L'union médicale du Canada, 1 mai 1977, Mai

[" JE 106 \u2014 No 8 INION MÉDICALE MONTRÉAL \u2014 MAI x 1872-1977 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SAINT-LUC 2 .692 ÉDITORIAL RESPIRATION FOETALE HUMAINE .L'HÔPITAL SAINT- LUC EN 1977.11111111 000200 623 Michel Lemay.Frank Manning et Lawrence D Plat Jean-Claude Deschénes CAUSES ET INVESTIGATIONS DE LA STERILITE MALE L\u2019EVOLUTION HOSPITALIERE EN 1977 .624 DANS UNE POPULATION CANADIENNE FRANCOPHONE Pierre Pesant URBAINE iii 695 RECHERCHES CLINIQUES Mounir Behamdouni, François Mauffette, MODE D'ACTION DE L'ALCOOL SUR LA BIOTRANSFORMA- Jean-Paul Perreault et Ravmond Faucher TION MICROSOMIALE HÉPATIQUE DES XÉNOBIOTIQUES 626 CORRELATION ENTRE LA CYTOLOGIE, LA COLPOSCOPIE ET Jean-Gil Joly L'HISTOPATHOLOGIE DES LÉSIONS ANORMALES DU COL 699 ACTIVATION MÉTABOLIQUE DES HÉPATOTOXINES ET DES Bertrand Michon et Nestor Demianczuk CANCÉRIGENES: INDUCTION PAR L'ALCOOL ET LES DRO- HYSTÉRECTOMIE RADICALE COMME PREMIER TRAITEMENT Qu Ne HE es 631 DE L'EPITHELIOMA DU COL UTERIN - STADES IB ET IA.703 aude f1efu ; Paul-H.L\u2019 Ecuyer.Bertrand Michon et Jacques LA VITAMINE D - INFLUENCE DES MÉDICAMENTS ANTICON- Vigeant q VULSIVANTS SUR SON METABOLISME .LAIT SUR SON | METABOLISME : 636 MYXOEDEME, HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE ET LE CIRRHOTIQUE ET LE SHUNT PORTO-CAVE EN 1977 644 Oo Lo TURGIGUENIDE ooo se 706 Pierre-Michel Huet, Denis Marlean, Pierre Lavoie.D'Am Pi \u201cMillette.Pie Po « el 2 Ron, Id Serge Tanguay ei André Viallet D'Amou ierre Millette, Pierre Pesant et Ronal L'HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE: RÉFLEXIONS SUR L'EX- À PROPOS D'UNE CONNECTIVITE D'EMPIÈTEMENT .\u2026.710 PERIENCE D UNE ÉQUIPE MÉDICO-CHIRURGICALE 649 Murat Kaludi, Claude Blondin, Louis-R.Dufresne, rançois Martin op : E SYNDROME DE MALLORY-WEISS: A PROPOS DE 68 CAS Jeun Côté et A Dumont - RELEVES PARMI ee DHEMORRAGIE DIGESTIVE LA CHIRURGIE DE LA MAIN RHUMATOIDE .719 : ; J A , ; À L'HÔPITAL SAINT-LUC ET AU CENTRE DE GASTROENTÉ- Robert).Harris-Hakstian, Murat aludi et Claude ROLOGIE DE MONTRÉAL .ci iieen.652 ° ; Alain Farley, Denis Lévesque, André Archambault, INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE À 24 ANS, SANS OBS- Michel Gagnon, Yvon Giroux, Denis Gosselin, TRUCTION CORONARIENNE 20201121 1000 727 François Martin, Roméo Lafrance.Stephen R.Guy Roberge et Michel Laformne Morgan, Daniel Tassé et Denis Bernard BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE: DISCUSSION DES CHIRURGIE DES TUMEURS VILLEUSES DU RECTUM .657 INDICATIONS .733 Denis Bernard et Stephen Morgan Ph.Godard, R.Charbonneau et G Gari iépy LE TRAITEMENT DE L'ULCÈRE PEPTIQUE PERFORÉ: ALTER- LE GALLIUM-67 ET SON UTILITÉ DANS LA RECHERCHE DE NATIVES ET ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 131 PATIENTS 664 LÉSIONS CANCÉREUSES ET INFLAMMATOIRES 738 Roméo Lafrance.Denis Bernard, Daniel Tassé et Frangois Lamoureux et Ravmonde Chartrand Stephen Morgan .LA CLAVICULECTOMIE: TRAITEMENT TOUJOURS ACTUEL .743 MÉTABOLISME ET MÉFAITS DE LETHANOL =.669 Luc Pilon, Jean-Paul Perreault, Gabriel Jean et Michel C.Copti, Monique Lefebvre D'Amour et Dan Lesiy Germain Bissoon Doval : DEFICIT CONGENITAL EN ANTITHROMBINE Ill: ETUDE D'UNE POSTFACE FAMILLE QUEBECOISE .673 ACHACUNSONDU.o ooo ee 746 Claude Thuot, D.Marion et H.Boucher Edouard Desjardins INHIB TION DE LA MIGRATION DES LEUCOCYTES HUMAINS A PAR L'ANTIGÈNE DE SURFACE DU VIRUS DE L'HÉPATITEB 677 SUPPLÉMENT Ginette Houle.Yvan Gladu, Denis Marleau et Gilles CHRONIQUE D'ÉCHOCARDIOGRAPHIE Richer IN.LA STÉNOSE AORTIQUE oo oo ooo.746 EFFETS IN VITRO DE L'ASSOCIATION DE LA CARBENICILLINE Gérard Tremblav AVEC LA GENTAMICINE OU LA TOBRAMYCINE À L'ÉGARD ; DU PSEUDOMONAS AERUGINOSA .682 SUJET DIVERS Pierre-L.Turgeon et Louis Croteau L\u2019ÉVOLUTION DE LA MÉDECINE À MONTRÉAL: I.749 CLAUDICATION OU PSEUDOCLAUDICATION .686 Edouard Desjardins Jacques Trudel, Patrick D\u2019 Amico, Antoine Rabbat et Jules Trudel UN RAPPEL .CU 607 LES COUDURES CAROTIDIENNES: TRAITEMENT CHIRURGI- Edouard Desjardins CAL 889 NOUVELLES .oo.612 Guy-G.Lemire.Antoine-G.Rabbai, Jules Trudel, Camille Dufault.Patrick D'Amico et Jacques REVUESDELIVRE.621-768 Trudel Edouard Desjardins 1977 -\u2014 lite.EEN \u2014 T un produit digne de considération P< J pour le traitement de nombreux patients présentant des troubles thrombo-emboliques arteriels ie T CIC de F) fonction\u2019 plaquettaire unique en son genre exerce une, action Ce Le ET ant l\u2018embolique\u201cvéritable bien, ROI en; TE EUR ontinue 4 durant\u2019de\u2019longues période Un progres majeur de la médecine canadienne Gei Dorval, PQ.H9S 1B1 au LL PLEINS FEUX SUR LE FUTUR Les neuf mille abonnés de L'Union Médicale du Canada ont été mis au courant de la situation dans laquelle l\u2019impact de l'inflation mondiale, la hausse énorme des frais d'impression, l\u2019invraisemblable majoration des frais postaux, la désaffection des maisons que nous avions choisies depuis des décennies pour leur probité et leur respect de l'annonce publicitaire conforme à l'éthique et la désaffiliation avec l\u2019Association des médecins de langue française du Canada forcée par l\u2019ukase imposé aux revues professionnelles, l\u2019ont plongée.L\u2019Union Médicale du Canada, porte-parole depuis 106 ans de nos confrères, est reconnue universellement comme le principal recueil des archives médicales du Québec.Malheureusement, sa personne morale ne semble pas lui valoir le droit d'être proclamée fief culturel du patrimoine national.L'Union Médicale du Canada envisage l\u2019avenir avec une appréhension telle que son rédacteur n'hésite pas à faire un nouvel appel à la générosité de ses lecteurs.Notre première demande a sensibilisé environ le dizième de ceux qui reçoivent gratuitement notre revue mensuelle depuis vingt ans.Ce premier pas prometteur indique au trop grand nombre de ceux qui, pris par leurs préoccupations quotidiennes, ont omis d\u2019envoyer leur écot, que la marche vers l'avenir ne peut dorénavant se contenter de voeux pieux, car l\u2019ère des actes gratuits n'est plus.Ceux qui, jusqu\u2019à ce jour, I'ont mis de côté par distraction, trouveront ci-dessous un bulletin à retourner.Édouard DESJARDINS, rédacteur en chef L'UNION MÉDICALE DU CANADA, 5064, avenue du Parc, Montréal, P.Q.H2V 4G2 Veuillez trouver sous ce pli mon chèque au montant de vingt-cinq dollars ($25.00) à titre d\u2019abonnement de soutien à L'Union Médicale du Canada.Adresse .12210 004 ea 4 sea ae ee 4 ee ea a ee ae ae ee a ee see ee 0 Un reçu officiel sera envoyé.TOME 106 \u2014 MAI 1977 TOME 106 \u2014 No 5 MONTRÉAL \u2014 MAI 1977 L'UNION MEDICALE DU CANADA 1872-1977 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SAINT-LUC PRELIMINARY PAGES HOPITAL SAINT-LUC IN 1977 Jean-Claude Deschènes EDITORIAL SCIENTIFIC PROGRESS AT HÔPITAL SAINT-LUC IN 1977 .Pierre Pesant CLINICAL RESEARCH ETHANOL DRUG INTERACTIONS IN THE LIVER Jean-Gil Joly METABOLIC ACTIVATION OF HEPATOTOXINS AND CARCINOGENS: INDUCTION BY ETHANOL AND DRUGS .\u2026 Claude Hétu VITAMIN D - EFFECTS OF ANTICONVULSANT DRUGS ON ITS METABOLISM LL .Marielle Gascon Barré THE CIRRHOTIC PATIENT AND PORTACAVAL SHUNT IN 1977 Pierre-Michel Huet, Denis Marteau, Pierre Lavoie.Serge Tanguay and André Viallet GASTRO-ENTEROLOGY UPPER GASTRO-INTESTINAL HEMORRHAGE: THE EXPERIENCE OF A MEDICO-SURGICAL TEAM .François Martin THE MALLORY-WEISS SYNDROME .Alain Farley, Denis Lévesque, André Archambault.Michel Gagnon, Yvon Giroux, Denis Gosselin, François Martin, Roméo Lafrance, Stephen R.Morgan, Daniel Tassé and Denis Bernard SURGICAL MANAGEMENT OF VILLOUS ADENOMAS OF THE RECTUM .PS Denis Bernard and Stephen Mor gan ALTERNATIVES IN THE TREATMENT OF PERFORATED PEPTIC ULCER: RETROSPECTIVE STUDY OF 131 PATIENTS .Romeo Lafrance, Denis Bernard, Daniel Tasse and Stephen Morgan COLLECTIVE REVIEW METABOLISM AND COMPLICATIONS OF ETHANOL .Michel C.Copti.Monique Lefebvre D Amour and Dan Bissoon Doval HEMATOLOGY HEREDITARY DEFICIENCY OF ANTITHROMBIN Ill: DESCRIPTION OF A FAMILY Claude Thuot.D.Marion and H.Boucher LABORATORY MIGRATION INHIBITION OF HUMAN LEUCOCYTES BY THE SURFACE ANTIGEN OF HEPATITISB VIRUS .Ginette Houle, Yvan Gladu, Denis Marleau and Gilles Richer COMPARATIVE IN VITRO ACTIVITY OF CARBENICILLIN WITH GENTAMICIN AND TOBRAMYCIN AGAINST PSEUDOMONAS AERUGINOSA 1111110111 LL LL LL LA LL a Pierre-L.Turgeon and Louis Croteuu VASCULAR MEDICINE CLAUDICATION OR PSEUDO-CLAUDICATION .Jacques Trudel, Patrick D'Amico, Antoine Rabbat and Jules Frudel SURGICAL TREATMENT OF KINKING OF THE CAROTID ARTERY 1121111110 LL LL LL A A Re a aa Gux-G.Lemire, Antoine-G.Rabbat, Judes Trudel.Camille Dutaudlt.Patrick D'Amico and Jacques Trudel 608 624 626 631 636 644 649 652 657 664 669 673 677 682 686 689 OBSTETRICS-GYNECOLOGY HUMAN FETAL BREATHING .Michel Lemay, Frank Manning and Lawrence D.Plan THE ETIOLOGY AND INVESTIGATIONS OF MALE STERILITY IN A FRENCH CANADIAN POPULATION .Mounir Behamdouni, François Mauffette, Jean-Paul Perreault and Ravmond Faucher CORRELATION BETWEEN CYTOLOGY, COLPOSCOPY AND HISTOPATHOLOGY OF ABNORMAL CERVICAL LESIONS .Bertrand Michon and Nestor Demianczuk RADICAL HYSTERECTOMY AS PRIMARY TREATMENT OF STAGE IB AND [IA CARCINOMAS OF THE CERVIX .Paul-H.L'Ecuyer, Bertrand Michon and Jacques Vigeant ENDOCRINOLOGY MYXEDEMA, HYPOGONADOTROPIC HYPOGONADISM AND EMPTY SELLA LL LA A A aa e ae ane Louis-Georges Ste-Marie, André Lacroix, Pierre D'Amour, Pierre Millette, Pierre Pesant and Ronald Matte RHUMATOLOGY CONNECTIVITE TISSUE DISEASES WITH REGARD TO A CASE OF OVERLAP SYNDROME: DERMATO-SCLERODERMA .Murat Kaludi, Claude Blondin, Louis-R.Dufresne, Jean Coté and A.Dumont PLASTIC SURGERY SURGERY OF THE HAND IN RHEUMATOID ARTHRITIS - MECHANISMS OF DEFORMITY .Robert W.Harris-Hakstian, Murat Kaludi and Claude Blondin CARDIOLOGY MYOCARDIAL INFARCTION IN À 24 YEAR-OLD MAN, WITHOUT CORONARY OBSTRUCTION .Guv Roberge and Michel Lafortune PNEUMOLOGY SURGICAL PULMONARY BIOPSY: DISCUSSION AND INDICATIONS .LLLL1 LL A LL LA AL Lea Ph.Godard, R.Charbonneau and G.Guri iépy NUCLEAR MEDICINE GALLIUM-67 AND HIS USEFULNESS IN THE RESEARCH OF CANCEROUS AND INFLAMMATORY LESIONS .François Lamoureux and Raymonde Chartrand ORTHOPEDY CLAVICULECTOMY: STILL AN ACTUAL TREATMENT Luc Pilon.Jean-Paul Perreautt.Gabriel Jean and Lesly Germain POSTFACE CUIQUE SUUM Fdouard De s jar dins SUPPLEMENT ECHOCARDIOGRAPHY Ill.AORTIC STENOSIS Gerard Tremblay A SECOND CALL .Fdouard Desjardins 692 695 699 703 706 710 719 727 733 738 743 746 746 749 L'UNION MÉDICALE DU CANADA / Auricuiaris superior m,- Frontalis.my; ; ES ; My _Manius ACUSVCUS exturngy geste oF PU Decipitatis Ë 4 parotia glans Caolrbiesiar on _Sternacleidomastoid m Quodratus Fabir superions om CES Nasatis om y \u201c2yonmatic mm, : fotentes \u2018capitis m.Hi Risotius a : % 7 rapezius m \u201cOrbicutaris sets nm.SF Levator .scapulae re Guasratus tas Anferiorié 7 Starrohyzoïd to Ormonynisd-m Téapexius in Delloid m0 1/4 Seni a Latissimus dorsi M s Le Triceps brash Mm { 5 3 D oliquus ubdomins enterhus M \\ fArachialis m.Extensor carbi alis tongue M AHROBINS Pour de plus amples informations, consultez la documentation sur ces produits ou le COMPENDIUM La Compagnie À.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec Ll\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 REDACTION : COLLABORATEURS Jean-Marie Albert 5 Pierre Franchebois 7 Jacques Lorrain 7 André Archambault 7 Michèle Gagnan-Brunette 7 André Lussier 11 A Pierre Audet-Lapointe 7 Jacques Gagnon 7 Gérard Mignault 7 i Raymond Barcelo 7 Marc-André Gagnon 7 André Moisan 10 = Maurice Bélanger 3 Réjean Gauthier 7 Yves Morin 10 A Jacques Bernier 7 Claude Goulet 7 Réginald Nadeau 7 i Martial Bourassa 7 Fernand Grégoire 7 André Panneton 12 Jacques Cantin 7 Pierre Grondin 7 Gilbert Pinard '' Jean Chagnon 7 Otto Kuchel 7 Roger Poisson\u2019 Claude Chartrand 7 Claude Laberge 19 Harry M.Pretty 7 Gilles Dagenais !° Lucette Lafleur 7 Gilles Richer 7 Louis Dallaire 7 Yves Lamontagne 7 Paul Roy 7 Pierre Daloze 7 Gilles Lamoureux 7 Maurice St-Martin 7 André Davignon 7 Louis-E.Laplante 7 Paul Stanley 7 Lise Frappier-Davignon 7 Pierre Lavoie?Jacques Trudel 7 Ghislain Devroede 11 René Lebeau?Jacques Turcot 1° Charles Dumas 7 Bernard Leduc\u2019 Jacques Van Campenhout 7 Robert Elie 7 Guy Lemieux 7 Maurice Falardeau 7 Jacques Letarte 7 RÉDACTEUR EN CHEF: RÉDACTEURS ADJOINTS: SECRÉTAIRE DE LA RÉDACTION: Edouard Desjardins 7 Jacques Cantin 7 Marcel Cadotte 7 Camille Dufault 7 ASSISTANT RÉDACTEUR EN CHEF: Paul Dumas?; Marcel Cadotte 7 .REDACTEUR EN CHEF EMERITE: Roma Amyot 7 MEMBRES HONORAIRES Guy Albot9 Rosario Fontaine 7 Paul Letondal 4 Jean-L.Beaudoin 10 Claude Fortier 10 Gilles Pigeon 11 Pierre Bois 7 Gustave Gingras 7 Francis Tayeau 2 Paul Bourgeois 7 Adélard Groulx ?Georges Brouet 9 Albert Jutras 1 Paul-Louis Chigot 9 Raoul Kourilsky 9 Jean-François Cier 6 Richard Lessard 10 MEMBRES DE LA CORPORATION Roma Amyot 7 Camille Dufault 7 Jean-Louis Léger 7 Paul-René Archambault 7 Origéne Dufresne 7 Charles Lépine 7 André Barbeau 7 Roger R.Dufresne 11 Marcel Rheault 7 Jean-Marc Bordeleau 7 Paul Dumas 7 Rosario Robillard 7 Jean-Réal Brunette 7 Michel Dupuis 7 Claude C.Roy 7 Marcel Cadotte 7 Jacques Genest 7 Pierre Smith 7 Serge Carrière 7 Ghislaine Gilbert 7 Léon Tétreault 7 Roland Charbonneau 7 Jules Hardy 7 Florent Thibert 7 Michel Chrétien 7 Murat Kaludi 7 André Viallet 7 Edouard Desjardins 7 Simon Lauzé 7 Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos; 2 \u2014 Bordeaux: 3 \u2014 Chicoutimi: 4 \u2014 Deux-Montagnes: 5 \u2014 Joliette: 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal; 8 \u2014 Ottawa: 9 \u2014 Paris: 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke: 12 \u2014 Trois-Rivières.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PUBLICITÉ PRÉSIDENT : CONSEILLERS : Publicité Union M.L.Inc.Michel Dupuis Michel Chrétien 5064, avenue du Parc Montréal, Qué.H2V 4G2 Édouard Desjardins Camille Dufault VICE-PRESIDENT : Florent Thibert TRÉSORIER : Roland Charbonneau SECRÉTAIRE-TRÉSORIER : SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE : membre du El) Marcel Cadotte Gabrielle Faucher Tél: (514) 273-3065 ISSN 0041-6959 Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR L'UNION MÉDICALE DU CANADA Wf: sel on ci ing le ate LS STI OUSERENITE?Chacun réagit selon son état d\u2019âme.FATE EY ] Dans la dépression eut plonger le déprimé i! 4 TT 3, we CCRC CEE CE ITT Ry LI 407 JL) peut aider les malades à remonter la pente, - 4 grâceà sa puissance et son efficacité insurpassées, sa rapidité d\u2019action, sa maîtrise d\u2019un large éventail de symptômes.G-5007-B Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 Pour guide thérapeutique voir page 773 nouvelles CONFÉRENCE DU DOCTEUR JEAN BEAUDOIN La Société canadienne d histoire de la médecine avait, le 25 mars 1977, invité l\u2019ex-doyen Jean Beaudoin de l\u2019Université Laval à donner une conférence sur « la science de la médecine en 1800 ».LE DOCTEUR ROBERT EVANS DOCTEUR HONORIS CAUSA 1977 À la cérémonie de la collation des grades, l'Université de Montréal décerna un doctorat ès sciences honoris causa au docteur John Robert Evans, président de l'Université de Toronto et ancien doyen de la Faculté de médecine de cette ville.LE DOCTEUR DENIS LAZURE RENCONTRE LES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE DE MONTRÉAL Le ministre des Affaires sociales du Québec a rencontré le lundi 14 mars 1977 les étudiants en médecine de l\u2019Université de Montréal et il a conclu son discours par les mots: « Il faut retourner à une médecine plus humaine ».(Forum, 21 mars 1977, S.B.) NOMINATIONS À L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL DE M.JEAN-YVES RIVARD Le 8 février 1977, le Conseil de l\u2019Université de Montréal a nommé M.Jean-Yves Rivard directeur du Département d\u2019administration de la santé.LE DOCTEUR PIERRE BIRON, FELLOW DU COUNCIL OF EPIDEMIOLOGY DE L\u2019AMERICAN HEART ASSOCIATION Lors de sa réunion annuelle tenue a San Diego le 7 mars 1977, le Council of Epidemiology de l'American Heart Association a nommé le docteur Pierre Biron, Fellow de cet organisme, en reconnaissance de ses travaux sur l'hérédité de la tension artérielle, effectués en collaboration avec le docteur Jean-Guy Mongeau et le Département de génie biomédical de l'Hôpital du Sacré-Coeur.La conclusion de ces travaux, à l'effet que les enfants adoptés n'ont pas de ressemblance tensionnelle avec leurs parents adoptifs, vient d'être confirmé par l'Enquête de Framingham aux USA.(Communiqué) SUBVENTION À L'\u2019HÔTEL-DIEU DE QUEBEC Le ministre des Affaires sociales, le docteur Denis Lazure.informe que la Corporation de l'Hôtel-Dieu de Québec était autorisée à procéder au réaménagement et à l'installation d'un rail pour l'acheminement des dossiers et au réaménagement du Centre de recherches en cancérologie et en néphrologie.Les membres du Centre de recherches sont les docteurs Didier Dufour.Michel Pagé, Marcel Martin.Marcel Lebel et John Grose.(Au fil des événements, 10 mars 1977) 612 INAUGURATION OFFICIELLE DE L\u2019UNITÉ DE TOMOGRAPHIE AXIALE A L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTREAL Une instrumentation encore très rare qui révolutionne la radiologie conventionnelle et met en jeu les mathématiques et l\u2019électronique au service des malades a été inaugurée le 28 mars 1977, à l'Hôtel-Dieu de Montréal.Cette instrumentation est installée dans l'Unité de tomographie dont le directeur est le docteur Jacques Sylvestre.Le vice-président du Conseil d'administration de l'Hôtel- Dieu, le docteur Gilbert Blain, M.David Stewart.le ministre des Affaires sociales, le docteur Denis Lazure, et le directeur général de l\u2019Hôtel-Dieu, M.Yves André, ont prononcé à cette occasion de courtes allocutions.Il découle de celles-ci que l'appareil de tomographie axtale et les éléments qui l\u2019accompagnent sont dus à la générosité de la fondation MacDonald Stewart et qu\u2019à la suite de pourparlers en cours, non seulement les malades de l\u2019Hôtel-Dieu pourront bénéficier de la tomographie axiale, mais aussi les malades de deux autres hôpitaux de Montréal: l'Hôpital Notre-Dame et l'Hôpital Sainte-Justine.CONFÉRENCE MERCK DE CANCÉROLOGIE Le docteur Harvey Ozer, de la Worcester Foundation for Experimental Biology de Shrewsbury, Massachusetts, a été invité par l'Institut du cancer de Montréal à donner une conférence dans le cadre du programme de Conférences Merck de cancérologie.Le docteur Ozer est avantageusement connu pour ses travaux sur la génétique des cellules somatiques et il a présenté à l\u2019Institut du cancer les résultats d'études récentes sur la sélection de mutants de la synthèse d'acide déox ynbonucléique.(Communique ) CONFERENCE DU DOCTEUR MARCEL CADOTTE Le 17 mars 1977, le docteur Marcel Cadotte était l'invité du Cercle Teilhard de Chardin de Montréal.Le sujet de son ex posé portait sur l\u2019aspeet histologique et l'ultrastructure de la cellule et sur son rôle dans les phénomènes de reproduction et d'hérédité.MISE À JOUR EN CARDIOLOGIE 1977 LES 5, 6 ET 7 MAI 1977 À L\u2019 INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTRÉAL, SOUS LA DIRECTION SCIENTIFIQUE DU DOCTEUR IHOR DYRDA Les conférenciers au programme sont les docteurs Marc A.Bois, cardiologue, Martial Bourassa.professeur titulaire de clinique, Lucien Campeau.professeur titulaire de clinique.Yves Castonguay.chirurgien cardiovasculaire.Michel Chabot.cardiologue, Bernard Chaitman, professeur adjoint de clinique.Pierre Côté, professeur adjoint de clinique.Ihor Dyrda.professeur agrégé de clinique.Pierre Gagné.professeur adjoint de clinique.André Genoud, résident, Roger Huot, cardiologue.François Leblanc.directeur général, Yvette Lemire.cardiologue.Henry Mizgala.professeur agrégé de clinique.André Pasternac, professeur adjoint de clinique.Pierre Théroux, professeur adjoint de clinique.David Waters, professeur adjoint de clinique.tous de l'Institut de cardiologie de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i Rig 1 \u201cnn lg arg | Vig i dla a Th un JOURNÉE D'ÉTUDE DE L'ASSOCIATION DES CONSEILS DES MÉDECINS ET DENTISTES DU QUÉBEC Une journée d\u2019étude a eu lieu au Salon Picardie de l\u2019Hôtel Méridien de Montréal le samedi 30 avril 1977.Le programme se lisait comme suit: Symposium: sous la présidence du docteur Jacques Lambert \u2014 Evolution de la pratique médicale et des coûts des services de santé depuis l'instauration du régime de gratuité.Conférenciers invités: les docteurs Paul Landry, directeur du service de santé communautaire, C.H.Maisonneuve- Rosemont, Montréal; Paul David, directeur des services professionnels, Institut de cardiologie de Montréal; M.Victorin-B.Laurin, ing., directeur général, Hotel-Dieu de Québec; M.Roger Gosselin, professeur, Faculté d\u2019administration, Université McGill.Allocution du docteur Denis Lazure, ministre des Affaires sociales.JOURNÉE DE TECHNIQUE CHIRURGICALE À L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Samedi le 7 mai 1977, aura lieu à l\u2019Université de Montréal une Journée de technique chirurgicale: manipulation des instruments de suture mécanique et expérience pratique (en laboratoire).La Journée est organisée par les départements de chirurgie, de physiologie et d\u2019éducation médicale continue.Les professeurs au programme sont les docteurs Roméo Lafrance, modérateur, Pierre-Paul Collin, Wu Lou et Harry Stevens.CONGRÈS À QUÉBEC DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX L'Association des chirurgiens généraux de la province de Québec a tenu son congrès annuel les 21 et 22 avril 1977, au Centre municipal des congrès de l\u2019Hôtel Québec Hilton, sous la présidence du docteur Jacques Côté.Les participants au programme étaient les docteurs Claude Fortin, Robert Girard.Bernard Richer, Claude Bergeron, Jacques Cantin, Luc Deschesne, André Girard, Louis Levas- seur, Laurence Hampson, Guy Legros.Jacques Poisson, Jean-Guy Martel.Ghislain Devroede, Stephen Morgan, André Duranceau, Roch Lapointe et Jack Ruddick.RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE La 54° réunion annuelle de la Société canadienne de pédiatrie aura lieu à l'Hôtel Bonaventure de Montréal du 25 au 29 juin 1977.Les conférenciers au programme seront les docteurs Usher, Jacques Roux.Heird, Taeusch.Louise Chevalier, Pyesmany, Agnès Bishop.P.Dent, Ann Hayes, Gilles Leboeuf, Claude Migeon, Albert Root.Jacques Letarte, Louis Dallaire, J.Warkany, Serge B.Melançon, Pierre Maroteaux de Paris, Claude L.Morin.Claude C.Roy, W.Cumming, G.Devroede, M.Ament.Jacques Ducharme et Mary Ellen Avery.TOME 106 \u2014 MAI 1977 CONDITIONS DE PUBLICATION Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de la Corporation de L'Union Médicale du Canada.Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d\u2019un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.Il est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L\u2019auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu\u2019il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.Il doit également fournir sur Une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L\u2018Union Médicale du Canada assume les frais de deux illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l'auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2018un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2018auteur, titre, nom du périodique, sen volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s\u2019agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\u201cL'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L\u2019abonnement est de trente-cing dollars par année (quarante dollars pour l'étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Publicité Union M.L.Inc, 5064, avenue du Parc, Montréal H1G 1R4 \u2014 Téléphone : 273-3065.Tout annonceur qui n\u2018observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc, Montréal H1G 1R4 \u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.613 du nome parkinsonien \\, Le 7 r r J |.1: 4.i 4 vals | J en augmentant efficacement les concentrations de dopamine a dans le cerveau, permet la maîtrise des symptômes les plus importants, notamment la rigidité et la lenteur des mouvements, |_| permet au malade de mener une vie plus normale.Les effets secondaires courants qui peuvent se présenter pendant l'administration de SINEMET)\" soit les es mouvements involontaires anormaux et, de façon moins fréquente, les changements d'humeur, peuve habituellement être atténués par une réduction de la posologie.*Marque déposée ni sinemet (association de lévodopa et de carbidopa) INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINÉMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre- indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.G/avcome; En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif- Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.Il peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET* Avec des médicaments psychoactifs: Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie buccale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique}) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: 7roubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, \u201cakinésie paradoxale\u201d, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro- intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, vedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-vrinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.7roubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de Iévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*: élévation du taux d'urée sanguine, des SGOT, SGPT, de la LOH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de l'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats possibles, un traitement au moyen de SINEMET\" doit être adapté a chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement at à éviter ls survenue de dyskinésie.Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas reçu préalablement de la lévodopa Au début, administrer 4 comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de 4 comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant reçu préalablement de la lévodopa Interrompre l'administration de la lévodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*, puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8804 \u2014 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.It renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100.*Marque déposée MERCK ŒD SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC (SNM-7-487-JAF) SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR L\u2019ALCOOL ET LES MALADIES DE L\u2019APPAREIL DIGESTIF À QUÉBEC Les 6 et 7 mai aura lieu au Château Frontenac, sous l\u2019égide de l\u2019Association canadienne de gastro-entérologie et l'Éducation médicale continue de Laval, le Symposium international sur l'alcool et les maladies de l'appareil digestif.Les participants seront les docteurs Yves Morin, À.Roy, P.A.Marquis, P.Lupien, R.Cassier.J.C.Forest, [.T.Beck, F.Thibert, André Archambault, B.Rousseau, J.G.Martel, Bernard Pe- rey, J.P.Parent, M.Lacerte.C.Rozé, Louis Levasseur, H.Colcher, G.Blouin, J.Landry, C.Rouleau, C.Jean, C.S.Lieber, Yves Warren, Jacques Brunet.Le docteur Marcel Lacerte préside le Comité organisateur composé des docteurs Bernard Rousseau, Jean-Paul Parent, Jean-Thomas Michaud, Paul- André Marquis et Robert Gourdeau.CHOIX DES BOURSIERS DU CENTENAIRE DU CONSEIL CANADIEN DE LA RECHERCHE MEDICALE (1976) Le Comité de sélection des boursiers du Centenaire s\u2019est réuni les 22 et 23 février 1977 pour étudier les candidatures des bourses 1976.Les candidats choisis furent les docteurs Claude DeMontigny de l'Université de Montréal (bourse de deux ans en psychiatrie à Yale University), Mark L.Ehrman de McGill (bourse au Royal Victoria Hospital), Claude Gagnon de l\u2019Université de Montréal (bourse de sciences cliniques à Bethesda).Otto P.Rostad de l\u2019Université de Calgary (bourse de recherche au Montreal General Hospital) et David L.J.Tyrrell de l\u2019Université du Manitoba (bourse de vi- rotogie à Stockholm).(Communiqué) 615 A À gt A Rt.g à hi Jit = hi: ; i fh: LE : CONFERENCES SCIENTIFIQUES À L\u2019IR.C.M.Les docteurs J.Meites du département de physiologie de Michigan State University à East Lansing.Robert McCaa de The University of Mississippi Medical Center de Jackson et Richard J.Haslam de McMaster University de Hamilton ont donné des conférences à l'I.R.C.M., le premier le 18 avril 1977 sur \u2018Neuroendocrine control of experimental mammary tumors\u201d, le second le 21 avril 1977 sur \u2018The Regulation of aldosterone biosynthesis during sodium deficiency\u2019 et le troisième le 25 avril sur \u2018The Molecular pharmacology of the blood platelet\u201d.Antérieurement, le 21 mars 1977, il y eut conférence par le docteur Edward H.Ahrens de l'Institut Rockefeller de New York intitulée: \u2018New approaches to the definition of cholesterol metabolism in man\u201d.(Communiqué) MÉDECINS DE L\u2019HÔTEL-DIEU, RAPPORTEURS AU CONGRÈS DE LA PAN ARAB AND MIDDLE EAST DERMATOLOGIC ASSOCIATION Les docteurs Jean-Paul Bossé, Jacques Papillon et Marcel Cadotte de l'Hôtel-Dieu de Montréal ont été invités à participer au congrès de la Pan Arab and Middle East Dermatologic Association, tenu au Caire, en Égypte, du 20au 24 février 1977.Le congrès était sous l'égide de la Société égyptienne de dermatologie et de vénéréologie et de la Pan Arab and Middle East Dermatologic Association.Le docteur Jean-Paul Bossé a présenté deux communications intitulées: l\u2019une \u2018A double- blind study with the oral of Madecassol\u201d\u201d et l\u2019autre *\u2019Freatments of basal cell carcinoma of the face\u2019.Le docteur Jacques Papillon avait intitulé sa présentation: \u2018Surgery and Madecas- sol\u2019.Les deux communications du docteur Marcel Cadotte avaient pour titre: \u2018\u2019Histological study of the effect of Madecassol on keloids and hypertrophic cutaneous scars\u2019\u2019 et \u201c*Gonococcal vasculitis\u201d.(Communiqué) SÉANCE SUR L\u2019ATHÉROMATOSE CÉRÉBRO-VASCULAIRE Dans le cadre des séances conjointes médico-chirurgicales organisées par les départements de médecine et de chirurgie de l'Hôtel-Dieu de Montréal, une séance médico-chirurgicale eut lieu le 17 mars dernier.Le sujet de cette présentation était: « Athéromatose cérébro-vasculaire ).Le programme détaillé se lisait: 1.Introduction: docteur Jean Davignon.2.Aspect épidémiologique et neurologique: docteur André Barbeau.3.Amaurose fugace.aspect ophtalmologique: docteur Louis-A.Corriveau.4.Aspect préventif et traitement médical: docteur Jean Neemeh.5.Traitement chirurgical: docteur Paul Cartier.(Communiqué) 616 Pour prévenir ou combattre les envahisseurs possibles de la peau L'onguent Neosporin (polymyxine B, néomycine, bacitracine) * NEOSPORIN Onguent, crème, aérosol, poudre Indications: Abrogol iL Poudre; Infections cutanées bactériennes superficielles.Crème; Troubles dermatologiques infectés, surtout lorsque les lésions sont humides ou suintantes.Pour la prévention de lo contamination bactérienne des brôlures, des greffes cutanées, des incisions et autres lésions propres.Dons les cos d'abrasion, de petites coupures et plaies, la crème peut empêcher l'infection et permettre une guérison normale.jayent Toute lésion infectée ou pouvant être infectée par de ctéries.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit.Précautions: Comme avec les autres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut donner lieu à une pullulation de germes non sensibles, y compris de champignons.Si cela se produit, les mesures appro- riées doivent être appliquées.Poudre N'est pas destinée à l'emploi en chirurgie dans les conditions stériles.Si des signes de réaction allergique se manifestent, cesser la médication.viter de pulvériser dans les yeux.urdosage, traitement: Lavage d'estomac.Posologie: Aérosol: Agiter énergiquement avant de s'en servir et entre les pulvérisations.Faire des puivé- risations intermittentes de 1 seconde, à une distance de 8 pouces.Crème: Appliquer une petite quantité 2 à S fois par jour, selon les besoins, en frictionnant doucement si les conditions le permettent.re: Appliquer sur la région affectée selon les esoins.oupoL Appliquer de 2 à S fois par jour sur la région ectée.Recouvrir d'un pansement ou laisser à dé- couvert Présentation: Aérosol: Chaque gramme de poudre antibiotique renferme 323 000 unités de sulfate de polymyxine B, 26 000 unités de bacitracine zinc, 226 mg de néomycine dispersés dans un propulsif inerte qui s'évopore instantanément lors des pulvérisations, laissant sur lo surface traitée une pellicule de fine poudre antibiotique.La durée approximative de la pulvérisation du contenu du récipient est de 100 secondes.Aérosol de 90 grammes.me; Chaque gramme renferme 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 g de sulfate de néomycine (équivalent à 3,5 mg de néomycine de bose), 0,25 ma de gramicidine dans une crème évanescente blanche comme véhicule, et un pH d'environ 5.0.En tubes de 15 g.; Chaque gramme renferme 5 000 unilés de sultate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc et 5 mg de sulfate de néomycine dans un excipient de troléine à foible point de fusion.n tubes de 15 et de 30 g.Pp ; Chaque gramme renferme 5 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc, 5 mg de sulfate de néomycine dans un véhicule de udre soluble.En flacons poudreurs de 10 g.Documentation supplémentaire envoyée sur demande.Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome *Nom déposé C-5010 älaportée de vos doigts pour les petites coupures, les brûlures et les blessures légères lorsque l'infec- \u201ction empêche la cicatrisation action à large spectre et à effet = chevauchant bactéricide contre les pathogènes sensibles de la peau, les organismes gram positifs et gram négatifs e renferme la polymyxine B \u2014 qui s'est montrée plus efficace que la genta- micine contre Pseudomonas aeruginosa\u2019 e de plus, d'une grande efficacité contre les dermatoses que vous rencontrez fréquemment dans votre pratique, telles que l\u2019eczéma, l'ecthyma, l'impétigo 1.Adler, J.L.et Finland, M.: Appl.Microbiol 29.870, 1971.\u2014 L'onguent = * Neosporin (polymyxine B, néomycine, bacitracine) *Nom déposé Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome Pour les renseignements posologiques, consulter la page 616.C-5010 CONFÉRENCE À L'HÔTEL-DIEU DU DOCTEUR ARNOLD S.RELMAN Le docteur Arnold S.Relman a prononcé une conférence à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal le mardi 29 mars 1977 à 3h30 p.m., salle de conférence n° 1, pavillon Jeanne-Mance, rez-de- chaussée (ancienne école des infirmières).Le docteur Relman est chef du Département de médecine de l\u2019Université de Pennsylvanie à Philadelphie.Il est l\u2019auteur de travaux renommés et bien connus en physiologie rénale.Cette conférence était intitulée \u2018Control of Ammonia Production by the Kidney'\" et présidée par le docteur Guy Lemieux.SYMPOSIUM SUR LES MALADIES PROFESSIONNELLES La Société du Timbre de Noël du Québec, Inc.tiendra sa réunion annuelle les 13 et 14 mai 1977, à l'Auberge des Gouverneurs, 690 est, boulevard St-Cyrille, à Québec.La Société de thoracologie du Québec, l'Association des pneumologues de la province de Québec et le Conseil québécois sur le tabac et la santé tiendront leurs assises annuelles, à cette occasion.De nombreux conférenciers présenteront des communications sur « les maladies professionnelles » notamment le juge René Beaudry, président du Comité d\u2019étude sur la salubrité dans l\u2019industrie de l\u2019amiante, qui traitera de « La prévention des maladies professionnelles »: le docteur Margaret Becklake - McGregor, qui parlera des « Problèmes non résolus », en relation avec l'amiante et la santé, et le docteur André Dumont, pathologiste de l'Université de Montréal, qui présentera un exposé sur « Le rôle du macrophage alvéolaire\u201d*.(Communiqué) AMERICAN CANCER SOCIETY ELEANOR ROOSEVELT INTERNATIONAL CANCER FELLOWSHIPS 1977 - 1978 L'Union internationale contre le cancer, grâce à une subvention de l'« American Cancer Society », alloue chaque année des bourses de recherche sur le cancer.Ces bourses sont attribuées a des chercheurs ayant l\u2019expérience et les capacités requises pour la recherche indépendante et qui désirent élargir le champ de leurs connaissances par une période d'études dans un institut d\u2019un autre pays.Elles ne sont accordées qu'à des personnes appartenant au personnel scientifique d'universités, d'hôpitaux universitaires, de laboratoires ou d'institutions similaires.Ces bourses sont destinées à des chercheurs se livrant à des travaux sur le cancer soit dans le domaine ex pé imental soit dans le domaine clinique.Elles ne sauraient étre accordées a des personnes désirant se perfectionner dans les méthodes de dépistage ou de traitement ou qui désirent simplement visiter plusieurs centres à l\u2019occasion d'un bref voyage d'étude à l'étranger.La durée de ces bourses sera généralement d'un an.Cependant.dans certaines circonstances particulières.leur durée pourra être plus longue ou plus courte.618 Le montant de la bourse sera fixé compte tenu du salaire actuel du candidat et du salaire de chercheurs d'un niveau équivalent dans l'institut où le candidat désire travailler.Une allocation spéciale est prévue pour couvrir les frais de voyage aller et retour du boursier et des personnes à sa charge qui l\u2019accompagneront de son domicile à l'institut qui l'accueillera.Dernier délai pour la réception des demandes de bourse: 1°\" septembre.Les candidats retenus peuvent commencer leur bourse à la date de leur choix, pourvu qu'elle se situe dans les douze mois qui suivent le 1°\" mars.Les formules de demande de bourse ainsi que tous renseignements complémentaires sont fournis par l'Union internationale contre le cancer, rue du Conseil-Général, 3, 1205 Genève, Suisse.(Communiqué) BOURSES INTERNATIONALES YAMAGIWA-YOSHIDA D\u2019ETUDES SUR LE CANCER Les bourses internationales Yamagiwa-Yoshida d'études sur le cancer sont financées par le Comité National Japonais pour l'UICC, qui, à son tour, reçoit une aide financière de l'Association commémorative pour l'Ex position Universelle de 1970 au Japon.Ces bourses sont administrées par l'Union internationale contre le cancer.Elles ont pour but de permettre à des chercheurs de toute nationalité de parfaire leur ex périence ou de se livrer à des études comparatives sur les techniques spéciales utilisées dans la recherche anticancéreuse, tant biologique que clinique.Elles ne sont attribuées que pour des stages d'études effectuées par les bénéficiaires hors de leur pays de résidence, attendu que l'objectif de ces bourses est d'intensifier et d'encourager la coopération internationale dans ce domaine d'activité.Il ne saurait être accordé de bourses d\u2019études à des personnes désirant uniquement visiter des instituts ou participer à des congrès, des conférences ou des symposiums.La durée maximale d\u2019une bourse est de 90 jours.Le bénéficiaire reçoit une allocation de voyage dont le montant équivaut au prix d'un billet d'avion en classe économique, et une allocation journalière destinée à couvrir ses frais d'entretien et autres: les familiers ne touchent pas de subvention.Les demandes de bourses peuvent être déposées deux fois l'an, fes dates-limites de réception étant respectivement les 30 juin et 31 décembre.Lorsqu'une demande est agréée.notification en est donnée au bénéficiaire dans les 90 jours qui suivent la date-limite de réception.Les bourses commencent obligatoirement dans les 180 jours suivant la notification.Les formules de demande de bourse et tous les renseignements y relatifs peuvent être obtenus en écrivant à l'adresse suivante: Union internationale contre le cancer.Conseil -Général 3.1205 Geneve.Suisse.(Communiqué) L'UNION MEDICALE DU CANADA il e Tr SE aE Jo : pme Bi: % PRY A\u2014 EN > >, oi, = 8 > ® = LS - = \u20ac a vo «D ® = = Q : © Dj os.5 = | = 0 2 D = 5 3 = ae Sa Q i: ou = Dj 2 on, AEE : Do = - > [ = Eo = i Sos < 2 5 i 3 i a 4 = 2 5 \u2014 5 wr Se a, > = 2 = 7 fa és 3 = ii i i = Se = = TE i = + Pas se ie = 4 a Bl hes i a nh : = se = ie i mm oS ait oo o oH tes = ol Fe at Ss D En ; He a = 2 he aE se = Se # .5 7 v/ = 2 = = = oo 7) Eben à = pe 5 = Le a \u20ac i a | = = = A D > a Sa a =.= ee fes = = 2 i = a a ics.ra LB 2 54 i pige i \u20ac 2 Za E = = = .fied a pb = de = 55 es as = = 2 = oe en 2 iB SLs i = él = 2 3 oO = a 2 = = = ri ii = a = gol 3 i = a te are = = pere = mms ND, a = = J : 5 5 2 E es en 5 Co > = = = = ) 7 3 DCO La = = i a = a js = Er D p = a y A : #5 > 2 = > = = gx \u201coi as = $= ii = = = \u2014 = SE mn a Ua = À + = Me = = a 5 = 3 3 a fo \u201c0 in \u2018MD x = eme 8 = & = 2 Rn B 8 y BE IS D«Q y XT i = = i es \u2014\u2014 £a SE à = 3 a À : = +d \u201c0 foil = | on a \"= oD a 2 gt = = 35 = = i su BR v 5 A A = a = p- 2 Su > = = 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de rémission.Chez quelques malades le Tégrétol a soulagé la névralgie glosso-pharyngienne.H faut envisager de recourir aux autres thérapeutiques reconnues chez les malades qui ne répondent pas favorablement au Tégrétol ou qui y sont hypersensibles.Le Tégrétol n\u2019est pas un analgésique et ne doit pas être utilisé pour le soutage- ment des céphalées ou des névralgies faciales banales.B.Autres indications On a démontré l\u2019etticacité du Tégréto! 1.dans le traitement de l\u2019épilepsie psycho-motrice (du lobe temporal), 2.chez certains patients souffrant d'épilepsie secondaire ou partielle présentant une symptomatologie élaborée ou des crises généralisées, lorsqu'administré en association avec un autre anticonvulsivant.Le Tégrétol est essentiellement inefficace dans le traitement du petit mal, des crises myocloniques, et des crises à prédominance unilatérale; il ne prévient pas la généralisation des décharges épileptiques.Contre-indications Ne pas administrer le Tégrétol aux patients dont l'anamnèse révèle une maladie hépatique ou une maladie du sang grave.Ne pas administrer le Tégrétol immédiatement avant, en même temps ou immédiatement après un inhibiteur de la mono-amine-oxidase.S\u2019il semble souhaitable de prescrire le Tégrétol à un patient déjà traité au moyen d'un inhibiteur de la mono-amine-oxidase, prévoir un intervalle sans médicament aussi long que possible; en aucun cas cet intervalle sans médicament doit-il être inférieur à 14 jours.Mème après avoir observé l'intervalle recommandé, fa posologie initiale du Tégrétol sera faible et augmentée très graduellement.L'innocuité du Tégrétol au cours de la grossesse n'a pas été établie.Il ne faut donc pas administrer le Tégréto! pendant les trois premiers mois de la grossesse.Ne pas prescrire le Tégrétol à des femmes en période d'activité génitale à moins que, de l\u2019avis du médecin traitant, les avantages thérapeutiques ne l\u2019emportent sur les risques éventuels pour le foetus.\u2018Voir Etudes sur la reproduction).Etant donné que la toxicité du Tégrétol a été démontrée chez des animaux qui allaitaient, ne pas administrer le Tégrétol aux nourrices.Compte tenu des similitudes entre sa structure chimique et celles des tricycliques, le Tégréto! ne doit pas être prescrit à des malades que l\u2019on sait sensibles à un des composés tricycliques tels que l\u2019amitriptyline, la trimipramine, l'imipramine, à des préparations analogues ou à des métabolites de ces substances.Avertissement Bien que peu fréquentes, des réactions indésirables graves ont été notées au cours d'un traitement au Tégrétol.Des cas d'agranulocytose et d\u2019anémie aplastique se sont produits aboutissant quelquefois au décès du patient.On a fait également état de leucopénie, de thrombocytopénie et d'ictère hépato- cellulaire et choléstatique.Il est donc important d'administrer le Tégrétol judicieusement, d\u2019assurer une surveillance clinique étroite et de procéder régulièrement à des analyses au cours du traitement afin de déceler le plus tôt possible les signes et symptômes d\u2019une dyscrasie sanguine.Précautions Dépistage des perturbations hématologiques ou autres effets indésirables.Effectuer un examen complet de la fonction sanguine, y compris des numérations pla- quettaires, ainsi qu'une évaluation des fonctions hépatique et rénale, et des analyses d'urine avant d'entreprendre le traitement.Une surveillance clinique et biochimique étroite doit être assurée au cours du traitement, en particulier, des numérations globulaires fréquentes permettront de déceler les tous premiers signes ou symptômes d'une dyscrasie sanguine.En présence du moindre signe ou symptôme ou résultat d'analyse anormal pouvant indiquer une dyscrasie ou une atteinte hépatique, interrompre le traitement au Tégrétol immédiatement jusqu\u2019à réévaluation approfondie de la situation.Rétention urinaire et augmentation de la pression intra-oculaire Vu son effet anticholinergique, si l\u2019on ne peut s\u2019abste- ® nir de prescrire le Tégrétol aux malades présentant une pression intra-oculaire accrue ou de la rétention urinaire, l\u2019administrer alors avec la plus grande prudence et surveiller ces malades étroitement au cours du traitement.Troubles du comportement Par suite de sa relation très étroite avec les autres substances tricycliques, il est possible que le Tégrétol réveille une psychose latente, ou chez les malades âgés, qu'il provoque de l'agitation ou de la confusion, particulièrement s\u2019il est administré en même temps que d\u2019autres médicaments.Faire preuve de prudence également dans le traitement des alcooliques.Troubles-cardio-vasculaires On recommande beaucoup de prudence dans l'utilisation du Tégrétol chez des malades dont l'anamnèse révèle une maladie coronarienne, une cardiopathie organique ou une insuffisance cardiaque avec oedème.Manoeuvre de véhicules ou de machines Les étourdissements et la somnolence comptant parmi les effets secondaires possibles du Tégrétol, avertir les malades des risques que peut entraîner la manoeuvre de machines ou de véhicules.Réactions indésirables Les réactions indésirables le plus souvent observées au cours d'un traitement au Tégrétol sont les suivantes: somnolence, manque d\u2019équilibre en position debout, vertiges, étourdissements, troubles gastro- intestinaux et nausées.Ces réactions n'apparaissent qu'à la phase initiale du traitement et il est rare que leur importance exige l'arrêt du médicament.Une posologie faible au départ peut souvent les diminuer.Toutefois, les effets secondaires plus graves, intéressant les systèmes hématologique, hépatique, cardio- vasculaire et cutané, exigent l'arrêt du traitement.Les réactions indésirables suivantes ont été observées au cours d\u2019un traitement au Tégrétol: Réactions hématologiques: leucopénie transitoire, éosinophilie, leucocytose, purpura thrombocytopéni- que, agranulocytose, anémie macrocytaire et anémie aplastique.Dans quelques cas ces réactions ont provoqué la mort.Réactions hépatiques Des troubles de la fonction hépatique se sont manifestés au cours de l'administration à long terme du Tégréto! soit par des résultats anormaux d'épreuves hépatiques, soit par un ictère choléstatique ou hépatocellulaire.Réactions dermatologiques On a observé des réactions dermatologiques durant le traitement au Tégrétol: éruptions cutanées, éruptions érythémateuses ou prurigineuses, urticaire, photo- sensibilité, modifications pigmentaires, névrodermite, de rares cas du syndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliative, alopécie, diaphorèse, érythème polymorphe, érythème noueux et aggravation d'un lupus érythémateux disséminé.Réactions neurologiques Les troubles neurologiques suivants ont été signalés au cours du traitement au Tégrétol: vertige, somnolence, troubles de la coordination, confusion mentale, céphalées, fatigue, vision trouble, diplopie transitoire et troubles oculomoteurs, anomalies de l'élocution, mouvements involontaires anormaux et augmentation des crises épileptiques motrices.En outre, des névrites périphériques, des paresthésies, des dépressions avec agitation, une loquacité marquée, un nystagmus et un acouphène ont été observés bien que très rarement.Certains cas de paralysie et d\u2019autres symptômes d'insuffisance cérébrale sont apparus durant le traitement au Tégrétol, mais On n\u2019a pas pu établir de rapport de cause à effet entre les deux circonstances.Réactions cardio-vasculaires Récidive de thrombo-phlébite chez des malades avec antécédents de phlébite, insuffisance cardiaque avec oedéme, aggravation d'une hypertension, hypotension syncope, collapsus, oedème, aggravation de cardiopathie coronarienne.Certaines de ces complications ont entrainé la mort.Des complications cardio-vasculaires (y compris I'infarctus du myocarde et l\u2019arythmie) ont été reliées à d'autres composés tricycliques.On ne sait pas à I'heure actuelle si elles sont attribuables a ces médicaments.Réactions génito-urinaires Pollakiurie, rétention urinaire aigué, oligurie accompagnée d'hypertension et impuissance.Elévation du taux sanguin de l'azote uréique, albuminurie et glycosurie.Réactions de l'appareil digestif Nausées, vomissements, troubles gastriques et douleurs abdominales, diarrhée, anorexie, sécheresse de la bouche et de la gorge, glossite et stomatite.Réactions oculaires ll n'existe pas de preuve concluante que le Tégrétol produise des changements pathologiques dans la cornée, le cristallin ou la rétine.On doit se souvenir toutefois, que plusieurs phénotiazines et composés apparentés ont causé des modifications oculaires.On recommande donc des examens périodiques de la vue, y compris l'examen du fond de l'oeil avec lampe à fente et la tonométrie.Au cours du traitement au Tégrétol, on a signalé d'autres réactions telles que fièvre et frissons, lymphadénopathie, douleurs articulaires et musculaires, crampes dans les jambes et conjonctivite.Posologie et administration Epilepsie psycho-motrice et autres crises secondaires ou partielles On recommande une posologie initiale quotidienne faible, augmentée graduellement.Dose d'attaque: de 100 à 200 mg une ou deux fois par jour, selon la gravité du cas et les antécédents thérapeutiques.On augmente graduellement la posologie initiale jusqu'à l'obtention de la meilleure réponse possible, sans dépasser 600 mg par jour, qui est habituellement la posologie optimale; de temps à autre, on a utilisé de 800 à 1000 mg par jour durant de courtes périodes.Dès que les crises disparaissent et que cette disparition se maintient, on réduit la posologie très graduellement jusqu'à la plus petite dose efficace possible.Névralgie du trijumeau La posologie quotidienne initiale doit être faible: on recommande 200 mg, en deux doses de 100 mg.Augmenter la posologie quotidienne totale de 200 mg par jour jusqu'à soulagement de la douleur.De 200 à 800 mg par jour suffisent généralement pour obtenir ce résultat, bien qu\u2019une posologie quotidienne de 1200 mg soit parfois nécessaire.Dès que le malade a obtenu un soulagement soutenu de sa douleur, on doit essayer de réduire progressivement la posologie jusqu'à la plus petite dose efficace possible.Comme la névralgie du trijumeau se caractérise par des périodes de rémission spontanée, on doit tenter de réduire la posologie ou même de cesser le traitement périodiquement.Ces tentatives doivent être faites régulièrement, au moins une fois tous les trois mois mais doivent être déterminées en fonction de l'évolution clinique.L'emploi prophylactique du Tégrétol dans la névralgie du trijumeau n\u2019est pas recommandé.Répartir la posologie quotidienne du Tégrétol en deux ou trois prises; prendre durant les repas si possible.Forme posologique Chaque comprimé rond, blanc, rainuré dans un sens et portant le sceau (agp renferme 200 mg de carbamazépine.° Présentation Flacons de 50 et de 500.1.Livingston, S., et coll.: JAMA, 200: 116-120, 1967 2.Braunhofer, J.: Med.Klin.60: 343-348, 1965 3.Livingston, S.: \u201cComprehensive Management of Epilepsy in Infancy, hildhood and Adolescence\u201d (Traitement complet de 'épilepsie chez le bébé, I'enfant et 'adolescent), Springfield, Charles C.Thomas, 1972 Geigy Dorval, P.Q.HSS 1B1 G-5052 nt ] 5 id be.a non revue de livres Alice Parizeau et Denis Szabo \u2014 Le traitement de la criminalité au Canada.Presses Univ.Montréal, édit., Montréal, 1977.Ce volume de pres de quatre cents pages est un excellent outil de travail, indispensable a tous ceux qui, professeurs, juristes, médecins psychiatres, sociologues, se penchent sur ce probleme: comment et quel traitement imposer a la criminalité croissante?Les auteurs ont divisé le volume en sept chapitres: les structures judiciaires, la criminalité au Canada, le proces pénal, les services policiers, les services de détention et de probation, la commission des libérations conditionnelles, la réinsertion sociale.L'importance des sujets traités dans chacun de ces chapitres ne fait aucun doute.Le grand public ignore à peu près tout de la réinsertion sociale des criminels, de la commission des libérations conditionnelles dont on semble se plaindre dans tous les coins du pays, des services de détention et de probation fortement critiqués plutôt que louangés, des services policiers qui sont l\u2019objet d\u2019insatisfaction, du procès pénal qu\u2019après jugement rendu on ne se prive souvent pas de l\u2019assommer de critiques, des structures judiciaires qui varient avec des juridictions diverses, fédérales, provinciales.Quatorze pages sont consacrées à la criminalité au Canada dont les modes de compilation relèvent de la Gendarmerie Royale, des sûretés provinciales et municipales.La bibliographie du volume comporte près de quarante pages.Le traitement de la criminalité au Canada est un document qui a exigé des recherches approfondies dans toutes les parties du Canada.Les statistiques reproduites sont extrêmement nombreuses et feront sûrement jurisprudence.Volume scolaire de base, compilation de données multiples comparables ou différentes suivant les milieux, renseignements précieux, tout est réussi pour faire de cet ouvrage des Presses de l\u2019Université de Montréal l\u2019instrument indispensable que peuvent clairement manipuler les sociologues avertis, les étudiants et tous ceux qui \u2018\u2018désirent se familiariser avec le système canadien de la justice\u2019.Edouard DEsJARDINS TOME 106 \u2014 MAI 1977 J.-S.ELBAZ et G.FLAGEUL \u2014 Chirurgie plastique de l\u2019abdomen.Masson, édit., Paris, 1977.Le docteur G.Dufourmentel a écrit la préface de ce volume qui fait au tout début une mise au point en disant que « Jean-Sauveur Elbaz, des les premieres années de sa formation clinique, s\u2019est initié à la psychiatrie au contact de son maître Péron.» À la suite d\u2019un internat en chirurgie générale qui lui a fourni l\u2019occasion de constater certaines difformités de l\u2019abdomen, Elbaz aurait été sensibilisé par les mutilations observées et « c\u2019est probablement ce qui lui a fait apprécier la philosophie de la chirurgie plastique à laquelle il s\u2019est consacré\u2026 Toujours à la recherche de la cicatrice la moins apparente possible, il s\u2019est attaché à faire le choix de la meilleure technique en fonction des différentes lésions pariétales observées ».(Dufourmentel) L\u2019ouvrage d\u2019Elbaz et Flageul, écrit en collaboration avec J.C.Dardour, V.Mitz, A.Simkoff, H.Veau et L.Zumer, est divisé en douze chapitres: 1- Pourquoi les plasties abdominales; 2- Les différents tableaux cliniques; 3- La paroi abdominale et l\u2019anatomie de la silhouette; 4- Essai de classification des lésions de la paroi abdominale; 5- Vascularisation et innervation de la paroi abdominale; 6- Propriétés mécaniques et vieillissement de la paroi abdominale; 7- Les techniques opératoires; 8- Problèmes posés à l\u2019anesthésiologiste au cours des abdominoplasties; 9- Problèmes posés par les grandes éventrations; 10- Description de l\u2019intervention type; 11- Les complications éventuelles et 12- Les indications et les résultats.L'ouvrage de 118 pages comporte une bibliographie de 198 références et 103 figures.I] est imprimé sur papier glacé avec caractères très lisibles.Le texte et les illustrations portent à la lecture.Ce volume ne peut que rendre de précieux services.Le volume d\u2019Elbaz et Flageul sur la chirurgie plastique de l\u2019abdomen comble une lacune; un travail de synthèse s\u2019imposait, car jusqu\u2019à maintenant il semble que ce sujet n\u2019ait été « l\u2019objet que de publications isolées ».I] ne fait aucun doute que cet excellent ouvrage aidera aisément à la formation des chirurgiens plastiques soucieux de compléter leur répertoire de techniques.Edouard DEsJARDINS 621 Upjohn- une tradition d'excellence Depuis plus de 80 ans Upjohn se consacre à la recherche et à la mise au point de produits pharmaceutiques de qualité.Grâce à ses ressources humaines et scientifiques elle mène le pas dans le domaine des antibiotiques, des stéroïdes, et plus récemment dans celui des prostaglandines.Aux quatre coins du globe, plus de 13,000 personnes oeuvrent pour maintenir la qualité des médicaments et des services de santé Upjohn et contribuent à la lutte que mène l'homme pour prolonger la vie et en améliorer la qualité.LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ees 865 YORK MILLS ROAD.DON MILLS.ONTARIO POIANA MSE SO citi ite L\u2019HOPITAL SAINT-LUC EN 1977 Je désire d\u2019abord manifester notre sentiment de reconnaissance pour l\u2019invitation faite par /\u2019Union Médicale du Canada de préparer un numéro bâti exclusivement avec la collaboration du personnel médical de l\u2019hôpital Saint-Luc.Se souvenir et comprendre La génération des plus de quarante ans se souvient sans doute de la réputation de l'hôpital Saint-Luc, longtemps orienté vers les déshérités et les marginaux de la société.À partir de cette réputation, des hommes dynamiques et décidés se sont rassemblés pour faire de Saint-Luc un établissement qui, d\u2019une part, sache conserver sa simplicité de contact avec les laissés-pour-compte et, d\u2019autre part, accentue de façon remarquable la qualité scientifique de ses services.Cette évolution de Saint-Luc n\u2019est pas le fruit du hasard.De tels changements dans un établissement hospitalier n'arrivent pas d'eux-mêmes; ils sont faits par des hommes.De même, l'hôpital Saint-Luc de demain se bâtit par des hommes dont plusieurs contribuent à la présente édition.Aujourd'hui, l'hôpital Saint-Luc joue un rôle important dans le domaine des soins, de l\u2019enseignement et de la recherche.Sa nouvelle vocation en santé communautaire élargira encore l\u2019éventail de ses services et de ses préoccupations.L\u2019Hôpital au carrefour des forces sociales L'hôpital est au carrefour des forces en présence dans la société.Ainsi, l'hôpital vit déjà le conflit engendré par la centralisation gouvernementale d\u2019une part et, d'autre part, le sentiment d\u2019appartenance et le besoin d\u2019action localisée.L'hôpital est un milieu ou l'on vit 'opposition entre, d'une part, I'approche systémique et la planification et, d\u2019autre part, l\u2019approche clinique, individuelle et concrète.D\u2019autres éléments de tension sont ressentis chaque jour à l'hôpital.Par exemple, on y vit concrètement le problème d\u2019équilibrer les soins et les traitements d\u2019une part et, d'autre part, la santé communautaire axée sur la prévention, le contrôle, le dépistage, l'éducation sanitaire, etc.Plus cruellement, l\u2019hôpital incarne le tiraillement quotidien entre l\u2019économique et le médical, entre le technocratique et le communautaire, entre le réel et l'idéal.L'ensemble de ces tensions vécues en milieu hospitalier rend tout équilibre fort instable.Si cette évolution inquiète, il n\u2019en demeure pas moins que la seule attitude positive consiste en une saine adaptation à ces réalités.L'isolement ou le défaitisme n'a pas sa place en milieu hospitalier.L\u2019adaptation par I'unité Plaider I'adaptation ne signifie pas favoriser la réaction passive.S\u2019adapter ne consiste ni à copier ni à bouder.Au contraire, s'adapter suppose qu'on accepte, à la fois, d'être influencé et d\u2019influencer.S\u2019adapter implique donc de s'engager personnellement.Et cette adaptation ne peut réussir qu'avec et par les hommes qui vivent les tensions décrites ci-dessus.| | | La meilleure garantie qu\u2019une institution a de s'adapter est que les hommes dans | l\u2019action acceptent de s'expliquer.À cet égard, il importe au plus haut point d'assurer l'interaction entre la gestion et la médecine.Il est vital, pour un hôpital, que gestionnaires et médecins s'informent, s\u2019acceptent et s'entraident pour comprendre leur milieu et agir sur son environnement.TOME 106 \u2014 MAI 1977 623 Je veux bien reconnaître ici que, règle générale, la gestion a, au plan scientifique, à se rehausser au niveau de la qualité scientifique de la profession médicale.Par ailleurs, les médecins doivent accepter que les gestionnaires ne sont pas des ennemis de la médecine, mais des associés à une oeuvre commune.Ces associés sont certes différents du groupe médical, mais un souci commun doit animer les deux groupes: le meilleur usage des ressources mises à la disposition de la population qu\u2019ils servent.Nombre de défis affrontent à la fois médecins et gestionnaires; parmi les plus évidents, nommons les suivants: a) La clientèle de l'hôpital n\u2019est plus composée de clients privés ou de pauvres assistés, mais d\u2019une population assurée et généralement consciente de ses droits.Une conséquence concrète est que, face aux différentes revendications, observations et plaintes, le personnel médical et hospitalier doit faire preuve d\u2019une sensibilité accrue et développer une attitude plus « égalitaire » et aussi plus soucieuse d\u2019informer la population des limites de son action et de ses propres problèmes.b) It faut bien, en outre, prendre conscience que l'hôpital, à cause de sa complexité et de son coût, devra se consacrer de plus en plus aux problèmes les plus lourds.Ainsi, il n\u2019est pas tolérable de voir des cancéreux ou des accidentés du travail attendre des mois avant d\u2019être hospitalisés quand, dans le même milieu, d'autres patients sont hospitalisés rapidement et pour des actions thérapeutiques requises, quoique superficielles par comparaison.Le Conseil des médecins et dentistes d'un établissement et l'administration ont alors la lourde responsabilité d'adapter leurs ressources et leurs politiques aux priorités réelles de la population.c) L'adaptation aux besoins prioritaires de la population ne peut se réaliser, surtout en zone métropolitaine, autrement que par une collaboration non seulement entre hôpitaux, mais aussi entre les divers types d'établissements.Il faudra que de plus en plus de médecins s'intéressent à ce type de coopération entre établissements.Leur présence et leur participation active aux efforts de collaboration entre établissements constituent une urgence.CONCLUSION Si les préoccupations décrites ci-dessus semblent loin du contenu des autres pages du présent numéro, c\u2019est mal comprendre l\u2019imbrication de l\u2019activité médico- hospitalière.Les informations médicales ou les succès rapportés ci-après reposent non seulement sur le dévouement et la compétence, mais aussi sur la collaboration.Il est heureux, qu\u2019à l'hôpital Saint-Luc, il existe un climat d'étroite compréhension; il favorise l'établissement clair des priorités, le respect de chacun et le travail d\u2019équipe dont les pages qui suivent démontrent l'utilité.Jean-Claude DESCHENES Directeur général Hôpital Saint-Luc éditorial 624 L\u2019ÉVOLUTION HOSPITALIÈRE EN 1977 Le présent numéro de l'Union Médicale du Canada est la contribution majeure des médecins du Centre hospitalier Saint-Luc.Les auteurs proviennent de tous les départements hospitaliers et la variété des articles témoigne de la vaste étendue des L'UNION MÉDICALE DU CANADA ter I cM intéréts du milieu; la collaboration étroite des services et des départements y est évidente.Ily a quelques années a peine, I'hdpital Saint-Luc n'était considéré que comme hôpital de quartier; l'hôpital Saint-Luc d\u2019aujourd\u2019hui est un hôpital de soins surspéciali- sés, pour court séjour, dans le contexte d'une médecine universitaire.Il n'a aucune prétention particulière, sauf celle de favoriser une médecine d'excellence dans autant de domaines que faire se peut.Les charges que nous impose la Faculté, les étudiants qu\u2019elle nous dirige, nous ont obligés à prendre au sérieux une vocation que, d\u2019ailleurs, l'administration et le C.M.D.favorisent pleinement.La responsabilité qui est la nôtre n\u2019a été rendue possible que par les efforts conjugués et soutenus de l'administration hospitalière, des médecins, des autorités universitaires et gouvernementales.Le jeu, cependant, risque d\u2019être faussé.La pratique de la médecine a subi de profondes modifications à cause d\u2019une société dont les concepts sont en constante évolution, une évolution parfois brutalement agressive.Certains changements étaient définitivement souhaitables et nous ne pouvons qu\u2019applaudir, par exemple, au fait que les patients hospitalisés maintenant présentent des lésions pathologiques sérieuses nécessitant beaucoup plus les soins très sophistiqués que nos multiples équipes peuvent offrir en milieu hospitalier.Alors que des traitements de plus en plus audacieux s\u2019adressent à des patients dont les maladies étaient à peine accessibles, il y a quelques années, et que, d'autre part, les soins sont de plus en plus disponibles à notre société, une modification est rapidement apparue et s\u2019est installée: nous n'avons plus le même attachement, les mêmes obligations, le même respect vis-à-vis les « Vieux ».Cette évolution multiple crée aujourd\u2019hui une situation périlleuse pour une médecine qui, tout en se voulant globale et humaine, désire quand même demeurer hautement scientifique: on peut même craindre une dévalorisation difficilement réversible, si des solutions radicaies ne sont pas trouvées pour corriger la situation qui dans le contexte actuel ne peut que s'aggraver.Les hôpitaux d'enseignement (c'est-à-dire dans les faits, les plus grands hôpitaux) se sont vu imposer un quota de malades à « long terme », comme solution d\u2019urgence à un impératif social évident.Nous craignons cependant que cette solution devienne permanente et que, même, le problème des « long terme » croissant et n'étant pas ou peu réglé, l\u2019on récidive.Une telle solution facile, au détriment des malades en phase aiguë ou à diagnostic complexe, stériliserait de plus en plus nos milieux hospitaliers d'enseignement, car, si ces établissements doivent maintenir un niveau scientifique très élevé, et il y a lieu de l\u2019exiger, leurs obligations d'enseignement commandent un éventail et une masse variée de malades qui risque facilement de devenir insuffisante, faute de places.Cette situation n\u2019est ni particulière à Saint-Luc, ni réservée aux seuls hôpitaux d\u2019enseignement; elle nous frappe peut-être plus durement, comme les autres mesures restrictives actuelles, car Saint-Luc n\u2019avait sûrement pas encore atteint la « vitesse de croisière » qui est le propre des institutions plus « âgées ».Nous devons prendre conscience de ce grave danger.Le risque est très réel et l\u2019on doit unir nos efforts pour trouver une solution stable et permanente au problème du nombre croissant des vieillards et des « long terme ».Nous formulons le voeu qu\u2019après avoir opté pour une solution immédiate et nécessaire \u2014 mais somme toute superficielle \u2014 nous trouvions la réponse qui permette d'autres écrits, qui témoignent d\u2019une médecine scientifique, évolutive et centrée sur l'homme.Pierre PESANT.TOME 106 \u2014 MAI 1977 625 recherches cliniques MODE D'ACTION DE L\u2019ALCOOL SUR LA BIOTRANSFORMATION MICROSOMIALE HÉPATIQUE DES XÉNOBIOTIQUES Jean-Gil JOLY\" L'intérêt grandissant porté à la recherche sur les interactions entre les métabolismes de l'alcool et des xénobiotiques n\u2019est pas étranger à l'importance croissante de l'alcoolisme, de la consommation de drogues licites et illicites et des désastres écologiques dans les sociétés postindustrielles.Les nombreux travaux portant sur la biotransformation des médicaments et sur le métabolisme de l'alcool nous permettent une compréhension encore imparfaite mais sans cesse plus précise des mécanismes 1) de tolérance croisée à l'alcool et à certaines drogues, 2) de potentialisation de l'hépatotoxicité à divers agents par l\u2019ingestion chronique d'alcool, 3) de tolérance à l'alcool dans l'alcoolisme et 4) de potentiali- sation par l\u2019alcool de l'effet de divers médicaments.MÉTABOLISME HÉPATIQUE , DES XÉNOBIOTIQUES: SITES ET MECANISMES DE BIOTRANSFORMATION Le foie est de tous les organes celui dont la masse est la plus importante.Il sert de très nombreuses fonctions.Il est a la fois un organe d'entreposage, de transformation et de distribution de toute substance ingérée par voie digestive.Il retient et transforme, pour en permettre l\u2019excrétion, la plupart des xéno- biotiques.Leur métabolisme fait appel à un nombre limité de réactions: oxydation ou réduction ou hydrolyse (phase 1) et conjugaison (phase 2).Les oxydations représentent les réactions les plus fréquentes de la premiere phase de biotransforma- tion.Les réactions de conjugaison qui constituent la seconde phase réalisent l'addition à la molécule oxydée d'acide glucuronique, de glycine ou de gluta- thion rendant à peu près toujours biologiquement inactif le xénobiotique'.L'organisme se débarrasse ainsi des substances étrangères liposolubles (non polaires) en les rendant hydrosolubles (polaires) ce qui en facilite ainsi l'excrétion biliaire et/ou urinaire.Les enzymes d'oxydation de l'hépatocyte exercent une activité catalytique envers de mombreux ! Professeur agrégé de recherche.Service d'hépatologie.Département de médecine et Centre de recherches cliniques.hôpital Saint-Luc et Université de Montréal.Tirés à part: docteur J.-G.Joly.hôpital Saint-Luc.10SR.rue St-Denis.Montréal.Qué.H2X 3J4.626 substrats endogenes: hormones stéroidiennes, cholestérol, acides biliaires et acides gras.Ce sont les mêmes systèmes enzymatiques qui servent à la bio- transformation des xénobiotiques.Ces enzymes sont contenues dans le réticulum endoplasmique des hé- patocytes.Cet organite intracellulaire se compose d'un réseau de tubules dont les parois (membranes) sont tapissées de ribosomes (réticulum endoplasmi- que granulaire) ou en sont démunies (réticulum en- doplasmique lisse).L'isolement dé ces organites est réalisable après homogénéisation du foie.L'homogénéisation a comme conséquence de rompre le réseau tubulaire qui se reforme aussitôt en vésicules de plus petites dimensions que l\u2019on peut recueillir par ultracentrifugation grâce à leurs caractéristiques de sédimentation.Ces particules sont recueillies après centrifugation d'un surnageant libéré des débris cellulaires, noyaux et mitochondres plus denses (surnageant postmitochondrial).Une centrifugation à 105,000 x g x 30 min du surnageant postmitochon- drial permet de recueillir un culot riche en particules appelées « microsomes » qui représentent en grande partie des vésicules originant du réticulum endo- plasmique.Les microsomes sont donc un artéfact utilisé pour étudierin vitro la composition et diverses fonctions du réticulum endoplasmique, comme par exemple les réactions d'oxydation des xénobiotiques in vivo.Ainsi, « Microsomes » et réticulum endo- plasmique sont-ils souvent confondus.Les enzymes d'oxydation partagent une chaine microsomiale de transport d'électrons qui requiert trois composantes essentielles: le cytochrome P-450, la NADPH-cytochrome P-450 réductase et une fraction lipidique dont le principe actif est la phosphatidylcholine\u201d*.Ces trois composantes furent isolées par des techniques de précipitation, d'adsorption et de chromatographie sur colonne en présence de détergents*, après solubilisation des mi- crosomes à l\u2019aide de cholate de Na et désoxycholate de Na.Leur isolement et leur purification a permis de caractériser chaque composante.de reconstituer in vitro de nombreux systèmes d'oxydation des médicaments et de déterminer l'importance relative de chaque composante du système microsomial de transport d'électrons*.L'UNION MÉDICALE DU CANADA hy dey It ik ail Qu Ce système à trois composantes essentielles requiert de l\u2019oxygène (Oz) et le cofacteur NADPH.L\u2019enzyme NADPH-cytochrome P-450 réductase (réductase) tire son nom du fait qu\u2019elle permet le transfert d\u2019électrons du cofacteur NADPH à l\u2019enzyme cytochrome P-450 lié au substrat (xénobioti- que) et à l\u2019oxygène (Oz).Ce transfert d\u2019électrons permet la réaction d\u2019oxydation qui libère le substrat (xénobiotique) oxydé, plus polaire (Fig.1).Une CH;-R NADPH Reductase Cytochrome (FADox) P-450(Fe**) 02 Phosphatidyl- choline NADP\u2019.Reductase Cytochrome (FAD RED) P-450(Fe HOCH, -R Fig.1 \u2014 La drogue R-CH3 est hydrolysée en R-CH20H et devient ainsi plus hydrosoluble.Cette réaction est permise par le transfert d\u2019électrons du cofacteur NADPH au cytochrome P-450 (Fe***) à l\u2019aide de la flavoprotéine réductase (ou NADPH- cytochrome P-450 réductase).La phosphatidylcholine est requise pour cette réaction mais son mode d'action est mal connu.caractéristique de ce système microsomial de bio- transformation des xénobiotiques est sa capacité d\u2019adaptation.Certains xénobiotiques (phénobarbital, méthylcholanthrène, benzoflavone, benzpy- rene, spironolactone, pregnenolone 16æ carboni- trile, tetrachlorodibenzodioxin) lorsque administrés accélerent le métabolisme de certains xénobiotiques et sont alors appelés agents inducteurs.Il est permis d\u2019interpréter un tel phénomène comme une réaction de défense par laquelle l\u2019organisme répond à une agression en se dotant d\u2019une capacité accrue de bio- transformation et d\u2019excrétion de substances qui lui sont étrangères.Ce phénomène d\u2019adaptation s\u2019accompagne, à des degrés divers, d\u2019une prolifération du réticulum endoplasmique lisse, d\u2019une augmentation du contenu de ses membranes en cytochrome P-450, en réductase et en phospholipides, les trois composantes essentielles du système microsomial de biotransformation.Ce terme « induction » désigne communément ce phénomène adaptif car il repose probablement le plus souvent sur une augmentation de systhèse des enzymes microsomiales d\u2019oxydations.L'emploi d\u2019agents inducteurs divers et la reconstitution in vitro des systèmes de biotransformation des xénobiotiques après solubilisation des microsomes et purification des composantes essentielles de ce TOME 106 \u2014 MAI 1977 système a permis de reconnaître le cytochrome P-450 comme l\u2019enzyme-clef du système.Plusieurs espèces de cytochrome P-450 permettent d\u2019expliquer les différences dans le métabolisme des xéno- biotiques liées à l\u2019espèce, la race, à l\u2019âge, au sexe et à l\u2019organe étudiés\u201c.L\u2019existence de plus d\u2019une espèce de cytochrome P-450 permet aussi de comprendre pourquoi l\u2019administration d\u2019un xénobiotique favorise l\u2019accélération du métabolisme d\u2019une famille de substances différente de celle dont le métabolisme est stimulé par l\u2019administration d\u2019un autre xénobio- tique.Si l\u2019induction peut être considérée comme un phénomène adaptif bénéfique lorsqu\u2019il permet de débarrasser plus rapidement l\u2019organisme d\u2019une substance étrangère, il peut avoir néanmoins des effets nocifs.Si la biotransformation d\u2019un substrat donne naissance à une famille de métabolites toxiques pour l\u2019hépatocyte, l\u2019induction par un agent inducteur, en augmentant la capacité de biotransformation d\u2019un tel substrat, mènera à une production accrue de métabolites toxiques et permettra d\u2019exagérer le phénomène d\u2019hépatotoxicité.Ce phénomène est illustré par l\u2019exagération de l\u2019hépatotoxicité à l\u2019acétaminophène par le phénobarbital\u201d.Des situations similaires prévalent aussi pour l\u2019hépatotoxicité aux monomères de chlorure de vinyle®, au furosémide?et à l\u2019isonia- zide'® 7, TOLERANCE CROISEE ENTRE ALCOOL ET DROGUES ASSOCIEE A L INGESTION CHRONIQUE D\u2019ALCOOL La pratique clinique nous enseigne que l\u2019alcoolique, lorsque sobre, est souvent résistant à l\u2019effet sédatif de médicaments qui à même dose, ont un effet marqué chez le non-alcoolique.La seule explication d\u2019un tel phénomène fut pendant longtemps que l\u2019ingestion chronique d\u2019alcool modifiait le seuil de réponse du système nerveux central.Sans nier l\u2019existence d\u2019un tel phénomène, l\u2019existence d\u2019une tolérance métabolique est maintenant connue.L'administration chronique d\u2019alcool, si elle modifie la capacité de réponse de l\u2019organe cible à une concentration d\u2019une drogue, s\u2019accompagne aussi de changements biologiques dont l\u2019effet net est la diminution des concentrations plasmatiques et tissulaires due à l\u2019accélération du métabolisme de cette drogue.L\u2019alcool, comme de nombreux xénobiotiques précités, est un agent inducteur.L'administration chronique d\u2019alcool entraîne une prolifération du réticulum endoplasmique lisse des hépatocytes'! vérifiable biochimiquement par la mesure des masses protéique et phospholipidique toutes deux augmentées dans la sous-fraction microsomiale lisse!?.Très tôt, cette observation fut renforcée par la constatation que l\u2019administration chronique d'alcool 627 s\u2019accompagnait d\u2019un accroissement de l\u2019activité de nombreuses enzymes de détoxication'® particulièrement dans le réticulum endoplasmique lisse.L'augmentation préférentielle dans le réticulum lisse du contenu et de l\u2019activité des trois composantes essentielles au métabolisme microsomial des médicaments, cytochrome P-450, réductase et phospholipides, permet d\u2019expliquer l\u2019accroissement d'\u2019activité in vitro des enzymes de détoxication.Il est intéressant d\u2019observer que le degré d\u2019induction obtenu par l\u2019administration d\u2019alcool dépend de facteurs nutritionnels, comme par exemple le contenu en graisses du régime'*.La signification d\u2019une telle observation demeure à ce jour imparfaitement connue.L\u2019accroissement d\u2019activité in vitro d\u2019enzymes mi- crosomiales hépatiques s\u2019accompagne d\u2019une accélération de la disparition de divers médicaments du plasma et de l\u2019animal entier, indiquant le rôle prépondérant de l\u2019accroissement de la biotransforma- tion dans l\u2019effet observé.Ces observations recueillies chez l\u2019animal expérimental se retrouvent aussi chez l\u2019humain, alcoolique ou non alcoolique, qui en période de sobriété, métabolise encore plus rapidement le méprobamate'S.Il fut démontré, dans des conditions expérimentales cependant moins rigoureuses, que l\u2019alcoolique non intoxiqué métabolisait plus rapidement que le non alcoolique d\u2019autres médicaments!\u201d> 18, L'alcool, nous l\u2019avons vu, est un agent inducteur.Il est possible, comme c\u2019est le cas avec le phénobar- bitral, qu\u2019il exagère l\u2019hépatotoxicité de certains agents en soi non toxiques mais dont les métabolites sont hépatotoxiques.Il fut démontré que l\u2019hépatotoxicité au tétrachlorure de carbone (CCI4), imputable aux radicaux libres produits par la chaîne microsomiale de transport d\u2019électrons cytochrome P-450 dépendante, était exagérée par l\u2019administration chronique d\u2019alcool'°.Des travaux sont en cours afin de connai- tre l\u2019effet de l\u2019alcool sur l\u2019hépatotoxicité associée à d\u2019autres drogues.Une telle hypothèse possède de fortes chances d\u2019être vérifiable à la lueur de la découverte récente de l'induction préférentielle par l\u2019alcool, d\u2019une espèce de cytochrome P-450 particulièrement active en présence de substrats tel l\u2019aniline?°., Nous avons mentionné l'existence de multiples formes de cytochrome P-450.Les inducteurs, phénobarbital, méthylcholanthrène et alcool, induisent l\u2019apparition dans les microsomes de foie de rats de formes de cytochromes P-450 différentes par leurs propriétés spectrales mais aussi catalytiques\u201d\".L'existence d\u2019une forme de cytochrome P-450 induite préférentiellement par l'alcool pourrait être reliée au phénomène de tolérance à l'alcool de l\u2019alcoolique.628 TOLÉRANCE À L'ALCOOL ASSOCIÉE À L'INGESTION CHRONIQUE D'ALCOOL.Tout individu qui consomme régulièrement des boissons alcooliques acquiert une tolérance à l\u2019alcool qui jusqu\u2019à récemment était uniquement expliquée par des modifications de la sensibilité à l\u2019alcool du système nerveux central.L\u2019accélération du métabolisme de médicaments psychotropes est démontrée et permet aussi d'expliquer en partie la tolérance à ces substances.On peut considérer ce phénomène comme un mécanisme de défense par lequel l\u2019organisme se protège des substances étrangères en permettant l\u2019adaptation d\u2019un système de biotransforma- tion de ces substances pour en accélérer le métabolisme et l\u2019excrétion.L'alcool est aussi un xénobioti- que.Il provoque aussi dans l\u2019organisme des changements adaptifs semblables à ceux associés à l\u2019administration d\u2019autres substances étrangères\"! !°.Un tel raisonnement amena Lieber à soulever l\u2019hypothèse de l'existence d\u2019un système microsomial adap- tif d\u2019oxydation de l\u2019alcoo! (MEOS: microsomal ethanol oxidizing system).En 1968, Lieber et DeCarli?démontrèrent l\u2019existence in vitro d\u2019un tel système qui partageait plusieurs propriétés du système microsomial de bio- transformation des drogues, entre autres celles d\u2019être adaptif, de requérirle cofacteur NADPH et de I'O, et d\u2019être, en partie du moins, inhibé par le monoxyde de carbone (CO).La mise de l\u2019avant de cette hypothèse provoqua un nombre remarquable de travaux.Les détracteurs de l\u2019hypothèse contestèrent d\u2019abord l\u2019existence même du MEOS.Devant l\u2019accumulation des évidences en faveur de son existence, ils en vinrent ensuite à en contester la nature biochimique.Maintenant que le système a été purifié et reconstitué*, les objections maintenant soulevées mettent en question le rôle du MEOS in vivo.L'administration chronique d'alcool s'accompagne d\u2019une accélération de la clearance de l'alcool chez l'animal expérimental et chez l\u2019homme'S., Cette accélération de la clearance de l\u2019éthanol est probablement imputable à l'augmentation de l\u2019activité du système MEOS car les deux autres systèmes enzymatiques capables d'oxyder l\u2019éthanol dans le foie, l'ADH et la catalase, ne montrent pas de capacité adaptive.La démonstration en fut faite par des travaux où l'oxydation d\u2019éthanol par des hépatocytes isolés de foies de rats ayant reçu de l'alcool chroniquement fut comparée à celle observée en présence d'hépatocytes isolés de rats contrôles®*.Le degré d'oxydation de l'alcool était plus important en augmentant la concentration d\u2019éthanol de 10 mM à 30 mM, permettant ainsi de saturer le système MEOS dont le Km est de 7 - 10m M.ces concentra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA lt o mn à m de le de mg 3 I lig elle fir DE 0.jie i es a gic it 1 ii M tt re La A Ad EE GL SOI tions, l\u2019ADH, avec un Km de 0.5 - 2 mM est déjà saturée.Ce phénomène d\u2019accroissement d\u2019activité par des concentrations d\u2019éthanol permettant de saturer le MEOS était aussi plus marqué avec les hépato- cytes de rats pré-traités par l\u2019alcool, où le système MEOS est dit induit.Des inhibiteurs de l\u2019ADH et de la catalase ne permettent pas de faire disparaître ce phénomène.La tolérance à l\u2019alcool de l\u2019alcoolique est donc, tout au moins en partie, expliquée par l\u2019adaptation d\u2019un système microsomial d\u2019oxydation de l\u2019alcool (MEOS)*4.POTENTIALISATION PAR L'ALCOOL DE L'EFFET DE CERTAINS MÉDICAMENTS Il est toujours déconseillé de consommer de l\u2019alcool en même temps que des médicaments, particulièrement des sédatifs.Outre la potentialisation des effets dépressifs des médicaments au niveau du système nerveux central, l\u2019alcool interfère avec le métabolisme de nombreux médicaments.L'administration d\u2019alcool ralentit le métabolisme du mé- probamate et du pentobarbital in vivo chez l\u2019humain et chez l\u2019animal expérimental.L\u2019éthanol ajouté à des tranches de foie de rat ralentit la biotransformation du méprobamate in vitro.L'alcool, in vitro, inhibe plusieurs réactions de biotransformation des drogues par des microsomes de foie® 2\u201d.11 appert donc que le ralentissement par l\u2019alcool du métabolisme des médicaments se fasse au niveau du foie et plus particulièrement au niveau du réticulum endoplasmique (microsomial).L\u2019existence d\u2019un système microsomial d\u2019oxydation de l\u2019alcool partageant de nombreuses propriétés avec le système d\u2019oxydation des drogues permet de prédire un certain degré d\u2019interférence entre l\u2019alcool et les drogues pour leur métabolisme lorsque ingérés simultanément.Le système reconstitué d\u2019oxydation des xénobiotiques est lui-même capable d\u2019oxyder l\u2019éthanol.La présence d\u2019alcool dans le foie permet, comme nous l\u2019avons vu, de ralentir le métabolisme des xénobiotiques.Nous comprenons maintenant que si l\u2019alcool et un médicament sont ingérés en même temps, ces deux xénobiotiques interféreront avec leur métabolisme respectif menant à des concentrations sériques et tissulaires plus élevées et à un effet thérapeutique accru tendant à rejoindre le seuil de toxicité.Dans le cas des sédatifs, l\u2019effet neurotrope de l\u2019éthanol sera de plus synergique.CONCLUSIONS Ces notions nous permettent de comprendre qu'il peut être difficile d'atteindre chez l\u2019alcoolique, lorsque sobre, des niveaux thérapeutiques désirés avec des médicaments aussi variés que les anticoagulants TOME 106 \u2014 MAI 1977 Aitidkiisaissenitiiitaii alia oraux, les anticonvulsivants, l\u2019isoniazide, le tolbu- tamide, des barbituriques et certains sédatifs.Nous comprenons aussi qu\u2019à l\u2019inverse, le seuil de toxicité de ces médicaments puisse être facilement atteint lors de l\u2019ingestion d\u2019alcool.Ce qui souligne l\u2019importance en clinique humaine de bien connaître les habitudes des patients auxquels sont administrées des drogues dont l\u2019effet thérapeutique doit être atteint mais dont l\u2019effet toxique peut être léthal.La connaissance des mécanismes d\u2019action de l\u2019alcool sur la biotransformation des xénobiotiques mènera possiblement à la compréhension de certains phénomènes d\u2019hépatotoxicité mal connus à ce jour et peut-être reliés à la biotransformation exagérée de substances dont les métabolites sont hépatotoxiques.Puisque la chaîne microsomiale de transport d\u2019électrons est aussi responsable du métabolisme de substrats endogènes, encore non identifiés pour plusieurs, la recherche du rôle de l\u2019alcool sur la bio- transformation de nombre de ces substrats mènera peut-être à la compréhension et peut-être au contrôle de certains effets biologiques de la consommation chronique abusive d\u2019alcool.Résumé Des phénomenes de tolérance croisée, de tolérance à l\u2019alcool et de potentialisation de l\u2019action de certaines drogues accompagnent l'alcoolisme.Les deux premiers types d\u2019effets sont reliés à des changements « adaptifs » secondaires à l\u2019administration chronique d\u2019alcool, changements encore présents pour un certain temps, en période d\u2019abstinence.Le troisième type d\u2019effet ne nécessite pas la présence de changements adaptifs et se retrouve en période d\u2019intoxication alcoolique.Les changements dits « adap- tifs » se référent à l\u2019effet généralement bénéfique qui les accompagne, soit la disparition plus rapide de l\u2019organisme d\u2019une substance qui lui est étrangère (xénobiotique).Le substratum morphologique de ces changements est la prolifération du réticulum endoplasmique lisse (REL) de l\u2019hépatocyte.Cette prolifération, visible en microscopie électronique, est vérifiable biochimiquement et s\u2019accompagne d\u2019une augmentation du contenu dans le REL des composantes essentielles à la biotransformation hépatique des xénobiotiques: le cytochrome P-450, la NA DPH-cytochrome P-450 réductase et les phospholipides.L'activité des enzymes microsomiales de biotransformation des xénobiotiques est ainsi stimulée, ce qui explique, du moins en partie, l\u2019accélération du métabolisme des médicaments suite à l\u2019administration chronique d\u2019alcool.En plus d\u2019une augmentation du contenu en cytochrome P-450, l\u2019administration chronique d\u2019alcool mène à la production d\u2019une espèce particulière de cytochrome 629 P-450 permettant de métaboliser préférentiellement certains xénobiotiques.De tels changements sont probablement reliés à l'augmentation d'activité, apres ingestion chronique d'alcool, d\u2019un système microsomial d\u2019oxydation de l'alcool (MEOS) permettant d'expliquer, du moins en partie, la tolérance à l\u2019alcool de l\u2019alcoolique.Des propriétés communes aux systèmes microsomiaux de biotransformation des xénobiotiques et au système d\u2019oxydation micro- somiale des alcools permet enfin de comprendre comment l'alcool peut potentialiser l'action de certains xénobiotiques en ralentissant la biotransforma- tion.Summary Cross tolerance between drugs and ethanol, inceased tolerance to ethanol and potentiation of the action of certain drugs by ethanol are associated with alcoholism.The first two phenomena are related to adaptive changes secondary to chronic ethanol administration.These changes remain for a certain period of time during abstinence from alcohol.The third type of effect does not require the same adaptive changes and is only found during inebriation.Adaptive changes refer to the usually beneficial effect of a more rapid disposal of exogenous substances (xenobiotics).Their morphological basis is the proliferation of the smooth endoplasmic reticulum of the hepatocytes seen in electronic microscopy.This has been verified with biochemical means: the protein and phospholipid mass of smooth microsome is increased by ethanol.The in vitro activity of many microso- mal drug metabolizing enzymes is also increased by ethanol.This is related to increases in cytochrome P-450 content, NADPH- cytochrome P-450 reductase activity and philosolipid content of smooth microsomes.The enhancement of drug metabolizing enzyme activity explains, at least in part, the acceleration of drug biotransformation after chronic ethanol administration.In addition to an increase in cytochrome P-450 content, chronic ethanol feeding leads to the appearance in microsomes of a form of cytochrome P-450 with a substrate specificity different from that of cytochromes P-450 of animals treated with phenobarbital or methylcholanthrene.This observation may be related to the increase in activity of a microsomal ethanol oxidizing system (MEOS) responsible.at least in part.for the increased tolerance to ethanol observed after its chronic administration.Properties shared by microsomal drug metabolizing enzymes and the MEOS may help in the understanding of the ethanol potentiation of the action of certain xenobiotics related to a reduction of their biotransformation.BIBLIOGRAPHIE 1.Kappas.A.et Alvares, A.P.: 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autres enzymes hépatiques et aux enzymes en général, une variété remarquablement étendue de substrats chimiquement très différents : drogues, pesticides, hydrocarbures aliphatiques et aromatiques substitués ou non et composés endogènes tels les acides gras, certains stéroïdes et acides biliaires.Tous ces composés n\u2019ont comme seule propriété commune que celle d\u2019être liposolubles et cette propriété, qui par exemple dans le cas des drogues permet leur accession au site d\u2019action, empêche cependant leur excrétion au niveau rénal.La capacité de ce système d\u2019oxydation de transformer ces composés en dérivés hydrosolubles excrétables en fait pour l\u2019organisme un mécanisme général de défense contre l\u2019agression chimique qui peut se comparer, par analogie, au système immunitaire protégeant celui-ci contre les protéines étrangères.Tout comme ce dernier, il peut aussi être stimulé suite à l\u2019absorption de substances chimiques étrangères et on connaît plus de deux cents composés capables d\u2019induire ce système chez l'animal!» * et chez l\u2019homme*.Ce phénomène d\u2019induction, caractérisé par une augmentation du contenu hépatique en cytochrome P-450 et par une capacité de biotransformation accrue, a été défini plus en détail dans le précédent article.Il est toutefois important de noter que l\u2019action de ce système de défense n\u2019est pas toujours avantageuse pour l\u2019organisme, tout comme ne l\u2019est pas toujours celle du système immunitaire.D'ailleurs, certains composés étrangers sont en effet transformés par le système d\u2019oxydation microsomial hépatique en métabolites qui sont parfois plus toxiques que le composé original, alors que par analogie la réponse immunitaire provoque parfois l'allergie et l\u2019anaphylaxie.L'étude intensive dont a fait l\u2019objet, ces dernières années, le système microsomial de biotrans- ! Département de médecine et Centre de recherches cliniques, Hôpital Saint-Luc et Université de Montréal.Tirés à part: docteur Claude Hétu, Hôpital Saint-Luc, 1058, St-Denis, Montréal, Qué.H2X 34.TOME 106 \u2014 MAI 1977 formation des xénobiotiques a eu d\u2019ailleurs comme conséquence importante de montrer que ce système était souvent le principal responsable des effets hépa- totoxiques et cancérigènes manifestés par de nombreuses substances.Il semble en effet, selon une hypothèse de plus en plus vérifiée, que ces deux effets procèdent d\u2019un mécanisme commun impliquant la biotransformation de ces composés par le système en métabolites électrophiliques instables et hautement réactifs, capables de former dans certaines conditions des liens covalents avec des macromolé- cules intracellulaires.Ce concept « d\u2019activation métabolique » semble pouvoir expliquer l\u2019effet toxique de nombreuses substances chimiquement très différentes, tel que revu récemment\u201d > Plusieurs types de réactions catalysées par le cyto- chrome P-450 ont été impliquées dans la formation de ces métabolites réactifs : \u2014 la N-hydroxylation des amines aromatiques, réaction qui est responsable de l'effet cancérigène de la 2-acétylaminofluorène, par exemple, et qui semble aussi responsable de l\u2019action hépatotoxique de l\u2019acétaminophène* ; \u2014 la N-hydroxylation des hydrazines, composés souvent hépatotoxiques et cancérigènes et dont la formation et la N-hydroxylation semble impliquée dans l\u2019hépatotoxicité de l\u2019isoniazide et de l\u2019ipronia- zide® ; \u2014 la désalkylation des alkylnitrosamines, donnant naissance a des radicaux libres hautement instables : à cet égard la N-déméthylation de la diméthyl- nitrosamine fut étroitement reliée à l\u2019effet hautement cancérigène de ce composé et à l\u2019alkylation des acides nucléiques par les radicaux méthyles formés\u2019 ; \u2014 la formation d\u2019époxydes, dérivés instables impliqués dans le métabolisme des hydrocarbures aromatiques et responsables des effets cytotoxiques, mutagenes et cancérigenes de nombreux hydrocarbures polycycliques tels que le méthylcholanthrene, le benzanthracene et la benzpyrene retrouvée dans la fumée de cigarette et de la toxicité de composés plus simples comme les dérivés halogénés du benzène.Ce phénomène a d\u2019ailleurs été étudié de façon parti- 631 culièrement extensive et revu en détails\u201d *.Il serait aussi responsable de l\u2019hépatocarcinogénicité importante des aflatoxines* et de l\u2019hépatotoxicité du furo- sémide?; \u2014 la déhalogénation des hydrocarbures halogé- nés, responsable de l\u2019hépatotoxicité d\u2019un composé comme le tétrachlorure de carbone et impliquant probablement la formation de radicaux libres\u201d.Ces différentes réactions catalysées par le système microsomial de biotransformation des xénobiotiques et impliquées dans le métabolisme de substrats souvent très différents ont comme résultat commun de mener à la formation de liaisons covalentes entre les métabolites formés et les protéines et/ou les acides nucléiques des cellules où elles se produisent, un tel phénomène étant mesurable par utilisation de substrats radioactifs.L'importance quantitative de cette liaison covalente, ainsi que son temps d\u2019 apparition, ont pu être étroitement reliés à l\u2019apparition et a l\u2019importance des effets cytotoxiques de certains composés à action relativement rapide tels que l\u2019acé- taminophène et le furosémide.Le degré de liaison covalente, observé après administration de certaines amines aromatiques, a aussi pu être relié à la susceptibilité du foie à l'effet cancérigène des métabolites de ces composés.Le nombre d'observations en ce sens s'accroît d\u2019ailleurs très rapidement depuis quelques années\u2019.Il est encore impossible de définir précisément les mécanismes par lesquels ce phénomène de liaison covalente aux macromolécules cellulaires peut être relié aux effets cytotoxiques ou cancérigènes observés suite à l'absorption et à la biotransformation des diverses substances étudiées.L'existence d\u2019un tel phénomène commun à ces deux types d'effets permet toutefois de penser que ces derniers puissent être en relation avec le site où s'effectue cette liaison covalente.De récentes observations ont montré en ce sens que les métabolites toxiques formés à partir de composés hépatotoxiques tels que l\u2019acétamino- phène et le furosémide sont tellement réactifs qu'ils se lient aux protéines voisines de leur site de formation, soit le réticulum endoplasmique et que l\u2019on en retrouve que très peu sous forme liée à l'acide désoxyribonucléique (ADN) du noyau cellulaire.Par opposition, les métabolites de certains cancérigènes tels que la 2-acétylaminofluorène ne causent pas, comme les précédents, de nécrose hépatique aiguë mais se retrouvent en beaucoup plus grande proportion sous forme liée à l\u2019ADN.Il serait ainsi plausible exogènes Drogues, substances liposolubles brotranstormation \\ Système microsomial de biotransformation cytosolique (cytochromes IN P-450) \\ LA | \\ 1 AN | \\ ; .- No Conjugaison Co 1 X (glucuronides.Lhomensation Métabolites © .anée 1 I sulfates Metabolites spontanée activés 1 ; .; .1 acétates non toxiques .(electrophiles) 1 épox yde 1 mercapturates.I hydrase ! etc.) | | | | | 1 I | .- \\ Liaison Mercap- covalente | turates ! ! protéines ADN | ' | { 44 LL Effet Effet Excretion (dérivés hydrosolubles) ; LL \u2019 cytolytique |cancérigene Fig.| \u2014 Schéma de l'activation métabolique des hépatotoxines et des cancérigènes et relation à l'ensemble des voies de biotranstormation des substances exogènes.632 L'UNION MÉDICALE DU CANADA là lil fog de penser que le fait que certains métaboclites élec- trophiles, formés au niveau du réticulum endoplas- mique, soient suffisamment stables pour parvenir au noyau cellulaire et réagir avec I\u2019ADN, soit responsable de I\u2019initiation de phénomenes néoplasiques plutôt que cytolytiques®.L'étude de ces phénomènes a donc fait ressortir l\u2019importance du rôle joué par le cytochrome P-450 dans la formation de ces métabolites réactifs et des effets de cette activité du système microsomial de biotransformation des xénobiotiques.Elle a aussi mis en évidence l\u2019existence de nombreux facteurs susceptibles d\u2019influencer la manifestation in vivo des effets cytotoxiques ou cancérigènes des composés étudiés.Parmi ces facteurs notons, outre la dose du composé administré, a) l\u2019importance relative de sa biotransformation par le cytochrome P-450 en regard de celle des autres voies métaboliques susceptibles d\u2019être impliquées parallèlement dans la transformation du composé en substance excrétable, b) l\u2019influence des phénomènes d\u2019induction de la voie microsomiale de biotransformation et c) la participation de mécanismes de protection contre les métabolites toxiques formés par l\u2019action du cyto- chrome P-450.Quelques exemples, ayant fait l\u2019objet d\u2019une récente revue\u201c, permettent d\u2019illustrer la participation et l\u2019interrelation existant entre ces différents facteurs.Il a ainsi été démontré que l\u2019apparition des phénomènes de liaison covalente des métabolites de l\u2019acétaminophène et du bromobenzène et la manifestation des effets hépatotoxiques de ces composés ne survenaient qu\u2019après administration de doses suffisantes pour provoquer une déplétion importante du foie en glutathion*.Le métabolite toxique de l\u2019acé- taminophène, le dérivé N-hydroxylé, est en effet détoxifié par conjugaison au glutathion, tout comme l\u2019époxyde formé par le cytochrome P-450 partir du bromobenzène, pour lequel il existe toutefois d\u2019autres mécanismes de détoxification.Cette conjugaison peut s\u2019effectuer par un groupe d\u2019enzymes cyto- soliques, les glutathion transférases, dont il existe quatre formes!°.Les époxydes peuvent de plus être inactivés par formation de diols sous l\u2019action de l\u2019époxyde hydrase microsomiale'! ou par isomérisation spontanée en dérivés phénoliques\u201d.La production d\u2019un déséquilibre entre la formation de métabolites toxiques et la capacité des systèmes de détoxifi- cation est ainsi reliée à la dose administrée et est aussi d\u2019autre part influencée par le taux de formation de ces métabolites.Ce dernier pourra être modifié par l\u2019administration d\u2019agents inducteurs du système microsomial de biotransformation des xénobioti- TOME 106 \u2014 MAI 1977 ques.Il a en effet été démontré qu'il existait, chez l\u2019animal non traité, plusieurs formes de cytochrome P-450 se différenciant selon leur activité catalytique, d\u2019une part quant aux substrats métabolisés préférentiellement par chacune de ces formes et d'autre part, quant aux types de métabolites formés par chacune en présence d\u2019un même substrat.L\u2019induction préférentielle de l\u2019une ou de quelques-unes de ces formes de cytochrome P-450 par un composé donné peut ainsi accroître de façon importante la capacité du système microsomial de biotransformation vis-à-vis certains composés apparentés, suite à l'induction d\u2019une forme de cytochrome P-450 à activité spécifique élevée pour ces derniers.Elle peut aussi être responsable d\u2019une légère augmentation de l\u2019activité du système vis-à-vis de composés de types différents, suite à une induction simultanée d\u2019une autre forme de cytochrome P-450!*!8, T1 a ainsi été démontré que la toxicité de l\u2019acétaminophène ainsi que celle du bromobenzène étaient accrues suite à l\u2019administration d\u2019un agent inducteur tel que le phénobarbital.L\u2019induction a pour effet, dans le cas de l\u2019acétaminophène, d'augmenter la proportion de la dose qui est métabolisée via le cytochrome P-450 et qui n\u2019est que très faible en condition basale.Son influence, dans le cas du bromobenzène, vient d\u2019autre part surtout du fait qu\u2019elle accélère le taux de biotransformation de cette substance qui est entièrement et obligatoirement métabolisée via le cyto- chrome P-4504.Il a par ailleurs été démontré que les diverses formes de cytochrome P-450 différaient parfois quant au type de réaction catalysées par chacune en présence d\u2019un même substrat'*!°.Un tel phénomène est susceptible de participer à la manifestation des effets toxiques de certains composés pour lesquels il existe plusieurs sites d\u2019attaque éventuels par le cytochrome P-450.11 semble a cet égard, par exemple, que l\u2019effet cancérigene de la 2-acétylaminofluorène puisse être réduit suite à l\u2019administration préalable d\u2019inducteurs tels que les hydrocarbures polycycliques.Ces derniers induiraient en effet une forme de cytochrome P-450 catalysant l\u2019hydroxylation de ce composé préférentiellement au niveau des noyaux aromatiques alors que la réaction d\u2019hydroxylation au niveau du groupement amine (formation du dérivé N-hydroxylé) semble être responsable des effets cancérigènes de cette amine aromatique®.Il appert, à la lumière de ces données, que l\u2019absorption d\u2019agents inducteurs puisse augmenter la susceptibilité des individus à l\u2019action hépatotoxique et cancérigène de divers composés parmi lesquels nous pouvons retrouver des polluants de l\u2019environnement, des substances organiques d\u2019emploi industriel et commercial très répandu (colorants, solvants, 633 monomères de différents plastiques, aérosols, etc.) et même certains médicaments.Or \"absorption fréquente et très répandue d'alcool, dans notre société, constitue à cet égard un phénomène susceptible de présenter de sérieuses répercussions au niveau de la santé d\u2019une collectivité exposée à une agression chimique de plus en plus importante chaque jour.Il est en effet maintenant établi que l'alcool est un bon agent inducteur du système microsomial hépatique de biotransformation des xénobiotiques, sujet qui a fait l\u2019objet d\u2019une discussion plus détaillée dans l'article précédent.L'administration chronique d'alcool chez le rat induit certaines activités microsomiales de biotrans- formation différentes de celles qui sont induites par les barbituriques'7» '®, Certaines études suggéraient, par une approche indirecte, l'induction par l\u2019éthanol d'une forme particulière de cytochrome P-450!%22, hypothèse qui a été vérifiée dans notre laboratoire suite à la purification partielle du cytochrome P-450 induit par l\u2019éthanol et à la comparaison de son activité catalytique in vitro à celle du cytochrome P-450 d'animaux contrôles ou d'animaux induits par le phénobarbital et le 3-méthylcholanthrène'®.Cette étude a montré que l\u2019éthanol induisait une forme de cytochrome P-450 dont l\u2019activité spécifique d'hy- droxylation d\u2019une amine aromatique comme l'aniline était beaucoup plus importante que celle des trois autres formes étudiées et se distinguant aussi des autres de par ses caractéristiques spectrales** La mise en évidence de cette forme particulière de cyto- chrome P-450 induite par l\u2019éthanol, associée au fait qu'elle puisse se retrouver chez un très grand nombre d'individus, soulève un certain nombre de questions auxquelles il est impératif d'apporter des réponses détaillées.Elle suscite d\u2019une part la nécessité d\u2019une caractérisation détaillée de la spécificité enzymatique de ce cytochrome P-450 à l'égard des divers types de substrats et d\u2019autre part à l'égard du type de réactions catalysées préférentiellement par celui-ci en présence d'un substrat particulier.Ces deux aspects de l'activité enzymatique des cytochromes P-450 sont, tel que discuté précédemment, d\u2019une importance_majeure en regard de l'hépatotoxicité des substances étrangères à l'organisme.Les effets de l'administration chronique d'alcool sont à cet égard très peu connus et devront être examinés de façon extensive.Leur importance est d'ailleurs soulignée par certains travaux montrant que l'administration chronique d'alcool augmente la biotransfor- mation et l\u2019hépatotoxicité du CCI4?* et que l'administration d'éthanol durant deux jours semble accroi- tre I\"hépatotoxicité de la thioacétamide et de la dimé- thylnitrosamine®*.La spécificité manifestée par le cytochrome P-450 induit par l'alcool à I'égard de \"hydroxylation de 634 l'aniline soulève d'autre part la nécessité d'une étude plus détaillée de l'effet de l'administration chronique d'alcool sur la biotransformation des amines aromatiques.Cette catégorie de composés comporte plusieurs exemples de substances hépatotoxiques et cancérigènes, substances dont la toxicité est reliée à leur biotransformation dans plusieurs cas, selon des mécanismes qui ne sont encore toutefois que peu connus si ce n\u2019est dans certains cas particuliers comme la 2-acétylaminofluorène et l\u2019acétamino- phène.La production importante des amines aromatiques et leur utilisation répandue en tant que médicaments, colorants, et entre autres en tant que composantes principales des colorants capillaires, comme herbicides et fongicides, ainsi que comme composantes de nombreux plastiques, rend particulièrement nécessaire cette étude.On estime, par exemple, que la production de l\u2019une de ces amines aromatiques dérivée de l'aniline, la p.p\u2019- méthylènedianiline ou 4,4'-diamino diphénylmé- thane, s'établit aux États-Unis à environ 200 millions de livres par an.Résumé Le système microsomial hépatique de biotrans- formation des drogues, dont la composante principale est le cytochrome P-450, effectue la transformation d\u2019une grande variété de substances exogènes liposolubles en dérivés hydrosolubles plus facilement excrétables.Cette action du cytochrome P-450 est cependant parfois responsable de la formation de métabolites électrophiles plus toxiques que les composés originaux administrés.Ces métabolites activés forment des liens covalents avec les protéines et parfois avec les acides nucléiques et ce phénomène constituerait le mécanisme commun responsable des effets hépatotoxiques ou des effets cancérigènes de certaines substances.Ces effets surviennent lorsqu'il y a déséquilibre entre la capacité des mécanismes de protection de l'hépatocyte et le taux de formation de ces métabolites activés et peuvent être accrus par stimulation de ce dernier suite à l'administration d'inducteurs des cytochromes P-450.L'observation d'une telle stimulation dépend toutefois du type d'agent inducteur et des propriétés catalytiques particulières de la ou des formes(s) de cytochrome P-450 qu'il induit.Certains indices permettent de croire que l'alcool, qui induit une forme de cytochrome P-450 catalytiquement différente de celles qui sont induites par le phénobarbital ou le méthylcholanthrène.puisse potentialiser par ce mécanisme l'action hépatotoxique de certains composés.L'activité particulièrement importante manifestée par cette forme de cytochrome P-450 dans la biotransformation d\u2019une amine aromatique L'UNION MÉDICALE DU CANADA in 04 I i \u201d appartenant à une classe de composés comprenant de nombreux hépatotoxiques ou cancérigènes et l\u2019usage répandu de cet agent inducteur qu\u2019est l\u2019alcool, soulignent la nécessité d\u2019une caractérisation détaillée des propriétés catalytiques de ce cytochrome P-450.Summary The hepatic microsomal drug metabolizing enzyme system is responsible for the biotransformation of a large variety of non polar xenobiotics into more readily excretable polar derivatives.This cytochrome P-450 dependent system can also convert certain foreign compounds into electrophilic metabolites that are more toxic than their precursors.These activated metabolites covalently bind to cellular proteins and, sometimes, to nucleic acids and this phenomenon could constitute the common mechanism by which the hepatotoxic and, in the latter case, carcinogenic effects of certain compounds are initiated.The occurrence of these effects follow the overcoming of cellular defense mechanisms by the rate of formation of these activated metabolites.The importance of these effects can thus be increased, under certain circumstances, by stimulation of their formation following administration of inducers of cytochromes P-450, a phenomenon shown to be dependent on the type of inducer and on the catalytic properties of the particular form(s) of cytochrome P-450 increased by the administration of a particular inducer.Some observations along these lines suggest that ethanol, which induces a particular form of cytochrome P-450 shown to be catalytically different from those induced by phenobarbital or methylcholanthrene, might potentiate through this mechanism the hepatotoxic effects of certain compounds.This ethanol- induced cytochrome P-450 was shown to be particularly active in the biotransformation of aniline, an aromatic amine belonging to a class of compounds of which many are known to be hepato- toxic or carcinogenic.This and the widespread use of the inducer ethanol strongly support the need for a detailed characterization of the catalytic properties of this ethanol-induced cytochrome P-450.BIBLIOGRAPHIE 1.Conney, A.H.: Pharmacological implications of microsomal enzyme induction.Pharmacol.Rev., 19 : 317-366, 1967 2.Mannering, G.J.: Selected pharmacological testing methods.A.Burger, ed., pp.51-119.Marcel Dekker, New York, 1975.3.Mannering, J.G.: Biochemistry of drug biotransformation, dans Drugs and the Liver, IIIrd International Symposium, W.Gerok et K.Sickinger, eds.pp.75-89, F.K.Schattauer Verlag, New York, 1975.4.Gillette, J.R.: Pharmacological and toxicological aspects of drug interaction.Idem, pp.119-143.TOME 106 \u2014 MAI 1977 20.21.22.23.24.Mitchell, J.R.et Jollow, D.J.: Role of metabolic activation in chemical carcinogenesis and in drug-induced hepatic injury.Idem.pp.395-417 .Nelson, S.D., Mitchell, J.R.Timbrell, J.A., Snodgrass, W.R.et Corcoran, G.B.III.Isoniazid and iproniazid: activation of metabolites to toxic intermediates in man and in the rat.Science, 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quasi épidémique de la maladie chez les enfants des grandes villes industrialisées a régressé de façon importante grâce à la disponibilité de la vitamine D dans l'huile de foie de morue et des préparations pharmaceutiques et, grâce surtout, à l\u2019addition de la vitamine dans le lait.De nos jours, certaines formes, génétiquement déterminées, de rachitisme persistent toujours?mais le rachitisme carentiel reste une maladie relativement rare.Cependant, depuis la fin des années soixante, on a rapporté, en Allemagne, en Angleterre et aux États-Unis, des états pathologiques associés à des désordres de l\u2019homéostase du calcium chez des patients épileptiques suivant un traitement chronique aux médicaments anticonvulsivants.Ces désordres sont généralement accompagnés d\u2019ostéomalacie chez l'adulte et de rachitisme chez l'enfant et l\u2019hypothèse la plus fréquemment émise pour expliquer cet état de chose a été une absorption diminuée du calcium alimentaire secondaire à un défaut dans le métabolisme intermédiaire de la vitamine D.! Service d'hépatologie, Centre de recherches cliniques, hôpital Saint-Luc et Université de Montréal, Montréal, Québec.?Récipiendaire d\u2019une bourse postdoctorale du Conseil de la recherche en santé du Québec.Toute demande de tirés à part doit être adressée à l'auteur: Marielle Gascon Barré, Centre de recherches cliniques, Hôpital Saint-Luc, 1058.rue Saint-Denis, Montréal.Québec H2X 3J4.Abréviations: ACV: médicaments anticonvulsivants CaBP: Calcium Binding Protein Di: vitamine Ds.cholécalciférol 25(OH)D3: 25-hydroxyvitamine Ds.25-hydrox ycholécalciférol 1,25(OH2)D3: 1,25-dihydroxyvitamine Da.1.25-dihydroxycholécalcitérol DPH: diphénylhydantoin pHPPH: 5-(para-hydrox yphény1l)-5-phénylhydantoin PB: phénobarbital 636 II \u2014 STRUCTURE ET SYNTHESE ENDOGENE DE LA VITAMINE D En fait, plusieurs substances, ayant des propriétés antirachitiques, ont été trouvées dans plusieurs huiles naturelles\u201d et ont été désignées sous le nom de vitamine D.L'activité antirachitique est partagée par plusieurs composés chimiques ayant un noyau sté- roide dont l\u2019anneau B est ouvert entre les carbones 9 et 10 et possédant une double liaison entre les carbones 10 et 19.Chez l\u2019homme, le rat et plusieurs autres mammifères, la vitamine D3 aussi bien que la vitamine D2 (ergocalciférol) semblent avoir une activité antirachitique égale alors que, chez le poulet et certains singes, seule la vitamine D3 est active.Chez l\u2019homme, la vitamine D de synthèse endogène est le cholécalciférol.Le 7-déhydrocholestérol ou provitamine D est un métabolite intermédiaire de la synthèse du cholestérol?*-?, T1 se trouve au niveau de la peau, en grande partie dans les glandes sébacées®®.A ce niveau, les rayons ultraviolets du soleil déclenchent une réaction protochimique et un réarrangement de la structure de la molécule stéroïdienne caractérisé par l\u2019ouverture de l\u2019anneau B et l'établissement d\u2019une nouvelle double liaison, donnant ainsi naissance à la prévitamine (Fig.1).Sous l'action de la chaleur, la prévitamine subit une isomérisation lente et réversible s\u2019accompagnant d\u2019un changement de configuration et de migration de doubles liaisons\u201c 13.On croit que la vitamine D de forme naturelle ainsi formée existe en équilibre avec la prévitamine'?.La vitamine D de source endogène ou alimentaire circule dans le sang, liée à un a2-globuline et est, à brève échéance, soit métabolisée au niveau du foie, soit mise en réserve au niveau du muscle et du tissu adipeux.Depuis les travaux de Nicolaysen*!» 52-83-84 établissant clairement que la vitamine D était essentielle à l\u2019absorption du calcium, on a cru que la forme inchangée de la molécule était responsable pour son action physiologique\u201c*.La vitamine D a donc été considérée comme toutes les autres vitamines, comme un facteur alimentaire essentiel n'exerçant qu\u2019une action catalytique sur l\u2019absorption intestinale du calcium et jusqu\u2019à dernièrement, les concepts L'UNION MÉDICALE DU CANADA Reg dn dès à mr qe ag leg fing l'omé Mi tiférg De Lit Ble lc, ome Mine [ cg (0g in ler tig § > -CI 7 - déhydrocholestérol ou Provitamine Dz Previtamine Dz HO- -\u2014 Régime alimentaire Cholecalciferol ou vitamine Dz | Foe OH oH OH oH OH OH I (Rein) | (Rein) | (Rein) | -\u2014 \u2014_\u2014 \u2014_\u2014 I I | | zCHa CHa - CH 7 CHa Ho oh Ho\u201d Ho\u201d Ho OH I50%).Dans le premier groupe de 20 patients avec un shunt porto-cave uniquement, 19 patients ont été suivis de 1 à 50 mois (moyenne : 18 mois).Sept patients ont présenté une encéphalopathie hépatique ; ces 7 patients avaient une extraction de l\u2019I.C.G.au-dessus de 20% avec une extraction moyenne de 33.7%.Ces patients pouvaient être considérés comme ayant un débit portal fonctionnel modérément dimunué.Par contre, aucun cas d\u2019en- céphalopathie n\u2019a été rapporté chez 12 patients dont l\u2019extraction de l\u2019I.C.G.était en dessous de 20%.L\u2019extraction moyenne était de 11.1% chez ces patients qui peuvent êrte considérés comme ayant un débit portal fonctionnel modérément diminué.Parmi les 19 patients, il y eut 9 décès mais un seul a été rattaché à une insuffisance hépatique rapidement progressive ; ce patient avait une extraction de 41.8%.Dans le second groupe de 10 patients avec shunt porto-cave associé avec une artérialisation de la veine porte, 7 patients ont été suivis de 12 à 50 mois (moyenne : 24.3).Dans ce groupe de patients, il n\u2019y eut pas d\u2019encéphalopathie ou d\u2019insuffisance hépatique.Trois patients avaient une extraction de l\u2019IC.G.basse et par conséquent un débit portal fonctionnel diminué de façon importante.Par contre, quatre patients avaient une extraction au-delà de 20% avec une extraction moyenne de 31.9% et peuvent être considérés comme ayant un débit portal fonctionnel modérément diminué.Ces patients avec un shunt porto-cave plus une artérialisation de la veine porte appartenaient au même sous-groupe de patients qui ont développé de l\u2019encéphalopathie et une insuffisance hépatique après un shunt porto-cave uniquement.Ces résultats préliminaires suggèrent que a) les patients cirrhotiques ayant un débit portal fonctio- nel très diminué ont moins tendance à développer de l\u2019encéphalopathie après un shunt porto-cave que les patients ayant un débit portal fonctionnel peu TOME 106 \u2014 MAI 1977 RER EE EE PE ECO IE modifié ; b) l'association d\u2019une artérialisation de la veine porte à un shunt porto-cave peut être bénéfique pour les patients cirrhotiques ayant un débit portal fonctionnel peu diminué.Ces résultats sont très prometteurs mais doivent être confirmés par une étude prospective.Une telle étude contrôlée et prospective des traitements des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques est déjà entreprise à l\u2019Hôpital Saint-Luc chez les patients porteurs d\u2019une cirrhose alcoolique.Les trois traitements étudiés sont: 1) un traitement médical dans le but de controler temporairement chaque épisode hémorragique (c\u2019est- à-dire transfusion de sang, mise en place d\u2019une sonde de Blakemore, perfusion sélective de vasopressine et lavages gastriques à l\u2019eau glacée); 2) un traitement chirurgical consistant en une anastomose porto-cave terminolatérale isolée ; 3) enfin, un traitement chirurgical consistant en une anastomose porto-cave terminolatérale associée à une artérialisation de la veine porte.Les deux traitements chirurgicaux ont pour but de contrôler définitivement l\u2019hypertension portale de ces patients.Il devrait être ainsi possible de répondre à plusieurs problèmes majeurs chez les patients porteurs d\u2019une cirrhose alcoolique et qui ont une hypertension portale importante.En particulier, il devrait être possible de vérifier notre hypothèse de base, c\u2019est-à-dire l\u2019hypothèse selon laquelle la différence entre les divers traitements proposés dépendra du débit portal fonctionnel, ainsi que le suggère notre étude rétrospective.Ce paramètre peut être évalué par la mesure de l'extraction du vert d\u2019Indo- cyanine qui est une technique relativement simple, sans danger, et qui peut être réalisée dans tous les centres hospitaliers universitaires.Cette technique nécessite en effet une veine périphérique pour l\u2019injection du colorant, une canule artérielle pour déterminer la concentration du colorant avant le foie etun cathétérisme sus-hépatique pour déterminer la concentration du colorant après le foie.Le dosage sérique du vert d\u2019Indocyanine peut-être fait par tout spectrophotomètre faisant des lectures à 800 nm.Il devrait donc être possible avec un minimum d\u2019investissement clinique et matériel de sélectionner l\u2019acte thérapeutique le plus bénéfique à long terme pour chaque patient.Résumé En 1977, la valeur du shunt porto-cave, même chez les patients ayant déjà présenté une hémorragie par rupture de varices oesophagiennes, semble bien aléatoire puisque chez ces patients, la courbe de survie est à peu près identique, qu\u2019ils aient été opérés ou non.Le shunt porto-cave est effectivement effi- 647 fi: E cace en ce qui concerne la prévention de nouvelles hémorragies, cause la plus fréquente de décès chez les patients non opérés.Par contre, après la chirurgie, l\u2019incidence d\u2019insuffisance hépatique terminale est doublée et une encéphalopathie chronique apparaît chez près d\u2019un quart des patients.Il apparaît donc impératif de mieux sélectionner les patients et de mieux choisir la technique opératoire, ce qui n\u2019a pas été possible jusqu\u2019à maintenant en utilisant les données hémodynamiques classiques pré ou per opératoires.Des données cliniques provenant d\u2019une étude rétrospective suggèrent qu\u2019une telle sélection peut être envisagée.Dans cette étude la valeur pronostique du débit portal fonctionnel, évalué par l'extraction du vert d\u2019Indocyanine, a été évaluée chez 30 patients cirrhotiques ayant eu un shunt porto-cave thérapeutique.Dans 10 cas, une artérialisation de la veine porte avait été associée au shunt porto-cave terminolatéral.Les résultats préliminaires suggerent que : a) les patients cirrhotiques ayant un débit portal fonctionnel très abaissé sont moins sujets à l\u2019encéphalopathie que les patients ayant une diminution minime de ce paramètre; b) les cirrhotiques ayant un débit portal fonctionnel peu diminué semblent bénéficier cliniquement de l\u2019artérialisation de la veine porte associée au shunt porto-cave.Cependant, ces résultats doivent être confirmés par une étude contrôlée et prospective qui est actuellement en cours à l\u2019Hôpital Saint-Luc.Summary In 1977 the benefit of therapeutic portacaval shunt is non longer obvious since it does not affect, or only slightly affects the survival rate according to recent control studies.Portacaval shunt is effective in preventing recurrent gastrointestinal bleeding but it doubles the incidence of hepathic failure and is followed by chronic portosystemic encephalopathy in about a quarter of operated patients.It seems mandatory to have a better selection of patients and of the operative techniques than in the past.where no preoperative hemodynamic data could be related to the postoperative 648 courses.Clinical data obtained from a retrospective study indicates that such a selection can be considered.In this study, the pronostic value of the functional portal blood supply to the liver, evaluated by the Indocyanine green extraction, was evaluated in 30 cirrhotic patients with therapeutic portacaval shunt.In 10 patients arterialization of the portal vein was associated with portacaval shunt.Preliminary results suggest that: a) cirrhotics with quite depressed functional portal blood supply tolerate better portacaval shunt than patients with slightly decreased values ; b) cirrhotics with slightly decreased functional portal blood supply might benefit from portacaval shunt plus portal arterialization.However these data have to be confirmed by a control study which has actually begun at Hôpital Saint-Luc.BIBLIOGRAPHIE 1.Conn, H.O.: Gustroenterology, 67 : 1065-1073, 1974.2.Jackson, F.C., Perrin, E.B., Smith.A.G.Dagradi, A.E.et Nadal.H.M.: Amer.J.Surg., 45: 22-42, 1968.3.Resnick, R.H., Chalmers, T.C., Ishihara, A.AM, Garceau, A.J.Callow, A.D.Schimmel, EM.etO Hara, ET.:Ann.Int.Med., 70: 675-688.1969.4.Conn, H.O.ct Lindenmuth, W.W.: New Eng.J.Med., 272 : 1255-1263, 1965.5S.Conn, H.O.et Lindenmuth, W.W.Amer.J.Surg., 117 : 656-661, 1969.6.Mikkelsen, W.P.: Arch.Surg.108 : 302-305, 1974.7.Jackson, F.C., Perrin, E.B., Felix, W.R.¢t Smith, T.: Ann.Surg., 174: 672-698, 1971.8.Resnick, R.H.Iber, F.L., Ishimara, A.M.Chalmers, T.C., Zimmerman, H.et The Boston Inter-Hospital Liver Group.: Gastroenterology, 67 : 843- 857, 1974.9.Rueff, B., Prandi, D.Degos, F.Sicot, J.Degos, J.-D.Sicot.C.Maillard.J.N., Fauvert, R.et Benhamou, J.P.: Lancet, 1 : 655-659, 1976.10.Mutchnick, M.G.Lerner, E.et Conn, H.O.: Gastroenterology.66 : 1005- 1019, 1974, Il.Viallet, A., Marleau, D., Huet, P.-M.Martin, F.Farley.A.Villeneuve.J.P.et Lavoie.P.: Gastroenterology.69 : 1297-1300, 1975.12.Viallet, A.Joly, J.-G.Marleau, D.et Lavoie, P.: Gastroenterology 59 : 372-375, 1970.13.Burchell.A.R., Moreno, A.H., Panke.W.F.et Nealon.T.F.Jr.: Surg.Gynecol.Obst., 138 : 359-369, 1974.14.Smith, G.W.: Ann.Surg.179: 782-790, 1974.IS.Reynolds, T.B.: New Eng.J.Med., 290 : 1484-1485, 1974, 16.Zimmon, D.S.et Kessler, R.E.Gastroenterology, 64 : 166, 1973.17.Burchell, A.R.Moreno, A.H., Panke, W.F.et Nealon, T.G.: Ann.Surg.184 : 289-300, 1976.18.Warren, W.D.Fomon, J.J.et Zeppa, R.: Ann.Surg.169: 652-660, 1969.19.Adamsons, B.J.Kinkhabwala, M., Moskowitz, H., Himmelfarb, E.Min- kowitz, S.et Lerner.B.: Surg.Gynecol.Obst.135 : 529-535, 1972.20.315-320, 1974.21.Huet.P.-M.Marleau, D., Lavoie.P.Lim, E., Tanguay.S.et Viallet, A Gastroenterology, T1 : 912, 1976.ro ro 74-81.1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Maillard, J.N.Rueff.B.Prandi, D.et Sicot, C : Arch.Surg.108: .Huet, P.-M.Marleau, D, Lavoie.P.et Viallet, A.Gastroenterology.70 : gastro-entérologie L\u2019HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE: RÉFLEXIONS SUR L\u2019EXPÉRIENCE D\u2019UNE ÉQUIPE MÉDICO-CHIRURGICALE François MARTIN, F.R.C.P.(C)',?L\u2019hémorragie digestive haute présente un problème dont l\u2019envergure hante l\u2019esprit de tout clinicien.Son taux de mortalité est relativement élevé (variant de 15 à 30%) et son taux de morbidité n\u2019est pas négligeable non plus, qu\u2019il soit dû aux effets du choc prolongé, aux pneumonies d'aspiration, aux complications transfusionnelles et postopératoires.Par contre, un diagnostic précoce et précis de la lésion qui saigne, une vigilance constante de l\u2019état du malade et une action thérapeutique précoce appropriée apparaissent de façon évidente et peut-être même simpliste comme des démarches absolument essentielles dans le traitement efficace de ces hémorragies digestives hautes.Il n\u2019en reste pas moins que la coordination de ces démarches diagnostiques et thérapeutiques est très difficile mais essentielle.Nous croyons que seule une équipe médico-chirurgicale, prête à coordonner ses efforts selon un protocole rigide, peut réussir à réduire ce taux de morbidité et de mortalité qui entachent malheureusement ce grave syndrome clinique.Depuis janvier 1970, une équipe de gastroentéro- logues et de chirurgiens digestifs décida d\u2019assumer la responsabilité globale des hémorragies digestives hautes dans notre centre hospitalier.Par conviction, l'attitude diagnostique et thérapeutique agressive préconisée depuis un certain temps à cette époque fut adoptée.Durant cette période, 728 malades ont été traités par cette équipe.La confiance qui nous fut ! En collaboration avec les départements de Médecine et de Chirurgie de l'hôpital St-Luc, les membres du service de gas- troentérologie: les docteurs Alain Farley, FRCP (C) et Michel Gagnon, FRCP (C), les membres du service d'hépatologie: les docteurs Denis Marleau, FRCP(C), MSc, Michel Huer, CSPQ, PhD, Jean-Gil Joly, CSPQ, MSc et André Viallet, FRCP, les membres du service de chirurgie digestive: les docteurs Denis Bernard, FRCS (C), Roméo Lafrance, FRCS (C), Stephen Morgan, FRCS (C), et Daniel Tassé.FRCS (C) et les membres du service de chirurgie biliaire: les docteurs Pierre Lavoie, FRCS (C), Émilio Lim, FRCS (C), Serge Tanguay, FRCS (C) et Cyril Raymond, FRCS (C).?Professeur agrégé du Département de médecine, Université de Montréal, chef du Service de gastroentérologie.Département de médecine, Hôpital Saint-Luc.TOME 106 \u2014 MAI 1977 accordée par l\u2019ensemble du corps médical du centre hospitalier St-Luc, nous a permis d'acquérir une expérience des plus vastes sur le sujet, et c'est notre désir, dans le présent exposé, de vous faire partager la primeur de nos réflexions sur les résultats observés.LE PROBLEME L'hémorragie digestive est celle qui origine en amont de l'angle de Treitz.Sa reconnaissance se fait facilement par l\u2019anamnèse, par l\u2019observation d\u2019une hématémèse ou par la mise en place opportune d\u2019une sonde naso-gastrique.Le retrait par cette sonde de sang ou d\u2019un liquide teinté « marc de café », indique à coup sûr une spoliation sur le tractus digestif haut.Le méléna seul ou même les rectorragies n\u2019excluent pas l\u2019hémorragie digestive haute.La réanimation du malade La découverte d\u2019une hémorragie digestive haute et l\u2019évaluation grossière de son importance engage donc à une action thérapeutique immédiate visant d\u2019abord à juguler l\u2019hémorragie et aussi à corriger les effets de l\u2019hypovolémie.La mise en place de la sonde naso-gastrique suivie de l'irrigation gastrique avec du sérum physiologique glacé aura chez beaucoup de patients un effet présumé de vasoconstriction qui contribue très souvent à l'arrêt, du moins momentané, de l\u2019hémorragie selon la lésion en cause.De plus, le retrait des caillots sanguins de la cavité gastrique préparera l\u2019examen endoscopique qui suivra et préviendra, dans certains cas, la pneumonie d aspiration.L irrigation est souvent considérée par certains comme fastidieuse et peu utile, mais notre expérience nous a convaincus que les bienfaits multiples qu\u2019elle procure éventuellement au malade, en font au contraire une démarche très appropriée et essentielle qu\u2019on se doit d'enseigner et de pratiquer.Les démarches diagnostiques Une fois l\u2019hémorragie digestive haute observée ou démasquée, et le patient réanimé, notre groupe a toujours considéré l\u2019endoscopie digestive haute, effectuée pendant l\u2019épisode hémorragique, comme la seule démarche diagnostique pouvant préciser à la fois le site et la cause de l\u2019hémorragie.649 L'avènement des panendoscopes fibroptiques (oesogastroduodénoscopes) a permis d'accomplir rapidement, chez un patient conscient, cette démarche diagnostique, sans risquer à toutes fins utiles de complications ni de morbidité.L'expérience nous a permis de confirmer les justifications théoriques d'une telle pratique.(Tableau I) TABLEAU I OESOGASTRODUODÉNOSCOPIE D'URGENCE Justifications I.Visualisation directe du site et de la cause de l'hémorragie.2.Discrimination entre deux ou plusieurs lésions potentiellement hémorragiques.3.Visualisation de lésions hémorragiques superficielles qui échappent aux examens radiologiques conventionnels.4.Examen rapide, non différé.ni obstrué par la présence de baryum.Le regroupement logique des lésions hémorragiques La similitude des caractéristiques étiopa- thologiques des multiples lésions observées nous a suggéré de les regrouper en quatre grandes catégories.(cf: Tableau I) TABLEAU 11 LES LESIONS HEMORRAGIQUES REGROUPEES Rupture de varices Lésions aiguës multiples Oesogastro-duodénales Superficielles Oesogastro-duodénales (15%) (30%) Lacérations cardiales Cratères (Mallory Weiss) Gastriques et duodénaux (10%) (30% ) Autres lésions Diverses (15%) Le repas baryté, par ailleurs, en plus d'ignorer les lésions hémorragiques superficielles, ne peut confirmer d\u2019une façon discriminatoire qu\u2019une lésion observée radiologiquement est vraiment la source de la spoliation.De plus, l'addition de baryum aux caillots présents dans les cavités gastrique et bulbaire rend l'interprétation radiologique des plus difficiles.En conséquence, pour obvier aux imprécisions et aux retards diagnostiques, nous croyons par expérience que l\u2019endoscopie digestive haute d'urgence doit toujours précéder le repas baryté.Ainsi, il devient évident, à l'usage, que le repas baryté n\u2019a que très peu d'utilité dans le diagnostic des hémorragies digestives hautes.L'artériographie sélective, dans les mains de radiologistes avertis, pourra, dans certains cas, mettre en évidence le site, mais non la cause d'hémorragie sur le tube digestif, à condition qu'aucun examen baryté n'ait été fait préalablement.À noter que l\u2019hémorragie devra être active, et son débit devra dépasser un ml par minute pour qu\u2019une conclusion sur le site anatomique de la spoliation soit valable.Cette technique diagnostique n'a été utilisée que très occasionnellement par notre groupe.Elle est rentable lorsque l\u2019hémorragie persiste et qu'aucune lésion n\u2019a été visualisée sur le tractus oesogastroduodénal par l'endoscopie haute.L'EXPÉRIENCE RATIONALISÉE L'analyse de 728 épisodes hémorragiques traités durant les sept dernières années nous permet de rationaliser la validité et la rentabilité des attitudes diagnostiques et thérapeutiques agressives dans le traitement des hémorragies digestives hautes.650 Un tel regroupement des lésions révèle plusieurs importantes considérations.D'abord, les pourcentages respectifs des lésions observées ne doivent être considérés que comme des indicatifs de la prévalence de ces lésions dans la population que nous avons traitée et c'est d'ailleurs le seul intérêt que nous accordons ici à ces chiffres.Ensuite, il est important de reconnaître que, parmi les méthodes diagnostiques connues, l'identification et du site et de la cause de la spoliation dans les ruptures de varices oesophagiennes ou gastriques, dans les lésions aiguës multiples superficielles et dans les lacérations cardiales n\u2019est possible que par la visualisation endoscopique des lésions.Donc, même en faisant abstraction du faible pouvoir discriminatoire des examens radiologiques dans le diagnostic des cratères et des lésions hémorragiques diverses, l'endoscopie d'urgence s'avère irremplaçable dans plus de 55% des lésions hémorragiques rencontrées.Finalement, ce regroupement logique des lésions sert de base à la planification des attitudes thérapeutiques qui doivent être appropriées aux lésions en cause.Les attitudes thérapeutiques éclairées Le Tableau III démontre bien que l'identification précise et précoce de la source de spoliation favorise la mise en oeuvre éclairée des procédés thérapeutiques d\u2019une façon méthodique et sereine.Le but premier de telles démarches est évidemment de juguler le plus rapidement possible l\u2019hémorragie.Ultérieurement, si indiqué.la maladie pn- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ma pa 1 AE RTE PEER LULL UL RAUL UL A IG TABLEAU III DEMARCHE DIAGNOSTIQUE RUPTURES DE VARICES LESIONS AIGUES MULTIPLES LACERATIONS CARDIALES ULCERATIONS ENDOSCOPIE OESOPRAGI ENNES ORSOGASTRODUODENALES MALLORY WEISS GASTRO -DUCDENALES D'URGENCE (sn 300 10m) (30 DEMARCHES THERAPEUTIQUES [ ARRET SPONTANE ( ARRET SPONTANE | ARRET SPONTANE [ ARRET SPONTANE JON CHIRURGICALE [ SONDE BLAKEHORE | | LAVAGE T SALIN GLACE [ance T SALIN GLACE [vaca T SALIN GLACE L VASO-PRESSINE [ VASO-PRESSINE | VASO-PRESSINE L1GATURE TRASTHORACIQUE SUTURES MULTIPLES SUTURE SUTURE D'HEMOSTASE A ; œ D'HEMOSTASE DE LA ET / OU pet CHIRURGICALES BOUTON DE PR1OTON ou DE NECESSITE ou RESECTION DE NRCESSITE RE LACERATION (CHI RURGLE ANTI -ULCE 2EUSE Bt maire dont l\u2019hémorragie a été une complication pourra être traitée.Ainsi, dans la grande majorité des cas, les démarches thérapeutiques immédiates seront non chirurgicales.Seule la persistance incontrôlable de l\u2019hémorragie devrait conduire à l\u2019intervention chirurgicale qui sera éclairée par la connaissance préopératoire de la source de spoliation.Il n\u2019est pas rare d\u2019observer l\u2019arrêt spontané de l\u2019hémorragie, ce qui amène une solution immédiate du problème.Il est très fréquent également d\u2019observer que la simple irrigation avec du sérum physiologique glacé tarisse momentanément ou de façon permanente l\u2019hémorragie.L'équipe médico-chirurgicale pourra alors évaluer la maladie primaire de ces patients, porter élec- tivement les sanctions thérapeutiques appropriées.Par contre, il arrive souvent que, face a la persistance de l\u2019hémorragie, on doive recourir à des procédés thérapeutiques plus agressifs tels que l\u2019utilisation de la sonde de Blakemore dans la rupture de varices oesophagiennes, la perfusion intra-artérielle de vasopressine pour produire une chute de la pression portale ou d\u2019une vaso-constriction locale au niveau de la muqueuse digestive.Il est donc essentiel que ces procédés soient appliqués en connaissance de cause.Quant aux mesures chirurgicales dites de nécessité, rendues nécessaires par la persistance de l\u2019hémorragie, il convient d\u2019affirmer que le chirurgien sera d'autant plus confiant dans sa démarche qu\u2019il sera éclairé sur le diagnostic de la lésion qu\u2019il s\u2019apprête à opérer.Ainsi, une intervention chirurgicale entreprise à l\u2019aveuglette ne devrait pas avoir plus de place qu\u2019une résection gastrique étendue pratiquée en TOME 106 \u2014 MAI 1977 SE l\u2019absence de lésion hémorragique observée pendant l\u2019opération (Blind Gastrectomy).Il est fréquent que pendant l\u2019intervention l\u2019hémorragie cesse spontanément, rendant difficile la cause réelle de la spoliation.L\u2019identification endoscopique préopératoire du site hémorragique résout ce dilemme.ee De plus, la responsabilité du chirurgien est non seulement de déterminer quel geste chirurgical il doit poser, mais aussi quand il doit le faire.Il est superflu d\u2019ajouter ici qu\u2019il sera plus modéré et plus conservateur dans les cas de lésions aiguës multiples de la muqueuse et dans les cas de lacérations cardiales dites de Mallory-Weiss, l\u2019expérience ayant montré que l\u2019arrêt spontané de l\u2019hémorragie est presque toujours de règle.Parailleurs, en face des hémorragies souvent artérielles des cratères gastriques et duodénaux, il convient d\u2019intervenir rapidement.CONCLUSION Le respect de ce protocole diagnostique et thérapeutique des hémorragies digestives hautes par l\u2019équipe médico-chirurgicale de notre centre hospitalier durant les sept dernières années a permis d\u2019améliorer de façon très importante notre processus de décision face à ces problèmes d'urgence.Nous sommes convaincus que la mise en commun de façon rationnelle des efforts individuels selon une ligne de pensée préalablement acceptée, est un gage de succès.Une équipe médico-chirurgicale composée de chirurgiens digestifs et de gastroentérologues qui souscrivent par principe à cette attitude générale, apparaît toutefois comme un pré-requis essentiel.Résumé À partir de l\u2019expérience acquise dans le traitement de 728 observations d\u2019hémorragie digestive dans le 651 centre hospitalier, une équipe médico-chirurgicale expose ses vues sur un protocole diagnostique et thérapeutique des hémorragies digestives hautes.Après avoir démontré que seule l\u2019endoscopie digestive haute peut identifier le site et la cause de l\u2019hémorragie, un regroupement logique des multiples lésions est proposé.Ce regroupement des lésions permet aux auteurs d\u2019adopter une ligne de conduite éclairée quant aux mesures thérapeutiques qu\u2019ils appliquent aux diverses lésions.Ce protocole utilisé par l\u2019équipe médico-chirurgicale favorise une action concertée méthodique et sereine face à l'hémorragie digestive haute.Summary Based on the ex perience acquired in the management of 728 patients with upper gastro-intestinal hemorrhage, a team of gastroenterologists and digestive surgeons brings together a few thoughts on their protocol of management of such a clinical problem.Once the emergency upper gastro-intestinal endoscopy is demonstrated the most valuable diagnostic procedure in permitting the direct visualization of the site as well as the cause of the hemorrhage, the authors submit a logical regrouping of the multiple bleeding lesions generally observed.Such a regrouping of lesions enlightens the team in its selection of appropriate therapeutic measures to be applied.In following the step by step proposed protocole, the medico-surgical team can face the problem of upper gastro-intestinal hemorrhage aggressively but in serenity.LE SYNDROME DE MALLORY-WEISS: À PROPOS DE 68 CAS RELEVÉS PARMI 603 CAS D\u2019HEMORRAGIE DIGESTIVE A L\u2019HOPITAL SAINT-LUC ET AU CENTRE DE GASTRO-ENTEROLOGIE DE MONTREAL Alain FARLEY\", Denis LEVESQUE?, André ARCHAMBAULT?, Michel GAGNON\u201c, Yvon GIROUXS, Denis GOSSELINS, François MARTIN\u201d, Roméo LAFRANCES, Stephen R.MORGANS®, Daniel TASSÉ'° et Denis BERNARD En 1929, Mallory et Weiss définissaient ce syndrome comme suit: « une hématémèse' provenant d\u2019une lacération au cardia, provoquée par des vomissements ».Jusqu\u2019à ce que Dagradi publie en 1966 son étude de 30 cas, le syndrome de Mallory-Weiss était habituellement une découverte d'exploration chirurgicale faite pour hémorragie digestive haute dont la cause n'avait pu être précisée en période préopératoire.Comme on le constate maintenant, l'emploi précoce de l\u2019oesophago-gastro- duodénoscopie dans toutes les hémorragies digestives hautes, tel que préconisé par Palmer et l\u2019avènement des endoscopes à fibres optiques ont permis de réaliser l'existence et la fréquence exacte de cette entité.1.4 Gastroentérologues à l'hôpital Saint-Luc.?Gastroentérologue de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.+5 Gastroentérologues de l'hôpital Maisonneuve- Rosemont.$ Gastroentérologue de l'hôpital Charles-Lemoyne.| 3436; 7 Membres du Centre de gastroentérologie de Montréal.91000 Chirurgiens à l'hôpital Saint-Luc.Pour tirés à part.s'adresser au docteur Alain Farley.Centre de gastroentérologie de Montréal.suite 101.235 est.boul.Dorchester.Montréal.P.Q.652 PATHOGÉNÈSE a) Théorie de dyskinésie au niveau du sphincter oesophagien inférieur L'acte de vomir implique une série de mouvements musculaires bien coordonnés par l\u2019oesophage, l'estomac, le diaphragme et la paroi abdominale.Ce mécanisme est sous le contrôle d'un centre nerveux localisé dans le bulbe rachidien.Avec le début des nausées, il y a apparition d'un spasme au niveau du pylore, suivi par un antipéristal- tisme dans l'estomac.Une descente brusque du diaphragme avec contraction des muscles abdominaux entraîne une augmentation de la pression intra- abdominale contraignant ainsi le contenu gastrique à se diriger vers le cardia.Dans l'acte normal de vomir, le cardia demeure ouvert et relaché permettant l'évacuation du contenu gastrique.Cependant apres plusieurs efforts pour vomir ou roter, les mouvements musculaires perdent leur coordination, le mécanisme de relachement du sphincter oesophagien inférieur (S.E.I.) force contre une musculature qui ne se relache pas au niveau du sphincter (Fig.1).b) Théorie de la hernie hiatale acquise ou transitoire.(Fig.2) L'UNION MÉDICALE DU CANADA he Ste, A ler i / V4 Fig.| ACTE DE VOMIR 1.Pylorospasme 2.Antipéristaltisme gastrique 3.Contraction des muscles abdominaux / de la pression intra-abdominale 4.Relächement du S.E.1.Gradient =100mmH Fig.2 \u2014 Le gradient de pression à travers la paroi du tube digestif au niveau de la jonction oesophagogastrique est plus grand qu\u2019à n'importe quel autre niveau pendant l\u2019acte de vomir.THÉORIE DE LA POCHE HERNIAIRE TRANSITOIRE OU ACQUISE Pour certains, l\u2019existence d\u2019une hernie hiatale acquise (par glissement) ou d\u2019une poche herniaire transitoire semble indispensable.Le coup de bélier in- TOME 106 \u2014 MAI 1977 VOMISSEMENTS RÉPÉTÉS 1.Pylorospasme 2.Antipéristaltisme gastrique 3.Contraction des muscles abdominaux J // de la pression intra-abdominale 4.Dystonie neuromusculaire du S.E.I.Pas de relachement du S.E.I.traherniaire provoqué par le contenu gastrique projeté sur le cardia n\u2019étant pas contrebalancé par la pression intrathoracique moins élevée, il se produirait alors une distension subite de la poche gastrique herniée avec lacération à l\u2019endroit de moindre résistance c\u2019est-à-dire à l\u2019endroit du viscère où le rayon est le plus grand.Cette dernière hypothèse explique la localisation de la lésion de Mallory-Weiss et apporte une explication raisonnable à sa formation.Selon Atkinson, le syndrome de Mallory-Weiss est rapporté fréquemment chez les malades porteurs d\u2019une hernie hiatale.D\u2019après les expériences d\u2019Atkinson\u201d, la pression intragastrique requise pour produire une lacération de la muqueuse au cardia chez le cadavre est de 150 mm HG.(Fig.3).FIG.3 PRESSION INTRAGASTRIQUE REQUISE POUR PRODUIRE UNE LACÉRATION DE LA MUQUEUSE AU CANADA CHEZ LE CADAVRE Pression No.chez qui intragastrique No.de une lacération (mm Hg) cadavres à été produite 90 5 0 100 5 J 110 5 0 120 6 0 130 5 2 140 5 3 150 6 6 653 MATÉRIEL CLINIQUE Au cours d\u2019une période de cinq ans et demi.soit de juillet 1969 à décembre 1975, nous avons pratiqué des endoscopies du tube digestif supérieur pour hémorragie digestive chez 603 malades; de ce nombre, nous avons relevé 68 lésions de Mallory-Weiss.Les facteurs étiologiques habituels (vomissements, toux) furent retrouvés dans une bonne proportion des cas.Comme facteurs prédisposants, l\u2019éthylisme et la hernie hiatale se situent parmi les plus fréquents, quoique la hernie hiatale retrouvée dans 100% des cas dans la série de Dagradi nous semble élevée.La répartition de l\u2019âge et du sexe des malades est 1llus- trée aux Tableaux I et II.Plusieurs malades souffraient d\u2019une autre pathologie systémique parfois mortelle, alors qu\u2019un pourcentage varié étaient porteurs d\u2019une lésion additionnelle, potentiellement TABLEAU I AGE N % 40 ans 11 16.2 40-49 16 23.5 50-59 19 27.9 60-69 9 13.2 70-79 8 11.8 80 et plus 4 5.9 TOTAL 68 100 TABLEAU II AGE MOYEN ET SEXE Sexe N Ge Âge moven H 60 86.9 52.5 F 8 13.1 5.5 68 100 54 TABLEAU 111 MALADIES ASSOCIEES N Y Cirrhose 14 20.5 Varices oesophagiennes 8 118 Hernie hiatale 4 5.9 Gastro-intestinales Oesophagite et H.H.Il 16.2 Gastrite Il 16.2 Ulcère gastrique 13 19.1 Ulcère duodénal IL 16.2 Myélome 2 A.rhumatoide I Ca.poumon ct méta.I Pancréatite I Extra-digestives Tumeur générale I A.C.V.I Hémorragies sous arach.! Mésothéliome malin ! pleural hémorragique, sur le tube digestif supérieur (Tableau III).57 patients porteurs de Mallory-Weiss n\u2019avaient qu'une lacération, alors que onze'' en avaient 2 ou 3 (Tableau IV).Plus de la moitié des endoscopies ont été pratiquées durant l\u2019hémorragie active (Tableau V).La sévérité de l'hémorragie a été évaluée selon les critères de Palmer (Tableau VI).42 malades ont reçu un total de 522 unités de sang, soit une moyenne de 12.4 unités par patient.Cependant.certains ont saigné activement d'une autre lésion.Parmi les 53 patients dont la seule lésion hémorragique était le Mallory-Weiss, 30 (56%) ont reçu 219 unités de sang, soit une moyenne de 7.3 unités par patient transfusé (Tableau VID).TABLEAU IV NOMBRE DE LACÉRATIONS N % Une 57 83.8 Deux 9 13.2 Trois 2 2.9 68 100 TABLEAU V Endoscopie N X Pendant l\u2019'hémorragie active 40 58.8 Après l'arrêt de l\u2019hémorragie 28 41.2 68 100 TABLEAU VI TYPE D'HÉMORRAGIE N % Ht.Unites initial de sang Choc Minime 35 0-2 - 19 27.9 Moderée 20-35 2-5 - 38 55.9 Sévere 20 5 + 11 16.2 68 100 TABLEAU VII TRANSFUSIONS N.moven et unités par Non patient transfuses Transfuses transfuse N Ca N \u20184 Tous les patients (68) 26 38,2 42 61.8 124 Mallory- Weiss sans autre lésion hémorragique (53) 23 434 30 56.6 7.3 654 L'UNION MÉDICALE DU CANADA hu M (lg y ih La mortalité globale de la série est de 16.2%, soit 11 malades.Six de ces 11 malades ne sont pas décédés d\u2019hémorragie, mais plutôt de leur pathologie systémique sous-jacente (Tableau VIII).Trois malades sont décédés d\u2019hémorragie; l\u2019un est décédé d\u2019un ulcère prépylorique hémorragique.Les deux autres étaient des cirrhotiques décompensés et ils sont décédés d\u2019hémorragie après avoir été jugés inopérables à cause de l\u2019insuffisance hépatique sévère.16 malades sur 68 ont subi une chirurgie, dont six pour hémostase de la lacération de Mallory-Weiss, soit un taux de 8.8% (Tableau X).Dix malades additionnels ont été opérés pour une autre lésion hémorragique (Tableau IX).Deux malades sont décédés en période postopératoire: le premier est un homme de 55 ans, atteint d\u2019un mésothéliome pleural, et qui fut opéré en état de choc d\u2019un ulcère duodénal hémorragique.Il fit un arrêt cardiaque dont il fut réanimé immédiatement après l\u2019opération et il décéda 48 heures après d\u2019insuffisance respiratoire , post-traumatique.Le second est un homme de 40 ans TABLEAU VII MORTALITES Déces N Hémorragie 3 Non opérés Autres causes 6 Postopératoires 2 Total 11 (16.2%) TABLEAU IX CHIRURGIE Indication N % Technique Mallory- Weiss 6 8.8 Suture (4) Suture + vagotomie Pyloroplastie (2) Ulcere \u2014 Gastrique (2) 10 \u2014 Duodénal (8) 14.7 Vagotomie, antrectomie Vagotomie, pyloroplastie + Excision d\u2019ulcère gastrique Vagotomie, pyloroplastie (8) TABLEAU X CHIRURGIE POUR LE SYNDROME DE MALLORY -WEISS Année Age Sexe N.unités de sang Évolution 1969 31 M 10 Guérison 1970 64 M 6 Guérison 1971 40 M 8 Décès 1973 35 M 12 Guérison 1973 51 M 5 Guérison 1974 71 M 6 Guérison TOME 106 \u2014 MAI 1977 qui eut une suture de Mallory-Weiss et mourut de pneumonie 13 jours après l\u2019opération.TRAITEMENT L\u2019approche thérapeutique est d\u2019abord médicale: remplacement des pertes sanguines, lavage gastrique au sérum salin physiologique glacé, étude de la coagulation.L\u2019hémorragie causée par la lacération de Mallory-Weiss requiert en moyenne 4.| transfusions (219 chez cinquante-trois malades); si l\u2019hémorragie sévère persiste après une période d\u2019expectative conservatrice raisonnable, le traitement chirurgical doit être envisagé.Il consiste à faire une suture de la lacération à travers une gastrotomie antérieure; nous avons eu recours à ce traitement chez 6 malades (8.8%).Si une ou plusieurs lésions pathologiques associées à ce syndrome sont constatées lors de l\u2019opération, un traitement chirurgical définitif peut être envisagé simultanément.(2 malades sur 6).D\u2019autres mesures® ont été utilisées; l\u2019injection intra-artérielle de vasopressine® peut faire cesser l\u2019hémorragie, si le cathéter est placé adéquatement dans l\u2019artère coronaire stomachique; nous ne l'avons pas utilisée dans notre étude; l\u2019utilisation des antiaci- des est discutable; nos malades n\u2019ont pas été soumis à cette thérapie.PRONOSTIC Le pronostic du Syndrome de Mallory-Weiss est bon, lorsque le diagnostic est fait précocément.Dans notre étude, deux décès peuvent être attriba- bles au syndrome.Un patient est décédé trois jours après l\u2019hémorragie d\u2019insuffisance hépatique secondaire à une cirrhose et un second a succombé aux suites d\u2019une pneumonie d\u2019aspiration.Les autres décès ne sont pas attribuables au syndrome (infarctus, broncho-pneumonie, péritonite en période postopératoire, mésothéliome métastatique\u2026).La mortalité totale est de 16.2% tandis que celle attribuable au syndrome est de 3.0% (2 sur 68).DISCUSSION 1) L\u2019avènement de la fibroscopie nous a permis de déceler les lacérations de Mallory-Weiss au niveau du carrefour oesophagogastrique.L'instrumentation traditionnelle ne nous permettait pas de visualiser cette région adéquatement®.2) La lacération de Mallory-Weiss peut tre unique ou multiple; elle est habituellement localisée a | ou 2 cm en bas de la jonction gastro-oesophagienne, mais en quelques occasions, nous l'avons retrouvée au niveau de cette jonction.Rarement elle est située sur le versant oesophagien en haut de la jonction; ceci nous laisse voir l'importance d\u2019utiliser les endoscopes flexibles pour faire le diagnostic de cette 655 entité, puisque l\u2019oesophagoscope rigide ne peut visualiser adéquatement la région en bas de la jonction gastro-oesophagienne.Cette lacération est longitudinale, mesurant 1-2 cm de long et n\u2019intéresse que la muqueuse et la sous-muqueuse.Même si la longueur de cette lacération est variable, elle ne témoigne habituellement pas de l\u2019importance de l\u2019hémorragie.Pour l\u2019endoscopiste inexpérimenté, cette lésion peut porter à confusion, parce qu\u2019elle ne se présente pas toujours sous forme d\u2019une lacération distincte, à bord tranchant.Parfois le patient est examiné 24 ou 48 heures après le début de l\u2019hématémèse et, déjà à ce moment, seule une zone d\u2019ulcéro- nécrose superficielle peut être visualisée.De plus lorsqu\u2019il y a hémorragie active, la lésion devient difficile à distinguer.Cependant, en plusieurs occasions, l\u2019hémorragie est déjà tarie lors du passage du fibroscope.3) Nous devons dans le diagnostic différentiel, considérer d\u2019autres lésions au niveau du carrefour oesophagogastrique qui pourraient porter à confusion avec la lacération de Mallory-Weiss, tels les ulcères oesophagiens ou cardiaux superficiels, la gastrite érosive localisée au cardia, la gastrite herniaire.4) Cette lésion guérit habituellement très rapidement.Nous avons réexaminé trois malades quatre ou cinq jours après que le diagnostic eut été posé, et la lacération était complètement disparue.5) Nous considérons que depuis l'avènement des panendoscopes, et tout particulièrement de la duo- dénoscopie, il est essentiel une fois la lacération localisée, que nous procédions à la gastroduodénos- copie, afin d\u2019éliminer d\u2019autres lésions concomitantes potentiellement hémorragiques, en particulier l\u2019ulcère duodénal.Ces lésions que l\u2019on reconnaît maintenant comme associées peuvent facilement être considérées comme lésion principale responsable de l\u2019hémorragie, si on se fie uniquement au repas baryté conventionnel.Dans notre série, 24 malades (35.3%) avaient une maladie ulcéreuse associée (13 ulcères gastriques, 1 1 ulcères duodénaux) soit l'incidence la plus élevée que nous avons rencontrée dans la littérature.Un diagnostic précoce est indispensable pour la conduite éventuelle.Il permet d'espérer un succès du traitement conservateur puisqu\u2019on a pu démontrer, comme d\u2019autres, que dans 90% des cas, l'hémorragie cesse grâce au traitement conservateur.De plus il permet d\u2019éviter une intervention chirurgicale trop hâtive.Finalement, dans les cas où le traitement chirurgical devient nécessaire pour l\u2019hémostase, le diagnostic précis permet une approche plus sûre et plus rapide directement sur la lésion, avec comme résultat une opération simple et peu morbide.656 Résumé En résumé, le syndrome de Mallory-Weiss est un syndrome sous-estimé dans la fréquence d\u2019hémorragie digestive haute.Cette lésion, souvent méconnue, est diagnostiquée de plus en plus fréquemement depuis 10 ans grâce à l'avènement des nouveaux fi- broscopes qui permettent une meilleure visualisation de la région oesophagogastrique.Dans notre étude, ce syndrome a été rencontré dans 68 cas chez 603 malades ayant présenté une hémorragie digestive haute, ce qui représente une incidence de // %.Cette lacération de Mallory-Weiss est souvent associée à d\u2019autres lésions oesophagiennes, gastriques ou duodénales qui sont potentiellement hémorragiques.Ces lésions ne sont pas toujours démontrées radiologiquement.L\u2019endoscopie a l'avantage de démontrer fréquemment avec précision le site de saignement en présence de lésions multiples.L\u2019hémorragie causée par la lésion de Mallory- Weiss se tarit spontanément dans la majorité des cas.Le diagnostic étant posé, le traitement est généralement conservateur.Nous avons eu recours au traitement chirurgical chez seulement 6 malades, soit 8.8%.Summary The Mallory Weiss syndrome is a commmon cause of upper gastrointestinal bleeding, but it has been frequently overlooked due to lack of modern instrumentation.With the advent of flexible endoscope, this syndrome was encountered in sixty- eight cases out of six hundred and three patients admitted for upper gastrointestinal hemorrhage.Other potentially hemorra- gic conditions may be associated with this syndrome but upper gastrointestinal endoscopy will readily demonstrate which one is responsible for the bleeding.The hemorrhage caused by this laceration will usually stop spontaneously.Once diagnosed treatment will usually be conservative.Only six cases had to undergo surgery in our series.BIBLIOGRAPHIE I.Mallory.Gik et Weiss, S.: Hemmorrhages form lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting.Amer.J.Med.Science, 178: 506, 1929.2.Weaver, Dean H.Maxwell, John G.et Castleton, Kenneth B.: Mallory- Weiss syndrome.Amer.J.of Surgery, 118: 887-92, 1969.3.Dagradi.A.E., Broderick, J.T.et Juler, G.: The Mallory- Weiss syndrome and lesion; a study of 30 cases.Amer.J.Digest Dis.11: 710, 1966.4.Holmes, Major Keith D.: Mallory- Weiss syndrome review of 20 cases and literature review.Amer.J.of Surgery.164: 810-20, 1966.5.Pitcher, J.Loren: Cardiae balloon tamponade in the treatment of the Mallory-Weiss syndrome.Gastroint.Endoscopy, 18: 122-35, 1972.6.Dill, James E., Wells.Ralph F.et Levy, Michael: Some unusual presentations and a suggested new therapy.Gastrointestinal Endoscopy, 18: 157-58, 1972.7 Atkinson, M.M., Bottrell.M.B.Edwards, A.T., Mitchell, W.M., Peet.B.G.et Williams, R.E.: Mucosa tears at the esophogastric junction (the Mallory-Weiss syndrome).Gut, 2: 1, 1961 8.Farley.A.et coll.: « Avantages majeurs de l'appareillage endoscopique moderne dans les techniques pour précision diagnostiques des maladies du tube digestif supérieur -.Union Méd.Canada.décembre 1971, 1.9.Knauer.C.M.: Mallory-Weiss syndrome; characterization of 75 Mallory- Weiss lacerations in 528 patients with upper gastrointestinal hemorrhage.Gastroenterology, 71: no |, July.1976 L'UNION MEDICALE DU CANADA Ao Petey Iris ks ty Vans ks is actu bom a f 7 al pet del ul i iy d for ot upper quel y {his sed of 10 HELO Ce tte IU GEM I RE RAMA IG Bl oR a GS SE HE HHA CCR ER LE ERR CHIRURGIE DES TUMEURS VILLEUSES DU RECTUM Denis BERNARD et Stephen MORGAN Les tumeurs villeuses sont les tumeurs épithéliales les moins fréquentes du tube digestif.Elles constituent cependant un problème important et parfois difficile pour plusieurs raisons: 1) Ce sont des lésions qui, bien qu\u2019habituellement bénignes, peuvent être malignes dans 10 à 40% des cas de sorte qu\u2019on doit les considérer définitivement comme précancé- reuses.2) Le diagnostic de bénignité ou de malignité est souvent difficile à établir en période préopératoire rendant ainsi très problématique le choix du traitement approprié.3) Ces lésions sont localisées au rectum dans la grande majorité des cas et peuvent atteindre de grandes dimensions de sorte que leur excision peut être difficile si on veut éviter au patient une colostomie permanente.4) Enfin elles ont la mauvaise réputation de récidiver localement.À l\u2019aide de notre expérience personnelle et d\u2019une étude de la littérature récente, nous allons évaluer les problèmes diagnostiques et thérapeutiques des tumeurs villeuses du rectum.MATÉRIEL Nous avons relevé notre série personnelle de 33 patients atteints de 39 tumeurs villeuses du rectum traités entre 1970 et 1976.Nous en avons exclu les tumeurs villeuses situées au-delà de 15cm de l\u2019anus, i.e.toutes les tumeurs extra-rectales et toutes les lésions en deça de 15 cm qui n\u2019avaient pas une structure papillaire.On y dénombre finalement 17 hommes et 16 femmes dont l\u2019âge varie de 26 à 86 ans (Tableau I), avec un âge moyen de 62.2 ans, TABLEAU I ÂGE N % < 50 1 3.0 50 - 59 12 36.3 60 - 69 12 36.3 70-79 5 15.2 80 et + 3 9.1 Total 33 100 soit 62.8 pour les hommes et 61.5 pour les femmes.Des 39 lésions, 5 étaient situées entre O et 5 cm de l\u2019annus, 23 entre 6 et 10 cm et 11 entre 11 et 15 cm (Tableau II).Quant à leur taille, 20 mesuraient moins de 3 cm de diamètre et 19, plus de 3 cm (Tableau II).Le diagnostic histologique final était TABLEAU Il SIÈGE (39 TUMEURS) Distance de l\u2019anus (em) N % 0 à 5 5 12.8 6 à 10 23 58.9 11 à 15 11 28.2 Total 39 100 celui d\u2019une lésion bénigne dans 33 cas et d\u2019une lésion maligne, avec envahissement de la sous-muqueuse, dans 6 cas, soit une incidence de cancer de 15.3%.L\u2019age moyen des patients dont la lésion était maligne était de 62.2 ans et toutes ces mêmes lésions malignes mesuraient 3 cm et plus.31 malades sur 33 ont eu une exérèse de leur tumeur villeuse.5 approches chirurgicales différentes ont été utilisées dans leur traitement: TABLEAU 111 DIAMETRE ET HISTOLOGIE Diamètre (em) N % Bénin Malin % malin 3 19 48.8 13 6 31.6 Total 39 100 33 6 15.4 ; Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-Luc, Montréal.Pour tout tiré à part, s\u2019adresser au docteur Denis Bernard, F.R.C.S.(C), Service de chirurgie digestive, Hôpital Saint-Luc, 235 est, boul.Dorchester, suite 101, Montréal, Québec H2X 1N8.TOME 106 \u2014 MAI 1977 1) Un premier groupe de 9 malades porteurs de 12 tumeurs ont subi une exérèse endoscopique de leurs lésions (Tableau IV).Elles étaient situées entre 6 et 15 cm de l'anus et leur diamètre variait de 4 mm 657 à 3cm.Nous n'avons eu aucune mortalité dans ce ; groupe et nous ne déplorons qu'une seule complica- i: tion, soit une perforation rétro-péritonéale du rectum chez une femme de 52 ans qui avait eu une exérèse à l\u2019anse diathermique d\u2019une lésion sessile de 2 cm située à la face postérieure du rectum à 10 cm de l\u2019anus.Un rétro-pneumopéritoine s\u2019est manifesté ra- diologiquement.La malade à été observée et traitée avec des antibiotiques sans autre séquelle et sans nécessiter d\u2019autre geste thérapeutique.Toutes les lésions enlevées endoscopiquement étaient bénignes.2) Un deuxième groupe de 6 malades porteurs de i 7 lésions ont eu une exérèse trans-anale par dissection sous-muqueuse de la lésion (Tableau V).Le 2 bord inférieur de ces lésions était situé entre 4 et Z 8 cm de l\u2019anus et leur diamètre variait de 1 à 6 cm.3 Nous n\u2019avons aucune mortalité dans ce groupe.Une malade de 82 ans à eu des complications postopératoires majeures, soit une cholécystite aiguë qui a nécessité une cholécystectomie d\u2019urgence et une paraplégie causée par un hématome médullaire épi- dural qui a nécessité une laminectomie de décompression.5 lésions sur 7 étaient bénignes et n\u2019ont subi aucun autre traitement.L'examen histologique des 2 autres lésions a démontré un petit foyer de transformation maligne avec envahissement sous- muqueux.Ces 2 malades ont eu subséquemment une résection abdomino-périnéale du rectum sans complication.3) Un troisième groupe de 8 malades atteints de 10 tumeurs ont subi une exérèse de leur tumeur villeuse par rectotomie postérieure à travers une approche trans-sacro-coccygienne décrite au XIX\" siècle par Kraske.Ces lésions étaient situées entre 7 et 12cm de l'anus et mesuraient entre 1 ct 5.5 em de diamètre (Tableau VI).Nous déplorons à l\u2019intérieur de ce groupe notre seule mortalité opératoire et notre plus grand nombre de complications, soit 4 infections de plaie, une hémorragie rectale, mais aucune déhiscence du rectum ni fistule.Le malade décédé était âgé de 53 ans, cirrhotique décompensé qui a dû subir une rectotomie postérieure pour une tumeur villeuse dont l\u2019'hémorragie nécessitait l'administration quotidienne de sang.À la période postopératoire, on a dû à deux reprises faire l'hémostase de la surface d\u2019excision rectale à l\u2019aide d\u2019électrodes endoscopiques.Le malade a par la suite développé une méningite purulente, une insuffisance hépatique et il est mort le 37° jour postopératoire.9 lésions sur 10 étaient bénignes, et la seule lésion qui révéla de l\u2019envahissement appartenait à notre malade décédé.4) Un quatrième groupe de 5 patients ont subi une résection antérieure du rectum avec anastomose colo-recta'e (Tableau VII).Ces malades avaient des TABLEAU IV EXÉRÈSE ENDOSCOPIQUE N Siège Taille Complications Histologie 9 6-15 cm 4mm-3cm 1: perforation Bénins: tous (12 tumeurs) extra-péritonéale TABLEAU V EXCISION TRANS-ANALE SOUS-MUQUEUSE N Siège Taille Complications Histologie Trait.subséquent 1: Cholécystite aiguë Bénins: 5 Rés.abdomino-périnéale: 2 (7 tumeurs) 4-8 cm 1-6cm Puraplégie Malins: 2 TABLEAU VI EXCISION PAR VOIE POSTERIEURE N Siège Taille Complications Histologie 8 7-12 em 1-5 em Infection de plaie: 4 Bénins: 9 (10 tumeurs) Hémorragie rectale: 1 Malin: 1 Déhiscence et fistule: 0 TABLEAU VII RÉSECTION ANTÉRIEURE N Siège Taille Complications Histologie 5 9-13 cm 2.5-6 cm Nil Bénins: 3 Malins: 2 658 L'UNION MÉDICALE DU CANADA clé lun {an ben lop fy oj Oy je yo TABLEAU VIII RESECTION, ABDOMINO-PERINEALE N Siège Taille Complications Histologie Indication chir.5 4-15 cm 3-8 cm Nil Bénins: 2 CA.associé dans le Malins: 3 segment rectal: 2 Malignité prouvée: 3 lésions situées entre 9 et 13 cm de l\u2019anus, dont le TABLEAU IX diamètre variait de 2.5 à 6 cm.Dans 2 cas la lésion TAUX DE CANCER DANS LES TUMEURS VILLEUSES était maligne.Une malade était a, d\u2019une lésion Auteur Année N % bénign cm de diamètre, située à cm, et réci- cg © de > ,Ç LL ; Bacon 1971 222 30 divante 4 ans après excision par laparotomie et rec- Quan 1971 215 52 totomie antérieure.Nous avons jugé bon, vu !a réci- Orringer 172 5 38 dive, de procéder à une résection segmentaire bien Nivatvongs 1973 72 42 que ce fût une indication de choix pour une rectoto- Parks 1973 30 17 .La .Hollender 1975 32 6.2 mie postérieure.Un autre malade a eu une résection Jahadi 1975 185 30 antérieure pour une lésion bénigne associée à un Welsh 1975 214 28 Série actuelle 1977 33 15,4 cancer du côlon sigmoïde.5) Un cinquième groupe de 5 malades ont subi une résection abdomino-périnéale du rectum (Tableau VIII).Ces malades avaient une lésion située entre 4 et 15cm de l\u2019anus, et dont le diamètre variait de 3 à 8cm.Chez 3 malades nous avions déjà une preuve de la malignité de la lésion villeuse, incluant ici les 2 malades du groupe 2.Les 2 autres patients avaient des tumeurs villeuses bénignes associées à un cancer dans le même segment rectal.6) Enfin 2 malades atteints de lésions bénignes n\u2019ont pas été opérés, étant décédés d\u2019autre cause, l\u2019un (81 ans) de pneumonie et l\u2019autre (70 ans) d\u2019un cancer du poumon avec métastases généralisées.La bénignité de leur tumeur villeuse fut établie à l\u2019autopsie.DISCUSSION A) DIAGNOSTIC Le traitement adéquat d\u2019une tumeur villeuse du rectum repose primairement sur un diagnostic exact.La majorité de ces lésions sont bénignes d\u2019emblée, d\u2019autres présentent des foyers de transformation maligne dans une proportion très variable selon les séries de la littérature, allant de 4.2% selon Nivat- vongs, à 51% selon Quan (Tableau IX) # + 5 7, 9, 11.12, 18, 14, Il existe en réalité plusieurs degrés de différenciation dans les tumeurs à structure papillaire : bien différenciée sans atypie, atypie cellulaire, changements épithéliomateux cellulaires dit « focaux » ou « carcinome in-situ », Îlots de cancer et cancer envahissant.Morson $ a éclairci l\u2019obscure confusion dans la terminologie et la signification morphologique et pronostique de chacun de ces degrés.En effet il a démontré que le seul critère valable et significatif pour parler de lésion maligne était l\u2019envahissement qui se définit par le dépassement de la TOME 106 \u2014 MAI 1977 muscularis mucosae et I'invasion d\u2019ilots de cellules malignes dans la couche sous-muqueuse de l\u2019intestin.À partir de ce stade, la lésion peut se comporter comme un cancer, i.e.envahir et disséminer à distance.L\u2019implication thérapeutique est considérable.En effet toute lésion non envahissante, i.e.ne traversant pas la muscularis mucosae, est potentiellement guérie par l\u2019exérèse complète quels que soient les caractères cellulaires.L\u2019exérèse complète doit être faite en tissu sain, à la fois à la périphérie de la lésion, en enlevant une collerette de 1 cm de muqueuse saine, et à la fois en profondeur, en clivant dans le plan de la sous-muqueuse.Par contre toute lésion envahissante doit être considérée comme un cancer et nécessiter une exérèse chirurgicale radicale comportant la résection du segment d\u2019intestin et du territoire lymphatique correspondant.On voit ainsi l\u2019importance considérable du diagnostic exact et aussi sa difficulté comme par exemple dans une grosse lésion de plus de 5 cm, friable, située au tiers moyen du rectum.Comment alors connaître ce diagnostic exact avant de choisir le mode de traitement approprié ?Nous devons nous reporter à deux types de données : macroscopiques et microscopiques.1 \u2014 Macroscopiquement on peut voir des ulcérations et palper des indurations.Une lésion pour bien s\u2019étudier par palpation doit être en deça de 10cm de l\u2019anus.2 \u2014 Les données microscopiques peuvent parfois nous confondre, surtout s\u2019il s\u2019agit de microscopie de fragments biopsiques.Un ou plusieurs fragments superficiels peuvent n\u2019être pas représentatifs de toute la tumeur.Un foyer d\u2019épithélioma envahissant peut facilement passer inaperçu, de même qu\u2019une biopsie de surface positive peut très bien venir d\u2019une lésion ou il n\u2019y a aucun envahissement.Quan 3 a démon- 659 Er LA i fi it: Qt Bu: Bu: ji i A tré que sur 54 biopsies initialement bénignes, 28 lésions contenaient des foyers de malignité, soit un taux d\u2019erreur de 52%.De plus sur 36 biopsies contenant des foyers de malignité, 4 (11%) étaient tout a fait bénignes.De même Jahadi* a retrouvé 36 foyers de cancer dans 82 cas où une biopsie fragmentaire avait diagnostiqué une lésion bénigne, soit un taux d\u2019erreur diagnostique de 43%.On déduit facilement les possibilités d\u2019erreurs thérapeutiques, tant du côté d\u2019une chirurgie trop conservatrice qui devra être reprise que du côté d\u2019une chirurgie inutilement radicale.La biopsie dirigée, i.e.la biopsie de zones suspectes à la palpation est sûrement plus fiable lorsque réalisable.On doit la pratiquer dans tous les cas où une preuve de maligrité modifie approche chirurgicale.Toutefois les seules données microscopiques à l\u2019épreuve de toute incertitude viennent de l\u2019examen de la lésion dans son entier.Dans tous les cas où c\u2019est possible, la lésion doit être enlevée in toto afin de fournir au pathologiste toute l\u2019opportunité de déterminer s\u2019il y a invasion.Cette décision ne doit pas être prise sur une coupe à congélation.Plusieurs coupes sériées sont parfois nécessaires.Si le diagnostic définitif est une lésion bénigne, l\u2019excision in toto constitue alors le traitement définitif; si par contre il y a foyers d\u2019envahissement, le chirurgien procède alors à une chirurgie plus radicale, anticancéreuse.B) TRAITEMENT La multiplicité des modes thérapeutiques utilisés pour les tumeurs villeuses du rectum !?illustre bien le dilemme du médecin traitant et surtout le fait qu\u2019on ne peut se servir d\u2019un seul procédé pour traiter toutes ces lésions.Les objectifs du traitement des tumeurs villeuses du rectum sont: a) l\u2019exérèse entière en tissu sain afin d\u2019établir un diagnostic précis, de procurer un traitement adéquat d\u2019une lésion bénigne et de minimiser les chances de récidive locale; b) la conservation de la fonction rectale normale avec un minimum d\u2019inconfort et de morbidité pour le patient.Le choix du mode thérapeutique repose alors sur les considérations suivantes : 1) les signes histologiques de la lésion; 2) ses caractères macroscopiques: siège, taille et mobilité ; 3) l\u2019âge et l\u2019état général du malade.T1 faut au départ rejeter tout procédé thérapeutique qui ne permet pas l\u2019examen histologique de toute la lésion.Ce sont : la radiothérapie, la fulguration et l'exérèse fragmentaire avec fulguration de la base de la tumeur.Ces procédés nous laissent plus ou moins ignorants du diagnostic précis ct ils sont suivis du taux le plus élevé de récidive locale.Les autres procédés comportent une exérèse complète de la lésion.Ils relè- 660 vent soit du domaine de la résection de segment intestinal: résection ubdomino-périnéale, résection abdomino-anale (pull-through), résection antérieure ct anastomose, soit du domaine de l\u2019exérèse locale: exérèse endoscopique, l\u2019excision sous-muqueuse trans-anale, l\u2019approche trans-sphinctérienne et la rec- totomie postérieure (Kraske).1 \u2014 RÉSECTION ABDOMINO-PÉRINÉALE C\u2019est le traitement le plus radical que nous pouvons offrir à un malade atteint d\u2019une tumeur villeuse du rectum.Elle comporte un sacrifice total et définitif de la fonction rectale et elle n\u2019est justifiée que pour une tumeur maligne envahissante prouvée, ou une tumeur villeuse bénigne associée à une tumeur maligne dans le même segment.Même une tumeur volumineuse en nappe ou circonférentielle, peut être enlevée par un autre procédé: la voie trans-anale si elle est basse, l\u2019approche trans-sphine- térienne ou la rectotomie postérieure si clle est plus haute, ou encore par l\u2019approche combinée abdominale et trans-anale décrite par Parks, si la lésion est à la fois haute et basse.2 \u2014 RÉSECTION ABDOMINO-ANALE (PULL-THROUGH) Nous ne l\u2019avons jamais utilisée.La technique abdomino-anale est en soi un compromis, i.e.la résection doit être large et distale mais on veut conserver l\u2019anus au prix de séquelles fonctionnelles importantes sur le plan de la continence, ct de morbidité significative (déhiscence et fistule).Nous estimons qu\u2019elle peut être avantageusement remplacée par une résection abdomino-sacrée (Localio) dont les résultats fonctionnels sont meilleurs ou par une résection combinée abdominale et trans-anale (Parks) !* avec conservation du manchon musculaire du rectum si la lésion est bénigne.3 _ RESECTION ANTERIEURE ET ANASTOMOSE C\u2019est probablement la technique de choix lorsqu\u2019elle est possible, c'est-à-dire pour toutes les lésions du tiers supérieur du rectum.Ses avantages sont multiples : elle conserve la fonction rectale, elle comporte le taux le plus bas de récidive ct peut être employée indifféremment pour les lésions bénignes ou malignes.On doit donc l'employer pour toutes les tumeurs hautes qui échappent à la palpation et pour lesquelles l\u2019exérèse endoscopique ou trans-anale est impossible, 4 \u2014 EXÉRÈSE ENDOSCOPIQUE C\u2019est le procédé lc plus rapide et le moins inconfortable pour le malade.Il peut se faire sans anes- L'UNION MÉDICALE DU CANADA a No ty Gy que Ret y À thésie, quoiqu\u2019une anesthésie générale légère ou une rachi-anesthésie basse (saddle block) soient préférables pour introduire le rectoscope de gros diamètre (25 mm).L\u2019exérèse endoscopique permet une extirpation complète d\u2019une lésion à tous les niveaux du rectum à condition cependant qu\u2019elles soient petites, pédiculées ou semi-pédiculées, i.e.ayant une base d\u2019implantation étroite (1.5 cm).Deux écueils sont à éviter: 1) la traction trop forte dans le but de pédiculiser la lésion, attire la musculeuse propre et peut amener une perforation (1 cas).Une perforation extra-péritonéale n\u2019est pas toujours catastrophique et peut entrer dans l\u2019ordre avec un traitement conservateur.Par contre une perforation intra-péri- tonéale commande une laparotomie sans délai.2) L\u2019hémostase doit être soignée; l\u2019opérateur doit être familier avec l\u2019appareil d\u2019électro-chirurgie afin d\u2019appliquer le courant électrique avec une intensité et une durée appropriées.L\u2019hémorragie peut être immédiate et se contrôle habituellement par la coagulation endoscopique.Elle peut être retardée, alors la seule conduite est de reprendre l\u2019endoscopie pour hémostase.5 \u2014 EXCISION SOUS-MUQUEUSE TRANS-ANALE 9.10, 12 Cette méthode revêt de multiples avantages : elle est peu douloureuse; elle permet une excision complète de la lésion; elle ne comporte pas un traitement radical subséquent; elle est applicable à toutes les lésions du tiers inférieur du rectum et à plusieurs du tiers moyen indépendamment de leur taille.L\u2019attention aux détails techniques en facilite l\u2019utilisation.Le malade peut recevoir une anesthésie générale ou une rachi-anesthésie basse (saddle block).Dans le cas d\u2019une anesthésie générale la curarisation est nécessaire pour obtenir un relâchement maximum des sphincters.La dilatation manuelle progressive des sphincters permet d\u2019obtenir un écart maximum de l\u2019anus.Chez les malades adultes on observe souvent une fibrose du sphincter interne ne permettant pas une dilatation manuelle sans rupture.Il faut alors procéder à une sphinctérotomie interne dans le quadrant de l\u2019anus qui correspond au site de la tumeur dans le rectum.L\u2019emploi d\u2019un écarteur orthostatique de type Parks, à lames interchangeables (lames rectales) facilite le travail du chirurgien et de l\u2019assistant (Fig.1).La tumeur étant visualisée, deux autres gestes facilitent beaucoup l\u2019accès et la mobilisation de la tumeur vers le bas: 1) l\u2019emploi de fils de traction, appliqués sur la muqueuse saine aux quatre quadrants de la tumeur permet l\u2019abaissement de la lésion par invagination de la paroi rectale correspondante; 2) l\u2019infiltration sous-muqueuse d\u2019une solution d\u2019adrénaline diluée dans du sérum salin à une con- TOME 106 \u2014 MAI 1977 Fig.1 centration de 1/300,000 fournit un plan de dissection facile dans la sous-muqueuse en permettant d\u2019identifier la musculeuse propre et en isolant les artérioles qui peuvent être électro-coagulées au fur et à mesure qu\u2019elles sont sectionnées.La lésion peut être enlevée dans sa totalité avec une collerette de 1 cm de muqueuse saine.Il est alors utile pour le pathologiste d\u2019étaler la lésion sur un morceau de carton, de l\u2019épingler et de la fixer au formol dans cette position ?.Il est plus facile ainsi d\u2019y déceler microscopiquement les foyers d\u2019envahissements.Lorsque la lésion est enlevée, la surface rectale peut être, soit refermée si elle est petite, soit laissée ouverte si elle est large.L\u2019épithélialisation se fera généralement sans sténose.6 \u2014 APPROCHE TRANS-SPHINCTÉRIENNE On éprouve une réticence naturelle à l'utiliser.Elle a été décrite par Bevan en 1917 et repopularisée par York-Mason !*, qui de plus en a fait un document cinématographique extraordinaire.Elle comporte une section complète de l\u2019appareil sphinctérien en postérieur en continuité avec la paroi rectale postérieure pour permettre l\u2019extirpation de lésions étendues du rectum et même du côlon sigmoïde.Nous ne l\u2019avons pas utilisée, car les indications en sont rares et n\u2019y voyant pas d\u2019avantage sur la recto- tomie postérieure.7 \u2014 RECTOTOMIE POSTÉRIEURE (KRASKE) Peu de chirurgiens utilisent cette voie.Elle a été décrite par Kraske en 1885, initialement pour enlever des cancers du rectum, mais le nombre élevé de récidives locales et de déhiscences du rectum en ont forcé l\u2019abandon.Pourtant cette voie postérieure est très utile dans plusieurs circonstances : les lésions trop basses pour être enlevées par voie abdominale, les lésions trop hautes, trop largement implantées et trop immobiles pour être enlevées par voie basse 661 A Rt h' i RS Bi : trans-anale, les lésions sessiles et trop grosses pour être enlevées par voie endoscopique (Fig.2).Elle comporte aussi plusieurs avantages: elle évite une laparotomie, parfois risquée chez des gens très âgés, elle garde l\u2019appareil sphinctérien intact, elle fournit une approche directe au rectum moyen et facilite l\u2019exérèse de toute lésion de ce segment.Nous l\u2019avons pratiquée huit fois, avec grande facilité et toujours pour des lésions qu'il aurait été beaucoup plus difficile et mutilant d\u2019enlever autrement (Fig.3).Plusieurs points sont importants à considérer avant d\u2019utiliser la voie postérieure.D'abord il faut être presque certain que la lésion est bénigne.En effet, si on obtient un diagnostic définitif de cancer envahissant après exérèse par rectotomie postérieure, une technique chirurgicale radicale subséquente, sans être compromise, est rendue plus difficile.Ainsi toute lésion qu\u2019on projette d'enlever par cette voie doit pouvoir s'évaluer par la palpation pour rechercher des foyers d'induration suspects.Cette palpation permet également de repérer le coccyx et le sacrum, qui sont les pièces osseuses à en!ever pour accéder à la face postérieure du rectum.On peut alors évaluer facilement les rapports de la tumeur à la voie d'accès.Finalement plusieurs lésions du tiers moyen peuvent quand même être enlevées par voie basse (trans-anale) de sorte qu\u2019il est souvent indiqué de tenter l\u2019exérèse par cette voie qui est moins incommodante et moins mutilante.On est souvent surpris d\u2019y réussir.Quant aux détails techniques, résumons-les : position du malade sur le ventre avec élévation des hanches et flexion de la table (Jack-knife); préparation mécanique adéquate de l'intestin et installation de 100 cc de solution de néomycine à 5% dans le rectum avant l\u2019asepsie cutanée; incision para- médiane curviligne de la moitié du sacrum à 2 cm de l\u2019anus; excision sous-périostée du coceyx et de la 5° vertèbre sacrée ; incision du raphé médian des releveurs, épargnant le muscle puborectalis en bas, afin de conserver l\u2019appareil sphinctérien in- R se SE Fig.2 662 tact ; incision verticale de la paroi rectale a coté ; infiltration sous-muqueuse - MN ¥ = +, | = / 4 \\ Ney ACIDE PYRUVIQUE \u2014® ACIDE LACTIQUE PYRUVATE DESHYDROGENASE PYRUVATE HYDROXYETHYLTHIAMINE PYROPHOSPHATE DESHY DROGENASE ACETYLLIPOATE L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pay \" TABLEAU H CONSÉQUENCES NEUROLOGIQUES DE L'HYPERALCOOLISATION CHRONIQUE Entité pathologique Facteur(s) responsable(s) Syndrome de sevrage Hypomagnésémie\u201d° ?! (delirium tremens, + convulsion) Alcalose respiratoire?Encéphalopathie de Wernicke Encéphalopathie de Korsakoff Pellagre Déficience en thiamine?Déficience en thiamine** Déficience en tryptophane?* Dégénérescence primaire Carences multiples ?du corps calleux (Marchiafava Bignami) Myélinolyse centro Hyponatrémie, mais surtout pontique hypokaliémie?® Sclérose corticale ?de Morel Atrophie cérébelleuse corticale (type Pierre Mare, Foix et Alajouanine) Sclérose combinée Déficience probable en thiamine?® Déficience en acide folique\"!® Déficience en B 12\"\u201d Déficiences multiples en: Riboflavine ?Thiamine?\u201d B 12°8 Déficiences multiples en: Thiamine?° 3 Pyridoxine?! Acide panthoténique*! 3 Myopathies ?Neuropathie rétrobulbaire Polyneuropathie Les agents chimiques: Les acides aminés, l'insuline et le fructose accroissent le taux de combustion de l\u2019alcool probablement par action de « mordançage » de l\u2019alcool déshydrogénaseS.Les « congénères »\u2019sont des homologues de l\u2019éthanol provenant de: canne à sucre, pomme de terre, féculent, cellulose, xylose et fruits; ils se retrouvent à teneur variable dans diverses boissons alcoolisées telles que scotch, rhye, bourbon, brandy, rhum, vodka et gin; ils réduisent la vitesse d\u2019oxydation sans présenter directement de toxicité.EFFETS BIOLOGIQIUES DE L\u2019ÉTHANOL Les effets biologiques de l\u2019alcool éthylique sont tributaires du mode aigu ou chronique d\u2019alcoolisation.1 \u2014 Alcoolisation aiguë-chez le tempérant Acidose métabolique: Une absorption massive et passagère d'alcool entraîne une oxydation rapide en acétaldéhyde sous TOME 106 \u2014 MAI 1977 l'effet de l\u2019alcool déshydrogénase au niveau hépatique (Fig.1).Il en résulte une augmentation de di- phosphopyridine nucléotide réduit (DPNH).Le débordement de ce dernier par rapport au DPN favorise un état d\u2019acidose en réduisant l\u2019acide pyruvique en acide lactique selon le mode des réactions suivantes: a) CH-CHOH + DPN \u2014APH_, CH-CHO + _ DPN + H\" b) CH?*-CO-COOH + DPNH + Hf \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 CHE-CHOH-COOH + DPN Hyperuricémie: Particulièrement chez les sujets à jeûn, l\u2019augmentation de l\u2019acide lactique réduit très sensiblement l\u2019excrétion des urates.Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie®-?: Le DPNH permet l\u2019apparition des produits réduits de l\u2019acétate tels que acide gras et cholestérol; en outre il favorise la synthèse des triglycérides.Hypoglycémie\"\u201d; Elle résulte d\u2019une inhibition directe de la néogl y- cogénèse au niveau du foie.Thrombocytopénie!\"»1?; Elle a été relevée tant chez le tempérant que chez l\u2019alcoolique.Polyurie: L'alcool inhibe la sécrétion de l'hormone antidiu- rétique et réduit la réabsorption tubulaire de l\u2019eau.2 \u2014 Alcoolisation chronique L\u2019usage chronique d\u2019éthanol entraîne des modifications des habitudes alimentaires dans le sens restrictif c\u2019est-à-dire à tendance carentielle.Les besoins essentiels, tels que: protides, vitamines et minéraux, ne sont plus assurés à l\u2019organisme; tandis que la transformation de l\u2019alcool en hydrates de carbone se poursuit avec l\u2019induction des voies métaboliques des glucides, aggravant de la sorte les déficits en vitamine, donc de quelques cofacteurs enzymatiques.Ces considérations ont pour corrolaire les conséquences qui suivent de façon nullement limitative.Déficit en protides: La carence protidique a pour expression: la stéatose hépatique'®> ', l\u2019hypoalbuminémie, l\u2019hypocho- lestérolémie, l\u2019oedène et l\u2019anémie du type normocy- taire.Une comparaison, tant pathogénique que clinique, peut être établie avec le Kwashiorkor.11 importe de souligner, à ce stade, que l\u2019hyercholestéro- lémie, l\u2019hypertriglycéridémie et l'élévation des SGOT observées aussi bien à l'occasion des alcoolisations aiguë ou chronique présupposent l'existence 671 d\u2019une atteinte hépatique d\u2019origine alcoolique ou non alcoolique.Enfin l\u2019évolution naturelle à partir du « foie gras » s\u2019effectue vers la fibrose et la cirrhose de Laennec.Avitaminoses: L\u2019avitaminose de l\u2019éthylique intéresse les vitamines hydrosolubles particulièrement celles du groupe B, a savoir: Thiamine!®, Riboflavine, acide nicotini- que, pyridoxine, acide folique'® et vitamine B 1217.Déficit en minéraux: La consommation chronique et soutenue d\u2019alcool provoque un état de déplétion en minéraux tels: \u201csodium, chlorum, potassium'®, magnésium'® et zinc.Une déshydratation accompagnée d\u2019acidose représente souvent la complication de ces déficits.Altération de I hématopoiese\u2019®: L\u2019hématopoièse est affectée à tous les niveaux: anémie, leucopénie et thrombocytopénie*\"!> !?, L\u2019anémie peut être du type mégaloblastique'® '7.COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DE L'HYPERALCOOLISATION À la lumière de l'exposé qui précède, l'effet néfaste de l'alcool est imputable soit à la surcharge des voies métaboliques, soit aux modifications biologiques.Ainsi lors de l'hyperalcoolisation aiguë; la première considération sera retenue; tandis que dans le cas de l\u2019imprégnation éthylique chronique, les effets biologiques carentiels régissent la maladie.1 \u2014 Conséquence de l\u2019hyperalcoolisation : aiguë Dès 35 mg/100 mI! d\u2019alcoolémie (l\u2019équivalent d\u2019un demi litre de vin à 10°), les temps de réaction de l\u2019individu sont prolongés et accompagnent un cortège d\u2019euphorie, d\u2019inattention et de présomption des performances.Au fur et à mesure que la concentration sanguine s\u2019élève, le sujet passe de la phase d\u2019ébriété à celle de l'ivresse et subrepticement s\u2019engage dans la voie des levées des inhibitions, de l\u2019incoordination motrice et de l'intolérance des activités pour aboutir parfois au coma éthylique voire à la mort par arrêt respiratoire.Ces manifestations résultent d\u2019une action dépressive'® d\u2019abord de la substance réticulée, inhibitrice corticale du diencéphale et ultérieurement des cellules corticales et médullaires.CONCLUSION Si à l'occasion.d'aucuns peuvent s'écrier alle- grement avec Alfred de Musset: « qu'importe le flacon » « qu'importe la maîtresse » « pourvu qu'on ait l'ivresse » 672 d\u2019autres, emportés dans le tourbillon des bacchanales n'auront mème pas le loisir de constater leur « gueule de bois ».La fète est finie, les réverbères sont éteints.L\u2019aube se lève sur une place jonchée de corps soumis, non seulement aux effets mentionnés de l'étha- nol et de ses congénères, mais encore à ceux, non effleurés dans cet article, des additifs.Résumé Les auteurs rappellent le métabolisme de l'éthanol et des facteurs qui peuvent interférer.Après une revue non limitative des effets biologiques de l\u2019alcool éthylique en cours de l\u2019alcoolisation aiguë-ou chronique, ils traitent des méfaits secondaires sur le systeme nerveux en faisant le parallele entre le(s) facteur(s) responsable(s) et l'entité pathologique.Summary The metabolism of alcohol and the factors affecting it have been discussed.The biological effects of ethanol during acute and chronic intoxication are reviewed.Neurological complications of alcoholism in relation to its etiology and its pathology have been assessed.BIBLIOGRAPHIE 1.Forney, R.B.and Hughes, F.W.: Alcohol accumulation in human after prolonged drinking.Clin.Pharmal.Ther.(St-Louis), 4: 619, 1963.2.Greenberg, L.A: The pharmacology of alcohol and its relationship to drinking and driving.Q.J.Stud.Alcool, Supl., 4: 252, 1968.3.Le Breton, E.: Influence du jeûne sur la vitesse d'oxydation de l'alcool éthylique chez le rat blanc.C.R.Soc.Biol.122: 330, 1936.4.Mendelson, J.H.: Biological concomittants of alcoholism.New Engl.J Med.283: 24, 71, 1970.5.Hawkins, R.D.Kalant, H.and Khanna, J.M.: Effects of chronic intake of ethanol on rate of ethanol metabolism.Canad.J.Physiol.Pharmacol.44: 241, 1966.6.Westerfeld, W.W.: The intermediary metabolism of alcohol.Amer.J Clin.Nutri., 9: 426, 1961.7.Haggard, H.W., Greenberg, L.A.and Cohen, L.H.: The influence of the congeners of distilled spirits upon the physiological action of alcohol.Q.J Stud.Alcohol, 4: 3, 1943.8.Swartz, M., Brewster, A., and Sullivan.J.: The effect of cthanol on alimentary lipemia.Clin.Res., 12: 343, 1964.9.Friedman, M., Rosenman.R.H., and Byers, S.O.: Effect of moderate ingestion of alcohol upon serun triglyceride response of normo- and hyperlipemic subjects.Proc.Soc.Exp.Biol.Med.120: 696, 1965.10.Freinkel, N.and Arky, R.A: Effects of alcohol on carbohydrate metabolism in man.Psydrosom.Med.20: 551, 1966.11.Post, R.M.and Desforges, F.: Thrombocytopenic effect of ethanol infusion.Blood, 31: 344, 1968.12.Ryback, R.and Desforges.J.: Alcoholie thrombobytopenia in three impatients drinking alcoholics.Arch.Intern.Med, 125: 475, 1970.13.Lieber, C.S.Jones, D.P.and De Carli, L.M.: Effects of prolonged ethanol intake: production of fatty liver despite adequate diets.J.Clin.Invest, 44: 1009, 1965.14.Lieber, C.S.and Spritz.N.Effects of prolonged ethanol intake in man: role of dietary, adipose.and endogenously synthetized fatty acides in the pathoge- nesis of the alcoholic fatty liver.J.Clin.Invest.45: 1400, 1966.15.Thomson, A.Baker.H.and Leevy, C.M.: Thiamine absorption in alcoholism.Amer.J.Clin.Nutr., 21: 537, 1968.16.Hines.].D.and Cowan, D.H : Studies on the pathogenesis of alcohol induced sideroblastic bone-marrow abnormalities.N.Engl.J.Med.283: 441, 1970.17.Lindenbaum.J.and Lieber.C.S.: Alcohol, induced malabsorption of vitamin B 12 in man.Nature.224: 806, 1969.18.Sullivan.L.W and Herbert, V Suppression of hematopoeisis by ethanol.J Clin.Invest.43: 2048, 1964.19.Kalant.H.The pharmacology of alcohol intoxication Quart.J Stud.Alcohol.suppl 1: 1-23, 196] L'UNION MÉDICALE DU CANADA \" pd ml 0 of je pA 20.Klingman, W.0O., Suter, C., Green, R.and Robinson.1.: Role of alcoholism and magnesium deficiency in convulsions.Trans.Amer.Neurol.Assoc., 80: 162, 1955.21.Heaton, F.W., Pyrah, L.N., Beresford, C.C., Bryson, R.W.and Martin, D.F.: Hypomagnesemia in chronic alcoholism.Lancet, 2: 802, 1962.22.Wolfe, S.M.and Victor, M.: The relationship of hypomagnesemia and alkalosis to alcohol withdrawal symptoms.Ann.N.Y.Acad.Sci., 162: 973, 1969.23.Victor, M., Adams, R.D.and Collins, G.H.: In the Wernicke-Korsakoff syndrome.Contemporary neurology series.F.A.Davis Co.Philadelphia (1971) 24.Goldsmith, G.A., Sarrett, H.P., Register, V.C.and Gibbens, J.: Studies of niacin requirement in man: Experimental pellagra in subjects on corn diets low in niacin and tryptophan.J.Clin.Invest., 31: 533, 1952.25.Conférence du P\" M.Masson de l\u2019hôpital Beaujon (Paris), le 22 septembre 1976 à l\u2019auditorium Rousselot, hôpital Notre-Dame de Montréal.hématologie 26.Victor, M.and Adams, R.D.: On the etiology of the alcoholic neurologic diseases: with special references to the role of nutrition.Amer.J.Clin.Nutr 9: 379, 1961 27.Rodger, F.C: Experimental thiamine deficiency as a cause of degeneration in the visual pathway of the rat.Brit.J.Ophtal.37: 11.1953.28.Lerman.S.and Fedmahn, A.L.: Centrocecal scotomata as the presenting sign in pernicious anemia.Arch.Ophtal., 65: 381.1961 29, Swank, R.L.and Prados, M.: Avian thiamine deficiency.Arch.Neurol.Psychiat.47: 97, 1942.30.Williams, R.D.Mason, H.L.Power, M.H.and Wilder.R.M.Induced thiamine (vitamine B 1) deficiency in man.Arch.Intern.Med.71: 38.1943.31.Swank.R.L.and Adams, R.D.: Pyridoxine and panthotenic acid deficiency in swine.J Neuropath.Exp.Neurol., 7: 274, 1948.32.Bean.W.B., Hodges.R.E.and Deum, K.E.Pantothenic acid deficiency induced in human subjects.J.Clin.Invesr., 34: 1073, 1955.DEFICIT CONGENITAL EN ANTITHROMBINE III: ÉTUDE D\u2019UNE FAMILLE QUEBECOISE Claude THUOT, M.D.', D.MARION, R.T.2 et H.BOUCHER, R.T.2.INTRODUCTION Plusieurs familles déficientes en antithrombine IIT (AT IID) avec une tendance thromboembolique ont été étudiées depuis la description de la première famille par Egeberg en 1965*.Toutes présentent un tableau clinique semblable (Abildgaard 1971; Von Kaulla 1972!°, Marciniak 19747 Filip 19765.À la suite du décès par embolies pulmonaires d\u2019un jeune malade jusqu'alors asymptomatique, une étude familiale a été entreprise tant sur le plan clinique que biologique.Cette famille, québécoise et d\u2019origine française, a pu être étudiée sur quatre générations.Il y a une nette augmentation des accidents throm- boemboliques qui est reliée d\u2019une façon significative à un taux d\u2019AT III diminué.Ces accidents ne sont jamais survenus avant la deuxième décade sauf chez le propositus qui est le plus jeune porteur à avoir présenté une complication.LABORATOIRE ET RÉSULTATS Le plasma a été obtenu après recueil du sang sur du citrate de sodium 3.8 pour cent, | volume pour 9, et le sérum apres une incubation de deux heures a 37°.Le plasma et le sérum furent congelés a moins 20° en tube de plastique.Les sujets IL 6 et II 9 ! Professeur adjoint.Université de Montréal.Service d'hématologie, département des laboratoires, hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal, Québec H2X 23.?Laboratoire d'hématologie, section hémostase.hôpital Saint-Luc.Toute correspondance doit être adressée au docteur Claude Thuot, Laboratoire hôpital Saint-Luc, 1058 rue Saint-Denis.Montréal H2X 2J3.TOME 106 \u2014 MAI 1977 (voir Tableaux I et IT) ont eu une étude de l'hémostase selon les méthodes usuelles: plaquettes, temps de prothrombine, temps de céphaline-célite, temps de thrombine, plasminogène, dosage des produits de dégradation du fibrinogène par la méthode des staphylocoques, recherche de complexes solubles par la méthode à l\u2019éthanol, dosage des facteurs V et VIII.Tous ces dosages furent normaux.Les deux antithrombines mineures soit l\u2019alpha-2- macroglobuline et l\u2019alpha-!-antitrypsine ont été dosées par immunodiffusion (Co Behring, Montréal).Les six membres de la famille A qui furent étudiés soit les sujets Il 3 et 9, III 14-16-40 et 41, avaient des taux normaux entre 170 et 320mg pour cent pour l\u2019alpha-2-macroglobuline et entre 200 et 400mg pour cent pour l\u2019alpha-1-antitrypsine.Un dosage immunologique de l\u2019AT III a été fait sur le sérum par immunodiffusion (Co Behring, Montréal).Cette méthode est plus facile que le dosage de l\u2019activité de la protéine.Les résultats sont reproductibles avec un facteur d\u2019erreur ne dépassant pas un mg pour cent.La méthode par immunodiffu- sion a été employée systématiquement dans l\u2019étude de cette famille et elle est suggérée pour le dépistage des porteurs malgré ses limites qui sont de ne pas distinguer une molécule active d\u2019une molécule inactive.L'activité de l\u2019AT III a été déterminée sur le sérum en notant la prolongation du temps de thrombine après incubation de thrombine purifié (Parke Davis) avec le sérum du malade\u201c.L'arbre généalogique de la famille À est illustré (Tableau I) et les taux d\u2019AT III sont indiqués (Tableau II).Quatre générations consécutives ont été 673 sujet 1-2 11-3 11-4 I1-5 11-6 11-7 11-8 11-9 11-10 11-1 [1-12 111-14 [11-15 111-16 111-17 [11-18 I11-19 étudiées.Le déficit affecte au moins deux générations: six membres de la deuxième génération et huit de la troisième sur les 34 personnes étudiées.Le seul membre de la quatrième génération a trois ans et sera 674 âge 83 58 57 54 52 50 48 46 44 39 36 26 22 18 19 32 29 sexe F mo TT EXT XX Asymptomatique TABLEAU 1 L] AT - [1 normale J AT 111 normale WP ar- ni < rome © EE ar- ui < 16105 % [e] non -investigué non -investigué Taux de l'antithrombine II! taux 32 30 10 14 12 normal 14 10 normal normal diminué 25 40 26 26 11 40 TABLEAU Il (normale: 17-30 mg%) sujet [11-20 [11-22 [11-23 [11-24 111-25 111-35 [11-36 111-37 111-38 [11-39 [11-40 11-4) [11-42 111-43 [11-44 111-45 1V-46 Histoire de thrombose âge 27 23 20 18 13 21 16 15 13 10 17 12 17 12 11 8 19 40 41° 4.sexe zZ XT mM xT XT MM ZX MT Mm Mm TM 7] uo Les taux 34 22 27 12 26 8 30 30 normal normal diminué diminué 16 probablement normal avec un taux actuel a la limite inférieure de la normale.Les deux membres de la première génération ont été difficiles à étudier.Le sujet 1 2 à un taux d'AT III normal et n'a jamais fait L'UNION MÉDICALE DU CANADA pi ji We fa 0A de thrombose.Le sujet I 1 est décédé d\u2019une néoplasie et n\u2019aurait pas fait de thrombose symptomatique.Son taux d\u2019AT III est inconnu et il n\u2019a pas de collatéraux étudiés.Si le sujet I 2 est éliminé par son taux normal d\u2019AT III, le sujet I 1 est l\u2019ancêtre probable du déficit.PROPOSITUS Le propositus (sujet III 21) est né en 1956.Il consulte à 17 ans pour un syndrome grippal avec une douleur vague au genou droit et au talon droit.II n\u2019y a pas d\u2019évidence de phlébite.La radiographie pulmonaire est normale.Les symptômes persistent sept jours jusqu\u2019à un épisode d\u2019insuffisance respiratoire aiguë- qui amène un décès rapide a la maison.A l\u2019autopsie, de multiples embolies pulmonaires sont notées.Aucun examen des vaisseaux des membres n\u2019est fait.TABLEAU III Déficit en AT 111 et complications no âge sexe taux(mg%) complications II-4 58 M 10 thrombophlébites embolies pulmonaires II-5 55 M 14 embolies pulmonaires 11-6 53 M 12 syndrome de Leriche I1-9 47 M 10 thrombophlébite embolie pulmonaire 11-12 37 F diminué thrombophlébites embolie pulmonaire ITI-21 décës M embolie pulmonaire 111-35 22 F 8 thrombophlébite Famille A.Sujet II 4: Ce porteur de 58 ans présente depuis l\u2019âge de 50 ans des thrombophlébites des membres inférieurs à répétition compliquées par plusieurs embolies pulmonaires.Il a eu une plicature de la veine cave inférieure et prend des antivitamines K (AVK) depuis deux ans.Il va bien depuis ce temps même si son taux d\u2019AT III reste diminué.Sujet II 5: Ce porteur a une maladie mitrale et est âgé de 55 ans.Il a fait de nombreuses embolies pulmonaires sans évidence de phlébite.Il prend des AVK depuis 10 ans et va bien depuis.Sujet II 6: Infarctus du myocarde suivi d\u2019un syndrome de Leriche.Ce malade reçoit alors des AVK qui sont cessés il y a deux ans.Il va bien malgré l\u2019arrêt des AVK.Sujet II 9: À 46 ans, c'est une première phlébite profonde des membres inférieurs, le tout compliqué d\u2019une embolie pulmonaire.Aucune cause prédispo- sante n\u2019est décelée.Il prend des AVK depuis neuf mois et va bien depuis.En gardant un temps de prothrombine à deux ou trois fois le témoin, l'AT II TOME 106 \u2014 MAI 1977 est passée de 10 à 17 mg pour cent, ce qui est la limite inférieure de la normale.Sujet II 12: Ce porteur de 37 ans a eu deux grossesses et une cholécystectomie sans problème.Elle a fait ensuite une première phlébite des membres inférieurs à 35 ans et une deuxième à 36 ans, sans causes prédisposantes.Elle prend des AVK depuis un an et va bien.Sujet II 35: Ce porteur a 22 ans.Elle n\u2019a eu aucune grossesse.Elle a eu une phlébite des membres inférieurs à 21 ans et n\u2019a pas pris d\u2019AVK par la suite.Elle va bien.DISCUSSION L\u2019AT III est une alpha-2-globuline d\u2019origine hépatique qui neutralise 80 pour cent de la thrombine, 20 pour cent étant neutralisé par une alpha-2- macroglobuline et une alpha-I-antitrypsine®.Sa demi-vie semble se situer autour de six heures'*.L'AT III inhibe de façon stoïchiométrique non seulement la thrombine mais aussi toutes les sérines protéases de la coagulation: facteur X activé!\u201d et probablement les facteurs XI, IX et VII activés®.Des déficits congénitaux et acquis ont été décrits.Dans les déficits congénitaux, un taux modérément diminué d\u2019AT III entraîne des complications throm- boemboliques alors que dans les cirrhoses, des taux parfois très diminués n\u2019entrainent que rarement les mêmes complications.Ceci peut s'expliquer par une production diminuée des facteurs de coagulation.Mais cette explication reste peu satisfaisante car dans l\u2019insuffisance hépatique, les facteurs activés sont éliminés de façon incomplète par le système monocyte-macrophage et devraient donc former plus de complexes AT III \u2014 facteurs activés pour maintenir une normocoagulation.L'AT IN a été déterminée par une méthode im- munologique.Pour éliminer la possibilité d\u2019une molécule présente mais inactive, trois membres de la famille étudiée (I 2, I1 9 et III 40) ont également eu un dosage de leur activité AT III.Les résultats furent similaires par les deux techniques, ce qui indique un défaut de production et non la présence d\u2019une molécule inactive tel que rapporté récemment par Sas®.L'étude de la famille À montre un mode de transmission autosomal dominant mais avec une pénétrance variable comme le suggère la filiation II 8 avec IIT 35 et 39.Tous les porteurs sont hétérozygotes avec un taux d\u2019AT III à 40-50 pour cent de la normale.La tendance thromboembolique s\u2019est manifestée par des phlébites profondes et superficielles aux membres inférieurs et par des embolies pulmonaires.Sauf chez le sujet III 21 où une virose a précédé une embolie pulmonaire, les autres sujets n\u2019ont présenté 675 aucune prédisposition thrombotique.Chez les sujets jeunes, le taux d\u2019AT HI est diminué mais son interprétation est difficile car le taux normal de l'adulte ne semble atteint qu\u2019après la première année\"! L'étude de l\u2019AT III des malades et de leur famille qui présentent des phénomènes thromboemboliques répétées est important.Un déficit de cet anticoagulant physiologique peut expliquer des phlébites répétées.Leur répétition peut être évitée par un traitement approprié.Le dépistage des porteurs asymp- tomatiques ou des personnes avec un taux situé à la limite inférieure de la normale a également de l\u2019importance.Les anovulants diminuent le taux d\u2019AT III d'environ 20 pour cent\u201c; les états d\u2019hypercoagulation comme la période postopératoire diminuent le taux de façon variable.Ces porteurs ou normaux à taux limite sont des candidats aux complications throm- boemboliques.Le traitement de ces complications ne pose pas de probleme particulier.L\u2019héparine se donne pendant la phase aiguë: L\u2019héparine étant un activateur de l\u2019AT III, le contrôle de l\u2019anticoagulo- thérapie pourra être difficile si l\u2019AT III est très diminuée.Ce n\u2019est pas le cas de la famille étudiée ni de celles publiées où le taux d\u2019AT III reste modérément diminué.Après une première complication, les AVK à long terme semblent le traitement de choix.Dans la famille étudiée, aucun porteur symptomatique n\u2019a présenté de nouveau phénomène throm- boembolique sous AVK.Le traitement préventif des porteurs asymptomatiques par des AVK reste discutable vu les complications possibles de cette thérapie.CONCLUSION Une première famille québécoise déficiente en antithrombine III est décrite.Les ancêtres du sujet I-1 qui est probablement à l\u2019origine du déficit venaient de l\u2019est de la France.Vu l'homogénéité québécoise, les porteurs sont sûrement assez nombreux.Le dépistage de ce déficit est important vu la fréquence des complications thromboemboliques, la résistance possible à une héparinothérapie et la prévention efficace que peuvent leur apporter les antivi- tamines K.Dès le début d\u2019une complication throm- botique même mineure, une héparinothérapie suivie d\u2019antivitamines K a long terme est suggérée.Résumé Le décès par embolies pulmonaires multiples d'un jeune malade qui présentait les signes d\u2019une infec- 676 tion virale a attiré \"attention sur sa famille qui présentait une histoire de thromboses veineuses et d\u2019embolies pulmonaires répétées.L'étude hémostatique révéla un déficit en antithrombine III avec un mode de transmission autosomal et dominant.Les porteurs du déficit, au nombre de 14 sur les 34 personnes étudiées, avaient en général une histoire thromboembolique à l\u2019exception des plus jeunes.Le propositus fut le seul porteur symptomatique avant la deuxième décade.Dans cette famille, le taux d\u2019anti- thrombine III est d\u2019environ 40 a 50 pour cent de la normale.Il y a une diminution parallèle et de l\u2019activité et du taux de cette protéine tel que déterminée immunologiquement, suggérant un défaut de production d\u2019une molécule normale.Le traitement préventif de porteurs symptomatiques par des antivita- mines K semble efficace.Summary A large family with a history of recurrent thrombosis and pulmonary embolism was studied after the death of a young patient by multiple pulmonary embolisms.He was previously in good health.Low titers of antithrombin III ranging from 40 to 50% of normal values were found in 14 members.There was a good correlation between clinical manifestations and the deficiency except for the younger members.The defect was autoso- mal and dominant.There was a deficiency of both the activity and the molecule of antithrombin III suggesting a defective production of a normal molecule.The treatment of symptomatic members with coumarin anticoagulants completely prevented new thrombotic episodes.BIBLIOGRAPHIE I.Abildgaard, U.: Inhibition of the thrombin-fibrinogen reaction by antithrom- bin III, studied by N-terminal analysis.Scand.J.Clin.Lab, Invest, 20: 207.1967.2.Abildgaard, U.Antithrombins.Thromb.Diath.Haemorr.supp.51: 295, 1972.3.Astrup.T.et coll.: Measurement 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Identity of plasma-activated factor X inhibitor with antithrombin HI and heparin cofactor.J.Biol.Chem.246: 3812, 1971.13.Yin.E.T.et coll.: Rabbit plasma inhibitor of the activated species of blood coagulation factor X.J.Biol.Chem.246: 3694, 1971 L'UNION MEDICALE DU CANADA Req Migr diy Sam Min Um Val go A id 0h laboratoire ds License bc INHIBITION DE LA MIGRATION DES LEUCOCYTES HUMAINS PAR L\u2019ANTIGÈNE DE SURFACE DU VIRUS DE L\u2019HÉPATITE B Ginette HOULE, M.Sc.', Yvan GLADU?, Denis MARLEAU, M.Sc., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C)* et Gilles RICHER, Ph.D., C.S.P.Q.% INTRODUCTION L\u2019hépatite infectieuse (ou à virus A) et l'hépatite sérique (ou à virus B) ont été séparées en deux entités étiologiques distinctes depuis 1940 environ, sur la base de leur période d\u2019incubation et de leur épidémiologie respective'.En l\u2019absence d\u2019isolement des agents pathogènes en culture de.tissus et en l\u2019absence de modèle expérimental pour la transmission de ces maladies, les connaissances sur l\u2019hépatite à virus À et à virus B n\u2019ont progressé que très lentement, en utilisant les outils classiques: les études épidémiologiques et la transmission à des volontaires humains.La somme de connaissances ainsi amassée a été néanmoins très importante et on peut en trouver d\u2019excellentes revues de questions\u201d *.Cependant, les connaissances concernant l\u2019hépatite à virus B ont progressé à pas de géant au cours des années récentes, grâce à la découverte fortuite par Blumberg et coll.à Philadelphie de ce qui fut appelé l\u2019antigène Australie; ce groupe de chercheurs, qui étudiait le polymorphisme des alpha-globulines dans le sérum humain, mit en évidence un anticorps précipitant dans le sérum d\u2019un hémophile polytrans- fusé, lequel réagissait avec le sérum d\u2019un aborigène australien leucémique: d\u2019où l\u2019origine du terme « antigène Australie » utilisé par les auteurs dans leur première publication pour se référer à ce nouveau système antigénique*.Au cours des 3 années suivantes, il a été fermement établi par plusieurs groupes de ! Service de microbiologie et immunologie et Centre de Recherches cliniques, hôpital Saint-Luc.?Étudiant en médecine, stagiaire d\u2019été au département de microbiologie et immunologie de l\u2019Université de Montréal et dans le Service de microbiologie et immunologie à l'hôpital Saint-Luc; boursier du ministère des Affaires sociales de la province de Québec.3 Service d\u2019hépatologie, hôpital Saint-Luc; professeur adjoint de clinique, département de médecine, Université de Montréal.4 Service de microbiologie et immunologie, hôpital Saint- Luc; professeur agrégé de clinique, département de microbiologie et immunologie, Université de Montréal.Adresser la correspondance et les demandes de tirés à part a Gilles Richer, Service de microbiologie et immunologie, hôpital Saint-Luc, 1058, rue St-Denis, Montréal H2X 3J4.TOME 106 \u2014 MAI 1977 chercheurs que cet antigène Australie était associé au virus de l'hépatite B (HBV)*%7.La découverte d\u2019un marqueur antigénique spécifique de l'hépatite à virus B a donné un essor considérable aux recherches dans ce domaine.La structure de l\u2019HBV a été étudiée et au moins 2 systèmes antigéniques distincts sont maintenant identifiés.Le virus complet (HB V) serait représenté morphologiquement par la particule de Dane®: cette particule de Dane est formée de la nucléocapside (HBcAg) et d\u2019une lipoprotéine d\u2019enveloppe (HBsAg)°.C\u2019est cette lipoprotéine d\u2019enveloppe qui a été découverte par Blumberg et décrite sous le nom d\u2019antigène Australie.Au niveau des hépatocytes, l\u2019HBcAg serait synthétisé dans le noyau, tandis que l\u2019HBsAg serait synthétisé dans le cytoplasme!® 11 12, Les anticorps dirigés contre chacun de ces systèmes antigéniques sont actuellement désignés par les expressions anti-HBs et anti-HBc.Cependant, la physiopathologie de la maladie reste encore inconnue.En effet, des individus infectés par le virus de l\u2019hépatite B peuvent être entièrement asymptomatiques, alors que d\u2019autres peuvent déveloper une hépatite aiguë ou fulminante, ou bien encore une hépatite de type chronique évoluant vers la cirrhose.L\u2019hypothèse courante est que la maladie est engendrée non par l\u2019effet cytopathogène du virus lui-même, mais par la réaction immunolo- gique de l\u2019hôte contre la cellule infectée par l\u2019HBV'3.Même si l\u2019hypothèse est bien étayée, il faut avouer que l\u2019on ne connaît ni le (ou les) antigènes contre lesquels la réponse immunitaire de l\u2019hôte est dirigée, ni quelle est la nature de la réponse immunitaire (humorale et/ou cellulaire) contre cet (ou ces) antigènes'*.C\u2019est dans le but d\u2019évaluer le rôle de l\u2019immunité cellulaire contre l\u2019HBsAg dans la physiopathologie de l\u2019infection par l\u2019HBV que la présente étude a été entreprise.L\u2019immunité cellulaire contre l'HBsAg a été étudiée par une technique d\u2019inhibition de la migration des leucocytes en agarose chez 96 sujets, dont des sujets normaux, des porteurs asymptomati- ques d\u2019HBsAg, et des patients avec des pathologies hépatiques diverses reliées ou non à l\u2019HBV.677 He MATERIEL ET METHODE A \u2014 Sujets: le travail porte sur l'évaluation du statut immunologique vis-à-vis l'HBsAg chez 96 sujets qui sont répartis en dix groupes (Tableau I).| \u2014 17 sujets sains venant du milieu universitaire et du personnel de cadre d\u2019une entreprise privée ont accepté de participer à ce projet.II \u2014 5 sujets travaillant dans un laboratoire de recherche en milieu hospitalier, mais sans contact direct avec l'HBsAg.III \u2014 16 sujets travaillant en milieu hospitalier et exposés à l'HBsAg (contacts directs avec des cas d\u2019 hépatite ou personnel de laboratoire manipulant régulièrement des sérums contaminés).IV \u2014 3 patients avec cirrhose biliaire primitive.V \u2014 31 porteurs asymptomatiques d'HBsAg.VI\u2014 6 patients avec hépatite chronique agressive sans HBsAg.VII \u2014 2 patients avec hépatite chronique agressive avec HBsAg.VIII \u2014 3 patients avec hépatite aiguë sans HBsAg (présumément hépatite a virus A).IX \u2014 11 patients avec hépatite aigué avec HBsAg.X \u2014 2 patients avec hépatite fulminante avec HBsAg.Les patients des trois derniers groupes ont été testés plusieurs fois en fonction du temps après le début de la maladie.B \u2014 Migration des leucocytes en gélose: la technique de migration des leucocytes en gélose est basée sur la méthode utilisée par Astor!\u201d et que nous avons décrite en détail dans un travail précédent\".Succinctement, une gélose à 1% est préparée la journée même du test et répartie à raison de 5 ml/Pétri.Du sang est prélevé chez chacun des sujets dans une seringue préalablement traitée avec une solution d'héparine pour le test d'immunité cellulaire; de plus du sang est prélevé en même temps dans un tube « vacutainer » sans agent anti-coagulant pour la détection de l'HBsAg et l\u2019anti-HBs ainsi que pour le dosage des transaminases.Dans le sang hépariné, on laisse sédimenter les globules rouges.puis le surnageant est centrifugé; le culot contenant les leucocytes est lavé dans une solution de Hank's.Pour chaque test, on procède à l'évaluation de la viabilité des cellules par la méthode d'exclusion au bleu de Try- pan.Si la viabilité est inférieure à 80% , le test est interrompu.Après le troisième lavage, les leucocytes sont mis en suspension dans du milieu 199 à une concentration finale d'environ 200 x 10° cellu- 678 les/ml.Cette suspension est divisée en quatre parties égales auxquelles on ajoute un volume identique soit d'une préparation d'antigène de sous-type ad, ay ou d\u2019un mélange des deux, soit de milieu 199 pour le témoin négatif.(L'HBsAg purifié de sous-type ad ou ay est obtenu de Electro-Nucleonics, Bethesda, et est dilué au dixième dans du milieu 199: cet antigène contient 1.0 x 10! particules par ml, en suspension dans un tampon éthylène diamine avec 1.0 mM de MgClz; il titre à 1/8 en immunodiffusion et contient 60 ju g/ml de protéines par la méthode de Lowrey, mais sans protéines humaines détectables).Les suspensions leucocytaires sont incubées à 37° C durant 30 minutes.A la fin de la période d'incubation, les puits sont remplis de sorte que tous les Pétri contiennent deux puits avec des leucocytes en contact avec 3 différentes préparations antigéniques et deux puits de la dilution des cellules dans du milieu 199.Trois Pétri sont ainsi remplis pour chacun des patients, de sorte que chaque préparation leucocytaire est testée six fois.Les Pétri sont ensuite déposés dans des chambres humides et incubés à 37°C dans une étuve réglée à 4% de CO2 et 96% d'air ambiant durant 18 heures.Les zones de migration sont mesurées avec un projecteur ayant un facteur de grossissement de sept.L'indice de migration est défini comme étant le rapport de la surface de migration des leucocytes incubés avec l\u2019antigène sur la surface de migration du contrôle.Une absence d'inhibition correspond donc à un indice de migration de 1.0; des valeurs comprises entre 0.8 et 1.2 sont considérées comme « normales »!* !7»'* et dans ces conditions une inhibition de la migration se traduit par un indice inférieur à 0.8.C \u2014 Détection de l'HBsAg, de l'anti-HBs et dosages des transaminases: Une technique radioim- munologique en phase solide (Abbott Laboratories, Austria 125) fut employée pour la recherche de l'HBsAg.Une technique d'hémagglutination passive fut utilisée pour la détection et le dosage de l'anticorps dans le sérum de tous les sujets (Electro- Nucleonics)'#.Les transaminases sériques ont été mesurées par méthodes spectrophotométriques*° ?en utilisant du matériel commercial (Fisher Scientific).RÉSULTATS Dans le Tableau I sont présentés les différents groupes de sujets étudiés, le nombre de sujets dans chaque groupe, leur statut quant à l'HBsAg et à l'anti-HBs, le nombre de sujets ayant un test positif à l\u2019inhibition de la migration avec la déviation standard pour les différents groupes de sujets.La Fig.| représente les données incluses dans ce Tableau concernant l'indice de migration des leucocytes pour chacun des individus des différents groupes ainsi que la déviation standard.L'UNION MÉDICALE DU CANADA M * fi an it TABLEAU 1 INHIBITION DE LA MIGRATION PAR L'HBsAg Groupes HBsAg Anti-HBsAg Nombre de positifs Indice moyen de migration pour l\u2019inhibition (+ déviation standard) de la migration I \u2014 Sujets sains du milieu 0/17 * 0/17 * 6/17 * 0.85 = 0.08 universitaire et de l\u2019entreprise privée II \u2014 Sujets sains d\u2019un laboratoire 0/5 0/5 0/5 0.98 + 0.10 sans contact direct avec l'HBsAg III \u2014 Sujets sains du milieu hospi- 0/16 0/16 6/16 0.85 + 0.17 talier exposés à l'HBsAg IV \u2014 Patients avec cirrhose bili- 0/3 0/3 1/3 0.84 + 0.07 aire primitive V \u2014 Porteurs asymptomatiques d\u2019HBsAg 31/31 0/31 6/31 0.82 + 0.12 VI \u2014 Patients avec hépatite chro- 0/6 1/6 3/6 0.80 + 0.14 nique agressive sans HBsAg VII \u2014 Patients avec hépatite chro- 2/2 0/2 2/2 0.47 + 0.14 nique agressive avec HBsAg VIII \u2014 Patients avec hépatite aiguë 0/3 2/3 0/3 0.92 + 0.05 à virus À IX \u2014 Patients avec hépatite aiguë 11/11 6/11 10/11 0.61 = O.11 à virus B X \u2014 Patients avec hépatite fulmi- 2/2 0/2 0/2 0.85 = 0.04 nante à virus B * Nombre de sujets positifs/nombre de sujets testés.Les trois premiers groupes représentent des sujets sains sans histoire d\u2019hépatite antérieure et sans évidence biologique de la présence d\u2019HBsAg ou d\u2019anti-HBs.En prenant les valeurs théoriques de 0.8 à 1.2 comme valeurs « normales » de l\u2019indice de migration, 6 des 17 sujets du groupe I travaillant en dehors du milieu hospitalier ont présenté une légère inhibition de la migration, les valeurs les plus basses observées étant 0.74.Dans le groupe II formé de 5 sujets travaillant en milieu hospitalier mais sans contact direct avec l\u2019HBsAg, tous les indices observés étaient à l\u2019intérieur des valeurs « normales ».Dans le groupe III composé de 16 sujets exposés de par leur travail à l\u2019'HBsAg, 6 ont des indices de migration inférieurs à 0.8, dont 3 ont des indices inférieurs à 0.7.Deux des trois patients du groupe IV avec une cirrhose biliaire primitive, maladie non reliée au virus de l'hépatite B, ont des indices de migration à l\u2019intérieur de la « normale » et l\u2019autre un indice subnormal.Des 31 porteurs asymptomatiques d\u2019HBsAg (groupe V), la tres grande majorité, soit 25, montrent des indices « normaux » de migration, mais 6 ont des valeurs sous la « normale », dont 4 un indice inférieur à 0.7.Des 6 patients avec hépatite chronique agressive négatifs pour l\u2019HBsAg (groupe VI), la moitié ont des indices de migration inférieurs à 0.7 alors que les TOME 106 \u2014 MAI 1977 deux patients avec hépatite chronique agressive HBsAg positifs (groupe VIT) montrent une forte inhibition de la migration avec des indices de migration de 0.33 et 0.57 respectivement.Les trois derniers groupes représentent les cas d\u2019hépatite aiguë à virus À (groupe VII) ou à virus B (groupes IX et X).Chacun des sujets dans ces trois groupes a été suivi mensuellement en fonction du temps après le début de l'hépatite.Les valeurs indiquées dans la Fig.1 pour les sujets de ces trois groupes représentent la valeur la plus basse observée chez chacun des sujets au cours de l\u2019évolution de la maladie.Dans le groupe des hépatites A (groupe VIII), aucun des sujets n\u2019a présenté à aucun moment de son évolution un indice de migration inférieur à la « normale ».Parailleurs, 10 des 11 sujets du groupe IX avec hépatite à virus B ont montré un indice de migration inférieur à 0.8 à un moment donné de leur évolution.Chez 6 des 11 sujets du groupe IX, l\u2019indice de migration était d\u2019emblée inférieur à 0.8 lors du premier test au début de l\u2019hospitalisation, mais chez 4 autres il ne s\u2019est positivé que lors du deuxième test effectué 3 à 4 semaines plus tard.Chez tous ces sujets, cette inhibition s\u2019est avérée être un phénomène transitoire persistant de 1 à 6 mois au maximum, avec une moyenne de 2 à 3 mois.Les deux cas d\u2019hépatite fulminante à virus B, tous deux décédés précocement dans l\u2019évolution de leur maladie et qui de ce fait n\u2019ont pu être suivis prospec- 679 tècisistricititisisi si isiess tivement, ont été dissociés du groupes des hépatites aiguës à virus B.Aucun de ces deux derniers patients n\u2019a montré d\u2019inhibition de la migration.ler bE z + : o - leet 8 Lg | 14 .am oO Joe ESA 00 = : oo.wl \u2019 : O J © 06 o Z 0.5 04} 03 1 1 1 1 1 1 1 1 Lt I mov VE VIE VIE IX X GROUPES Fig.1 \u2014 Indice de migration des leucocytes : valeurs individuelles observées pour chacun des individus de chaque groupe et déviation standard.Pour la description des groupes, voir le tableau joint.DISCUSSION La mesure de l\u2019immunité cellulaire chez l\u2019homme est loin d\u2019avoir atteint son point de perfection.L\u2019outil classique reste encore l'épreuve cutanée par injection intra-dermique de l\u2019antigène, avec tous les aléas que représente cette technique pour le moins grossière et dont la quantification et la reproductibilité laissent considérablement à désirer®>.De plus, comme c'est le cas pour la présente étude, l\u2019antigène utilisé peut être une substance potentiellement dangereuse pour l\u2019hôte ce qui exclut l\u2019utilisation de cette technique simple.Les années récentes ont vu naître des techniques de mesure in vitro de l'immunité cellulaire, particulièrement la transformation blastique et l\u2019inhibition de la migration des leucocytes®®.Mais ces techniques sont encore trop récentes pour en apprécier pleinement la signification, surtout en l'absence de toute standardisation\u2019.Bien que conscients de I'imperfection de 'outil, nous avons appliqué la méthode d'inhibition de la migration des leucocytes à l'étude de l'immunité cellulaire contre l'HBsAg chez divers groupes de sujets.Dans les trois groupes de sujets sains, 12/38 ont présenté une inhibition de la migration par l'HBsAg si l'on accepte la valeur théorique de 0.8 comme limite inférieure de la « normale ».Des résultats similaires ont été rapportés par d'autres?5- 26-27, ce qui porte à se poser des questions tant sur la limite inférieure de la normale que sur la signification des résultats.Quelques-uns de ces su- 680 jets sains ont été testés plus d\u2019une fois pour contrôler la reproductibilité de la technique, mais seule la première valeur obtenue a été retenue pour la compilation des résultats : des sujets sains dont l\u2019indice de migration était inférieur à 0.8 lors d\u2019un premier test se retrouvaient avec un indice supérieur à 0.8 lors d\u2019un test subséquent et vice-versa.Cependant, aucun des sujets de ces deux premiers groupes n\u2019a montré de valeur inférieure à 0.7, ce qui pourrait indiquer que cette valeur est plus acceptable comme valeur inférieure de la « normale » que la valeur théorique de 0.8, du moins avec la technique telle qu\u2019utilisée par nous pour ce système antigénique.Dans le troisième groupe de sujets sains, exposés de par leur travail à l\u2019HBsAg, trois auraient une inhibition réelle de la migration avec un indice inférieur à 0.7.Dans le groupe des patients ayant une cirrhose biliaire primitive aucun n\u2019a présenté d'indice inférieur à 0.7, ce qui confirme un travail antérieur\u201c\u201d.Parmi les porteurs asymptomatiques, 6 ont des valeurs inférieures à 0.8 dont 4 inférieures à 0.7; d\u2019autres ont aussi déjà rapporté une inhibition de la migration chez quelques porteurs®® 2%, mais nous n\u2019avons pu mettre en évidence d\u2019anomalie particulière chez ces porteurs.Dans les cas d\u2019hépatite chronique agressive sans HBsAg, trois patients ont des valeurs voisines de 0.7 ; d\u2019autres ont aussi rapporté des inhibitions de la migration chez ces malades?» .Il est à noter qu'il est loin d\u2019être exclu que le virus de l'hépatite B puisse être l\u2019agent initiateur de la maladie chez certains de ces malades\u201c, ce qui pourrait d'ailleurs expliquer la présence d\u2019anti-HBs chez l'un d\u2019entre eux dans notre série.Deux malades seulement avec une hépatite chronique agressive et HBsAg ont pu être observés et tous deux ont montré une nette inhibition de la migration en présence de l'HBsAg: ceci cadre avec les résultats publiés par certains°\u201d\u201c, mais diverge totalement des résultats publiés par d'autres?3, Aucun des sujets avec hépatite A n\u2019a présenté d'inhibition, ce qui confirme les résultats déjà publiés?7» 34-35, Dans les cas d'hépatite B, la presque totalité des sujets a présenté une inhibition de la migration en cours d'évolution de la maladie.L'étude séquentielle des malades permet de comprendre les données statiques parfois contradictoires existant dans la littérature mais faites à des temps différents apres le début de la maladie?5- 26, 27.28, 30, 32, 33, 34, 35, Par ailleurs, nos résultats concordent avec une étude séquentielle faite par Ibrahim et coll.3$ qui ont aussi observé que cette inhibition de la migration était un phénomène transitoire.Le fait cependant qu\u2019en phase aiguë de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA maladie tous les sujets, particulièrement ceux avec une hépatite fulminante, ne présentent pas une inhibition de la migration porte à croire que l\u2019immunité cellulaire contre l\u2019HBsAg n\u2019est pas le mécanisme initiateur de la physiopathologie de l\u2019hépatite à virus B.En conclusion, l\u2019immunité cellulaire contre l\u2019HBsAg ne semble pas responsable de la physiopathologie des manifestations de la phase aiguë de l\u2019hépatite à virus B, mais elle pourrait contribuer aux manifestations de l\u2019hépatite chronique agressive.Résumé L\u2019immunité cellulaire contre l\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B a été étudiée in vitro par une technique d\u2019 inhibition de la migration des leucocytes humains en agarose chez 96 sujets.Une nette inhibition (indice de migration inférieur a 0.7) a été observée chez 3 des 16 sujets normaux travaillant en milieu hospitalier et exposés au virus de l\u2019hépatite B, chez 4 des 31 porteurs asymptomatiques du virus et chez deux patients atteints d\u2019hépatite chronique agressive reliée au virus de l'hépatite B.Aucune inhibition n\u2019a été observée chez 3 patients avec hépatite aiguë à virus À, ni chez 2 patients avec hépatite fulminante à virus B.Cependant une inhibition a été observée chez 10 des 11 sujets avec hépatite aiguë à virus B, mais cette inhibition était transitoire dans l\u2019évolution de la maladie et n\u2019était pas présente chez 5 sujets testés précocement au début de la maladie.11 est conclu que l\u2019immunité cellulaire contre l\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B ne semble pas responsable de la physiopathologie des manifestations de la phase aiguë de l'hépatite B, mais pourrait contribuer aux manifestations de l\u2019hépatite chronique agressive.Summary Cellular immunity against the surface antigen of hepatitis B virus was studied in 96 subjects by an in vitro technique of migration inhibition of human leucocytes in agarose.À clear inhibition (migration index below 0.7) was observed among 3 of the 16 normal subjects working in hospital and exposed to hepatitis B virus, among 4 of the 3 | asymptomatic carriers of the virus and in the two patients with hepatitis B virus related chronic aggressive hepatitis.No inhibition was observed among 3 patients with acute type A hepatitis, nor in two patients with fulminant type B hepatitis.However an inhibition was observed among 10 of the 11 patients with acute type B hepatitis, but this inhibition was transitory in the evolution of the disease and was not present in 5 patients when first tested at the beginning of the disease.It is concluded that cellular immunity against surface antigen of hepatitis B virus does not appear to be responsible for the physiopathological manifestations of the acute phase of type B hepatitis, but might contribute to the manifestations of chronic aggressive hepatitis.TOME 106 \u2014 MAI 1977 REMERCIEMENTS Ce projet a été réalisé grâce à l\u2019appui du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, dans le cadre du Projet N° 605-1032-28 du Programme national de recherche et développement en matière de santé.BIBLIOGRAPHIE 1.MacCallum, F.O.; Early studies of viral hepatitis.Brit.Med.Bull.28 : 105-108, 1972.2.Krugman, S.et Giles, J.P.: Viral hepatitis.New light on an old disease.JAMA.212 : 1019-1029, 1970.3.Zuckerman, A.J.Hepatitis-associated antigen and viruses.North-Holland Publishing Co., Amsterdam, 1972, 221p.4.Blumberg, B.S.Alter, H.J.et Visnich, S.: À \u2018\u2019new\u2019\u2019 antigen in leukemia sera.J.A.M.A., 191 : 541-546, 1965.5.Blumberg, B.S., Gerstley, B.J.S., Hungerford, D.A.London, W T et Sutnick, A.1.: À serum antigen (Australia antigen) in Down's syndrome.leukemia and hepatitis.Ann.Int.Med., 66 : 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couramment utilisés (pénicilline G, ampicilline, cé- phalothine) et requièrent, de ce fait, des antimicro- biens plus toxiques, à savoir la gentamicine, la to- bramycine, la colimycine et la polymyxine.La carbénicilline et la gentamicine sont deux an- timicrobiens bactéricides, et plusieurs auteurs ont démontré, in vitro, qu\u2019en les combinant, les résultats étaient souvent supérieurs à la simple addition des effets de chacun, d'où la notion de synergisme'\u201d.Le but de cette étude est d'apprécierin vitro l'efficacité du pouvoir inhibiteur des associations ! Pierre-L.Turgeon, M.Sc.F.R.C.P.(C).service de mi- crobiologic médicale, hôpital Saint-Luc: professeur adjoint de clinique, département de microbiologie et d'immunologie.Université de Montréal.?Louis Croteau.stagiaire d'été, service de microbiologie médicale, hôpital Saint-Luc.Toute demande de tirés à part doit etre adressée au docteur Pierre-L.Turgeon, service de microbiologie.hôpital Saint-Luc.1058 rue Saint-Denis.Montréal H2X 3J4.682 EE ae PRE PI carbénicilline-gentamicine et carbénicilline- tobramycine à l\u2019égard des souches de Pseudomonas aeruginosa fraîchement isolées de patients infectés.MATÉRIEL ET MÉTHODES Bactéries Les souches incluses dans cette étude ont été isolées de 80 patients différents hospitalisés à l'hôpital Saint-Luc à Montréal.Toutes les souches ont été identifiées comme Pseudomonas aeruginosa sur la foi des critères suivants: bâtonnet Gram-négatif, épreuve de mobilité positive, réaction positive à l'oxydase, oxydation du glucose en milieu Hugh et Leifson, fluorescence positive à la lumière de Wood et croissance à 42°C.Détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour chacun des trois antimicrobiens La méthode de dilution en milieu gélifié que nous avons utilisée était celle que recommandait l\u2019étude internationale collective décrite par Ericsson et Sher- ris®.Trois colonies étaient inoculées dans un milieu Mueller-Hinton liquide et incubées à 37°C.Après un temps approprié d'incubation, la suspension bactérienne était ajustée pour contenir approximativement 107 bactéries viables/ml.Les boites de Pétri ensemencées contenaient un mélange de milieux gélifiés et d'antibiotiques de telle sorte que chaque boîte contenait une concentration différente d'agents an- timicrobiens.Les cultures étaient ensemencées à la surface du milieu solide Mucller-Hinton avec un appareil de Steers\u201d.Approximativement 10* bactéries étaient inoculées à la surface de chaque boite.Les boîtes étaient incubées à 37°C pour 18 à 24 L'UNION MÉDICALE DU CANADA >>; sg ls heures.La concentration minimale inhibitrice se définissait comme la concentration antimicrobienne minimale qui inhibait la croissance de la souche bactérienne.Etude de l\u2019association carbénicilline-gentamicine et carbénicilline-tobramycine Cent pour cent des souches était inhibé par 64 pg/ml de carbénicilline, 1 wg/ml de gentamicine et 0.5 ug/ml de tobramycine.Nous avons donc procédé à l\u2019évaluation quantitative du pouvoir inhibiteur des associations carbénicilline-gentamicine et carbénicilline-tobramycine.Les concentrations suivantes furent utilisées: 64, 32, 16, 8, 4 ug/ml de carbénicilline; 1, 0.5, 0.25, 0.125, 0.0625 pg/ml de gentamicine; 0.5, 0.25, 0.125, 0.0625, 0.03125 pg/ml de tobramycine.Des géloses contenant toutes les associations possibles des concentrations précédentes pour chaque paire d\u2019antibiotiques furent fabriquées; cette technique est connue sous le nom de technique du damier.Nous avons également coulé des géloses ne contenant aucun antibiotique pour des fins de contrôle interne.Définition des termes L\u2019effet de l\u2019association des deux antibiotiques était synergistique lorsque la CMI de chaque antibiotique, diminuée du quart, était tout aussi efficace que la CMI des deux antibiotiques utilisés seuls.L'effet produit était modérément synergistique lorsque la CMI de l\u2019antibiotique était diminuée du quart alors que la CMI de l\u2019autre était réduite de moitié.Lorsque les CMI des deux antibiotiques en présence étaient réduites de moitié, l\u2019effet était considéré comme indifférent.Pour plus de clarté, nous utiliserons les termes synergisme complet, synergisme modéré et indifférence.La Fig.1 illustre le synergisme de façon graphique.Les concentrations de carbénicilline apparaissent en abscisse et les concentrations de gentamicine et de tobramycine en ordonnée.Les différentes courbes, appelées isoboles, ont été utilisées par plusieurs auteurs\u2018 7» !° 11 En joignant à l\u2019aide d\u2019une droite la CMI des deux antibiotiques, nous obtenons l\u2019isobole théorique de l\u2019effet indifférent (pour la plupart des auteurs, cette courbe représente un effet additif).Les courbes d\u2019allure concave et situées en dessous de la droite illustrent un effet synergistique; les courbes d\u2019allure convexe et situées au-dessus de la droite illustrent un effet antagoniste (on dit que l\u2019association de deux antimicrobiens produit un effet antagoniste lorsque leur association est moins efficace que l\u2019un ou l\u2019autre des antimicrobiens utilisés seuls).TOME 106 \u2014 MAI 1977 \\ \\ Coe rere, Antogonisme \u2018 Indifférence \\ \u201c.J \\ \\ Fee, - Synergisme modéré \\ \\ Fe, \u2014 \u2014 \u2014 Synergisme complet CONCENTRATIONS DE GENTAMICINE ET DE TOBRAMYCINE CONCENTRATIONS DE CARBENICILLINE Fig.| \u2014 Isobologramme représentant l'activité d\u2019une association d\u2019antibiotiques.RÉSULTATS La Fig.2 est à la fois une illustration et un résumé des résultats obtenus.On peut noter que l\u2019association carbénicilline-gentamicine produit surtout un synergisme modéré (plus de 71% des souches) tandis qu\u2019un synergisme complet ne se manifeste que chez 25% des souches.L'\u2019association carbénicilline- tobramycine produit davantage un synergisme complet qu\u2019un synergisme modéré (57.5% vs 40%).L'effet indifférent ne se manifeste qu\u2019à l\u2019occasion.L\u2019association de l\u2019un ou l\u2019autre aminoglycoside avec la carbénicilline ne s\u2019est jamais avérée antagoniste.L\u2019examen du Tableau I permet de faire plusieurs constations intéressantes.En effet, en étudiant l\u2019association carbénicilline-gentamicine, on note que l\u2019effet indifférent se traduit avec l\u2019autre association SYNERGISME MODERE 607 C-G £-6G = Carbénicilline- Gentamicine SYNERGISME COMPLET a C-T = Carbénicilline- CT Ir Tobramycine 8 40-4 Oo on Ww Oo o c-6 m 204 TTT = o = INDIFFERENCE C6 \u20acT ° [I 87° RE 70 AL 40% 25% AT A EXPRESSION DFS RELULTATS EN POURCENTAGE Fig.2 \u2014 Comparaison des effets de l'association carbénicilline-gentamicine (C-G) et carbénicilline-tobramycine (C-T) sur 80 souches de Pseudomonas aeruginosa.683 par un synergisme modéré.De plus, le synergisme modéré observé parmi 57 souches se retrouve avec les deux associations d\u2019antibiotiques chez 44% d\u2019entre elles (25/57); cet effet se transforme en syner- gisme complet chez 53% de ces souches (30/57).Le synergisme complet produit par l'association carbénicilline-gentamicine se traduit, avec l\u2019autre association, par un synergisme modéré chez seulement 20% des souches (4/20), et par un synergisme complet chez 80% d\u2019entre elles.TABLEAU I RÉPARTITION DES 80 SOUCHES DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN FONCTION DES ASSOCIATIONS CARBÉNICILLINE-GENTAMICINE (C-G) ET CARBÉNICILLINE-TOBRAMYCINE (C-T) CARBENICILLINE | CARBENICILLINE - GENTAMICINE (C-G) TOBRAMYCINE | CUT svreroieme 5, ; ps Synergisme Synergisme (c-T) fndifférence \u201cmodéré complet TOTAL PS T0 7 CE 7 indifférence 0 oY :7 ; 0 2 Synergisme CA 3 VX CHA a 32 modéré ; \u2018 ï Synergisme 0 te} 46 comple! ~~ TOTAL 3 57 20 80 F 7 ] Souches dont la CMI est egale a O 25 ug/ml de fobramycine v.eid là 1 exception dune souche } Souches dont lg (MI est égale D * py/mi de tobromycine DISCUSSION L'activité antimicrobienne des antibiotiques peut être étudiée de différentes façons; deux méthodes couramment utilisées sont, d\u2019une part l\u2019étude du pouvoir inhibiteur et d'autre part l\u2019étude du pouvoir bactéricide illustré au moyen de courbes de viabilité.L'étude du pouvoir inhibiteur s'effectue à l\u2019aide des CMI des antibiotiques; il s\u2019agit de trouver la plus faible concentration d\u2019un antibiotique capable d\u2019inhiber la croissance d\u2019un organisme bactérien.L'expérience est réalisée dans des conditions expérimentales précises; elle peut notamment s'effectuer en milieu liquide (dilution en bouillon) ou gélifié (dilution en gélose).Nous avons opté pour la technique de dilution en milieu gélifié surtout à cause de la simplicité de lecture des résultats.Il est intéressant de constater que le synergisme complet se manifeste plus souvent avec l'association carbénicilline-tobramycine qu'avec l'association carbénicilline-gentamicine (57.5% vs 25%).Ces résultats tendent à démontrer que l'association carbénicilline-tobramycine est plus efficace que l'association carbénicilline-gentamicine pour inhiber in vitro la croissance du Pseudomonas aerugi- nosa.Parmi les 33 souches dont la CMI correspondait 2 0.25 ug/ml de tobramycine, on observe un effet synergistique modéré chez 31 d\u2019entre elles 684 Por oe ow VE ME.(94%); pour deux souches, I\u2019association s\u2019est avérée non synergistique.Par contre lorsque la CMI correspondait à 0.5 ug/ml de tobramycine, 46 des 47 souches étudiées présentaient un synergisme complet.L'effet synergistique de l'association carbénicilline-tobramycine semble donc influencé par la CMI de la tobramycine envers les souches de Pseudomonas.L\u2019effet synergistique de l'association carbénicilline-gentamicine a déjà été démontré en maintes occasions, soit par l'étude du pouvoir bactéricide ou par l\u2019étude du pouvoir inhibiteur des antibiotiques.Nos résultats concernant l'association carbénicilline-gentamicine à l\u2019égard du Pseudomo- nas aeruginosa se superposent aux résultats déjà obtenus par Phair*, Yuce® et Eickhoff\u201d, à l\u2019occasion d\u2019études sur le pouvoir inhibiteur utilisant les techniques de dilution en gélose ou en bouillon.Plusieurs études!» !?> !3 portant sur le Pseudomonas ae- ruginosa ont montré que les CMI de tobramycine étaient inférieures aux CMI obtenues avec la genta- micine.Notre expérience nous a permis de faire des observations analogues.Des études entreprises par Andriole ont montré que le synergisme entre la carbénicilline et, soit la gentamicine ou la tobramycine, peut être obtenu in vivo sur des rats lorsqu'il est retrouvé in vitro\u201d *.D'une part, chez l'humain, le pouvoir bactéricide du sérum est supérieur chez des malades recevant une association de deux antibiotiques, démontrée syner- gistique in vitro, par rapport aux malades recevant une association non synergistique, ou un seul antibiotique'5- 16 !7, Il semble également que le taux d'échecs thérapeutiques soit nettement inférieur lorsqu'une association synergistique de deux antibiotiques est utilisée par rapport à une association non synergisti- que'® 7.En utilisant cing associations d\u2019antibiotiques dans une étude portant sur 148 patients cancéreux et atteints d'infections graves à bacilles Gram- négatifs, Klastersky a montré que le taux d'échecs thérapeutiques était de 18% lorsque l'association des antibiotiques utilisés dans le traitement s\u2019était avérée synergistique in vitro ; par contre, dans les cas où l\u2019association s'était avérée non synergistique, le taux d\u2019échecs était de 47%\".Par conséquent, l\u2019utilisation de la carbénicilline avec la gentamicine ou la tobramycine semble tres prometteuse a la lumiere des connaissances déja acquises sur les effets in vitro et in vivo de ces associations.L'effet antagoniste semble à peu près inexistant, de même que la présence d\u2019une résistance croisée entre la carbénicilline et la gentamicine'®.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cette étude ne se veut pas un encouragement à l\u2019emploi d\u2019une association d\u2019antimicrobiens dans tous les cas d\u2019infection à Pseudomonas aeruginosa.Si l\u2019utilisation simultanée de la carbénicilline et de l\u2019un ou l\u2019autre aminoglycoside peut retarder significativement l\u2019apparition des souches résistantes, raccourcir la durée du traitement, et réduire la dose administrée, ce qui minimiserait sensiblement les dangers de néphrotoxicité et d\u2019ototoxicité reliés à l\u2019usage des aminoglycosides, il ne faut pas oublier que cette association risque d\u2019exposer le patient à des phénomènes allergiques et toxiques, reliés à deux médicaments.De plus, lors d\u2019une insuffisance rénale sévère, l\u2019aminoglycoside (gentamicine ou to- bramycine) peut être inactivé in vivo par la carbéni- cilline'® %., Cependant, nous croyons que certains patients infectés par le Pseudomonas aeruginosa souffrant soit de pneumonie, de méningite ou d\u2019endocardite par exemple ou ayant des mécanismes de défense altérés, tels les leucémiques, les brûlés et les patients recevant des immuno-suppresseurs pourraient éventuellement profiter de l\u2019une des deux associations d\u2019antibiotiques utilisées dans cette étude, d\u2019autant plus qu\u2019il semble y avoir une étroite corrélation entre la présence de synergisme in vitro et le succès thérapeutique chez le patient.Résumé Dans le but d\u2019améliorer la lutte aux infections graves causées par le Pseudomonas aeruginosa, nous avons étudié l\u2019activité inhibitrice in vitro de la carbénicilline associée à la gentamicine ou à la to- bramycine à l\u2019égard de 80 souches bactériennes.Les études se sont effectuées en milieu Mueller-Hinton gélifié et l\u2019interaction médicamenteuse a été évaluée à partir des résultats obtenus en traçant un isobolo- gramme pour chacune des souches.L'association carbénicilline-tobramycine s\u2019est avérée supérieure à l\u2019association carbénicilline-gentamicine résultant en un synergisme complet chez 57.5% des souches.Par ailleurs, nous n\u2019avons observé aucun effet antagoniste avec l\u2019une ou l\u2019autre association.Summary The in vitro activity of carbenicillin in combination with gentamicin and tobramycin against 80 strains of Pseudomonas aeruginosa was investigated.The character of the antibiotic interaction was determined by plotting an isobologram.Carbenicillin-tobramycin was the best combination resulting in complete synergism in 57.5% of the isolates tested.It was TOME 106 \u2014 MAI 1977 shown that none of the antibiotic combinations studied demonstrated antagonism.REMERCIEMENTS Cette recherche a été subventionnée par le ministère des Affaires sociales de la province de Québec.Les auteurs tiennent à exprimer leur gratitude à mesdemoiselles Marie-Marthe Lebel, illustratrice médicale et Diane Latour, secrétaire ainsi qu'à messieurs Jacques Pruneau et Jean Marchi du service de photographie médicale de l'hôpital Saint-Luc.BIBLIOGRAPHIE I.Meyer, R.D., Young, L.S.et Armstrong, D.Tobramycin (nebramycin factor 6): in vitro activity against Pseudomonas aeruginosa.App.Microbiol., 22 : 1147-1151, 1971.2.Andriole, Vincent F.: Synergy of carbenicillin and gentamicin in experimental infection with Pseudomonas.J.Infect.Dis., 124 : S46-S55, 1971 3.Andriole, Vincent F.: Antibiotic synergy in experimental infection with Pseudomonas.11.The effect of carbenicillin, cephalothin, or cephanone combined with tobramycin or gentamicin.J.Infect.Dis., 129 : 124-133, 1974.4.Phair, ).P.Watanakunakorn, C.et Bannister.T : /n vitro susceptibility of Pseudomonas 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Patrick D'AMICO?, Antoine RABBAT?* et Jules TRUDEL\u201c La fréquence élevée des douleurs des membres inférieurs nous a incités à écrire cet article.Durant notre expérience de douze ans dans ce domaine, il nous est apparu évident qu\u2019une douleur dans les jambes n\u2019égalait pas une claudication parce que le malade avait 60 ans, ni une phlébite chez une patiente de 40 ans.Le questionnaire à lui seul s\u2019il est bien mené entraîne un diagnostic précis dans 90% des cas.Mais pour atteindre cette acuité diagnostique il faut savoir écouter le malade, approfondir ses plaintes, les élaborer dans leur cortège et couronner ce questionnaire d\u2019un examen minutieux.Au chapitre des douleurs des membres inférieurs les analyses perfectionnées améliorent le rendement diagnostique mais ne remplacent pas un questionnaire adéquat encadré d\u2019un bon examen clinique.Nous verrons dans cet article différentes douleurs des membres inférieurs avec leur cortège séméiologique tout en respectant une division par système.| \u2014 SYSTÈME ARTÉRIEL La claudication intermittente s\u2019identifie par une douleur musculaire, ressentie dans une masse musculaire survenant à la marche, disparaissant rapidement a la cessation de cet effort et surtout n\u2019existant pas au repos.Donc, toute douleur qui ne respecte pas ces critères n\u2019est pas une claudication intermittente.La série de diagnostics différentiels est impressionnante.Certains sont fréquents, certains autres sont des raretés.L artériosclérose, la maladie la plus fréquente de notre siecle atteint souvent les membres inférieurs.Dans sa présentation clinique chronique, c\u2019est la claudication intermittente, dans sa présenta- ! F.R.C.P.(C), F.1.C.A., F.C.C.P.Professeur agrégé de médecine, Faculté de médecine, Université de Montréal, hôpital Si-Luc.?F.R.C.P(C), C.S.P.Q., Professeur adjoint de clinique en médecine, Faculté de médecine, Université de Montréal, hôpital St-Luc.3 F.R.C.S(C), C.S.P.Q.F.A.C.S., Professeur adjoint de clinique, Département de chirurgie, hôpital St-Luc.Université de Montréal.4FRC.S(C).C.S.P.Q.F.C.C.P.Professeur agrégé de chirurgie.Faculté de médecine.Université de Montréal.hôpital St-Luc.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Jacques Trudel.hôpital St-Luc.1058.rue St-Denis.Montréal,.H2X 3H 686 tion aiguë c'est l\u2019occlusion artérielle subite.Dans ce dernier exemple le malade se présente avec un pied cadavérique froid anesthésié et parétique.Occasionnellement cette situation grave en relation avec une sténose athéromateuse ou une embolie peut s'amender progressivement et laisser comme séquelle une claudication intermittente.L'examen des amplitudes des pulsations artérielles, la présence de troubles trophiques aux orteils ou aux talons permettent d\u2019apprécier le degré de sévérité de la maladie et d'orienter une décision thérapeutique adéquate.Chez un plus jeune patient, l\u2019on peut penser à une hypertonie sympathique en relation avec une hypertonie artérielle.Que cette maladie soit congénitale ou secondaire à des traumatismes répétés, la chaleur du membre est déficitaire, le pied est froid, la peau moite.Ainsi une hémopathie causant une augmentation de la viscosité sanguine peut compliquer une hypertonie sympathique.Chez un patient migraineux, l\u2019usage abusif des dérivés de l\u2019ergot entraîne l\u2019hypertonie sympathique.Ces conditions poussées à l\u2019extrème peuvent même conduire à une gangrène ou à la perte d'un membre.Ces mêmes personnes atteintes d\u2019hypertonie sympathique doivent éviter les engelures ou l'immersion, car non seulement le froid mais aussi l'humidité excessive sont néfastes.La claudication angiospasmodique décrite par Allan et Barker, fait partie de ces entités cliniques.En dehors des maladies dégénératives et dysfonction- nelles des artères, l'on pourrait être en présence d'un membre douloureux dû à une maladie inflammatoire des artères.La thromboangéite oblitérante ou maladie de Buerger en est sûrement un des exemples les plus fréquents'.Celle-ci atteint plus fréquemment les artères distales ou de moyen calibre (cubitales, radiales, tibiales postérieures, pédieuses).Plus rarement dans le mème type de maladie l\u2019on peut ètre en face d\u2019une vasculite de type hypersensibilité, idiopathique (périartérite noueuse) ou associée à une autre maladie du collagene?.La douleur rencontrée dans ces dernieres conditions est généralement secondaire à des ulcérations ischémiques plutôt qu'à l\u2019ischémie musculaire.Comme rareté à ce chapitre nous citons le syndrome de l\u2019étranglement poplité**.C'est une anomalie congénitale incluant une insertion tendineuse anormale du triceps sural entraînant une compression continuelle de l'artère poplité qui L'UNION MÉDICALE DU CANADA k it or yl Dh devient complète à la marche.La médionécrose® de I\u2019artere poplité peut causer une claudication intermittente ou amorcer une formation anévrysmale.Enfin il ne faudrait pas oublier que jusqu\u2019à 15% des anévrysmes disséquants de l\u2019aorte ont comme première manifestation une ischémie du membre inférieur.II \u2014 SYSTÈME VEINEUX Très souvent les maladies veineuses engendrent des douleurs de marche, c\u2019est la pseudoclaudication veineuse.Que ce soit à la suite d\u2019une rupture ou d\u2019absence congénitale des valvules veineuses, ou à la suite d\u2019une phlébite profonde, l\u2019hypertension veineuse d\u2019orthostation s\u2019aggrave graduellement par la marche pouvant aller à une transudation, une aggravation d\u2019oedeme et une douleur®.La pseudoclaudi- cation veineuse s\u2019amende par le repos mais la période de recouvrement est plus longue que dans la claudication et nécessite l\u2019élévation du membre pour un soulagement plus rapide.C\u2019est ce que l\u2019on pratique en faisant l\u2019épreuve de Perthes à la marche (garrot diminuant le retour veineux).Une fistule artério-veineuse peut engendrer une augmentation de pression veineuse dans le membre inférieur.Le souffle continu au niveau de la fistule ainsi que le signe de Braham signent cette entité rare.Un patient affecté d\u2019une thrombophlébite profonde, poplitée ou iliofémorale, consulte pour un oedème beaucoup plus que pour la douleur au membre.À l\u2019examen, l\u2019on retrouve une érythrocyanose, une circulation collatérale veineuse, un signe de Homans ou un signe plantaire de Deneke.HI \u2014 SYSTÈME LYMPHATIQUE Le lymphoedème se définit par un oedème blanc du cou-de-pied ou des orteils et peut même atteindre tout un membre inférieur.Cet oedème est aymp- tomatique sauf pour une lourdeur occasionnelle d\u2019or- thostation.La cellulite aiguë ou lymphangite aiguë crée une douleur continuelle mais est associée à des signes de toxicité, à une température élevée et à une adénopathie satellite.L'examen minutieux du membre démontre toujours une plaie, porte d\u2019entrée bactérienne créée par une dermatophytose interdigitale, une dermite, un ulcère veineux ou post-traumatique ou même une simple piqûre.IV \u2014 SYSTÈME OSTÉOARTICULAIRE Affectant les patients de mème âge, les lésions ostéoarticulaires et vasculaires peuvent se ressembler en leur présentation clinique.Le malade affecté de coxarthrose décrit des douleurs de la hanche, de laine ou de la cuisse à la marche comme le claudica- teur de la maladie aorto-iliaque.Il est à noter que fréquemment chez ces patients la douleur ne dispa- TOME 106 \u2014 MAI 1977 raît pas uniquement à l\u2019arrêt de la marche mais qu\u2019ils doivent s\u2019asseoir pour être soulagés.La diminution d'amplitude des mouvements de la hanche signe l\u2019atteinte articulaire.La bursite de la hanche est aggravée par le décubitus latéral.La pression sur la bourse trochantérienne provoque la douleur.Que ce soit un syndrome du ménisque ou une maladie syno- viale du genou, le malade peut ressentir des malaises au mollet.Une association fréquemment rencontrée est le kyste de Baker produisant une compression veineuse intermittente sur la veine poplitée ou même une phlébite profonde poplitée.Bien que l\u2019artériosclérose infrapoplitée puisse engendrer une claudication plantaire, des causes plus fréquentes de douleur à ces régions telles que les talalgies avec épines de Lenoir, tendinite plantaire, syndrome du tunnel tarsien, le pied goutteux, le neurinome d\u2019amputation de Morton ainsi que toutes les anomalies de posture sont à éliminer.V \u2014 SYSTÈME NEUROLOGIQUE Une lombo-sciatalgie est facile à identifier mais occasionnellement elle pourra survenir exclusivement à la marche.Les polynévrites très fréquentes chez les diabétiques ou les alcooliques se manifestent par une dysesthésie ou une anesthésie du pied.Toutefois le malade vasculaire peut présenter un syndrome qui s\u2019y apparente, soit la névrite ischémique qui est symptomatique surtout en décubitus et soulagée par la position déclive du membre.La méralgie paresthétique par compression du fémoro- cutané révèle une douleur aux environs du fascia lata.Le syndrome du compartiment antérieur qu\u2019il soit d\u2019origine central ou périphérique s\u2019accompagne souvent de pied tombant et de douleur.Le tonus musculaire du compartiment antérieur renseigne beaucoup sur l\u2019étiologie de cette entité.Rarement cette loge musculaire est le site d\u2019une embolie artérielle.Enfin deux syndromes encore moins fréquents: l\u2019ischémie médullaire par lésion circulatoire de la spinale antérieure et le syndrome de la queue de cheval secondaire à une protusion centrale d\u2019un disque intervertébrale ou à une sténose du canal lombaire peuvent mimer une insuffisance artérielle.VI \u2014 SYSTÈME CUTANÉ Très fréquemment une femme qui a gagné 30 ou 40 kilos dans un court laps de temps est atteinte de lipodystrophie ou lipoedème ou cellulalgie des membres inférieurs.Les cuisses et les mollets sont grassouillets mais le pied et la cheville sont normaux.Certains auteurs appellent cette entité le syndrome de la graisse douloureuse de Dercum.Parmi les maladies vasospasmodiques, le livedo reticularis ne crée pas de douleur tandis que l\u2019érythromélalgie inclut un érythème douloureux.Enfin les lésions 687 dermatologiques peuvent atteindre les membres inférieurs, les dermites de contact, les dermites de stase.Le purpura peut faire partie d\u2019un syndrome systématique comme une polycythémie, une leucémie ou une vasculite.Les ulcères artériels qu\u2019ils soient entre les orteils ou au talon ou au cou-de-pied sont toujours entachés d\u2019une douleur importante si minime soit l\u2019ulcère.Est-il superflu d\u2019ajouter que les lésions infectieuses (bactériennes ou mycotiques) se rencontrent plus souvent lorsque la peau et les téguments sont dépourvus d\u2019une circulation adéquate (artérielle ou veineuse).VII \u2014 SYSTÈME MUSCULAIRE Les polymyosites ou dermatomyosites causent des douleurs de fatigue à l\u2019exercice de même que la myasthénie grave.Dans plusieurs collagénoses, comme exemple le lupus érythémateux disséminé ou l\u2019arthrite rhumatoïde, le malade consulte pour des douleurs musculaires de repos et d\u2019effort.Une faiblesse progressive rappelle l\u2019une des formes de dystrophie musculaire.Des douleurs musculaires d\u2019effort peuvent faire penser à des raretés comme le syndrome de McArdle.Mais plus fréquemment l\u2019histoire d\u2019une douleur en coup de foudre au niveau du mollet signe un hématome musculaire.VIII \u2014 LES MALADIES DYSFONCTIONNELLES Trois tableaux cliniques se ressemblent, le « disuse », la causalgie et l\u2019atrophie de Sudeck.Notre article sur le « disuse » dans le J.A.M.A.\u201d fut même commenté dans le Times magasine.Qu'est ce que le « disuse »?C\u2019est un syndrome douloureux, d\u2019une extrémité occasionnée par un traumatisme (entorse, luxation, fracture, phlébite ou ischémie artérielle) survenant chez une personne anxieuse au seuil de douleur pathologique.Le membre est douloureux constamment, parfois pâle, froid, moite même oe- dématié.À l\u2019examen il existe une limitation des mouvements des orteils et de la cheville.La peau est hyperesthésique et la pression des masses osseuses et musculaires aggrave la douleur.La radiographie osseuse démontre parfois une ostéoporose comme l\u2019ont documentée.Durivage et coll.®.C\u2019est la raison de la désignation d\u2019une ostéoporose douloureuse.Ce syndrome répond généralement bien à la physiothérapie à laquelle on addtionne une sympatectomie lombaire dans les cas rebelles.La causalgie de Len- che se caractérise par une douleur sous forme de brûlure sur le parcours d\u2019un dermatome précis, comme par exemple un sciatique poplité externe.Si le malade est laissé sans traitement, le « disuse » de même que la causalgie se compliquent d'une atrophie de Sudeck avec atrophie de la peau et des muscles et des os.C\u2019est donc souhaitable de traiter ces maladies avant cette complication grave.688 Dans la littérature anglo-saxonne le « restless leg syndrome »\u201d identifie des malaises vagues à distribution curieuse survenant souvent à l\u2019inactivité ou durant la nuit.Ce syndrome se rencontre souvent en médecine psychosomatique et constitue parfois un cauchemar pour le médecin.Après un examen clinique minutieux, l\u2019on peut penser à ce diagnostic qui est un diagnostic d\u2019exclusion en ayant eu soin d\u2019éliminer toutes les autres causes énumérées plus haut.Deux autres entités se rapprochent du « restless leg syndrome » soit la flaccidité musculaire ou l\u2019hypertonie musculaire appelée aussi « tight Hamstring ».La vie sédentaire, la bonne chère, la mauvaise condition physique conduisent à la flaccidité musculaire plus apparente aux mollets.L'examen du membre est totalement normal sauf pour la présence d\u2019oedème occasionnel et d\u2019hypotonie musculaire.Par contre l\u2019hypertonie musculaire se rencontre chez des individus musclés qui ne pratiquent pas d\u2019étirement de leur muscles des membres inférieurs.Ces individus accusent des malaises en fin de journée, souvent à la partie postérieure de la cuisse ou du mollet et ce qui est plus significatif, l\u2019ascension en montagne ou la marche sur un plan ascendant ou même les escaliers sont un cauchemar pour ces individus.Il en découle que la physiothérapie favorisant l\u2019étirement de ces masses musculaires amène la disparition de ces symptômes.Les crampes musculaires nocturnes'° sont la plupart du temps idiopathiques, elles se rencontrent souvent dans la flaccidité musculaire ou l\u2019hypertonie musculaire.Elles font souvent partie des malaises fonctionnels rencontrés chez l\u2019anxieux, le déprimé ou l\u2019insomniaque.Occasionnellement les crampes musculaires sont en relation avec une maladie organique, comme l\u2019acidocétose diabétique, l\u2019hypoka- lémie ou l\u2019hyponatrémie des diurétiques, l'hypoma- gnésémie des diarrhées chroniques, l\u2019hyperpotas- sémie des urémiques, l\u2019hypométabolisme de l\u2019hypothyroïdie, l\u2019hyponatrémie de l\u2019insuffisant surréna- lien, l\u2019hypercalcémie de l\u2019hyperparathyroidie ou les myoclonies familiales''.Un médicament très ancien soit le sulfate de quinine, crée un effet bénéfique sur les crampes musculaires idiopathiques fonctionnelles.Résumé Le syndrome douloureux des membres inférieurs est donc une entité clinique complexe et fréquente.Seule une anamnèse méticuleuse peut nous entrainer vers un des systèmes, artériel, veineux, lymphatique, ostéoarticulaire, nerveux ou musculaire.On ne saurait trop insister sur l\u2019importance du questionnaire qui, répétons-le, peut classifier 90% de ces malaises comme venant d'un système donné.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i i mw al and wil er dif fiv.! il fhe iv Le elo ry blir \u201cii eer Maly Te: { Sly dem auf fie: i ll nf an (a na Dh nr, AMAL LAM AC LI LMM LISLE LA Lid LAL L\u2019examen du malade, debout, à la marche et couché tranchera définitivement le diagnostic.Le traitement sera alors d\u2019une application facile et d\u2019autant plus gratifiant pour le malade et le thérapeute.Summary Pain in the lower extremity can originate from many organic or functional disorders.Only a thorough history of complaints and a meticulous physical examination, patient standing, walking or lying, can lead to the proper diagnosis.After a twelve year experience in peripheral vascular diseases, we review the different clinical pictures, arterial, venous, lymphatic, rhuma- tic, neurological and muscularin origin.Knowing the pathophy- siology of these syndromes, the treatment is gratifying most of the time.REMERCIEMENTS Les auteurs désirent remercier Mlle Carole Nantel pour le travail typographique.BIBLIOGRAPHIE 1.Pequignot, H.: Pathologie 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présenter des profils cliniques variés; elle nous permet aussi d\u2019incriminer des agents étiologiques nouveaux causant les coudures caroti- diennes.MATÉRIEL CLINIQUE Nous révisons le dossier clinique et les angiographies de neuf malades porteurs de coudures caroti- ! Professeur adjoint de chirurgie, Département de chirurgie, University Hospital, Saskatoon, Saskatchewan.?Professeur adjoint de chirurgie, Département de chirurgie, hôpital St-Luc, Université de Montréal.3 Professeur agrégé de chirurgie, Département de chirurgie, hôpital St-Luc, Université de Montréal.46 Professeur agrégé de médecine, Département de médecine, hôpital St-Luc, Université de Montréal.3 Professeur adjoint de médecine, Département de médecine, hopital St-Luc, Université de Montréal.Adresser toute demande de tirés a part au docteur Antoine- G.Rabbat, Département de chirurgie, hopital St-Luc.1058.rue St-Denis, Montréal, Québec H2X 3J4.TOME 106 \u2014 MAI 1977 diennes et présentant des symptômes d\u2019insuffisance cérébro-vasculaire durant la période de janvier 1967 à janvier 1976.Durant ce temps plus de 2,000 angiographies des vaisseaux de la gerbe aortique ont été pratiquées à l\u2019hôpital St-Luc (Tableau I).Ces angiographies selon la technique de Seldinger nous ont conduits à poser une indication chirurgicale sur 325 carotides incluant les 9 malades discutés dans ce rapport (Tableau II).TABLEAU I INCIDENCE Angiographie de la base du cou: 2,000 Chirurgie carotidienne: 325 Chirurgie de la coudure de la carotide: 10 TABLEAU 11 MALADES TRAITES 9 patients 10 carotides 45 - 74 ans (age moyen 62.3) 5 hommes 4 femmes 689 RL EA Rp RÉSULTAT L'étiologie des coudures carotidiennes est différente chez nos 9 malades: 5 patients ont une élongation athéromateuse et 2 autres une dysplasie fibro- musculaire.Enfin 2 exemples d'exception, une maladie de Pott du rachis cervical et une bande fibreuse comprimant la carotide interne (Tableau III).TABLEAU III ETIOLOGIE Elongation: Dysplasie fibromusculaire: Maladie de Pott: Bande fibreuse: oN Le profil clinique chez ces malades est également varié; 4 patients présentent des périodes d\u2019ischémie cérébrale transitoire dont 2 malades évoluent vers un accident cérébro-vasculaire mineur.Les 5 autres malades ont le profil clinique d'une insuffisance vertébro-basilaire Tableau IV.TABLEAU IV PROFIL CLINIQUE Ischémie cérébrale transitoire: Accident cérébro-vasculaire: Insuffisance vertébro-basilaire: \u201cA NE Le traitement chirurgical des coudures carotidien- nes a consisté dans la majorité des cas, dont un bilatéralement, à une angioplastie et un raccourcissement de la carotide interne.Chez les patients porteurs de dysplasie fibromusculaire, en plus de l\u2019an- gioplastie, il nous a fallu « bouginer » la carotide interne à l'aide des dilatateurs de Bakes.Chez un autre patient ayant une bande fibreuse, le seul traitement chirurgical fut une section de cette bande et de ce fait la coudure fut corrigée.Tous les malades ont été opérés sous anesthésie générale et pour deux le shunt de Javid fut utilisé.Nous n\u2019avons pas eu de mortalité opératoire.La morbidité de ces opérations a été minime et temporaire; nous avons noté trois cas de céphalées ipsilaté- rales dans la première semaine postopératoire, une parésie temporaire du nerf hypoglosse et finalement un hématome de la plaie chirurgicale.Nous n'avons pas eu à déplorer de déficit neurologique central soit à court ou à long terme.Tous nos patients ont été suivis pendant une période minimum de 3 ans.Les malades qui s'étaient présentés avec des symptômes d\u2019ischémie cérébrale transitoire ont été guéris de leurs symptômes sans récidive.Les patients présentant de l'insuffisance vertébro-basilaire ont été ou guéris ou améliorés de façon remarquable.Enfin nous n'avons pas eu d'accident cérébro-vasculaire récidivant.Les deux malades chez qui l'observation à long terme n\u2019a pu être réalisée, avaient un profil d'insuffisance vertébro- basilaire à la période préopératoire et un mois après leur opération, ils étaient asymptomatiques.DISCUSSION Le problème des coudures carotidiennes demeure entier, car les opinions sont très diverses dans la littérature à ce sujet.Quattlebaum' rapporte d'excellents résultats chez 149 malades opérés.Parailleurs, Perdue et ses coll.\u201d pensent que la chirurgie chez ces malades crée un effet uniquement de placebo.Notre étude, quoique formant un petit groupe de malades sélectionnés démontre les bienfaits de la chirurgie chez des patients symptomatiques.Une investigation approfondie fondée sur une approche médico-chirurgicale, nous a permis de sélectionner ces patients et d'éliminer ceux qui présentaient une TABLEAU V Date Etiologie Profil clinique Follow-up Court terme Long terme > > 1) 1967 Bande fibreuse ICT 2) 1972 Élongation I.V.B 3) 1972 Élongation ICT 4) 1972 Élongation IV.B 5) 1972 D.F.M.IV.B 6) 1974 POTT'S ICT 7) 1974 D.F.M.1.C.T 8) 1974 Elongation [.V.B.9) 1974 Elongation 1.V.B.1.C.T.Ischémie cérébrale transitoire 1.V.B.Insuffisance vertébro-basilaire D.F.M.Dysplasie fibromusculaire ACV.Accident cérébro-vasculaire 690 guéri guéri guéri guéri guéri guéri amélioré guéri guéri CV.guéri guén C.V.guéri D.F.M.Contratatérale améliore amélioré amélioré L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu gl Vo da Ins dur cel ith ne per fi lon fbr ml fact ell Is.dsp dar a ing \u201cts hin lion lig (omg ip Pour défi \u201cab lige ê Feu XE | lem Oi de a ie (he per un Dh sémiologie d\u2019allure fonctionnelle.Ces malades opérés, selon le concensus général, accusent classiquement des symptômes d\u2019ischémie cérébrale dont la seule anomalie vasculaire démontrée est une cou- dure de la carotide interne.Une revue de la littérature nous permet d\u2019affirmer que l\u2019étiologie des coudures carotidiennes est en relation avec deux possibilités: soit une élongation athéromateuse, soit une dysplasie fibromusculaire®.Nous désirons ajouter, à la suite de notre expérience dans les causes de coudures carotidiennes, deux autres entités: la première qui est un raccourcissement du rachis cervical secondaire à une maladie de Pott à cette région et de ce fait engendre une élongation relative des vaisseaux de la base du cou; la deuxième une bande fibreuse cervicale qui est une trouvaille peropératoire, car l\u2019angiographie préopératoire ne révélait une occlusion artérielle que lors d\u2019une rotation complète de la tête.Chez les deux malades porteurs de dysplasie fibromusculaire des carotides internes, la symptomatologie de l\u2019ischémie cérébrale transitoire se caractérise chez un malade par des amauroses fugaces et chez l\u2019autre par des crises vertigineuses importantes.La physiopathologie des symptômes dans la dysplasie fibromusculaire est probablement secondaire à des embolies originant des microanévrismes caractéristiques de cette maladie plutôt qu\u2019à une variation soudaine du flot cérébral total, tel qu\u2019il existe dans les élongations athéromateuses.L'évaluation des résultats de notre traitement chirurgical chez ces malades est basé sur la disparition des symptômes.Les angiographies postopératoires nous ont permis d\u2019évaluer la correction anatomique.Des techniques pour mesurer le flot sanguin cérébral régional de même que des méthodes pour étudier la micro-circulation du cerveau sont définitivement d\u2019une aide précieuse pour pouvoir établir une corrélation entre les symptômes du malade et les trouvailles radiologiques***.Bien que l\u2019évidence que nous présentons soit uniquement basée sur l\u2019amélioration clinique des malades, nous demeurons convaincus qu\u2019à la suite d\u2019une investiga- TOME 106 \u2014 MAI 1977 tion approfondie, des malades porteurs de coudures carotidiennes pourraient bénéficier d\u2019une opération chirurgicale avec d\u2019excellents résultats.Résumé Cette étude rétrospective met en relief le profil clinique de même que le traitement chirurgical chez neuf malades porteurs de coudures carotidiennes.L'évaluation et la sélection de ces patients a été faite par un groupe médico-chirurgical dans le but d\u2019éliminer toutes les autres causes d\u2019insuffisance cérébro-vasculaire.Nous reconnaissons aussi que la maladie de Pott de la colonne cervicale de mème que des bandes fibreuses cervicales peuvent être des agents étiologiques de la coudure carotidienne.Enfin le traitement chirurgical a guéri ou amélioré tous ces patients.Nous n\u2019avons pas à déplorer de mortalité, toutefois nous avons noté des complications mineures temporaires.Summary This retrospective study of ten surgically treated internal carotid kinks demonstrates that the patients chosen were highly selected; this selection, done by a medico-surgical team, was based on a thorough investigation to rule out other causes of cerebro-vascular insufficiency.Pott\u2019s disease of the cervical spine and cervical fibrous bands can now be incriminated as new etiological factors.Finally.surgical treatment cured or improved all nine patients.There was no mortality and only minor, reversible morbidity.REMERCIEMENTS Nous désirons remercier Madame D.Laurin et Mademoiselle J.Jetté pour la partie typographique de ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.Quattlebaum, J.K., Wade, J.S.Whiddon, C.M.: Stroke associated with elongation and kinking of the carotid artery.Ann.Surgery, 178: p.572.1973.2.Perdue, G.D., Barreca, J.P., Smith, R.B.et King, O.W.: The significance of elongation and angulation of the carotid artery: a negative view.Surgery 77.1: 45-52, 1975.3.Najafi, H., Javid, H., Dye, W.S., Hunter, J.A.et Julian O.C : Kinked internal carotid artery.Arch.Surg., 89: 134-143, 1964.4.Derrick, J.R., Estess, M.et Williams, D.: Circulatory dynamics in kinking of the carotid artery.Surgery, 58: 381, 1965.5.Derrick, J.S.: Carotid kinking and cerebral insufficiency.Geriatrics, 18: 272.1963.6.Trackler, R.T.et Mikulich, A.G.: Diminished cerebral perfusion resulting from kinking of internal carotid.J.of Nuclear Med.15: p.634, 1974.691 obstétrique et gynécologie RESPIRATION FCETALE HUMAINE * Michel LEMAY, F.R.C.S.(Q)\"', Frank MANNING, F.R.C.S.(C)?et Lawrence D.PLATT?INTRODUCTION La présence de mouvements respiratoires fœtaux comme une composante de la vie intra-utérine normale a été confirmée par des observations directes par Dawes ' en Angleterre.Ces expériences ont été réalisées par l\u2019implantation d\u2019un cathéter intra-tra- chéal chez des fœtus de mouton.On a pu démontrer que la pression intra-trachéale négative lors des mouvements respiratoires fœtaux était indépendante de la pression dans le liquide amniotique.Ces expériences ont ensuite été reprises chez des singes Rhesus, par Martin de l\u2019Université du Sud de la Californie 7.Celui-ci a pu démontrer que les mouvements respiratoires normaux chez le fœtus ne surviennent que si le fœtus est en bonne condition, tel que déterminé par le rythme cardiaque, le pH et l\u2019état des gaz respiratoires.Le fœtus en détresse, par contre, ne montre pas de mouvements de respiration sauf, du gasping peu avant la mort.Chez le fœtus humain, la respiration fœtale a tout d\u2019abord été enregistrée à partir d\u2019un tocodynamomètre abdominal *.Ceci ne s\u2019est pas révélé un moyen d\u2019enregistrement sûr sauf chez les patientes dont la paroi abdominale est très mince et où le tocodynamomètre peut être appliqué pratiquement à la paroi thoracique du fœtus.Par la suite, un enregistrement par ultra-sons de type À fut utilisé *.Cette technique demeure en vogue en Angleterre, mais des publications récentes démontrent qu\u2019il y a énormément d\u2019artéfacts avec cette méthode d'enregistrement °.De fait, avec cette technique, il est possible d\u2019obtenir un tracé ressemblant en tout point à la respiration fœtale à partir d\u2019un utérus post-partum.! Fellow en médecine périnatale de l'Université du Sud de la Californie.Commandité par une bourse de la Fondation Samuel R.Mctaughlin.Actuellement obstétricien- gynécologue à l'hôpital Saint-Luc de Montréal.?Assistant-professeur de gynécologie et obstétrique a l\u2019Université du Sud de la Californie.3 Fellow en médecine périnatale \u2014 Université du Sud de la Californie.! Présenté en partie à la réunion scientifique annuelle du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, à Toronto, en janvier 1977.Pour tirés à part: Docteur Michel Lemay, Hôpital Saint-Luc.1058 Saint-Denis, Montréal.Qué.H2X 3J4.692 MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous avons enregistré les mouvements respiratoires chez le fœtus humain en utilisant un appareil à ultra-sons de type B à temps réel de la compagnie A.D.R.Un transducteur de 2.25 mg Hz été utilisé et était placé de façon à obtenir une vue longitudinale du thorax fœtal et de l\u2019abdomen.Les périodes d\u2019observation consistant en un minimum de 30 minutes par jour, étaient prolongées jusqu\u2019à 1 h 30, si le fœtus était apnéique.Le nombre d\u2019épisodes de mouvements respiratoires fœtaux et leur durée furent enregistrés à travers toute la période d\u2019observation.Le rythme et le type de respiration fœtale lorsque présents, furent enregistrés par observation directe.La patiente était placée dans une position semi- assise, afin d\u2019éviter l\u2019hypotension secondaire à la compression de la veine cave.Toutes les études furent faites entre 9 et 15 heures de la journée, afin de minimiser la variance due à la variation diurne normale de la respiration fœtale.Étant donné qu\u2019il a été démontré que le fait de fumer diminue l\u2019incidence de respiration fœtale * on demandait aux patientes de ne pas fumer dans l\u2019heure qui précédait la période d'observation et pendant la période d\u2019observation elle-même.Des observations sériées furent faites chez des patientes admises à l'hôpital avec des grosssesses compliquées dues au diabète, à un placenta pracvia, à une anémie à cellules falciformes ou à une maladie hypertensive de la grossesse.RÉSULTAT 120 périodes d\u2019observation ont été faites chez 25 patientes enceintes, au cours du 3\" trimestre.Le nombre maximum d'observations chez la même patiente fut de 15.La population étudiée consiste en 10 patientes diabétiques, 6 patientes avec une maladie hypertensive de la grossesse, 5 patientes avec un placenta praevia et 3 patientes avec hémoglobino- pathie, | patiente avait été admise pour des membranes rompues.TYPES DE MOUVEMENTS RESPIRATOIRES Quatre types de mouvements respiratoires ont été observés chez le fœtus.Ils sont décrits selon leur L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ir H - it olf caractéristique et leur rythme dans le Tableau I.Il est intéressant de noter que le type de mouvement respiratoire change avec l\u2019âge de la gestation.Avant 32 semaines, on rencontre un type de respiration régulier lent.De façon consistante, après 36 semaines, le type de respiration est régulier crescendo, de 32 à 36 semaines, le type peut varier chez quelques patientes, nous avons pu noter que le passage de la respiration régulière lente à régulière crescendo, coïncidait avec la maturation du rapport lécithine/sphyngomyéline, mais le nombre de ces patientes demeure insuffisant et ces chiffres ne sont pas statistiquement valables.Il nous est arrivé fréquemment de visualiser un fœtus qui présentait un hoquet.Ceci se caractérise par des mouvements thoraciques de grande amplitude survenant de façon régulière, à un rythme d\u2019environ 10 à 15 par minute.Il était remarquable de noter que la mère percevait invariablement ces mouvements et les rapportait à l\u2019observateur, comme un hoquet fœtal.De plus, chez une patiente, les mouvements lents de grande amplitude du thorax survenant à un rythme d\u2019environ 10 à 15 par minute, ont été observés pendant une bradycardie fœtale spontanée au cours d\u2019un \u201cnon- stress test\u201d.Ceci peut représenter des mouvements de \u201cgasping\u201d feetal.TABLEAU 1 TYPES DE MOUVEMENTS RESPIRATOIRES OBSERVES CHEZ LE FETUS Type Caractéristiques Rythme 30-60 Régulier Rythme régulier respirations (lent) haute amplitude par minute ui [ 60-80 Régulier Rythme plus rapide respirations (crescendo) amplitude en crescendo par minute 10-15 Mouvements thoraciques lents respirations Irrégulier de grande amplitude par minute Mouvements rapides de grande amplitude Hoquet variable INCIDENCE DE MOUVEMENTS RESPIRATOIRES CHEZ LE FŒTUS L\u2019incidence des mouvements respiratoires varie dans la population étudiée de O0 à 90%.Ceci n\u2019a pas semblé être en relation avec les complications maternelles de la grossesse.L\u2019incidence de la respiration fœtale était diminuée par l\u2019amniocentèse, tel que décrit dans le Tableau II.Ceci a été démontré chez 17 autres patientes chez qui l\u2019amniocentèse était faite pour une détermination de la maturité pulmonaire.Les mouvements de respiration fœtale étaient présents en moyenne 57 + 5.45% du temps dans les 48 heures précédant l\u2019amniocentèse.Une diminution significative de l'incidence de respiration fœtale à 21 + 6.93% du temps a été observée TOME 106 \u2014 MAI 1977 Cité richiieiciet dec TABLEAU Il EFFET DE L\u2019AMNIOCENTÈSE SUR L'INCIDENCE DE RESPIRATION FŒTALE.TESTS, STATISTIQUES FAITS PAR ÉPREUVE EN U DE MANN WHITNEY 100_ 80_ < 60_ [ I Q s 40_ | >e 20] = ee 24hres 48-72 hres PRE- POST- AMNIOCENTESE AMNIOCENTESE dans les 24 heures qui ont suivi l\u2019amniocentèse (P < .001).L'\u2019incidence de respiration fœtale était remontée à 47 + 8% du temps dans les 48 à 72 heures après l\u2019amniocentèse, ce qui n\u2019est pas statistiquement différent des valeurs observées avant la technique.L\u2019explication de ces phénomènes n\u2019est pas définitive, mais peut être reliée au fait qu\u2019il y a une augmentation de la pression intra-utérine à la suite d\u2019une amniocentèse et concorde avec l\u2019observation de Boddy en Angleterre, qui a décrit qu\u2019une diminution de l\u2019incidence de mouvements respiratoires fœtaux dans les heures qui précèdent le travail.RELATION ENTRE LES MOUVEMENTS DE RESPIRATION FŒTALE ET LE DEVENIR DF LA GROSSESSE Chez 19 patientes, des mouvements respiratoires fœtaux furent constamment présents pour plus de 10% de la période d\u2019observation et jusqu\u2019à 90% de cette période dans les six jours précédant l\u2019accouchement.Ces 19 patientes ont accouché d\u2019un enfant ayant un APGAR à | et 5 minutes de plus de 7.Un de ces bébés présentait un retard de croissance au moment de l\u2019accouchement; chez deux patientes on notait des mouvements respiratoires fœtaux, initialement présents à plus de 10%, mais qui ont diminué à moins de 10% dans les 24 heures précédant l\u2019accouchement.Toutes deux ont accouché d\u2019un enfant qui n\u2019était pas déprimé à la naissance.Chez les quatre autres patientes, nous avons observé une apnée de façon persistante dans la semaine précédant 693 TABLEAU HI RELATION ENTRE L'INCIDENCE DE RESPIRATION FŒTALE ET LE DEVENIR DE LA GROSSESSE Apgar Respiration fœtale Il et 5 min.I min., 5 min.1 min, 5 min.Incidence N >7>7 10% initialement chute < 10% 24 hres antepartum 2 2 \u2014 \u2014 \u2014 Apnée persistante 4 0 3 1 1 | l\u2019accouchement.Trois de ces patientes ont accouché persistante et ils ont présenté une dépression néo- ù d'enfants sévèrement déprimés avec un APGAR à natale sévère et le 4° avait une dépression néo- f moins de 7 à 1 et à 5 minutes.Le 4° enfant était natale modérée.Ceci suggère donc qu\u2019il y a proba- légèrement déprimé avec un APGAR de moins de blement une relation entre l'incidence de la respira- le 7 à | minute et à plus de 7 à 5 minutes.Ce fœtus tion fœtale et la condition du fœtus au moment de A présentait également un retard de croissance intra- l\u2019accouchement.Cette relation toutefois, n'est ni i , - .JL utérine marqué.simple, ni directe.i 0 Résumé ü | CONCLUSION | à : En utilisant un appareil à ultra-sons de type B à ler Nos observations démontrent qu\u2019il est possible temps réel (ADR), 120 observations ont été faites mi d\u2019enregistrer des mouvements de la respiration faeta- chez 25 patientes au cours du 3¢ trimestre de la K.le au moyen d\u2019ultra-sons type B à temps réel.Avec grossesse.L\u2019incidence des mouvements respiratoires cette technique, il est possible d\u2019obtenir des infor- fœtaux est reliée à la condition du fœtus au moment mations à la fois sur l'incidence et le caractère de de l'accouchement.Le type de mouvement respira- | la respiration fœtale.Ceci représente une avance toire fait par le fœtus semble également relié à l\u2019âge .14 .; .( considérable comparativement aux autres techniques de la gestation.Chez 17 autres patientes qui ont J z 205 - .: .=\u201c .d employées antéricurement.Le désavantage principal subi une amniocentèse, il est démontré que cette ; 2 ; oo Co ing de cette technique est l\u2019absence d\u2019un système analo- technique diminue dans les 24 heures qui suivent qi ; .; Na Lo \u20ac na gue pouvant enrcgistrer sur papier, un tracé de res- l'incidence de respiration fœtale.oo \u2018 ; vo me piration fœtale.Il est à noter également que l\u2019inci- ! , or al 2 Ç , cre £5 dence de la respiration feetale notée lorsqu\u2019on utilise Summary i ce systeme est définitivement inféricure a celle notée Usi ADR Li 8 120 ob i n ore .- sing an real time scanner, 120 observations ; avec l\u2019utilisation d\u2019ultra-sons de type A.Nous attri- 5 , , Pe Co ; were done on 25 patients during the 3rd trimester of mu buons cette différence aux nombreux artéfacts de pregnancy.The incidence of fetal breathing movements td l\u2019ultra-sons type A.Le fait que l\u2019amniocentèse ré- was related to the condition of the fetus at birth.The oy duise l\u2019incidence de respiration fœtale scra à retenir pattern of fetal breathing seemed to be related to gesta- k le jour où cette technique fera partie des moyens tional age.In 17 other patients who had an amniocentesis - LL.; ; , 2.for determination of maturity, it was demonstrated that the d\u2019investigation anténatales.L'expérience animale SA ; ; é Le , di tap diminishes the incidence of fetal breathing during the Ls chez le singe et chez le mouton, indique qu'une di- first 24 hours after the procedure.Ls minution de l'incidence de la respiration fœtale est dura] \\ z So S .IBL ; 1 très fréquemment associée à une souffrance fœtale.BIBLIOGRAPHIE Lf ; pron f , lait , 4 : 1.Dawes.G.S, Fox.HE.Leduc.BM, Liggins, G.C et Richards, var Les observations préliminaires chez le fœtus humain RT: Respirators movements and fapid eve movement sleep dlp \u2018 > a.3 .irate in the foetal lamb.Physiology, 220: pp.119-143.1 .au moyen d'ultra-sons de type A suggeraient unc 2.Martin.Chester B.Jr Murata, Yuji, Petrie, Roy H.et Parer.ARC 1911 imilaire .> \u201cri ~ = Julian T: Respiratory movements in fetal rhesus monkeys.association similaire.Dans notre expérience pré Dan st ot, ens 1074.sentée ici, ceci est à nouveau constaté.Le fœtus 3 Boddy.K.et Mantell.CD.Observations of fetal breathing > .24e movements transmitted through maternal abdominal wall.The Re chez qui les mouvements de respiration fœtale étaient Lancet.9 décembre 1972.pp.1219-1220.% fen .s Fon srejot- A Ç Î C a ire 4.Boddy.K.et Robinson.J.S.: External method for detection of , 4) presents de fagon persistante a plus de 10% ct Jus- fetal breathing in utero The Lancet.4 décembre 1971, pp.\u201cpr >à © ane |: emaine Acédd- >, - 1231-1233.an qu'a 90% dans la semaine précédant Paccouche 5.Fox, Harold E.: Fetal breathing movements and ultrasound \u2014 Ÿ ment, n\u2019ont eu aucune évidence de souffrance au Marginal so omments Am.J.Dis.Child, 130: février 1976, a.; pp.127-129.\u201cHL moment de 'accouchement.Par contre, chez trois 6.Manning, F.Wyn Pugh, E.et Boddy, K.: Effect of cigarette ge .smoking on fetal breathing movements in normal pregnancies.WI des quatre patientes, les fœtus availent une apnée British Medical Journal, V: pp.552-553.1975.nm \u201cUn 5 1 RL bh 694 L'UNION MÉDICALE DU CANADA À CAUSES ET INVESTIGATIONS DE LA STÉRILITÉ MÂLE DANS UNE POPULATION CANADIENNE FRANCOPHONE URBAINE Mounir BEHAMDOUNI !, François MAUFFETTE 2, Jean-Paul PERREAULT * et Raymond FAUCHER \u201c Ceci constitue la première étude sur les causes de la stérilité mâle dans une population francophone urbaine.L\u2019investigation a porté sur un groupe de 98 patients vus à l\u2019hôpital Saint-Luc de 1971 à 1974.Les causes, les investigations hormonales et les résultats des biopsies testiculaires sont rapportés et discutés.Le but de cet article est de comparer les étiologies rencontrées dans notre population à celles d\u2019autres populations déjà étudiées et de tracer une ligne de conduite dans l\u2019investigation de la stérilité mâle.Les résultats du traitement entrepris feront l\u2019objet d\u2019une publication ultérieure.INTRODUCTION Le pourcentage des couples présentant un problème de stérilité dans la population générale est évalué à 10%-15%.Le mâle est responsable de la stérilité dans environ 50% de ceux-ci.L\u2019investigation et le traitement de ces patients a pris un nouvel essor à mesure que les nouvelles techniques de laboratoire se sont développées et que les études sur la physiopathologie du système génital mâle se sont multipliées.Comme chez la femme, les étiologies sont multiples (Tableau I) et c\u2019est le rôle de l\u2019investigation de donner un diagnostic précis qui permettra d\u2019établir le pronostic et le traitement possible du patient.MATÉRIEL ET MÉTHODES Les dossiers de 104 patients vus à la clinique d\u2019urologie-andrologie de l\u2019hôpital Saint-Luc de 1971 à 1974 ont été revus simultanément avec l\u2019investigation gynécologique de l'épouse.Six cas ont dû 1 Résident II, gynécologie, hôpital Saint-Luc, ?M.D., F.R.C.P.(C), service d\u2019urologie, hôpital Saint- Luc, professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.3 M.D., F.R.C.P.(C), chef du service d'urologie, hôpital Saint-Luc, professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.4 M.D., F.R.C.P(C), service d\u2019urologie, hôpital Saint- Luc, professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.Toute demande de tirés à part doit être faite au docteur François Mauffette, Hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint- Denis, Montréal.TOME 106 \u2014 MAI 1977 TABLEAU I ÉTIOLOGIE DE LA STÉRILITÉ MÂLE 1 \u2014 Congénitale : \u2014 Aplasie germinale \u2014 Cryptorchidie \u2014 Anomalies chromosomiques \u2014 Malformation congénitale (hypospade, épispade, agénésie, canaux déférents, syndrome de Reifeinstein) 2 \u2014 Hormonale : \u2014 Hypogonadotropisme \u2014 Syndrome de Kallman \u2014 Hyperplasie surrénalienne \u2014 Hyperthyroïdie ?3 \u2014 Acquise : ; \u2014 Exposition chaleur ou radiation \u2014 Traumatisme | ; \u2014 Causes infectueuses ou inflammatoires \u2014 Causes médicamenteuses 4 \u2014 Varicocèle 5 \u2014 Obstruction des canaux déférents : \u2014 Congénitale \u2014 Acquise 6 \u2014 Immunologique 7 \u2014 Idiopathique.étre éliminés pour manque d\u2019assiduité aux différentes étapes d\u2019investigation.Des 98 cas étudiés, 59 avaient subi des biopsies testiculaires.Ces biopsies avaient été évaluées selon les critères pathologiques établis par Wong et coll.**.Chez 31 patients nous avons obtenu une étude hormonale plus complète, 27 de ceux-ci avaient également subi une biopsie testiculaire.91 des 98 patients présentaient une oligo- spermie (20 millions/cc) démontrée sur plusieurs spermogrammes, dont 9 patients qui ne présentaient qu\u2019une asthénospermie (mobilité < 45% \u2014 grade IID.RÉSULTATS L\u2019incidence d\u2019âge variait de 20 à 41 ans avec un chiffre moyen de 28 ans; l'infertilité était primaire dans 95 cas et secondaire dans seulement 3 cas.Le questionnaire, l\u2019examen et l'investigation pratiqués ont permis de classifier tous les patients selon le tableau étiologique précédemment présenté (Tableau II).Les résultats des biopsies testiculaires pratiquées chez 59 patients sont présentés dans le Tableau IT.Le Tableau IV présente les résultats des dosages des 695 FSH urinaires obtenus chez 3! patients.Le Tableau V met en corrélation l\u2019élévation des FSH urinaires TABLEAU II ETIOLOGIE (98 CAS) DE CETTE ETUDE 1 \u2014 Congénitale: \u2014 Delcastillo: 5 \u2014 cryptorchidie: 2 \u2014 ll \u2014 Klinefelter: 4 2 \u2014 Hormonale: = 0 3 \u2014 Acquise: \u2014 chaleur: 1 \u2014 trauma: 1 1 \u2014 infection: 11 = 14 \u2014 médicamenteux: 1 4 \u2014 Varicocèle: = 31 5 \u2014 Obstruction des déférents: = 1 6 \u2014 Immunologique: = 0 7 \u2014 Idiopathique: = 41 98 TABLEAU III BIOPSIES TESTICULAIRES (59 CAS) 1 \u2014 Aplasie germinale \u2014 Delcastillo: 5 = 11 (19%) \u2014 acquise: 6 2 \u2014 Hypospermatogenèse: = 16 (27%) 3 \u2014 Arrêt maturation \u2014 spermatocyte: 7 \u2014 spermatide: 2 = 9 (15%) 4 \u2014 Hyalinisation \u2014 sclérose: = 13 (22%) Fibrose péritubaire: 5 \u2014 Desquamation précose: = 5 (8%) 6 \u2014 Biopsie normale: = 5 (8%) TABLEAU IV DOSAGE DES FSH URINAIRES 1 \u2014 Azoospermique : (15 patients) \u2014 chez 8/15 (53%) \u2014 Moyenne: 49 U.I./ml (N: 25 U.L./ml) 2 \u2014 Oligospermique : (16 patients) \u2014/chez 7/16 (43%) \u2014 Moyenne: 35 U1./ml TABLEAU V FSH URINAIRES ÉLEVÉS ET BIOPSIE 1 \u2014 Hypospermatogenèse 4/12 7 (33%) 2 \u2014 Arrêt maturation 3/5 /7 (60%) 3 \u2014 Sclérose hyalinisation 1/4 /7 (25%) 4 \u2014 Del Castillo Klinefelter 6/6 7 (100%) et l'image à la biopsie testiculaire de 27 patients chez qui ces deux examens avaient été faits.Enfin 9 patients considérés o'igospermiques.selon les critères d'il y a 5 ans (40 millions cc), mais considérés comme normospermiques (20 millions cc) et seulement asthénospermiques selon les critères actuels avaient subi des biopsies testiculaires.Les résultats de celles-ci sont présentés dans le Tableau VI.696 TABLEAU VI ASTHÉNOSPERMIE ET BIOPSIE (9 PATIENTS) il \u2014\u2014 Au \u2014 Biopsie normale \u2014 Hypospermatogenèse \u2014 Desquamation précoce \u2014 Atrophie postoreillons DISCUSSION L\u2019étiologie de la stérilité mâle peut être classifiée de plusieurs façons et il n\u2019est donc pas toujours facile de comparer l\u2019étude de notre population avec les séries américaines publiées.Wong et coll.34 rapportant une étude détaillée sur les biopsies testiculaires, classifient l\u2019infertilité mâle en trois catégories: 1 \u2014 prétesticulaire (10.7%), 2 \u2014 testiculaire (75%), 3 \u2014 post-testiculaire (14.3%).Dans notre série, les causes post-testiculaires ne comptent que pour 1% et on ne retrouve pas de causes pré- testiculaires ou hormonales.Ceci cependant peut être dû au fait que les patients ayant un problème endocrinien évident sont référés en endocrinologic et ne se présentent pas pour l\u2019infertilité.La présence d\u2019un varicocèle dans 37% de la série de Stewart ® et dans 39% de la série de Dubin * se compare avec notre série et on peut donc dire qu\u2019en moyenne un patient sur trois qui a un problème d\u2019oligoasthénospermie est porteur d\u2019un varicocele.Stewart * rapporte également une cause idiopathique dans 34% de ces cas; ce qui se rapporche du 41% trouvés dans notre série.L\u2019élévation des FSH urinaires et sériques est un phénomène déjà bien documenté dans la littérature *.Une corrélation directe avec l\u2019image pathologique est difficile à établir bien que certuins auteurs * ont cru remarquer que cette élévation était surtout marquée, lorsque la spermatogenèse ne progressait pas au-delà du stade des spermatocytes secondaires.De là, l'hypothèse soumise que l\u2019hormone « inhi- bine » serait sécrétée au moment de la spermio- genèse (phase du développement des spermatides).« L'inhibine » réglerait par \u201cfeed back\u201d la sécrétion des FSH-RH au niveau hypothalamique.Ceci se vérifie en partic dans notre étude puisque chez 60% des patients ayant un arrêt de maturation, on a trouvé des FSH urinaires augmentés.Cependant le fait de trouver une augmentation des FSH chez 33% des patients avec hypospermatogenèse et done une maturation complète au-delà des spermatides, doit nous laisser croire qu'il existe d\u2019autres mécanismes responsables.De toute façon, cette élévation démontre en général une atteinte sérieuse de l\u2019organe-cible: le testicule, et établit un mauvais pronostic quant aux chances de récupération du patient.L'étude des FSH urinaires ou sériques, lorsque L'UNION MÉDICALE DU CANADA an pat lu possible, constitue donc une étape importante de l\u2019investigation des patients qui ont un problème de fertilité.Les biopsies testiculaires pratiquées chez les patients asthénospermiques sans oligospermie, bien que sur un nombre fort restreint, et non significatif, méritent d\u2019être citées.En effet, on retrouve en général dans la littérature que l\u2019asthénospermie sans oligospermie est secondaire à une dysfonction épidi- dymaire.L\u2019épididyme est l\u2019organe où s\u2019effectue la maturation du spermatoïde, où celui-ci acquiert sa mobilité.Le traitement, en conséquence, vise donc à stimuler cette fonction épididymaire qui dépend des androgènes.De même, plusieurs tests, tel le dosage de la carnitine, de l\u2019acide sialique ou de la glycerylphos- phorylcholine dans le sperme sont actuellement développés pour permettre d\u2019étudier de façon plus sélective l\u2019activité de l\u2019épididyme.Notre courte série laisse cependant voir que ces patients ne constituent pas un groupe homogène où on s\u2019attendrait à rencontrer de façon répétée des biopsies testiculaires normales.Dans plusieurs cas donc, en plus de la dysfonction épididymaire, il existe une atteinte testiculaire plus ou moins marquée et d\u2019origines variées.Ceci pourrait expliquer, entre autres, les très grandes variations de réponse aux traitements proposés.L\u2019investigation du patient, qui se présente pour un problème de fertilité, comprend donc plusieurs étapes qu\u2019il est important de bien définir.Le questionnaire et l\u2019examen physique complet constituent la première étape essentielle de toute investigation.Gardant en mémoire le tableau des étiologies possibles on recherchera: 1) Dans les causes congénitales les plus fréquentes: a) une cryptorchidie unie ou bilatérale, opérée ou non.On sait en effet qu\u2019il y a une atteinte de la fertilité dans 40 à 60% des patients avec cryptorchi- die unilatérale, même si opérés \u2018°; b) la présence d\u2019un Klinefelter avec une gynécomastie, une pilosité diminuée et des petits testicules fermes chez un patient habituellement longiligne est évidente en général.2) Les causes endocriniennes sont rares (8% de la série Dubin) *.Les signes et symptômes secondaires à une dysfonction hypophysaire, thyroïdienne ou surrénalienne sont bien connus et doivent être recherchés.On retient dans la série de Dubin la présence d\u2019hyperplasie surrénalienne non évidente cliniquement chez des patients représentant un \u201cstress pattern\u201d au spermogramme (cf.plus bas).L\u2019étude des 17 ceto et du pregnanetriol chez des patients avec un \u201cstress pattern\u201d est donc importante et elle nous permettra d\u2019éliminer une telle TOME 106 \u2014 MAI 1977 affection facilement traitable.La présence d\u2019anosmie nous orientera vers un syndrome de Kallman.3) Les causes acquises sont fréquentes: l\u2019exposition prolongée à la chaleur, une histoire de traumatisme testiculaire importante, l\u2019exposition aux radiations, une histoire infectieuse de gonorrhée mal traitée, d\u2019orchi-épididymite ou des antécédents d\u2019her- niorraphie peuvent nous faire craindre une possibilité d'atteinte des canaux déférents ou de la vascularisation testiculaire.Plusieurs médicaments donnent une atteinte heureusement réversible de la spermato- genèse; la nitro-furantoine fréquemment utilisée dans le traitement des infections urinaires, tous les agents antitumoraux (cyclosphosphamide, metotraxate, etc.).II est difficile d\u2019évaluer l\u2019effet de tous les médicaments sur la spermatogenèse et idéalement le patient devra s\u2019abstenir de tout médicament au moins trois mois avant le spermogramme.4) Le varicocèle : tel que démontré dans notre série, 11 est une cause fréquente et il devra être recherché avec soin.Classiquement, il se situe à gauche et il apparaît en position debout.La grosseur du varicocèle n\u2019a aucun rapport avec le degré d\u2019atteinte sur le plan fertilité, un petit varicocèle pouvant causer une oligospermie grave.Lors de l\u2019examen scrotal, le patient devra être examiné debout, les manœuvres de Valsalva permettront de mieux mettre en évidence la lésion.Le spermogramme est un examen fort important et on doit être conscient des erreurs de prélèvement ou de laboratoire possibles pour pouvoir interpréter les résultats.À souligner: a) un spécimen complet, puisque les spermatozoïdes sont surtout concentrés au début de l\u2019éjaculation et que la perte du premier ml de l\u2019éjaculation fausseraïit grandement le test; b) le spécimen non réfrigéré, Le spermogramme doit être fait au plus tard 2 heures après sa collection, ces deux facteurs pouvant modifier la mobilité.On étudiera ce qui suit: | \u2014 Le volume du sperme : doit varier entre 1 et 4.5 cc.Une trop petite quantité (moins de 1 cc) peut amener un mauvais contact avec le col utérin.Une trop grande quantité de liquide séminal peut produire une dilution des spermatozoïdes et créer une fausse oligospermie.2 \u2014 Le nombre de spermatozoïdes doit être au- dessus de 20 millions.Cette normale a beaucoup varié durant ces dernières années, mais la plupart des auteurs s\u2019accordent sur ce chiffre °.3 \u2014 La mobilité doit être étudiée sous deux aspects: a) le « pourcentage » de spermes mobiles dont la normale se situe au-dessus de 50%, et b) le « grade de mobilité » variant de | à 4 représente l'intensité et la force de mobilité.L\u2019index de mobi- 697 lité souvent rapporté s'obtient en multipliant le pourcentage par le grade de mobilité.Celui-ci doit se situer au-dessus de 120.Cet index a une valeur clinique certaine contrairement à l\u2019index discuté plus bas.4 \u2014 La morphologie est également importante.Au moins 60% des spermatozoïdes doivent avoir une tête ovale et normale.L'association d\u2019oligo- spermie avec l'apparition des spermatides et de sper- matozoides à la tête effilée porte le nom de \u2018stress pattern\u201d.Ce \u2018stress pattern\u201d est presque caractéristique du varicocèle sauf dans les très rares cas d'hyperplasie surrénalienne discutés plus haut.L'existence de ce \u201cstress pattern\u201d permet d'affirmer qu\u2019il existe vraiment une corrélation entre l'oligo- spermie et le varicocèle noté et sa disparition suite à l\u2019exérèse du varicocèle constitue un excellent pronostic.5 \u2014 Le PH du sperme, et sa viscosité sont des éléments à vérifier bien qu'il existe rarement des anomalies à ce niveau.6 \u2014 L'index de fertilité publié par la plupart des laboratoires est à notre avis sans valeur et inutile.Interprétation du spermogramme : Si un premier spermogramme s'avère anormal.celui-ci doit être répété trois à quatre semaines plus tard pour éliminer toute erreur.S'il existe une anomalie au spermogramme, on passe alors à la troisiè- TABLEAU VII INVESTIGATION Examen complet FSC.glycémie.urée.urine spermogramme normal investigation terminée \u2014\u2014 anormal spermogramme normal défaut collection \u2014_\u2014 N douteux normal Anormal spermogramme / anormal TABLEAU VIII INVESTIGATION I! (SI SPERMOGRAMME ANORMAL REPETER 3-4 SEM» me étape qui consiste soit à poursuivre l'investigation, soit à se diriger vers un traitement de l\u2019anomalie notée.L'ensemble de cette investigation est résumée dans les Tableaux VII et VHI.Plusieurs points sont à noter: | \u2014 Chez les azoospermiques ou les oligospermi- ques sévères (1 million) l'investigation doit être complétée par une étude chromosomique, un bilan hormonal, une biopsie testiculaire et si celle-ci est normale.par une vasographie.S'il existe un doute a la palpation de la présence de canaux déférents.un dosage qualitatif de fructose dans le sperme sera fait; si celui-ci s'avère négatif, ceci indique une agénésie des canaux déférents et il est inutile de pousser l'investigation plus loin.2 \u2014 Les oligospermiques sont étudiés par un bilan hormonal de base.L'étude des chromosomes n'est pas indiquée de façon absolue.L'indication de la biopsie testiculaire est discutée, mais elle nous permet d'établir un pronostic de façon assez certaine et nous évite de poursuivre des traitements longs ct coûteux.lorsqu'il existe une atteinte sévère ou un arrêt de maturation.La biopsie devrait être pratiquée, à notre avis, dans tous les cas d'oligospermie marquée (10 millions) ou Fabsence de toute réponse à un premier traitement.3 \u2014 Tel que déjà cité, une hypovolémie peut être une cause d'infertilité.Il v a alors indication d\u2019insémination homologue.4 \u2014 Dans les cas d'asthénospermie sans oligo- spermie nous traitons d'emblée ces patients sans autres investigations spécifiques.Cependant à partir de notre expérience, une biopsie testiculaire pourrait être envisagée si on soupçonne une atteinte testiculaire ou s\u2019il n'y a aucune réponse au traitement, 5 \u2014 Une Avpervolémie (4.5 cc) en présence d'oli- gospermie laisse soupçonner un effet de dilution par une trop grande quantité de liquide séminal.Nous procédons alors à un spermogramme fractionné (split ejaculate\u201d) recueillant la 1 et la 2° portion Azoo Oligo Volume | Asthéno Volume 1 Viscosité 1 F\u2014 / F+ J J J | Aucun Rx.insimin.trait.« split » trait.homologue Investigation : \u2014 Chromosomes \u2014 Dosages hormonaux -\u2014 Biopsie testiculaire bilatérale \u2014 Vasographie \u2014 Cyto-urétroscopie \u2014 Dosage anticorps \": Fructose.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ue hp I i oh Blanton du sperme dans deux contenus différents, et en faisant un spermogramme sur ces deux portions.Dans 90% des cas la 1' portion sera beaucoup plus concentrée et souvent la mobilité est normale.Dans un tel cas il y a indication d\u2019insémination homologue avec cette 1™ portion.6 \u2014 Plusieurs traitements ont déjà été proposés pour les problèmes de viscosité augmentée, mais ceci ne constitue pas le sujet de cet article.La cysto-urétroscopie n\u2019est faite que s\u2019il existe des indications bien précises (hématurie, sténoses urétrales, infection à répétition, etc.).La recherche d\u2019auto-anticorps n\u2019est faite que s\u2019il existe une agglutination marquée des spermatozoïdes lors du spermogramme.Résumé La population canadienne francophone étudiée semble se comparer sur le plan étiologique aux populations américaines déjà publiées.1] est important de procéder à une évaluation complète de tout patient présentant un problème de fertilité dans le but d\u2019entreprendre un traitement de fertilité, si possible, et d\u2019établir pour tous les patients un pronostic précis qui permettra au patient et à sa conjointe de planifier leur vie et de se diriger vers l\u2019adoption ou l\u2019insémination artificielle sans retard, si l\u2019évolution ne INTRODUCTION La colposcopie fut introduite en Europe par Hin- selmann en 1925.Cette technique permettait d'évaluer les changements cliniques du col et de dépister les lésions néoplasiques du col utérin.En Amérique du Nord, ce n\u2019est que depuis une quinzaine d\u2019années que la valeur de la colposcopie a été reconnue.Cette popularité résulte d\u2019une meilleure connaissance de l\u2019histoire naturelle du cancer du col, d\u2019un meilleur entraînement des colposcopistes et de la reconnais- ! F.R.C.S.(C), F.A.C.O.G.Professeur adjoint de clinique.Département d'obstétrique-gynécologie de l'Université de Montréal, et de l'hôpital Saint-Luc.?Résident III, Département d obstétrique-gynécologie, Université de Montréal, et hôpital Saint-Luc.Demandes de tirés à part: docteur Bertrand Michon, hôpital Saint-Luc, 1058, rue St-Denis, Montréal, Québec H2X 3J4.TOME 106 \u2014 MAI 1977 CORRÉLATION ENTRE LA CYTOLOGIE, LA COLPOSCOPIE ET L\u2019HISTOPATHOLOGIE DES LÉSIONS ANORMALES DU COL.Bertrand MICHON! et Nestor DEMIANCZUK?alias iniiadatioitisniitita laisse soupçonner aucun espoir.L\u2019étude de l\u2019infertilité mâle est un domaine en plein essor qui, de plus en plus, rend les patients aptes aux traitements.Summary This constitutes the first study on the etiologies of male sterility in a French-Canadian urban population.The investigation covers a group of 98 patients seen at St-Luc Hospital between 1971-1974.The etiologies, hormonal investigations and results of testicular biopsies are reported and discussed.The aim of this publication is to compare the etiology encountered in our population with those of other groups already reported; to discuss the management and investigations of male sterility.The results of treatment will be published in a later publication.BIBLIOGRAPHIE Chambers, John T.: Curent Theraty.1975.Saunders, page 781.Wong, T.W., Strauss, F.et Warner, N.: Testicular Bx.in the Study on Male infertility.Testicular Bx.Arch Pathology, 98: 151, mars 1973.Idem, Testicular Bx.Arch.Pathol.98: 1, juillet 1974.Idem, Testicular Bx.Arch.Pathol., 95: 160, mars 1973.Dubin L.et Amelas, R.: Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility.Fert.& Sterility, 22: 469-74, août 1971.6.Stewart, B.et Montie, J.: Male infertility; optimistic report.Journal of Urol., 110: 216, août 1973.7.Hunter, WM.et coll: Plasma LH and FSH levels in sub- fertile Men.Journal of Clin.Endo.Metabol., 39: 740, octobre 1974.8.Franchiment, P.et coll.: Relationship between spermato- genesis and Serum gonadodropin Levels in Azoospermia and Oligospermia.J.of Endo.Metabol., 34: 1003, juin 1972.9.Amelar, RD.et coll: Semen Analysis.Urology, 2: 605, décembre 1973.10.Cipshultz, L.I.: Cryptorchidism in the infertile male.Fertil.& Sterility, 27: 609-619, juin 1976.NH us co sance de sa valeur pour évaluer le col des patientes présentant un frottis cytologique anormal.Depuis les sept à huit dernières années, les colposcopistes se sont intéressés également au problème sérieux des jeunes femmes ayant été exposées au diethyl stilbes- trol in utero.La terminologie descriptive des images colposco- piques a varié beaucoup durant l\u2019époque de tâtonnement.Chaque école tant européenne, qu australienne et américaine présentait sa terminologie.Finalement, lors du 2° congrès mondial de la Fédération Internationale de pathologie cervicale et de colposcopie, une terminologie acceptée par tous a été établie!.Cette terminologie descriptive ne permet pas toutefois une évaluation qualitative globale d\u2019une image colposcopique.Certaines écoles utilisent une gradation pour permettre cette évaluation qualitative.Malheureusement la gradation em- 699 ployée par les européens est complexe et nous appa- rait moins utile pour étude?*.Nous préférons de beaucoup la gradation de Cop- pleson* basée sur les critères de la blancheur de l\u2019épithélium, de la régularité de surface et de l\u2019aspect de la vascularisation (Tableau I).Nous ne présenterons pas la technique de colposcopie car celle-ci est très bien décrite dans les atlas et traités classi- ques?4, 5 TABLEAU 1 GRADATION COLPOSCOPIQUE Grade Couleur Capillaires Surface I blanche fins lisse 11 plus blanche dilatés lisse IH très blanche tortueux irrégulière Sommaire schématique des critères d'évaluation cotposcopiques décrits par Coppleson in \u2018\u2018Colposcopy\u2019\u2019, Charles C.Thomas, 1976.MATÉRIEL ET MÉTHODE De septembre 1975 à décembre 1976, 591 colposcopies ont été pratiquées à l\u2019hôpital Saint-Luc.Trois cent trois l\u2019ont été par l\u2019auteur senior et de ce nombre, 158 étaient des examens primaires à cause d\u2019un frottis anormal classe IIB à V.Les autres examens ont été pratiqués pour diverses raisons: lésions vulvaires 4; post-conisation 12, colposcopie de la voûte vaginale 10, autres conditions (atypies cellulaires, lésions importantes du col, polypes, etc.) 19.Finalement, 100 autres examens ont été des examens de contrôle à la suite de traitement.Nous avons fait une étude rétrospective des 158 examens primaires pratiqués pour cytologie anormale.Pour chaque cas, un colpogramme était disponible de même qu\u2019une stéréophotographie.Chaque image a été gradée selon les critères de Coppleson par les deux auteurs qui ont revu séparément les colpogrammes et les photographies et leur gradation a été comparée.S'il y avait divergence, le dossier était revu conjointement.Notre laboratoire de cytologie utilise la classification de Papanicolaou pour produire un rapport.Les classes IIB correspondent aux atypies cellulaires compatibles avec une dysplasie légère à modérée, les classes III correspondent à une dysplasie sévère, les classes IV à un épithélioma in situ et les classes V à un épithélioma micro-envahissant ou envahissant.Dans notre gradation nous avons employé le grade 0 quand le colpogramme et la colpophotographie ne présentaient aucune anomalie colposcopique.Le Tableau II montre la corrélation du grade col- poscopique avec l\u2019évaluation cytologique donnée par le laboratoire.Cette étude nous permet de constater que la gradation colposcopique tend a étre de plus en plus marquée avec le degré de suspicion de la cytologie mais qu\u2019il n\u2019y a pas de corrélation entre les deux.D\u2019après les données de Coppleson*, on devrait s\u2019attendre à trouver une dysplasie légère à modérée avec une image colposcopique grade I, une dysplasie sévère avec une image grade II, etun épithélioma in situ ou micro-envahissant avec une image grade III.Le Tableau III montre qu'il y a correspondance exacte entre le grade colposcopique et le diagnostic histopathologique dans des variantes de 36.6% pour les grades II et de 80% pour les grades 0, pour une moyenne de 57.6%.Par ailleurs, si on considère comme acceptable une variation de ! degré en plus ou en moins de l\u2019image histopathologique, nous obtenons des chiffres beaucoup plus intéressants, la variante allant de 85.7% pour les images grade III à 100% pour les images grade O0.La moyenne se situe à 93.6%.11 nous apparaît surprenant qu\u2019avec des images colposcopiques grade III nous n'obtenons pas de meilleurs résultats, mais nous croyons que l'explication est due au petit nombre de cas (14) et que parmi ces cas, une des images grade III résultait de la présence d\u2019un condylome acuminé du col.Si nous étudions maintenant le Tableau IV, comparant le degré d'anomalies cytologiques avec le diagnostic histopathologique, nous retrouvons une corrélation exacte dans 46.2%.Encore la, si nous acceptons un degré en plus ou en moins comme valable pour l'image histopathologique, la corrélation cytologique et histopathologique est de 85.4%.Il est intéressant de noter, à l\u2019étude du Tableau, que nous avons obtenu 14 dysplasies sévères et 6 épithé- TABLEAU Il CORRÉLATION ENTRE LA CYTOLOGIE ET LA GRADATION COLPOSCOPIQUE Cytologie Total Grade 0 Grade | Grade II Grade III Il B 95 15 (15.8%) 54 (56.8%) 23 (24.2%) 33.2%) Ill 43 8 (18.6%) 18 (41.9%) 13 (30.2%) 4 (9.3%) IV 10 0 (0.0% ) 4 (40%) 2 (20%) 4 (40%) Vv 10 2 (20% ) 2 (20% ) 3 (30% ) 3 (30% ) 700 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lor dig von Cl Wa tiated mètre dd db TABLEAU II CORRÉLATION ENTRE LA GRADATION COLPOSCOPIQUE ET LE DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGIQUE Grade Total Bx nég.D.L.D.S.EIE.% exact % | degré DM.EME.+ ou \u2014 GO 25 19 6 0 0 80 100 Gl 78 12 48 13 5 61.5 93.5 GI 41 3 14 15 9 36.6 92.5 G III 14 1 ] 2 10 71 85.7 Légende: D.L.: dysplasie légère D.M.: dysplasie modérée D.S.: dysplasie sévère E.LE.: épithélioma intraépithélial E.M.E.: épithélioma microenvahissant TABLEAU IV CORRÉLATION ENTRE LA CYTOLOGIE ET L'HISTOPATHOLOGIE Cytologie Total Bx nég.D.L.D.S.ETE.% exact % | degré DM.EME.+ ou \u2014 IL B 95 22 [53] 14 6 55.7 93.6 II 43 12 14 7 18.6 67.4 IV 10 0 1 5 4 V 10 2 0 2 B 50 85 liomas in situ chez des patientes qui avaient été examinées pour une cytologie classe IIB.Nous pouvons conclure que dans 21.05% des cas le diagnostic de néoplasie intraépithéliale du col grade III avait été retrouvé alors qu\u2019une cytologie IIB seulement avait été rapportée par le laboratoire de cytologie.DISCUSSION Au cours des deux dernières décades, beaucoup de connaissances ont été acquises sur l\u2019histoire naturelle des lésions néoplasiques cervicales.Il est maintenant bien connu que les différents degrés de néo- plasie intraépithéliale (CIN grade I, II et III) et de néoplasie préclinique (microenvahissant et cancer occulte) sont des degrés plus ou moins malins d\u2019une même maladie.Le diagnostic de ces lésions dépend de différentes techniques, la plus ancienne étant la biopsie aux 4 quadrants telle que décrite par Foote et Stewart®.Malheusement cette technique assure un dépistage satisfaisant dans 74% des cas seulement.Si les biopsies sont prélevées après utilisation du Lugol, Daro, Rubenstein et Collin\u201d obtiennent 90.7% d\u2019exactitude.Par ailleurs, la cytologie seule détecte au maximum 95% des lésions du col\u201d.Encore la, Stafl® est d'avis qu\u2019un pourcentage aussi élevé n\u2019est obtenu que dans les laboratoires à la fine pointe de la recherche.Par ailleurs, Daro et coll.\u201d arrivent à un dépistage de 98.3% en utilisant la cytologie et la biopsie TOME 106 \u2014 MAI 1977 du col apres utilisation du Lugol.Navratil® fut un des premiers a fournir une étude comparative entre la cytologie et la colposcopie en évaluant 18,112 cas a l\u2019aide de ces deux techniques.La cytologie seule a détecté 90.1% des lésions alors que la colposcopie seule en a détecté 91.7%; les deux techniques combinées permettent une détection de 98.7%.To- vell\"° obtient des résultats comparables quoique légèrement inférieurs avec un dépistage de 84.5% par la cytologie et de 83.5% par la colposcopie, et les deux combinées donnant des résultats de 96.4%.Sous un autre angle, plusieurs études ont tenté de faire une corrélation entre la colposcopie et l\u2019histo- pathologie.Lambert!\" note que l\u2019épithélium blanc se rencontre plus souvent avec des lésions intraépithé- liales plus bénignes et les mosaïques se rencontrent plus souvent avec des lésions plus importantes.Hovadhanakul'* obtient un taux de 94% de corrélation en utilisant des biopsies dirigées par la colposcopie.Peu d\u2019études par ailleurs comparent le grade colposcopique de Coppleson avec la cytologie et le diagnostic histopathologique.Une étude de Boelter et Newman'% mentionne l\u2019emploi de la gradation de Coppleson et rapporte une corrélation de 96% entre la colposcopie, les biopsies et la conisation.Ces résultats sont sensiblement supérieurs aux nôtres si nous référons à nos corrélations colposcopiques- histopathologiques et cytologiques-histopa- thologiques.701 CONCLUSION 1) La cytologie demeure le meilleur moyen de dépistage de masse des néoplasies intraépithéliales du col utérin.2) La classe ou l'impression diagnostique que nous fournit le laboratoire de cytologie ne permet pas un diagnostic exact comme le montre notre Tableau II et notre Tableau IV.Cette opinion confirme celle de Stafl'* qui a revu 160 épithéliomas in situ où la cytologie n'avait décrit que des atypies légères dans 21.2% des cas.3) Nous sommes d'accord avec Stafl* que la colposcopie et la cytologie sont deux techniques de diagnostic différentes qui n\u2019entrent pas en compétition l\u2019une et l\u2019autre, chacune ayant ses avantages et ses désavantages.4) Comme Chanen'5 nous croyons que la colposcopie est un excellent moyen d'évaluer les lésions néoplasiques intraépithéliales du col utérin en vue de déterminer le traitement immédiat.5) Il demeure quand même une marge d'erreur entre l'impression colposcopique et le diagnostic histopathologique d'environ 15%\"° 3, 6) L'usage d'une gradation colposcopique ne nous permet pas d'arriver à un diagnostic plus précis, mais peut quand même nous orienter sur la sévérité de la lésion, comme le prouve notre étude, quand nous acceptons une variante en plus ou en moins de | degré du diagnostic histopathologique.Résumé Nous avons tenté de faire une corrélation entre l'impression cytologique, l'impression colposcopi- que et le diagnostic histopathologique chez 158 patientes adressées à l'hôpital Saint-Luc pour cytologie anormale classe IIB à V.Pour notre étude, nous avons fait une évaluation rétrospective de ces cas en utilisant le colpogramme à notre disposition et la stéréophotographie.Chaque dossier a été revu et chaque image colposcopique a été gradée selon I» 702 gradation de Coppleson.Nous croyons que cette gradation n'aide pas à fournir un diagnostic plus précis mais nous permet de cataloguer chaque image et de nous orienter sur la sévérité probable de la lésion.Summary A retrospective study of 158 patients with an abnormal cytology (class HB to V) was done, using the colpogram and the stereophotography available.This study was oriented to evaluate the correlation of cytology.colposcopy and histopathol- ogy.The colposcopic gradation of Coppleson was used.The colposcopic gradation does not permit a better evaluation for the diagnosis of the lesion but has a good pronostic value for the severity of the lesion.BIBLIOGRAPHIE 1.Stafl, A.: New nomenclature for colposcopy: Report of the second world- congress of the International Federation of cervical pathology and colpo- scopy.oct.1975.Obst.Gynecol., 48: 123-124, 1976.2.Coupez.F.Carrera, J.M.et Dexcus, S.: Traité et atlas de colposcopie.Masson et Cie.Paris 1974.3.Loriaux, M.C.: La colposcopie, Rapport du X X Ve congrès de la Fédération des Sociétés de gynécologie 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DA HYSTERECTOMIE RADICALE COMME PREMIER TRAITEMENT DE L\u2019EPITHELIOMA DU COL UTERIN STADES IB ETIIA Paul H.LECUYER', Bertrand MICHON?et Jacques VIGEANT INTRODUCTION Opérer ou irradier?Voila la question.Dans les stades les moins avancés du cancer envahissant du col utérin, gynécologues et radiothérapeutes cherchent ensemble la meilleure survie avec un minimum de complications et de séquelles.Guérir certes, mais a quelles conditions: voila le point crucial.Nous avons revu tous les cas de cancer du col utérin traités de façon primaire par hystérectomie radicale et lymphadénectomie pelvienne entre les années 1964 et 1977, à l\u2019hôpital Saint-Luc de Montréal.Nous avons voulu savoir par eux, quels étaient les risques opératoires, les conséquences éloignées et les chances de survie.Cette chirurgie dite « radicale » peut sembler effroyable à plusieurs.Nous soumettons ici nos constatations, complications et résultats afin de rétablir la signification vraie de ce terme.Nous croyons que, lorsque la santé de la patiente le permet, celle-ci peut tirer des avantages au moins équivalents à un traitement radiothérapeutique sans, cependant, en subir les inconvénients à moyen ou à long terme.MATÉRIEL ET MÉTHODE Saint-Luc est un centre hospitalier affilié à l\u2019Université de Montréal et reconnu pour la formation de spécialistes en obstétrique et gynécologie.Du 23 mars 1964 au 12 octobre 1976, y ont subi une hystérectomie radicale avec lymphadénectomie pelvienne 60 femmes dont l\u2019âge moyen était de 44 ans et 7 mois (variant de 26 à 69 ans).La parité moyenne de ! Paul-H.L'Écuyer.résident IV.Département d\u2019obstétrique-gynécologie, Université de Montréal, et hôpital Saint-Luc.?Bertrand Michon, F.R.C.S.(C), F.A.C.O.G., professeur adjoint de clinique, Département d'obstétrique-gynécologie, Université de Montréal et hôpital Saint-Luc.3 Jacques Vigeant, F.R.C.S.(C), F.A.C.O.G.professeur adjoint de clinique, Département d'obstétrique-gynécologie, Université de Montréal et hôpital Saint-Luc.Demande de tirés à part: docteur Bertrand Michon, hôpital Saint-Luc, 1058, rue St-Denis, Montréal H2X 3J4, Qué.TOME 106 \u2014 MAI 1977 ces patientes était de 4.9 grossesses (variant de | a 23).Cinquante-quatre présentaient un cancer au stade IB et six au stade IIA.(F.I.G.O.1973)!.Chacune a pu bénéficier d\u2019une hystérectomie radicale appelée, à tort, « Wertheim »*.Elle comporte, en fait, d'importantes modifications techniques telles que décrites par Meigs* i.e.dissection intégrale des uretères pelviens, résection plus généreuse du péritoine pelvien, des ligaments utérosacrés et cardinaux et de la région hypogastrique.À cela, nous avons ajouté une dissection-exérèse des chaînes lymphatiques iliaques externes et internes ainsi qu\u2019obturatrices.Depuis 1971, toutes ces opérations ont été pratiquées par la même équipe de la section d\u2019oncologie du départemnt d\u2019obstétrique-gynécologie.Nous n\u2019avons pas encore rejoint certaines équipes chirurgicales américaines qui, elles, ont mené la dissection lymphatique jusqu\u2019aux chaînes para-aortiques pré- rénales\u201c.Dans aucun cas, n\u2019avons-nous aussi pli- caturé l\u2019uretère à l\u2019artère vésicale supérieure ou à l\u2019hypogastrique**.Nous n\u2019avons pas pratiqué de façon coutumière ni antibiothérapie prophylactique ni mini-héparinisation*.Pour prévenir les collections sanguines ou lymphatiques, dans la plupart des cas, nous avons drainé le petit bassin par contre- incision abdominale et aspiration ou par colpotomie oules deux à la fois.Aussi souvent que possible nous avons refermé le péritoine postérieur par plicature du repli vésico-utérin au cul-de-sac postérieur.Il nous a fallu en moyenne 257 minutes pour opérer (de 135 à 400 mn).Nous avons dû accuser 1250 cc (variant de 500 à 3000 cc) de pertes sanguines peropératoires que nous avons remplacées par 2.6unités de sang complet (variant de Oà 1 l unités).Aucun décès peropératoire n\u2019est survenu.Nous avons noté chez plusieurs, en postopération, des complications mineures fréquentes telles l\u2019anémie légère, l\u2019iléus transitoire et l'infection urinaire.Le séjour postopératoire a été, en moyenne, de 16 jours par patiente (variant de 7 à 35 jours).Dix patientes ont présenté des complications postopératoires portant leur séjour à plus de 29.Les autres 50 ont, elles, 703 pu bénéficier de nos soins postopératoires pendant 13 jours en moyenne.RÉSULTATS I\u2014 Complications majeures: Nous devons déplorer 10 complications majeures dont le traitement a toutefois pu réduire les séquelles.Parmi celles-ci notons: 4 cas de fistule urétéro- vaginale (6.6%), la dernière datant de 1971.Elles ont fait l\u2019objet de néo-urétéro-cystostomie dans les semaines subséquentes, 2 cas d\u2019hernie incisionnelle (3.3%), | cas de sténose urétérale (1.7%), 1 cas de nécrose tubulaire aiguë par anémie spoliative et choc hypovolémique, 1 thrombophlébite iliofémorale, 1 éventration.Il \u2014 Perdues au follow-up: Six patientes (10%) ont omis de se présenter a la clinique d\u2019oncologie pour « follow-up » postopératoire.Nous n\u2019avons pu rétablir la communication au cours de relances téléphoniques.III \u2014 Récidives: Sept patientes (12.9%) ont présenté des récidives de leur maladie sur une période variant de 8 à 44 mois.Trois d\u2019entre elles ont pu être traitées par mégavoltage dont deux avec succès.La troisième est décédée de mème que les 4 autres dont l\u2019état trop avancé de la maladie rendait la radiothérapie inapplicable.IV \u2014 Guérison: Survivent donc à ce jour 49 patientes encore suivies, dont 47 n\u2019ont eu comme traitement que la chirurgie radicale.Vingt-cinq survivent à plus de 60 mois, 15 autres à plus de 24 et 7 à moins de 2 ans.Du groupe restreint où le délai opératoire compte maintenant plus de 60 mois, nous pouvons dire que: quatre ont quitté le follow-up (11.1%), sept ont récidivé (21.8%) dont 5 sont décédées (15.6%) et 27 vivent encore sans signe de maladie (84.4%), dont 2 apres radiothérapie complémentaire (6.2%).Elles continuent d'être suivies régulièrement à notre clinique.DISCUSSION Nous sommes heureux de n'avoir à déplorer aucun décès peropératoire.Ce fait se compare avantageusement avec quelques études contemporaines à cet égard.(Tableau I).La morbidité opératoire que nous avons connue se situe à un niveau légèrement supérieur à celle de plusieurs auteurs mais demeure très acceptable.Le Tableau Il montre d'ailleurs le taux de fistule urétérale rapporté par 6 équipes différentes.704 Le taux de guérison à 5 ans (84.4%) figure également assez bien à côté de ces mêmes auteurs (Tableau III).11 semble mème légèrement supérieur aux succès remportés par les radiothérapeutes (Tableau IV) et n\u2019a pas à en déplorer les séquelles à long terme.Parmi celles-ci, notons un nombre équivalent de fistules urétérales, et de complications majeures aux niveaux urinaire et digestif! '®.Abitbol et Hartman nous rappellent enfin les sténoses et fibroses vaginales qui demeurent symptomatiques dans 20 à 80% des cas d'irradiation thérapeutique?° *!.Est-il nécessaire de rappeler l'importance sociale et humanitaire de cette complication?TABLEAU | MORTALITÉ OPÉRATOIRE CHEZ LES PATIENTES AVEC ÉPITHÉLIOMAS STADES Ib ET Ila DU COL UTÉRIN TRAITÉES PAR HYSTÉRECTOMIE RADICALE ET LYMPHADÉNECTOMIE PELVIENNE Nombre Nombre Mortalité de de opératoire patientes décès (%) Blaikley et coll.\u201d (1969) 257 5 1,95 Ketcham et coll.® (1971) 84 2 2.7 Mickal et coll.?(1972) 64 3 3.7 Park et coll.'® (1973) 150 1 0.6 L Ecuyer et coll.(1977) 60 0 0.0 _ TABLEAU Il TAUX DE FISTULE URETERO-VAGINALE RESULTANT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL RADICAL DU CANCER DU COL UTERIN STADES Ib ET lla Nombre Nombre de de Pour- patientes fistules centage Averette et coll.\" (1969) 65 0 0 Blaikley et coll.\u201d (1969) 252 10 3.89 Gitsch!* (1971) 272 2 0.7 Ketcham et coll.* (1971) 42 3 7.1 Mickal et coll.?(1972) 64 ] 1.6 Park et coll.\" (1973) 126 0 0 L'Ecuyer et coll.(1977) 60 4 6.6 TABLEAU III TAUX DE SURVIE DE 5S ANS DES CANCERS DU COL STADE Ib OU Ha TRAITÉS PAR CHIRURGIE RADICALE Nombre de Pour- patientes Survie centage Brunschwing et Barber'?(1966) 308 231 76 Masterton!* (1967) 150 124 82.5 Blaikley et coll.\u201d (1969) 161 96 50.8 Ketcham et coll.(1971) 42 37 87 L Ecuyer et coll.(1977) 32 27 84.4 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fk Di {a hi hn aux lo du au XI if la ar Ton Ma ae irl di pus li lich le % édite be TABLEAU IV SURVIE À 5 ANS DES PORTEUSES DE CANCER DU COL UTERIN (STADES Ib ET IIa) TRAITEES PAR RADIOTHERAPIE Nombre de Survie a Pour- patientes 3 ans centage Kline et coll.\u201d (1969) 64 47 70.5 Fletcher!® (1971) 973 812 83.5 Dickson'® (1972) 983 589 60 CONCLUSION Nous vous avons présenté une série de 60 cas de cancer du col utérin (stades IB et IIA) traités par hystérectomie radicale modifiée d\u2019après Meigs et lymphadénectomie pelvienne.Nous n\u2019avons connu aucun déces peropératoire, et un taux de complication sérieuse d\u2019environ 17%.Notre survie a 5 ans dans ces cas est de 84.4% ce qui est comparable aux autres séries publiées.Nous espérons que cette approche thérapeutique sera encore améliorée parce qu\u2019elle nous semble avantageuse pour les quatre points suivants: 1.le taux de survie et de complications à court terme est au moins équivalent à celui de la radiothérapie, 2.le nombre de complications à long terme est nettement moindre par chirurgie radicale, 3.la chirurgie radicale permet à la patiente une vie sexuelle active après traitement, beaucoup plus facilement qu\u2019après irradiation, 4.les résidents et médecins en formation puisent dans cette modalité thérapeutique une quantité incomparable de connaissances anatomiques et techniques qui en font un instrument pédagogique de valeur.Résumé Soixante cas de néoplasie du col utérin ont été traités de façon primaire par chirurgie radicale à l\u2019hôpital Saint-Luc de Montréal.Nous n\u2019avons noté aucun décès opératoire, une morbidité sévère de 17% dont un taux de fistule urétérale de 6.7%.Le taux de survie à 5 ans est de 84.4%.Nous croyons que cette modalité thérapeutique a des avantages TOME 106 \u2014 MAI 1977 certains pour la majorité des patientes atteintes d'un cancer peu avancé du col utérin.Summary Sixty cases of cervical carcinoma were treated primarily by radical surgery at Saint-Luc Hospital in Montreal.No operative death has been recorded.Our morbidity is 17% including a 6.7% ureteral fistula rate.Our five year survival rate is of 84.4%.We firmly believe that this therapeutic approach has definite advantages for the majority of our patients with stage 1B and 2A cancer of the cervix.BIBLIOGRAPHIE 1.The American College of obstetricians and gynecologists: Précis, an update in obstetrics and gynecology, McGraw Hill, p.89, 1977 2.Wertheim, E.The extended abdominal operation for carcinoma uteri (based on 500 operative cases).Am.J.Obst.Gynec.,66: 169-232, 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Bush! portant sur un matériel post mortem, impli- querent des anomalies du diaphragme sellaire.Lors de 788 autopsies chez des sujets sans antécédents de pathologie hypophysaire, l\u2019auteur décrit une tres grande variation dans la morphologie des diaphragmes, ne retrouvant qu'un vestige d'anneau dans 21.5% des cas et une description anatomopa- thologique de « selle vide » dans 5.5% des cas.Plus récemment, Bergland\u201d rapporte une extension de l\u2019espace sous arachnoïdien dans la selle turcique dans plus de 20% de 255 autopsies.Cependant aucune corrélation n\u2019a été faite entre ces études et la description clinique de la selle vide généralement acceptée, soit, la présence d\u2019air dans la selle retrouvée lors d\u2019un pneumoencéphalogramme.De façon spéculative on a impliqué dans la pathogénèse du syndrome, les anomalies du diaphragme, l'augmentation de pression du liquide céphalorachidien, et, la dégénérescence d\u2019une masse intra-sellaire.Le syndrome est dit primaire, lorsque la selle vide est retrouvée en absence de chirurgie ou d'irradiation hypophysaire faites antérieurement au PEG, et secondaire, lorsqu\u2019il y a eu précédemment manipulation hypophysaire.La selle vide n\u2019a été rapportée que rarement avec des selles de volume normal» * mais est rapportée dans 9%° à 38%° des cas de grosses selles.Aucune étude ne permet cependant d\u2019en préciser la fréquence exacte, autant chez les selles normales que pathologiques.! Résident |, Hopital St-Luc, Montréal.2 Research fellow.Nashville, U.S.A.3 Adjoint de recherche.Hôpital St-Luc.Montréal.* Neuroradiologiste.Hôpital St-Luc, Montréal.* Professeur agrégé Université de Montréal.chef du département de médecine.Hôpital St-Lue.Montréal.$ Professeur agrégé Université de Montréal.chef du service d'endocrinologie, Hôpital St-Luc.Montréal.Demandes de tirés à part: au docteur Ronald Matte.Hôpital St-Luc.1058.St-Denis.Montréal.Qué.706 La présentation clinique des cas rapportés est variée.Cependant on retrouve très fréquemment la description d\u2019une femme d\u2019âge moyen, hypertendue, obèse, et accusant des céphalées**.Exceptionnellement on décrit des modifications des champs visuels\u201d !° et dans au moins 17 cas une rhinorrhée non traumatique du liquide céphalorachidien*- *- \"7.D'un point de vue endocrinien, les symptômes et signes cliniques sont généralements absents ; de rares cas de panhypopituitarisme*, d\u2019acromégalie?!!- !?d'hypogonadisme hypogonadotrope* '* de syndrome de Cushing'* de virilisation!* et d'aménorrhée galactorrhée'® sont rapportés.Cependant l'évaluation biologique et les tests dynamiques endocriniens démontrent dans 16 à 60% des cas des anomalies sans répercussion clinique.Les hormones impliquées sont, l'hormone de croissance* 589, les gonadotrophines®: +?la prolactine® '® '*, I'ACTH?® et la TSH?'8.Nous rapportons ici deux cas de selle vide, retrouvés chez des malades s\u2019étant présentés l\u2019un avec un tableau de myxoedème de longue date, l'autre avec une symptomatologie d\u2019hypogonadisme.MÉTHODES L'hormone de croissance (HGH)*#, la TSH?®, la FSH®°, la LH?\" et la prolactine*?ont été mesurés par dosage radioimmunologique.Les échantillons de sang ont été recueillis à l\u2019aide d\u2019un cathéter intraveineux laissé en place au cours des tests dynamiques.Observation | F.F.jeune homme de 29 ans nous est référé en février 1976 pour un tableau de myxoedème profond.H était connu porteur d'un goître dès l'âge de 3 ans et subit à S'/2 ans une thyroïdectomie partielle.Par la suite il prit de façon plus ou moins adéquate une thérapie de remplacement thyroïdienne et cessa de lui-même toute médication à l'age de IS ans.Il accuse de longue date de l'asthénie.une sécheresse marquée de la peau et des cheveux.une somnolence.une légère frilosité.une dyspnée d'effort modérée et des paresthésies nocturnes à l\u2019avant-bras.I] présente de plus un retard de croissance depuis l'enfance avec une puberté retardée vers l\u2019âge de 17 ans.Absence de céphalée où de trouble visuel.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018il i Son développement intellectuel semble avoir été normal et il travaille comme commis dans un journal.L histoire familiale révele que ses deux soeurs et un frere sont aussi porteurs d'un goître.Nous avions précédemment posé un diagnostic de goitre familial par défaut d'organification chez l\u2019une de ses soeurs investiguée par nous.L'examen démontre un patient nain, trapu: taille 148 cm., envergure 139 cm., segment sup.81 cm., segment inf.67 cm., Le visage est bouffi avec infiltration périorbitaire marquée, le nez est large et aplati, les dents courtes et écartées.Au niveau du cou on note la cicatrice de thyroidec- tomie et la thyroide est non palpable.La peau et les cheveux sont très secs.Une petite hernie ombilicale est présente.Il n\u2019a pas de poils axillaires, peu de barbe, pas de gynécomastie.Les poils pubiens et le pénis sont normaux mais les testicules sont augmentés de volume à 6 cm.de diamètre.L\u2019évaluation confirme alors l\u2019hypothyroïdie par trouble de l\u2019organification.Les valeurs de T°U, T*, FTI, T*RIA sont très abaissées et la TSH très élevée (Tableau I).La captation a I\u2019I'3! a 24 heures est de 17.2% avec un lobe droit légere- ment augmenté de volume et une absence de lobe gauche.Un lavage au perchlorate fait passer la captation de 8.9% à la 3e heure a 2.8% a la Se heure.Les anticorps anti-thyroidiens sont négatifs.Un test dynamique avec LH-RH, TRH et insuline (Tableau II) provoque une réponse exagérée de TSH, une réponse normale du cortisol, de la LH et de la testérone, et, une réponse subnormale de I\u2019hormone de croissance.La FSH reste élevée a tous les temps.Une radiographie du crane démontre une selle augmentée de volume.Un pneumo-encéphalogramme est alors pratiqué qui révèle une pénétration d'air dans la selle turcique avec une quantité exagérée de tissu au niveau de la portion inférieure de la selle (Fig.1).Fig.1 \u2014 Coupe tomographique de la selle turcique dans le plan sagittal lors du P.E.G.Il y a pénétration d'air dans la selle turcique mais le volume de l'hypophyse est exagéré suggérant une tumeur partiellement nécrosée.Une étude des champs visuels révèle une ébauche de 5 contraction en supérieur, temporal des deux yeux.A Le malade fut traité avec synthroid 0.1 mg.die pour | mois puis 0.2 mg.die.Il se plaignit alors de céphalées frontales intenses et de douleurs articulaires qui durèrent pendant 3 mois.À cause de ces céphalées et d\u2019intolérance à la chaleur la dose de syn- throid fut établie à 0.15 die a partir de la 6e semaine.Sous thérapie, les signes et symptdmes de myxoedeme s\u2019estompe- rent rapidement, et les testicules régresserent a un volume normal.Un an apres la thérapie la radiographie de la selle TABLEAU I (Cas clinique I) BILAN THYROIDIEN TU% Tue % FTI T°RIA ng% TSH uU ml Normales (35-45) (4.5-11.5) (1.58-5.11) 75-220) 2-12) Avant traitement 29.3 0.4 0.11 7.0 858 2 mois synthroid 0.15 43.4 6.9 2.99 195 13.8 3 mois synthroid 0.15 40.6 6.9 2.80 120 8.2 8 mois synthroid 0.15 41.0 7.3 2.99 95 >100 TABLEAU II (Cas clinique I) TRH 200 ug I.V.\u2014 LH-RH 100 ug IV.\u2014 Insuline Toronto 0.1 un/kg Avant thérapie Apres 2 mois de synthroid 0.2 Normale Valeur Valeur Valeur Valeur mininale maximale minimale maximale TSH uU/ml (2-12) 800 7400 4.2 12.4 Prolactine ng/ml (3-30) 21 46 7 14 Cortisol ug% (8-12) 4.3 83 9.2 17.7 H.G.H.ng/ml (0-10) 0.3 3.90 5.1 8.55 FSH uUI/ml (8-25) 97.0 102.0 9.8 11.0 LHuUI/m! (3-8) ape *h Hg Ty ph Fig.11 \u2014 Cas type de déformation « doigt-en-maillet ».1.L\u2019articulation métacarpophalangienne.Elle peut devenir le siège d\u2019une déformation fort gênante; la boutonnière du pouce.Elle reconnait les mêmes mécanismes que ceux des autres doigts et elle existe dans une proportion élevée évaluée à 57%.Elle a des répercussions fâcheuses, car la synovite de la poche dorsale de la capsule étire cette dernière, sépare les deux tendons extenseurs (le long et le court) et compromet d\u2019une manière indélébile la prise du court extenseur à la base de la phalange proximale.Paradoxalement les tendons des muscles intrinsèques et même les longs extenseurs finissent par fonctionner comme des fléchisseurs.La déformation réciproque s\u2019installe à l\u2019articulation IP, car le long fléchisseur n\u2019exerce plus sa pleine amplitude de mouvement et les charges imposées sur la dernière phalange dans les gestes de prise la pousse davantage en extension, (Fig.12).2.La déviation cubitale du pouce: Elle s\u2019associe dans une grande proportion de cas, à la boutonnière.Elle est due à la rétraction de l\u2019adducteur et elle est entretenue par une paralysie partielle des intrinsèques radiaux du pouce, ceux qui sont innervés par le nerf médian, (Fig.13).Enfin, une dernière éventualité peut survenir également au niveau du pouce.Elle est rare, mais désastreuse au point de vue de la fonction de l\u2019articulation.En provoquant au niveau de la métacarpo- phalangienne une extension et au niveau de la phalange distale une flexion, elle constitue l\u2019équivalent de la déformation en col de cygne des autres doigts, (Fig.14).TOME 106 \u2014 MAI 1977 ines ERT sis EON TERE Fig.13 \u2014 L\u2019adduction ou déviation cubitale du pouce ; cette déformation est habituellement associée avec une boutonnière.Fig.14 \u2014 La déformation de col de cygne au pouce.725 Résumé Le but de cette première présentation a été de mettre en lumière les déformations les plus fréquentes de la main rencontrées au cours des atteintes rhumatoïdes.Tout en admettant que les constatations cliniques de celles-ci ne posent nul problème à l\u2019examinateur et tout en notant que leur nature est évidente, il faut garder comme axiome que les mécanismes déclenchants ne sont pas toujours élucidés.C\u2019est ce qui explique cette incursion dans le domaine anatomique, physiologique et biomécanique tout au long de cet exposé afin de sérier les faits les plus marquants qui contribuent à leur installation et qui ont poussé les rhumatologues et les chirurgiens de la main à faire subir aux malades TABLEAU 1 RESUME DES DEFORMATIONS LES PLUS COMMUNES A LA MAIN RHUMATOÏDE I.Poignet : \u2014 Luxation palmaire \u2014 articulation radio-cubitale.\u2014 Glissement cubital (ulnar translation) \u2014 articulation carpo-radiale.\u2014 Raccourcissement proximo-distal.\u2014 Ruptures de tendons extenseurs des doigts et du pouce.IT.Main : \u2014 Déviation radiale de l'unité carpo-métacarpienne.\u2014 Luxation palmaire du 4e et 5° métacarpiens.III.Doigts : \u2014 A.Articulation métacarpo-phalangienne: \u2014 déviation cubitale (coup de vent); \u2014 luxation palmaire; \u2014 déplacement cubital des tendons extenseurs.\u2014 B.Articulation inter-phalangienne proximale: \u2014 col de cygne (rétraction intrinsèque); \u2014 boutonnière.\u2014 C.Articulation inter-phalangienne distale: \u2014 doigt-en-maillet.IV.Pouce : \u2014 A.Articulation carpo-métacarpienne: \u2014 luxation externe et déformation en adduction.\u2014 B.Articulation métacarpo-phalangienne: \u2014 boutonnière; \u2014 col de cygne.\u2014 C.Articulation inter-phalangienne: \u2014 hyperextension; \u2014 hyperflexion; \u2014 déviation cubitale ou radiale.V.Autres: \u2014 Ténosynovite sténosante (doigt à ressort).\u2014 Syndrome de canal carpien et de Loge de Guyon.726 des actes thérapeutiques dont l\u2019ingéniosité et la minutie techniques se soldent par des résultats spectaculaires.Summary The aim of this presentation has been to describe the different deformities frequently seen in the rheumatoid hand and to explain the mechanisms involved.Of particular importance is the nature of the disease process itself.This is the specific initiating event, but the site and the intensity of the early synovial reaction determine the type and sequence of deforming factors and the characteristics of the ultimate pattern of hand disability.In subsequent presentations greater attention will be paid to the surgical anatomy and the operative correction of these crippling deformities.BIBLIOGRAPHIE 1.Laine, V.A.l, Sairanen, E.et Vainio, K.: Finger Deformities Caused by Rheumatoid Arthritis.J.Bone & Jt.Surg., 39-A: 527, 1957.2.Vaughan-Jackson, O.J.: Attrition Ruptures of Tendons as a Factor in the Production of Deformities in the Rheumatoid Hand.Prox.Roy.Soc.Med., 52: 132, 1959.3.Kestler, O.C.: Histopathology of the Intrinsic Muscles of the Hand in Rheumatoid Arthritis.Ann.Rheum.Dis., 8: 42, 1949.4 Flatt, A.E: The Care of the Rheumatoid Hand.St.Louis.The C.V.Mosby Company: 2nd Edition, 1968.5.Swanson, A.B., de Groot, G.A., Hehl, RW, Waller, TJ.et Boeve, N.R.: Pathogenesis of Rheumatoid Deformities in the Hand.Surgery of Rheumatoid Arthritis.Edited by Creuss and Mitchell.Philadelphie et Toronto, J.B.Lippincott Company, 1972.6.Landsmeer, J M.F.: Studies in the Anatomy of Articulation.II.Patterns of Movement of Biarticular, Bimuscular Systems.Acta Morph.Neerl.Scand., 3: 304, 1960.7 Hakstian, RW.et Tubiana, R.: Ulnar Deviation of the Fingers.The Role of Joint Structure and Function.J.Bone & Jt.Surg., 49-A: 299, 1967.8.Martel, W., Hayes, JT.et Duff, IF.: The Pattern of Bone Erosion in the Hand and Wrist in Rheumatoid Arthritis.Radiology, 84: 204, 1965.9.Straub, LR.et Wilson, EH.: Spontaneous Rupture of Ex- tensor Tendons in the Hand Associated with Rheumatoid Arthritis.J.Bone & Jt.Surg., 38-A: 1208, 1965, 10.Ehrlich, GE, Peterson, L.T., Sokoloff, L.et Bunim, J.J.Pathology of 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établis comme facteurs d\u2019accompagnement importants chez le jeune coronarien.Par contre, les facteurs habituels d\u2019obésité et d\u2019hypertension artérielle ne jouent pas un rôle aussi prépondérant dans l\u2019infarctus du myocarde du jeune.La survenue chez un jeune homme de 24 ans d\u2019un infarctus du myocarde sans étiologie décelable demeure un fait exceptionnel.L\u2019absence de lésion significative à la coronarographie nous permet de mettre en doute les théories explicatives habituelles d\u2019un infarctus, et d\u2019évoquer des hypothèses différentes.Observation C.L., 24 ans Dans les antécédents familiaux de ce jeune homme, retenons une histoire d'angine de poitrine et d\u2019infarctus du myocarde chez la mère: par contre dix frères en bonne santé.Les antécédents personnels révèlent de multiples hospitalisations pour des processus plutôt bénins comme une amygdalectomie, une réparation d\u2019un kyste synovial carpien, une arthrose post-traumatique du poignet et des kystes sébacés scrotaux.Ces hospitalisations antérieures nous permettront de comparer les électrocardiogrammes avec celui de l'accident coronarien aigu.Invalidité depuis un an et demi à la suite d'un accident à la main, le patient, subitement le 13 août dernier, a ressenti lors de son réveil des douleurs rétro-sternales * F.R.C.P.(C), professeur agrégé de médecine, Université de Montréal.Cardiologue.** F.R.C.P.(C), professeur adjoint de radiologie, Université de Montréal.Radiologiste.TOME 106 \u2014 MAI 1977 constrictives au repos, accompagnées de diaphorèse, de nausées et de vomissements.Il a été référé à l'hôpital Saint-Luc et transféré immédiatement aux soins coronariens intensifs.Lors de son arrivée, l'examen physique révélait un patient souffrant, avec un examen physique dans les limites normales; il n'y avait pas d'évidence de maladie lipémique, et plus particulièrement absence de xanthome, d\u2019arc sénile, de xanthélasma ou de souffle au niveau des pouls périphériques.Un diagnostic provisoire d'infarctus du myocarde a été posé.L\u2019évolution aux soins intensifs coronariens, sauf pour un épisode de tachycardie ventriculaire transitoire, a été sans incident; la douleur a rapidement régressé et le patient n\u2019a pas présenté de signe de défaillance cardiaque gauche au décours de l'infarctus.Les électrocardiogrammes ont été comparés avec un tracé antérieur tout à fait normal, pris à l\u2019âge de 22 ans (Fig.1).Des tracés électrocardiographiques itératifs fait à l'unité coronarienne étaient typiques d\u2019un infarctus antérieur en évolution.Nous reproduisons ici deux tracés à titre d\u2019illustration (Fig.2).Ils montrent bien les séquelles d\u2019un infarctus antérieur en évolution avec surélévation du segment ST, suivie d'une onde de nécrose et d'une inversion de I'onde T, et localisé à toute la paroi antérieure du myocarde.Les enzymes sériés, typiques d'un infarctus du myocarde, montraient une élévation initiale des CPK et des SGOT, suivie d\u2019une élévation légèrement plus tardive des SLDH.Les enzymes se sont normalisés sur une période de sept jours.Aucune perturbation de sa glycémie n\u2019a été observée même après provocation avec hydrates de carbone, et le lipidogramme était normal.Après son transfert de l\u2019unité coronarienne, le patient a présenté deux épisodes lipothymiques, d'étiologie indéterminée, mis sur le compte d'une hyperventilation.Il a quitté l\u2019hôpital le 16 septembre dans un état satisfaisant.Un mois et demi plus tard, il se représentait à la salle d'urgence amené par les policiers qui l'avaient retrouvé soi-disant inconscient sur la chaussée.L'examen physique lors de l\u2019admission n'a révélé rien de particulier; le patient avait les yeux fermés, mais il semblait bien conscient à l'examen neurologique, et un diagnostic provisoire de simulation a été posé.Durant son hospitalisation, le malade a représenté un nouvel épisode soi-disant lipothymique, et à la lumière de l\u2019âge du patient, de son infarctus récent, et de ses épisodes lipothymiques inexpliqués, il fut décidé de procéder à une étude hémodynamique afin d\u2019éliminer la présence d'une 727 HOPITAL SAINT-LUC Soy serie cp le 10 janvier 1974 Fig.1 HOPITAL $A i NT-LUC Teh Lin : fs #8 \u201cNe ads rae me Cp me .TT Age Pt, Cem Ty le 15 août 1976 Fig.2a Ide 728 L'UNION MÉDICALE DU CANADA he ie RES Tn us vers ee pr ws \u201c= Len ace, \u2026- ee caxeeac ns or Lk ii PS er ce ie nS 2 ue 2x 22 nets ES CEE cs NEES Xan, Ey Po oe os cu ya rr CT ey Cer ERA ptr as cours a 5x TE Ses SEAT AE AR gs ny ces tie Se ws pere 5 fle is Per RSE, RTs SEs Ba Ect re SAE RL Se Frat TE Ss = Ertan Cara Re RE EE EAC ee Gi Catan TS; pcs he San = 2 z .ete 2 729 s élevées à US = A per ss aphie ont 1 manométrie 55 SE A G © % 0 GE AN a av 4 7 CIRE S AY - \u2018 d \u201c ro ce OQ cs L 2 et tes ce 2 5 RAL Zs SR OSEO Cp SRN RN Bove es ss 2 2 2 ZN RIN) AN se 35 = RR ue DEO 35 A Gé os 5e es a or AL ce 2 ERP = 22 A Pa 0 ARI 7s Ces - I ogi .> = N > ae An SE i} XX SR Sow Fa Ti 6 PTT 2 ga 2577 et fit a a stole et en diastole = ; = innit 2 s gauche à eh z Ki rale Sy Ti; a Laz bas 7 i a) Le AE 5 Ë i 2 Gr TE.culographie (Fig.3) a 7 A 7 7 | Le A TE 21 = .\u20ac Ÿ be fins = LE te \u2018 emori se Ses 2, i Be « 7 Ç Vow f Ja Le 7 i : hia hs Tien Fd .cul I ts en S Le 4 + = mn AE PE epi Se Sor iS ER 7 > £230 Lr a 3.z ce 9 2 : A ir Li po id br A are Fo ee ii ication du ventricule gauche.we re Le ) La ventri a igen 1.LL.LL oh tai | H £ 1 GC RE = ee cutan cif 2 enemen = ony i iy 22 ft 1 =.- S Si ah : oy sa SN 3 , 222 Ty TE s 7 5 7 opa cv 5% 4 a 7 4 t 2 « 5 S or 4 5 Pa pris TR Satis #7 ee S Ge Zr ; 3 1 th 4 Th Bis 5 ES Ft ss ces adi a 7 A i i 2 = », we Se .au repo = 7 Z 17 Le we Le i i 4e 1% culographie et une coron .2 x es ss.UE 4 - 1 vole trans bonne 7 cs Le ee & a 2 Csi Ce xine eo 4 2e i > Eisai pe = on Rl co en Cl 7 = 4 à 23 SSA oo! i GE 2 4 = 7 a?7 x \u201c| i fn attentif des ; i Shiites 7 2 sas \u20ac 7 tré des pressions ventr 7 7 A pes ge fs etn i i i ix: / 7 > i Ys ET 5 TE 5 x i - fF Zr 2 és par 2 a i Be 4 7 2 7 Gi 2 7 3 Spd kL ie?une venti 2 i 1s .ok a LES £12 7 ee z : © Xe Le PS Zin 7 se 7 4 Sa 4 e > emon Tih = 2 ÿ 1 55 bk 5 a.i aD d \u20acxamen : st 6 7 7 1 LER ! = 5 Yo 2 , 7 Sd Ge | _ 7 7 E: 3 che pratiqu a 110/26 mmHg montré une L La aid i gadis ih 21% 7 i x 2 i LL.; = an msn 4 > 5 i i An, - 18 || on ry 7 1 = iis = Like 7: an AY ra 2 ga 3e CC.; cd a = 7 es | Es = i Ly 3.177 a sa GE A Le Lahn ok BE a Tr i i EE rrr 7 de deux mo z 0 455 ve TH A ol Li érisme car 2 2 # = 3e S85 cie hn ais ri 24 Fle rs Tid She ie 2 Ye A Task Le Z .4 ri ptr a a tn 7% : , et d\u2019étudier [io no se ooh Hh JE ç VENTRICULOGRAPHIE a 2 PE Sin 5 é L.1 RES pa fr i 0 3 ST 2% 0 e C 32 aque 2 24 Ci gr.1 \u201c5 Tt fo 225 2.; .un cathét ot 92% 7 7 24 477 ary x in 2) D EE ae wt Ce 2 4 iN soit moins .1977 on 2 i er | 7 > 7 7 je sr EB say 42 7 7 Ne 12 El ih ite 1 aL le.2 Septembre 1976 .$ 4 ; i 2, oh Lf a [ = 1976, 4 a .N SYSTOLE Le ae 07 A A av Le ns RI, FE ES 5 re Maa asi 7 = .Th Se LAR Ce Lm hs RR, Gs 55 Ly PAAR at at AT & cu CG ES, Le = arlen algu 4 se RR Gg % à i i as = He 7 i = 4 % i 4 .dent coron \u2018 Le 8 octobre accel 4 source emboligéne intra-card narien.ETUDE HEMODYNAMIQUE I TOME 106 \u2014 MAI a démontré qu'il existait une importante zone akinétique de la paroi antéro-latérale gauche, qui sur certaines contractions apparaissait même dyskinétique.La coronarographie droite et gauche pratiquée en plusieurs incidences, incluant les incidences céphalo-caudales, n'a démontré qu'une légère sténose harmonieuse de 25% à 30% de la portion distale du trone commun (Fig.4).La coronaire droite était prédominante et parfaitement normale.CORONAROGRAPHIE 1V: CS Incidence latéral 90° indence QAD 30° IVA interventriculaire antérieure D Diagonale CIRC Circonflexe Hurkerce OAD céphalo-cinaiat Fig.4 Le malade a reçu son congé quelques jours plus tard avec un diagnostic d'infarctus du myocarde relativement récent et de défaillance cardiaque gauche secondaire à une zone ventriculaire akinétique et probablement anévrysmale.DISCUSSION Des études anatomopathologiques comme celles de Yater en 1948! ont démontré que les lésions coronariennes responsables des cardiopathies ischémiques chez le jeune homme de 18 à 39 ans, n'étaient pas différentes de celles retrouvées chez le sujet plus âgé.et qu'il s'agissait tant sur le plan macroscopique que microscopique d'oblitération par un processus athéromateux.Une autre étude démontrait une relation intime entre l'âge et l'importance des lésions coronariennes: 730 plus le sujet était âgé.plus les lésions coronariennes étaient extensives =.Les études anatomopathologiques avec confrontation clinique ont toutefois permis d'inscrire quelques exceptions: signalons particulièrement l'étude de Lenègre et coll.* * qui a retrouvé à l\u2019autopsie sur 472 infarctus du myocarde, 37 cas d'infarctus où les lésions coronariennes n'étaient pas significatives.Une autre étude a été faite chez un malade de 42 ans décédé dix jours après une coronarogra- phic normale.et qui avait à l\u2019autopsie un infarctus trans-mural sans obstruction coronarienne °.A Topposé des études anatomopathologiques, la coronarographie nous à permis de détailler le problème d'infaretus du myocarde sans démonstration de lésion coronarienne.Cet examen est venu modifier profondément les notions que nous avions concernant la pathologie coronarienne en permettant de visualiser les lésions chez le vivant et d'en faciliter les confrontations anatomocliniques basées jusqu\u2019alors sur le matériel d\u2019autopsie.Dans une revue récente de la littérature *, 45 cas d'infarctus du myocarde avec « coronaires normales > ont été décrits.Toutefois, si on élimine les cas d'infarctus du myocarde au moment du cathétérisme cardiaque ou ceux dont l'atteinte n'était pas trans-murale mais seulement sous-endocardique sans séquelle électrocardiographique, le nombre de malades se situe à environ une trentaine ?à #*.La présence de séquelles anatomiques graves à la suite d'un infarctus chez notre patient, et la démonstration d'un arbre coronarien droit et gauche sans lésion significative, soulèvent de nombreuses hypothèses étiologiques.Plusieurs théories ont d'ailleurs été avancées sur ce sujet.Pour expliquer l'infarctus du myocarde sans lésion coronarienne, les auteurs ont prétendu que l\u2019infarctus du myocarde n'avait jamais eu lieu, ou qu\u2019il existait une cardiomyopathie avec une masse myocardique trop volumineuse pour les facilités de perfusion coronarienne.D'autres auteurs ont imputé à l'angio- radiologiste une mauvaise interprétation, alors que d'autres ont soulevé l'hypothèse que l\u2019infarctus du myocarde pouvait être secondaire à une coronaro- pathie intra-myocardique sans atteinte des gros troncs coronariens.Enfin.le spasme coronarien et l\u2019em- bolisation coronarienne avec lyse subséquente ont été invoqués récemment comme les causes les plus probables.Nous tenterons d'expliquer l'infarctus du myocarde avec coronarographie normale en retenant ces deux hypothèses.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cor 1 \u2014 SPASME CORONARIEN Depuis près d\u2019un siècle, l\u2019hypothèse d\u2019un spasme coronarien comme cause directe d\u2019ischémie myocar- dique a été débattue 7 \u201c°, L'intérêt de cette théorie a été simulé lorsqu\u2019en 1959 Prinzmetal a fait la description d\u2019épisodes d\u2019angine dite atypique survenant au repos et secondaires à un spasme coronarien 27.Depuis, le spasme coronarien n\u2019a cessé de hanter tous les cardiologues à la recherche d\u2019une explication des cas d\u2019infarctus sans athéromatose coronarienne.Bien qu\u2019il soit relativement aisé de comprendre les conséquences ischémiques que peut entraîner un spasme coronarien sans lésion coronarienne sous-jacente, il est plus difficile d\u2019incriminer le spasme comme facteur précipitant d'un infarctus du myocarde.Toutefois certains cas ont été décrits dans la littérature 19 2% 79.85, Le spasme coronarien est une entité plaisante à l\u2019esprit mais difficile à démontrer sur le plan clinique.Seule la coronarographie permet de démontrer la présence d\u2019un spasme, mais toutefois la technique elle-même de coronarographie peut provoquer ce spasme.De plus, le spasme coronarien peut survenir à l\u2019endroit d\u2019une lésion athéromateuse et l\u2019on est en droit de se demander si le spasme n\u2019est pas plutôt la conséquence de la maladie coronarienne que sa cause initiale *°, Nous avons été habitués à regarder les lésions coronariennes comme des entités fixes d\u2019un processus chronique et lentement évolutif; la notion de spasme coronarien amène un élément dynamique qu\u2019il va Être difficle d\u2019étudier à moins qu\u2019un modèle expérimental puisse être développé.Bien sûr que la coronarographie permet de visualiser l\u2019anatomie coronarienne à un temps donné de la maladie, mais l\u2019importance de cet examen empêche des gestes itératifs lors de l\u2019évaluation du coronarien, et du rôle que pourrait jouer le spasme coronarien dans l\u2019étiologie de la maladie coronarienne.Il est donc prévisible que le débat sur cette question continuera.2 \u2014 ROLE DE LA THROMBOSE CORONARIENNE L\u2019absence de démonstration de spasme coronarien lors de la coronarographie et la présence d'une lésion discrète de la portion distale du tronc commun soulèvent l\u2019hypothèse d\u2019un processus athéroma- teux précoce chez un patient.Pourrait-il y avoir eu obstruction coronarienne sans séquelle sur l\u2019arbre coronarien lui-même ?L'enseignement classique voulait que l\u2019angine de poitrine soit secondaire à une obstruction partielle TOME 106 \u2014 MAI 1977 du lit coronarien avec des manifestations douloureuses éveillées par l\u2019effort physique, alors que l\u2019infarctus du myocarde résultait d\u2019une obstruction thrombotique au site d\u2019une lésion athéromateuse.On enseignait alors que la thrombose coronarienne se rencontrait fréquemment dans l\u2019infarctus du myocarde.Ces théories s\u2019appuyaient presque exclusivement sur du matériel d'autopsie.Durant les dernières années, ce concept a été mis en doute et plusieurs rapports dans la littérature ont suggéré que le thrombus coronarien n\u2019était pas la cause de l'infarctus, mais se formait après le début de l\u2019infarctus.Cette hypothèse s'appuie sur du matériel d\u2019autopsie de malades des unités de soins intensifs, où on a retrouvé une fréquence plus grande de thrombose coronarienne chez ceux qui décédaient plusieurs jours après l\u2019infarctus du myocarde.On retrouvait en effet rarement des éléments thrombotiques chez des patients dont la mort survenait quelques heures après le début de l\u2019infarctus.La thrombose serait secondaire à un mauvais débit engendré par l\u2019infarctus lui-même.Certains auteurs ont appuyé cette hypothèse avec des études au fibrinogène marqué à l\u2019iode.Le fibrinogène était injecté à des malades lors de la phase aiguë de l\u2019infarctus du myocarde et on recherchait son incorporation dans la thrombose coronarienne à l\u2019autopsie *.Cette méthode élégante du point de vue scientifique a un caractère plutôt macabre, et ceci a limité son application.Il est probable que des méthodes plus sophistiquées de scintigraphie vont permetttre prochainement d\u2019effectuer ce genre de travail du vivant du malade.Le rôle de la thrombose coronarienne dans la genèse de l\u2019infarctus du myocarde demeure sans réponse.L\u2019impression générale est que la thrombose coronarienne, lorsque retrouvée dans une coronaire artériosclérotique, à l\u2019autopsie, est habituellement l\u2019événement déterminant de l\u2019infarctus du myocarde #.Toutefois le compte rendu d\u2019une réunion d\u2019experts publié récemment, montre qu'aucun con- census définitif n\u2019a pu les rallier *!.Toutefois ceci n\u2019explique pas l'infarctus du myocarde ou les coronaires sont normales à la coronaro- graphie; il faudrait évoquer l'hypothèse dans ces cas d\u2019une lyse du thrombus, qu\u2019il précède ou non un infarctus du myocarde.Pour appuyer cette hypothèse, il faudrait visualiser les coronaires à quelques reprises durant l\u2019accident coronarien aigu.Il existe quelques cas rapportés où une embolie coronarienne est survenue lors d'une étude hémodynamique chez des malades valvulaires avec production d\u2019un infarctus du myocarde.Une coronaro- 731 Rs Ai graphie de contrôle cinq à huit semaines plus tard à démontré la tyse complète de l\u2019embolie malgré Ja persistance des séquelles hémodynamiques de l\u2019infarctus du myocarde, manifestées par un anévrysme ou une akinésie de la paroi ventriculaire **.Toutefois aucun cas de coronarographie faite d\u2019urgence lors d\u2019un infarctus spontané, avec contrôle quelques semaines plus tard pour montrer s\u2019il y a lyse ou non du caillot, n\u2019a été rapporté dans la littérature.Dans l\u2019éventail des possibilités offertes pour expliquer l\u2019infarctus du myocarde et les séquelles de notre patient, on pourrait retenir l\u2019hypothèse d\u2019une obstruction non démontrée lors de la coronarogra- phie, vraisemblablement parce que la lyse avait fait disparaître le caillot.Seul une coronarographie au moment de l\u2019infarctus, avec contrôle huit semaines plus tard, aurait permis d\u2019élucider cette hypothèse.Résumé Le cas exceptionnel d\u2019un infarctus du myocarde chez un jeune homme de 24 ans sans lésion coronarienne significative est rapporté.Les auteurs discutent les hypothèses de spasme coronarien et d\u2019embolie coronarienne résorbée pour expliquer l\u2019apparence normale du lit coronarien.Summary The authors have presented the case of a 24 year-old man without predisposing factors who experienced an acute myocardial infarction, well documented by clinical, enzymatic and electrocardiographic studies.A coronary angiography with multiple injections in different projections was performed eight weeks later, and did not revealed any coronary obstruction.There was a non significative lesion on the left main coronary, but no signs of other lesion could be found.The left ventriculo- graphy in the RAO projection, revealed anterior akinesis; the left ventricular end-diastolic pressure was elevated at 26 mmHg at rest.All these findings point to sequelae of a recent myocardial infarction, without coronary obstruction.The authors discussed different hypotheses to explain the occurrence of a myocardial infarction without coronary obstruction.BIBLIOGRAPHIE Yater W.Traum.A, Spring, G, Brown, W , Fitzgerald, R., Geisler, M.et Wilcox, B.: Coronary artery disease in men 18 to 39 years of age.Report of 866 cases.450 with necropsy examination.Amer.Heart J.36: 334-372.481-526.683-722, 1948.Ackerman, RF.Dey, T.J.et Edwards, JE: The relationship of degree of coronary atherosclerosis with age in man.Circulation, V: 645-655, 1950 Himbert.J et Lenègre.J: Thromboses artérielles coronaires apparemment 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Résident IV \u2014 Échanges France-Québec.?F.R.C,P.(C), chef du service de pneumologie, hôpital Saint-Luc; professeur titulaire, département de médecine, Université de Montréal.3 F.R.C.P.(C), chef du service de pathologie, hôpital Saint-Luc; professeur adjoint, département de pathologie, Université de Montréal TOME 106 \u2014 MAI 1977 BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE: DISCUSSIONS DES INDICATIONS Ph.GODARD', R.CHARBONNEAU?et G.GARIEPY?Le poumon est un organe largement ouvert sur cas de biopsies multiples est bonne®.On peut cependant déplorer que dans certains cas il n'y ait pas eu plusieurs sites de biopsie, le chirurgien ne devant pas se contenter d\u2019anomalie macroscopique, mais devant aussi prélever du tissu pulmonaire à l\u2019endroit où celui-ci paraît le plus représentatif*.La topographie de la biopsie a été variable (Tableau I).La lingula a été un site d\u2019élection en raison de son abord facile, bien qu\u2019elle soit souvent le siege d\u2019infections non spécifiques*.De toute façon, à thorax ouvert, le chirurgien décide du siège exact de sa biopsie en fonction des lésions macroscopiques rencontrées.Une biopsie en coin (Wedge) a été réalisée dans chaque cas, selon la technique décrite dans la littérature.Un drain thoracique a été laissé en place pendant 24 à 48 heures.TABLEAU I 4 L.S.= {2 Lt.Le matériel pulmonaire biopsié doit être manipulé avec soin et précision.Une collaboration des laboratoires est indispensable pour que toutes les techniques de préparation soient faites le plus rapidement et dans les meilleures conditions possibles.L'étude histologique est, bien sûr, la base du travail.Toutes les lames des 21 malades ont été revues par le même pathologiste.Certains auteurs conseillent que deux pathologistes confrontent leur avis.Un morceau de la biopsie doit absolument être confié au microbiologiste pour recherche de mycose, du bacille de Koch, d\u2019autres bactéries, pour une mise en culture.On peut également chercher un effet cytopathogène ce qui n\u2019a pas été fait dans notre série.L utilisation du microscope électronique de- 733 vrait conduire à des études plus précises de ces fragments de parenchyme pulmonaire, d'autant plus qu'on est souvent déçu par le grand nombre de diagnostics non spécifiques obtenus par la microscopie ordinaire.Des études plus complètes peuvent également être entreprises: immunofluorescence, biologie cellulaire, médiateurs chimiques, etc.Ces techniques qui nécessitent des moyens importants n'ont pas été utilisées dans cette étude.RÉSULTATS Les complications: notre série est courte, mais aucune complication n\u2019a été signalée et en particulier, il n'y a pas eu de décès.Rappelons la chronicité relative des maladies, l'absence de cas graves et de facteurs péjoratifs telle une néoplasie sous-jacente.Le Tableau II donne la liste des 21 malades et les diagnostics portés par le pathologiste (dans deux cas, il s'agissait de confirmer un diagnostic de silicose).Ces étiologies peuvent être classées par catégories (Tableau III) et d'emblée on est étonné par la grande fréquence des diagnostics non spécifiques: pneumonies interstitielles (5 cas) et fibrose pulmonaire (5 cas d'étiologie indéterminée).La révision des dossiers et la connaissance de l\u2019évolution sauf ceux des quatre malades qui ont été perdus de vue, nous ont conduits à effectuer une relecture systématique de toutes les lames.Nous retiendrons cing cas douteux.Le cas no | avait été interprété comme bronchio- lite: il s'agissait d\u2019un jeune débardeur de 20 ans se plaignant de toux sèche et de dyspnée modérée ré- TABLEAU II ETIOLOGIES No.Sexe Age Travail® Syndrome dominant Diagnostic histopathologique | H 20 B Toux sèche Poumon normal (alvéolite en foyer) 2 F 35 B Ins.resp.aiguê- Fibrose « ancienne » 3 H 49 C Dyspnée HTAP* chronique + nodules fibrocaséeux 4 F 68 B Dyspnée \u2014 toux Pneumonie interstitielle 5 H 28 C Pneumonie Granulomatose de Wegener 6 H 22 C Dyspnée Poumon normal + C.H.A.* 7 H 41 A Dyspnée-sibillants Pneumonie interstitielle chronique + HTAP 8 F 42 B Asthme Fibrose interstitielle 9 H 60 C Dyspnée Fibrose pulmonaire idiopathique 10 F 52 C Radio.Granulomatose lymphomatoide ll.F 53 B Syndrome grippal Pneumonie éosinophilique chronique 12 H 59 B Toux Pneumonie interstitielle + fibrose 13 H 40 B Douleurs Sarcoïdose + fibrose 14 H 61 A Silicose Nodule silicotique I5 H 53 C Dyspnée Fibrose interstitielle + HTAP 16 H 60 A Silicose Silicose + fibrose interstitielle 17 H 25 B Toux Granulome éosinophile 18 H 42 B Toux Sarcoidose 19 H 38 A Syndrome grippal Bronchiolo-alvéolite subaigué- + atteinte interstitielle discrete 20 F 29 B Dyspnée Pneumonie interstitielle chronique 21 H 16 B Toux Granulome éosinophile * A = milieu exposé * HTAP = hypertension artérielle pulmonaire B = milieu non exposé GNA = glomérulonéphnite aiguë C = milieu inconnu TABLEAU III ÉTIOLOGIE PAR SYNDROME Diagnostic No.Total |) Pneumonies interstitielles 4, 7,12.20.19 5 2) Fibrose pulmonaire 2 (virus?).8.9.12.13 (sarcoidose) 15.16 (silicose) 7 3) Sarcoidose 13, 18 2 4) Silicose [4.16 2 5) Poumon éosinophilique [FE 17.21 3 6) Tuberculose 3 | 7) Angéite granulomateuse 5.10 2 8) Poumon normal 1.6 2 734 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pal pre ve Mal Taig Qu km leg Îque iene dig i 9 \"i OA cente, avec à la radiographie une miliaire.L\u2019évolution a été rapidement et spontanément régressive.La seule lame qui a pu être vérifiée était plutôt en faveur d\u2019une alvéolite en foyer en voie d\u2019organisation au sein d\u2019un parenchyme pulmonaire normal par ailleurs.Ne s\u2019agissait-il donc pas d\u2019une alvéolite allergique?Le cas n° 3 a permis de mettre en évidence un nodule fibrocaséeux chez un homme de 49 ans atteint d\u2019une cardiomyopathie primitive.Un traitement antituberculeux a été institué et prolongé pendant 18 mois, malgré l\u2019absence de bacille de Koch à l\u2019examen direct et à la culture.On peut se demander si le traitement était justifié.La discussion du cas n° 4 est beaucoup plus académique; il ne s\u2019agissait pas, en effet, d\u2019une pneumonie interstitielle desquamative (DIP, Liebow), mais d\u2019une banale pneumonie interstitielle (UIP).Ce diagnostic exact avait donc surtout un intérêt pronostique: bonne évolution de certaines DIPS.Le malade n° 6, âgé de 22 ans, avait une histoire clinique tout à fait compatible avec un syndrome de Goodpasture et une biopsie rénale confirmait ce diagnostic.Cependant, les lésions pulmonaires étaient unilatérales ce qui est rare mais possible®.Une biopsie pulmonaire a été réalisée, alors que l\u2019état du malade s\u2019améliorait et a montré une « hémosidérose légère »; en fait, il s\u2019agissait d\u2019un poumon normal; l\u2019hémosidérose rapportée par le premier rapport du pathologiste correspondait à de rares macrophages prenant modérément la coloration de Perls.La biopsie pulmonaire était-elle justifiée, alors que l\u2019état du malade s\u2019améliorait et que la radiographie pulmonaire se normalisait?Elle n\u2019a pas permis d'affirmer ou d\u2019infirmer le diagnostic, puisqu\u2019on sait que des rémissions spontanées sont possibles\u201d.La dernière discussion concerne le malade n° 18.Malgré une image radiologique peu suggestive de tuberculose et un PPD négatif, la biopsie pulmonaire concluait à une tuberculose probable et le malade a été soumis pendant 18 mois à une triple antibiothéra- pie antituberculeuse.L'évolution du malade, suivie dans un autre hôpital, montrait la stabilité des lésions.En vérifiant les lames, on pouvait voir des granulomes sans nécrose, assez nombreux, péri- bronchiques, fortement suggestifs de sarcoidose.La biopsie pulmonaire a-t-elle permis d\u2019orienter directement la thérapeutique?Dans 12 cas, elle a débouché sur une attitude thérapeutique dite « spécifique »; 9 fois, elle n\u2019a entraîné aucune conséquence, soit qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un diagnostic non spécifique (cas 2, 12, 19 et 20), soit que l\u2019évolution ait été spontanément résolutive (cas 1), soit qu\u2019aucun TOME 106 \u2014 MAI 1977 traitement n\u2019avait été nécessaire (cas 14, 16, 17 et 21); 2 fois, un traitement, peut-être inutile, a été institué.Les 12 traitements dits « spécifiques » ont été: 2 fois, antituberculeux; nous avons déjà discuté ces deux cas; | fois, un traitement immunosuppresseur par cyclophosphamide; 9 fois, un traitement corti- coide.Quant à l\u2019influence de la thérapeutique sur le cours de la maladie, on peut voir (Tableau IV) qu\u2019elle est discutable.On peut la juger franchement positive dans un cas (malade n° 11), adaptée dans deux autres cas, (malades n° 6, 9).Rappelons que quatre malades ont été perdus de vue (malades n° 8, 10, 13 et 15).TABLEAU IV TABLEAU EN FONCTION DES RÉSULTATS Erreurs de diagnostic: Total [, 3, 4, 6, 18 5 Influence sur le traitement: \u2014 positive 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15,18 12 \u2014 indifférente 1, 2, 12, 14, 16, 17, 19, 20, 21 9 \u2014 discutable 3,18 2 \u2014 2 Traitements institués: \u2014 cortisone 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 13, 15 9 \u2014 immunosuppresseur 10 ] \u2014 antituberculeux 3, 18 2 Influence du traitement sur le cours de la maladie: \u2014 discutable 3, 4, 5, 7, 18 5 \u2014 efficace 6,9, 11 3 \u2014 inconnue 8, 10, 13, 15 4 DISCUSSION Rares sont les auteurs qui affichent une attitude plutôt hostile vis-à-vis de la biopsie pulmonaire chirurgicale, osant affirmer qu\u2019elle satisfait plus la curiosité du médecin que la santé du malade®.Si l\u2019on considère les résultats parmi nos 21 malades, le bilan peut apparaître assez pauvre: cinq diagnostics histopathologiques discutables; neuf diagnostics non spécifiques; efficacité modérée du traitement institué; inutilité de la biopsie dans deux cas.TABLEAU V COMPARAISON ENTRE LES METHODES DIAGNOSTIQUES Biopsie pulmonaire Biopsie pulmonaire a ciel ouvert sans thoracotomie Tissu interprétable 100% 85-90% Diagnostic définitif 95% 67% Morbidité 5-8% = 45.5% Mortalité 0.52% 0.5-1% ius Lt gtr i titi Laie 735 Cependant, les aspects positifs sont indiscutables: Seule la biopsie pulmonaire a permis d\u2019affirmer une granulomatose de Wegener qui jusque là était considérée comme une histoplasmose sur la foi de tests sérologiques fortement positifs; la biopsie pulmonaire a été utile pour confirmer le diagnostic de deux silicoses et éliminer une greffe néoplasique ou tuberculeuse; les deux cas de sarcoïdoses de notre série n\u2019avaient pas pu être diagnostiqués par d\u2019autres méthodes.Soulignons à ce sujet que, pendant la même période de temps (1962-1976), 73 diagnostics de sarcoïdose ont été portés.Ceci ne fait que confirmer que le diagnostic de cette maladie ne nécessite que rarement une telle procédure\u201d; enfin, seule la biopsie pulmonaire chirurgicale a donné la clef du diagnostic pour les cas de deux granulomes éosinophiliques de la pneumonie éosinophilique chronique et des deux angéites granulomateuses, à localisation pulmonaire exclusive?Au total, on ne peut dire que le bilan soit négatif car les enseignements sont multiples, éclairés par les nombreuses expériences rapportées dans la littérature.Il semble en effet que les indications de cette technique se modifient actuellement.Elles ne sont pas les mèmes selon qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie pulmonaire diffuse subaiguë ou chronique (la majorité de nos malades) (Tableau VI), d\u2019insuffisance respiratoire aigué (1 malade) ou d\u2019un malade immunodé- primé.TABLEAU VI LES INDICATIONS DE LA BIOPSIE CHEZ NOS MALADES Nos Total 1) Confirmation du diagnostic: 14, 16, 19, 20 4 2) Surveillance de l'évolution d'une maladie connue: 5,6, 14,16 4 3) Préciser un diagnostic mal posé par autres techniques PO oBgRes \u2014 foie 5 4, 4 \u2014 ganglion lo.| 1.15.20 6 \u2014 bronche = tous les cas 21 \u2014 transthoracique 9, 10.14,19 4 4) Biopsie ouverte d'emblée: 2.8, 12, 13.16,17, 18,21 8 LES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES SUBAIGUËS OU CHRONIQUES Le diagnostic radioclinique ne semble pas avoir fait de progrès tel qu'il puisse supprimer de telles indications.Cependant, Carrington'! affirme faire ainsi le diagnostic de pneumonie éosinophilique chronique.Contrairement à l'opinion de Gaensler*.736 il semble que l'étude histologique du poumon ne soit pas indispensable au diagnostic de syndrome de Goodpasture.De nouvelles techniques\"?sont développées pour détecter les hémorragies intrapulmo- naires (parfois occultes) et permettre ainsi une meilleure adaptation du traitement.Les études immunologiques ont donné lieu a de nombreux travaux'* '4 15.16, Elles ont permis de poser des hypothèses pathogéniques mais ont introduit peu de tests spécifiques.Le problème de la sarcoïdose illustre bien ce phénomène; malgré des études extensives sur le sujet, le critère histologique reste le plus recherché par le médecin même s\u2019il n\u2019est pas bien souvent indispensable au diagnostic'\u201d.Les alvéolites allergiques, par contre, ont grandement bénéficié de la découverte des précipitines et il est admis que la biopsie doit pouvoir être évitée.Il reste donc que beaucoup de diagnostics reposent encore exclusivement sur le pathologiste.Plusieurs méthodes'® sont à notre disposition et nous n\u2019en discuterons pas la valeur relative; notons simplement qu\u2019aucune étude comparative n\u2019a été réalisée pour désigner la meilleure méthode.Le Tableau V semble bien prouver la supériorité de la biopsie chirurgicale; mais la biopsie transbronchique donne lieu à de nombreuses publications actuellement'®» 20» 21.22.Une améliorationde la technique devrait la mettre au niveau des techniques efficaces et sûres.Notons que chez l\u2019enfant, les problèmes sont différents Les avantages de la biopsie chirurgicale sont en définitive indéniables.Elle est rapide.Tous les travaux soulignent sa relative sûreté, la morbidité et la mortalité étant directement proportionelles à la gravité de la maladie® 2°.Cependant, pour que le rendement de cette technique soit optimal, on ne doit pas se contenter d\u2019une simple étude histologique.Des techniques spéciales doivent être effectuées immédiatement pour permettre une étude de la pièce au microscope électronique\u201dS.Ainsi, la physiopathologie des maladies diagnostiquées peut être mieux comprise?\u201d C'est grâce à l\u2019examen des coupes en immuno- fluorescence que le rôle des antigènes anti- membranes basales du glomérule a pu être soupçonné comme étant à l\u2019origine des lésions pulmonaires dans le syndrome de Goodpasture.De là, un traitement logique (immunosuppresseur, plasmo- phérèse) a été proposé.Des recherches virologiques précises peuvent également être effectuées et permettre un diagnostic plus précis.Ceci est surtout utile dans le cas d'insuffisances respiratoires ai- guês?.L'intérêt médicolégal est également à prendre en considération en particulier dans le cas de maladies L'UNION MÉDICALE DU CANADA 4] fa professionnelles bien que, dans la législation, le critère histologique ne soit pas requis dans tous les cas.Dans l'insuffisance respiratoire aiguë: La biopsie chirurgicale est utilisée de plus en plus souvent; cette technique semble supérieure à la biopsie pulmonaire fermée (closed lung biopsy)».Encore faut-il l\u2019interpréter correctement et l\u2019utiliser avec logique.Dans les centres hautement spécialisés, ses avantages sont considérés comme immenses: elle permet une interprétation physiopathologique des phénomènes, et un pronostic, elle précise le diagnostic, en cas d\u2019infection par exemple, elle est utilisée pour poser l\u2019indication d\u2019un oxygénateur à membrane (ECMO)2.Chez les malades immunocompromis®®: 29-39; Un diagnostic histologique apprait souvent indispensable®®.Chez le patient, il n\u2019existe pas d\u2019étude comparative entre les différentes méthodes, mais la biopsie ouverte semble la plus efficace (65% de diagnostics contre 35% pour la ponction aspiratoire et 45% pour la biopsie à l\u2019aiguille\u201d\u2019.Une notion d\u2019urgence doit être ajoutée chez ces malades et un geste doit être envisagé si le diagnostic n\u2019est pas fait dans les 48 heures ou si le malade s\u2019aggrave rapidement.Mais là encore, le diagnostic histopathologi- que n\u2019est pas toujours possible et de faux négatifs ont été rapportés®!.CONCLUSION On peut rarement donner une conclusion définitive en médecine et la biopsie pulmonaire chirurgicale ne faillit pas à la tradition.Neff**, dans un éditorial récent, donne une bonne approche de la conduite à tenir, notamment dans les maladies pulmonaires diffuses subaigués ou chroniques.Avec lui, soulignons la nécessité d\u2019une enquête clinique, radiologique, biologique et immunologique aussi complète que précise.La biopsie pulmonaire chirurgicale est une technique utile.Ses indications doivent être aussi précises que possible et dans l\u2019avenir sa place ira peut-être en diminuant sans jamais disparaître totalement.Résumé La biopsie pulmonaire chirurgicale est une technique fréquemment employée; ses indications sont encore imprécises; son absolue nécessité est contestée.21 malades atteints d\u2019une maladie pulmonaire diffuse subaigué et chronique dans 20 cas et aiguë 1 fois ont subi une telle biopsie.Aucune complication n\u2019a été notée.TOME 106 \u2014 MAI 1977 12 fois, un traitement orienté en a été la conséquence (cortisone: 9 fois, immunosuppresseur: | fois, antituberculeux: 2 fois); si dans 3 cas on peut juger la thérapeutique comme efficace, elle a été discutable dans 5 cas, 4 malades ont été perdus de vue.Les indications de la biopsie chirurgicale sont discutées.Summary Surgical lung biopsy is a frequently utilized technique whose indications remain il] defined and its absolute indications are still controversial.21 patients with subacute diffuse lung disease and ! patient with acute disease were submitted to this procedure.No complications were noted.In 12 cases this procedure resulted in a specific therapy (cortisone in 9 cases, antituberculous therapy in 2).In 3 cases this specific therapy was useful, however in 5 others its utility was open to question.4 patients were lost to follow-up.The indications of surgical lung biopsy are discussed.BIBLIOGRAPHIE 1.Aaron, B.L., Bellinger, S.B.et coll.Open lung biopsy: a strong stand.Chest, 59: 1.jan.1971, p.18-22 2.Hill, J.D.et coll.: Pulmonary pathology in acute respiratory insufficiency: lung biopsy as a diagnostic tool.J.Thorac.cardiovascul.Surg.71: no.|, janv.1976, 64-71.3.Gaensler, E.A.Ball Moister, M.V_et Hamm, J.: Open lung biopsy in diffuse pulmonary disease.New England J.of Medicine, 270: no.25, 18 juin 1969, p.1319-1331 4.Ray.LF.et coll.: Open pulmonary biopsy: 19 years experience with 416 consecutive operations.Chest., 69: 1.janv.1976, 43-47 5.Liebow.A.A., Steer, A.et Billingsley, J.G.: Desquamative interstitial pneumonia.Am.J Med., 39: sept.1965, 369-404.6.Crofton, J.et Douglas, A.: Respiratory diseases \u2014 2e ed.Blackwell scientific publications.7.Seaton, A.Meland.J.M.et Lapp, N.L.: Remission in 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Chesr, 70: 2, août 1976, p.201 LE GALLIUM-67 ET SON UTILITÉ DANS LA RECHERCHE DE LÉSIONS CANCÉREUSES ET INFLAMMATOIRES François LAMOUREUX\"' et Raymonde CHARTRAND?INTRODUCTION Depuis la première utilisation clinique de ce ra- dionucléide en 1969 par Edwards et Hayes!, le Gallium-67 est en voie de devenir à l'instar des Polyphosphates marqués au Technétium-99m (Tc- 99m)?, un des apports radioisotopiques les plus considérables des dernières années dans l'arsenal diagnostique des lésions cancéreuses et inflammatoires.Depuis 1974, nous utilisons dans notre service le Gallium-67 et son utilité clinique est maintenant bien établie.Ses principales indications sont le dépistage de lésions cancéreuses et une contribution à leur diagnostic différentiel, la recherche de foyers inflammatoires ou infectieux dans tout contexte de fièvre d'origine indéterminée ou de recherche d'abces, la classification et par la suite l'évaluation de la réponse thérapeutique des lésions lymphomateuses et finalement l'évaluation d\u2019adénopathies suspectes.Le Tableau ! résume les principales indications cliniques.! Docteur en médecine.M.Sc.LM.C.C.CS.P.Q.F.R.C.P.(C).A.B.N.M.Service de médecine nucléaire.Hopi- tal Saint-Luc.1058 St-Denis.Montréal.Québec.H2X 3J4.?Docteur en médecine.L.M.C.C.CS.P.Q.F.R.C.P.(C).A.B.N.M.Professeur adjoint de clinique.Université de Montréal.Chef du service de médecine nucléaire.Hôpital Saint-Luc, 1058 St-Denis.Montréal.Québec.HIX 3H.Toute demande de tirés à part doit ètre adressée aux auteurs.738 TABLEAU 1 PRINCIPALES INDICATIONS CLINIQUES DU GALLIUM-67 1.Détection et classification des maladies lymphomateuses.D Évaluation de la réponse au traitement et détection précoce des récidives des lésions lymphomateuses.Hépatome.Tumeurs du médiastin.An A Ce .Tumeurs pulmonaires.Recherche d'abcès.Fièvre d'origine indéterminée.x J .Toute lésion inflammatoire ou infectieuse.MÉTHODE ET TECHNIQUE Le Gallium-67 est un isotope radio-actif du Gallium et il est surtout un émetteur de rayons gamma de 93 (40%), 184 (24%), 296 (22%) et 388 (7%) kiloé- lectrons - volt (Kev).Aucune particule radioactive type bêta ou alpha n'est émise.Sa période, c'est-à-dire le temps où la moitié de la substance sera disparue sous forme d'énergie est d'environ 78.1 heures.Habituellement on injecte par voie intra-veineuse (1.V.) au patient le Gallium-67 sous forme de Citrate a raison de 60 microcuries (pci) par kilogramme (kg) de poids corporel.Chez le patient normal (Fig.1).le citrate de Gallium-67 se distribue immédiatement dans tout l'organisme et de façon relativement homogène au niveau du foie.de la rate, des tissus de la moelle osseuse et de l'os.des parenchymes pulmonaire et cérébral*.L'UNION MÉDICALE DU CANADA lis ir \u201cog A.P.figure la figure 1b Fig.| \u2014 Scintigraphie normale 72 heures post-injection intraveineuse de 3mCi de Gallium-67 chez une patiente dans un contexte de recherche d\u2019abcès.Fig.la.\u2014 Plan antérieur : noter la présence d'activité résiduelle légère dans l'intestin.Fig.Ib.\u2014 Plan postérieur.Parfois on retrouve une accumulation légèrement plus marquée au niveau des glandes salivaires, lacrymales et mammaires.Environ 26 pour cent de la dose s\u2019élimine précocement par la voie rénale et par la suite de façon prédominante par la voie digestive.La concentration sérique demeure relativement élevée pendant 24-48 heures et diminue progressivement par la suite.Comme on obtient un taux adéquat élevé tissu cible/sang de Citrate de Gallium-67, 48-72 heures post injection I.V., on procède habituellement à l\u2019étude scintigraphique des différentes régions d\u2019intérêt du patient à ce moment.Si l\u2019on doit procéder à une évaluation de la région abdominale ou pelvienne, on donne au patient dans les 48-72 heures précédant l\u2019examen scintigraphique de légers laxatifs, car, comme à ce moment, la voie principale d'élimination du Citrate de Gallium est le tractus gastrointestinal, sa présence dans |\u2019intestin pourrait rendre difficile le diagnostique différentiel de foyers d\u2019hypercaptation à ces niveaux.MÉCANISME DE LOCALISATION ANORMALE En présence de tissu inflammatoire ou infectieux, on observe une concentration prédominante du Citrate de Gallium-67 au niveau de ces tissus inflam- més et a la microautoradiographie surtout à l\u2019intérieur des lysosomes des macrophages assemblés à ces sites*.On n\u2019en connaît pas le mécanisme exact de localisation, mais il semble qu'il s\u2019effectuerait un TOME 106 \u2014 MAI 1977 marquage in vivo des macrophages stimulés se dirigeant vers ces sites d\u2019inflammation ou d\u2019infection.En présence de tissu néoplasique malin, on a constaté expérimentalement et par la suite cliniquement que certains types de cellules tumorales, telles que dans les tumeurs lymphomateuses, pulmonaires, primitives du foie et dans certains mélanomes et thymomes, concentraient de façon nettement préférentielle le Citrate de Gallium-67.On croit que ces cellules tumorales possèdent en commun une abondance des groupes sulfidryls activés et que le Gallium-67 irait s\u2019y fixer préférentiellement.Il est à noter que dans la mononucléose ou dans les cas de ganglions hyperplasiques il n\u2019existe pas ordinairement de fixation anormale de Citrate de Gallium-67.LES LÉSIONS CANCÉREUSES Le Gallium-67 n\u2019est pas un radionucléide spécifique pour les lésions cancéreuses, mais plusieurs tumeurs malignes présentent une affinité importante qui se traduit par des foyers d\u2019hypercaptation.C\u2019est ainsi que les tumeurs malignes primitives pulmonaires sont détectées à 85-95 pour cent des cas\u201d.Il ne semble pas actuellement que le type histologique influence le degré de captation.Les métastases pulmonaires sont souvent également mises en évidence et il n\u2019est pas possible de faire le diagnostic différentiel entre les tumeurs primitives ou secondaires.Tout foyer d\u2019hypercaptation pulmonaire doit être considéré comme une lésion cancéreuse jusqu\u2019à preuve du contraire après avoir éliminé une lésion inflammatoire ou infectieuse.De même en est-il des tumeurs primitives du foie où l\u2019hépatome est détecté dans environ 90 pour cent des cas avec ou sans alpha-foetoprotéines positives\u201d 8.Dans la recherche de l\u2019hépatome chez un patient et surtout chez le cirrhotique, la scintigraphie hépatique au Citrate de Gallium-67 doit nécessairement compléter toute scintigraphie hépatique habituelle au Sulfure de Colloïde ou au Phytate marqué au Tc-99m qui présente des zones d'hypocaptation ou une distribution non homogène du radionucléide.Une lésion hépatique (primaire ou secondaire), quelle que soit sa nature, apparaîtra comme une zone plus ou moins bien délimitée d\u2019hypocaptation à la scintigraphie au TcS-99m ou Phytate.Si la scintigraphie au Citrate de Gallium-67 de cette méme lésion ne met pas en évidence d hypercaptation, on pourra raisonnablement exclure la présence d\u2019un hé- patome, d'une tumeur lymphomateuse ou d'une lésion inflammatoire à ce niveau.739 EE figure 2b Fig.2 \u2014 Fig.2a \u2014 À la scintigraphie hépatique habituelle au sulfure de Colloide **Tc¢™, on note une zone douteuse d\u2019hypocaptation en périphérie en antérieur (flèche).Fig.2b.\u2014 La scintigraphie hépatique au Gallium-67 met très nettement en évidence la lésion (flèche) : une métastase hépatique d\u2019un réticulosarcome ovarien chez une patiente de 27 ans.A figure 3b Fig.3 \u2014 Patient de 62 ans cirrhotique connu.Fig.3a.\u2014 À la scintigraphie au phytate °°Tc\u201d\u201d, plan antérieur, on note une zone d'hypocaptation en projection du lobe gauche (flèches).Fig.3b.\u2014 La scintigraphie hépatique au Gallium-67 délimite au même niveau un foyer d'hypercaptation.Il s'agissait d\u2019un hépa- tome greffé sur un foie cirrhotique.La Fig.2 illustre bien un cas de métastase hépatique d'un réticulo-sarcome ovarien où l'on a une zone douteuse d'hypocaptation visualisée à la périphérie 740 uniquement sur le plan antérieur de la scintigraphie au TcS-99m.La scintigraphie subséquente au Gallium-67 confirme tres nettement la présence d\u2019une lésion à ce niveau.De même en est-il sur la Fig.3 un exemple, où une scintigraphie au Gallium-67 nous a permis d\u2019établir la présence d\u2019un hépatome chez un cirrhotique ayant présenté une zone hypofonctionnelle à la scintigraphie hépatique au Phytate-Tc-99m.Le Tableau II résume les principales indications de la scintigraphie hépatique au Gallium-67.TABLEAU II DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ZONES HYPOFONCTIONNELLES SUR LA SCINTIGRAPHIE HEPATIQUE AU SULFURE DE COLLOIDE OU AU PHYTATE-TC-99M Néoplasie et abces des autres lésions focales.Hépatome sur cirrhose.Lésion périphérique douteuse.Bw = Variations anatomiques.Cependant, c'est dans la recherche et la classification de l\u2019extension des processus lymphomateux que le Gallium-67 connaît actuellement une de ses applications la plus extensive.Dans la plupart des grands centres de diagnostic et de traitement des patients atteints de maladies lym- phomateuses et surtout de la maladie de Hodgkin, la scintigraphie au Gallium-67 fait partie du protocole initial d'évaluation diagnostique.Car en plus d\u2019être une technique non envahissante, la scintigraphie au Gallium-67 permet une évaluation de tous les sites primaires ou métastatiques possibles d'atteinte lym- phomateuse chez un patient.Un examen négatif n'exclut pas la présence de maladie mais va détecter en général une lésion active au niveau du médiastin dans environ 95 pour cent des cas, au niveau cervical dans 85 pour cent, au niveau axillaire dans 64 pour L'UNION MÉDICALE DU CANADA hy | de, } i Ry Sly Sa Ir Oy cent, au niveau abdominal dans 56 pour cent et au niveau inguinofémoral dans 46 pour cent des cas® 1°.CORRELATION AVEC LA LYMPHOGRAPHIE AU LIPIODOL On constate que la ou la lymphographie abdomino-pelvienne au lipiodol est la plus silencieuse soit le médiastin, les régions axillaires, le foie, larate, les ganglions coeliaques périspléniques et périhépatiques, la scintigraphie au Citrate de Gallium-67 est la plus sensible.Pour le reste de la région abdominale et des chaînes lymphatiques iléo-fémorales, la lymphographie au lipiodol est supérieure.Actuellement dans les maladies.lymphomateuses, la lymphographie au lipiodol peut présenter à la région sous-diaphragmatique des faux négatifs dans 20 à 40 pour cent des cas!!.Parfois la distinction entre une simple hyperplasie lymphatique ou une infiltration néoplasique s\u2019avère très ambiguë.C\u2019est pourquoi d\u2019ailleurs on procède dans plusieurs centres à des laparotomies exploratrices de classification lors de lymphographie sous-diaphragmatique négative.En associant la scintigraphie au Citrate de Gallium-67 à la lymphographie au lipiodol, on augmente la possibilité de détection de foyers néoplasiques pré-laparotomie.On retrouve aussi des lésions médiastinales détectées au Gallium-67 mais négatives à la radiographie pulmonaire et a la tomographie du médiastin®.La Fig.4 illustre un cas de lymphome lymphocytaire a localisation cervicale gauche unique.La scintigraphie au Citrate de Gallium-67 ne se limite pas Fig.4 \u2014 Scintigraphie de la région cervicale, du médiastin et des 2 régions axillaires au Gallium-67, plan antérieur.On note une zone bien délimitée d\u2019hypercaptation à la région cervicale gauche (flèche).Diagnostic final: lymphome lymphocytaire la chez une patiente de 50 ans.TOME 106 \u2014 MAI 1977 seulement à l\u2019évaluation initiale du processus lym- phomateux d\u2019un patient, mais permet d\u2019apprécier la réponse thérapeutique et en suivant régulièrement les patients aux 3 ou 6 mois, à contribuer à détecter précocement les récidives'*.En effet sous l\u2019effet d\u2019une chirurgie excisive, d\u2019une radiothérapie ou d\u2019une chimiothérapie adéquate et effective, les foyers néoplasiques d\u2019hyper- captation se négativent.La Fig.5 en est une excellente illustration.i | \u201cA, figure.50 A.figure Sb Fig.5 \u2014 Scintigraphie au Gallium-67 chez une patiente de 24 ans avec maladie de Hodgkin a localisation médiastinale et pulmonaire gauches.Fig.5a \u2014 Foyer tres net d\u2019hypercaptation région médiastinale et pulmonaire gauches.Fig.5b \u2014 5 mois post-traitement par radiothérapie la nouvelle scintigraphie au Gallium-67 est normale.L\u2019examen au Gallium-67 confirme la réponse adéquate au traitement et ne met pas en évidence de récidive.LES LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES Dans les fièvres d\u2019origine indéterminée, tout tissu infectieux quelle qu\u2019en soit l\u2019étiologie est susceptible de se présenter à la scintigraphie au Gallium-67 comme des zones d\u2019hypercaptation.Si on emploie une technique adéquate, on peut détecter la majorité des abcès'®, C\u2019est pourquoi chez les patients présentant une fièvre d\u2019origine indéterminée en période postopératoire, la scintigraphie au Gallium-67 est utilisée pour détecter, confirmer ou infirmer la présence d\u2019un abcès.Cet abcès de la paroi abdominale (Fig.6) a été ainsi trouvé chez un patient présentant un état fébrile en période postopératoire.Dans la recherche des abcès sous- diaphragmatiques, la scintigraphie combinée foie- poumons avec macroagrégats ou microsphères et 741 i ue figure ba figure: Aly Fig.6 \u2014 Cas d'un jeune patient ayant subi un cathétérisme de la veine ombilicale sans complication.Un mois plus tard, le patient consulte pour douleur à l'épigastre.Fig.6a \u2014 Scintigraphie au sulfure de Colloïde **Tc™, pas d'évidence de lésion.Fig.6b \u2014 La scintigraphie abdominale au Gallium-67 met en évidence (flèche) un foyer très net d\u2019hypercaptation.Diagnostic opératoire: abcès de la paroi abdominale.sulfure de Colloïde marqués au Technétium-99m demeure fort utile pour obtenir une information immédiate.Cependant dans les cas douteux, la scintigraphie au Gallium-67 permet de confirmer ou d'infirmer la présence d'un abcès sous-dia- phragmatique.Aussi tous les processus inflammatoires aigus tels que les pyélonéphrites, les pneumonies infectieuses, chimiques ou de radiation, les cholécystites, les thrombophlébites, les ostéomyélites, les plaies chirurgicales et autres sont autant de lésions susceptibles de présenter des foyers d\u2019hypercaptation.Un cas de péritonite vraisemblablement à la poudre de talc a ainsi été mis en évidence (Fig.7).CONCLUSION Le Gallium-67 n'est pas un radionucléide pour un type particulier de tumeur ou de tissu inflammatoire ou infectieux.En plus des tumeurs énumérées dans 742 » a Leb ANY ' Dee A À RE à Le ; ot : va ti ; pi sr if À = \u2018 a 3 ne Peet i .\\ +g Crete laque @ ® 1 ' A Lo { \u2018 figure 7 Fig.7 \u2014 Scintigraphie abdominale au Gallium-67 chez une patiente de 17 ans présentant une sensibilité abdominale diffuse 17 jours post-appendicectomie.On note une hypercaptation anormale intéressant surtout le flanc gauche, la partie médiane de l'abdomen et la fosse iliaque droite (flèches).I s'agissait vraisemblablement d'une péritonite.cet exposé, plusieurs autres tumeurs primitives ou secondaires peuvent également à l\u2019occasion présenter des taux élevés de captation.Une scintigraphie positive, c\u2019est-à-dire présentant une hypercaptation anormale, signe définitivement la présence d'un processus pathologique; cependant, le contraire n'est pas nécessairement vrai.Aucune méthode d'investigation actuelle soit clinique, radioisotopique, radiologique ou autre ne permet de détecter à 100 pour cent un processus pathologique; cependant replacée dans son contexte clinique, la scintigraphie au Gallium-67 s'inscrit comme une technique hautement sensible et valable dans la recherche de lésions inflammatoires et infectieuses, dans la recherche de certains processus tumoraux tels que par exemple les néoplasies primitives pulmonaires, médiastinales et hépatiques et surtout dans l'évaluation pré et post traitement des maladies lymphomateuses.Cet examen non invasif n'exige qu'une seule injection intra-veineuse et peut être pratiqué chez tout patient.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ur de PL We Résumé On présnte dans cet exposé une courte revue des applications d\u2019une récente technique radioisotopi- que, la scintigraphie au Gallium-67.On insiste sur son application dans le processus diagnostique de certaines lésions cancéreuses et inflammatoires.On expose brièvement les mécanismes postulés de localisation du Gallium-67 au niveau de ces lésions.Summary The clinical applications of a recent radioisotope technique, Gallium-67 scintigraphy is presented.The authors stress its use in the process of detection and follow-up of some cancerous and infectious lesions.The mechanisms of uptake are discussed.REMERCIEMENTS Les auteurs désirent remercier le personnel de la photographie médicale et Mademoiselle Liette Babin pour leur collaboration à ce travail.BIBLIOGRAPHIE I.Edwards, C.L.et Hayes, R.L.: Tumor scanning with Gallium-67 citrate : J.Nucl.Med., 10 : 103-105, 1969 orthopédie 2.Lamoureux, F., Lamoureux, J., Raymond, G.et Le Buis, F.: La scintigraphie osseuse au Polyphosphate en oncologie : Union Méd.Canada, 103 : 1255-1262, 1974 3.Nelson, B., Hayes, R., Edwards, L., Kniseley, R.et Andrews, G.: Distribution of Gallium in human tissues after intravenous administration : J.Nucl.Med., 13 : 92-100, 1972.4.Burleson, R.Johnson, M.et Head, H.: Invitro and in vivo labeling of rabbit blood leukocytes with 67 Ga-citrate: J.Nucl.Med., 15: 98-101, 1974, 5.Cellerino, A, Filippi, P.G., Chiantaretto, A.et Borasio, P.: Operative and pathologic survey of 50 cases of peripheral lung tumors scanned with Gallium-67 : Chest, 64: 700-705, 1973.6.Deland, F., Sauerbrunn, B.et coll.Ga-67 citrate imaging in untreated primary lung cancer: preliminary report of cooperative group: J.Nucl.Med., 15 : 408-411, 1974.7.Suzuki, T., Matsumoto, Y.et coll.: Serum alpha-fetoprotein and Ga-67 citrate uptake in hepatome: AmT.Roentgenol Rad.Therapy and Nucl.Med.: 627-633, 1974.8.Lomas, F., Dibos, P.et Wagner, Jr.: Increased specificity of liver scanning with the use of Ga-67 citrate: N.Engl.J.Med., 286 : 1323-1329, 1972.9.Johnston, G., Benua, R.S., Teates, C.D.et coll.: Ga-67 citrate imaging in untreated Hodgkin's disease : preliminary report of cooperative group : J.Nucl.Med., 15 : 399-403, 1974.10.Greenlaw, R., Weinstein, M.et coll.: Ga-67 citrate imaging in untreated malignant lymphoma : preliminary report of cooperative group J.Nucl.Med., 15 : 404-407, 1974.11.Ainsenberg, A.: Malignant lymphoma : N.Engl.J Med., 288 : 935-941, 1973.12.Henkin, R., Polcyn, R.et Quinn, J.: Scanning treated Hodgkin's disease with Ga-67 citrate : Radiology, 110 : 151-154, 1974.1,.Littenberg, R., Taketa, R.et coll.: Gallium-67 for localization of septic lesions : Annals Int.Med., 79 : 403-406, 1973.LA CLAVICULECTOMIE: TRAITEMENT TOUJOURS ACTUEL Luc PILON, FRCS(C)', Jean-Paul PERREAULT, FRCS(C)?, Gabriel JEAN?et Lesly GERMAIN?INTRODUCTION Le traitement actuel des fractures pathologiques des os longs s\u2019oriente vers un traitement chirurgical, utilisant les ostéosyntheses et le méthylméthacrylate en tant qu\u2019adjuvant;! dans le but de soulager la douleur, faciliter les soins infirmiers et assurer une meilleure fonction, tout en diminuant la durée du séjour hospitalier.Cependant, une autre intervention plus radicale peut solutionner ce problème des fractures pathologiques aux dépens du squelette appendiculaire.! LucPilon, F.R.C.S.(C), chirurgien orthopédiste de l\u2019hôpital Saint-Luc, membre actif.?Jean-Paul Perreault, F.R.C.S.(C), urologue, chef du service d\u2019urologie, hôpital Saint-Luc, membre actif.3 Gabriel Jean et Lesly Germain, résidents du programme d\u2019orthopédie Edouard Samson, U.de Montréal.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Luc Pilon, centre d\u2019orthopédie Dorchester, 235 est, boulevard Dorchester, Montréal, H2X INS.TOME 106 \u2014 MAI 1977 Une confrontation a ce problème s\u2019est récemment produite dans notre service et nous profitons de l\u2019occasion pour résumer la situation face aux fractures pathologiques de la clavicule.Observation clinique 1.Il s\u2019agit d\u2019un patient de 61 ans, droitier, en bonne santé apparente, à l'emploi du gouvernement et musicien à ses heures, qui sans histoire de traumatisme, lors de la rotation de la tête a ressenti une douleur au niveau de la clavicule droite.Il ajoute avoir présenté des phénomènes douloureux irréguliers à l\u2019épaule droite dans le passé.I] n'a pas présenté de perte de poids récente ou de fatigue anormale.I consulta à l\u2019hôpital Brome-Missisquoi où des Rayons-X démontraient une fracture de la clavicule droite, en son tiers moyen, sur une lésion lytique possible.On notait une impotence fonctionnelle du membre supérieur droit et une tuméfaction de 6 cm x 8 cm, sensible a la palpation et localisée a la clavicule droite.Une ponction-biopsie à l\u2019aiguille fut pratiquée et un diagnostic d\u2019hypernéphrome métastatique a la clavicule fut posé.Le patient fut transféré à l'hôpital Saint-Luc pour suite d'investigation et traitement.Une immobilisation en 8 lui fut prescrite.743 - Laboratoire Le patient est de groupe sanguin O Rh négatif, la sédimentation corrigée à 34 mm/heure.Le taux d\u2019hémoglobine est a 14.6 gm% et I'hématocrite a 43.1%; les leucocytes a 7,000/mm* avec une différentielle normale.La glycémie est à 120 mg%, la créatinine à 1.2% et l'azote uréique à 43 mg% .Le bilan phospho-calcique révèle une phosphatase alcaline à 53 Unités Bodanski, le calcium à 10.2 mg% et le phosphore à 3.3 mg%.L'analyse des urines a démontré une hématurie microscopique à 2+, une densité à 1021, un pH à 5.0 et des traces de protéines.L'ECG était normal.Investigation radiologique Le Rayon-X pulmonaire était normal.La série métastati- que ne révélait que l'atteinte de la clavicule droite et la pancaitographie osseuse ne démontrait qu'un seul foyer d'hypercaptation au mème niveau.L'aortographie abdominale et l'artériographie sélective de l'artère rénale droite décelaient un hypernéphrome de 8 em au rein droit.Traitement et évolution Dans un premiertemps, une néphrectomie radicale droite et une surrénalectomie droite furent pratiquées.L'examen pathologique confirma le diagnostic clinique et nota l'absence de métastase ganglionnaire.À la période postopéra- 744 Fig.| \u2014 Mouvements actifs de la ceinture scapulaire et de I'épaule apres une (1) semaine.a) Abduction a 80°.b) Antépulsion à 80°.c) Rotation externe à 70°.d) Rotation interne a 90°.toire, le patient présenta un iléus réflexe prolongé de même que de l\u2019atélectasie pulmonaire, le tout entrant dans l'ordre par un traitement approprié.Dans un deuxième temps, le patient subit une claviculectomie droite radicale.La physiothérapie commença le lendemain afin de renforcir la musculature de la ceinture scapulaire.Aucun déficit sensitivo- moteur ne fut noté au membre supérieur, sauf une légère hypoesthésie au site de la cicatrice.Une semaine après, les mouvements actifs de l'épaule droite se présentaient ainst: Abduction à 80°, antépulsion à 80°, rétropulsion à 40°, rotation interne à 90° et rotation externe à 70° (Fig.1).La plaie était belle et le patient reçut son congé après promesse de suivre conjointement la clinique des tumeurs et la clinique d'orthopédie.COMMENTAIRES L\u2019abondance de la littérature concernant le traitement des fractures pathologiques des os longs omet souvent la fracture de la clavicule'.Par ailleurs, la claviculectomie radicale fait peur, bien que l'on ait pratiqué celle-ci dans des cas de néoplasie de la clavicule (Myélome), de non-union de fracture, d\u2019arthrose acromio-claviculaire et stemo-claviculaire, de dislocation acromio-claviculaire de même que dans certains cas d'ostéomyélite chronique de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA hv clavicule?.La pratique de cette technique peut en- trainer une atteinte neuro-musculaire et/ou pulmonaire, et fonctionnelle\u201d.En effet, la fonction de la clavicule en soi est de relier par l\u2019intermédiaire de l\u2019articulation sterno-claviculaire le membre supérieur au squelette axial et de servir à la transmission des forces inhérentes au poids du membre.L\u2019exérèse de la clavicule a souvent fait croire qu\u2019un affaissement de la ceinture scapulaire pouvait se produire malgré le fait qu\u2019une bonne récupération fonctionnelle du trapèze ait été notée.Toutefois, les mouvements scapulaires semblent légèrement restreints du fait qu\u2019ils ne sont présents que si les mouvements au niveau des articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire sont libres*.Il semble donc que le retour à une fonction quasi normale de l\u2019épaule soit relié à une bonne récupération du trapèze.D'autre part, le traitement dans ce type de lésion amène un autre point de discussion.L identification d\u2019un hypernéphrome et une investigation adéquate pour exclure toute autre métastase amène dans un premier temps à pratiquer une néphrectomie avant toute considération d\u2019amputation; le cancer primitif pouvant être soit inopérable ou démontrant un envahissement lymphatique rétropéritonéal extensif.L\u2019amputation devient donc indiquée, si la résection du cancer primitif est complète*.La claviculectomie radicale représente une amputation peu élargie comparativement à la désarticulation inter-scapulo- thoracique\u201d, particulièrement si la lésion est du côté dominant.Les résultats fonctionnels et résiduels doivent être expliqués au patient en ce qui regarde les deux techniques ci-haut citées.Le pronostic semble bon et laisse le patient apte à accomplir encore son travail, compte-tenu d\u2019une réadaptation plus courte.L\u2019amputation d\u2019un membre lors de cancers métasta- tiques doit être individualisée et reposer sur un bon jugement clinique.TOME 106 \u2014 MAI 1977 Résumé L'\u2019indication de la claviculectomie radicale, dans un cas de métastase isolée d\u2019un hypernéphrome, associée à une fracture pathologique, demeure un traitement actuel à considérer.Malgré notre courte expérience, nous croyons que la fonction du membre supérieur est rapidement récupérée et que l\u2019intervention demeure moins mutilante que la désarticulation inter-scapulo-thoracique.Toutefois, cette intervention doit être individualisée et se baser sur un bon jugement clinique.Summary Radical Claviculectomy is still an actual treatment of pathological fractures of long bones, specially in renal carcinoma metastases.In spite of our short experience, and this our first case, we believe that the functional recuperation of the upper limb is rapidly recovered and that this surgery is less mutilating than the one seen in fore quarter amputation.However, this surgery should be individualized and be based on good clinical judgment.REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier les médecins de I\u2019 hopital Brome- Missisquoi, qui nous ont dirigé le malade et les membres du service d'orthopédie de l'hôpital Saint-Luc soit les docteurs Jean-Marie Cloutier, Guy Lafond, Jean-Guy Lafortune et Paul Décarie qui ont apporté leur aide lors de discussion de ce cas; de même nous remercions les résidents qui nous ont assisté sur ce cas et les gens de la photographie médicale.BIBLIOGRAPHIE I.Douglass, H.O., Shukla.S.K.et Mindell E.: Treatment of Pathological Fractures of Long Bones Excluding Those Due to Breast Cancer.J.Bone Joint Surg., 58-A: 1055-1061, 1976.2.Kochhar, V.L.et Srivastava, K.K.: Anatomical and Functional Considerations in total Claviclectomy.Clin.Orthop., 118: 198, 1976.3.Sarrafian, S.K.: Functional anatomy of the Upper Limb, Chap.2, Atlas of Orthotics, Biomechanical principles and Application, AAOS, Mosby, 1975.4.Francis, K.C.: The Role of Amputation in The Treatment of Metastatic Bone Cancer.Clin.Orthop., 73: 61, 1970.5.Crenshaw, A H.(Ed): Campbell's Operative Orthopaedics.Mosby Co, edit, Saint-Louis, 1971, p.877.745 postface À CHACUN SON DÛ La Rédaction de L'Union Médicale du Canada recevait, le 9 décembre 1976, du Conseil des médecins et dentistes du Centre hospitalier universitaire Saint-Luc, une lettre signée par un membre de notre Conseil d\u2019administration, le docteur Camille Dufault, offrant de présenter en mai 1977 un numéro spécial contenant les travaux de ses confrères des équipes de recherche scientifique, des cliniciens de toute discipline et des chercheurs de laboratoire, anxieux de participer à l\u2019évolution rapide de la connaissance médicale au Québec.Le présent numéro comprend 25 articles diversifiés dont l'éventail a été largement ouvert à l'intention de nos lecteurs par l\u2019organisateur, celui qui avait formulé la demande de cette livraison, prévu le choix des textes et guidé leur acheminement vers le pupitre de la rédaction jusqu'au moment de la mise en page.Le lecteur qui a parcouru le sommaire de ce numéro, choisi les articles qui l\u2019attiraient et médité sur leur contenu, doit ce régal scientifique et littéraire à l'esprit ouvert de son organisateur, le docteur Camille Dufault, et de ses dévoués collaborateurs.Édouard DESJARDINS chronique d\u2019échocardiographie ECHOCARDIOGRAPHIE \u2014 III.LA STENOSE AORTIQUE Gérard TREMBLAY, F.R.C.P.(C) LA RACINE DE L\u2019AORTE ET LA VALVULE AORTIQUE NORMALE L\u2019anatomie échocardiographique de la racine de l\u2019aorte et de la valvule sigmoïde aortique a été amplement décrite !.En bref, la racine de l\u2019aorte apparaît comme deux lignes parallèles dont les échos représentent les parois antérieure et postérieure de l\u2019aorte.Les mensurations en systole sont de moins de 2.2 cm.À l'intérieur de cette racine de l'aorte se logent les valvules elles-mêmes.Celles-ci présentent l\u2019image d\u2019une boîte s\u2019ouvrant au début et se fermant à la fin de la systole (Fig.1).Grandes ouvertes en systole, les valvules présentent souvent un fluttering léger sur leurs bords libres.La valvule antérieure représente celle de la coronaire droite, Laboratoire d\u2019échocardiographie, service de cardiologie, hôpital du Sacré-Cœur, Montréal, Qué.Toute correspondance doit être adressée au docteur Gérard Tremblay, Unité de recherches cliniques, Hôpital du Sacré-Cœur, 5400 ouest, boulevard Gouin, Montréal, Qué., Canada.746 tandis que la postérieure est non coronarienne.Quant à la valvule de la coronaire gauche, se situant en dehors du plan de la sonde, celle demeure invisible.Fig.1 \u2014 Aorte normale, illustrant la boîte aortique en systole.Noter les fines vibrations \u201cfluttering\u201d au niveau des feuillets sigmoidiens.AO A = paroi antérieure de l'aorte.AO P = paroi postérieure de l'aorte.OG = oreillette gauche.STÉNOSE AORTIQUE La maladie aortique est de loin la cardiopathie valvulaire la plus difficile à étudier à l\u2019échocardio- L'UNION MÉDICALE DU CANADA * ET EM \u201cFP IR x gramme.L'\u2019inventaire port-mortem ou chirurgical des lésions montre souvent des valvules épaissies, indurées, parfois un peu rétractées; une soudure plus ou moins complète des commissures, réduisant d\u2019autant l\u2019orifice aortique avec trois ou deux ébauches commissurales.Fréquemment les calcifications modérées ou importantes des sigmoides peuvent, a l\u2019extrême, transformer l\u2019appareil valvulaire en un bloc calcaire rigide.Dans tous les cas, l\u2019absence ou la limitation d\u2019ouverture des valvules sigmoïdes à la systole réduit la surface affectée au passage du sang venant du ventricule gauche.L\u2019échocardio- gramme traduira la dilatation de la racine de l\u2019aorte qui prend des dimensions plus grandes que 2.2 cm?Les calcifications dessinent des lignes multiples épaissies, se situant à l\u2019intérieur de la racine de l\u2019aorte (Fig.2).Lorsque la valvule est très calcifiée, il Fig.2 \u2014 Sténose aortique calcifiée, masse d\u2019échos en systole et diastole.Noter que l\u2019ouverture aortique est fixe et très réduite à 0.8 cm.Gradient aortique de 100 mm Hg.AO A = paroi antérieure de l\u2019aorte.AO P = paroi postérieure de l\u2019aorte.OG = oreillette gauche.devient impossible d\u2019obtenir une bonne vision des valvules de la sigmoïde aortique.Le schéma classique de la boîte aortique (Fig.1) disparaît complètement.Cependant, si l\u2019on réussit à isoler deux valvules sigmoïdes, leur mobilité exclut une sténose aortique significative >.Chez l\u2019adulte normal, l\u2019ouverture des sigmoïdes parcourt facilement de 1.6 à 2.6 cm, avec une moyenne de 1.9 cm.Récemment, il a été démontré une relation entre l\u2019ouverture et l'importance du gradient à travers la valvule aortique, mesuré hémodynamiquement 3, Si le diamètre est inférieur à 0.6 cm, le gradient sera supérieur à 55 mm Hg (Fig.2).Si l\u2019ouverture se situe entre 1.3 et 2 cm, le gradient de pression sera inférieur à 35 mm Hg.À retenir que l\u2019excursion des valvules aortiques est soumise à toute la variation du débit cardiaque.En présence d\u2019une arythmie, l\u2019ouverture varie de systole en systole (Fig.3).Ainsi la boîte et l\u2019excursion des valvules varient selon la quantité de sang expulsé hors du ventricule gauche.La sténose aortique congénitale présente un problème par- TOME 106 \u2014 MAI 1977 £4230 03.05.76 Fig.3\u2014 En présence d\u2019arythmie (vg.extrasystoles ventriculaires), noter la variation de la surface de la boîte aortique traduisant les variations du débit systolique.AO A = paroi antérieure de l'aorte.AO P = paroi postérieure de laorte.OG = oreillette gauche.ticulier, car on peut enregistrer un gradient important en absence de valvule calcifiée, tout en conservant une mobilité valvulaire presque normale.Aussi, faut-il interpréter avec prudence l\u2019échocardiogram- me de la valvule bicuspide.Elle est caractérisée par sa localisation largement asymétrique en systole et la présence d\u2019échos multiples en diastole (Fig.4).ES R amer i eis.tte eae se + Pet Fig.4 \u2014 Ce tracé illustre une bicuspidie de la valvule aortique.Noter en systole la valvule postérieure qui se déplace avec plus d'amplitude (flèche vers le bas).En diastole, noter l\u2019excentricité des feuillets déplacés antérieurement (flèche vers le haut).Enfin, les répercussions hémodynamiques d\u2019une sténose valvulaire aortique se traduisent à l\u2019étage ventriculaire où l\u2019on peut mesurer avec précision la cavité ventriculaire gauche, la paroi postérieure et le septum, et apprécier ainsi l\u2019hypertrophie secondaire à la lésion.BIBLIOGRAPHIE 1.Winsberg, F.: Aortic valve.Dans: Gramiak, R.et Waag, R.C., éditeurs: Cardiac Ultrasound, Saint Louis, 1975, The CV.Mosby Company, pp.74-90.2.Feigenbaum, H.: Echocardiography.Philadelphie, Lea & Fe- biger, 1972, 3.Yeh, H.C., Winsberg, F.et Mercer, EN.: Echocardiographic aortic valve orifice dimension; its use in evaluation of aortic stenosis and cardiac output.1973.J.Clin.Ultrasound, 1: 182-189, 747 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la à majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire d de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le fer mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en { cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés ÿ par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.ÿ 4, On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: ( a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: 0 Division de la formation et de l\u2019évaluation 1 Le College Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, i 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 Tél.: (613) 746-8177 ll AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE i (À faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) M Nom CL : | (en caractères d\u2019imprimerie) A Ancienne adresse Co G (en caractères d'imprimerie) ily Nouvelle adresse x (en caractères d'imprimerie! hy If?À partir du \u201cil Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA i t 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 in rg A le 748 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0 sujets divers L\u2019ÉVOLUTION DE LA MÉDECINE À MONTRÉAL: Ill Édouard DESJARDINS LE DOCTEUR SALLUSTE DUV AL (1852-1918) Né à Saint-Jean-Port-Joli, le docteur Duval commença ses études classiques au Séminaire de Québec et les termina au Séminaire de Ste-Thérèse.Il s\u2019inscrivit à l\u2019École de médecine et de chirurgie de Montréal, affiliée à l\u2019Université Victoria de Co- bourg et il y obtint son doctorat en 1876.Il entra la même année à l\u2019Hôtel-Dieu à titre d\u2019interne.En 1877, il fut nommé professeur de sciences à l\u2019École normale Jacques-Cartier; il y enseigna les mathématiques, la physique et l\u2019électricité.En 1879, le docteur Duval fut nommé par la succursale de Laval à Montréal professeur de physiologie.Recherché comme professeur et comme chercheur scientifique, le docteur Duval fut, en 1884, nommé professeur à l\u2019École polytechnique.Et jusqu\u2019à sa mort survenue en 1918, le docteur Duval conserva ses chaires de professeur à l\u2019Ecole normale Jacques-Cartier où il habitait, à l\u2019École polytechnique et à la Faculté de médecine.Il était en plus organiste à l\u2019Église St-Jacques de Montréal.Original à nul autre confrère comparable, il était de tous les métiers: technicien en téléphonie, consultant scientifique sans but lucratif et même maitre cocher\u2019.LE DOCTEUR L.-J.VITALIEN CLEROUX (1855-1914) Né à Saint-Martin de Laval, le docteur Cléroux fit ses études secondaires à l\u2019École normale Jacques- Cartier, ce qui lui permit d\u2019enseigner à Saint-Lin au stade primaire pendant deux ans.Il opta ensuite pour l\u2019École de médecine et de chirurgie de Montréal où il termina ses études en 1877 avec le grade de docteur.Il s\u2019installa à Montréal dans la partie est de la ville.Élu gouverneur du Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec pour le terme de 1898 à 1901, il fit de longues démarches pour améliorer le programme des études médicales.Il organisa même une campagne de souscription volon- * Cet article fait suite à ceux parus dans les livraisons de février et d'avril 1977 de L'Union Médicale du Canada.! Desjardins, Edouard et Janson.Gilles \u2014 Union Méd.Canada, 105: 258 (fév.) 1976.TOME 106 \u2014 MAI 1977 taire en vue de la formation d\u2019un service et d\u2019un laboratoire universitaire d'anatomie pathologique.Il fut nommé professeur agrégé en médecine et admis dans le service de médecine de l'Hôtel-Dieu, où il fut un des chefs de service trimestriel de médecine.Il était le père du docteur Vital Cléroux, omnipraticien.LE DOCTEUR J.-C.-S.GAUTHIER (1856- ) Né à Montréal, il étudia à L'Assomption et à l\u2019École Victoria de Montréal où il termina ses études de médecine en 1879.Il s\u2019installa à Upton, dans le comté de Bagot.Le docteur Gauthier aimait l\u2019enseignement et il courut le risque d\u2019être élu aux concours de 1875 et de 1896 de la Faculté de médecine, alors que la matière en jeu était la thérapeutique (en 1875) et l\u2019obstétrique (en 1896); il réussit les deux fois.En 1876, il fut nommé professeur adjoint d\u2019hygiène à l\u2019Université Laval de Montréal et assistant professeur de 1890 à 1898.La première thèse qu\u2019il soutint en 1875 portait sur « la digitale » et celle de 1896 sur « le traitement de l\u2019éclampsie puerpérale ».I] fut gouverneur du Collège des médecins et chirurgiens pour le district de Saint-Hyacinthe et, en 1897, coroner du même district.À l\u2019époque, on put constater que certains médecins de centres ruraux enseigna\u2018ent à l'Université Laval de Montréal et à l\u2019École Victoria.Ce fut le cas du Sénateur Paquet, de Saint-Cuthbert, qui, en plus d\u2019ètre à l\u2019Hôtel-Dieu, enseignait à l\u2019École Victoria.LE DOCTEUR GEORGES-THÉOPHILE MOREAU (1857-1929) Né à Batiscan, le docteur Moreau fit ses études au Séminaire de Trois-Rivières où il eut comme professeur de rhétorique l'abbé Cloutier, appelé plus tard à l\u2019épiscopat de Trois-Rivières.Il entra ensuite à l\u2019École de médecine de Montréal en 1876 où il obtint, en 1880, son doctorat.Il décida alors de se rendre à Warren, R.I., pour exercer sa profession: durant sept ans, il tint très bien son rôle d\u2019omnipraticien.Pris de nostalgie, il résolut de revenir à Montréal où il ouvrit un cabinet de consultation dans le quartier Saint-Jean-Baptiste.749 Pendant sa dernière année d\u2019études médicales, il avait fait un stage d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu (1880).Aussi fut-il invité à faire partie du bureau médical de cet hôpital par les autorités et choisi par le doyen de l\u2019École pour enseigner à titre de professeur agrégé en clinique médicale.En 1893, il fut appelé à remplacer à la chaire de médecine légale, le doyen Louis-Benjamin Durocher, empêché par la maladie.En 1897, on lui confia le poste de professeur agrégé à la chaire d\u2019anatomie pratique.II fit, a la même époque et pendant près de trois décennies, partie de l\u2019équipe des médecins qui, à tour de rôle, assurait le service des malades hospitalisés pendant les mois d\u2019été.Il décéda en 1929°.LE DOCTEUR AVILA ROMUALD LEMIRE-MARSOLAIS (1859-1924) Le docteur Lemire-Marsolais, né à Sainte- Béatrice, étudia au Collège de Joliette et au Collège de Montréal.Il fit sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal et obtint son doctorat en 1883.Après une année de service bénévole, à titre de clerc, il fut nommé chef interne de l\u2019Hôpital Notre- Dame (1883).L\u2019année suivante (1884), il ouvrit à Montréal un cabinet de consultation, tout en acceptant de faire simultanément du service médical à l'Hôpital Notre-Dame; il fut nommé professeur agrégé de médecine en 1900 et participa à l\u2019enseignement clinique.Le docteur Marsolais parcourut les grands centres d\u2019enseignement européens à plusieurs reprises.Il occupa le poste de registraire du Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec; il prit part aux initiatives sociales propices à faire l\u2019illustration de la profession en améliorant le bien-être des malades.Le docteur Marsolais était le père du docteur Lucien Marsolais.LE DOCTEUR CHARLES-NARCISSE VALIN (1859-1944) Le docteur Valin fit ses études secondaires au Collège de Saint-Hyacinthe et sa médecine d\u2019abord à l\u2019Université Laval de Québec, puis à Laval de Montréal où il gradua en 1884.Né à Sainte-Madeleine, il opta d\u2019abord pour la pratique de sa profession à Beloeil.Au bout de quelques années comme médecin de famille, il se ?Voir le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, mars-avril 1940, 82.750 Depo-Medrol reflète votre confiance depuis 1957 Posologie et mode d'administration Voie intramusculaire: Affections allergiques (pollinose, asthme, rhinite, réaction médicamenteuse).80a 120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 a 3 semaines.Affections dermatologiques de nature allergique .8024120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 a3 semaines.Arthrite rhumatoide .40a 120mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à 5 semaines.Voie intra-articulaire\u2014 Arthrite rhumatoide, ostéo-arthrite.La dose doit dépendre de la dimension de l'articulation et de la gravité de la pathologie.Au besoin, les injections peuvent être répétées à intervalles de une à cinq semaines ou plus, selon le degré de soulagement obtenu avec la première injection.Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, epaule).20 à80 mg Articulation moyenne (coude.poignet) .LL 10 a40 mg Petite articulation (métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire).4 à 10mg Dans les bourses séreuses\u2014 Bursite sous- deltoide, bursite prérotulienne.bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les bourses.4a30mg Dans la plupart des cas aigus il n'est pas nécessaire de répéter l'injection.Dans la gaine tendineuse \u2014 Tendinite.téno-synovite .4a30mg Au sein des lésions\u2014 Aseptiser la région de la piqûre à l'aide d'un antiseptique approprié comme l'alcool à 70% et injecter 20 à 60 Mg au sein de la lésion.Dans le cas de lésions étendues, il peut être nécessaire de répartir la dose (variant de 20 à 40 mg) et de faire des injections locales multiples.Avertissement: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas négliger d'aspirer avant d'injecter.Ne pas administrer superficiellement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaine par voie intraveineuse ou intrarachidienne, et chez les sujets pouvant être allergiques à un anesthésique local.Les injections dans les articulations, les bourses séreuses et les gaines tendineuses sont contre-indiquées en présence d'infection aiguë.Documentation détaillée envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthyk prednisolone a 20 mg/mi, en fioles de 1 et 5 ml; a 40 mg/ml, en fioles de 1, 2 et 5 mi; a 80 mg/m, enfiolesde 1et5ml Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaine Présentation.Fioles de 1.2 et 5 ml.Chaque ml renferme 40 mg d'acétate de méthylpredniso- lone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine.Références: 1 Miller.J (1971) Curr Ther Res , 13 188 2 Dubois.E L (mars 1958) Symposium Newer Hydrocortisone Analogs .p 509 3 Bain.L S etcoll (1967) Annals of Phys.Med .9 49 4 Lewin.R A (1968) Brit J Chin.Pract 22 203 741 MARQUE DÉPOSÉE MEDROL MARQUE DE COMMERCE DEPO CF 72862 MEMBRE E220 es LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS.ONTARIO diffi.ara .VENDEUR reflète Otr confiance Lg WM der 957% SJE: i oR doo FF Fy EE i \u201cou Me bo oti ipredn \u201ctate faspe HE 40 my.pate i se distingue | par: @® index thérapeutique exceptiol nel @ moins de Leu {| \u2018atrophie gpI} culaire\u201d @ moins de\u2018 risqu d\u2019inhibition dela ly ; surrénalienney ) QUE d EL ee ui iples alé\u201d ar CR s bourseS séréüses ire.© da M * = dé Eu le Ud eng se ganalion hidignne $ ud LT sk.6 of UN PH Le Free Aussi disponible: Sry -Medroi avec lidocaine | pour Aiud dans LYN TT les bëursesSére EL ineuses et les ganglions seulemen SURLES le: VU ao GereatnEduee (SEI) CTY sTefel:) aorhyd 1 > 3 CS 4 1 ia rendit à Paris, à Vienne, à Berlin et a Bruxelles ou il suivit assidûment les cliniques des maîtres de l\u2019époque, particulièrement celles des dermatologistes.De retour au pays, il se fixa à Montréal et postula un poste de dermatologue à l\u2019Hôpital Notre-Dame; on lui confia en plus celui de pathologiste\u201c.En 1889, il fut nommé professeur agrégé avec option spéciale en hygiène publique et privée.Pendant plus de trente ans, tout en étant dermatologue de carrière, il enseigna l\u2019hygiène à la Faculté.Durant les années 1910-25, il avait la réputation d'être un examinateur très sévère lors des examens du doctorat.Le doyen Harwood, touché par les plaintes des candidats malheureux, prit l'initiative d\u2019ajouter au groupe habituel des examinateurs: le titulaire et un assesseur du Collège, un membre du Conseil exécutif de la Faculté.Les diplômés de la promotion 1922 bénéficièrent de la médiation du doyen et, par la suite, la situation se corrigea.LE DOCTEUR J.-D.GAUTHIER (1859-1944) Le docteur J.-D.Gauthier fit ses études médicales à l\u2019Université Laval de Montréal et obtint son doctorat en 1883.Médecin de l'Hôpital Notre-Dame, il était également président de L'Union Saint-Pierre, directeur des Artisans canadiens-français, médecin des Forestiers indépendants et directeur pendant un certain temps de l'Hôpital Saint-Luc et professeur agrégé en clinique médicale.Il fut nommé médecin honoraire de l'Hôpital Notre-Dame.Il avait son bureau de consultation rue Cherrier\u2026 Il était sympathique.I! semblait faire partie des choses inaliénables ou impérissables du quartier et de la paroisse St-Louis de France*.LE DOCTEUR JOSEPH-ÉDOUARD LABERGE (1863-1957) Né à Ste-Philomène.comté de Châteauguay du mariage d\u2019Édouard Laberge, médecin, et de Nathalie Poulin, il reçut son enseignement secondaire au collège de Montréal et il termina son cours classique par deux années de philosophie chez les Jésuites, au Collège Ste-Marie (1883-1885).À l'automne, il entrait à l'Université Laval de Montréal suivre les cours de la Faculté de médecine.Au bout de trois ans, il avait appris la science et l'art de guérir toutes les maladies! En 1888.muni de la licence et du diplôme, il retourne à son village natal offrir le fruit de ses labeurs.Peu satisfait de son bagage de connaissance, * La Revue Méd.du Canada, 6: 10 décembre 1902.* Union Med.Canada, 73: 953 (aout) 1944.752 il revint à Montréal faire de l\u2019internat à l'Hôpital Notre-Dame; puis il s'en alla en Europe continuer ses études à Paris, de 1892 à 1895.Il suivit les cours du professeur Farabeuf en anatomie, du professeur Tillaux en chirurgie, du professeur Lancereaux en médecine, du professeur Roux l\u2019Institut Pasteur.Il fit un stage à la Maternité Baudeloque dans le service du professeur Pinard.Il accomplit donc le cycle majeur de l'étude de la médecine sous la direction cles maîtres de cette époque.De retour à Montréal, il fut chargé d'organiser le se rvice des maladies contagieuses par le conseil municipal et il en conserva la direction de 1896 à 1930.Att'aché au laboratoire de bactériologie en 1897 et à l\u2019insspection médicale des écoles en 1899: diplômé en h ygiène de l\u2019Université McGill en 1898; mis à la retraite en 1930, il devint registraire du Collège des méde cins et chirurgiens de la Province de Québec en 1934, poste qu\u2019il occupa jusqu\u2019en 1938.Il fut nomméé président de la Société médicale de Montréal en 1917 et membre honoraire en 1938.Il remplit aussi pe ndant plusieurs années la tâche de secrétaire à l\u2019Action Médicale.Cette éhumération permet de comprendre l'intérêt porté par le docteur Laberge a la profession médicale.D une culture étendue, il appréciait l'humour et en servait avec la discrétion d'un lord anglais.Malgré sa mine de grand Duc, il fréquentait son cabinet de travail plus souvent que les cabarets de nuit.Il a inculqué à sa famille l'amour du travail et la conviction que c'était la bonne manière de passer son temps.Il a compris la vie sous toutes ses formes.Arrivé à la soixantaine.il se présentait chez un médecin, se plaignant d\u2019une pression qui gambadait de 225 à 240, d'une insomnie persistante et de maux de tête continuels, en lui disant avec un stoïcisme émouvant: « Je sais bien que je n'en ai plus longtemps sur la terre, mais je voudrais y marcher jusqu'au bord de ma fosse et mes jambes se refusent à l\u2019action ».À quatre-vingt-six ans, il vit encore avec une vue bien faible et des oreilles au tympan trop dur.Il se résigne avec une philosophie qui lui est coutumiere.vivant de ses souvenirs, des heures passées avec ses amis disparus: Boulet.Harwood, Hervieux.Admirateur convaincu de la science française, il profitait de toutes les occasions pour l\u2019exalter.sans néanmoins, refuser son tribut aux mérites étrangers\u201d.Il est décédé à l\u2019âge de quatre-vingt-treize ans.LE DOCTEUR L.-NAPOLÉON DELORME (1863-1937) Né à St-Jacques de l'Achigan, le docteur Napoléon Delorme fit ses études classiques au Collège de Joliette et sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal où il obtint en 1886 son doctorat.D'abord médecin interne à l'Hôpital Notre-Dame de 1886 à 1889, il s'installa ensuite comme omnipraticien à la Pointe-Saint-Charles.Profondément attaché à l\u2019enseignement, il postula une place à la Faculté qui cherchait à l'époque un 5 Mireault.J.-A.\u2014 Bull.Société Méd.de Montréal, 1950.L'UNION MÉDICALE DU CANADA À Son nez enchifrené a besoin d'aide maisles \u2018| antihistaminiques le rendent somnolent.SUDAFED ne renferme pas d\u2019antihistaminiques, mais dégage le nez et la tête enchifrenés sans rendre les jeunes enfants somnolents.SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes d\u2019Eustache et les sinus paranasaux.Précautions: Utiliser avec prudence chez les patients souffrant d\u2019hypertension.Effets secondaires: Peut causer une légère excitation.Présentation: SIROP: chaque 5 ml renferme 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine N.F.Disponible en flacons de 100 mi et de 1 litre.COMPRIMES: chaque comprimé renferme 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine N.F.Disponible en boîtes de 18 comprimés et en flacons de 100 et de 500 comprimés.Code: WELLCOME S7A.SUDAFED+.conomés chlorydrate de pseudoéphéanne Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.x Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.*Nom déposé W-5025 tale DU vou Quand lac viier que ay 159% re est pe 0.%% or aw = @ a wp § ELTON Eh | ath, PRN.Pian oF UC Fast 4 Fen, & ; A RAN & 2 æ- PE - V | \\ ro [4 > oe e C IQ Le % ® 4 PY TPS CIE G5 STE En : = ee F A / A UL) ét: ve et &.Tar-Ke A Fe La TN A A & YU \u2014ap ee om\u2014 _ Ro chatte = EE : Le modificateur du comportement digestif Indications.Gastrite sub-aiguë, gastrite chronique.Séquelles gastriques d'opérations chirurgicales telles que vagotomie, pyloroplastie.ans ces indications, là où il y a ralentissement de la vidange gastrique, le Maxeran soulage les symptômes tels que nausées, vomissements, douleurs épigastriques, distension abdominale, etc.intubation du petit intestin: Maxeran facilite et accélère l'intubation du petit intestin.Effets secondaires.De la somnolence et, plus rarement.de l'insomnie, fatigue, maux de tête, étourdissements et dérangements de l'intestin, ont été rapportés.On a rapporté en de rares occasions, des cas de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors de l'emploi du Maxeran chez des patients épileptiques.Précautions.Les médicaments dont l'activité est du type \u2018\u2019atropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Maxeran puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet du Maxeran sur la motilité gastro- intestinale.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé en association avec des ganglioplégiques ou des neuroleptiques puissants puisqu\u2019une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé chez des patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyramidaux a moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.A cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.ll ne faudrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Maxeran puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas un effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas non plus être dépassée.Contre-indications.Maxeran ne devrait pas être administré à des patients en association avec les inhibiteurs de la MAO, antidépresseurs tricycliques.substances sympathicomimétiques et nourriture dont le contenu en tyramine est élevé, puisque la sûreté d'une telle association n'a pas encore été établie.Par mesure de précaution, on devrait laisser s'écouler un intervalle de deux semaines entre l'utilisation d'une de ces substances et celle du Maxeran.La sûreté d'emploi du Maxeran dans la grossesse n'ayant pas été établie, l est alors recommandé de ne pas utiliser le produit chez les femmes enceintes à moins que le médecin croit que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.Posologie et administration.Ralentissement de la vidange gastrique Adultes Comprimés.\u2018» à 1 comprimé (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Liquide.5-10 ml (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Ampoules.Quand l'administration parentérale est indiquée: une ampoule (10mg) |.M.ou LV (lentement), à répéter deux Ou trois fois par jour si nécessaire Enfants (5 à 14 ans) Liquide.2.5 à 5 ml (2.5 \u2014 5 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation du petit intestin Adultes.Une ampoule (10 mg) LV.\u2014 15 minutes avant l'intubation.D'autres voies d'administration (orale ou intramusculaire) peuvent être utilisées mais avec une plus grande période de latence.Enfants (5 à 14 ans) 2.5 à 5 ml (2.5- 5 mg) Présentation.Comprimés.Chaque comprimé blanc sécable contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 50 et 500 comprimés.Liquide.Chaque ml contient 1 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 110 mi et 450 ml.Ampoules.Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de ta lumière et de la chaleur.Boîtes de 5 et 50 ampoules.Monographie du produit disponible sur demande.NORDIG PHARMACEUTIQUES LTEE PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada.chargé de cours en anatomie pratique.Sans abandonner sa clientele a laquelle il était tres attaché, il consacra une partie de ses heures a la salle de dissection universitaire.Il se rendit en Europe où il fit un voyage d\u2019étude très profitable.À Paris, il parcourut, dirigé par le docteur Récamier, les salles de dissection et eut la bonne fortune de rencontrer le professeur Farabeuf.Pendant toute sa carrière, le docteur Delorme resta fidèle au département d\u2019anatomie.Médecin honoraire de l\u2019Hôpital Notre-Dame, il abandonna petit-à-petit la clientèle, quitta la Pointe Saint- Charles et vint s\u2019installer d\u2019abord à Outremont, puis avenue du Parc près de la rue Saint-Viateur.Le docteur Delorme s\u2019intéressait vivement à ses collègues les docteurs Virolle et Moreau et à ses assistants renouvelables chaque année, puisque le recrutement se faisait surtout parmi les internes ou les résidents en chirurgie.Il avait, un jour, choisi comme futur successeur le fils d\u2019un de ses anciens concitoyens de Saint-Jacques de l\u2019Achigan, le docteur Donatien Marion, mais la bourse d'étude promise changea de route et son élu devint accoucheur.Le docteur Paul Caumartin, intéressé au début, obliqua en chirurgie générale et le professeur Rouvière de Paris accueillit finalement le docteur Jean- Baptiste Delage qui occupa après quelques années la chaire de son professeur dévoué, qui fuyait la publicité.LE DOCTEUR G.-E.LARIN (1867-1948) Né à Montréal, le docteur Larin fit ses études secondaires au Collège de Montréal et sa médecine à l\u2019École Victoria de Montréal où il obtint, en 1890, son doctorat.Anxieux de poursuivre ses études, il se rendit à Paris où il assista pendant deux ans aux cours donnés par les professeurs Potain en cardiologie, Charcot en neurologie, Guyon en urologie, Pinard en obstétrique et Lancereaux en néphrologie.Il eut même la bonne fortune de remplacer temporairement le chef de clinique du professeur Lancereaux à l\u2019Hôpital de Lavallois-Perret.Admis en 1892 dans le service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu, il fut bientôt nommé professeur agrégé de clinique médicale.Candidat à l\u2019agrégation, il écrivit et soutint en 1895 une thèse sur l\u2019obstétrique intitulée: « De la conduite à tenir dans l\u2019accouchement à terme pendant la période de la délivrance ».Le docteur Georges E.Larin était un des membres de l\u2019équipe trimestrielle des chefs du service de médecine pendant les vacances de l\u2019été.755 LE DOCTEUR CHARLES-ACHILLE DAIGLE (1867-1935) Né à Bécancour dans le comté de Nicolet, le docteur Daigle a fait ses études secondaires au Séminaire de Trois-Rivières et sa médecine à l\u2019École Victoria de Cobourg et il obtint son doctorat en 1892 à la nouvelle faculté de Montréal.Le docteur Daigle fut médecin de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et l'organisateur du premier véritable laboratoire d\u2019anatomie pathologique.Durant ses études médicales, il fut préparateur des cours de physiologie et de chimie.De 1895 à 1897, il étudia l\u2019anatomie pathologique auprès du professeur Bruère du Royal Victoria Hospital.Il se rendit à Paris en 1900 pour suivre les cours du professeur Letulle; il a même participé aux recherches entreprises par le docteur N.Weinberg, chef de laboratoire à l'Hôpital Boucicaut.En 1901, le docteur Daigle fut nommé professeur agrégé et démonstrateur de bactériologie et d'anatomie pathologique à l\u2019Université Laval de Montréal.La même année, l'Hôpital de la Miséricorde le chargea de l\u2019organisation d\u2019un laboratoire d'analyse et de bactériologie à la Crèche.En 1903, l\u2019Université Laval le nomma directeur du laboratoire de pathologie pour succéder au docteur Joseph-Émond Dubé, futur chef de médecine; il était chargé d'organiser les plans d\u2019un laboratoire moderne.Le docteur Daigle fit une seconde carrière, celle d\u2019administrateur du Comité des finances de la Commission Scolaire de Montréal.8 La Revue Médicale du Canada, 382.1902-1903.SALLE D'EXPOSITION INTÉRIEURE \u2014 8 MODÈLES EN MONTRE LE DOCTEUR JEAN-PIERRE ROUX (1868-1953) Le docteur Jean-Pierre Roux fit ses études secondaires au Collège des Sulpiciens de Montréal et sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal où il obtint son doctorat en 1895.Interne à l\u2019Hôtel-Dieu de 1895 à 1897, il occupait le poste de secrétaire du premier bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu.Vers 1905, il décida de se consacrer à la pratique générale et il ouvrit un cabinet de consultation dans la paroisse Saint-Vincent-de-Paul.Il était le frère du docteur Louis Roux qui fut très longtemps rédacteur en chef de l\u2019Action Médicale et le père du docteur Roland Roux qui fit partie du service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu.LE DOCTEUR ÉLOI-PHILIPPE CHAGNON (1855-1955) Le docteur Éloi-Philippe Chagnon est jusqu\u2019à date le seu! médecin universitaire de Montréal qui ait dépassé le cap de la quatre-vingt-onzième année.Il était à l\u2019époque de son décès considéré comme le doyen des professeurs de la Faculté.Son diplôme de doctorat lui avait été décerné en 1890 par l'Université Laval de Montréal.Il fit partie du personnel médical de l'Hôpital Notre-Dame et de celui de l'Hôpital Saint-Jean-de- Dieu au département de neuro-psychiatrie.Onze de ses articles ont paru dans L'Union Médicale du Canada de 1899 à 1905.Les titres disent l\u2019évolution de sa carrière comme on le voit en les citant: Aliénés méconnus et condamnés (1899), Folie communiquée (folie à trois et folie à deux) (1900), Sur la période terminale de la paralysie générale (1901), Onzième congrès des aliénistes et neuro- de reviettes of reviettes moterisées.Ua /nc, REMORQUAGE \u2014 DEBOSSELAGE \u2014 PEINTURE \u2014 PIECES ET ACCESSOIRES CENTRE DE ROULOTTES MOTORISEES 756 1940, boul.des Laurentides, Pont-Viau, Laval 514-663-7941 4000, boul.Hamel, Québec 418-872-0403 L'UNION MÉDICALE DU CANADA % logistes de France (1901), Les aliénés au Canada (1902), Les aliénés d\u2019après les recensements officiels (1903), Le traitement du tétanos (1903), À propos du cytodiagnostic du tabès (1903), Neurologie (1905), La réforme des expertises médicales (1904), La contribution à l\u2019étude de l\u2019étiologie de la paralysie générale progressive (1905).En 1910, le docteur Chagnon s\u2019orienta vers la Service de santé de la Ville de Montréal.Il avait une charmante personnalité; cultivé, aimant les livres et les lettres, peu mêlé aux activités mondaines et tapageuses.il vivait dans la chaude atmosphère de son foyer et de sa bibliothèque\u201d.Le docteur Éloi Chagnon s\u2019était intéressé à la Société Historique de Montréal et à i\u2019Alliance Française.Sa bibliothèque était abondante, connue et consultée pour sa richesse documentaire concernant la médecine canadienne d'expression française.La lucidité de son esprit, gardée jusqu'à tout récemment, lui avait conservé une mémoire qui lui permettait d\u2019évoquer tout ce qu\u2019un long passé de médecin curieux, intéressé, attentif et cultivé lui avait permis d\u2019enregistrer et de noter.Sa bibliothèque fut léguée à l\u2019Université de Montréal, où elle repose dans la Tour centrale®.LE DOCTEUR RENÉ HÉBERT (1869-1931) Né à Montréal, le docteur Hébert fit ses études classiques au Collège de Montréal et il entra à la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval de Montréal où il fut proclamé docteur en 1892.Interne à l\u2019Hôpitai Notre-Dame pendant une année, il opta pour la médecine interne.Il s\u2019embarqua alors pour Paris ou il passa trois années dans les services des professeurs Potain, Lancereaux et Dieu- lafoy en portant un intérét particulier aux maladies du coeur et des poumons.Revenu a Montréal en 1895, le docteur Hébert entra dans le service du doyen Rottot; en 1899, il était nommé professeur agrégé en clinique médicale.On lui confia la direction de la consultation externe.LE DOCTEUR DANIEL-E.LE CAVELIER (1873-1957) Né à Saint-Laurent, le docteur Daniel E.LeCave- lier fit ses études secondaires au Collège de sa ville natale et à la Faculté de Médecine de l'Université Laval à Montréal où il étudia de 1891-92 à 1896.Il était étudiant en même temps que les docteurs Élie- Georges Asselin, Emmanuel P.Benoit, Charles- \u201d Amyot, Roma \u2014 Union Méd.Canada, 85: 91 (janvier) 1956.8 Ibid.TOME 106 \u2014 MAI 1977 Canesten Antifongique et clotrimazole trichomonacide GUIDE THÉRAPEUTIQUE INDICATIONS.La crème et /a solution Canesten: Traitement topique des dermatites suivantes: pied d'athiète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie cutanée provoqués par le T rubrum, le T.mentagrophytes, I'Epidermophyton floccosum; candidose causée par le Candida albicans: pityriasis versicolor provoqué par le Malassezia furfur.Le comprimé vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de la trichomonase vaginales.Le comprimé vaginal Canesten peut être administré à toutes les femmes, même les femmes enceintes et celles prenant des contraceptifs oraux.(Voir précautions à prendre) POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et aux alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crème et masser légèrement.Dans les cas de vulvites, la creme Canesten devrait être appliquée sur la vulve, jusqu'à la région anale.Dans les cas de balanites et comme moyen de prévenir l'infection vaginale ou une réinfection exogène de la part du partenaire, la crème Canesten devrait être appliquée sur le gland.Comprimé vaginal 1 comprimé vaginal pendant 6 jours consécutifs, de préférence au coucher.introduire le comprimé vaginal, profondément dans le vagin à l\u2019aide de l'applicateur.Afin d'éviter ce traitement pendant les règles, on suggère de commencer la thérapie au moins six jours avant la période prévue des menstruations.DURÉE DU TRAITEMENT.La crème et Ja solution: La durée du traitement varie selon la gravité et le siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioration, avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de traitement La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou À semaines de traitement; la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapie de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n\u2019est pas confirmée par des examens mycologiques, le traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après disparition des symptômes.Comprimé vaginal: Le traitement initial de six jours peut être répété si nécessaire.REMARQUES.Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied \u2014 surtout entre les orteils \u2014 pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteurs physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les antimycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme traitement d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation de l'ongle.Comprimé vaginal: Au traitement local, il est très important d'associer certaines mesures d'hygiène; à cet effet, il est recommandé de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêtements trop serrés.Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surtout si cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au traitement local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est essentiel d'instituer une thérapié concomitante avec un trichomonacide oral.CONTRE-INDICATIONS.À l\u2018exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune contre-indication connue a l'emploi de la crème, de la solution et du comprimé vaginal Canesten.PRÉCAUTIONS À PRENDRE.Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de la peau.Le cas échéant.on devra cesser l'application de Canesten topique et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées a un usage ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une administration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici ont montré que le clotrimazole en application intra- vaginale n\u2019était pratiquement pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueuse enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de la grossesse a moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l\u2019utilisation de l\u2018applicateur peut ne pas être souhaitable pour certaines femmes enceintes; le cas échéant, on devra recourir à l'introduction digitale.EFFETS INDÉSIRABLES.Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé que Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale, Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné les phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparition d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux.Eruption cutanée, crampes abdominales, légère incontinence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.En aucun cas, ces effets n'ont commandé l'arrêt de la médication.PRÉSENTATION.La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique de 20 mi.Un miillilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient non aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gramme contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de crème pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten a 100 mg de clotrimazole est présenté dans une alvéole de plastique sceilée sur une plaquette.Chaque boîte de six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour la malade.BIBLIOGRAPHIE.1.Lohmeyer (H.): Postgrad.Med.J., 50 Suppl.78, 1974./ 2.Schnell {J.D.}: Ibid.p.79./ 3.Legal (HP): Ibid.p.81 / 4.Widholm (O.}: Ibid.p.85./ 5.Couch- man (J.M.): Ibid, p.93./ 6.Higton (8.K.): Ibid.p.95./ 7 Oates (J.K.): Ibid., p.99./ 8.Masterton (M.B.) et coll.: Curr Med.Res.Opin., 3, 83, 1975./ 9.Sawyer (P.R.) et coll.Drugs, 9:424, 1975./ 10.Postgrad.Med.J.50 Suppl.54-76.1975.Pour plus amples renseignements, veuillez consulter votre monographie Canesten ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne Dorval, Québec H9P 1J3 FBA-91F-77 Achille Daigle, François-X.de Martigny, William- James Derome, Victor Désy, Oscar Dunn Duckett, Aldège Ethier, Henri Gaboury, Leglius A.Gagnier, Armand Hudon, Wilfrid Huguenin, Daniel Ladou- ceur, Bruno Lahaye, Ruben Laurier, Frédéric Leflis, Alphonse Mercier, F.X.Plouffe, Jules Jehin- Prume, Jean-Pierre Roux, A.Saint-Denis et Raphaël Trudeau.Cette génération de médecins comprend un nombre appréciable d\u2019individus qui ont fait leur marque à l\u2019Université, en diverses spécialités et en littérature médicale.Daniel E.LeCavelier était sûrement un ami de ce biographe remarquable dont l\u2019expert Malchelosse n\u2019a pu déceler la personnalité, celui qui signait ses portraits de Médecins d'autrefois du pseudonyme de docteur Frank.LeCavelier était de la même trempe, puisque après un internat dans les hôpitaux, il se rendit en Europe et publia après de longues années de recherches un volume dont on ne trouve plus que de rares exemplaires.Ce volume, édité à Paris en 1910 par la librairie Bascle du 247 rue Saint-Jacques, était intitulé « La thérapeutique éclectique, physiologique et philosophique »; en épigramme, on y trouve encore ces aphorismes qui dénotent un chercheur opiniâtre: « En pathologie, il faut toujours voir et apprécier, en même temps que le trouble fonctionnel ou la lésion d\u2019un organe, la physiologie de l\u2019appareil qui joue le rôle supplémentaire et la solidarité de toute l\u2019économie » et « En thérapeutique, l\u2019on doit considérer l\u2019action d\u2019un traitement sur l\u2019ensemble de l\u2019organisme avant d\u2019en voir l\u2019unique effet sur la partie malade ».L'ouvrage de Daniel E.LeCavelier comportait dix-huit chapitres et l\u2019auteur, conscient de ses racines, citait parmi ses références les noms de son maître Hugues Desrosiers, auteur d\u2019un « Traité de matière médicale et de thérapeutique » et d\u2019un collègue de l\u2019Hôtel-Dieu, le docteur Eugène Latreille, auteur des « Modifications de la surrénale au cours des maladies toxi-infectieuses chroniques », volume édité à Paris, chez Rousset en 1908.L'avantage d\u2019avoir pu lire l'oeuvre du docteur Daniel E.LeCavelier, porteur d'une dédicace auto- graphique: « À mon cher maître, hommage et cordial souvenir de l\u2019auteur », m'a permis de constater a la lecture de la préface qu\u2019 après avoir visité les principaux hôpitaux de toutes les grandes capitales, il nous a paru intéressant de grouper en « une gerbe thérapeutique » les procédés les plus nouveaux et les plus efficaces dans l'art de guérir et de les unir étroitement par les liens de l'anatomie normale et pathologique.de la physique et de la chimie biologiques.de la physiologie et de la pathologie générales.Ces souvenirs anatomo- physiologiques mettent en mémoire la logique harmonieuse 758 de l\u2019ensemble de l'organisme et facilitent le choix d\u2019une médication judicieuse.Malheureusement pour le docteur LeCavelier et également pour ceux qui auraient pu profiter de son expérience littéraire et scientifique, de ses nombreuses recherches personnelles, l\u2019écrivain subit un accueil très froid d\u2019un centre hospitalier universitaire de Montréal et préféra cesser sa poussée vers les milieux scientifiques.Il se retira dans sa Tour d\u2019ivoire.Esprit original, éloigné des conventions étroites, caractère difficile et fortement marqué, irréductible dans ses positions, le docteur LeCavelier ne put réaliser à leur hauteur les prévisions qu\u2019il avait échafaudées.Il fut un incompris, mais ses écrits resteront.Il fut le fondateur en 1901 d\u2019une revue éphémère: Le Montréal Médical.LE DOCTEUR ALBERT LARAMÉE (1873-1937) Fils du docteur Alfred Laramée, professeur titulaire de clinique médicale et médecin de l\u2019Hôpital Notre-Dame, Albert Laramée étudia au Collège Sainte-Marie et à l\u2019Université Laval de Montréal.Interne à l\u2019Hôpital Notre-Dame d\u2019abord, il compléta ses études par des études faites à Paris, auprès des pédiatres de la Faculté parisienne.À son retour à Montréal, il devint l\u2019assistant du docteur Isaïe Cormier à la Crèche des Soeurs de la Charité de la rue Guy, tout en faisant de la consultation à son bureau de la rue Sherbrooke.En 1920, il fut nommé secrétaire du doyen Harwood; quelques années plus tard, on le nomma conservateur de la bibliothèque de la Faculté de Médecine.Celle-ci, à la suite des incendies de l\u2019édifice de la rue Saint-Denis, fut en partie transportée à la Bibliothèque Saint-Sulpice, puis à la Bibliothèque Municipale.À ce moment, ce poste devait être occupé à plein temps et le docteur Laramée coupa les liens qui le rattachaient encore à ses petits malades vus à son bureau et à la Crèche.Il mourut presque subitement.Laramée était un intuitif.Les événements s'imprégnaient en lui pour ne le jamais quitter.D'une impressionnabilité affinée, d\u2019une sensibilité presque féminine, il possédait à un rare degré d'acuité le « sixième sens », l'intuition qui fait qu\u2019un homme disserte de tout, juge tout et prévoit tout\u2026 Il n'a jamais pu se décider à écrire.si ce n'est de rares biographies ou quelques miettes d'histoire canadienne.Il avait horreur du mot impropre et de l'anglicisme.Il avait la façon la plus charmante du monde de donner à bon escient des leçons de vocabulaire et de style.Il était impitoyable, mais à la manière douce.L'UNION MÉDICALE DU CANADA e Facilite la pénétration transcutanée du corticoïde e Amollit la couche cornée; facilite le décapage e Hétablit le Manteau protecteur acide de la peau e Soulage rapidement l\u2019inflammation, la démangeaison et la cuisson \u201con ajoute l'acide salicylique aux pommades contenant des corticoïdes: de cette manière, le corticoïde peut pénétrer plus facilement dans la couche cornée, qui s'épaissit invariablement en présence d\u2019eczéma.\u201d Pour guide thérapeutique voir page 773 Peu communicatif, il eut peu d'amis bien que doué de qualités raffinées; il était distingué d'attitudes, de paroles et de manières.Par sa large mémoire toujours en éveil, par ses recherches discrètes et sûres, par ses trouvailles originales, il a rendu de précieux services à l'Union Médicale du Canada®.LE DOCTEUR JEAN-PIERRE DÉCARIE (1874-1941) Né à Notre-Dame de Grâces de Montréal, Jean- Pierre Décarie étudia au Collège Sainte-Marie et à l\u2019Université Laval de Montréal où il fut de la promotion de 1899.I fit de l\u2019internat de 1897 à 1899 à l\u2019Hôtel-Dieu; il se rendit ensuite à Paris où il passa deux années à se perfectionner en dermatologie.Nommé médecin de l\u2019Hôtel-Dieu en 1902 et professeur de clinique en 1909, il était en même temps directeur de santé de la Ville de Notre-Dame- de-Grâces de 1905 à 1910.En 1914, il fut nommé commandant en second de l\u2019Hôpital Militaire Canadien Laval n° 6 avec le grade de lieutenant-colonel.Il fut président de la Société médicale de Montréal en 1913.À son retour de France après la première guerre, il décida de s'occuper exclusivement de dermatologie et il enseigna cette science à titre de titulaire à l\u2019Université de Montréal.LE DOCTEUR EUGÈNE VIROLLE (1874-1928) Le docteur Eugène Virolle naquit à Montréal du mariage de Pierre Virolle de Poitiers, en France, et d\u2019Aubéline Lafrance de Québec.Il fit ses études au Collège Sainte-Marie de Montréal et sa médecine à Laval de Montréal où il fit partie de la promotion de 1898.Il pratiqua sa profession à la Pointe Saint-Charles et fut simultanément prosecteur d'anatomie à la Faculté de Médecine pendant plus de trente ans.Sa clientèle était immense: peu de médecins ont été les confidents d\u2019un aussi grand nombre de malades.Il se plaisait à dire que c'était en enseignant aux élèves qu\u2019il puisait ses connaissances scientifiques'°.Le docteur Virolle fit plusieurs voyages d\u2019études en France pour se recycler en méthodes pédagogiques.Médecin praticien, dès huit heures chaque matin\u2026 l'attroupement des malades s\u2019était formé à sa porte.avant 9 heures.l'antichambre du cabinet débordait et souvent comme il n\u2019y avait plus de place.le salon familial s'ouvrait a des malades (voir Le Devoin''.® Gauvreau, Joseph \u2014 Union Med.Canada.66: 1199 (déc.) 1937 760 Le docteur Louis-Édouard Fortier raconte l'épisode de la visite au bureau d\u2019un miséreux qui avait connu des jours meilleurs et se sentait malheureux de venir au cabinet, pauvre qu'il était devenu.Le docteur Virolle le reçut en lui disant: Vous n'êtes pas venu ici comme riche ni comme pauvre.vous êtes ici comme malade et devant le médecin tous les malades sont sur un pied d'égalité?Tous devaient reconnaître un fait acquis: Virolle avait dans l\u2019exercice de sa profession la foi d\u2019un apôtre.De cette foi se dégageait un magnétisme personnel réconfortant et une manière de procéder presque sacerdotale\u2026!*.Le docteur Virolle était convaineu de l'importance de traiter ses malades avec humanisme.En outre, il était également artiste à ses heures: peintre auto didacte et violoncelliste par atavisme.Le docteur Virolle sut qu\u2019il était atteint dans ses forces vives et il se sentait solidaire de la pensée de Mgr Gay: Je ne suis plus sur la terre que comme un voyageur qui a fait ses malles et qui attend la voiture.Je I'attendrai peut-étre quelques années, deux ans peut-être, qui sait?Mais qu'est-ce que deux ans! En tout cas, je ne déferai pas mes malles'*.Le docteur Virolle faisait déjà de la médecine préventive: Homme de jugement.il connaissait les maladresses qui tuent et les évitait: il connaissait les paroles qui sauvent et il s\u2019en servait'®.LE DOCTEUR JOSEPH-ARTHUR JARRY (1877-1955) Né à Saint-Laurent, le docteur Joseph-Arthur Jarry fit ses études au Collège de Sainte-Thérèse et sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal ou il obtint en 1906 son doctorat.Dès le début de sa pratique médicale, il s'intéressa à la pneumologie.Il fut un des pionniers en 1911 de l\u2019Institut Bruchési.Durant 37 ans, il dirigea cette institution et il occupa la chaire J.A.Richard de phtisiologie de l\u2019Université de Montréal.Grâce à sa ténacité, à son inspiration et à sa compréhension des multiples problèmes médico-sociaux de la tuberculose.le nom du professeur Jarry restera gravé au frontispice de l'Institut Bruchési'®.Le 8 octobre 1921, il succéda au professeur Joseph-Edmond Dubé, médecin de l'Hôtel-Dieu.à la chaire de phtisiologie.Il abandonna l'enseignement en 1948, alors que la Faculté lui conféra le titre de professeur émérite.10 Fortier.Louis-Édouard \u2014 Union Med.Canada, 51: 499, 1928.\"1 fhid.2 Ibid.Ibid.\"Ibid.15 Ibid.16 Ibid.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ll Bo eee\u2014 SN, - æ PPS WATEY of AN SR pr \u2014 \u2014 = \u2014 pr ____ pr LA ; | | is £ 4 q * P oN \u20ac * \u2019 9 OÙ AY DONN \" a ® 4 en \u2018 ; a 4; 4 v 2 £3 3 oF) AZYME 3 14 A *% es % A, io 5 $ evpept 5 issue [ROBINS = ps 3 A) - REC SV SAS 4 = oO ® = © fl = y fle ë Q dis A = 4 \u201ca # 3 fd ce a Massge $ LL e rt a w i Le} Ee ç Q - 4 NS > tif QNLISPASD = - = ® & ¥3 J A 4 B # , > Lo se ] + 2 : i ¢ 5 un OY 7 À $ Why x ei i À | _ __ A 5 Ze re 2! TE _ SETI, RL Tons PINT Ly pS = .ors AO LL ARR JEN Lo REE AA == in Sh oy oR [pens pes IE ies oe TAA io sis ATLL = cie > ci = rs EN 0 [i Eo 3 \\ ; 8 iH EFFICACE?OUI, à la posologie optimale.Dans la polyarthrite rhumatoide, l\u2019évaluation de l\u2019efficacité de l\u2019acide acétylsalicylique exige un essai approprié avec une posologie qui peut produire une salicylémie anti-inflammatoire; on situe généralement celle- ci aux environs de 20 à 25 mg p.c.Une dose quotidienne moyenne de 4 g (6 comprimés ENTROPHEN*-10), permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace.ENTROPHEN*-10 renferme de l\u2019acide acétylsalicylique à enrobage entéro-soluble au POLYMER 37* afin de réduire la fréquence de l\u2019irritation gastrique associée à une salicylothérapie prolongée à fortes doses.Avec ENTROPHEN*-10, il est possible d\u2019administrer de fortes doses pour maitriser efficacement la douleur et l\u2019inflammation._ ee *Marque déposée AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE \u2014 ANALGÉSIQUE Les comprimés ENTROPHEN renferment de l'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMER 37\u201d, un enrobage de qualité exceptionnelle.Le POLYMER 37* empêche la libération de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac tout en permettant au comprimé de se dissoudre dans la partie supérieure de l\u2019intestin grêle et d'être absorbé dans le duodénum.INDICATIONS ET USAGES CLINIQUES: Affections rhumatismales\u2014 L'acide acétylsalicylique est sans doute le médicament le plus efficace et le plus fiable dont on dispose dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l\u2019ostéo-arthrite et la spondy- larthrite ankylosante.ENTROPHEN\u201d* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l\u2019acide acétylsalicylique pose un problème.Étant donné que les comprimés ENTROPHEN* comportent un enrobage de POLYMER 37\" ils sont plus utiles dans le traitement d\u2019états chroniques tels que la polyarthrite rhumatoide que dans celui d'états qui nécessitent un soulagement rapide de la douleur.Fièvre rhumatismale\u2014ENTROPHEN* apporte un soulagement symptomatique.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: Il faut être prudent quand on administre ENTROPHEN\u201d\" de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration sérique de prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des À hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.2 De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d\u2019insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates peuvent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer l'élimination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l\u2019une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN\u201d hors de la portée de tous les enfants.\u2018 PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence ; les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d\u2019allergies ou qui ont des antécédents d'uicération gastro-intestinale ainsi qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hypoprothrombinémie ou d\u2019une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro- intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcérations.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, cedeme angioneurotique, prurit, éruptions.Pur soulager la douleur fare diminuer Afommotion dans larthrite pe a 8 £ gibt or dès le début et à lo posologie appropriée cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: confusion mentale, somnolence, sudation et soif.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: Maladie rhumatismale\u2014La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour (4 à 6 comprimés ENTROPHEN*-10) compte tenu de la taille, de l\u2019âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN -10) jusqu\u2019à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN*-10) jusqu\u2019à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour (4 à 9 comprimés ENTROPHEN -10 par jour).Une administration intermittente est inefficace.On considère qu'un régime posologique continu de 0,65 gramme (1 com- POUR primé ENTROPHEN*-10) quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration A d'ENTROPHEN doit toujours se faire en quatre prises ! quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pi pendant la nuit et jusqu\u2019au petit matin, la dernière prise Bg doit avoir lieu au coucher.Dans un tel traitement, I'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode ne se révèle pas pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous A forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l\u2019on a ht atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu\u2019à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg p.c.Fièvre rhumatismale\u2014 On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.DOCUMENTATION COMPLÈTE SUR DEMANDE PRÉSENTATION: N° 470\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-10 renferme 650 mg (10 gr.) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37*.1l est laqué, ovale, de couleur orange et il porte l'inscription FROSST d\u2019un côté et le chiffre 470 de l\u2019autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438\u2014Le comprimé ENTROPHEN *-5 renferme 325 mg (5 gr.) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37*.Il est laqué, rond, brun et il porte l'inscription FROSST d'un côté et le chiffre 438 de l\u2019autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.ETPN-7-CA-688-JA-F \u201cMarque déposée ¢ i i RE ui.ph 4 ih i Hi It + 9 Rt: | i Q; H MEMBRE CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTRÉAL) CANADA EE EE a ph Calme l\u2019inflammation Combat l'infection Cortisporin\u201d gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles Soulage en plus, la démangeaison À cause de son action à large spectre, les gouttes otiques Cortisporin réagit contre les organismes gram négatifs et gram positifs, y compris ceux qui sont les plus souvent associés aux otites: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et streptocoques.Ê L'approche de Cortisporin unissant un sté- roide et un antibactérien est valable aussi comme adjuvant a une thérapie d\u2019ensemble.dans l'infection secondaire des cavités après * mastcidectomie et fénestration.Le flacon au format économique et commode de 7 ml permet aux patients de compléter entierement le traitement sans avoir recours a un autre flacon.Les gouttes otiques Cortisporin, chef de file dans le domaine du traitement otologique.Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome \u201cNom déposé Jv | i.im *N i 1| BERMUOOSL IR Lat Les gouttes otiques Cortisporin, chef de file dans le domaine du traitement otologique.\u201cCortisporin\u201d gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles INDICATIONS: Otite externe, otite moyenne avec perforation du tympan, infection des cavités après mastoïdectomie et fénestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de lésions tuberculeuses, fongiques et virales (herpès simple, vaccine, varicelle) et chez ceux qui manifestent une allergie à l'un ou l\u2019autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait être utilisé avec prudence dans les cas de perforation du tympan et dans les cas prolongés d'otite moyenne chronique, à cause du danger d\u2019ototo- xicité.L'usage prolongé de ce médicament, comme avec n'importe quel antibiotique, peut provoquer la croissance de microorganismes résistants y compris des champignons.Dans ce cas, il faut prendre immédiatement les mesures qui s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes trois ou quatre fois par jour ou plus fréquemment si nécessaire.PRÉSENTATION: Chaque mI renferme: 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mg de sulfate de néomycine et 10 mg (1%) d'hydrocortisone dans un véhicule aqueux stérile; flacons de 7 ml en plastique avec stilligoutte.Aussi disponible: L'onguent BCORTISPORIN en tube de 3,5 g.Renseignements supplémentaires disponibles sur demande.Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome *Nom déposé C-3020 TOME 106 \u2014 MAI 1977 Il avait auparavant présidé, en 1936, le Congrès de l'A.M.L.F.C.et, en 1940, la Société Médicale de Montréal.Le docteur Joseph- Arthur Jarry était un des piliers de « The American Trudeau Society » et de l\u2019Association Canadienne Antituberculeuse.LE DOCTEUR HYACINTHE LEBEL (1879-1959) Originaire de Cacouna, le docteur Hyacinthe Lebel a fait ses études secondaires au Collège Sainte- Marie de Montréal et ses études médicales à l\u2019Université Laval de Montréal où il obtint, en 1905, son doctorat.Après un an d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu, il se dirigea à Paris pour y chercher le complément de ses connaissances en médecine interne.De retour d\u2019Europe, l\u2019Hôtel-Dieu l\u2019admit dans le service de médecine, section dirigée par le professeur Théodule Bruneau.Le docteur Lebel participa alors de concert avec le docteur Guy Hamel à l\u2019examen des malades et à l\u2019enseignement clinique aux étudiants.Il consacra beaucoup de son temps à la formation scientifique des infirmières.Il prit une part importante au volume rédigé par le docteur Eugène La- treille: « Leçons de médecine interne ».Les consultations externes prenant de plus en plus d\u2019ampleur, le docteur Lebel fut, aux alentours de 1926, nommé chef du dispensaire de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu et, à titre de professeur agrégé, il fut chargé par la Faculté de l\u2019enseignement de la propédeutique.Peu avant l\u2019ouverture en 1932 du nouvel hôpital Général de Verdun, connu sous le nom d\u2019Hôpital du Christ-Roi, le docteur Hyacinthe Lebel accepta de devenir le premier chef du service de médecine.Il occupa cette fonction de pionnier pendant plusieurs années, après lesquelles il retourna à l\u2019Hôtel-Dieu où on le nomma médecin consultant.Libéré de ses multiples tâches ingrates, il put ainsi consacrer tout son temps à sa clientèle.Il était d\u2019ailleurs fort occupé comme médecin non seulement des Jésuites, mais aussi des Religieuses du Bon Pasteur et des malades relevant de la Cour du Bien-être social.Toujours présent à l'appel, il fut sur la brèche jour et nuit.Il était un admirable prototype du médecin de famille.Sa démarche sans hâte, ses paroles posées et lentes apportaient à ses malades le réconfort\u2026 Toujours souriant, aimable sans effort.il ne semblait jamais se départir de son calme'\u2019.14 Vidal.J.-A.\u2014 Union Méd.Canada.84: 1227 (nov.) 1955.7 Desjardins.Édouard \u2014 Union Méd.Canada, 88: 991 (août) 1959, 765 LE DOCTEUR ERNEST GARIÉPY (1879-1936) Né à Sorel en 1879, le docteur Ernest Gariépy fit ses études primaires dans sa ville natale; c\u2019est à l\u2019Université d\u2019Ottawa qu\u2019il poursuivit ses études classiques.Il fit sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal et reçut son titre de docteur en 1916.I! fut décoré de la médaille Hingston.La paroisse St-Nicolas d\u2019Ahuntic fut son premier champ d\u2019action.C\u2019est là qu'il ouvrit sans tarder son cabinet de consultation qu\u2019il ne quitta jamais.Une clientèle devenue très vite nombreuse et choisie lui donna occasion de mettre en évidence ses qualités de coeur et ses qualités professionnelles.Ce qui le signale à l\u2019attention de ses confrères, c\u2019est cet ensemble de qualités qui font de lui le modèle du médecin praticien, le véritable médecin de famille: assiduité, constance à ses heures de consultation, ponctualité à ses visites à domicile, attention particulière à l\u2019examen de ses malades, probité dans le diagnostic, désireux dans les cas difficiles ou graves de s\u2019entourer de l'expérience de ses confrères, sympathie envers ses patients qu\u2019il visitait dans les hôpitaux même lorsqu\u2019ils étaient dans les salles de l\u2019Assistance publique!®.Attaché a la clinique des maladies pulmonaires de l\u2019Institut Bruchési depuis son temps d\u2019étudiant, sa clinique était l\u2019une des plus suivies.Il avait la confiance de ses consultants, connaissait bien les principes de la lutte antituberculeuse tant au point de vue prophylactique qu\u2019au point de vue thérapeutique.Malgré une clientèle nombreuse et absorbante sur un territoire très étendu, il assistait assez régulièrement aux réunions d\u2019étude de la Société médicale et de la Société de phtisiologie de Montréal.En plusieurs occasions, il avait fait part, d\u2019une façon intéressante, de ses observations personnelles.L'expérience acquise auprès d\u2019un grand nombre de malades et ses qualités de clinicien lui avaient valu de la part de l\u2019Université de Montréal le titre d\u2019assistant à la clinique de Phytisiologie de l\u2019Institut Bruchési.Sa vie toute empreinte de dévouement et d'étude est un exemple pour ses confrères.Elle fut et elle restera longtemps encore une édification pour la population au milieu de laquelle il vécut.Elle n'oubliera pas la grande charité qui l\u2019animait à l'égard des pauvres qu'il ne refusa jamais de soigner.Le docteur Gariépy est tombé à la tâche au retour d\u2019une visite.Sentant que le mal qui l'étreignait pouvait l'emporter, sereinement il entra dans un presbytère situé dans une paroisse presque voisine de la sienne, se confessa, reçut les derniers sacrements, retourna chez lui et s'alita attendant la mort qui ne tardera pas à venir au milieu d\u2019atroces douleurs: mais dans la paix et la sérénité d\u2019une âme profondément chrétienne!®.[1 était le père du docteur Roger Gariépy.LE DOCTEUR GEORGES-ÉTIENNE MIGNAULT (1881-1944) Le docteur Georges-Étienne Mignault a fait ses études secondaires au Collège de Sainte-Thérèse et sa médecine à l\u2019Université Laval de Montréal où il obtint son doctorat en 1906.Dès cet instant, il s\u2019orienta en médecine de famille et porta un intérêt particulier aux malades atteints de lésions pulmonaires.En 1910, il fut l\u2019un des piliers du bureau médical de l\u2019Institut Bruchési, alors installé provisoirement dans un édifice des Soeurs de la Providence, à l\u2019angle des rues Saint-Hubert et De Montigny.En 1922, il se rendit à Paris suivre les cours des professeurs E.Rist et P.Ameuille de l\u2019Hôpital Laënnec et du professeur Besançon de l\u2019Hôpital Boucicaut.À son retour à Montréal, il décida de consacrer la majeure partie de sa pratique médicale à la pneumologie; il s\u2019intéressa surtout au problème médico- social de la tuberculose.La Faculté de Médecine de l'Université de Montréal le chargea en 1926 d\u2019organiser le service médical de l\u2019Hôpital du SacréCoeur de Cartierville.Ses collègues, les docteurs J.-Avila Vidal, Laurier et Verschelden associés dès la première heure à ce travail, étaient témoins de son dévouement, de sa ténacité au travail, de son enthousiasme et de sa compréhension du problème antituberculeux.Grâce à son sens de l'organisation et à la confiance des Religieuses de la Providence, l'Hôpital du Sacré-Coeur est devenu une institution progressive\".En 1939, le docteur Mignault fut nommé président de la Société Médicale de Montréal.Le dernier article que le docteur Mignault publia dans l'Union Médicale du Canada (avril 1944) était basé sur une conférence qu\u2019il donna devant les membres de la Société de Phtisiologie sur « la tuberculose et le traumatisme ».(A suivre) 18 Jarry.J.-A.\u2014 Union Méd.Canada, 65: 570 (juin) 1936.\u201cIbid.766 20 Vidal, J.-A.\u2014 Union Méd.Canada, 73: 570 (mai) 1944.L'UNION MEDICALE DU CANADA AT mw j gens nfli® faisons le point ; e Rien ne peut remplacer ; les 14 années d'expérience qu'ont les médecins À canadiens avec le VALIUM.À | « Rien ne peut remplacer | | plus de14 années d'enquétes | cliniques et pharmacologiques ~~ que \u2018Roche\u2019 a menées sur le VALIUM.e Rien ne peut remplacer le service et la documentation que Roche\u2019 fournit sur le VALIUM.Valium'Roche\u2019 § SE | epremier diazépam, dont ie | = dossier ne peut être imité, M, Hofimann-LeRochaLi Vo Vaudroul- Québec\u201d 7 Le revues de livres Jacques ARCHIMBAUD \u2014 Actualités bibliographiques en médecine, pharmacie et sciences biomédicales \u2014 no 3.Ed.Sandor, France, 1976.Sandoz.France, 1976.Ce nouveau volume de bibliographie est préparé et rédigé par l\u2019équipe dynamique de la Bibliotheque médicale de l\u2019Université de Clermont-Ferrand.Il fait suite aux deux séries déjà parues; comme les précédents, cet ouvrage veut être un complément et une mise à jour des données fournies non seulement par les séries antérieures, mais surtout par les deux volumes sur la bibliographie et la recherche documentaire (1970-1972) concernant les instruments de la recherche documentaire et l\u2019organisation du travail documentaire et sur le livre paru en 1973 qui est intitulé: « Introduction à la bibliographie dans les sciences biomédicales ».Le sommaire du nouvel ouvrage de Jacques Ar- chimbaud et de ses collaborateurs est divisé en douze chapitres: la documentation, les guides d\u2019orientation bibliographique, les documents primaires et les textes majeurs, les annuaires, les organismes, l\u2019automatisation, les grandes bibliographies internationales et les bases de données, les bibliographies rétrospectives et les recherches historiques, la traduction, les recommandations pour la rédaction, les textes documentaires et les langages documentaires.Ce volume de 180 pages est un excellent outil de travail; il est bien présenté et il se lit sans effort.On ne peut que le recommander hautement aux bibliothécaires médicaux qui visent au sommet d\u2019efficacité et féliciter l\u2019équipe de l\u2019Université de Clermont-Ferrand pour sa fidélité et sa persévérance.Édouard DEssARDINS Jean-Lucien GRIGNON \u2014 La chirurgie et l\u2019esthétique.Robert Laffont.édit.Paris, 1977.La maison d'édition Robert Laffont de Paris enrichit sa collection: Comprendre pour mieux guérir, dirigée par le docteur Louis Cournot et Mario Much- nik, d\u2019un nouveau volume signé par le docteur Jean-Lucien Grignon et intitulé La chirurgie et l'esthétique, avec en sous-titre: l'espoir et le possible.L'ouvrage de 240 pages, illustré par la reproduction (page 14) de L'Espérance de Puvis de Chavan- nes, (page 24) de La brune au miroir de Caro- 768 Delvaille, (page 34) de La dame au cochon de Féli- cien Rops et (page 150) de la Femme au miroir de Rouault, est avant tout un livre de vulgarisation très bien conçu, clairement rédigé et d'autant plus facile à comprendre qu\u2019il comporte vingt figures.L'ouvrage est complet; il est divisé en quatre grands chapitres: le poids de l'apparence, l'opéré, le chirurgien et le voyage chirurgical, le domaine de la chirurgie correctrice et les principales interventions de la chirurgie esthétique.Le chapitre de la chirurgie correctrice est subdivisé en cinq questions et réponses: 1) la terminologie; 2) la cicatrisation et les cicatrices; 3) les méthodes de la chirurgie plastique; 4) les lésions corporelles concernées par la chirurgie plastique et 5) qui est l\u2019opéré?Les principales interventions de la chirurgie esthétique sont longuement étudiées.L'auteur donne le but morphologique de l'opération, les conditions de l'intervention, certains exemples de cette chirurgie concernant le nez, les oreilles, les paupières, les rides, la silhouette des seins, de l'abdomen, des fesses et des cuisses.L'auteur traite aussi de la responsabilité en chirurgie esthétique.Pour mieux attirer l'attention du lecteur, l\u2019auteur a pris soin d\u2019amorcer son travail en quelques mots: Chaque corps est un poème et son chantre est lui- même.L'ouvrage du docteur Jean-Lucien Grignon est très discret au sujet de sa propre carrière et rien n\u2019apparaît comme la plus minime incitation publicitaire.Pour encourager les lecteurs, répétons que la collection: Comprendre pour mieux guérir se définit ainsi: « Pour la première fois, des médecins s'adressent aux malades pour leur dire en langage clair, ce qu\u2019est leur maladie et comment, guéris, ils peuvent se conduire dans toutes circonstances de la vie.» L'ouvrage est susceptible d'intéresser au plus haut point.; Edouard DEssJARDINS J.-M.CORMIER.J.SAUTOT.C.FRILEUX et G.ARNULF \u2014 Nouveau traité de technique chirurgicale \u2014 Artères, veines, lymphatiques.Tome V.2e éd.Masson, édit, Paris.1977.La seconde édition du Tome V du Nouveau traité de technique chirurgicale publié sous la direction de L'UNION MEDICALE DU CANADA ls i er pr Ty Jean Patel, de Lucien Léger et de Jean-Claude Patel de Paris vient de paraître.Le cinquième tome comprend l\u2019étude des maladies des artères, des veines et des lymphatiques; les docteurs J.Florent et Ph.Mouret ont collaboré à cet ouvrage.Le volume est divisé en trois parties: la première comprend: 1) la chirurgie des artères, soit: a) les techniques générales de la chirurgie artérielle; b) les voies d\u2019abord; c) les lésions artérielles traumatiques et congénitales; d) l\u2019embolectomie; e) les anévrysmes périphériques; f) les anévrysmes de l\u2019aorte abdominale; g) l\u2019oblitération ou la sténose de la fémorale ou de la poplitée.La deuxième partie comprend la chirurgie des veines, soit: a) les techniques générales de la chirurgie veineuse; b) les varices essentielles des membres inférieurs; c) les séquelles de phlébite.La troisième partie s\u2019adresse à l\u2019étude et à la chirurgie des lymphatiques: a) moyens d\u2019investigation des lymphatiques: b) chirurgie des lymphoede- mes et de l\u2019éléphantiasis et c) chirurgie du canal thoracique et indications chirurgicales dans la maladie de Hodgkin.Il s\u2019agit d\u2019un fort volume de 681 pages comprenant 960 figures; c\u2019est dire comme l\u2019iconographie a une grande importance à l\u2019esprit des auteurs.L auteur de cette revue, ancien élève de Raymond Grégoire qui a publié, chez Baillière, un volume sur les anévrysmes artério-veineux, a lu avec grand intérêt les sous-chapitres sur l'anévrysme artério- veineux traumatique qui fut le thème de sa thèse présentée en 1926 à la Faculté de Médecine de Paris.À cette époque, l\u2019endo-anévrysmorraphie de Matas de la Nouvelle-Orléans était déjà connue.Ce sous-chapitre est excellent; il ne se limite pas à l\u2019anévrysme artério-veineux traumatique; il touche également les fistules artério-veineuses congénitales simples et complexes.Si l\u2019on en juge par le soin apporté à décrire les techniques indiquées dans le traitement seul des fistules artério-veineuses et des anévrysmes artério- veineux, on peut juger de la valeur de l\u2019ouvrage et de ses illustrations qui ne peuvent que plaire aux lecteurs.D'ailleurs, ce traité de Jean Patel et Lucien Léger est en langue française le meilleur ouvrage qui soit.Le tome V peut être d\u2019une grande utilité aux chirur- glens vasculaires et à leurs élèves.Il s\u2019agit d\u2019un fort volume relié dont les divisions sont claires.Ouvrage à recommander sans restriction.Edouard DEsJARDINS TOME 106 \u2014 MAI 1977 REESE dede anis UA SH RR HI OE RSA HM DAT a revue de périodiques A.FROIDEVAUX et M.C.MARTI (Genève) \u2014 Kystes sacro-coccygiens, étude de 422 cas.Lyon Chirurgical, 72: 408 (novembre-décembre) 1976.Les auteurs commencent leur article par un retour au passé, soit la première description d'un kyste sacro-coccygien en 1847 par Anderson; et trente- sept ans plus tard, l'appellation nouvelle par Hodges de cette affection: le sinus pilonidal.De nombreuses publications ont paru depuis et différentes techniques ont été préconisées pour la cure d\u2019une affection bénigne qui pose « un grand problème thérapeutique ».Ceci a amené les auteurs à ré-examiner les 422 cas qui ont été traités à la clinique universitaire de Genève.Ils ont relevé trois points: l\u2019étiologie de la lésion et sa pathogénie, le choix d\u2019une ou de deux techniques simples et susceptibles d'éliminer ou d\u2019abaisser le taux des récidives.Le troisième point fait l\u2019objet du présent article: l\u2019étude des cas et celle des porteurs de récidive, ainsi que l'importance de l'épilation, de l\u2019antibiothérapie et de la radiothérapie.L'étude porte sur une période de onze ans et s\u2019adresse à 422 cas traités par une vingtaine de chirurgiens qu\u2019avaient le choix de trois techniques différentes.Il est inutile de reprendre la question déjà bien connue de l\u2019étiopathogénie, de mème que la durée d\u2019hospitalisation et celle de la convalescence; ces notions sont connues comme celle de l\u2019incapacité de travail (hospitalisation et convalescence).Les récidives parmi les 422 cas sont au taux minimum de 2 1 4 pour cent; elles peuvent s'élever à 36 pour cent.Il paraît établi que les récidives se présentent dans les six mois postopératoires.Et parmi les récidives réopérées au nombre de 21, il n\u2019y eut que 5 succès, soit 23.8 pour cent et 16 échecs ou 76.2 pour cent.En conclusion, les autres pensent que ces chiffres suffisent nettement à comprendre la nécessité de revoir le problème de la cure du sinus pilonidal, afin d'offrir un jour une technique capable d\u2019abaisser le taux des récidives.Édouard DEssARDINS R.A.MacBeth \u2014 La chirurgie au Canada durant le régime français: 1608 à 1763 (Canadian Surgery during the French regime: 1608-1763).J.Can.Chir., 20: 71-82, 1977.L'article du docteur MacBeth, chirurgien de l'Université de Dalhousie à Halifax, est une repro- 769 ls ean TR 0 8 5 1 3 a i Y .(clindamycCig Diverses voies d\u2019admi stration: cu = \u2014 e CAPSULES e GRANULE e SOLUTION STERILE LV., I.M 2 Fn er us \u201c4 Aap; # ha gt # sn tu; er 2h de \\ Fe We CR ih me Ka Mn \"he *, Men \u201cas ja ey sx UN LEADER DANS : & MEMBRE LA RECHERCHE SUR LES LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ACIM ANTIBIOTIQUES 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO MARQUE DEPOSEE DALACIN CF 7587 3 Dalacin (clindamycine) Indications et usage clinique Le Dalacin C est indiqué dans le traitement d'infections graves causées par des anaérobies sensibles comme l'espèce BACTEROIDES, le PEPTOSTREPTOCOC- CUS, le streptocoque anaérobie, l'espèce CLOSTRIDIUM et le streptocoque microaérophile.Il est aussi indiqué dans les infections graves dues aux bactéries gram-positives sensibles (staphylocoques, y compris les staphylocoques producteurs de pénicillinase, tes streptocoques et les pneumocoques), lorsque le malade ne tolére pas les autres antibioti ou que le est résistant aux autres antibiotiques.POUR LA SOLUTION STERILE DE DALACIN C PHOSPHATE SEULEMENT La solution stérile de Dalacin C Phosphate est indiquée pour traiter les infections, dans les cas où la voie orale n'est pas indiquée ou ne peut être employée.Contre-indications Le Dalacin C est contre-indiqué chez les malades ayant des antécédents d'hypersensibilité à ce composé, au composé de base clindamycine, ou au palmitate de clindamycine.Bien qu'on n'ait pas pu démontrer une sensibilité croisée avec la Lincocin (lincomycine), il est déconseillé de l'administrer aux malades ayant déjà eu des réactions de sensibilité à la lincomycine.Jusqu'à ce qu'on dispose d'une plus longue expérience clinique, s'abstenir de donner fe Dalacin C aux nouveau-nés (de moins de 30 jours) et aux femmes enceintes.Mise en garde Dalacin C mais pas avec le Dalacin C Palmitate.Sa relation avec le traitement est inconnue.Aucune réaction hématologique toxique irréversible n'a été rapportée avec ces deux composés.Réactions sur la peau et les muqueuses Des éruptions cutanées ont été rapportées chez 9 malades (soit 2.8%) traités au Dalacin C Palmitate.Ces éruptions cutanées ont été décrites comme étant maculo-papuleuses.Réactions hépatiques ll y a eu quelques anomalies transitoires dans les épreuves de la fonction hépatique (augmentation de la phosphatasémie alcaline et des transaminases sanguines), mais une relation directe entre le Dalacin C Palmitate et un trouble fonctionnel du foie n'a pas été établie.Système nerveux central Des 143 malades ayant pris part à une étude faite au Canada, avec le Dalacin C Palmitate, deux se sont plaints de somnolence et un eut un cauchemar.POUR LA SOLUTION STÉRILE DE DALACIN C PHOSPHATE SEULEMENT Réactions locales (a) INJECTION INTRAMUSCULAIRE: Sur les 404 sujets ayant reçu une injection faire de Datacin C Phosphate (solution renfermant 150 mg/ml), six (15%) ont eu les réactions locales suivantes: Deux se sont plaints d\u2019une douleur au point de piqûre, deux ont présenté une induration au point de piqûre et deux ont développé un abscès stérile.(b) PERFUSION INTRAVEINEUSE: Sur les 192 sujets ayant reçu une perfusion intraveineuse de Dalacin C Phosphate, 14 (73%) ont eu des réactions locales.Onze ont développé une thrombophlébite superficielle et 1 une thrombo- phiébite superficielle ainsi que profonde.Dans la plupart des cas, le produit fut administré par l'entremise d'une sonde à demeure déjà en place.11 est donc difficile d'établir jusqu\u2019à quel point le médicament a contribué à l'irritation.Deux sujets ont développé un érythème local, un gonflement et de la douleur au point de perfusion.Réactions générales Vingt- neuf des 596 sujets traités au Datacin C Phosphate.par voie e ou ont ppé les g suivantes: NOMBRE DE SUJETS Une diarrhée légère, avec un minimum d'altérations de la muqueuse, peut réagir à la simple cessation du traitement.Pour les cas modérés ou graves, y compris ceux avec ulcération ou formation pseudo-membraneuse, instituer un traitement aux liquides, électrolytes et protéines, selon le besoin.Les corticoïdes en lavement et par voie générale peuvent soulager les cas persistants.Les agents anticholinergiques et antipéristaltiques peuvent aggraver l'état.Il importe de considérer les autres causes de la colite.Précautions Le Dalacin C, comme tout médicament, doit être prescrit avec prudence aux personnes atopiques.Les antibiotiques provoquent parfois une prolifération de germes insensibles à leur action, notamment des levures.En présence de surinfection, prendre les moyens thérapeutiques appropriés dictés par l'état clinique.Etant donné que des anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique, chez l'animal ainsi que chez l'homme, ont été notées de temps à autre, il importe de procéder à des épreuves de la fonction hépatique durant un prolongé.Des h doivent égal être effectués lors d'un traitement prolongé.Comme pour tout antibiotique, effectuer des études de sensibilité durant le traitement.Le Dalacin C peut être administré aux malades souffrant d'anurie et à ceux dont la fonction hépatique est altérée.La demi-vie du Dalacin C dans le sérum de malades dont la fonction rénale est sérieusement réduite est supérieure à celle du composé chez les sujets normaux.Dans ces cas, il importe de réduire la dose de Dalacin C en conséquence.L'hémodialyse ni la dialyse péritonéale ne constituent des moyens efficaces pour éliminer l'antibiotique du sang.Chez les malades souffrant d'une insuffisance rénale grave, procéder périodiquement au dosage de clindamycine dans le sérum.POUR LA SOLUTION STÉRILE DE DALACIN C PHOSPHATE SEULEMENT La solution stérile de Dalacin C Phosphate doit être diluée pour administration par voie intraveineuse (Voir \u201cPosologie et mode d'administration\").Réactions défavorables POUR LES CAPSULES DE DALACIN C SEULEMENT Sur les 851 malades traités pour des infections, 65 seulement ont présenté des réactions secondaires, ce qui représente 26% du total des malades étudiés ou 8.0% des 813 malades en postobservation.Du reste, il a été considéré que dans 22 cas seulement, les symptômes étaient attribuables à la clindamycine, c'est-à-dire que [a fréquence globale parmi les 813 malades en postobservation n'a été que de 2.7%.Réactions gastro-intestinales Des douleurs abdominales se sont produites chez 12 malades, soit une fréquence d'ensemble de 1.4% sur 851 malades: elles n\u2019ont été attribuées au médicament que chez 7 d'entre-eux (soit 0.8%).La diarrhée est survenue dans 22 cas (tréquence globale de 2.6%) et n'a été attribuée au médicament que dans 13 cas (soit 15%).Des vomissements sont survenus chez 14 malades, soit une fréquence d'ensemble de 1.6%.Sept malades (0.8%) eurent des nausées, reliées au médicament dans 2 cas (soit 0.2%).Les réactions secondaires ont été graves dans 10 cas.(Voir aussi la section Mise en garde).Réactions hématopotétiques On a signalé un cas de neutropénie (leucopénie) temporaire, dont la relation avec le traitement demeure inconnue.Cependant, aucune réaction hématoto- gique toxique irréversible n'a été rapportée.Réactions sur la peau et les muqueuses Une éruption cutanée a été notée chez 6 malades (soit 0.7%), mais aucune de ces réactions n'a pu être liée au médicament.Un cas d\u2019urticaire, dont la relation avec l\u2019antibiotique n'a pu être établie, fut aussi rapporté.Réactions hépatiques ll y a eu quelques anomalies transitoires dans les épreuves de la fonction hépatique (augmentation de [a phosphatasémie alcaline et des transaminases sanguines), mais une relation directe entre fe Dalacin C et un trouble fonctionnel du foie n'a pas été établie.POUR LE DALACIN C PALMITATE SEULEMENT Des 340 malades ayant regu le Dalacin C Palmitate, 23 seulement ont développé des réactions secondaires, ce qui représente 6.8% des malades en postobservation.Réactions gastro-intestinales Des réactions gastro-intestinales ont été rapportées par 7 malades (2.05%); quatre ont rapporté une diarrhée (1.2%) et trois d'autres malaises gastro-intestinaux.(Voir aussi \u201cMise en garde\u201d).Réactions hématopotétiques De la neutropénie (leucopénie) temporaire a été rapportée avec les capsules de Quelques cas de diarrhée sévère et persistante sont survenus au cours du Eruption cutanée 7 traitement au Dalacin C ou après.Ces diarrhées (occasionnellement avec sang Urticaire 1 et mucus) ont quelquefois aboutit à une colite aiguë.Dans certains de ces cas Prurit 1 l'endoscapie à révélé une formation pseudo-membraneuse.Fièvre, leucocytose 1 En cas de diarrhée sévère discontinuer le traitement mais, s'il est jugé Nausées, avec ou sans vomissement.1 nécessaire, le poursuivre avec surveillance étroite du malade.Traiter toute Diarrhée (voir aussi \u201cMise en garde\u201d 4 diarrhée sévère survenant jusqu'à à plusi ines suivant la termi du 1 traitement comme si elle était associée à l'antibiothérapie.Hypertension A 1 ll est ilté d'eff une lorsqu'on soupçonne une colite.n 1 Sun fection* 4 1 5 Arrêt cardiaque** Mauvais goût ou goût amer dans la bouche.\u201cLa surinfection est une complication de l\u2019antibiothérapie en général.Elle n'est donc pas nécessairement un effet secondaire véritable du Dalacin C Phosphate **A cause d'une myocardite sous-jacente.Résultats cliniques de laboratoire Les malades traités au cours des études cliniques faites avec le Dalacin C Phosphate ont été soumis à des examens de laboratoire, notamment examen hématologique, analyse d'urine et épreuves fonctionnelles du foie et du rein.Quelques-uns de ces examens étaient anormaux au début mais ils sont revenus à la normale au cours du traitement au phosphate de clindamycine, tandis que d'autres étaient normaux au début mais sont devenus anormaux au cours du traitement.D'après l'évaluation totale des valeurs cliniques de laboratoire de ces malades, le Dalacin C Phosphate n'exerce pas d'effet toxique sur les fonctions hématopoïétique, hépatique ou rénale.Une élévation temporaire des transami- nases sanguines a été notée chez quelques malades, mais les autres épreuves de la fonction hépatique (phosphatase alcaline, bilirubine sérique) n'ont montré aucun signe d'augmentation, et il n'y a eu aucun signe clinique de toxicité hépatique attribuable au médicament.Symptômes et traitement du surdosage Nul cas de surdosage n'a été signalé mais, le cas échéant, des réactions gastro-intestinales peuvent survenir, notamment douleurs abdominales, nausées, vomissement et diarrhée.Au cours des essais cliniques, on a donné pendant cinq jours, a un enfant de trois ans, une dose de 100 mg/kg de Dalacin C, qui s\u2019est traduite par de légères crampes abdominales et de la diarrhée.Par contre, on n'a observé aucune réaction secondaire chez un garçonnet de 13 ans ayant reçu une dose de 75 mg/kg pendant cing jours.Dans ces deux cas, les analyses de laboratoire sont restées normales.Le seul traitement est un simpie lavage gastrique.On ne connaît aucun antidote spécifique.POUR LE DALACIN C PALMITATE SEULEMENT Lors d\u2019une étude portant sur des adultes volontaires, en bonne santé, des doses de Dalacin C Palmitate allant jusqu'à 1800 mg/jour furent administrées pendant 21 jours.Les seuls effets notés furent un changement dans la consistance et la fréquence des selles, ainsi que trois cas d\u2019éruptions cutanées, deux de nausées et un d'étourdissement.POUR LA SOLUTION STÉRILE DE DALACIN C PHOSPHATE SEULEMENT Aucun cas de surdosage n'a été signalé.On ne connaît aucun antidote spécifique.Des doses allant jusqu'à 1200 mg toutes les six heures (4800 mg/jour) ont été administrées en perfusion, pendant cing jours, sans provoquer de réactions secondaires.Excrétion POUR LA SOLUTION STERILE DE DALACIN C PHOSPHATE SEULEMENT Le Dalacin C Phosphate est un dérivé inactif au point de vue microbiologique qui se transforme IN VIVO en clindamycine, antibiotique très actif.L'étude approfondie du métabolisme et de l'excrétion de la clindamycine, chez l'animal et chez l'homme, a permis de démontrer que l\u2019excrétion du médicament se produit dans sa forme inchangée aussi bien que sous forme de métabolites actifs et inactifs sur le plan biologique, dans l'urine et dans les selles, avec prédominance de l'excrétion fécale.On n'a noté aucun signe que le médicament s'aceumule dans l'organisme après l'administration de doses multiples.La derni-élimination moyenne pour les adultes mâles en bonne santé ayant reçu 300 mg de Dalacin C Phosphate en une perfusion de 10 minutes à été de 2.5 heures.Pour les six malades à fonction hépatique altérée la demi-élimina- tion moyenne a été de 4.5 heures, et pour ceux à fonction rénale altérée elle à été de 3.0 heures.Posologie et mode d'administration DALACIN C, CAPSULES Adultes: 150 mg toutes les 6 heures.INFECTIONS MODÉRÉMENT GRAVES: 300 mg toutes les 6 heures INFECTIONS GRAVES: 450 mg toutes les 6 heures.Enfants (âgés de plus d'un mois): Une des deux posologies suivantes, selon la gravité de l'infection: 8 à 16 mg/kg/jour (4 à 8 mg/Ib/jour} en 3 ou 4 doses égales.16 à 20 mg/kg/jour (8 à 10 mg/lb/jour) en 3 ou 4 doses égales.Le Dalacin C peut être pris avec les repas car la nourriture n'altère que très peu son absorption.N.B.: En présence d'infections à streptocoques 8-hémolytiques, poursuivre le traitement pendant au moins 10 jours afin de réduire le risque d'apparition subséquente de fièvre rhumatismale ou de glomérulonéphrite.DALACIN C PALMITATE, SOLUTION ORALE Enfants (âgés de plus d'un mois): Une des trois posologies suivantes, selon la gravité de l'infection: 8 à 12 mg/kg/jour (4 à 6 mg/Ib/jour) en 3 ou 4 doses égales 13 à 16 mg/kg/jour (6.5 à 8 mg/lb/jour) en 3 ou 4 doses égales 17 à 25 mg/kg/jour (8.5 à 12.5 mg/b/jour) en 3 ou 4 doses égales 8-12 mg/kg/jour 13-16 mg/kg/jour 17-25 mg/kg/jour Poids (4-6 mg/lb/jour) (6.5-8 mg/lb/jour) (8.5-12,5 mg/lb/jour) 22-40 i 5 mg q.6 h.75mg q.8 h.75 mg q.6 h.40-55 mg 9.8 h.75 mg q.6 h.150 mg q.8 h.55-75 R mg q.6 h.150 mg q.8 h.150 mg q.6 h.75-100 150 mgq8h 150mgq6h.300 mg q.8 h.100 lb et 150 mgq6&h.300 mg q6h.au-dessus: Voir posologie adulte N.B.: En présence d'infections à streptocaques 8-hémolytiques, poursuivre le traitement pendant au moins 10 jours afin de réduire le risque d'apparition subséquente de fièvre rhumatismale ou de glomérulonéphrite.DALACIN C PHOSPHATE, SOLUTION STERILE Adultes Injection intramusculaire: 600 mg/jour en deux doses égales.INFECTIONS MODÉRÉMENT GRAVES: 600 à 1200 mg/jour en deux ou trois doses égales.INFECTIONS GRAVES: 1200 à 2400 mg/jour en deux, trois ou quatre doses égales.11 est déconseillé d'administrer des injections intramuscufaires de plus de 600 mg au même endroit.Perfusion intraveineuse Pour l'administration intraveineuse il importe de diluer le Dalacin C Phosphate, soit 300 mg dans 50 mt ou plus de diluant (6 mg/ml), et de l'administrer sur une période d'au moins dix minutes.Il est déconseillé d\u2019administrer plus de 1200 mg en une seule perfusion intraveineuse d'une heure.Ne pas injecter le Dalacin C Phosphate par voie intraveineuse sous forme non diluée et en une seule dose massive.INFECTIONS MODÉRÉMENT GRAVES: 900 à 1800 mg par jour, en goutte à goutte continu, ou en deux ou trois doses égales, perfusées sur une période d'au moins 20 minutes.INFECTIONS GRAVES: 1800 à 2700 mg par jour, en goutte à goutte continu, ou en trois ou quatre doses égales, perfusées sur une période d'au moins 20 minutes.Dans les infections menaçantes on peut administrer 2700 à 4800 mg par jour, en goutte à goutte continu ou en trois ou quatre doses égales, perfusées sur une période d'au moins 20 minutes.Dilution et vitesse de perfusion 450 mg q.6 h.Dose Diluant Vitesse 300 mg 50 ml 10 min, 600 mg 100 mi 20 min.900 mg 150 ml 30 min.1200 mg 200 ml 45 min.On peut cependant administrer la première dose du médicament en une seule perfusion rapide et les autres en perfusion intraveineuse continue, comme suit: Pour maintenir les Taux de perfusion niveaux sériques de Perfusion rapide pour les doses clindamycine pour la 1\u20ac dose suivantes au-dessus de 4 #g/ml 10 mg/min.pendant 30 min.0.75 mg/min.au-dessus de 5 pg/ml 15 mg/min.pendant 30 min.1.00 mg/min.au-dessus de 6 pg/ml 20 mg/min.pendant 30 min.1.25 mg/min.Enfants (âgés de plus d'un mois): Injection intramusculaire: 10 à 15 mg/kg par jour, en deux, trois ou quatre doses égales.INFECTIONS MODÉRÉMENT GRAVES: 15 à 20 mg/kg par jour en trois ou quatre doses égales.INFECTIONS GRAVES: 20 à 30 mg/kg par jour en trois ou quatre doses égales.Perfusion intraveineuse (Diluer la solution stérile de Dalacin C Phosphate comme pour l'aduite.) INFECTIONS MODÉRÉMENT GRAVES: 15 à 25 mg/kg par jour, en goutte à goutte continu, ou en trois ou quatre doses égales, perfusées sur une période d'au moins 20 minutes.Dans les infections graves il est recommandé d'administrer aux enfants au moins 300 mg par jour, quel que soit le poids corporel.Dilution et compatibilité 4 ml (600 mg) de Dalacin C Phosphate ont été dilués dans 1000 ml des solutions pour perfusion ci-dessous mentionnées.Ce produit a été physiquement compatible et n\u2019a subi aucun changement important de pH ou d'activité antimizrobienne sur une période de 24 heures.Chlorure de sodium pour injection Dextrose 5% dans l\u2019eau Dextrose 5% dans solution physiologique salée Dextrose 5% dans solution de Ringer Dextrose 5% dans soluté physiologique à demi-concentration plus 40 mEq de chlorure de potassium Dextrose 2%% dans solution de Ringer-lactate (solution de Hartmann).Ajouté à 5% de dextrose dans l\u2019eau avec Solu-B (Vitamines B Upjohn) le Dalacin C Phosphate n'a pas été stable.Il n'est donc pas recommandé de le mélanger à des solutions renfermant des vitamines B.Présentation DALACIN C, CAPSULES Capsules à 150 mg-Chaque capsule renferme le chiorhydrate hydraté de clindamycine correspondant à 150 mg de clindamycine.Flacons de 16 et de 100.Capsules pédiatriques à 75 mg-Chaque capsule renferme le chlorhydrate hydraté de clindamycine correspondant à 75 mg de clindamycine.Flacons de 100.DALACIN C PALMITATE, SOLUTION ORALE Format de 100 ml-Lorsque le contenu du flacon est dissout dans 73.8 ml d'eau, 5 ml (une cuillerée à thé) renferment le chlorhydrate de palmitate de clindamycine correspondant à 75 mg de clindamycine base.N.B.: Ne pas réfrigérer le produit reconstitué car à des températures basses la solution peut s'épaissir et s'écouler difficitement.Le produit reconstitué reste stable pendant 14 jours à la température ambiante.DALACIN C PHOSPHATE, SOLUTION STÉRILE Ampoules de 2 mt.Chaque ml renferme le phosphate de clindamycine correspondant à 150 mg de clindamycine base.Monographies envoyées sur demande.UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn SUR LES ANTIBIOTIQUES LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO MENBRE 762 MARQUE DÉPOSÉE: DALACIN CF75873 7 A jx! \u20184 BB: i i A duction partielle d\u2019un travail présenté par l\u2019auteur au XX Ve Congrès international d'Histoire de la médecine tenu à Québec en 1976.Le thème général est l\u2019étude de la chirurgie à Québec au moment de la possession française: 1608-1763.L'article qui paraît en janvier 1977 fait état de la situation chirurgicale presque exclusivement telle qu\u2019elle se manifesta à Québec.Divisée en quatre périodes, cette histoire s'étend de l\u2019arrivée de Cabot en 1497 et de Jacques Cartier en 1535, puis de la fondation de Québec en 1608 jusqu\u2019à la cession à l'Angleterre en 1763 et de cette date à 1867, création de la Confédération canadienne à nos jours.L'auteur dans cette description chronologique a commis quelques erreurs au sujet de la période 1763-1867.Il a omis de mentionner qu\u2019il y eut à Québec une première École libre de Médecine avant celle que fonda l'Université Laval.Attaché surtout à la ville de Québec, le docteur MacBeth ne semble pas réaliser qu\u2019il y eut aussi une histoire de la chirurgie à Montréal: la fondation de l\u2019Hôtel-Dieu en 1649, donc bien avant le Montreal General Hospital et la création en 1843 d\u2019une École de Médecine et de Chirurgie qui devint concurrente de l\u2019Université McGill.Ces omissions involontaires dans le texte publié ont peut-être été corrigées dans le manuscrit présenté au Congrès.Il serait étrange que l\u2019auteur qui a cité les meilleures autorités en fait d\u2019histoire de la médecine durant la domination française: Gabriel Nadeau, Charles-Marie Boissonnault, C.G.Roland, Sylvio LeBlond, Maude E.Abbott, G.et M.Ahern, Wilfrid Caron, H.E.MacDermot, Arthur Vallée, Emile Gaumond et Jacques Rousseau, ait passé rapidement sur le fait chirurgical montréalais, où il met Étienne Bouchard seul en évidence.Nous retrouvons ici la difficulté d'évaluer un écrit partiel dont les failles seules frappent.Tout de même, le docteur MacBeth a parlé des apothicaires, Louis Hébert, Robert Giffard, Bon- nerme, René Goupil, Michel Sarrazin, Jean- François Gauthier et Etienne Bouchard.N'oublions pas que certains d'entre eux furent médecins du roi, d\u2019autres apothicaires et la majorité chirurgiens- barbiers.Seul Michel Sarrazin a laissé une réputation internationale.Edouard DessARDINS 772 D.A.E.Shephard \u2014 La littérature médicale: ses problèmes et ses solutions.(Medical writing and solutions) J.Can.Chir.14: 478-480 (novembre) 1976.Cet article au fil des événements est l'oeuvre du rédacteur scientifique du Journal Canadien de Chirurgie, le docteur D.A.E.Shephard.Ecrit en anglais, comme la très grande majorité des textes que l\u2019on trouve dans cet excellent périodique, le thème sur la littérature médicale devrait être archi-connu des auteurs, puisque depuis le travail important de A.Gregg intitulé: Language and practice of medicine, personne ne devrait ignorer les pré-requis de l\u2019écriture scientifique avant de s'aventurer à rédiger un texte à paraître.Le docteur Shephard se demande s\u2019il ne serait pas utile qu\u2019une série de cours soit donnée dans chaque faculté de médecine sur l\u2019art d'écrire et si ces leçons devraient être facultatives ou non.Le bénéfice qu\u2019en retireraient ceux qui ont l\u2019intention d'écrire est tel que tout auteur qui pense avant de prendre la plume comprendrait que l'écrit sérieux et bien exprimé attire le lecteur.On lit avec intérêt un bon auteur parce qu\u2019il sait manier les mots avec concision et lucidité.Bien plus, celui qui écrit bien se mérite facilement les faveurs d\u2019un comité de lecture.Cinq remarques au moins s'imposent pour appuyer la raison d\u2019être du savoir écrire: !.la clarté, l\u2019authenticité, l\u2019impact et la présentation; 2.la certitude de l\u2019écrivain, de la valeur de son texte, 3.l\u2019expérience, l\u2019assistance à des conférences sur les techniques de la rédaction ou la lecture des volumes appropriés; 4.savoir imiter ses aînés, ceux des patrons qui écrivent suivant une règle de conduite sévère comprenant l\u2019ordre d\u2019abord de la pensée créatrice, l'ordonnance des idées et leur transcription sur le papier.Une condition majeure ne doit pas être oubliée.Avant tout: un article n\u2019est bon que si l\u2019auteur a quelque chose de neuf à communiquer.La coutume est recommandable de soumettre à un collègue ou même à un patron l\u2019esquisse initiale d\u2019un projet et la trame de sa réalisation.Le docteur Shephard dit avec raison que le métier d'écrivain n\u2019a jamais de cesse, qu\u2019il exige la répétition des gestes et la manipulation quotidienne de la plume.La seule consolation d\u2019un auteur réside dans la conscience apprise par l'expérience que la plupart des écrivains sont le plus souvent déçus de leur propre prose.Comme le dit le docteur Shephard, la langue est un instrument de travail aussi précieux pour le chirurgien que celui du scalpel.L'article est à lire et à annoter.Edouard DEsJARDINS L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mas ANTURAN 20 mg un produit digne de considération pour le traitement de nombreux patients présentant des troubles thrombo-emboliques artériels un régulateur de la fonction plaquettaire unique en son genre exerce une action antithrombotique et anti-embolique véritable bien toléré en administration continue durant de longues périodes Guide de prescription ANTURAN Indications 1 Etats thrombo-emboliques liés à un comportement plaquettaire anormal, donnant lieu aux manifestations suivantes: thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires thrombose veineuse récurrente thrombose lors de shunt artério-veineux 2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu\u2019au stade de l\u2019arthrite goutteuse.Posologie et administration Dans les états thrombo-emboliques, la posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg) Dans la goutte, la posologie habituelle est de 200 a 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg une fois que l'uratérnie a été abaissée de façon satisfaisante.La dose minimale efficace doit être administrée indéfiniment et sans interruption, même pendant les crises qui devraient être traitées simultanément soit avec la Butazolidine, soit avec la colchicine Si l'on substitue Anturan à un autre agent uricosurique, on doit administrer au départ la dose entière.11 est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre Anturan aux heures de repas Contre-indications La sécurité d'Anturan n'a pas été établie dans la grossesse.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Antécédents d'hypersensibilité au médicament.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.Mises en garde Eviter la salicylothérapie conjointe, si l'on ne peut exercer une surveillance étroite en cours de traitement, et ce, pour les raisons suivantes: Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation imprévisible et parfois importante du temps de saignement.En association avec Anturan, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.Par conséquent, si lors du traitement avec Anturan, on doit donner en même temps de l'aspirine ou un congénére chimique, les malades devront être avertis de signaler immédiatement tout épisode hémorragique anormal Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique d'Anturan et peuvent de ce fait interférer avec l'élimination de l'acide urique.L'administration d'Anturan nécessite de la prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal cicatrisé.Précautions Les patients traités avec Anturan doivent être soumis à une surveillance étroite et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.Egalement, administrer avec prudence aux patients ayant des antécédents d'hypersensibilité à la phénylbutazone et aux autres pyrazolés.De récents rapports ont indiqué qu'Anturan potentialise les effets des sulfamides tels que la sulfadiazine et le sulfisoxazole.D'autres composés pyrazolés, comme la phénylbutazone, potentialisent les effets hypoglycémiants des sulfonylurées.On a également signalé que la phénylbutazone intensifie les effets de l'insuline chez les diabétiques.Il est par conséquent recommandé d'user de prudence lorsque l'on administre Anturan conjointement avec l'insuline, les sultamides, les agents hypoglycémiants sulfonylurés et d'une manière générale, avec tous les agents qui déplacent d'autres substances de leurs points de fixation à la sérum-albumine ou qui sont déplacés par elles.En raison de sa puissance comme uricosurique, Anturan peut précipiter, chez les patients atteints d'hyperuricémie, une lithiase urinaire et des coliques néphrétiques, notamment au cours des premiers stades de traitement.C'est pourquoi il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins, aces patients.Etant donné qu'Anturan modifie le comportement des plaquettes et que.par conséquent, il interfère avec l'un des éléments du système de coagulation sanguine, il convient d'user de prudence si on l'administre conjointement avec certaines antivitamines K, celles-ci inhibant aussi la coagulation par un mécanisme différent.On devra faire des vérifications régulières du temps de saignement.Réactions indésirables Lors du traitement avec Anturan, les malaises gastriques ont été les réactions observées le plus fréquemment.Le médicament peut aussi aggraver ou réactiver l\u2019ulcère gastro-duodénal.On a également signalé des cas d\u2019hémorragie gastro-intestinate Des éruptions cutanées ont été signalées.Ces cas sont rares, mais s'ils se produisent, ils justifient un arrêt du traitement.L'anémie, la leucopénie, l'agranulocytose et la thrombopénie sont rarement liées à l'administration d'Anturan Présentations Anturan 100 mg Chaque comprimé blanc, sécable, portant le sceau a est dosé à 100 mg de sulfinpyrazone, qualité Geigy.Flacons de 100 et 1,000.Anturan 200 mg Chaque dragée blanche.portant le sceau a .est dosée à 200 mg de sulfinpyrazone, qualité Geigy.Flacons de 100 et 500.Renseignements complets sur demande.(Voir la 2e couverture) Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 G-5081 Dans la dépression Anafranil peut aider les malades à remonter la pente Guide thérapeutique concis Anafranil Antidépresseur Indications 1 Dépression 2 Dépression accompagnée d'anxiété Posologie Sauf chez les patients âgés et les adolescents: une dragée (25 mg) trois fois par jour au début: augmenter jusqu'à six dragées (150 mg) ou plus par jour, au besoin.En traitement ambulatoire, on ne recommande généralement pas une posologie excédant huit dragées (200 mg) par jour.Il peut être nécessaire d'administrer jusqu'à 12 dragées (300 mg) par jour aux patients plus gravement atteints et hospitalisés.En gériatrie et chez les adolescents: 25 mg par jour; augmenter de 25 mg par jour ou moins, selon la tolérance et la réponse thérapeutique.Contre-indications On ne doit pas administrer l'Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l'administration d'un inhibiteur de la monoamine-oxydase.L'Anafranil est contre-indiqué en présence d'atteinte hépatique et de glaucome, de même que chez les patients ayant des antécédents de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité aux tricycliques.Utilisation durant la grossesse L'innocuité de l'Anafranil en présence de grossesse n'a pas été établie.H ne faut donc pas administrer ce médicament aux femmes capables de fécondité, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le foetus.Précautions à observer Suivre de très près les patients gravement déprimés à cause de la possibilité de suicide.On doit être prudent dans le traitement des cas de schizophrénie, d'agitation, d'hyperthyroïdisme, chez les patients présentant des tendances maniaco-dépressives, et chez ceux dont les activités exigent de la vigilance.L'Anafranil peut bloquer les effets de la guanéthidine et autres agents semblables.On recommande de faire à intervalles réguliers des numérations globulaires et des tests de la fonction hépatique chez les patients en traitemeni prolongé.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l'Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d'éléctrocardio- grammes suggère que l'Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni après un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypo- tensive qui peut être nuisible dans ces cas; la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d'avoir des accès d'hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer un iléus paralytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés.Il faut donc prendre des mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l'Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l\u2019Anafranil ou à d\u2019autres antidépresseurs tricycliques.Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extrapyramidaux, céphalées, convulsions, neuropathie périphérique.Effets sur /e comportement: agitation, excitation, réveil d'une psychose, confusion, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérostomie, vision trouble, constipation, iléus paralytique, troubles de la miction, diaphorèse, nausées, vomissements.Effets cardio- vasculaires: hypotension (orthostatique surtout), tachycardie, arythmie, asystolie, changements dans I'ECG, troubles de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques.une agranulocytose a été signalée; éosinophilie, ictère par obstruction, réactions cutanées.photosensibilisation, changements dans la libido et gain pondéral.Présentation i Chaque dragée lenticulaire, jaune pâle, estampillée du sceau (aig en brun, renferme 25 mg d'HCL de clomipramine, qualité Geigy.Egalement, dragées triangulaires, jaune pâle, estampillées du sceau(iig}, dosées à 10 mg de chlorhydrate de clomipramine.Flacons de 50 et 500.Monographie fournie sur demande aux médecins et pharmaciens.(Voir à la page 611) Geigy Dorval P.Q., H9S 1B1 G-5007-B Locasalen (pivalate de fluméthasone /acide salicylique) corticostéroïde topique / squamolytique Indications Le LOCASALEN s'adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaiguës, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et névrodermites: eczémas exogènes chroniques d'étiologies diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques oules eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique); pustuloses palmo-plantaires; lichen plan: lupus érythémateux chronique: psoriasis.Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées d'origine virale, et mycoses cutanées aiguës.Intections fongiques généralisées.La préparation n'est pas destinée à l'usage ophtalmique.Elle est également contre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants Réactions indésirables Le LOCASALEN s'est avéré être d'une très bonne tolérance locale.Les cas d'irritation locale où l'on a jugé utile de recommander l'interruption du traitement ne représentent qu'un faible pourcentage, soit environ 0.2% du nombre total des patients traité Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient ni agent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émulsifiant, stabilisant ou antibiotique, substances qui sont reconnues comme étant susceptibles de sensibiliser la peau Une sensibilisation à l'acide salicylique peut néanmoins se produire, mais la fréquence de ces réactions dans l\u2019ensemble de la population n'est que de 0.2% environ.On n'a pas signalé de répercussions générales attribuables à la résorption transcutanée de l'acide salicylique ou du pivalate de fluméthasone.I! se produit une certaine résorption de l'acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que les concentrations plasmatiques consécutives à cette résorption n'ont pas dépassé les niveaux thérapeutiques ordinaires, quelles qu'aient été les quantités de la préparation employées et même sous pansements occlusifs.Dans des conditions extrêmes, où l'on a fait des applications de LOCASALEN en grandes quantités (40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle et sous pansements occlusits, ona observé une baisse du taux de cortisol plasmatique et des stéroïdes urinaires au-dessous des valeurs normales; cette baisse ne fut toutefois que passagère et ne fut accompagnée d'aucun signe clinique.Précautions d'emploi Encas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité du traitement aux corticoïdes topiques n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, on s'abstiendra de les prescrire en applications étendues ou prolongées chez les patientes de cette catégorie.Tout patient ayant déjà suivi un traitement aux corticostéroides devra en informer les autres médecins appelés à le traiter.En présence d'infection fongique ou bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti- infectieux approprié; si celui-ci ne produisait aucun effet, on devra alors cesser les applications de LOCASALEN jusqu'à élimination complète de l'infection.Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu ou à la phase exsudative subaiguë de la dermatose.Chez l'enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera de prescrire le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroides lorsqu'ils sont employés comme topiques, on devra exercer une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement prolongé au LOCASALEN.Éviter tout contact de la préparation avec les yeux, la bouche et les muqueuses.Posologie et mode d'emploi D'une manière générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou de deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement: sous pansement occlusif.une seule application suffit.I n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrir les surfaces traitées.Suivant la nature et la gravité de la dermatose, on appliquera une couche plus ou moins épaisse de pommade LOCASALEN, puisque de cette manière il est possible de régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation légère est à prévoir, on n'appliquera qu\u2019une couche très mince de la préparation, ce qui permettra la filtration de l'humidité en quantité suffisante.Le LOCASALEN est également doué d'une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse.|| pénètre bien dans la peau et lorsqu'onle fait pénétrer en frottant, il laisse à la surface un film huileux transparent qui s'enlève à l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.Après l'application, on peut essuyer les résidus de pommade avec du papier celluiosique, ce qui laisse une marque luisante à peine perceptible.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone et à 3.0% d'acide salicylique en tubes de 15 g et 50 g.Référence bibliographique: 1.Jenny, D_, Schuppli, R.: Progress in the Treatment of Eczema, Praxix 59: 589, 1970 CI1BA DORVAL, QUEBEC HOB 1B1 C-6035 (Voir à la page 759) TABLE DES ANNONCEURS Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée (Canesten) 757 et 3e page de la couv.Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) Calmic Limited (Neosporin) Calmic Limited (Cortisporin) Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locasalen) Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) Frosst, Chas.E.& Cie (Entrophen-10) Geigy, Produits Pharmaceutiques (Anturan) 2e page de la couv.et 773 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Anafranil) 611 et 773 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tégrétol) Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal (Valium) .767 Merck, Sharp & Dohme Canada Ltée (Sinemet) Nadeau Limitée, Laboratoire 4e page de la couv.754-5 Nordic Pharmaceutiques Limitée (Maxeran) \u2026.Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robaxisal) Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Donnazyme/Entozyme) Raymond Leblanc Enrg.(Maisons motorisées) Upjohn, Compagnie du Canada Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) Upjohn, Compagnie du Canada (Dalacin C) .ex ta Ga as\u201d LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITEE to sn gynécologie pour les | candidoses vaginales et les trichomonases -anesten \u20ac Pied d\u2019athlète même large spectre d'activité dans » vaginites causées par le Candida, Trichomonas ou les infections mixtes.Tinea versicolor ropriétés fongicides et trichomonacides richophytie cutanée raitement commode 1 fois par jour endant 6 jours our toutes les femmes, même les en dermatologie emmes enceintes = = te Creme/Solution eu de récidives ucune résistance croisée a d\u2019autres thérapie instantanée nédicaments @ pour le traitement topique ucune contre-indication connue des \u201ctinea\u201d et candidoses rès bien toléré @ Pour le malade dont l\u2019état ne : .i LL peut attendre l\u2019identification atisfait aux normes esthétiques: des champignons pathogènes.jon salissant, non graisseux, inodore; e comprimé vaginal se délite apidement et complètement Résumé posologique à la page 757 pui LANSCWL TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION HUILE DE PARAFFINE 78% [g LANSOVL GELLE JEW GONBTIPATION | Wi, ot om flor / LANSOYL est une gelée d\u2019huile de paraffine aromatisée aux framboises.L\u2019huile de paraffine est un lubrifiant intestinal caractérisé par une action douce, constante et non-irritante pour la muqueuse intestinale.INDICATIONS : LANSOYL est indiqué dans le traitement de la constipation qu\u2019elle soit occasionnelle, fonctionnelle, atone ou spécifique.De plus, on peut l'utiliser pour diminuer l'effort d\u2019évacuation après une opération, pendant et après une grossesse, ainsi que chez les patients souffran d\u2019hernie ou d\u2019affections cardiovasculaires.Remboursable par la Régie de l'Assurance-maladie du Québ es Ci Le RR a a < a SFOOTHEQUE Hayy, CONTRE-INDICATIONS : Douleurs abdominales, nausées et vomissements.POSOLOGIE : Nourrisson: 2 cuillerée à thé 2 fois par jour.Enfants de 1 à 5 ans: 1 à 2 cuillerées à thé par jour.Enfants de 6 à 12 ans: 3 à 4 cuillerées à thé par jour.Adultes: 1 à 4 cuillerées à soupe par jour.TI Ua, RECU LE \u20ac JUIN 1977 OU Vuturb Laboratoire Liée nadeau Laboratory L'É Montréal -Canada Li "]