L'union médicale du Canada, 1 septembre 1977, Septembre

[" ME 106 \u2014 No 9 | | MONTRÉAL \u2014 SEPTEMBRE 1977 UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1977 itt at EDITORIAL LA CHIRURGIE CORONARIENNE EN 1977: INTRODUCTION Gilles R.Dagenais ARTICLE SPECIAL LA CHIRURGIE CORONARIENNE: RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL Robert Anderson, Ronald Baird, Lucien Campeau, Morley Cohen, Gilles Dagenais, Robert Morgan et Russel Taylor MEDECINE SOCIALE L'ADOLESCENT NORMAL: UNE REVUE DE LA LITTÉRATURE RÉCENTE PERTINENTE À L'EXPÉRIENCE DE L'ADOLESCENT QUÉBÉCOIS .1111L11 10 LL Lea aa aa aan Maurice Barker LES SOINS DE SANTÉ AUX ADOLESCENTS: UN MODELE CLINIQUE Jean Wilkins ONCOLOGIE LE MYTHE DE L'ULCÈRE GASTRIQUE CANCÉRISÉ Roger Gareau CHIRURGIE VASCULAIRE LA RUPTURE TRAUMATIQUE DE L'AORTE THORACIQUE: UNE LESION MODERNE TROP SOUVENT NEGLIGEE .A.Verdant, C.Mercier, R.Cossette, L.Dontigny, A.Pagé, et C.Pelletier LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS CAROTIDIEN- NES: RESULTATS A LONG TERME .Conrad Pelletier, Athanas Bakleh et Roland Lévy MISE AU POINT ATRÉSIE DE L'OESOPHAGE: RÉSULTATS FONCTIONNELS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL André Duranceau, Samuel R.Fisher, M.Wayne Flye, R.Scott Jones, Raymond W.Postlethwait, Will C.Sealy 1223 1225 1237 1242 1246 1248 1253 FAITS CLINIQUES INCONTINENCE URINAIRE À L'EFFORT CHEZ LA FEMME: Il INVESTIGATION, APPROCHES THÉRAPEUTIQUES ET RÉ- SULT AT SS.LL LL AL da de A Ra Aa ne» 1263 Erick Schick LE PSEUDOKYSTE PANCREATIQUE .1270 Jean-Marie Van de Velde et Maurice Parent MEDECINE NUCLEAIRE SCINTIGRAPHIE AU CITRATE DE GALLIUM-67 \u2014 METABO- LISME .oes 1275 Bertrand J.Vallières, Gérald S.Johnston, A.Eric Jones et Bruce R.Line CHRONIQUE D\u2019ECHOCARDIOGRAPHIE VII \u2014 LE MYXOME DE L'OREILLETTE GAUCHE ET LES TUMEURS AURICULAIRES .0122020 0200 e aa aa en en 1282 Gérard Tremblay SUPPLÉMENT HISTORIQUE L'ÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE AU QUEBEC: VII .1198 Edouard Desjardins L'ÉVOLUTION DE LA MEDECINE AU QUEBEC: VI .1284 Edouard Desjardins NOUVELLES eas 1189 NECROLOGIE .oir ieee eee eee 1212 REVUE DE LIVRES .eens 1217 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .1219 de considération pour le traitement de nombreux patients présentant des troubles thrombo-emboliques artériels un Jegulateury de la LIT plaquettaire unique\u2019en\u2019son\u2019genre exerce une action antithrombotiq T=] pds VLE: ol) bien toléré en\u2018administration Çontinue durant \u2018de longues période = Un progres majeur de la medecine canadienne Geigy Dorval, P.Q.HIS 1B1 Pour guide de prescription voir page 1297 = TOME 106 \u2014 MONTRÉAL \u2014 SEPTEMBRE 1977 L'UNION MEDICALE DU CANADA 1872-1977 EDITORIAL CORONARY SURGERY IN 1977: INTRODUCTION Gilles R.Dagenais SPECIAL ARTICLE CORONARY SURGERY \u2014 REPORT OF THE COMMITTEE .Robert Anderson, Ronald Baird, Lucien Campeau, Morley Cohen, Gilles Dagenais, Robert Morgan and Russel Taylor SOCIAL MEDICINE THE NORMAL ADOLESCENT IN QUEBEC Maurice Barker A MODEL OF HEALTH CARE DELIVERY SYSTEM FOR ADOLESCENTS Jean Wilkins 1242 ONCOLOGY THE MYTH OF CANCERED ULCER OF STOMACH.Roger Gareau VASCULAR SURGERY TRAUMATIC RUPTURE OF THE AORTA: A DELAYED OR MISSED DIAGNOSIS A.Verdant, C.Mercier, R.Cossette, L.Dontigny, A.Pagé and C.Pelletier TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 SURGICAL TREATMENT OF CAROTID ARTERY STENOSIS: LONG TERM RESULTS.LL.Conrad Pelletier, Athanas Bakleh and Roland Lévy RESTATEMENT OF QUESTION FUNCTIONAL RESULTS OF SURGERY IN OESOPHAGEAL ATRESIA WITH TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA André Duranceau, Samuel R.Fisher, M Wayne Five, R.Scott Jones, Raymond W.Postlethwait, Will C.Sealy CASE REPORTS FEMALE URINARY STRESS INCONTINENCE: || \u2014 INVESTIGATION, TREATMENT AND RESULTS Erick Schick PANCREATIC PSEUDOCYST PATHOLOGY .Jean-Marie Van de Velde and Maurice Parent NUCLEAR MEDICINE GALLIUM-67 SCINTIGRAPHY: |.METABOLISM .Bertrand J.Vallières, Gérald S.Johnston, A.Eric Jones and Bruce R.Line CHRONIC OF ECHOCARDIOGRAPHY MYXOMA OF LEFT AURICLE AND AURICULAR TUMORS .Gérard Tremblay 1282 en gynécologie \u2018 |, # pds * sali pour les | candidoses vaginales et les trichomonases Pied d\u2019athiète e même large spectre d\u2019activité dans es vaginites causées par le Candida, e Trichomonas ou les infections mixtes.% + Oo propriétés fongicides et trichomonacides Dermatomycoses > traitement commode 1 fois par jour pendant 6 jours pour toutes les femmes, même les en dermatologie femmes enceintes = - cu Crême/Solution peu de récidives aucune résistance croisée à d\u2019autres thérapie instantanée médicaments pour le traitement topique aucune contre-indication connue des \u201ctinea\u201d et candidoses |= ® = = très bien toléré @ Pour le malade dont l\u2019état ne uw = .LC peut attendre lidentification satisfait aux normes esthétiques: des champignons pathogènes.non salissant, non graisseux, inodore; le comprimé vaginal se délite rapidement et complètement EYE rms re rm Coe ay VU ae: ue ma we FULL LU SIT =552=Z #æ= A FR gE.27259 ESFSZ Try Pr Tinen vormicotor \u201crene most Canesten Antifongique et clotrimazole trichomonacide GUIDE THÉRAPEUTIQUE INDICATIONS.La créme et la solution Canesten.Traitement topique des dermatites suivantes: pied d'\u2019athlète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie cutanée provoqués par le T rubrum, le T mentagrophytes, I'Epidermophyton floccosum; candidose causée par le Candida albicans; pityriasis versicolor provoqué par le Malassezia furfur.Le comprimé vaginal Canesten.Traitement de la candidose et de la trichomonase vaginales.Le comprimé vaginal Canesten peut étre administré a toutes les femmes, méme les femmes enceintes et celles prenant des contraceptifs oraux.(Voir précautions à prendre) POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et aux alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crème et masser légèrement.Dans les cas de vulvites, la crème Canesten devrait être appliquée sur la vulve, jusqu'à la région anale.Dans les cas de balanites et comme moyen de prévenir l'infection vaginale ou une réinfection exogène de la part cu partenaire, la crème Canesten devrait être appliquée sur le gland.Comprimé vaginal: 1 comprimé vaginal pendant 6 jours consécutifs, de préférence au coucher.introduire le comprimé vaginal, profondément dans le vagin a l'aide de I'applicateur.Afin d'éviter ce traitement pendant les règles, on suggère de commencer la thérapie au moins six jours avant la période prévue des menstruations.DURÉE DU TRAITEMENT.La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et le siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioration, avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de traitement.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou 4 semaines de traitement: la candidose.par contre, cède le plus souvent à une thérapie de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n\u2019est pas confirmée par des examens mycologiques, le traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied} après disparition des symptômes.Comprimé vaginal: Le traitement initial de six jours peut être répété si nécessaire.REMARQUES.Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied \u2014 surtout entre les orteils \u2014 pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteurs physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les antimycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme traitement d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation de l\u2019ongle.Comprimé vaginal: Au traitement local, il est très important d'associer certaines mesures d'hygiène: à cet effet, il est recommandé de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêtements trop serrés.Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surtout si cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au traitement local.tels l\u2019urètre et les glandes de Bartholin, il est essentiel d'instituer une thérapié concomitante avec un trichomonacide oral.CONTRE-INDICATIONS.À l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune contre-indication connue à l'emploi de la crème, de la solution et du comprimé vaginal Canesten.PRÉCAUTIONS À PRENDRE.Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de la peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topique et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées a un usage ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une administration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici ont montré que le clotrimazole en application intra- vaginale n\u2019était pratiquement pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueuse enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de la grossesse a moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l'utilisation de l\u2019applicateur peut ne pas être souhaitable pour certaines femmes enceintes; le cas échéant, on devra recourir à l\u2018introduction digitale.EFFETS INDÉSIRABLES.Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé que Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné les phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparition d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux: Eruption cutanée, crampes abdominales, légère incontinence d\u2019urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.En aucun cas, ces effets n'ont commandé l'arrêt de la médication.PRÉSENTATION.La solution Canesten a 1 p.100 est présentée en flacons de plastique de 20 ml.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient non aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gramme contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de crème pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est présenté dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte de six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour la malade.IBLIOGRAPHIE.1.Lohmeyer (H.): Postgrad.Med.J., 50 uppl.78, 1974./ 2.Schnell (J.D.}: Ibid.p.79./ 3.Legal (H.P.} Ibid.p.81./ 4.Widholm (O }: Ibid.p.85./ 5.Couch- man (JM).Ibid.p.93./ 6.Higton (B.K.): Ibid., p.85./ 7.Oates (J K.}: Ibid., p.99./ 8.Masterton (M.B.} et coll.: Curr.Med.Res.Opin, 3, 83, 1975./ 9.Sawyer (P.R.) et coll.Drugs, 9:424, 1975./ 10.Postgrad.Med.J.50 Suppl.54-76, 1975.Pour plus amples renseignements, veuillez consulter votre monographie Canesten ou votre visiteur médical Boehringer ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne Dorval, Québec HIP 1J3 FBA-91FR-77 CONDITIONS DE PUBLICATION Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de la Corporation de L'Union Médicale du Canada.Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d\u2019un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.ll est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L\u2019acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.I! doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Medicale du Canada assume les frais de deux illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l'auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article Les tirés à part doivent être commandés par l'auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l'auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les olus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s'il s'agit d\u2019un hebdomadaire, l'année.\u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L\u2019abonnement est de trente-cing dollars par année (quarante dollars pour I'étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Téléphone: 273-3065.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Téléphone: 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.1187 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 L\u2019'UNION MEDICALE DU CANADA Tel.: 273-3065 André Archambault\u201d Pierre Audet-Lapointe\u201d Maurice Bélanger\u201d Martial Bourassa\u201d Monique Camerlain'\u2019 Jacques Cantin\u201d Jean Chagnon\u2019 Claude Chartrand\u201d Louis Dallaire\u201d Pierre Daloze\u2019 André Davignon\u2019 Jacques Desmarchais\u201d Ghislain Devroede\"' Robert Duguay\u2019 Alain Farley\u201d Pierre Franchebois\u201d REDACTEUR EN CHEF: Edouard Desjardins\u2019 REDACTEUR EN CHEF EMERITE: REDACTION: COLLABORATEURS Jacques Gagnon\u2019 Roger Gareau\u2019 Yvon Gauthier\u201d Claude Goulet\u201d Pierre Grondin\u201d Jean-Gil Joly\u201d Yves Lamontagne\u201d François Lamoureux\u201d Gilles Lamoureux\u201d Louis-E.Laplante\u201d François Laramée\u201d Pierre Lavoie\u201d René Lebeau\u2019 Bernard Leduc\u201d Richard Leclaire\u201d Guy Lemieux\u201d Roma Amyot\u201d Robert Lesage\u201d Jacques Letarte\u201d André Lussier\u2019 Ronald Matte\u2019 Gérard Mignault\u2019 Claude L.Morin?Richard Morisset\u2019 Daniel Myhal\u2019 Réginald Nadeau\u2019 Roger Poisson\u2019 Harry M.Pretty\u2019 Paul Stanley\u201d Gérard Tremblay\u201d Pierre Turgeon\u2019 ASSISTANT REDACTEUR EN CHEF ET SECRETAIRE DE LA REDACTION: Marcel Cadotte\u201d Guy Albot® Roma Amyot\u2019 Jean-L.Beaudoin\u2019 Pierre Bois\u201d Paul Bourgeois\u2019 Georges Brouet® Paul-Louis Chigot® Jean-Frangois Cier® MEMBRES HONORAIRES Roger R.Dufresne\u2019 Henri-F.Ellenberger\u201d Rosario Fontaine\u2019 Claude Fortier'° Armand Frappier\u201d Adélard Groulx\u201d Albert Jutras' Raoul Kourilsky® Richard Lessard'® Paul Letondal\u2019 Yves Morin'° Gabriel Nadeau'?Gilles Pigeon\" Hans Selye\u201d Pierre Smith\u201d Francis Tayeau?André Barbeau\u2019 Jean-Marc Bordeleau\u2019 Jean-Réal Brunette\u201d Marcel Cadotte\u201d Serge Carrière\u201d Roland Charbonneau?Michel Chrétien\u2019 Gilles Dagenais'° Édouard Desjardins\u201d Camille Dufault?Origène Dufresne\u201d Charles Dumas\u2019 Paul-René Archambault\u2019 MEMBRES DE LA CORPORATION Paul Dumas\u2019 Michel Dupuis\u2019 Maurice Falardeau\u2019 Lise-Frappier-Davignon\u2019 Jacques Genest\u201d Ghislaine Gilbert\u201d Jules Hardy\u2019 Murat Kaludi7 Otto Kuchel\u201d Claude Laberge'® Lucette Lafleur\u2019 Simon Lauzé\u201d Jean-Louis Léger\u201d Charles Lépine\u201d Jacques Lorrain\u201d André Moisan'® Gilbert Pinard'' Marcel Rheault\u2019 Gilles Richer?Rosario Robillard\u2019 Claude-C.Roy\u2019 Paul Roy\u2019 Léon Tétreault\u2019 Florent Thibert?Jacques Trudel\u201d Jacques Van Campenhout\u2019 André Viallet\u201d Clé \u2014 lieu de résidence: 1 \u2014 Amos: 2 \u2014 Bordeaux; 3 \u2014 Chicoutimi; 4 \u2014 Deux-Montagnes, 5 \u2014 Joliette, 6 \u2014 Lyon, 7 \u2014 Montréal; 8 \u2014 Ottawa; 9 \u2014 Paris; 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke; 12 \u2014 Holden, Mass.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PUBLICITÉ PRÉSIDENT: CONSEILLERS: 5064, avenue du Parc Michel Dupuis Michel Chrétien Montréal, Qué.H2V 4G2 VICE-PRÉSIDENT: Tél.: (514)273-3065 Florent Thibert SECRÉTAIRE-TRÉSORIER: Marcel Cadotte ASSISTANT TRÉSORIER: Richard Leclaire Édouard Desjardins Jean-Louis Léger Gilles Richer membre du ISSN 0041-6959 SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE: Gabrielle Faucher Dépôt légal: Bibliotheque Nationale du Québec \u2014 RADAR 1188 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014\u2026\u2026 -\u2014 0 \u2014 3 \u2014 = nouvelles LE PROFESSEUR AGRÉGÉ P.VIARS, DÉLÉGUÉ OFFICIEL DE FRANCE AU 50e CONGRÈS DE L\u2019A.M.L.F.C.On nous apprend en dernière heure que le professeur agrégé P.Viars, chef du service d\u2019anesthésie-réanimation au Centre Universitaire La Pitié-La Salpêtrière de Paris, a été désigné comme délégué officiel de la France au 50° Congrès de l\u2019A.M.L.F.C.qui se tiendra à Québec les 5, 6, 7 et 8 octobre 1977.NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL Le Conseil de l\u2019Université Laval, lors de la séance du 5 juillet 1977, a confirmé les nominations suivantes à la Faculté de Médecine: les docteurs Claude Fortier, directeur du département de physiologie, et Réal Lagacé, directeur du département de pathologie.(Au Fil des événements, 8 juillet 1977) L'UNION EUROPÉENNE DES SOCIÉTÉS NATIONALES DE CHIRURGIE Le Comité de l\u2019Union Européenne des Sociétés nationales de Chirurgie s\u2019est réuni à Paris le 21 septembre 1976, sous la présidence du professeur Pierre Mallet-Guy de Lyon.Il réunissait les docteurs J.Boeve des Pays-Bas, Buff de Suisse, Junghauns d\u2019Allemagne, Kuhimayer d\u2019Autriche et Jean-Claude Patel de Paris.À cette occasion, le professeur Pierre Mallet-Guy a été nommé président d\u2019honneur de l\u2019Union.ÉLECTION DU CONSEIL DE L\u2019HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL Le nouvel exécutif du Conseil des médecins et dentistes de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal est composé des docteurs Guy Du- mont, président, Jacques Cantin, vice-président, Pierre Leblanc, secrétaire-trésorier, Jean-Paul Déry et Benoît Labrecque, membres.Le docteur Jean-Paul Déry a été choisi comme représentant au Conseil consultatif du personnel clinique et le docteur Richard Clermont a été désigné comme du C.M.D.au comité d\u2019enseignement du Centre hospitalier universitaire.LE PREMIER CONGRÈS DE L\u2019ASSOCIATION DES PATHOLOGISTES DU QUÉBEC CONSACRÉ À LA PATHOLOGIE DU FOIE Du 5 au 8 octobre 1977, se tiendra à Québec, à 1\u2019Hôtel Hilton, le premier congrès annuel de l\u2019Association des pathologistes du Québec.Les pathologistes du Québec tiendront leur congrès simultanément à celui des médecins de langue française du Canada, répondant en cela à une invitation de l'Association TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 des médecins de langue française qui désire ainsi favoriser et accroître les interactions entre les professionnels de la médecine.Ce congrès qui groupera les pathologistes du Québec aura pour thème: la pathologie du foie.Le jeudi 6 octobre sera consacré essentiellement à des communications d\u2019ordre thématique concernant différents aspects de la pathologie hépatique, qui seront dirigées, pour la plupart, par un éminent spécialiste soit le docteur Khamal G.Ishak, chef de la section de pathologie hépatique et de pathologie pédiatrique de l\u2019Institut de pathologie des Forces Armées à Washington.La journée suivante, le vendredi 8 octobre, sera ouverte à des communications sur différents sujets telles la dermatopathologie du col utérin, les tumeurs osseuses et les lésions pulmonaires néo-plasmiques.À l\u2019occasion de ce congrès, se tiendra également l\u2019Assemblée générale annuelle des membres de I\u2019 Association des pathologistes du Québec qui est sous la présidence du docteur Marcien Fournier.Comptant un peu plus de 200 membres, cette association a été formée récemment à la suite d\u2019une scission avec l\u2019Association des médecins de laboratoires du Québec.La responsabilité de l\u2019organisation de ce congrès relève du docteur Réal Lagacé qui fait office de coordonnateur.Le docteur Lagacé est au Service d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.(Communiqué) 50e CONGRES DE L\u2019A.M.L.F.C.Le 50° Congres de I'A.M.L.F.C.se tiendra a Québec les 5, 6, 7 et 8 octobre 1977.Le Comité local d\u2019organisation est composé des docteurs Jean-Louis Bonenfant, coordonnateur, Jean Blanchet, son adjoint, Roger Roy, trésorier, Luc Deschénes, directeur scientifique, Réginald Langelier, secrétaire, Albert McKinnon, son adjoint, René Lamontagne, Rénald Leroux, Claude Laberge, Réal Lagacé et Michel Plante, membres du Comité scientifique.Le programme se lit comme suit: LE MÉDECIN ET L'URGENCE Programme scientifique Jeudi, 6 octobre L\u2019urgence chez la femme enceinte Animateur: Jean Blanchet La douleur abdominale aiguê: Association des Chirurgiens Généraux de la Province de Québec Animateur: Claude Fortin Conférence du délégué de la France L\u2019urgence en cardiologie Animateur: Gilles R.Dagenais L\u2019intoxication médicamenteuse Animateur: Albert Nantel ] Vendredi, 7 octobre Le risque suicidaire Animateur: Harry Grantham Le polytraumatisé Animateur: Paul Paradis Communications et remise des prix de recherche Conférence Brochu: Un défi médical: des soins aux personnes âgées.1189 ETAPE VI EE DER PET CEE REP PISE CE Nn NN Programmes de formation médicale Dr Jean Beaudoin Séance pléniere Système de soins d'urgence au Québec.Quoi de neuf?I.Système d'urgence \u2014 Expérience européenne 2.Transport d\u2019urgence a) ambulance b) transport aérien 3.Formation en médecine d\u2019urgence \u2014 Programme de résidence ou d'Éducation Médicale Continue.4.Service d\u2019urgence: le triage.Samedi, 8 octobre Insuffisance respiratoire Animateur: Marc Desmeules Le patient inconscient Animateur: Michel Drolet Hyperthermie Animateur: Pierre Morency Les petits déjeuners Jeudi \u2014 vendredi \u2014 samedi L\u2019urgence dans votre milieu Six (6) tables: : Triage au service d\u2019urgence : Efficacité au service d\u2019urgence : Dossier au service d\u2019urgence : Formation en médecine d\u2019urgence : Contrôle de la qualité des soins au service d'urgence : Responsabilité médicale en salle d\u2019urgence.DV USLSUN LE 79e CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE Le 79° Congrès français de chirurgie se tiendra à Paris du 19 au 22 septembre 1977, sous la présidence du docteur M.Verhaeghe et la vice-présidence du docteur Lucien Léger.Le conseil scientifique est composé pour 1977 des docteurs Lucien Léger, président, J.Grenier, P.Imbert, M.Julien, G.Marchal, CI.Massé, M.Mayer, J.Murat, J.Perissat, R.Pi- caud, R.Touzard, P.Vayre et H.Viard.L\u2019avant-programme prévoit des séances sur les urgences neuro-chirurgicales cranio-cérébrales traumatiques du chirurgien non spécialisé, sur les artériopathies au stade de claudication intermittente, sur le traitement des cancers de l'estomac, sur les techniques micro-chirurgicales dans la réalisation des auto- transplants, sur les luxations récidivantes de l\u2019épaule, sur la prévention de la thrombose veineuse postopératoire, sur l\u2019indication de l\u2019abord postérieur dans les tumeurs du rectum, sur l\u2019anurie, sur la chirurgie endocrinienne et l\u2019hormonothérapie dans les cancers du sein, sur le syndrome de Leriche, sur les polyposes intestinales, sur les gangrènes gazeuses, sur les perforations d\u2019ulcères gastro-duodénaux, sur l\u2019anastomose colo- rectale par voie abdominale ou par voie transanale, sur les pseudo-kystes du pancréas, sur le drainage thoracique en chirurgie et autres thèmes d'actualité.SYMPOSIUM INTERNATIONAL MONTRÉAL 1977 SUR LES MALADIES TRANSMISES PAR VOIE SEXUELLE On nous prie d'annoncer la tenue à l'Hôtel Méridien de Montréal, les 31 octobre, ler et 2 novembre 1977, du Symposium international Montréal 1977 sur les maladies transmises par voie sexuelle.1190 Le thème du symposium portera: 1) sur l\u2019ampleur du problème des maladies transmises par voie sexuelle; 2) sur les notions nouvelles de la physiopathologie et l\u2019immunologie des maladies transmises par voie sexuelle et 3) sur les progrès récents accomplis dans le domaine du diagnostic et du traitement des maladies transmises par voie sexuelle.Les renseignements sur ce symposium peuvent être obtenus en s\u2019adressant aux docteurs Jean-Paul Brault et Richard Moris- set, présidents conjoints, 1650 rue Lincoln, suite 1806, Montréal, P.Q.H3H IHI.LE DOCTEUR RICHARD MORISSET, PARTICIPANT AU SYMPOSIUM DE PARIS SUR LA TRICHOMONASE Le Canada était représenté par le docteur Richard Morisset, professeur de l\u2019Université de Montréal et directeur du service d\u2019immunologie et de microbiologie de l\u2019Hôêtel-Dieu.Le docteur André Siboulet, un des présidents du symposium, avait fait part au professeur Sorin Sonea de l\u2019Université de Montréal de son souhait « de pouvoir compter sur la participation du docteur Richard Morisset pour le prochain symposium sur la trichomonase génito-urinaire ».Le symposium, présidé par le professeur A.Netter et par le docteur André Siboulet, a eu lieu a Paris les 8 et 9 juillet 1977.ASSOCIATION DES PSYCHIATRES DU QUEBEC Lors de la réunion générale annuelle, les membres de l\u2019Association des Psychiatres du Québec ont élu un nouveau conseil d'administration pour l\u2019exercice 1977-1978.Il se lit ainsi: président: docteur Jean-Marie Albert; vice-président: docteur Arthur Amyot; secrétaire: docteur Jacques Garant; trésorier: docteur Paul-André Gauthier; conseiller: docteur André Beaudoin; conseiller: docteur Léon-M.Larouche; conseiller: docteur Guy Pomerleau.(Communiqué) HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR PAUL LETONDAL Le docteur Paul Letondal, membre honoraire et ancien président de la Société Médicale de Montréal et de l'Union Médicale du Canada, a été élu membre correspondant de la Société Française d'Histoire de la médecine.À cette occasion.il avait pour parrain, le docteur Jacques Poulet, professeur d'Histoire de la médecine à l\u2019Université de Paris.On sait que le docteur Letondal, médecin de l'Hôpital Sainte-Justine, est le président- fondateur de l'Association des pédiatres de la Province de Québec et membre titulaire de la Société Canadienne d'Histoire de la médecine.(Communiqué) ÉLECTION DES MEMBRES DU COMITÉ EXÉCUTIF DE L'ASSOCIATION MÉDICALE DU QUÉBEC Lors de l'assemblée du 24 juin 1977, les membres suivants ont été élus au Comité exécutif: président: docteur Lorraine Trempe: président du Conseil: docteur Marcien Fournier; premier vice-président: docteur Claude D'Amours: deuxième L'UNION MÉDICALE DU CANADA % SE 77 NUE CS, SEE HACER HMM I Aditi Hadith HARIRI RIN fie po i i Ile HB des ts \u201ciil Ment -% LT Pr Lai qu a ai ons ES i fon.F - ok a | A rate > pe ny 7 5 0e &s = FH >.AE 0 em 4 Gl, ig cm HAN i pa 4 + = i i 5, Aur 4 jun wr 7 é » yle dal Æ A A7 Nr ie _\u2014 mer an N a or \u201cag, ds A el wa NE My La i eur ps B® fr gs 4 si a dl IL Da Ar Ps , Ar if) + x Là Sv x J = vas ne i i ro À ET | il Hr ! i Bon'A DOE | ENTOZYME® pplême y digegtifs DONNAZYME® @ SeO i PE JS | Wels ary | a = - fre lob ah spells: - = QU AHO GIA [> eye oF MPacnygofi-=< Mi: © SPEEA | | I ROSE rr Lea pu vint vice-président: docteur Claude D.Lauriault; troisième vice- président: docteur Louis-Joseph Roy; secrétaire: docteur Gilles Vézina; trésorier: docteur Everett L.Coffin.À PARAÎTRE SOUS PEU: PRÉCIS D'HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE On fait part de la parution à l\u2019automne 1977 d\u2019un ouvrage, parrainé par la Société Canadienne de la Fertilité, intitulé: Précis d'hystérosalpingographie rédigé par le professeur René Musset, chef du service de gynécologie-obstétrique de l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, avec la collaboration des docteurs Philippe Poitout, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, Albert Netter, médecin des hôpitaux de Paris, et Jacques E.Rioux, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval de Québec.COURS DE BIOLOGIE CELLULAIRE L\u2019Université de Montréal et l\u2019Université McGill, avec la participation de l\u2019I.R.C.M., organisent un cours de biologie cellulaire dont les séances auront lieu les jeudis de septembre, octobre, novembre, décembre 1977, janvier, février, mars, avril et mai 1978, à partir du 8 septembre 1977.Les professeurs au programme seront les docteurs Y.Clermont, J.Lafontaine, R.Simard, M.Fraser, R.Hand, L.Klei- man, D.P.S.Verne, C.Scriver, G.H.Dixon, Maurice Chrétien, M.R.Sairam, F.Lamy, N.Kalant, G.Marcel, Jean Davignon, E.Rasio, T.Bradley, J.Spencer, P.Jolicoeur, C.Brailowsky, P.Seeman, D.Maestracci, B.Posner, M.Lis, David Harrobin, S.V.Pande, D.Hawkins, J.Bergeron, G.Pelletier, P.Gold, P.Kongshaw, Gilles Lamoureux, N.Lewis, S.O.Freedman et C.de Duve.(Communiqué) LE DOCTEUR GILLES HURTEAU, DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D'OTTAWA Les autorités universitaires de l\u2019Université d'Ottawa font connaître la nomination du docteur Gilles Hurteau, obstétricien gynécologue de l'Hôpital Montfort, au poste de doyen de la Faculté de Médecine qui remonte à plusieurs mois.ÉLECTION DES MEMBRES DU CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION DE L'ASSOCIATION MÉDICALE DU QUÉBEC Le 24 juin 1977, les médecins suivants ont été élus représentants des districts au Conseil d\u2019administration pour 1977-1978: Jean-Paul Couture, Pierre Delva, Marc-André Gagnon, Claude P.Gendron, Gilles Lepage, William L.May, D.B.Sahai, Alex.J.Scarlat, Lorraine Trempe, Hubert Wallot, Gustave Auger, Claude D\u2019Amours, Raymond Laflamme, Gendron Marcoux, Albert Nantel, Robert Dubois, Jules Gosselin, Gilles Vézina, Marcel Boily, Denis Busque, Jean Guertin, Fabien Poulin, Hubert St-Pierre, MacDonald Caza, Everett L.Coffin, Georges Hooper, Sylvain Laporte, Roger Lavigne, René Jutras, Vincent Guimond, Jean-Pierre Wells, Jean-Paul Genest, Claude D.Lau- riault, Germain Bigué.Odilon Cotton, Marcien Fournier et Louis-Joseph Roy.1192 LE 20e CONGRÈS ANNUEL DU COLLÈGE DES MÉDECINS DE FAMILLE DU CANADA Le 20° Congrès annuel du Collège des Médecins de famille du Canada se tiendra à l'Hôtel Banff Springs de Banff, Alberta.du 14 au 17 novembre 1977.Le thème du Congrès portera sur « le médecin complet ».PARTICIPATION IMPORTANTE DE L'HÔTEL-DIEU AU 52e CONGRÈS DE L'ASSOCIATION CANADIENNE DE DERMATOLOGIE L'Association Canadienne de Dermatologie a tenu son congrès annuel au Château Champlain de Montréal, du 12 au 16 juin 1977 sous la présidence du docteur Jean-Marie Giroux.Le mercredi 16 juin, l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal était l'hôte des congressistes lors d\u2019une séance de présentation de malades.Les docteurs Antoine Bitar, Jean-Pierre Collins, Madeleine Landry, Richard Dubuc et Nicole Meunier du service de dermatologie ont assumé l\u2019organisation des activités scientifiques de cette réunion.Le docteur Marcel Cadotte, pathologiste à l'Hôtel-Dieu, participa à un séminaire clinico-histologique composé également du docteur Harold O.Perry de Rochester, Minn.et du professeur Jean Civatte de Paris.Le docteur Raymond Lessard de Québec en était le modérateur.(Communiqué LA BRIGADE AMBULANCIÈRE SAINT-JEAN A UN NOUVEAU COMMISSAIRE PROVINCIAL Mademoiselle Nicole Du Mouchel.directeur général et secrétaire de l'O.1.1.Q.est devenue, le 24 juin, le nouveau Commissaire provincial de la Brigade ambulancière Saint-Jean.C\u2019est la première fois qu\u2019une femme québécoise accède à ce poste important dans la hiérarchie de la Brigade; de plus, mademoiselle Du Mouchel est la première infirmière au Canada à exercer cette fonction.Au siège social de l\u2019O.1.1.Q., le 27 avril dernier, on dévoilait également le trophée Alice Girard qui à été remis par mademoiselle Du Mouchel au Colonel Roland Leclerc, représentant de la Brigade ambulancière Saint-Jean.La sculpture est l'oeuvre de Gil Bourgault de Saint-Jean-Port-Joli.LA MISE À JOUR SUR LES MALADIES TRANSMISES PAR VOIE SEXUELLE Cette mise à jour s\u2019est déroulée à l'Hôtel Méridien de Montréal le 28 mai 1977, sous la direction scientifique des docteurs Jean-Paul Brault et Richard Morisset.Le professeur André Siboulet, de l'Institut Albert Fournier de Paris, était le conférencier invité; il a donné des communications sur les urétrites non gonococciques, sur les infections à chlamidia et herpes.Les présidents de séances étaient les docteurs Georges Tar- jan de Québec, Jean-Paul Brault de I\" Hopital Notre-Dame, Sha- ritis Kasatiya de l'Université du Québec et Richard Morisset de l'Hôtel-Dieu.Les rapporteurs étaient les docteurs Jean Robert de l'Hôpital Saint-Luc, Jean-Mario Giroux de l'Hotel-Dieu.Gilbert Cérat de L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 La I Bite tèsétidas : 4H FTES RAH i REHM laksa is [ati titi ti i ile ® fl qi dl 8 CADRER i | maléate de timolol) i : : i un nouveau pétabloquant ul i ; il issu de la recherche chez Frosst ii Die i 3} IR : f Hi li i de En 4 Pour l\u2019angineux\u2026 à, 4 It dont les activites sont hi du Ge: Br iol fi entravées par la douleur 3 i t it ! £2 isk a F) = put qu 3d Me pi #3 a A ç GE Buia ; fit hit i | Rh ul kt Ë f ; ih si i TK.i 1 | | ot 1 | i | § pT ny Hi Ta A I ng ce h iL; I =) ¥ rad *Marque déposée | A FR RCE Ry PRE 8 a BLOCAD » indiqué dans l\u2019angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique Un nouvel agent bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques Pour la plupart des angineux, une posologie simple et pratique BLOCADREN\u201d* peut retarder l'apparition de la douleur et réduire la fréquence et la gravité des crises angineuses, probablement en réduisant les besoins du myocarde en oxygène pendant un stress ou un effort.La majorité des malades réagissent à une posologie quotidienne de 35 à 45 mg, ce qui rend le réglage posologique simple et pratique.Après la période d\u2019ajustement, le traitement d\u2019entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.x wl To de $ al lin *% \u2014 >= = 15 La possibilité pour a les malades de vivre une vie plus normale.moins de crises angineuses Sans traitement, la moyenne hebdomadaire des crises angineuses était de 12.Apres 28 semaines, la moyenne des crises pour les malades traités avec BLOCADREN™ était tombée à moins de 4.pendant le traitement 4,3 3,5 | 42 sem.102 sem.162 sem.282 sem.Moyenne hebdomadaire des crises angineuses.o TABLEAU n° 1: diminution de la fréquence hebdomadaire moyenne des crises d\u2019angine de poitrine pour les malades traités avec BLOCADREN*Ÿ 15 avant le traitement les malades supportent mieux le stress Dans le cas des malades traités avec BLOCADREN?™, le stress devait être beaucoup us marqué pour provoquer une crise d\u2019angine dans le cas des malades traités au placebo.j pendant le traitement 3,8 3,2 4\u20ac sem.102 sem.16 sem.28° sem.L\u2019administration de nitroglycérine a été réduite, voire éliminée Les malades traités avec BLOCADREN* ont réduit la prise hebdomadaire moyenne de nitroglycérine de 10,6 à 3,2 comprimés a 28\u20ac semaine); en outre, 39 p.c.des malades traités ne nécessitaient pas de nitroglycérine.Consommation hebdomadaire moyenne de comprimés de nitroglycérine.TABLEAU n° 2: réduction de la prise hebdomadaire moyenne de nitroglycérine pour les malades traités avec BLOCADREN*t Dans l\u2019ensemble la réaction \u201d au traitement est probante Dans l\u2019évaluation globale quant à la réaction au traitement avec BLOCADREN\u201d*, les chercheurs ont rapporté des résultats bons ou excellents chez 71 p.c.des malades traités.BLOCADREN* 80 60 40 Placebo 20 {Étude coopérative mondiale à double insu portant sur l\u2019angine avec la participation de 307 malades; données consignées au dossier.Pourcentage des malades chez qui les résultats ont été bons ou excellents TABLEAU n° 3: évaluation globale des chercheurs quant à la réaction au traitement à la fin de l\u2019étude (282 semaine).t BLOCADREN ne découverte canadienne dont l\u2019efficacité a été démontrée de par le monde.Chez la plupart des angineux, il réduit efficacement le travail du myocarde avec une posologie simple et pratique.Snosst CHARLES E KIRKLAND (MONTREAL) QUEBEC MEMBRE ACIM Comme dans le cas de tous les agents bloqueurs des récepteurs bêta- adrénergiques, d\u2019importantes contre-indications régissent l\u2019emploi de BLOCADREN \u201d, soit l'insuffisance cardiaque, le bronchospasme, l\u2019asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire le produit, il est donc conseillé de consulter la MONOGRAPHIE pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, la mise en garde, les précautions et les réactions défavorables.FROSST ET CIE 1 i ) | | | } | | INDICATION BLOCADREN* est indiqué dans I'angine de poitrine attribuable a une cardiopathie ischémique.RESUME POSOLOGIQUE La dose d'attaque est de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j.On peut l\u2019augmenter à intervalles d'au moins trois jours, selon le résultat obtenu.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne maximale est de 45 mg.Après la période d'ajustement, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE), insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension pulmonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo-ventricu- laire du 2e et du 3e degré; choc cardiogène; rhinite allergique; bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir MISE EN GARDE); utilisation d'agents anesthésiques, tels que l'éther et le chloroforme, produisant une action dépressive sur le myocarde.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: || est nécessaire de porter une attention particulière aux malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l'action du béêta-bloquant risque de causer une dépression subséquente sur la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Même dans le cas de certains malades n'ayant pas de tels antécédents, une dépression continue au niveau du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque.C\u2019est pourquoi il faut surveiller les malades afin de déceler une insuffisance imminente et au premier signe, les digitaliser ou leur administrer un diurétique ou encore combiner les deux.BLOCADREN* n'inhibe pas l'effet de la digitale; toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolo! peut réduire l'effet inotrope positif de la digitale.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et de la digitale sur la conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance persiste, cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-après).Arrét brusque du traitement avec BLOCADREN*: On a rapporté des cas de grave exacerbation de l'angine et d'infarctus du myocarde ou des arythmies ventriculaires chez des angineux survenant après l'arrêt brusque du traitement aux béta-bloquants y compris BLOCADREN*.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du traitement, il faut réduire graduellement la posologie, garder la même fréquence d'administration et surveiller de près les malades.Dans les situations d'extrême urgence, cesser l'administration du maléate de timo- lol étape par étape et garder le malade sous étroite surveillance.Si l'angine s'aggrave de façon marquée ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë se développe, reprendre immédiatement le traitement avec BLOCADREN*, du moins temporairement.On a rapporté diverses éruptions cutanées et xéro- ses conjonctivales; un grave syndrome (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul béta-bloquant, mais pas avec BLOCADREN®*.Les médecins doivent étre conscients que de telles réactions peuvent se manifester, et le cas échéant, qu'il faut cesser le traitement.Si une bradycardie sinusale grave se manifeste, administrer de l'atropine par voie intraveineuse et s'il N'y a aucune amélioration, q l'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez | malades souffrant de thyréotoxicose, le timolol peg diminuer les manifestations périphériques d'hype thyroïdie sans améliorer la fonction thyroidienn accorder une attention particulière aux malad souffrant d'insuffisance cardiaque.PRÉCAUTIONS Administrer BLOCADREN* avec circonspection a malades prédisposés au bronchospasme d'origi non allergique, aux malades qui peuvent développ une hypoglycémie spontanée, ainsi qu'aux diab tiques qui reçoivent de l'insuline ou des hyp glycémiants oraux.Chez les malades qui suive parallèlement un traitement antinhypertensif, surve ler attentivement la posologie.Suivre de près | malades qui reçoivent aussi des médicaments pre voquant une déplétion des catécholamines com la réserpine ou la guanéthidine.Effectuer des ex mens cliniques pertinents et se montrer prudef pendant le traitement en présence de malades q souffrent d'insuffisance de la fonction rénale 0 hépatique.I! faudra probablement réduire la posol gie chez les malades atteints d'insuffisance rénal A la suite de l'administration par voie orale d'u dose de 20 mg de BLOCADREN\", on a observé l'hypotension marquée chez des malades attein d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialys Malades devant subir une intervention chirurgical Chez les angineux que l'on projette d'opérer, cess graduellement l'administration de BLOCADRE (voir MISE EN GARDE).Pour les interventions chiru gicales urgentes, les effets de BLOCADREN* pe vent être inversés, si nécessaire, en administrant d l'isoprotérénol ou du lévartéréno! à doses suffisan tes.Emploi durant la grossesse: BLOCADREN* devrait pas être administré à des femmes enceinte faute d'expérience clinique durant la grossesse.Ÿ on l'administre en cas de grossesse éventuelle, il fa soupeser les avantages espérés du médicament \u20ac regard des risques possibles pour l'enfant.Emp en pédiatrie: Aucune étude n'a été effectuée ave BLOCADREN* dans le traitement des enfants.REACTIONS DEFAVORABLES Reactions cardio-vasculaires: insuffisance cardi que (voir MISE EN GARDE), effets secondaires att buables à une diminution du débit cardiaqu comprenant: syncope, vertiges, faiblesse, hypote sion orthostatique, réduction de l'irrigation rénai bradycardie grave.Réactions moins fréquente allongement de l'intervalle P-R, bloc auriculo-vent culaire du 2e et du 3e degré, arrêt sinusal (si u atteinte du noeud sino-auriculaire a été décelé antérieurement), extrémités froides, phénomène d Raynaud, claudication ou paresthésie, hypotensiol Réactions respiratoires.dyspnée, bronchospasm rarement, laryngospasme.Réactions du systèm nerveux central: fréquemment: céphalées; moin fréquemment: faiblesse, somnolence diurn anxiété, vertiges, tinnitus, étourdissements, asthé nie, insomnie, torpeur, dépression mentale; rar ment: rêves mémorisés.Réactions allergiques dermatologiques: éruptions cutanées et prurit; rar ment, dermatite exfoliative.Réactions gastro-intest nales: vomissements, diarrhée, constipation, ép gastralgie, nausée.Examens en laboratoire: élév tion de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (tra saminase glutamique pyruvique sérique).MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8866 \u2014 Le comprimé bleu pâle, plat, au rebo biseauté; sécable et portant d'un côté le nom d Frosst contient 10 mg de maléate de timolol.FI cons de 100 et de 500.*Marque déposé BCDN-711-JA-F SNe WO CR.Ar.str re fan Che molly sd rode (Md A wr jo y pit on y hf WR l\u2019Hôpital Sacré-Coeur, Raymond Lachance de 1'Hotel-Dieu, Pierre Fugère de l\u2019Hôpital Saint-Luc, Paul Smith de l'Hôpital Royal Victoria, Bia Clecner du Jewish General Hospital, Leslie Eidus du Ministère de la Santé Nationale d\u2019Ottawa, Gérard Martineau chef de la division des maladies infectieuses au ministère des Affaires sociales du Québec, Louis-Philippe Durocher de l\u2019Hôpital Maisonneuve-Rosemont.ATELIER DE RÉDACTION MÉDICALE AU CONGRÈS DU COLLÈGE ROYAL DU CANADA 1978 On nous apprend qu\u2019un atelier de rédaction médicale sera tenu le lundi 23 janvier 1978 au Congrès du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada qui aura lieu à l'Hôtel Vancouver.(Communiqué) NOMINATIONS À L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL La Commission des études a procédé à la nomination du docteur de Guise Vaillancourt comme membre du Comité de l\u2019Education continue pour un mandat de deux ans.Le Comité exécutif universitaire a nommé le 15 juillet 1977 cinq directeurs intérimaires dont les docteurs Roger Maltais (radiologie), Georges Desrosiers (département de médecine sociale et préventive).Contrairement à un annoncé antérieur, M.Milos Jenicek n\u2019a pas été nommé directeur du département de médecine sociale et préventive.Il était professeur agrégé au département d\u2019épidémiologie et il a été nommé professeur agrégé au département de médecine sociale et préventive.(Forum, juillet 1977) CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC L'Association pour la santé publique du Québec tiendra son congrès annuel à Québec, les 27 et 28 octobre 1977.Le thème du congrès portera sur l\u2019amélioration de l\u2019environnement (eau et énergie nucléaire), sur la modification des comportements et il y aura des ateliers sur le cancer, les maladies professionnelles et les problèmes de nutrition.(Communiqué) LA SOCIÉTÉ DE PSYCHOLOGIE MÉDICALE DE LANGUE FRANÇAISE Les prochains colloques de cette Société auront lieu en mai 1978 à Clermont-Ferrand, sur la douleur et la souffrance (organisateur: Professeur Porot) et à Lille en 1979, sur la psychologie et la peau (organisateurs: Professeur Fontan et docteur Destom- bes).Renseignements: docteur Lise Moor, 28 rue Ranelagh, Paris 75016.(Communiqué) TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 ptites tait nés arts LE 9e CONGRÈS INTERNATIONAL DE DUSSELDORF MEDICA 77 Le 9e Congrès international avec Salon diagnostica- therapeutica-technica aura lieu à Dusseldorf du 16 au 20 novembre 1977.(Communiqué) ÉLECTION DU CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES EN MÉDECINE NUCLÉAIRE DU QUÉBEC Le nouveau Conseil de l\u2019Association des médecins en médecine nucléaire a été élu le 26 juin 1977; il est composé des docteurs Étienne Lebel, président, Raymond Bernier, vice- président, Georges Dupras, secrétaire-trésorier, Jean Léveillé et François Lamoureux, conseillers.(Communiqué) NOMINATION DU DOCTEUR TOBY GELFAND A L'UNIVERSITE D\u2019OTTAWA La Faculté de Médecine de l\u2019Université d'Ottawa vient de nommer le premier titulaire de la chaire Hannah d\u2019histoire de la médecine et des sciences qui s\u2019y rattachent.Le docteur Gelfand a d\u2019abord enseigné l\u2019histoire à l\u2019Université du Minnesota et à Princeton.(Communiqué) LE COMITÉ EXÉCUTIF DE L\u2019ASSOCIATION DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX DU QUÉBEC POUR 1977-78 Le comité exécutif sera composé des docteurs Jacques Côté, président, Maurice Falardeau, vice-président, Denis Bernard, secrétaire, Jean-Paul Thibault, trésorier.Le conseil d\u2019administration 1977-78 sera constitué comme suit: zone | (Laurentides) \u2014 docteur Jean-Paul Thibault; zone II (Montréal Sud) \u2014 docteur Pierre Théocharides: zone III (Montréal Nord français) \u2014 docteur Jean Dionne; zone IV (Montréal Centre anglais) \u2014 docteur M.B.Sossoyan; zone V (Montréal Centre français) \u2014 docteur Denis Bernard; zone VII (Montréal Est français) \u2014 docteur Maurice Falardeau; zone VIII (Cantons de l\u2019Est) \u2014 docteur Pierre Dugal; zone IX (Québec) \u2014 docteur Jacques Côté; zone X (Québec) \u2014 docteur Claude L.Fortin; zone XI (Mauricie) \u2014 docteur André Lemire; zone XII (Saguenay) \u2014 docteur Claude Bergeron; zone XIII (Abitibi) \u2014 docteur John F.Meyers; zone XIV (Gaspésie) \u2014 docteur Rodolphe Tremblay; zone XV (Outaouais) \u2014 docteur Rodolphe Paré.EN AOÛT, UN IMPORTANT CONGRÈS CONSACRÉ AUX NOUVELLES « FRONTIÈRES » DE LA NUTRITION Le Congrès de nutrition de l\u2019hémisphère occidental a eu lieu du 15 au 18 août dernier, à l\u2019Hôtel Québec Hilton.Sur le plan médical, les nouveaux horizons qui ont été envisagés dans le domaine de la nutrition sont les aspects technologiques de l\u2019utilisation des matières grasses et ses effets nutritionnels (avec 1197 SERRE PC PRIT RE AT ESRI EEE un travail du docteur Paul Lupien, directeur du Centre des recherches sur les maladies lipidiques de l\u2019Université Laval), les conséquences des changements apportés dans la consommation des sucres et des fibres, les interactions entre le stress et le métabolisme des protéines, les effets de divers types de diète sur le comportement et le fonctionnement du cerveau, les effets physiologiques et psychologiques de la malnutrition.Le président du comité local du congrès était le docteur Germain Brisson du Centre de recherches en nutrition de l'Université Laval.Les participants ont été invités à visiter divers centres de recherches rattachés à l'Université Laval: le Centre de recherches en nutrition, le Centre de recherches sur les supplément historique maladies lipidiques et le Centre de recherches en endocrinologie moléculaire du CHUL.(Communiqué) LE CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DES PSYCHIATRES DU QUÉBEC Le congrès scientifique de l'Association des psychiatres du Québec aura lieu les 21 et 22 octobre 1977 à Montréal, sous la présidence du docteur Pierre Gagnon.(Communiqué) L\u2019ÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE AU QUÉBEC: VII (Suite) Édouard DESJARDINS LE DOCTEUR OSCAR MERCIER (1898-1945) Né à Montréal, le docteur Oscar Mercier était le fils du chirurgien en chef de l\u2019Hôpital Notre-Dame, le docteur Oscar-Félix Mercier, et de madame Ale- xina Rolland Mercier.Il eut l\u2019honneur d\u2019être le pionnier de l\u2019urologie dans le secteur chirurgical francophone de Montréal.Après ses études secondaires au Collège Sainte- Marie et ses études médicales à l\u2019Université de Montréal où il fut de la promotion 1922, le docteur Oscar Mercier se rendit à Paris.Il s\u2019inscrivit à la Faculté de Médecine comme aspirant docteur titre universitaire de l\u2019Université de Paris.Élève du docteur Ernest Desmarets de l\u2019Hôpital de Bicètre, il prépara sa thèse de doctorat sous la tutelle du professeur Cunéo, chirurgien spécialisé en gastro- entérologie.Le sujet favori de Cunéo était à l\u2019époque celui du syndrome douloureux du colon proximal.Éditée chez Legrand, la thèse fut soutenue publiquement avec succès devant un jury de quatre professeurs titulaires; c\u2019était en 1924.La même année, le docteur Oscar Mercier qui avait fait un long stage chez le professeur Marion, à Lariboisière, profes- 1198 seur titulaire de clinique urologique, revint à Montréal.Le service de chirurgie générale de l\u2019Hôpital Notre-Dame l\u2019accueillit et l\u2019obligea à faire le travail habituel aux bénévoles dont on acceptait la demande d'admission.Il arriva cette situation anormale que le docteur Oscar Mercier, qualifié en urologie, dut se plier aux rigueurs des règlements.D'ailleurs, peu après son retour au pays, le docteur Oscar Mercier avait fait publier chez Legrand, en 1927, un volume de Séméiologie urinaire.L'urologie, branche de la chirurgie traitée jusqu'alors un peu à la légère lui offrait le champ d'action propice au développement de ses talents.Le professeur Marion comprit qu'il avait en Mercier un disciple qui porterait au-delà des mers la pensée française et qui ferait connaître là-bas que l'urologie est bien une création de l'esprit français.C\u2019est à ce moment que l'Hôtel-Dieu fit pression pour que le nouvel urologue vienne compléter l\u2019équipe chirurgicale dirigée par les professeurs Amédée Marien et Eugène Saint-Jacques.! Desjardins.Édouard \u2014 Oscar Mercier.Union Méd.Canada, novembre 1945.L'UNION MÉDICALE DU CANADA hig A nn pe 35) | x > A La Ë 4 i x 1 .= se È Ë R i 2 A ja: i gravement Hl pi i prose i malade i if i i 2 | 5 = 2 4 : 5 we = a : $ i À 7 PR i i : Lo 8 | N à : : Ps = 2 « £5 eg, 5 R08 4 M © A tye 20 ps it x x rer Gi se $ I 5 5 gi N an ne Sa es Sen + Miss Bis it + 5 # # .+ = tn, vase Se > a 4 i S < +.se Ns, \u20ac fi 4 3 i | PRE SR or C1] Vy a ot yo els 2) i 8 N es vs he! | Regis i\" on a, at a ot or ce) an ACTS ne Bist ve es oe ee Cael PE fh i eet es oe eee aw ae, \"ax 0e pT ots i wean bad ue oe?Ro = se \u2014 a od as 4 Cert ae rls o>, pl pere Lee et art ox.a rs 5 Va = 1 Q x Leu as a aie } Ie SR rE, JIL i == 8 2 ee is! > 5 a x?ET pc we a os a ih ses Lt: 21 #5 ee eu POS ve = PRIE Se EE \u2014\u2014 = RAS en et os PLS ve ce ve Ne > Co it We p22 49 pe a as tear?ue: vin one ae Smeets ee SHAR A x * SON NA ef ay oe or Lee et Xe = ee.AT ame a ce me x >> So x x qu \"+ ae eus iL anh as > = = = a SAN an 3 SE - SH Ay x oats ; at x = = AN ey TAY 0 A A On se = Ten 3 Mo ae 3 ce ses > = a ares va ca a - A x so = ae CoE x, ER pe rs ne) \u2014 at * = way = oo a ces = se >) el re! ec ee = = À > = > = = NE x x ve.Xen ot eer foe pict = es = at = AR x een = = ve = TE ie A recu x tte ; ee wn oo.a on a ce 3 hey Ag trie WN EL ue ee wy 208 os A RE 77 5: Lb Wa ce x x es ce 2 3 ts N wt as RETA te ae x se six en es ws oY ww AR 20 SD Re a AS Ao ey as ANSE os a a Pa re = .a Lo ex ven \"+ A ax x ei ve oi Eu =.ee pe = rs » oh o x we Se pes ve Se à ee nt be \\ A + > - on) UA I SA Beier è a 0 ] ai.cad ae ce ve a Cs a he cer ae SN Wa ne es ess iat Sectes hé an wor ae ve SES AS +0 25 7 ota Ti ex os ol Cr fee ye 57 os Sr tee pox rer, 1a ER ses ; lipides \u201c= Sonttrès élevés @@Les statistiques confirment que chez les sujets même légèrement hypercholestérolémiques (taux de cholestérol se situant entre 250 et 350 mg/ml) le risque d'accidents vasculaires est de trois à cinq fois plus élevé que chez les normocholestérolémiques pendant une période de cing ans.Le sujet dont l'hypercholestérolémie est prononcée et persistante (taux au-dessus de 350 mg/100 ml) n'échappe presque jamais aux accidents vasculaires prématurés impliquant le coeur ou le cerveau.Quant au malade dont les taux de cholestérol se maintiennent à des taux supérieurs à 500 mg/100 mi, il est aussi gravement atteint que le porteur d\u2019une tumeur cancéreuse.! @ @ Devant ces faits, il est bon que le dosage des lipides sériques fasse systématiquement partie des examens de santé.Lorsqu'une hyperlipidémie a été dépistée, logiquement, la première étape du traitement est la modification du régime alimentaire.Mais le régime seul ne réussit pas toujours à abaisser suffisamment le taux de lipidémie et d'ailleurs, qui ne s'écarte jamais d'un régime alimentaire restrictif! La deuxième étape est logiquement l'administration d'ATROMIDE-S* (clofibrate).ATROMIDE-S, seul ou en traitement d'appoint du régime diététique s'est révélé etfi- cace dans l'abaissement à la fois des taux de cholestérolémie et de triglycéridémie.D'autre part la réduction des taux s'est maintenue tant que l'administration d'ATRO- MIDE-S a été maintenue.Le traitement est efficace, simple et bien accepté \u2014 la posologie d'attaque et d'entretien est de 4 capsules par jour en prises fractionnées.L'effet hypolipidémiant d'ATROMIDE-S est ordinairement décelable durant le premier mois de cure et la réduction des taux des lipides est d'autant plus marquée que les concentrations initiales étaient plus élevées.1.Friedman, Meyer, médecin, Plasma Cholesterol Concentration, JAMA, Vol.198, No 6, 7 nov.1966.At rom ide- S (clofibrate) vers pour abaisser les taux de lipidémie, es *déposé ET RIX x JL A y LABORATOIRES AYERST, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada pour la qualite 5260/1/76/F Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED \u2014 De - > > @ Atromide-S\" (clofibrate) l\u2019hypolipidémiant sûr et efficace Indications ATROMIDE-S est indiqué dans les cas où la diminution de la lipidémie est souhaitable, par exemple; en présence d\u2019hypercholestérolémie et d\u2019hy- pertriglycéridémie.Contre-Indications La sécurité du clofibrate chez les femmes enceintes n'a pas été établie.On peut administrer le médicament aux femmes fécondes non enceintes à condition qu'elles observent très strictement les mesures anticonceptionnelles.Lorsqu'elles désirent une grossesse, elles doivent abandonner le traitement au clo- fibrate plusieurs mois avant la conception.On ne doit pas administrer ce médicament aux femmes allaitantes.On ne peut en indiquer l'usage chez les enfants, les essais pertinents n'ayant pas été pratiqués.ATROMIDE-S ne doit pas être employé en présence d'insuffisance hépatique ou rénale.Mesures de prévoyance L'ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s'ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On réduira celle-ci du tiers et même de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquentes déterminations proth- rombiniques jusqu\u2019à ce qu'il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.Les mesures de prévoyance et les réactions anormales sont consignées dans la brochure scientifique sur le produit.Posologie et mode d\u2019emploi Pour usage chez les adultes seulement \u2014 La dose est d\u2019une capsule (500 mg) quatre fois par jour.Présentation No 3243 \u2014 La capsule renferme 500 mg de clofibrate et le conditionnement est en flacons de 100 et de 360.Bibliographie et renseignements supplémentaires sur demande.gor Tred Ayerst LABORATOIRES AYERST, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LTD.*déposée [atti iia Ld Le docteur Oscar Mercier fut en décembre 1926 nommé chef de la section d\u2019urologie à l\u2019Hôtel-Dieu.Par la plume et par la parole, l\u2019une et l\u2019autre largement étendues au public médical, Mercier sut gagner une renommée rapidement\u201c.La section d\u2019urologie commença avec peu d\u2019équipement et des collègues bénévoles, loyaux serviteurs; les docteurs Berdino Dumas qui mourut subitement en août 1933, Abram Stillman et Jean-Paul Legault, furent les disciples de la première formation.Suivirent les docteurs Jean-Paul Bourque, Jean Charbon- neau, Arthur Mercier, Racicot, Cauchon, Couturier.Etsell de Winnipeg et Brassard de Roberval.Avant 1939, l\u2019Université de Philadelphie lui confia chaque année un de ses membres candidats à la maîtrise et exigeait que chacun prépare sa thèse à l\u2019Hôtel-Dieu sous la tutelle d\u2019Oscar Mercier.On connut également a l\u2019Hôtel-Dieu les stagiaires étrangers: Shield de Kitchener, Ont., Law- Genbaum de South Bend, Ind.Newland de Denver, Colorado, Farcht de Minneapolis, Nicely de Knoxville et Maeso de Porto-Ricoë.Le docteur Oscar Mercier parcourut toute la gamme des nominations universitaires: bénévole, assistant, agrégé, titulaire, vice-doyen (juin 1944).Mercier avait peut-être le pressentiment d\u2019une (mort) prématurée; ce qui expliquerait qu\u2019il postula des charges qui ne sont conférées qu\u2019à des aînés dans le métier\u201d.En 1942, le docteur Oscar Mercier fut choisi pour présider le XVII® Congres de I\u2019 Association des médecins de langue française du Canada.Il fut également président de la Société Médicale et de la Société de Chirurgie de Montréal.Le docteur Oscar Mercier s\u2019intéressa un moment à la politique.Les arts avaient pour lui un grand attrait; il composa, étant étudiant en médecine, et de concert avec son cousin Henri Letondal, un grand drame en plusieurs actes: L'étrange aventure.1l écrivit un nombre important d'articles dans l\u2019Union Médicale du Canada et dans le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal dont il fut l\u2019un des quatre fondateurs®.Mais si grand que soit l\u2019homme, si fournie, si belle que soit sa vie, quelle que soit la hauteur de la cime atteinte, nul ne peut se dérober quand l\u2019appel de I\u2019Au-dela.vient.Oscar Mercier se noya le 21 septembre 1945, quand versa la barque qui le conduisait de Saint-Hippolyte à l\u2019île sise à peu de distance, sur le lac l\u2019Achigan.?[bidem.3 Ibidem.4 Ibidem.5 Ibidem.1201 LE DOCTEUR ROMÉO ROCHETTE (1895-1958) Fils et petit-fils de médecin, Roméo Rochette naquit à Napierville, fit ses études au collège de Montréal et sa médecine à l\u2019Université de Montréal, où il obtint son diplôme en 1922.Interne à l\u2019Hôtel-Dieu dès l\u2019automne de 1921, il y demeura cinq ans dont deux ans comme chef interne.A ce moment, on lui offrit un poste d\u2019assistant en anesthésiologie ou avec le docteur Adrien Larose, il partagea la tache de son chef, le docteur Charles Larocque.Ce dernier mourut en 1932 et Larose qui le rem- placa comme chef disparut à son tour en 1934.II fallait un successeur; âgé de 39 ans, ce qu\u2019à l\u2019époque on considérait comme trop jeune pour assumer des tâches de direction, le bureau médical rompit la tradition et Roméo Rochette fut élu chef du département.Il sut toujours se tenir au courant des découvertes contemporaines et il eut parfois de la difficulté à les faire respecter « Le docteur Roméo Rochette ne s\u2019est jamais senti l\u2019âÂme d\u2019un lutteur; il croyait à la victoire de ses idées par le respect qu\u2019il accordait à celles des autres et par la recherche des solutions qui guérissent le mal sans blesser quiconque \u2026 Ses collègues lui ont rendu (le témoignage) d\u2019avoir dirigé le service en misant beaucoup plus sur la concorde que sur la force.Il était aimé de ses patients, car sa douceur naturelle respirait la sympathie et attirait la confiance.Il fut un anesthésiste hors pair qui avait la franchise de reconnaitre qu\u2019il se sentait incapable d\u2019expliquer le mécanisme des agents anesthésiques et cela en termes scientifiques.I! regrettait aussi de ne pouvoir transmettre aux jeunes « le fruit de son expérience » »*.LE DOCTEUR PAUL ROBIN (1896-1962) Né en 1896, le docteur Paul Robin avait fait ses études au Mont Saint-Louis et au Collège Sainte- Marie et à l\u2019Université de Montréal où il obtint son doctorat en 1926.Le docteur Paul Robin était chef du service de il suivit surtout les cours du professeur Jean-Louis Faure.Le docteur Paul Robin était chef de service de gynécologie de l\u2019Hôpital Saint-Luc; il était membre correspondant de la Société de Gynécologie et d\u2019Obstétrique de Paris.LE DOCTEUR BERDINO DUMAS (1897-1933) Le docteur Berdino Dumas fut le premier assistant du premier directeur de la section urologique du service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, le professeur Oscar Mercier.! Édouard Desjardins: Union médicale du Canada, 88: janvier 1959.1202 Le docteur Berdino Dumas, originaire de Lacolle, avait fait ses études de médecine à l\u2019Université de Montréal; docteur en médecine en 1924, il fut admis immédiatement comme interne à l\u2019Hôtel-Dieu.Son stage rotatoire fut parfait.Collégien, étudiant en médecine interne, il n'eut qu'une ambition: rechercher et utiliser les meilleures méthodes de travail \u2014 accomplir mieux et efficacement les devoirs de son état.Le succès ne tarda pas à récompenser ses efforts!.La réputation de probité et d\u2019honnéteté professionnelle qui le suivait partout lui permit d\u2019être le premier à qui on offrit le poste d\u2019assistant \u2014 chef de la section d\u2019urologie, ouverte en 1927.Six années durant, tôt le matin, il se rendait à son poste, taillant de la bonne besogne, apportant sa collaboration totale au chef et ne perdant pas un instant.Tard le midi, il regagnait son bureau.Dumas avait un sens inné de l'esprit scientifique et les travaux de recherches ne le rebutaient pas.11 ne craignait pas de publier le résultat de son expérience dans les revues médicales?Le docteur Berdino Dumas était le prototype de assistant loyal, dévoué et efficace.D\u2019une humeur toujours égale, sans heurts ni secousses, sans joie exubérante, mais jamais sombre.Il pratiquait tout naturellement les vertus nécessaires au chirurgien: I'équant- mité, le calme et la patience.Il ne manquait pas d\u2019adresse, ni d\u2019habileté professionnelle.Sa carrière a été courte.mais remptie.Il a vécu beaucoup en peu de temps.D'un pas sûr, il allait droit son chemin\u2026 silencieux®.Né de parents laborieux et peu fortunés, Berdino Dumas devint victime involontaire de son dévouement familial.Son père et ses frères opéraient à Lacolle une forge qui, à l'époque, était déficitaire.Aussi souvent qu\u2019il lui était possible, Berdino ralliait Lacolle pour leur apporter aide et conseils.Le 30 août 1933, il revint à Montréal, las, mais plein d'espoir dans la réussite de l'entreprise familiale.Dans la nuit perfide, l'obstacle invisible \u2014 une voiture à traction animale sans lumière se dressait, menaçante sur la route.Quand Berdino repéra l'obstacle sombre qui bloquait la route.il était trop tard; le choc était inévitable.:l se produisit\u2026 Berdino courut au secours de ceux qu'il craignait d\u2019avoir blessés et il constate qu'ils avaient eu plus de peur que de mal.Il avait par contre, lui plus de mal que de peur.Surmené par un labeur de forge exténuant, fatigué par les veilles prolongées, frappé par ce choc émotionnel dans sa sensibilité d'autant plus vive que concentrée, Berdino devint la victime d'une crise cardiaque.Assis sur le marche-pied de son auto\u2026 il faiblit et loin de tous soins médicaux, son coeur flancha.Mont imprévisible*.Douze ans plus tard, le chef du docteur Berdino Dumas mourait d\u2019une manière aussi tragique; cette fois, Mercier fut victime des flots.! Desjardins, Édouard \u2014 Berdino Dumas.J.Hôtel-Dieu, 337, 1933.?Ibidem.3 Ibidem.* Ibidem.L'UNION MÉDICALE DU CANADA e LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collége royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espérent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le ler septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l'évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4 Tél.: (613) 746-8177 AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (A faire parvenir UN mois avant la date d\u2018entrée en vigueur) Nom ten caractères d\u2019imprimerie) Ancienne adresse Co CL LL (en caractères d\u2019imprimerie Nouvelle adresse (en caractères d\u2019imprimerie) À partir du Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 1203 LE DOCTEUR WILFRID TREMBLAY (1898-1962) Le docteur Wilfrid Tremblay était un anesthésiste de carrière.Né à Montréal, il fit ses études à l\u2019Université de Montréal, promotion 1929.Il se spécialisa en anesthésie-réanimation.Après un premier stage à l\u2019Hôpital Notre-Dame, il permuta à l\u2019Hôpital Saint-Luc en 1928.Dix ans plus tard il était nommé chef de service.Durant la seconde guerre mondiale, il occupait le poste de commandant de la Vingtième ambulance de campagne et il détenait le grade de lieutenant- colonel.Il était le père du docteur Gilles Tremblay.LE DOCTEUR RÉMUS LAURENDEAU (1899-1958) Le docteur Rémus Laurendeau avait fait ses études classiques au Collège Sainte-Marie et au Collège de Joliette et sa médecine à l\u2019Université de Montréal, où il obtint en 1924 son doctorat.H fit son internat à l\u2019Hôpital Notre-Dame avec huit collègues de promotion dont le docteur Roma Amyot qui écrivit: après cinq années d\u2019études médicales et deux incendies nous étions au Vieux Notre-Dame neuf internes vivant dans une amicale intimité, nous nous partagions avec sérénité les taches d\u2019assister nos patrons\u2019.Apres quelques mois d\u2019exercice de l\u2019omniprati- que, le docteur Rémus Laurendeau choisit de laisser la clientèle privée pour se destiner à l\u2019anesthésie où il fit partie de l\u2019équipe Brosseau, Racicot, Houle.C'était à l\u2019époque du chloroforme, de l\u2019éther, au moyen du masque d\u2019Ombrédanne, de la mixture éther-chloroforme et plus tard du protoxyde d\u2019azote®.Pendant trente ans, le docteur Laurendeau travailla intensément à la salle d\u2019opération de l\u2019ancien, puis du nouvel Hôpital Notre-Dame.Rémus Laurendeau répandait autour de lui une atmosphère de distinction dans les pensées et les manières, une délicatesse de sentiments et de savoir-vivre, rares attributs qui faisaient le charme de son contact\u201c.Malade pendant quatre ans, il subit cette épreuve avec courage « la souffrance morale de l'inactivité ne parvient pas à affecter l\u2019exhaustivité et la sociabilité natives de notre collègue »4, 1 Roma Amuyot: 87: 1226, 1958.?[bidem.3 Ibidem.4 Ibidem.1204 LE DOCTEUR ROSAIRE LAUZIER (1900-1976) Le docteur Rosaire Lauzer, diplômé en médecine de l\u2019Université Laval de Québec en 1925, fit ses études postuniversitaire en urologie et en chirurgie générale.Il fit partie des services de chirurgie des hôpitaux Saint-Luc et Pasteur de Montréal.Le docteur Rosaire Lauzer fut membre du Comité de collaboration de L'Union Médicale du Canada où, de 1936 à 1963, il publia dix-huit excellents articles.LE DOCTEUR ÉMILIEN VIGEANT (1900-1971) Docteur en médecine de l'Université de Montréal, promotion de 1927, le docteur Émilien Vigeant fit ses années de résidence axées sur la chirurgie générale à Montréal et à l\u2019étranger.En 1953, il obtint son certificat de spécialiste en chirurgie générale du Collège des médecins ct chirurgiens de la province de Québec.Il a fait partie du service de chirurgie de l\u2019hôpital Sainte-Justine, alors qu\u2019il était dirigé par le docteur Edmond Dubé.Avant de faire valoir ses droits à la retraite, il accepta le poste de responsable du secteur médical des archives de Sainte-Justine.LE DOCTEUR ÉMILE MARTINBEAU (1901-1972) Le docteur Émile Martinbeau a fait ses études à l\u2019Université de Montréal, où il obtint en 1934 son doctorat en médecine.Après un bref stage d\u2019omnipraticien à Saint-Esprit de Montcalm, il décide de se spécialiser en anesthésiologie-réanimation.Il reçut en 1953 son certificat de spécialiste en anesthésie du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.Il fit partie du service d\u2019anesthésie de l'Hôpital Sainte-Justine.LE DOCTEUR JEAN-CHARLES DOUCET (1903-1954) Anesthésiste de l'Hôpital Notre-Dame, le docteur Jean-Charles Doucet passa toute sa carrière dans cette institution.II fit ses études au College de Val- leyfield et sa médecine à l\u2019Université de Montréal.Interne dès la fin de son doctorat, il fut assistant- chef interne et suppléant au Service d\u2019anesthésie dès 1929.Il fit en 1930 un séjour d\u2019études à Toledo.De retour a Montréal il retrouva sa place dans l\u2019équipe de Notre-Dame.Il occupa le poste de premier-assistant du service et d\u2019assistant- professeur d'anesthésie à l'Université de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | anale comida neato taba zit.tai Lata ns sete sit alain dt added | f | Dans | ep ilepsie A « ; | i $ toi H $ \u20ac9 } i mal 118 les.cr ERE enue ! - A les troubles u caract Ss 4 : 4 ! ii A à i Si |= VASE ES 16 A i : ament d slits] tolé dans : \\ u le(s les cas UE i trail re lé aut s'agen es J I= al de | epi olf* qu } yC un ed atio R : : | | | ; i STV I Ë Le DE ts ol 8 ; e) i ; t i A 4 à i es Rk: 3 4 © ii N 4 Ne Se Wh # un DES # R ; a A + - ram \u201cx: Pour p dé ren griemen dresser d \u2018Ge ela 12) DI Eu PE - 5 Geigy oIr in dan guide CT v wp Dorval, P.Q.HOS 1B1 de pre ription fn -\u201c i Tégrétol Guide de prescription Tégrétol © 200 mg Carbamazépine Indications et utilisation clinique A.Névralgie du trijumeau Le Tégrétol est indiqué pour le soulagement symptomatique de la névralgie du trijumeau vraie ou primaire (tic douloureux).I! ne doit pas être administré à des fins préventives au cours des périodes de rémission.Chez quelques malades le Tégréto! a soulagé la névralgie glosso-pharyngienne.Il faut envisager de recourir aux autres thérapeutiques reconnues chez les malades qui ne répondent pas favorablement au Tégrétol ou qui y sont hypersensibles.Le Tégrétol n'est pas un analgésique et ne doit pas être utilisé pour le soulagement des céphalées ou des névralgies faciales banales.B.Autres indications On a démontré l'efficacité du Tégréto!l 1.dans le traitement de l'épilepsie psycho-motrice (du lobe temporal), 2.chez certains patients souffrant d'épilepsie secondaire ou partielle présentant une symptomatologie élaborée ou des crises généralisées, lorsqu\u2019administré en association avec un autre anticonvulsivant.Le Tégrétol est essentiellement inefficace dans ie traitement du petit mal, des crises myocloniques, et des crises à prédominance unilatérale; il ne prévient pas la généralisation des décharges épileptiques.Contre-indications Ne pas administrer le Tégrétol aux patients dont l\u2019anamnèse révèle une maladie hépatique ou une maladie du sang grave.Ne pas administrer le Tégrétol immédiatement avant, en même temps ou immédiatement après un inhibiteur de la mono-amine-oxidase.S'il semble souhaitable de prescrire le Tégrétol à un patient déjà traité au moyen d\u2019un inhibiteur de la mono-amine-oxidase, prévoir un intervalle sans médicament aussi long que possible; en aucun cas cet intervalle sans médicament doit-il être inférieur à 14 jours.Même après avoir observé l\u2019intervalle recommandé, la posologie initiale du Tégrétol sera faible et augmentée très graduellement.L'innocuité du Tégrétol au cours de la grossesse n'a pas été établie.|| ne faut donc pas administrer le Tégrétol pendant les trois premiers mois de la grossesse.Ne pas prescrire le Tégrétol à des femmes en période d'activité génitale à moins que, de l\u2019avis du médecin traitant, les avantages thérapeutiques ne l'emportent sur les risques éventuels pour le foetus.(Voir Etudes sur la reproduction).Etant donné que la toxicité du Tégrétol a été démontrée chez des animaux qui allaitaient, ne pas administrer le Tégrétol aux nourrices.Compte tenu des similitudes entre sa structure chimique et celles des tricycliques, le Tégrétol ne doit pas être prescrit à des malades que l'on sait sensibles à un des composés tricycliques tels que l\u2019amitriptyline, la trimipramine, Fimipramine, & des préparations analogues ou à des métabolites de ces substances.Avertissement Bien que peu fréquentes, des réactions indésirables graves ont été notées au cours d\u2019un traitement au Tégrétol.Des cas d'agranulocytose et d'anémie aplastique se sont produits aboutissant quelquefois au décès du patient.On a fait également état de leucopénie, de thrombocytopénie et d\u2019ictère hépato- cellulaire et choléstatique.II est donc important d\u2019administrer le Tégrétol judicieusement, d'assurer une surveillance clinique étroite et de procéder réguliére- ment à des analyses au cours du traitement afin de déceler le plus tôt possible les signes et symptômes d'une dyscrasie sanguine.Précautions Dépistage des perturbations hématologiques ou autres eftets indésirables.Effectuer un examen complet de la fonction sanguine, y compris des numérations pla- quettaires, ainsi qu\u2019une évaluation des fonctions hépatique et rénale, et des analyses d'urine avant d'entreprendre le traitement.Une surveillance clinique et biochimique étroite doit être assurée au cours du traitement, en particulier, des numérations globulaires fréquentes permettront de déceler les tous premiers signes ou symptômes d'une dyscrasie sanguine.En présence du moindre signe ou symptôme ou résultat d'analyse anormal pouvant indiquer une dyscrasie ou une atteinte hépatique, interrompre le traitement au Tégrétol immédiatement jusqu'à réévaluation approfondie de la situation.Rétention urinaire et augmentation de la pression intra-oculaire Vu son effet anticholinergique, si l'on ne peut s'abste- ® nir de prescrire le Tégrétol aux malades présentant une pression intra-oculaire accrue ou de la rétention urinaire, l'administrer alors avec la plus grande prudence et surveilter ces malades étroitement au cours du traitement.Troubles du comportement Par suite de sa relation trés étroite avec les autres substances tricycliques, il est possible que le Tégrétol réveille une psychose latente, ou chez les malades âgés, qu'il provoque de l'agitation ou de la confusion, particulièrement s'il est administré en même temps que d'autres médicaments.Faire preuve de prudence également dans le traitement des alcooliques.Troubles-cardio-vasculaires On recommande beaucoup de prudence dans l'utilisation du Tégrétol chez des malades dont I'anamnése révèle une maladie coronarienne, une cardiopathie organique ou une insuffisance cardiaque avec oedème.Manoeuvre de véhicules ou de machines Les étourdissements et la somnolence comptant parmi les effets secondaires possibles du Tégrétol, avertir les malades des risques que peut entraîner la manoeuvre de machines ou de véhicules.Réactions indésirables Les réactions indésirables le plus souvent observées au cours d'un traitement au Tégrétol sont les suivantes: somnolence, manque d'équilibre en position debout, vertiges, étourdissements, troubles gastro- intestinaux et nausées.Ces réactions n'apparaissent qu\u2019à la phase initiale du traitement et il est rare que leur importance exige l'arrêt du médicament.Une posologie faible au départ peut souvent les diminuer.Toutefois, les effets secondaires plus graves, intéressant les systèmes hématologique, hépatique, cardio- vasculaire et cutané, exigent l'arrêt du traitement.Les réactions indésirables suivantes ont été observées au cours d'un traitement au Tégrétol: Réactions hématologiques: leucopénie transitoire, éosinophilie, leucocytose, purpura thrombocytopéni- que, agranulocytose, anémie macrocytaire et anémie aplastique.Dans quelques cas ces réactions ont provoqué la mort.Réactions hépatiques Des troubles de la fonction hépatique se sont manifestés au cours de l'administration à long terme du Tégrétol soit par des résultats anormaux d'épreuves hépatiques, soit par un ictère choléstatique ou hépatocellulaire.Réactions dermatologiques On a observé des réactions dermatulogiques durant le traitement au Tégrétol: éruptions cutanées, éruptions érythémateuses ou prurigineuses, urticaire, photo- sensibilité, modifications pigmentaires, névrodermite, de rares cas du syndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliative, alopécie, diaphorèse, érythème polymorphe, érythème noueux et aggravation d'un lupus érythémateux disséminé.Réactions neurologiques Les troubles neurologiques suivants ont été signalés au cours du traitement au Tégrétol: vertige, somnolence, troubles de la coordination, confusion mentale, céphalées, fatigue, vision trouble, diplopie transitoire et troubles oculomoteurs, anomalies de l'élocution, mouvements involontaires anormaux et augmentation des crises épileptiques motrices.En outre, des névrites périphériques, des paresthésies, des dépressions avec agitation, une loquacité marquée, un nystagmus et un acouphène ont été observés bien que très rarement.Certains cas de paralysie et d'autres symptômes d'insuffisance cérébrale sont apparus durant le traitement au Tégrétol, mais on n'a pas pu établir de rapport de cause à effet entre les deux circonstances.Réactions cardio-vasculaires Récidive de thrombo-phlébite chez des malades avec antécédents de phlébite, insuffisance cardiaque avec oedème, aggravation d'une hypertension, hypotension syncope, collapsus, oedème, aggravation de cardiopathie coronarienne.Certaines de ces complications ont entraîné la mort.Des complications cardio-vasculaires (y compris l'infarctus du myocarde et l\u2019arythmie) ont été reliées à d'autres composés tricycliques.On ne sait pas à l'heure actuelle si elles sont attribuables à ces médicaments.Réactions génito-urinaires Pollakiurie, rétention urinaire aiguë, oligurie accompagnée d'hypertension et impuissance.Elévation du taux sanguin de l'azote uréique, albuminurie et glycosurie.Réactions de l'appareil digestif Nausées, vomissements, troubles gastriques et douleurs abdominales, diarrhée, anorexie, sécheresse de la bouche et de la gorge, glossite et stomatite.Réactions oculaires Il n'existe pas de preuve concluante que le Tégrétol produise des changements pathologiques dans la cornée, le cristallin ou la rétine.On doit se souvenir toutefois, que plusieurs phénotiazines et composés apparentés ont causé des modifications oculaires.On recommande donc des examens périodiques de la vue, y compris l'examen du fond de l'oeil avec lampe à fente et la tonométrie.Au cours du traitement au Tégrétol, on a signalé d'autres réactions telles que fièvre et frissons, lymphadénopathie, douleurs articulaires et musculaires, crampes dans les jambes et conjonctivite.Posologie et administration Epilepsie psycho-motrice et autres crises secondaires ou partielles On recommande une posologie initiale quotidienne faible, augmentée graduellement.Dose d'attaque: de 100 à 200 mg une ou deux fois par jour, selon la gravité du cas et les antécédents thérapeutiques.On augmente graduellement la posologie initiale jusqu\u2019à l'obtention de la meilleure réponse possible, sans dépasser 600 mg par jour, qui est habituellement la posologie optimale; de temps à autre, on a utilisé de 800 à 1000 mg par jour durant de courtes périodes.Dès que les crises disparaissent et que cette disparition se maintient, on réduit la posologie très graduellement jusqu'à la plus petite dose efficace possible.Névralgie du trijumeau La posologie quotidienne initiale doit être faible: on recommande 200 mg, en deux doses de 100 mg.Augmenter la posologie quotidienne totale de 200 mg par jour jusqu'à soulagement de la douleur.De 200 à 800 mg par jour suffisent généralement pour obtenir ce résultat, bien qu'une posologie quotidienne de 1200 mg soit parfois nécessaire.Dès que le malade a obtenu un soulagement soutenu de sa douleur, on doit essayer de réduire progressivement la posologie jusqu'à la plus petite dose efficace possible.Comme la névralgie du trijumeau se caractérise par des périodes de rémission spontanée, on doit tenter de réduire la posologie ou même de cesser le traitement périodiquement.Ces tentatives doivent être faites régulièrement, au moins une fois tous les trois mois mais doivent être déterminées en fonction de l'évolution clinique.L'emploi prophylactique du Tégrétol dans la névralgie du trijumeau n'est pas recommandé.Répartir la posologie quotidienne du Tégrétol en deux ou trois prises; prendre durant les repas si possible.Forme posologique Chaque comprimé rond, blanc, rainuré dans un sens et portant le sceau Gy renferme 200 mg de carbamazépine.Présentation Flacons de 50 et de 500.Bibliographie 1 Livingston, S., et coll.JAMA, 200: 116-120, 1967 2.Braunhofer, J.Med.Klin.60: 343-348, 1965 3.Livingston, S.\"Comprehensive Management of Epilepsy in infancy, Childhood and Adolescence (Traitement complet de l'épilepsie chez le bébé, l'enfant et l'adoiescent), Springfield, Charles C Thomas, 1972 4.Lerman, P.et Kivity-Ephraim, S.Carbamazepine Sole Anticonvulsant \u2018or Focal Epilepsy of Chiidhood Epilepsia, 15: 229-234, 1974, New York Renseignements complets sur demande Geigy Dorval, P.Q., H9S 1B1 G:5052R I fares le ment os.ing ler L ge me t Ten Is ie deux Je 0 S-SSSA CAL Licata ab HSA HA ttt HC At Et it « le docteur Doucet était un homme affable.c\u2019était aussiun sage au sourire sympathique qui savait écouter sans vous interrompre et penser avant de donner une opinion\u2026 C'était un homme de devoir.tous les jours depuis 1930 et très souvent en devoir la nuit, il venait remptir ses fonctions avec zèle et bonne humeur.Très souffrant à cause d\u2019un membre artificiel.il venait même à son travail »*.Le docteur Doucet laissa un excellent souvenir auprès de ses confrères et amis.LE DOCTEUR RAYMOND LARICHELLIÈRE (1906-1970) Le docteur Raymond Larichellière a eu une carrière chirurgicale double: d\u2019abord orthopédique, puis podologue.Né à Montréal, Raymond Larichellière fit ses études dans sa ville natale, d\u2019abord à l\u2019école primaire de Saint-Étienne, puis au Collège Sainte-Ma- rie.Diplômé en 1933 de la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal, il devint interne à l\u2019hôpital Sainte-Justine, stage préparatoire à la spécialité qu\u2019il désirait entreprendre qui le conduisit chez le docteur Huc à l'hôpital Saint-Joseph de Paris et chez le professeur Étienne Sorrel de Berck-sur-Mer.De retour à Montréal en 1939, il entra dans le service d'orthopédie de Sainte-Justine.En 1952, il reçut du Collège des médecins du Québec son certificat de spécialiste en chirurgie orthopédique.Déjà, il avait choisi de limiter ses travaux professionnels au domaine du pied; dans ce but, il s\u2019inscrivit comme élève postuniversitaire aux cours donnés sur la podologie à Kansas City et à Chicago.Il fonda une clinique spécialisée dans le champ clinique du pied.Il fonda, en 1964, une revue intitulée : « Les Cahiers de podologie ».En 1967, il organisa la participation de la Société internationale de podologie au Congrès international de l\u2019'A.M.L.F.C.qui se tint à l'hôtel Reine Elizabeth de Montréal.On se souviendra du docteur Raymond Larichel- lière, chirurgien d\u2019avant-garde et excellent vulgarisateur médical.En 1946, déjà il affirmait : qu\u2019en popularisant les notions médicales, notre peuple deviendra plus averti.Il se débarrassera du charlatanisme sous toutes ses formes et aussi des fausses conceptions de la médecine, comme on en rencontre hélas ! dans toutes les classes de la société 6.Le docteur Raymond Larichellière était fort aimable et toujours prêt à écouter ses interlocuteurs sans les brusquer.Jovialité, équanimité et douceur de vivre étaient ses caractéristiques.! Docteur Jean Tremblay: Union médicale du Canada, 83: décembre 1954.6.Union Méd.Canada, 100: 150, janvier 1971.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 LE DOCTEUR EMILE THOMAS (1907-1962) Né a Montebello, il fit ses études secondaires à Ottawa et sa médecine a Montréal ou il fut de la promotion de 1929.Il se spécialisa en chirurgie traumatique à l\u2019Université Columbia et il fit des études postscolaires à Paris, à Manchester et à Vienne.Il faisait partie du service de chirurgie de l\u2019Hôpital Sainte-Justine.Il était reconnu comme un expert en médecine industrielle.LE DOCTEUR RÉGINALD ARCHAMBAULT (1909-1970) Le docteur Réginald Archambault et son frère Paul furent les pionniers à Montréal, tout au moins, d\u2019une branche de la chirurgie super-spécialisée.L'un et l\u2019autre limitèrent l\u2019exercice de leur profession à la chirurgie proctologique.Pendant plus de trente ans, ils œuvrèrent dans le cadre du service de chirurgie de l'hôpital Notre-Dame de l\u2019Espérance de Cartierville.LE DOCTEUR JEAN-PAUL BOURQUE (1911-1964) Le docteur Jean-Paul Bourque a été le successeur du professeur Oscar Mercier à la direction de la section d\u2019urologie du service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Né d\u2019une famille riche en parenté médicale, installée à Bourget, en Ontario, où son père était omnipraticien, le docteur Jean-Paul Bourque fit ses études secondaires à l\u2019Université d\u2019Ottawa et ses études médicales à Lille où il s\u2019était inscrit à la Faculté libre.Externe en 1934 et interne en 1936 des hôpitaux de Lille, il obtint après son doctorat un poste d\u2019assistant étranger en urologie à la Polyclinique St-Philibert de Lille; le service était alors dirigé par le professeur C.Lepoutre.Le docteur Jean-Paul Bourque, à son retour en 1938, accepta l\u2019offre d\u2019un poste d\u2019assistant dans le service du docteur Oscar Mercier.D\u2019abord assistant bénévole, puis assistant régulier, il fut à la mort du chef Oscar Mercier chargé de la section d\u2019urologie conjointement avec son collègue aîné, le docteur Jean-Paul Legault.Nommé professeur agrégé en juillet 1945, l\u2019Hôtel-Dieu lui confia en juillet 1953 la direction de la section d\u2019urologie et la Faculté de Médecine lui confia le titulariat d\u2019urologie en juillet 1959.Le docteur Jean-Paul Bourque obtint son titre d\u2019associé du Collège Royal des Médecins et Chirur- 1207 ttt iH CO DOI HH HH T 9 / AR EE \\ Ve 9 ge : P 4 v3 iP X a ve ; Cl LJ 4 ga\u2019 J _ iques = hy À: DUR sa Th on = + 2 \u201c1 À Sa AP - o¥ | L LJ thmat Fa) \u20ac A > LJ amoxicilline 4 méme en présence de troubles de Bi 4 I\u2019'absorption et sans tenir compte de 5 - .3 l\u2019heure des repas.ni i \u2014- 4 bi i .\\ Ë 250 hy i @ Absorption presque complète pour une g mg (vors orale) $ 4 efficacité maximale et rares effets 83 i 4 .=ë | i secondaires gastro-intestinaux.ë 0 a 8 2 de A ., , I À @ Concentration urinaire élevée., i 3 M ; a 3 Prix acceptable.0 0 4 @ Commodité des trois doses par Heures a n .z 4 7 .7 Concentrations sériques moyennes d'amoxicilline et d'ampicil- 3 jour\u2014régularité des prises assuree.line obtenues avec une dose orale unique de 250 mg au cours 2 d'une étude croisée avec 12 sujets à jeun.ls 4 Pas 5 W 4 .Activité bactéricide a large spectre 0 8 guy M Film : .8 i disponible LRG gL , 215 |2|212]8 é&|8/g|2 ë » sur S15 12181218] |.12)815| 85) (sf cle [3123128] JE JEJÉ PES VE 1515] |e d d BEE 3135 EEE EEE LE] m sigd8|8(8|815|5 53] E =] 12|2]2].|¢ = HEHEHE BHHERHHHEE \u20acManae élue IS 2 2] 2 B13 218 0508 2] 2 3 508 sii2155|8)8(8] 02122 )50l0a]a 5502 8], La photomicrographie remarquable de la page précé- AMOXIL dente est extraite d\u2019un film de 20 minutes intitulé \u2018Les \u2014 ; antibiotiques vus au microscope\u201d.Organisez une présen- Pénicilline G | | M tation du film par l'intermédiaire de votre représentant Céphalexine | | Ï Ayerst ou écrivez à l'adresse suivante: P Ampicilline 0 ; .Erythromyci Filmathèque romveine Laboratoires Ayerst Tétracycline 1025, boul.Laurentien Sultamide Saint Laurent, Québec.Gram positifs Gram négatifs MEMBRE BN LABORATOIRES AYERST EET RE UE , es Division de Ayerst, McKenna & Harrison Limitée Montréal, Canada PONTS ¢ \u201cdéposé Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM, INC ü J J \\& \\ (amoxicilline) La pénicilline à large spectre de la nouvelle génération INDICATIONS ET POSOLOGIE Infections des oreilles, du nez et de la gorge à streptocoques, pneumocoques et staphylocoques pénicillino-sensibles; infections des voies respiratoires supérieures à H.influenzae; infections des voies génito- urinaires à colibacilles, à P.mirabilis ou à S.faecalis; infections de la peau et des tissus mous à streptocoques, à staphylocoques pénicillino-sensibles et à colibacilles.POSOLOGIE: ADULTES 250 mg aux 8 heures ENFANTS 25 mg/kg/jour fractionnés en prises égales aux huit heures Dans les infections graves ou lorsque la nature des microbes déterminée par l\u2019anti- biogramme rend souhaitable des niveaux sanguins plus élevés, il peut être nécessaire de majorer les doses à 500 mg aux 8 heures pour les adultes et à 50 mg/kg/jour en prises fractionnées administrées aux 8 heures pour les enfants.Chez ceux-ci, la posologie en fonction du poids ne doit pas dépasser celle des adultes.Dans les infections des voies respiratoires inférieures à streptocoques, à pneumocoques, à staphylocoques pénicillino-sensibles et à H.influenzae: POSOLOGIE: ADULTES 500 mg aux 8 heures ENFANTS 50 mg/kg/jour fractionnés en prises égales aux huit heures La posologie en fonction du poids ne doit pas dépasser celle des adultes.Urétrite à N.gonorrhoeae: une dose unique orale de 3 g CONTRE-INDICATIONS Antécédents d\u2019allergie aux pénicillines et aux céphalosporines.Monographie du produit délivrée sur demande.PRESENTATION AMOXIL-250, gélules\u2014la gélule contient 250 mg d\u2019amoxicilline (sous forme de trihydrate) AMOXIL-500, gélules\u2014la gélule contient 500 mg d\u2019amoxicilline (sous forme de trihydrate) AMOXIL-125, suspension\u2014 125 mg d\u2019amoxicilline aux 5 ml, en flacons de 75 ml et 100 ml AMOXIL-250, suspension\u2014250 mg d\u2019amoxicilline aux 5 ml, en flacons de 75 mi et 100 ml AMOXIL, gouttes pédiatriques\u2014en flacons de 15 mi (50 mg/ml)\u2014compte- gouttes fourni Hl n'y a pas de substitut A y pour la qualité LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison Limitée Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM, INC.\u201cdéposé ne marchandait pas ses heures de travail, ni ne prenait les périodes de repos qui lui étaient conseillées.Il ne craignait pas d\u2019accepter les responsabilités qu\u2019on le savait capable d\u2019assumer.Malheureusement, la nature humaine a de ces fragilités dont les médecins ne sont pas épargnés.Atteint d\u2019une affection impardonnable, le docteur Antonio Demers prit à son grand regret une retraite prématurée.À sa femme et à tous les membres de sa famille, l\u2019Union Médicale du Canada offre l\u2019expression de ses plus sincères condoléances.Édouard DEssARDINS LE DOCTEUR ROGER GUERTIN Le docteur Roger Guertin est décédé à Magog le 23 juin 1977, à l\u2019âge de 66 ans.I avait obtenu son doctorat en médecine en 1938 à l\u2019Université de Montréal.Après une période d\u2019internat, il opta pour l\u2019omnipratique et s\u2019installa à Magog.Il était le père du docteur Claude Guertin, gynécologue et obstétricien de Saint-Hyacinthe, et du docteur Suzanne Guertin-Larochelle, dermatologiste de Saint-Lambert, et le beau-père du docteur Pierre Larochelle, médecin interniste de Brossard.L'Union Médicale du Canada offre à la famille Guertin l\u2019expression de ses sincères condoléances.LE DOCTEUR JEAN-GUY HÉVEY Le docteur Jean-Guy Hévey est décédé en Espagne le 29 juillet 1977, à l\u2019âge de 48 ans.Il fit ses études au Collège de Saint-Hyacinthe et sa médecine à l\u2019Université de Montréal où il obtint en 1954 son doctorat.Après un stage d\u2019internat comme résident en chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, il fit de sérieuses études postuniversitaires et il fut admis à l\u2019Hôpital Saint-Charles de Saint- Hyacinthe dans le service de chirurgie.En 1958, il avait obtenu son certificat de spécialiste en chirurgie générale du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.Il était le frère du docteur Georges Hévey, également de Saint-Hyacinthe, à qui L'Union Médicale du Canada offre ses plus sincères sympathies, ainsi qu\u2019aux autres membres de la famille.LE DOCTEUR LUCIEN PERRON Le docteur Lucien Perron est décédé à Valleyfield le 1 juillet 1977, à l'âge de 67 ans.Le docteur Perron, après avoir terminé ses études au Collège de sa ville natale, étudia la médecine à 1215 l\u2019Université de Montréal où il obtint son diplôme en 1936.Il fit ensuite des stages d\u2019internat à l\u2019Hôpital Sainte-Justine et à l\u2019Hôtel-Dieu.Désireux de devenir ophtalmo-oto-rhino-laryngologiste, il se rendit à Paris suivre les cliniques des hôpitaux universitaires et assister aux consultations des Quinze-Vingts.Il obtint en 1950 son double certificat de spécialisation en ophtalmologie et en oto-rhino- laryngologie.Il devint alors membre du département ophtalmique de l\u2019Hôtel-Dieu et il participa comme professeur adjoint à l\u2019enseignement de cette spécialité.La maladie l\u2019obligea, il y a plusieurs mois, à cesser tout service à l\u2019hôpital.Atteint insidieusement d\u2019un mal inexorable, il fit valoir ses droits à la retraite de l\u2019Hôtel-Dieu.De retour à sa ville natale, il ouvrit généreusement sa porte à ses anciens concitoyens et amis et aux malades de lésions oculaires des régions avoisinantes, il leuroffrit, malgré les malaises dont il ne se plaignait jamais, le réconfort d\u2019une présence compétente et dispensa ses conseils et les mots d\u2019espoir.Médecin discret et digne il demeura toujours fidèle à l\u2019appel.Il supporta avec un courage extraordinaire l\u2019évolution rapide, finalement, d\u2019un mal qui refusait de répondre à tous les traitements connus.L\u2019Union Médicale du Canada offre aux membres de sa famille l\u2019expression de ses profondes sympathies.ÉDOUARD DESJARDINS LE DOCTEUR JACQUELINE PAIEMENT-RODMAN Le docteur Jacqueline Paiement-Rodman est décédée le 23 juin 1977, à Montréal, à l\u2019âge de 52 ans.Elle était la fille du docteur Horace Paiement qui, jusqu\u2019à sa mort, exerça sa profession à Sturgeon Falls, Ontario.Le docteur Jacqueline Paiement-Rodman obtint son diplôme de docteur en médecine en 1957 de l\u2019Université d\u2019Ottawa.Spécialisée en psychiatrie et ayant eu son certificat en 1970, elle fit partie du service de santé communautaire de l\u2019Université McGill, est devenue assistante dans le service de psychiatrie de l\u2019Hôpital Royal Victoria de Montréal et fut assistant-professeur de psychiatrie à l\u2019Université McGill.Mariée à M.Lewis Rodman, elle était la soeur du docteur Raymond Paiement, chirurgien orthopédiste d\u2019Ottawa.À la famille Paiement-Rodman, L'Union Médicale du Canada offre ses sincères condoléances.LE DOCTEUR LOUIS ROUSSEAU Le docteur Louis Rousseau est décédé à Québec le 22 février 1977, à l\u2019âge de 76 ans.Fils du doyen Arthur Rousseau, il avait fait ses études au Séminaire de Québec et à l\u2019Université Laval où il obtint son doctorat en médecine en 1927, à partir de cette date où il décida de se spécialiser en maladies pulmonaires et il fit un long stage d\u2019études à Paris.Il fit carrière en pneumologie dès son retour à Québec vers 1930; il fut pendant un certain temps directeur scientifique du Sanatorium pour les tuberculeux qui venait d\u2019ouvrir au Lac Edouard.Il fut nommé en 1947 professeur titulaire de phtisiologie à l\u2019Université Laval, poste qu\u2019il quitta pour faire valoir ses droits à la retraite.LE DOCTEUR PADOUE SIMARD Le docteur Padoue Simard est décédé le 31 mai 1977, à l\u2019âge de 61 ans.Il avait obtenu son doctorat à l\u2019Université Laval de Québec en 1945.Il exerçait sa profession au moment de son décès à Notre-Dame du Nord, Comté de Témiscamingue.LE DOCTEUR ROBERT LACHANCE Le docteur Robert Lachance est décédé le 8 mai 1977 à l\u2019àge de 70 ans.Diplômé en médecine de l\u2019Université de Montréal en 1934, il était membre du service médical de l'Hôpital général de Verdun; il avait obtenu en 1952 son certificat de spécialiste en médecine interne.L'UNION MÉDICALE DU CANADA I & ion i revue de livres Claude MONTGRAIN \u2014 La microscopie des liquides biologiques et pathologiques à l\u2019état frais, édition Maloine, S.A., Paris 1976.Depuis la haute antiquité les humeurs sécrétées par l\u2019organisme sain ou malade fascinèrent les médecins qui y virent une aide précieuse à l\u2019élaboration d\u2019un diagnostic.Les médecins pharaoniques voyaient dans l\u2019hématurie un signe de maladie grave surtout parasitaire.« Il faut examiner si les matières qui sortent par la vessie ressemblent a celles qui en sortent dans l\u2019état de santé » enseignait Hippocrate quelques siècles plus tard.Il à fallu toutefois attendre le siècle de Lavoisier qui, précédé des travaux de Robert Hooke et de Leeuwenhoek, a jeté un peu de lumière sur la composition des liquides biologiques.La connaissance intime des humeurs de l\u2019organisme ne fut cependant acquise qu\u2019aux XIXe et XXe siècles sous l\u2019égide des travaux de Magendie, de Langeron et de Bright.De nos jours, la composition de ces liquides biologiques est fort connue et la mise en évidence de son déséquilibre est un apport précieux au diagnostic.Cet opuscule sorti des presses des éditions Ma- loine poursuit un double but.D\u2019abord il décrit les techniques d\u2019examens des liquides biologiques à l\u2019état frais (en lumière directe ou polarisée) et atténue le caractère routinier de ces examens en y introduisant la polarisation qu\u2019on néglige malheureusement trop souvent.Au moment de la rédaction l\u2019auteur, Claude Montgrain, était chef-technologiste au Centre Hospitalier Hôtel-Dieu de Québec.Soixante pages ont suffi à l\u2019auteur pour nous livrer un aperçu raisonnable de cette tranche de la biologie facilement accessible.De nombreuses figures et planches polychromes illustrent des cristaux, des fibres végétales ou animales, des levures et des cellules humaines.La simplicité du texte rend l\u2019explication facilement assimilable.L'idée maîtresse de chaque sujet ne se perd pas dans un babillage inutile.Après avoir décrit le microscope polarisant et le contraste de phase, indispensables tous deux à un examen adéquat des liquides biologiques, l\u2019auteur expose l'aspect des cristaux de substances commerciales tels les sulfamides, le télépaque, le lipiodol, le dilantin, le culot de centrifugation urinaire et tout ce qu\u2019il renferme d\u2019éléments vivants ou inorganiques (globules rouges, cylindres, pus, spermatozoïdes, trichomonas et cristaux anisotropes ou non réfrin- TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 PE EEE TEE A PE tt day gents).L'examen des selles, du liquide synovial et de la bile occupe les pages suivantes.Cinq tableaux récapitulatifs aident à la mémorisation et seront d\u2019un apport précieux pour le travail quotidien.Bref, il s\u2019agit d\u2019un petit livre bien fait, sans prétention mais utile à ceux qui pratiquent ces examens ou qui doivent en interpréter les résultats.Marcel CADOTTE Dictionnaire biographique du Canada, volume IX de 1861 à 1870.Presses Univ.Laval, édit., Québec, 1977.Le volume IX du Dictionnaire biographique du Canada vient de paraître; il comporte 1,057 pages de deux colonnes.Les biographies du volume IX sont au nombre de 524 et couvrent les années 1861 à 1870.Au nombre de celles-ci, on remarque entre autres, celles de Mgr Baillargeon, du recteur de Laval Louis-Jacques Casault, de l\u2019évêque anglican de Québec G.J.Mountain, de Mgr Pierre-Flavien Turgeon, de François-Xavier Garneau l\u2019historien, de Gabriel Franchère, négociant et auteur, de l\u2019écrivain Patrice Lacombe, de François-Xavier Lemieux bâtonnier de Québec, du poète Joseph Lenoir- Rolland, du peintre Théophile Hamel, de Thomas Molson, brasseur de bière, du \u2018juge Dominique Mondelet, de l\u2019homme fort Joseph Montferrand, des gouverneurs Colborne, Douglas et Elgin, de Jean- Baptiste-Éric Dorion, homme politique, de Louis- Hippolyte Lafontaine, premier ministre, du docteur Wolfred Nelson, du juge Augustin-Norbert Morin, du docteur Étienne-Paschal Taché, premier ministre, de Denis-Benjamin Viger journaliste, du trafiquant de fourrure Simon Fraser, du général Charles Stephen Gore, de Louis Riel père, des docteurs Daniel Arnoldi, Francis Badgley, Pierre-Martial Bardy, George Mellis Douglas, Joseph Morin, Michel-François Valois, patriote de 1837, de William Lyon Mackenzie, l\u2019homme politique.Il faudrait des pages entières pour reproduire les noms de ceux dont on retrouve la biographie.La biographie du docteur Wolfred Nelson, époux de Charlotte-Josephte-Noyella de Fleurimont, est particulièrement intéressante pour le lecteur qui s\u2019intéresse aux médecins de l\u2019époque, surtout quant à sa profession s\u2019ajoutent les qualificatifs de patriote de 1837, de médecin à Saint-Denis-sur-Richelieu et de vainqueur du général Gore, de déporté aux Bermudes, et de maire de Montréal.(suite à la page 1220) Ae Eh (CU £1 Gethin tae LL 2 ttc HHH RHE 1) ' A / y (association de lévodopa et de carbidopa) bientôt un \u2018classique\u2019 dans le traitemen du syndrome ~ parkinsonien en augmentant efficacement les concentrations de dopaminé dans le cerveau, _\u2014_ permet la maîtrise des symptômes les plus importants, notamment la rigidité et la lenteur des mouvements, -; permet au malade de mener une vie plus normale.Les effets secondaires courants qui peuvent se présenter pendant l'administration de SINEMET soit le mouvements involontaires anormaux et, de façon moins fréquente, les changements d'humeur, peuvent habituellement être atténués par une réduction de la posologie.*Marque déposée FEER EESHE = = FEFCSOSSZEFEFTSE = Z 3 F FE EF Fe = - SF FSFEFFIFE EZ oF sinemet (association de lévodopa et de carbidopa) INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien a Fexception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand I'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINÉMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET\"* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre- indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse etlactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.&/avcome.En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l\u2019occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l\u2019on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.|| peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET* Avec des médicaments psychoactifs: Si l'aéministra- tion simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec vne anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie buccale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les pius courantes: Mouvements involontaires anormaux: its sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique} et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: 7roub/es psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, \u201cakinésie paradoxale\u201d, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phiébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.7roub/es respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-vrinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.7roubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*: élévation du taux d'urée sanguine, des SGOT, SGPT, de la LDH, dela bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de I'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de l'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire le fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats possibles, un traitement au moyen de SINEMET\" doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET\" est plus étroit que celui de le lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent.pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement st à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas reçu préalablement de la lévodopa .Au début, administrer 5 comprimé une ou deux fois par jour; augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant reçu préalablement de la levodopa interrompre l'administration de la lévodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*, puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 \u2014 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.H renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100.*Marque déposée MERCK ŒD sHaRP & DOH ME CANADA LIMITÉE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC (SNM-7-487-JAF) nouvelles pharmaceutiques PHARBEC INC.SE JOINT AU GROUPE OMNIMÉDIC M.André Riendeau, président d\u2019Omnimé- dic Inc.et de Nordic Pharmaceutiques Ltée annonce l'acquisition de la société Pharbec Inc.Cette acquisition par Omnimédic vient s\u2019inscrire dans les plans d\u2019 expansion de cette société de gestion bien connue.Omnimédic, une compagnie canadienne a 100%, dont 30% des actions sont détenues par la Caisse de Dépôt et de Placement du Québec, favorise l'expansion et le développement des sociétés canadiennes du secteur de la santé.Cette transaction permet d\u2019accroitre les ventes des produits Pharbec au Québec, de distribuer ces mémes produits partout au Ca- nuda ainsi qu\u2019accélérer le développement et la commercialisation de quelques produits Pharbec nouveaux.« LE PROLOPA » Hoffman-La Roche Limitée a reçu l\u2019autorisation d\u2019introduire sur le marché l\u2019antiparkinsonien Prolopa® (lévodopa et bensérazide) indiqué dans le traitement du syndrome parkinsonien, à l\u2019exception du parkinsonisme d\u2019origine médicamenteuse.Avec le traitement de la maladie de Parkinson par le \u2018Prolopa\u2019, on obtient la même amélioration des signes et symptômes qu\u2019avec la lévodopa seule, mais en réduisant considérablement la dose quotidienne de celle-ci.La réponse clinique survient beaucoup plus rapidement avec le \u2018Prolopa\u2019 et les effets secondaires les plus fréquents tels que nausées et vomissements sont nettement réduits.Cette récente découverte offre des avantages à ce jour inégalés par toute autre forme de traitement antiparkinso- nien.En effet, les deux forces de capsules \u2018Prolopa\u2019 permettent un ajustement posologique individuel plus simple et l\u2019emploi d\u2019une dose optimale plus faible de lévodopa, principale responsable des effets secondaires gastro-intestinaux.Le \u2018Prolopa\u2019 est disponible sous forme de capsules \u2018Prolopa\u2019 100-25 et \u2018Prolopa\u2019 200-50, en flacons de 100.®Marque déposée. (suite de la page 1217) Le docteur Wolfred Nelson fut à la Chambre l\u2019avocat déterminé du gouvernement responsable.Rappelons que « les éditeurs ont voulu que le volume se lise avec autant de plaisir que de profit.On peut lire le volume de la premiere a la derniere page ou encore le feuilleter selon son bon plaisir ».Le Dictionnaire biographique du Canada tome IX est indispensable à tous les chercheurs, historiens, éducateurs et à tous ceux qui veulent des informations sérieuses sur les personnages qui ont fait l\u2019histoire du Canada.Il y a également une version anglaise du Dictionnaire qui est publiée par l\u2019University of Toronto Press.Les directeurs-adjoints du Dictionnaire, version française, furent de 1961 à 1967: Marcel Trudel, de 1965 à 1971: André Vachon et de 1973 à 1977: Jean Hamelin de Québec.Le Dictionnaire biographique du Canada enrichit toute bibliothèque qui le possède.Edouard DEsJARDINS Docteur Jean SANDRETTE \u2014 Un enfant dans l\u2019asile.Seuil, édit.Paris.Interne en psychiatrie, l\u2019auteur avait baigné durant ses études dans la nouvelle atmosphère théorique de la psychothera- pie institutionnelle.Son livre est l'analyse d'une expérience: la confrontation d\u2019une approche théorique de la maladie mentale et d'une pratique, celle d\u2019une institution nouvellement constituée.Pas une analyse désenchantée ou cruelle, mais une démarche courageuse et cohérente; par le biais de la psychothérapie avec un enfant, il montre l'imaginaire et la rèverie individuelle et collective de ce qui est conforme l'institution et l\u2019impact de la réalité que constitue ce patient qui parle entre tous ceux qui ne parlent pas, sur cette imagerie institutionnelle.Répondant à un besoin dans cette région l\u2019institution psychiatrique venait d\u2019être créée.Les deux premiers pavillons furent aussitôt remplis de malades adultes chroniques.Le troisième, plus tard, d\u2019enfants.Premier déséquilibre dans les motivations du personnel soignant.Quoique assujettie à la hiérarchie habituelle (pouvoir administratif/pouvoir soignant), la philosophie de base se voulait celle de la claire communication et de l\u2019ouverture d'esprit.Rapidement une distorsion se fit sentir entre cette philosophie et la pratique \u2014 Second déséquilibre: indice du système imaginaire se mettant en place: la pancarte à l'entrée du Centre Psychiatrique « Défense d'entrer » « Interdit de photographier ».Le lieu qui se voulait « naturel » quasi utopique puisque la contradiction entre sain/malade mental ne devait plus y être qu'une différence, ce lieu se reproduisait très classiquement dans la mentalité de gens avertis en matière de théorie psycho- thérapique institutionnelle, le schéma habituel de la société globale.Le fou est une honte pour le monde sain.Ce double déséquilibre et ce système de rêve et d'imaginaire devenaient rapidement sclérosants.Christian arrive alors au Centre, dans le pavillon des enfants (La Source, La Cascade).Il est le premier à questionner.Il devient celui qui remet en question, ou encore le révélateur des angoisses qu'éprouvait le personnel face à la maladie mentale.Son approche des autres patients, la polarisation des intérêts qui le mettait à jour, l'insuffisance de toute l\u2019activité thérapeutique jusque là; sa présence désorganisait un système ambivalent, sclérosé en y réintroduisant une dynamique vitale.Face à un système déformant la réalité, l'enfant et sa parole nouvelle introduisit l'exigence du réel.Christian sera perçu aussi comme le symbole de cette mise en cause de la pratique antérieure, incarant un concept, celui du changement.Bien entendu, un résumé aussi bref ne rend pas justice au livre; je vous invite a le lire dans son entier.Gilda RAMIREZ L'UNION MÉDICALE DU CANADA he Meotrin une vie plus normale pour l\u2019arthritique \u201cOn a comparé des doses quotidiennes de 1200 mg d\u2019ibuprofène et de 600 mg de phénylbutazone au cours d\u2019une étude de courte durée avec 100 malades souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde; étude à double insu et par permutation.Les évaluations subjectives et objectives ont été presque les mêmes pour l'efficacité analgésique des deux médicaments, mais l\u2019ibuprofène a nettement amélioré la force de préhension et l\u2019indice d'incapacité fonctionnelle.Les effets secondaires ont été beaucoup moins nombreux avec l\u2019ibuprofène: \u201d gr ace A ces avantages cliniques soulagement de la douleur plus grande souplesse de mouvements faible fréquence de troubles gastro-intestinaux convient aux traitements prolongés Indications et usage clinique: Libuproftne est indiqué dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l\u2019ostéo-arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse et chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n\u2019a pas été établie dans ces cas.L'ibuprofène ne doit pas non plus être utilisé chez les malades ayant des antécédents de bronchospasme provoqué par l\u2019acide acétylsalicylique.Précautions: Etre prudent chez les malades ayant des antécédents d\u2019ulcération gastro-intestinale.Il a été rapporté que l'ibuprofène a été associé à une amblyopie toxique.I importe donc d'avertir les sujets traités à l\u2019ibuprofène de consulter leur médecin, en cas de troubles de la vue, quels qu'ils soient, pour subir un examen ophralmologique complet.Discontinuer le traitement en cas de signe d\u2019amblyopie roxique.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez certains malades traités à l\u2019ibuprofène.Appareil gastro-intestinal: Nausées, vomissement, diarrhée, constipation.dyspepsie, douleur épigastrique et selles positives au gaïac.Il y a eu quelques cas d\u2019ulcération gascrique ou duodénale, dont certains avec complication de saignement ou perforation.Système nerveux central: Vertige, étourdissement, céphalée, anxiété, confusion mentale et dépression.Réactions ophtalmologiques: Certains malades prenant l\u2019ibuprofène ont eu la vue trouble et d\u2019autres, rares du reste, ont eu des hallucinations visuelles.De plus, trois cas d'amblyopie toxique associée à l\u2019ibuprofène ont été publiés.Bien que les médecins responsables n'aient pas pu établir un rapport définitif entre la cause et l'effet, ils ont considéré ces cas comme étant reliés à la médication.La condition se caractérisait par une diminution de l\u2019acuité visuelle et une difficulté à distinguer les couleurs.D'autres troubles (généralement un scotome central de la rétine) ont été observés au cours de l\u2019examen du champ visuel.Ces symptômes sont disparus après que le traitement fut discontinué, Réactions cutanées: Eruptions maculo-papuleuses, urticaire et prurit généralisé ont été signalés au cours du traitement à l'ibuprofène.Des cas d'oedème ont également été signalés de temps à autre.!O.Vojtisek, K.Pavelka et À.Susta.Curr.Med.Res.Opin.(1975) 3, 532.Epreuves de laboratoire: Des anomalies sporadiques dans les épreuves de la fonction hépatique ont été observées chez des malades traités à l\u2019ibuprofène (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline), mais il n\u2019y a eu aucune tendance définitive à la toxicité.De semblables anomalies ont été constatées dans les formules leucocytaires et les déterminations de l'urée sanguine.Une légère baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019hématocrite a été signalée chez certains malades.Symptômes et traitement du surdosage: Un cas de surdosage fut rapporté.Un enfant âgé d\u2019un an a ingéré 1200 mg d\u2019ibuprofène et n\u2019a subi aucune réaction fâcheuse, sauf une somnolence le lendemain.Les niveaux sanguins d\u2019ibuprofène ont atteint 711 pg/ml, ce qui est considérablement supérieur 2 ceux de 90 pg/ml qui ont été enregistrés auparavant comme étant les niveaux les plus élevés chez des adultes ayant reçu une dose orale unique de 800 mg.Le niveau de la TGPS a été de 72, neuf jours après l\u2019ingestion d\u2019ibuprofène.On ne connaît aucun antidote spécifique.En cas de surdosage, il importe de prendre aussitôt les mesures requises pour enrayer la progression de l\u2019absorption et pour maintenir le débit urinaire.Le médicament s\u2019élimine rapidement, et l\u2019excrétion est virtuellement complète en six heures.Posologie et mode d'administration: Pour obtenir un effet thérapeutique rapide, au début du traitement, surtour dans les cas où l\u2019on passe au Motrin à - partir d\u2019autres agents anti-inflammatoires, on conseille de donner le Motrin à la posologie quotidienne de 1200 mg répartie en 4 doses.Cette posologie peur être diminuée ou augmentée, suivant l'effet thérapeutique réalisé, mais elle doit toujours être répartie en quatre doses.La posologie quotidienne ne peut pas dépasser 2400 mg.Lorsque l\u2019effet maximal est réalisé, la osologie d\u2019entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Vu l\u2019absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes) ou de 300 mg (blancs) en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.MEMBRE PAAB ACIM Ey 766 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 8648.3 CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA/DON MILLS, ONTARIO sie it ét 20.i GE 3 \u201c praqdhis normale pour l'arthrif) 9 = ( ol, : = = Sy |.MOTRIN (ibuprofcs PAAB AC) 766 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CF 8648 3 CCPP Tj Upjohn LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA/DON MILLS, ONTARI Renseignements posologiques à la page 1221 éditorial LA CHIRURGIE CORONARIENNE EN 1977: INTRODUCTION Gilles R.DAGENAIS* Les lecteurs trouveront dans ce numéro de notre journal le rapport d\u2019un comité nationalad hoc sur la chirurgie coronarienne.Ce comité a été formé en 1975, à la suite d\u2019une conférence nationale des sous-ministres provinciaux et fédéral de la santé et du bien-être.La sélection des membres de ce comité s'effectua après consultations avec les organismes suivants: l'Association des médecins de langue française du Canada, l'Association médicale canadienne, le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, la Fondation canadienne des maladies du coeur et la Société canadienne de cardiologie.Un épidémiologiste, deux chirurgiens cardiaques et quatre cardiologues formaient ce comité qui avait pour mandat de préciser les points suivants: « 1) à l\u2019aide de la documentation scientifique actuelle, déterminer jusqu\u2019à quel point le pontage aorto-coronarien a influencé les taux de morbidité et mortalité de la maladie coronarienne, 2) déterminer les circonstances dans lesquelles la chirurgie coronarienne constitue la meilleure approche thérapeutique et celles où cette thérapie demeure à l\u2019état d'évaluation, et 3) faire les recommandations qui faciliteront le développement de la chirurgie coronarienne et d\u2019une méthodologie pour l\u2019évaluation de cette chirurgie.» Un tel mandat s'impose devant l\u2019essor rapide de la chirurgie coronarienne face à une maladie chronique dont les objectifs thérapeutiques comportent notamment des implications socio-économiques importantes.La maladie coronarienne est une affection chronique, fréquente, se manifestant d\u2019une façon inattendue et souvent brutale.Bien que nous sachions que cette maladie soit responsable d\u2019un décès sur trois au Canada, nous ne possédons pas de données canadiennes sur son incidence.Si l\u2019on considère la population de Fra- mingham, près de 1% des hommes asymptomatiques de 30 à 62 ans présentent annuellement une manifestation de cette maladie, soit un infarctus du myocarde, une angine de poitrine ou, plus rarement (10% des manifestations) une mort subite.La survie des malades avec une angine de poitrine ou avec un infarctus du myocarde dépend de nombreuses variables.L'évolution rapide des techniques diagnostiques et les études de populations de coronariens ont permis de définir des variables influant sur le pronostic de certains sous-groupes.Ces observations impliquent qu\u2019il faut considérer les effets d'interventions thérapeutiques non sur la maladie coronarienne globale, mais au niveau de sous-groupes définis de coronariens.Les objectifs thérapeutiques généraux de la maladie coronarienne visent à l'amélioration de la qualité de vie et à l'augmentation de la survie des malades.Le bien-fondé de ce dernier objectif doit être démontré par des études prospectives * Institut de cardiologie de Québec et Département de médecine, Université Laval.Adresse: Gilles R.Dagenais, Institut de cardiologie de Québec, 2725 Chemin Ste-Foy, Ste-Foy, Québec G1V 4G5.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 1223 1224 objectivant, au niveau de sous-groupes de coronariens à pronostics similaires, les effets du traitement chirurgical comparativement à ceux du traitement médical.Dans ces études, les malades sont répartis d'une façon objective dans une des deux approches thérapeutiques.Cette approche peut paraître agressive et même heurter l\u2019éthique professionnelle, particulièrement pour ceux qui sont convaincus des effets positifs de la chirurgie.Cependant, rappelons-nous que certains étaient convaincus de l\u2019effet bénéfique de la dérivation porto-cave sur la survie des malades avec hypertension portale.Tel ne fut pas le cas.Par contre, rappelons-nous qu'on a démontré plus récemment par des essais cliniques avec répartition aléatoire des sujets, tels que préconisés actuellement pour la chirurgie coronarienne, que le traitement pharmacologique de l'hypertension artérielle sévère diminue la morbidité et augmente la survie.Une telle observation qui ne repose pas sur des convictions personnelles, implique que l\u2019administration des soins pour l\u2019hypertension artérielle sévère doit être disponible pour notre population.Malheureusement, des études similaires sont peu nombreuses pour nos approches thérapeutiques dans les maladies chroniques.Bien que l\u2019on sache que des agents pharmacologiques anti- angineux, anti-plaquettaires.\u2026 peuvent être efficaces, nous sommes trop souvent convaincus que ces traitements augmentent la survie de nos malades.Cependant rien de tout cela n\u2019est prouvé.Dans notre contexte actuel, non seulement les convictions plus ou moins émotives doivent-elles faire place à des convictions à base scientifique, mais les « bénéfices » des interventions doivent être analysés en tenant compte du coût des investigations et de la chirurgie.Ces coûts peuvent devenir considérables à l'échelle de la maladie coronarienne.La chirurgie coronarienne caractérisée par le pontage aorto-coronarien, a débuté depuis à peine une dizaine d'années.Les modifications techniques apportées à cette chirurgie, une meilleure sélection des malades, l'expérience acquise par les équipes chirurgicales, une mortalité et une morbidité opératoires continuellement décroissantes, des résultats en apparence favorables à court et long terme, ont amené un essor grandissant de cette approche thérapeutique palliative.On doit s'attendre à ce que les résultats de cette chirurgie continuent de s'améliorer.En considérant les facettes connues de la maladie coronarienne, les objectifs thérapeutiques et l\u2019état actuel de la chirurgie coronarienne, les membres du comité ont rapporté les résultats de cette chirurgie et ses indications en 1977, en s'appuyant sur des études cliniques avec répartition aléatoire des sujets de sous-groupes définis.Ces études quoique restreintes, démontrent actuellement que le pontage aorto-coronarien diminue la symptomatologie angineuse et augmenterait la survie dans un sous-groupe défini.Pour les autres sous-groupes, les études en cours et de nouvelles fourniront probablement les renseignements nécessaires sur la survie.Considérant ces études et l\u2019évolution de la chirurgie, le comité recommande qu\u2019une évaluation de la chirurgie coronarienne soit effectuée au moins tous les deux ans.Le comité recommande que le gouvernement s'implique en fournissant les facilités nécessaires pour évaluer les effets de cette chirurgie.Finalement, le comité demande que l'on détermine l'incidence des manifestations de la maladie coronarienne dans notre milieu pour que l'on puisse vraiment planifier l'administration de soins pour cette maladie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA dl bie ec Car lag dd ell por cha la fh article spécial I.INTRODUCTION Le probleme que pose la maladie coronarienne est bien connu.Dans la société occidentale actuelle, on le considère comme l\u2019un des plus importants.Au Canada, la maladie coronarienne constitue la cause la plus fréquente de décès chez les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans.En outre, elle est une cause très importante d\u2019incapacité temporaire et permanente\u2019.Pendant ces quinze dernieres années, de rapides changements sont survenus dans les méthodes d\u2019évaluation et de traitement de la maladie coronarienne.Les études épidémiologiques ont permis de définir certains éléments de l\u2019histoire naturelle de la maladie et d\u2019attirer l\u2019attention sur de nombreux problèmes non résolus.Le progrès le plus important dans les méthodes d\u2019investigation a été l\u2019élaboration de techniques sûres et reproductibles comme la ventriculo- graphie gauche et la coronarographie sélective.Beaucoup de données nouvelles ont été obtenues grâce à l\u2019électrocardiographie, particulièrement lors d\u2019épreuve d\u2019effort.D\u2019autres méthodes, comme la stimulation auriculaire, les études biochimiques, l\u2019échocardiographie et les explorations isotopiques cardiaques ont permis de mieux comprendre les diverses manifestations de cette maladie.De grands changements sont survenus dans la thérapeutique médicale.L'établissement d\u2019unités de soins coronariens a pratiquement éliminé les risques de décès causés par les arythmies primaires, chez les * Rapport du groupe de travail mandaté par la Conférence des sous-ministres de la Santé, Ottawa, juin 1977.! Professeur de médecine, Université Dalhousie, Halifax.?Professeur de chirurgie, Université de Toronto, Ontario.3 Professeur titulaire de médecine, Université de Montréal, Québec.4 Professeur de chirurgie cardio-vasculaire, Université du Manitoba, Winnipeg.5 Professeur agrégé de médecine, Université Laval, Québec.6 Professeur de médecine préventive et de biostatique, Université de Toronto, Ontario.7 Professeur agrégé de médecine, Université de l'Alberta, Edmonton.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur D.D.Gellman, directeur général, normes sanitaires, Ministère de la Santé nationale et du Bien-être, édifice Jeanne Mance, Ottawa, Ontario, K1A 1B4.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 LA CHIRURGIE CORONARIENNE* Robert ANDERSON\u2019, Ronald BAIRD?, Lucien CAMPEAUS, Morley COHEN, Gilles DAGENAISS, Robert MORGANE et Russel TAYLOR?RGM MION EAN HR IE HHA edd malades hospitalisés, atteints d\u2019un infarctus aigu du myocarde.Chez les sujets porteurs d\u2019une maladie coronarienne chronique, il a été possible d'obtenir de nouveaux renseignements sur le rôle des facteurs de risque et sur leur modification.Bien que la nitroglycérine demeure le pilier du traitement de l\u2019angine de poitrine, la découverte des bêta bloquants constitue un progrès très important en pharmacothérapie.Néanmoins, un grand nombre de malades accusant ces symptômes demeurent incapacités même après une thérapeutique médicale optimale.L'utilisation de nombreuses techniques chirurgicales dans le passé n\u2019a produit que des résultats variés et imprévisibles.Parmi les nombreux facteurs qui ont contribué à cette confusion, on note surtout l\u2019effet « placebo » que procure le traitement chirurgical?.Toutefois, l\u2019introduction du pontage aorto- coronarien a ajouté une nouvelle dimension au traitement de cette maladie.Cette opération entraîne une augmentation immédiate et mesurable de l\u2019apport sanguin au myocarde et exerce des effets subjectifs constants chez un grand nombre de malades.Les changements survenus dans les méthodes d\u2019exploration et de traitement étant rapides, leur évaluation en est difficile.Les critères du diagnostic de la maladie coronarienne ont changé et les anciennes données sur son histoire naturelle ne satisfont plus.Il n\u2019est pas surprenant que les résultats des nouvelles thérapeutiques médicales et chirurgicales soient contradictoires et portent à confusion, puisque l\u2019établissement et l\u2019utilisation de ces méthodes s\u2019effectuent parallèlement à l\u2019acquisition de nouvelles données plus précises sur l\u2019histoire naturelle de la maladie.Le traitement optimal des malades atteints d\u2019une maladie coronarienne importante exige une évaluation très précise des diverses méthodes thérapeutiques actuelles.Le présent rapport traite du rôle du pontage aorto-coronarien en 1977 comme méthode isolée dans le traitement de la maladie coronarienne.Le présent rapport tente: 1.d\u2019évaluer les effets du pontage aorto- coronarien sur la mortalité et la morbidité dues à cette maladie, 1225 2.d\u2019identifier les indications opératoires aussi clairement que possible, 3.d\u2019évaluer les besoins de personnel et d\u2019installations médicales.II.MANIFESTATIONS DE LA MALADIE CORONARIENNE À cause des récents changements apportés aux méthodes d\u2019exploration et de traitements, il a fallu modifier la définition de la maladie coronarienne.Actuellement, on considère que la maladie peut avoir de l\u2019importance au point de vue hémodynamique, lorsque la coronographie révèle un rétrécissement de plus de 50% du diamètre de la lumière de l\u2019une des coronaires principales.Un rétrécissement de plus de 75% est considéré critique, parce que le débit sanguin est insuffisant au repos ou lors d\u2019un effort minime.Bien qu\u2019il soit possible d\u2019établir un diagnostic sans effectuer de coronarographie*, cette dernière est devenue la norme à laquelle se réfèrent toutes les autres méthodes actuelles de diagnostic.Les manifestations de la maladie coronarienne sont extrêmement variées et dépendent de nombreux facteurs, comme le nombre, le siège et la sévérité de chacune des sténoses coronariennes; d\u2019autres facteurs sont moins bien connus, comme l\u2019évolution des lésions et le degré de développement de la circulation collatérale.Il existe certainement d\u2019autres facteurs inconnus.Les symptômes les plus fréquents sont liés au degré d'ischémie du myocarde, aux effets de la maladie sur la fonction du myocarde et à l\u2019apparition de troubles du rythme.Il est utile d\u2019établir une classification clinique basée sur ces manifestations, bien qu'elles soient toutes liées entre elles.Pour les besoins de cette étude on peut classer les manifestations de la maladie coronarienne de la façon suivante: a.Ischémie du myocarde: 1) Asymptomatique, it) Angine stable, iil) Angine instable, iv) Infarctus aigu du myocarde b.Fonction ventriculaire gauche: 1) Normale li) Altérée (degré) c.Troubles de la conduction et arythmies: 1) Absents 11) Présents (type) * La coronarographie.comme toute autre méthode d'investigation.peut induire en erreur.Les difficultés rencontrées ne concement pas seulement la technique.mais aussi les interprétations qui different selon les observateurs®.1226 Dans cette classification, on identifie l\u2019ischémie par sa manifestation clinique principale: l\u2019angine de poitrine.Ce système est utile au point de vue clinique, bien que dans certains cas une ischémie bien documentée et parfois même l\u2019infarctus du myocarde puissent survenir sans angine.D'autre part, une maladie coronarienne importante peut exister sans manifestation d\u2019ischémie du myocarde.De plus, après la guérison d\u2019un infarctus du myocarde, le sujet peut présenter une angine stable, instable ou demeurer asymptomatique.On se demande également si la fonction du ventricule gauche peut être absolument « normale » chez un sujet atteint d\u2019une maladie coronarienne.Les arythmies et les troubles de conduction peuvent être absents; s\u2019ils sont présents, quel qu\u2019en soit le type, ils peuvent être dus à des facteurs n\u2019ayant aucun rapport avec la maladie coronarienne.Le traitement approprié des coronariens exige un diagnostic très précis qui comprend aussi l\u2019identification des manifestations secondaires les plus importantes.Toutefois, l'étendue des investigations requises est extrêmement variable et dépendra de nombreux facteurs comme l\u2019âge, les manifestations de la maladie et la présence d\u2019autres pathologies, qui détermineront le choix de la méthode thérapeutique.Par conséquent, un grand nombre de malades qui sont soupçonnés d\u2019une maladie coronarienne seront soumis uniquement à l\u2019anamnèse, à l\u2019examen physique, à l\u2019électrocardiogramme, et à une radiographie pulmonaire afin d'établir un plan de traitement.Pour certains autres, il sera parfois nécessaire d\u2019avoir recours à des examens plus complexes.I.HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE CORONARIENNE I.Angine de poitrine stable: L histoire naturelle de la maladie coronarienne est mieux documentée chez les malades présentant une angine stable.Il semble que I'intensité de I\u2019angine ait beaucoup moins d\u2019importance que sa stabilité4.Plusieurs chercheurs ont démontré qu\u2019il existe un rapport constant entre l\u2019étendue de la maladie coronarienne telle qu\u2019elle est documentée à l\u2019angiographie et le taux de mortalité annuel durant au moins les cinq premières années de surveillance médicale?* 8.L obstruction sévère d'une coronaire, est associée a un taux de mortalité annuel d\u2019environ 2 a 4%.Selon la plupart des études, l'atteinte de deux vaisseaux est associée à un taux de mortalité annuel de 5 à 8%, alors que l'atteinte de trois vaisseaux correspond à une incidence de 10 à 15%°.Bien que de nombreuses études n'aient pu mettre en évidence un rapport constant entre le siège de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA lésion et la mortalité, il semble que le risque augmente si l\u2019artère descendante antérieure est atteinte avant la première artère septale\u201d.Il apparaît que le risque varie avec la durée de la maladie.Parexemple, un taux de mortalité très élevé a été rapporté (30-50%) durant la première année qui suit l\u2019identification d\u2019une lésion importante du tronc commun de la coronaire gauche; toutefois, l\u2019histoire naturelle de la maladie, chez ceux de ces malades qui survivent plus d\u2019un an, ressemble souvent à celle que l\u2019on observe chez les malades atteints de lésions des trois vaisseaux®.En résumé, le pronostic des malades dont un seul vaisseau est atteint, diffère très peu de celui des autres sujets du même âge de la population générale.D'autre part, l\u2019atteinte de plusieurs vaisseaux est régulièrement associée à une mortalité élevée atteignant ou dépassant 10% par année.La fonction ventriculaire gauche représente la deuxième variable indépendante ayant une valeur pronostique précise chez les malades souffrant d\u2019angine stable*.Chez les sujets où celle-ci est « normale » au moment du cathétérisme cardiaque, le taux de mortalité annuel atteint environ 2%.Une altération importante correspond à un taux de mortalité annuel d\u2019environ 8%.Toutefois, il faut interpréter ces résultats avec prudence, car les rapports de cette variable avec l\u2019histoire naturelle de la maladie n\u2019ont pas été étudiés aussi souvent que l\u2019anatomopathologie coronarienne.De même que l\u2019étude du degré de rétrécissement de la lumière des vaisseaux, les données disponibles au sujet de la contraction ventriculaire se rapportent à une période de surveillance médicale d\u2019environ cinq ans.Il a été possible d\u2019observer un rapport entre la réponse du segment ST de l\u2019électrocardiogramme au cours de l\u2019épreuve d\u2019effort et le taux de mortalité annuel chez les malades atteints d\u2019une maladie coronarienne documentée à la coronarographie?.Des études initiales ont démontré que le taux de mortalité le plus élevé correspond au groupe de malades dont l\u2019épreuve était nettement « positivè », le taux le plus bas, à celui dont les résultats étaient « négatifs », alors que les cas « limites » correspondaient à un taux de mortalité moyen\".On associe un taux de mortalité trois fois plus élevé aux angineux hypertendus et dont l\u2019électrocardiogramme au repos comporte des anomalies de la repolarisation!!.Il a été démontré que des changements semblables observés chez des malades atteints de maladie coronarienne documentée par l\u2019angiographie, influencent le pronostic®.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 2.Angine instable: Il y a 25 ans, on a identifié un sous-groupe de malades présentant des manifestations cliniques intermédiaires entre l\u2019angine stable d\u2019une part et l\u2019infarctus aigu du myocarde d\u2019autre part.Bien que la fréquence exacte n\u2019ait pas été bien définie, vu la variation dans les critères de diagnostic, on croit qu\u2019elle se situe aux environs de 10 à 30% des admissions aux unités de soins coronariens'® 13, En dépit de nombreux rapports, l\u2019histoire naturelle de la maladie chez les sujets souffrant d\u2019angine instable demeure obscure.L\u2019estimation de la fréquence de l\u2019infarctus aigu du myocarde et du taux de mortalité durant la première année qui suit ce diagnostic, varie de moins de 10% à plus de 50% !4 15» 16, T1 semble plausible que de telles variations soient reliées aussi bien à l\u2019hétérogénéité des populations de malades qu\u2019aux différences dans les méthodes de traitement.Bien qu\u2019il soit nécessaire d\u2019attendre le résultat d\u2019études additionnelles pour comprendre en détail l\u2019histoire naturelle de la maladie, des études récentes avec confirmation angio- graphique suggèrent que le cours de la maladie est habituellement moins grave qu\u2019on ne le croyait antérieurement.Le taux de mortalité durant la première année qui suit le diagnostic peut être inférieur à 10% probablement à cause d\u2019un traitement médical plus agressif!6 17-18, 3.Infarctus aigu du myocarde: La mortalité et la morbidité associées à l\u2019infarctus aigu du myocarde sont déterminées principalement par deux variables intimement liées: la dimension de l\u2019infarctus et la gravité des troubles du rythme et de la conduction.Pendant les premières heures qui suivent le début de la crise, les risques sont liés surtout aux troubles du rythme'*, alors que plus tard, c\u2019est la dimension de la zone lésée et les anomalies de la fonction ventriculaire, qui deviennent relativement plus importants\u201d.Ces dernières années, le pronostic de l\u2019infarctus aigu du myocarde a été modifié.L'établissement d\u2019unités de soins coronariens est associé à l\u2019élimination virtuelle des décès par troubles du rythme ou de la conduction chez les malades hospitalisés.Cette surveillance intensive a moins d\u2019influence sur la mortalité, (ou morbidité) due à des troubles de la fonction ventriculaire gauche.En outre, les méthodes courantes de traitement ne semblent pas avoir modifié la fréquence de l\u2019infarctus du myocarde ou le taux de mortalité chez les malades non hospitalisés.Le taux de mortalité chez les malades hospitalisés pour un infarctus aigu du myocarde varie de 10 à 1227 # 20% selon la population évaluée et les méthodes de traitement.Toutefois, puisqu\u2019au moins la moitié des décès dus à un infarctus aigu du myocarde, surviennent subitement avant l\u2019hospitalisation, le taux de mortalité global dépasse 30%*!.Après la période aiguë, l\u2019évolution d\u2019un malade avec infarctus ressemblerait à celle des angineux stables.IV.ÉVOLUTION DU PONTAGE AORTO-CORONARIEN EN 1968, en employant la circulation extracorpo- relle, le traitement chirurgical de la maladie coronarienne prit un nouvel essor, grâce à l\u2019utilisation de la veine saphène pour contourner le siège de l'obstruction coronarienne?- 23, Cette intervention a rapidement supplanté les autres procédés utilisées antérieurement.Elle a déjà été modifiée de différentes façons et de fait, elle est encore en pleine évolution.Il est nécessaire d\u2019en tenir compte en analysant les résultats de l\u2019opération, particulièrement ceux qui ont été rapportés au début alors que les techniques changeaient plus rapidement.En huit ans, la technique de circulation extra- corporelle a été modifiée plusieurs fois**.Par exemple, des solutions crystalloides sont utilisées pour le remplissage de la pompe au lieu de sang total, réduisant ainsi considérablement les besoins de sang.Les améliorations apportées aux oxygénateurs ont permis de diminuer le danger de cette technique.L\u2019 amelioration des méthodes de protection du myocarde a permis de prolonger la période de « sécurité » de l\u2019anoxie cardiaque.La perfusion artérielle plus élevée durant la circulation extra- corporelle, effectuée chez des coronariens diminue les risques de cette opération®® 26.L utilisation du ballon intra-aortique permet de protéger le myocarde dans les cas particuliers\u201c*.Les techniques de canula- tion ont été simplifiées.Par suite de ces modifications de la technique de circulation extra-corporelle et d\u2019autres procédés ancillaires, cette intervention chirurgicale est devenue beaucoup moins dangereuse en 1977 et ses résultats sont plus prévisibles.En outre, on a apporté de nombreuses améliorations à la technique chirurgicale proprement dite?\u201d L'expérience, acquise par les équipes spécialisées, réduit le temps opératoire.On a amélioré par exemple, la technique de manipulation de la veine saphène, la sélection des artères utilisables, les méthodes d\u2019anastomose et on a mis au point un matériel de suture plus satisfaisant.Au début on traitait rarement I\u2019atteinte de I'artere circonflexe, mais il en va autrement à l'heure actuelle et un grand nombre de malades subissent des greffes de tous les vaisseaux principaux atteints de rétrécissements sévères.Il en 1228 résulte une diminution de la durée opératoire et en même temps une augmentation de la portion « re- vascularisée » du coeur.I1 est logique d'anticiper que grâce à ces changements, les greffes demeureront perméables davantage, et qu\u2019il y aura une diminution notable des taux de morbidité et de mortalité.V.BUTS DE L'INTERVENTION Le principal objectif du traitement de la maladie coronarienne est de diminuer le taux de la morbidité et de la mortalité.Bien que l\u2019approche préventive devrait être le traitement le plus efficace de cette maladie, il n'existe pas encore de méthode qui permette d\u2019y parvenir.En attendant une nouvelle thérapeutique qui puisse interrompre, retarder ou prévenir l\u2019évolution de l\u2019athérosclérose, le traitement sera encore orienté vers les phases plus avancées de la maladie qui se manifestent par une ischémie aiguë ou chronique du myocarde.Par conséquent, la revascularisation du myocarde vise particulièrement\u201d*: a.le soulagement de l'angine, b.l'amélioration et/ou la conservation de la fonction ventriculaire gauche, c.la diminution de la fréquence des crises aiguës, y compris les épisodes d'angine instable, d'infarctus aigu du myocarde, des arythmies et des troubles de la conduction, d.la réduction du taux de mortalité.VI.EVALUATION DE LA CHIRURGIE CORONARIENNE On peut généralement mieux évaluer, à l\u2019aide d\u2019essais cliniques répartissant les malades d\u2019une façon aléatoire entre le traitement chirurgical et médical.les résultats d\u2019une intervention dont le but est de modifier l\u2019évolution d\u2019une maladie associée à de nombreuses variables.On à souligné ce fait en ce qui concerne le traitement de la maladie coronarienne en raison des écarts extrêmes entre les résultats publiés tant au sujet des traitements médicaux que chirurgicaux?®®.Toutefois, il est très difficile de planifier et de réaliser de tels essais chez les coronariens.Pour justifier la chirurgie du pontage aorto- coronarien, autre que pour le soulagement de l'angine, on pourrait argumenter que la disparition des symptômes, une fois le segment coronarien sténosé contourné, signifie que l'ischémie responsable de ces symptômes est améliorée.Par conséquent, la fréquence des complications de l'ischémie (y compris la mortalité) diminuerait.Pour certains, refuser au malade un traitement dont les bienfaits sont si évidents constituerait une faute d'éthique.D'autre part, on n'a pas démontré que l'élimination des L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cm mm em M em a nl symptômes soit due exclusivement à la régression de l\u2019ischémie*?8.D\u2019autres facteurs peuvent être en cause chez certains malades, comme une nécrose du myocarde ischémique, l\u2019interruption des voies de transmission de la douleur et un effet « placebo ».De plus on ignore également la durée éventuelle de l'effet bénéfique de cette intervention.Les résultats de quelques rapports sur des essais de traitement comportant une répartition aléatoire des malades, nous ont démontré l\u2019importance de telles études! !7- 18.31, 32,33, En général, on trouve moins de divergences si l\u2019on compare ces rapports entre eux que si on les compare à ceux obtenus à partir d\u2019essais sans contrôle.Ils ont de plus soulevé de nouvelles questions au sujet de certains aspects de l\u2019histoire naturelle de la maladie.En l\u2019absence de nouveaux essais, bien planifiés, on peut certainement se demander s\u2019il est bon ou non d\u2019étendre les indications du pontage aorto-coronarien.Vu le grand nombre de variables qui influent sur l\u2019évolution de la maladie coronarienne, il n\u2019est pas étonnant de constater des divergences importantes entre les résultats des recherches effectuées sans contrôle ou avec un contrôle insuffisant.La morbidité et la mortalité sont influencées par des « facteurs de risqué », tels que: l\u2019âge, le sexe, l\u2019héritage génétique, la personnalité, la profession, le mode de vie, le tabagisme, les lipides sanguins, la tension artérielle, la tolérance au glucose et le poids.Les aspects cliniques qui peuvent influer sur le cours de la maladie sont la durée et le degré de stabilité des symptômes, l\u2019étendue de l\u2019atteinte myocardique, la présence d\u2019arythmie et leurs types, ainsi que la présence et la sévérité d\u2019une pathologie associée.Parmi les variables ayant une certaine influence, qui ont été identifiées lors d\u2019investigations plus spécifiques, on retrouve l\u2019électrocardiogramme au repos et lors de l\u2019épreuve d\u2019effort, le nombre et le siège des lésions athéromateuses, l\u2019état des vaisseaux coronariens distaux, la présence d\u2019une circulation collatérale, la qualité de la contractibilité du ventricule gauche et la présence d\u2019autres anomalies cardiaques.En ce qui concerne le traitement, on a constaté des variations marquées dans le type et la durée des traitements médicaux, et de nombreuses différences concernant les interventions chirurgicales y compris l\u2019expérience de l\u2019équipe, les techniques utilisées, les installations disponibles et les facilités auxiliaires pré et postopératoires.Bien que l\u2019on pense actuellement que les variations les plus importantes soient le nombre des lésions critiques au niveau des coronaires principales*-5-$, l\u2019état de la fonction ventriculaire gaucheS, et le degré de stabilité de la maladie, cette conclusion peut être due au fait que ces variables ont été étudiées TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 avec beaucoup plus d\u2019attention que d\u2019autres.Si les essais ne sont pas planifiés minutieusement et les témoins choisis avec soin, ces études peu vent donner n\u2019importe quel résultat, non seulement en ce qui concerne le traitement chirurgical mais aussi l\u2019histoire naturelle et le traitement médical*8.Dans le présent rapport, l\u2019étude des résultats du pontage aorto-coronarien sera donc basée presque entièrement sur les quelques études connues de traitements avec répartition aléatoire des malades.VII.RISQUES DE L'INTERVENTION Les avantages d\u2019un pontage aorto-coronarien doivent être envisagés par rapport aux risques qu\u2019il comporte soit: la mortalité en cours d\u2019intervention, les complications postopératoires, les effets du pontage au niveau des artères coronaires et l\u2019atteinte myocardique.Les investigations essentielles telles que la coronarographie comportent des risques certains, qui ont tendance à augmenter dans les centres où le nombre de cas est restreint.En plus de l\u2019expérience et des techniques de l\u2019équipe chirurgicale, le facteur le plus important qui influe sur le taux de mortalité en milieu hospitalier est la façon dont on choisit les malades qui subiront l\u2019intervention?$.L'expérience acquise par l\u2019équipe se traduit par une diminution du taux de mortalité (moins de 5%), comme le démontrent les résultats des deux dernières années rapportés par la plupart des grands centres lorsqu\u2019ils sont comparés à leurs résultats du début**.Le taux de mortalité peut être très bas lorsque les artères pontées ont un bon lit d\u2019aval et que la fonction ventriculaire est adéquate**» 3°.Les risques sont manifestement moindres chez les malades qui ont une atteinte coronarienne moins diffuse ou qui ont un électrocardiogramme normal®6.Après un pontage, des modifications peu vent survenir au niveau des coronaires et/ou du greffon.La progression de la sténose de la coronaire en amont de la greffe est de règle\u201c 7-38 39 et la vitesse de cette progression semble liée directement à l\u2019importance de la sténose au moment de la greffe*°.Une obstruction du greffon lui-même ou en aval de celui-ci est une complication moins courante.Le degré de cette progression sur un vaisseau ponté dépend de la perméabilité du greffon.La vitesse de progression de la maladie dans un vaisseau n\u2019ayant pas de greffe est probablement la même que chez un malade qui reçoit un traitement médical®\u2019.Le taux de perméabilité du greffon s\u2019est amélioré et atteint actuellement environ 85 à 90% après un an.Une occlusion tardive du greffon survient à un rythme de 2 à 3% par année.Le meilleur facteur de pronostic de perméabilité du 1229 greffon demeure la qualité du lit d\u2019aval de la coronaire**.La fréquence de l\u2019infarctus du myocarde au moment de la revascularisation est d\u2019environ 5 à 20% 1-4 [1 est difficile d\u2019établir ce diagnostic a cause des conséquences de l\u2019intervention elle- même, et il est probable que bien souvent on ignore cette complication.Il serait possible de faire une identification plus précise de la nécrose myocardi- que en dosant la créatinine phospho-kynase myocar- dique et à l\u2019aide d\u2019études isotopiques**.Ces lésions ont probablement une influence marquée sur la fonction ventriculaire après la revascularisation.VHI.RÉSULTATS DE L'INTERVENTION 1.Angine stable: À propos du pontage comme traitement de l\u2019angine stable, il existe quatre études de traitements avec répartition aléatoire des malades et deux autres études raisonnablement bien contrôlées.Notre discussion des résultats de cette intervention porte sur ces six rapports uniquement.Ces études prospectives ont été publiées par Ma- thur et Guinn?, Kloster et coll 22, Murphy et coll .?3, et Barry et coll.*3.Mathur et Guinn décrivent les résultats chez 50 malades traités chirurgicalement, et 50 malades traités médicalement avec une postcure moyenne de 24 mois.La fréquence de la douleur cardiaque a diminué dans les deux groupes, mais 70% des patients ayant subi une intervention chirurgicale, ne présentaient plus de symptômes par rapport à 8% seulement des sujets ayant reçu un traitement médical.Chez les premiers, on observe un seuil de tolérance à l\u2019effort plus élevé et remarquablement moins de complications cardiaques durant la période de postcure.Toutefois, le taux de mortalité n\u2019est pas très différent dans les deux groupes.L'étude effectuée par Kloster et coll.?\u201d?porte sur 84 malades, tous gravement handicapés, qui ont été suivis durant 24 mois après le traitement.Des améliorations ont été observées chez les malades du groupe soumis à un traitement médical ainsi que chez ceux du groupe ayant subi une intervention chirurgicale.Toutefois les améliorations obtenues sont nettement plus fréquentes et plus marquées chez les patients soumis à l'intervention chirurgicale (62% vs 46%).Dans les deux groupes, la fonction ventriculaire gauche, l\u2019incidence de complications aiguës et la mortalité sont presque identiques.L'étude de Murphy et coll.effectuée sur un groupe d'anciens combattants comprend 1,015 malades qui souffraient d\u2019angine stable depuis au moins six mois**.Chez ces malades, dont l\u2019électro- 1230 cardiogramme au repos et après effort était anormal.on notait un rétrécissement d\u2019au moins 75% de la lumière d\u2019une à plusieurs coronaires.La survie dans les groupes traités chirurgicalement et médicalement était de 92% et 95% respectivement après douze mois, de 90% et 90% après 24 mois et de 87% et 86% après 36 mois.À la lumière d\u2019une étude prospective chez 78 malades répartis d\u2019une façon aléatoire, Barry et coll.4* ont rapporté une amélioration dans la fonction ventriculaire gauche à la suite d\u2019un traitement chirurgical.Ces changements ont été notés dans un sous-groupe de malades présentant une mauvaise fonction ventriculaire attribuée à l\u2019ischémie et se manifestant par une augmentation de la pression capillaire pulmonaire à l'effort.Aronow et Stemmer*' ont rapporté les résultats du traitement médical chez 20 malades et du traitement chirurgical pratiqué sur 20 malades appariés, mais non choisis au hasard*°.La période de surveillance médicale a été 24 mois.Quarante-sept pour cent des malades ayant subi une intervention et 22% des sujets traités médicalement ne présentaient plus de symptômes.Toutefois l\u2019incidence des complications cardiaques aiguës y compris la mortalité, n\u2019était guère différente.McNeer et coll.ont entrepris une étude rétrospective sur 781 malades, dont 402 ont été traités médicalement et 379 ont subi un pontage aorto- coronarien*\u201d.Quatre-vingt-neuf caractéristiques fondamentales ont été comparées dans les deux groupes qui se sont révélés remarquablement similaires.Après 24 mois, l\u2019angine avait disparu chez 53% des opérés et 26% des malades traités médicalement.Les malades ont été répartis en 12 sous- groupes d\u2019après la différence artério-veineuse en oxygène, la contraction ventriculaire gauche évaluée par angiographie et par le nombre de vaisseaux principaux atteints.On à noté dans un seul sous-groupe, une différence significative de la survie en faveur du traitement chirurgical.En résumé, ces résultats confirment l'impression retirée des essais sans groupe témoin, à savoir que le pontage aorto-coronarien réduit la morbidité en éliminant l\u2019angine.Chez certains malades la fonction ventriculaire gauche s\u2019améliore.D'autre part, il n'existe encore aucune preuve concluante que l'incidence des complications aiguës soit réduite ou que le taux de mortalité soit grandement modifié.Cependant, une atteinte importante du tronc commun de la coronaire gauche constitue une lésion plus grave que l'atteinte des autres coronaires surtout pendant l\u2019année qui suit le diagnostic® \u2018#.Takaro et coll.ont entrepris une étude prospective contrôlée, L'UNION MÉDICALE DU CANADA ems smn em \u2014 effectuée chez 63 malades symptomatiques présentant une telle lésion et répartis d\u2019une façon aléatoire entre le traitement médical et chirurgical*®.Durant la période de surveillance médicale de 30 mois, le taux de mortalité (20%) chez les sujets ayant subi une intervention chirurgicale est nettement plus faible que chez les malades traités médicalement (36%).Des courbes cumulatives de survie renforcent l\u2019hypothèse que le traitement chirurgical exerce effectivement une influence sur la mortalité à court terme dans ce sous-groupe.La durée de l\u2019amélioration des symptômes n\u2019a pas été établie.Bien que les malades traités chirurgica- lement semblent présenter plus de symptômes après un certain temps, les données disponibles portent à croire que l\u2019amélioration se maintient pendant au moins trois ans\u201d°.2.Angine instable: Il est difficile d'évaluer l\u2019effet du traitement chirurgical dans l\u2019angine instable en raison d\u2019une terminologie imprécise, des différents critères diagnostiques et des méthodes variées de traitement médical.Toutefois, les rapports préliminaires sur trois études effectuées avec distribution aléatoire des malades entre un traitement médical et chirurgical ont déjà été publiés.* Conti et coll.décrivent les résultats du traitement chez 138 sujets dont la maladie était récente ou dont l\u2019angine était de type crescendo associée à des altérations électrocardiographiques transitoires de la phase terminale\u2019S.Le type et la durée du traitement médical ne sont pas indiqués.La période d'observation s\u2019est poursuivie pendant environ sept mois.Bien qu\u2019on ait pu noter moins d\u2019infarctus du myocarde chez ces malades traités médicalement, l\u2019incidence d\u2019angine après leur sortie de l\u2019hôpital était plus élevée.Il ne s\u2019est manifesté aucune différence dans le taux de mortalité.Bertolasi et coll.décrivent leurs observations effectuées sur 97 malades avec angine progressive ou ayant une angine prolongée, mais sans évidence d\u2019infarctus récent.Cinquante-sept d\u2019entre eux ont été traités chirurgicalement et 49 médicalement.Pendant les huit mois d'observation, 11 n\u2019y eut aucune différence importante dans les taux de mortalité dans les deux groupes.* Par contre la morbidité n\u2019a pas été évaluée adéquatement.L étude de 40 malades traités par Seldon et coll.présente un intérêt tout particulier, du fait que ces malades ont continué à présenter de l\u2019angine après * Toutefois, le traitement chirurgical a semblé être bénéfique chez les malades présentant de l\u2019angine prolongée, tel que suggéré par des analyses statistiques utilisant le Chi-2 non corrigé.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 24 heures de repos au lit en plus des autres signes habituels de l\u2019angine instable.On a procédé à une évaluation quatre mois après le traitement initial.La tolérance à l\u2019effort a augmenté considérablement chez les opérés.Toutefois, on n\u2019observe aucune différence dans la fréquence de l\u2019infarctus du myocarde ou dans la mortalité.En fait, on ne note qu\u2019un seul décès dans tout ce groupe.En résumé, ces études ne donnent aucune preuve qu\u2019un traitement chirurgical durant la phase aiguë de la maladie diminue l'incidence de l\u2019infarctus du myocarde ou de la mortalité précoce chez les malades souffrant d\u2019angine instable.D\u2019après un des rapports, ceci est exact même si la douleur persiste 24 heures après l\u2019hospitalisation'S.En revanche, chez les patients opérés, l'incapacité due à l\u2019angine d\u2019effort diminue et en outre, il existe des preuves objectives que ce soulagement est accompagné d\u2019une diminution de l\u2019ischémie myocardique.3.Infarcuus aigu du myocarde I] n\u2019existe pas d\u2019essai contrôlé en ce qui concerne le traitement de l\u2019infarctus aigu du myocarde par pontage aorto-coronarien.Par contre, on possède plusieurs rapports sur de petits nombres de malades ayant subi une intervention chirurgicale à la suite d\u2019angine et de modifications électrocardiographi- ques survenues pendant ou immédiatement après une coronarographie, ou encore pendant leur hospitalisation en vue d\u2019une revascularisation*!> *?» 58» 54, Toutefois, lorsqu'un infarctus est documenté durant la période postopératoire immédiate, on ne saurait dire si l\u2019infarctus du myocarde a précédé ou est survenu au cours de l\u2019intervention chirurgicale.Il n\u2019existe donc actuellement aucune preuve qui justifie une revascularisation du myocarde chez un malade atteint d\u2019un infarctus aigu du myocarde.Toutefois, il faut envisager cette intervention dans certains cas particuliers, surtout lors de complications de la coronarographie.Les renseignements actuels sur le choc secondaire à un infarctus du myocarde sont semblables.Plusieurs rapports sur des essais non contrôlés laissent entendre que pour certains malades, une attitude dynamique (incluant l\u2019utilisation du ballon aortique, des investigations d\u2019urgence et la revascularisation du myocarde) peut être bénéfique®°- 5°.4.Autres manifestations aiguës: D\u2019autres sous-groupes de sujets atteints d\u2019ischémie aiguë du myocarde doivent aussi être pris en considération.D'après certains rapports, la revascularisation peut être bénéfique chez certains sujets atteints de tachycardie ventriculaire récidivante me- 1231 naçant la vie du malade et étant associée à une ischémie sans infarctus*7> 58-59, Certaines données suggèrent que les risques d\u2019une mort soudaine sont très grands chez le malade qui survit à un arrêt cardiaque non dû à un infarctus du myocarde\u201c.D'autre part, il serait utile d\u2019avoir plus de renseignements sur les résultats du pontage aorto- coronarien effectué sur les sujets de ce sous-groupe.5.Discussion: Une étude des données disponibles sur les essais contrôlés permet uniquement de conclure qu\u2019un pontage aorto-coronarien entraîne une diminution de la morbidité en raison du soulagement de l\u2019angine pendant au moins 3 ans.Il existe certaines preuves que la mortalité chez les malades symptomatiques avec une sténose importante du tronc commun de la coronaire gauche peut être abaissée par la chirurgie aorto- coronarienne*°.Bien que pour d\u2019autres atteintes coronariennes, on n\u2019ait pas été capable de démontrer des effets significatifs sur la morbidité (autre que la douleur) et la mortalité, la possibilité d\u2019un résultat bénéfique n\u2019est certainement pas exclue.La plupart des rapports ne sont que préliminaires et ne concernent qu\u2019un petit nombre de sujets qui n\u2019ont pas été suivis très longtemps.La technique opératoire est encore en pleine évolution, et il faut supposer que les risques qui sont associés à ce genre d\u2019intervention vont diminuer et que les résultats techniques, c\u2019est-à-dire le degré de revascularisation du myocarde continueront probablement à s\u2019améliorer.Il faut poursuivre les études avant de connaître les effets de l\u2019intervention sur la mortalité.On peut espérer que les essais de traitement objectif actuellement effectués sur un grand nombre de malades pourront fournir des réponses à certaines de ces questions®! IX \u2014 INDICATIONS DU PONTAGE AORTO-CORONARIEN Dans cette partie du rapport les indications en faveur d\u2019un pontage aorto-coronarien sont classées dans trois catégories, avec une brève définition de chaque terme ainsi qu\u2019une description des diverses situations cliniques.Il n\u2019est question que des situations où le pontage est la seule technique chirurgicale utilisée.Les autres indications dans le cas de problèmes complexes comme l\u2019anévrisme ventriculaire, les dys fonctions valvulaires, la rupture du septum, etc.ne sont pas traitées.Les trois catégories sont: a) Traitement de choix: Il s\u2019agit de situations dans lesquelles il existe des preuves suffisantes pour justifier l\u2019intervention, tout 1232 en tenant compte du fait qu\u2019il est encore nécessaire d\u2019évaluer les résultats à long terme.b) Traitement de cas spécifiques: Il s\u2019agit de cas où l\u2019intervention présenterait certains avantages, mais qui ont besoin d\u2019être étudiés plus à fond, notamment par des essais objectifs.Par conséquent, cette intervention n'est justifiée que pour certains malades choisis avec précaution, tant que les résultats de ces études ne seront pas connus.c) Traitement considéré pour un protocole de recherche: Il s\u2019agit de cas pour lesquels il n'existe actuellement aucune preuve absolue que l'intervention sera bénéfique.Dans de telles circonstances, l\u2019intervention n\u2019est justifiée que dans le cadre d'essais planifiés et bien contrôlés qui seront adéquatement étudiés.Voici les définitions utilisées dans le cas des diverses indications: Angine: Sous-entend que des investigations suffisantes ont été faites pour prouver que le malaise thoracique est bien dû à une ischémie myocardique et associé à une maladie coronarienne.Angine stable: Le tableau clinique est demeuré sans changement pendant une durée minimale d\u2019un mois.Angine instable: Le tableau clinique des manifestations s\u2019est aggravé au cours du mois.Douleur incapacitante: S\u2019applique à des situations où les douleurs modifient le mode de vie du malade et l\u2019empêchent, par exemple, de vaquer à ses occupations ou à ses passe-temps habituels.Traitement suffisant: Un traitement non chirurgical reconnu et optimal a été institué et poursuivi pendant une période suffisante.Le traitement de l\u2019angine stable comprend le contrôle de facteurs de risque modifiables, ainsi que l\u2019utilisation de vasodilatateurs et de bêta bloquants.La durée du traitement varie considérablement selon le stade de la maladie.Traitement insuffisant: Un traitement médical correct optimal n\u2019a pas été institué ou non suivi.Contrôlé: Les manifestations cliniques sont améliorées ou stabilisées par le traitement.Réfractaire: Les manifestations de la maladie persistent quel que soit le genre de traitement.Sténose importante: La coronarographie indique un rétrécissement d\u2019au moins 50% du diamètre de la lumière d'une coronaire.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ie Sténose grave: La coronarographie indique un rétrécissement d\u2019au moins 75% du diamètre de la lumière d\u2019une coronaire.Lésions représentant un risque élevé: Sténose grave d\u2019au moins deux coronaires principales, (sans tenir compte de la fonction ventriculaire gauche).Lésions représentant un risque bas: Sténose grave d\u2019une seule coronaire principale (sans tenir compte de la fonction ventriculaire gauche).Fonction ventriculaire gauche normale: Fraction d\u2019éjection supérieure ou égale à 0.50.Fonction ventriculaire gauche altérée: Fraction d\u2019éjection inférieure à 0.50.Insuffisance chronique du ventricule gauche: Toute persistance de symptômes et de signes (y compris les signes radiologiques) d\u2019une insuffisance ventriculaire gauche chez un malade dont l\u2019état est stable et qui reçoit un traitement satisfaisant.Si le sujet présente une sténose grave d\u2019au moins une coronaire, il est possible de décrire le rôle du pontage aorto-coronarien chirurgical dans les divers cas cliniques de la façon suivante: a) Traitement de choix 1) Angine stable incapacitante, malgré un traitement médical suffisant; ou lorsqu\u2019il est impossible d\u2019instaurer un traitement approprié, par exemple pour des raisons socio-économiques ou géographiques.il) Angine instable, réfractaire à un traitement approprié.iii) Angine avec une sténose grave du tronc commun de la coronaire gauche.b) Traitement de cas spécifique: i) Angine stable, incapacitante, chez des malades qui n\u2019ont pas reçu un traitement approprié, parfois parce qu\u2019ils n\u2019obéissent pas aux prescriptions du médecin.ii) Peu ou pas de symptômes associés à des lésions graves, présentant des risques très élevés.iii) Tachycardie ventriculaire menaçant la vie du malade, réfractaire malgré un traitement approprié.iv) État de choc à la suite d\u2019un infarctus du myocarde.v) Complications à la suite d\u2019une coronarogra- phie.vi) Malade ayant survécu à un arrêt cardiaque sans infarctus.c) Traitement considéré pour un protocole de recherche: i) Angine instable contrôlé.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 il) Angine stable, ne provoquant pas d\u2019incapacité, associée à des lésions comportant des risques peu élevés et une fonction ventriculaire gauche normale ou altérée.iii) Malade asymptomatique, ayant survécu à un infarctus aigu du myocarde.iv) Infarctus aigu du myocarde sans complication durant les premières quatre heures qui ont suivi le déclenchement de la crise.v) Insuffisance chronique du ventricule gauche sans angine.X \u2014 BESOINS EN PERSONNEL ET EN INSTALLATIONS Afin d\u2019évaluer, à l\u2019échelle nationale, le nombre de pontages aorto-coronariens effectués ces dernières années, tous les hôpitaux canadiens dans lesquels ce genre d\u2019intervention a été pratiqué furent requis de fournir des renseignements à ce sujet, pour les années 1970 à 1975 (Voir Tableau I).Les données ainsi obtenues ne représentent qu\u2019un chiffre approximatif et les difficultés pour les recueillir démontrent à quel point il est nécessaire d\u2019avoir à l\u2019échelle nationale un système permanent et précis de collecte et d\u2019analyse des données dans le domaine des cardiopathies coronariennes.Le nombre des interventions de ce genre a augmenté comme prévu; il était, en 1975, environ sept fois plus grand qu\u2019en 1970.À la fin de cette période, cette intervention pouvait être pratiquée dans environ 30 hôpitaux; toutefois, dans la moitié de ceux-ci, on pratiquait moins de deux cents interventions de chirurgie cardiaque importantes par année.Bien que dans la majorité des hôpitaux la période d\u2019attente ait été inférieure à six semaines, elle semblait avoir tendance à se prolonger de plus en plus.Il est presque impossible de prévoir les changements qui surviendront à l\u2019avenir dans la pratique du pontage aorto-coronarien comme traitement, ni même quand une certaine stabilisation sera atteinte.On pourrait mieux évaluer la nécessité de pratiquer cette intervention en considérant les patients qui l\u2019ont subie comme traitement de choix.Malheureusement nous ne possédons encore aucune donnée sur l\u2019incidence ou la prévalence de ce sous-groupe de coronariens.Néanmoins, ne prévoyant pas de changements importants dans les indications de cette chirurgie dans les prochaines années, et comme la plupart des hôpitaux du Canada pratiquant cette chirurgie ne sont pas surchargés, il semble actuellement préférable d\u2019améliorer les installations dans les centres hospitaliers concernés que d\u2019en ouvrir de nouvelles dans d\u2019autres hôpitaux °°.1233 TALBEAU 1 NOMBRE ET LOCALISATION DES HÔPITAUX OÙ SONT EFFECTUÉS DES PONTAGES AORTO-CORONARIENS ET NOMBRE DE PONTAGES EFFECTUÉS DE 1970-1975 1970 1971 1972 1973 1974 1975 Hôp.Pont.Hôp.Pont.Hôp.Pont.Hôp.Pont.Hôp.Pont.Hôp.Pont.Provinces de l'Atlantique ] ] 1 6 ] 39 ] 34 2 36 2 128 Québec 9 226 10 325 10 436 10 783 10 1,102 11 1,179 Ontario 8 183 8 558 8 618 8 735 9 1,201 9 1,685 Provinces des Prairies 4 59 4 180 4 257 4 343 5 400 5 459 Colombie Britannique 2 109 2 221 2 289 3 316 3 504 3 543 Canada 24 578 25 1,290 25 1,639 26 2,211 29 3,243 30 3,994 CONCLUSION 1.En dépit des changements survenus dans les méthodes d\u2019évaluation et de traitement de tous les aspects de la maladie coronarienne au cours des 15 dernières années, un grand nombre de malades atteints de cette affection (angine de poitrine) demeurent incapacités même après une thérapeutique médicale optimale.2.Contrairement aux techniques chirurgicales utilisées dans le passé, le pontage aorto-coronarien réussi entraîne une augmentation immédiate et mesurable de l\u2019apport sanguin au myocarde et produit des effets subjectifs et objectifs constants et bénéfiques chez un grand nombre de malades.3.Le pronostic des malades avec angine stable dépend de la sévérité de la maladie.Le pronostic chez les malades dont un seul vaisseau est atteint diffère très peu de la normale.D'autre part l'atteinte de plusieurs vaisseaux est régulièrement associée à une mortalité élevée atteignant ou dépassant 10% par année.4.Le pronostic des malades avec angine instable est moins bien défini et, de façon générale, on pense qu'il est beaucoup plus mauvais que chez les sujets souffrant d'angine stable.Cependant, des études récentes suggèrent que le taux de mortalité durant la première année qui suit le diagnostic peut être inférieur à 10%.5.Après la période aiguë, l'histoire naturelle d\u2019un malade avec infarctus du myocarde ressemblerait à celle des angineux stables.6.La technique du pontage aorto-coronarien qui utilise une portion de la veine saphène a été modifiée de diverses façons depuis son introduction au milieu des années 1960.Il est nécessaire d'en tenir compte en analysant les résultats de l'opération, particulièrement ceux qui ont été rapportés au début lorsque les techniques changeaient le plus rapidement.1234 T, La revascularisation du myocarde a pour objectifs spécifiques: (a) le soulagement de l\u2019angine.(b) L'amélioration et/ou la conservation de la fonction ventriculaire gauche.(c) La diminution de la fréquence des crises ai- gues, y compris les épisodes d\u2019angine instable, d\u2019infarctus aigu du myocarde, des arythmies et des troubles de la conduction.(d) La réduction du taux de mortalité.8.On peut généralement mieux évaluer à l\u2019aide d\u2019études comparant deux traitements avec répartition aléatoire des sujets à un des deux traitements.De telles études objectives s'imposent pour obtenir les résultats d\u2019une thérapie dont le but est de modifier l\u2019évolution d\u2019une maladie, comme la maladie coronarienne, qui est associée à de nombreuses variables et qui évolue souvent de façon imprévisible.9.Les quelques rapports disponibles de ces études objectives de traitement utilisant le pontage aorto-coronarien montrent moins de divergences, si l\u2019on compare ces rapports entre eux que si on les compare à ceux plus nombreux obtenus à partir d\u2019essais sans contrôle.10.Le pontage aorto-coronarien réduit la morbidité en éliminant l\u2019angine.Parfois la fonction cardiaque s'améliore.Cependant, il n'existe aucune preuve concluante que la vie soit prolongée.1.L exception a cette regle est le traitement chirurgical qui semble influer sur la mortalité a court terme chez les malades souffrant d'angine et dont le tronc commun de l'artère coronaire gauche est atteint.12.On n'a aucune preuve qu\u2019un traitement chirurgical pendant la phase aiguë de la maladie diminue l'incidence de l'infarctus du myocarde ou la mortalité précoce chez les malades souffrant d'angine instable.En revanche, l'incapacité due à l\u2019an- L'UNION MÉDICALE DU CANADA re es es \u2014=3 { (- gine d\u2019effort apres la sortie de l\u2019hôpital diminue chez les patients opérés.13.Il n\u2019existe pas d\u2019essai contrôlé en ce qui concerne le traitement de l\u2019infarctus aigu du myocarde par pontage aorto-coronarien.14.Bien que les essais objectifs de traitement aléatoire n\u2019aient pas encore démontré des effets significatifs sur la mortalité chez les coronariens, la possibilité d\u2019un résultat bénéfique n\u2019est certainement pas exclue.15.Le pontage aorto-coronarien est le traitement de choix dans les cas suivants: (1) Angine stable incapacitante, malgré un traitement médical suffisant; ou lorsqu\u2019il est impossible d\u2019instaurer un traitement approprié, par exemple pour des raisons socio-économiques ou géographiques.(2) Angine instable, réfractaire à un traitement approprié.(3) Angine avec une sténose grave du tronc commun de la coronaire gauche.16.Le pontage aorto-coronarien est indiqué dans des cas spécifiques: (1) Angine stable, incapacitante, chez des malades qui n\u2019ont pas reçu un traitement approprié, parfois parce qu\u2019ils n\u2019obéissent pas aux prescriptions du médecin.(2) Peu ou pas de symptômes associés à des lésions graves, présentant des risques très élevés.(3) Tachycardie ventriculaire menaçant la vie du malade, réfractaire à un traitement approprié.(4) État de choc à la suite d\u2019un infarctus du myocarde.(5) Complications à la suite d\u2019une coronarogra- phie.(6) Malade ayant survécu à un arrêt cardiaque sans infarctus.17.Le pontage aorto-coronarien doit être envisagé pour protocole de recherche dans les cas suivants: (1) Angine instable contrôlée.(2) Angine stable.ne provoquant pas d\u2019incapacité, associée à des lésions comportant des risques peu élevés et une fonction ventriculaire gauche normale ou altérée.(3) Malade asymptomatique, ayant survécu à un infarctus aigu du myocarde.(4) Infarctus aigu du myocarde sans complication durant les premières quatre heures qui ont suivi le déclenchement de la crise.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 (5) Insuffisance chronique du ventricule gauche sans angine.18.Le pontage aorto-coronarien comporte des risques certains, qui ont tendance à augmenter dans les centres où le nombre des cas est restreint.La façon dont on choisit les malades, l\u2019expérience et les techniques de l\u2019équipe chirurgicale sont les principaux facteurs liés au taux de mortalité en milieu hospitalier.19.Nous n\u2019avons pas au Canada de données satisfaisantes concernant la fréquence et les résultats du pontage aorto-coronarien.20.Nous ne possédons aucune donnée sur l\u2019incidence ou la prévalence des divers groupes de coronariens et il est donc presque impossible de prévoir les changements qui surviendront bientôt dans la pratique du pontage aorto-coronarien.21.Nous ne prévoyons pas de changements importants dans les indications de cette chirurgie au cours des prochaines années, du fait que ces interventions seront fonction du résultat d\u2019essais de traitement objectif effectués un peu partout dans le monde.22.La plupart des hôpitaux du Canada où se pratique la chirurgie cardiaque ne sont pas surchargés d\u2019une façon excessive actuellement.XI \u2014 RECOMMANDATIONS: 1.Les renseignements concernant le rôle actuel du pontage aorto-coronarien dans le traitement de la maladie coronarienne doivent être mis à la disposition du public et du corps médical.2.Le ministère de la Santé nationale devrait encourager et aider financièrement le recueil systématique des données sur les résultats de la chirurgie coronarienne du Canada.Ceci peut être effectué selon différentes approches, par exemple, par enquête périodique ou par la formation d\u2019un registre.Une telle banque de données favoriserait une terminologie commune et une source de comparaison des résultats obtenus dans les différents centres canadiens et dans d\u2019autres pays.3.Les ministères de la Santé provinciaux et fédéral devraient encourager les subventions pour des recherches cliniques bien contrôlées sur le traitement de la maladie coronarienne dans les centres canadiens, s\u2019intéressant en priorité aux groupes à haut risque dont les manifestations de la maladie sont assez homogènes.De telles études doivent être planifiées avec beaucoup de soin afin de fournir des résultats valables au point de vue scientifique.4.Il faudrait créer dans un avenir prochain un groupe de travail permanent (semblable au présent 1235 comité) qui serait chargé d\u2019examiner les progrès de la recherche et du traitement de la maladie coronarienne, à des intervalles qui ne dépasseront pas deux ans.Ce groupe aurait pour objectif de tenir le public et les membres du corps médical au courant des progrès réalisés et aussi d\u2019évaluer les besoins en matière d\u2019installations et de personnel.5.La création rapide de nouvelles installations de chirurgie coronarienne n\u2019est pas à encourager tant que ne seront mieux établies les indications d\u2019une telle intervention.Le développement et l\u2019amélioration des installations existantes sont justifiés afin de pouvoir soigner les groupes de malades décrits dans le présent rapport pour lesquels l\u2019intervention chirurgicale est le traitement de choix.On ne saurait obtenir des résultats excellents que si les hôpitaux concernés disposent d\u2019un personnel et d\u2019installations, suffisants en nombre et en qualité, qui leur permettent de fonctionner conformément aux normes nationales et internationales.6.Les ministères de la Santé fédéral et provinciaux devraient financer des études épidémiologi- ques soigneusement planifiées sur l\u2019incidence de la maladie coronarienne au Canada.BIBLIOGRAPHIE 1.Lalonde, M.: Une nouvelle perspective sur la santé des Canadiens.Avril 1974.Information Canada.2.Dimond, E.G., Kittle, C.F.et Crockett, J.E.: Comparison of internal mammary artery ligation and sham operation for angina pectoris.Amer.J.Car- diol., 5: 483-486, 1960.3.Zir, L.M., Miller, S.W., Dinsmore, R.E., Gilbert, J.P.et Harthorne, J.W.: Interobserver variability in coronary angiography.Circulation, 53: 627-632, 1976.4.Burggraf, G.W.et Parker, J.O.: Prognosis in coronary artery disease.Angio- graphic, hemodynamic, and clinical factors.Circulation, 51: 146-156, 1975.5.Reeves, T.J., 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Les références complètes sont disponibles sur demande.?Présentation à l'Association des Pédiatres du Québec, le 21.1.76.3 Psychologue, Section aux Adolescents, Hôpital Sainte- Justine, Montréal.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 Il est donc important de faire de la prévention à la préadolescence, d\u2019informer d\u2019avance les pré- adolescents de l\u2019étendue, du type des variations de changements du début de l\u2019adolescence pour réduire leur grande anxiété face à ce processus et ainsi certains problèmes qui pourraient s\u2019ensuivre.Cette présentation devrait donc également s\u2019adresser aux pré-adolescents.La puberté est un phénomène endocrinologique qui influence subjectivement la force, la dextérité et la sensibilité et qui amène une anxiété normale se manifestant surtout par une oscillation entre l\u2019acceptation et le rejet de cette puberté.Et c\u2019est là le sens du mot adolescence, terme qui réfère à la psychologie du néopubertaire fondée sur la corrélation entre les développements psychiques et hormonaux. Cette psychologie se comprend facilement si elle est conçue en termes des deux grandes étapes universelles d\u2019Erickson (1950), celles de l'identité et de l\u2019intimité.L'IDENTITÉ L'identité est la première phase qui se situe généralement entre 12 et 18 ans.Pour acquérir cette identité, il faut d\u2019abord se défaire de sa vieille identité, il faut devenir autonome.À 13 ou 14 ans, c\u2019est la révolte normale contre toute autorité en tant qu'autorité; certains parlent de « conflit des générations » (Lebovici, 1976).Cette rébellion contre les parents.l\u2019école, l'église et la société ne conduit pas normalement à la délinquance ou au suicide, quoique le suicide soit une fantaisie normale à cet âge.Le groupe ou la « gang » supporte l\u2019adolescent en rébellion; il croit pouvoir fuir les conséquences de sa rébellion dans la drogue, les voyages « sur le pouce » et les fugues, en devenant lunatique et en diminuant l\u2019importance de l\u2019autorité à ses yeux par la critique.Puis l'adolescent adopte des rôles, un peu comme l\u2019adolescente peut essayer des robes.Les uns après les autres, les rôles changent souvent avec une facilité et une rapidité déconcertante.De fait, cette période est orientée vers l\u2019acquisition de toutes les libertés, possibles et même impossibles.À cet effet, deux remarques s'imposent.Quant à la discipline parentale face à la rébellion, le pouvoir en ce qui a trait aux problèmes familiaux et aux désaccords appartient clairement aux parents et d'autant plus qu'ils sont éduqués ou prestigieux socialement dans notre culture (Meijer, A., 1976).Par contre, ce pouvoir n\u2019a pas de rapport avec la discipline pour l'adolescent.Par ailleurs, chez les adolescents, il est remarquable que plus I'idéologie maternelle est traditionnelle, moins les filles seront impliquées dans un comportement problématique comme si les filles s\u2019éloignaient seulement des valeurs parentales par leur rébellion alors que les gars les transforment par leur contraire.De fait, l'identité est un processus tres complexe (Frank, 1976) et encore mal compris.Il s'agit pour moi d\u2019une hiérarchie de rôles réunis avec un caractère moral, une pensée formelle et avec un sentiment de confiance en sa continuité et en son homogénéité intérieure.Ceci se cristallise surtout entre 21 et 24 ans, à la fin de l'adolescence.C\u2019est long et souvent pénible (Rutter, et coll., 1976) mais les adolescents ne peuvent pas être aidés directement dans leur formation d'identité.c\u2019est évidemment très personnel par définition.Par contre, certains adolescents pro fi- tent de la confrontation pour être consistants.D'autres choisissent continuellement des modes de déso- cialisation.d\u2019inconsistance et ils deviennent margi- 1238 naux comme les « Jesus-Freaks » ou les « dopés » (Wieder et Zimmerman, 1976).Hl faut souligner ici que l'identité marginale, comme celle des hippies ou même les adolescents de Kibbutz par exemple qui partagent certaines caractéristiques, n\u2019est pas unitaire: ils demeurent aussi différents entre eux que les adolescents en général qui ne composent pas une sous-culture appelée « adolescence ».Qu'il suffise de rappeler que la formation d\u2019une identité aujourd'hui ne vise pas à intégrer la société et la culture stables d'autrefois.Cependant, l\u2019adolescent doit arriver à une formulation de son univers et s'y insérer.D'une façon pratique, il y a au- jourd'hui deux types d'approche à la formation d'identité: les uns s'appuient sur des points de vue traditionnels et interprètent leurs perceptions au moyen de cette tradition, jusqu\u2019à ce qu\u2019il n\u2019y ait plus de problèmes de compréhension de la réalité.Ce sont les « censeurs » (dans le sens de la censure).Les autres s'appuient surtout sur leurs modalités sensorielles pour percevoir aussi précisément que possible le monde et leur vie; ils acceptent cette perception générale comme identité et ils peuvent s\u2019appeler les « senseurs » (dans le sens de sensation) (Moriartry et Toussieng, 1975).Enfin, il importe de souligner en terminant la non-marginalité des féministes, des adolescentes plus agressives et plus dominantes qui sont plus rapprochées du pôle masculin que les non- féministes.Elles ne sont pas marginales, elles sont comparativement plus elles-mêmes que les non- féministes.L'INTIMITÉ L'intimité est la deuxième phase de l'adolescence et concerne essentiellement la capacité d'entrer en relation et de vivre avec une autre personne.En fait, c'est la relation entre deux identités et ainsi la phase d'intimité suit nécessairement la phase d'identité.Ça commence vers les 14 ans par les deux filles ou les deux gars qui se font des confidences, qui s\u2018imitent et qu\u2019à voir, on pourrait croire qu'ils se disent « je nous aime ».Ce stade est évidemment suivi subjectivement par: « Voyons je te ressemble trop, éloigne toi de moi et moi, je m'aime tout seul ».C'est la période des vêtements « mode ».des bagues multiples à chaque main.des oursons, des photos d'acteurs.des bébelles qu'ils aiment et surtout par lesquelles ils s'aiment.Ils s'aiment au point où ils font de l'acétisme (normal mais non pas de l\u2019anorexie mentale) et surtout de l\u2019intellectualisation qui prouvent qu'ils sont bons.C\u2019est à ce moment qu'un doute de sa bonté.tout comme une atteinte physique amène souvent la fantaisie de suicide.Et à 16 ans ils sont si bons.si beaux.si fins.si emballés de s'aimer L'UNION MÉDICALE DU CANADA q ne les sm far da If fm al ad mo Ph Ta té par p Is qu\u2019ils sont en amour avec l\u2019amour: l\u2019important ce n\u2019est pas l\u2019autre qui ne fait que représenter le sexe opposé, l\u2019important c\u2019est d\u2019aimer.À 18 ans, l\u2019adolescent prend conscience de l\u2019autre en tant que personne et peut dire « je t\u2019aimè ».Enfin, l\u2019autre devient relle personne à qui on dit « je t\u2019aimè » (Clerk, G., communication universitaire).Les mécanismes empiriques d\u2019interaction et d\u2019attraction ne commencent qu\u2019à être explorés mais il est clair que la capacité d\u2019intimité se développe graduellement et en parallèle avec la formation d\u2019identité.L\u2019identité et la capacité d\u2019intimité étant acquises, il ne reste plus qu\u2019à apprendre à vivre avec une autre personne.évidemment après l\u2019avoir trouvée.Avant d\u2019aborder d\u2019autres développements durant l\u2019adolescence, la sexualité adolescente mérite quelques considérations importantes.D\u2019abord, pour l\u2019adolescent, la sexualité est très importante mais non pas capitale.L\u2019intégrité sexuelle de l\u2019adolescent, sa candeur et sa désinvolture ne sont pas pathologiques même s\u2019il y a promiscuité.D'ailleurs, l\u2019incidence des coïts prémaritaux des adolescents est moindre que certains auteurs semblent l\u2019imaginer.Plus les adolescents sont normaux et plus leurs aspirations académiques sont élevées, moins il y a de relations sexuelles.Garçons et filles à l\u2019adolescence perçoivent une corrélation positive entre l\u2019incidence de coit et la participation à des activités délinquantes, une exagération des relations interpersonnelles, la présence de bandes d\u2019adolescents et l\u2019aliénation des parents (Miller et Simon, 1974).En ce qui a trait aux parents plus spécifiquement, la promiscuité (sexualité une fois la semaine et changement de partenaires à chaque trois relations) augmente lorsque la mère est perçue comme négative ou lorsque le père est perçu comme menaçant, ferme et autoritaire (Gerson, 1976).Pour ce qui est des adolescentes en particulier, il n\u2019y a pas de meilleur ajustement si l\u2019adolescente s\u2019identifie à une mère passive plutôt que dominante; de fait, la sexualité est surtout vécue en termes de préjugés, de rôles fantaisistes tels que « la belle aux bois dormant » (Grace Kelly) ou bien « la fille a papa » (Jackie Kennedy, Marylin Monroe) ou encore « la séductrice » (Greta Garbo) pour ne donner que quelques exemples.Et dans ce contexte la fille incestueuse qui résiste peu ou pas aux avances sexuelles du pere quand elle ne les provoque pas, de la même façon fantaisiste, exprime son hostilité à l\u2019égard de la mère.Et que dire de l\u2019homosexualité à l\u2019adolescence! C\u2019est un thème important et fréquent comme motif de consultation.L'homosexualité adolescente est une adaptation à un trouble du développement psy- TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 chosexuel qui, quand il est normal, conduit à l\u2019hétérosexualité.Ce trouble d\u2019adaptation qu\u2019est l\u2019homosexualité adolescente est un genre d\u2019adaptation toujours plus fragile et plus limitante que l\u2019adaptation hétérosexuelle, même si l\u2019homosexualité est subjectivement réussie par l\u2019adolescent ou l\u2019adolescente.Il en découle qu\u2019il y a des homosexuels qui son malades ou qui ont des problèmes et qui demandent à être traités, mais on ne traite pas l\u2019homosexualité.En corollaire, il y a des homosexuels qui font de la prostitution, des bisexuels et des adolescents qui consultent pour transsexualisme.Même ça existe depuis longtemps, ce sont aujourd\u2019hui des motifs de consultation en soi et différents de celui de l\u2019homosexualité.Enfin, il ne faut pas omettre les problèmes très graves que suscitent les filles-mères et les familles uniparentales.Un article américain récent (Bane, 1976) réclame des allocations garanties pour les enfants de familles uniparentales qu\u2019on estime à 25- 30% de la population des enfants américains.Cet article est déjà très en retard et très peu exigeant.Les enfants de familles uniparentales constituent la très grande majorité de la clientèle de la section aux adolescents de l\u2019Hôpital Sainte-Justine et leurs besoins énormes dépassent nettement le niveau financier.À partir de ce problème alarmant, cette présentation veut souligner les difficultés des adolescents qui sont parents eux-mêmes.Encore, ils sont beaucoup plus nombreux qu\u2019on voudrait le croire.Gagné et Lampe (1976) rapportent que seulement la moitié des adolescents sexuellement actifs qui consultent pour des motifs médicaux pratiquent une contraception adéquate et ils ont en plus des problèmes énormes de survie, celui de développer rapidement le sens du parent, une forme d\u2019identité qui n\u2019est pas innée et qui comporte son propre développement.C\u2019est une transformation admirablement exprimée par Erickson quand il dit: « Giving must rank higher than getting, and loving than being loved ».Enfin, pour démontrer les difficultés inhérentes a ces familles uniparentales et adolescentes, qu\u2019il suffise uniquement de rapporter les résultats secondaires d\u2019une étude récente sur les problèmes psychopathologi- ques des filles-meres (Horn et Turner, 1976).Les filles-meres en santé et celles qui ont des problèmes d\u2019ajustement transitoires donnent en très grande majorité leur enfant pour adoption, tandis que ce sont les filles-mères qui ont des problèmes d'ajustement plus stables et plus graves qui ont tendance à garder leur enfant.En conclusion sur l\u2019acquisition d\u2019intimité, il appert que cette deuxième phase de l\u2019adolescence, d\u2019une façon paradoxale, se caractérise par le fait de 1239 limiter la liberté acquise durant la première phase d\u2019identité.En effet, entre 18 et 25 ans, l'adolescent choisit une carrière, il choisit un conjoint, il vit une identité et très souvent avec une autre personne.Outre ces deux processus généraux, il existe d\u2019autres aspects développementaux importants qui caractérisent l\u2019adolescence et qui, trop souvent oubliés, méritent d\u2019être rappelés.LA PENSÉE FORMELLE En rappel du développement de l\u2019intelligence, le pré-adolescent normal a acquis la capacité d\u2019être objectif même s\u2019il ne l\u2019est pas toujours et il maîtrise les lois du syllogisme.Ceci n\u2019est cependant pas suffisant en soi pour développer une théorie.L'adolescent normal procèdera lentement dans un changement intellectuel qualitatif qui lui permettra d\u2019abord de faire des énoncés catégoriques raisonnés tels que « je suis contre la guerre » ou « les femmes sont égales aux hommes ».C\u2019est l\u2019âge des « Maximes » de la Rochefoucault, des « Caractères » de La Bruyère, des dictons et des proverbes.Mais l\u2019intelligence se développe encore qualitativement pour faire des regroupements de propositions (inversions et réciprocité), pour accéder à la pensée scientifique, au processus hypothéticodéductif et à la formation de théories (Inhelder et Piaget, 1958).LE JUGEMENT MORAL Une autre facette du développement de l\u2019adolescent est l\u2019évolution du jugement moral.Cette dimension devient de plus en plus capitale dans l\u2019évaluation des adolescents, surtout lorsqu\u2019il y a délinquance ou placement dans un centre d'accueil.Le jugement moral, qu\u2019il ne faut pas confondre avec l\u2019honnêteté est une faculté qui se développe en stades précis (Kohlberg, 1973) dont l\u2019ordre est invariant et qui sont les mêmes pour les deux sexes.Ces stades au nombre de six sont fort simples.Les deux premiers stades sont basés sur le principe du plaisir et ne font pas appel à un ordre moral sous- jacent au comportement.Ainsi par exemple, l\u2019orientation égoïste détermine qu\u2019un geste est bien s\u2019il satisfait aux besoins.Ces stades primitifs caractérisent les psychopathes.Les stades conventionnels sont basés sur une réalité extérieure à soi.Ainsi le « bon garçon » et la « bonne petite fille » qui jouent « fort », qui aiment « fort », qui mangent et dorment « fort », jugent qu'un geste est bon s'il plait aux autres.À 13 ans, ce principe devient plus abstrait, la moralité d\u2019un comportement étant déterminée par la loi et le sens du devoir personnel.À 16 ans, les principes du jugement moral sont intériorisés normalement pour 1240 mettre l\u2019emphase sur le droit individuel; par exemple, typiquement les hippies font valoir leur droit personnel d\u2019être comme ils sont individuellement.Enfin ce développement débouche sur une moralité basée sur la conscience individuelle intègre.Cette séquence du développement devrait certainement être beaucoup mieux connue, surtout de la part des professionnels qui touchent à la programmation des centres d\u2019accueil; au lieu de punir un retard du développement du jugement moral, on pourrait plutôt s\u2019appliquer à le stimuler.Mais plus encore, notre système actuel punit le développement normal de cette moralité puisqu'il est normal, pour passer d\u2019un stade à l\u2019autre, de faire dace à des dilemmes moraux tels que la sexualité (l'activer ou non), l\u2019indépendance (honnêteté envers les parents), la conscience (être rationnel et consistant), la conformité, etc., des dilemmes qui constituent souvent le motif de détention des adolescents.D'AUTRES DÉVELOPPEMENTS NORMAUX L\u2019adolescence se caractérise par l\u2019acquisition de nombreuses autres dimensions qui comportent des étapes de mieux en mieux établies.En guise d\u2019exemple le développement sociologique établit la normalité de l\u2019aliénation de la jeune adolescence, \u2014 ce relâchement des liens établis et l'absence d'une solution de rechange viable , et la normalité de la révolte contre le « rêve américain », pour constituer à partir de ces phénomènes les bases de la socialisation et du sens politique.D\u2019autres développements sont moins clairs malgré leur importance.Ainsi, il est connu que l'enfant est incapable de deuil dans son sens usuel.C\u2019est à l\u2019adolescence que l'intensité émotive extraordinaire et les développements cognitifs et socio-culturels stimulent la réponse usuelle du deuil et la capacité de tolérer cette réaction de deuil (Hankoff, 1975).Par contre, les stades de ce développement demeurent à établir opérationnellement.En guise de conclusion, au sujet des développements normaux à l'adolescence, il faut souligner qu\u2019un être en développement est vulnérable par son instabilité et que les adolescents présentent donc normalement des difficultés dans tous les secteurs de leurs développements, et d'autant plus que notre culture favorise une longue adolescence.Il devient donc moins surprenant de constater qu\u2019à New York, 63% des adolescentes qui consultent à une clinique de contraception ont des problèmes médicaux et que 53% d'entre elles présentent des problèmes psychosociaux (Fielder et coll., 1972).Il n\u2019est donc plus surprenant non plus de lire que les besoins sociaux des adolescents sont si vastes qu'on a déjà recom- L'UNION MÉDICALE DU CANADA mandé en Ontario la création d\u2019un ministère gouvernemental pour y répondre et pour veiller aux intérêts de cette population.En toute honnêteté le reste de cette présentation doit faire valoir quelques difficultés dans le traitement des adolescents, présumant ainsi que cette présentation à ce jour fait comprendre que l\u2019adolescence n\u2019est pas une maladie, que les adolescents sont des êtres normaux en développement et qu\u2019ils appartiennent donc à une pratique générale plutôt qu\u2019à une surspécialité.Une première difficulté normale de cette pratique générale est souvent associée au fait que l\u2019adolescent ne consulte pas volontairement.Lorsqu\u2019il est adressé par les parents, l\u2019école ou la Cour, il faut prendre le temps de le rassurer en lui montrant que son « mal » existe chez d\u2019autres et prendre la peine de diminuer sa gène.Aussi, l\u2019adolescent consulte parfois pour un problème mineur qui ne nécessite pas de soins médicaux en soi: ils viennent tester et s°ils reçoivent les indices de confiance qu\u2019ils recherchent, s\u2019ils se débarrassent de l\u2019anxiété normale que toute évaluation ou examen suscite chez eux, ils reviennent avec leurs problèmes importants, médicaux et/ou psychiatriques.Une autre difficulté se situe au niveau de la communication.Les valeurs des adolescents changent d\u2019une façon terriblement rapide et influencent l\u2019expression des problèmes émotifs tout en compliquant le traitement par un thérapeute qui adhère rigidement à ses concepts traditionnels.Il est ainsi probable que les résultats de la psychothérapie dépendent non pas des techniques mais plutôt des caractéristiques de personnalité du thérapeute adulte.Qu\u2019il suffise de rappeler par exemple que les adolescents conçoivent de la récréation comme étant un loisir libre tandis que pour les adultes c\u2019est un plaisir « constructif » et même que le loisir est considéré comme étant plus honnête que le travail par l\u2019élite adolescente et on comprendra qu\u2019il est souvent difficile de faire de la psychothérapie avec l\u2019adolescent qui nie la réalité du temps, sa réalité intérieure, qui est passif, qui isole sa sexualité de la compatibilité psychologique et qui a tendance à déprimer.Geist (1974) dit a cet effet que les adolescents vivent leur non-existence et Krall (1973) de dire que les adolescents progressent et régressent autant dans leurs troubles que dans leurs développements.Il est difficile aussi de travailler avec les adolescents car leur pronostic est souvent sombre.Les enfants hyperactifs deviennent des adolescents impatients et des adultes inattentifs, irritables, impulsifs et qui ont des difficultés à se concentrer pour étudier, les adolescents qui ont des troubles d\u2019apprentissage ont de grandes difficultés à reconnaître TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 les indices affectifs du comportement non verbal et les désordres psychiatriques de l\u2019adolescence, surtout pour les schizophrénies prédisent des difficultés psychiatriques adultes.Ici, les facteurs sont imprécis mais l\u2019hospitalisation psychiatrique en soi semble diminuer considérablement l\u2019estime de soi de l\u2019adolescent d\u2019une façon longitudinale (Hauser, 1976).Et il y a lieu de considérer ici en parallèle l\u2019hospitalisation psychiatrique et l\u2019incarcération qui arrivent à des résultats semblables: plus un juvénile est incarcéré longtemps, moins ses valeurs ressemblent à celles que les gardiens attribuent au détenu idéal.Il est suggéré qu\u2019aussi longtemps que la thérapie psychanalytique à long terme est imposée, les patients seront accusés d\u2019abandon puisque les adolescents sont peu disposés à s\u2019engager dans un processus aussi long.L\u2019alternative de psychothérapie intermit- tante et des techniques comme le psychodrame qui améliorent les symptômes et qui rencontrent les besoins concrets d\u2019une période définie, fait disparaître le phénomène d\u2019abandon pour le thérapeute et pour l\u2019adolescent quoique l\u2019abandon de thérapie puisse subsister aux yeux de la comptabilité statistique de l\u2019administration et des chercheurs.L\u2019intermittence de ces psychothérapies brèves est vue ici comme une caractéristique importante du traitement des adolescents normaux qui, en majorité, présentent des troubles d\u2019ajustement et d\u2019adaptation à l\u2019adolescence.En terminant, l\u2019adolescent est un véritable défi dont l\u2019enjeu est la population adulte de demain.L\u2019adolescent est un phénomène normal relevant de la pratique générale et qui doit être aimé et compris.Résumé L\u2019auteur fait une revue de la littérature pertinente aux phases du développement d\u2019identité et d\u2019intimité, il en décrit les déviations normales, souligne les développements de la pensée formelle et du jugement moral et termine en faisant ressortir quelques difficultés inhérentes à la clinique des adolescents.Summary The author reviews the literature pertinent to the identity and intimacy developments and their normal deviations are stressed.The development of formal tought and moral judgment are reviewed with their implications in terms of difficulties frequently encountered in adolescent clinics.BIBLIOGRAPHIE Bane, M.J.: Marital disruption and the lives of children, Journal of Social Issues, 32: 103-117, 1976.Erickson, E.H.: Childhood and society N.Y.: Norton 1950.Fielder, D.E., Lang, D.M.et Carlson, J.M.: Pathology in the « healthy » female teenager.Présentation al\u2019 American Public Health Association, 100th Annual meeting, 13-11-72.Frank, H.: Identification, moral character and conceptual organization.Genetic Psychology Monographs, 93: 129-153, 1976.Gagné, R.et Lampe, M.: Les adolescents et leur sexualité, présentation aux journées de pédiatrie en pratique générale, Éducation Médicale Continue, Université de Montréal, 25 novembre 1976.1241 Geist, R.A.: Some observations on adolescent drug use.J.of Child Psychiat., 13: 54-71, 1974.Gerson, A.Promiscuity as a function of the mother-daughter relationship.Psychological Reporis, 38: 113-114, 1976.Hankoff, L.D.Adolescence and the crisis of dying.Adolescence, 10: 373-389, 1975.Hauser, S.T.: The content and structure of adolescent self images.Archives of Generat Psychiatry, 33: 27-32, 1976.Horn, J.M.et Turner, R.G.MMPI profiles among subgroups of unwed mothers.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44: 25-33, 1976.Inhelder, B.et Piaget, J.The growth of logical thinking from childhood to adolescence.N.Y.Basic, 1958.Kohlberg, L.: Collected papers on moral development and moral education.Cambridge: 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WILKINS, F.R.C.P.(C)\u2019 En innovant une clinique distincte pour les adolescents a Boston en 1951, Gallagher! fut à l\u2019origine du mouvement nouveau de la médecine de l\u2019adolescence en Amérique du Nord.Garell?, en 1965, dans une étude évaluant les services pour adolescents dans 225 hopitaux aux Etats-Unis et au Canada, démontra que 57 p.100 de ceux-ci avaient un service médical disponible pour les adolescents ou indiquaient un besoin immédiat de ce type de cliniques.Maintenant, le nombre de centres hospitaliers universitaires en Amérique du Nord qui offrent un programme d\u2019entrainement post-doctoral en médecine de l\u2019adolescence se chiffrent a 27.3 Des articles récents de Low*, Vahlquist® et Jane- way® ont fait valoir le besoin de cette nouvelle dimension de la médecine de l\u2019adolescence dont l\u2019approche du patient est globale plutôt qu\u2019orientée vers des soins de santé fragmentés.À un moment où l\u2019on s'interroge sur la nécessité d\u2019humaniser les soins de santé et qu\u2019une nouvelle génération de jeunes adolescents nous arrivent plus mobiles, plus ouverts et mieux éduqués amenant de nouveaux problèmes de santé, nous avons jusqu\u2019à un certain point suivi le courant actuel et avons créé au Centre hospitalier Sainte-Justine une section pour adolescents.! Professeur-adjoint, Département de pédiatrie, Faculté de médecine, Université de Montréal.Responsable, Section aux adolescents, département de pédiatrie, Centre hospitalier Sainte-Justine.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Jean Wilkins, Département de pédiatre.section aux adolescents, Hôpital Sainte-Justine.3175 chemin Ste-Catherine, Montréal H3T 1CS.1242 Ce modele de distribution de soins de santé pour adolescents opérant depuis trois ans fut adapté aux adolescents dans un contexte de soins globaux dans un département de pédiatrie d\u2019un centre hospitalier pédiatrique affilié à l\u2019Université de Montréal.DESCRIPTION DU SERVICE En se référant au Tableau I, l\u2019on constate que la section aux adolescents comprend trois subdivisions opérationnelles soit un service interne de 26 lits, un service externe avec une variété de 15 cliniques diverses et un service administratif.TABLEAU 1 SERVICES POUR LES ADOLESCENTS CENTRE HOSPITALIER SAINTE-JUSTINE EN 1977 Service interne: \u2014 26 lits Service externe: \u2014 IS cliniques diverses Service administratif Le service interne de 26 lits est réservé aux adolescents de 12 à 20 ans ayant un problème médical dont l\u2019hospitatisation est jugée nécessaire.L\u2019ampleur numérique de patients adolescents hospitalisés à Sainte-Justine nous empêche de grouper avec nos patients « médicaux » les patients « chirurgicaux »; cette unification des adolescents hospitalisés serait souhaitable.Cette unité interne a été érigée en tenant compte des recommandations dé jà faites\u201d 8° dans la littérature et ajustée à la réalité actuelle de nos adolescents, c\u2019est-à-dire le respect de l\u2019intimité, les règlements adaptés, la confidentialité, les attitudes et les approches spécifiques.L'unité inteme fonctionne à son maximum depuis ses débuts et regroupe L'UNION MÉDICALE DU CANADA des adolescents dont la moitié environ sont atteints d\u2019une pathologie aiguê et l\u2019autre moitié d\u2019une pathologie chronique.Les règlements sont ajustés à leur rythme de vie normale et nous respectons leur intimité à l\u2019aide de rideaux coulissants séparant leur lit et tous ont accès à un téléphone à leur chevet, ce qui est fort apprécié chez ces jeunes.Ce moyen de communication est fort utilisé et leur permet de garder le contact avec leur famille et ami, personnes fort importantes durant l\u2019adolescence.Si son état le permet, l\u2019adolescent hospitalisé peut porter ses vêtements réguliers et il a accès à la douche pour sa toilette.Le service externe (Tableau I), afin de répondre aux besoins de santé variés et tous urgents des adolescents, doit offrir une variété de cliniques.Nous offrons un nombre de 15 cliniques externes par semaine en collaboration avec les départements de gynécologie et de psychiatrie qui offrent respectivement deux et une cliniques par semaine pour « nos » adolescents.Ces cliniques reflètent les besoins de notre clientèle que nous évaluons annuellement à l\u2019aide d\u2019un questionnaire qu\u2019ils remplissent durant leur séjour à la clinique.Les cliniques ont lieu aux heures habituelles de travail (09:00 heures à 17:00 heures) et se tiennent dans le service de pédiatrie ambulatoire de l\u2019hôpital.Le principe fondamental qui gouverne ces cliniques est la disponibilité du personnel et sa compétence professionnelle.Avec une équipe multidisciplinaire exclusivement pour adolescents, nous offrons une approche dite globale de l\u2019adolescent en tenant compte de son développement physique (puberté), émotif, intellectuel et social.TABLEAU II DIVERSITÉ DES CLINIQUES EXTERNES PAR SEMAINE cliniques médicales en adolescence dont une (1) spécialisée (diabète) t clinique de gynécologie générale 1 clinique de planning familial clinique pour des problemes psychiatriques 4 cliniques pour des problemes psychologiques clinique d\u2019information sexuelle 3 cliniques pour des problèmes reliés aux drogues Le Tableau III énumère le personnel professionnel oeuvrant à la Section aux Adolescents.Les bureaux du personnel plein temps sont tous situés dans un même endroit géographique ce qui permet des échanges plus facilement entre les diverses disciplines impliquées dans un cas.Nous fonctionnons sur mode linéaire ce qui nous semble le mieux adapté à la réalité de notre temps.Ce mode linéaire nous rend plus disponible, plus opérationnel et permet au per- TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 sonnel paramédical d\u2019acquérir plus rapidement et plus solidement les connaissances et l\u2019expertise pour s\u2019occuper professionnellement des adolescents.A cette centrale administrative, nous recevons les appels téléphoniques.À noter que nous avons un téléphone avec une ligne privée, i.e.une autre que la ligne de l\u2019hôpital.Ceci permet à la personne qui appelle de nous rejoindre sans passer par l\u2019intermédiaire de la réceptionniste.Ce fait a résulté en neuf appels sur dix arrivant via cette ligne privée.Le nombre d\u2019appels peut varier entre 30 et 60 par jour et ceci pour toutes sortes de motifs.TABLEAU III COMPOSITION DE L'ÉQUIPE DE LA SECTION AUX ADOLESCENTS CENTRE HOSPITALIER SAINTE-JUSTINE 1 a temps plein 2 a temps partiel \u2014 5 gynécologues collaborateurs \u2014 1 psychologue a temps plein \u2014 1 travailleuse sociale professionnelle a temps plein \u2014 | infirmière à temps plein \u2014 | travailleur communautaire à temps plein \u2014 | secrétaire médicale à temps plein \u2014 | psychiatre à temps partiel \u2014 3 pédiatres: I est à noter que le même personnel paramédical qui oeuvre en clinique externe est responsable des consultations faites dans leur discipline au niveau de l\u2019unité inteme.De même, les pédiatres qui sont responsables du service interne sont aussi responsables du service ambulatoire.OBJECTIFS ET COMMENTAIRES Nous avons d\u2019abord présenté le modèle opérationnel de notre section aux adolescents; maintenant, nous allons discuter des objectifs de ce type de médecine.Le regroupement par groupe d\u2019âge (12-20 ans) permet d\u2019étudier un phénomène très global qu\u2019est l\u2019adolescence autant du côté biologique, qu\u2019émotif et social.Les études récentes de Cohen'° et Frap- pier!! ont permis de démontrer que, chez ce groupe d\u2019âge d\u2019individus en milieu de détention, l\u2019on peut retrouver jusqu\u2019à 50 p.100 des adolescents avec une pathologie quelconque.En les regroupant, on se donne le moyen de mieux étudier cette population au point de vue épidémiologique.Historiquement, l\u2019adolescent dans notre système de distribution de soins de santé a toujours été « pris » entre le pédiatre et l\u2019interniste qui souvent préfèrent ne pas s\u2019impliquer auprès des adolescents.Donc, en réunissant des gens intéressés, l\u2019on fournit des soins de qualité d\u2019une façon humaine et digne.De plus, on a voulu permettre que l\u2019hospitalisation de l\u2019adolescent soit une expérience positive et à cette 1243 fin nous offrons durant leur séjour des activités éducatives; ils ont accès à l\u2019école par l\u2019intermédiaire de deux professeurs sur place de la C.E.C.M.; ils ont accès à une séance d\u2019information sur la sexualité et la contraception de même qu\u2019à une séance d\u2019information sur la nutrition une fois par semaine; des séances d\u2019information sur le diabète sont toujours disponibles et sur l\u2019usage non médical de drogues si nécessaire selon les circonstances.En juillet 1977, on aura la présence d\u2019un éducateur en loisirs sur l\u2019unité interne qui verra à organiser leur temps de loisirs sur l\u2019étage.En regroupant ces adolescents et un personnel spécialisé, nous avons mis sur pied un service où la qualité des soins est l\u2019objectif majeur.Cette qualité des soins doit aussi tenir compte de la nécessité de répondre aux besoins réels de santé de ces jeunes.Afin de réaliser cet objectif, nous procédons annuellement à une étude clinique via un questionnaire sur les besoins en termes de santé pour les adolescents fréquentant nos cliniques.Ainsi nous avons pu définir (Tableau IV) les besoins actuels des adolescents en termes de santé.Les cing chapitres énumérés dans ce tableau correspondent aux problemes les plus fréquents rencontrés chez nos adolescents et nous ont motivé a adapter nos cliniques externes (Tableau ID), afin de répondre adéquatement à ces besoins.TABLEAU IV BESOINS ACTUELS DES ADOLESCENTS EN TERMES DE SANTÉ \u2014 Problèmes reliés avec leur sexualité: information \u2014 contraception \u2014 maladies vénériennes \u2014 grossesse \u2014 avortement \u2014 problèmes de menstruations.\u2014 Problèmes d\u2019adaption situationnelle: séparation \u2014 divorce \u2014 troubles scolaires \u2014 délinquance juvénile.\u2014 Problèmes reliés aux maladies chroniques \u2014 Problèmes médicaux généraux \u2014 Problèmes associés avec l\u2019usage non médical de drogues: aigus \u2014 chroniques.Les problèmes reliés à la sexualité sont les plus fréquents et ils sont variés.La notion que l\u2019adolescente mature plus tôt, la ménarche ayant survenu 4 mois plus tôt par décade durant la période de 1830- 1960\" et qu\u2019elle est active sexuellement!\u201c a fait surgir tout le problème de la contraception, des maladies vénériennes, de la grossesse et de l\u2019avortement à l\u2019adolescence.L'on considère que la moitié de notre population adolescente est active sexuellement, que l\u2019âge moyen de la première relation sexuelle est de 15 ans et que la moitié de cette moitié n\u2019est pas protégée de façon adéquate'.Ajoutons à tout ceci les données démographiques du recence- ment Canada 1971 qui montre que pour la région de 1244 Montréal et pour le Québec, le groupe des 10-20 ans est 1.5 fois plus nombreux que le groupe des 0-10 ans et nous comprenons pourquoi ce chapitre de la sexualité est si important et prédominant.Les problèmes reliés aux troubles d\u2019adaptation situationnels constituent le deuxième chapitre en importance.Ceci correspond à notre époque où le concept de la famille est remis en question et où un nombre impressionnant de séparations et de divorces ont lieu.L'impact de la rupture de la famille chez l\u2019adolescent est imprévu et ses réactions varieront selon la psychodynamique de la famille avant le divorce incluant la sévérité du désaccord familial, la nature du bris marital, la relation post-divorce des parents, l\u2019âge ou le stage de développement de l\u2019adolescent au moment du divorce et sa force de personnalité'**.Ce phénomène assez nouveau et répandu dans notre société doit être étudié au niveau de notre population propre.Dans ce chapitre, il faut aussi inclure tous les problèmes reliés à la délinquance juvénile, où le style de vie de l\u2019adolescent le rend très vulnérable.Il y a le chapitre très vaste des maladies chroniques de l\u2019adolescence.Ce chapitre sera probablement un des plus importants pendant la prochaine décennie et nous débutons à peine nos recherches dans ce domaine.Une équipe comme la nôtre doit développer des programmes précis pour ces adolescents à titre de consultant au niveau des cliniques de sur-spécialistes afin de favoriser l\u2019approche complète et non fragmentaire du malade.Le chapitre des problèmes médicaux généraux peut être pris en charge par tout médecin compétent.Il faut se rappeler que l\u2019adolescent est dans une période de biopsy- chotransformation importante et que plusieurs maladies débutent à l\u2019adolescence!'® et qu\u2019il faut en connaître les signes et les symptômes.Les problèmes reliés à l\u2019usage non médical des drogues ont diminué en intensité, mais ils demeurent présents.La signification pathophysiologique de l'usage de drogues durant cette période de croissance et de développement rapide (adolescence) n\u2019est pas connue encore de façon définitive.Le fait que l\u2019on voit plus de « polytoxicomanes » a 1'adolescence'® actuellement amène un nouveau problème métabolique qu\u2019est l'interaction de toutes ses drogues et contaminants sur l'organisme.Le regroupement des adolescents nous à permis de leur donner des soins de qualité adaptés à leurs besoins, et nous a entraîné vers un autre objectif conséquent qui est celui de l\u2019enseignement.Comme nous fonctionnons dans un milieu pédiatrique universitaire, nous avons mis en oeuvre un programme de formation en médecine de l'adolescence, basé sur L'UNION MÉDICALE DU CANADA pa di pa les priorités médicales de cette population et axé sur le phénomène de la puberté.Il devient de notre devoir en plus de favoriser la recherche dans ce domaine vaste de la médecine de l\u2019adolescence.CONCLUSION Muhich et Johnson!\u201d ont décrit les facteurs biologiques, démographiques, économiques, politiques et psychologiques qui ont changé cette réalité de l\u2019adolescence à laquelle il faut adapter notre système de santé.Les processus biologiques survenant à l\u2019adolescence et sa sous-culture environnante exposent l\u2019adolescent à un plus grand risque que ses concitoyens plus jeunes ou plus vieux!8.L\u2019adolescent présente une réalité médicale qui peut varier selon l\u2019environnement d\u2019où il provient (Centre de détention \u2014 famille unie ou désunie \u2014 école \u2014 drogues \u2014 sexualité, etc.) et ceci explique qu\u2019il faut que notre système de soins soit varié et disponible.Hambidge dans une étude sur sa clinique pour adolescents!\u201d a démontré un taux de « dropout » de la clinique de seulement 2.5% comparativement à 35% pour un groupe adulte, ce qui rend enthousiaste tout individu intéressé par la médecine de l\u2019adolescence.Cette grande et impressionnante assiduité aux rendez-vous est confirmée dans notre expérience personnelle.Se rapportant à l\u2019étude de Millar\u201d°, nous considérons important que d\u2019autres cliniques soient mises sur pied pour répondre aux besoins précis des adolescents.Les principes généraux à suivre dans l\u2019élaboration de services pour adolescents sont: au niveau de l\u2019environnement clinique, où celle-ci doit être accessible facilement et adapté aux 12 à 20 ans.Si l\u2019on reconnaît les possibilités et les droits des adolescents, ceux-ci vont venir avec confiance et assiduité.Le personnel doit être sensibilisé à la médecine de l\u2019adolescence et professionnel.Une équipe multidisciplinaire est avantageuse dans ce type de médecine.La qualité de l\u2019acte médical est un objectif majeur.Par qualité, il faut comprendre et avoir des standards de soins constamment mis à jour capables de répondre aux besoins prioritaires de cette population.Des politiques bien précises doivent être développées en rapport avec le respect des droits des adolescents et la confidentialité.Éviter le plus possible les obstacles tels que l\u2019incapacité de payer, d\u2019obliger le consentement des parents et de rendre compliquée, à cause de raisons administratives, l\u2019accessibilité aux cliniques.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 Avec toutes ces données et ces objectifs à atteindre, il est à espérer que d\u2019autres cliniques relèveront le « challenge » de la médecine de l\u2019adolescence.Résumé L\u2019auteur rapporte dans cet article l\u2019expérience d\u2019un modèle d\u2019organisation et de distribution de soins de santé pour adolescents dans un hôpital pé- diatrique traditionnel.Ce modèle est orienté vers les problèmes actuels des adolescents grâce à l\u2019aide d\u2019une équipe multidisciplinaire fonctionnant sur une base linéaire.Ce modèle s\u2019est avéré fonctionnel et il peut servir de base à l\u2019élaboration de programme de soins pour adolescents dans d\u2019autres milieux.Summary The author wants to demonstrate a model of health care delivery system for adolescents in a traditional pediatric hospital.This model is oriented to the actual health needs of the adolescents and staffed with a multidisciplinary team operating on linear basis.This experience is functionning well and may be a model in the conception and eleboration of other program of health care delivery system for adolescents.BIBLIOGRAPHIE .Gallagher, J.R.: Pediatrics and the adolescent, Pediat., 51: 458-460, 1973.- Garell, D.C.: Adolescent Medicine, Am.J.Dis.Child, 109: 314-317, 1965.Society for adolescent medicine, Newsletter Spring 1977, p.56-58.Low, M.B.: The Pediatrician and the Adolescent, Ped.news and comments, 27: 5, p.5, 1976.Vahlquist, B.: Pediatrics today and tomorrow., Acta Pediatr.Scand., 66: 1-6, 1977.[ 6.Janeway, C.A .: Pediatrics and the adolescent.Presentation of the C.Anderson Aldrich À ward to J.Rosewell Gallagher.Pediatr., 51: 454-457, 1973.Jackson, D.W.: The adolescent and the hospital.Ped.Clinics of N.A., 20: 901-910, 1973.- Characteristics of an Inpatient Unit for adolescents.Report of the Committee on inpatient care for adolescents of the Society for Adolescent Medecine.Clin.Ped., 12: 17-21, 1973.Hofmann, A .D.: The Hospitalized Adolescent.Ped.Annals, 2: 49-64, 1973, - Litt, I.F.et Cohen, M.1.: Prisons, adolescents and the right to quality medical care.A.J.P.H., 64: 894, 1974.Frappier, J.Y.et Steinnetz, N.: Health problems and health services in juvenile court residential facilities in Quebec.Sous Presse.Tanner, J.M.: Growth at adolescence.Blackwell Scient.Publ.Ltd., 2nd edition, Oxford, England 1962.Gagné, R.: La sexualité chez l'adolescente.Présentation & la journée sur la médecine de l\u2019adolescence de l'Association des Pédiatres de la Province de Québec, Hôpital Sainte-Justine, 21 janvier 1977.Sorosky, A.D.: The Psychological Effects of Divorce on Adolescents.Adolescence, 12: 123-136, 1977.- Cohen, M.I,, Litt, I.F., et coll.: Health Care for Adolescent in a Traditional Medical Setting, Youth, Health and Social System Symposium, Washington D.C., April 1974.16.Wilkins, J.: Les drogues à Montréal en 1976.Communication personnelle non publiée.- Muhich, D., Johnson, B.J.: Youth and Society, Ped.Clin.of N.A., 20: 771-777, 1973.Cohen, M.I.Environmental Exposures and Biologic 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Protagoniste inconteste, dès 1923, de l'ulcéro- cancer ou « cancer en diaphragme » de l\u2019estomac®, Pierre Masson, père de la pathologie en milieu canadien-français, ne put, malheureusement, trente-trois ans plus tard, dans la deuxième édition des Tumeurs Humaines\u201c, pousser plus loin ses investigations dans le domaine de la détection précoce du cancer de l\u2019estomac.N'ayant pas accès au « followup » des patients opérés, il lui était impossible, et d\u2019établir le pronostic exact des tumeurs diagnostiquées, et de reconnaître celles qui étaient définitivement guéries.LES STATISTIQUES La Clinique des Tumeurs de l\u2019Hôtel-Dieu de montréal a été fondée en 1948.Dès lors, la collaboration efficace de son personnel et l\u2019accumulation progressive des données, nous permettent de colliger des statistiques.Utilisées à des fins prospectives autant que rétrospectives, elles nous éclairent sur l\u2019évolution du cancer de l\u2019estomac, la survie des patients, leur guérison prolongée, parfois définitive et la cause de leur mort.Que la clinique des tumeurs prenne en charge la relance postopératoire des patients.Bravo! Encore faut-il que le cancer ait été préalablement diagnostiqué et l\u2019organe opéré.LA CLINIQUE L\u2019épithélioma gastrique intramuqueux à extension centrifuge (IMEC)! 3 non ulcéré est silencieux.Il échappe aux méthodes d\u2019investigation des cliniciens qui admettent facilement leur incompétence à le diagnostiquer.Ces derniers traitent les ulcères et les maladiees médicales de l'estomac, mais laissent aux spécialistes le soin de dépister le cancer.LA GASTROSCOPIE Le fibroscope souple qui devait supplanter le gas- troscope rigide traditionnel, fut inventé en 1950 par T.Uji, un chirurgien.Cet appareil perfectionné per- ! Chef du service de pathologie chirurgicale, Hôtel-Dieu de Montréal.professeur titulaire de clinique.département de pathologie, Université de Montréal.?Toute demande de tirés à pant doit être adressée au docteur Roger Gareau, Département de pathologie.Hotel-Dieu.3840.rue St-Urbain.Montréal H2W [TR.1246 mit aux auteurs japonais'° de recueillir une importante documentation endoscopique et statistique sur le « Early Gastric Cancer » (1963), équivalent japonais du « Superficial Spreading Carcinoma » de Stout!\" 4.Accessibles, grace a la littérature américaine, ces travaux, illustrés de magnifiques photos- couleurs, cautionnent les plus grands espoirs pour l\u2019avenir de la gastroscopie.Est-il besoin de rappeler, d\u2019ailleurs, que la responsabilité du prélèvement pour fins de vérification, au microscope, des diagnostics endoscopiques et radiologiques, relève de la compétence du gastroscopiste.Celui-ci doit d\u2019abord 1den- tifier la lésion, puis effectuer la biopsie et le prélèvement cytologique de précision.LA RADIOLOGIE À l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, sous l'impulsion d\u2019Albert Jutras®, dont l'intérêt pour le diagnostic précoce du cancer de l\u2019estomac ne s\u2019est jamais démenti, les radiodiagnosticiens du tube digestif ont affiné leurs critères et perfectionné leurs techniques, (clichés de meilleure qualité, clichés en double contraste\u2026), à un point tel que d\u2019aucuns pourraient croire que la radiologie est maintenant en avance sur la gastroscopie.L'ULCÉRO-CANCER DE L'ESTOMAC Le fait que les premiers ulcéro-cancers de l\u2019estomac ont été découverts sur la petite courbure n\u2019a rien d'étonnant, puisqu\u2019ils se développent habituellement dans cette région.Le profil radiologique incomparable qui découle de cette localisation privilégiée en facilite singulièrement le diagnostic.On est donc surpris d'apprendre qu'ils furent d'abord des constatations anatomo-pathologiques postopératoires, plutôt que des découvertes radiologiques préopératoires.C\u2019est, en effet, par la corrélation anatomo-radiologique rétrospective, de cancers non perçus par les radiologistes, mais diagnostiqués par le pathologiste, que les premiers ont appris à les reconnaître, puis à les diagnostiquer.Ils durent ensuite mettre en relief leurs résultats dans de nombreuses publications, pour arriver à convaincre les chirurgiens d'opérer les patients.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ore pS qui lon mu fin Sur | Wi i fan d'un pe fon ken nyo ume Les (e ir on lc L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE L\u2019anatomie pathologique nous enseigne que l\u2019ulcère gastrique peut guérir, récidiver ou persister et passer à la chronicité, même s\u2019il est situé au milieu ou à la périphérie d\u2019un épithélioma IMEC.L\u2019épithé- lioma, quant à lui, peut se développer dans une muqueuse normale, enflammée ou métaplasique, n'importe où dans l\u2019estomac, mais le plus souvent sur la petite courbure.Point n\u2019est besoin que l\u2019ulcère soit la cause du cancer pour expliquer la présence simultanée ou successive de l\u2019un et de l\u2019autre dans les mêmes régions.Mais la constatation histologique d\u2019un épithélioma IMEC sur les berges d\u2019un ulcère peptique, connu de longue date par ses manifestations cliniques itératives, semble imposer d'emblée le postulat de la cancérisation de l\u2019ulcère.Post hoc, ergo propter hoc.LE MYTHE Jadis constatée tardivement, apres la gastrectomie, la cancérisation était découverte seulement au moment de l\u2019examen histologique.Bertrand*® a même affirmé que certains ulcères échappaient à la cancérisation, le prélèvement évitant, de justesse, une petite zone tumorale isolée en un point de leur périphérie.*Fort heureusement, de nombreux pathologistes ont appris à soupçonner sinon à discemer l\u2019épithélioma IMEC, dès l'examen à l'oeil nu aidé de la loupe.(L\u2019estomac doit être examiné non fixé, puis fixé au formol.Ce dernier accentue le relief de la muqueuse et fait ressortir les lésions).Les pathologistes retrouvent dans les coupes histologiques le cancer qu'ils ont prélevé.Seule la pratique des blocs sériés peut en garantir l\u2019étude complète.«Les coupes sériées, longues, délicates et coûteuses, sont rarement utilisées dans la pratique des laboratoires.On se contente presque toujours d\u2019une coupe transversale unique orientée dans le sens le plus commode.Il ne faut donc pas s'étonner que nombre de transformations malignes ne puissent être identifiées, même dans des conditions correctes d\u2019examen.Ceci contribue encore plus à réduire faussement, dans les statistiques, le chiffre réel des dégénérescences malignes » (p.358).De plus en plus précoce, la cancérisation se produisit bientôt avant l'opération.En effet, la mème image qui suscitait un diagnostic d\u2019ulcère simple de la part d\u2019un radiologiste moins averti, justifie maintenant un diagnostic d\u2019ulcère avec cancer surajouté de la part des autres.C\u2019est un progrès.Mais cette étape elle-même est dépassée.La virtuosité des anesthésistes, la compétence de chirurgiens à statistique opératoire irréprochable et l\u2019audace de certains radiologistes, osent maintenant s\u2019attaquer à des lésions chroniques symptomatiques récidivantes\u201d, accompagnées d\u2019ulcères et/ou d\u2019érosions susceptibles de masquer un cancer au stade curable.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 CONCLUSION Malgré les progrès immenses réalisés dans certains milieux médicaux, le problème de la guérison du cancer de l'estomac n\u2019est pas à la veille d\u2019être résolu.Plus de la moitié des patients ayant subi la gastrectomie pour cette lésion survivent en moyenne seulement quatorze mois à leur intervention chirurgicale.Par contre, l\u2019autre moitié, compte plusieurs patients ayant survécu plus de cinq ans.Parmi eux, 2.4% sont guéris définitivement\u201d.Malheureusement, il arrive encore que certains malades sous observation prolongée pour un ulcère récidivant sont atteints, depuis le début, d\u2019un cancer sournois qui, au cours des mois et des années, s\u2019est agrandi progressivement au voisinage ou au pourtour de cet ulcère.Telle est la constatation que font rétrospectivement des radiologistes experts, lorsqu'ils analysent les radiographies antérieures de certains patients opérés tardivement de leur cancer.Le mythe de l\u2019ulcère cancérisé de l'estomac a assez duré.C'est une excuse trop facile pour couvrir une certaine paresse, la pusillanimité ou des erreurs de diagnostic.Il faut prévenir les interventions chirurgicales palliatives « héroïques » pour des cancers devenus inopérables dont, à force de procrastination, on aura suivi le développement et la croissance.Une opération précoce, moins extensive, Moins « glorieuse » pour le chirurgien, moins didactique pour les résidents et moins dangereuse pour le patient, aboutit plus sûrement à une guérison définitive.Mais, pour atteindre au diagnostic précoce du cancer de l'estomac, le médecin doit attacher plus d\u2019importance à l'examen radiologique de précision et à ses conclusions, et même faire une deuxième biopsie si la première ne réussit pas à démontrer histologiquement la nature néoplasique présumée de la lésion.Il restera toujours des cas douteux où le radiologiste, inquiet d\u2019une lésion ulcéreuse récidivante de l\u2019estomac, devra être assez persuasif pour convaincre le chirurgien d'opérer.Le bien du patient dépend du travail obscur et acharné de ceux à qui il se confie: le radiologiste qui pose ou oriente le diagnostic, le gastroscopiste qui identifie la lésion et pratique la biopsie, le chirurgien qui extirpe la tumeur et souhaite que le traitement soit assez précoce pour amener la guérison, le pathologiste qui confirme le diagnostic, puis détermine l\u2019étendue du cancer et en évalue le pronostic.Chaque membre de l\u2019équipe a une importance égale.L'efficacité de cette chaîne médicale est à la merci de son chainon le plus faible.1247 Résumé L'auteur expose ses vues sur le « diagnostic précoce » du cancer gastrique et rappelle l\u2019importance de chaque membre de l\u2019équipe médicale qui se dévoue à le rendre possible.Le radiologiste pose ou oriente le diagnostic.Le gastroscopiste identifie la lésion et pratique la biopsie.Le chirurgien extirpe la tumeur et souhaite que le traitement soit assez précoce pour amener la guérison.Le pathologiste confirme le diagnostic sur la biopsie, puis détermine l\u2019étendue du cancer et en évalue le pronostic.L'efficacité de cette chaîne médicale est à la merci de son chaînon le plus faible.Le mythe de l\u2019ulcère cancérisé a assez duré.C\u2019est une excuse trop facile pour couvrir une certaine paresse, la pusillanimité, ou de simples erreurs de diagnostic.Summary \u201d Writing about \u2018early diagnosis\u2019\u2019 of gastric carcinoma, the author stresses the importance of each member of the medical team working together to make it possible.The radiologist makes or suggests the diagnosis.The gastroscopist spots the lesion and performs the biopsy.The surgeon operates on the patient hoping the treatment takes place early enough to provide definitive cure.The pathologist confirms the diagnosis on biopsy specimen and later, finds out the extension of cancer and its prognosis.Efficiency of this medical chain lies at its weakest chirurgie vasculaire INTRODUCTION La médecine moderne a certes raison de s\u2019enorgueillir d\u2019avoir considérablement évolué dans le diagnostic et le traitement des maladies infectieuses, immunologiques, artériosclérotiques et néoplasiques.1! A.Verdant.F.R.C.S.(C), chirurgien cardio-vasculaire et thoracique, service de chirurgie cardio-vaseulaire et thoracique.hôpital du Sacré-Cœur de Montréal: professeur adjoint de clinique.Université de Montréal.2 Chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, hôpital du Sacré-Cœur de Montréal: professeurs de chirurgie a l'Université de Montréal.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Alain Verdant, Polyclinique de Montréal, 12245, rue Grenet, suite 303, Montréal.1248 LA RUPTURE TRAUMATIQUE DE L'AORTE THORACIQUE : UNE LESION MODERNE TROP SOUVENT NEGLIGEE A.VERDANT', C.MERCIER ?, R.COSSETTE?, L.A.PAGE?et C.PELLETIER ?link\u2019s mercy.The myth of cancered ulcer of stomach has lasted long enough.It is poor excuse to hide a certain laziness, pusillanimity or plain errors in diagnosis.REMERCIEMENTS L'auteur remercie Mlle Pierrette Pépin, secrétaire médicale du département de pathologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal pour son aide.BIBLIOGRAPHIE 1.Gareau, R.: Les lésions prénéoplasiques du tube digestif.Cancer: Horizons nouveaux.Ed.AMLFC, 71-90, 1973.2.Gareau, R.: Criteres histologiques de guérison du carcinome gastrique.Communication au 32e Congrès de l'Association des Médecins de Laboratoire de la Province de Québec, Juin 1976.3.Gareau, R.et Lévesque, H.P.: À propos du diagnostic précoce du cancer de l\u2019estomac.Union Méd.du Can.100: 2237-2238, 1971.4.Golden, R.et Stout, A.P.S.: Superficial Spreading of the Stomach.Am.J.Roentgenol., 59: 157-167, 1948.5.Guttman, R.À., Bertrand, |.et Pristiany, T.J.: Le cancer d'estomac au début (Étude clinique, radiologique et anatomo-pathologique).G.Doin Éditeurs, Paris, 1939.6.Jutras, A.: Cancer gastrique au début et téléroentgendiagnostic.Union Méd.du Can., 89: 1413-1426, 1960.7.Meagher-Villemeure, K., Gareau, R.et Lévesque, H.P.: Gastrite pseudo- lymphomateuse (corrélation anatomo-radiologique à propos d\u2019un cas).Union Méd.du Can., 103: 717-721, 1974.8.Masson, P.: Les tumeurs, Maloine Éditeurs, 1923.9.Masson, P.: Les tumeurs humaines, (2e édition).Maloine Éditeurs, 1956.10.Murakami, T.: Early Gastric Cancer, Gann Monograph on Cancer Research no.11.University Park Press, Éditeurs, 1972.Baltimore, London et Tokyo.11.Stout, A.P.: Superficial Spreading type of Carcinoma of the Stomach.Arch.Surg., 44: 651, 1942.DONTIGNY 2, Pour poursuivre cette remarquable ascension, elle devra désormais se concentrer davantage sur le diagnostic, le traitement ct l'enseignement des lésions traumatiques plus complexes.Il ne suffit plus au- jourd'hui de savoir reconnaître une rupture splénique ou encore une fracture du fémur pour sauver un accidenté.Notre siècle de vitesse a engendré de nouvelles lésions que la médecine, grâce à ses moyens diagnostiques plus perfectionnés, commence à découvrir.Nous voulons souligner l'une de ces lésions rencontrées dans 20% des mortalités rou- ticres et qui reste en tête de liste des diagnostics manqués dans nos salles d\u2019urgence : la rupture traumatique de l'aorte thoracique (Fig.1).L'UNION MÉDICALE DU CANADA ] listed il.ede por Dons rue.hon ko i Fig.1 IMPORTANCE DU PROBLEME Sur 2,000 morts accidentelles enregistrées par année au Québec, pas moins de 400 accidentés de 20 à 40 ans ont une section traumatique de l\u2019aorte thoracique.Par ailleurs, des 50,000 blessés de la route dénombrés annuellement au Québec, un certain nombre impossible à préciser subit une rupture aortique non mortelle.Sur 40 cas d\u2019autopsie de traumatisme aortique fermé relevés récemment à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur, 28 ne pouvaient être sauvés, leur décès ayant été constaté à l\u2019arrivée; mais 12 ont bénéficié d\u2019une survie temporaire de 2 à 24 heures après leur admission à l\u2019hôpital et malheureusement ils sont décédés, faute d\u2019un diagnostic précoce.De tels chiffres font réaliser que le premier pas essentiel vers la reconnaissance de cette entité est sa suspicion clinique.Un deuxième point capital à mentionner, c\u2019est la possibilité pour un malade de survivre quelques heures à quelques années après une section partielle ou totale de l\u2019aorte thoracique.Notre expérience à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur souligne ce fait: 15 malades dont le diagnostic fut prouvé, entre 3 heures et 20 ans après l\u2019accident, furent opérés ultérieurement.Ces statistiques rejoignent les données publiées dans la littérature mondiale quant à cette lésion : 80% de ceux qui subissent une rupture aortique meurent TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 instantanément sur le lieu de l\u2019accident.20% ont i une survie temporaire et leur avenir immédiat dé- 8 pend d\u2019un diagnostic rapide.INTÉRÊT MÉDICAL DE LA LÉSION Comment un malade peut-il arriver vivant à l\u2019urgence avec une telle lésion ?La survie de 20% de 3 ces polytraumatisés est directement reliée à l\u2019intégrité de l\u2019adventice aortique qui assure 60% de toute la force tensile de la paroi vasculaire (Fig.2).E Evolution immédiate des ruptures aortiques aiguës A « section partielle 80% (sacculaire) section compléte (fusiforme) | 20% J Fig.2 Sous la force de I'impact, intima et média commencent a se sectionner transversalement.Si la section intéresse aussi le tissu adventitiel, la mort est instantanée.Par ailleurs, si l\u2019adventice résiste, aidée de la plèvre pariétale, elle retient l\u2019hémorragie, la tamponne et il y a formation d\u2019un faux anévrisme.Quelle sera l\u2019évolution naturelle de ce faux anévrisme aigu ?Sans diagnostic, le pronostic est fatal à plus ou moins brève échéance.Une rupture à court terme est un fait quasi assuré (Fig.3) : soit 30% dans les 6 heures après l\u2019accident, 50% dans les 24 heures après l\u2019accident, 75% dans les 8 jours après l\u2019accident, 95% dans les 3 semaines après l\u2019accident.Évolution tardive des ruptures aorliques argues AS »\\ + 30% + 6 heures 50 % == 24 heures 75% + B jours rupture 90% + 21 jours 2 ième temps 95 % > = 40 ons 5% 20% chronicite survie temporaire > 3 mois > , e Fig.3 1249 Un exemple parmi tant d\u2019autres illustre bien l\u2019évolution spontanée de cette lésion dramatique.Observation 1 : Le 4 août 1971, une jeune fille de 26 ans subit un accident d'automobile et après examen, elle est immédiatement transférée en orthopédie pour traitement d\u2019une fracture évidente du bassin.Une consultation est subséquemment demandée en neurochirurgie pour une fracture D.et Du sans problème neurologique associé.Les signes vitaux à l\u2019arrivée indiquent une pression artérielle de 120/80 mm de Hg, un pouls à 90/minute et une polypnée de 25/minute.Neuf heures après l'admission, une radiographie pulmonaire est demandée à cause d'une polypnée progressive à 40/minute et une tachycardie à 140/minute, malgré une pression artérielle qui reste stable.La radiographie pulmonaire montre un épanchement pleural bilatéral et l\u2019auscultation confirme un murmure vésiculaire absent à gauche.Une heure après sa radiographie pulmonaire, soit 10 heures après son admission à l'hôpital, la malade meurt instantanément.L\u2019autopsie révèle comme seule lésion une rupture de l\u2019aorte thoracique distale à la sous-clavière gauche.Beaucoup de temps fut alloué pour permettre le diagnostic, mais malheureusement il ne fut jamais soupçonné.Cet exemple parmi tant d\u2019autres nous oblige à insister sur le fait suivant : une haute suspicion clinique de cette lésion est une condition sine qua non à son diagnostic.DIAGNOSTIC DES RUPTURES AIGUËS DE L'AORTE THORACIQUE Quels sont donc les éléments diagnostiques de cette redoutable pathologie ?MÉCANISME (Fig.4) Mécanisme des ruptures aiguës de l'aorte thoracique d + |- force de tension DECELERATION RAPIDE + 3- force de/ rotation 2- force d'etirement -30 M/H\u2014I72 G.- 30 M/H + EJECTION#I72 OG.Fig.4 Insistons d'abord sur le mécanisme responsable de la rupture : la cause en est essentiellement une force de décélération rapide dont la résultante varie selon le poids ct l'insertion des organes.Ainsi l'aorte ascendante fixée au cœur, la crosse aortique retenue par les vaisseaux de la base et l\u2019aorte thoracique descendante ancrée par les artères inter- 1250 costales décélèrent différemment.Les forces qui en résultent, s'exercent au maximum au niveau de l\u2019isthme aortique (de 1 a 2 cm distalement a la sous- claviere gauche) en regard du ligament artériel : point faible de jonction entre la crosse aortique et l\u2019aorte thoracique descendante, où se situent près de 95% des ruptures qui arrivent à la chirurgie.Ce mécanisme, qu\u2019il s\u2019agisse de décélération horizontale (accident d'automobile ou de motocyclette) ou de décélération verticale (chute libre) explique que 30 à 50% de ces malades n\u2019ont aucune lésion thoracique externe qui puisse faire soupçonner le diagnostic.Pour peu que le patient ait une lésion abdominale ou orthopédique associée (ce qui est la règle chez la majorité) l'attention du clinicien est déviée vers un traumatisme souvent plus apparent le laissant ignorant de la lésion majeure intrathoracique.Donc l\u2019histoire de décélération rapide au-dessus de 45 milles à l'heure demeure un des éléments-clef du diagnostic.Nous ne saurions trop insister sur l'importance d'obtenir des renseignements de la part des policiers ou des témoins quant à la violence de l\u2019accident en présence d'un polytraumatisé dont on aura rarement le récit de la tragédie.L'histoire d'éjection hors du véhicule devient un facteur précieux.Un malade éjecté augmente de 10 fois la force de décélération de son corps ct les statistiques prouvent que l\u2019incidence de rupture aortique double dans ces circonstances.CLINIQUE La symptomatologie est souvent frustre malgré la gravité de la pathologie ct ne se manifeste que dans 20 à 30% des cas.Nous ne mentionnerons que les item cliniques les plus fréquents : 1) la douleur thoracique : interscapulaire ou rétrosternale très souvent accompagnée de dyspnée; 2) l'hypertension soudaine qui semble paradoxale en présence d'hypovolémie; 3) l\u2019asymétrie des pouls: carotidiens, huméraux ou fémoraux.Ceci peut parfois s'accompagner d'un syndrome de pseudocoarctation, c'est-à-dire d'une hypertension dans les membres supérieurs associée à une diminution des pouls fémoraux ou à une hypotension dans les membres inférieurs; 4) un souffle systolique précordial, interscapulaire ou sus- claviculaire; 5) une distension aiguë des veines du cou avec élévation de la pression veineuse centrale duc à la compression de l'hématome périaortique.Ces signes, bien qu'\u2019inconstants, doivent être recherchés systématiquement.RADIOLOGIE Plus fiables encore sont les signes radiologiques.Parmi les nombreux décrits dans la littérature, deux L'UNION MÉDICALE DU CANADA la ETS nl doivent retenir notre attention à cause de leur constance : 1) l\u2019élargissement du médiastin supérieur présent dans presque 100% des cas (Fig.5); 2) l\u2019effacement du bouton aortique décrit dans près de 95% des cas.Fig.5 Ces deux images sont la conséquence de la suffusion sanguine dans l\u2019espace médiastinal.Le rôle du radiologiste est capital dans la différentiation entre un élargissement vrai du médiastin et un pseudo- élargissement dû à une technique radiologique de fortune adaptée aux conditions d'urgence.L'on comprend aisément la raison pour laquelle une radiographie pulmonaire s'impose chez tout traumatisé majeur après que les méthodes de ressuscitation de base aient été amorcées (stabilisation de la circulation et de la ventilation).En résumé, deux constatations laissent suspecter une rupture de l\u2019aorte thoracique : 1) l\u2019histoire de décélération rapide au- delà de 45 milles à l'heure avec ou sans éjection hors du véhicule (en présence d\u2019un ou plusieurs signes cliniques déjà mentionnés); 2) la radiographie pulmonaire montrant les deux observations radiologiques les plus constantes.La preuve finale de l\u2019existence de cette lésion exige l\u2019aortographie d\u2019urgence, car s'il y a rupture, les minutes sont comptées.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 DIAGNOSTIC DES RUPTURES AORTIQUES CHRONIQUES Il ne faut pas sous-estimer le petit pourcentage de malades (2 à 5%) dont le diagnostic reste méconnu après une rupture aortique aiguë et qui développera un faux anévrisme chronique pouvant durer parfois de 3 mois à 35 ans avant de devenir symptomatique.Le mode de présentation de ces traumatismes aortiques chroniques se traduit habituellement par la découverte fortuite d\u2019une masse médiastinale à la radiographie pulmonaire généralement asympto- matique pendant des années.Cependant, même si silencieuse pendant un certain temps, la grande majorité de ces hématomes pulsatiles amèneront des symptômes de compression des structures médiasti- nales.Ce nouvel éveil d\u2019une lésion jusqu\u2019alors insoupçonnée est très souvent l\u2019avertissement d'une rupture prochaine.Les manifestations cliniques auxquelles il faudra prêter l'oreille seront donc : 1) la dyspnée (compression de la bronche souche gauche); 2) la douleur thoracique (sans localisation précise); 3) la raucité de la voix (compression du nerf récurrent laryngé gauche); 4) une toux chronique (compression broncho-pulmonaire); 5) la dysphagie (compression œsophagienne); 6) un souffle précordial.L'image radiologique se projetant en regard du bouton aortique évoquera chez le clinicien la kyrielle des diagnostics différentiels jusqu\u2019à ce qu\u2019il fasse le rapport avec un traumatisme ancien important qu\u2019il obtiendra au questionnaire.Force nous est d\u2019admettre que l'examen clinique d\u2019un malade, âgé de 20 à 40 ans, admis pour masse médiastinale, est dangereusement incomplet, si l\u2019on a omis dans l\u2019anamnèse la recherche d\u2019un accident d\u2019automobile datant parfois de plusieurs années.Un de nos malades, âgé de 32 ans et opéré avec succès, avait été hospitalisé pour de la toux chronique et une masse médiastinale.Le questionnaire avait révélé une tragédie routière dix ans auparavant et l\u2019aortographie un faux anévrisme volumineux.CONCLUSION La réparation de la rupture traumatique de l\u2019aorte thoracique est aujourd\u2019hui devenue une technique d\u2019urgence bien rodée.Nos 15 cas opérés à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur, avec une survie à long terme de 87%, montrent à quel point ces polytraumatisés à très haut risque peuvent être opérés avec une faible mortalité (Fig.6).Cette chirurgie est d\u2019autant plus importante et satisfaisante qu\u2019elle s\u2019adresse à des jeunes de 20 à 40 ans qui retournent à une vie normale une fois l'anatomie aortique reconstituée.La survie de notre jeune génération accidentée est directement reliée à 1251 I 5 i R Dacron PD.=60-70 Mode de dérivation temporaire Reparation définitive Fig.6 l\u2019acuité clinique de nos médecins d\u2019urgence.La rupture traumatique de l\u2019aorte thoracique est l\u2019une de ces lésions dont le diagnostic n'accepte aucun délai.Résumé Le nombre relativement élevé de ruptures aortiques dans les accidents d'automobile mortels (400 Québécois annuellement) par rapport au petit nombre de victimes opérées nous laisse perplexe devant cette lésion trop souvent négligée dont 20% des malades pourraient être sauvés par la chirurgie.Le diagnostic manqué est la raison majeure de la perte de ces jeunes de 20 à 40 ans.La médecine actuelle soucieuse de concentrer ses efforts sur une meilleure compréhension de la traumatologie moderne, se doit de s\u2019intéresser à cette pathologie exigeant un diagnostic extrêmement rapide.Parmi les signes cliniques et radiologiques décrits classiquement, l\u2019on retient deux éléments de base nécessaires à sa suspicion : 1) une histoire de décélération rapide au-delà de 45 milles à l\u2019heure parfois accompagnée d\u2019éjection hors du véhicule: 2) un élargissement du médiastin et une perte de netteté du bouton aortique présents respectivement dans 100% et 95% des cas sur un film pulmonaire simple.L'aortographic d'urgence est le seul moyen de démontrer cette entité avec certitude ct celle-ci étant reconnue, la réparation chirurgicale doit suivre sans délai.15 cas de rupture traumatique de l\u2019aorte thoracique ont été opérés à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur avec une survie de 87% à long terme.Summary Traumatic rupture of the aorta is a frequent cause of death in automobile accidents, Quebec Province only counts about 400 fatalities per year from aortic rupture.Death is instantaneous in 80% of those patients.The remaining 20% live enough for treatment to be undertaken if the diagnosis is established.Unfortunately the diagnosis of closed aortic trauma is very often delayed or missed.Three points are emphasized to help getting an early and correct diagnosis of this lesion: 1) the single most important factor is a high index of suspicion; 2) presence of any serious deceleration accident whether or not there is external! evidence of chest injury: 3) demonstration on a plain chest X-ray of: a) widening of the superior me- diastinum, b) loss of sharpness of the aortic outline, as well as blurring of the aortic knob contour.Only high quality aortography establishes the diagnosis and additionnally gives valuable information regarding the extent and exact location of the rupture.Repair of the lesion should be undertaken as soon as possible.15 cases of traumatic aortic rupture have been surgically treated at l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur, Montréal.Our overall long term survival rate is 87%.BIBLIOGRAPHIE 1.Bennett, D.E.et Cherry, JK.: The Natural History of Traumatic Aneurysms of the Aorta.Surg., 61: 4, 516, avril 1967.Cornell, S.H.: The Roentgenographic Diagnosis of Diseases of the Thoracic Aorta.Charles C.Thomas Pub., Springfield, Illinois.3.Fu, Whei-Rung: Angiography of Trauma.Charles C.Thomas Pub., Springfield, Illinois.4.Greendyke, R.M.: Traumatic Rupture of the Aorta.J.AM.A., 195: 7, 527, février 1966.5.Symbas, P.M.: Traumatic Injuries of the Heart and Great Vessels.Charles C.Thomas Pub., Springfield, Illinois.Verdant, A, Mercier, C., Cossette, R., Dontigny, L., Pagé, A.et Pelletier, L.C.: Rupture traumatique inusitée de l'aorte thoracique avec désinsertion de l'artère sous-clavière gauche.Can, Journ.of Surg., 19: 435, septembre 1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le traitement chirurgical de l\u2019insuffisance cérébro-vasculaire a connu un essor important depuis que l\u2019on a constaté la grande fréquence des lésions sténosantes de la portion extracränienne des vaisseaux cérébraux chez ces malades.Après avoir d\u2019abord attribué à ces sténoses artérielles un effet purement hémodynamique sur la circulation cérébrale, on a depuis reconnu que les symptômes d\u2019ischémie cérébrale transitoire pouvaient être dûs à des embolies plaquettaires provenant de plaque athéro- mateuses irrégulières ou ulcérées.La valeur du traitement chirurgical fut dès lors remise en question et la conduite thérapeutique la plus appropriée à ce problème reste encore maintenant discutée.À l\u2019anti- coagulothérapie est venu s\u2019ajouter plus récemment l\u2019utilisation des agents antiplaquettaires pour prévenir ces phénomènes emboliques.L'efficacité respective des différents modes de traitement est difficile à établir à cause de l\u2019évolution naturelle de la maladie.La survie des patients souffrant d\u2019insuffisance cérébro-vasculaire ne peut servir d\u2019indice valable, puisque la grande majorité décède d\u2019une autre cause et la qualité de vie reste l\u2019élément essentiel de cette évaluation.Dans cette optique, la chirurgie, pour être acceptable, doit donc comporter un risque minime et offrir des résultats fonctionnels durables.Nous présentons notre expérience de la chirurgie des lésions carotidiennes dans un groupe très sélectif de malades dont l\u2019intérêt particulier est celui d\u2019une approche thérapeutique homogène, tant pour l\u2019indication que pour la technique opératoire.! Travail effectué dans le service de chirurgie cardio- vasculaire et thoracique de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal.?Scholar du Conseil de Recherches Médicales du Canada, Professeur agrégé au département de chirurgie, Université de Montréal (Hôpitaux Sacré-Coeur et Maisonneuve-Rosemont).3 Résident en chirurgie.* Chef du service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Professeur adjoint au département de chirurgie, Université de Montréal.S\u2019adresser pour toute demande de tirés a part au docteur Conrad Pelletier, Hopital du Sacré-Coeur, 5400 ouest, boul.Gouin, Montréal, P.Québec H4J 1C5.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS CAROTIDIENNES: RÉSULTATS À LONG TERME' Conrad PELLETIER, F.R.C.S.(C)?, Athanas BAKLEH?et Roland LEVY, F.R.C.S.(C)* MATÉRIEL D'ÉTUDE Nous avons évalué l\u2019évolution clinique postopératoire d\u2019un groupe de 50 patients opérés consécutivement pour des lésions carotidiennes, au centre hospitalier Maisonneu ve-Rosemont de Montréal.Il y avait 31 hommes et 19 femmes dont l\u2019âge moyen, lors de l\u2019intervention, était de 57 ans (écart: 41 à 67 ans).Tableau clinique: C\u2019est l\u2019ischémie cérébrale transitoire qui fut de loin l\u2019indication chirurgicale la plus fréquente, soit dans 80% des cas (Tableau I).Chez sept autres patients, l\u2019épisode aigu avait laissé des déficits neurologiques permanents, mais minimes et bien localisés.Dans un seul cas nous sommes intervenus d\u2019urgence pour un accident cérébro-vasculaire en progression à la suite de l\u2019artériographie carotidienne.La grande majorité des malades présentait des signes d'atteinte du territoire carotidien (84%), tandis que seulement trois furent opérés pour un tableau vertébro-basilaire et trois autres pour des symptômes neurologiques non spécifiques.Chez deux patients asymptomatiques nous sommes intervenus prophy- lactiquement en vue d\u2019une autre intervention cardio-vasculaire majeure.Trois malades avaient déjà subi une opération sur la carotide opposée de 4 à 10 ans auparavant.Quatorze patients (28%) souffraient d\u2019hypertension artérielle.Tous ces malades ont d\u2019abord été investigués par le service de neurologie et la décision opératoire fut toujours prise conjointement.Le bilan radiologique comprenait des artériographies carotidiennes sélectives pour visualiser la portion cervicale et intracränienne de la circulation artérielle cérébrale et dans la plupart des cas, une angiographie de la crosse aortique.Toutes les lésions artérielles intéressaient la bifurcation de la carotide commune, sauf un cas de sténose à l\u2019origine du tronc brachio-céphalique.Chez tous nos cas, il s\u2019agissait de lésions athéromateuses provoquant soit une sténose de plus de 50% de la lumière artérielle (88%), soit une plaque ulcérée non sténosante, mais emboligène (12%).Il y avait des sténoses significatives multiples sur au moins 2 vaisseaux cérébraux dans l\u2019autre moitié du groupe (Fig.1).1253 Fig.| \u2014 Angiographie carotidienne gauche montrant une sténose serrée (90%) à l'origine de la carotide interne (flèche).TABLEAU I TABLEAU NEUROLOGIQUE PRÉOPÉRATOIRE CHEZ 50 PATIENTS OPÉRÉS.POUR DES LÉSIONS CAROTIDIENNES Déficits neurologiques No.de cas Durée: \u2014 transitoire 40 \u2014 permanente 7 \u2014 en progression ! Localisation: \u2014 carotidienne 42 \u2014 vertébro-basilaire 3 \u2014 non spécifique 3 Asymptomatiques: 2 TOTAL: Interventions chirurgicales: 40 patients (80%) ont subi une intervention caro- ditienne unilatérale (21 à droite, 19 à gauche) et chez les 10 autres (20%) nous avons procédé à une intervention bilatérale en deux temps opératoires.À l\u2019exception de la lésion du tronc brachio-céphalique, toutes les corrections chirurgicales ont été effectuées à la bifurcation carotidienne.Le Tableau II indique les types d'intervention pratiquée.L\u2019endartériec- tomie simple avec fermeture directe fut le plus souvent utilisée, soit dans 85% des cas.Chez la malade opérée d'urgence pour un accident cérébral en progression, nous avons retrouvé une 1254 TABLEAU Il INTERVENTIONS CHIRURGICALES POUR DES LÉSIONS CAROTIDIENNES CHEZ 50 PATIENTS Interventions chirurgicales No.de cas Endartérectomie 51 Endartérectomie et angioplastie 5 Pontage 3 Exploration seule 1 Chirurgie unilatérale 40 bilatérale 10 TOTAL 60 thrombose complete de la bifurcation et de la carotide interne sans lumiere artérielle distale, rendant de ce fait la reperméabilisation impossible.À l\u2019intervention, 73% des lésions provoquaient un gradient de pression significatif allant de 10 à 185 mm de Hg entre la carotide commune et la carotide interne.Dans sept cas, nous avons constaté une thrombose complète de la lumière localisée au site de la sténose, occlusion qui dans cinq cas s\u2019était complétée entre le moment de l\u2019angiographie et la chirurgie.Dans notre série, 19 lésions (32%) montraient une ulcération évidente macroscopiquement et contenant des débris friables lors de l\u2019intervention.Chez seulement 10 des cas, le diagnostic de.plaques ulcérées avait été fait radiologiquement.(Fig.2 et 3).Fig.2 \u2014 Angiographie carotidienne droite montrant une sténose ulcérée (fleche) à l'origine de la carotide interne.La protection de la circulation cérébrale pendant l'intervention fut toujours assurée de la même façon.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fig 3 Senog neme Ue dl Aly pho slong Lory Comp tarot I'm Sion $ Page, Long Nous des due ne Ui dem din \u2018 Mery pe Tl ny Gg ig i ri ttm es A Fig.3\u2014 Pièce d\u2019endartérectomie carotidienne montrant une sténose athéromateuse importante (S) à l\u2019origine de la carotide interne et sous laquelle on retrouve des caillots sanguins (C) sur une ulcération.À l\u2019aide d\u2019une perfusion intraveineuse de phénylé- phrine (20 mg/500 cc) nous avons augmenté la pression artérielle systolique entre 175 et 200 mm de Hg.Lorsque, pendant le clampage des carotides commune et externe, la pression rétrograde dans la carotidé interne restait supérieure à 55 mm de Hg, l\u2019intervention était faite en maintenant l\u2019hypertension systémique tout au long de la période de clam- page, mais sans utiliser de shunt intravasculaire.Lorsque cette pression tombait à un niveau inférieur, nous utilisions un shunt intracarotidien de Javid, après avoir administré 5,000 unités d\u2019héparine, pour assurer une meilleure perfusion distale.En présence d\u2019une occlusion totale (7 cas), nous n\u2019avons jamais utilisé de shunt quelle que soit la pression caroti- dienne rétrograde.Selon ces critères, l\u2019utilisation d\u2019un shunt fut nécessaire dans seulement 27% des interventions.Pour les 44 interventins faites avec hypertension systémique seulement, le clampage ca- rotidien a duré de six à 65 minutes (moyenne: 21 minutes).Dans un seul cas, la durée du clampage a dépassé 45 minutes., , RÉSULTATS Risques opératoires: Dans cette série de 60 interventions consécutives chez 50 patients, nous n\u2019avons eu aucun décès chirurgical.Trois patients (6%) ont fait un accident cérébro-vasculaire définitif au cours de l\u2019interven- TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 HitHMHA tion: deux étaient hémiplégiques et un manifestait une parésie franche immédiatement après la chirurgie.Chez l\u2019un d\u2019eux, un shunt intravasculaire fut utilisé pendant le clampage, mais celui-ci s\u2019est avéré être non fonctionnel à cause d\u2019une déformation de sa paroi.Les 2 autres ont été opérés sans shunt, et chez l\u2019un d\u2019eux le clampage s\u2019est prolongé (65 minutes) à cause de difficultés techniques.Il y avait des lésions de plusieurs vaisseaux chez deux de ces malades et la lésion carotidienne opérée était ulcérée dans les trois cas.Un seul de ces trois malades s\u2019est rétabli presque complètement de son déficit neurologique en moins de 48 heures.Quatre patients (8%) ont présenté une hypertension neurogène transitoire nécessitant l\u2019administration d\u2019un hypotenseur intraveineux pour une durée de 48 à 72 heures après l\u2018intervention.Évolution éloignée: Tous les patients ont été suivis et réévalués cliniquement à long terme.La durée moyenne d\u2019évolution postopératoire fut de 24 mois (écart: 4 à 92 mois).Six patients (12%) sont décédés de 4 à 43 mois après l\u2019intervention (moyenne: 20 mois).Quatre décès sont attribuables à une cause cardiaque et un autre à une insuffisance rénale chronique: ces cinq patients étaient restés asymptomatiques du point de vue neurologique.Il n\u2019Y eut qu\u2019un seul décès (2%) du a un nouvel accident cérébro- vasculaire, 8 mois après l\u2019intervention, chez un patient porteur de sténoses bilatérales et qui avait présenté un accident définitif au moment de l\u2019intervention chirurgicale.Parmi les survivants, il y a eu trois accidents cérébro-vasculaires complets (6%) au cours de l\u2019évolution postopératoire: deux hémorragies cérébrales deux et cinq jours après l\u2019intervention et une thrombose cérébrale après trois mois d\u2019évolution.L\u2019un des accidents hémorragiques est survenu chez la malade qui n\u2019a subi qu\u2019une exploration caroti- dienne et l\u2019autre chez un hypertendu qui a de plus développé un faux anévrisme carotidien à la ligne de suture, lequel a dû être réparé ultérieurement.Six patients (12%) ont vu leurs symptômes d\u2019ischémie transitoire réapparaître d\u2019une semaine à 33 mois après l\u2019intervention Deux de ceux-ci ne présentaient que des symptômes vertébro-basilaires qui n\u2019ont pas été améliorés par une endartériectomie carotidienne unilatérale.Les quatre autres présentaient des symptômes carotidiens dont trois avaient des lésions bilatérales.Une nouvelle angiographie a démontré une thrombose des deux carotides chez l\u2019un d\u2019eux après 16 mois d\u2019évolution et une autre malade a dû être réopérée pour une récidive de sa sténose, 33 mois après l\u2019intervention initiale.1255 En somme après une évolution moyenne de deux ans, 76% des patients restent asymptomatiques ou sans nouvel épisode neurologique, sans médication (Tableau III).La proportion des patients sans nouveaux symptômes est sensiblement la même dans le groupe d\u2019interventions unilatérales (78%) que chez ceux qui ont subi une intervention bilatérale (70%).L\u2019incidence d\u2019accident cérébro-vasculaire définitif immédiat et tardif fut la même pour les patients ayant une lésion unique et ceux qui avaient plus d\u2019un vaisseau atteint (12%).Par contre, la récidive d\u2019ischémie cérébrale transitoire fut cinq fois plus fréquente chez ces derniers.De plus, les symptômes transitoires sont réapparus chez deux des six patients (33%) qui n\u2019avaient que des manifestations vertébro-basilaires ou non spécifiques, comparativement à 4 des 42 patients (10%) qui présentaient des signes du territoire carotidien.bral définitif est nettement plus élevé que dans la population en général, bienqu\u2019une minorité seulement (28%) décèdera éventuellement de cette pathologie?.Sans traitement, 70% des patients auront de nouvelles manifestations neurologiques soit transitoires (57%), soit permanentes (22%) à long terme\u201c.L'utilisation des anticoagulants diminue significativement l'incidence d\u2019accident cérébral complet particulièrement au cours des premiers mois après l\u2019apparition des manifestations transitoires*.Plus récemment, les agents antiplaquettaires ont fait l\u2019objet d\u2019évaluations cliniques qui semblent démontrer qu\u2019à court terme, il y a une diminution de la fréquence des épisodes ischémiques transitoires, mais la valeur de ce traitement à long terme reste entièrement à démontrer\u201d.Avec des indications opératoires bien sélectives, la chirurgie carotidienne comporte un risque mi- TABLEAU III NOUVEAUX DEFICITS NEUROLOGIQUES OPERATOIRES ET POSTOPERATOIRES CHEZ 50 PATIENTS OPERES POUR DES LESIONS CAROTIDIENNES Lésions artérielles Total Etat neurologique No.de cas (%) No.de cas Uniques Multiples (%) Asymptomatique 21 (84%) 17 (68%) 38 (76%) A.C.V.* opératoire: \u2014 fatal 0 0 0 \u2014 non fatal 1 Pika 3 (6%) A.C.V.tardif: \u2014 fatal 0 0 0 \u2014 non fatal 2 1 3 (6%) Total A.C.V.permanents: 3 (12%) 3 (12%) 6 (12%) 1.C.T ** récidivante: 1 (4%) 5 (20%) 6 (12%) Total des patients: 25 25 50 (100%) *A.C.V.: accident cérébro-vasculaire **] C.T.: ischémie cérébrale transitoire *+**1 patient décédé d'un deuxième A.C.V.8 mois après l'intervention.COMMENTAIRES 12 Dans notre groupe de malades, c\u2019est l'ischémie cérébrale transitoire manifestée par des symptômes du territoire carotidien qui fut l'indication chirurgicale principale.Tous les malades avaient des lésions athéromateuses significatives situées à la bifurcation de la carotide commune.Près d\u2019un tiers de ces plaques montraient une ulcération macroscopique contenant des débris friab!les ou des caillots lors de l'intervention, mais ce diagnostic n'avait été établi à l'angiographie que chez un peu plus de la moitié.La difficulté de mettre en évidence radiologiquement une ulcération emboligène a été soulignée par Chase! et cette lésion est probablement plus fréquente que l\u2019on ne croit.Chez les patients qui présentent des symptômes d'ischémie transitoire.le risque d\u2019un accident céré- 1256 nime.Sundt et coll.® ont démontré que le risque chirurgical est de l\u2019 ordre de | à 2% chez les patients stables sur le plan neurologique et sans pathologie associée, mais qu\u2019il augmente autour de 10% chez ceux qui présentent des déficits neurologiques permanents ou progressifs.Dans notre série, nous n\u2019avons eu aucun décès opératoire et l'incidence d'accident neurologique permanent relié à l\u2019intervention ne fut que de 6%.Des facteurs techniques ont pu être à l'origine de la complication neurologique en compromettant la perfusion cérébrale chez deux malades, mais on ne peut éliminer la possibilité d'un accident embolique pendant les manipulations puisque dans les trois cas il y avait une ulcération potentiellement emboligène.Avant l'intervention, huit patients (16%) présentaient des signes neurologiques permanents ou progressifs.Chez sept d'entre L'UNION MÉDICALE DU CANADA an, po oe ha ae i sen ig char pi vas ain Ini any als th que Mat ra al con no Ten re Ke lem due con Fes] ave il fi tp inf Vas ls des D iy Hy eux, nous avons opté pour le traitement chirurgical, parce que le déficit résiduel après l\u2019épisode transitoire était léger et bien localisé.Dans ces cas il était habituel de constater après la chirurgie une légère accentuation transitoire des signes neurologiques déjà présents pour 24 à 48 heures.Aucun n\u2019a présenté de nouveau un déficit postopératoire, mais les signes permanents préopératoires sont restés inchangés.Dans le seul cas opéré pour un tableau rapidement progressif après l\u2019angiographie, la revascularisation s\u2019est avérée impossible.Nous n\u2019avons eu qu\u2019un seul décès éloigné (2%) attribuable à un nouvel accident cérébral, soit une incidence de 1% par année d\u2019évolution.L'étude conjointe sur la maladie cérébro-vasculaire menée aus États-Unis a bien démontré que la mortalité éloignée n\u2019est pas affectée par le régime thérapeutique, puisque la très grande majorité des patients meurt d\u2019une autre cause\u201d.Lorsqu\u2019il y a une différence entre la survie des malades opérés et ceux traités médicalement, c\u2019est la mortalité opératoire qui en est presqu\u2019exclusivement responsable.Par contre, 76% de nos patients n\u2019ont présenté aucun nouvel épisode neurologique transitoire ou permanent après la chirurgie et ce, sans médication.Ces résultats sont comparables a ceux de Edwards'® et de Kuster et Wallace?qui ont rapporté que, a long terme, 70 à 75% des malades restent asymptomati- ques après l\u2019intervention chirurgicale.Selon l\u2019étude conjointe américaine, la proportion de malades qui reste asymptomatique est d\u2019environ 20% plus élevée avec l\u2019opération chirurgicale comparativement au traitement médical\"°.C\u2019est la seule différence significative entre les 2 groupes de patients.Dans notre expérience, le nombre de vaisseaux atteints n\u2019a pas influencé l\u2019incidence d\u2019accidents cérébro- vasculaires permanents qui fut la même pour les lésions uniques et multiples.Par contre, la récidive des épisodes ischémiques transitoires fut cinq fois plus fréquente chez les patients qui avaient des lésions multiples, probablement parce que dans la plupart de ces cas la correction vasculaire n\u2019a pu être que partielle, quatre des cinq malades n\u2019ayant subi qu\u2019une correction unilatérale.De plus, les sympto- mes transitoires sont réapparus chez 33% des patients qui présentaient des manifestations vertébro- basilaires ou non spécifiques comparativement à seulement 10% de ceux dont le tableau était franchement carotidien.Les résultats de l\u2019étude conjointe tels que rapportés par Fields et coll.\"° me- nent à la même constatation.Dans l\u2019état actuel de nos connaissances et à la lumière de notre propre expérience, nous pouvons conclure que l\u2019indication idéale du traitement chirurgical se trouve chez les patients qui présentent des TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 épisodes d\u2019ischémie cérébrale transitoire, c\u2019est-a- dire d\u2019une durée de moins de 24 heures, avec des manifestations carotidiennes et chez lesquels on peut démontrer angiographiquement une plaque sténo- sante ou ulcérée sur la portion extracranienne des artères carotidiennes.Le traitement chirurgical est aussi indiqué chez les patients qui, à la suite d\u2019un épisode ischémique restent avec un déficit permanent, à la condition que celui-ci soit relativement minime et bien localisé.Chez ces derniers, on peut espérer la disparition des crises transitoires, mais les signes neurologiques permanents demeurent.Enfin, la chirurgie carotidienne prophylactique est aussi indiquée chez le patient de moins de 65 ans, porteur d\u2019une sténose carotidienne importante et qui doit subir une autre intervention cardio-vasculaire majeure**.Par contre, le traitement chirurgical est contre- indiqué dans les accidents cérébro-vasculaires complets avec déficit permanent important, dans les accidents aigus ainsi que dans la plupart des cas qui présentent un tableau en progression\u201d '?.La chirurgie ne semble pas non plus indiquée chez les patients qui ont des lésions importantes des vaisseaux intracrâniens non plus que chez ceux dont les manifestations neurologiques sont d\u2019allure vertébro-basilaire ou non spécifique et un traitement médical devrait être préféré chez ceux-ci.CONCLUSION La sélection des malades, un bilan radiologique complet pour documenter l\u2019état de toute la circulation cérébrale particulièrement dans la région intracrânienne et une technique opératoire méticuleuse et experte nous apparaissent comme étant les facteurs primordiaux susceptibles d\u2019influencer les résultats de la chirurgie carotidienne.Dans ces conditions et avec des indications opératoires très précises, le traitement chirurgical peut être offert avec une mortalité opératoire à peu près nulle et un taux de complications neurologiques d\u2019environ 5%, dans le but non pas de prolonger la vie mais d\u2019en améliorer la qualité.À long terme, les */4 des patients opérés restent libres de nouveaux épisodes neurologiques, sans médication, et l\u2019incidence d\u2019accident cérébral permanent pourrait s\u2019avérer être significativement moins élevée qu\u2019avec un traitement médical\u2019.Résumé Nous présentons une série de 60 interventions chirurgicales consécutives chez 50 patients opérés pour des lésions carotidiennes.L\u2019indication opératoire principale fut l\u2019ischémie cérébrale transitoire avec manifestations carotidiennes (84%).Dans la plupart des cas (85%), une simple endartérectomie 1257 carotidienne a pu être faite.Il n\u2019y a eu aucun décès opératoire et parmi les six décès éloignés, un seul (2%) est attribuable à un accident cérébro- vasculaire.L\u2019incidence d\u2019accident cérébral permanent fut de 6% lors de l\u2019intervention et de 6% au cours de l\u2019évolution éloignée.Au total, 76% des patients sont restés libres de nouvelles manifestations neurologiques au cours d\u2019une évolution moyenne de deux ans après l\u2019intervention.La chirurgie carotidienne comporte donc un risque minime et offre des résultats excellents à long terme, lorsqu\u2019elle est faite chez des patients bien sélectionnés.Summary 50 consecutive patients underwent 60 operations for carotid artery stenosis.The main indication for surgery was transient ischemic attack of the carotid territory (84%).In most cases (85%) a simple carotid endarterectomy could be performed.There was no operative death and among the six late deaths, only one (2%) was due to a new stroke.The incidence of strokes was 6% during surgery and 6% during late follow-up.In all, 76% of the patients remained free of new neurologic episodes during a follow-up period averaging two years after surgery.Carotid artery surgery can thus be offered with minimal risks and sustained excellent results, when it is performed in a well selected group of patients.mise au point BIBLIOGRAPHIE 1.Chase, N.E.: Radiographic diagnosis of the ulcerated atherosclerotic plaque.Dans: Cerebral Vascular Diseases 8th Conference, McDowell and Brennan Ed., Grune and Stratton, New York, 1973, pp.253-257.2.Whisnant, J.P., Matsumoto, N., Elveback, L.R.: Transient cerebral ischemic attacks in a community: Rochester, Minnesota, 1955 through 1969.Mayo Clin.Proc., 48: 194-198, 1973.3.Baker, R.N.: Prospective study of transient ischemic attacks.Dans: Cerebral Vascular Diseases 7th Conference, Toole, Moossy and Janeway, Ed., Grune and Stratton, New York, 1971, pp.166-169.4.Whisnant, J.P., Matsumoto, N., Elveback, L.R.: The effect of anticoagulant therapy on the prognosis of patients with transient cerebral ischemic attacks in a community: Rochester, Minnesota, 1955 through 1969.Mayo Clin.Proc., 48: 844-848, 1973.5.Evans, G.: Effect of platelet \u2014 suppressive agents on the incidence of amaurosis fugax and transient cerebral ischemia.Dans: Cerebral Vascular Diseases 8th Conference, Mc Dowell and Brennan Ed., Grune and Stratton, New York, 1973, pp.297-300.6.Sundt, T.M., Sandok, B.A., Whisnant, J.P.: Carotid endarterectomy: Complications and preoperative assessment of risk.Mayo Clin.Proc., 50: 301-306, 1975.7.Blaisdell, W.: Extracranial arterial surgery in the treatment of stroke.Dans: Cerebral Vascular Diseases 8th Conference, McDoWell and Brennan Ed.Grune and Stratton, New York, 1973, pp.3-15.8.Edwards, W.S., Wilson, T.A.S., Bennett, A.: The long-term effectiveness of carotid endarterectomy in prevention of strokes.Ann.Surg.168: 765-770, 1968.9.Kuster, G.G.R., Wallace, R.B.: Surgical treatment of obstructive disease of the brachiocephalic vessels.Mayo Clin.Proc., 47: 572-576, 1972.10.Fields, W.S., Maslenikov, V., Meyer, J.S., Hass, W.K., Remington, R.D., Macdonald, M.: Joint study of extracranial arterial occlusion.JAMA, 211: 1993-2003, 1970.11.Javid, H., Ostermiller, W.E., Hengesh, J.W_, Dye, W.S., Hunter, J.A., Najafi, H., Julian, O.C.: Carotid endarterectomy for asymptomatic patients.Arch.Surg., 102: 389-391, 1971.12.Trudel, J., Trudel, J., Dufault, C., Lafortune, M., Chartrand, R., Légaré, À .: Revue de 525 cas d'ischémie cérébro-vasculaire.Union Méd.Can., 101: 2107-2112, 1972.ATRÉSIE DE L\u2019OESOPHAGE: RÉSULTATS FONCTIONNELS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL André DURANCEAU, Samuel R.FISHER, M.Wayne FLYE, R.Scott JONES, Raymond W.POSTLETHWAIT, Will C.SEALY L'atrésie de l'oesophage est une affection qui survient dans approximativement QND,MMM naissances '.Cette anomalie congénitale s\u2019accompagne habituellement d\u2019une fistule trachéo-oesophagienne, fistule qui dans la majorité des cas relie la région de la bifurcation trachéale au segment oesophagien Département de chirurgie.Université de Montréal.ct Département de chirurgie, Duke University Medical Center.Durham.Caroline du Nord.Demandes de tirés à part: André Duranceau, M.D.Département de chirurgie.Hôtel-Dieu de Montréal, 3840.rue St- Urbain, Montréal.Québec.Canada H2W ITS.1258 distal*?, Depuis la première réparation d'atrésie oesophagienne, il y à plus de 40 ans, un progrès considérable a été accompli dans le domaine.La fonction oesophagienne, cependant, demeure perturbée.L'enfant chez qui on a réparé une telle condition.même si l'opération chirurgicale a été pratiquée avec un maximum de délicatesse, malgré l'absence de dissection, malgré l'absence de complication au site anastomotique, et malgré une évolution postchirur- gicale tout à fait sans particularité, présente souvent des problèmes de dysphagie.régurgitation, aspirations**.Il existe plusieurs études manométriques décrivant les anomalies fonctionnelles qui persistent L'UNION MÉDICALE DU CANADA vil sion M; iv nant Ins nf Sn par valu him d'e lie pre i Pen Do Sn lem Gh if ke I hi AT À pla ss tn lon Mh ar an mg Ya 50 nl Gg at sin ne 12 of oly i, om: Dug: LA sol Qu après une réparation de cette anomalie.Depuis la contribution initiale de Shepard®, suivie de celles de Burgess®, Lind\u2019, et Duranceau®, il existe plusieurs différences d\u2019opinions sur les troubles moteurs observés à la suite d\u2019une réparation d\u2019atrésie de l\u2019oesophage avec fistule trachéo-oesophagienne.Notre but est d\u2019illustrer la fonction oesophagienne à l\u2019âge adulte chez le patient qui était porteur d\u2019une atrésie oesophagienne à la naissance.MATÉRIEL Une étude manométrique a été entreprise chez 11 patients ayant eu à leur naissance une réparation d\u2019atrésie oesophagienne avec fistule trachéo- oesophagienne distale.Ces patients avaient tous entre 10 et 25 ans.Leur âge moyen était de 18 ans.Dix patients d\u2019un âge moyen de 46 ans ont été utilisés comme contrôles; ces patients, qui étaient investi- gués pour éliminer un problème oesophagien, avaient tous un tracé normal.MANOMÉTRIE Les études manométriques ont été entreprises en utilisant un système perfusé avec capteurs à pressions externes.Le tube manométrique consistait en un assemblage de polyéthylène à triple lumière (U.S.C.I.#1100), chacune des lumières se terminant par un orifice latéral de 1.2 cm.Chacun des trois orifices était divisé par un espace de 5 cm et ces orifices étaient orientés de façon radiaire.La perfusion des lumières du tube de manométrie était faite par une pompe Harvard (modèle #954) avec un volume de 1.91 cc par minute pour chacune des lumières.Les pressions transmises par la colonne d\u2019eau affectaient le capteur à pression externe situé à la tête du malade, et les pressions, modifiées par des pré-amplificateurs (H.P.#8805C) étaient enregistrées par un appareil Hewlett-Packard (#7754A).Pendant toute la durée de l\u2019examen, le patient est en position de décubitus dorsal et le tube manométrique est retiré progressivement de façon à étudier adéquatement toute la longueur de l\u2019oesophage ainsi que ses deux sphincters.L\u2019assemblage est retiré centimètre par centimètre dans le corps de l\u2019oesophage alors que le retrait se fait par 0.5 cm au niveau des deux sphincters.INTERPRÉTATION MANOMÉTRIQUE À chacune des déglutitions au niveau du sphincter pharyngo-oesophagien et du sphincter oesophago- gastrique, la pression de repos, la pression de contraction, le degré de relachement, et la coordination sont examinés.Au niveau du corps de l\u2019oesophage, la pression de repos, la pression maximale de contraction et la coordination sont examinées lors de chaque déglutition.Au niveau du sphincter supé- TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 rieur, la coordination est interprétée comme normale lorsque la durée totale de la contraction du pharynx rencontre un relâchement complet au niveau de la zone de haute pression du sphincter supérieur.Le relâchement de cette même zone est interprété comme normal lorsqu\u2019il atteint une limite en deçà de 5 mmHg au-dessus de la pression de repos de l\u2019oesophage cervical.Le péristaltisme dans le corps de l\u2019oesophage est interprété comme fonctionnel lorsque les pics des vagues de contraction montrent la moindre séparation entre les orifices d\u2019enregistrement.Le sphincter distal est interprété comme montrant une fonction normale lorsque son relâchement accommode parfaitement la vague péristaltique des derniers centimètres de l\u2019oesophage.Le relâchement du sphincter est dit complet lorsque la pression de repos dans le sphincter tombe en-deçà de 5 mmHg de la pression de repos intra-gastrique.RÉSULTATS Les cinq zones de l\u2019oesophage qui furent examinées sont décrites sur la Figure 1.Les données statistiques concernant chacune de ces zones ont été rapportées ailleurs®.) SPHINCTER PHARYNGO OESOPHAGIEN OESOPHAGE PROXIMAL OESOPHAGE MOYEN / OESOPHAGE DISTAL SPHINCTER GASTRO-OESOPHAGIEN Fig.1 \u2014 Les cinq zones de l\u2019oesophage qui ont été étudiées après réparation d\u2019atrésie et fistule trachéo-oesophagienne.Sphincter pharyngo-oesophagien (Fig.2-3) Après réparation d\u2019une atrésie de l\u2019oesophage, le sphincter pharyngo-oesophagien montre une fonction très acceptable.La pression de repos présente un 1259 gradient normal et le relachement du sphincter se fait également de fagon tres adéquate.La coordination entre la contraction du pharynx, le relachement du sphincter et l\u2019amorce de la vague péristaltique primaire se compare avantageusement a ce qui survient chez l\u2019individu normal.Même si à l\u2019occasion un relachement incomplet est observé, l\u2019absence totale de relâchement n\u2019a jamais été mise en évidence chez le groupe de patients examinés.Corps de l\u2019oesophage: Trois zones peu vent s\u2019individualiser dans le corps de l\u2019oesophage: proximale, moyenne, distale.Oesophage proximal (Fig.2-3): il existe un tout petit segment de l\u2019oesophage proximal qui montre un comportement particulier.À cet endroit la réponse à la déglutition entraîne une vague de contraction primaire qui se coordonne très bien avec la fermeture du sphincter pharyngo-oesophagien.Cette vague de contraction primaire a une force adéquate et se compare avantageusement au type de contraction survenant chez l\u2019individu normal.Cependant, cette vague d\u2019apparence normale est constamment suivie d\u2019une contraction oesophagienne qui est plus faible et non propulsive (Fig.3).La zone d\u2019oesophage proximal dans laquelle peut être observé ce type de contraction fait immédiatement suite au sphincter pharyngo-oesophagien sur une distance variant entre 2 et 7 cm.Alors qu\u2019une telle contraction se rencontre après la réparation d\u2019une atrésie, jamais elle n\u2019a été observée dans le groupe contrôle.WS wWs + + mm Hg 40r.PHARYNX 20 0 40 UES 20 ot OESOPHAGE PROXIMAL rd 5 sec Fig.2\u2014 Le sphincter pharyngo-oesophagien (UES) montre une pression de repos normale.Le relachement du sphincter est complet et son ouverture accommode la contraction du pharynx tres adéquatement.Oesophage moyen (Fig.4): Immédiatement à la suite de cette zone proximale, une deuxième zone, 1260 mmHg 40 UES 21 20 cm.20 vi \u2018 À | ù | 40 OESOPHAGE PROXIMAL 20 25 cm A 0 - ! 40 OESOPHAGE 0 _ 5sec Fig.3 \u2014 Avec la fermeture du sphincter supérieur (UES) la vague de péristaltisme primaire s\u2019amorce normalement a 25 cm, mais est suivie immédiatement d\u2019une contraction faible et non propulsive.mmHg 40; + Preorder | 25cm 33cm 20- 40r Ted AAA 30sec 38cm Fig.4 \u2014 La portion moyenne du corps de l\u2019oesophage génère des contractions faibles et non propulsives.présentant des anomalies fonctionnelles spécifiques, peut être observée.La pression au repos est habituellement légèrement positive; les vagues de contraction qui suivent une déglutition volontaire sont faibles et ne sont à peu près jamais propulsives.Elles conservent cependant une durée normale.Oesophage distal (Fig.5-6): La fonction de l\u2019oesophage distal prend un aspect plus acceptable dans les 8 à 10 cm immédiatement voisins du sphincter oesophago-gastrique.Même si la pression au repos demeure légèrement positive, la force de la vague contractile qui survient en réponse à une déglutition prend de l'ampleur et la coordination s'améliore.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ë mm Hg 40 39cm 20 44cm 20 ESTOMAC 49cm 20 30 sec Fig.5 \u2014 L\u2019oesophage distal montre une pression de repos légèrement positive avec des contractions qui ont une bonne coordination.ms 5 5% Ï 40p.38cm 20 È ok, 40 th 43cm 20 48cm 20 oO Hd 30sec Fig.6 \u2014 Alors que le capteur commence l\u2019enregistrement du sphincter distal a 48 cm.les 10 cm qui sont proximaux peuvent étre interprétés comme fonctionnels.La force de contraction et la coordination demeurent cependant différentes de ce qui s\u2019observe chez la population contrôle.Sphincter gastro-oesophagien (Fig.7-8) Le gradient de pression, existant entre la pression de repos dans l\u2019estomac et la pression de repos dans le sphincter gastro-oesophagien, s\u2019est avéré tout à fait normal chez le groupe de patients ayant eu une atrésie oesophagienne.Comme on peut le voir dans les figures 7 et 8, la zone de pression positive entre TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 l\u2019oesophage et l\u2019estomac peut s\u2019identifier très facilement.En plus de montrer une pression de repos normale, le relâchement du sphincter, chez ces patients, est également très adéquat.Il est complet et accommode très bien toute la durée de la vague péristaltique qui chemine dans l\u2019oesophage distal.La fermeture du sphincter est normale.WS w mmHg 40 36cm 20+ 0 Âlcm LES 46 cm 30 sec Fig.7 \u2014 La vague péristaltique des dix derniers cms est bien accommodée par un sphincter oesophago-gastrique (LES) qui s\u2019ouvre normalement.mmHg 4074, OESOPHAGE ue DISTAL 20 0 30 sec Fig.8 \u2014 Le sphincter oesophage-gastrique (LES) montre une pression de repos normale, un relâchement et une coordination adéquats, une fermeture coordonnée avec la fin de la vague péristaltique.DISCUSSION L\u2019atrésie de l\u2019oesophage avec fistule trachéo- oesophagienne était, il y a à peine quelques décades, une anomalie qui entraînait inévitablement la mort du patient.Aujourd\u2019hui, une telle anomalie peut être 1261 TE EEE EE VAE PR POP FPE RER RE RS PEER RETRO corrigée.Cependant, comme dans beaucoup de maladies chirurgicales, d\u2019autres problèmes apparaissent après une telle correction.Les patients d\u2019atrésie oesophagienne opérés souffrent souvent de dyspha- gie, de régurgitations, d\u2019aspiration et d\u2019une toux rauque.Ces problèmes surviennent souvent malgré une réparation très satisfaisante et la confrontation radiologique révèle habituellement l\u2019absence de rétrécissement au site de la réparation.Manométri- quement, les problèmes, ressentis par ces patients, s\u2019expliquent aisément par le genre de tracé qu\u2019ils présentent.L\u2019occasionnel relâchement incomplet du sphincter supérieur ne cause pas de dysphagie oro- pharyngée.C\u2019est d\u2019ailleurs dans une proportion minime de la totalité des déglutitions qu\u2019un relache- ment incomplet survient®.Les anomalies du corps de l\u2019oesophage semblent davantage en cause pour expliquer les problèmes des déglutitions.La portion proximale de l\u2019oesophage, malgré une contraction qui semble initialement normale et qui répond parfaitement à la fermeture du sphincter supérieur, est une zone inefficace.Cette inefficacité est causée par l\u2019apparition simultanée d\u2019une vague non propulsive venant neutraliser automatiquement l\u2019effort normal amorcé par l\u2019oesophage.Cette zone qui avait été décrite antérieurement comme une zone adéquate*$7 devient donc inadéquate au point de vue fonction.Ceci confirme les descriptions radiologiques de Desjardins*, Kirkpatrick®, Johnston\"°, qui parlaient d\u2019un mouvement de va-et-vient constant à ce niveau.Cette propulsion anormale entraînerait des régurgitations et des aspirations à répétition.L\u2019oesophage moyen est tout à fait fonctionnel.Les vagues de contraction à ce niveau sont faibles, simultanées, non propulsives et peuvent ressembler à celles que l\u2019on peut voir dans l\u2019achalasie.Cependant, la pression est très légèrement positive dans l\u2019oesophage de l\u2019atrésie opérée, alors que la positivité est beaucoup plus marquée dans l\u2019achalasie.Les derniers 8 à 10 cm de l\u2019oesophage montrent également une pression positive minime.Les contractions, de non-péristaltiques qu\u2019elles étaient, deviennent maintenant organisées et montrent des pressions qui se rapprochent davantage de l\u2019état normal.La fonction du sphincter distal se compare favorablement à celle de l\u2019individu normal.Lind et Blanchard décrivaient en 1966, une fonction sphinctérienne distale dans les atrésies opérées comparable à celle rencontrée chez les patients porteurs d\u2019achalasie oesophagienne.Sept des onze patients qu\u2019ils décrivaient avaient un sphincter distal anormal, avec une absence totale de relâchement.Ceci n\u2019est pas le cas dans le groupe que nous avons eu l\u2019occasion d\u2019étudier.Chez quelques patients, un relâchement incomplet avec fermeture précoce peut s\u2019observer, mais ceci n\u2019est aucunement comparable à l\u2019achalasie.L\u2019atrésie oesophagienne 1262 résulte vraisemblablement d\u2019une absence de fusion des gouttières latérales trachéo-oesophagiennes lors de l\u2019embryogénèse entre le 30° et le 34° jour.Cette absence de fusion entraîne secondairement une absence d\u2019envahissement entre la trachée et l\u2019oesophage par le mésenchyme adjacent.L'anomalie fonctionnelle oesophagienne peut donc résulter en premier lieu d\u2019un défaut congénital d\u2019innervation de l\u2019oesophage.Le degré du défaut d\u2019innervation pourrait alors expliquer la variation dans les descriptions manométriques antérieures.De plus, les observations de Johnston et Kirkpatrick®!® militent en faveur d'un défaut d\u2019 innervation congénital, car radio- logiquement, avant toute intervention chirurgicale, les anomalies de propulsion oesophagienne peuvent être visualisées.Une dissection élargie avec transec- tion et réparation de l\u2019oesophage peut également être responsable des anomalies observées dans l\u2019oesophage opéré de l\u2019atrétique.Ceci a déjà été démontré expérimentalement!! et cliniquement'?dans le passé.Il est probable que les deux théories invoquées possèdent chacune une part de responsabilité dans l\u2019étiologie des anomalies fonctionnelles; la dissection avec transection entraînerait une faiblesse ou une absence de propulsion alors que le problème d\u2019innervation déficiente dans l\u2019embryogénèse causerait de son côté une conductibilité électrique anormale avec secondairement la réponse anormale à la déglutition.Dans notre groupe de patients, les anomalies fonctionnelles observées étaient encore plus fréquentes lorsqu\u2019elles étaient associées à des malformations congénitales de la face et du cou.Ceci nous porte à croire qu\u2019un défaut d\u2019innervation pourrait être plus important pour expliquer la dysfonction de l'oesophage atrétique réparé.Des études plus poussées devront être entreprises pour clarifier ce problème.Résumé Onze patients, qui étaient porteurs à la naissance d\u2019une atrésie oesophagienne, ont été évalués mano- métriquement.L'âge des patients variait entre 10 et 27 ans (moyenne: 18 ans).Un groupe de 10 patients dont l\u2019âge moyen était de 46 ans servait de contrôle.La fonction du sphincter supérieur se compare avantageusement à celle du groupe contrôle, avec comme seule anomalie décelable un relàchement incomplet occasionnel.Le corps de l\u2019oesophage proximal montre constamment une vague primaire couplée à une vague non propulsive.L'oesophage moyen est tout à fait non fonctionnel avec des contractions faibles et non propulsives.Le tiers distal de l'oesophage reprend une fonction plus acceptable avec reprise partielle de la coordination et de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA à nor on fl I nr ut lo 2 Th ou f le sion los Me 50 ale [én li fi i 0) ie je uk À force propulsive.La fonction du sphincter distal s'est avérée normale pour l\u2019ensemble du groupe étudié.Summary Eleven patients underwent esophageal motility studies 10 to 27 years following repair of esophageal atresia and tracheo- esophageal fistula.They were compared to a group of 10 normal patients.No significant difference was found at the upper sphincter level between the two groups except for an occasionnal incomplete relaxation.The body of the esophagus showed three specific zones.The proximal esophagus had in a constant fashion a normal primary wave coupled with an abnormal weak and non propulsive wave.The midesophagus was completely non functional with weak and uncoordinated contractions.The distal esophagus shows better coordination and stronger contractions.The function of the lower esophageal sphincter was normal in our group of patients.BIBLIOGRAPHIE I.Holder, T.M., Ashcraft, K.W.: Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula, Current Problems in Surgery, août 1966.2.Duranceau, A., Desjardins, J.G., Collin, P.P.: Atrésie de l\u2019oesophage: résultats du traitement dans un centre de chirurgie infantile, L'Union Médicale du Canada, 102: 1720-1725, 1973.faits cliniques 3.Chrispin, A.R., Friendland, G.W., Waterston, D.J.: Aspiration Pneumonia and Dysphagia after Technically Successful Repair of Esophageal Atresia, Thorax, 21: 104-110, 1966.4.Desjardins, J.G., Stephens, C.A., Moes, C.A F.: Results of Surgical Treatment of Congenital Tracheoesophageal Fistula, with a note on Ciné- fluorographic findings., Ann.Surg., 160: 141-145, 1964.5.Shepard, R., Fenn, S., Sieber, E.K.: 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Esophageal Atresia., Am.J.Surg., 112: 233-240, 1966.11.Carveth, S.W., Schlegel, J.F., Code, C.F., Ellis, F.H.: Esophageal Motility after Vagotomy, Phrenicotomy, Myotomy and Myomectomy in dogs.Surg.Gynec.& Obst., 114: 31, 1962.12.Duranceau, A., Jamieson, G., Hurwitz, A.L., Jones, R.S., Postlethwait, R.W.: Alteration in Esophageal Motility after Laryngectomy, Am.J.Surg., 131: 30-35, 1976.INCONTINENCE URINAIRE A L\u2019EFFORT CHEZ LA FEMME: II Investigation, approches thérapeutiques et résultats Erik SCHICK, F.R.C.S.(C)\u2019 Dans un article précédent! nous avons décrit les conceptions actuelles du mécanisme de la continence urinaire et de la physiopathologie de l\u2019incontinence urinaire à l\u2019effort (I.U.E.) chez la femme, telle que comprise aujourd\u2019hui.Dans ce travail, nous présenterons les moyens diagnostiques de l\u2019I.U.E., les diverses approches thérapeutiques qui sont à notre disposition et les résultats qu\u2019on peut attendre d'elles.INVESTIGATION Lors de l'inivestigation d\u2019une malade qui a consulté pour un problème d'I.U.E.il est essentiel de faire la distinction entre l\u2019I.U.E.passive par faiblesse des mécanismes sphinctériens de l\u2019urètre et ! Urologue, département de chirurgie, service d\u2019urologie.Centre Hospitalier St-Eusèbe, Joliette, P.Q.Demande de tirés a part; E.Schick.m.d.489 boul.Ste- Anne N.Joliette, P.Q.J6E 5A3.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 I'l.LU.E.active par contractions du detrusor.En même temps, il faut garder à l\u2019esprit que ces deux affections peuvent coexister chez la mème malade.Toutes les patientes devraient subir une analyse et une culture d\u2019urine, une urographie endoveineuse, une évaluation endoscopique de l\u2019arbre urinaire inférieur ainsi qu\u2019un résidu vésical post-mictionnel.En règle générale, ces examens se situent dans les limites de la normale.a) /.U.F.passive: L\u2019examen de choix est la cystographie en position latérale franche (avec chaînette).Celle-ci permet de déterminer l\u2019angle que forme l\u2019urètre, d\u2019une part avec la base de la vessie (angle postérieur urétro-vésical), d\u2019autre part avec le vertical (l\u2019angle d\u2019inclinaison de l\u2019urètre).Ainsi Green\u201d»* a décrit deux types anatomiques vus chez les patientes avec une I.U.E.Dans le type I aussi bien que dans le type II, l\u2019angle postérieur urétro-vésical est perdu, mais dans le type II, en 1263 tècisisus ich ritini tease +8 i : plus, l'angle de l\u2019urètre avec le vertical est ouvert pouvant aller jusqu'à 120° dépendant du degré de mobilité de l\u2019axe urétral.Des critiques ont été formulées concernant la détermination des angles urétro- vésicaux car elle dépend de l'importance de la pression intra-abdominale chez une malade donnée, avec une manoeuvre donnée au moment précis de la prise de cliché radiologique*.La perte de l\u2019angle urétro- vésical postérieur et la mobilité anormale de l'axe urétral traduisent, en somme, une faiblesse du support de l\u2019urètre qui entraîne un défaut de transmission de la pression intra-abdominale, donc, intra- vésicale, à l\u2019urètre, résultant en une I.U.E.*.La mesure de la longueur anatomique de l\u2019urètre ne montre pas de différence significative chez les malades incontinentes par rapport aux malades continen- tes\u201d.La pression intra-urétrale maximale telle que mesurée par le profil urétral manométrique n'est pas diagnostique en soi non plus.Low et coll.® ont démontré cependant qu\u2019il y avait une bonne corrélation entre la pression de fermeture intra-urétrale maximum et le degré de sévérité de l'incontinence urinaire.(La pression de fermeture intra-urétrale maximum se définit comme la différence entre la pression intra-urétrale maximum et la pression intra- vésicale).En injectant du liquide dans la partie proximale de l\u2019urètre, celui-ci va s\u2019écouler dans la vessie tandis que si l'injection se fait dans la partie distale de l\u2019urètre, le liquide va surgir au méat urétral.Le point de transition précis où ce changement de direction du flot survient quand on injecte du liquide dans l\u2019urètre par un cathéter et qu'on retire ce dernier progressivement tout en enregistrant la variation de pression dans l\u2019urètre se définit comme la « ligne de continence ».Gleason et coll.\u201d ont démontré que la zone qui s'étend entre cette ligne de continence et le col vésical et qu\u2019ils ont appelée « zone de continence » est significativement réduite chez les incontinentes, en comparaison avec les continentes.Ils ont également prouvé que chez les malades ayant été guéries de leur [.U.E.cette zone de continence était considérablement agrandie.La débitmétrie urinaire représente un examen tres simple, qui permet de dépister les obstructions urétrales chez les femmes qui présentent de I'l.U.E.Susset et coll.!° suggèrent que toute malade souffrant d'I.U.E.et qui montre une courbe de débitmé- trie de type obstructif devrait avoir comme première mesure thérapeutique une dilatation urétrale généreuse ou une urétrotomie interne, quitte à recourir à une chirurgie correctrice plus extensive si l'inconti- 1264 nence urinaire persiste malgré la levée efficace de l'obstruction urétrale.b) /.U.E.active: Il est bien évident que toutes les patientes se présentant avec un problème d'I.U.E.ne peuvent pas être soumises à des investigations uro- dynamiques complexes.Il serait hautement souhaitable qu\u2019il y ait un symptôme (ou un ensemble de symptômes) suffisamment certain pour poser le diagnostic de vessie instable sans le recours à l\u2019urody- namique.Farrar et coll.!! ont étudié 570 patientes ayant des troubles urinaires en analysant leur symptomatologie subjective en fonction de la présence ou absence de vessie instable.Les résultats ont démontré que celles qui se plaignent d\u2019infection urinaire basse récidivante ou d\u2019incontinence urinaire, sans aucun autre symptôme urinaire bas, ont habituellement une vessie stable et ne requièrent probablement pas d\u2019étude urodynamique plus complexe.Lorsqu\u2019une incontinence par besoin impérieux est associée a une pollakiurie (définie comme étant des mictions plus fréquentes qu\u2019aux deux heures) et une nycturie persistante, il existe une corrélation élevée avec une instabilité du detrusor.Le syndrome urétral qui présente un tableau clinique identique, mais qui est le plus souvent associé à une vessie stable, est difficile à différencier uniquement par les symptômes subjectifs, et l'importance d\u2019une cysto- urétroscopie est évidente pour le diagnostic différentiel.En tentant de prédire l\u2019état de la vessie chez 230 malades, 10% d\u2019erreur fut commis chez celles qui ont une vessie stable et 20% chez celles avec une vessie instable.Ce qui démontre les limitations de la symptomatologie clinique pour arriver a un diagnostic adéquat, en se basant seulement sur les symptomes bas-urinaires subjectifs.Ainsi donc, les malades qui présentent de la polla- kiurie, nycturie, de la miction impérieuse, seuls ou en combinaison, et souvent associée avec une infection urinaire récidivante ou de l'I.U.E., l\u2019état de la vessie est difficile à prédire .Ces malades devraient subir une investigation uro-dynamique complète pour permettre la différenciation entre les troubles vésicaux moteurs et sensitifs''.Puisque la vessie instable se caractérise par des contractions non inhibées du detrusor en réponse à un stimulus, comme par exemple, l'augmentation subite de la pression intra-abdominale, le changement de position de la patiente, le remplissage rapide de la vessie, etc., le moyen le plus approprié pour détecter ce phénomène est la cystométrie.Par des techniques conventionnelles, on place un cathéter dans la vessie et on mesure les variations de pression à l\u2019intérieur L'UNION MÉDICALE DU CANADA m de la vessie, soit par le simple principe des vases communiquants, soit par un capteur qui transforme ces variations de pression en un signal électrique qui, une fois amplifié, s\u2019enregistre sur un papier qui se déroule à une vitesse constante.La pression ainsi enregistrée à l\u2019intérieur de la vessie est la somme de deux pressions: (1) la pression intra-abdominale transmise à travers la paroi vésicale et (2) la pression propre générée par le tonus et la contraction des fibres musculaires du detrusor, appelée pression vésicale intrinsèque.Or, quand on étudie une vessie instable, c\u2019est cette pression intra-vésicale intrinsèque qui nous intéresse.On peut facilement enregistrer cela en utilisant un deuxième capteur de presssion placé dans l\u2019ampoule rectale qui enregistre les variations de pression dans la cavité abdominale telles que transmises au rectum.Par une opération électronique simple, on peut soustraire la pression intra-rectale de la pression intra-vésicale totale et obtenir ainsi une troisième courbe qui reflète fidèlement les variations de pression intra-vésicale intrinsèque.Cependant, les variations de pression enregistrées dans le rectum peuvent être la conséquence des mouvements péristaltiques du tube digestif, qui n\u2019ont rien à voir avec les variations de pression survenant dans la cavité abdominale.Ceux-ci peuvent donc donner une fausse impression de vessie non inhibée si soustraits de la pression intra-vésicale totale! Puisque dans la vessie instable, les contractions non inhibées du detrusor peuvent avoir une amplitude relativement faible, si on enregistre seulement la pression intra-vésicale totale et la pression intra- rectale, on peut facilement passer à côté du diagnostic.Moins de la moitié des vessies instables seront découvertes lors d\u2019une cystométrie effectuée en position couchée seulement'#!*.On recommande donc de faire basculer la malade en position debout, la faire tousser, bouger le cathéter dans l\u2019urètre, etc., pour tenter de provoquer le déclenchement de ces contractions non inhibées du detrusor.La mesure de la pression intra-vésicale intrinsèque est encore importante car les contractions à faible amplitude capables d\u2019entrouvrir le col vésical, et qui sont relativement fréquentes, et potentiellement significatives chez la femme, vont être masquées et passent facilement inaperçues avec des variations de pression inhérentes aux changements de position.Edwards'® suggère une épreuve diagnostique beaucoup plus simple pour différencier les malades avec une vessie normale, mais une faiblesse de l\u2019appareil sphinctérien urétral de celles qui ont une vessie instable.En faisant des moulages de l\u2019urètre avec une substance à base de silicone qui se fige dans l\u2019urètre, épousant ainsi ses contours et irrégularités TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 avec précision, il aremarqué que ce moule urétral est en somme un ruban qui tourne sur son axe longitudinal.Chez la femme normale, l\u2019axe du ruban est transversal au méat interne et vertical au méat externe décrivant ainsi une rotation de 90% autour de son axe longitudinal.Les patientes avec une I.U.E.due à une faiblesse sphinctérienne, la rotation du ruban est de moins de 90° tandis que dans les cas de vessie instable, cette rotation est de plus de 90°.Fort de ces observations, il a construit un petit appareil simple nommé « forsiomètre », constitué d\u2019une tige d\u2019acier inoxydable dont une des extrémités est retournée en forme de « pointe de flèche », l\u2019autre est attachée à un disque indicateur.La pointe de flèche est introduite dans la portion proximale de l\u2019urètre et lors de la stimulation électrique des muscles du diaphragme urogénital, on pouvait facilement constater s\u2019il y avait une rotation de la petite tige et si oui, dans quelle direction cette rotation s\u2019effectuait.En étudiant 55 malades, il a constaté que chez les femmes normales, 11 n\u2019y avait pas, ou très peu, de rotation.Dans les cas de faiblesse du mécanisme sphinctérien, une rotation nette dans le sens de l'aiguille d\u2019une montre s\u2019est produite, tandis que chez les vessies instables, une rotation également nette, mais dans le sens contraire des aiguilles d\u2019une montre, pouvait être observée.La distinction entre ces trois groupes de malades fut franche et claire, sans chevauchement entre les groupes.Si d\u2019autres travaux viennent confirmer ces observations, cette technique simple pourrait devenir extrêmement intéressante dans les diagnostics différentiels des deux principaux types d\u2019I.U.E.APPROCHES THÉRAPEUTIQUES ET RÉSULTATS I \u2014 LU.E.passive: Le but de tout traitement chirurgical de l\u2019I.U.E.par défaut anatomique doit être d\u2019assurer une position intra-abdominale adéquate de la portion proximale de l\u2019urètre et de fournir à cette urètre un support postérieur solide et efficace permettant la transmission satisfaisante des variations de la pression survenant dans la cavité abdominale à la partie proximale de l\u2019urètre.Les diverses techniques chirurgicales peuvent être subdivisées en deux groupes: a) Chirurgie vaginale: Kelly en 1913'° a popularisé la plicature des tissus para-urétraux en dessous de la jonction urétro-vésicale par une incision à la face antérieure du vagin remontant ainsi cette dernière.Ce fut probablement la technique chirurgicale qui a donné le meilleur résultat thérapeutique jusqu\u2019en 1949, alors que Marshall-Marchetti- Krantz'\u201d ont décrit leur méthode de suspension rétro-pubienne de l\u2019urètre.Mengert'® fut un des rares à rapporter un taux de guérison de 90% avec la 1265 fi hi Ÿ Ss i A) Ri RB ; à i ; in q i 4.i 48 4 A a a technique vaginale de Kelly.La plupart des autres auteurs ont un taux de succès variant entre 50 et 609 19» 20.21, 22,23.[1 a été difficile d\u2019améliorer les résultats statistiques de ce type d'intervention car son succès dépend largement de la quantité et de la qualité du tissu aponévrotique qui s\u2019y trouve et qui est disponible pour la plicature et la suspension de l\u2019urètre.Malheureusement, ces tissus sont souvent peu développés, cicatriciels ou atrophiés chez beaucoup de malades, rendant toute chirurgie correctrice difficile sinon impossible?b) Chirurgie sus-pubienne: Selon la technique de Marshall-Marchetti-Kantz!\u201d c\u2019est la paroi vaginale qui est suturée au périoste du pubis et sert à suspendre l\u2019urètre contre la face postérieure de la symphyse pubienne.Parmi les nombreuses variantes décrites, mentionnons celle de Lapides\u201d® où la face antérieure du col vésical est suturée à la face postérieure de l\u2019aponévrose des grands droits; celle de Burch?® ou la face antérieure du vagin est fixée au ligament de Cooper; enfin celle de Tanagho\u2019\u201d où les points de suture prennent l\u2019épaisseur complète de la paroi vaginale aussi loin que possible latéralement par rapport à l\u2019urètre tout en lui assurant une mobilité libre dans ce « hamac vaginal » ainsi créé.Le succès quasi immédiat et la popularité persistante de cette approche sus-pubienne fut sans aucun doute imputable à la facilité technique avec laquelle on peut exécuter cette intervention qui ne nécessite pas des chirurgiens familiers avec la chirurgie vaginale.Elle peut être utilisée chez toutes les malades ayant une incontinence urinaire à l'effort vraie, indépendamment de l'anatomie vésico-urétrale et enfin, elle offre des résultats thérapeutiques définitivement supérieurs à ceux de l'approche vaginale.En effet, le taux de guérison après une suspension rétro-pubienne correctement effectuée se chiffre de 90 à 9598 19.25, Plusieurs gynécologues, même de nos jours, continuent à utiliser l\u2019approche vaginale dans tous les cas primaires et réservent la voie sus-pubienne pour des cas de récidive.Or, il est évident que les chances de succès d\u2019une intervention diminuent considérablement avec le nombre de tentatives de correction chirurgicale que la malade a subies dans le passé.Ce qui a amené Green\u201d à élaborer une classification des défauts anatomiques rencontrés et à proposer des critères plutôt rigides quant aux voies d'approche chirurgicale.Il suggère que la technique vaginale devrait être réservée aux sujets atteints du défaut anatomique de type I, tandis que la voie sus-pubienne pour celles avec le défaut de type II.Selon ces statistiques, et en se basant sur ces critères de sélection.le taux de guérison par voie 1266 wr se Hy x.are.Wee vaginale fut de 96% tandis que par voie sus-pubienne 97% quand une hystérectomie abdominale concomitante fut effectuée, 90% quand la malade a subi dans le passé une hystérectomie et 82% quand l\u2019utérus était laissé en place.Ceci soulève immédiatement la question: Est-il souhaitable d\u2019associer toujours une hystérectomie à une cure de cysto-urétrocèle?L'analyse des 264 patientes de Green?qui ont subi un Marshall- Marchetti, il apparaît que le taux de récidive parmi celles qui n\u2019ont pas subi une hystérectomie simultanée était de 18%, tandis que celles chez qui on a procédé à une hystérectomie dans le mème temps opératoire le taux d'échec n\u2019était que de 3%.Il apparaît donc que dans la mesure du possible et sauf dans les cas où il y a une raison valable de sauvegarder l\u2019utérus, il serait préférable et plus avantageux pour la malade de procéder à une hystérectomie (abdominale ou vaginale) en même temps que la suspension rétro-pubienne de l\u2019urètre.L\u2019unanimité cependant est loin d\u2019être faite autour des critères de sélection de Green.Ainsi Hodgkin- son'® parexemple, estime que le guide dans la sélection d\u2019un type d\u2019opération est la symptomatologie de la patiente.Pour les malades donc qui sont handicapées sur le plan social à cause de leur incontinence urinaire à l\u2019effort, le but premier doit être la correction de cette I.U.E.par la technique qui donne les meilleures chances de succès, indépendamment du type de défaut anatomique trouvé.Or il est généralement admis que la suspension rétro-pubienne de l\u2019urètre donne de meilleurs résultats indépendamment de la variante technique utilisée.Tanagho\u201c\u2019 considère que sauf dans les cas où il y a un prolapsus génital ou cystocele importante, la voie d'approche vaginale devrait être abandonnée pour la correction de l'UE.c) Prothèses mécaniques: Surtout après plusieurs tentatives de correction chirurgicale, l\u2019urètre peut subir tellement de dommage iatrogénique que la musculature de sa paroi est complètement disparue, l\u2019urètre s\u2019étant transformé en un tube fibreux cicatrni- ciel, rigide, qui n'est plus en mesure d'accomplir aucun rôle sphinctérien.À ce genre de malades et à celles dont l'état général est tellement précaire que cela.en soi, contre-indique toute chirurgie, s'adressent les diverses prothèses élaborées au cours des années pour soulager la sévèrement incontinente.Le but premier des pessaires était de réduire un prolapsus génital important et de maintenir l'utérus dans la cavité abdominale.Le contrôle de l'incontinence urinaire n'était qu'une conséquence éventuelle de la réduction de L'UNION MÉDICALE DU CANADA ki ï 2 a fe k \u2019 ; kb û e I ; e I prolapsus?®.La prothese de Habib?® est maintenue en place par deux bandes attachées a une ceinture, celle de Edwards®® se maintient en place grâce a une branche élastique externe de la prothèse qui s\u2019appuie sur le pubis.La dernière en date est la tarsette intra- vaginale en forme de champignon qui soulève la partie proximale de l\u2019urètre et la comprime contre la symphyse pubienne*!.Les lésions irritatives de la peau ou de la muqueuse vaginale aux endroits de pression assez facilement provoquées, constituent l\u2019inconvénient majeur de toutes ces prothèses.Les résultats obtenus à date, quoique dans des séries relativement petites, sont acceptables sans atteindre, cependant, le succès de la correction chirurgicale.Habib n\u2019a rapporté aucune complication chez 15 malades pendant un follow-up de cinq mois Tandis qu\u2019Edwards*?a obtenu un succès chez 69% de ses 42 malades, comparativement à 41.5% avec des prothèses électroniques.d) Prothèses électroniques: Le principe de l\u2019usage des prothèses électroniques est de stimuler par des courants mono-, ou biphasiques le plancher pelvien et les muscles du périnée qui, en se contractant, augmentent la pression intra-urétrale.L\u2019urètre offre ainsi une résistance accrue d\u2019une façon soutenue et peut assurer une continence urinaire.La stimulation électrique des muscles du périnée est obtenue par voie réflexe.La stimulation réflexe consiste dans le fait qu\u2019en stimulant un nombre limité d\u2019unités motrices, on stimule simultanément tous les muscles qui sont connectés par le même arc réflexe que le site unique de stimulation.Ainsi, la stimulation du releveur de l\u2019anus avec une prothèse anale ou vaginale, a un effet sur le sphincter externe de l\u2019urètre, de la même façon que si on le stimulait directement**.Selon le site utilisé pour les électrodes, on peut grouper les diverses prothèses en trois catégories: anales, vaginales et implantées.L\u2019électrode anale ou vaginale**-#5 est essentiellement identique, ce n\u2019est que leur forme qui est différente.Les deux stimulent directement le releveur de l\u2019anus.(Les problèmes de maintenir en place l\u2019électrode vaginale d\u2019une façon adéquate lors des mouvements de la patiente, ne sont pas encore complètement résolus.) Les deux comportent une source d\u2019énergie externe reliée aux électrodes par un cable.La fréquence et la durée des ondes électriques peuvent être ajustées individuellement pour chaque patiente.Une amélioration de ce système fut obtenue quand on a réussi à incorporer le générateur de courant dans la prothèse elle-même éliminant ainsi le système des cables et la présence d\u2019une source d\u2019énergie externe\u201c°.La prothèse anale donne en général de meilleurs résultats que la prothèse TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 vaginale tandis que le courant stimulateur biphasi- que donne 30 à 40% de meilleures réponses que le courant monophasique.Si les cas, pour ce genre de traitement sont sélectionnés d\u2019une façon adéquate\u201c\u201d plus de 80% des malades seront continentes?®.Quand la malade ne tolère pas l\u2019électrode anale ou vaginale ou encore quand une stimulation prolongée est envisagée, on peut implanter des électrodes et la stimulation s\u2019effectue à l\u2019aide d\u2019un transmetteur radio externe.Le premier à utiliser cette technique fut Caldwell*8 et c\u2019est encore lui qui a la plus vaste expérience dans ce domaine, si on en croit les compilations de De Baker®® présentées devant le 16° congrès de la Société Internationale d\u2019Urologie à Amsterdam en 1973.En effet, sur les 354 cas connus, Caldwell, à lui seul, en a implanté 180, soit plus de la moitié.Il s\u2019agit de l\u2019implantation de deux électrodes dans le muscle transverse profond du périnée par une incision sus-pubienne.Les électrodes sont reliées à un récepteur-transformateur qui est placé dans une « poche » sous-cutanée créée chirur- gicalement à la région sous-ombilicale.La paroi abdominale est ensuite fermée.En plaçant l\u2019émetteur qui est relié à un générateur à haute fréquence sur la peau, au niveau du récepteur-transformateur sous-cutané, on génère un courant à basse fréquence au niveau des électrodes qui provoque une contraction musculaire.Utilisée dans diverses formes d\u2019incontinence urinaire, cette méthode obtient ses meilleurs succès dans les cas d\u2019I.U.E.où de bons résultats furent rapportés dans 73% des cas*°.Cependant, il est impossible de prédire le succès ou l\u2019échec de cette technique chez une malade donnée.Le seul critère de sélection actuellement semble être la présence de contractions de la musculature du plancher pelvien en réponse à un effort musculaire ou à un effet de stimulation électrique*°.Récemment, Godec et coll.*! ont élaboré les critères de sélection des malades qui pourraient bénéficier d\u2019un stimulateur électronique.Respectant ces critères, ils ont atteint un taux de succès de 92%.| e) Agents pharmacologiques: L'usage des médicaments dans l\u2019I.U.F.par défaut anatomique où il s\u2019agit d\u2019augmenter la résistance périphérique, n\u2019a encore qu\u2019une place limitée.Alors que les a-bloqueurs peuvent avoir un certain rôle à jouer chez les malades avec une résistance urétrale élevée, les B-bloqueurs ne semblent pas provoquer une augmentation de la résistance urétrale chez les incontinentes urinaires à l\u2019effort\u2018?.Semblable expérience fut rapportée par Stewart et coll.\u2018*.Cependant, dans l\u2019expérience de Diokno et Taub**, de Lapides*® et de Khanna*S, l\u2019éphédrine, qui est à la fois un stimulant des a- et des B-récepteurs, peut améliorer l\u2019inconti- 1267 nence urinaire peu ou modérément prononcée quand cette incontinence urinaire est reliée à une résistance urétrale diminuée.L'administration d\u2019oestrogènes semble potentialiser l'effet des œ-stimulants*7.Selon Gleason et coll .° \u201c8 l\u2019administration de propanolol, un B-bloqueur, a raison de 40 mg par jour pendant six a huit semaines, peut rétablir la continence dans huit à dix semaines.ID) /.U.E.Active: Le diagnostic de vessie instable chez une patiente est une mauvaise nouvelle car jusqu\u2019à ce jour, nous n'avons pas trouvé de moyen thérapeutique vraiment efficace pour corriger cette situation.Plusieurs approches ont été préconisées avec des résultats variables.a) Agents pharmacologiques: Par définition, la vessie instable est une vessie dont le detrusor présente des contractions involontaires non inhibées.Il s\u2019agit donc de trouver des substances qui sont capables d\u2019abolir ces contractions ou, du moins, les atténuer d'une façon significative, tout en ayant des effets secondaires le moins prononcés possible pour l\u2019organisme en général.Le bromocryptile agit comme un antagoniste de la dopamine et peut causer une réduction de l\u2019activité du detrusor en altérant la transmission cholinergique.Farrar et col!.\u201c* ont observé une amélioration symptomatique chez 58% des malades traitées avec cette substance.Une étude comparative de l\u2019émépronium bromide et l\u2019hydrochloride de flavoxate, a démontré la plus grande efficacité de ce dernier.En effet, au point de vue de l'IU.E., 75% des malades ont montré une amélioration avec l\u2019hydrochloride de flavoxate contre 25% avec l\u2019émépronium bromide, tandis que la miction impérieuse était disparue chez 83% des malades sous l\u2019hydrochloride de flavoxate contre 66% sous l\u2019émépronium bromide.Les effets secondaires furent aussi moindres avec le flavoxate®.b) Distension vésicale: Helmstein*! a provoqué une nécrose ischémique des tumeurs vésicales en maintenant une pression intravésicale égale à la pression diastolique du malade pendant six heures sous anesthésie épidurale haute.Théoriquement, cette distension vésicale prolongée peut provoquer une atteinte ischémique des terminaisons nerveuses afférentes et efférentes de la paroi vésicale, des ganglions intramuraux et des fibres musculaires du de- trusor, entraînant une diminution des contractions non inhibées de la vessie.Whitfield et Mayo® n'ont pas eu baucoup de succès avec cette technique mais Dunn® et Smith?ont obtenu des résultats remarquables en distendant la vessie avec une pression intravésicale égale a la pression systolique pour quatre périodes successives de trente minutes.23 malades sur 25 ont été guéries 1268 ou améliorées.Un mois apres, la cystométrie est redevenue normale chez 12 des 13 malades guéries et chez 6 des 10 malades améliorées.La question est de savoir si ces résultats vont être permanents ou s\u2019il s\u2019agit seulement d\u2019un changement temporaire.c) Dénervation vésicale: Puisque les contractions non inhibées de la vessie peuvent être abolies par unè anesthésie caudale ou un blocage ganglionnaire, l\u2019hyperactivité du detrusor doit être sous contrôle nerveux®®.La dénervation vésicale complète, en plus d\u2019abolir les contractions non inhibées, paralyse en même temps l'appareil sphinctérien et crée l\u2019impuissance.Pour pallier à cet inconvénient, Worth et Turner-Warwick** ont décrit la technique de dé- nervation locale partielle de la vessie par dissection périvésicale qui est désignée sous le nom de cysto- lyse.Il est cependant difficile de prévoir le degré exact de dénervation vésicale ainsi obtenu.Freeman et coll.\u201d ont démontré que c\u2019est la racine antérieure du troisième nerf sacré qui est le plus important pour la contraction du detrusor.Susset et coll.58 ont pratiqué chez trois malades présentant un detrusor hyperactif, mais un périnée normal, des phénolisa- tions et/ou section unilatérale des nerfs sacrés avec des résultats encourageants.Rockswold et coll.*° ont pratiqué des sections partielles des nerfs sacrés chez six malades, ce qui a amené une augmentation de la capacité vésicale, tout en préservant les réflexes de la miction et la fonction sphinctérienne.Torrens et Griffith*® suggèrent d\u2019après leur expérience, que la meilleure réponse thérapeutique est obtenue, si une section bilatérale est pratiquée à un seul niveau, le plus souvent à S3, et suggèrent les critères suivants pour la sélection des malades pour ce genre de thérapie: (1) Les cas d\u2019énurésie, d\u2019incontinence réflexe ou d\u2019incontinence par miction impérieuse, où le traitement conservateur a échoué; (2) L'évaluation uro- dynamique devrait fournir la preuve que l\u2019incontinence est due effectivement à une activité non inhibée du detrusor excluant une faiblesse de l'appareil sphinctérien et une obstruction en aval de la vessie, tout en démontrant que la sensibilité vésicale et urétrale est relativement intacte; (3) La capacité vésicale fonctionnelle de plus de 400 cc devrait être démontrée par bloc caudal ou pré-sacré, ou encore, sous anesthésie générale.Des progrès plus substantiels seront sans doute accomplis dans ce domaine avec les développements de la micro-neurochirurgie, quand nous serons en mesure de sectionner d\u2019une façon encore plus sélective les fibres motrices qui vont au detrusor à l\u2019intérieur même d'une racine antérieure de la moelle sacrée.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pr | | CONCLUSION L\u2019I.U.E.est un problème complexe d\u2019étiologies diverses, qui exige une investigation urologique approfondie, souvent impossible sans avoir recours à des études urodynamiques.La chirurgie peut apporter une amélioration, voire une guérison, chez un grand nombre d\u2019incontinentes.Les développements récents de l\u2019uropharmacologie laissent entrevoir des possibilités thérapeutiques intéressantes.Les prothèses, qu\u2019elles soient mécaniques ou électriques, ne s\u2019adressent qu\u2019à un groupe restreint d\u2019incontinentes, mais constituent souvent pour elles le dernier recours thérapeutique.L'étude, actuellement en cours a Oxford portant sur l\u2019efficacité thérapeutique à long terme de la distension vésicale dans les cas de vessies instables, est attendue avec impatience.Le développement de la micro-neurochirurgie nous permettra peut-être de résoudre d\u2019une façon plus satisfaisante l\u2019épineux problème posé par l\u2019instabilité vésicale réfractaire aux autres formes thérapeutiques, plus conventionnelles.Résumé L\u2019investigation de l\u2019I.U.E.chez la femme doit comporter des études radiologiques aussi bien qu\u2019urodynamiques de l\u2019arbre urinaire inférieur afin de faire la distinction entre les deux groupes principaux de malades, à savoir celles qui ont une faiblesse de l\u2019appareil sphinctérien et celles à la vessie instable.Le traitement est essentiellement chirurgical pour le premier groupe, mais inclut également l\u2019usage des prothèses mécaniques ou électroniques ainsi que des agents pharmacologiques.La distension vésicale, les différentes techniques de dénerva- tion vésicale, et des agents pharmacologiques peuvent avoir une certaine efficacité dans le traitement ' des vessies instables.Summary The investigation of urinary stress incontinence in the female must include radiological as well as urodynamic studies to differentiate between the two main groups of patients, namely those with spincteric weakness and those with an unstable bladder.Treatment includes surgery directed to the urethrove- sical region, different mechanical appliances, electrical stimulation of the pelvic floor muscles and the use of pharmacological agents in cases of stress incontinence of urine secondary to sphincteric weakness; vesical distention, vesical denervation procedures and the use of different pharmacological agents in cases of bladder instability.BIBLIOGRAPHIE 1.Schick, E.: Incontinence urinaire à l'effort chez la femme.I: Mécanisme de la continence urinaire et physiopathologie de l'incontinence urinaire à l\u2019effort.Un.Méd.Can.(sous presse).2.Green, T.H.jr: Urinary stress incontinence: Differential diagnosis, pathophy- siology and management.Amer.J.Obst.& Gyn., 122: 368 (1975).3.Green, T.H.jr: Development of a plan for the diagnosis and treatment of urinary stress incontinence.Amer.J.Obst.& Gyn.83: 632 (1962).4.Mc Guire, E., Lytton, B., Pepe, V.et Kohorn, E.I.: Stress urinary incontinence.Obst.& Gyn., 47: 255 (1976).TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.3 \u2014 32.33.34.35.36.37.38.39.Enhoeming, G.: Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure.A study on urethral closure in normal and stress incontinent women.Acta Chir.Scand., Suppl.: 276 (1961).Green, T.H.jr: The problem of urinary stress incontinence in the female: An appraisal of its current status.Obst.& Gyn.Survey, 23: 603 (1968).Schick, E., et Bourgeault, J.Anatomical length of the urethra and stress incontinence of urine in the female.(Manuscrit en préparation).Low, J.A.et Kao, M.S.Intravesical and intra-urethral pressure as a measure of urethral sphincter function.Obst.& Gyn.40: 627 (1972).Gleason, D.M., Reilly, R.J., Bottaccini, M.R.et Pierce, M.J.: The urethral continence zone and its relation to stress incontinence.J.Urol.112: 81 (1974).Susset, J.G., Dutartre, D., Leriche, A.et Rougemont, M.Urodynamic assessement of stress incontinence and its therapeutic implications.Surg.Gyn.& Obst., 142: 343 (1976).Farrar, D.J., Whiteside, C.G., Osborne, J.L.et 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conteste la pancréatite.En effet, nous la retrouvons quatre fois comme seul élément étiologique et deux fois comme !?Service de chirurgie générale.Centre hospitalier Notre- Dame.Case postale 1560, Station C, Montréal.Qué.H2L 4K8 Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Maurice Parent.1270 cause associée (cholélithiase).Nous trouvons un seul pseudokyste traumatique et une cholécystite accompagnée d\u2019un faux kyste.La symptomatologie la plus fréquente est la douleur.Celle-ci peut être vague et diffuse, épigastrique, sous-costale.Elle peut être constante, progressive ou crampiforme.La perte de poids est à peu près courante et peut être liée à l\u2019anorexie, aux nausées et aux vomissements qui accompagnent la douleur.L\u2019hémi-abdomen supérieur contient régulièrement une masse de consistance rénittente relativement bien délimitable.L'examen radiologique le plus adéquat est certainement le repas baryté qui visualise un soulèvement gastrique, une compression intrinsèque de la petite ou de la grande courbure, un élargissement du cadre duodénal.Le repas baryté confirme souvent l\u2019impression clinique de faux kyste.L'artériographie est complémentaire et n'objective que la répercussion vasculaire de la compression par la masse kystique.Elle est utile afin de diagnostiquer le pseudokyste conséquence d\u2019un néoplasme pancréatique.L'échographie, technique non invasive, a été peu utilisée à une fin diagnostique.Son utilité première est la surveillance de la maturation ou de la disparition du pseudokyste.Les autres examens tels la cartographie pancréatique, la cholécys- tographie, la cholangiographie intraveineuse ou pe- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ! ropératoire, le lavement baryté, la pyélographie n\u2019ont pas été d\u2019un secours diagnostique important.Quant aux analyses de laboratoire, les amylases n\u2019ont de valeur diagnostique que rétrospectivement, ce qui permet d\u2019affirmer le diagnostic de pancréatite aigu\u20ac-qui provoque, après l\u2019accalmie de celle-ci, une symptomatologie douloureuse et l\u2019apparition d\u2019une masse épigastrique.Le dosage des amylases intrakystiques effectué lors de la laparotomie s\u2019avère régulièrement élevé (17.290; 7.700; 8.890).Les autres analyses sont peu contributives.Nous avons effectué cinq cystogastrostomies selon la technique de Jurasz, une dérivation sur une anse montée suivant la technique de Roux, une excision de kyste et un drainage externe.L\u2019excision du kyste a été faite étant donné le clivage aisé du pseu- dokyste et nous avons procédé à une pancréatecto- mie distale pour petits kystes de la queue.Le drainage externe était justifié par l\u2019apparition récente du pseudokyste postpancréatite aiguë.Durant la période postopératoire nous avons eu deux décès, soit une mortalité de 25%.Le premier est la conséquence d\u2019une pancréatite aiguë ayant provoqué l'apparition rapide d\u2019un faux kyste.Celui-ci a nécessité un drainage externe alors que le patient était déjà très hypothéqué.Le second est le résultat d\u2019une hémorragie digestive haute à point de départ kysti que qui a rapidement emporté le patient agé de 70 ans.Deux fois sur les six survivants, un repas baryté postopératoire a été pratiqué.Le premier ne montre pas d\u2019opacification du kyste suite à la cystogastros- tomie, le second visualise un petit reflux gastrokys- tique.DÉFINITIONS Le pseudokyste pancréatique est une collection de tissu nécrotique, de vieux sang et de sécrétions pancréatiques secondaire à une effraction canalaire majeure dans l'arrière cavité des épiploons.Le pseudokyste correspond à une formation cavi- taire au contenu liquidien sans paroi épithéliale, communiquant ou ayant communiqué, à un moment de son évolution, avec les voies excrétrices pancréatiques!.Le contenu cavitaire, riche en enzymes protéol yti- ques, peut rester localisé à l\u2019arrière-cavité des épiploons ou s\u2019étendre, par dissection du rétropéritoine, au cou', au médiastin®, au scrotumë.Il se distingue du pseudokyste intraparenchymateux non extravasé et donc sous-capsulaire.La paroi du kyste en limite l'extension; elle s'entoure d\u2019une réaction inflammatoire granulomateuse, puis fibreuse entamant ainsi la maturation du kyste.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 L\u2019 augmentation subséquente du kyste peut être le résultat soit de la pancréatite d\u2019amont qui alimente la fistule, soit de forces osmotiques induites par l\u2019apport liquidien suite aux produits de désintégration du contenu kystique, le comparant ainsi à l\u2019augmentation de volume d\u2019un hématome sous-dural chronique\u2019.Le pseudokyste représente un processus inflammatoire non résolu.Le pseudokyste correspond à quatre types de lésions pancréatiques: 1.Contusion simple, avec capsule intacte et système excrétoire indemne.2.Déchirure avec lésions canalaires et effraction capsulaire.3.Rupture ou fracture du pancréas en règle au niveau de l\u2019isthme, avec solution de continuité du Wirsung.4.Broiement associant des lésions majeures du pancréas à des lésions des organes voisins.FRÉQUENCE Howard et Jordan relèvent 151 « kystes » pancréatiques sur 2,142,631 admissions de divers hôpitaux généraux, soit une incidence de 0.007%: les pseudokystes représentent 80% de ces « kystes ».ÉTIOLOGIE La pancréatite aiguë ou chronique, d\u2019origine lithiasique ou alcoolique, en provoquant une obstruction ou une solution de continuité canalaire, est une grande pourvoyeuse de pseudokystes.Rosenberg et coll.estiment la fréquence des pseudokystes post- pancréatite à 2%.Le traumatisme abdominal est également un élément étiologique important; il contusionne le pancréas dans | à 2% des cas, entraînant le développement d\u2019un pseudokyste dans 6 à 15% des cas\u201c 1°.Le traumatisme fermé engendre plus de faux kystes que ne le fait la plaie perforante\"°.Le carcinome pancréatique est responsable de 15% de tous les « kystes » pancréatiques Il peut produire un pseudokyste par obstruction du canal de Wirsung ou d\u2019un canal excréteur plus petit.Becker et coll.notent 15 néoplasmes pancréatiques sur une série de 117 pseudokystes.Warren et coll.en relèvent 18 sur une série de 185.Cloutier\u201d cite la formation d\u2019un pseudokyste secondaire a une duplication gastrique.Vonherzen*rapporte le cinquième cas de pseudokyste compliquant la grossesse.Nous pouvons donc nous reporter au schéma suivant: le faux kyste ou pseudokyste peut être postin- 1271 flammatoire, post-traumatique, secondaire à un carcinome, idiopathique, (congénital).SYMPTOMATOLOGIE La symptomatologie initiale de la pancréatite ou du traumatisme abdominal masque assez généralement la présence du pseudokyste.Une fois le phénomene inaugural passé, la douleur peut être retrouvée dans pres de 100% des cas.D\u2019apparition insidieuse ou intermittente, elle augmente progressivement en intensité pour demeurer finalement constante.Située au niveau épigastrique, elle peut irradier vers les hypochondres, habituellement le gauche.Une augmentation brusque de la symptomatologie signe habituellement une hémorragie intrakystique, température et frisson signalent la surinfection.La symptomatologie s\u2019enrichit de l\u2019examen physique qui montre généralement une masse épigastrique de consistance rénittente.DIAGNOSTIC ET MÉTHODES DIAGNOSTIQUES Le film pulmonaire peut montrer un épanchement pleural, le plus souvent gauche, dont la persistance après un épisode de pancréatite aigué est suggestive de la présence d\u2019un pseudokyste ou de l\u2019extension médiastinale de celui-ci'®.Le soulèvement persistant de la coupole diaphragmatique gauche signe un pseudokyste de la queue®.L\u2019ictere, de type obstructif, apparait dans 10% des cas.Il est moins fréquent chez les patients porteurs d\u2019un cystadénome\"°, La thrombose de la veine splénique avec hypertension portale segmentaire est un fait bien documenté!!.L\u2019ascite « pancréatique », souvent massive, chronique et résistante aux diurétiques, résulte d\u2019une « fuit » de sécrétions pancréatiques dans la cavité péritonéale.Cette ascite est riche en protéines et en amylase.Son mécanisme de formation est complexe.Il semble s\u2019agir d\u2019un blocage lymphatique au niveau péritonéal.Le drainage inteme du pseudokyste la fait disparaître!» 13, Gilman!*, sur une étude de 78 cas, retrouve les anomalies biologiques suivantes: amylase élevée dans 77% des cas; augmentation de la « diastase » urinaire dans 65% des cas; élévation de la glycémie a jeun dans 33% des cas; bilirubinémie modérée dans 37% des cas; perturbation des fonctions hépatiques dans 40% des cas et élévation de la lipase dans 60% des cas.La plaque simple peut déjà faire soupçonner la présence d\u2019un faux kyste par le vide radiologique qu'il provoque.Le signe du « cut-off » au niveau de 1272 l\u2019angle splénique du côlon est suggestif!*.Le repas baryté constitue certainement l\u2019examen de choix.Il visualise la déformation, généralement curviligne et régulière, provoquée par la masse kystique au niveau des organes creux avoisinants.(Fig.1).Le lavement baryté est complémentaire.Fig.1 \u2014 Repas baryté montrant la compression du bord interne du cadre duodénal par le pseudokyste.L'extension rétropéritonéale du pseudokyste peut masquer le rein et le psoas gauche.La compression des vaisseaux rénaux est responsable d\u2019une néphrographie faible retournant à la normale après intervention.L\u2019échographie peut dans 97% des cas faire la différence entre une masse solide ou liquide.Gonzalez et coll.'®, par une étude ultrasonogra- phique des pseudokystes dans les pancréatites ai- gués, relève les chiffres suivants: 8.3% de faux positif, 8.5% de faux négatif, 50% de pancréatite font un pseudokyste dont 20% montreront une résolution spontanée.Signalons, enfin, l\u2019artériographie coeliaque, la pancréatographie rétrograde et la scintigraphie à la sélénométhionine dans l\u2019arsenal diagnostique.Gil- man et coll.'* établissent les pourcentages de dis- gnostic comme suit: examen clinique seul: 14%, repas baryté + examen clinique: 70%, repas + clinique + angiographie: 12%, urographie intraveineuse: 4%.ÉVOLUTION L\u2019oedème péripancréatique lors d\u2019une pancréatite aiguë peut donner le change pour un pseudokyste lors des méthodes diagnostiques usuelles'\u201d.La régression de l\u2019oedème et du processus inflammatoire fait disparaître cette masse pseudokys- tique que certains ont appelée un pseudo- pseudokyste'8.Il est établi que 50% des pancréatites font un pseudokyste dont 20% se résorbent spontanément'S.Cette résorption peut s'effectuer par trois mécanismes!*: \\ L'UNION MÉDICALE DU CANADA ERTS Fy fe Fig.2 \u2014 Calcifications dans le pseudokyste.Pyélographie effectuée afin d\u2019exclure la présence de calcification rénale.Fig.3 \u2014 Artériographie coeliaque visualisant la déviation de l\u2019artère gastro-duodénale par le pseudokyste (petites flèches).Calcification intrakystique (grosse flèche).1.Un drainage canalaire.Le pseudokyste au cours de son évolution rencontre un canal excréteur pancréatique et effectue ainsi son auto-drainage.2.Rupture dans un viscère creux abdominal, en général l\u2019intestin, par un mécanisme semblable à celui décrit ci-haut.3.« Résolution spontanée » dont le mécanisme est peu compris.Plus le pseudokyste est petit, plus les chances de résolution sont grandes.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 RRR Fig.4 \u2014 Cystographie peropératoire.Communication du pseu- dokyste avec le Wirsung (fleche).INDICATIONS OPERATOIRES Il est nécessaire de distinguer le pseudokyste « aigu » du pseudokyste « chronique ».Le pseudo- kyste aigu peut régresser spontanément avec l\u2019amélioration clinique et biologique de la pancréatite.S\u2019il ne se résorbe pas, il peut soit passer a la phase chronique, soit se compliquer et il constitue a ce moment une indication opératoire.Celle-ci ne comportera qu\u2019un drainage externe guidé par des drains aspiratifs.En effet, un drainage interne, étant donné les processus inflammatoires locaux et régionaux, est voué à l\u2019échec par le làchage de l\u2019anastomose.La morbidité et la mortalité en sont nettement augmentées®.La présence d\u2019un pseudokyste aigu mérite une surveillance clinique toute particulière.L\u2019expérimentation animale a montré que quatre à six semaines suffisent à la maturation du kyste.Cette maturation est importante afin de pratiquer, en toute sécurité, une dérivation interne, traitemet de choix des pseudokystes chroniques.Le type de dérivation sera fonction de la localisation du pseudokyste.Elle pourra s\u2019accompagner d\u2019une résection pancréatique.1273 Gillman, sur une série de 78 cas, constate la répartition suivante des pseudokystes: tête: 25%, corps: 12%, queue: 12%, tête et corps: 6%, corps et queue: 39%, téte, corps et queue: 6%.Le pseudokyste de la tête sera dérivé sur une anse jéjunale selon la technique de Roux, afin d\u2019éviter l\u2019accumulation intrakystique de produit duodénal.Le pseudokyste du corps pancréatique bénéficiera d\u2019une gastrokystostomie selon la technique de Ju- rasz.Le petit pseudokyste de la queue sera réséqué avec la queue pancréatique et une anastomose pancréatico-jéjunale sur la queue restante sera pratiquée.Le gros pseudokyste de la queue sera simplement dérivé sur une anse.En effet, il existe souvent une pancréatite d\u2019aval avec obstruction partielle du canal excréteur.Une résection anastomose dans un tel contexte favoriserait une fistule pancréatique.La mortalité globale, selon Anderson®, pour ce type de chirurgie est de 17.6%.COMPLICATIONS Trois complications majeures peuvent accompagner le pseudokyste en voie de maturation.La première et la plus grave, car souvent mortelle, est l\u2019hémorragie.Elle peut être associée à la rupture spontanée du pseudokyste ou se produire soit en péritoine libre soit dans la cavité kystique ou encore dans un viscère!?.La Wirsungoragie par érosion de l\u2019artère splénique et l\u2019hémobilie sont des raretés qu\u2019il faut avoir à l\u2019esprit devant tout faux kyste.21, 22, La rupture spontanée en est la deuxième complication.Elle se produit dans moins de 5% des cas et peut se produire en péritoine libre, dans la cavité gastrique, le duodénum, le côlon, la veine porte, la cavité pleurale ou la paroi abdominale.Le mécanisme de la rupture est expliqué par trois faits\u201d: 1.le traumatisme externe rupture la paroi kystique et produit l\u2019équivalent du traumatisme d\u2019un organe plein intra- abdominal; 2.l\u2019augmentation de pression qu\u2019elle soit intra-abdominale ou intrakystique, fracture la coque en voie de maturation et 3.l\u2019activation des préenzymes entraîne une nécrose des parois vasculaires provoquant dans un second temps la rupture.La troisième complication majeure est l\u2019infection ou, correspondant mieux à la réalité, la surinfection du contenu cavitaire.Elle entraîne un tableau septique et septicémique tel qu\u2019il appelle une laparotomie d'urgence pour drainage externe.Nous ne ferons que citer, comme complications supplémentaires, l\u2019obstruction biliaire et duodénale, 1274 les fistules externes et internes, l\u2019ascite pancréatique et la thrombose de la veine splénique avec hypertension portale segmentaire.COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES L\u2019hémorragie postopératoire responsable d\u2019une symptomatologie de spoliation digestive haute est la complication la plus fréquente.Elle serait plus fréquente avec la kystogastrostomie: 50% se compliqueraient d\u2019hémorragie.Hudson et coll?affirment qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un mythe répandu dans la littérature médicale et qu\u2019en fait 1.8% des kystogastrostomies se compliqueraient d\u2019hémorragie.Deux théories expliquent le mécanisme physiopa- thologique de cette hémorragie\u201d*.La première, ou hypothèse enzymatique, rend responsable le reflux du contenu digestif haut dans la cavité kystique de l\u2019activation des facteurs de la trypsine.Or, l\u2019activation de la trypsine dans un faux kyste nécrotique est une réaction auto-entretenue, indépendamment de toute présence d\u2019entérokinase ou de bile.La théorie mécanique semble plus séduisante.La paroi scléreuse du kyste ne s\u2019affaissant pas après la kystoenté- rostomie crée une « poche de rétention » responsable d\u2019une inflammation chronique cause d\u2019hémorragie.Le manque d\u2019affaissement de la paroi kystique serait en partie dû à la technique opératoire utilisée.En effet, le reflux gastrokystique responsable du processus inflammatoire chronique serait plus important si l\u2019incision gastrique au niveau de sa face postérieure excède 6.5 cm, si une ellipse de tissu est excisée afin de produire un meilleur drainage et si la suture, à visée hémostatique, sur les bords du kyste est effectuée grâce à un surjet.En effet, le surjet empêche l\u2019effet de valve créé par la muqueuse gastrique et permet ainsi le reflux°.Rosenberg et coll.estiment à 15% la récidive du pseudokyste et cela indépendamment du type de chirurgie effectuée.Résumé À partir du matériel de l\u2019Hôpital Notre-Dame, les auteurs ont revu les pseudokystes pancréatiques et en ont fait une revue de la littérature.Si l\u2019agent étiologique ne peut toujours être précisé, il faut adopter l\u2019attitude thérapeutique suivante: le pseudokyste aigu sera observé, s\u2019il se complique un drainage externe devra s\u2019effectuer; le pseudokyste chronique subira un drainage interne.Celui-ci devra, autant que faire se peut, être fait sur une anse montée selon la technique de Roux.Sinon, une cystogastrostomie sera constituée avec une bouche petite et une hémostase pratiquée en points séparés afin de conserver l'effet de valve empêchant ainsi le reflux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ul hav I Summary From all the cases recorded at Notre-Dame\u2019s Hospital, the authors have reviewed the pancreatic pseudocyst pathology and have done a survey of the literature.The etiologic factors are varied in all cases, the following therapeutic attitude must be followed: the acute pseudocyst must be observed and if complications appear an external drainage must be performed; the chronic pseudocyst will undergo an internal drainage.If possible, a Roux en Y should be made.If not, a cystogastrostomy will be performed using a small stoma.The hemostatic suture will be made of interrupted sutures so that the valve effect will persist.BIBLIOGRAPHIE 1.Warshaw, A.L.: Inflammatory masses following acute pancreatitis.Surg.CI.N.Amer., 54: 623-630 (no 3), 1974.2.Jaffe, B., Ferguson, T.B., Holtz, S.et Shields, J.B.: Mediastinal pancreatic pseudocysts.Amer.J.Surg., 124: 600-606, 1972.3.Salvo, AF.et Nematolahi, H.: Distant dissection of a pancreatic pseudocyst into the right groin.Amer.J.Surg., 126: 430-432, 1973.4.Shatney, CI.H.et Sosin, H.: Spontaneous perforation of a pancreatic pseudo- cyst into the colon and duodenum.Amer.J.Surg., 126: 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Nous allons d\u2019abord dans cette premiere partie, nous attarder aux différents processus métaboliques responsables de la distribution in vivo du citrate de gallium-67.Nous verrons également à la fin de cette première partie, quelques facteurs capables de modifier ce métabolisme.! Service de médecine nucléaire, Hôtel-Dieu de Montréal.?Department of Nuclear Medicine Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, U.S.A.20014 Les demandes de tirés à part devront être adressées à: Bertrand J.Vallières, Hôtel-Dieu de Montréal, service de Médecine nucléaire, 3840 rue St-Urbain, Montréal, P.Q.H2W IT8.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 Dans une deuxième partie, nous verrons, par une revue de la littérature, quelles peuvent être ses applications cliniques®°.Par une connnaissance plus grande du métabolisme du citrate de gallium-67, il nous sera plus facile de comprendre l'application clinique de ce nouveau moyen diagnostique.HISTORIQUE Les premiers radioisotopes utilisés en médecine, le furent à des fins thérapeutiques, tels le phosphore-32 et l\u2019Iode-131.À ce moment, seuls les radioisotopes produits à partir de réacteurs nucléaires étaient disponibles et les premières études animales avaient montré qu\u2019un des radioisotopes produits, le gallium-72 avait une affinité particulière pour le tissu osseux.1275 Les premières études faites tant chez l\u2019humain que chez l\u2019animal ont été résumées en 1953 par Brucer, Andrews et Bruner?.À ce moment, le gallium-72 produit avait une activité spécifique très faible, c\u2019est-à-dire que le nombre d\u2019atomes radioactifs de gallium-72 était faible, comparativement au nombre d\u2019atomes de gallium non radioactifs.Deux inconvénients majeurs empêchèrent alors les thérapeutes d'utiliser le gallium-72: la quantité importante de gallium non radioactif utilisée était toxique et la vitesse de désintégration du gallium-72 était trop rapide.La venue du cyclotron permit la production de nouveaux radioisotopes avec une activité spécifique élevée, dont le gallium-67.Cette différence d\u2019activité spécifique entre le gallium-67 et le gallium-72 produit antérieurement est très importante.Ainsi, alors qu\u2019un (1) millicurie* de gallium-72 pesait entre 4.7 et 5.2 mg à cause du grand nombre d\u2019atomes non radioactifs, un millicurie* de gallium-67 ne pèse que 1.67 X 107° g.La diminution importante de la quantité de gallium non radioactif permettait d\u2019éliminer le problème de toxicité en le réduisant de l\u2019état pharmaco- toxique à l\u2019état de traces.De plus, la vitesse de désintégration du gallium-67 est plus lente que celle du gallium-72.Ainsi, alors que la demi-vie du gallium-72 est de 14 heures, celle du gallium-67 est de 78 heures.C\u2019est-à-dire que pour le gallium-67, il faut 78 heures pour réduire de moitié la quantité d\u2019atomes radioactifs présents au départ alors qu\u2019il ne faut que 14 heures pour réduire de moitié la quantité de gallium-72.Cette demi-vie plus longue devait être la réponse à un deuxième problème qu\u2019avaient rencontré les thérapeutes en utilisant le gallium-72.On recherchait un agent thérapeutique pour les néoplasies osseuses et quoique le gallium-72 présentait une nette concentration osseuse, cette concentration était lente, nécessitant environ trois jours.À cause de sa demi-vie courte de 14 heures, le gallium-72 au moment où il atteignait la concentration osseuse thérapeutique désirée, avait déjà 5 demi-vies d\u2019écoulées (5 X 14 heures = 70 heures) et il ne lui restait plus qu\u2019un trente-deuxième de la radioactivité initiale (25), puisque celle-ci diminue de moitié à chaque 14 heures.Le citrate de gallium-67 par contre, avec une demi-vie de 78 heures, présente encore plus de la moitié de la radioactivité initiale après trois jours.Cependant, comme nous le verrons, l\u2019affinité osseuse du gallium n\u2019existe qu\u2019à des doses pharmaco- toxiques, la distribution biologique du gallium a l\u2019état traceur étant nettement différente.L'utilisation thérapeutique du gallium radioactif ne fut donc pas généralisée, seuls quelques cher- 1276 cheurs continuèrent à utiliser le gallium.C\u2019est d'ailleurs en étudiant l\u2019affinité osseuse du citrate de gallium-67 chez un patient souffrant de maladie de Hodgkin, que Edwards et Hayes en 1969 notèrent une rétention importante du gallium-67 au niveau des chaînes ganglionnaires pathologiques'.Ce fut le départ de l\u2019utilisation du gallium-67 à des fins diagnostiques et non plus à des fins thérapeutiques.PHYSICO-CHIMIE Le gallium est un des trois éléments naturels dont les propriétés furent connues avant qu\u2019il ne soit découvert.En effet, Mendeleef en 1871 avait prédit son existence et ses propriétés, mais le gallium ne fut découvert qu\u2019en 1875 par Boisbaudran?.Il est le 57° élément en abondance dans la croûte terrestre, sa concentration étant de l\u2019ordre de 10-!\"%.Ceci est moins que l\u2019or (107°%) et plus que le radium (10-12%).Comme l\u2019aluminium, le gallium est un membre du groupe IIIB du tableau périodique et est un élément amphotérique se comportant comme un métal dans un milieu acide et comme un non métal dans un milieu alkalin.Il a une apparence bleu gris métallique, sa température de fusion est de 29.78°C et sa température d\u2019ébullition, près de 2000°C.Comme l\u2019eau, il diffère de la plupart des métaux en augmentant de volume lorsqu\u2019il se solidifie.Sa densité sous la forme liquide est de 6.093 et sous forme solide, elle est de 5.903.Le numéro atomique du gallium est 31, c\u2019est-à- dire que l\u2019atome de gallium compte 31 électrons et 31 protons.Le nombre de neutrons est variable et le numéro de masse est la somme du nombre de neutrons et de protons.Il existe donc plusieurs atomes différents de gallium, appelés « isotopes de gallium » dont certains sont radioactifs et d\u2019autres ne le sont pas.Ainsi, les isotopes de gallium radioactifs 67 et 72 comptent respectivement 36 et 41 neutrons, mais tous comptent 31 protons et 31 électrons.Les isotopes radioactifs du gallium utilisés en médecine sont le gallium-72, le gallium-67 et le gallium-68.Ces différents isotopes ne se désinte- grent pas à la même vitesse ni de la mème façon.Le gallium-72 a une demi-vie de 18 heures et les particules « bêta » émises devaient être responsables de l\u2019effet thérapeutique désiré.Le gallium-67 a une demi-vie de 78 heures et ses rayons « gamma » ont des énergies qui se prêtent bien aux types de détecteurs couramment en usage en médecine nucléaire.Enfin, le gallium-68 a une demi-vie de 1.14 heure et ses émissions de « positrons » permettront de l\u2019utiliser de plus en plus lorsque les détecteurs en coincidence tels que le « positron emission transaxial tomography » seront disponibles.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le gallium-67 est produit dans un cyclotron en bombardant une cible de zinc avec des protons\u201d.scZinc + | proton = 5 Gallium + 2 neutrons Le gallium-67 se désintegre par capture d\u2019électrons avec une demi-vie de 78 heures.Gallum + 1 e- = \u2018Zinc + y 31 30 Les principaux rayons gamma émis lors de la désintégration du gallium-67 ont des énergies variant entre 0.88 et 0.093 milliélectron-volt (Mev.).Les quatre principales énergies utilisées en médecine nucléaire sont: 0.093, 0.188, 0.296 et 0.388 Mev et les pourcentages de chacune de ces énergies sont respectivement: 40%, 24%, 22% et 7%.La valence usuelle du gallium est de + 3, mais des sels stables de valence + 2 et au moins un oxyde stable de valence + | sont aussi connus.Différents sels inorganiques et organiques ont été produits mais la plupart sont hydrolysés lorsque mis en solution aqueuse et sont insolubles à un pH physiologique\u201c.De multiples études biologiques et biochimiques ont montré que le citrate de gallium était le composé de gallium le plus satisfaisant pour les études in vivo.CH,COO Ga _ COO DIE CON CH,COO Dudly et Levine en 1949 furent les premiers à établir les critères qui ont motivé le choix du citrate de gallium*.En effet, le citrate de gallium présente les critères suivants: 1.solubilité complète dans des conditions physiologiques stabilité en solution stabilité in vivo non toxique aux doses administrées peut être produit à l\u2019état stérile synthèse relativement facile et rapide.PHYSIOLOGIE San a Le gallium existe à l\u2019état de trace dans le pool physiologique.En effet, on peut trouver chez l\u2019humain 2 x 10-7g de gallium.Ainsi, l\u2019administration d\u2019un millicurie de gallium-67 contenant environ 2 X 107% de gallium correspond à une augmentation transitoire de 1% ou moins du pool physiologique.Cette augmentation transitoire infime (1%) est nettement différente de l\u2019augmentation massive de gal- liun que représentaient les 5 mg de gallium que contenait un millicurie de gallium-72.En effet, 5 mg (5 x 107g) correspond a 25,000 fois la quantité de gallium normalement présente dans le pool physiologique.Dudly et Levine (1949) ont montré que le gallium n\u2019était pas absorbé par voie intestinale et seulement TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 SUNK OTE Eh ARH RH RA GH RUHR HHMI gt] de fagon partielle par injection sous-cutanée ou intramusculaire.Ces modes d\u2019administration ne peuvent donc être utilisées pour des études systémiques et le citrate de gallium est donc administré par voie endoveineuse*.MÉTABOLISME Si l\u2019on veut améliorer les résultats obtenus dans la détection de lésions néoplasiques ou inflammatoires avec la scintigraphie au citrate de gallium-67, il serait utile de pouvoir modifier certains processus métaboliques.Cependant, pour y arriver, il faut connaître d\u2019abord quels facteurs sont effectivement responsables des résultats déjà obtenus.Ainsi, nous verrons que le citrate de gallium, une fois injecté, est véhiculé par les protéines plasmatiques et que, selon la vascularisation, il est disponible en plus ou moins grande quantité pour une fixation intracellulaire au niveau des lysosomes.Par la suite, nous étudierons divers facteurs pouvant modifier cette distribution.Le citrate de gallium après administration endo- veineuse se fixe aux protéines plasmatiques.Ainsi, Gunasekera montra que le pourcentage de liaison protéinique du citrate de gallium est de 85% 3 heures après l\u2019injection, de 97% après 24 heures et 99% après 72 heures*.Il montra de plus que 70% de ces liens protéiniques étaient dus à une liaison faible avec l\u2019albumine alors que le 30% restant formait de solides liens avec la transferrine et l\u2019haptoglobine.Gams estime que moins de 10% de l\u2019ensemble des liaisons protéiniques est dil a la transferrine®.Ces liaisons avec la transferrine et 1\u2019 haptoglobine ne sont pas séparées par ultracentrifugation.Par contre, de méme que les phosphates dissocient les liens fer- transferrine, ils dissocient également les liens gallium-transferrine.Hartmann et Hayes montrèrent que ces liaisons protéiniques étaient maintenues constantes à des pH entre 6.5 et 8.0, mais qu\u2019il y avait diminution du pourcentage de gallium lié à des pH plus acides moindre que 6.57.Le gallium est donc disponible pour les divers tissus et ce, dans la mesure de leur vascularisation.Ainsi parmi les lésions où l\u2019on trouve une grande concentration de gallium, nous trouvons des lésions inflammatoires ou néoplasiques ayant une vascularisation accrue et présentant une augmentation de leur perméabilité vasculaire*.Cependant, si ce facteur vasculaire est responsable de la détection précoce des lésions, il n\u2019est qu\u2019une étape\u201d.Une hypoperfusion n\u2019empêche pas la détection d\u2019une lésion métabolique active, elle ne fait que retarder le moment de cette détection.1277 Une fois disponible dans l\u2019espace extracellulaire, le citrate de gallium se fixe à la membrane cellulaire.Ainsi, Merz et Otten montrèrent qu\u2019il y avait moyen d\u2019accentuer la rétention de gallium par ce qui semble être une augmentation de l\u2019affinité des membranes cellulaires pour le citrate de gallium!® 11.- Merz obtint une rétention plus marquée de gallium au niveau de cellules lymphocytaires thymo- dépendantes, stimulées par de la phyto- hémagglutine.Cette rétention était sans lien avec l\u2019augmentation dans le rythme de reproduction cellulaire mais correspondait plutôt à des changements induits au niveau de la membrane.D'ailleurs au niveau des lésions néoplasiques, différentes anomalies au niveau de la membrane sont connues.Mentionnons la perte d\u2019inhibition de contact et la diminution de la force d\u2019adhésion entre les cellules'*.Il est donc possible qu\u2019il y ait au niveau des membranes cellulaires néoplasiques certaines particularités responsables dans certains cas, de la rétention accrue du gallium au niveau de ces lésions prolifératives.Finalement, le gallium est trouvé dans différents tissus au niveau cellulaire, dans le cytoplasme dans des organelles identifiées comme les lysosomes.Cette localisation a été démontrée par microscopie électronique associée à l\u2019autoradiographie, de même que par des études de centrifugation par zone et des études enzymatiques où le gallium-67 suivait en parallèle les phosphatases acides et les B-glucuronidases lysosomiales!3- 14.- Cette localisation a été confirmée dans une multitude de types cullulaires, tant chez l'animal que chez l\u2019humain, tant au niveau du tissu normal que néoplasique, expérimental ou spontané.D'ailleurs, cette localisation intracellulaire explique l\u2019accumulation du citrate de gallium-67 dans certains tissus riches en lysosomes, en particulier dans les macrophages des tissus lymphoréticulaires, les cellules épithéliales réticulaires du thymus, les cellules de Kupffer et les cellules des tubules rénaux proximaux.Ainsi, le facteur déterminant qui nous permet de visualiser un organe, un abcès ou une tumeur, c\u2019est la concentration en un endroit de cellules contenant plus ou moins de gallium-67.Gelrud dans son étude sur les lésions inflammatoires montre que la rétention de gallium-67 suit la réponse inflammatoire cellulaire, c\u2019est-à-dire l\u2019accumulation des granulocytes®.Il montre qu\u2019il y a corrélation entre une baisse du nombre de granulocytes et une diminution dans l'intensité et un délai dans la détection de la lésion inflammatoire à la scintigraphie.Il montre de plus, que cette localisation intracellulaire n\u2019est pas réversible puisque si une lésion inflammatoire est créée 24 heures après l\u2019administra- 1278 tion du gallium, aucune concentration de gallium ne se fera à ce niveau.De mème que la visualisation des lésions inflammatoires dépend d\u2019une accumulation de cellules granulocytaires riches en lysosomes, les lésions prolifératives par le degré de concentration de cellules retenant du gallium-67 au niveau de leurs lysosomes, déterminent leur degré de détection à la scintigraphie au citrate de gallium-67.Ces différents mécanismes sont responsables de la distribution du citrate de gallium au niveau des différents tissus normaux.Ainsi, l\u2019élimination rénale du gallium se fait sous forme libre, c\u2019est-à-dire non liée aux protéines.Ceci pourrait expliquer pourquoi on trouve 10-12% du gallium excrété dans les urines des premières 24 heures, alors que le pourcentage de gallium plasmatique lié aux protéines passe de 85 à 97%.Seulement 13 à 16% du gallium est excrété dans les urines de la deuxième à la septième journée, après l\u2019administration du citrate de gallium.L'élimination du gallium dans les fèces provient en partie du gallium excrété dans la bile, mais en majeure partie, il est excrété à travers la paroi intestinale.De cette manière, 9 à 10% du gallium-67 administré est éliminé au niveau des selles au cours de la première semaine.La rétention corporelle après 7 jours est donc de 65% , dont 6% dans le foie, 1% dans la rate, 2% dans les reins, 24% dans le squelette incluant la moelle et 34% dans les tissus mous'*.Ces études de rétention pancorporelle sont graphiquement représentées par une courbe à deux composantes exponentielles'®.La composante de longue vie a une demi-vie biologique de 613 + 83 heures avec un intercept correspondant à 83 + 11%.La composante de courte vie a une demi-vie biologique d\u2019environ 30 heures avec un intercept correspondant a 17% de la dose administrée.(Fig.1) A noter que la rétention de 65% de gallium apres sept jours (demi-vie biologique de 11.3 jours) ne correspond pas a une persistance de 65% de la radioactivité initiale.En effet, la demi-vie physique de 78 heures du gallium-67 a elle seule, a réduit la radioactivité à 22% de la quantité initiale d'où si l\u2019on tient compte des deux facteurs, il reste 15% de la radioactivité initiale (demi-vie effective de 60 heures).FACTEURS POUVANT MODIFIER LE MÉTABOLISME I] existe plusieurs facteurs pouvant modifier la rétention et la distribution du citrate de gallium.Parmi ceux-ci, nous nous attarderons au rythme de reproduction cellulaire, à l'addition de quantité importante de gallium non radioactif, aux effets de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA I 0 fs 0 a idiot cts co ht iciaie 112 Patients 332 whole-Body Counts FRACTION RETAINED ui T A \\ Th=30.4h \\ pd N \\ 4 1 1 _ 1 1 TL \"613283 Nr 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 A | 1 oO 20 40 60 80 00 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 HOURS Fig.1 \u2014 Courbe de rétention corporelle du citrate de gallium-67.Moyenne obtenue a partir de 112 patients chez lesquels 332 comptages globaux furent effectués.(Reproduit avec permission: Watson, Cloutier, Gills, Journal of Nuclear Medicine vol.14, no.11 p.841) chimiothérapie et de la radiothérapie et finalement, à des substances telles que le scandium, I'EDTA et le dextran-fer.A.RYTHME DE REPRODUCTION CELLULAIRE Pourquoi certaines tumeurs captent mieux le gallium que d\u2019autres?Est-ce que le taux de reproduction - cellulaire est en relation avec le taux de rétention de gallium?Alors que le groupe de Wagner en 1973 suggère qu\u2019une augmentation dans le taux de reproduction cellulaire était suivie d\u2019une augmentation dans la captation de gallium'\u201d, il montre en 1974 que la régénération hépatique n\u2019est pas couplée à une augmentation de la captation de gallium'®.Gams arrive à la même conclusion avec des cultures de cellules embryonnaires de hamsters®.Cependant, alors que le groupe de Wagner en 1973 conclut qu\u2019il n\u2019y a pas de variation dans la captation du gallium selon les différentes phases cellulaires\u201d, Hammersley observe lui des variations significatives dans le cycle cellulaire et une relation avec l\u2019activité enzymatique lysosomiale\"®.Il semble donc que le taux de reproduction ne soit pas un facteur déterminant dans la rétention du gallium.B.GALLIUM NON RADIOACTIF Comme nous l\u2019avons déjà mentionné, après injection endoveineuse le citrate de gallium se comporte de façon différente selon la quantité de gallium administré.Ainsi, l\u2019addition d\u2019une quantité appréciable en milligramme de gallium non radioactif à une dose de trois millicuries de gallium-67 disponible à une activité spécifique de 1078 g de gallium, modifie considérablement la distribution organique du gallium.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 Bruner, Hayes et Perkinson montraient que ce changement se produit chez le rat a des doses entre 0.25 mg et 2.5 mg de gallium par kg\u201d.Ainsi, il étudièrent chez le rat, la distribution du citrate de galllium cinq jours après l\u2019administration d\u2019une quantité plus grande que 2.5 mg/kg.Ils constatèrent que cette quantité de gallium diminue le pourcentage d\u2019accumulation du foie de moitié, celui de la rate du tiers et augmente celui du tissu osseux (moelle + os) du double, par rapport à celui d\u2019une dose de moins de 0.25 mg/kg.L\u2019excrétion du gallium est également modifiée.À des doses faibles (< 0.25 mg/kg), une variation de 100 fois dans la dose de gallium n\u2019influence pas son excrétion, le pourcentage excrété dans les selles demeurant à peu près égal à celui excrété dans les urines.Par contre, à des doses plus grandes que 25 mg/kg, une augmentation de la dose est suivie d\u2019une augmentation dans le rapport urine/fèces, celui-ci atteignant 10.5 à une dose de 25 mg/kg.Comment expliquer ces changements?Une saturation dans la capacité de liaison des protéines plasmatiques probablement associée à un effet toxique du gallium, augmente le pourcentage de gallium libre d\u2019où une excrétion rénale relativement accrue et une plus grande quantité de gallium libre disponible pour un échange ionique au niveau du tissu osseux.Il pourrait y avoir également un certain degré de toxicité du gallium au niveau hépatique et intestinal expliquant un taux de rétention hépatique moindre et une élimination intestinale relativement diminuée.C.CHIMIOTHÉRAPIE ET RADIOTHÉRAPIE La radiothérapie et la chimiothérapie modifient le métabolisme du gallium.Selon l\u2019étude de Fletcher 1279 chez le rat, la radiothérapie produit une baisse de la rétention corporelle se manifestant par une élimination urinaire cumulative accrue de 63% dans les six premières heures et de 14% pour les vingt-quatre premières heures?! De même, une chimiothérapie avec mechlore- thamine (Mustagen) et de façon moindre avec vin- cristine (Oncovin) est suivie d\u2019une rétention corporelle diminuée.Cette baisse de rétention provient d\u2019une baisse dans la rétention de tous les tissus sauf le squelette et les reins, où l\u2019on note une accumulation accrue.Associé à cette diminution dans la rétention corporelle du gallium il existe une baisse tant ir vivo que in vitro de la capacité de liaison du gallium aux protéines plasmatiques.De même que l\u2019on expliquait l\u2019élimination rénale et la fixation osseuse par la présence des ions de gallium libres, de même cette perte de la capacité de liaison protéinique secondaire à la radiothérapie et à la chimiothérapie pourrait expliquer l\u2019élimination rénale accrue et la rétention osseuse relativement accrue.Cependant, il faut mentionner que cet effet est plus marqué in vitro qu\u2019in vivo, suggérant la présence de phénomènes additionnels in vivo.À la suite de ces constatations, il faut se demander quelle est la signification d\u2019une diminution dans la rétention du gallium au niveau d\u2019une lésion prolifé- rative après thérapie.Plusieurs études ont démontré une corrélation nette entre une diminution du gradient de rétention de gallium et l\u2019efficacité du traitement\u201d.Il n\u2019y a cependant pas d\u2019étude clinique rapportée où l\u2019on ait étudié en même temps l\u2019effet sur la liaison protéinique du gallium et l\u2019évaluation scintigraphique de la réponse au traitement.D.SCANDIUM, EDTA, DEXTRAN-FER Ainsi nous avons vu que le métabolisme du citrate de gallium-67 pouvait être modifié par l'addition de gallium non radioactif, de même que par radiothérapie et chimiothérapie.Différents aspects ont été étudiés afin d\u2019améliorer la concentration de gallium au niveau des lésions ou de diminuer la rétention au niveau des autres tissus.Mentionnons l\u2019étude de Waxman où l\u2019observation de résultats cliniques différents lui fit étudier différentes préparations de citrate de gallium-67°*.Des propriétés chimiques différentes selon que les préparations contenaient plus ou moins de citrate furent mises en évidence et pourraient expliquer pourquoi certains résultats cliniques différaient.1280 Hayes administra du scandium à dose faible (0.5 mg/kg) à des rats atteints de tumeurs (RFT tumors)?®.Il montra une clearance rapide du gallium a partir des tissus mous, sans diminution de la quantité de gallium contenu dans la tumeur d\u2019où une augmentation importante dans le rapport tumeur/non- tumeur, laquelle améliore la détection scintigraphi- que.L'effet est cependant moins marqué chez la souris.Avant d\u2019étudier cet effet chez l\u2019humain, des études de toxicité du scandium doivent être faites.Oster étudia la rétention du gallium-67 et le rapport abcès/muscle chez des lapins à qui il administra du fer-dextran, 24 heures après l\u2019administration du citrate de gallium-67°?.11 obtint à 48 heures, une rétention pancorporelle diminuée de 6-7% associée à un rapport abcès/muscle de 5.58 comparativement à un rapport de 2.72 chez les lapins n'ayant pas reçu de fer-dextran.Hurswitz étudia la possibilité d\u2019utiliser l\u2019'EDTA, un chélateur, par voie orale\u2019.L'EDTA fixe le gallium et augmente l\u2019élimination intestinale d ou amélioration possible de la scintigraphie obtenue au niveau abdominal.Cependant, l\u2019EDTA est absorbé et se fixe sur le gallium des tissus, y compris au niveau des lésions étudiées et en favorise l\u2019élimination rénale.DOSIMÉTRIE Ces différentes études métaboliques ont permis de déterminer la dosimétrie d\u2019une injection endovei- neuse du citrate de gallium-67.La dose estimée de radiation pour un examen standard utilisant trois mCi de gallium-67 est de 0.78 rad pour l\u2019ensemble du corps.La dose de radiation au niveau des ovaires est de 0.84 rad et au niveau de la moelle, elle est de 1.74 rad.L\u2019organe recevant la plus haute dose est le côlon, lequel reçoit 1.68 rad dans sa portion supérieure et 2.70 rad dans sa portion inférieure.Ces valeurs sont estimées à partir d\u2019un transit intestinal moyen normal.Aussi l\u2019administration de laxatifs et de lavements tout en améliorant l\u2019évaluation scintigraphique abdominale permet de diminuer la dose de radiation reçue.Ceci se compare aux doses de radiation reçues en radiologie; la moelle reçoit lors d\u2019un lavement baryté jusqu\u2019à 0.7 rad et les ovaires reçoivent 0.58 rad lors d\u2019une pyélographie endoveineuse?®.CONCLUSION Le citrate de gallium-67 est un nouvel agent utilisé en médecine nucléaire.Malgré cela, plusieurs études nous permettent d'en comprendre mieux le métabolisme.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ad lo cel Un 0 k 1 Dans la mesure ou ce métabolisme sera mieux compris, il nous sera plus facile d\u2019apprécier les applications cliniques de la scintigraphie pancorporelle au citrate de gallium-67, tel que nous le verrons dans un deuxième travail*°.Résumé Après un rappel historique et quelques données physico-chimiques, nous nous sommes attardés à différents processus métaboliques régissant la distribution in vivo du gallium-67.Nous avons étudié des facteurs tels que les lésions protéiniques, la vascularisation, la membrane cellulaire, les lysosomes, la concentration cellulaire, l\u2019élimination rénale et intestinale, de même que la rétention corporelle.Par la suite, nous avons considéré différents facteurs pouvant modifier ce métabolisme, dont le rythme de reproduction cellulaire, l\u2019addition de gallium non radioactif, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie et certains agents comme le scandium, I\u2019EDTA et le dextran-fer.Summary After a few historical and physico-chemical data, we looked at different metabolic aspects responsible for the in vivo distribution of 67-gallium citrate.We studied factors such as protein bindings, vascularization, cell membranes, lysosomes, cell concentration, renal and intestinal elimination and body retention.Then, we considered different factors that can modify this metabolism, such as cell production rate, addition of non radioactive gallium, chemotherapy and/or radiotherapy and few agents such as scandium, EDTA and iron-dextran.BIBLIOGRAPHIE ! 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signes d\u2019auscultation (roulement diastolique) varient souvent considérablement dans leur durée et leur intensité au point de disparaître parfois totalement suivant les positions d\u2019un examen à l\u2019autre.Le myxome de l\u2019oreillette gauche est une affection grave en raison de perspectives diverses, vg.insuffisance cardiaque, embolies systémiques.Parfois la tumeur suspendue en battant de cloche au septum interauriculaire peut s'engager dans l\u2019orifice mitral, bloquer plus ou moins complètement la circulation sanguine et déterminer des malaises brusques qui vont de l\u2019étourdissement à la syncope et même la mort subite.Son diagnostic précoce demeure toujours très difficile.Seule l\u2019angiographie, en montrant l\u2019image lacunaire dans l\u2019oreillette gauche, signe objectivement la tumeur.Récemment, l\u2019échocardiographie s\u2019est révélée un outil précieux pour déceler cette affection.Effert et coll.en 1959! sont les premiers a en faire le diagnostic.Il fallut attendre neuf ans avant qu\u2019en Amérique un myxome soit diagnostiqué au moyen de l\u2019échocardiographie*.Essentiellement, le diagnostic échocardiographique repose sur deux signes: |.mouvement anormal du feuillet antérieur mitral simulant une sténose mitrale; la pente EF s\u2019aplatit; 2.amas d\u2019échos couvrant la diastole sous le feuillet antérieur mitral (Fig.1).L'exérèse de la tumeur, enlevant l\u2019obstruction, permet aux feuillets antérieur et postérieur de la valvule mitrale de s'ouvrir complètement (Fig.2 \u2014 A, B), et de rétablir le flux sanguin à travers la mitrale.Par ailleurs, les tumeurs non pédiculées intra-auriclaires, ainsi que les caillots sont plus diffi- Laboratoire d\u2019échographie, service de cardiologie.Hopital du Sacré-Coeur, Montréal.Qué.Correspondance: Docteur Gérard Tremblay, unité de recherches cliniques, Hopital du Sacré-Coeur, 5400 ouest.boulevard Gouin, Montréal.Qué.Canada.1282 200 90 ve à \u20ac.Prey en Sn omg om i .Er Fa æ re .; Lure ole \u2014 +.aflame 73 pau = > Ros hh SA > Fig.| \u2014 Ce tracé illustre la masse d'échos en diastole et l'aplatissement de la pente EF.typiques d'un myxome faisant obstruction à travers la mitrale.S = septum.FAM = feuillet antérieur mitral.E = endocarde.ciles à « visualiser » (Fig.3, A, B), car elles se confondent le plus souvent à la paroi auriculaire.La présence de calcium intra-pariétal associé à une cavité auriculaire réduite suggère fortement une oreillette habitée.En conclusion.I'échocardiographie permet de diagnostiquer avec précision la tumeur pédiculée qui fait obstruction à travers la mitrale, Par ailleurs, la masse ou les caillots tapissant la paroi auriculaire L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0 a fi pa -\u2014\u2014>% A481 2 - 6: > x de - CRC.JN.sont plus difficiles à déceler.Dans les deux cas, la confirmation angiographique demeure encore essentielle.Fig.2 A \u2014 Valvule mitrale normale à la suite de l\u2019exérèse du myxome auriculaire gauche.VD = ventricule droit.S = septum.FAM = feuillet antérieur mitral.FPM = feuillet postérieur mitral.frp EE OR RA RIG A i pg \u20ac Ï & oy 1 sie I I a lui, a Blade 10 ai pris, Fig.2 B \u2014 Myxome de l'oreillette gauche.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 VOTE EN AE EEE ESTONIE CTP EE RIT RTE TI PRIT Fig.3 A \u2014 Ce tracé illustre une oreillette gauche habitée (vg.flèches).AO A = paroi antérieure de l'aorte.AO P = paroi postérieure de l'aorte.OG = oreillette gauche.PP = paroi posterieure de l'oreillette gauche.Fig.3 B \u2014 Exérèse du caillot à la suite d\u2019une commissurotomie.AO A = paroi antérieure de l'aorte.AO P = paroi postérieure de l'aorte.OG = oreillette gauche.PP = paroi postérieure de l\u2019oreillette gauche.BIBLIOGRAPHIE 1.Effert.S.et Domanig, E.: The diagnosis of intra-atrial tumours and thrombi by the ultrasonic echo method.Ger Med.Mon., 4: 1, 1959.2.Schattenberg, T T : Echocardiographic diagnosis of left atrial myxoma.Mayo Clin.Proc.43: 620-627, 1968.1283 gs i A fi Ri f Ri: fi ig sujet divers L\u2019ÉVOLUTION DE LA MÉDECINE AU QUÉBEC: V Note explicative L'auteur s'excuse de la publication apparemment fantaisiste des biographies de médecins qui ont participé de près ou de loin, par la plume, par la parole et par leurs actes professionnels à l\u2019illustration de la médecine au Québec.Cette publication alternant entre médecins, chirurgiens et spécialistes n\u2019a pas d'autre prétention que de mettre é jour le programme que les uns et les autres ont échafaudé pour remplir honnêtement les devoirs de la charge qu\u2019ils ont assumée de voir au bien-être des malades du Québec.On dira que le plan ressemble à celui d'un dictionnaire biographique médical, ce qui n\u2019est pas faux.ED.LE DOCTEUR EDMOND BOURQUE (1843-1919) Né à l\u2019Épiphanie, le docteur Edmond Bourque fit ses études au Collège de l\u2019Assomption et fut de la même classe que le futur premier ministre Wilfrid Laurier.Leur voie divergea quand l\u2019un se dirigea vers le droit à l\u2019Université MCGill et que l\u2019autre s\u2019inscrivit à l\u2019École de Médecine et de Chirurgie de Montréal.Le docteur Edmond Bourque reçut son diplôme de l\u2019École en 1865, un an avant son affiliation à l\u2019Université Victoria de Cobourg, en Ontario.Durant sept ans, le docteur Bourque pratiqua la médecine générale à Saint- Valentin de l\u2019Île-aux-Noix.Il vint ensuite s\u2019installer à Montréal, exerça la médecine familiale jusqu\u2019à ce qu\u2019il soit appelé par les Soeurs de la Providence à prendre le poste de chef de l\u2019Asile des aliénés de Saint-Jean-de-Dieu.Le docteur Bourque resta 17 ans en fonction à Gamelin; il y enseigna la psychiatrie, fit des expertises et de la clinique de 1885 à 1895.Quand sonna l'heure de la retraite, il retourna à l'Épiphanie.1284 Édouard DESJARDINS , LE DOCTEUR SEVERIN LACHAPELLE (1851-1913) Le docteur Lachapelle eut une carriere très active.Fils d\u2019un médecin de Saint- Rémi de Napierville, il fit ses études au Collège de Montréal.À dix-sept ans, il décida de s\u2019enrôler dans le contingent canadien des zouaves pontificaux.Ce groupe de soldats du Pape quitta Montréal pour Rome le 19 février 1858; il était composé de 505 volontaires.Ce premier détachement canadien arriva en Italie assez tôt pour prendre part au Conflit.« On lit dans les Souvenirs de Mai- sonneuve que (le jeune Sévérin) trempé pour la lutte, caractère généreux et sympathique, courageux et brave jusqu\u2019à la témérité\u2026 se distingua par les vraies qualités du soldat: l\u2019intrépidité, la constance imperturbable, l\u2019ardeur belliqueuse et la bonne humeur.Un acte de bravoure lui obtint le grade de caporal, puis de sergent ».Sévérin Lachapelle revint d\u2019Europe en 1870, en compagnie de ses futurs collègues à la Faculté, Norbert Fafard et Adolphe Lamar- che.Alors que Sévérin Lachapelle dut faire des études complémentaires avant d\u2019être admis à l\u2019étude de la médecine, les deux autres purent commencer leur première année de médecine à l\u2019École Victoria; ce qui leur permit de terminer leur cours en 1873.Sévérin Lachapelle pour sa part termina ses études médicales al Ecole Victoria en 1874.Il se lança en clientèle la même année à Saint-Rémi de Napierville; il y resta peu, puisque deux ans plus tard on le trouve installé à Saint-Henri des Tanneries, petite ville de la banlieue de Montréal.Son cabinet de consultation fut tôt rempli de malades, en majeure partie des enfants de familles ouvrières.I! fut vite sensibilisé à la pathologie infantile.La mortalité maternelle et celle des nourris- ! Souvenirs de Maisonneuve, Montréal.sons le préoccupaient si bien que dès ce moment il se pencha sur ses traités d\u2019hygiène.Non content de soigner ses petits malades, il jugea bon d\u2019unir l'écriture à la parole.Il écrivit deux volumes de vulgarisation hygiénique: « Femme et nursè » et « Le soin des enfants ».« Ces ouvrages eurent un beau succès et ils permirent de faire pénétrer dans de nombreux foyers les notions élémentaires d'hygiène privée dont on se souciait fort peu à l\u2019époquè »2.Une fois nommé à la Crèche de la Miséricorde, le docteur Lachapelle procéda à des transformations importantes qui réussirent à abaisser le taux de la mortalité infantile à la pouponnière.Non content de son ministère médical, le docteur Lachapelle se lança en politique.Il partagea son travail de la Miséricorde avec son élève, le docteur Isaie Cormier, dès son élection en 1892 comme député de Saint-Henri.Le docteur Sévérin Lachapelle enseigna l\u2019hygiène à l'École de Médecine de Montréal, au moment de l'union avec la Succursale de Laval à Montréal, soit en 1891.Il occupa cette chaire jusqu'à sa mort survenue soudainement.[1 a donné l\u2019exemple de l'intégrité, de la persévérance et du courage dans la lutte.Au physique, il était remarquable: figure énergique, port majestueux, longs cheveux tombant sur le col de son habit, front haut, nez grec, sourcils arqués, favoris fin de siècle, tout dénotait chez lui une nature d\u2019élite*.LE DOCTEUR ISAÏE CORMIER (1858-1915) Le docteur Isaïe Cormier était le père de l'architecte de l'Université de Montréal, monsieur Ernest Cormier.Pédiatre de longue date, il eut une grande réputa- * Letondal, Paul \u2014 La pédiatrie au Canada français.Union Méd.Canada, 79: 1248 (nov.) 1950; 80:_87 (janv.) 1951 et 182: (février) 1951.3 Frank, docteur \u2014 Médecine d\u2019autrefois.Le Docteur, 3: 2 (novembre) 1924.L'UNION MÉDICALE DU CANADA es es ms PP _ x oe pee =, oo pi 7 pres ey Erica Ea SES TEE EX EE Lure CRT Len rss res rar se eu re > ses vies ARES Crea Et ar Ra 33 = BEE ss a Es a Ce 5 ET Sc Ç Le = As Es = a cou ifs Line oo Fr oles ie etes ES = Ju = a Bi Se HE = = Ww = 2 2 A aN AW 4 WW = NO & A 7 .> Z $ $ i > $ hy 2 2e Ti $ $ = a $ 7 Gi 7: 4 % %: 7 S S À 25 2 2 2 SE Hh S 2 ts 5 i A S C7 = = S » > % $ .2 4 S & = WW 7 = % 2 Ge = 2 > , A % % Tin % A D = i $ = = Wi 2 D i a (a 7 Ln A 5.D 2 = >.= A 7 2 S NN 2 = Ze = .= S S > 7 , 7 27 2 A É 2 7 Ë = > 7 E S Le 4 « À © Ze Ne i a A S i S = ,Ù ,.\\ A » 62 S S 4 > nD 4% A A i ; = 7 dû Gé \u2019 7 = 7 2 @ a i .% i 7% Ys > SN 7 7 iN $ ee 2 7 a 2 3 Si s A = 2 , A ov) Ÿ % 7 7 7 S 7 LC ui AX 7 s Le S, i + 5 + 2 » > Z SL À A gh > as = Sy © S $ 7 N 52 YU # 2 > < fe ; SS & % + = > na 7% 2 S .an D Æ 7 Z S&F 7 > Eu = SN = .2 2 $ = 7 © , 2 = a 5 , 48) 2 SN 7 ZN ) 4 X \\ 7 N s < GE S = RE 7 2 si.= 2 S S » = 15 oxy 5 s A % 4 2 .S fi 7 7 A § = = 7 % 7 \u201c7 sq 5 , 4 i 2 S ee 2 $ > Ga i oO 4% 2 À = > = .7 Z 5 2 Vi Y % > > 3 = 4 No = = 4 i; AE > À 4 $ S ss co Sy i HIS 1B1 i = 7 S 7 > \\ Vr N Wi ~ X 7 & .H PY S GS a > = = 4 in iH 1 \\ 7 Se = i = YS 2 .2 ÿ = Q oN S 4 DE .a [jie $ = « © P à Yi RE 4 S S À 5 [alas A 5 > Vis 7 \u2019 ni i ; ; a A = A 22 BL SN if = \\ = = > 7 S > - 7 GE Lu Yr 2 < AN N = S i % = 2 7 ®) SRE 2 du % 7 =~ AA 4 A 7 #8 ) = ci > 7 A = > = 7 5 Dorval Pour guide thérapeutique voir page 1297 Z br % > Z 7% oF EU .% =.#2 Zi S 2 A % 8 7 S \\ Z I os >, po = 3 mn .EF © - \u2018 bitétsh A 7 , A & 2 a = À precise 2 i sang mere Mi oN A 7 4 fg Ho LN 24 $ si % i À a Ly $ 5 i = % i \\ Saini 2 ww S > $ é >= = S Zi CA \u201ci à = 7 Ji 0) 7 Wn % 2 ss EH ON ge JE $ a Yi 8 N 7 Fr % 4 4 3 ç DN N 7 = ; x NY A) Ye BR S écarter ne, 5 il 25 2 Is AE # = te.$ © 3 RSH ME \u2018 , 7 Ÿ 7 ro %; a oo .2 EE % Pen: > ve Ys Wri : 7 Yr 2; $ $ hy i i mses NN & S 2 : $ > > .Po 4 Dr 10 G-80 a pe es tion dans les milieux médicaux.Il fut un moment membre de l\u2019équipe de la Crèche de la Miséricorde.[1 a joué un rôle important en pédiatrie a Montréal; il mérita le titre d\u2019initiateur dans le domaine des maladies des enfants.Il semble avoir vraiment été le premier pédiatre de Montréal, car il se limitait des le début de sa carriere aux seuls soins a donner aux enfants.Son cabinet de consultation de la rue Sherbrooke, à l\u2019angle de la rue Saint- Urbain, était constamment rempli de mères anxieuses et de poupons qui réclamaient des soins comme ceux que recevaient les adultes.Le docteur Cormier est décédé en 1915.LE DOCTEUR GEORGES VILLENEUVE (1862-1918) Né à Montréal, le docteur Georges Villeneuve étudia au Collège de Montréal et à l\u2019Université Laval de Montréal où il recueillit en 1888 son diplôme de docteur en médecine.Il fit carrière en psychiatrie, tout en ayant une formation de neurologue et de médecin légiste.En 1895, la Faculté de Médecine mit au concours une place d\u2019agrégé en psychiatrie et en médecine légale à laquelle le docteur Villeneuve sortit victorieux.Les cours que le docteur Georges Villeneuve donna à la Faculté démontrèrent tôt sa valeur professionnelle et ses talents de pédagogue, si bien qu\u2019en 1901 il fut élu par ses pairs professeur titulaire de la clinique des maladies mentales.Dès sa vie étudiante, Georges Villeneuve manifesta un vif appétit d'aventures qui le conduisit à s\u2019enrôler dans l\u2019armée canadienne.Il fit la campagne du Nord-Ouest canadien (en Alberta et à la Bataille de la Butte-aux-Français).Dès l'obtention de son doctorat, le docteur Villeneuve quitta Montréal pour Paris où il passa les années 1889 et 1890.Attiré par la neuro-psychiatrie et son complément de l\u2019époque, la médecine légale, il suivit avec assiduité les cliniques neurologiques de Charcot à la Sal- pétrière, les cours de psychiatrie appliquée de Magnan à l'Asile Sainte-Anne et les entretiens médicaux légaux de Brouardel.De retour au pays, Villeneuve fut invité par le Gouvernement de la Province de Québec à occuper la fonction d'assistant-surintendant médical de l'Hôpital Saint-Jean-de-Dieu; quatre ans plus tard, soit en 1894, il accéda au poste 1286 de surintendant médical.Cette nouvelle fonction comportait des responsabilités graves qui l\u2019incitèrent à retourner à Paris pour y entendre les leçons de Magnan, le psychiatre renommé de Paris.Le docteur Villeneuve avait une excellente formation en médecine légale, science connue alors sous le terme de jurisprudence médicale.Sa compétence en la matière lui valut d\u2019être considéré comme expert auprès des tribunaux; de 1893 à 1918, il fut invité à formuler son opinion dans la plupart des grandes causes criminelles.Ses stages à l\u2019infirmerie du Dépôt de la Préfecture de police et à l\u2019Institut Médico-légal de Paris, ainsi que ses connaissances en toxicologie lui conféraient une autorité indiscutable.Les publications lucides et substantielles du docteur Villeneuve furent nombreuses.Ses communications aux congrès nationaux et internationaux étaient écoutées avec attention.LE DOCTEUR ARTHUR RICARD (1864-1936) Le docteur Arthur Ricard fut un des pionniers de la pédiatrie.Docteur en médecine de l\u2019Université de Montréal en 1890, il fit partie des services de pédiatrie de l'Hôpital Notre-Dame et de la Crèche de la Miséricorde.« À titre de professeur agrégé à la faculté de médecine, il donna des cours de pédiatrie à l\u2019époque où l\u2019on ne trouvait pas exagéré d\u2019accorder trente leçons à l\u2019enseignement théorique de la médecine des enfants »'._ LE DOCTEUR SÉRAPHIN BOUCHER (1865-1946) L'enseignement de l\u2019histologie devint autonome quand, en 1907, le docteur Séraphin Boucher fut désigné pour en prendre charge.Il lui fallut créer un laboratoire de travaux pratiques et organiser une série de cours qui puissent préparer utilement à l\u2019étude des lésions anatomo-pathologiques.Boucher se mit résolument à la tâche; il diminua ses heures de consultation à son cabinet de la rue Ontario et ses visites à domicile.La clinique externe qu'il dirigeait à l\u2019hôpital Sainte-Justine était alors peu achalandée et de ce fait exigeait peu de ses médecins.! Letondal.Paul, Union Médicale du Canada, 65: 467, mai 1936.Le docteur Séraphin Boucher avait fréquenté le laboratoire privé du docteur Amédée Marien, son ami intime et il était devenu tôt un assidu des séances du Comité d\u2019études médicales.[1 fut l\u2019un des initiateurs du mouvement lancé en faveur de la création de laboratoires adéquats à la Faculté de Médecine; et il va sans dire qu\u2019il appuya fortement la campagne entreprise à la fin du dix- neuvième siècle par le docteur Vitalien Cléroux, pour doter l\u2019Université d\u2019une chaire d'anatomie pathologique et de physiologie expérimentale.Professeur titulaire d\u2019histologie, le docteur Séraphin Boucher se dépensa pour mettre sur pied son département; il chercha des assistants qui sauraient travailler et enseigner.Les étudiants s\u2019intéressaient aux cours qui leur étaient dispensés et ils purent facilement faire le pas entre l\u2019histologie normale et pathologique.Le docteur Séraphin Boucher quitta sa chaire, quand il fut, en 1913, nommé directeur du Service de Santé de la Ville de Montréal.Sa nouvelle tâche accaparait la totalité de ses disponibilités.Il ne quitta pas la Faculté de médecine sans tristesse, car il aimait profondément l\u2019enseignement et le commerce des éle- ves.En récompense de son dévouement pédagogique, l\u2019Université de Montréal lui conféra le titre de professeur émérite.LE DOCTEUR WILFRID DEROME (1872-1932) A la mort du docteur Georges Villeneuve survenue en 1918, la chaire de médecine légale fut confiée au docteur Wilfrid Derome.Le docteur Wilfrid Derome fit ses études de médecine à l\u2019Université Laval de Montréal, où il obtint son doctorat en 1900.Il fit ensuite un stage rotatoire d\u2019internat à l\u2019hôpital Notre-Dame qui consista en une collaboration parfaite avec les équipes des divers laboratoires de biochimie, bactériologie et anatomie pathologique.Il fit, à l\u2019exemple de ses collègues de promotion, un court périple en médecine générale.Cette incursion fut brève, car le goût des sciences lui plaisait plus que celui de la clinique.Il se destina irrévocablement à la carrière scientifique.Son maître le docteur Georges Villeneuve débordé qu'il était par ses multiples travaux portant sur la psychiatrie, la neurologie et la médecine légale, conseilla à Wilfrid Derome d\u2019opter majoritairement et exclusivement L'UNION MÉDICALE DU CANADA 15) Lil en our le so nsculaire se Auricularis superior m.Frontalis my, : : Madtus acusficus sxtern Orbicutaes-ogutt rm ue Occipitalis ov Parotid gland Starnocieidormastoid rm Splenius capitis mn.provenir re.Levaior A scaputaem, Duadratus tabi inferior om Gternohyoid 3 fers NJ Dettois 5 dors rs, rm Latissimu Yriceps brache bbliquus abaominis axternus m Bruchialis m Anconeus m pri Extensor cap! ahs tongue M Flexor carp giaatià 1 AHPROBINS Pour de plus amples informations, consultez la documentation sur ces produits ou le COMPENDIUM.La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec pour la médecine légale.L'exemple des Maîtres Français Brouardel et Thoinot eut prise sur la décision du docteur De- rome, d\u2019autant que Montréal grandissait rapidement et ceci apportait une cohorte de problèmes médico-légaux.Wilfrid Derome décida de se rendre à Paris pour suivre les cours de perfectionnement en médecine légale qui se donnaient à la Faculté et qui se terminaient par la passation d'examens conduisant au titre de médecin légiste de l\u2019Université de Paris.Solidement préparé en anatomie pathologique, Derome suivit assidûment des cours donnés à l'Infirmerie du dépôt, à l\u2019Asile Sainte-Anne, à l\u2019Institut médico-légal et à la Morgue de Paris.De retour à Montréal, on fit à Wilfrid Derome une offre de diriger les laboratoires de l\u2019hôpital Notre-Dame; il accepta sous base d\u2019inventaire.Presque tous les jours, appelé à témoigner devant les tribunaux, sa présence constante à la morgue modestement installée rue Craig, obligea le docteur Derome à quitter l\u2019hôpital Notre- Dame.Au nouvel Institut médico-légal, installé rue St-Vincent, Derome monta un laboratoire de premier ordre et un musée de pièces à conviction venant d\u2019affaires célèbres.Pédagogue excellent, Derome savait retenir l\u2019attention de ses auditeurs par ses exposés basés sur une vaste expérience.Il eut l\u2019heureuse idée de réunir en volume ses communications à des congrès nationaux et internationaux et ses notes de cours aux étudiants; il intitula cet ouvrage: « Précis de Médecine Légale ».La réputation du professeur Wilfrid Derome s\u2019étendit hors de Montréal.Ses découvertes en balistique lui valurent une renommée universelle et son laboratoire était considéré comme un des meilleurs sur le continent nord-américain.Wilfrid Derome publia, en 1929, un se- con ouvrage de 235 pages sous le titre d'Expertises en armes à feu que le professeur Balthazard de Paris préfaça.Ce volume était destiné aux policiers scientifiques, aux coroners, aux médecins légistes, aux juristes, aux magistrats et aux criminologistes.Wilfrid Derome était un modeste; il parlait lentement avec calme et il ne se laissait jamais désemparer: témoin ou expert à la Cour.il sut imposer son autorité.Aucun interrogatoire, aussi serré qu'il fût, ne réussisait à changer ses constatations objectives et leur interprétation.1288 Le role de Wilfrid Derome se comprend mieux a la lecture des pages que Rosario Fontaine, éleve et ami, lui a consacrées.« Wilfrid Derome était un savant modeste; il apparaissait d\u2019un calme imperturbable; son élocution était lente, pondérée et tout à l\u2019opposé d\u2019une improvisation.Dans la boîte aux témoins, il savait impressionner par son détachement du monde extérieur à ses pensées et d\u2019une voix assurée, il émettait la réponse attendue en termes clairs, précis et empreints d\u2019une objectivité totale.Il ne craignit jamais les interrogatoires judiciaires, car il possédait la science, contre laquelle nul ne pouvait rien et le flegme qui lui permettait de s\u2019exprimer sans emphase et hors de toute émotivité\u2026 Il s\u2019en alla en pleine vigueur intellectuelle, à l\u2019âge de.54 ans, laissant derrière lui, comme un sillage lumineux, une longue suite de fécondants efforts, vers une justice meilleure que celle qu\u2019il a serviè »!, LE DOCTEUR JOSEPH-ARTHUR LEDUC (1877-1955) Le docteur Joseph-Arthur Leduc était un pédiatre renommé dont la plus grande partie de la carrière se passa à l'Hôpital Saint-Paul de Montréal.Né à Montréal, il fit ses études au Collège Sainte-Marie de Montréal et à celui de Sainte-Marie de Monmnoir.Il étudia la médecine à l'Université Laval de Montréal où il cueillit en 1902 son doctorat: Il fut interne pendant trois ans à l\u2019Hôpital Notre-Dame, situé alors dans le Vieux Montréal, puis il se rendit suivre des cours postuniversitaires au B os- ton City Hospital et à l'Université Harvard.À son retour à Montréal, il fut nommé directeur médical de l\u2019Hôpital Sani- Paul; il occupa ce poste de 1904 à 1908.Il entreprit de se recycler à l'Hôpital des Enfants Malades de 1909 à 1910.De retour a I\u2019Hopital Saint-Paul, il fut chargé de l\u2019enseignement des maladies contagieuses épidémiques, tout en devenant surintendant en 191! de l'Hôpital Saint-Paul.En 1934, il occupa conjointement un poste à l'Hôpital Pasteur et à Sainte- Justine.Elu en 1917 professeur titulaire de la chaire des maladies contagieuses, il ! Rosario Fontaine \u2014 Union Médicale du Canada, 61: 1, janvier 1932.fut aussi attaché au service de pédiatrie de I'Hopital Notre-Dame et de la Creche d\u2019Youville.11 était en outre consultant à l'Institut Bruchési et membre de la Commission universitaire des garde-malades.« En 1949, l'Université lui décerna le titre de professeur émérite.Excellent pédiatre, le docteur Leduc était très affable et distingué; il laisse auprès de ses collègues le souvenir d\u2019un confrère loyal et dévoué; sa valeur lui permit d\u2019être souvent appelé en consultation.»! LE DOCTEUR IRMA LEV ASSEUR (1877 -1964 ) Le docteur Irma Levasseur est née et décédée à Québec où elle avait continué son oeuvre de pédiatre commencée à l'Hôpital de l'Enfant-Jésus, après avoir quitté l'Hôpital Sainte-Justine de Montréal.Elle fut l\u2019une des instigatrices de ces deux hôpitaux pour enfants.Elle avait fait ses études médicales à l\u2019Université St-Paul du Minnesota et obtenu en 1900 son doctorat en médecine.Elle exerça la médecine pendant trois ans à New York, puis à la faveur d\u2019un bill privé passé par la Législature de Québec, elle obtint le droit de pratique au Québec.Le30 novembre 1907, le docteur Irma Levasseur rencontra madame Alfred Thibaudeau, madame L.de G.Beau- bien, madame Théodule Bruneau, madame Arthur Berthiaume et mademoiselle Euphrosine Rolland.De cette réunion jaillit l'idée d\u2019un hôpital pour enfants.Les débuts de l'Hôpital Sainte-Justine se firent au numéro 644 de la rue Saint- Denis, maison qui appartenait à l'Honorable Damien Rolland qui la préta sans frais.Elle n\u2019était pas meublée que déjà le premier client, le petit Joseph Brisebois, s'annonçait; on le coucha dans un tiroir, faute de lit.Le premier bureau médical fut fondé en 1908.Le docteur Joseph Edmond Dubé de l'Hôtel-Dieu fut choisi pour occuper la présidence.Le secrétariat échoua au docteur Raoul Masson.Les premiers consultants furent les docteurs Séraphin Boucher, Sévérin Lachapelle, V italien Cléroux, Henri Hervieux et Té- lesphore Parizeau.! Union Méd.Canada, 85: 117, 1956.L'UNION MÉDICALE DU CANADA iii ji ee ass ie LS t A + R 8 Bt A i A e Facilite la pénétration transcutanée du corticoide e Amollit la couche cornée; facilite le décapage e Rétablit le manteau protecteur acide de la peau e Soulage rapidement l'inflammation, la démangeaison et la cuisson \u2026On ajoute l'acide salicylique aux pommades contenant des corticoïdes: de cette manière, le corticoïde peut pénétrer plus facilement dans la couche cornée, qui s\u2019épaissit invariablement en présence d'eczéma.\u2026.' Pour guide thérapeutique voir page 1297 Les docteurs Irma Levasseur, Benjamin Bourgeois, Bourgouin, Raoul Masson, Z éphir Rhéaume et E.E.Laurent accepterent d\u2019y faire un service actif.Les docteurs Rhéaume et Bourgeois choisirent la chirurgie, Raoul Masson et J.C.Bourgouin se chargerent de la me- decine et Edouard Etienne Laurent.accepta la consultation en ophtalmo-oto- rhino-laryngologie.Le docteur Irma Le- vasseur ne resta à Montréal que quelques années.En 1925, elle fut une des fondatrices de l\u2019Enfant-Jésus de Québec.LE DOCTEUR RAOUL MASSON (1878-1928) Le docteur Raoul Masson, pédiatre reconnu, est mort comme il a vécu.« [1 est mort au milieu de ses amis, au fauteuil de la présidence du Bureau médical de l'Hôpital Sainte-Justine, un soldat héroïque sur le bord de la tranchée.Il a rejoint sans retard \u2014 fidèle jusqu\u2019à la mort \u2014 son ami Latreille avec qui il vivait dans une intimité charmante.Leurs souvenirs d'étudiants se rejoignaient avec joie par-dessus leurs chaires d\u2019enseignement »!.Le docteur Raoul Masson, né à Terre- bonne, avait fait ses études au Collège Sainte-Marie de Montréal et à l'Université de Montréal où il obtint son doctorat en 1909.Après un séjour d'internat à l'Hôpital Notre-Dame, il décida de se perfectionner en pédiatrie à l'étranger.De retour à Montréal, il trouva la place qui lui convenait, celle de pédiatre au nouvel Hôpital Sainte-Justine.Il était demeuré fidèle à la Crèche de la Miséricorde où il rencontrait ses mai- tres, les docteurs Isaïe Cormier et Lachapelle.Le docteur Raoul Masson entreprit des le début de sa carrière une lutte acharnée contre la mortalité infantile: Il enseignait l'hygiène maternelle et celle des nouveau-nés.I! donnait des conférences publiques à l'Institut Pédagogique et à l'Ecole d'Hygiène sociale appliquée.Il gravit rapidement tous les échelons qui conduisent à la hiérarchie universitaire: Il occupa la chaire de pédiatrie et il À consulter: Lasalle, madame Rose \u2014 l'Hôpital Sainte-Justine.Montréal.Conférence.avril 1967.! Le Sage.Albert \u2014 Union Méd.Canada.57: 696 (déc.) 1928.1290 partagea avec son collègue, le docteur Joseph Leduc de l'Hôpital SaintPaul, les cours cliniques et théoriques de puériculture.« Raoul Masson aimait la vie et son exubérance de bon aloi perçait dans le moindre de ses actes.Du reste, il était porté tout naturellement par des qualités physiques dont l\u2019ensemble se mariant harmonieusement avec son âme d'\u2019apôtre firent de Raoul Masson un être sympathique au plus haut degré, un de ces hommes dont tous se flattent de gagner l\u2019amitié.Né dans l\u2019opulence, il aurait pu comme le font malheureusement tant des nôtres se laisser aller au fil de l'heure et jouir de la vie en pratiquant la théorie du moindre effort.Deux jours avant sa mort et déjà marqué pour le coup fatal, il faisait la consultation dans l\u2019un des centres qu\u2019il contribuait à soutenir de son prestige et de son dévouement »*.Eut-il été revêtu de l\u2019uniforme militaire, Raoul Masson aurait été une victime du devoir, puisqu'il est mort alors qu\u2019il luttait \u2014 homme d\u2019avant-garde \u2014 pour améliorer le sort des petits malades de Sainte-Justine.LE DOCTEUR ALCEE TETRAULT (1880-1931) A la mort de Georges Villeneuve en 1918, la Faculté décida de morceler la chaire qu\u2019il occupait et de partager en trois l\u2019enseignement de la psychiatrie, de la neurologie et de la médecine légale.La neurologie échut à Albert Pré- vost, la médecine légale à Wilfrid De- rome et la psychiatrie à Alcée Tétrault.Ce dernier occupa immédiatement la chaire de clinique des maladies mentales de l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu.C'était un professeur de talent.dont les élèves ne purent apprécier la mesure, puisqu'il fut atteint très jeune d\u2019une maladie impitoyable qui finalement l\u2019emporta en 1931.LE DOCTEUR PIERRE MASSON (1880-1959) Le docteur Pierre Masson naquit a Dijon où il reçut son éducation primaire.Collaborateur du docteur Bataillon durant son P.C.N., il participa à la parthé- nogénèse traumatique et il devint un expert en technique histologique.?Parizeau, Télesphore \u2014 Raoul Masson.Union Méd.Canada, 57: 698 (décembre) 1928.Il est bientôt inscrit à Paris où il est attaché au laboratoire d\u2019anatomie pathologique de l'Hôpital Lariboisière.Il obtint son doctorat en médecine en 1909 à la suite de la présentation d'une thèse sur « les névromes ganglionnaires du grand sympathique ».Ilentre ensuite à l\u2019InstitutPasteur où il est nommé préparateur de Borrel.Au début de la guerre de 1914, il est fait prisonnier et il est écroué en A llema- gne pendant un an.De retour au pays, il est attaché au groupe des services chirurgicaux et scientifiques dirigé par Claude Regaud.Il devient à la fin de la guerre titulaire de la chaire d\u2019anatomie pathologique de l'Université de Strasbourg, chaire occupée antérieurement par Lobstein et par V on Recklinghausen.Le docteur Eugène Latreille, étant subitement tombé malade, il fallait lui trouver un remplaçant à Montréal et, à la suggestion du docteur Louis-Charles Simard, la Faculté invita le docteur Pierre Masson à occuper la place vacante.En janvier 1927, il est nommé chef des laboratoires universitaires des hôpitaux Notre-Dame, Hôtel-Dieu et Sainte-Justine et professeur titulaire d'anatomie pathologique de la Faculté.Jusqu'au printemps de 1958, le professeur Pierre Masson partage ses activités dans ce domaine.« Il rénove l\u2019enseignement, réorganise les laboratoires, poursuit ses études histologiques par des techniques qu\u2019il améliore, invente et accomplit lui-même, puis publie le résultat de ses recherches: I! réédite en fin de carrière le volume sur les tumeurs humaines qu'il a publié en 1923 »!.Le professeur Masson faisait une visite presque quotidienne aux trois hôpitaux alors affiliés à l'Université de Montréal.Ses cours à la Faculté étaient goûtés des élèves qui s\u2019intéressaient vivement à l'étude des coupes histologiques.L'essor de l'anatomie pathologique à Montréal date de l'ère de Pierre Masson; son influence auprès des médecins et des chirurgiens a été considérable.Masson se délectait à l'identification des lésions rares; les spécimens chirurgicaux éveillaient particulièrement sa curiosité; les * Simard, Louis-Charles.Union Méd.Canada, 88: 1017 (sept.) 1959, L'UNION MÉDICALE DU CANADA kin in ads Male ia i.hig a rm sit dise I ; cusitls ti it diiatils Leila da 2 ; Cathal CERTES 1 dll anaiea sd À 5 i ai Sn à RH i \u2014 j i y 4 5 i : i p % i : i > i 5 i i i vs lé i fs i 3 ts i Sr E i qu Pas 4 i i Te RB à 4 i 2 3 Ë 5 à SH i py a ey + i À À 4, go i i if #.i i i, cs Ch i i i # i i 0 f= i i bi 4 # | # 4 By i 0 H i i ll di A i il J i i ÿ 5 fit a É i 3 Hi Re = > = és, Gr bt PE 5 i AY i i \" Hy i À 3 k à ES CR 5 i 5 he | = if on HL i 5 Af i) il i: 5 ro A = es = pi i 2 3 # 2 fi n 5 SA 5 i gl J ci VE i io E 2 Mm: : J hs 3 in va .= Pi i 5 A i oo in A by = = £3 5 ps # of > Js Ww i He Ki 5 or i a W i i A a i ii : : à - ne : # iF we Ha $ i : a .x i A i i IH en fi ; 4 8 uv iF A ii i) ing EE i eh À 2 in i 4 + = ig i a A ; al oe i is i ph iq - i he 14 be fd to hi 7 Le, Een i 0 = À i a Fi \\ ; i i; i I i, 0 a 4 ÿ : ie se i i i Ÿ Ÿ i à 3 i ie a 8 SX .a Be = Eu ; je fe fi i i 5 i ÿ ; i i i \u2019 ho ji 5 ci oS ; te eu ÿ Ë i Re i 8 © i iY x 5 i a ; + = = i i i = hil x 4, i 4 t ; (A i fis os D i Fy = 3 ve 4 uf ry i 4 # de 3 i i A 5 it ÿ i A ÿ à sa 8 Ÿ } oy = 3 k.¥ 3 i it i N ii ti a i = y Li Sk © qe 4 i Bi x it a * i ai i) 4 I i ve Ë i 5 = | i .5 i he H i 5 § hy Ÿ ol 1 i Ï i % Ÿ y 5 % i Ha hh: | H $ i is y # Foi or Ji \\ Fey Ai = il 7 on is : i bi i 5 Fal m5 à | : i À a i À A i A x 3 iy i i 0 Xi ; À : i | ® 5 i di i 5, i i i i.5, a i fhe ar aE 5 i of i i} il i i x bi i 9 Ir i i A, ii su en i 5 i Rt i mn 3 it 5 % \" \u201ci i ih i 4 i & Bn i mi A A ie i) 5 i # = A dé ER: hi RE i dé * ie 3 2 À if ii ig BY | i ee Bh i 4 Hy ge 5 w x Lh a hl or 3 i # i i + ii Ho Ne i % i A ft te 5 STi, Ÿ of 5 5, x i Ei i 0 by i i; oi i fu ÿ 5 gr Hk uit! 9 bi i Hil i i Ha n eu 4 a4 SE te i | Le it M, i i eo lk i .i sil ir i et i A N \" 5 i Mi A i fh i ia in y \u20ac he # à i \u201c », bli i ip Ÿ i Rl i in i A j ol \u201cnag, i i i fi | ii a hi i ih i i y i n i 0 \u201c fe tu Hi ï in sv h ul sl i i i ti i i 0 % in ÿ | i Bi | À i i i % atl I i ie fl i hi tof i ; i # % Ÿ i ii i i i) i Ch i i i: i ä i 4 ii y f E de i ib Me fl 7 ve indéral le premier blogueur des récepteurs béta-adrénergiques un important progres dans le traitement médical de l'angor INDÉRAL procure une nouvelle manière INDÉRAL procure les avantages d'aborder le traitement des angineux.suivants: INDÉRAL assure une nouvelle stabilité au sujet angineux; il protège le cœur de la stimulation adrénergique excessive et aide le malade à mener une vie normale.Le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques 110 ; ., par INDERAL ralentit la fréquence du coeur @ il réduit les besoins de nitroglycérine et réduit le débit cardiaque diminuant ainsi les exigences du myocarde en oxygène.Il en résulte une amélioration marquée de la tolérance à l'exercice et le malade peut voir améliorer ses conditions de vie.© il augmente la capacité de travail @ il diminue la fréquence et la gravité des crises angineuses © il améliore la tolérance à l'exercice Les avantages d\u2019INDÉRAL sont remarquables dans le traitement prophylactique de I'angor.Les résultats obtenus avec INDERAL chez des milliers de malades au cours des dix derniéres années ont fait d'INDERAL l'un des médicaments anti-angineux les plus prescrits.indéra réduit la fréquence et la gravité des crises angineuses.LABORATOIRES AYERST .il n'y a pos de substitut MEMBRE Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED Per Renseignements servant à la rédaction des ordonnances sur la page survante en division de Ayerst.McKenna & Harrson.Limitée \u201cdéposé Montréal.Canada | (PROPRANOLOL) Agent bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques dans le traitement de l\u2019angor INDÉRAL, administré quotidiennement, à titre prophylactique, réduit la fréquence des douleurs angineuses et les besoins en nitroglycérine.L'activité physique et la tolérance à l'exercice sont augmentées.Chez de nombreux sujets, ces avantages sont accompagnés d'un ralentissement du pouls.La posologie doit être adaptée à chaque cas particulier.afin de réaliser les meilleurs résultats possible avec un minimum d'incidents toxiques (voir sous la rubrique «MESURES DE PRÉVOYANCE»).Posologie et administration: Premier jour.20 mg: augmenter les doses de 20 mg par jour pendant une semaine jusqu'à ce quelles atteignent 40 mg 4 fois par jour.avant chacun des repas et au coucher.Dans certains cas résistants, on peut administrer en toute sécurité et avec de bons résultats des doses de 320 à 400 mg par jour.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du médicament, on doit diminuer graduellement la posologie pendant environ deux semaines (voir sous la rubrique «MESURES DE PRÉVOYANCE») Mise en garde: Interruption brusque du traitement chez les angineux On a rapporté quelques cas d'exacerbation grave de l'angor et un certain nombre d'infarctus du myocarde chez les sujets angineux, suite à l'interruption brusque de l'administration d'INDÉRAL.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du médicament, on doit diminuer graduellement la posologie pendant environ deux semaines et le malade doit demeurer sous contrôle.Maintenir la même fréquence des doses.En cas d'urgence, procéder au retrait par paliers et sous observation plus stricte encore.Si l'angor s'aggrave de façon marquée ou que le sujet fait de l'insuffisance coronarienne aigué.reprendre promptement le traitement.au moins temporairement.Mettre le malade en garde contre l'arrêt brusque du médicament.N.B.La MISE EN GARDE au sujet de l'arrêt brusque du traitement de l'ANGOR (voir plus haut) ne s'applique pas nécessairement dans le cas des hypertendus qui ne font pas d'angor Contre-indications: L'asthme, la rhinite allergique au cours de la saison pollinique, la bradycardie sinusale et le bloc cardiaque du second ou du troisième degré.le choc cardiogénique, la défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire.l'insuffisance cardiaque à moins que l'insuffisance ne soit secondaire à une tachyarythmie justiciable du traitement avec INDERAL et enfin I'anesthésie au chloroforme ou à l'éther.Précautions: A l'occasion, l'administration d'INDÉRAL a causé de la bradycardie sinusale par suite de l'activité non opposée du vague; cet effet a été corrigé avec l'atropine.Un pouls au repos de 55 à 60 est fréquemment associé au traitement.On a rapporté, occasionnellement, que des sujets, pourtant sans antécédents de défaillance cardiaque, ont manifesté ce symptôme ou d'autres qui pouvaient être en instance de défaillance y ont été précipités consécutivement à une cure avec INDÉRAL.Dans ces cas, si la réponse n'est pas satisfaisante.l'administration d'INDÉRAL doit être interrompue immédiatement.Si la réponse est bonne, le sujet doit être digitalisé et suivi de près.Si la défaillance persiste, INDERAL doit être supprimé.Le nombre de sujets qui manifestent des troubles de cet ordre est minime si l'on considère le nombre total des sujets traités.La sécurité d'INDÉRAL en cas de grossesse n'a pas été établie.On doit donc peser les risques pour la mère et le foetus avant d'instaurer le traitement.On doit aussi procéder avec circonspection chez les enfants.les hypoglycémiés, les personnes traitées avec des hypoglycémiants, en présence d'insuffisance rénale ou hépatique, de diabête non maîtrisé, de choc, d'acidose métabolique ou dans les cas de chirurgie non urgente.D'autre part, les sujets traités avec des substances déprimant la catécholamine telles que la réserpine doivent être observés de près en cas de traitement concomitant avec INDÉRAL.Réactions indésirables: Malaises épigastriques, sécheresse de la bouche, diarrhée bénigne, constipation, vertiges, étourdissements.Quelques cas d'hypotension, de défaillance cardiaque et de bradycardie marquée, allant jusqu'à l'arrêt sinusal ont été signalés.Des broncho-spasmes et dans quelques rares cas, des troubles respitatoires et des spasmes laryngés ont été rapportés particulièrement en présence d'asthme.En cours d'anesthésie, l'administration d'INDÉRAL peut causer de la bradycardie due à l\u2019activité non opposée du vague, mais qui se corrige avec l'atropine.Quelques cas de bradycardie marquée sont survenus par suite de l'administration d'INDÉRAL en présence d'hypovolémie et d'agents vasoconstricteurs.D'autres réactions indésirables rares sont décrites dans la monographie du produit.Présentation: Comprimés de 10et de 40mgen flacons de 100 et de 1000; comprimés de 80 mg en flacons de 100.Aussi en nécessaire pour doses d'attaque contenant les prises correspondant à la 1ère semaine de thérapeutique en monoalvéoles déchirables par pression.Une monographie du produit est délivrée sur demande.PTT ; EEE Ayers LABORATOIRES AYERST 4 division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED *depose diagnostics qu\u2019il posait étaient généralement considérés par les consultants comme définitifs.Les chirurgiens sollicitaient l\u2019opinion de Masson avant de se lancer dans des interventions radicales, particulièrement s\u2019il y avait eu une biopsie sujette à controverse.Le docteur Joseph-Luc Riopelle a fait un magnifique éloge funèbre de son maître Masson: « Son orientation scientifique restera avant tout biologique.Toujours, il verra dans le fait pathologique une expérience spontanée plus subtile que le fait expérimental, plus riche aussi en enseignements, pourvu qu\u2019on l\u2019observe avec la patience et la sagacité nécessaires.Pour lui, l\u2019inté- rét primordial de I histo-pathologie, c\u2019est la mise en évidence de propriétés insoupçonnées des tissus, ou de structures normalement difficiles à percevoir.Sa préoccupation la plus courante, sera de faire servir le fait pathologique à une meilleure connaissance du normal.\u2026 En 1923, il a fini de rédiger d\u2019une plume alerte un volume de près de 800 pages, son classique et si personnel traité sur les tumeurs.Un peu plus tard, il faisait paraître dans l\u2019Atlas du Cancer deux fascicules sur les tumeurs des glandes annexes des muqueuses de la face et du cou, chefs-d\u2019oeuvre d\u2019iconographie.En pleine maturité, le professeur Masson quitte Strasbourg et vient a Montréal.Le Canada francais ne lui était pas étranger.En 1922, à l\u2019invitation de la Fondation Rockefeller, il venait avec quelques collègues strasbourgeois visiter les universités américaines les plus marquantes.Plus tard, de jeunes médecins canadiens-français, les docteurs Joseph-Edouard Morin, Louis- Charles Simard et Georges Desgro- seillers, attirés par son renom, avaient fait des stages d\u2019étude à son Institut.Déjà son ancien assistant Louis Berger, établi à Québec, y commençait une brillante et trop courte carrière.Il décidait de venir pour trois ans, nanti d\u2019une mission officielle, pour y organiser l\u2019enseignement de l\u2019anatomie pathologique.À son arrivée, il trouvait une Université récemment parvenue à sa majorité, riche d\u2019es- poin, préoccupée de grouper sur les flancs du Mont-Royal ses facultés et écoles, il y trouvait aussi des hôpitaux en pleine expansion, soucieux de donner une vigoureuse impulsion à leurs services de laboratoire.I! y trouvait enfin l'accueil affectueux du doyen de Lotbinière Harwood, l\u2019appui du Conseil de la Faculté et la collaboration de son élève de Strasbourg, Louis-Charles Simard.\u2026\u2026 Grandeur et prestige de l'intelligence créatrice! Cet homme ne sort pratiquement jamais de son laboratoire.Il fuit la publicité.Il travaille avec des moyens modestes: un microscope optique, quelques coupes colorées.Et pourtant il jouit d\u2019une réputation internationale, et il se voit à de multiples reprises l\u2019objet de ces témoignages d'estime qui sont pour le savant comme l\u2019écho de son message.\u2026 Que dirai-je de l\u2019homme dont vous ne pourriez vous-même témoigner?Personnalité attachante, alliant la distinction à la simplicité, imagination vive, féconde en expressions pittoresques, et derrière cette façace, une grande fraîcheur de sentiments, un attachement profond à la compagne de sa vie, à sa famille, à ses amis, à ses élèves.De la qualité de sa vie affective, je ne veux mettre en lumière qu\u2019un indice: son amour de la jeunesse et l'affection, la vénération qu\u2019il lui inspire jusqu\u2019en ces dernières années »\u201c.Le professeur Pierre Masson a fait école, phénomène peu commun dans notre milieu.LE DOCTEUR JULES ARCHAMBAULT (1881-1971) Au moment de sa mort, le 23 juin 1971, le docteur Jules Archambault était le doyen d'âge des médecins de l\u2019Hôtel-Dieu.Né à Montréal, il étudia au Collège Sainte-Marie et à la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval de Montréal.Dès son doctorat acquis, il entra comme interne à l\u2019Hôpital Notre-Dame; puis il voulut tenter l'expérience du citadin désireux de connaître la pratique médicale en milieu rural.Il s'installa en Gaspésie, à Barachois, où loin des grands centres hospitaliers, il dut se familiariser avec la médecine d'urgence, faire de l\u2019obstétrique avec les moyens du bord et répondre jour et huit aux appels de ses malades.Le noviciat lui fut profitable, car il y gagna l\u2019orientation d\u2019une nouvelle vocation: la dermatologie.Celle-ci le dirigea ?Riopelle, JosephLuc \u2014 Éloge du pro- fesseurP ierre Masson.Union Méd.Canada, 88: 1590 (décembre) 1959.1293 Br È H i à it Ni jt BE its.\u2014 ane: ean Bd oi ® verrou ctivité rythmique He I&'f 0, ion ore il Sg 201g%)12 2 RUZ li o Duyskinesie e D ay : 4 .diale LID frite quel OU co CD, ° ol E31 Pg ep) ralo asso 1e ux LY bod : brûlements d'estom D y + 2 /% Ÿ a \u2014\u2014 we aide end i 00 cd So - Superieure A RQ 4 ui sine Gases: 55 [ i PAGEL L rE (NIAIR(DIIkee PHARMACEUTI ALS Le modificateur Ju comportement digestif Indications.Gastrite sub-aiguë, gastrite chronique.Séquelles gastriques d'opérations chirurgicales telles que vagotomie, pyloroplastie.ans ces indications, là où il y a ralentissement de la vidange gastrique, le Maxeran soulage les symptômes tels que nausées, vomissements, douleurs épigastriques, distension abdominale, etc.intubation du petit intestin: Maxeran facilite et accélère intubation du petit intestin.Effets secondaires.De la somnolence et, plus rarement, de l'insomnie, fatigue, maux de tête, étourdissements et dérangements de l'intestin, ont été rapportés.On a rapporté en de rares occasions, des cas de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors de l'emploi du Maxeran chez des patients épileptiques.Précautions.Les médicaments dont l'activité est du type \u2018\u2019atropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Maxeran puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet du Maxeran sur la motilité gastro- intestinale.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé en association avec des ganglioplégiques ou des neuroleptiques puissants puisqu'une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé chez des patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyramidaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.A cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.Il ne faudrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Maxeran puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas un effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas non plus être dépassée.Contre-indications.Maxeran ne devrait pas être administré à des patients en association avec les inhibiteurs de la MAO, antidépresseurs trcycliques.substances sympathicomimétiques et nourriture dont le contenu en tyramine est élevé, puisque la sûreté d'une telle association n'a pas encore été établie.Par mesure de précaution.on devrait laisser s'écouler un intervalle de deux semaines entre l'utilisation d'une de ces substances et celle du Maxeran.La sûreté d'emploi du Maxeran dans la grossesse n'ayant pas été établie, il est alors recommandé de ne pas utiliser le produit chez les femmes enceintes à moins que le médecin croit que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.Posologie et administration.Ralentissement de la vidange gastrique Aduites Comprimes.\u2018» à 1 comprimé (5 - 10 mg) trois Ou quatre fois par jour avant les repas.Liquide.5-10 mi (5- 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Ampoules.Quand l'administration parentérale est indi- - quée: une ampoule (10mg)I.M.ou |.V.(lentement).à répéter deux ou trois fois par jour si nécessaire.Enfants (5 à 14 ans) - Liquide 2.5 à ml (2.5 \u2014 5 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation du petit intestin Adultes.Une ampoule (10 mg) [LV \u2014 15 minutes avant l'intubation.D'autres voies d'administration (orale ou intramusculaire) peuvent être utilisées mais avec une plus grande période de latence.(5a 14 ans) 25a5ml(25-5mg) Enfants Présentation.Comprimés.Chaque comprimé blanc sécable contient 10 mg de chlorhydrate de metoclopramide.Flacons de 50 et 500 comprimes.Liquide.Chaque ml contient 1 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 110 ml et 450 mi.Ampoules.Chaque ampoule de 2 mi contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur.Boîtes de 5 et 50 ampoules.Monographie du produit disponible sur demande.NORDIC PHARMACEUTIQUES LTEE PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada.sur New York où il s\u2019inscrivit comme élève à la Clinique Vanderbilt et au Post Graduate Medical School.Il quitta New York pour Paris à la fin de la guerre 1914-18.11 y compléta ses études en syphiligraphie.La découverte récente du Novarsénobenzol et le recours au test de Bordet-Wassermann avaient changé le cours de la thérapeutique des maladies vénériennes.De retour à Montréal, le docteur Jules Archambault s\u2019inscrivit comme le spécialiste de la sérologie antisyphilitique.Le Conseil provincial d\u2019hygiène lui confia la mission d\u2019organiser un laboratoire de sérologie dont il ne quitta la direction qu\u2019au moment de sa retraite en 1955.Il devint en 1922 assistant du professeur Jean Décarie, chef de la clinique externe de dermatologie et des maladies vénériennes de l\u2019Hôtel-Dieu et professeur titulaire de dermato- syphiligraphie à l\u2019Université de Montréal.Le docteur Jules Archambault fut également invité à participer aux travaux de l'Organisation Mondiale de la Santé.Il tenait régulierement une consultation privée au 418 est, rue Sherbrooke.C\u2019est dire que ses journées étaient très remplies et que le travail ne diminua pas ses chances de longévité, puisqu\u2019il est mort à 90 ans, plus de quinze ans après sa retraite.Le docteur Jules Archambault donnait l\u2019impression d\u2019un homme timide.Il ne l\u2019était pas, mais peu communicatif, très réservé et distant, il frayait peu avec ses collègues.Il était très dévoué à la cause qu\u2019il avait épousée: la lutte contre les maladies vénériennes.Au moment de quitter l\u2019exercice de sa profession, il eut la joie de constater la diminution surprenante de la syphilis et des autres maladies vénériennes, grâce aux antibiotiques.Malheureusement, ces maladies reviennent à la surface.Le docteur Jules Archambault était le descendant des Archambault de l\u2019Assomption et il a lui-même compilé des notes biographiques sur Urgel-Eugène Archambault qui joua un rôle important dans l\u2019éducation publique au Québec.II était par sa mère, Marie-Antoinette Thi- bodeau, un arrière-neveu du docteur Jean-Olivier Chénier de Saint-Eustache.Le docteur Jules Archambault a rendu d'immenses services dans le champ de la vénéréologie; ses états de service n\u2019étaient pas spectaculaires, mais profitables.LOUIS-JANVIER DALBIS (1881-1937) En 1921, la Faculté de médecine désigna un non-médecin, M.Louis-Janvier Dalbis pour remplacer le docteur Boucher.Dalbis était diplomé de la Sorbonne et professeur de science biologique dans un lycée de Paris.Venu pour enseigner a la Faculté des Sciences, on dut lui faire violence pour obtenir son consentement d\u2019enseigner en médecine l\u2019histologie.Homme d\u2019une grande culture, Dalbis publia en 1928, un recueil de ses articles et de ses conférences qu'il intitula: Le bouclier canadien-français.Une partie importante de cette publication est consacrée à Maria Chapdelaine de Louis Hémon; les cinquante dernières pages reproduisent un texte de cet auteur dit: Au pays du Québec.Dalbis quitta Montréal en 1931.« Le premier novembre 1937 mourait à Montpellier, Louis-Janvier Dalbis.Je ne voudrais pas qu\u2019il eût quitté nos rangs sans lui adresser le mot d'adieu auquel lui donnent droit notre affection et notre admiration.Pour courte qu\u2019aura été sa carrière, elle aura été féconde.Docteur en Sorbonne, professeur de l\u2019Alliance Française au siège social de Paris, président fondateur de l\u2019Institut Scientifique Franco-Canadien, l\u2019oeuvre qu\u2019il poursuivait en particulier depuis plus de dix ans au Canada français est sans conteste de celles dont il était en droit et nous avec lui d'être fiers.Merveilleusement doué, Dalbis était un animateur hors pair.Son activité se dépensait sans compter.De l\u2019administrateur il avait l\u2019ordre, la lucidité, la droiture, le désintéressement; la suite dans les idées.Les soucis multiples de son entreprise n\u2019altéraient ni sa bonne humeur, ni son entrain, ni la charmante fantaisie qu\u2019il avait dans l\u2019esprit.Ses forces physiques l\u2019ont finalement trahi à 1\u2019age, il avait 56 ans, où d'ordinaire la maturité apporte à l\u2019homme ses plus beaux fruits »!.LE DOCTEUR GASTON LEFEBVRE DE BELLEFEUILLE (1882-1938) Né à Montréal, il étudia la médecine à l\u2019Université de Montréal où il obtint en 1905 son doctorat.! Allocution prononcée par le Consul de France à Montréal, M.Truck, le 11 janvier 1938.Union Méd.Canada, 66: 97 (janvier) 1938.1295 11 fut en 1931 appelé par la Faculté à assurer l\u2019intérim de l\u2019enseignement psychiatrique à Saint-Jean-de-Dieu pendant la maladie du docteur Alcée Tétrault, chargé des cours depuis 1910.Il parvint finalement au titulariat en 1928.Professeur consciencieux et compétent, ses cliniques de Saint-Jean- de-Dieu étaient suivies avec intérêt par les étudiants.De Bellefeuille était d\u2019ascendance bretonne.Fils d\u2019un avocat et petit-fils d\u2019un médecin de l\u2019Hôtel-Dieu, le docteur MacDonnell, il fit ses études de médecine à l\u2019Université Laval de Montréal.Atteint dans son enfance de polyo- myélite antérieure aiguë; le docteur de Bellefeuille avait conservé des séquelles de cette affection qui l\u2019obligèrent à s'orienter vers une spécialité qui taxerait moins ses possibilités physiques.Il opta donc pour la psychiatrie; dès l\u2019année de son doctorat, il entra à titre d\u2019interne à l\u2019Hôpital Saint-Jean-de-Dieu.En 1911, il fut agréé comme membre du service et chargé de quelques cliniques.La maladie du docteur Tétrault l\u2019obligea bientôt à remplir les principales tâches de l\u2019enseignement; en 1919, la Faculté lui conféra toute autorité et le nomma suppléant à la chaire de clinique.Constatant la permanence de son invalidité, le docteur Tétrault donna sa démission de professeur titulaire et la chaire fut décernée, en 1928, au professeur de Bellefeuille.Celui-ci était un conseiller prudent et judicieux: ses principes thérapeutiques épousaient les nuances de son caractère.Sympathique et bienveillant, les étudiants goûtaient son esprit d\u2019à propos et n\u2019auraient jamais voulu manquer un seul de ses cours.Les nécessités de l\u2019enseignement lui démontrèrent la valeur de l\u2019oeuvre écrite; en conséquence, il publia en 1933 un volume intitulé: « Manuel de technique psychométri- què ».LE DOCTEUR GASTON LAPIERRE (1885-1958) Né à Saint-Hyacinthe, Gaston La- pierre fit ses études au collège de sa ville natale et à l\u2019Université de Montréal où il obtint en 1908 son doctorat en médecine.Après un an d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu, il s\u2019installa à Saint-Hyacinthe à titre d'omnipraticien.Malheureusement, la maladie le força à faire une longue cure de repos.C'est ensuite que le docteur Lapierre décida d\u2019éliminer l\u2019omniprati- que et d\u2019opter pour la pédiatrie.Il se rendit à Paris à la fin de la première guerre mondiale où il y fit un séjour prolongé qui, en 1921, fut couronné 1296 par la remise d\u2019un diplôme par l'Université de Paris de spécialiste en puériculture.Le docteur Lapierre entra à son retour à l\u2019Hôpital Sainte-Justine où il fut président du Bureau médical en 1930, 1931, 1936 et 1937.D'abord professeur agrégé en pédiatrie, il accéda au titula- riat en 1937.« On a dit du docteur Lapierre qu\u2019il était « un homme de principe, un homme de caractère, un esprit cultivé »; il a grandement contribué au développement de Sainte-Justine.II exerça une influence considérable sur les jeunes médecins de son entourage.D\u2019un caractère parfois sévère, d\u2019une discipline rigide pour lui- même, il était exigeant pour les autres mais après réflextion, dans le calme, il savait donner des conseils paternel »!.LE DOCTEUR JOSEPH-ADONIAS LUSSIER (1885-1956) Diplômé en 1910, de l\u2019Université de Montréal, le docteur J.-Adonias Lussier orienta sa carrière en psychiatrie.La guerre de 1914, retarda ses projets, car il s\u2019enrôla dès le début du conflit dans le 20° ambulance de campagne, où il occupait le poste de médecin-major.Il \u2018obtint au bout d\u2019un certain temps sur le champ de bataille le grade de lieutenant-colonel.H se libéra en 1927 des contraintes militaires médicales qui tout de même lui laissèrent assez de moments libres pour qu\u2019il puisse compléter sa formation de neuro-psychiatre.À son retour au pays, il fit partie successivement des services de psychiatrie a Saint-Jean-de-Dieu, puis a l\u2019Hôpital Saint-Luc, a Sainte-Justine et finalement à l\u2019Hôtel-Dieu.Il prit sa retraite prématurément.LE DOCTEUR LOUIS ROUX (1886-1977) Le docteur Louis Roux est décédé à Châteauguay le 13 mai 1977 à l'âge de 91 ans.Né aux Cèdres, berceau de la famille, Louis Roux suivit l'exemple de son frère Jean-Pierre; il étudia au College de Montréal, fit ses études médicales à l'Université Laval de Montréal, où il obtint en 1911 son doctorat et ! Gauthier, Pacifique \u2014 Union Méd.Canada, 87: 1446 (novembre) 1958.s'inscrivit au nombre des élus qui avaient de haute lutte gagné une place à l'Internat convoité de l'Hôtel-Dieu de Montréal.Après ce stage, le docteur Louis Roux se lança en pratique générale dans le secteur Est de Montréal, voisin de la paroisse où son frère Jean-Pierre avait depuis le début du siècle ouvert son cabinet de consultation.Vers 1933, le docteur Louis Roux suivit l'élan démographique de la population et déplaça le centre de ses activités professionnelles vers le coeur de la ville soit au boulevard Saint-Joseph en marge de ce qui est devenu maintenant la station de Métro Laurier.La carrière du docteur Louis Roux prit dès ce moment une nouvelle orientation: sans négliger complètement l'omnipra- tique, il accepta un poste d'autorité au sein du service de santé de la ville de Montréal.Depuis quelques années, le docteur Louis Roux avait apporté son aide précieuse aux efforts déployés par certains de ses confrères dont les docteurs Desro- chers, futur président du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec, Louis-Philippe Robichaud, Léon Provost et plusieurs autres, à la mise sur pied d\u2019un organisme social qui soit chargé de voir à la promotion des intérêts professionnels, nécessaires, il va sans dire, à l'époque de la crise économique de 1929 à 1942 et à la fondation d'un organe de communication, une revue qui porta le nom d'Action médicale.Le docteur Louis Roux occupa pendant de nombreuses an nées le poste de rédacteur en chef de l'Action médicale; il y dirigea la page éditoriale et rendit publiques les prises de position de son groupe.LE DOCTEUR PIERRE-PAUL GAUTHIER (1889-1966) Le docteur Pierre-Paul Gauthier à passé un demi-siècle au laboratoire biomédical de l'Hôtel-Dieu.Né à Montréal, il étudia au Collège de Montréal et à l\u2019Université de Montréal.où il reçut en 1915 son doctorat en médecine.Il s'inscrivit au laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu comme inteme dès 1915.La même année il répond à l'appel de l'Université et il s'enrole dans le corps médical expéditionnaire canadien titre de membre de l'Hôpital no 6 (comman- L'UNION MÉDICALE DU CANADA li à ANTURAN 20 mg un produit digne de considération pour le traitement de nombreux patients présentant des troubles thrombo-emboliques artériels un régulateur de la fonction plaquettaire unique en son genre exerce une action antithrombotique et anti-embolique véritable bien toléré en administration continue durant de longues périodes Guilde de prescription ANTURAN Indications Etats thrombo-emboliques liés à un comportement plaquettaire anormal, donnant lieu aux manifestations suivantes: thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires thrombose veineuse récurrente thrombose lors de shunt artério-veineux R Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu\u2019au stade de l'arthrite goutteuse.Posologie et administration Dans les états thrombo-emboliques, la posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Dans la goutte, la posologie habituetle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées, On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg une fois que l'uratémie a été abaissée de façon satisfaisante.La dose minimale efficace doit être administrée indéfiniment et sans interruption, même pendant les crises qui devraient être traitées simultanément soit avec la Butazolidine, soit avec la colchicine.Si l'on substitue Anturan à un autre agent uricosurique, on doit administrer au départ la dose entière.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre Anturan aux heures de repas.Contre-indications La sécurité d\u2019Anturan n'a pas été établie dans la grossesse.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Antécédents d'hypersensibilité au Médicament.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans tes cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.Mises en garde Eviter la salicylothérapie conjointe, si l'on ne peut exercer une surveillance étroite en cours de traitement, et ce, pour les raisons suivantes: Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation Yimprévisible et parfois importante du temps de saignement.En association avec Anturan, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.Par conséquent, si lors du traitement avec Anturan, on doit donner en même temps de l'aspirine ou un congénère chimique, les malades devront être avertis de signaler immédiatement tout épisode hémorragique anormal.Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique d'Anturan et peuvent de ce fait interférer avec l'élimination de l'acide urique L'administration d'Anturan nécessite de la prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal cicatrisé.récautions Les patients traités avec Anturan doivent être soumis à une surveillance étroite et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.Egalement, administrer avec prudence aux patients ayant des antécédents d'hypersensibilité à la phénylbutazone et aux autres pyrazolés.De récents rapports ont indiqué qu'Anturan potentialise les effets des suifamides tels que la sulfadiazine et le sulfisoxazote.D'autres composés pyrazolés, comme la phénylbutazone, potentialisent les effets hypoglycémiants des sulfonylurées.On a également signalé que la phénylbutazone intensifie les effets de l'insuline chez les diabétiques.|| est par conséquent recommandé d'user de prudence lorsque l'on administre Anturan conjointement avec l\u2018insuline, les sulfamides, les agents hypoglycémiants sulfonylurés et d'une maniére générale, avec tous les agents qui déplacent d'autres ubstances de leurs points de fixation à la sérum-albumine ou qui sont déplacés par elles.En raison de sa puissance comme uricosurique, Anturan peut précipiter.chez les patients atteints d'hyperuricémie, une lithiase urinaire et des coliques néphrétiques, notamment au cours des premiers stades de traitement.C'est pourquoi il convient de pres- trire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins, à ces patients.Etant donné qu'Anturan modifie le comportement des plaquettes et que, par conséquent, il interfère avec l'un des éléments du système de coagulation sanguine, il convient d'user de prudence si on l'administre conjointement avec certaines antivitamines K, celles-ci inhibant aussi la coagulation par un mécanisme différent.On devra faire des vérifications régulières du temps de saignement.Réactions indésirables Lors du traitement avec Anturan, les malaises gastriques ont été les réactions observées le plus fréquemment.Le médicament peut aussi aggraver ou réactiver l'ulcère gastro-duodénal.On a également signalé des cas d'hémorragie gastro-intestinale.Des éruptions cutanées ont été signalées.Ces cas sont rares, mais s'ils se produisent, ils justifient un arrêt du traitement, ! L'anémie, la teucopénie, l'agranulocytose et la thrombopénie sont rarement liées à l'administration d'Anturan.Présentations Anturan 100 mg Chaque comprimé blanc, sécable, portant le sceau @ , est dosé à 100 mg de sulfinpyrazone, qualité Geigy.Flacons de 100 et 1.000 Anturan 200 mg Chaque dragée blanche, portant le sceau @ ,est dosée à 200 mg de sulfinpyrazone, qualité Geigy.Flacons de 100 et 500 | Renseigrements complets sur demande.(Voir la 2e couverture) Geigy Dorval, P.Q.HIS 1B1 G-5081 Tandéaril* Soulage rapidement la douleur et l\u2019inflammation dans les affections articulaires aigués et les traumas.Guide thérapeutique concis Tandearil® Geigy Posologie Arthrite, rhumatisme extra-articulaire et thrombo-phlébite superficielle: 400-600 mg par jour (4-6 dragées).Dès qu\u2019il y a amélioration (habituellement deux ou trois jours), on réduit la posologie à la plus petite dose efficace possible.Trauma grave et ses séquelles: 400-600 mg (4-6 dragées) par jour, en prises divisées, durant 4 à 7 jours.Indications chirurgicales: 400-600 mg (4-6 dragées) par jour, en prises divisées, durant les 24 heures qui précèdent l'intervention.Lorsque la reprise par voie orale de la médication devient possible après l'intervention: dose d'entretien de 300-400 mg par jour durant 3 à 4 jours.On suggère que la dose d'entretien n'excède pas 400 mg par jour Prendre le TANDEARIL aux repas ou avec un verre de lait.Dans l'absence d\u2019une réponse favorable après une semaine d'essai, on recommande de cesser le traitement au TANDEARIL.Contre-indications Le TANDEARIL est contre-indiqué chez les malades dont l'anamnèse révèle une dyscrasie sanguine ou une allergie médicamenteuse; en présence d'atteinte rénale, hépatique ou cardiaque grave, d'œdème clinique, d'antécédents ou symptômes d'ulcère peptique, ou de symptômes de sénilité.Précautions Avant de commencer le traitement, on doit faire une histoire % cas, un examen physique et des numérations lobulaires complètes.Suivre de très près les malades qui reçoivent ce médicament et leur dire de cesser de le prendre et d'avertir leur médecin immédiatement si l'un ou l'autre des signes ou symptômes suivants apparaît: fièvre, mal de gorge, lésions buccales, méléna, réactions dermatologiques ou gain pondéral subit.Faire des numérations globulaires chaque mois lorsque les malades sont soumis à un traitement à long terme.Il importe d'être prudent lorsqu'on prescrit le TANDEARIL aux personnes âgées.Comme tout autre médicament, le TANDEARIL ne doit être employé durant les trois premiers mois de grossesse que si, aux yeux du médecin traitant, ses avantages thérapeutiques l'emportent sur les risques possibles.Le TANDEARIL peut prolonger l'effet d'autres agents médicamenteux administrés conjointement.Cette particularité devra être prise en considération, notamment lors de la prescription des anticoagulants.Réactions adverses Nausées, vomissements, malaises abdominaux, formation ou réveil d\u2019un ulcère peptique et rétention de sodium avec œdème ont été signalés.Réactions d'hypersensibilité, réactions dermatolo- giques et dyscrasies sanguines ont été signalées, bien que rarement.Présentation TANDEARIL dragées.Chaque dragée brun clair, estampillée du sceau &ÿ en brun, renferme 100 mg d'oxyphenbutazone, norme N.F.Flacons de 50, 500 et 2 500.Renseignements complets sur demande.(Voir à la page 1285) Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 G-6041 iki ® Locasalen (pivalate de fluméthasone / acide salicylique) corticostéroïde topique / squamolytique Indications Le LOCASALEN s\u2019adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaiguës, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et névrodermites; eczémas exogènes chroniques d'étiologies diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques oules eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique), pustuloses palmo-plantaires; tichen plan: lupus érythémateux chronique; psoriasis.Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées d'origine virale, et mycoses cutanées aiguës.Infections fongiques généralisées.La préparation n'est pas destinée à l'usage ophtalmique.Elle est également contre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants.Réactions indésirables Le LOCASALEN s\u2019est avéré être d'une très bonne tolérance locale.Les cas d'irritation locale où l'on a jugé utile de recommander l'interruption du traitement ne représentent qu'un faible pourcentage, soit environ 0.2% du nombre totai des patients traités.Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient ni agent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émulsifiant, stabilisant ou antibiotique, substances qui sont reconnues comme étant susceptibles de sensibiliser la peau.Une sensibilisation à l'acide salicylique peut néanmoins se produire, mais la fréquence de ces réactions dans l'ensemble de la population n'est que de 0.2% environ.On n'a pas signalé de répercussions générales attribuables à la résorption transoutanée de l'acide salicylique ou du pivalate de fluméthasone.ll se produit une certaine résorption de l\u2019acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que les concentrations plasmatiques consécutives à cette résorption n'ont pas dépassé les niveaux thérapeutiques ordinaires, quelles qu'aient été les quantités de la préparation employées et même sous pansements occlusifs.Dans des conditions extrêmes, où l'on a fait des applications de LOCASALEN en grandes quantités (40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle et sous pansements occlusifs, ona observé une baisse du taux de cortisol plasmatique et des stéroïdes urinaires au-dessous des valeurs normales; cette baisse ne fut toutefois que passagère et ne fut accompagnée d'aucun signe clinique.Précautions d'emploi Encas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité du traitement aux corticoïdes topiques n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, on s\u2019abstiendra de les prescrire en applications étendues ou prolongées chez les patientes de cette catégorie.Tout patient ayant déjà suivi un traitement aux corticostéroïdes devra en informer les autres médecins appelés à le traiter.En présence d'infection fongique ou bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti- infectieux approprié; si celui-ci ne produisait aucun effet, on devra alors cesser les applications de LOCASALEN jusqu'à élimination complète de l'infection.Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu Ou à la phase exsudative subaigué de la dermatose.Chez l\u2019enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera de prescrire le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroides lorsqu'ils sont employés comme topiques, on devra exercer une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement prolongé au LOCASALEN.Éviter tout contact de la préparation avec les yeux, la bouche et les muqueuses.Posologie et mode d'emploi D'une manière générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou de deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement; sous pansement occlusif, une seule application suffit.| n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrir les surfaces traitées.Suivant la nature et la gravité de la dermatose, on appliquera une couche plus ou moins épaisse de pommade LOCASALEN, puisque de cette manière il est possible de régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation légère est à prévoir, on n'appliquera qu'une couche très mince de la préparation, ce qui permettra la filtration de l'humidité en quantité suffisante.Le LOCASALEN est également doué d\u2019une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse.Il pénètre bien dans la peau et lorsqu'on le fait pénétrer en frottant, il laisse à la surface un film huileux transparent qui s\u2019enlève à l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.Après l'application, on peut essuyer les résidus de pommade avec du papier cellulosique, ce qui laisse une marque luisante à peine perceptible.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone et à 3.0% d'acide salicylique entubes de 15 get 50 g.Référence bibliographique: 1.Jenny, D., Schuppli, R.: Progress in the Treatment of Eczema, Praxix 59: 589, 1970.Renseignements complets sur demande CI BA DORVAL, QUÉBEC H9B1B1 C-6035 R (voir à la page 1289) dant Georges-Étienne Beauchamp).Ses patrons de l\u2019Hôtel-Dieu: Pierre Zéphir Rhéaume, Jean Décarie, Léo Pariseau, Charles Saint-Pierre, Louis de Gonza- gue Joubert, Adonias Lussier, Armand Paré et Gabriel Lefebvre en firent de méme.La guerre terminée, Gauthier étudia à l\u2019Hopital Cochin de Paris, puis revint au Canada en 1920.Médecin régulier de l\u2019Hôtel-Dieu dès 1922, il fut chargé de la section de bactériologie en 1925.Il est nommé professeur agrégé de bactériologie en 1931 et jusqu'à la veille de sa mort, il fut fidèle au laboratoire dont il avait la charge.« Ironie du sort, il mourut avant de recevoir l'hommage d'estime que ses collègues de l'Hôtel-Dieu préparaient pour fêter son cinquantenaire de services assidus et loyaux »!.LE DOCTEUR ALBERIC MARIN (1893-1960) Quelle que breve que fut la carriere d\u2019Archambault, il sut faire école; son disciple préféré, Albéric Marin fut appelé à continuer l'oeuvre si bien commencée.Né à St-Pie de Bagot, il étudia au Collège de Saint-Hyacinthe, à St- Dunstan et à Laval de Montréal.Albéric Marin interrompit ses études médicales au début de la guerre de 1914-1918, pour s'enrôler sous les drapeaux.Il fit une carrière militaire glorieuse et sa conduite au front est demeurée légendaire.Officier médical dans un corps d'infanterie, il se trouva, un jour, en pleine bataille au milieu d'hommes de troupe désemparés par la mort de tous leurs supérieurs.Ceci se passa, alors que le Corps Canadien avait reçu la mission de conquérir la ville de Cambrai.L assaut de la ligne Hindenburg au niveau de Chérisy fut désastreuse.Tous les officiers du 22° bataillon furent blessés ou tués.Le 29 août 1918, le 22° n'avait plus un officier combattant; le seul qui avait été épargné par la mitraille était le non combattant: Albéric Marin, médecin du bataillon.Sans hésitation, il assuma le commandement.Il arracha les insignes distinctifs du corps médical et comme l\u2019a écrit le colonel Joseph Chaballe: « En un tour de main, il se débarrasse de ses scrupules, ainsi que de la protection que lui confère la Croix- \"Edouard Desjardins, 95: 1099.sept.1966.1298 Rouge: il signe in petto, parce que ça presse, sa démission d\u2019officier non combattant et se nomme, du même trait de plume fictif, commandant de « tout le 22° ».qui compte encore 80 hommes environ.Il ne lui est pas difficile d\u2019avoir ses soldats bien en.main, puisqu'il n\u2019en reste qu'une poignée.Donnant son masque à gaz à l\u2019un d\u2019eux qui n\u2019en a plus, il emprunte le fusil d\u2019un mort, caril yen a à revendre et avec son glorieux squelette de régiment, continue à faire le coup de feu contre la ligne boche, les nids de mitrailleuses.Il peut ainsi se payer le luxe de « pratiquer » des blessures, lui qui en a tant soigné depuis deux jours, ou plutôt depuis des semaines, car Marin était aussi à Amiens, une autre fournaise.Cela ne l'empêche pas de prendre soin de ceux qui tombent.C\u2019est ainsi que, pansant un blessé, il est lui-même frappé à la main gauche par un pistolet à fusée qui part malencontreusement.Mais le bras en écharpe, il continue à diriger ses hommes jusqu\u2019à 22.00 h, alors que l\u2019éclatement d\u2019un obus tout proche, le renverse, assommé, blessé à la main encore, la droite cette fois et termine la carrière d\u2019officier combattant du capitaine médecin Marin.Il reprend connaissance le lendemain sous une tente de l\u2019ambulance de campagne de la 4° brigade.« Ce beau fait d'armes lui permettra d'accrocher à sa Military Cross, chose plutôt rare dans le service de santé; 1l reçoit aussi, plus tard, la Légion d'Honneur »!.De retour à Montréal, Marin termina son cours de médecine: après quoi, il s'orienta vers la dermato-sy- philigraphie.L'Hôpital Notre-Dame lui fit place dans ses rangs et la Faculté de Médecine le nomma assistant- universitaire, puis professeur agrégé chargé de cours et enfin titulaire.À compter de cette date, et jusqu'à sa mort survenue en 1960, il remplit avec dévouement et compétence les obligations de ses postes hospitaliers et universitaires.À l'exemple de son prédécesseur, il se dévoua aux oeuvres para-médicales.Il joua un role de premier plan a la Société Médicale de Montréal dont il fut président en 1937 et à l'Union Médicale du Canada, où il se montra un collaborateur assidu et un directeur dévoué.Marin possédait une personnalité dynamique.Resté jeune de coeur et d\u2019es- ! Joseph Chaballe \u2014 Le 22° Bataillon.Montréal.éd.Chanteclerc, tome 1.1922.Valium\u2019 Roche (diazépam) Classification: anxiolytique/myorelaxant Résumé posologique: Indications L'angoisse modérée dans les états dominés par la tension, l'excitation, l'agitation, la peur ou l'agressivité.Spasmes musculaires d'origine centrale ou périphérique.Contre-indications Myasthénie, glaucome, hypersensibilité connue au médicament et, faute de données cliniques suffisantes, chez les nourrissons de moins de 6 mois.Réactions adverses Somnolence, ataxie, fatigue, étourdissements, élocution pâteuse, tremblements, hypotension, tachycardie et phlébite.Réactions paradoxales chez les patients psychiatriques.Précautions S'abstenir d'alcool pendant le traitement.La prudence s'impose s'il faut faire preuve d'acuité mentale et de réflexes rapides.En traitement prolongé, on conseille de pratiquer périodiquement des hémogrammes et des tests de la fonction hépatique.|| faut être très prudent en administrant \u2018Valium\u2019 à des grands déprimés ou aux patients qui présentent des tendances suicidaires.Posologie (voie orale) Selon la gravité des symptômes.Adultes: 2 - 10 mg, 2 à 4 fois par jour.Malades âgés et fragiles - 2 mg, 1 ou 2 fois par jour au début; augmenter graduellement la dose selon le besoin et la tolérance.Enfants: 1 mg - 2,5 mg, 3 ou 4 fois par jour au départ; augmenter !a dose graduellement selon le besoin et la tolérance.Voie parentérale Angoisse ou tension aiguë, troubles émotionnels non psychotiques: 2 - 10 mg im.ou iv.Répéter au bout de 3 ou 4 heures au besoin.Sevrage alcoolique brusque: 10 mg i.m.ou i.v.au départ, puis 5 - 10 mg i.m.Ou i.v.au bout de 3 ou 4 heures au besoin.Soulagement des spasmes musculaires: 5 - 10 mg i.m.OU |.V.au départ répéter au bout de 3 ou 4 heures au besoin.Etat de mal épileptique et convulsions graves récurrentes: 5 - 1U t1g im.ou iv, répéter au bout de ?à 4 heures au besoin, Enfants: 2 - 10 mg im.ou iv, ou 0.25 mg/kg.Personnes âgées ou fragiles: 2 - 5mgim.ou iv.Présentation Comprimés a 2.5 et 10 mg; 100.1000.Suspension, 5 mg/5 ml; 100 et 400 mi.Ampoules, 10 mg/2 ml; 5, 25.Seringues jetables, 10 mg/2 ml, conditionnement unitaire, 10.Monographie disponible sur demande *Marque déposée \u2018Roche\u2019 endosse la saine habitude de s'abstenir de prendre des médicaments, sauf sur prescription médicale.Hoffmann-La Roche Limitée A Vaudreuil, Québec ant faisons le point e Rien ne peut remplacer les 14 années d'expérience qu'ont les médecins canadiens avec le VALIUM.e Rien ne peut remplacer -_plus de 14 années d'enquêtes - cliniques et pharmacologiques \u201cque Roche\u2019 a menées sur le VALIUM, * Rien ne peut remplacer ~~~ le service et la documentation que \u2018Roche\u2019 fournitsur le VALIUM.ro, Valium Roche\u2019 le premier diazépam, dont le - dossier ne peut être imité.Classification: anxiolytique~sedatif S Hofimann-LaRochelimitéa ® Vaudreul Québoc 48 qe ern RS SU i Rit gl i % i H: a M SRE prit malgré les ans, il se fit remarquer par l\u2019exubérance et la vivacité de langage propres à ceux de sa génération qui avaient fait la guerre.I] avait la répartie vive et un esprit d\u2019à-propos qui fusait avec une force étonnante et atteignait au défaut de la cuirasse celui qui osait le contredire ou l\u2019attaquer.Fort intelligent, son jugement était sûr et ses diagnostics exacts; il était un consultant recherché, loyal, honnête et d\u2019une franchise brutale, qui désarmait; ses prises de position étaient fermes et formulées dans un langage clair et parfois peu soucieux de tournures diplomatiques.La contribution scientifique d\u2019Albéric Marin ne fut pas sans importance.Considéré à juste titre comme une autorité, il collabora à plusieurs ouvrages de portée internationale.Il a, entre autres, rédigé l\u2019article sur le « Diagnostic des dermatoses d\u2019après l\u2019âge du sujet » que l\u2019on retrouve dans le second volume du « Traité de Dermatologiè » de l\u2019Encyclopédie Médico-Chirurgicale française (Paris, 1937).Antérieurement, il avait fourni des articles qui parurent dans des Précis ou des Manuels de dermatologie; en 1931, un texte sur l\u2019électro- dessication parut dans le Précis de physiothérapie dermatologique, publié chez O.Doin à Paris en 1931; il développa le même sujet dans la Nouvelle Pratique dermatologique, édité par Masson et Cie, Paris, 1936.Le Manuel pratique de dermatologie, (Dessault et Boutelier, Paris, 1932) contient une communication importante d\u2019Albéric Marin intitulée: « Un nouveau traitement de l\u2019acné ».La compétence d\u2019Albéric Marin était reconnue et ses pairs savaient lui rendre cette justice.Albéric Marin ne craignait rien, ni préjugés, ni tendances réactionnaires; il allait droit au but, dès que l\u2019objectif à atteindre lui apparaissait valable.Albéric Marin, savait être compréhensif et fortement attaché à ses élèves, à ses aînés et aux mouvements dont il avait compris la portée sociale.Bibliophile impénitent, esprit cultivé, ami des arts, Albéric Marin se glorifia toujours d\u2019avoir été admis à l\u2019École Littéraire de Montréal quand il n\u2019était encore qu'un étudiant.Professeur et consultant recherché, il fut également un membre dynamique du Conseil de la Faculté.Deux ans avant sa mort, il avait été nommé professeur émérite.LE DOCTEUR JEAN DELAGE (1892-1953) Né à Sainte-Madeleine, le docteur Jean Delage fit ses études secondaires au 1300 Collège de St-Hyacinthe et sa médecine à l\u2019Université de Montréal qu'il termina en 1919.Il fut plusieurs années, interne à l\u2019Hôpital Saint-Paul.En 1924, il obtint la bourse de la Maison Rougier et Frères qui lui permit de se rendre en France faire le travail d'exploration scientifique nécessaire pour devenir d\u2019abord assistant professeur d\u2019anatomie, puis finalement professeur titulaire.Il se rendit à Paris et s'orienta vers les laboratoires de Rouvière en anatomie, de Prenant en histologie, de Champy en embryologie.De retour à Montréal, le docteur De- lage fut nommé assistant-professeur d\u2019histologie de 1927 à 1929, et d\u2019anatomie de 1927 à 1932.Le 13 mars 1933, il soutint une these d\u2019agrégation sur « le rein ».Le 27 juin 1939, il est nommé professeur titulaire d\u2019anatomie jusqu\u2019à sa démission en janvier 1949.« Au moment de sa mort, le professeur Delage était attaché au Service d'hygiène de l\u2019Université de Montréal.Cet ancien professeur consacra près de 23 ans à l\u2019 enseignement\u2026 II savait maintenir une discipline vraiment remarquable dans la grande salle de dissection où travaillaient à la fois plus de cent étudiants.Un simple regard au-dessus de ses lunettes qu\u2019il portait bas sur le nez était parfois suffisant pour dissiper le moindre bruit »!.Le docteur Jean Delage était un homme bivalent.I] tenta même au début de sa carrière de faire une percée en politique.Il s\u2019en éloigna à temps.LE DOCTEUR EDGAR LANGLOIS (1894-1941) Le docteur Edgar Langlois succéda au docteur Albert Prévost au poste de directeur scientifique du Sanatorium qui porte le nom de son fondateur.« Le docteur Edgar Langlois avait fait son entraînement spécialisé auprès du professeur Albert Prévost, auquel s\u2019il l\u2019eut voulu, il aurait succédé dans la chaire de neurologie\u2026 (Il était) un homme de bon conseil, donc un sage.À l'hôpital NotreDame où il était chef de service de neurologie et membre du comité exécutif, au Sanatorium Prévost dont il était le ! Maurice Blais \u2014 Union Médicale du Canada, 82: juin 1953.L'UNION MÉDICALE DU CANADA directeur, ses avis apparaissaient marqués au coin d\u2019une pondération bienfaisante »'.Il avait fait ses études de médecine à l\u2019Université de Montréal et il obtint en 1917 son doctorat.Le docteur Edgar Langlois avait fait son internat à Mon l\u2019Hôtel-Dieu, puis au Sanatorium dès la fondation de celui-ci.Il devint l\u2019élève, l\u2019ami et le collaborateur de son maître.Il assuma avec courage « la lourde tâche et la périlleuse responsabilité en même temps que la réputation et la renommée.Il perpétua par son travail, son savoir et son jugement sûr, l\u2019entreprise du patron.Doué d\u2019une autocritique aiguê et d\u2019un sens avisé du ridicule, portant sur lui-même une juste appréciation »2.LE DOCTEUR GUSTAVE ARCHAMBAULT (1893-1931) Né a Montréal, le docteur Gustave Archambault fit ses études au College Sainte-Marie et à l'Université Laval de Montréal promotion de 1919 en médecine.Après un stage d'internat à l'Hopital Notre-Dame, il se rendit en France pour compléter ses connaissances en dermato-syphiligraphie.I! étudia particulièrement à l'Hôpital Saint-Louis et à l\u2019Hôpital Necker de Paris, où il suivit les leçons des professeurs Hallopeau, Brocq, Sabouraud, Milian.Le docteur Gustave Archambault fut un membre de l'Hôpital Militaire Canadien Laval no 6 de 1914 à 1918; il y portait les galons de major et il exerça ses talents à l'Hôpital de Joinville-le- Pont.De retour à Montréal, il fut chargé par l'Hôpital Notre-Dame du département de dermato-syphiligraphie; simultanément, le docteur Noé Fournier était nommé chef du service de vénérologie, sous-section de la chirurgie.Le docteur Archambault parcourut toutes les étapes traditionnelles de la filière universitaire: assistant à la clinique et à l'enseignement, professeur agrégé.chargé de cours et titulaire.Il ne limita pas son activité à sa seule spécialité qui lui donnait toutefois l'occasion de pro- ! Barbeau, Antonio \u2014 J.de I'Hotel-Dieu de Montréal, 10: 71, 1941.?Amyot, Roma \u2014 Union Méd.Canada.70: 341, (mars) 1941. CE = cu ea = \u2014_\u2014 ce dit = on at \u2014 Ë LC He Ed Dans yg xy ie 3 [) LA aa ension, 3 | : 3 asia as F Le H Ri i LAI | Hi >, tiled Hilda this his | es ri Mi Hs ï fi K 3 jut $ 2) i } 5 THY 5.i Hila {4 5 5 bi B | ; faltichitids > tai 1 Rati ; tiie 2 \u2018 oC.erty a = pT mt rl ep, i EES] ZN £5 = Pan Jars ATARI ERY Sar po TEET I se ie = oy os FR _ > A 2 Aster Cotes: i Le % xe oe HL Ss FE vd RATES SA, AE ns Evra Hie Te es a Th CE SEAT me Es >> Fe Fr ESS a = = ee gs ee cet Sr es oy ESS Ee Ce 2e a SE oe cert 2e EE se APTE 22 Adio) = a DITES ci as aE AAI nu oo 7 7 I / Lopresorg in iteur A lect des ERLE] Un champ d'application élargi chez les hypertendus L\u2019action dite \u201csélective\u201d du Lopresor désigne l\u2019affinité plus grande qu'a le médicament pour les récepteurs cardiaques By.On sait que ces récepteurs sont des structures qui conditionnent la fréquence cardiaque et la force contractile du myocarde.L'emploi du Lopresor peut donc être étendu aux malades atteints de syndrome ventilatoire obstructif (à la condition toutefois de les maintenir sous surveillance étroite et de leur administrer concurremment un bronchodilatateur).Blocage des Blocage \u201csélectif\u201d récepteurs bêta Lopresor entraîne nettement moins de risques de bronchospasme aR adi h ol \u2014 (+) \\L/ i ; | Lopresor, un agent antihypertensif Gil 1e d ER \u201coe mio Maitrise efficacement l'hypertension bénigne et modérée Des études menées au Canada ont démontré que le Lopresor abaisse de façon significative la tension artérielle élevée, à la fois en décubitus et debout.\u201cCette réduction de la tension artérielle après l'administration de métoprolol (Lopresor) était significative par rapport aux chiffres de la tension basale ou de la tension au repos.\u201d Larochelle, 19763 \u201c\u2026 l\u2019activité du métoprolol (Lopresor) comme agent antihypertenseur est significative lorsque l\u2019on utilise le taux de signification de 5%.Cette observation vaut pour les pressions systolique et diastolique dans les deux positions.\u201d Biron, 19764 \u201cDans l\u2019ensemble, d\u2019après les résultats obtenus dans chaque cas individuel, une baisse significative des pressions systoliques et diastoliques a été enregistrée à la fois en décubitus et debout chez plus de 75% des malades.\u201d Viol, 19762 En association avec dautres agents, le Lopresor améliore les résultats du traitement de l'hypertension Une étude contrôlée récentes, où l\u2019on a comparé les effets du traitement à l\u2019aide d\u2019un seul agent par rapport aux effets d\u2019un traitement combiné, a indiqué qu'\u2019utilisé en association avec un diurétique, le Lopresor potentialise l\u2019effet antinypertenseur de cet agent, ce qui améliore les résultats du traitement.Même s\u2019il est possible d'utiliser le Lopresor seul chez les malades que le médecin désire d\u2019abord traiter par un bêta-bloquant, le médicament est habituellement prescrit en association avec un diurétique de type thiazide. bu, (RY 1 a \\L/ / MOTTE posologie bi-quotidienne US ; \"ver Début du traitement 50 mg B.LD.pi .pre i = py & rs = == = = : EST [A ol ; Traitement d'entretien (habituel) 100 mg B.1.D.( /1 Le Lopresor est bien toléré Au cours d\u2019études portant sur 619° malades, la fréquence des effets RL secondaires s\u2019est avérée faible.La plupart des réactions secondaires sont bénignes et ne nécessitent pas l'arrêt du traitement. » © o » o o pop 9 Nu Guide thérapeutique Lopresor® Actions Le Lopresor (tartrate de métoprolol) est un inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques, dont l\u2019effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta.Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension.Le mécanisme de l'effet antinypertenseur n\u2019a pas encore été établi.Parmi les facteurs qui peuvent jouer un rôle, il y a: .son action antagoniste compétitive sur la tachycardie induite par les catécholamines, action qui s'exerce au niveau des récepteurs bêta du coeur, entraînant une diminution du débit cardiaque.une inhibition de la libération de rénine par les reins.une inhibition des centres vasomoteurs.Indications Le Lopresor est indiqué chez les malades atteints d'hypertension bénigne ou modérée.Il est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu\u2019un diurétique.L'administration du Lopresor s\u2019est avérée compatible avec celle d\u2019un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le tartrate de métoprolol seul.Une expérience limitée d'association avec d\u2019autres agents antinypertenseurs n\u2019a pas fait apparaître d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.Le Lopresor n\u2019est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.Contre-indications Le Lopresor ne doit pas être utilisé dans les circonstances cliniques suivantes: bradycardie sinusale blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire insuffisance cardiaque congestive choc cardiogénique anesthésie au moyen d'agents dépresseurs du myocarde, par ex.l\u2019éther et le chloroforme.Mises en garde .Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque.La stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de la fonction circulatoire dans la défaillance cardiaque congestive et son inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Le Lopresor agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du tartrate du métoprolol quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Les effets dépresseurs des bêta-bloquants et de la digitale sur la conduction A-V s'additionnent.Chez les malades sans antécédents de défaillance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps, peut dans certains cas, aboutir à la défaillance cardiaque.Il faut donc, au premier signe ou symptôme de menace de défaillance cardiaque, digitaliser adéquatement les malades et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre immédiatement le traitement au Lopresor.- Interruption d'emblée du traitement au Lopresor I! faut prévenir les malades atteints d'angor de ne pas cesser abruptement le traitement au Lopresor (tartrate de métoprolol).l!y a eu des rapports d'aggravation importante de l'angor et d\u2019infarctus du myocarde ou d'arythmies ventriculaires se produisant chez les malades angineux à la suite de l'interruption brutale d'un traitement par béta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l'angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement en deux semaines et suivre de très près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.On fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival lors de l'administration de béta- bloquants y compris le tartrate de métoproloi.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche et des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l\u2019utilisation chronique d'un seul inhibiteur béta-adrénergique (practolo!).Ce syndrome n'a pas été observé lors de l'utilisation du a D ® o oO a © \u2014 « Lopresor ou de tout autre agent du méme genre.Cependant, les médecins doivent garder présente à l\u2019esprit la possibilité de voir apparaître ces réactions et doivent discontinuer le traitement si elles se manifestent.Lors de l'utilisation du Lopresor, une bradycardie sinu- sale grave peut se manifester; elle est due à Un reste d'activité vagale non-entravée par blocage des récepteurs bêtai adrénergiques: dans ces cas réduire la posologie.On n'a pas encore évalué adéquatement les effets délétères éventuels d'un traitement au long cours au Lopresor chez les malades atteints de thyréotoxicose.Le blocage bêta peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner aussi une impression fausse d'amélioration.L'interruption d\u2019emblée du traitement par tartrate de métoprolol peut donc étre suivie par une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions à prendre .Étant donné qu'il agit surtout au niveau des récepteurs adrénergiques bêta1, on peut administrer le Lopresor à des malades atteints de syndrome ventilatoire obstructif.Cependant, it est impératif de surveiller étroitement ces malades et de leur administrer concurremment un bronchodilatateur.Si le médecin veut commencer le traitement par l'administration d'un bronchodilatateur, il devrait considérer un bronchodilatateur sympathico- mimétique.Chez les malades déjà traités aux broncho- dilatateurs, augmenter au besoin la dose de ces médicaments.Malgré ces précautions, il est possible que la situation respiratoire de quelques malades atteints de syndrome ventilatoire obstructif empire et dans ces cas, il faut arrêter le traitement au Lopresor.Administrer le Lopresor avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par voie orale.Les inhibiteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs de l\u2019hypoglycémie aiguë.La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d'autres agents antihypertenseurs.(Voir Posologie et administration.) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine puisque l'effet inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques s\u2019ajoutant à celui des autres médicaments pourrait provoquer une réduction excessive de l\u2019activité sympathique.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-bloquants.Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant le traitement au long cours.- Patients soignés aux bêta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou facultative.Le traitement des patients soignés par bêta-bloquants et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou facultative est discuté.Bien que le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques entrave la capacité du coeur de réagir aux stimuli réflexes d'origine béta- adrénergique, l'arrêt abrupt du traitement au Lopresor peut être suivi de complications graves (voir Mises en garde).Quelques malades prenant des inhibiteurs bêta-adré- nergiques ont été sujets à une hypotension grave au cours de l'anesthésie.Des difficultés pour réamorcer le coeur et maintenir les pulsations ont également été rapportées.Pour ces raisons, les patients souffrant d'angine de poitrine et devant subir une intervention chirurgicale facultative, doivent interrompre graduellement leur traitement selon les recommandations données à la rubrique Arrêt d'emblée du traitement (voir Mises en garde).Selon les données actuelles, tous les effets cliniques et physiologiques du blocage des récepteurs bêta-adré- nergiques ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du médicament.Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, le Lopresor étant un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, ses effets peuvent être au besoin renversés par des doses suffisantes d'agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénol.Utilisation au cours de la grossesse: le Lopresor n'ayant pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.Avant d'administrer tout médicament aux femmes en période d'activité génitale, le médecin doit peser les avantages prévus et les risques éventuels.Utilisation chez les enfants: le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants Réactions indésirables Système cardiovasculaire insuffisance cardiaque congestive (voir Mises en garde) effets secondaires dus à la diminution du débit cardia- \u2014- N Hn wn que comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique, bradycardie grave, allongement de I'intervalle PR, blocs A-V des deuxiéme et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Systéme nerveux central céphalées, étourdissements, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété acouphène, faiblesse, sédation, rêves vivides, vertiges, paresthésies.Appareil digestif diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Appareil respiratoire dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état de mal asthmatique.Réactions allergiques et dermatologiques (voir Mises en garde) exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.Sphère O.R.L.vision trouble, prurit oculaire.Divers fatigue, gain pondéral, diminution de la libido (très rarement).Analyses de laboratoire Les paramètres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, azote uréique, phosphatase alcaline et bilirubine.La thrombocytopénie et la leucopénie ont été rarement rapportées.Posologie et administration Administrer le Lopresor à raison de deux doses quotidiennes égales à prendre matin et soir.Le Lopresor est habituellement utilisé en association avec d'autres antinypertenseurs, particulièrement avec un diurétique de type thiazide, mais il peut être administré seul (voir Indications).Il faut toujours ajuster la dose aux besoins individuels du malade conformément aux directives qui suivent.Commencer le traitement au Lopresor par des doses de 50 mg b.i.d.Un petit nombre de malades peuvent répondre de façon satisfaisante à cette posologie.Cependant, si au bout d'une semaine la réponse n'est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l'augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d\u2019au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.La posologie d'entretien habituelle est de l'ordre de 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihyperten- seur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout d'une ou deux semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée, au besoin, de 100 mg la fois à des intervalles d'au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.Présentation Comprimés de 50 mg à enrobage pelliculaire, en forme de gélule, rouge pâle, portant une rainure et le numéro d'identité 51 sur une face et le monogramme Geigy sur l'autre.Comprimés de 100 mg aenrobage pelliculaire, en forme de gélule, bleu pale.portant une rainure et le numéro d'identité 51 sur une face et le monogramme Geigy sur l'autre.Bibliographie .Cumana, C.R., Ruffin, R., Rosenfeld, J.: Cardiopulmonary Beta Blocking Activity and Serum Drug Concentrations after Oral Metoprolol (CGP 2175 ou H 93 28) and Pro- pranolol.Soumis pour publication.Viol, G.V., Smith, E.K.M., Fitzgerald, J.D.: Comparison of Metoprolol and Propranolol in Modification of Hemo- dynamic and Renin.Aldosterone Responses to Tilting in Humans.Présenté à la 4è astemblée de la société internationale sur l'hypertension.Sydney, Australie.fév.24-26.Souris pour publication.Larochelie, P.et Genest.J.: Le métoprolo! dans l'hypertension artérielle essentielle.L'Union Médicale du Canada.Tome 106 (464-468) avril 1977.Biron, P.Marc-Aurèle, J.Antihypertensive trial of Metoprolol.Faculté de médecine, Université de Montréal, Non publié.Jaatela, À.et Pyorala, K.A controlled Study on the Antihypertensive effect of a new s-Adrenergic Receptor Blocking Drug, Metoprolol, in combination with Chlor- thalidone.British Journal of Clinical Pharmacology (1976) 3, 655-660.Données au dossier \u2014 Geigy, Produits pharmaceutiques, Dorval, Québec.Renseignements complets sur demande Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 G-7034 Im kp qu a ho qu qu Semen i.dy Mest ® uly Rion fe fables £985.2g dy Mises alome 1s rarement Ales rérément S Quo jan entaveé dues vent, ses de trp Bf ps fans fois pu pis 1 ere as noncer de brillantes leçons, Il s\u2019intéressa à tous les mouvements médicaux; la Société Médicale de Montréal l\u2019a élu président en 1924 et il a été secrétaire général d\u2019un congrès de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada et de l\u2019Union Médicale du Canada.Le docteur Archambault était doué d\u2019une intelligence supérieure; il avait de l\u2019initiative, de l\u2019ordre, de la méthode, de la persévérance et de la ténacité.Sous le couvert d\u2019une brusquerie impétueuse, il cachait une grande franchise et une loyauté parfaite.Malheureusement, 1l ne put exercer longtemps son rôle d\u2019enseignant, car il mourut prématurément en 1931.LE DOCTEUR ERNEST VAN CAMPENHOUT En 1931, quatre ans après l\u2019arrivée à Montréal du professeur Pierre Masson, la Faculté de médecine accueillit un savant belge, le professeur Ernest Van Campenhout.Celui-ci organisa son enseignement en fonction de celui du professeur Pierre Masson.L\u2019un et l\u2019autre étaient des professeurs de carrière hautement qualifiés, qui avaient le talent de transmettre leur savoir aux étudiants.Le docteur Van Campenhout.pendant son séjour de sept ans à la Faculté, eut de nombreux assistants dont le doyen Wil- brod Bonin.Ce dernier avait le goût de la recherche, une grande capacité de travail et le feu sacré.Quand Van Campenhout quitta Montréal en 1938 pour Louvain, il proposa à la Faculté que son assistant Bonin soit chargé de sa succession.Le Maître avait appris à l\u2019élève tous les secrets du métier et lui avait démontré l'importance des publications sciertifi- ques.Wilbrod Bonin assuma l\u2019intérim jusqu\u2019en L944, alors qu\u2019il fut nommé titulaire de la chaire d\u2019histologie.LE PROFESSEUR HENRI LAUGIER L'Union Médicale du Canada faisait part à ses lecteurs, dans son numéro de mars 1941, de la nomination du docteur Laugier a Ta chaire de physiologie.On pouvait lire dans la rubrique « Nouvelles »: « Le docteur Henri Laugier vient d\u2019être nommé professeur titulaire de physiologie à la Faculté de Médecine et à la Faculté des Sciences.Il en assumera les fonctions pour une période d'au moins deux années, y dirigeant l\u2019enseignement aux élèves et les travaux de recherches poursuivis par ses assistants canadiens.Le nouveau titulaire est un savant distingué: il y a quelques mois, TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 il était directeur du Centre de la recherche scientifique en France et membre du Comité d'honneur parisien de l\u2019Institut Franco-Canadien ».Le docteur Albert LeSage, qui écrivait ces lignes ajouta: « Nous saluons chaleureusement la nomination du docteur Henri Laugier; nous croyons qu\u2019elle sera d\u2019un très grand profit pour les deux Facultés.Elles pourront bénéficier de sa science et de son expérience de savant.Nous lui souhaitons le plus grand succès dans l\u2019accomplissement de son importante mission ».Henri Laugier est arrivé a Montréal précédé d\u2019une réputation internationale de physiologiste.Sa nomination à l\u2019Université de la rue Saint-Denis, en 1941, était le corollaire logique du rôle qu\u2019il avait joué depuis plusieurs années déjà au sein du Comité de Paris de l\u2019Institut scientifique Franco-Canadien, un rôle presque analogue à celui que Édouard Montpetit, Louis Bourgouin, Albert LeSage et Joseph-Edmond Dubé \u2014 pour n\u2019en nommer que les moins oubliés de nos contemporains de l\u2019époque \u2014 remplissaient en terre française d\u2019Amérique.Henri Laugier avait fait ses études à l\u2019Université de Grenoble, « I] monta à Paris moins pour achever les études médicales entreprises \u2014 ce qu\u2019il fit cependant \u2014 que pour suivre à la Sorbonne les cours de physiologie générale (où il fut reçu premier à la fin de sa première an- néè ») (Le Monde).La guerre de 1914-1918 donna à Henri Laugier l\u2019occasion d\u2019exercer sa profession de médecin auxiliaire, dans les tranchées en Champagne et au sein de l\u2019armée d\u2019Orient.Revenu à la vie civile, il devint l\u2019élève de Lapicque à la Sorbonne et de Charles Richet à la Faculté de médecine de Paris.Le Conservatoire des Arts et des Métiers le désigna, en 1930, comme professeur de physiologie du travail.En 1937, il obtint la chaire de professeur titulaire de physiologie générale où il succédait à Lapicque.Le Monde a rappelé que « de façon assez imprévue, il fut arraché à ses travaux (qui allaient de l'adaptation des bactéries dans les milieux hostiles aux recherches de biométrie différentielle, en passant par les études portant sur les centres nerveux, les muscles, etc.) par le ministère Blum qui lui confia, sur la recommandation du savant Jean Perrin, la direction du Centre National de la recherche scientifique ».Vint la drole de guerre et, en juin 1940, il rejoignit l'Angleterre d\u2019abord, puis en septembre 1940 les États-Unis où il fut invité par Louis Rapkine de la fondation Rockefeller de New York à assister « ses organes directeurs dans l\u2019effort qu\u2019ile entreprenaient en vue de faire sortir de France les scientifiques décidés à rejoindre les nations qui continuaient le combat contre l\u2019Allemagne nazié » (Le Monde).Et de New York, Henri Laugier, passa en 1941, à Montréal où il fut nommé professeur titulaire de physiologie.Pendant son séjour à Montréal, Henri Laugier fut l\u2019un des fondateurs de la Revue canadienne de biologie et assura simultanément le secrétariat général du groupement des gaullistes aux États-Unis: le France for ever.Peu après son arrivée au Canada, Henri Laugier prononça une conférence lors de la remise du doctorat en médecine « honoris causa » de l\u2019Université de Montréal, à sir Frederick Banting, à titre postume.Cette conférence fut reproduite dans le numéro d\u2019avril 1941 de l\u2019Union médicale du Canada.Ill\u2019intitula « Banting et la découverte de l\u2019insu- linè ».Il y fit l\u2019historique de la découverte de l'insuline et son texte demeura comme une excellente pièce documentaire sur les travaux de l\u2019équipe canadienne de Toronto qui conduisirent à la découverte de l\u2019insuline, ce qui valut incidemment à Banting le prix Nobel.Henri Laugier termina son éloge historique par ces paroles de reconnaissance; « Et nous pouvons imaginer que sur toute la surface du globe, attestant l\u2019universalité des bienfaits de la science, un choeur immense de voix lointaines associe sa reconnaissance et son émotion à l\u2019hommage que dans cette salle nous rendons à Frédérick Banting, grand homme de science et bienfaiteur de l\u2019humanité ».À l\u2019occasion des Journées Médicales de la Société Médicale de Montréal, tenues en octobre 1941, Henri Laugier donna à l\u2019Hôtel-Dieu une conférence sur « La formation du médecin ».Cette communication magistrale peut être résumée par les lignes qui suivent, retrouvées dans la péroraison de la confé rence d\u2019Henri Laugier: « Ne soyez pas effrayés par cette espèce d\u2019impérialisme conquérant que je propose aux sciences médicales.Je crois que cet impérialisme est légitime, parce qu\u2019il est désintéressé et dévoué au bien public; je crois que dans cet espace vital que nous avons rapidement exploré, la compétence du médecin sera appelée par la voix du peu- pile elle-même, dès que les hommes auront pris conscience des immenses services qu\u2019une connaissance approfondie de l\u2019être humain peut apporter à l\u2019orga- 1309 nisation des sociétés.Je n\u2019irai pas jusqu\u2019à dire que les sociétés futures seront des biocraties, mais je suis sûr que, tous les jours davantage, elles se préoccuperont de conserver en santé physique et mentale, les individus et les groupes ».(Union Médicale du Canada, p.1161, novembre 1941).En décembre 1942, peu avant de retourner outre-Atlantique, il publia en collaboration avec Louis-Paul Dugal un article concernant leurs recherches sur la cicatrisation des plaies (Revue Can.Bio., p.687, décembre 1942.).Le Général de Gaulle nomma, en 1943, le professeur Henri Laugier recteur de l\u2019Académie d\u2019Alger, poste qu\u2019il quitta à la Libération pour occuper celui de directeur général des relations culturelles au ministère des Affaires étrangères.En 1943, le professeur Henri Laugier fut choisi comme secrétaire général-adjoint à l\u2019Organisation des Nations Unies.En 1951, Henri Laugier revint à Paris, où, à la Sorbonne, il reprit sa chaire de physiologie générale.En 1958, il fit valoir ses droits à la retraite.De 1965 à 1970, il fut collaborateur au Journat « Le Mondè » où selon lui, il ne cessa « ses combats pour les États-Unis d\u2019Europè » contre « le mythe possible du si vis pacem para bellum », contre « les programmes démentiels » dont sont victimes les lycéens, où ce qu\u2019il appelait « la littératurité », c\u2019est-à-dire le déséquilibre au détriment des scientifiques dans la représentation culturelle de la France à l\u2019étranger.Ceux qui Pont approché n\u2019ignorent pas sa passion pour la peinture, connaissant sa belle collection de tableaux modernes, et son amour de Picasso.Ils se rappellent aussi qu\u2019il s\u2019intéressa à l\u2019économie au point de faire créer l\u2019Institut d\u2019études pour le développement économique et social.Cet éclectisme est le reflet d\u2019une carrière assez mouvementé » (Le Monde).Les Canadiens d\u2019expression française seront heureux d'apprendre qu\u2019Henri Laugier provoqua récemment en France la création d\u2019un comité pour la défense et l\u2019expansion de la langue française qui inaugura, le 18 janvier 1972, la « chasse au franglais ».Cet ambassadeur de la culture française scientifique à Montréal pendant la seconde guerre mondiale demeurera aux yeux de ses anciens élèves et de ses anciens assistants comme à l\u2019entendement de ses auditeurs des Journées Médicales de 1941, un des savants qui ont fait connaître la véritable France rajeunie et de plus en plus ouverte à la pensée scientifique.1310 Appel de candidatures mixtes Santé et Bien être social Protection de la Santé Bureau des drogues, Ottawa (Ontario) ADJOINT MEDICAL Traitement: $30 917 - $38 978 No de référence: 77-PSTP-18-130 Fonctions Evaluer des recherches effectuées sur les médicaments, y compris les essais cliniques et autres renseignements relatifs à l\u2019innocuité, l'efficacité et l\u2019utilisation clinique des médicaments agissant sur le système nerveux central.Conditions de candidature Médecin possédant une formation en psychiatrie ainsi qu'une formation en psychopharmacologie clinique doublée d'une expérience acceptable, ou médecin possédant une formation post-doctorale et une expérience acceptable en pharmacologie clinique.Les candidats doivent être admissibles au droit de pratique dans l\u2018une des provinces du Canada.La connaissance de l\u2018anglais est indispensable.Exigences linguistiques Des postes semblables bilingues peuvent être combiés à la suite de cette annonce.Les unilingues peuvent postuler un poste bilingue s'ils consentent par écrit à s'engager dans un programme de formation linguistique qui pourra, au gré de la Commission de la fonction publique, durer jusqu'à un an.La Commission s'assurera d'abord deleurs aptitudes linguistiques, puis déterminerale lieu des cours.La titularisation ne sera accordée que si le programme de formation se termine avec succès.Comment se porter candidat Remplir le formulaire de demande d'emploi C.F.P.367-4110, - on le trouve dans les bureaux de poste, les centres fédéraux de main-d'œuvre, et les bureaux de la Commission de la fonction publique du Canada, \u2014 et le faire parvenir à : Programme des professions scientifiques, libérales et techniques Commission de la fonction publique du Canada 300 ouest, avenue Laurier Ottawa (Ontario) KIA OM7 Date limite: le 23 septembre 1977 Prière de toujours rappeler le numéro de référence approprié.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ENMU ASS tatin Ita Ac A A A HRI is nie ei as) RÉSIDENCE EN HÉMATOLOGIE ou HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE HOPITAUX DE L'UNIVERSITE McGILL Positions disponibles dés le 1er juillet 1978 \u2014 les candidats sont priés de s\u2019adresser au docteur B.Cooper, président du Comité pour I'entrainement en hématologie de I'Université McGill, Hôpital Royal Victoria, Montréal H3A 1A1.Le programme comprend les hôpitaux suivants: Jewish General Hospital, Montreal Childrens Hospital, Montreal General Hospital, Royal Victoria Hospital.CHIRURGIEN ET OBSTÉTRICIEN-GYNÉCOLOGUE AFRICARE, une organisation privée de développement, a besoin d\u2019un chirurgien francophone et d\u2019un obstétricien-gynécologue francophone pour un projet de santé à Diffa, Niger, Afrique de l\u2019Ouest.Chirurgien, médecin certifié \u201cBoard eligible\u201d \u2014 contrat de 2 ou 3 ans, salaire annuel: $45,000.Obstétricien-gynécologue, contrat de 2 ans, salaire à discuter.Veuillez envoyer curriculum vitae et téléphonez: C.Payne Lucas ou M.Gadbois (202) 462-3614 1424 Sixteenth St.N.W.Washington, D.C.20036, U.S.A.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 CR PS OT TRICHY La Faculté de Médecine de Montréal s\u2019honore de l\u2019avoir compté au nombre de ses professeurs titulaires.LE DOCTEUR DANIEL LONGPRÉ (1894-1968) Le docteur Daniel Longpré, de Montréal, est décédé à l'hôpital d\u2019Youville de Sherbrooke à l\u2019âge de.74 ans.Le docteur Longpré avait obtenu son doctorat en médecine à l\u2019Université La- gt val de Québec en 1919.Dès ce moment, i il décida de consacrer toutes ses activités ph a la pédiatrie; il fut un temps chef du E service de pédiatrie de l\u2019hôpital Saint- Luc de Montréal.Très lié avec le docteur Alton Goldbloom, le docteur Longpré participa aux travaux de celui-ci et lui assura sa collaboration dans la publication d\u2019écrits sur la pédiatrie.Le docteur Longpré avait de nom- i breuses activités paramédicales dont certaines lui valurent d\u2019être au premier plan de l'actualité.LE DOCTEUR = HERMÉNÉGILDE VACHON (1894-1928) Le docteur Vachon fut chimiste de vocation.Né à Holyoke, Mass., il étudia au Collège de Saint-Hyacinthe et à l\u2019Université de Montréal, où il reçut en 1923 son doctorat, puis il entra à l\u2019Hôtel-Dieu comme interne.Il accomplissait avec enthousiasme tous les travaux du laboratoire biomédical.Son patron, le docteur Georges H.Baril, lui facilita l\u2019octroi d\u2019une bourse de voyage venant de l\u2019Institut Rockefeller.Muni de de ce viatique, le docteur Vachon, dès septembre 1924, se rendit à Strasbourg, où il trouva place dans le laboratoire du professeur Nicloux, où il récolta un certificat de chimie générale.Au bout d\u2019une année en Alsace, il se sentit las et revint à Montréal.L\u2019Hôtel- Dieu l\u2019accueillit avec joie.Malheureusement la maladie s\u2019aggrava et il mourut le 5 juillet 1928 à l'Hôpital du Sacré- Coeur.LE DOCTEUR JEAN-CHARLES MILLER (1898-1952) Fils d\u2019un médecin qui exerçait sa profession dans la partie est de Montréal, le docteur Jean-Charles Miller fit ses études au Collège Sainte-Marie et sa médecine à l\u2019Université de Montréal, promotion de 1922.Il fit des études postscolaires aux États-Unis en psychiatrie et, dès son retour au pays, on lui offrit un poste de membre du personnel médical de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.1311 HR RU OT EFFICACE ?OUI, à la posologie optimale.Dans la polyarthrite rhumatoide, l\u2019évaluation de l\u2019efficacité de l\u2019acide acétylsalicylique exige un essai approprié avec une posologie qui peut produire une salicylémie anti-inflammatoire; on situe généralement celle- ci aux environs de 20 à 25 mg p.c.Une dose quotidienne moyenne de 4 g (6 comprimés ENTROPHEN*-10), permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace.ENTROPHEN*-10 renferme de l\u2019acide acétylsalicylique à enrobage entéro-soluble au POLYMER 37* afin de réduire la fréquence de l\u2019irritation gastrique associée à une salicylothérapie prolongée à fortes doses.Avec ENTROPHEN*-10, il est possible d\u2019administrer de fortes doses pour maîtriser efficacement la douleur et l\u2019inflammation.*Marque déposée PR EE TRE EE EEE I ari UE EEE atidbictitiiaitiiishe citi titi tides iil itil Hadi siden isitiii tal AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE \u2014 ANALGÉSIQUE Les comprimés ENTROPHEN * renferment de l'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMER 37°, un enrobage de qualité exceptionnelle.Le POLYMER 37° empêche la libération de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac tout en permettant au comprimé de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé dans le duodénum.INDICATIONS ET USAGES CLINIQUES: Affections rhumatismales\u2014 L'acide acétylsalicylique est sans doute le médicament le plus efficace et le plus fiable dont on dispose dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l'ostéo-arthrite et la spondy- larthrite ankylosante.ENTROPHEN \u201d est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'acide acétylsalicylique pose un problème.Étant donné que les comprimés ENTROPHEN* comportent un enrobage de POLYMER 37° ils sont plus utiles dans le traitement d'états chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde que dans celui d'états qui nécessitent un soulagement rapide de la douleur.Fièvre rhumatismale\u2014ENTROPHEN* apporte un soulagement symptomatique.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: Il faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration sérique de prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates peuvent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer I'élimination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phényibutazone.De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l\u2019une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN* hors de la portée de tous les enfants.PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécédents d\u2019ulcération gastro-intestinale ainsi qu\u2019à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d\u2019hypoprothrombinémie ou d'une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro- intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcérations.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, œdème angioneurotique, prurit, éruptions.\\ pour soulager la douleur et fare dminuer 1 | inflammation dans larthrite primés d'acide acétylsalicylique, é USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMER 37* # - cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: confusion mentale, somnolence, sudation et soif.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: Maladie rhumatismale\u2014La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour (4 à 6 comprimés ENTROPHEN\u201d\"-10) compte tenu de la taille, de l\u2019âge et du sexe du patient.S'il y a tieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0.65 gramme par jour (1 comprimé .ENTROPHEN*-10) jusqu\u2019à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour (1 comprimé ENTROPHEN\u201d\"-10) jusqu\u2019à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s\u2019échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour (4 à 9 comprimés ENTROPHEN\"-10 par jour).Une administration intermittente est inefficace.On considère qu\u2019un régime posologique continu de 0,65 gramme (1 comprimé ENTROPHEN*-10) quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d'ENTROPHEN\" doit toujours se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu\u2019au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode ne se révèle pas pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l\u2019on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg p.c.Fièvre rhumatismale\u2014On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION: N° 470\u2014Le comprimé ENTROPHEN\"-10 renferme 650 mg (10 gr.) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37*.Il est laqué, ovale, de couleur orange et il porte l'inscription FROSST d'un côté et le chiffre 470 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438\u2014Le comprimé ENTROPHEN'*-5 renferme 325 mg (5 gr.) d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMER 37\".ll est laqué, rond, brun et il porte l'inscription FROSST d'un côté et le chiffre 438 de l\u2019autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.ETPN-7-CA-688-JA-F MEMBRE CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) CANADA dès le début et à la à, 2; - ; 45 x \u20ac As: re, Ne ) (=A) Le posologie appropriée 4 TABLE DES ANNONCEURS Africare (Carrières et professions) Ayerst, Laboratoires (Atromide-S) Ayerst, Laboratoires (Amoxil) 1213-4-5 Ayerst, Laboratoires (Indéral) 1291-2-3 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Canesten) Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Berotec) Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Catapres) 1315-6 et 3¢ page de la couv.Ciba, Produits pharmaceutiques (Locasalen) 1289 et 1297 Collège Royal des médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) .1203 Frosst, Chas.& Cie (Blocadren) 1193-4-5-6 Frosst, Chas.& Cie (Entrophen) Geigy, Produits pharmaceutiques (Anturan) 2\u201c page de la couv.et 1297 Geigy, Produits pharmaceutiques (Tégrétol) Geigy, Produits pharmaceutiques (Tandéaril) 1285 et 1297 Geigy, Produits pharmaceutiques (Lopresor) 1301 à 1308 Hoffmann-La Roche Limitée (Valium) Laboratoire Nadeau (Nadopen) 4\u201c page de la couv.Merck, Sharp & Dohme Canada Ltée (Sinemet) Ministère de la Fonction publique (Carrières et professions) Nordic, Pharmaceutiques Ltée (Maxeran) Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Donnazyme/Entozyme) Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robaxisal) Royal Victoria Hospital (Carrières et professions) Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITÉE TR Peu après, il se rendit en France faire des études spéciales en psychiatrie infantile.Après quoi, il prit la direction médicale de l'École de la Jemmerais de Québec.Cet institut était la première école pour arriérés mentaux du Québec.Le docteur Miller fut incontestablement un « pionnier en psychiatrie pédiatrique parmi nous et l'oeuvre qu'il organisa et poursuivit à la Jemmerais fut un accomplissement magnifique et infiniment utile.I] enseigna à Laval, à la Faculté des Sciences sociales et à la Faculté des Arts.Il fut directeur de la clinique d\u2019hygiène mentale de I\"Hotel-Dieu de Québec,.et médecin au Centre médico-social pour enfants de St-Michel-Archange.La maturité de sa personnalité, la conscience rigoureuse qui motiva tous ses actes inspiraient la confiance.Délicat, loyal, réservé dans ses propos.peu expansif d'emblée, ressentant péniblement les déconvenues, les duretés de l'existence.il ne fut pas épargné de la souffrance de l'esprit et du coeur ».'.LE DOCTEUR YVES LEFEBVRE (1898-1939) Le docteur Yves Lefebvre fit ses études au Collège Sainte-Marie et sa médecine à l\u2019Université de Montréal, où il fut de la promotion de 1924.Après son internat dans les hôpitaux de Montréal, il se rend à Paris pour se perfectionner en dermatologie.À son retour à Montréal, il fut nommé chef de service de dermatologie de l\u2019Hôpital Général de Verdun.« Yves Lefebvre, d\u2019un naturel brusque, tout entier dans ses élans et ses désirs était d\u2019une franchise absolue.Les enthousiasmes spontanés lui créaient souvent d\u2019amères désillusions: aucune compromission, aucun marchandage, aucune roublerie militaire d\u2019arriviste, ni aucune ambition de situation honorifique.Lefebvre ne visait qu\u2019un but: être estimé à sa valeur et à ses mérites »!.LE DOCTEUR PAUL POIRIER (1899-1972) Le docteur Paul Poirier était l\u2019un des aînés chez les dermatologues ! Amyot, Roma \u2014 Union Méd.Canada, 81: 612 (mai) 1952.! Roma Amyot \u2014 Union Médicale du Canada, janvier 1940.TOME 109 \u2014 SEPTEMBRE 1977 francophones.I! naquit à Victoriaville et il fit ses études au Collège de Nicolet et à l'Université Laval de Québec où il obtint en 1926 son doctorat en médecine.Il fit un stage d\u2019internat à l'Hôpital Notre-Dame, puis.désireux de faire des études poussées en dermato- syphiligraphie, 11 se rendit à Paris où il fut un élève fidèle et sérieux des professeurs Milian, Louste et autres sommités du temps qui dirigeaient les divers services de l'Hôpital Saint-Louis.À son retour d'Europe, 1l fut accueilli par les dirigeants du service des maladies de la peau à l'Hôpital Notre-Dame: en 1932, le professeur Albéric Martin succéda au docteur Gustave Archam- bault, mort prématurément.Lors de la réorganisation en 1934 des cliniques externes de l\u2019Hôtel-Dieu, le docteur Poirier fut prié par les autorités d'assurer la relève du docteur Jules Archambault déjà fort occupé par ses fonctions au laboratoire provincial des maladies vénériennes.Paul Poirier entreprit de consolider l\u2019enseignement clinique aux étudiants: en conséquence de quoi, il fut nommé professeur agrégé.À la suite de la mort du docteur A Ibé- ric Marin, le docteur Poirier fut nommé titulaire de la chaire de dermato- syphiligraphie.« Le dynamisme de Paul Poirier était en raison inverse de sa stature physique.Très spontané, il avait des réparties vives et toujours à point »'.Paul Poirier a dirigé en 1939, pendant un court intérim, le Journal de l\u2019Hôtel- Dieu et, comme il avait la plume facile, il fut invité à devenir l\u2019un des collaborateurs de L'Union Médicale du Canada.« Sa prose était caractéristique: elle procédait d\u2019un goût prononcé pour le style haché, bref et incisif.Certains des éloges funèbres qu\u2019il écrivit se ressentaient de ces écrits à la manière du style télégraphique.Sa parole était saccadée et son débit rapide, mais ses propos philosophiques relevaient du plus pur traditionna- lisme »2.Paul Poirier avait l\u2019esprit de famille et il accueillit à Montréal ses bons parents venus passer les dernières années de leur existence auprès de lui.Son amour pour les siens proches n\u2019avait pas de limites.« Et cela au point qu\u2019il retarda longtemps le moment de passer de l\u2019état de célibataire à celui de la vie conjugale »*.! Desjardins, Édouard \u2014 Union Méd.Canada, 101: 2173 (octobre) 1972.Catapres chlorhydrate de clonidine GUIDE THÉRAPEUTIQUE Composition chlorhydrate de 2- (2,6-dichloro-phénylamino)-2-imidazoline indications Catapres s\u2019est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension à tous les stades.Contre-indications On ne connaît aucune contre-indication absolue à Catapres.Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison que ce soit, on devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hypertensives; cependant, si une maîtrise plus rapide s'impose, une perfusion iv.d'agents atphæ-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5 à 10 mg, à 5 minutes d'intervaile, jusqu\u2019à un maximum de 30 mg), permettra de diminuer la pression sanguine.Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs, soumis à un traitement par Catapres doivent faire l'objet d'une étroite surveillance, car l\u2019on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés.Comme le brusque retrait de Catapres entraine, en de rares cas, un surcoit des catécholamines du sang circulant, la prudence s'impose quant a \"administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulaire de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement).On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud; il convient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante.Catapres exerce un effet dessiccatif sur la muqueuse oculaire, ce qui a provoqué de rares ulcérations de la comée.Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en maieure partie dans les urines, des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine insuffisance rénale.On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse.Les expériences effectuées sur des animaux n\u2019ont révélé aucun effet délétère sur le foetus, bien que l'on ait constaté une diminution de la fécondité.Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le pius souvent transitoires et fonction de la dose.On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gain pondéral en début de traitement.Il s'agit là d'une réaction habituellement passagère, et l'administration concomitante d'un diurétique aura raison de I'cedéme.Parmi les autres effets médicamenteux indésirables, l'on signale: vertiges, céphalées, sécheresse, picotement des yeux ou sensation de cuisson, ulcérations de la cornée (en de rares cas), agitation nocturne, nausées, euphorie, constipation.impuissance (en de rares cas) et agitation après retrait du médicament.On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses.Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépatique n'ont révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les taux d'azote uréique; chez les malades présentant déjà une atteinte rénale, rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circula tion rénale, malgré une chute de la tension artérielle.Posologie La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 ing, 4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On recommande d\u2019administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil.Catapres administré conjointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d'heureux résultats, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone, le fursémide et les dérivés de la thiazide.Avec l'emploi concomitant d'un diurétique, des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habitueltement à maîtriser l'hypertension.Dans ces conditions, une posologie quotidienne de 0,3 à 0,6 mg de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à modérée.Présentation 1, Comprimé à 0,1 mg\u2014Comprimé blanc, sécable, portant l\u2019inscription < sur une face et la marque Boehringer Inglelheim sur l'autre.En flacons de 100 et de 500 comprimés.2.Comprimé à 0,2 mg\u2014Comprimé orange, sécable, portant l'inscription Æ sur une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l\u2019autre.En flacons de 50 et de comprimées.Combipres: Chaque comprimé dragéifié rose renferme 0,1 mg de Catapres et 15 mg de chilortalidone.En flacons de 50 et de 500 comprimés.Pour de plus amples détails, veuillez consulter ka monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim.Référence *Dossiers Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne, Dorval, Québec HIP 143 PAAB CCPP B-250 F-77 El Diminuez sa tension artérielle LE [9 ol n\u2019entravez pas sa virilité.pla (3 Qui Ell kp vie! BS, All SOC j \u2019 Il get\" \u201ca 1e x coo - = ra Le i.Ces A5 Lo es era ee vec, en ai ses iy are = Ess Cr ro i PTI So r= sas Cr ey ce iy a Es Sera TA css ss rex Tes des = Re SE pry Gaza = SE are AARC ES re Le en EE 2% és te ke pardon etes nette 7 A sf ca ego es 38 ay ur ue i ge a x Sa el À A ver aA à, ee ce æ de vi Hori x Lu oo = dE VA = M & > 5 : oe 4 2 A 3 W .%s, %, LES i & 18 ie = + inger Ingelhei oy ab ï 5 = Lo Ww = A A a 2 os oR a Boehr (Canada) Ltée Non SE tea pre DE.: x TEE 22 Là _ ou Rens po re AE wn bY 48 qe Lau i ie 4; A % te À A uw > es À oh i 4 a T 5, wk 7 4 7 ! / ; i a wv * oS \u2018 5 wr 7 + es te 7 7 0 me ds dt wn + cs 7 LA] ia > Li Bie: is as air £3 5 ab (1)