L'union médicale du Canada, 1 février 1977, Février

[" BSI TOME UNION MEDICALE ER \"18 106 \u2014 MONTRÉAL \u2014 DU CANADA 1872-1977 SYMPOSIUM SUR L\u2019ÉCHOCARDIOGRAPHIE LIMINAIRE L'UNION MÉDICALE DU CANADA PLUS DYNAMIQUE QUE JAMAIS Edouard Desjardins SYMPOSIUM SUR L'ÉCHOCARDIOGRAPHIE Editorial L'ÉCHOCARDIOGRAPHIE Jean-Louis Laurenceau et J.Dumesnil VALVES AURICULO-VENTRICULAIRES NORMALES ET PATHOLOGIQUES M.C.Malergue, J.-L.Laurenceau, J.G.Dumesnil et S.Gagné VALVES AORTIQUES PATHOLOGIQUES M.C.Malergue, J.-L.Laurenceau, J.G.Dumesnil et S.Gagné FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE GLOBALE Jean-Louis Laurenceau et Jean Dumesnil ET PULMONAIRES NORMALES ET ÉVALUATION PAR ÉCHOCARDIOGRAPHIE DE LA FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE RÉGIONALE Jean Dumesnil et Jean-Louis Laurenceau ÉTUDE ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE DU SEPTUM TRICULAIRE Jean-Louis Laurenceau et Jean Dumesnil INTERVEN- DONNÉES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES DANS LES CARDIO- MYOPATHIES HYPERTROPHIQUES Eldon R.Smith ETHIQUE A PROPOS DE « L'INTERDIT » PSYCHOSE Yvon Gauthier ET DU TRAITEMENT DE LA PÉDAGOGIE MOTIVATION ET FORMATION DU CORPS PROFESSORAL POUR L'ENSEIGNEMENT CLINIQUE Jacques E.Des Marchais 155 156 159 166 172 175 180 187 191 195 MEDECINE DU SPORT INCIDENCE ET GRAVITE DES BLESSURES ET DES MALADIES LORS DES JEUX DU QUEBEC Hugues Lavallée, M.Rajic, R.J.Shephard, R.La Barre, JC.Jéquier, L.Plamondon et C.Beaucage REVUE GÉNÉRALE LA SCLÉRODERMIE Andrée Mathieu-Serra et Jean-Marc Giroux TECHNIQUE LA DÉRIVÉE PREMIÈRE DE LA PRESSION VENTRICULAIRE GAUCHE (DP/DT): CRITÈRES D'ENREGISTREMENT ET TECHNIQUES DE CORRECTION DES SYSTÈMES MANOMÉTRIQUES Alain C.Lapointe FAITS CLINIQUES DIABÈTE ET GROSSESSE : APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Pierre Guimond et Danielle Monier, Gilles Bernier, Robert Pichet, Bernard Hazel, Alcide Chapdelaine et Raymond Chicoine LE SYNDROME 49, XXXXX : À PROPOS D'UN NOUVEAU CAS Antoine Tumba, J.P.Fryns, G.Van Qoteghem et H.Van Den Berghe LES THROMBOPHLEBITES PELVIENNES Guy Verschelden MEDECINE SOCIALE POURQUOI ON SE DROGUE ?Gilles Poupart SUJET DIVERS L'ÉVOLUTION DE LA MÉDECINE À Edouard Desjardins MONTRÉAL : | NOUVELLES REVUE DE LIVRES REVUE DE PÉRIODIQUES NOUVELLES PHARMACEUTIQUES 144 et FÉVRIER 204 209 216 219 226 231 234 237 135 258 261 264 1977 x 8 Heel Chiao HT | 5 3 i HE $y 1 HR | tol ; a4} anal of \\ i i | note â xet bi ¢ fh : ct él Li sr \u2018 ; i] i i i ; (ER i i 1 2 Li 5 oH i À.hi landéar 7 &e o0 », ul dement 4 RI ni Hi Po) ret Ur it / doul Mae I 21 ; PR : dans |&S aff AS; i Ed) di fit uk ues \\ El \u2019 et les traumas si ( ; Z Ia | M < Entorses « fractures of ouliures tusions EN AN] Geigy | Dorval, P.Q.H9S 1B1 504 Pour qu.de \u2018hfrapeutique voir page 14° À TOME 106 \u2014 $ MONTRÉAL \u2014 FÉVRIER 1977 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 18/2-1977 PRELIMINARY PAGES A PAPER MORE DYNAMIC THAN EVER Edouard Desjardins SYMPOSIUM ON ECHOCARDIOGRAPHY Editorial ECHOCARDIOGRAPHY Jean-Louis and J.Dumesnil MITRAL AND TRICUSPID VALVES NORMAL AND PATHO- LOGIC BY ECHOCARDIOGRAPHY M.C.Malergue, J.-L.Laurenceau, J.G.Dumesnil and S.Gagné AORTIC AND PULMONARY VALVES BY ECHOCARDIO- GRAPHY M.C.Malergue, J.-L.Laurenceau, J.G.Dumesnil and S.Gagné LEFT GLOBAL VENTRICULAR FUNCTION Jean-Louis Laurenceau and Jean G.Dumesnil LEFT REGIONAL VENTRICULAR FUNCTION Jean Dumesnil and Jean-Louis Laurenceau STUDY OF INTRAVENTRICULAR SEPTUM Jean-Louis Laurenceau and Jean G.Dumesnil ECHOCARDIOGRAPHY OF HYPERTROPHIC AND CONGESTIVE CARDIOMYOPATHIES Eldon R.Smith MEDICAL ETHICS FORUM ON \u201cLINTERDIT\u201d AND THE TREATMENT OF PSYCHOSIS Yvon Gauthier PEDAGOGY MOTIVATION AND PROFESSORAL TRAINING IN CLINICAL TEACHING Jacques E.Des Marchais TOME 106 \u2014 FÉVRIER SPORT MEDICINE INCIDENCE AND SEVERITY OF INJURIES AND SICKNESSES AT THE \u201cJEUX DU QUÉBEC\u201d Hugues Lavallée, M.Rajic, R.J.Shephard, R.La Barre, J.C.Jéquier, L.Plamondon and C.Beaucage COLLECTIVE REVIEW SCLERODERMA Andrée Mathieu-Serra and Jean-Marc Giroux TECHNIQUE FIRST DERIVATIVE OF LEFT VENTRICULAR PRESSURE (DP/DT): RECORDING CRITERIA AND CORRECTION TECHNIQUES OF MANOMETRIC SYSTEMS Alain C.Lapointe CASE REPORTS DIABETES AND PREGNANCY: MULTIDISCIPLINARY APPROACH Pierre Guimond et Danielle Monier, Gilles Bernier, Robert Pichet, Bernard Hazel, Alcide Chapdelaine and Raymond Chicoine REPORT OF A NEW CASE OF SYNDROME 49, XXXXX Antoine Tumba, J.P.Fryns, G.Van Ooteghem and H.Van Den Berghe PELVIC THROMBOPHLEBITIS Guy Verschelden SOCIAL MEDICINE WHY DRUG ADDICTION?Gilles Poupart HISTORICAL PAPER EVOLUTION OF INTERNAL MEDICINE IN MONTREAL: | Edouard Desjardins EFFICACE ?OUI, à la posologie optimale.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l\u2019évaluation de l\u2019efficacité de l\u2019acide acétylsalicylique exige un essai approprié avec une posologie qui peut produire une salicylémie anti-inflammatoire; on situe généralement celle- ci aux environs de 20 à 25 mg p.c.Une dose quotidienne moyenne de 4 g (6 comprimés ENTROPHEN*-10), permet d\u2019obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace.ENTROPHEN*-10 renferme de l\u2019acide acétylsalicylique à enrobage entéro-soluble au POLYMER 37* afin de réduire la fréquence de l\u2019irritation gastrique associée à une salicylothérapie prolongée à fortes doses.Avec ENTROPHEN*-10, il est possible d\u2019administrer de fortes counose erenosoume doses pour maitriser efficacement la douleur et l\u2019inflammation.a Se *Marque déposée AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE \u2014 ANALGÉSIQUE Les comprimés ENTROPHEN renferment de l'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMER 37*, un enrobage de qualité exceptionneile.Le POLYMER 37° empêche la libération de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac tout en permettant au comprimé de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé dans le duodénum.INDICATIONS ET USAGES CLINIQUES: Affections rhumatismales\u2014 L'acide acétylsalicylique est sans doute le médicament le plus efficace et le plus fiable dont on dispose dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l'ostéo-arthrite et la spondy- larthrite ankylosante.ENTROPHEN est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'acide acétylsalicylique pose un problème.Étant donné que les comprimés ENTROPHEN\u201d* comportent un enrobage de POLYMER 37* ils sont plus utiles dans le traitement d'états chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde que dans celui d'états qui nécessitent un soulagement rapide de la douleur.Fièvre rhumatismale\u2014ENTROPHEN* apporte un soulagement symptomatique.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: Il faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration sérique de prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates peuvent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer I'élimination de l\u2019acide urique, réduisant de ce fait les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN\u201d hors de la portée de tous les enfants.PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d\u2019allergies ou qui ont des antécédents d\u2019ulcération gastro-intestinale ainsi qu\u2019à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d\u2019hypoprothrombinémie ou d\u2019une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro- intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcérations.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, œdème angioneurotique, prurit, éruptions.our soulager la douleur fare dminuer Fommation dans lorthrite cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: confusion mentale, somnolence, sudation et soif.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: Maladie rhumatismale\u2014La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour (4 à 6 comprimés ENTROPHEN \u2018-10) compte tenu de la taille, de l\u2019âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN *-10}) jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN*-10) jusqu\u2019à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour (4 à 9 comprimés ENTROPHEN*-10 par jour).Une administration intermittente est inefficace.On considère qu'un régime posologique continu de 0,65 gramme (1 comprimé ENTROPHEN*-10) quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d\u2019ENTROPHEN * doit toujours se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode ne se révèle pas pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l\u2019on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg p.c.Fièvre rhumatismale\u2014On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur.le gonflement et la fièvre.DOCUMENTATION COMPLÈTE SUR DEMANDE PRÉSENTATION: N° 470-Comprimé ENTROPHEN*-10 qui renferme 650 mg (10 grains) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37\u201d.Comprimé laqué, ovale, de couleur orange, marqué d'un phi d\u2019un côté; présenté en flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438-Comprimé ENTROPHEN*-5 qui renferme 325 mg (5 grains) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37°.Comprimé laqué, rond, brun, marqué d\u2019un phi d'un côté et du chiffre 5 de l'autre; présenté en flacons de 100, 500 et 1 000.ETPN-7-CA-688-JA-F \u201cMarque déposée CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) CANADA MEMBRE des le debut eta lo posologie appropriée Ll\u2019UNION MÉDICALE Du CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 : 273-3065 RÉDACTION : COLLABORATEURS Pierre Franchebois / Michèle Gagnan-Brunette 7 Jacques Gagnon 7 Marc-André Gagnon 7 Réjean Gauthier 7 Claude Goulet 7 Fernand Grégoire 7 Pierre Grondin 7 Otto Kuchel 7 Claude Laberge 10 Lucette Lafleur 7 Yves Lamontagne 7 Gilles Lamoureux 7 Louis-E.Laplante \u201d Pierre Lavoie 7 René Lebeau 7 Bernard Leduc\u2019 Guy Lemieux 7 Jacques Letarte 7 RÉDACTEURS ADJOINTS: Jacques Cantin 7 Camille Dufault 7 Dumas 7 Jean-Marie Albert5 André Archambault 7 Pierre Audet-Lapointe 7 Raymond Barcelo 7 Maurice Bélanger 3 Jacques Bernier 7 Martial Bourassa 7 Jacques Cantin 7 Jean Chagnon 7 Claude Chartrand 7 Gilles Dagenais '° Louis Dallaire 7 Pierre Daloze 7 André Davignon 7 Lise Frappier-Davignon \u2019 Ghislain Devroede 11 Charles Dumas 7 Robert Elie 7 Maurice Falardeau 7 RÉDACTEUR EN CHEF: Edouard Desjardins 7 ASSISTANT RÉDACTEUR EN CHEF: Paul Marcel Cadotte 7 ; RÉDACTEUR EN CHEF ÉMÉRITE: Roma Amyot 7 Jacques Lorrain 7 André Lussier 11 Gérard Mignault 7 André Moisan 10 Yves Morin 10 Réginald Nadeau 7 André Panneton 12 Gilbert Pinard '! Roger Poisson / Harry M.Pretty 7 Gilles Richer 7 Paul Roy 7 Maurice St-Martin 7 Paul! Stanley 7 Jacques Trudel 7 Jacques Turcot '¢ Jacques Van Campenhout 7 SECRÉTAIRE DE LA RÉDACTION: Marcel Cadotte 7 MEMBRES HONORAIRES Rosario Fontaine 7 Claude Fortier 10 Gustave Gingras 7 Adélard Groulx 7 Albert Jutras 1 Raoul Kourilsky 9 Richard Lessard 10 Guy Albot 9 Jean-L.Beaudoin 10 Pierre Bois?Paul Bourgeois 7 Georges Brouet 9 Paul-Louis Chiaot 9 Jean-François Cier © Paul Letondal 4 Gilles Pigeon 1! Francis Tayeau 2 MEMBRES DE LA CORPORATION Camille Dufault 7 Origène Dufresne 7 Roger R.Dufresne 1?Paul Dumas 7 Michel Dupuis 7 Jacques Genest 7 Ghislaine Gilbert 7 Jules Hardy 7 Murat Kaludi 7 Simon Lauzé 7 Roma Amyot 7 Paul-René Archambault 7 André Barbeau 7 Jean-Marc Bordeleau 7 Jean-Réal Brunette 7 Marcel Cadotte 7 Serge Carriére 7 Roland Charbonneau 7 Michel Chrétien 7 Edouard Desjardins 7 Jean-Louis Léger 7 Charles Lépine 7 Marcel Rheault 7 Rosario Robillard 7 Claude C.Roy 7 Pierre Smith 7 Léon Tétreault 7 Florent Thibert 7 André Viallet 7 Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos; 2 \u2014 Bordeaux: 3 \u2014 Chicoutimi: 4 - Deux-Montagnes: 5 \u2014 Joliette: 6 8 \u2014 Ottawa: 9 \u2014 Paris: 10 \u2014 Québec: 11 -\u2014 Sherbrooke: 12 Trois-Rivières.- Lyon; 7 -\u2014 Montréal: CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PUBLICITÉ PRÉSIDENT : André Barbeau VICE-PRÉSIDENT : Simon Lauzé TRÉSORIER : Roland Charbonneau SECRÉTAIRE : Marcel Cadotte CONSEILLERS : Edouard Desjardins Camille Dufault Miche! Dupuis SECRETAIRE ADMINISTRATIVE : Gabrielle Faucher Publicité Union M.L.Inc 5064, avenue du Parc Montréal, Qué.H2V 4G2 Tél: (514) 273-3065 membre du [HEE1S] Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 134 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nouvelles LE DOCTEUR GUSTAVE GINGRAS, DIRECTEUR DE LA RÉADAPTATION À LLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD Le docteur Gustave Gingras.fondateur et directeur général de l'Institut de Réhabilitation de Montréal, vient de quitter son poste pour assumer les fonctions de directeur de la Réadaptation au ministère de la Santé de la Province de l\u2019Île-du-Prince-Édouard.Depuis trois ans, le docteur Gustave Gingras était chancelier de l'Université de Charlottetown à l'Île-du-Prince- Edouard.Le docteur Bertrand Primeau.directeur des services professonne!s à l'Institut de Réhabilitation de Montréal.assurera l'intérim jusqu'à la nomination du nouveau directeur général.NOMINATIONS AU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'HOTEL-DIEU DE MONTREAL Le directeur général de l'Hôtel-Dieu de Montréal, monsieur Yves André, annonce la nomination de Maître François Mercier au poste de président du Conseil d\u2019administration.pour succéder à monsieur Lucien Saulnier, et celle du docteur Gilbert Blain à celui de vice-président.NOMINATIONS A L'UNIVERSITE DE MONTREAL Le docteur André Lanthier a été nommé directeur intérimaire du département de médecine par le Comité exécutif de l'Université, lors de sa réunion du 7 décembre 1976.pour un second mandat de six mois.Le 13 décembre 1976, le mandat du docteur Jean-Panet Fauteux comme directeur du département de chirurgie est approuvé.Le docteur Jacques Van Campenhout a été également nommé directeur intérimaire du département d'obstétrique- gynécologie.Le docteur Jules Brodeur a été nommé le 23 novembre 1976 directeur du département d\u2019hygiéne des milieux pour un mandat de quatre ans allant du 15 octobre 1976 au 31 mai 1980.(Forum) PARTICIPANTS ACTIFS AU 46e CONGRÈS DU COLLEGE ROYAL DU CANADA Le nombre considérable de travaux originaux présentés au 46° Congrès annuel du Collège Royal des Médecins du Canada, tenu à Toronto dans la semaine du 24 janvier 1977, oblige de ne citer que les noms des participants sans faire mention du titre de leurs travaux.On relève parmi les rapporteurs les noms suivants: André Duranceau.W.Flye, N.L.Jones, Postlethwait, R.Beaudry, G.De- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 vroede (président de séance), J.Poisson, P.Madernas, R.Sealy.B.Strom, H.Haddad, H.Atlas.M.Allard, L.Dontigny.E.Farkouh, M.Lemieux (président de séance), Quevillon.Fitzgibbon, P.Bédard, M.Brais.P.Théroux, B.Marchandise, C.M.Grondin.G.Gagnon, H.Guyda.I.Letarte, J.Dussault, Claude Roberge, R.Benoit, S.Marcovitz, J.Hardy, Pearson Murphy.Gardiner, F.La- brie, S.Drouin, S.Dubé, J.C.Ducharme, G.Berdnikoff.H.Blanchard, P.Robitaille.F.Guttman, J.Mongeau, Jacques Cantin, Jean de Margerie (président de séance).J.G.Dumesnil, P.Vinay.A.Chapdelaine (président de séance).R.R.Tremblay, G.Richer.M.Mongeau, Gustave Gingras (président de séance).A.Giard.A.L.Bensoussan.H.Blanchard.P.P.Collin.J.C.Desjardins, S.A.Ross, Jacques Lorrain, J.Dupré.R.Robillard, A.Cartier.Sturtridge.Marchuk, A.Lacroix.Maurice Verdy.J.Mare- Aurèle (président de séance), J.Cardinal, André Lussier, R.de Médicis, P.Déry, M.G.Bergeron, L.Gauvreau, P.Bigonesse, J.Dorval, J.LeLorier.S.Guidoz, S.Lussier- Cacan, Jean Davignon.Jacques Genest (conférencier).Gilles Lepage (président de séance).Bernard Perey (président de séance).Y.Boivin, Denis Bourbeau.G.Tolis.R.Laliberté, H.Guyda, E.Naftolin, Conrad Pelletier.A.Verdant.A.Pagé, C.Mercier, J.Deslauriers, M.Beaulieu.R.J.Charrette, J.Wiley.R.Menguy, J.E.Rioux, J.François Roux, (président de séance), H.Bard, R.Couture, Jacques Raymond Ducharme, Richard Clermont.L.P.Pichette, Paul Letendre.}.Gratton, Jean Letendre, S.Côté, J.G.Mongeau (président de séance), A.Berger.M.I.Botez, R.Éthier, J.Léveillé.T.Botez.Faute d'espace, la liste publiée contient surtout, sauf omissions involontaires, les membres des hôpitaux universitaires du Québec.NOMINATION DU DOCTEUR ROGER BELLEAU Le docteur Roger Belleau, pneumologue de l'Hôpital Laval de Québec, vient d'être nommé président du Comité des normes de la Société Canadienne de Thoracologie.NOMINATION DU DOCTEUR JEAN DE MARGERIE AU C.R.M.C.Le docteur Jean de Margerie, directeur du département d\u2019ophtalmologie à l'Université de Sherbrooke, vient d\u2019être nommé vice-président du Conseil de Recherches médicales du Canada pour succéder au doyen Pierre Bois de l\u2019Université de Montréal.(Communiqué) LE PREMIER SYMPOSIUM DE BIGÉTHIQUE Le premier symposium du Centre de Bioéthique portant sur la «compétence médicale, la morale et le traitement des nouveau-nés et des jeunes enfants gravement atteints de malformations congénitales » a eu lieu le 18 novembre 1976.135 Or [activite x ythmique de ai gares Orig Lo intestinale Joi) per rtiirbce® e Duyskinesie ae 0 A Je - - mg « édénale e -ppera (2 = ivant J assoclees aux DtQme nausees Sauce > sil 1650 ble bralements d\u2019estomad Fed { He x: Ha sm ll 8 a ER a 4 prono Ml eo.ee Th 3 w .ÀÆ - aide a rétablir ( je ai gastro- Sebel @ 7a 2 Rs 5) 2 Origina du Metoclopramide au Ca da PHARMACE TICALS i PHARMACEUTIQUES LT 3 7 Canad (ÉIRIPNEE Le modificateur du comportement digestif Indications.Gastrite sub-aiguë, gastrite chronique.Séquelles gastriques d'opérations chirurgicales telles que vagotomie, pyloroplastie.ans ces indications, là où il y à ralentissement de la vidange gastrique, le Maxeran soulage les symptômes tels que nausées, vomissements, douleurs épigastriques, distension abdominale, etc.Intubation du petit intestin: Maxeran facilite et accélère l'intubation du petit intestin.Effets secondaires.De la somnolence et, plus rarement, de l'insomnie, fatigue, maux de tête, étourdissements et dérangements de l'intestin, ont été rapportés.On a rapporté en de rares occasions, des cas de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors de l'emploi du Maxeran chez des patients épileptiques.Précautions.Les médicaments dont l'activité est du type \u201c\u2019atropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Maxeran puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet du Maxeran sur la motilité gastro- intestinale.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé en association avec des ganglioplégiques ou des neuroleptiques puissants puisqu'une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé chez des patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyramidaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.A cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.Il ne faudrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Maxeran puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas un effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas non plus être dépassée.Contre-indications.Maxeran ne devrait pas être administré à des patients en association avec les inhibiteurs de la MAO, antidépresseurs tricycliques.substances sympathicomimétiques et nourriture dont le contenu en tyramine est élevé, puisque la sûreté d'une telle association n'a pas encore été établie.Par mesure de précaution, on devrait laisser s'écouler un intervalle de deux semaines entre l'utilisation d'une de ces substances et celle du Maxeran.La sûreté d'emploi du Maxeran dans la grossesse n'ayant pas été établie, il est alors recommandé de ne pas utiliser le produit chez les femmes enceintes à moins que le médecin croit que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.Posologie et administration.Ralentissement de la vidange gastrique Adultes Comprimés.\u2018» à 1 comprimé (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.liquide.5-10 mi (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Ampoules.Quand l'administration parentérale est indiquée: une ampoule (10 mg) |.M.ou |.V.(lentement), à répéter deux ou trois fois par jour si nécessaire.Enfants (5 à 14 ans) Liquide.2.5 à £ ml (2.5 \u2014 5 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation du petit intestin Adultes.Une ampoule (10 mg) I.V.\u2014 15 minutes avant l'intubation.D'autres voies d'administration (orale ou intramusculaire) peuvent être utilisées mais avec une plus grande période de latence.Enfants (5 a 14 ans) 2.5 à 5 mi (2.5 - 5 mg) Présentation.Comprimés.Chaque comprimé blanc sécable contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 50 et 500 comprimés.Liquide.Chaque mi contient 1 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 110 ml et 450 ml.Ampoules.Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de chlorhydrate de metoclopramide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur.Boîtes de 5 et 50 ampoules.Monographie du produit disponible sur demande.NORDIC PHARMACEUTIQUES LTEE PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada.CONDITIONS DE PUBLICATION Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique généra'e de la Corporation de L'Union Médicale du Canada.Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé sybstantiel rédigé en français et en anglais.Il est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d\u2018imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou Universitaire auquel il appartient.|| doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2018auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d\u2019imprimerie.|| est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus impertantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un irdex des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s'il s\u2019agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\u2018L'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de trente-cinq dollars par année (quarante dollars pour l'étranger).Publicité : Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Publicité Union M.L.Inc., 5064, avenue du Parc, Montréal H1G 1R4 \u2014 Téléphone : 273-3065.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc, Montréal H1G 1R4 \u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.137 Les participants étaient les docteurs John Lorber de Sheffield, Angleterre, John M.Freeman du Johns Hopkins Hospital, George Collins de McGill, David H.Smith de Washington et David J.Roy de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal, directeur du Centre de bioéthique.ÉLECTION DU CONSEIL MÉDICAL DE L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC Au cours de sa réunion générale annuelle tenue le 10 décembre dernier, le Conseil des médecins et dentistes de l'Hôtel-Dieu de Québec a procédé à l\u2019élection des officiers de son Comité Exécutif pour l\u2019année 1977.Ces officiers seront les suivants: Président: docteur Paul l\u2019Espérance.Président désigné: docteur Albert McKinnon.Vice-Président: docteur Charles Boilard.Président sortant: docteur Pierre Forcier.Trésorier: docteur André Lavoie.Secrétaire: docteur Benoit Fortin.Membres: M.Victorin-B.Laurin, Ing, directeur général, docteur André Pothier, directeur des Services Professionnels.ll est à noter que le Président du Comité médical avi- seur fera aussi partie de l'Exécutif.(Communiqué) ÉLECTIONS À L'ASSOCIATION DES CONSEILS DES MÉDECINS ET DENTISTES DU QUÉBEC Lors de sa dernière assemblée tenue à Montréal, le 11 décembre 1976, le conseil d\u2019administration de lAssocia- tion des conseils des médecins et dentistes du Québec a élu les membres du comité exécutif pour l'année 1976-1977.Président: docteur Jacques Lambert (Montréal), ler Vice-président: docteur Jacques Létourneau (Québec).26 Vice-président: docteur Mare Bouchard (Québec).Secrétaire: docteur Maurice Thibault (Montréal).Trésorier: docteur Yves Landry (Montréal).Président sortant: docteur Michel Marceau (Montréal).En plus des membres du comité exécutif, le conseil d\u2019administration est composé des administrateurs suivants: Docteur Marc-A.Bois (Montréal), docteur Claude Bou- dreau (Pointe-Claire), docteur Gérard Boudreault (Chicou- timi).docteur Suzanne Buckley (Montréal), docteur Marc Couturier (Val d'Or), docteur Mauril Guimond (Québec), docteur Marcel Hébert (Montréal), docteur Jean Lafond (St-Hyacinthe), docteur Jean-Marc Noël (L'Annonciation), docteur Nil Poulin (Grand-Meére), docteur Jean-Pierre Ruest (Rimouski), docteur L.Normand Vermette (St-Jérô- me), docteur Jean-A.Vézina (Montréal).(Communiqué) NOMINATIONS DE CHEFS DE SERVICES À L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC Les autorités de l'Hôtel-Dieu de Québec ont procédé au renouvellement du mandat du docteur Louis Dionne au poste de Chef du Service de Chirurgie générale de l'Hôtel-Dieu de Québec, pour un terme de quatre (4) années, à compter du 26 avril 1976, au renouvellement 138 du mandat du docteur Raymond Lessard au poste de Chef du Service de Dermatologie de l'Hôtel-Dieu de Québec, pour un terme de quatre (4) années, à compter du 7 juin 1976, à la nomination du docteur Jacques-R.Dufour au poste de Chef du Service de Psychiatrie de l'Hôtel-Dieu de Québec, pour un terme de quatre (4) années, à compter du 26 octobre 1976, au renouvellement du mandat du docteur Louis Coulonval au poste de Chef du Service d'Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, pour un terme de quatre (4) années, à compter du 16 février 1976 et de nouvelles admissions de médecins au niveau du Conseil des médecins et dentistes de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec; celles des docteurs Jean Friede, membre actif en Médecine nucléaire, Antoine Kibrite, membre actif en Chirurgie générale, Gilles Murray, membre actif en Microbiologie de laboratoire et Infectiologie, Alain Naud, membre actif en Urologie et Lise Nadeau-Bhérer, membre actif en Médecine générale.DON DE LA FONDATION MacDONALD STEWART À L'UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL L'Université de Montréal a obtenu un don de la Fondation MacDonald Stewart au montant d\u2019un million de dollars pour favoriser la recherche et l'éducation dans le domaine de la nutrition.Cette somme servira à la création d\u2019un nouveau département de nutrition au sein de la Faculté de Médecine.NOMINATIONS DE CHEFS DE SERVICE À L'HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL Les autorités du Centre Médical de l'Hôtel-Dieu de Montréal sont heureuses de faire part de la nomination récente de quatre chefs de service: le docteur Jacques Duquette, chef de la section de médecine interne, le docteur Michel Chrétien, chef du service d'endocrinologie, le docteur Jean-Mario Giroux, chef du service de dermatologie (renouvellement de mandat), le docteur Guy Dumont, chef du service de cardiologie (renouvellement de mandat).CONFÉRENCE À L'HÔTEL-DIEU DU DOCTEUR GAÉTAN JASMIN Le docteur Gaétan Jasmin, directeur du département de pathologie de l'Université de Montréal, a donné le 8 décembre 1976 une conférence sur « La contribution de la pathologie au diagnostic des maladies musculaires ».Il a été présenté par le docteur Yvan Boivin, chef du département de pathologie de l\u2019Hôtel-Dieu.CONFERENCIERS DE L'I.R.C.C.DE MONTREAL Les docteurs Mark Meuth de l'Institut Karolinska, de Suède, et Donald B.Zilmersmit de l'Université Cornell ont donné le premier, le 2 décembre, et le second, le 8 décembre, des conférences à l'Institut de Recherches Cliniques de Montréal.(Communiqué) L'UNION MÉDICALE DU CANADA IT FR EMTITT et soulage les autres symptomes du rhume béchique - analgésique - décongestionnant - antihistaminique Posologie: Peut être administré 4 fois par jour.Adultes et enfants de plus de 12 ans: 2 c.à thé ou 1 comprimé.Enfants de 6 à 12 ans: 1 c.àthé ou % comprimé.Nourrissons et enfants jusqu'à 6 ans: % c.à thé.Effets secondaires: Il n'y en a pas de sérieux.Certains patients peuvent ressentir une légère excitation ou une légère sédation.Composition: chaque 5 ml de sirop renferme 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine, 10 mg de phosphate de codéine et 2 mg de chlorhydrate de triprolidine.Également ra Comprimés CoActife aque comprimé renferme 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine, 20 mg de phosphate de codéine et 4 mg de chlorhydrate de triprolidine.Expectorant CoActifed: chaque 5 ml d\u2019expectorant posséde la méme formule que le sirop avec en plus, 100 mg de gaiacolate de glycéryle.Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.*Nom déposé NOMINATION DES DIRIGEANTS DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS OMNIPRATICIENS DU QUÉBEC Les membres du Conseil de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec ont tenu leur assemblée générale annuelle à Montréal, le samedi 4 décembre 1976.Tls ont procédé à l'élection des membres de leur Bureau dont voici la liste pour l\u2019année 1976-77: Président: docteur Gérard Hamel, Montréal.1er Vice- président: docteur André Czitrom, Chandler.2e Vice-président: docteur Georges-H.Gagnon, Rimouski.Secrétaire général: docteur Jacques Martin, Montréal, Trésorier: docteur Drolet, Chicoutimi-Nord.1°\" Administrateur: docteur Louis Samson, Québec.2e Administrateur: docteur Jean- Paul Bédard, Cowansville.3e Administrateur: docteur Sylvain Laporte, Joliette.4e Administrateur: docteur Claude Tremblay, St-Georges.(Communiqué) SYMPOSIUM SUR LES LOMBALGIES Un symposium sur les lombalgies s\u2019est tenu à l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal, le 15 janvier 1977, sous la direction du docteur Michel Dupuis.Le programme était le suivant: Introduction: Michel Dupuis; Rappel anatomique: Réal Gagnon; Exploration radiologique du rachis: Gérard Raymond; Diagnostic clinique des lombalgies: Denys Jobin: Les arthrites de la colonne: Guy Germain; Traitement conservateur des lombalgies: Richard Leclaire; Les injections épidurales: Bernard E.Leduc; La maladie discale et les indications de la discoïdectomie: Jacques-Cartier Giroux; Les indications de la greffe lombo-sacrée: Louis-Joseph Papineau.SÉANCE SCIENTIFIQUE SUR LES CANCERS DU POUMON À L'HÔTEL-DIEU DE MONTREAL Dans le cadre des séances conjointes médico-chirur- gicales organisées par les départements de médecine et de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu, le programme de la réunion du 16 décembre 1976 portait sur «les cancers du poumon traités à l'Hôtel-Dieu ».Les participants étaient les docteurs Jean Panet-Fauteux et Philippe Bolduc.CONFÉRENCE DU DOCTEUR IRWIN KOPIN À L'U.R.C.M.Le docteur Irwin Kopin du National Institutes of Health de Bethesda, Maryland, a donné le 13 décembre 1976 une conférence sur les « Biochemical indexes of sympathetic neuronal activity in humans and experimental animals» a l'Institut de Recherches Cliniques de Montréal.SÉANCES SUR LA MÉDECINE DU TRAVAIL ET LE PROBLÈME DU BRUIT DANS L'INDUSTRIE Des séances sur la médecine du travail: le problème du bruit dans l\u2019industrie ont eu lieu les 10 et 11 décembre 1976, à Montréal, sous la direction scientifique de Robert A.Bertrand.140 LES CAHIERS PÉDOPSYCHIATRIQUES Le numéro 6 (Automne 1976) des Cahiers Pédopsychia- triques s'avère un reflet intéressant de la pédopsychiatrie québécoise.Qu'arrive-t-il hors des grands centres?Une section importante est consacrée à des expériences variées dans le Nord-Ouest québécois, la Beauce, le Saguenay - Lac- St-Jean et la région du sud-est, relatées par des cliniciens responsables des services offerts dans leur région.Une vue d'ensemble fort utile pour celui qui se pose des questions sur les réalisations à travers la province.Par ailleurs, les Soins de Jour font l'objet de deux articles qui jettent un éclairage intéressant sur ces services de deuxième ligne.Qu\u2019arrive-t-il des enfants qu'on y traite ?Question fondamentale à laquelle un psychiatre, fort judicieusement, essaie de répondre en rapportant les résultats d'une étude de réévaluation de 25 enfants traités il y a quelques années.Comment intervenir auprès des parents d'enfants en traitement ?Deux travailleurs sociaux, dans un autre article, nous font partager leur réflexion à ce sujet.Enfin, un pédopsychiatre et un psychanalyste abordent cet aspect capital de la psychiatrie de l'enfant que constitue le contre- transfert.On peut se procurer le numéro en écrivant au: Centre d'information sur l'enfance et l'adolescence inadaptées, Hôpital Sainte-Justine 3100, rue Ellendale Montréal.(Communiqué) CONGRÈS ANNUEL DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE THORACOLOGIE Le congrès annuel de la Société Canadienne de Thora- cologie et de l'Association Canadienne contre la tuberculose et les maladies respiratoires (section des infirmières) aura lieu du 13 au 15 juin 1977, à l'Hôtel Beauséjour de Moncton, N.-B.(Communiqué) LE CENTRE DE PNEUMOLOGIE DE LAVAL L'hôpital Laval de Québec où siège le Centre de Pneumologie actuel était il y a 25 ans un sanatorium de 430 lits.À partir de cette époque, la tuberculose connaissait une régression importante au Québec.On assistait parallèlement à une augmentation d\u2019autres pathologies pulmonaires tels la bronchite chronique, l\u2019emphysème, le cancer du poumon etc.Les phtisiologues se sont penchés sur ces autres pathologies tout en continuant leurs activités en tuberculose.Les autorités de l'hôpital Laval prévoyant que cette régression continuerait durant des années jusqu'à disparition presque totale de la tuberculose ouvraient Un service de cardiologie, de médecine interne et de chirurgie générale auxquels se sont greffées au cours des années de multiples spécialités.Le service de Cardiologie a connu une croissance particulièrement rapide et devenait en 1961 l'Institut de Cardiologie de Québec qui n\u2019a cessé de se développer depuis.Un service de réadaptation était créé en 1957.L'UNION MÉDICALE DU CANADA L'Hôpital général avec ses départements de médecine interne, de chirurgie, de médecine familiale, l'Institut de Cardiologie et le Centre de Pneumologie forment l'hôpital Laval d'aujourd'hui, hôpital d\u2019enseignement affilié à la Faculté de Médecine.Dans cette évolution de l\u2019hôpital Laval, la transformation du service de phtisiologie en un centre moderne de pneumologie mérite d'être soulignée.Au cours des années 50 on retrouve à l'hôpital Laval autour du docteur Alphonse l\u2019Espérance, Directeur médical et du docteur Rolland Desmeules, chef de service, les docteurs C.-H.Dorval, L.Montminy, F.Moisan, G.Paradis, C.Lessard, À.Côté, R.Dion.Dès 1952, l\u2019isoniazide devient disponible et s\u2019avère l\u2019antituberculeux miracle que tous attendaient avec impatience.La durée de séjour des tuberculeux diminue, beaucoup de tuberculeux jusqu'alors condamnés survivent et peuvent quitter le sanatorium.Certains tuberculeux peuvent même être traités à la clinique.Plus d\u2019énergies sont alors consacrées aux autres atteintes pulmonaires.L'ère de la pneumologie moderne à Laval débute avec l\u2019arrivée en 1954 du docteur Marcel Bilodeau qui venait de compléter sa formation en physio!ogie respiratoire chez le professeur Wright à Cleveland aux États-Unis.Il organise un laboratoire moderne d\u2019exploration fonctionnelle.Rapidement, avec la participation du docteur Joseph-Clément Roy, on assiste à la création d\u2019un service d\u2019inhalothérapie, d'une consultation externe spécialisée destinée principalement aux bronchitiques chroniques, emphysémateux, asthmatiques et aux enfants souffrant de fibrose kystique du pancréas.La chirurgie thoracique, au cours de la même époque a elle aussi connu une orientation nouvelle avec les docteurs Jean-Marie Lemieux et Maurice Beaulieu.En effet, grâce à une exploration fonctionnelle adéquate, à une antibiothéra- pie plus efficace et à des techniques chirurgicales nouvelles, la chirurgie d\u2019exérèse devenait chose possible et sécuritaire.Les mêmes méthodes thérapeutiques chirurgicales s\u2019offraient aussi aux malades souffrant de pathologies diverses, par exemple le cancer du poumon, les dilatations bronchiques etc.En 1966, la section de phtisiologie, les laboratoires d'exploration fonctionnelle et l\u2019inhalothérapie sont réunis en un seul service, le service de pneumologie.232 lits sur un total de 272 sont réservés aux malades tuberculeux.Il y a alors à l\u2019hôpital Laval 8 pneumologues.Le docteur AlI- phonse l'Espérance avait été à l\u2019origine de la transformation du sanatorium en un Hôpital Général.C\u2019est sous la direction du docteur Fernand Moisan que le service de pneumologie deviendra un secteur important du département de médecine.En effet, en 1969, les membres du service de pneumologie de l\u2019hôpital Laval préconisent la formation d'une première unité d'enseignement universitaire de 15 lits.La Faculté autorise alors engagement d\u2019un premier plein temps universitaire qui dès le le\" juillet 1970 avec le premier résident en pneumologie dirige l\u2019équipe de l'unité d'enseignement et celle-ci connaît rapidement une grande popularité parmi la gent étudiante.Externes, internes et résidents en médecine se succèdent, la demande dépasse les postes disponibles.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Parallèlement, l\u2019enseignement au niveau de la Faculté se renouvelle, le curriculum est augmenté, le service de pneumologie de l'hôpital Laval est reconnu officiellement.(Cet historique est extrait de la revue de l\u2019Association Canadienne contre la tuberculose et les maladies respiratoires) L'ASSOCIATION CANADIENNE D'HYGIÈNE La 68° assemblée générale de l'Association Canadienne d'Hygiène publique aura lieu du 25 au 30 juin 1977, à l'Hôtel Vancouver.54e RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE Du 25 au 29 juin 1977, la Société Canadienne de Pédiatrie tiendra sa 54e réunion annuelle à l\u2019Hôtel Bonaventure de Montréal.Après les festivités olympiques de 1976, Montréal aura, du 25 au 29 juin 1977, l'honneur d\u2019avoir à l\u2019Hôtel Bonaventure la 54e réunion annuelle de la Société Canadienne de Pédiatrie.Les préparatifs vont bon train et c'est avec plaisir que nous vous communiquons aujourd'hui les titres des séminaires Heinz qui se dérouleront lors de ces rencontres: Nouveautés en périnatalogie.Horizons nouveaux en oncologie.Acquisitions récentes en endocrinologie.Approche clinique des maladies génétiques.Maladies inflammatoires chroniques du côlon.Montréal étant la capitale de la francophonie en Amérique, un programme d'activités sociales et touristiques à la hauteur de cette réputation prend de plus en plus forme.Les participants, accompagnants tant adultes, adolescents que les tout-petits auront l\u2019occasion de vivre des moments mémorables.Votre président, le docteur Donald J.Delahaye, ainsi que votre comité organisateur vous souhaitent la plus cordiale bienvenue à Montréal.Gilles Lebœuf, m.d.Président du congrès et du Comité scientifique local.DEUXIÈME CONGRÈS INTERNATIONAL FRANCO-AMÉRICAIN-CANADIEN DE TOXICOLOGIE CLINIQUE ET ANALYTIQUE ET QUATRIÈME SYMPOSIUM ANNUEL DE LA TOXICITÉ DES MÉTAUX LOURDS Il y aura à l'Auberge Chantecler, de Sainte-Adèle, P.Q., Canada, les 2, 3.4 et 5 août 1977, un congrès de Toxicologie clinique et analytique sur la toxicité des métaux lourds tenu sous les auspices de la Société française de toxicologie, de l'Académie américaine de toxicologie clinique, de l\u2019Association américaine des centres anti-poisons, de l'Association canadienne pour la recherche en toxicologie 141 IGA.© BR ela ~.BEE pour les candidoses vaginales et les trichomonases (Gi vitnjviditul= geixllare] Le même large spectre d\u2019activité dans les vaginites causées par le Candida, le Trichomonas ou les infections mixtes.@ Propriétés fongicides et trichomonacides traitement commode 1 fois par jour pendant 6 jours @ Pour toutes les femmes, même les en dermatologie femmes enceintes Pied d\u2019athiète Rp Créme/Solution @ aucune résistance croisée à d\u2019autres thérapie instantanée médicaments pour le traitement topique @ aucune contre-indication connue des \u201ctinea\u201d et candidoses = ® @ trés bien toléré @ pour le malade dont Pétat ne WM LL.L.peut attendre l\u2019identification @ satisfait aux normes esthétiques: des champignons pathogènes.non salissant, non graisseux, inodore; le comprimé vaginal se délite rapidement et complètement FE HERO CA A TR \u201c5, \u201ca Dermatomycoses DG =.\u2014 | SN OP TATE Ug \u2014 =~ \u2014 -\u2014 Tes \"NME Te.« tTinona versicotor Antifongique et clotrimazole trichomonacide GUIDE THÉRAPEUTIQUE INDICATIONS.La crème et la solution Canesten.Traitement topique des dermatites suivantes: pied d'athlète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie cutanée provoqués par le T rubrum, le T mentagrophytes.l\u2019Epidermophyton floccosum: candidose causée par le Candida albicans; pityriasis versicolor provoqué par le Malassezia furfur.Le comprimé vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de la trichomonase vaginales.Le comprimé vaginal Canesten peut étre administré a toutes les femmes, méme les femmes enceintes et celles prenant des contraceptifs oraux.{Voir précautions a prendre) POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.Créme et solution: Appliquer, matin et soir.sur la région atteinte et aux alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crème et masser légèrement.Dans les cas de vulvites, la creme Canesten devrait être appliquée sur la vulve, jusqu'à la région anale.Dans les cas de balanites et comme moyen de prévenir l'infection vaginale ou une réinfection exogène de la part du partenaire, la crème Canesten devrait être appliquée sur le gland.Comprimé vaginal.1 comprimé vaginal pendant 6 jours consécutifs, de préférence au coucher.Introduire le comprimé vaginal, profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur.Afin d'éviter ce traitement pendant les règles, on suggère de commencer la thérapie au moins six jours avant la période prévue des menstruations.DURÉE DU TRAITEMENT.La crème et Ja solution: La durée du traitement varie selon la gravité et le siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioration.avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de traitement.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou À semaines de traitement: la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapie de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n\u2019est pas confirmée par des examens mycologiques, le traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après disparition des symptômes.Comprimé vaginal: Le traitement initial de six jours peut être répété si nécessaire.REMARQUES.Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage.on asséchera soigneusement le pied \u2014 surtout entre les orteils \u2014 pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteurs physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les antimycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme traitement d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation de l'ongle.Comprimé vaginal: Au traitement local, il est très important d'associer certaines mesures d'hygiène: à cet effet, il est recommandé de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêtements trop serrés.Lorsque le diagnostic d\u2019une trichomonase est clairement établi, surtout si cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au traitement local.tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est essentiel d\u2018instituer une thérapié concomitante avec un trichomonacide oral.CONTRE-INDICATIONS A l'exception d\u2019une éventuelle hypersensibilité, il n\u2019existe aucune contre-indication connue à l\u2018emploi de la crème.de la solution et du comprimé vaginal Canesten.PRÉCAUTIONS À PRENDRE.Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de la peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topique et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées a un usage ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une administration per os.Emploi au cours de la grossesse.Les expériences recueillies jusqu'ici ont montré que le clotrimazole en application intra- vaginale n'était pratiquement pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueuse enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de la grossesse a moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l\u2019utilisation de l\u2019applicateur peut ne pas être souhaitable pour certaines femmes enceintes: le cas échéant, on devra recourir à l'introduction digitale.EFFETS INDÉSIRABLES.Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé que Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné les phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparition d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux: Eruption cutanée, crampes abdominales.légère incontinence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.En aucun cas, ces effets n'ont commandé l'arrêt de la médication.PRÉSENTATION La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique de 20 mi.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient non aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gramme contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de crème pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est présenté Jans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte de six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour la malade.BIBLIOGRAPHIE.1.Lohmeyer (H.): Postgrad.Med.J., 50 Suppl.78, 1974./ 2.Schnell (J.D.}: Ibid.p.79./ 3.Legal (H.P.): Ibid.p.81 / 4.Widholm (0.): Ibid, p.85./ 5.Couch- man (J.M.): Ibid.p.93./ 6.Higton (B.K.}): Ibid, p.95./ 7 Oates (J.K.}: Ibid.p.99./ 8.Masterton (M.B.) et coll.: Curr.Med.Res.Opin., 3, 83.1975./ 9.Sawyer (P.R.) et coll.Drugs, 9:424, 1975./ 10.Postgrad.Med.J., 50 Suppl., 54-76.1975.Pour plus amples renseignements, veuillez consulter votre monographie Canesten ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne Dorval, Québec HOP 1J3 FBA-91F-77 et de l\u2019Académie canadienne de toxicologie clinique et analytique.Le titre des communications à mettre au programme devrait être envoyé avant le 15 avril 1977, en Europe: au docteur Nicole Léry, M.D., A.B.M.T.(A.A.C.T.), Hôpital Edouard-Herriot « Pavillon « N » », Place d\u2019Arsonval, Lyon 69374, France et en Amérique du Nord: au docteur Yves Lacasse, M.D., A.B.M.T.(A.A.C.T.), Hôpital Santa Cabrini, Service de toxicologie, 5655 est, rue St-Zotique, Montréal, P.Q., Canada HIT 1P7.Le Comité du programme scientifique est composé des docteurs Yves Lacasse, M.D.(A.C.T.C.A.), président général; Frederick H.Lovejoy, M.D.(A.A.C.T.), co-président; Barry Rumack, M.D.(A.A.P.C.C.), co-président; et Nicole Léry, M.D.(S.F.T.), co-président.Les membres du Comité de sélection des communications sont les docteurs Jules Brodeur, M.D., Ph.D., Gilles Caillé, Ph.D., John Doull, M.D., Ph.D., Lorne K.Gar- rettson, M.D., Yves Lacasse, M.D., Frederick H.Lovejoy, M.D., Howard C.Mofenson, M.D., Gary Oderda, D.Pharm., Barry Rumack, M.D., et Daniel T.Teitelbaum, M.D.PROGRAMME DU 2¢ CONGRES INTERNATIONAL FRANCO-AMERICAIN-CANADIEN DE TOXICOLOGIE Le programme préliminaire du 2¢ Congrés international franco-américain-canadien de toxicologie clinique et analytique est le suivant: Dimanche 31 juillet 1977 \u2014 14 h.\u2014 American Board of Medical Toxicology (réunion des examinateurs).Lundi ler août \u2014 8 h.à 12 h.\u2014 Examens (A.A.C.T.).Mardi 2 \u2014 8 h.à 12 h.\u2014 Toxicité du Pb \u2014 présidents: docteur S.Hernberg (Helsinki) et docteur J.Chisolm (Baltimore) \u2014 14 h.à 18 h.\u2014 Toxicité-du Hg \u2014 présidents: docteur André Barbeau (Montréal) et docteur A.Kolbye (Washington).Mercredi 3 \u2014 8 h.à 10 h.45 \u2014 Métaux lourds \u2014 présidents: docteur D.Teitelbaum (Denver) et docteur H.Redetzki (Shreveport) \u2014 11 h.à 12 h.30 \u2014 La chélation \u2014 président: docteur P.Hammond (Cincinnati); participants: docteurs Hernberg, Chisolm, A.Barbeau, Kolbye.Jeudi 4 \u2014 8 h.à 13 h.\u2014 Produits domestiques \u2014 présidents: docteur A.Done (Washington) et docteur M.Gaultier (Paris).Cours de toxicologie \u2014 docteur B.Rumack.Vendredi 5 \u2014 8 h.à 13 h.\u2014 Médicaments \u2014 présidents: docteur J.Doull (Kansas City) et docteur Veltri \u2014 14 h.a 17 h.\u2014 Médicaments \u2014 présidents: dacteur Scherz et docteur G.Caillé (Montréal).CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ INTERNATIONALE DE CHIRURGIE 1977 Le 27e Congrès de la Société Internationale de Chirurgie aura lieu à Kyoto, Japon, du 3 au 8 septembre 1977, sous la présidence de Sir Thomas Holmes Sellors.T1 se tiendra au Kyoto KaiKan Hall.Des rapports sur l\u2019abdomen aigu y compris l'uicère de stress, un symposium sur la chirurgie de remplacement et des séances de communications libres sont au programme.La langue officielle du congrès est l'anglais. revue de livres Michel BENEZECH \u2014 Aberration du chromosome Y en pathologie médico-légale.Masson, Paris, 1975.Voilà l\u2019aberration chromosomique (47,XYY) qui a suscité le plus de commentaires depuis quelque temps.À la suite de journalistes en mal de publicité, des romanciers frappés par le prétendu comportement anti-social de quelques-uns de ces disomi- ques Y en ont fait les héros de leur œuvre littéraire (Voir The XYY par K.Royce; Hodder and Stoughton, éditeurs, Londres, 1970 et Un grand criminel XYY par M.Rachline; Guy Authier, éditeur, Paris, 1973).Le peintre non plus n\u2019a point voulu demeurer en reste et la galerie Matignon de Paris expose une œuvre de Georges Braem: « Les hommes doubles Y », réalisée à la demande de l\u2019auteur de ce livre, le docteur Michel Bénézech.Publié avec le concours du Centre National de la Recherche Scientifique, cet ouvrage est le résultat des efforts du Service de Sûreté de l\u2019hôpital psychiatrique de Cadillac (G.Robert) et du laboratoire de cytogénétique du Centre de transfusion sanguine de Chambéry (B.Noël).TI est d\u2019ailleurs le 90° de la magnifique Collection de Médecine Légale et de Toxicologie Médicale.Le sujet de ce livre porte sur le problème médico- légal des hommes atteints d\u2019une anomalie du chromosome Y.La disomie Y pousse-t-elle inévitablement à la délinquance ?Le criminel-né existe-t-il ?L\u2019auteur répond à ces questions troublantes.Pour ce faire, l\u2019ouvrage est divisé en quatre grands chapitres.Après les généralités des aberrations gono- somiques l\u2019auteur attaque le vif du sujet c\u2019est-à-dire l\u2019homme 47,XYY.La fréquence de cette anomalie chromosomique dans la population en général, parmi les malades mentaux cet les délinquants est évaluée.Les valeurs obtenues se multiplient par quatre si on ne tient compte que des sujets de grande taille.L\u2019au- tuer réussit à démontrer que l\u2019immense majorité des hommes disomiques Y se recrutent parmi les sujets normaux ct non délinquants.Grâce à une revue exhaustive de la littérature, les caractéristiques somatiques ct psychiques apparaissent au fur et à mesure que progresse le lecteur dans la lecture du second chapitre.Ces signes physiques relèvent de presque toutes les spécialités médicales: acné, myopie, asymétrie corporelle, ulcères variqueux, cryptorchidie, anomalies électrocardio- graphiques etc.Le niveau de l'intelligence des diso- miques Y s'étale de la normalité à la débilité moyen- 144 ne.Le problème apparaît plus vaste à l\u2019étude de la personnalité et du comportement de ces individus.L\u2019ambiguïté y règne mais heureusement l\u2019auteur élucide cet aspect sociologique des disomiques Y.Bref, rappelons la conclusion.Le chromosome Y surnuméraire n\u2019est qu\u2019un facteur parmi d\u2019autres pouvant conduire à la sociopathie; les conditions psycho-affec- tives et le milieu environnant où évolue l\u2019individu demeurent prépondérants.L\u2019Y supplémentaire ne se présente en rien comme une fatalité conduisant inéluctablement a la sociopathic.Rappelons-nous que l\u2019immense majorité des délinquants ont une garniture gonosomique normale et que l\u2019immense majorité des doubles Y ne sont pas délinquants.Et comme dit l\u2019auteur: « Prédisposition au passage à l\u2019acte: oui; fatalité: non ».La monographie se clot sur quelques lignes de Khalil Gibran extraites du « Prophète » qui ne manquent pus de laisser songeur le lecteur.Ce livre s'adresse aux cytogénéticiens, aux sociologues, aux psychiatres, aux avocats, aux criminologues ct.aux humanistes qui l\u2019apprécieront.Marcel CADOTTE Docteur François RÉGNIER \u2014 La Médecine pour ou contre les hommes ?avec préface d'Abraham Moles.Édit.Pierre Belfond, 3 bis, passage de la Petite-Bou- cherie, Paris VI, 1976, 183 pages.C\u2019est un livre important et courageux que vient de nous livrer le docteur François Régnier.Important parce qu\u2019il constitue un des premiers efforts contemporains de la redéfinition du rôle de la médecine face à la problématique changeante de la santé, qu\u2019on est à même d\u2019observer dans la plupart des pays industrialisés qui se sont donné des politiques de sécurité sociale.Courageux, parce qu\u2019il ne refuse aucune des interrogations fondamentales que cette évolution propose aux médecins.Et, pour la plupart, ces questions sont ou bien menaçantes, par la remise en cause de notre vision du monde qu\u2019elle implique ou bien angoissante par la lumière trop crue qu\u2019elles projettent sur les limites de nos moyens et la fragilité de nos illusions.Les médecins ne savent pas trop de quoi ils parlent quand ils dissertent de la santé.H est bon qu\u2019on se le dise.On en est que plus conscient à lire le docteur Régnier qui décrit soigneusement les facteurs mis en cause par la réalisation de cette propriété des êtres vivants qu\u2019est la santé.Connaissant les limites de son ignorance, la médecine doit L'UNION MÉDICALE DU CANADA accueillir avec la patience et l\u2019humilité qu\u2019elles commandent toutes les définitions de santé qui fusent de toutes les parties du corps social.En même temps, elle doit accepter d\u2019assumer la responsabilité de prise en charge de ces populations qui se confient à elle.Pour la médecine, encore novice des méthodes des sciences exactes, toutes les définitions à la mode de la santé manquent de cette belle précision qui sont les prérequis élémentaires de l\u2019étude et de la décision.La pratique quotidienne a de ces contraintes qui interdisent la réflexion sereine et continue.De plus, la fenêtre de la clinique ne donne qu\u2019imparfaitement accès aux ensembles dont dépend en fin de compte, le progrès des connaissances.Ces deux inconvénients du poste d\u2019observation empêchent le médecin d\u2019assumer le rôle de définis- seur que les sociétés insistent pour lui confier.Anecdotique dans l\u2019observation et l\u2019analyse, la médecine devient donc trop souvent mécaniste dans sa pratique: d\u2019où sans doute son hermétisme et sa grande dépendance sur l\u2019expérience.Dans sa praxis actuelle, allopathique et organiciste, la médecine est pour des parties de l\u2019homme (la plupart du\u2019 temps) ce qui entraîne parfois qu\u2019elle se retourne contre l\u2019homme.Ce résultat inattendu, François Régnier veut le conjurer en rappelant trois principes qui éclairent le cheminement qu\u2019il trace à sa pensée dans son livre.«1.La santé appelle des choix librement exercés par les individus dans un état « provisoire » et inachevé de la médecine; 2.La santé implique « l\u2019interdépendance » de tous les individus dans l\u2019organisation sociale; 3.La santé est une valeur « transculturelle ».Le premier de ces principes rappelle la qualité caractéristique et fondamentale du colloque singulier: la liberté.Lieu de prédilection de la clinique, Régnier réclame que le colloque singulier soit le lieu privilégié de l\u2019agrandissement de la liberté de l\u2019individu face au développement de sa propre santé.Il remet donc en cause l\u2019abus institutionnalisé de la dépendance inhérente à la relation patient-médecin.Au plan de société, cette dépendance finit par constituer un archétype qui entraîne les hommes à aliéner aux services de santé, la souveraineté qu\u2019ils doivent détenir pour prendre en charge le développement de leur propre santé.L\u2019asservissement du malade appelle celui de l\u2019homme.L\u2019institution médicale perd de sa noblesse quand elle avilit.La santé passe par la libération: la libération doit s\u2019épanouir dans la clinique.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 pcs ien ent \u2018 itt tsi Ot ii Le second de ces principes, celui de l\u2019interdépendance, vient nous rappeler que l'intervention médicale est condamnée à l\u2019échec, quand elle ne réussit pas à déborder le cadre clinique.Cet élargissement du champ de compétence de la médecine ne signifie pas une extension impérialiste de son pouvoir.Régnier souhaite plutôt une ouverture de la médecine à la société de sorte qu\u2019il puisse s\u2019articuler au reste du système social, acceptant ainsi «l\u2019agir par personne interposée ».À ce propos, Régnier, reproche à la médecine de trop volontiers se confiner aux seuls actes politiques susceptibles d\u2019agrandir son pouvoir ou de conserver ses prérogatives.Il lui fait un grief de s\u2019approprier une part démesurée des ressources collectives en capitalisant sur l\u2019angoisse existentielle qu\u2019entretient le risque de la mort en société.Il ne peut accepter que la médecine n\u2019ait jamais vraiment assumé son rôle pédagogique en matière de santé.Et, son irritation est commensurable à la conviction qu\u2019il a de son aptitude profonde pour tenir ce rôle.En nous rappelant enfin que la santé est une valeur transculturelle, Régnier identifie plusieurs des horizons qu\u2019on se doit d\u2019interroger tant pour en préciser la définition que pour identifier les conditions de son amélioration.Les modèles anthropologiques et cybernétiques appellent une adaptation profonde de la méthode diagnostique et des stratégies d\u2019intervention.La mathématique des ensembles atteste de la validité des bases probabilistes pour la prise de décision.Qui plus est, l\u2019écologie imparfaitement connue des maladies qui compromettent notre état de santé, commande maintenant ce rajeunissement de nos méthodes d\u2019observation, si tant est que nous voulions vraiment relever les nouveaux défis qui nous sont proposés.L\u2019espoir tempère donc l\u2019inquiétude que suscite la lecture de La Médecine: pour ou contre les hommes ?Une certaine fierté aussi que ce soit un collègue qui s\u2019attaque à la clarification préalable de certains postulats fondamentaux lesquels sont susceptibles de rendre opérationnelle enfin la prévention.Guérir si possible; soulager toujours sont les grandes servitudes de la médecine.François Régnier et Abraham Moles son préfacier, lui proposent d\u2019entretenir aussi la santé.Et pourquoi pas ?Fernand TURCOTTE Fred ELMONT (pseudonyme du docteur Frédéric Ellen- berger) \u2014 Les petits chaperons de toutes les couleurs.Stanké-Quinze, édit, Montréal, 1976.Ce très beau volume de 192 pages, illustré par Irène Boisvert, est né de la conversation d\u2019un 145 grand\u2019père, écrivain, psychologue et médecin avec ses petits enfants.L'auteur explique à la page 9 ce qui l\u2019a entraîné à écrire des historiettes à la portée des jeunes enfants: « Un jour que je venais de (leur) raconter l'histoire du Petit Chaperon Rouge, (ils) m\u2019ont demandé de (leur) raconter celle du Petit Chaperon Bleu.Je (leur) ai répondu que cette histoire n'existait pas, mais (ils ont) insisté: « Puisqu\u2019il y a un Chaperon Rouge, il doit y avoir aussi un Chaperon Bleu et des Chaperons d\u2019autres couleurs ».C\u2019était là un raisonnement parfaitement logique et je me suis étonné de n\u2019y avoir jamais pensé avant.Mais, chose curieuse, aucun livre ne contenait ces histoires-là.C\u2019est pourquoi je les ai cherchées.Je n\u2019ai pas le temps de vous raconter où et comment je les ai trouvées.Je vous invite plutôt à les lire tout de suite ».L\u2019inspiration aidant, le bon grand\u2019père découvrit dans les méandres de son subconscient cinq historiettes de chaperons de couleur autre que le rouge.Les aventures de ces petits chaperons: un jaune, un blanc, un rose, un bleu et un vert jaillirent d\u2019un esprit créateur et dans aucun de ces cinq épisodes il n\u2019est question d\u2019un méchant loup friand d\u2019une malheureuse grand\u2019mère.Il n\u2019y a rien de tragique dans ces propos.Le Petit Chaperon Jaune, amateur de la pêche aux grenouilles, rendit un jour la liberté à une petite grenouille qu\u2019il conservait prisonnière en échange d\u2019un éléphant, gagné à une loterie clandestine, qu\u2019il put longtemps considérer comme son bien, même s\u2019il devint lhôte d\u2019un jardin zoologique.Morale: un bienfait en amène un autre.Le Petit Chaperon Blanc eut la surprise de rencontrer au Pôle Nord la Fée des neiges, le Roi des glaces ct une famille de pingouins.De retour de ce voyage onirique, il s\u2019éveilla, au moment où ses parents déposaient dans sa chambre, sous le truchement du Père Noël auquel 1l ne croyait plus, les cadeaux qu\u2019il espérait.Le Petit Chaperon Rose reçut le don d'un louveteau, orphelin de mère tuée à la chasse, auquel il s\u2019attacha comme s'il fut un petit chien et dont il dit se séparer.La maman du Chaperon Rose souffrait d'une maladie inconnue, de même qu\u2019un rosier qui croissait péniblement dans le jardin familial; maman et rosier guérirent grâce à la musicothérapie.Le violon du chaperon rose, à la surprise du médecin, fit deux miracles.Le Petit Chaperon Bleu était à la recherche de l'Île des Fées; il emprunta sans permission le canot d'un grand-frère et se dirigea hardiment sur la mer.146 Un oiseau merveilleux descendit du firmament et lui servit de guide jusqu\u2019à l\u2019île, où il retrouva le propriétaire du canot qui lui reprocha d\u2019être parti sans permission.Le Petit Chaperon Vert eut une aventure fascinante, alors qu\u2019en pleine forêt, il découvrit un village de charbonniers guérisseurs et sorciers.Des lutins sympathiques le conduisirent au Père de la Forêt qui ordonna qu\u2019un aigle géant le ramène chez lui.Les petits chaperons de toutes les couleurs eurent dans les historiettes du grand\u2019père à l\u2019imagination fertile « des aventures si merveilleuses que personne ne peut les croire et qu\u2019on se demande soi-même, si on ne les a pas révées ».Ce livre a la fraicheur des Contes de mon moulin d\u2019Alphonse Daudet.Est-il présomptueux de penser que ce jeu de Fred Elmont sera au premier rang des lectures recommandées aux êtres assez purs pour se repaître d\u2019historiettes sans violence ?Édouard DESJARDINS M.JULIEN et J.VIGNAL \u2014 La maladie de Crohn recto- colique.Masson, édit, Paris, 1976.La maladie de Crohn recto-colique de Julien et Vignal fait partie de la Collection des Monographies de l\u2019Association française de chirurgie.I s'agit en l'espèce d\u2019un rapport présenté au 78® Congrès français de chirurgie, tenu à Paris du 20 au 23 septembre 1976.Ce travail a été fait en collaboration; aux auteurs déjà nommés, il faut ajouter les noms de L.Descos, J.-P.Gendre, Y.Le Quintrec, F.Lesbros et F.Potet.Le volume comprend onze parties, plus une introduction et des conclusions.Il est rédigé suivant la formule classique, à savoir: 1 \u2014 l\u2019anatomie pathologique; 2 \u2014 I'¢pidémiologie; 3 \u2014 Pétude clinique; 4 \u2014 les manifestations ano-périnéales; 5 \u2014 la radiologie; 6 \u2014 l\u2019endoscopie; 7 \u2014 les complications; 8 \u2014 le diagnostic différentiel, 9 \u2014 le traitement chirurgical; 10 \u2014 les résultats; 11 \u2014 la synthèse thérapeutique.La maladie de Crohn a été décrite pour la première fois en 1932, alors qu\u2019on la croyait uniquement localisée à la dernière anse intestinale.Ce n'est qu'en 1957 que Lockhart-Mummery a individualisé la forme recto-colique de la maladie de Crohn.Rencontrée épisodiquement dès 1932, la forme colique a été décrite en 1952 pour la première fois par Wells.Jacques Mialaret, en 1967, a révélé L'UNION MÉDICALE DU CANADA i ; 4 vers } %.pe ir wih } ks 1 4 | hi i) \u2018 HAUSSE - Le 13 i ¥ egy sr paggys Si = = À = de IRE © SS, he: = \u20ac ¥ | us ge 1 i SE = = Ex, = 3 ?REY és im = 21) GF ont cmt > de gi À EH oT on, 38 di za Bh 5 = 45 = æ SEE 3 SHERI Gy Æ as or SL SYST : 2 Bre.: = ee \u201ccemmegacs = 1 ; espere 1 i ro ul ï Li 3 4 ns 21) 23 i i x rrr Ihr Coes rhna a a se ni SN A Es IRATE Re ee EE Cas FE a rE EERE TERA] rs Load PAR re NTE ES PS RES ES Foe Foy Tae ee RE a ars a ter I.as fons ET a re.RA dy LE tsp Rac ET EEE EE EG rrr pes ESSOR ES EEE ae passez FET re Fa a = == A = mm 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documentaire, la synthèse thérapeutique est particulièrement gratifiante pour le lecteur.Le traitement médical comporte des recommandations hygiéno-diététiques (alimentation riche en protéines et sucres, pauvre en résidus et en graisses).Les apports alimentaires peuvent être complétés par les vitamines B, C, D, l\u2019acide foli- que, le fer, le calcium et le magnésium.Les thérapeutiques symptomatiques de la diarrhée comprennent les anti-diarrhéiques et les anti-infec- tieux (anti-biotiques à large spectre \u2014 salazopy- rine).Les thérapeutiques à « visées pathogéniques » sont la salozopyrine, les corticoïdes et l\u2019azathioprine.Le consensus des auteurs s'accorde à dire toutefois qu\u2019il n\u2019existe pour le moment présent aucun traitement médical pathogénique de la maladie de Crohn (p.124).Le traitement chirurgical repose sur les dérivations et les exérèses.Il résulte d\u2019études multiples que « l\u2019intervention chirurgicale ne doit être proposée qu\u2019après faillite du traitement médical correctement mené et poussé jusqu'à ses extrêmes limites ».Les auteurs sages et expérimentés estiment que « le rapport qu\u2019ils viennent de présenter ne peut être considéré que comme le point de départ d\u2019une étude qui devrait permettre (éventuellement et à plus ou moins longue échéance) une meilleure approche ».Le volume est très bien présenté et il devrait être considéré comme très valable pour tout gastro- entérologue médical et chirurgical, de vocation pé- diatrique ou de pratique chez les adultes.Il laisse une vive lueur d'espoir quant au pronostic.2 E.D.Milos JENICEK \u2014 Introduction à l\u2019épidémiologie.Fdi- sem.St-Hyacinthe et Maloine.Paris, édit.1976.Le fort volume de 400 pages qui s\u2019intitule modestement une introduction à l\u2019épidémiologie est en fait presque un traité et plus qu'un manuel.148 Précédé d\u2019une préface de quarante-quatre pages qui est, en soi, une tranche d\u2019histoire signée des professeurs Louis ct Geneviève Massé de l\u2019École Nationale de la Santé Publique de Rennes, l\u2019œuvre de Milos Jenicek, professeur à l\u2019Université de Montréal, est divisée en dix chapitres.Ils portent le titre: | \u2014 l'homme et l\u2019environnement; 2 \u2014 mesure de l\u2019état de santé de la population; 3 \u2014 l\u2019épidémiologie descriptive; 4 \u2014 l\u2019épi- démiotogie analytique et expérimentale; 5 la collecte des données en épidémiologie; 6 \u2014 l\u2019épidémiologie générale des maladies contagieuses; 7 \u2014 l\u2019épidémiologie générale des maladies épidémiologi- ques de contrôle et d\u2019éradication des maladies; 9 \u2014 l\u2019influence des facteurs génétiques et de l\u2019environnement sur la santé; 10 \u2014 l'orientation et Favenir de l\u2019épidémiologie.L\u2019analyse de ces dix chapitres demanderait des pages et des pages, puisque chacun d'eux est exploré en profondeur, enrichi de figures et de références bibliographiques.Ce qui cst frappant dans le volume, c\u2019est la révélation historique de l\u2019épidémiologie pré-médicale, hippocratique, de la santé publique, de la médecine sociale, de la santé dans la collectivité et de l\u2019épidémiologie promotionnelle pour se terminer par le mouvement épidémiologique.Beaucoup ignorent encore que les écrits hippocratiques contiennent sept livres consacrés aux épidémies.La notion de contagion est très ancienne et pus- sant de la 5\" Lévitique par Frascatoro, Leeuwen- hock, Henlé, Semmelweiss, Koch, elle conduit aux découvertes de Louis Pasteur.La seule lecture de la partie historique est suffisante pour retenir l'attention et l'intérêt du volume de Milos Jenicek.Il apparaît indispensable aux médecins, aux étudiants et aux para-médicaux.Sa présentation est claire et on y sent une obéissance rigide aux meilleurs concepts pédagogiques.É.D.Philip SELBY \u2014 Influenza : virus, vaccines and strategy.Sandoz Institute for health and socio-economic studies.Academic Press.édit.New York, 1976.Influenza, virus, vaccines and strategy est le volume de 354 pages qui contient les travaux du Comité d'étude sur l'influenza, qui s'est réuni à Rougemont, les 26.27 et 28 janvier 1976.L'introduction est de W.C.Cockburn et de W.R.Dowdle.Le programme des thèmes mis en discussion comprenait en gros titres: la surveillance et les signes prémoni- L'UNION MÉDICALE DU CANADA toires chez l\u2019homme et chez l\u2019animal, la pathogénie de l\u2019influenza, la structure virale, la prévention et le contrôle, l\u2019immunologie, le vaccin et la production du vaccin.Une seconde étude portait sur l\u2019aspect économique de l\u2019influenza, de la stratégie vaccinale, de l\u2019emploi du vaccin et de son acceptation par les médecins et par le public.Le troisième volet portait sur la discussion générale et sur le consensus des conclusions.Le rapport, tel que présenté par Philip Selby, est très documenté; les références bibliographiques sont nombreuses et pour la plupart récentes.Les participants au Colloque de Rougemont étaient les docteurs Helmet Backmayer de l\u2019Institut de recherche Sandoz a Vienne, Walter R.Dowdle d\u2019Atlanta, Georgie, Bruce Dull d\u2019Atlanta, Francis A.Ennis de Bethesda, Claude Hannoun de l\u2019Institut Pasteur de Paris, Léo A.Heller de Stockholm, George G.Jackson de Chicago, Max Just de Bâle, Joël Kavet de Rockville, Maryland, H.E.Klarman de New York, Meinrad À.Koch de Berlin, Dimitri K.Lvov, de Moscou, Graeme Laver de Canberra, Herdis Von Magnus de Copenhague, Cedric A.Mims de Londres, Brian R.Murphy de Bethesda, Hélio G.Pereira d\u2019Angleterre, Marguerite S.Pereida de Londres, Peter Reeve de Vienne, Rudolf Rott de Giessen, Allemagne, G.C.Schild de Londres, Philip Selby de Genève, John J.Skenel de Londres, J.W.G.Smith de Londres, A.W.Tanner d\u2019Angleterre, David Tyrrel de Harrow, Midderex, Robert Webster de Memphis, Tennessee et d\u2019un observateur, Charles J.Casamento de Sandoz, East Hanover, N.J.É.D.Jacques ELLIOTT, Louis M.AZZARIA et André BARBEAU \u2014 Dossier mercure, de Minamata à Matagami.Publ.Plein-Air, Montréal, 1976.Ce document de travail de 160 pages, qui a été écrit en collaboration par un journaliste, J.Elliott, un géologue, L.M.Azzaria, et un médecin neuro- biologiste, le docteur André Barbeau est précédé d\u2019une préface de Fernand Séguin.Il comporte huit chapitres qui portent des titres évocateurs d\u2019un volume rédigé surtout pour le grand public.Ces titres sont: 1 \u2014 De Minimata à Matagami; 2 \u2014 Une histoire brillante; 3 \u2014 Remonter aux sources; 4 \u2014 Mort ou vif, 5 \u2014 Un lourd héritage; 6 \u2014 Un secret d\u2019État, 7 \u2014 Le premier saumon.Le tout est couronné par un tableau chronologique allant de 1940 à 1976 des empoisonnements par le mercure.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Tandéaril® Soulage rapidement la douleur etl\u2019inflammation dans les affections articulaires aigués et les traumas.Guide thérapeutique concis Tandearil® Geigy Posologie Arthrite, rhumatisme extra-articulaire et thrombo-phlébite superficielle: 400-600 mg par jour (4-6 dragées).Dès qu'il y a amélioration (habituellement deux ou trois jours), on réduit la posologie à la plus petite dose efficace possible.Trauma grave et ses séquelles: 400-600 mg (4-6 dragées) par jour, en prises divisées, durant À à 7 jours.Indications chirurgicales: 400-600 mg (4-6 dragées) par jour, en prises divisées, durant les 24 heures qui précèdent l'intervention.Lorsque la reprise par voie orale de la médication devient possible après l'intervention: dose d'entretien de 300-400 mg par jour durant 3 à 4 jours.On suggère que la dose d'entretien n'excède pas 400 mg par jour Prendre le TANDEARIL aux repas ou avec un verre de lait.Dans l'absence d'une réponse favorable après une semaine d'essai, on recommande de cesser le traitement au TANDEARIL.Contre-indications Le TANDEARIL est contre-indiqué chez les malades dont l'anamnèse révèle une dyscrasie sanguine ou une allergie médicamenteuse; en présence d'atteinte rénale, hépatique ou cardiaque grave, d'œdème clinique, d'antécédents ou symptômes d'ulcère peptique, ou de symptômes de sénilité.Précautions Avant de commencer le traitement, on doit faire une histoire de cas, un examen physique et des numérations giobulaires complètes.Suivre de très près les malades qui reçoivent ce médicament et leur dire de cesser de le prendre et d'avertir leur médecin immédiatement si l\u2019un ou l\u2019autre des signes ou symptômes suivants apparait: fièvre, mal de gorge, lésions buccales, méléna, réactions dermatologiques ou gain pondéral subit.Faire des numérations globulaires chaque mois lorsque les malades sont soumis a un traitement a long terme.llimporte d'être prudent lorsqu'on prescrit le TANDEARIL aux personnes âgées.Comme tout autre médicament, le TANDEARIL ne doit être employé durant les trois premiers mois de grossesse que si, aux yeux du médecin traitant, ses avantages thérapeutiques l'emportent sur les risques possibles.Le TANDEARIL peut prolonger l'effet d'autres agents médicamenteux administrés conjointement.Cette particularité devra être prise en considération, notamment lors de la prescription des anticoagulants.Réactions adverses Nausées, vomissements, malaises abdominaux.formation ou réveil d'un ulcère peptique et rétention de sodium avec œdème ont été signalés.Réactions d'hypersensibilité, réactions dermatolo- giques et dyscrasies sanguines ont été signalées, bien que rarement.Présentation TANDEARIL dragées.Chaque dragée brun clair, estampillée du sceau @y en brun, renferme 100 mg d'oxyphenbutazone, norme N.F.Flacons de 50, 500 et 2 500.Renseignements complets sur demande.(Voir 2e couverture) Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 G-6041 See SE IND ERAL (PROPRANOLOL) Nouvelle stabilité pour le sujet hypertendu La recherche de nouveaux médicaments antihypertensifs efficaces et sûrs a conduit à l'évaluation de l'agent bloqueur des récepteurs f-adrénergiques Indéral.Les expériences cliniques intensives portant sur le traitement de l\u2019angor et des troubles du rythme avec Indéral ont mené à la découverte, en 1964, des propriétés antihypertensives de cet agent.Indéral, seul ou en association avec d\u2019autres antihypertenseurs, réduit la tension artérielle élevée chez les hypertendus.La combinaison d\u2019Indéral et des diurétiques thiazidiques, tels que Diucardin, et des vasodilatateurs périphériques s\u2019est révélée compatible et Indéral ne cause à peu près pas d\u2019hypotension soit posturale soit à l\u2019effort.On a rarement porté de la léthargie, de la fatigue ou la modification des fonctions sexuelles, causées par le traitement.INDERAL™ une nouvelle conception du traitement généralement plus efficace qu\u2019Indéral seul.Par ailleurs, des essais avec d\u2019autres antihypertenseurs n\u2019ont révélé aucune incompatibilité du produit avec les autres agents de même nature.Les publications récentes décrivent l'efficacité d'Indéral dans le traitement de l'hypertension.Dans certains cas, Indéral est susceptible de n\u2019atteindre son plein effet anti- hypertensif qu\u2019après plusieurs jours ou plusieurs semaines.Il a été utilisé en toute sécurité chez les hypertendus qui ont subi des accidents cérébrovas- culaires ou un infarctus du myocarde.Indéral ne causant que rarement de l\u2019hypotension orthostatique, maintient la tension artérielle dans l\u2019échelle normale la nuit comme le jour.L\u2019emploi des agents hypotensifs d\u2019usage courant est souvent limité par des effets secondaires génants et inacceptables.Les hypertendus âgés qui souffrent d\u2019étourdissements acceptent difficilement un traitement qui accentue leurs étourdissements; ceux qui manifestent de la dépression sont mal disposés à l\u2019égard d\u2019un traitement qui les dépriment davantage; un médicament qui diminue la libido ne paraît certes pas acceptable en faveur d\u2019une baisse de la tension artérielle.Or, le pro- pranolol (Indéral) exerce une activité hypotensive appréciable sans hypotension posturale et il ne produit que de rares effets secondaires d\u2019autre nature.Le produit demeure efficace chez les sujets alités ou sur pied.La tension artérielle est maintenue dans les limites normales chez 80 p.100 des sujets qui observent le régime thérapeutique approprié.3 Un à\" Pr yA Stabilisation de la tension artérielle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 180 170 pression 160 © systolique 150 M |) |) \\4 op 140 } 130 120 pression diastolique Protocole d'essai Placebo INDÉRAL Placebo 16 semaines Essai croisé à double-insu avec Indéral dans un groupe de 32 sujets hypertendus choisis.Le graphique illustre les tensions systolique et diastolique moyennes au repos et l\u2019effet antihypertensif d\u2019Indéral.Le trait de couleur démontre l\u2019action d\u2019Indéral et la ligne noire, celle du placebo.Les thérapeutes s'accordent à voir dans INDÉRAL un progrès important dans le traitement de l'hypertension.Cependant, le mécanisme d'action de cet agent dans l'hypertension n'a pas encore été élucidé.Actuellement, on envisage les hypothèses suivantes: (Ces diverses hypothèses concernant les sièges de l\u2019activité antihypertensive d\u2019Indéral sont illustrées sur le schéma qui suit.) Certains auteurs ont émis l\u2019hypothèse qu\u2019Indéral agit sur les barorécepteurs c\u2019est-à-dire sur les terminaisons nerveuses sensorielles des parois vasculaires.Des études subséquentes ont démontré qu\u2019Indéral produit une réduction du flux veineux et de la volémie.D\u2019autres auteurs encore ont émis une autre possibilité qui serait la réduction de l\u2019activité rénine produite par Indéral.Une autre théorie avancée par les chercheurs serait l\u2019action d\u2019Indéral sur le système nerveux central.ACTION SUR LE SYSTÈME .NERVEUX CENTRAL Hypothèses concernant le mode d'activité antihypertensive d'Indéral * * ACTION SUR LES A BARORÉCEPTEURS RÉDUCTION DU FLUX VEINEUX \u2014_\u2014 RALENTISSEMENT DE LA FRÉQUENCE EFFET INOTROPE NEGATIF NOEUD SINO-AURICULAIRE RÉDUCTION DU DÉBIT CARDIAQUE RÉDUCTION DU VOLUME PLASMATIQUE INHIBITION DE L'ACTIVITÉ **Adapté de: DE LA RÉNINE Simpson, F.O., Les agents béta-bloquants dans l\u2018hypertension, Drugs, Vol.7, No 1-2, 1974 (Australasian Drug Info.Series.) ct HE a Es 4 HS DU OO Guide posologique d'Indéral dans rtarmion Posologie d'attaque Le nécessaire Indéral pour doses d\u2019attaque (illustré plus bas) ler jour, 20 mg.Augmenter chaque jour de 20 mg pendant une semaine.Le nécessaire Indéral pour doses d\u2019attaque facilite le régime.Posologie d'entretien dans l'hypertension Cas d'intensité bénigne ou moyenne: la posologie usuelle est 40 mg quatre fois par jour avant les repas et au coucher.Certains malades peuvent répondre à 80 mg par jour.Cas graves: Dans ces cas, 40 mg quatre fois par jour ne constituent peut-être pas une dose suffisante.On peut l\u2019augmenter graduellement à 80 mg quatre fois par jour.Dans certains cas réfractaires, des doses supérieures à 320 mg par jour peuvent produire un effet supplémentaire.Cependant, dans ces cas, certains spécialistes recommandent l\u2019addition au traitement d\u2019un vasodilateur périphérique tel que l\u2019hydralazine.BEFORE BREAKFAST: AVANT LE PERF GÉAURER BEFORE LUNCH Avant Le {DÉJEUNER BEFORE DINNER ol 1% Bentime AË COUCHER.ds feast Janus, a peu acim FOR a DUSE-AS Ja ES = RANT U8 POS OA INDIQUEE] Aa PAN *déposé Laboratoires Ayerst, Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries Ltd.Il n'y a\u2019pas de:substitut CNE RTL Re 3 cr INDERAL l'agent efficace dans le traitement de l'hypertension CONTRE-INDICATIONS: L\u2019asthme, la rhinite allergique au cours de la saison pollinique, la bradycardie sinusale et le bloc cardiaque du second ou du troisième degré, le choc car- diogène, la défaillance du ventricule droit secondaire à l\u2019hypertension pulmonaire, l\u2019insuffisance cardiaque à moins qu\u2019elle soit secondaire à une tachyarythmie justiciable du traitement avec l\u2019'INDERAL, et l\u2019anesthésie au chloroforme ou à l\u2019éther.PRECAUTIONS: A l\u2019occasion, I'administration d\u2019INDERAL a causé de la bradycardie sinusale due a une activité non opposée du vague.Cet effet a été corrigé par l'administration d\u2019atropine.Un pouls au repos de 55 à 60 est souvent associé au traitement à I''INDERAL.L\u2019asystolie peut être aggravée par l\u2019administration d\u2019INDERAL et d\u2019ailleurs, ce fait a été confirmé en clinique.Bien que la correction d\u2019une arythmie majeure soit susceptible de diminuer l\u2019insuffisance cardiaque et I'INDERAL intraveineux a été utilisé avec succès dans ces cas, on doit administrer préalablement de la digitale associée à de faibles doses d\u2019INDÉRAL.On répète ensuite la manoeuvre au besoin.On doit procéder dans tous les cas sous contrôle électrocardiographique continu.I! est important de noter que l\u2019action inotrope positive des glycosides digitaliques n\u2019est pas abolie par I'INDERAL.On a rapporté, occasionnellement, que des sujets pourtant sans antécédents de défaillance cardiaque, ont manifesté ce symptôme ou d\u2019autres qui pouvaient être en instance de défaillance y ont été précipités consécutivement à une cure à l'INDERAL.Dans ces cas, la conduite à tenir dépend de la réponse du sujet à l'INDÉRAL.Si la réponse n\u2019est pas satisfaisante, l\u2019administration d\u2019INDERAL doit être interrompue immédiatement; si la réponse est bonne, le sujet doit être digitalisé et suivi de près.Si la défaillance persiste, l'INDERAL doit être supprimé.Le nombre de cas où des difficultés de cet ordre surviennent sont rares relativement au nombre de sujets traités.La sécurité de l'INDÉRAL en cas de grossesse chez l\u2019humain n\u2019a pas été établie.On doit procéder avec cirçonspection dans l'administration d'INDERAL aux enfants, aux malades sujets: à l'hypoglycémie ou aux diabétiques traités à l'insuline de même qu\u2019en présence d'insuffisance rénale, ou hépatique, de diabète non équilibré, de choc, d\u2019acidose métabolique ou dans les cas de chirurgie non urgente.Les personnes qui reçoivent des agents, tels que la réserpine, qui tarissent les réserves de catécholamines, doivent être suivies de près, lorsque l'INDERAL s'ajoute à la thérapeutique.On a rapporté quelques cas d\u2019exacerbation rave de l\u2019angor et un certain nombre d\u2019in- arctus du myocarde chez les sujets angineux, suite à l'interruption brusque du traitement avec INDERAL.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du médicament, on doit diminuer graduellement la posologie pendant environ deux semaines et je malade doit demeurer sous contrôle.PRESENTATION: INDERAL (chlorhydrate de propranolol) en comprimés dosés a 80, 40 et 10 mg.Egalement, nécessaire pour doses d\u2019attaque pour 1ère semaine de traitement en palier, en pellicule d\u2019aluminium éclatant par pression.Pour renseignements détaillés, la monographie d'INDERAL est délivrée sur demande.Td Cem) \u201cdéposé Laboratoires Ayerst, Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries Ltd.Il n\u2019y a pas de substitut pour la qualité Le dernier événement signalé mentionne qu'un Comité d'étude financé par le ministère des Affaires sociales du Québec constate que parmi 49 Indiens examinés dans le Nord-Ouest québécois, 6 sont atteints par la maladie de Minamata, 19 le sont probablement et 24 ne présentent aucun symptôme pour le moment.La bibliographie est plus que suffisante à démontrer que l\u2019empoisonnement par le mercure du poisson de nos rivières est réel et dangereux pour la société québécoise.Une citation qui joue le rôle d\u2019un aphorisme le dit en des termes qui rejoignent presque ceux des menaces de l\u2019Apocalypse; elle est tirée de La mort des océans de Paul R.Ehrhich: « La plupart de ceux qui mourront dans le plus grand cataclysme de l\u2019Histoire sont déjà nés.L'homme n\u2019est pas seulement en train de manquer de nourriture; il est aussi en train de détruire les systèmes vitaux du vaisseau spatial Terre.La situation a été récemment résumée de manière succincte : voici le dernier round.L'homme a toujours frappé la nature d\u2019une gauche solide.Mais il faut se rappeler que la Nature gagne toujours le dernier round ».C\u2019est, en somme, ce que veulent exprimer les membres du Comité d\u2019étude sur I'empoisonnement par le mercure.Puissent les tout-puissants dirigeants, chargés de la politique écologique du Québec comprendre enfin que les rapports appuyés sur des faits précis rédigés par les Comités d\u2019étude méritent un meilleur sort qu\u2019une place discrète dans le plus haut tiroir des archives ! En peu de mots, il y a beaucoup à apprendre à la lecture de ce petit volume.É.D.A.NAHUM et F.FÉKÉTÉ \u2014 Radiologie de l'appareil digestif opéré.Masson.édit, Paris, 1976.Le volume de Nahum et Fékété fait partie de la Collection du traité de radiodiagnostic publiée sous la direction de H.Fischgold.L'examen d\u2019un organe opéré est un problème qui se pose souvent au radiologue.Comment l\u2019aborder ?Quelle technique utiliser ?En quoi a consisté l\u2019intervention ?Quelle est l'image normale ?Quelles complications faut-il rechercher ?Toutes ces notions se trouvent généralement éparses dans les traités ou les articles des revues spécialisées.Cet ouvrage a pour objet de les réunir et de les rendre d\u2019un accès commode.L'UNION MÉDICALE DU CANADA De même le chirurgien doit connaître l\u2019image normale de l'intervention qu\u2019il a pratiquée, les tests d\u2019efficacité de cette intervention et l\u2019aspect radiologique des complications qui peuvent survenir.Enfin le gastro-entérologue ou le médecin praticien qui ont souvent à consulter le dossier d\u2019un patient ayant subi une intervention sur l\u2019appareil digestif doivent savoir, par exemple, que le diverticule ceso- phagien est d\u2019un aspect normal après une opération de Heller et que la déformation bulbaire est très habituelle après une pyloroplastie.Cet ouvrage se présente comme une anatomie radiologique normale et pathologique de l\u2019organe digestif opéré.Chacune des interventions y est décrite anatomiquement; l\u2019aspect radiologique normal est ensuite analysé, ainsi que la technique radiologique à utiliser; enfin les différentes complications sont envisagées sous leur aspect radiologique.De nombreux schémas anatomiques illustrent l\u2019ouvrage, afin de rendre accessible la compréhension des différentes opérations.De nombreux clichés radiologiques, fléchés ou accompagnés de schémas, permettent une bonne image de chacune des interventions.Les grandes divisions de l\u2019ouvrage portent sur: I \u2014 l\u2019æsophage ; 1I \u2014 l\u2019aire œsophagogastrique ; III \u2014 l\u2019estomac et duodénum, (avec la collaboration de P.Bernades et H.Ronsse); IV \u2014 l\u2019intestin grêle et le mésentère; V \u2014 le côlon et le rectum; VI \u2014 le foie; VII \u2014 le pancréas; VIII \u2014 les voies biltaires, IX \u2014 le système porte.Il y a une intéressante bibliographie à la fin de chaque chapitre.Il est difficile d\u2019ajouter à ce communiqué des éditeurs, sauf de faire la constatation que les illustrations sont excellentes et que chirurgiens et radiologistes ne peuvent que bénéficier de ce bel ouvrage.+ E.D.Thomas PAVEL \u2014 Inflexions de voix.Montréal, Montréal, 1976.Presses Univ.Le petit volume de 180 pages intitulé: « Inflexions de voix » est publié par les Presses Universitaires de Montréal dans la Collection Lectures, dirigée par TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Julien Bigras qui « ne se limite à aucun genre et veut favoriser toute entreprise dont le projet est d\u2019explorer autant que d\u2019informer.Elle se propose d'atteindre le lecteur particulièrement intéressé par un travail de l\u2019écriture ».L\u2019auteur Thomas Pavel est né en Roumanie et Il enseigne la linguistique à l\u2019Université d\u2019Ottawa.Selon les notes de l\u2019éditeur, le professeur Pavel « s'intéresse aussi bien à la logique et à la grammaire qu\u2019à l\u2019éthique et à l\u2019expression littéraire ».L'auteur, dans un avertissement de la première page, explique au lecteur qu\u2019il « ne fait que jalonner une expérience dont « il» a essayé d\u2019évoquer la cohérence précaire à l\u2019aide du jeu de la diversité ».Inflexions de voix est un texte qui se décompose et s'analyse en quatre parties: l\u2019annonce des thèmes, l'influx des mots, l\u2019interlude et les épilogues.La première partie exprime les doutes non méthodiques.Pavel y dit par exemple: « Parfois les mots me font peur; c\u2019est un vertige comme dans une chambre ardente qui tournerait intensément ».La seconde partie: l'influx des mots, dont un des exemples cités est le mensonge qui est « l\u2019une des propriétés les plus étranges de la parole».La troisième partie: l\u2019interlude parle par exemple de « phénoménologie où, après l\u2019évacuation totale obtenue en vertu des réductions successives, l\u2019esprit devient semblable à un amnésique qui sait à peine encore esquisser quelques gestes».La quatrième partie évoque les épilogues, par exemple cette phrase: « Ce dont on ne peut parler, il faut le taire ».Les Inflexions de voix sont riches d\u2019observations et semblent un outil de travail original et susceptible de faire comprendre les problèmes que rencontre chaque jour celui qui aime écrire.« Le langage que nous parlons et qui nous parle s\u2019enracine dans le tréfonds de notre subjectivité comme dans le ciel des idées ».Le professeur Thomas Pavel doit être fier de ceux de ses étudiants qui mettent en pratique ce qu\u2019il leur enseigne dans cette conceptualité personnelle.É.D.153 Upjohn- une tradition d'excellence pa fh Depuis plus de 80 ans Upjohn se consacre a la recherche et a la mise au point de produits pharmaceutiques de qualité.Grâce à ses ressources humaines et scientifiques elle mène le pas dans le domaine des antibiotiques, des stéroides, et plus récemment dans celui des prostaglandines.Aux quatre coins du globe, plus de 13,000 personnes oeuvrent pour maintenir la qualité des médicaments et des services de santé Upjohn et contribuent à la lutte que mène l'homme pour prolonger la vie et en améliorer la qualité.LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA crime LY hil 565 YORK MILLS ROAD.DON MILLS, ONTARIO liminaire L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA PLUS DYNAMIQUE QUE JAMAIS La lettre percutante que le docteur André Barbeau, président de notre corporation, écrivit l\u2019avant-veille du Nouvel An a été accueillie avec compréhension et bienveillance.= Rappelons à titre documentaire quelques lignes du prospectus que les docteurs Jean-Philippe Rottot, Adolphe Dagenais et Louis-Philippe Desrosiers lancèrent en janvier 1872 dans le numéro un du volume un; elles sont toujours d'actualité: Les publications (médicales) ont eu peu de succès jusqu\u2019à ce jour.(Cela) doit suffire pour convaincre tout le monde que ce n\u2019est pas un motif de spéculation qui nous porte à faire cette entreprise.!| est aussi à peu près certain que ce travail aurait dû être entrepris ; depuis longtemps, si on avait pu espérer dans l'avenir une rémunération suffisante pour J les sacrifices qu\u2019il exige.Notre seul but, c\u2019est I'intérét du public, I'intérét de la science et notre autre unique motif, l'accomplissement d'un devoir.|| faut mettre nos idées, nos travaux au jour, les discuter, les commenter et s\u2019efforcer d'éclaircir les questions obscures qui, en très grand nombre, déparent la science médicale.(25 de nos confrères) ont souscrit un fonds de garantie pour maintenir son existence.Le texte du prospectus de 1872 exprime les sentiments que nous ressentons en 1977.Il a fallu l\u2019appel de notre président pour que soit enfin dévoiiée une situation quasi alarmante, mais non dénuée de tout espoir.L'Union Médicale du Canada est fière de la réponse apportée par nos lecteurs à la mise au point qui s\u2019imposait.Les membres du Comité de rédaction s'unissent aux dirigeants de la Corporation pour remercier ceux qui ont compris et dont l\u2019écot venait de toutes les parties du pays, même des États-Unis.Le présent numéro est une preuve que L'Union Médicale du Canada entend vivre et répandre à tous les coins du monde la pensée scientifique médicale.Cette diffusion se fait en français, cette langue d'origine grecque et latine qui très souvent côtoie le véhicule linguistique prédominant dans le monde des communications universelles médicales.* * * Le sommaire de ce numéro indique que les sources vives de notre revue ne se limitent pas à la zone métropolitaine, mais s\u2019étendent à tout le territoire du pays.En tête de liste, on trouvera sept travaux de l\u2019Institut de Cardiologie de Québec sur l\u2019échocardiographie menés de main de maître par le docteur Jean-Louis Lauren- ceau dont l\u2019éditorial fait une sérieuse étude du sujet abordé par son équipe.* Personne ne sera surpris de voir que le texte qui suit ce symposium touche \u2018 une question primordiale d'éthique professionnelle que le docteur Yvon Gauthier et | ses collègues, professeurs de psychiatrie à l\u2019Université de Montréal, traitent avec une éclatante objectivité.Un autre membre du corps enseignant de l\u2019Université de Montréal, le docteur Jacques DesMarchais, soulève le voile pédagogique et expose des critères majeurs.Le professeur Hugues Lavallée, de l\u2019Université du Québec à Trois-Rivières, souligne dans une étude qui groupe chercheurs de Toronto, de Montréal et de la Mauricie l\u2019incidence et la gravité des blessures et des maladies lors des Jeux du Québec.Les faits cliniques qui suivent mettent un sceau d'actualité à des problèmes dont les médecins omnipraticiens et les spécialistes recherchent avidement la TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 155 solution; on y verra de la dermatologie, de la dynamique cardiaque, de l\u2019obstétrique et l\u2019une de ses complications : le diabète et de la génétique.* * * Le travail d\u2019un collègue de la région dite campivalensienne, le docteur Gilles Poupart, orne la rubrique : Médecine sociale.Il y parle d'un mal qui est loin d\u2019être nouveau, puisque Verlaine et combien d\u2019autres avant lui en ont parlé comme d\u2019un paradis artificiel.La livraison prochaine publiera pour la cinquième année consécutive le fruit des recherches cliniques du C.H.U.L.de Québec; le numéro d'avril accueillera les membres de l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal; le numéro de mai présentera les travaux des médecins de l'Hôpital Saint-Luc.Le mois de juin réunira plusieurs contributions sur la dépression nerveuse.En marge de ces programmes spéciaux, les lecteurs trouveront les rubriques habituelles.Édouard DESJARDINS SYMPOSIUM SUR L\u2019ECHOCARDIOGRAPHIE éditorial 156 L\u2019ECHOCARDIOGRAPHIE L'échocardiographie est une nouvelle méthode d'exploration cardiaque très prometteuse.Les articles regroupés dans cette revue présentent une partie des communications du symposium d'échocardiographie tenu à Québec en septembre 1975.Nous n'avons choisi ici que les sujets d'intérêt général, l'aspect congénital ayant été par ailleurs déjà publié in extenso dans ce journal par l'équipe de l'hôpital Ste-Justine de Montréal '.Par cette technique externe, sans danger pour le malade, il est possible d'enregistrer les quatre valves cardiaques, les diamètres des diverses cavités, l'épaisseur du myocarde et du complexe épicardo-péricardique.On peut ainsi contribuer au diagnostic et/ou évaluer la sévérité de la plupart des pathologies cardiaques congénitales et acquises.Cet examen prend de plus en plus d'importance et est en train de devenir tout aussi essentiel que l'électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire dans l'évaluation du patient cardiaque.Face à cette situation qui est celle d'une nouvelle technique dont le contenu et les applications augmentent à un rythme très L'UNION MÉDICALE DU CANADA rapide, nous pensons qu\u2019il est probablement temps d\u2019établir certaines normes de pratique.Toute autre approche risquerait d\u2019entrainer une détérioration de la qualité et se ferait finalement au détriment du soin au malade.Aux États-Unis, I\u2019 « Inter-Society Commission for heart diseases resources » a fait certaines recommandations précises quant à l\u2019appareillage employé et aux normes de compétence minimales que doivent posséder le professionnel ou le technicien qui veulent utiliser la technique 2.Au niveau des appareils les normes minimales sont les suivantes: \u2014 Un moniteur permettant d\u2019avoir le mode À et le mode M (de préférence les deux modes sur deux moniteurs différents).\u2014 Un enregistreur sur papier avec inscription simultanée du signal ECG.\u2014 Un sondeur avec réglage différent du gain antérieur et du gain distal, une échelle de compensation du gain et système de rejet des échos de faible intensité.Certaines caractéristiques électroniques sont aussi définies et l\u2019éventail minimum des fréquences devrait être de 1 à 5 mégahertz.\u2014 Un jeu de sondes variées, de fréquences différentes et avec foyer acoustique.Le débit minimum d\u2019un laboratoire devrait être d\u2019au moins 5 examens par semaine sans quoi la qualité technique et l'interprétation des enregistrements risquent de se détériorer sérieusement.Règle générale, un débit de 2-3 examens par jour s'avère indispensable pour justifier l'ouverture et le maintien d\u2019un laboratoire.Si le débit est élevé, les enregistrements pourront être effectués par un technicien sous supervision.La complexité de la technique exige qu\u2019il possède des connaissances assez poussées de l\u2019anatomie, la physiologie et la pathologie cardiaque.L'état pathologique du cœur peut influer considérablement sur la façon d\u2019enregistrer l\u2019examen et il est essentiel que l\u2019étude soit faite en fonction des anomalies retrouvées.Les techniciens auront dans bien des cas une expérience préalable dans les techniques cardiaques (hémodynamie, phonocardiographie, électrocardiographie, radiologie cardiaque, etc.) et bien souvent, un entraînement supplémentaire d\u2019un an sous supervision médicale expérimentée sera nécessaire.Au niveau du professionnel appelé à superviser l\u2019enregistrement et l\u2019interprétation des examens, tout dépendra de l\u2019expérience préalable, mais trois mois d\u2019entraînement intensif dans le domaine sont généralement considérés comme un prérequis minimum.Les stages de formation de quelques jours et les congrès ne peuvent tout au plus donner qu\u2019une culture échocardiographique, mais non la compétence pour réaliser de façon indépendante les examens.Le rapport souligne, en outre, que le médecin qui veut pratiquer cette technique devrait: \u2014 Avoir une excellente connaissance de l\u2019anatomie, la physiologie, l\u2019hémodynamique et la pathologie cardiaque et pouvoir conceptualiser dans l\u2019espace les siructures cardiaques en mouvement.\u2014 Être capable de reconnaître et d\u2019interpréter les variations physiologiques et pathologiques de ce tracé échocardiographique.\u2014 Posséduer les principes physiques et techniques des appareils d\u2019ultrasons ainsi que leur mode de fonctionnement.\u2014 Connaître la chronologie électrocardiographique, phonocardiographique et hémodynamique pour une meilleure compréhension de l\u2019échocardiogramme.\u2014 Enfin, connaître et comprendre les problèmes cliniques de chaque patient 2.Étant donné la nouveauté de la technique et son évolution rapide, les programmes de formation sont encore peu nombreux et parmi les échocardiographis- tes actuels, il existe plusieurs autodidactes.Il s\u2019agit dans bien des cas de pionniers TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 157 158 qui ont contribué à l'évolution des connaissances.Devant l'importance actuelle de la technique et les connaissances requises, il est donc devenu essentiel de prévoir des programmes de formation bien structurés.Une enquête récente de l'American College of Cardiology * dans 1173 hôpitaux américains où il se fait de l\u2019écho- cardiographie démontre que le laboratoire est sous la responsabilité du service de cardiologie dans 69% des cas, du service de radiologie dans 17% et sous responsabilité mixte dans la majorité des autres cas.Le partage de la responsabilité entre plusieurs spécialités tient surtout à la conjoncture qui a fait que cette nouvelle technique fut d\u2019abord pratiquée par des individus isolés qui s'y étaient davantage intéressés.Tel que mentionné, des connaissances poussées tant de l'anatomie, la physiologie, et la physio-pathologie sont nécessaires.La tendance actuelle est d\u2019en faire une technique nouvelle sans appartenance particulière et devant être pratiquée avant tout par des gens qui en ont acquis la compétence compte tenu des prérequis énumérés plus haut *.Au Québec comme aux États-Unis, l'échocardiographie est pratiquée par des gens compétents ne provenant pas nécessairement de la même spécialité tandis que plusieurs membres de ces mêmes spécialités ne possèdent pas actuellement cette compétence.Des normes objectives et rationnelles se doivent donc d'être établies dans les plus brefs délais, sans quoi nous risquons d'assister à une détérioration de la qualité.Nous recommanderions donc fortement la formation d'un comité « ad hoc » sous l'égide de la Corporation professionnelle des médecins.Ce comité devrait comprendre des gens connaissant le domaine et avoir comme mandat de faire l'inventaire des ressources existantes et de se pencher sur les normes de formation et de pratique.Pour notre part, nous aurions tendance à défendre la position qui veut que cette technique soit exercée uniquement par des gens qualifiés dans le domaine.J.L.LAURENCEAU J.DUMESNIL Professeurs adjoints, Faculté de Médecine, Université Laval.Institut de Cardiologie de Québec, 2725, chemin Ste-Foy, Ste-Foy, Québec G1V 4G5 REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier les membres de l\u2019Institut de Cardiologie de Québec sans le support desquels ni le Symposium d\u2019Echocardiographie ni les articles présentés ici n'auraient vu le jour.Nous remercions particulièrement le docteur André Moisan, directeur de l'Institut et le docteur Yves Marquis, responsable de l\u2019enseignement.Nos remerciements s'adressent aussi au département de photographie médicale de l'hôpital Laval et à nos dévouées secrétaires Miles Louise Delisle et Marie Kirouac (« cent fois sur le métier remets ton ouvrage»).Notons que tous les documents iconographiques présentés font partie du cours d'échocardiographie sur ordinateur (J.L.Laurenceau, J.F.d'Ivernois, Y.Marquis) du Centre d'Auto-Instruction et de Recyclage, Institut de Cardiologie de Québec et sont publiés avec son autorisation.BIBLIOGRAPHIE 1.Payot, M.Bozio, A., Espelta-Vela, F., Fouron.JL.et Davignon, A.: L'échocardiographie: une méthode d'investigation cardiovasculaire atraumatique indispensable en cardiologieenbaum.H.: Report of the inter-society commission for heart 2.Gramiak.R.Fortuin, N.S., King.D.L., Popp, R.L.et Feig pédiatnique.Un.Médicale du Canada, 104: 1642, 1975.disease resources.Optimal resources for ultrasonic examination of the heart.Journal of Clinical Ultrasound, 3: 145, 1975.3.The ASE communication no 2.Septembre 1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ÉCHOCARDIOGRAPHIE : VALVES AURICULO-VENTRICULAIRES NORMALES ET PATHOLOGIQUES M.C.MALERGUE \u2018, J.L.LAURENCEAU ?, J.G.DUMESNIL ?et S.GAGNÉ* C\u2019est en 1954 qu\u2019Edler et Hertz introduisent les ultrasons comme technique diagnostique en pathologie cardiaque.La première structure reconnue et décrite fut la valve mitrale et la sténose mitrale devint ainsi la première application clinique de l\u2019échocardiogra- phie 1.Nous nous proposons de traiter ici les différents aspects rencontrés au cours des pathologies valvulaires auriculo-ventriculaires.I.ECHOGRAMME NORMAL DES VALVES AURICULO-VENTRICULAIRES La visualisation de la valve mitrale s\u2019obtient en plaçant la sonde perpendiculairement à la paroi thoracique au niveau du 3° ou 4° espace intercostal, parasternal gauche.Ceci correspond à la position 3 de Feigenbaum 2.Celle de la tricuspide nécessite une orientation différente, plus interne vers le côté droit du sujet.Il existe une similitude morphologique entre l\u2019aspect de la mitrale et de la tricuspide.Nous les décrirons successivement.La valve mitrale a deux feuillets : un antérieur et un postérieur.Le feuillet antérieur est généralement mieux visualisé, son mouvement étant beaucoup plus ample que le postérieur.Durant la diastole, la valve mitrale s\u2019ouvre pour le remplissage ventriculaire; ce mouvement d\u2019ouverture est polyphasique : \u2014 On distingue sur le feuillet antérieur une première phase rapide DE antérieure, puis un mouvement de fermeture partielle postérieure, la pente EF.La systole auriculaire provoque une réouverture À avant que la valve ne se ferme avec un accident 1Interne des Hôpitaux de Paris.bécois.2 Professeur adjoint, Université Laval.3 Responsable de la section: Techniques non invasives.Demande de tirés à part: J.L.Laurenceau, M.D,, Institut de Cardiologie de Québec, Hôpital Laval, 2725, chemin Ste-Foy, Ste-Foy, Québec, Canada GI1V 4GS5.Mots clés: Valve mitrale, valve tricuspide.Fchange franco-qué- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 inconstant (B) au début de la systole ventriculaire C.La pente EF témoigne de la rapidité du remplissage ventriculaire.Sa valeur normale est de 80 a 150 mm/sec.L\u2019amplitude normale de C a E du feuillet antérieur est de 20 a 30 mm.Le feuillet postérieur, plus difficile a enregistrer, présente en diastole un mouvement postérieur en miroir par rapport au feuillet antérieur et de moins grande amplitude (Fig.1B).\u2014 En systole, les deux feuillets sont accolés (C à D) (Fig.1B) avec un léger mouvement antérieur attribué au mouvement de l'anneau mitral lors de la contraction cardiaque.En position mitrale, l\u2019écho- gramme permettra de définir d\u2019avant en arrière : la paroi antérieure du ventricule droit, la cavité ventriculaire droite, le septum, la cavité ventriculaire gauche avec la mitrale et enfin le mur postérieur du ventricule gauche (Fig.1A).La tricuspide présente un aspect similaire a celui de la mitrale.Elle est composée de 3 feuillets dont un seul est généralement visible : l\u2019antérieur.Le postérieur est parfois enregistré et très rarement le septal qui se situe dans un autre plan.L'aspect de la valve est variable en fonction de la respiration.Le moyen de différencier la tricuspide de la mitrale, outre l\u2019orientation de la sonde est l\u2019absence du septum en avant de la valve et sa localisation plus antérieure (Fig.1C), en continuité avec la paroi aortique antérieure lors d\u2019un balayage de la sonde vers l\u2019aorte.H.ASPECTS PATHOLOGIQUES DE L\u2019'ÉCHO MITRAL A \u2014 LA STÉNOSE MITRALE 1) SON DIAGNOSTIC POSITIF Le processus rhumatismal entraîne une fusion d'une ou des deux commissures de la valve, des cordages, un épaississement des feuillets, diminuant leur souplesse, et souvent des calcifications réduisant leur mobilité.Le ralentissement du remplissage ventriculaire gauche secondaire au rétrécissement mitral et la perte de la souplesse des feuillets entraînent une diminution de la pente diastolique EF * dont le degré 159 \u201c amphtude CE Pente Diastolique 02sec tte pet Fig.1 (A-B-C) A.Valve mitrale normale (a gauche) B.Schéma d\u2019une valve mitrale (au milieu) C.Tricuspide normale (à droite).Abréviations: PAVD: paroi antérieure du ventricule droit \u2014 VD: ventricule droit \u2014 SIV: septum interventriculaire \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 FAM: feuillet antérieur mitral \u2014 PP: paroi postérieure du ventricule gauche \u2014 FTA: feuillet tricuspidien antérieur \u2014 OD: oreillette droite.est approximativement parallèle au degré de sténose * (Fig.2A).Lorsque le rythme est sinusal, il existe une diminution voire une disparition de l'onde A auriculaire.Ha À Ut RR + ; Fig.2 (A-B) A \u2014 (à gauche): Sténose mitrale sévère à feuillets épaissis mais souple avec une grande amplitude diastolique.Le feuillet postérieur a un ample mouvement antérieur diastolique.L'écart entre les deux feuillets mitraux est faible.B\u2014(à droite): Même patiente après commissurotomie (vitesse différente).La pente EF est nettement améliorée.Il existe une onde a\u2014.Le feuillet postérieur mitral garde un mouvement antérieur.Abréviations: VD: ventricule droit \u2014 S: septum \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 FAM: feuillet antérieur de la mitrale \u2014 FPM: feuillet postérieur de la mitrale.Le feuillet postérieur présente un aspect tout à fait spécifique : en diastole au lieu d'avoir un mouvement postérieur, il présente un mouvement anté- 160 rieur anormal et parallèle au feuillet antérieur.La diminution de la distance entre les deux feuillets reflète la sévérité de la sténose *.Certains pièges sont cependant à éviter : De nombreuses pathologies entraînant une baisse de débit à travers la valve mitrale peuvent lui donner un faut aspect de sténose mitrale.C\u2019est le cas des hypertensions pulmonaires sévères (HTP), des rétrécissements aortiques (RA) serrés où l'on note un ralentissement diastolique de la pente EF.Mais alors, on ne retrouve pas les autres critères diagnostiques de la sténose mitrale.Par ailleurs, d'authentiques sténoses mitrales présentent un mouvement postérieur presque normal de leur feuillet postérieur.Par contre, les feuillets sont épaissis.L'accident A est diminué ou absent et l\u2019oreillette gauche est dilatée.2) MOBILITE ET CALCIFICATIONS DES FEUILLETS Schématiquement deux sortes de sténoses mitrales peuvent être individualisées : \u2014 Celles non calcifiées, présentant des feuillets épaissis, mais non rigides, gardant leur mobilité et dont l'amplitude de l'excursion de la valve mitrale est conservée et supérieure à 20mm.Ce type de sténose mitrale est généralement l'indication d'une commissurotomie (Fig.2A et 2B)\".\u2014 Celles calcifiées, ayant perdu toute mobilité, l'amplitude de l'excursion du feuillet antérieur étant inférieure à 20 mm, généralement associées à un certain degré d'insuffisance mitrale.La mitrale est visualisée sous la forme d'un bloc d'échos, pluristra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tifiés caractéristiques (Fig.3)\".C\u2019est l\u2019indication d\u2019un remplacement valvulaire.L\u2019existence d\u2019une tumeur auriculaire prolabant dans le ventricule gauche en diastole tel le myxome peut donner un aspect de sténose mitrale calcifiée.Fig.3 \u2014 Maladie mitrale calcifiée Il s\u2019agit d'un balayage mitroaortique chez un malade en fibrillation auriculaire porteur d\u2019une maladie mitrale calcifiée.Le feuillet antérieur est très épaissi et la pente EF est ralentie.Le feuillet postérieur est difficile à définir, noyé dans une masse d\u2019échos pluristratifiés, très intenses, traduisant la présence de calcium.L'\u2019oreillette gauche est dilatée.Abréviations: VD: ventricule droit \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 SIV: septum interventriculaire \u2014 FA: feuillet antérieur mitral \u2014 Ao: aorte \u2014 OG: oreillette gauche.Le myxome auriculaire apparait comme une masse d\u2019échos anormaux s'inscrivant entre les deux feuillets mitraux : le mouvement de la mitrale garde son amplitude, le feuillet postérieur est généralement difficile à mettre en évidence.Des échos anormaux dans l'oreillette gauche sont visibles en systole et confirment le diagnostic (Fig.4) °.3) DEGRÉ DE SÉVÉRITÉ D'UN RETRECISSEMENT MITRAL L'estimation du degré de sévérité d\u2019un rétrécissement mitral n\u2019est pas toujours chose aisée.C\u2019est en fait l'association de plusieurs signes qui pourra aider à apprécier l'importance de la sténose.a) Les signes directs La diminution de la pente EF paraît être un bon critère pour l'évaluation de la sténose, plusieurs corrélations anatomiques et hémodynamiques ayant été réalisées.Cette mesure de la pente EF n\u2019est réalisable qu\u2019en cas de sténoses à feuillets souples et ne semble être fiable qu\u2019en présence d\u2019un rythme sinusal * *, Pente EF diastolique Normale 35-180 mm/s Sténose légère 25-35 mm/s Sténose moyenne 15-25 mm/s Sténose sévère < 15 mm/s (d\u2019apres Feigenbaum, 1972) 2.TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 I OPI Nare ; Aa PAS PA RE CHARS A 5 Fig.4 \u2014 Myxome auriculaire Il existe une masse d'échos anormaux s\u2019inscrivant entre les deux feuillets de la mitrale correspondant à la tumeur prolabant dans le ventricule gauche à chaque diastole.La diminution ou la disparition de l\u2019onde A, quand le rythme est sinusal, est un élément de la sévérité de la sténose.L'écart entre les deux feuillets est également proportionnel à la sténose : plus l\u2019espace est diminué, plus la sténose semble serrée.b) Les signes indirects Loreillette gauche, qui sera calculée de la paroi aortique postérieure à la portion antérieure de la paroi auriculaire gauche en fin de systole, est plus ou moins dilatée en fonction de la sténose.La répercussion sur la petite circulation entraîne une hypertension pulmonaire visible sur l\u2019écho de la valve pulmonaire (disparition de l\u2019onde A, ralentissement de la pente diastolique et fermeture méso- 161 systolique) (cf article suivant : Échocardiographie, valve aortique et pulmonaire normale ct pathologique).Le ventricule droit peut être aussi dilaté.Une autre pathologie valvulaire associée devra être détectée.en particulier une sténose tricuspidienne, Les critères de sévérité de la sténose mitrale sont réunis dans le tableau suivant.ÉLÉMENTS DE SÉVÉRITÉ D'UN RÉTRÉCISSEMENT MITRAL Signes directs \u2014 pente EF ralentie \u2014 diminution ou disparition de l'onde A \u2014 distance faible entre les deux feuillets \u2014 calcifications.Signes indirects \u2014 dilatation auriculaire gauche \u2014 signe d'hypertension pulmonaire \u2014 dilatation ventriculaire droite.4) EVOLUTION POSTOPERATOIRE Les résultats d\u2019une commissurotomie peuvent être appréciés à l'échocardiographie, par la mesure de la pente EF et de l\u2019excursion de la valve 7\" (Fig.2B).Une éventuelle resténose pourra être ainsi détectée.B\u2014 LA MALADIE MITRALE En cas de sténose mitrale calcifiée et immobile un certain degré d'insuffisance mitrale (IM) est généralement associé.Dans les maladies mitrales à feuillets souples les signes d'insuffisance mitrale sont parfois difficiles à évaluer ainsi que le rapport respectif de la sténose et de l'insuffisance.L\u2019existence d\u2019un prolapsus ample.holosystolique des deux feuillets paraît traduire une importante insuffisance mitrale associée.Ce sont surtout les signes indirects ventriculaire gauche qui seront utiles ici : dilatation ventriculaire gauche et éventuelle hyperdynamie secondaire à la surcharge de volume.C \u2014 L'INSUFFISANCE MITRALE ISOLÉE L'insuffisance mitrale n'a pas de critère échocar- diographique absolu comme la sténose mitrale.1) INSUFFISANCE MITRALE COMMUNE OU RHUMATISMALE Une augmentation de l'excursion initiale du feuillet antérieur et de la pente diastolique a été décrite comme signe d'insuffisance mitrale \u201c.En fait, cela 162 n'a rien de spécifique et peut se voir dans tous les cas où il existe une augmentation du débit à travers la valve mitrale.Dans l'insuffisance mitrale sévère, rhumatismale, il nous a été fréquent de constater un mouvement postérieur, très ample, holosystolique des deux feuillets de la valve mitrale avec généralement des échos multiples entre les deux feuillets durant la systole.Ces grandes insuffisances mitrales chroniques sont de plus accompagnées d'une dilatation auriculaire et ventriculaire gauche, de troubles de la contractilité secondaires à une importante surcharge de volume et parfois d'un accident B de fermeture (cf plus loin) traduisant une augmentation des pressions télédiastoliques.De plus, les feuillets mitraux sont généralement épaissis.2} INSUFFISANCF MITRALE PAR RUPTURE DE CORDAGE L'aspect peut varier selon le feuillet mitral atteint.On doit rechercher à l'aide de balayages mitro- aortiques la présence d'échos anormaux dans l\u2019orcil- lette gauche, en systole.C'est le cas en particulier de la rupture d'un des cordages du feuillet postérieur : en systole, il existe un flottement du cordage rompu qui va prolaber dans l'oreillette gauche où il sera enregistré sous forme d'échos anormaux.Le balayage permettra de les identifier comme appartenant au feuillet postérieur.Il existe également une augmentation de l'amplitude de l'excursion du mur auriculaire gauche qui présente un mouvement postérieur exagéré pendant la systole ventriculaire, une hyperdynamie du ventricule gauche.Il peut exister en systole un défaut d'accolement des deux feuillets, voire même un aspect de prolapsus.En cas de rupture de cordage du feuillet antérieur, on ne détecte pas d'échos au niveau de l'oreillette gauche.Tous les autres signes ci-dessus décrits peuvent être présents, Il est fréquent de constater également une augmentation de l'amplitude du mouvement du feuillet antérieur qui bombe et qui semble toucher le septum durant la systole.Pendant la diastole, une vibration mitrale anarchique du feuillet antérieur est parfois visible.se différenciant de celle rencontrée dans l'insuffisance aortique par son caractère irrégulier.3) PROI APSUS MFIRAI Décrit inittalement par Barlow '', ce syndrome qui semblait être une curiosité anatomique s'avère être extrémement fréquent, constituant une pathologie à part entière avec un cortège de complications L'UNION MÉDICALE DU CANADA pouvant être graves.L\u2019échocardiographie semble être une méthode sensible et spécifique pour dépister les prolapsus mitraux qu\u2019ils soient symptomatiques ou nona) Les signes directs Le prolapsus mitral se manifeste à l\u2019écho par un décrochage systolique postérieur de la petite valve mitrale pouvant être accompagné, mais de façon moindre, par le feuillet antérieur =.On distingue échocardiographiquement trois types de prolapsus : holosystolique, mésotélésystolique, télésystolique (Fig.5).io, = Qui) Sh as LE A écart Re 5 El dilatation auriculaire gauche, mais surtout une hy- perdynamie ventriculaire et auriculaire gauche.La contractilité s\u2019est avérée généralement normale mais on peut observer une anomalie de contraction postéro-apicale.De nombreux syndromes peuvent s'accompagner classiquement de prolapsus mitral.C\u2019est le cas de la maladie de Marfan, de la communication interauri- culaire de type secundum, du pectus excavatus.Il nous a été également permis de constater que dans environ 30% des prolapsus mitraux s\u2019associe un prolapsus tricuspidien.Fig.5 \u2014 Prolapsus mitraux A gauche: Les flèches indiquent le prolapsus mésotélésystolique du feuillet postérieur.A droite: Il s\u2019agit d'un prolapsus holosystolique du feuillet postérieur.Abréviations: VD: La technique de recherche doit être correcte pour éviter les faux positifs.La sonde doit être parfaitement perpendiculaire à la paroi thoracique.Il peut y avoir des faux négatifs : le prolapsus peut être intermittent (sa détection sur un complexe affirme son existence) ou n\u2019apparaître que dans certaines positions : décubitus latéral, position assise ou après prise d\u2019agent pharmacologique (nitrite d\u2019amyle, etc.).De plus, il peut n\u2019intéresser qu\u2019une partie du feuillet postérieur, le reste étant normal à l\u2019écho.Actuellement, aucune corrélation entre l\u2019importance échocardiographique du prolapsus et la symptomatologie clinique n'a été démontrée.Cependant, dans notre expérience personnelle un prolapsus écho- cardiographique important correspond toujours à une symptomatologie clinique marquée.b) Les signes indirects En cas d'insuffisance mitrale significative liée au prolapsus mitral, il sera possible de retrouver une TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 ventricule droit \u2014 VG: mitral \u2014 FPM: feuillet postérieur mitral \u2014 SIV: ventricule gauche \u2014 FAM: feuillet antérieur septum interventriculaire.4) L'INSUFFISANCE MITRALE DANS L'HYPERTROPHIE SEPTALE IDIOPATHIQUE (HS) L\u2019échocardiographie est une méthode très sensible pour le diagnostic des HSI (décrit dans la littérature anglo-saxonne comme \u201cAsymetric septal hypertrophy\u201d) 13.Dans les formes obstructives, outre les anomalies du septum et du ventricule gauche, la mitrale présente un aspect tout à fait particulier : lors de la méso et télésystole survient un mouvement antérieur (MAS) du feuillet antérieur qui vient parfois rejoindre le septum contre lequel il s\u2019accole (Fig.6).Ce mouvement concourt à l\u2019obstruction de la chambre de chasse ventriculaire et crée une insuffisance mitrale : sa durée et son degré semblent proportionnels à la sévérité de l\u2019obstruction !#.Lorsque l'HSI n\u2019est pas obstructive (cet état semble fréquent et élargit le cadre classique de ces cardiomyopathies), le mouvement systolique antérieur n\u2019existe pas.Il est possible de le recréer par différentes méthodes : ma- nœuvre de Valsalva, nitrite d'amyle, Isuprel.Pour 163 \u2014\u2014 ! \u2014 - I.Ce Fig.6 \u2014 Hypertrophie septale idiopathique obstructive Le feuillet antérieur en diastole vient s'accoler contre le septum (s) qui est hypertrophié.En systole le FAM bombe en avant créant une fuite mitrale réduisant d\u2019autant la chambre de chasse du VG qui est petit.Abréviations: VD: ventricule droit \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 FAM: feuillet antérieur mitral \u2014 FPM: feuillet postérieur mitral \u2014 PP: paroi postérieure \u2014 MAS: mouvement antérieur systolique de la mitrale.mettre en évidence un M.A.S.il est nécessaire d\u2019explorer la valve mitrale en son entier et de s\u2019éloigner de l\u2019anneau.Il est possible de créer de faux aspects de M.A.S.lorsque l\u2019axe de la sonde est dirigé vers l\u2019insertion de la mitrale.D\u2019autres anomalies de la valve mitrale sont observées dans l'HSI : ralentissement de la pente EF secondaire à la diminution de la compliance du ventricule gauche, accident B secondaire à une augmentation des pressions télédiastoliques.C\u2014 LES ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES DE LA VALVE MITRALE 1) LA VALVE MITRALE DANS L'INSUFFISANCE AORTIQUE C\u2019est en fait la valve mitrale qui signe l\u2019existence d\u2019une insuffisance aortique, les signes directs sur la valve aortique étant inconstants.[Il existe en effet, des vibrations (\u201cflutter\u201d) diastoliques de haute fréquence de la valve mitrale, plus ou moins intenses selon les positions de la sonde.Cet aspect est spécifique de l'insuffisance aortique (voir article suivant).2) FERMETURE PRÉMATURÉE EN CAS D'INSUFFISANCE AORTIQUE AIGUË (cf article suivant) Ce tableau peut être réalisé par une endocardite uortique aiguë, une désinsertion ou un blocage en position ouverte d'une prothèse aortique.La surcharge brutale de volume secondaire a la régurgitation aortique diastolique entraîne une augmentation 164 rapide des pressions diastoliques et provoque ainsi une fermeture mitrale bien avant la dépolarisation ventriculaire.3) AUGMENTATION DES PRESSIONS TELEDIASTOLIQUES L\u2019augmentation des pressions télédiastoliques au niveau ventriculaire gauche va se manifester par l\u2019existence d\u2019une encoche sur la fermeture AC (accident B).On note aussi une diminution de la différence PR-AC 2.4) RETARD D'OUVERTURE En cas d\u2019augmentation des pressions télédiastoli- ques, on peut constater un retard d\u2019ouverture de la valve mitrale.III.ASPECT PATHOLOGIQUE DE LA VALVE TRICUSPIDE 1) STENOSE TRICUSPIDIENNE Elle est exceptionnellement isolée ct est généralement associée à une pathologie mitrale (Fig.7A ct B).Souvent difficile à diagnostiquer cliniquement, d\u2019autant plus que le patient est en fibrillation auriculaire, clle sera mieux visualisée a I'échocardiogra- phie s\u2019il existe une dilatation ventriculaire droite.Les critères échocardiographiques de sténose tri- cuspidienne sont comparables à ceux de la sténose mitrale !*.Fig.7 \u2014 Sténoses tricuspidienne et mitrale Il s'agit d'une patiente porteuse d'une sténose mitrale calcifiée et d'une sténose tricuspidienne associée.A gauche: Sténose tricuspidienne.L'onde \u201ca\u201d a disparu.la pente diastolique est ralentie.le feuillet antérieur est épaissi mais non calcifié.A droite: Sténose mitrale calcifiée.Abréviations: FAT: feuillet antérieur tricuspidien \u2014 SIV: septum interventriculaire \u2014 FPM: feuillet postérieur mitral \u2014 Pe EF: pente diastolique EF \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 VD: ventricule droit \u2014 MP: mur postérieur \u2014 FAM: feuillet antérieur mitral.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Il existe une diminution ou une disparition de l\u2019onde A, un ralentissement de la pente EF du feuillet antérieur de la valve tricuspide.La vitesse de la pente EF de la tricuspide est comprise entre 60 et 125 mm/sec.chez le sujet normal.Le feuillet postérieur est difficile généralement à visualiser mais lorsqu'il l\u2019est, il présente un mouvement antérieur anormal comme dans la sténose mitrale.Il est à noter que la valve tricuspide n\u2019est presque jamais calcifiée mais les feuillets sont épaissis.2) INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE Les critères sont comparables à ceux précédemment décrits dans l\u2019insuffisance mitrale, mais ils manquent de spécificité.II est possible de retrouver en systole, un décrochage holosystolique postérieur des feuillets tricuspidiens.Mais ce sont essentiellement des signes indirects traduisant une surcharge de volume qui sont les plus précieux : dilatation ventriculaire droite, mouvement paradoxal du septum interventriculaire en relation avec les modifications du rapport VD/VG 15.En cas d'augmentation des pressions télédiastoli- ques ventriculaires droites la pente AC présentera un accident B de fermeture.Nous avons déjà signalé (cf.paragraphe sur le prolapsus mitral) la fréquente association dans notre expérience du prolapsus mitral et tricuspidien.Le prolapsus tricuspidien peut être facilement méconnu car intéressant le feuillet postérieur, difficile à visualiser.Il se présente au niveau du feuillet postérieur sous la forme d\u2019un décrochage méso ou télésystolique ou sous la forme d\u2019un ample mouvement postérieur holosystolique \u201chammack like\u201d.Il exposerait au même risque d\u2019endocardite que le prolapsus de la valve mitrale.Cette association fréquente mitrale et tricuspidienne renforce l\u2019hypothèse d\u2019une étiologie congénitale à retentissement diffus du syndrome de Barlow.CONCLUSION Il est donc possible par échocardiographie de poser le diagnostic des anomalies des valves auricu- lo-ventriculaires.On pourra aussi apprécier la sévé- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 rité de la pathologie en cause, poser les éventuelles indications opératoires, le plus souvent sans étude hémodynamique.On évaluera aussi le retentissement de cette lésion sur les cavités cardiaques.L'innocuité de cette technique permettra de répéter les examens, de suivre ces malades avant et après un traitement.Résumé Les auteurs ont présenté la technique échocardio- graphique utilisée pour étudier les valves auriculo- ventriculaires.Ils ont montré les signes permettant de poser le diagnostic des diverses pathologies mitrales et tricuspidiennes et d\u2019en apprécier la sévérité.Summary The technique for recording the mitral and tricuspid valves by echocardiography is presented.The echocardio- graphic signs of mitral and tricuspid disease as well as the criteria used to evaluate their severity are described.BIBLIOGRAPHIE 1.Edler, 1: Ultrasound cardiogram in mitral valvular diseases.Acta.Chir.Scandinav., 111: 230, 1956.2.Feigenbaum, H.: Echocardiography Philadelphie, 1972, Lea & Fibiger 3.Edler, I.et Gustafson, A.: Ultrasonic cardiogram in mitral stenosis.Acta Med.Scandinav., 159: 85, 1957 4.Gustafson, A.: The correlation between ultrasound cardio- graphy hemodynamics and surgical findings in mitral stenosis.Am.J.Cardiol., 32: 19, 1967.5.Duchak, J M., Chang, S.et Feigenbaum, H.: The posterior mitral valve Echo and Echocardiographic Diagnosis of Mitral Stenosis.Am.J.Cardiol., 29: 628, 1972.6.Quinones, M.A., Gaash, W H., Waisser, E.et Alexander, JK.Reduction in the rate of diastolic descent of the mitral valve echogram in patients with altered left ventricular diastolic pressure volume relations.Circulation, 49: 246, 1974.7.Johnson, M.L., Holmes, J H., Spangler, RD.et Paton, B.C.: Usefulness of echocardiography in patients undergoing mitral valve surgery J.Thor.Cardiovas.Surgery, 64: 922, 1972.8.Laurenceau, J.L., Dagenais, G.R.et Gagné, S.: Diagnostic des myxomes auriculaires gauches par échocardiographie.La Nouvelle Presse Médicule, 4: 2563, 1975.9.Cope, G.D.,, Kisslo, J.A, Johnson, M.L.et Behar, V.S.: A reassment of the Echocardiogram in Mitral Stenosis.Circulation, 52: 664, 1975.10.Effert, S.: Pre and post operative evaluation of mitral stenosis by ultrasound.Am.J.Cardiol., 19: 59, 1967.11.Barlow, J.B.et Bosnan, C.K.: Aneurysmal protrusion of the posterior leaflet of the mitral valve.An auscultatory-electro- cardiographic syndrome.Am.Heart J., 71: 166, 1966.12.Dillon, J.C., Haine, C.L., Chang, S.et Feigenbaum, H.: Use of echocardiography in patients with prolapsed mitral valve.Circulation, 43: 503, 1971.13.Henry, W.L, Clark, CE.et Epstein, S.E.: Assymetric septal hypertrophy echocardiographic identification of the patho- gnomonic anatomic abnormality of IHSS.Circulation, 47: 225, 1973.14.Joyner, C.R., Berryheye, Johnson J.et Reid, J.M.: Reflected ultrasound in the diagnosis of tricuspid stenosis.Am.J.Cardiol., 19: 66, 1967.15.Laurenceau, J.L.et Dumesnil, J.G.: Right and left ventricular dimensions as determinants of ventricular septal motion.Chest, 69: 3, 1976.165 Edler fut le premier en 1961 à décrire les échos provenant des feuillets aortiques !.L'inconstance avec laquelle ils étaient enregistrés a retardé l'application pratique de l'échocardiographie dans le domaine des pathologies valvulaires aortiques.Gramiak et Shah en 1970, se sont particulièrement intéressés à l\u2019enregistrement des échos aortiques et grâce aux améliorations techniques la visualisation de l\u2019aorte est devenue de plus en plus fréquente et précise \u201c.Quant à la pulmonaire, son étude échocardiogra- phique est extrêmement récente *.Nous nous proposons de décrire successivement les aspects normaux ct pathologiques de ces deux valves.I.ECHOGRAMME NORMAL DE LA VALVE AORTIQUE La sonde est placée au niveau du 3° ou 4° espace intercostal, parasternal gauche sur un sujet en décubitus dorsal ou latéral gauche.Elle est dirigée en haut et en dedans.Les parois aortiques antérieure et postérieure s'inscrivent sous la forme de deux échos linéaires et parallèles, la distance moyenne entre les deux étant 21 à 35 mm avec une moyenne à 27 mm (Fig.1).En avant de l'aorte, se situe l\u2019infundibulum pulmonaire.en arrière.l'oreillette gauche.Dans cette position, l\u2019échogramme enregistré est donc séparé en trois zones successives, ventricule droit, aorte, oreillette gauche approximativement égales entre elles (Fig.1).Un balayage vers la droite et en bas montre la continuité de la paroi antérieure de l'aorte avec le feuillet antérieur de la tricuspide; vers la gauche.la paroi antérieure aortique se poursuit avec le septum interventriculaire.la paroi postérieure avec ! Interne des Hôpitaux de Paris.Fchange franco-qué- bécois.7 Professeur adjoint, Université Laval.3 Responsable de la section: Techniques non invasives.Demande de tirés à part: J.I.Laurenceau, M.D.Institut de Cardiologie de Québec, Hopital Laval, 2725, chemin Ste-Foy.Ste-Foy.Québec, Canada GIV 4G5.166 ECHOCARDIOGRAPHIE: VALVES AORTIQUES ET PULMONAIRES NORMALES ET PATHOLOGIQUES M.C.MALERGUE', J.L.LAURENCEAU 2, J.G.DUMESNIL?et S.GAGNE 3 Fig.1 \u2014 Aorte normale.Abréviations : IP: infundibulum pulmonaire \u2014 PA: paroi antérieure PP: paroi postérieure \u2014 FCG: feuillet coronarien gauche FNC: feuillet non coronarien \u2014 OG: oreillette gauche \u2014 S: systole \u2014 D: diastole.le feuillet antérieur de la valve mitrale.Deux des trois feuillets de la valve aortique s'inscrivent à l'intérieur de l'aorte : le feuillet coronarien gauche et le feuillet postérieur non coronarien: le feuillet coronarien droit étant situé dans un plan différent, n\u2019est généralement pas ou partiellement visualisé.En systole.ils s'ouvrent et viennent s'accoler contre les parois aortiques pendant la phase d'éjection.En diastole, ils se réunissent en position médiane, formant un écho linéaire équidistant des deux parois de l'anneau aortique.La distance séparant les deux feuillets en systole est de 19 mm en moyenne pouvant aller de 16 à 25 mm.Elle peut décroître légèrement pendant la systole.Le tout réalise un aspect en forme de boîte caractéristique (Fig.1).I.ÉCHOGRAMME PATHOLOGIQUE DF LA VALVE AORTIQUE A \u2014 STÉNOSE AORTIQUE Le diagnostic échocardiographique de la sténose aortique est souvent plus difficile à établir techniquement et est moins fiable que celui de la sténose mitrale, particulièrement s'il s'agit d'une valve non calcifiée ou d\u2019une sténose congénitale *.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1.LES SIGNES DIRECTS Lorsque la sténose aortique est calcifiée, les feuillets sont épaissis, et sont très limités dans leur ouverture systolique.De multiples échos très denses s\u2019inscrivent dans l\u2019aorte et noient les sigmoïdes qui deviennent difficiles à définir.Souvent l\u2019enregistrement de la valve aortique se résume à un bloc d\u2019échos denses pluristratifiés.Ce type de sténose s\u2019accompagne généralement d\u2019une insuffisance aortique (Fig.2).En cas de sténose non calcifiée, les La valve aortique se présente sous la forme d\u2019échos pluristratifiés, très intenses.Fig.2 \u2014 Maladie aortique calcifiée.Le VG est de taille normale.Il existe une hypertrophie concentrique du septum et de la paroi postérieure du VG, un léger flutter du feuillet antérieur de la mitrale, Abréviations: VD: ventricule droit \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 S: septum \u2014 MP: mur postérieur du ventricule gauche \u2014 OG: oreillette gauche \u2014 F: flutter mitral \u2014 AO: valve aortique calcifiée \u2014 DA: diastasis aortique diastolique \u2014 OS: ouverture systolique diminuée \u2014 7: épaisseur diastolique septum et mur postérieur.différentes structures sont mieux individualisées.Les feuillets sont épaissis, mais surtout leur excursion systolique est diminuée : ils ne vont pas s\u2019accoler aux parois aortiques (Fig.3A) #5.La diminution de l\u2019amplitude d\u2019ouverture paraît approximativement \u2018proportionnelle au degré de sténose.Des relations hémodynamiques ont été établies entre la distance des feuillets à l\u2019échocardiographie et le gradient aorto-ventriculaire ©, Diamètre d\u2019ouverture valvulaire Gradient aorto-ventr.(en mm) (en mm de Hg) 6 100 7 12 60 100 13 19 35 Il peut exister par ailleurs un retard d\u2019ouverture des sigmoïdes aortiques (Fig.3A).Il faudra différencier l\u2019aspect obtenu en cas de sténose aortique non calcifiée et celui de bas débit aortique que nous mentionnerons plus loin (Fig.3B).Il est certains cas de rétrécissement aortique pouvant échapper au diagnostic échocardiographique : TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 \u2014 les sténoses aortiques modérées où l\u2019expansion systolique des deux feuillets paraît normale; \u2014 les sténoses aortiques congénitales où les commissures sont fusionnées et où les valves forment un dôme.Au niveau de l'anneau aortique, l\u2019aspect en coupe obtenu à l'écho peut alors paraître normal.Dans ce cas, les signes indirects prennent toute leur valeur.L'échocardiographie a été d\u2019un très grand intérêt dans le diagnostic des bicuspidies aortiques : la découverte d'un écho excentrique en diastole, placé de façon asymétrique par rapport aux parois aortiques permet d\u2019en faire le diagnostic \u201d.2.LES SIGNES INDIRECTS La sténose aortique est le type même de la surcharge de pression entraînant une hypertrophie musculaire concentrique.Le ventricule gauche a un diamètre normal.L'hypertrophie est diffuse, intéressant le septum et la paroi libre du ventricule gauche : l\u2019épaisseur du muscle en télédiastole est supérieure a 1 cm.La vitesse d\u2019épaississement corrigée (VEC) est habituellement diminuée traduisant une altération de la fonction muscle, la VCF par contre étant généralement normale en dehors de toute décompensation cardiaque *.La surveillance échocardiographique de ces différents paramètres permet d'apprécier l\u2019évolution de la sténose aortique et de préciser éventuellement l\u2019indication opératoire au moment voulu.B \u2014 INSUFFISANCE AORTIQUE (IA) Le diagnostic échocardiographique de l\u2019insuffisance aortique repose certes sur l\u2019examen direct des échos aortiques, mais surtout sur les signes indirects et en particulier sur l\u2019aspect de la valve mitrale.1.LES SIGNES DIRECTS Ils sont très inconstants : il s\u2019agit d\u2019un diastasis entre les deux feuillets aortiques en diastole, défaut d\u2019accolement se manifestant par deux échos linéaires médians (Fig.4A).La spécificité de ce signe est d\u2019ailleurs discuté, certains l\u2019attribuant à des calcifications.2.LES SIGNES INDIRECTS Ils sont dominés par l\u2019aspect de la valve mitrale très caractéristique permettant de poser un diagnostic parfois insoupçonné cliniquement.Le feuillet antérieur de la valve mitrale est le siège d\u2019une vibration ou \u201cflutter\u201d, plus ou moins intense, pouvant intéresser également le feuillet postérieur (Fig.4B).167 PV une 6 0 1 a, ae us gs, vu ue pren ca x Sans = \u2014\u2014 = A a ms 1, Pp rant i NP, i an, Ny sts en | IP yoo a Lo, say PAR rés IN an - Mm?: SN mp A/S .Lo ve ., r - Mem \u2019 + Fig.3 (A-B) A gauche: Rétrécissement aortique non calcifié.Les feuillets aorliques sont épaissis mais restent parallèles.L\u2019amplitude d\u2019ouverture systolique est diminuée (9 mm).Il y à un retard d'ouverture.Abréviations : IP: infundibulum pulmonaire \u2014 OG: oreillette gauche \u2014 Ao: aorte \u2014 RO: retard d'ouverture \u2014 OS: ouverture systolique.A droite: Bas débit aortique.En systole, les feuillets aortiques ont une excursion diminuée (1,3 em) n\u2019atteignant pas les parois aortiques.Ils ne sont pas épaissis, ils tendent à se rejoindre en fin de systole.On note également un flutter systolique fréquemment retrouvé au niveau de l'aorte en cas de bas débit.Il n'y a pas de retard d'ouverture.Abréviations: PAA: paroi aortique antérieure \u2014 PAP: paroi aortique postérieure \u2014 OS: ouverture systolique \u2014 F: flutter systolique du feuillet non coronarien.Fig.4 (A-B) A gauche: Insuffisance aortique.Les feuillets sont épaissis: il existe en diastole un défaut d'accolement des deux sigmoïdes (DD).Abréviations: IP: infundibulum pulmonaire \u2014 DD: diastasis diastolique \u2014 Ao: aorte \u2014 OG: oreillette gauche.A droite: \u201cFlutter\u201d mitral.A Vl'étupe ventriculaire.il existe un flutter diastolique de la mitrale mieux visible sur le feuillet antérieur.Abréviations : S: septum VG: ventricule gauche \u2014 FAM: feuillet antérieur de la mitrale \u2014 FPM: feuillet postérieur de la mitrale \u2014 MP: mur postérieur du VG \u2014 F: flutter diastolique mitral.168 L'UNION MÉDICALE DU CANADA =, > + 1 vite a Cet aspect est pathognomonique d'une insuffisance aortique, mais il faudra savoir le différencier des vibrations de fréquence plus lente d'une fibrillation auriculaire.Il semble correspondre au roulement d\u2019Austin Flint.Lors de la diastole, la régurgitation aortique vient frapper la mitrale directement ou les piliers qui la font vibrer ®.Lorsqu\u2019il existe un roulement diastolique, l\u2019échocardiogramme de la mitrale permet souvent de préciser l\u2019origine de ce souffle, pathologie mitrale associée, ou roulement de Flint lié à l'A.La coexistence des deux pathologies est cependant fréquente.Si la sténose mitrale est calcifiée, le \u201cflutter\u201d mitral n\u2019est pas visible : dans ce cas, cependant l\u2019existence d\u2019un flutter septal résultant du même processus physiopathologique permettra de faire le diagnostic d\u2019IA associée.Les répercussions hémodynamiques de cette surcharge de volume vont se traduire par une hyper- dynamie et une dilatation ventriculaire gauche; éventuellement, surviendront des troubles de la contractilité (hypokinésie ou akinésie) en fonction du degré d'insuffisance cardiaque.Lorsque les pressions télé- diastoliques sont augmentées, la mitrale s\u2019ouvre tardivement et il existe un accident B de fermeture.De même que pour les sténoses aortiques, l\u2019écho- cardiographie présente un intérêt tout particulier pour suivre le caractère évolutif de la valvulopathie de façon périodique, d\u2019en apprécier surtout le retentissement hémodynamique sans avoir recours à des cathétérismes répétés, enfin de choisir le temps opportun à un remplacement valvulaire d'autant plus que le sujet est jeune.3.L'INSUFFISANCE AORTIQUE AIGUË (IAA) Cette forme clinique mérite une attention toute particulière.Ce tableau est réalisé entre autres par une endocardite aiguë, un malfonctionnement prothétique aortique (blocage en position ouverte ou désinsertion), une dissection aortique aiguë, une rupture d'un anévrisme du sinus de Valsalva.En dehors des aspects aortiques variables selon la pathologie en cause (végétations endocarditiques, immobilité d'une prothèse), on constate une diminution de l'amplitude de l'ouverture mitrale et une fermeture prématurée de la valve mitrale (Fig.5), secondaire à l\u2019augmentation très rapide des pressions diastoliques liée à l\u2019importante surcharge volumétrique.Le volume ventriculaire gauche est initialement subnormal, mais des troubles précoces de la contractilité peuvent apparaître.Ces données sont d\u2019un grand intérêt pour préciser la sévérité de l\u2019insuffisance aortique dont le pronostic est alors grave nécessitant un traitement chirurgical en urgence.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 FP Fig.5 \u2014 Fermeture prématurée mitrale : insuffisance aortique aiguë par endocardite.11 s'agit d\u2019une patiente présentant une endocardite aiguë aortique.Outre la fermeture prématurée, le document visualise les végétations aortiques, un épanchement péricardique, une hyperdynamie septale.Il n'y a pas de dilatation ventriculaire gauche.Il existe un petit flutter mitral diastolique.Abréviations: VD: ventricule droit \u2014 S: septum hyper- dynamique \u2014 VG: ventricule gauche \u2014 FP fermeture prématurée \u2014 e: endocarde \u2014 E: épicarde \u2014 P: péricarde \u2014 EP: épanchement péricardique \u2014 OG: oreillette gauche \u2014 Ve: végétations.C \u2014 DISSECTION AORTIQUE Qu'elle soit secondaire à l\u2019hypertension artérielle ou à une maladie de Marfan, l\u2019aspect échocardio- graphique est très particulier.Outre les signes d\u2019insuffisance aortique possible précédemment décrits, on peut visualiser directement la dissection.L\u2019écho- gramme aortique montre une racine aortique très dilatée et l\u2019existence d\u2019un écho anormal linéaire délimitant le chenal aberrant parallèle à la lumière aortique principale.L\u2019oreillette gauche paraît souvent petite comme comprimée par l'anévrisme disséquant.D \u2014 ALTÉRATION FONCTIONNELLE DE L\u2019'ÉCHOGRAMME AORTIQUE 1.ASPECT DE BAS DEBIT Nous avons vu précédemment que la pente diastolique de la valve mitrale variait selon la vitesse de remplissage ventriculaire et selon le débit.De même, les mouvements des feuillets aortiques vont varier selon le débit (Fig.3B).En cas de bas débit aortique, l\u2019amplitude de l\u2019excursion systolique des feuillets est diminuée.Cet aspect ne doit pas être confondu avec un faux aspect de sténose aortique : ici les feuillets aortiques au cours de la systole ne restent pas parallèles mais tendent à converger et donnent'un aspect plutôt pyramidal.2.ACCIDENT DE FERMETURE PRÉMATURÉE Cet aspect est rencontré dans les hypertrophies septales idiopathiques obstructives (HSI) (cf article précédent) et dans les sténoses membraneuses sous- aortiques.Dans l\u2019HSI, l'ouverture initiale est secondaire à la contraction de la chambre à basse pression : le processus obstructif ventriculaire entraîne 169 une fermeture prématurée des sigmoïdes, puis survient une réouverture en rapport avec la phase d'éjection de la chambre à basse pression.Le même processus explique cette fermeture prématurée aortique dans les sténoses membraneuses sous-aorti- ques !°.II.ÉCHOGRAMME NORMAL DE LA VALVE PULMONAIRE La valve pulmonaire est la dernière à avoir été détectée par ultrasons.C'est la plus difficile à visualiser.C\u2019est Elder qui le premier l\u2019identifia en 1961\".Puis Gramiak en précisa les techniques de recherche et la morphologie exacte *.Il existe essentiellement deux techniques pour repérer la pulmonaire.On place la sonde de façon à visualiser l'aorte, puis on l\u2019oriente légèrement en haut et à gauche vers l'épaule gauche du patient.La valve pulmonaire apparaît alors dans une zone définie comme étant à la jonction de la chambre de chasse du ventricule droit et de l'artère pulmonaire.L'autre méthode consiste, en partant de l'échogram- me mitral, à orienter la sonde vers le haut sans changer d\u2019angulation dans le plan frontal.Le plus souvent, seul le feuillet postérieur de la valve pulmonaire est visible (Fig.6A).pus?pue\u201d ; 3 he SOE Pa ire 4 RR Fig.6 (A-B) A) A gauche: Valve pulmonaire normale.antérieur est visualisé.BY A droite: Hypertension pulmonaire.importante diminution de l'onde as'ouvre avec retard.Le patient est en rythme sinusal.1 La pente diastolique est inversée.La systole auriculaire crée une petite déflexion postérieure qui s'inscrit en télédiastole juste avant l'ouverture de la valve.Les différents aspects de cette onde a sont fonction du gradient existant entre l\u2019artère pulmonaire et la pression télédiastolique du ventricule droit : l'amplitude moyenne de l'accident a est d'environ 3 mm (Fig.6A).La vitesse d'ouverture de la valve pulmonaire a été également étudiée.Elle est en moyenne de 300 mm sec.1.STÉNOSE PULMONAIRE (SP) Cette pathologie est habituellement retrouvée en pédiatrie mais peut se rencontrer chez l'adulte.En cas de SP, il existe un gradient diastolique ventriculo-pulmonaire : la pression télédiastolique du ventricule droit est élevée alors que la pression de l'artère pulmonaire est normale ou diminuée.Il s'ensuit une augmentation de la force de contraction de l'oreillette droite qui va s'inscrire sur la pulmonaire par une exagération de l'amplitude de l'onde a.Il existe une assez bonne corrélation entre cette amplitude et l'importance du gradient ventriculo-arté- riel 11.L'onde a doit être enregistrée et mesurée lors d\u2019une inspiration : en effet son aspect est modifié selon les phases du cycle respiratoire ct les signes Bs Sur cet enregistrement.le feuillet pulmonaire existe une La valve pulmonaire Abréviations : AP: artère pulmonaire \u2014 FPA: feuillet pulmonaire antérieur \u2014 FPP: feuillet pulmonaire postérieur \u2014 À: d'ouverture systolique.170 accident a auriculaire \u2014 PeD: pente diastolique \u2014 RO: retard L'UNION MÉDICALE DU CANADA + de SP ne sont parfois visibles qu\u2019en inspiration.Il existerait également une augmentation de la vitesse d\u2019ouverture de la valve au cours des SP.On pourra observer aussi une dilatation ventriculaire droite associée.2.HYPERTENSION PULMONAIRE (HTP) L\u2019HTP peut se retrouver dans toutes les pathologies entraînant une augmentation de la postcharge à l\u2019éjection ventriculaire droite.Des études hémodynamiques ont permis d\u2019établir des corrélations entre le degré de HTP et ses aspects échocardiographiques.L\u2019amplitude de l\u2019onde a étant le reflet du gradient diastolique ventriculo-artériel, ce gradient tend à diminuer voire à disparaître en cas d\u2019HTP.Lorsque la pression moyenne dans l\u2019artère pulmonaire est de l\u2019ordre de 40 mm Hg ou moins, l\u2019amplitude de l'onde A est entre O et 3 mm.Au-dessus de 40 mm de Hg, il y a une disparition de 'onde a 2.Il existe par ailleurs une diminution de la pente diastolique du feuillet pulmonaire, la pente pouvant s\u2019horizontaliser totalement ou se né- gativer.L'appréciation de la pente est seule possible en cas de fibrillation auriculaire (Fig.6B).L\u2019ouverture pulmonaire peut être retardée.En raison de l\u2019augmentation de la pression dans l\u2019artère pulmonaire, il peut y avoir une fermeture mésosystolique de la valve par égalisation précoce des pressions ventriculaires et pulmonaires.À ces signes d\u2019HTP peuvent s\u2019associer des signes d'insuffisance pulmonaire se manifestant par un \u201cflutter\u201d de la valve tricuspide.EN CONCLUSION L\u2019échocardiographie permet surtout par les signes indirects ventriculaires de faire le diagnostic des pathologies aortiques.C\u2019est un excellent moyen de surveillance facilement répétitif pour suivre l\u2019évolu- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 tion de ces valvulopathies et de poser à temps l\u2019indication opératoire.L\u2019exploration de la pulmonaire par l\u2019échocardiographie est récente.Il est possible de diagnostiquer et de quantifier une hypertension pulmonaire.Résumé Les auteurs définissent l\u2019échogramme normal aortique et pulmonaire.Ils passent en revue les différentes pathologies aortiques et pulmonaires en insistant sur l'importance des signes indirects ventriculaires des pathologies aortiques.Summary The normal aortic and pulmonary valve echograms are described.The different echocardiographic signs observed in aortic and pulmonary valve disease are reviewed and particular emphasis is given to the indirect signs of aortic disease, particularly on ventricular function.BIBLIOGRAPHIE 1.Edler, I, Gutafson, A., Karlefors, T.et Christensson, B.: Ultrasound cardiography.Acta Med.Scand., 170: (suppl.370), 67, 1961.2.Gramiak, R.et Shah, P.M.: Echocardiography of the normal and diseased aortic valve, Radiology, 96: 1, 1970.3.Gramiak, R., Nanda, N.C.et Shah, P.M.: Echocardiographic detection of the pulmonary valve.Radiology, 102: 153, 1972.4, Feigenbaum, H.: Echocardiography.Philadelphia, 1972, Lea & Fibiger.5.Laurenceau, J.L., Guay, M.J.et Gagné, S.: Diagnostic des sténoses aortiques par échocardiographie.Arch.Mal.Cœur, 5: 565, 1574.6.Yeh, H.C., Winsberg, F et Mercer, E.N.: Echocardiographic aortic valve orifice dimensions.J.Clin, Ultrasound, 1: 182, 1973.7.Nanda, N.C., Gramiak, R.et Shah, P.M.: Echocardiographic recognition of the congenital biruspid aortic valve.Circulation, 49: 870, 1974.8.Laurenceau, J.L.et Dumesnil, J.G.: Relation entre épaississement ventriculaire régional et fonction myocardique dans les hypertrophies cardiaques concentriques.N, Presse Méd., 4: 2411, 1975.9.Winsberg, F., Gabor, G., Hernberg, I.et Weiss, B.: Fluttering of the Mitral valve in Aortic Insufficiency.Circulation, 41: 225, 1970.10.Laurenceau, J L., Guay, M.F.et Gagné, S.: Echocardiography in the diagnosis of subaortic membranous stenosis (abtr.).Circulation (supp.), 48: 46, 1973.11, Weyman, AE, Dillon, J.C.,, Feigenbaum, H.et Chang, S.Echocardiographic patterns of pulmonic valve motion in pulmonary valvular stenosis.Am.J.Cardiol., 34: 644, 1974.12, Nanda, N.C., Gramiak, R., Robinson, T.I.et Shah, P.M.Echocardiographic evaluation of pulmonary hypertension.Circulation, 50: 575, 1974.171 FONCTION VENTRICULAIRE GLOBALE (UNE ANALYSE DE L'ÉCHOCARDIOGRAMME) Jean-Louis LAURENCEAU ! et Jean DUMESNIL ! FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE Pour pouvoir évaluer la fonction ventriculaire gauche de façon précise, il faut normalement procéder à une étude hémodynamique et angiographi- que.Non justifiée chez des sujets normaux, elle n\u2019est pas dénuée de risque et ne peut évidemment être facilement répétable.En utilisant des techniques externes (surtout la phonomécanographie, mais aussi la ballistocardiographie, l\u2019impédance thoracique.), on a cherché des paramètres fiables de fonction.Toutes ont donné des espoirs, mais seulement l\u2019analyse des intervalles systoliques amène des renseignements intéressants.Malheureusement, ces techniques ne donnent qu\u2019un indice d\u2019éjection ventriculaire et sont incapables d\u2019évaluer le volume ventriculaire.Par échocardiographie, il est possible de visualiser de façon externe les variations de diamètre ventriculaire gauche, et d\u2019en déduire son volume ainsi que sa contraction globale.RECONNAISSANCE DU VENTRICULE GAUCHE Pour enregistrer les échos du ventricule gauche, la sonde sera placée comme d'habitude au 3° ou 4° espace intercostal gauche.Le sujet sera en décubitus dorsal, la tête légèrement relevée.En effet, un changement de position du patient entraînera des modifications du diamètre ventriculaire gauche.La Fig.1A, montre une coupe du cœur selon son axe longitudinal.Après avoir repéré la valve mi- tra'e (position 3), en descendant légèrement l\u2019axe de la sonde, on reconnaîtra le ventricule gauche.Celui-ci est limité en avant par le septum interventri- culaire (bord gauche), en arrière par l\u2019endocarde de la paroi postérieure.Si l\u2019on incline plus vers le bas l\u2019axe de la sonde, le diamètre ventriculaire écho- cardiographique diminue, et l\u2019on enregistre la région apicale (Fig.1B).Par contre en remontant cet axe, on va retrouver l\u2019aorte et en arrière l\u2019oreillette gau- 1 Professeurs adjoints de l'Université Laval.Pour tirés à part: Institut de Cardiologie de Québec, Hôpital Laval, 2725.chemin Ste-Foy.Ste-Foy, Québec, P.Q.GIV 4GS5.Mots clefs : contraction cardiaque \u2014 volume cardiaque.172 che.En pratiquant un lent mouvement de la sonde de la position 1 (apex) a la position 4 (aorte) (voir Fig.1 et 2), on va enregistrer un balayage de la cavité ventriculaire gauche de l\u2019apex à l\u2019aorte.Aorta Fig.1 \u2014 En haut, schéma d'une coupe longitudinale de cœur.Les axes numérotés correspondent aux diverses régions d'études du cœur gauche.En bas, exemple d'un balayage échocardiographique de l'apex (à gauche) à l'aorte (à droite).Abréviations : VD, ventricule droit; VG, ventricule gauche: SIV, septum interveniriculaire; CT, cordages tendineux: OG, oreillette gauche: PM, pilier; end, endocarde; my, myocarde; per.péricarde; FAM, feuillet mitral antérieur: FPM, feuillet mitral postérieur: AoV, valve aortique.Depuis quelques années, un certain nombre de travaux publiés dans la littérature # * !° ont montré que la position 2 est idéale pour étudier le ventricule gauche.Elle correspond au petit axe antéro- postérieur du ventricule gauche.La région posté- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.2 \u2014 Echocardiogramme en position 2 dite de routine illustrant comment les diverses mesures sont faites.Abréviations: Dd, diamètre diastolique; Ds, diamètre systolique; ED, épaisseur diastolique; ES, épaisseur systolique; TC, temps de contraction.rieure ainsi considérée, bien que petite anatomiquement, est facilement reconnaissable échocardio- graphiquement, en faisant un balayage du ventricule gauche de l\u2019aorte à l\u2019apex, elle correspond au moment où l\u2019on perd les échos valvulaires mitraux mais avant de retrouver ceux du muscle papillaire postérieur.C\u2019est aussi le plus grand axe échocardiogra- phique du ventricule gauche.Après avoir ainsi repéré cette position idéale d\u2019étude, on peut mesurer différents indices de fonction ventriculaire gauche.Une vitesse de défilement plus élevée du papier est alors conseillée (au moins 50 mm/ sec).D'autre part, les mesures devront être réparties sur plusieurs cycles cardiaques pour éviter les variations respiratoires.ÉTUDE DU VENTRICULE GAUCHE a) Amplitude Pendant ja systole ventriculaire, les deux parois en se contractant vont se rapprocher l\u2019une de l\u2019autre.Le bord gauche du septum va donc avoir un mouvement postérieur par rapport au niveau de la sonde et par contre la paroi postérieure aura un mouvement antérieur (la Fig.2 montre l\u2019enregistrement du septum interventriculaire et de la paroi postérieure en position 2 dite de « routine »).On reconnaît successivement la paroi thoracique, puis la paroi antérieure du ventricule droit, le ventricule droit, le septum interventriculaire, le ventricule gauche et la paroi postérieure du ventricule gauche.L\u2019endocarde ne doit pas étre confondu avec les cordages tendineux.Un balayage (Fig.1) permet de mieux les définir car ils sont en continuité avec la valve mitrale vers la base, et le muscle papillaire vers l\u2019apex.L\u2019amplitude normale du bord gauche du septum est de 6mm, celle de la paroi postérieure, de 12mm.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Diamètre (Tableau 1) TABLEAU I PARAMÈTRES DE FONCTION GLOBALE Déviation Moyenne standard Diamètre V.G.en diastole (mm) 47.2 += 5.2 Diamètre V.G.en systole (mm) 29.4 + 4.2 VCF moyenne (circf./sec.) 1.25 + 0.26 % de raccourcissement du VG 37 + 8 Les diamètres télédiastoliques (Dd) et télésystoli- ques (Ds) (Fig.2) se mesurent facilement.Le diamètre télédiastolique (pris au sommet de l\u2019onde R de l\u2019électrocardiogramme) est la plus grande distance séparant les deux parois, le diamètre télésystolique (à la fin de l\u2019onde T), la plus petite distance.Il faut noter que le septum achève sa contraction un peu avant la paroi postérieure, mais les deux structures restent parallèles pendant ce court laps de temps ©.Temps de contraction (C.T.) Le temps de contraction de la paroi postérieure est pris au sommet de l\u2019onde R au pic de mouvement maximum de la paroi postérieure (Fig.2).Il intervient dans le calcul de la vitesse moyenne de raccourcissement d\u2019une fibre circonférentielle (VCF).VCF La VCF est un indice important pour évaluer la fonction ventriculaire gauche.Les travaux de Cooper et coll.! ont montré une excellente corrélation entre la VCF calculée par écho et celle par angio.De plus, une VCF moyenne endocardique est aussi sensible que la VCF maximum, ou que celle mesurée à mi-paroi.Dd \u2014 Ds Elle se calcule ainsi: VCF \u2014 Dd x Tc Il s\u2019agit d\u2019une VCF normalisée, c\u2019est-à-dire tenant compte du diamètre télédiastolique.Le temps de contraction peut être celui de la paroi postérieure.Il est alors généralement corrigé pour la période de contration isovolumétrique (on soustrait 0.05 s).On peut aussi le mesurer directement sur la valve aortique, ou utiliser un pouls carotidien simultané !°.La valeur normale de la VCF est de 1.26 circonférence/sec.Elle permet de détecter les troubles de la contractilité, Son inconvénient est d\u2019être dépendante de la fréquence cardiaque et de l\u2019âge.Plus 173 la fréquence est élevée, plus la VCF est élevée et par contre, elle diminue avec l\u2019âge du patient °.Pourcentage de raccourcissement Cet indice, superposable à la VCF, est indépendant du temps de contraction.Dd \u2014 Ds % raccourcissement \u2014 \u2014\u2014\u2014 Dd Il n\u2019est donc pas influencé par la fréquence cardiaque, ni l\u2019âge.Normalement il est de 36%.Volume ventriculaire Partant de la mesure du diamètre ventriculaire, il est possible d\u2019en déduire son volume.Pour cela, on assume que le ventricule gauche est un ellipsoïde de révolution, donc le grand axe longitudinal est le double de chacun des petits axes.Par échocardio- graphie, on mesure l'un de ces petits axes.Le volume d\u2019un ellipsoïde est donné par la formule suivante: où d est le diamètre de chaque cas.Ici on aura d; = do = dj donc en remplaçant 2 v=4ad =7%d=d 3 4 3 Le volume ventriculaire télédiastolique sera le cube du diamètre télédiastolique et il en est de même pour le volume télésystolique.Le volume d\u2019éjection systolique (VES) sera la différence entre ces deux volumes, soit Dd* \u2014 Dsô.Fraction d\u2019éjection (FE) C\u2019est le pourcentage de la diminution du volume pendant la systole.Dd# \u2014 Ds3 On aura FE = \u2014M8m8M\u2014 Dd3 Débit cardiaque (DC) C\u2019est le produit de la fréquence cardiaque (FC) par le débit systolique du ventricule (en l'absence de régurgitation ou de shunt).DC = VES x FC Résistance périphérique Fortuin et coll.3 ont montré que l'on pouvait évaluer la résistance artérielle par échocardiographie.174 On prend la pression artérielle au brassard, on calcule la pression moyenne artérielle; connaissant le débit cardiaque, on en déduit la résistance vasculaire.COMMENTAIRES Plusieurs travaux ont bien montré que le diamètre échocardiographique standardisé que l\u2019on mesure correspond bien au petit axe du ventricule * 7.*.Cette mesure est faite au millimètre près à cause des propriétés des ondes ultrasoniques et aussi de la définition de l\u2019échelle de distance sur le tracé.Il s\u2019agit d\u2019une vraie mesure ventriculaire, tout au moins pour la télédiastole.On a aussi vérifié la reproductibilité de cette mesure.Certains sujets ont été étudiés plusieurs fois *, dans d\u2019autres travaux T- *, plusieurs mesures du même tracé ont été prises par différents échocardio- graphistes et tous s'accordent pour dire que l\u2019erreur de mesure ne dépasse pas un millimètre.Le même concensus se retrouve dans la littérature pour affirmer que la mesure du diamètre systolique n\u2019est pas valable en présence d\u2019une asynergie de contraction *.Si elle est située dans la région d\u2019étude, le diamètre sera plus grand, mais le reste du ventricule a peut être une fonction normale.Par contre, si cette asynergie n'est pas visible, on aura fréquemment une hyperdynamie dans la région d\u2019étude et les indices de fonction seront surestimés.Un changement dans la forme du ventricule faussera les calculs de volume.Par exemple, dans une dilatation due à une insuffisance mitrale le ventricule aura une forme plus sphérique et le rapport entre le petit et le grand axe nc sera plus de 2.Il tendra à se rapprocher de I.On aura alors une surestimation du volume ventriculaire *.Mais les calculs de diamètre garderont de leur intérêt, en particulier pour suivre l\u2019évolution d'un patient, juger quand sa contractilité est atteinte.Chez un patient le diamètre télédiastolique sera donc un fidèle reflet du volume ventriculaire gauche.En l'absence de causes d\u2019asynergie focales, les indices de contractilité (VCF, pourcentage de raccourcissement) vont être fiables.Par contre, l\u2019évaluation des volumes doit être envisagée de façon plus prudente.Le rapport des axes ventriculaires peut être changé mais aussi n'oublions pas que les mesures sont faites au millimètre près.En les cubant pour obtenir le volume, on cube aussi les erreurs de mesure.Par exemple.un diamètre de 50mm donnera un volume de 125 cm* et la précision passera de 29 à 6%.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Malgré ces restrictions les calculs de volume cardiaque et surtout de débit ont été utilisés dans de nombreuses expériences chez des sujets sains.On a ainsi étudié l\u2019effet du changement de posture, de la prise de différentes drogues ®.En fait, dans ce genre de travaux, ce qui compte, c\u2019est le sens et l\u2019importance relative de changement dans le débit et les résistances, bien plus que la valeur absolue des résultats.Résumé Cet article présente la technique de mesure et d\u2019évaluation de la fonction ventriculaire gauche globale par échocardiographie.Les principaux indices utilisés sont décrits et une étude critique de chacun permet d\u2019apprécier leur relatif intérêt.Summary This paper describes the technique utilized to evaluate left ventricular function by echocardiography.The relative the different indices utilized to characterize value of function in also discussed.BIBLIOGRAPHIE 1.Cooper, R.H., O'Rourke, R.A., Karliner, J.S., Peterson, K.Let Leopold, G.R.: Comparison of ultrasound and Cineangio- graphic measurements of the mean rate of circonferantial fiber shortening in man.Circulation, 46: 914, 1972.2.Feigenbaum, H.: Echocardiography.Lea et Fibiger, Philadel- phie, 1972.3.Fortuin, N.J., Chatham, F.et Pitt, B.: Non invasive evaluation of effects of nitroglycerine on determinants of myo- cardial oxygene consumption.Clin.Res., 22: 274A, 1974.4.Fortuin, N.J.: Evaluation of left ventricular size and function by echocardiography, in Gramiak, R.et Waag, R.C.(éd.).Cardiac Ultrasound, St-Louis, C.V.Mosby, 1975.5.Hunter, S., Mortera, C., Sheridan, D.et Tynan, M.: Age related changes in left ventricular size and performance.Circulation, 52: Suppl.II, 198, 1975.6.MacDonald, 1.G., Feigenbaum, H.et Chang, S.: Analysis of left ventricular wall motion by reflected ultrasound.Circulation, 46: 14, 1972.7.Pombo, J.F., Troy, B.L.et Russel, P.O.: Left ventricular volumes and ejection fraction hy echocardiography.Circulation, 44: 575, 1971, 8.Popp, R.L., Schroeder, J.S., Stinson, E.B.,, Shumway, N.E.et Harrisson, D.C.: Ultrasonic studies for the early detection of acute cardiac rejection.Transplantation, 11: 543, 1971.9.Popp, R.L., Alderman, EL., Brown, O.R.and Harrisson, D.C.: Sources of error in calculation of left ventricular volumes by echocardiography.Am.J.Cardiology, 31: 152, 1873.10.Popp, R.L.et Harrisson, D.C.: Cardiac chamber size and volume, in Joyner, CR.(éd.): Ultrasound in the diagnosis of cardiovascular-pulmonary disease.Chicago Year Book Medical Publishers, 1974.EVALUATION PAR ECHOCARDIOGRAPHIE DE LA FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE REGIONALE Jean DUMESNIL ! et Jean-Louis LAURENCEAU ! Depuis les travaux de Tennant et Wiggers !, l\u2019importance de la fonction régionale ventriculaire dans la détermination de la performance du ventricule gauche est bien connue.Le rétrécissement des artères coronaires va entraîner une perturbation du flot myocardique, et par conséquent, chez les patients coronariens des anomalies régionales de contraction plus ou moins étendues.À cause des nouvelles approches thérapeutiques et diagnostiques, il est devenu de plus en plus important d\u2019étudier de façon précise cette fonction régionale.Le propos de cet article est de décrire, en utilisant l\u2019échocar- diographie, une nouvelle méthode d\u2019étude de la fonction régionale ventriculaire gauche.Cette méthode est basée sur l\u2019analyse séquentielle des changements d'épaisseur myocardique durant le cycle cardiaque.1 Professeurs adjoints de l\u2019Université Laval.Pour tirés à part: Institut de Cardiologie de Québec, Hôpital Laval, 2725, chemin Ste-Foy, Ste-Foy, Québec, PQ.GIV 4G5.Mots clefs : \u2014 Epaississement myocardique \u2014 Maladie coronarienne \u2014 Pontage aorto-coronarien \u2014 Hypertrophie cardiaque.TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 EXAMEN ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE En mode M Le but de l\u2019examen est d\u2019enregistrer autant de régions ventriculaires qu\u2019il est possible.Dans l\u2019écho- cardiographie conventionnelle (M mode), la sonde est placée au 3° ou 4° espace intercostal le long du bord gauche du sternum, le patient étant soit en décubitus dorsal soit en décubitus latéral.La sonde est alors orientée pour obtenir l\u2019écho de la valve mitrale qui sert de repère.Puis par des balayages répétés de la base (aorte) jusqu\u2019à l\u2019apex ventriculaire, on peut étudier diverses régions.En variant ensuite la position de la sonde ou du patient et en utilisant toujours la valve mitrale comme référence, des enregistrements satisfaisants comme celui illustré sur la Fig.1, peuvent être obtenus.Sur cet échocardiogramme, le septum et la paroi postérieure sont enregistrés juste en dessous du niveau de la valve mitrale (position 2) et en dirigeant la sonde plus apicale, l\u2019apex ventriculaire gauche près des muscles papillaires est enregistré (position 1).On distingue très bien le bord gauche et le bord droit du septum interventriculaire aussi bien que les contours endocardiques et épicardiques du mur posté- 175 Aorta Apex Fig.| \u2014 En haut, schéma d\u2019une coupe longitudinale de cœur.Les axes numérotés correspondent aux diverses régions d\u2019études du cœur gauche.En bas, exemple d\u2019un balayage échocardiographique de l\u2019apex (à gauche) à l'aorte (à droite).Abréviations : VD, ventricule droit; VG, ventricule gauche; SIV, septum interventriculaire; CT, cordages tendineux; OG, oreillette gauche; PM, pilier; end, endocarde; my, myocarde; per, péricarde; FAM, feuillet mitral antérieur: FPM, feullet mitral postérieur; AoV, valve aortique.rieur.L\u2019amplitude de mouvement et le pourcentage d\u2019épaississement des deux parois peuvent alors être calculés.La sonde peut être aussi mise dans d'autres régions en particulier dans le creux sous-xyphoidien.Par une telle approche, des régions légèrement différentes du ventricule gauche sont enregistrées: la moitié inférieure du septum interventriculaire et la paroi postéro-latérale du ventricule gauche au lieu de la portion supérieure du septum et la paroi postéro-diaphragmatique du ventricule gauche =.Il est aussi parfois possible d\u2019enregistrer les échos de la paroi antérieure du ventricule gauche.Ceci est fait en mettant la sonde plus latéralement vers le 4° espace intercostal gauche, à peu près au niveau de la ligne mésoclaviculaire.Avec ce type d\u2019enregistrement, le mouvement endocardique de la paroi antérieure peut facilement être examiné mais il est souvent difficile de mesurer l\u2019épaississement.176 Nouvelles techniques d\u2019enregistrements Depuis quelque temps, I'apparition de nouveaux appareils échocardiographiques bidimensionnels permet d\u2019enregistrer plus de régions ventriculaires et de mieux préciser la forme du ventricule =.Mais ces méthodes trés prometteuses sont encore actuellement en expérimentation.De plus, il semble qu\u2019il soit plus difficile qu\u2019en mode M de définir précisément pour chaque région l\u2019épaisseur myocardique.Les plus intéressantes sont les techniques couplées utilisant l\u2019échocardiographie bidimensionnelle comme repère anatomique et l\u2019échocardiographie en mode M pour analyser plus précisément la fonction myocardique des mêmes régions.MOUVEMENT RÉGIONAL DES PAROIS VENTRICULAIRES Le but de la majorité des études échocardiogra- phiques de fonction ventriculaire régionale a été la détection des mouvements anormaux des parois dans diverses régions du ventricule gauche.On a montré que ces mouvements anormaux pouvaient être enregistrés chez un grand pourcentage de patients porteurs de maladie coronarienne 7.Sur l\u2019échocardio- gramme normal, le septum a un mouvement postérieur et la paroi postérieure a un mouvement antérieur en systole.Chez les patients ayant une maladic coronarienne il est possible de voir dans une ou plusieurs régions une diminution ou une absence du mouvement systolique normal.Bien que la plupart des auteurs soient d\u2019accord pour penser que le mouvement d\u2019une région reflète sa fonction intrinsèque cette conclusion peut être trompeuse dans certaines conditions.Par exemple, un mouvement septal normal a été démontré dans diverses conditions pathologiques incluant la maladie coronarienne.Dans chacun de ces cas, ce mouvement anormal est secondaire à divers mécanismes.Donc, il est très difficile d'utiliser le mouvement du septum comme seul critère de fonction de cette région.Le meilleur exemple en est les surcharges diastoliques ventriculaires droites, où le mouvement septal est paradoxal et est déterminé par les dimensions relatives des ventricules droit et gauche.Bien que ce mouvement septal est anormal, l\u2019épaississement, lui, est normal dans tous ces cas.Le mouvement d'une région ventriculaire est en partie secondaire au mouvement des régions avoisinantes.D'autre part, le mouvement de l\u2019ensemble du cœur dans la cavité thoracique a une influence sur le mouvement de chacune des régions ventriculaires.En échocardiographie, le mouvement d\u2019une région ventriculaire est aussi influencé par l\u2019angle L'UNION MÉDICALE DU CANADA avec lequel elle est traversée par le faisceau d\u2019ultrasons.Donc, bien que l\u2019étude du mouvement soit très utile pour étudier la fonction d\u2019une région, on doit interpréter celle-ci avec de nombreuses restrictions.CHANGEMENTS D'ÉPAISSEUR MYOCARDIQUE Des études angiographiques récentes 3 et échocar- diographiques * ont montré l\u2019intérêt de mesurer les changements d\u2019épaisseur du myocarde comme critère d\u2019évaluation de la fonction régionale ventriculaire gauche.La Fig.2 montre comment les mesures Fig.2 \u2014 Echocardiogramme en position 2 dite de routine illustrant comment les diverses mesures sont faites.Abréviations ; Dd, diamètre diastolique; Ds, diamètre systolique; ED, épaisseur diastolique; ES, épaisseur systolique; TC, temps de contraction.d\u2019épaisseur sont effectuées dans chacune des régions ventriculaires quand les définitions de l\u2019endocarde et de l\u2019épicarde sont très satisfaisantes.Dans chacune des régions, l\u2019épaisseur diastolique (ED), l\u2019épaisseur télésystolique (ES) et le temps de contraction (TC) sont mesurés.L\u2019épaisseur diastolique est mesurée au sommet de l\u2019onde R d\u2019un électrocardiogramme enregistré simultanément (dérivations D 11).Le temps de contraction est défini comme le temps entre le sommet de l\u2019onde R et le maximum d\u2019épaisseur systolique.Les temps de contraction sont calculés séparément pour chaque région ventriculaire car ils peuvent varier de façon significative d\u2019une région à une autre.De ces mesures, les indices suivants sont calculés: 1) gain d\u2019épaisseur (G.E.) GE = ES \u2014 ED (mm) 2) pourcentage d\u2019épaississement systolique (% E) ES \u2014 ED %E = \u2014\u2014 x 100 ED 3) la vitesse moyenne d\u2019épaississement d\u2019une paroi (VES) TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 VES ES \u2014 ED (mm/sec) TC 4) la vitesse d\u2019épaississement systolique corrigée pour I\u2019épaisseur diastolique (VEC) VEC VES (unité d\u2019épaississement/sec) ED Les valeurs normales sont présentées dans le Tableau 1.Ce sont les résultats d\u2019un groupe de 60 TABLEAU I PARAMÈTRES DE FONCTION RÉGIONALE Septum Paroi postérieure Amplitude (mm) 59 = 1.5 11.7 += 2.4 % épaississement 45 = 15 69 + 30 VEC (unité d\u2019épaississement) 1.55 + 0.5 1.97 = 0.8 TC (sec.) 0.29 = 0.03 0.35 = 0.03 sujets normaux qui ont déjà été publiés *.En particulier, il faut noter que chez tous les sujets aussi bien l\u2019amplitude que les indices d\u2019épaississement du septum interventriculaire sont moins importants que ceux de la paroi postérieure du ventricule gauche.D\u2019autre part le temps de contraction du septum est constamment plus court que le temps de contraction de la paroi postérieure.Les indices d\u2019épaississement et particulièrement la VEC sont très sensibles à un changement de fonction ventriculaire.Chez 12 patients porteurs d\u2019une cardiomyopathie congestive ayant une baisse marquée de fonction ventriculaire gauche, les indices régionaux d\u2019épaississement sont très réduits quand on les compare aux données normales *.Chez les patients porteurs d\u2019une maladie coronarienne athé- romateuse les anomalies d\u2019épaississement que l\u2019on peut rencontrer sont: une diminution de la vitesse d\u2019épaississement (hypokinésie), pas de changement dans l\u2019épaisseur du muscle durant la systole (akinésie) et un amincissement systolique paradoxal (dys- kinésie).La Fig.3 montre un échocardiogramme Fig.3 \u2014 Balayage ventriculaire chez un sujet coronarien.En plus des anomalies de contraction postérieure (voir texte pour commentaires) on note une hyperdynamie sep- tale.Abréviations: N: région normale; Hypo, région hypokiné- tique; Dys, région dyskinétique.177 d\u2019un patient ayant une maladie coronarienne.On peut voir sur ce balayage ventriculaire gauche différents types d\u2019épaississement systolique.Le balayage est pratiqué de la base vers l\u2019apex, la paroi postérieure est normale au niveau de la valve mitrale, hypokinétique dans la région moyenne du ventricule et dyskinétique vers l'apex.La Fig.4, d\u2019un autre patient avec une maladie coronarienne, montre aussi des différences significa- \\ are\u201d \u201camie sos Nr mm mer Nee se lid : a Te v, STH RM TL TT he Mg eT (REI \\ 3 (Lame ER 30% an vw &, ° se A \u2018 rN 02 20009) oF : RJ » a \u2018 .v v : .Fig.4 \u2014 Dyskinésie postérieure.La paroi s'amincit en systole tout en gardant un discret mouvement antérieur.Abréviations: ED, épaisseur diastolique: FS, épaisseur systolique: PP.paroi postérieure.tives entre le changement d\u2019épaisseur ct le mouvement de l\u2019endocarde.La paroi postérieure montre un amincissement systolique; l'épaisseur myocardi- que est plus faible au début de la systole et plus élevée au début de la diastole.Ces changements suggèrent une absence de contraction.Mais en revanche, le mouvement de l\u2019endocarde est antérieur durant la majeure partie de la systole et peut facilement être confondu avec le mouvement observé lors d\u2019une contraction sensiblement normale.APPLICATION CLINIQUE a) Maladie coronarienne \u2014 Diagnostic 178 Ces travaux suggèrent donc que l\u2019échocardiogra- phie est très utile pour poser le diagnostic de maladie coronarienne.Corya et coll.* ont trouvé un haut pourcentage d\u2019anomalies régionales de mouvement chez des patients ayant une maladie coronarienne.Dans un travail récent de notre laboratoire * 65 des 67 patients présentant une maladie coronarienne avaient des anomalies régionales d\u2019épaississement myocardique.Ces anomalies se répartissaient aussi bien sur le septum que sur la paroi postérieure.De plus, il existait une bonne corrélation entre la localisation de ces anomalies de contraction ct les rétrécissements coronariens observée à la coronarogra- phie.Les zones dyskinétiques correspondaient fréquemment aux zones infarcies alors que les zones hypokinétiques montraient plus rarement l\u2019évidence d\u2019un infarctus électrique.Évaluation de la thérapeutique Cette même série de sujets a été réévaluée après prise orale de TNT © La VEC était inchangée dans les régions normales, a ou dyskinétiques.Par contre elle était augmentée significativement dans beaucoup de régions hypokinétiques.Une analyse plus fine, montre que cette amélioration de contraction d'une zone s\u2019observe surtout en l\u2019absence d\u2019infarctus électrique, alors qu\u2019elle est bien plus rare en présence d\u2019une nécrose.Nous avons étudié 13 de ces patients 3 mois après une chirurgie de revascularisation coronarienne.Chez tous, le greffon était fonctionnel ® Seules les zones améliorées par la TNT étaient améliorées, ct de façon plus marquée, après la chirurgie.Ce résultat remarquable a été confirmé par un autre groupe avec une technique angiographique ?.H semble donc possible de préciser préopératoirement les régions ventriculaires dont la fonction sera améliorée par un partage aorto-coronarien.b \u2014 Hypertrophie ventriculaire gauche a) surcharge de volume Celle-ci se caractérise par une dilatation ventriculaire gauche et une légère hypertrophie de paroi.En l'absence de décompensation cardiaque, les indices de fonction aussi bien globaux que de parois restent dans des limites normales.Un épaississement diminué de la paroi, quand il est observé, s\u2019accompagne d'une baisse de la fraction d\u2019éjection et de la VCF*.b) surcharge de pression * 1\" L'exemple type est la sténose aortique valvulaire, ou l'on observe une hypertrophie des parois, sans L'UNION MÉDICALE DU CANADA dilatation.L\u2019étude des indices est très utile car ils peuvent être perturbés avant toute baisse de la fonction globale (Fig.5).Ces anomalies de contraction Fig.5 \u2014 Hypertrophie concentrique (sténose aortique).La paroi hypertrophiée s\u2019épaissit peu en systole.Par contre le ventricule a un raccourcissement normal.semblent proportionnelles au degré d\u2019hypertrophie.Comme cela a déjà été montré chez I\u2019animal 11, la baisse des indices de paroi pourrait refléter une atteinte de la fonction muscle, qui serait plus précoce que l\u2019atteinte de la fonction pompe.c) hypertrophie septale idiopathique 1* Plus connue sous le nom de sténose musculaire sous-aortique, cette pathologie associe une hypertrophie septale très importante à une obstruction sous-valvulaire secondaire au mouvement antérieur de la valve mitrale en systole (voir article sur les cardiomyopathies).Cette obstruction n\u2019est pas forcément présente au repos.Classiquement, on retrouve une hyperdynamie ventriculaire gauche.Mais la fonction septale est très diminuée comme en témoigne l\u2019étude des indices d\u2019épaississement.CONCLUSION Cette nouvelle approche de la fonction ventriculaire gauche régionale est très prometteuse.L\u2019analyse des indices d\u2019épaississement permet de connaître objectivement la contractilité du myocarde dans chaque région.On peut ainsi mieux préciser les indications opératoires tant en cas de maladies corona- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 riennes que vasculaires.Enfin, elle permet de mieux comprendre la physiopathologie de l\u2019hypertrophie septale idiopathique.Résumé Les auteurs décrivent les différentes utilisations de l\u2019échocardiographie pour analyser la fonction ventriculaire régionale.Une nouvelle approche fondée sur l\u2019épaississement myocardique est présentée en détail.Elle requiert des tracés d\u2019excellente qualité et est actuellement limitée par le nombre de régions étudiées.Néanmoins, l\u2019analyse des changements d'épaississement du myocarde semble plus spécifique que l'étude du mouvement d\u2019une paroi et donne une mesure quantitative de la fonction d\u2019une région.Les applications actuelles comprennent: 1 \u2014 la définition de la fonction intrinsèque du septum inter- ventriculaire, en particulier chez les patients ayant un mouvement septal anormal; 2 \u2014 une analyse quantitative des dysfonctions régionales; 3 \u2014 une évaluation des effets des agents pharmacologiques ou de la chirurgie; 4 \u2014 une définition plus précise du rôle de l\u2019épaississement musculaire dans la fone- tion cardiaque, en particulier la présence d\u2019une hypertrophie ventriculaire gauche.Il semble que chez ces patients l\u2019épaississement soit très sensible à un changement de la fonction musculaire cardiaque.Summary The authors describe the different uses of echocardio- graphy in the study of regional ventricular function.Special emphasis is given to new approach based on the study of regional ventricular wall thickness changes.This type of examination requires high-quality echograms and is presently limited by the number of regions that can be recorded.Nevertheless, wall thickness changes appear more specific than wall motion and can provide a precise and quantitative assessment of function in the regions studied.Present applications include: 1\u2014the definition of the intrinsic function of the interventricular septum particularly in patients with abnormal septal motion; 2\u2014a quantitative assessment of regional ventricular dysfunctions observed on the echocardiogram; 3\u2014a quantitative appraisal of the effects of pharmacological agents and surgical therapy; 4\u2014a more precise definition of the role of wall thickening in ventricular contraction particularly in patients with left ventricular hypertrophy.In these patients, there are indications that wall thickening may be sensitive to changes in muscle function.BIBLIOGRAPHIE 1.Tennant, R.et Wiggers, C.: The effect of coronary occlusion or myocardial contraction.Amer.J.Physiol., 112: 351, 1935.2.Feigenbaum, H.: Echocardiographic.2e édition.Philadelphie, Lea et Fibiger, 1976.3.Dumesnil, J.G., Ritman, L., Frye, L., Gau, G.T., Rutherford, B.D.et Davis, G.D.: Quantitative determination of regional left ventricular wall dynamics by roentgen videometry.Circulation, 50: 700, 1976.4.Dumesnil, J.G., Laurenceau, J.L.et Labatut, A.: L\u2019épaississement myocardique; un critère valable pour apprécier la fonction ventriculaire gauche régionale.Ann.Cardiol.Angeiol., 24: 491, 1975.179 5.Corya, B., Feigenbaum, H., Rasmussen, S.et Black, J.: Echo- cardiographic features of congestive cardiomyopathy compared with normal subjects and patients with coronary artery disease.Circulation, 49: 1153, 1974.6.Dumesnil, J.G., Laurenceau, J.L.L., Labatut, À.et Gagné, S.: Echocardiographic study of changes in regional ventricular function.Circulation, 52: suppl.II, 135, 1975.7 Chesebro, J.H., Ritman, E.L., Frye, R.L.et coll: Regional myocardial response to nitroglycerine.A predictor of myo- cardial response for aorto coronary by pass surgery.Circulation, 52: suppl.II, 36, 1975.8.Dumesnil, J.G., Laurenceau, J.L.et Turcot, J.: Echocardio- graphic evaluation of muscle and pomp function in patients with left ventricular hypertrophy.Circulation Sh., suppl.IIL, 189, 1976.9.Laurenceau, J.L., Dumesnil, J.G.et Marquis, Y.: Regional wall thickning in left ventricular hypertrophy.Circulation, 52: suppl.II, 206, 1975.10.Laurenceau, J.L.et Dumesnil, J.G.: Relation entre épaississement ventriculaire régional et fonction myocardique dans les hypertrophies cardiaques concentriques.Nouv.Presse Méd., 4: 2411, 1975.11.Meerson, F.Z.et Kapelko, V.I.The contractile function of the myocardium in two types of cardiac adaptation to a chronic load.Cardiology, 57: 183, 1972.12.Gagné, S., Laurenceau, J.L.et Dumesnil, J.G.: La physiologie particulière du septum interventriculaire dans la contraction cardiaque.Nouveaux concepts basés sur des études échocar- diographiques, Ann.Cardiol.Angéiol., 25: 433, 1976.ÉTUDE ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE DU SEPTUM INTERVENTRICULAIRE Jean-Louis LAURENCEAU ! et Jean DUMESNIL ! Dès ieurs premiers travaux en 1961, Edler et coll.! montrent la présence d\u2019un écho entre les valves tricuspides et mitrales.Ils suggèrent qu\u2019il s\u2019agissait du septum interventriculaire.Par des études anatomiques, ils démontrèrent le bien fondé de leur hypothèse !.En 1969, Popp, en analysant en détail cet écho, montra quel était le mouvement et la position normale du septum interventriculaire =.Depuis, de nombreux auteurs ont étudié cette structure cardiaque et prouvé l'intérêt de son étude pour diagnostiquer de nombreuses pathologies congénitales * * ainsi que pour évaluer la fonction ventriculaire gauche *.Dans cet article, nous verrons l\u2019intérêt de son étude dans diverses conditions.Nous présenterons en premier lieu l\u2019aspect échocardiogra- phique du septum normal.TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT La technique pour enregistrer l'écho du septum interventriculaire a été décrite de façon précise par Popp ct coll.dans leur travail original >.La sonde est placée comme d'habitude au 3° ou 4° espace intercostal gauche, et après avoir pris l\u2019écho mitral comme repère, on incline légèrement la sonde vers le bas pour se trouver en position d'étude de routine du ventricule gauche ®.La Fig.1-A illustre cette orientation.On reconnaît successivement d\u2019antérieur en postérieur la paroi thoracique, la paroi antérieure du ventricule droit.la cavité ventriculaire droite, le septum interventriculaire avec son bord droit, son ! Professeurs adjoints à la Faculté de médecine.Université Laval, Québec.Tirés à part: Institut de Cardiologie de Québec.2725, chemin Ste-Foy, Québec.PQ.GIV 465.Mots clefs : surcharge volumétrique: surcharge de pression; maladie coronarienne.180 épaisseur puis son bord gauche, la cavité ventriculaire gauche avec parfois quelques cordages tendineux ct enfin l\u2019endocarde de la paroi postérieure du ventricule gauche.Derrière se trouve le myocarde postérieur puis le complexe épicardo-péricardique.Sonde Paroi thoracique en: ( vD SJV ; : \u2018 t AoV Aorta Apex Ve | ; * CT / FAM ' ; OG PM FPM / \u2018Jend \u2018 | my - per \\ 2 4 3 1 \u2014 En haut, schéma d'une coupe longitudinale de axes numérotés correspondent aux diverses Fig.cœur.Les régions d'études du cœur gauche.En bas, exemple d'un balayage échocardiographique de l'apex (à gauche) à l'aorte (à droite).Abréviations : VD, ventricule droit: VG, ventricule gauche: SIV, septum interventriculaire; CT, cordages tendineux; OG.oreillette gauche: PM, pilier; end.endocarde; my, myocarde; per, péricarde: FAM, feuillet mitral antérieur: FPM, feuillet mitral postérieur; AoV, valve aortique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pour bien enregistrer le septum, une attention particulière doit être portée sur le réglage de l\u2019échelle de compensation du gain pour la profondeur (depth compensation).La plupart des sondeurs modernes sont équipés de ce module.Comme illustré sur la Fig.3, le sommet de cette échelle doit coïnci- gain proximal gain distal \u2014 \u2014 SIV VG Pp PT PAVD vo V | I T I I T TE échelle dem.Fig.3 \u2014 Schéma montrant comment on doit régler l\u2019échelle de compensation du gain pour enregistrer le septum inter- ventriculaire.Abréviations: PT, paroi thoracique; PAVD, paroi antérieure du ventricule droit; PP, paroi postérieure du ventricule gauche.(Voir texte pour explication (par autorisation).) der avec le bord droit du septum.De plus, le bouton du \u201ccoarse gain\u201d (gain proximal), qui va permettre de montrer la paroi antérieure du ventricule droit, doit donner peu d\u2019intensité (3 ou 4) de façon à bien visualiser le ventricule droit et ainsi dégager le bord droit du septum.En utilisant ce système de réglage, on obtient une bonne définition du septum et de son épaisseur.Si on a du mal à bien l\u2019enregistrer alors que le patient est en décubitus dorsal, le passage en décubitus latéral gauche marqué (60° à 90°) va généralement permettre de mieux le dégager.En faisant cette manœuvre, le cœur va se rapprocher de la paroi thoracique et être légèrement déplacé vers la gauche.Le faisceau ultrasonique va donc être plus perpendiculaire au septum, mais par contre la dimension échocardiographique du ventricule droit va être augmentée.Pour obtenir des valeurs standard et comparables du diamètre ventriculaire droit, celui-ci doit être mesuré en décubitus dorsal.I.CARACTERISTIQUES DU SEPTUM NORMAL a) Mouvement (Fig.2) Normalement (chez l\u2019adulte) le septum se situe entre 5 et 7cm de profondeur, en prenant comme référence le niveau de la sonde.Son mouvement normal (bord gauche) a été décrit de façon exhaustive dans la littérature ?3.6.8, Juste après l\u2019onde P de l\u2019électrocardiogramme, le septum a un léger mouvement antérieur; ce mouve- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Fig.2 \u2014 Echocardiogramme en position 2 dite de routine illustrant comment les diverses mesures sont faites.Abréviations: Dd, diamètre diastolique; Ds, diamètre systolique; ED, épaisseur diastolique; ES, épaisseur systolique; TC, temps de contraction.ment persiste jusqu\u2019à 50 msec.après le début du complexe QRS.Par la suite, son mouvement est postérieur pendant toute la durée de la contraction septale (200 msec.).Puis il retourne vers l'avant avec fréquemment un petit accident (\u201cnotch\u201d) postérieur juste apres l\u2019onde T.Cet accident septal est concomitant de l\u2019encoche dicrotique du pouls caro- tidien *.Ensuite il demeure presque immobile, avec une tendance à un léger mouvement antérieur jusqu\u2019à la prochaine onde P.La contraction septale se termine un peu avant celle de la paroi postérieure (50 msec.) *.Ceci est le mouvement normal du septum musculaire en position de routine.Plus haut vers l\u2019aorte (Fig.1), au niveau du septum membraneux, le mouvement du septum est antérieur en systole (position 3 et 4) et suit celui de l\u2019aorte.Par contre, si on oriente l\u2019axe de la sonde vers l\u2019apex, le mouvement systolique est postérieur, c\u2019est-à-dire normal, mais son amplitude est augmentée.Cette augmentation est secondaire au changement de la forme du septum, dont le rayon de courbure est plus marqué vers la pointe *.L\u2019amplitude du mouvement systolique postérieur du septum en position de routine est normalement de 6 mm (Tableau D).TABLEAU I SEPTUM NORMAL (10, 13) Amplitude 6 mm Epaisseur diastolique 9.5 mm Epaisseur systolique 14 mm Temps de contraction 0.29 s.% épaississement 44.5% Vitesse d\u2019épaississement corrigée 1.55 u.épaississement b) Épaisseur L'épaisseur diastolique (Ed) du septum (au niveau de l'onde R sur l'ECG) est de 9.5 mm, son épaisseur 181 systolique maximale (Es) de 14 mm.Le temps de contraction (temps écoulé entre Ed et Es) est de 290 msec.À partir de ces mesures, on peut calculer le pourcentage d'épaississement systolique et la vitesse d\u2019épaississement systolique normalisée pour l\u2019épaisseur diastolique (Ed \u2014 Es) (Tableau I).Ces XTC paramètres sont utilisés pour définir sa fonction contractile intrinsèque \u20189, c) Relations anatomiques du septum interventricu- laire En pratiquant des balayages répétés du ventricule gauche, on va reconnaître la continuité normale entre le septum et la paroi antérieure de l'aorte.Cette relation va être perturbée dans de nombreuses pathologies congénitales.Vers l'apex (position 1) le septum se rapproche de la paroi postérieure, jusqu\u2019à se fusionner si le balayage est poursuivi jusqu\u2019à la pointe (Fig.1).II.MOUVEMENT SEPTAL ANORMAL AVEC EPAISSISSEMENT NORMAL TABLEAU II MOUVEMENT SEPTAL ANORMAL A \u2014 Epaississement normal Surcharge volumétrique droite Surcharge volumétrique gauche Péricardite constrictive B \u2014 Epaississement anormal Maladie coronarienne Cardiomyopathie Hypertrophie septale idiopathique Surcharge de pression Bloc gauche.Absence de péricarde a) Surcharges volumétriques diastoliques ventriculaires droites Dans ces pathologies, le plus souvent congénitales, l'épaississement du septum est normal mais son mouvement est anormal.L\u2019épaississement normal traduit une fonction contractile intrinsèque normale '.Le mouvement anormal du septum peut avoir deux morphologies différentes : type A ou type B= (Fig.4).Le type A se définit comme un mouvement systolique antérieur du bord gauche du septum qui est synchrone avec le mouvement antérieur normal de la paroi postérieure du ventricule gauche.Dans le type B, le bord gauche du septum a un léger mouvement antérieur en début de systole et demeure plus ou moins immobile par la suite.Ces mouvements anormaux sont associés à une augmentation du diamètre ventriculaire droit (mesuré de l'endocarde de la paroi antérieure du ventricule droit au bord droit du septum) qui est plus ou moins proportionnel à l'importance de la surcharge volumétrique ventriculaire droite ''.Le rapport diamètre ventri- 182 porteur d'une communication interauriculaire.On note l'importante dilatation ventriculaire droite (VD/VG > 1) et les mouvements anormaux de type A.Par contre, l'épaississement systolique Fig.4 \u2014 Echocardiogramme d'un patient du septum est normal.(Par autorisation.) culaire droit diamètre ventriculaire gauche (VD/VG) est également augmenté et traduit un volume ventriculaire droit supérieur au volume ventriculaire gauche.Lorsque le rapport VD VG dépasse 0.65, le septum a habituellement un mouvement systolique anormal et celui-ci s'explique par une inversion de sa courbure en télé-diastole \u201d.Normalement, la concavité de sa courbure est orientée vers le ventricule gauche.La dilatation relative du ventricule droit entraîne selon la loi de Laplace une augmentation de la tension télédiastolique ventriculaire droite.Conséquemment, la courbure du septum s'inverse progressivement: il en résulte lors de la contraction un mouvement antérieur du septum qui participe maintenant à la systole ventriculaire droite.Un mouvement septal paradoxal avec épaississement normal peut également se rencontrer dans les péricardites constrictives ainsi qu'après chirurgie pour remplacement valvulaire.Dans ces cas, le VD VG est augmenté et suggère aussi une dilatation relative du ventricule droit.Il est possible qu'après chirurgie, le péricarde n'étant pas recousu, le ventricule droit puisse s'expandre plus librement en diastole.Le même phénomène a été décrit dans les absences congénitales de péricarde '*.Dans les pé- ricardites constrictives, le mouvement paradoxal peut s'expliquer par une tension intraventriculaire droite très augmentée.b) Surcharge volumétrique ventriculaire gauche L'épaississement du septum est normal; le mouvement de son bord gauche est postérieur tel que normalement mais son amplitude est augmentée et a été étiquetée d'hyperdynamique * (Fig.S).Cette L'UNION MÉDICALE DU CANADA hyperdynamie septale s\u2019explique probablement par une courbure plus marquée du septum en télédiastole secondaire à la dilatation du ventricule gauche.Chez 20 patients porteurs d\u2019insuffisances mitrales ou aortiques majeures, nous avons retrouvé un épaississement septal normal; par ailleurs, l\u2019amplitude du mouvement septal était augmentée à 9 mm et était associée à une diminution du rapport VD/VG à 0.18 18, Fig.5 \u2014 Insuffisance mitrale sévère.Le ventricule gauche est dilaté et l'amplitude de mouvement septal est augmentée.Le VD/VG est diminué.III.MOUVEMENT SEPTAL NORMAL AVEC EPAISSISSEMENT ANORMAL A) SEPTUM PARADOXAL a) Maladie coronarienne Chez les sujets présentant une nécrose du septum, celui-ci ne se contracte plus et a donc un mouvement passif.Il est généralement plus fin (6 à 7 mm) et son écho a une densité plus forte que normale.Durant la systole, le septum sera immobile ou aura un léger mouvement antérieur.Il gardera soit la même épaisseur (akinésie) ou s\u2019amincira durant la systole (dyskinésie).La Fig.6 présente l\u2019exemple d'une dyskinésie septale chez une femme ayant un infarctus septal étendu avec rupture.La contraction de la paroi postérieure est normale.b) Bloc de branche gauche Dans le bloc gauche électrique, on retrouve généralement un mouvement anormal !*.Très précocement (50 msec.après le début du QRS) le septum a un abrupt mouvement postérieur qui est maximum vers 100 msec.Puis le septum se dirige vers l\u2019avant de façon continue pendant l\u2019éjection ventriculaire gauche.Au point de vue épaississement, le septum TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 , pu.« vy ~ PST RINT PE 7.- - = Te \u2014\u2014T ER TPA mam FE FP = \u2019 \u2018 Po = .£ PA te PV rat Pr A an, tn, _ z LB i TL SE 4 0 4?Coffe 7 À z = N = end Se Sl Fig.6 \u2014 Dyskinésie septale.Le septum a un mouvement paradoxal et s\u2019amincit en systole.Le maximum d'épaisseur est en protodiastole (Es) quand la tension intraventriculaire est la plus faible.\"ag s\u2019amincit durant la systole et son épaisseur maximum intervient en début de diastole.Ce type d\u2019anomalie est retrouvé de façon à peu près constante dans les blocs gauches, mais pas sur toute l\u2019étendue du septum.En effet, en balayant plus latéralement ou plus vers l\u2019apex, on retrouve un septum avec une contraction normale, mais légèrement retardée, comme sur la paroi postérieure (Fig.7).Par ailleurs, chez des patients en bloc gauche intermittent, les anomalies ne se retrouvent que si l'activation électrique est anormale.Fig.7\u2014 Bloc de branche gauche.Le mouvement septal est anormal, avec un accident initial postérieur.Le septum ne s'épaissit pas en systole.Le bloc était intermittent chez ce patient et la contraction septale normale en l'absence d\u2019une anomalie d'activation électrique.183 Bien que le mouvement du septum dans le bloc gauche soit différent de celui noté dans une dyski- nésie septale, nous suggérons qu\u2019il est secondaire à une absence de contraction d\u2019une partie de celui-ci, le septum ne s\u2019épaississant pas durant la systole.Le mouvement postérieur initial sera provoqué par la montée de pression dans le ventricule droit.À cause de l\u2019anomalie de conduction, l\u2019activation gauche est retardée, et sur ce muscle sain, donc plus élastique, le septum bombera vers la cavité systémique.Dès qu\u2019elle commence à se contracter avec un retard de 50 à 60 msec.correspondant à la séquence de l\u2019accident septal initial, sa pression dépasse vite la pression ventriculaire droite, le septum qui est passif a alors un mouvement antérieur.Puis avec la relaxation ventriculaire en protodiastole, la tension intra- ventriculaire est la plus faible et le septum est à son maximum d'épaisseur.Il va ensuite progressivement s'amincir pendant le reste du remplissage ventriculaire.Cette paralysie fonctionnelle expliquerait ainsi ce type de mouvement.La Fig.8 illustre le même type d\u2019anomalie de contraction chez un patient en bigéminisme ventriculaire.La systole normale entraine une contraction septale normale alors que la dépolarisation anormale produit de toute évidence une dyskinésie avec amincissement systolique.Fig.8 \u2014 Extrasystolie.Le septum présente une dyskinésie lors d'une extrasystole ventriculaire de type bloc gauche.B) SEPTUM HYPODYNAMIQUE a) Maladie coronarienne Dans la maladie coronarienne, le septum aura fréquemment un mouvement et un épaississement diminués.Ceci est secondaire à un processus ischémique ou à une nécrose partielle.184 b) Cardiomyopathie Là aussi, le septum va avoir une dynamique diminuée par atteinte de la fonction myocardique intrinsèque !'\u2019.Généralement cette hypokinésie est diffuse et se retrouve aussi au niveau de la paroi postérieure.Ceci va contraster avec la maladie coronarienne où on observe le plus souvent uniquement des anomalies segmentaires de contraction.c) Hypertrophie septale idiopathique Un des critères de diagnostic de la sténose musculaire sous-aortique va être l'hypertrophie du septum interventriculaire.Certains auteurs !* 15.15 disent que dès que le rapport de l\u2019épaisseur du septum sur celle de la paroi postérieure en diastole dépasse 1.3, on est en présence d'une hypertrophie septale idiopathique.En accord avec Shah '\u201d nous pensons que ce chiffre est trop bas, qu\u2019une limite de 1.5 nous semble plus raisonnable, car on risque de créer des maladies échocardiographiques.Tajik et coll.!* et Rossen et coll.'* ont montré que le pourcentage d\u2019épaississement septal est très diminué.Nous avons retrouvé les mêmes résultats dans une série de 17 patients (inférieur à 10%) ainsi qu\u2019une amplitude à la limite inférieure de la normale.d) Surcharge de pression ventriculaire gauche Elle se caractérise par une hyperthophie concentrique du ventricule gauche, donc aussi du septum.Comme montré par Laurenceau ct Dumesnil en 1975 !\u201d, l\u2019épaississement septal est diminué alors que les indices globaux de contractilité comme la VCF peuvent rester dans des limites normales.IV.ANOMALIES ANATOMIQUES Comme le montre le Tableau II, elles vont être de divers types.TABLEAU III ANAMOLIES ANATOMIQUES DU SEPTUM Position Ventricule unique ; Canal atrio-ventriculaire [Hers systolique | Veniiute ventriculaire Hypertrophie septale idiopathique Fibrose (infarctus) Tétralogie de Fallot Tronc artériel Ventricule droit à double issue Epaisseur Discontinuité septo-aortique a) Anomalies de position Elles vont se retrouver essentiellement dans deux syndromes : les hypoplasies du cœur droit et du cœur gauche *.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hypoplasie du cœur droit Anatomiquement, il y a absence plus ou moins complète de tissu tricuspidien et la valve mitrale est la seule valve auriculo-ventriculaire.Échocardiographiquement, on retrouvera une cavité ventriculaire droite fictive, une absence d\u2019écho tricuspidien et un gros ventricule gauche avec une valve mitrale ayant un mouvement de grande amplitude.Le septum sera donc déplacé antérieurement, accolé à la paroi ventriculaire droite.L\u2019épaisseur de cette paroi ainsi que la dilatation ventriculaire gauche feront que le niveau de la valve mitrale est habituellement normal.Il existe une continuité aorto- mitrale ainsi qu\u2019une chambre de chasse ventriculaire gauche.Hypoplasie du cœur gauche Elle se caractérise anatomiquement dans ses formes sévères par une cavité ventriculaire gauche virtuelle, une absence de tissu mitral ou aortique ou des deux et une hypoplasie de l\u2019aorte ascendante.Le ventricule droit donne à la fois la circulation pulmonaire et systémique par le canal artériel.EcHocardiographiquement, on enregistrera tres facilement un écho tricuspidien de grande amplitude avec un ventricule droit dilaté.Le septum sera refoulé postérieurement et la cavité gauche minuscule avec parfois un petit mouvement valvulaire mitral visible.La chambre de chasse gauche est elle aussi tres petite.b) Absence d\u2019échos septaux L'absence d'enregistrement de l\u2019écho du septum sur un document de bonne qualité technique doit faire suspecter la possibilité d\u2019un ventricule unique.Anatomiquement, il s\u2019agit d\u2019une cavité unique recevant les flots en provenance des deux circulations veineuses à travers une valve commune ou deux valves auriculo-ventriculaires.L'échocardiogramme démontrera l'absence de septum et la présence d\u2019une grande cavité ventriculaire.Les échos d\u2019une ou deux valves auriculo-ventricu- laires seront enregistrés avec parfois une continuité entre le feuillet septal tricuspidien et le feuillet antérieur de la mitrale.Enfin, on retrouvera parfois une absence d\u2019échos septaux en présence d\u2019une importante C.I.V.mais le balayage du ventricule gauche va permettre de le retrouver vers l\u2019apex et d\u2019éliminer un ventricule unique.Ceci est très important à connaître pour poser un geste chirurgical.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 c) Discontinuité septo-aortique Schématiquement trois catégories de pathologie congénitale vont produire une solution de continuité entre le septum et la paroi antérieure de l\u2019aorte.Ce sont les troncs artériels communs, les tétralogies de Fallot incluant la forme extrême qui est le pseudo- tronc et les ventricules droits à double issue.Dans tous ces syndromes, il existe anatomiquement une discontinuité septo-aortique avec chevauchement de l'aorte par rapport au septum ou dex- troposition de celle-ci.Echocardiographiquement, on va retrouver cette discontinuité septo-aortique et chevauchement de l'aorte sur le septum.La recherche de l\u2019écho pulmonaire est importante pour différencier un Fallot d\u2019un tronc.Enfin, l\u2019orientation des gros vaisseaux doit être précisée (ventricule droit à double issue).Après réparation d\u2019une tétralogie, on retrouvera un bon alignement entre le septum et la paroi antérieure de l\u2019aorte 2°.d) Epaisseur anormale du septum \u2014 Augmentation de l'épaisseur Comme mentionné précédemment, le septum sera épaissi en présence d\u2019une surcharge systolique ventriculaire gauche : sténose aortique mais aussi coarctation de l'aorte, hypertension artérielle.Par définition, ce sera aussi le cas des cardiomyopathies obstructives.On retrouve aussi un septum épaissi lors d\u2019une surcharge de pression ventriculaire droite : hypertension pulmonaire, sténose pulmonaire.Le septum va donc s\u2019adapter aux augmentations de pression de chaque ventricule en s\u2019hypertrophiant.Ce mécanisme simple a pour but de diminuer la tension appliquée sur la paroi \u201c!, \u2014 Diminution de son épaisseur Après un infarctus, le septum va devenir fibreux et s\u2019amincir.Corya et coll.?ont montré qu\u2019après un infarctus septal, l\u2019écho enregistré était plus mince et avait une densité plus forte.La Fig.9 montre le même phénomène chez un de nos patients.CONCLUSION L\u2019échocardiographie est donc très utile pour analyser le septum interventriculaire.Par cette méthode, on va pouvoir connaître la position précise du septum dans le cœur, son épaisseur et sa fonction.Pour conclure, nous proposons un schéma logique d\u2019étude du septum par échocardiographie.185 Fig.9 \u2014 Septum fibreux postinfarctus.Le ventricule gauche est légèrement dilaté, la paroi postérieure est normale.le septum est mince (5 mm).ne se contracte pas et a un mouvement paradoxal.1) POSITION DU SEPTUM On va, en premier lieu, par des balayages à petite vitesse, repérer ses relations anatomiques avec les autres structures cardiaques; puis, mesurer les diamètres ventriculaires droit et gauche en télé- diastole.Leur rapport précisera la position du septum dans le cœur et suggérera la courbure septale en télédiastole (donc son mouvement).2) ÉPAISSEUR L'épaisseur diastolique va permettre de reconnaître une hypertrophie.Puis, en mesurant l\u2019épaisseur systolique, on va connaître l\u2019épaississement du septum et donc, sa fonction.Résumé Par échocardiographie, il est maintenant facile d'analyser le septum interventriculaire.En continuité avec la paroi antérieure de l\u2019aorte, cette structure mobile de | cm d'épaisseur participe normalement à l\u2019éjection ventriculaire gauche.Une surcharge volumétrique droite inverse sa courbure télé- diastolique et donc son mouvement, mais son épaississement demeure normal.Par contre, l\u2019épaississement est anormal en présence d'anomalies myocar- diques comme dans la maladie coronarienne ou l\u2019hypertrophie concentrique.De plus, les anomalies anatomiques du septum dans les cardiographies congénitales complexes sont décrites.Summary The interventricular septum may be routinely analysed by echocardiography.This structure is usually in continuity with the anterior wall of the aorta and normally contributes to the ejection of blood from the left ventricle.In 186 right ventricular volume overload there is a change in the end-diastolic shape of the septum: as a result, anterior septal motion and normal septal thickening are observed.suggesting participation in right ventricular ejection.In contrast.both septal thickening and motion will be abnormal when there is a dysfunction of the septum such as may be observed in coronary artery disease or significant concentric hypertrophy.In addition, the abnormal septal anatomy which may be observed in certain complex congenital heart diseases is also described.BIBLIOGRAPHIE 1.Edler, 1, Gustapson, A., Karlefors, T.et Christenson.B.: Ultrasound cardiography.Act, Med.Scand.170: (suppl.370), 67, 1961.2.Popp, R.L., Wolfe, S.B., Hirata, T et Feigenbaum, H: Estimation of right and left ventricular size by ultrasound.A study of the echoes from the interventricular septum.Amer.J.Cardiol., 24: 523, 1969.3.Feigenbaum, H.Echocardiography.Lea et Fibiger, Philadel.phie, 1972.4.Chesler, E., Joffe, H.S., Beck, W.et coll: Echocardiography in the diagnosis of congenital heart disease.Pediatr.Clin.North Am., 18: 1163, 1971.5.MacDonald, 1.G., Feigenbaum, H.et Chang, S.: Analysis of left ventricular wall motion by reflected ultrasound.Circulation, 46: 14, 1972, 6.Assad-Morel, J L., Tajid, AJ.et Guiliam, ER.: Echocardio- graphic analysis of the interventricular septum.Progr.Cardiov.Dis., 17: 219, 1974.7.Meyer, R.A, Schawartz, D.C., Benzing, G.III et coll: Ventricular septum in right ventricular volume overload: an echocardiographic study.Am.J.Cardio., 30: 349, 1972.8.Hagan, A.D.Francis, G.S., Sahn, D.J.,, Karliner, J.S., Friedman, W.F.et O\u2019Rourke, R.A: Ultrasound evaluation of systolic anterior septal motion in patients with and without right ventricular volume overload.Circulation 50: 248, 1974.9.Laurenceau, J.L.et Dumesnil, J.G: Right and left ventricular dimension as determinant of ventricular septal motion.Chest, 69: 388, 1976.10.Dumesnil, J.G., Laurenceau, J.L.et Labatut, A.L\u2019épaississement myocardique, un critére valable pour apprécier la fonction ventriculaire gauche régionale.Ann.Cardiol, Angiol., 24: 461, 1975.11.Laurenceau, JL, Dumesnil, J.G.et Gagné, S.: Evaluation par échocardiographie de l'importance du shunt dans les communications interauriculaires de type secundum et dans les retours veineux pulmonaires partiels.Arch.Mal.du Cœur, 68: 619, 1975.12.Payvandi, M.N.et Kerber, RE: Echocardiography in congenital and acquired absence of the paricardium.Circulation, 53: 86, 1976.13.Gagné, S., Laurenceau, JL.et Dumesnil, J.G.: Physiologie du septum interventriculaire.(Sous presse dans les Ann, Card.et Angéiol.).14.MacDonald, IG: Echocardiographice demonstration of abnormal motion of the interventricular septum in left branch block.Circulation, 48: 272, 1973.15, Henry, W.L., Clark, EC et Epstein, S E.: Assymetrical septal hypertrophy.Circulation, 47: 827, 1973.16.Rossen, R.M., Goodman, D.J., Ingham, RE.et Popp, RL.Ventricular systolic septal thickening and excursion in IHSS.N.Engl.J.Med., 291: 1317, 1974.17.Shah, P.M.: IHSS-HOCM-MSS-HSH?Circulation, 51: 577, 1975.18.Tajik, A.J.et Guiliam, E.R.: Echocardiographic observations in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis.Mayo Clin.Proc., 49: 89, 1974.19.Laurenceau, J.L.et Dumesnil, J.G.: Relation entre épaississement ventriculaire régional et fonction myocardique dans les hypertrophies cardiaques concentriques.N.Pres.Méd., 33: 2411, 1975.20.Laurenceau, J.L., Delisle, G., Guay, J.M.et Gagné, S.: Etude des tétralogies de Fallot par échocardiographie.Arch.Mal.Cœur, 68: 505, 1975.21.Sasayama, S., Ross, J.jr, Franklin, D, Bloor, CM., Bishop, S.et Billey, RB.: Adaptation of left ventricle to chronic pressure overload.Circ.Res.38: 172, 1976.22.Corya, B.L., Rasmussen, S., Feigenbaum, H., Black, MJ.et Knoekel, $.B.: Echocardiographic detection of scar tissue in patients with coronary artery disease.Am.J.Cardiol., 37: 129, 1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA DONNÉES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES DANS LES CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUES ET CONGESTIVES Eldon R.SMITH\" Le mot « cardiomyopathie » réfère à un groupe hétérogène d'affections (souvent d\u2019étiologie inconnue) qui visent le myocarde.Cette atteinte est soit primaire, soit secondaire à un processus pathologique d\u2019un autre organe ou système.Grâce à l\u2019écho- cardiographie, il est maintenant possible d\u2019étudier ces pathologies de façon non invasive et ceci a permis de faire des progrès substantiels dans la compréhension de leurs étiologies, de leurs pathogénies ainsi que de mieux connaître leurs évolutions.Goodwin ! a proposé de classifier les cardiomyo- pathies selon leur mode clinique de présentation.Les deux aspects principaux sont les formes hypertrophiques et congestives qui seront décrites en détail dans cet article en insistant sur l\u2019utilité et les limitations de l\u2019_échocardiographie.CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE (C.M.H.) Cette pathologie, connue aussi sous les noms de sténose musculaire, sous-aortique et de cardiomyo- pathies obstructives, a été et continue d'être étudiée extensivement par échocardiographie.La Fig.| montre le tracé d\u2019une femme de 52 ans sur lequel on retrouve la plupart des signes caractéristiques de cette maladie.Bien que la plupart des auteurs se soient surtout attardés à l\u2019analyse du septum inter- ventriculaire, une étude attentive de l\u2019échocardio- gramme révèle que de nombreuses autres anomalies sont présentes.SEPTUM INTERVENTRICULAIRE (S.I.V)) De façon séparée, Henry * et Abbasi* ont noté que les patients porteurs d\u2019une C.M.H.avaient une énorme hypertrophie du S.I.V.quand il était comparé à la paroi postéro-basale (PP) du ventricule gauche.Concluant que ce signe était pathognomo- ! Département de médecine, Dalhousie University et Victoria General Hospital, Halifax, Nouvelle-Ecosse.Subventionné en partie par la Nova Scotia Division of the Canadian Heart Foundations et le Conseil des recherches médicales du Canada (MA-5175).Demande de tirés à part: Eldon R, Smith, M.D., Department of Medicine, Victoria General Hospital, \"Halifax.Nova Scotia, Canada B3H 2Y9.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 GE \u201875 Fig.1 \u2014 FEchocardiogramme typique de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (voir texte pour description).RV: ventricule droit \u2014 IVS: septum interventriculaire \u2014 LV: ventricule gauche \u2014 LVPW: paroi postérieure \u2014 MV: valve mitrale \u2014 SAM: mouvement systolique antérieur (MAS).nique de l'CMH, Henry\u201c a proposé qu\u2019un rapport SIV sur PP supérieur ou égal à 1.3 soit considéré comme diagnostic de cette maladie.Cette hypertrophie septale asymétrique (HSA) est évidente sur la Fig.1, le rapport étant de 2.7.Bien que ce concept ait été confirmé * *, des faux positifs de HSA ont été rapportés chez des patients avec une importante surcharge systolique ventriculaire droite $ De plus, Rossen © a récemment décrit un patient avec les signes hémodynamiques typiques de C.M.H.sans H.S.A.échocardiographie.Donc, cela demande confirmation, aussi bien la spécificité que la sensibilité de l'hypertrophie septale ont été discutées comme critères diagnostiques de la cardiomyopathie hypertrophique.1! est donc important de noter les autres aspects échocardiographiques de cette maladie.Dans cette optique, plusieurs groupes ™ * ® ont remarqué qu\u2019il existait une diminution du mouvement et de I'épaississement systolique du septum.Cette anomalie est claire sur la Fig.1, en particulier quand on compare la fonction du septum a celle de la paroi postérieure.Les données de notre laboratoire \u201d révèlent que le mouvement du bord droit du 187 septum est réduit ou même paradoxal.De plus, l'épaississement systolique est de seulement 12.5% dans la C.M.H.alors qu\u2019il est de 42% chez les sujets normaux.Donc l'hypertrophie septale est seulement une des anomalies du septum.Elle s'accompagne d\u2019une diminution du mouvement et de l\u2019épaississement systolique.VALVE MITRALE L'analyse du mouvement de la valve mitrale a permis de trouver plusieurs anomalies.Comme on le voit sur la Fig.1, les patients avec une obstruction de la chambre de chasse ont une réouverture systolique de la grande valve mitrale '°.Peu après le début de la systole, le feuillet antérieur a un mouvement vers le septum.Ce mouvement systolique antérieur (MSA) produit une réduction de la chambre de chasse et un certain degré d\u2019insuffisance mitrale.L\u2019importance et la durée de cette apposition de la valve au septum est en relation avec importance du gradient ventriculo-aortique ''.On peut donc aussi juger de l\u2019effet d\u2019une thérapeutique où d\u2019une manœuvre à but diagnostic telle que Valsalva, l\u2019inhalation de nitrite d\u2019amyle (Fig.2).Cependant, bien que le MSA soit retrouvé chez les patients avec une CMH obstructive, il est généralement absent dans la forme habituelle non obstructive.De plus sa présence n\u2019est pas spécifique de la CMH.On peut voir un MSA en cas de petit ventricule hypercon- tractile, de prolapsus mitral, de communication inter- auriculaire de type primum.Parfois, la superposition du mouvement systolique de l\u2019anneau donnera aussi une fausse image de MSA.La pente diastolique de la valve mitrale est généralement réduite * '?, probablement à cause d\u2019une baisse de la compliance ventriculaire gauche.Mais cette réduction de la pente se rencontre fréquemment et n'a pas de valeur diagnostique.Et chez certains patients, nous avons noté qu\u2019elle peut être augmentée 13.Plus récemment, Henry '* a remarqué que la position de la valve mitrale dans le ventricule gauche était anormale.La distance septum-valve mitrale est réduite, alors qu'il existe une augmentation de la distance valve mitrale-paroi postérieure.Le rapport de ces deux distances permet bien de séparer les patients avec CMH (obstructive ou non) des sujets normaux.Donc la valve mitrale à une position plus antérieure, et plus cette position antérieure est marquée.plus l'obstruction est importante !*.D'autres travaux devront confirmer cette donnée avant qu'elle devienne utile de façon routinière.188 200 200 7, \\ À / 100 i 100 + | \u2019 ~~ Loo 0 0 Fig.2 \u2014 Echocardiogramme avec enregistrement simultané des pressions aortiques et ventriculaires gauches d'un patient avec CMH sans gradient de repos.A gauche: Au repos, il n'y a pas de gradient.le MAS mitral est discret.A droite: 20 secondes après l'inhalation de nitrite d\u2019amyle on note une chute de la pression aortique et une montée de la pression ventriculaire gauche avec un gradient de 100 mm Hg.L'échocardiogramme concomitant montre un important MAS avec apposition systolique de la mitrale au septum.CAVITÉ VENTRICULAIRE GAUCHE On retrouve une diminution significative des diamètres systoliques et diastoliques, mais avec un pourcentage normal de raccourcissement \u201d.Ceci est tout à fait comparable avec les données angiocardio- graphiques où l\u2019on retrouve une petite cavité et une fraction d\u2019éjection élevée.PAROI POSTÉRIEURE Bien que Rossen * ait montré que la paroi postérieure était normale, l'analyse des données de la fonction septale et des changements de diamètre suggère que la paroi postérieure supporte presque seule toute la fonction pompe du ventricule.Des publications récentes \u201d !* confirment cette hypothèse en montrant un mouvement normal mais un épaississement augmenté de la paroi postérieure (75% au lieu de 48% normalement).Donc, pour conserver un raccourcissement normal, la baisse de la fonction septale est compensée par une augmentation de la contraction de la paroi postérieure.VALVE AORTIQUE ET OREILLETTE GAUCHE Shah !'* a montré le mouvement anormal des sigmoïdes uortiques en cas d\u2019obstruction sous-valvu- laire.Après une ouverture systolique normale, la vulve se referme précocement, avec un aspect en M.Cette fermeture coïncide avec le MSA de la mitrale et reflète probablement la baisse brutale du débit L'UNION MÉDICALE DU CANADA aortique.Mais ce mouvement peut se voir dans d'autres pathologies (sténoses membraneuses sous- valvulaires, insuffisances mitrales, communications interventriculaires.), et n\u2019est donc pas spécifique.De plus, il n\u2019est pas toujours retrouvé dans les CMH obstructives.L\u2019oreillette gauche peut être dilatée en relation avec l\u2019insuffisance mitrale et la baisse de compliance ventriculaire gauche !.Mais évidemment, ce seul signe banal ne permet pas de poser le diagnostic.En conclusion, une analyse détaillée de l\u2019écho- cardiogramme révèle de multiples anomalies, ayant une valeur diagnostique variable.Cependant, bien que l\u2019hypertrophie septale elle-même ne soit pas pathognonomique de CMH, son association avec une baisse de contraction septale, une petite cavité gauche, une valve mitrale antérieure, une hyperdy- namie postérieure et une dilatation auriculaire gauche, donne une grande assurance diagnostique.Ceci est particulièrement vrai si l\u2019échocardiogramme est revu à la lumière des autres données obtenues chez un patient.Dans cette optique, l\u2019échocardiographie permettra une utilisation plus judicieuse des techniques agressives comme le cathétérisme.CARDIOMYOPATHIE CONGESTIVE Les cardiomyopathies congestives regroupent un ensemble de maladies d\u2019étiologies diverses et caractérisées par une dilatation ventriculaire gauche et une baisse de fonction myocardique '.Echocardio- graphiquement cette pathologie a été étudiée moins extensivement que CMH et aucune anomalie spécifique n\u2019a été décrite.L\u2019échocardiogramme d\u2019une jeune femme avec une cardiomyopathie d\u2019étiologie inconnue est présenté sur la Fig.3.L'analyse de ce tracé révèle de nombreuses anomalies qui peuvent suggérer le bon diagnostic.DIMENSION DES CAVITÉS Le diamètre ventriculaire gauche est augmenté de façon évidente, mesurant 6.7 cm en fin de diastole et 6.1 cm en fin de systole.L\u2019oreillette gauche est elle aussi dilatée, ainsi que le ventricule droit.FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE Dans les cardiomyopathies congestives, l\u2019épaisseur des parois est généralement normal.Par contre aussi bien leur mouvement que leur épaississement systolique sont diminués.Corya '\" a montré que la réduction de fonction était parallèle sur les deux parois, ce qui permet de distinguer ces patients de ceux ayant une maladie ischémique, où les anoma- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 ty Nf \u2014 \u2014Y iv of mp nf EE MA Fig.3 \u2014 Balayage échocardiographique d\u2019un patient avec cardiomyopathie congestive.Ao: aorte \u2014 LA: oreillette gauche \u2014 PWE: endocarde postérieur (méme abr.que Fig.1).lies régionales de fonction prédominent.Dans ce dernier groupe, soit le septum ou la paroi postérieure sont ischémiques et ont un mouvement diminué ou anormal alors que l\u2019autre mur est normal.Cependant, en présence d'un bloc de branche gauche (comme montré sur la Fig.3), la fonction septale est diminuée plutôt à cause de l\u2019anomalie de conduction que d\u2019une baisse de contractilité.Et comme ceci est fréquent dans ces deux groupes de patients, Ic diagnostic différentiel peut être très difficile.VALVES MITRALES ET AORTIQUES L\u2019amplitude du mouvement de ces valves est réduite en relation avec la baisse de l\u2019éjection ventriculaire.La valve aortique ne s\u2019ouvre pas complètement et le temps d\u2019ouverture (temps d\u2019éjection) est diminué.De la même façon (Fig.3) le mouvement du feuillet antérieur de la mitrale est diminué, le plus souvent a moins de 2 cm, avec une augmentation de la distance septum-valve mitrale.Strunk 1% a insisté sur l\u2019apparente discontinuité mitro-aortique.Normalement le point C de la valve mitrale est dans le même plan antéro-postérieur que la paroi postérieure de l\u2019aorte.Comme montré sur la Fig.3, il est 189 déplacé postérieurement, souvent par plus d'un cm.Mais dans les cardiomyopathies congestives, le ventricule gauche est dilaté avec une forme plus sphérique ce qui entraîne cette anomalie mitrale de position qui n\u2019est pas spécifique d\u2019une atteinte myocar- dique primaire.Donc, bien qu\u2019il n\u2019existe pas de critères spécifiques des cardiomyopathies congestives, des balayages échocardiographiques complets du ventricule vont permettre de connaître sa fonction.En comparant avec les données cliniques, on pourra porter une conclusion valable.Résumé Les cardiomyopathies hypertrophiques et congestives représentent deux types d'anomalies myocardi- ques primaires se traduisant par des perturbations anatomiques et fonctionnelles distinctes.L'échocar- diographie est et sera très utile dans l'analyse de ces maladies car cette technique est anodine.Cependant, le potentiel diagnostic de cette technique ne peut Être totalement exploité que si l\u2019on obtient des enre- gisrements complets et de bonne qualité.L'interprétation définitive ne doit se faire qu'avec la connaissance du dossier clinique.Avec cette approche, il semble que l'étude hémodynamique ne sera plus nécessaire chez la majorité des patients porteurs de ces pathologies.Summary Hypertrophic and congestive cardiomyopathies represent two types of primary myocardial disease, each of which produces different anatomic and functional disturbances.Echocardiography has already proved useful and offers great future promise in the non-invasive assessment of these diseases.However, the full diagnostic potential of the technique will only be realized if careful and complete recording are obtained.which are then full analysed and interpreted with knowledge of the pertinent clinical data.Using this approach, it seems likely that cardiac catheter- 190 ization and angiography will not be necessary in the majority of patients with these disorders.BIBLIOGRAPHIE 1.Goodwin, J.F.: Congestive and hypertrophic cardiomyopathies.A decade of study.Lancet, 1: 731, 1970.2.Henry, W.L., Clark, C.E.et Epstein, S.E.: Asymetric septal hypertrophy.Echocardiographic identification of the patho- gnomonic anatomic abnormality of IHSS.Circulation, 47: 225, 1973.3.Abbasi, A.S., MacAlpin, R.N., Eber, LLM, et Pearce, ML: Echocardiographic diagnosis of idiopathic hypertrophic cardio- myopathy without outflow obstruction.Circulation, 48: IV- 47, 1972, 4.Corrigall, D.M., Adelman, A.G., Gilbert, BW.et Wigle, ED.Comparison of ultrasound measurements in various types of hypertrophic cardiomyopathy (abst.).Amer.J.Cardiol., 35: 129, 1974.5.Rossen, R.M., Goodman, D.J., Ingham, RE.et Popp, RL.Ventricular systolic septal thickening and excursion in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis.New Engl.J.Med., 291: 1317, 1974.6.Brown, OR., Harrison, D.C.et Popp, R.L.: Echocardiographie study of right ventricular hypertension producing asymmetrical septal hypertrophy (abst.).Circulation, 48: IV-47, 1973.7.Rossen, R.M., Goodman, D.J., Ingham, RE.et Popp, RL.Echocardiographic criteria in the diagnosis of IHSS.Circulation, 50: 747, 1974.8.Tajik, A.J.et Giulani, E R.: Echocardiographic observations in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis.May Clin, Proc., 49: 88, 1974, 9.Smith, E.R.et Flemington, C.S.: Systolic muscle thickening and excursion in patients with asymetric septal hypertrophy (abst.) Circulation, 52: 11-141, 1975.10.Shah, P.M., Gramiak, R.et Kramer, D H.: Ultrasound localization of left ventricular outflow obstruction in hypertrophic obstructive cardiomyopathy, Circulation, 40: 3, 1969.11.Henry, W.L., Clark, C.E., Glancy, D.L.et Epstein, SE.Echocardiographic measurement of the left ventricular outflow gradient in hypertrophic subaortic stenosis.New Engl.J.Med., 288: ©89, 1973.12, Pridie, R.B.et Oakley, C.M.Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic-cardiomyopathy.Brit, Heart J.32: 203, 1970.13.Smith, E.R., Flemington, CS, Rae, JR., Fraser, DB, Chandler, B.M.et Anderson, R.M.: Restrictive cardiomyo- pathy: Part of the spectrum of asymmetric septal hypertrophy (abst.).Clin.Res., 22: 305A, 1974.14.Henry, W.L., Clark, CE, Griffith, JM.et Epstein, SE.Mechanism of left ventricular outflow obstruction in patients with obstructive asymmetric septal hypertrophy (Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis).Amer.J.Cardiol, 35: 337, 1975.\u2019 15.Hugenholtz, P.G., ten Cate, F., Zeller, P.V.et Roelandt, J.: Left ventricular wall dynamics in asymmetrical septal hypertrophy (ASH) with and without outflow obstruction (abst).Circulation, 52: 11-34, 1975.16.Shah, PM, Gramiak, R, Adelman, AG.et Wigle, ED.Role of echocardiography in diagnostic and hemodynamic assessment of hypertrophic subaortic stenosis.Circulation, 44: 891, 1971.17.Corya, B.C, Feigenbaum, H , Rasmussen, S et Black, MJ: Echocardiographic features of congestive cardiomyopathy compared with normal subjects and patients with coronary artery disease.Circulation, 49: 1153, 1974.18.Strunk, B.L., Gurs, S.B., Hicks, RE.et Kotler, M.N.: Echo- cardiographic recognition of the mitral valve \u2014 posterior aortic wall relationship Circulation, 51: 594, 1975.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 hist seh éthique * À PROPOS DE « L\u2019INTERDIT » ET DU TRAITEMENT DE LA PSYCHOSE Yvon GAUTHIER ?Un film produit par l'Office National du Film, /\u2019Interdit, circule actuellement dans nos milieux.Il s\u2019agit d\u2019un film du type témoignage qui tente de démontrer le cheminement d\u2019un psychiatre dans son traitement des malades schizophrènes.Ce film, parce qu'il se présente comme une tentative de sortir des chemins battus, et qu\u2019il fait clairement allusion à l\u2019impossibilité pour l\u2019hôpital psychiatrique d'aider ces malades, mérite qu'on le situe dans le contexte scientifique de la psychiatrie moderne, ainsi que dans le courant antipsychiatrique.Par la solution qu\u2019il propose aux émotions intenses produites par ces malades chez le psychiatre lui-même, il mérite aussi une attention particulière.Nous traiterons ici de ces trois questions.1) LE TRAITEMENT DE LA SCHIZOPHRÉNIE La solution de type « naturiste » que propose le film à la schizophrénie est simpliste et ne rejoint aucunement la complexité du problème.La schizophrénie demeure, en effet, une des grandes énigmes de la médecine moderne, malgré les efforts immenses des chercheurs et cliniciens.Très heureusement les progrès de la pharmacologie, au cours des vingt dernières années, ont considérablement changé le cours de la maladie.Les salles de « chroniques » des grands hôpitaux psychiatriques n\u2019ont plus cette allure de prison où l'excitation et la violence exigeaient l\u2019utilisation de méthodes souvent perçues comme sadiques, mais sans doute nécessaires.Si l\u2019on peut maintenant commencer d'envisager, à moyen terme, la disparition de l\" « asile » c'est sans doute grâce, en premier lieu, aux médications antipsychoti- ques.Dans le même sens, le développement de milieux psychiatriques à l\u2019hôpital général, ainsi que la prise de conscience du rôle que peut jouer la communauté dans la réhabilitation du malade mental, ont permis de diminuer la chronicisation, si longtemps vue comme inévitable, du psychotique et de le réintégrer dans son milieu naturel.Il faut ajouter à ces efforts les développements intéressants de la psychothérapie des psychotiques.Un certain nombre d\u2019auteurs ont apporté à ce problème des contributions importantes (Fromm-Reichman, Kernberg, Hochman, Racamier, Pankow, etc.).La psychothérapie des schizophrènes est particulièrement difficile à cause des émotions d\u2019une intensité extrême qui sont mises en jeu et qui conduisent à des mécanismes de défense particulièrement difficiles à réduire.Que ces malades aient une capacité mentale de «lire» les pensées ou émotions bien cachées de leur entourage, ou de leur thérapeute, est bien connu.Les thérapeutes qui acceptent de traiter ces malades doivent être spécialement « vrais » et « authentiques ».Leur honnêteté et leur sincérité, alliées à une grande ténacité, seront des atouts essentiels pour traverser les couches défensives, souvent très épaisses, de ces malades et rejoindre les noyaux psychotiques enfouis derrière le * Les articles publiés dans L'Union Médicale du Canada n'engagent que leurs auteurs.! Ce texte est l\u2019aboutissement d\u2019une démarche commune du département de psychiatrie de l'Université de Montréal, de son comité directeur composé des directeurs des départements de psychiatrie des hôpiiaux affiliés et de l\u2019équipe de professeurs chargés de l'enseignement sur la psychose.H a donc été accepté, après visionnement du film et discussion, par les professeurs suivants: Georges Aird, Arthur Amyot, Maurice Brosseau, Guy Blouin, Pierre Doucet, Pierre Drapeau, Robert Duguay, Jacques Gagnon, Manuel Galiana, Frédéric Grunberg, Marcel Hudon, Georges Kekhwa, Pierre Laberge, Jacques Mackay, Lorenzo Morin, Bernard Saint-Cyr et Bernadette Tanguay.?Directeur, département de psychiatrie, Université de Montréal.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 191 192 retrait ou le délire.(Les médecins résidents ont d'ailleurs souvent des succès intéressants avec ces malades, et l\u2019on est tenté de penser que c\u2019est l'engagement et l\u2019enthousiasme du débutant qui seraient, alors, l'élément principal d\u2019efficacité thérapeutique).Le psychiatre expérimenté dans le traitement de la psychose qui propose dans le film des relations étroites et intenses avec ses malades, dans le climat chaleureux d\u2019une commune, obéit sans doute à cette observation, si souvent faite, que seule la chaleur humaine du néophyte peut rejoindre vraiment le psychotique.II pousse cependant beaucoup trop loin cette technique qui devient centrale et presque unique.Toutes les émotions des patientes et du thérapeute deviennent « agies », mais sans que ceci conduise à une prise de conscience par le patient, des origines ou de la nature réelle de ce qui est ainsi vécu.En fait, on a même l'impression, de plus en plus forte à mesure que le film avance, que les émotions du thérapeute deviennent beaucoup plus importantes que celles des patientes, et finalement prennent à peu près toute la place.Le narcissisme du psychiatre, son besoin de domination et de soumettre son entourage à ses idées, l'exclusion des hommes et l'exclusivité des patientes féminines, suggèrent fortement l'importance des problèmes personnels vécus par le thérapeute lui-même, aux dépens très probablement des patients.On touche ici un aspect essentiel de toute psychothérapie, auquel nous reviendrons plus loin: il est toujours très dangereux que les problèmes personnels du thérapeute viennent à occuper tout le lieu thérapeutique, forçant ainsi le patient dans une situation tout aussi traumatisante que les situations familiales originelles.Un aspect important de la thérapeutique des psychotiques est donc valorisé à l'extrême, à l\u2019exclusion de toutes les autres facettes ou techniques thérapeutiques.Si l\u2019on ajoute à ceci le très petit nombre de malades traitées, l'absence d'indications sur le mode de sélection, le diagnostic réel et sur l\u2019évolution à plus ou moins long terme, nous nous trouvons finalement devant un témoignage qui frappe par ses limitations.2) LE MOUVEMENT ANTIPSYCHIATRIQUE Depuis des siècles, on a cru pouvoir guérir les grands malades psychiatriques en les ramenant à la nature, boisée ou champêtre.C'était, sans doute, un des facteurs qui ont contribué à l'érection des asiles en dehors des villes, rationalisant en même temps l'exclusion qui était ainsi faite de ces malades.La commune thérapeutique semble le dernier-né de cette mythique thérapeutique et, rejoint le mouvement actuel d\u2019une écologie qui préviendrait le développement de la maladie mentale.Mais il y a maintenant, derrière ce retour à la nature, d'autres idées qui s'expriment assez ouvertement et le film en reprend quelques-unes.La principale est sans doute que la société est responsable de la maladie mentale et que nous devons tous nous sentir coupables devant le malade.Le film suggère aussi que l\u2019hôpital psychiatrique n\u2019aide pas le malade qui s'y sent dépersonnalisé, déshumanisé, exclu à nouveau.Et le film se termine sur une scène pseudo-dramatique où le héros-shaman tente de se débarrasser de toute culpabilité, personnelle et sociale, et propose comme solution au délire psychotique, le mythe de la satisfaction, le « profitons-en pendant que ça dure », le « je veux jouir de toutes les secondes ».Depuis plusieurs décades déjà, les hôpitaux psychiatriques ont subi des critiques acerbes, qu'ils ont souvent méritées et qu\u2019ils méritent encore en certains endroits.« One flew over the cuckoo\u2019s nest » est, à cet égard une critique brutale de certains hôpitaux psychiatriques et de l\u2019utilisation fausse qui y est faite même de certains instruments thérapeutiques modernes (thérapie de groupe).Pourtant, au cours des dernières décades justement, des efforts importants ont été faits pour développer des milieux thérapeutiques véritablement adaptés aux besoins profonds des grands malades (Maxwell Jones).De plus, \"approche multidisciplinaire et l\u2019utilisation de toutes les thérapeutiques modernes permet des séjours beaucoup moins L'UNION MÉDICALE DU CANADA prolongés en milieu psychiatrique.La critique demeure toujours possible, et salutaire, mais le mouvement antipsychiatrique demeure caractérisé par l\u2019univocité de son message, et l\u2019accent mis de façon extrême sur le facteur « environnement » ou « culture » aux dépens de tous les autres facteurs connus ou inconnus.Le film est un bon exemple de cette tendance.Sans doute est-il agréable (et pathétique aussi) de voir évoluer dans de beaux environnements et à travers de belles images, des malades aux prises avec des conflits intenses.Si de telles techniques font augmenter l\u2019intérêt au traitement de la maladie mentale et servent à la réintégration au milieu nature! de malades trop longtemps exclus et rejetés, tant mieux.Mais il ne faut jamais oublier que la maladie mentale n\u2019est pas « belle », qu\u2019elle est le lieu d\u2019une grande souffrance et que, malheureusement, le danger existe toujours que ces malades, rejetés plus ou moins subtilement, soient finalement conduits à des situations peu attirantes: c\u2019est ainsi que se sont développés les asiles psychiatriques dont nous essayons graduellement de nous débarrasser.[I ne s\u2019agit pourtant pas de condamner toutes les expériences thérapeutiques qui se font dans le sens « communal », plus particulièrement pour le traitement des plus grands malades.Un mouvement intéressant se dessine en France où une centaine de « communes thérapeutiques » traitent actuellement un grand nombre de malades, souvent parmi les plus atteints.De même des expériences intéressantes se font, de plus en plus, pour une découverte et une utilisation plus grande du corps dans la thérapeutique psychiatrique: training autogène, rétroaction biologique, etc.Il est important de suivre de près ces tentatives thérapeutiques qui devraient être faites en collaboration, à l\u2019intérieur de groupes de professionnels chevronnés, incluant des psychiatres, et dans un cadre formel de recherche.Il est toujours dangereux, cependant, d\u2019expérimenter dans un climat qui exclut les résultats positifs de recherches déjà faites.3) L\u2019AGIR EN SITUATION THÉRAPEUTIQUE L'expérience thérapeutique, surtout psychothérapique, remet en question non seulement le malade mais tout autant le thérapeute.Le dernier film d\u2019Ingmar Bergman (Face to Face) nous démontre d\u2019une façon très dramatique, cette femme psychiatre qui se retrouve, à travers diverses expériences thérapeutiques, dans un passé traumatique qu\u2019elle revit intensément, dans un mélange de souvenirs et de passage à l\u2019acte.L'histoire de la psychanalyse est remplie d\u2019incidents importants où le dilemme de la relation thérapeute-malade est l\u2019élément conflictuel et déterminant.Dès les premières expériences thérapeutiques de Freud et Breuer avec une patiente hystérique, le problème du transfert et du contretransfert, i.e.de l\u2019émoi du thérapeute lui-même suscité par cette expérience thérapeutique, s\u2019est trouvé posé; Breuer n\u2019a d'ailleurs pu le supporter et s'est rapidement exclu du tableau, pendant que Freud demeurait capable de comprendre et de faire face à ses émotions personnelles, ce qui devait conduire à de grandes découvertes.En 1915, Freud ' dans un texte important sur la technique psychanalytique, décrivait déjà en termes très actuels, le problème du transfert érotique et la nécessité de la règle d'abstinence du côté du thérapeute.Ferenczi ?, l\u2019un des premiers et des plus influents disciples de Freud, s\u2019est laissé entraîner dans les dernières années de sa vie, à des rapprochements physiques avec ses patientes, tout en tentant de les rationaliser par la nécessité de combler chez elles, les manques affectueux qu\u2019elles avaient subis dans leur enfance.Freud cependant, et toute l\u2019école psychanalytique depuis, n\u2019a aucunement accepté cette évolution technique et y a vu un danger sérieux.La situation psychothérapique se développe presque nécessairement vers une relation thérapeute-patient qui devient souvent chargée d'émotions intenses, agressives ou sexuelles.Cette intensité affective ne se limite pas au seul patient; le thérapeute aussi, malgré \u2014 et grâce à \u2014 une formation qui lui a appris à se rendre TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 193 194 compte constamment de ce qu'il ressent, se trouve aux prises avec des stimulations intérieures qui influencent, sans doute, l\u2019évolution de cette relation.La reconnaissance, par l\u2019un et l\u2019autre, de ces émotions, et de leur lien avec des situations anciennes qu'elle reprennent et reflètent (transfert et contretransfert) devient un instrument thérapeutique très utile, conduisant à une prise de conscience qui est essentielle au changement.Le passage à l\u2019acte entre thérapeute et patient ne doit donc pas nous appa- raitre comme étonnant dans ce contexte.L'\u2019agir apparaît, à beaucoup de patients, comme la seule solution valable à des émotions intenses, et il leur est souvent difficile d'accepter que l\u2019agir empêche la remémoration d\u2019un passé trop difficile et traumatique.Et le thérapeute, en certaines circonstances peut lui aussi abandonner son rôle et céder à des désirs intenses sous prétexte qu\u2019une « expérience correctrice » véritablement vécue serait plus thérapeutique que toute prise de conscience trop « intellectuelle ».Pourtant l'expérience clinique, une certaine sagesse thérapeutique et la plus élémentaire éthique ont toujours conduit le médecin, et le psychothérapeute, à s'abstenir de toute relation intime avec ses malades.Malgré le peu de littérature psychiatrique ou psychanalytique sur ce sujet, qui semble avoir été scotomisé au cours des dernières décades pour des raisons obscures mais qui suggèrent l'intensité de certaines relations thérapeutiques et la difficulté d'écrire à leur sujet, les psychiatres n\u2019ont jamais préconisé comme instrument thérapeutique l'agir dans la relation malade-médecin.Ce film pourtant, par la voix du psychiatre, le fait ouvertement et rationalise cette décision par le passage à travers l'Interdit, dont il faudrait à tout prix se débarrasser.Nous rejoignons ici une question très moderne, un message que toute notre société transporte et que le film transmet ouvertement: « toute satisfaction est bonne et toute frustation mauvaise».On peut comprendre que les psychiatres vivent le problème de leur vieillissement au moins aussi intensément que tout autre adulte et qu\u2019ils soient tentés de profiter au maximum des dernières années qui leur restent.|| serait pourtant bien préférable, et plus proche de l'expérience psychothérapeutique, que chaque psychiatre prenne en main tous les aspects de sa maturation personnelle plutôt que de tenter de bâtir des théories de la thérapeutique des schizophrènes qui réduisent considérablement la problématique essentielle de la relation médecin-malade.La « satisfaction à tout prix» du malade et du thérapeute est une solution simpliste à une question essentielle et très complexe.BIBLIOGRAPHIE 1.Freud, S.(1915): Observations on transference-love (further recommendations on the technique of psycho-analysis, 111).Standard Edition, Vol.12, pp.157-171.2.Ferenczi, S.(1929): The principle of relaxation and neocatharsis.In: Final contributions to the problem and methods of psycho-analysis.Hogarth Press.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pédagogie MOTIVATION ET FORMATION DU CORPS PROFESSORAL POUR L'ENSEIGNEMENT CLINIQUE Jacques E.DES MARCHAIS * L'éducation médicale s\u2019étend de la première année de médecine jusqu\u2019à la fin du programme de résidence, et dans un contexte d\u2019éducation permanente, cette formation médicale devrait se continuer toute la vie.Cependant, depuis dix ou quinze ans, la majorité des transformations des études médicales sont survenues durant les années précédant la graduation, tandis que très peu d\u2019innovations ont été réalisées au niveau de l\u2019enseignement clinique.Il est aisé de constater que dans la littérature traitant de pédagogie médicale, on retrouve une information mineure sur l\u2019évaluation des professeurs, particulièrement au niveau de l\u2019entraînement clinique.Le comportement des professeurs, bien qu\u2019étant jugé régulièrement, est rarement évalué.En médecine, une « attitude d\u2019évaluation systématique et d\u2019autocritique bienveillante n\u2019a jamais caractérisé ni le praticien ni l\u2019universitaire » *.L\u2019auto-évaluation constitue un exercice enrichissant, surtout lorsqu\u2019elle affecte nos motivations personnelles.Le but de ce document est donc de tenter, en faisant appel aux renseignements disponibles, de comprendre et d'analyser le problème de la motivation et de la formation du corps professoral face à l\u2019enseignement clinique, plus particulièrement pour la période de l\u2019externat, et de suggérer quelques solutions possibles.I\u2014 LE PROBLÈME « Ce n\u2019est pas difficile d\u2019être un bon professeur clinique.La chose la plus importante est de bien connaître son sujet et de passer un certain temps avec les étudiants.Nous savons tous qu\u2019après les sciences fondamentales et les cours de pathologie, la chose la plus importante est d\u2019être présent à l'hôpital et d\u2019y perdre du temps.Vous allez bientôt réaliser combien vous pouvez apprendre par « osmose ».J'ai appris la médecine comme ça.Les * Professeur adjoint, département de chirurgie, Faculté de médecine, Université de Montréal.et chirurgien orthopédiste, hôpital du Sacré-Cœur, Montréal.Cet article préparé a titre de \u201cFELLOW\u201d a l'Office of Medical Education Research and Development, Michigan State University, U.S.A.ne représente pas nécessairement la position adoptée par cet organisme sur le sujet.TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 étudiants apprennent beaucoup en copiant sur leurs aînés.» (sic) Une telle opinion peut paraître d\u2019arrière-garde, cependant, elle est encore sous-jacente à de multiples comportements.« Peut-être est-il injuste de s'attaquer aux membres du corps professoral médical parce que ceux-ci se sont engagés dans la fonction humaine la plus naturelle: celle de se reproduire eux-mêmes » !.Cependant, l'acquisition efficace des habiletés cliniques et des comportements cliniques est une tâche des plus complexes et on peut douter que le simple modelage soit la formule adéquate qui permette d'atteindre ces objectifs.Si l\u2019on se réfère au modèle traditionnel où le modelage et la participation aux soins de santé sont les deux caractéristiques prédominantes de l\u2019implication des étudiants dans leur instruction, force nous est de formuler plusieurs critiques.D'abord, parce que aucun objectif spécifique n'est fixé, on remarque un manque d\u2019organisation de l'enseignement conduisant quelquefois à un manque de responsabilité de la part de l\u2019enseignant.En outre, parce qu\u2019il est facile d'utiliser la ressource humaine que représente un étudiant en médecine, et parce que celui-ci est impatient de s'impliquer dans la distribution des soins, l\u2019enseigné doit souvent faire face à trop de responsabilité trop rapidement, sans Être supervisé adéquatement.Dans ce contexte, l'évaluation se présente comme un processus le plus souvent d\u2019allure très subjective.Enfin, l\u2019enseignement clinique est très souvent relégué au niveau du médecin résident.Ce sont habituellement l\u2019ensemble des critiques que l\u2019on formule au sujet de l\u2019enseignement clinique, des externes en particulier.Si l'on se penche sur les nouveaux curricula médicaux, on s\u2019aperçoit qu\u2019il faut environ six et souvent huit ou neuf années d'éducation médicale formelle avant de devenir médecin spécialiste, ou médecin de médecine familiale.Tl est intéresant de remarquer qu'en général seulement deux années de cours pendant cette période d\u2019éducation sont dispensées en dehors du milieu clinique.Le nombre des médecins cliniciens impliqués dans l\u2019éducation clinique est six fois plus grand que le nombre des instructeurs en sciences fondamentales *.En 1970, 62,180 profes- 195 seurs de clinique, sans inclure le nombre de professeurs volontaires, étaient impliqués dans l\u2019éducation de 38,000 étudiants prégradués et de 22,000 internes et résidents aux États-Unis * *.L'efficacité des méthodes d\u2019enseignement et les modèles d\u2019éducation utilisés représentent donc une importance capitale quant à la main-d\u2019œuvre médicale, en terme de quantité et de qualité.En outre, l\u2019enseignement clinique se complique en raison de la variété de patients nécessaires à la réalisation des objectifs d\u2019apprentissage.En fait, la population de patients d\u2019un hôpital universitaire ne représente qu\u2019un pour cent d\u2019une sélection très poussée à partir d\u2019une population de patients au niveau des soins primaires.Même dans un hôpital régional, il est très difficile, voire impossible, de choisir les maladies, ou l\u2019étude des patients, selon des objectifs pédagogiques.On peut se demander, lorsqu\u2019on choisit un type de malade pour un étudiant de l\u2019externat, quels sont les objectifs pédagogiques sous-jacents à ce choix ?Enfin, les situations d\u2019apprentissage sont subordonnées à l\u2019obligation de donner des soins aux patients.Plusieurs facteurs d'éthique professionnelle viendront perturber les disponibilités d'apprentissage dans telle situation clinique.Le médecin a appris à survivre à un haut degré d\u2019incertitude lorsqu\u2019il prend soin de ses malades.Lorsqu'il devient professeur en clinique, il doit être capable de faire face à ce seuil d'incertitude.Quand il s\u2019agit de poser des jugements cliniques face à un problème médical ambigu, la tension peut augmenter en présence d\u2019étudiants qui questionnent et éventuellement critiquent les décisions prises alors qu\u2019ils s\u2019attendent à obtenir « la » réponse du « médecin-modèle ».L'enseignement en milieu clinique constitue une tâche complexe s'exerçant à travers de multiples situations où les objectifs pédagogiques s\u2019entremêlent sans cesse aux objectifs de distribution des soins.Cette tâche requiert plus que l'habileté d'un bon médecin ou d'un spécialiste compétent.S\u2019il est vrai que le modelage seul ne satisfait plus les exigences des programmes éducatifs modernes, on est en droit de se demander quelles sont les motivations qui incitent bon nombre de médecins à se consacrer à l\u2019enseignement clinique.II \u2014 MOTIVATION DU CORPS PROFESSORAL Avant de répondre a une telle question.il serait intéressant de s'interroger, préalablement, sur la performance du corps professoral.Une revue de la littérature médicale nous permet de retracer une douzaine de travaux traitant de l'évaluation de l'en- 196 seignement clinique * - !\u201d, Plusieurs publications rapportent que les étudiants, les chefs de département et les corps professoraux ne font pas la même évaluation de la performance du corps professoral ' ct que les étudiants semblent moins influençables par l'effet « halo » du corps professoral que le corps professoral lui-même\u201d.Bien que l\u2019évaluation du corps professoral soit utilisée dans de multiples facultés de médecine, il n'existe aucun instrument standardisé disponible à cet effet.Bien plus, il y a très peu de modèles de recherche utilisables qui nous permettent d'évaluer l'influence de l\u2019enseignement 6, 11, 15, « Par la manière selon laquelle les responsabilités sont remplies, il est important de déterminer quels sont les systèmes de gratification qui sous-entendent ces responsabilités.À l\u2019intérieur de chaque communauté, la vraie valeur des membres est déterminée par le type d\u2019activités qui sont valorisées, ainsi que la manière par laquelle l\u2019avancement est déterminé » 1, Deux genres de facteurs influencent notamment la motivation du corps professoral: d\u2019une part, l\u2019importance de la recherche et des publications et d\u2019autre part, la satisfaction financière et le désir d\u2019une rémunération adéquate (Fig.1).SYSTEME de GRATIFICATION enseignement - recherche - gratifications économiques Fig.1 RECHERCHE ET PUBLICATION La réputation d\u2019une bonne faculté de médecine se fonde souvent sur les succès obtenus par ses membres en recherche.Ce critère est dépendant de l'importance particulière qui a été mise sur l'aspect scientifique de la médecine depuis plus de 25 ans.C'est la raison pour laquelle, lorsque des postes sont ouverts au sein du corps professoral, les candidats spécialisés en recherche sont souvent les plus considérés.Le tandem « M.D.-Ph.D.» représentait le L'UNION MÉDICALE DU CANADA sommet de l\u2019excellence quant aux objectifs d\u2019enseignement.« La possibilité de traiter les problèmes cliniques dans l\u2019atmosphère d\u2019une faculté universitaire est probablement le plus important facteur qui attire un clinicien vers la vie universitaire.Celui-ci bénéficiera à la fois de temps et de moyens requis pour travailler dans un laboratoire, étant en contact étroit avec d\u2019autres collègues universitaires » !®.On reconnaît que, dans les facultés américaines de médecine, la demande pressante de la part des patients, les obligations d\u2019enseignement et éventuellement les responsabilités familiales peuvent être subordonnées aux intérêts de la recherche.L'accent que l\u2019on met sur la recherche est si important que même les facultés les plus innovatrices, fondées sur des priorités d\u2019enseignement, ne sont pas immunisées contre une telle influence.Si la publication et la recherche déterminent le niveau de réputation et de promotion, le corps professoral peut facilement négliger le temps consacré à des tâches d\u2019enseignement.Comme il est difficile de concevoir des méthodes standardisées pour évaluer les produits d\u2019un enseignement et comme 1l existe peu de méthodes pour évaluer et comparer la performance du corps professoral, les habiletés de l\u2019enseignant à l\u2019enseignement peuvent devenir, dans une certaine mesure, non pertinentes à cause de l\u2019absence de critères valables d\u2019évaluation.Alors très souvent le nombre de publications et de projets de recherches peuvent erronément se substituer en tant que critère d\u2019évaluation du rendement du corps professoral.« Une telle promotion est rarement fondée sur le fait que l\u2019enseignant a fait ou pas un bon travail, ou s\u2019il a assumé une lourde tâche clinique.L\u2019avenir du corps professoral dépend de sa production en recherche et, lorsque le temps devient une prime trop coûteuse, les tâches d\u2019enseignement en souffrent tandis que les buts de recherche deviennent prioritaires > !\u2019.Sous cet angle, il devient presque irréaliste pour un jeune professeur d\u2019être intéressé à l\u2019enseignement.« Habituellement, les responsabilités de l\u2019enseignant sont reléguées à l'obtention d\u2019un rite d'initiation perpétuelle, peine qu\u2019il faut en quelque sorte encourir pour obtenir le privilège d\u2019appartenir à un hôpital ou à une faculté.Cette appartenance est souvent désirée dans des buts et intérêts de recherche, d\u2019obtention de privilège d\u2019admission, ou encore de prestige.L'enseignement devient ainsi une taxe qui est prélevée et non plus une opportunité offerte » 1.Avant qu\u2019on procède à une réduction des crédits alloués à la recherche, cette dernière engendrait la TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Léfiai cts MO Cas LA A Te tt EL MEL création de nouveaux postes.« Dix-huit pour cent du corps professoral était totalement rémunéré à partir des fonds de recherche, tandis que 28% était aussi à demi rémunéré à partir de ces fonds » >.En d\u2019autres mots, à peu près 50% du corps professoral dépendait des fonds de recherche.On peut donc affirmer sans risque de se tromper que la compétence en recherche reflète à tort ou à raison une compétence en enseignement.Toutefois, il n\u2019existe aucune évidence de l\u2019existence d'une corrélation constante entre ces deux événements.SATISFACTION FINANCIÈRE Tandis que la recherche peut jouer un rôle moti- vateur important pour le corps professoral en science fondamentale et pour d\u2019autres professeurs en clinique, certains soutiennent que les facteurs financiers jouent habituellement un rôle similaire au niveau de la vie clinique.On dit que lorsque la recherche ne se situe pas au premier plan, se sont les intérêts financiers qui s\u2019y trouvent.Cette affirmation est-elle vraie ?Une seule publication traite de cet aspect de façon scientifique.Maloney '?y a analysé le rôle des motivations financières dans le travail du corps professoral d\u2019une faculté de médecine.H a été démontré qu\u2019il existait une corrélation très nette entre les comportements du corps professoral et ses motivations financières.Cette différence est plus évidente entre les « plein-temps entiers » et les « plein-temps géographiques » non chirurgiens.Contrairement à ce qu\u2019on affirme depuis plus d\u2019un siècle: en effectuant la comparaison entre les plein- temps entiers et les plein-temps géographiques, on remarque que les plein-temps géographiques passent plus de temps aux soins des patients, plus de temps à l\u2019enseignement, sont plus disponibles pour les étudiants, assument une plus lourde tâche administrative, et obtiennent une reconnaissance nationale et internationale de leurs activités académiques.Même les plein-temps géographiques attirent souvent plus de fonds de recherche.Seul le temps consacré à la recherche et aux voyages est plus important pour les plein-temps entiers que pour les plein-temps géographiques.Maloney souligne que ce temps passé en voyages peut s\u2019expliquer par le fait que 17% des plein-temps entiers font pour les maisons de produits pharmaceutiques de la consultation ce qui est profitable au point de vue pécuniaire.II semble qu\u2019une forte proportion du corps professoral non chirurgical doive passer un certain temps à l'extérieur des facultés de médecine pour des raisons financières » 12, En résumé, l'image que se fait le public des « plein-temps entiers » par rapport aux « plein-temps géographiques » est donc ternie.L'étude démontre clairement que les motivations financières augmentent la productivité du corps professoral dans les diverses tâches.Exception faite du temps qu'ils consacrent à la recherche et aux voyages, les « plein- temps géographiques » sont remarquablement beaucoup plus productifs.Pour Maloney, le message est évident.Les « plein-temps entiers » négligent la médecine clinique parce qu\u2019ils n\u2019y sont pas motivés financièrement.L'auteur en arrive à la conclusionn que « sans cet attrait économique, le corps professoral clinique des facultés de médecine n'accepte pas l\u2019implication personnelle dans le soin des malades dès qu'il a une alternative raisonnable qui lui permette de maintenir leur respect personnel » \u2018*.L'étude de Maloney reflète sûrement ce que plusieurs personnes ont déjà observé ou soupçonné : « Ce qui est clair, c'est que les médecins universitaires ne sont pas différents des autres médecins.Il est plus facile d\u2019être égoïste que d\u2019être altruiste, et il est plus facile de travailler ardemment si on obtient en retour une gratification personnelle tangible » 21.Même si certains critiquent la méthode d'échan- tilonnage de l'étude de Maloney et la fagon dont il a rassemblé ses informations 7, ou encore s\u2019élèvent contre son approche quantitative plutôt que qualitative; et enfin même si d'autres doutent de ses résultats 7, son étude démontre de toute évidence l'importance démesurée de l\u2019influence financière sur la performance du corps professoral.« Il est clair que les médecins universitaires, à moins d'être non motivés économiquement, n\u2019assumeront pas le rôle épuisant, tant au niveau moral que physique, que constitue la distribution des soins de santé » '*.Tout programme qui ne tient pas compte de la motivation économique du corps professoral est voué à l'échec.Plusieurs autres facteurs font ressortir le besoin de réviser le système de « plein-temps » au moins au niveau clinique.Le problème de distribution des revenus entre les « plein-temps entiers » et les « demi-temps » atteint parfois des proportions larmantes causant de graves frustrations entraînées par les situations de pratique.« Ainsi, je ne peux que faire part de mon désir de voir éliminer les méthodes rigides des plein-temps entiers existant de nos jours » \u201c*.On peut croire que le statut de « plein-temps géographique » cest préférable pour l'enseignement 198 clinique.Toutefois, le problème majeur qui se pose est l'obtention d\u2019un équilibre viable entre les intérêts de l'université et ceux du clinicien.On peut donc s'interroger sur les environnements universitaires où il n\u2019existe pas de « temps protégé » à cause d'une nécessité pour le plein-temps géographique de démontrer une productivité toujours croissante.Bien que le rapport Flexner de 1910 recommandait la création de poste de corps professoraux à part entière, en 1971, 33% des enseignants dans les sciences fondamentales et 73% du personnel dans le secteur des sciences cliniques étaient encore des professeurs engagés à demi-temps de leur activité professionnelle.En outre, dans toutes les facultés de médecine nord-américaines, la proportion de 67% du corps professoral impliqué dans des enseignements à demi-temps est demeurée la même depuis plus de 10 ans *.Seuls les auteurs de quelques publications ont tenté de comparer les méthodes d\u2019enscignement entre les plein-temps et les temps partiels *\"'.Aucune supériorité des « professeurs à part entière » par rapport aux « cliniciens praticiens » ne peut être détectée.Même si le corps professoral à demi-temps semble être handicapé face à certaines exigences pédagogiques, il semble qu'il continuera de faire partie d\u2019une portion importante du contingentement d'enseignement au cours des prochaines années.Parallèlement au corps professoral officiel, il existe 30,000 volontaires praticiens qui continuent de contribuer de manière substantielle à l'enseignement clinique #.En fait, ils représentent la moitié de tout le corps professoral de l'enseignement clinique.On peut alors se demander si cette participation à l'enseignement est plus valable pour les professeurs que pour les étudiants.Un tel corps professoral veut parfois dire qu'il n'y existe peu de préparation, aucun contrôle et souvent aucune évaluation.Bref, les groupes d'enseignants d'une faculté de médecine sont presque aussi difficiles à structurer que la matière à enseigner elle-même.Même si fréquemment les étudiants réclament comme professeurs des plein-temps entiers, il semble bien que la formule de demi-temps et de plein-temps géographiques corresponde mieux au compromis de la médecine clinique tenant compte de la satisfaction économique recherchée par tout individu.Il est tout de même étonnant de remarquer que parallèlement aux satisfactions économiques ct aux gratifications à la recherche, il ne semble exister dans notre système actuel que très peu de gratifications sur le plan pédagogique lui-même.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TI\u2014 LE PROFESSEUR DE CLINIQUE La vie pédagogique d\u2019une faculté de médecine se réalise en majeure partie par l\u2019enseignement clinique.Il est impossible de devenir médecin sans ce type d'enseignement qui requiert un nombre considérable de professeurs.Les étudiants en médecine doivent se rendre en clinique pour y acquérir toute une gamme d\u2019habiletés.Voulant relier les connaissances préalablement acquises aux habiletés à solutionner les problèmes cliniques, les étudiants développeront un sens des responsabilités vis-à-vis des soins à dispenser aux malades.Ils apprennent alors à faire un examen clinique, à diagnostiquer et à traiter les maladies communes, peut-être même à acquérir certaines habiletés chirurgicales, et enfin apprennent à communiquer plus effectivement avec les patients, les collègues, les subordonnés et les supérieurs.Toutes ces tâches d\u2019enseignement demandent diverses formes d'habileté de la part du professeur clinique.Connaissant le processus d\u2019apprentissage, il lui sera plus facile de guider les étudiants par des démonstrations et des explications, par une supervision individuelle, par une rétroaction adéquate, par des discussions en petits groupes dont le leadership lui est dévolu, et par une évaluation continue.En d'autres mots, un bon professeur de clinique doit être capable de démontrer qu\u2019il peut assumer l\u2019enseignement aussi bien en petit groupe qu\u2019individuellement 25, Pour distribuer un enseignement intégré aux soins du malade, le professeur soumet ses étudiants à un modelage constant.Le modelage, qu\u2019il soit fait de façon consciente ou pas, devient une partie importante de l\u2019enseignement.Au niveau clinique, tel l'externat universitaire, ou en situation non conventionnelle d\u2019un bureau de praticien, « le style de vie personnelle du praticien, d\u2019une part par la façon dont il fait face à ses responsabilités professionnelles, et d\u2019autre part par son mode de vie personnelle peuvent constituer pour l\u2019étudiant un modèle aussi positif que négatif » 7.Les manières professionnelles, les attitudes éthiques et les autres comportements peuvent être puissamment perçus par l\u2019étudiant durant l'entraînement clinique.Cet aspect non cognitif de l'enseignement est souvent un facteur déterminant dans le choix de la carrière pour l'étudiant.« Le leadership et l'image du département doivent cependant être établis par un praticien qui, par son verbe et l\u2019exemple qu\u2019il donne, démontre que rien n'est plus noble que de consacrer une partie de sa liberté et de ses énergies personnelles aux soins de ses concitoyens malades » !?, TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Plusieurs médecins se souviennent aujourd\u2019hui comment ils ont été marqués par certains professeurs cliniques.On peut alors se demander quels sont les avantages d'être professeur de clinique.Trois éléments particuliers ont retenu notre analyse, soit : l\u2019évaluation personnellle, la formation continue et les bénéfices interpersonnels.AUTO-ÉVALUATION La particularité d\u2019un professeur d\u2019université est l'attitude qu\u2019il adopte en se critiquant lui-même.D'ailleurs, le médecin a grandement besoin d\u2019auto- évaluation, sinon il pourrait rapidement devenir un super-technologiste.« Nous savons en outre que le fait d\u2019être informé constamment des diverses formes d'entreprises humaines requiert de la continuité et du changement d\u2019orientation.Afin que de tels changements soient effectués de façon rationelle en fonction des besoins individuels, tenant compte des qualités et des déficiences de chacun, on doit alors disposer d\u2019une information significative.On retrouve parmi quelques professions, et plus particulièrement parmi celles engagées dans une pratique individuelle, tout un ensemble de compétences centrales qui doivent devenir l\u2019auto-évaluation » =, Comment acquérir cette compétence ?Selon Jason, l'enseignant doit s\u2019engager a entrai- ner les étudiants de telle sorte qu'ils deviennent des critiques constructifs d\u2019eux-mêmes.Il doit les aider à réaliser les objectifs nécessaires à l\u2019auto-évaluation, soit: une attitude bienveillante à être son propre critique; une capacité d'identifier les buts raisonnables de son propre apprentissage; une habileté à déterminer d\u2019une manière réaliste ses capacités individuelles qui ne doivent pas être imbues d\u2019un sentiment de supériorité, pas plus que de fausse modestie; une facilité à concevoir des mesures appropriées aux compétences spécifiques; et enfin une habileté à interpréter et à tirer des conclusions significatives à la suite des résultats de l\u2019évaluation.Le professeur clinique peut être capable de réaliser plus facilement ces objectifs s\u2019il est lui-même impliqué dans l'évaluation qui servira à mesurer les objectifs éducatifs.L'enseignant sera alors peut-être capable de « transférer » les attitudes d\u2019auto-éva- luation qu\u2019il prêche dans sa vie privée et ses activités professionnelles.Ce processus n\u2019est pas à sens unique.L'ouverture d\u2019esprit et l'humilité qu\u2019il manifeste en tant que professeur lorsqu'il réagit aux questions et critiques des étudiants vis-à-vis des soins qu\u2019il dispense, devrait avoir une influence sur son attitude critique face à lui-même.Ceux qui ont déjà eu la chance de jouer ce rôle subtil peuvent témoigner du 199 fait qu\u2019il est très provocateur et très valorisant au plan intellectuel.Pour Jason, la capacité de procéder à une auto- évaluation est d\u2019abord reliée à un trait caractéristique de la personnalité du professeur.Serait-il alors irréaliste de demander à chacun d\u2019avoir ce trait caractéristique ?Il faudrait peut-être alors compter sur un système adéquat de rétroaction évaluant les conséquences des gestes médicaux et développant progressivement cette aptitude à l\u2019auto-évaluation.FORMATION CONTINUE Au moment de l'enseignement, une remarque surgit régulièrement de la part des résidents: « Le corps professoral est chanceux, nous lui enseignons.Ce devrait être l\u2019inverse ! » Ce jugement est sûrement extrémiste.Il est cependant exact de constater que les recherches effectuées par le corps professoral sont souvent remises à jour par les étudiants.Sans aucun doute, l\u2019interaction entre les étudiants et le corps professoral facilite le processus de formationn médicale continue.On peut croire que l\u2019enseignement au niveau clinique n\u2019est pas aussi pertinent à la formation continue.Au contraire, la tâche d'enseigner est une opportunité excellente pour un médecin de se tenir à jour au niveau des phénomènes physiologiques fondamentaux.Grâce à une certaine naïveté persistante chez les étudiants, ceux-ci sont très souvent provocants et poussent davantage le processus de solution des problèmes à la limite de leurs connaissances.Le professeur doit inévitablement constater qu\u2019en dispensant des soins en tant que clinicien, il consacre, par son enscignement, un certain temps qui ne peut être que bénéfique à sa propre formation continue.BÉNÉFICES INTERPERSONNELS « Si jamais je perdais contact avec mes étudiants, je vieillirais de dix ans en quelques jours », d'affirmer un membre du corps enseignant.Évidemment, la tâche d'enseignant au niveau clinique comporte diverses compensations personnelles, notamment la prise de conscience de servir de modèle, et la communication interpersonnelle entre professeurs et étudiants.Un contact permanent avec les jeunes permet peut-être à l\u2019homme d'âge mûr de se revaloriser.L'enseignement médical ne peut se passer du professeur de clinique.Alors que le professeur en science fondamentale se tient constamment à jour par ses recherches qui lui amènent une certaine autccritique, nous avons vu qu'une implication dans 200 l\u2019enseignement clinique peut de la même manière permettre au professeur clinicien de développer des processus d\u2019auto-évaluation tout en même temps qu\u2019il étaye sa formation médicale continue.Ces divers processus sont-ils valables tout au cours de la vie professionnelle de l\u2019individu ?IV \u2014 LE VIEILLISSEMENT DES PROFESSEURS Ceci nous amène aux problèmes reliés au vicillis- sement des professeurs.Y a-t-il une différence entre les jeunes et les vieux enseignants ?Pourquoi la responsabilité de l\u2019enseignement est-elle toujours reléguée aux jeunes membres du corps professoral ?Y a-t-il d\u2019autres raisons que celles déjà émises ?Plusieurs chercheurs sont arrivés à la conclusion que les groupes de professeurs ayant plus de 10 ans d'expérience étaient, d\u2019une façon significative, moins efficaces quant à leur habileté à utiliser le matériel pédagogique, moins responsables vis-à-vis des besoins de leurs étudiants ct moins portés à remettre en cause leur propre enseignement !\" 17.En fait, les années d\u2019expérience semblent être un facteur plus important que l\u2019âge.Dans unc autre étude portant sur existence de relations entre la séniorité du corps professoral et l\u2019évaluation des étudiants, les auteurs en viennent à la conclusion que, selon l\u2019évaluation des étudiants, le comportement des médecins enseignant au chevet de leurs patients se détériore avec le temps \u201c7.Une telle constatation devient plus évidente chez les professeurs qui sont des praticiens diplômés depuis plus de vingt ans.Peut-on alors conclure que l\u2019enseignement est unc tâche vouée aux jeunes membres du corps professoral ?Plusieurs raisons semblent militer en faveur du fait que les jeunes accomplissent une meilleure besogne dans une faculté.On peut prétendre que les jeunes professeurs, non entraînés aux tâches de l'enseignement, évoluent mieux dans leurs fonctions parce qu'ils se souviennent plus facilement de leurs expériences d'étudiants et des modèles récemment acquis.Par ailleurs, comme les jeunes médecins éprouvent parfois une certaine difficulté à s'imposer au sein de leur département soit par leurs recherches ou par un trop grand nombre de patients, ils peuvent ainsi faire face à leurs responsabilités d'en- scignant avec plus de conscience ct de disponibilité professionnelle.Qu'il y ait ou non un intérêt marqué pour l'enseignement, les jeunes médecins se souviennent mieux des éléments de frustration de leur éducation personnelle et peuvent essayer de les éviter en adoptant de nouveaux modes de comportement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Au fil du temps, le médecin qui se consacrera à l\u2019enseignement, à la recherche et aux soins des malades, s\u2019orientera vers une série d'autres services soit à la faculté de médecine, à l\u2019université, aux communautés locales ou sur la scène nationale.C\u2019est là une autre raison qui nous laisse croire que les jeunes professeurs sont plus disponibles vis-à-vis des responsabilités du monde de l\u2019enseignement.En outre, la flexibilité n\u2019est pas une caractéristique première des personnes âgées.Même au plan psychique, la plupart des êtres humains semblent suivre un processus biologique qui les amène lentement, mais progressivement d\u2019une grande flexibilité à une certaine rigidité.Le défi que constitue l\u2019enseignement au niveau clinique tout en s\u2019occupant de dispenser des soins aux malades requiert de la disponibilité, de la flexibilité et une certaine habileté à endurer le stress.Aussi, l\u2019indépendance, l\u2019impertinence et les attitudes interrogatives des étudiants diplômés sont souvent difficiles à contenir pour les membres plus âgés du corps professoral.Enfin, il ne faut pas oublier le conflit de génération existant entre les étudiants et les professeurs.Il semble donc que les jeunes membres du corps -professoral soient mieux disposés.« Les jeunes professeurs tout comme ceux possédant moins d\u2019expérience dans l\u2019enseignement, font généralement preuve d'attitudes plus libérales face à la pédagogie médicale et apprécient davantage les étudiants en médecine.Ces attitudes peuvent avoir une grande influence sur l\u2019éducation médicale.Ainsi, s'il est désirable que l\u2019on fasse preuve d\u2019une plus grande flexibilité dans les programmes d\u2019éducation, comme en font foi plusieurs suggestions émises par les professeurs en médecine, le leadership pourrait éventuellement provenir des éléments plus jeunes de la faculté et le succes de cette dernière serait relié au nombre de jeunes membres faisant partie de son corps professoral » 13, On peut conclure que tout en étant absorbé par le soin qu\u2019il dispense aux patients, le professeur de clinique doit aussi se tenir à jour dans son propre domaine et être capable de parler logiquement des problèmes cliniques.On constate que ce n\u2019est peut- être pas sans raison que, traditionnellement, on a confié aux plus jeunes membres du corps professoral la responsabilité des enseignements prédoctoraux.V \u2014 SOLUTIONS POSSIBLES Au cours de cette analyse, l\u2019évolution du corps professoral de l\u2019enseignement clinique a été analysée en fonction des motivations et des performances de ses membres.Plusieurs résultats laissent croire que TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 inuoitddi l'intérêt de la recherche et les motivations économiques sont devenus les seuls « leitmotiv » du corps professoral pour l'enseignement.Par ailleurs, les responsabilités du professeur de clinique peuvent Être valorisées en terme d\u2019auto-évaluation, de formation médicale continue, et de relations interpersonnelles.Il semble qu\u2019actuellement les jeunes professeurs sont davantage recherchés pour les études pré- doctorales, alors que ceux possédant une certaine expérience semblent être favorisés au niveau des programmes de résidence.Il n\u2019est pas impossible que les aînés du corps professoral aient un rôle particulier à jouer dans l\u2019éclosion des programmes de formation médicale continue.Cependant, face aux tendances et aux exigences de la pédagogie médicale moderne et face aux revendications des étudiants, le corps professoral se trouve parfois déphasé par rapport à la pédagogie universitaire.Confiné dans son hôpital, le professeur de clinique se sent parfois moins perméable à ces tendances de l\u2019éducation moderne.On peut alors se demander quelles seraient les étapes à suivre dans le but d'améliorer la qualité du corps professoral quant à l\u2019enseignement clinique ?Le problème de la formation des enseignants cliniciens peut être divisé en trois parties: le recrutement, l'entraînement et le maintien en poste des membres du corps professoral.Tenons pour acquis que l'enseignant est compétent dans son propre domaine et qu\u2019il est impliqué personnellement dans la distribution des soins.La tâche d\u2019enseignant doit inclure la pratique clinique, car il apparaît qu\u2019à ce niveau le médecin se doit d'être responsable des soins qu'il dispense à ses patients autant que le poisson se doit d\u2019être à l'eau.Les solutions adéquates aux problèmes de l\u2019enseignement doivent être cherchées en fonction de la complexité inhérente à l\u2019enseignement clinique.RECRUTEMENT Dans une clinique, où chacun doit prendre soin du malade, le recrutement d\u2019un nouveau membre du corps professoral devrait s'effectuer en mettant l\u2019accent soit sur la recherche soit sur les tâches d\u2019enseignement.L'hypothèse erronée selon laquelle un bon candidat en recherche sera capable d\u2019occuper adéquatement les responsabilités d\u2019enseignant doit être écartée.L'enseignement requiert un ensemble de qualités personnelles complètement différentes.Le recrutement du professeur en clinique devrait se faire selon un processus de sélection fondé sur certains critères.Cette méthode devrait impliquer une philosophie sous-jacente selon laquelle l\u2019enseignement est l\u2019une des tâches les plus importantes de 201 48 l'université ! L'enseignant en médecine devrait mettre plus d\u2019emphase sur sa tâche de professeur durant la première partie de sa carrière professionnelle.Le contrat pourrait être d\u2019une durée définie de 3 à 5 ans par exemple avec opportunité de renouvellement.Le candidat devrait montrer un intérêt réel pour l\u2019enseignement, une habileté établie à une relation interpersonnelle adéquate, une connaissance suffisante du processus d'apprentissage et des techniques d'enseignement, puis posséder des qualités personnelles faisant de lui un modèle acceptable par les étudiants.ENTRAÎNEMENT « La première critique qui est souvent soulevée contre les professeurs de clinique est reliée au fait qu'ils ne possèdent aucune formation particulière en éducation.Je prétends qu\u2019une connaissannce adéquate du sujet et de l'expérience, de même qu'un intérêt sincère pour l\u2019apprentissage de l\u2019étudiant sont suffisants pour devenir un maître efficace » \"\u201d.Comment peut-on prétendre que l\u2019efficacité de l'enseignant est synonyme d'intérêt et de bon vouloir ?Il est maintenant généralement reconnu que pour dispenser un bon enseignement il faut des connaissances, des techniques pédagogiques et une habileté à les utiliser.Connaître le processus d'apprentissage constitue le premier prérequis.Il est aussi avantageux de savoir les diverses formes d'apprentissage telles que la façon de bien présenter une information aux étudiants et la façon d'agir en leader lors des séminaires ou d'enseignement de petits groupes d\u2019étudiants.Expérimentant l'utilisation de moyens audiovisuels, le professeur se familiarise avec d\u2019autres facilités pédagogiques.Les possibilités diverses de plusieurs types différents de mesure lui permettront d'évaluer un peu plus objectivement si l'étudiant a atteint les objectifs désirés.Enfin, il serait souhaitable qu'il puisse relier son activité pédagogique à celle rapportée dans la littérature de la pédagogie médicale.Bien que divers centres d'entraînement visant à préparer des pédagogues médicaux existent à travers le monde, on se doit tout de même de suggérer que chaque faculté de médecine puisse organiser une session intensive d'entraînement pour ses professeurs cliniques.On peut entrevoir comment un tel programme pourrait être mis en place.Lors de Li résidence, une session de trois à quatre mois pourrait être organisée afin de répondre à la demande des candidats intéressés éventuellement à une carrière dans les hôpitaux universitaires.Cette session d'entraînement serait sous la responsabilité conjointe d\u2019un service de pédagogie médicale crée 202 dans la faculté de médecine, et du service universitaire de pédagogie.Le programme devrait être adapté aux besoins individuels de chacun des éventuels professeurs et prévoir au moins que 50% de leur activité se réalise sous forme d'enseignement dans leur propre spécialité, Au moment de sa première expérience en tant que professeur, l'étudiant gradué pourrait être parrainé par un autre professeur dont la compétence est reconnue, ce qui constituerait conjointement une expérience enrichissante à l'apprentissage de l'enseignement.En fait, une telle session intensive pourrait constituer une source de professeurs en transition, un préalable à l\u2019éligibilité au poste d'enseignant permanent, une opportunité d\u2019évaluer l'intérêt du candidat et son habileté en tant que professeur, unc preuve concrète de la priorité qu'on consacre à l'enseignement, un laboratoire pour les expériences pédagogiques cet éducatives, et enfin une introduction à un engagement plus grand en pédagogie médicale.LE MAINTIEN DEF L'INTÉRÊT DES ENSFIGNANTS Une fois recrutés et entraînés, de quelle façon les professeurs maintiendront-ils leur intérêt pour les tà- ches de l'enseignement?Au moins quatre hypothèses peuvent être envisagées: le système de gratification, les motivations économiques, l'interaction avec les étudiants et le système d\u2019évaluation.Le système de gratification pourrait être améliore.Sans diminuer l'importance de la recherche, il faut souligner qu'on pourrait reconnaître davantage les responsabilités et les réalisations de l'enseignant.L'administration d'une faculté de médecine a le pouvoir de rendre cette innovation très efficace en mettant 'emphase sur l'expérience d'enseignant et sur les innovations d'enseignement comme critère de promotion.Les candidats pourraient quant à eux accélérer ce processus en mettant davantage l'accent sur leur engagement en pédagogie médicale lorsqu'ils font leur curriculum vitae.Les expériences d'enseignement devraient être valorisées au fur et à mesure qu'elles se réalisent.Que le professeur soit un « plein-temps géographique » ou un « demi-temps », on ne devrait jamais sous-estimer l'efficacité de la motivation économique.Le statut n'est pas important tant ct aussi longtemps que le professeur-clinique aura Foppor- tunité d'être revalorisé financièrement, d\u2019une manière ou d'une autre, pour le travail qu\u2019il effectue.En clinique, le médecin dispense des soins de santé, et qu'il y trouve une forme de motivation en optant pour une certaine forme de production.Dans le L'UNION MÉDICALE DU CANADA monde occidental, il serait hypocrite de demander à un groupe de médecins de se comporter différemment, surtout à côté de l\u2019attrait considérable que représente le type de distribution de santé que nous connaissons maintenant au Québec.Le professeur doit être de plus en plus rémunéré convenablement pour le temps qu\u2019il consacre à l'enseignement.La question est de savoir à quel endroit doivent se situer les limites d\u2019un tel système pour qu\u2019il soit valable.Il est évident que des contraintes devront Être imposées à l\u2019intérieur du système afin de protéger la qualité de l\u2019enseignement et de maîtriser la tendance du praticien à l\u2019hyperproductivité.« Si les étudiants en médecine participaient à la planification de tels programmes pédagogiques, ils seraient confrontés à une réalité du monde universitaire et devraient alors assumer certaines responsabilités dans le développement et le maintien d\u2019excellence chez le corps professoral, tels qu\u2019ils le désirent si ardemment » °.C\u2019est une autre façon de soutenir l'intérêt du professeur dans le monde de l\u2019enseignement.L\u2019étudiant devrait accepter diverses responsabilités telles que le maintien et l\u2019évaluation de l'instruction au niveau clinique: notamment, identifier ce qui est bon et ce qui est mauvais dans le programme; effectuer la sélection des meilleurs professeurs; identifier les modèles appropriés; protéger les professeurs très qualifiés; influencer le corps professoral vers des processus d'innovation; et finalement donner leur support à ceux qu\u2019ils reconnaissent comme étant innovateurs.Les programmes d'évaluation constituent peut- être l\u2019un des moyens les plus susceptibles de maintenir l\u2019intérêt parmi les professeurs qualifiés.On sait que dans plusieurs institutions l\u2019évaluation est faite par les étudiants, la faculté, ou encore, les deux à la fois, Peu de résultats ont été publiés sur l\u2019efficacité de ces formes d\u2019évaluation et aucune formule standardisée d'évaluation de l\u2019enseignement n\u2019est encore disponible.Plusieurs études démontrent que l\u2019évaluation a un impact important sur l\u2019amélioration du corps professoral * 17 22.Souvent les évaluations externes agissent comme stimulants des besoins d\u2019auto-éva- luation.Il est certain que lorsque les enseignants seront mieux entraînés plus grandes seront les chances qu\u2019ils deviennent des adeptes de l\u2019évaluation de leur propre performance.CONCLUSION En conclusion, il est certain qu\u2019il faudra du temps et diverses pressions convergentes pour que le système de gratification se modifie afin de tenir compte d\u2019une des grandes fonctions de l'université, celle TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 d'enseigner.L'enseignement clinique demeurera toujours une situation d\u2019apprentissage complexe exigeant des compétences pédagogiques particulières, adaptées à des circonstances où l\u2019enseignant se doit d'être en même temps distributeur de soins.Cependant, avant que le corps professoral ne soit plus fortement motivé aux tâches d\u2019enseignement, la promotion et la reconnaissance universitaire devraient nous renseigner davantage sur ses membres.Ainsi, le recrutement, l\u2019entraînement et le maintien d\u2019un certain niveau de qualité pédagogique parmi les membres du corps professoral, seraient réalisables.La qualité des programmes d'enseignement clinique est directement reliée à la qualité des membres du corps enseignant.Bien qu\u2019il soit difficile d'organiser un bon programme d'enseignement clinique, il ressort qu\u2019en enseignement médical, les qualités humaines des médecins gradués dépendent pour une large part des modèles de comportements de leurs professeurs.BIBLIOGRAPHIE 1.Jason, H.: Effective medical 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répercussions possibles sur la santé physique et psychique des participants préoccupent davantage les professionnels de la santé et en particulier les médecins 11.En accord avec quelques auteurs ! \"7.1, nous reconnaissons que jusqu\u2019à maintenant, la médecine sportive a mis davantage l\u2019accent sur le traitement et la réhabilitation et peu sur la prévention.Il y a peu de statistiques disponibles sur les critères qui permettent d'établir des modalités de participation à des compétitions sportives pour un enfant ou un adolescent qui, en période de croissance, est soumis à de multiples adaptations physiques, psychologiques et sociales 1 6 14, La médecine sportive et préventive exige d\u2019abord la connaissance des mécanismes étiologiques des blessures dont incidence et la gravité peuvent être influencées par le type de compétition, les règlements, l\u2019environnement, l'équipement protecteur individuel et les caractéristiques physiques et psychiques des participants (Tableau D.TABLFAU I FACTEURS QUI INFLUENCENT L'INCIDENCE ET LA GRAVITÉ DES BLESSURES Type de compétition Equipement protecteur Environnement Caractéristiques physiques et psychiques des participants MATÉRIEL ET MÉTHODE Sujets : Lors des Jeux du Québec en 1973-74-75, nous avons fait une étude épidémiologique des blessures Département des sciences de la santé, Université du Québec à Trois-Rivières, et département de médecine préventive et biostatique, Université de Toronto.Demandes de tirés à part à l'adresse suivante: Docteur Hugues Lavallée, Département des sciences de Ja santé, Université du Québec à Trois-Rivières, C.P.500, Trois- Rivières, Québec G9A SH7.Mots-clés : Jeux du Québec Blessures/sports Maladies/sports Supervision médicale des compétitions.204 INCIDENCE ET GRAVITÉ DES BLESSURES ET DES MALADIES LORS DES JEUX DU QUEBEC H.LAVALLÉE, M.RAJIC, R.J.SHEPHARD, R.LA BARRE, J.C.JÉQUIER, L.PLAMONDON et C.BEAUCAGE et des maladies survenues lors de ces compétitions sportives.Les Jeux du Québec regroupent de 3,500 à 4,000 athlètes parmi 20,000 participants aux compétitions régionales.Les sujets sont âgés de 10 à 18 ans et des deux sexes.Ces athlètes sont sélectionnés en fonction de leur performance lors des jeux régionaux (Tableau ID.TABLEAU II NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX JEUX DU QUEBEC Année 1973 1974 1975 Participants Garçons 2330 2302 2216 Filles 1338 1380 1674 Total 3668 3682 3890 Supervision médicale : La supervision médicale était organisée en pyramide (Fig.1).Chaque terrain d'activité était doté soit d\u2019un poste primaire soit d\u2019un poste secondaire ta où les activités sportives présentaient plus de risques de blessures.Ces postes étaient sous la responsabilité d'infirmiers(ères) qui avaient requ quelques cours primaires en médecine sportive.Si les cas pathologiques dépassaient leur compétence ou exigeaient un traitement plus complexe, ils étaient dirigés au poste central où une équipe médicale, composée de médecins, d\u2019infirmières et de physio- thérapeutes, assuraient la permanence de soins 24 heures par jour.Gravité des blessures : Quelques auteurs ont classifié la sévérité des blessures selon soit la région atteinte, soit la durée et l'intensité du traitement ou encore la durée ct le pourcentage d'incapacité temporaire ou permanente 12 13.23, Nous avons adopté, d\u2019une façon assez simple, un indice de gravité des blessures ou des maladies qui tient compte à la fois de l'atteinte fonctionnelle et ou permanente des différents syste- mes et de l'incapacité temporaire ou permanente (Tableau II).Les grales 1 et II font référence à des blessures et des maladies mineures n'entrainant pas d'incapa- L'UNION MÉDICALE DU CANADA JHAA A CA 8 ORGANIGRAMME DU SERVICE DE SANTE + NN + H.R.H.R.x + x x + > PP uioks Fig.1\u2014 Organigramme du service de santé.PP PP PP PP PP PP 7 7 111 ™ mT MA TABLEAU III INDICE DE GRAVITE DES ACCIDENTS ET MALADIES Atteinte Atteinte fonctionnelle anatomique Incapacité Grade I X m Xa \u2014 Grade II x et X \u2014 Grade III x et/ou x temporaire Grade IV x et/ou x permanente Grade V x et/ou x décès m= maladie ; a accident.cité.Les grades III et IV peuvent être précisés en tenant compte du nombre de jours d\u2019incapacité temporaire et du pourcentage d'incapacité temporaire ou permanente.RÉSULTATS Les mini jeux olympiques que sont les Jeux du Québec qui ont débuté en 1971, comprennent plusieurs disciplines sportives et socio-culturelles, et sauf quelques modifications, (dans l\u2019ensemble) on retrouve les mêmes à chaque année.Le Tableau IV montre le nombre de participants par discipline sportive en 1973-74-75, TABLEAU IV PARTICIPATION AUX JEUX DU QUÉBEC 1973 1974 1975 Discipline | Nombre Athlétisme 726 720 720 Balle molle 262 \u2014 231 Baseball 291 262 \u2014 Crosse 210 207 234 Cyclisme 186 205 183 Golf 119 \u2014 137 Natation 576 574 572 Parachutisme 51 \u2014 \u2014 Plongeon 166 138 126 Ski nautique 158 161 119 Soccer 260 264 267 Tennis 180 142 136 Tir à l\u2019arc 123 83 125 Tir à la carabine 60 \u2014 65 Voile 105 78 102 Water polo 195 195 211 Danse \u2014 \u2014 109 Handball \u2014 217 245 Gymnastique \u2014 160 176 Equitation \u2014 \u2014 36 Canot kayac \u2014 144 96 Aviron long parcours \u2014 24 \u2014 Pétanque \u2014 108 \u2014 Total 3668 3682 3890 TAUX DE BLESSURES ET DE MALADIES Le nombre absolu des incidents (blessures et maladies) en 1973-74 est sensiblement le même mais il a diminué d\u2019une façon significative en 1975 à Trois-Rivières (y?\u2014 74).Il en est de même pour les blessures (y7 = 6.5) et maladies (y?\u2014 96.2) si on les considère séparément (Tableau V).La fréquence relative des incidents (blessures et maladies) en rapport avec le nombre de participants a également diminué progressivement de 1973 à 1975 (16% (73), 15.5% (74), 8.6% (75)).Cette diminution n\u2019est pas due au hasard, elle est la conséquence directe de l\u2019adoption d\u2019un règlement TABLEAU V TAUX DES BLESSURES ET DES MALADIES AUX JEUX DU QUÉBEC, 1973, 1974 ET 1975 Participants Incidents Arrêt de (Total patholo- compétition Sexe Année garçons-filles) giques Blessures Maladies Blessures Maladies Filles Garçons 3668 1973 2330 G 589 284 305 30 23 224 365 1338 F 3682 1974 2302 G 572 245 327 35 17 206 366 1380 F 3890 1975 2216 G 338 213 125 38 19 194 144 1674 F X°=740 X'=65 X'=962 X°=16 X°=05 TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 205 préventif considérablement plus strict.Le point majeur de ce règlement consistait à accorder un droit au Service de santé, d'interrompre la participation d\u2019un athlète blessé ou malade.Ce règlement a pour effet la modification relative de l\u2019indice de gravité et par conséquent une augmentation considérable du taux d'arrêt de compétition.NIVEAU DE GRAVITÉ DES BLESSURES ET DES MALADIES On observe une diminution absolue et significative du nombre de blessures et de maladies, mais une augmentation relative des arrêts de compétition en regard du nombre de maladies observées.En effet le taux d'arrêt de compétition par rapport au nombre total des blessures se situe a 10.5% (1973).14.3% (1974) et 17.8% (1975) et pour les maladies a 7.8% (1973), 52% (1974) et 15.2% (1975) (Tableau VI).TABLEAU VI TAUX D\u2019ARRET DE COMPETITION TOTAL DES BLESSURES ET MALADIES Année 1973 1974 1975 Taux d\u2019arrêt Blessures 10.5% 14.3% 17.8% Maladies 7.8% 5.2% 15.2% Il n'y a pas eu de blessures de grade 1V ou V, indiquant soit une invalidité permanente soit un décès.Nous avons remarqué que des blessures et des maladies n\u2019ont été rapportées au Poste central que 24 à 48 heures après l'incident et qu\u2019elles étaient aggravées par le retard du diagnostic et du traitement.Le nombre de maladies grade Il a sensiblement diminué en 1975 (y?= 73.0).Le nombre de maladies grade II a aussi diminué d\u2019une façon significative en 1975 (47 = 50.3).Cependant, proportionnellement au nombre total de maladies, le nombre de maladies grade HI est relativement plus élevé en 1975 (y* \u2014 29.57) (Fig.2).Le nombre de blessures grade I a diminué significativement en 1975 (47 = 13.2) et le nombre de blessures de grade II n\u2019a pas changé au cours des années, mais le nombre de blessures de grade III est relativement plus élevé en 1975 (y7 = 8.4) (Fig.3).L'INFLUENCE DU SEXE SUR L'INCIDENCE DES BLESSURES ET DES MALADIES En 1973 et 1974, le taux d'incidents est approximativement le même pour les deux sexes.Toutefois en 1975 nous avons remarqué un taux plus élevé de blessures et de maladies chez les filles en rapport avec le nombre total des participants (Tableau VID 206 9, MALADIES Oo 100 1973 01974 80} M 1975 60} 40} 20 } I I HI IV V Indice de gravité Fig.2 \u2014 Indice de gravité des maladies au Jeux du Québec, 1973.1974, 1975 (exprimé en pourcentage du total des maladies).% BLESSURES oO 100 1973 D 1974 80} HE 1975 60} 40 } 20} I Il I IV Vv Indice de gravite Fig.3 \u2014 Indice de gravité des blessures aux Jeux du Québec, 1973, 1974, 1975 (exprimé en pourcentage du total des blessures).et aussi par rapport au nombre total d'incidents (Fig.4).TABLEAU VII TAUX DES BLESSURES ET MALADIES SELON LE SEXE EN RAPPORT AVEC LE NOMBRE DE PARTICIPANTS Année 1973 1974 1975 Sexe Garçons 15.6% 15.9% 6.5% Filles 16.5% 14.9% 11.5% L'UNION MÉDICALE DU CANADA - « INCIDENCE DES BLESSURES ET MALADIES PAR SEXE 40} F F 1973 1974 1975 Fig.4 \u2014 Blessures et maladies par sexe, exprimé en pourcentage du total des pathologies.LOCALISATION DES BLESSURES Le système le plus atteint chez les garçons est le système musculo-squelettique (Fig.V).Ceci s\u2019explique par le fait que les garçons participent davantage aux sports de groupe avec mise en échec.Les autres systèmes sont peu atteints, sauf la peau et les phanères qui montrent un taux relativement élevé de blessures.Chez les filles la peau et le système musculo-squelettique subissent un taux à peu près égal de traumatisme.Les autres systèmes dans les deux sexes ont un taux de blessures peu élevé.(O 1974 HE 1975 BLESSURES G- garcons F - filles fe AUTRES G pe O.R.L.pa SYSTEME NERVEUX PEAU & PHANERES me F aM MUSCULO SQUELETTIQUE dE -% 0 20 40 60 80 Fig.5\u2014 Type des blessures, Jeux du Québec, 1974, 1975.Exprimé en pourcentage du total des blessures, 1974 et 1975.REGROUPEMENT DES MALADIES PAR SYSTÈME Les troubles digestifs et les infections des voies respiratoires supérieures, les otites internes et exter- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 nes demeurent les maladies les plus souvent rencontrées dans un regroupement de 10 à 15 mille personnes si l\u2019on inclut les entraîneurs, les parents et les visiteurs (Fig.6).1974 MALADIES = 1975 - G= garçons F = filles pe CARDIO VASCULAIRE BE RESPIRATOIRE me PLUSIEURS SYSTEMES re SYSTEME NERVEUX + PEAU & PHANERES BC AUTRES G DIGESTIF 0 10 20 30 40 Fig.6 \u2014 Nature des maladies, Jeux du Québec, 1974, 1975.Exprimé en pourcentage du nombre total des maladies.Les maladies au niveau de la peau et des phanères consistent surtout en réaction allergique et en infections superficielles.Le taux relativement élevé des maladies du système nerveux provient du fait que nous avons classé dans cette catégorie certains symptômes et syndromes tels que la céphalée, les étourdissements et les réactions psycho-somatiques.L'INFLUENCE DES DISCIPLINFS SPORTIVES Si l\u2019on considère le taux d\u2019incidence des blessures par discipline et par sexe, on constate que le water- polo et le tennis sont des disciplines sportives où les risques sont minimes (Fig.7).Par contre, le soccer (football européen), la crosse, la gymnastique et l\u2019athlétisme constituent des disciplines où les risques sont élevés.DISCUSSION Évidemment, dans l\u2019état actuel de ce genre d\u2019étude, il est très difficile d\u2019apporter des conclusions définitives.Cependant, nous pouvons nous poser certaines questions et formuler des hypothèses qui demanderont, pour être vérifiées, une méthodologie plus complexe et une analyse statistique appropriée.La fréquence relative due au nombre de blessures a diminué progressivement de 1973 à 1975, mais les arrêts de compétition pour les blessures plus sérieuses ont proportionnellement augmenté.La 207 PLESSURES/ M garcons MALADIES 3 nes 37 37 DANSE 211 WATER POLO 68 2 TENNIS 83 33 SKI NAUTIQUE 284 284 \u2014\u2014 NATATION 69 ê5 PLONGEON 80 52 VOILE 21 21 H\u2014 EQUITATION 0 .231 \u2014 BALLE MOLLE 64 ; 182 GYMNASTIQUE 267 mr SOCCER 0 288 HANDBALL 396 234 mr CROSSE ; , ; ; 111 % Oo a œ 12 16 18 Fig.7\u2014 Taux d'incidence des blessures par discipline et par sexe.Ordonnée \u2014 nombre des participants.Abscisse \u2014 pourcentage du total des blessures.baisse du nombre de blessures pourrait s'expliquer par de meilleures méthodes de prévention, par des examens médicaux pré-compétition et des règlements adaptés; mais l'augmentation concomitante de la gravité exigeant un arrêt de compétition selon les mêmes critères, nous suggère que les participants ont caché leurs blessures et leurs maladies pour ne pas être pénalisés dans leur participation.Cette hypothèse nous apparaît vraisemblable puisque plusieurs blessures nous ont été rapportées 24 ou 48 heures après les incidents et de ce fait aggravées par le retard de diagnostic et de traitement.Enfin des règlements spécifiques devraient être édictés pour s\u2019adapter au degré de risques inhérents à chaque sport.De plus, ces règlements devraient tenir compte des équipements protecteurs et du choix des compétiteurs en tenant compte de l\u2019âge biologique des participants.Les raisons pouvant expliquer ces accidents inattendus sont variées selon les disciplines sportives.La crosse est un sport de contact.La plus grande partie des blessures rapportées sont dues à un défaut d\u2019équipement protecteur adéquat, aux règlements inadaptés et à l'agressivité particulière des joueurs.En ce qui regarde la gymnastique, il est possible que 208 les activités exigées soient trop ardues pour des enfants trop jeunes.Cependant, d\u2019autres sports, comme le hockey, le football américain et le ski qui ne sont pas au programme des Jeux d\u2019été du Québec, comportent des risques de blessures encore plus élevés aussi bien au Canada qu\u2019aux États-Unis 3 4 5.6.8, 9, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23 Il est déjà connu que l\u2019incidence et la gravité des blessures sont en rapport avec le niveau de compé- tion !?; nous notons que les garçons pratiquant l\u2019équitation, de même que les filles qui participent à la voile, à la gymnastique et au ski nautique subissent moins de blessures probablement en relation avec le niveau de compétition.CONCLUSION TH est important de préciser davantage l\u2019étiologie des blessures et les facteurs qui peuvent contribuer à la prévention.Beaucoup d'informations et de collaboration seront nécessaires entre les fédérations sportives, les missions régionales, les athlètes et les responsables de l'hygiène et de la sécurité pour que le service de supervision médicale des compétitions ne soit plus un service de dépannage mais un service de prévention.Sans la compréhension du concept d\u2019un service de prévention et non d\u2019un service de dépannage par les organismes de sports, l'amélioration du service médical aux compétitions sportives ne signifie pas nécessairement une amélioration de la sécurité de l\u2019athlète.Résumé Le service médical supervise chaque année aux Jeux du Québec près de 4,000 participants âgés de 10 à 18 ans.Le système de supervision étant progressivement amélioré, il y a eu une diminution significative des blessures et des maladies mineures de 1973 à 1975.Toutefois, nous n'avons pas remarqué de diminution des pathologies plus sévères, ni du taux d'incapacité.Ceci est probablement en relation avec l'obligation de rapporter toutes les maladies au centre médical.Pour quelques sports (crosse, gymnastique, athlétisme, soccer), le taux des blessures demeure constant, soit 10% du total des accidents.Ce résultat et une certaine hétérogénéité de l'incidence des blessures dans les deux sexes présentent des intérêts constants pour les services médicaux de prévention dans les compétitions sportives.Summary The medical service of the \u2018Jeux du Québec\u201d each year provides supervision for almost 4,000 competitors, ranging L'UNION MÉDICALE DU CANADA in age from 10 to 18 years.With improvements in preventive medical activity and supervision of competitions, there has been a significant diminution of minor injuries and illnesses from 1973 to 1975.However, perhaps because of a more complete and acurate reporting of accidents, there has been no apparent diminution of more severe lesions.Some sports (including la crosse, gymnastics, athletics and soccer) still account for about 10% of total participants.This statistic, and certain sex-related differences presents a continuing challenge to preventive medicine, BIBLIOGRAPHIE 1.American Association for Health Physical Education and Recreation.Desirable athletic competition for children of elementary school age.A.A.H.P E.R.,, Washington D.C., 1968.2.Bellow, D.G.et coll.: An 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un phénomène de Ray- 1 Résident, Hôtel-Dieu de Montréal.2 Chef du service de dermatologie, Hôtel-Dieu de Montréal, professeur agrégé, Faculté de médecine, Université de Montréal.service de dermatologie, TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 naud, et est d\u2019un bon pronostic.C\u2019est le CRST ou le syndrome de Thivierge-Weissenback.Le type IT, l\u2019acrosclérose, comporte une atteinte cutanée des extrémités lentement progressive.Enfin dans le type III ou sclérodermie diffuse progressive, l\u2019atteinte cutanée est diffuse d\u2019installation rapide.Dans les trois types, on peut rencontrer les atteintes viscérales typiques de la sclérodermie généralisée.Un autre auteur \u201d inclut un quatrième type dans la sclérodermie généralisée, à savoir la forme morpho-viscérale, car un sujet atteint de morphée peut avoir une atteinte viscérale dans 5% des cas.Dans les sclérodermies localisées ou circonscrites on doit distinguer les formes suivantes : en plaque, c\u2019est la morphée, en bande et en gouttes.Les auteurs français distinguent en plus la forme nodulaire en coup de sabre, qui se généraliserait plus fréquemment que les précédentes *.Sur le plan histologique, l'atteinte cutanée est identique à celle observée au cours des formes systémiques.Enfin, les pseudosclérodermies regroupent plusieurs affections qui peuvent s\u2019accompagner de re- 209 maniements cutanés d\u2019aspect sclérodermique, mais en général il est facile de les différencier des scléro- dermies vraies (Tableau D.TABLEAU I Sclérodermie généralisée Type 1 : (sclérodactylie \u2014 C.R.S.T.) atteinte cutanée limitée aux doigts.Type II : (acrosclérose) atteinte cutanée lentement extensive.Type II: (sclérodermie diffuse progressive) atteinte cutanée diffuse et rapidement extensive, Sclérodermie circonscrite en plagues (morphée) en bande en gouttes nodulaire en coup de sabre (généralisation fréquente) Pseudosclérodermies Sclérædème de Buschke Sclérædème aigu néo-natal Scléromyxædème Syndrome de Werner Progeria Porphyrie cutanée tardive Phénylcétonurie Amylose Maladie de Steinert Lichen atrophique Acrodermatite atrophiante Insuffisance veineuse chronique.II \u2014 PATHOGÉNÈSE L'existence de plusieurs « états sclérodermoïdes » et les différences d\u2019évolution clinique, comme nous venons de le voir avec la classification précédente, laissent soupçonner un éventail d\u2019interactions entre l'hôte et le processus pathogénique ce qui complique les recherches étiologiques en ce domaine.Également, les multiples atteintes rencontrées dans la sclérodermie généralisée et la possibilité d'un syndrome de chevauchement avec les collagénoses ne font souvent que brouiller le tableau.C'est ainsi que plusieurs recherches ont été faites sur la pathogénèse de la sclérodermie, mais les résultats restent fragmentaires, et on peut se poser cette question : doit-on parler de la sclérodermie ou des sclérodermies *, en regard des différentes étiologies proposées ?A) MALADIE GÉNÉTIQUE.ÉTUDES DU CARYOTYPE Jusqu'en 1969, on n\u2019avait rapporté dans la littérature que cinq familles bien documentées atteintes de sclérodermie *.Mais depuis, il y eut les cas bien étudiés de trois sœurs atteintes de sclérodermie ©, suggérant, comme mode d'hérédité un seul gène lié au chromosome X, ayant besoin pour se manifester de deux mutations somatiques; ce qui explique la prédominance des femmes et le pic d'âge de 24 à 210 49 ans, pour l'apparition de la maladie.Dernièrement on a rapporté les cas de trois hommes atteints de sclérodermie dans la communauté de Brandy- wine aux États-Unis ?et calculé que la mortalité par sclérodermie, dans cette communauté est 250 fois celle de la population en général, mais le mode d\u2019hérédité invoqué était probablement autosomal.Par ailleurs Winkelmann mentionne qu'une étude de 1,200 cas de sclérodermie vus à la clinique Mayo ° à révélé la possibilité d'atteinte parent-enfant à deux reprises seulement.Les études d'Emerit et Hausset * en 1971 sur le caryotype des lymphocytes sanguins en culture, ont démontré 33% d'anomalies chromosomiques chez 27 patients atteints de sclérodermie.Mais ces anomalies laissaient supposer aussi bien des changements toxiques au niveau des chromosomes qu\u2019une susceptibilité génétique.Cette étude a été reprise en 1973 par Merlen et Benoit \"\u201d et les mêmes anomalies chromosomiques sont retrouvées trois fois sur quatre dans la sclérodermie et huit fois sur 26 (30%) dans les cas de phénomènes de Raynaud, alors que dans le groupe-témoin la fréquence de ces anomalies n\u2019est que 0.6%.Cependant comme aucune de ces anomalies n\u2019est spécifique (cassures, aspect dicentrique ou en anneaux des chromosomes, etc.), et qu'ils n'ont pu les mettre en évidence en reprenant le caryotype après quatre jours de culture des lymphocytes, ils concluent à un « facteur cassant » des chromosomes chez les sclérodermiques, lié aux changements vasculaires et non à une prédisposition génétique pour expliquer ces anomalies.Enfin, des auteurs de Pennsylvanie, ont étudié les antigènes HL-A dans la sclérodermie !!, et s'ils n'ont trouvé aucune différence entre leur groupe de scléro- dermie et les témoins.ils ont trouvé une différence significative dans la fréquence plus grande d'HL-A 27 chez les patients ayant un CRST, et celle des HL-A 8 et HL-A 9 chez les patients ayant une sclérose systémique progressive, en relation avec les témoins, dans les deux cas.Ils en concluent que les variations dens les antigènes HL-A pourraient avoir une influence sur le type et l'évolution de la scléro- dermie.B) MALADIF AUTO-IMMUNE Facteurs contraires à l'hypothèse Bien que la sclérodermie soit classée dans les maladies auto-immunes, elle n\u2019en demeure pas moins la plus confuse des « maladies du collagène », et plusieurs auteurs ont mis en doute ses origines auto-immunitaires = 1*, En effet on s'accorde à dire que dans la sclérodermie aucune changement sérologique n'est constant et spécifique comme dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA les autres maladies du système immunitaire.Les données actuelles ne supportent ni n\u2019excluent une étiologie immunitaire °.Dans une revue générale provenant de la clinique Mayo en 1971, des altérations sérologiques !* de la sclérodermie, on rapporte que dans un groupe de 401 patients, 33% avaient une sédimentation de 0 à 20 mm, 33% de 20 à 40 mm et 33% de plus de 40 mm/h.Le facteur rhumatoïde était présent chez 35% des 265 patients; les cellules LE étaient présentes chez quatre femmes sur 230 et absentes chez 58 hommes.Des « faux positifs » pour la syphilis se trouvaient chez 5% de 363 pattients.Il y avait une légère augmentation des gamma globulines chez 26% des 313 patients; et les patients atteints de sclérodermatomyosite avaient un pourcentage de tests positifs plus élevé.Dans cette étude, on a trouvé que les changements sérologiques observés étaient proportionnels au degré d\u2019atteinte et à la sévérité de la maladie, et qu\u2019ils n\u2019étaient ni diagnostiques ni caractéristiques.Les études des immunoglobulines dans la scléro- dermie n'ont jamais été concluantes .Plusieurs auteurs ont trouvé une augmentation des globulines sériques chez les sclérodermiques *-!6 reflétant l\u2019atteinte d\u2019un organe spécifique ou d\u2019un autre processus concomitant.Ces changements n\u2019ont cependant pas d'importance diagnostique.De même, Fisher et Rodnan en 1960 !\u201d, n\u2019ont jamais réussi à démontrer un dépôt de gamma globulines ou d\u2019autres protéines, dans les lésions cutanées de la sclérodermie, comme c\u2019est le cas pour le lupus érythémateux.L\u2019étude des anticorps antinucléaires dans les cas de sclérodermie, cependant, tend à démontrer des changements plus spécifiques, à savoir la présence d\u2019ANA de type moucheté, à l\u2019immunofluorescen- ce !* 1\u201d, Cependant selon Jordon, Deheer, Scroeter et Winkelmann, la présence de ces anticorps chez 13 de leurs 27 patients n'avait aucune corrélation avec la sévérité ni l\u2019évolution de la maladie \u201c, Facteurs favorables à l\u2019hypothèse Donato Alarcon-Segovia, en 1974 2! a recherché le syndrome de Sjggren chez 25 patients atteints de sclérodermie systémique.L'investigation comportait le test de Schirmer, le rose Bengal, la sialographie parotidienne, la scintigraphie des glandes salivaires au technétium 99, l\u2019excrétion de radionucléide, et la biopsie de la lèvre.Chez leurs 25 patients, tous avaient au moins un test anormal et 22 en avaient plus de deux.L'étude histologique a montré des changements caractéristiques du syndrome de Sjg- gren, en plus d\u2019une infiltration par le collagène TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 attribuable à la sclérodermie.Étant donné que le syndrome de Sjggren coexiste toujours avec un désordre autoimmunitaire, ils en conclurent que la sclérodermie était reliée également à un processus autoimmunitaire.D'autres évidences en faveur de la théorie immunitaire sont les études faites sur le thymus des patients atteints de sclérodermie.En 1967 *, Biggart et Nevin ont décrit le cas d\u2019une patiente atteinte de sclérodermie dont le thymus était hyperplasique avec des follicules lymphoides dans la médulla, des corpuscules de Hassall et plusieurs plasmocytes.Plus récemment, d'autres auteurs ** ont étudié trois thymus de patients décédés de sclérodermie, dont deux montraient un degré d\u2019atrophie plus important que normalement pour l\u2019âge.Tous contenaient des plasmocytes ce qui indique un désordre de la fonction immunitaire.Ils voient deux explications à ces découvertes, soit une involution de stress due à la maladie prolongée, qui se surajoute sur une glande à fonction anormale, soit comme dans les autres maladies auto- immunitaires, que le thymus passerait par un stade hyperplasique suivi d\u2019une involution naturelle.Enfin tout récemment, un auteur mexicain 21 22 a réussi à démontrer la présence dans le sérum de 40 patients atteints de sclérodermie, d'anticorps anti RNA simple hélice (ss RNA).Ces anticorps sont dirigés contre la base uracil du RNA et sont spécifiques du RNA simple hélice, contrairement aux anticorps anti RNA que l'on peut rencontrer dans le lupus érythémateux ou dans le \u201cmixed connective tissue disease\u201d, qui sont hétérogènes et dirigés soit contre la base, le site d\u2019'union avec le ribose, ou la structure hélicoïdale du RNA double hélice.Ces découvertes récentes remettent donc au premier plan les étiologies immunitaires de la sclérodermie.Tel que suggéré par ces auteurs, la spécificité des anticorps anti ss RNA, pourrait signifier qu\u2019un virus à RNA soit le stimulus initial de cette maladie.C) MALADIE DU COLLAGÈNE Les observations tant en microscopie optique qu'en microscopie électronique du derme de la peau sclérodermique montrent classiquement, un tissus conjonctif compact fait de fibres collagènes épaisses et entassées, à cause d\u2019une diminution de l\u2019espace interfasciculaire.Ce collagène est cependant tout à fait normal quant à ses affinités tinctoriales.Les études de Black, Bottons et Shuster en 1970 7°, sur la densité du collagène (rapport entre l'épaisseur de la peau et le contenu en collagène) chez les patients atteints de sclérodermie n\u2019ont mon- 211 tré aucune augmentation de l'épaisseur de la peau, ni du contenu en collagène, À l\u2019époque toutes les études tendaient à montrer que le collagène dans la sclérodermie était identique au collagène normal quant à sa composition en acides aminés \u201c\u2019, son \u201cpattern\u201d de diffraction aux rayons-X \u201c*, sa périodicité étudiée en microscopie électronique \u201c°.Quant aux études sur le métabolisme du collagène, elles restaient contradictoires \u201c9-86, Cette confusion fit conclure à Winkelmann en 1971, dans une revue de la littérature de l\u2019époque ° : « Les changements observés dans le derme sont probablement reliés à la sévérité de la maladie et pourraient indiquer de multiples altérations métaboliques, toxiques ou nutritionnelles plutôt qu\u2019un désordre primaire du collagène ».Cependant, si les changements dermiques de la sclérodermie sont mineurs et non diagnostiques il n\u2019en demeure pas moins que la peau est fréquemment très altérée.Les études de Fleischmajer, Da- miano, Nerwick et Prunieras de 1971 a 1972 #7 38.39, ont jeté une nouvelle lumière sur la question.Ces auteurs ont démontré par des études aux microscopes optique ct électronique, que la principale anomalie ne se situe pas dans le derme, mais au niveau du tissu sous-cutané.En effet dans tous les cas étudiés ils ont trouvé une diminution marquée des cellules graisseuses à ce niveau, qui sont le siège d\u2019abord d\u2019une inflammation, puis d'une phagocytose par les macrophages, et qui sont par la suite remplacées par du tissu conjonctif (Fig.1).Ce tissu conjonctif est fait de fibres collagènes immatures qui ont un diamètre variant de 200 à 400 À.Il y a même des filaments d\u2019un diamètre inférieur à 100 À, qui représentent du collagène à un stade très précoce de maturation.Fig.1 \u2014 Patiente de 45 ans, présentant une sclérodermie systémique type acrosclérose.Biopsie cutanée de l'index démontrant la formation de collagène récent au niveau de la portion supérieure du pannicule adipeux.A noter les glandes sudoripares encore intactes.HPS X 250.212 Plus on descend en profondeur dans le tissu sous- cutané, plus les fibres de collagène sont petites et jeunes.Une étude de Herbert, Lindberg, Joyson et Bailey, confirme la présence de collagène jeune en quantité augmentée dans la peau des patients atteints de sclérodermie.En effet, les molécules de tropocolla- gène nouvellement formées se lient par des liens covalents (cross-link) qui dans le collagène jeune sont réductibles, contrairement au collagène vicux.Dans cette étude ils ont démontré une augmentation de ces liens réductibles dans la sclérodermie active, mais non au centre de vicilles plaques de morphée \u201c.Une étude récente de Carwile Le Roy *° est venue confirmer que les fibroblastes, dans la sclérodermie, synthétisent plus de collagène que normalement.Cet auteur a étudié les fibroblastes en culture.La synthèse du collagène est très augmentée de façon significative par les fibroblastes des sclérodermiques, par rapport au groupe-témoin; et cette grande capacité de synthétiser le collagène persiste jusque dans 15 sous-cultures, bien que de façon moins marquée.L'étude du temps de reproduction des fibroblastes, et de leur ultra-structure n\u2019a démontré aucune différence entre les sclérodermiques et des témoins.On peut alors se demander, où se situe le défaut primitif à cette production accrue de collagène.Serait-ce : \u2014un défaut dans le mécanisme de feed-back qui contrôle la production de collagène par le fibro- blaste ?\u2014ou une activation accrue du fibroblaste via l'AMP-c ou une prostaglandine, comme il a été démontré pour les cellules synoviales dans l\u2019arthrite rhumatoïde *! ?Ce sont les deux hypothèses de travail de cet auteur.D) MALADIE VASCULAIRE Le phénomène de Raynaud est le principal signe clinique de la sclérodermie après la sclérose.On le retrouve chez 90% des patients, atteints de scléro- dermie systémique, ct souvent il est le premier signe de la maladie, la précédant parfois de plusieurs années **.La présence de télangicctasies est également fréquente chez ces patients bien que de signification inconnue, on les retrouve dans 71% des cas atteints de sclérodermie avec phénomènes de Raynaud *.Ces constatations de nature purement vasculaire, ont donné lieu à plusieurs recherches en cc sens et on peut les diviser en constatations morphologiques ct fonctionnelles.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Sur le plan morphologique, les auteurs s'accordent à dire que les gros vaisseaux sont rarement atteints.Par contre, dans les artérioles et les capillaires on observe une prolifération intimale avec diminution de la lumière vasculaire, un dédoublement de la membrane basale, et dans la média, une fibrose et une hyalinisation de la substance musculaire 5, 10, 89, 40 Ces changements ont été observés tant au niveau cutané, rénal, digital, pulmonaire et digestif.La prévalence de ces changements, dans les différents organes, varie selon les auteurs de 22% a 100% *' **.Cependant, ces changements ne sont pas spécifiques et représenteraient une réponse de tout le lit vasculaire, a un stimulus encore inconnu *3.Egalement par capillaroscopie **, angiographie, et pléthysmographie digitale et rénale *#, on a retrouvé une diminution des capillaires ainsi que la présence d\u2019obstruction ou de spasme ou des deux, dans les artères digitales.Sur le plan fonctionnel, les études au niveau pulmonaire chez les patients sclérodermiques montrent une diminution de la capacité de diffusion aux tests de fonction pulmonaire; même sans signe clinique d'atteinte pulmonaire, cette anomalie se retrouve chez 68% des patients **.La plupart des auteurs expliquent ces résultats par une double composante, soit l\u2019épaississement de la membrane alvéolo-capil- laire d\u2019une part et l\u2019oblitération vasculaire d\u2019autre part *7.Sur le plan rénal, Urai et coll.ont trouvé une diminution du flot plasmatique chez les patients atteints de sclérodermie.Ceux-ci avaient par ailleurs une fonction rénale normale \u201c8, Enfin, des auteurs ont étudié le flot capillaire cutané chez les patients atteints de sclérodermie, par la clearance du xénon 133.Tls ont trouvé un flot sanguin de 2.9 ml/100 g/min.chez les sclérodermi- ques comparés à 16.4 ml/100 g/min.chez les sujets normaux à basse température, mais des valeurs similaires à des températures normales *#\u2019.Ce qui laisserait supposer qu\u2019il ne s\u2019agit que d\u2019une insuffisance vasculaire fonctionnelle.Cependant, des études an- giographiques et pléthysmographiques récentes ont démontré que le volume du pouls reste abaissé chez les patients atteints de sclérodermie, même dans des conditions de dilatation artérielle et de température normale, documentant ainsi la nature organique des lésions vasculaires, auxquelles se superposent des changements fonctionnels *°, Bref, ces différentes constatations font que pour plusieurs auteurs, l\u2019origine de la sclérodermie ne TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 peut être que vasculaire, le processus sclérotique lui étant secondaire 1-59, Or, la cause même de ces changements vasculaires demeure inconnue.Longtemps, on a cru que les phénomènes de Raynaud étaient secondaires à une anomalie du système nerveux sympathique, comme proposé par Raynaud lui-même en 1862.Mais comme la sympathectomie n\u2019apporte aucun bénéfice stable dans les phénomènes de Raynaud liés à la scléro- dermie (contrairement à la maladie de Raynaud), on a en général ** abandonné l'idée d\u2019une anomalie du système nerveux.On a cru alors à une augmentation des catécholamines, de l\u2019épinéphrine et de la noré- pinéphrine *.Cependant, une étude récente a démontré de manière convaincante que ni l\u2019épinéphrine ni la norépinéphrine ne sont en excès dans la scléro- dermie **.Devant cette découverte, d\u2019autres auteurs croient que la sérotonine pourrait être un des neuro-média- teurs en cause *\u201d.\u201c9.51, D\u2019autant plus qu\u2019on a décrit plusieurs ças où un syndrome carcinoïde est associé à des lésions sclérodermiques.Mais comme l'ont démontré d\u2019autres auteurs, ce syndrome est différent des sclérodermies spontanées, par sa distribution non accrale, l'absence du phénomène de Raynaud et d'atteinte viscérale.Is ont démontré aussi que ces patients réagissaient différemment à l'injection intradermique de sérotonine, comparés à des sujets atteints de sclérodermie spontanée et à des sujets normaux.Ces patients ont une réponse beaucoup moins longue à cette injection, ce qui laisse supposer des mécanismes de détoxification envers la sérotonine exogène, qu\u2019auraient les sclérodermiques vrais si la physiopathologie de leur lésion était comparable \u201c?.Finalement, certains auteurs se sont attardés sur les changements morphologiques observés dans la média des artères, soit l\u2019hyalinisation des fibres musculaires avec disparition des myocytes '°.Pour ces auteurs, l\u2019atteinte vasculaire est secondaire à une atteinte primitive de la fibre musculaire lisse, atteinte que l\u2019on retrouve aussi dans l\u2019æsophage et le grêle 5.19, III \u2014 PRONOSTIC ET TRAITEMENTS Le pronostic des sclérodermies dépend essentiellement du type anatomo-clinique : favorable dans les formes circonscrites, il est déjà sérieux sur le plan fonctionnel dans les formes régionales des membres, il est grave dans les sclérodermies généralisées lorsque les viscères sont atteints, exception faite de l'atteinte œsophagienne qui isolée ne serait pas toujours d'un pronostic sévère \"!.T*, 213 Heureusement, dans l'acrosclérose les localisations viscérales sont souvent tardives, apparaissant cinq à dix ans après le début des signes cutanés.Elles surviennent rapidement cependant, dans plus de la moitié des cas de sclérodermie généralisée.Dans les statistiques de Tuffanelli et Winkel- mann \u201d* et de Bennett et coll.** le taux de survie est respectivement de 50% à 70% la cinquième année d'évolution, et de 30% à 50% la dixième année.Dans 50% des cas, la cause de la mort est l'insuffisance rénale ou les autres conséquences de la néphropathie.Comme l\u2019étiologie et la pathogénèse de la scléro- dermie ne sont pas bien comprises, il n\u2019y a pas de traitement spécifique, mais plusieurs traitements symptomatiques.A) TRAITEMENT DES SYMPTÔMES VASCULAIRES Phénoxybenzamine : Pour les phénomènes de Raynaud, plusieurs drogues vasoactives ont été employées, dont la phénoxy- benzamine, un alpha-bloqueur.Certains auteurs cependant rapportent les dangers d\u2019un tel médicament chez des patients sévèrement atteints.le flot sanguin ne pouvant se distribuer dans leurs artères digitales trop obstruées, les artères moins atteintes se dilatent, compromettant davantage la circulation périphérique et ceci peut provoquer une gangrène des doigts comme rapporté chez un de leurs patients \u201c*.Guanéthidine : La guanéthidine, un ganglioplégique, est employée également dans le même but.Avec la méthode de clearance cutanée du xénon 133 7% on a rapporté unc augmentation de cette clearance apres refroidissement, chez cinq patients traités par 30 à 50 mg die durant quatre à six semaines.Réserpine : La réserpine.un autre ganglioplégique, est peut- être la plus utilisée.à la suite de l'article de Willer- son et coll.en 1972, qui rapporte, après injection intra-artérielle de réserpine, une augmentation de la circulation digitale, chez sept de leurs treize patients, telle que mesurée par la perte de chaleur.Les auteurs rapportent également chez deux patients sur cinq un retour à la normale de leur péristaltisme œsophagien, après cette injection.Hs interprètent ces résultats par l'effet dépléteur de leur réserpine sur les catécholamines.Le résultat est meilleur à la suite de l'administration intra-artérielle du produit.214 vu le meilleur taux de concentration ainsi atteint.Les patients réfractaires auraient un degré d'obstruction vasculaire trop important pour répondre à ce contrôle du système nerveux autonome \u201c'.Or, un article plus récent n\u2019a démontré aucune supériorité de l'injection intra-artérielle d'un salin sur la réserpine *?.D'ailleurs si on se réfère à l'étude de Sapinia et Rodnan ', sur les catécholamines dans la scléro- dermie, celles-ci ne sont pas en excès, et on comprend mal comment pourraient agir ces substances vasoactives dans les phénomènes de Raynaud, à moins que ce ne Soit via la sérotonine; mais aucune preuve n'en a été fournie.Dextran 40 : Une thérapie qui semble plus logique, dans les phénomènes de Raynaud est celle du dextran 40.Le dextran 40 ou rhéomacrodex est de faible poids moléculaire (40,000), il a la propriété d'enrober les érythrocytes, et les parois vasculaires, empêchant le \u201csludging\u201d des globules rouges dans les capillaires.Il a également un effet antithrombotique par enrobage des plaquettes.Environ la moitié est excrétée dans les urines en 24 heures, et le reste est méta- bolisé en quelques semaines.Une étude chez 7 patients du flot capillaire digital par pléthysmographie et clearance de l'iode 131, a montré une augmentation significative après ce traitement \u201c et une amélioration clinique a été rapportée par plusieurs auteurs ** \u201c8! Or ce traitement peut aggraver une insuffisance rénale déjà présente.B) TRAITEMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTIMITOTIQUES Étant donné qu'il y à peu ou pas d'éléments inflammatoires dans la physiopathologie de la scléro- dermie.il semble peu indiqué d'utiliser un traitement anti-inflammatoire.De même, pour l'emploi des antimitotiques.La seule indication d'un traitement aux stéroïdes dans la sclérodermie serait la coexistence d\u2019une autre maladie du collagène (syndrome de chevauchement) ou la présence d'une myosite inflammatoire prouvée histologiquement \u201c*.C) TRAITEMENTS ANTISCI ÉROTIQUES [ci, il y a peut-être place pour les anti-inflammatoires mais pas dans le sens de leurs propriétés anti- inflammatoires.En effet, une étude de 1968 sur les fibroblastes en culture à démontre, tant chez l\u2019homme que chez l'animal, que les anti-inflammatot- res (cortisol, indométhacine, oxyphenbutazone, mais non les salicylates) provoquent une activité collagé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA jth bite chGud danas oS UR sde nolytique et protéolytique des fibroblastes avec augmentation de la collagénolyse \u201c3.À la suite de cette étude, il y a eu des succès rapportés, avec l\u2019utilisation de la colchicine, en ce sens, dans la sclérodermie.Une étude à double insu en 1974, sur 14 patients traités successivement à la colchicine 1 mg die et a un placebo et contrôlée selon des critères cliniques, des biopsies cutanées, la détermination des taux sériques de proline et hydroxyproline et l\u2019incorporation de la proline C14, a démontré que 9 patients ont eu une amélioration clinique, que 6 patients ont eu une diminution du collagène d\u2019après la biopsie, que 6/11 patients ont eu une incorporation diminuée de la proline C14 dans la peau, 8/14 patients ont eu une augmentation de l\u2019hydroxyproline sérique et une diminution de la proline, suggérant une dégradation du collagène 98, D'autres auteurs français rapportent une étude sur 9 patients dont 6 furent améliorés, selon des critères cliniques, par l\u2019acide triméthylcolchicine %*, Cependant, une autre étude plus récente a porté sur trois patients sclérodermiques traités à la colchicine I.V.durant trois jours.Dans cette étude le taux de dégradation du collagène est mesuré par le rapport hydroxyproline urinaire totale, sur l\u2019hydroxy- proline non dyalisable, et ils n\u2019ont pas trouvé d\u2019évidence que la colchicine pouvait soit inhiber la synthèse du collagène, soit en augmenter la dégradation \u2018+.La d-pénicillamide est connue, dans le lathyrisme expérimental, pour dissocier les liens covalents nouvellement formés du collagène jeune, ce qui chez l\u2019animal en croissance provoque une peau très fragile.Or, lorsque les liens co-valents se sont stabilisés, comme dans le collagène vieux, elle n\u2019a plus d'action.A partir de ces observations, on a utilisé la pénicillamide, afin de détruire le \u201ccross linking\u201d du collagène jeune, empêchant par la suite la stabilisation des fibres collagènes, et l\u2019épaissement de la peau des sclérodermiques.Comme cette drogue n\u2019est pas efficace contre le collagène mûr, elle doit être donnée en phase active de la maladie, lorsqu\u2019il y a synthèse de collagène jeune ©.Une étude de Herbert et coll.5 sur la pénicilla- mide dans la sclérodermie, rapporte une amélioration clinique et biologiquement, ils ont trouvé, par l\u2019incorporation de l\u2019hydroxyproline C14, une diminution de la synthèse du collagène chez trois de leurs quatre patients ainsi traités.D\u2019autres auteurs rapportent chez dix de leurs treize patients traités par la pénicillamide, une augmentation du collagène soluble, ainsi qu\u2019une augmen- TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 tation du rapport chaînes alpha/chaînes bêta, ce qui reflète une accumulation de chaînes non liées par des liens co-valents.Or ils n\u2019ont trouvé aucun effet sur la synthèse ni sur la dégradation du collagène : le collagène serait donc en quantité normale, mais de qualité différente \u201c6, Enfin, Maynaham rapporte ses succès avec l\u2019emploi de la d-pénicillamide dans la sclérodermie localisée, mais son amélioration clinique n\u2019est, règle générale, évidente qu\u2019après le deuxième mois de traitement à hautes doses 7.D) TRAITEMENT DES CALCIFICATIONS ASSOCIÉES L\u2019EDTA est un agent chélateur, il a été employé dans les sclérodermies, d\u2019abord pour son effet probable sur les calcifications.Puis, comme des mesures du calcium urinaire ont démontré qu\u2019en ce sens son effet était de très courte durée 6°, on a cru que son effet de chélateur des métaux lourds en général pourrait diminuer l\u2019œdème associé à la sclérose cutanée.Une étude de la clinique Mayo sur 64 patients traités par l'EDTA n\u2019a démontré aucune amélioration dans le cours naturel de la maladie, par rapport au groupe témoin; bien que dans certains cas il y avait eu amélioration, mais sans preuve qu\u2019elle était liée à cette médication.La probénécid a également été rapportée comme bénéfique dans le traitement des calcifications cutanées secondaires à la sclérodermie, mais aucune étude contrôlée n\u2019a été faite \u2018°.Résumé Les auteurs font une revue générale de la scléro- dermie et discutent de la nosologie, des différentes étiologies et du pronostic de la maladie.Quelques notes sur la thérapeutique sont mentionnées.Summary The classification and pathogenesis of scleroderma are discussed along with the prognosis and therapy in this brief review.REMERCIEMENTS Nous remercions le docteur Marcel Cadotte, pathologiste à l\u2019Hôtel-Dieu, qui a interprété la biopsie cutanée et nous a fourni la photographie.BIBLIOGRAPHIE 1.Barnett, AJ et Conventry, P.A.: Scleroderma: clinical feature, course of illness and response to treatment in 61 cases.Med.J.Aust.I: 992-1001, 1969.2.Escande, J.P.: La sclérodermie, ses diverses formes.Nouv.Presses Méd., 3: 537-738, mars 1974.3.Fiessinger, J.N.et Housset, E.: Sclérodermies, nosologie et classification.La Revue 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références que les avteurs se feront un devoir de transmettre aux lecteurs qui en feront la demande, LA DERIVEE PREMIERE DE LA PRESSION VENTRICULAIRE GAUCHE (dP/dt) : CRITÈRES D'ENREGISTREMENT ET TECHNIQUES DE CORRECTION DES SYSTÈMES MANOMÉTRIQUES Alain C.LAPOINTE * De nos jours il est de pratique courante d\u2019enregistrer la pression ventriculaire gauche chez l\u2019homme lors d\u2019examens hémodynamiques.La raison principale en est l\u2019évaluation des pressions systoliques et diastoliques qui nous renseignent grossièrement sur la fonction « pompe » du ventricule gauche.Mais depuis la publication de certaines études qui ont montré une relation entre la contractilité cardiaque et la dérivée première de la pression ventriculaire gauche (dP/dt) 3, il est devenu courant, dans certains centres, d'évaluer cette dérivée première et certains indices associés tels Vmax et Vpm *+ *.Le but de cet article est de rappeler certains critères devant être respectés pour évaluer la dérivée première de la pression ventriculaire gauche et de présenter certaines techniques permettant une amélio- * Attaché de recherche, Faculté de médecine, Université de Montréal., Correspondance : Alain C.Lapointe, D.Sc.A., Laboratoire hémodynamique, Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal.Montréal.216 ration de la qualité d\u2019enregistrement des systèmes manométriques conventionnels, en temps réel.CONTENU HARMONIQUE DE LA PRESSION VENTRICULAIRE GAUCHE En général, le contenu harmonique d\u2019une onde quelconque se définit comme étant le nombre total d\u2019harmoniques requis pour représenter fidèlement l'onde originale après décomposition en une série de Fourier.Rappelons que l'analyse de Fourier permet de décomposer une onde quelconque en une série d\u2019ondes sinusoïdales dont les fréquences sont des multiples de la fréquence fondamentale de l'onde originale.Appliquée à l\u2019onde de pression ventriculaire gauche, l\u2019analyse de Fourier a permis de démontrer que le calcul de la dérivée première de cette onde (avec une erreur maximale de 10%) requiert l\u2019addition des 16-24 premières harmoniques de l\u2019onde originale **; en supposant une fréquence cardiaque de 100 battements/minute (ou 1.67 cy- L'UNION MÉDICALE DU CANADA cle/sec), la réponse en fréquence du système manométrique requis devra donc être uniforme jusqu'à 27-40 cycles/sec.En pratique, cette qualité d\u2019enregistrement est rarement rencontrée et l\u2019on doit faire appel à certaines techniques pour corriger ou améliorer la réponse en fréquence des systèmes manométriques conventionnels.RÉPONSE EN FRÉQUENCE DES SYSTÈMES MANOMÉTRIQUES CONVENTIONNELS * La réponse en fréquence des systèmes manométriques conventionnels (ie.remplis d\u2019un liquide quelconque) a été évaluée par un certain nombre de chercheurs de façon à quantifier l\u2019influence de paramètres tels la longueur et le diamètre des cathéters, la rigidité de la paroi, la température et la pression du liquide de remplissage, etc.#19, Ces études ont démontré qu\u2019en général, la réponse en fréquence de tels systèmes peut être reproduite à partir d\u2019un système du second ordre possédant un seul degré de liberté\u201d.Lorsque l\u2019élimination des bulles d\u2019air est complète, ces systèmes manométriques sont généralement sous-amortis et caractérisés par une fréquence de résonance et un facteur d\u2019amortissement dépendant du cathéter utilisé (Fig.1).Des essais effectués avec une solution de dextrose 5% (Baxter Laboratories of Canada) à la température de la pièce ont montré que les cathéters à ventriculographie de type Bourassa (8F), Eppen- dorf (7F) et Cook Pig Tail (8.3F) possédaient une fréquence de résonance supérieure à 75 cycles/sec et un facteur d\u2019amortissement inférieur à O.1, lorsque l\u2019élimination des bulles d\u2019air était complète !!.En pratique, la situation est différente et la présence quasi inévitable des bulles d\u2019air limite l\u2019uniformité de la réponse en fréquence à quelques cycles/sec seulement.De plus, la nature même de la réponse dynamique cause une amplification marquée de tout artéfact présent (ex.: chocs mécaniques) masquant ainsi l'information pertinente contenue dans l\u2019onde de pression ventriculaire.TECHNIQUES DE CORRECTION 1.Filtrage analogique Cette technique de correction consiste à placer un filtre passe-bas analogique en série avec le système manométrique '\u201d 13%, Une fréquence de coupure fixe est alors choisie et toute composante harmonique de l\u2019onde originale possédant une fréquence supérieure à la fréquence de coupure est rapidement amortie.Cette technique de correction grossière crée un dé- , * Pour des raisons techniques, les légendes des deux figures comportent des descriptions anglaises.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 so 50} 40} 2 = = I = 2ot 10} ol.; \u2018 ; ; \u2018 \u2018 \u2018 , ; 05 15 25 3 45 6 75 8 95 105 FREQUENCY {Hz ) 0 5 15 25 3 45 6 75 8 95 10 \u2014180 PHASE ANGLE | deg } CATHETER TRANSDUCER AMPLIFIER ASSEMBLY CATHETER TRANSDUCER AMPLIFIER ASSEMBLY \u2014270 .Fig.1 \u2014 Illustration de la réponse en fréquence (amplitude et phase) d'un cathéter Cook Pig Tail 8.3F, 100 cm (e ), de l'assemblage capteur de pression-amplificateur ( M ) et du système manométrique complet (A ).Ces courbes ont été obtenues après élimination complète des bulles d'air du liquide de remplissage (Dextrose 5%).phasage important des composantes harmoniques empéchant un calcul fiable d\u2019indices inotropes dérivés tels Vmax ou Vpm.De plus, l\u2019erreur engendrée sur l'évaluation de la dérivée première de l'onde de pression croît proportionnellement avec la valeur de cette même dérivée !?.2.Amortissement analogique Cette technique de correction se fonde sur l\u2019introduction d\u2019une compensation analogique qui crée un amortissement de la réponse en fréquence du système manométrique '*!\", Contrairement à la technique précédente, la réponse dynamique linéaire est augmentée permettant un calcul fiable de la dérivée première de l\u2019onde de pression ventriculaire.Pour être efficace, cette technique exige la connaissance de la fréquence de résonance et du taux d\u2019amortissement du système manométrique utilisé.3.Amortissement mécanique Cette technique consiste à amortir mécaniquement la réponse en fréquence d\u2019un système manométrique conventionnel en créant une constriction sur le trajet de propagation des ondes de pression * !!.18, Cette constriction mécanique peut être réalisée en 217 intercalant entre le capteur de pression et le cathéter, une soupape micrométrique à pointeau (Fig.2).Comme précédemment, cette technique prolonge la linéarité de la réponse en fréquence correspondant à un amortissement critique.L'utilisation optima de cette technique nécessite la connaissance de la fréquence de résonance et du facteur d\u2019amortissement du système manométrique utilisé.UNDAMPED MODE CRITICALLY DAMPED MODE igo she \u2014 T T T T T T T 5 25 45 65 85 105 FREQUENCY (Hz) Fig.2 \u2014 Hlustration de la réponse en fréquence d'un système manométrique non corrigé (\u201cundamped mode\u201d) et après correction par amortissement mécanique (\u201ccritically damped mode\u201d).Ces tracés ont été réalisés sur papier photographique lors d'un balayage fréquentiel continu.Le cathéter utilisé est de type Cook Pig Tail 8.3F, 100 cm.4.Compensation numérique automatisée Dans cette approche numérique, quelques complexes de la pression ventriculaire gauche sont échantillonnés au départ ct mis en mémoire: ces complexes sont ensuite analysés à l'aide d'un algorithme approprié pour déterminer la fréquence de résonance et le facteur d'amortissement du système manométrique !* #, À partir des valeurs obtenues, un filtre sélectif (\u201cnotch filter\u201d) est choisi automatiquement et utilisé pour étendre la linéarité de la réponse en fréquence du système manométrique.Cette compensation numérique est effectuée en temps réel et une analyse des propriétés dynamiques du système manométrique à intervalles réguliers assure une correction constante, tenant compte de toute modification pouvant survenir (ex.: introduction de bulles d'air microscopiques).Cette technique de compensation automatisée ne requiert pas la connaissance préalable de la fréquence de la résonance et du facteur d'amortissement du système manométrique.218 DISCUSSION Pour surmonter les problèmes associés à l'utilisation de systèmes manométriques conventionnels, les cathéters micromanomètres furent développés.Doués d\u2019une fréquence de résonance souvent supérieure à 10,000 cycles, sec, ces cathéters permettent un enregistrement fidèle de complexes de pression et de bruits intra-cardiaques, tout en étant peu sensibles aux chocs mécaniques.Malgré tout, ces cathéters ne sont pas utilisés couramment parce qu'ils sont dispendieux, doivent être manipulés avec soin et montrent souvent une sensibilité thermique se traduisant par un déplacement de la ligne de base.Ainsi d\u2019un point de vue pratique, il est valable de considérer l\u2019amélioration des propriétés dynamiques des systèmes manométriques conventionnels, ces derniers étant peu dispendieux, robustes et faciles à manipuler.Dans le contexte de l\u2019investigation hémodynamique chez l\u2019homme, les problèmes méthodologiques doivent être réduits au minimum.Ainsi il est difficile et peu opportun d\u2019implanter, dans une routine d'investigation, une phase préalable de calibration dynamique des cathéters avant leur introduction chez l'homme, dû aux problèmes aseptiques et méthodologiques suscités.Ceci limite donc considérablement l'application des techniques de correction avec amortissement analogique ou mécanique, où Ja fréquence de résonance et le facteur d'amortissement du système manométrique utilisé doivent être déterminés au départ.De façon pratique, un mode de correction automatisé et répétitif est désirable pour déterminer les propriétés dynamiques des systèmes manométriques et y apporter les corrections appropriées, sans aucune intervention de la part du personnel clinique.Cette approche élégante nous est fournie par la technique de la compensation numérique automatisée qui semble la plus apte à être intégrée facilement dans un contexte d'investigation clinique.L'utilisation d'un micro-ordinateur est désignée pour réaliser cette approche grâce à un investissement initial relativement faible et à une grande facilité d'opération une fois la mise au point terminée.Résumé L'évaluation de la dérivée première de la pression ventriculaire gauche (dP dt) requiert, de la part des systèmes manométriques, une réponse en fréquence uniforme d'au moins 27-40 cycles sec.Cette qualité d'enregistrement est rarement rencontrée en pratique avec les systèmes manométriques conventionnels et on doit utiliser certaines techniques de cor- L'UNION MÉDICALE DU CANADA rection pour améliorer la réponse dynamique.Parmi les techniques connues, la compensation numérique automatisée s\u2019intègre le mieux dans un contexte d'investigation clinique, libérant le personnel paramédical de toute tâche additionnelle.Summary The computation of the first time derivative of left ventricular pressure (dP/dt) requires a uniform frequency response to at least 27-40 cycles/sec from manometric systems.In practice, this uniform response is rarely achieved with conventional fluid-filled manometric systems and correction techniques must be used to compensate for this poor performance.Among known techniques, the automatic compensating correction is best suited to operate in a clinical context with minimum interference with the clinical staff.BIBLIOGRAPHIE 1.Wiggers, C.J.: Studies on the cardiodynamic actions of drugs.I.The application of the optical methods of pressure registration in the study of cardiac stimulants and depressants.J.Pharmacol.Exper.Therap., 30: 217, 1927.2.Wallace, A.G., Skinner, N.S., Jr et Mitchell, J.H.: Hemo- dynamic determinants and the maximal rate of rise of left ventricular 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P.A.M.et Meester, G.T.: À fully automatic device for compensating for artifacts in conventional catheter-manometer pressure recordings.Bio- med.Engng., 305-310, août 1975.DIABÈTE ET GROSSESSE : APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE ' Pierre GUIMOND et Danielle MONIER, Gilles BERNIER, Robert PICHET, Bernard HAZEL, Alcide CHAPDELAINE et Raymond CHICOINE ?Il y a plus de vingt ans, P.White attirait l\u2019attention du monde médical sur les complications maternelles et fœtales chez les femmes enceintes diabétiques.Ses observations basées sur plusieurs centaines de cas allaient la guider pour établir une classification des diabétiques enceintes qui est devenue classique et qui est enseignée dans toutes les écoles de médecine nord-américaines (Tableau I).! Travail présenté simultanément par les docteurs Pierre Guimond et Danielle Monier lors du Congrès de l\u2019Association des obstétriciens-gynécologues de la province de Québec au Québec Hilton, le 18 avril 1975.?Membres du département d\u2019obstétrique-gynécologie, du service d'endocrinologie et du département de pédiatrie de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont à Montréal.Adresser les demandes de tirés à part au Docteur Pierre Guimond, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal, Qué, Canada HIT 2M4.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Parallèlement, au Danemark, Pedersen met l\u2019accent sur la centralisation des mères diabétiques dans un seul centre hospitalier.Il réussit, dans son pays, ce tour de force que toute femme diabétique enceinte accouche dans un seul hôpital.En Angleterre, au King\u2019s College Hospital, Oakley et par la suite Pyke et coll.* confirment la nécessité d\u2019une approche multidisciplinaire.Gellis et Hsia *, en 1959, à la suite d\u2019une revue de la littérature, établissent la relation entre le travail d\u2019une seule équipe et une diminution importante de la mortalité intra-utérine.Dans notre milieu, nous avons formé progressivement une équipe multidisciplinaire composée d\u2019obs- tétriciens-gynécologues, d'endocrinologues, de néo- 219 TABLEAU 1 CLASSIFICATION Classe A: Diabète chimique.Hyperglycémie provoquée positive avant ou durant la grossesse.Classe B: B:: Apparition après l\u2019âge de 20 ans.B:: Durée de 0 a 9 ans.Classe C: C,: Début entre 10 et 19 ans.C:: Durée de 10 à 19 ans.Classe D: D: Début avant 10 ans.;: Durée de plus de 20 ans.D.: Calcification des vaisseaux des membres inférieurs.D,: Rétinopathie bénigne.Ds: Hypertension.Classe E: Calcification des vaisseaux pelviens.Classe F: Néphropathie.Classe G: Plusieurs décompensations.Classe H: Cardiopathie.Classe R: Rétinopathie.Les classes peuvent changer durant la grossesse.Tiré de P.White, Clinics in Perinatology, Vol.1, No 2, 331- 347, 1974, avec la permission de l\u2019auteur et de l\u2019éditeur.INFLUENCE DE LA LITTÉRATURE SUR LES MODIFICATIONS DU PLAN DE TRAITEMENT A.SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE DURANT LA GROSSESSE Jusqu\u2019en 1970, si on reconnaît dans la littérature que la surveillance de la glycémie est importante chez les diabétiques enceintes, on ne réussit pas à établir une corrélation entre les états glycémiques et les complications fœto-maternelles.En 1972, Karlsson et Kjelimer\u201d publient une étude comparant les résultats de deux séries de cas (Tableau II).La première, faite de 1961 à 1965, attache peu d\u2019importance aux variations glycémiques.La seconde de 1966 à 1970, au contraire, est axée sur un contrôle rigide des glycémies.Les conclusions sont probantes et établissent hors de tout doute la corrélation entre la glycémie, les malformations congénitales et la mortalité périnatale.Lorsque la glycémie moyenne est inférieure à 100 mg% les malformations congénitales sont de l\u2019ordre de 3.8% alors que lorsque la glycémie est entre 100-150 mg%, elles sont de 16%.La mortalité périnatale est de 3.8% lorsque la glycémie est maintenue en bas de 100 mg%, grimpe à 16% lorsque la glycémie se situe entre 100-150 mg% et à 24% lorsqu\u2019elle TABLEAU II MORTALITE PERINATALE, MORBIDITE NEONATALE ET MALFORMATIONS EN CORRELATION AVEC LA GLYCEMIE MATERNELLE 150 mgl 100 ml Mortalité 1961-65 1/12 5/36 7/28 périnatale 1966-70 1/40 7/41 2/10 Total 2/52 (3.8%) 12/77 (16%) 9/38 (24%) Hypoglycémie 1961-65 1/12 1/36 3/28 néonatale 1966-70 5/40 7/41 1/10 Total 6/52 (12%) 8/77 (10%) 4/38 (11%) Ictère néonatal 1961-65 0/12 5/36 3/28 1966-70 0/40 1/41 0/10 Total 0/52 (0%) 6/77 (8%) 3/38 (8%) Détresse 1961-65 2/12 10/36 7/28 respiratoire 1966-70 7/40 14/41 2/10 Total 9/52 (17%) 24/77 (31%) 9/38 (24%) Malformations 1961-65 0/12 8/36 2/28 1966-70 2/40 4/41 3/10 Total 2/52 (3.8%) 12/77 (16%) 5/38 (13%) Tiré de Karlsson et Kjellmer, Amer.J.Obstet.Gynecol, 112, 213-220, 1972, avec la permission des auteurs et de l\u2019éditeur.natalogistes, d'infirmières, de travailleuses sociales et de diététistes.Cette équipe, influencée par la littérature, par une étude rétrospective de cinq ans et une expérience quotidienne de plus de deux ans, à mis au point un plan de traitement des diabétiques enceintes.Les principes qui nous ont guidés dans l'établissement d'un tel protocole se fondent sur les travaux publiés par différentes équipes.220 s\u2019élève au-dessus de 150 mg% et ce, peu importe la classe du diabète.En 1973, Essex ct Pyke?du King's College publient la mortalité périnatale chez les diabétiques enceintes sur une période de 20 ans (Tableau III).Ils notent une diminution progressive de la mortalité périnatale de 32% en 1951-1955, à 9% en 1966- 1970 et a 0% en 1971-1972.Les résultats spectaculaires des dernières années sont le fruit du main- L'UNION MEDICALE DU CANADA TABLEAU III MORTALITÉ PÉRINATALE AU KING\u2019S COLLEGE HOSPITAL, LONDON, SUR UNE PÉRIODE DE 20 ANS CHEZ LES PATIENTES DIABÉTIQUES Nombre Mortalité d\u2019accouche- Mortalité infantile ments périnatale (1 à 12 mois) 1951-55 132 42 (32%) 1956-60 180 30 (17%) 1961-65 213 24 (11%) 3 1966-70 176 15 ( 9%) 3 1971-72 77 0 1 Tiré de NL.Essex, D.A.Pyke et coll, British Medical Journal, 1973, 4, 89-93, avec la permission des auteurs et de l\u2019éditeur.tien de la glycémie à moins de 120 mg% au cours de 24 heures.D\u2019autres auteurs tels que Khojandi et Tyson ?, en 1974, insistent aussi sur le contrôle de la glycémie durant la grossesse et confirment ce que Pedersen préconisait dès 19547.Nous avons réévalué la façon de suivre nos patientes diabétiques durant la grossesse.D\u2019un contrôle surtout des clinitests et de la glycémie à jeun nous avons commencé à apporter des modifications à la diète et aux besoins insulini- ques selon l\u2019état glycémique de 24 heures.B.TEMPS ET MODE D\u2019ACCOUCHEMENT Jusqu\u2019en 1969, tous les auteurs s\u2019accordaient pour terminer la grossesse des patientes diabétiques entre 36 et 37 semaines de gestation à cause de l\u2019incidence beaucoup plus élevée de mortalité in utero d'origine inexpliquée après cette période.En 1969, Schwarz ® accouche les patientes après la 38° semaine tout en diminuant la mortalité périnatale.Il justifie sa conduite en présentant une série de 133 cas: 113 patientes ayant un diabète gestationnel, 105 ont accouché après la 38\" semaine sans aucune mort in utero; chez 20 patientes insu- lino-dépendantes, on observe qu\u2019un décès néonatal chez les 16 patientes ayant accouché après la 38° semaine.En 1971, Schwarz * en faisant une revue exhaustive de la littérature favorise l\u2019accouchement spontané à terme chez les patientes diabétiques.Usher ° vient la même année consolider cette tendance de laisser accoucher spontanément à terme, en démontrant que ce mode et temps d'accouchement éliminent l'apparition du syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né de mère diabétique \u2018°.ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 5 ANS Soixante et onze patientes diabétiques ont accouché à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont entre 1970 et 1974.On note une augmentation du nombre de patientes depuis 1972 c\u2019est-à-dire depuis le fonctionnement de la clinique de grossesse à risque élevé (GARE).La répartition des patientes selon la classification de P.White se compare aux données de la littérature (Tableau 1).En 1975, nous avons suivi 42 patientes à cette clinique GARE.TABLEAU | CLASSIFICATION DU DIABETE 1970 1971 1973 1974 Total % A 4 4 12 7 11 38 53.5 B 3 4 4 3 5 19 26.7 C 1 2 2 1 6 8.4 D 1 2 2 2 7 9.8 R 1 1 1.4 Total 8 9 21 14 19 71 Le Tableau 2 montre \"augmentation progressive du pourcentage des patientes hospitalisées et de la durée moyenne d\u2019hospitalisation par patiente.Cette augmentation reflète l\u2019évolution et les modifications de notre conduite à tenir vis-à-vis des patientes diabétiques.La voie d\u2019accouchement est détaillée dans le Tableau 3, à noter que seulement 62% des patientes ont accouché par voie vaginale et une prolongation de la grossesse après la 38° semaine devrait augmenter le pourcentage d\u2019accouchement spontané et ainsi diminuer le taux de césariennes.De 1972 à 1974, on instaure un programme de surveillance du diabète par des cycles glycémiques (Tableau 4) d\u2019où le nombre de plus en plus élevé de glycémies (Tableau 5).Notez la diminution à TABLEAU 2 HOSPITALISATION DES DIABÉTIQUES DURANT LA GROSSESSE 1970 1971 1972 1973 1974 Total de patientes: Patientes hospitalisées: Nombre: % : Nombre: Jours: Durée moyenne: Durée moyenne d\u2019hospitalisation par patiente: Hospitalisation: 8 9 21 14 19 3 6 13 11 16 37.5 66.6 61.9 78.6 84.2 4 11 18 15 32 27 58 191 237 497 6.7 5.3 10.6 15.8 15.5 9 9.6 14.6 21.5 31 TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 221 TABLEAU 3 MODE D\u2019ACCOUCHEMENT 1970 1971 1972 1973 1974 Total % No patientes 8 9 21 14 19 Induction 2 3 5 3 5 18 25.3 Spontané 4 6 9 5 8 32 45.0 Forceps 1 1 1 7 2 12 16.9 Césarienne 31) 2 11(6) 21) 9(3) 27 38.0 TABLEAU 4 Les Tableaux 6 et 7 décrivent la mortalité péri- CYCLE GLYCÉMIQUE : natale de notre étude rétrospective.Ces résultats GLYCEMIE se comparent avantageusement à d'autres études.A jeun ( 8 heures) La mortalité périnatale antérieure traduit l'issue Lavan souper a heures) des grossesses antérieures de multipares de notre Au coucher (21 heures) étude (Tableau 7).Malgré une tendance à accoucher les patientes près de la 40° semaine, nous TABLEAU 5 ne déplorons aucune mortalité périnatale en 1974 GLYCÉMIES (28e SEM.À TERME) 1972 1973 1974 No patientes 21 14 19 Nombre glycémies 96 153 429 < 140 64% 66% 76% 140 - 200 17% 17% 17% > 200 18% 17% 7% 7% des glycémies au-dessus de 200 mg% et l\u2019augmentation à 76% des glycémies inférieures à 140 mg% durant l'année 1974 signifiant un meilleur contrôle du diabète.TABLEAU 6 MORTALITÉ PÉRINATALE 1970 1971 1972 1973 1974 Total et 1975.Nous croyons que la contraception est aussi un aspect important dans le traitement global des patientes diabétiques enceintes (Tableau 8).Nous constatons avec regret que nous ne Connaissions pas le mode de contraception chez 33.8% des patientes y compris 20% cn 1974 alors que nous pensions nous y être attardés.CONDUITE SUGGÉRÉE ET APPLIQUÉE DEPUIS 2 ANS Nos buts sont d'abord d'assurer à la patiente diabétique une grossesse sans complications, c\u2019est- à-dire, sans hydramnios, ni toxémie, ni acidose diabétique; ensuite, d'arriver à une morbidité périnatale minime et à une mortalité périnatale inexistante.No patientes 8 9 21 14 19 TI Les moyens !!!?susceptibles d\u2019atteindre de tels ob- Mort-né li 0 0 0 2 jectifs sont : Mort néonatale 0 0 0 23 0 2 ! LS \u2018 1 \u2014 Patiente référée à la 35e semaine pour mort in utero \u2014 I.Le contrôle adéquat du diabète, c'est-à-dire DPPNI \u2014 2170 gm.sea.\u201c 2 \u2014 Acidose diabétique à la 27e semaine - accouchement à une glycémie à jeun en bas de 100 mg% et à 4 heu- la 29e semaine \u2014 1,189 gm.2.« C 3 \u2014 Accouchement prématuré à la 32e et 33e semaine \u2014 res post-prandiales inférieure à 120 ou 150 mg 7 membranes hyalines 1,860 gm \u2014 1,940 gm.4 selon que la patiente est hospitalisée ou non.TABLEAU 7 La prise de sang à 4 heures post-prandiales est MORTALITÉ PÉRINATALE choisie parce qu'il s'agit du moment où l'effet de Antérieure: 108/ 1000 l'insuline intermédiaire et régulière est à son maxi- 3 mort-nés mum.7 mort-néonatales 10/92 .; .Actuelle: 56/1000 4/71 2.La surveillance du fœtus se fait grâce aux Corrigée: 42/1000 3/70 œstriols, à l'étude de la maturité pulmonaire, au test TABLEAU 8 CONTRACEPTION 1970 1971 1972 1973 1974 Total % No patientes 8 9 21 14 19 71 Définitive 1 3 13 6 6 29 40.8 Anovulants 1 0 3 6 5 15 21.1 Stérilet 0 0 0 0 3 3 4.2 Inconnu 6 6 s 2 5 24 338 222 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de tolérance du fœtus aux contractions et au monitoring intra-partum 3.L'étude de la maturité pulmonaire déterminée par les analyses du liquide amniotique prélevé par amniocentèse permet d\u2019éliminer le syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né.Le monitoring du cœur fœtal ante-partum et intra-partum permet d'éviter des épisodes prolongés de souffrance fœtale et le contrôle de la glycémie maternelle durant la grossesse et le travail devrait éliminer les épisodes d\u2019hypoglycémie néonatale.Seule une équipe périnatale expérimentée peut atteindre de tels objectifs (Tableau 9).TABLEAU 9 DIABETE ET GROSSESSE : ÉQUIPE PÉRINATALE REQUISE Permanente: 1 \u2014 Obstétricien-gynécologue.2 \u2014 Endocrinologue.3 \u2014 Infirmières.4 \u2014 Diététiste.5 \u2014 Travailleuse sociale.6 \u2014 Pédiatre-néonatalogiste.1 \u2014 Biochimiste.2 \u2014 Radiologiste.3 \u2014 Pathologiste.Consultante: La conduite à tenir dans le premier trimestre vise surtout le dépistage du diabète, l'évaluation individuelle des risques reliés au degré du diabète et l\u2019amorce d\u2019un traitement (Tableau 10).TABLEAU 10 CONDUITE À TENIR : ler TRIMESTRE (0-14e SEMAINE) 1 \u2014 Dépistage.2 \u2014 Fvaluation du diabète comprenant: \u2014 cycles glycémiques \u2014 fonction rénale \u2014 fond d\u2019œil.\u2014 Evaluation sociale.\u2014 Classification.\u2014 Traitement : \u2014 diète \u2014 insuline: selon cycle glycémique \u2014 diurétiques et restriction sodée ?LA A Ww Dans le 2° et le 3° trimestre il s\u2019agit surtaut d\u2019une surveillance étroite de la glycémie grâce aux cycles glycémiques (Tableau 11).Voici d\u2019ailleurs, dans le Tableau 12, deux patientes illustrant de façon typique que la détermination de la glycémie à jeun n\u2019est pas un reflet de l'état du contrôle du diabète et qu\u2019il est possible d\u2019obtenir un état d\u2019euglycémie toute la journée par modification de la diète et/ou de l\u2019insuline.Étant donné que la patiente diabétique peut présenter des complications, tout au cours de la grossesse, des lits doivent être disponibles à l\u2019équipe périnatale pour une meilleure surveillance et une prévention de ces complications.Le Tableau 15 TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 TABLEAU 11 CONDUITE À TENER : 2e ET 3e TRIMESTRES (14e À 40e SEMAINE) 1 \u2014 Visite aux deux semaines ad la 28e semaine puis aux semaines ad hospitalisation.2 \u2014 Visite en présence de l\u2019équipe multidisciplinaire: obstétricien-gynécologue, endocrinologue, diététiste, travailleuse sociale.\u2014 Cycle glycémique la veille de chaque visite.\u2014 Réajustement de la diète et des besoins insuliniques.Œstriol: début de la 24e semaine.\u2014 HPL: début vers la 24e semaine.\u2014 Acétest a chaque visite, NO AB Ww | TABLEAU 12 \u2014 Mme C.A.# dossier : 291-022 Diabète découvert lors de pyélonéphrite aiguë à 32 semaines.Acidocétose diabétique à l\u2019arrivée.8 heures 11 heures 17 heures 21 heures 357 312 286 245 134 167 108 148 85 106 133 153 86 88 100 130 \u2014 Mme R.M.# dossier: C7440 Diabète classe B 60 105 208 142 81 188 170 216 56 108 96 121 illustre le temps où on décide de l\u2019hospitalisation et ce que l\u2019on fait durant l\u2019hospitalisation (Tableau 14).TABLEAU 13 CONDUITE A TENIR : TEMPS D\u2019HOSPITALISATION 1 \u2014 Une glycémie > 200 mg%.2 \u2014 Apparition de complications: \u2014 infection urinaire \u2014 hydramnios \u2014 HTA \u2014 œdème \u2014 vomissements.3 \u2014 Classe A: 40e semaine.Classe B-C: 36e semaine.5 \u2014 Classe D et suivantes: 34e semaine.| TABLEAU 14 CONDUITE À TENIR : DURANT L\u2019HOSPITALISATION 1 \u2014 Cycle glycémique: 2 fois/semaine.2 \u2014 Œstriol: 3 fois/semaine.3 \u2014 HPL: 2 fois/semaine.4 \u2014 Placentographie.5 \u2014 Echographie de la tête fœtale : 1 fois/semaine.6 \u2014 Amniocentèse re : maturité fœtale et test de de tolérance: 1 fois/semaine.7 \u2014 Fond d'œil.8 \u2014 Ergothérapie.Influencés par la littérature et par nos résultats obtenus actuellement, nous croyons que le mode et le temps d'accouchement pour une diabétique doi- 223 vent être un travail et un accouchement par « voie vaginale », « à terme », si les cycles glycémiques sont normaux et ce, peu importe la classe du dia- bite.Cependant, la grossesse devrait être terminée avant terme dans les indications énumérées au Tableau 15.Pour l\u2019instant, nous recommandons de ne pas dépasser la 40 semaine de gestation.TABLEAU 15 CONDUITE A TENIR : INDICATIONS DE TERMINER LA GROSSESSE AVANT TERME Prérequis : maturité pulmonaire fatale.1 \u2014 Diabète incontrôlable.\u2014 Chute des œstriols de plus de 50%.\u2014 Chute des HPL.\u2014 Test de tolérance positif.\u2014 Césarienne antérieure.AR DV La surveillance étroite doit se poursuivre durant le travail et la période néonatale (Tableau 16).Nous croyons que le maintien de la glycémie durant le travail est aussi important que durant toute la grossesse car une hyperglycémie maternelle intra-partum pourrait être un des facteurs qui favoriserait l\u2019hypoglycémie néonatale.Le maintien de la glycémie inférieure à 120 mg% peut maintenant être obtenu durant le travail grâce aux nouvelles techniques d\u2019infusion de petites doses d\u2019insuline !*, TABLEAU 16 CONDUITE A TENIR : DURANT LE TRAVAIL ET L\u2019ACCOUCHEMENT \u2014 Maintien de la glycémie a 120 mg%.\u2014 Monitoring fœto-maternel.\u2014 Glycémie du sang du cordon.\u2014 Néonatalogiste dans la salle d'accouchement.RUN Dans le post-partum immédiat et tardif les diabétiques ne requièrent pas de soins très particuliers sauf le réajustement de la dose insulinique.La contraception doit être individualisée (Tableau 17).Le nouveau-né, lui, requiert une surveillance spécialisée.TABLEAU 17 CONDUITE À TENIR : POST-PARTUM IMMÉDIAT ET TARDIF 1 \u2014 Diminution des besoins insuliniques de moitié.2 \u2014 Surveiller infection puerpérale.3 \u2014 Contraception: \u2014 Définitive: si classe D et suivante.\u2014 Orale: aucune contre-indication si insulino- dépendance.\u2014 Mécanique: stérilet 2 mois post-partum.Si hypoglycémiants oraux et/ou diabète gestationnel.4 \u2014 Hyperglycémie provoquée 3 mois post-partum si diabète gestationnel.224 COMMENTAIRES ET CONCLUSIONS Il est évident que le dépistage d\u2019un diabète gesta- tionnel est primordial.Le Tableau 18 énumère les critères justifiant de demander une hyperglycémie provoquée durant la grossesse.Nous considérons une hyperglycémie orale positive durant la grossesse lorsque la surface sous la courbe, c\u2019est-à-dire la somme des glycémies à O - 1 - 2 - 3 heures, est supérieure à 600.Ceci élimine les variations dans l\u2019aspect de la courbe dues à des différences individuelles d'absorption du glucose.Le diabète gestationnel est important à dépister, car il affecte au moins 50% des patientes diabétiques enceintes.TABLEAU 18 CRITÈRES POUR UNE HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE DURANT LA GROSSESSE Histoire familiale de diabète.Obésité.Glucosurie.Glycémie à jeun à la limite supérieure de la normale.Avortement à répétition.Histoire antérieure de gros bébé (plus de 9 livres).Mort-né et mort néonatale antérieures de cause indéterminée.Malformations fœtales antérieures.Gain de poids excessif durant le ler trimestre.Apparition d\u2019hydramnios.Soo NON AR D \u2014 Ne Nv a tt Nt\u201d et vt\u201d Nous considérons essentielle la formation d\u2019une équipe périnatale.Cette équipe saura veiller aux multiples aspects d\u2019une diabétique enceinte.La patiente développe une dépendance positive à cette équipe ce qui lui permet de répondre à toutes les exigences de cette équipe à savoir, diète, besoin insulinique, cycle glycémique, hospitalisations, visites fréquentes.Nous sommes conscients de la portée psychologique et sociale de ces exigences.Les cycles glycémi- ques et les visites aux semaines ou aux deux semaines de même qu\u2019une hospitalisation parfois prolongée demandent un équilibre émotif peu commun.De plus en plus, toutes les patientes rencontrent la travailleuse sociale et des travaux d\u2019ergothérapie sont actuellement à l\u2019étude.Règle générale, nous obtenons une collaboration quasi aveugle de nos patientes, ceci étant dû à l'importance que revêt pour elles l'accouchement d'un bébé en santé.Les diabétiques insulino-dépendantes sont déjà très bien informées des risques d\u2019une grossesse d\u2019où leur collaboration d'emblée.Nous sommes d'avis que de telles exigences durant la grossesse demandent une contrepartie égale durant le travail et à la naissance, à savoir une surveillance de la glycémie aux heures ou aux deux heures, selon la labilité antérieure de l'état glycémi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA que; la surveillance continue du cœur fœtal et des contractions utérines; la présence du néo-natalogiste dans la salle d'accouchement et la surveillance de la glycémie néo-natale immédiate.Malgré les statistiques de plus en plus encourageantes obtenues chez les diabétiques enceintes, il demeure certains aspects non acceptés de tous à savoir l'importance de tant de glycémies, l\u2019importance des hospitalisations prolongées et coûteuses et la décision de l\u2019accouchement par voie vaginale à terme.Notre expérience des prochaines cinq années répondra, nous l\u2019espérons, à ces objections.Nous nous attarderons aussi à des points obscurs dans la genèse du diabète gestationnel telle la contribution de l\u2019état « nutritionnel » de certaines vitamines.Résumé Depuis 10 ans, une nouvelle conception de la conduite a tenir envers les diabétiques enceintes a émergé de la littérature.Principalement, il s\u2019agit d\u2019un bon contrôle du diabète par la surveillance étroite de la glycémie au cours de 24 heures.Par ce contrôle, on réussit à diminuer les malformations congénitales et la mortalité périnatale.Le syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né devrait survenir beaucoup moins fréquemment si les patientes accouchent après la 38° semaine et par voie vaginale si possible.Les auteurs présentent leur expérience depuis 5 ans.71 patientes diabétiques furent étudiées et la mortalité périnatale est de 44/1000.Les auteurs établissent un protocole sur la conduite à tenir chez les diabétiques enceintes durant les premier, deuxième et troisième trimestres de la grossesse; le temps d\u2019hospitalisation; le temps et le mode d\u2019accouchement; l'usage d\u2019infusion insulinique pour maintenir la glycémie normale durant le travail.Ce protocole inclut les méthodes contraceptives proposées aux femmes diabétiques.Summary In the last ten years new concepts have evolved from the literature concerning the treatment and management of the pregnant diabetic.Mainly, it was emphasized that a good control of the diabetes, through multiple sampling during the day, must be achieved in order to diminish malformations and perinatal mortality.The respiratory distress syndrome in the newborn appears less frequent when delivery is postponed until after the 38th week of gestation and when vaginal delivery is possible.A review of the last five years authors experience is presented.An overall perinatal mortality rate of 44/1000 is achieved in the 71 patients studied.The authors emphasize on the protocole they suggest for the management of the pregnant diabetic during the first, second and third trimesters, the time of hospitalization, the timing and mode of delivery, insisting on the use of insulin infusion to maintain euglycemia during labor.This protocole includes a view on contraceptive methods which should be provided for.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient madame Claire Gamache, secrétaire du département d'obstétrique-gynécologie de sa collaboration soutenue.Nous tenons à remercier aussi le service de photographie et d'illustration médicale de l'hôpital Mai- sonneuve-Rosemont et particulièrement monsieur Raymond Séguin, BIBLIOGRAPHIE 1.White, P.: Diabetes mellitus in pregnancy.Clinics in Peri- natology, 1: no 2, p.331-374, septembre 1974.2.Pedersen, Jargen et Pedersen, Lars M.: Prognosis of the outcome of pregnancies in diabetics.A new classification.Acta Endocrinologica, 50: 70-78, 1965.3.Essex, Nina L.et Pyke, D.A.: Diabetic pregnancy.British Journal, 4: 89-93, 1973.4.Gellis, S.S.et Hsia, D.Y.Y.: Infant of diabetic mother.Am.Dis.Child., 97: 1, 1959, p.1-41.5.Karlsson, Kirsten et Kjellmer, Ingmar: The outcome of diabetic pregnancies in relation to the mother\u2019s blood sugar level.Am.J.Obst.and Gynecol., 122: 213-220, 1972.6.Khojandi, M.et Tyson, J.E.: Gestational diabetes: The dilemma of delivery.Obstetrics and Gynecology, 43: no 1, janvier 1974.7.Pedersen, Jargen: Fetal mortality in diabetic in relation to management during later part in pregnancy.Acta Endocrino- logica, 15: 282-294, mars 1954.8.Schwarz, Richard H.et Fields, Gary A.: The management of the pregnant diabetic.Obstetrical and Gynecological Survey, 26: no 4, 1971.9.Schwarz, Richard H.et Fields, Gary A.: Timing of delivery in the pregnant diabetic patient.Obstetrics and Gynecology, 34: no 6, décembre 1969.10.Usher, Robert H.: Risk of respiratory distress syndrome related to gestational age, route of delivery and maternal diabetes.Am.J.Obstet.Gynecol., 111: no 11, novembre 1971.11.Carrington: Diabetes in Pregnancy.Clin.Obst.and Gyn., 16: no 1, mars 1973.12.O\u2019Sullivan, John B.: Medical Treatment of the Gestational Diabetic.Obs.and Gyn., 43: 817-821, 1974.13.Ray, Michael: Clinical experience with the oxytocin challenge test.Amer.J.of Obs.and Gyn., 114: 1-9, 1972.14, Monier, Dan elle: Communication personnelle, 1975.Correction Une erreur s\u2019est glissée dans l\u2019article des mêmes auteurs paru dans le numéro de novembre 1976 et qui était intitulé : « Le monitorage fæto-maternel ».À la page 1690, 2° colonne.Décélération précoce, 2° paragraphe, il faut lire : Il s\u2019agit d\u2019une décélération apparaissant simultanément avec la contraction et elle est due à la compression de la tête fœtale résultant en une stimulation « vagale » et non vaginale.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 La Rédaction LE SYNDROME 49, XXXXX: À PROPOS D'UN NOUVEAU CAS Antoine TUMBA \u2018, J.P.FRYNS !, G.VAN OOTEGHEM ?et H.VAN DEN BERGHE\" INTRODUCTION Le syndrome 49, XXXXX est tres rare.Depuis la publication du premier cas en 1963 par Kesaree et Wooley *, huit observations similaires à caryotype homogène sont connues dans la littérature.Nous y joignons un nouveau cas.Observation du cas personnel La proposante V.D.est née le 20 février 1976 avant terme, à la 37° semaine d'une grossesse normale.Elle pesait 2,150 kg (percentile \u2014 10), mesurait 45,5 cm (pere.= 25), avec un périmètre cra- nien de 31,5 cm (perc.= 10).A la naissance, sa mère et son père, non consanguins, étaient âgés respectivement de 30 et 32 ans.La patiente a été conçue immédiatement après l'arrêt de la contraception hormonale par la mère.Celle-ci a accusé un hydramios modéré au cours des 5 et 7° mois de grossesse.Pas de notion de radiation avant la conception.La patiente est la dernière d\u2019une fratrie de trois enfants dont les deux aînés sont bien portants.Son faciès particulier, observé dès la naissance, à motivé un complément d'examens cytogénétiques.Examen clinique Vue à 3 mois, 6 mois et 9 mois, le développement staturo-pondéral paraît très lent (Tableau I), avec une hypotonie persistante.À l'examen on note : des signes de dysmorphic crânio-faciale, caractérisée par l'aspect du faciès mongoloïde (Fig.1), s'accompagnant d\u2019obliquité des fentes palpébrales et d'un hypertélorisme associé à l'aplatissement de la racine du nez avec micrognatie.I y à une ébauche d'épicanthus à droite.Les oreilles sont petites, normalement implantées avec présence d\u2019un appendice préauriculaire gauche sans malformation de configuration.Les cheveux sont normalement implantés, pas de pterygium colli.La fente palatine est observée au deux tiers de la partie postérieure du palais.L'examen des mains et des pieds permet d\u2019observer la présence de clinodactylie bilatérale avec incurvation du 5° doigt, incurvation de la 2° et de la 3\" phalange de l'articulation distale et moyenne de la main gauche; flexion de tous les doigts de la main, présence d'un pli palmaire intermédiaire (Fig.2).Au pied, on note une malposition généralisée de tous les orteils.L'examen de la colonne vertébrale révèle la présence d'un sinus présacral profond et large.Pas d'anomalies du coude.L'examen cardio- vasculaire est normal, pas de signe de canal artériel.L'enfant présente une hypotonie généralisée.Pas d'anomalies des organes génitaux externes (Fig.3).L'ensemble des signes somatiques : crânio-facial et corporels observés chez notre patiente, traduit un TABLEAU | DÉVELOPPEMENT STATURO-PONDÉRAL Naissance A 3 mois A 6 mois A 9 mois Percen- Percen- Percen- Percen- Observé tile Observé tile Observé tile Observé tile Poids en kg 2,150 10 4 0,5 6,5 0,5 6.8 0,5 Taille en cm 45,5 25 56,5 0,5 68 0,5 Périmètre en cm 31,5 10 37,5 0,5 42,5 0,5 ! Département de biologie humaine: Division de génétique humaine de la Katholicke Universiteit Leuven (Minder- broedersstraat 12.B-3000 I.euven).7 Pédiatre à Ninove.Prière de s'adresser pour les tirés à part au: Docteur Ambroise Tumba, Département de biologie humaine, Division de génétique humaine de la K.U.l., Minderbroeders- straat 12, B-3000 Leuven.226 habitus particulier et caractéristique qu'on peut schématiser de la manière suivante : un faciès particulier pseudo-trisomique 21, avec anomalies des extrémités des membres (mains et pieds), simulant d'autres trisomies autosomales.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014- Fig.2 \u2014 (Photo prise à 3 mois), Clinodactylie du 5e doigt avec flexion irréversible de tous les doigts de la main.Examen cytogénétique I.L\u2019examen du caryotype fait selon une micro- culture du sang périphérique et de fibroblastes et à l'aide de différentes techniques de banding (giemsa, trypsine, acridine orange) a montré un caryotype homogène à 49 chromosomes, dont les chromosomes surnuméraires étaient des X.L'étude auto- radiographique a confirmé l'existence des 5 X dont 4 sont marqués de manière intensive et tardive par rapport aux autres chromosomes (Fig.4 et 5).TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 = Fig.3 \u2014 Photo prise à trois mois.2.L\u2019étude du sexe chromatinien en phase logarithmique, faite sur des fibroblastes après culture de la peau (Fig.6) est illustrée dans le Tableau qui suit.TABLEAU II Nonibre de Nombre de cellules corpuscles de Barr examinées % 0 Barr 771 69,2 1 Barr 199 17,8 2 Barr 81 7,2 3 Barr 47 4,2 4 Barr 18 1,6 Total 1116 100 3.Le caryotype des parents est normal.4.L'étude du groupe sanguin Xga a montré que la proposante ainsi que ses parents sont tous du même groupe sanguin Xg (a+).(Étude faite par les docteurs Race et Sanger de Londres).227 nt Le â - 18 x 12 | sem as dont parle saint Paul.C\u2019est aussi dans cette ligne que pourraient se situer les métamorphoses de l\u2019homme dont parlent les religions hindoues et qui passent par le nirvana sans doute comparable à certains « voyages » que l\u2019on fait avec les hallucinogènes.Parlant du L.S.D., Timothy Leary dit: « C\u2019est une recherche qui est vieille comme le monde.Les objectifs de notre religion sont les mêmes que ceux de toutes les religions qui ont existé : nous cherchons à sentir en nous la présence divine, la présence de ce dieu qui nous habite tous » !°.Le L.S.D.a développé une véritable religion.On y parle de « sacrement » 1°, « religion psychédélique », « extase », « expérience transcendantale », « vision mystique », « grand prêtre », « prophète », etc.2.« Il semble évident que l\u2019usage des drogues dans le monde contemporain est relié de quelque façon au déclin des valeurs religieuses, à l'incapacité de trouver à la vie une signification de cet ordre.Les valeurs que les jeunes veulent trouver grâce à l\u2019usage de la drogue ressemblent singulièrement aux valeurs religieuses traditionnelles : l\u2019âme, le moi intérieur, l\u2019esprit de renoncement, la disponibilité, l\u2019interdépendance communautaire » !\u201d, On peut aussi rapprocher de ceci ce fait que pour beaucoup de jeunes, le point culminant de la fin de semaine, au lieu d\u2019être la messe, est le \u201cpot party\u201d ou le \u201cbeer party\u201d.Religion et drogue semblent apporter à l\u2019homme des solutions semblables : la transcendance du quotidien et un remède aux tensions de la vie courante.De la religion, on a dit qu\u2019elle était l\u2019opium du peuple.On pourrait peut-être dire, maintenant, de la drogue, qu'elle est la religion du peuple.\u201cThere is accumulating evidence that when persons are engaged in certain religious act, biological activity\u2014 especially brain activity\u2014indicates that the person is an unusual state of rest, relaxation, and freedom from anxiety.For someone whose drinking functioned to relieve stress, religious activity may indeed be a valuable alternative to drinking\u2019 4.Pourquoi on se drogue ?Je ne puis m'empêcher de citer certains usagers : « Parce qu'on aime ça ! ».236 Résumé L'auteur fait la revue des raisons que l\u2019on invoque présentement pour expliquer le phénomène drogue.Il fait d\u2019abord état de la difficulté qu\u2019il y a à donner d\u2019un phénomène humain aussi complexe une explication simple et exhaustive.Il note la tendance actuelle aux polytoxicomanies.Il fait ensuite la revue des facteurs physiologiques (hérédité, glycémie, endorphines, psycho-somatique), psychologiques (absence de portrait type; pauvre estime de soi; rupture avec soi, les autres, le monde), sociologiques (communautés, contagion, offre, disponibilité).L\u2019auteur s\u2019en tient aux facteurs les plus couramment invoqués.L\u2019auteur termine en traçant un parallèle entre drogue et religion sous le titre de « transcendance ».« Pourquoi on se drogue ?» con- clut-il, « parce qu\u2019on aime ça ! ».Summary The author passes in review the various explanations that are given now for the drug addiction problem.He first states that a so complex human behavior has not a simple and definitive explanation.He does take mention of the actual trend towards multiple drugs use.The author then goes trough the more common causes now invoked: physiological (heredity, blood-sugar, endorphines, psycho-somatic), psychological (no typical profile; poor self-esteem; breaking off with oneself, the others and the world), sociological (communities, contacts, supplies, advertising).In a transcendental approach, the author outlines the similitudes between drug and religion.\u201cWhy drug addiction?\u201d, does he conclude, \u201cBecause we like it!\u201d BIBLIOGRAPHIE 1.Boudreau, A.: \u201cConnaissance de la drogue\u201d, p.180.Editions du Jour, Montréal, 1972.2.Boudreau, A.: \u2018\u201c\u2018L\u2019usage d\u2019alcool chez les adolescents\u201d, Le Médecin du Québec, p.76-81, juillet 1976.3.Boudreau, A., Chaboult, L., Huot, J., Leblanc, J., Marquis, P.A.et Bernard, J.-M.: \u201cLes toxicomanies autres que l\u2019alcoolisme\u201d.Encyclopédie médico-chirurgicale, 37396 A 10.4.Burt, D W.: \u201cA Behaviorist looks at AA, p.63.Addictions, Fall 1975.5.Cassels, D.: \u201cTeenage alcohol related accidents up 300%\".The Medical Post, Canada, p.41, 17 septembre 1974.6.Drolet, M.: \u201cLe niveau d\u2019estime de soi et ses corrélations avec certaines dimensions du concept de soi chez l\u2019alcoolique\u201d.Toxicomanies, Vol.5, p.221-242, septembre 1972.7.Lamontagne, Y., Vandal, J.et Tétreault, L.: \u201cMilieu familial, habitudes sociales et aspirations d\u2019étudiants usagers et non usagers de drogues\u201d.Union Méd.Canada, 104: 889-897, 1975.8.\u201cLe traitement, rapport de la commission d'enquête sur l\u2019usage des drogues à des fins non médicales\u201d.Information Canada, Ottawa, 1972, p.45.9.\u201cLe traitement, rapport de la commission d'enquête sur l'usage des drogues à des fins non médicales\u201d.Information Canada, Ottawa, 1972, p.101, 10.Maharishi Mahesh Yogi: \u201cPrincipes du progrés\u2019\u2019.MIU Press, West Germany.11.McKinnon, R.: \u201cLe concept de soi de l'alcoolique et les changements qui l'affectent au cours d'une thérapie\u2019\u201d.Toxicomanies, Vol.5, 173-157, juin 1972.12.Negrete, J.-C: \u2018\u2018Aspects psychologiques dans l'étiologie de l'alcoolisme\u201d.Toxricomanies, Vol.6, 149-155, juin 1973.13.Pinsky, C.: \u2018Chemical Treatment of alcohol and other drug dependencies: possibilities of immediate application of re- search-derived Knowledge\u2019.Information 1976.Addiction Research Foundation of Ontario.14.\u201cRapport final de la commission d\u2019enquéte sur l'usage des drogues et des fins non médicales\u2019.Information Canada, 1973, p.26, 28, 31-33.15, \u2018\u2018Rapport final de la commission d'enquête sur l'usage des drogues à des fins non médicales\u201d.Information Canada, Ottawa, 1973, p.799.16.\u2018Rapport provisoire de la commission d'enquête sur l'usage des drogues à des fins non médicales\u201d.Imprimeur de la Reine, Ottawa, 1970, p.176.17.\u2018Rapport provisoire de la commission d\u2019enquéte sur l\u2019usage des drogues à des fins non médicales\u201d.Imprimeur de la Reine, Ottawa, 1970, p.177.18.\u201cLe Cannabis\u201d.Rapport de la commission d'enquête sur l'usage des drogues à des fins non médicales.Information Canada, Ottawa, 1972, p.49-50.L'UNION MÉDICALE DU CANADA It sujet divers L'ÉVOLUTION DE LA MÉDECINE INTERNE À MONTRÉAL LE PREMIER CENTENAIRE (1820-1920) Édouard DESJARDINS L\u2019enseignement de la pathologie interne et de la clinique médicale, d\u2019abord à l\u2019Hôtel-Dieu, puis à l\u2019Hôpital Notre-Dame et à l\u2019Hôpital Saint-Luc, fut toujours confié à des professeurs hautement qualifiés pour l\u2019époque.L'exercice de la profession n\u2019était pas limité de 1820 à 1880 à la seule médecine interne; aussi ne devra-t-on pas se surprendre de trouver dans la liste qui suit les noms d\u2019enseignants qui ont eu pour tâche principale d\u2019occuper à la Faculté les chaires de pharmacologie, d\u2019anatomie, d\u2019anatomie pathologique ou de chimie.Ces derniers étaient professeurs théoriques à l\u2019Université, tout en étant cliniciens et praticiens généraux qui ne dédaignaient, au tout début, traiter chirurgicalement les cataractes et faire de l\u2019obstétrique.Vingt et un de ces médecins dont aucun n\u2019est vivant ont toutefois acquis leur réputation d\u2019excellents internistes universitaires.Ce sont les docteurs Pierre Beaubien, Joseph Éméry-Co- derre, Jean-Philippe Rottot, Anselme-Honoré Paquet, Alfred Laramée, L.Avila Demers, Hugues- Évariste Desrosiers, James-John Guerin, Louis- Henri Hervieux, Louis-Édouard Fortier, Joseph- Edmond Dubé, Emmanuel-Persillier Benoit, Albert LeSage, Alphonse Mercier, Damien Masson, Théo- dule Bruneau, Eugène Latreille, Anselme Léger, Alfred Mousseau, Roméo Pepin et Roméo Boucher.* * * LE DOCTEUR PIERRE BEAUBIEN (1796-1881) Le premier professeur de clinique médicale a l\u2019École de Médecine et de Chirurgie de Montréal fut le docteur Pierre Beaubien.Celui-ci occupa également le poste de président de l\u2019École à partir du 20 juin 1853.Cette nomination ne surprit personne, car depuis trois ans qu\u2019il faisait partie du Conseil avec ses collègues Eugène-Hercule Trudel, Jean Leprohon, J.B.C.Trestler et T.E.d\u2019Odet d\u2019Or- sonnens, appelés à remplacer les docteurs Arnoldi, Badgley et Sutherland, il avait donné des preuves d\u2019un bel esprit d\u2019initiative et d\u2019un véritable sens de TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 l\u2019organisation.Âgé à ce moment de 57 ans, il avait déjà une renommée qui dépassait les limites de Montréal et de sa banlieue.Il excellait dans tous les domaines: universitaires, politiques, sociaux et professionnels.Pierre Beaubien naquit à Saint-Antoine-de-la-Baie- du-Febvre.Ses ancêtres portaient le nom de Trottier; le premier à venir de France au Canada s\u2019appelait Jules et il arriva en 1630 aux Trois-Rivières.Les descendants de Jules prirent le nom de Trottier des Ruisseaux, de Trottier des Rivières et de Trottier de Beaubien !, certains d\u2019entre eux participèrent à la fondation des villes de Détroit et de Chicago 2.Pierre Beaubien fit ses études classiques au Séminaire de Nicolet et au Collège de Montréal.Désireux d\u2019étudier la médecine, il avait le choix entre l'apprentissage de trois ou quatre années auprès d\u2019un médecin agréé ou l\u2019étude dans une faculté de médecine, américaine ou européenne.Le système de la cléricature ne souriait pas à Beaubien qui préféra s'inscrire à la Faculté de Médecine de Paris.Réca- mier était à cette période le patron de grande réputation qui attirait quantité d\u2019élèves étrangers.Beau- bien fut sans doute son premier élève venu du Canada.Il suivit les cliniques du Maître avec assiduité.En fin d\u2019études, Beaubien rédigea une thèse sur «le rhumatisme articulaire aigu » qu\u2019il soutint, en 1826, devant un jury présidé par Récamier.La défense de la thèse fut excellente et elle mérita à son auteur le titre de docteur en médecine de l\u2019Université de Paris.Pierre Beaubien expliquait dans la préface de sa thèse les raisons qui l\u2019avaient incité à parler du rhumatisme articulaire aigu.« Dans le Canada, les habitants, pour faire certains travaux d'agriculture, sont souvent obligés d\u2019avoir leurs pieds dans l\u2019eau; par exemple pour récolter une partie de leurs foins sur la fin de l\u2019été, pour récolter leur sucre d\u2019érable dans le printemps où ils ont leurs pieds dans l\u2019eau froide, la neige et la glace fondante, pendant toute la journée, quelquefois pendant plusieurs jours de suite sans changer de chaussures; de cette manière, ils 1.Bellemare, Joseph-Elzéar \u2014 Histoire de la Baie St-Antoine.La Patrie, édit, Montréal, 409, 1911.2.Tassé, Joseph \u2014 Les Canadiens de l\u2019Ouest.Imp.Canad,, Montréal, 1878, tome 2, 94.237 contractent très souvent le rhumatisme articulaire aigu» 3, Les études que Pierre Beaubien fit a Paris ne se limitèrent pas au travail clinique à l\u2019hôpital et à l\u2019assistance à des cours ou à des conférences scientifiques; elles s\u2019étendirent à tous les domaines de l\u2019esprit et s\u2019attardèrent surtout à ceux des lettres et des arts.Bibliophile impénitent, il fouillait dans les boîtes des libraires et il recueillait les vieux parchemins, où il était toujours à l\u2019affût d\u2019une pièce rare.Paris lui convenait si bien qu\u2019il pensa longtemps déserter le Canada pour s\u2019installer en permanence dans le pays de ses ancêtres.Pierre Beaubien était sevré du froid et de la neige du pays; bien plus il craignait de succomber à l\u2019hibernation intellectuelle dont souffrirent tant des pèlerins d\u2019Europe épris de tourisme plutôt que de connaissances scientifiques.Pierre Beaubien, inquiet de l'avenir, n\u2019osait prendre aucune décision ferme; il évitait ceux qui pouvaient l\u2019orienter vers Montréal.L\u2019angoisse qui l\u2019étreignait à la pensée de quitter la France était commune à la plupart des véritables étudiants; il supputait ses chances de succès professionnel en milieu parisien.Toutefois, ses parents avaient une opinion différente et lui faisaient miroiter les avantages d\u2019une carrière à Montréal.Un oncle de Pierre Beaubien, l\u2019avocat Louis-Philippe Panet, venu plaider à Londres devant le Conseil Privé, se fit complice de la famille.De Londres, il gagna Paris; dialecticien éloquent et persuasif, l\u2019oncle Panet discuta avec son neveu des perspectives d\u2019avenir qu\u2019un médecin compétent, cultivé et dévoué pouvait entrevoir, s\u2019il exerçait sa profession au Canada.Il plaida si bien que Pierre Beaubien décida sur-le-champ de retenir son billet de retour à bord d\u2019un navire prêt à faire voile vers le Canada.Installé à Montréal, Pierre Beaubien espérait, avant d\u2019ouvrir son cabinet de consultation, obtenir l\u2019équivalence de son diplôme français et obtenir le droit ad practicandum du Canada.Malheureusement, la loi stipulait alors que tout doctorat obtenu dans une université non britannique, même après examens, n\u2019était pas valable.Pierre Beaubien dut faire de multiples démarches auprès des autorités de la province pour obtenir la reconnaissance légale de ses études à Paris et pour confirmer l\u2019authenticité du diplôme décerné par l\u2019Université de Paris.Après force délibérations, le postulant obtint raison.Le Journal Officiel du 5 mars 1828 annonça 3.Beaubien, Charles-P.\u2014 Ecrin d'amour familial.Arbour- Dupont, Montréal, 1914.Voir aussi du méme auteur: Le Sault-au-Récollet.Beauchemin, Montréal, 1898.238 sous le paraphe du secrétaire du Gouverneur Général : «Il a plu à Son Excellence le Gouverneur-en-chef de faire I'appointement suivant: Pierre Beaubien, Ec.M.D., pour pratiquer la médecine, la chirurgie et l'art obstétrique dans cette province » +.Dès lors, ayant surmonté tous les obstacles, le docteur Pierre Beaubien put exercer sa profession.Élève de Récamier, il introduisit à Montréal l\u2019usage du stéthoscope de Laënnec; cet instrument primitif était composé de trois cahiers de papier battu, fortement serré, maintenu par du papier collé et aplani à la lime à ses deux extrémités\u201d.Le stéthoscope eut une origine simple: Laënnec, soucieux de ne pas appliquer directement son oreille sur la poitrine d'une jeune fille, avait pensé à une méthode d\u2019auscultation par interposition d\u2019un conduit tubulaire entre son oreille et le thorax du malade.= «Je vins à me rappeler un phénomène acoustique fort connu: si l'on applique l'oreille à l'extrémité d\u2019une poutre, on entend très distinctement un coup d'épingle donné à l'autre bout.Jimaginat que l'on pouvait tirer parti dans le cas qu'il s'agissait, de cette propriété des corps.Je pris un cahier de papier, j'en formai un rouleau fortement serré dont j'appliquai une extrémité sur la région précordiale et, posant l'oreille à l\u2019autre bout, Je fus aussi surpris que satisfait d'entendre les battements du cœur d'une manière beaucoup plus nette et plus distincte que je ne l'avais fait par application directe de l'oreille » 6.L'\u2019auscultation médiate date de 1819; Pierre Beau- bien apprit auprès de ses Maîtres de France l\u2019importance de l'examen clinique.Il rappelait souvent à ses élèves la leçon apprise là-bas et qui se résumait en peu de mots: «chez les typhiques, le médecin doit traiter, la montre et le thermomètre à la main » 7.Dès son admission à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal en 1829, Beaubien se fit remarquer par l\u2019excellence des diagnostics qu\u2019il portait dans son service qu'il dirigea de 1829 à 1880.« La pratique des vertus chrétiennes, la réserve la plus délicate, la prudence thérapeutique la plus scrupuleuse et le diagnostic heureux furent le cachet de sa carrière » *, Son passage à Paris, le dévouement et l\u2019abnégation qu\u2019il avait constatés chez Récamier, le besoin de servir ct de contribuer au mieux-être des siens en faisaient le professeur tout désigné pour combler 4.Abbott, Maude E \u2014 History of Medicine in the Province of Quebec.McGill, Montréal, 1921.5.Segall, Harold N.\u2014 Le premier stéthoscope au Canada.Union Méd.Canada, 97: 1115, août 1568.6.Benoit, EP.\u2014 Eloge de Laënnec.Union Méd.Canada, 55: 683, novembre 1926.7.Bellemare \u2014 Loco citato.8.Ibidem.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ve le vide que la démission de plusieurs professeurs venait de créer au sein de l\u2019École.Il se montra à la hauteur des espoirs fondés sur lui et il occupa avec éclat les chaires de pathologie interne et de clinique médicale.L\u2019admission des étudiants dans les salles de malades de l\u2019Hôtel-Dieu était alors interdite par les règlements de l\u2019hôpital; en 1850, toutefois, les docteurs Beaubien et Munro surent plaider la cause de l\u2019École auprès des autorités religieuses.Avec l\u2019appui du supérieur ecclésiastique, Monseigneur Bourget, ils obtinrent l\u2019autorisation de donner leurs leçons cliniques à l\u2019hôpital.Le docteur Pierre Beaubien fut, dès lors, professeur de clinique médicale à l\u2019Hôtel-Dieu; ce qui ne l\u2019empêcha pas d\u2019être élu président de l\u2019École de 1853 à 1860 et de 1872 à 1874.Solidaire de ses collègues, mais sans se départir de son tact et de sa modération coutumières, le docteur Beaubien prit part à la lutte universitaire.En 1872, le « Franc Parleur » publia copie d\u2019une déclaration que le président Beaubien et le secrétaire Hector Peltier avaient signée et qui affirmait « qu\u2019en deux reprises, en 1860 et en 1862, et sur la prière de Mgr Bourget, l\u2019École avait offert de s\u2019affilier à l\u2019Université Laval qui l\u2019avait éconduite et qu\u2019en 1870, Mgr Bourget avait fait part des offres de Laval d\u2019éta- = blir une succursale à Montréal, offres jugées impossibles » 9.Le docteur Beaubien trouvait le temps de partager sa vie publique entre la politique et la médecine.I fut élu député de Montréal à la Législature du Bas-Canada de 1841 à 1844; son éloquence était convaincante et il joua un rôle important au sein des divers comités parlementaires où il fut un conseiller écouté et influent \".En témoignage de reconnaissance, l\u2019École de Médecine le nomma, en 1878, professeur honoraire; à cette époque, il avait acquis un vaste domaine à Outremont, au centre duquel il fit construire le Manoir Beaubien où il termina sa vie en 1881 11, LE DOCTEUR JOSEPH EMERY-CODERRE (1813-1888) Joseph Émery-Coderre fut le secrétaire le plus mémorable du Conseil; il occupa le secrétariat du 5 juillet 1859 au 1\u2018 juillet 1861 et de 1880 à 1884.Émery-Coderre fut l\u2019un des premiers médecins francophones appelés à faire partie du corps professoral 9.Bellemare \u2014 Loco citato.10.Collard, E.A.\u2014 Montreal Yesterdays.Longmans, Toronto, 1963.11, Tessier, Hector \u2014 St-Viateur d\u2019Outremont.s.n.Montréal, 1954.TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 de l\u2019École; il y prit rang en 1847, soit trois ans après avoir obtenu son droit de pratique.Il fut une personnalité marquante de la profession médicale.Son passage en deux étapes au secrétariat du Conseil laissa d\u2019excellents souvenirs.Il était plus communicatif que ses prédécesseurs dans les comptes rendus qu\u2019il rédigeait avec sincérité et en toute véracité d\u2019une plume toujours à la recherche de la ligne horizontale et qui couvrait le papier de mots presque illisibles, tant la calligraphie était tourmentée.Il fut un professeur de pharmacologie consciencieux et un clinicien dévoué aux opinions discutées; ardent défenseur de ses patrons, il se montra un combattant irréductible dans la lutte entre l\u2019École et Laval.Ses parents étaient peu fortunés et lui fournirent l\u2019éducation strictement nécessaire à un homme de comptoir ou à un employé de bureau.« Toutefois se sentant appelé à d\u2019autres destinées que celles qui pesaient sur lui, le jeune Coderre jeta timidement un regard sur d\u2019autres horizons.Après douze ans de service (à la solde des autres) la médecine, ayant pour lui plus d'attrait que n\u2019en put jamais avoir le commerce, il se livra avec passion à l\u2019étude de cette science et il fut admis à la pratique au bout de trois ans » 12, Il quitta Saint-Denis-sur-Richelieu à l\u2019âge de 14 ans pour se rendre à Montréal où des amis de sa famille le placèrent comme garçon de courses chez un avocat, puis comme vendeur chez un marchand de la rue Notre-Dame, M.Jean-Baptiste Trudeau.Conscient de son ignorance des humanités et des Sciences, il sacrifia ses rares loisirs durant le jour et une grande partie de ses nuits à l\u2019étude.Mais avant de devenir clerc-docteur, il s\u2019était déjà conquis une renommée politique en participant aux troubles de 1837 et de 1838.Prisonnier politique, il goûta aux douceurs amères de la geôle de Montréal, grâce à ses écrits.Membre des Fils de la Liberté, il avait publié dans L'Aurore du Canada des articles explosifs qui attirèrent l\u2019attention des autorités civiles et lui assurèrent une surveillance étroite de la police.Aucun document toutefois ne mentionne sa présence aux batailles de Saint-Denis et de Saint-Charles 13.Mignault, dans ses mémoires, a relevé l\u2019aventure singulière qui arriva en 1838 à son ami Coderre: « Comeau (agent secret ou détective à la solde des autorités) avait des espions partout.On a dû lui rapporter les propos du jeune Emery-Coderre, puisque le 6 no- 12.Frank, docteur \u2014 Notes biographiques sur le docteur J.Emery-Coderre.Le Docteur, 1: no 8, mai 1923.13.Fauteux, Aegidius \u2014 Les Patriotes de 1837-38.Edit.des Dix, Montréal, 1950.239 = vembre 1838, à 6 heures du matin, Comeau pénétra dans sa chambre et lui ordonna de le suivre.Le soir, escorté de la garde, le jeune Coderre, avec dix autres citoyens de Montréal et cing cultivateurs de Saint- Athanase, fut conduit à la nouvelle prison du Pied-du- Courant.Cependant, le nombre toujours croissant des accusés et la difficulté de les loger obligea le gouvernement d\u2019amener le plus tôt possible les moins compromis devant les tribunaux.Emery-Coderre réclama une comparution immédiate.Sa conduite en cette occasion dépeint bien son caractère énergique.Un des magistrats.s\u2019adressant au prisonnier, lui dit en français: \u2014 « De quoi êtes-vous accusé ?» \u2014 « Ce n\u2019est pas à moi, mais à vous, messieurs, de me dire de quoi je suis accusé.Je n\u2019en sais rien.» Cette fière réponse embarrassa fort le tribunal.Les juges haussèrent les épaules, et restèrent muets pendant quelques instants.Comme le prisonnier, «ils n\u2019en savaient rien».« Retirez-vous », lui dirent-ils enfin, « nous allons examiner votre cas ».L\u2019examen n\u2019a pas dû donner de grands résultats, car le même soir, Coderre fut mis en liberté.Je ne crois pas que le docteur soit allé aux Etats-Unis.H ne savait pas l'anglais, et s'il avait fait un séjour de quelques années, comme on l'a dit, dans la République voisine, il aurait forcément appris la langue du pays» 14, Il se lassa bientôt de la médiocrité de ses emplois dans la grande ville et il se replia sur son village natal où, avec ses faibles économies, il put acheter un fonds de commerce.Quelques années plus tard, ayant accumulé suffisamment de sous, il put réaliser son rêve d\u2019une grande aventure dans le monde de la médecine.« Poussé par une volonté ardente de faire son chemin tout seul, consacrant à d\u2019opiniâtres études tous les moments de loisir que lui laissait son rude labeur, le jeune Emery-Coderre parvient, après avoir enduré les plus grandes privations, (à être admis) auprès du docteur O.Bureau » 15, Il passa auprès de celui-ci les années réglementaires de cléricature qui lui valurent de recevoir en 1944 du Gouverneur Général du Canada sa licence ad practicandum.Trois ans plus tard, il était invité à faire partie du Conseil de l\u2019École, à titre de professeur de botanique et de matière médicale.Tôt dans sa nouvelle carrière, Coderre montra son carac- tere explosif en s\u2019insurgeant contre la charte du Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada présentée à la Législature en 1847.Lors de l\u2019étude de l\u2019Acte d\u2019incorporation du Collège, il s\u2019opposa à certaines clauses et il finit par s'unir à de jeunes médecins pour fonder la Société du Rappel de la charte.Il se fit leur interprète en rédigeant une lettre-ouverte au docteur Archibald Hall, rédacteur du British-American Journal of Medical and Physical 14.Mignault, LD.\u2014 Revue historique.Union Méd.Canada, 54: 611, octobre 1926.15.Ibid.240 Science; celui-ci l\u2019inséra dans le numéro d\u2019août 1848 et la fit suivre des commentaires suivants: «Dr.Coderre is now the embodiment of \u201cplusieurs médecins\u201d.Kept warm the ardour of his allies; he is the synthesis of the opposition to the College, a very Hydra with three heads less than his prototype.in one thing we are certain our readers will concur with us and with an expression of gratitude that the pent-up steam of so many young doctors has been so safely discharged.As Dr.Coderre has not burst, no generative agent for fresh steam now remains; and while we cannot but congratulate him on the safe delivery which he has experienced, the interminable length of his production, coupled with the fact just noticed, would point to the conclusion that all that the association has to say on the College has now been said » 9.Émery-Coderre fut médecin de l\u2019Hôtel-Dieu de 1849 à 1888, date de sa mort.Ses fonctions hospitalières et professorales ne l\u2019éloignèrent pas des activités paramédicales.Il s\u2019inscrivit à l\u2019Institut Canadien, dont il occupa en 1853 la présidence; il fut aussi membre du Comité d'organisation de l\u2019Association Médicale Canadienne et il était présent à la séance inaugurale qui eut lieu en 1867.Il participa à l\u2019élaboration du « Traité élémentaire de matière médicale des Sœurs de la Charité de la Providence »; il avait d\u2019ailleurs déjà cu l\u2019intention de rédiger un volume de thérapeutique.Nommé par Laval comme professeur de la Succursale, il assista avec ses collègues de l\u2019École à l\u2019inauguration solennelle qui cut lieu le 6 janvier 1878.Malheureusement, la lune de miel tourna en lune rousse, si bien que le divorce consommé, il reprit à l\u2019École ses cours de matière médicale et qu\u2019en plus il prit charge de la clinique médicale de l\u2019Hôtel-Dieu et du cours d'hygiène.« À la tête d\u2019une nombreuse clientèle, le docteur Co- derre se distingua toujours par une grande ponctualité à remplir les devoirs de sa profession, une exquise urbanité envers tous, un zele infatigable pour ses malades qu'il considérait avant tout comme ses enfants.Il faisait partie de la Ligue internationale des antivaccina- teurs et il conserva toujours une foi robuste dans la prédiction du professeur Newman: dans cinquante ans, on ne vaccinera plus.\u2026 Chez lui, la douceur, l'urbanité, le tact et le «gros bon sens » remplaçaient avantageusement le vernis scientifique qui recouvre souvent l'incompétence de certains médecins.I! était humain: il était bon; les enfants l'adoraient et les mamans donc.Enfant, il m'examina par-dessus ses lunettes, me fit tirer la langue, puis, me montra un petit canard en sucre blanc, les ailes rayées de rouge.\u2014 «Il est joli le petit canard », me dit-il, «et il est bon, c'est pour toi».Je m'apprêtais à le prendre sur la table, lorsqu'il me dit: \u2014 « Non, mon petit, pas tout de suite, tu vas d'abord prendre ce remède qui n'est pas très bon, mais que tu avaleras en une seconde.et après tu pourras grignoter le petit ca- 16.Hall, Archibald \u2014 The Repeal Society Brit.Amer.J.Med, Phys.Sc.3: août 1948.L'UNION MÉDICALE DU CANADA nard de sucre pendant toute une heure ».Puis, versant dans une cuiller une bonne dose d'huile de castor («ricin»> n\u2019était pas encore à la mode), il me la fit prendre pendant que j'avais les yeux fixés sur le petit canard.Et voilà comment je fis connaissance de l\u2019huile de ricin et du docteur Coderre.Emery-Coderre avait une noble tête ridée, une tenue sévère de vieux professeur, une belle égalité d'humeur.Par sa haute conscience et par son dévouement aux malades, il faisait l'honneur de la profession et tous lui reconnaissaient une patience angélique.Mais la querelle universitaire bouleversait les âmes au point de transformer la patience notoire du vieux docteur en une résolution inébranlable » 17, Le docteur Émery-Coderre mourut le 8 septembre 1888.* * * LE DOCTEUR JEAN-PHILIPPE ROTTOT (1825-1910) Né à l\u2019Assomption, le docteur Jean-Philippe Rot- tot fit ses études classiques au Petit Séminaire de Montréal et décida de s\u2019orienter en médecine.À cette époque, McGill était à ses débuts, l\u2019École de Médecine était embryonnaire et Laval inexistante.Rottot commença son apprentissage sous la tutelle du docteur Allard de Belœil.Il fut toutefois un des premiers élèves de l\u2019École; il obtint en 1847 le certificat de compétence qui lui permettait de passer les épreuves ad practicandum devant le bureau des examinateurs médicaux de Montréal, car l\u2019École de Médecine n\u2019avait pas alors le droit de décerner le doctorat.Après avoir consacré quelques années d\u2019exercice de la médecine à Saint-Césaire et à Saint-Hyacinthe, le docteur Rottot s\u2019établit à Montréal où ses qualités professionnelles lui valurent rapidement un grand succès de clientèle.« Ceux qui l'ont connu n\u2019oublieront jamais sa carrure d'épaules, sa haute stature, sa tête bien plantée, forte, énergique et calme.Sous des sourcils broussailleux, le regard brillait, vif, pénétrant et la bouche, d\u2019un dessin très énergique, encadrée de favoris chers aux médecins d'autrefois, avait, quand elle s\u2019ouvrait, une expression de fine bonté.Le geste était lent, mais sûr.Quand le docteur se recueillait pour réfléchir, sa figure se couvrait de grandeur et de dignité: elle reflétait un esprit sagace, prudent et conscient de sa responsabilité.Le docteur parlait peu, mais sa parole brève portait droit au but, et se faisait écouter.Ce qui se dégageait avant tout de la personnalité du docteur, de son tempérament, c\u2019était une impression de force bien dirigée, avec tout ce qu\u2019elle entraîne de sensibilité, de maîtrise de soi et de bonté » 18.17.Frank, docteur \u2014 Le docteur Emery-Coderre.Le Docteur, loc.citato.18.Benoit, E.P.\u2014 Jean-Philippe Rottot.Union Méd.Canada, 39: 621, novembre 1910.TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 Le docteur Rottot fut admis à l\u2019Hôtel-Dieu en 1860, où il fit du service actif jusqu\u2019en 1878.À cette date, il rompit avec l\u2019École.L\u2019Hôtel-Dieu refusant l\u2019entrée de ses salles publiques aux étudiants de Laval et à leurs professeurs, ces derniers tentèrent, mais en vain, de forcer la main aux religieuses.De leur refus clairement exprimé, surgit l\u2019initiative de fonder un nouvel hôpital pour assurer l\u2019enseignement clinique des étudiants de la Succursale.Le docteur Rottot et ses collègues installèrent l\u2019Hôpital Notre-Dame dans l\u2019ancien hôtel Donegana, situé rue Notre-Dame, près de la gare Dalhousie (Viger) du Canadien Pacifique.Le premier président de la Succursale de Laval à Montréal fut l\u2019un des fondateurs et le premier rédacteur en chef de L\u2019Union Médicale du Canada fondée en 1872.TI avait participé également à la création, en 1871, de la Société Médicale de Montréal.Il fut, en 1877, élu président du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec, poste qu\u2019il occupa jusqu\u2019en 1880; la même année, il était choisi pour présider le Conseil médical de l\u2019Hôpital Notre-Dame.Médecin du Séminaire de Saint-Sulpice et de la Communauté des Sœurs de la Charité ou Sœurs Grises de Montréal, il était devenu à la Succursale de Laval professeur de clinique médicale.Les élèves appréciaient la qualité de son enseignement, basé sur un fonds précieux d\u2019expériences personnelles.Il avait une connaissance approfondie de la pathologie, mais, il avait des idées bien arrêtées sur la vaccination, l\u2019inflammation, le pouls, les microbes et les traitements alors à la mode.L\u2019évolution de la courbe thermique n\u2019avait dans son esprit qu\u2019une importance relative pour établir un diagnostic; pour lui, les modifications du pouls étaient par contre de première valeur.À l\u2019opposé de son collègue Joseph Émery-Coderre, il ne se prononça jamais catégoriquement sur le problème de la vaccination anti-variolique.Le docteur Rottot avait des doutes sur l\u2019origine microbienne des maladies.On cite une des réponses qu\u2019il servit à un étudiant: «lorsque vous aurez découvert, si c\u2019est l\u2019asticot qui fait se gâter la viande ou si c\u2019est la viande gâtée qui donne naissance à l\u2019asticot, vous serez en bonne voie d\u2019élucider la question microbienne » 19.Le docteur Rottot était reconnu pour son laconisme et pour son peu d\u2019empressement a se joindre aux dialogues.«Il entrait chez les malades sans faire la cour aux membres de la famille, se rendait droit au lit du patient, l\u2019examinait avec un coup d\u2019œil et une pénétration 19.Benoit, EP.\u2014 Ibid. remarquables, puis formulait son jugement en quelques mots.ll lui est arrivé en consultation, de se lever, de s'en aller sans rien dire et, comme le médecin traitant, anxieux, insistait pour savoir son avis, de répondre: « Laissez le malade mourir tranquille ! Mais encore pour se prononcer si hardiment, faut-il être bien sûr de soi.Et la surprise des assistants se changea vite en respect du maître quand deux heures après, le malade mourut ».Ou encore: « Lors de l'engouement universel pour le système d\u2019hydrothérapie de l\u2019abbé Kneipp, une religieuse demandait au docteur Rottot son opinion de ce traitement recommandé par un prêtre.«Le Bon Dieu s'en est servi une fois », répondit-il, «et tout le monde en est mort ! » 20, Les travaux originaux de Rottot sur « l\u2019inflammation » et sur I\u2019 « Histoire de la Science Médicale à Montréal depuis 50 ans jusqu\u2019à nos jours » valurent à l\u2019auteur des commentaires variés.Au sujet de l\u2019infection qui sévissait alors dans les salles de dissection, Rottot écrivit: « Nous supportions néanmoins cela bravement, tout en payant à tour de rôle, un tribut à la nature, par une maladie intestinale très sévère.Heureusement, au bout de quelques jours, nous en étions indemnes et vaccinés contre toutes les maladies infectieuses présentes et à venir.Je crois que cette protection vraie ou supposée, a eu pour effet de nous débarrasser de cette crainte exagérée des microbes qui trouble tant aujourd'hui le public en général et nos médecins en particulier » 1.Rottot avait une personnalité imposante de noblesse et de grandeur.Éminent dans son art, il fut un temps piqué par le virus de la politique et il devint conseiller municipal de Montréal de 1856 à 1859.À la fin de la querelle Laval-Montréal, au moment de l'entente définitive, le protocole avait prévu que ni Rottot, chef de Laval, ni Hingston, chef de Victoria, devaient être élus à la présidence de la nouvelle Faculté.Candidat du compromis, le docteur Louis- Benjamin Durocher fut élu président de l\u2019École de Médecine - Succursale de Laval à Montréal.Deux ans plus tard, en 1893, 11 démissionna de son poste et le docteur Rottot devint doyen de la nouvelle Faculté.Le docteur Rottot conduisit la barque dans la voie du progrès.Il était aux postes de commande, quand la bactériologie, l'anatomie pathologique, la médecine préventive, l'antisepsie, l\u2019asepsie et l\u2019anesthésie firent leur apparition à Montréal.Le doyen Rottot subit les assauts répétés des «retour d'Europe » qui arrivaient pleins de zèle, explosifs de feu sacré et familiers des découvertes de Pasteur, de Diculafoy, de Lister et de leurs disciples.Le docteur Rottot modéra leurs demandes 20.Ibid.21.Ibid.242 d'application immédiate des solutions modernes et il procéda avec prudence dans l\u2019élaboration des réformes.Tout en donnant une grande liberté à ses jeunes professeurs, Rottot ne renia jamais ni ses principes, ni ses opinions.Il quitta son poste de doyen en 1907 et il mourut à Montréal en 1910, à sa résidence de la rue Sainte-Catherine, à deux pas de l\u2019Université.LE DOCTEUR ANSELME-HONORÉ PAQUET (1830-1891) Le Sénateur Anselme-Honoré Paquet résidait à Saint-Cuthbert, dans le comté de Berthier, où il exerçait sa profession, tout en consacrant une large partie de son temps à la politique, ce qui lui valut d\u2019occuper un poste au Sénat du Canada en 1876.Le docteur Paquet étudia à l'École de Médecine et de Chirurgie où il obtint, en 1853, son droit de pratique.En 1884 et en 1885, il était professeur de clinique médicale à l'Hôtel-Dieu et professeur d'hygiène à l'École de Médecine.D'une haute stature, ses manières engageantes, son affabilité et sa courtoisie lui avaient gagné l'estime de ses électeurs et de ses étudiants 7.Le docteur Paquet à toujours été fidèle à ses obligations.Hl eut l'honneur de prononcer le discours inaugural des cours de la Faculté après la fusion.Ce fut son dernier témoignage public, car il mourut peu après.IE DOCTEUR ALFRED LARAMEE (1843-1892) Au nombre de ceux qui ont aidé le docteur Rot- tot, il faut retenir le nom d\u2019Alfred Laramée.Celui- ci, né à Montréal, fit ses humanités au Collège Sainte-Marie où il se distingua par son ardeur au travail.Dès sa sortie du Collège en 1863, il suivit les cours de l'École, tout en faisant sa cléricature chez le docteur Jean-Gaspard Bibaud que venait tout juste de quitter le docteur Louis-Édouard Desjardins.futur professeur d\u2019ophtalmologie.Le docteur Laramée a toujours mérité la place de choix qu\u2019il devait à ses talents et non à une ambition démesurée.Il obtint son diplôme de l\u2019École de Médecine de Montréal en 1867, l\u2019année même de son affiliation au Collège Victoria de Cobourg.22.Bibaud, Maximilien \u2014 Le Panthéon canadien.Valois, Montréal, 1891.Edition revisée par Adèle et Victoria Bibaud.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les finissants de l\u2019École durent se rendre à Co- bourg pour recevoir leur diplôme.Nanti de son parchemin, le docteur Laramée s\u2019installa en pratique générale sous l\u2019œil bienveillant de son maître Bi- baud.Il fut, en 1876, accepté dans le service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu.C\u2019était à l\u2019aube de la querelle universitaire et il dut opter entre le groupe de l\u2019École et celui de Laval.Il choisit ce dernier dont les chefs étaient les docteurs Rottot et Emma- nuel-Persillier Lachapelle; il entra donc un des premiers dans le giron de la Succursale de Laval à Montréal.Homme d\u2019action, on lui confia une large part de l\u2019organisation pédagogique; d\u2019abord chargé des cours de dermatologie et de vénéréologie, on le nomma en 1882 titulaire de la chaire de clinique médicale à l\u2019Hôpital Notre-Dame.Le docteur Alfred Laramée fut l\u2019un des fondateurs de L'Union Médicale du Canada et l\u2019un des premiers présidents de la Société Médicale de Montréal.Il faisait de la consultation au dispensaire Saint-Joseph, situé sur la rue Cathédrale et à l\u2019Asile du Bon Pasteur, sans négliger ses fonctions de clinicien et sa clientèle privée.Les contemporains du docteur Laramée le considéraient comme un excellent médecin.Il laissa partout où il œuvra l\u2019impression d\u2019un homme de talent et de décision qui fuyait la publicité et cultivait la probité.Il avait la renommée d\u2019être un consultant compétent et loyal.Professeur, il a laissé à ses élèves des souvenirs durables; prototype parfait du clinicien, il se rendait tôt à l\u2019hôpital pour voir d\u2019abord ses malades qui recherchaient ses conseils.Il profitait de la tournée des salles pour choisir le sujet de la clinique qu\u2019il aurait à donner aux étudiants.Il s\u2019exprimait dans une langue claire et convaincante, il avait la parole facile et abondante.Il émaillait ses cliniques d\u2019observations personnelles et de commentaires sur les écrits de ses auteurs favoris.À la manière de son maître Jean-Gaspard Bibaud, son enseignement était vivant; doué d\u2019une mimique expressive, le docteur Laramée savait forcer l\u2019attention des étudiants.On a dit que son tact et sa délicatesse étaient remarquables.En présence d\u2019un cas difficile, il évitait bien sûr de troubler l\u2019entendement de ses malades, toujours à l\u2019affût; il devenait alors hermétique en employant des périphrases techniques qui ne risquaient pas d\u2019être comprises de celui qui était l\u2019objet de sa clinique.Si le malade paraissait comprendre l'anglais, Alfred Laramée recourait à ses souvenirs classiques et il parlait à ses élèves en latin de cuisine.C'était un observateur attentif et un clinicien consommé, d\u2019exquise courtoisie, d\u2019une égalité d'humeur et d\u2019une affabilité constante 23.23.Desrosiers, HE.\u2014 Alfred Laramée, Union Méd.Canada, 21: 497, septembre 1892, TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Le docteur Alfred Laramée mourut le 12 septembre 1892, à l\u2019âge de 49 ans.LE DOCTEUR L.AVILA DEMERS (1850-1909) L'enseignement de la clinique médicale fut ensuite confié au docteur L.Avila Demers.Ce dernier, né à Montréal, fit son cours classique au Collège de Montréal et il étudia la médecine à l\u2019École Victoria où il obtint son doctorat en 1874.1l se lança la même année en pratique générale; cinq ans plus tard, l\u2019École de Médecine lui confia le prosectorat d\u2019anatomie qu\u2019il conserva jusqu\u2019en 1882, alors qu\u2019il fut chargé du cours d'anatomie descriptive.En 1886, le docteur A.B.Craig, professeur de pathologie interne et de clinique médicale à l\u2019Hôtel- Dieu, tomba malade.L\u2019École de Médecine confia alors les deux chaires que le docteur Craig détenait au docteur Demers qui trouva lourde la double tâche et se limita à la chaire de pathologie interne dont il venait d\u2019être nommé professeur agrégé après concours.Le docteur Demers étudia à Paris où il suivit les cliniques de Landouzy, de Hanot, de Po- tain et de Lancereaux; dans le service de ce dernier, il assista à plus de 500 autopsies.Il orienta ses études postscolaires vers l\u2019artériosclérose.Phénomène rare pour l\u2019époque, le docteur Demers a permuté après vingt ans de services de l\u2019Hôtel-Dieu à PHôpital Notre-Dame.LE DOCTEUR HUGUES-ÉVARISTE DESROSIERS (1853-1898) Le premier secrétaire de la Faculté de Médecine, en 1891, fut Hugues-Évariste Desrosiers.Après la rupture de l\u2019entente résultant du décret papal du 1\u2018 février 1876, rupture qui se produisit en 1878, le Conseil de la Succursale fut dirigé par les docteurs Rottot et Emmanuel-Persillier Lachapelle.Hugues- Evariste Desrosiers, fils de médecin, aprés un stage d\u2019un an auprès de son père qui pratiquait à ce moment a Saint-Marcel, s\u2019installa à Montréal où il fut invité par la Succursale de Laval à enseigner la matière médicale.Desrosiers réunit ses cours de thérapeutique en un fort volume qui parut en 1882, non sans avatars.L'imprimerie Valois, à qui il en avait confié le manuscrit, fut détruite dans un incendie, et l\u2019œuvre qui était alors sous presse disparut dans les flammes.Tout était à reprendre, mais le courage ne manquait pas à Desrosiers et il se remit à la tâche.243 Son Traité de matière médicale parut vingt ans après celui des Sœurs de la Providence; il utilisait la langue française pour décrire les plantes et les substances médicamenteuses qu'elles contenaient: ce qui était une nouveauté.« Hugues Desrosiers était un taciturne, et la maladie qui le minait ne contribua pas peu à rendre cette disposition d\u2019esprit encore plus flagrante.Il arrivait au cours à l'heure exacte, lisait quelques pages de son Traité d\u2019une voix sourde et monotone, puis se retirait.Nous préférions en conséquence étudier cette matière dans le livre et, comme en ce temps-là, aucun appariteur n\u2019y était pour noter les présences, le cours était peu suivi, sans que, pour cela, les studieux en fussent moins avancés.On était en effet toujours le bienvenu à aller demander des explications au professeur chez lui et il recevait ceux qui venaient le consulter avec la plus grande bienveillance.On pouvait d\u2019ailleurs se contenter du livre, car il était fort bien fait et détaillé, conforme à l\u2019état d\u2019alors de la science de prescrire.C'était le temps de la formule magistrale.Les médecins adoraient formuler en listes interminables.Desrosiers réagit violemment dans son Traité contre ces prescriptions; il avait bien raison.Certains médecins associaient plusieurs médicaments, en y ajoutant autant de correctifs, et en multipliant les excipients, de sorte qu'il n\u2019était pas rare qu'on vit, il y a trente ans, des prescriptions magistrales comprenant dix, douze et même vingt drogues différentes.Hugues Desrosiers, qui était un pince-sans-rire, se Moquait avec ironie discrète de ces formules interminables et pas toujours sans danger » =*.Le docteur Desrosiers se retira de l\u2019enseignement en 1895 et sa mort, survenue le 7 février 1899, passa presque inaperçue.L\u2019oubli était d\u2019autant moins excusable que Desrosiers avait été un des fondateurs de l'hôpital Notre-Dame, un des rédacteurs de L'Union Médicale du Canada et le secrétaire de la Faculté.LE DOCTEUR JAMES-JOHN GUERIN (1856-1932) James-John Guerin a été professeur de clinique médicale pendant quarante ans.Il fut maire de Montréal de 1910 à 1912; à l\u2019époque, la fonction était purement honorifique, le pouvoir exécutif étant confié à un bureau de quatre commissaires dont l\u2019un était le docteur E.-P.Lachapelle, doyen de la Faculté de Médecine.Il fut aussi député provincial de Montréal-Centre, député fédéral de Montréal- Sainte-Anne ct ministre sans portefeuille dans les cabinets Gabriel Marchand et S.-N.Parent.Le docteur Guerin consacra sa vie à la promotion d\u2019une culture générale sans préjugé et sans discri- 24.Frank, docteur \u2014 Le docteur H.E.Desrosiers.Le Docteur, 3: no 6, mars 1523.244 mination raciale, religieuse ou linguistique.Bilingue parfait, il donnait toutes ses cliniques dans un français que l\u2019accent gaélique rendait non sans charme.ll avait une voix de stentor et des yeux qui fascinaient au point que rares étaient ceux qui pouvaient soutenir son regard.Le docteur Guerin avait la riposte rapide et un esprit d\u2019à-propos qui déroutait l\u2019interlocuteur et qui lui coupait toute réplique.Il avait un sens clinique inné.Ses paroles avaient une portée impressionnante; il savait convaincre par son regard, par sa voix ct par la rigueur de son argumentation.Il était tout à la fois la Providence ct la terreur des internes.On raconte qu\u2019un jour, il sentit que sa parole ne franchissait pas la rampe de l\u2019amphithéâtre; interrompant le fil de sa démonstration, il demanda à ses élèves ce qu\u2019ils savaient de saint François d\u2019Assise.Personne n\u2019osant dire mot, Gue- rin parla du Saint et de ses colloques avec les oiseaux et il ajouta: «Ce n\u2019est pas saint François qui vous parle et même s'il était à ma place, il ne saurait retenir votre attention.Qu'\u2019avez-vous donc ?\u2014 Un étudiant hardi lui rappela que c'était jour d'élections.Guerin réplique: « Occupez- vous d'élections aujourd\u2019hui, mais revenez la prochaine fois avec l'intention d'écouter attentivement », car il avait horreur de parler inutilement, devant des gens distraits et trop préoccupés de contingences extérieures » 25, Le docteur James-John Guerin est mort en 1932; il fut remplacé à la chaire de clinique médicale par les docteurs Joseph-Edmond Dubé et Théodule Bruneau.LE DOCTEUR HENRI HERVIFUX (1862-1913) Le docteur Henri Hervieux, médecin de l\u2019Hôtel- Dieu, fut désigné par la Faculté pour remplacer le docteur Desrosiers à la chaire de matière médicale.Il était un des fidèles du Comité d\u2019Études Médicales et un excellent collaborateur de L'Union Médicale du Canada.Hervieux était un homme brillant; professeur lucide et convaincant, il savait instruire sans ennuyer.Ses leçons de matière mé- dica'e étaient prononcées dans une langue choisie et d\u2019un ton empreint d\u2019autorité.On a dit d\u2019Hervieux qu'il fut le trait d'union entre deux générations; loyal envers les anciens et réceptif aux idées des plus jeunes.* * * Étudiant en médecine, il avait pris l\u2019habitude de pusser ses vacances auprès d\u2019un ami médecin aux 25.Desjardins, Edouard \u2014 Médecins éminents, maires de Montréal.Union Méd.Canada, 94: 915, juillet 1965.L'UNION MÉDICALE DU CANADA États-Unis qu\u2019il accompagnait dans ses visites professionnelles; ce qui lui donna le goût de l\u2019omnipra- tique à la campagne.Ceci explique son installation à Beauharnois dès l\u2019obtention, en 1890, de son doctorat; toutefois, l\u2019annonce faite en 1892 d\u2019un concours ouvert pour un poste de professeur agrégé de matière médicale l\u2019amena à changer l\u2019orientation de sa carrière.Il se présenta au concours et remporta la palme haut la main.Il dit adieu à Beauharnois, ouvrit un bureau à Montréal et devint médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.En 1907, il accéda au titulariat de matière médicale; deux ans plus tard, il permuta à la chaire de pathologie interne.Un de ses contemporains l\u2019a dépeint comme un homme imposant, énergique, aimable, souriant, très lucide et possesseur d\u2019un franc parler.Il avait la réputation d\u2019être une bonne fourchette et un bon vivant.Il savait développer avec facilité les exposés les plus abstraits dans ses cours, les images de style faisaient passer aisément les difficultés techniques de la pharmacologie.Personnalité sympathique, il s\u2019était créé un large cercle d\u2019amis.« \u2026 Il était taillé pour devenir octogénaire.Travailleur acharné, il ne se refusait non plus à aucun exercice physique.Sauveur de vies humaines, il était grand massacreur de gibier, comme s\u2019il avait voulu se venger sur ces derniers de la vie qu\u2019il conservait aux premières.Son dernier acte fut non pas de se reposer d\u2019une grave opération qu'il avait subie, mais de consacrer sa convalescence à la réussite du VI© congrès des Médecins de langue française et au lieu du fruit qu\u2019il espérait en retirer, ce fut à une nouvelle intervention chirurgicale qu\u2019il alla; intervention inutile, bien que pratiquée par Guérin, un maître de la chirurgie française.Il avait été débarrassé, au cours de l\u2019opération qu'il subit à l'Hôtel-Dieu de Montréal de soixante-dix calculs.Comprenant, après l'intervention subie à Paris, qu'il était condamné, il eut le courage, avant de s\u2019embarquer, de s\u2019informer auprès des compagnies transatlantiques de ce qu\u2019on faisait du corps d\u2019un passager mort en mer.Le courage physique et le courage moral, quelle belle association! Comme il l\u2019avait prévu, il mourut sur le paquebot qui le ramenait à Montréal » 26, LE DOCTEUR LOUIS-ÉDOUARD FORTIER (1865-1947) Le docteur Hervieux avait succédé au docteur Desrosiers à la chaire de pharmacologie et, en 1909, Louis-Édouard Fortier remplaça son ami Hervieux.Fortier, ancien élève du Collège Sainte-Marie, était un fin lettré.Écrivain à ses heures et causeur recherché, il marquait tous ses écrits et le moindre 26.Frank, docteur \u2014 Le docteur Henri Hervieux.Le Docteur, Montréal, 1924.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 de ses discours d\u2019un cachet de haute culture.Orateur assidu aux séances solennelles de la Faculté, il savait retenir l\u2019attention de ses auditeurs sans efforts apparents d\u2019éloquence.Sa voix faible, tremblotante parfois, était imprégnée d\u2019une telle sincérité qu\u2019elle allait droit au cœur.Les Fortier n\u2019étaient pas des inconnus sur le plan littéraire; Auguste, le frère de Louis-Édouard, était l\u2019auteur de nouvelles, de récits et même d\u2019un roman de mœurs intitulé: « Les mystères de Montréal».Un autre frère médecin, Émile, ne dédaignait pas manier volontiers la plume, lui aussi.Louis-Édouard Fortier possédait le talent exceptionnel de rendre vivante la figure de ses collègues dont il faisait l\u2019éloge funèbre; les portraits qui évoquaient les traits de ses amis défunts étaient finement dessinés.Médecin, Édouard Fortier décida de s\u2019établir à Fortierville dans le comté de Lotbinière; mais, son séjour y fut très court, car il accepta bientôt l\u2019invitation que le Conseil de l\u2019École lui adressa de participer à l\u2019enseignement; il débuta dans sa nouvelle carrière comme prosecteur d\u2019anatomie, moniteur de clinique médicale et professeur de matière médicale.Fortier a été un journaliste médical prolifique; pendant trois ans, il fut rédacteur en chef de la Gazette Médicale de Montréal, puis collaborateur à L'Union Médicale du Canada et au Journal d\u2019Hygiène populaire.Il publia même une plaquette intitulée: « Faut-il former les jeunes gens qui se destinent aux professions libérales par l\u2019étude des humanités ou par l\u2019étude des sciences ?» I était lui-même doué pour les sciences exactes et il jonglait aussi bien avec les chiffres qu\u2019avec les mots; mais peu de gens surent jamais qu\u2019il était aussi bon mathématicien que médecin.Accueillant, il recevait ses amis avec plaisir, mais il n\u2019acceptait que rarement de se rendre chez eux.II préférait la vie d\u2019ermite; tempérament «< cérébral », il trouvait dans la méditation la détente que d\u2019autres recherchaient dans les sports ou dans les réunions mondaines; sa bibliothèque était garnie de volumes choisis où les classiques occupaient la place d\u2019honneur.Toujours à l\u2019affût de la perfection, il lisait beaucoup et faisait toujours cas de l\u2019avis de ses collègues; sa conversation était émaillée de réminiscences historiques et littéraires.Grand et mince, Il marchait d\u2019une allure quelque peu dégingandée, une épaule plus basse que l\u2019autre; il avait le front dégagé, le regard limpide et les traits fins et réguliers.FH envisageait ses interlocuteurs avec étonnement d\u2019abord, puis avec une attention souriante.245 «S'il vous rencontrait dans la rue, il s\u2019arrêtait pour vous serrer la main en riant, avec cette franchise et cet empressement qui le caractérisaient.Si par hasard, de même, il vous croisait en auto quelque part, il agitait la main et vous saluait avec bienveillance.Il vous offrait aussitôt de vous conduire quelque part, n'importe où, n'importe quand, en s'informant de votre santé, car il aimait prodiguer les mots d'encouragement.Sa formule d'adieu était connue de tous: elle se résumait en ces deux mots: \u2018Sursum corda\u201d » 27, Si sa dignité imposait de prime abord une certaine réserve à l\u2019élève, celui-ci n\u2019en était pas moins conquis et il était heureux de pouvoir parler sans contrainte à ce professeur simple, aimable et presque paternel.« Louis-Édouard Fortier désirait que l'élève apprenne; à ce moment-là la dissection se pratiquait le soir dans une petite maison située en face de l'Hôtel-Dieu, local qui avait servi à l'École Victoria.Il était assisté du professeur Delorme et l'enseignement académique de la matière médicale par le professeur Fortier était fait sans prétention.Sa grande humilité semblait requérir un peu de bienveillance de la part de l'élève et je dois dire que le docteur Fortier a toujours été respecté de tous et que tous ont conservé de lui le meilleur souvenir » 2%, Fortier prononça la conférence d'ouverture des cours en 1918 et il en profita pour rendre hommage aux anciens professeurs de l\u2019École.Il dépeignit Trudel comme un homme volontaire et rigide, Pierre Munro comme un bourreau de travail, Beaubien comme un homme raffiné, d\u2019une distinction et d\u2019une dignité insurpassables, Bibaud comme un patriote à tout crin.Il rappela qu'Émery-Coderre fut un homme ardent, que Sir William Hingston fut un chirurgien prestigieux, que d\u2019Orsonnens fut un excellent diplomate.T! dit de Durocher qu\u2019il fut un homme au cœur vif et généreux, défenseur enthousiaste des grandes causes; de Rottot, qu\u2019il commandait le respect, de Dagenais et de Ricard qu'ils furent des maîtres en obstétrique et en pédiatrie.Les qualificatifs se succédèrent; Brosseau, chirurgien sûr, La- rumée, le Dieulafoy de Montréal, Lamarche, orateur a la langue d'or, Fafard, zouave pontifical, Filia- trault, Berthelot, Desrosiers, travailleurs acharnés, Duval, l'homme le plus érudit de l'époque.Il ajouta des paroles élogieuses à la mémoire du doyen Lachapelle qui venait de mourir et à l'adresse des professeurs à la retraite : Desjardins et Foucher, pionniers de l'ophtalmologie à Montréal.* * * LE DOCTFUR JOSEPH-EDMOND DUBE (1867-1939) Joseph-Edmond Dubé, Montréalais de naissance, fit ses etudes au Collège de Joliette et à l'Université 27.LeSage, Albert \u2014 Louis-Edouard Fortier.Union Méd, Canada, 75: 1155, octobre 1947.28.Fortier, André \u2014 Bio-biliographie du professeur LE.Fortier Thèse de biblio, Univ.Montréal, 1952.246 Laval de Montréal.Il compléta ces premiers cycles par un stage de trois ans à Paris où il obtint son doctorat universitaire après soutenance d'une thèse précédée des examens de rigueur.ll suivit à Paris les cliniques de Charcot, de Babinski, de Widal et de Dieulafoy.Il revint au pays, conquis par le génie français, épris d'idéal et désireux de servir.Dubé fut de l\u2019équipe qui s\u2019imposa par sa détermination à faire valoir les idées scientifiques de l'ère : fin du XIX et début du XX\" siècle.Le docteur Dubé et son ami le docteur LeSage furent les protagonistes de l\u2019évolution médicale ca- nadienne-française parvenue à son stade adulte.Leur carrière s\u2019est déroulée au même rythme; identique au départ, parallèle dans sa course, avec un pareil cortège de satisfactions; elle fut lourde de responsabilités consciemment consenties et assombrie d'épreuves presque les mêmes.La ressemblance des docteurs Dubé et LeSage ne se limitait pas à la mécanique de l'esprit; elle touchait aussi l'apparence physique.D\u2019une taille imposante, ils avaient tous deux grande allure; ils portaient la tête haute ct ne craignaient pas d'affronter quelqu\u2019auditoire que ce soit.Ils inspiraient le respect ct la déférence; amoureux des lettres et des arts, on les recherchait comme conférenciers aux congrès médicaux.L'un et l'autre furent des professeurs écoutés et appréciés, chacun à sa manière.Le débit sans cérémonie, les thèmes à bâtons rompus et les anecdotes rendaient amusantes les cliniques du docteur Dubé qui contrastaient avec celles du docteur LeSage qui étaient ordonnées, méthodiques et solennelles.La carrière du docteur Dubé fut entravée par un décollement accidentel de la rétine qui l\u2019obligea à garder le lit pendant plusieurs mois, c\u2019était alors le traitement.Loin d'abattre son courage, cette épreuve lui procura des heures précieuses de réflexion.Des âmes charitables se relayaient à son chevet pour lui faire la lecture.Il profita de cette demi-solitude pour alimenter son génie créateur et lancer de futurs projets à but social et philanthropique.Les séquelles de son décollement de la rétine ne disparurent jamais complètement; envers et contre tous, le docteur Dubé fit bravement face à la réalité, stimula les bonnes volontés et raffermit les énergies défaillantes.Le docteur Dubé lutta ardemment contre les fléaux du siècle: l\u2019alcoolisme, la tuberculose, la misère et les maladies véné- ricnnes.Le docteur Joseph-Edmond Dubé fut un des artisans de l'Hôpital Sainte-Justine.de l'Institut Bru- chési, de la Ligue Antituberculeuse.des camps de L'UNION MÉDICALE DU CANADA vacances pour les enfants de familles tuberculeuses et l\u2019un de leurs plus dynamiques organisateurs.Une activité aussi débordante n\u2019a pas pu se satisfaire de la retraite.Dubé mourut avant de comprendre la portée profonde des paroles d\u2019Achard: «La retraite a aussi ses joies; les souvenirs prennent plus d'intensité; l\u2019esprit se dégage des petites questions personnelles, le jugement se fortifie et s'affranchit, la vie intérieure se développe et nous cultivons avec plus d'amour le jardin secret où se passe la meilleure part de notre existence spirituelle » 29.L'enseignement clinique du docteur Dubé souffrit de ses troubles oculaires; il avait appris par oreille et ses écrits non relus par lui étaient dictés.Malgré ce formidable handicap, il toucha au sommet: professeur de clinique, chef de service et président de congrès.* * * LE DOCTEUR THEODULE BRUNEAU (1873-1938) Le docteur Théodule Bruneau naquit à Montréal; il fut élève des Sulpiciens et des Jésuites avant d\u2019étudier la médecine à l\u2019Université Laval de Montréal.Il s\u2019orienta dès le début vers la médecine interne; le 9 novembre 1896, il devint membre du service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu et il fut un des fondateurs en 1899 du premier bureau médical.Le 5 février 1906, le docteur Théodule Bruneau fut nommé assistant à la clinique médicale et, le 12 juin 1914, la Faculté le désignait au poste d\u2019agrégé à la même clinique; un an plus tard, le 5 mai 1915, il était nommé professeur adjoint et le 12 juin 1916 il fut élu professeur titulaire de clinique médicale à l\u2019Hôtel-Dieu.Le docteur Théodule Bruneau était un excellent professeur et un clinicien hors pair.La fragilité de sa santé l\u2019obligeait toutefois à n\u2019accepter que le minimum d'activités et à diminuer par le fait même son apport à la cause universitaire et sa contribution à l\u2019œuvre hospitalière.Guerin, Hervieux et Dubé furent des hommes extrêmement actifs et dynamiques; Bruneau, par contre, était un penseur, un homme réfléchi, aux décisions lentement mûries et aux réalisations discrètes hors de l\u2019agora; il fit toujours confiance à son assistant, le docteur Guy Hamel, et lui laissa pendant des années l\u2019entière responsabilité du service et de la bonne marche de l'enseignement clinique.Il est déplorable qu\u2019à l\u2019époque on n\u2019ait pas jugé bon d\u2019accorder au docteur Guy Hamel le titre de professeur-adjoint de clinique médicale.29.Desjardins, Edouard \u2014 Deux maîtres : les docteurs JE.Dubé et Albert LeSage.Médecine de France, 7: 10, 1957.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 Le docteur Bruneau était loyal et probe; sa timidité naturelle cachait d\u2019éminentes qualités.Ami sincère et dévoué, il était un conseiller discret au jugement sûr.Clinicien né, ses leçons étaient claires et précises et démontraient un rare sens médical.Il avait une prédilection marquée pour certains sujets cliniques, par exemple la pleurésie interlobaire, la scissurite, la cirrhose et la péricardite; il attachait beaucoup d\u2019intérêt à ces lésions.Le docteur Bru- neau eut toujours foi dans le traitement par les pointes de feu dont il voyait des indications nombreuses.Le docteur Guy Hamel a dit de son maître Bruneau qu\u2019il fut: « Le modèle du médecin, le consultant modeste toujours prêt à s\u2019effacer pour mieux faire ressortir le prestige d\u2019un confrère.protecteur des jeunes et adversaire de l\u2019intrigue et de l'injustice » #0, Le docteur Théodule Bruneau mourut le 9 février 1938.LE DOCTEUR EMMANUEL-PERSILLIER BENOIT (1869-1946) En plus d\u2019occuper le poste de professeur de médecine, E.P.Benoit a succédé au docteur Daniel Mignault au secrétariat de la Faculté; il était rompu aux propos de ses collègues du Conseil et familier des rouages de la procédure universitaire.Ancien rédacteur en chef de L\u2019Union Médicale du Canada, il avait l\u2019habitude de la plume, en plus d\u2019être un fin analyste, doublé d\u2019un expert en synthèse.Né à Montréal le 29 décembre 1869, le docteur Benoit était le neveu du docteur Emmanuel-Persillier Lachapelle.Conscient de sa propre personnalité, il ne chercha pas à profiter de ses liens de parenté avec son oncle Lachapelle.Leurs prénoms étant les mêmes, il décida de limiter sa signature aux seules initiales: E.P.Après ses études de médecine faites à l\u2019Université de Montréal et couronnées en 1892 par le doctorat, il commença à l\u2019Hôpital Notre- Dame un stage d\u2019internat que la maladie interrompit.Il s\u2019installa à Saint-Albert, ville des Territoires du Nord-Ouest où le climat semblait favorable.Sa santé rétablie, il rentra dans le giron de l'Hôpital Notre-Dame où il fut accepté dans le service de médecine, confié aux docteurs Rottot, La- ramée et Desrosiers.Albert LeSage arriva, à ce moment, d'Europe et il trouva en Benoit un collègue réceptif et conscient des insuffisances de l\u2019enseignement médical au Canada.Benoît, bien qu\u2019il n\u2019ait pas eu l'occasion de faire un stage postscolaire à 30.Hamel, Guy \u2014 Théodule Bruneau.J.Hôtel-Dieu, Montréal, 7, 1938.247 l\u2019étranger, sut toujours se tenir au courant de l\u2019évolution scientifique.Adolphe Lamarche, rédacteur en chef et propriétaire de L'Union Médicale du Canada, offrit à Benoit la chance de manifester ses talents littéraires en l\u2019invitant à écrire dans son Journal.La retraite du docteur Hugues Desrosiers permit à La- marche de nommer, en 1895, E.P.Benoit au poste de rédacteur en chef de L\u2019Union Médicale du Canada.À ce titre, Benoit croisa le fer avec les éditorialistes de « La Clinique »; L'Union Médicale du Canada ne craignait pas les polémiques et son rédacteur rendait coup pour coup.E.-P.Benoit comprit la valeur pour son journal du Comité d\u2019études médicales; les communications faites aux séances étaient sérieuses et elles constituaient pour L'Union Médicale du Canada une excellente matière à lire.Au début du XX° siècle, les docteurs Boulet, Harwood, Marien, Dubé, Hervieux et LeSage acquirent L'Union Médicale du Canada de son propriétaire, le docteur Adolphe Lamarche.Conséquence prévisible, E.-P.Benoit dut céder sa place de rédacteur en chef à son collègue Albert LeSage.Dès lors, le docteur Benoit consacra le plus clair de ses talents à son enseignement clinique.Ce dernier était solide, mais il manquait de couleur.Grand et légèrement bedonnant, Benoit portait la barbe, des verres assez épais et un bonnet carré de coton blanc qui masquait une calvitie incompatible avec la barbe florissante.L'attitude du professeur Benoit auprès du malade constituait un modèle à suivre; il l'examinait avec minutie et il exigeait de ses internes le maximum d'efficacité.À l'amphithéâtre, il parlait debout; son débit était lent et la voix avait des accents dysharmoniques.Par contre, la phrase était chargée de sens.À l\u2019instar de tous ses collègues, il jouait sur des accords préférés.Il aimait discourir sur la tuberculose et il croyait à son traitement par le sulfate de terres rares, au point qu'il écrivit sur le sujet un article qui parut dans La Presse Médicale de Paris.Il était reconnu comme un expert dans le traitement de la typhoïde.Il fut un conférencier recherché aux congrès de l'A.M.L.F.C.de 1904 à 1932.Écrivain au style limpide, Benoit écrivit aussi dans La Presse Médicale de Paris un article documenté sur la réorganisation des hôpitaux.Il rédigea dans le Traité de Médecine de Roger, Widal et Tessier le chapitre sur le scorbut.Secrétaire du Conseil de la faculté, il a toujours accompli avec ponctualité les devoirs de sa charge; il écrivait toutes les délibérations de sa main et ne négligeait aucun détail.Il s'intéressa vivement à l'enseignement donné aux gardes-malades dans les hôpi- 248 taux universitaires.Il prit, en 1920, l\u2019initiative de créer à la Faculté une Commission des infirmières dont il fut et le président et le secrétaire pendant plus de 25 ans.Cette Commission des infirmières avait pour but de metttre sous le contrôle conjoint de la Faculté et de l\u2019Association des infirmières de la province les 16 ou 17 écoles d\u2019infirmières qui gravitaient dans l\u2019orbite de l\u2019Université de Montréal, de Hull à Sherbrooke, en passant par Joliette, Saint- Hyacinthe et Drummondville.Cette commission avait été créée à la demande des autorités religieuses, inquiètes de voir que l\u2019organisation du nursing dans la province de Québec était entre les mains d\u2019anglophones de confession protestante.Le docteur E.-P.Benoit s\u2019entoura au sein de cette commission de cinq professeurs désignés par la Faculté de médecine et de cinq infirmières nommées par l\u2019Association.Benoit a expliqué brièvement la situation : « La standardisation du nursing fut une question posée = dans une assemblée tenue à l'Hôtel-Dieu de Montréal le 24 janvier 1922.Tous les hôpitaux catholiques avaient accepté de participer en principe à la standardisation du nursing.L'Université de Montréal entra en action.Elle obtint de la Législature de Québec au mois de mars 1922, un amendement à la Loi de l'Association des gardes-malades enregistrées.Cet amendement ouvrait le registre provincial aux gardes-malades diplômées des universités.Au mois d'avril 1922, l'Université de Montréal, sur la recommandation de la Faculté de médecine, décida de donner un diplôme universitaire de garde-malade aux élèves des Écoles de nursing reconnues par la Faculté.L'émission de ce nouveau diplôme comportait la standardisation ou la régularisation des écoles de gardes-malades » 1.Pendant 25 ans, le docteur Benoit présida les séances, dirigea les débats, passa au crible les questions d'examen, accomplit l'inspection des écoles et scruta les manuels scolaires.Nommé professeur émérite de l\u2019Université de Montréal en 1940, E.-P.Benoit continua son rôle à la Commission des infirmières jusqu'à sa mort survenue au début de 1946.Cette existence u été résumée par son élève Jules Prévost : « Presque tous meurent à la tâche.Ils exercent souvent jusqu'à leur dernier souffle, tant par nécessité de subvenir aux besoins d'une vie toujours plus difficile que par amour d'une profession qu'ils décrient tout haut, mais qu\u2019ils adorent dans leur cœur » 32, * * * 31.Benoit, E-P.\u2014 La standardisation des hôpitaux.Union Méd.Canada, 51: 367, septembre 1922.32.Prévost, Jules \u2014 E.P.Benoit \u2014 Une belle figure Union Méd.Canada, 74: 504, mai 1946.L'UNION MÉDICALE DU CANADA LE DOCTEUR ALBERT LE SAGE (1869-1954) Albert LeSage, excellent clinicien, se fit beaucoup remarquer par son action universitaire.LeSage était le fils d\u2019un médecin de la Beauce qui, pendant longtemps, représenta ce comté à la Chambre des Communes.Il fit ses études au Petit Séminaire de Québec où il fut l\u2019élève de plusieurs ecclésiastiques renommés : le Cardinal Taschereau, le Cardinal Bé- gin, Mgr Mathieu, Mgr Laflamme et Mgr Roy.Le docteur Louis-Édouard Fortier, le sympathique biographe, décrivit le genre d'éducation reçue à Québec par son ami LeSage : «Il n\u2019est pas donné à tous d\u2019acquérir une formation sous de tels maîtres.C\u2019est une faveur rare et enviable.Au contact de tels hommes, on apprend de bonne heure la grandeur du travail, le sérieux de la vie et l'importance du rôle que chacun est appelé à y jouer.C'est sans doute sous leur inspiration et pour suivre leur exemple que l\u2019écolier d'alors acquit cette ambition d\u2019être lui aussi un des représentants de la race, et d'arriver aux sommets.Au sommet d'abord dans ses études, plus tard au sommet dans sa pratique et dans son enseignement, toujours au sommet dans ses conceptions d\u2019un idéal professionnel » 38, Albert LeSage, bachelier de Québec, passa à Montréal et s\u2019inscrivit à l'École de Médecine et de Chirurgie \u2014 Succursale de Laval 4 Montréal.Il recut, en 1894, un doctorat avec très grande distinction.À l'aube du XXe siècle, l\u2019évolution de la médecine au Québec subissait l\u2019influence de l\u2019École française; dès 1870, un séjour d\u2019études en France semblait le complément indispensable de la formation professionnelle.Les docteurs Azarie Brodeur, Brosseau, Desjardins et Foucher, nombre de médecins de Montréal et de Québec, attirés par la réputation internationale des Pasteur, Charcot, Farabeuf, Péan et Dieulafoy, quittèrent l\u2019Amérique pour se rendre en France.Les uns se contentaient d'assister aux cours de l\u2019amphithéâtre, de suivre assidûôment les cliniques et d\u2019accumuler notes sur notes; d\u2019autres, plus ambitieux, moins soucieux du temps écoulé hors du Canada, s\u2019inscrivaient à l\u2019Université de Paris, acceptaient les stages hospitaliers obligatoires, subissaient avec succès les examens requis et rédigeaient une thèse qui, après soutenance publique, leur méritait le doctorat universitaire.LeSage soutint une these fort documentée sur les pneumonies du sommet; son inséparable compagnon, Joseph- Edmond Dubé, se soumit à la même discipline et ils revinrent à Montréal diplômés de l\u2019Université de Paris.33.Fortier, L.-E.\u2014 Le professeur Albert LeSage.Union Méd.Canada, 74: 415, septembre 1919.TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 Ces jeunes médecins, a leur retour au pays, trouvèrent à Montréal peu d'oreilles réceptives; le conflit de générations traumatisa certains des retours d\u2019Europe, apôtres de l\u2019ère nouvelle et résolus à imposer la vérité scientifique au bénéfice de la société.Le docteur LeSage entra à l'hôpital Notre-Dame ou il occupa d\u2019abord le rôle mineur d'attaché à la consultation externe et il gravit progressivement tous les échelons.On lui trouva dès 1898 une place au sein du service de médecine aux côtés du docteur Benoit.Agrégé en 1901, il enseigna la pathologie interne.À la mort d'Henri Hervieux, décédé sur le bateau qui le ramenait de Paris en 1912, Albert LeSage fut élu professeur titulaire de médecine.Albert Jutras a tracé avec le crayon qui le caractérise le portrait d\u2019Albert LeSage « Avec sa nature droite, sa tenue toujours impeccable, son noble maintien, son visage glabre presque sans ride, quand sa parole s'élève ralentie par la recherche du mot et l'élégance du geste, je transforme son image sur l\u2019écran de mon imagination.Je devins son élève.J'étais à l'âge où l'on ne rougit pas de ses idoles et j'aimais mon maitre avec enthousiasme.Dans mon avidité d'apprendre, j'aurais préféré un débit plus rapide, un texte plus dense, une élocution passionnée; en revanche que de séduction je subissais devant cette personnalité de grande allure.Tout préoccupé qu\u2019il fut de son lorgnon, il distillait un à un les secrets de la science en les garnissant de fantaisies littéraires pour les mieux graver dans les mémoires » 34, La carrière du docteur LeSage ne se limita pas au soin des malades et à l\u2019enseignement.Membre du Comité d\u2019études médicales, il a été un de ces ardents qui, en 1900, firent renaître la Société Médicale de Montréal.L'Union Médicale du Canada a été son œuvre majeure; il était l\u2019un des cinq qui, en 1900, acquirent L'Union Médicale du Canada; son œuvre y fut ardue, courageuse et constante.Âme de la revue, rédacteur en chef de 1900 à 1944, il a accompli seul ou presque le travail de la rédaction, triant les articles, lisant les manuscrits soumis, corrigeant les épreuves et, pendant plus de vingt ans, il fit, seul, la mise en page du journal.Désireux d'approfondir certaines expériences sociales, le docteur LeSage se préoccupa en 1935 de la question des intérêts professionnels; il présida la campagne menée par les médecins des hôpitaux pour être rémunérés pour services donnés aux indigents.Pendant six ans, il fut un doyen représentatif et digne.Peu soucieux de la relève, il tarda à remplir les cadres de la Faculté.Plus de trente médecins chargés de cours le supplièrent en vain d\u2019organiser 34.Jutras, Albert \u2014 Le professeur Albert LeSage.Annuaire Soc.Méd.de Montréal, 1945.249 des concours d'agrégation et il ne se rendit à leur requête qu\u2019à la veille de sa démission, matheureuse- ment forcée.Le docteur Albert LeSage prit aussi une part importante dans l\u2019organisation des congrès de l'A.M.L.F.C.où il tenta de secouer l\u2019inertie traditionnelle.Il fut secrétaire général du congrès de 1904 et président de celui de 1926.Son œuvre de doyen fut entravée par des événe- ments hors de son contrôle.La guerre de 1939-45 freina toutes les initiatives non sujettes au déploiement de l\u2019effort militaire; la relève s'annonçait difficile, car on ne pouvait songer à envoyer en Europe des boursiers et il était difficile d\u2019orienter les résidents vers les États-Unis.Les contacts impossibles avec la France se manifestèrent par l'absence de manuels, de traités ou de revues en langue française.La politique d'expansion prévue par les administrations Harwood et Parizeau fut freinée et souffrit d'un immobilisme dommageable.Bien plus, l\u2019'emménagement de la Faculté dans l'édifice du Mont-Royal fit surgir d'autres problèmes : salles de cours inappropriées, laboratoires incomplètement terminés, labyrinthes à parcourir par les élèves, bibliothèque médicale non fonctionnelle, installation de fortune pour les réunions des professeurs, etc.Retraité malgré lui, LeSage se limita à la lecture des livres, ces seuls amis qui ne trompent jamais.I] passa les heures, que la clientèle ne lui volait plus, dans l\u2019intimité de son foyer, un livre ouvert, la plume prête a noircir du papier.Ferme jusqu'à la fin, la main ne tremblait qu'à l'occasion des coups dûrs.Le cycle des premiers cent ans de l\u2019École de Médecine et de Chirurgie, devancière de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal, se termina avec la fin, sur ordonnance judiciaire.de 'administration du doyen Albert LeSage.LE DOCTEUR ALPHONSE MERCIER (1870-1918) Le docteur Alphonse Mercier, qui mourut pendant I'épidémic d'influenza survenue a Fautomne de 1918, revint d'Europe peu apres les docteurs Dubé et LeSage: il fut immédiatement accueilli dans le service de médecine de l'hôpital Notre-Dame et placé dans la section dirigée par le docteur Jérôme Gauthier.Le docteur Mercier était un chercheur infatigable; 1l était partout : au laboratoire, à la salle d'autopsic aussi souvent que dans son service.Sans prétention, ses manières simples et son affabilité lui avaient gagné beaucoup d'amis.Spirituel, il ma- 250 niait l'ironie et le sarcasme avec art.Dubé rappela que «plus d'une fois, il monta de fameux bateaux à ses internes ainsi qu\u2019à ceux qu'il voulait ridiculiser ».I obtint à l'Université de Paris son doctorat en médecine.L'enseignement de la clinique médicale de l'hôpital Notre-Dame fut donné successivement par les docteurs Jean-Philippe Rottot, Adolphe Lamarche, Alfred Laramée, Hugues-E.Desrosicrs, E.-P.Benoit, Jérôme Gauthier, Albert LeSage et Alphonse Mercier.Les docteurs Anselme Léger, J.A.Rouleau, Albert de Guise et Alfred Mousseau continuèrent l\u2019œuvre déjà bien amorcée.LE DOCTEUR DAMIEN MASSON (1871-1945) Le cours de thérapeutique appliquée, donné par le docteur Damien Masson, était réservé aux élèves de cinquième année et, a l'époque où l'internat n\u2019était pas obligatoire, il faisait suite au cours de pharmacologie.La chaire de thérapeutique appliquée fut créée pendant la guerre 1914-18; celle avait pour but de compléter par des notions pratiques l'enseignement qui se donnait en matière médicale.Le docteur Damien Masson, étudiant à Lille et à Paris, passa en 1898 son doctorat, après une soutenance de thèse sur « les complications vésicales dans l'appendicite ».11 fut aussi moniteur d'ophtalmologie à la Faculté libre de Médecine de Lille et membre de la Société anatomo-clinique de Lille.Diplôme en mains.le docteur Damien Masson s'installa à Montréal et il ne tarda pas à se créer une clientèle étendue.Une certaine renommée s'attacha à sa personne et ne le quitta jamais.Phénomène peu ordinaire, si l\u2019on avait tenu un graphique de la clientèle de Damien Masson, on aurait vu que le scuil en demeura étale.Jusqu'à sa dernière maladie, ses consultations furent aussi nombreuses qu\u2019en ses meilleures années; ce succès, Damien Masson l'obtint par un travail ardu et par une attention constante à ses malades; au poste chaque jour, il consacrait de longues heures à la consultation et de non moins longs moments à des visites à domicile et aux hôpitaux.Les progrès de la médecine ne le laissaient pas indifférent: il était au courant des dernières découvertes pharmacologiques; la matière médicale lui était une science sans mystère; il en possédait à fond toutes les ressources.Il avait, dès le début de sa carrière, compris l'importance du traitement dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA I la pratique de la médecine; il avait compris la valeur psychologique de l\u2019acte médical et du réconfort que la thérapeutique apportait aux malades.Soucieux de capter la confiance, il écoutait plus qu\u2019il ne parlait.Fort intelligent, il connaissait les limites de la clinique et ne manquait jamais d\u2019avoir recours à la consultation auprès des radiologistes et des chirurgiens.II avait un sens clinique aigu, qu\u2019il devait à une étude constante, à des dons naturels et à des moyens sûrs de psychologie.Il prenait toujours soin de vérifier lui-même la tension artérielle de ses malades et il faisait personnellement toutes ses injections intraveineuses.Le malade, touché de ces attentions personnelles, éprouvait un sentiment de sécurité et de réconfort.Le malade a toujours été sensible à la moindre attention et le docteur Damien Masson a toujours su foucher la corde sensible en ne paraissant jamais indifférent à ceux qui lui faisaient confiance.LE DOCTEUR EUGÈNE LATREILLE (1879-1928) Eugène Latreille fut le véritable initiateur de l\u2019enseignement anatomo-pathologique à Montréal, auquel il donna une base scientifique.Médecin inter- niste, il attachait beaucoup d'importance aux documents objectifs.Professeur méthodique, avant-coureur de l\u2019enseignement audio-visuel, il donnait ses cours dans une langue précise et nette, à l\u2019aide de tableaux synoptiques reproduits au tableau noir.II faisait partie du service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu dans la section dirigée par le docteur Joseph-Ed- mond Dubé.Son travail de laboratoire se limitait aux autopsies, à l\u2019examen macroscopique des pièces opératoires et des organes prélevés lors des autopsies.Le chirurgien Donald A.Hingston avait été désigné pour faire les examens histologiques 3, L'anecdote suivante, rapportée par le docteur Louis-Charles Simard, montre Latreille tel qu\u2019il se dévoilait à ses intimes : «\u2026 Il est onze heures du soir.Ma logeuse frappe a la porte de ma chambre: « Vous êtes demandé au téléphone ».J'entends au récepteur une voix à tonalité élevée, nette: «C\u2019est vous, monsieur Simard ?Bien! Notre cas de foie vient de mourir ! Vous savez ?Celui qui a suscité tant de discussions ?Je ne puis attendre jusqu\u2019à demain matin et je vais tout de suite à l'hôpital faire I'autopsie ! Est-ce que ça vous intéresse de venir 35.A lire attentivement la leçon inaugurale d\u2019Eugène Latreille parue dans L'Union Méd.Canada, 44: 141, mai 1915.TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 m\u2019aider ?» .D\u2019accours à l\u2019Hôtel-Dieu, la scène se passe dans la vieille salle d\u2019autopsie, située dans le sous-sol, sous l\u2019ancienne fausse chapelle Au mûr, un tableau noir sur lequel sont tracés à la craie, les uns au-dessous des autres, les noms des quatre médecins de l\u2019hôpital qui ont étudié le cas, depuis un mois.Le nom de La- treille est le dernier.Au bout de chaque nom, un diagnostic: a) cancer primitif, b) cancer secondaire; c) syphilis; d) cirrhose.Le maître, seul avec le jeune étudiant, au milieu de la nuit, résume l'observation comme s\u2019il se trouvait devant le grand auditoire de sa clinique du vendredi, puis il se tourne vers le tableau: « Voilà le diagnostic de mes collègues, voilà le mien.Moment solennel, monsieur Simard, moment très grave, puisqu\u2019il s\u2019agit de savoir qui a raison».Le foie est rapidement extirpé de sa loge.Le maître, dont la main tremble d\u2019émotion, essuie délicatement, du revers du couteau, la surface de l\u2019organe, dit doucement d\u2019abord, puis d\u2019une voix de plus en plus forte: « Voyez, il n\u2019y a pas de nodules blanchâtres à la surface; donc, pas de métastases! Mais St-Jacques a peut-être raison.le cancer en amande, enchassé au beau milieu.» D'un geste rapide, il coupe le foie en deux.« Mais non ! Voyez ! Pas de gomme non plus, et ce n\u2019est pas un foie ficelé ! J'avais raison ! Regardez ces travées de sclérose ! C\u2019est une cirrhose, une cirrhose au début, au stade hypertrophique, sans ascite >.Le maître s\u2019écarte de la table, ses yeux brillent et sur ses lèvres, un peu violacées, s\u2019étale un sourire triomphant.Scène authentique, vécue par l\u2019auteur et qui montre ce que fut le professeur Eugène Latreille: pédagogue dévoué, enthousiaste de la médecine scientifique, passionné de l\u2019anatomie pathologique.Il avait, à ce moment quarante-deux ans » 38, Le docteur Rhéaume a également décrit avec couleur la personnalité de son ami Latreille : « Au lycée aussi bien qu\u2019à l\u2019université, Latreille n\u2019a jamais été un premier de classe, loin de là ! Pensionnaire, il enviait son compagnon de l'externat qui pouvait aller librement à l'opéra et il n\u2019était satisfait que quand tout le spectacle musical lui avait été raconté en détail; car dès cette époque il avait un goût marqué pour la musique.Ceux qui plus tard l\u2019ont connu à l\u2019université doivent se rappeler avec quelle maîtrise il dirigeait, soit un orchestre, soit une chorale.Jusqu\u2019à sa sortie de l\u2019université, l'art musical le prenait beaucoup plus que la médecine, au point que s\u2019il avait dirigé ses études exclusivement dans cette voie, il serait arrivé tout aussi loin que dans sa profession.\u2026 À Paris, il recommencera sa médecine depuis les éléments jusqu\u2019au doctorat, il ouvrira largement les yeux et son intelligence pour découvrir finalement sa véritable passion: l\u2019anatomie pathologique et la clinique médicale.Sa thèse de doctorat (« Contribution à l\u2019étude des modifications de la surrénale », Paris, 1907) démontre assez qu\u2019il ne craignait pas les problèmes laborieux: au contraire, toutes les situations compliquées le passionnaient; il cherchait les cas rares, les diagnostics difficiles; il avait la curiosité scientifique, il était enfin un artiste en médecine comme il l\u2019aurait été en musique.Ses recherches ont été poussées aussi loin que possible dans un milieu comme le nôtre où manque toute ému- 36.Simard, Louis-Charles \u2014 Le docteur Eugène Latreille.An nuaire Soc.Méd.de Montréal, 1950.251 lation intellectuelle qui stimule, dans un pays où la science médicale est encore purement utilitaire.\u2026 L'enseignement a procuré les plus grandes satisfactions a Latreille; car il aimait sa chaire non seulement pour l\u2019orgueil que justifie le titre de professeur, non seulement pour le plaisir de communiquer son savoir à des élèves curieux, mais parce que son enseignement le forçait à une gymnastique cérébrale continuelle dans la préparation soignée de ses leçons.C\u2019est cette préparation du reste ajoutée à son talent naturel, qui faisait le grand succès de ses cours » 37, = \u20ac Latreille dût cesser son enseignement à la suite d\u2019une maladie grave.Il fut remplacé, en 1927, par le professeur Pierre Masson de Strasbourg.Ce dernier a consacré à l\u2019Université de Montréal les années les plus précieuses de sa carrière.Quand il arriva à Montréal, Masson retrouva ses anciens élèves de Strasbourg; ces derniers l\u2019avaient d\u2019ailleurs chaudement recommandé pour combler la vacance créée par la maladie d\u2019Eugène Latreille.Son arrivée à l'Université de Montréal imprima une orientation différente de l\u2019enseignement anatomo-pathologique.Masson consacrait tout son temps à l\u2019anatomie pathologique et il surveillait de très près les préparations anatomiques qui étaient présentées à ses élèves.Masson trouva à son arrivée à Montréal son élève Louis-Charles Simard et trois assistants bénévoles : les docteurs Romuald Gatien et Georges Boileau à l\u2019Hôtel-Dieu, Louis Paré à Sainte-Justine.Joseph- Luc Riopelle ct Alphonse Bernier ont été les premiers médecins montréalais à faire carrière en ana- tomo-pathologie sous la surveillance paternelle du professeur Masson.LE DOCTEUR ANSELME LÉGER (1888-1944) Le docteur Anselme Léger, nommé professeur titulaire de pathologie interne en 1927, prononça sa leçon inaugurale le 19 septembre de la même année.Cette chaire avait été occupée longtemps par le professeur Albert LeSage 3%.Le docteur Léger, né à Shédiac en 1888, avait fait ses études classiques à Memramcook, au Nou- veau-Brunswick, et sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal.Il entra en 1915 à l\u2019hôpital Notre- Dame dans le service du docteur Alphonse Mercier.Le maître et l'élève s'entendirent à merveille; malheureusement le lien se rompit tôt, car trois ans plus tard, le docteur Alphonse Mercier mourait victime de l'influenza.Le docteur Anselme Léger fut à cette 37.Rhéaume, Pierre Zéphir \u2014 Eugène Latreille.Union Méd.Canada, 57: 699, décembre 1928.38.A lire: La leçon inaugurale du docteur Anselme Léger, parue dans L\u2019Union Méd.Canada, 56: 549, 1927.252 époque invité par le docteur LeSage à donner quelques cours théoriques de médecine à la Faculté.L'excellence de ses leçons démontra au docteur Le- Sage que le docteur Léger serait a l'avenir un candidat éventuel à de hautes fonctions pédagogiques.Le docteur LeSage avait bon œil, car la Faculté élut en 1927 au poste de titulaire en pathologie interne le docteur Anselme Léger.« Timide par nature, il dut probablement combattre toute sa vie pour percer comme il l'a fait; et ce qu'on pouvait prendre parfois pour du caleul était peut-être simplement chez lui un excès de timidité.Les collègues de Léger avaient remarqué la tournure d'esprit qui le montrait sous un jour d\u2019« oppositionniste » de caractère qui n'a jamais cessé complètement d'être un critique adroit.1] suscitait beaucoup d'attachement et d\u2019admiration chez ses malades.Il avait le don d'inspirer le respect et ne ménageait pas sa sollicitude.Son sens de la responsabilité était aigu, sa façon de procéder calme et méthodique.Son œuvre à l'hôpital Notre-Dame fut à l\u2019image de son caractère, de ses inclinations et de ses aspirations.Il s'est dépensé avec acharnement et ponctualité dans son service de médecine.Pour mieux servir, il a refusé des honneurs qui lui revenaient » 39, En 1929, le docteur Léger fut élu président de la Société Médicale de Montréal dont il avait été, cn 1920, secrétaire général.II ne demeura que cinq ans à la tête du service de médecine de l'hôpital Notre-Dame, mais il y vécut une époque difficile et tourmentée.Le docteur Léger mourut subitement en 1944.Son camarade, le docteur Albert Rouleau, lui succéda a la direction du service ct a la clinique médicale.* LE DOCTEUR ALFRED MOUSSEAU (1888-1943) Alfred Mousseau obtint son doctorat en 1913.Après un an d\u2019internat a I'Hotel-Dieu, il s'embarqua pour Paris dans l'intention de compléter ses études, mais à peine était-il installé dans la Ville Lumière que la guerre éclata ct Mousseau dût revenir au Canada.Il ouvrit alors son bureau de consultation dans le quartier Hochelaga de Montréal; il ne cachait pus son intention de retourner en France dès la fin du conflit.I! retourna donc à Paris en 1921.Soif d\u2019apprendre et curiosité intellectuelle l'entraîne- rent dans l\u2019aventure des stages obligatoires, des examens et de la thèse qui conduisaient au doctorat de la Faculté de Médecine de Paris.Pour cc faire, il écrivit une thèse sur «la syphilis gastrique », car déjà il s'intéressait à la gastro-entérologie.I! suivit à Paris les cliniques de Marcel Labbé, de Guttman 39.Rouleau, Albert \u2014 Anselme Léger.Union Méd.Canada, 73: 1486, décembre 1944.L'UNION MÉDICALE DU CANADA né a besoin di SUDAFED ne renferme pas d\u2019 antihistaminiques, mais dégage le nez et la tête enchifrenés sans rendre les jeunes enfants somnolents.SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes d'Eustache et les sinus paranasaux.Précautions: Utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'hypertension.Effets secondaires: Peut causer une légère excitation.Présentation: SIROP: chaque 5 mi renferme 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine N.E Disponible en flacons de 100 mi et de 1 litre.COMPRIMÉS: chaque comprimé renferme 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine N.F, Disponible en boîtes de 18 comprimés et en flacons de 100 et de 500 comprimés.Code: WELLCOME S7A.SU DAF pp chlorydrate de pseudoéphédrne) Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.*Nom déposé W-5025 | Sonnezenchifren lerendent somo.Burroughs Wellcome Ld.Lasalle, Qué. et de Bensaude.En août 1926, il revint à Montréal où il fut nommé assistant à la clinique médicale de l\u2019hôpital Notre-Dame.En 1932, il se présenta avec succès au concours d\u2019agrégation en médecine de l\u2019Université de Montréal.Il fut chargé de 1933 à 1939, à titre d\u2019agrégé, des cours de gastro-entéro- logie.En 1940, on lui ajouta la matière médicale et la thérapeutique.Il fut, en 1942, élu professeur titulaire de pharmacologie.Le docteur Mousseau s\u2019intéressait à la chose médicale; il a été collaborateur, directeur et président de L\u2019Union Médicale du Canada.1! fut cofondateur de la Société de gastro-entérologie de Montréal et collaborateur éventuel du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.« Quand la terrible angine de poitrine frappa Mousseau, vers la mi-janvier, il était parvenu après un labeur assidu, au sommet de sa profession et toutes ses ambitions légitimes étaient remplies.Il ne lui restait qu\u2019à recueillir, dans la tranquillité et la paix, le fruit de cette vie d\u2019études qu\u2019il avait eu le courage rare de commencer tardivement.Enthousiaste, grand lecteur à mémoire fidèle, intelligence toujours ouverte à l\u2019assimilation de connaissances nouvelles, épicurien par hérédité, esprit toujours prompt à la taquinerie, cœur immense » 40, LE DOCTEUR ROMEO PEPIN (1890-1964) Le docteur J.Roméo Pépin a été le successeur du docteur Fortier a la chaire de matiere médicale.Son passage au poste de titulaire a été court, car il 40.Mercier, Oscar \u2014 J.Alfred Mousseau.J.Hétel-Dieu de Montréal, 12: 341, 1943.SALLE D'EXPOSITION INTÉRIEURE \u2014 8 MODÈLES EN MONTRE CENTRE DE ROULOTTES MOTORISÉES 1940, boul.des Laurentides, Pont-Viau, Laval 514-663-7941 254 | progdvb of reviettes meterisbes.JV CI OT TITRES DEBOSSELAGE \u2014 PEINTURE \u2014 MECES EY sesso QD profita d\u2019une vacance à la chaire de clinique médicale de l'Hôtel-Dieu pour y permuter.Fils d\u2019un médecin de Saint-Aimé-sur-Richelieu.Roméo Pépin s'inscrivit à la Faculté de Médecine de l'Université Laval de Montréal.Reçu médecin, il opta pour la médecine interne.L'Hôtel-Dieu de Montréal l\u2019accueillit comme interne ct, pendant deux ans, il traita les malades du service dirigé par les docteurs J.Edmond Dubé, Théodule Bruneau, Eugène Latreille et Hyacinthe Lebel.Assoiffé de connaissance et de travail, Pépin accepta d\u2019être simultanément prosecteur d'anatomie.En 1919, il se rendit à Paris où il fréquenta pendant deux ans les services des hôpitaux La Pitié et La Charité.De retour en 1921, il fut assigné à titre d'assistant au service du professeur Latreille.Déjà clinicien hors pair, il savait intéresser et instruire; puriste convaincu, il avait horreur de ceux qui massacraient la langue française et il tançait d'importance ceux qu'il prenait en défaut.Il truffait son langage courant d'incidentes et de périphrases qui ne respectaient pas les règles de Boileau : Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement Et les mots pour le dire arrivent aisément.Pendant longtemps, Pépin fut assistant professeur de matière médicale; 11 devint titulaire de la chaire le 8 juin 1937.Toutefois, le 7 uoût 1938, Pépin postula la chaire de clinique médicale devenue vacante par les décès successifs des professeurs J.Edmond Dubé et Théodule Bruneau.Habile et diplomate, Pépin évitait toujours de se compromettre et il se dissocia des collègues de sa génération qui, en 1944, se chargèrent de mettre fin au décanat d\u2019AI- bert LeSage.Lors de la révolution de palais surve- 4000, boul.Hamel, Québec 418-872-0403 L'UNION MÉDICALE DU CANADA uicésiisisst LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4.AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (À faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) Nom .(en caractères d'imprimerie) Ancienne adresse _.(en caractères d\u2019imprimerie) Nouvelle adresse .(en caractères d'imprimerie) À partir du Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 TOME 106 \u2014 FÉVRIER 1977 255 nue en 1950, il fut promu au poste de vice-doyen.Il se sentait isolé au milieu d\u2019une équipe formée de gens d\u2019une autre génération que la sienne.En 1955, il fit valoir ses droits à la retraite et il offrit sa démission aux postes de vice-doyen, de professeur titulaire de clinique médicale et de chef du service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu.L\u2019Université de Montréal lui conféra le titre de professeur émérite en reconnaissance des services qu\u2019il lui avait rendus.L\u2019action médicale de Pépin s\u2019étendit au-delà des cadres universitaires et hospitaliers; il fut collaborateur, puis directeur honoraire de L'Union Médicale du Canada, ainsi que conseiller technique du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Il fut aussi élu à la vice-présidence du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada.Pépin fut un universitaire distingué, un clinicien perspicace et scientifique, un médecin très humain et fort aimé d\u2019une clientèle choisie.Il était un adepte convaincu de la médecine humaniste, un adversaire résolu de la dépersonnalisation du malade et de son ravalement à l\u2019échelle numérique.Il traitait le malade selon son cœur et sans jamais perdre la maîtrise de son esprit.Pépin portait le masque émacié de l\u2019ascète; l\u2019arète marquée des angles faciaux, les rides qui apparurent prématurément rappelaient certains traits de François Mauriac ou de Pascal.Le docteur Roméo Pépin mourut en 1964, après une longue maladie.LE DOCTEUR ROMÉO BOUCHER (1895-1966) Le docteur Roméo Boucher quitta l'hôpital No- tre-Dame en 1930 pour occuper le poste de chef du service de médecine à l\u2019hôpital Saint-Luc.Le professeur Pierre Z.Rhéaume l\u2019avait choisi parmi beaucoup d\u2019autres pour donner à Saint-Luc une direction médicale et scientifique moderne.Dès son entrée en fonction, Boucher s\u2019entoura d'une pléiade d\u2019« anciens d'Europe » et il élargit l\u2019éventail de son enseignement; il organisa des cours de recyclage à l\u2019intention des médecins de Montréal où les cliniciens français avaient une place de choix.Chaque automne, le service de médecine de l\u2019hôpital Saint-Luc accueillait un patron reconnu de Paris, de Lyon ou de Bordeaux.L'invité faisait goûter à Montréal les formules chères aux cliniques européennes; il donnait une leçon magistrale quotidienne et des cliniques au chevet du malade.Plus de quinze maîtres se sont relayés d\u2019année en année; Paul Milliez, Jean Bernard, Roger Froment, Charles Debray, Raoul Kourilsky, André Cournand, Albert Netter, Jac- 256 ques Bousser, Henri Bricaire furent à tour de rôle les hôtes de Saint-Luc.La mission pédagogique ne s\u2019étendait pas hors des murs de Saint-Luc; une exception était faite pour la Société Médicale de Montréal qui avait le privilège d'inviter le conférencier français à l\u2019ouverture de sa session d'automne.Ces réalisations culturelles furent très appréciées des représentants de la France au Canada; la mère- patrie découvrit en lui un fils loyal et reconnaissant.Nul ambassadeur officieux du Canada francophone ne fut mieux accucilli que Boucher par les autorités académiques et politiques; les portes du Quai d'Orsay, celles de l\u2019Académie de Médecine ct de la Faculté de Paris lui étaient largement ouvertes.La culture, le langage choisi, l\u2019aménité, le goût des choses de l'esprit faisaient plus pour attirer les bonnes grâces des autorités françaises que les parchemins officiels confiés à des sous-ordres, ignorants des us et coutumes du milieu européen ct, par surcroît, très souvent fort incultes.Boucher sut tôt prendre goût au climat de Paris; il s\u2019y sentit d\u2019emblée chez lui.L'histoire de France, de ses origines à 1763, était aussi celle du Canada.Bibliophile dès sa jeunesse, Boucher bouquina sur les quais de Paris et les librairies de la rive gauche n\u2019eurent pas de secret pour lui; il découvrit des volumes rares et les rayons de sa bibliothèque se remplirent rapidement.Le culte des livres est une passion qui console des amertumes inévitables de la vie; l\u2019entrée de Boucher dans la carrière d\u2019écrivain remonte à cette période.Il possédait à fond son métier de professeur de médecine; à la direction du Comité des relations publiques du Collège des Médecins, il prit parfois des positions que certains trouvaient discutables.Sa conception de la propagande médicale reposait toutefois sur la nécessité de la défense et de l'illustration de la médecine.À la chaire de pathologie générale, il transmit à l\u2019étudiant l\u2019expérience d'une vaste culture, une érudition encyclopédique et des connaissances scientifiques réelles.Il était malheureusement desservi par une voix à tonalité élevée qui manquait de chaleur communicative et qui mettait à rude épreuve l\u2019ouïe de ses auditeurs.La langue française n\u2019avait aucun secret pour Boucher qui en maîtrisait sans peine les difficultés : son style était d\u2019une correction grammaticale impeccable; il savait manier la plume de l'essayiste tout aussi bien que la lancette du médecin pamphiétaire.S'il recherchait à l\u2019occasion les mots rares, c\u2019est qu'il fut, avec Louis Francoeur, Philippe Panneton et Louis Bourgoin, une des vedettes du programme L'UNION MÉDICALE DU CANADA a Sahil ae es Lee ST Re eu em a 17 Tt Trt = vv aa a a a, Sana ve rr ph Terai] rer Le TT =, A eT TES nes sas où res x ne ESRI RS EIRE cu EVEL YE ELI EET = ESR Bs ran PERS san, re = iT SHES Ir RTE Sia ay ELT Poe 5, So ry ge IR RTT pier a OL LA SURE ILE Eoin 4x ca the 7 Tope Th hi 7 54 = ve Gore na SE Sry AAT 5 5 ml Rin rs ae FRR Lee os rs ee SEE EE 3 Rd = ES ur dira oa et =e eus re IA se nr pa =, Le si (Est ve = a, TUE = se SERA us rot Tr 2 Le ere te frs Fr 3 x a pth 5 i= 2 Teh SEs par Es iit ET RT PEE ES an nse Sp a = AIRES i) I \"res Troy SE ST ET Eros BAAS ae, EE hiv: ea Ta Sse ne ce = SEG CTR raga 2 PE 2e CREER ES Tes DER ESC Rola: AEE Eee re oti es 2 PRE CL fi 5 SRE Tera a PT il TEE 5 hE hy 25% 7 PE LEE VER: * = 5 fs = ES es en sers Sera pres 5 per = EL {Eso = Ee serre, EE ERE {ox as GE = ol 2e is Ren EEOC EN = ES pee eh Fe = oy = ae Se) pres ee Se pren et = A HAR pi Ts at rn ets ELAR fr HEART REedartaen = AS ir x Gest, > x ok de = EROS: = el A N TE 5 EEE kre ès Eee nT 20 = Re 2% gs x try or; 2 os és Etre reg Sots A Foy apt Les D PE ee era EE HT - = wy = sa 2 = AER RR à # = aid ry rE as A a rea =e 4 =.>= ac] Sr - = = F5 se 4 = Tn x = Lies À ë oa z pens ar > 7 his 59 aN es 5 2e à 2 3e 3 Hy > E 3 = 5, $ es = i i x is Ed rn 5 ¢ Gs : Hadi 1 2B 2 4 > 2 £8 08 2 i \u2018| i 2 ne Sy 4 Sh .ee a 5 ; 3, nl 3 x .i} 1 Jo, NES 2 > > 5 > # à : doit LA i.A 3 4 i 28 Li eR pe 4 = 4 ss 2 4 3 Z æ a = 9 4 \u201c a = ?7 2 ; « + \u2018i SA & a YL : .% 5, >.2 2 HN Je, sé * se > De 2 gi: \u20ac 1 Sot À i fo 3 ME % sé # i + 5 5 / i\u201d i \u20ac ; ; t 4 Lis HEIL + 3 or « A We PH 2 Ç pe ; J ) » = Aye hd > SH A 5 a5 2 3 2 = 145 + .= oN x i Jay 4 3 7 ERITH ¥ 4 Li 5 7 % X F cr ir i LS \" | dus 2 3 Ra [E 3, i 4 # = 3 > + A 2% ; a A 3 Sy = de bi] oi LS 2» Ci 5 La Ke 2 cr tte 8 ; ceci A > a jor Le Hs 3 oo des Aish > joes Pa x 2 A # 5 + i $ of 5 % 2 pr 2 iy % 22 4% 23 as > « | & es A = La A * ny Aile Gao dits, 2 a ~ 2: 2), 2 # ; = = 7 A a 5 os rie A i 5 2 3 x & % A % i A4 Res ie > I bs À 7 vite Nv = # 7 5 Kl © ; 5, 5 si sé wr 5 > Te Pe 7 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l\u2019entrée de Boucher à l\u2019Académie canadienne- française.Journaliste dans l\u2019âme, il fut secrétaire de rédaction à L'Union Médicale du Canada, puis collaborateur intermittent.Il rédigea pour cette revue une rubrique sémiologique de lecture aisée, dont il tira un jour la substance d\u2019un petit volume.Ces travaux lui paraissant insuffisants, il décida de fonder un journal qu\u2019il nomma: L\u2019Hôpital; l\u2019entreprise fut éphémère.Loin de se laisser abattre, Roméo Boucher créa peu après L'Information Médicale et Paramédicale.Sous une toilette inusitée, ce journal de format différent, imprimé sur papier journal, revue de livres C.LAGARDE, B.HOERNI et D.MARÉE \u2014 Cancérolo- \u201c gie clinique.Masson, édit, Paris, 1976.Cancérologie clinique est un excellent volume de 210 pages comprenant 15 tableaux et 19 figures, rédigé par trois professeurs de Bordeaux: les docteurs C.Lagarde, directeur et chef du service de Radiologie à la Fondation Bergonié, B.Hoerni, professeur et chef du service de médecine à la Fondation Bergonié, et D.Marée, chef de clinique à l\u2019Université de Bordeaux II et chef du service de chirurgie à la Fondation Bergonié.D\u2019autres membres de cette dernière, les docteurs René Rrunet, Michel Durand, Geneviève Hoerni-Simon et Jean-Louis Renaud-Salis ont également contribué a Cancérologie clinique.Les auteurs dans leur avant-propos disent qu\u2019ils ont pris la décision d\u2019écrire un « ouvrage où les aspects fondamentaux seront négligés au bénéfice de notions essentiellement cliniques, pratiques, utiles au futur omnipraticien en exercice, pour rendre service à ses malades potentiels ou avérés »; dans leur esprit « la cancérogénèse a été surtout considérée dans la mesure où sa connaissance chez l\u2019homme permet des mesures de prévention et d'hygiène simples et généralisables et où la biologie de la cellule cancéreuse a été réduite à ce qui semble indispensable pour comprendre l\u2019évolution d\u2019un cancer et son abord thérapeutique ».Les auteurs ajoutent que 258 accueillit les articles variés d'écrivains reconnus.Boucher signait la plupart des éditoriaux; certains étaient vigoureux et marqués de traits vifs; d\u2019autres étaient le fruit d'une verve gouailleuse.Arthur Buies, Léon Bloy et Valdombre n\u2019auraient pas refusé de signer les satires cinglantes et les diatribes acerbes sur les aléas de la politique médicale que publiait L\u2019 Information Médicale et Paramédicale.La chaire de pathologie générale fut un jour supprimée et Roméo Boucher continua a la clinique médicale son magistére habituel; il ne dévia pas de la voie qu\u2019il s\u2019était tracée au début de sa carrière.Il mourut le 12 mai 1966, à l'âge de 71 ans.(À suivre) dans Cancérologie clinique, ils ont voulu faire un volume de consultation facile et présenter « ce qui est nécessaire et suffisant pour le généraliste ».Cancérologie clinique se développe en deux parties; la première est clinique et la seconde est descriptive géographiquement.Elles se subdivisent en 15 chapitres.La première partie traite de l\u2019étiologie, du diagnostic, du bilan thérapeutique, des variétés thérapeutiques (radiothérapie, chirurgie, chimio-thérapie, immunothérapie, endocrinothérapie, traitement symptomatique) et de l\u2019évolution.La deuxième partie couvre le territoire géographique des localisations cancéreuses (1 \u2014 cancer de la peau, des os et des parties molles; 2 \u2014 de la tête et du cou; 3 \u2014 des voies respiratoires, 4 \u2014 du tube digestif, 5 \u2014 des voies génitales, 6 \u2014 de l\u2019arbre urinaires 7 \u2014 des glandes endocrines; 8 \u2014 des hémopathies malignes; 9 \u2014 des cancers chez l'enfant; 10 \u2014 des principales métastases (pulmonaires, osseuses, hépatiques, cérébrales et cutanées).Ces divisions arbitraires facilitent les recherches et conduisent rapidement au diagnostic ct au traitement; d\u2019ailleurs, la mauvaise réputation des cancers devient de moins en moins justifiée et ne doit plus permettre de négligence dans le diagnostic précoce ct dans le traitement sans retard.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lorsque des symptômes _ gastro-intestinaux nécessitent un antispasmodique synthétique puissant, recourez à l\u2019action de Robinul.Robinul (glycopyrrolate) procure une suppression rapide, prolongée et prononcée de l\u2019hypermotilité; c\u2019est pourquoi il est un agent de grande efficacité dans les malaises intestinaux d\u2019origine fonctionnelle aussi bien que dans les spasmes et l\u2019irritabilité du côlon.L'action de Robinul est plus sélective au niveau de tractus gastro-intestinal.Robinul\u2019 glycopyrrolate, 1 mg Disponible aussi: Robinul-PH glycopyrrolate, 1 mg et phénobarbital, 16.2 mg, (4 gr) par comprimé Robinul Forte glycopyrrolate, 2 mg Robinul-PH Forte glycopyrrolate, 2 mg, et phénobarbital, 16.2 mg (%4 gr) par comprimé Pour informations complètes quant à la prescription, consulter la documentation sur le produit ou le Compendium.AHROBI NS La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec Le diagnostic précoce de toute lésion s'impose pour que soit déclenché le plus tôt possible le traitement approprié.Les examens cliniques et paracliniques facilitent le diagnostic; on ne doit plus ignorer la nécessité des examens de sang, de la radiologie, de la xérographie, des techniques endoscopiques, des explorations isotopiques et de la thermographie.Quant à la biopsie, elle est plus que jamais la clef du diagnostic cancérologique.Cancérologie clinique est un volume complet qui n\u2019omet aucune notion reconnue tant au point de vue diagnostique que thérapeutique.Les auteurs concluent « que la connaissance du traitement à appliquer ne suffit pas ».« Il faut que scit constituée une équipe de médecins dont chaque membre présente une compétence indiscutable dans son domaine ».Présentant un argument-choc, les auteurs écrivent en fin de volume, que « le chirurgien qui opère une tumeur après avoir pris seul la décision d\u2019intervenir vaut un entrepreneur qui construit un bâtiment sans l'avis d\u2019un architecte ni celui d\u2019un urbaniste.Le radiothérapeute commençant seul à irradier un cancer vaut un expert en fusées cherchant à atterrir sur la lune sans l\u2019avis d\u2019un astro-physicien ».Cancérologie clinique est un excellent instrument de travail dont la consultation rend simple la réponse à un problème d'extrême importance.I! est fortement recommandable non seulement à l'omnipraticien, mais aussi au résident, a l'interne, à l\u2019externe et à l'étudiant anxieux d\u2019apprendre tôt et bien.z E.D.Lucien LÉGER et Albert RADENAC \u2014 Initiation aux techniques audio-visuelles.Masson.édit.Paris.1976.Ce petit volume de 40 pages est le résultat d\u2019un séminaire tenu le 21 septembre 1975 et coordonné par les docteurs Lucien Léger et Albert Radenac, respectivement président et secrétaire général du Comité interministériel audio-visuel de la Santé.260 Le travail est divisé en huit chapitres: un prologue, une histoire du cinéma médical, les techniques audio-visuelles, le choix d'une méthode audiovisuelle, les règles de réalisation d\u2019un programme, l\u2019enseignement médical continu par la télévision, la valeur de l\u2019enseignement télévisé au domicile du praticien et les conclusions.La préface signée par Lucien Léger explique que « c\u2019est une petite révolution qu\u2019a provoquée l\u2019introduction lente, mais progressive, des techniques audiovisuelles dans les méthodes pédagogiques ».L'auteur rappelle qu\u2019à l\u2019égard des hommes de sa génération, l\u2019audio-visuel s\u2019est taillé une place de choix dans le domaine de la formation continue, qu\u2019il s'agisse de films ou de télévision » ct 1l prévoit que « les enseignants de l\u2019avenir\u2026 devront faire une place prépondérante à l'audio-visuel parmi les vecteurs de connaissances ».Le chapitre de l'histoire du cinéma médical est court.En 1898, à la suggestion de Lumière rencontré à Lyon, le chirurgien Doyen se fait filmer pendant l'opération qu\u2019il faisait d\u2019une séparation de deux sœurs siamoises venues des Indes.En 1914, Jean-Louis Faure est l\u2019auteur des premiers films didactiques sur l\u2019hystérectomie.En 1932, Antonin Gosset présenta un film sur la mammectomie.En 1940, les films médicaux sont sonores et, en 1945, on voit l'apparition des films médicaux à la télévision cn couleur.Certains conseils pratiques à l'intention de ceux qui parlent au micro devant les caméras de télévision se retrouvent dans la plaquette, par exemple, ceux qui concernent la tenue devant la caméra: vêtement sobre, tons gris ou bleu, coiffure correcte, chemise bleu clair, être bien assis, se tenir droit, ne pas fumer pendant la prise de film.On a même rappelé que «rien n\u2019est plus désagréable que de voir un médecin qui fume lors d\u2019une émission » (p.33).En conclusion.il faut retenir que « le recours à l'audio-visuel demande un gros effort et beaucoup de temps.Cette brochure est à recommander.É.DL'UNION MÉDICALE DU CANADA _ \u2014> eo es revue de périodiques Les Cahiers des Dix, 40, Québec 1976.Cette publication, en principe annuelle, a fêté en 1976 le quarantième anniversaire de sa fondation.Les membres fondateurs furent Mgr Olivier Mau- rault, Gérard Malchelosse, Victor Morin, Pierre- Georges Roy, Aegidius Fauteux, E.Z.Massicotte, Mgr Albert Tessier, Francis J.Audet, A.Beau- grand-Champagne et Montarville B.de la Bruère, des Montréalais en majorité, les autres venant de Québec, de Trois-Rivières ou d\u2019Ottawa.Les collaborateurs du Cahier 40 sont Raymond Douville, Dom Guy-Marie Oury, Jean-Charles Bonenfant, Sylvio LeBlond, Louis-Philippe Audet, Philippe Sylvain, André Vachon, Séraphin Marion, Robert-Lionel Séguin et Guy Lacourcière.Les dix articles sont tous intéressants, mais trois surtout retiendront l\u2019attention particulière de nos lecteurs; il s\u2019agit de ceux du docteur Sylvio LeBlond, de Louis-Philippe Audet et de Philippe Sylvain.Le docteur Sylvio LeBlond consacre son texte intitulé: « Né à la Grosse Île » à la biographie d\u2019un médecin de Québec: le docteur Campbell Mellis Douglas (1840-1909) qui a eu une carrière peu ordinaire.Il était le fils du docteur George Douglas, surintendant de la Quarantaine de la Grosse Île depuis 1836.Le docteur Campbell Mellis Douglas s\u2019inscrivit à la Faculté de Médecine de Laval en 1857, n\u2019y demeura qu\u2019un an et continua ses études à Édim- bourg.Il s\u2019enrôla ensuite dans l\u2019Armée impériale et se rendit aux Indes.Il revint au Canada en 1872, se maria et repartit en 1878 pour les Indes où il Séjourna six ans; il quitta l\u2019armée après 20 ans de service.Il participa en 1885 à la campagne du Nord- Ouest qui fut de courte durée et se termina à toute fin pratique après la mort de Louis Riel.Et le docteur Campbell Mellis Douglas se retrouva auprès de sa famille, de sa ferme et de ses bateaux.Le 20 juin 1894, il prit part à une course pour petits bateaux sur la Manche, course qu\u2019il ne gagna pas.À cette époque, il avait repris du service dans l'Armée qu\u2019il quitta définitivement en 1902 pour s\u2019installer près d\u2019Édimbourg où il mourut à 69 ans.Médecin militaire et civil, il adorait vivre aux Indes.Il avait un penchant marqué pour le canotage, si bien qu\u2019il inventa un canot pliant de 12 pieds de longueur par 3 pieds de largeur.* x * TOME 106 \u2014 FEVRIER 1977 Louis-Philippe Audet a écrit dans ce numéro un intéressant article sur les biens des Jésuites et les projets d\u2019université au Québec en 1843.Le médecin averti trouvera dans ce texte des aspects nouveaux peu connus sur le problème de la répartition des biens des Jésuites.L\u2019enjeu a fortement intéressé ceux qui, à l\u2019époque, projetaient d\u2019ériger une université au Bas-Canada.On retrouve ici des pourparlers entre Mgr J.Signaï et Mgr Ignace Bourget, la naissance de l\u2019Institut Canadien de Montréal et l\u2019aurore de la lutte entre ultramontains et libéraux.* % * Philippe Sylvain a écrit un chapitre historique sur le rôle public d\u2019un doyen de la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval: le docteur Jean-Étienne Landry, de descendance acadienne et d\u2019origine gas- pésienne.Médecin de l\u2019Hôpital de la Marine, chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le docteur Landry enseigna la clinique chirurgicale à Laval.Le récit de Philippe Sylvain est passionnant, car il trace du docteur Landry l\u2019image d\u2019un homme honnête et dévoué qui, dès le début de sa carrière, s\u2019est attaché à l\u2019enseignement médical, puisqu\u2019il fut un des professeurs de l\u2019École privée de médecine fondée en 1945 à Québec avant de devenir en 1854 un des premiers enseignants à la Faculté de Laval apparue solennellement en 1852.Foncièrement ultramontain, le docteur Landry entrevoyait d\u2019un mauvais œil ce qu\u2019il appelait les sympathies troublantes d\u2019un haut dignitaire de Laval et il ne se cachait pas pour exprimer les craintes que lui inspiraient le libéralisme doctrinaire et les franc-maçons en place à la Faculté de médecine de Québec.Ses imprudences verbales lui valurent d\u2019être censuré par les autorités qui jugèrent bon de lui retirer son titre de professeur honoraire.Le docteur Landry était le père de Philippe Landry, devenu plus tard président du Sénat, qui batailla ferme pour tenter d\u2019obtenir de « faire rayer des annales du Conseil de l\u2019Université Laval » la résolution d\u2019expulsion qui imprimait une « tache » à l'honneur et à la mémoire de son père.Philippe Sylvain a tiré une conclusion qui mérite d\u2019être retenue: « L'histoire ne peut que contempler avec tristesse l\u2019imbroglio de ces polémiques interminables et inexplicables qui stérilisèrent trop efficacement et même pendant trop d\u2019années le progrès scientifique au sein de la petite collectivité canadienne-française ».4 E.D.261 SEN tb Ost HL Ml as (association de lévodopa et de carbidopa) bientôt un \u201cclassique\u201d dans le traitement du syndrome parkinsonien en augmentant efficacement les concentrations de dopaminet dans le cerveau, permet la maîtrise des symptômes les plus importants, notamment la rigidité et la lenteur des mouvements, permet au malade de mener une vie plus normale.Les effets secondaires courants qui peuvent se présenter pendant l'administration de SINEMET) soit les mouvements involontaires anormaux et, de façon moins fréquente, les changements d'humeur, peuvent habituellement être atténués par une réduction de la posologie.*Marque déposée sinemel (association de lévodopa et de carbidopa) INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.dl CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINÉMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET\"* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre- indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.L'innocuité de SINEMET* pour /es jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse etlactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.G/avcome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.Il peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET* Avec des médicaments psychoactifs: Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie buccale.1 REACTIONS DEFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage i akinétique hypotonique) et phénomene du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoide, épisodes de psychose, À dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.! Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui pouvent se présenter: 7roubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, \u201cakinésie paradoxale\u201d, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcére duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.7roub/es respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on à rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*: élévation du taux d'urée sanguine, des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de ta phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de l'hémogiobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats possibles, un traitement au ; moyen de SINEMET\" doit être adapté ä chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins ne du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET\" est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doît donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas reçu préalablement de la lévodopa Au début, administrer %; comprimé une ou deux fois par jour; augmenter de 4 comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant reçu préalablement de la lévodopa Interrompre l'administration de la lévodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*, puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 \u2014Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.I! renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100.*Marque déposée MERCK ŒD SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC (SNM-7-487-JAF) oft Dalmane Roche\u2019 (flurazépam) Résumé posologique: Indications Insomnies de tout genre, caractérisées par l'endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.Le \u2018Dalmane' peut être administré sans aucun inconvénient pendant une brève période ou comme traitement intermittent à des patients souffrant d'insomnie récurrente ou ayant des heures irrégulières; cependant, son innocuité et son efficacité lors de traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications Sensibilité connue au médicament.Faute de données cliniques, il est aussi déconseillé chez les personnes de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou pouvant le devenir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament contre les dangers possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Personnes âgées: il est recommandé de limiter la dose d'attaque à 15 mg chez les personnes âgées et fragiles afin d'éviter l'hypersédation, les étourdissements et l\u2019ataxie qui ont été signalés à l'occasion.Troubles émotifs: observer les précautions habituelles chez les patients fortement déprimés ou en phase de dépression latente.Des mesures de protection s'imposent chez les malades présentant des tendances suicidaires.Potentialisation de l\u2019action médicamenteuse: les patients doivent s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC, lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Assuétude physique et psychologique: le 'Dalmane' comme tout autre agent hypnogène doit être administré prudemment aux personnes prédisposées à l\u2019accoutumance ou portées à accroître la posologie d\u2019elles-mémes.Mesures générales: On devra mettre en garde les patients de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides, immédiatement après la prise du médicament.Si le \u2018Dalmane\" est administré pour une période prolongée, il convient de contrôler régulièrement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les précautions habituelles s'imposent chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique.Les réactions au médicament peuvent varier selon la dose et la susceptibilité individuelle.Effets secondaires Etourdissements, somnolence, sensations ébrieuses et ataxie.Ces réactions sont tout spécialement courantes chez les personnes âgées et fragiles (voir précautions).On a aussi signalé des cas d'hyperséda- tion, de léthargie et de désorientation qui sont probablement imputables à une intolérance ou un surdosage.Posologie et administration Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'établir une posologie individuelle.La posologie normale pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les personnes âgées et fragiles, on recommande une dose d'attaque de 15 mg jusqu'à l'établissement de la dose efficace.Présentation \u2018Dalmane' 15: capsules à 15 mg (orange et ivoire), 100 et 500.\u2018Dalmane\u2019 30: capsules a 30 mg (rouge et ivoire), 100 et 500.Renseignements complets sur demande ®Marque déposée (Voir à la page 147) Hoffmann-La Roche Limitée 4 Vaudreuil, Québec nouvelles pharmaceutiques VIVONEX ® Il n'est plus nécessaire de risquer les traumatismes et les complications septiques découlant de I'hyperalimentation entérale.L'alimentation entérale, au moyen du VIVO- NEX ® Hyperazoté, offre une égale efficacité à la moitié du prix tout en éliminant la quasi-totalité de ces problèmes.Le VIVONEX Hyperazoté permet une absorption presque complète dans moins de 100 cm de jéjunum fonctionnel.Comme les préparations d\u2019hyperalimentation parentérale, le VIVONEX Hyperazoté fournit la proportion optimum entre azote et calories c\u2019est-à-dire, 1 g N/150 kcal.Le VIVONEX Hyperazoté débite facilement via un cathéter de calibre 16 ainsi que par sonde French #5 ou #8.Il s'administre également au moyen d\u2019un cathéter entéral: nasogastrique, de gastrostomie ou de jéjunostomie.Sa teneur hypolipidique assure une vidange gastrique rapide et réduit le risque de régurgitation et d'aspiration.Ce produit hyporésiduel est presque complètement absorbé.Le VIVONEX Hyperazoté s'utilise aussi comme complément à la diétothérapie parentérale de glucose et de liquides, dans les cas de malnutrition protéique-calorique, chez les patients souffrant de troubles digestifs et pour fortifier les régimes liquides.Composé d'acides aminés libres, de glucides simples et d\u2019une quantité minime de lipides, le VIVONEX Hyperazoté constitue une alternative très acceptable à la nutrition parentérale.Dix sachets de 300 kcal fournissent 20 g d'azote utilisable (125 g de protéines) et une nutrition équilibrée.Lorsqu\u2019un apport nutritif complet est requis pour le patient souffrant de malnutrition protéique-calorique et que vous cherchez un régime peu dispendieux, considérez le VIVONEX Hyperazoté.Contrairement à la nutrition parentérale, il constitue un moyen économique de fournir une nutrition complète.(Communiqué d\u2019Eaton Laboratories) SINEQUAN Pfizer a le plaisir d'annoncer la mise sur le marché du concentré oral SINEQUAN.Cette nouvelle forme posolo- gique a été conçue principalement pour les personnes âgées et les centres hospitaliers où les patients ont souvent de la difficulté à avaler des capsules et tendent même à les garder dans la bouche.Le concentré oral SINEQUAN est présenté en flacon de 100 ml \u2014 10 mg par ml \u2014 avec un compte-gouttes pour assurer l'exactitude du dosage.11 faut le diluer dans de l'eau, un jus de fruit ou du lait juste avant l'administration.SINEQUAN (chlorhydrate de doxépine), un anti-dépres- seur tricyclique efficace et en mème temps sûr, est particulièrement utile chez les patients âgés parce qu'il produit peu d'effets unticholinergiques et cardio-vasculaires.(Communiqué) L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ayerst, Laboratoires (Indéral) TABLE DES ANNONCEURS 150-1-2 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée (Canesten) 142-3 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée (Catapres) 266 et 3e page de la couv.Burroughs Wellcome Ltd.(CoActifed) 139 Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) 253 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) 255 Frosst, Chas.E.& Cie (Entrophen-10) 132-3 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tandéaril) Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tandéaril \u2014 posologie) DB LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITEE 2e page de la couv.149 Herdt & Charton Inc.(Hormodausse) Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Dalmane) 147 et 264 Merck, Sharp & Dohme Canada Limitée (Sinemet) 262-3 Nadeau Limitée, Laboratoire (Lansoyl) 4e page de la couv.Nordic Pharmaceutiques Ltée (Maxeran) 136-7 Raymond Leblanc Inc.(Maisons motorisées) 254 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robinul) Upjohn, Compagnie du Canada GA ns AOI EAL, BER LITO) HAD SSID Sec à ANS.APCE A IO Ei CANARIO Sls! HIRD IEC ZH 1 SC 4 ut > - ve .® by QU q ger 21 ppc Uo \u201c rE Em CE de 3 we USE NP OWL ola! a \\.| \u2014 mm ON er Hi or NE 1 il NL À \u2014 -\u2014 ot a = a\u2014 » a Net N y 2 a Na 0 Jo - AN ON 3 - \u2014 In) \u2014 Le + », - NT x = a © \u2014 reg i fi 7 ur + \"po _ a ee ra rf ue < PT IN ak