L'union médicale du Canada, 1 mars 1978, Mars

[" oo JE a cer TE ; dre, sign on Ee Ss = pe = La Sans po Tos ITE 3 5 où eo 55 PAZ Sl pact Eat ras moo a Xo Le eue cites Le mien, ve = po Fras Ll ces re 5 ice Si ni 5 LULL Fr A FST xX a >> EZ i a PE = x3 5 N= as me Sas hired et i 2 2 fig 7\" NE A 2 2 = De # FE pe a _ = Ÿ = 2 Bn 8 oF & a 2 ES XN r + Fe 2 NE $ bY se Fs * $ + > a BN & = = $ SE & N Co A Br se i » Se è We es, S 5 = Shy à $ 8 \u2014 == ! X Ng = x Se > a a ans?\u2019 N S v ob f x # fi i gr AR = x se = 4 & 3 = # N SS SR T= NG Re RN NW = a ÿ s Ÿ à + $ A = x + sé Se *D'ad \u201cTesdquon 4-35 on \u2018OOLT $ a S # = £ 3 * $ * $ $ Ÿ +.\u2014\u2014 = ESS me = .+ > = == = = = = 2) A 5 i RN 5 = 5 = sTUuo S 3 we = 58 = = ss de = £ = = = > S $ .= = ° 3 Be | = + He == = Ey > À = .F S ao $ == Ra ÿ co se ne QUE XZH i gs = 3 $ + Da * 5 5 2 PERS .= 3 o $ - # = = se Se = = = = = a a Di a: 28 a S X & = & Ww 8 NX S x = 5 à 7 = RD + = RN = = Ê È ff ge $e > = a = 7 A = es \u2014 = S S 2 senbrpotzuasd sop quaway.iedag \u201cTesot + be io -1978 = Ae = BE 2 on if QU = = .& 5 ie i 4 + = = = 39d9p np neoung-eTeuoTqeu enbgy3orIqra * 3% = ce fs Ë i 24 2 s WN = = à ish fr =i » ss re = HE x 8 S ee .Hh Ex wd Lrg He & \u201d = © * = a = i 2 AX $ UE L'UNION MEDICALE DU CANADA 18/2 = & 3 N Fe bo 5 2 AR RK a i Ge Za Se 1 Q + LE 5 SOR he .> j es > = NN = $ Qu.= = SX = i: = = Ses = , 2 = je Res = T 155 5 - # # = N Gi S « = 2 % Hi # oy 5 te 5 a N 2 > = Se A à I 7 Nn 2 Se $ + x 4 & = Sn 54 $ = RX a 4 # + S Na vie RY > (ia Hi A \u201d .1 2 S .= S 2 le = = & , Eo i x = $ 2 « « 4 = = $ X ® + SN nN oF = a Es .s$ x, = & = 1978 a = # = = re N 4 2 # re: AL = sn UMERO 3 ONTREAL 2 OLUME 107 4 (1) _\u2014 J RQ pa __ = SEE pr { { 1 LA POUSSÉE ARTHRITIQUE 1° PEUT ÊTRE ° MAÎTRISÉE AVEC pl (ibuprofene) | EN AUGMENTANT LA POSOLOGIE PAC apres | EFFICACITÉ 1 2 NC Parce que l\u2019ibuprofène : , semble produire un effet thérapeutique dès le Sa début du traitement, si une posologie quotidiennà de 1200mg ne procure pas un soulagement rapide, l\u2019auteur recommande qu\u2019on administre au patient une dose quotidienne de 1800 à 2000mg (ou même à 2400mg) pendant quelques jours.Une posologie élevée est également recommandée dans les cas d\u2019affections très douloureuses, et aux malades déjà en traitement souffrant d\u2019attaques aiguês d\u2019arthrite chronique.1 SECURITE 4 | \u201cMalgré la posologie plus élevée administrée | au cours de cette étude de quatre v 3 | semaines, on n\u2019a observé aucune différence \u2018 + a significative d\u2019effets défavorables chez / , a les patients recevant 2400 mg au fo mma lieu de 1200 mg par jour, ni fi \\ dans les résultats de 2% laboratoire?1.Levernieux.J.(1974).Sen.Hop.Paris (Ther.).50:497 2.Godtrey, R.G.& De La Cruz, S oo 5 1975), Arthritis & Rheumatism 18:135 MAROU DEP Dm = LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO Voir page 336 TOME 107\u2014 No 3 MONTRÉAL \u2014 MARS 1978 UNION MEDICALE DU CANADA 1872-1978 EDITORIAL LA POLITIQUE D\u2019AUSTERITE ET SES EXIGENCES .263 Edouard Desjardins ARTICLES SPECIAUX LES APOLIPOPROTEINES PLASMATIQUES DANS LES DYSLIPOPROTÉINÉMIES.Il.LES HYPERLIPIDÉMIES CLASSIQUES Pierre Duclos et Jean Davignon ÉTUDE AU MICROSCOPE ÉLECTRONIQUE À BALAYAGE DE DÉRIVATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES EN SILICONE IMPLANTÉES CHEZ DES PATIENTS EN HÉMODIALYSE C.Gosselin, R.Guidoin, J.Dubé, B.Doyon, D.Domurado, M.Marois et M.Tremblay REVUE GÉNÉRALE LA LOMBALGIE: OÙ EN SOMMES-NOUS?Michel Dupuis LA CHIMIOTHÉRAPIE DU PSORIASIS Giles-P.Raymond, Claire Tétrault, Marie A.Francoeur, Gérard Decroix, Antranik Benohanian L'HÉPATITE CHRONIQUE Pierre Meunier, Jacques Boileau et Roger Mousseau Tome 107 \u2014 Mars 1978 TRAITEMENT DES CENT PREMIERS CAS DE CHIRURGIE À COEUR OUVERT DE L'UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE (21 SEPTEMBRE 1976 AU 31 MARS 1977) Gilles Raymond, J.Teijeira et Pierre Demers PEDAGOGIE APPRENDRE ET ENSEIGNER LA MEDECINE Gilles Cormier et Claude Bélanger NEPHROLOGIE COMPARAISON ENTRE LE TIMOLOL, L\u2019'HYDROCHLO- ROTHIAZIDE ET L'ASSOCIATION TIMOLOL-HYDRO- CHLOROTHIAZIDE: ÉTUDE CHEZ 21 PATIENTS PORTEURS D'HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE DE LEGERE A MODEREE 317 Louis Laplante MEDECINE SOCIALE LA SANTE, DECISION POLITIQUE, PROFESSIONNELLE OU INDIVIDUELLE Raymond Robillard 2 NOUVELLES NECROLOGIE SUPPLEMENT HISTORIQUE BIOGRAPHIES DE MEDECINS DU QUEBEC Edouard Desjardins 8 ai » if ne Le 24 Ar > me w coh Recm.Br a SS > or ad \u2014\u2014 deg al > cg \u2014, ~ fh ci sn ern BE ATI woe.Sle.~~ re = = op Ces tio te e vas ~~ fo \\ - Caan oma.\u201d ~ Es SION + 2 ES ë ant ce es De ea 2 me À ov JH FE 3 Se a hz Le es § > do ur- 7 ~ Ko] 3 + Np Sn SLO me 2, 2e ler le Tale) ve a © EE a tes > agree = ~ a» a ~~ ae \u201cuf.# ze +f da A \"x seule for LE atisfaisante de rs apié Oral ai \u201d™ ap x 3 ee Slow: re dr a ie tion lente Pal et > 0 Pog te agé \u201c1 A > * Un \u2019.AE.er : a \u201c> Se, = ut TOME 107 \u2014 No 3 MONTRÉAL \u2014 MARS 1978 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél: 273-3065 EDITORIAL AUSTERITY AND ITS EXIGENCIES \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.eresne 263 Edouard Desjardins SPECIAL ARTICLES THE PROTEINS OF PLASMA LIPOPROTEINS AND DYSLIPOPROTEINEMIAS \u2014 Il.THE CLASSICAL HYPERLIPIDEMIAS .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026renesesirseeseeenseneermsennentennnenn 264 Pierre Duclos and Jean Davignon SEM STUDY OF AV SHUNTS EMPLOYED AS VASCULAR ACCESS IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS .275 G.Gosselin, R.Guidoin, J.Dubé, B.Doyon, D.Domurado, M.Marois and M.Tremblay GENERAL REVIEW LOW BACK PAIN: DIAGNOSIS AND TREATMENT .287 Michel Dupuis CHEMOTHERAPY FOR PSORIASIS \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026cse 203 Giles-P.Raymond, Claire Tétrault, Marie A.Francoeur, Gérard Decroix, Antranik Benohanian CHRONIC HEPATITIS .\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026eermenenmenmnnennnnnnnnnnns 299 Pierre Meunier, Jacques Boileau and Roger Mousseau Tome 107 \u2014 Mars 1978 THE FIRST ONE HUNDRED CONSECUTIVE CASES OF OPEN HEART SURGERY AT THE UNIVERSITY OF SHERBROOKE (SEPTEMBER 1976 TO MARCH 31 1977) een 306 Gilles Raymond, J.Teijeira and Pierre Demers PEDAGOGY TEACHING \u2014 LEARNING PROCESS IN MEDICAL EDUCATION oie 310 Gilles Cormier and Claude Bélanger NEPHROLOGY COMPARISON BETWEEN TIMOLOL, HYDROCHLO- ROTHIAZIDE AND THE ASSOCIATION OF TIMO- LOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE IN MILD TO MODERATE ESSENTIAL HYPERTENSION: A STUDY OF 21 PATIENTS oor rset eens 317 Louis Laplante SOCIAL MEDICINE HEALTH: POLITICAL, PROFESSIONAL AND INDIVIDUAL ASPECTS .\u2026.\u2026iemeenesnnnmnnnn 327 Raymond Robillard MEDICAL HISTORY MEDICAL DOCTORS OF QUEBEC PROVINCE .Edouard Desjardins MEDICAL NEWS OBITUARIES 255 NOUVELLES NOUVEAUX DIRIGEANTS DU COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA Lors du Congrès du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, fin janvier 1978, à Vancouver, le docteur Douglas Cameron, professeur de médecine à l\u2019Université McGill et médecin en chef du Montreal General Hospital, a été intronisé président pour l\u2019année courante.Le docteur Douglas Cameron succède au docteur Robert Salter de Toronto.Le docteur Hamisch McIntosh, professeur de médecine à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de la Colombie Britannique, a été nommé vice-président de la section médicale.Le docteur Jean Couture, professeur de chirurgie et vice-doyen de la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval et directeur du département de chirurgie, a été désigné comme vice-président de la section chirurgie.LES APPLICATIONS CLINIQUES DE LA MÉDECINE NUCLÉAIRE Samedi le 18 février 1978, sous la direction scientifique du docteur Jacques Lamoureux, eut lieu une rencontre des membres de la Fédération des Médecins Spécialistes du Québec au Complexe Desjardins de Montréal, sur les applications cliniques de la médecine nucléaire.Quatre ateliers furent dirigés par les docteurs Raymonde Chartrand, Jean Léveillé, Slévin Danais et François Lamou- reux, le premier sur la thyroïde, le second sur le système nerveux central, le troisième sur le système cardio-vasculaire et le quatrième sur le diagnostic des néoplasies et de leurs métastases.Outre les chefs d\u2019équipe mentionnés plus haut, les docteurs Georges Dupras, César Pison et Bertrand Vallières prirent part au colloque.ADMISSIONS DE NOUVEAUX MEMBRES AU NIVEAU DU CONSEIL DES MÉDECINS ET DENTISTES DE L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC, AU COURS DE L'ANNÉE 1977 Les médecins suivants ont été admis en 1977: le docteur Jean-Claude Bouchard, à titre de membre actif en médecine générale (consultation externe), le docteur Marcien Fournier, à titre de membre actif en anatomopathologie, le docteur Zahi Hatém, à titre de membre actif en médecine générale (consultation externe) et le docteur Georges-H.Reinhardt, membre conseil auparavant et maintenant membre actif en neuro-chirurgie.Les renouvellements de mandat de chefs de services et nouvelles nominations comme chefs de services sont les suivants: 256 1.Renouvellement du mandat du DOCTEUR LÉONARD BERNIER, AU POSTE DE CHFF DU SERVICE D'A- NATOMO-PATHOLOGIE, pour un terme de quatre (4) années se terminant le 16 mai 1981.2.Renouvellement du mandat du DOCTEUR MAURICE CAOUETTE, AU POSTE DE CHEF DU SERVICE DE GYNÉCOLOGIE, pour un terme de quatre (4) années se terminant le 26 septembre 1981.3.Renouvellement du mandat du DOCTEUR DENYS JOBIN, AU POSTE DE CHEF DU SERVICE DE PHYSIÂTRIE/RHUMATOLOGIE, pour un terme de quatre (4) années se terminant le ler octobre 1981.4.Nomination du DOCTEUR JEAN-CLAUDE PÉCHÈRE, AU POSTE DE CHEF DU SERVICE DE MICROBIOLOGIE, pour un terme de quatre (4) années se terminant le 16 mai 1981.5.Nomination du DOCTEUR JEAN TALBOT, AU POSTE DE CHEF DU SERVICE DE BIOCHIMIE MÉDICALE, pour un terme de quatre (4) années se terminant le 28 novembre 1981.COURS DE SPÉCIALISATION EN CHIRURGIE: PROGRAMME DE CHIRURGIE GÉNÉRALE \u2014 JOURNÉES CHIRURGICALES DU SAMEDI L\u2019Hôtel-Dieu de Montréal donnera au Pavillon Jeanne- Mance, de 9 à 12 h,, des conférences mensuelles d\u2019un haut niveau.Flles seront présentées par le département universitaire de chirurgie dans le cadre de l\u2019enseignement dispensé aux résidents en chirurgie générale.Elles ont déjà eu lieu le 29 octobre 1977 sur l\u2019Hypertension portale, le 26 novembre 1977 sur Les polytraumatisés, le 28 janvier 1978 sur Le cancer de l'oesophage.Les conférences du 25 mars 1978 sur La chirurgie de la rate seront présidées par le docteur Pierre-Paul Collin et animées par les docteurs Jacques Cantin, Serge Tanguay, Michel Allard; celle du 29 avril 1978 sur L'ulcère gastrique sera présidée par le docteur Daniel P.Tassé et animée par les docteurs Marcel Rheault, Guy Legros, Maurice Parent; celle du 27 mai 1978 sur La chimiothérapie adjuvante sera dirigée par le docteur Claude Potvin et présentée par les docteurs Roger Poisson, Louis Ranger, Maurice Falardeau, Joseph Ayoub.(Communiqué) LE 47e CONGRÈS DU COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA ET LES SOCIÉTÉS AFFILIÉES Voici un bref aperçu possiblement incomplet des participants actifs à ce 47e Congrès annual qui s'est tenu à Vancouver en janvier 1978.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\iRD tre fd) RICE VICE = if) ENYS E DE tf {ERE ((R0- 5 IME a Jee Toul nT Xi di je nier i in ef, righ ie nce ali aie Lr ie! i it nh CONDITIONS DE PUBLICATION Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de la Corporation de L'Union Médicale du Canada.Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.Il est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation où le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d\u2019apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelies ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec te nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.Il doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Medicale du Canada assume les frais de deux illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l'auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l'auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactytographiées sur une feuille indépendante di texte de l'article.Les tirés à part doivent être commandés par l'auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.il est important de les commander avant la publication de l'article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte qui entraînent des frais supplémentaires sont à la charge de l'auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les olus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu'un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être contorme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s'agit d'un hebdomadaire, l\u2019année.\u201cL'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L\u2019abonnement est de trente-cinq dollars par année | (quarante dollars pour l'étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Téléphone: 273-3065.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l\u2019éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit ètre adressé franco aux bureaux de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Téléphone: 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.Tome 107 \u2014 Mars 1978 Venant du Québec, ce sont les docteurs Jean-Panet Fau- teux, C.Perreault, André Duranceau, Jean Letendre, Richard Clermont, André Barbeau, Daniel Tassé, S.Morgan, L.Choinière, Denis Bernard, H.Blanchard, J.Letarte, A.Ouimet, A.Bensoussan, Pierre-Paul Collin, Jean Desjardins, F.Guttman, Michel Chrétien, Fernand Labrie, Réginald Nadeau, Michel Bergeron, C.de Rouffignac, C.R.Scriver, J.H.Dussault, J.Glorieux, H.Guyda, Claude Laberge, Bernard Bénard, R.Tremblay, P.Hamet, Y.Pesant, A.J.Hadjipavlou, J.P.Butts, Claude C.Roy, Claude L.Morin, Andrée M.Weber, J.Deslauriers, M.Beaulieu, P.Michaud, G.Konok, R.Beaudry, H.Had- dad, H.Navert, B.Strom, A.Gougoux, Guy Lemieux, Pierre Vinay, G.E.Plante, T.Nawar, C.Petitclerc, Michel Dupuis, O.Ozkan, L.J.Papineau, Denis Bourgeau, H.Mizgala, P.Larochelle, J.Nadeau, J.Lelorier, M.Enjalbert, S.A.Guidoz, S.L.Cacan, Jean Davignon, Denis Bourbeau, R.Margolese, R.Lisbona, M.G.Bergeron, Nguyen, L.Gauvreau, Gilles Bertrand, P.Du Ruisseau, Y.Taché, R.Collu, G.Pelouze, A.Kibrité, Y.Douville, M.Martin, Louis Dionne, Jean-Louis Bonenfant, J.R.Francoeur, G.Leblanc, J.Poisson, Jacques Cantin, A.Prat, P.Bédard, M.Brais, P.R.Desjardins, M.Leroux, Botez, Peyronnard, J.P.Bernier, V.Beroniade, A.Farah, F.Aubry, G.Pelletier, L.Dontigny, R.Couture, J.L.Boyer, G.LaPierre et autres omis involontairement.NOMINATIONS À L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC Au cours de sa réunion générale annuelle tenue le 12 décembre 1977, le Conseil des Médecins et Dentistes de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec a procédé à l\u2019élection des officiers de son Comité Exécutif pour l\u2019année 1978.Ces officiers seront les suivants: Président, Docteur Albert McKinnon; président désigné, Docteur Paul Giguère; vice-président, Docteur Jean-Claude Pechère; président sortant, Docteur Paul L\u2019Espérance; trésorier, Docteur Gilles Bilodeau; secrétaire, Docteur Louis Langis.Il est à noter que monsieur Victorin-B.Laurin, Directeur général, et docteur André Pothier, Directeur des Services Professionnels, font également partie de cet Exécutif.De plus, le Président du Comité Médical Aviseur est aussi membre de l\u2019Exécutif.Sa nomination se fera au début de la prochaine année.(Communiqué) NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LAVAL Les nominations récentes faites à la Faculté de Médecine de Québec sont les suivantes: Professeur émérite: le docteur Euchariste Samson.Professeurs titulaires: les docteurs Gilles Marceau, Maurice Caouette et Jacques E.Rioux.Professeurs agrégés: les docteurs Clément Delisle, Michel Rouillard, Guy Bélanger, Michel Pagé, Gérard Martineau, Louis Belleau, Robert Tanguay, Gilles Cormier, Fernand Turcotte, Robert Letarte, Claude Delage, Jean Dorval, Jacques Huot, Gaston Labrecque, Jean-Guy Lavigne, Nicolas Barden, Adrien Bastide.Membres élus ou nommés au Conseil Universitaire: les docteurs Jean-Louis Bonenfant et Pierre Potvin.Membre élu à la Commission des études: le docteur André Collet.(Au Fil des Événements, 24 novembre 1977) 257 CONFÉRENCIERS DE L'I.R.C.M.Les conférenciers de l\u2019I.R.C.M.furent en janvier 1978 les docteurs Jean-Guy Mongeau, qui le 9 du mois parla de «l\u2019hérédité et de la transmission génétique de la pression artérielle chez l\u2019enfant> et H.Tristan Engelhardt de Georgetown University de Washington, D.C., qui le 16 du mois traita de «The Philosophy of Medicine: its why, what and how».CONFÉRENCE DU DOCTEUR MARCEL CADOTTE SUR LA CYTOGÉNÉTIQUE HUMAINE Lundi le 19 décembre 1977, le docteur Marcel Cadotte était le conférencier invité à la séance scientifique mensuelle du Conseil des médecins et dentistes du Centre Hospitalier Sainte-Jeanne d\u2019Arc de Montréal.Il a donné une communication sur «la cytogénétique humaine».NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL Le Conseil universitaire de Laval fait part de la nomination de deux directeurs de département à la Faculté de Médecine, à savoir: les docteurs Michel Rouillard, directeur du département d\u2019anesthésie et de réanimation et Robert J.Fortin, directeur du département de radiologie.NOMINATION DU DOCTEUR GILBERT BLAIN Le docteur Gilbert Blain a été nommé par le Comité exécutif de l\u2019Université de Montréal au poste de directeur intérimaire du département d'administration de la Santé pour une période de six mois, en remplacement à cette fonction du docteur Jean-Yves Rivard, Ph.D., décédé récemment.LES DOCTEURS CAMERLAIN ET MYHAL, CONFERENCIERS SUR L\u2019ACUPUNCTURE Les docteurs Monique Camerlain et Daniel Myhal, de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Sherbrooke, étaient les conférenciers invités de I'American Science Teachers Association, à l\u2019occasion de leur congrès tenu à Boston du ler au 3 décembre 1977.Ils ont présenté une conférence intitulée: «Acupuncture: the ancient chinese art of healing», basée sur leurs recherches effectuées au CHUS.(Communiqué) HONNEUR CONFERE AU DOCTEUR ALBERT JOANNETTE Le docteur Albert Joannette, phtisiologue de Sainte-Agathe-des-Monts, a été décoré de DI'Ecusson d\u2019honneur de 'AM.L.F.C.1977.11 a étudié en France, en Suisse et en Angleterre et il est reconnu comme une compétence en tuberculose pulmonaire.258 sinemet (association de lévodopa et de carbidopa) INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs d la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant \u2018entreprendre un traitemer au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématolc gique, hepatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome & angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanée douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjé de la levodopa seule, cette dernièr doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qu correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveu central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tô Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe d dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patient qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'ulcèr gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse etlactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantage du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont 6 souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEME devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problème d'ordre médical.G/avcome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions \u20ac à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitemen Pendant un traitement antihypertensif: Comme de I'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, le malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afi que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.|| peut être nécessaire de modifier | posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psychoactifs.Si l'administre tion simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence \u20ac surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoi ses médicaments par voie buccale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindri par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaire anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, oscillations indépendantes sous form d\u2019akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocag akinétique hypotonique} et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoïde, épisodes de psychose dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanit Des convulsions se sont présentées rarement {la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpite tions, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactio défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocia euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire agitation et anxiété.7roubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblement accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations d la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques \u20ac abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcèr duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements no sueurs foncées./roubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulemer post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement d syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; Ce anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*: élévation du taux d'urée sanguine, des sco\u201d SGPT, de la LDH, de 1a bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes de l'hémoglobine et de I'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On à rapporté | positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'es cependant trés rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen ¢ SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constemment répondre aux besoins d' malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indic thérapeutique de SINEMET\" est plus étroit que celui de la lévodopa seuls.En effet, la puissance du produit par milligramm est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit & petit et les limites posologiques recomy mandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme u { signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traiteme: doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulegement st à éviter la survenue de dyskinésie.4 Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas déjà reçu de la lévodopa U Au début, administrer % comprimé une ou deux fois par jour; augmenter de , comprimé tous les trois jours, si nécessaire La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades avant déjà reçu de la lévodopa interrompre l'administration de la lévodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEME puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, $ REPORTER À LA MONOGRAPHIE OU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 \u2014 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.Il renterm 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.\u201cMarque déposée MERCK .ŒB SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC L'UNION MÉDICALE DU CANADA SNM-7-487a-JA-F Catt 4 us bi ph Eat .HA A i © hy SN ~~ Ze po i a Lo (association de levodopa etde carbidopa Bip Un pd A \u201c 43 bientôt un \u2018clas ue\u2019 dans le traitement \u20ac, CAN dei ete ly JET du syndrome fie lg IE 0 pe UE py INSonie park HIE iy ES lg Esl ny 3 Min big If TTY ase SHEN i ales pot ~~, Tepe ~~ Mintle emg alti, it dhe arede node is Sling Dt eee 3 1 Ut anes! [ep ee \\ ren ami os ot ge exes tes sous fr de x afc Bote H RE ots eyo ty 2 i de pon 5 dsp À Hues i eget ls ins of dl a 1 | ji, ere sles gel J HE + bu os tins, oe pt Ris poh ja, Een ie, metre VI engl je sho aigu, pi gai nie, des J ik dag 2 Dare I i ATG TY cliqué | + NL A 3 3 ko ood i 4 goon a gor od ld i eine ae Fi en augmentant efficacement les concentrations de dopamine Bi gi 08 pu, fete .dans le cerveau i | 195065 i HT permet la maîtrise des symptômes les plus mportants gr notamment la rigidité et la lenteur des 1 mo lus male \u201cTL permet au malade de me er les effets secondaires courants qui \u2018peuvent se présenter p ndan adm stration de INEM SOI les ouvements involontaires anormaux et, de façon moins fréquente, le anger ts d'humeur, peuvent abituellement être atténués par une FÉCUCHOR de la posclogi Th N Marque déposée ADA on \u201c+ RR ai a vit Huy SHE ahh; VOLUME 107 NUMÉRO 3 MONTRÉAL MARS 1978 5064 AVENUE DU PARC MONTRÉAL H2V 4G2 Tél.: 273-3065 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 18/2-19/8 André Archambault\u201d Pierre Audet-Lapointe\u201d Maurice Bélanger\u201d Martial Bourassa\u201d Monique Camerlain'\u2019 Jacques Cantin\u201d Jean Chagnon\u2019 Claude Chartrand\u2019 Louis Dallaire\u2019 Pierre Daloze\u201d André Davignon7\u201d Jacques DesMarchais\u201d Ghislain Devroede\u2019\u2019 Robert Duguay\u2019 Alain Farley\u2019 Pierre Franchebois\u201d RÉDACTEUR EN CHEF: Édouard Desjardins\u201d RÉDACTION: COLLABORATEURS Jacques Gagnon\u2019 Roger Gareau\u2019 Yvon Gauthier\u2019 Claude Goulet\u201d Pierre Grondin\u201d Jean-Gil Joly\u201d Yves Lamontagne\u201d François Lamoureux\u201d Gilles Lamoureux\u201d Louis-E.Laplante\u201d François Laramée\u201d Pierre Lavoie\u201d René Lebeau\u2019 Bernard Leduc\u201d Richard Leclaire\u201d Guy Lemieux\u2019 RÉDACTEUR EN CHEF ÉMÉRITE: Roma Amyot\u2019 ASSISTANT REDACTEUR EN CHEF ET SECRETAIRE DE LA REDACTION: Robert Lesage\u2019 Jacques Letarte\u201d André Lussier'\u2019 Ronald Matte\u201d Gérard Mignault\u201d Claude L.Morin\u201d Richard Morisset\u2019 Daniel Myhal\u201d Réginald Nadeau\u2019 Roger Poisson\u2019 Harry M.Pretty\u2019 Paul Stanley\u201d Gérard Tremblay\u201d Pierre Turgeon\u2019 Marcel Cadotte\u201d Guy Albot® Roma Amyoï Jean-L.Beaudoin'® Pierre Bois\u201d Paul Bourgeois\u201d Georges Brouet® Paul-Louis Chigot® Jean-François Cier\u201c MEMBRES HONORAIRES Roger R.Dufresne\"' Henri-F.Ellenberger\u201d Rosario Fontaine\u201d Claude Fortier'® Armand Frappier\u2019 Adélard Groulx\u2019 Albert Jutras' Richard Lessard'® Paul Letondal\u2019 Yves Morin'® Gabriel Nadeau'?Gilles Pigeon\"! Hans Selye\u2019 Pierre Smith\u201d Francis Tayeau?Paul-René Archambault\u2019 André Barbeau\u2019 Jean-Marc Bordeleau'?Jean-Réal Brunette\u2019 Marcel Cadotte\u201d Serge Carrière\u201d Roland Charbonneau?Michel Chrétien\u201d Gilles Dagenais'® Edouard Desjardins\u2019 Camille Dufault\u201d Origéne Dufresne\u2019 Charles Dumas\u2019 MEMBRES DE LA CORPORATION Paul Dumas\u2019 Michel Dupuis\u2019 Maurice Falardeau\u201d Lise-Frappier-Davignon\u2019 Jacques Genest\u2019 Ghislaine Gilbert\u201d Jules Hardy\u2019 Murat Kaludi\u201d Otto Kuchel\u201d Claude Laberge'® Lucette Lafleur\u201d Simon Lauzé\u201d Jean-Louis Léger\u2019 Charles Lépine\u201d Jacques Lorrain\u201d André Moisan'?Gilbert Pinard'* Marcel Rheault\u2019 Gilles Richer\u2019 Rosario Robillard\u2019 Claude-C.Roy\u2019 Paul Roy\u2019 Léon Tétreault\u2019 Florent Thibert?Jacques Trudel\u201d Jacques Van Campenhout\u201d André Viallet\u2019 Clé \u2014 lieu de résidence: 1 \u2014 Amos; 2 \u2014 Bordeaux; 3 \u2014 Chicoutimi; 4 \u2014 Deux-Montagnes; 5 \u2014 Joliette; 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal, 8 \u2014 Ottawa; 9 \u2014 Paris; 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke; 12 \u2014 Holden, Mass., 13 \u2014 Sorel CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PRÉSIDENT: Michel Dupuis VICE-PRÉSIDENT: Florent Thibert SECRÉTAIRE-TRÉSORIER: Marcel Cadotte ASSISTANT TRÉSORIER: Richard Leclaire CONSEILLERS: Michel Chrétien Édouard Desjardins Jean-Louis Léger Gilles Richer SECRETAIRE ADMINISTRATIVE: Gabrielle Faucher PUBLICITE Jacques Lauzon et Associés Ltée 50, Place Crémazie, suite 324, Montréal, Qué.H2P 259 Tél.: (514) 382-8630 membre du [HEELS] Dép légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ) A alli pre = Ey = if x * pa ue iz 3 = = ÿ = or HE pe \u201cai, Bo meine.le at sai = hi.Ad = ANS Te i i = = PS a > Sane = + = et *% hg x Das .\u201cigh SFR ur fr a Fz.£2 x in fee \u20ac vs se MT ee oi # D iy = a x, ek.® x 5 *% ¥ + ces su = WE + 4 rr _ \u201cee ars: a TH se edt eh 3 % 3 { cf trash +5 % + Se x Ji x =, oo a Fe RN fs es 8 Li Na = k, \u201c>, x ir == [RS STE I n'y a pos de substitut > BE ih = 4 .= ir 2 Ë > es\u201d pen D AR A ES A ERAT \u201cre To = _ 220 POS ION Ten dia rnc Se prie tt ir To Sets pes i or cut 5 ee TS tres = x = mesh rly 2% A RARE EI AREA ETS EME pe Ets 22 Ere ZR En hat 35s \u2014 a SAAR Eas \u201cReh AED a 2 pe hak he Trlr or fir dre cite a [ [ )RODUCTIONS PRETES A ENCADRER Bactéricide\u2014et non simplement bactériostatique Atteint des taux sanguins bactéricides élevés en 30 à 60 minutes Douée d\u2019une absorption prévisible et uniforme par voie orale\u2014résiste aux sucs gastriques Efficace contre les pneumocoques, les streptocoques béta-hémolytiques et les staphylocoques les plus couramment rencontrés Efficace contre les infections staphylococciques, y compris les infections résistant à la pénicilline Absence quasi-totale de toxicité reliée à l\u2019importance des doses recommandées Faites parvenir le bon de commande suivant aux Laboratoires Ayerst, C.P.6115, Succursale A, ' Montréal, Canada et vous recevrez à titre gracieux, une reproduction de l'illustration (BISON) prête | aencadrer.NOM ADRESSE LETTRES MOULEES NOM DE LA REVUE ' ORBENINE* (cloxacilline) DONNEES THÉRAPEUTIQUES F INDICATIONS: Les infections à Gram positif les pl courantes, notamment les infections mixtes et d\u2019étiologie i connue; les streptococcies bêta-hémolytiques et le pneumococcies.Toutes les infections staphylococciques { micro-organismes tant sensibles que dits \u2018\u2018résistants\u2019\u2019).Dai les infections graves à staphylocoques (les septicémies, le ostéomyélites, les endocardites, les pneumonies et |6 staphylococcies des diabétiques) ou lorsque ce micré organisme est l\u2019agent étiologique probable et qu'on doit in taurer le traitement avant que les résultats de I'ag tibiogramme ne soient connus, on administre d\u2019abo ORBENINE injectable.On peut administrer concurremme ORBENINE orale ou passer a celle-ci lorsque la phase ai est révolue.CONTRE-INDICATION: Allergie à la pénicillin MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiquent q ORBÉNINE n\u2019est pas toxique pour le foie, le rein ou la ligné rouge de la moelle; cependant, l'expérience clinique eta limitée à ce sujet, il est préférable de procéder à des prises d sang et à l\u2019examen des fonctions hépatique et rénale au cour de thérapie prolongée.Lorsque la pénicilline atteint des co centrations excessives dans le liquide céphalorachidien, il e possible que surviennent les symptômes neurotoxiques te que des spasmes myocloniques, de I'hyperréfiexie et mêrmy une perte de conscience.A moins que l'administration d médicament ne soit interrompue ou que la posologie ne sa réduite, le syndrome peut s\u2019aggraver jusqu'à l'état de mal, coma et la mort.La pénicilline ne traverse pas normalement barrière hémato-encéphalique en quantité appréciable ma lorsqu'on administre des doses massives (atteignant plusieuf mégaunités par jour) en présence d'inflammation des m ninges, de lésion de la fonction rénale ou au cours de dérivatio à l\u2019aide du coeur-poumon artificiel, ou encore chez le vieillards, il est possible que surviennent les réactio toxiques décrites plus haut.Bien qu\u2019on n'ait jamais rapport de complications de cet ordre avec ORBÉNINE, il faut te compte de la possibilité qu\u2019elles se produisent.RÉACTIO INDÉSIRABLES: Ce sont celles de la pénicilline G et par cons quent, à l\u2019occasion, il est possible que surviennent le épiphénomènes suivants: érythème, nausées, selles moile moniliase, éosinophilie, oedème aigu angio-neurotique d Quincke et plus rarement, l'anaphylaxie.POSOLOGIE ORAL ADULTES: dans les infections bénignes ou de gravité moyen 250 à 500 mg aux 6 heures.À prendre de préférence une heuf avant les repas.Maintenir la thérapie au moins 5 jours.Dany les infections graves, les prises peuvent être doublées.E FANTS: de poids inférieur à 5 kg (11 livres): 250 mg par jour;t \u20ac poids supérieur à 5 kg (11 livres) mais inférieur à 40 kg (8 livres): 50 mg/kg par jourf tLa dose quotidienne totale da être divisée en quatre prises égales administrées aux 6 heure POSOLOGIE PARENTÉRALE: Consulter le dépliant de cond tionnement.PRÉSENTATION: ORBÉNINE, gélules (noir orange) à 250 mg et à 500 mg.ORBENINE liquide: 125 59 d cloxacilline à la c.à thé (5 ml) après reconstitution.ORBENIN injectable: 250 mg, 500 mg ou 2000 mg de cloxacilline 8 flacon.Renseignements supplémentaires et bibliograph# fournis sur demande.PA A B (ERLE IX ary A arent cepr | [al IAT Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Mont Canada.Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM, INC AE PARE es 5265-3F \u2018Dép Éditorial LA POLITIQUE D'AUSTÉRITÉ ET SES EXIGENCES Le rédacteur de tout périodique quel qu'il soit est profondément frustré, quand il ne peut assurer promptement la publication des manuscrits qui lui sont remis avec confiance par leurs auteurs.La longue expérience accumulée a un poste éditorial m'a appris que celui qui prend la peine de rédiger un texte, qui se veut un message immédiat ou presque, n'a de cesse tant que son écrit n'a pas été mis sous presse.Plusieurs communications scientifiques entendent révéler aux lec- moi teurs d'un journal scientifique la priorité d\u2019une pensée et celle de sa trans- a | mission par les média d'information.ues ol , ., , .ei Les écrits restent, tandis que la parole si éloquente qu'elle soit, puis- pe se-t-elle être d\u2019or, s'envole sans laisser de souvenirs tangibles.nies #l i Le rédacteur de L'Union Médicale du Canada sollicite les textes, qu\u2019en se collaboration souvent, les médecins ont laborieusement couchés à double fe df .\" - .- - - ur interligne sur le papier blanc; il va sans dire que le manuscrit une fois ac- phase df , ., .pi cepte par le Comité de lecture déclenche la question automatique: quand diquent{ .hl notre article verra-t-il le jour?rique es Personne n\u2019ignore plus que nombre des manuscrits reçus chez nous nid chaque année donnent une ou des réponses valables aux problémes que ifn i - \u2019 ) 2% is tout médecin doit affronter dans l'exercice de son magistère.i of {rain , , .1e .i Votre rédacteur n'a pas eu besoin de sondages pour recueillir les in- i dices de l'intérét porté par nos lecteurs aux révélations des chercheurs.il Ceux qui oeuvrent dans les laboratoires expérimentaux et dans les ate- po liers techniques reçoivent chez nous l'accueil d\u2019une revue pluraliste qui on affiche à l'enseigne de chaque livraison un sommaire panaché allant de la se science pure aux observations cliniques, de la pédagogie à la médecine i) sociale, de la prévention a la formation médicale continue.Les noms de pe spécialistes chevronnés.et d\u2019omnipraticiens expérimentés, de résidents et de médecins des deux sexes se succèdent à chaque numéro sans dis- Js mi folie crimination.JF OH ano eM ous.I lees a jour 0 tot} Y fined Td 5 fi tn ong ile fo L'asepsie, I'anesthésie, la réanimation ont permis au 20e siécle I'emploi de voies chirurgicales audacieuses au niveau du cerveau, du coeur, du poumon, du rein, du foie et des os que L'Union Médicale du Canada n\u2019a jamais retenu sous le boisseau.Votre rédacteur est conscient de la nécessité temporaire des restrictions actuelles.Leur levée tiendra de la rentrée rapide des souscriptions sollicitées.Les manuscrits en quête d'espace vital sont les involontaires victimes de la nouvelle politique d'abonnements adoptée par le Conseil d\u2019administration du Journal.Édouard Desjardins = \u201cKB Tome 107 \u2014 Mars 1978 he Te mr 2 Articles Spéciaux LES APOLIPOPROTEINES PLASMATIQUES DANS LES DYSLIPOPROTEINEMIES Il.Les hyperlipidémies classiques* Pierre DUCLOS' et Jean DAVIGNON?INTRODUCTION Après avoir passé en revue les aspects biochimi- ques et physiologiques des apolipoprotéines!, nous avons pu cerner et apprécier davantage leurs fonctions biologiques en étudiant certaines maladies où un déficit sévère d\u2019une apoprotéine spécifique est à la source de perturbations métaboliques et fonctionnelles importantes?.Nous voulons poursuivre ce tour d\u2019horizon en abordant le chapître des hyperlipidémies classiques, telles que décrites par Fredrick- son3.Des changements quantitatifs et qualitatifs des apoprotéines accompagnent ces maladies dites lipidiques, mais la contribution protéique au processus fondamental et à sa pathogénicité reste indéterminée.L\u2019HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE ET L\u2019APOLIPOPROTÉINE B En raison de sa léthalité et de sa fréquence, l\u2019hy- percholestérolémie familiale a été l\u2019objet d\u2019une attention spéciale.Il n\u2019est pas exagéré de dire que les travaux récents de Brown et Goldstein#5:6 ont donné CLÉ DES ABRÉVIATIONS: VLDL: lipoprotéine de très faible densité («very low density lipoprotein») LDL : lipoprotéine de faible densité («low density lipoprotein») HDL : lipoprotéine de densité élevée (chigh density lipoprotein») PRA : peptide riche en arginine (apoF) LLP : lipase lipoprotéique ! Endocrinologue, boursier du Conseil de la recherche en santé du Québec; fellow en recherches, Institut de recherches cliniques de Montréal, Service d\u2019endocrinologie et métabolisme, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval.2 Directeur, département de recherches sur les lipides et l\u2019athérosclérose, Institut de recherches cliniques de Montréal; professeur titulaire, département de médecine, Université de Montréal; chef, section de médecine vasculaire, département de médecine, Hôtel-Dieu de Montréal.* Le premier article de cette série de trois est paru dans le numéro de juillet 1977 de l\u2019Union Médicale du Canada.Adresser demandes de tirés à part: Docteur Pierre Duclos, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, 2705, boul.Laurier.Ste-Foy, P.Q.G1V 4G2.264 un nouvel essor a la recherche des mécanismes phy- siopathologiques intimes, responsables de l\u2019élévation des LDL dans cette maladie.Leurs résultats suggèrent une anomalie de liaison des LDL avec un récepteur cellulaire membranaire; cette liaison s\u2019exprime très probablement par une interaction protéine-protéine au niveau de la membrane plasmatique.L\u2019absence ou la réduction sensible des sites récepteurs empéêcherait l\u2019incorporation intracellulaire des LDL et leur action inhibitrice subséquente sur un enzyme-clef de la synthèse du cholestérol, la 3- hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A réductase (HMG-CoA réductase).Ainsi, l\u2019interaction préalable de la portion pepti- dique de la molécule de 8-lipoprotéine avec un récepteur membranaire cellulaire spécifique serait l\u2019étape préliminaire à sa dégradation subséquente et à son action intracellulaire sur la biosynthèse du cholestérol.Bersot et Mahley7 ont montré, chez le porc, que l\u2019affinité de l\u2019apoB pour le récepteur des LDL est aussi partagée par le peptide riche en argi- nine.L\u2019affinité du PRA serait fonction du nombre de résidus arginine dans la molécule.Higgins et coll.8, pour leur part, ont décrit une g-lipoprotéine anormale chez un hétérozygote pour l\u2019hypercholesté- rolémie familiale.Ils concluent que la diminution de liaison cellulaire des LDL de leur malade est secondaire à une anomalie qualitative de cette macromo- lécule, plutôt qu\u2019à une réduction quantitative du nombre de sites récepteurs.D\u2019autres mécanismes sont aussi invoqués pour rendre compte de la synthèse exagérée du cholestérol.Brown et Goldstein® ont rapporté récemment, chez un sujet hypercholestérolémique, que les récepteurs membranaires cellulaires de ce malade semblent être intacts et lier normalement les LDL, mais que le transfert intracellulaire des LDL et du cholestérol ne se fait pas.Il se présente cliniquement comme un homozygote.Il s\u2019agirait d\u2019une anomalie de translocation intracellulaire des LDL.Ces considérations étiopathogéniques mettent donc en lumière le rôle potentiellement fondamental de l\u2019apoprotéine B dans l\u2019hypercholestérolémie familiale.Il est maintenant assez bien établi que l\u2019augmentation de la concentration plasmatique de l\u2019apoB constitue un marqueur biochimique relativement fiable de l\u2019hyperbétalipoprotéinémie19.11.:12, Comme L'UNION MÉDICALE DU CANADA I ~\u2014 8 hy JE tl Lai lain Tatton sie i 1 Julie Die sûr a % juctse ep ur ser cif l se du cz le ur ds 2 age ombre ig rte ols fon sl 100 = du ; Jl dt men sf 2 ser irl hole al ilk 7 il fir im TABLEAU I** VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L\u2019APO B DES LDL DANS L'HYPERLIPIDEMIE DE TYPE 11§ APO B CHOLERSTEROL GROUPES VLDL LDL HDL VLDL LDL HDL NORMAUX (43) 2,3 + 15 85 + 18 30 + 16 17 + 12 112 + 24 62 + 12 Type Ila homozygotes (4) 16 + 1,1 369 + 6,2* 4,9 + 0,5 25 + 17 626 + 59* 43 + 0 Type Ila hétérozygotes (8) 2,8 + 2 195 + 48* 5,4 x 2,61 26 + 13 294 + 81* 53 + 17 Type IIb (10) 14,1 + 94* 196 + 69* 8,3 + 4,9* 83 + 51% 280 + 86* 65 + 16 Type IV (11) 16,6 + 6,4* 99 + 27 51 + 3,2t 78 + 37* 106 + 26 44 + 8* Type V (10) 28,0 + 12* 67 + 261 6,8 + 42* 179 + 108* 50 + 20* 35 + 9* § Valeurs moyennes + écart-type (mg/100 ml) * P < 0,001 Valeurs moyennes comparées aux valeurs correspondantes P < 0,01 chez les sujets normaux, selon le test \u201ct\u201d de Student ** Tableau modifié, à partir de Bautovich, G.J.et coll.!° (reproduit grâce à l\u2019obligeance des auteurs et de l\u2019éditeur) le 8-cholestérol, l\u2019élévation spécifique de l\u2019apoB des LDL constitue un critère diagnostique différentiel passablement sûr (Tableau D).LES HYPERTRIGLYCERIDÉMIES ET L\u2019APO B L\u2019apoB plasmatique est aussi augmentée, mais à un degré beaucoup moins important, dans les hyperlipidémies de type IV et V, c\u2019est-à-dire là où les VLDL sont franchement élevées; il est facile de comprendre pourquoi, dans la mesure où l\u2019on se rappelle que l\u2019apoprotéine B constitue environ 35 à 40 pour cent de toutes les protéines de cette fraction18:14, Kane et coll.!# ont cependant noté que le pourcentage relatif de l\u2019apoB des VLDL, dans l\u2019hypertriglycéridémie endogène, est souvent abaissé.Ces observations corroborent nos propres études sur ce sujet (résultats non publiés).Il devient encore plus évident que l\u2019élévation de l\u2019apoB, que l\u2019on retrouve normalement à plus de 90 pour cent dans la fraction LDL, reflète d\u2019abord ce qui se passe dans les B-lipoprotéines.L\u2019utilité pratique du dosage de l\u2019apoB plasmatique pour le phénotypage des hyperlipidémies n\u2019est pas encore démontrée, mais son emploi pourrait s'avérer, dans les cas litigieux, une méthode infiniment moins fastidieuse et moins coûteuse que l\u2019ultracentrifugation.Sniderman et coll.15 ont proposé une méthode de dosage de l\u2019apoB des LDL directement dans le plasma.Cette méthode mesure spécifiquement l\u2019apoB des LDL; elle est simple, peu coûteuse et fiable.Les niveaux de l\u2019apoB plasmatique dans l\u2019hyperlipidémie de type III ne sont pas connus.Cependant, Havel et Kane!% ont rapporté une augmentation de l\u2019apoB de la fraction VLDL chez ces malades.Dans l\u2019hyperchylomicronémie familiale ou type I primaire, les études de Lees!1, chez trois sujets, montrent une diminution significative de l\u2019apoB des LDL.Même si le nombre d\u2019individus étudiés est très limité, ces observations ajoutent encore du poids aux arguments déjà nombreux qui militent en faveur d\u2019une participation déterminante des LDL (et à un moindre degré des VLDL) à la genèse de la plaque athéroma- teuse17.18.19.20, car les sujets atteints de l\u2019hyperli- Tome 107 \u2014 Mars 1978 poprotéinémie de type I, contrairement à toutes les autres formes d\u2019hyperlipidémie, ne semblent pas particulièrement enclins à l\u2019artériosclérose prématurée21, LES HYPERTRIGLYCERIDEMIES ET LES APOLIPOPROTEINES C Ces peptides de poids moléculaire relativement faible jouent un réle physiologique important dans le transport et le métabolisme général des lipides.Leur association préférentielle aux chylomicrons et aux prébétalipoprotéines n\u2019est sûrement pas étrangère à leur fonction de cofacteurs dans le système enzymatique lipase lipoprotéique22.Les études sur leur role dans les hyperlipidémies sont très limitées.Il n\u2019est pas surprenant d\u2019observer une corrélation étroite entre leur concentration dans les VLDL ou dans le plasma et le taux des triglycé- rides plasmatiques.Chez un groupe de sujets normaux, Lee et Alaupovic?3 ont rapporté un coeffi- HYPERLIPOPROTEINEMIES PRIMAIRES (n-30) ol g 3 r- 089 p 5 4 = - aa lores, ISSOC. Quatene Représentation schématique de la mesure du temps de survie plaquettaire EE : Rg 3 ini RRR RRR RR A à Dipyridamole Persäñtin à Inhibiteur de \u2018adhésion et de l\u2019agrégation plaquetaes Pour conclure: \u2018Compte tenu de l\u2019effticacité, du cout, de \\a lacune d'administration et de la tolérance évidente durant un \\ravemen\\ a long ferme, I\u2019'association dipyridamole (Persantine)-ARAS se reva\\e comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropaäèée pour les essais cliniques portant sur la prévention de | accident thrombo-embolique.* Persantine\u2019 dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de I\u2019adhésion et de I'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l\u2019agrégation plaquettaire \u2018\u2018in vitro\u201d ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine E- sur l'agrégation plaquettaire.De pius, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l\u2019homme, l'administration de Persantine normalise l\u2019'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/mil.L'effet maximal est obtenu suite à l\u2019administration par voie orale d\u2019une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n\u2019est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d\u2019angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension Imprimé au Canada artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n\u2019ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l\u2019infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l\u2019angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, JE etal.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R., et al.: Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, EL, SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part |) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A., et al.Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A.et ai.Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C., etal.Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C, et al.Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM.et al.Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, HS et al Platelet survival in patients with substitute heart vaives.N Eng! J Med 290:534, 1974 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 8-31 - i 8 té Ma WR Ride Me Ss dey $M agg edi femen s'ieng 210 3000 i.scès ei TE ge po Étutdutre- 28S rares 5, des boul S Qesriques comprimés 5 provoquer 35 Derares ele obser - adverses Cision FHoérabes femenl des augmenté Cheam, Ges regs Une 18me temps Jt la Surv er es cor ue av Écessaes ns les tros à Sur QUE lequel miimês ger revue générale LA LOMBALGIE: OU EN SOMMES-NOUS?Michel DUPUIS, F.R.C.P.(C), D.Phys.Med.(Eng.)\u2019 On a souvent dit que la lombalgie est une maladie de I\u2019homme du XXe siecle.Le manque d\u2019exercices physiques, le travail sédentaire et autres facteurs semblables ont conduit Krauss* à parler d\u2019une maladie hypokinétique qui, selon lui, serait responsable de 80% des lombalgies.Or, les faits démontrent que la lombalgie est un problème qui a existé de tout temps.En effet, 400 ans avant Jésus-Christ, Hippo- crate décrivait déja certains aspects des lombalgies et conseillait la traction comme la meilleure forme de traitement.Deux cents ans plus tard, Galien abondait dans le mème sens.Il fut suivi par différents auteurs aux Indes, en Extréme-Orient, en Italie, en France, qui signalaient la fréquence des lombalgies et décrivaient différentes thérapeutiques par traction ou torsion de la colonne vertébrale.De plus, on découvrait en 1958, lors de fouilles faites près d\u2019un monastère au Danemark, 132 colonnes vertébrales datant du début du Moyen Âge®, et on notait chez 86% d\u2019entre elles des phénomènes de dégénérescence discale et d\u2019arthrose, tout comme on en observe aujourd\u2019hui.La sédentarité est donc un facteur, mais il est loin d\u2019être le seul.Il faut dire cependant que nous sommes beaucoup plus alertés maintenant aux problèmes de la lombalgie et à ses incidences économiques, et c\u2019est peut-être ce qui nous donne cette impression que la lombalgie est une maladie des temps modernes.Des études épidémiologiques nous donnent des renseignements très intéressants sur ce sujet.Par exemple, en Angleterre, 13.2 millions de jours de travail sont perdus chaque année, à cause de la lombalgie*, et encore faut-il noter que ces statistiques ne tiennent compte que de ceux qui travaillent à l\u2019extérieur de la maison, négligeant ainsi la plupart des femmes et des vieillards.De plus, dans l\u2019industrie anglaise, la lombalgie cause une perte moyenne de 225 semaines de travail par 1,000 hommes chaque année.Chez les hommes âgés de 35 ans et * Professeur agrégé à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.Chef du service de physique médicale et de réadaptation à l\u2019Hôpital Notre-Dame.S\u2019adresser pour tirés à part à l\u2019hauteur, Hôpital Notre- Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal.Qué.H2L 4M1.Tome 107 \u2014 Mars 1978 moins, la durée d\u2019absence pour un traumatisme lombaire est de 15 semaines, alors qu\u2019elle passe à 30 semaines pour les âges de 35 à 50 ans.Le problème épidémiologique est tel que bien des entreprises exigent un examen médical de pré- emploi très sévère pour les employés affectés à des travaux lourds et certaines d\u2019entre elles éliminent d\u2019emblée tous ceux qui présentent des lésions radiologiques, même si elles ne s\u2019accompagnent pas de symptômes ou signes cliniques.À l\u2019opposé de la croyance que la lombalgie est une maladie du XXe siècle, on a émis l\u2019opinion qu\u2019elle est une tare de l\u2019homo erectus et qu\u2019il faut s\u2019en accommoder pour encore plusieurs millénaires à venir.La colonne vertébrale de l\u2019homme ne serait pas encore adaptée à la position verticale, ce qui causerait un stress constant au niveau lombo-sacré et favoriserait une dégénérescence discale précoce.Le travail de Yamada\u2019, publié en 1962, appuie cette théorie.Cet auteur a amputé les pattes d\u2019avant et les queues d\u2019un certain nombre de rats dans la première semaine qui a suivi leur naissance.Les rats qui ont survécu ont été obligés d\u2019adopter la position verticale et lorsqu\u2019ils ont été sacrifiés, les études histologiques ont révélé la présence d\u2019une dégénérescence discale, alors que les autres rats non amputés et du même âge n\u2019en présentaient pas.D\u2019autres tentatives d'explications des lombalgies et lombo-sciatalgies ont été avancées au cours des derniers siècles.Par exemple, Cotunnius décrivait en 17645 la sciatique comme une entité clinique et l\u2019attribuait à une névrite.Ce ne fut que 100 ans plus tard, en 1864, que Lasegue\u201d décrivit son test, dont le mécanisme par traction sur les racines L4-L5 et S1 ne fut cependant expliqué que 50 ans plus tard® 9 10-11, T1 fallut attendre en 1896 pour obtenir la première description d\u2019un cas de rupture discale post-traumatique, par Kocher!?.À compter de cette date, on attribua alors deux causes à la sciatique: la compression nerveuse et une cause idiopathique.Plus tard, au cours des premières décades du XXe siecle, plusieurs auteurs dont Petren'®, Lindstedt'4, Helweg!s, etc.mirent l\u2019emphase sur l\u2019origine musculaire des lombalgies.Enfin, en 1934, la révolution vint sous forme d\u2019une communication par Mixter et Barr'é, qui pu- 287 blièrent leur travail sur la pathogénie du disque, basée sur leurs constatations opératoires au cours des discoidectomies.Par la suite, on mit beaucoup d\u2019emphase sur le disque, qui devint alors responsable de toutes les lombalgies.Au cours de la décade qui suivit, l\u2019école de Schmorl publia plusieurs articles!?» 18: 18.21,22, sur le sujet, mais ce n\u2019est qu\u2019en 1944 que Magnuson*® commença à dire que tous les cas de sciatique n\u2019étaient peut-être pas dûs à un problème discal.Les années 1945 à 1960 furent marquées par de nombreux travaux sur la structure, la nutrition et la dégénérescence du disque, de même que par des études cinétiques et dynamiques de la colonne et c\u2019est réellement à cette époque que l\u2019on a commencé à comprendre plus précisément ce qui se passe à ce niveau.Dès 1921, Rouvière?* avait décrit la texture des disques intervertébraux, mais ce n\u2019est qu\u2019en 1953 que Hirsch?a complété ces observations par la description de lamelles concentriques et multidirec- tionnelles au niveau de l\u2019annulus fibrosus.En 1930, Puschel?° démontrait que le nucleus fibrosus contient 88% d\u2019eau à la naissance et diminue progressivement jusqu\u2019à 69% à 77 ans.Mais c\u2019est Charnley?7 qui, en 1952, attira réellement l\u2019attention sur l\u2019aspect hydrique du disque, par son expérience sur l\u2019hydrophilie discale.Il stimula plusieurs autres travaux sur le sujet?® 2% 30 qui nous permettent maintenant de mieux connaître le mécanisme de nutrition du disque et sa pathologie.En effet, l\u2019imbibition liquidienne par hydrophilie discale se traduit par une force d\u2019expansion qui contrecarre les forces de compression et les autres contraintes exercées sur les corps vertébraux et les disques.De plus, les observations microscopiques et les altérations des propriétés chimiques et hydrophiliques du nucleus fibrosus ont aidé à reconstituer le cycle des changements qui constituent la lésion discale.Pour une raison encore obscure, l\u2019élément muco-protéinique du gel nucléaire commence à se désintégrer et le complexe poly-saccharide-protéine se fragmente.Ceci change les propriétés hydrophiliques du gel nucléaire, de sorte que le noyau ne peut plus absorber autant d\u2019eau que normalement et devient ainsi plus susceptible à la pression, qui ne se répartit plus de façon égale dans le disque.Or, la pression est un élément très important dans la provocation de l\u2019apparition de la symptomatologie discale.Herbert?! s\u2019est efforcé de chiffrer les pressions au niveau du disque lombo-sacré dans différentes conditions et positions et Morris\u201c?a aussi démontré que le disque L5-S1 peut être soumis à une pression allant jusqu\u2019à 2,061 Ib lorsqu\u2019on lève un poids de 200 Ib.Par contre, certains éléments peu vent favoriser une diminution de la pression que subissent les disques.Ainsi, Bartelink°3 de même que Morris, Lucas et Bresler** avaient démontré que l\u2019on peut faire éclater une unité disque - vertèbre - disque d\u2019un 288 cadavre frais par des pressions variant de 200 à 1,700 Ib, selon l\u2019âge du sujet, la rupture se produisant d\u2019abord à la vertèbre et ensuite au disque.Or, l\u2019on savait déjà que la colonne peut, en fait, supporter in vivo des pressions plüs fortes.L\u2019explication réside dans le fait que lors d\u2019un effort, la pression abdominale augmente considérablement, en rapport direct avec la solidité de la sangle abdominale et c\u2019est cette pression interne qui permet au disque et à la vertèbre de ne pas éclater lors d\u2019un effort violent.Une pression intra-abdominale normale diminue de 30% la pression sur le disque LS-S1.De là l\u2019importance d\u2019une bonne musculature de soutien du rachis.Par la même occasion, on a compris un des mécanismes d\u2019action du corset.Depuis les premières observations de Duchenne de Boulogne*° sur les différences morphologiques du dos, on a très bien décrit toutes les variations posturales de même que l\u2019action de tous les muscles en cause\u2019.Entre-temps, les travaux de Kellgren*7 et de Clo- ward®®, qui démontraient la possibilité d\u2019une pseudo-sciatalgie due respectivement à l\u2019irritation des ligaments interépineux ou du ligament longitudinal postérieur, passaient à peu près inaperçus dans cette vogue du disque.Finalement, en 1966, le disque fut soudainement « dégonflé » par St-Clair Strange\u201c, qui écrivait « Owing to our gross lack of critical attitude towards it, thousands of unnecessary operations have been done on patients\u2019 backs, hundred of thousands of physiotherapists\u2019 hours have been wasted in giving misdirected treatments, millions of pounds have been lost in totally improper compensations and millions of men-hours of work have been lost because the very mention of the work disk automatically infers permanent incapacity for more than the lightest of work ».Surtout depuis ce temps, on s\u2019est attaché à décrire de nombreuses autres causes de lombalgie, à partir.de la sténose du canal rachidien décrite par Verbiest\u201c° en 1949, jusqu\u2019au manque de sommeil, qui était décrit récemment par Moldo- vsky*! comme cause de lombalgie et autres douleurs musculo-squelettiques.Cet accent mis sur le disque au cours d\u2019une période de plus de 30 ans, aura au moins eu le mérite de stimuler l\u2019intérêt de nombreux chercheurs et de faire avancer considérablement nos connaissances sur la pathologie discale.Si ces concepts sur la cause des lombalgies ont évolué de façon plutôt erratique et parfois doctrinaire, qu\u2019en a-t-il été de la thérapeutique?Si l\u2019on met de côté la mécanothérapie par traction, qui a gardé sa vogue au cours des âges, de même que les moyens simples d\u2019application de chaleur, de massages et d\u2019exercices, qui ont toujours reçu un assentiment assez universel, on peut souligner de nombreuses approches qui varient selon les pays et L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ly ls Ju Têrin ide borg.dire Cette Tih rs.fil Tae Barly Smes ne les fins scies Ü- l'une aon uit dans ment pal ls been of ing have mk se aly 3 ses den ot Jdo- 2018 li selon les périodes.Ainsi, la discoidectomie est encore utilisée sur une haute échelle aux Etats-Unis et au Canada, mais demeure un traitement plus rarement employé en Angleterre et en Europe.Les résultats varient considérablement selon les études pu- bliéest?» 4- 44.45.46, 47.48,49, La même remarque s\u2019applique au traitement par greffe lombo-sacrée, et encore voit-on diminuer sa popularité dans notre milieu depuis quelques années, même si l\u2019on a commencé à utiliser le test de personnalité appelé « Minnesota multiphasic personality inventory »°°, dont le but est de prévoir les résultats de la chirurgie selon la personnalité du patient.D\u2019autre part, depuis que Putti préconisait en 19275! l\u2019application de corsets du type de ceux que nous connaissons aujourd\u2019hui, leur usage en a été sporadique.Ils étaient par exemple beaucoup plus en vogue il y a vingt ans que maintenant.Les blocs des tissus mous par infiltration, décrits par Stender en 1951*?, gardent cependant leur popularité et sont très utilisés dans les points de fibromyo- site, surtout en milieu anglo-saxon.La prolothéra- pie, décrite par Hackett** en 1955, et qui consiste en injections de substances sclérosantes au niveau des ligaments sacro-iliaques et sacro-lombaires, a ses défenseurs irréductibles, mais elle demeure une technique dont l\u2019application est limitée à certains milieux d\u2019Angleterre et des États-Unis.La chémonucléolyse discale par la chymopapaine chez l\u2019homme fit aussi l\u2019objet d\u2019une première communication en 1964 par Smith** et elle a fait l\u2019objet de beaucoup de publicité, même dans la presse profane, au cours de la dernière décade.Il s\u2019agit d\u2019une technique d\u2019injection d\u2019un enzyme, la chymopapaïne, pour traiter la maladie discale par dissolution du disque.Dans les premières études qui ontété publiées, de 1964 à 1973, les résultats ont été comparés à d\u2019autres modalités thérapeutiques, telles que le repos, la chirurgie ou l\u2019injection intradiscale d\u2019hydrocortisone, mais les études n\u2019ont pas été faites chez des patients assignés par hasard aux différentes modalités thérapeutiques et aucun contrôle par placebo et par la méthode a double insu n\u2019a été fait**.De plus, on a signalé, parmi les 15,000 cas traités par cette méthode à travers le monde jusqu\u2019en 1976, 1 à 2% de réactions anaphylactiques dont 2 mortalités\u201d*.Depuis décembre 1974, plusieurs chercheurs ont entrepris des études à double insu pour comparer l\u2019effet de la chymopapaïne avec un placebo.La seule étude de ce genre publiée à ce jour a démontré qu\u2019il n\u2019y a pas de différence significative entre les deux°\".On ne sait pas si le soulagement obtenu par le placebo est dû à l\u2019évolution naturelle de la symptomatologie ou à une action chimique ou physique quelconque d\u2019une injection intradiscale.À cause de ces résultats, la compagnie Travenol a cessé de recruter des patients pour d\u2019autres études et a retiré sa demande d\u2019acceptation de la chymopapaine comme Tome 107 \u2014 Mars 1978 médicament auprès du U.S.Department of Health, Education and Welfare®®.Malgré ceci, plusieurs chercheurs étaient et demeurent probablement convaincus que la chémonucléolyse est une alternative valable de la chirurgie.On a même préconisé depuis 1954 l\u2019utilisation de la vitamine C en doses de 600 à 1200 mg par jour, comme thérapeutique de la lombalgie par dégénérescence discale*° °°, sur la base du rôle de la vitamine C comme facteur de guérison des tissus.L\u2019usage des stéroïdes par voie épidurale fut préconisée par Lièvre en 1957%, de même que par Gardner\u201c, pour ne nommer que quelques chercheurs parmi les premiers.Cette thérapeutique garde encore sa faveur et fait couramment l\u2019objet de publications® 84, Dans la sciatalgie, elle demeure une thérapeutique de choix dont les indications sont maintenant bien établies®® et elle comporte peu de risques d\u2019accident.La manipulation vertébrale, toujours considérée un peu comme du charlatanisme dans certains milieux, a conservé ses adeptes depuis Hippocrate et elle a fait l\u2019objet de plusieurs publications sérieuses, en commençant par celle de Cyriax en 19246, Ceux qui ont lu les travaux de Robert Maigne\u201c\u201d, le chef de file des adeptes de cette thérapeutique, savent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une thérapeutique valable.Il est maintenant généralement reconnu qu\u2019une manipulation bien faite, en présence d\u2019une indication précise, produit des effets bénéfiques souvent impossibles à obtenir par d\u2019autres moyens.Il reste maintenant à découvrir son mécanisme d\u2019action.Les études pour y arriver ont enrichi de façon indirecte nos connaissances sur les douleurs rachidiennes, en particulier pour ce qui est de la dorsalgie d\u2019origine cervicale et de la lombalgie d\u2019origine hauteS7- 68.La publication récente d\u2019une communication®° faisant état de résultats intéressants obtenus par l\u2019injection de corticoides dans les articulations interapo- physaires sous controle fluoroscopique a ravivé notre intérêt pour le syndrome des facettes articulaires, décrit par Ghormley en 1933\u201d°, mais qui avait peu retenu l\u2019attention à ce moment-là.Les auteurs Mooney et Robertson, ont d\u2019abord pratiqué des arthrographies des articulations interapophysaires et, par injection d\u2019une solution irritante, ont pu reproduire des douleurs pseudosciatiques du genre de celles qu\u2019avait déjà provoquées Kellgren*\" par irritation des ligaments interépineux et du ligament longitudinal postérieur.Les douleurs s\u2019accompagnent de spasme des ischio-jambiers et le tout disparaît après infiltration de novocaïne.Des douleurs similaires, cliniquement attribuables à un syndrome des facettes, ont pu être soulignées par l\u2019injection intra- articulaire de stéroïdes.Il s\u2019agit malheureusement d\u2019une technique peu pratique à cause de la nécessité d\u2019agir sous fluoroscopie, mais il semble qu\u2019on 289 +3 puisse obtenir le méme résultat par une infiltration périsfacettaire, qui peut se faire sans controle fluo- roscopique\u201d!.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une symptomatologie chronique, on peut évidemment songer à une mesure plus radicale, qui est la dénervation chirurgicale des facettes articulaires, prônée surtout par Rees\u2019.Tout dernièrement, Shealy\u201d® proposait une dénervation par électrocoagulation, qui comporterait moins de risques et donnerait d\u2019aussi bons résultats.Pourquoi tant de modalités thérapeutiques avec des résultats qui varient aussi selon les époques et selon les auteurs?Je crois que ceci est partiellement dû à la confusion qui existe lorsqu\u2019il s\u2019agit de préciser l\u2019étiologie d\u2019une lombalgie, dont la symptomatologie peut être sensiblement la même avec des causes très variées, ou encore d\u2019une sciatalgie ou d\u2019une pseudo-sciatalgie.On en arrive ainsi à traiter de façon identique des problèmes de nature différente et c\u2019est probablement cela qui fait varier les résultats.Une pseudo-sciatalgie due à l\u2019irritation d\u2019un ligament interépineux ou à un syndrome des facettes ne sera jamais guérie par une discoïdectomie, de même qu\u2019une compression radiculaire par une rupture discale franche ne répondra pas à un traitement conservateur.Et encore, attention, car une communication récente\u201d faisait état de 100 patients hospitalisés pour une lombo-sciatalgie qui durait depuis 4 jours à plusieurs mois et dont la moitié présentait des signes de déficit radiculaire.La myélographie montrait chez ces 100 patients une protrusion discale et tous présentaient une indication de discoïdectomie.Ils furent plutôt soumis à un traitement par Dexamétha- sone intramusculaire pendant 7 jours, avec permission de se mobiliser normalement, pour éviter l\u2019effet du simple repos au lit.Après une période d\u2019observation moyenne de 15 mois, seulement 8 de ces patients ont dû recourir à la chirurgie et les résultats à long terme chez ces derniers ne sont pas meilleurs que chez les autres.Ces résultats tendent à prouver que l\u2019inflammation d\u2019une racine traumatisée par une hernie discale pourrait être l\u2019unique cause de la douleur et que lorsque l\u2019intlammation est disparue et que la racine s\u2019est adaptée à la compression, le fait que le disque soit rupturé ou non a peu d\u2019effet.Il reste une autre chose à considérer, c\u2019est que près de la moitié des épisodes de lombalgie de toute cause\u201d° s\u2019améliorent spontanément après une semaine, alors que les autres ont besoin de traitement, et 14% traînent en longueur, en dépit du traitement.Il est donc bien certain que n\u2019importe quelle forme de traitement appliquée à la première catégorie nous conduira vers des résultats heureux, à moins qu\u2019elle ne déclenche une complication, et c\u2019est sur les autres qu\u2019il faut réellement évaluer les résultats de notre thérapeutique.Et même là, s\u2019agit-il d\u2019un traitement curatif ou préventif?Si 44% des épisodes de lombalgie s\u2019améliorent sans traitement, il faudra tout de même s\u2019attacher à prévenir les récurrences et c\u2019est là 290 que le traitement prendra toute son importance.Si l\u2019imprécision du diagnostic demeure l\u2019embûche principale dans l\u2019évaluation du traitement et dans sa direction, nous avons quand même des espoirs pour le futur, car les moyens de diagnostic se raffinent de plus en plus.La radiographie simple a fait des progrès énormes, au point de développer même ce que l\u2019on pourrait appeler une ostéologie vertébrale métrique, comprenant les asymétries des corps vertébraux, les altérations isthmiques, les lis- thésis, l\u2019orientation des facettes articulaires, l\u2019angle du promontoire sacré, l\u2019indice discal lombo-sacré, les anomalies transitionnelles, les mesures de la statique et de la cinétique lombo-pelvienne, etc.Tous ces critères ont été codifiés dans l\u2019excellent volume de Pizon\u201d°.Encore ne faudrait-il cependant pas serrer de trop près la normalité.Delahaye et ses coll.publiaient en 197177 une étude comportant 1,000 examens radiologiques de préemploi chez les pilotes et on classait 900 d\u2019entre eux comme ayant une anomalie du rachis.La myélographie avec substance iodée, introduite par Sicard et Forestier en 1922, est utilisée couramment depuis la fin des années 40.Elle comporte ses dangers et ses limites et n\u2019est généralement utilisée qu\u2019en vue d\u2019une cure chirurgicale.On a tenté de remplacer la substance huileuse iodée par différentes substances hydrosolubles (Méthiodal, Contrix 2.8, etc.) afin de minimiser les risques d\u2019arachnoidite.Malheureusement, tous ces produits requéraient une anesthésie rachidienne, étaient très toxiques et causaient des accidents plus graves que ne le fait la myélographie avec myélodil.Un de ces produits, le Dimer X hydrosoluble, introduit en 1968, semble cependant comporter beaucoup moins de risques de toxicité, à condition qu\u2019on ne le laisse pas dépasser le cone terminal de L1 et il s\u2019emploie sans anesthésie.Il n\u2019est donc utile que pour les lésions situées sous L1, mais la technique est beaucoup mieux supportée par le patient, vu qu\u2019on n\u2019a pas à retirer la substance de contraste après la prise des clichés.Signalons aussi une autre substance hydrosoluble, le « métrizamidè », que l\u2019on expérimente actuellement en Europe.Selon les premiers rapports préliminaires, il semble très bien toléré et peut être utilisé sur toute la hauteur du rachis, contrairement au Dimer X\u201d°.Parailleurs, dans les cas où pour différentes raisons, on ne veut utiliser aucune substance chimique dans le rachis, il reste la possibilité d\u2019utiliser la myélographie gazeuse, qui a ses avantages et ses inconvénients®.Elle n\u2019injecte que le cul-de-sac lombaire; les racines ne sont pas visibles et le contraste est moins bon qu\u2019avec les substances chimiques.Par ailleurs, elle donne de meilleurs renseignements sur le diamètre du canal rachidien, même si elle est de moindre utilité dans l\u2019appréciation d\u2019une hernie discale.Son innocuité est remarquable et elle ne cause que des incidents mineurs.L'UNION MÉDICALE DU CANADA wn Ea of a In Lil Jt RU po io La discographie par injection d\u2019une substance de contraste dans le disque a été décrite par Lyndbloom en 194881, comme une technique d\u2019emploi plus limité.Cette technique n\u2019a cependant jamais connu une faveur très étendue, même si elle peut apporter certains renseignements tels que l\u2019image directe d\u2019un nucleus sain et indolore à la ponction, ou celle d\u2019un disque fissuré dans lequel le produit de contraste s\u2019étale ou encore celle d\u2019un disque dont la ponction réveille la douleur dont se plaint le patient.L\u2019interprétation de ces images donne cependant lieu à des appréciations qui varient considérablement selon les auteurs.De plus, elle comporte des inconvénients sérieux dont le moindre n\u2019est pas celui de pouvoir précipiter la rupture d\u2019un disque dégénéré ou, à long terme, la dégénérescence d\u2019un disque normal ou lésé de façon mineure.L\u2019électromyographie, dont l\u2019utilité dans les radi- culopathies avait déjà été évoquée par Brazier en 1946 et par Bauwens en 1948, n\u2019a été réellement employée de manière courante que depuis une dizaine d\u2019annéesS* et constitue maintenant un apport très valable dans l\u2019évaluation des lombo-sciatalgies.Elle a fait l\u2019objet de nombreuses publications au cours des dernières années et on peut en dégager certains faits.Tout d\u2019abord, elle ne comporte aucun danger et elle permet de mettre en évidence un processus de dénervation par compression radiculaire, qui ne se traduit pas toujours par des signes cliniques.Cependant, contrairement à la myélographie, elle n\u2019indique pas le niveau exact de la lésion.Il faut donc considérer l\u2019électromyographie comme une technique d\u2019appoint apte à nous renseigner sur la présence d\u2019un défaut moteur en l\u2019absence de signes cliniques, technique qui est alors généralement complétée par une myélographie destinée à situer exactement la lésion, si on envisage une cure chirurgicale®.Depuis 1973, on utilise aussi la veinographie vertébrale pour le diagnostic des protrusions discales.Elle n\u2019a fait l\u2019objet que de quelques publications®É- 87 88.89, Elle est basée sur le système veineux de Batson®°°, dont la configuration anatomique autour du complexe disco-vertébral est telle que la moindre protrusion discale en modifie l\u2019aspect.Il s\u2019agit essentiellement d\u2019introduire une canule dans la veine fémorale et d\u2019y insérer un cathéter qu\u2019on remontera d\u2019abord à la veine iliaque et ensuite à la veine lombaire ascendante, sous fluoroscopie.Après l\u2019injection de la substance de contraste et la prise des clichés, le patient peut retourner chez lui et il ne semble pas y avoir possibilité d\u2019incidents majeurs.L'interprétation des images obtenues demeure encore difficile, les indications de l\u2019examen demeurent imprécises, mais cette technique semble prometteuse.Cette revue panoramique de l\u2019évolution des concepts sur l\u2019étiologie, l\u2019évaluation et le traitement Tome 107 \u2014 Mars 1978 des lombalgies nous permet au moins de conclure qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un problème d\u2019intérêt considérable et qui a fait l\u2019objet de milliers de publications au cours des dernières décades.Nous avons acquis beaucoup de connaissances sur le sujet, mais il reste un champ considérable à explorer.Comme dans bien d\u2019autres domaines, nous aurions déjà fait un pas énorme si l\u2019on appliquait tout simplement dans la pratique courante nos connaissances actuelles.À titre d\u2019exemple, que de souffrances seraient épargnées si l\u2019on répandait davantage les principes d\u2019hygiène de la posture et du travail.Combien d\u2019invalidités pourraient être prévues si les indications chirurgicales pourtant connues étaient mieux respectées.Malheureusement, peut-être parce qu\u2019elle n\u2019est pas une affection assez rare, la lombalgie ne fait l\u2019objet que de quelques heures de cours aux étudiants en médecine, et il y a certainement une réforme à espérer de ce côté.Résumé L\u2019auteur présente une revue critique des principaux concepts étiologiques et thérapeutiques des lombalgies qui ont retenu l\u2019attention des chercheurs et des cliniciens depuis que l\u2019on se préoccupe de ce problème.Il souligne l\u2019importance primordiale d\u2019étayer l\u2019approche thérapeutique sur un diagnostic le plus précis possible, ce que nous permet de plus en plus le raffinement progressif des différentes techniques d\u2019exploration du rachis et de ses structures avoisinantes.Summary The author reviews the main concepts on etiology and treatment of low back pain.He emphasizes the necessity of making a precise diagnosis before prescribing a treatment, which is now easier and easier due to better techniques for investigation.BIBLIOGRAPHIE 1.Kraus, H.et Raab, W.: Hypokinetic disease.Ch.C.Thomas, éditeur, Springfield, 1961.2.Moller-Christensen, V.: Bogen om Aebelholt Kloster.Kbh: Dansk Vi- denskabs Forlag 1958 (11).3.Statistiques officielles 1974-75, Department of Health and Social Security, Great Britain.4.Becker, W.F.: J.Occ.Med., 3: 7, 329-35, 1961.5.Yamada, K.: Clin.Orthop., 25: 20-31, 1962.6.Cotunnius, D.: De ischiade nervosa commentarius.Wien: Rud.Crffer 1770 (cit.Helweg) 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N DIRECTEUR MEDICAL Associé ou Adjoint Hoechst du Canada Limitée, affilié avec Hoechst AG, maison faisant partie d'une des plus importantes compagnies chimiques et pharmaceutiques au monde, recherche un médecin bilingue (français et anglais) pour travailler dans la recherche clinique à l'évaluation de nouveaux médicaments et de médicaments déjà sur le marché.Sous la direction du directeur médical, le(la) titulaire participera à l'élaboration, à la mise en marche, la surveillance et l'analyse d'essais cliniques, préparera les soumissions pour la direction générale de la santé à Ottawa et établira et maintiendra un système d'information scientifique sur certains médicaments.La personne choisie devrait être médecin, préférablement avec de l'expérience dans la recherche clinique et capable d'établir des relations efficaces avec les praticiens, les universités, et les centres de recherche.Des notions de biostatistiques, et/ou une formation en médecine interne seraient un atout.Ce poste est disponible aux hommes et aux femmes.Prière d'envoyer les résumés en toute confiance à: R.E.KEE Directeur du service personnel (514) 333-3783 Hoechst @ Hoechst du Canada Limitée 4045 Côte Vertu Ville St-Laurent, Québec H4R 1R6 292 21 22.Magnuson, P.B.: Ann.Surg., 119: 878-891, 1944.24.25.26.27.Naylor, A.et Smare, D.L.: Brit.Med.J., 4883: 975-76, 1953.29.30.31, 32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.- Young, H.H.et coll.: Instruct.Course Lect., 16: 213-216, 1959.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.Guntz, E.: Schmerzen und Leistungsstôrungen bei Erkrankungen der Wirbel- saüle.Stuttgart 1927, 17: 104* 110, 141.Junghanns, H.: Arch.F.Klin.Chir., 267: 393417, 1951.Rouvière, H.: C.R.Soc.Biol.(Paris), 85: 156-57, 1921.Hirsch, C.et Schajowicz, F.: Acta Orthop.Scand., 22: 184-231, 1953.Puschel, J.: Beitr.Path.Anat., 84: 123-30, 1930.Charley, J.: Lancet, 1: 124-127, 1952.Bush, H.D.et coll.: Brit.Med.J., 2: 81-83, 1956.Hendry, N.G.C.: J.Bone Ji.Surg., 40-B: 132-144, 1958.Herbert, J.J.: Rev.Rheum., 5: 295-336, 1953.Morris, J.M.et coll.: J.Bone Jt.Surg., 43-A: 329-351, 1961.Bartelink, D.L.: J.Bone Jt.Surg., 34-B: 718-725, 1957.Morris, J.M.et coll.: J.Bone Jt.Surg., 43-A: 327-351, 1961.Duchenne de Boulogne: Physiologie des mouvements.Baillière éd.1867.Keegan, J.J.: J.Bone Jt.Surg., 35-A: 589-603, 1953.Kellgren, J.H.: Clin.Sc., 3: 175-190, 1938.Cloward, R.B.: J.Neur.Neurosurg.Psych., 23: 321-6, 1960.St.Clair-Strange, F.C.: Proc.Roy.Soc.Med., 40: 952-956, 1966.Verbiest, H.: J.Bone Jt.Surg., 36-B: 230-237, 1954.Moldovsky, H.et coll.: Psychosomatic Med., 38: 35-44, 1976.Bar, J.J.et coll.: Surg.Gynec.Obst., 125: 250-267, 1967.De Palma, A.F.et Prabhakar, M.: Clin.Orthop., 47: 165-171, 1966.De Palma, AF.et Rothman, R.H.: Clin.Orthop., 59; 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Professeur adjoint de clinique, Département de médecine, Université de Montréal.?Médecins associés, Service de Dermato-Syphiligraphie, Département de médecine, Hôpital Saint-Luc; Chargés d\u2019enseignement clinique, Département de médecine, Université de Montréal.3 Médecins associés, Service de Dermato-Syphiligraphie, Département de médecine, Hôpital Saint-Luc; Professeurs adjoints de clinique, Département de médecine, Université de Montréal.Toute demande de tirés à part doit être adressée au: Docteur Giles P.Raymond, Secrétariat de Dermato-Syphili- graphie, Hôpital Saint-Luc, 1058 Saint-Denis, Montréal H2X 3J4.Tome 107 \u2014 Mars 1978 conservateurs: les corticostéroïdes topiques, la chrysarobine et ses dérivés, les goudrons, les quino- lines, l\u2019acide salicylique et le soufre.Ce n\u2019est que lors de l\u2019échec de ces traitements dans un psoriasis sévère que l\u2019on peut considérer un des agents systémiques à notre disposition.Dans tous les cas où l\u2019on Ei choisit cette option, on doit évaluer sérieusement si le risque en vaut vraiment la peine.Une revue des principaux agents de chimiothérapie utilisés dans le psoriasis sera discutée en soulignant les avantages et les inconvénients de ceux-ci.I LES ANTIMETABOLITES E 1) Le Méthotrexate Les composés antifoliques ont été utilisés depuis E une vingtaine d\u2019années dans les cas sévères de pso- i riasis.Le méthotrexate est l\u2019agent antifolique le plus j accepté de nos jours.Il se joint à l\u2019enzyme dihydro- folate réductase et prévient la formation de coenzymes dans la synthèse des purines, bloquant ainsi la synthèse d\u2019ADN.L'administration de ce médicament ne devrait être faite que suivant les directives émises par le Programme National de Dermatologie.! Trois formes d\u2019administration peuvent être utilisées: la prise quotidienne, avec interruption périodique de quelques jours, la dose unique hebdomadaire ou, ce qui semblerait minimiser davantage certains effets secondaires, trois doses à douze heures d\u2019intervalle ou quatre doses à huit heures d\u2019intervalle chaque semaine.Dans tous les cas, plusieurs paramètres de laboratoire doivent être évalués, tels que le taux des plaquettes et des globules blancs toutes les semaines pendant deux mois, puis tous les mois par la suite.Le taux d\u2019hémoglobine ainsi que les fonctions hépatique et rénale doivent être contrôlés tous les trois ou quatre mois et la «clearance» de la créatinine annuellement?.On recommande de faire une biopsie du foie lorsqu\u2019il y a des signes d\u2019atteinte hépatique.Par contre, la décision de la faire dans les cas où la fonction hépatique semble être normale doit être prise selon le cas, en considérant le risque relatif de cette biopsie.Depuis 1968, il y a eu plusieurs rapports sur l\u2019hépatotoxicité du méthotrexate et sur l\u2019induction possible d\u2019une cirrhose2:3.Par contre, certains au- SR 293 teurs suggèrent que plusieurs anomalies hépatiques rencontrées chez les malades atteints de psoriasis font partie intégrante de leur maladie*.Dans l\u2019attente d\u2019une réponse définitive sur ce sujet, on recommande la plus grande prudence dans l\u2019administration de ce médicament afin d\u2019éviter la possibilité d\u2019une atteinte hépatique secondaire.Les autres réactions indésirables du méthotrexate sont nombreuses et incluent notamment une stomatite ulcéreuse, une alopécie, une dépression des éléments de la moelle, des éruptions cutanées, des nausées, des vomissements, des ulcérations gastro- intestinales, une nécrose avasculaire de la tête fémorale, une diminution de la résistance aux infections, une néphropathie et des atteintes du système nerveux central.Le méthotrexate est tératogénique et en raison de cette propriété, une méthode anticonceptionnelle doit être prescrite®.2 La Pyriméthamine La Pyriméthamine est un autre antagoniste de l\u2019acide folique qui est efficace dans le psoriasis.Toutefois, ce composé n\u2019offre pas plus d'avantages que le méthotrexate et ses effets nocifs surtout au niveau gastro-intestinal et hématopoiétique, sont d\u2019emblée plus marqués®.3) Acide Mycophénolique L\u2019acide mycophénolique, subsance découverte dans les cultures de Penicillium Stoloniferum, offre peu de propriétés antifongiques ou antibactériennes\u201d, mais représente un antimétabolite naturel ayant une activité antitumoraleS.Il agit au niveau de la synthèse des purines comme inhibiteur de l\u2019inosine monophosphate déhydrogénase et de la guanosine monophosphate synthétase.Après administration orale, il est rapidement transformé en glucuronide par le foie et il est excrété par le rein en deçà de 24 heures?.Sous forme de glucuronide, le seul métabolite décelé chez l\u2019homme\u201d, il ne peut traverser les membranes cellulaires et sa concentration intra-cel- lulaire dépend de son hydrolyse par la Bêta-glucuro- nidase, dont on a pu démontrer la présence au niveau cutané!°.L\u2019effet bénéfique se manifeste en quelques semaines et les récidives environ quatre semaines après son arrêt.Son utilisation pour les cas de psoriasis en est encore au stade expérimental.Plusieurs effets secondaires ont été rapportés!!.À de fortes doses, certains patients se plaignent de faiblesse, de fatigue et parfois d\u2019insomnie si l\u2019ingestion a lieu au coucher.De l\u2019anorexie et des nausées se sont manifestées!2.De la diarrhée, proportionnelle au dosage, peut survenir entre la première et la troisième semaine de thérapie.Des cas d\u2019infection virale (herpès zoster, herpès simplex et syndrô- me grippal) ont été observés et soulèvent la question d\u2019une influence possible sur le système immunitaire.Les analyses de laboratoire ont révélé à date des anomalies réversibles telles une baisse de l\u2019hémoglo- 294 bine sans anémie importante, une leucopénie, une thrombocytopénie et une légère augmentation de la phosphatase alcaline.Il ne semble pas y avoir de toxicité rénale, ou hépatique significatives.4) Azathioprine Ce produit est un dérivé de la mercaptopurine.Il bloque la conversion de l\u2019inosinate en adényl succi- nate et en xantylate et empêche ainsi la synthèse d\u2019ADN et d\u2019ARN.On a pu prouver son efficacité dans les cas les plus rebelles de psoriasis!3-1#.Les effets secondaires peuvent être mentionnés: des nausées et des vomissements, des ulcères des muqueuses, des infections causées par le développement de bactéries opportunistes et parfois l\u2019apparition de néoplasies réticulo-sarcomateuses.Raab a tenté d\u2019expliquer son rendement inférieur par rapport au mé- thotrexate par l\u2019hypothèse d\u2019inhibition plus marquée des enzymes du «shunt» des pentoses observée avec ce dernier15.5) 6 - Mercaptopurine La 6 - mercaptopurine a été utilisée pour quelques cas rebelles avec arthrite marquée.Les succès sont inconstants et on observe soit une diminution de l\u2019atteinte cutanée, soit un amendement des signes articulaires16, Un surdosage peut provoquer des nausées, des vomissements et une perte d\u2019appétit.On peut noter également des ulcérations des muqueuses et des anomalies biologiques témoignant d\u2019une dépression de la moelle osseuse.6) Azaribine L\u2019azaribine est dérivée de l\u2019azauridine.Elle est inhibitrice d\u2019ADN par son action au niveau de l\u2019enzyme orotidilate décarbozylase, empêchant ainsi la formation de l\u2019acide thymidilique!7:18-19, Un traitement d\u2019azaribine de 6 à 8 semaines entraîne une amélioration dans 66% des cas environ et la période de rémission dure environ 12 mois.Les effets toxiques sont nombreux.L\u2019atteinte digestive fréquente est mineure, se manifestant par des malaises épigastriques et de la diarrhée.L\u2019anémie observée dans le tiers des cas est de type nor- mochrome, normocytaire ou mégaloblastique.Elle serait liée à une diminution de la production des globules rouges et se corrige par l\u2019administration d\u2019uri- dine.Des manifestations neurologiques toxiques d\u2019ordre variable sont observées et sont reliées à l\u2019azauracil qui, formé dans l\u2019intestin, passe la barrière hémoméningée.Un effet similaire à celui de l\u2019antabuse a été noté.Un syndrome d\u2019hyperthermie- oedème et douleurs arthritiques aiguës peuvent se manifester chez les malades souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde.Des phénomènes thrombo-emboliques ont été remarqués de façon plus nette chez les malades traités que chez la moyenne des psoriasiques pourtant prédisposés aux maladies occlusives.C\u2019est à cause de ces phénomènes thrombo-emboliques que L'UNION MÉDICALE DU CANADA Du i en 0 de It Sige Vhèse le Le is eg! 1: » ve (ug: Bie Les out Tes | l\u2019azaribine a été officiellement retirée du marché américain en 1976.7) 5 - Fluorouracil Ce médicament, analogue à la pyrimidine n\u2019a pas été prescrit de façon systémique dans le psoriasis; son emploi et ses effets lors de l\u2019application locale méritent qu\u2019on en fasse une brève mention.C\u2019est un inhibiteur de la thymidilate synthétase, bloquant la formation de la thymidine, et la synthèse de PADN.Nurse en 63,19 Tsugi en 7221 ont utilisé la crème de fluorouracil à 2.5% ou à 5% sous occlusion sur des plaques de psoriasis.Les résultats sont inconstants et parfois décevants.II LES AGENTS ALKYLANTS La plupart des agents alkylants sont très toxiques lors de leur administration systémique.Ainsi, dans le but de minimiser ces effets, plusieurs de ces produits ont été utilisés dans le psoriasis de façon locale.1) La Méchloréthamine Bien que la moutarde azotée ait été synthétisée en 1954, son action vésicante au niveau de la peau, des yeux et du tractus respiratoire n\u2019a été observée que durant la première guerre mondiale.Plus tard on a découvert des intoxications systémiques sévères caractérisées par une leucopénie, une aplasie de la moëlle osseuse et une fonte des tissus lymphoi- des?2:23, Ainsi, à cause de ses effets secondaires notables, la méchloréthamine a été utilisée de façon locale plutôt que systémique dans le traitement du psoriasis?*, Cependant, la dermite de contact qui se développe chez la plupart des patients à la suite de son application locale constitue un problème majeur.Une technique a été mise au point par Van Scott dans le but d\u2019induire une tolérance à la mé- chloréthamine chez les malades souffrant de Mycosis Fungoïde*, mais cette méthode a presque totalement échoué dans le cas du psoriasis.La Norméchloré- thamine, aussi efficace et moins sensibilisante, offrirait des avantages supérieurs.2) Les Nitrosourées Plusieurs composés de nitrosourées, en particulier la lomustine et la carmustine, employés localement, améliorent les plaques de psoriasis d\u2019une façon spectaculaire.Les effets secondaires locaux sont minimes et consistent en l\u2019hypopigmentation et l\u2019apparition de télangiectasies27.Toutefois, leur usage est très limité dans le psoriasis, vu les cas rapportés de dépression de la moëlle osseuse à la suite d\u2019application locale de ces produits28.Comme pour la méchloré- thamine, les effets secondaires dangereux empêchent l\u2019utilisation de ces produits de façon systémique pour le psoriasis.3) Le Cyclophosphamide Le cyclophosphamide (parfois en association avec Tome 107 \u2014 Mars 1978 la méchloréthamine ou avec la 6-mercaptopurine) a été essayé de façon systémique dans le traitement du psoriasis pustuleux ou du psoriasis accompagné d\u2019arthrite29.Il est utilisé surtout dans des cas de psoriasis résistant aux autres agents systémiques.On le donne per os ou par voie parentérale.Son administration avec les barbituriques peut causer une toxicité sévère.La leucopénie et la thrombocytopénie sont fréquentes d\u2019où la nécessité de contrôler la formule sanguine toutes les semaines.La dose journalière est de 1 à 3mg/kg*°.Le cyclophosphamide n\u2019a pas d\u2019effet irritatif non plus que d\u2019efficacité lorsqu\u2019appliqué directement sur la peau.II LES AGENTS DIVERS 1) Hydroxyurée On a pu démontrer cliniquement l\u2019efficacité de l\u2019administration systémique de l\u2019hydroxyurée dans le psoriasis31:32:33 dans les deux tiers des cas traités.Une régression sensible des lésions requiert, en moyenne, six semaines de thérapie32-84, Ses propriétés cytotoxiques seraient sélectives, n\u2019atteignant pas les cellules normales de la peau85, Cependant les rechutes sont fréquentes et il peut se développer une résistance au médicament32, Les effets toxiques sont nombreux.La dépression du système hématopoïétique, fréquente83, se manifeste par une leucopénie, une anémie mégaloblasti- que et parfois une thrombocytopénie31-34, Toutefois, la récupération est rapide, lorsque le traitement est cessé.Une réaction particulière, la plus commune (5%), est un syndrome grippal3® qui ne survient que durant les six premières semaines de traitement et disparaît quarante-huit heures après arrêt de la médication.On peut aussi mentionner des céphalées, des nausées, de la distension abdominale, des ulcérations buccales, des hémorragies rectales, des épistaxis, de l\u2019hématurie, des vertiges, de la lassitude86, de l\u2019alopécie®# et une réaction médicamenteuse fixe,32.On n\u2019a pas rapporté de toxicité hépatique chez les patients.L\u2019hydroxyurée inhibe la synthèse de l\u2019ADN37 sans atteinte significative de l\u2019ARN, ni de la synthèse protéinique38.Elle agit au niveau de I\u2019enzyme ribo- nucléoside diphosphate réductase et serait spécifique pour la phase S du cycle cellulaires¢.Elle bloque ou ralentit de fagon marquée la progression des cellules prolifératives de la phase G, à la phase S au niveau cutané39.40, Elle est rapidement excrétée dans l\u2019urine mais aussi métabolisée de façon significative.L\u2019absorption intestinale est rapide31.En conclusion, l\u2019hydroxyurée ne doit être utilisée que dans les cas très sévères et résistants à toute autre modalité.Ce n\u2019est pas un médicament de premier choix et son indication pourrait se justifier dans le cas où le méthotrexate est inefficace ou est contre- indiqué à cause d\u2019une atteinte hépatique88.Par 295 contre, l\u2019administration combinée à demi-dose d\u2019hy- droxyurée et de méthotrexate pourrait apporter une solution aux effets toxiques*1.2) Antibiotiques La place de l\u2019antibiothérapie dans le psoriasis se situe au niveau des formes suivantes: le psoriasis en goutte et le psoriasis pustuleux.La forme en goutte peut être précipitée par un épisode infectieux dont l\u2019organisme causal le plus important serait le streptocoque hémolytique.Des virus ou d\u2019autres bactéries peuvent aussi agir comme facteurs déclenchants.Ainsi, dans certains cas, une thérapie basée selon le résultat des cultures peut être appropriée.Toutefois, il faut se rappeler que le psoriasis goutteux est une forme aiguë de la maladie dont la résolution spontanée a été maintes fois observée avec ou sans antibiothérapie.La question du psoriasis pustuleux est plus complexe et assez floue.Certains auteurs croient que l\u2019antigène streptococcique pourrait étre en cause#2.D\u2019autres ont pu obtenir des cultures de staphylocoque à coagulase positive, résistant aux antibiotiques et ont utilisé une combinaison de cloxacilline et de céphaloridine*8.Mais les exacerbations ou les rémissions spontanées de cette forme de psoriasis rendent l\u2019évaluation de la thérapie très difficile.Les Corticostéroïdes Ls stéroïdes, administrés de façon systémique ou locale ont une action antimitotique#*.Mais ils sont une arme à double tranchant.À bonnes doses, ils peuvent nettoyer rapidement une éruption de psoriasis, comme ils peuvent l\u2019aggraver, ce qu\u2019on observe surtout à l\u2019arrêt de la médication.Une poussée catastrophique, sous forme de plaques plus nombreuses, d\u2019une érythrodermie, ou plus grave, d\u2019un psoriasis pustuleux, est toujours à craindre.Par ailleurs, la nécessité pour obtenir le contrôle de cette maladie chronique, de prolonger indéfiniment le traitement et même d\u2019augmenter peu à peu les doses expose le malade à des complications injustifiées.Donc, le consensus est quasi général quant à la contre-indication des stéroïdes systémiques dans le traitement des cas ordinaires de psoriasis45 46, Dans les cas de psoriasis pustuleux généralisé ou d\u2019érythrodermie sévère, les avis sont partagés.Pour certains auteurs, les stéroïdes pour un temps limité peuvent être salvateurs, si le méthotrexate ou l\u2019hy- droxyurée sont inefficaces ou contre-indiqués.Pour d\u2019autres, ils sont inopérants et très dangereux#7.4) L\u2019Arsenic L\u2019arsenic, le meilleur des médicaments traditionnels, a été quasi abandonné à cause de ses dangereux effets et des complications qu\u2019il entraîne à long terme#8.Citons les cancers tardifs, les dermites de toutes sortes (exfoliatrices, bulleuses, gangréneuses, généralisées, localisées, eczématoïdes, psoriasifor- 296 mes etc.) les kératodermies, l\u2019hyper et l\u2019hypopig- mentation, les anomalies des phanéres4?.Il a été employé sous de multiples formes, dont la liqueur de Fowler, l\u2019arsylène et l\u2019énésol.L\u2019arsenic doit être pris à fortes doses et de façon prolongée pour contrôler le psoriasis.Aujourd\u2019hui, certains dermatologistes réservent encore cette forme de traitement pour les poussées sévères de la maladie, chez les personnes très âgées.5) Les Antimalariens Ils sont à éviter car ils peuvent, outre leurs effets toxiques, aggraver la maladie, sans toutefois provoquer d\u2019érythrodermie5°.Les antipaludéens de synthèse comme la chloroquine, l\u2019hydroxychloroquine, ou leurs dérivés comme la quinidine sont peu ou pas efficaces53.La quinacrine, par contre, quoique très toxique, le serait.6) Les sulfones La diamino - diphényl - sulfone (dapsone), donnée en doses assez fortes et au terme d\u2019une période variant de quatre à huit mois, a donné des résultats satisfaisants.Elle serait dans certains cas indiquée dans les formes pustuleuses de psoriasis52, 7) La vitamine D et autre produits Des psoriasiques ayant subi une parathyroïdecto- mie bilatérale accidentelle, au cours d\u2019interventions sur la thyroïde, ont vu leur maladie cutanée s\u2019aggraver avec la chute de leur calcémie.Le calciférol, dans le traitement de ces cas, en normalisant le taux du calcium sanguin, a amélioré l\u2019éruption53.Au cours des années, de très nombreuses substances ont été essayées, avec un succès douteux, comme traitement du psoriasis.La cyanocobalamine en injections a été regardée comme efficace par certains®6.Le disulfirame a paru prometteur à un moment, même si les malades devaient s\u2019abstenir d\u2019alcool55, La lévopoda, plus récemment, a permis de faux espoirs58.57, À l\u2019époque où l\u2019arsenic était roi, des substances comme le cacodylate de soude et le soufre, tentaient de le supplanter*8.Le zinc et l\u2019iproniaszide*8 se sont avérés de francs échecs.IV LA PHOTOCHIMIOTHÉRAPIE On définit la photochimiothérapie comme un traitement basé sur l\u2019interaction d\u2019un médicament avec les ultraviolets.Plusieurs traitements traditionnels tels que les techniques de Goeckerman ou d\u2019Ingram ou une modification de celles-ci associaient l\u2019application locale de goudron ou d\u2019anthralin ou des deux avec l\u2019exposition à des ultraviolets érythémogéni- ques de type U.V.B.(290 nm à 320 nm).Les effets bénéfiques de ces préparations avec les rayons U.V.B.seraient probablement secondaires à une inhibition de la division cellulaire.Ces traitements sont en général, très efficaces dans le contrôle du L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dent Il psoriasis mais plusieurs malades s\u2019objectent a employer des préparations locales qui tachent.Par ailleurs, les résultats d\u2019un traitement aux rayons U.V.B.artificiels sans ces préparations locales sont très décevants59.Une nouvelle forme de traitement du psoriasis est apparue en 1974 consistant en l\u2019ingestion de 8-méthoxypsoralène et l\u2019exposition, deux à trois heures après, à des utlraviolets de type U.V.A.(320 nm a 400 nm).Ce traitement se donne sur une base ambulatoire même dans les cas très sévères, alors que les techniques d\u2019Ingram ou de Goeckerman nécessitent souvent quelques semaines d\u2019hospitalisation.Le mécanisme d\u2019action des psoralènes avec les rayons U.V.A.est similaire au méthotrexate et à d\u2019autres agents cytotoxiques en ce sens qu\u2019il inhibe la phase «S» du cycle cellulaire des kératinocytes.La molécule photo-excitée du psoralène peut transférer l\u2019énergie de l\u2019ultraviolet absorbée au niveau cutané en formant une photo-addition aux bases thymiques de l\u2019ADN et en formant des liens croisés entre les bases pyrimidiques opposéesS°.Cette réaction inhiberait la synthèse de l\u2019ADN ainsi que la division cellulaire nettement augmentée du psoriasis.Les résultats démontrent qu\u2019environ 90% des malades ont leur psoriasis effacé complètement ou presque; un autre 9% requièrent un traitement local ou systémique supplémentaire; 1% ne répond pas à la thérapie.Les effets secondaires immédiats sont très limités et se résument à du prurit, de la nausée ou de l\u2019érythème dans certains cas.Bien que ces résultats soient prometteurs, si on les compare aux autres méthodes, il n\u2019en demeure pas moins que cette forme de traitement comme toutes les autres n\u2019offre qu\u2019un contrôle du psoriasis.La plupart des personnes doivent continuer un traitement d\u2019entretien toutes les semaines, ou deux ou trois semaines.Ce problème de devoir continuer à traiter presque indéfiniment un malade inquiète plusieurs observateurs au sujet des effets secondaires possibles à long terme notamment le vieillissement prématuré de la peau, le risque théorique d\u2019oncogénicité et d\u2019induction de cataractes.Par contre, plusieurs dermatologistes se sont servis depuis plus de 25 ans de l\u2019interaction des psoralènes avec des ultraviolets pour induire une mélanogénèse dans les cas de vitiligo et aucun d\u2019entre eux n\u2019a noté d\u2019effets sérieux à long terme®3, Toutefois, certaines études sur les souris albinos ont démontré le développement de néoplasies cutanées à l\u2019exposition continue ou séquentielle de 12 heures par jour pendant 1 an d\u2019U.V.A.62 mais l'irradiation sporadique n\u2019a induit aucune tumeur cutanée chez ces souris®3.Il est donc possible qu\u2019une exposition continuelle aux rayons U.V.A.interfère avec la réparation de l\u2019ADN alors qu\u2019une exposition irrégulière ne le fait que peu ou pas.Ainsi, aussi longtemps qu\u2019il y aura une possibilité théorique d\u2019effets retardés, cette méthode devra être réservée à des cas très spéciaux.Tome 107 \u2014 Mars 1978 CONCLUSION Dans le traitement systémique du psoriasis, le PUVA est actuellement le plus efficace dans la majorité des cas.Si ses effets à long terme devaient s\u2019avérer nuls ou peu dangereux, il représenterait une forme presqu\u2019idéale de traitement systémique du psoriasis étendu.Malheureusement, le statut expérimental dans lequel il se trouve constitue, pour le moment, de puissants obstacles à sa diffusion.Les psoriasis extensifs ou pustuleux, ou les éruptions modérément sévères entraînant une souffrance psychologique absolument intolérable, peuvent être améliorés par des médicaments systémiques, dont surtout le méthotrexate et l\u2019hydroxyurée.L\u2019administration doit se faire sous surveillance médicale étroite par des médecins expérimentés dans ces médicaments.Résumé Les auteurs décrivent les différentes formes de traitements systémiques du psoriasis.Ils soulignent en outre les effets bénéfiques et les effets secondaires notables de ceux-ci.Ces agents devraient être réservés à des psoriasis généralisés qui ne répondent plus à des traitements locaux.Summary An appraisal of current systemic chemotherapy for psoriasis was done by the authors.They have stressed the positive and the side effects of those drugs.In view of those important side effects, these agents should be reserved for extensive psoriasis where topical therapy is no longer effective or feasible.REMERCIEMENTS Les remerciements des auteurs sadressent à Madame Rolande Ryan pour sa précieuse collaboration et au docteur Camille Dufault pour sa révision attentive de ce manuscrit.BIBLIOGRAPHIE 1.Psoriasis Task Force of the National Program for Dermatology: Guidelines Methotrexate Therapy for Psoriasis, Nov, 1972.2.Epstein, E.H.jr., Kraft, J.A.Jr.: Cirrhosis following metho- trexate administration for psoriasis, Arch.Dermatol.100: 531-534, 1969.3.Tobias, M., Auerbach, R.: Hepatotoxicity of long term metho- {rexate therapy for psoriasis.Ann.Intern.Med.132: 391-396, 4.Shapiro, H.A., Trowbridge, J.O., Lee, J.C., et coll.: Liver 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active liver disease») pour ensuite en préciser les aspects étiologiques, pathogéniques et thérapeutiques.Depuis quelque temps, la littérature nous fournit plusieurs études thérapeutiques et pronostiques portant sur les «CALD».Cette entité toutefois prise au sens strict du mot signifie toute hépatopathie avec une «certaines activité inflammatoire doublée d\u2019un élément temporel de chronicité; par conséquent, elle comprend la cirrhose biliaire primitive et secondaire, la maladie alcoolique du foie, la maladie de Wilson, l\u2019'hémochromatose .Ici, nous allons discuter de l\u2019hépatite chronique proprement dite.Notre façon d\u2019envisager le problème de l\u2019hépatite chronique en est une parmi plusieurs; par conséquent, d\u2019autres auteurs y trouveront matière à discussion tant du point de vue classification que pathogénie ou autre.DÉFINITION L\u2019hépatite chronique se définit comme une atteinte hépatitique chronique dont l\u2019étiologie apparente peut être multiple.Cette notion suppose donc une donnée temporelle et une autre histo-pathologique.Sur le plan temporel, précisons d\u2019abord que l\u2019hépatite virale aiguë à résolution lente pourrait être confondue avec une hépatite chronique.En effet, une biopsie hépatique pratiquée par exemple de façon prématurée pourrait représenter des caractères histologiques semblables à une hépatite chronique; d\u2019où, la difficulté d\u2019établir une base de traitement * Résident IV en gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal, Montréal, Canada.* Professeur adjoint de clinique, service d\u2019hématologie, département de médecine, hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal, Montréal, Canada.* Professeur adjoint de clinique, service de gastro-enté- rologie, département de médecine, hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal, Montréal, Canada.Tome 107 \u2014 Mars 1978 et un pronostic.Par ailleurs, certaines formes d\u2019hépatite chronique peuvent progresser rapidement! et alors, un diagnostic précoce et une thérapie adéquate pourront freiner cette progression.Bien que ce critère «temps» ne rencontre pas l\u2019unanimité dans la littérature, il semble établi à un an chez un malade ayant présenté une histoire bien établie d\u2019hépatite aiguë, et à 6 mois lorsque aucun épisode ne peut être retracé dans l\u2019anamnèse.1.3-8 Sur le plan histologique, on distingue l\u2019hépatite chronique persistante de l\u2019hépatite chronique active® 7-8.Dans le type «persistante», l\u2019architecture lobulaire est préservée; la lésion est confinée aux espaces portes qui sont le siège, à divers degrés, d\u2019un infiltrat inflammatoire à prédominance lymphocytaire.Les plaques limitantes sont sensiblement intactes et le lobule ne présente pas de fibrose, ni nécrose sinon, de façon discrète.L\u2019hépatite chronique «active» peut se rencontrer de façon simple ou greffée sur une cirrhose!.Dans la forme simple, il existe trois modèles*.D\u2019abord, à l\u2019inflammation por- tale lymphoplasmocytaire, s\u2019ajoutent la nécrose parcellaire de la plage limitante et, à des degrés variables, des septa inflammatoires qui pénètrent le lobule hépatique à partir des espaces portes; dans ces septa, on retrouve souvent un excès de collagène.En deuxième lieu, on a la nécrose hépatique avec «ponts» («Bridging hepatic necrosis» ou «Subacute hepatitis> ou «Subacute hepatic necrosis»).La nécrose est ici peu extensive, mais des «ponts» nécro- tico-inflammatoires dominent, soit porto-portaux ou porto-centrolobulaires.Enfin, il y a l'association des deux premières formes, à savoir la nécrose parcellaire avec «ponts».Lorsque l\u2019hépatite chronique est greffée sur une cirrhose, cette cirrhose est dite active, c\u2019est-à-dire qu\u2019en plus des nodules de régénération, il y a des zones de nécrose plus récente et/ou de collapsus soit du type nécrose parcellaire, nécrose avec «ponts» ou encore nécrose multilobu- laire\u201d.Certains utilisent aussi l\u2019expression hépatite chronique active «inactive» lorsque la cirrhose est inactive, ce qui pourrait correspondre par exemple à la cirrhose appelée cryptogénique quand l\u2019étiologie est obscure.En pratique, soulignons qu\u2019il est parfois très difficile de catégoriser un malade dans l\u2019une ou l\u2019autre des classes ci-haut mentionnéesS.En effet, les don- 299 nées histologiques tout comme les autres aspects du problème peuvent varier dans le temps chez un même malade et aussi, d\u2019un cylindre de tissu hépatique à un autre, sans compter parfois les différences d'interprétation des biopsies d\u2019un pathologiste à un autre.C\u2019est alors que d\u2019autres critères peuvent être utiles comme la manométrie portale par cathétérisme sus-hépatique3, un essai de trois mois de corticothé- rapie35 ou encore la simple observation de l\u2019évolution du malade sans traitement?11, TABLEAU I DEFINITION 1) Déterminant temporel I- > 6 mois si pas d\u2019épisode hépatitique aigu à l\u2019histoire II- > 12 mois si épisode hépatitique aigu à l\u2019histoire 2) Déterminant histologique I- Hépatite chronique persistante II- Hépatites chroniques actives A) Sans cirrhose 1) Hépatite chronique active simple 2) Nécrose hépatique avec ponts 3) Nécrose parcellaire + ponts B) Avec cirrhose 1) Cirrhose active 2) Cirrhose inactive ETIOLOGIE Une classification de I\u2019hépatite chronique active basée sur l\u2019étiologie nous apparaît très valable car simple, elle correspond à l\u2019observation clinique et comporte une dimension pronostique et thérapeutique.Nous distinguons l\u2019hépatite chronique active virale, auto-immune ou lupoïde, médicamenteuse et enfin, idiopathiques.TABLEAU II CLASSIFICATION 1) Virale 2) Auto-immune 3) Meédicamenteuse 4) Idiopathique 1) Virale: Compte tenu des moyens diagnostiques & notre disposition, l\u2019hépatite chronique active virale est du type «B» ou du type «non-B».Dans le groupe d\u2019hépatites virales «non-B», il existe plusieurs virus connus pouvant donner une hépatite aiguë comme le virus de l\u2019hépatite «A», le cytomégalovirus56, herpes 55 Toutefois, il n\u2019est pas établi avec certitude à l\u2019heure actuelle que ces hépatites aiguës évoluent vers la forme chroni- 300 que active\u2018.En effet, pour certains auteurs*5, 5.8% des hépatites virales aiguës non «B» évolueraient vers une forme chronique active (11%) ou persistante (89%).De plus, on a récemment rapporté la progression d\u2019hépatite aiguë post-transfu- sionnelle non «B» vers une forme chronique non «B», possiblement «C»46.54, Quant au type «B», son évolution vers la chronicité a été établie de plusieurs façons: les études prospectives de Redeker aux États-Unis ont démontré qu\u2019environ 10% des hépatites virales aiguës de type «B» évoluent vers une forme chronique3.Ce même auteur et Nielsen croient que la persistance de l\u2019antigène HB dans le sang du malade au-delà de la treizième semaine après le début de la phase aiguë entraîne dans près de 100% des cas, une hépatite chronique soit du type «persistante» dans 70% soit du type «active» dans 30% 8-48.Il est évident que ces données ont une valeur bien relative quand on songe que la majorité des hépatites virales aiguës sont sub-cliniques, pouvant donc passer inaperçues * et que l\u2019évolution vers la chronicité est inversement proportionnelle à la sévérité de la phase aiguë37; aussi, les variations selon le pays d\u2019où proviennent ces données soulignent leur caractère incomplet.Exemple: à Melbourne, 2% des hépatites aiguës «B» évoluent vers la forme chronique*.En second lieu, l\u2019association virus «B»-hépatite chronique a été démontrée par des études histologiques de porteurs asymptomatiques d\u2019antigène «B».En effet, Villeneuve et coll, dans une étude récente faite à Montréal, établissaient que 83% de ces porteurs présentaient une hépatite chronique à la biopsie hépatique soit du type persistante (92%), soit du type active (8% )23.Enfin, la recherche chez les malades atteints d\u2019une hépatite chronique de stigmates sérolo- giques d\u2019un contact antérieur avec le virus «B» aboutit à des résultats très variables: ex.: 3.5% en Australie versus 78% en Europe centrale!:8:9.L\u2019écart entre ces résultats peut être imputable aux variations régionales connues, à la sensibilité de la méthode utilisée pour la détection de l\u2019antigène «B» et aussi, à l\u2019imprécision de la population étudiée soit «CALD» versus hépatite chronique proprement dite.2) Auto-immune L\u2019hépatite chronique active auto-immune a plusieurs synonymes dans la littérature: «hépatite lu- poïde» de Mackay, «cirrhose dysprotéinémique d\u2019origine inconnue chez la femme» de Cattan, «cirrhose juvénile active» de Sherlock, «hépatite chronique active immuno-agressive» de Mackay, «hépatite à plasmocytes» de Good, «chronic liver disease in young women» du Rockfeller University Group, «chronic liver disease in young people» de Willcox .Ces appellations soulignent un aspect particulier de cette entité dont certains mettent en doute l\u2019existence en tant que type distinct d\u2019hépatite chro- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ni Bi a cl dès son Ni uw (ie wo nique active.Ici, dans la majorité des cas, il y a exclusion mutuelle des marqueurs de l\u2019antigène «B» et des autres marqueurs auto-immunologiquesS-8; cette exclusion mutuelle se retrouve dans 50 à 60% des cas, les deux groupes de markqueurs peuvent co-exister dans environ 10% des cas seulement et sont complètement absents dans 20% à 30% des cas8.L\u2019hépatite chronique active lupoïde se distingue aussi par d\u2019autres aspects.Par exemple, l\u2019hépatite chronique active de type viral B est une maladie touchant principalement les mâles, surtout entre 20 et 50 ans, avec une distribution géographique variable.Les malades ont rarement une atteinte plu- ri-systémique, sont rarement porteurs d\u2019auto-anti- corps, n\u2019ont en général, qu\u2019une hypergammaglobu- linémie modérée et ont une distribution quasi normale des antigènes HLA 1 et 8.Leur réponse au traitement n\u2019est pas encore bien établie, tout comme le pronostic à long terme!°.Par contre, l\u2019hépatite chronique active à antigène HB négatif, du type auto-immun, est une entité qui frappe surtout les femmes (70%) à un âge plus jeune (environ 50% ayant entre 10 à 30 ans lors de leur présentation) avec une distribution géographique probablement universelle et uniforme.On y retrouve souvent une atteinte pluri-systémique!#8; le syndrome de Sjogren dans 2 à 42% des cas et des manifestations rhumatismales dans 25 à 28% des cas.Ces malades ont habituellement une splénomégalie même sans hypertension portale et présentent parfois une poly- adénopathie généralisée comme second volet de l\u2019atteinte du système réticulo-endothélial.Les atteintes rénales y sont fréquentes, telle l\u2019acidose tubulaire rénale retrouvée dans 5 à 30% des cas (selon qu\u2019on pratique ou non des épreuves de provocation)3°; une glomérulo-néphrite chronique avec parfois des dépôts nodulaires d\u2019IgG, d\u2019IgM et de complément au niveau de la membrane basale peut aussi s\u2019y retrouver.Vingt à 40% de ces sujets ont aussi une atteinte pleuro-pulmonaire essentiellement caractérisée par des pleurésies inflammatoires mais rarement aussi par, soit des infiltrats pulmonaires transitoires, soit des fibroses alvéolaires ou enfin une réduction isolée du TLCO ou une hypertension pulmonaire primaire associée.Ces malades ont parfois une pyrexie soutenue.Les manifestations endocriniennes associées sont l\u2019aménorrhée, ce qui est habituelle, les traits cushingoïdes parfois, la gynécomastie rencontrée chez les garcons.L\u2019atteinte thyroidienne est aussi documentée dans 6 a 17% des cas, le plus souvent du type thyroidite d\u2019Hashimoto; ont aussi été rapportés, dissociés de la thyroïdite d\u2019Hashimoto, des cas d\u2019hyperthyroïdie, de myxoedème et de goitre simple.Selon les séries, on y rencontre des manifestations cutanées dans 2 à 35% des cas, soit du type vergetures cushingoïdes, du type capillarite allergique ou encore du type urticaire.Sur le plan hématologique, ces malades ont souvent une anémie dite des maladies chroniques et parfois, soit une anémie hé- Tome 107 \u2014 Mars 1978 molytique à Coombs positif, soit une neutropénie auto-immune ou une pancytopénie hypersplénique.Enfin, il fut rapporté, associés à l\u2019hépatite chronique active du type auto-immun, des cas de myasthénie grave, de colite ulcéreuse dont l\u2019évolution est indépendante de l\u2019hépatopathie, des diarrhées chroniques non spécifiques et aussi certaines diarrhées fulminantes du type cholérique.Dans l\u2019hépatite chronique active du type auto-immun, l\u2019hypergammaglobuliné- mie est en général marquée, les antigènes HLA 1 et 8 s\u2019y trouvent en proportion accrue et on retrouve fréquemment la présence d\u2019auto-anticorps soit: l\u2019anticorps antimuscle lisse dans 76 à 80% des cas, l\u2019anticorps antinucléaire du type moucheté ou du type diffus dans 30 à 50% des cas et l\u2019anticorps antimitochondrie dans environ 28% des cas; l\u2019anticorps antiglobulaire (Coombs) s\u2019y retrouve dans une proportion non encore bien établiel 8:29, La présence de celiules L.E.est rapportée dans 12 a 15% des cas.Le R.A.test est souvent positif comme dans d\u2019autres hépatopathies chroniques surtout avec hy- pergammaglobulinémie.Ces marqueurs sont, bien stir, non spécifiques.3) Médicamenteuse La liste des médicaments pouvant provoquer une forme d\u2019hépatite chronique active ne cesse de s\u2019allonger!»35,8,25,26,27,51,52, L\u2019atteinte hépatique serait due à un mécanisme d\u2019hypersensibilité bien que certains médicaments comme l\u2019INH auraient une hé- patotoxicité plutôt du type «toxique» («acétylateur rapide versus acétylateur lent»)53.Donc, en général, la cessation du médicament «agressif» entraîne la guérison; toutefois, dans le cas de l\u2019œ-méthyldopa par exemple, la cessation précoce du médicament serait un facteur important dans la réversibilité de la lésion hépatique25, Comme dans la majorité des cas, il s\u2019agit d\u2019une hypersensibilité, on y retrouve parfois des marqueurs immuno-sérologiques tels cellules L.E., Coombs, anticorps antinucléaire .; l\u2019antigène «B» est absent.Sur les plans clinique, histologique et biologique, cette entité peut par ailleurs être identique aux autres types d\u2019hépatite chronique active.4) Idiopathique Il est parfois impossible de retrouver ici les marqueurs sérologiques de l\u2019antigène «B», les auto- anticorps, une histoire d\u2019hépatite ou d\u2019ingestion de médicaments, Ces malades sont alors classés dans le type d\u2019hépatite chronique active idiopathique.Cette quatrième classe devrait diminuer de plus en plus en importance à mesure que les méthodes de détection des causes d\u2019hépatite se raffinent.ÉTIOPATHOGÉNIE L\u2019étiopathogénie de l\u2019hépatite chronique constitue un chapitre complexe qui n\u2019est encore qu\u2019au stade des hypothèses.301 IS a a ee, EEE 1) Virulence du virus On s\u2019est interrogé sur la relation établie entre le virus «B» et l\u2019hépatite chronique: pourquoi certains malades développent-ils une hépatite aiguë «B» simple et d\u2019autres, évoluent vers la forme chronique?Il ne semble pas que la virulence d\u2019une souche de virus «B» soit en cause.En effet, on note une relation inverse entre les titres sériques d\u2019antigéne «B» et le degré d\u2019activité de la lésion hépatiques 49.De plus, il n\u2019y a aucune relation entre un sous-type quelconque d\u2019antigène «B» et la chronicisation de l\u2019hépatite?.2) Facteur génétique Il ne semble pas non plus qu\u2019un facteur génétique soit responsable de l\u2019évolution vers la chronicité.Cette hypothèse est venue à la suite d\u2019études faites chez des familles de patients porteurs d\u2019hépatite chronique active, où 73% des parents asymptoma- tiques avaient des auto-anticorps dans leur sérum ou des anomalies des immunoglobulines5°.L\u2019hypothèse de «l\u2019hérédité nationale» est rejetée aussi; en effet, les variations dans la prévalence des porteurs d\u2019antigène «B» selon les pays ne reflètent qu\u2019une contribution du milieu environnant et des normes d\u2019hygiène respectives.Quant à l\u2019hérédité liée au sexe, elle constitue une hypothèse peu attrayante; elle découle de l\u2019observation que l\u2019incidence de porteurs d\u2019antigène «B» est supérieure chez les mâles qui, d\u2019ailleurs font davantage que les femmes des hépatites «B» aigués et chroniques2?; les femmes élimineraient davantage leur antigéne «B» après la phase aiguë®.Enfin, les études des antigènes du complexe majeur d\u2019histocompatibilité n\u2019ont pas démontré suffisamment l\u2019importance du facteur génétique57, En effet, les études de Galbraith en 197428, si elles ont établi une relation entre les phénotypes HLA 1 et 8 et l\u2019hépatite chronique active du type «non-B», ont aussi révélé que les hépatites chroniques actives du type «B> portaient des phénotypes HLA 1 et 8 dans une proportion identique ou inférieure aux suiets contrôles.De plus, Szmuness conclut dans ses études, que l\u2019hépatite chronique active du tvoe «B» ne s\u2019associait de façon significative à aucun antigène du complexe majeur d\u2019histo-compatibilité?°.Toutefois certains auteurs par ailleurs croient encore que les associations de phénotypes HLA génétiquement déterminés, avec l\u2019hépatite «B», peuvent constituer la base des différentes incidences d\u2019antigène «B» rencontrées parmi les populations et suggèrent ainsi que la susceptibilité à l\u2019hépatite «B» peut être en partie génétiquement déterminée58.3) Statut immun Après avoir considéré le virus lui-même dans sa virulence, l\u2019aspect génétique, on en arrive au statut immun du sujet.302 a) Immunité cellulaire non spécifique: Au début, Dudley émit l\u2019hypothèse qu\u2019à une immunité cellulaire forte dirigée contre l\u2019antigène «B» s\u2019associait une hépatite aiguë sévère alors qu\u2019une hépatite chronique se développait lorsque l\u2019immunité lymphocytaire T était déficiente#?, Cette hypothèse était basée sur deux types d\u2019observation: expérimentale et circonstancielle.Des expériences avec la phy- tohémagglutinine A avaient révélé une diminution de la transformation blastique des lymphocytes T chez les malades porteurs d\u2019hépatite chronique tout comme leur réponse diminuée aux intra-dermo-réac- tions!1, Notons toutefois que ces expériences n\u2019étaient pas spécifiques pour l\u2019antigène «B» ni spécifiques au foie.Par ailleurs, l\u2019incidence accrue de porteurs d\u2019antigéne «B» chez les immuno-déprimés tels les hémodialysés, les mongols, les lépreux, les leucémiques et les porteurs de lymphome ainsi que la sévérité moindre de l\u2019épisode aigu après contact avec le virus «B» constituaient l\u2019argument circonstanciel29.Aujourd\u2019hui, les études sur la réactivité lymphocytaire sont plus spécifiques, soit: immunité dirigée spécifiugement contre l\u2019antigène «B» et immunité dirigée spécifiquement contre le foie.b) Immunité cellulaire spécifique à l\u2019antigène «B»>: Dans les formes aiguës d\u2019hépatite «B», il existe une hypersensibilité cellulaire spécifique contre l\u2019antigène «B»°.Ceci a été démontré par les études de transformation lymphocytaire sous antigène «B» et par la production de MIF en présence d\u2019antigène «B».Cependant, cette hypersensibilité n\u2019est pas démontrée dans les cas d\u2019hépatite chronique persistante*0 ni chez les porteurs asymptomatiques d\u2019antigène «B»® qu\u2019on sait d\u2019ailleurs être en majeure partie constitués d\u2019hépatite chronique persistante®.23, Quant aux hépatites chroniques actives «B», Smith a retrouvé cette même hypersensibilité chez plus de 50% de ses sujets!!1; Tong et coll.rapportent des résultats semblables en 197634, alors que Lee et coll.ont méme retrouvé cette hypersensibilité chez pres de 60% de leurs hépatites chroniques actives avec antigène «B» négatif!1.Donc, à date, il semble que l\u2019hypersensibilité 1ym- phocytaire spécifique contre l\u2019antigène «B» soit importante dans la «clearance» de cet antigène «B», que cette «clearance» de l\u2019antigène «B» ne soit toutefois pas une garantie de non-progression vers la chronicité d\u2019une hépatopathie déjà établie® et enfin, qu\u2019une hyposensibilité cellulaire spécifique contre l\u2019antigène «B», si elle peut s\u2019associer aux hépatites chroniques persistantes*9 et aux porteurs asympto- matiques d\u2019antigène «B»°, ne semble pas être le déterminant de la chronicisation d\u2019une hépatite virale aiguë «B».Ce déterminant serait plutôt l\u2019hypersensibilité cellulaire spécifique au foie, sans toutefois connaître la cause déclenchante de cette sensibilisation anor- L'UNION MÉDICALE DU CANADA lun al Jf ql sl apr jor Nl MIF ¢hor ih Yale mp chro lel lymp du bis hepa Joke slo pol xt gol lon chez par : 2qu il tion (ue lu qui His Wy al, er Tig lee Hig dan do le h $ UF tly qu kg fee male retrouvée autant dans les hépatites chroniques actives du type «B» que «non-B»18.c) Immunité cellulaire spécifique au foie: Ainsi, il s\u2019agirait d\u2019une hypersensibilité lymphocytaire spécifiquement dirigée contre un antigène «foie-spécifique», c\u2019est-à-dire la lipoprotéine mem- branaire hépatocytaire (LPF, LPI ou HLP); cette réaction serait du type anticorps dépendant.Meyer Zum Buschenfeld jetait les bases de cette hypothèse en 197212.11 identifiait alors un antigéne foie-spé- cifique, constituant normal de la membrane hépato- cytaire appelé LPS1?ou LP1#° et doté d\u2019un pouvoir sensibilisant envers la population lymphocytaire après injections répétées chez l\u2019animal, joint à l\u2019adjuvant de Freund.Par la suite, Reed en 1974 et Smith en 1975 démontraient par la production de MIF que, respectivement 58 et 90% des hépatites chroniques actives chez l\u2019humain étaient sensibilisées à la LPF*!1, Plus tard, Thompson et Cochrane relevaient respectivement 90 et 70% d\u2019hépatotoxicité lymphocytaire chez les patients porteurs d\u2019hépatite chronique activell; Paronetto!5 et Cochranel8 obtenaient des résultats semblables d\u2019hépatocytotoxicité lymphocytaire dans les hépatites chroniques actives du type B et non-B.Enfin, Thompson et coll.établissaient la corrélation chez l\u2019humain porteur d\u2019une hépatite chronique active entre le degré d\u2019hépato- toxicité de ses lymphocytes et le degré de sensibilisation lymphocytaire à la LPF17, En bloquant l\u2019hé- patotoxicité lymphocytaire par l\u2019adjonction d\u2019un excès de LPF au bain de lymphocytes, ce même groupe apportait la contre-preuve de cette assertion!7, Aussi, notons que Smith et coll.rapportent, chez les porteurs d\u2019hépatite chronique active traités par corticoïdes, une amélioration clinique et biologique qui survient de façon concomitante avec la réduction de la production de MIF par leur population lymphocytaire exposée à la LPF11.Récemment, Cochrane et coll.impliquaient le «Killer» lymphocyte comme agent de l\u2019hépatotoxicité lymphocytaire qui est du type anticorps-dépendant17, Cette hypothèse du type anticorps-dépendant s\u2019est, par ailleurs, vu récemment appuyée par les études de Hop£ et coll.qui ont mis en évidence des dépôts d\u2019IgG en membranes hépatocytaires chez les hépatites chroniques actives si, et seulement si, celles-ci présentaient une évidence histologique et biologique d\u2019activité41; ces dépôts d\u2019IgG seraient du type granulaire dans les hépatites chroniques actives du type B, alors qu\u2019ils seraient du type linéaire dans les hépatites chroniques actives du type non-B*!.Même si la spécificité idiotypique de ces immunoglobulines n\u2019a pas encore été déterminée, il plait quand même à l\u2019esprit de croire, en attendant son identification, qu\u2019elle est LPF dirigée.En résumé donc, l\u2019hypothèse pathogénique actuelle stipule que dans l\u2019hépatite chronique active, il y a recrutement, par sensibilisation de la LPF, de popu- Tome 107 \u2014 Mars 1978 lations lymphocytaires du type «Killer-cells».Ces derniers, grâce à la présence d\u2019un anticorps en membranes hépatocytaires (anticorps dont on ignore toujours l\u2019idiotype mais qui pourrait être du type «LPF-dirigé») seraient les médiateurs de l\u2019hépatocy- totoxicité et donc, les artisans même de la maladie.Toutefois, trois points restent encore à élucider, à savoir d\u2019abord, la ou les causes de la perte de tolérance antigénique à la LPF, l\u2019idiotypie de l\u2019anticorps en membranes hépatocytaires et enfin, si l\u2019hépatite chronique active du type B et du type non-B ont des évolutions si différentes, comment peuvent-elles sourdre de la même pathogénie?Enfin, notons aussi la possibilité d\u2019une lymphocytotoxicité hépato- cytaire («Killer-cells» LPF dirigé) par réaction croisée comme étant alors responsable des atteintes extra-hépatiques.D'ailleurs, ceci fut démontré quant à l\u2019acidose tubulaire rénale parfois rencontrée dans l\u2019hépatite chronique active, qui serait due à une parenté antigénique entre la LPF et la protéine de Tham Horsfall!*.Finalement, il semble bien que la majorité des manifestations extra-hépatiques de l'hépatite chronique active, du moins pour le type B, semble pouvoir relever de la présence de complexes immuns circulants avec activation complémentaire; ces complexes immuns peuvent se retrouver dans le système HB: et peut-être aussi dans les systèmes e, LPF et HB.10,21,22,43,44,59, ÉVOLUTION 1) Hépatite chronique persistante: Il semble bien établi aujourd\u2019hui que l\u2019hépatite chronique persistante constitue une entité bénigne, dont l\u2019évolution se fait la plupart du temps vers la guérison complète spontanée.Toutefois à cause de la difficulté que comporte le diagnostic différentiel entre l\u2019hépatite chronique persistante et l\u2019hépatite chronique active dans certains cas, il importe de bien suivre ces malades.En effet, il peut arriver que la détérioration du malade oblige une réévaluation et même une seconde biopsie hépatique; ainsi, certains cas dits «classiques» d\u2019hépatite chronique persistante étaient de fait déjà, ou encore ont évolué vers une cirrhose biliaire primitive ou une hépatite chronique active7.11, De plus, comme nous l\u2019avons vu au début, la majorité des porteurs asymptomatiques d\u2019antigène «B» appartiennent à la catégorie des hépatites chroniques persistantes5-25, Or, ces malades pourraient développer une maladie à complexe immun et doivent donc être suivis quant à leur système cardio- vasculaire, pulmonaire, rénal et articulaire.Enfin, Prince a démontré que l\u2019antigène «B» pouvait être oncogénique en soi, c\u2019est-à-dire que le développement d\u2019un hépatome peut se faire sans passer par le stade de cirrhose36 69; autre raison donc justifiant un bon «follow up> de ces malades.303 2) Hépatite chronique active: D\u2019une façon générale, sans tenir compte des quatre classes étiologiques, l\u2019hépatite chronique active évoluerait spontanément vers la guérison dans 15 à 25% des cas, vers la cirrhose dans 60 à 80% des cas et vers le décès dans 25 à 45% des cas, la mort survenant surtout dans les deux années suivant l\u2019établissement du diagnostic8-30.Si l\u2019on tient compte du stade histologique, l\u2019évolution de l\u2019hépatopathie est influencée par l\u2019image histologique initiale\u201d.Ainsi, le pronostic de l\u2019hépatite chronique active simple est relativement bon avec une progression vers la cirrhose dans 8% des cas environ\u201d.Dans le stade d\u2019hépatite sub-aiguë avec «ponts», 27% évolue vers la cirrhose et, dans l\u2019hépatite sub-aiguë avec nécrose multilobulaire, 40% 7.La thérapie peut bien sûr modifier l\u2019évolution de la maladie; en effet, dans une série de 100 malades, 80% des patients traités avec stéroïdes seuls ou stéroïdes avec azathioprine, et qui ont survéeu 6 mois et plus, ont montré une amélioration de leur tableau histologique en dedans de 2 ans\u201d.Lorsque le traitement était cessé, 50% retrouvait un stade plus avancé d\u2019hépatite en dedans de 6 mois de l\u2019arrêt du traitement\u201d.Enfin, vu sous l\u2019angle de l\u2019étiologie, le pronostic semble excellent pour la variété médicamenteuse, des auteurs rapportant le plus souvent une guérison après retrait du médicament1-25.26.27, Quant aux deux variétés auto-immune et antigène «B» associé, les opinions sont partagées.D\u2019une part, Sherlock18 et Reynolds33, basé sur une étude actuellement en cours, croient que la variété autoimmune répond davantage aux corticoides que la variété antigène «B» associé; Summerfkill et coll.d\u2019autre part, appuyés sur une série clinique regroupant 74 patients ne voient aucune différence entre les deux groupes mentionnés, que ce soit en ce qui concerne la rémission biologique ou histologique après respectivement 1 et 2 ans de thérapie?°.Pour S.W.Schalm et coll., environ 20% des malades traités ne montrent aucun signe d\u2019amélioration ni méme de détérioration en dépit du traitement mais sans égard toutefois à la classe concernée*7.Quant à la variété étiologique dite idiopathique, il n\u2019existe pas actuellement de série dans la littérature quant à son pronostic d\u2019une façon individualisée.TRAITEMENT Le traitement de l\u2019hépatite chronique concerne le type hépatite chronique active, puisque le type hépatite chronique persistante, de par sa bénignité, ne requiert pas de traitement.Dans la plupart des cas d\u2019hépatite chronique active médicamenteuse, le retrait du médicament responsable s\u2019avère suffisant pour entraîner la restitution ad integrum comme nous venons de le mentionner.Quant aux autres classes d\u2019hépatite chronique 304 active, le consensus n\u2019est pas établi dans la littérature.Certains préconisent sans distinction de classes, l'emploi de l\u2019immuno-suppression sous forme de stéroides avec ou sans azatioprine2?; plusieurs posologies sont alors proposées!.29.30, Ainsi, la mortalité après 3 ans de traitement aux stéroïdes passerait de 30% à 10% selon une étude rapportée par Mis- tilis3°.Sherlock pour sa part note une réduction de 55% à 13% après 6 ans de recul!.De plus, non seulement la mortalité mais aussi la morbidité de la maladie serait réduite sous traitement.D\u2019autres auteurs font une distinction de classe en plus de considérer la présence ou non d\u2019une cirrhose.Il semblerait que la variété auto-immune répondrait davantage au traitement aux stéroïdes par rapport à la variété virale «B» (Telfer B.Reynolds; commentaire personnel).Ainsi donc les séries rapportées dans la littérature pourraient souffrir de cette non-distinc- tion des classes d\u2019hépatite chronique active dans leur évaluation du pronostic et du traitement.Enfin, plusieurs hésiteront à traiter aux stéroïdes une hépatite chronique active lorsque la cirrhose est constituée.En effet, le but visé par le traitement pèsera lourdement dans la balance des effets bénéfiques versus les effets indésirables.Par ailleurs, certains auteurs ont émis l\u2019hypothèse que la Prednisolone était plus efficace que la Predni- sone dans l'hépatite chronique active à cause de la transformation obligatoire, par le foie, de la Predni- sone pour être active%1.Toutefois, plus récemment Schalm et coll.ont démontré dans une étude qu\u2019il n\u2019y avait pas de différence dans l\u2019efficacité de la Prednisone versus Prednisolone#7.D\u2019autres modalités thérapeutiques sont aussi rapportées dans la littérature.Il s\u2019agit de l\u2019utilisation du facteur de transfert#1.#4, de l\u2019interféron leucocytaire ou fibroblastique32; ces deux modalités sont toutefois au stade embryonnaire et impliquent des séries si courtes qu\u2019aucune conclusion valable ne peut encore en être tirée.L\u2019immunisation active contre l\u2019antigène HB a aussi été mise de l\u2019avant récemment dans la littérature; des vaccins antivirus de l\u2019hépatite B sont actuellement à l\u2019essai mais il semble bien que le problème pratique rencontré est celui de l'efficacité versus l\u2019infectiosité du produit injecté®?.Résumé L\u2019hépatite chronique est une entité confuse dans la littérature, que nous avons tenté ici d\u2019éclaircir en apportant une classification étiologique basée sur l\u2019évolution clinique, biologique et histologique.Vue sous cet angle, l'hépatite chronique active en particulier devient une entité facile à reconnaître et à observer; son traitement avec une dose d\u2019attaque de Prednisone ou Prednisolone à 40 mg par jour avec une dose d'entretien de 20 mg par jour que l\u2019on tend à diminuer à la dose minimale, produisant une régression totale sur le plan biologique, associée ou non à l'azathio- prine selon les cas, semble le traitement de choix à l'heure actuelle.Certaines variétés d\u2019hépatites chroniques actives sont traitées alors que d\u2019autres variétés ne sont pas traitées L'UNION MÉDICALE DU CANADA I ltd, Ce D ge § Dosp.Orta Tal de 1 Vi, Yon de 5 1 0 go ling i Con mil.tage variété { Det ns a ne 5 leur Ea, beg st sea lis thèse il ge I edo meg! qui 2h gap id ait ue TiS il ie ent tit je it avec ce régime, l\u2019incertitude actuelle laisse place au jugement personnel dans ce domaine.La littérature est à suivre de près sur ce sujet car elle bouge constamment de nouvelles données.Summary Chronic hepatitis is a disease entity which differs from chronic active liver disease (CALD) that comprises Wilson disease, alcoolic liver disease .Chronic persistant hepatitis is a bening lesion with a good prognosis without treatment while chronic active hepatitis (CAH) is a serious problem.We distinguish four types of CAH based on its etiology: viral type B, lupoïd (autoimmune), drug-associated and of unknown cause.Chronic active hepatitis would be an immunologic problem with hypersensitivity of the Killer-T-cells directed against LPS 1.Cortisone with or without Imuran is the treatment of choice; we distinguish between those who would benefit more of this regimen than others in the different types of CAH.REMERCIEMENTS Nos remerciements vont à Mlle Yolande Drouin, secrétaire.VM RAR UN = 13.14.16.17.18.19.20.21.22.Mosley, J.W., Galambos, J.: .Redeker, A.G.: .Paronetto, F., Vernace, S.: BIBLIOGRAPHIE .Sherlock, S.: Chronic hepatitis.Gastroenterology, Bockus, tome IIT, chap.107, pp 268-287, 3e éd., W.B.Saunders, 1976.Viral hepatitis.Diseases of the liver, Schiff, 18: pp 500-593, 4e éd., Lippincott, 1975.Chronic hepatitis.Med.Clin.of North Am., 59: pp 863-867, 1975.Mackay, 1.A.: Chronic active hepatitides.Front.Gastrointest.Res.1: pp 142-187 (Karger, Basel.1975) .Boyer, J.L.: Chronic hepatitis \u2014 A perspective on classification and determinants of pronostic.Gastroenterology 70: 1161-1171, 1976.Mackay, LR.: Etiology of chronic hepatitis, Shaffner, Sherlock, Leevy «The liver and 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F.R.C.S.(C), J.TENEIRA,?Ph.D.et Pierre DEMERS3 INTRODUCTION Le présent article a comme but, d\u2019abord, de présenter l\u2019expérience chirurgicale des cent premiers cas de circulation extra-corporelle (c.e.c.) pratiquée à l\u2019Université de Sherbrooke et, ceci, par une équipe chirurgicale nouvellement formée et intégrée dans un Centre Universitaire avec des services connexes déjà bien organisés.(soins intensifs, anesthésie et cardiologie).Du 21 septembre 1976 au 31 mars 1977, cent cas de chirurgie à coeur ouvert ont été pratiqués.(Fig.1).Avec la maladie artériosclérotique comme première cause de décès au Canada, il n\u2019est pas surprenant de voir que 66% des opérations à coeur ouvert consistent en des pontages aorto-coronariens (PAC).En second lieu suivent les pathologies valvulaires avec 21%.Il y a une mortalité totale de 6%.Les pontages totalisent une moyenne de 2.8 greffons par patient.(Fig.2).Tous étaient incapacités grade III à IV selon la classification du New York Heart Association.Une technique standardisée de préservation myocardique per-opératoire a été utilisée, soit: une hypothermie systémique à 28°C, TABLEAU 1.100 Cas de C.E.C.(21-09-76 au 31-03-77) + P.A.C.: 66 1 Valvulaire: 21 2 P.A.C./ Valvulaire: 7 2 Autres: 6 1 100 6 ! Professeur adjoint, Département de Chirurgie Cardio- vasculaire et Thoracique, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke.* Professeur adjoint, Département de Chirurgie Cardio- vasculaire et Thoracique, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke.3 Pierre Demers, résident, Département de Chirurgie, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke, P.Q., Canada.Pour tirés ffl part, s\u2019adresser au docteur Gilles Raymond, F.R.C.S.(C), Département de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke, P.Q., JIH SN4.306 TABLEAU II P.A.C.66 Cas + Simple: 4 Double: 38 1 15% Triple: 21 ° Quadriple: 3 assistée d\u2019une perfusion coronarienne sélective variant de 12 à 16°C; la circulation extra-corporelle avec oxygénateur à membrane (type Travenol)* est primée de 2000 cc de solution de plasmalyte 56 avec Dextrose 5% (Baxter), contenant en plus 1 gm de chlorure de calcium et 44.6 mEq de bicarbonate de sodium.Nous avons à déplorer un cas de décès après pontage aorto-coronarien à la suite d\u2019une anoxie cérébrale, conséquence d\u2019une tamponade post- hémorragique.Quant aux maladies valvulaires, Fi(.3, aortiques ou mitrales, la technique de préservation myocardi- que consiste en l\u2019utilisation de refroidissement péri- cardique! avec solution de lactate Ringer à 4°C lors de clampage aortique.Il est associé, aussi, une hypothermie systémique a 24°C.Par contre, dans trois cas de remplacement de valve mitrale et dans un cas d\u2019annulo-plastie mitrale, il a été possible de faire la chirurgie sans clampage aortique.L\u2019ensemble des corrections valvulaires représente une mortalité de 10%.Il y a eu huit remplacements aortiques avec prothèse de BJORK sans mortalité; par contre huit remplacements mitraux se sont soldés de deux mortalités.Ces deux patients étaient porteurs d\u2019une maladie mitrale calcifiée avec hypertension pulmo- * Travenol Membrane Oxygenator Cat.No 5 M1425.TABLEAU III Valvulaires: 21 Cas + R.V.A.8 R.V.M.8 2 R.V.A./ R.V.M.1 R.V.M./ Tric Plastie 1 109, C.M.0.1 C.P.O.1 Mitrale (Plastie) 1 L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU IV P.A.C./ Valve: 7 Cas + R.V.A.3 1 | R.V.M.3 1 29% C.I.A.(Ostium 1) 1 J TABLEAU V.Divers: 6 Cas + C.I.A.(Secundum) 2 C.LV.1 1 Anévrysectomie Ventriculaire 2 Péricardectomie 1 TABLEAU VI Mortalité: 6 Tamponade: P.A.C.Double Déchirure Anneau Mitral: PAC./RVM Infarctus Per.Op./ Thrombose de Prothèse : R.V.M.Infarctus per Opératoire: RVA./PAC Choc ?: R.V.M.Low Output: C.LV.naire; ils ont présenté un état de choc avec «low output» résistant à tout traitement médical.Chez l\u2019un, il n\u2019y a pas eu d\u2019autopsie pratiquée, pouvant expliquer la cause du décès.Par contre, le second présentait une thrombose aiguë de la prothèse et de plus une lésion sévère du tronc commun entraînait u ninfarctus aigu post-opératoire avec «low output» suivi de décès au deuxième jour post-opératoire.La maladie coronarienne fut une découverte d\u2019autopsie, aucune coronarographie n\u2019ayant été pratiquée chez ce patient de 39 ans.Quant aux autres interventions conservatrices, nous retrouvons un cas d\u2019annulo- plastie mitrale et tricuspidienne avec anneau flexible.Il y a seulement un cas de commissurotomie mitrale ouverte (CMO).La mortalité la plus élevée (29%) (Fig.4) se rencontre dans l\u2019association de PAC avec un remplacement valvulaire soit mitrale (RVM) soit aortique (RVA).Non sans intérêt, nous avons procédé à un PAC sur la descendante antérieure chez un patient de 68 ans, porteur d\u2019un canal a-v partiel qui a été corrigé.Quelques cas de maladie congénitale sont rapportés.(Fig.5).Les différentes causes de mortalités sont énumérées dans le Tableau 6.De ces cent cas de circulation extra-corporelle (c.e.c.), cinq patients ont dû être réexplorés à cause d\u2019hémorragie ou de tamponade.DISCUSSION La mortalité totale des cent premiers cas représente %.Dans les cas de PAC, il y a un cas de mortaltié sur 66 donnant un pourcentage de 1.5%; ce qui est avantageusement comparable aux publi- Tome 107 \u2014 Mars 1978 RN RI IRS cations antérieures.(Favaloro?3.5%, Cooley3 7.1%, Kouchoukos® 3.5%, Hutchison?2.3%, Najmi® 12%, Sheldon?1.7%).Toutefois il faut reconnaitre une amélioration des statistiques depuis 2 ans, Wisoff8 et Kouchoukos®.D\u2019après un relevé, 8 de 14 Centres effectuant cent cas de PAC et moins par année, nous retrouvons une mortalité moyenne d\u2019environ 11.9%; ce qui est nettement inférieur dans le cas présent.Comme il avait été montré par le groupe de Cleveland!1, le nombre de greffons n\u2019augmente pas nécessairement le risque opératoire ce qui va à l\u2019encontre de l\u2019opinion déjà émise par Ruel?.L\u2019association du pontage aorto-coronarien avec une chirurgie valvulaire augmente le risque opératoire et ceci avait déjà été démontré par Cooley3.Il rapporte une mortalité de 23.8% chez 84 patients lorsqu\u2019il y a association d\u2019un remplacement valvulaire avec PAC.L'expérience de la Clinique Mayo13, avec un pontage aorto-coronarien et une valve mitrale insuffisante, montre une mortalité de 33%; Oldham!# a démontré que la mortalité augmentait surtout avec l\u2019insuffisance mitrale.Il rapporte 249 remplacements mitraux avec une valve compétente s\u2019accompagnant d\u2019une mortalité de 8% comparativement à une mortalité de 32% chez 25 patients avec une régurgitation mitrale.Dans l\u2019insuffisance mitrale, l\u2019association d\u2019une mauvaise fonction ventriculaire gauche serait la cause de cette mortalité élevée.Dans le cas présent, l\u2019association du pontage aorto-coronarien avec remplacement de valve aortique et mitrale montre une mortalité de 29%.On ne croit pas que ce petit nombre soit d\u2019abord statistiquement valable et il ne correspond pas aux critères déjà mentionnées, étant donné que le cas de décès de RVM est dû, non à un problème de mauvaise fonction ventriculaire, mais bien à une déchirure de l\u2019anneau, alors que dans le cas de RVA, il s\u2019agit d\u2019un problème de préservation myo- cardique per-opératoire.Résumé Nous croyons que la mortalité de 6% dans les cent premiers cas de chirurgie à coeur ouvert de l\u2019Université de Sherbrooke se compare aux autres Centres de chirurgie cardiaque surtout en ce qui concerne les pontages aorto- coronariens avec une mortalité de 1.55%.De plus, l\u2019opinion émise par le Comité Canadien sur la maladie coronarienne*, à savoir que le taux de mortalité dans la chirurgie corana- rienne diminue avec l\u2019expérience de l\u2019équipe chirurgicale, nous apparaît, dans le cas présent, non significatif.Summary This is a review of the first one hundred cases (100) of open heart surgery performed at the University of Sherbrooke (the 21st of September 1976 to the 31st of March 1977).The overall mortality is 6%.The coronary graft bypass with a mortality of 1,5%, was 66% of all open heart.There is a brief discussion of the mortality.307 10.11.12.BIBLIOGRAPHIE .Shumway, N.E.and Lower, R.R.: Topical Cardiac Hypothermia for Extended Periods of Anoxic Arrest.Sur.Forum 10: 1960.Favaloro, R.: Direct and Indirect Coronary Surgery.Circulation 46: 1197-1202, 1972.Cooley, D.A.,, Dawson, J.J., Hallman, C.L.and al.: Aorto- coronary Saphenous Vein Bypass: Results in 1492 patients with particular reference to patients with complication features.Ann Thorc Surg 16: 380-390, 1973.Kouchoukos, N.T., Kirklin, J.W., Oberman, A.: An Appraisal of Coronary Bypass Grafting, Circulation 50: 11-16, 1974.Hutchison, J.E.III, Green, G.E., Mekhjian, H.A.et al.: Coronary Bypass Grafting in 476 Patients Consecutively Operated on.Chest 64: 706-710, 1973.Najmi, M.Ushijama, K., Blaco, G.et al.: Results of Aorto-coro- nary Artery Saphenous Vein Bypass Surgery for Ischemic Heart Disease.Am.J.Cardiol 33: 42-48, 1974.Sheldon, W.C., Rincon, G., Effler, D.B., et al.: Vein Graft Surgery for Coronary Artery Disease: Survival and angio graphic results in 1000 patients.Circulation 48: suppl 3: 184-189, 1973.Wisoff, B.G., Hartstein, M.L., Aintablian, A.and Hamby, R.L: Risk of Coronary Surgery.Two hundred consecutive patients with no hospital deaths.J.Thorac, Cardiovasc.Surg.69: 669-673, 1975.Kouchoukos, N.T., Abeaman, A., Karp, R.B.and Russel, R.A.: Coronary Bypass Surgery: Assessment of current operative risk.Amer.J.Cardiology 39: 285, 1977 (Abstract) Chalmers, T.C.: Randomization and Coronary Artery Surgery, Ann Thorac Surg 14: 323-327, 1972.Sheldon, C.W., Loop, F.D.: Direct Moycardial Revascularization.Cleveland Clinic Quarterly 43: 97-108, 1976.Ruel, GJ., Morris, G.C., Howell, J.F., et al.: Experience with Coronary Artery Bypass Grafts in the Treatment of Coronary Artery Disease.Surgery 71: 586-593, 1972.13.Mevin, G., Giulian, E.R., Pluth, J.R., et al.: Surgery for Mitral Valve Incompetence after Myocardial\u2019 Infarction.Am J.Cardiol 32: 322-324, 1973.14.Oldham, H.N.Jr, Kong, Y., Barte, A.G., et al.: Risk Factors in Coronary Artery Bypass.Surgery Arch Surg 105: 918-923, 15.Anderson, R., Baird, R.Campeau, L., Cohen, M., Dagenais, G., Morgan, R., Tay lor, R.La Chirurgie Coronarienne, nion Médicale du Canada, 109: 1225-1237, Sept.1977.308 Dalmane Roche\u2019 (flurazépam) Résumé posologique: Indications Insomnies de tout genre, caractérisées par l'endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.Le \u2018Dalmane' peut être administré sans aucun inconvénient pendant une brève période ou comme traitement intermittent à des patients souffrant d'insomnie récurrente ou ayant des heures irrégulières; cependant, son innocuité et son efficacité lors de traitement prolongé n\u2019ont pas encore été établies.Contre-indications Sensibilité connue au médicament.Faute de données cliniques, il est aussi déconseillé chez les personnes de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du '\u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou pouvant le devenir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament contre les dangers possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Personnes âgées: il est recommandé de limiter la dose d'attaque à 15 mg chez les personnes âgées et fragiles afin d'éviter l'hypersédation, les étourdissements et l'ataxie qui ont été signalés à l'occasion.Troubles émotifs: observer les précautions habituelles chez les patients fortement déprimés ou en phase de dépression iatente.Des mesures de protection s'imposent chez les malades présentant des tendances suicidaires.Potentialisation de l'action médicamenteuse: les patients doivent s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC, lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Assuétude physique et psychologique: le \u2018Dalmane\u2019 comme tout autre agent hypnogène doit être administré prudemment aux personnes prédisposées à l'accoutumance ou portées à accroître la posologie d'elles-mêmes.Mesures générales: On devra mettre en garde les patients de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides, immédiatement après la prise du médicament.Si le \u2018Dalmane\u2019 est administré pour une période prolongée, il convient de contrôler régulièrement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les précautions habituelles s'imposent chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique.Les réactions au médicament peuvent varier selon la dose et la susceptibilité individuelle.Effets secondaires Etourdissements, somnolence, sensations ébrieuses et ataxie.Ces réactions sont tout spécialement courantes chez les personnes âgées et fragiles (voir précautions).On a aussi signalé des cas d'hyperséda- tion, de léthargie et de désorientation qui sont probablement imputables à une intolérance ou un surdosage.Posologie et administration Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'établir une posologie individuelle.La posologie normale pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les personnes âgées et fragiles, on recommande une dose d'attaque de 15 mg jusqu'à l'établissement de la dose efficace.Présentation \u2018Dalmane\u2019 15: capsules à 15 mg (orange et ivoire), 100 et 500 \u2018Dalmane\u2019 30: capsules a 30 mg (rouge et ivoire), 100 et 500.Renseignements complets sur demande ®Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée % Vaudreuil, Québec L'UNION MÉDICALE DU CANADA -# De nouvelles preuves Scientifiques établissent une -nouvelle norme dans le traitement de l'insomnie.: \u201cApres 28 nuits consécutives, mé PERS s \u2018est révélé encore efficace.\u201d = A Sic DALMANE Pentobarbital e récentes études dans un laboratoire Paramètres = \u2018 Point de \u2026 f Point de e recherche sur le sommeil ont confirmé .calculés 3 référence : | référence pfficacité premiere de DALMANE contre k À nsomnie et prouvé ses effets continus ; Jours 2-4 16-18 30-32 irs de traitement prolongé.; - - % cours de travaux de recherche identi- Phase de latence (miri:) 38.8 = 16.8 24.7 ues d'une durée de 47 nuits, comprenant ° 8 jours de médication, les effets de 30 Durée totale (min) 67,1 29.3 + 38.5 ng de DALMANE (flurazépam) etde 100 de réveil 5 g de pentobarbital ont été comparés en % de temps de sommeil 86.0 93:9 hboratoire.Après 14 jours, le pentobarbital \u2014_\u2014\u2014 commencé à perdre de son efficacité, Andis que DALMANE a continué de se Classification: hypnotique Évéler efficace même après les quatre Marque déposée emaines de traitement et ce, avec une Informations additionnelles sur demande 1; Kales À.et coll: Clin: Pharmacol.Ther., Phase de latence moindre, une durée totale 18: 356-363, sept.:1975 le réveil diminuée et une période totale de Hoffmann-La Roche Limitée 2.Kales À.et coll: Arch.-Gen: Psychiatry, bommeil augmentée.7 Vaudreuil, Québec 23:226-232, 1970 Pédagogie APPRENDRE ET ENSEIGNER LA MÉDECINE Gilles CORMIER' et Claude BÉLANGER?Apprendre et enseigner: voilà certes les buts essentiels de toute activité pédagogique et de toute rencontre étudiant-enseignant.Les processus psychophysiologiques complexes qui sous-tendent les actions d\u2019apprendre et d\u2019enseigner ont fait l\u2019objet d\u2019études fouillées depuis plusieurs décennies tout comme d\u2019ailleurs l\u2019action d\u2019évaluer l\u2019apprentissage et l\u2019enseignement.Leur application à la pédagogie médicale n\u2019est pas non plus une chose nouvelle: il suffit de se rappeler que le Journal of Medical Education en est à sa 52ième année de parution! Les facultés de médecine ont naturellement été amenées à s\u2019interroger sur la qualité de leurs programmes d\u2019études et d\u2019enseignement.Pour ce faire, plusieurs ont formé des groupes qui ont fini par se transformer en entités administratives, souvent appelées Le Bureau de pédagogie médicale.Cet article veut faire connaître les buts poursuivis par le Bureau de pédagogie médicale de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval.En raison de la nouveauté relative d\u2019une telle structure au Québec, il importe de bien situer son champ d\u2019action.Ce faisant, il faut espérer que ses interventions seront plus efficaces et que son expérience pourra profiter à ceux qui, dans d\u2019autres facultés, tentent d\u2019implanter un appareil analogue.Nous avons choisi de présenter ici un bref historique du développement de ce Bureau suivi des rôles qu\u2019on lui a confiés et des structures à l\u2019intérieur desquelles il opère.La deuxième partie de l\u2019article traite de quelques réalisations et projets.HISTORIQUE C\u2019est aux États-Unis, à l\u2019Université de Buffalo, que le premier Bureau de pédagogie médicale fut établi voilà plus de vingt ans.! Les pionniers d\u2019un mouvement qui s\u2019est progressivement étendu à la presque totalité du continent nord-américain ont fait ressortir, pour justifier leur projet, deux situations ! Gilles Cormier: Ph.D.(éducation), professeur agrégé, directeur du Bureau de pédagogie médicale.?Claude Bélanger, F.R.C.P.(C), professeur titulaire, vice- doyen à l'enseignement, Faculté de médecine, Université Laval, Québec, G1K 7P4.310 qu\u2019ils jugeaient pour le moins paradoxales.D'une part, contrairement à toute entreprise industrielle ou commerciale, les facultés de médecine ne consacraient pas la moindre parcelle de leur budget à l\u2019évaluation de la qualité de leurs diplômés et, le cas échéant, à la recherche des moyens d\u2019améliorer leur compétence.D\u2019autre part, alors que pour leurs activités professionnelles liées au soin des malades les médecins faisaient spontanément et fréquemment appel à l\u2019aide de collègues spécialistes, ils ne percevaient pas, dans le domaine pourtant fort complexe de la formation médicale, le besoin de consulter quiconque.Au prix d\u2019efforts soutenus et d\u2019un zèle parfois qualifié d\u2019apostolique, ces pionniers?ont réussi à donner à leurs exhortations un souffle tel, qu\u2019en moins d\u2019un quart de siècle, plus de soixante pour cent des facultés de médecine nord-américaines s\u2019étaient dotées d\u2019un Bureau de pédagogie médicale.Ce mouvement a rapidement envahi les autres continents sous l\u2019impulsion, dans bien des cas, de l\u2019Organisation mondiale de la santé.À la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, l\u2019établissement d\u2019un Bureau de pédagogie médicale s\u2019est effectué en quatre étapes.Le ler août 1972, la Faculté engageait un professeur ayant une double formation médicale et psychopédagogique et lui confiait la responsabilité de préparer le dossier de développement d\u2019une telle structure.Le 14 mars 1974, le Conseil de la Faculté adoptait une résolution approuvant la création d\u2019une Section de pédagogie médicale rattachée provisoirement au Département de médecine sociale et préventive.Le 6 juin 1975, le Conseil de la Faculté recommandait que la Section de pédagogie médicale devienne le Bureau de pédagogie médicale et que ce Bureau soit sous l\u2019autorité immédiate du Doyen.Cette recommandation était acheminée au Conseil exécutif de l\u2019Université qui, après une large consultation auprès de toutes les instances universitaires intéressées, l\u2019approuvait à sa séance du 29 mars 1976.ROLES De façon générale et globale, la mission du Bureau de pédagogie médicale est de veiller à l\u2019amélioration progressive et constante de la formation pro- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fessionnelle et scientifique des médecins.Ce rôle ne lui est évidemment pas exclusif, mais le Bureau doit cependant concourir à le remplir avec des moyens différents de ceux utilisés par les autres structures facultaires.On peut regrouper les activités du Bureau de pédagogie médicale en quatre secteurs: l\u2019animation et l\u2019assistance pédagogique, le développement de services pédagogiques, le perfectionnement pédagogique des enseignants, la recherche en pédagogie médicale.ANIMATION ET ASSISTANCE PÉDAGOGIQUE Après une première période d\u2019animation dans le milieu, et après avoir identifié un certain nombre de lacunes au niveau de l'infrastructure pédagogique, le Bureau a entrepris de se doter d\u2019outils appelés, faute d\u2019un meilleur terme, services pédagogiques.La mise en place de ces services visait à assurer une coordination dans le choix des moyens d\u2019apprentissage et d\u2019évaluation pour les rendre conformes aux objectifs et priorités de la Faculté.Elle voulait aussi favoriser le développement rationnel de ces moyens en respectant les progrès effectués dans les domaines de la technologie de l\u2019enseigne- De ment et de l\u2019évaluation, et finalement, cherchait à rely | L\u2019animation pédagogique se fait auprès d\u2019individus canaliser les initiatives des établissements cliniques \u201cose ou au sein de groupes d\u2019individus.Elle consiste à en leur fournissant un cadre commun de référence fo 4 faire prendre conscience \u2014 au plus grand nombre qui soit fondé sur les développements en cours a ba | possible d\u2019administrateurs, de professeurs et d\u2019étu- l\u2019Université et dans les autres facultés de médecine.Tharp diants \u2014 des principes, normes et régles qui gou- L\u2019infrastructure pédagogique projetée comprenait 5 a vernent la planification systémique et la psychopé- un Centre des ressources d\u2019apprentissage, un Labo- is bs dagogie.ratoire d\u2019évaluation et un Centre de documentation Met | L\u2019assistance pédagogique est offerte à ceux qui en pédagogie médicale.pee: désirent dépasser le stade des intentions et pousser , CENTRE DES RESSOURCES D\u2019APPRENTISSAGE ple leur démarche jusqu\u2019à la réalisation de projets d\u2019innovation ou d\u2019amélioration de ce qui existe déjà.En janvier 1974, lorsque la Faculté adoptait les > =.L\u2019objet de cette assistance est varié; si elle peut se situer au niveau de la planification pédagogique, de l\u2019implantation ou de l\u2019évaluation de programmes, elle peut être aussi plus spécifique.Détermination de besoins, définition d\u2019objectifs, choix de situations d\u2019apprentissage et d\u2019interventions pédagogiques, sélection de ressources didactiques, choix et validation d'instruments d\u2019évaluation sont autant de champs d\u2019action.Mais il importe de bien noter qu\u2019il n\u2019est pas dans les fonctions du Bureau de pédagogie médicale d\u2019assurer la gestion de programmes à quelque niveau que ce soit.L\u2019intervention du Bureau doit en principe cesser dès que tous les éléments nécessaires au bon fonctionnement d\u2019un programme ont été réunis.Il appartient alors à la Direction du programme d\u2019en contrôler l\u2019implantation, le déroulement et l\u2019évaluation.DÉVELOPPEMENT DE SERVICES PÉDAGOGIQUES Le Bureau de pédagogie médicale de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval s\u2019est développé selon les priorités de sa Faculté.Bien qu\u2019un tel énoncé semble aller de soi, il faut réaliser que le modèle américain le plus couramment rencontré a procédé à l\u2019inverse, développant d\u2019abord la recherche avant de s\u2019attacher aux besoins les plus pressants de sa Faculté.Cette approche présente un avantage certain, au moins à court terme, pour le recrutement des professionnels nécessaires au fonctionnement du Bureau.Elle comporte cependant l\u2019inconvénient d\u2019une absence d\u2019intégration des membres au reste de la Faculté, l\u2019intégration se faisant d\u2019autant plus difficilement qu\u2019elle tarde davantage à se faire.objectifs généraux de son programme de formation médicale, elle acceptait en même temps deux axes majeurs de développement comme lignes de force de son renouveau pédagogique: l\u2019individualisation de l\u2019enseignement et l\u2019intégration des connaissances.Le projet d\u2019implantation d\u2019un Centre des ressources d\u2019apprentissage a été conçu pour permettre l\u2019actualisation de ces orientations.Le Centre des ressources d\u2019apprentissage comprend trois unités distinctes mais complémentaires dont les objectifs sont décrits plus bas.1.Un laboratoire d\u2019auto-enseignement qui veut: favoriser la modularisation des cours et le développement d\u2019un enseignement programmé; assurer la qualité du matériel produit en aidant les enseignants dans le choix du medium et le montage des documents; participer à un réseau de production et de diffusion du matériel pédagogique audio-visuel; tenir un inventaire des documents audio-visuels, en fonction des objectifs qu\u2019ils concourent à faire atteindre, pour fins de traduction, d\u2019adaptation et d\u2019utilisation; coordonner le développement ét l\u2019utilisation des espaces; coordonner l\u2019acquisition et l\u2019entretien des équipements.2.Un laboratoire de simulation qui sert à: développer, avec les professeurs intéressés, les instruments les plus simples de simulation (dits de «faible fidélité»),* c\u2019est-à-dire des textes écrits résumant la symptomatologie d\u2019un malade fictif ou réel à partir desquels l\u2019étudiant identifie la cause la plus probable (solution de problèmes) ou détermine la meilleure conduite à suivre (prise de décisions); favoriser l\u2019utilisation de ces instru- 311 A Tome 107 \u2014 Mars 1978 ments pour les fins de l\u2019apprentissage et de l\u2019évaluation en assurant leur production selon des normes reconnues et leur diffusion en nombre suffisant; tenir à jour un inventaire du matériel produit sur place et des objectifs qu\u2019il concourt à faire acquérir; analyser le matériel produit ailleurs, déterminer sa concordance avec les objectifs de notre programme et, le cas échéant, l\u2019adapter à notre situation; déterminer, parmi ces instruments, ceux qui auraient avantage à être incorporés à l\u2019ordinateur; étudier la possibilité de faire partie d\u2019un réseau nord-américain de simulation sur ordinateur et contribuer à l\u2019établissement d\u2019un réseau francophone au Québec; développer, avec les professeurs intéressés, un niveau de simulation plus complexe (dit de «haute fidélité») pour faciliter l\u2019apprentissage aux aspects affectifs de l\u2019art médical selon une technique éprouvée et utilisée dans d\u2019autres milieux; tenir à jour un inventaire des bandes ma- gnétoscopiques produites et favoriser l\u2019utilisation de cette technique pour fins d\u2019apprentissage et d\u2019évaluation; faire l\u2019inventaire et la sélection du matériel produit et éprouvé ailleurs pour faciliter le développement d\u2019une meilleure discrimination visuelle, auditive et tactile chez l\u2019étudiant, avant son premier séjour en milieu clinique.3.Un laboratoire de photographie et d\u2019illustration médicales qui: coordonne la production du matériel audio-visuel léger (diapositives, illustrations, graphiques) en collaboration avec les professeurs et à partir d\u2019objectifs pédagogiques spécifiques; assure l\u2019intégration du matériel visuel léger aux instruments d\u2019apprentissage et d\u2019évaluation développés par les enseignants, permet aux professeurs intéressés de développer eux- mêmes le matériel visuel léger et simple dont ils ont besoin afin de favoriser une autonomie souhaitable dans ce domaine.LABORATOIRE D\u2019ÉVALUATION La Faculté de médecine de l\u2019Université Laval a mis sur pied, en 1974, un Comité permanent d\u2019évaluation et lui a donné le mandat d\u2019élaborer les politiques devant servir à l\u2019évaluation des étudiants, des cours, des stages et des programmes.Il s\u2019agit d\u2019un Comité consultatif chargé de faire des recommandations au Conseil de la Faculté sur toute question relative à l\u2019évaluation.On s\u2019est rendu compte que pour exercer son mandat, ce Comité devait pouvoir s\u2019appuyer sur des études qu\u2019il n\u2019aurait pas le temps lui-même d\u2019effectuer.Ainsi est-ce pour permettre l\u2019application des résolutions du Conseil émanant des recommandations du Comité permanent d\u2019évaluation que le Bureau de pédagogie médicale a créé un Laboratoire d\u2019évaluation.Le Laboratoire d\u2019évaluation poursuit notamment les objectifs suivants: fournir aux personnes impliquées l\u2019assistance technique requise pour l\u2019éla- 312 boration d\u2019instruments de mesure des étudiants, des cours, des stages et des programmes, et pour l\u2019analyse des résultats de l\u2019évaluation et faire les études nécessaires sur tout instrument de mesure ou mode d\u2019évaluation en usage à la Faculté pour permettre aux instances facultaires responsables de juger de la qualité du système d\u2019évaluation de la Faculté.CENTRE DE DOCUMENTATION EN PÉDAGOGIE MÉDICALE Toujours au chapitre des services pédagogiques, le Bureau de pédagogie médicale devait se donner un instrument pour stimuler les innovations en favorisant les échanges entre enseignants de disciplines différentes sur les expériences en cours à l\u2019Université Laval et dans d\u2019autres milieux.C\u2019est dans cet esprit qu\u2019a été conçu son Centre de documentation en pédagogie médicale dont les objectifs sont de: fournir rapidement aux intéressés une synthèse des derniers développements en pédagogie médicale, à l\u2019intérieur d\u2019une discipline donnée (anatomie, biochimie, etc.), ou dans le cadre d\u2019un thème plus global (admission, simulation, intégration, etc.) et de coordonner les publications du Bureau de pédagogie médicale dont, en particulier, un bulletin d\u2019information à l\u2019intention des enseignants et des étudiants sur les expériences pédagogiques en cours à l\u2019Université Laval.FORMATION PÉDAGOGIQUE Un des aspects les plus importants de la mission du Bureau de pédagogie médicale est celui de la formation pédagogique des enseignants.Plusieurs facteurs justifient une intervention systématique dans ce domaine.Qu\u2019il suffise de rappeler que, traditionnellement, à la Faculté comme dans les hôpitaux affiliés, la fonction d\u2019enseignement n\u2019a pas toujours été valorisée autant qu\u2019elle aurait dû l\u2019être, les critères habituellement utilisés pour le recrutement et la promotion des professeurs étant l\u2019expertise en soins et recherche.Par ailleurs, les défis qui se présentent aux enseignants dans cette époque de remise en cause perpétuelle de postulats jadis acceptés sans trop de peine sont de taille.Il appartient à un Bureau de pédagogie médicale de leur fournir les outils nécessaires, qu\u2019il s\u2019agisse de techniques éprouvées d\u2019enseignement, de situations nouvelles d\u2019apprentissage, ou de modalités appropriées d\u2019évaluation.Le programme de formation pédagogique des enseignants a été conçu pour répondre à des besoins exprimés par les enseignants eux-mêmes, qui recoupent et débordent les préoccupations soulignés plus haut.Pour être efficace et rentable à long terme, ce programme devait comporter deux volets.Un premier volet serait centré sur les enseignants déjà en poste et constituerait donc un sous-programme de «perfectionnement» plutôt que de «formation» pédagogique.Un deuxième volet s\u2019adresserait da- L'UNION MÉDICALE DU CANADA es \u2014 \u2014_\u2014 \u2014 \u2014 -\u2014 = vantage aux étudiants en médecine, dans le cadre de cours à option, pour permettre à ceux qui démontrent un intérêt pour la carrière d\u2019enseignant de pouvoir en saisir les rudiments au cours même de leur propre formation médicale.À cet égard, il n\u2019est pas inutile de rappeler que le troisième objectif pédagogique général de la Faculté s\u2019énonce ainsi: «Contribuer à la formation du personnel dans le domaine de la santé: participer, le cas échéant, à la formation des médecins, dans le cadre de ses activités professionnelles et participer à l\u2019apprentissage en cours d\u2019emploi des professionnels de la santé avec lesquels il partage des responsabilités.> Pour assumer pleinement sa mission à ce chapitre, le Bureau de pédagogie médicale s\u2019est donc fixé les objectifs suivants: organiser, à l\u2019intention de groupes choisis d\u2019enseignants et à partir de besoins prioritaires, des colloques, séminaires et stages de courte durée sur des thèmes pédagogiques préalablement identifiés, développer, à l\u2019intention des étudiants en médecine et dans le cadre du programme de cours à option, des séminaires et stages pratiques sur les thèmes pédagogiques les mieux adaptés à leurs besoins, établir des liens étroits avec la Faculté des sciences de l\u2019éducation pour l\u2019élaboration d\u2019un programme de maîtrise en pédagogie qui soit souple et accessible aux enseignants en médecine du Québec et d\u2019ailleurs, désireux de parfaire leur formation, dans le but d\u2019améliorer leur propre enseignement ou pour assumer un leadership pédagogique au sein de leur propre Faculté de médecine.RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT Le quatrième aspect de la mission du Bureau de pédagogie médicale est celui de la recherche et du développement.Pour insuffler un dynamisme de bon aloi chez ceux qui consentent à faire carrière dans un domaine relativement peu connu, il est apparu sage de planifier dès le départ le développement progressif d\u2019activités de recherche greffées a un programme à long terme.Il aurait été beaucoup moins stimulant de préconiser une attitude de passivité et de simple réceptivité à l\u2019endroit des travaux de recherche effectués dans d\u2019autres milieux.Un thème central a été identifié.Il s\u2019agit des moyens propres à optimiser l\u2019acquisition, la rétention et l\u2019application des processus complexes qui composent le jugement clinique.En plus des projets qui s\u2019élaboreraient autour de ce thème, le Bureau devrait collaborer à la découverte des moyens de résoudre les problèmes qui confrontent toutes les facultés de médecine: sélection des étudiants, identification des facteurs déterminants dans le choix d\u2019une carrière, détermination des variables critiques composant la qualité professionnelle de la pratique médicale, etc.Tome 107 \u2014 Mars 1978 Ainsi, le Bureau de pédagogie médicale s\u2019est donné les objectifs suivants: élaborer un programme de recherche axée sur le jugement clinique et explorer les sources possibles de financement; participer à l\u2019élaboration et la validation d\u2019un modèle général d\u2019évaluation du programme de médecine et favoriser la réalisation de chacun de ses éléments; assurer, à l\u2019intention des professeurs qui s\u2019engagent dans des innovations pédagogiques, un service de consultation sur la méthodologie de la recherche pédagogique; favoriser l\u2019obtention d\u2019octrois de recherche auprès d\u2019organismes privés et publics pour les professeurs qui désirent promouvoir des projets de recherche ou de développement en pédagogie médicale; constituer une équipe multidisciplinaire de recherche chargée de l\u2019élaboration et de la conduite d\u2019une étude longitudinale permanente de nos gradués.STRUCTURES Les facultés de médecine qui ont mis sur pied un organisme chargé de réaliser des objectifs semblables à ceux décrits plus haut ont suivi des modèles fort différents les uns des autres.Dans certains cas, on retrouve soit un véritable département, soit une section d\u2019un département.Dans d\u2019autres cas, c\u2019est à l\u2019intérieur d\u2019un cadre plus souple, celui d\u2019un programme par exemple, qu\u2019oeuvrent les professionnels de la pédagogie médicale.À la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, la structure qui encadre les activités de la pédagogie médicale se nomme un Bureau, mais le mandat de l\u2019organisme se compare à celui d\u2019un département.Ces aspects d\u2019organisation et de structure sont, en somme, secondaires.Le succès de la mission décrite ci-avant dépend beaucoup plus d\u2019un certain nombre de conditions d\u2019opération qui doivent se retrouver à la Faculté et à l\u2019Université.À la Faculté, il est indispensable qu\u2019existent et que fonctionnent adéquatement et parallèlement une structure vouée au choix et à l\u2019énoncé des politiques pédagogiques de la Faculté et une autre à la gestion des programmes.Le Bureau ne doit assumer ni l\u2019une ni l\u2019autre de ces fonctions.Il est en quelque sorte un département-ressource au service des autres départements.Il est tout aussi important que la Direction de la Faculté lui accorde un appui ferme et constant.La Faculté doit enfin lui consentir une relative autonomie budgétaire.À l\u2019Université, on doit être en mesure de retrouver des structures pédagogiques bien établies avec lesquelles le Bureau de pédagogie médicale puisse collaborer sans créer de conflits.Il faut en effet réaliser que la vocation du Bureau de pédagogie médicale déborde celle de toute structure pédagogique de l\u2019Université prise individuellement et de toutes les structures pédagogiques de l\u2019Université prises globalement.Tant par ses programmes de formation pédagogique et de recherche que par les services 313 qu\u2019il offre, le Bureau de pédagogie médicale pousse sa démarche à un niveau de spécificité tel qu\u2019une double compétence médicale et psychopédagogique doit se retrouver à l\u2019intérieur de ses cadres pour assurer le succès de sa mission.Il doit cependant, pour éviter toute duplication inutile, utiliser de façon optimale l\u2019ensemble des ressources pédagogiques déjà présentes à l\u2019Université: Service de pédagogie universitaire, Service de l\u2019audio-visuel, Centre de traitement de l\u2019information, Bibliothèque, Faculté des sciences de l\u2019éducation, etc.Le Bureau de pédagogie médicale s\u2019est développé, à la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, parce que toutes les conditions favorables énumérées plus haut étaient réunies, à la Faculté et à l\u2019Université.RÉALISATIONS ET PROJETS On a déjà mentionné que, contrairement au modèle américain et pour répondre au voeu exprimé par la Direction de la Faculté, le Bureau de pédagogie médicale s\u2019est développé selon une séquence bien définie, elle-même fonction des ressources octroyées, au fil des années, à celui qui en assumait la responsabilité.Il n\u2019est pas question de fournir ici la liste complète des réalisations du Bureau.Il importe cependant, pour mieux faire comprendre sa mission, de relever quelques-unes des activités les plus caractéristiques de son orientation.ANIMATION ET ASSISTANCE PÉDAGOGIQUE Au cours de la première année de son existence, le Bureau ne comptait qu\u2019un seul membre.Il se devait, en plus de veiller à la mise sur pied d\u2019une structure de fonctionnement, de s\u2019insérer personnellement à tous les niveaux de discussion pédagogique susceptibles d\u2019apporter des modifications au programme des études médicales.Il lui fallait apprendre à mieux connaître le milieu, à identifier les lacunes les plus évidentes, à percevoir les forces vives prêtes à instaurer des réformes, pour ensuite tenter de véhiculer les notions d\u2019approche systémique et de psychopédagogie les plus aptes à canaliser les énergies dans une même direction.C\u2019est ainsi que le Bureau a pu contribuer aux travaux d\u2019un groupe de professeurs de la Faculté qui ont conduit à la définition des objectifs pédagogiques généraux du programme des études médicales.L'animation et l\u2019assistance pédagogique se sont manifestées par un travail continu au sein des comités à vocation pédagogique de la Faculté et par des rencontres avec les artisans du renouveau pédagogique amorcé à la Faculté il y a plus de dix ans.Au-delà de ce type d\u2019activité, le Bureau a organisé des séminaires et des colloques dont les objectifs correspondaient aux besoins exprimés par ceux qui en avaient souhaité la réalisation.Avec la venue d\u2019une deuxième personne au sein du Bureau, il fut possible d\u2019intensifier l\u2019assistance 314 pédagogique.A titre d\u2019exemple, l\u2019ensemble du programme de cours dit «session clinique» de troisième année fut révisé de fond en comble en fonction d\u2019une approche systémique.Des objectifs précis furent définis, des situations d\u2019apprentissage sélectionnées, des ressources identifiées, des modes d\u2019évaluation arrêtés.Le Bureau est demeuré présent pendant les deux premières années d\u2019implantation du programme pour se rendre mieux compte des obstacles et des contraintes rencontrés par son responsable et pour répondre à des besoins précis exprimés par lui.L\u2019effort d\u2019élaboration d\u2019objectifs d\u2019apprentissage s\u2019est étendu à d\u2019autres cours ou segments du programme des études médicales et le Bureau s\u2019est toujours efforcé de répondre à la demande du mieux qu\u2019il le pouvait, compte tenu de ses disponibilités.Une fois acceptés par le Conseil de la Faculté les objectifs pédagogiques généraux du programme des études médicales, le Bureau de pédagogie médicale s\u2019est vu confier le projet de révision des objectifs des programmes d\u2019externat et d\u2019internat.Cette révision a été conçue pour assurer un continuum d\u2019apprentissage clinique entre la fin de la «session clinique» et le moment d\u2019octroi du permis d\u2019exercice de la médecine.Il aura fallu le travail soutenu d\u2019un membre du Bureau pendant plus de deux ans et la contribution d\u2019un nombre important de cliniciens, spécialistes et omnipraticiens, pour s\u2019acquitter d\u2019un tel mandat.Le fruit de ce travail, l\u2019édition préliminaire d\u2019un document intitulé «Objectifs terminaux du programme des études médicales», a été remis à la Direction de la Faculté pour fin de consultation auprès de toutes les instances impliquées.Il est un autre champ d\u2019action dans lequel le Bureau a été très actif, celui de l\u2019évaluation.Après avoir suscité la création d\u2019un Comité permanent d\u2019évaluation à la Faculté, le Bureau a procédé à une vaste enquête portant sur les modalités d\u2019évaluation des étudiants, des cours, des stages et des programmes en usage à tous les niveaux de la Faculté.Les résultats de cette étude ont été présentés dans un document intitulé «L\u2019évaluation de l\u2019évaluation», distribué à l\u2019ensemble des professeurs et des étudiants pour discussion au cours de la Journée de la Faculté tenue à l\u2019automne 1975.Le Comité permanent d\u2019évaluation s\u2019est appuyé sur les données de cette étude pour soumettre au Conseil de la Faculté un projet de réforme de l\u2019évaluation à la Faculté de médecine.L'animation dans ce domaine a contribué à l\u2019accroissement de demandes, venues de professeurs et d\u2019étudiants, pour que le Bureau fournisse une assistance technique au niveau de l\u2019élaboration d\u2019instruments de mesure adéquats.Enfin, le Bureau de pédagogie médicale a pu, avec l\u2019addition de ressources humaines et le développement de services pédagogiques, élargir son champ d\u2019intervention au domaine de l\u2019enseignement individualisé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ty 0 digg ven À limi thay di ann el dy êl pu § UL § x se fame 00s ql le Fag Tame mi becs 2 ey à da on cf erie 1d la ins, due flim nals mis à lon : Bu pris ment nt finn fli Les 10 0, ofl a SERVICES PÉDAGOGIQUES Le rationnel et les objectifs des services de soutien à l\u2019enseignement projetés à la Faculté ont été exposés plus tôt.Au chapitre des réalisations, il faut souligner que le Centre des ressources d\u2019apprentissage avec ses Laboratoires d\u2019auto-enseignement, de simulation, de photographie et d\u2019illustration médicales, a vu le jour selon les spécifications présentées dans un document intitulé «Projet de transformation du Laboratoire d\u2019auto-enseignement et d\u2019implantation d\u2019un Centre des ressources d\u2019apprentissage à la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval.» Il serait trop long d\u2019exposer ici toutes les caractéristiques physiques des locaux et de l\u2019équipement.En résumé, il s\u2019agit d\u2019une superficie totale de quelques 6500 pieds carrés dont 2500 pieds carrés réservés à l\u2019auto-en- seignement avec une capacité d\u2019accueil de 116 étudiants à la fois.Les ressources humaines affectées à la production ont réalisé, en six mois, près de trente modules d\u2019au- to-enseignement dans des disciplines aussi variées que la dermatologie, l\u2019obstétrique-gynécologie, la radiologie, la pédiatrie, la pneumologie, l\u2019ophtalmologie et l\u2019oto-rhino-laryngologie.Au fur et à mesure de l\u2019acquisition d\u2019un équipement spécialisé de simulation, les étudiants inscrits au cours «Démarche clinique» se sont vus assignés, en petits groupes, aux diverses unités du Laboratoire de simulation.Les projets de développement sont nombreux dans ce secteur et correspondent aux besoins les plus pressants de la Faculté.Quant au Centre de documentation en pédagogie médicale, il ne fait que commencer à offrir ses services.Si l\u2019on se fie au nombre de requêtes acheminées au Bureau depuis ce temps, il est évident qu\u2019il répond aux attentes du corps professoral de la Faculté et des hôpitaux affiliés.Enfin, le Laboratoire d\u2019évaluation s\u2019est, lui aussi, efforcé de satisfaire les désirs de la Direction de la Faculté en concentrant ses efforts, en toute priorité, sur l\u2019examen du Conseil Médical du Canada.Les études effectuées portent sur le contenu de cet examen, sur les facteurs de disparité entre les résultats des étudiants de Laval et ceux des autres facultés, et sur les progrès réalisés à Laval de 1972 à 1976.Le Laboratoire d\u2019évaluation a aussi participé au programme annuel de préparation des étudiants à l'examen du Conseil Médical du Canada.Il s\u2019intéresse présentement au développement d\u2019une banque d'observations cliniques simulées («Patient Management Problems») pour fins d\u2019apprentissage et d\u2019évaluation.Ces services de soutien à l\u2019enseignement rassemblent des ressources, humaines et matérielles, capables de fournir des situations intéressantes d\u2019apprentissage non seulement aux étudiants mais également aux enseignants désireux de poursuivre un programme de perfectionnement pédagogique.Tome 107 \u2014 Mars 1978 FORMATION PÉDAGOGIQUE Avec l\u2019arrivée au Bureau d\u2019un professeur, médecin clinicien et détenteur d\u2019une maîtrise en pédagogie, il est devenu réaliste de prévoir la mise en place du programme de formation pédagogique précédemment décrit.Une partie de ce programme, conçue sous forme de séances de perfectionnement à l\u2019intention des enseignants, fut inaugurée en mars 1977.Ces séances sont d\u2019une durée de deux heures chacune et se déroulent au rythme d\u2019une séance par semaine pendant quinze (15) semaines consécutives.Chaque module de 15 semaines sera repris annuellement et trois de ces modules ont été définis autour des thèmes majeurs suivants: planification de l\u2019enseignement, implantation d\u2019un programme, évaluation.En plus de ces séances, des séminaires, colloques et conférences seront organisés, sur requête des enseignants, qui porteront sur des techniques particulières d'enseignement et d\u2019évaluation.Ces activités seront éventuellement ouvertes aux enseignants des autres facultés de médecine.RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT Le premier objectif de recherche poursuivi par le Bureau de pédagogie médicale est l\u2019élaboration d\u2019un programme axé sur le jugement clinique.Ce programme sera soumis à la Direction de la Faculté à l\u2019automne 1977.Avec le retour, en 1978, d\u2019un chercheur actuellement en période de formation, des projets spécifiques viendront se greffer à ce programme central.Il faut toutefois convenir que, depuis la création du Bureau, chacun de ses membres, selon son intérêt propre, a participé à des travaux de recherche et de développement.Les circonstances ont cependant voulu que les énergies consenties à ce chapitre ne l\u2019aient pas été de façon optimale.Il s\u2019agit donc là de l\u2019aspect de la mission du Bureau le plus susceptible d\u2019amélioration, dans l\u2019avenir immédiat, en terme de productivité scientifique.CONCLUSION Le Bureau de pédagogie médicale fait désormais partie, à part entière, de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, peu importe les fluctuations de personnel et de budget auxquelles il sera inévitablement soumis dans la conjoncture économique présente et future.Cette situation prévaut et prévaudra tant et aussi longtemps que ses activités s\u2019inscriront à l\u2019intérieur des besoins, priorités et objectifs de la Faculté de médecine.BIBLIOGRAPHIE 1.Miller, G.E.: A perspective on research in medical education, Journal of Medical Education, vol.45, pp.694-699, 1970.2.Miller, G.E.: Teaching and learning in medical schools, Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1962.3.A.A.M.C.Curriculum Directory, Association of American Medical Colleges, Washington, 1976.4.Ferland, J.J.: Simulation in the medical curriculum, Queen\u2019s University, Kingston, Ontario (Unpublished thesis), 1976.315 Lorsque l\u2019inflammation restreint les mouvements DEPO-MEDROL (acétate de méthylprednisolone) restitue au patient sa mobilite injection dans le coude injection dans la gaine tendineuse L\u2019inflammation causée par l\u2019arthrite, la bursite et la tendinite peut sérieusement limiter les activités de votre patient.Une injection locale de Depo-Medrol procure une forte concentration de corticoïde au siège de l\u2019inflammation, soulage la douleur et favorise le rétablissement de la mobilité.Le soulagement est rapide, et une seule injection a un effet de longue durée, qui persiste souvent Posologie et mode d\u2019administration Arthrite rhumatoïde, ostéo-arthrite Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule) A .20ä80mg Articulation moyenne (coude, poignet) .10440 mg Petite articulation (métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) à Au besoin, le traitement peut être répété à intervalles de une à cinq semaines ou plus, selon le soulagement obtenu lors de l'injection initiale.Bursite sous-deltoïde, bursite prérotulienne, bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les bourses séreuses Dans la plupart des cas aigus, il n\u2019est pas nécessaire de répéter l'injection.Tendinite, téno-synovite 4a30mg 4430mg dans la gaine tendineuse Mise en garde: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien larde d'éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour viter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas néglier d'aspirer avant d'injecter.Ne pas ad- jusqu\u2019à cinq semaines.ministrer superficieilement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaine par voie intraveineuse ou intra-rachidienne, ni chez les sujets pouvant étre allergiques a un anesthésique local.Les injections dans les articulations, les bourses séreuses et les gaines tendineuses sont contre-indiquées en présence d'infection aiguë.Effets secondaires: Des atrophies cutanées et sous-cutanées ont été associées à l'injection de corticoïdes.Monographie envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthylpredn solone à 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 ml; a 40 mg/ml, en fioles de 1, 2 et 5 mt; à 80 mg/ml, en fioles de 1 et smt ES [een] de la recherche 776 MARQUE DÉPOSÉE.MEDROL MARQUE DE COMMERCE DEPO-MEDROL CF 9220 1 [sur les stéroides | LA COMPAGNIE UPJOHN OU CANADA B65 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO Lom L'UNION injection dans la bourse séreuse injection dans le genou MÉDICALE DU CANADA Néphrologie COMPARAISON ENTRE LE TIMOLOL, L\u2019HYDROCHLOROTHIAZIDE ET L'ASSOCIATION TIMOLOL-HYDROCHLOROTHIAZIDE: ÉTUDE CHEZ 21 PATIENTS SOUFFRANTS D'HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE DE LÉGÈRE À MODÉRÉE Louis LAPLANTE m.d., F.R.C.P.(C) L\u2019emploi du béta-bloqueur adrénergique représente une percée significative dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle.Son utilisation d\u2019abord réservée aux hypertensions accompagnées de débit cardiaque élevé ou de sécrétion de rénine augmentée, s\u2019est maintenant élargie.Certains auteurs utilisent même ce type d\u2019agent pour tout degré d\u2019hypertension artérielle essentielle!.Plusieurs agents béta-bloqueurs ont été mis de l\u2019avant comme moyen de traitement de l\u2019hypertension artérielle.Le plus connu dans notre milieu est sûrement le propranolol.Nous désirons étudier au cours de ce travail clinique l\u2019efficacité d\u2019un autre béta-bloqueur, le timolol(T), et de son association avec l\u2019hydrochlorothiazide (HCT), dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle essentielle légère ou modérée.La rationnelle de l\u2019association T-HCT tiendrait au fait que le timolol* préviendrait l\u2019hypokaliémie créée par les thiazides chez le chien?.Cette action se ferait par l\u2019intermédiaire de la diminution de l\u2019activité rénine plasmatique engendrée par le timolol chez cet animal.Toute- * Maléate de timolol: Blocadren, Merck-Frosst Co.Service de néphrologie, département de médecine, hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.= Travail rendu possible grâce à une subvention des laboratoires Merck-Frosst du Canada.fois, cette action anti-rénine plasmatique des béta- bloqueurs serait plus discutable chez l\u2019'homme* même si récemment l\u2019on rapportait une amélioration par le timolol de l\u2019hypokaliémie engendrée par les thiazides 4.Notre étude poursuit un double but.Dans un premier temps, nous voulons déterminer la dose efficace d\u2019une association T-HCT administrée selon une posologie bi-quotidienne chez le malade porteur d\u2019une hypertension artérielle essentielle de légère à modérée.Nous voulons en outre comparer cette association à l\u2019hydrochlorothiazide et au timolol seuls.Enfin nous désirons étudier l'incidence des effets secondaires qu\u2019entraîne chacune de ces préparations médicamenteuses.MATÉRIEL ET MÉTHODE Notre étude porte sur 21 malades atteints d\u2019hypertension artérielle essentielle légère ou modérée et suivis en clinique externe.Ce diagnostic n\u2019est posé chez chacun des malades qu\u2019après un bilan complet d\u2019hypertension artérielle déjà standardisé dans notre milieu hospitalier.Nous définissons comme hypertendu tout malade porteur d\u2019une tension artérielle supérieure à 140/90.L'âge des malades varie de 18 à 65 ans.Les paramètres cliniques de cette population, pour chacun des sous-groupes expérimentaux (7) HCT.25 mg.B.LD.(21) (7) T.5-20mg.B.I.D.[ | (7) T.5-20mg.+ HCT.25 mg.B.I.D.| | | PÉRIODE PLACEBO, PÉRIODE DE PÉRIODE TITRATION, D'ENTRETIEN.Ho 3 6! 10 (semaines) Fig.1 \u2014 Comparaison HCT, T, T-HCT: Protocole Experimental.Tome 107 \u2014 Mars 1978 Li 317 TABLEAU I TABLEAU II PARAMÈTRES CLINIQUES CRITÈRES D'EXCLUSION DE L'ÉTUDE HCT T T-HCT 1- Hypertension artérielle secondaire i 2 Hypertension artérielle maligne e \u2014 Femme enceinte h il i é Moyenne 471 449 45,7 da re ou chez qui l\u2019on pourrait présumer Extrêmes 29-65 24-55 31-58 4- Toute personne n'ayant pas 18 ans ou ayant plus de 65 ans Sexe 5- Insuffisance cardiaque Hommes 3 2 3 6- Infarctus ancien du myocarde ou insuffisance coro- Femmes 4 5 4 rarienne ; 7\u2014 Sténose ou insuffisance aortique Poids .68.5 8- Bloc auriculo-ventriculaire (moyenne, kilog.) 65.5 70.2 : 9- Pouls dont la fréquence au repos est supérieure à 54 ; battenents/minute Durée de 10- Histoire d'accident cérébrovasculaire ou d\u2019encéphalo- : hypertension a pathie hypertensive dans la dernière année ; Moyenne 6.6 36 6.0 = Dial ete sucré traité a !'insuline ou aux hypoglycémiants Extrémes 2-27 1-8 0.33-10 12- Rhinite allergique, asthme ou maladie pulmonaire chronique ; 13- Intolérance reconnue aux bêta-bloqueurs ou aux thia- sont résumés dans le Tableau I.Nous avons effectué zides cette étude selon une méthode à double insu et les médicaments furent attribués au hasard à chaque malade.Le protocole expérimental est illustré à la figure I, il se divise en deux parties.Une période initiale de stabilisation et d\u2019observation d\u2019une durée de trois semaines où chaque patient reçoit un placebo (semaines 1-2-3).Cette période placebo est suivie de la période d\u2019étude proprement dite qui dure sept semaines.N\u2019y entrent que les malades ne répondant pas aux critères d\u2019exclusion déterminés durant la première période (Tableau IT).Chaque malade est alors assigné à un des trois groupes de traitement: T, HCT, association T-HCT.Les trois premières semaines (semaines 4-5-6) servent à déterminer la dose optimale de médicament, et les quatre dernières semaines (semaines 7-8-9-10) servent à maintenir la tension artérielle par l\u2019une ou l\u2019autre des préparations médicamenteuses.Lors de la période placebo, le malade reçoit un comprimé deux fois par jour (B.I.D.) de forme et 14- Maladie systémique qui pourrait empêcher la complétion de l\u2019étude 15- Atteinte hépatique préexistante 16- Insuffisance rénale 17- Hématurie et protéinurie 18- Malade recevant de la digitale, des anticoagulants ou des anti-arythmiques cardiaques de couleur identiques à la préparation T-HCT, 5mg/ 25mg, couleur pêche.Lors de la période d\u2019étude chaque malade est assigné au hasard et à double insu à un des groupes suivants: T,B.ID.; HCT, B.I.D.; T-HCT,B.I.D.Tous les comprimés sont identiques quant à leur forme et grosseur, mais la quantité de timolol dans chaque comprimé peut être repérée par l\u2019investigateur selon le code suivant: timolod 5mg: comprimé pêche, timolol 10mg: comprimé bleu, timolol 20mg: comprimé blanc.La dose initiale de l'association T-HCT est de 5mg./25mg.B.I.D.alors que la dose d\u2019attaque de timolol seul est de 5mg.B.I.D.Les doses initiales TABLEAU III EXAMENS DE LABORATOIRE EFFECTUÉ AVANT L\u2019ÉTUDE vo Analyses de laboratoire 1 3 eo © \u2014 o 5 7 a Hémoglobine Hématocrite Formule blanche Plaquettes Créatinine sérique Azote uréique sanguin Glycémie Cholestérol Phosphate alcaline SGO - SGP Biolirubine totale Acide urique Na sanguin K sanguin Cl sanguin CO; sanguin Analyses d\u2019urine Rx poumons (index cardio-thoracique) ECG (Examen physique x EE \u201csx * Hop x pep DE dK HM KK KK HA XX XX OD Hope MM MR KA HX HH NH MRM HMR XK MK > x > > x > x x 318 L'UNION MÉDICALE DU CANADA % ue au ven Ï mie ED RENE grossesse: pe th sage és Ant ON d'asthme où d'effiphyseMe, EL EEE TITRE d'hyperthyroidie.Berot doit, ié ave f sym, IE : ren de a\u201d if vis tré 3 un ki po 2 x ge \"à CE, A alpd abl fficac nu i] tag | jours Mau À | git généralement d'une gh TR En A > (ER Th fs Lo\u201d décbs ont i faut citer pr.vo CT TTC 80 f El ur mér i\u201d ive d or bta-acrénergiques.du) pit du US t bêta- me GIE ET ADMINISTRATION - protec Inhalateur k re dose unique gd une Ou deux inhalatio prime habituellement le broncho- spasme.Cate pagoo de CF CET tée au IFW FT le édicament est administré en doses fractionn = devrait y avoiftundntervallé d'aumeins 4 heures 2 Bn 4 A AA °d- R - £3 4 : ; haque dose.Leafipalades ne devraient pas d El I dese de 8-inhalations par jour.(voir: Pré- CE LCI 2107 0] LTT que abaissement de la cartouche libère 0, mg de Berotec, seus forme d'une poudre mp ronisée.Wrinhalatews renferme 200 doses nitaires de O2 mg de Berotec, 3 ; » q 2 EN \" RAY ITIEAE oT : jde ig.A, Fa) _ MTT RY RL 24 prio amples détails, veuillez cgpsulter la monographie Berotec ou votre visiteur médical Bhringer Ingelheim Antitongique et trichomonacide Guide thérapeutique INDICATIONS La créme et la solution Canesten: Traitement topique des dermatites suivantes: pied\u2019 eczéma marginé de Hebra et trichophytie cutanée provoqués par le T.rubrum, ie Ta phytes, l'Epidermophyton fioccosum; candidose causée par le Candida albicans@i versicolor provoqué par le Malassezia furtur.Le comprimé vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de 1a trichomonase ves comprimé vaginal Canesten peut être administré à toutes les femmes, même les femmeÿir et celles prenant des contraceptifs oraux.(Voir précautions à prendre) POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et aux alentours.couche de Canesten en solution ou en crème et masser légèrement.Dans les cas de vulvites, la crème Canesten devrait être appliquée sur la vulve, jusqu anale.Dans les cas de balanites et comme moyen de prévenir l'infection vagin4 : réinfection exogène de la part du partenaire, la crème Canesten devrait être appliquée $ Comprimé vaginal: 1 comprimé vaginal pendant 6 jours consécutifs, de préférence ci Introduire le comprimé vaginal, profondément dans le vagin à l'aide de l'appticateur./ ce traitement pendant les règles, on suggère de commencer la thérapie au moins six jou période prévue des menstruations.DUREE OU TRAITEMENT La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et le siège de l'a général, on peut observer une nette amélioration, avec soulagement du prurit, au (Frs première semaine de traitement.La plupart des dermatomycoses requièrent envirf: semaines de traitement; la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapie semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmée par des examens mycolle traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les mycos | après disparition des symptômes.Comprimé vaginal: Le traitement initial de six jours peut être répété si nécessaire.REMARQUES Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute partic le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage, on assécher sement le pied \u2014 surtout entre les orteils \u2014 pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteurs physiologiques, nef médiocrement influencées par les antimycosiques topiques seuls en raison de leur of pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme traitement d'appoir onychomycoses après extraction ou ablation de l'ongle.Comprimé vaginal: Au traitement local, il est très important d'associer certaine: d'hygiène; à cet effet, il est recommandé de prendre des bains 2 fois par jour et d'évite sous-vêtements trop serrés.Lorsque le diagnostic d\u2019une trichomonase est clairement établi, surtout si cette infestati ls à des endroits difficilement accessibles au traitement local.tels l'urêtre et les ç Bartholin, il est essentiel d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide «j.CONTRE-INDICATIONS A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune contre-indication l'emploi de la crème, de la solution et du comprimé vaginal Canesten.PRECAUTIONS A PRENDRE Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de la peau.Le ca on devra cesser l'application de Canesten topique et instituer le traitement approprié La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un usage ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés a une administration peros.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici ont moni clotrimazole en application intravaginale n'était pratiquement pas absorbé ni par une |p intacte, ni par une muqueuse enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux Ca devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de la grossesse à moins que | juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l'utilisation de l'applicg; ne pas être souhaitable pour certaines femmes enceintes; le cas échéant, on devra l'introduction digitale.EFFETS INDESIRABLES Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé que Canesten était pa toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas.l'application a entraîné les phénomènes suivants: fl sensation de brûlure, apparition d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire e cutanée.Comprimés vaginaux: Eruption cutanée, crampes abdominales, légère incontinence « 1 sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indésirgs rarement signalés.En aucun cas, ces effets n'ont commandé l'arrêt de la médication.PRESENTATION La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique de 20 mi.Urfil renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient non aqueux.i La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gramme contient clotrimazole dans un excipient a base de créme pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est présenté dans une aR plastique sceliée sur une plaquette.Chaque boîte de six comprimés contient un applica\u2019 feuillet de directives pour la malade.Pour plus amples renseignements, veuillez consulter votre monographie Canesten ou vot médical Boehringer Ingelheim ; neo a es _\u2014 as - \u2014 FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne Dorval, Québec HIP 1J3 9 { mms Uh tn gy Aig tag org 0 \"STE pg et in, iin hy Hs lida | Hp CESR dE Ga EEE ei UE igi 5 85 yong Hat 0g le ity BE TID 0s.w A br Hl X41 [BHA ur die Eesti eds \u201cAE enti on dil sas § ie inne À fas A rl an ol | gs ji PU I gin 100 WF ä Oresrnsmmans oT Ÿ ae OS A-\u2014\u2014\u2014A TT 4 Gril A os 8 ou Ssh.ony ee Denvenernnrnsnnse 0 à TS 0 g 60] , ] | ] ] 0 3 6 8 10 TEMPS (semaines) Fig.2 \u2014 Comparaison T; HCT; T-HCT.Effet sur la fonction cardiaque (pouls).* Statistiquement différent comparé à la semaine 3 (P < 0.05) et subséquentes d\u2019hydrochlorothiazide sont de 25mg.B.I.D.L\u2019hydrochlorothiazide en association avec le timolol demeure toujours a 25mg.Méme si la quantité d\u2019hydrochlorothiazide seul reste fixe dans tous les comprimés, la couleur de ceux-ci varie de péche a bleue ou blanche pour maintenir le double insu de l\u2019étude.Les patients furent examinés à toutes les semaines durant la période placebo.Une attention particulière fut accordée au système cardio-vasculaire: prise de tension artérielle en position couchée et debout, auscultation cardiaque et funduscopie.À la deuxième semaine et par la suite selon un horaire pré-établi, l\u2019on effectua les analyses de laboratoire décrites dans le Tableau ITI.Les patients passent à la période d\u2019étude, si la tension artérielle diastolique à la fin des trois semaines placebo se situe entre 100 et 120mm.de mercure et si la tension artérielle diastolique non traitée à la fin des semaines 2 et 3 ne différait pas de plus de 10mm.de mercure.Les épreuves de laboratoire faites à la deuxième semaine doivent aussi être normales.Les visites de contrôle se font à chaque semaine.L\u2019on y enregistre entre TABLEAU V COMPARAISON ENTRE CHAQUE TRAITEMENT: Efficacité de chacune des préparations médicamenteuses.Groupe Nombre de patients Efficacité HCT T T-HCT Normotension / Sans effet secondaire 2 6 1 Normotension/ Avec effets secondaires mineurs 2 0 6 Normotension/Avec effets secondaires majeurs 2 0 0 Abandon de l\u2019étude 1 1 0 Tome 107 \u2014 Mars 1978 autres le poids, le rythme respiratoire, le pouls et la tension artérielle en position couchée et debout.Les malades sont aussi questionnés et les effets secondaires notés.RÉSULTATS ET DISCUSSION Nous avons résumé dans le Tableau IV, les valeurs moyennes de poids, de pouls et de tension artérielle pour chacun des groupes de traitement.Six malades reçurent HCT seul, 5, T seul et 7 reçurent l\u2019association T-HCT.En effet, deux malades se retirèrent de l\u2019étude à cause d\u2019effets secondaires majeurs et un malade abandonna de son propre chef.Le Tableau IV démontre aussi l\u2019absence de variation significative du poids des malades tout au long de l\u2019étude.La figure 2 illustre les variations moyennes du rythme cardiaque pour chaque groupe de traitement.Cette courbe montre que le groupe HCT a un rythme cardiaque constant durant la période placebo et durant les 3 premières semaines de traitement.Par la suite le rythme cardiaque chute, de telle sorte qu\u2019à la dixième semaine, il y a une différence de 8.4 battements/minute comparé au rythme cardiaque de la troisième semaine.Quant aux groupes T et T- HCT, le rythme cardiaque reste stable durant la période placebo et chute rapidement à son plus bas niveau lors de la troisième semaine de traitement actif.Cette valeur est statistiquement différente de la fin de la période placebo.Le rythme cardiaque augmente par la suite mais à la fin de la dixième semaine, il est encore statistiquement différent de la période placebo.Une analyse de variance montre toutefois qu\u2019il n\u2019y a à aucun moment de différence significative entre les trois formes de traitement.Ces résultats tendent à suggérer que T seul ou associé à HCT possède un effet chronotrope négatif.Les résultats compilés au Tableau IV et à la figure 3 suggèrent que les trois formes de traitement sont efficaces pour entraîner une diminution de la tension artérielle systolique ou diastolique en position couchée et en position debout.Le début d\u2019action est rapide, la plupart des patients répondant à la dose initiale du médicament sans besoin de réajustement par la suite.Une analyse des résultats à la sixième semaine (test de T apparié) révèle que les valeurs de la tension artérielle systolique et diastolique (couché et debout) sont significativement différente de la troisième semaine pour T et l\u2019association T-HCT.Cette différence pour le groupe HCT, acquiert une signification statistique seulement à la huitième semaine de l\u2019étude.Cette différence significative se maintient jusqu\u2019à la fin des dix semaines pour les trois médicaments.Une analyse de variance ne montre toujours pas de différence significative entre chacun des trois médicaments quant à leur efficacité à baisser la tension artérielle.L'efficacité de chaque médicament telle qu\u2019évaluée par pointage par l\u2019investigateur est décrite au Tableau V.La majorité 323 ce 7 VOYNVO NO J1V3ICIN NOINN.1 TABLEAU IV COMPARAISON T, HCT, T-HCT: valeurs moyennes pour chaque semaine de l'étude: tension artérielle, pouls, poids.POIDS POULS Tension artérielle SEMAINES Couchée Debout Systolique Diastolique Systolique Diastolique HCT T T-HCT HCT T T-HCT HCT T T-HCT| HCT T T-HCT HCT T T-HCT HCT T T-HCT DÉBUT 68.5 74.1 68.5 79.9 77.6 77.7 163.3 160.0 157.1 101.7 102.0 105.7 160.0 158.0 154.3 100.0 100.0 109.0 1 69.2 73.3 67.3 74.3 73.6 76.3 160.8 158.0 157.1 105.0 104.0 105.0 154.2 154.0 153.6 101.7 102.0 106.0 2 69.2 73.5 68.5 77.3 74.4 77.7 163.3 168.0 162.1 101.7 102.0 106.4 155.0 160.0 160.7 101.7 103.0 108.0 3 69.2 73.5 68.7 81.7 76.0 78.3 158.3 169.0 162.1 101.7 104.0 107.9 158.3 161.0 162.1 103.3 106.0 106.0 4 67.2 75.2 67.4 82.0 72.8 66.9 135.8 155.0 135.7 85.8 93.0 89.3 134.2 149.0 129.7 86.7 92.0 85.0 5 67.3 75.4 67.3 80.7 68.0 69.7 142.5 135.0 125.7 89.2 80.0 81.1 131.7 131.0 122.9 86.7 88.0 81.0 6 67.0 75.7 67.2 80.7 66.8 67.1 138.3 136.0 124.6 85.0 77.0 82.1 134.2 126,0 119.3 82.5 75.0 79.0 7 67.0 75.5 68.2 74.0 68.0 72.0 137.5 134.0 124.3 85.8 76.0 81.4 130.0 132.0 117.1 85.0 77.0 78.0 8 66.7 75.6 68.6 76.0 67.6 71.1 136.7 139.0 126.4 87.5 80.0 86.0 128.3 132.0 124.0 86.7 82.0 82.0 9 66.6 76.0 67.3 73.3 64.8 70.9 135.0 128.0 122.9 88.3 78.0 75.7 127.5 122.0 118.6 87.5 73.0 75.0 10 66.7 75.8 68.3 73.3 68.0 71.4 130.0 127.0 1214 85.8 72.0 81.3 125.0 124.0 117.4 84.2 73.0 80.0