L'union médicale du Canada, 1 juin 1977, Juin

[" VON PER \u2018I-18 *INION TOME 106 \u2014 No 6 MEDICALE MONTREAL DU CANADA 1872-1977 OLLOQUE SUR LA DEPRESSION LA DEPRESSION: INTRODUCTION ET COMMENTAIRES SUR LA DÉPRESSION CHEZ L'ENFANT .112200000 0000 Yvon Gauthier DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION DES DÉPRESSIONS .\u2026 Gilbert Pinard NEUROPHYSIOLOGIE ET ORIENTATION ACTUELLE DE LA RECHERCHE SUR LA DÉPRESSION .C.de Montigny ÉVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ET APPROCHE GLOBALE DU TRAITEMENT 1.022002 e eee ea see ea eee es Jacques Gagnon LA PSYCHOTHÉRAPIE DE LA DEPRESSION .RS Pierre Doucet LA THÉRAPIE ÉLECTRO-CONVULSIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION .12222222 00e eee ane a aan eee Guy Chouinard GUIDE PRATIQUE POUR L'EMPLOI DES AGENTS PSYCHO- PHARMACOLOGIQUES: Ill.ANTIDEPRESSIFS .Guy Chouinard BIOLOGIE ET CULTURE DIFFÉRENCE ENTRE LES SEXES .122202 0001010 Hubert Wallot GASTRO-ENTEROLOGIE LES EFFETS SUR LA MUQUEUSE GASTRIQUE DE L'ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE ENROBÉ (ENTROPHEN) ET DE L'ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE USUEL: ÉTUDE COMPARATIVE PAR ENDOSCOPIE .ccc.ne eee Yvon Giroux, André Archambault, Alain Farley, Denis Gosselin, G.Marier et H.L.Schipper LE SYNDROME DE VERNER-MORRISSON .Guy L'Espérance, Christian Lamoureux et Yvon Giroux ÉVALUATION DES PATHOLOGIES COLIQUES: COLONOSCO- PIE ET RADIOLOGIE 0.022000 eee ana aan eee eee André Archambault, J.Bourgie et C.Lamoureux 799 801 805 810 812 817 821 829 841 847 853 OPINION LE RÔLE DU DIRECTEUR DES SERVICES PROFESSIONNELS ENREGARD DE L'EQUIPE ADMINISTRATIVE DES CHEFS DE DÉPARTEMENTS CLINIQUES DE L'EXÉCUTIF DU CONSEIL DES MEDECINS ETDENTISTES .Monique Gratton-Amyot TECHNIQUES POSSIBILITES DE LA MICROCHIRURGIE VASCULAIRE PLASTIQUE L.LLLL LL LL LL AAA a aa da Ra aa ee Joël Melka, Jean-Paul Bossé, Gilles Frenette et Jacques Papillon FAITS CLINIQUES PRONOSTIC DES DYSTROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES DE L'ENFANT.ANALYSE DES CRITÈRES PRÉCOCES ET PRÉCIS .1LL1LLLLL LL La La an Yves Rideau A PROPOS D'UN CAS DE PÉRITONITE ENCAPSULANTE .\u2026.Laurent Archambault et Paul Deldime REVUE GENERALE CONTRÔLE GLOBAL DE L'OBÉSITÉ: RÉSULTATS CHEZ 1225 PATIENTS APRES5 ANS.Léo Boyer, André Boyer et Pierre Biron MEDECINE SOCIALE EFFETS DE LA CANICULE SUR LA FORMULE LEUCOCYTAIRE DANS UNE POPULATION DE NORMAUX .Jean-Paul Du Ruisseau CHRONIQUE D\u2019ECHOCARDIOGRAPHIE L'INSUFFISANCE AORTIQUE -IV.Gérard Tremblay SUJETS DIVERS L'EVOLUTION DE LA MEDECINE A MONTREAL - IV .Edouard Desjardins UNSECOND RAPPEL .o iii.Edouard Desjardins NOUVELLES .Lea ana a aa a eee ea eee ee .NECROLOGIE .210202 000 La La a aa na eat ana eee REVUES DE LIVRES .coon._ LIVRES REÇUS 1222002200 A aa a ae eee eee Blight dedtiithisthsitiveceiaittin tit sitnhiiishiisicad 862 868 874 882 885 888 891 892 775 779 785 797 A 25e wo ac 4 RE RSI aa 0 = iran ame | - aii RBS + men ge nés bou dues der ; mar > a .| æs a > Bip au -> 2 0 Sete au Brett 2 ARS 2 ARRET pe a TRIS a Bc ven - st ae LE sr > WL eres Thee 1x ie PR ë \u2018 esc Loe pps >.= 3 0e =, vo Xe sa de ww : 3 ft.er Soie Ke.3 ai Kiely : te EL Tg.) = cad y mE iy er ben den es ar eu Lie iw [2] \u201c0 oe: Ee 77) z sd r Ed id AE.\u201cEm +p thé Fa K oud ITP Sapte (or [[¥ 7 balanc igers ie o Phe A tés par firme 22e EB - .=r rs Lt a 7\" we, ».- [x1 « \u201cK LX) ule forme satisfaisanteé de \u201ceo WEE IR tuk 4 Ei As JL ta?PREZ Be Jk 2m oo ~ ju \u201c46; > 3 oe, 05 ed I IE æ.drag a RY Ur à lente) are pe > » pe EE EE ES .: 7 À x 2 > - Nea 5 7 + Ww - f _¥ - Fe \u201camt % 465 I1 BA se, DORVAL.Q a iy): o> ve ur gu.! he apeut cour pour - > .â Ho x rin Ltd LER MOG LA ee 044 es de tie outs tH HH Gast I rte HH MH HG HR HR HR ER A Ait] SET MERE NET, UN SECOND RAPPEL Les neuf mille abonnés de L'Union Médicale du Canada ont été mis au courant de la situation dans laquelle l\u2019impact de l\u2019inflation mondiale, la hausse énorme des frais d'impression, l'invraisemblable majoration des frais postaux, la désaffection des maisons que nous avions choisies depuis des décennies pourleur probité et leur respect de l\u2019annonce publicitaire conforme à l\u2019éthique et la désaffiliation avec l'Association des médecins de langue française du Canada forcée par l\u2019ukase imposé aux revues professionnelles, l\u2019ont plongée.L'Union Médicale du Canada, porte-parole depuis 106 ans de nos confrères, est reconnue universellement comme le principal recueil des archives médicales du Québec.Malheureusement, sa personne morale ne semble pas lui valoir le droit d'être proclamée fief culturel du patrimoine national.L'Union Médicale du Canada envisage l'avenir avec une appréhension telle que son rédacteur n'hésite pas à faire un nouvel appel à la générosité de ses lecteurs.Notre première demande a sensibilisé environ le dizième de ceux qui reçoivent gratuitement notre revue mensuelle depuis vingt ans.Ce premier pas prometteur indique au trop grand nombre de ceux qui, pris parleurs préoccupations quotidiennes, ont omis d'envoyer leur écot, que la marche vers l\u2019avenir ne peut dorénavant se contenter de voeux pieux, car l\u2019ère des actes gratuits n'est i plus.A Ceux qui, jusqu\u2019à ce jour, l\u2019ont mis de côté par distraction, trouveront ci-dessous un bulletin à retourner.Édouard DESJARDINS, rédacteur en chef L'UNION MÉDICALE DU CANADA, 5064, avenue du Parc, Montréal, P.Q.H2V 4G2 Veuillez trouver sous ce pli mon chèque au montant de vingt-cinq dollars ($25.00) à titre d'abonnement de soutien à L'Union Médicale du Canada.Adresse .1120011 01 LL AL AA AA A LA NRA AA A Re Un reçu officiel sera envoyé.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 TOME 106 \u2014 No 6 MONTRÉAL \u2014 JUIN 1977 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 1872-1977 SYMPOSIUM DEPRESSION: INTRODUCTION AND GENERAL CONSIDERATIONS ON DEPRESSION IN CHILDREN .Yvon Gauthier DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DEPRESSIONS .Gilbert Pinard SOME CONSIDERATIONS ON THE MONOAMINERGIC HYPOTHESES OF DEPRESSION .C de Montigny EVALUATION OF SUICIDAL RISK AND GLOBAL APPROACH OF TREATMENT .aa aa eee Jacques Gagnon PSYCHOTHERAPY OF THE DEPRESSION .Pierre Doucet ELECTROCONVULSIVE THERAPY IN THE TREATMENT OF THEDEPRESSION .coi aa a a eee Guy Chouinard A PRACTICAL GUIDE TO PSYCHOACTIVE DRUGS: lil ANTIDEPRESSANTS 1111002 Lada AA aa den e ee ea eee Guy Chouinard BIOLOGY AND CULTURE THE PROGRESSIVE DWINDLING OF THE SEX DIFFERENCES Hubert Wallot GASTRO-ENTEROLOGY COMPARATIVE ENDOSCOPIC STUDY OF THE EFFECT OF ORDINARY ACETYLSALICYLIC ACID AND COATED TABLET (ENTROPHEN) ON THE GASTRIC MUCOSA .Yvon Giroux, André Archambault, Alain Farley, Denis Gosselin, G.Marier and H.L.Schipper VERNER AND MORRISSON'S SYNDROME .Guy L'Espérance, Christian Lamoureux and Yvon Giroux 776 799 801 805 810 812 817 821 829 CLINICAL EVALUATION OF COLON DISEASES: COLONO- SCOPY AND RADIOLOGY, OUR EARLY EXPERIENCE WITH COLONOSCOPY .1LL2L2 LL aa aan eee ana ane André Archambault, J.Bourgie and C.Lamoureux OPINION THE ROLE OF THE DIRECTOR OF PROFESSIONAL SERVICES WITH REGARD TO THE MANAGEMENT TEAM, TO THE HEADS OF THE CLINICAL DEPARTMENTS AND THE EXECUTIVE COMMITTEE OF THE COUNCIL OF PHYSICIANS AND DENTISTS .L1LLL LL LL La eee ea ee Monique Gratton-Amyot TECHNIQUE APPLICATION OF MICROVASCULAR SURGERY IN PLASTIC SURGERY .LL AAA Ra ae A ea Joël Malka, Jean-Paul Bossé, Gilles Frenette and Jacques Papillon CASE REPORTS PROGNOSIS OF INFANTILE PROGRESSIVE MUSCULAR DIS- TROPHIES: ANALYSIS OF EARLY AND PRECISE CRITERIA Yves Rideau ONE CASE OF ENCAPSULATED PERITONITIS .Laurent Archambault and Paul Deldime GENERAL REVIEW GLOBAL APPROACH TO OBESITY: RESULT ON 1225 PA- TIENTSAFTERS YEARS .cc.a a Léo Boyer, André Bover and Pierre Biron SOCIAL MEDICINE EFFECTS OF HEAT ON THE WHITE FORMULA, AMONGST NORMAL EMPLOYEES .Jean-Paul Du Ruisseau ECHOCARDIOGRAPHY IV - AORTIC INSUFFICIENCY .Gérard Tremblay A SECOND CALL.\u2026 .L'UNION MEDICALE DU CANADA 853 862 868 874 882 885 888 891 775 a td 0 BOG: iti di DME 3 in a re es à bg Es À Harris Ki BRE HE EURO SUDAFED ne renferme pas d\u2019antihistaminiques, mais dégage le nez et la tête enchifrenés sans rendre les jeunes enfants somnolents.SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes d'Eustache et les sinus paranasaux.Précautions: Utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'hypertension.Effets secondaires: Peut causer une légère excitation.Présentation: SIROP: chaque 5 mi renferme 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine N.F.Disponible en flacons de 100 mi et de 1 litre.COMPRIMÉS: chaque comprimé renferme 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine N.F.Disponible en boîtes de 18 comprimés et en flacons de 100 et de 500 comprimés.Code: WELLCOME S7A.SUDAFEDs+.omomés chlomydrate de pseudoéphédme Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.*Nom déposé W-5025 on nez enchifrené a besoin d'aide maisles \u2018|.antihistaminiques le rendent somnolent.| EST DOTE PETROLE TETE = NERO EEE à CAM OISE CHU EE ATR AR gil Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.BR L\u2019'UNION MEDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 RÉDACTION : COLLABORATEURS Jean-Marie Albert 5 Pierre Franchebois \u201d André Archambault 7 Michèle Gagnan-Brunette 7 Pierre Audet-Lapointe 7 Jacques Gagnon 7 Raymond Barcelo 7 Marc-André Gagnon / Maurice Bélanger $ Réjean Gauthier 7 Jacques Bernier 7 Claude Goulet 7 Martial Bourassa 7 Fernand Grégoire 7 Jacques Cantin 7 Pierre Grondin 7 Jean Chagnon?Otto Kuche! 7 Claude Chartrand 7 Claude Laberge 19 Gilles Dagenais '© Lucette Lafleur 7 Louis Dallaire 7 Yves Lamontagne 7 Pierre Daloze 7 Gilles Lamoureux 7 André Davignon 7 Louis-E.Laplante 7 Lise Frappier-Davignon 7 Pierre Lavoie 7 Ghislain Devroede 11 René Lebeau 7 Charles Dumas 7 Bernard Leduc\u2019 Robert Elie 7 Guy Lemieux 7 Maurice Falardeau 7 Jacques Letarte 7 RÉDACTEUR EN CHEF: RÉDACTEUR EN CHEF ÉMÉRITE: Edouard Desjardins 7 Roma Amyot 7 Jacques Lorrain 7 André Lussier 11 Gérard Mignault 7 André Moisan 10 Yves Morin 10 Réginald Nadeau 7 André Panneton 12 Gilbert Pinard !! Roger Poisson \u2019 Harry M.Pretty 7 Gilles Richer 7 Paul Roy 7 Maurice St-Martin 7 Paul Stanley 7 Jacques Trudel 7 Jacques Van Campenhout?ASSISTANT REDACTEUR EN CHEF ET SECRETAIRE DE LA REDACTION: Marcel Cadotte\u201d MEMBRES HONORAIRES Guy Aibot9 Rosario Fontaine 7 Jean-L.Beaudoin 10 Claude Fortier 10 Pierre Bois 7 Gustave Gingras 7 Paul Bourgeois 7 Adélard Groulx 7 Georges Brouet 9 Albert Jutras 1 Paul-Louis Chigot 9 Raoul Kourilsky 9 Jean-François Cier 8 Richard Lessard 10 Paul Letondal 4 Gilles Pigeon 11 Francis Tayeau 2 MEMBRES DE LA CORPORATION Roma Amyot 7 Camille Dufault 7 Jean-Louis Léger?Paul-René Archambault 7 Origène Dufresne 7 Charles Lépine 7 André Barbeau ?Roger R.Dufresne 11 Marcel! Rheault 7 Jean-Marc Bordeleau 7 Paul Dumas?Rosario Robillard 7 Jean-Réal Brunette 7 Michel Dupuis 7 Claude C.Roy 7 Marcel Cadotte 7 Jacques Genest 7 Pierre Smith 7 Serge Carrière 7 Ghislaine Gilbert 7 Léon Tétreault 7 Roland Charbonneau 7 Jules Hardy 7 Florent Thibert 7 Michel Chrétien 7 Murat Kaludi 7 André Viallet 7 | Edouard Desjardins 7 Simon Lauzé 7 | | Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos: 2 \u2014 Bordeaux: 3 \u2014 Chicoutimi: 4 \u2014 Deux-Montagnes: 5 \u2014 Joliette: 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal; 8 \u2014 Ottawa: 9 \u2014 Paris; 10 \u2014 Québec: 11 \u2014 Sherbrooke: 12 \u2014 Trois-Rivières.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PRESIDENT : CONSEILLERS : Michel Dupuis Michel Chrétien VICE-PRÉSIDENT : Édouard Desjardins Camille Dufault Florent Thibert Jean-Louis Léger SECRÉTAIRE-TRÉSORIER : Marcel Cadotte ASSISTANT TRÉSORIER: SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE : Richard Leclaire Gabrielle Faucher PUBLICITÉ Publicité Union M.L.Inc.5064, avenue du Parc Montréal.Qué.H2V 4G2 Tél: (514) 273-3065 membre du [E15] Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 778 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nouvelles NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Le Conseil de l'Université de Montréal a procédé.lors de sa réunion du 19 avril 1977, à de nombreuses nominations.Ce sont celles des docteurs: Henri Ellenberger.psychiatre de l'Hôtel-Dieu et criminologue, Gustave Gingras.fondateur du Centre de réadaptation et Hans Selye, directeur du département de Médecine et de Chirurgie expérimentale au titre de professeurs émérites.Jean Mathieu, ancien vice-doyen, médecin de l'Hôpital Maisonneuve- Rosemont au poste de directeur du département de Médecine de l'Université de Montréal pour un mandat de quatre ans.André Lanthier, médecin de l'Hôpital Notre-Dame au poste de directeur-adjoint à la recherche du département de Médecine pour un mandat de quatre ans, Laurent Descarries au rang de professeur titulaire de physiologie, Mlle Estelle Mongeau au rang de professeur titulaire de nutrition.Pierre Franchebois au rang de professeur titulaire d'anatomie, Pierre Daloze (chirurgie).Pierre Pesant (médecine), Maurice Verdy (médecine).Pierre Audet-Lapointe (obstétrique-gynécologie) aux rangs de professeurs titulaires plein-temps géographique, Jean-Paul Cholette (chirurgie), Roger Gariépy (chirurgie) et Jean Davignon (médecine) aux rangs de professeurs titulaires de clinique, David K.Roberts au rang de professeur titulaire de recherche en biochimie, Serge Montplaisir (microbiologie), Jacques Le Lo- rier (pharmacologie), Jacques Billette (physiologie), Dominique Maestracci (physiologie).Pierre A.Mathieu (physiologie).John Dudley (réadaptation) et madame Cécile Quirion de Gi- rardi (réadaptation), aux rangs de professeurs agrégés, Jacques Couture (anesthésie-réanimation).Robert Bachand (anesthésie-réanimation), Jacques Desmarchais (chirurgie), Dan Boghen (médecine), Denis Marleau (médecine), Guy Verschel- den (obstétrique-gynécologie), Pierre Robitaille (pédiatrie), André Lamarre (pédiatrie) et Serge Melançon (pédiatrie) aux rangs de professeurs agrégés plein-temps géographique, Pierre Fau- teux (radiologie).Jean-Guy Maillé (anesthésie-réanimation), Bernard Paiement (anesthésie-réanimation), Réjean Daigneault (biochimie), Guy Letellier (biochimie), Denis Bernard (chirurgie), Claude Grondin (chirurgie), Pierre Grondin (chirurgie).Claude Meere (chirurgie).Louis-Joseph Papineau (chirurgie).Lucien Huot (chirurgie), Robert Cossette (chirurgie).Roger Demers (médecine), Pierre Turgeon (microbiologie et immunologie), Roland Bilodeau (obstétrique-gynécologie).Pierre Ray- nauld (obstétrique-gynécologie), Pierre Labelle (ophtalmologie), Pierre Gauvin (ophtalmologie), Robert Lesage (pathologie), Gilles Gariépy (pathologie).Manuel Serrano (psychiatrie).Pierre Laberge (psychiatrie), et Yves Lamontagne (psychiatrie) aux rangs de professeurs agrégés de clinique, Conrad Pelletier (chirurgie), Martin Lis (médecine), José Menezes (microbiologie et immunologie), Marc-André Gagnon (pharmacologie) et Robert Élie (pharmacologie) aux rangs d\u2019agrégés de recherche.Lors de sa réunion du 5 avril 1977.le Comité exécutif de l'Université a nommé M.Michel Sempé du groupe d'axiologie medico-sociale de | Hopital Debrousse de Lyon et M.John B.Murphy de la direction générale des programmes de santé au ministère de la Santé et du Bien-Etre social du Canada pour un mandat de deux ans membres du Comité consultatif du Centre de recherche sur la croissance humaine.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Le 14 mars 1977, le Conseil a nommé et désigné pour représenter l'Université de Montréal et agir en son nom auprès des Conseils d'administration des Centres hospitaliers.M.Maurice Labbé pour l'Hôpital de Sacré-Coeur, M.Roger Larose pour l'Hôte]-Dieu et l'Hôpital Saint-Lue, M.René de Chantal pour l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont et l\u2019Institut de Cardiologie, M.André Archambault pour ! Hopital Notre-Dame.M Henri Favre pour l'Hôpital Sainte-Justine.M.Claude Saint- Arnaud pour le Centre hospitalier de Rivière-des-Prairies.M.Louis-Marie Tremblay pour le Centre hospitalier Louis- Hippolyte Lafontaine, M.O.Jean Gratton pour l'Institut de réadaptation, le docteur Yvon Gauthier pour l'Institut Pinel.Madame Juliette Barcelo pour l'Hôpital général de Verdunet M.Jacques Saint-Pierre pour le Centre hospitalier de Laval.Tous ces mandats sont de deux ans.(Extraits de Forum, U.de MY/, No 20.30 avril 1977) SUBVENTION À L'ÉQUIPE DE RECHERCHE DU DÉPARTEMENT D'ADMINISTRATION DE LA SANTÉ DE L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Le Département d\u2019administration de la Santé de l'Université de Montréal, intégré à la Faculté de Médecine depuis 1975.à la suite de la dissolution de l\u2019École de la Santé publique dont il était une composante et dirigé maintenant par un économiste, M.Jean-Yves Rivard qui a succédé au docteur Gilbert Blain.annonce que le Conseil de recherches médicales du Québec lui a accordé récemment une subvention de $300.000 dans le but de faire démarrer la recherche et possiblement de mener à bien la création d\u2019un Centre de recherche en administration de la Santé.(Forum, U.de M.XI, no 29, 30 avril 1977) CONFÉRENCIERS CANADIENS INVITÉS AU 41e CONGRÈS FRANÇAIS DE MÉDECINE Le XLIe Congrès français de médecine se tiendra à Paris du 12 au 14 novembre 1977 à la Nouvelle faculté de Médecine, 45 rue des Saints-Pères.Parmi les conférenciers invités, on remarque les noms des docteurs Paul Roy, François Glorieux.Michel Chrétien et R.Collu de Montréal.G.Pelletier.F.Labrie et J.Dussault de Québec.NOMINATION DES MEMBRES DU COMITÉ CONSULTATIF RÉGIONAL (NO IV) DU COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS-CHIRURGIENS DU CANADA Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, vient de constituer des comités régionaux qui seront chargés des affaires des associés de leur région.Les membres du Comité régional IV sont les docteurs: Jean Couture.président, Robert Gourdeau.Éric Poulin de Québec.779 CONDITIONS DE PUBLICATION Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de la Corporation de L'Union Médicale du Canada.Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d\u2019un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.|| est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L\u2019acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d\u2019imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.Il doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L\u2019Union Médicale du Canada assume les frais de deux illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2018auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est impcrtant de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus impertantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s\u2019agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\u2018l\u2019Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de trente-cing dollars par année (quarante dollars pour l'étranger).Publicité : Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Publicité Union M.L.Inc., 5064, avenue du Parc, Montréal H1G 1R4 \u2014 Téléphone : 273-3065.Tout annonceur qui n'observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \"L'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc, Moniréal H1G 1R4 \u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.780 Dalmane Roche\u2019 (flurazépam) Résumé posologique: Indications Insomnies de tout genre, caractérisées par l'endormissement difficile, de tré- quents réveils nocturnes et des réveils précoces.Le \u2018Dalmane\u2019 peut être administré sans aucun inconvénient pendant une brève période ou comme traitement intermittent à des patients souffrant d'insomnie récurrente ou ayant des heures irrégulières; cependant, son innocuité et son efficacité lors de traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications Sensibilité connue au médicament.Faute de données cliniques, il est aussi déconseillé chez les personnes de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du '\u2018Daimane\u2019 chez les femmes enceintes ou pouvant le devenir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament contre les dangers possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Personnes âgées: il est recommandé de limiter la dose d'attaque à 15 mg chez les personnes âgées et fragiles afin d'éviter l'hypersédation, les étourdissements et I'ataxie qui ont été signalés à l'occasion.Troubles émotits: observer les précautions habituelles chez les patients fortement déprimés ou en phase de dépression latente.Des mesures de protection s'imposent chez les malades présentant des tendances suicidaires.Potentialisation de l'action médicamenteuse: les patients doivent s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC, lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Assuétude physique et psychologique: le 'Dalmane\u2019 comme tout autre agent hypnogéne doit être administré prudemment aux personnes prédisposées à l'accoutumance ou portées à accroître la posologie d'elles-mêmes.Mesures générales: On devra mettre en garde les patients de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides, immédiatement après la prise du médicament.Si le \u2018Dalmane\u2019 est administré pour une période prolongée, il convient de contrôler régulièrement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les précautions habituelles s'imposent chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique.Les réactions au médicament peuvent varier selon la dose et la susceptibilité individuelle.Effets secondaires Etourdissements.somnolence.sensations ébrieuses et ataxie.Ces réactions sont tout spécialement courantes chez les personnes âgées et fragiles (voir précautions).On a aussi signalé des cas d'hyperséda- tion, de léthargie et de désorientation qui sont probablement imputables à une intolérance ou un surdosage.Posologie et administration Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'établir une posologie individuelle.La posologie normale pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les personnes âgées et fragiles, on recommande une dose d'attaque de 15 mg jusqu'à l'établissement de la dose efficace.Présentation \u2018Dalmane\u2019 15: capsules à 15 mg (orange et ivoire), 100 et 500.\u2018Dalmane\u2019 30: capsules & 30 mg (rouge et ivoire), 100 et 500.Renseignements complets sur demande ®@Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée % Vaudreuil, Québec De nouvelles preuves scientifiques établissent une nouvelle norme dans le traitement de l'insomnie.| Après 28 nuits consécutives, s'est révélé encore efficace.\u201d DALMANE Pentobarbital De récentes études dans un laboratoire Paramètres Point de Point de pe recherche sur le sommeil ont confirmé calculés référence référence efficacité première de DALMANE contre insomnie et prouvé ses effets continus Jours 2-4 16-18 30-32 2-4 16-18 30-32 ors de traitement prolongé.Au cours de travaux de recherche identi- Phase de latence (min.) 38.8 16.8 24.7 29.4 29.9 27.7 ques d\u2019une durée de 47 nuits, comprenant - 28 jours de médication, les effets de 30 Durée totale (min) 67.1 29.3 38.5 62.2 61.2 55.6 g de DALMANE (flurazépam) et de 100 de réveil g de pentobarbital ont été comparés en % de temps de sommeil 86.0 93.9 92.0 87.0 87.2 88.4 pboratoire.Après 14 jours, le pentobarbital A commencé à perdre de son efficacité, andis que DALMANE continué de se Classification: hypnotique évéler efficace même après les quatre Marque déposée pemaines de traitement et ce, avec une Informations additionnelles sur demande 1.Kales A.et coll: Clin.Pharmacol.Ther., phase de latence moindre, une durée totale 18: 356-363, sept.1975 He réveil diminuée et une période totale de Hoffmann-La Roche Limitée 2.Kales A.et coll: Arch.Gen.Psychiatry, Bommeil augmentée.7 Vaudreuil, Québec 23:226-232, 1970 PAAB CCPP EEE RETENIR STE EEE Bertrand Giguère de Thetford Mines.Jean Bachand de Ri- mouski, André Savoie de Drummondville, René Boyer de Trois-Rivières, Pierre-Paul Demers de Sherbrooke, Maurice Parent, François Laramée, René Lefebvre et F.C.Moore de Montréal et Monsieur Robert Davis du Collège Royal à Ottawa.LE DOCTEUR MARCEL RHÉAULT, CONFÉRENCIER JACQUES LÉGER Le conférencier « Jacques Léger » de 1977 a été le docteur Marcel Rhéault de l'Hôtel-Dieu de Montréal.H a donné six conférences à Dakar et à Niamey sur des thèmes portant sur la gastro-entérologie.COMMUNICATION DU DOCTEUR PIERRE BIRON À HAMILTON Membre du Comité du programme du Compliance Workshop tenu à Hamilton.Ontario les 25, 26 et 27 mai 1977, le docteur Pierre Biron a présenté une communication intitulée « Ketonuria monitoring during caloric restriction in obese outpatients ».Ce travail avait été effectué en collaboration avec les docteurs L.et À.Boyer, et rapportait l\u2019utilisation du phénomène de l\u2019acétonurie, qui survient lorsqu'un régime restreint en calorie est suivi à la lettre, dans le but de modifier le comportement alimentaire des obèses.Le Workshop était organisé par l'Université McMaster.(Communiqué) NOMINATIONS À L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL Lors de sa séance du 19 avril 1977.le Conseil universitaire de Laval a fait les nominations suivantes à la Faculté de Médecine: vice-doyen \u2014 le docteur Jean Couture: directeur du département de biochimie \u2014 le docteur André Lemonde.RÉUNION INAUGURALE DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX L'assemblée inaugurale de l'Association des Chirurgiens Généraux a eu lieu à Toronto les 11 et 12 mai 1977.INSTITUT DU CANCER DE MONTRÉAL CONFÉRENCE MERCK DE CANCÉROLOGIE Le docteur Philip Cole du Harvard Medical School de Cambridge.Mass.était l'invité de l'Institut du Cancer de Montréal le 3 mai dans le cadre du programme de Conférences Merck de cancérologie.II présentera à cette occasion des résultats d'études épidémiologiques sur le cancer du sein.NOMINATIONS AU CONSEIL MÉDICAL DU CANADA Le ministre de la Santé et du Bien-etre Marc Lalonde.à annoncé aujourd\u2019hui la nomination de trois médecins au Conseil médical du Canada.social.782 Le docteur Elizabeth Hillman, professeur associé en pédiatrie à l'Université Memorial.de St-Jean (Terre-Neuve) a été nommée pour un mandat de quatre ans.Le docteur Hillman a fait partic du Conseil d administration de l'Ordre victorien des infirmières, du Conseil canadien de la sécurité et de l'Association des consommateurs du Canada.Les deux autres personnes nommées au Conseil sont le docteur Raymond Boulay.directeur médical de l\u2019Hôtel-Dieu de Campbellton (N.-B.).et le docteur James McGoey.chirurgien consultant de Winnipeg (Manitoba).(Communique) MORT ET EUTHANASIE Le président de la Commission du droit du Canada, le juge Antonio Lamer, à fait connaître la formation d'un Comité qui aura pour mandat de définir ce qu'est la mort et l'euthanasie.LA JOURNÉE MONDIALE DE LA SANTÉ Le 7 avril 1977 eut lieu « La Journée mondiale de la santé » sous le thème:« Immuniser, c'est protéger les enfants » Cette Journée a été organisée par 'O.M.S.CONGRÈS ANNUEL DE L'ASSOCIATION DES HÔPITAUX DU CANADA L'Association de Hôpitaux du Canada à tenu son congrès annuel à Québec.du 9 au 13 mai 1977.sous le thème: « Les nouvelles frontières de la santé ».Le ministre de la Santé nationale et du Bien-Ëtre social.monsieur Marc Lalonde parla de: « La santé, une décision politique, professionnelle ou personnelle » CONGRÈS DES MÉDECINS RÉSIDENTS ET INTERNES DU QUÉBEC La Fédération des médecins résidents et internes du Québec a tenu son premier congrès annuel à Montréal.les 14, 15 et 16 avril 1977, sous le thème: « Médecin à vie - Les conférenciers d'honneur étaient les docteurs Rene Du- bos.professeur à l\u2019Institut Rockefeller de New York.et Denis Lazure.ministre des Affaires sociales du Québec.Le docteur Jean-François Saucier, professeur à l'Université de Montréal, traita un sujet peu fréquent au programme des congrès médicaux: « Les difficultés maritales des médecins -.LE DOCTEUR GEORGES BORDAGE TITULAIRE D'UNE BOURSE DE LA FONDATION R.S.McLAUGHLIN Le Bureau de pédagogie médicale de la Faculté de médecine de l'Université Laval est très heureux d'annoncer que le docteur Georges Bordage est récipiendaire d une bourse de la Fondation R.S.MeLaughin.Diplômé en médecine de l\u2019Université Laval L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2 a - = $ S oJ ik rae Wy G-b041 4% æ iv \u201cUy \u20ac Pen = ci & 7 Sz N ibs.2 9e Ed = BE 5 da ity 7 Dee s .- i # 7 Yi i ii i < = p= S À LL = A SE Z C2 > = HB Ex EU, > ZE , 5 = 4 2 , Eu > 5 i = S i E 2 2 ts = Qu ic XN N i i : = gi 3 ä 4 = : BH = s « < si © 2 SS & 2s Ws ~ sn $ E .7 S = CUS 2) Re AN # = % i Se 4 A « : 3 ng; Ys 2 A s 2 2 s % Si i = a 2 = A Ér NY i $ = a S S 5 Yi 5S AW 7 % x S AN &$ Æ > 7 3 i = , $ a Zh i a 7 5 9 2 S 2 = S » = © 7: Z = di S \u201c© = % 7 HE 2 © .© \\ - i 2 i = = S © = Vi > > 5 0 Na = SA 0 < ./ = y 2 i % 7% ; S = G i i Vi =.5 > 72 7 < 7 S S = AN 3 A & 7% 2 - oy 7 s % He É.NS = , Dorval > % à 7 AN 2 7 2 S a A Ge a > > .% u CR NN N Yi Zz P \u201c Ne SX - 4 7 .7, 5 æ a > 7 A S Yi: 5 = = a $ = = S , 5, = Q = .ot .= = a A = 7 .S 2 el TU YN NN 7 i 2) 7 NZ \\ 70) \\ & A Yi \u201c A a x $ NN Le i = eIldy 5% Ni 2 237 oy 4 D / Zi 8 |.go A: , mn aN « = 4 .i 2 NN 7 ND 7 A = SN BE = S $ o Yi: = < A \u2014 4 & - S S 2 Bb, .4, es = 7 N 7) S ; Wr NN a \u201c 5 A Na 2 HIS 1B1 = = vi 2 GE 7 > e a po 2 > NS > A > A 2 NX 5 5 2 = eu i 2 i > Nz y 4 = D = - \\ vz > 7 = Pour guide thérapeutique voir page 911 < \\ Ge A À > \u2019 ; S = sa 4 \\ \\, A < % 7 2 4 ee s > 2 > \\ ; a s s ka a s 8 .2 7 2 5 = À : 3 > Se = A 3 A > A th NN W \\ > gE Va Ns = $ 4.S A i 2 $ 7 $ ÿ 2e - Sas S A © $ = S = 7 $ SS « 7 % %: = > 2 NS > J - S © , > b > , Un = A Ÿ \u20ac æ nN & N 2 = YN py i D.S S 5 « > 2 = \\ y = JE 8 7 A > a 0 s Se A A & NH 2 AD S G = i 7 ; © A fs i Hé = 7 S A \u201cA 7 dE > jo Z s + > $ > Ps N 7 n 2 7 Us A % - 7 = = 0 0) a Lys, - = 2 3 7 2 - = S » \u201cA, A = 2 = 2 7 7 y = 2 Ë ges 2 a $ $ $ S me = 2 sé LA 3 $ = Pr iy 7 a NAN Q X hy Ze > AN i i AN A i © = » y KE um = > 2 x uu 7 7 4 NN \\ No = Li > = ° .i = \u201d 7 » A i .2 2 \\ S S A R = oc S ie PEN P J A PRR 2e IR, elas a PEAR [ SRA - ie ERY [OS oo i.aes oe Ro = tose oo A) PE.ETS ne es PE EXE x pe PORE rile Err er > ey x a RE on oy oar ry POP Ca Eo A pra roa Len CSS EEO TEN = RS oe Sp TTI A MIN Sioa tare AY a = es pes ge in fd ARAN els Ze Fer SRE rn En res DE ne, a Me ARE Mae Ses = = EER Ps re ess at re Se YT sit Zo EC is =e RC = ET CREE eee > ere Te Fe - Fair Fin pres =a Fo ES ie DES ares Er se = res a) Ey _ ps; Sn Se ri Ra Ee EX i oe) x5 A 5 3.ty a 3 {8 i NH ht 3 i # i depuis 1973, le docteur Bordage pourra, grâce à cette bourse, poursuivre des études de recherche en pédagogie médicale dans les domaines plus précis de l'enseignement assisté de l'ordinateur et du jugement clinique.Ces études se dérouleront à l'Université Michigan State d'East Lansing au Michigan, dans le Départemnt de psychopédagogie et dans le Bureau de recherche en pédagogie médicale.Après son séjour dans ces deux centres de réputation internationale, le docteur Bordage se joindra à l\u2019équipe du Bureau de pédagogie médicale de l'Université La- PRIX GALIEN DE LA RECHERCHE PHARMACEUTIQUE Le Prix Galien est décerné annuellement par un jury réunissant 14 personnalités des Académies des Sciences, de Médecine et de Pharmacie, de l'Université, des Ministères de la Santé et de la Recherche scientifique.Le prix destiné à honorer la Recherche pharmaceutique consiste dans l'attribution de deux médailles destinées: \u2014 soit à récompenser la découverte d'un médicament mis récemment à la disposition des malades et dont l'importance thérapeutique s'affirme: \u2014 soit à récompenser des travaux récents d'origine française dont les conclusions permettent d'espérer une avance dans la recherche en matière de médicaments.Cinq prix ont déjà été décernés jusqu'ici à divers lauréats pour la découverte et la mise au point de médicaments ayant une importance majeure.Pour 1976.le choix du jury s'est porté à l'unanimité sur le docteur Claude Laville et ses collaborateurs pour la découverte et la mise au point du Métoclopramide, vendu au Canada depuis 1975, sous le nom de Maxéran, par Nordic Pharmaceutiques Limitée.Le Métoclopramide est en réalité le couronnement de sept années de recherche.Son action tout à fait originale sur la physiologie digestive à doté la thérapeutique de possibilités nouvelles dans de nombreuses maladies reliées à un ralentissement du tube digestif supérieur.le Métoclopramide (Maxéran) a fait l\u2019objet de plusieurs colloques internationaux auxquels ont participé des spécialistes de plus de 24 nations.(Communique) CONTRIBUTION DE $1,544,675 AU CENTRE DE RECHERCHES CLINIQUES DE L'HÔPITAL ST-LUC Le ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, M.Marc Lalonde.à annoncé aujourd'hui Foctroi d'une contribution de $1,544.675 au Centre de recherches cliniques de l'Hôpital St-Luc de Montréal.La province de Québec.pour sa part.consacrera $1.604.675 au projet.(Communiqué) CONTRIBUTION DE $9,135,212 POUR UN HÔPITAL ENSEIGNANT DE SAINT-JEAN (N.-B.) Le ministre de la Santé nationale et du Bien-etre socral.M.Mare Lalonde.à annoncé aujourd'hui une contribution de S9.135.212à l'Hôpital régional de Saint-Jean (N.-B.) à meme la Caisse d'aide à la santé de son ministère.La contribution servira à la construction d'installations d'enseignement à l'intérieur du nouvel hôpital de six étages.(Communique) 784 ELECTION DES DIRIGEANTS DE L\u2019ASSOCIATION DES MÉDIA MÉDICAUX À l'occasion de leur réunion annuelle, tenue mardi le 26 avril 1977 au Hilton Dorval, les membres de l'Association des Média Médicaux ont élu un nouveau bureau de direction composé des membres suivants: Président: Gilles-R.Bauset, Le Médecin du Quebec.Vice- président: Jack Hayes, Canadian Family Physician.Secrétaire: Ginette Doudeau.Médicaments d'aujourd'hui.Trésorier: David Rimell, Medifacts Lid.Directeurs: Terry Tucker, Modern Medicine of Canada; Murray Mark, The Medical Post; Gen Pelckmann, Gert Pelckmann & Associates.(Communiqué) JOURNÉE MÉDICALE SUR L\u2019ORTHOPÉDIE CHEZ L\u2019ENFANT, ORGANISÉE PAR LAVAL Une journée médicale sur l\u2019orthopédie chez l'enfant se tiendra le 4 juin 1977.Les responsables sont les docteurs Louis Roy et Roger Gallien.Les professeurs au programme seront les docteurs Louis Bernard, Simon Verret.André Ghibely.Louis Roy, Roger Gallien.LA 54e RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE La réunion annuelle aura lieu à l'Hôtel Bonaventure de Montréal du 25 au 29 juin 1977.Les conférenciers parleront des perspectives nouvelles en périnatalogie, en oncologie, en endocrinologie.en gastro-entérologie et en génétique.Les présidents de séance seront les docteurs Usher, Louise Chevalier.Allen Pyesmany.Gilles Leboeuf, Louis Dallaire, Claude L.Morin.La conférence d'honneur sera donnée par le docteur Mary Allen Avery.De nombreux professeurs de Montréal sont au nombre des conférenciers: ce sont les docteurs Jacques Roux, Jacques Letarte.Serge Melançon.Claude C.Roy.Jacques-Charles Ducharme.Le docteur Pierre Maroteaux de l'Hôpital des Enfants malades de Paris sera un des conférenciers d'honneur, ainsi que le docteur Ghislain Devroede de Sherbrooke.LE DOCTEUR DAN BOGHEN, PARTICIPANT AU CONGRÈS D'ATLANTA Le docteur Dan Boghen, neuro-ophtalmologue de l'Hôtel- Dieu de Montréal a été invité à faire partie du coms professoral appelé à donner des cours de neuro-ophtalmologie qui ont suivi le Congrès de l'Academy of Neurology qui eut lieu à Atlanta du 38 au 30 avril 1977.(Communiqué) NOMINATION DU DOCTEUR HARRY PRETTY On nous fait part de la nomination faite le 19 octobre 1976 du docteur Harry Pretty comme chef de la section d'hématologie- oncologie à l'Hôtel-Dieu de Montréal.(Communiqué) L'UNION MÉDICALE DU CANADA EMMI PROGRAMME DU SYMPOSIUM SUR L\u2019'URODYNAMIQUE DANS LA PRATIQUE MODERNE Le symposium consacré à l\u2019urodynamique a eu lieu à l'Hôpital Sainte-Justine.le 21 mai 1977.Le programme se lisait comme suit: Instrumentation urody- namique par le docteur N.Sullivan.Manométrie urétrale et EMG par le docteur D.Laberge.Concepts nouveaux dans l\u2019innervation du complexe vésico-urétral par le docteur G.Drouin.Pharmacologie de l'arbre urinaire inférieur par le docteur J.Foote.La vessie instable par le docteur A.Naud.HBP: en quoi l'avènement de l\u2019urodynamique a modifié les indications chirurgicales?par le docteur M.Ehlilali.L'apport de l\u2019urodynami- que dans le diagnostic, l\u2019investigation et le traitement de l\u2019incontinence urinaire à l'effort chez la femme par le docteur J.G.Susset.Études urodynamiques chez l'enfant par le docteur Y.Homsy.JOURNÉE D\u2019ÉTUDES SUR LES MALADIES TRANSMISES PAR VOIE SEXUELLE La journée d\u2019études sur les maladies transmises par voie sexuelle organisée par les docteurs Jean-Paul Brault et Richard Morisset a eu lieu le 28 mai 1977 à l'Hôtel Méridien de Montréal.nécrologie LE DOCTEUR JACQUES TURCOT Le docteur Jacques Turcot est décédé à Québec le 9 avril 1977, à l\u2019âge de 62 ans.Né à Québec, fils du docteur René Turcot, oto- rhino-laryngologiste du Jeffery Hale Hospital de Québec, Jacques Turcot fit ses études dans sa ville natale et sa médecine à l\u2019Université Laval où il obtint en 1940 son doctorat.Vivement intéressé en chirurgie générale, 11 fit des études postuniversitaires à l\u2019étranger après avoir fini un stage d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Il passa brillamment ses examens de membre associé (fellow) du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada en 1943 et, en 1951, le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec lui décerna un certificat de spécialiste en chirurgie générale.Admis dans le service de chirurgie de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, il gravit rapidement tous les échelons des grades universitaires conduisant au poste de TOME 106 \u2014 JUIN 1977 het te sement iris HS [RHE HHH Ea HR HHH CEM MRR HN RR EH NO PHAN HH OC D SO EE EEA] UNE JOURNÉ MÉDICALE SUR L\u2019OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET LES PROBLÈMES NEUROLOGIQUES Cette journée médicale a eu lieu le 30 avril 1977 à l'Hôpital de I'Enfant-Jésus.Le responsable de la journée scientifique a fait appel aux docteurs Maurice Bellay.Jacques Dionne.Pierre Ferron.Roland Lavoie, Denis Pouliot.Raymond Thériault.oto-rhino-laryngologues.Jean-Pierre Bouchard.Denis Simard et Simon Verret, neurologues.SYMPOSIUM SUR LES MALADIES PROFESSIONNELLES Le symposium sur les maladies professionnelles a eu lieu a Québec les 13 et 14 mai 1977 sous la présidence des docteurs Roland Charbonneau, Gilles Jodoin et Gilles Blanchette.Les conférenciers étaient les docteurs Roger Belleau.Roland Guy, Pierre Corriveau.André Tardif, Marc Desmeules.Paul Genest, Richard Lambert.Zamilda Fortin.Louise Mercier-Soucy, Gaston Ostiguy, Gilles Thériault, Armand Tré- panier, Charles Bernard.Richard Martin, Margaret Becklake- McGregor, Robert Amyot.Jean Deslauriers, André Dumont et Benoit Bundeck.Mlle Rachel Bureau a présidé la séance sur le tabac et la santé.directeur du département de chirurgie de l'Université Laval.Bien vu de ses collègues du Collège Royal des Chirurgiens du Canada, le docteur Jacques Turcot fut élu un des directeurs de la section de chirurgie, puis vice-président et enfin président national pour le terme 1968-70.Il eut également l\u2019honneur de diriger les assises du 47e Congrès annuel de l'Association des médecins de langue française du Canada tenu à Québec, du 16 au 19 octobre 1974.Le docteur Jacques Turcot était tres intéressé a l\u2019enseignement et à la formation des jeunes chirurgiens.Membre du comité de collaborateurs de l\u2019Union Médicale du Canada, il avait rédigé de 1942 à 1969 plusieurs articles très intéressants.Durant l\u2019année du centenaire il choisit, dans notre livraison de novembre 1972, de traiter du sujet qui lui tenait tant à coeur: « la chirurgie: revue et perspective ».785 EFFICACE?OUI, à la posologie optimale.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l\u2019évaluation de l\u2019efficacité de l\u2019acide acétylsalicylique exige un essai approprié avec une posologie qui peut produire une salicylémie anti-inflammatoire; on situe généralement celle- ci aux environs de 20 à 25 mg p.c.Une dose quotidienne moyenne de 4 g (6 comprimés ENTROPHEN*-10), permet d\u2019obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace.ENTROPHEN*-10 renferme de l\u2019acide acétylsalicylique à ie enrobage entéro-soluble au POLYMER 37* afin de réduire la fréquence de l\u2019irritation gastrique associée à une salicylothérapie prolongée à fortes doses.& Avec ENTROPHEN*-10, il est possible d\u2019administrer de fortes Ctcunouevoonceoueus | doses pour maitriser efficacement la douleur et l\u2019inflammation.Bm pu, *Marque déposée BE #4 g Sai ar petit HHH AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE \u2014 ANALGÉSIQUE Les comprimés ENTROPHEN* renferment de l\u2018acide acétylsalicylique enrobé de POLYMER 37*, un enrobage de qualité exceptionnelle.Le POLYMEm 37* empêche la libération de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac tout en permettant au comprimé de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé dans le duodénum.INDICATIONS ET USAGES CLINIQUES: Affections rhumatismales\u2014 L'acide acétylsalicylique est sans doute le médicament le plus efficace et le plus fiable dont on dispose dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l'ostéo-arthrite et la spondy- larthrite ankylosante.ENTROPHEN*\" est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'acide acétylsalicylique pose un problème.Étant donné que les comprimés ENTROPHEN* comportent un enrobage de POLYMER 37\" ils sont plus utiles dans le traitement d'états chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde que dans celui d'états qui nécessitent un soulagement rapide de la douleur.Fièvre rhumatismale\u2014ENTROPHEN\" apporte un soulagement symptomatique.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: li faut être prudent quand on administre ENTROPHEN\u201d* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétyisalicylique peut déprimer la concentration sérique de prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des i effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates peuvent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer l'élimination | de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et | de la phénylbutazone.De nos jours, l'acide acétyl- d salicylique est l\u2019une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN hors de la portée de i tous les enfants.! PRECAUTIONS: On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d\u2019allergies ou qui ont des antécédents d\u2019ulcération gastro-intestinale ainsi qu\u2019à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d\u2019hypoprothrombinémie ou d'une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro- intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcérations.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, œdème angioneurotique, prurit, éruptions.pour soulager la douleur et fare dminuer [inflammation dons lorthrite nimneoten- fcomprimes d'acide acétylsalicylique, È USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMER 37* cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: confusion mentale, somnolence, sudation et soif.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: Maladie rhumatismale\u2014La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour (4 à 6 comprimés ENTROPHEN\"-10) compte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN *-10) jusqu\u2019à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN*-10) jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour (4 à 9 comprimés ENTROPHEN*-10 par jour).Une administration intermittente est inefficace.On considère qu\u2019un régime posologique continu de 0,65 gramme (1 comprimé ENTROPHEN *-10) quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d'ENTROPHEN \" doit toujours se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu\u2019au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode ne se révèle pas pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l\u2019on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg p.c.Fièvre rhumatismale\u2014On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.DOCUMENTATION COMPLÈTE SUR DEMANDE PRÉSENTATION: N° 470\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-10 renferme 650 mg (10 gr.) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37\".Il est laqué, ovale, de couleur orange et il porte l'inscription FROSST d'un côté et le chiffre 470 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438\u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-5 renferme 325 mg (5 gr.) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37*.ll est laqué, rond, brun et il porte l'inscription FROSST d\u2019un côté et le chiffre 438 de l\u2019autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.ETPN-7-CA-688-JA-F *Marque déposée ( CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) CANADA MEMBRE ces le début et à lo posologie appropriée SENTE TS it i + \\ ; i HH À i.Ay Il commença son article comme suit: I! est important de temps à autre de reviser le cheminement.les progrès qu'une science ou un art ont fait au cours des dernières décennies: surtout si l'on envisage d'essayer de prévoir leur évolution future, tout en tenant compte du contexte qui peut modifier leur développement.comme les conditions scientifiques et universitaires, sociales et économiques.Le signataire de cet éloge de Jacques Turcot a connu celui-ci depuis trente ans; il était alors un chirurgien junior d'avant-garde à l\u2019Hôtel-Dieu.Les circonstances ont voulu que les rencontres entre nous soient plus fréquentes qu'avec certains de ses collègues, car en plus d\u2019être de communs examinateurs aux épreuves multiples du Conseil médical du Canada, du Collège Royal des Chirurgiens du Canada et du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec, nous avons oeuvré au sein de l'Association des Chirurgiens de la Province de Québec.Le docteur Jacques Turcot, disciple de l\u2019équanimité et de la parfaite compréhension du travail d\u2019équipe eut, une carrière parfaitement remplie et son nom restera comme celui d\u2019un pionnier de la chirurgie au Canada français.Subitement décédé au coeur de la réalisation de ses progrès, le docteur Jacques Turcot laisse, en plus d\u2019une femme dévouée, de nombreux enfants dont une fille médecin Lucile, épouse du docteur André Lemay, et un fils médecin le docteur Roger Turcot.L'Union Médicale du Canada offre à la famille l\u2019expression de ses plus sincères condoléances.Edouard DEssARDINS LE DOCTEUR JOSEPH BEAULAC Le docteur Joseph Beaulac est décédé à Montréal le 26 février 1977, à l\u2019âge de 80 ans.Né à Baie du Febvre, il a fait ses études secondaires au Séminaire de Nicolet et sa médecine à l'Université de Montréal (1924).Immédiatement installé à Terrebone.il y à exercé sa profession de 1924 à 1947.Puis il ouvrit à Montréal un bureau de consultation pendant cing ans.apres quoi il prit sa retraite.Il considérait comme un devoir l'exercice de sa profession, car il était fort attaché à ses patients.Doué d\u2019un humour bien à lui et aussi d\u2019un grand courage.il accepta la déception d\u2019une retraite prématurée qu'il n'avait pas désirée.Henri Griinas 788 LE DOCTEUR CLERMONT BOURGET Le docteur Clermont Bourget, diplômé de l\u2019Université Laval en 1907.est décédé à Sherbrooke, à l\u2019âge de 90 ans.Il était retraité au Foyer Saint-Joseph depuis nombre d'années.LE DOCTEUR J.-AIMÉ FERLAND Le docteur J.Aimé Ferland est décédé le 8 février 1977 à l'Hôpital de Verdun.Il était âgé de 70 ans.Diplômé en médecine en 1937 de l'Université de Montréal.il exerça sa profession à Verdun.A son fils.le docteur Marc-Aimé Ferland.et a la famille Ferland.l\u2019Union Médicale du Canada offre ses sincères condoléances.LE DOCTEUR HERVÉ GIBEAULT Le docteur Hervé Gibeault est décédé le 10 février 1977, à l\u2019âge de 70 ans.Docteur en médecine de la Faculté de l\u2019Université de Montréal en 1930 il fit ses études postscolaires à l'étranger et il se spécialisa en obstétrique.I obtint en 1953 son certificat de spécialiste en obstétrique du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.Il faisait partie depuis plus de quarante ans du service obstétrical de l'Hôpital Notre-Dame.LE DOCTEUR JACQUES GAUTHIER Le docteur Jacques Gauthier est décédé le 9 mars 1977, à l\u2019âge de 47 ans.Diplômé de l'Université de Montréal en 1955, 11 à obtenu son certificat de spécialiste en hématologie en 1960.LE DOCTEUR LÉO-J.GIRARD Le docteur Léo-J.Girard est décédé à Windsor.Ontario.Il était diplômé en médecine de l'Université Western.promotion 1923.[] était également coroner du district.LE DOCTEUR LUCIEN-P.GUAY Le docteur Lucien-P.Guay est décédé à Manchester.New Hampshire, le 24 mars 1977, à l\u2019âge de 74 ans.Né à Manchester où 11 fit ses études primaires, il se rendit au Séminaire de Québec pour faire ses huma- nitésetil s'inscrivitensuite à l'Université Laval ou il obtint son doctorat en médecine avec mention Summa cum laude lors de la promotion de 1928.L'UNION MÉDICALE DU CANADA I] consacra une année d\u2019internat à l'Hôpital Wichita City au Kansas; il se rendit ensuite à l\u2019Université de Paris pour compléter ses études postuniversi- taires; il y passa un an et fit la rencontre d\u2019une jeune fille de Montréal, Béatrice Frédéric, qui allait devenir son épouse.De retour aux États-Unis, il décida de se fixer à Manchester, N.H., où il offrit ses services d\u2019omnipraticien.Il eut l\u2019honneur d\u2019être médecin de la ville pendant vingt ans et il était assistant coroner depuis 1971.Le docteur Guay était membre de l\u2019'A.M.L.F.C.depuis 1935 et il fut également tres actif au sein de I\u2019 Association Médicale Franco-Américaine jusqu\u2019a la dissolution de cette société en 1974.Le docteur Guay était un homme réservé et peu communicatif, toujours resté fidèle et loyal à ses confrères et à ses amis.Au Séminaire de Québec, il était confrère de classe de S.E.le Cardinal Roy de Québec et celui-ci rappelait récemment à la famille que « son ami Lucien-P.Guay avait rarement manqué une réunion de classe ».Il assistait à tous les congrès de l\u2019A.M.L.F.C., lorsque ses occupations lui en laissaient la possibilité.L\u2019Union Médicale du Canada, dont il était un lecteur assidu, offre à la famille du docteur Guay l\u2019expression de ses sincères condoléances, qui sont aussi celles de son collègue de Manchester, N.H.: le docteur Robert-A.BEAUBOIN LE DOCTEUR VALMORE LATRAVERSE Le docteur Valmore Latraverse est décédé le 28 mars 1977, à l'Hôpital Notre-Dame, à l\u2019âge de 70 ans.Le docteur Latraverse a obtenu son doctorat en médecine en 1935 à l\u2019Université de Montréal et son certificat de compétence en oto-rhino-laryngologie du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Pro- vnice de Québec en 1950.Enclin au début de sa carrière à exercer la médecine de famille, il ouvrit son bureau de consultation dans l\u2019est de la Métropole.Au bout de quelques années, il se sentit attiré par la chirurgie.Il décida vers les années 1940 de s\u2019orienter en oto-rhino-laryngologie et tout particulièrement dans une super-spécialité: la chirurgie du larynx.Encouragé par ses collègues, il se rendit à l\u2019étranger pour faire les études qui le conduiraient scientifiquement à la maîtrise de la chirurgie du larynx.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 dbs calidad HA HRM UG Mt LL ES Canesten Antifongique et clotrimazole trichomonacide GUIDE THERAPEUTIQUE INDICATIONS.(3 crème et la solution Canesten: Traitement topique des dermatites suivantes: pied d'athlète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie cutanée provoqués par le T rubrum, le T mentagrophytes, I'Epidermophyton floccosum; candidose causée par le Candida albicans; pityriasis versicolor provoqué par le Malassezia furfur.Le comprimé vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de la trichomonase vaginales.Le comprimé vaginal Canesten peut être administré à toutes les femmes, même les femmes enceintes et celles prenant des contraceptifs oraux.(Voir précautions à prendre) POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.Crème et solution: Appliquer.matin et soir, sur la région atteinte et aux alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crème et masser légèrement.Dans les cas de vulvites, la crème Canesten devrait être appliquée sur la vuive, jusqu'à la région anale.Dans les cas de balanites et comme moyen de prévenir l'infection vaginale ou une réinfection exogène de la part du partenaire, la crème Canesten devrait être appliquée sur le gland.Comprimé vaginal 1 comprimé vaginal pendant 6 jours consécutifs, de préférence au coucher.Introduire le comprimé vaginal, profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur.Afin d'éviter ce traitement pendant les règles, on suggère de commencer la thérapie au moins six jours avant la période prévue des menstruations.DURÉE DU TRAITEMENT.La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et le siège de l\u2018affection.En général, on peut observer une nette amélioration, avec soulagement du prurit.au cours de la premiére semaine de traitement.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou À semaines de traitement: la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapie de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n\u2019est pas confirmée par des examens mycologiques, le traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied} après disparition des symptômes.Comprimé vaginal: Le traitement initial de six jours peut être répété si nécessaire.REMARQUES.Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied \u2014 surtout entre les orteils \u2014 pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteurs physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les antimycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme traitement d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation de l\u2019ongle.Comprimé vaginal: Au traitement local, il est très important d'associer certaines mesures d'hygiène; à cet effet, il est recommandé de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêtements trop serrés.Lorsque le diagnostic d\u2019une trichomonase est clairement établi.surtout si cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au traitement local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est essentiel d'instituer une thérapié concomitante avec un trichomonacide oral CONTRE-INDICATIONS.A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n\u2018existe aucune contre-indication connue à l'emploi de la crème, de la solution et du comprimé vaginal Canesten.PRÉCAUTIONS À PRENDRE.Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de la peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topique et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées a un usage ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une administration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici ont montré que le clotrimazole en application intra- vaginale n\u2019était pratiquement pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueuse enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de la grossesse a moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l'utilisation de 'applicateur peut ne pas être souhaitable pour certaines femmes enceintes: le cas échéant.on devra recourir à l'introduction digitale.EFFETS INDÉSIRABLES.Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé que Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné les phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure.apparition d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux: Eruption cutanée, crampes abdominales, légère incontinence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.En aucun cas, ces effets n'ont commandé l'arrêt de la médication.PRÉSENTATION.La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique de 20 mi.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient non aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gramme contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient a base de crème pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten a 100 mg de clotrimazole est présenté dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boite de six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour la malade.BIBLIOGRAPHIE.1.Lohmeyer (H.}: Postgrad.Med.J., 50 Suppl.78.1974./ 2.Schnell (J.D): (Ibid.p.79./ 3.Legal (HP): Ibid, p.81 / 4.Widhoilm {0.): lbid., p.85./ 5.Couch- man (J.M.): Ibid., p.93./ 6.Higton (B.K.): Ibid.p.95./ 7 Oates (J .K.): Ibid., p.99./ 8.Masterton (M.B.} et coll.: Curr Med.Res.Opin., 3, 83, 1975./ 9.Sawyer (P.R.) et coll.: Drugs.9:424, 1975./ 10.Postgrad.Med.J.50 Suppl.54-76.1975 Pour plus amples renseignements, veuillez consulter votre monographie Canesten ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne Dorval, Québec H9P 1J3 EBA-91F-77 Dès 1941, il publia dans l\u2019Union Médicale du Canada unarticle sur les sténoses de l\u2019oesophage, un sur le cardiospasme et un autre sur un nouveau traitement de l\u2019otite.Il commençait à cerner les problèmes marginaux de son mobile principal.En 1942, il écrivit sur les épistaxies trachéo- bronchiques et sur les abcès du poumon.En 1944, il donna des travaux sur l\u2019endoscopie directe, sur le kyste du canal thyréo-glosse et sur la laryngite spas- tique.En 1945, il publia un cas d\u2019angine de Ludwig, un cas de broncho-pneumonie; il écrivit sur l\u2019oto- sclérose, sur l\u2019atélectasie postopératoire.Finalement, la mème année, il commença ses publications sur la chirurgie du larynx.Conscient des problèmes que celle-ci apportait, il traita en 1946 du plus grave: Peut-on parler sans larynx?Onze articles suivirent, toujours, dans l\u2019Union Médicale du Canada de 1947 à 1955.Le docteur Latraverse confia son dernier travail en 1963; il était intitulé: Que faut-il penser de l'oreille électronique?Redonne-t-elle le sens de la voix?Le docteur Latraverse fit un grand nombre de communications à la Société Médicale de Montréal, aux Congrès de l\u2019A.M.L.F.C.et devant les membres des sociétés spécialisées en maladies de la tête et du cou.Homme acharné au travail, tenace dans ses décisions, convaincu des services que les laryngotomisés comptaient attendre de ses recherches, il n\u2019avait de cesse que de pouvoir leur offrir des moyens d\u2019améliorer les suites de leur laryngectomie.L'Union Médicale du Canada offre à la famille du docteur Latraverse l'expression de ses profondes sympathies.Édouard DEssARDINS LE DOCTEUR MARCEL LABOSSIÈRE Le docteur Marcel Labossière est décédé à Montréal le 7 février 1977, à l'âge de 55 ans.Docteur en médecine diplômé en 1949 de l'Université de Montréal, le docteur Labossière fit un stage d'internat à l'Hôtel-Dieu.après quoi il fit des études postuniver- sitaires en pneumologie.Le Collège des Médecins et Chirurgiens du Québec lui décerna en 1954 un certificat de spécialiste dans la discipline des maladies du système respiratoire.790 LE DOCTEUR MARCEL LESAGE Le docteur Marcel Lesage, chirurgien de Montréal, est mort en février 1976.Il avait obtenu son doctorat en 1947 à l\u2019Université de Montréal, fait un stage d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et occupé pendant un certain temps un poste dans un service de chirurgie de la Métropole.LE DOCTEUR LOUIS-ROSAIRE MASSÉ Le docteur Louis-Rosaire Massé, diplomé en 1933 de l\u2019Université Laval de Québec, est décédé en octobre 1976, à l\u2019âge de 68 ans, à Saint-Nicolas de Lévis.Il était directeur médical de l'Hôpital du Sacré-Coeur.LE DOCTEUR JACQUES NÉRETTE Le docteur Jacques Nérette est décédé le 19 octobre 1976, à l\u2019âge de 44 ans, à Tracadie.Né en Haïti où il obtint son doctorat en médecine en 1956, il passa ses examens du Conseil médical du Canada et s\u2019installa au Nouveau-Brunswick ou il devint membre du bureau médical de l'\u2019Hôtel-Dieu de St-Joseph, à Tracadie.LE DOCTEUR FERDINAND MANCUSO Le docteur Ferdinand Mancuso est décédé le 12 avril 1977, à Montréal, à l\u2019âge de 77 ans.Diplômé en 1926 de l\u2019Université McGill.Il était retraité depuis un certain temps.Il était le frère du dcoteur Salvatore Mancuso de Montréal à qui l'Union Médicale du Canada adresse ses sincères condoléances.LE DOCTEUR LAVAL-H.PÉLOQUIN On nous informe du décès du docteur Laval-H.Péloquin qui exerçait sa profession à Leland Road, Westford Center, Mass.LE DOCTEUR HECTOR POTHIER Le docteur Hector Pothier est décédé le 7 janvier 1977, à l\u2019âge de 86 ans.Diplômé de l'Université Dalhousie de Halifax en 1919, il était retiré à Beaver River, Nouvelle-Écosse.Il avait été nommé chevalier de l'Ordre de Saint-Grégoire.LE DOCTEUR PAUL ROULEAU Le docteur Paul Rouleau est décédé à Montréal le 16 février 1977.à l'age de 74 ans.Diplômé de l'Université de Montréal en 1932, il avait fait une fructueusse carrière d'omnipraticien.LE DOCTEUR IGNACE KENNETH WILLIAMS Le docteur Ignace Kenneth Williams est décédé en février 1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le _ So, = res Le Lux Lu po - Co x Lt x RS x me ES Srey A By r= TI ae pate pie PA os 53 aha ay mo ry CES ELEY prs ov TRS 2 es 2 rp 2 frases TE E fr 2 peti nt, = ce Fors edt és és ne, etes, px és x es £5 oar 3 TE pers pr \" po PA za a x co es a pds A a = & a 7 ses ga Ti Bi Ta 2 ès rer i REE EX XA SES EE es Bg = ey Ts ce or ES = CES RTE) x = rest ERPS pret peice Keer AEG Eel cs Eres SRR = Eres i pl ESS Ered cs care 5 x 23 D = gen RE ace SER cote ELT = LS ar pi rr; so oY = = a is: 2 FR i Sa sii = re os a = i = A 2 ne see 2 = = 3 Ladki : 1 ae = i $ = 7 ss = 5 = Vs ES = $ = se A i Er = E i ; rey En ge x = = = = = i ig Je it See = 4 = Sa a Tas 5: = = 2 Yo: = Ee 3 re = 150 a =: = i 2 SA .& = = = = = 2 5 = 2 a SE = = 24 a 2 es Le = + = Ï a À 2 2 = jd wy = = We ie es = ê = 5, 3 5 we i\u201d = + ll alt TF # a, babébe = a.= 4 = oi + i a = fe + 3 a n pi = + i = i = She 4 + a i gE 5 = = = 4 xd Es 2 ji = sa pr rh x ga 2 Bi iin, À ch i boi = + = Ps Hi i 2 = + = i ge! { = # re = * 5 \u20ac x Ë - a dE À > - ; da i ES ; à = = â a ei de 7 2d ni = = a > > = = = ad i 5 = #5 el 3 \u20ac + A i i i SR Ir # g == =, = = oy = CE c i = ès ah cs 2 3 = i A En = 3 a = = # = Pp ie.Æ = = = a = Fo Bl i # Pr 2 = = = \u2014 Ea =z = = = = = = iii \u20ac = a i & 2 % gr Ei \u2018 RY < a dé Ji ee we =.5 = = A a.4 oop te \u201c La 2 # ve = @ a io AE \u201c = fe oy = wn Z iF \u2018- \u20ac > % ; LR By i Be i?ii hy a ER ES J \"xd indéral le premier bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques \u201c ve ENT 4 A + ik i ¥ a = DE T P , Ë as Tf 7 of SER JN 4, EN a % 8 us 2 ME \u2018aw un important progrès dans le traitement médical | 3 de l'angor INDÉRAL procure une nouvelle manière INDÉRAL procure les avantages d'aborder le traitement des angineux.suivants: INDÉRAL assure une nouvelle stabilité au sujet angineux; il protège le cœur de la © ji diminue la fréquence et la stimulation adrénergique excessive et aide le malade à mener une vie normale.Le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques gravité des crises angineuses par INDÉRAL ralentit la fréquence du cœur @ il réduit les besoins de nitroglycerine et réduit le debit cardiaque diminuant ainsi (es exigences du myocarde en oxygène.@ il améliore la tolérance à l'exercice || en résulte une amélioration marquée de la tolérance à l'exercice et le malade peut voir CL améliorer ses conditions de vie.© il augmente la capacité de travail Les avantages d\u2019INDÉRAL sont remarquables dans le traitement prophylactique de l'angor.Les résultats obtenus avec INDÉRAL chez des milliers de malades au cours des dix dernières années ont fait d'INDÉRAL l\u2019un des médicaments anti-angineux les plus prescrits.S = réduit la fréquence et la indera gravité des crises angineuses.LABORATOIRES AYERST .UE TR RU Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED Pah ! Eo Renseignements servant a la rédaction des ordonnances sur la page suvante pour q | C=) ; division de Ayerst McKenna & Harrison.Limitée \u2018déposé Montréal Canada (PROPRANOLOL Agent bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques dans le traitement de l\u2019angor INDÉRAL, administré quotidiennement, à titre prophylactique, réduit la fréquence des douleurs angineuses et les besoins en nitroglycérine.L'activité physique et la tolérance à l'exercice sont augmentées.Chez de nombreux sujets, ces avantages sont accompagnés d'un ralentissement du pouls.La posologie doit être adaptée à chaque cas particulier, afin de réaliser les meilleurs résultats possible avec un minimum d'incidents toxiques (voir sous la rubrique «MESURES DE PRÉVOYANCE») Posologie et administration: Premier jour.20 mg.augmenter les doses de 20 mg par jour pendant une semaine jusqu'à ce quelles atteignent 40 mg 4 fois par jour.avant chacun des repas et au coucher Dans certains cas résistants, on peut administrer en toute sécurité et avec de bons résultats des doses de 320 à 400 mg par jour.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du médicament, on doit diminuer graduellement la posologie pendant environ deux semaines (voir sous la rubrique «MESURES DE PRÉVOYANCE») Mise en garde: Interruption brusque du traitement chez les angineux On a rapporté quelques cas d'exacerbation grave de l'angor et un certain nombre d'infarctus du myocarde chez les sujets angineux, suite à l'interruption brusque de l'administration d'INDÉRAL.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du médicament, on doit diminuer graduellement la posologie pendant environ deux semaines et le malade doit demeurer sous contrôle.Maintenir la même fréquence des doses.En cas d'urgence, procéder au retrait par paliers et sous observation plus stricte encore.Si l'angor s'aggrave de façon marquée ou que le sujet fait de l'insuffisance coronarienne aigué.reprendre promptement le traitement, au moins temporairement.Mettre le malade en garde contre l'arrêt brusque du médicament.N.B.La MISE EN GARDE au sujet de l'arrêt brusque du traitement de l'ANGOR (voir plus haut) ne s'applique pas nécessairement dans le cas des hypertendus qui ne font pas d'angor Contre-indications: L'asthme, ia rhinite allergique au cours de la saison pollinique.la bradycardie sinusale et le bloc cardiaque du second ou du troisième degré, le choc cardiogénique, la défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire, l'insuffisance cardiaque à moins que l'insuffisance ne soit secondaire à une tachyarythmie justiciable du traitement avec INDÉRAL et enfin l'anesthésie au chloroforme ou à l'éther.Précautions: A l'occasion, l'administration d'INDÉRAL a causé de la bradycardie sinusale par suite de l'activité non opposée du vague; cet effet a été corrigé avec l'atropine.Un pouls au repos de 55 à 60 est fréquemment associé au traitement.On a rapporté, occasionnellement, que des sujets, pourtant sans antécédents de défaillance cardiaque, ont manifesté ce symptôme ou d'autres qui pouvaient être en instance de défaillance y ont été précipités consécutivement à une cure avec INDÉRAL.Dans ces cas, si la réponse n'est pas satisfaisante, l'administration d'INDÉRAL doit être interrompue immédiatement.Si la réponse est bonne, le sujet doit être digitalisé et suivi de près.Si la défaillance persiste.INDÉRAL doit être supprimé.Le nombre de sujets qui manifestent des troubles de cet ordre est minime si l'on considère le nombre total des sujets traités.La sécurité d'INDERAL en cas de grossesse n'a pas été établie.On doit donc peser les risques pour la mére et le foetus avant d'instaurer le traitement.On doit aussi procéder avec circonspection chez les enfants, les hypoglycémiés, les personnes traitées avec des hypoglycémiants, en présence d'insuffisance rénale ou hépatique, de diabête non maîtrisé, de choc, d'acidose métabolique ou dans les cas de chirurgie non urgente.D'autre part, les sujets traités avec des substances déprimant la catécholamine telles que la réserpine doivent être observés de près en cas de traitement concomitant avec INDÉRAL.Réactions indésirables: Malaises épigastriques, sécheresse de la bouche, diarrhée bénigne, constipation, vertiges, étourdissements.Quelques cas d'hypotension, de défaillance cardiaque et de bradycardie marquée, allant jusqu'à l'arrêt sinusal ont été signalés.Des broncho-spasmes et dans quelques rares cas, des troubles respitatoires et des spasmes laryngés ont été rapportés particulièrement en présence d'asthme.En cours d'anesthésie, l'administration d'INDÉRAL peut causer de la bradycardie due à l'activité non opposée du vague, mais qui se corrige avec l'atropine.Quelques cas de bradycardie marquée sont survenus par suite de l'administration d'INDÉRAL en présence d'hypovolémie et d'agents vasoconstricteurs.D'autres réactions indésirables rares sont décrites dans la monographie du produit.Présentation: Comprimés de 10et de 40 mg en flacons de 100 et de 1000; comprimés de 80 mg en flacons de 100.Aussi en nécessaire pour doses d'attaque contenant les prises correspondant à la 1ère semaine de thérapeutique en monoalvéoles déchirables par pression.Une monographie du produit est délivrée sur demande.ES de substi ; Ayers LABORATOIRES AYERST 2.division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED *depose * ) Il avait fait ses études à l'Université de Montréal et obtenu son doctorat en médecine en 1934.I! exerça sa profession à Caughnawaga et à Châ- teauguay.LE DOCTEUR WILFRID LOCAT Le docteur Wilfrid Locat est décédé accidentellement le 15 janvier 1977, à l\u2019âge de 65 ans.Diplômé en médecine en 1941 à l\u2019Université de Montréal, il exerça sa profession à titre d\u2019omnipraticien à Saint-Roch de l\u2019Achigan.LE DOCTEUR OSCAR J.MARCIL Le docteur Oscar J.Marcil, de Gardner, Mass.est décédé récemment.LE DOCTEUR ANDRÉ POTVIN Le docteur André Potvin, microbiologiste de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, est décédé le 30 octobre 1976, à l\u2019âge de 52 ans.Il avait fait ses études et obtenu en 1949 son diplôme à la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval.Le Collège des Médecins et Chirurgiens lui décerna un certificat de spécialiste en microbiologie médicale en 1954.Fils d\u2019un professeur renommé de la Faculté de Médecine de Laval, le docteur André Potvin laisse plusieurs frères et un beau-frère médecins auxquels L'Union Médicale du Canada offre ses sincères condoléances.LE DOCTEUR BRUNO PROVENCHER Le docteur Bruno Provencher est décédé à Chi- coutimi le 11 novembre 1976, à l\u2019âge de 49 ans.Né à Plessisville, il avait fait ses études au Collège Sainte-Anne de la Pocatière et à la Faculté de Médecine de l'Université Laval où il obtint son doctorat en 1953.Pendant sept années, il exerça sa profession à Notre-Dame de la Doré, puis il décida de se diriger vers une spécialité rare, l\u2019allergie.Après des stages d\u2019études au Royal Victoria Hospital de Montréal et à l\u2019Hôpital de Chicoutimi, il obtint du Collège des Médecins du Québec, en 1964, son certificat de spécialiste en allergie.Entré à l\u2019Hôpital de Chicoutimi en mars 1965, il fut nommé en 1969 chef du service d\u2019allergie.793 Calme l\u2019inflammation Combat l'infection Cortisporin\u201d gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles Soulage en plus, la démangeaison À cause de son action à large spectre, les gouttes otiques Cortisporin réagit contre les organismes gram négatifs et gram positifs, y compris ceux qui sont les plus souvent associés aux otites: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et streptocogues.- L'approche de Cortisporin unissant un sté- roide et un antibactérien est valable aussi comme adjuvant à une thérapie d'ensemble dans l'infection secondaire des cavités après mastcidectomie et fénestration.Le flacon au format économique et commode de 7 ml permet aux patients de compléter entièrement le traitement sans avoir recours a un autre flacon.; Les gouttes otiques Cortisporin, chef de file dans le domaine du traitement otologique.Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome *Nom déposé Les gouttes otiques Cortisporin, chet de file dans le domaine du traitement otologique.gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles INDICATIONS: Otite externe, otite moyenne avec perforation du tympan, infection des cavités aprés mastoidectomie et fénestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de lésions tuberculeuses, fongiques et virales (herpès simple, vaccine, varicelle) et chez ceux qui manifestent une allergie à l'un ou l\u2019autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait être utilisé avec prudence dans les cas de perforation du tympan et dans les cas prolongés d\u2019otite moyenne chronique, à cause du danger d'ototo- xicité.L'usage prolongé de ce médicament, comme avec n'importe quel antibiotique, peut provoquer la croissance de microorganismes résistants y compris des champignons.Dans ce cas, il faut prendre immédiatement les mesures qui s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes trois ou quatre fois par jour ou plus fréquemment si nécessaire.PRÉSENTATION: Chaque ml renferme: 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mg de sulfate de néomycine et 10 mg (1%) d'hydrocortisone dans un véhicule aqueux stérile; flacons de 7 ml en plastique avec stilligoutte.Aussi disponible: L\u2019'onguent BCORTISPORIN en tube de 3,5 g.Renseignements supplémentaires disponibles sur demande.Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome *Nom déposé C-3020 \u201cCortisporin® LE PROFESSEUR JEAN TREMOLIERES (1913-1976) Le professeur Jean Trémolières, grand spécialiste français de diététique, connu dans le monde entier pour ses travaux dans ce domaine et tous ceux qui lui étaient rattachés, est décédé à Paris, à l\u2019âge de soixante-trois ans.Il occupait, depuis 1965, au Conservatoire national des arts et métiers la chaire de biologie en vue des applications à l'agriculture et à l\u2019industrie.Docteur en médecine, docteur ès-sciences, le professeur Trémolières était né à Paris le 5 décembre 1913.C'est dans la capitale, au lycée Janson de Sailly, puis dans les facultés de médecine et des sciences, qu\u2019il a fait toutes ses études.Interne des hôpitaux dès 1936, médecin assistant des hôpitaux de Paris dix ans plus tard, il a occupé des fonctions de directeur dans plusieurs établissements.Il dirigeait l'unité de recherche diététique de l'hôpital Bichat, était directeur de l\u2019Institut scientifique et technique de l'alimentation, directeur du Laboratoire de nutrition humaine à l'École pratique des hautes études, conseiller à l\u2019Université Laval de Québec.Le professeur Trémolières était aussi président du Comité « contamination de la chaîne biologique » au Ministère de la Qualité de la Vie, président du Conseil scientifique de la Fondation française pour la nutrition.Il était l'auteur de plusieurs ouvrages dont le dernier, « Partager le pain », a été publié l\u2019an dernier.L'Union Médicale du Canada offre ses sincères condoléances à la famille du docteur Trémolières.É.D.(voir notes: BNF 2-10-76) LE DOCTEUR SOPHIA UJEJSKA Le docteur Sophia Ujejska est décédée le 25 décembre 1976 à Montréal.Elle était diplômée de l\u2019Université de Cracovie depuis 1937.Elle était la sœur du docteur Irène Kwileck.LE DOCTEUR MARTIN LAVERDIÈRE Le docteur Martin Laverdière est décédé subitement à Chicago le 28 octobre 1976, à l\u2019âge de 35 ans.Le docteur Martin Laverdière était immunologiste à l'Hôpital Saint-Luc de Montréal; il avait obtenu son doctorat à l\u2019Université de Montréal en 1967 et, en 1973, son certificat de spécialiste en micro-bio- 795 logie médicale du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.L'Union Médicale du Canada adresse à la famille Laverdière et en particulier au docteur Michel La- verdière, microbiologiste à Minneapolis, Minnesota, frère du défunt, l\u2019expression de ses sincères sympathies.revues de livre LE DOCTEUR EARL E.LE SAGE Le docteur Earl E.Le Sage est décédé à Montréal le 26 novembre 1976, à l\u2019âge de 72 ans.Diplômé en 1929 de l'Université McGill de Montréal, il était membre du Conseil des médecins de l\u2019Hôpital St.Mary's et il occupa longtemps le poste de directeur médical de la Commission scolaire de Montréal.Il avait obtenu en 1952 son certificat de spécialiste en médecine interne.TYPES HISTOLOGIQUES DES TUMEURS DU TRACTUS GÉNITAL FÉMININ Organisation Mondiale de la Santé.Genève, 1975 Le dernier en date des volumes de la série consacrée à l'adoption d\u2019une classification histologique internationale des tumeurs et publiée par l'OMS.traite des tumeurs du tractus génital féminin.Les professeurs Poulsen du Danemark.Taylor d'Angleterre et Sobin de Suisse en ont assuré la réalisation à laquelle ont également participé des pathologistes originaires de neuf pays.Ce livre ne déçoit pas et rappelle les précédents avec lesquels il rivalise quant à la clarté de présentation et à la beauté des illustrations.Comme dans tous les ouvrages de cette collection.les illustrations sont disponibles en collection de diapositives.Elles peuvent être obtenues lors de l'achat du fascicule.La classification proposée, rédigée d'abord en francais.puis en anglais.en espagnol et en russes'appuie sur des critères morphologiques \u2014 cytologiques et histologiques \u2014 et plus précisément pour le carcinome et l'adénocarcinome elle comporte trois catégories à savoir le bien différencié.le modérément différencié et le peu différencic.Afin d'éviter des répétitions inutiles et d'alléger les classifications, le lecteur est renvoyé à trois publications précédentes soit celles sur la classification histologique des tumeurs des tissus mous.des tumeurs ovariennes et des tumeurs cutanées.796 En somme, on propose Une classification rationnelle des tumeurs et des lésions pseudotumorales du col et du corps utérin y incluant les maladies du trophoblaste.de la trompe utérine, du vagin, de la vulve et de la glande de Bartholin.Les classifications sont aérées et faciles à mémoriser.Au chapitre des dysplasies et du carcinome in situ du col.les premières sont divisées en légères.modérées et marquées.les secondes comprennent le carcinome in situ et le carcinome in situ avec invasion discutable du stroma.En effet.le pathologiste est parfois confronté à des lésions où il suspecte un dépassement de la membrane basale par les cellules néoplasiques sans toutefois pouvoir l'affirmer de façon absolue.S1 l'invasion minime ne laisse aucun doute, on propose le terme micro-carcinome.Personnellement.nous croyons ce choix malheureux et aurions préféré le terme carcinome épidermoide Microenva- hissant.Nous n'insistons pas sur le létomyome « bizarre » que le professeur Masson avait déja nomme moins prosaïquement myométriome.Mais nous souhaiterions passer au bleu le terme tumeur adéno- matoïde jugeant son qualificatif dépourvu de signification pathogénique d'autant plus que nos maitres.les professeurs Masson.Riopelle et Simard.il y a L'UNION MÉDICALE DU CANADA Héros ut Nein Gsad] quelques décennies, avaient proposé le substantif mésothéliome bénin, beaucoup plus approprié, après avoir observé que leurs cellules se coiffaient de cils, phénomène d\u2019ailleurs confirmé plus tard au microscope électronique.La clarté et la pertinence des définitions et des notes explicatives précisent l'aspect microscopique des tumeurs, parfois leur his- togénèse ou leur évolution habituelle.Leur concision et le style lapidaire rendent leur lecture agréable et leur compréhension facile.Les illustrations polychromes au nombre de 124 sont toutes de très haute qualité en particulier les forts grossissements, ce qui n\u2019est pas toujours aisé à réaliser.Bref, pathologistes, gynécologues et oncologues devraient posséder ce livre et en diffuser les classif1- cations proposées.Marcel CADOTTE Y.GUERRIER \u2014 Traité de technique chirurgicale O.R.L.et cervico-faciale.Tome 3: pharynx et larynx.Masson, édit Paris, 1977 Yves Guerrier de la clinique oto-rhino- laryngologique et chirurgie cervico-faciale de l'Université de Montpellier, aidé de ses collègues S.Bousquet, R.Benevant.M.Cannoni, J.Gaillard, G.Galy, B.Gignoux, P.Gitenet, B.Guerrier, A.Mor- gon, A.Pech, J.-J.Piquet et J.Rioux, viennent de mettre au point un beau texte de technique chirurgicale, L'ouvrage a 528 pages, comporte 631 figures et se divise en dix chapitres: ceux-ci ont pour thèmes: 1) la chirurgie per orale du pharynx; 2) le fibrome naso-pharyngien: 3) la chirurgie du larynx et du pharynx par voie cervicale; 4) les interventions se pratiquant sur le larynx par voie cervicale; 5) les laryngectomies totales: 6) les laryngoplasties; 7) la chirurgie du pharynx: 8) les pharyngectomies; 9) la chirurgie des pharyngostomes et 10) la conduite à tenir devant un traumatisme du larynx et du pharyn- golarynx.L'éditeur affirme avec raison que « fruit d\u2019une expérience vécue par les membres d\u2019une école très spécialisée renommée, ce tome est utile à tout spécialiste orienté vers la chirurgie du pharynx et du larynx, qu\u2019il soit oto-rhino-laryngologiste, plasticien ou chirurgien de la tête et du cou ».Les résidents et les étudiants, grâce à ce volume, peuvent apprendre sans effort.car le texte est clair et enseigne ce qu'il faut savoir en cette spécialité qui ne chôme jamais.Edouard DESJARDINS TOME 106 \u2014 JUIN 1977 hsétis etes tata cas is id, Depo-Medrol reflète votre confiance depuis 1957 Posologie et mode d\u2019administration Voie intramusculaire: Affections allergiques (pollinose, asthme, rhinite, réaction médicamenteuse).80a 120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à3 semaines.Affections dermatologiques de nature allergique \u2026.80 à 120 mg Au besoin, répéter l injection dans un délai de 1 à 3 semaines.Arthrite rhumatoïde Co 40 à 120 mg Au besoin, répéter |' injection dans un délai de 1 à5 semaines.Voie intra-articulaire\u2014Arthrite rhumatoïde, ostéo-arthrite.La dose doit dépendre de la dimension de l'articulation et de la gravité de la pathologie.Au besoin, les injections peuvent être répétées à intervalles de une a cing semaines ou plus, selon le degré de soulagement obtenu avec la première injection.Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule) .20a80mg Articulation moyenne (coude, poignet) .10 a40mg Petite articulation (métacarpo- phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire).4a10mg Dans les bourses séreuses\u2014 Bursite sous- deltoide, bursite prérotulienne, bursite de l\u2019olécrâne.À injecter directement dans les bourses .4a30mg Dans la plupart des cas aigus il n'est pas nécessaire de répéter l'injection.Dans la gaine tendineuse \u2014 Tendinite, téno-synovite .4a30mg Au sein des lésions\u2014 Aseptiser la région de la piqûre à l'aide d'un antiseptique approprié comme l'alcool à 70% et injecter 20 4 60 mg au sein de la lésion.Dans le cas de lésions étendues, il peut être nécessaire de répartir la dose (variant de 20 à 40 mg) et de faire des injections locales multiples.Avertissement: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas négliger d'aspirer avant d'injecter Ne pas administrer superficiellement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaïne par voie intraveineuse ou intrarachidienne, et chez les sujets pouvant être allergiques à un anesthésique local.Les injections dans les articulations, les bourses séreuses et les gaines tendineuses sont contre-indiquées en présence d'infection aiguë.Documentation détaillée envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthyl- prednisolone a 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 mi; a 40 mg/ml, en fioles de 1, 2 et 5 mi; a 80 mg/ml, enfiolesde 1et5mil Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaine Présentation.Fioles de 1, 2 et 5 ml.Chaque ml renferme 40 mg d'acétate de méthylpredniso- lone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine.Références: 1.Miller, J.(1971) Curr Ther Res., 73:188.2.Dubois, E.L.(mars 1958).Symposium: \u201cNewer Hydrocortisone Analogs\u2019.p.509.3.Bain, L.S.et coll.(1967).Annals of Phys.Med., 9:49.4.Lewin, R.À.(1968).Brit.J.Clin.Pract., 22:203.741 MARQUE DÉPOSÉE: MEDROL MARQUE DE COMMERCE: DEPO CF 7365.2 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO MEMBRE ceo ARRAS as TOA] réfiète e votre RIRES, se distingue par: @ index To orf exceptionnel\u2019 @ moins de risque d\u2019atrophie musculaire\u201d @ moins de risque d\u2019inhibition de la fonction surrénalienne .@ voies d\u2019administration multiples - inträgarti@iMiaire « Intrantüseulaire * darté les bourses séreuses Ier AU RCE TR lésions « intra-rectailg ° da les gaines tendineuses * dans leg ganglions ° intré-rachidienne 0/AL an figles de 1 et mi; UN PRODUIT DE LA HE CHERCHE et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine. ne) La dépression représente problablement la symptomatologie la plus fréquemment rencontrée, aussi bien en pratique générale de la médecine que dans la pratique psychiatrique.C\u2019est aussi un symptôme qui a fait l\u2019objet d\u2019études et de recherches intenses par les représentants d\u2019écoles diverses.La théorie psychanalytique s\u2019y est beaucoup intéressée, depuis les pages inoubliables que Freud lui consacrait dans son texte « Deuil et Mélancolie »°.Heureusement aussi, la psychopharmacologie s\u2019est tournée vers la dépression, et des recherches importantes ont conduit aux médications antidépres- sives qui permettent d\u2019obtenir actuellement des résultats encourageants.Je voudrais aborder brièvement deux aspects importants de cétte question: la dépression chez l\u2019enfant, et les aspects socioculturels du syndrome dépressif.Il y aurait beaucoup à dire sur la dépression chez l\u2019enfant.Je rappellerai seulement quelques grands travaux qui ont été essentiels à notre compréhension de ce symptôme.Il faut d\u2019emblée rappeler les travaux de Spitz® qui rapidement, dans l\u2019observation des enfants soumis à une carence de soins maternels, a remarqué que certains enfants développaient, au moment où ils étaient séparés de leur mère vers l\u2019âge de 6 à 8 mois, un syndrome maintenant classique et qu\u2019il a décrit sous le terme de « dépression anacliti- que ».Les travaux de Robertson\u2019 ont sans doute contribué beaucoup a élargir nos connaissances, et on trouve, dans la littérature psychanalytique de l\u2019enfant, un nombre considérable de textes importants qui démontrent tout l\u2019intérêt que ce problème a suscité.Il est maintenant évident et constant en pratique de psychiatrie de l\u2019enfant de rechercher les événements ou traumatismes qui tournent autour d\u2019une séparation \u2014 brève ou longue, évidente ou cachée \u2014 qui a pu conduire au développement d\u2019une symptomato- ! Hopital Louis-H.Lafontaine, Montréal, le 12 novembre 1976.2 Directeur, département de psychiatrie, Université de Montréal, Pédopsychiatre, département de psychiatrie, hopital Sainte-Justine, Montréal.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 colloque sur la dépression LA DEPRESSION: INTRODUCTION ET COMMENTAIRES SUR LA DEPRESSION CHEZ L\u2019ENFANT' Yvon GAUTHIER?logie dépressive, à une réaction de deuil plus ou moins latente, et qui peut prendre chez l\u2019enfant ou l\u2019adolescent des formes variées et qui souvent masquent une dépression.Il faut aussi penser aux facteurs développementaux et ne jamais oublier la possibilité d\u2019une réaction dépressive à l\u2019intérieur d\u2019un stade de développement précis, où des sentiments d\u2019impuissance, de non-compétence en rapport à des exigences trop fortes des parents, peuvent conduire à des sentiments dépressifs.Bowlby*?a fait, au cours des dernières années, une revue exhaustive des travaux qui concernent l\u2019attachement du jeune enfant à sa mère, et ainsi remis en question les théories généralement acceptées à ce sujet.La troisième partie de son tryptique, qui doit justement porter sur la dépression, est attendue avec impatience.Certains auteurs récents, Cytryn et McKnew?, à partir d\u2019une revue complète de la littérature et d\u2019observations systématiques, concluent à une grande fréquence des symptômes dépressifs chez l'enfant et à la présence de dépression ouverte ou masquée.La dépression masquée est sans doute la condition la plus fréquemment rencontrée et elle peut prendre des formes diverses: hyperactivité, agressivité, symptômes psychosomatiques ou délinquance.Certaines dépressions peuvent être décrites comme chroniques et elles sont ordinairement reliées à des histoires d\u2019expériences traumatiques de séparation ou de perte d\u2019objet significatif.Ces auteurs mettent aussi en relief les liens réunissant la dépression chez l'enfant et celle d\u2019un des parents.Dans un travail plus récent\u201c, les mèmes auteurs décrivent trois niveaux d\u2019expression de l\u2019affect dépressif; au niveau du fantasme, de l\u2019expression verbale et de l\u2019affect et comportements dépressifs, reliant leur expression à des mécanismes de défense qui deviennent avec l\u2019âge de plus en plus complexes et conduisent, à mesure que l\u2019enfant devient adolescent et adulte, à une symptomatologie dépressive plus classique.McConville, Boag et coll.\u201c ont, eux aussi, décrit trois types principaux de dépression chez l'enfant: la dépression affective, la dépression fondée sur une image négative de soi, et la dépression fondée sur la 799 culpabilité.Ils suggèrent l\u2019importance de distinguer clairement ces diverses formes dépressives, une thérapeutique spécifique en découlant nécessairement.Les dépressions où une image négative de soi est prédominante sont les plus fréquentes et les plus difficiles à traiter.Leurs travaux conduisent à l\u2019importance d\u2019observations serrées, à la nécessité d\u2019une thérapeutique mixte et étroitement reliée à un diagnostic clair, ainsi qu\u2019à l\u2019évidence de liens étroits entre la dépression de l'enfant et la dépression chez l\u2019adulte, car on oublie peut-être trop souvent, en psychiatrie adulte, les influences sur l'enfant de la dépression des parents.Je ne ferai que deux remarques, à propos des aspects socioculturels des réactions dépressives.La première rejoint les propos que je tenais déjà sur le deuil chez l\u2019enfant.C\u2019est une observation fréquente pour un psychiatre d'enfant d\u2019être confronté avec des enfants où l\u2019on s\u2019aperçoit assez rapidement, que tous les symptômes qui se déroulent, parfois depuis plusieurs années, cachent une réaction de deuil qui n\u2019a jamais été vraiment faite ou permise.Je songe à cette fille de 10 ans, que je rencontrais récemment dans un centre de rééducation, où tous les comportements d\u2019allure caractérielle, les difficultés relationnelles avec les milieux familiaux et scolaires nombreux à travers lesquels elle avait passé, masquaient à peine une réaction de deuil à la perte de sa mère qu\u2019elle avait vue et aidée à mourir d\u2019un cancer du sein alors qu\u2019elle avait entre 4 et 6 ans.Il s\u2019agissait sans doute d\u2019un milieu par ailleurs très traumatique, mais cette perte d\u2019un objet significatif et le deuil qu\u2019elle a pu (ou n\u2019a pu) faire et qui a été graduellement caché sous toutes sortes de comportements difficiles, avec les réactions habituelles du milieu environnant, étaient clairement les éléments essentiels du problème qui l'avait conduite à l\u2019internat de rééducation.Certains auteurs ont beaucoup étudié ce phénomène qui semble de plus en plus fréquent dans nos cultures occidentales, du deuil non permis, du deuil non fait et de la disparition graduelle des rituels qui normalement entourent la mort; il est possible que nous devrions être de plus en plus attentifs à ce genre de phénomènes et à des dépressions masquées chez l'adulte, semblables à celle que je viens de décrire chez une enfant.La deuxième remarque rejoint le type de société dans laquelle nous vivons.Je songe à la complexité des administrations, à la vitesse des changements socioculturels, au sentiment si fréquent que nous avons de ne pouvoir agir avec efficacité et réalisme pour atteindre certains buts ou objectifs qui nous paraissent valables ou importants.À défaut du plaisir d'avoir atteint un but longuement désiré ou d'avoir terminé seul la production d'un objet essentiel ou artistique, l'affect dépressif peut être l'abou- 800 tissement d\u2019un sentiment d'échec vécu presque quotidiennement.À certains égards, je trouve peu surprenant que nous ayons de plus en plus affaire à toutes sortes de réactions dépressives.Sans doute, la clinique et la recherche nous ont bien démontré que la réussite ou l\u2019échec dans une entreprise n'étaient généralement pas suffisants pour développer un tel symptôme; il faut un « background », une histoire, la répétition de plusieurs événements similaires, et c\u2019est ici que nous rejoignons la psychiatrie de l'enfant et les mesures préventives qui peuvent être mises en train.Mais je ne peux m'empêcher de penser que le contexte culturel très spécifique que notre civilisation a graduellement développé joue une influence majeure dans la fréquence des réactions dépressives auxquelles nous avons à faire face.2; Résumé On étudie la dépression tant sous l\u2019angle dynamique que pharmacologique.Chez l'enfant, Spitz a décrit la dépression anaclitique en rapport avec la séparation mère-enfant; d\u2019autres auteurs ont étudié les rapports entre la dépression de l'enfant et la dépression d\u2019un parent.Outre la dépression ouverte, la dépression masquée se présente sous la forme d\u2019hyperactivité, d\u2019agressivité, de symptômes psychosomatiques ou de délinquance.On en décrit trois types selon la prédominance affective, l'image négative de soi et la culpabilité; chaque type ayant une approche thérapeutique spécifique.Enfin, la société moderne génère un sentiment d\u2019échec et ne permet pas l'expression affective du deuil.Summary Psychodynamic and psychopharmacology are the main approaches of depression.In children, Spitz has described the anaclitic depression related to the mother-child separation: others have studied the correlations between depression in children and depression in a parent.Besides the classical depression, a masked depression expresses itself in over activity, in aggressiveness, in psychosomatic symptoms and in delinquant behaviour.There are three types: affective.negative image of itself and culpability.Then.the modern society engender a sensation of failure and does not permit the expression of mourning.BIBLIOGRAPHIE Bowlby, J.(1969): Attachment and Loss.Vol.| Attachment.London: Hogart Press.Bowlby.J.(1973): Attachment and Loll.Vol.11.Anxiety and Anger.London: Hogart Press.Cytyn and McKnew (1972): Proposed Classification of Childhood Depression.Amer.J.Psychiatry.129: 149-155.Cytyn and McKnew (1974): Factors influencing the Changing Clinical Expression of the Depressive Process in Children.Amer.J.Psychiatry, 131: 879-881.Freud.S.(1917), Mourning and Melancholia.Standard Edition, 14: 243- 258.McConville, B., Boag et Purohit (1973): Three Types of Childhood Depression.Can.Psychiatrie Assoc.J., 18: 133-138.Robertson, J.et Robertson.J.(1967-73): Film series, Young Children in Brief Separation.London: Tavistock Institute of Human Relations.Spitz.R.(1946): Anaclitic Depression.Psychoan.Study Child, 2: 313-342 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ih RHR MM a did Ad EME ii di ed dti iiiii Bakhsh Dés dde LEA i bitte A A AE Léa date DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION DES DÉPRESSIONS Gilbert PINARD, F.R.C.P.(C)\" INTRODUCTION Il est ironique que l\u2019on doive justifier en 1977 l\u2019utilisation de diagnostics, alors que les analyses biologiques et les épreuves thérapeutiques en particulier, viennent ajouter à la spécificité des tableaux dépressifs.Plusieurs auteurs en psychiatrie contestent encore « l\u2019étiquetage » des malades considérant que ceci contribue aux préjugés face aux malades psychiatriques et donne l\u2019illusion que les étiologies sont comprises et que les tableaux cliniques correspondent à des entités facilement identifiables.D\u2019autres chercheurs ont prétendu que la notion de dimension devrait remplacer les classifications traditionnelles?3.La distinction n\u2019est pas une subtilité sémantique, mais elle peut être d\u2019une importance capitale à la fois dans la conceptualisation du diagnostic et éventuellement dans le plan de traitement.Une dimension se rapporte à l\u2019assignation d\u2019une position sur un axe continu, elle présume donc d\u2019une mesure qui sert à définir cette position qui est toujours relative à d\u2019autres sur le même axe tout en y introduisant la notion du continuum.La dépression s\u2019étalerait donc de la normalité à la pathologie extrême, sans distinctions autres que quantitatives.Une classification, par contre, entraîne à des catégories mutuellement exclusives, mais conjointement exhaustives qui sont d\u2019un concept de différences qualitatives fondamentales.L'étude de la dimension selon des axes remonte à l\u2019arrivée des approches mathématiques statistiques, en particulier à l\u2019analyse « factorielle » telle qu\u2019envisagée par Cat- tell et Eysenck.Ce dernier, d\u2019ailleurs prétend que l\u2019utilisation des catégories dans une classification établit des frontières entre les diagnostics là où la nature n\u2019a pas jugé bon de le faire.Il avance que les analyses factorielles n\u2019ont pas révélé d\u2019évidence qui permettrait de regrouper les constellations dans une classification.Quoi qu\u2019il en soit, il importe d\u2019abord de différencier la dépression pathologique d\u2019une réaction normale.Il n\u2019est pas toujours facile d\u2019établir une démarcation précise entre la réaction à une perte importante, soit la mort d\u2019une personne aimée, la perte d\u2019un emploi, le départ d\u2019une amie et une réaction ! Professeur agrégé, directeur du département de psychiatrie, Université de Sherbrooke.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 pathologique.La capacité d\u2019être triste et d\u2019assumer le deuil est un des mécanismes psychophysiologiques d\u2019adaptation à la perte.La dépression pathologique semble se caractériser par une impression de désespoir, d\u2019abandon, d\u2019éternité de la douleur, alors que dans la réaction normale la personne garde l\u2019espoir qu\u2019avec le temps les choses vont s\u2019améliorer, que la souffrance va s\u2019atténuer.De même la signification du terme dépression n\u2019est pas nécessairement synonymique dans toutes ces utilisations.I] est possible que les mots adéquats manquent au malade déprimé pour décrire de façon précise sa condition*.Il est quand même utile de rappeler que la notion de dépression recouvre à la fois, une émotion normale, un symptôme rencontré dans plusieurs maladies et un syndrome.Les preuves génétiques, biologiques et psychophysiologiques s'accumulent en faveur de la distinction entre un certain nombre de maladies dépressives.La tendance actuelle est de considérer les dépressions comme un groupe hétérogène regroupant des constellations symptomatiques en des syndromes, puis de tenter de classifier ces entités dans des systèmes causals.CLASSIFICATIONS L\u2019ancienne classification internationale divisait les dépressions en quatre différents chapitres: 1) les psychoses affectives; 2) les psychoses dépressives réactionnelles; 3) les dépressions névrotiques; 4) les personnalités dépressives.Dans cette classification les psychoses affectives groupent toutes les formes de dépressions psychotiques, sauf celles qui seraient de façon très évidente provoquées par une expérience personnelle particulièrement traumatisante, un stress soudain, une perte massive.Il est important de noter que dans cette classification la mélancolie d\u2019involution demeure malgré les nombreuses critiques actuelles et se retrouve dans les psychoses affectives.Ce diagnostic avait d\u2019abord été imaginé dans une perspective essentiellement biologique, voire endocrinologique et on le trouvait dans la catégorie des maladies dues aux défauts nutritionnels, de développement, ou métaboliques.Cette entité est présentement décrite comme étant caractérisée par: 1) une personnalité antérieure obsessionnelle; 2) une absence d\u2019histoire antérieure de dépression ou de manie; 3) son apparition à l\u2019âge d\u2019involution; 4) un 801 BA pe gd tableau clinique démontrant une dépression grave avec anxiété, avec symptomes physiques importants, une agitation psychomotrice, une forte composante de culpabilité pouvant méme atteindre un niveau délirant.Certains malades présentent des délires somatiques avec impression de perturbation du schéma corporel ou encore de type nihiliste, c'est-à-dire où il y a négation du corps ou des objets environnants.I! existe souvent une composante paranoide qui peut même devenir prédominante à certaines occasions, ce qui a fait classer cette entité aux États-Unis dans les psychoses involutionnelles paranoides.Ken- dell® a retrouvé, en Angleterre, seulement huit cas définis sur 1,500 malades diagnostiqués à l\u2019aide d\u2019échelles psychométriques telles que le « Brief Psychiatric Rating Scale » de Overall® ou le « Factor Construct Rating Scale » car ce diagnostic est confondu avec les autres dépressions psychotiques et rien ne permet de l'isoler; cet auteur, par conséquent, propose de l\u2019abolir.Robins et coll.\u201d proposent une distinction entre la dépression primaire et la dépression secondaire.La dépression primaire est celle où l\u2019on ne retrouve aucun symptôme d\u2019une autre maladie psychiatrique.Il peut s\u2019agir, selon les différents auteurs, d\u2019un premier épisode ou de la récurrence d\u2019un tableau déjà connu.La dépression secondaire est celle qui est associée à d\u2019autres symptômes psychiatriques appartenant à une autre entité comme alcoolisme, schi- Zophrénie ou encore, associée à une maladie physique telle que l\u2019hypertension ou l\u2019hypothyroïdie.La dépression peut être également secondaire à une médication telle que la réserpine ou l\u2019alpha-méthyl- dopa.Cette première classification est utile pour décider l\u2019accent à mettre sur le diagnostic et éventuellement sur la conduite thérapeutique, mais elle oblige à définir les entités psychiatriques desquelles la dépression se distingue.En fait, pour ces auteurs, la dépression primaire est celle qui demeure après avoir éliminé les autres tableaux secondaires.Leonhard et par la suite Perris®, ont divisé la psychose maniaco-dépressive en unipolaire et bipolaire.La dépression unipolaire est celle consistant en un premier épisode ou dans la répétition d'un épisode dépressif chez un malade qui n\u2019a aucune histoire d'épisode maniaque ou hypomaniaque, c\u2019est-à-dire de périodes d'agitation, d'exhubérance, d'euphorie.Il s'ensuit que la dépression bipolaire est celle qui présente les deux types de décompensation.Cette distinction existe également lors du traitement et permet de prédire l'effet d\u2019un médicament tel le lithium et les antidépresseurs tricycliques.De plus, outre les études pharmacologiques.on retrouve 802 de plus en plus dans la littérature des preuves génétiques, biochimiques, physiologiques, qui favorisent la division de ces deux tableaux.Par contre, il n\u2019est pas clair actuellement que toutes les dépressions unipolaires doivent être considérées comme un seul tableau si l\u2019on considère la chronicité, l'intensité, la perturbation de l\u2019appréciation de la réalité.Bien que contestée, la division en dépression névrotique et en dépression psychotique semble encore nécessaire.Kiloh et Garside® ont démontré des différences significatives entre ces deux types de tableau, malheureusement, ils ont contribué à la confusion sémantique en intitulant leur article « Indépendance de la dépression névrotique et de la dépression endogène ».Ils recouvrent ainsi deux dimensions à la fois: névrotique-psychotique, endogène et réactionnelle.À l\u2019aide d\u2019 analyses statistiques, ils ont trouvé plusieurs facteurs leur permettant de distinguer les deux entités (Tableau 1).Les facteurs énumérés dans ce tableau sont rangés du plus fort au plus faible, de haut en bas, mais ils rejoignent tous un seuil d\u2019au moins 5% de probabilité d'erreur; décrivant plusieurs facettes telles que les détails personnels, les traits de la personnalité et les symptômes de la maladie actuelle.TABLEAU 1 DIAGNOSTIC Dépression Névrotique Dépression Endogène Réactivité de la dépression Insomnie matutinale Facteur déclenchant Exacerbation matutinale Apitoiement sur moi-même Qualité dépressive différente Variabilité Ralentissement Traits hystériques Durée d'une année au moins Traits immatures Âge supérieur à 40 ans Insomnie initiale Profondeur de la dépression Dépression réactionnelle Difficultés de concentration Exacerbation vespérale Perte de poids de 7 livres ou plus Début soudain Épisodes antérieurs Irritabilité Hypocondrie Obsessionnalité Actuellement, une des classifications utilisées qui apparaît prometteuse est celle de Donald Klein'°, qui tente d'éviter la confusion entre endogene et psychotique, entre névrotique et de moindre intensité.Cet auteur, constatant que le mot endogène comprend actuellement une connotation biologique excluant l'existence de facteur déclenchant, conclut que malgré ces restrictions nosologiques, certains malades présentent des symptômes relativement semblables, mais de moindre intensité ou encore déclenchés visiblement par un stress évident.Il propose donc de classer toutes ces dépressions sous le vocable depression endogénomorphe.Ces dépressions seraient L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 \u2014\u2026a 0 e\u2014 Le em e\u2014 SE ou non précipitées, aboutiraient à cause de leur gravité à une hospitalisation ou pas, mais elles auraient toutes la caractéristique principale d\u2019être une atteinte sérieuse de leur capacité de ressentir ou d\u2019anticiperle plaisir.Les sujets souffrant de ce type de syndrome sont inaptes à vivre des expériences enrichissantes ou à répondre à des images et à des souvenirs d\u2019expériences plaisantes.Cette inhibition, il va sans dire, débouche sur une perte très profonde d\u2019intérêt et de l\u2019investissement émotionnel dans l\u2019environnement.Ceci mène évidemment à une incapacité d\u2019éprouver du plaisir que ce soit à manger, à avoir des activités récréatives, à participer à une sexualité satisfaisante.Il faut être mis en garde cependant que ce qui est conçu comme mécanisme du plaisir par Klein ne doit pas être confondu avec le Faisceau Median du Cerveau Antérieur (Medial Forebrain Bundle), centre anatomique du plaisir mis en évidence par des neu- rophysiologistes à l\u2019aide d\u2019études d\u2019auto-stimulation chez l\u2019animal.Il s\u2019agit plutôt d\u2019un mécanisme hypothétique sans délimitation cérébrale précise, mais dont la fonction serait de dériver du plaisir des expériences et d\u2019emmagasiner des images anticipatoires de gratification.De même, un centre de la douleur ne serait pas à confondre avec les fibres du Système Périventriculaire (Periventricular System) qui ont été décrits comme un centre où l\u2019auto-stimulation est cessée par une sensation déplaisante.En résumé, si ce mécanisme du plaisir est inhibé, la personne perd la capacité d\u2019anticiper le plaisir, de l\u2019imaginer ou d\u2019en ressentir selon les circonstances environnantes; il y a donc absence totale du renforcement positif de la part du milieu.En plus de cette inhibition, selon Klein, deux autres mécanismes entrent en jeu dans la dépression endogénomorphe: premièrement, une inhibition de mécanisme déclenchant la psychomotricité, qui aboutit à un ralentissement moteur, à une pauvreté de la pensée et parfois à de la stupeur, et deuxièmement, une fluctuation diurne de l\u2019inhibition, qui donne une exacerbation symptomatique le matin et une insomnie matutinale.La très grande majorité des malades dits bipolaires, c\u2019est-à-dire maniaco-dépressifs, sont inclus dans le diagnostic de dépression endogénomorphe.Le terme névrotique implique une différence qualitative formelle de la dépression endogénomorphe.Il s\u2019agit plutôt d\u2019une réaction exagérée, chronique, à la perte, au désappointement, qui aboutit à une dysphorie, à de l\u2019irritabilité et à une baisse de l\u2019estime de soi.Le névrotique a une tendance à blèmer les autres pour son malheur, à adopter des attitudes antagonistes, demandantes, égocentriques.Par ailleurs, il garde une capacité de réagir au plaisir, si la stimulation est suffisante et correspond à ses besoins.Il TOME 106 \u2014 JUIN 1977 n\u2019y a pas de perte d\u2019intérêt dans ce que l\u2019environnement peut lui apporter de plaisant.La réaction dépressive aiguë-ou dysphorie réactionnelle est secondaire à un désappointement, à une perte, à un stress; elle est généralement limitée dans le temps et survient chez des personnalités antérieurement bien adaptées.La personne souffrant de cette réaction, malgré la démoralisation, est capable d\u2019anticiper un plaisir et d\u2019éprouver des renforcements positifs venant du milieu.On constate au Tableau II, que les trois entités aboutissent à plusieurs symptômes communs en empruntant des voies et des mécanismes semblables.Seule la dépression endogénomorphe, à cause de son inhibition du mécanisme du plaisir, présente en plus une symptomatologie particulière.L\u2019hypothèse de Klein est d\u2019autant plus intéressante qu\u2019elle se vérifie actuellement dans certaines études au niveau biologique.Par exemple, dans les études de Carroll\"!, les déprimés endogénomorphes démontrent des tests de suppression de cortisol qui sont différents chez l\u2019individu normal ou chez le déprimé névrotique.De même, à l\u2019aide d\u2019études multifactorielles, comme celles de Kiloh et Garside, on peut retrouver des constellations diagnostiques typiques.Finalement, les études psychopharmaco- logiques montrent que la médication antidépressive est surtout active pour le groupe des dépressions endogénomorphes.Il est nécessaire dans toute discussion du diagnostic de la dépression d\u2019y inclure la dépression dite « masquée » ou « équivalent dépressif ».Le taux de consultations dans toutes les spécialités médicales, les possibilités de traitements, le risque suicidaire important qui se rattache à toute dépression rendent ce diagnostic important à faire malgré la prédominance d\u2019une composante somatique.Les symptômes de présentation sont la fatigue, la céphalée, les troubles du sommeil, les problèmes gastro-intestinaux.Il y a parfois une perte de poids secondaire importante.Un examen approfondi permet de constater une insomnie rebelle, souvent matutinale ou une anorexie plus ou moins importante, la constipation ou même des ulcères duodénaux.La fatigue dont se plaignent ces malades est, selon eux, sans raison apparente; ils ont l\u2019impression de s\u2019épuiser sans avoir fait d\u2019effort et ils soulignent que cette sensation de fatigue est allégée à la fin de la journée.D\u2019autres symptômes sont retrouvés, par exemple en gynécologie, où la plainte porte sur un changement du rythme menstruel ou encore dans une aménorrhée complète.Inévitablement, tous ces symptômes sont accompagnés d\u2019une baisse de la libido.De plus, chez l\u2019homme, l'alcoolisme secondaire vient compliquer le tableau et ce type de 803 TABLEAU II FACTEURS DECLENCHANTS F.DECLE NCHANTS AGE < 40 AGE > 40 AGE OBSESSIONNELLE OBSESSIONNELLE PERSONNALITE INADEQUATE OBSESSIONNELLE to DÉSORDRE TROIS DYSPHORIE CHRONIQUE DESORDRE AFFECTIF DYSPHORIE AIGUE SURREACTIVE RECURRENT UNIPOLAIRE SYNDROMES OU BIPOLAIRE MAJEURS (REACTIONNELLE) (NEVROTIQUE} (ENDOGENOMORPHE} À.À CENTRE DE CENTRE MECANISME LA DOULEUR \u2014\u2014\u2014 DE PLAISIR FACILITATEUR DESINHIBE INHIBE PSYCHOMOTEUR INHIBE DEMORALISATION A0 BAISSE DE VARIABLES L'ESTIME DE SO 4 HYPOTHETIQUES rl ou PLAISIR DIMINUEE INTERVENANTES AUGMENTATION DE LA DOULEUR FLUCTUATION DIURNE DE L INHIBITION CENTRE DU ABSENCE DE CONSCIENCE ANXIETE PLAISIR CONSCIENCE FORTE NZ INTACT (sur moi) {sur moi) 74 NF CULPABILITE PLAINTES AUTO ACCUSATION PHYSIQUES RECHERCHE DU PLAISIR COMPENSATOIRE TRISTESSE PERTE EXACERBATION O INTERET MATINALE PERTE DEPRESSION AGITATION REBELLE N D'INTERET INSOMNIE OELIRE SYMPTOMES MODIFIABLE INSOMNIE ABSENCE DE MATUTINALE Somanoue Ny INITIALE RECHERCHE EVITEMENT DESESPOIR OU PLAISIR RALENTISSEMENT SENSATION OU BLAME INQUIE TUDE D'INCOMPETENCE | COMPORTEMENT TENTATIVES PLEURS PSYCHOPATHIQUE SUICIDAIRES SÉRIEUSES SEXUALITÉ PAUVRE TEMPS DEPENDANCE GLSTES DIMINUE E D£ LA Of LATENCE SUICIDAIRES PENSEE AUGMENTE IRRITABILITE COERCITIFS ANOREXIE STUPEUR malade ne vient consulter que lorsque les conséquences sociales de l\u2019alcoolisme deviennent très graves.Les auteurs'?, qui ont décrit cette dépression, y voient une maladie qui s\u2019apparente plutôt au groupe endogène ou endogénomorphe que névrotique.CONCLUSION L\u2019état actuel de la psychiatrie ne permet plus d'ignorer l\u2019importance de faire le diagnostic de dépression.Qui plus est, l\u2019ancienne classification est dépassée et on doit présentement envisager un système qui tient compte des constellations symptomatiques, des épreuves biologiques, des résultats thérapeutiques.Les divisions en primaire et secondaire, unipolaire et bipolaire, psychotique et névrotique, endogène et réactionnelle doivent être retenues parce que chacune apporte une clarification du concept de dépression dans sa réalité clinique.Une classification, proposée par Klein, tente de réunir ces différents facteurs; quoique loin d\u2019être définitive, elle apporte actuellement une précision que nécessite un traitement efficace.Résumé Plusieurs classifications ont été proposées pour faciliter le diagnostic de dépression.L'ancienne 804 classification internationale n\u2019a pas résisté à l'évidence scientifique et doit être repensée.Plusieurs auteurs ont décrit des divisions possibles, dont Robins & Guze (dépression primaire et secondaire), Leohnard & Perris (dépression unipolaire et bipolaire), Kiloh & Garside (dépression névrotique et endogène).Klein a repris ces notions et propose à son tour une division en « dysphorie aiguë » (réactionnelle), dysphorie chronique surréactive (névrotique) et dépression endogénormorphe (désordre affectif récurrent unipolaire ou bipolaire), c\u2019est-à-dire psychotique.Cette classification a le mérite de retenir les notions avancées par les autres en les regroupant en catégories qui se sont vérifiées dans les épreuves biologiques et distinguées par les traitements psychopharmacologiques.Summary Throughout the years the diagnosis and classification of depression have preoccupied many authors.À normal emotion, a symptom in varied illnesses and in itself a single or many syndromes.depression has become more readily identifiable by symptom clusters, biological specificity, and therapeutic options.The international classification of diseases seems to be obsolete and one must take into consideration the many divisions proposed by recent authors.L'UNION MEDICALE DU CANADA Robins & Guze have suggested primary and secondary depression, Perris, unipolar and bipolar, but we must also remember the dimensions of psychotic and neurotic as well as endogenous and reactive.Klein has proposed a classification that, while 1t does not finalize this problem, proves to be a contribution to this complex problem: acute reactive dysphoria, chronic overreactive dys- phoria (neurotic), unipolar or bipolar recurrent affective disorder (endogenomorphic).This classification seems to be borne out in clinical assessments, in biological tests and therapeutic trials.BIBLIOGRAPHIE 1.Menninger, K.(1963): The Vital Balance: the life process in mental health and illness.New York: Viking Press.2.Cattell, R.B.(1970): The integration of 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connaissances relatives aux bases biologiques de la dépression.La majorité de celles-ci concluent à l\u2019échec relatif des efforts déployés au cours des dernières années, c\u2019est-à-dire depuis la formulation des grandes hypotheses monoaminergiques® 3.Ce n\u2019est pas le but du présent travail de revoir de façon exhaustive les données accumulées, mais bien plutôt d\u2019examiner brièvement l\u2019apport des différentes approches utilisées, de souligner certains aspects de la neurophysiologie des systèmes monoaminergiques en relation avec la formulation de ces hypothèses et d\u2019insister sur certains épiphénomènes qui pourraient être des indices permettant une réorientation dans une direction plus féconde de la démarche de recherche sur le substratum neurobiologique de la dépression.LES DIVERSES APPROCHES MÉTHODOLOGIQUES a) Les données neurobiologiques C\u2019est dans ce domaine que s\u2019est fait le plus grand travail au cours de la dernière décennie.Il était en effet légitime de s\u2019attendre, si les hypothèses s\u2019avéraient fondées, à déceler chez le déprimé une altération des paramètres liés au fonctionnement des sys- Adresse présente: Département de psychiatrie, Université de Yale, 34 Park Street, New Haven, Ct 06508.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 tèmes monoaminergiques.En premier lieu, par l\u2019abondance de ses données, se situe la cueillette des données biochimiques.Il s\u2019agit essentiellement de la détermination des niveaux sanguins ou céphalora- chidiens et de l\u2019excrétion urinaire des amines bioge- nes et de leurs métabolites.Ces données ont fait l\u2019objet récemment de plusieurs revues critiques 59.15.19 On s\u2019entend généralement pour dire qu'aucune conclusion définitive ne peut être tirée de la confrontation de ces données.Par ailleurs, l\u2019analyse électroencéphalographi- que, même si elle a pu suggérer initialement la présence d'anomalies spécifiques dans la psychose maniaco-dépressive\u201d*, ne fut pas réellement non plus un apport important à notre compréhension du phé- nomene de la dépression.D'abord, nous sommes loin d\u2019un consensus sur la spécificité des anomalies électroencéphalographiques et, de plus, elle n\u2019apparaîtrait que dans une population restreinte de déprimés dont l\u2019homogénéité n\u2019est pas encore confirmée par d\u2019autres paramètres soit biochimiques ou mème symptomatiques.b) Modèles expérimentaux Depuis les premiers travaux de Harlow, plusieurs efforts furent tentés pour créer chez l\u2019animal, surtout chez le singe, un modèle expérimental satisfaisant de la dépression.Cependant tant avec les modifications 805 EE de l\u2019environnement'®!\" qu\u2019avec des lésions des noyaux monoaminergiques centraux®° ou des manipulations pharmacologiques?, il ne s\u2019est pas encore avéré possible d\u2019obtenir un modèle qui réponde à certains critères élémentaires tels qu\u2019une similarité du syndrome obtenu avec le phénomène dépressif chez l\u2019humain, une analogie des altérations neuro- biologiques et une réponse thérapeutique spécifique aux agents pharmacologiques conventionnels efficaces dans le traitement de la dépression chez l\u2019homme.Ce ne sera donc qu\u2019à partir du moment où des modèles valables auront été établis que cette approche pourra vraiment contribuer à notre compréhension des facteurs biologiques en jeu dans la dépression.c) Approches pharmacologiques L'étude du mécanisme d\u2019action de moyens thérapeutiques s\u2019avéra souvent très féconde pour pénétrer l\u2019étiologie de phénomènes pathologiques.Il s\u2019agit donc d\u2019une démarche a posteriori.C\u2019est le cas par exemple du problème de la schizophrénie.En effet, l'hypothèse dopaminergique, qui est maintenant généralement acceptée comme valable, repose uniquement sur cette approche, en particulier sur le fait que toutes les substances dotées de propriétés anti- psychotiques bloquent le récepteur dopaminergique de même qu'elles bloquent l\u2019activation de l\u2019adény- late cyclase par la dopamine ou ses agonistes.À ce chapitre, dans le cas de la dépression, la plupart des données sur les mécanismes d\u2019action des substances qu: s\u2019avèrent être des agents thérapeutiques efficaces sont compatibles avec les hypothèses monoaminer- giques.Par exemple, les inhibiteurs de la monoa- mine oxydase élèvent les niveaux centraux de toutes les amines biogènes de façon non spécifique et la plupart des tricycliques bloquent la recaptation de la noradrénaline et/ou de la sérotonine.Cependant, l\u2019on est loin d\u2019une évidence définitive comparable à celle qui fut mentionnée plus haut concernant les substances antipsychotiques.Tout d'abord la plupart de ces substances possèdent d'autres mécanismes d\u2019action dont la mise en jeu dans leur efficacité thérapeutique ne peut être éliminée.telle que, par exemple, l\u2019action antimuscarinique des tricycli- ques?5 ainsi que leurs actions sur la recaptation de la dopamine'*.Par ailleurs des agents similaires au point de vue structural, mais apparemment dépourvus d'action directe sur les systèmes monoaminergi- ques, comme par exemple l\u2019iprindole\"!, un tricycli- que de nature indolique, s'avèrent aussi d'excellents antidépresseurs.Finalement.il n'y a pas encore d'évidence définitive démontrant une différence dans l'action thérapeutique de bloqueurs tres spécifiques de la recaptation de la noradrénaline (tels que 806 la désipramine) en comparaison de celle de blo- queurs aussi très spécifiques de la recaptation de la sérotonine (tels que la chlorimipramine ou la fluoxétine).Un second type d'approche pharmacologique moins fréquemment utilisée à cause de problèmes éthiques qui se posent parfois, est l\u2019étude de l\u2019effet sur l'humeur de divers agents pharmacologiques chez l\u2019homme.Dans le cas de l\u2019étude de la schizophrénie, cette approche trouve son équivalent dans la psychose amphétaminique.Pour la dépression, il peut s\u2019agir de la manipulation du phénomène dépressif chez le patient à l\u2019aide d'agents dont l\u2019action pharmacologique est connue ou encore de l\u2019utilisation chez le sujet psychiatriquement normal, de substances modifiant les fonctions monoaminergiques.Trop peu d\u2019études, à l\u2019exclusion des études thérapeutiques au sens strict du terme, pour la raison déjà mentionnée, furent entreprises chez le patient pour qu\u2019aucune conclusion définitive ne s\u2019en dégage.Mais il semble bien que cette approche, surtout quand elle est couplée à l\u2019étude de l'effet de ces mêmes substances chez le sujet sain, devrait s'avérer particulièrement puissante pour mettre en lumière les anomalies éventuelles des systèmes monoami- nergiques et de leurs effets dans la dépression.Nous reviendrons sur ce point plus loin.I] est évident que l'étude clinique idéale devrait, en fait, en être une qui combine plusieurs de ces approches.Quelques-unes des études récentes les plus intéressantes combinent, par exemple, la cueillette initiale des données biochimiques à un essai thérapeutique avec des agents dotés de propriétés pharmacologiques différentes en vue d'établir une corrélation entre le type d\u2019altérations des paramètres biologiques et la spécificité de la réponse thérapeutique.C'est par exemple le cas du travail de Beckman et Goodwin® sur lequel nous reviendrons.Une telle approche permet de plus d\u2019établir la présence de sous-populations homogènes parmi les déprimés.LES GRANDES HYPOTHÈSES MONOAMINERGIQUES C'est au cours des années 1960 que furent formulées presque simultanément les deux grandes hypothèse monoaminergiques de la dépression qui devaient être l'inspiration d'innombrables travaux tentant de les confirmer.De ce côté de l'Atlantique Schildkraut*' a suggéré la présence d'un déficit fonctionnel noradrénergique dans des régions importantes du système nerveux central impliqué dans le controle de l'affectivité.Coppen*, en Angleterre, un peu plus tard, proposait une hypothèse semblable impliquant cette fois le système sérotinergique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA HHH SRO Oh La première dimension importante qu\u2019on attribue à ces deux hypothèses est l\u2019aspect fonctionnel du déficit, en d\u2019autres termes elle propose une altération de l\u2019effet de la monoamine.L'étude des mécanismes régulateurs de la fonction synaptique a mis en lumière de nombreux facteurs qui peuvent modifier l\u2019effet d\u2019un système monoaminergique (présynapti- que) sur les cellules cibles (postsynaptiques).La Fig.1, représentant une terminaison présynaptique et le neurone postsynaptique, illustre les plus importants de ces facteurs.Il y a d\u2019abord la fréquence de décharge! du neurone présynaptique qui est en partie responsable de la quantité du neurotransmetteur libéré.La synthèse de la monoamine (NT) à partir du précurseur (P) est aussi sujette à des fluctuations et modifiera l\u2019efficacité synaptique.La dégradation synaptique intra- (M1) ou extra-cellulaire (M2) de la monoamine contrôle aussi la quantité du neurotransmetteur disponible.La libération (3) elle-même du neurotransmetteur est sujette à l\u2019influence de divers facteurs tels que le calcium.La recaptation (4) est le mécanisme le plus important pour l\u2019inactivation synaptique du transmetteur et peut être modifiée par divers agents pharmacologiques.La présence de récepteurs présynaptiques (5) ou autorécepteurs (terme qualifiant un récepteur qui rend le neurone sensible à son propre neurotransmetteur) est maintenant assez bien démontrée en particulier pour les systèmes monoaminergiques.Il joue entre autres un rôle important dans la régulation de la fréquence de la décharge et probablement dans celle de la synthèse enzymatique du neurotransmetteur.Finalement, l\u2019amplitude de la réponse du neurone postsynaptique peut varier en fonction de la sensibilité du récepteur (7) ou encore, comme Axelrod l\u2019a démontré pour la glande pinéale*, en fonction de la réactivité des mécanismes intracellulaires mis en branle par la stimulation du récepteur postsynaptique (8).CAMP My Ma ATP Fig.1: Facteurs régulateurs de la fonction synaptique.1: Fréquence de la décharge du neurone présynaptique; 2: Synthèse du neurotransmetteur (NT) a partir du précurseur (P); 3: Libération du NT; 4: Recaptation du NT; 5: Récepteur présynaptique sensible au NT; 6: Catabolisme du NT intra-cellulaire (M1) ou extra- cellulaire (M2); 7: Récepteur postsynaptique; 8: Mécanismes postsynaptiques mis en branle par la stimulation du récepteur.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 RAT RAM AN NE R EE Cette énumération met en évidence la complexité de l\u2019effet mentionné dans les deux hypothèses.Jusqu\u2019à maintenant c\u2019est presque uniquement l\u2019aspect présynaptique, en particulier la synthèse et le catabolisme des monoamines, qui a captivé l\u2019attention des investigateurs.Cependant, de récents travaux sur le récepteur postsynaptique suggèrent que l\u2019anomalie puisse résider de « l\u2019autre côté » de la jonction synaptique, c\u2019est-à-dire au niveau postsy- naptique.Un second point commun aux deux grandes hypothèses monoaminergiques est une altération spécifique aux sites impliqués dans le controle de l\u2019atteinte, appelés régions importantes.D'abord les sites ne sont pas encore bien identifiés et ensuite, même s\u2019ils l\u2019étaient, la vérification d\u2019une anomalie à leurs niveaux serait impraticable chez l\u2019homme si ce n\u2019est qu\u2019en post-mortem.L\u2019échec relatif des nombreuses tentatives entreprises pour confirmer ou infirmer ces hypothèses se comprend mieux à la lumière de ces considérations.Malgré tout, l\u2019ensemble des données recueillies permet de tirer certaines conclusions.Premièrement, la manie et la dépression ne semblent pas être deux entités biologiquement opposées comme le proposaient les hypothèses initiales.En effet, elles postulaient un effet exagéré de la monoamine (sérotonine ou noradrénaline) dans la manie et une diminution de son effet dans la dépression.En ce qui a trait a la sérotonine, il est maintenant généralement accepté qu\u2019une diminution de son métabolite principal, le SHIAA dans le liquide céphalorachidien se retrouve aussi fréquemment dans la manie que dans la dépression\u2019®.La même observation fut faite dans le cas du métabolite principal de la noradrénaline, le MHPG.Une deuxième direction indiquée par ces données est qu\u2019il semble exister des sous- populations bien distinctes de déprimés endogènes non pas tant au point de vue symptomatique qu\u2019au point de vue du tableau neurobiologique et de la réponse thérapeutique.Par exemple, Beckman et Goodwin® en combinant la cueillette des données biochimiques et la manipulation thérapeutique ont pu démontrer qu\u2019un groupe de déprimés avec un niveau abaissé de MHPG répondait de façon spécifique à l\u2019imipramine tandis qu\u2019un autre groupe avec un MHPG normal ou élevé répondait de façon également spécifique à l\u2019amitriptyline.La présence de sous-populations différentes pourrait possiblement expliquer les nombreuses divergences contenues dans la littérature concernant les paramètres biologiques du déprimé et du même coup l'impossibilité apparente de démontrer dans les populations hétérogènes étudiées, la présence d\u2019un tableau neurobio- logique uniforme.807 L'AUTO-RÉGULATION DES SYSTÈMES MONOAMINERGIQUES Une autre facette importante du fonctionnement des systèmes monoaminergiques centraux dont nous n\u2019avons pas fait mention jusqu'ici est la rétroaction négative.Celle-ci est illustrée de façon schématique dans la Fig.2.Elle peut s\u2019exercer soit directement par des récurrentes collatérales (1), soit indirectement via le neurone postsynaptique.Dans ce dernier cas, elle peut être médiée (2a) ou non (2b) par un interneurone.La présence de collatérales inhibitrices est bien documentée pour chacun des trois systèmes monoaminergiques tandis que l\u2019action rétroactive postsynaptique, bien que suggérée par plusieurs phénomènes, reste encore hypothétique, en particulier dans le cas du système sérotinergique.Il s\u2019agit donc d\u2019une autorégulation.En d\u2019autres termes, les neurones monoaminergiques réajustent continuellement leur niveau d\u2019activité (en particulier leur fréquence de décharge) en fonction de l\u2019efficacité de leur action postsynaptique*.Fig.2 \u2014 Mécanismes autorégulateurs des systèmes monoami- nérgiques centraux.À: Neurones présynaptiques (monoaminer- giques): B: Neurones postsynaptiques; !: Collatérales récurrentes inhibitrices: 2a: Rétroaction négative via un interneurone; 2b: Rétroaction négative directe du neurone postsynaptique sur le neurone présynaptique.Ceci suggère immédiatement que toutes les modifications de l\u2019effet monoaminergique tel que proposé dans les hypothèses sur la dépression doivent presque nécessairement être accompagnées par un défaut du système de rétroaction négative.Sinon, l'altéra- 808 tion serait immédiatement corrigée.Il est surprenant de constater que cette façon d'envisager le problème neurobiologique de la dépression soit d\u2019apparition relativement récente alors que de nombreux phénomènes cliniques connus de longue date suggèrent une anomalie de cette fonction chez le déprimé.Par exemple, la dépression induite par la réserpine, une substance qui déplète les terminaisons monoaminer- giques, fut longtemps considérée comme le prototype de la dépression endogène.Cependant, Goodwin et Bunney'?dans une étude rétrospective ont rapporté que seulement 6% des patients traités de façon chronique avec la réserpine développaient un syndrome dépressif.Et, observation intéressante, la majorité de ces patients, chez qui la réserpine avait provoqué une dépression, avaient déjà présenté auparavant des épisodes dépressifs.Par ailleurs, la seule étude prospective entreprise\u2019 ne rapporte aucun cas de dépression sévère chez un groupe de patients traités à la réserpine.La même observation fut faite avec des substances qui bloquent les enzymes responsables de la synthèse des catécholamines (la tyrosine hydroxylase) et celle de la sérotonine (la tryptophane hydroxy- lase), c\u2019est-à-dire l\u2019a-méthylparatyrosine et la parachlorophénylalanine respectivement.Administrées chez des patients psychiatriquement normaux, elles ne modifièrent pas leur état affectif?- Par ailleurs, récemment Shopsin et coll.?* rapportaient une étude-pilote où l\u2019administration de para- chlorophénylalanine, mais non celle de l\u2019a- méthylparatyrosine provoquait la réapparition des symptomes dépressifs chez des patients déprimés en rémission thérapeutique.Ce rapport est évidemment accueilli avec enthousiasme chez les tenants de l\u2019hypothèse sérotinergique mais, dans ce cas comme dans celui de la réserpine, le point important est la différence entre la réponse du sujet prédisposé à la dépression et celle du sujet normal.Elle suggère en effet l\u2019existence d\u2019une anomalie de l\u2019adaptation à un déficit monoaminergique relatif.À titre purement hypothétique, on pourrait imaginer que le phénomène d\u2019hypersensibilité du récepteur postsynaptique qui agit comme un mécanisme de compensation en réponse à une diminution du neurotransmetteur pourrait, par exemple, ne pas se manifester chez le déprimé.D'autres observations tendent à supporter cette hypothèse d\u2019un défaut de l'adaptation comme responsable de la prédisposition à la dépression.En premier lieu, il est possible que les anomalies bio- chimiques décelées chez un certain nombre de déprimés ne soient pas liées à la symptomatologie (state dependent) mais soient associées à la prédisposition (state independent).Ceci est suggéré par le L'UNION MÉDICALE DU CANADA fait qu\u2019aussi bien dans le cas du MHPG que dans celui du SHIAA, il ne semble pas y avoir de correction de ces paramètres en phase de rémission spontanée'.De plus, la plupart des traitements biologiques de la dépression au lieu de « corriger » l\u2019anomalie biochimique semblent l\u2019exagérer.C\u2019est le cas par exemple, du SHIAA qui sera abaissé (même chez le sujet normal) par l\u2019administration d\u2019antidépresseurs tricycliques, d\u2019inhibiteurs de la monoamine oxydase et même de lithium.En outre, le fait que certaines substances telles que l\u2019iprindole s\u2019avèrent efficaces dans le traitement de la dépression'! sans apparemment agir sur les systèmes monoaminergiques eux- mêmes (en bloquant par exemple la recaptation) est compatible avec l\u2019hypothèse que l\u2019anomalie ne réside pas dans le neurone présynaptique lui-même.Finalement des données préliminaires suggèrent que les tricycliques pourraient avoir une action sensibilisante à long terme du récepteur postsynaptique\"° qui serait beaucoup plus à même d\u2019expliquer l\u2019action antidépressive de ces substances que leur effet sur la recaptation qui est immédiat et de courte durée.CONCLUSION On ne peut nier la paucité des résultats de la recherche conduite au cours de la dernière décennie en vue de confirmer les hypothèses monoaminergi- ques.Cependant, il faut reconnaître que la mise en lumière de certains phénomènes biologiques liés à la dépression, mis en parallèle avec les récents progrès de la physiologie des systèmes monoaminergiques centraux, permet de formuler de nouvelles hypothèses.Résumé Au cours de la dernière décennie plusieurs approches furent utilisées pour tenter de confirmer une anomalie des systèmes monoaminergiques chez le déprimé.La détermination des niveaux sanguins ou céphalorachidiens et de l\u2019excrétion urinaire des mo- noamines et de leurs métabolites n\u2019a pas conduit à des résultats univoques.Aucun modèle animal obtenu par une modification de l\u2019environnement, par administration de substances psychotropes ou par des lésions centrales ne peut être encore considéré comme satisfaisant.L\u2019étude des mécanismes d\u2019action des agents pharmacologiques efficaces dans le traitement de la dépression tend généralement à supporter les hypothèses monoaminergiques mais aucune indication définitive en ce sens n\u2019a encore pu être dégagée en particulier à cause des multiples actions pharmacologiques de ces agents et d\u2019une absence de parallélisme consistant entre leurs activités au niveau de l\u2019un ou de l\u2019autre des systèmes monoa- minergiques et de leur efficacité thérapeutique.Une approche relativement nouvelle, la manipulation TOME 106 \u2014 JUIN 1977 pharmacologique de la dépression, semble vouloir conduire à des résultats plus probants en mettant en lumière une différence entre la réponse du sujet prédisposé à la dépression et celle du sujet normal.Malgré la paucité de ces résultats il commence à se dégager de leur ensemble certaines indications: en premier lieu, la manie et la dépression ne seraient pas telles que conçues initialement les deux pôles d\u2019un continuum; en second, des sous-populations bien distinctes de déprimés sont peut-être à l\u2019origine du manque apparent de cohérence des observations bio- chimiques; et finalement une déficience des mécanismes d\u2019autorégulation monoaminergique pourrait être reliée aux phénomènes de la dépression.Summary Multiple approaches have been used in the last decade in attempts to reveal a monoaminergic defect in depression.Studies of blood and CSF levels and urinary excretion of monoami- nes and their metabolites have failed to provide consistant results.Satisfactory animal models for depression have not yet been obtained with the use of environmental modifications, pharmacological manipulations or CNS lesions.The mechanisms of action of antidepressant drugs are consistant with the monoaminergic hypotheses but do not provide a definite indication in that sense due to their multiple pharmacological properties and to the absence of a consistant parallelism between their antidepressant potency and their effects on the monoaminergic systems.A relatively new approach, the pharmacological manipulation of depression, provided preliminary evidence of a different response of the depressed subject to monoamine depletion as compared to the normal.Despite of the paucity of these results, as a whole they lead to some indications: firstly, mania and depression do not seem to be two poles of a continuum, secondly depressed patients seem to belong to distinct sub- populations, and finally deficiency of the regulatory mechanisms of the monoaminergic systems could be linked with the phenomenon of depression.BIBLIOGRAPHIE - Aghajanian, G.K.: Feedback regulation of central monoaminergic neurons: evidence from single cell recording studies.In: Essays in Neurochemistry and Neuropharmacology, M.B.H.Youdim et W.Lovenberg (Eds.) 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Raven Press, New York, pp.33-44, 1974.10.deMontigny, C.et Aghajanian, G.K.: Observations non publiées.Il.El-Deiry, N.K., Forrest, A.D.et Littman, S.K., Clinical trial of a new antidepressant (WY-3263).Brit.J.Psychiat., 113: 999-1004, 1967 12.Goodwin, F.K.et Bunney, W.E.: Depression following reserpine: a reevaluation.Semin.Psychiat., 3: 435-448, 1971 809 13.Goodwin, F.K.et Post.R.M.: Studies of amine metabolite in affective illness and in schizophrenia: a comparative analysis.In: Biology of the Major Psychoses.D.X.Friedman (Ed.).Raven, P., New York.pp.299-332, 1975.14.Halaris, A.E.et Freedman, D.X.: Psychotropic drugs and dopamine uptake inhibition.In: Biology of major psychoses.D.X.Freedman (Ed.), Raven P_, New York, pp.247-258, 1975.15.Luchins, D.: Biogenic amines and affective disorders.À critical analysis./nt.Pharmacopsychiat., 11: 135-149, 1976.16.McKinney, W T.Jr.Animal models in psychiatry.Pers.Biol.& Med.17; 529-541.1974.17.McKinney, W.T Jr.Suomi, S.J.et Harlow, H.F.: Vertical-chamber confinement of juvenile-age rhesus monkeys.Arch.gen.Psychiat., 26: 223-228, 1972.18.Mendels, J.et Frazer, A.Brain biogenic amine depletion and mood.Arch.gen.Psychiat.447-451, 1974, © .Mendels, J.Stern, S.et Fraser, A.: Biochemistry of depression.Dis.nerv.Syst., 37: 3-9, 1976.20.Redmond, D.E., Huang, Y.H., Snyder, D.R.Maas, J.W.et Baulu, J.: Neurosc.Abst., 2: 472, 1976.21.Schildkraut, J.J.The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence.Amer.J.Psychiar., 122: 509-522, 1965.22.Schildkraut, J.J.et Kety, S.S.: Biogenic amines and emotion.Science, 156: 21-30, 1967.23.Shopsin, B., Friedman, E.et Gershon, S.: Parachlorophenylalamine reversal of tranylcypromine effects in depressed patients.Arch.gen.Psychiar., 33: 811-822, 1976.24, Small, J.G., Small, J.F., Milstein, V.et Moore, D.F.: Familial associations with EEG variants in manic depressive disease.Arch.gen.Psychiat., 32: 43-48, 1975.25.Snyder, S.H.et Yamamura, H.I.: Antidepressants and the muscarinic acetyl- choline receptor.Arch.gen.Psychiai., 34: 236-239, 1977.EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ET APPROCHE GLOBALE DU TRAITEMENT Jacques GAGNON\" La dépression comporte une dimension sociale et médico-légale à laquelle le médecin devrait accorder une attention spéciale.D\u2019une part l\u2019environnement du déprimé ne peut rester indifférent à son état.On y observe des réactions allant de la négation à des attitudes ambivalentes de rejet-surprotection; cela accenttue le sentiment d\u2019isolement dans lequel le malade est plongé.Et d\u2019autre part, la dépression comporte un risque d'autodestruction que l\u2019on retrouve dans les pensées obsédantes du déprimé et parfois dans une conduite suicidaire.Il importe que le médecin évalue judicieusement ce risque suicidaire et adopte un plan de soins cohérent et approprié à son évaluation.LE RISQUE SUICIDAIRE Observation ! Monsieur T.56 ans, marié et père de 4 enfants est hospitalisé pour mélancolie involutionnelle.Il est anxieux, ralenti, insomniaque et il rumine des idées suicidaires, Malgré une surveillance étroite, il s'empare d'un couteau de cuisine et tente de se transpercer l'abdomen.On le place sous contrainte, mais il cherche à se mordre les veines des poignets et le personnel craint qu'il ne s\u2019étouffe avec les courroies.Trois à quatre semaines plus tard, après un traitement par sismothérapie.il est suffisamment rétabli pour recevoir son congé.Chez ce malade, le désir de vivre était complètement annihilé par une pulsion d\u2019autodestruction et rien ne semblait le rattacher à la vie.I! à survécu à un ensemble de facteurs réunis dont les principaux sont les suivants: 1) le malade était hospitalisé dans un ! Psychiatre.hôpital Maisonneuve-Rosemont.professeur adjoint de clinique.département de psychiatrie.Université de Montréal.810 milieu sécuritaire et sous une surveillance constante; 2) il était en cure fermée et ne pouvait de son propre chef quitter l\u2019institution; 3) il a reçu un traitement efficace, en l\u2019occurrence de la sismothérapie et des antidépresseurs.Dans la majorité des états dépressifs, la balance entre le désir de vivre et celui de mourir n\u2019est pas aussi défavorable et le plan de soins ne requiert pas autant de mesures préventives.LE SUICIDE: CONDITIONS À RISQUE ÉLEVÉ Le désir de mort par autodestruction est très courant dans les dépressions endogènes et le risque est particulièrement élevé dans la phase où le malade sort de son état stuporeux et devient plus actif, ainsi que dans la dépression accompagnée d\u2019agitation et d\u2019anxiété.Le psychotique qui entend des voix lui ordonnant de se suicider est à surveiller de près.Le comportement suicidaire est fréquent chez le déprimé névrotique, mais il s\u2019agit souvent d\u2019un appel à l\u2019aide plus ou moins associé à un désir d'autodestruction; ce geste est posé dans le but d'obtenir de l\u2019affection ou d\u2019autres bénéfices secondaires.Le névrotique peut tout de même connaître le désespoir et chercher réellement à mourir.Le risque est d\u2019autant plus élevé qu'il y a eu des tentatives dans le passé et que le malade parle de suicide depuis un certain temps.Enfin, le risque augmente si la dépression s\u2019accompagne de troubles de la personnalité, d\u2019éthylisme ou de pharmacodépendance, d'homosex ua- lité, d'une maladie physique chronique ou de souffrance chronique ou encore de viellissement.Les dépressions aux périodes post-partum et postpéra- toire sont à surveiller.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mentionnons que les femmes font cinq fois plus de tentatives, mais elles réussissent deux fois moins souvent que les hommes.Et selon la distribution par tranches d\u2019age, les adolescents se suicident surtout apres usage de drogues, les adultes par maladie mentale et les personnes agées par suite de pertes successives des personnes aimées, du role social et des fonctions biologiques.ROLE DU MEDECIN Lorsqu\u2019un malade déprimé se confie à nous, il est capital d\u2019évaluer le plus correctement possible le risque suicidaire.Il est démontré que personne, même les psychiatres chevronnés ne peuvent prédire à tout coup le danger d\u2019un passage à l\u2019acte,; mais on peut tout de même s\u2019en faire une idée assez juste par une entrevue avec le malade.Il faut évaluer l\u2019importance du syndrome dépressif: la perte de sommeil, de l\u2019appétit, du goût de vivre et de l\u2019appétit sexuel, l\u2019amaigrissement, le repli sur soi-même, le ralentissement psychomoteur ou l'agitation anxieuse et le masque facial.Il faut connaître le contenu de la pensée: y a-t-il des idées noires?Cherche-t-il des moyens d\u2019autodestruction?A-t-il un désir de se laisser mourir ou possiblement de poser un geste d\u2019agression contre sa personne?Quelle est l\u2019importance de son désir de vivre?Il est utile en cas de doute, de questionner la famille pour évaluer jusqu\u2019à quel point on craint un passage à l\u2019acte.L'ensemble des observations permet d\u2019apprécier la pulsion de mort et son rapport avec la pulsion de vie.CADRE DU TRAITEMENT Un déprimé présentant un risque suicidaire élevé doit être hospitalisé en cure fermée.Le médecin doit prescrire au dossier une surveillance adéquate et il devrait s\u2019assurer lui-même que les mesures sont prises.La loi 46 ou « loi de la protection du malade mental » n\u2019oblige pas le médecin à réclamer la cure fermée, mais elle en réglemente l\u2019application et oblige les établissements à prendre les mesures pour faire subir les examens psychiatriques.C\u2019est en vertu d\u2019une bonne pratique médicale qu\u2019il faut protéger le malade contre lui-mème en lui enlevant une partie de ses droits civiques.Voici un extrait du préambule de la loi 46: Une personne ne pourra être admise en cure fermée à moins que son état mental ne soit susceptible de mettre en danger sa santé ou sa sécurité ou la santé ou la sécurité d'autrui.Deux examens cliniques tenus par des psychiatres devront précéder l\u2019admission d\u2019une personne en cure fermée: ces deux examens devront en venir à des conclusions concordan- TOME 106 \u2014 JUIN 1977 tes.Toutefois, en l'absence de psychiatres dans la région, des médecins pourront tenir ces examens.Ces psychiatres ou médecins ne devront être ni parents, ni alliés de la personne qui subit l'examen.Tous les établissements visés par la loi sur les services de santé et les services sociaux devront prendre les mesures requises pour faire subir ces examens à toute personne chez qui se manifestent des troubles d'ordre mental susceptibles de mettre en danger sa santé ou sa sécurité ou la santé ou la sécurité d'autrui.Ces examens pourront être requis d\u2019un établissement par tout médecin.Le jugement d\u2019incapacité à administrer ses biens et sa personne serait une précaution supplémentaire, si le malade refuse de recevoir le traitement requis par son état.La dépression à risque modéré peut être soignée dans un cadre hospitalier, semi-hospitalier (centre de jour) ou externe (bureau privé, clinique externe).L'aspect biologique du traitement fait l\u2019objet d\u2019un autre article, mais rappelons qu\u2019il est risqué de confier au déprimé une provision importante d\u2019antidépresseurs et d\u2019hypnotiques.L\u2019approche psychologique en thérapie individuelle, de groupe ou de milieu, devrait avoir pour objectif d\u2019amoindrir les effets culpabilisants d\u2019une morale trop sévère et de stimuler le réinvestissement affectif par des techniques favorisant l\u2019affirmation de soi, les décharges affectives, et la créativité.Il est souvent utile d'explorer les conflits interpersonnels.Par contre, la recherche des conflits inconscients met à jour des blessures narcissiques difficiles à métaboliser et ne devrait pas être entreprise à la légère.La famille du déprimé mérite d\u2019être rencontrée, à la fois parce qu\u2019elle participe souvent au déclenchement de la dépression et qu\u2019elle en subit toujours les effets.Certains proches deviennent les meilleurs alliés thérapeutiques, alors que d\u2019autres demeurent les agents destructeurs et doivent être éloignés du malade.La famille a souvent besoin d\u2019être déculpabilisée devant son impuissance à le faire émerger de son état.Les facteurs socio-économiques tels que les dettes, les conflits de travail, la perte de l'emploi sont des facteurs importants dans l\u2019étiologie et le traitement de la dépression.Une réhabilitation n\u2019est pas complète, si le malade ne retrouve pas un rôle utile dans la société.Quant à la prévention primaire, les études génétiques nous permettront peut-être un jour de pratiquer un certain eugénisme qui diminuera le risque des maladies dépressives à caractère héréditaire.Toutefois les facteurs exogènes seront toujours présents dans une société toujours imparfaite.811 Bi, A i i i rg te A i HH i EA Résumé L'auteur passe en revue les conditions dépressives à risque suicidaire élevé et les facteurs qui y contribuent.Le médecin a pour tâche, d\u2019évaluer consciencieusement le danger de passage à l\u2019acte, de prescrire le mesures préventives comme l\u2019hospitalisation en cure fermée et d\u2019instituer un traitement efficace.Le traitement comprend des mesures biologiques et une approche psychologique selon plusieurs modalités telles que les thérapies individuelles, de groupe et de milieu.Summary The author reviews the depressive conditions with high suicidal risk and some contributing factors.The physician has to evaluate with care the risk of acting out and he prescribes the preventive measures such as involontary admission; he initiates an effective treatment.The treatment includes medical and psychologial approaches such as individual, group and \u2018\u2018milieu\u2019\u2019 therapies.LA PSYCHOTHÉRAPIE DE LA DÉPRESSION * Pierre DOUCET\" Les dépressions occupent une position ambiguë dans notre culture.Ce terme est souvent utilisé par le public médical et non médical pour désigner l\u2019ensemble de la pathologie psychiatrique.La dépression, à ce moment-là, est apparentée au surmenage, à l\u2019excès de travail et d\u2019activités, produisant une fatigue extrême et un abattement généralisé.C\u2019est la rançon de l\u2019excellence ! La dépression n\u2019est alors pas reconnue pour ce qu\u2019elle est vraiment et sert de masque pour cacher des maladies psychiatriques encore plus inavouables parce que plus irrationnelles, allant de la phobie et de l\u2019obsession à la paranoïdie ou à la schizophrénie.Mais la dépression existe vraiment et elle se manifeste essentiellement par la tristesse et le découragement On note en plus une baisse de toutes les activités avec auto-dépréciation et anxiété.En un mot, il s\u2019agit d\u2019une diminution de l\u2019instinct de vie et d\u2019une augmentation de l\u2019instinct de mort.Même si elle existe vraiment la dépression authentique a tendance réellement à se cacher.Tous les responsables de la santé mentale, tous les médecins et en particulier les généralistes, connaissent bien ces malades qui derrière de nombreuses somatisations de toutes sortes, sont d\u2019abord et avant tout des déprimés.La dépression est parfois difficile à détecter et à identifier clairement, car elle représente pour l'homme la voie qui mène au problème le plus difficile 1 Psychiatre au Pavillon Albert-Prévost de l'hôpital du Sacré-Cœur.psychanalyste de la Société psychanalytique de Montréal.professeur agrégé de clinique au département de psychiatrie de l'Université de Montréal.* Colloque sur la dépression, Centre hospitalier Louis- Hyppolite Lafontaine.12 novembre 1976.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Pierre Doucet, 5.avenue Peronne.Outremont.Montréal H3S 1X7.812 pour lui, celui de la mort.C\u2019est ce qui fait que le patient autant que le médecin a tendance à la cacher, à l\u2019ignorer.Le médecin est souvent effrayé par la dépression de son malade, parce qu\u2019elle le met en face de ses propres déficiences et insatisfactions.Elle le force à regarder sa propre dépression, sa mort à lui.La position dépressive m\u2019apparait être au centre de l\u2019évolution humaine.Comme l\u2019a si bien dit Mélanie Klein !, la tâche primordiale de l\u2019être humain est d\u2019atteindre et de surmonter sa position dépressive.Tout en insistant sur l\u2019importance de la dépression dans notre pratique, je me dois de nuancer ce tableau en ce qui a trait à la gravité de la dépression.Il est classique d\u2019opposer la dépression névrotique à la dépression psychotique, soit celle de la psychose maniaco-dépressive aussi dite endogène.Je crois à cette distinction bien qu\u2019elle ne semble pas aussi tranchée qu\u2019on le dit généralement.Dans les deux conditions, la perte d'objet est cruciale et déclenche la maladie.Cependant, pour la dépression psychotique, les mécanismes de défense utilisés pour faire face à cette perte seront le déni de la réalité, lc clivage, la régression, l'introjection, la projection, l\u2019identification et l\u2019idéalisation.Dans la dépression névrotique, la perte d'objet est là, mais se situe dans une relation plus évoluée, une relation triangulaire, œdipienne.Le tout est refoulé dans l'inconscient et l\u2019'ambivalence à prédominance sadique domine la relation inconsciente du sujet à l\u2019objet.Mais il y a individuation, séparation du sujet et de l\u2019objet et le danger de mort, de suicide, est moins grand, moins sérieux que dans la dynamique de la dépression psychotique.La psychothérapie dont nous parlerons aujour- d'hui se contentera la plupart du temps de toucher cet aspect du problème, la perte d'objet non liquidée L'UNION MÉDICALE DU CANADA et les sentiments du sujet à l\u2019égard de l\u2019objet d\u2019amour.Cependant, nous toucherons si possible à l\u2019identité même du sujet, à la composition de son moi à partir des relations anciennes d\u2019amour qui se sont déposées à l\u2019intérieur du sujet.Ceci constitue la fibre même du centre agissant du sujet.Chez le névrosé, le travail se fera dans un climat, dans une atmosphère différents de ceux de la psychose où constamment le sujet risque la mort et se débat comme il peut devant sa crainte de disparaître.La psychothérapie des dépressions psychotiques est rare; j'entends la psychothérapie en profondeur, dans le sens psychanalytique du terme.Cependant, je pense que nous devrions de plus en plus nous y appliquer en dehors des crises aiguës, non seulement pour éviter les rechutes, mais aussi pour fournir à ces patients une meilleure qualité de vie.Cette difficulté à bien marquer la limite entre les deux formes de dépression est souvent réelle et a donné naissance au concept de la dépression état-limite qui existe et se rencontre plus souvent qu\u2019on le croit en clinique.Jean Bergeret a traité habilement ce sujet et je vous engage a examiner son livre 2.Vous y trouverez une description plus détaillée de ces pro- blemes que je ne peux régler dans le cadre de cette présentation.Il me faut maintenant vous préciser ce que j\u2019entends par psychothérapie.Sans reprendre l\u2019exposé que j'en ai fait antérieurement *, je tiens à souligner les points suivants.D'abord par psychothérapie, je désigne un dialogue, dans le cas présent avec un patient déprimé, pour retrouver les causes inconscientes de sa dépression, soit de façon générale, la perte non liquidée d\u2019un objet d\u2019amour pour lequel le malade a entretenu des sentiments ambivalents.Il s\u2019agit donc d\u2019une psychothérapie investigatrice surtout; ceci n\u2019exclut pas les mesures de support.Dans l\u2019ensemble de mon travail de psychothérapie, les moyens utilisés seront la suggestion, la gratification, l\u2019abréaction, la manipulation, la clarification et l\u2019interprétation.Le tout se fait dans le cadre habituel de la disponibilité du thérapeute de façon régulière et soutenue, dans une atmosphère de réceptivité, d\u2019écoute compréhensive et d'interventions mesurées de la part du thérapeute.Ce cadre habituel de psychothérapie vous est familier, mais je me dois d\u2019insister sur deux points plus sensibles, plus importants pour le déprimé.L'attitude de base du thérapeute, soit l\u2019empathie, doit jouer ici au maximum.Il s\u2019agit vraiment de se mettre dans la peau du malade, ou mieux de faire une identification introjective, de prendre le malade en soi.Il faut donc s\u2019identifier à sa douleur, à sa peine et ça, le déprimé doit le sentir pour sortir de TOME 106 \u2014 JUIN 1977 son trou.De plus, notre patient doit être souvent déculpabilisé.Ces malades dont l'estime de soi est diminuée ont toujours l\u2019impression qu'ils fatiguent leur thérapeute, se sentent coupables de le faire et ont toujours tendance à tout lâcher.Ils croient qu\u2019ils ne méritent pas qu\u2019on s\u2019occupe d\u2019eux, qu\u2019on les aime.Tant que des interprétations ne pourront toucher le nœud de cette question, le fond de ce problème dans leur relation d\u2019objets, le thérapeute peut et doit se contenter de suggestion, de gratification, de manipulation pour encourager, soutenir, pousser le malade dans la poursuite de la catharsis et l\u2019exploration de ces difficultés bien caractéristiques du déprimé.Je ne veux pas à ce stade-ci ajouter des explications psycho-dynamiques qui, bien qu\u2019intéressantes, offrent un double désavantage.Elles risquent de recouper ce que Gérald Sarwer Foner vous a déjà clairement exposé et alourdissent ce qui se veut d\u2019abord un exposé de la clinique de ia dépression.Je me servirai de ma présentation de cas d\u2019une psychothérapie de dépression pour illustrer de mon mieux ces concepts et les rendre concrets, vécus dans l\u2019action.Je tiens tout de même à vous mentionner que les travaux théoriques qui servent de base à ma psychothérapie demeurent Deuil et Mélancolie de Freud et le narcissisme de Grunberger, particulièrement dans son chapitre sur la dépression.Ne pas oublier non plus Mélanie Klein et Jean Bergeret déjà mentionnés ainsi que Karl Abraham *.Observation Ma patiente, comme vous en avez souvent rencontré dans votre pratique, est une femme dans la trentaine, mariée, mère de trois enfants.Depuis quelques mois, Cécile présente le syndrome typique de la dépression névrotique.Fatigue, perte d\u2019intérêt, baisse des activités accompagnée de sentiments de découragement, de tristesse, d\u2019auto-dépréciation forment l\u2019essentiel du tableau.Ces symptômes se compliquent d\u2019anorexie, d\u2019insomnie et de multiples somatisations.L'anxiété diffuse et d\u2019intensité variable, complète ce tableau clinique.Les investigations physiques n\u2019ont rien donné et elle prend déjà du valium de façon régulière.Cécile a tout fait pour trouver une explication physique à ses troubles et au départ, accepte assez mal l\u2019intervention du psychothérapeute.De multiples encouragements prodigués par l\u2019entourage, le tout dans le cadre d\u2019une philosophie de la libération de la femme et de son émancipation, n\u2019arrivent pas à la replacer sur les rails de la vie agréable.L'histoire de ce cas révèle les faits suivants : cadette d\u2019une nombreuse famille, elle se considère l\u2019enfant « gâtée ».Jolie et intelligente, mais aussi 813 soumise, elle a, en fait, obéi, accepté, concilié si possible toutes les exigences de tous les membres de la constellation familiale.Elle est devenue rangée, propre, habile dans la maison comme sa mère, mais aussi coquette et studieuse comme le voulait son père.Vis-à-vis des frères ct sœurs, elle essaie aussi de plaire.Elle accepte tour à tour les différents rôles déjà indiqués par les parents et en échange de quelques gâteries se retrouve souvent le souffre-douleur des plus vieux.La relation entre les parents cst assez typique du milieu québécois des années 1940.La mère, au foyer, voit à ce que tous soient bien nourris, lavés et entretenus, pour être capables de bien remplir leur devoir d'état.Son mari, le père, est le maître de la maison et en échange de dollars dûrement gagnés à la sueur de son front, est l'autorité suprême à qui tous doivent respect et obéissance, quand il est présent.Le développement psycho-moteur est sans problème.À noter une fragilité plus grande que chez les autres, une susceptibilité aux infections ct aux maladies de l'enfance.Ceci n'apporte en fait qu\u2019un supplément de gâteries.La jeune fille réussit bien dans ses études et malgré le décès du père quand elle n'a que 8 ans; avec l\u2019aide des aînés, on la pousse et elle deviendra infirmière.Mais cette activité professionnelle n\u2019est pas le but ultime.Un beau mariage est de beaucoup plus important.Dès le début de la vingtaine.vierge et sans expérience sexuelle, Cécile à la chance d\u2019épouser un jeune comptable très prometteur.Les dix premières années de mariage recoupent de près le profil maternel sur l\u2019échelon social plus élevé.La patiente est très occupée à la maison, voit à ce que toute la petite famille soit bien entretenue.L'adaptation sexuelle est satisfaisante et elle jouc bien son rôle de mère, d\u2019éducatrice; ses enfants semblent grandir et évoluer normalement.Ceci nous ramène donc à notre point de départ, la dépression dans la trentaine.Les premières séances sont difficiles avec ces déprimés.Leur état qui produit un affaissement général donne par le fait même une diminution de la volonté de guérir, de chercher à comprendre ce qui se passe autour d'eux et en eux.Ils doutent de leur capacité dans ce domaine comme dans tous les autres ct nécessitent beaucoup de support de la part du thérapeute.Il s'agit de détourner leur attention de leur symptomatologie pour les amener à examiner minutieusement leur entourage.Culpabilisés, on se demande pourquoi, ils n'osent se plaindre de quoi que ce soit ct ne s\u2019en prennent qu'à eux-mêmes.Cependant, avec un peu de patience ct beaucoup d'encouragement, ils arrivent à se détacher de leur souffrance réelle et importante pour permettre à leur moi observateur, dans le cadre d'une alliance 814 thérapeutique, d'examiner leurs sentiments et leurs revendications.Dans le cas de Cécile, comme pour la majorité de ces dames, nous réussissons d'abord à extirper et à lui faire verbaliser, des sentiments d\u2019insatisfaction qui se cristallisent dans un courant d'hostilité à l'égard du mari.Elle admet progressivement qu'il la déçoit.Très pris par sa profession, il la néglige.Non content de fournir des journées pleines au bureau, il continue le soir à la maison ou dans des rencontres à l'extérieur à se préoccuper de ses affaires, de ses dossiers et des relations de travail.Mais encore plus, il la déçoit au niveau de sa réussite professionnelle.Cécile n'est pas satisfaite du succès de son mari.Elle a entendu dire qu'il a cu tels ou tels accrochages avec ses collaborateurs et il n'a pas réussi telle transaction.Les compagnies qu'il devait former son toujours en plan et les difficultés financières périodiques nuisent à la bonne marche du train de vie familial.Bien sûr.11 y à du vrai, de la réalité dans tout cela, mais il demeure que l\u2019ensemble de la situation est acceptable, même du point de vue de Cécile.Elle n'arrive cependant pas à l'accepter, à collaborer en supportant son mari et en l\u2019encourageant.Une rancœur profonde, en fait, exagérée par rapport à la situation de sa réalité extérieure, infiltre tout son vécu la rendant extrêmement malheureuse.Cette découverte d'une agressivité refoulée, méconnue, est, je crois, le premier point de toute thérapie du déprimé.Déjà en 1911, Abraham dans une première étude sur la dépression et en fait, la première étude psychanalytique consacrée à ce sujet, met en lumière l'hostilité du déprimé pour un être cher.Il faut toujours chercher, dans l'entourage immédiat du déprimé, la victime.La position même de cette victime pose tout un problème psychologique au déprimé.Il aime cette personne et attend d'elle des gratifications à cette pulsion d'amour, mais l\u2019objet est insatisfaisant d'une façon ou de l'autre.Alors apparaît ambivalence, l'éternelle hésitation entre le « je t'aime » et le « je te hais », être cher dont j'ai tant besoin.Le sadisme souvent l'emporte et le déprimé de façon déguisée cherchera à faire mal à l'autre et à lui-même.Fréquemment, cette agressivité est refoulée ct c'est par voie détournée que le déprimé agresse l'autre.La meilleure façon habituellement : c'est la maladie, la dépression elle- même qui ennuie et inquiète le conjoint.La situation force le mari à donner d\u2019une façon ou de l\u2019autre plus d'attention à son épouse.C'est le gain, le bénéfice secondaire toujours crucial et important dans la névrose, mais source de bien des résistances au traitement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Revenons à Cécile.L\u2019exploration de sa relation ambivalente avec son mari n\u2019est qu\u2019un premier pas dans la thérapie de sa dépression.Même si cette première catharsis suggérée et encouragée par le thérapeute amène un soulagement et une amélioration, ceci n\u2019est pas suffisant.Surtout cela n\u2019explique pas l\u2019importance de la réaction dépressive et la gravité de l\u2019état de cette malade.Une femme, et beaucoup d\u2019elles le font, peut et doit découvrir son ambivalence envers son homme, l\u2019évaluer et en discuter avec lui.Ensemble, ils prennent les mesures nécessaires pour améliorer leur situation, leur relation.C\u2019est ici que la thérapie devient vraiment exploratrice, retourne vers le passé pour chercher et trouver le traumatisme plus ancien qui donne à la réaction de Cécile une forme pathologique.Nous découvrons que le père, idéalisé au départ et même au moment de l\u2019histoire du cas, est aussi discutable.L'examen de ce personnage est à reprendre.En ce qui concerne les faits, on en apprend un peu plus.Le père, fermier au départ, s\u2019est toujours révélé ambitieux et entreprenant.Il a essayé d'organiser des coopératives agricoles en divers endroits non seulement sans grand succès, mais avec faillite.Il doit donc changer de métier complètement et se retrouve ouvrier à Montréal.Il est insatisfait et essaie de se reprendre; il organise des syndicats et meurt dans des circonstances étranges : un accident, une échauffourée.Cette perte d\u2019un être cher, jamais liquidée par Cécile est le point tournant de son évolution et partant de sa thérapie.La petite fille, choyée dès le départ par ce père qu\u2019elle admirait, n\u2019a jamais réussi à s\u2019en détacher.La mère ennuyée, dérangée par les entreprises hasardeuses du mari, ne le tenait pas toujours en haute estime.Cécile de son côté fait tout pour en garder une image idéalisée, mais ne réussit pas.Le père erratique est tour à tour intéressé à elle, présent et séducteur à l\u2019extrême; mais bien souvent il est déprimé et absent, donc inconsistant.Déjà avant sa mort, des sentiments de frustration et de colère existaient parfois chez Cécile, mais l\u2019idéalisation et l\u2019attachement libidinal était jusqu\u2019à ce moment très fort.C\u2019est à la mort du père que la dépression s\u2019installe vraiment pour la première fois.En fait, on retrouve à ce moment une maladie bizarroïde de Cécile avec maux de ventre inexpliqués qui l\u2019amenèrent finalement chez le chirurgien pour une appendicectomie.Je crois que cette première réaction était de nature dépressive et que, non traitée psychiatriquement, elle n\u2019attendait que l'occasion pour resurgir.Le thérapeute permet a Cécile de revivre a la fois l\u2019attachement exagéré à son père et surtout la peine et la colère immenses ressenties, lorsqu'il TOME 106 \u2014 JUIN 1977 l\u2019abandonne brusquement, emporté par ses ambitions et ses excès.Nul doute que ceci est un point capital de notre travail, mais aussi importante et aussi essentielle est la suite.Cécile ne peut trouver le repos et le bonheur qu\u2019en essayant de retrouver l\u2019être perdu.Elle doit le récupérer d\u2019une façon ou de l\u2019autre.Le moment tant espéré était le mariage : union avec un homme qui n\u2019est pour elle et ne doit être pour elle et malgré lui qu\u2019une réplique du père.Les noces ne sont émotionnellement que les retrouvailles tant souhaitées avec le père.C\u2019est une façon de surmonter le deuil pathologique, la perte d\u2019objet non liquidée de l\u2019enfance.Dans le travail thérapeutique, l\u2019essentiel à ce stade sera de lui faire vivre et comprendre l\u2019importance de la perte du père et toute l\u2019influence que cet événement a encore aujourd\u2019hui sur son comportement.Elle déplace sur son mari toutes les exigences, les désirs, les colères appartenant à sa relation avec son père.D'ailleurs, toutes ses réactions avaient été pour la plupart mal exprimées vis-à-vis du père.La plupart du temps, ses sentiments envers le père étaient refoulés; ils étaient vécus en partie intérieurement, sans expression sérieuse dans son vécu quotidien de petite fille.Cet état de chose permet de souligner au passage l'importance chez tous et chez les enfants surtout, si on songe à la prévention, de vivre pleinement, d\u2019extérioriser, de métaboliser autant que possible toutes les expériences émotionnelles qui jalonnent l\u2019existence de tout un chacun.Cécile avait sûrement gardé en elle ce père à la fois adoré et haï.Elle l'idéalisait.Comme on le fait tous, elle s\u2019était identifiée à lui une fois la relation brisée extérieurement.Elle s\u2019attaquait à lui, partie d'elle-même, quand dans sa dépression elle s\u2019attaquait à elle-même.Elle se diminuait, se laissait aller et parfois même lorgnait du côté de la mort.Quand elle ne pouvait voir la lumière au bout du long tunnel de la dépression où elle habitait depuis de longs mois, elle songeait sans doute à rejoindre le cher disparu et du même coup à le tuer et à détruire l\u2019objet, cause de ses malheurs.Dans toute cette élaboration thérapeutique, il est impérieux d\u2019exagérer la reviviscence des vécus émotionnels de la patiente.Que ce soit concernant les sentiments ambivalents à l'égard du mari ou du père, il m\u2019apparait que le trop vécu n\u2019est pas un danger.Par contre, le trop pensé, la rationalisation à outrance, défense contre la vraie catharsis émotionnelle représente un danger certain.Cependant, cette intellectualisation ne doit pas être exclue.Il y a de la place dans ce genre de psychothérapie pour l\u2019utilisation des liens rationnels qui sont nécessaires pour donner un établissement intellectuel vrai à notre 815 travail avec la patiente.Ceci crée une possibilité d\u2019utilisation de ces acquis pour la vie future de la malade.Le travail accompli dans la thérapie doit souvent à l\u2019occasion de situation stressante du même genre être repris et retravaillé par la patiente.Il faut que Cécile ou toute autre patiente puisse comprendre qu\u2019elle déplace sur son mari et peut-être sur d'autres des conflits très importants vécus avec son père.Elle agresse et désire son mari comme elle l\u2019a fait avec son père; ce qu\u2019elle n\u2019a pu régler avec son père, elle a tendance à le répéter selon la loi de la compulsion à la répétition.Cette loi des instincts qui nous gouverne tous, nous fait espérer qu\u2019en répétant les mêmes expériences émotionnelles, nous atteindrons le succès total.C\u2019est l\u2019éternité, la toute- puissance, le dieu de toutes les religions.Ces considérations me permettront d\u2019ajouter un dernier mot sur les éléments touchés dans la thérapie des dépressions et je pense au narcissisme.Si le déprimé a tendance à s\u2019auto-déprécier, à se déclarer insatisfait de ses activités et de ses réalisations, ceci n\u2019est qu\u2019un côté de la médaille.Bien sûr cette dévalorisation vise l\u2019être cher envers lequel il entretient des sentiments ambivalents, composés en grande partie de sentiments hostiles.Mais il existe dans la structure de la psyché humaine une autre composante qui explique encore mieux ou du moins complète parfaitement la compréhension que nous devons avoir du fonctionnement humain.Ces découvertes récentes de la psychanalyse sont l\u2019œuvre en particulier de Heinz Kohut aux États-Unis et de Bela Grunberger en France.Cette composante : le narcissisme a une évolution que je vous résume ainsi.Au départ, nous vivons tous dans un état virtuel de toute-puissance.Tout nous est donné, nous est dû sans effort de notre part.Le fœtus et le nouveau-né se considèrent et se sentent en dehors du temps, des limites de toutes sortes et des contraintes réelles de la vie.Ils ne vivent qu\u2019en fonction de leur bien-être constant à tout point de vue.Hs projettent à la première déception cette toute- puissance sur leurs parents qui le leur rendent bien et espèrent voir leur rejeton réussir et souvent réaliser ce qu'eux n\u2019ont pas pu faire.Ce narcissisme originel se civilise progressivement pour donner un idéal du moi.Cette structure psychique contient de façon plus ou moins atténuée les ambitions exagérées du départ.Cet idéal du moi, cet orgueil, cette ambition sont souvent trop grands par rapport aux capacités réelles du moi, aux pouvoirs de se réaliser.Comme le dit si bien Bela Grumberger, il se creuse un écart ou mieux un fossé entre le moi agissant et l'idéal du moi où résident les ambitions combinées du sujet et de ses géniteurs.La dépression et les sentiments d'incapacité du déprimé résultent de la 816 trop grande distance qui sépare ces deux instances.Le déprimé ne peut qu\u2019être insastisfait parce qu\u2019il voit trop grand, vise plus haut que ses dons le lui permettent.Dans la thérapie de ces patients des interventions utiles sont celles du genre suivant : « Vous exigez trop de vous-même, vous voulez trop réussir et ne savez pas vous contenter des réalisations bien acceptables que vous avez atteintes.Vous cherchez trop à réaliser les ambitions de vos parents ».Voici maintenant une anecdote pour mieux illustrer l\u2019importance du narcissisme.Il y a quelques années, j'assistais pieusement aux rituels entourant la mort d\u2019un compagnon de collège qui s\u2019était suicidé.Comme c\u2019est la coutume, les parents et amis épiloguaient sur les mérites du disparu, mettant de côté tous les reproches qu'on aurait pu lui adresser.À plusieurs reprises, des membres de la famille me confièrent que leur parent était un génie.Je fut bien surpris, car compte tenu de la rivalité que ma situation supposait, le cher disparu avait toujours été au collège un élève moyen.Bon travaillant, ses succès n\u2019avaient jamais dépassé la moyenne supérieure et tout en le promettant à un avenir intéressant qu\u2019il avait déjà atteint, cela n'en faisait pas, loin de là, un génie.J\u2019ai compris à ce moment-là à quel point l\u2019idéal du moi, gonflé par les ambitions et les désirs des membres de cette famille de commerçants, avaient nui au suicidé.Il était convaincu et l\u2019avait exprimé avant sa mort qu\u2019il ne réussissait pas assez bien.Face à son idéal du moi exagéré, ses réalisations étaient minces.L'écart était trop grand et il était bien loin du rôle de génie.Devant cet échec tout relatif, miné par la honte, sentiment toujours lié à la blessure narcissique, il n\u2019avait d\u2019autre solution que la mort.Il avait failli à la tâche.Je pense que ce facteur intervient dans bien des suicides et aussi dans bien des dépressions.Le travail thérapeutique concernant le narcissisme doit toujours s'ajouter autant que faire se peut au travail mieux connu concernant les relations ambivalentes avec les êtres chers.CONCLUSION En conclusion, j'aimerais ajouter quelques remarques au sujet des autres thérapeutiques utilisées dans la dépression et de leur relation avec la psychothérapie.Je pense évidemment aux thérapies biologiques, plus particulièrement à la psycho-pharmaco- logie de la dépression.Si la dépression névrotique dont nous discutons maintenant n\u2019est pas trop intense ct est prise au début, je crois préférable si possible de s'abstenir de prescrire.En plus des inconvénients de l'accoutumance, il faut bien dire que les résultats sont très variables et que l'effet L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ing la { Co 1 qu Dh Île Mn En \"in N placebo y joue un grand rôle.Je préfère, si nécessaire, utiliser pour les symptômes spécifiques comme l\u2019insomnie ou l\u2019anxiété, des médicaments ad hoc tels les hypnotiques ou les anxiolytiques.Ces prescriptions apportent un soulagement adéquat et permettent le travail de psychothérapie plus lent, mais plus durable.Même si l\u2019antidépresseur au bout de quelques semaines amène un résultat ou du moins si on constate que le patient va mieux, cette amélioration notée ne repose pas sur des changements intra- psychiques.Le patient, grâce aux gratifications inhérentes à tout état de maladie et de traitement, remonte la côte surtout dans les dépressions.Cependant à la moindre variation de ses conditions de vie, il demeure sujet à un nouvel accès dépressif.Quand un travail de psychothérapie, le plus poussé possible et allant jusqu\u2019à la psychanalyse dans certains cas, a été accompli, je crois que les changements intrapsychiques cbtenus permettront au malade d\u2019être moins sensible aux variations de sa vie, surtout en vieillissant.Le patient sera plus capable de faire face aux éventuelles déceptions de son existence, sans retomber, souventes fois de façon de plus en plus sérieuse, dans des tourments non seulement d\u2019ordre psychologique mais de nature physique.Je terminerai donc en vous rappelant cette déclaration de Freud : « La durée de la vie peut être raccourcie par un affect dépressif ».Résumé La complexité de l\u2019état dépressif est d\u2019abord étudiée.L'\u2019utilité de la psychothérapie dans ces cas est affirmée.L'analyse détaillée d\u2019un cas de dépression permet d\u2019illustrer les concepts dynamiques freudiens et le déroulement complet de la cure.Des remarques sur le narcissisme et son importance dans le traitement psychothérapique de la dépression complètent cet exposé.En conclusion, tout en acceptant l\u2019utilisation de la psychopharmacologie, l'importance de la psychothérapie pour apporter des changements plus profonds est soulignée.Summary First the complexity of depression is studied and the utility of psychotherapy is advocated.The analysis of a depressive patient permits to illustrate the freudian dynamic concepts and their usefulness in the treatment of depression.Narcissism and its importance in the psychotherapy of depressive patients is explained.Finally, the importance of psychotherapy for structural changes is stressed, while the help of psycho-pharmacology is acknowledged.BIBLIOGRAPHIE 1.Klein, Mélanie: Quelques conclusions théoriques au sujet de la vie émotionnelle des bébés, dans Développement de la psychanalyse.P.U.F., 1966, p.187 2.Bergeret, Jean: La dépression et les états limites.Payot, Paris, 1974.3, Pierre Doucet: Les psychothérapies d\u2019inspiration psychanalytique, dans Union Médicale du Canada, nov.1974, p.1926 à 1929.4, Œuvres complètes de Karl Abraham, 2 vol.Payot, Paris, 1973.LA THÉRAPIE ÉLECTRO-CONVULSIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Guy CHOUINARD, F.R.C.P.(C)' La thérapie convulsive a été introduite en psychiatrie par Von Meduna après qu\u2019il eût observé qu\u2019il semblait exister une relation entre la schizophrénie et l\u2019absence d\u2019épilepsie et que les malades psychiatriques semblaient moins perturbés à la suite de convulsions.Les premiers traitements convulsifs consistaient en des convulsions provoquées par des médicaments et en particulier par le pentylènetétra- zol (métrazol).Ce sont les italiens Cerletti et Bini qui, en 1938, ont remplacé la thérapie convulsive pharmacologique par la thérapie électroconvulsive.D\u2019abord utilisée dans le traitement de la schizophrénie, la thérapie électro-convulsive est devenue le principal traitement de la dépression psychotique et endogène.I Psychiatre-pharmacologue, département de recherche, hopital Louis-H.Lafontaine, Montréal.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 L\u2019 apparition des antidépressifs tricycliques dans les années 1950 a introduit une alternative au traitement des dépressions endogenes.Les antidépressifs tricycliques et la thérapie électro-convulsive sont actuellement considérés comme des traitements efficaces.L action de la thérapie électro-convulsive est plus rapide que celle des antidépressifs tricycliques et il semble qu\u2019elle soit efficace chez un plus grand nombre de sujets!» ?.Les antidépressifs sont toutefois utilisés plus fréquemment à cause de la forte probabilité de rechute.I] a en effet été récemment démontré que les antidépressifs tricycliques possédaient un effet prophylactique dans les cas de dépression récurrente.L'association antidépressifs tricycliques-thérapie électro-convulsive souvent utilisée en milieu hospitalier comporte le désavantage de rendre très difficile l\u2019appréciation de l\u2019effet thérapeutique des antidépressifs tricycliques.Certains 817 malades répondent mieux à un certain type de tricy- cliques alors que certains autres répondent mieux à un autre.Il est donc très important de déterminer en milieu hospitalier quel médicament convient le mieux au malade de façon à pouvoir prévenir les rechutes.L'utilisation concomitante des deux traitements rend ce choix presque impossible.D autre part, la thérapie électro-convulsive présente l\u2019avantage d'apporter une amélioration plus rapide et ceci constitue certainement un avantage lorsque le risque suicidaire est élevé.Une étude récente s\u2019est attachée à comparer le taux de mortalité chez les déprimés hospitalisés de 1959 à 1969 et ayant reçu des traitements différents\u201c.Cette étude montre que le taux de mortalité des malades traités avec la thérapie électro-convulsive est significativement inférieur à celui des malades traités de façon inadéquate avec les tricycliques et à celui des malades n'ayant reçu ni thérapie électro- convulsive ni antidépressifs tricycliques.Il ne semble pas exister de différence entre le taux de mortalité des malades traités avec la thérapie électro- convulsive et ceux traités de façon adéquate avec les tricycliques.Les décès attribuables à des causes autres que le suicide et en particulier les infarctus du myocarde étaient significativement plus fréquents chez le groupe traité de façon inadéquate que chez le groupe traité adéquatement avec des tricycliques.Cette étude montre également que les malades traités à la fois avec des antidépressifs tricycliques et la thérapie électro-convulsive ont un taux de mortalité relativement élevé ce qui confirme l'opinion selon laquelle il est préférable d'identifier la médication tricyclique à laquelle le malade présente la meilleure réponse thérapeutique plutôt que d'associer les deux formes de traitement.INDICATIONS Dépression.\u2014 11 est fortement recommandé de limiter l\u2019utilisation de la thérapie électro-convulsive aux seuls malades souffrant de dépression sévère et endogène.Ce sont, avec la mélancolie d\u2019involution, les types de dépressions qui répondent le mieux aux traitements électro-convulsifs.Les dépressions que l'on rencontre chez les personnes âgées répondent également assez bien à la thérapie électro-convulsive à la condition qu'elles ne soient pas associées à l'artériosclérose ou à la sénilité.Les dépressions névrotiques répondent beaucoup moins bien aux traitements électro-convulsifs et les dépressions associées à la schizophrénie n'y répondent habituellement pas.L'effet thérapeutique de la thérapie électro-convulsive pourrait être attribué à l\u2019augmentation de la noradrénaline au niveau du récepteur dans le cerveau si l'on accepte les résultats obtenus 818 en pharmacologie animale**.Ce mécanisme d'action confirmerait l\u2019hypothèse d\u2019une déficience relative de noradrénaline cérébrale dans la dépression.Autres.\u2014 La thérapie électro-convulsive est parfois associée aux neuroleptiques dans le traitement de la manie lorsque les malades sont très agités.Ses effets sont encore mal connus lorsqu'elle est associée au carbonate de lithium.Il semble toutefois que les épisodes confusionnels soient alors plus prolongés en post-traitement.L'efficacité de la thérapie électro-convulsive n\u2019a pas encore été démontrée dans le traitement de la schizophrénie chronique mais elle pourrait être indiquée en association avec les neuroleptiques lors du premier épisode schizo- phrénique.Elle pourrait également être efficace dans le traitement de certaines douleurs chroniques et dans celui de l\u2019anorexie nerveuse.PRÉCAUTIONS La seule contre-indication absolue au traitement électro-convulsif est la tumeur cérébrale à cause de l\u2019augmentation soudaine de la pression intracra- nienne.Certaines précautions doivent être prises chez les malades souffrant de maladie cardiaque artériosclérotique ou chez les malades ayant fait récemment un infarctus du myocarde.Il est préférable dans de tels cas de ne pas employer de barbituriques en prétraitement à cause de l'effet qu\u2019ils peuvent avoir sur le muscle cardiaque.Certaines précautions doivent également être prises chez les malades souffrant de glaucome à cause de la succinylcholine (anectine) qui leur est donnée comme relaxant musculaire.Il est recommandé avant le traitement de faire passer au malade un électroencéphalogramme, un électrocardiogramme, des radiographies du crâne et de la colonne vertébrale ainsi que les analyses biochimiques et sanguines d'usage.TECHNIQUE Appareillage.\u2014 L'appareil le plus fréquemment employé est un appareil qui utilise le courant alternatif.La fréquence utilisée peut varier de 50 à 60 cycles.Un voltage de 70 à 150 volts est appliqué durant une période allant de 0.1 a | seconde.Le voltage minimun est de 70 volts.Un voltage inférieur ne produit pas d'inconscience et un voltage se situant entre 70 et 80 volts peut ne pas produire de convulsions.Le seuil de convulsion varie beaucoup d'un individu à l'autre.Le seuil de convulsion des sujets jeunes est inférieur à celui des personnes âgées et celui des femmes est supérieur à celui des hommes.La résistance de la peau peut être diminuée par l'application d'une solution saline ou d\u2019une gelée.L'efficacité thérapeutique ne dépend ni du choix des électrodes ni de celui de l'appareil.Il n\u2019a pas été L'UNION MÉDICALE DU CANADA démontré qu\u2019aucun type d\u2019électrodes ou d\u2019appareil soit supérieur à un autre.Il est possible cependant que certains appareils aient des effets nocifs sur le cerveau lorsque l\u2019énergie électrique est trop élevée.L\u2019appareil MECTA est un excellent appareil à faible énergie et à stimulation brève qui permet l\u2019enregistrement simultané d\u2019électroencéphalogrammes et d\u2019électrocardiogrammes.Le retard à introduire l\u2019enregistrement électroencéphalographique simultané lors de l\u2019administration de traitements électro- convulsifs est plus ou moins compréhensible et perpétue une approche non scientifique.L\u2019enregistrement électroencéphalographique simultané permet: 1) de voir immédiatement s\u2019il y a eu convulsions; 2) de voir si le stimulus électrique est trop fort (2-3 secondes pour avoir l\u2019amplitude EFEG maximale) ou au contraire trop faible (20 secondes); 3) d\u2019évaluer la durée de la convulsion; 4) l\u2019emploi de la thérapie électro-convulsive multiple (multiple monitored electro convulsive therapy); 5) l\u2019administration d'oxygène pendant toute la durée du traitement et 6) de déterminer si le malade a encore besoin de traitements électro-convulsifs (certains auteurs croient que le malade a encore besoin de traitements lorsque la convulsion se termine brusquement et vice- versa)\u201c.Position des électrodes.\u2014 La technique classique consiste à placer les électrodes de façon bilatérale sur les régions fronto-temporales.La seule innovation réside dans la stimulation unilatérale sur l\u2019hémisphère non dominant.Il ne fait pas de doute que cette technique diminue la confusion et les troubles de mémoire qui suivent immédiatement le traitement.Cette technique a malheureusement la réputation d\u2019être moins efficace.Des études danoises pourraient cependant infirmer cette assertion\u201d 8.Une étude récente n\u2019a pu démontrer l\u2019existence de déficits de mémoire à long terme chez les sujets ayant reçu des traitements électro-convulsifs unilatéraux sur I\u2019hémisphere non dominant®.Les malades ayant reçu la thérapie électro-convulsive bilatérale se plaignent significativement de plus de troubles de mémoire.Les troubles de mémoire à long terme demeurent donc possibles avec la technique bilatérale.Une autre étude montre que la thérapie électro- convulsive unilatérale pariétale non dominante a un effet négatif sur la mémoire visuelle tandis que la thérapie électro-convulsive sur l\u2019hémisphère dominant a un effet négatif sur la mémoire verbale ce qui est tout à fait compréhensible étant donné le rôle primordial de l\u2019hémisphère non dominant dans la mémoire visuelle et de l\u2019hémisphère dominant dans la mémoire verbale\"°.On peut conclure de cette étude que les gens se servant surtout de leur mémoire visuelle devraient plutôt recevoir des électro-chocs TOME 106 \u2014 JUIN 1977 sur l\u2019hémisphère dominant tandis que les gens se servant surtout de leur mémoire verbale auraient avantage à recevoir des traitements sur l\u2019hémisphère non dominant.La technique unilatérale sur l\u2019hémisphère non dominant (hémisphère droit) est la technique la plus fréquemment utilisée.Un simple ques- tionnairé demandant au malade s\u2019il est droitier ou gaucher peut suffire dans la majorité des cas, à identifier l\u2019hémisphère non dominant.Les électrodes peuvent être placées unilatéralement sur les régions fronto-temporale!! ou pariétale!®.Procédures.\u2014 Le malade doit être gardé à jeun durant une période d\u2019au moins quatre heures avant le traitement proprement dit et ne doit pas recevoir aucune médication à plus forte raison une médication pouvant avoir un effet hypotenseur.Le sulfate d\u2019atropine (0.5 - 1.0 mg) est injecté intramusculai- rement environ 30 minutes ou immédiatement avant le traitement.Le but recherché n\u2019est pas tant de diminuer la salivation que de prévenir la bradycardie et les troubles du rythme cardiaque qui peuvent en résulter.Une anesthésie superficielle est induite par l\u2019administration intraveineuse de 1.00 à 1.25 mg de méthohexital (Brietal) par kilogramme (50 - 100 mg).Nous croyons toutefois qu\u2019il y aurait avantage à employer 10 mg de diazépam (Valium) (infusion lente de 90 secondes) administrés par voie intraveineuse ce qui permettrait d\u2019obtenir un effet amnésique supérieur et d\u2019éviter les désavantages des barbituriques sur le myocarde\"?3.La succinylcholine est habituellement employée comme relaxant musculaire à raison de 5 - 50 mg selon l\u2019activité pseudo- cholinestérasique.La thérapie électro-convulsive utilisant la succinylcholine a été qualifiée de thérapie électro-convulsive modifiée.Cette technique est maintenant généralisée.Lorsque le diazépam est utilisé, le malade devient somnolent, mais n\u2019est pas endormi.On doit alors attendre de 2-4 minutes avant d\u2019injecter la succinylcholine.Le diazépam est couramment employé dans la cardioversion où le voltage est supérieur.L\u2019oxygène pur est administré manuellement à l\u2019aide du masque Ambu.Lorsqu'un tracé électroencéphalographique est fait simultanément, l\u2019oxygène est administrée pendant toute la durée du traitement.II est fortement conseillé d\u2019administrer l\u2019oxygène avant et immédiatement après la convulsion afin de prévenir les arrêts cardiaques.Les arythmies cardiaques sont significativement moins fréquentes lorsque cette technique est employée*!*.Les principales complications de la technique modifiée sont surtout reliées aux barbituriques administrés en prétraitement.Fréquence.\u2014 La fréquence des traitements électro-convulsifs se situe aux environs de trois par semaine.Il est possible d\u2019observer une amélioration 819 après 3 ou 4 traitements seulement dans le traitement de la dépression.On donne habituellement 2 ou 3 autres traitements mais à intervalles plus espacés.Dans le traitement de la manie aiguë, les traitements sont parfois donnés tous les jours.Dans celui de la schizophrénie, on recommande un plus grand nombre de traitements soit de 10 à 20 traitements.La thérapie électro-convulsive multiple est susceptible de changer complètement nos habitudes d\u2019administrer les traitements électro-convulsifs.Lorsque la technique multiple est employée, 3 à 5 minutes doivent s\u2019écouler entre la fin de la convulsion et la prochaine stimulation.Une étude récente a montré que les traitements unilatéraux pouvaient être donnés quatre fois par semaine sans augmenter les troubles de la mémoire!°.Le maximum de traitements varie entre 12 et 16 pour la technique unilatérale.Un nombre plus élevé de traitements n\u2019augmente pas l\u2019effet thérapeutique.Complications.\u2014 Les complications graves sont plutôt rares.Elles sont surtout reliées à l\u2019emploi des barbituriques qui peuvent provoquer un arrêt cardiaque et au fait que le barbiturique et la convulsion ont un effet hypotenseur ce qui peut amener des complications chez les hypertendus.Des cas de thromboses coronariennes ont été observés immédiatement ou environ une heure après le traitement.C\u2019est pourquoi il est nécessaire de garder le malade sous observation durant au moins une heure.La principale complication rencontrée avant l\u2019introduction de la technique modifiée consistait en des fractures de la colonne dorsale se situant entre la quatrième et la huitième vertèbre et en des fractures de la tête de l\u2019humérus ou du fémur.On expliquait ces fractures par le fait que les convulsions commencent soudainement contrairement à celles de la crise d\u2019épilepsie qui commencent graduellement.Les cas de fractures sont pratiquement inexistants depuis l\u2019introduction de la technique modifiée.L\u2019emploi de la technique bilatérale entraîne de la confusion et une atteinte de la mémoire récente et immédiate qui peut persister de 4 à 6 semaines.On peut également noter une période de confusion et d\u2019agitation postictale qui peut cependant être plus ou moins éliminée par l\u2019emploi du valium en pré ou post-traitement.Résumé La seule indication clairement démontrée de la thérapie électro-convulsive est le traitement des dépressions endogènes.Son efficacité est moindre dans celui des dépressions associées à la schizophrénie, à l'artériosclérose cérébrale et dans celui des dépressions névrotiques.Les principaux avantages 820 de ce traitement résident dans sa rapidité d'action et dans le fait qu\u2019il agisse chez un grand nombre de malades.Il n\u2019a malheureusement pas été démontré qu\u2019il puisse avoir un effet préventif.Les traitements unilatéraux sur l\u2019hémisphère non dominant présentent l\u2019avantage d\u2019induire moins de confusion à court terme et de perturber moins la mémoire récente et immédiate.Des enregistrements encéphalographi- ques devraient être faits simultanément lors de tous traitements électro-convulsifs.Summary The only demonstrated indication for electroconvulsive therapy is the treatment of endogenous depression.It has a lesser therapeutic effect in the treatment of depressive symptoms associated with schizophrenia or cerebral artereosclerosis and in treatment of depressive neurosis.The advantages of electrocon- vulsive therapy are its rapid onset of action and a therapeutic response in a greater percentage of patients.The disadvantages are that it does not have a proven prophylactic effect and that it avoids the choice of a specific tricyclic antidepressant in the prevention of depressive episodes.Unilateral non dominant hemisphere treatment has the advantage of inducing, on a short term basis, less confusion and less impairment of recent and immediate memory.it is evident that simultaneous EEG recording should be routine procedure.REMERCIEMENTS L'auteur désire remercier Diane Ross, Marilyn E.Levy et Annette Giguère pour leur collaboration à la préparation de ce texte.BIBLIOGRAPHIE 1.Medical Research Council: Clinical trial of the treatment of depressive illness.Br.Med.J., 1: 881-886, 1965.2.Greenblatt, M., Grosser, G.H.et Wechsler, H.: Differential response of hospitalized depressed patients to somatic therapy.Am.J.Psychiatry, 120: 935-943, 1964.3.Avery, D.et Winokur, G.: Mortality in depressed patients treated with electroconvulsive therapy and antidepressants.Arch.Gen.Psychiatry, 33: 1029-1037, 1976.4.Welch, B.L., Hendley, E.D.et Turek, I.: Norepinephrine uptake into cerebral cortical synaptosomes after one fight or electroconvulsive shock.Science, 183: 220-221, 1974.5.Hendley, E.D.: Electroconvulsive shock and norepinephrine uptake kinetics in the rat brain.Psychopharmacology Communications, 2: 17-25, 1976.6.Multiple monitored ECT: (MMECT), dans Convulsive Therapy Bulletin with Tardive Dyskinesia Notes, 1: 23-24, 1976.7.Stromgrem, L.Sand: Therapeutic results in brief-interval unilateral ECT.Acta Psychiatr.Scand., 52: 246-255, 1975.8.Strômgren, L.Sand, Christensen, A.-L.et Fromholt, P.: The effects of unilateral brief-interval ECT on memory.Acta Psychiatr.Scand., 54: 336- 346, 1976.9.Squire, L.R.et Chace, P.M.: Memory functions six to nine months after electroconvulsive therapy.Arch.Gen.Psychiatry, 32: 1557-1564, 1975.10.D'Etia, G., Lorentzson, S., Raotma, H.et Widepalm, K.: Comparison of unilateral dominant and non-dominant ECT on verbal and non-verbal memory.Acta Psychiatr.Scand., 53: 85-94, 1976.11.Lancaster.N.P., Steinert, R.R.et Frost.1.: Unilateral electroconvulsive therapy.J.Ment.Sci., 104: 221-227, 1958.12.Wehlage, D.F.: Letters, dans Convulsive Therapy Bulletin with Tardive Dyskinesia Notes, 1: 27, 1976.13.Wehlage.D.F.: Letters to the Editor.Am.J.Psychiatry, 130: 1293, 1973.14.McKenna, G.Engle.Jr., R.P., Brooks, H.et Dalen, J.: Cardiac arrhythmias during electroshock therapy: Significance.prevention, and treatment.Am.J.Psychiatry, 127: 530-533, 1970.L'UNION MÉDICALE DU CANADA SOIL a MG a Es ead GUIDE PRATIQUE POUR L\u2019EMPLOI DES AGENTS PSYCHOPHARMACOLOGIQUES: Ill.ANTIDÉPRESSIFS Guy CHOUINARD, F.R.C.P(C)' On estime qu\u2019environ 10% de la population souffrira de dépression au cours de sa vie*.L\u2019étude Samsg a montré que 3.9% de la population souffrait de dépression en janvier 1960%.Cette incidence a, par ailleurs, été estimée à 6.8% dans la population islandaise (5.2% chez les hommes et 8.32% chez les femmes)3.Les trois grands types de traitement de la dépression sont: la thérapie électro-convulsive, la psychothérapie et la chimiothérapie.Bien qu\u2019elle soit considérée commme le traitement le plus efficace dans les cas de dépression endogène, la thérapie électro-convulsive n\u2019est utilisée que de façon limitée en raison des inconvénients qu\u2019elle présente.L\u2019emploi des électro-chocs est circonscrit aux cas les plus aigus et ils ne sont utilisés qu\u2019après l\u2019échec des autres formes de traitement.Quant à la psychothérapie, il est généralement admis qu\u2019elle ne puisse être d\u2019une grande utilité dans les cas les plus aigus et est le plus souvent accompagnée d\u2019une pharmacothérapie.Des études contrôlées ont montré que les antidé- pressifs tricycliques étaient plus efficaces que la psychothérapie* et la thérapie de groupe dans les cas de dépressions névrotiques chroniques.Une thérapie de groupe incluant le malade et son conjoint pourrait même avoir un effet nocif sur le traitementS.D\u2019autre part, le carbonate de lithium semble essentiel dans le traitement de la psychose maniaco-dépressive.La dépression est une maladie à cours cyclique où les rémissions spontanées sont fréquentes et la réponse thérapeutique variable, aussi, est-il assez difficile d\u2019évaluer l\u2019efficacité de son traitement.De 1920 à 1930, 40% des malades hospitalisés pour une dépression guérissaient en moins d\u2019un an et 60% en moins de deux ans\u201d.En 1940, l\u2019emploi de la thérapie électro-convulsive a réduit la durée d\u2019hospitalisation et le taux de mortalité.Grâce à l\u2019emploi des antidé- pressifs tricycliques, 50 à 75% des malades déprimés présentent maintenant une amélioration significative.Il a également été démontré que le lithium et l\u2019imipramine possédaient un effet prophylactique dans le traitement de la dépression®.! Psychiatre-pharmacologue.département de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine, Montréal.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Une des questions fondamentales dans le traitement de la dépression est de savoir si le malade a besoin ou non d\u2019un traitement médicamenteux.La dépression est souvent une maladie autolimitée; 40% des rémissions spontanées surviennent en moins d\u2019un an; il existe une bonne réponse au placebo.Klerman et Cole ont constaté après avoir revu 23 études que 46% des malades répondaient bien au placebo®.Klein et Davis ont constaté pour leur part que 39% des malades de 36 études différentes répondaient au placebo de façon satisfaisante\".Raskin et ses collaborateurs ont constaté, quant à eux, un avantage significatif des antidépressifs tri- cycliques sur le placebo bien que 44% des malades aient répondu à l\u2019administration d\u2019un placebo!!.Au cours d\u2019une étude récente bien contrôlée, on n\u2019a pu démontrer que la phénelzine (inhibiteur de la M.A.O.) avait un effet significativement supérieur à celui du placebo dans le traitement de la dépression!?, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT DES DIFFÉRENTS TYPES DE DÉPRESSION La classification la plus généralement acceptée est celle de Robins et de Guze*.Elle propose 3 types de dépressions: les dépressions primaires ou idiopathiques, les dépressions secondaires et les dépressions normales.Cette classification présente une certaine similitude avec celle de l\u2019hypertension artérielle.Tout comme dans l\u2019hypertension, on doit toujours tendre à éliminer les dépressions secondaires.Les critères diagnostiques de Feighner et de ses collaborateurs sont généralement utilisés pour déterminer la présence d\u2019une dépression!*.Ils comprennent un affect triste et au mois cinq des symptômes suivants: diminution de l\u2019appétit ou perte de poids, insomnie ou hypersomnie, perte d\u2019énergie ou fatigabilité, agitation ou retard psychomoteur, perte d\u2019intérêt (incluant la diminution de la libido), difficulté de concentration et pensées suicidaires incluant le souhait d\u2019être mort.DÉPRESSIONS PRIMAIRES Pour être considérée comme dépression primaire, la dépression ne doit avoir été précédée ou coïncider avec l\u2019apparition d\u2019aucune autre maladie physique 821 OSA ou psychiatrique à l\u2019exception de la manie et de la dépression.Les dépressions primaires peuvent être subdivisées en dépressions bipolaires et en dépressions unipolaires.DÉPRESSIONS BIPOLAIRES Les dépressions bipolaires sont les dépressions qui sont associées à des épisodes maniaques (bipolaires I) ou hypomaniaques (bipolaires II).L'emploi du carbonate de lithium est préférable à celui des antidépressifs tricycliques dans le traitement des épisodes dépressifs des dépressions bipolares car les tricycliques, bien qu\u2019aussi efficaces que le lithium, peuvent précipiter des épisodes maniaques.Il est cependant parfois nécessaire de les associer au carbonate de lithium lorsque ce dernier ne s'est pas avéré suffisamment efficace pour prévenir les épisodes dépressifs chez un malade bipolaire.DÉPRESSIONS UNIPOLAIRES Il existe une sous-classification clinique des dépressions unipolaires qui divise cette catégorie en dépressions psychotiques et en dépressions névrotiques.Winokur a proposé, pour sa part, une nouvelle classification basée sur des résultats génétiques et qui oppose les dépressions du spectre dépressif aux dépressions pures'*.La classification que nous utilisons ici est celle de Robins et Guze.Dépressions unipolaires psychotiques.\u2014 Cette catégorie comprend les trois formes suivantes de dépressions: psychose maniaco-dépressive de type dépressif, mélancolie d'involution et réaction dépressive psychotique.Les critères diagnostiques de la psychose maniaco-dépressive de type dépressif sont: !) une personnalité cyclothymique, 2) des antécédents familiaux de dépression psychotique, 3) la récidive de la maladie, 4) une dépression avec retard psychomoteur (ou parfois dépression anxieuse).La psychose maniaco-dépressive bipolaire est la seule au cours de laquelle se produisent à la fois des dépressions psychotiques et des épisodes maniaques.La psychose maniaco-dépressive unipolaire se définit, quant à elle.par la récidive des seules dépressions psychotiques.Le diagnostic de mélancolie d'involution s'appuie sur les caractéristiques suivantes: 1) prédisposition de la personnalité (personnalité obsessionnelle).2) absence de dépression antérieure, 3) apparition au cours de la phase involutive de la vie, 4) dépression grave avec appréhension et plaintes somatiques (parfois idéation paranoïde).La meilleure façon de définir la réaction dépressive psychotique est qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une dépression psychotique avec présence d'un facteur précipitant et d'une dépression qui n'est pas une psychose maniaco- dépressive.ni une mélancolie involutive.822 Ces trois types de dépressions psychotiques répondent habituellement bien aux antidépressifs tri- cycliques.Le risque suicidaire est élevé dans les trois cas et l\u2019hospitalisation du malade peut s'avérer nécessaire.Il se peut aussi que l\u2019on ait à employer le traitement électro-convulsif si la réponse aux antidé- pressifs n\u2019est pas satisfaisante.Les antidépressifs tricycliques peuvent également être utilisés pour prévenir les épisodes dépressifs de la psychose maniaco-dépressive unipolaire.Leur effet préventif est aussi efficace que celui du carbonate de lithium.Par ailleurs, le carbonate de lithium est indiqué dans la prévention des épisodes dépressifs des psychoses maniaco-dépressives bipolaires®.Dépressions unipolaires névrotiques.\u2014 Cette catégorie recouvre les dépressions chroniques, les dépressions atypiques et les dépressions réactives.Un malade névrosé peut effectivement devenir déprimé à la suite d'événements qui ne rendraient les autres que tristes.Les antidépressifs tricycliques constituent le meilleur traitement pour les dépressions névrotiques graves et chroniques.Leur supériorité sur le placebo a été établie en clinique externe lors d\u2019études récentes effectuées chez des sujets souffrant de dépression névrotique chronique'® !7- 45, [| est assez bien établi que les antidépressifs tricycli- ques sont essentiels au traitement à long terme de la dépression névrotique chronique'®.Quant aux dépressions névrotiques légères, elles peu vent être traitées par la psychothérapie et les tranquillisants mineurs.Ce type de dépression ne satisfait habituellement pas aux critères de Feighner.DÉPRESSIONS SITUATIONNELLES OU NORMALES Les sentiments de tristesse, de frustration et de dépression font partie de l'adaptation humaine, aussi existe-t-il un type de dépressions transitoires considérées comme normales et que l\u2019on qualifie de dépressions situationnelles.Ce dernier type ne satisfait pas non plus aux critères diagnostiques de Feighner.Les trois principaux symptômes que l\u2019on y rencontre sont: un affect triste, de l'insomnie et des pleurs.Les benzodiazépines (diazépam, chlordiazé- poxide) sont les médicaments indiqués dans ce genre de dépression.Elles présentent en effet les avantages suivants sur les barbituriques et autres hypnotiques!?2°: 1) elles jouissent d\u2019une grande marge de sécurité en cas de tentative de suicide par surdosage, 2) leur tolérance métabolique est inférieure à celle des barbituriques, 3) leur durée d'action plus longue, 4) elles n'entraînent pas de tolérance et 5) modifient peu les stages normaux du sommeil (exception faite du stage IV).Elles présentent cependant le désavantage de pouvoir augmenter la dépression chez cer- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tains malades.Lorsqu'un tel phénomène se produit, on peut supposer qu\u2019il ne s'agissait pas vraiment d\u2019une dépression situationnelle mais plutôt d\u2019une forme plus sévère de dépression mise à jour par la désinhibition provoquée par les tranquillisants mineurs.DÉPRESSIONS SECONDAIRES Dépressions d'origine médicamenteuse Certains médicaments tels la réserpine, les amphétamines, les phénothiazines, l\u2019A.C.T.H., la cortisone, le L.S.D.et les contraceptifs oraux peuvent entraîner des réactions dépressives*!.L\u2019antihyper- tenseur qui, dans la plupart des cas, est à l\u2019origine des dépressions est la réserpine et ses dérivés.L\u2019alpha-méthyldopa (aldomet) et la clonidine (cata- pres) peuvent également induire des dépressions ainsi que la guanéthidine (isemelin), la béthanidine (esbatal), la débrisoquine (déclinax) et les beta- bloqueurs bien que moins fréquemment\u201d.Avant l\u2019introduction des antidépressifs tricycliques, les dépressions induites par la réserpine étaient traitées par la thérapie électro-convulsive**.Lorsque des malades traités à la béthanidine, la débrisoquine, la gua- néthidine ou la clonidine présentent des symptômes de dépression, il est préférable de changer leur médication pour un diurétique ou un beta-bloqueur, ou d\u2019associer les deux, afin de pouvoir leur administrer un antidépressif tricyclique car les tricycliques bloquent la recaptation de ces médicaments dans les neurones et inhibent de ce fait leur effet thérapeutique.Les antidépressifs tricycliques peuvent aussi être prescrits après l\u2019arrêt du médicament dans le traitement des dépressions induites par la réserpine.Il existe deux types de dépression induites par les amphétamines.Le premier survient lors de la prise des amphétamines et peut être traité par les antidé- pressifs tricycliques et le second environ deux semaines apres I'arrét des amphétamines.Le risque de suicide est alors élevé et l\u2019on recommande l\u2019emploi des tricycliques.Certains auteurs ont rapporté des cas de dépressions induites par les phénothiazines et en particulier par la fluphénazine (moditen).Une étude bien contrôlée a toutefois prouvé le contraire: les malades schizophrènes recevant du placebo étaient plus déprimés que ceux qui recevaient de la fluphénazine?*.L\u2019A.C.T.H.et les corticoïdes peuvent induire des dépressions ou de l'agitation et même les deux à la fois.L'arrêt du médicament est habituellement efficace pour contrer ces effets.Le L.S.D.et les hallucinogènes peuvent également induire des dépressions graves où le risque de suicide est élevé.L'hospitalisation est souvent nécessaire.Quant aux dépressions induites par les contraceptifs oraux, elles demeurent toujours un sujet de controverse.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Dépressions associées à des maladies physiques ou psychiatriques Ce type de dépression qui accompagne souvent la névrose d'angoisse, l\u2019hystérie, la sociopathie et l\u2019alcoolisme niest pas traité avec les tricycliques.Si un malade schizophrène souffre, par exemple, de dépression, la dépression est considérée comme secondaire à la maladie et c\u2019est le processus schizo- phrénique qui est traité.La même approche thérapeutique s'applique aux autres dépressions associées aux maladies psychiatriques ou physiques.CLASSIFICATION DES ANTIDÉPRESSIFS Il existe trois catégories d\u2019antidépressifs: les anti- dépressifs tricycliques ou tétracycliques, les inhibiteurs de la M.A.O.et les amphétamines.1) Antidépressifs tricycliques a) Dibenzazépines imipramine (tofranil) désipramine (pertofrane, norpramin) trimipramine (surmontil) clomipramine (anafranil) b) Dibenzocycloheptenes amitriptyline (elavil) nortriptyline (aventyl) protriptyline (triptil) c) Dibenzoxépine doxépine (sinequan) d) Dibenzobicyclooctodiène (tétracyclique) maprotiline (ludiomil) 2) Inhibiteurs de la M.A.O.a) Hydrazine phénelzine (nardil) b) Hydrazide nialamide (niamid) c) Phényléthylamine tranylcypromine (parnate) 3) Amphétamines Nous ne traiterons ici que des antidépressifs tricy- cliques car les inhibiteurs de la M.A.O.ne sont pas recommandés dans le traitement de la dépression en raison de l\u2019importance de leurs effets secondaires et de la qualité douteuse de leur effet thérapeutique.Quant aux amphétamines, elles sont maintenant déconseillées dans le traitement de la dépression.L\u2019imipramine (tofranil) est une dibenzazépine qui ne diffère des phénothiazines que par la liaison de ses deux noyaux benzéniques par une chaîne éthylénique alors que les phénotiazines présentent un lien sulfurique (Fig.1).La désipramine (norpramin, per- tofrane), dérivé déméthylé de l\u2019imipramine, est considérée comme un métabolite actif de l\u2019imipra- mine.Il existe également deux autres antidépressifs dibenzazépiniques, la trimipramine (surmontil) et la 823 clomipramine (anafranil).Les dibenzocyclohepte- nes comprennent l\u2019amitriptyline (elavil), son dérivé déméthylé, la nortriptyline (aventyl), et la protripty- line (triptyl).Les dibenzocycloheptènes sont les dérivés tricycliques des thioxanthènes.Enfin, la doxé- pine, une dibenzoxépine, est obtenue par la substitution d\u2019un atome d\u2019oxygène sur le noyau central de l\u2019amitriptyline.drénaline et la norméthadrénaline) diminuaient chez les sujets déprimés et augmentaient lors d\u2019épisodes de manie ou d\u2019hypomanie?*.Un autre métabolite de la noradrénaline, le MHPG, semble subir une diminution au niveau du liquide céphalo-rachidien lors des épisodes dépressifs*6, © eo |eX © CHzCHzCHz N(CH3)2 CHCH,CH,N(CHz), CHCH,CH,N(CH3); IMIPRAMINE AMITRIPTYLINE DOXE PINE CH, CH CH N \"3 | CH,CH,CHoNHCH; CHCH,CH,NHCH DESIPRAMINE NORTRIPTYLINE MAPROTILINE oro 600 CH,CHICH 3 }CH,NICH,), CH,CH,CH,NHCH TRIMIPRAMINE PROTRIPTYL INE Fig.| \u2014 Structures chimiques des antidépressifs tricycliques.MÉCANISME D'ACTION L'hypothèse neuropharmacologique de la dépressions s'appuie sur trois évidences: }) les médicaments qui peuvent causer une dépression clinique sont des médicaments qui diminuent les taux des amines bio- gènes au niveau de certains récepteurs du cerveau.L\u2019 observation selon laquelle la réserpine peut causer des dépressions qui ressemblent à des dépressions endogènes sévères lorsqu\u2019elle est employée comme agent antihypertenseur a conduit Schildkraut à émettre l'hypothèse d\u2019une déficience en noradrénaline ou en sérotonine au niveau de certaines régions du cerveau.La réserpine est une substance qui empêche effectivement l\u2019emmagasinage des amines biogènes au niveau des vésicules présynaptiques.L'alpha- méthyldopa est une autre substance qui diminue l\u2019effet des catécholamines cérébrales et peut causer des dépressions.2) Les substances reconnues pour avoir un effet antidépressif augmentent les monoa- mines au niveau des récepteurs noradrénergiques ou sérotoninergiques centraux.C'est le cas des antidé- pressifs tricycliques, des inhibiteurs de la monoa- mine oxydase, et des amphétamines.3) Il a de plus été observé à maintes reprises que les catécholami- nes urinaires et sanguines (particulièrement la nora- 824 Une certaine école américaine a longtemps cru que les déprimés avaient de faibles concentrations cérébrales en noradrénaline et ceux qui souffraient de manie de fortes concentrations cérébrales en noradrénaline.D'autre part, les Britanniques prétendaient que la dépression était causée par une faible concentration cérébrale en sérotonine et la manie par une forte concentration cérébrale en sérotonine.Il existe une troisième théorie selon laquelle il y aurait déficience en sérotonine dans la dépression et la manie, et qu\u2019il y aurait dépression lorsque cette déficience serait associée à une déficience en nora- dénaline et manie lorsque associée à une augmentation de la noradrénaline.Le principal mécanisme d'action des antidépres- sifs tricycliques consiste dans le blocage de la recap- tation des neuro-transmetteurs par les terminaisons présynaptiques.Ce blocage de la recaptation des amines biogènes a pour conséquence d'augmenter les concentrations de noradrénaline ou de sérotonine au niveau du récepteur postsynaptique.D'autre part, il existe une différence entre les antidépressifs tricy- cliques en ce qui concerne leur affinité pour bloquer la récaptation des amines biogènes (sérotonine (5- HT) et noradrénaline (NA)) (Tableau I).L'UNION MÉDICALE DU CANADA sits TABLEAU 1 ACTIVITE RELATIVE DES ANTIDEPRESSIFS QUANT AU BLOCAGE DE LA RECAPTATION DES AMINES BIOGENES 3-HT NA Clomipramine ++++ 0 Maprotiline ++++ 0 Amitriptyline ++++ 0 Nortriptyline ++ ++ Imipramine +++ ++ Désipramine 0 ++ ++ PHARMACOLOGIE Absorption et distribution Les tricycliques sont bien absorbés par le tractus gastro-intestinal.L\u2019absorption intramusculaire est plus rapide (5-10 minutes) que l\u2019absorption par la bouche (30-60 minutes).L\u2019imipramine et son métabolite actif, la désipramine, sont fortement liées aux protéines plasmatiques.On n\u2019en retrouve que 10% à l\u2019état libre dans le plasma.Les études de pharmacologie animale ont montré que la distribution tissulaire était également rapide.Les concentrations plasmatiques sont relativement faibles comparativement aux autres concentrations tissulaires.Métabolisme et excrétion Le métabolisme des tricycliques s\u2019opère principalement par déméthylation et hydroxylation.La mono-déméthylation de l\u2019imipramine et de l\u2019ami- triptyline donnent des métabolites actifs, la désipra- mine et la nortriptyline alors que la di-déméthylation et l\u2019hydroxylation suivie d\u2019une conjugaison avec l\u2019acide glucuronique rendent la substance inactive.Il existe une grande variation des concentrations plasmatiques de « steady-state » entre les différents individus.Cette variation possède probablemement une base génétique puisque les valeurs des jumeaux monozygotes sont presque identiques.L\u2019excrétion des tricycliques est rapide: 40% de la substance est retrouvé dans l\u2019urine après 24 heures et 70% après 72 heures.Le reste est retrouvé dans les selles.Une très faible proportion d\u2019imipramine ou de désipramine est excrétée inchangée.Les principaux métabolites proviennent de la N-oxydation et/ou de l\u2019hydroxyla- tion sur le carbone-2.Effets pharmacologiques L\u2019effet euphorisant des inhibiteurs de la M.A.O.noté chez le volontaire sain semble absent lors de l\u2019administration des tricycliques.Les tricycliques provoquent au contraire la somnolence et un certain ralentissement.Ils augmentent le stage-IV du som- TOME 106 \u2014 JUIN 1977 meil et diminuent le sommeil REM.Ils ne sont pas indiqués dans le traitement de l\u2019insomnie lorsqu'elle n\u2019est pas associée à la dépression.Il existe des différences entre les tricycliques quant à leurs propriétés hypnotiques.Les tricycliques diminuent le pourcentage de rythme alpha et augmentent l\u2019activité theta.On peut également observer une augmentation de l\u2019activité delta, beta et de l\u2019activité paroxystique.PRÉCAUTIONS ET MISES EN GARDE Les antidépressifs tricycliques sont contre- indiqués chez les malades souffrant d\u2019hypertrophie prostatique et de glaucome (exception faite du glaucome chronique simple).Ils doivent être administrés avec prudence chez les vieillards, les malades possédant des antécédents de schizophrénie, de manie ou de psychose paranoïde involutive ainsi que de maladie cardio-vasculaire.L'effet sédatif des tricy- cliques peut être potentialisé par l'alcool.Il a en effet été prouvé que l\u2019amitriptyline et la doxépine associées à l\u2019alcool interféraient de façon significative dans la conduite d\u2019un véhicule automobile alors que la nortriptyline et la chlorimipramine n\u2019interféraient pas\u201d\u201d.Il n\u2019a pas été démontré que l\u2019amitriptyline ou la nortriptyline puissent interférer avec la warfarin, la diphénylhydantoine ou la tolbutamine mais elles pourraient toutefois augmenter la biodisponibilité de dicumarol?®.Les antidépressifs tricycliques étant toxiques, il est recommandé de demander aux membres de la famille du patient de garder le médicament lorsqu\u2019il existe un risque de suicide.On considère en effet qu\u2019une dose supérieure à 1000 mg puisse être mortelle.Pour la même raison, il est préférable d\u2019utiliser des comprimés de 25 ou 50 mg au début du traitement plutôt que les nouveaux comprimés de 100 ou 150 mg puisqu\u2019il semble qu\u2019en cas de tentative de suicide, le malade considère surtout le nombre de comprimés.Aussi, la prescription ne doit-elle être faite, au début d\u2019un traitement, que pour une période n\u2019excédant pas une semaine.En cas de surdosage médicamenteux, une arythmie cardiaque peut être fatale et devrait être traitée avec de la néostigmine à raison de 0.5 mg par voie S.C., I.M.ou I.V.selon l\u2019urgence de la situation.Ce traitement peut être répété toutes les 20 minutes*°, Il est toutefois préférable d\u2019utiliser un pacemaker quand il est possible de le faire.S\u2019il y a atteinte du système nerveux central (coma), on recommande alors d\u2019administrer de la physostigmine à raison de ! mg I.M.ou I.V.toutes les 20 minutes, la néostigmine ne traversant pas la barrière hémoencéphalique*°.Il est fortement recommandé de conserver de l\u2019atropine à portée de la main pour inhiber si nécessaire les effets de la néos- tigmine et de la physostigmine.825 Choix de l'antidépressif Aucun des antidépressifs tricycliques n\u2019est reconnu être plus efficace que les autres.La réponse antérieure du malade à tel antidépressif peut toutefois guider le médecin dans le choix qu'il fera.Il est maintenant reconnu que certains malades répondent mieux à telle catégorie d'antidépressifs tricycliques alors que certains autres répondent mieux à telle autre*!.Maas a en effet proposé deux types de dépression?à la suite de l'analyse de résultats biochimiques et pharmacologiques.Le premier type inclurait les malades dont le taux de 3- méthoxy-4-hydroxyphénéthylène glycol (MHPG) est peu élevé.Ces malades répondraient bien à l'imipramine mais ne répondraient pas à l\u2019amitripty- line.Ils souffriraient d'une déficience en noradrénaline cérébrale puisque la désipramine a un effet bloquant important sur la recaptation de la noradrénaline et aucun effet sur la recaptation de la sérotonine.La deuxième forme de dépression inclurait les malades dont le taux de MHPG est normal ou élevé.Ces malades répondraient à l\u2019amitriptyline mais ne répondraient pas à l\u2019imipramine.Cette forme de dépression serait reliée à une déficience en sérotonine puisque l\u2019amitriptyline bloque uniquement la recaptation de la sérotonine et est convertie lentement en nortriptyline qui à un effet sur la recaptation à la fois de la sérotonine et de la noradrénaline.Les malades qui répondent à l'amitriptyline souffriraient possiblement d\u2019une déficience en sérotonine.Les antidépressifs diffèrent également les uns des autres par leurs effets anticholinergiques.L'amitrip- tyline est la substance dont les effets anticholinergi- ques sont les plus importants.Viennent ensuite la nortriptyline, l'imipramine, la doxépine et la dési- pramine.Les malades très sensibles aux effets secondaires atropiniques des tricycliques pourraient donc recevoir de la désipramine puisque cette substance est celle dont l'effet anticholinergique est le plus faible.Dosage Les antidépressifs tricycliques peuvent être administrés une fois par jour au coucher durant toute la durée du traitement sauf chez le vieillard.L'efficacité et la sécurité de la dose unique au coucher ne sont plus à démontrer**.Elle peut toutefois provoquer des réactions de somnambulisme chez certains malades.Une réduction de la médication au coucher suffit habituellement pour contrecarrer cet effet.L'administration des antidépressifs tricycliques par voie intraveineuse ou intramusculaire ne s'est pas avérée plus efficace que l'administration par voie buccale.826 Klein et Davis recommandent un dosage de 75 mg par jour lors de la première semaine de traitement, de 150 mg par jour lors de la deuxième semaine, de 225 mg par jour lors de la troisième semaine et de 300 mg par jour lors de la quatrième semaine'°.Ce dosage peut toutefois varier selon la réponse thérapeutique et les effets secondaires.Ces doses s'appliquent à tous les antidépressifs tricycliques à l'exception de la nortriptyline (aventyl) et de la protiptyline (triptil), la dose de nortriptyline étant de 20 a 150 mg par jour et celle de protriptyline de 15 a 60 mg par jour.Les doses maximales de ces tricycliques doivent être prises au plus tard à midi car elles peu vent causer une Insomnie.Durée du traitement La dose maximale est habituellement donnée durant une période d\u2019un mois.Une fois la rémission clinique obtenue, il est fortement recommandé de poursuivre le traitement durant une période d'environ six mois à raison de 75 mg d\u2019imipramine ou d\u2019amitriptyline par jour.Un traitement d'entretien continu peut étre nécessaire dans les cas de psychose maniaco-dépressive (type déprimé) et de dépression chronique.Niveaux sanguins Le dosage doit etre soigneusement ajusté selon chaque individu en raison de la grande variation qui existe dans les taux plasmatiques**.Une diminution de la dose peut être nécessaire chez certains malades qui ne présentent pas de réponse thérapeutique à des dosages élevés d'amitnptyline et de nortriptyline.Les taux sanguins élevés de ces deux produits sont en effet non thérapeutiques****.La décision de diminuer la dose devra cependant être basée sur la présence d'effets secondaires atropiniques puisque la mesure des taux sanguins n'est pas présentement accessible aux cliniciens.Une étude récente suggère qu\u2019il existe une corrélation entre les complications sévères et les niveaux plasmatiques élevés lors de surdosage aux tricycliques®®.La prolongation du complexe QRS est une autre façon pratique d'évaluer la toxicité des antidépressifs tricycliques.L'imipramine et la désipramine semblent avoir un profil pharmacologique différent de \"amitriptyline ou de la nortriptyline.Des taux élevés d imipramine ne sont pas nécessairement non thérapeutiques*%#.Un malade ne répondant pas à l'imipramine et ne présentant pas de signes de toxicité atropinique aurait donc probablement besoin d'une augmentation de dose plutôt que d'une diminution.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Polypharmacie Il est fortement recommandé d\u2019éviter d\u2019administrer plusieurs médicaments à la fois.Lorsque les antidépressifs tricycliques sont administrés en une seule dose au coucher, il n\u2019est pas nécessaire de prescrire d\u2019hypnotique.Il est maintenant reconnu que l\u2019hydrate de chloral et l\u2019amytal sodique abaissent les taux sanguins des tricycliques**.L'association de tranquillisants mineurs aux tricycliques (y compris les benzodiazépines) n\u2019est pas non plus à recommander surtout pour un traitement à long terme et ceci même s\u2019il jne semble pas y avoir d\u2019interaction entre les deux classes de médicaments*4-*5.La gravité des effets secondaires (dyskinésies tardives) causés par les neuroleptiques élimine leur emploi en association avec les tricycliques dans le traitement de la dépression.La gravité et la persistance de ces complications ont déjà été soulignées*® et il est de plus problable que \"association neuroleptique tricyclique puisse provoquer des dyskinésies tardives plus séveres que ne le fait le neuroleptique employé seul.D\u2019autre part, les neuroleptiques inhibent le métabolisme des tricycliques augmentant ainsi la substance inchangée et diminuant les métabolites?\u201d 43.On ne devra employer qu\u2019un seul antidépressif à la fois.Il est essentiel de rechercher le dosage adéquat et d\u2019attendre suffisamment longtemps avant de songer à changer de médicament.Les antidépressifs tricycliques nécessitent en effet un certain laps de temps avant de produire l\u2019effet recherché (environ 2-3 semaines).Les dérivés déméthylés de l\u2019amitrip- tyline (nortriptyline) et de l\u2019imipramine (désipra- mine) peuvent toutefois être administrés respectivement avec l\u2019amitriptyline et l\u2019imipramine lorsque ces derniers se sont avérés trop toxiques ou insuffisamment efficaces ainsi qu\u2019avec le carbonate de lithium à cause de leur faible toxicité atropinique.EFFETS SECONDAIRES Atropiniques Les antidépressifs tricycliques peuvent causer des effets secondaires atropiniques ou anticholinergi- ques tels que la sécheresse de la bouche, la perte de l\u2019accommodation visuelle, la constipation, la rétention urinaire, la tachycardie, des sueurs profuses et de l\u2019hypotension orthostatique habituellement accompagnée de vertiges et de lipothymies.Les effets secondaires sur le système nerveux central consistent en des tremblements, de la confusion, des spasmes, des convulsions, de la dysarthrie, des paresthésies, de la paralysie et de l\u2019ataxie.Les tricy- liques peuvent également précipiter une psychose maniaque ou schizophrénique chez les psychotiques TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Gut KEE UL RHR R RI HE Se ss ant tir ts latents*®.Le meilleur traitement des effets secondaires sur le système nerveux central consiste en la réduction de la dose.Il est à noter que les tremblements causés par les antidépressifs tricycliques ne répondent pas aux médicaments antiparkinsoniens.Les premiers signes de toxicité se manifestent souvent au niveau du système nerveux central par des illusions visuelles, de la dissociation, des hallucinations et de la confusion.Autres Des cas de réactions cutanées, d'insuffisance cardiaque congestive, de thrombose coronarienne, d\u2019arythmie cardiaque, de mort soudaine*°, d\u2019anomalies de repolarisation à l\u2019électrocardiogramme (onde T aplatie ou inversée) ainsi que, bien que plus rarement, d\u2019ictère cholestatique et d\u2019iléus paralytique ont également été observés lors de traitements aux antidépressifs tricycliques.Dans les cas de surdosage, on peut observer une tachycardie, un flutter ou fibrillation auriculaire, des extrasystoles venticulai- res, des blocs de branche ou auriculo-ventriculaires et un allongement du QRS et du segment S-T.Résumé L'incidence de la dépression est élevée.On estime en effet qu\u2019elle se situe aux environs de 10%.La dépression est une maladie à cours cyclique où les rémissions spontanées sont fréquentes.Les antidé- pressifs tricycliques constituent la médication la plus appropriée dans le traitement des dépressions primaires (dépressions unipolaires psychotiques et dépressions névrotiques sévères) et des dépressions induites par des médicaments.Ils sont toutefois à déconseiller dans les cas de dépressions névrotiques légères et de dépressions situationnelles.Ils peuvent être administrés en une dose unique au coucher.L\u2019emploi concomitant d\u2019autres agents psychotro- pes n'est pas recommandé.L association de tranquillisants mineurs, d\u2019hypnotiques ou de neuroleptiques ne présente en effet aucun avantage thérapeutique.L'emploi des inhibiteurs de la momoamine oxydase (I.M.A.O.) n'est pas non plus recommandé dans le traitement de la dépression.Summary The incidence of depression is high.Depression appears to be a cyclic disease and spontaneous remissions are frequent.Tricyclic antidepressants are the drugs of choice in the treatment of primary depressions (unipolar psychotic depressions and severe chronic neurotic depressions), and drug-induced depressions.Depressed patients with mild neurotic depressions and situational depressions do not require them.It is recommended that a single dose be given at bedtime.Pol ypharmacy should be avoided.The combination of a tricyclic antidepressant with a minor tranquilizer.hypnotic drug or neuro- leptic drug has no therapeutic advantage.MAO inhibitors are not recommended in the treatment of depression.827 Annette Giguère pour leur collaboration à REMERCIEMENTS L'auteur désire remercier Diane Ross, Marilyn E.Levy et la préparation de ce texte.Klerman, G.L., DiMascio, A., Weissman, M.et coll.: .Covi,L.,Lipman,R.S., Derogatis, L.R.etcoll.Drugs and .Raskin.A., Schulterbrandt, J.G., Reatig, N.et coll.BIBLIOGRAPHIE Klerman, G.L.Pharmacological aspects of depression, dans Separation and depression.American Association for the 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(mouvement de libération des homosexuels).Ces mouvements féministes comportent certains éléments réactionnaires (ex.création d\u2019une typologie de l\u2019homme-objet) qui perpétuent à un niveau symbolique certaines aliénations.En dépit de cela, l\u2019avenir semble nous réserver un amenuisement progressif des diférences entre les sexes.Classiquement, on fonde la différence des sexes sur un phénomène biologique universel de différences entre individus d\u2019une même espèce; ces différences biologiques (sexe génétique, sexe gonadique) fonderaient des différences de comportement : comportement féminin, comportement masculin, comportement maternel, comportement paternel, comportement hétérosexuel.Pour tenter d\u2019établir de nouvelles perspectives, proposons donc la démarche suivante : I \u2014 Une revue sommaire des rapports de la biologie et la culture.II\u2014 La façon dont notre culture assume la donnée biologique.III \u2014 Vers une théorie de la différence comme facteur de maturation.I.\u2014 DONNÉES DE LA BIOLOGIE A.BIOLOGIE ANIMALE 4 1.La séparation en deux sexes est un fait contingent et il n\u2019y a pas de barrières définies entre les sexes.La division en deux sexes suppose la nécessité de deux individus différenciés en vue de la reproduction.Notons que c\u2019est un phénomène non universel.Non seulement les unicellulaires \u2014 ex.bacilles \u2014 se multiplient autrement \u2014 division solitaire \u2014 2 TOME 106 \u2014 JUIN 1977 mais certains métazoaires se multiplient par schyzo- génèse ou blastogénèse.La parthénogénèse donne enfin des mâles chez les abeilles ou des femelles chez les pucerons.La multiplication asexuée peut se produire indéfiniment sans que, parfois, on remarque aucune dé- nénérescence, en particulier chez les bacilles.Ce qui conteste en partie l\u2019hypothèse finaliste du rajeunissement du germen par un mélange avec un chromosome étranger.D'ailleurs, l'existence de gamètes hétérogènes ne crée pas nécessairement des sexes distincts : ainsi les espèces hermaphrodites, si nombreuses chez les plantes, et quantité d\u2019animaux inférieurs (par exemple annelés ou mollusques) se reproduisant par autofécondation ou par fécondation croisée.Comme les gamètes naissent d\u2019un tissu indifférencié, de même mâles et femelles aparaissent comme des variations sur une base commune.Chez certains animaux (v.g.la Bonnelie), l'embryon est asexué, et ce sont les hazards de son développement qui décident ultérieurement de son sexe.Chez les mammifères demeurent des vestiges d\u2019une bipotentialité sexuelle.Entre autres, l\u2019hydratile pédiculée et sessile, l\u2019utérus masculinus, les glandes mammaires chez le mâle, et chez la femelle, le canal de Gartner, le clitoris.Chez les vertébrés, ce sont en fait les hormones qui sont le facteur décisif : des variations du milieu endocrinien produites expérimentalement agissent sur la détermination du sexe.Il faut distinguer trois niveaux : le sexe chromosomique qui est héréditaire; le sexe hypothalamique, altérable par des hormones exogènes et contrôlant tout le système endocrinien et les caractères sexuels primaires et secondaires; le sexe gonadique, dépendant du sexe hypothalamique durant le temps de son développement anatomique et altérable avec des hormones exogènes.2.La notion de femelle : où apparaît-elle ?Dans l\u2019échelle animale, de bas en haut, la vie s\u2019individualise, s\u2019employant au seul maintien de l\u2019espèce dans le bas et se dépassant à travers des individus singuliers dans le haut.Dans les matriarcats des fourmilières et des ruches, les mâles sont des importuns qu\u2019on massacre a chaque saison.L\u2019arai- 829 gnée, la mante religieuse, vont souvent dévorer le mâle à défaut d\u2019aliments nécessaires.Dans les formes plus élaborées de vie, le père se charge parfois d'entretenir la progéniture (v.g.les poissons).Le mâle, en général, est celui qui déploie le plus de parures, même chez les mammifères.Il est le séducteur.Au contraire, chez l\u2019humain, la femme très souvent aura ce rôle.Chez les mammifères, la mère a des rapports plus étroits que le père avec la progéniture.La femelle est « la proie de l\u2019espèce », dit Simone de Beauvoir.Alors aparaissent les cycles, dont le cycle œstrien correspondant à un rut passif.Même si parfois elle sollicite ce rut par ses cris, ses pavanes, elle ne peut l'imposer au mâle, lequel cependant s'impose souvent à elle.Selon Simone de Beauvoir, la différence fondamentale ici est que « d\u2019abord violée, la femelle est ensuite aliénée » par ce fœtus qui s'installe dans l\u2019utérus; elle est asservie à l\u2019espèce au contraire du mâle.« Le femme, qui est la plus individualisée des femelles, apparaît aussi comme la plus fragile » *.Menstruation, grossesses, allaitement, ménopause, voilà divers éléments requérant du travail \u2014 dépenses d'énergie \u2014 et des bouleversements physiologiques très importants.L\u2019instabilité hormonale entraîne une plus grande « fragilité nerveuse ».De l\u2019action hormonale découlent des caractères sexuels secondaires : elle cst plus faible, plus petite que l\u2019homme, etc.3.Sexe anatomique et physiologique chez l'humain.On peut concevoir trois niveaux de différentiation sexuelle chez l\u2019homme sur une base biologique : A.Le sexe chromosomal : (génotype).Normalement, le sexe d\u2019une personne est déterminé au moment de l'union du spermatozoïde avec I'ovule.Dans chaque cellule humaine, il y à 22 paires de chromosomes dits « autosomes » et une paire de chromosomes dits « sexuels ».L\u2019ovule contribue au \u201cX\u201d ou chromosome féminisant; le spermatozoïde contient un chromosome soit \u201cX\u201d soit \u201cY\u201d.La combinaison XX destine l'embryon à la « féminité », et lu combinaison *XY\u201d a la « masculinité ».B.Le sexe gonadique : Après les chromosomes, le déterminant le plus important de l'identité sexuelle est la « gonade ».Selon Jost 2°, l'état de repos du tissu humain est femelle; et les organes génitaux mâles n'apparaîtront qu'après une impulsion androgénique.Ceci 830 contredit la théorie traditionnelle qui prétend que le développement des organes sexuels origine de deux éléments : mâle et femelle.Dans le cas \u201cXY\u201d, lorsque la dominance chromosomale masculine échoue alors deux composantes persisteront dans la même gonade résultant dans un testicule-ovaire, ou dans un ovaire et un testicule se développant séparément le tout donnant un vrai hermaphrodite.La gonade mâle produirait une substance organisatrice ou inductrice appelée parfois « androgène fœtal », différente de la testostérone, et induisant la régression des structures miülleriennes et permettant le développement complet du système de conduit de Wolf.En l'absence de cette substance, même avec la structure chromosomale \u201cXY\u201d, la féminité fondamentale du fœtus persiste et une personne ressemblant plus ou moins à une femelle phénotypique apparaîtra ainsi : elle pourra avoir des menstruations avec des médicaments séquentiels œstrogéniques et progestatifs.Les hormones fœtales, les hormones maternelles ou toute hormone exogène administrée à la mère enceinte peut altérer le développement des organes génitaux externes.Par exemple, dans l\u2019'hyperplasie surrénalienne congénitale, l'excès d\u2019androgènes produits par les surrénales fœtales peuvent empêcher la formation d\u2019un vagin complet dans une femelle chro- mosomale.La gonade mâle a deux composantes : la première, les cellules de Leydig du testicule, sous l\u2019influence des gonadotrophines chorioniques, puis ensuite, de l'I.C.S.H.hypophysaire (équivalent du L.H.femelle), produira des androgènes responsables du développement complet des organes sexuels et des traits sexuels secondaires.La seconde composante, les cellules germinales, matureront en spermatogonies sous l'influence du F.S.H.hypophysaire.Le cas de « l'eunuque fertile » illustre une dysfonction d'une des deux composantes.Même avec un génotype masculin et une apparence histologique normale du testicule, avec un testostérone plasmatique ct urinaire normal, le « syndrome du testicule féminisant » est un cas de complète féminisation des organes génitaux externes en dépit de la masculinisation des organes génitaux internes : ceci est alors une anomalie tissulaire de réponse aux androgènes.C.Le sexe hypothalamique-hypophysaire : Le rôle des hormones hypophysaires, et, subséquemment, de hypothalamus, a déja été mentionné, peu importe leur origine (provenance de la mère ou de l'individu).L'hypogonadisme peut provenir d'un L'UNION MÉDICALE DU CANADA défaut hypophysaire ou hypothalamique et ensuite affecter indirectement la fertilité ou les caractéristiques sexuelles secondaires (et, chez les femmes, les menstruations et une grossesse normale).4.Le sexe comportemental.On peut déjà comprendre l\u2019importance de l\u2019intégrité du système anatomique et physiologique dans ce qu\u2019on peut tenter d\u2019appeler « le sexe comportemental ».a) Établissement de différences dites « sexuelles »: Selon Maccoby et Jacklin 17, on peut ainsi résumer les différences comportementales entre les sexes: 1.Les filles, en moyenne, ont une plus grande capacité verbale que les garçons, approximativement après l\u2019âge de 11 ans, selon les mesures de tâches impliquant un langage réceptif ou productif.Ceci vaut tant pour les tâches verbales de haut niveau (e.g.analogies, compréhension d\u2019un matériel écrit difficile, et écriture créatrice) que de bas niveau (e.g.facilité verbale).2.Les garçons, en moyenne, ont de plus grandes capacités visuo-spatiales et mathématiques à partir de 12-13 ans.Un gène récessif lié au sexe contribuerait à une plus grande capacité spatiale dans environ 50% de tous les hommes et 25% de toutes les femmes qui atteignent les pointages moyens pour les hommes.Les différences varient beaucoup cependant à l\u2019intérieur des populations probablement à cause des mesures utilisées.3.Les mâles sont plus agressifs, très tôt (2-3 ans) dans les jeux sociaux tant physiques que verbaux, que ce soit de manière directe ou atténuée.Si l\u2019agression est définie comme « l\u2019intention d\u2019un individu de faire mal à un autre, soit comme tel ou partiellement dans un effort de contrôler l'autre pour d\u2019autres fins (par l\u2019usage de la peur) », elle est carrément plus fréquente chez l\u2019homme; ce fait se retrouve en différentes cultures et différents Ages, quoique la plupart des études en question furent des études de laboratoire faites avec des jeunes enfants.Il fut noté que les mères utilisent plus de punitions physiques pour le garçon, renforçant éventuellement de façon circulaire un processus dont on ne peut situer le point de départ.D'autres auteurs (Adler !, Miller 32) montrent que de telles différences semblent s\u2019atténuer avec la croissance frappante de certaines formes d'agression chez la femme tel le crime violent, etc.b) Sexe comportemental endocrinien : Certains auteurs ont tenté de relier à des niveaux d'hormones sexuelles certains comportements com- TOME 106 \u2014 JUIN 1977 tatidatai sich a LS AM CM A LR LL A MM MA Mit dédie plexes par exemple celui du choix d\u2019objet tel que présent chez l\u2019'homosexuel mâle.Une controverse subsiste au sujet d'un taux décru A/E (androstérone/étiocholanolone) trouvé par Margolèse (1970) 7 ?6 chez les homosexuels mâles et ainsi, chez des hommes et femmes hétérosexuels mais malades.Tourney (1975), tout en soulignant la difficulté des méthodes, ne trouva aucun changement dans la valeur A/E, non plus que dans les niveaux d\u2019I.C.S.H., de F.S.H.d\u2019androstènédione et de dihydropiandrostérone.Kolohy (1970) rapportait des taux significativement décrus de testostérone plasmatique chez les homosexuels comparativement à un groupe contrôle hétérosexuels.Mais Tourney et Hartfield n\u2019ont pu reproduire ces résultats.Il est aussi à noter que le stress chronique, la dépression ou des conflits peuvent produire des changements endocriniens significatifs qui peuvent entraîner une chute des androgènes circulant chez l'homme via l'axe hypotalamo-hypophysaire #1.Or ces situations surviennent fréquemment chez les homosexuels.c) « Le sexe cérébral » : Les androgènes seraient de plus requis à une période critique spécifique à chaque espèce en vue de l'induction d\u2019un comportement mâle approprié à I'espece (Money et Ehrordt 34).Selon Money (1957) et Stoller (1958), l'observation tendrait à confirmer cette règle générale chez l\u2019homme : l'aspect masculin et le comportement masculin pourraient provenir des androgènes fœtaux et paranataux bien qu\u2019aucune espèce ne brise autant que l\u2019espèce humaine cette soi-disant règle de corrélation entre le sexe biologique et le « sexe comportemental » (gender behav- our).Dorner (1967) démontra que dans des rats géno- et phénotypiquement normaux, mais castrés le premier jour de leur vie, un comportement sexuel femelle « social » pouvait être induit par des androgènes donnés au moment de leur maturité.Toutefois, si, après la castration, on donnait une petite injection de testostérone au troisième jour de vie, ils montraient un comportement hétérosexuel parfait avec traitement hormonal lors de la maturité.Selon Money et Ehrordt, les singes femelles dont les mères ont reçu des androgènes durant la grossesse tentent à se comporter comme des mâles juvéniles en ce qu\u2019elles sont plus agressives, plus énergiques et se laissent moins intimider que les autres femelles.831 Chez l'homme, l\u2019on dispose de deux sources de données : l\u2019androgénisation prénatale iatrogénique et les troubles génétiques du métabolisme qui altèrent le rapport réel androgènes-œstrogènes du fœtus.Les filles nées de ces grossesses s\u2019avèrent uniformément des «tom boys» typiques, ayant un haut niveau d\u2019énergie, aimant les sports compétitifs, n\u2019aimant pas les jeux de poupées; elles sont beaucoup plus préoccupées par les carrières que par les bébés et elles tendent à avoir un quotient intellectuel (1.Q.) beaucoup plus élevé.Toutes sont hétérosexuelles dans leurs orientations et leur « gender identity » est sans ambiguïté femelle; plus tard, elles se marient et ont des enfants et ne se plaignent d\u2019aucuns problèmes sexuels.D'autre part, Feldeman et Macculoch prétendent qu\u2019un bas niveau d\u2019androgènes fœtaux peut prédisposer un garçon à montrer des comportements postnataux d\u2019allure féminine.Ces derniers par interaction avec l\u2019environnement, pourraient être un déterminant important des formes primaires de l\u2019homosexualité mâle.Cette hypothèse est renforcée par des études du docteur Ingeborg Ward qui a montré que le stress maternel a un effet comportemental démasculinisant sur les enfants mâles.Il postule que sous l\u2019effet du stress les glandes surrénales de la mère produisent de l\u2019androstènédione, stéroïde ayant une action testostérone incomplète, mais assez semblable pour compé- titionner aux sites récepteurs dans les régions « critiques » du cerveau du fœtus en développement : ceci précisément empêcherait une masculinisation normale du cerveau \u201c!.Il est intéressant de noter que la conduite sexuelle chez la femme peut être stimulée par la présence d'androgènes, d\u2019ailleurs parfois utilisés comme traitement de certaines dysfonctions orgastiques femelles (fait supportant l\u2019hypothèse de Freud quant à la nature masculine de la libido); mais l\u2019androgéno- thérapie semble inefficace dans l\u2019homosexualité masculine et pauvre dans le traitement de l'impuissance mâle.Mais y aurait-il toutefois, chez l\u2019humain, une période critique analogue à celle trouvée dans le monde animal ?Ce point sera traité plus loin dans la section hypothèse de recherche.Mais répondre positivement n\u2019est pas dire, comme Money #* que cela provient des hormones mais conduit à la problématique du concept d'« identité de genre » (\u201cgender identity\u201d).d) « L'identité de genre » (Gender identity) : L'identité de genre (ou « gender identity ») se définit comme « l'identité, l\u2018unité et la persistance de l\u2019individualité de quelqu'un comme homme ou com- 832 me femme telle qu\u2019expérimentée dans la conscience de soi et dans le comportement.Le genre (gender) est une expérience privée du rôle du genre et le rôle du genre est l\u2019expression publique sur l\u2019identité du « genre » (Money, 1973).Ovesey (1973) *¢ différencie identité et rôle dans une dimension déve- loppementale plutôt qu\u2019en vertu d\u2019une polarité in- terne-externe décrite par Money.D\u2019après les études récentes principalement sur les hermaphrodites, l\u2019élément organisateur central et déterminant pour l\u2019identité de genre est l\u2019assignation du sexe comme « garcon » ou « fille > (« mâle » ou « femelle ») lors de la vue des organes génitaux par la société à la naissance (Money, 1952, 1972).Cette désignation, renforcée par des stimuli appropriés de l\u2019environnement, deviendra le noyau de l'identité de genre.À 18 mois, un plafond est atteint.Dans les cas où la réassignation est décidée après 18 mois, la persistance de l\u2019identité sexuelle originalement assignée est telle qu\u2019une réassignation à travers la chirurgie ou l\u2019hormonothérapie est toujours un échec.Une controverse subsiste quant à l\u2019importance des évé- nements intra-utérins, Money plaidant pour une influence hormonale gonadique et Ounsted (1972) *° pour un code génétique.La « cour », la copulation et la fonction de reproduction en général, peut être soutenue par les structures distinctes pour l'homme et la femme dans l\u2019archaïque système limbique; mais l\u2019identité de genre est un complexe de représentations mentales symboliques impliquant par contraste, les structures corticales du cerveau.Ces vues néanmoins expriment de fagon plus positives l\u2019idée, métaphorique peut-être, de Mélanie Klein selon laquelle l\u2019enfant a une fantaisie primaire du pénis et du vagin.Mais nous sommes loin de la théorie de Freud selon laquelle l\u2019idée de « masculinité » ou de « féminité » vient de l\u2019expérience que fait l\u2019enfant de son propre corps (libido et organes génitaux) vers l'âge de 2-3 ans, (encore qu'il semble aujourd'hui qu\u2019une forme d\u2019orgasme pourrait survenir aux environs de six mois pour la fillette et un peu plus tard pour le garçonnet).Selon Kohlber (1966) 2%, Pétiquetage précoce du soi comme garçon ou fille, comme toutes les autres catégorisations cognitives de base, est irréversible.Et, contrairement à l'idée de Freud, selon laquelle la fillette, se découvrant sans pénis, échoue à développer une identité positive et bien définie, il faut ajouter que, sitôt que la nouvelle étiquette épouse bien (\u201cfit\u201d) l'expérience, elle est valorisée positivement, dû à l'égocentricité normale de l\u2019enfant.La plupart des enfants de 3 à 11 ans, lorsqu'on leur demande quel sexe ils préfèrent, répondent en faveur de leur propre sexe.Contrairement à l'idée de Freud, l'identité de genre semble plus faible chez le garçon.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Durant toute l\u2019enfance, le garçon se fait sermonner pour maintenir un comportement masculin plus que la fille pour maintenir un comportement féminin (Maccoby, 1974).Stoller confirme la même idée lorsqu'il parle au sujet de la fragilité de l\u2019identité de genre masculine telle qu\u2019illustrée par les paraphilies (troubles impliquant souvent l\u2019identité de genre) de beaucoup plus fréquentes chez les hommes.5.Troubles de l'identité sexuelle : Selon Stoller, les troubles de genre peuvent être divisés en deux groupes : les déviations (variantes) et les perversions (névroses).Le premier groupe comprend des aberrations de masculinité et de féminité ne résultant pas de conflits intrapsychiques.Ainsi, une aberration due à un noyau inhabituel du développement de l'identité de genre est une variante : une force inattendue, biologique, ou postnatale, faisant glisser la balance dans le noyau en développement de l'identité de genre peut produire une variante comme le cas du transexuel mâle qui choisit un objet de même sexe mais d'identité de genre opposée.Quelqu\u2019un peut considérer toutes les perversions comme des troubles d'identité de genre, sauf les troubles d\u2019orientations sexuelles, parce que la majorité sont extrêmement rares chez les femmes.Ainsi, en dépit de toutes les recherches biologiques, l\u2019homosexualité n\u2019est pas d\u2019abord un trouble d\u2019identité puisque « les homosexuels aiment leurs organes génitaux.(et) sont pour la plupart non intéressés à changer de sexe ».B.DES DONNÉES BIOLOGIQUES AU COMPORTEMENT HUMAIN Parmi les chercheurs du secteur des données biologiques, une tendance interprétative classique est de choisir les faits provenant des mammifères (comme si l\u2019évolution commençait et se terminait a ce niveau) pour établir des critères de « normalité » de certains comportements humains.Les principaux buts de ces comportements « normaux » seraient : 1) Une tonalité masculine ou féminine des différents comportements en terme, respectivement, d\u2019ac- tivité-agression ou de passivité-masochisme.2) La dimension procréative et éducative de la vie tend à être attribuée principalement à la femme dans le couple monogamme.3) La « relation d\u2019objet » spécifie que la satisfaction génitale doit « normalement » survenir lors d'un acte hétérosexuel à but au moins implicitement pro- créatif.Ces tendances apparaissent et se développent avec plusieurs variations dans le temps.Aussi, il nous TOME 106 \u2014 JUIN 1977 faut considérer ses fondements rationnels et les discuter.Il faut évidemment rejeter les conceptions finalistes traditionnelles.Comme la fécondation n\u2019est pas liée au coït ou à l'orgasme, on ne peut déduire rationnellement qu'il est de l'essence de l'acte sexuel de réunir un mâle et une femelle dans le but de procréer.À fortiori, ne pourrions-nous pas transposer ce finalisme chez l'homme.Avec l\u2019évolution, on peut noter trois faits : (a) diminution de l'importance de la reproduction comme fonction animale : ce qui définissait l\u2019activité des formes inférieures de vie devient moins important en montant dans l\u2019échelle animale.Chez l\u2019homme, c'est une activité qui est actuellement même dangereuse \u2014 surpopulation \u2014 et, éventuellement, inutile \u2014 insémination artificielle, parthénogénèse (existant déjà à l\u2019état naturel ou artificiel chez l'animal), fécondation ou conception ou grossesse en incubateur d'ici un siècle ou deux; (b) labilité de l\u2019objet de la pulsion sexuelle : sur l\u2019échelle animale inférieure, l\u2019accouplement se fait selon des normes rigides.Plus haut sur l'échelle, l\u2019accouplement est plus souple.Chez les animaux supérieurs, on remarque une indépendance relative de la pulsion sexuelle.Les phénomènes de masturbation et d'homosexualité sont fréquents chez certains animaux supérieurs, en l\u2019absence de la vue immédiate d\u2019une femelle !*; ainsi, chez les singes anthropoïdes, « au hasard des stimulis et de l'immédiate conjoncture, se rencontre ce que nous appellerions masturbation, homosexualité, inceste, etc.» *; (c) enfin, la fonction « éducation » ne ressortit pas toujours aux progéniteurs, même chez les animaux; (d) l\u2019être humain a une grande plasticité comportementale; (e) d\u2019ailleurs, à une époque où l\u2019on commence à contrôler les hormones \u2014 d\u2019ici un siècle ou deux, ce sera sans doute un jeu d\u2019enfants \u2014 le laisser-faire de la nature devient, comme dans le cas de la conception, un choix culturel, et non un acte naturel.On ne saurait alors l\u2019ériger en norme.1.L\u2019appartenance à un sexe est d\u2019abord un vécu : La classification en mâles et en femelles ne distingue pas automatiquement des types de tempéraments et de comportements et la biologie ne saurait déterminer un destin.Elle ne prend sens que dans un contexte de projet humain.Ainsi, « la faiblesse ne se révèle comme telle qu\u2019à la lumière des buts que l'homme se propose, des instruments dont il dispose, et des lois qu\u2019il s\u2019impose » *._ Là où les mœurs interdisent la violence, la force ne saurait fonder une domination négligeable dans le travail.Il est bien sûr que le corps comme vécu par le sujet diffère chez les deux sexes au moins au niveau 833 PES RE RAR Cp i h EE ER aR eho de la génitalité.Ainsi, « la femme est femelle dans la mesure ou elle s\u2019éprouve comme telle » 1°.Il y a cependant des données biologiques essentielles qui n\u2019appartiennent pas à sa situation vécue : ainsi la structure de l\u2019ovule.Au contraire, un organe sans importance biologique tel que le clitoris y joue un rôle de premier plan *.Mais on a eu tendance à vouloir établir des normes de comportement à partir de données biologiques.C\u2019était oublier que, par définition, l'homme est « an- tiphysis » : incapable de dominer complètement la nature, il doit la transfigurer.On a voulu priver l'homme de sa liberté, de la création de ses valeurs en voulant lui imposer des modèles : la « virilité » et l\u2019« éternel féminin ».Il est vrai que chez les animaux, on remarque des variations de comportement liées à des variations hormonales produites artificiellement, selon qu\u2019on injecte des hormones dites mâles ou femelles.Mais les comportements humains sont cérébralisés et l'influence des hormones, par exemple, est très médiatisée.Il y a des hommes, sexe gonadique, génétique \u2014 qui ont la rondeur, la grâce, la symétrie, la hauteur de voix, etc.et l'expression juvénile plus que la femme.Et inversement, il y a des femmes aux seins plats, aux hanches étroites, aux traits anguleux.Il y a quelques femmes plus fortes que la moyenne des hommes.Il est donc possible de dire que les traits sexuels secondaires ou dits tels par la biologie, varient ou sont altérés selon les races, les climats, les cultures (v.g.les Indiens imberbes d'Amérique).La science ne peut donc fournir aucun critère qui puisse devenir une norme.Les diverses sociétés s\u2019inventent des normes.2.C'est un vécu culturel en mutation Mais dans la société pluraliste et universitaire future, où diverses normes s'\u2019affronteront, il y aura progressivement une désagrégation sans doute des normes collectives en faveur de normes plus individuelles.Les diverses sociétés s\u2019inventent des normes.Si la reproduction devient, par esprit d'eugénisme, une fonction spécialisée d\u2019une catégorie de gens, il se peut que le clivage du monde en deux zones se fasse par un autre axe que celui de la distinction anatomique des sexes.A) Plasticité du masculin et du féminin.Ainsi, encore une fois, on ne peut nier la force de la nature.Mais la nature humaine est d'une plasticité étonnante, comme en témoigne Margaret Mead.Chez les Arapêches, hommes et femmes ont un comportement que notre civilisation qualifierait 834 de « féminin » : éducation en commun des enfants, travail en commun, agriculture et élevage; comportement tendre et affectueux.Par ailleurs, «les Mundugumors sont allés à l\u2019extrême opposé et, le sexe n\u2019étant pas chez eux non plus la base des différences de tempérament, hommes et femmes sont indistinctement masculins, virils, ignorants de cette douceur que nous croyons être partie inaliénable de la féminité » **.Hommes et femmes sont violents, jaloux, méfiants.L'instinct maternel est très limité, même chez les femmes.Aucune vie de famille, mais seulement un lien communautaire.Les mères n'ont aucune tendresse pour leurs enfants qu'elles allaitent pendant peu de temps et dont elles excitent les instincts les plus belliqueux.L'inceste est la règle.L'homme ou la femme tendre est méprisé.Les femmes y dominent en vertu de la coutume, et non du droit.Les Tchamboulis sont exactement l'inverse de la société occidentale.Les femmes sont robustes, pratiques, impersonnelles, \u2018\u2019business-like\u201d, ayant le sens de l'organisation, faisant tout le travail et étant sexuellement agressives.Les hommes n'ont aucun sens pratique.Ils sont passifs, émotifs, futiles et se vouent à la peinture, à l\u2019art, à la danse.Ils élèvent les enfants pendant que les femmes travaillent.Ils se maquillent, etc.Pour les Todas, le travail domestique est trop sacré pour être confié à une femme.B) Dissociation de la fonction reproductrice et de la fonction éducative.Desmond Morris, dans ses livres (« Le singe nu » et « Le couple nu ») favorise l'institution du couple monogamme hétérosexuel car il le croit nécessaire à une stabilité sociale présumée nécessaire à l'éducation ct aux soins des enfants.Les sociétés Kibbu- zin en Israël séparent la vie sexuelle, la tâche reproductive et le « maternage » et le soin de l\u2019enfant, et ce avec des résultats positifs.Dans des études comparatives des sociétés primitives (tels les Arapêches, les Indiens et les Eskimos) des sociétés traditionnelles (tels les Balinais et les Arabes palestiniens) et de certaines sociétés spécifiquement expérimentales (tels les Hutterites, les Doukobors et les fondateurs des Kibboutz de l'État moderne d'Israël), Margaret Mead, lors d'une discussion sur la dépri- vation maternelle, mentionne que « le problème demeure\u2026 comment séparer la nécessité de protéger l\u2019enfant isolé d'une relation dyadique avec la mère \u2014 (duquel type de relation on ne saurait le dire naturel au niveau humain puisqu'il n'inclut pas la participation du frère, les soins de la fratrie plus âgée et les liens avec les trois générations de la famille, toutes ces expériences étant proprement humaines) \u2014 du plaidoyer en faveur de la perpétuation artificictle.de l'intensification ou de la création de L'UNION MÉDICALE DU CANADA ere conditions telles que celle de la relation exclusive de dépendance mère-enfant » #1, C) Élargissement des choix d'objets sexuels.Quant au choix de l\u2019objet sexuel, la dimension physiologique, sinon au niveau de son interprétation vécue, est de peu d\u2019importance.Les hommes et les femmes homosexuels sont hormonalement respectivement « masculin » ou « féminin » et résistent à répondre à l\u2019hormonothérapie.Dans certaines cultures (particulièrement l\u2019ancienne Grèce, dont Sparte où les femmes avaient une vie sexuelle libre) 16 87 une certaine « bisexualité > permet une variété de relations sexuelles humaines.Plusieurs cultures non occidentales encouragent un certain degré de bisexualité ?# 42.43, L'homme, au sommet de l\u2019évolution animale, n\u2019a pas à chercher des normes dans les espèces inférieures.Au contraire, il doit désormais poursuivre et orienter lui-même les chemins de l\u2019évolution.Comme mentionné plus haut, du point de vue de l\u2019expérience vécue subjective, la situation d\u2019être homme ou femme introduit les différences.Mais cette différence n\u2019est pas en relation directe avec les éléments biologiques : un organe physiologiquement inutile, le clitoris, est d\u2019importance majeure pour la femme.D) La bisexualité fondamentale du vécu humain.À côté des similarités organiques, même au niveau génital, il peut y avoir une « analogie phénoménale » dans la configuration de l\u2019expérience humaine vécue (subjective) de différents organes.Oniriquement, l\u2019homme participe au symbolisme sexuel dit féminin par les orifices de son corps (anus, bouche, oreilles, narines, etc.) et les phases du développement affectif qui y sont rattachées.De même outre son clitoris, la femme participe au symbolisme du pénis érecté grâce à toutes les extrémités fines et potentiellement « agressives » de son corps.La potentialité symbolique des organes sexuels féminins est classiquement vue comme celle de la passivité et de la réceptivité, alors que le symbolisme oral apparenté ainsi que certaines fantaisies masculines (le « vagin denté ») évoquent une potentialité d\u2019agressivité généralisable a tous les orifices du corps (anus, oreilles, narines).Inversement, l\u2019organe sexuel masculin peut évoquer un jouet facilement contrôlable.Cette parenté symbolique explique la « bisexualité » de tout humain, reconnue par Freud et également compréhensible par l\u2019ambiguïté de la relation orale de l'enfant au parent (rapport objectal à la TOME 106 \u2014 JUIN 1977 mère et rapport d\u2019incorporation, donc l\u2019identification).Quelqu\u2019un doit également se rappeler que l'homme a une tendance naturelle à explorer la substance du monde naturel ambiant et qu\u2019il essaie de le découvrir dans le travail, le jeu, toutes expériences de l\u2019« imagination dynamique ».Mould dit que creuser un trou, grimper ou toute autre activité était aussi fondamentale que d'embrasser ou que le coit : c\u2019est une erreur, comme le disent Sartre et Merleau- Ponty de voir seulement ceux-ci comme des symboles sexuels.Plutôt, la manifestation sexuelle, principalement au niveau génital, participe à un symbolisme générique de notre attitude existentielle originelle envers le monde et, de façon évidente, elle peut colorer cette attitude.En effet, l'unité des diverses manifestations comportementales relève d\u2019une unité ontologique existentielle.I.\u2014 NOTRE CHOIX CULTUREL Pour mieux comprendre notre choix culturel en matière des différences entre homme et femme, il serait utile de rappeler l\u2019histoire de la femme et aussi la situation de l\u2019enfance de la fillette, en s\u2019inspirant des analyses classiques de Simone de Beauvoir 4.A.L'HISTORIQUE DE LA FEMME I] serait présomptueux de décider si au début de l\u2019histoire les traits physiques de la femme, musculature, système respiratoire, différaient, étant donné les conditions physiques particulières.Mais si rudes qu\u2019elles puissent être, les femmes voyaient leur capacité de travail diminuée par grossesses et menstruations.La femme était sans doute vouée à des tâches différentes de la chasse, de la pêche, etc, tâches des mâles qui se montraient ainsi homo faber, être dignes courant des dangers, puissances changeant la figure du monde.La femme est plus asservie à l\u2019espèce.Elle répète la vie, tandis que l\u2019homme crée.Avec la fixation des nomades sur un sol dont ils deviennent les agriculteurs, apparaissent les institutions et le droit.Selon un processus d\u2019aliénation, le clan se saisit dans la propriété collective sous une figure objective et concrète, qui exige une postérité.La maternité est encore ici une fonction sacrée, d'autant plus qu\u2019on lie maternité et fécondité de la Terre : « agriculture ».La prohibition de linceste existe.Son sens: l\u2019homme ne veut posséder que ce qu\u2019il n\u2019a pas; en conséquence, l\u2019épouse doit être une étrangère.II s\u2019agit donc de s\u2019annexer une richesse extérieure.Dès que l\u2019agriculture cesse d\u2019être une opération magique et devient un travail créateur, l\u2019homme se 835 découvre comme une force génératrice et revendique ses enfants au même titre que ses moissons.Comme ouvrier, il a appris à transformer l\u2019univers.La femme, perdant ainsi l\u2019auréole mystique qui lui restait, demeure vouée à la procréation \u2014 répétition de la vie au lieu de création \u2014 et aux tâches secondaires.Cette situation de servante, apparue avec la propriété privée, ne se modifiera qu\u2019avec l'évolution du sort de la propriété privée.Pour de Beauvoir, Engels n\u2019explique pas le passage du régime communautaire à la propriété privée.L'idée de possession singulière ne peut prendre sens qu\u2019à partir de la condition originelle de l\u2019existant qui, se découvrant créateur, à tendance à s\u2019aliéner pour se saisir.On ne peut non plus déduire de la propriété privée l\u2019oppression de la femme, mais il faut en chercher la source dans l\u2019impérialisme de la conscience humaine (à preuve: l\u2019exploitation de la femme en contrée socialiste).Désormais, le mariage cest un espèce d\u2019achat, une prostitution légalisée, comme l'achat d'une bête de somme.L'infidélité conjugale dans toute l\u2019histoire, est surtout sévèrement punie chez la femme, car on craint l'introduction, dans la famille, d\u2019un bâtard, la famille s\u2019identifiant au père et à la légitimité de l\u2019héritage, dont l\u2019histoire se confondra avec celle de la femme.« L'avènement de la machine ruine la propriété foncière, provoque l\u2019_émancipation de la classe laborieuse, corrélativement, celle de la femme.Tout socialisme, arrachant la femme à la famille, favorise sa libération » .Par ailleurs, la technique discrédite l'importance de la force physique dans l'économie.Reste le problème de la conciliation du travail et du rôle de reproductrice qui sera résolu partiellement aujourd\u2019hui grâce au contrôle des naissances.B.ÉDUCATION DEF LA FILLETTE EN REGARD DU GARCON Les premiers contacts de l'enfant sont surtout vécus avec la mère qui.en Occident, se charge du foyer ct se définit par l'accouchement, la répétition de la vie et des rites de nourriture et de nettoyage.Mais bientôt.cette toute-puissance s'effondre devant le père dont on saisit bientôt l'importance, malgré ses apparitions plus brèves.La puissance n'est pas vécue comme partagée.Elle est vécue tantôt d'un côté, et puis de l'autre.On valorise le garçonnet qui a un comportement d'indépendance.qui maîtrise ses sentiments, car pleurer ou exprimer des sentiments est proprement féminin.et on habitue la petite fille à paraître.à plaire.à dépendre.fillette souvent victime du ressentiment de sa mere qui se venge sur clic et la veut comme elle.dans unc situation analogue.On interdit certains jeux a la fillette, cte., si bien que lorsque se fait la découverte de la différence 836 biologique, le garçonnet et la fillette trouvent dans le pénis la justification de la supériorité masculine.Le pénis est un organe extérieur, sur lequel les gens attirent facilement l'attention du garçonnet, lui donnant parfois un nom : la propreté lui donnant l\u2019occasion de le toucher, de l\u2019exhiber, le garçonnet y voit aussi une façon de médier un tas de rapports avec l'extérieur (v.g.uriner dans les champs, ete.) avec une commodité omnipotente.Et ce pénis jouc un peu le role de l\u2019alter ego; alors que les organes génitaux féminins déjà moins visibles, sont tabous, à ne pas toucher; on n'\u2019attire pas l'attention sur eux.Ils sont niés, si bien que la différence biologique ne saurait expliquer à elle seule le traumatisme.Désormais, ta puissance lui est interdite : la fillette n'a pas de pénis.La sexualité lui est aussi interdite comme activité, comme initiative.À mi-chemin entre les processus volontaires et involontaires, à la fois lié au moi ct pourtant étant un peu à l'extérieur, le pénis peut être un excellent symbole d'autonomie de la transcendance du garçonnet.La poupée, alter ego de la fillette, substitut du pénis, est inerte, passive, etc.Comment ne pas voir là la désignation d'une vocation de passivité et de masochisme pour la femme, ct aussi une vocation de toute-puissance pour l\u2019homme qui se voit comme seul détenteur du pénis, de la puissance de la sexualité ?Dans d'autres circonstances, la découverte des organes génitaux mâles par la fillette n\u2019entraînerait qu\u2019une frustration vite oubliée.Freud, qui devient le consolidateur d\u2019une société patriarcale 7 à \">, fait donc de la libido une pulsion essentiellement virile, définit la situation de la femme par la castration : celle qui n'a pas de sexe.pas de pénis.Totem et tabou, qui doit raconter l'histoire de l'origine de l'autorité par le meurtre d'un père qui a déjà cette autorité.ne tient pas tellement compte de l'existence de la femme.Dans cette société, la femme voit su sexualité définie en fonction de l'homme.c\u2019est-à-dire négativement.En réalité, il y a là un refus de l\u2019autre.On demande à la femme de refuser l'existence, de ne vivre que par procuration : son mari, ses enfants.Qu'elle veuille un pénis est une volonté ambiguë.Elle voudrait en avoir au début pour être puissante elle aussi, pour être comme un maître.le père.Mais ce désir n'est pas comblé.le pénis ne pousse pas, ou bien il est perçu comme ayant été coupé à la naissance.et alors l'agressivité est retournée contre la fillette elle-même.Elle se culpabilise, se voue au masochisme.Et que l'érotisme clitoridien prenne une importance est significatif.À la lumière de pareille situation, quel- qu\u2019un peut comprendre l'hypothèse freudienne de la distinction, aujourd'hui désavouée par Masters et L'UNION MÉDICALE DU CANADA Johnson, entre l'orgasme clitoridien et l\u2019orgasme vaginal **; Hélène Deutsch, frappée par le fait d\u2019avoir vu souvent des femmes « agressives » et « masculines » atteindre à un orgasme vaginal intense et des femmes oblatives, maternelles et heureuses n\u2019en point avoir et être satisfaites, se demande si le clitoris ne serait pas l\u2019organe sexuel, et le vagin, l'organe de reproduction (cf.symposium de New York sur la frigidité, 1961).Ceci est assez significatif.Que les femmes vaginales soient agressives s\u2019explique si cette revendication est liée, comme fort probablement, à une revendication qui, dans le contexte occidental, ne saurait être faite sans combativité, agressivité, sans dynamisme vital, quoi ! Peut-être aussi ces dimensions éclairent-elles ce que les freudiens appellent le déclin lent et indéfini du complexe d'Oedipe chez la fille.En effet, si sexe égale masculin, et puissance égale père, la fillette qui ne peut s'identifier au père se voue à l\u2019impuissance et par là se fait l\u2019inessentielle face à l\u2019essentiel.Dans cet effrondement de soi, elle a besoin d\u2019être en rapport avec une grande puissance, ou des substituts dans un homme mûr.Car, pour s\u2019affranchir de l\u2019immédiateté du désir que signifie le désir oedipien, il faut pouvoir assumer une certaine autonomie, une certaine indépendance, avoir une certaine puissance.Évidemment, le drame existe au cours de l\u2019éducation de la fille.Toute réalisation humaine est taxée de virilité : étude, liberté sexuelle, etc.La situation s\u2019atténue aujourd\u2019hui, mais néanmoins il en reste des séquelles.IN.\u2014 HYPOTHÈSE DE RECHERCHE Nous avons émis en 1968 l\u2019hypothèse que la différenciation des sexes, à cause de sa situation culturelle, constitue pour l\u2019enfant qui la découvre un moteur de maturation *!, L\u2019enfant naissant, face à ses parents, est comme complètement à la merci du pouvoir presque infini des parents à son égard; il dépend d\u2019eux et rien, dans leur style de relation, permet d\u2019entrevoir une situation de réciprocité : la relation parents-enfants est asymétrique comme une relation thérapeutique non directive incluant l\u2019approche rogérienne.Plus tard, l'enfant prendra conscience que la figure parentale se dédouble en un père et une mère et que lui- même, par un ensemble de comportements de l\u2019entourage, est apparenté d'une certaine façon à un des parents (ex.par l'habillement) : il est un petit garçon ou une petite fille.La découverte d\u2019un fondement biologique surviendra ultérieurement et, encore plus tard, se rajoutera, rétroactivement en fantaisie, un caractère sexuel ct, parfois génital (cf.fantasme de TOME 106 \u2014 JUIN 1977 seduction, etc.).L\u2019asymétrie apparemment insurmontable de la situation enfants-parents (diachronie) devient compensée par la symétrie d'appartenance à un même sexe (synchronie) pour l\u2019enfant et un des parents.L'enclenchement de ces deux situations place l'enfant dans l\u2019aventure d'une histoire échelonnée sur le temps à la conquête d'une maturation qui, toutefois.ne lui conférera jamais la toute-puissance de la figure parentale indivise, mais une puissance à partager avec un autre être quitte à procréer biologiquement ou spirituellement selon la rigoureuse loi du temps qui nous réalise autant qu'il nous faut naître ou mourir !®, Selon ce modèle, par exemple, l'homosexualité empirique comme rapport du même au même est un rapport improductif.Mais au niveau onirique, deux formes sont possibles : soit qu\u2019on rencontre un couple refusant le partage de la « puissance » sexuelle selon le schéma sadomasochiste du rapport homme- femme tel qu\u2019existant souvent dans la culture patriarcale; soit que le couple se vive oniriquement comme êtres différents mais d\u2019égale importance.La reproduction peut, pour ce genre de couple, prendre une allure symbolique.Comme il arrive à des parents empiriques d'être oniriquement encore des enfants.Les homosexuel(le)s prétendront qu\u2019ils se vivent comme différents les uns des autres à un niveau individuel, et avec raison.Mais la culture nous apprend à acquérir des notions d\u2019altérité, de beauté, etc.à travers certains emblèmes conventionnels ornés d'expériences individuelles.L'expérience personnelle elle-même se fabrique ses emblèmes : ainsi, métonymiquement, l'enfant voit sa mère à travers le sein.Comme la culture se nourrit d\u2019emblèmes élaborés généralement empiriquement elle continue par exemple de percevoir l'homosexualité comme rapport improductif du même au même et d\u2019être « moralisatrice » à son égard.On pourrait commenter dans le même sens l\u2019auto- érotisme et aussi l\u2019attitude d\u2019une multiplicité indéfinie de partenaires sexuels, et aussi l'inceste : comme refus de la temporalité en faveur de l\u2019instant ou du retour au sommeil dans le sein maternel.Quelqu\u2019un me rapportait déjà une expérience sexuelle collective où chacun ignorait qui faisait quoi, ayant l\u2019impression d\u2019être en relation avec un Autre tentaculaire.Faudrait-il voir là un phénomène régressif ou poser l\u2019éventuelle hypothèse où l\u2019altérité sexuelle pourrait être celle du groupe face à l\u2019individu, qu\u2019il y aurait une dimension proprement sexuelle de l\u2019être-en-groupe ?837 Ainsi donc.la différenciation sexuelle revêtirait plus une valeur culturelle, maintenant, qu'une valeur biologique, comme instrument de maturation du symbolisme individuel.Toutefois, ce que concrètement seront la « virilité » et la « féminité » variera.Dans la culture patriarcale, les valeurs dites féminines sont dévalorisées et les valeurs dites viriles sont surévaluées.Cela conduit au résultat pathologique de l'homme guerrier et de la femme servante.C'est contre ce résultat pathologique que les mouvements tels ceux de la hbération de la femme ou de la libération des homosexuels réagissent.Inutile d'ajouter qu\u2019il serait peut-être opportun, dans un tel schéma, d\u2019introduire certaines hypothèses psychanalytiques dans le champ de la science politique.CONCLUSION Des facteurs économiques, socio-culturels, comme le refus de la culture bourgeoise et de ses valeurs, le développement de la science, etc, vont entraîner un amenuisement des différences entre les sexes, alors que s\u2019accroîtra l'importance de la singularité de la sexualité des individus : là différenciation tendra à ne plus être une catégorisation entre deux clans.mais une fonction de différenciation universelle abolissant toute catégorie abstraite.Mais nous pensons que le couple procréateur homme-femme demeurera toujours à l'horizon mythique de toute relation humaine, y inclus l\u2019amitié, même si la différence entre homme et femme tendait, ne serait-ce que symboliquement à disparaître symptotiquement.Mais empiriquement, les phénomènes d'\u2019indifférenciation ou d\u2019intersexualité Ÿ s'accroîtront probablement.COMMENTAIRFS PARTICULIERS CONCERNANT LES PHANTASMES PRIMITIFS FREUDIENS ET LE ROLE DES SEXES Il est important d'examiner cette question ici car certains phantasmes \u2014 par exemple la scène originaire \u2014 semblent déterminer des rôles stéréotypés et caricaturés, à chaque sexe, Le phantasme est un scénario imaginaire où le sujet est présent, et qui figure de façon plus ou moins déformée par des processus défensifs, l'accomplissement d'un désir, et, en dernier ressort, d\u2019un désir inconscient.(Laplan- che et Pontalis: « Vocabulaire de Psychanalyse », P.U.F.).Certains sont appelés originaires, car il s\u2019agit de structure phantasmatique typique \u2014 vie intra-utérine, scène originaire, castration, séduction \u2014 que la psychanalyse retrouve comme organisant la vie phantasmatique, quelles que soient les expériences personnelles des sujets.L'universalité de ces phantasmes serait un patrimoine transmis phylogé- nétiquement pour Freud ct leur contenu serait la preuve ultime de l'existence d'une sexualité infantile: 838 d'autres voulant dégager le freudisme de sa gangue trop positiviste pourraient être tentés de faire de ces phantasmes des structures transcendantales (d\u2019allures kantiennes) de l'affectivité qui organiseraient l'expérience émotive.Notre hypothèse est que ces phantasmes original- res ou primitifs résultent de la structure concrète des expériences existenticlles de l'enfant et qu'ils sont des variantes du phantasme vécu de séparation primitive à la naissance.L'expérience concrète de la rencontre d'autrui et du monde comporte des formes typiques qu'on a pas besoin d'attribuer à l\u2019hérédité (Freud) ou à une structure transcendantale de l'affectivité (idéalisme psychanalytique rencontré chez certains « lacaniens »).Le tryptique des trois phantasmes classiques signifierait que, dès l'enfance, notre expérience se structure au contact existentiel d'autrui et du monde selon les structures typiques essentielles à une différenciation dans l\u2019espace, dans le temps et dans l'être; ces structures prennent ensuite rétroactivement une valeur sexuée puis génitale en ce qui a trait aux relations à autrui, selon un processus d\u2019enrichissement et de redistribution des valeurs \u2014 fournissant de nouvelles gestalts, « bonnes formes ».\u2014 dans notre monde imaginaire, le tout conformément à l'adéquation supposée entre jouissance-désir-relation à l\u2019autre.1.LE PHANTASME DE CASTRATION Nous considérons le phantasme de castration comme une modalité particularisée du phantasme de morcellement que nous supposons liée à l'expérience originaire de Ia séparation d'avec la mère : la naissance.La séparation est suivie de l'expérience du besoin, dons de la frustration et de l'anxiété.Sentiment d'angoisse, omnipotence menacée, naissance du désir en tant qu'écart entre le besoin humain et sa satisfaction, crainte que le désir ne soit comblé : toutes sortes de choses qui arrivent dans l'enfance.Mais ce non-remplissement du désir peut être assumé comme acceptation de la réalité c'est-à-dire le temps.l'espace, la médiation du désir.la fillation et la pa- rentalité.Cette loi signifie accepter sa finitude d'être humain, accepter la différence-séparation entre le parent et l'enfant, entre les parents comme sexes différents, entre le monde, les fèces et le soi, entre la mère et les autres femmes, entre les différents âges.Aussi elle signifie accepter la mort.Le désir incestueux est celui du retour impossible au Tout primitif et la négation de l'existence du (ou des) Tiers plus puissants (le père, et.plus près la mère), peu importe qui empiriquement tient le rôle du premier tiers identifié par l'enfant.L'enfant découvre qu'il fait son sevrage au profit d'éven- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tuels autres, rivaux, plus forts que lui, et que, par projection, il suppose aussi agressifs que lui.Le désir de posséder un des parents risquerait de provoquer un éloignement plus grand du sein familial et suscite la crainte d\u2019un morcellement dont l'effet le plus épouvantable pourrait être la perte des organes géniteurs, symboles de puissance-jouissance.Cette dernière peur donnera naissance au complexe de castration chez les deux sexes.2.LE PHANTASME DE SÉDUCTION Le phantasme de séduction représente une manière moins culpabilisante de désirer le retour au Tout primitif de l\u2019utérus maternel.Empiriquement, l\u2019enfant est souvent assailli par des parents tendres qui, soudain, veulent lui témoigner fortement de la tendresse, ce qui va parfois à l\u2019encontre des consignes de sevrage.Cette apparente séduction empirique revêt rétroactivement un contenu spécial lorsque la différence sexuée puis gonadique des sexes est connue.En raison des phases de syncrétisme affectif et de transitivisme propres au tout jeune enfant, l'enfant peut projeter tout naturellement ses désirs de séduire : en effet, la séduction constitue un moyen plus acceptable de pouvoir de nier la séparation et, curieusement, tout en manifestant le désir d\u2019être reconnu comme un partenaire adulte : ce qui est une double manière d\u2019échapper aux limites imposées par le temps.3.LE PHANTASME DE LA SCÈNE ORIGINAIRE Lorsque la figure parentale se dédouble, pour l'enfant, en père et en mère, il craint, lorsqu\u2019il est seul, que ces deux autres consciences soient réunies ailleurs sans lui; cette présomption est source d\u2019angoisse (crainte d'être détruit dans l\u2019abandon) et par suite de frustration et d\u2019agressivité.Effrayé de ses propres sentiments agressifs et dans le contexte de son syncrétisme et transitivisme émotionnels naturels, l'enfant projette alors des sentiments agressifs sur un des parents et sa dépendance et sa culpabilité sur l\u2019autre.Le contexte culturel distribuera les rôles : en société patriarcale, le père est perçu agressif et sadique, la mère passive et impuissante sinon masochiste.La dimension génitale du phantasme est une projection rétroactivement effectuée lors de la découverte de la différence d\u2019organes génitaux entre les deux sexes déjà préalablement désignés différemment (sexués) par un tas d\u2019emblèmes sociaux non génitaux.Résumé L\u2019essai veut introduire une approche plus souple du concept de différenciation sexuelle; d\u2019abord il TOME 106 \u2014 JUIN 1977 effectue une revue des rapports de la biologie et de la culture, pour conclure à une prédominance de la culture sur la biologie dans le contexte culturel de notre société patriarcale qui définit la différence entre les sexes d\u2019une manière où la femme n\u2019apparaît que comme un homme mutilé; ce dont la conception freudienne est l'illustration la plus stérile.Enfin, l\u2019essai propose une définition plus positive de cette différenciation, qui devient une modalité d\u2019une situation plus universelle, exprimée d\u2019ailleurs par d\u2019autres concepts (ex.loi d\u2019exogamie, etc.) : soit la finitude des individus humains et leur complémentarité au plan du sexe et des générations quant à la dimension historique de l\u2019humanité.Ceci suppose pour la femme une symbolique corporelle plus positive, laquelle n\u2019est d\u2019ailleurs pas sans entrecoupe- ment avec une symbolique corporelle plus complète de l'homme.Ces entrecoupements fondamentaux expliqueraient le mouvement naturel de l\u2019histoire qui va vers un amenuisement des différences entre les sexes, sans pourtant les abolir, différences pouvant varier d\u2019une culture à l\u2019autre.Summary The purpose of this article is to introduce a more flexible approach to the concept of sexual differenciation.First, it reviews the relationship between biology and culture, concluding that culture has predominance over biology in our cultural context, with regards to the concept of differenciation.Secondly, it describes the cultural choice (patriarcal society\u2019s choice) which defines the difference between the sexes in a way in which woman appears as a mutilated man, as mainly illustrated by freudian concepts.Finally, the article suggests that concept of differenciation of sexes should encompass a broader view: the concept of individual finitude (as expressed by other behaviours such as exogamy, etc.)), and including complementarities in terms of generations and sex regarding the historical movement of humanity.Such a conception implies for the woman a more positive corporal symbolisation which furthermore will overlap with a more complete masculine corporal symbolization.Such overlaps would explain the historic phenomenon of asymptotical reduction of the differences between sexes, although these differences will always remain, even if they vary from one culture to another.REMERCIEMENTS Mes remerciements à madame Janine Aumais, pour la mise au point finale du texte.\u2014 H.W, BIBLIOGRAPHIE = Adler, F.: Sister\u2019s in crime, New York, McGraw-Hill (1975).2.Benedict, Ruth: Antropology and the abmormal.Journal de Psychologie générale, volume X, p.59-80 (1934).3.Churchill, W.: Homosexual Behavior among males: a cross cultural and a cross-species investigation.Printice-Hall, Engel- wood & Cliffs, N.J.(1967), 4.De Beauvoir, S.(1950): Le deuxième Sexe, Edition Galli- mard, Paris.Version anglaise: The Second Sex (1252): Knopf, New York.5.Erhordt, A., Epstein, R.et Money, J.(1968): Fetal androgens and female gender identity in the early treated andreno- genital syndrome.John Hopkins Med.J., 122: 160.839 10.11 12.13.14.15.16.17 18.19.20.21.22.24.Freedmann, Kaplan & Sadock: Comprehensive Textbook of Psychiatry, tome II.Williams & Wilkins, 1975.Freud, S.(1952): Totem and Taboo, Norton, New York.Freud, S.(1955): Three Essays on the Theory of Sexuality.Edition complète des œuvres de psychologie de Sigmund Freud, 13: 182, Hogarth Press, 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H.L.SCHIPPER?.INTRODUCTION Il est connu que l\u2019aspirine cause des dommages tissulaires au niveau de la muqueuse gastrique.Chez 50 à 70% des individus prenant des doses importantes d\u2019aspirine (3 grammes per die), une spoliation sanguine au niveau du tube digestif est notée.Des études endoscopiques ont démontré que l\u2019AAS donnée avec de l\u2019acide cause des lésions gastriques visibles chez 50% des sujets\u201c.La cause des lésions serait une atteinte de la barrière lipoprotéinique au niveau de l\u2019estomac par l\u2019AAS en milieu acide*»*.Baskin et coll.ont démontré que 25% des cellules épithéliales de surface dans l\u2019estomac étaient endommagées 10 minutes après l\u2019administration d\u2019AAS; ceci s\u2019accompagne d'une réduction de la différence de potentiel (PD) transmuqueux®.L\u2019AAS est un médicament utilisé avec une fréquence incroyable dans la population et il est bien connu que ses effets sont dommageables pour la muqueuse gastrique.Cependant nous avons peu d'informations concernant l\u2019utilisation de l\u2019AAS enrobée sur la muqueuse gastrique.Le but de notre étude était de comparer la tolérance gastrique de l\u2019AAS et de l\u2019AAS enrobée (En- trophen) et d\u2019évaluer par méthode endoscopique et par photographies intragastriques les effets sur la muqueuse gastrique et duodénale de ces deux formes d\u2019AAS.MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous avons choisi pour cette étude vingt (20) mâles (étudiants en médecine) âgés de 20 à 25 ans.Avant leur sélection, ils furent évalués cliniquement 1-2-3-4-5-6- doscopie de la Rive Sud.Cette étude a été faite grâce au laboratoire de recherche BIO pour les laboratoires Merck-Frosst Limitée et en collaboration avec le Centre de gastro-entérologie et d'endoscopie de la Rive Sud.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur André Archambault.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 pour éliminer une maladie récente, des allergies, une intolérance médicamenteuse ou l\u2019utilisation chronique de toute médication.En accord avec la déclaration de Helsinski, les sujets furent informés des réactions et complications possibles de l'expérience et ils ont signé une formule de consentement.Chaque sujet a été évalué au complet avant l\u2019étude par une histoire de cas, un examen physique, la prise de la tension artérielle, du pouls, du rythme respiratoire, un SMA-12, une formule sanguine complète et une analyse biochimique et microscopique des urines.Tous ces tests furent répétés à la fin de la période de traitement à l\u2019AAS.Parmi les critères d'exclusion spécifique, on retient l\u2019intolérance à l'AAS ou aux salicylates, l\u2019ulcère peptique ou l\u2019hémorragie digestive, la maladie rénale et hépatique, la diarrhée chronique, les désordres de coagulation, l'alcoolisme chronique et toute pathologie décelée à l\u2019oesophago-gastro-duodénoscopie avant l'étude.Grâce à l\u2019oesophago-gastro-duodénoscopie (appareil Olympus GIF) avant traitement, trois candidats furent rejetés de l\u2019étude: il y avait un cas de gastrite sévère, un ulcère duodénal asymptomatique et le dernier fut incapable de tolérer l\u2019endoscopie.Les 20 candidats choisis étaient essentiellement en bonne santé et la muqueuse oesophagienne, gastrique et duodénale nous est apparue intacte à l\u2019examen endoscopique.L'âge variait de 20 à 25 ans avec un âge moyen de 22 ans.Leur taille variait de 170.2 à 182.9 cm (moyenne 176.2 cm) et leur poids variait de 59.1 à 77.3 kg (moyenne: 68.5 kg.) Les candidats choisis reçurent, au hasard, de l\u2019Entrophen-10 (groupe E) ou de l\u2019acide acétylsalicylique Bayer (groupe A).Chaque groupe comprenait 10 sujets.La période de traitement dura 14 jours consécutifs.Les comprimés d'Entrophen-10 furent pris au hasard dans le lot no 0799X d\u2019Entrophen marqué comme tablettes d'ASS USP contenant 650 mg d\u2019AAS sous forme enrobée fournies par le laboratoire Merck-Frosst.Vingt bouteilles de 100 tablet- 841 Effet de l'administration orale d'acide acétyl-salicylique sim ou enrobé sur la muqueuse gastro-duodénale AVANT- APRES AAS SIMPLE MUQUEUSE NORMALE Lésions nombreuses 1) Estomac (corps) y 3a) Érosions aiguës Im = [ (.A 2) Bulbe 4) Erosions aigués UJ) J 842 L'UNION MÉDICALE DU CANADA PEER = 0 22 = a b) Exulcé % he rat a .4 y » TOME 106 \u2014 JUIN 1977 i .gi ions aigués fu 5 E 3 k a A A T= b) : = Z 7 7 E .4 ud = = a = = = = ; à rosions i = Bulbe normal Si i = i = æ et moins nombreuses & ii 5 = = Lésions plus superficielles F = ry APRES AAS ENROBE fi = RY 6) Erosion pré-pylorique & = = = see = E po = - = 2 i = = 3 = = = = = z ie = = 843 : ; TA ES = px go PPS JE à es J SN es ae 5 STAY ee EE 255 Ek 5 2h I i FE ht ens, Cini por SAT RARE So EE = Pd ee, rh TEL: a EXT SRRN es EI Sv SEER RER FLAT Pr im om a ty epee PS peace pa = =x Se RE ES NES DORA, PE ER a RP SEY oo EEA ee mor = Tm Say xe po he =: = 25 =f FEE Sd Le Ar = os an > a Er ei 2 he 2 oe = = Cals pes se 272 = oy ps IT or 2227 aa Fe a Br Sx pe 53 _ A et es pee EE peer RA = A: RS ere See or rs SEE cs pere _\u2014 ox AN 05 a tes d'AAS de 325 mg manufacturées par la Division Bayer de Sterling Drug Ltd furent achetées dans une pharmacie locale.Les sujets reçurent des doses fixes de 3.9 grammes par jour d'AAS.Cette dose quotidienne consis- malaises et brûlements épigastriques ont été souvent notés, mais huit des 20 sujets sont demeurés asymp- tomatiques.Les paramètres hématologiques et urinaires ne montrèrent pas de modification significative chez les deux groupes.Parmi les modifications TABLEAU I HORAIRE DE TRAITEMENT ET CONCENTRATIONS PLASMATIQUES DES SALICYLATES Sujet Concentrations de salicylates (mg %) Code Initiales Traitement Jour 3 Jour 7 Jour 14 ] AL.E 20.3 18.7 20.5 2 C.D.A 13.9 20.1 18.7 3 G.0.A 21.5 23.9 22.5 4 JL A 17.0 22.2 19.4 5 A.DeLaD.A 14.9 17.2 18.4 6 CP E 17.2 12.2 17.7 7 RM.A 21.8 21.1 20.1 8 JAR.A 15.6 18.4 14.6 9 RH.E 24.8 24.2 33.2 10 AB.A 11.5 16.9 16.8% 11 J.P.A 12.7 17.3 12.2 12 MF.E 11.1 25.6 18.7 13 ML.E 23.2 37.3 16.1 14 GN.E 14.6 18.4 21.1 15 JM.E 21.1 24.2 24.2 16 PM.E 21.5 31.8 22.3 17 AR.A 17.3 14.6 19.8 18 M.de G E 17.0 23.2 10.1 19 P.O.A 20.8 28.7 24.9 20 P.N.E 7.7% 12.5 15.8 E = Entrophen (Frosst) \u2014 3.9 grammes par jour (6 x 650 mg tablettes).A = Aspirine (Bayer) \u2014 3.9 grammes par jour (12 x 325 mg tablettes).+ \u2014 Jour 15 \u2014 sujet non disponible au jour 14.** \u2014 Jour 12 \u2014 sujet non disponible au jour 7.tant en 6 comprimés d'Entrophen-1I0 ou de 12 comprimés de Bayer 5 grains.Des échantillons sanguins furent prélevés le matin, avant la première dose journalière, des jours 3, 7 et 14 pour dosage du niveau plasmatique de salicylate.Le prélèvement fut fait par une ponction veineuse aseptique dans la veine cubitale médiane du bras et mis dans un tube de 10 ml contenant de EDTA comme anti-coagulant.Le plasma fut immédiatement séparé par centrifugation et gelé à -20° C jusqu\u2019à l'analyse.Les échantillons plasmatiques furent analysés selon une méthode reconnue pour dosage de la concentration totale de salicylates\u2019.Chaque candidat a subi une oesophago-gastro- duodénoscopie avant le traitement et a la fin du traitement.Des photographies intragastriques furent prises a chaque examen endoscopique.RESULTATS CLINIQUES Après 14 jours de traitement avec 3.9 grammes par jour d'AAS.les modifications suivantes ont été notées: le tinnitus à été noté chez + des 20 sujets: les 844 biologiques, on note que le niveau de la phosphatase alcaline fut généralement abaissé dans le groupe À mais ne changea pas dans le groupe E.TABLEAU II CONCENTRATION MOYENNE DE SALICYLATES (mg %) EN RAPPORT AVEC LE TRAITEMENT Traitement Groupe Jour 3 Jour 7 Jour 14 Aspirine \" n = 10 X 16.7 20.0 18.7 S.E.M, b.16 1.31 1.15 Entrophen\u201c n = 10 X 18.6 21.3 19.6 S.EM, 1.36 2.28 2.04 « {> statistique P = 0.05 N.S.N.S.N.S.Les transaminases SGPT s*¢leverent légèrement dans chaque cas.Cependant, des valeurs anormales après traitement furent observées dans 2 cas sur 20 seulement.La SGOT et LDH ne montrèrent pas de changement significatif et seulement 2 sujets avaient L'UNION MÉDICALE DU CANADA be Oa LM HC A MRL LAH EL un niveau de SGOT légerement au-dessus de la normale.Il y eut une baisse générale de l'acide urique après le traitement, sauf pour un sujet, ce qui est contraire à l\u2019observation usuelle, car l'effet de l\u2019AAS est hab1- tuellement une élévation de la concentration d'acide urique.Il n\u2019y eut pas de différence importante du taux sanguin des salicylates dans les deux groupes.La concentration plasmatique stable (« steady state ») des salicylates fut généralement atteinte au 3° jour de traitement et maintenue autour de 20 mg% pour la durée du traitement de 14 jours (Tableau III).Nous retenons donc: 1° Une concentration plasmatique des salicylates identique pour les deux groupes étudiés (de 16 a 21 mg%) sans changement déterminant des parametres sériques, sanguins, urinaires et sans différence significative des quelques effets secondaires (tinnitus et malaises épigastriques).2° L'apparition de micro-lésions endoscopiques chez 17 des 20 sujets.3° Chez le Groupe A, les lésions étaient importantes et diffuses à l\u2019estomac et au duodénum et furent remarquées chez tous les sujets.Chez le groupe E, trois sujets n\u2019ont révélé aucune lésion de la muqueuse, alors que chez les sept sujets avec micro-lésions, celles-ci furent beaucoup TABLEAU II! RÉPONSES SUGGESTIVES DÉCRITES PAR LES VOLONTAIRES Sujet Code Initiales Traitement Réponses rapportées 1 AL.E Tinnitus la premiere semaine.Asymptomatique la deuxieme semaine.2 C.D.A.Sensation occasionnelle minime de brûlements épigastriques.3 G.O.A Tinnitus la première semaine.Brûlements épigastriques les 2 derniers jours.4 JL.A \u2014 5 A.DeLaD.A \u2014 6 C.P.E \u2014_\u2014 7 R.M.A \u2014 8 J.A.R.A \u2014 9 R.H.E Tinnitus, étourdissements occasionnels.10 A.B.A 11 J.P.A Douleur épigastrique 4-5 heures apres les repas.12 M.F.E Sensation de brûlements avant les repas.13 M.L.E Tinnitus rapporté.14 G.N.E \u2014 15 J.M.E Fatigue.16 P.M.E Tinnitus.17 AR.A Flatulence diffuse occasionnelle.18 M.de G.E Malaises épigastriques occasionnels.19 P.O.A Crampes, fatigue excessive.20 P.N.E RESULTATS ENDOSCOPIQUES plus discretes et localisées surtout a la région Des anomalies endoscopiques ont été notées chez pyloro-bulbaire presque exclusivement.17 des 20 sujets.(Voir photographies en couleur).Du groupe E (Entrophen), trois sujets avaient une endoscopie normale après le traitement.Les sept autres avaient des micro-érosions localisées à la région antrale et bulbaire allant de 2 à 10 micro- ulcérations au maximum.Du groupe A (aspirine), aucun sujet n'avait une endoscopie normale après le traitement.Les 10 sujets avaient des micro-ulcérations pouvant aller jusqu\u2019à 50 et l\u2019atteinte était diffuse au fundus, au corps gastrique, à l\u2019antre et à la région pyloro- bulbaire.Un sujet présentait un suintement hémorragique par gastrite érosive.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 DISCUSSION La barrière muqueuse de l\u2019estomac est brisée par l\u2019AAS en concentration importante et en présence d\u2019acide chlorhydrique, laquelle favorise son absorption.La diffusion passive des molécules non ionisées liposolubles à travers la membrane muqueuse lipo-protéinique favorise un taux d'absorption proportionnel au gradient de concentration du médicament non ionisé® 9 1°.Le degré d\u2019ionisation de l'AAS dépend du pH de la solution et le pK de l'AAS étant de 3.5 à pH 2.5, 91% du médicament est sous forme non ionisée.Une 845 fois l'AAS absorbée dans la muqueuse gastrique, elle rencontre un pH près de 7 tandis qu\u2019à la surface de la muqueuse le pH demeure au voisinage de 2.Il y a donc un gradient de concentration de médicament non ionisé à travers la surface de la muqueuse et tendance à une accumulation du médicament dans la cellule.Ceci produit une fuite de Na et K vers la lumière gastrique et l'ion H entre dans la muqueuse gastrique.La muqueuse gastrique deviendrait, après absorption de AAS, plus perméable à l\u2019eau et aux ions et l\u2019histamine est relàchée dans la muqueuse augmentant ainsi la perméabilité capillaire\"! \"\u201d.Des observations endoscopiques ont permis de voir qu\u2019une solution d\u2019ASS dans un tampon à pH 6-7 ou avec bicarbonate de sodium prévient le dommage gastrique'*.Le pH neutre gastrique préviendrait donc les érosions gastriques, le saignement et le changement dans la différence de potentiel.Les formes de l\u2019AAS (préparation soluble ou ordinaire) peuvent présenter des différences quant à leurs caractéristiques de dissolution, leurs effets sur le pH gastrique et sur le vidange gastrique.Nous n'avons relevé dans la littérature aucune étude endoscopique comparant l\u2019aspirine enrobée et l\u2019aspirine ordinaire.Cette étude nous permet de conclure que les deux formes d\u2019AAS causent des micro-ulcérations gastriques, mais que la forme enrobée semble fournir une protection efficace sur le plan endoscopique.Le taux de salicylémie est identique dans les deux formes de médicament.L'AAS ordinaire donne une plus haute incidence de gastrite, de micro-érosions localisées dans le fun- dus, l\u2019antre et la région pyloro-bulbaire.Avec l\u2019AAS enrobée, l'intensité du dommage est moindre et les lésions sont antro-pyloro-bulbaires.Le corps gastrique et le fundus n\u2019ont pas été touchés chez nos sujets.De plus, étant donné qu\u2019il est prouvé que l'acide est un facteur essentiel à la production des dommages muqueux, les patients devraient toujours neutraliser leur pH gastrique par des alcalins lors de la prise d'analgésiques comme l\u2019AAS et éviter l'alcool qui a un effet synergétique sur le saignement dû à l'AAS chez l\u2019homme\u201c*.Résumé Cette étude effectuée chez 20 sujets volontaires évalue, grâce à l'observation et à la photographie endoscopique.la tolérance de la muqueuse gastro- duodénale normale a la suite d'administration continue d'AAS ordinaire (groupe A \u2014 10 cas) par comparaison à l'AAS enrobée (Entrophen) (groupe E \u2014 10 cas).846 Une dose quotidienne de 3.9 gm pendant 14 jours a provoqué un taux de salicylémie stable entre 16 a 20 mg% pour les 2 groupes (A et E).Parmi les effets secondaires on a remarqué des troubles digestifs chez 60% des sujets et du tinnitus chez 20%.Aucune modification biologique significative n\u2019a été constatée.La muqueuse gastro-duodénale de tous les sujets apparaissait intacte sur le plan endoscopique avant l\u2019administration du traitement.À la phase terminale du traitement, des lésions ulcéreuses endoscopiques ont été notées chez 85% des sujets.Tous les sujets du groupe À (AAS ordinaire) ont présenté de nombreuses ulcérations superficielles gastrique (fundus \u2014 corps \u2014 antre) et bulbaires.La gastrite était diffuse et le nombre des micro-ulcérations dépassait facilement 50.Parmi les sujets du groupe E (AAS enrobé), 3 ont révélé une muqueuse intacte alors que les 7 autres ont démontré quelques érosions (de 2 à 20 lésions) mais limitées au territoire antral et pyloro-bulbaire seulement.Cette observation endoscopique nous permet de conclure que l\u2019AAS sous forme enrobée semble offrir un net avantage de protection contre l'effet irritant de cette substance sur la muqueuse gastrique et bulbaire.Summary This study was performed on 20 volunteer healthy subjects.Through the endoscopic observation and photography, the effect of continuous administration of plain ASA (group A \u2014 10 cases) was compared with coated ASA (groupe E \u2014 10 cases).A daily dosage of 3.9 gm during 14 days did maintain a salicylate blood level between 16 to 20 mgm% and quite stable for both groups (A and E).Among side effects, there were digestive complaints in 60% of the cases and tinnitus in 20% .There was no significant biochemical alteration.The gastric and duodenal mucosa of all the subjects was endoscopically normal in all cases before the study.At the end of the treatment, ulcerative lesions were noticed in 85% of the cases.In all the subjects of group A (plain ASA).there were numerous superficial ulcerations covering the whole stomach (fundus \u2014 body \u2014 antrum) and the proximal duodenum.There was a diffuse gastritis and the amount of microulce- rations was well beyond 50.In the group E (coated ASA), 3 of the subjects kept an intact mucosa while the7 other did reveal several erosions in the area of the distal antrum and the pyloro-bulbar region.These lesions were much less impressive in intensity and in number (less than 20) than in group A.This endoscopic observation does allow us to conclude that the coated ASA has a definite protective advantage on the gastroduodenal mucosa when compared with the usual ASA.BIBLIOGRAPHIE I Matsumoto, KK.et Grossman, M.1.Quantitative measurement of gastrointestinal blood loss during ingestion of aspirin.Proc.Soc.Exp.Biol.Med 102: 119-128, 1956.2.Croft.D.N.et Wood.P.H.N.Gastnc mucosa and susceptibility to occult gastrointestinal bleeding caused by aspinn.Br.Med.J., 1: 137-141, 1967 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3.Thorsen, W.B., Western D.Tanaka, J.et coll.: Aspirin injury to the gastric mucusa.Arch.Intern.Med.121: 499-506, 1968.4.Ivey, K.J., Morrison, S.et Gray, C.Effect of salicylates on the gastric mucusal barrier in man.J.Appl.Physiol., 33: 81-85, 1972.S.Smith, B.M., Skillman, J.J., Edwards, B.H.et 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watery, diarrhoea, hypokaliemia and achlorydria »* #.D\u2019autres utilisèrent le terme de vipome® ©.Actuellement, le terne WDHH?serait préférable, car on n\u2019a pas toujours une achlorhydrie.Vers la fin de 1974, il y avait 64 cas\u201d * rapportés dans la littérature et le nombre augmenta rapidement depuis à cause de l\u2019intérêt particulier porté à cette maladie.Nous rapportons deux cas de ce syndrome que nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer en 1976 à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont et nous reviserons brièvement la conduite à tenir dans cette pathologie.! Département de médecine, Service de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont.Résident IV en gastro- entérologie.Faculté de médecine.Université de Montréal.* Département de pathologie, hôpital Maisonneuve- Rosemont.Professeur adjoint de clinique.Faculté de médecine.Université de Montréal.3 Département de médecine, Service de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont.Professeur adjoint de clinique.Faculté de médecine.Université de Montréal.Tirés à part: s'adresser à: docteur Yvon Giroux, Service de gastro-entérologie.hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal, HIT 2M4.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Observation no | Madame R.H., 77 ans, est hospitalisée le 10 novembre 1975 pour une diarrhée qui persiste depuis un mois.Cette diarrhée a débuté de façon brusque par des selles liquides d\u2019une fréquence de 10 à 12 par jour, qui s\u2019accompagnaient de douleurs abdominales sous forme de crampes soulagées par la défécation.La diarrhée n\u2019a pas répondu à l'OCT.au Lomotil, à l\u2019Entéro-Vioforme et à Septra.Les antécédents sont non contributifs.L'examen physique montra la présence de souffles carotidien, cardiaque et épigastrique: par ailleurs, il n'y avait rien de particulier à l'examen.La tension artérielle était à 125/70 et le pouls à 88 et la température normale.L'investigation à l\u2019arrivée démontra: sodium 142, potassium 1.6, chlorures 101.Dans les selles, présence de 44 à 108 mEq/L de potassium.L\u2019hypokaliémie ne s'est corrigée qu'avec des apports importants et continus de potassium i.v.Les Quick, carotène, cholestérol, fer, glycémie et le dosage quantitatif des graisses dans les selles des 24 heures sont normaux.Les protéines sont à 4.7.Le calcium est à 3.76.L'amylase est à 500, puis à 150 après 15 jours.La lipase est à 1.1, le BUN à 25, la créatinine à |.8, les SGOT a 208, les phosphatases alcalines a 97, la LAP normale, I'hémoglobine à 12.6, la sédimentation à 36 et les globules blancs à 10,700.La culture des selles est négative.La recherche de parasites dans les selles est négative.Le sérodiagnostic de Widal est aussi négatif.Au point de vue radiologique: les poumons, le repas baryté, le grêle, le lavement baryté, la pyélographie endoveineuse, la cartographie thyroïdienne sont normaux.La cartographie hépatosplénique démontre un lobe gauche du foie augmenté.La pancréatographie perendoscopique par cathétérisme de la papille de Vater et l\u2019artériographie mésentérique et caeliaque sont normales.La rectoscopie est normale.La colonoscopie totale met en évidence un peu d'inflammation non spécifique.Le test à la Pentagastrine montre une hypochlorhydrie très marquée.La gastrine, les 5-HIAA et les catécholamines urinaires sont normales.Le dosage de VIP du GIP et du glucagon est normal.Donc, une investigation extensive est négative sauf pour I\"hypokaliémie avec hypochlorhydrie.Les tests pancréati- 847 ques et hépatiques anormaux à l\u2019arrivée se sont normalisés.La patiente nécessitait des suppléments potassiques de façon continuelle et elle était très faible.Nous avons posé un diagnostic de choléra pancréatique et le 20 janvier 1976, la patiente a eu une biopsie pancréatique et une exploration abdominale sans éxérèse.La biopsie pancréatique démontra une hyperplasie de quelques ilots de Langerhans.À la période postopératoire.il y eut reprise de la diarrhée, sans réponse à l'ACTH et à l'Indométhacine.Le 5 février 1976.la malade subit une pancréatectomie subtotale etune splénectomie.Le rapport pathologique décrit un pancréas avec minime augmentation du nombre des îlots dans certaines régions (photo I).La diarrhée a continué à la postopératoire, mais au mois d'avril.la diarrhée avait nettement diminué sans médication et la patiente n'avait plus besoin de suppléments potassiques: elle présentait 2 à 3 selles par jour.Observation no 2 Madame ED.36 ans, est admise à l'hôpital en janvier 1976 pour un problème de diarrhée qui apparut il y a 3 ans et qui est continuelle depuis 2 ans.Elle a 5 à 10 selles liquides par jour avec des périodes d\u2019exacerbation.où le nombre des selles est de 20 à 25 par jour.Ceci a entrainé huit hospitalisations dans un autre hôpital pour déshydratation datant de 3 ans.Depuis 1 an, lapatiente a perdu 25 livres et depuis 6 mois, elle se sent asthénique et présente des bouffées de chaleur sans flushing et sans hyperthermie.Etle n\u2019a pas de douleur abdominale.Les antécédents sont peu significatifs.À l'examen physique.on note un souffle systolique apexien (grade Il/VI.L'examen est normal par ailleurs.La patiente à eu une investigation complète pour cette diarrhée.Les cultures des selles sont négatives.La recherche des parasites dans les selles est négative.Le sérodiagnostic de Widal est négatif.Le Na est à 140, le chlorure à 100, le potassium de 2 7 à 4.9 Le potassium dans les selles est a 15-57 mEq/L.Tests des Carotene, Quick, calcium, protéines.D-Xylose, lactose et glycémie: tous normaux.Le dosage quantitatif des graisses dans les selles des 24 heures est à 8 grammes/jour (N: 1 à 7).L'immuno-électrophorèse des protéines est normale.Les tests hépatiques et la cartographie hépatique sont normaux.Amylase.lipase.BUN.créatinine: normaux Les radiographies des poumons, le repas baryté.la cartographie thyroïdienne, le lavement baryté et l\u2019artériographie mésentérique et caeliaque sont normaux: le transit du grèle montre des signes de malabsorption.La gastroscopie, la pancréatographie perendoscopique.la rectoscopie et la colo- noscopie totale sont normales.La biopsie du grêle est normale.Le dosage des 5-HIAA.la sérotonine sérique.VMA.T3, Ta.gastrine sérique.VIP.GIP et glucagon sont normaux.Le test à la Pentagastrine montre une hypochlorhydrie.Donc.une investigation normale.sauf pour un transit du grêle de malabsorption.cependant la biopsie du grèle est normale.À noter une hypochlorhydrie gastrique et une hy- pokaliémie intermittente.Plusieurs essais thérapeutiques furent faits: OCT.Lomotil.codéine et cau glucosée per os et ont été inefficaces.Durant son hospitalisation, la patiente a présenté une exacerbation de sa diarrhée.présentant jusqu'à 5 litres/selles par 24 heures.La patiente a été libérée en attendant les resultats des dosages hormonaux.Elle à été hospitalisée d'urgence quelques semaines plus tard pour une déshydratation sévere due à une nouvelle poussée diarrhéique.À ce moment.le potassitn 848 était à 2.3mEg.Ce traitement à l'ACTH et à l'Indométha- cine fut inefficace.Devant un syndrome diarrhéique sévère et morbide avec une investigation négative, sauf pour l'hypokaliémie et l'hypochlorhydrie, nous avons posé le diagnostic de choléra pancréatique.La patiente a eu une pancréatectomie subtotale le 6 avril 1976.À l'histologie pathologique, la pancréas était normal macroscopiquement; microscopiquement on notait une augmentation du nombre des îlots dans certaines régions (photo II), mais il n'y à pas eu d'immunofluorescence faite sur les tissus.À la période postopératoire, il y eut disparition complète de la diarrhée contrôlée d\u2019une durée de 12 mois.À noter que l\u2019 hypochlorhydrie préopératoire a 5.7 mEq/heure de PAO s'est corrigée à la période postopératoire avec PAO à 26 mEq/heure.CLINIQUE Les principales caractéristiques cliniques de ce syndrome sont: 1° une diarrhée aqueuse profuse: 2° une hypokaliémie due a une perte excessive de potassium dans les selles: 3° une absence d\u2019hypersécrétion gastrique; 4° une hyperplasie ou une néoplasie des cellules non-B des îlots pancréatiques ou d\u2019autres cellules APUD (Amine Precursor Uptake De- carboxylase)?10-11: 12:13, Il y a aussi d\u2019autres manifestations cliniques qui ne sont pas constantes telles que le « flushing »?8 14-15, la tolérance anormale au glucose dans 50% des cas\u201d, l\u2019hypercalcémie* '® qui disparaît après l'exérèse de la tumeur, une vésicule dila- e3, les éruptions cutanées, la psychose, la tétanie! 12-16, On peut aussi rencontrer une insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale en relation avec l'hypokaliémie.On note une prédominance féminine (3 femmes pour | homme).L'âge moyen est de 47 ans avec écart de 17 à 72 ans.DIARRHÉE AQUEUSE Elle peut être constante ou intermittente à proportion égale.Les patients se présentent souvent déshydratés et en acidose métabolique.Cette diarrhée peut exister depuis plusieurs années, mais le tiers des cas date de moins de | an et un autre tiers de | à 3 ans.Elle dépasse rarement 10 ans.Le volume de la diarrhée n'est jamais inférieur à un litre par jour et le plus souvent il est de 3 litres et plus pouvant même atteindre 16 litres par jour!\u201d.On croit que la diarrhée est causée par un taux plasmatique pharmacologique de une ou de plusieurs hormones sécrétées par la tumeur.En concentration pharmacologique, ces hormones réduisent l'absorption du grèle ou causent une sécrétion et inhibent aussi la sécrétion gastrique acide.,( HYPOKALIEMIE L'hypokaliémie se rencontre à un moment ou l'autre dans 80% des cas et elle est due à une perte de potassium dans les selles qui peut atteindre 350 mEg/jour!?:3*.Cette hypokaliémie est difficile à corriger mème par voie intraveineuse.La perte de L'UNION MÉDICALE DU CANADA K* est due à une diminution de l\u2019absorption au grêle et/ou à une augmentation de sécrétion à ce niveau.En plus, la diarrhée peut entraîner un hyperaldosté- ronisme augmentant la sécrétion colique de K* '*.HYPOCHLORHYDRIE Il n\u2019y a pas de cas de syndrome de V.M.avec hypersécrétion acide gastrique.Tous les cas décrits, sauf un, ont soit une achlorhydrie* !° soit une hypochlorhydrie\u2019.Un cas décrit par Rambaud et coll.'* en 1975 avait une gastrine sérique normale, mais un VIP et une calcitonine élevés.Il présentait une augmentation de l\u2019acidité gastrique, mais seulement dans un des quatre dosages réalisés.On a noté plusieurs cas d\u2019hypersécrétion gastrique « rebound » après résection de la 4, 8, 27.tumeur pancréatique Fig.! \u2014 (80 X) \u2014 Coloration aldéhyde fuschine.On ne note pas d\u2019hyperplasie des îlots de Langerhans et il y a une minime augmentation du nombre des îlots dans certaines régions.PATHOPHYSIOLOGIE DE LA DIARRHÉE Il s\u2019agit d\u2019une diarrhée sécrétoire sans atteinte anatomique du tractus gastrointestinal, car les biopsies sont normales\u201d.La quantité de liquide qui passe à l\u2019angle de Treitz est normale dans la plupart des cas'®; un cas a été TOME 106 \u2014 JUIN 1977 décrit par Schmitt et coll.?° en 1975 d\u2019une tumeur pancréatique produisant de la sécrétine, de la sérotonine, de l\u2019entéroglucagon, du VIP et glucagon pancréatique; la cause de cette diarrhée était une hypersécrétion pancréatique massive.C\u2019est le grêle qui est à l\u2019origine des pertes d\u2019eau et d\u2019électrolytes et le côlon ne peut réabsorber suffisamment d\u2019eau et de plus il augmente les pertes en potassium'®.Les hormones digestives les plus connues comme la gastrine, la sécrétine, la cholécystokinine et le glucagon ont été éliminées comme agent causal.Le GIP?! 22- 80 (gastric inhibitory polypeptide) est un polypeptide qui pourrait être responsable du V.M.On le retrouve dans l\u2019intestin grèle\u201dS et le sang et il inhibe la sécrétion gastrique acide** **, en plus de stimuler la sécrétion d\u2019insuline® et de stimuler la sécrétion d\u2019eau et d\u2019électrolytes au niveau du grèle.Elias et coll.?® ont attribué un cas a cette hormone et Gjone*\" a fait de même.Cependant le GIP n\u2019est pas augmenté dans la plupart des cas de V.M.Le VIP?8- 3 (vasoactive intestinal polypeptide) est l\u2019agent causal le plus probable.Il contient 28 acides aminés et il se retrouve dans la muqueuse du grêle.Il inhibe la sécrétion gastrique acide, stimule la glycogénolyse hépatique, la lipolyse et stimule les sécrétions pancréatiques et biliaires\u2018° #4.Au niveau du grêle, il stimule la sécrétion et augmente l\u2019AMP cyclique®'.11 augmente aussi la calcémie** et entraîne une vasodilatation périphérique** et au niveau cardiaque est inotrope positif.En somme, une augmentation du VIP, expliquerait bien les symptômes cliniques du V.M.Le VIP est inactif au niveau hépatique et son taux sérique augmente dans la cirrhose.Saïd!\" en 1975 a rapporté 28 cas de V.M.et dans 26 de ces cas, le VIP était élevé./n vitro le VIP stimule l\u2019adenyl cyclase intestinale et augmente la concentration d\u2019 AMP cyclique dans la muqueuse; on croit que ce serait par ce mécanisme que le VIP stimulerait les sécrétions du grêle.Il semble donc que le VIP serait l\u2019agent causal du V.M.mais ceci est de moins en moins accepté à cause des faits suivants: |) maintenant que le VIP est dosé fréquemment, on note des taux élevés chez 10% des gens normaux!*; 2) dans 3 cas de V.M., on a dosé le VIP avant et après la pancréatectomie et il n\u2019y a pas eu de changements mème si les patients étaient guéris de leur diarrhée par la chirurgie; 3) il y a plusieurs cas de V.M.guéris par la pancréatecto- mie avec VIP normal**, 4) on a envoyé à deux laboratoires différents deux échantillons pour dosage de VIP et les résultats furent normaux.On a de nouveau envoyé les mêmes échantillons en ajoutant 849 5 3 5H = 500 et 1000 pg/ml de VIP et il n\u2019y a pas eu de changement significatif dans les résultats.Il y a donc un probleme de technique radioimmunologique de dosage de VIP.Il semble que le dosage du VIP n\u2019est pas fiable pour faire un diagnostic de V.M., surtout si le dosage est normal.Si le taux est élevé et la clinique positive, on peut s\u2019y fier.Ceci nous amène donc à rechercher une autre substance comme agent causal du V.M.Cette substance pouvait théoriquement être le HPP*° ?7>58 (human pancreatic polypeptide).Cette substance vient des cellules APUD du pancréas et elle a été isolée chez le boeuf, le porc, l\u2019oiseau et l\u2019homme.Il s\u2019agit d\u2019une chaîne simple de 36 acides aminés.Elle a été mesurée dans le plasma et elle augmente après les repas.Le HPP stimule la sécrétion gastrique acide basale mais inhibe la sécrétion acide stimulée par la Pentagastrine.Il inhibe le tonus de la vésicule biliaire; son action sur le grêle est mal connue.Fig.2\u2014(80 X) \u2014 Coloration aldéhyde fuschine.On ne note pas d'hyperplasie des îlots de Langerhans mais il y a une augmentation du nombre des ilots dans plusieurs régions.Sur 33 tumeurs des ilots pancréatiques, le HPP était présent dans 20 cas et se retrouvait aussi dans 850 les métastases\u201c.Son taux plasmatique était élevé dans 18 des 28 cas dosés.I s\u2019agit ici de tumeurs pancréatiques variées: insulinome, gastrinome, glu- cagonome, vipome.Les recherches ne sont pas encore assez avancées pour savoir si le HPP est ou n'est pas un facteur causal du V.M.Une dernière substance, agent causal possible du V.M., est la prostaglandine E et F.Ces deux types de prostaglandine produisent une sécrétion d'eau et d\u2019électrolytes au grêle\u201c et amènent de la diarrhée*°.Elles inhibent aussi la sécrétion d'acide gastrique*'.On a trouvé des taux élevés de prostaglandine E et F dans plusieurs tumeurs venant de la crête neurale**, la phéochromocytome, la ganglioneurome, le carci- noïde bronchique et une tumeur des îlots pancréatiques.Les prostaglandines sont élevées aussi dans les carcinomes médullaires et ceux de la thyroide*?.Cependant la corrélation entre les taux élevés de prostaglandine et la diarrhée est loin d\u2019être parfaite et les inhibiteurs des prostaglandines n\u2019agissent pas dans le V.M.INVESTIGATION Chez ces malades, il faut évidemment exclure toutes les causes non hormonales de diarrhée, telles que les diarrhées infectieuses ou parasitaires, les diarrhées inflammatoires comme la maladie du Crohn et la colite ulcéreuse, l'atteinte de la muqueuse comme dans la maladie de Whipple, le lym- phome, I'entéropathie au gluten, les diarrhées post- chirurgicales, l\u2019anse aveugle, la résection extensive et exclure une tumeur villeuse, l\u2019abus de laxatifs, etc.; il ne faut pas oublier les médicaments comme les antibiotiques, les antimétabolites, l\u2019alcool et les autres.Il faut ensuite éliminer les diarrhées hormonales comme le syndrome de Zollinger et Ellison (gastri- nome), latumeur carcinoide, la néoplasie médullaire de la thyroide, la thyrotoxicose et le glucagonome.Il faut également penser aux tumeurs des autres sites APUD avec diarrhée aqueuse.Saïd a rapporté sur 28 cas en 1975, 5 carcinomes bronchiques, un phéochromocytome et | ganglioneuroblastome sur- rénalien et tous les cas, sauf un carcinome bronchique, avaient un VIP élevé.Quand toutes les autres causes de diarrhée sont éliminées, il faut alors songer à une néoplasie bénigne ou maligne ou à une hyperplasie des cellules non béta des îlots du pancréas.Il faut retenir que 40% des tumeurs pancréatiques causant un syndrome du V.M.sont visibles à l'artériographie pancréatique.La pancréatographie perendoscopique par cathétérisme de la papille de Vater pourrait être utile, mais on n'a rien écrit à ce sujet.Chez nos 2 patients, la L'UNION MÉDICALE DU CANADA Bian pancréatographie perendoscopique fut normale.La scintigraphie pancréatique est peu utile.Le transit du grêle peut montrer simplement de la dilution et de la dilatation.La vésicule biliaire est dilatée dans 10% des cas.On peut avoir une image de compression au niveau du duodénum par la masse tumorale pancréatique.La biopsie du grêle est normale dans plus de 90% des cas et les autres cas ont des changements non spécifiques.Chez 80% des cas, il n\u2019y a pas de stéatorrhée.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une hyperplasie des îlots pancréatiques, les tests, autres que les dosages hormonaux, sont inutiles.Sur une série de 55 cas, il y avait 12 hyperplasies, 20 tumeurs bénignes et 22 tumeurs malignes des îlots pancréatiques.TRAITEMENT Il faut évaluer la fonction rénale du patient avant toute laparotomie, car s\u2019il y a des métastases, la médication de choix est la Streptozotocine et ce médicament excrété par le rein est un agent néphro- toxique puissant.S\u2019il y a métastases et atteinte de la fonction rénale, on met un cathéter dans le tronc coeliaque lors de la laparotomie en vue de diminuer la dose requise du médicament et sa néphrotoxicité.Avant la laparotomie, il est conseillé de tenter un essai à l\u2019Indométhacine à la dose de 100 mg t.1.d.Ce médicament est un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines mais présentement il a été peu efficace lorsque utilisé.Il est recommandé également de faire un essai à la cortisone (Prednisone 40 mg die pour 7 jours), car certains patients ont un arrêt de la diarrhée avec la cortisone, mais les résultats sont très passagers.En somme, le traitement médical est peu efficace dans ce syndrome.Le traitement le plus valable est l\u2019intervention chirurgicale.Si la laparotomie démontre une tumeur pancréatique sans métastase, il faut réséquer la tumeur.S\u2019il y a tumeur avec métastases, il faut réséquer la tumeur, prélever des biopsies des métastases et installer un cathéter intra-artériel dans le tronc coeliaque en vue d\u2019un traitement à la Streptozoto- cine.S\u2019il n\u2019y a pas de tumeur pancréatique, il faut accomplir une pancréatectomie (80%) et ceci est efficace dans plusieurs cas**.Sous une série de 22 patients opérés, 15 furent guéris, 2 sont décédés d\u2019insuffisance cardiaque, 3 avaient des métastases nombreuses et 2 sont décédés de diarrhée.Le traitement ultime est la chimiothérapie à l\u2019aide de Streptozotocine à raison de | à 1.5 gm/mètre carré chaque jour.Le médicament est donné jusqu\u2019à une réponse clinique ou lorsque apparaissent des signes TOME 106 \u2014 JUIN 1977 de toxicité: une protéinurie, une acidose tubulaire rénale ou plus rarement un syndrome de Fanconi.Ces signes de toxicité sont habituellement réversibles dès l\u2019arrêt de la médication, mais il y a des décès par atteinte rénale dus au médicament.I] faut dire cependant que la plupart des patients de choléra pancréatique avec métastases ont été améliorés par ce médicament.DISCUSSION Le syndrome de Verner-Morrison qui a été défini comme une diarrhée aqueuse avec hypokaliémie et absence d\u2019hypersécrétion gastrique due a une hyperplasie ou tumeur des cellules non-f du pancréas ou d\u2019autres sites d\u2019APUD qui produiraient du VIP, ne présente pas toujours tous les critères de sa définition.Nous avons rapporté deux malades chez qui le VIP n\u2019a pu être incriminé comme agent causal.Ces deux malades n'avaient pas de tumeur, mais une très légère hyperplasie à la biopsie pancréatique et ils furent guéris par la pancréatectomie subtotale.On ne pouvait pas parler chez elles d\u2019hyperplasie franche: il y a d\u2019autres cas dans la littérature qui sont identiques®*; il y a une hormone ou des hormones ou autres substances pancréatiques qui pourraient théoriquement être responsables du syndrome et dans le cadre des apudomes, on peut espérer des éclaircissements bientôt!*.Le syndrome du V.M.peut aussi se rencontrer dans le cadre d\u2019une polyendocrinopathie type I.Résumé Nous avons rapporté deux cas de V.M.où les dosages hormonaux sont normaux et chez qui la résection pancréatique a amené la guérison.De plus, nos patients sont d\u2019autant plus intéressants que l\u2019examen pathologique du pancréas est normal sauf une augmentation légère du nombre des îlots.Ceci nous laisse à penser que le V.M.est une lésion des cellules APUD et surtout des cellules APUD des îlots du pancréas.Malgré le développement important de l\u2019hormonologie digestive, l\u2019étiologie du V.M.reste incertaine.Summary The authors report two cases of Verner and Morrison\u2019s syndrome cured by the pancreatic resection.The etiology, the physiopathology, the diagnosis and the treatment of this entity are reviewed.BIBLIOGRAPHIE 1.Verner, J.V.et Morrison, A .B.: Islet cel tumor and a Syndrome of Refractory Watery Diarrhea and Hypokalemia.Am.J.-Med., 25: 374-380, 1958.2.Chears, W.C.Jr.Thompson.J.E., Hutcheson, J.B.et Patterson, 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cause des restrictions budgétaires de nos centres hospitaliers.Cette technique n\u2019en demeure pas moins indispensable pour résoudre certaines lésions pathologiques coliques et elle s\u2019avère une des plus grandes réalisations des dernières années en gastro-entérologie médicale et chirurgicale.Le Centre universitaire de la faculté de médecine de Sherbrooke a récemment publié un intéressant article concernant cette technique.Grâce à la précieuse collaboration de mes collègues, un radiologiste et un pathologiste du Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont, j'ai analysé mon expérience initiale dans la pratique de la colonoscopie (100 cas: de octobre 1973 à décembre 1975).COMMENTAIRES TECHNOLOGIQUES L'examen endoscopique du côlon a été pratiqué chez 100 patients dont l\u2019âge variait de 3 à 85 ans; six de ces patients avaient moins de 15 ans.Cet examen a été réalisé en clinique externe dans 90% des cas.La préparation du côlon avait été expliquée avec insistance à chaque patient; diète liquide de 24 heures avant l'examen et lavements évacuants jusqu\u2019au retour d\u2019eau claire administrés la veille et répétés le matin de l\u2019examen.Cette préparation s\u2019est avérée satisfaisante dans 98% des cas.Pour des raisons difficiles à expliquer, mais facilement imaginables, cette préparation est plus difficilement applicable en milieu hospitalier.L'appareil Olympus LMB: à canal unique a été utilisé pour ces examens.Immédiatement avant l\u2019insertion du colonoscope, on administrait du Diazepam par voie endo-veineuse (à la ! Département de médecine: service de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont.Professeur agrégé de médecine, faculté de médecine, Université de Montréal.?Département de radiologie.hôpital Maisonneuve- Rosemont.Professeur adjoint de clinique, faculté de médecine.Université de Montréal.* Département de pathologie, hôpital Maisonneuve- Rosemont.Professeur adjoint de clinique, faculté de médecine, Université de Montréal.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 dose de 5 à 15 mg) selon la sédation désirée.Nous n\u2019avons jamais utilisé d\u2019anticholinergiques et très rarement, nous avons dû administrer pour analgésie du Démérol (75 à 100 mg) par voie intramusculaire.Les 30 premiers examens pratiqués sous fluoros- copie nous ont confirmé que cette assistance n\u2019était pas essentielle à la réalisation de cette technique et comportait certains inconvénients: l'exposition aux radiations inutiles pour le malade et le médecin et la détérioration plus rapide des fibres optiques de l\u2019instrument.Les tiges d\u2019électrocoagulation et d\u2019électrodessication pour fulguration ou exérèse des lésions polypoïdes furent employées seulement après avoir acquis une certaine habileté à rejoindre et à bien isoler ces lésions afin de minimiser les risques d\u2019accident.La source de courant provenait d\u2019un appareil Cameron Miller, lequel s'intègre facilement à l\u2019équipement Olympus et s\u2019avère simple et très efficace.À cause de la présence d\u2019un seul canal pour le passage des instruments (pince à biopsie et tige à électrocoagulation), il est impossible de pouvoir garantir le retrait des tissus réséqués; le retrait de ces lésions excisées dépend uniquement de l\u2019habileté à récupérer ces lésions à l\u2019aide du canal de succion du colonoscope.Dans cette série, seulement quatre lésions n\u2019ont pas été récupérées sur place: deux de celles-ci ont cependant été récupérées dans l\u2019eau de retour des lavements évacuants administrés à la suite de la colonoscopie.Il est très important de se fier à la réaction douloureuse du patient pour discontinuer l\u2019examen immédiatement, lorsque le seuil de tolérance nous apparaît cliniquement dépassé; chez les enfants surtout et pour les colites inflammatoires et diverticulose sévère, les manipulations ont été ex- trèmement prudentes.De routine, le patient est gardé sous observation pendant quelques heures lorsqu'il y a eu résection de lésions coliques.En cas de doute, un lavement « Fleet » est administré et si l\u2019_évacuation est hémorragique, l'observation en milieu hospitalier est prolongée.Malgré notre inexpérience, aucune complication n\u2019a été observée dans cette première série.Le traitement des pathologies coliques intéresse conjointement le clinicien (colonoscopiste), le radiologiste et l\u2019anatomo-pathologiste.853 RADIOLOGIE I] est normal de considérer que l'étude barytée du côlon doit précéder tout examen par colonoscopie.Une atteinte muqueuse superficielle ou une lésion discrète peut échapper au diagnostic radiologique.Toutefois, l\u2019évaluation des affections coliques évidentes et diffuses est très adéquate par l\u2019étude au lavement baryté.Dans ces cas, la colonoscopie et la biopsie deviennent des examens complémentaires.Dans d'autres circonstances, l\u2019incidence d'images douteuses (matières fécales résiduelles?) sur l\u2019examen baryté est parfois très élevée et elle ne permet pas de résoudre de façon définitive le problème clinique posé.Il est recommandable de confirmer et de mieux définir ces lésions par un lavement baryté à double contraste avant de procéder à une colonosco- pie.Ceci est surtout indispensable pour les lésions pathologiques localisées (néo?) et les lésions poly- poides du côlon, puisqu'il faudra envisager leur résection lors de la colonoscopie.INVESTIGATION RADIOLOGIQUE DES LÉSIONS POLYPOÏDES DU CÔLON L\u2019investigation des lésions polypoïdes du côlon à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont se fait selon la méthode du double contraste telle que déja décrite par Welin* 5.Nous n\u2019employons pas la méthode du double contraste de façon routinière à cause du manque de facilités techniques (i.e.appareillage inadéquat, salle de préparation inexistante, etc.), mais lorsqu'on soupçonne une lésion polypoïde au lavement baryté conventionnel ou si l\u2019histoire clinique suggère la possibilité d\u2019une telle lésion, nous procédons a une étude du colon en double contraste®.La préparation à l'examen consiste en une diète sans résidu, commençant deux jours avant l\u2019examen.La veille de l'examen, le patient doit ingérer environ 211 onces de X-Prep.On conseille de plus l'administration d\u2019un lavement évacuant d\u2019eau tiède d'environ 2000 cc la veille de l'examen et un dernier lavement évacuant le matin de l'examen.Sur le plan purement technique, nous utilisons I'injecteur Hamelin avec une suspension colloidale de sulfate de baryum.laquelle contient en plus du Dimétyl tolysiloxane (anti-foam).La technique radiologique est la même que celle décrite par Hamelin et coll.\"» ?.Cependant, dans plusieurs cas.particulièrement lorsque les patients sont examinés en bureau privé, nous modifions quelque peu la technique pour la rendre plus rapide et plus simple.Dans ces cas, nous employons le Gel-unik Suspak qui est une suspension colloïdale de sulfate de baryum avec un agent antibulleux.Nous y ajoutons environ 250 cc d'eau.854 ce qui résulte en une concentration de baryum approximative de 50% poids sur poids.L'eau réduit suffisamment la viscosité de la suspension sans modifier significativement l\u2019adhérence du baryum à la muqueuse colique.Nous ajoutons de plus au mélange un sachet de Clysodrast (Disacodyl Tannez), lequel contient 25 gr d'acide tanique.La fluidité suffisante du mélange permet une progression adéquate du baryum dans le côlon sans que l\u2019on doive exercer une pression supplémentaire sur le sac suspendu au-dessus du niveau de la table.Cette préparation est introduite dans le côlon par une canule rectale Miller avec ballonnet.Nous opacifions ainsi le côlon jusqu\u2019au niveau de la partie distale de l\u2019angle splénique, le patient étant placé en décubitus ventral.Par la suite, la colonne opaque est poussée vers le côlon transverse et le côlon ascendant par introduction manuelle progressive d'air à l\u2019aide d\u2019une poire de sphigmomanomètre.Les incidences radiographiques sont les mêmes que celles effectuées lors de l\u2019utilisation de la technique à distance décrite par Hamelin?.Cette dernière technique quelque peu modifiée s\u2019est avérée plus facile en cabinet privé; ses résultats sont comparables à ceux obtenus par la méthode employant l'injecteur automatique.Les figures présentées démontrent la qualité des résultats obtenus tant sur le plan image radiologique que sur le plan diagnostique.COLONOSCOPIE Le Tableau ! résume les indications et contre- indications de cette technique: celles-ci ont été fréquemment discutées par plusieurs auteurs.Le Tableau Il énumère les différentes manoeuvres effectuées lors d\u2019un examen par colonoscopie.L'introduction de l'instrument doit se faire avec délicatesse après le toucher rectal qui a pour effet de favoriser la relaxation de l'anus.L'insertion progressive du colonoscope doit se faire en visualisant continuellement la lumière colique grâce à l\u2019insufflation d'air.La connaissance de la disposition des anses coliques d\u2019après la visualisation des clichés radiologiques du lavement baryté facilite les manipulations.La longueur du tube introduit ne donne aucun indice sur l\u2019état de la boucle sigmoidienne et son étirement est parfois tres douloureux pour le patient.La transparence de la lumière du colonoscope est à éviter à la région pré-sacrée, puisqu'elle signifie que l'instrument est replié sur lui-même dans le L'UNION MÉDICALE DU CANADA eA CAM YC tn tr ca TE = thal aia I BAMA BREN ROH HHA iis H His Fig.3 TABLEAU 1 COLONOSCOPIE Indications A.Colonoscopie diagnostique.Lavement baryté normal.Symptomatologie colique inex pliquée.Spoliation digestive basse \u2018\u2018oceult bleeding\u201d.Évaluation du côlon postopératoire.Évaluation de la maladie inflammatoire intestinale \u2014 colite ulcéreuse \u2014 colite de Crohn An ES VW B.Colonoscopie opératoire.1.Polypectomie.2.Extraction de corps étrangers.Contre-indications A.Colite inflammatoire fulminante.B.Hémorragie intestinale massive.C.Diverticulite aiguë: D.Maladie intestinale ischémique sévère.E.Colite postradiothérapie (aiguë).F.Péritonite.G.Grossesse.rectum.Cette transparence au travers la paroi abdominale signifie à son apparition que l'extrémité de- l'instrument est au voisinage de la jonction du sigmoide proximal et de l\u2019extrémité distale du côlon Fig.2 descendant.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 855 TABLEAU Il 1) \u2018Slide by\" glissement de la muqueuse.2) Insertion \u2014 retrait (Shinya).*3) Manoeuvre « alpha» (Tajama).+4) \u2018Stiffening tube or wire\".*5) Manoeuvre « gamma ».6) \u2018\u2019Hooking'\u2019 de l'angle splénique.* Fluoroscopie nécessaire.Les manoeuvres 1 et 2 sont les plus simples et les plus utilisées.À retenir que la manoeuvre no | est dangereuse dans les cas de diverticulose sévère et de diverticulite; donc toujours se méfier du blanchissement de la muqueuse.La technique no 2 parvient le plus souvent au succès et permet un examen complet du côlon après quelques mois d'expérience.La manoeuvre « alpha » (no 3) doit être effectuée sous contrôle fluoroscopiaue: elle est plus difficile a accomplir et demande plus d\u2019habileté.Également les manoeuvres no 5 et no 6 exigent une instrumentation supplémentaire et un entraînement spécialisé.Elles n'ont pas été utilisées par nous.La manoeuvre no 6 permet de rectifier les boucles et les angulations du colonoscope au côlon descendant et au recto- sigmoïde, puis rend plus facile la progression de l'extrémité distale de l'instrument dans la lumière du côlon transverse et autour de l'angle hépatique vers le colon ascendant.La lumière classiquement triangulaire du côlon transverse et la large cavité caecale se reconnaissent assez facilement avec l\u2019expérience et la transparence habituelle de la lumière au travers de la paroi abdominale.La paroi caecale est plus difficile à examiner à cause de l'ampleur de cette cavité et de ses contours très variables.La valvule COLONOSCOPIE SOUS FLUOROSCOPIE a) Extremité du colonoscope au colon ascendant.856 iléo-caecale est rarement vue de face, mais il est parfois possible de pénétrer dans l\u2019iléon terminal et de l\u2019examiner sur un assez long segment.La Fig.4 montre la disposition du colonoscope dans le cadre colique avec déroulement des principales coudures (a).L'image b illustre l\u2019opacification d\u2019une fistule par injection d'une substance opaque lors de l'examen.RÉSULTATS DE L'EXAMEN PAR COLONOSCOPIE Les Tableaux suivants résument mon expérience personnelle accompagnée de commentaires pratiques.Le Tableau II résume les circonstances qui ont conduit à l'examen par colonoscopie.L'indication principale fut l\u2019hémorragie colique non solutionnée par la rectosigmoidoscopie et l'étude barytée du côlon.La lésion radiologique localisée doit parfois être confirmée par colonosco- pie, mais l'intérêt majeur demeure l'exérèse per- endoscopique des polypes et le prélèvement biopsi- que des lésions pathologiques localisées ou des maladies diffuses de la muqueuse colique.Le Tableau IV démontre le niveau colique atteint par l\u2019extrémité distale de l'instrument.Nous n'avons pas tenté une colonoscopie complète dans tous les cas; notre inexpérience nous a incité à la plus grande prudence possible.Le Tableau V décrit les raisons pour lesquelles une colonoscopie complète n'a pu être réussie.La condition générale du malade et sa capacité de collaboration doivent servir de guide à la cessation b) Opacification d'une fistule ileo-sigmoidienne.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU III INDICATIONS CLINIQUES DE LA COLONOSCOPIE 1 \u2014 Lavement baryté négatif 30 Hémorragies 26 Rectorragies simples 23 TABLEAU V RAISONS POUR LESQUELLES LA COLONOSCOPIE NEST PAS TOUJOURS TOTALE (68%) Préparation colique inadéquate Manque de coopération du malade \u2014 WN Spoliation lente 2 Enfants (< 15 ans) Angiomes du bas-fond Réaction vagale caecal (artério) | Blocage de la lumière intestinale par Diarrhées 2 une lésion 12 Douleur abdominale 2 Inflammation muqueuse sévère 7 (3 avec douleurs) II \u2014 Diverticulose 2 (colite inflammatoire \u2014 CUC \u2014 Crohn) III \u2014 Colite inflammatoire 10 Douleurs sévères 2 Colite de Crohn 8 Défaut technique Colite diffuse (Crohn) 5 Impossibilité de franchir: Récidive anastomotique 2 \u2014 angles ou boucles sigmoïdiennes 3 Fistule 1 \u2014 angle splénique 3 Colite ulcéreuse diffuse 1 \u2014 transverse 2 Pseudopolypes 1 \u2014 angle hépatique 3 IV \u2014 Sténose inflammatoire 9 Non tentée, re: Sigmoidite 4 Lésion recherchée rejointe Diverticulite 2 Lésion recherchée éliminée 18 Endométriose I - - Amoebiase I Le Tableau VI résume le cas des 5 patients chez Fistule (diverticulite) I qui la colonoscopie n\u2019a pas résolu la condition clini- V\u2014 Poles 2 35 que pour laquelle ils étaient évalués.Dans cette Multiples (2 à 4) 7 série, nous considérons avoir contribué à préciser la Polypose (> 7) 2 condition clinique chez 95% de nos malades.VI \u2014 Cancer du côlon 3 TABLEAU VI VIT \u2014 Lésion de nature indéterminée ou suspecte 11 PATIENTS CHEZ QUI LA COLONOSCOPIE TOTAL: 100 patients NE S'EST PAS AVÉRÉE CONCLUANTE (5) N° 3 © 25 ans.TABLEAU IV Troubles psychiatriques et défaut de coopération.Investigation, re: diarrhée persistante.COLONOSCOP | E Ad 35 cm: cessation, re: douleur.N° 30 Enfant de 5 ans (C).58 % Investigation de rectorragies.Rectoscopie négative.42% Lavement baryté double contraste négatif.Angle splenique Ad 50 cm: mauvaise préparation et douleur.Transverse N° 57 9 21 ans.Angle hepatique 3 | Wo | à RS Investigation, re: rectorragies.Lavement baryté double NY ce contraste normal.A Ad 90 cm: énorme boucle sigmoïdienne et impossibilité d'accéder au descendant (sous fluoros- Descendant ; Ascendant 16 copie).N° 80 G 45 ans.83% Investigation de rectorragies.Lavement baryté double S1 gmo i de contraste normal.Ad angle hépatique \u2014 impossibilité 17 de faire coudure vers le côlon ascendant.- N° 91 C 65 ans.29 % Rectosigmo ide Spoliation digestive aiguë, intermittente depuis 4 ans.' Chûte de l'hémoglobine ad 5 grammes avec décompensation cardio-vasculaire.Hospitalisations multiples.Segments coligues examinés lors de la colonoscopie Transfusions 35+.Investigation par endoscopie haute., .\\ LL R , grê : bl trast ou à la poursuite de l\u2019examen pour en minimiser les Repas, grele et lavement baryté double contraste dangers.Dans cette série, j'ai tenté autant que possi- ° L N Colonoscopie ad angle hépatique: négative.ble d'atteindre le plus haut niveau, mais si le problème était alors résolu, je ne persistais pas à vouloir visualiser jusqu\u2019au bas-fond caecal à moins que ceci soit relativement facile à réussir.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Angiographie: dilatations vasculaires au bas-fond caecal.Chirurgie: hémicolectomie droite: angiodysplasie (ou ectasies vasculaires du côlon droit).857 PRÉCISION DU DIAGNOSTIC PAR COLONOSCOPIE Le Tableau VII résume les impressions diagnostiques après la colonoscopie.L\u2019 absence de conclusion a été explicitée au Tableau VI.La colonoscopie négative!® est survenue chez huit patients avec probabilité de polype au lavement baryté, 5 cas de lésion endo-luminaire suspecte, 4 cas de rectorragie, | cas de diarrhée, | cas de douleur abdominale.Une colite inflammatoire a été prouvée chez trois patients avec un lavement baryté négatif dont deux présentaient une colite de Crohn et l\u2019autre une colite de nature indéterminée expliquant les douleurs abdominales et les diarrhées de ces patients.PHOTOGRAPHIES PER COLONOSCOPIE a) Lumière colique normale.b) Ulcérations serpi - gineuses.(Crohn) d) Adénocarcinome.(colon descendant) c) Pseudo-polypes.(colite ulcéreuse) Fig.5 \u2014 (Photographies endoscopiques).Le Tableau VIII décrit les lésions radiologiques non perçues par la colonoscopie.On y remarque un diagnostic faussement positif dans 13% des cas.Le Tableau IX décrit les lésions découvertes à la colonoscopie seulement alors qu'un lavement baryté avait été interprété comme négatif.Le Tableau X décrit l'interprétation des études radiologiques chez les 13 patients de cette série porteurs d'un cancer du côlon.On remarque que 54% (7 sur 13) de cette catégorie de patients auraient eu un retard au diagnostic de la vraie pathologie sans l\u2019aide de la colonoscopie.La découverte d\u2019un polype non suspecté radiolo- giquement est survenue chez 7 patients.Plusieurs des lésions de nature indéterminée ou suspecte à la 858 TABLEAU VII IMPRESSIONS DIAGNOSTIQUES APRÈS COLONOSCOPIE Pas de conclusion définitive 5 (dont I angiodysplasie du caecum a I'artério \u2014 prouvée par chirurgie) Colonoscopie négative Colite inflammatoire 13 Crohn diffus Crohn (anastomose chirurgicale) Crohn.Fistule iléosigmoidienne Colite ulcéreuse Pseudopolypes Entéro-colite (?) o> v = Sténose inflammatoire 8 Diverticulite Endométriose Amoebiase Sigmoidite ta fa \u2014 = Cancer du colon 13 Autres tumeurs Lipome 2 Polypes (avec diverticulose) 34 Unique 22 Multiple 11 Polypose | ta Angiomes Multiple ] Unique 1 Autres + Ulcérations aiguês diffuses du caecum Ulcère traumatique du rectum 1 Rectite et ulcère RoRx 1 Diverticulose seule 1 TABLEAU VIH LÉSIONS RADIOLOGIQUES DÉCRITES \u2014 COLONOSCOPIE NÉGATIVE 13 Polypes (descendant et sigmoide) Sténose inflammatoire Tumeur M y X TABLEAU IX COLONOSCOPIE POSITIVE \u2014 LAVEMENT BARYTÉ NORMAL 7 (ne concerne pas les cas de rectorragies) Diarrhées \u2014 douleur Colite inflammatoire (Crohn) 3 Polypes adénomateux 3 Polypes papillaires + néo 1 radiographie se sont avérées absentes à la colonos- copie® alors que les autres ont été précisées comme représentant une lésion inflammatoire ou un néopla- siqueS.L'ensemble des Tableaux VII, VIII, IX et X est suffisant pour convaincre que la colonoscopie est un L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU X CANCERS DU CÔLON ÉVALUÉS PAR COLONOSCOPIE \u2014 13 Interprétation radiologique (lavement baryté double contraste) Diagnostique Suspecte Polype bénin Négatif Sténose bénigne Fistule et diverticulite \u2014-\u2014-\u2014 A4 U0U examen essentiel pour la précision des maladies coliques suspectes cliniquement et non décelées ou mal définies par l\u2019examen radiologique.HÉMORRAGIES DU CÔLON Un des secteurs le plus encourageant de cette technique est exprimé au Tableau XI.L examen est impraticable dans l\u2019hémorragie massive ou sévère, mais il s\u2019avère parfois utile après un épisode hémorragique important et lorsque le lavage colique s\u2019est avéré efficace.procédé à l\u2019exérèse de la plupart des polypes découverts et qui nous semblaient responsables des rector- ragies (hématochésies).Chez un patient ayant présenté des rectorragies brusques et répétées, nous avons découvert des formations angiomateuses multiples au côlon descendant: ceci a été traité par électrocoagulation locale et le patient ne présente plus de rectorragies depuis.COLONOSCOPIE THÉRAPEUTIQUE L'utilité thérapeutique de la colonoscopie est exprimée au Tableau XII.Trente-six polypes ont été excisés chez 23 patients.La description histologique des lésions recouvrées oriente la décision thérapeutique finale et le « follow-up ».ANATOMO-PATHOLOGIE Face au développement de la colonoscopie qui permet d\u2019éviterles inconvénients et les risques d'une intervention chirurgicale pour le traitement d'une TABLEAU XI « RECTORRAGIES »* (26 cas) RECTOSCOPIE NÉGATIVE ; LAVEMENT BARYTÉ DOUBLE CONTRASTE NÉGATIF \u2014 Ulcérations diffuses du caecum (hémorragie massive) \u2014 Colite inflammatoire (Crohn) \u2014 Polypes \u2014 ascendant \u2014 descendant et sigmoide \u2014 juvénile \u2014 Adénocarcinome \u2014 Angiomes \u2014 multiples (20*) \u2014 unique \u2014 Lésions rectales non identifiées lors d\u2019une rectoscopie: \u2014 ulcère traumatique du rectum \u2014 ulcération post RôRx * \u2014 Demeurées sans explications 2 3 { adénomateux 5 7 papillaires 2 2 2 I (électrocoagulation) | (7) ] | 5 (preuve chirurgicale ou histologique dans 20 des 21 cas) Nous avons pu fournir une explication chez 26 cas d\u2019hémorragie ou de spoliation colique grace a une constatation colonoscopique.Une de ces trouvailles ne s\u2019est pas avérée confirmée a |\u2019exploration chirurgicale (1 cas d\u2019angiome du sigmoide chez un enfant présentant un gros angiome cutané sur un bras et chez qui la photographie lors de la colonoscopie avait démontré une petite formation à surface hémorragique compatible avec une lésion angiomateuse).La colonoscopie expliquerait donc 20 des 26 cas d\u2019hémorragie (77%).Un cas a été expliqué par une artériographie sélective (angiodysplasie du caecum).Les quatre autres cas n\u2019ont pas eu de conclusion et font partie des examens incomplets par colonoscopie.Après avoir acquis une certaine expérience dans la manipulation des instruments, nous avons TOME 106 \u2014 JUIN 1977 lésion localisée bénigne de grosseur limitée, nous aimerions souligner notre ligne de conduite générale et certains conseils pratiques concernant les lésions polypoïdes du côlon.(Fig.6) Les polypes juvéniles chez les enfants sont parfois responsables de rectorragies impressionnantes; dans ces conditions, ils peuvent être facilement réséqués si pédiculés ou électrocoagulés, si petits et sessiles.Ces polypes sont souvent inoffensifs et peuvent même régresser spontanément.La minceur de la paroi colique au-dessus de la réflexion péritonéale et le défaut de coopération de l'enfant lors de l'examen doit inciter à beaucoup de délicatesse et de prudence lors des manipulations.Les polypes hyperplasiques sont en général petits, peu évolutifs.Ils n\u2019ont pas de potentiel malin et 859 TABLEAU XII « EXERESE DE POLYPES PAR ÉLECTRODESSICATION » \u2014 juvéniles 3 \u2014 hyperplasiques 2 \u2014 adénomateux 23 34 Polypes 36 \u2014 papillaires 4 \u2014 adénocarcinome 2* \u2014 non récupérés 2 * Néo dans les lésions prélevées 1 (chirurgie) I traité par exérese locale pas d'envahissement du pédicule (follow-up q 3 mois) Electrocoagulation \u2014 polypes inflammatoires sessiles 2 \u2014 angiomes (multiples) l Lésions observées non enlevées \u2014 petites lésions < 0.5 cm \u2014 excision difficile \u2014 excision impossible \u2014 exérèse partielle d\u2019un lipome avant disponibilité de | \u201cinstrumentation appropriée) \u2014 \u2018> ID mA } (état médical pauvre) | ( ] Chirurgie recommandée re: lésion trop grosse ou suspecte 1 fipome (énorme) | tumeur papillaire \u2018 | masse inflammatoire | 3 adénocarcinomes - leur excision doit dépendre de la grosseur ou de leur | prédisposition à saigner.\u2018 LESIONS EXCISEES LORS DE LA COLONOSCOPY E Tout polype adénomateux, la condition du malade i le permettant, doit étre excisé.L incidence de foyers mitotiques dans les polypes dépassant !.5 em justifie i une telle attitude.Nous n'avons pas assez d'expé- ; rience personnelle pour nous attaquer d'emblée aux lésions larges et sessiles, mais l\u2019excision d'un po- ; lype pédiculé est en général facile.Ces lésions récu- i pérées se prétent très bien à l'interprétation anatomo-pathologique.La biopsie laissant une lésion en place devrait être faite seulement sur les grosses lésions dans le but de permettre d'orienter la décision thérapeutique et sur les petites lésions qu\u2019on « désire laisser en place si la biopsie ne révèle pas de i cellules néoplasiques.n Toute lésion papillaire devrait être traitée par excision à cause du potentiel élevé de leur transfor- k mation maligne (25%) et leur surveillance a long Û terme par endoscopie doit être très attentive.I L'épithélioma « in situ » avec pédicule intact ! peut être traité de façon conservatrice avec excision | locale et surveillance radiologique et endoscopique t ; à régulière à long terme.Tout envahissement épithé- mi Éd cm a3 liomateux de la base d'un polype pres de la ligne de % résection ou du pédicule, doit être obligatoirement k a) Polype juvenile.Fig.6 suivi d'une résection chirurgicale du segment coli- \" b) Gros lipome pédicule.que concerné.gl 860 L'UNION MEDICALE DU CANADA X La biopsie d\u2019une lésion de nature non définie peut révéler la présence d\u2019une néoplasie, mais l\u2019absence de néoplasie n\u2019exclut pas ce diagnostic et ne permet pas de conclure.Le contrôle endoscopique sur une base régulière demeure une règle de routine pour toute condition représentée par un polype adénoma- teux papillaire ou épithéliomateux réséqué selon les règles de sécurité mentionnées.DISCUSSION Cette auto-évaluation de nos 100 premiers patients examinés par colonoscopie à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont a permis de constater que cette technique est très efficace pour solutionner et traiter adéquatement plusieurs maladies coliques.Elle peut facilement s\u2019effectuer chez des patients de la clinique externe quoiqu\u2019une attention particulière doit être apportée au patient avant son départ de l\u2019hôpital pour s\u2019assurer que l\u2019examen a été bien toléré et ne s\u2019est pas accompagné d\u2019une hémorragie du côlon surtout lorsqu\u2019il y a eu une excision d\u2019une lésion lors de l\u2019examen.Une expérience plus prolongée améliore le rendement de cette technique.Depuis cette évaluation, les examens réussissent plus rapidement et s\u2019avèrent plus complets.Les complications sont exceptionnelles.Nous avons observé, après plus de 250 examens, un seul cas d\u2019hémorragie grave après la résection d\u2019un polype pédiculé du côlon transverse, mais ceci a été traité de façon conservatrice (5 transfusions).La collaboration précieuse de la radiologie et l\u2019évaluation anatomo-pathologique des tissus prélevés sont indispensables pour aider à résoudre les problèmes de diagnostic des affections coliques définies par cette méthode.Ce travail d\u2019équipe permet de préciser les lésions pathologiques et de choisir la méthode thérapeutique la plus désirable lors d\u2019une situation clinique particulière.Dans certains cas, elle permettra de choisir par compromis un traitement satisfaisant à condition que la superveillance clinique soit continuée par examens de contrôle.La colonoscopie est en général peu agréable pour le patient et dans certains cas elle demeure très difficile à effectuer pour le médecin malgré son expérience; dans tous les cas, il faut procéder avec beaucoup de prudence.Les lésions larges, bien localisées et définies radiologiquement doivent être exclusivement réservées au traitement chirurgical.Également, s\u2019il y a un moindre doute que du tissu néoplasique a été laissé en place dans une paroi colique, il ne doit y avoir aucune hésitation et il faut recourir au traitement chirurgical.Le succès obtenu à ce stade initial de la colonos- copie à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont justifie la TOME 106 \u2014 JUIN 1977 PRE EE PEER RE PRE EEE [hii ites itis diigititig tin confiance que nous avons accordée a cette technique et devrait conduire a des résultats superposables a ceux que les colonoscopistes plus expérimentés ont obtenus.; ; Résumé La colonoscopie est pratiquée depuis octobre 1973 à l\u2019hôpital Maisonneuse-Rosemont.Cet article décrit une expérience personnelle initiale de 100 patients examinés par cette technique.L'aide au diagnostic des maladies coliques diverses et au traitement de certaines lésions polypoïdes localisées justifie les nombreuses heures que nous avons mises à la pratique de cette technique.Le bénéfice incontestable et le plus important est celui qu\u2019en retire le patient.À titre de corollaire de la technique colonoscopi- que, nous avons souligné l\u2019apport essentiel du radiologiste au diagnostic des diverses lésions par une description de la technique du lavement baryté à double contraste.Des commentaires pratiques de quelques observations anatomopathologiques accompagnent le sujet concernant les lésions polypoïdes du côlon et leur mode d\u2019excision perendoscopique.Nous croyons que la colonoscopie est devenue un examen essentiel et indispensable pour le traitement adéquat des pathologies coliques.Summary Colonoscopic examination are performed since october 1973 at Maisonneuve-Rosemont Hospital.This article describes our initial experience with this technique in our first 100 patients.Better results for diagnosis of various colic lesions and treatment of polypoid lesions do justify the numerous hours spent in praticing this procedure.The greatest and most important benetit goes to the patient.Related to the endoscopic procedure, the essential support of the double contrast barium enema technique has been underlined.Practical comments concerning the histopathological aspect of the excised polypoid lesions through the colonoscope have been discussed.The colonoscopic examination should be considered as an essential procedure in various colonic diseases.BIBLIOGRAPHIE A) Aspect radiologique.1.Hamelin, L.et Hurtibise, M.: Le lavement baryté double contraste: aspect technique.Union Méd.Canada, 100: 1572-1580, 1971 2.Hamelin, L.et Hurtibise, M.: Remote Control Technique in double contrast study of the colon.Am.J.Roentgenol., 119: 382-392, 1973.3.Stevenson, C.A.et Wilson, M.: Indications for double contrast colon examination.Am.J.Roentgenol., T1: 398-403, 1954.4.Welin, S.: Modern Trends in diagnostic Roentgenology of Colon, Mackenzie Davidson Memorial Lecture.Brit.V.Kadiot., 31: 435-404, 1950.5.Welin, S.: Results of Malmô-Technic of colon examination.J.A.M.A.199: 369-371, 1967 B) Aspect colonoscopique 1.Devroede, G.et Poisson, J.: Une expérience de novices avec les longs colonoscopes.Union Méd.Canada, 105: no 1, 84-93, 1976.2.Yoshihiro et Sakai: Further progress in colonoscopy.Gastrointest.endoscopy, 20: no 4, 143-147, 1974.3.Overholt, B.F.: Colonoscopy.A review.Gastroent.68: 1308-1320, 1975.4.Wolfe, W.et Shinya, H.Endoscopic polypectomy.Cancer, 36: no 2, 683-689, Aug.1975.5.Wolfe, W., Shinya, H.Geffen.A., Ozokiay, S.et De Beer, R.: Comparison of colonoscopy and contrast enema in 500 patients with colo-rectal disease.Am.J.Surg., 129: 181-186, 1975.861 opinion LE RÔLE DU DIRECTEUR DES SERVICES PROFESSIONNELS EN REGARD DE L\u2019ÉQUIPE ADMINISTRATIVE DES CHEFS DE DÉPARTEMENTS CLINIQUES DE L\u2019EXÉCUTIF DU CONSEIL DES MÉDECINS ET DENTISTES' Monique GRATTON-AMYOT?INTRODUCTION Depuis l\u2019adoption de la Loi sur les services de santé et les services sociaux en 1972, de son règlement et des divers amendements, l\u2019organisation hospitalière est soumise à un cadre légal nettement différent.Depuis cette date, les médecins et les administrateurs d\u2019hôpitaux se sont souvent penchés sur leur rôle respectif au sein de cette organisation.Les Conseils des médecins et dentistes particulié- rement et les directeurs des services professionnels, dès 1973 et 1974, au cours de colloques et de séances d\u2019études, s'interrogent sur leur nouveau statut juridique et sur la part d'autorité qui leur revient respectivement en regard des « producteurs » de soins médicaux aux patients.Ces séances d\u2019études s\u2019appellent « Symposium sur l'orientation des Conseils des médecins et dentistes ».« Rôle des conseils des médecins et dentistes dans le fonctionnement du centre hospitalier ».« Avec quelles instances doit s\u2019articuler un chef de département: avec le Conseil des médecins et dentistes, avec le directeur des services professionnels?».« Responsabilités du directeur des services professionnels ».« Analyse critique du statut juridique du directeur des services professionnels dans un centre hospitalier ».« Le role du directeur des services professionnels dans I'évaluation de I'acte médical ».« Bilan de la réforme dans l'organisation professionnelle des établissements de santé ».« Réflexions sur l\u2019évolution et les perspectives d'avenir du rôle du directeur des services professionnels, du Conseil des médecins et dentistes ».etc.\u201d Allocution prononcée lors de la journée d'étude des membres de l'Association des directeurs des services professionnels des services de santé du Québec, jeudi 24 mars 1977 au Centre hospitalier Douglas.Montréal.*M.D.M.A.S.Directeur des services professionnels, hôpital Notre-Dame, Montréal.Abréviation: D.S.P.: directeur des services professionnels.862 Les idées ne sont plus nouvelles, bien sûr, mais elles ont été tant de fois ressassées, étayées, remises en place et décantées par le temps et les changements d\u2019attitudes des intéressés, qu'elles valent bien qu\u2019on les reprenne aujourd\u2019hui.En 1977, donc, après un recul de quelque cinq années et à la lumière de l\u2019expérience vécue par l\u2019application de la Loi 65, il est permis peut-être de se définir \u2014 en tant que directeur des services professionnels, de façon actuelle \u2014 non pas en regard de ce que le directeur des services professionnels a été ou pourrait être, mais de ce qu'il est réellement dans son hôpital.Il est vrai, cependant, qu'il existe presqu'autant de façons de faire de la « direction médicale » qu\u2019il y a d\u2019hôpitaux ou d\u2019individus qui assument cette responsabilité.Cela peut se vérifier dans les modalités d'action de chaque directeur des services professionnels et selon le tempérament de chacun.Mais il doit exister une « philosophie de gestion » générale, commune à tous les directeurs des services professionnels, qui mette en valeur leur rôle professionnel et leur rôle de gestionnaire.Pour les fins de notre discussion nous aborderons le sujet sous trois chapitres.LE RÔLE DU DIRECTEUR DES SERVICES PROFESSIONNELS EN REGARD DE L'ÉQUIPE DE DIRECTION La direction des services professionnels se situe dans l'organigramme du centre hospitalier sur le même palier que celle des services infirmiers, services auxiliaires, services hospitaliers, service des finances, service du personnel, i.e.sous l\u2019autonté directe du directeur général.Le directeur des services professionnels est nommé par le Conseil d\u2019administration après avis du Conseil consultatif du personnel clinique, du Conseil des médecins et dentistes et de l'Université, s\u2019il s'agit d\u2019un hôpital affilié.I! a sous sa juridiction l'ensemble des départements et services cliniques.Dans un hôpital universitaire, la structure départementale se calque en général sur celle des départements universitaires.À l'instar du directeur des services infirmiers, du directeur des services hospitaliers et du directeur L'UNION MÉDICALE DU CANADA des services auxiliaires, le directeur des services professionnels assume la responsabilité de planifier, d'organiser, de contrôler, de produire les budgets, etc., de ses services.Il lui faut la compétence administrative qui est nécessaire pour participer, au Comité de régie, au mème titre que les autres directeurs, à l\u2019élaboration des politiques administratives dans le centre hospitalier, pour promouvoir la participation de ses services aux objectifs du centre hospitalier, pour participer à l\u2019identification et à l\u2019analyse des besoins des services cliniques.Il doit pouvoir répondre aux demandes d\u2019équipements médicaux, d'espaces et de personnel de ces services.En tant qu\u2019administrateur, le directeur des services professionnels doit pouvoir allouer ces diverses ressources d\u2019une façon rationnelle, selon les disponibilités du Centre et en tenant compte aussi des besoins soumis par l\u2019ensemble de l\u2019hôpital.I] doit agir avec circonspection car les départements qu'il dirige sont ceux qui engendrent en général le plus de coûts dans l'hôpital.Il doit avoir en vue la productivité accrue en termes de quantité de services offerts et de qualité de soins donnés.Voilà pourquoi, en décrivant la fonction-type du directeur des services professionnels, le ministère des A ffai- res sociales a renforcé ce rôle du directeur des services professionnels, puisqu\u2019il lui confie la responsabilité « d\u2019analyser les besoins en matériel et en équipement médico-scientifique, d\u2019en déterminer les priorités et de soumettre à qui de droit ses recommandations ».Avec les membres de l\u2019équipe de direction, le directeur des services professionnels doit entrevoir un système de communications sans faille.Il doit recevoir et transmettre quotidiennement toutes les informations pertinentes au bon fonctionnement de l\u2019hôpital.Avec chacun des directeurs, dans les cas de conflits au sein des divers services de l'hôpital, il doit être capable de réconcilier les opinions et les intérêts divergents.Ces communications doivent se faire d\u2019une façon interdirectionnelle et multidirec- tionnelle tout à la fois.Dans son rôle de coordonnateur des activités professionnelles et scientifiques de l'établissement, le directeur des services professionnels doit toujours garder à l\u2019esprit la part de responsabilité des autres directeurs envers les professionnels de la santé autres que les médecins.Par ailleurs, le directeur général et les autres directeurs administratifs doivent respecter aussi celle du directeur des services professionnels lors de leurs communications avec les départements et services cliniques.Dans la plupart des centres hospitaliers, le directeur des services professionnels, en effet, constitue TOME 106 \u2014 JUIN 1977 essentiellement « la voix » des médecins au Comité de régie.Il y est souvent confondu avec la figure de l\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes; il doit agir comme agent catalyseur entre médecins et administrateurs.Les autres directeurs doivent développer une grande ouverture d'esprit et une écoute particulière à l\u2019égard de ceux qui donnent les soins médicaux.Par exemple, le directeur des finances doit être prêt à « ouvrir ses livres » pour favoriser la collaboration des médecins aux politiques de restrictions budgétaires et leur « conscientisation » aux coûts des affaires hospitalières.LE RÔLE DU DIRECTEUR DES SERVICES PROFESSIONNELS EN REGARD DES CHEFS DE DÉPARTEMENTS CLINIQUES À la suite de la réception d\u2019un communiqué en date du 16 mai 1975 émis par l'Association des Conseils des médecins et dentistes du Québec, concernant l'autorité du directeur des services professionnels vis-à-vis du chef de département clinique, l'Association des hôpitaux de la province de Québec a envoyé aux Conseils d'administration des hôpitaux l\u2019opinion de son conseiller en législation.prononçant clairement « que le directeur des services professionnels lorsqu'il exerce des pouvoirs corrélatifs aux obligations statutaires qui lui sont imposées, possède une autorité hiérarchique sur le chef de département clinique » en fonction de l\u2019article 81 du chapitre 48 amendé par la Loi 41 et de l\u2019article 4.5.1.5 du règlement en vertu de sa loi.En effet, de par sa fonction de coordination et de surveillance des activités professionnelles et scientifiques dans l\u2019établissement ainsi que de la vérification du fonctionnement des comités médicaux, le directeur des services professionnels possède, dans ces circonstances, une autorité hiérarchique directe sur le chef de département clinique.« Aucun établissement n\u2019a le droit de passer outre à cette relation hiérarchique en adoptant un plan d\u2019organisation qui n\u2019en tiendrait pas compte ».H faut scruter de plus près l'article 4.5.1.5 du règlement: Fonctions: chaque chef de département exerce les fonctions et assume les responsabilités prévues au plan d'organisation et au présent règlement sous l'autorité du directeur des services professionnels ou du Conseil des médecins et dentistes, eu égard à leur compétence respective établie par la Loi et le présent règlement.Il doit réunir les médecins et dentistes de son département au moins 6 fois par année, il doit coordonner et surveiller les activités professionnelles et scientifiques exercées dans son département, voir au maintien de la discipline, vérifier le travail professionnel des médecins et dentistes et favoriser le recrutement des médecins et dentistes.Il collabore avec le Conseil des médecins et dentistes au contrôle et à l'appréciation des actes médicaux et dentaires 863 posés dans son département et fait rapport au Conseil des médecins et dentistes à ce sujet.À la lecture de cet article, il devient évident que le chef de département est, d'une façon identique, soumis à la fois à l'autorité du directeur des services professionnels et à celle du Conseil des médecins et dentistes, mais chacun n\u2019exerce une autorité sur lui que dans les limites de l'exercice des pouvoirs qui lui sont statutairement accordés.Nous reviendrons sur cette notion d'autorité et de pouvoirs plus loin, en parlant du Conseil des médecins et dentistes.Les départements cliniques peuvent se définir au surplus comme des unités administratives relevant de la direction des services professionnels, selon le plan d'organisation.Or, les liens qu'entretient le directeur avec les chefs d'unités administratives sont de type hiérarchique, de même que ceux des chefs de départements avec les médecins du département.Le directeur des services professionnels demande aux chefs de départements de mettre en pratique les politiques et les règlements de l'hôpital mais il leur confie aussi, dans l'exercice de leurs fonctions, d'élaborer avec lui les politiques, de les controler et de voir a I\u2019application de regles relatives a la poursuite d'objectifs particuliers.Il doit aussi scruter avec eux les budgets et en établir les priorités.Il est du droit de chaque chef de département de prendre connaissance des données budgétaires et des sommes allouées pour les équipements médicaux dans l'hôpital.Le budget, est, en effet, l'outil de gestion primordial pour éclairer la prise de décision du directeur administratif et des chefs de départements.C\u2019est avant tout entre eux que doivent se discuter les budgets avant que ces derniers soient soumis au service des finances.Quelles que soient sa formation et son expérience, le directeur des services professionnels stimule, assiste et vérifie le travail de ceux qui ont la compétence pour le faire, à savoir: les chefs de départements cliniques et les divers comités du Conseil des médecins et dentistes auxquels participent les médecins de ces divers départements et services.Il doit voir aussi avec eux à la détermination du profil d'utilisation des services diagnostiques distribués aux malades, procéder à l'analyse qualitative ou quantitative des diverses ordonnances, évaluer les demandes relatives à l'acquisition.à l\u2019utilisation, au renouvellement de l'équipement et en établir les priorités.C'est ainsi que l\u2019on peut affirmer que « le responsable du contrôle de la qualité entretient des 864 liaisons hiérarchiques avec le responsable de la production ».Les relations entre le patient, le médecin et le centre hospitalier font ressortir aussi un certain nombre de constatations à savoir: Pour ce qui a trait aux services diagnostiques et thérapeutiques, le véritable « client » du centre hospitalier n\u2019est pas le patient, mais le médecin.En effet, le patient délègue au médecin le soin de formuler ses demandes.Le centre hospitalier doit à titre de fournisseur donner suite aux demandes du médecin et ce, conformément aux programmes autorisés par le ministère des Affaires sociales et aux politiques de fonctionnement sanctionnées par le Conseil d'administration du centre hospitalier.Les clients (médecins) sont nombreux et spécialisés: ces derniers doivent s'organiser en fonction de ces spécialités.L'organisation des divers services médicaux donne lieu à la création de départements dont chacun est dirigé par un chef.Le chef du département ne faisant pas partie, comme tel, du personnel de l'hôpital, peut difficilement s'identifier à la gérance de l'établissement.En outre, le chef de département est lui-même en position de client vis-à-vis du centre hospitalier.« Il ne saurait être considéré comme le gestionnaire de toutes les ressources mises à la disposition du département puisque l'exercice de la fonction de gestionnaire est incompatible avec la position client du chef de département.« C\u2019est le type de relation « client-fournisseur » qui rend nécessaire le regroupement de toutes les unités médicales sous le directeur des services professionnels, et les unités de soins sous le directeur des services infirmiers.En cas de conflits sérieux entre un chef de département et une unité de soins, le chef de département communique avec le directeur des services professionnels qui doit tenter d'arbitrer le cas avec la direction des services infirmiers.Il doit assurer l'harmonie des relations humaines et l\u2019efficacité du fonctionnement hospitalier.Dans un hôpital universitaire, le directeur des services professionnels doit promouvoir aussi l\u2019enseignement et la recherche au sein des départements cliniques.En effet.il doit travailler de très près avec le coordonnateur de l'enseignement.Ce dernier s'occupe surtout de la réalisation des programmes d'enseignement avec les chefs de départements.Mais, sur le plan de la discipline, de la tenue des dossiers, du contrôle de la qualité.le directeur des services professionnels intervient encore auprès des résidents et internes.car l'enseignement et les soins sont nettement indissociables.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Quant aux chercheurs, ils doivent être encouragés dans leurs programmes et supportés par le partage souvent fréquent de certaines installations matérielles avec le centre hospitalier et vice-versa, permettre aux secteurs hospitaliers d'utiliser certains équipements acquis grâce à des fonds de recherche.On ne peut pas oublier le rôle marquant du directeur des services professionnels comme agent de liaison entre ces personnalités.LE DIRECTEUR DES SERVICES PROFESSIONNELS EN REGARD DE L'EXÉCUTIF DU CONSEIL DES MÉDECINS ET DENTISTES Nous avons vu précédemment que les articles 81, 43 b) et 43 c) de la Loi représentent les dispositions les plus pertinentes contenues dans la Loi relativement à l\u2019étude du rôle du directeur des services professionnels en regard du chef de département clinique.Toutefois, comme le souligne le conseiller juridique de l\u2019Association des hôpitaux de la province de Québec, il est impossible d\u2019analyser la nature des relations hiérarchiques liant le directeur des services professionnels au chef de département clinique sans analyser simultanément la nature des relations liant ce dernier au Conseil des médecins et dentistes.À cet effet, il est nécessaire de souligner que la Loi statue de façon assez précise sur l\u2019étendue des responsabilités dudit conseil, et ce, à l\u2019article 76 qui se lit comme suit: Le Conseil des médecins et dentistes est responsable vis-à-vis du Conseil d'administration.a) du contrôle et de l\u2019appréciation des actes médicaux et dentaires posés dans l'établissement.b) du maintien de la compétence des médecins et dentistes exerçant dans l'établissement à un niveau suffisant pour assurer des services de qualité à la population en ce qui a trait aux soins médicaux et dentaires.Les règlements à l\u2019article 5.3.2.3.précisent les fonctions du Conseil des médecins et dentistes en ce qui a trait à la distribution appropriée des services médicaux et dentaires, à l\u2019élaboration des règlements internes nécessaires à son bon fonctionnement, aux modalités du système de garde à établir dans le centre hospitalier, à l\u2019enseignement continu nécessaire au maintien de la compétence de ses membres.Cependant, on se rend compte au fond que les secteurs d\u2019activités du directeur des services professionnels et de l\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes se recoupent et que celui de l'Exécutif du Conseil des médecins et dentistes est soumis d\u2019une certaine façon, au contrôle du directeur des services professionnels puisque ce dernier, de par son mandat légal, i.e.celui de vérifier, contrôler et s\u2019as- TOME 106 \u2014 JUIN 1977 BTE OS RFO EEE IE EEE surer que les comités médicaux s\u2019acquittent de leurs fonctions, doit examiner la valeur du travail de l\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes et de ses comités en confrontation avec les faits accomplis dans le centre hospitalier.C\u2019est la définition même de la notion et du processus de vérification et de contrôle.L\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes assume de grandes responsabilités dans l\u2019évaluation de l\u2019acte médical et du maintien de la compétence des membres du Conseil des médecins et dentistes en vue d\u2019assurer des soins de qualité.Son travail au sein de l\u2019hôpital est indispensable, puisqu\u2019il doit être garant de la qualité des soins médicaux.Le sens de la Loi lui confère une autorité de « type fonctionnel » ou « autorité de compétence » sur les médecins, puisqu'il exerce ses pouvoirs par le biais de recommandations précises au Conseil d\u2019administration.Ce dernier, le cas échéant, doit justifier en cas de non-acceptation des recommandations de l\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes, les raisons qui motivent un tel refus.Les pouvoirs du Conseil des médecins et dentistes sont ceux d\u2019adopter des règlements de régie interne, de créer des comités et de voir à leur fonctionnement et à la poursuite de leurs fins.D'une façon générale, un comité peut s'engager dans une action envisagée, peut explorer ou déplorer une situation, peut conseiller ou faire des recommandations à qui de droit.S\u2019il s\u2019agit de passer à l\u2019action, on en confie le soin à une personne revêtue d\u2019autorité, à celle qui dirige les activités et assume la responsabilité d\u2019atteindre certains objectifs au moyen de ces activités.En somme, le Conseil des médecins et dentistes est l\u2019autorité morale de l'établissement.Ses pouvoirs sont exercés par un comité exécutif qui inclut à part entière, en plus de cinq membres élus par le Conseil des médecins et dentistes, le directeur général et le directeur des services professionnels; le directeur des services professionnels se retrouve en pratique au coeur de l'élaboration des recommandations médicales.Plus tard, lorsque le Conseil d\u2019administration aura formulé des décisions particulières à la suite de telles recommandations, c\u2019est aussi le directeur des services professionnels qui devra émettre les directives appropriées et voir à la réalisation concrète de ces décisions, par le biais de son poste de direction.Il appert donc du rôle du directeur des services professionnels qu\u2019il ne se limite pas, comme certains le voudraient, à celui d\u2019un agent des relations publiques au plan de l'administration des plaintes 865 RER ENT EC des usagers et des demandes des médecins et dentistes en regard de leurs activités dans le centre hospitalier, ni a celui d\u2019exécutant en service permanent pour le compte du Conseil des médecins et dentistes.En ce qui concerne le dossier médical, l\u2019article 7 de la Loi stipule que le directeur des services professionnels a la garde du dossier médical qui est confidentiel.« Nul ne peut en donner ou prendre communication, même aux fins d\u2019une enquête, sans l'autorisation écrite du patient.Toutefois, un professionnel peut en prendre connaissance aux fins d'étude, d'enseignement et de recherche, .avec l'autorisation du directeur des services professionnels ».Cette autorisation comporte, encore là, les pouvoirs nécessaires à cette fin et elle est la seule façon de protéger le bénéficiaire de toutes les intrusions possibles dans l\u2019intimité de sa vie et le respect de ses droits.Cette responsabilité est confiée au directeur des services professionnels ou « faute d\u2019un tel directeur » au directeur général.Quant à la garde du dossier professionnel des médecins et dentistes, elle est assumée selon la loi, par l'Exécutif du Conseil des médecins et dentistes.Dans la plupart des établissements, une entente prévaut qui la remet au directeur des services professionnels et c\u2019est un geste de bon aloi.En effet, alors que les exécutifs se succèdent, le directeur des services professionnels, lui, assure la continuité de la mise à jour des dossiers et il est le mieux placé quotidiennement pour verser au dossier tout document pertinent ou pour fournir tout indice, en provenance du dossier des médecins et dentistes, susceptible d'éclairer tantôt le Comité d'examen des titres, tantôt le Comité d\u2019évaluation médicale, tantôt l\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes.À titre de représentant du centre hospitalier et en sa qualité de médecin, le directeur des services professionnels peut, (article 5.3.1.19 des règlements de la Loi) en cas d'urgence et à titre temporaire, accorder à un médecin ou à un dentiste, l\u2019autorisation d\u2019oeuvrer dans l'établissement.Il est à remarquer que le président de l'Exécutif du Conseil des médecins et dentistes ou un chef de département peut également jouir de ce privilège, lorsque le directeur des services professionnels est absent par exemple, ou pour des raisons d'extrême urgence.CONCLUSION Dans l'ensemble des idées émises antérieurement.l'on décèle facilement que tout le fonctionnement hospitalier est régi par une organisation lé- 866 gale qui l\u2019encadre de façon rigoureuse.Cette loi ne doit pas, en délimitant les champs d'activités et les rôles respectifs, étouffer la gestion quotidienne du centre hospitalier et provoquer des tensions inutiles.L\u2019on se rend compte que l'organisation hospitalière est un système complexe où chacune des parties est nécessaire au fonctionnement du tout et que ce fonctionnement doit être basé dans le quotidien sur de bonnes relations humaines.Les participants ne doivent pas se sentir menacés et obligés de se définir continuellement.La coopération et le sens humain des communications interpersonnelles doivent prendre la place des attitudes trop légalistes qui gênent l\u2019efficacité de l\u2019action.Une fois établies les règles du jeu, les attitudes devraient se traduire en un climat de confiance où chacun travaille avec l\u2019autre et non pas l\u2019un contre l\u2019autre, et assume des rôles complémentaires.À cet égard, le directeur des services professionnels se situe dans l'hôpital au carrefour des activités tant professionnelles qu\u2019administratives, d\u2019où son rôle que je qualifierais de « privilégié » en termes de liaison constante entre les divers groupes de travail et entre les usagers et les soignants.Ce role est délicat et important, puisqu'il suppose la responsabilité d\u2019aboutir à assurer la meilleure qualité de soins possible à la population.Le directeur des services professionnels ne peut être ni omniscient ni omniprésent, mais il doit être disponible, à l\u2019écoute des autres, de l\u2019intérieur et de l'extérieur et faire respecter en tout l'éthique professionnelle et la compétence reconnue.Comme le disait un collègue, on peut entrevoir cette fonction comme un « rôle ingrat ou un défi quotidien ».Pour la plupart, l\u2019option va au défi quotidien où la routine n\u2019a pas de place, où les imprévus sont nombreux, les réalisations gratifiantes et l\u2019intérêt soutenu.Résumé Depuis l\u2019avènement de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, on a souvent remis en question le rôle du directeur des services professionnels dans l\u2019organisation hospitalière.Apres cinq ans de fonctionnement en accord avec cette loi, l\u2019on peut définir le rôle du directeur des services professionnels au sein de l'équipe administrative comme celui d\u2019un gestionnaire de toutes les ressources humaines et matérielles sous sa juridiction, à savoir en général, les départements et services cliniques, selon le plan d'organisation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Par rapport aux chefs de départements cliniques, le directeur des services professionnels occupe un poste d\u2019autorité hiérarchique auquel ils doivent répondre pour l\u2019ensemble des affaires professionnelles, scientifiques et administratives.Quant à l\u2019exécutif du Conseil des médecins et dentistes, le directeur des services professionnels en est membre à part entière.À ce titre, il se retrouve au coeur des recommandations formulées auprès du Conseil d\u2019administration par ce comité; son action se poursuit dans l\u2019application et le contrôle des décisions prises par le Conseil d\u2019administration.Le rôle du directeur des services professionnels se fonde essentiellement sur la collaboration et les bonnes relations humaines.TABLEAU I ORGANIGRAMME PARTIEL D'UN CENTRE HOSPITALIER Conseil d'administration Conseil des médecins et dentistes Directeur général professionnels \u2026\u2014- i ' ! ' ' t \u2018 , Directeur des services i \\ 1 t | 1 1 ! ! \u2018 ' | Chef de département p- = Lu médecins et dentistes -\u2014 \u2014~\u2014 Chef de département LL médecins et dentistes \u2014 Chef de département ;- CC médecins et dentistes Chef de département | - LL médecins et dentistes autorité hiérarchique Loo: ] etc.- autorité de compétence Summary Since the enactement of the Act respecting health services and social services, the role of the Director of professional services in the hospital organization has often been questioned.After five years of operation, in agreement with that law, the role of the Director of Professional Services within the management team may be defined as the one of an administrator of all human and material resources under his juridiction, that is to say, generally speaking, the clinical services and departments, according to the organizational plan (administrative structure).With regard to the heads of the clinical departments, the Director of Professional Services assumes the authority to which the former are accountable for the whole of the professional, scientific and administrative affairs.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 As for the Executive committee of the Council of Physicians and Dentists, the Director of Professional Services is an outright member of it.For that reason, he finds himself at the core of the recommendations made to the Board of Directors by this committee: his action extends to the implementation and control of the decisions taken by the Board of Directors.The Executive committee of the Council of Physicians and Dentists is essentially the \u2018\u2019Moral Authority\" of the hospital organization.The role of the Director of Professional Services is based for itself essentially on cooperation and good human relations.BIBLIOGRAPHIE 1.Association des Conseils des médecins et dentistes du Québec: Symposium sur l'orientation des conseils des médecins et dentistes.Responsabilités du directeur des services professionnels proposées par un comité du ministère des Affaires sociales auprès de l'Association des Conseils des médecins et dentistes.Congrès 1974 (7 décembre).2.Blain.Gilbert: Profession.bureaucratie et direction des services professionnels en milieu hospitalier.Allocution prononcée au congrès de l'Association des directeurs des services professionnels des services de santé du Québec.Mars 1974 3.Eisele, Wesley: How Changing Times are Changing Staffs in: Hospital Organization and Management.Jonathan S.Rakisk (éd.) St-Louis, The Catholic Hospital Association, 1972, p.81 4.Foulkes, Richard G.Medical Director: A Full-Time Job.Hospitals.Vol.43, ler mai, 1969, p.74.5.F.A.S.S.Q.: Commentaires en marge du texte \u2014 analyse critique du statut du directeur des services professionnels dans un centre hospitalier Association des directeurs des services professionnels des services de santé du Québec.Juillet 1974.6.F.A.S.S.Q.: Bilan de la réforme dans l'organisation professionnelle des établissements de santé du Québec.Association des directeurs des services professionnels des services de santé du Québec.Colloque 17-18 octobre 1974.7.F.A.S.5.Q.: Le rôle du directeur des services professionnels dans l\u2019appréciation de la qualité des actes médicaux.Association des directeurs des services professionnels des services de santé.Colloque 29-30 mai 1975.8.F.A.S.S.Q.: Association des directeurs des services professionnels des services de santé du Québec.(Textes colligés par l'Association) 1976.9.F.A.S.S.Q.: Commentaires du Conseil d'administration en marge des amendements à la Loi sur les services de santé et les services sociaux.Association des directeurs des services professionnels des services de santé du Québec.Novembre 1976.10.Gauthier, C.A.: Cette direction médicale: rétrospectives, regards sur le présent, perspectives, l'Hôpital d'aujourd'hui, Vol.XVIII, No 8, août 1972, p.11.Ministère des Affaires sociales: Les liaisons dans l'entreprise et la gestion des centres hospitaliers.Document de travail.Direction des systèmes de gestion.Mai 1974.12.Ministère des Affaires sociales: Analyse critique du statut juridique du directeur des services professionnels dans un centre hospitalier.Document de travail soumis par la direction des systèmes de gestion au comité consultatif des directeurs généraux.Juin 1974.13.Roy, Gérard: La Loi 65 et ses règlements: le directeur médical et le directeur des services professionnels.Allocution prononcée au 35e Congrès annuel de l'Association médicale du Québec le | 1 mai et reproduite dans l'Information médicale et para-médicale.Juin 1973.14.Snyder, Richard-D.: The Full-Time Medical Director and the Pan-Time Staff.The Hospital Medical Staff, Vol.2, no 9, septembre 1973.p.23.15.Veilleux, Bertrand: Directeur des services professionnels: rôle ingrat ou défi quotidien.65 à l'heure, mars 1975, p.14-17 16.Williams, Kenneth J.: Why a Medical Director?in The Medical Staff in the Modern Hospital.C.Wesley Eisele (éd.).Toronto, McGraw Hill, 1967.p.47.Extraits de: Rapport Castonguay-Nepveu (1970).Loi sur les services de santé et les services sociaux (1972).Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux (1974, ch.48).Avis juridique de l'Association des hôpitaux de la province de Québec aux présidents des Conseils d'administration des hôpitaux du Québec.1975 - - 06 - 30.L'autorié du directeur des services professionnels vis-à-vis le chef de département clinique.Lettre du sous-ministre Jacques Brunet au directeur général et directeur des services professionnels.Remplacement du poste de directeur médical en faveur d\u2019un directeur des services professionnels \u2014 modifications des fonctions \u2014 25 avril 1973.Vade-mecum de l'éducation et du travail.p.97-101 Trahan, Gagné, Des- chènes, éd., Inter-monde, Montréal.1972.867 technique POSSIBILITÉS DE LA MICROCHIRURGIE VASCULAIRE PLASTIQUE * Joël MELKA,!', Jean-Paul BOSSE, F.R.C.S.(C) ?, Gilles FRENETTE, F.R.C.S.(C) * et Jacques PAPILLON, C.R.C.S.(C) * Voulant agir sans cesse sur des structures plus petites et plus fines, le chirurgien à eu recours naturellement au microscope à la fois pour grossir son champ opératoire et pour rendre son geste moins traumatique et plus précis.L'usage du microscope s\u2019est ainsi progressivement répandu au fil des années.En 1920, Nylen, otorhinolaryngologiste, utilisa pour la première fois un microscope monoculaire pour opérer un cas d\u2019otospongiose.et pendant longtemps seuls les otorhinolaryngologistes utilisèrent de façon courante en chirurgie otologique le microscope opératoire.On doit aux ophtalmologistes, amenés dans la pratique courante à pratiquer des greffes cornéennes, l\u2019amélioration du matériel de suture ainsi que des instruments chirurgicaux.Les neurochirurgiens suivirent de près et, en 1960, Jacobson et Donaghy à Burlington réalisèrent une endartériectomie de l'artère cérébrale moyenne chez un patient ''.La microchirurgie vasculaire en clinique humaine était née.Cependant, en laboratoire, Harry Buncke !, dès 1958, réimplantait une orcille de lapin et ceci avec succès grâce à l\u2019anastomose d'une artère et d\u2019une veine dont le calibre avoisinait 1 mm.Il s\u2019agissait d\u2019une véritable prouesse technique.Comprenant rapidement l\u2019intérêt d'une telle méthode de réparation vasculaire, les chirurgiens plasticiens développent dans leur branche l'usage du microscope opératoire.Timidement au début, plus ! Interne des hôpitaux de Montpellier (France).coopérant technique à l'Hôtel-Dieu de Montréal.service de chirurgie plastique.2 Chirurgien plasticien à l'Hôtel-Dieu de Montréal.professeur agrégé de clinique.Université de Montréal, directeur du programme de chirurgie plastique.3 Chirurgien plasticien à l'hôpital Notre-Dame, Montréal.professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.* Chirurgien plasticien à l'Hôtel-Dieu de Montréal, pre- fesseur adjoint de clinique.Université de Montréal.[Lu aux Journées chirurgicales de l'Université de Montréal, tenues les vendredi 19 et samedi 20 novembre 1976.à l'Hôtel-Dieu de Montréal.les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Joël Melka.M.D.16 D.boulevard Renouvier.34000 Montpellier.France, 868 fréquemment maintenant, en tout cas toujours avec beaucoup d'enthousiasme malgré la longueur de l'intervention, l\u2019amputation traumatique d'une extrémité a été traitée par la réimplantation d'urgence.À l'Hôtel-Dieu de Montréal et à l'hôpital Notre- Dame, deux équipes de chirurgiens travaillant en collaboration étroite, sont opérationnelles à toute heure du jour et de la nuit.Notre pratique clinique qui a fait suite à une longue période d\u2019entraînement au laboratoire remonte en effet à plus de deux ans actuellement.Notre but est de faire connaître au plus grand nombre de médecins possible l'étendue du nouveau champ d'action de la microchirurgie vasculaire.Pour cela, nous désirons vous familiariser avec nos méthodes et nos indications.L'INSTRUMENTATION MICRO-CHIRURGICALE L'instrumentation microchirurgicale se résume en points : les systèmes de grossissement.la coagulation bipolaire, les micro-instruments.1.Les systèmes grossissamts ; La pratique microchirurgicale débute par l'usage de lunettes ou de loupes grossissantes.Elles permettent déjà de mieux discerner des éléments jamais remarqués à l'œil nu.Le microscope opératoire est par contre un instrument beaucoup plus imposant.Il en existe de plus ou moins complexe, mais toujours est-il que le but est de réaliser un grossissement suffisant de fagon à augmenter l'acuité visuelle du chirurgien.[: existe une certaine vogue pour les microscopes opératoires à focale variable (Zoom) dont la commande à distance est électrique par l'intermédiaire d'un pédalier.Pour notre part, nous utilisons un microscope beaucoup plus simple, le microscope Weck.à focale fixe.Chacun à ses avantages et ses inconvénients.Les premiers permettent aux chirurgiens de modifier à tout instant l'importance du grossissement en fonction du geste exécuté.Cette sophistication les rend encombrants.Les seconds par contre autorisent seulement un grossissement fixe de 15 à 20 fois, selon l'oculaire sélectionné en début L'UNION MÉDICALE DU CANADA d'intervention.Mais leur maniabilité nous satisfait beaucoup.2.La coagulation bipolaire : En microchirurgie vasculaire, le champ opératoire doit être particulièrement propre et net.Sous microscope, la moindre goutte de sang se transforme en un torrent rouge qui obstrue la vue de l\u2019opérateur.Une hémostase fine et minutieuse est donc capitale.Greenwood, en 1940, met au point cette coagulation bipolaire.Le courant après avoir couru le long de ses branches, passe strictement entre les deux pointes de la pince sans aucune diffusion.Seule la structure pincée est coagulée, ce qui évite d\u2019endommager les structures voisines, en particulier le vaisseau que l\u2019on veut réparer.3.Les micro-instruments : Etre atraumatiques, finesse des extrémités, maniement facile entre le pouce et l\u2019index sont les caractères prncipaux qui doivent apparaître sur la fiche technique de tous les instruments employés.\u2014 Les ciseaux sont à ressort, pointus ou mousses, courbes pour la dissection, droits pour la recoupe des extrémités vasculaires.Ils tranchent les tissus nettement sans jamais écraser.\u2014 Le porte-aiguille est également à ressort.Sa conception revient essentiellement à Barraquer.Son manche cylindrique autorise qu\u2019il soit roulé entre le pouce et l'index, ce mouvement remplaçant avantageusement celui du poignet lors de l\u2019introduction de l'aiguille, lorsqu'on utilise un porte-aiguille classique à oreilles (Fig.1).Fig.1 \u2014 Porte-aiguille microchirurgical.Son manche cylindrique le rend particulièrement maniable entre le pouce et l\u2019index sans qu\u2019aucun mouvement du poignet ne soit nécessaire.\u2014 Nous empruntons aux bijoutiers leurs micro- pinces.Elles permettent de saisir uniquement l\u2019adventice entre leurs mors.Il s\u2019agit surtout de micro- pinces de Dumont n° 3 et n° 5.\u2014 Les microclamps, indispensables, sont, de l\u2019avis de tous, à la source de nombreux échecs en réimplantation.Ils doivent éviter à tout prix l\u2019écra- TOME 106 \u2014 JUIN 1977 sement du vaisseau, mais la force développée entre leurs branches reste difficile à mesurer.Nous avons recours essentiellement au microclamp simple de Kleinert ou au microclamp d'Ackland qui est à notre sens le clamp le moins traumatisant actuellement disponible sur le marché.4.Le matériel de suture : Nous bénéficions indiscutablement de progrès immenses réalisés au niveau de la production.Nous disposons de monofilament, actuellement d\u2019un calibre coté à 10-0, 11-0 et même récemment à 12-0.Les aiguilles courbes, particulièrement fines et atrau- matiques, ont de 50 à 100 microns de diamètre selon le calibre du fil.L'ENTRAÎNEMENT EN LABORATOIRE C\u2019est uniquement au laboratoire que se fait l\u2019entraînement du futur microchirurgien.Cette phase expérimentale s\u2019avère obligatoire.C\u2019est là qu\u2019il découvre, en posant pour la première fois ses yeux sur les oculaires du microscope, les dimensions nouvelles de son champ opératoire, mais aussi la brutalité et la grossièreté de ses gestes habituels.En effet, la rapidité d'exécution du geste si prisée en salle d'opération devient l\u2019obstacle que le chirurgien devra surmonter au préalable.La précision et la douceur doivent primer au début; plus tard les gestes pourront être accélérés, car la rapidité est également nécessaire surtout lorsqu'on agit au stade clinique.Ainsi, sous microscope comme ailleurs, les qualités s'acquièrent avec l\u2019habitude, et cette habitude, source d'expérience, est un facteur de facilité ultérieure.Cet entraînement commence par la pratique de la suture d\u2019aorte de rat de 125 gm dont le diamètre avoisine 1.5 mm.Par la suite, l\u2019effort du chirurgien s'exerce sur des vaisseaux de plus en plus petits (artères iliaques, carotides et fémorales dont le diamètre avoisine 0.6 mm).L\u2019anastomose des veines est ensuite une nouvelle étape dans la maîtrise des techniques microchirurgicales.En effet, le tissu veineux est fondamentalement différent du tissu artériel.Plus fragile, la veine a tendance à se collaber et le risque est grand de prendre dans le même point les deux parois opposées d\u2019un même vaisseau.Lorsque le taux de perméabilité avoisine 99%, l\u2019étape clinique est possible.APPLICATIONS DE LA MICROCHIRURGIE EN CLINIQUE HUMAINE Les techniques microchirurgicales peuvent être appliquées dans deux circonstances bien différentes en clinique humaine : 869 \u2014 La chirurgie d\u2019urgence avec la réimplantation de segment de membres amputés.\u2014 La chirurgie réglée des transferts tissulaires (peau, os, graisse, muscles).1 \u2014 CHIRURGIE D'URGENCE ET REIMPLANTATIONS a) Un peu d'histoire : Les réimplantations, surtout digitales, ont inauguré l\u2019ère microchirurgicale des chirurgiens plasticiens.Cependant, en 1962, Malt * réussit la réimplantation d\u2019un bras chez un enfant de 12 ans, à un niveau où les vaisseaux sont suffisamment gros pour que l\u2019usage du microscope soit superflu.Plus tard, le rapport de la Mission américaine de réimplantation en Chine nous fit connaître l\u2019importance des travaux de Ch\u2019en Chung Wey de Shanghaï.Les premiers cas furent publiés en 1963 dans le Chinese Medical Journal ?.L'étape réellement microchirurgicale débutait en 1962 avec la réimplantation par Kleinert d\u2019un doigt partiellement amputé où persistait un pont cutané dorsal, porteur de veines ©.Puis, Komatsu et Tamai (1968) décrivirent la première réimplantation d\u2019un pouce totalement amputé, nécessitant pour la première fois la réparation des veines dorsales 7.b) Les indications : Actuellement, bien que les réimplantations s\u2019exécutent de façon relativement courante, les indications demeurent encore assez floues.Pour la décision opératoire on doit tenir compte de l\u2019âge, du sexe et surtout de la profession du sujet.Le niveau de l'amputation et le nombre de réimplantations à effectuer interviennent principalement.Enfin, le type du traumatisme et la nature de l'agent traumatisant sont des éléments déterminants.Il est certain qu'on s\u2019acharnera à sauver le pouce d'un jeune travailleur manuel, alors qu'on évitera de se lancer dans une longue anesthésie chez un vieux retraité.Ici le problème fonctionnel domine.Mais raisonnons aussi en plasticien multidisciplinaire et ne négligeons pas de réimplanter un 5° doigt dont le rôle esthétique n'est pas négligeable chez une jeune femme.Si plusieurs doigts sont sectionnés, on souhaiterait pouvoir les réimplanter tous.Ce n'est malheureusement pas toujours le cas; il faut établir des priorités au moins dans le temps afin que le doigt, fonctionnellement le plus important, bénéficie d'un temps d'ischémie le plus court possible.870 Le cas idéal, en fait rare, est la section franche, nette, par un instrument finement tranchant telle une guillotine.Le cas le plus défavorable, à l\u2019opposé, parfois inopérable dans de bonnes conditions, est l\u2019écrasement : les surfaces cruentées sont particulièrement endommagées, comme mâchées, les vaisseaux à anastomoser sont lésés sur une grande longueur.L\u2019ampleur de l\u2019attrition tissulaire contre- indique formellement la réimplantation.Entre ces deux types, tous les intermédiaires sont possibles et les cas frontières laissent le chirurgien dans l\u2019indécision ou au contraire l\u2019incite à pratiquer d\u2019emblée, un pontage vasculaire par une greffe veineuse ou encore mieux artérielle °.Soulignons enfin une éventualité, l\u2019avulsion digitale, où le doigt est littéralement arraché et les différentes structures sectionnées à des niveaux différents les unes par rapport aux autres.Ici comme ailleurs, pour poser une indication, il faut donc mettre en balance le risque encouru par le patient et le bénéfice retiré éventuellement après une intervention réussie.c) S.O.S.réimplantations : Les points sur lesquels nous insistons maintenant sont à l\u2019intention des médecins appelés sur les lieux de l\u2019accident.Dans le succès ou l'échec d\u2019une réimplantation, le facteur temps est déterminant.Il vaut mieux agir avant que ne se développent des modifications biologiques irréversibles au niveau du segment détaché.Plus le rétablissement de la circulation sera précoce, plus les risques de thrombose seront diminués.Un transport d'urgence est donc nécessaire; avertir aussi le centre de réimplantation de l\u2019arrivée du blessé : le chirurgien peut être loin.De la manière dont sera traitée immédiatement l'extrémité sectionnée dépend le succès de la réimplantation.Il est impératif que le bout sectionné soit maintenu à une température constante comprise entre + 2 et + 4° C.Pour cela le doigt est enveloppé dans une compresse stérile, puis placé dans un sac de plastique propre sinon stérile, et hermétique : le tout est noyé dans un sac contenant de la glace (Fig.2).Éviter à tout prix le contact direct avec la glace qui gèle le doigt ou l'immersion dans l\u2019eau qui le gonfle d'œdème.L'intervention sous bloc uxillaire relayé par une anesthésie générale débute par l'identification des structures à réparer (artères, veines, nerfs et tendons) simultanément sur le segment proximal et le segment distal séparé par deux équipes chirurgicales travaillant en même temps.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ae stele o_o x Sachet de plastique.x, Fig.2 \u2014 Méthode de conservation de l'extrémité amputée depuis l\u2019accident jusqu\u2019au moment de la réimplantation.Après un raccourcissement minime, nous procédons en premier lieu à la stabilisation du système osseux par des broches de Kirschner (Fig.3a et 3b), ATTY sp 7 CII = ty A.Fig.3\u2014 Mlle P.L Amputation traumatique transméta- carpienne: a) extrémité amputée; b) aspect en postopératoire immédiat: ostéosynthèse du métacarpe à l\u2019aide de broche de Kirschner.considérant que la perte de temps minime encourue est un moindre mal à côté du risque qu\u2019il y a de léser une anastomose perméable en tentant secondairement de réaliser l\u2019ostéosynthèse.Les sutures tendineuses (fléchisseurs et extenseurs) sont ensuite effectuées et contribuent à la solidité du montage.Nous anastomosons d\u2019abord résolument les artères pour rétablir une circulation la plus précoce possible.Cela a pour avantage de mieux localiser les veines dorsales sur le bout distal à la levée des clamps TOME 106 \u2014 JUIN 1977 artériels.Nous réparons ensuite les veines, deux veines pour une artère.Nous terminons par une suture épineurale des nerfs en un seul temps lorsque c\u2019est possible.d) Soins et accidents postopératoires : Ils sont dominés par le souci de prévenir les thromboses vasculaires, l\u2019œdème et l'infection.Les moyens visant à lutter contre le spasme vasculaire et la thrombose tels que : l'héparinothérapie, l\u2019association aspirine-persantine, l\u2019usage de chlorpro- mazine et de rhéomacrodex, complètent l'arsenal médical.La surveillance est capitale.Dans les deux premiers jours le doigt peut devenir blanc, froid, sans pouls capillaire : c'est une thrombose artérielle.À partir du 2° au 5\u201c jour, le doigt au contraire peut devenir bleu, se couvrir de taches vineuses : c\u2019est une thrombose veineuse.Dans les deux cas, blanc ou bleu, il y a lieu d'intervenir, de reprendre les anastomoses, au besoin de tenter des greffes vasculaires.Le résultat à distance est fonction de la récupération.Il ne suffit pas de réimplanter, il faut que la réimplantation soit fonctionnelle.Comme toujours, le pronostic moteur est lié à la récupération de la sensibilité.Autant dire que, si dans un premier temps la perméabilité vasculaire est capitale, dans un second temps, c'est la fonction tendineuse qui prime ainsi que, et surtout, la qualité de la ré- innervation aussi bien motrice que sensitive.2 \u2014 MICROCHIRURGIE REGLEE DES TRANSPLANTS TISSULAIRES Maintenant qu\u2019on anastomose des vaisseaux d\u2019un calibre avoisinant 1 mm, il est devenu possible de réaliser des transplants tissulaires simples ou composés, d'un point à un autre du même organisme, pour peu que ce transplant possède un pédicule vasculaire individualisable.Les conditions de réalisation de telles interventions diffèrent fondamentalement des cas de réimplantation.En effet, le transplant est traité avec soins, sans traumatisme, les sections vasculaires sont faites de façon chirurgicale, propres et nettes.Les vaisseaux sont en général de calibre sensiblement plus gros qu\u2019un vaisseau digital.Le temps d\u2019ischémie est minime, le risque de thrombose est moindre et le pronostic est meilleur.Le pourcentage de succès, bien supérieur à celui des réimplantations, est là pour le prouver.Les méthodes microchirurgicales ont été appliquées avec succès et beaucoup d\u2019éclat aux transferts 871 libres de peau ainsi qu'à la pollicisation en un temps du gros orteil.a) Lambeaux cutanés libres : Le pédicule du lambzau constituait de véritables rênes qui, jusqu'à présent, bridaient le chirurgien lorsqu'il tentait de fermer par un lambeau local! une perte de substance cutanée.Ceci l'obligeait parfois à avoir recours à un lambeau à distance, en deux temps.Dans certains cas extrêmes, l'apport cutané devait se faire par un lambeau tubulé, en plusieurs temps, qui, après plusieurs bonds successifs, venait couvrir la perte de substance (classique lambeau migrateur).Avec le microscope, le plasticien s'affranchit de ces contraintes.Le premier cas de transfert libre de peau fut relaté par Daniel et Taylor (1973) *, immédiatement suivi par O'Brien et Harii '\".Ikuta présentait, en 1975, une série de lambeaux libres avec anastomose ter- mino-latérale des vaisseaux *.L'étude anatomique de la vascularisation cutanée chez l'homme permet de déterminer avec exactitude un certain nombre de sites donneurs de lambeaux libres.Certains de ces lambeaux étaient connus et utilisés comme lambeaux locaux avant d\u2019être transférés à distance grâce à des anastomoses micro- vasculaires.D'autres sont nés de la soif des micro- chirurgiens à trouver de nouveaux sites donneurs plus satisfaisants tant sur le plan de la qualité de la peau ou de l'épaisseur du tissu cellulaire sous- cutané que sur le plan esthétique, en ce qui concerne la fermeture immédiate de la zone donneuse et la possibilité de dissimuler facilement la cicatrice : \u2014 le lambeau inguinal est certainement le plus répandu (Fig.4).Il est centré sur une branche collatérale de l\u2019artère fémorale commune, l'artère circonflexe iliaque superficielle.Les séquelles esthétiques au niveau de la zone donneuse sont minimes; \u2014 le lambeau delto-pectoral est centré sur la deuxième ou troisième perforante de l'artère mammaire interne.Il est moins fréquemment utilisé à cause du calibre souvent insuffisant des vaisseaux et de la rançon cicatricielle qu'il implique; \u2014 le lambeau du dos du pied et de sa première commissure est centré sur la branche terminale de l'artère pédicuse, l'artère du premier espace inter- métatarsien.Les deux premiers possedent généralement un important pannicule adipeux.C'est un avantage, s°il s'agit de traiter une perte de substance du talon.C'est un inconvénient pour réparer la première commissure de la main en cas de pouce adductus.Le 872 a Fig.4 \u2014R.L interne du pied: a) aspect préopératoire avant le recouvrement cutané: le premier ruyon métatarsien est à nu: b) couverture en un temps à l'aide d\u2019un lambeau inguinal.Noter que le patient étant unijambiste, l'indication d'un lambeau à jambe croisé ne se posait pas.Dans ce cas, le lambeau libre a permis un véritable sauvetage de l'avant- pied du patient.Brûlure électrique de la partie antéro- dernier par contre est peu adipeux et sa texture est sensiblement voisine de la peau du dos de la main.Bien plus, c'est un lambeau neuro-vasculaire, car il est innervé par la branche sensitive du nerf tibial antérieur bien individualisable.Enfin.ce lambeau peut englober, outre la première commissure au complet.les deux hémipulpes en regard du gros et du 2\" orteil (Gilbert et Melka) *.\u2014 Le lambeau temporal du cuir chevelu, centré sur l'artère temporale superficielle, permet de reconstruire du côté opposé une ligne antérieure d'implantation des cheveux en cas d'alopécie.Les avantages du lambeau libre sont multiples : \u2014 l'apport vasculaire est immédiat et définitif: \u2014 le patient est traité en un seul temps ce qui diminue considérablement la durée du traitement tout en évitant les cicatrices successives des lambeaux à distance; L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 l\u2019immobilisation, source de raideurs articulaires et d\u2019inconfort, n\u2019est pas nécessaire.b) Les autres transplants tissulaires : \u2014 Le plus spectaculaire est le transfert a la main du gros orteil a la place du pouce en cas d\u2019amputation (pollicisation du gros orteil).L\u2019étude anatomique montre que le gros orteil est correctement vascularisé par l\u2019artère terminale de l'artère pédieuse.Ce type de transplant permet de reconstituer en un temps une pince pollici-digitale efficace (Fig.5).Fig.5\u2014J.D Pollicisation en un temps du gros orteil.\u2014 Citons aussi la possibilité de transplant dermo- graisseux en cas d\u2019hémi-atrophie de la face par exemple, de transplant d\u2019cs (cote ou péroné) dans le traitement des pertes de substance osseuse, de grand épiploon pour diriger une cicatrisation cutanée, de muscle pour pallier a certains déficits moteurs périphériques.RESULTATS CLINIQUES Depuis le début de notre activité, un total de 36 cas de réimplantations d\u2019extrémités (doigts et mains) ont été traités à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et à l\u2019hôpital Notre-Dame.Nous avons réparti notre casuistique en amputations incomplètes, où seule la vascularisation artérielle est interrompue alors que le traumatisme a épargné le retour veineux et en amputation complète, où sont supprimées à la fois les vascularisations artérielle et veineuse (Fig.6a et Fig.6b).En ce qui concerne les réimplantations incomplètes, sur un total de 7 cas nous avons obtenu 7 succès.Par contre les résultats ont été intermédiaires dans les cas de réimplantations complètes.Ils sont réunis dans les Tableaux I et II ci-dessous.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Fig, 6\u2014 D.D poignet: a) l'extrémité amputée; b) aspect à la première semaine: présence d\u2019un œdème modéré qui disparaîtra dans les jours suivants.Amputation traumatique au-dessus du TABLEAU I REIMPLANTATION AU-DESSOUS DU POIGNET Echec Succès pouces index auriculaire main transmétacarpienne (5 doigts) main transmétacarpienne (4 doigts) main transmétacarpienne (4 doigts) doigts intermédiaires rayons transmétacarpiens cas LAS Ud mm em = D UD SGO-CAHWO\u2014N LW NI DD UD mt emt ta \u2014 \u2014 TABLEAU II RÉIMPLANTATION AU-DESSUS DU POIGNET (cf.Fig.6) Echec Succès 2 mains transcarpiennes (même patient) 1 1 1 main a la métaphyse du radius 0 1 1 bras 0 1 4 cas 1 3 Résumé Avec la microchirurgie vasculaire, un nouveau champ d'activité s\u2019est ouvert au chirurgien plasticien.873 Celui-ci met en pratique la maîtrise des techniques acquises au laboratoire dans deux circonstances cliniques bien différentes : la chirurgie d'urgence des réimplantations d\u2019extrémités et la chirurgie réglée des transferts tissulaires.Après un bref aperçu des moyens microchirurgi- caux, l\u2019accent est mis essentiellement sur les précautions à prendre, en cas d\u2019amputation traumatique sur les lieux mêmes de l\u2019accident si l\u2019on veut donner au patient le maximum de chance de succès.Les conditions de l'opération et les diverses évolutions possibles postopératoires sont également envisagées.La microchirurgie permet aussi, en réparant de fins pédicules vasculaires, de mener à bien le transfert de tissu (peau, graisse, os) en un temps.Cette nouvelle méthode, certes plus agressive, supplante souvent les moyens classiques de la chirurgie reconstructive en réduisant la durée du traitement et en améliorant les conditions d\u2019hospitalisation.Summary Microvascular surgery expands the field of activities of the plastic surgeon.Clinical applications of microsurgical techniques, previously perfected in a research laboratory, do occur in two main circumstances: emergency surgery in case of replantation of extremities and elective reconstructive surgery in case of tissue transfers.Microsurgical means are first reviewed, then the authors emphasize the appropriate measures for preserving the amputated extremity at the time of the accident.Operative procedures and post-operative care are also described.faits cliniques Microsurgery allows to transfer in one stage various tissues (skin, fat tissue, bone) by performing, under the microscope, anastomosis of small pedicle vessels which supply the territory of the transfer.This new method, certainly more aggressive, will eventually replace some of the multistage operations in reconstructive surgery.It will shortened the length of hospital stay and overall treatment.It will also avoid to the patient the discomfort of complex limb position previously required.BIBLIOGRAPHIE 1.Buncke, H.J.et Schulz, W.P.: Total ear reimplantation in the rabbit utilising microminiature vascular anastomosis.Brit, J.Plast.Surg., 19: 15, 1966.2.Ch\u2019en, C.W., Ch\u2019en, Y.C.et Pao, Y.S.: Salvage of the forearm following complete traumatic amputation.Report of a case.Chin, Med.J., 82: 632, 1963.3.Daniel, RK.et Taylor, G.I.: Distant transfert of an island flap by microvascular anastomosis.Plast, Reconst.Surg., 52: 111, 1973.4.Gilbert, A.et Melka, J.: Bases anatomiques et techniques de la transplantation de tissus composés de la premiére commissure du pied.Lu à la réunion d\u2019automne du Groupe d\u2019Etude de la Main (Paris, novembre 1975).5.Ikuta, Y., Watari, S., Kawamera, K.et coll.Free flap transfers by end to side arterial anastomosis.Brit.J.Plast.Surg., 28: 1, 1975.6.Kleinert, H.E.,, Kasdam, M.L.et Romero, J.L.: Small blood vessel anastomosis for salvage of severely injured upper extremity.J.Bone and Joint Surgery, 45A: 788, 1963.7.Komatsu, S.et Tamai, S.: Successful replantation of a completely cut off thumb.Case report.Plast.Reconstr, Surg., 42: 374, 1968.8.Malt, R.A.et McKhann, CF.: Replantation of severed arms.J.A.M.A., 189: 716, 1964.9.Melka, J.et Bossé, J.P.: Utilisation expérimentale de micro- greffons artériels et veineux chez le rat et chez le lapin.Définition d\u2019un nouveau concept en réimplantation.Lu au 2e congrès du Groupe pour l\u2019Avancement de la Microchirurgie (25 et 26 juin 1976, Bordeaux, France), à paraître.10.O\u2019Brien, B.McC., Morrison, W.A., Ishida, H.et coll: Free flap transfers with microvascular anastomosis.Br.J.Plast.surg., 27: 220, 1974.11.Yasargil, M.G.: Microsurgery applied to neurosurgery.1969.Georg Thieme Verlag: Stuttgart.Academic Press \u2014 New York and London.PRONOSTIC DES DYSTROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES DE L'ENFANT ANALYSE DE CRITÈRES PRÉCOCES ET PRÉCIS Yves RIDEAU ! La prise en charge effective, par le corps médical, de patients atteints de dystrophie musculaire progressive (D.M.P.) pose des problèmes complexes, étant donné l'absence de traitement curatif efficace.Le premier problème rencontré est celui du diagnostic.Il est en fait le plus simple à résoudre, même si dans certains cas la distinction entre la nature myogene ou neurogéne de affection examinée est nécessaire ct entraîne des investigations plus ! Professeur agrégé.chef du Service de rééducation et réadaptation fonctionnelles, Faculté de Médecine, 34, rue du Jardin-des-Pluntes.86034 - Poitiers, France.874 approfondies que les sculs cxamens cliniques associés aux analyses électromyographique et anatomo- pathologique courantes.Le second problème est celui du pronostic.Il se base usuellement sur les notions classiques d'évolu- tivité des différentes formes cliniques des D.M.P.Ainsi si l\u2019on se réfère à la classification génétique, qui se trouve être une des plus pratiques, sinon la plus satisfaisante, peut-on distinguer : \u2014 Les formes à transmission autosomique dominante, représentées essentiellement par les dystrophies facio-scapulo-humérales, qui ont un potentiel L'UNION MÉDICALE DU CANADA évolutif très faible et sont habituellement considérées comme bénignes sur le plan fonctionnel, ce qui n\u2019est d\u2019ailleurs pas toujours le cas.\u2014 Les formes à transmission autosomique récessive, caractérisées en particulier par la dystrophie des ceintures, atrophique diffuse, qui possèdent des modes évolutifs relativement hétérogènes.Dans la majorité des cas, les handicaps moteurs graves ne s\u2019observent qu\u2019à l\u2019âge adulte et de très nombreuses années après le début de la maladie (Walton).\u2014 Les formes à transmission récessive liée au sexe, dont l\u2019éventail évolutif s\u2019étend du plus sévère au plus bénin, Flles ont fait l\u2019objet de très nombreuses descriptions (Duchenne, Gowers, Becker, Lamy, Dreifuss, Mabry, Robert.), que l'on regroupe généralement en deux entités cliniques distinctes: \u2014La premiere concerne l\u2019enfant et son évolution rapide entraîne généralement une issue fatale avant vingt ans en moyenne : il s\u2019agit de la dystrophie de Duchenne, particulièrement bien codifiée.\u2014La seconde évolue plus lentement avec des atteintes motrices d'importance variable et des risques de mortalité beaucoup plus réduits : c\u2019est la forme bénigne, analysée principalement par Becker.En pratique, ces distinctions classiques s\u2019avèrent beaucoup trop générales lorsqu\u2019on est confronté aux impératifs de l\u2019orientation précoce et de la réadaptation des malades atteints de D.M.P.Le pronostic évolutif conditionne également, au premier chef, les modalités de la surveillance médicale ainsi que la prescription d\u2019un traitement palliatif, destiné à minimiser autant que possible les conséquences motrices et orthopédiques des déficits musculaires.Le troisième problème, fondé sur la thérapeutique et la réadaptation, est celui pour lequel il est incontestablement le plus aléatoire de proposer des solutions satisfaisantes, ce qui explique sans doute le fait qu'il soit rarement abordé.Il se pose pourtant avec acuité pour les formes les plus sévères, et en particulier pour toutes les dystrophies musculaires touchant l'enfant et mettant en jeu le pronostic vital.Une large part de notre activité étant consacrée à la surveillance et au traitement des D.M.P., il nous a semblé indispensable d\u2019essayer d\u2019établir des éléments précis de pronostic concernant, dans un premier temps, les dystrophies musculaires liées au sexe dont font partie les formes les plus graves et les plus fréquemment observées chez l\u2019enfant.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 MATÉRIEL ET MÉTHODES La recherche de critères fidèles de pronostic a été effectuée au moyen de deux études complémentaires: La première a été axée sur l'analyse des grands stades évolutifs des D.M.P.liées au sexe, c\u2019est-à- dire : l\u2019âge de découverte des premiers signes cliniques ou l\u2019âge du début, les différents âges d\u2019apparition des déficits fonctionnels successifs : impossibilité de courir, de monter un escalier, de se lever d\u2019un siège et de marcher, l\u2019âge des décès éventuels.Cette analyse a porté sur 203 cas, retenus parmi près de 800 dossiers, en raison du caractère pratiquement sûr du diagnostic, établi dans tous les cas sur des constatations cliniques, biologiques et élec- tromyographiques concordantes et étayé dans de nombreux cas par des examens anatomiques standards de type myogène.Une moitié environ de cet échantillon à été constituée de cas dont l\u2019origine génétique liée au sexe était prouvée de manière indiscutable, l\u2019autre moitié étant formée de cas apparemment sporadiques, afin de pouvoir chercher si ces deux groupes présentaient des caractères similaires ou non.Compte tenu du diagnostic des formes cliniques posé à l\u2019origine, la répartition des cas s\u2019est faite de la manière suivante : 100 cas de dystrophie de Duchenne présentant un stade d\u2019évolution avancé, entraînant une vie en fauteuil roulant, subdivisés en : \u201450 cas indiscutables répondant à une transmission héréditaire (forme familiale); \u201450 cas de survenue apparemment spontanée (forme sporadique).103 cas, classés à évolution lente, tous caractérisés en fait par des différences sensibles avec la dystrophie de Duchenne et subdivisés en : \u201447 cas transmis héréditairement; \u201456 cas d\u2019apparition sporadique.La seconde étude s\u2019est intéressée plus précisément à l'examen de critères cliniques ou paracliniques spécifiques, contrôlés régulièrement pendant une longue période de temps, et portant sur : l\u2019analyse des principaux paramètres biologiques et en particulier le dosage de la créatine-kinase, les bilans cardio-vasculaires, les explorations fonctionnelles respiratoires, l\u2019installation des déformations orthopédiques.Cette analyse a été pratiquée à partir de 50 dossiers concernant des malades dont le diagnostic était certain et qui avaient bénéficié à des intervalles de temps réguliers, 6 à 12 mois selon les cas, de bilans complets et répétés comportant de nombreuses in- 875 vestigations respectant un protocole rigoureusement 2) Une forme à évolution moyenne que nous identique.; avons appelée « forme intermédiaire », représentant RÉSULTATS environ 15% des cas de l\u2019ensemble des D.M.P.liées LES GRANDS STADES ÉVOLUTIFS DES D.M.P.au sexe et définie par : un âge de début apparaissant LIÉES AU SEXE en moyenne vers 7 ans et dans la majorité des cas Grâce au traitement statistique des résultats obtenus, nous avons pu déterminer qu\u2019il existait non pas deux modalités évolutives, sévère ou bénigne, comme cela est admis ordinairement, mais trois schémas évolutifs sensiblement différents, comme le montre l'examen du diagramme représentant la répartition CAS présentés par la génération antéricure.des âges de la perte de la marche en fonction des 3) Une forme à évolution lente, entraînant des âges de début (Fig.1).Il est possible de distinguer: déficits fonctionnels variables selon les malades : + + AGE DE LA so PERTE DE LA MARCHE + @ EVOLUTION RAPIDE + + + EVOLUTION LENTE + + 40 © EVOLUTION INTERMEDIAIRE + + + + + Ya 0,77 3 + + + + + + + + + + + + + + 20 + Ps 3 Pt + °.© < % Ft ° © < + S 660 50 © © oe L£oeo o ° e ® #6 60 10 oe ® see .e AGL OF DIBUY 0 1 2 3 4 3 6 7 .LE 10 n 12 13 \u201c 15 re 17 1e 1e 2e Fig.| \u2014 Analyse de l'âge de Ia perte de la marche en fonction de l'âge de début des D.M.Pliées au sexe.1) Une forme à évolution rapide et sévère, carac- l\u2019âge de début des premières gènes fonctionnelles, térisée par la découverte des premiers signes appa- au niveau de la ceinture pelvienne, se manifeste à rents survenant en moyenne vers 3 ans et dans la 13 ans en moyenne, avec une très grande dispersion majorité des cas avant 5 ans, l\u2019impossibilité de mon- des résultats.À 37 ans, en moyenne, âge de réfé- ter des escaliers intervenant entre 8 et 9 ans et rence de l'échantillon, les répercussions motrices sont l'impossibilité de se lever d'un siège entre 9 et 10 de trois ordres : marche impossible dans près de la ans, la perte de la marche se situant juste après moitié des cas (47%), survenue vers 33 ans en 10 ans et dans la presque totalité des cas avant la moyenne, marche difficile dans 239 des cas (péri- puberté, un âge de décès, établi sur l\u2019analyse de cas mètre de marche inférieur à 1000 mètres), marche présentés par la génération prér{uente et n'ayant peu limitée dans 30% des cas (Tableau I).jamais reçu de thérapeutique palliative correcte, se répartissant entre 11 et 25 ans pour l\u2019ensemble des cas, soit à un âge moyen de 18 ans (Tableau I).Les critères évolutifs définissant cette forme cor- 14% des malades.respondent de manière très étroite à ceux établis Cette constatation montre que la bénignité de pour la dystrophic de Duchenne par Walton et Gar- cette forme n'est pas absolue, ce qui rejoint les ner Medwin.observations dc Emery.876 L'UNION MEDICALE DU CANADA entre 5 et 9 ans (moyenne : 6,93, écart-type : 1,63), une perte de la marche survenant en moyenne vers 14 ans (moyenne : 14,23, écart-type : 2,32).Il n\u2019a pas été possible de définir l\u2019âge moyen de décès, en raison de l'absence de références suffisantes dans les L'âge moyen des décès découlant de l'affection musculaire est de 43 ans en moyenne et concerne TABLEAU 1 ANALYSE STATISTIQUE DES CRITERES EVOLUTIFS DE LA FORME A EVOLUTION RAPIDE (DYSTROPHIE DE DUCHENNE) Nombre Forme Age a de malades F.Familiale 17,05 4,62 50 Echantillons F.Sporadique 18,11 5,18 50 F.Globale 17,59 4,92 100 Décès (sans traitement) F.Globale 17,72 3,76 36 F.Familiale 10,40 1,72 50 Perte marche F.Sporadique 10,22 1,82 50 F.Globale 10,16 1,76 100 Impossibilité de se lever F.Familiale 9,43 1,59 31 d , F.Sporadique 10,03 1,63 34 un siege F.Globale 9,73 1,61 65 I eres F.Familiale 8,35 1,59 34 mpossibilité de monter F.Sporadique 9°14 1.38 33 des escaliers F.Globale 8,74 1.73 67 F.Familiale 3,28 1,72 50 Premiers signes apparents F.Sporadique 3,02 1,65 50 F.Globale 3,15 1,68 100 TABLEAU II ANALYSE STATISTIQUE DES CRITÈRES ÉVOLUTIFS PRINCIPAUX DE LA FORME À ÉVOLUTION LENTE (FORME DE BECKER) Nombre Forme Age a de malades F.Familiale 38,43 13,56 34 Echantillons F.Sporadique 36,17 10,53 39 F.Globale 37,25 12,05 73 Décès: 14% des sujets F.Globale 42,70 12,60 10 Marche facile: 30% F.Globale 32,15 13,85 22 Marche difficile: 23% F.Globale 37,92 12,80 17 F.Familiale 33,59 10,82 20 Marche impossible: 47% F.Sporadique 32,28 11,39 14 F.Globale 32,93 11,10 34 F.Familiale 12,54 6,95 34 Début F.Sporadique 13,59 6,65 39 F.Globale 13,06 6,76 73 La question importante est de savoir si la distinction des D.M.P.liées au sexe en trois formes évolutives différentes présente un intérêt pratique réel et si elle apporte des éléments concrets de pronostic.Sur le plan statistique, ces trois formes constituent des entités nettement différentes.L\u2019analyse comparative des principaux stades évolutifs qui les caractérisent au moyen du test \u201ct\u201d de Student montre qu\u2019il existe dans tous les cas une différence significative à un seuil de probabilité extrêmement élevé (0,001 < a) entre les valeurs caractérisant ces stades (Tableau III).Cette notion doit pourtant être discutée.Les âges moyens des grands stades évolutifs sont- ils suffisamment différenciés pour servir de référence à un cas isolé, sans risque trop important d\u2019erreur ?Le premier critère est déterminé par l\u2019âge de découverte des premiers signes de l\u2019atteinte musculaire ou âge de début apparent de la maladie.Chaque forme est caractérisée par un âge moyen de début différent : 3 ans pour la forme rapide, 7 ans pour la forme intermédiaire, 13 ans pour la forme lente.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Pourtant l\u2019analyse de la répartition des âges de début montre que pour un âge donné les résultats extrêmes obtenus dans les trois formes peuvent se superposer en raison de leur dispersion importante.Un cas présentant un début à cinq ans peut par exemple évoluer selon les trois modalités, avec seulement des probabilités très différentes.La notion d\u2019âge de début n\u2019a pas de valeur absolue sur le plan pronostic.Cette affirmation est confirmée grâce à l\u2019étude d\u2019une éventuelle corrélation entre l\u2019âge de début et l\u2019âge de la perte de la marche : pour tous les cas de perte de marche réunis (Fig.1), le coefficient de corrélation entre ces deux âges n\u2019est pas significatif (r = 0,771) et ne montre qu'une certaine tendance corrélative.Pour les seuls cas de la forme à évolution rapide, les coefficients de corrélation sont de : 0,183 pour la forme familiale, 0,013 pour la forme sporadique, 0,097 pour l\u2019ensemble des deux formes.Cela démontre qu\u2019il n\u2019existe pratiquement aucun lien corrélatif entre l\u2019âge de début et l\u2019âge de la perte de la marche dans la dystrophie de Duchenne.Une explication partielle peut être trouvée en raison de la valeur discutable de la notion de début dans cette 877 TABLEAU III ANALYSE COMPARATIVE DES CRITERES EVOLUTIFS DANS LES TROIS FORMES DE D.M.P.(RAPIDE, INTERMEDIAIRE ET LENTE) Test \u201ct\u201d Nombre Degré de liberté \u201cr\u2019 Probabilité a Différence Forme Age a malades .F.Rapide 6,89 2,34 100 Evolution 128 0,811 050 F.14.23 2,32 30 impossible 62 5,528 0,001 < a + > F Lente 32,93 11,60 34 > F.apide 3,22 3,65 36 Course 62 4,841 0,001 < a + TS F.Intermédiaire ; Course T> F.8,14 4,47 28 impossible 56 4,624 0,001 F, Lente 14,82 6,13 30 > F.apide 3,15 7,68 100 Début 128 1087 0.00! Sa 1 \u2014\u2014 F.Intermédiaire 6,93 1,63 30 ° , > F.Lente 13,06 6,76 73 affection liée à des variations obligatoires d\u2019appréciation selon l\u2019entourage, les antécédents familiaux, les bilans pratiqués.Dans la maladie de Duchenne, l\u2019âge de début ne peut être retenu comme un élément utile de pronostic.Le second critère est constitué par la disparition des possibilités de courir.L'âge moyen semble également caractéristique des trois formes : 3 ans pour la forme rapide, 8 ans pour la forme intermédiaire, 14 ans pour la forme lente.Ce critère, comme le précédent, présente un intérêt relatif pour distinguer la forme évolutive probable.Ainsi, il est confirmé que les enfants atteints de dystrophie de Duchenne ont des possibilités de course pratiquement nulles, ce qui constitue une indication clinique précieuse.Mais à l\u2019intérieur de chaque forme évolutive, ce critère ne constitue pas un élément de pronostic évolutif précis.Le troisième critère est défini par l\u2019âge de la perte de la marche.À ce stade de l\u2019évolution, il semble difficile de parler de pronostic précoce.La valeur moyenne de ce critère est différente pour les trois formes évolutives: 10 ans pour la forme rapide dans tous les cas, 14 ans pour la forme intermédiaire dans tous les cas, 33 ans pour la forme lente dans la moitié des cas environ.La notion de constatation tardive de ce critère n\u2019empêche pas qu\u2019il présente un intérêt particulier dans le cadre de la forme à évolution rapide.La recherche d'une corrélation entre l'âge de la perte de la marche et l'âge de décès, pour 28 cas de dystrophie de Duchenne, montre que le coefficient de corrélation n'est pas significatif (r = 0,677).878 Pourtant l\u2019examen du diagramme établi à partir de ces deux âges permet de mettre en évidence de manière indiscutable que les cas où la perte de la marche est inférieure à la moyenne (entre 6 et 9 ans) présentent la mortalité la plus précoce (avant 20 ans) (Fig.2).MALADIE DE AGE DE DECES DUCHENNE x 30 x 25 x x x x x 20 * x x x * x x x x x x x x 15 x x x x x x AGE DE LA PIRTE OI LA MARCHE 6 7 8 9 10 11 12 Fig.2 \u2014 Analyse de l'âge de décès en fonction de l'âge de la perte de la marche.La précocité de la perte de la marche constitue un élément péjoratif au point de vue du pronostic vital dans la dystrophie de Duchenne.CRITÈRES CARACTÉRISTIQUES DES DM PLIÉES AU SEXE 1) L'étude des critères biologiques, analysés usuellement dans les D.M.P., n'a pas permis de détermi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ner d\u2019éléments de pronostic plus précis que ceux obtenus par l\u2019étude des grands stades évolutifs.Ainsi, la valeur moyenne des taux de créatine- kinase sérique avant l\u2019installation des déficits moteurs importants ne permet de distinguer que la forme à évolution lente (augmentation pouvant s\u2019élever jusqu\u2019à 10 fois la normale) de la forme à évolution rapide (augmentation pouvant atteindre et dépasser 100 fois la normale).Les cas de forme intermédiaire présentent des taux élevés de créatine-kinase proches de ceux de la forme à évolution rapide.Cette constatation confirme le faible intérêt de ce dosage sur le plan du pronostic.Elle tend également à laisser penser que la forme intermédiaire et la forme rapide sont deux aspects évolutifs d\u2019une même affection se manifestant seulement à un moment différent de l\u2019enfance.2) L\u2019atteinte myocardique a fait l\u2019objet de nombreuses études et certains auteurs ont vu dans sa présence ou son absence un caractère différentiel entre les formes lentes et la dystrophie de Duchen- ne.Tout le monde s\u2019accorde pour constater que la fréquence des anomalies électrocardiographiques caractéristiques (ondes Q fines et profondes surtout dans les dérivations précordiales gauches, ondes R amples dans les dérivations précordiales droites) est très élevée dans la dystrophie de Duchenne.L\u2019analyse des bilans cardiaques a permis de confirmer cette notion ainsi que son caractère non absolu : certains cas de forme lente présentant des troubles électriques, par contre absents dans certains cas de forme rapide ou intermédiaire.Les modifications électrocardiographiques ne constituent donc pas un critère de pronostic précis.3) L'analyse des explorations fonctionnelles respiratoires a porté essentiellement sur les données spirographiques courantes et aisément praticablés quelle que soit l\u2019attteinte musculaire.Nous n\u2019avons retenu que les résultats concernant la capacité vitale dont on sait classiquement que la valeur est diminuée en raison d\u2019un syndrome restrictif essentiellement lié au déficit et à l\u2019atrophie des muscles respiratoires.De manière globale, il est possible de distinguer des valeurs moyennes de capacité vitale : proches de la normale (pourcentage moyen de la valeur observée par rapport à la valeur théorique : 94%) caractéristiques des cas dont l\u2019évolution est lente; légèrement inférieures à la normale (pourcentage moyen : 81%) pour les cas dont l\u2019évolution est intermédiaire; nettement diminuées (pourcentage moyen : 52%) pour les cas dont l\u2019évolution est rapide.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 On constate une différence entre les trois formes évolutives, particulièrement nette entre la forme rapide et la forme intermédiaire et ayant une incidence directe sur le pronostic vital : la forme rapide entraîne une insuffisance respiratoire sévère, principale cause de décès dans la majorité des cas (la défaillance cardiaque constituant le second facteur de mortalité avec une fréquence moindre).La forme intermédiaire présente une atteinte respiratoire modérée et les risques de mortalité précoce sont nettement moins élevés, ce qui la différencie fondamentalement de la forme précédente; la forme lente n\u2019a qu'exceptionnellement une répercussion respiratoire.La gravité particulière de la forme rapide ou dystrophie de Duchenne par rapport aux autres formes ne constitue toutefois qu\u2019une appréciation basée sur la moyenne des cas, et relativement imprécise pour être rapportée à un cas particulier.Nous avons particulièrement analysé les variations de la capacité vitale en fonction de l\u2019évolution dans la dystrophie de Duchenne à partir de 70 données échelonnées dans le temps.La valeur absolue et la valeur théorique de la capacité vitale en fonction de l\u2019âge au moment de l\u2019examen ont été reportées sur un diagramme (Fig.3).L\u2019évolution de la valeur absolue répond schématiquement à trois sens différents : initialement, la valeur absolue croît normalement de façon superposable à sa valeur théorique : c\u2019est la phase ascendante; à un certain stade de l\u2019évolution, entre 8 et 12 ans en moyenne, elle se stabilise, se dissociant de la croissance logique de sa valeur théorique : c\u2019est la phase en plateau; dans un dernier temps, elle diminue faiblement mais régulièrement : c\u2019est la phase descendante.Le niveau du plateau varie selon les cas et sa valeur dépend directement du moment de son apparition.Plus cette apparition est précoce et plus le syndrome restrictif et les risques de mortalité seront importants, plus elle est tardive et plus le syndrome restrictif sera modéré.Pour chaque cas, la surveillance de l'évolution de la capacité vitale constitue l\u2019examen le plus précieux pour établir un diagnostic précis et indiscutable de la gravité de la D.M.P., le critère étant l\u2019âge d\u2019installation de la phase en plateau.En fait, ce critère est valable pour toutes les formes de D.M.P.car il permet précocement d\u2019évaluer le retentissement respiratoire de l\u2019affection.Cela permet également de comprendre que l\u2019objectif principal du traitement palliatif est de développer le plus possible la capacité vitale pendant la phase initiale de l\u2019évolution et qu\u2019un résultat positif peut modifier le pronostic vital.879 CAPACITE VITALE (litres) | LA 3 + 3 4 3 Observes , 3 v + v LA v , L 3 a , v v v v vv v v V VALEUR THEORIQUE y v + v vv v + v vv vary vy Vv 2 v LA * vry v v v + M vaceur OBsSERVEL v v v v MM ve \" ?rw a = 8 .v v I \"ep \"om .v a -.» -.» y vu» a ® .s v ov gn og\" \"os \"nu =» j ss .u = 1 » » a .» > » n .v » : - - al = » v ® .y » : - » J .A Sa .à AGE § 5 10 15 20 Fig.3 \u2014 Evolution des valeurs réelles observées et des valeurs théoriques de la capacité vitale en fonction du temps., .Log.2 NOMBRE MALADIE DE DUCHENNE 4) Les déformations orthopédiques, découlant des Di cas déficits musculaires, sont également plus ou moins importantes en fonction de la rapidité de l\u2019évolution D'absence de siotiors de la D.M.P.Le début de leur installation, par 20 Were exemple de l\u2019équin du pied, constitue un critère moins facile à préciser que celui quantifié par l'analyse de la capacité vitale.15 Parmi les déformations, il en est une dont l'importance au point de vue du pronostic n\u2019est pas négligeable : il s\u2019agit de la déviation anormale du ra- © chis.Cette déviation se traduit généralement par une scoliose dont la présence va aggraver secondairement le syndrome restrictif en augmentant sensiblement la chute de la phase descendante de la * capacité vitale.Dans la dystrophie de Duchenne, nous avons montré que cette déviation latérale du rachis était caractéristique aussi bien en raison de son type que des mécanismes de formation qui la régissent.AGL OI LA PERTE DI LA MARCHL Fig.4 \u2014 Répartition des scolioses en fonction de l'âge de la perte de la marche.Nous avons analysé la fréquence de cette scoliose en fonction de l\u2019âge de la perte de là marche (Fig.4).Plus la perte de la marche est précoce, plus le malade risque de voir s'installer cette déformation.Inversement, elle est plus rare lorsque la marche est conservée plus longtemps, ce qui permet également de comprendre sa fréquence moindre dans les formes intermédiaire et lente.SYNTHÈSE ET CONCLUSION présente les premières manifestations cliniques de D.M.P.liées au sexe avant l'âge de S ans, dont les possibilités de courir sont pratiquement nulles, dont les taux de créatine-kinase sont particulièrement élevés et dont le tracé électrocardiographique objective des modifications caractéristiques, le diagnostic de forme à évolution rapide ou dystrophie de Du- chenne est très vraisemblable bien qu'il ne soit pas certain dans tous les cas, L'évolution probable se De manière générale, il est possible de constater traduira par la perte de la marche vers 10 ans envi- que (Tableau IV): 1) en présence d'un enfant qui ron et en l'absence de tout traitement, par un décès 880 L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU IV CRITÈRES DE PRONOSTIC DES D.M.P.LIÉES AU SEXE Arrêt Arrêt Age de dela de la Créatine- Capacité Age début course marche kinase E.C.G.vitale Scoliose de décès ; Sd restrictif Forme rapide 3 3 10 Elevée Altérations sévère + 18 Forme intermédiaire 7 8 14 Elevée Altérations Sd restrictif + Variable possibles modéré Forme lente 14 16 33 Modérément Normal, Normale \u2014 Rarement (50% élevée diminué des cas) Critère de pronostic Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Certain Relatif précoce à un âge moyen de 18 ans; 2) en présence d\u2019un enfant dont le début apparent est légèrement plus tardif, entre 5 et 9 ans environ, et qui peut courir jusqu\u2019à 8 ans en moyenne, on peut émettre un diagnostic de forme intermédiaire bien que le taux de créatine-kinase puisse être élevé et l\u2019électrocardiogramme altéré : l\u2019évolution se manifestera par la perte de la marche survenant vers 14 ans en moyenne, et les risques de mortalité précoce seront nettement moindres que pour la forme précédente et de toute façon à survenue plus tardive; 3) en présence d'un adolescent qui présente des signes de début vers 13 ans en moyenne, qui peut courir pendant longtemps de façon satisfaisante, dont le taux de créatine-kinase est plus modérément élevé, le diagnostic de forme lente semble s\u2019imposer.La prévision de l\u2019évolution est extrêmement difficile, certains cas évoluant très lentement, d'autres plus rapidement entraînant une perte de la marche située en moyenne vers 33 ans (50% des cas environ).La mortalité précoce, bien que possible, s\u2019observe relativement rarement.Ces différents critères ne permettent qu\u2019une distinction entre trois modalités évolutives, n'ayant d\u2019ailleurs pas une valeur absolue, particulièrement en ce qui concerne les formes rapide et intermédiaire qui sont pourtant fondamentalement différentes en fonction de leur pronostic vital.Par ailleurs, ces critères sont de faible intérêt pour juger des variations de l\u2019évolutivité au sein d\u2019une forme donnée.Pour la forme rapide, par exemple, l'âge apparent de début n\u2019a aucune valeur indicative.Bien qu\u2019elle soit décrite comme homogène, la vitesse d'évolution de la dystrophie de Duchenne peut être soumise à des variations de quelques années, ce qui entraîne des répercussions fonctionnelles et vitales très sensiblement différentes.Parmi tous les critères analysés, un seul d'entre eux permet de déterminer relativement précocement et avec une précision suffisante le retentissement TOME 106 \u2014 JUIN 1977 vital de l'affection pour un cas donné.la mesure de la capacité vitale.Il s\u2019agit de Le contrôle régulier de ce volume respiratoire, simple à évaluer dès que l\u2019enfant est capable de se soumettre à l\u2019examen, donne une indication précieuse de la gravité probable de la D.M.P.; si l\u2019installation d\u2019un syndrome restrictif (phase en plateau) est précoce, la valeur de la capacité vitale reste faible et la morbidité du cas est certaine.Plus l\u2019installation du syndrome restrictif est tardive et plus l\u2019évolution a des chances d'être bénigne sur le plan vital.Cette notion permet également de comprendre que le point essentiel du traitement palliatif chez l'enfant est de rechercher à développer au maximum les possibilités respiratoires avant que le processus pathogène n\u2019en fixe les limites.Notre expérience actuelle permet de penser que cet impératif thérapeutique est accessible et qu\u2019il semble possible d'augmenter nettement la durée de vie de nombreux cas présentant une dystrophie de Duchenne.Au sein de cette forme rapide, cette étude a permis de préciser d\u2019autres critères de gravité qui s\u2019associent en général à l'installation précoce du syndrome restrictif.Ils sont définis par la perte précoce de la marche (entre 6 et 9 ans) et par l\u2019installation pratiquement automatique d\u2019une scoliose qui aggravera secondairement le syndrome restrictif déjà important et par conséquence le pronostic vital.Pour ces cas, le traitement de rééducation est souvent limité et la prévention de la scoliose, bien que difficile, prend une importance particulière.Résumé La distinction classique des D.M.P.liées au sexe en une forme à évolution rapide, la dystrophie de Duchenne, et une forme bénigne, décrite par Becker, n\u2019est pas suffisante pour rendre compte de toutes les modalités évolutives de ces D.M.P.881 RATT L'analyse de l\u2019évolution de 203 cas a permis de démontrer qu\u2019il était nécessaire de distinguer trois formes évolutives différentes : une forme à évolution rapide, une forme intermédiaire et une forme lente.Chacune de ces formes est caractérisée par la survenue à des Ages statistiquement différents des principaux critères évolutifs : découverte des premiers signes cliniques, impossibilité de courir, de marcher et décès éventucllement.Parmi ces critères, l\u2019analyse de ceux qui apparaissent précocement montre qu\u2019ils ont une valeur relative sur le plan pronostic pour distinguer les trois formes entre elles, mais qu\u2019ils n\u2019apportent pas d'indications précises au sein de chaque forme prise séparément : l\u2019âge de début d\u2019un cas de forme rapide, par exemple, ne donne aucun renseignement positif sur le potentiel évolutif de ce cas.Une étude complémentaire a permis de déterminer que, parmi les divers examens de contrôle : biologiques, cardiaques, respiratoires et orthopédiques, la simple étude des variations de la capacité vitale constituait le seul critère précis de l'évolutivité des D.M.P.liées au sexe : l'installation d\u2019un syndrome restrictif est un signe de gravité d'autant plus sérieux qu\u2019elle est précoce.Ce critère présente une valeur indiscutable pour orienter le traitement et les modalités de la réadaptation ce l'enfant atteint de D.M.P.Summary The author analyses criteria concerning prognosis of infantile progressive muscular dystrophies with rapid evolution (Dystrophy of Duchenne syndrome and benign form C.Becker).The analysis of 203 cases demontrates three different evolutive forms (fast, medium and slow).BIBLIOGRAPHIE 1.Emery, A.EH.Benign X-linked Muscular Dystrophy: Research in Muscular Dystrophy\u2014Proc.1Vth symposium.Pitman Medical Publishing, 74-83, 1968.2.Rideau, Y.: Analyse statistique de 1\u2019évolutivité des dystrophies musculaires liées au sexe, IVes Journées internationales de pathologie neuro-musculaire, Marseille, 1976.3.Rideau, Y.: Essai d\u2019analyse des mécanismes de formation des scolioses dans la myopathie de Duchenne.IVes Journées internationales de pathologie neuro-musculaire, Marseille, 1976.4, Walton, J.N.et Gardner-Medwin: Muscular dystrophy and myotonie disorders \u2014 \u2018\u2018Disorders of voluntary muscle\u201d.3e dit.Churchill Livingstone, 561-594, 1974.À PROPOS D\u2019UN CAS DE PÉRITONITE ENCAPSULANTE Laurent ARCHAMBAULT' et Paul DELDIME?INTRODUCTION La péritonite encapsulante reste une entité anato- moclinique qui par sa rareté, sa pathogénie et sa symptomatologie clinique surprendra toujours le chirurgien et nous croyons utile d'en appeler les caractéristiques principales à la suite d'un nouveau cas clinique.Observation | Patient de 52 ans.éthylique connu depuis quinze ans.admis le 11 décembre 76 à l'hôpital Notre-Dame de Montréal pour alternance de diarrhée et de constipation depuis quinze jours.Antécédents personnels: depuis deux ans.crise de douleur abdominale type syndrome de Koenig au niveau de la fosse tliaque gauche.accompagnée de selles liquides deux à cing fois par jour.Un lavement baryté effectué quinze jours avant son admission démontre un segment sigmoïdien rétréci de façon irrégulière sur une longueur de 10 em (Fig.1).Un repas baryté s'avère normal.excepté la présence d'un diverticule sous-cardial et la possibilité de varices oesophagiennes.! F.RCS.(C).FA CS.Service de chirurgie générale.Hopital Notre-Dame.?Résident senior.Service de chirurgie générale.Hopital Notre-Dame.882 L'examen clinique pratiqué à l'entrée révele en partieu- lier: un patient dénutri, déshydraté et nauséeux.un abdomen bombé.tympanique en totalité.indépressible et dur.sans qu'il y ait cependant de contracture où de défense: aucune masse n'est palpée dans cet abdomen qui ne semble être qu\u2019une seule masse, le péristaltisme très faible et le toucher rectal sans particularité.Ww, r $ = a e + radi and A Fig.| etes ue ne L'UNION MEDICALE DU CANADA Biologie: phosph.alc.: 173U/L: hypoalbuminémie: 2g avec hypergamma: 37.9%: temps de prothrombine allongé: hypona- trémie à 132Meg/!: hypokaliémie: 3.2Meq/1.Évolution: Le patient est réhyraté et tolère une diète liquide.Deux plaques simples de l'abdomen controlées à huit jours d'intervalle sont sans particularité et ne montrent aucun signe franc d'occlusion.Dans l'hypothèse de subocclusion sur une diverticulose chronique, le patient est transféré en chirurgie pour une laparotomie exploratrice.une biopsie hépatique et une colostomie transverse éventuelle.La veille de l'intervention le patient vomit et un drainage gastrique ramène 675cc de liquide verdâtre.Intervention (22 décembre 1976): À l'ouverture du péritoine il n\u2019y à pas d'ascite.On note la présence d'un magma adhérentiel, épais.couleur porcelaine.lisse, recouvrant de façon régulière tous les viscères.Après un clivage relativement aisé.malgré l\u2019accolement intime de cette gangue avec les séreuses, l'intestin disséqué sur un petit segment paraît normal mais dilaté.Au niveau du recto- sigmoide, on note la présence d\u2019un diverticule en inflammation chronique.Une colostomie transverse est pratiquée, tout en restant persuadé que la cause de la subocclusion persiste.Biopsie hépatique prélevée.Anatomie pathologique: la biopsie hépatique donne: cirrhose micronodulaire de type nutritionnelle: fragment de la capsule fibreuse: tissu conjonctif peu cellulaire, contenant quelques vaisseaux et par endroit des dépôts fibrineux.Quelques cellules contiennent de l'hémosidérine.Évolution On constate, en postopératoire, le développement d\u2019un tableau occlusif haut, avec 1400cc d'aspiration gastrique par jour.traité par la mise en route d\u2019une hyperalimentation parentérale totale.Réinvestigation: Une anamnèse plus fouillée à partir de la famille et du médecin traitant révèle que le patient avait présenté une importante quantité d'ascite qui s\u2019est tarie à la suite d'un traitement diurétique et d\u2019une stabilisation de sa cirrhose.Au repas baryté (Fig.2) on note une rigidité du contour gastrique, une dilatation du cadre duodénal, une convergence en rayon de roue des premières anses jéjunales, distendues vers une zone située en regard du troisième duodénum: une rétention très tardive du transit gastroduodénal et une fragmentation de la colonne barytée pouvant correspondre à des phénomènes non spécifiques de malabsorption et un relief muqueux duodénal normal.La biologie pancréatique et l'échographie abdominale sont normales.La lymphographie du 25 janvier 1977 montre des modifications vraisemblablement fibreuses dans la paroi des vaisseaux lymphatiques.lombaires et iliaques (vaisseaux plus irréguliers et valvules plus évidentes que normalement).Le lavement baryté du 27 janvier 1977 permet de constater une opacification normale jusqu'à la colostomie transverse droite; pas de diverticulose ou de lésion pathologique inflammatoire active.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Fig.2 Réintervention le ler février 1977: Décortication totale de tout l'intestin grêle depuis l'angle de Treitz jusqu'au carrefour iléocaecal.Reprise de visu d\u2019un péristaltisme.Entéro-fixation selon la technique de Child- Philipps.La colostomie est laissée en place afin d'éviter toute contamination.Évolution: Apparition en période postopératoire immediate d une légère décompensation hépatique avec une augmentation de la bilirubine totale a 4.2mg/dl et des phosphatases alcalines a 164 U/L.Reprise d'un transit et d'une alimentation normale au huitième jour postopératoire.Gain pondéral de 6 livres et départ de l'hôpital au vingtième jour postopératoire.DISCUSSION Ce type de péritonite dite encapsulante est une entité déjà décrite pour la première fois par les auteurs russes en 1907! (maladie de Torakendo) et par les auteurs allemands sous le terme de « zuckerguss- darm » (litt.« intestin moulé de sucre fondu ») ou « intestin glacé »; par Mayo W.J.en 1922*, à propos de la description de cas cliniques de pansérite.Cette entité fut également appelée « einskapseln » par Josa (1927) et Antonopoulos (1929.) Les 30 observations de Wilmoth et Patel?et les 6 observations de R.Leibovici et B.Yovanovitch*, ajoutées à l\u2019analyse de 61 autres cas décrits par la suite, venaient étayer la description de cette forme particulière de péritonite chronique plus récemment décrite dans la littérature polonaise, russe* et espagnole.883 ÉTIOPATHOGÉNIE Initialement décrite comme seule complication de la tuberculose péritonéale®.ce glagage péritonéal semble avoir comme origine un seul dénominateur commun: n'importe quel épanchement intra- abdominal dont la composante aqueuse une fois résorbée, permet à un exsudat fibrineux de s'organiser comme on peut l\u2019observer en cas de fibrothorax.C'est pourquoi, plusieurs cas ont été décrits à propos d'une multitude de circonstances apparemment étiologiques telles que tuberculose, traumatisme opératoire ou accidentel, colite, appendicite, annexites, affections néoplasiques avec ascite*, jéjunoiléite® et résorption d'une ascite'*.ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUE Macroscopiquement: il s\u2019agit d'un sac rétracté sur la totalité ou sur une partie des anses intestinales et de leur méso, figeant celles-ci dans leur position anatomique, réalisant une sténose organique à l\u2019entrée du sac (angle de Treitz) et une sténose fonctionnelle formée par l'agglutination des anses intestinales dans ce sac fibreux inextensible et rétracté.Le clivage de cette coque fibreuse avec la séreuse est ordinairement facile\u201d.Microscopiquement: la capsule est consituée de plusieurs couches de tissu conjonctif ayant subi une dégénérescence hyaline avec parfois un aspect té- langiectasique à la face profonde\u201d.ASPECT RADIOLOGIQUE Celui-ci découle logiquement de l'aspect anato- mopathologique macroscopique et il a très bien été décrit par M.Gillet?et Chamoine!\": « la dilatation gastroduodénale qui peut en imposer pour une néoformation de l'angle duodénojéjunal ou pour une compression extrinsèque (cancer du pancréas, pseu- dokyste) répond en fait à une obstruction de la première anse jéjunale parle processus encapsulant.Par la suite.les anses grèles prisonnières de cette gangue, adoptent une disposition radiologique partieu- lière: la baryte séjourne de façon prolongée dans un paquet d'anses grêèles agglutinées et fixées dont le volume et le siège correspondent à la masse tumorale Sur la plaque simple: signes d occlusion, au lavement baryté: refoulement régulier du cadre colique, au repas baryté: refoulement de la grande courbure antrale et distension énorme de l'anse duodénale.au transit grêle: anses disposées en soufflet et groupées en tète de méduse au centre de l\u2019abdomen*.formant une image en médaillon'.ce qui correspond a la disposition normale du méso rétracté sur son point d attache: la troisicme portion duodénale.884 Certains auteurs ont décrit également des troubles de la circulation lymphatique'?et des modifications de la morphologie des ganglions que nous n'avons pas rencontrés chez notre patient.excepté un ralentissement de la circulation lymphatique et une dilatation des canalicules comme on peut le rencontrer chez les cirrhotiques.SYMPTÔMES CLINIQUES Le plus souvent, il s'agit d\u2019une découverte chirurgicale chez un patient présentant un tableau de sub- occlusion, avec parfois la palpation d\u2019une masse abdominale sonore'* \"*, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL C'est celui des péritonites chroniques avec un tableau de subocclusion soit: la péritonite rétractile fibrosante postchirurgie itérative ou intestin « court » postradiothérapique'*'®, granuloma- teuse!7- 18: 19 gélatineuse ou pseudomyxome péritonéal rencontré le plus fréquemment dans l'évolution des kystes mucoïdes de l'ovaire\u201d et des mucocèles appendiculaires?', le mésothéliome bénin ou malin.TRAITEMENT La péritonite encapsulante étant le stade ultime d'une évolution, le traitement chirurgical est en principe définitif et une décortication totale'*, suivie d'entérofixation selon Noble ou Child et Philipps est recommandée par la plupart des auteurs\u201d !#.C'est la mauvaise qualité de la séreuse intestinale qui, dans le cas de notre malade, nous a fait préférer la technique de Child et Philipps.Ce traitement est cependant à éviteren période active et s'il n°y à pas d\u2019occlusion\u201d.Résumé À propos d'un nouveau cas clinique, les auteurs décrivent la péritonite encapsulante comme une péritonite chronique causée par la résorption d\u2019un épanchement d'ascite et l'organisation fibreuse de celui- ci.Les signes cliniques et radiologiques sont ceux d'une occlusion intestinale haute.Le traitement, une fois l'état occlusif constitué, consiste en une décortication totale de la capsule fibreuse suivie d'entérofi- xation selon Child et Philipps.Summary The à uthors describe a recent case of encapsulated peritonitis he resorts etlow ing chronic peritonitis and caused by and radiological features are hese of > Dee The clinical tion.The treatment after the constitution rire ve \u2018 : of the occlusion consists of a total decortication of the fibrous capsule followed by Child-Philipps\" method of enterofixation.BIBLIOGRAPHIE | Owutschinnikow.PJ Langenbeck Arch Rhine Chur 83: 623, 1907 Ms PetPattel.J La pentomte encapsulante J Chir T37: 343.357 X 157.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3.Leibovici, R.et Yovanovitch.B.Y.: Quelques remarques sur la péritonite encapsulante.Revue de Chir.(Paris), T61: 734-761.1938.4.Mayo, W.J.: The peritoneal manifestations of chronic multiple serositis Concato's disease.Am.Surg., 76: 437, 1922.5.Albot, G., Parturier-Albot, M.Retton, R.Camilleri.J.P.Veyne, S.et Christofle, J.: Du rôle de la jéjuno-iléite diffuse dans la genèse de la péritonite encapsulante.Am.Gastro et Hepatol., 61): 1-17.1970 6.Klochkova.G.S.et Streltsov.V.P.: Chronic fibrous encapsulated peritonitis.Khirurgiia (Moskva), 41: 76-78, juin 1965.7.Gillet, M.: Péritonite encapsulante: aspects radiologiques particuliers.J Radiol.Electrod.Med.Nucl.51: 419-420, juin-juil.1970.8.Heully, F., Dormier.R.et Creusot, 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sont documentés!»* en ce qui concerne les résultats à court terme, et les « follow-up » de plus d\u2019un an ne se retrouvent guère dans la littérature courante.Plusieurs auteurs soulignent les failles des différentes approches\u201c tout en regrettant l\u2019iconoclastie affichée par certains groupes\u201d.West a très bien saisi les raisons qui empêchent les médecins de traiter l\u2019obésité au cabinet de consultation\u2019.Le but du présent article est de relater l'approche globale que nous utilisons et de rapporter les résultats obtenus dans un groupe d\u2019obèses après 5 ans.Un des éléments importants de notre approche est l\u2019établissement d\u2019un équilibre énergétique négatif particulier induisant une cétonurie qui permettra, à la faveur de visites, de contrôler certaines habitudes alimentaires et d\u2019en induire de nouvelles à caractère permanent.Cette méthode, visant au changement du comportement, tient pour acquis que les moyens anthro- ! Étude supportée partiellement par la Fondation du Québec des Maladies du Coeur.?Clinique de nutrition Henri-Bourassa, Montréal, Québec.Adresse pour correspondance et tirés à part: Docteur Léo Boyer, 222 est, boul.Henri-Bourassa, Montréal.Québec.H3L 1B9.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 pométriques usuels sont déroutants pour apprécier l\u2019amaigrissement; elle souligne en plus que la céto- nurie, tout en étant une composante biochimique complémentaire pour éclairer le clinicien sur la qualité de la perte\u201d:8-°, devient un outil d'importance pour induire graduellement un changement de comportement.MÉTHODOLOGIE La sélection à même le groupe de patients qui se présentent à la clinique dans le but de maigrir est très sévère.Ceux qui ne sont pas prêts à suivre un régime restrictif avec continuité, en changeant leurs habitudes alimentaires, ne sont pas acceptés.Le présent échantillon est composé de tous ceux qui furent admis consécutivement en 1968, sans exception; il comprend 80% de femmes, 60% des sujets devaient perdre de 35 à 40 livres.Cependant, les excès pondéraux réels varient de 20 à 150 livres.Après la sélection, un examen médical complet est effectué, afin d\u2019éliminer les obésités secondaires (très rares), établir les habitudes alimentaires et vérifier l'importance des complications métaboliques (hyperlipidémie, hyperuricémie, hyperglycémie) et médicales de l\u2019obésité.Le traitement employé est basé sur l\u2019adhésion à un régime de 800 à 1000 calories comportant 50 à 60 g de protéines et 60 à 80 g de glucides*!.885 Lors d\u2019un équilibre énergétique négatif d'intensité moyenne ou importante, une cétonurie apparaît toujours si l'apport glucidique ne dépasse pas 80 g'% 2.Le régime pouvant produire ce résultat est expliqué au moins trois fois aux patients tout en recommandant également un apport suffisant de cellulose et d\u2019eau.Il est important de souligner qu'aucun médicament n\u2019est utilisé dans le but de favoriser l'amaigrissement.L'exercice graduel est fortement encouragé.Il est de routine de demander au patient de recueillir la première urine du matin 4 fois par semaine, aux jours 1, 3, 5 et 7, le jour | étant celui de la visite hebdomadaire.La fréquence des visites demeure hebdomadaire seulement aussi longtemps qu'il le faut pour atteindre le poids normal.À chaque visite, le patient apporte les 4 contenants d'urine qu\u2019il a conservés au réfrigérateur à domicile.Le médecin évalue alors devant lui la cétonurie de chaque spécimen.Celle-ci est cotée de O0 à 4 + à l\u2019aide du Ketostix\u201c.S'il n\u2019y a pas de corps cétonique dans l\u2019urine du jour 5, par exemple, le thérapeute discute alors de tout ce que le patient a mangé le jour 4 et c\u2019est à cette occasion que la modification du comportement alimentaire s\u2019effectue petit à petit.On sait que les corps cétoniques disparaîtront dès que le patient trichera sur les glucides par exemple en grignotant en cachette.Cette technique est très efficace pour faciliter l'adhésion des patients au régime, et ce, pour 3 raisons: 1) le fait de recueillir les urines et de savoir qu\u2019un écart alimentaire sera décelé: 2) le fait que la cétonurie est un meilleur témoin de la restriction calorique que les simples variations de poids sur la balance; 3) le fait que la révision de tous les ingestas de la journée précédant un échantillon urinaire sans corps cétonique permet au médecin d'analyser le comportement alimentaire et d'apprendre au patient comment le modifier.Un programme d'éducation nutritionnelle est de plus offert à tous les patients sous forme de cours télévisés en circuit fermé, à raison d'un cours par semaine.Des examens doivent être subis mensuellement.La correction des examens à l'occasion de la visite et en présence du patient permet d'éclaircir les points faibles et de personnaliser les cours.En plus de la pesée et du dosage de la cétonurie.on mesure aussi la tension artérielle et le pli cutané tricipital.Lorsque les patients ont atteint un poids normal.ils passent à un régime de maintien et les visites cessent d'être hebdomadaires pour devenir bimensuelles.puis mensuelles pour 6 mois et éventuellement leur fréquence dépend de l\u2019évolution du poids corporel.Un contact annuel est recommandé durant les 5 années suivant l'obtention du poids normal.886 RÉSULTATS La Fig.| montre la relation entre la perte pondérale et la cétonurie.32% de la variabilité de la céto- nurie est liée à la variabilité de la perte pondérale'*.Le reste de la variabilité du poids dépend des échanges liquidiques, des cycles menstruels et de l'apport sodé.Y=0.131- 0.308 X t= -12.057 p < 0.000,000, OOI ne3l2 +3 +2t +1} CHANGEMENT ° DE POIDS -|r HEBDOMADAIRE 2 (livres ) -3 -4} = Al 14 16 \u2014_\u2014 a O0 2 4 6 8 10 12 SCORE HEBDOMADAIRE DE CETONURIE Fig.1 \u2014 Régression linéaire entre la perte de poids et la présence de corps cétoniques dans 4 échantillons hebdomadaires d'urine du matin.La perte de poids hebdomadaire moyenne est de 1.78 livre dans cet échantillon aléatoire de 312 patients qui sont à divers stades d'un régime cétogénique restrictif.Le score hebdomadaire moyen de la cétonurie est de 6.22.Cette pente permet de prédire qu\u2019un individu qui ne présente aucune cétonu- rie gagnera en moyenne 0.13 livre tandis qu\u2019un patient qui présenteraitun score de 16 perdrait 4.80 livres de poids corporel.La zone hachurée est l'intervalle de confiance à 95% de la pente.La Fig.2 illustre le devenir de tous les patients admis selon nos critères de sélection en 1968, soit 1225.La Fig.3 indique le pourcentage de succès, qui se situe à 29% .Ce chiffre représente la proportion de sujets présentant un pli cutané normal et un poids dans les limites indiquées par les tables d'assurance qui tiennent compte de l'âge, du sexe et de l'ossature.820 patients ne purent être retracés après 5 ans.Quoique dans certains cas un poids normal a sans doute pu être maintenu.dans le cadre de la présente étude, nous devons objectivement les considérer comme des échecs.Ces résultats se comparent favorablement à tous ceux de la littérature courante! %- \"0, DISCUSSION L'explication du degré de succès obtenu lors de la présente étude réside probablement dans tout un ensemble de facteurs qui comprend la motivation des L'UNION MÉDICALE DU CANADA RESULTATS À LONG TERME 100%} _ 75%} 1225 820 | Poids| PERDUS Obeses Inconnu 50%} _ 25 %} 355 Poids © SUIVIS Normal 1968 1973 Fig.2 \u2014 Proportion d\u2019obèses admis dans le programme d'amaigrissement et ayant atteint puis conservé un poids normal lorsque celui-ci ainsi que le pli cutané tricipital furent vérifiés 5 ans après.Les 820 patients qui ne furent pas retracés sont possiblement des échecs et sont considérés comme tels dans le présent rapport.APRES 5 ANS POIDS ET PLI CUTANE NORMAUX Fig.3 \u2014 Pourcentage de succès basé sur la limite supérieure du poids selon les tables de la Métropolitaine, et sur un pli cutané tricipital de 12 mm.patients au départ, la fréquence des visites durant la période restrictive, la surveillance de la cétonurie qui permet de modifier le comportement alimentaire lors de l\u2019entrevue hebdomadaire, l\u2019éducation en nutrition effectuée par méthodes audio-visuelles et vérifiées par examens à choix multiple.Une approche globale impliquant le contrôle de la cétonurie 7 fois par semaine est utilisée avec succès par Power à l'Université Wayne State!! et l\u2019était par Trémolières, à l\u2019Hôpital Bichat'?.Il est malheureux que cette tech- TOME 106 \u2014 JUIN 1977 nique ne soit pas utilisée plus fréquemment car il s'agit d'un rare exemple en médecine où l\u2019on peut tirer avantage d\u2019un phénomène métabolique pour modifier le comportement.Les succès obtenus par les groupes paramédicaux comme « Weight Watchers » sont parfois substantiels à très court terme, mais après | an, ils sont malheureusement décevants'* 15.Aucune donnée n'est disponible après 5 ans.Il faut noter toutefois qu\u2019il y a de très bons éléments dans les méthodes utilisées par ces groupes et leur seule existence met déjà en relief l'échec monumental de la profession médicale dans le traitement traditionnel de l'obésité simple.En effet, l'habitude courante qui consiste à traiter les obèses en leur donnant un régime écrit, en les adressant à une diététiste qui les interviewera pendant 30 minutes puis à les revoir au bout d\u2019un mois, est presque invariablement inefficace.On ne peut nier que l'obésité est une maladie du comportement, même si une forte composante héréditaire entre en jeu'®, et il est pratiquement impossible de s\u2019attaquer à cette maladie sans une approche globale, continue et persistante'®.Il faut avouer qu\u2019un médecin isolé ne peut mettre sur pied tout un programme de contrôle de l'obésité sans y consacrer beaucoup de temps et d\u2019énergie.Le but de cette présentation est de démontrer que malgré les difficultés, 11 est possible de réussir chez presque le tiers des cas, à condition d\u2019adhérer de façon très stricte aux règles établies ci-dessus et d\u2019être d\u2019une sévérité sans pardon pour la surveillance de la « compliance » par des méthodes objectives, telles que le dosage fréquent de la céto- nurie.Rappelons en terminant que notre régime est équilibré quoique cétogénique et il ne faudrait pas le confondre avec le régime d\u2019Atkins'\u201d qui, principalement cétogénique, est cependant entièrement déséquilibré.À cause de ce fait, il ne peut être recommandé.Résumé Cinq ans après avoir été admis dans un programme d\u2019amaigrissement basé sur la diétothéra- pie, l\u2019éducation nutritionnelle, la surveillance de la cétonurie et la modification du comportement, 29% de 1225 patients souffrant d\u2019obésité simple conservaient un poids normal.Nous concluons que le succès d\u2019une thérapie médicale de l\u2019obésité repose avant tout sur une approche globale.Summary Five years after being admitted in a weight reducing program based on dietotherapy, nutritional education, ketonuria monitoring and behavior modification, 29% out of 1225 patients with simple obesity were maintaining normal weight.We conclude that the successful medical therapy of obesity should be based on a global approach.887 REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à mentionner le travail essentiel de leurs collaborateurs, les docteurs J.Trempe, M.Lesage, D.P.H.: M.Cousineau, M.Dupont; J.Brouillet, endocrinolo- gue; M.Bergeron, néphrologue.Hs sont reconnaissants au docteur L.Power, Professeur de médecine à l'Université Wavne State du Michigan, pour son encouragement.et au regretté docteur J.Trémolières, Directeur du laboratoire de nutrition de l'INRS à l'hopital Bichat à Paris jusqu'à sa mort récente, pour ses précieux conseils.BIBLIOGRAPHIE | West, K.M.Diet therapy of diabetes: An analysis of failure.Ann.Int.Med.79: 425-434, 1973.Stunkard.A.et McLaren-Hume.M.The results of treatment for obesity Arch.Int.Med.103: 79-85.1959.3.Sohar, E.et Sneh.E.Follow-up of obese patients: 14 years 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Le Medecin du Québec, 11: 81-82, 1976.EFFETS DE LA CANICULE SUR LA FORMULE LEUCOCYTAIRE DANS UNE POPULATION DE NORMAUX Jean-Paul DuRUISSEAU, D.Sc., Chim.p.' La région de Montréal a connu en juin et en juillet 1975, une vague de chaleur.jamais observée auparavant.Le thermomètre indiquait presque continuellement 42° à 46° C au soleil et 32° à 36° C à l\u2019ombre.Nous avons étudié certains paramètres sanguins, pendant cette période, dans une population composée de candidats aux emplois ou déjà employés de l'hôpital Notre-Dame-de-la-Merei.Cent employés ont été pris au hasard.Le groupe étant composé de 50 hommes et de 50 femmes.Les âges s'étalaient entre 19 et 60 ans, mais la grande majorité était âgée de 25-30 ans.Cette population était donc un échantillon de la population montréalaise, à cette exception près.qu\u2019elle ne comptait pas de moins de 19 ans et pas de plus de 60 ans.Cet échantillon d'employés ou de futurs employés de l'hôpital a aussi été étudié, à l\u2019aide des mêmes paramètres en octobre 1974 et en mars-avril 1972, afin de pouvoir comparer les résultats obtenus en période caniculaire (42° à 46 C) avec ceux obtenus en périodes fraîches, soit 12° à 20 C.! Institut de Notre-Dame-de-la- Merci, Montréal.hôpital gérontologie, 888 On voit au Tableau I, les résultats obtenus.Plusieurs faits intéressants se dégagent de cette étude.D'abord.on observe une diminution notable des sédimentations élevées.Alors qu\u2019en juin 1975 (canicule) 18.5% des employés masculins et 8.7% des employés féminins avaient des sédimentations élevées, ce pourcentage était deux fois plus élevé pendant les périodes fraîches (mars 1972 et octobre 1974).Bien que nous effectuions les sédimentations à l'air libre (température ambiante non contrôlée) cela n'explique pas la diminution des sédimentations observées en période caniculaire.La t° de la pièce était bien supérieure à la température normale (20° C), mais une augmentation de température ambiante augmente la vitesse de sédimentation ! Or nous avons observé moins de sédimentations élevées en période chaude.peut attribuer les différences entre periodes fraîches et période chaude.Done.on ne à un artefact de mesure de la vitesse de sedimentation.On constate par ailleurs que les lymphocytoses (plus de 33©\u20ac de lymphocytes) ont augmenté considérablement pendant la période chaude (557).alors L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU I CERTAINS PARAMÈTRES HÉMATOLOGIQUES CHEZ DES EMPLOYÉS DU C.H.N.M,, DURANT DES PÉRIODES FRAÎCHES ET CANICULAIRE Tous les résultats exprimés en % d'anormaux Périodes fraîches Canicule Paramètres t°: 12à420° C 32° à 36° C Mars-avril 1972 Octobre 1974 Juin 1975 Sédimentation: hommes > 10 mm/hr.40 36 18.5 femmes > 20 mm/hr.32 34 8.7 N.total de leucocytes < 5000/mms3 4 8 7 > 10000/ mm3 21 16 3 Total d\u2019anormaux 25 24 20 Polynucléaires < 60% 27 29 46 > 66% 42 26 27 Total d\u2019anormaux 69 55 66 Lymphocytes < 25% 28 17 11 > 33% 35 39 55 Total d\u2019anormaux 63 56 66 Rapport poly/lympho < 1.00 4 1 11 jusqu\u2019à 1.44 18 17 31 Monocytes > 4% 5 11 3 Fosinophiles > 3% 22 28 20 Basophiles >1% 20 16 19 Anormaux pour 1 ou plusieurs paramètres ci-haut : 93 92 96 qu\u2019elles n'étaient que de 35 et 39% pendant les périodes fraîches.On notera aussi que 46% des employés montraient des pourcentages de polynucléaires abaissés pendant la période chaude, alors que seulement 27 et 29% étaient dans ce cas, pendant les périodes fraîches (Tableau I).Lorsqu'une formule leucocytaire différentielle montre un pourcentage de polynucléaires abaissé et de lymphocytes élevé, il y a une opinion très répandue qui veut que cela fasse penser à une invasion virale chez ce patient.Alors qu\u2019un rapport poly/ lympho élevé suggère une invasion microbienne.Nous avons calculé le rapport poly/lympho pour chaque employé et nous avons supposé que si ce rapport avait une valeur de 1.44 ou moins, cela suggérait une invasion virale.Si l\u2019on accepte cette hypothèse, 31% des employés étaient dans ce cas, en période caniculaire, alors que seulement 18% et 17% présentaient un rapport de moins de 1.44 en périodes fraîches (Tableau I).Cela pourrait laisser croire que la canicule favorise les invasions virales, du moins dans une population de normaux qui n\u2019est pas adaptée à de telles températures.ÉOSINOPHILIE Bien que les pourcentages d\u2019employés ayant des taux d\u2019éosinophiles élevés ne soient pas différents en TOME 106 \u2014 JUIN 1977 période fraîches ou caniculaire, il est quand même surprenant de constater que respectivement 22%, 28% et 20% des employés (Tableau I) ont des pourcentages d\u2019éosinophiles plus élevés que la normale.ANORMAUX DANS UNE POPULATION D'EMPLOYÉS Si l\u2019on accepte pour la formule leucocytaire différentielle, les normales pour les divers paramètres décrits dans le Tableau I, 92 a 96% des trois cents employés étudiés dans les trois périodes mentionnées montrent un ou plusieurs paramètres anormaux parmi les sept paramètres étudiés.Il ne faut pas oublier que ces employés ne consultaient pas pour maladie, ils devaient passer l'examen médical annuel.1! s'agit donc d\u2019une population de normaux : hommes et femmes.Pourtant, 92 à 96% sont anormaux pour un ou plusieurs paramètres.On doit donc se poser les questions : qu\u2019est-ce qu'un normal ?Qu\u2019est-ce qu'un anormal ?Si l\u2019on définit un humain normal comme un individu qui ne se plaint de rien du point de vue santé, la population mentionnée ici serait essentiellement composée de normaux.Cependant, en étudiant sept paramètres seulement, 92 à 96% sont des anormaux.889 tresse Li Ad add dde caca da A LÉ Le it i i | i A pi BH Ed Cela signifie-t-il que ces employés sont une population de malades ?Réponse : oui, si l\u2019on se fie aux anomalies paramétriques.Mais réponse : non, si l\u2019on demande à chacun de ces employés s\u2019il se sent malade, s\u2019il se croit malade.En médecine d\u2019urgence, c\u2019est-à-dire lorsqu'il s\u2019agit de patients gravement malades, toutes les considérations précédemment énoncées ne présentent aucun intérêt.Mais, lorsqu\u2019il s'agit de détection précoce de la maladie, lorsqu'il s\u2019agit de médecine préventive, d\u2019examen de routine, au contraire ces considérations prennent une importance capitale.Il y a plusieurs manières d\u2019obliger un citoyen à subir un « check-up » simple ou élaboré.1° Examens prénataux.En France, une femme ne peut voir son accouchement payé par la sécurité sociale, si elle ne consent à un examen prénatal mensuel.2° Exumen médical du nouveau-né imposé par la routine obstétricale de l'hôpital.3° Examen préscolsire et vaccinations obligatoires correspondantes.4° Examens scolaires de tous genres.5° Examens médicaux de pré-emplois.6° Examens médicaux annuels pour les employés.7° Examens périodiques des dirigeants d'indus- tric.Dans tous les cas, une loi ou une pression très forte de l'employeur obligera le citoyen à subir un examen médical pour diverses raisons.Si le citoyen se porte bien au moment de ces examens, s\u2019il se sent bien dans sa peau.on lui prouvera à l'aide d\u2019anomalies paramétriques comme celles rapportées dans la présente étude, qu'il est tout simplement un « malade qui s'ignore ».D'abord le simple fait de lui dire qu'il est malade entraînera chez lui une angoisse qui effectivement le transformera de l'état de « bien portant » à l'état de malade.Audy et Dunn* ont examiné 4,000 personnes bien portantes ct ont constaté que 30% avaient des affections manifestes sans le savoir et 60%, des affections latentes bien compensées (adaptation).10 seulement étaient cliniquement en bonne santé.890 I] suffisait d'informer ces personnes bien portantes de leur tableau clinique pour transformer 90% d'entre celles en patients.En conclusion, nous croyons que la présente étude, qui montre que 92 à 96% d'employés normaux sont des anormaux nous oblige à nous poser des questions, comme : qu'est-ce qu'un anormal ?Un anormal est-il un malade ?Que vient faire l\u2019adaptation dans ces anomalies ?Quelles seront les conséquences produites par les réponses à ces questions, en médecine préventive ou détection précoce de la maladie ?Résumé La population du grand Montréal a connu une période de canicule très exceptionnelle durant juin et juillet 1975.Le thermomètre marquait de 42° à 46° C au soleil et 32° à 36° C à l'ombre, pendant de nombreuses semaines.La formule leucocytaire d'un groupe d'employés normaux a été étudiée pendant la canicule et durant des période plus fraîches.Plusieurs différences importantes ont été rapportées.Cependant, indépendamment d\u2019effets caniculaires, plusieurs paramètres ont montré des valeurs très « anormales » chez 92 à 96% d\u2019employés « normaux >».Quelles sont les conséquences d\u2019une telle situation en médecine préventive ou en détection précoce de la maladie ?Summary In Greater Montreal, June and July 1975, the population was exposed to unusual high temperatures, 42°-46° C in the sun and 32°-36° C in shadow.White blood cell counts were studied in normal employees and compared in the same, during cooler periods, Several important differences are reported.However, independently of ambient temperatures, several parameters of the white blood cell count yielded abnormal! values, resulting in 92 to 96% \u201cnormal\u201d employees appearing \u201cabnormal\u201d under these conditions, What are the consequences of such a situation on early detection of diseases or on preventive medicine ?BIBLIOGRAPHIE 1 Cartwright, George E.: : Diagnostics Lab.Hematology tion, page 37, 1958.Grune et Stratton, New York.2e édi- 2.Audy, R et Dunn, FL: \u201cHealth and Disease, in Human Ecology.Fred Sargent.Editeurs: North Holland Publishing, Hollande.L'UNION MEDICALE DU CANADA chronique d\u2019échocardiographie ÉCHOCARDIOGRAPHIE \u2014 IV.L'INSUFFISANCE AORTIQUE Gérard TREMBLAY, F.R.C.P.(C) Le diagnostic de l'insuffisance aortique repose sur les répercussions hémodynamiques que cette lésion imprime à la valve mitrale.En effet les changements au niveau de la valvule aortique ne sont ni caractéristiques ni spécifiques.Bien entendu, la présence de calcium dans la valvule aortique, ainsi qu'une valvule immobile présentant en diastole une séparation des deux feuillets nous oriente vers ce diagnostic (Fig.1).Cependant, l'image la plus spécifique de- Fig.1\u2014 Valvule sigmoide aortique calcifiée.Noter en diastole que les deux feuillets demeurent ouverts.AO A = paroi antérieure de l'aorte.AO P = paroi postérieure de l'aorte.OG = oreillette gauche.meure le fluttering à très haute fréquence et rapide de la valvule mitrale en diastole (Fig.2).Le méca- Fig.2 \u2014 \u201cFluttering\u201d au niveau du feuillet antérieur de la valvule mitrale témoignant d\u2019une insuffisance aortique significative.FAM = feuillet antérieur mitral.nisme de ce fluttering serait probablement à l\u2019origine du souffle d'Austin-Flint, L'insuffisance aortique permet en diastole au sang de venir frapper le feuillet antérieur de la mitrale avec une vitesse telle qu'il Laboratoire d\u2019échocardiographie, service de cardiologie, hôpital du Sacré-Cœur, Montréal, Qué.Toute correspondance doit être adressée au docteur Gérard Tremblay, Unité de recherches cliniques, Hôpital du Sacré-Cœur, 5400 ouest, boulevard Gouin, Montréal, Qué., Canada.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 fait vibrer le feuillet antéricur.Dans de rares cas, nous pouvons voir à la fois le fluttering touchant le feuillet postérieur.Par contre, si la valvule mitrale est très épaissie et moins mobile, la vibration peut être absente, vg.la sténose mitrale.Par ailleurs, ce fluttering rapide doit être différencié d'un fluttering plus lent rencontré dans la fibrillation auriculaire ou encore du fluttering très chaotique rencontré dans l'insuffisance mitrale- secondaire à une rupture de cordage.Il à été noté de plus que dans l'insuffisance aortique, la pente E-F est diminuée, traduisant la résistance offerte à la fermeture de la mitrale dans un ventricule « non-compliant ».Chez les bi-valvu- laires, le problème consiste à apprécier l'importanee de l'atteinte de l\u2019une ou l'autre valvule, vg.l'insuffisance aortique associée à une sténose mitrale.Cliniquement, le souffle diastolique à I'apex sera confondu avec le roulement diastolique de la sténose mitrale.L\u2019échocardiogramme permet de différencier les deux conditions : 1.dans l'insuffisance aortique sans sténose mitrale, où l\u2019onde A du feuillet antérieur de la mitrale persistera, contrairement à ce que l\u2019on trouve dans la sténose mitrale; 2.la vitesse diastolique de la valvule mitrale (la pente E-F) est le plus souvent supérieure à 50 mm/sec.dans l'insuffisance aortique, tandis que dans la sténose mitrale, ces valeurs sont le plus souvent inférieures à 35 mm/sec.Si la télédiastolique ventriculaire gauche est nettement élevée, la pente A-C sera brisée par l'onde bêta témoignant de ce défaut de « compliance » (Fig.3).Finalement, dans l'insuffisance aortique sévere et aiguë, la valvule mitrale pourra se fermer de façon prématurée, c\u2019est-à-dire avant le complexe ORS.Fig.3\u2014 Ce tracé illustre la brisure de la ligne A-C par la présence d'une onde B témoignant d'un défaut de «compliance » du ventricule gauche.Noter de plus la dilatation de la cavité ventriculaire gauche et l'hypokinésie généralisée tant du septum que de la paroi postérieure.S = septum.FAM = feuillet antérieur mitral.FPM = feuillet postérieur mitral.891 res Re IE in wr sujets divers L\u2019ÉVOLUTION DE LA MÉDECINE À MONTRÉAL.IV * Édouard DESJARDINS LE DOCTEUR JOSEPH-ISRAËL DESROCHES (1850-1923) Le docteur Joseph-Israë} Desroches fut un excellent médecin de famille, philosophe averti, moraliste versé dans la science de la déontologie professionnelle et surtout hygiéniste convaincu et prosélyte.[1 naquit à Saint-Esprit de Montcalm, descendant de Jean Desroches et de Françoise Godé qui fondèrent l\u2019une des premières familles de Ville-Marie.Jean Desroches accompagnait Paul de Chomedey de Maisonneuve et ceux qu\u2019il commandait, lors de la fondation de Ville-Marie le 17 mai 1642.Jean Desroches était originaire de Sainte-Lucie, village situé près d\u2019Autun.Il épousa, à Ville-Marie, Françoise Godé.Muni du parchemin attestant la valeur de ses connaissances du Collège de Joliette, Joseph-Israël Desroches s\u2019inscrivit à l\u2019École de médecine et de chirurgie de Montréal; en 1877, il obtint son doctorat en médecine authentifié par le Collège Victoria de Cobourg, Ontario.Le docteur Joseph-Israël Desroches fut élu, en 1878, membre de la Société médicale de Montréal alors présidée par le docteur Arthur Ricard.Il s\u2019y fit remarquer pour son assiduité et son grand intérêt pour la discussion scientifique, si bien qu\u2019en 1886 le docteur Desroches fut choisi pour occuper le poste de président.La Société d'hygiène avait été fondée en 1883 par le docteur Norbert Fafard, professeur de chimie à la succursale de Laval a Montréal.La Société d'hygiène crut alors bon de compléter son action par la publication d'un bulletin qui s\u2019appela: Le Journal d'hygiène populaire.Elle en confia la direction au professeur Sévérin Lachapelle, professeur de pédiatrie à la même faculté, et au docteur Desroches.Ce dernier fut bientôt chargé seul de la rédaction du Journal.En 1890, il publia à Montréal un Traité élémentaire d'hygiène privée, qu'il qualifia de cours complet d'enseignement de l'hygiène.Le docteur Desroches signait ce volume de ses titres: rédacteur en chef du Journal d'hygiène popu- * Suite des articles parus sur le meme sujeten février.avril.mai, 1977.892 laire, membre de la Société française d'hygiène de Paris.membre de la Société des sciences physiques.naturelles et climatologiques de l'Algérie.membre de la Société d'hygiène de l'enfance de Paris.diplômé médaille d'Or à l'Exposition d'hygiène de l'enfance de Paris.Douze ans plus tard, le docteur Desroches choisit la tribune des rapporteurs pour réclamer les droits de citoyenneté pour l'hygiène.Au premier congrès de l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord tenu à Québec les 25, 26 et 27 juin 1902, le docteur Desroches donna un titre percutant à sa communication: Cessons notre apathie pour l'hygiène.Le docteur Desroches termina sa causerie par ces mots plus que jamais d'actualité: l'hygiène apprend à tous à diriger leur santé au milieu des périls qui la menacent, à se garer des atteintes meurtricres de la routine.des préjugés et de l'ignorance.à bien comprendre la médecine.à percer à jour les visées de l'industrtalisme et des charlatans, a connaître dans les choses de la santé le prix de l'opportunité et du temps: en un mot à conduire sa sante comme un homme sage et avisé conduit ses affaires et non pas comme fait un ignorant où un dissipateur!.Au Congrès Eucharistique International de Montréal tenu en 1910.le docteur Desroches fit une communication sur la mort apparente et la mort réelle: son rapport fut très écouté et fort applaudi.Les membres d'une Société de morale médicale formée à Montréal en vue d'étudier les questions touchant les rapports de la médecine avec la religion et la philosophie, élirent le docteur Joseph-Israël Desroches à la présidence de leur groupe.Et ces lignes dues à la plume du docteur Albert Laramée résument à la perfection la personnalité inoubliable du docteur Joseph-Israël Desroches.Nous conserverons longtemps le souvenir de la silhouette familière de ce praticien à l'air grave.la tête légerement penchée.quittant son domicile tous les jours.a la meme heure.pour ses nombreuses courses: apres un arret à la pharmacie du coin, celle du doyen Laurence.remontant dans son coupé.pour se plonger dans la lecture d\u2019un livre où d\u2019un journal de médecine.où parcourant une revue pieuse où un traité de philosophie.et surtout.entre deux visites, songeant au malade qu'il vient de laisser.au diagnostic à poser.et encore plus au soulagement à apporter.! Édouard Desjardins Union Med.Canada, 102: 932 (avril) [973 Albert Laramée.Union Med.Canada, S2: 87.4923 L'UNION MÉDICALE DU CANADA LE DOCTEUR J.A.LEBLANC (1853-1923) Né à Saint-Jacques de l\u2019Achigan, le docteur Leblanc a fait ses études au Collège de l\u2019Assomption et à l\u2019École Victoria où il a obtenu son doctorat en 1879.Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu où 1l faisait partie des chefs de service trimestriels encore appelés l\u2019équipe des vacances d'été, le docteur Leblanc était aussi accoucheur à l'hôpital de la Miséricorde.Depuis de longues années, 11 pratiquait au coin des rues St-Hubert et de Montigny.Spécialisé en obstétrique.il avait été longtemps le médecin de confiance des vieilles familles du quartier.D'une charité remarquable.il avait connu et soulagé nombre de miséreux *.Le docteur Leblanc était le médecin attitré des Soeurs de la Providence de toutes les maisons de la communauté à Montréal et des Petites Filles de Saint-Joseph.En 1921, le docteur Leblanc avait été profondément ébranlé par la mort de son fils, le docteur Rosaire Leblanc, qu\u2019il considérait déja comme son successeur, mais qui mourut rapidement à Sainte- Agathe-des-Monts d\u2019une affection pulmonaire.LE DOCTEUR JOSEPH LESPÉRANCE (1854-1925) Dans son premier article paru en 1904 dans L'Union Médicale du Canada, le docteur Joseph Lespérance faisait suivre son nom du titre: docteur en médecine de la faculté de Paris; 1l était alors inscrit sur la liste des collaborateurs du journal depuis 1900.Cet article était intitulé: « les ferments solubles du lait de vache ».On sait qu\u2019il était à l'époque un ami du docteur Joseph-Israél Desroches, un des premiers praticiens de Montréal à s'intéresser activement à l\u2019enseignement de l'hygiène.Diplômé en 1886 de l'École de médecine et de chirurgie de Montréal, le docteur Joseph Lespé- rance, natif de Montréal, fut invité à donner, après qu'il eut fait un stage d\u2019internat de deux ans à l\u2019Hôtel-Dieu (1886-87), des cours d'anatomie et des démonstrations d'anatomie pathologique à ceux qui en faisaient la demande.La contribution du docteur Joseph Lespérance fut au point mort de 1904 à 1923, alors qu'il se sentit touché de nouveau par la grâce de l'écriture médicale.On trouve à la page 75 du tome de 1923 un article dont le titre indique l\u2019évolution de la pensée de son auteur, à savoir: « Le puits de la vérité \u2014 3 Le Docteur, 1: 20.no 8, mai 1923.Montréal TOME 106 \u2014 JUIN 1977 monographie légère à tendance philosophique ».Cet article se termine par des citations de Sophocle et de l'Ecclésiaste.La première dit: « I! est honteux pour un homme de désirer la longévité, lui que la mort délivre par l\u2019anéantissement des maux de la vie ».L'autre proclame: « Va ton chemin, mange ton pain avec joie, bois ton vin avec un coeur gai, vis joyeusement avec la femme que tu aimes, tous les jours de la vie de ta vanité ».La carrière du docteur Joseph Lespérance se poursuivit en phtisiologie: il devint rapidement le spécialiste à consulter en tuberculose pulmonaire.Retiré de l'enseignement, il limitait ses activités à la consultation à son bureau.LE DOCTEUR J.C.EDWARD KENNEDY (1865-1955) Le docteur J.C.Edward Kennedy fut le dernier survivant des médecins irlandais membres du bureau médical de l'Hôtel-Dieu de Montréal.Il ne se départit jamais de sa bonne humeur et de sa gentillesse.Il avait fait ses études à Montréal, présumément au Collège Ste-Marie, mais certainement à l'École de médecine et de chirurgie de Montréal où 1! obtint en 1839 son doctorat en médecine.I! fit par la suite un stage de bénévolat à l'Hôtel- Dieu.II se considéra toujours comme le fils spirituel du professeur John-James Guerin qui, à l\u2019époque, bénéficiait à l'Hôtel-Dieu d\u2019une très forte influence.N'avait-il pas été maire de Montréal au moment du Congrès Eucharistique de 1910?Le docteur Kennedy fut donc admis dans le service de médecine interne.Il fut désigné pour faire partie du groupe alternatif des chefs du service médical durant l'époque des vacances d'été.Ces médecins s'appelaient des chefs trimestriels.Le docteur Kennedy faisait sa part de consultation et de traitement de malades hospitalisés: il partageait ce rôle avec les docteurs Aubry, Louis-Édouard Fortier, G.T.Moreau, Joseph Gravel, Napoléon Rivet et Riopelle.Toute sa vie.il garda une empreinte indélébile de l\u2019enseignement reçu dans une université française.Sans renier ses ascendances ethniques.11 témoigna durant tout le cours de sa longue vie une sympathie agissante pour ses confrères francophones.Toujours souriant.d\u2019une extrème politesse, il ne rencontrait jamais dans les couloirs de l'Hôtel-Dieu un jeune médecin fraîchement déballé dont il ignorait le nom.sans le saluer et lui dire gentiment un petit mot aimable.H fut d'ailleurs membre de 'AMLF.C!.Union Méd Canada.84: (mars 1955.893 NS LE DOCTEUR JACQUES-ERNEST-LUCIEN MILLER (1866-1942) Le docteur Miller était un ancien de l'Université Laval et de Harvard.Il fut pendant plusieurs années médecin de l'hôpital Notre-Dame et de l'Institut Bruchési.Il fut jusqu\u2019à son décès président de la Fédération d\u2019Hygiene Infantile.On sait l'excellent travail de cette fédération des gouttes de lait paroissiales qui, sous sa direction, contribua à baisser considérablement la mortalité infantile à Montréal °.Il était le père du docteur Jean-Charles Miller, directeur de l\u2019Institut La Jemmeraie de Québec.LE DOCTEUR ADRIEN NOVÉ-JOSSERAND (1868-1962) L'un des doyens d'âge de la profession médicale à Montréal, le docteur Adrien Nové-Josserand est décédé le 5 septembre 1962 à l\u2019âge de 94 ans.Né en France, le docteur Nové-Josserand avait fait ses études médicales à Lyon et il avait exercé la médecine en France, dès après son doctorat.Quelques années avant le début de la première guerre mondiale, il quitta la France pour s'installer dans l'Ouest Canadien.Il n'y demeura que peu de temps et vint s\u2019installer à Montréal où il remplit pendant longtemps les fonctions de chef du service de médecine à l'hôpital Sainte-Jeanne d'Arc.Durant les vingt dernières années de pratique médicale, il avait consacré ses activités professionnelles à la consultation au bureau et à des visites à ses malades privés: il était attaché à l'Union Nationale Française et il était un des consultants du Consulat de France à Montréal.Le docteur Nové-Josserand n'a pris sa retraite qu'à 90ans et encore, parce que forcé par la maladie.LE DOCTEUR JOSEPH GAUVREAU (1870-1943) Né à Rimouski, le docteur Joseph Gauvreau joua un rôle important comme régistraire du Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec.Il fit ses études au Collège de Rimouski et sa médecine à Laval de Québec où 1l reçut son doctorat en 1896.Il retourna exercer sa profession \u2014 dès l\u2019année de sa graduation \u2014 à Rimouski où.pendant neuf ans.il prodigua les meilleurs soins à ses malades.* Union Méd.Canada.71: août) 1942 894 Un accident malheureux.subi en 1907, obligea le chirurgien à faire l\u2019amputation d\u2019un bras.Le prést- dent du Collège des Médecins, le professeur Arthur Simard de Québec.offrit au docteur Gauvreau de se déplacer en 1909 et de venir occuper à Montréal le poste de registraire.I] remplit cette fonction primordiale pour la profession jusqu\u2019en 1934, date à laquelle il fit valoir ses droits à la retraite.De 1914 à 1920, il joua un rôle important dans la formation de l'Hôpital Militaire Laval de Montréal.Le docteur Gauvreau lutta toute sa vie contre le fléau de l'alcoolisme par la parole et par la plume.Ilétait un des directeurs les plus actifs de l'Action Française et de la Société Canadienne d'Histoire Naturelle.Il collabora fréquemment à L'Union Médicale du Canada, au Bulletin Médical de Québec, 1l publia un volume sur Michel Sarrazin, premier médecin du roi de France a Québec (16.) et, en 1933, un ouvrage sur « les médecins au Canada français ».On connaît aussi du docteur Gauvreau les biographies des présidents du Collège sous lesquels il à servi.Sur la fin de son terme, le docteur Joseph Gau- vreau dut subir les assauts d\u2019une nouvelle vague de contestataires.Il connaissait la pensée de Marc Au- rèle: Lorsqu'on peut accomplir une oeuvre selon la raison commune aux dieux et aux hommes ct atteindre un but utile par une action bien conduite et qui existe selon la constitution.tu n'as à redouter aucun outrage.° LE DOCTEUR A.H.DESLOGES (1874-1942) Le docteur Desloges eut une carrière variée et très fructueuse: omnipraticien, radiologiste, directeur du programme provincial de la prévention des maladies vénériennes et des hôpitaux d'aliénés.Né à Pembroke.il fit ses études au College Sainte-Marie de Montréal et à l\u2019Université Laval de Montréal où il reçut son doctorat en médecine en 1897.11 exerça d'abord sa profession à Saint-Albans.Vermont.pendant huit ans à titre d'omnipraticien.Appelé à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, 11 fonda le service d'électrothérapie avec le docteur Mireault.comme assistant thérapeute.En 1919.il quitta l'Hôtel-Dieu pour accepter la direction médicale générale des hôpitaux d\u2019aliénés 5 LE SAGE.Alben Union Méd.Canada.71: 329 tavril) 1942 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pls dita is iii cie idee de la province, charge qu\u2019il occupa jusqu\u2019en 1935.Rien n'empêche qu\u2019en 1920, il organisa la lutte contre les maladies vénériennes.Plus tôt, il prépara le terrain à une entrevue entre le président de l\u2019Institut Rockefeller, le recteur de l'Université et le doyen Harwood, Il fut aussi l\u2019investigateur de la loi de l'assistance publique.Desloges fut une figure intéressante dans le milieu médical.Jouissant d\u2019une activité incessante, possédant des relations internationales dont il s'est servi pour promouvoir les intérêts de l'Université, il a accompli une mission féconde au Canada.C'est à lui que nous devons les premières bourses accordées aux étudiants par des maisons françaises.\u201d LE DOCTEUR LOUIS-JOSEPH GRAVEL (1876-1945) Le docteur Louis-Joseph Gravel a été un fidèle serviteur de l\u2019Hôtel-Dieu.Après avoir fait ses études à l\u2019Université Laval de Montréal et obtenu en 1900 son doctorat en médecine, i! fit un stage de deux années d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu où il était fort apprécié du docteur Donald Hingston, chef de chirurgie.En 1908, il fut invité a faire partie du service de médecine interne a I'Hopital de I'avenue des Pins.I occupait un des postes de chef trimestriel lors de périodes de vacances.Le docteur Gravel était un excellent clinicien qui ne ménageait pas ses moments auprès des malades.Il était un consultant très recherché des chirurgiens.LE DOCTEUR PIERRE-ÉDOUARD RIOPELLE (1877-1942) Le docteur Pierre-Édouard Riopelle avait obtenu son doctorat en médecine à l\u2019Université Laval de Montréal en 1903.Après un court séjour à l\u2019internat de l'Hôtel-Dieu, il s\u2019était rendu à Paris pour poursuivre ses études.Dès son retour.il fut admis dans le service de médecine de l'Hôtel-Dieu.Il avait surtout pour fonction d'être conseiller médical à l\u2019infirmerie des Religieuses Hospitalières.LE DOCTEUR LUDOVIC VERNER (1878-1938) Après ses études au Collège de Montréal et son doctorat obtenu en 1902 à l\u2019Université Laval de Montréal, le docteur Verner se dirigea à Paris d\u2019où il revint en 1904.À cette date.il fut admis comme assistant dans le service de médecine de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal et il devint par la suite professeur adjoint de clinique médicale.7 LE SAGE.Albert \u2014 Union Méd.Canada.71: I(janvier) 1942.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 LE DOCTEUR EUGÈNE GRENIER (1880-1968) Le docteur Eugène Grenier était un des pionniers de la lutte antituberculeuse; le docteur Joseph Lespé- rance et lui même étaient reconnus dans les premières décennies du siècle comme les spécialistes des maladies pulmonaires et en particulier de la tuberculose pulmonaire dans le secteur francophone de Montréal; ils partageaient avec les docteurs Byers et Richer de Sainte-Agathe-des-Monts le fardeau de la lutte contre la peste blanche.Né à Sainte-Ursule, le docteur Grenier fit ses études au Collège de Sainte-Thérèse et à l\u2019Université Laval où il obtint son doctorat en 1906.Le docteur Eugène Grenier comprit l'importance de l\u2019approche scientifique en phtisiologie.Il se rendit donc à New York où il passa de précieuses années auprès du docteur Adolphus Knopf, médecin consultant et spécialiste en tuberculose à l'Hôpital pour les Vétérans et a I\u2019'Hopital Riverside de New York.Le docteur Knopf était bien connu à Montréal; il avait fait de nombreuses communications à divers congrès de L\u2019A.M.L.F.A.N.et L\u2019Union Médicale du Canada publia plusieurs de ses conférences, rédigées en français, car le docteur Knopf était diplômé de New York et de Paris.Dans un article paru dans L'Union Médicale du Canada en décembre 1922 sur « un adjuvant physiologique dans le traitement de la tuberculose pulmonaire », le docteur Knopf mentionnait qu\u2019il avait soumis son travail à Dubé, Grenier et Albert LeSage de Montréal.Le docteur Eugène Grenier a été un des fondateurs de l\u2019Institut Bruchési qui, en 1911, dut son existence à un groupe de philanthropes et de médecins dont les plus actifs s'appelaient M.Auguste Richard, l\u2019abbé Tranchemontagne, M.Trefflé Bas- tien, le chanoine Adam, M.Alphonse Granger, les docteurs Eugène Grenier et Joseph-Edmond Dubé.À cette époque, le docteur Grenier était chargé du dispensaire de médecine de l\u2019Asile des Soeurs de la Providence, situé rue Sainte-Catherine près de la rue Saint-Hubert; il désirait ardemment développer son dispensaire et lui adjoindre une section qui aurait pour tâche de dépister et de traiter d\u2019une manière ambulatoire les tuberculeux de tout âge.: Son collègue et ami, le docteur J.Edmond Dubé.était un des membres de la « Montreal League for the Prevention of Tuberculosis » qui avait été dirigée par les docteurs Roddick, E.P.Lachapelle, Sir William Hingston, J.J.Guerin, E.J.C.Kennedy.Le docteur Arthur J.Richer, fondateur du premier sanatorium pour tuberculeux de Sainte-Agathe-des- Monts et son assistant, le docteur E.G.Harding, 895 étaient les âmes dirigeantes du mouvement qui devint plus tard le Royal Edward Institute.Le docteur J.Edmond Dubé se joignit donc au docteur Eugène Grenier et, tous deux, s'adressèrent à la supérieure de l'Asile de la Providence qui fut heureuse de la suggestion et s'offrit de les accompagner auprès de la supérieure générale des Soeurs de la Charité de la Providence.Monseigneur Paul Bruchési accorda volontiers son assentiment et donna de précieux conseils pour le choix des membres chargés du financement de l'oeuvre nouvelle.Rapidement, le dispensaire du docteur Grenier et le nombre de médecins qui l\u2019aidaient s\u2019avérèrent insuffisants; il fallut trouver de l\u2019espace; on installa à proximité une pharmacie, un laboratoire d'analyses et un poste de radiographie.Les premiers pneumothorax ont été faits au moyen de l\u2019appareil gracieusement offert à l'Institut Bruchési par le docteur Knopf de New York.Dès 1922, toutefois, soit après le retour d'Europe des docteurs J.A.Jarry, G.E.Mignault, Louis Verschel- den et J.Avila Vidal, les pneumothorax furent faits au moyen de l'appareil de Kuss.Le 6 mai 1913, le Conseil de la Faculté nomma le docteur Eugène Grenier professeur agrégé de phtisiologie.Les pionniers de la phtisiologie a Montréal furent incontestablement Joseph Lespérance et Eugene Grenier.L\u2019un et l'autre cependant se détachèrent des unités d'enseignement auxquelles ils appartenaient.Eugène Grenier ne se retira pas dans une tour d'ivoire, puisqu\u2019en 1930, il fut admis membre à charte du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.LE DOCTEUR LOUIS VERSCHELDEN (1881-1948) Né à Sainte-Thérèse de Blainville, le docteur Louis Verschelden fit ses études classiques au Collège de sa ville natale et sa médecine à l\u2019Université de Montréal ou 1l reçut son doctorat en 1906.Il exerca sa profession selon la formule de l'om- nipratique dans le secteur de Saint-Louis du Mile End de Montréal.Un des pionniers de l\u2019Institut Bruchési, il décida en 1915 d'opter pour une seconde carrière, soit la phtisiologie.Il se rendit alors à New York et, en 1922, il compléta ses connaissances a Paris.chez les professeurs Rist.Ameville et Fernand Besangon.Le docteur Louis Verschelden était un chanteur fort en demande.Les connaissances de la musique et son oreille sensible aux diverses modalités des sons lui ont permis d'etre un as de l'auscultation*.* Vidal.JA Union Méd.Canada.77: 623 tmany 194% 896 LE DOCTEUR ALBERT PREVOST (1881-1926) Né à Montréal, le docteur Albert Prévost étudia au Collège Sainte-Marie et à l'Université Laval de Montréal où il obtint son doctorat en médecine en 1907.Le docteur Albert Prévost.une fois reçu médecin, décida d'orienter sa carrière vers la neuropsychiatrie en mettant l'accent sur la neurologie.Il resta sept ans à Paris où 11 fut l'élève de Brouardel et de Dupré: il fut surtout et avant tout I'¢leve enthousiaste, convaineu et profondément dévoué du maitre Déjerine.Ses sept années d'études passées à la Sal- pétrière lui permirent d'acquérir une compétence incomparable.Il fallait le voir et l'entendre présenter un malade à l\u2019amphi théâtre pour comprendre la perfection de son entraînement scientifique.Chargé de l'enseignement de la neurologie à l'hopital Notre-Dame.Prévost se révétait comme Fun des plus brillants professeurs de la Faculté de médecine.Sa technique était irréprochable.son érudition jamais en de faut.Il était un savant sympathique et charmeur\u201d.Son collègue et aîné de cing ans, le docteur Wilfrid Derome à analysé les traits dominants de Prévost etilacenatracé un tableau qui collait à laréalité et qui l\u2019a dépeint mieux que nous ne saurions le faire: Albert Prévost possédait au plus haut degré la confiance de ses malades: il savait conserver cette confiance.la cultiver même.avec une psychologie sûre qui lui donnait sur eux une grande autorité.\u2026Hétait sûr de lui: 1] avait confiance en lut: c'estce qui lus hit entreprendre une chose devant laquelle bien des praticiens et des meilleurs.ont reculé: l'établissement d'un hopital prive -\u2014\u2014 senatoritum.Prévost était un expert reconnu.dont la parole taisan autorité devant les tribunaux.Bien peu ont mis en doute la science de Prévost.La comme ailleurs.il avait su s'imposer avec maîtrise!\u201d.Le docteur Albert Prévost accepta de faire partie du bureau médical de l'hôpital Notre-Dame et de se plier aux exigences de l'enseignement clinique d'une science encore peu connue au pays.Ses éleves ont conservé le souvenir d'un professeur éloquent et très documenté.À l\u2019époque de 1920 à 1922, il marquait un attachement spécial aux oeuvres du neurologue belge Van Gehushten.Pendant tres longtemps.l'enseignement de la neurologie à la Faculté de Montréal a fait partie d'une trilogie: médecine légale-psychiatrie- neurologie.Les leçons de neurologie et de psychiatrie était données par le même professeur qui couvrait l'ensemble des matières qui.alors.paraissaient intimement liées.La mort du professeur Georges ® Benoit.EP.- Union Méd.Canada, SS: 457 taoût) 1926.!® Derome.Wilfrid \u2014 Union Méd.Canada.55: 457 (aot) 1926.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Villeneuve, survenue en 1918.mit fin au régime d'une chaire à trois dimensions.Le Conseil de la faculté décida à ce moment de créer trois titulariats autonomes et il désigna le docteur Albert Prévost pour occuper celui de la neurologie.C'est alors que le docteur Albert Prévost sentit le besoin de créer hors du centre de Montréal.sur les bords de la Rivière-des-Mille-Iles, à peu de distance de Cartierville, la maison de santé qui prit son nomet où étaient accueillis dans un site enchanteur les malades souffrant de troubles nerveux de toutes sortes.Autour du docteur Albert Prévost, on retrouva bientôt ses meilleurs élèves: les docteurs Edgar Lan- glois, Emile Legrand.Jean Saucier, Roma Amyot.La maison de repos, clinique de premier ordre, était dirigée d\u2019une main ferme par l'infirmière en chef Charlotte Tassé et son assistante.mademoiselle Lépine.Tout marchait sans trop de problèmes quand la carrière du professeur Albert Prévost se termina brutalement le 4 juillet 1926; 11 mourut dans un accident d'automobile alors qu'il en tenait le volant, la nuit, sur la route du Roi, au retour d\u2019une consultation auprès d\u2019un malade du docteur Benoit.Nul autre que l'ami d'Albert Prévost, le secrétaire de l'Université de Montréal Edouard Montpetit.n'a pu mieux qu\u2019un médecin dessiner le portrait moral du premier professeur de neurologie.Édouard Montpetit a trouvé des mots touchants pour caractériser son ami Albert tout en faisant une précieuse leçon d'histoire de la médecine qu'il est difficile de résumer et dont de larges emprunts semblent essentiels: Les médecins, qui allèrent à Paris dès 1895.et mème avant, agissaient à leurs frais.en volontaires.Ils sollicitaient un complément à des études poursuivies dans nos institutions nécessairement modestes.mais qui avaient mis beaucoup de mérite à s'organiser de leur mieux.À leur retour.le zèle réchauffé par le souvenir de ce qu'ils avaient constaté et la vision de ce qui pouvait être, ils s'appliquaient à des transformations qu'ils ont déjà largement assurées: les bibliothe- ques renouvelées par l'éditeur de la rue Racine, les laboratoires enrichis et disposés selon notre esprit.la pharmacopée (anglaise) peu à peu dépossédée.les méthodes d'enseignement et les services cliniques calqués sur le modèle français.la thérapeutique décidément engagée dans le sens où les maîtres de France l'ont illustrée et fortifiée.les oeuvres sociales organisées et répandues, et.en général, une pensée inspiratrice obéie du plus près possible, constituant par son épanouissement ce qu\u2019on appelle une école.restée logique à ses origines et fière de ses attaches au sein d'une civilisation anglo-saxonne nourrie d admiration pour les procédés germaniques.Voila ce que la médecine.de son initiative propre.nous à donné depuis cinquante ans.et sans que le public s'en rendit compte exactement.grâce à ceux qui ont compris les avantages d\u2019une spécialisation alimentée aux sources de notre génie.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 Ce n\u2019est pas diminuer Albert Prévost que de le replacer ainsi dans un groupe d\u2019initiateurs.ou il occupa tout de suite une place de premier plan, et qui.a le compter, se grandit d'autant En 1906, il partit pour Paris résolu à une longue préparation.Nous l'avons retrouvé, trois ans plus tard, dans l\u2019effervescence de ses travaux.On s'imaginait un peu trop volontiers, à cette époque dé jà lointaine, que l'étudiant canadien à Paris s'amuse d'abord, musarde, s'abreuve de boulevards.de cafés et de théâtre.sinon de pis.laissant au prestige d\u2019un séjour à l'étranger de lui constituer plus tard une compétence rémunératrice.Albert Prévost avait bâti quelque chose de sa pensée: 1l avait eu tout le temps de se spécialiser, ayant poursuivi, sous la direction plus immédiate de maîtres français, de Déjerine en particulier, de solides recherches sur l'anatomie et la physiologie ramenée aux fonctions dominantes du cerveau.Des stages à la Salpétrière et a I'Infirmerie du Dépôt ajoutaient à sa formation la multitude des observations cliniques que les hôpitaux de la grande ville.à l\u2019appel de la souffrance concentrent sous le regard du médecin.I] enfermait sa compétence dans les cadres de la neurologie.art difficile et d'une singulière minutie, mais où son talent allait bientôt s'affermir au contact des responsabilités.Il était prêt à se livrer au mouvement de régénération que nous savons.L'Université l\u2019accueillit aussitôt.comme elle en à accueilli bien d'autres.soucieuses plus que l\u2019on ne croit de se constituer des valeurs et d'apporter au progrès sa part d'influence et de rayonnement.À la théorie reprise des maîtres français.Albert Prévost ajoutait l'enseignement puisé dans la vie mème.dans la fréquentation des hôpitaux: 11 devint chef du service de neurologie à Notre-Dame et médecin-consultant à St-Jean de Dieu.Albert Prévost.très pris par une clientèle sérieuse.aimait cependant cette partie de sa vie qu'il avait consacrée à l\u2019enseignement.Il y revenait peu avant sa mort avec l'intention de s\u2019y rattacher davantage.I se préparait au Congrès de Genève auquel il allait se rendre: « Je vais lire.me mettre au courant et prendre part aux discussions ».disait-il sur un ton de décision que ses amis savaient sans réplique.Il avait l'esprit pénétré dans ce prochain voyage où il allait se retremper.La veille de l\u2019acci- deni.avant de quitter Montréal.il eut ce mot que l\u2019on recueille aujourd\u2019hui avec saisissement: « Adieu, je m'en vais en Europe ».associant sa joie prochaine au devoir qui le retenait encore parmi les siens.I! devait aller ailleurs plus loin, sans retour cette fois\".Prévost laissa des successeurs dignes de leur maître: Edgar Langlois, Jean Saucier et Roma Amyot continuèrent l'oeuvre entreprise au Sanatorium Pré- vost et Emile Legrand fut chargé du cours de neurologie pour un temps, alors que, nommé chef de service à l'Hôpital Saint-Jean-de-Dieu, il devint titulaire de la chaire de psychiatrie.Montpetit.Edouard\u2014 Union Méd.Canada, 55: 675 (oct) 1926.897 LE DOCTEUR PHILIPPE-AUGUSTE ROBICHAUD (1882-1970) Philippe Auguste Robichaud fit ses études secondaires au Collège de Joliette qu'il termina en 1903; après quoi, il s\u2019inscrivit à la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval à Montréal qui lui décerna le doctorat en 1907.Désireux de compléter sa formation médicale, le docteur Robichaud fit deux années d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu.En 1909, le conseil des médecins de cet hôpital l\u2019accepta comme bénévole dans le service de médecine.Durant la guerre de 1914-1918, le docteur Robi- chaud s\u2019enrôla dans le corps médical de l\u2019armée canadienne.En 1917, il eut charge du bureau des examens des conscrits de Montréal, installé dans le manège militaire du 65e Régiment, avenue des Pins.La guerre terminée, il reprit ses activités à l\u2019Hôtel-Dieu.Assistant à la clinique, dès septembre 1922, il fut chargé de l\u2019organisation de la consultation externe de médecine qui logeait alors au premier étage: face à la pharmacie.Le 26 octobre 1929, le docteur Robichaud, qui était aussi membre de l\u2019Institut Bruchési, fut nommé chef du dispensaire antituberculeux de l'Hôtel-Dieu.La formation de cet organisme faisait suite à un projet d\u2019entente entre l\u2019Institut Bruchési, l\u2019Hôpital Notre-Dame, l\u2019Hôtel-Dieu et l\u2019Hôpital du Sacré- Coeur de Cartierville dû à l'initiative du docteur J.Arthur Jarry, fortement appuyé par le docteur Joseph-Edmond Dubé, professeur de clinique médicale à l'hôpital de l'avenue des Pins.Depuis 1926, par ailleurs, le docteur Robichaud était secrétaire du Comité exécutif médical de l'Hôtel-Dieu, poste qu\u2019il occupa pendant seize ans.À la même époque, le docteur Robichaud fut un membre influent de l'Action Médicale et militant convaincu d'une réforme qu'il jugeait nécessaire au sein du Collège des médecins et chirurgiens de la Province de Québec.I se lança dans la mêlée et fut élu gouverneur, puis vice-président du Bureau provincial de médecine.I] écrivit plusieurs articles dans l'Action Médicale, journal consacré à la défense des intérêts professionnels: entre autres des articles sur les charlatans et le charlatanisme et sur un hôpital qui se disait spécialisé en cancérothérapie.Le docteur Robichaud présenta à la Société médicale de Montréal des communications sur les protéines, sur la découverte chez les abeilles d\u2019une protéine capable de soulager l'asthme.sur les sérums qui ne sont pas sans danger et sur la cutiréaction.898 Devant les médecins réunis à l'Hôtel-Dieu lors d\u2019un Dimanche du praticien, il traita des vaccins et de l\u2019immunité.Le docteur Robichaud était à l'avant-garde des mouvements sociaux et scientifiques.Il ne boudait pas l\u2019essor du progrès et il avait un goût marqué pour la discussion.C'était la période heureuse de l'entre-deux guerres lourdement traumatisée toutefois par le krach de 1929 et ses répercussions.Le docteur Robichaud était professeur agrégé de médecine; son enseignement aux étudiants se bornait aux cas vus à la consultation externe: il avait toutefois une prédilection pour les malades souffrant d'allergie, affection identifiée depuis peu et pour les tuberculeux.En 1941, le Conseil de la Faculté de médecine mit le docteur Robichaud en disponibilité.Aux protestations soulevées par l'intéressé, appuyé par les autorités de l'Hôtel-Dieu, le doyen de la Faculté Albert LeSage répondit: « L'injustice est humaine, seule la justice est divine ».Cette phrase lapidaire était bien du répertoire académique cher aux puissants de cette époque.Le docteur Robichaud comprit qu'après 35 ans de bons et loyaux services, il lui fallait céder là place.Philosophe, il reçut le Il juillet 1942 la lettre qui lui annonçait sa nomination à titre de médecin consultant.Loin de se tenir au large de l'institution où il avait travaillé depuis 1907, le docteur Robichaud se chargea en 1942 d\u2019un rôle ingrat: celui de recueillir des fonds à l'intention du Pavillon LeRoyer qui devait ouvrir ses portes prochainement.Le docteur Robi- chaud termina son oeuvre à l'Hôtel-Dieu sur ce geste de philantropie.Homme généreux, mais discret, le docteur Robi- chaud recueillit dans la Maison qu'il partageait avec sa mère, rue Cherrier, neveux et nièces devenus prématurément orphelins: célibataire prolongé à cause de ce don de lui-même au profit des siens, il s\u2019orienta tard dans la voie du mariage qu'il regretta de n'avoir pas connue plus tôt.LE DOCTEUR PIETRO DEL VECCHIO (1884-1962) Il obtint son doctorat à l'Université Laval de Montréal en 1908 et il fut attaché au service médical de l'Hôpital Saint-Paul de Montréal et de l'Institut Bru- chési.Il fut également assistant professeur de diététique à l'Université de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA A LMM LH CIAL Hr ea ML LE DOCTEUR GUY HAMEL (1884-1954) Le docteur Guy Hamel a joué un rôle important à l\u2019Hôtel-Dieu dans le service de médecine, alors cu\u2019il fut pendant des années le premier assistant du p fesseur Théodule Bruneau.Ce dernier avait en lu une confiance absolue.En fait, pendant des décennies, le docteur Guy Hamel fut le remplaçant non seulement à l\u2019enseignement clinique, mais au service des malades de son maître Théodule Bruneau.À la mort de celui-ci, le docteur Guy Hamel fut fort déçu de n'être pas chargé de sa succession à la direction du service.Le docteur Roméo Pépin fut élu chef unique du service de médecine, ce qui éliminait le docteur Guy Hamel et mettait fin à ses légitimes aspirations.Le docteur Hamel préféra offrir ses services à l'Hôpital Sainte-Jeanne d'Arc et au Royal Edward Laurentian Hospital.Le docteur Guy Hamel fut président de la Société Médicale de Montréal pour l\u2019année 1935'*.Le docteur Guy Hamel eut une carrière polyvalente.Il passa sa jeunesse à Québec auprès de sa mère qui, devenue veuve devint Lady Angers, à la suite de son second mariage avec Sir Réal Auguste Angers, lieutenant-gouverneur de la Province de Québec.Le docteur Guy Hamel fit du service médical à bord des transatlantiques dans les premières années de sa carrière médicale.On se souviendra toujours de ses qualités d'homme racé, cultivé, sportif et conscient de ses devoirs professionnels.LE DOCTEUR ÉMILE DESROCHERS (1884-1950) Le nom du docteur Émile Desrochers restera dans les archives de la profession comme celui d\u2019un journaliste percutant a la tribune de I\" Action Médicale et qui, en fin de carrière, occupa le fauteuil de président du Collège des médecins et chirurgiens du Québec.Le rédacteur de L'Union Médicale du Canada a souligné que le docteur Desrochers avait les attributs du chevalier.cherchant l'injustice, l\u2019affrontant sans crainte.criant la vérité même si elle allait blesser.poursuivant la lutte sans relache.sans souci de l\u2019inertie.de l'ingratitude, de l'indifférence et de la méchanceté.il marchait au but sans flancher.Tous les problèmes sociaux.moraux.législatifs professionnels (touchant la médecine) le trouvaient en vigile, en alerte.analysant, flairant les complexités et mettant à jour la dernière analyse, les !?Union Méd.Canada.p.213.1935.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 rouages d\u2019une opération, les mécanismes et les effets d\u2019une initiative'*, La tâche principale du docteur Desrochers a consisté dans la mise à jour des livraisons de l\u2019Action Médicale pendant 25 ans, à titre de rédacteur en chef.[1 ne fut pas assez longtemps à la tête de l\u2019exécutif du Collège des médecins et chirurgiens pour mettre à exécution tous les projets qu\u2019il avait échafaudés.LE DOCTEUR JOSEPH-ALBERT ROULEAU (1886-1964) Le docteur Joseph-Albert Rouleau fut le successeur immédiat du professeur Anselme Léger qui mourut subitement en 1944.Né à Saint-Cuthbert, Joseph-Albert Rouleau était l\u2019aîné d\u2019une famille de seize enfants.Il fit ses études primaires à Saint-Cuthbert et ses études secondaires au Séminaire de Joliette où il obtint son baccalauréat ès arts en 1909.Il étudia par la suite à l\u2019Université Laval de Montréal où il obtint son doctorat en médecine en 1913.Il accepta un poste d\u2019interne à l\u2019Hôpital Notre-Dame en 1913-1914.Il participa aux activités du dispensaire de médecine de 1913 à 1915.L'hôpital Notre-Dame logeait dans le Vieux Montréal à cette époque.Il y prit charge de la linique de propédeutique en janvier 1915.La même année, il fut nommé médecin bénévole dans le service de médecine.Il fut promu assistant régulier senior trois ans plus tard.Durant de nombreuses années, il s\u2019occupa de la clinique externe de médecine et il fut nommé directeur de cette clinique en juin 1932.On lui octroya le poste de premier chef adjoint en 1939.11 fut nommé chef du service de médecine en 1944, comme successeur du docteur Anselme Léger.Il occupa ce poste jusqu\u2019en 1950.Il fut président du Conseil médical (1948) et du Bureau d'administration (1950) de l'hôpital Notre- Dame.La Faculté de médecine lui confia les nominations suivantes: professeur agrégé en 1917, professeur titulaire de la clinique médicale en 1950 et professeur émérite en 1951.[1 est décédé le 20 janvier 1964 après avoir été président du Bureau d\u2019administration durant l\u2019agrandissement et la construction du nouvel hôpital Notre-Dame.Sous son égide comme chef de médecine, il a participé aux développements de toutes les !3 Amyot, Roma.Union Méd.Canada, 78: 591 (mai) 1950.899 spécialités médicales et il sut s\u2019adjoindre des colle- gues qui avaient étudié différentes spécialités à l'étranger; il en incita d\u2019autres à aller également se spécialiser dans les nouvelles disciplines.Il présida donc à la reconnaissance et à la mise en fonction des services nouveaux détachés de la médecine interne qui couvrent l'éventail des spécialités nouvelles.LE DOCTEUR ADRIEN PLOUFFE (1887-1971) Le docteur Adrien Plouffe est décédé à Terre- bonne le 8 octobre 1971, à l'âge de 84 ans.Le docteur Adrien Plouffe était à la retraite depuis sa démission comme assistant directeur du service de santé de la Ville de Montréal.Il commença sa carrière comme ophtalmologiste.Membre de la Société Royale du Canada.il a occupé longtemps des fonctions importantes au sein de la Société des Écrivains canadiens.Il occupa le poste de journaliste médical auprès de nombreux quotidiens dont il assurait la chronique d'hygiène.Il était l\u2019auteur d\u2019un volume qui eut un certain succès: Hygie versus Vénus.Le docteur Adrien Plouffe avait obtenu en 1912 son doctorat en médecine de l'Université Laval a Montréal.Après un séjour dans le corps expéditionnaire médical du Canada durant la guerre 1914- 1918, il poursuivit en France des études post- universitaires en ophtalmo-oto-rhino-laryngologie.Il prolongea son séjour en France jusqu'aux environs de 1930; à son retour à Montréal, il opta pour le journalisme médical et pour l\u2019enseignement médical par la vulgarisation de l'hygiène privée et publique.LE DOCTEUR J.AVILA VIDAL (1887-1967) Le docteur Vidal naquit à Joliette.I fit ses études dans sa ville natale et obtint son doctorat en médecine en 1911 de l'Université Laval de Montréal.Pendant onze ans, il exerça sa profession sous le signe de l'omnipratique en mettant l'accent sur la pneumologie.Très tôt.il participa à l'oeuvre de l'Institut Bruchési.Vint le moment où il jugea bon d'opter définitivement pour la spécialisation en maladies pulmonaires.L'étude de la tuberculose pulmonaire avait alors l'importance d'une spécialité.la phtisiologie requérait pour la combattre efficacement l\u2019action de médecins dument spécialisés!#.+ Amyot.Roma \u2014 Union Méd.Canada.96: 593.1967 900 Le docteur Vidal se rendit à Paris où il suivit religieusement l'enseignement de maîtres pneumologues fort renommés.En 1922, il revint à Montréal.puis il fit un court stage auprès du docteur P.A.Knopf de New-York.Arthur Jarry.Vidal, Mignault et Louis Verschelden constituèrent la première équipe de phtisiologues vraiment qualifiés et ils firent école'*.Il devint par la suite chef du service de phtistologie de l'hôpital du Sacré-Coeur et professeur agrégé.puis titulaire de la chaire de phtisiologic.ou il succéda au professeur Jarry.En 1944, le docteur Vidal fut nommé directeur du Comité provincial de défense contre la tuberculose.Il fut aussi président de la Canadian Tuberculosis Association et expert en silicose et en amiantose.II fut délégué officiel du Québec aux congrès internationaux tenus en Europe.au Japon.au Moyen Orient et aux États-Unis.Le docteur Vidal présida en 1955 le 20e Congres de l'A.M.L.F.C.et en 1931, 11 fut nommé secrétaire-trésorier de l'Union Médicale du Canada.En 1945, il fut élu président de l'Action Catholique de la Province.Il se dévoua à cette oeuvre pendant dix ans.Si on peut définir l\u2019homme sur le plan philosophique comme un être qui ne se lasse pas de diriger ses actes par la raison, par un sain jugement et qui tente sans relache de sublimer ses instincts en les aiguillant vers de nobles et riches initiatives.si cette conduite de la vie est inspirée par une spintualite convaincue et vécue.on peut affirmer que le docteur Avila Vidal fut un homme dans le sens le plus élevé de son afftrma- tion.Vie rayonnante que la sienne.riche d\u2019une ouverture morale sans défaut, sans bigoteric ni rigorisme.vie rayonnante qui.par l'exemple indéfectible de franchise, de droiture et de charité agissante.\u2026 il à pu exercer une influence pénétrante aupres de ceux au milieu desquels il vécut\", LE DOCTEUR CHARLES BERTRAND (1887-1971) Le docteur Charles Bertrand était médecin-conseil à l'Hôtel-Dieu de Montréal et à l\u2019Institut Bruchést.Le docteur Charles Bertrand.après ses études au Collège de Sainte-Thérèse.s'inscrivit a la Faculté de Médecine de l'Université Laval de Montréal où il obtint son doctorat en médecine en 1915; il fit de l'omnipratique avec, au bout d'une dizaine d'années, une forte prédilection pour les maladies pulmonaires, en particulier pour la tuberculose.IV fit partie des premières équipes de l'Institut Bruchési.alors que le docteur J.A.Jarry en était le directeur.+ Ibid 15 Ibid L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cu Lo 5 .ES pao oon = _ si, pr oi, PA es x moines 2 oh Fook Epo) oa x ey Ph 5 Cr rr PP Cra a Sra ae a ESA ans = ns Zo ati rT Crea acces xz er VERS area use Ka ces eue SEX: fe Ere ue oe iil cape Sax Fis pas Shr si i rs 22 Le PLT apn nd, ce i Eye a rx ie \u201c22% a aK = LT = hess FREE ES a SOS ERLE RECT Eo RA Se same pes NÉ ON EE PRES PRES == AEE, ce Et = pres.es EE Ce TI ers RE ps re ce Te Te FE 5 ci si pris ay i rh era ho RE = = = = ge re i 25 TNC Barat re Bax 2 EE ca met x BRE hs Te caresse ce i p= 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l\u2019âge de 79 ans.Né à Saint-Paul au Minnesota.11 arriva tout jeune au Canada où il fit toutes ses études.Il obtint en 1912 son doctorat en médecine de l'Université Laval; il s'installa immédiatement à Sorel où il s'orienta tôt vers la médecine industrielle.En 1930, le docteur Chartier ouvrit son bureau à Montréal et il se livra exclusivement à l'exercice de la médecine industrielle; il s\u2019occupa d'accidents de travail et d'expertises.La Faculté de médecine de l\u2019Université le chargea pendant de nombreuses années de l\u2019enseignement de la médecine industrielle.LE DOCTEUR RENÉ DESAULNIERS (1889-1968) Le docteur René Desaulniers est décédé à Montréal le 15 avril 1968, à l\u2019âge de 79 ans.Le docteur Desaulniers avait fait ses études classiques au College Sainte-Marie et il avait obtenu son diplôme de médecine à l'Université de Montréal en 1918.Le docteur Desaulniers a fait pendant plusieurs années partie du service de médecine de l'hôpital Sainte-Jeanne d'Arc.alors que celui-ci était dirigé par le docteur Nové-Josserand.[1 se consacra en thérapeutique oncologique sur la fin de sa carrière.LE DOCTEUR UBALD BESSETTE (1893-1965) Né à Iberville.le docteur Ubald Bessette avait fait ses études secondaires au Collège de Sainte-Marie du Monnoir et sa médecine à l'Université de Montréal.Il obtint en 1919 son doctorat en médecine.Après un stage d'internat à l'Hôtel-Dieu.le docteur Ubald Bessette exerga sa profession à la manière de tous les omnipraticiens: c'est dire que pendant plus de quarante ans.il se consacra corps et âme au sacerdoce médical, mot juste chez lui.puisqu'il apparut toujours comme le prototype du médecin dévoué et consciencieux.I ne Ménagea jamais ni son 902 Pour prévenir ou combattre les envahisseurs possibles de la peau L'onguent Neosporin (polymyxine B, néomycine, bacitracine) NEOSPORIN Onguent, crèmes aérosol, poudre Indications: Aë t Poudre: Infections cutanées goctériennes jupes ape es.Crème Troubles dermatologiques infectés, surtout lorsque les lésions sont humides ou suintantes.Pour la prévention de la contamination bactérienne des brûlures, des greffes cutanées, des incisions et autres lésions propres.Dans les cas d'abrasion, de petites coupures et plaies, la crème peut empêcher l'infection et permettre une guérison normale.Qnagent Toute lésion infectée ou pouvant être infectée par cléries.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit.Précautions: Comme avec les autres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut donner lieu à une pullulation de germes non sensibles, y compris de champignons.Si cela se produit, les mesures oppro- priées doivent être appliquées.Poudre; N'est pos destinée à l'emploi en chirurgie dans des conditions stériles.Si des signes de réaction oller- gique se manifestent, cesser la médication.Aérosol; Éviter de pulvériser dans les yeux.Surdosage, traitement: Lavage d'estomac.Posologie: Aérosol: Agiter énergiquement avant de s'en servir et entre les pulvérisations.Foire des pulvérisations intermittentes de 1 seconde, à une distance de 8 pouces.Crème: Appliquer une petite quantité 2 à 5 fois par four, selon les besoins, en frictionnant doucement si les gonditions le permettent.Poudre; Appliquer sur la région affectée selon les gsoins.0, : Appliquer de 2 à S fois por (our sur la région attect r, Recouvrir d'un pansement ou laisser à découvert.Présentation: Aérosol: Chaque gramme de poudre antibiotique renferme 323 000 unités de sulfate de polymyxine B, 26 000 unités de bacitracine zinc, 226 mg de néomycine dispersés dans un propulsif inerte qui s'évapore instantonément lors des pulvérisations, laissant sur la surface traitée une pellicule de fine poudre antibiotique.La durée approximative de la pulvérisation du contenu du récipient est de 100 secondes.Aéroso! de 90 grammes.rème; Chaque gramme renferme 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 g de sulfate de néomycine (équivalent à 3,5 mg de néomycine de base), 0,25 mg de gramicidine dans une crème évonescente blanche comme véhicule, et un pH d'environ 5.0 En tubes de_15 9 One ; Choque gramme renferme 5 000 unités de te de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc et 5 mg de sulfate de néomycine dans un excipient de péraléine à faible point de fusion n tubes de 15 ei de 30 g re; Chaque gramme renferme 5 000 unités de = ate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc, m9 de sulfate de néomycine dons un véhicule de re soluble.pou flacons poudreurs de 10 g Documentation supplémentaire envoyée sur demande Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome *Nom déposé C 5010 cas Tor MATH GOI it ati ee osritotin ete trs CEE RÉ à la portée de vos doigts pour les petites coupures, les brûlures et les blessures légères lorsque l'infection empêche la cicatrisation e action à large spectre et à effet chevauchant bactéricide contre les pathogènes sensibles de la peau, les organismes gram positifs et gram négatifs e renferme la polymyxine B \u2014 qui s'est montrée plus efficace que la genta- micine contre Pseudomonas aeruginosa\u2019 e de plus, d\u2019une grande efficacité contre les dermatoses que vous rencontrez fréquemment dans votre pratique, telles que l'eczéma, l'ecthyma, I'impétigo 1.Adler, J).L.et Finland, M.: Appl Microbiol 29.870, 1971.\u2014_ L'onguent PR ¥ Neos porin ./ .- (polymyxine B, neomycine, bacitracine) *Nom déposé Calmic Limited LaSalle, Qué.Une compagnie Wellcome PE C-5010 temps, ni ses peines et s\u2019il était attaché à ses malades, ceux-ci le lui rendaient bien en estime et en considération'\u201d.Son expérience extrèmement vaste et son sens clinique hors-pair lui valurent l\u2019admiration et la confiance du docteur Guy Hamel qui lui facilita dès 1932 l\u2019entrée dans le service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu.Le Conseil de la faculté de médecine de l'Université de Montréal approuva le 18 juin 1937 sa nomination à titre de médecin régulier.Malgré une santé depuis longtemps chancelante, le docteur Ubald Bessette ne se sentait pas capable de ralentir ses activités au service des malades; il dut diminuer son apport à l\u2019oeuvre hospitalière et demander d\u2019être relevé pour un temps des charges qui lui avaient été confiées à l\u2019Hôtel-Dieu.Le 29 août 1940, il sollicita du professeur J.Roméo Pépin, son chef, la faveur d\u2019être dorénavant considéré comme médecin consultant.La tâche tellement lourde d\u2019une dualité de fonctions avait eu raison d'Ubald Bessette: si l'âme en était, le corps flanchait.Ce repli lui valut quinze années d'existence, toutes, moins les deux dernières, consacrées à son rôle bienfaisant de médecin lucide et clairvoyant qui savait communiquer à ses malades l'espoir dont ils avaient soif.La famille Bessette et l'Hôtel-Dieu ont perdu, non pas un savant.mais un être modeste épris d'humanisme réaliste!®.LE DOCTEUR ÉDOUARD TÉTRAULT (1894-1956) Le docteur Édouard Tétrault, fils d\u2019un médecin de campagne, exerçant sa profession à St-Pie de Bagot, a fait ses études au Collège de St-Hyacinthe, au Collège de St-Dunstan sur l\u2019Ile du Prince-Édouard et à l\u2019Université de Montréal où il obtint son doctorat en médecine en 1920.Le docteur Édouard Tétrault passa son année d\u2019internat a l\u2019Hôpital Notre-Dame.Son stage n'eut pas de lendemain, car franc sans compassion, violent sans réserve, il heurta de front les autorités de la maison et s\u2019en vit fermer la porte'*.Le docteur Edouard Tétrault prit le risque d\u2019être compris à Aylmer où il s'était annoncé comme omnipraticien.II n'y demeura qu'un an sentant l'appel vers une aventure moins monotone.plus éthérée et à l'horizon prometteur\u201d.17 Desjardins.Édouard \u2014 Union Méd.Canada.94: 385 (mars) 1965.Ibid.19 Ibid.20 Ibid.904 Il partit en fin d'année pour la France où, huit années durant, il demeura à Paris.Il avait trouvé sa voie: une percée en cardiologie.Paris se révéla le milieu propice à I'éclosion de son esprit clinique et au développement de son potentiel scientifique.Il prit de ses camarades français le goût et l'habitude du travail personnel bien fait.constant, sans relâche.Lau- bry, Courcoux, Brissault furent les maîtres qui marquèrent de leur vive emprise la formation médicale de Tétrault.La cardiologie, grâce à Laubry.attira Tétrault.Cette spécialité\u2026 avait l'attrait d\u2019une nouveauté et il y voyait un jeu passionnant où les problèmes abondent et les solutions diffèrent.Le nom d\u2019Édouard Tétrault est resté légendaire dans les esprits de ceux qui l'ont fréquenté dans les salles de garde de l\u2019Internat de Paris.Conteur hors pair, une histoire racontée par Tétrault prenait dans sa bouche une saveur inoubliable.\u2026 Causeur intarissable, il décrivait avec autant de brio et le cas clinique et l'observation à la louange d'une Vénus où à la gloire d'Epicure\u201d*.De retour à Montréal en août 1930, le docteur Édouard Tétrault, précédé d'une réputation de non conformiste, fut admis à l\u2019Hôtel-Dieu contre l'avis des puissants de l\u2019époque et sans grand enthousiasme de la part de ses parrains.Tout au long du quart de siècle que le docteur Tétrault passa à l'Hôtel-Dieu.Il se fit violence.rongea son frein et laissa passer entre les dents une parole sarcastique ou une remarque non parlementaire qu'il brûlait de faire connaître.Son service était recher- recherché des étudiants et des internes\u201d*.En 1935.le docteur Édouard Tétrault.toute image souriante de la vie qu'il présentait, fut frappé d'une polyarthrite impitoyable qui lui rendit la marche difficile et la palpation médicale presque impossible.La souffrance continuelle ne réussit jamais à l'abattre\u201d*.Il demeura à la maison et se résigna au role de consultant.Devenu médecin consultant à l'Hôtel- Dieu, il ne se rendit à l'hôpital que deux fois en pres de vingt ans.La seconde fois.le 22 août 1956.il entra à l\u2019Hôtel-Dieu pour n'en plus sortir\u201d*.Le docteur Édouard Tétrault fut incontestablement le médecin pittoresque de sa génération.2 Ibid.2 Ibid.73 Ibid.# Ibid.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ; Gi a1 évité pst HR sit ESAT HHH ORAM ORE HH HH Lorsque des symptomes _ gastro-intestinaux nécessitent un antispasmodique synthétique puissant, recourez à l\u2019action de Robinul.Robinul (glycopyrrolate) procure une suppression rapide, prolongée et prononcée de l\u2019hypermotilité; c\u2019est pourquoi il est un agent de grande efficacité dans les malaises intestinaux d\u2019origine fonctionnelle aussi bien que dans les spasmes et l\u2019irritabilité du côlon.L'action de Robinul est plus sélective au niveau de tractus gastro-intestinal.Robinul\u2019 glycopyrrolate, 1 mg Disponible aussi: Robinul-PH glycopyrrolate, 1 mg et phénobarbital, 16.2 mg, (4 gr) par comprimé Robinul Forte glycopyrrolate, 2 mg Robinul-PH Forte glycopyrrolate, 2 mg, et phénobarbital, 16.2 mg (Va gr) par comprimé Pour informations complètes quant à la prescription, consulter la documentation sur le produit ou le Compendium.AHROBINS La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec Pa gp LE DOCTEUR HENRI LESPÉRANCE (1894-1955) Le docteur Henri Lespérance, médecin de l'Hôtel-Dieu, avait fait ses études au Collège Sainte-Marie et sa médecine à l\u2019Université de Montréal où il obtint son doctorat en 1919, puis il devint interne à l'Hôtel-Dieu.Après des études sérieuses postscolaires à Paris, il revint à l\u2019Hôtel-Dieu où, durant 20 ans, il prit une part active à l'enseignement clinique, à la consultation externe.Il s\u2019acquittait avec un grand sens du devoir des tâches qu'on lui confiait dans le service du professeur Théodule Bru- neau.Bientôt, il se retira paisiblement du service hospitalier et il fut nommé médecin consultant de l'Hôtel-Dieu.Il se spécialisa dès ce moment en médecine industrielle, particulièrement dans le secteur des assurances et il devint directeur du service de santé du personnel de la Banque d'Epargne de la Cité et du District de Montréal.LE DOCTEUR EMILE AUGER (1894-1962) Né à Saint-Aimé-du-Richelieu, Émile Auger fit ses études secondaires au Collège de Saint- Hyacinthe et sa médecine à l'Université de Montréal: il y obtint son diplôme en 1921.Omnipraticien avant tout, le docteur Auger a, durant toute sa carrière, exercé sa profession dans le secteur Saint-Vincent Ferrier de Montréal.I] joua un rôle marginal dans le service médical de l'Hôtel-Dieu où il s\u2019intéressa avec son enthousiasme habituel à la consultation externe de dermato- syphiligraphie.SALLE D'EXPOSITION INTÉRIEURE \u2014 8 MODÈLES EN MONTRE RAS CES CENTRE Of ROULOTTES MOTORISEES 1940, boul.des Laurentides, Pont-Viau, Laval 906 Toujours à la tache.il avait consacré tous les instants de sa vie à l'exercice de la médecine.Au courant des développe- 514-663-7941 ments scientifiques récents.sa conscience professionnelle et son dévouement lui valurent une nombreuse clientèle.25 LE DOCTEUR RODOLPHE LALLEMAND (1896-1954) Ancien élève du Collège Sainte-Marie et reçu en 1921 médecin de l'Université Laval de Montréal.Rodolphe Lallemand fit un stage d'internat à l'Hôtel-Dieu de Montréal, se rendit ensuite à Paris poursuivre des études en dermato-syphiligraphie.À son retour à Montréal, il entra dans le service de médecine de l'hôpital Saint-Luc, poste qu'il occupa jusqu'à sa mort.Une belle voix de baryton.un caractère heureux et jovial.aimant la vie et d'un commerce qui le faisait aimer aux autres.ignorant les mesquineries de l'existence, voilà l'image de Rodolphe Lallemand qui appartenait à la grande famille des Laurendeau.?# LE DOCTEUR WILFRID DESCOTEAUX (1896-1971) Le docteur Wilfrid Descoteaux, après avoir complété ses études secondaires au Collège de Nico- let, étudia la médecine à l'Université de Montréal.Il obtint son doctorat en 1922 et, dès ce moment, il demanda son admission comme médecin à l'hôpital Sainte-Jeanne d'Arc.Durant toute sa carrière professionnelle, le docteur Descoteaux y fit partie du service de médecine interne d\u2019abord sous la direction des docteurs Nové- Josserand et René Desaulniers.puis sous celle de leurs successeurs.?5 Union Méd.Canada, 91: (septembre) 1962.28 Union Méd.Canada, 94: (mars) 1955.(à suivre) NAN à ol.a EBDAN C 705 rey et 4000, boul.Hamel, Québec 418-872-0403 L'UNION MÉDICALE DU CANADA LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se E présenter aux examens devront noter les points suivants: gi 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de sa formation.k 2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se pré- 8: senter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.A 5.Toute demande doit être adressée comme suit: =: Division de la formation et de l'évaluation if Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, E 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4 a Tél.: (613) 746-8177 AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (À faire parvenir UN mois avant la date d\u2019entrée en vigueur) Nom (en caractères d\u2019imprimerie) Ancienne adresse (en caractères d\u2019imprimerie) Nouvelle adresse (en caractères d'imprimerie) À partir du Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 TOME 106 \u2014 JUIN 1977 @ same | ka a 1° FE ; {association de lévodopa et de carbidopa) bientôt un \u201cclassique\u201d dans le traitement du syndrome parkinsonien en augmentant efficacement les concentrations de dopamine dans le cerveau, permet la maîtrise des symptômes les plus importants, notamment la rigidité et la lenteur des mouvements, [ permet au malade de mener une vie plus normale.Les effets secondaires courants qui peuvent se présenter pendant l'administration de SINEMET) soit les mouvements involontaires anormaux et, de façon moins fréquente, les changements d'humeur, peuvent habituellement être atténués par une réduction de la posologie.*Marque déposée | 65 et sinemet (association de levodopa et de carbidopa) INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre- indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse etlactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l\u2019on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l\u2018état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.G/aucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l\u2019on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de [a tension artérielle.Il peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET* Avec des médicaments psychoactifs.Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* 1a nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie buccale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, osciHations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: 7roubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, \u2018akinésie paradoxale\", augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux; constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phiébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-vrinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET\": élévation du taux d'urée sanguine, des SGOT, SGPT, de fa LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de I'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On à rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET\"* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats possibles, un traitement au moyen de SINEMET\"* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degre de tolérance.Du fait quil s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET\" est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit at les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas reçu préalablement de la lévodopa Au début, administrer > comprimé une ou deux fois par jour; augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant reçu préalablement de la lévodopa Interrompre l'administration de la lévodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8804 \u2014 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.Il renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100.MERCK SHARP & DOH ME CANADA LIMITEE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC *Marque déposée æ (SNM-7-487-JAF) ET dint livres reçus LIVRES REÇUS DEPUIS LE 1er DÉCEMBRE 1976 Radiologie de l\u2019appareil digestif opéré, par H.Nahum et F.Fékété.Masson, édit.Paris.1976.Cancérologie clinique, par C.Lagarde, B.Hoerni et D.Narée.Masson, édit.Paris, 1976.La psychologie d\u2019Adler, par H.Schaef- fer.Masson, édit.Paris, 1976.Rapports-chirurgie 76 \u2014 Association française de chirurgie.Masson, édit, Paris, 1976.Le traitement des métastases osseuses, par J.Duparc et J.Decoulx.Masson, édit., Paris.1976.La maladie de Crohn recto-colique, par M.Julien et J.Vignal.Masson.édit.Paris.1976.Introduction a I\u2019épidémiologie, par M.Jenicek.Maloine, édit., Paris, St- Hyacinthe, 1976.Systeme nerveux, activité sexuelle et reproduction, par A.Soulayrac et coll.Masson.édit, Paris, 1976.Les neurophysines, par Jean-Jacques Legros.Masson.édit.Paris, 1976.Retentissement tissulaire et humoral, par C.Saulnier et F.Schrijen.Masson.édit., Paris, 1976.Dermatologie gériatrique, par G.W.Korting.Masson, édit.Paris, 1976.Dermatologie, par R.Degos.Maloine, édit, Paris, 1976.Initiation à l\u2019appareillage des handicapés physiques, par G.Giraudet.Maloine.édit., Paris, 1976.Manuel pratique de gymnastique posturale, par C.et J.Regimbeau.Maloine.édit.Paris, 1976.Initiation a la psychologie médicale, par J.Tusques.Maloine.édit.Paris.1976.909 CRE EEE 4 Anatomie pathologique respiratoire, par J.Roujean.R.Aba- lanet, R.Kalifat et J.P.Leclerc.Expansion Scientifique.édit.Paris.1976.L\u2019exploradiologie de l'impuissance, par J.F.Ginestié et A.Romien.Maloine.édit, Paris.1976.Cardiologie pratique de l\u2019enfant, par M.Thibert.E.Leca- Chetochine.Maloine.édit.Paris.1976.Sécrétions et excrétions bronchiques, par C.Voisin.Ex pan- sion Scientifique, édit., Paris, 1976.Évaluation de quelques résidus de pesticides dans les denrées alimentaires \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit.Geneve, 1976.I.A.R.C.Monographs on the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to man.Org.mondiale de la Santé.édit.Geneve.1976.Classification multi-axiale des troubles psychiatriques de Penfant, par M.Rutter, D.Schaffer et N.Shepherd.Org.mondiale de la Santé.édit.Geneve.1976.Types histologiques des tumeurs du tractus génital féminin, par Poulsen, Taylor et Sobin.Org.mondiale de la Santé.édit.Genève, 1976.Glossaire et guide de classification des troubles mentaux \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1976.Les services de santé mentale dans les pays en développement.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève.1976.Les services de santé mentale en Europe, par A.R.May.Org.mondiale de la Santé.édit, Genève, 1976.L\u2019élément santé dans la protection des droits de l\u2019homme \u2014 Org.mondiale de la Santé.édit.Geneve.1976.Indices statistiques de la santé de la famille \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Geneve.1976.Résistance des vecteurs et des réservoirs de maladies aux pesticides \u2014 Org.mondiale de la Santé.édit.Geneve.1976.Les stratégies de l\u2019alimentation et de la nutrition dans le développement national \u2014 Org.mondiale de la Santé.édit.Genève.1976.Lutte contre la méningite cérébro-spinale \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit.Genève.1976.Planification et évaluation des services de santé dentaire \u2014 Org.mondiale de la Santé.édit.Genève.1976.Risque pour la santé lié aux nouveaux polluants de l\u2019environnement \u2014 Org.mondiale de la Santé.édit.Genève.1976.Chassez vos tensions par une nouvelle diététique, par Daniel Palm.Tchou.édit.Paris.1976.Moi, Pierre Huneau, par Yves Thériault.L\" Arbre.HM H.édit.Montréal.1976.Dossier Mercure \u2014 De Minamata à Matagami, par Elliott.Azzaria et André Barbeau.Pub.Plein Air.édit.Montréal.1976.La guérison miraculeuse, par A.Ratié.La Pensée Universelle.édit.Paris.1976.André Gide, par Martine Maisani-Léonard.Presses Université de Montréal.édit.Montréal.1976.Influenza \u2014 Virus vaccines, Strategy, par Philip Selby.San- doz Inst.Academic Press.édit.New York.1976.910 Directeur régional de la médecine du travail Services médicaux John Labatt Limitée est une compagnie canadienne qui occupe un vaste champ d'activités dans le domaine des produits alimentaires et des boissons et dont la haute direction s'est engagée dans la conception et l'application d'un programme novateur dans le domaine de la médecine du travail.Nous recherchons un directeur régional pour les exploitations de la compagnie au Québec, lesquelles se composent de sept usines et regroupent 3 500 employés.Le candidat choisi sera un médecin dynamique, soucieux du rendement, et pouvant s'exprimer aussi bien en français qu'en anglais.Il travaillera à Montréal à la création et à la réalisation des programmes de santé, en étroite collaboration avec la direction et les employés en place.Nous offrons un traitement très intéressant ainsi qu\u2019une gamme complète d'avantages sociaux.Veuillez envoyer votre curriculum vitae à: M.Guy B.Wilson, Directeur, Ressources Humaines, John Labatt Limitée, P.O.Box 5050, London, Ontario.Les Terrariums, par Ken Kayatta et Steven Schmidt.Editions de l'Homme, édit, Montréal.1976.The Johns Hopkins Atlas of Functional Anatomy, par George D.Zuidema.Baltimore.1976.La médecine par les fleurs, par Fabrice Bardeau.Robert Lat- font.édit.Paris.1976.La cuisine micro-ondes, par Jchane Benoît.Ed.de l'Homme.édit.Montréal.1977.Propédeutique d\u2019une psychothérapie, par P.B.Schneider.Payot.édit.Paris.1976.Guide de cardiologie du sport, par F.Plus.J.B.Bailhiere.édit.Paris.1976.Abrégé de mésothérapie du praticien.par M.Pistor.Maloine.édit.Paris.1976.La microscopie des liquides biologiques et pathologiques a l'état frais, par C.Montgrain.Maloine.édit.Paris.1976.Diagnostic des infections dues aux spirochetes, par k.R.Brs- goo et M.Mailloux.Maloine.édit.Paris.1976.Le petit livre rouge de l'acupuncture.par J P.Leger.Ma- loine.édit.Paris.1976.Endormir par l'hypnotisme, par JP.Guyounaud.Maloimne.édit.Paris.1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tumeurs nerveuses O.R.L.et cervico-faciales \u2014 J.Leroux- Robert, coordonnateur.Masson, édit., Paris, 1977.Sémiologie psychiatrique, par Paul Bernard et Simone Trouvé.Masson, édit, Paris, 1977.Chirurgie plastique cutanée de la main et de la pulpe, par R.Vilain et J.Michon \u2014 2e éd.Masson, édit, Paris, 1977, Méthodologie de la surveillance nutritionnelle \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1976.L'administration des programmes de salubrité de l\u2019environnement, par Morris Schaefer.Org.mondiale de la Santé, édit., Geneve, 1975.Application de l\u2019analyse de systèmes à la gestion sanitaire \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1976.Résidus de pesticides dans les produits alimentaires \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1976.Épidémiologie de l\u2019onchocercose \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1976.Répertoire mondial des écoles d\u2019assistants médicaux 1973 \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève.1976.La lèpre et l\u2019enfant, par F.M.Nous- sitou et coll.\u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Geneve, 1976.Dénominations communes internationales (DCI) pour les substances pharmaceutiques \u2014 liste récapitulative no 4 \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1976.TOME 106 \u2014 JUIN 1977 SOLS (dragées de chlorure de potassium libération lente) Indications \u2014 Tous les états où un supplément de potassium s'avère nécessaire, et surtout durant le traitement prolongé ou intensif aux diurétiques.La fuite potassique présente un danger particulier chez les patients souffrant de cirrhose hépatique grave ou de néphropathie, chez les patients atteints d'œdème grave (surtout dans les cas où la diurèse est abondante), ainsi que chez les patients digitalisés puisqu\u2019une carence en potassium rend le myocarde plus sensible à l'action toxique de la digitale.Le champ des indications de SLOW-K peut donc se résumer comme suit: Supplément des diurétiques Alcalose hypochlorémique Syndrome de Cushing Traitement aux stéroïdes Cirrhose hépatique Traitement à la digitale Colite ulcéreuse Stéatorrhée Diarrhée chronique Iléite régionale Iléostomie SLOW-K est également indiqué dans la convalescence \u2019'd'affections caractérisées par des vomissements persistants\u2019 ainsi que chez les opérés où l'on a procédé à un drainage prolongé des liquides.Contre-Indications \u2014 Troubles de la fonction rénale se manifestant par de l'oligurie ou de l'azotémie, maladie d'Addison non traitée, myotonie congénitale, hyper-surrénalisme lié à un syndrome génito-surrénal, déshydratation aiguë, crampes de chaleur et hyperkaliémie d'étiologies diverses; états liés à une stase gastro-intestinale; compression cesophagienne due a une hypertrophie auriculaire gauche et patients ayant subi une intervention cardiaque.Mise en garde \u2014 || existe une corrélation probable entre l\u2019emploi des comprimés enrobés contenant des sels de potassium, avec ou sans diurétiques thiazidiques, et l'incidence d'ulcération grave de l'intestin grêle.Ces opérations ne doivent être employées que s'il n'est pas possible de suppléer convenablement au régime alimentaire; il faut en cesser l'emploi dès qu'apparaissent des douleurs et une distension abdominales, des nausées, des vomissements ou des hémorragies gastro-intestinales.Précautions d\u2019emplol \u2014 Administrer avec prudence aux patients atteints d'insuffisance rénale grave afin d'éviter une hyperkaliémie éventuelle.SLOW-K doit également être prescrit avec circonspection dans les états liés à un bloc cardiaque, une augmentation du taux de potassium sérique risquant d'aggraver ce blocage.Réactions indésirables \u2014 Les ulcérations de l'intestin grêle ont été rarement signalées.Posologie \u2014 La dose est à établir individuellement, selon les besoins.Lorsque le médicament est administré comme supplément de potassium durant le traitement aux diurétiques, une dragée SLOW-K par comprimé de diurétique est habituellement suffisante, mais on peut augmenter cette proportion si besoin est.En règle générale, une dose variant entre 2 et 6 dragées SLOW-K (environ 16 a 48 mEq K+) par jour ou tous les deux jours procure un supplément de potassium suffisant dans la plupart des cas.Le médicament s'administre de préférence après les repas.Surdosage \u2014 Les symptômes de l'hyperpotassémie, qui ressemblent beaucoup à ceux de l'hypopotassémie, consistent en: asthénie, hypotension, confusion mentale, paresthésie, pâleur, bradycardie et arythmies cardiaques.On peut corriger l'hyperpotassémie par l'administration intraveineuse de chlorure de sodium, de chlorure de calcium ou de gluconate de calcium (10 à 20 mI d'une solution à 10 pour cent); également, par du dextrose intraveineux (100 ml d'un soluté à 50 pour cent ou 1000 mI d\u2019un soluté à 10 pour cent avec une injection de 30 unités d'insuline non modifiée), ou encore en administrant per os ou par lavement à retenir, une résine d'échange cationique qui élimine le potassium.Présentation \u2014 Dragées (orange pâle) dosées à 600 mg (8 mEq) de chlorure de potassium intégrés dans un noyau de cire inerte, à libération lente.Bibliographie 1 O'Driscoll, B.J.: Potassium chloride with diuretics, Brit.Med.J.11:348, 1966.CIBA DORVAL, QUÉBEC H9S 1B1 (Voir la 2e couverture) Tandéaril* Soulage rapidement la douleur et l\u2019inflammation dans les affections articulaires aiguës et les traumas.Guide thérapeutique concis Tandearil® Geigy Posologie Arthrite, rhumatisme extra-articulaire et thrombo-phiébite superficielle: 400-600 mg par jour (4-6 dragées).Dés qu'il y a amélioration (habituellement deux ou trois jours), on réduit la posologie a la plus petite dose efficace possible.Trauma grave et ses séquelles: 400-600 mg (4-6 dragées) par jour, en prises divisées, durant 4 à 7 jours.Indications chirurgicales: 400-600 mg (4-6 dragées) par jour, en prises divisées, durant les 24 heures qui précèdent l'intervention.Lorsque la reprise par voie orale de la médication devient possible après l'intervention: dose d'entretien de 300-400 mg par jour durant 3 à 4 jours.On suggère que la dose d'entretien n'excède pas 400 mg par jour Prendre le TANDEARIL aux repas ou avec un verre de lait.Dans l'absence d'une réponse favorable après une semaine d'essai, on recommande de cesser le traitement au TANDEARIL.Contre-indications Le TANDEARIL est contre-indiqué chez les malades dont l'anamnèse révèle une dyscrasie sanguine ou une allergie médicamenteuse; en présence d'atteinte rénale, hépatique ou cardiaque grave, d'œdème clinique, d'antécédents ou symptômes d'ulcère peptique, ou de symptômes de sénilité.Précautions Avant de commencer le traitement, on doit faire une histoire de cas, un examen physique et des numérations dlobulaires complètes.Suivre de très près les malades qui reçoivent ce médicament et leur dire de cesser de le prendre et d'avertir leur médecin immédiatement si l'un ou l'autre des signes ou symptômes suivants apparaît: fièvre, mal de gorge, lésions buccales, méléna, réactions dermatologiques ou gain pondéral subit Faire des numérations globulaires chaque mois lorsque les malades sont soumis à un traitement à long terme.Il importe d\u2019être prudent lorsqu'on prescrit le TANDEARIL aux personnes âgées.Comme tout autre médicament, le TANDEARIL ne doit être employé durant les trois premiers mois de grossesse que si, aux yeux du médecin traitant, ses avantages thérapeutiques l'emportent sur les risques possibles.Le TANDEARIL peut prolonger l'effet d'autres agents médicamenteux administrés conjointement.Cette particularité devra être prise en considération, notamment lors de la prescription des anticoagulants.Réactions adverses Nausées, vomissements, malaises abdominaux, formation ou réveil d'un ulcère peptique et rétention de sodium avec œdème ont été signalés.Réactions d'hypersensibilité, réactions dermatolo- giques et dyscrasies sanguines ont été signalées, bien que rarement.Présentation TANDEARIL dragées.Chaque dragée brun clair, estampillée du sceau &# en brun, renferme 100 mg d'oxyphenbutazone, norme N.F.Flacons de 50, 500 et 2 500.Renseignements complets sur demande.(Voir à la page 783) Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 G-6041 TABLE DES ANNONCEURS Ayerst, Laboratoires (Indéral) .791-2-3 Ayerst, Laboratoires (Prémarine) .901 Boeringher, Ingelheim (Canada) Ltée (Canesten) .789 et 3e page de la couv.Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) .oooi aa aan 777 Calmic Limited (Cortisporin) .794-5 Calmic Limited (Neosporin) .902-3 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-K) .2e page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-K \u2014 posologie) .911 College Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) .907 Desbergers, Ltée, Montréal (Oestritin) .4e page de la couv.912 Frosst, Chas.& Cie (Entrophen-10) .786-7 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tandéaril) .i.783 et 911 Hoffmann-La Roche Limitée (Dalmane) .0000000 0 ea aa ae 780-1 John Labatt Limitée (Carrieéres et professions) .910 Merck, Sharp & Dohme Canada Ltée (Sinemet) .eee eee 908-9 Raymond Leblanc Enrg.(Maisons motorisées) .oo.906 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robinul) .LL eee ee 905 Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) .797-8 DE LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITÉE \u201c di bi daichii \" ih pr ja spa Misaidiside sista: .; ; y bie: ot neu ES died Ree REHASH EH MU SH HR ha TT Latitidieie Mt Mit Mi BKBARIH NRHN iff itr Rt HRT en gynécologie pour les | candidoses vaginales et les trichomonases Pied d\u2019athléte > méme large spectre d\u2019activité dans s vaginites causées par le Candida, Trichomonas ou les infections mixtes.Tinea versicolor propriétés fongicides et trichomonacides richophytie cutanée traitement commode 1 fois par jour pendant 6 jours pour toutes les femmes, méme les en dermatologie femmes enceintes = = us Crëme/Solution peu de récidives aucune résistance croisée à d\u2019autres thérapie instantanée médicaments .pour le traitement topique aucune contre-indication connue des \u201ctinea\u201d et candidoses très bien toléré @ Pour le malade dont l\u2019état ne E peut attendre l\u2019identification satisfait aux normes esthétiques: des champignons pathogènes.non salissant, non graisseux, inodore; lle comprimé vaginal se délite | rapidement et complètement Résumé posologique à la page 789 ELLES .ONT LE MÊME ÂGE MAIS JILFAUT EN \u2018PRENDRE SOIN.- \u201cLa Tnénopause pe peut pluscdire considérée, tomime un mauvais moment dans la vie / d\u2019une femme, ehcore myigs comme un phénomène» yniquement psychiq provoqué / par la cessation de l\u2019activité ovarienne.La ménopause \u2018existe .Une, t érapeutiqué hormonale adéquate ° peut pallier les désord res qu\u2019elle engendre.\u201d \u201cu .ra 2° .+ Vignal.> ot - Revue du Praticien, Tome XX, No.33, p.5353 OESTRILIN® (OESTROGENES CONJUGUÉS- D.N.C) n° v 4 \u2018 4 % .OESTRILIN®-PAK 0.625 et 1.25 mg Présentation de 21 dragées Chaque dragée contient 0.625 mg ou 1.25 mg d\u2019oestrogènes conjugués DN.C.\u201d \u201c \u2018 \u201c ¢ PE OESTROGENOTHERAPIE sybstitutive pour un traitement spécifique de la ménopause.POSOLOGIE: Etablie avec in et maintenue à la dose minimale efficace en fonction / *, des besoins individuels patient.SYMPTÔMES MENQPAUSIQUES: 1.25 mg.par jour.\u201cDans certains cas, iLsu ra de 0.625 mg par, yy i ; rd À , 7 Jmol pr ace d'Assurance- nel Québec êt par le PARCHST.de l'omario.à PA \u201c> ° +, / ; aDesbergers Ltée.Montréal _- ~ .: "]