L'union médicale du Canada, 1 mai 1978, Mai

[" La 7: ip rhs oe us ue pre La nu oo PI = SAS pee PA ae po ox x asia = i EE in Pr oe po ry Lo 5 ci i I RA sn ps \u2014 oo on =x cs psc LE sms.po a Phe Ser Eras, Sy Si pes ess he na rs 72 : 7 = FERRITE BE RE Keka 0 pa = o Se er = PES, en Er ce reer 2 Pa AES ea is PAM pes Es es ol pes ils | mm CEE Ti ae kd soon =a = = 5 st fe ci 9 SE 3 4 = és = a Sia % i i TR = = i pa 5 po 5 = i 2 = SX \u20ac x i x = 52 2e 5 = È u BR 3 i SR i 5 5 3 s 7 se Tes 2 Si = J \u201c+ oyxedag \u2018TRFOT = a-1s ont \u201cOOLT te = Le iv So Sd « Feu onbgy7oOTTATE = = 2 Si sTtuoe oe es è - Ye 55 25 # Ë se es, 5 .ser go oF i EH eo 4% 5 x ay Se = = ne = Fe = Se = + % : d sop Fuou .4 ose xen \u201c0rd \u2018Teg.i a EN Ly + La À ë ) un = 58 5 Th e a , ee % æ = \u201d = = 0 S08 i IN 3 = E a s =.Hy i 2 Yop = = = $, = + XE = 2 sanNDTPOTIY = » & 4 1978 i = .A \u2014 Re SE 2 = of \u2014 i & UNION i A oi ve qodap np neoxn-oTVUO a a 2 he 2 .A $ ss ue gE Ses x = se a es G0 = 3 a 02 2 ce 2 fits = i sa Xe > = 5 L MEDICALE # = Hs DU CANADA 1872 oi 28 = oY = se On ne i 3 9 A 8 5 hs pe os ae Cu 2 se = ii 5 3 a fe i SR = : 2 55 = 2 5 se Se = By % = it 2 4 $ =.5 i .= oF oo > LE in = ¥ = Gh ee Ra Se 3 RS diss PN > AE 55 Re i 4 = 4 5 i i = so a iil =o Ÿ © 2 & SE = $ = .= * ae = | ie = 2e 5 4 oh ue À x i ~ 4 SF 5% i, a ses a [s = qe By oh 5) à = GE a\u201d 5 a 5 a, Gé thie R hy a i = i .i Ss os se F a + ax # - \u2026 » ste à 5 P U-18 A =, 6 xy 5 .= es a 7 + He se = du A i 5 4 x .ERO 5 TREAL 1978 3% Er % a 0 [ = = me QUME 107 N 7 U 77m 5; | ; \u2018 a = gad => 4 = = (ibuprofène) EN AUGMENTANT LA POSOLOGIE 84 4 JUSQU'A UN MAXIMUM - .DE DEUX COMPRIMES DE 300 MG,, [ QUATRE FOIS PAR JOUR \u2018 Tm.a ety # | I.x - / / A ÿ EFFICACITÉ Parce que l\u2019ibuprofène > semble produire un effet a thérapeutique dès le - début du traitement, si - une posologie quotidiennè / de 1200mg ne procure ps pas un soulagement rapide, l\u2019auteur recommande qu\u2019on administre au \u201c patient une dose quotidienne de 1800 à 2000mg (ou même à 2400 mg) pendant quelques jours.Une posologie élevée est également recommandée dans les cas d\u2019affections très douloureuses, et aux malades déjà en traitement souffrant d\u2019attaques aiguës d\u2019arthrite chronique.\u2018 J L§ |] | | SÉCURITÉ T N AN \u201cMalgré la posologie plus élevée administrée » au cours de cette étude de quatre e 1 semaines, on n\u2019a observé aucune différence e FJ e significative d\u2019effets défavorables chez / les patients recevant 2400mg au - Mk AN lieu de 1200 mg par jour, ni dans les résultats de - L ~ laboratoire.\u2019?\u2018 A00 Le) 1.Levernieux.J.(1974).Sem.Hop.Paris (Ther).50:497.+ 2.Godfrey, R.G.& De La Cruz.S.LA (1975).Arthritis & Rheumatism, 18:135.$ Voir page 510 7727 MARQUE DEPOSFF MOTRIN Fars CN = LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD «4 DON MILLS, ONTARIO | MONTRÉAL\u2014MAI 1978 TOME 107\u2014No 5 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1978 ACTUALITÉS GYNÉCOLOGIE NOUVELLES DE DERNIÈRE HEURE ms 443 UNE APPROCHE CLINIQUE DU DIAGNOSTIC DES Édouard Desjardins AMÉNORRHÉES SECONDAIRES .oorosroooeeerreeeroen 492 Pierre Blanchet et Jacques Van Campenhout REVUE GÉNÉRALE LA PATHOPHYSIOLOGIE ET LE TRAITEMENT DES OPINION OEDÈMES .\u2026.\u2026vcreorsecrcsernenienttirrieenseennnirnenenneeeensentnnnes 446 Otto Kuchel LA STERILISATION DES ARRIEREES MENTALES \u2026\u2026 505 LA CARACTERISATION IMMUNO-HISTO-CHIMIQUE Lise Fortier DES AFFECTIONS RÉNALES m\u2026.\u2026\u2026.-ecremecnnnneennvne 457 Micheline Pelletier NOUVELLES nr eereenceetssecerrereeneeemereeessace # RECHERCHE BIOMÉDICALE POURQUOI INVESTIR DANS LA RECHERCHE BIO- MEDICALE?ooo eeeseeacosasesaiossabeesessnsesseens James C.Hunt 480 NECROLOGIE munie 438 ONCOLOGIE SUPPLEMENT HISTORIQUE res L'IMMUNOTHERAPIE DES CANCERS .ccoocoonreerrcncnn.BIOGRAPHIES DE MEDECINS DU QUEBEC .Bernard Longpré et M.Pleszczynski Edouard Desjardins Tome 107 \u2014 Mai 1978 RRR a Lorsque l\u2019inflammation restreint injection dans le coude injection dans la gaine tendineuse les mouvements = DEPO-MEDROL L\u2019inflammation causée par l\u2019arthrite, la bursite et la tendinite peut sérieusement limiter les activités de votre patient.Une injection locale de Depo-Medrol procure une forte concentration de corticoïde au siège de l\u2019inflammation, soulage la douleur et favorise le rétablissement de la mobilité.Le soulagement est rapide, et une seule injection a un effet de longue durée, qui persiste souvent Posologie et mode d'administration Arthrite rnumatoïde, ostéo-arthrite Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule) .1 1124441200 .20480 mg Articulation moyenne (coude, poignet) .10440 mg Petite articulation (métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) .4a10mg Au besoin, le traitement peut étre répété a intervalles de une à cinq semaines ou pius, selon le soulagement obtenu lors de l'injection initiale.Bursite sous-deltoïde, bursite prérotulienne, bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les bourses séreuses.4a30mg Dans la plupart des cas aigus, il n'est pas nécessaire de répéter l'injection.Tendinite, téno-synovite .4a30mg dans la gaine tendineuse Mise en garde: Les précautions et contre-indications inhérentes a la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intra musculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d\u2019éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas néglier d'aspirer avant d'injecter.Ne pas ad- 434 jusqu\u2019à cing semaines.ministrer superficiellement ou par voie sous-cutanee les doses indiquées par voie intramusculaire.Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaine par voie intraveineuse ou intra-rachidienne, ni chez les sujets pouvant étre ailergiques a un anesthésique local.Les injections dans les articulations, les bourses séreuses et les gaines tendineuses sont contre-indiquées en présence d'infection aigué.Effets secondaires: Des atrophies cutanées et sous-cutanées ont été associées à l'injection de corticoïdes.Monographie envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthylpredni- solone a 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 ml; 4 40 mg/ml, en fioles de 1, 2 et 5 ml; à 80 mg/ml, en fioles de 1 et 5ml.MIE NAS st (xem) de la recherch 776 MARQUE DEPOSEE: MEDROL MARQUE DE COMMERCE.DEPO-MEDROL CF 9220 1 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA (sur les stéroides L | 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO injection dans la bourse séreuse injection dans le genou L'UNION MEDICALE DU CANADA TOME 107\u2014No 5 MONTRÉAL\u2014MAI 1978 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 CURRENT EVENTS LATEST NEWS Edouard Desjardins SPECIAL ARTICLES PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF RENAL EDEMAS Otto Kuchel IMMUNOHISTOCHEMICAL CHARACTERIZATION OF RENAL DISEASES Micheline Pelletier BIOMEDICAL RESEARCH WHY INVESTING IN BIOMEDICAL RESEARCH?.480 James C.Hunt ONCOLOGY IMMUNOTHERAPY OF CANCER Bernard Longpré and M.Pleszczynski Tome 107 \u2014 Mai 1978 GYNAECOLOGY A CLINICAL APPROACH TO THE DIAGNOSIS OF SECONDARY AMENORRHEA Pierre Blanchet and Jacques Van Campenhout OPINION STERILIZATION OF MENTALLY DEFICIENT FEMALES 505 Lise Fortier MEDICAL NEWS OBITUARIES MEDICAL HISTORY BIOGRAPHIES OF QUEBEC DOCTORS Edouard Desjardins NOUVELLES HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR ANDRÉ VILLENEUVE Le docteur André Villeneuve, professeur titulaire au département de psychiatrie, Faculté de Médecine, Université Laval, a récemment été nommé \u201cFellow\u201d de l\u2019American College of Physicians et de l\u2019American College of Clinical Pharmacology.Le docteur Villeneuve est aussi membre de l'Unité de Recherches Cliniques du Centre Hospitalier Robert Giffard et directeur de recherches, au département de psychiatrie, Hôpital de L\u2019Enfant-Jésus.CONFÉRENCES DONNÉES PAR LE DOCTEUR JACQUES GENEST EN OCÉANIE ET EN ASIE Le docteur Jacques Genest, directeur scientifique de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal, a été invité à prononcer la conférence plénière au 6ème Congrès d\u2019endocrinologie d\u2019Océanie et d\u2019Asie qui a eu lieu à Singapour du 22 au 27 janvier, sous la présidence du professeur Lim Pin.Invité par le comité d\u2019organisation, le docteur Jacques Genest traita des relations entre l\u2019hypertension et les glandes surrénales et y exposa un nouveau concept du mécanisme de la haute pression artérielle.À quelques jours d'intervalle, le docteur Jacques Genest donna deux conférences à Manille, étant invité à la réunion annuelle de la Société de cardiologie des Philippines.(Communiqué) COURS AVANCE DE CYTOPATHOLOGIE À L'HÔPITAL DU SAINT-SACREMENT EN MAI 1978 L\u2019Association des Pathologistes du Québec organise un cours avancé de cytopathologie qui aura lieu à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de Québec du 25 au 28 mai 1978.Les professeurs pour ce cours seront les docteurs Léopold G.Koss (New York), Claude Gompel (Bruxelles), Jacques Chenard (Québec) et Alexandre Meisels (Québec).Ce cours comprendra des exposés théoriques illustrés de diapositives et des travaux pratiques au microscope.Il sera donné entièrement en français.Pour inscription, s\u2019adresser au docteur Alexandre Meisels, Hôpital du Saint-Sacrement, 1050, chemin Ste-Foy, Québec, G1S 4L8, Canada.(Communiqué) LE DOCTEUR JACQUES ROULEAU, LAUREAT DU PRIX DE LA SOCIETE CANADIENNE DE CARDIOLOGIE Une importante subvention privée d\u2019une entreprise de génie civil a été accordée à l\u2019Institut de Cardiologie de Québec.436 Ce don servira à équiper le laboratoire en micro-circu- lation où travaille le docteur Jacques Rouleau.Ce dernier a fait ses études médicales à Laval et il s\u2019est spécialisé en recherche à Baltimore.L'attribution du prix a été faite sous la présidence du directeur de l\u2019Institut, le docteur André Moisan et du responsable à la recherche de l\u2019Institut, le docteur Gilles Dagenais.(Au Fil des Événements, 6-1-78) NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Le Conseil de l\u2019Université vient de nommer Monsieur Georges Desrosiers directeur du Département de médecine sociale et préventive pour un deuxième mandat et Monsieur Jacques Saltiel directeur du Département de radiologie.Monsieur Saltiel succède à Monsieur Roger Maltais.Le Comité exécutif de l\u2019Université a, par ailleurs, nommé Madame Louise Coderre directeur intérimaire de l'École de réadaptation.Suite à ces nominations, nous croyons opportun de publier la liste des départements de la Faculté et de leur directeur: Administration de la Dr Gilbert Blain (intérimaire) santé Anatomie D\" Guy Sainte-Marie Anesthésie-réanimation D\" Rosario Denis Biochimie D\" Kenneth Savard Chirurgie Dr Jean-P.Fauteux Hygiène des milieux Dr Jules Brodeur Médecine Dr Jean Mathieu Médecine sociale et D* Georges Desrosiers préventive Microbiologie et Dr Sorin Sonea immunologie Nutrition Mlle Estelle Mongeau (intérimaire) Obstétrique-gynécologie D\" Jacques Van-Campenhout Ophtalmologie D\" Michel Mathieu Pathologie D\" Gaétan Jasmin Pédiatrie Dr Luc Chicoine Pharmacologie D\" Gabriel Plaa Physiologie Dr Jean Leduc Psychiatrie Dr Yvon Gauthier Radiologie Dr Jacques Saltiel École de réadaptation Mme Louise Coderre (intérimaire) NOUVELLES NOMINATIONS Professeur titulaire plein temps géographique PATHOLOGIE D' Françoise Robert - Notre-Dame L'UNION MÉDICALE DU CANADA ve eu.mer \u201ca Ce du dl du Giles 17) \u2014 J Sir tine isieur loge.5 Le Mae Je de \u20ac ol Jour jill ait) CONDITIONS DE PUBLICATION Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de la Corporation de L'Union Médicale du Canada.Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.Il est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.I! doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L\u2019Union Medicale du Canada assume les frais de deux illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l'auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante dh texte de l'article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l'article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte qui entraînent des frais supplémentaires sont à la charge de l'auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de ies limiter & un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être contorme à la coutume établie: nom de l'auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s'il s'agit d'un hebdomadaire, l\u2019année.\u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L\u2019abonnement est de trente-cing dollars par année (quarante dollars pour l'étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Téléphone: 273-3065.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l\u2019administration doit ètre adressé franco aux bureaux de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Téléphone: 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.Tome 107 \u2014 Mai 1978 Professeurs agrégés plein temps géographique MÉDECINE CHIRURGIE PSYCHIATRIE D' Jean Lemire - Notre-Dame D' Denis Bernard - St-Luc D' Manuel Serrano Maisonneuve-Rosemont D\" Georges Kekhwa Louis-H.Lafontaine D\" Roch Gagnon - Notre-Dame Professeur agrégé de clinique MÉDECINE D\" Claude Blondin - St-Luc Professeur agrégé MÉDECINE SOCIALE D' Slobadan Ducic ET PRÉVENTIVE Agrégé de recherche HYGIÈNE DES MILIEUX Dr Antoine Simard Professeurs adjoints plein temps géographique MÉDECINE D' Abdelmajid M\u2019Seffar PATHOLOGIE Maisonneuve-Rosemont Dr Pierre Brochu - Ste-Justine Professeurs adjoints de clinique CHIRURGIE MÉDECINE D\" Marcel-A.Dion - Ste-Justine D\" Guy Sylvestre - Sacré-Coeur Dr Yves Choquet - Sacré-Coeur MÉDECINE SOCIALE D\" Raynald Pineault ET PRÉVENTIVE Cité de la santé de Laval OPHTALMOLOGIE D' Jean Duperré - Notre-Dame D' Pierre Bourgon - Ste-Justine Dr Jules B.Desrochers Louis-H.Lafontaine Dr Julio Alarcia Maisonneuve-Rosemont D\u2019 Slevin Danais - Notre-Dame Dr Gilles Hudon Institut de cardiologie de Montréal D' Robert Chénier - Sacré-Coeur D' Louise Duranceau - St-Luc D' Stephen Morgan - St-Luc Dr Gilles R.Tremblay - Hôtel-Dieu de Montréal D\" Gaston B.Gravel Louis-H.Lafontaine D' François Lamoureux Notre-Dame/St-Luc Dr Antoine Azar - St-Luc Dr Pierre Beaumont - Sacré-Coeur Dr Claude Martimbeau - Sacré-Coeur .D\" Jean Leblanc - Sacré-Coeur D' Claude Patoine - Sacré-Coeur PSYCHIATRIE RADIOLOGIE CHIRURGIE PSYCHIATRIE RADIOLOGIE CHIRURGIE PSYCHIATRIE NOMINATION À la recommandation du Conseil de la Faculté et de l\u2019Exécutif du Conseil des médecins et dentistes, le Conseil d\u2019administration de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont a nommé le docteur Michel Lacombe chef du département de médecine de ce centre hospitalier, pour un second mandat de quatre ans.(Communiqué Informed, no 5, 1978) (suite à la page 508) 437 he 4 i 3 J SE AEE NECROLOGIE LE DOCTEUR CHARLES OUIMET Le docteur Charles G.Ouimet est décédé subitement à l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal, le 12 décembre 1977, a Tage de 60 ans.Né à Sainte-Scholastique, il étudia au Collège de Sainte-Thérèse et à l\u2019Université de Montréal où il obtint son doctorat en 1945 et son certificat de spécialiste en gynécologie du Collège des Médecins et Chirurgiens en 1951.Il fit le stage régulier de résidence à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, puis un séjour post-uni- versitaire à l\u2019étranger.De retour au pays, il fut nommé assistant du professeur Pierre Meunier, chef du premier service de gynécologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Le docteur Charles Ouimet était professeur agrégé de clinique en gynécologie à l\u2019Université de Montréal.Il collabora à l\u2019Union Médicale du Canada.Le docteur Charles Ouimet était le père du docteur Claude Ouimet, de Boisbriand et le beau-frère des docteurs Roland Dussault et Gaston Dupuis de Montréal à qui L'Union Médicale du Canada offre l\u2019expression de ses profondes condoléances qu\u2019elle les prie de transmettre à toute la famille du défunt.ÉDOUARD DESJARDINS LE DOCTEUR JEAN-YVES RIVARD Le docteur Jean-Yves Rivard, ph.D.Michigan, professeur titulaire à l\u2019Université de Montréal, est décédé le 7 novembre 1977, à l\u2019âge de 44 ans.Le docteur Jean-Yves Rivard était directeur et professeur titulaire du département d\u2019administration de la Santé depuis le 28 février 1977.438 sinemet | (association de lévodopa et de carbidopa) ' \u2018 INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.ssl CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitemegÿ] ! au moyen de SINÉMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hémato gique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutané | douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette derni doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie q | correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.! SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est con | \\ indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de a lévodopa sur le système nerve central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus t Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patieg qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'ulc gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse etlactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantag du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu! PRÉCAUTIONS: Précautions générales On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatig hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMETR devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problème d'ordre médical.G/avcome.En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu\u2018une surveillance médicale soit exercée pendant le traiteme Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive a que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.Il peut être nécessaire de modifier posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psychoactifs.Si l'administe tion simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence @ surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthés Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevé ses médicaments par voie buccale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoind par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontai anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessi Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, oscillations indépendantes sous for d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (bloca akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoïde, épisodes de psycho: dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de I'hypoman Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpit tions, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réact défavorables qui peuvent se présenter: 7roubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisoci euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délirg agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblemei accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faibles: engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux.constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, uicé duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.7roub/es cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements n spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologigues.anémie hémolytigue, leud pénie, agranulocytose.7roubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréablif sueurs foncées./roubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettiq Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulem post-nasal.Troubles génito-urinaires.fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.0: rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement syndrome de Horner latent, Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; © anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*: élévation du taux d'urée sanguine, des SGQ i SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocyt de l'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté = positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s' \u201c cependant trés rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moye n SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier at son administration doit constemment répondre aux besoins malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'in thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, Is puissance du produit par milligramag est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit & petit et les limites posologiques recs | mandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit étre considérée comme signe de toxicité provoguée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitem doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.(| Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas déjà reçu de la lévodopa Au début, administrer 4 comprimé une ou deux fois par jour; augmenter de 4 comprimé tous les trois jours, si nécessai La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades avant déjà reçu de la lévodopa | | interrompre l'administration de la lévodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEME: puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.N PRESENTATION Ca 8804 \u2014 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, hiconvexe, sécable et porte I'inscription MSD 654.|| renfer 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.Marque déposée [ \u20ac MERCK sde SHARP & DOH ME CANADA LIMITÉE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC A bu dle SNM-7-487a-JA L'UNION MÉDICALE DU CANADA Met.aig, Wt tu py en J association de lévodopa et de carbidopa) dre ae \u201cJientôt un \u201cclass ans le traite \u201cQu syndrome Se Wl, it, hy Mise -parkinsonien Ef hia slt Iti Mig il gi J Lie i; 38 esp pin J ilk iy lrg J san ie uy I ot J fein J Ut anh I ite] sing ge ec J ls i J hls psp de Ip WN as rtd neta fins ot , emir dali] oe ot gedit hue fetes oli à I dis Ibsen me, Ed ME hice shvl, je da das lee nari, figs ai\u201d A \u201c4 augmentant effic \u201cans le cerveau, ues - ui i À iv | | puvements involontaires anormaux et, de façon moins fréquente, les changements d'humeur, peuvent bituellement être atténués par une réduction de la posologie.I od ik RT TING {hail ï uit VOLUME 107 NUMÉRO 5 MONTRÉAL MAI 1978 5064 AVENUE DU PARC MONTREAL H2V 4G2 Tél.: 273-3065 André Archambault?Pierre Audet-Lapointe® Martial Bourassa® Monique Camerlain'® Jacques Cantin® Jean Chagnon?Claude Chartrand?Louis Dallaire® Pierre Daloze® André Davignon® Jacques DesMarchais® Ghislain Devroede' Robert Duguay® Alain Farley® Pierre Franchebois® RÉDACTEUR EN CHEF: Edouard Desjardins® L'UNION MÉDICALE DU CANADA 18/2-19/8 RÉDACTION: COLLABORATEURS Jacques Gagnon?Roger Gareau® Yvon Gauthier?Claude Goulet® Pierre Grondin® Jean-Gil Joly® Yves Lamontagne® François Lamoureux?Gilles Lamoureux?Louis-E.Laplante® Frangois Laramée® Pierre Lavoie® René Lebeau?Bernard Leduc® Guy Lemieux® REDACTEUR EN CHEF EMERITE: Roma Amyot° Robert Lesage® Jacques Letarte?André Lussier '® Ronald Matte® Gérard Mignault® Claude L.Morin® Richard Morisset?Daniel Myhal'® Réginald Nadeau® Roger Poisson® Harry M.Pretty® Paul Stanley?Gérard Tremblay® Pierre Turgeon® ASSISTANT REDACTEUR EN CHEF ET SECRETAIRE DE LA REDACTION: Marcel Cadotte® Guy Albot*' Roma Amyot® Jean-L.Beaudoin?Pierre Bois® Paul Bourgeois® Georges Brouet!* Paul-Louis Chigot!! Jean-François Cier\u201d MEMBRES HONORAIRES Roger R.Dufresne\u2019 Henri-F.Ellenberger® Rosario Fontaine Claude Fortier'?Armand Frappier® Adélard Grou|x® Albert Jutras\u2019 Richard Lessard\u2019?Paul Letondal® Yves Morin! Gabriel Nadeau'® Gilles Pigeon'® Hans Selye® Pierre Smith?Francis Tayeau?Paul-René Archambault?André Arsenault\u2019 André Barbeau® Maurice Bélanger?Jean-Marc Bordeleau'\u201d Jean-Réal Brunette!\u201c Marcel Cadotte® Serge Carrière Roland Charbonneau® Michel Chrétien® Gilles Dagenais'?Paul David® Edouard Desjardins?Paul Duchastel\"4 Camille Dufault?Origéne Dufresne® Charles Dumas® MEMBRES DE LA CORPORATION Pau! Dumas® Michel Dupuis® Jean Dupuy'© Maurice Falardeau® Lise Frappier-Davignon® Omer Gagnon'?Pierre Gaumond'® Jacques Genest® Ghislaine Gilbert® Roger Guérette® Jules Hardy\u201d Murat Kaludi° Otto Kuchel® Claude Laberge?Lucette Lafleur® René Lamontagne\u2019?Léo-Paul Landry?Simon Lauzé® Richard Leclaire® Jean-Louis Léger® Charles Lépine® Jacques Lorrain?Paul-André Meilleur® André Moisan!?Gilbert Pinard'® Marcel Rheault® Gilles Richer?Rosario Robillard® Claude-C, Roy® Paul Roy® Léon Tétreault® Florent Thibert® Jacques Trudel® Jacques Van Campenhout® André Viallet® Clé \u2014 lieu de résidence: 1 - Amos; 2 - Bordeaux; 3 - Chicoutimi; 4 - Deux-Montagnes; 5 - Hull; 6 - Joliette; 7 - Lyon; 8 - Moncton; 9 - Montréal, 10 \u2014 Ottawa; 11 - Paris; 12 - Québec; 13 - Ste-Anne de Beaupré; 14 - St-Bruno; 15 - Sherbrooke; 16 - Holden, 17 - Sorel.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PRÉSIDENT: Michel Dupuis VICE-PRESIDENT: Florent Thibert SECRETAIRE: Marcel Cadotte TRESORIER: Richard Leclaire CONSEILLERS: Michel Chrétien Léo-Paul Landry Jean-Louis Léger Paul-André Meilleur Edouard Desjardins (invité) SECRETAIRE ADMINISTRATIVE: Gabrielle Faucher PUBLICITÉ Jacques Lauzon et Associés Ltée 50, Place Crémazie, suite 324, Montréal, Québec H2P 259 Tél.: (514) 382-8630 membre du Dépôt légat: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 440 L'UNION MÉDICALE DU CANADA I pun me A TE Te = a 5 - ae i - a i = AE i 2 Rs ay oo si oz i 5 8 ot a i Hs ig Age sut Le a) Zo ES sig, = = = = a.ES ge a JE > æ = Ë fh sie sr ec x RE ES i: = i a we A Le à # Le ee = Li B Î = Ae SE ad % = ho = bea = Rs le oo ¥ Baa igs ek te A is pl i = = = PN : à 2 $ = Li: sus se Te = = va = = = 4 : se % = : 28 = 3 ge se 4 LA i ~ & Ÿ PA \u2014 Re on l= pt fe a a $ a = i & Ey 05 Sy : iE i EA 4 & Si 2 SN E fo a.oH Pe EE tr 2 3 oh J es % = Ek \u2026 A 1 = ik > i ¥ A 5 pi = = in = E 9 5 i pes EE $ Ze Ê = se EY 5 Ee ER = ès i 22 = La ARE = & fer - Ÿ = Ee, = a ook Se i = Da = # = ra TH ho oF ve 2 # à ol or NE 5 ve mi 5 > cs 5 = - 2 ge on è ve Si; ee 2e so Ea Ph ef A Se = ges F 4 z le; a 3 = = = ss 3 pe je = g A ry = oh ea Oy = ry i 24 ay En ; a = $s, = Fe, 5 Ea 2 es a = = a = { n, ER = 4 2 ne i | pi = wr aS = = pr 8 5 a ay, 3 = *%, 4 & = 3 2 \u201ci, = A ei 5 ut # Z G x 2% = * wr al z 7 4%.; + 5 = a = | Gol Ta) SE Ur 5 1, pour la qualité TER = El Find + = mi es LEes = = = # 5 = #5 se ÿ i # v Lv se = + 2 i a = 5 24 =, foi ë = ¥ = » = * 5 wh = 3 %, 5 ee § = ie Th po pps 2 = me ci a ART pci ot Fe APRN A Ey SR NASA TEE a PRI rie po - J ps ha D A Beer 5 ii He EP Fi 2 cran Er Eat LE ie bt rey xc pre er rer es ai Sera Ts or or RESTES \u201ca {EEE bry = Ee oy = eus os CE Coy Pet £5 2 Si Si i Hr TERE hr £53 ne a Si RE er er er olor £a Be Lis BAT re HE = rr = == = és ce 7 PES rs a os Ce x Sa = i = Es 3 \u201c33 a AA eer He) Fi iE EX ET Ar Hs i te TE TE LET REPRODUCTIONS PRÊTES À ENCADRER Bactéricide\u2014et non simplement bactériostatique Atteint des taux sanguins bactéricides élevés en 30 à 60 minutes Douée d\u2019une absorption prévisible et uniforme par voie orale\u2014résiste aux sucs gastriques Efficace contre les pneumocoques, les streptocoques béta-hémolytiques et les staphylocoques les plus couramment rencontrés Efficace contre les infections staphylococciques, y compris les infections résistant à la pénicilline Absence quasi-totale de toxicité reliée à l'importance des doses recommandées Faites parvenir le bon de commande suivant aux Laboratoires Ayerst, C.P.6115, Succursale A, Montréal, Canada et vous recevrez a titre gracieux, une reproduction de lillustration (BISON) préte à encadrer.NOM ADRESSE LETTRES MOULÉES NOM DE LA REVUE M E EM ORBENINE\u201d (cloxacilline) DONNÉES THÉRAPEUTIQR INDICATIONS: Les infections à Gram positif le courantes, notamment les infections mixtes et d\u2019étiol connue; les streptococcies bêta-hémolytiques pneumococcies.Toutes les infections staphylococci@ micro-organismes tant sensibles que dits \u2018résistants\u2019 les infections graves à staphylocoques (les septicémik ostéomyélites, les endocardites, les pneumonies staphylococcies des diabétiques) ou lorsque ce} organisme est l\u2019agent étiologique probable et qu\u2019on di taurer le traitement avant que les résultats d tibiogramme ne soient connus, on administre di ORBENINE injectable.On peut administrer concurre ORBÉNINE orale ou passer à celle-ci lorsque la phas est révolue.CONTRE-INDICATION: Allergie à la pén t W MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiqu ORBENINE n\u2019est pas toxique pour le foie, le rein ou | rouge de la moelle; cependant, l\u2019expérience cliniqu 4 limitée à ce sujet, il est préférable de procéder à des pri sang et à l\u2019examen des fonctions hépatique et rénale ai de thérapie prolongée.Lorsque la pénicilline atteint d centrations excessives dans le liquide céphalorachidieñ possible que surviennent les symptômes neurotoxiq que des spasmes myocloniques, de l\u2019hyperréflexie @ une perte de conscience.À moins que l\u2019administra médicament ne soit interrompue ou que la posologie réduite, le syndrome peut s'aggraver jusqu'à l\u2019état de coma et la mort.La pénicilline ne traverse pas normalege barrière hémato-encéphalique en quantité appréciabif § lorsqu\u2019on administre des doses massives (atteignant pl@4 mégaunités par jour) en présence d'inflammation dif ninges, de lésion de la fonction rénale ou au cours de dé à l\u2019aide du coeur-poumon artificiel, ou encore chi] vieillards, il est possible que surviennent les rég toxiques décrites plus haut.Bien qu\u2019on n'ait jamais r& de complications de cet ordre avec ORBÉNINE, il fa compte de la possibilité qu'elles se produisent.RÉAQ INDESIRABLES: Ce sont celles de la pénicilline G et paris quent, & l'occasion, il est possible que survienn I épiphénomènes suivants: érythème, nausées, selles #4 moniliase, éosinophilie, oedème aigu angio-neurotide Quincke et plus rarement, l\u2019anaphylaxie.POSOLOGIE GA ADULTES: dans les infections bénignes ou de gravité ma 4 250 à 500 mg aux 6 heures.À prendre de préférence un@ avant les repas.Maintenir la thérapie au moins 5 jour les infections graves, les prises peuvent être doublé FANTS: de poids inférieur à 5 kg (11 livres): 250 mg par je dt poids supérieur à 5 kg (11 livres) mais inférieur à 40 livres): 50 mg/kg par jour! tLa dose quotidienne tot être divisée en quatre prises égales administrées aux 6 IM POSOLOGIE PARENTERALE: Consu]ter le dépliant de \u2018 tionnement.PRESENTATION: ORBENINE, gélules { orange) à 250 mg et à 500 mg.ORBENINE liquide: 125 cloxacilline à la c.à thé (5 mi) après reconstitution.ORB injectable: 250 mg, 500 mg ou 2000 mg de cloxacilM flacon.Renseignements supplémentaires et bibliog fournis sur demande.PAAB Inyo pas de substitut A U CCPP pour la qualite Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, | Canada.Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM, INC.MEMBRE (cer) 5265-3F PROPOS D'ACTUALITÉ NOUVELLES DE DERNIÈRE HEURE Au lieu de l'éditorial courant, une ancienne rubrique a été désignée aujourd\u2019hui pour souligner les événements marquants du mois d'avril qui alimenteront les thèmes d'informations majeures d'intérêt général.Le professeur Pierre Bois de la Faculté de Médecine a été investi par les autorités de l'Université de Montréal d\u2019un troisième mandat au poste de doyen.Le Conseil universitaire lui confie de nouveau une tâche lourde de responsabilités et non un accessit honorifique.Il aura pendant les prochaines années à gagner plus que jamais la confiance et la loyauté de ses administrés qui ont su apprécier sa gestion antérieure.Cette nouvelle prévue mérite les félicitations de nos lecteurs et des amis du professeur Pierre Bois.+ * * Les faits inéluctables de I'existence humaine apportent des nouvelles pénibles.L'annonce du passage de vie à trépas de collègues doit être transmise sans délai.On vient d'apprendre tout récemment la mort des docteurs Roland Décarie et Antonio Lecours qui, outre d\u2019avoir vécu tous deux une carrière chirurgicale intensive, ont accompli en surplus des tâches de premier plan dans le domaine social professionnel, le premier a 'A.M.L.F.C., à l'Association des Bureaux Médicaux du Québec et à la Corporation des Médecins et Chirurgiens et le second à la direction administrative de l'A.M.L.F.C.* * * Le troisième quart du 20e siècle a déjà commencé de marquer des étapes historiques, ne serait-ce qu'au chapitre des anniversaires.La Faculté de Médecine de Québec, fondée en 1853, un an après l'obtention de la charte pontificale de l\u2019Université Laval, a glorieusement fêté le 125e anniversaire de sa mise au monde.Le tour de la Faculté de Médecine de Montréal pointe à l'horizon.Corporation autonome depuis 1920, la Faculté de Médecine de Montréal est passée par diverses additions et transformations qui lui ont apporté une existence loin d'être pacifique.Ses sources sont lointaines, car elles remontent en 1843, année de la fondation de l'École de Médecine et de Chirurgie incorporée en 1845.L'introduction, en 1876, d\u2019une Succursale de l'Université Laval à Québec a accompli les voeux des hautes autorités religieuses qui vou- laïent que règne une seule université française au Québec.L'arrivée à Montréal de cette succursale a soulevé des polémiques homériques entre deux cités et deux idéologies contraires qui ont duré pendant près de quinze ans.«La première loi de l\u2019histoire, c'est de ne pas mentir, de ne pas craindre de dire la vérité» écrivait Léon XIII en août 1883.Il est déjà question de fêter, en 1980, le centenaire de l'Hôpital Notre-Dame fondé par les Sulpiciens, les Soeurs Grises et la Faculté de Médecine de la Succursale de Laval à Montréal et ses chefs, les docteurs Emmanuel Persillier-Lachapelle et Jean-Baptiste Rottot.Tome 107 \u2014 Mai 1978 En prévision de ces manifestations de joie, le comité d'organisation des fêtes est à la recherche d'un jeune historien authentique qui serait, moyennant juste rémunération, désireux de rendre justice à une initiative qui fut bienfaisante et qui s'est terminée par l'érection du monument de la rue Sherbrooke est, la marque de l'ère d'une époque florissante.Le comité prendra en considération les candidatures valables.* * * Coincidence heureuse, il semble que l'histoire canadienne devienne de plus en plus une préoccupation nationale.On vient tout juste de faire connaître la fondation du Centre de recherches historiques Lionel Grouix et la transformation de la bibliothèque de la Revue d'Histoire de l'Amérique Française.Une souscription publique dont l'objectif est d'un million de dollars compte étendre le rayonnement culturel de la revue et organiser sur une base scientifique la compilation d'archives historiques qui risquent d'être ensevelies dans des placards laissés à la merci de la pollution urbaine.* * * Une tendance nouvelle en littérature médicale semble faire mouche.Elle se fait jour dans les centres universitaires et au sein des publications scientifiques qu'ils dirigent.La formule, qui semble prisée à sa juste valeur, entend restreindre la longueur des travaux publiés par la réduction primaire de la quantité de références bibliographiques valables dans une thèse de doctorat ou dans une communication de revue générale.World Surgery, la version américaine du Bulletin de la Société Internationale de Chirurgie, a choisi une facture en trois volets.Ce tryptique comprend un article principal de longueur moyenne faisant un état de la question soulevée par le titre et deux dissertations sur le thème choisi, écrites sous l'empire de commentaires appropriés.* * * La conclusion qu'il serait bon de retenir des propos qui font le sujet de cet article a été magnifiquement pensée et écrite par Paul Valéry dans Rhumbs à la page 112; nous re produisons pour le bénéfice de nos lecteurs ce qui nous paraît comme une vérité première.La pensée de Valéry fait choc en peu de mots.Pour lui «Écrire pour le lecteur «intelligent», pour celui à qui ni l'emphase, ni le ton n'en imposent.Pour celui qui va: ou vivre votre idée, ou la détruire ou la rejeter.Pour celui à qui vous donnez le pouvoir suprême sur elle; et qui possède le droit de sauter, de passer, ne pas poursuivre; et celui de penser le contraire et celui : de ne pas croire, de ne pas épouser votre intention.i _- En somme l'écrit doit laisser à chaque lecteur, épris de sincérité, a le privilège de faire appel à son libre arbitre.En conclusion, deux remarques qui pourraient aider l\u2019apprenti-écri- | vain.Savoir écrire un texte médical est le fruit d'un métier qui s'apprend R sans trop de douleur et qui se maîtrise sans peine.| La Bruyère a écrit que «c'est un métier que de faire un livre comme | de faire une pendule».Édouard Desjardins 444 L'UNION MÉDICALE DU CANADA st à elle seule un i > ; des plus.convaincants.égendaire et la simplicité au X mécanisme.diesel et vous omprendrez pourquoi le joteur diesel est devenu: .lternative par excellentes po les abeandices.anti- mes qui influencent la consommation T \"Te \u2018confort d'une 504 D permet une conduite calme et reposante.La tenue .de fon ee qui inspire toute ig onception d'une 504 D.:a fiabilité d\u2019une 504 D demeur de ses atouts majeurs.Une vo jouissant d'une telle réputation ne peut'se permettre le luxe d'une défaillance.De plus, la Peugeot 504 D, comme toute Péugeo bénéficie d'une garantie d un an, kilométrage illimité.Ve \u2018La Peugeot 504 diesel, | ass nes même de l'économ Revue générale PATHOPHYSIOLOGIE ET LE TRAITEMENT DES OEDÈMES Otto KUCHEL,! m.d., Sc.D., FRCP(C) L\u2019oedème, défini comme une séquestration des liquides dans l\u2019espace interstitiel, survient si l\u2019équilibre des mouvements des liquides transcapillaires maintenu par les forces décrites par Starling (Fig.1) est débalancé.I en résulte alors une accumulation des liquides tissulaires.Les trois conditions qui dé- balancent le plus souvent l\u2019équilibre de Starling sont: A) la diminution de la pression oncotique plasmatique (hypoalbuminémie dans la cirrhose hépatique et le syndrome néphrotique), B) une augmentation de la tension veineuse (défaillance cardiaque) et C) une augmentation de la perméabilité capillaire (oedème angioneurotique).Même si cette dernière condition est plutôt la cause d\u2019un oedème localisé, les deux premières commencent souvent aussi par un oedème localisé et dépendant des forces de gravité ou de localisation, elles deviennent progressivement des oedèmes systémiques.Cette généralisation des oedèmes, accompagnée d\u2019une accumulation des liquides dans les cavités séreuses est effectuée par l\u2019intermédiaire d\u2019une diminution du volume vasculaire, particulièrement de sa composante artérielle (volume effectif); celle-ci déclenche une multiplicité de réponses hémodynamiques et hormonales (telles que l\u2019hyperaldostéronisme et l\u2019hypersécrétion d\u2019ADH secondaires)!.Ils ont pour conséquence un bilan sodique et hydrique positif avec une expansion de l\u2019espace extracellulaire et une accumulation active des oedèmes.Récemment on attribue un rôle dominant dans l\u2019évolution des oedèmes plutôt au chlorure qu\u2019au sodium?.Quelle qu\u2019en soit la cause primitive, c\u2019est la rétention rénale de sodium et de chlorure (et de l\u2019eau) qui est responsable des oedèmes généralisés.Le dérèglement homéostatique de base dans les oedèmes consiste dans le fait qu\u2019une rétention progressive de sodium et de chlorure s\u2019installe en même temps qu\u2019une expansion importante de l\u2019espace extra-cellulaire.En présence d\u2019une homéostase nirma.e, cetie condition ! Institut de Recherches Cliniques, Service de Néphrologie, Hôpital Hôtel-Dieu, Université de Montréal.Cette étude a été rendue possible grâce à une bourse du Conseil Médical de Recherche du Canada accordée à un groupe multidisciplinaire (Drs Jacques Genest, Roger Boucher, Wojciech Nowaczynski et Otto Kuchel).446 devrait entraîner une natriurèse et une diurèse.Parmi tous les facteurs possibles, le rein tient une place exceptionnelle; il oue un rôle primordial dans l\u2019élimination de l\u2019eau retenue ainsi que des minéraux, et aussi, grâce à son hémodynamique sensible et à sa capacité de libération de la rénine de l\u2019appareil juxtaglomérulaire, il peut informer le système neuro- endocrinien d\u2019une diminution de la perfusion rénale et mettre en marche des mécanismes compensatoires adéquat.Le rein devient donc non seulement un des TISSU OEDEME PRESSION PRESSION HYDROSTAT IQUE OSMOTIQUE 4 ree CAPILLAIRES vd L 0 c A ARTÈRE PLASMA VEINE L DESEQUILIBRATION PAR 6 J E +PRESSION +PRESSION & +PERMÉABILITE N ONCOTIQUE SEQUESTRATION CAPILLAIRE E PLASMAT IQUE VEINEUSE R A L 1 s E +VOLUME ARTÉRIEL (EFFICACE) HYPOPERFUSION RENALE HYPERALDOSTERONI SME HYPERSECRETION D'ADH RETENTION DE SODIUM (ET D\u2018EAU) + +DU VOLUME EXTRACELLULAIRE Fig.| \u2014 Effets des forces de Starling sur le transport tissulaire des liquides.Au niveau des tissus la pression hydrostatique est basse alors que la pression osmotique est élevée, Ces gradients de pression produisent au niveau des capillaires (artérioles) une filtration vers les tissus et au niveau des veinules un retour des liquides vers la circulation.Cet équilibre est débalancé par les changements de la pression oncotique du plasma, par l\u2019augmentation de la tension veineuse ou de la perméabilité capillaire.Par conséquent, les liquides s\u2019accumulent dans les tissus (oedéme local) et le volume plasmatique artériel diminue.Les mécanismes d'ajustement homéostatique résultent en une rétention de sodium excessive et un oedème généralisé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAUI RÉGULATION DU VOLUME (en interdépendance avec l\u2019osmorégulation) CONTRÔLE AFFÉÊRENT CONTRÔLE EFFÉRENT VOLUME RÉCEPTEURS: - FILTRATION GLOMERULAIRE a) CARDIAQUES - ALDOSTERONE ET HORMONE ANTIDIURETIQUE - FACTEURS HÉMODYNAMIQUES ET PHYSIQUES \u2014 SYSTËÊME NERVEUX SYMPATHIQUE c) RÉNAUX | | | | b) ARTÉRIELS | | - FACTEURS NATRIURÉTIQUES RÉCEPTEURS OSMOTIQUES - FACTEURS RÉNAUX INTRINSÈQUES (HETEROGENEITE DES NÉPHRONS) ~~ ET SODIQUES: a) INTRACEREBRAUX ir, b) HEPATIQUES?Ine SOIF ET APPETIT POUR SEL tang | a À [ 2; N 2 [ La à ,[ RUN LA LCA wg points de départ du système de régulation du volu- associées à la formation d\u2019oedème généralisé.En à .\\ 7 \u201ci me extracellulaire mais aussi l\u2019organe cible majeur dehors des causes bien connues d\u2019oedème systé- dB de l\u2019action des facteurs (physiques, nerveux et hor- mique, on y trouve des causes moins habituelles \u201c+ monaux) qui sont responsables de la régulation de telles que les oedèmes que nous rencontrons chez il § l\u2019excrétion du sodium (Tableau I).Le rein est im- les sujets en bonne santé soit après la prise de con- ws pliqué dans une multitude de mécanismes connus traceptifs ou l\u2019entrée dans un pays tropical*.Les 1 concernant la régulation du volume mais il y a mécanismes de déclenchement des oedèmes diffè- \u2014 encore beaucoup de lacunes dans la compréhension rent pour chaque type d\u2019oedème et ils sont illustrés de l\u2019intégration de ces mécanismes autant dans les dans les Tableaux suivants: Tableau II, les mala- m conditions physiologiques que pathologiques.dies cardiaques?; Tableau IV, maladies hépatiques; Tableau V, maladies rénales\u201d; Tableau VI, gros- \u2018 26 , sesse normale et toxémique®; Tableau VII, oedème FORMES CLINIQUES DES OEDEMES GENERALISES 10 .2; .) idiopathique®.Le dénominateur commun de toutes ET LEUR PHYSIOPATHOLOGIE 4 >\" ss ; 2 ces conditions est l\u2019incapacité rénale d\u2019excréter le Le tableau II résume les conditions cliniques sodium d\u2019une façon appropriée.TABLEAU IN ; LES CONDITIONS CLINIQUES ACCOMPAGNÉES D\u2019OEDÈMES 1) Maladies cardiovasculaires primaires et secondaires à d\u2019autres maladies (pulmonaires, ; thyroidiennes, Béribéri, etc.).(2) Maladies rénales: a) syndrome néphrotique b) glomérulopathie aiguë c) insuffisance rénale aiguë et chronique | (3) Maladies hépatiques: a) cirrhose chronique b) obstruction du flot veineux hépatique (4) Obstruction des grandes veines thoraciques a) veine cave inférieure (portion thoracique) b) veine cave supérieure _ (5) Grossesse: normale ou toxémique , (6) Maladies endocriniennes: Li a) hypothyroidisme pd b) excès des minéralocorticoïdes 8 6 (7) Divers: ; î a) oedème idiopathique chez la femme Li b) oedème angioneurotique oly c) déplétion chronique de potassium St d) oedème nutritionel ou de \u2018\u2018jeûne\u201d b e) oedème à l\u2019entrée dans un environnement tropical ar (8) Causes iatrogéniques: il a) médicamenteuses: \u201d 1.oestrogénes, contraceptifs oraux pr il.après des vasodilatateurs (diazoxide, hydralazine, sympatholytiques) a ou antipsychotiques (lithium) Iie b) traitement intempestif par des infusions intraveineuses salines = 9 Tome 107 \u2014 Mai 1978 A4T LES MÉCANISMES DE LA RÉGULATION D\u2019EXCRÉTION RÉNALE DU SODIUM Les mécanismes rénaux de la régulation de l\u2019excrétion du sodium sont résumés dans la figure 2.Des investigations récentes indiquent que les sites 2, 3 et 4 (voir légende fig.2) sont les endroits les plus importants où il y a une hyper-réabsorption du sodium dans les maladies associées avec des oedèmes!2, Une rétention extrarénale excessive de sodium au niveau des glandes salivaires et sudoripares à la suite d\u2019un hyperaldostéronisme!#, est aussi intéressante mais moins importante du point de vue quantitatif que la rétention rénale.En outre on ne peut pas sous-estimer l\u2019importance des autres facteurs qui contribuent au déséquilibre entre l\u2019ingestion de sel et la capacité rénale d\u2019excréter le sodium.Ces facteurs sont la diminution de la filtration glomérulaire, la transsudation capillaire, la consommation compulsive de sel!4, etc.Pour cette raison, le traitement des causes sous-jacentes aux oedèmes et des mesures générales font partie intégrante de la thérapie des oedèmes, même si les salurétiques en restent la base souvent indispensable.5-10% MEDULL AIRE EXTERNE TUBE MEDULLAIRE INTERNE ANSE DE HENLE Fig.2\u2014 On peut considérer 4 endroits où a lieu la réabsorption tubulaire du sodium.Site #1 - le tube proximal au niveau duquel environ 65-70% du sodium filtré est réabsorbé par un processus actif (avec un mouvement de l\u2019eau isotonique), accompagné soit (a) de C17, soit (b) de l\u2019anion HCO,-.Site #2 - la branche ascendante de l\u2019anse de Henle qui comporte de 15 à 20% du sodium réabsorbé.Ce segment du néphron est imperméable à l\u2019eau et représente donc un site majeur pour la formation d\u2019eau libre.Sites #3 et #4 - le tube distal.Le site #3 se trouve dans la partie initiale du tube distal et est responsable de 5 à 10% de la réabsorption du sodium.La perméabilité à l\u2019eau de ce segment dépend de la présence de l\u2019hormone antidiurétique, ce qui en fait le site principal de la régulation de l\u2019osmolarité urinaire.Le site #4 constitue la partie terminale du tube distal (et probablement aussi le tube collecteur).Ici, le sodium est réabsorbé en échange d\u2019H* et de K* sécrétés dans le tube distal.La réabsorption du sodium à ce niveau ne dépasse pas 3% du total; elle comporte une composante dépendante de l'aldostérone (4a) et indépendante des minéralocorticoïdes (4b) (12).Récemment, on souligne l\u2019importance de la réabsorption tubulaire de chlorure dans le contrôle du volume extracellulaire (2) même si l\u2019action des facteurs de régulation est d\u2019abord au niveau du sodium.CHIMIE ET MODE D'ACTION DES DIURÉTIQUES MODERNES Une revue de la structure chimique des diurétiques (Fig.3) montre que les dérivés de la sulpho- namine ont une substitution en commun, c\u2019est un groupe \u2014 SO,NH,, pendant que la localisation de celui-ci contribue à une prédominance de l\u2019activité inhibitrice de l\u2019anhydrase carbonique (tel que pour l\u2019acétazolamide!*).Un produit récent dans ce groupe de diurétiques est la métolazone (Zaroxolyne) dont l\u2019avantage réside dans le fait qu\u2019il diminue moins la filtration glomérulaire!$ en comparaison avec les autres thiazides qui eux deviennent moins efficaces si la filtration glomérulaire diminue au- dessous de 30 ml/min.Le métolazone a aussi une durée d\u2019action de 12 à 24 heures en comparaison avec la durée d\u2019action du chlorthalidone (Hygroton) qui est d\u2019environ 24 heures.Les diurétiques les plus puissants sont ceux dont l\u2019action se situe au niveau de l\u2019anse de Henle comme le furosémide et l\u2019acide éthacrynique.Cependant la toxicité de ce dernier limite son utilisation.La Bumétanide (bientôt disponible sur le marché) est une acquisition récente importante dans ce groupe de diurétiques!7; grâce à son efficacité, des doses de 20 à 40 fois plus petites que pour le furosémide peuvent être administrées et il est moins ototoxique.Les substances antikaliurétiques présentent un intérêt spécial.Même si elles sont des diurétiques COLLECTEUR DERIVES SULFONAMIDES Tl) I ct O \"Son Cl 7 NHCH2 0 NH ACETAZOLAMIDE CHLOROTHIAZIDE FUROSEMIDE NH NHCHpCHpCHpCH3 ax 0 ° 00 cha N (M029) COOH ED I D CH3 BUMETANIDE METOLAZONE ACIDE PHENOXYACETIQUE SUBSTITUE cl ct 0 I] CoHs \u2014 \u20ac \u2014C LS ocnacoon CHa ACIDE ETHACRYNIQUE AGENTS ANTIKALIURETIQUES +0 0 HaN NON 2 G Sy NH2 NW ANP ci CONHCNHz N AN 0 NHa 1 1 NH 0 SCCH3 HaN N NHp AMILORIDE SPIRONOLACTONE TRIAMTERENE Fig.3 \u2014 Structure chimique des différents salurétiques.La substitution SO,NH, est commune pour les dérivés sul- fonamidés.448 L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU III MALADIE CARDIAQUE CONGESTIVE (DEFAILLANCE DE LA POMPE CARDIAQUE) DYSFONCTIONS EFFERENTES: DYSFONCTIONS AFFERENTES: A) DEBIT CRAQUE + AUGMENTATION v L'ACTIVITE SYMPATHIQUE HYPOPERFUSION DES sons 7 FILTRATION GLOMERULAIRE + CRITIQUES DU VOLUME AR- > (MAIS LA FRACTION FILTREE +4) TERIEL B) TRIN VEINEUSE + REDISTRIBUTION DE LA PERFUSION RENALE AUGMENTATION ET REDIS- STASE LYMPHATIQUE HYPERALDOSTERONISME 11° TRIBUTION DU VOLUME => DANS CANAL THORA- HYPERSECRETION D'ADH II° PLASMATIQUE AVEC SE- CIQUE | QUESTRATION VEINEUSE NN yd SEQUESTRATION DES LI- RETENTION Na© + H20_ \u2014\u2014\u2014\u2014__ QUIDES DANS L'ESPACE INTERSTITIEL AT CIRRHOSE PSS + SYNTHESE D'ALBUMINE OBSTRUCTION DU FLOT HEPATIQUE PORTAL TABLEAU IV HYPOALBUMINEMIE HYPERTENSION PORTALE + DE LA TENSION ONCOTIQUE + DE LA PRESSION CAPILLAIRE HYDROSTATIQUE TRANSUDAT ION FORMATION EXCESSIVE DE LA CAPILLAIRE LYMPHE INCAPABLE D'ECHAP- PER AU CANAL THORACIQUE + DU VOLUME SANGUIN EFFICACE\u2014> HYPOPERFUSION EXSUDATION LYMPHATIQUE RENALE DANS LA CAVITE PERITONEALE ; | l EE os OEDEME LL RETENTION Nat + Hy meee Tome 107 \u2014 Mai 1978 TABLEAU V MALADIES RENAL 1) OEDEME NEPHRITIQUE TENSION ONCOTIQUE DU PLASMA NORMALE) + DE LA FILTRATION GLOMERULAIRE ET DE LA FRACTION DE FILTRATION / + DE LA REABSORPTION TUBULAIRE v Nat + H,0 ES 2) OEDEME NEPHROTIQUE TENSION ONCOTIQUE DU PLASMA DIMINUEE) + PERMEABILITE GLOMERULAIRE POUR LES PROTEINES PLASMATIQUES HYPOALBUMINEMIE | FILTRATION CAPILLAIRE VERS L'INTER- STITIUM + DU VOLUME PLASMATIQUE EFFICACE ~~ HYPERALDOSTERONISME I1° HYPERSECRETION D'ADH II° TT A + DE LA FG OEDEME TABLEAU VI GROSSESSE (chez 20% oedème normal compensé par nycturie) A) NORMALE 1- PHENOMENES OBSTRUCTIFS ACCOMPAGNANT LA GROSSESSE (UTERUS + \u2014\u2014> - TENSION VEINEUSE + + POOLING VEINEUX + - OBSTRUCTION URETERALE HYPERESTROGENISME AUGMENTATION DE L'APPETIT EN GENERAL, POUR LE SEL EN PARTICULIER 2- AJUSTEMENT HOMEOSTATIQUE CAPACITE VASCULAIRE + - VOLUME PLASMATIQUE + RESISTANCE VASCULAIRE + - VOLUME EFFICACE + MAIS LE DEBIT CARDIAQUE RESTE + HYPERALDOSTERONISME, RAPPORT ALDOSTERONE/ PROGESTERONE EN RELATION AVEC GAIN DE POIDS (10 B) TOXEMIE EXAGGERATION DES CHANGEMENTS SOUS a) + UNE GLOMERULOPATHIE (CAPILLAROPATHIE) PROLIFERATIVE =\u2014\u20142 DESEQUILIBRE GLOME- RULO TUBULAIRF ==>» RETENTION DU SODIUM ni ) OEDEME L'UNION MEDICALE DU CANADA | \"POOLING\" VEINEUX ANOMALIE VEINEUSE DEBOUT + HYPERALDOSTERONISME 11° HYPERSECRETION D'ADH II° RETENTION Na\u2019 + H,0 OEDEME TABLEAU VII OEDEME \"IDIOPATHIQUE\" CAPILLAROPATHIE (PREDIABETE ?) pe ANOMALIE DES ALBUMINES PLASMATIQUES ?\u2014 + VOLUME 7 (EFFICACE) DECHARGE SYMPATHIQUE MODIFIEE ?(DEFICIENCE DE LA DOPAMINE LIBRE) DESEQUILIBRE ESTRO-PRO- GESTATIF (DEFICIENCE RELATIVE EN PROGESTERONE) (11) AFFAIBLISSEMENT DES FORCES \"NATRIURETIQUES\" (ABSENCE DU PHENOMENE D' \"ECHAPPE- MENT\") relativement faibles, elles éliminent un effet secondaire majeur causé par les autres diurétiques.Ces substances agissent soit en contrecarrant l\u2019hyperal- dostéronisme (spironolactone), soit en n\u2019intervenant pas avec l\u2019aldostérone (triamtérène, amiloride).Un autre nouveau produit, l\u2019amiloride, sera probablement bientôt disponible sur le marché.Toutes ces substances qui inhibent l\u2019échange de Na* pour le K' et le H* peuvent induire une hyperkaliémie et quelques fois, chez les patients souffrant d\u2019insuffisance rénale chronique, une acidose métabolique.CHOIX DES DIURÉTIQUES ET LEUR UTILITÉ CLINIQUE La multiciplicité des mécanismes des oedèmes et l\u2019action des salurétiques au niveau rénal (Tableau VIIT) exigent qu\u2019un choix bien judicieux soit la base d\u2019un traitement diurétique dès que les autres moyens de traitement causal se sont avérés inefficaces.Les bénéfices du traitement doivent être considérés en tenant compte des risques possibles.Le but Tome 107 \u2014 Mai 1978 du traitement diurétique est de corriger la surcharge hydrique extracellulaire mais ce but doit être atteint sans causer des dérèglements profonds dans le volume et la composition des liquides corporels.Un certain degré de contraction du volume au moins transitoire est une conséquence presqu\u2019inévitable de l\u2019utilisation des diurétiques.Elle peut être décélée par une chute de la tension artérielle en position debout et d\u2019une tachycardie associée à un rapprochement des valeurs de la tension artérielle systolique et diastolique.Un des moyens les plus simples d\u2019établir un bilan hydrique est de peser le patient régulièrement.Pour éviter un changement de composition des liquides extracellulaires (hyponatrémie en particulier) un diurétique idéal devrait produire une augmentation du volume urinaire sans que la composition de l\u2019urine ne devienne très différente de la composition des liquides extracellulaires.Malheureusement un diurétique qui aurait cette action physiologique n\u2019existe pas encore.Le traitement diurétique n\u2019est pas essentiel chez chaque patient atteint d\u2019oedème.Souvent le patient 451 TABLEAU VIII EFFET NATRIURÉTIQUE MAXIMAL (% EXCRÉTION DE LA CHARGE HABITUELLE ACTION hre ou min (') SITE MAJEUR AU AGENT NIVEAU DU NEPRHON GLOMERULAIRE) DOSE (mg/jr) DÉBUT MAXIMUM DURÉE acétazolamide 5- (Diamox) furosémide (Lasix) bumétanide (Burenex) acide éthacrynique (Edecrin) hydrochlorthiazide (Hydrodiuril) chlorthalidone (Hygroton) métolazone (Zaroxolyn) spironolactone (Aldacione) triamterene (Dyrenium) amiloride (Moduret) tube proximal (Ib)* branche ascendante de l\u2019anse de Henle (2)* branche ascendante de l\u2019anse de Henle (2)* branche ascendante de l\u2019anse de Henle (2)* tube distal (3)* tube distal (3)* tube distal (3)* tube distal (4a)* tube distal (4b)* tube distal (4b)* 20 - 25% 15 - 20% 20 - 25% 5 - 8% 5 - 8% 5 - 8% 2 - 3% 2 - 3% 2 - 39 20 250 \u2014 1000 2 4 12 20 \u2014 200 oral l 2 i.v.5' 30\" 1-3 oral 1 2 iv.10' 30 \u2014 50! 50 \u2014 100 oral 30' 2 iv.15\u2019 45' 50 \u2014 100 50 \u2014 100 2.5 \u2014 20 2 4 2 6 1 6 25 - 100 3 8 2 8 2 8 8% 100 \u2014 300 \u2014 40 *Les chiffres correspondent à des sites d'action illustrés sur la figure 2.se sent bien confortable avec un petit degré d\u2019enflure qui peut être bien contrôlé par une limitation du contenu de sel dans la diète ou par un traitement de la maladie sous-jacente.Dans quelques situations, des diurétiques utilisés moins souvent, tels que les diurétiques osmotiques (mannitol) sont plus indiqués, particulièrement s\u2019il y a une menace d\u2019insuffisance rénale aiguë et d\u2019anurie comme dans l\u2019hypotension prolongée, le choc, le clampage aortique au pédicule rénal, l\u2019hémolyse intravasculaire, etc.On se sert rarement de la théophyline (seule ou en combinaison avec des diurétiques de l\u2019anse de Henle); on l\u2019utilise cependant dans certains cas d\u2019oedèmes qui résistent aux mesures habituelles.L\u2019effet bénéfique est probablement dû à une augmentation de la filtration glomérulaire.La dopamine est aussi devenue récemment un traitement efficace dans ces conditions18.Le traitement diurétique de base est habituelle ment un des dérivés des sulphonamides parmi lesquels le chlorothiazide et l\u2019hydrochlorothiazide sont le plus souvent utilisés comme médicaments efficaces et les moins coûteux.Le chlorthalidone a une durée d\u2019action prolongée mais son effet kaliopénique est aussi souvent plus prononcé que celui des autres diurétiques.Les expériences effectuées avec le mé- tolazone sont encore limitées.L\u2019inhibiteur de l\u2019anhy- drase carbonique, l\u2019acétazolamide est un natriuré- tique faible assez peu utilisé comme tel.Son seul avantage est son effet sur le transport du sodium par les corps ciliaires et par la barrière encéphalorachi- dienne: d\u2019où son utilisation courante dans le traitement du glaucome et de l\u2019hydrocéphalie normoten- sive19, Nous avons observé que l\u2019acétazolamide supprime aussi la soif observée dans le syndrome de 452 sécrétion inappropriée d\u2019hormone antidiurétique chez les patients qui, sans ce médicament, pouvaient difficilement contrôler leur polydipsie.L'efficacité des diurétiques précités s\u2019estompe considérablement en présence d'insuffisance rénale progressive.Pour cette raison ils ne devraient pas être utilisés (l\u2019acéta- zolamide est contre-indiqué à cause du danger d\u2019acidose métabolique) particulièrement en présence d\u2019une filtration glomérulaire au-dessous de 30 ml/ min.Dans l\u2019insuffisance rénale tant aiguë que chronique, les natriurétiques de l\u2019anse de Henle deviennent un traitement de choix.Il s\u2019agit des salurétiques les plus puissants (jusqu\u2019à 25% de la charge filtrée de sodium) comme le furosémide.Un autre avantage du furosémide dans l\u2019administration rapide (i.v.) est qu\u2019il entraîne des modifications hémodynamiques extrarénales; ainsi a-t-on pu démontrer dans l\u2019oedème aigu du poumon une baisse de la pression de remplissage du ventricule gauche précédant de plusieurs minutes l\u2019amorce de la diurèse7°.Le furo- sémide et dans l\u2019avenir probablement la bumétanide (qui semble avoir comme avantage de ne pas diminuer la filtration glomérulaire2!) sont le plus souvent utilisés dans ce groupe; l\u2019acide éthacrynique s\u2019est avérée être efficace mais très toxique.Les substances antikaliurétiques, même si leur puissance natriurétique est faible, représentent une acquisition importante particulièrement en comparaison avec les salurétiques précédents.Elles ajoutent à l\u2019efficacité des autres natriurétiques dans des états d\u2019hyperaldostéronisme secondaire; le spironolactone étant le premier diurétique dont le mode d\u2019action est physiologique.On peut agir d\u2019une façon similaire en se servant des inhibiteurs de la biosynthèse sur- L'UNION MÉDICALE DU CANADA rénalienne d\u2019aldostérone comme par exemple de l\u2019aminogluthétimide (Elipten, Ciba).Une telle inhibition a un effet similaire à celui du spironolactone dans les oedèmes rencontrés dans les cas d\u2019hyperal- dostéronisme secondaire22, Les substances antika- liurétiques sont contre-indiquées dans l\u2019insuffisance rénale à cause du grand risque d\u2019hyperkaliémie et d\u2019aggravation de l\u2019acidose.Dans notre expérience, le traitement intermittent par les salurétiques donne souvent des résultats supérieurs au traitement continuel.Les jours où le sujet ne prend pas de médicament permettent un ajustement homéostatique à des pertes de K*, CIT et H*.Un moyen simple de suivre ou de prescrire les doses est de conseiller au patient de se peser et de prendre une dose de salurétique si le poids dépasse une certaine limite.ASSOCIATION MÉDICAMENTEUSE ET COMPLICATIONS DES DIURÉTIQUES Les buts de l\u2019association des salurétiques sont: 1) de potentialiser leur action en les faisant agir à plusieurs sites du néphron, 2) de contrebalancer les effets secondaires des salurétiques.Le premier but est particulièrement important chez un petit nombre de patients souffrant d\u2019oedème réfractaire.Dans ce groupe on trouve particulièrement des patients chez lesquels l\u2019oedème se perpétue par cercles vicieux.Le point de départ est le plus souvent une défaillance cardiaque, une cirrhose hépatique ou un syndrome néphrotique avec une hypo-albuminémie et une contraction du volume \u201cefficace\u201d, une hypoperfusion rénale associée à un hyperaldostéronisme et une hypersécrétion d\u2019ADH secondaire atteignant un point irréversible (Fig.4).Ces patients présentent souvent une hyponatrémie même sans diurétique parce qu\u2019ils ont une réabsorption augmentée du sodium au niveau proximal.Comme conséquence, ils ont une livraison diminuée de NaCl aux sites de dilution (donc moins d\u2019eau «libre» formée et excrétée); de plus ils présentent une hypersécrétion d\u2019ADH et dans les états ou maladies où le catabolisme est augmenté, une hyperhydratation endogène dont la source est la formation excessive de l\u2019eau cellulaire libre.Dans une telle situation on doit corriger autant que possible la cause primaire par des cardiotoniques, des infusions d\u2019albumine, FIGURE 4 INSUFFISANCE ENERGETIQUE ET \u2014>| INSUFFISANCE DYNAMIQUE DU CARDIAQUE CIRRHOSE HEPATIQUE | SYNDROME NEPHROTIQUE A)MALADIE MYOCARDE HYPOVOLEMIE \"EFFICACE\" J HYPOPERFUSION HYPERALDOSTERONISME RENALE 0 | OLIGO-ANURTE SURCHARGE DU | A0 A Ds pen HYPERSECRETION D'ADH | HYPONATREMIE DILUTIONELLE B) PRESENTATION CLINIQUE MYOCARDE PAR + DE K \u2014 Na, DEPLETION + DE Na¥ TOTAL ECHANGEABLE HYPERHYDRATATION ENDOGENE DE EXCES DE L'EAU CELLULAIRE \"LIBRE\" ~~ GRAVITE ET LA CHRONICITE DE LA MALADIE + Rx ETAT CATABOLIQUE LIE A LA C) REFLEXION CELLULAIRE GENERALE (DEFICIT ALIMENTAIRE, STRESS-T°, HYPOXIE CEL- LUL .-SALURETIQUES ,ETC.) Fig.4 \u2014 Cercles vicieux des oedèmes réfractaires.Dans la phase réfractaire, on retrouve les maladies décrites en A) et leur présentation clinique décrite en B).Une cause importante de la résistance aux diurétiques est, en dehors d\u2019une hypoperfusion rénale importante, une atteinte cellulaire plus générale; en C) il s\u2019agit d\u2019un reflet cellulaire plus général souvent appelé \u201csick cell syndrome\u201d dont la base est un état catabolique.Tome 107 \u2014 Mai 1978 ou en réinfusant le liquide ascitique23.Pour corriger hypoperfusion rénale, on peut employer la dopamine!$ ou la théophylline.Dans l\u2019hyperaldostéronis- me on utilise les spironolactones, inhibiteurs de la sécrétion surrénalienne ou de l\u2019hypersécrétion d\u2019ADH (diphenylhydantoin-dilantin)24 ou de l\u2019action de ADH demeclocycline-declomycin25 par exemple.On doit restreindre non seulement le sel mais aussi l\u2019eau et diminuer le catabolisme excessif.Dans certains cas ces patients répondent mieux aux saluréti- ques après un prétraitement de 3 jours aux gluco- cortico-stéroïdes.Probablement que ces derniers augmentent la filtration glomérulaire, suppriment l\u2019hypersécrétion d\u2019ADH et modifient la formation de l\u2019eau cellulaire «libre».En ce qui concerne les diurétiques, on doit combiner ceux dont l\u2019action se situe aux sites 1, 2 et 3 (Tableau VIII).Plusieurs associations, telles que le métolazone et le furo- sémide ou l\u2019acétazolamide et le furosémide!12 ou encore le bendrofluméthiazide et le bumétanide26 sont recommandées.Parfois chez les patients tres enflés, il y a une résistance a la médication orale; par contre, ils répondent très bien à une petite dose intraveineuse.Cette résistance aux diurétiques per Os suggère qu\u2019un oedème des parois intestinales empêche une absorption digestive normale des médicaments.Pour traiter les cas extrêmes d\u2019oedème et d\u2019oligo-anurie, la seule solution consiste à effectuer une dialyse péritonéale ou une hémodialyse.Le deuxième but des associations médicamenteuses est de contrebalancer les effets secondaires des salurétiques dont le plus fréquent est l\u2019hypoka- liémie.La valeur des diurétiques antikaliurétiques pour prévenir ou corriger la déplétion en potassium et l\u2019alcalose hypokaliémique est supérieure aux suppléments de potassium.En effet, ils sont mieux tolérés, plus efficaces, coûtent moins cher et les patients sont plus fidèles à les prendre.De la même façon, l\u2019effet hyperkaliémiant de ces hypotenseurs utilisés rarement seuls (en cas de contreindication des thiazides) peut être contrebalancé par un traitement concomittant au furosémide.Le vrai danger de ces dérangements de K* est l\u2019arythmie cardiaque.On doit aussi redouter une toxicité plus grande à la digitale.Même si des réactions toxiques ou allergiques peuvent survenir à la suite de n\u2019importe quel salu- rétique, les complications autres que celles du déba- lancement du potassium sont relativement rares.La contraction du volume extracellulaire peut entraîner, particulièrement après les salurétiques agissant au niveau de l\u2019anse de Henle, un collapsus circulatoire.Ce dernier entraîne une hypoperfusion rénale transitoire et une élévation de la créatinine plasmatique particulièrement chez les sujets qui ont déjà une fonction rénale diminuée et qui présentent au départ une tendance à l\u2019hypovolémie effective et une mal- adaptation de la volumorégulation.L\u2019hyponatrémie, une complication moins fréquente du traitement salu- 454 rétique, a des causes complexes tels qu\u2019un traitement salurétique trop agressif, une contraction du volume intravasculaire, une diminution de la perfusion rénale et de la filtration glomérulaire, une réabsorption proximale élevée et une diminution de la livraison de sodium aux endroits de dilution.Les saluré- tiques de l\u2019anse de Henle particulièrement affectent ces endroits dilutionnels, donc la formation de l\u2019eau libre.En outre, l\u2019hypovolémie stimule l\u2019hormone antidiurétique (aussi stimulée par plusieurs médicaments, narcotiques, trauma, ventilation mécanique, etc.).Tous ces facteurs ensemble peuvent induire et/ou maintenir l\u2019hyponatrémie, Dans notre expérience chez les patients âgés, on a remarqué qu\u2019ils sont particulièrement susceptibles à cette complication (avec le furosémide en particulier).Nous avons vu des états de confusion qui sont probablement dûs à une sensibilité extraordinaire du cerveau des vieillards à une hyponatrémie même minime; la base pourrait être de la même façon qu\u2019en cas d\u2019hypoglycémie, une hypoperfusion cérébrale diffuse.En conséquence une déficience métabolique est perçue à un niveau d\u2019hyponatrémie ou d\u2019hypoglycémie plus élevé que chez les sujets avec une perfusion cérébrale normale.Cet état de confusion se corrige rapidement par l\u2019arrêt du furosémide et l\u2019infusion de petits volumes salins.La précipitation d\u2019un coma hépatique est une autre des complications sérieuses des diurétiques.Les raisons qui expliquent un tel coma sont multiples: une diminution subite du volume sanguin, une diurèse trop rapide avec une restitution trop lente du volume plasmatique à cause d\u2019une mobilisation par les oedèmes et l\u2019ascite.Cette diminution du volume sanguin entraîne une détérioration progressive du débit sanguin et de la fonction hépatique.Tous ces facteurs additionnés à une hypokaliémie et une hyponatrémie induisent un débalancement subit des fonctions hépatiques et provoquent le coma.L\u2019hyperglycémie provoquée par les thiazides n\u2019est pas bien expliquée mais elle en limite leur utilisation; elle est habituellement réversible mais elle peut être un facteur déclenchant du diabète chez un sujet porteur du gène diabétique.Le furosémide est moins hyperglycémiant que les autres diurétiques mais il l\u2019est quand même un peu.L\u2019hyperuricémie a des causes complexes (contraction du volume, diminution de l\u2019excrétion de l\u2019acide urique); elle est habituellement réversible ou elle peut être bien contrôlée par un traitemnt con- comittant aux uricosuriques.La découverte d\u2019une nouvelle famille de salurétiques possédant une action uricosurique est une évolution prometteuse qui permettra d\u2019éviter cette complication27.L\u2019hypercalcémie après la prise de thiazides, la surdité après le furosémide, sont d\u2019autres complications que l\u2019on rencontre très rarement.Les oedèmes ne sont toutefois pas la seule indi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fet loge Ie.ion cation des diurétiques; plusieurs autres conditions bénéficient de leur emploi.Ainsi, l\u2019hypercalciurie essentielle, le diabète insipide peuvent être corrigés par les thiazides comme l\u2019hypercalcémie par le furo- sémide.Mais la condition qui réclame et profite le plus des diurétiques est l\u2019hypertension artérielle.En effet, on estime que près du tiers des hypertendus peut être contrôlé par les diurétiques seuls.De plus, dans les cas plus sévères, où un anti-hypertenseur est requis, l\u2019adjonction d\u2019un diurétique est très bénéfique.Résumé Cet exposé traite des nouveaux aspects physiopatholo- giques et cliniques des différents types d\u2019oedème (cardiaque, rénal, hépatique, angioneurotique, de grossesse, idiopathique, et autres).La balance entre les facteurs responsables pour la rétention de sel et ceux qui s\u2019opposent à cette action (les facteurs natriurétiques tels que les prostaglandines, la kallikréine-kinine, la dopamine, et autres) représente un nouveau concept des oedèmes; ces derniers peuvent être dûs non seulement à un excès des facteurs antinatriu- rétiques mais aussi une déficience des facteurs natriuré- tiques.Dans l\u2019optique de la balance entre ces deux facteurs de régulation, les mécanismes rénaux et extrarénaux de la rétention du sel sont résumés.Enfin, la structure, les sites d\u2019actions et l\u2019utilisation clinique des différents types de diurétiques sont revus.Une attention particulière est apportée à l\u2019oedème réfractaire et à son traitement et les complications du traitement diurétique.Summary This article reviews some new aspects of physiopathology and clinical presentation of several types of edema (cardiac, renal, hepatic, angioneurotic, pregnancy and idiopathic edema).The balance between factors responsible for salt retention and those which are opposing this action (natri- uretic substances such as prostaglandins, kallikrein-kinin, dopamine and others) represent a new concept of edema which may be not only due to an excess of sodium retaining factors but also to a deficiency of natriuretic factors.In the view of the balance between these two regulatory systems, the renal and extrarenal mechanisms of sodium retention are discussed.Finally, the structure, the sites of action and clinical use of different diuretics are resumed.Particular attention is paid to refractory edema, its treatment and complication of diuretic treatment.Tome 107 \u2014 Mai 1978 REMERCIEMENTS Nous remercions Mme Lorraine Bielmann et Mme Françoise Julien pour leur aide dans la préparation de ce manuscrit, Mlle Isabelle Morin pour les graphiques et Mme Linda Paquette pour son travail de secrétariat.BIBLIOGRAPHIE .Genest, J., Granger, P., De Champlain, J., et coll.: Endocrine factors in congestive heart failure.Am.J.Cardiol.22: 35, 1968.DuBose, T.H., Kokko, J.P.: Renal chloride transport and gontrol of extracellular fluid volume.Cardiovasc.Med.2: 967, .Dirks, J.H., Sealy, J.F., Levy, M.: Control of extracellular fluid volume and the pathophysiology of edema formation, dans The Kidney, liere édition, Brenner B.M.& Rector F.C.jr.éditeurs, Toronto, W.B.Saunders, 1976, chapitre 14, p 495.Stinebaugh, B.J., Schloeder, F.X.: Sodium surfeit and edema in the tropics.Arch.Intern Med 117: 330, 1966.Spann, J.F.jr, Mason, D.T., Zelis, R.F.: Recent advances in the understanding of congestive heart failure II.Mod.Conc.Cardiovas.Dis.39: 79, 1970.Reynolds, T.: Portal hypertension, dans Diseases of the Liver, 3ième édition, Schiff L., éditeur, Philadelphia, J.B.Lippincott, 1969, p 268.Glassock, R.J., Bennett, C.M.: The glomerulopathies, dans The Kidney, liére édition, Brenner, B.M.& Rector, F.C.jr, éditeurs, Toronto, W.B.Saunders, 1976, chapitre 23, p 941.Lindheimer, M.D., Hatz, A.I.: The kidney in pregnancy.New.Engl.J.Med.283: 1095, 1970.Kuchel, O., Cuche, J.L., Hamet, P., et al.: Oedèmes idiopathiques: nouveaux aspects pathogénétiques et thérapeutiques.Méd.Mod.Can.31: 619, 1976 .Ledoux, F., Genest, J., Nowaczynski, W., et al: Plasma progesterone and aldosterone in pregnancy.Can.Med.Assoc.J.112: 943, 1975.Kuchel, 0.Cuche, J.L., Buu, N.T., et al.; 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Micheline PELLETIER?INTRODUCTION À la fin des années 50 et au début des années 60, les études expérimentales immunologiques et immu- no-pathologiques ont permis de préciser les mécanismes physiopathologiques responsables des glomérulo-néphrites (GNP).Depuis, l\u2019étude immu- nohisto-chimique des biopsies rénales humaines a permis de définir des entités clinicopathologiques précises, Même si plusieurs incertitudes persistent, l\u2019immunofluorescence permet de préciser le diagnostic dans bien des cas.Il est maintenant admis que cette analyse est indispensable au diagnostic des lésions rénales et en particulier des glomérulopathies.Dans cet article, notre but n\u2019est pas de faire une revue extensive de la littérature sur les glomérulopa- thies et les tubulopathies d\u2019origine immunologique, mais plutôt de définir, à l\u2019aide d\u2019une expérience personnelle et de celle d\u2019autres auteurs, les différents types de dépôts des immunoglobulines (Ig) et du complément (C), et de démontrer que certains d\u2019entre eux sont caractéristiques de maladies définies morphologiquement.GLOMÉRULOPATHIES EXPÉRIMENTALES Expérimentalement, deux formes principales de GNP ont été produites: la GNP auto-immune à anticorps (Ac) anti-membrane basale glomérulaire (MBG) et la GNP à complexes immuns.La première est induite par l\u2019immunisation de l\u2019animal avec un extrait d\u2019antigène (Ag) de MBG autologue, homo- ABRÉVIATIONS GNP: glomérulo-néphrite; Ag: antigène; Ac: anticorps; MBG: membrane basale glomérulaire; ASB: albumine sérique bovine; Ig: immunoglobuline; C: brane basale tubulaire.complément; MBT: mem- \u2018Travail présenté en partie au colloque «Mises à jour en Néphrologie» à l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal, le 2 décembre 1977.* Professeur adjoint, Département de pathologie de l\u2019Université de Montréal, et Section d\u2019Immuno-pathologie du Département de pathologie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.\u2018Toute demande de tirés à part doit être adressée à l\u2019auteur au département de pathologie de l\u2019Université de Montréal, C.P.6128, Montréal, H3C 37.Tome 107 \u2014 Mai 1978 logue ou hétérologue!.L'animal ainsi immunisé synthétise et sécrète des Ac anti-MBG qui appartiennent à la classe des IgG et qui vont se fixer sur la membrane basale dans la paroi des capillaires glomérulaires causant une GNP progressive et sévère.Ces Ac peuvent être mis en évidence soit dans le sérum de l\u2019animal, soit directement dans les glomérules.En effet, par immunofluorescence directe, on peut visualiser des dépôts linéaires d\u2019IgG et de C3 le long des parois des capillaires glomérulaires.Si on pratique une binéphrectomie chez l\u2019animal, le taux sérique des Ac anti-MBG s\u2019élève progressivement, puisque ces Ac ne peuvent plus se fixer sur l\u2019organe cible?.L\u2019exemple classique de la GNP expérimentale à complexes immuns est la GNP de la maladie sérique.En effet, l\u2019immunisation d\u2019un lapin avec une forte dose d\u2019une protéine étrangère, comme l\u2019albumine sérique bovine (ASB), provoque la synthèse et la sécrétion d\u2019Ac anti-ASB.L\u2019ASB étant une protéine soluble, les Ac sécrétés formeront avec l\u2019Ag des complexes ASB-anti ASB.Les complexes formés en excès d\u2019Ac sont volumineux et insolubles.Ils sont donc rapidement phagocytés par les cellules du système réticulo-endothélial et sont généralement inoffensifs pour les glomérules.Les complexes formés en grand excès d\u2019Ag sont petits, solubles, mais fixent peu le complément et sont éliminés sans entraîner de lésions.Ce sont les complexes formés en léger excès d\u2019Ag qui sont à la fois solubles et capables de fixer et d\u2019activer le complément qui se localisent dans les parois des capillaires glomérulaires où ils provoquent des lésions.En immunofluorescen- ce, on peut visualiser des dépôts granuleux d\u2019ASB, d\u2019IgG et de C3 le long des parois des capillaires glomérulaires.L\u2019étude ultrastructurale démontre des dépôts extramembraneux électroniquement denses.Plus rarement, une forme mésangiale de GNP a été produite, au cours de laquelle des Ac circulants spécifiquement dirigés contre des Ag macromolé- culaires se fixent sur ces Ag déjà localisés dans le mésangium*.L\u2019Ag, l\u2019Ac et le complément peuvent être mis en évidence par immunofluorescence.GLOMÉRULOPATHIES HUMAINES Ces divers protocoles expérimentaux de gloméru- lopathies ont grandement contribué à notre compré- 457 TABLEAU I MÉCANISMES IMMUNO-PATHOLOGIQUES IMPLIQUÉS DANS LES GLOMÉRULOPATHIES ET LES TUBULOPATHIES HUMAINES.Glomérulopathies: \u2014 Anticorps anti-membrane basale glomérulaire \u2014 Complexes immuns \u2014 Accumulation de macromolécules ?{immunoglobulines aggrégées ?) Tubulopathies: \u2014 Anticorps anti-membrane basale tubulaire \u2014 Complexes immuns \u2014 Médiation cellulaire ?hension des mécanismes immuno-pathologiques impliqués dans les glomérulo-néphrites humaines (Tableau I).En effet, l\u2019aspect linéaire des dépôts d\u2019IgG et de C3 le long des parois des capillaires gloméru- laires dans la GNP du syndrome de Goodpasture a suggéré qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une GNP à Ac anti-MBG.Il est maintenant établi que tel est bien le cas\u201d.Les Ac élués à partir de reins dits Goodpasture réagissent avec la MBG de reins normaux.De plus, les patients atteints de cette maladie ont des Ac anti- MBG dans leur sérum.Ces Ac peuvent être détectés par immunofluorescence indirecte ou par un essai radio-immunologique.Cependant, les Ac anti-MBG sériques sont en général peu élevés, mais ils augmentent rapidement après une binéphrectomie.Toutefois, ces cas sont rares et dans la plupart des GNP humaines, les dépôts d\u2019Ig et de C3 sont granuleux, suggérant qu\u2019il s\u2019agit de glomérulopathies secondaires au dépôt de complexes immuns circu- lants.Dans le but de prouver cette hypothèse, on a recherché des complexes immuns circulants et la présence de divers antigènes dans les dépôts glo- mérulaires.Plusieurs Ag endogènes et exogènes ont été démontrés dans les glomérules ayant la même distribution que les dépôts d\u2019Ig et de C3 (Tableau I).Cependant, dans la majorité des cas, l\u2019Ag demeure inconnu.Certaines glomérulopathies, comme la GNP lupi- que, sont donc considérées comme des GNP à complexes immuns.Par ailleurs, dans d\u2019autres glo- mérulopathies, comme celles de la maladie de Berger ou du purpura rhumatoïde d\u2019Henoch-Schônlein, le mécanisme n\u2019est pas élucidé.Quant aux complexes immuns circulants, leur présence a déjà été démontrée dans plusieurs affections humaines.On a en effet détecté des complexes IgG-IgM dans le sérum et le liquide synovial de patients souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde, des complexes ADN-anti ADN dans le sérum et les glomérules de patients lupiques®7, des complexes HBs Ag-anti HBs Ag dans le sérum de patients souffrant d\u2019une hépatite8-19, D'autre part, au cours de plusieurs glomérulopathies, des complexes immuns cir- culants dont l\u2019antigène n\u2019est pas identifié ont été détectés!1, TABLEAU II IDENTIFICATION DES ANTIGENES AU COURS DES GLOMERULO-NEPHRITES A COMPLEXES IMMUNS Antigènes Maladie associée ANTIGÈNES ENDOGÈNES DNA Thyroglobuline et antigène thyroidien microsomal Antigène tubulaire rénal Antigène tumoral \u2014 Antigéne carcinoembryonnaire \u2014 Antigène d\u2019un carcinome du côlon al anti-trypsine ANTIGÈNES EXOGÈNES Bactériens Staphylococcus alus Corynebacterium bovis Treponema pallidum Salmonella typhi Streptocoque (groupe A) Parasitaires Toxoplasma gondii Plasmodium malariae Viraux Rougeole HBs Ag Oncornavirus Mycotiques Candida albicans Lupus érythémateux (44)* Thyroïdite (45) Glomérulo-néphrite membraneuse (46, 47) Carcinome du côlon (48) Carcinome du côlon (49) Déficience en al anti-trypsine et cirrhose (50) Hydrocéphalie et shunt atrioventriculaire (51) Hydrocéphalie et shunt ventriculojugulaire (52) Syphilis (53) Typhoide (54) Glomérulo-néphrite aiguë (55, 56) Toxoplasmose (57) Malaria (58) Panencéphalite sclérosante sub-aigué (59) Hépatite (8, 9, 10) Leucémie (60) Endocrinopathie (61) *Références 458 L'UNION MÉDICALE DU CANADA | on All i a th th Soy Dème dem } x > Pi} il ier ne Jer fe lors I de ré Py retry echniques les plus récents petite ER thèses valvukitres et malgré un traitement antic © dé moyen absolument sûr de prévenir l\u2019apparitn Ls -emboliques.Cependant, depuis quelques anfées Ava tie les divers composés chimiques agissant Say Fé déterminer g\u2019ily a possibilité de diminuer \\e rig o-emboliques.L'un de ces composés, la Persantt festations cliniques telles | hyper adhésivité plaqueX ee à 2.aquettes a s\u2019agréger?et le temps de survie plaquettaire À VE BRR ervées chez les malades porteurs de prothèses NE SV *% ä ?* 4 h ; wa J VU ROU & ALL qd 00 tf (0,/=L~ ovo Nico 3 - Z 15 117020) SLA AA - e eo =), 4 107) 30 ISSOC, F5 > o[=,0 Vitus \u201d [VE Fr 60 oo Saurvis placuettaire 51Cr an % 5 mo iif Temps de survie * agi ln du Eee 20 yrâce à of ob arp, er sy\u201d 4 *-fe » \u201cia UE Hak] ; | \" Ca re ow elle f fea > * br eZ aly ty pla- x ¥ tie v = {pro IE] 0 = Das Accidents thrombo- Li ts 8 se significativ 4.95]e #1 À plaquettaire C5] gid folk Tel] i 4 5 OT: 8 10 Survie ju quui ! 0 2 Ct OCIS ue ct Late caisses BR a NFCDE IN ELV_\\_&=.NTC AT YON #74 Iles esion e aggregation © AQMST NS Our une double insu »Y a portante etude 31 = = y oye te.mn 43 y= = x x #1 i = ha 4\u201d.3:4 æ #7 ols Ke Ne + 2k Gy ke Fu > ler! 5 TI UN su Ta À 1 fe Ke st ÿ 108\" a» ESET #= = Ys - =r A > + Cp RC - 8.+ Sig ily.ban 5.iF ele 31 She av Ll ELE in - ; +2 618)q Lo -\u2014 214-109 cuit Fra, = = ¥ = ee sHoaŸTr # « p A, > My ICL > = x RE z¥ 1 rr 7 ÉNp Elta = i DTICATIONTSS 3 steps.eco RATS LAS 010 Sp SRE Site pm zs riad ER 2 Gm To ENpsTen pr SIPS 1) = 5 se ro cit a \"oy * a r= = ?x «1% 3 = æ = - HAR i - #ies ä > J \u2014+ if KE = got * Ke! Te, NTT \u2014 oh 18 Ji & f TA, JA > no wo lw fit KR a e' LIEN \"#7 Sig qUettaires Représentation schématique de la mesure du temps de survie plaquettaire 10 R JET TE A EEE RENE EIRE IRR Re Dipyridamole \u2014ersärtim Pour conclure: \u2018\u201cCompte tenu de l\u2019efficacité, du coût, de \\a taciine d'administration et de la tolérance évidente durant un \\raltemenn\\ a long terme, l\u2019association dipyridamole (Persantine)-AARS se réuèle comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropauèe pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accide: thrombo-embolique.\u2019® Inhibiteur de l'adhésion et de l\u2019agrégation paquetaites Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u201cin vitro\u2019 ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine E+ sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l\u2019administration de Persantine normalise l'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l\u2019'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome-radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses vaivulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, I'inciaence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée a 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/ml.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie orale d\u2019une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la toiérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans ie myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension 121, Transcanadienne ARK artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de is phase aiguë de l\u2019infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ceg À circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement À de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'es | pas recommandée.| CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine | PRECAUTIONS A PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation peri¢ pi phérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades attein d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l\u2019angine de pot trine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du trais tement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rareg effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bout- fées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l\u2019irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses sg présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparitio des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérable pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement de malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmenta tion dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGHE L hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant.de médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Un dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temp@ | qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survi plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les co | primés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure ava les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaire La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les troi mois suivant un traitement ininterrompu.| | | {| PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequ est imprimée ia tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel e: imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo lism following valve replacement.Chest 58.275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E, ef al Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R., et al.Effect of dipyridamole on human platelet beha viour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine deriva tive on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, EL SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis D administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza.Arge tina, 1972.6.GENTON, E., et al: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinic thrombotic disease.(Part |) N Engi J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER L.A.et al.: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic hea valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A, et al.Arterial and venous thro boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorr 31:188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.Course of pregnancy in patients with artificu heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C\u2026.et al.Study 0 the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valv prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.Platelet survival tim following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM.et al: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replace ment.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.Effect of athrombogeni therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacemen J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY.H.S., et al.Platelet survival in patients wit substitute heart valves.N Engl J Med 290-534, 1974 Tey Me y Wi VE Is, berg \u20ac da très Mi Mrs a gps, mé | ls sr Uri Bs seit Hk oi TABLEAU III REACTIONS IMMUNO-PATHOLOGIQUES RESPONSABLES LESIONS TISSULAIRES Réaction a médiation humorale I Réactions de type anaphylaxie II Réactions à anticorps cytotoxiques III Réactions à complexes immuns Réactions à médiation cellulaire I Réactions dépendantes des lymphokines II Réactions de cytotoxicité: \u2014 directe \u2014 dépendante de l\u2019anticorps \u2014 par le macrophage \u2014 par la cellule tueuse naturelle Qu\u2019il s\u2019agisse de la GNP à Ac anti MBG ou a complexes immuns, les lésions sont le plus souvent produites secondairement à l\u2019activation du complément, ce qui entraîne la libération de molécules actives ayant des propriétés biologiques inflammatoires ou lytiques pour les cellules12-13, Dans la GNP à Ac anti-MBG, les Ac sériques vont directement se fixer sur les sites antigéniques de la MBG et, secondairement à la réaction Ag-Ac, le complément est activé.Dans ce cas, la MBG est elle-même la cible du processus pathologique.T1 s\u2019agit d\u2019une réaction immuno- pathologique à Ac cytotoxiques, dans laquelle un Ac est dirigé contre un Ag insoluble qui est soit situé en surface d\u2019une cellule, soit fixé dans un tissu (Tableau II).Contrairement, dans la GNP à complexes immuns, ce sont des complexes Ag-Ac sériques qui se localisent dans la paroi des capillaires glomérulaires où ils ont la propriété d\u2019activer le complément.Il s\u2019agit donc d\u2019une réaction immuno- pathologique à complexes immuns.Les complexes immuns circulants peuvent se localiser soit dans le mésangium, soit dans la région sous-endothéliale, TABLEAU IV CLASSIFICATION DES GLOMÉRULO-NÉPHRITES NON SPÉCIFIQUES Diffuses Non prolifératives: membraneuse - lésions glomérulaires minimes Prolifératives: endocapillaire pure endo- et extracapillaire membrano-proliférative: \u2014 dépôts sous-endothéliaux \u2014 dépôts denses intra-membraneux Segmentaires et focales Dépôts intercapillaires d\u2019IgA (Maladie de Berger) Hyalinose segmentaire et focale Inclassées SPECIFIQUES Lupus érythémateux disséminé Purpura rhumatoïde d\u2019Henoch-Schoenlein Cirrhose Cryoglobulinémie et Macroglobulinémie Amyloïdose Microangiopathie thrombotique clampsie Diabète Endocardite bactérienne Polyartérite noueuse Sclérodermie Tome 107 \u2014 Mai 1978 soit dans la région sous-épithéliale.Certains facteurs, comme la grosseur des complexes Ag-Ac, peuvent influencer la localisation des complexes dans les glomérules14, Malgré les limites de nos connaissances, l\u2019étude des biopsies rénales en immunofluorescence est non seulement devenue utile mais indispensable au diagnostic des glomérulopathies.Quatre points importants sont à observer dans l\u2019interprétation des résultats: 1.L\u2019aspect des dépôts.Sont-ils linéaires, finement granuleux ou grossièrement granuleux?2.La localisation des dépôts.Sont-ils mésangiaux ou situés le long des parois des capillaires glo- mérulaires?Dans ce dernier cas, les dépôts sont- ils endo-membraneux ou extra-membraneux?3.La qualité des dépôts.La classe d\u2019immunoglobuline prédominante de même que la présence ou l\u2019absence de C3 et de certaines autres fractions du complément sont très importantes à noter pour préciser le diagnostic.4.La quantité et la distribution des dépôts.Sont-ils segmentaires ou diffus, focaux ou généralisés à tous les glomérules?ÉTUDES IMMUNO-PATHOLOGIQUES Sur le plan clinicopathologique, la classification des glomérulopathies la plus utile demeure une classification morphologique (Tableau IV).D\u2019une part, parce que plusieurs de ces entités pathologiques ont été bien étudiées non seulement du point de vue morphologique mais également du point de vue de l\u2019évolution clinique.D'autre part, parce que les systèmes antigéniques impliqués dans les lésions glo- mérulaires sont trop mal définis pour que l\u2019adoption d\u2019une classification immunologique soit actuellement d\u2019une plus grande utilité.GN membraneuse ou extra-membraneuse \u2014 Dans cette maladie, les dépôts de complexes immuns se localisent entre la membrane basale glomérulaire et les cellules épithéliales.Secondairement, il y a réaction de la membrane basale elle-même qui émet des prolongements sous forme de spicules qui séparent d\u2019abord les dépôts, puis les entourent complètement.En microscopie photonique, les dépôts peuvent être visualisés au Trichrome et les spicules par le PAS méthénamine (PASM).Cependant, au début de la maladie, quand les spicules ne sont pas encore visibles, l\u2019image histologique peut être normale.Quel que soit le stade d\u2019évolution, l\u2019image en immuno- fluorescence est caractéristique et démontre la présence de dépôts finement granuleux, réguliers et diffus le long des parois, surtout d\u2019IgG et à un moindre degré de C3 (Fig.1a).Cependant, de rares cas de GNP membraneuse, avec dépôts linéaires d\u2019IgG et de C3, ont été rapportés et nous en avons personnellement observé deux cas (Fig.1b).Une hypothèse pour expliquer ce phénomène est que, secondairement au remaniement de la MBG, un Ag 463 à , Fig.la.\u2014 GNP membraneuse.Dépôts granuleux, réguliers et diffus d\u2019IgG le long des parois des capillaires gloméru- laires donnant au côté externe de la MBG un aspect en dentelle.X : 1,870.Fig.1b.\u2014 GNP membraneuse.Dépdts d\u2019aspect linéaire, diffus, épais d\u2019IgG le long des parois des capillaires gloméru- laires.X : 935.464 L'UNION MÉDICALE DU CANADA / mill Fig.2 \u2014 GNP aiguë.Gros dépôts granuleux de C3 distribués de façon irrégulière sur le côté externe des parois des capillaires glomérulaires.Présence de C3 également dans le mésangium.X : 935.Fig.3\u2014 GNP à Ac anti-MBG (syndrome de Goodpasture).Dépôts d\u2019aspect linéaire, fins, diffus d\u2019IgG le long des parois des capillaires glomérulaires.X : 935.SAR jo 4 Tome 107 \u2014 Mai 1978 465 de cette membrane devenu immunogène a stimulé la sécrétion d\u2019Ac anti-MBG qui se sont localisés sur cette dernière.Dans ces cas, l\u2019étude ultrastructurale peut préciser le diagnostic.Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes \u2014 Dans cette affection, l\u2019_étude en immuno- fluorescence est classiquement négative.Cependant, certains auteurs ont observé récemment la présence de dépôts mésangiaux d\u2019IgM et de C3 dans un certain nombre de cas!516, I] ne semble pas que la présence de ces dépôts d\u2019IgM ait une signification sur l\u2019évolution clinicopathologique de la maladiel$ et il n\u2019est pas certain que la présenc d\u2019IgM reflète le dépôt de complexes immuns.Il peut plutôt s\u2019agir de l\u2019accumulation d\u2019IgM dans le mésangium secondaire à un défaut de clearance.GNP Proliférative endocapillaire \u2014 C\u2019est la GNP aiguë post-infectieuse caractérisée en microscopie photonique par la présence de gros dépôts irréguliers extra-membraneux qui peuvent être visualisés au Trichrome (humps).En immunofluorescence, l\u2019image est caractérisée par la présence de gros dépôts granuleux d\u2019IgG et de C3 distribués de façon irrégulière le long des parois des capillaires gloméru- laires, du côté externe de la MBG (Fig.2).Au stade aigu, des dépôts mésangiaux d\u2019IfG et de C3 peuvent également être retrouvés.Plus tard, les dépôts d\u2019IgG disparaissent et seuls les dépôts de C3 persistent, et ce, parfois, pendant plusieurs mois.GNP proliférative endo- et extra-capillaire \u2014 C\u2019est la GNP dite rapidement progressive dans laquelle la prolifération est mixte, à la fois endocapillaire et épithéliale, cette dernière étant souvent la plus marquée.Dans ce groupe histologique de glomérulopa- thie, on distingue trois sous-groupes: 1.La GNP rapidement progressive idiopathique et celle de la polyartérite noueuse dans laquelle l\u2019immunofluorescence est généralement négative, sauf pour la présence de fibrine dans les croissants épithéliaux.La GNP du syndrome de Goodpasture dans laquelle l\u2019immunofluorescence démontre des dépôts linéaires d\u2019IgG et, à un moindre degré, de C3, d\u2019où l\u2019importance d\u2019une étude en immunofluo- rescence dans les cas de GNP rapidement progressive (Fig.3).Un certain nombre de GNP rapidement progressive sont en fait des GNP membrano-prolifératives avec prolifération épithéliale.GNP membrano-proliférative \u2014 Ce groupe se distingue en deux principaux sous-groupes: la GNP membrano-proliférative à dépôts sous-endothéliaux, encore appelée de Type I et la GNP membrano- proliférative à dépôts denses intra-membraneux, encore appelée de Type II.Dans la GNP à dépôts sous-endothéliaux, des dépôts granuleux, massifs, d\u2019IgG et de C3 sont visualisés dans le mésangium et le long des parois Fig.4 \u2014 GNP membrano-proliférative a dépôts sous-endothéliaux.Dépôts massifs d'IgG localisés dans les espaces mésangiaux et dans la région sous-endothéliale le long des parois des capillaires glomérulaires.X : 935.466 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cay kl, I 8 Tg lope 8 LE et (le te, To} Ho 4 $ la lls 0, Élg- cuis pro are ties PREERA lx, ano GX, | pr de Fig.5\u2014 GNP membrano-proliférative à dépôts denses intra-membraneux.Dépôts de C3 sur les parois des capillaires glo- sont mérulaires et sur les MBT.X : 935.Tor ; ps y 1 gt by | 4 at In i 2 N i En i Le th RY un i 5 ili Fig.6 \u2014 Maladie de Berger.Dépôts strictement mésangiaux, diffus d\u2019IgA.X : 935.5 5 3 He Tome 107 \u2014 Mai 1978 467 Se EEE PE Le HAT PRICE SCOR EU FRERE RR FAR RP 4 SERIES re des capillaires glomérulaires (Fig.4).Ces dépôts sous-endothéliaux repoussent la MBG vers l\u2019extérieur si bien que le contour externe des parois des capillaires glomérulaires apparaît lisse.Dans la GNP membrano-proliférative à dépôts denses, l\u2019immunofluorescence révèle la présence de dépôts exclusifs de C3, sans Ig, dans le mésangium, le long des parois des capillaires glomérulaires et sur les MBT (Fig.5).En microscopie électronique, ces dépôts sont identifiés comme des dépôts électro- niquement denses, rubanés, localisés à l\u2019intérieur- même de la MBG.Cependant, il y a quelques exceptions, puisque certains auteurs ont rapporté des GNP membrano- prolifératives à dépôts sous-endothéliaux avec dépôts exclusifs de C317.Nous en avons personnellement observé un cas.Il faut également préciser que certains cas dont l\u2019évolution clinique et biologique est identique à celle d\u2019une GNP membrano-proliférative, ont des lésions morphologiques qui n\u2019en sont pas caractéristiques.Il s\u2019agit d\u2019un groupe actuellement mal défini, hétérogène, et certains auteurs ont tenté de classifier ces cas comme un troisième type de GNP membrano-proliférative18-20, ce qui est certainement prématuré.GNP à dépôts intercapillaires d'IgA \u2014 Il s\u2019agit d\u2019une lésion qui a été décrite par Berger?! et qui est caractérisée cliniquement par des épisodes récidivants d\u2019hématurie macroscopique qui suivent de quelques jours une infection des voies respiratoires supérieures.Quelle que soit l\u2019image histologique, l\u2019immunofluorescence démontre la présence de dépôts mésangiaux prédominants d\u2019IgA accompagnés par des dépôts d\u2019IgG, de C3 et plus rarement d\u2019IgM; même si les lésions histologiques sont segmentaires, les dépôts sont toujours diffus (Fig.6).Hyalinose segmentaire et focale \u2014 Alors que chez l\u2019enfant cette maladie se retrouve dans un groupe relativement homogène de patients, aussi bien en ce qui concerne la pathologie que l\u2019évolution clinique, chez l\u2019adulte cette maladie constitue une entité beaucoup plus hétérogène.Elle peut être associée à des glomérulopathies diabétiques, des cas de maladie de Berger, des pyélonéphrites chroniques.Toujours, la protéinurie est importante.En immuno- fluorescence, on met en évidence la présence de dépôts d\u2019IgM et de C3 dans les lésions segmentaires (Fig.7).Lupus érythémateux disséminé \u2014 Les études en immunofluorescence ont démontré l\u2019importance de pratiquer une biopsie rénale précocement, même en l\u2019absence de signes cliniques importants d\u2019atteinte rénale.En effet, notre expérience personnelle et celle d\u2019autres auteurs22 ont démontré la présence de dépôts parfois importants d\u2019Ig et de C, même en l\u2019absence de signes cliniques d\u2019atteinte rénale ou d\u2019altérations morphologiques glomérulaires.Les ré- Fig.7 \u2014 Hyalinose segmentaire et focale.Dépôts d\u2019'IgM dans une lésion segmentaire.X : 935.468 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ho Ÿ i és fi 5 as ig 9 54 sa) es Ls i a anh Gr SR 7 Cai ne i ir Th 1% on a ihe a sa i i » .a i 5 = = se Sx 8 se i 2 » ok jar ke RW iy Se = GË .HR ia i > ë 2 > va se AN 5 ri Ugg i if Zi i i ss pet a aa 7 ii en fo Gr wp 52 ER Ha A - > GE 5 a aN a SR Le A op 7 i 3 Si = 4 i 2.a 7 eo 4 ve sans, des Go 2 Ga A A dire CL LS 2 Zi a) » i hn = 7 2 ey > 7 di - > es 2508 Le 39 js 6 si Vi a 2 aii = 2 .i D SHARE es Es anh = a Sh Le Sin i 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Chee ca s bs sa tes Ca RN tent 32 cn ges CL We es, SRT A cs, \u2019 i ; A da = HN, ses, CS ce, de à Ge ts oo 2 Brant ei 7 x S A ue » us Es : = > 2 A i 2 2 NF Sy Ss SEERA a St i = s Mal + > x $.or ; 3 bz soy i son, 7 a = To i 2 \u201c= Be de, a ew Si = » 0 NS, SL fe .i CE bo .i a né fo 25 Æ : S da i bi Mage i .« 2 ik > i s ' A.i > aN - a à = > i A .= i IN & A $ RN S 8 Sh a 7 a se $ 4 i = Ÿ » S ares i * i ii) = Gi < 3, au > Pe Gi SY hk Nb Ze 7 i ® .>.qe AS # J Ce DN - > Th FAIR à £ - i = wy D: Ne es di coms if i 6 wn $ ih i a or = 75 Re a ds = = A S a 2 i SIX ans.o 4) cl .a % Bas 5 se LS i ; a.BD S s © D .ES: ny 3 ¢ : .AN Ge Nn AN a S in Vi = ce K (36 2 - ce ou Sm RCE \u2018 vo fe clic 5 és a A SP $ as in 2 5 #lio Ga Re.PES Ses es = S = AS Nh 15 0 = i i So = 8 12W 5 ind 22 AX ASR PHS 0 él 8; SN ÿ 2 ge « pre, SN Le es A | = RN S, iy 3 à Ea 2m 2% x | $ Va = 53 3 NY, a À \u20ac i Ine 5 sa ré 5 = $a ge : 7s = = Æ 2 le à S188 @ & 5 7 Cs has oh ÿ 4 ; GE Gites Su Ê N = ee.es 53, sm [ei = = % ua 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Conclusion \u201cIl y a, aux États-Unis, environ 900 décès par semaine parmi les malades qui relèvent d\u2019un infarctus aigu du myocarde.En admettant que les avantages du traitement à la sulfinpyrazone se maintiennent au cours des étapes subséquentes de l\u2019étude, une interprétation conservatrice de l\u2019ensemble des résultats obtenus à date laisse entrevoir la possibilité d\u2019une réduction du nombre de décès par cardiopathie de 200 à 300 par semaine au cours de la première année suivant l\u2019infarctus.\u201d! C\u2019est une question de vie.ANTURAN 200 Fars. Résumé \u2018 L'étude sur l\u2019effet de l\u2019Anturan sur les récidives d\u2019infarctus du myocarde est un essai clinique randomisé, à double insu, multicentre dans lequel on compare l\u2019administration de la sulfinpyrazone (200 mg quatre fois par jour) à celle d\u2019un placebo dans la prévention des décès par cardiopathie chez des patients qui relèvent d\u2019un infarctus du myocarde démontré.Les résultats représentent des données recueillies auprès des 1 475 patients retenus dans l'étude.Ces malades ont été admis dans l\u2019étude de 25 à 35 jours après leur infarctus du myocarde et ont été suivis en moyenne pendant 8,4 mois.Comme le reflètent les données, la randomisation, l\u2019obsevance du traitement et la tolérance Les 69 décès enregistrés ont été dus à des causes cardiovasculaires (68 décès par cardiopathie et un d\u2019origine cérébrovasculaire).Le taux annuel des décès par cardiopathie a été de 9,5% dans le groupe qui prenait un placebo et de 4,9% chez les malades soignés à la sulfinpyrazone, soit une réduction de 48,5% (P=0,018).Le taux annuel des morts subites d\u2019origine cardiaque a été de 6,3% dans le groupe recevant un placebo et 2,7% dans le groupe soigné à la sulfinpyrazone, soit une baisse de 57,2% (P=0,015).La sulfinpyrazone semble réduire efficacement le nombre de décès par cardiopathie au cours de la première année qui suit l\u2019infarctus du myocarde.(N.Engl.J.Med.298: 289-295, 1978) au médicament ont été excellentes.INDICATIONS 1 Etats cliniques où le comportement plaquet- taire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014 la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014 la thrombose veineuse récidivante \u2014 la thrombose en présence d'un shunt artério- veineux.2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu'au stade de l'arthrite goutteuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Etats thrombo-emboliques.La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte.La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg une fois que l'uratémie a été abaissée de façon satisfaisante.La dose minimale efficace doit être administrée indéfiniment et sans interruption, même pendant les crises qui devraient être traitées simultanément soit avec la Butazolidine, soit avec la colchicine.Si l'on substitue Anturan à un autre agent urico- surique, on doit administrer au départ la dose entière.il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre Anturan aux heures de repas.CONTRE-INDICATIONS La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n\u2019a pas encore été établie.Le produit ne doit donc pas être administré pendant la grossesse, à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages à en attendre ne l\u2019emportent sur les dangers éventuels pour le fœtus.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Guide de prescription Hypersensibilité à la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.MISE EN GARDE Eviter la salicylothérapie, si l'on ne peut exercer une surveillance étroite en cours de traitement, et ce, pour les raisons suivantes.i) Les salicylates et les citrates antagonisent I'action uricosurique de la sulfinpyrazone et peuvent de ce fait interférer avec l'élimination de l'acide urique.ii) Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation imprévisible et parfois importante du temps de saignement.En association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.Par conséquent, si lors du traitement avec Anturan, on doit donner en même temps de l\u2019aspirine ou un congénère chimique, les malades devront être avertis de signaler immédiatement tout épisode hémorragique anormal.L'administration d\u2019Anturan nécessite de la prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcére gastro-duodénal cicatrisé.PRECAUTIONS Comme avec tous les composés pyrazolés on doit surveiller de près les patients traités avec Antu- ran, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.Des rapports récents ont indiqué qu'Anturan potentialise les effets des sulfamides tels que la sulfadiazine et le sulfisoxazole.D'autres composés pyrazolés, comme la phénylbutazone, potentialisent les effets hypoglycémiants des sulfonylurés.On a également signalé que la phénylbutazone intensifie les effets de l'insuline chez les diabétiques.Il est par conséquent recommandé d\u2019user de prudence lorsque l\u2019on administre Anturan conjointement avec l'insuline, les sulfamides, les agents hypoglycémiants sulfonylurés et d'une manière générale, avec tous les agents reconnus C\u2019est une question de vie.pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérumalbumine comme par exemple, la pénicilline.En raison de sa puissance comme uricosuriq Anturan peut précipiter, chez les patients attein d'hyperuricémie, une lithiase urinaire et des coli ques néphrétiques, notamment au cours des premiers stades de traitement.C'est pourquoi il convient de prescrire des liquides en quantité s fisante, de même que des alcalins, à ces patient Etant donné qu'Anturan modifie le comportement des plaquettes et que, par conséquent, il interfère avec l\u2019un des éléments du système de coagulation sanguine, il convient d'user de prudence si on l'administre conjointement avec cert nes antivitamines K, celles-ci inhibant aussi la ca gulation par un mécanisme différent.On devra faire régulièrement des vérifications du temps d saignement.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Lors du traitement avec Anturan, les malaises ga triques ont été les réactions observées le plus fréquemment.Le médicament peut aussi aggraver 0 réactiver l'uicère gastro-duodénal.On a égaleme signalé des cas d'hémorragie gastro-intestinale.Des éruptions cutanées ont été signalées.Ces cas sont rares, mais s'ils se produisent, ils justifient un arrêt du traitement.L'anémie, la leucopénie, l'agranulocytose et là thrombopénie sont rarement fées à l'administra tion d\u2019Anturan.PRÉSENTATIONS Anturan 100 mg.Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé Geigy et portant les lettres d dentification FK, renferme 100 mg de sulfinpyra zone, norme Geigy.Flacons de 100 et 1,000.Anturan 200 mg.Chaque dragée blanche, mono grammeée Geigy, renferme 200 mg de sulfinpyra- zone, norme Geigy.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 ANTURAN 200 MG Ferour ite UX Sie; Bmp.cg; ents a: Ay Us és DOG: Quant £5 pla compet equen Sem fit: av EI Onde il alist eps i] égal\u201d ti: es + 5) lose mr: sultats de l\u2019immunofluorescence peuvent donc varier suivant le stade d\u2019évolution de la GNP et l\u2019image histologique.1.Une absence de dépôts glomérulaires correspond toujours à une absence de lésions histologiques.2.Des dépôts glomérulaires strictement mésangiaux correspondent à une absence de lésions histologiques ou à la présence d\u2019une prolifération mésan- giale relativement discrète.Dans ces cas, même si les dépôts peuvent être de nature variée et contenir à la fois de l\u2019IgG, de l\u2019IgA, de l\u2019IgM, du C3 et du C4, souvent l\u2019Ig prédominante est l\u2019IgM (Fig.8).3.Des dépôts glomérulaires à la fois mésangiaux et sous-endothéliaux correspondent à une prolifération endocapillaire diffuse ou à des images histologiques de GNP membrano-proliférative.Dans tous ces cas, toutes les Ig sont présentes de même que le C3 et le C4 (Fig.9).Souvent, ces cas s\u2019accompagnent également de dépôts extra- membraneux.4.Des dépôts glomérulaires extra-membraneux diffus sont retrouvés dans la forme membraneuse de la GNP lupique.Cependant, la GNP membraneuse lupique est parfois associée à une prolifération mésangiale.Quelle que soit la forme histologique de la glo- mérulopathie, des dépôts de fibrine peuvent être démontrés dans les lésions segmentaires nécrosantes.Purpura rhumatoïde d\u2019Henoch-Schônlein \u2014 Dans cette pathologie, entre les formes histologiques mineures et les formes plus graves, la qualité et la disposition des dépôts demeurent essentiellement les mêmes.On note en effet la présence de dépôts mé- sangiaux prédominants d\u2019IgA, accompagnés de dépôts d\u2019IgG, de C3 et de dépôts importants de fibrine.Même dans les formes plus sévères, les dépôts débordent rarement le long des parois des capillaires glomérulaires et de toute façon ils prédominent nettement dans le mésangium.De plus, il n\u2019y a pas de relation directe entre la quantité des dépôts et la sévérité des lésions.En l\u2019absence d\u2019histoire clinique, il peut donc être difficile de distinguer un purpura rhumatoïde d\u2019une maladie de Berger par l\u2019immunofluorescence seule.Classiquement, la seule distinction est la présence de fibrine dans le purpura rhumatoïde (Fig.10).Cependant, nous avons observé quelques cas de maladie de Berger avec dépôts relativement importants de fibrine.GNP associées aux cirrhoses \u2014 Dans ce groupe, quelle que soit l\u2019image histologique, l\u2019IgA prédomine, mais la disposition des dépôts varie suivant la lésion morphologique.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion strictement mésangiale, longtemps appelée glomérulosclé- diffus de fibrine.X : 935. 2 ES rose cirrhotique, les dépôts d\u2019IgA sont mésangiaux et accompagnés par dés dépôts d\u2019IgG et de C323.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une GNP membrano-proliférative, les dépôts d\u2019IgA, IgG et C3 sont à la fois mésangiaux et sous-endothéliaux2#25, Cryoglobulinémies mixtes IgG-IgM \u2014 Dans cette lésion, quelques études par immunofluorescence ?62 7 ont démontré la présence de dépôts d\u2019IgG, d\u2019IgM et de C3 dans les thrombi intra-capillaires, de même que des dépôts granuleux d\u2019IgG IgM et C3, le long des parois des capillaires glomérulaires, suggérant qu\u2019il s\u2019agit de complexes immuns.Macroglobulinémie de Waldenstrom \u2014 L\u2019étude en immunofluorescence démontre la présence exclusive d\u2019IgM sans C3 dans les thrombi intra-capillaires29, suggérant qu\u2019il ne s\u2019agit pas de complexes immuns mais plutôt d\u2019un dépôt passif des IgM anormales circulantes.Cependant, d\u2019autres auteurs ont rapporté la présence de dépôts d\u2019Ig et de C3 le long des parois des capillaires glomérulaires, dépôts confirmés en ultrastructure?$.Par contre, dans le myélome multiple, l\u2019immunofluorescence glomérulaire est négative26-29, Dans les gammapathies bénignes, la présence de dépôts glomérulaires intra-capillaires d\u2019IgG ou d\u2019IgA, suivant la protéine anormale présente, est associée avec la présence de cryoglobu- lines26.Amyloïdose \u2014 Dans l\u2019amyloïdose, les résultats ont été souvent contradictoires, certains auteurs obtenant des résultats négatifs26, alors que d\u2019autres observaient une fluorescence positive pour les Ig et le C330-31, Nous avons personnellement étudié deux cas, dans lesquels nous avons observé une fluorescence faible des dépôts d\u2019amyloïde dans les glomérules avec tous les antisérums utilisés.Micro-angiopathie thrombotique \u2014 Classiquement l\u2019immunofluorescence est positive avec un antisérum anti-fibrinogène ou anti-fibrine, à la fois dans les thrombi intra-capillaires et le long des parois des capillaires glomérulaires.Récemment, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019étudier les biopsies rénales de 8 cas de syndrome hémolytique et urémique®2.Dans les 8 cas, l\u2019étude en immunofluorescence a démontré des dépôts d\u2019IgM avec ou sans complément, suggérant la possibilité d\u2019une maladie à complexes immuns.Diabète \u2014 Dans la glomérulopathie diabétique, des dépôts linéaires d\u2019Ig, en particulier d\u2019IgG et parfois de complément, peuvent être visualisés le long des parois des capillaires glomérulaires.La signification de ces dépôts demeure obscure, puisque la recherche d\u2019Ac anti-MBG s\u2019est avérée négative à la fois dans le sérum et dans les éluats de tissu rénal33-34, Endocardite bactérienne sub-aiguë \u2014 Les études par immunofluorescence de cas d\u2019endocardite bactérienne sont rares.On a rapporté des dépôts granuleux diffus de C3 le long des parois des capillaires glomérulaires avec ou sans Ig3536, 476 DIAGNOSTIO DIFFÉRENTIEL Dépôts linéaires \u2014- La présence de dépôts linéaires d\u2019IgG et de C3 le long des parois des capillaires glomérulaires est suggestive d\u2019une GNP à Ac anti- MBG.Cependant, il faut retenir que des dépôts linéaires, en particulier d\u2019IgG, peuvent être observés dans certains cas de GNP membraneuse, de glomé- rulopathie diabétique et de rejet.De plus, dans des reins qui ont été perfusés avant transplantation avec certains liquides de perfusion, on peut démontrer la présence de dépôts linéaires d\u2019IgG.Dépôts prédominants d\u2019IgG avec C3 \u2014 Des dépôts finement granuleux, réguliers et diffus le long des parois des capillaires glomérulaires sont caractéristiques d\u2019une GNP membraneuse.D\u2019autre part, des dépôts grossièrement granuleux et irréguliers ayant l\u2019aspect de «humps» du côté externe de la paroi des capillaires glomérulaires sont suggestifs d\u2019une GNP aiguë.Par ailleurs, des dépôts massifs et diffus dans la région sous-endothéliale suggèrent une GNP mem- brano-proliférative à dépôts sous-endothéliaux.Des dépôts diffus d\u2019IgG et de C3 dans le mésangium et le long des parois, accompagnés de dépôts importants d\u2019IgA et d\u2019IgM, sont fortement suspects d\u2019une GNP lupique.Dépôts prédominants d\u2019IgA \u2014 Si ces dépôts sont strictement mésangiaux, trois maladies sont à éliminer: une maladie de Berger, un purpura rhumatoïde d\u2019Henoch-Schônlein et une glomérulopathie mésan- giale cirrhotique.Si ces dépôts sont localisés le long des parois des capillaires glomérulaires, il faut songer à une GNP membrano-proliférative associée à une cirrhose.Il faut également rappeler que dans la forme membrano-proliférative de la GNP lupique, des dépôts importants d\u2019IgA sont généralement présents le long des parois.Dépôts exclusifs ou prédominants de C3 \u2014 Ces dépôts, surtout s\u2019ils sont également présents sur les membranes basales tubulaires, sont fortement suggestifs d\u2019une GNP membrano-proliférative à dépôts denses intra-membraneux.Cependant, il faut retenir que de rares cas de GNP membrano-proliférative à dépôts sous-endothéliaux peuvent n\u2019avoir que des dépôts glomérulaires de C3.De plus, des dépôts exclusifs de C3 sous forme de = = = = = = = = = = = _ _ pr re __ pp _ = 2 4 OR x 7 a = 2 = Ik = os 7 Ch aie 5 = a ig wi ¢ i a Eh NAS .SE i 3 2 AL 23 À 7 .Sh 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% i LA a 2g a HG a Ke @ i A 2% Se = \u20ac Na > La i ZF = 2 28 5 ok É G3 3 = = i 479 8 Ge = À 2 3 i a = a = Monographie du produit offerte sur demande ou consulter le Compendiu m 24 = oh % 3 = 2 2 = i : i EIR 2 oo cy pr A a en SE I oe oe ii er] ir , ese rit PAs Tes Xk FRRpoa Zon CPE ee AREA REL I, pres PR po oF pe RT CR?a oo £1 Tey = x Ea AEE ot Cy, = x a Ze fre He Ems nt = Tir CE gr Shih srk tar rer At i Ah RE ror Erne cr es ARATE cer tee ERT 2 CRETE ax RCA TT = es RFA AE Et Re CS Ra 2 PES Le St Fry REEAES Lars 2 Aa _ ne a = 5 À 33 Der ren is LT = 1 sr AE Fee dar CORRE fre A Recherche biomédicale POURQUOI INVESTIR DANS LA RECHERCHE BIOMEDICALE?James C.HUNT, F ACP, FA.C.C.Cette invitation à participer à la reconnaissance si méritée de l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal est un honneur pour la Direction de la Clinique et de l\u2019École de médecine Mayo.C\u2019est un plaisir personnel et une gratification pour Mayo de célébrer avec éclat et en votre compagnie ce 25° anniversaire d\u2019existence.Il s\u2019est formé des liens solides et de longue date entre Québec et Mayo.Plusieurs de vos fils et filles ont fait des stages de préparation et de formation en recherche chez nous et même, bien que trop rarement, certains sont devenus des nôtres.De la même façon, plusieurs membres de notre faculté parmi les meilleurs ont travaillé à l\u2019Hôtel-Dieu et à l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal.À notre avis, ces contacts suivis nous Ont été profitables et nous en témoignons; ces échanges de personnel, de concepts et d\u2019idées, ont contribué à élargir nos horizons.Nous sommes réunis pour rendre hommage à cet Institut de Recherches cliniques de Montréal en même temps qu\u2019à l\u2019Hôtel-Dieu pour s\u2019être consacrés avec imagination à la science biomédicale et avoir aidé par leurs travaux à l\u2019avancement de la médecine dans le traitement des maladies.Vraiment, le docteur Jacques Genest, brillant pionnier aux ressources inépuisables qui a rendu possible cet Institut et, avec lui, ses assistants, méritent toutes nos félicitations pour leurs réussites.Nous sommes réunis pour promouvoir tout particulièrement l\u2019urgence de la poursuite et de l\u2019élargissement même des buts et projets futurs de cet Institut dans la recherche et l\u2019enseignement.Dans mon optique, cela implique que chacun de nous comprenne mieux les motifs pour lesquels il faut étendre encore la recherche biomédicale, en quoi elle est nécessaire, par qui et de quelle manière il faut l\u2019aider.professeur et Directeur du Département de médecine, Clinique et Ecole de médecine Mayo.Allocution* prononcée lors du banquet à l\u2019occasion du 25ème et 10ème anniversaire de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal, à l'Hôtel Le Quatre Saisons, le 16 septembre 1977.*Traduction du docteur Léo Ladouceur, Outremont.**(article soumis le 10 octobre 1977) 480 Pourquoi investir dans la recherche biomédicale?Les apports de la recherche biomédicale ont été tels dans le domaine de la santé au cours des vingt- cinq dernières années que chacun de nous peut apporter des arguments en sa faveur.Le public tout d\u2019abord en a profité, et même si chacun de nous n\u2019en a pas bénéficié directement, nombreuses sont les raisons pour qu\u2019individuellement et collectivement nous aidions de façon agissante la recherche et l\u2019éducation médicales.J\u2019en mentionnerai plusieurs et vous y ajouterez les vôtres.1) Consacrer une part de notre vie, de nos ressources et de nos efforts à l\u2019avancement de la connaissance et à l\u2019amélioration de la santé et du bien-être de la population est une obligation de base de notre civilisation.2) Les frères Mayo étaient convaincus que les meilleurs résultats en hygiène et les meilleurs soins en médecine s\u2019obtiennent grâce à un personnel scientifique toujours en alerte.Ceci impliquait, selon eux, la nécessité d\u2019une recherche et d\u2019un enseignement capables d\u2019augmenter nos connaissances en hygiène aussi bien que leurs applications.Après 60 ans d\u2019expérience comme médecin, nous ne pouvons qu\u2019admirer cette anticipation si juste des frères Mayo.3) Les bénéfices et les récompenses de la recherche et de l\u2019éducation dans la baisse du taux de mortalité et le soulagement des souffrances ne se comptent plus.L\u2019économie réalisée dans le cadre des soins médicaux par suite de la prévention et de la guérison de nombre de maladies, grâce à des découvertes scientifiques est énorme.Le vaccin contre la poliomyélite est un exemple souvent cité des avantages dûs à la recherche subventionnée.Le poumon d\u2019acier aurait pu être perfectionné, sans doute, mais la prévention et la guérison de la poliomyélite n\u2019ont été rendus possibles que par la découverte du vaccin.4) Plusieurs maladies fatales dans le passé sont disparues, ou presque ., la tuberculose en est une preuve.Cependant, le taux de mortalité des maladies de la dégénérescence, tout particulièrement, les maladies cardio-vasculaires, par thrombose cérébrale ou insuffisance rénale, reste très élevé.Plus de la moitié des décès annuels aux États-Unis et au Canada relèvent des seules maladies cardiaques ou vasculaires.La crise cardiaque et L'UNION MÉDICALE DU CANADA eut lout Do Sont men À Ed ies l\u2019hypertension qui la prépare sont parmi les causes prévalentes de décès.Plus de 15% de la population adulte, dans nos deux pays, souffre d\u2019hypertension qui, le plus souvent, n\u2019est pas traitée ou même reconnue.Si nous voulons abaisser ce taux de mortalité par crise cardiaque, il nous faut des moyens nouveaux capables de prévenir, de traiter et de guérir cette maladie.Seule, la recherche permettra de découvrir ces moyens, mais elle a besoin de votre aide à tous les paliers.5) Avec l\u2019affluence d\u2019aujourd\u2019hui, nos besoins matériels sont en général comblés; plusieurs ont vu cependant leur vie brusquement terminée par une crise cardiaque, une insuffisance rénale, un cancer, ou une thrombose cérébrale.Une vie meilleure et plus longue pourra résulter des nouveaux modes de traitement que seule la recherche parviendra à découvrir.Plus de cerveaux et d\u2019argent sont nécessaires, si nous voulons plus de recherches et de résultats.Comment pouvons-nous ne pas investir dans la recherche si nous voulons plus de recherches et de résultats?Comment pouvons-nous ne pas investir dans la recherche si nous voulons que nous- mêmes, nos enfants, et nos petits-enfants aient une existence plus longue et plus agréable?Souvenons- nous qu\u2019investir dans la recherche et \u2019éducation est un placement pour demain.Croyez-vous en un avenir meilleur?Moi, j\u2019y crois.Où et par qui s\u2019accomplit la recherche biomédicale?Dans ce siècle, l\u2019homme peut aller dans la lune ou changer de véhicule dans la stratosphère et l\u2019on pourrait croire que les découvertes pertinentes à la recherche sont tout de suite appliquées.L\u2019on a tort.Nombre d\u2019entre elles restent lettre morte pendant des mois et des années, même après qu\u2019une publication médicale les ait fait connaître.La valeur d\u2019une découverte n\u2019est pas toujours reconnue par l\u2019omnipraticien qui a vécu trop longtemps en circuit fermé.Il faut également faire le lien entre la découverte et son application à l\u2019aide d\u2019expériences sur l\u2019homme et sur les animaux de laboratoire.Cela s\u2019appelle «investigation clinique» et l\u2019expérience a prouvé que les meilleurs soins donnant les meilleurs résultats s\u2019obtiennent dans les cliniques et les hôpitaux où ce procédé est de règle.1) Fini le temps où n\u2019importe quel hôpital ou clinique pouvait fournir des soins médicaux de qualité à moins qu\u2019on y consacre quelques heures à la recherche et à l\u2019éducation.2) Il faut des chercheurs pour ajouter à nos connaissances avec une foule de cliniciens et de professeurs avertis qui, à l\u2019aide d\u2019observations cliniques, contrôlées par le laboratoire, appliquent les découvertes de ces chercheurs.3) Seul, l\u2019homme de science qualifié, motivé, com- pétent et intéressé dans la médecine biologique devrait aborder la recherche, déjà assez complexe mais dont les applications cliniques exigent plus encore.Il faut pour ce travail être d\u2019abord un clinicien expérimenté et des plus avertis.Seuls, les mieux qualifiés osent danser sur «la corde raide» tendue entre le laboratoire et la clinique; une préparation longue et coûteuse dans les deux domaines est nécessaire aux cliniciens.4) La recherche biomédicale prend du temps et de l\u2019argent, mais la première obligation pour un centre de recherche valable est d\u2019opter pour la spécialisation, puisque peu de chercheurs ont les ressources nécessaires pour se lancer ailleurs que dans une recherche déterminée et restreinte.Il vaut mieux exceller dans une sphère spécifique limitée à deux ou trois aires connexes que de se perdre dans une recherche trop étendue.5) L\u2019omnipraticien est plus apte et mieux préparé dans l\u2019art et la science de la médecine et par obligation, plus exigeant.Il exercera rarement sa profession dans une agglomération privée d\u2019un bon hôpital et des avantages d\u2019une éducation continue.La possibilité pour les médecins de Montréal de fournir dans l\u2019avenir des soins médicaux valables repose dans une large mesure sur l\u2019existence et la poursuite de la recherche et de l\u2019éducation médicales.Cet Institut, associé à l\u2019hôpital Hôtel-Dieu, représente ces deux éléments.Comment soutenir financièrement la recherche biomédicale?La médecine scientifique est relativement nouvelle; au début de notre siècle, le médecin chez nous était une sorte de pionnier, sorti d\u2019un moulin à diplômes ou formé par la pratique auprès d\u2019un précepteur d\u2019expérience.Il y avait peu de contact entre le médecin et l\u2019université; en outre, il ne pouvait rien, face aux maladies infectieuses courantes.On insistait sur l\u2019art plutôt que sur la science et ceux qui désiraient un bagage et une formation plus poussés devaient se rendre en France ou en Angleterre.Encore là, la malade courait souvent plus de risques à l'hôpital que chez elle, lors d\u2019un accouchement, d\u2019une intervention chirurgicale, ou d\u2019autres soins.Pendant longtemps, il valait mieux accoucher dans la rue que dans les salles de la maternité la plus en renom de Vienne, où la fièvre puerpérale était transportée d\u2019une accouchée à l\u2019autre et emportait très souvent la parturiente.Il n\u2019y a pas si longtemps que la médecine est devenue une science.Le désir de meilleurs soins médicaux aux États- Unis a déclenché une enquête par la Commission Carnegie au début de l\u2019année 1900 et le fameux rapport Flexner a suivi.La création des écoles de médecine associées aux universités reconnues et «la clôture des moulins à diplômes» en résultèrent.Com- Tome 107 \u2014 Mai 1978 481 me la création d\u2019une institution médicale suppose un centre de recherche, il s\u2019avérait que l\u2019aide financière fournie par des individus, des groupes d\u2019individus, ou des fondations philantropiques, était inadéquate pour subvenir au coût d\u2019un enseignement et d\u2019une formation suffisants, à la mise sur pieds de laboratoires et d\u2019autres installations accessoires.Le public, devenu plus exigeant quant aux soins médicaux, des individus et des groupes d\u2019individus pensèrent aux moyens de les obtenir et le besoin d\u2019argent pour la recherche et l\u2019enseignement devint évident.Au cours des années 30, une modification et une répartition différentes de l'impôt aux États-Unis réduisit considérablement la possibilité d\u2019amasser de grandes fortunes et réduisit les donations philan- tropiques.Il s\u2019avéra que la recherche et l\u2019éducation médicales étaient du ressort fédéral et depuis plus de 40 ans, le gouvernement les subventionne, en partie tout au moins, ce qui inquiète les écoles médicales et les universités parce que cette dépendance risque de restreindre leur liberté académique et professionnelle.C\u2019est pour cette raison que nombre d\u2019institutions sollicitent des subventions de sources diverses pour échapper à cette dépendance.La clinique Mayo, depuis sa fondation et jusqu\u2019à il y a 20 ans, appliquait un pourcentage de ses revenus courants à la recherche et à l\u2019enseignement.L\u2019augmentation du coût de la recherche nous a obligés à solliciter des subventions de l\u2019extérieur et, depuis lors, nous recevons pour la recherche une aide gouvernementale.Lorsque nous avons décidé d\u2019ouvrir une école pour les aspirants à la médecine, nos ressources, étant déjà engagées, il nous fallut des revenus supplémentaires.Aujourd\u2019hui, 50% des budgets consacrés à la recherche et à l\u2019enseignement médical nous viennent de sources extra-murales, des gouvernements local ou fédéral, des individus, des groupements, ou des fondations philantropiques.Notre expérience vécue nous porte à croire que vous devez suivre le même chemin, si vous tenez à des soins médicaux adéquats et à ce que la recherche et l\u2019enseignement se poursuivent dans votre agglomération.Pourquoi aider l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal?Mon séjour parmi vous en cette joyeuse occasion sera court, puisque la réunion trimestrielle du Comité aviseur auprès des Instituts nationaux de la santé sur les maladies du coeur, du poumon, et du sang tient présentement ses assises.Les dernières réunions nous ont apporté des déboires.Des centaines de jeunes travailleurs pleins de promesse, aux États-Unis et à l\u2019étranger, se sont adressés à l\u2019Institut national afin d\u2019obtenir des subventions pour des projets de recherche et d\u2019éducation des plus intéressants.Bien que le Comité pour la recherche se soit 482 donné la peine de reviser chaque projet avec soin et à son mérite, il ressort que des subventions ne sont disponibles que pour 40% de ces projets et à 30% de chaque dollar requis.Nous croyons que les subventions gouvernementales pour la recherche biomédicale resteront insuffisantes pour les années à venir à moins que les électeurs américains parviennent à convaincre leurs représentants qu\u2019il faut augmenter les budgets pour la recherche et l\u2019éducation et je crois qu\u2019il en est de même pour vous.Ai-je besoin de m\u2019étendre sur les motifs qui m\u2019empêchent de douter de votre volonté à consacrer les heures, le travail, et les argents nécessaires à l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal?1) La population de Montréal et du Québec reconnaît les avantages de soins hygiéniques et médicaux à la page et pour tous à un coût raisonnable et encore meilleurs dès demain.2) L'histoire prouve qu\u2019on est maître de sa destinée et que celle-ci dépend entièrement de nos agissements.En ami qui o eu l\u2019avantage de travailler et d\u2019étudier avec plusieurs d\u2019entre vous, de vous rendre visite à maintes reprises, j'ai l\u2019impression, à votre contact, que vous adhérez à cet héritage de liberté qui suppose une responsabilité partielle, tout au moins, dans l\u2019avenir de la recherche et de l\u2019enseignement, afin que l'Hôtel-Dieu demeure l\u2019un des meilleurs hôpitaux du Canada.3) C\u2019est au foyer et chez vous que vos fils et vos filles trouveront les meilleures chances de succès; il est souhaitable, cependant, d\u2019emprunter aux autres cultures tout en contribuant à leur épanouissement.Les consultants de la Clinique Mayo reçoivent des rémunérations moins élevées que leurs collègues en pratique, puisqu\u2019ils contribuent la majeure partie de leurs honoraires au bénéfice des besoins de la recherche et de l\u2019éducation et ce défi à former des étudiants, des Ph.D., et des médecins de valeur et enrichit notre vie.Nous espérons que quelques-uns de vos médecins parmi les meilleurs viendront étudier et travailler chez nous; en retour, nous souhaiterions que des aspirants à votre équipe hospitalière et à la faculté Mayo viennent ici profiter de l\u2019expérience de vos professeurs et cliniciens les plus éminents.Déjà, nous avons profité de ces échanges et un jeune médecin des plus prometteurs, le docteur Cameron Strong à la tête d\u2019un département dans mon Service, a travaillé chez vous l\u2019égide du docteur Genest et de ses assistants.4) La recherche médicale coûte cher; il s\u2019ensuit qu\u2019il ne faut encourager par tous les moyens que la plus valable.Les gouvernements ne couvriront pas toutes les exigences de la recherche et de l\u2019éducation et nous avons établi que pour chaque dollar reçu de sources étrangères, Mayo doit ajouter une somme égale pour mener à bien chaque projet.À mon avis, le fait de contribuer à un projet de recherche nous permet d\u2019en contrôler la qualité et le L'UNION MÉDICALE DU CANADA de Qu 0% 3h, Me.nr Me Her fe déroulement et la participation financiére nous oblige à établir des priorités et à ne garder que les plus valables.Si vous favorisez par vos dons et vos efforts l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal, vous escompterez en retour des dividendes.5) On peut changer le mode de taxation pour que les gouvernements contribuent davantage à la recherche et à l\u2019éducation, mais ce changement reste soumis aux avatars de la politique.Et pourtant, la démocratie reste valable et défendable et beaucoup, sinon la majorité de nos représentants, sont bien informés et dévoués aux intérêts de leurs électeurs.Il serait cependant exagéré de prétendre que les voies de la politique soient propres à réaliser des économies et les dollars que nous versons nous reviennent en petite monnaie.Nous épargnons beaucoup lorsqu'un projet de recherche est subventionné par des contributions locales et non par le truchement des taxes.6) Il est préférable, sinon indispensable, qu\u2019on évalue à l\u2019échelle locale les buts et priorités d\u2019un projet, mais il est utopique pour une institution de se lancer dans une recherche trop générale.L\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal occupe aujourd\u2019hui une place de choix dans le domaine de l\u2019hypertension, de son traitement et des sciences de base qui s\u2019y rattachent.Déjà nous avons mentionné l\u2019extrême fréquence de cette maladie et ses conséquences les plus connues: la crise cardiaque, la thrombose cérébrale et l\u2019insuffisance rénale, causes de plus de la moitié des décès dans notre monde occidental.Les pairs du docteur Genest à maintes reprises ont déjà témoigné de ses contributions à l\u2019avancement de notre connaissance dans ce domaine et dans celui du coeur, des vaisseaux, des reins, et des glandes.Le docteur Genest et ses collègues ont mis en priorité et de façon indiscutable votre bien- être présent et futur.7) L'investissement ne sera profitable qu\u2019accordé à des institutions ou travailleurs hautement qualifiés et motivés, prêts à soumettre à leurs pairs leurs idées et concepts.Un mode efficace de contrôle est l\u2019évaluation des résultats, chez nous, ce contrôle s\u2019appelle «record de piste» et le record de piste pour l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal est des meilleurs.Plus de 200 candidats, hommes et femmes, ont fait ici leur stage de recherche, bien que cet Institut n\u2019existe que depuis 25 ans.Plusieurs venaient d\u2019autres pays riches de cultures différentes, témoignant par leur venue que l\u2019excellence dans la recherche et la pratique se trouvait dans ces murs.Des hommes de science chevronnés des autres provinces du Canada et d\u2019ailleurs ont choisi de venir travailler avec le docteur Genest et ses collègues.L'équipe de l\u2019Institut a été invitée à donner des communications et à professer dans plusieurs institutions médicales à travers le monde.La valeur indiscutable de l\u2019Institut a été récemment reconnue par un groupe de savants des autres provinces cana- Tome 107 \u2014 Mai 1978 diennes, des États-Unis et de la Suisse.On a fait l'éloge du docteur Genest, de son habilité à diriger les travaux de cette foule de chercheurs qui trouvent ici une ambiance agréable et stimulante.Le fait même qu\u2019une bonne part du budget, considérable bien que relativement modeste, vienne de contributions extramurales témoigne hautement de la valeur des réalisations de cet Institut.À mon avis, le temps, les efforts et les dons à l\u2019Institut de Recherches cliniques de Montréal représentent un investissement profitable propre à maintenir le statut d\u2019excellence en médecine au présent et à l\u2019avenir.En terminant, permettez-moi de dire que plusieurs membres de la clinique et de la faculté Mayo, qui connaissent le docteur Genest et plusieurs de ses assistants, considèrent cette équipe comme l\u2019une des plus dynamiques au monde.Le docteur Genest serait surpris de savoir, combien il est admiré, estimé, et aimé par ses amis et collègues à travers le monde.Vous tous, citoyens de Montréal et du Québec, et nous mêmes, sommes privilégiés de compter cet homme de grande culture au nombre de nos amis et collègues.Encore une fois, merci pour le plaisir d\u2019être parmi vous ce soir.CONCOURS Bourses de voyages de l\u2019OMS 1979 Chaque année, l'Organisation mondiale de la Santé alloue au Canada un certain nombre de bourses de voyage en vue d'encourager des programmes d\u2019étude en pays étrangers d\u2019une durée d'environ deux à trois mois.Sont admissibles au concours, les citoyens canadiens qui travaillent à titre professionnel dans le domaine de la santé, soit dans le secteur enseignement ou dispensation des soins.Ne sont pas admissibles: les travailleurs en recherche pure, les étudiants d\u2019un cours de diplôme universitaire ou supérieur et les personnes âgées de plus de 55 ans.Les candidats seront choisis par un comité de sélection suivant leur éducation et expérience, le champ d'action où ils oeuvrent, le sujet qu'ils se proposent d'étudier, et la manière de mettre à profit les connaissances acquises.La décision finale relève de l'OMS.Les projets de demande devront être soumis pour le 15 août 1978.Prière d'adresser toute demande de renseignements à: Services internationaux d\u2019hygiène, Immeuble Brooke Claxton, Parc Tunney, Ottawa, Canada K1A 0K9. Calme l\u2019inflammation Combat l\u2019infection Cortisporin gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles Soulage en plus, la demangeaison A cause de son action a large spectre, les gouttes otiques Cortisporin réagit contre les organismes gram négatifs et gram positifs, y compris ceux qui sont les plus souvent asso- \u2018 ciés aux otites: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et streptocoques.| L\u2019approche de Cortisporin unissant un ste roide et un antibactérien est valable aus comme adjuvant a une thérapie d\u2019ensemb dans l'infection secondaire des cavités apr mastoïdectomie et fénestration.; Le flacon au format économique et commode de 7 mi permet aux patients.de compléter entierement le traitement sa i recours a un autre flacon.Les gouttes otiques Cortisporin, chef de file dans le domaine du traitement otologique.Calmic Limited LaSalle, Qué.*Nom déposé Voir a la page 504 484 \u2018UNION MEDICALE DU CANADA DA Oncologie IMMUNOTHÉRAPIE DES CANCERS Bernard LONGPRÉ,! et M.PLESZCZYNSKI?IMMUNOTHÉRAPIE DES CANCERS INTRODUCTION Les recherches menées au cours des dernières années, tant chez l\u2019animal que chez l\u2019homme, ont montré l\u2019importance des facteurs immunologiques dans la résistance aux tumeurs.Une acquisition majeure a été la découverte des antigènes associés aux tumeurs et notamment les antigènes de surface, qui peuvent se comporter comme les antigènes de transplantation, contre lesquels l\u2019hôte peut diriger une réaction de rejet.C\u2019est à Foley! que revient le mérite d\u2019avoir établi en 1953 la notion d\u2019antigène de transplantation spécifique des tumeurs.En utilisant des souris de la même lignée pure, entre lesquelles les greffes sont tolérées, il a montré que l\u2019on pouvait induire une résistance à une greffe iso- génique de tumeur.Les travaux de Foley ont été repris et confirmés en 1957 par Prehn et coll.?et en 1961 par Sjogren et coll.3 qui ont étendu cette notion aux tumeurs d\u2019origine virale.Parallèlement, de nombreuses données expérimentales et cliniques indiquaient que l\u2019immunodé- pression jouait un rôle important dans la cancéro- génèse.Ainsi, la dépression du système immunitaire qui survient à la suite de la thymectomie néonatale, l\u2019administration de certains agents chimiques ou de sérum antilymphocytaire élevaient la fréquence de divers cancers greffés ou induits chez l\u2019animal.De même, l\u2019insuffisance immunitaire qui s\u2019installe avec l\u2019âge accroît l\u2019incidence des cancers chez l\u2019homme.De plus, l\u2019insuffisance immunitaire semblerait favoriser le promotion d\u2019un cancer chez l\u2019homme.Elle serait de 9% chez 2500 patients atteints d\u2019insuffisance immunitaire congénitale#, 10% dans l\u2019ataxie télangiectasique\u201d.Chez des sujets soumis de façon chronique à un traitement immunodépresseur en vue d\u2019une transplantation rénale (avec ou sans sérum antilymphocytaire), le risque est augmenté de 10 à ! Bernard Longpré, m.d.: Professeur, département de médecine, Service d\u2019hématologie, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.?Marek Pleszezynski, m.d.: Assistant professeur, département de pédiatrie, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.Tome 107 \u2014 Mai 1978 100 selon Penn$.Le risque de développer aussi un hématosarcome augmente-t-il de 30 à 40 fois chez 6297 malades qui ont subi une greffe rénale\u201d.Les traitements de radiothérapie et les traitements de chimiothérapie pour une première tumeur s\u2019accompagnent d\u2019une incidence accrue de cancersS.Les défenses immunitaires auraient pour fonction, selon Burnett*, d\u2019éliminer les cellules anormales ou antigéniquement modifiées, particulièrement les cellules tumorales mais le nombre de cellules cancéreuses que peut éliminer un organisme grâce à ces mécanismes immunitaires est normalement faible, d\u2019où l\u2019idée d\u2019amplifier les forces immunitaires dans le but d\u2019élever le nombre de cellules tumorales qu\u2019elles peuvent détruire.Georges Mathé!°, en 1968, a démontré que l\u2019immunothérapie quelle que soit sa forme, est capable de retarder la mortalité chez des souris greffées avec des cellules leucémiques par rapport à celles des témoins, et même de guérir des animaux dont tous les témoins meurent.Ceci n\u2019étant possible que chez les souris à qui on avait greffé 105 cellules tumorales ou moins; aucun effet n\u2019étant obtenu chez celles qui étaient inoculées avec 10% cellules néoplasiques ou plus.Pour amplifier les réponses immunitaires à l\u2019égard d\u2019un antigène, on fait appel à deux méthodes.La première potentialiserait les réactions immunitaires d\u2019une façon non spécifique à l\u2019égard de multiples antigènes (dont les antigènes tumoraux); ils sont appelés des agents adjuvants systémiques de l\u2019immunité.Ce sont des bactéries, le BCG par exemple, des extraits préparés à partir de la paroi de bactérie, le MER (résidu de l\u2019extraction par le méthanol), ou encore des molécules chimiques de synthèse.La deuxième méthode consiste à administrer les antigènes spécifiques.Les cellules tumorales conservées à basse température et ré-injectées après irradiation, préférablement près de la tumeur résiduelle, provoquent des réactions inflammatoires vives qui s\u2019accompagnent de prolifération de lymphocytes.Le mode d\u2019action de ces agents sur le plan cellulaire est encore à ce jour difficile à préciser.Des épreuves permettant d\u2019évaluer et de comparer l\u2019effet préventif de l\u2019agent, administré seul, sur la mortalité de la leucémie L1210 et sur la mortalité par la tumeur solide de Lewis, chez la souris, sont 485 utilisées par les chercheurs appartenant au groupe E.O.R.T.C.*.11 Cependant, peut-on vraiment comparer les effets prophylactiques d\u2019un agent utilisé dans des expériences animales aux effets thérapeutiques désirés chez l\u2019homme?IMMUNITÉ ET CANCER Avant d\u2019utiliser les résultats obtenus par immunothérapie chez l\u2019homme, il convient de revoir brièvement les mécanismes de défense de l\u2019hôte contre le cancer et les mécanismes d\u2019échappement aux défenses immunitaires.Au cours des dernières années on a pu mettre en évidence des anticorps spécifiques contre les antigènes associés aux tumeurs tant chez l\u2019animal que chez l\u2019homme.On a pu démontrer, en particulier, que l\u2019activité des anticorps dépendant des cel- Jules K (Killer) ou des cellules lymphoïdes ou phagocytaires, porteurs des récepteurs FC à leur surface, pouvaient être cytotoxiques contre les cellules tumorales lorsque ces dernières étaient recouvertes d\u2019anticorps spécifiques.Cependant, il ne semble pas pour le moment que la réponse humorale aux antigènes tumoraux constitue un mécanisme de défense efficace contre les tumeurs.Au contraire, les réponses humorales sont souvent associées à une diminution de la résistance contre la tumeur et par suite à une facilitation de la croissance du cancer.C\u2019est à l\u2019immunité à médiation cellulaire qu\u2019on attribue un rôle primordial dans la défense de l\u2019hôte contre le cancer.La démonstration d\u2019une immunité à médiation cellulaire spécifique aux antigènes tumoraux a fourni plusieurs hypothèses concernant la «surveillance» immunologique qui constituerait une fonction naturelle importante du système immun.Les cellules cancéreuses, bien que porteuses d\u2019antigènes tumoraux, peuvent pour de multiples raisons échapper aux défenses immunitaires de l\u2019hôte: 1.la population de cellules tumorales est faiblement antigénique.L'organisme ne reconnait pas les premières cellules tumorales.Aussi la réponse immunitaire est insuffisante et n\u2019empéche pas la croissance rapide de la tumeur.2.La tumeur peut se développer dans un \u201csite\u201d im- munologiquement privilégié.On sait que des greffes peuvent prendre sans conditionnement si elles sont placées dans certains organes, tels le cerveau ou la chambre antérieure de l\u2019oeil.Il en va de même des cellules tumorales.3.l\u2019insuffisance immunitaire peut favoriser la promotion d\u2019un cancer.Certaines observations cliniques supportent cette hypothèse.Ainsi, on assiste à une augmentation de la fréquence des néoplasies aux deux pôles de la vie ou chez des sujets atteints de déficits immunitaires congénitaux surtout lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un déficit immun à * Organisation européenne pour la recherche contre le cancer.486 médiation cellulaire, et enfin chez les sujets soumis de façon chronique à un traitement immunodépresseur pour transplantation rénale.4.La tolérance immunitaire résulterait de l\u2019inertie du système immunitaire spécifique par absence de réaction et déjà observé chez des animaux chez qui on avait greffé des cellules incompatibles le jour de leur naissance.5.Une faible réponse immune a tendance à stimuler plutôt qu\u2019inhiber la croissance tumorale.6.La facilitation immunologique constitue un autre moyen par lequel la tumeur peut échapper à la surveillance de l\u2019hôte.Elle est liée à la présence de facteurs bloquants qui se fixeraient sur les «sites» antigéniques des cellules tumorales sans les tuer.Ainsi, les anticorps, paradoxalement, protégeraient les cellules tumorales des cellules du système à médiation cellulaire.Bien que le ou les mécanismes par lesquels la tumeur échappe au contrôle immun demeurent imprécis dans la plupart des cas, le fait clinique n\u2019en demeure pas moins réel; c\u2019est ainsi que la manipulation de la réponse immunitaire dans le but de stimuler l\u2019activité antitumorale est devenue une partie intégrante de l\u2019approche thérapeutique multidisciplinaire de certains cancers.Notre ignorance des mécanismes exacts régissant la réponse immune face aux tumeurs doit cependant être prise en considération dans l\u2019analyse des résultats plus ou moins favorables de telle ou telle approche immunothérapeu- tique.C\u2019est ainsi qu\u2019on désirerait stimuler une réponse immune à médiation cellulaire qui soit spécifique, vigoureuse, avec le minimum de réponse humorale, surtout du type des facteurs bloquants.La diversité des agents utilisés, des doses et des modes d\u2019administration proposés montrent bien notre ignorance dans ce domaine.LES AGENTS Les cellules tumorales de malades atteints de leucémies aiguës lymphoblastiques (L.A.L.), de leucémies aiguës myéloblastiques (L.A.M.) et de cancer endobronchique ont été utilisées.Il va sans dire que les cellules doivent être irradiées ou traitées avec la mitomycine C pour réduire leur potentiel proliféra- tif.Bekesi!2 et coll.ont obtenu de meilleurs résultats chez les animaux porteurs d\u2019une leucémie AKR et chez les malades atteints d\u2019une L.A.M.lorsqu\u2019ils ont traité les cellules leucémiques avec la neurami- nidase du vibrio cholerae, qui augmenterait leur antigénicité (par l\u2019élimination de l\u2019acide sialique à la surface cellulaire).Pas moins de 60 agents adjuvants systémiques de l\u2019immunité ont été employés dans les expériences humaines et animales.Les agents les plus fréquemment utilisés sont le BCG frais, vivant, de l\u2019Institut Pasteur, le MER, le levamisol (vermifuge) et le coryne bacterium parvum.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ÿ fi fi (li fic all al ef ui va ca K de da fy {in Ii Tor x= Il n\u2019y a pas de données expérimentales ou cliniques valables qui indiquent que la combinaison de deux agents actifs est plus efficace que l\u2019application du meilleur des deux administré à dose optimale.Cependant, Mathé et coll.1$ ont clairement démontré que la combinaison de cellules tumorales irradiées et d\u2019un agent adjuvant systémique de l\u2019immunité, le BCG, guérit une proportion notable des animaux alors que chacun de ces agents donné isolément n\u2019est que faiblement efficace.Les études cliniques semblent confirmer ces données.LE FACTEUR DOSE ET LA FRÉQUENCE D\u2019ADMINISTRATION Le BCG, comme les cellules tumorales irradiées, ne saurait être appliqué à n\u2019importe quelle dose.Il est dans chaque circonstance, une dose optimale et des doses infra ou supra-optimales non actives.Gut- terman et coll.14 ont obtenu une prolongation significative de la durée de rémission chez des patients atteints d\u2019un mélanome au stade III par une application de 6 x 108 unités viables de BCG mais aucun effet bénéfique lorsqu\u2019ils avaient appliqué 6 x 107 unités viables.McKneally!5, s\u2019appuyant sur les travaux de Zbar!, a tratié des malades atteints d\u2019un cancer endobronchique et a établi que la dose de BCG déposée dans la cage thoracique à la suite de la résection de la tumeur primitive devait être d\u2019au moins 107 micro-organismes pour être efficace.Également pour le MER, la dose optimale serait étroite.Malheureusement, pour beaucoup de cancers, la dose optimale n\u2019a pas été établie.Les études menées par Sokal!7 ont montré que l\u2019injection d\u2019une à trois doses de BCG prolongeait la période de rémission des malades atteints d\u2019un lymphome non-hodgkinien.Par ailleurs, Mathé18 a choisi de traiter ses malades atteints d\u2019une L.A.L.toutes les semaines pendant un (1) mois puis tous les mois pendant 5 ans.L'utilisation d\u2019agents adjuvants durant de longues périodes peut peut-être entraîner une réaction immunitaire adverse d\u2019où l\u2019idée proposée par Gutterman d\u2019employer plusieurs agents adjuvants de façon séquentielle.LE LIEU D\u2019ADMINISTRATION Chez les malades atteints d\u2019une leucémie aiguë ou chez ceux qui sont porteurs d\u2019une tumeur solide sans métastase viscérale, le caractère intra-dermique de l\u2019injection parait essentiel.Les techniques les plus utilisées sont les suivantes: a) celle dite par scarification: 20 scarifications cutanées, chacune de 5 centimètres de long, disposées en carré sont faites à la racine des membres, en rotation.La suspension de BCG est déposée sur l\u2019aire scarifiée à intervalles réguliers pendant une heure, le but étant de favoriser la pénétration dans le sang de micro- organismes vivants, de façon à obtenir une bactériémie et une pénétration lymphatique.Tome 107 \u2014 Mai 1978 b) la deuxième utilise le fusil de Heaf et permet l\u2019administration de la suspension de BCG d\u2019une façon automatique.Les réactions étant morphologiquement et chronologiquement les mêmes que celles observées après l\u2019application du BCG sur des scarifications, bien qu\u2019elles soient habituellement moins intenses.L\u2019administration d\u2019un agent adjuvant par voie endoveineuse est intéressante mais dangereuse.Son administration dans une cavité comme la cage thoracique mérite d\u2019être explorée davantage.Enfin, la voie orale s\u2019est avérée le plus souvent inefficace.Pour beaucoup de tumeurs, la voie d\u2019administration idéale n\u2019a pas encore été établie.L\u2019IMMUNOTHÉRAPIE LOCALE L\u2019immunothérapie locale provoque, au niveau de la tumeur, une inflammation et une réaction d\u2019hypersensibilité retardée.Les premiers essais cliniques sont dus a Morton et coll.19 qui ont surtout traité des mélanomes.D\u2019autres néoplasies ont également été l\u2019objet d\u2019injections locales de BCG, notamment des hépatomes primaires et des cancers de la prostate.De méme, la tuberculine a été utilisée par Klein et coll.29, le dinitrochlorobenzene par le méme auteur en application sur des cancers de la peau, le strepto- dornase et la streptokinase par Steward et coll.21 et le virus de la vaccine par Hunter-Craig et coll.22 en injection dans les mélanomes.Les indications de l\u2019immunothérapie ne ressortent pas clairement des données actuellement acquises.Elles s\u2019adressent en effet à des tumeurs qui sont facilement accessibles à la chirurgie ou la radiothérapie.L\u2019IMMUNOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE Leucémie aiguë lymphoblastique (L.A.L): C\u2019est Georges Mathé!8 qui, le premier, a montré les effets bénéfiques de l\u2019immunothérapie systémique chez les malades atteints d\u2019une L.A.L.Trente malades, dont les âges variaient de 3 à 80 ans reçurent du BCG sur des scarifications après un traitement qui comportait l\u2019induction de la rémission et une chimiothérapie complémentaire cytoréductrice.La durée totale de l\u2019immunothérapie a été de 5 ans.Dix sur dix malades laissés sans traitement rechutèrent rapidement après l\u2019arrêt de la chimiothérapie.Par ailleurs, 7/20 malades sont toujours en rémission, 6 depuis plus de neuf (9) ans et 1 depuis plus de treize (13) ans après l\u2019arrêt de la chimiothérapie.Cette expérience, critiquée dans certains milieux nord-américains, démontrait hors de tout doute l\u2019efficacité de l\u2019immunothérapie dans le traitement des leucémies aiguës chez l\u2019homme.Mathé18 a aussi montré: 1) que l\u2019immunothérapie appliquée aux malades atteints d\u2019une L.A.L.du type microlymphocytaire (c\u2019est-à-dire là où les cellules ne mesurent pas plus de 11 microns de dia- metre), apres seulement 9 mois d\u2019une chimiothérapie 487 d\u2019entretien, était efficace puisque 85% d\u2019entr\u2019eux étaient encore en rémission à 5 ans.2) les rechutes tardives (après 4 ans) n\u2019ont pas été observées chez des malades soumis à une immunothérapie au long cours, alors que les rechutes sont notées jusqu\u2019à 8 ans chez ceux qui sont soumis à la chimiothérapie d\u2019entretien seule.3) la fréquence des secondes rémissions induites par la chimiothérapie est aussi élevée chez les patients qui rechutent sous immunothérapie que celle des sujets traités pour la première phase de la maladie (92%).Malheureusement, ces études intéressantes n\u2019ont pas encore été confirmées ou infirmées par d\u2019autres chercheurs.Powles23, reprenant les expériences de Mathé, n\u2019a pas confirmé ces résultats mais ses malades n\u2019ont pas reçu une chimiothérapie cytoréduc- trice complémentaire et n\u2019ont pas été traités avec la même préparation de BCG.Leucémie aiguë myéloblastique (L.A.M.): Les résultats d\u2019une vingtaine d\u2019essais comparatifs sont maintenant disponibles.La moitié de ces études ont montré des résultats favorables; l\u2019autre moitié, des résultats négatifs.Aucun essai n\u2019a illustré d\u2019effet défavorable, ce qui semblerait sous-entendre que la croissance tumorale n\u2019a pas été facilitée par l\u2019immunothérapie.Les résultats favorables dans cette maladie peuvent être reliés au fait que l\u2019on ait retrouvé régulièrement des antigènes spécifiques des tumeurs à la surface des cellules.Voici quelques résultats positifs: Vogler et coll.24, en 1974, ont rapporté les résultats du traitement de 41 malades qui avaient regu d\u2019abord une chimiothérapie d\u2019induction puis une chimiothérapie dite de consolidation.La moitié reçurent une chimiothérapie d\u2019entretien et du BCG pendant une courte période de temps, l\u2019autre moitié de la chimiothérapie seule.La médiane de durée des rémissions depuis leur obtention a été de 39.4 semaines pour le groupe qui a reçu du BCG et de 26 semaines pour le groupe témoin.Gutterman et coll.25, ont publié les résultats de l\u2019immunothérapie pratiquée chez 14 malades traités avec le BCG Pasteur associé à une chimiothérapie d\u2019entretien qu\u2019ils ont comparés à un groupe de 21 malades traités par chimiothérapie seule.Dix (10) des 14 patients soumis à la chimio-immunothérapie demeuraient en rémission avec une médiane de 72 semaines contre 9 de 21 témoins avec une médiane de 60 semaines.Weiss et coll.26, en 1975, ont comparé les résultats du traitement de 7 malades traités avec une chimiothérapie d\u2019entretien et du MER administré de façon alternée et 7 malades traités avec de la chimiothérapie seule.La survie médiane dans le premier groupe a été de 18 mois, 4 malades étaient encore vivants.Par ailleurs, la survie médiane du 488 deuxième groupe était de 11 mois et aucun malade n\u2019était vivant.Guttner et coll.27, en 1975, ont soumis cinq (5) patients à une chimiothérapie associée à des injections de MER, six (6) patients à une chimiothérapie seule.Les sujets du premier groupe ont rechuté du 92e au 193e jour, et les témoins du 63e au 162e jour.Bekesi et coll.12, en 1975, ont rapporté les résultats du traitement des malades soumis à une immunothérapie active par des myéloblastes allogé- niques traités par la neuraminidase.Pour 5 malades sur 7 traités par immunothérapie, la rémission a duré de 56 à 97 semaines.Par ailleurs, la médiane des durées des rémissions chez les témoins a été de 20 semaines.Hamilton Fairley2S a publié, en 1975, les résultats d\u2019une étude qui illustrait les effets favorables du BCG administré en même temps que les cellules tumorales irradiées sur la survie des malades.Les rechutes survinrent chez 5 de 13 malades traités par immunothérapie au lieu de 8/10 chez les témoins.De plus, Hamilton Fairley a noté que la moitié des malades en rémission partielle survivaient 78 semaines après l\u2019administration du BCG et de cellules tumorales non irradiées au lieu de 45 semaines pour ceux qui avaient été traités par immunothérapie et qui avaient atteint une rémission complète et, 29 semaines pour ceux qui étaient restés en rémission partielle et qui avaient été traités par chimiothérapie uniquement.Ces résultats semblent contredire l\u2019hypothèse selon laquelle l\u2019immunothérapie serait inactive lorsqu\u2019il y a plus de 105 cellules tumorales en circulation.Enfin Powles29 a rapporté en 1975 les résultats d\u2019une étude où des malades atteints d\u2019une L.A.Men rémission et divisés en trois groupes; le premier et qui avaient été traités par immunothérapie uniquement, le deuxième une chimiothérapie associée à l\u2019immunothérapie et le troisième par immunothérapie seule.La survie médiane des malades du ler groupe a été de 350 jours, du 2e groupe de 375 jours et du 3e groupe de 560 jours.Ainsi, l\u2019immunothérapie active systémique offre déjà à ceux qui sont atteints d\u2019une L.A.M.l\u2019espoir d\u2019une plus longue rémission bien qu\u2019à ce jour on ne puisse parler d\u2019une survie plus longue.Les mélanomes: C\u2019est l\u2019étude conduite par Bluming*°, publiée en 1972 qui suscita l\u2019intérêt des chercheurs.Elle montrait que des sujets traités par le BCG à la suite de la résection de la tumeur primitive bénéficiaient d\u2019une rémission qui atteignait à ce moment-là 60 semaines alors que les témoins rechutaient après 30 semaines.Par la suite, plusieurs essais thérapeutiques ont été menés avec le BCG chez des malades opérés et ne présentant plus de signe résiduel perceptible de leur maladie.Gutterman et coll.14, Morton et L'UNION MÉDICALE DU CANADA gl ad gf aun wl tl La eur dl vo mer oil pas lon & wl cel 5 tin Ted 4) ted Jig seul an coll.19, Ikonopisov#1, ont publié les résultats montrant les effets bénéfiques du BCG administré à titre adjuvant.Le traitement entraînait toujours un allongement significatif des médianes de rémission et de survie surtout si la tumeur primitive était localisée aux membres inférieurs, surtout si les ganglions envahis étaient peu nombreux, ou lorsque le BCG était appliqué au pourtour de la lésion initiale.L\u2019encéphale étant souvent la localisation la plus fréquente et parfois la seule d\u2019une rechute.Malheureusement, les auteurs ont utilisé des témoins historiques et non des témoins contrôles.De plus rares études, conduites par une association d\u2019une polychimiothérapie et d\u2019une immunothérapie active systémique chez des malades qui présentaient des lésions disséminées ont montré tantôt un allongement de la durée de rémission, tantôt un allongement de la survie.Malgré ces résultats encourageants, les essais coopératifs récents chez des malades atteints d\u2019un mélanome au stade II et III n\u2019ont pas corroboré ces résultats.Le cancer pulmonaire: Les travaux cliniques consacrés au cancer du poumon ont permis d\u2019accumuler des renseignements extrêmement utiles concernant l\u2019immunité générale et le cancer et, d\u2019établir du moins d\u2019une façon provisoire la place de l\u2019immunothérapie comme traitement adjuvant des cancers pulmonaires.Un certain nombre d\u2019essais ont montré qu\u2019en utilisant un agent adjuvant de l\u2019immunité associé ou pas à la chimiothérapie, on pouvait obtenir un allongement de la durée de rémission et plus rarement de la curvie.Mentionnons les travaux de Israel et coll.32 et de Pouillard et coll.33.Les deux études qui méritent notre attention sont celles de McKneally et coll.15, qui ont laissé du BCG dans la cage thoracique a la suite de la résection d\u2019une tumeur primitive.Ils ont noté une seule rechute chez 19 malades traités contre 9 chez 25 témoins; aussi, celle de Stewart et coll.84, qui ont comparé dans une étude randomisée l\u2019incidence des rechutes et la survie des malades au stade I, traités à la suite d\u2019une résection chirurgicale, par chimiothérapie seule, par immunothérapie seule, et par immunochimiothérapie.Ces auteurs ont choisi d\u2019utiliser deux agents, un spécifique et un nonspécifique (l\u2019adjuvant de Freund et les antigènes spécifiques de la tumeur).Les résultats préliminaires indiquent qu\u2019il y a un avantage en faveur de ceux qui ont été traités par chimio et immunothérapie ou immunothérapie seule.Cette étude est en cours et les conclusions sont attendues avec impatience.Les autres tumeurs Des essais sont présentement menés pour déterminer la place de l\u2019immunothérapie adjuvante dans Tome 107 \u2014 Mai 1978 l\u2019approche thérapeutique multidisciplinaire de certains cancers.Pour la phase imperceptible de la maladie, mentionnons les travaux de Sokal!7 dans les lymphomes non-hodgkiniens, de Hoerni°5 dans la maladie de Hodgkin, de Mavligit?6 dans le cancer du côlon, de Southam#7 dans le sarcome ostéogénique.Pour la phase perceptible de la maladie, mentionnons ceux de Gutterman#8 dans le cancer du sein, Donaldson3?pour les cancers de la tête et du cou.Il va sans dire que les résultats de ces expériences sont plus alléatoires qu,'elles ne devraient pas être répétées en dehors des structures rigides établies par les groupes coopérateurs.ÉVALUATION IMMUNOLOGIQUE DU PATIENT CANCÉREUX Une batterie d\u2019épreuves permet maintenant d\u2019évaluer la compétence immune générale non-spécifique à la tumeur de même que l\u2019activité du système immun dirigé spécifiquement contre les cellules tumorales.Les épreuves dites non-spécifiques sont nombreuses, bien standardisées, relativement faciles a reproduire.Cependant, elles ont un intérét limité dans le bilan pré-thérapeutique et pour le pronostic des malades atteints d\u2019un cancer à cause de l\u2019absence de corrélation entre ces différentes épreuves.Cette évaluation comprend: 1) la numération lymphocytaire dans le sang périphérique; 2) les cuti- ractions de type retardé avec le PPD, le Candida, le Trichophyton, la Streptokinase-streptodornase et les lysats staphylococciques; 3) les épreuves de transformation lymphoblastique en présence de mi- togènes comme la PHA, la ConA, le PWM ou d\u2019antigènes tels le PPD, le Candida et autres; 4) les dosages des immunoglobulines sériques par immu- nodiffusion radiale; 5) la numération des lymphocytes T (rosettes totales actives ou hyperactives) en employant des globules rouges de mouton; 6) la numération des lymphocytes B par immunofluo- rescence de surface; 7) la numération des cellules porteuses de récepteur pour Fc et C3 qui forment des rosettes EA et EAC; 8) I\u2019évaluation de activité phagocytaire et du chimiotactisme.Pouillart et coll.?3, Israel et coll.32 ont pu établir les corrélations entre le pronostic et les résultats de certaines épreuves.Cochran et coll.#° ont récemment étudié 111 malades atteints de diverses formes de cancer et ont noté une élévation des taux d\u2019IGG et d\u2019IGA sériques, une augmentation des lymphocytes formant des rosettes T actives et des hyper-rosettes.Chez les malades qui présentaient des métastases, on a retrouvé un taux plus élevé de cellules porteuses de récepteurs Fc et des cutiréactions de type retardé négatives aux antigènes de Candida et de Streptokinase-Streptodornase.489 Les épreuves qui évaluent l\u2019activité spécifique du système immun, dirigées contre les cellules tumorales présentent plus d\u2019intérêt.Cependant, la variabilité dans la méthodologie rend leur interprétation plus difficile.Ces épreuves mesurent: 1) la production de lym- phoquines par des leucocytes mis en présence de cellules tumorales (facteur d\u2019inhibition de la migration des macrophages, lymphotoxine, facteur blasto- génique, etc.); 2) l\u2019activité cytotoxique des lymphocytes et des monocytes-macrophages dirigés contre les cellules tumorales en culture ou provenant directement de l\u2019excision de la tumeur du patient; 3) l\u2019activité inhibitrice ou bloquante du sérum des patients.Ainsi, Cochran et coll.4° ont pu démontrer, grâce à des épreuves de sensibilisation spécifiques, des différences importantes entre les malades qui étaient porteurs de cancer et ceux qui ne l\u2019étaient pas et entre les malades qui présentaient des métastases et ceux qui n\u2019en présentaient pas.Malgré les difficultés inhérentes à l\u2019interprétation des résultats, le bilan préthérapeutique des malades atteints d\u2019un cancer devrait inclure une évaluation immunologique complète, surtout si le malade doit être traité par immunothérapie.IN LES EFFETS SECONDAIRES RELIES A L\u2019EMPLOI DU BCG La tolérance au BCG à la dose généralement préconisée est bonne.Cependant, il faut savoir reconnaître les complications reliées à l\u2019utilisation du BCG et leur fréquence*1: 1.Les lésions loco-régionales: L\u2019injection intradermique de BCG provoque toujours une réaction inflammatoire d\u2019abord peu prononcée qui augmente pendant les deux ou trois premiers mois.Ces lésions, souvent ulcérées et suintantes deviennent croûteuses après quelques semaines.Elles incommodent beaucoup plus l\u2019entourage du malade que le malade lui-même.Exceptionnellement, l\u2019intensité de la réaction locale est préoccupante.Une adénopathie régionale apparaît chez environ 20% des malades traités.Les ganglions augmentent de volume et deviennent douloureux mais ils fistu- lisent rarement.Des biopsies ont montré des lésions de BCGite typique.2.Les réactions systémiques: A) Réactions bénignes: Les malades développent: a) des malaises généraux (22%), b) des frissons (9%), c) de la température (26%) qui oscille entre 38 et 40° pendant 48 heures, d) et occasionnellement une éruption cutanée (65%).Ces symptômes correspondent à la pénétration dans le 490 sang de micro-organismes vivants.Ils sont plus prononcés lorsque le BCG est introduit directement dans la tumeur [a) 36%, b) 80%, c) 72% ].Les réactions bénignes sont peut-être les témoins d\u2019une réaction immunitaire favorable.B) Réactions plus sérieuses: Elles sont heureusement exceptionnelles.Mentionnons: a) le dysfonctionnement hépatique tel que mesuré par l\u2019élévation des transaminases et de la phosphatase alcaline; les biopsies hépatiques pratiquées chez un certain nombre de malades ont montré des lésions granulomateusse dans lesquelles on a rarement pu mettre en évidence le my- cobactérium.b) une infection disséminée au BCG; le malade présentant des malaises généraux persistants, des nausées, des vomissements.c) une réaction d\u2019hypersensibilité systémique qui survient le plus souvent à la suite d\u2019une injection intratumorale de BCG; ce syndrome se manifeste brusquement par des frissons, une hypotension, une oligurie, des symptômes et des signes compatibles avec une coagulation intravasculaire disséminée.Deux malades au moins seraient décédés de complications reliées à l\u2019hypersensibilité systémique.d) mentionnons aussi quelques complications comme l\u2019arthrite, la conjonctivite, la leucopénie, la pancytopénie.C) Le phénomène de facilitation: La facilitation immunitaire désigne un phénomène de potentialisation de la croissance tumorale que l\u2019on attribut le plus souvent à la présence d\u2019antigènes libérés ou d\u2019anticorps bloquants dans la circulation.Le phénomène n\u2019a jamais été démontré d\u2019une façon définitive chez l\u2019homme.Cependant, certains auteurs traitant des malades atteints de mélanome ont attribué l\u2019exacerbation qui survenait en cours de traitement à ce mécanisme.Georges Mathé, qui a traité 277 malades en rémission complète de leur leucémie aiguë avec du BCG Pasteur vivant frais appliqué sur des scarifications pendant 5 ans n\u2019a rencontré qu\u2019une seule complication grave nécessitant l\u2019arrêt du traitement, soit une kératoconjonctivite.Conclusion et résumé L'existence d\u2019un déficit immunitaire capable de promouvoir une tumeur cancéreuse et la possibilité de corriger partiellement ce déficit d\u2019une façon artificielle constituent la base des essais immuno-thérapiques en oncologie humaine.L'efficacité de l'immunothérapie des cancers humains, si l\u2019on veut l\u2019évaluer d\u2019une façon globale, est modeste.Cependant, les résultats publiés à ce jour ont montré qu'il était possible d\u2019obtenir un allongement de la durée de rémission pour certains cancers, notamment la leucémie L'UNION MÉDICALE DU CANADA sd con lei or vel ind an mo not all Irea on Tn Pls Ce.ly 3 fin.ly Ma uf Éné- én0- me anis ih 0 dés hie jie à 169 des me 5, ÿ me DA myéloclassique aigue et les mélanomes.L'augmentation de la durée de vie des malades n\u2019est pas encore significative.L\u2019ignorance dans laquelle nous nous trouvons quant aux facteurs responsables de la résistance naturelle ou acquise au cours de l\u2019évolution des cancers nuit à la préparation de protocoles appropriés au traitement de chaque tumeur.Les essais thérapeutiques publiés ne répondent pas à un certain nombre de questions fondamentales concernant le choix de l\u2019agent, la dose, le mode et la fréquence d\u2019administration, la durée du traitement et le «monitoring» immunologique, pourtant nécessaires à la poursuite des essais.L\u2019immunothérapie avec le BCG est bien tolérée.Les effets loco-régionnaux sont parfois impressionnants mais ils ne requièrent pas de traitement particulier.Les effets systémiques sont en général peu prononcés et facilement contrôlables.Summary \u2014 Immunotherapy of cancer The basis of immuno-therapeutic trials presently used in human oncology is the partial correction, by artificial means, of an immune defect that allows neoplastic growth.In general, the efficacity of immunotherapy in the treatment of human cancers is modest.However, published results show that it is possible to increase the period of remission of some cancers, notably acute myelogenous leukemia and melanoma; yet, this type of treatment has not significantly affected the survival rates of these patients.Our ignorance of the factors responsible for the natural or acquired resistance against cancer complicates the development of appropriate immunotherapeutic protocols of individual tumors.Published therapeutic trials, concerning the proper choice of agent, dosage, mode, frequency of administration, length of treatment and immunological monitoring necessary in the pursuit of these protocols, have not answered certain fondamental questions.Immunotherapy with BCG is well tolerated.Local reactions are impressive but do not require any particular treatment; systemic effects, as a rule, are not serious and are easily controlled.BIBLIOGRAPHIE .Foley, EJ.: Cancer Res., 13: 835, 1953.Prehn, R.T., Main, J.M.: J.Nat.Cancer Inst., 18: 769, 1957.Sjogren, H., Hellstrom, I., Klein, G.: Exp.Cell Res., 23: 204, .Good, R.: (Symposium on Lymphomas \u2014 Paris, juin 1977).Rapporté dans British Med.Jour., 10 sept.77: 654.Kirkpatrick, C.H.: Original Article Series, 12: 61, 1976.wh +R WN = Tome 107 \u2014 Mai 1978 emo 9.10.Mathé, G.: Rev.Franç.Etud.Clin.Biol, 13: 881, 1968.13.14, 15.16.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.2.Powles, R.L.: Brit.J.Haematol., 32: 145, 1976.31.32.Israel, L., Depierre, A.: Ann.Med.interne, 1976, 127 no 1, 39.34.35.36.37.38.39.40.41.Hoover, R., and .Belpomme, D., Carde, P., Oldham, R.K., Mathe, G., Jacquil- .Penn, I: Cancer (suppl) 34: 858, 1974.Fraumeni, J.F.: Lancet, 2: 55, 1973.lat, C., Chelloul, N.,\u201d Weil, M., Auclerc, G., Weisberger, G., Tanzer, T., Bernard, J.: in: G.Mathé, RK.Oldham, Complications of cancer chemotherapy.Heidelberg, Springer Verlag, vol.49 R.R.C.R.: 115, 1974.Burnet, F.M.: Oxford, Pergamon Press, 1970.Mathé, G., Halle-Pannenko, O., Florentin, I., Bruleu-Rosset, M., Kamel, M, Hiu, I.J., and Bourut, C.: Europ.J.Cancer, Vol.11: .Bekesi, T.G., Holland, J.F., Yates, J.W., Henderson, E., Fle- minger, R.: Proc.Amer.Ass.Cancer Res., 16: 121, 1975, (abstract no 481).olathe, So Pouillart, P., Lapeyraque, F.: Brit.J.Cancer, 23: Gutterman, J, U,, Mavligit, G.M., McBride, C.M., et al.: Lancet, 1: 1208, 1973.MeKneally, M.G., 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Gynécologie UNE APPROCHE CLINIQUE DU DIAGNOSTIC DES AMENORRHEES SECONDAIRES* Pierre BLANCHET,! F.R.C.S.(C) et Jacques VAN CAMPENHOUT,?F.R.C.S.(C) INTRODUCTION L\u2019aménorrhée secondaire n\u2019est pas une maladie, mais un symptôme pouvant être associé à une gamme de lésions diverses.De plus, le facteur causal de l\u2019aménorrhée peut être multiple et le diagnostic en est alors très compliqué.La classification classique exposée dans les volumes, certes très rationnelle, stigmatise le niveau anatomique de la déficience ou de la lésion responsable de l\u2019aménorrhée; c\u2019est la classification étiologique.Complexe, elle est peu utile dans la première démarche diagnostique qui est habituellement faite au bureau.L\u2019étude rétrospective de 300 cas d\u2019aménorrhée secondaire nous a amené à classer les aménorrhées en fonction des circonstances associées.Les antécédents, les symptômes, les signes physiques et autres facteurs associés que révèlent l\u2019histoire de cas et l'examen physique permettent de définir diverses situations cliniques accompagnant le symptôme aménorrhée.Onze situations cliniques seront décrites et pour chacune d\u2019entre elles, nous étudierons les diverses étiologies possibles ou retrouvées après investigation et conséquemment nous tenterons de préciser le type d\u2019investigation appropriée.Cette classification circonstancielle constitue une approche clinique facile du diagnostic des aménorrhées secondaires.MATÉRIEL ET MÉTHODE Trois cents dossiers de patientes ayant présenté une aménorrhée secondaire de plus de 6 mois entre 1970 et 1976 furent étudiés.Ces patientes furent classées, à l\u2019aide de l\u2019histoire de cas et de l\u2019examen physique, en onze groupes suivant la circonstance principale accompagnant l\u2019aménorrhée (Tableau I).! Département d\u2019obstétrique-gynécologie, Section infertilité et endocrinologie gynécologique, Hôpital Notre-Dame, Université de Montréal.* Adresse actuelle: Département d\u2019obstétriqueégynécolo- gie, Hôpital St-Sacrement, Chemin Ste-Foy, Québec.?Jacques Van Campenhout, M.D., Département d\u2019Obsté- trique-Gynécologie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Adresse pour les demandes de tirés à part.*(article soumis le 1°\" novembre 1977) 492 Les diagnostics étiologiques furent ensuite comparés à l\u2019intérieur de ces groupes.Les examens de laboratoire, qui ont permis d\u2019établir le diagnostic, furent les suivants: \u2014 dosage plasmatique des FSH et LH par la méthode radioimmunologique à double anticorps de Midgley1 dosage plasmatique de la prolactine selon la méthode radioimmunologique de Hwang et coll.?dosage radioimmunologique du 17B oestradiol plasmatiqueS dosage des 17-Ceto et 17-hydroxy-stéroïdes sur les urines de 24 heures#:5 dosage sérié du cortisol plasmatique® évaluation thyroïdienne par PBI, T3, T4, captation thyroïdienne de l\u2019iode 131 et cartographie étude de la réserve en ACTH par test à la méto- pyrone7 ou par hypoglycémie à l\u2019insuline avec dosage du cortisol® étude de la réserve en hormone de croissance par dosage radioimmunologique® sous hypoglycémie provoquée à l\u2019insuline® TABLEAU I CLASSIFICATION CIRCONSTANTIELLE DE 300 cas D\u2019AMENORRHEE SECONDAIRE.1 - AMENORRHEE AVEC MEDICAMENTS (60) 2 \u2014 AMENORRHEE AVEC AGENTS PHYSIQUES (1) 3- AMÉNORRHÉE POST- CHIRURGICALE ( 2) 4 - AMÉNORRHÉE POST-PARTUM OÙ POST-ABORTUM (14) 5 - AMÉNORRHÉE PONDÉRALE (35) 6 \u2014 AMÉNORRHÉE AVEC PROBLÈME ÉMOTIONNEL (20) 7 - AMENORRHEE AVEC TUMEUR OVARIENNE (1) 8 - AMENORRHEE AVEC HIRSUTISME (18) 9\u2014- AMENORRHEE AVEC GALACTORRHEE (77) 10 - AMÉNORRHÉE AVEC BOUFFÉES DE CHALEUR (16) (+16) 11 \u2014- AMÉNORRHÉE SANS HISTOIRE (56) L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU II AMENORRHEE MEDICAMENTEUSE (60 CAS) Etiopathogénies \u2014 AVEC USAGE DE: - CONTRACPETIFS ORAUX \u2014- PROGESTOGÈNES \u2014 ANABOLISANTS \u2014 NEUROLEPTIQUES ~ ANTIGONADOTROPHINES \u2014- CYTOTOXIQUES - - APRÈS USAGE DE: - PROGESTOGENES (4) - CONTRACEPTIFS ORAUX (55) À .hypersuppression hypothalamique 0 .ménopause précoce .tumeur hypophysaire , .psychogène He .autres causes d\u2019aménorrhée mé 2 2; .; NE .m \u2014 étude de la réserve en gonadotrophines par sti- tion très sélective au niveau hypothalamique et ¥ mulation hypophysaire au LH-RH, 100 mcg?l\u2019aménorrhée est habituelle pendant cette théra- \" \u2014 hystérosalpinographie pie.Enfin, les agents cytotoxiques peuvent pro- I \u2014 RX du crâne et études tomographiques de la voquer la dégénérescence des follicules ovariens I\u201d selle turcique en balayage hypocycloidal de face et entraîner une aménorrhée transitoire ou et de profil10 définitive.\" , 1 B.L\u2019aménorrhée que l\u2019on rencontre après l\u2019usage RÉSULTATS ET CONDUITE À TENIR ., des contraceptifs oraux ou des progestatifs susci- rs 1.Aménorrhée avec médicaments (Tableau II).te p lus d'intérêt.Cinquante-neuf p atientes de : notre étude entrent dans cette catégorie.Quatre ; fi ite par Ti Le premier groupe comprend 60 patients dont l\u2019aménorrhée fut associée à l\u2019usage de médicaments.A.La première partie du tableau nous montre les causes possibles d\u2019aménorrhée pendant la prise de médicaments.Les contraceptifs oraux, surtout de type combinés, en plus d\u2019inhiber la libération des gonadotrophines hypophysaires, provoquent une diminution du flux menstruel par hypotrophie de l\u2019endomètre.Celle-ci est parfois tellement importante que la patiente ne présente plus de saignement de retrait et ce phénomène purement local, appelé «silent menstruation», ne requiert aucune investigation.Certains progestatifs à longue action, en particulier l\u2019acétate de médroxy-progestérone (Depo- Provera), sont de puissants inhibiteurs de la libération des gonadotrophines et ainsi provoquent une aménorrhée concomitante à leur utilisation.Les médicaments anabolisants genre tonique (durabolin, oratestin, métaboline, gérito- nique, etc.) contiennent tous des androgènes et peuvent provoquer une aménorrhée par inhibition des gonadotrophines et aussi par leur effet anti-oestrogénique inhibant l\u2019action proliférative des oestrogènes sur l\u2019endomètre.Les neuroleptiques peuvent amener une aménorrhée par inhibition hypothalamique.Les antigonadotrophines, dérivées de la testostérone, dont l\u2019isoxazole ethistérone ou Danazol (Cyclomen), ont une ac- Tome 107 \u2014 Mai 1978 d\u2019entre elles avaient reçu des injections de Depo- Provera aux quatre semaines pendant 6 à 9 mois comme traitement d\u2019une endométriose pelvienne.Leur investigation élimina une cause organique et on diagnostiqua chez elles une hyper- suppression hypothalamique persistante.Les cinquante-cinq autres patientes de ce groupe avaient pris des contraceptifs oraux combinés pendant une période variant de 3 à 108mois (moyenne: 29 mois).La durée de leur aménorrhée au moment de l\u2019investigation variait de 6 à 144 mois (moyenne: 17.5 mois).Trente-neuf (70.9%) de ces 55 patientes présentaient un syndrome d\u2019hypersuppression hypo- thalamique dû aux anovulants; la radiographie de la selle turcique et les taux de prolactine étaient normaux, tandis que les taux de gonadotrophines plasmatiques étaient bas ou normaux.Par contre, chez trois d\u2019entre elles (5.5%) des gonadotrophines élevées (FSH>70 mUl/ml et LH>80 mUI/ml) et I\u2019absence de follicules résiduels sur les biopsies ovariennes bilatérales nous permirent de poser le diagnostic de ménopause précoce.Une patiente (1.8%) avait des dosages de prolactine sérique à plus de 800 ng/ml et une selle turcique agrandie (stade IIA).L\u2019opération confirma la présence d\u2019un adénome à prolactine.À noter que cette patiente ne présentait pas de galactorrhée.Dans 7 cas (12.7%), un facteur psychogène évident, concomitant au début de l\u2019aménorrhée, fut confirmé par une TABLEAU III AMENORRHEE AVEC AGENT PHYSIQUE (1 CAS) TABLESU IV AMÉNORRHÉE POST-CHIRURGICALE (2 CAS) - RADIOTHÉRAPIE - HYPOPHYSAIRE ~ OVARIENNE - TRAUMATISME - HYPOTHALAMOPITUI- TAIRE (1) consultation en psychiatrie.L\u2019investigation était normale par ailleurs.Les 5 dernières patientes (9.1 %) présentaient respectivement une cirrhose alcoolique avec hyponutri- tion, une maladie d\u2019Addison, un hypopituitarisme en ACTH, GH et gonadotrophines, une obésité avec diabète et enfin une obésité simple.Ces diagnostics furent considérés comme étant la cause de l\u2019aménorrhée.L\u2019analyse de ce groupe d\u2019aménorrhée post-contra- ceptifs nous incite à souligner les points suivants: certaines médications peuvent être cause directe d\u2019aménorrhée; les aménorrhées après contraceptifs oraux ne sont pas toujours des syndromes d\u2019hyper- suppression; en l\u2019absence de galactorrhée détectable à l\u2019examen clinique, les chances d\u2019avoir une tumeur hypophysaire sont faibles ( 30 ng/ml) et les tomographies de la selle turcique permettaient de mettre en évidence la lésion tumorale dans tous les cas; il est intéressant de noter cependant que la radiographie simple de la selle turcique était normale chez 15 patientes.Un méningiome et une crâniopharyngiome furent trouvés.Trois patientes présentaient des examens de laboratoire compatibles avec une hypothyroïdie primaire et une seule prenait des neuroleptiques.Aucune n\u2019avait pris de progestatif de synthèse tel que le Depo-Proveral®.Aucune cause organique ne fut trouvée chez les 40 autres patientes; nous les avons classées comme dysfonction hypothalamo-hy- pophysaire.Toutefois, 24 d\u2019entre elles avaient des prolactinémies variant entre 30 et 100 ng/ml.L\u2019analyse de ce groupe de patientes nous permet de constater la fréquence des adénomes hypophysaires à prolactine, lorsqu\u2019une galactorrhée est associée à l\u2019aménorrhée.Il est important de souligner que Tome 107 \u2014 Mai 1978 CERTES CPR PP EEE PRE HE EEE IR aa aes dans 41% de ces cas, la patiente n\u2019était pas consciente de cette galactorrhée, mise en évidence à l\u2019examen clinique.Il en résulte donc que: la recherche de la galactorrhée fait partie obligatoirement de l\u2019examen physique de toute patiente aménorrhéique; toute aménorrhée-galactorrhée doit être investiguée sérieusement en vue d\u2019exclure une tumeur hyophysaire; le minimum d\u2019investigation comprend une radiographie du crâne avec tomographie de la selle turcique, une prolactinémie, des FSH, LH plasmatiques et des tests thyroïdiens; ces examens devraient être contrôlés au moins annuellement s\u2019ils sont négatifs et que l\u2019aménorrhée persiste, car nous croyons que plusieurs des patientes cataloguées dans les dysfonctions seront trouvées porteuses de tumeur dans quelques années; l\u2019investigation des autres fonctions hypophysaires est complémentaire ,surtout si une tumeur est mise en évidence.Il est intéressant de noter que la fréquence des tumeurs hypophysaires à prolactine se situe à 20% dans l\u2019aménorrhée-galactorrhée post-partum, aux environs de 38% dans les aménorrhées-galactor- rhées post-contraceptifs oraux et qu\u2019elle s\u2019élève à 55% dans les aménorrhées-galactorrhées qui ne sont reliées ni à une grossesse ni à la prise d\u2019anovulants.10.Aménorrhée avec bouffées de chaleur (Tableau XI).Nous avons classé dans ce groupe 32 patientes qui présentaient des bouffées de chaleur assez typiques de la ménopause.Seize d\u2019entre elles ne présentaient aucune autre circonstance associée à leur aménorrhée avec bouffées de chaleur.Quatorze de ces patientes avaient de fait une ménopause précoce (âgées de moins de 38 ans), tandis que l\u2019une était atteinte d\u2019hémochro- matose et l\u2019autre avait une aménorrhée hypogonado- trophique d\u2019origine psychogène.Par contre, chez 16 patientes se plaignant de bouffées de chaleur, l\u2019aménorrhée était associée à une autre des circonstances cliniques énumérées dans le Tableau XI; ces pa- 497 TABLEAU XI AMÉNORRHÉE AVEC BOUFFÉES DE CHALEUR (32 CAS) A) SANS AUTRE HISTOIRE (16) *B) AVEC AUTRE CIRCONSTANCE (16) 1 - POST-CONTRACEPTIFS ORAUX (3) 2 - PROBLÈMES ÉMOTIONNELS ( 3) 3 \u2014 AVEC HIRSUTISME (1) 4 - PONDERALE ( 2) 5 - AVEC GALACTORRHEE ( 3) 6 - AVEC RPISE DE MÉDICAMENTS 7 - POST-PARTUM (1 (3) Etiopathogénies: -.Ménopause précose -.Hémochromatose \u2014.Psychogène (14) bt pt \u2014.Psychogéne \u2014.Hypersuppression \u2014.Ménopause précoce \u2014.Hyperplasie surrénalienne \u2014.Anorexie nerveuse \u2014.Psychogène \u2014.Tumeur à prolactine \u2014.Dysfonction hypothalamo-hypophysaire \u2014.Anabolisants -.Ménopause précoce an a a SN SN ST ae eS CO bm = DN = me me GO DO be Nt Ne tt Nat vt Naat Nt Nae?Nv mm *Ces 16 patientes furent classées ailleurs en fonction de la circonstance associée, tientes ont été classées en fonction de la circonstance associée.Il est intéressant de noter que dans ce groupe, nous ne retrouvons que 6 cas de ménopause précoce: 3 avec aménorrhée post-partum et 3 associées à des problèmes émotionnels.Pour les 10 autres patientes, l\u2019étiologie retrouvée correspond nettement à la circonstance associée.Par exemple, les 3 aménorrhées post-contraceptifs présentant des bouffées de chaleur étaient en fait hypogonadotrophiques, l\u2019une psychogène, les autres dues à une hypersuppres- sion hypothalamique.Par ailleurs, dans notre série de 300 cas d\u2019aménorrhée secondaire, nous relevons un total de 30 cas de ménopause précoce.Vingt d\u2019entre elles présentaient des bouffées de chaleur (Tableau XI), tandis TABLEAU XII AMENORRHEES SANS HCTOIRE (56 CAS) Etiopathogénies: \u2014 Hypothalamique: Tumeurs (méningiome.) .Lésions (Arachnoidite.) .Psychogène .Insuffisance sélective en gonadotrophines idiopathique \u2014 Hypophysaire: .Tumeurs \u2014 adénome: (10) (12) .a prolactine .chromophobe (1) .Lésions (hypophysite.) \u2014 Tumeur ou lésions parahypophysaire (D - Ovarienne: .Ménopause précoce (5) .Ovaires résistants \u2014 Dysfonction de l\u2019axe hypothalamo-hypophyso- ovarien: .Oligoaménorrhée ovulatoire (7) .Oligoaménorrhée anovulatoire (18) \u2014 Utérine \u2014 tuberculose \u2014 Thyroidienne: .Hypothyroidie .Hyperthyroidie ( - Maladie chronique ou systémique ( \u2014 \u2014 Ts 498 que 10 n\u2019en ont jamais présentées; ce sont 3 cas d'aménorrhée post-contraceptifs oraux, 1 cas d\u2019aménorrhée post-résection cunéiforme, 1 cas d\u2019aménorrhée associée à des problèmes émotionnels et 5 cas d\u2019aménorrhée sans histoire.On remarque donc que: les bouffées de chaleur ne sont pas pathognomoniques d\u2019une ménopause précoce et ont probablement une composante psycho- génique marquée; l\u2019aménorrhée secondaire avec bouffées de chaleur sans association avec une autre circonstance clinique a bien des chances de se révéler être une ménopause précoce; l\u2019association d\u2019une autre circonstance doit nous orienter vers une lésion en rapport avec la circonstance associée plutôt qu\u2019avec la présence des bouffées; un tiers des ménopauses précoces n\u2019ont pas présenté de bouffées de chaleur.11.Aménorrhée sans histoire (Tableau XII).En revisant l\u2019histoire de cas des 300 patientes de cette étude, nous en avons 56 dont l\u2019aménorrhée n\u2019était en aucune façon associée à une des circonstances cliniques étudiées plus haut.L\u2019investigation complète de ces patientes démontra une origine hy- pothalamique dans 22 cas dont 10 psychogènes frustres et 12 idiopathiques.Comme causes hypophysaires et parahypophhysaires, nous trouvâmes un adénome chromophobe et un kyste de la poche de Rathke.On retrouva 5 cas de ménopause qui n\u2019avait pas présenté de bouffées de chaleur.L\u2019investigation démontra en outre un certain nombre de patientes qui présentaient des aménorrhées de plus de 6 mois, entrecoupées de menstruations spontanées parfois ovulatoires (7 patientes) (oligo-ovulation) parfois anovulatoires (18 patientes) {forme frustre du syndrome de Stein-Leventhal?).Chez ces patientes aucune autre anomalie ne fut mise en évidence et nous avons conclu à un problème fonctionnel en les L'UNION MÉDICALE DU CANADA mg agi iche piété: Men Gant Ç tout, Mes à de rés ne rp ame he Gg bien fat Sali mp \u201cme, Le = \u2014 \u2014 > 2 = 2 ee | = us a 10 ts leur Of, foi REO RE RAS cr CR CHI A Tr so cet be SERIO A SCH bn yp RH HIER SM SG tu iit ett adel Es bet Bt arial iit te di ia cr en TER High C04 \\) gynécologie ETT ETS de @ traitement pour les candidoses vaginales et les trichomonases Pied d\u2019athlète ême large spectre d\u2019activité dans aginites causées par le Candida, ichomonas ou les infections mixtes.Tinea versicolor priétés fongicides et trichomonacides tement commode 1 fois par jour dant 6 jours toutes les femmes, même les en dermatologie mes enceintes Crême/Solution de récidives une résistance croisée à d\u2019autres thérapie instantanée licaments pour le traitement topique - = .aE \u201d» - i une contre-indication connue des \u201ctinea\u201d et candidoses © } bien toléré @ pour le malade dont l\u2019état ne = otrimazole Cream 10.mg/g.Lo.peut attendre l\u2019identification sfait aux normes esthétiques: des champignons pathogènes.salissant, non graisseux, inodore; omprimé vaginal se délite idement et complètement -\u2014 RE -3 Ryn q° ¥ * ® Py pA à + > 3 \u2018Cd > \u2018r fae N , [|] iques JS > > \u201c> ge $ te ; * Ét \u201c LT iY y, ?* Poa J 7, 4 A Pr 73 +, > ca ant e.oH s'asthmat 3 P tenant \u2014 LA om 08 » In J Ma TT Ye ad dide.SE \"Age + ~~ aos see ) Inhalateur - @ Berotec: 2 bouttées O Berotec: 1 bouffée + Salbutamol: 2 bouffées {> Salbutamol: 1 bouffée LL.7 315\u2019 1h 2h 4h Valeurs moyennes des variations du FEV, (exprimées en %) Durée d\u2019action \u2018\u201cRelativement à son intensité \u201cbronchodilatateur® Berotec en érosol-doseur_est nettement supérieur au salbutamol en Aérosol-doseur; tol deux ayant HE acministrés- au RATS UE ICTELS (RAN cet iN RULE E AER: owe A CE EC au, -dela de 8 heuref\u201d RL PTE.deux {2) infalations y salbutambl ,semblent *2Bir 4 la.méme effet ug Sy Et lation de Berotec.On peut don® considérer | inhalation de Berotec Sg E dose thérapéutiqug Ii J.Clin, Pharm 3 RETENIR d\u2019action et sa durée d\u2019effet À |.ee fa: Bérotec< Inhalateur Ls Bronchodilatateur sympathicomimétique à durée d\u2019action prolongée \"a Guide thérapeutique INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Be Rs \u201cSEEN Sr \u201clire: SUT Ibi FT \u201cHLTA 0 Tl Wily af Ge JEL gf TE CAL arf LLC à JLT | TR exe \u2019 qué To ysè ; CONTRE-INDICATIONS ; oq Bog MétiduemBerotec\u201d est contre-indiqué aux malades ic SEL LE nt Vffé sensibilité PTE ay J ÿ Gp: eae RER TE CRE ECT CALE AUC ET (Xe Gv ant de ces deux syhistagces est de qe Ti LI RS TI 3 OR: FE ARO (Vg CLI, THIET OST YO RT CEE SEMI RE Wuuog = QU AT T0 aE SETTER TER TREE LP ER TE CRE ROUT AT ge Au cu PPS a y à + a j m e ; TG a | ER LA es Ul Usage pédiatrique: dOWB tres peu de données.permettant d'étal 2d LL) (Tn PRECAUTIONS A PRENDRE OMR ROSES Enns Rd Es Cade : prie BT TE CEG TT Wer 067 CR RTT EE CT doit RELL De TLL TT TRIN se MO = : GM, i le ofl LCE LCE Ee But avertic lewmalade d lose in V dR Sri nes 1 CR oy ELEY cp AVA TES [23 M réparatioi sympath ar SRR EET (EEE tt étiques PIS exactede cesdéces\u2019est p ; > Cu DartongpTONalE ICS effets MARSIDIOS\u201cRGIVANtS.guet 0 Foot, Asi gées, vertiges-et CRUE ERNE ET ELE Sl SEE des Qu 22 {ued : 4 golt désag SYMPTOMES ET TRAITEMENT D'UN SURDOSAGE IR * CE Corie = L .; OS iti excéisive des récepteurs-bêtaé présence d' nd ugur p it être envisagé POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Berotec Inhalateur CRA [TT Sey a LID ELIE TED) e habituellement le broficho- spasme.Cette Ri [] inhalations peut être répétée au be EWR | | TENET TE istré en doses fractigan devrait y av CURE rerun haque.dese.ENC CE eC er dose de Q inhalatiggs par jour.(voir: 3 PRESENTATION Berotec inhalateur NYT t de là cartouche libère Ü, forme d'une poudre mb .Winhalateur renferme 2 BIBLIOGRAPHIE ET * = dre Tn ET 6 RE EE Le ER CN AO UE CI médical Boehringer Ingelhei Antifongique et trichomonacide Guide thérapeutique INDICATIONS La crème et la solution Canesten: Traitement topique des dermatites suivantes: pie eczéma marginé de Hebra et trichophytie cutanée provoqués par le T.rubrum, le T, phytes, l'Epidermophyton floccosum: candidose causée par le Candida albican versicolor provoqué par le Malassezia furfur.Le comprimé vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de la trichomonase w comprimé vaginal Canesten peut être administré à toutes les femmes, même les fem et celles prenant des contraceptifs oraux.(Voir précautions à prendre) POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et aux alentours, couche de Canesten en solution ou en crème et masser légèrement.Dans les cas de vuivites, la crème Canesten devrait être appliquée sur la vuive, Jusqu' anale.Dans les cas de balanites et comme moyen de prévenir l'infection vagi réinfection exogène de la part du partenaire, la crème Caneston devrait être appliquée & Comprimé vaginal: 1 comprimé vaginal pendant 6 jours consécutifs, de préférence Introduire le comprimé vaginal, profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur.ce traitement pendant les règles, on suggère de commencer la thérapie au moins six jo période prévue des menstruations.DUREE DU TRAITEMENT La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et le siège de l'a général, on peut observer une nette amélioration, avec soulagement du prurit, au à première semaine de traitement.La plupart des dermatomycoses requièrent envi semaines de traitement: la candidose, par contre, cède le plus souvent une thérapieg semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmée par des examens myce traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les myco: après disparition des symptômes.Comprimé vaginal: Le traitement initial de six jours peut être répété si nécessaire.REMARQUES Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute part le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage, on asséche sement ie pied \u2014 surtout entre les orteils \u2014 pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteurs physiologiques, médiocrement influencées par les antimycosiques topiques seuls en raison de leur pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme traitement d'appo onychomycoses après extraction ou ablation de l'ongle.Comprimé vaginal: Au traitement local, il est très important d'associer certai d'hygiène: à cet effet, il est recommandé de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviteÿf sous-vêtements trop serrés.Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surtout si cette infesta à des endroits difficilement accessibles au traitement local, tels l'urètre et les Bartholin, il est essentiel d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide CONTRE-INDICATIONS A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune contre-indicatio l'emploi de la crème, de la solution et du comprimé vaginal Canesten.PRECAUTIONS A PRENDRE Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de la peau.Le ci on devra cesser l'application de Canesten topique et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un usage ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une administration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici ont clotrimazole en application intravaginale n'était pratiquement pas absorbé ni par un A intacte, ni par une muqueuse enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux @ devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de la grossesse à moins que juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l'utilisation de l'apphé ne pas être souhaitable pour certaines femmes enceintes: le cas échéant, on devr l'introduction digitale.EFFETS INDESIRABLES Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé que Canesten était toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné les phénomènes suivants sensation de brûlure, apparition d'ampoules, desquamation.oedème, prurit, urticaireg cutanée.Comprimés vaginaux: Eruption cutanée, crampes abdominales, légère incontinenc sensation de brülure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indét ) rarement signalés.En aucun cas, ces effets n'ont commandé l'arrêt de la médication.PRESENTATION La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique de 20 mil.renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient non aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gramme contie clotrimazole dans un excipient a base de crème pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est présenté dans une plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte de six comprimés contient un appl feuillet de directives pour la malade.Pour plus amples renseignements, veuillez consulter votre monographie Canesten ou médical Boehringer Ingelheim.BIBLIOGRAPHIE 1 Lohmeyer (H } Postgrad Med J.50 Supp! 78.1974 2 Schnell (JD) Ibid p 79 3 Legal (HP) Ibid.p 81 4 Widholm (O0 } Ibid.p 85 5 Couch man (JM } Ibid.p 93 6 Higton (BK) Ibid p 95 7 Oates (JK } Ibid p 99 8 Masterton (MB) et col! Curr Med Res Opin.3.83.1975 9 Sawyer (PR) et coll Drugs.9 424, 1975 10 Postgrad Med J 50 Suppl 54-76, 1975 FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer ingetheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne Dorval, Québec HIP 1J3 MPRIVE A1 CANTLA cles br ome Is pel pil hal toi din pl i Ii is gal di qu or gi var ny classant sous le diagnostic de dysfonction de l\u2019axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.Chez une patiente aménorrhéique depuis 2 ans et hyperthyroïdienne, les cycles menstruels réguliers réapparurent spontanément après traitement au propylthiouracile.L\u2019investigation complète de la dernière patiente nous permit de trouver notre second cas d\u2019hémochroma- tose.Il convient donc de souligner que l\u2019absence de circonstance associée à l\u2019aménorrhée nous oriente plutôt vers un problème fonctionnel.Cependant, il est indiqué dans ces cas de rechercher et d\u2019exclure les causes hypothalamiques, hypophysaires, ovariennes, utérines et systémiques.DISCUSSION ET CONCLUSION Plusieurs études ont démontré les relations existant entre l\u2019aménorrhée secondaire d\u2019une part et les modifications brusques du poids corporel18-17, le déséquilibre émotionnel!7, la prise de contraceptifs oraux18.19.20.21 la galactorrhée!1.22.23, l\u2019hirsutisme?#.25 et les autres circonstances.Il est intéressant de constater que, dans les études récentes portant sur les aménorrhées secondaires, la circonstance la plus fréquemment associée à l\u2019aménorrhée est la galactorrhée.Ainsi le pourcentage de 25.7% d\u2019amé- norrhée-galactorrhée que nous avons trouvé se compare très bien aux 26.7% et au 33% rapporté respectivement par Wentz et coll.?6 ainsi que par Shear- man et Fraser27.Dans ces cas, la fréquence des tumeurs hypophysaires à prolactine est élevée: 12.5% selon Wentz et coll.26, 26.7% dans la série de Shearman et Fraser27, 34% selon Kleinberg et coll.28 et 40.3% dans notre série.On voit donc l'importance de rechercher la galactorrhée.Lorsque celle-ci est présente, nous avons retrouvé une hy- perprolactinémie dans 80% des cas, tandis que Shearman l\u2019a retrouvé dans 97% de ses cas.Par contre, sur 124 patientes aménorrhéiques sans ga- lactorrhée détectable chez lesquelles nous avons dosé la prolactine, nous avons trouvé une hyperprolacti- némie dans 8.1% ; 3 de ces patientes (2.4% ) avaient une volumineuse tumeur à prolactine; ces chiffres se comparent très bien au 10% d\u2019hyperprolactinémie et au 3.3% de tumeur retrouvée par Shearman dans les cas d\u2019aménorrhée sans galactorrhée.De plus, dans une étude que nous avons faite des aménorrhées post-contraceptifs-oraux, nous avons retrouvé 32% de tumeur hypophysaire à prolactine lorsque l\u2019aménorrhée était accompagnée de galactorrhée et moins de 2%, lorsqu\u2019il n\u2019y avait pas de galactorrhée détectable!!1.Toutes ces données concourent à démontrer l\u2019importance de rechercher la galactorrhée.Lorsque celle-ci est présente, le risque de processus tumoral hypophysaire est élevé, tandis qu\u2019il est très faible lorsque la galactorrhée n\u2019est pas détectable à l\u2019examen soigneux des seins.Cette étude portant sur 300 cas d\u2019aménorrhée secondaire démontre l\u2019importance de rechercher systématiquement lors de la Tome 107 \u2014 Mai 1978 toute première entrevue, la ou les circonstances cliniques associées à l\u2019aménorrhée.La recherche de cette circonstance nous permet de restreindre le diagnostic différentiel et de limiter la batterie des tests de laboratoire.En outre il est intéressant de noter que les circonstances cliniques qu\u2019on doit rechercher parce qu\u2019elles sont les plus fréquentes sont la prise de contraceptifs, les troubles psychiques, les problèmes pondéraux fréquemment liés eux-mêmes à des problèmes psychologiques et enfin la galactorrhée.La recherche de la circonstance associée à l\u2019aménorrhée constitue donc à notre avis la première démarche diagnostique.Résumé Les auteurs ont fait une étude rétrospective de 300 cas d\u2019aménorrhée secondaire de plus de 6 mois en les groupant en onze catégories selon la circonstance clinique accompagnant l\u2019aménorrhée.Ces circonstances cliniques, tirées de l\u2019histoire de cas et de l\u2019examen physique sont: l\u2019usage de médicaments, les agents physiques, la chirurgie, le postpartum ou post-abortum, la prise ou la perte de poids exagérée, les problèmes émotifs, la tumeur ovarienne, l\u2019hirsutisme, la galactorrhée, les bouffées de chaleur et l\u2019absence de l\u2019une ou l\u2019autre des situations énoncées plus haut.Les diagnostics étiologiques retrouvés après investigation, sont discutés à l\u2019intérieur de ces groupes et des conclusions pratiques sur l\u2019investigation minimum de base sont tirées.Cette classification circonstancielle constitue une approche clinique facile du diagnostic des aménorrhées secondaires.Summary A retrospective study of 300 cases of secondary amenor- rhea of more than 6 months, was done by the authors.Fleven groups were defined according to the clinical circumstances concomitant with the amenorrhea.Those clinical circumstances, based upon the case history and physical examination, were: drug intake, physical agents, surgery, post-partum or post-abortum, excessive weight gain or loss, emotional problems, ovarian tumors, hirsutism, galactorrhea, hot flushes and the absence of any of the above.In each group, differential diagnosis is discussed and practical guidelines for investigation are presented.It is the belief of the authors that this circumstantial classification is a useful tool in the diagnostic approach of secondary amenorrhea.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient Mlle Mireille Bergeron pour le travail dactylographique.BIBLIOGRAPHIE 1.Midgley, A.R.: Radioimmunoassay: A method for human cho- rionic gonadotropin and human luteinizing hormone.Endocrinology 79: , .2.Hwang, P., Guyda, H., et Friesen, H.: A radioimmunoassay for human prolactin.Proc.Natl.Acad.Sci.: 68: 1902, 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H., Nillius, S.V., et Petterson, F.: Epidemiology of secondary amenorrhea 11.Am.J.Obstet.Gynecol, 118: 473, 1974, 18.MacLeod, S.C., Parker, A.S., et Perlin, IL.A.: The over suppression syndrome.Am.J.Obstet.Gynecol.106: 359, 1970.19.Golditch, I.M.: Post-contraceptive amenorrhea.Obstet.Gynecol., 89: 903, 1972.20.Evrard, J.R., Buxton, B.H.et Enickson, D.: Amenorrhea following oral contraception.Am.J.Obstet.Gynecol.124: 88, 1976.21.Shearman, R.P.: Secondary amenorrhea after oral contraceptives.Contraception, 2: 123, 1975.22.Argonz, J.et del Castillo, E.B.: A syndrome characterized by estrogenic insufficiency, galactorrhea and decreased urinary gona- dotropins.J.Clin E.ndocr.13: 79, 1953.23.Forbes, A.P., Henneman, P.H., Griswold, G.C.et Albright, F.: Syndrome characterized by galactorrhea, amenorrhea and low FSH: comparison with acromegaly and normal lactation.J.Clin.Endocr.14: 265, 1954, 24.Stein, I.F., et Leventhal, M.L.: Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries.Am.J.Obstet.Gynecol.29: 181, 25.Berger, M.J., Taymor, M.L.et Patton, W.C.: Gonadotropin levels and secretory patterns in patients with typical and atypical poly- cystic ovarian disease.Fertil.Steril.26: 619, 1975.26.Wentz, A.C., Seegar Jones, G., Rocco, L.et Matthews, R.R.: Gonadotropin response to luteinizing hormone releasing-hormone administration in secondary amenorrhea and galactorrhea syndromes.Obstet.Gynecol.45: 256, 1975.27.Shearman, R.P.et Fraser, 1.S.: Impact of new diagnosis methods on the differential diagnosis and treatment of secondary amenor- rhea.Lancet 8023: 1195, 1977.28.Kleinberg, D.L., Noél, G.L.et Frantz, A.G.: Galactorrhea: A study of 235 cases, including 48 with pituitary tumors.N.England J.Med.296: 589, 1977 504 À Lil Écortispori Wc Drops Srile I\" CALMIC LIMITE MONTREAL CANADA Les gouttes otiques Cortisporin, chef de file dans le domaine du traitement otologique.\u201cCortisporin*\u201d gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles INDICATIONS: Otite externe, otite moyenne avec perforation du tympan, infection des cavités après mastoïdectomie et fénestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de lésions tuberculeuses, fongiques et virales (herpès simple, vaccine, varicelle) et chez ceux qui manifestent une allergie à l'un ou l'autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait être utilisé avec prudence dans les cas de perforation du tympan et dans les cas prolongés d'otite moyenne chronique, à cause du danger d'oto- toxicité.L'usage prolongé de ce médicament, comme avec n'importe quel antibiotique, peut provoquer la croissance de microorganismes résistants y compris des fongus.Dans ce cas, il faut prendre immédiatement les mesures qui s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes trois ou quatre fois par jour ou plus fréquemment si nécessaire.PRÉSENTATION: Chaque mi renferme: 10 000 unités de sultate de polymyxine B, 5 mg de sulfate de néomycine et 10 mg (1%) d'hydrocortisone dans un véhicule aqueux stérile; flacons de 7 mi en plastique avec stilligoutte.Aussi disponible: L'onguent BCORTISPORIN en tube de 3,5 g.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.Calmic Limited LaSalle.Qué.PAAR *Nom déposé C-6011 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Isa qu i èlk ro fa il fir dr il i$ da la fun da Mie il tl IIe ipods das OO c cs eatac Opinion LA STÉRILISATION DES ARRIÉRÉES MENTALES DE SEXE FÉMININ Lise FORTIER La discussion qui suit ne s\u2019applique qu\u2019à la stérilisation des arriérées mentales de sexe féminin, car quelle que soit leur condition, il se trouvera toujours un homme prêt à avoir des relations sexuelles avec elles et par conséquent, elles deviendront enceintes.Les arriérés mentaux de sexe masculin, d\u2019autre part, trouveront rarement des partenaires féminines, à moins qu\u2019elles soient, elles aussi, arriérées mentales, ou devront les violer ce qui survient rarement.Les juges et les curateurs publics sont souvent hésitants à donner aux médecins la permission de stériliser des personnes déficientes au point de vue mental.Cette hésitation fait que les administrateurs hospitaliers et les médecins eux-mêmes sont inquiets de permettre ou de poser des gestes chirurgicaux qui pourraient entraîner des poursuites légales.Dans un pays comme les États-Unis, où l\u2019habitude de poursuivre les médecins devient une façon facile de faire de l'argent et rend la pratique médicale difficile, et où le département de la Santé et du Bien- Être est sujet à des pressions de groupes d\u2019extrême droite, toute opinion négative sur la stérilisation sera probablement acceptée de façon favorable.De plus, on comprend la répugnance de certains à substituer leur décision à celle d\u2019un arriéré mental et à priver cette personne à tout jamais du droit d\u2019avoir des enfants, bien qu\u2019on pourrait adopter l\u2019attitude de Kingsley Davis, à savoir que, dans le futur, ce ne sera pas un droit, mais un privilège d\u2019avoir des enfants dans notre monde surpeuplé.Toutefois, pour ces mêmes personnes arriérées mentales qui ne peuvent prendre soin d\u2019elles-mêmes et qui doivent être confiées soit à leurs parents naturels, soit à des gardiens légaux, soit à l\u2019État, on n\u2019a jamais hésité à décider qu\u2019elles avaient besoin d\u2019une appendicectomie ou de traitements dentaires.Quand il est parfaitement évident qu\u2019elles ne peuvent pas prendre soin d\u2019un enfant, parce qu\u2019elles ne peuvent même pas prendre soin d\u2019elles-mêmes, la décision de les stériliser ne devrait pas être si difficile à moins que la fertilité soit encore regardée avec émerveillement comme une bénédiction pour tous, ce qu\u2019elle n\u2019est définitivement pas.Deux auteurs canadiens Bernard Green et Rena Paul* écrivant sur le sujet ont exprimé une opinion très commune que la stérilisation d\u2019une personne Tome 107 \u2014 Mai 1978 arriérée mentale est une opération élective, en ce sens que sa santé physique ne souffrirait pas, si elle ne subissait pas cette opération.Ceci est de toute évidence l\u2019opinion médicale de personnes qui ont peu de connaissances médicales.Restreindre le sens de santé à celui de «santé physique» c\u2019est-à-dire un rein qui secrète de l\u2019urine, un coeur qui bat avec régularité, un intestin qui digère est une façon infantile de penser.Si cela était, il n\u2019y aurait pas de maladie mentale, les psychiatres n\u2019auraient aucune utilité et tous les hôpitaux mentaux devraient être fermés.Bien que personne ne sache ce qui cause les maladies mentales telles la schizophrénie ou la manie, il semble que nous nous éloignons des causes attribuées à l\u2019environnement, puisque seules les drogues ont eu quelques succès dans leur traitement.Les maladies mentales ne peuvent plus être considérées séparément des maladies physiques; il n\u2019y a pas de maladies de «l\u2019âme» par opposition aux maladies du «corps», à moins que nous croyons encore à la possession du démon que seule la prière pourrait aider.L'organisation Mondiale de la Santé considère que la santé n\u2019est pas seulement une absence de maladies ou d\u2019infirmités, mais un état de bien-être complet physique, mental et social.Pour ceux qui douteraient de l\u2019importance des aspects sociaux de la santé, il est important de se souvenir que la malnutrition et les maladies qui en résultent sont presque exclusivement le lot des classes socio-économiques moins favorisées et que les morsures de rats sont une maladie particulière à la pauvreté.Du seul point de vue «physique», les indications de la stérilisation dans les cas d\u2019arriération mentale sont indubitables.Il faut se rendre compte que toute grossesse même dans les meilleures conditions, est une menace à la santé d\u2019une femme.Même si la médecine, particulièrement en Europe et en Amérique du Nord, est devenue de plus en plus sophistiquée, la mortalité maternelle demeure à un chiffre voisin de 14 par 100,000 accouchements (la mortalité due à l\u2019avortement étant exclue).La grossesse dans ces régions est traitée comme une maladie sérieuse exigeant des visites mensuelles et souvent plus fréquentes, chez l\u2019obstétricien et un accouchement à l\u2019hôpital avec la possibilité de consultation avec 505 8 i, = Us d\u2019autres spécialistes.De plus, la grossesse s\u2019accompagne d\u2019une importante morbidité qui se manifeste par des douleurs abdominales, des vomissements, de la fatigabilité, de la dorsalgie, des problèmes urinaires, des saignements, de la toxémie, des maladies tromboemboliques, des psychoses post-partum (en relation avec le stress psychologique de la grossesse).D\u2019autres complications exigeront des césariennes ou se manifesteront plus tard par des veines variqueuses, des prolapsus génitaux; finalement la grossesse va exacerber une longue liste de maladies concomitantes.La morbidité de la grossesse est énorme même si elle ne peut être évaluée avec précision.Dans les pays sous-développés, la mortalité des femmes pendant leur période de reproduction est de 25% plus haute que celle des hommes du même âge, ceci étant dû presque uniquement à la grossesse ou aux phénomènes qui en découlent.En résumé, la grossesse est un risque sérieux qu\u2019une femme peut prendre seulement, si elle a pleine connaissance de ces conséquences et si cette grossesse doit lui apporter des compensations émotives importantes.Une arriérée mentale qui souvent ne sait pas quand, comment, pourquoi ou par qui elle est devenue enceinte, ne peut tirer aucune compensation de cette situation, considérant qu\u2019on lui enlèvera l\u2019enfant puisqu'elle sera incapable d\u2019en prendre soin.Il y a aussi des chances que cet enfant soit un arriéré mental et les possibilités qu\u2019il soit adopté sont minimes.À la fin, l\u2019arriérée mentale aura mis sa santé en danger sans aucune raison valable.La santé mentale d\u2019une arriérée est aussi menacée quand elle est enceinte, puisque son équilibre avec le milieu environnant est très fragile et que tout incident majeur comme une grossesse peut le rompre définitivement, par exemple, en la faisant expulser de sa famille à cause de cette grossesse.Comme il est évident que la grossesse est indésirable pour une arriérée mentale, quelles sont les alternatives à la stérilisation?Il y a l\u2019usage à long terme des moyens de contraception réversibles.Christopher Tietze,?le biostatisticien de la contracep- 506 tion, a montré que les contraceptifs oraux comportent une mortalité et une morbidité qui ne peut pas être ignorée, spécialement passé 40 ans, mis a part le fait qu\u2019ils demandent une surveillance constante et que leur usage s\u2019accompagne d\u2019intolérance fréquente.Au Canada, le Comité des experts qui ont étudié les contraceptifs oraux ont affirmé que lorsqu\u2019un individu est certain que lui ou elle ne voudra jamais plus avoir d\u2019enfant, la stérilisation chirurgicale est le procédé de choix.Après 40 ans, la mortalité associée avec les contraceptifs oraux est de 24.9 par 100,000 usagères par année; celle de la grossesse et de l\u2019accouchement est de 69.1 par 100,000 naissances vivantes par année.Après 40 ans, même la stérilisation a des risques plus élevés que chez une jeune personne et comme avec les contraceptifs oraux le risque est calculé pour chaque année et pour la grossesse pour chaque naissance vivante, ceci s\u2019additionne avec le temps.Le risque de la stérilisation n\u2019est couru qu\u2019une fois.En conséquence, c\u2019est une erreur de maintenir que la stérilisation n\u2019est pas pour la santé physique ou mentale des arriérés mentaux.S\u2019il n\u2019y a pas stérilisation, le médecin devra prescrire des contraceptifs oraux ou insérer et surveiller des appareils intra-utérins jusqu\u2019à la fin de la période de reproduction des femmes arriérées mentales.Quelle différence y-a-t\u2019il en réalité entre cette stérilisation non-chirurgicale et l\u2019autre?Le résultat final est le même sauf que les premières méthodes sont plus dangereuses au point de vue santé.Il semble que quand une personne arriérée mentale est jugée incapable de s\u2019occuper d\u2019un enfant, et quand l\u2019opération a été recommandée, après avoir pris des précautions raisonnables, par deux médecins compétents, le curateur public ne devrait pas s\u2019interposer dans cette décision basée sur une connaissance médicale qu\u2019il ne possède point.BIBLIOGRAPHIE 1.Green, Bernard et Rena, Paul: «Parenthood and the Mentally Retarded».2.Tietze, C., Bongaarts, J., Schearer, B.: «Mortality Associated with the Control of Fertility».Family Planning Perspectives, 86, 1976.L'UNION MEDICALE DU CANADA que ire que enr ue ee els nil fon th ls vil in.LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éfigibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation: ; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; Ri c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candi- É dats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); Bg d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l'évaluation if Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, Es 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 5 Tél: (613) 746-8177 b OFFRE DE SERVICE L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA POUR UN PSYCHIATRE LC.The St.Mary's General Hospital de Timmins, sollicite des candidatures Ontario, recherche un psychiatre ayant une con- , naissance de l'anglais et du français pour faire au poste de rédacteur en chef partie de son service médical à titre d'associé dans l'équipe des professionnels de la santé mentale chargée des soins d'urgence et de la consultation communautaire aux malades hospitalisés et aux patients externes.La rémunération se fait sur une base session- de sa revue.Les intéressés sont priés de s'adresser par écrit nelle de participation avec l'équipe.La population de Timmins, une communauté avant le ler mai 1978 au dynamique du Nord-Est de l'Ontario, compte 45,000 habitants et un voisinage de 20,000.En toutes les Docteur Michel Dupuis, président, saisons, on y trouve des activités de récréation de plein air.L'Union Médicale du Canada, QUALIFICATIONS: Le candidat doit posséder son permis de pratique médicale en Ontario.Tout cer- 5064, avenue du Parc, tificat de compétence du C.R.M.et C.(Canada) Montréal, P.Q.H2V 4G2.ou d'un autre organisme comparable sera considéré.La candidature doit être adressée à: Les conditions seront discutées Docteur W.G.Tobin, directeur, St.Mary's General Hospital, au cours d'une entrevue.41, Pine Street North, Timmins, Ontario PAN 6K7 Tome 107 \u2014 Mai 1978 507 ae, Nouvelles (suit de la page 437) LE DOCTEUR PETER W.SCHILLER, CONFÉRENCIER INVITÉ AUX INDES Le docteur Peter W.Schiller, directeur du laboratoire de biologie chimique et des polypeptides de l\u2019Institut de Recherches Cliniques d Montréal, a été invité à donner une conférence sur «l'interaction des hormones polypeptidiques avec leurs récepteurs» dans le cadre d\u2019un symposium international sur la structure, la conformation, la fonction et l\u2019évolution des biopolymères à l\u2019Université de Madras, Inde.Ce symposium, sous la présidence du professeur D.C.Hodgkin, prix Nobel de médecine d\u2019Oxford, Angleterre, a fait partie des célébrations du 25ième anniversaire du département de physique de cette université, du 4 au 7 janvier 1978.Le docteur Peter W.Schiller, avec l\u2019Institut depuis 1975, l\u2019auteur d\u2019une trentaine de publications scientifiques et conférencier fréquemment invité voit ainsi la reconnaissance de l'importance internationale de ses travaux dans ce domaine.(Communiqué) CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX DU QUÉBEC Le prochain congrès aura lieu à Montréal, à l\u2019Hôtel La Régence Hyatt, les 4 et 5 mai 1978.(Communiqué) LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LAVAL SOUHAITE DÉVELOPPER SES LIENS SÉCULAIRES AVEC LA FRANCE «Rien n\u2019est plus précieux pour la Faculté de médecine que les liens qu\u2019elle entretient avec la France», a déclaré le doyen Yves Morin, en remerciant le Gouvernement français du prix annuel qu\u2019il décerne chaque année à l\u2019étudiant en médecine de Laval qui obtint la meilleure moyenne cumulative à la fin des études du premier cycle.Cette remise d\u2019ouvrages médicaux français importants est une tradition qui date de plus de 30 ans .et qui a des racines plus anciennes encore, puisque le doyen rappelait qu\u2019il y a exactement 125 ans, un professeur de la Faculté de médecine, Étienne Landry, était dépêché à Paris pour s\u2019y procurer des livres au profit de la bibliothèque qui en était fort dépourvue, et le doyen ajoutait avec humour, «aujourd\u2019hui, rien n\u2019est changé, ni la générosité de la France, ni les besoins de notre bibliothèque.» La cérémonie qui marque la remise annuelle du prix du Gouvernement français revêtait plus d\u2019importance cette année puisque, au lauréat de 1977, M.Jean Voyer, s\u2019était joint celui de 1976, le docteur Jacques Caron, qui en raison des événements, n\u2019avait pu recevoir son prix l\u2019an dernier.Y assistaient également l\u2019attaché à la coopération technique du Consulat de France, Jean Pelletier, le vice- recteur exécutif, André Dufour, la présidente du Comité des bourses et prix, Jeanine Pinet, et le Consul de France, Marcel Baud.(Au Fil des Événements, 6-1-78) CHANGEMENT DE FACTURE DE DEUX PÉRIODIQUES MÉDICAUX Il nous fait plaisir de signaler à nos lecteurs que L'Union Médicale du Canada n\u2019est pas la seule revue à modifier en 1978 la présentation des travaux scientifiques qui lui sont confiés.Le Journal Canadien de chirurgie et The Bulletin of the American College of Surgeons ont complètement renouvelé leur livraison de janvier 1978.POLITIQUE DE COOPÉRATION AU DÉVELOPPEMENT INTERNATIONAL La direction générale de la coopération internationale du Ministère des Affaires gouvernementales du Gouvernement du Québec annonce qu\u2019elle poursuit pour son propre compte avec certains organismes internationaux et en collaboration avec l\u2019Agence canadienne du développement international (ACDI) une politique de coopération au développement international.Pour compléter le tableau des ressources humaines québécoises intéressées à coopérer au développement international, un questionnaire a été préparé qui s'adresse aux professionnels qui oeuvrent dans des sections d\u2019activités que les pays en développement ont identifiés.Ce questionnaire peut être obtenu du responsable de la recherche, M.Claude Lessard.(Communiqué) UNE RÉUNION MÉDICO-CHIRURGICALE SUR LE CANCER DU SEIN Le 13 avril 1978 eut lieu, sous les auspices de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal, une réunion médico-chirurgicale consacrée au cancer du sein: diagnostic, épidémiologie, traitement chirurgical pallatif, adjuvants et réhabilitation des opérés.Le responsable de cette réunion était le docteur Jacques Cantin.LES JOURNÉES OPHTALMOLOGIQUES DE LAVAL Les 7° Journées ophtalmologiques de l\u2019Université Laval ont eu lieu à l\u2019Hôtel Québec-Hilton les 19 et 20 janvier 1978.Le thème des journées portait sur la mise au point du diagnostic et du traitement des uvéites.Les invités d'honneur étaient les docteurs Richard O'Connor de San Francisco, Robert S.Coles de New York et Conrad L.Giles du Michigan.Le docteur Alain P.Rousseau était l\u2019organisateur de ces journées.UNE CAMPAGNE ANTI-TABAC Le docteur Jean-Guy Hébert, directeur du service de santé de l\u2019Université de Montréal, président du Comité anti-tabac, annonce que la campagne anti-tabac inaugurée durant la semaine d\u2019accueil du 12 au 16 septembre 1977 se continuera durant toute l\u2019année 1978.(Communiqué) 508 L'UNION MÉDICALE DU CANADA teur RY sie sent ds fa dor Pha fit fon suit lin fon fon dan lu fn 8 qa vo Ay Me tp lin fir li of tale me.pte Oz et is Yer- tel ie des Las il fier ad ok GS LA GÉRIATRIE À L'UNIVERSITÉ LAVAL L'Université Laval songe à se doter d\u2019un programme régulier de gériatrie et de gérontologie en vue de former des spécialistes du troisième âge qui sont de plus en plus en demande.À cette fin, le vice-recteur à l\u2019enseignement et à la recherche, M.Jacques Desautels, vient de former un «comité d\u2019exploration en gériatrie-gérontologies qui aura pour mandat d\u2019étudier l\u2019opportunité de créer un tel programme et d\u2019en définir les modalités.Ces deux disciplines sont déjà enseignées à l\u2019Université Laval, mais il n\u2019y existe pas de programme cohérent destiné à former des spécialistes du troisième âge.Pourtant, ces spécialistes sont de plus en plus demandés dans les nombreux établissements publics et parapublics qui s\u2019occupent des personnes âgées.Beaucoup d\u2019organismes et de représentants du milieu demandent d\u2019ailleurs instamment à l\u2019université québécoise de pallier cette carence.Le comité, présidé par le professeur Nicolas Zay, directeur du laboratoire de gérontologie à la Faculté des Sciences sociales, est formé de personnes choisies tant à l\u2019Université qu\u2019à l\u2019extérieur de l\u2019Université et compte des représentants du secteur des sciences de la santé et du secteur des sciences humaines.Outre M.Zay, il est composé de madame Marie Bernier du CHUL, du docteur Jean Beaudoin de l\u2019Hôtel-Dieu, de M.Roland Doyon de l\u2019extension de l\u2019enseignement, de M.Jacques Dumas, de l\u2019École de Pharmacie, de M.Jean Fournier, de la Faculté de Théologie, et de M.Georges-Louis Huot, de I\u2019Association des fonctionnaires à la retraite.En vertu de son mandat, le comité étudiera les questions suivantes: les besoins de la société et du milieu, les fonctions et les tâches qu\u2019appelle la satisfaction de ces besoins; Porientation du programme et les objectifs généraux de formation; le cycle et le type de programme; l\u2019insertion dans le réseau universitaire; la composition du programme lui-même; la clientèle probable et les ressources exigées.Un premier rapport concernant l\u2019opportunité d\u2019un tel programme devrait être remis au vice-recteur en juin 1978.Si les conclusions du comité étaient favorables, un programme régulier de gériatrie et de gérontologie pourrait voir le jour à Laval en septembre 1980.(Communiqué) LA CLINIQUE DU MÉLANOME DE L'HÔPITAL ROYAL VICTORIA DE MONTRÉAL On nous souligne que la clinique du mélanome et la recherche sur le mélanome de l\u2019Hôpital Royal Victoria de Montréal poursuivent des études très poussées.L\u2019équipe est composée des docteurs A.R.Shibata, direc- teur-oncologie, soins de jour, G.Dorval, R.Wilkinson C.Vera, S.L.Poisson et de G.Marquis, R.N., coordinateur immunothérapie.(Communiqué) PROFESSEURS-CHERCHEURS DE L'INTÉRIEUR DE LAVAL EN 1977-78 À la Faculté, ces professeurs-chercheurs sont les docteurs André Parent en anatomie, Julien Vallières en physiologie, Michel Pagé en biochimie, Jacques Landry en médecine expérimentale.(Au Fil des Événements, 19-1-78) Tome 107 \u2014 Mai 1978 COURS POST-UNIVERSITAIRE NATIONAL SUR L'ENDOCRINOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET L'INFERTILITÉ Ce cours, parrainé par l\u2019American College of Obstetricians and Gynecologists et l\u2019Université de Montréal, aura lieu les 4, 5 et 6 mai à Montréal, avec le concours de l\u2019Association des Obstétriciens et Gynécologues du Québec.Le docteur Jacques Van Campenhout est le directeur du programme; le docteur Jacques Lorrain en est le co-ordon- nateur avec le docteur Claude Duchesne.suite à la page 510 Appel de candidatures mixtes MÉDECIN \u2014 SANTÉ ET MODE DE VIE Traitement : $35 542 \u2014 $40 902 No de référence : 78-PSTP-18-114 (UM} Santé et Bien-être social Canada Direction générale de la planification à long terme (Santé) Ottawa (Ontario) Le candidat reçu élaborera des plans en vue de prévenir à la base l'usage du tabac, l'abus de l'alcool, la malnutrition, l'inactivité physique et d'autres grands facteurs de morbidité et de mortalité.Cette planification consiste en grande partie à concevoir des moyens d'encourager les enfants à développer pour la vie de saines habitudes.Le candidat reçu devra également faire les recherches nécessaires pour mettre au point des techniques visant à amener les Canadiens à améliorer leurs habitudes de santé ainsi que participer aux travaux d'une équipe multidisciplinaire en qualité de conseiller sur les aspects médicaux des problèmes sanitaires liés au mode de vie.Conditions de candidature Le candidat reçu doit être titulaire d'un permis d'exercer la médecine dans une province canadienne et avoir acquis une expérience élémentaire dans le domaine de la médecine préventive, de préférence en hygiène infantile.Une expérience de la recherche constitue un atout.La connaissance de l\u2019anglais ou du français suffit.Comment se porter candidat Envoyez votre demande d'emploi ou votre curriculum vitae à : J.Knox Commission de la fonction publique du Canada 16ième étage, L'Esplanade Laurier Ottawa (Ontario) K1A OM7 Date limite : le 31 mai 1978 Prière de toujours rappeler le numéro de référence approprié.509 Viotrin (ibuprofène) Mode d\u2019action: L'ibuprofène a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours des études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L\u2019ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.L\u2019ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l\u2019acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d\u2019une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprofène est semblable à celle d\u2019une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l'ostéo-arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse et chez l\u2019enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.L'ibu- profène ne doit pas non plus être utilisé chez les malades ayant des antécédents de bronchospasme provoqué par l'acide acétylsalicylique.Précautions: Etre prudent chez les malades ayant des antécédents d'ulcération gastro-inestinale.ll a été rapporté que l'ibuprofène a été associé à une amblyopie toxique.! importe donc d\u2019avertir les sujets traités à l\u2019ibuprofène de consulter leur médecin, en cas de troubles de la vue, quels qu\u2019ils soient, pour subir un examen ophtaimologique complet.Discontinuer le traitement en cas de signe d'amblyopie toxique.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez certains malades traités à l\u2019ibuprofène.Appareil gastro-intestinal: Nausées, vomissement, diarrhée, constipation, dyspepsie, douleur épigastrique et selles positives au gaïac.Il y a eu quelques cas d\u2019ulcération gastrique ou duodénale, dont certains avec complication de saignement ou perforation.Système nerveux central: Vertige, étourdissement, céphalée, anxiété, confusion mentale et dépression.Réactions ophtalmologiques: Certains malades prenant l\u2019ibuprofène ont eu la vue trouble et d'autres, rares du reste, ont eu des hallucinations visuelles.De plus, trois cas d'ambiyopie toxique associée à I'ibuproféne ont été publiés.Bien que les médecins responsables n\u2019aient pas pu établir un rapport définitif entre la cause et l\u2019effet, ils ont considéré ces cas comme étant reliés à la médication.La condition se caractérisait par une diminution de l\u2019acuité visuelle et une difficulté à distinguer les couleurs.D'autres troubles (généralement un scotome central de la rétine) ont été observés au cours de l'examen du champ visuel.Ces symptômes sont disparus après que le traitement fut discontinué.Réactions cutanées: Eruptions maculo-papuleuses, urticaire et prurit généralisé ont été signalés au cours du traitement a I'ibuproféne.Des cas d'oedéme ont également été signalés de temps a autre.Epreuves de laboratoire: Des anomalies sporadiques dans les épreuves de la fonction hépatique ont été observées chez des malades traités à l'ibuprofène (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline), mais il n'y a eu aucune tendance définitive à la toxicité.De semblables anomalies furent constatées dans les formules leucocytaires et les déterminations de l'urée sanguine.Une légère baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019hématocrite a été signalée chez certains malades.Symptômes et traitement du surdosage: Un cas de surdosage fut rapporté.Un enfant âgé d'un an a ingéré 1200 mg d'ibuprofène et n'a subi aucune réaction facheuse, sauf une somnolence le lendemain.Les niveaux sanguins d\u2019ibuprofène ont atteint 711 ug/ml, ce qui est considérablement supérieur à ceux de 90 ug/ml qui ont été enregistrés auparavant comme étant les niveaux les plus élevés chez des adultes ayant reçu une dose orale unique de 800 mg.Le niveau de la TGPS a été de 72, neuf jours après l'ingestion d\u2019ibuproféne.On ne connaît aucun antidote spécifique.En cas de surdosage, il importe de prendre aussitôt les mesures requises pour enrayer la progression de l'absorption et pour maintenir le débit urinaire.Le médicament s\u2019élimine rapidement, et l\u2019excrétion est virtuellement complète en six heures.Posologie et mode d\u2019administration: Pour obtenir un effet thérapeutique rapide, au début du traitement, surtout dans les cas où l\u2019on passe au Motrin à partir d'autres agents anti-inflammatoires, on conseille de donner le Motrin à la posologie quotidienne de 1200 mg répartie en 4 doses.Cette posologie peut être diminuée ou augmentée, suivant l'effet thérapeutique réalisé, mais elle doit toujours être répartie en quatre doses.La posologie quotidienne ne peut pas dépasser 2400 mg.Lorsque l\u2019effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibpuprofène n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), de 300 mg (blancs) ou de 400 mg (oranges) en flacons de 100 et de 1000.ME NABEIE Upjohn (=) 777 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CF 92231 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD.DON MILLS, ONTARIO LE DOCTEUR JEAN-NOEL FORTIN PROFESSEUR INVITE A DALHOUSIE UNIVERSITY Le docteur Jean-Noël Fortin, psychiatre à l'Hôpital Notre- Dame de Montréal a été invité comme conférencier à Dalhousie University à Halifax sur la méthodologie de la recherche dans l\u2019épidémiologie des problèmes de l\u2019aicool et de la toxicomanie les 14 et 15 novembre 1977.Comme membre du groupe de recherche de l\u2019Association Psychiatrique Américaine, il a participé à l\u2019Université du Connecticut à Stoors dans l'élaboration d\u2019une recherche sur les problèmes d\u2019ethnocentricité chez les psychiatres et leurs conséquences dans la dispensation des soins, du 17 au 19 novembre 1977.(Communiqué) LISTE PARTIELLE DES CANDIDATS FRANCOPHONES CERTIFIÉS PAR LE COLLÈGE ROYAL DU CANADA EN NOVEMBRE ET DÉCEMBRE 1977 Cette liste comporte les noms suivants: en médecine interne: Adam Paul, Bourgault Anne-Marie, Brunet D.George, Cartier Pierre, Charbonneau Yves, Côté S.J.Jean, Gaudreau André, Jean-François Rita, Lemoine S.-Richard, Martin Mariette Lépine, Léveillé Michel-Paul, Nadeau LH.J., Paré Pierre, Pilon Gaétan, Pouliot René, Richard Claude, Roy Denis Richard; en cardiologie: Tremblay Guy, Turcotte Jean; en immunologie clinique: Charbonneau Yves; en gastro-entérologie: Côté S.-J.Jean, Leroux, Raymond, Paré Pierre, Pilon Gaétan, Deschènes Jacques, Poitras Pierre; en hématologie: Martin Mariette Lépine; en pneumologie: Bégin Raymond Olivier; en rhumatologie: Couture François, Favreau Marc Bryan, Gaudreau André; en anesthésie: Auger Yvan, Boudreault Marcel, Chouinard Ray- nald, Claveau Bernard, Limoges Pierre Wilfrid, Tourville Suzanne Mireille; en dermatologie: Beaudet Louis Denis, Boissonneault Michel, Blake Odette Fournier, Gagnon Suzanne, Journet Michel, Morneau Micheline, Proulx Clément, Provencher J.-Jean; en neurologie: Bernier Jean- Pierre, Filiatrault Robert, Gauthier Serge Gaston, Lachapelle Jacques, Lebel Michel Louis; en médecine nucléaire: Boskovic Alexsandar, Lamoureux Jacques, Lisbona Robert; en pédiatrie: Boucher Jacques, Cantin Jean-Claude, Des- granges Marie-F., Dusseault Marylin Marie, Frappier Jean Yves, Gonthier Monique, Khowry Khalil, Nehme Edgar, Rousseau Elisabeth, Talbot Yves; en médecine physique: d\u2019Anjou Jean Maurice; en psychiatrie: Bienvenu Jean-Pierre, Gagnon Claude, Gauthier Serge, Groulx Bernard, Guérin Marc, Lacroix Denis, Brais Lise Lebrun, Mireault Gilles, Picard Claire Aline, Plamondon Jacques, Tremblay Pierre, Voyer Jacques, Wallot Hubert Antoine; en radiologie diagnostique: Bédard Fernand, Bertrand Denys, Boucher Jean- Louis, Lamontagne Lucie Brazeau, Carignan Louis, Collin Gérard Albert, Daigle Pauline, Dionne Gilles, Fiset Denis, Laberge André, Laberge Jean, Lapointe Jocelyne, Légaré Marie-Esther, Lévesque Gilles Norbert, Lévesque Réjean- Yves, Marceau Jean, Nepveu Nicole Messier, Morire Germain; en anatomo-pathologie: Dumontet Guy, Jacob Simon, Michaud Jean, Nguyen Gia-Khanh, Rochon Louise Marie; en chirurgie générale: Beaulieu Gaston, Béland Louis, Blair Duane, Coutu Diane Estelle, Granger Béatrice, Grignon André, Hébert Yves, Michaud Pierre, Morin Jacques, Perreault Claire, Robidoux André, Tavarsoli Mohammad; en chirurgie cardio-vasculaire-thoracique: Basile Fadi; en neurochirurgie: Villemure Jean, Nohra Chaouky; en obstétrique et gynécologie: Barrette Grégoire, Bastien Pierre, Dorval Gaston, Fontaine Jean Yves, Fortin Claude A.Gagnon Serge-Richard, Robichaud Alfred; en ophtalmologie: Brochu Joselyne, Clément Jean-René, Grignon Cons- L'UNION MEDICALE DU CANADA Lichtin 7 i hE i te Vie fi à 2 d Ti og) : i 5 a A Eu fon i 1 i fy hi hl i i ii ithe i sa 0 di 2 5 hehe Un iii i be i i i hi yy # fi w | i : i 3 i: i i: 2 i\u201d > te i i i ol i yl.cite | i i ik hi i D if i bli.i koe ro an, 5 x rd, fii : a Eee 5 ay = i i qi tard i = = qi UE i ih i ji Guy rt i LE rt ih i | 2 Eu ae 5 i if i i is i ¢ 7 3 7 EN 00d, sa = À 3 tas i) 40 @ tr nel = .Fi i i A i jure li a Rt 4 i ji a Ones p A 55 i 4 Bi a Jo Ray.ot ei Ji : 5 BH rile I i = fad i fl û eus, A 2 ss i Ë he oh lod i con i wr \u2019 oN B oul So = ii o; i io i | ean .ag ih 1 i if ch 5e ) ire i = 2.wo br $ wn i ter i i Des .; cu a i i Jean Hl 4 i il Re 2 : fa, RS ie 7h i er, 4 a i i fil wl f is, i i er, ; dir ; i Jean i i 7 i 7 D, L i alin ky; bi ; | ea, qu : lr i: Ger \\ pi, no.i; Blair LOAE R ! it ; UES, comprimés i PROBUCOL de 250 mg : ; 5 ia N | aff A, aide a abaisser Ÿ ol on 4 rcholestérolemi DA hyp N I A = i i A H Hs i ii: A si 3 y 1: x | : PROBUCOL ; pi comprimés de 250 Mg pi al = UN NOUVEAU CHOIX POUR DIMINUER L'HYPERCHOLESTÉROLÉMIE e PRODUIT INÉDIT MIS AU POINT PAR LE SERVICE DE LA RECHERCHE DOW © CHIMIQUEMENT DISTINCT DE TOUT AUTRE AGENT HYPOCHOLESTEROLEMIQUE @ LORELCO A FAIT L'OBJET DE RECHERCHES TRÈS POUSSEES e FTUDIÉ AU CANADA DEPUIS 1969 ® EFFICACITE PROUVEE LORS DETUDES MENEES A DOUBLE INSU COMPORTANT LE CROISEMENT DES TRAITEMENTS Aprés plus de quatre années d études en post-observation menées auprès de centaines de patients, des baisses significatives du taux moyen de cholestérolémie furent enregistrées pendant l'administration continue du médicament.® Ces travaux ont fait objet de douzaines de publications et de communications aux congrès scientifiques canadiens, américains et européens.© BONNE TOLERANCE L'effet secondaire le plus fréquent est la diarrhée pr (1 cas sur 10).Seulement un patient sur 30 a dû ng interrompre le traitement à cause des effets secondaires.\u201c en WE qui nis SE ORELCO LORELCO procure une réduction significative de la olestérolémie en plus de celle produite par le régime seulement.régime à faible teneur en cholestérol et en gras saturés fut Iministré à deux groupes de patients canadiens.Après 12 Maines, un des groupes a reçu du LORELCO (deux Imprimés de 250 mg bid).Ces patients ont rapidement cusé une diminution additionnelle de leur cholestérolémie.inution qui s'est révélée significative par rapport à celle btenue avec le régime seulement.*Valeurs calculées d'après les résultats de la dernière semaine de chaque période de l'étude.Référence: Lelorier.J.M.D.Ph.D.FRC.PIC).Quidoz.S.RN.Cacan.S.MSc.Huang, s patients de l'autre groupe ont reçu du placebo.Le régime Yung-Sheng, Ph.D.Davignon.J.MD, MSc.t maintenu dans les deux groupes.On procéda ensuite a la FACP.FRCPC] \"Diet And Probucol In | .d .h les d Lowering Cholesterol Concentrations.rmutation des traitements chez les deux groupes.Archives of Internal Medicine.Vol.137 ne nette baisse de la cholestérolémie s'est manifestée chez les octobre 1977 atients du groupe ayant reçu le LORELCO plutôt que le placebo.ar contre, les taux de cholestérol sérique ont augmenté pidement lorsque le groupe ayant reçu antérieurement le DRELCO commença à prendre du placebo.prsqu'il s'agit de réduire le taux élevé de cholestérol chez vos Rtients, considérez l'emploi du LORELCO.LORELCO a tété étudié s'est avéré un agent extrêmement efficace et bien toléré. LORELCO PROBUCOL AGENT ANTIHYPERCHOLESTÉROLÉMIQUE Chimie (CH3)3C C(CH3)3 CH3 | HO sg > OH CH3 (CH3)3C C(CH3)3 FORMULE MOLÉCULAIRE: C31 H4g075, POIDS MOLÉCULAIRE: 516.84 LE NOM CHIMIQUE: 4 4\" [(1-methylethylidene)bis(thio)] bis {2,6-bis(1,1-dimethylethyl)-phenol] DESCRIPTION: Le probucol est une poudre cristalline blanche dont le point de fusion se situe entre 124 et 127°C.Le produit est presque insoluble dans l'eau et tes solutions aqueuses diluées d'hydroxyde de sodium; il est soluble dans I'éthanol et trés soluble dans le chloroforme etle benzene.ACTION: Le mécanisme par lequel le probucol provoque une diminution du cholestérol sérique n'est pas connu.Les données obtenues a partir des études humaines et animales suggèrent que le médicament n'entrave pas l'absorption du cholestérol.Il n'y a aucun signe indiquant que le médicament augmente les fractions de desmostérol ou de 7-hydrocholestérol chez l'animal ou chez l'homme; il est par conséquent possible que le probucol intervienne à une étape précoce dans la synthèse du cholestérol.L'action du probucol semble être spécifique envers la diminution du cholestérol sérique et il n'a pas été possible de démontrer chéz l\u2019homme un effet reproductible au niveau des triglycérides étant donné que la triglycéridémie à parfois augmenté, est demeurée inchangée ou a diminué pendant le traitement.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE: Le LORELCO est indiqué comme adjuvant au régime dans le traitement de l'hypercholestérolémie associée à l'augmentation des lipoprotéines de faible densité, et il peut s'avérer utile pour abaisser les taux de cholestérol élevés chez les patients atteints d'hyperlipidémie mixte (hyper- cholestéroiémie et hypertriglycéridémie), lorsque la composante hypercholes- térolémique est la plus inquiétante.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité connue au médicament.L'innocuité du LORELCO pendant la grossesse n'a pas été déterminée.Il ne faut donc pas administrer ce produit aux femmes enceintes ni aux mères qui allaitent leur enfant car les études effectuées chez l'animal démontrent que le produit est excrété dans le lait maternel.AVERTISSEMENT: 1 faut prendre des mesures anticonceptionnelles rigoureuses chez les femmes en âge d'enfanter.En cas d'interruption du traitement au LORELCO, il faut poursuivre ces mesures pendant au moins six mois.En présence d'une hausse marquée et soutenue de la triglycéridémie, non reliée au régime alimentaire, 1l faut envisager l'interruption du traitement au LORELCO.(Voir MISE EN GARDE).MISE EN GARDE: Avant d'amorcer un traitement au LORELCO (probucol), on devrait essayer de maîtriser l'hypercholestérolémie par des mesures diététiques appropriées, une réduction pondérale et par le traitement de toute maladie sous-jacente qui pourrait être la cause directe de l\u2019hypercholestérolémie.Etant donné que le LORELCO est destiné à une thérapeutique prolongée, on doit procéder aux études de base appropriées visant à déterminer la présence d'un taux élevé de cholestérol sérique.H faut, par ailleurs, procéder à l'évaluation fréquente de la cholestérolémie pendant les premiers mois du traitement et également à intervalles réguliers par la suite.Une tendance favorable vers une baisse du cholestérol devrait se manifester dans les deux premiers mois du traitement au LORELCO.Il faut poursuivre ce régime thérapeutique aussi longtemps que cette tendance persiste et décider à la fin du quatrième mois si la baisse obtenue est suffisante.Il faut également établir le taux basal de la triglycéridémie et mesurer la triglycéridémie à intervalles réguliers.En cas d'élévation soutenue et marquée des triglycérides sériques pendant le traitement au probucol, on doit envisager la possibilité d'améliorer la fidélité au régime alimentaire, l'abstinence d'alcool.des restrictions caloriques plus poussées ou des modifications de la quantité d'hydrates de carbone ingérés.Si l'hypertriglycéridémie persiste, ne pas poursuivre le traitement au probucol.Lors de l'administration simultanée du LORELCO et du clofibrate, l'expérience limitée accumulée à partir des études cliniques indique qu'une augmentation de la triglycéridémie peut parfois se manifester sans pour cela entraîner un effet additif apparent sur le cholestérol sérique.Ainsi, l'association du LORELCO et du clofibrate est déconseillée.L'efficacité et l'innocuité du LORELCO chez les enfants n'ont pas été déterminées.EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaires associés au LORELCO (probucol) sont généralement de courte durée et d'intensité légère ou modérée.Le système le plus souvent impliqué est le tractus gastro-intestinal.La diarrhée se manifeste chez environ 1 patient sur 10.Les autres réactions gastro-intestinales par ordre de fréquence décroissante sont: flatulence, dou leur abdominale, nausées et vomissements.Ces effets sont habituellement passagers et nécessitent rarement l'interruption du traitement.Lors des études cliniques, le traitement au LORELCO fut interrompu chez environ 2% des patients à cause des réactions secondaires gastro-intestinales.Les effets secondaires moins fréquents sont: hyperhidrose, sudation fétide et oedème angioneurotique: ces effets se manifestent chez moins de 1 patient sur 500.On a rapporté un cas de réaction idiosyncrasique caractérisée par des étourdissements, des palpitations, une syncope, des nausées et des vomissements et de la douleur dans la poitrine.MEMBRE ACIM *Marque de commerce de The Dow Chemical Company Les autres manifestations pour lesquelles aucune relation de cause à effet n'a été établie avec le LORELCO comprennent les céphalées, les étourdissements, la paresthésie et l'éosinophilie et ces réactions surviennent chez un sujet sur 50 enviran; un taux d'hémoglobine et/ou un hématocrite diminués de façon constante sont observés chez un sujet sur 100 environ; on observe également chez un six patients sur mille les effets suivants: éruption, prurit.impuissance.insomnie, conjonctivite, larmoiement, vision trouble.tinnitus, atténuation du goût et de l'odorat, augmentation d\u2019un goitre muitinodulaire, anorexie, aigreurs d'estomac, indigestion, vomissements, saignement gastro-intestinai.ecchymoses et pétéchies, thrombocytopénie, nocturie et névrite périphérique.Des élévations supérieures aux valeurs normales des transaminases sériques (glutamique oxalo-acétique et glutamique pyruvique), de la bilirubine, de la phosphatase alcaline, de {a créatinine phosphokinase, de l'acide urique.de I'azote uréique sanguin et du glucose sanguinont été observées une où plusieurs fois chez plusieurs patients traités au LORELCO (probucol).Dans la plupart des cas, ces phénomènes ont été passagers et pouvaient être associés à l'état clinique du patient ou à d'autres modalités thérapeutiques.Même si la relation cause à effet entre le probuco! et ces réactions est incertaine, on ne peut exclure la possiblité que certaines de ces réactions sont reliées à l'administration du médicament.Lors des études contrôlées, la fréquence des anomalies relevées au niveau des épreuves de laboratoire n'a pas été plus élevée chez les patients traités au probucol que chez les patients ayant reçu du placebo.PHARMACOLOGIE ANIMALE: On a démontré un effet hypocholestérolémique chez la souris, le rat.le cochon nain, le chien et le singe normaux pour lesquels on avait provoqué artificiellement par un régime une hausse des taux de cholestérol sérique.Cet effet n'a pas été modifié par la surrénalectomie ou l'oophorectomie préalable.À l'exception d'une étude effectuée chez la souris, aucun effet sur les triglycérides sériques n'a été démontré.Chez le rat, on à rapporté que le probucol protégeait et pouvait contribuer à la cicatrisation du myocarde endommagé chimiquement par l'isoprotérénol ou chirurgicalement parla ligature de la branche descendante de l'artère coronaire antérieure.Un tel effet n'a pas été mis en évidence chez le singe ni chez le cochon nain ayant subi cette intervention chirurgicale.Le probucol provoque une sensibilisation du myocarde à l'épinéphrine exogène ou endogène (voir TOXICITÉ) et cet effet semble être spécifique au chien.Même si la structure du probucol s'apparente à celle de certaines hormones sexuelles synthétiques, les études n'ont pas démontré de propriétés oestrogènes ou androgènes du produit.Les recherches n'ont pas révélé la présence d'autres propriétés pharmacologiques du médicament.PHARMACOLOGIE CLINIQUE: Le seul effet pharmacologique constant du probu- col observé chez l\u2019homme porte uniquement sur le cholestérol sérique.|| est impossible de prédire si un patient donné répondra ou non au médicament.En général, l'intensité de la réponse n'est pas accrue lorsqu'on excède les limites posologiques recommandées bien que le degré de la réponse soit relié de façon globale au taux de cholestérol sérique initial.Les études à brève échéance (3 mois) menées à double insu et comprenant un groupe témoin traité au placebo ont démontré que le LORELCO abaissait le cholestérol de 10% ou plus par rapport à la valeur initiale et cela chez 58% des patients; seulement 16% des patients traités au placebo pendant cette étude ont manifesté une telle baisse.Lors d'études similaires menées à longue échéance (12 mois), on a remarqué que 67% des patients traités au LORELCO présentaient, après une période de douze mois, un taux de cholestérolémie de 10% inférieur à la valeur initiale; par comparaison, seulement 32% des patients traités au placebo ont subi une baisse semblable.Soixante-dix pour cent des 700 patients participant aux études ouvertes, non contrôlées et profongées ont manifesté une diminution de la cholestérolémie d'au moins 10% après douze mois.Trois cent quinze des 700 patients initiaux ont poursuivi le traitement pendant au moins quatre ans, période après laquelle on constaté une réduction moyenne de 20% du taux de cholestérol sérique par rapport à la valeur basale.L'analyse des effets du probucol sur les patients groupés selon la classification de Fredrickson a démontré que le médicament abaissait la cholestérolémie chez les patients de type Il, Il! et IV.Aucune réponse du taux de cholestérol sérique n'a été enregistrée chez le petit nombre de patients de type Il homozygotes qui ont été traités avec le médicament.Nila race, mi l'âge, ni le sexe ne semblent influencer l'activité hypocholesté- rolémique du LORELCO et il n'y a aucun signe indiquant la présence d'un \u2018phénomène de rebond\u201d Pour ce qui a trait à l'effet hypocholestérolémique, une réponse au traitement se manifeste généralement au cours des quatre premières semaines de traitement.On n'a pas démontré la présence d'un effet constant sur les triglycérides sériques ou sur les taux de phospholipides.L'administration prolongée du médicament n\u2019a pas influencé les enzymes sériques, les épreuves des fonctions hépatique et thyroïdienne, la clearance urinaire de la créatinine, le test de tolérance au glucose, la réponse de l'insuline et de l'hormone de croissance aux hydrates de carbone administrés oralement, les paramètres hématologiques, le tracé de l'ECGoula fonction corticosurrénale chez l'humain Par contre, on aobservé une diminution de l'excrétion urinaire de 24 heures des 17-céto stéroïdes et des métabolites de la 11-désoxycortisole chez certains patients prenant du LORELCO pendant une période prolongée.On n'attache cependant aucune importance clinique à ces observations.Une inversion apparente des variations diurnes normales des taux plasmatiques des 11 (OH) corticostéroïdes fut signalée par un chercheur qui attribue ce phénomène à un effet d'interférence au niveau de la fonction corticosurrénale par un test de tolérance au glucose d'une durée de 5 heures effectué à cette occasion.Le LORELCO n'entrave pas l'efficacité thérapeutique et ne modifie pas le dosage des anticoagulants ou des médicaments hypoglycémiants.Une élévation des taux de triglycérides sériques peut parfois se manifester lorsque le LORELCO est administré à des patients recevant déjà du clofibrate et l'expérience clinique limitée indique que les deux médicaments ne manifestent habituellement pas un effet hypocholestérolémique additif.(Voir MISE EN GARDE).TOXICOLOGIE: Des études de toxicité approfondies furent menées avec le probucol chez la souris.ie rat.le lapin, le singe, le cochon nain et le chien.En raison des quantités requises, il n'a pas été possible de déterminer une DLsg buccale exacte chez le rat et la souris.Des doses buccales uniques de 5280 mg/kg de poids n'ont pas causé de morts ni de signes cliniques de toxicité chez ces deux espèces.Les rats ont toléré des doses bucaccales quotidiennes de 3852 mg/kg pendant quatorze journées consécutives et des doses moyennes quotidiennes de 3196 mg/kg de poids.administrées dans la diète pendant 91 jours Dow Chemical of Canada, Limited Richmond Hill, Ontario sans apparition d'effets nuisibles.Les épreuves de ta fonction hépatig demeurées en deça des limites normales, à l'exception de la glut déshydrogénase.Des doses de probuco! de 800 mg/kg/jour.admu pendant 24 mois à des rats, n'ont pas provoqué d'altérations climg pathologiques.Les études de toxicité chronique effectuées chez le singe rhésus ( mutatta) à qui on a admimstré le probucol à raison de 500 mg/kg/ jour p des périodes allant jusqu'à 8 ans n'ont pas indiqué la présence d'effets t attribuables au médicament.Toutefois.12 des 31 chiens Beagle ayant requ du probucol lors d'une & toxicité chronique de 2 ans sont subitement décédés de fibrillation ve laire.Les études subséquentes ont démontré que le probucol sensibil myocarde canin à l'épinéphrine exogène et endogène.provoquant ai fibrillation ventriculaire.Par contre, l'administration intraveineuse d'ép rine n'a pas induit de fibrillation ventriculaire chez les singes tr probucol.Au cours d'autres études, la fibrillation ventriculaire ne s manifestée chez les singes, les cochons nains ou les rats ayant reçu du ÿ et dont le myocarde était en état de sensibilisation induite par la | chirurgicale de la branche ascendante de l'artère coronaire antérieure.P l'étude menée chez le rat.on a rapporté que l'examen macro- et micros du coeur démontrant significativement moins de lésions du myocarde d rats ayant regu le probucol par rapport aux animaux témoins.Tel que mes le taux de survie et I'examen microscopique du myocarde, I'administr probucol n'a pas causé d'effets délétéres chez les rats males ay myopathies cardiaques induites par une intervention chirurgicale proi une coarctation de l'oarte, ou chimsquement par l'injection intra-périto chlorure de cobalt ou d'isoprotérénol.On a rapporté significativement dommages au myocarde chez les animaux traités au probucol comparati aux témoins, chez les groupes traitésà l'isoprotérénol.Ces études indiquent que le phénomène de \u201c tion du myo l'épinéphrine causée par le probucol\u201d observé chez le chien est spécil cetteespéce.Les études sur la reproduction menées chez le rat et le lapin n'o aucun signe d'altération de la fertilité ou de lésions du foetus pouv associées au probucol, bien qu'on ait démontré que le médicament tra barrière placentaire chez le rat.On a également démontré que le probe excrété dans le lait maternel.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: La posologie recommandée pour les est de 500 mg (deux comprimés de 250 mg) deux fois par jour, matin et repas.PRÉSENTATION: LORELCO est présenté sous forme de comprimés blancs contenant 250 mg de probucol et offert en flacons de 120 comprimés.hil BIBLIOGRAPHIE: 1.Drake.John W.Bradford.Reagan H., McDearmon, et Furman, Robert H.: The Effect of 4,4°- (Isopropylidenedithio)bis(2,6 tylphenol) (DH-581) on Serum Lipids and Lipoproteins in Human S Metabolism, Vol.18, No.11, 916-925 (1969).2.Barnhart, James W.,J Sefranka, Joan A, B.S.et Mcintosh, David D.A.B.: Hypocholesterolem of 4,4\u2019 (Isopropylidenedithio)bis(2,6-di-t-butylphenol) (Probucol).ican Journal of Clinical Nutrition.Vol.23, No.9, 1229-1233 (19 Kritchevsky.David., Kim, Hong K., et Tepper, Shirley A.Influence of (Isopropylidenedithio)bis(2,6-di-t-butylphenol) (DH-581) on Exper Atherosclerosis in Rabbits.Proceedings Society Experimental Biolo Medicine.Vol.136, No.4, 1216-1221 (1971).4.Kritchevsky, David.Hypolipidemic Agents.Federation Proceedings.Vol.30, No.3.835-840 ( 5.Kalams.Zannis, M.D.Dacquisto, Michael P.M.D., Kornett, Georg: Biphenabid (Probucol): A New Hypocholesterolemic Agent.Current Ther Research.Vol.13, No.11, 692-694 (1971).6.Danowsks, T.S., M.D., ! 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isn Mibtangiy il fy i my Is ig Her Lars deh 150 fin: thi i pin Fob) IB 7h la 58h on pen BA hs, Die | 8 Some Ge it Cen [46 | Kuore Hg jd Me feo ls ps HD Ah LE ola Cure 0 lo.) hot aj.ene hana Sst hehatn ital rain gl | Jar pareil TEL {bul phd i fio.{io Fi 190.sigh dg rt ni, pag.4 gi ya td jp 1 Led Ho 1 Dita ; «fre © n sucré brences: 5 a.: LARKE, B.J., DUNCAN, J.P.Comparison of Chiorpropamide Metformin on weight and blood glucose response of ntroiled obese diabetics.THE LANCET pp 123-126, January 20, B: 2.JONCAS, F.Quatre années d'étude clinique de la ormine chez 47 patients diabétiques.UNION MÉDICALE DU ADA Tome 101 65-70, Janv.1972; 3.MEHROTRA, T.N., NG, B.A.Metformin in the treatment of obese diabetics.ISH J.of Clinical practice 21, No.2, Feb.1967: 4.OSTRANDER, ., LAMPHIEAR, D.E., BLOCK, W.D.Diabetes among men in a general population.H INTERN MED., vol.136, April 1976 \u2014 415-420; 5.REAVEN, G.M., OLEFSKY, J., FARQUHAR, .Does hyperglycemia or hyperinsulinemia characterise the patient with chemical diabetes?LANCET, Vol.1 June 10, 1972, 1247-1249; 6.SKIPPER, E.W., ORMERQD, T.P., HASTE, A.R.ormin.THE PRACTITIONER 200, 868-873, June 1968; 7.STOWERS, J.M., BORTHWICK, L.J.I hypogyycernic Drugs: Clinical Pharmacology and Therapeutic use.DRUGS 14: 41-56 (1977); IRON, Pierre.La metformine.LE MEDECIN DU QUEBEC, pp.97-100, nov.1977 et obésité La majorité des patients souffrant de diabète du type adulte sont obèses.La diète seule est souvent insuffisante dans le contrôle du diabète.Pourtant leur taux d\u2019insuline est habituellement élevé.*5 Une solution possible.GLUCOPHAGE e GLUCOPHAGE a pour fonction d\u2019abaisser le niveau de sucre sanguin sans augmenter l\u2019insulinémie.\u201d* e GLUCOPHAGE ne peut causer d\u2019hypoglycémie \u202687 C\u2019est le seul agent antihyperglycémiant disponible sur le marché canadien.e GLUCOPHAGE semble augmenter l\u2019efficacité de l'insuline endogène: 1.Augmentation de la captation du glucose par les cellules.\u201d 2.Diminution de la lipogénèse.* 3.Perte de poids significative.'238 ry.No, 7508 100 555 = 7 @ \u2018 \u20ac GLUCOPHAGE® | Comprimés de Metformine BR Metformin Tablets Antirapeigiycéiniant Hei Sergiy carmic {HN 714557 NORDIC PHARMACEUTIQUES LTEE Laval, Que.Canada. cl pH G : & INDICATIONS: Contrôle de l'hyperglycémie chez les patients dont le diabète répond au traitement avec le Glucophage.Traitement du diabète stable, bénin, non cétosique, du type adulte ou survenant à la maturité, lequel ne peut être contrôlé par une diète appropriée, l'exercice et la perte de poids, lorsque l'emploi de l'insuline n\u2019est pas recommandé et lorsque ce patient ne répond pas adéquatement au traitement avec les suffonylurées.Le Glucophage peut être utile pour le traitement des patients diabétiques obèses.CONTRE-INDICATIONS: « Sensibilité connue ou allergie à ce médicamente Diabète instable et/ou insulinoprive, céto-acidose et coma.e Enprésence de pathologie hépatique et rénale ou lorsque l\u2019état de la fonction rénale n\u2019est pas connu et chez les patients dont le taux de créatinine sérique dépasse 1.5 mg/100 ml.Chez les patients souffrant de déshydratation prononcée.e Dans les cas de cotlapsus cardiovasculaire ou états pathologiques reliés à l\u2019hypoxémie tels que l'insuffisance cardiorespiratoire, lesquels accompagnent souvent un état d'hyperlactacidémie.e Chez les patients avec un passé d'acidose lactique.Dans l'alcoolisme chronique.Quand un patient subit des examens médicaux ou de diagnostic, tels que la pyélographie intraveineuse ou l'angiographie, pouvant provoquer une oligurie fonctionnelle temporaire.(Voir Précautions.) e Durant la grossesse.AVERTISSEMENTS: L'emploi du Glucophage ne peut prévenir le développement des complications particulières au diabète.L'emploi du Glucophage doit être envisagé comme traitement additionnel à la diète et non comme substitut à celle-ci.Le traitement avec le Glucophage devrait être arrêté immédiatement en présence d'acidose lactique.L'acidose lactique peut survenir durant un traitement avec les biguanides et quelques cas ont été observés avec la metformine.La plupart étaient des cas compliqués par une insuffisance rénale fonctionnelle ou organique importante ou par une insuffisance hépatique grave.Dans quelques rares cas, ona soupgonné une nécrose hépatique, une pancréatite aigué, un surdosage, une pyélographie intraveineuse et une aorto- graphie comme ayant contribué a cet état.(Voir Effets secondaires.) Le risque d'acidose lactique augmente avec la dysfonction rénale, avec la perturbation de la clearance de la créatinine et avec l'âge du patient.Les patients dont le taux de créatinine sérique est au-dessus de la limite supérieure permise ne devraient pas recevoir la metformine.Discontinuer le traitement avec le Glucophage deux jours avant une pyélographie intraveineuse ou une angiographie et reprendre celui-ci après vérification de la fonction rénale.Arrêter le traitement deux jours avant les opérations chirurgicales.Les patients devraient être avertis de ne pas faire une consommation excessive d'alcool.L'alcool, chez un patient diabétique, peut produire une hyperlactacidémie.PRÉCAUTIONS: Choix du patient et examens périodiques: Le choix judicieux des patients est important.Il est essentiel de bien surveiller le régime alimentaire et d'ajuster soigneusement la posologie.Interactions médicamenteuses avec la metformine: Quand le Glucophage est utilisé avec une sulfonylurée, il faut se rappeler que certains médicaments tels que: sulfamides à action prolongée, tuberculostatiques, phénylbuta- zone, clofibrate, inhibiteurs de la monoamine oxydase, salicylates, probenecid et propranolol peuvent potentialiser I'effet de cette sulfonylurée.Certains médicaments ont tendance à produire de l'hyperglycémie et peuvent induire à une perte de contrôle de la glycémie.Ceux-ci incluent: diurétiques (thiazides, furose- mide), les corticostéroides, les contraceptifs oraux (estro- gène et progestérone) et l'acide nicotinique.EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaires les plus souvent rapportés sont: goût métallique dans la bouche, douleur épigastrique, nausée et vomissement: rarement: de la diarrhée et de l'anorexie.La plupart de ces réactions sont transitoires et peuvent être contrôlées en réduisant la posologie ou en cessant le traitement.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: On devrait, chez un patient diabétique, déterminer sur une base individuelle la posologie minimale permettant une réduction adéquate du taux de glycémie.La posologie initiale habituelle est un comprimé (0.5 g) trois fois par jour.La dose maximale ne devrait pas dépasser 2.5 grammes (5 comprimés) par jour.Dans le but de minimiser l'intolérance gastrique, telle que nausée et vomissement, Glucophage devrait être pris avec de la nourriture dans la mesure du possible.PRÉSENTATION: Comprimés blancs, ronds, convexes, sécables, imprimés NORDIC, dosés à 500 mg chacun.Flacons de 100 et 500 comprimés.NORWIG PHARMACEUTIQUES LTÉE Laval, Qué.Canada.516 tance Cécile, Millaire F.Mathieu, Michaud Rollande, Noël Léon Paul; en chirurgie orthopédique: d\u2019Astous Léo Jacques, Daoud Hany, Gaspard Antoine, Girard André, Godin Claude, Jean-François Joseph C., LeBaud Pierre, Moreau Marc Joseph, Moreau Paul-Gregory; en oto-rhino-laryngologie: Clairoux Marc Ivanhoe, Desjardins Gilles, Julien Paul Marcel, Piché Jacques; en chirurgie plastique: Arseneau Michel E., Beauregard Gilles, Cloutier Daniel, Desgagné Antoine, Balamoti Daniel V.Egloff; en urologie: Laroche Bruno, Roy Réjean.Il est possible que certains noms aient été omis involontairement.(Communiqué) LES JOURNÉES GYNÉCO-ENDOCRINOLOGIQUES DU DOCTEUR A.NETTER EURENT LIEU LES 1, 2 ET 3 MARS 1978 À LA TOUR OLIVIER DE SERRES, 78 RUE OLIVIER DE SERRES 75015 PARIS \u2014 (828 40 00) Le programme était le suivant: mercredi ler mars \u2014 ouverture: A.Netter; les tests de Hühner défavorables: D.Millet; Antioestrogènes: E.Bau- lieu; Padoption: P.Debray Ritzen, Mme J.Claret, Mme G.Robert.Table ronde: Dysplasies et épithélioma in situ du col utérin: R.Musset (modérateur), J.Poulhes, R.Cartier, S.Rainer (Yougoslavie), H.Rozenbaum.jeudi 2 mars \u2014 Notions récentes sur l\u2019antibiothérapie: R.Bastin; La fécondation de l\u2019oœuf par Poeuf: P.Soupart (Nashville-Tennessee); La cellule de Sertoli: A.Courot; Les maladies sexuelles transmissibles.Acquisitions récentes: A.Siboulet; Les oligospermies d\u2019origine épididymare: R.Schoysman (Bruxelles-Belgque); Pheromones et comportement sexuel: J.P.Signoret; Secrétion de l'axe gonadique et mini pilule: H.Rozenbaum; Contraception par mini pilule: M.Levrier; Contraception de papier et stérilet intra cervical: M.Coutinho (Salvadore de Bahia - Brésil); Table ronde: L'infection génitale \u2014 notions récentes: Mme J.Henry Suchet, J.Acar et J.Gautray.vendredi 3 mars \u2014 Surface ciliée de la trompe \u2014 microchirurgie tubaire: I.Brosens (Louvain); Anatomie du système nerveux impliqué dans la reproduction: J.Renaud; Zinc et stérilité masculine: A.Netter; Uniquité de l'HCG: A.Netter, Mme M.C.Feinstein; Signification de l'index de liaison de la testostérone: R.Scholier, K.Nahoul.Table ronde: Les interruptions volontaires de grossesse.Premier bilan: J.Belaisch, R.Dreyfus, D.Serfaty; Quelques documents hystérographiques intéressants: A.Santos (Portugal; Les analogues du LRH: application à la contraception masculine et féminine: A.Corbin (Philadelphie); Action des oestrogénes sur l'hypothalamo-hypophyse: Fernand Labrie (Québec).Table ronde: Chimiothérapie du cancer du sein: J.L.Amiel, L.Israël, A.Gorins.(Communiqué) PREMIER SYMPOSIUM SUR LES SOINS INTENSIFS Le premier symposium sur les soins intensifs se tiendra à l\u2019Hôtel Banff Springs, Alberta, les 15, 16 et 17 juin 1978; il se tiendra sous les auspices de l\u2019American College of Physicians, du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, du Département de médecine et de la division de l\u2019enseignement médical continu de l\u2019Université d\u2019Alberta, du Conseil du College des Médecins et Chirurgiens d\u2019Alberta, d\u2019Eli Lilly & Co.Canada et de The Upjohn Company of Canada.Les directeurs du symposium sont les docteurs E.Garner King d\u2019Edmonton et Arnold Aberman de Toronto.(Communiqué) L'UNION MEDICALE DU CANADA TE: pire 2e aire i - pe HE pr actes ae = Tr PS an 23 a Ln 35; ES 3 ans CS PET 2 2 ae eu co ge or se on ess Up ee a Sar] Cae ces oo Bz ray fae = Er Bu ve Lr hx to Tr rein a A br 5 cs = re coca x 5 EERIE Sra S ae Fr a Aon Ze et ZEAE Ei a i J \u2014 = EE \u2014 epi Es, \u2014 \u2014 = ig AS Co mE \u201c= a or vos .a eg = ai ê Fd i i se Ee = 5 i a OU CO > : 5 Cae Si a sx 7 Se = > > i Ga a ae eee = Py on i pe # .i i wo > fo 2 2 & A or 7 2 fi i a EE A A 2 ¥ Pa 5 % 73 a Ex hx £a = .= des ce 2 a a i wa ah i > Le 2 i = St ad oy fy ot % oh i 5 i 3 = A i = = 2 7 i ix 5 ee En = Gi Be 3 oF a a 2 St ge Gi c Weg HS Lo = a is 2 2 i 5 = A ER 22 à Sh A % * % 4x se 3 F J = cs i 6 & xe 5 ct; 7 A = = = \u201cal = § af == x = = «= = go ig Ry 5 = = = = = .= = pa a = 4 = Pr = = = 7 > \u2014 5 = = nad \u201c2 34 esi 2 X qu ani = = B = = = a.= = = = mé an Ju 4 lipides élevés Les statistiques confirment que chez les sujets même légèrement hypercholestérolémiques (taux de cholestérol se situant entre 250 et 350 mg/ml) le risque d'accidents vasculaires est de trois à cinq fois plus élevé que chez les normocholestérolémiques pendant une période de cing ans.Le sujet dont l\u2019hypercholestérolémie est prononcée et persistante (taux au-dessus de 350 mg/100 ml) n'échappe presque jamais aux accidents vasculaires prématurés impliquant le cœur ou le cerveau.Quant au malade dont les taux de cholestérol se maintiennent à des taux supérieurs à 500 mg/100 cancéreuse.\u2019 mi, il est aussi gravement atteint que le porteur d\u2019une tumeur Devant ces faits, il est bon que le dosage des lipides sériques fasse systématiquement partie des examens de santé.MEMBRE LEE A A 3 LABORATOIRES AYERST, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada yerst 5601B/12/76/F Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED 518 Lorsqu'une hyperlipidémie a été dépistée, logiquement, la première étape du traitement est la modification du régime alimentaire.Mais le régime seul ne réussit pas toujours à abaisser suffisamment le taux de lipidémie et d'ailleurs, qui ne s'écarte jamais d'un régime alimentaire restrictif! La deuxième étape est logiquement l'administration d'ATROMIDE-S* (clofibrate).ATROMIDE-S, seul ou en traitement d'appoint du régime diététique s'est révélé efficace dans I'abaissement a la fois des taux de cholestérolémie et de triglycéridémie.D'autre part la réduction des taux s'est maintenue tant que l'administration d'ATRO- MIDE-S a été maintenue.Le traitement est efficace, simple et bien accepté \u2014 la posologie d'attaque et d'entretien est de 4 capsules par jour en prises fractionnées.L'effet hypolipidémiant d'ATROMIDE-S est ordinairement décelable durant le premier mois de cure et la réduction des taux des lipides est d'autant plus marquée que les concentrations initiales étaient plus élevées.1.Friedman, Meyer, médecin, Plasma Cholesterol Concentration, JAMA, Vol.198, No 6, 7 nov.1966.At rom ide - S (clofibrate) pour abaisser les taux de lipidémie L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 Atromide-S* (clofibrate) l\u2019hypolipidémiant sûr et efficace Indications ATROMIDE-S est indiqué dans les cas où la diminution de la lipidémie est souhaitable, par exemple, en présence d\u2019hypercholestérolémie et d\u2019'hy- pertriglycéridémie.Contre-Indications La sécurité du clofibrate chez les femmes enceintes n'a pas été établie.On peut administrer le médicament aux femmes fécondes non enceintes à condition qu\u2019elles observent très strictement les mesures anticonceptionnelles.Lorsqu'\u2019elles désirent une grossesse, elles doivent abandonner le traitement au clo- fibrate plusieurs mois avant la conception.On ne doit pas administrer ce médicament aux femmes allaitantes.On ne peut en indiguer 'usage chez les enfants, les essais pertinents n\u2019ayant pas éte pratiqués.ATROMIDE-S ne doit pas étre employé en présence d'insuffisance hépatique ou rénale.Mesures de prévoyance L'ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s'ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On réduira celle-ci du tiers et même de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquentes déterminations proth- rombiniques jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.Les mesures de prévoyance et les réactions anormales sont consignées dans la brochure scientifique sur le produit.Posologie et mode d\u2019emploi Pour usage chez les adultes seulement \u2014 La dose est d\u2019une capsule (500 mg) quatre fois par jour.Présentation No 3243 \u2014 La capsule renferme 500 mg de clofibrate et le conditionnement est en flacons de 100 et de 360.Bibliographie et renseignements supplémentaires sur demande.454 Ayerst LABORATOIRES AYERST, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LTD.\u201cdéposée Tome 107 \u2014 Mai 1978 Supplément historique BIOGRAPHIES DE MÉDECINS DU QUÉBEC (suite) Édouard DESJARDINS LE DOCTEUR ARCHIBALD HALL (1813-1869) Né à Montréal et gradué d\u2019Edim- bourg, le docteur Hall était trés compétent en histoire naturelle et il fonda un musée à l\u2019Université McGill dont il occupa le poste de doyen.Il gagna même un prix pour son travail intitulé: «The Mammals and Birds in the Montreal District».Le docteur Hall fit son stage de clerc auprés du docteur William Robertson qu\u2019il commença à 15 ans.Alors qu\u2019il était encore étudiant, il fut chargé de l'hôpital provisoire des hangars de la Pointe St-Charles en 1832, lors de l\u2019_épidémie de choléra.Le 7 avril 1835, il obtint sa licence ad practicandum.Le docteur Hall fonda le journal «The British American Journal of Medical and Physical Sciences»; il passa pour un excellent rédacteur, car il avait eu une parfaite formation classique et médicale.Il ne craignait pas de protester contre les abus professionnels et le manque de probité de certains.Il était très amer dans ses commentaires, ce qui lui valut beaucoup d\u2019animosité.Il mourut à 56 ans.LE DOCTEUR ROBERT-HENRY RUSSELL (1819-1882) Né à Québec, où il pratiqua la médecine.II obtint son diplôme ad practi- candum le 25 novembre 1943 Chirurgien militaire, il était attaché à la cavalerie en 1837.Il fut président de la Société Médicale de Québec et l\u2019un des fondateurs du Collège des Médecins et Chirurgiens et de la Canadian Medical Association, en 1867.Il fut gouverneur et président du Collège, de 1874 à 1877.LE DOCTEUR GEORGE DUNCAN GIBB (1821-18 ) Né en Angleterre, le docteur George Duncan Gibb, ses études médicales terminées en Grande-Bretagne, décida de s\u2019installer à Montréal, où il reçut le 14 novembre 18466, sa licence ad practicandum.Il fut, avec les docteurs Robert L.MacDonnell, Aaron Hart David et quelques jeunes médecins, fondateur de St.Lawrence School of Medicine de Montréal.Cette école eut une existence éphémère (1851-1855).L\u2019enseignement clinique se faisait au St.Patrick\u2019s Hospital, filiale de l\u2019Hôte!- Dieu; l\u2019enseignement théorique était donné dans une maison rue Lagau- chetière, entre les rues St-Urbain et St-Charles-Borromée.Le docteur Gibb y enseigna la physiologie.Il retourna à Londres en 1853, où il rejoignit le St.Pancras Royal Infirmary.LE DOCTEUR LOUIS-JOSEPH MOLL (1816-1872) Le docteur Moll descendait d\u2019une famille née en Allemagne qui s\u2019était établie en 1770 à Montréal.Louis- Joseph Moll étudia au Collège de Montréal et il s\u2019inscrivit en médecine à l\u2019Université de Pennsylcanie, où il obtint son diplôme.De retour au Canada, il se fixa à Berthier; il préférait la pratique rurale à celle de professeur à l\u2019Université McGill, poste qui lui fut proposé.Il avait obtenu le 29 mai 1840 sa licence ad practicandum.Juge de paix, il se lança en politique municipale où il fut élu échevin de Berthierville; puis il posa sa candidature à l\u2019Assemblée Législative, où il fut élu en 1867, comme député conservateur.«Voix étendue, geste facile et large, belle prestance, lorsqu\u2019il discourait sur une tribune .on admirait son aisance, sa facilité d\u2019élocution .C'était un tribun populaire» .! \u2018Richard Lessard, Bull.R.H, Lévis, mars 1936, 189-190, 519 EE Le STOWAKS (dragées de chlorure de potassium à libération lente) Indications \u2014 Tous les états où un supplément de potassium s'avère nécessaire, et surtout durant le traitement prolongé ou intensif aux diurétiques.La fuite potassique présente un danger particulier chez les patients souffrant de cirrhose hépatique grave ou de néphropathie, chez les patients atteints d'œdème grave (surtout dans les cas où la diurèse est abondante), ainsi que chez les \u2018patients digitalisés puisqu\u2019une carence en potassium rend le myocarde plus sensible à l'action toxique de la digitale.Le champ des indications de SLOW-K peut donc se résumer comme suit: Supplément des Colite uicéreuse diurétiques Stéatorrhée Alcalose Diarrhée chronique hypochiorémique Iléite régionale Syndrome de Cushing Iléostomie Traitement aux stéroïdes Cirrhose hépatique Traitement à la digitale SLOW-K est également indiqué dans la convalescence \u2018'd\u2019affections caractérisées par des vomissements persistants\u201d ainsi que chez les opérés où l\u2019on a procédé à un drainage prolongé des liquides.Contre-indications \u2014 Troubles de la fonction rénale se manifestant par de l'oligurie ou de l'azotémie, maladie d'Addison non traitée, myotonie congénitale, hyper-surrénalisme lié à un syndrome génito-surrénal, déshydratation aiguë, crampes de chaleur et hyperkaliémie d\u2019étiologies diverses; états liés à une stase gastro-intestinale; compression æsophagienne due à une hypertrophie auriculaire gauche et patients ayant subi une intervention cardiaque.Mise en garde \u2014 |! existe une corrélation probable entre l'emploi des comprimés enrobés contenant des sels de potassium, avec ou sans diurétiques thiazidiques, et l'incidence d'ulcération grave de l'intestin grêle.Ces opérations ne doivent être employées que s\u2019il n'est pas possible de suppléer convenablement au régime alimentaire; il faut en cesser l'emploi dès qu\u2019apparaissent des douleurs et une distension abdominales, des nausées, des vomissements ou des hémorragies gastro-intestinales.Précautions d'emploi \u2014 Administrer avec prudence aux patients atteints d'insuffisance rénale grave afin d'éviter une hyperkaliémie éventuelle.SLOW-K doit également être prescrit avec circonspection dans les états liés à un bloc cardiaque, une augmentation du taux de potassium sérique risquant d'aggraver ce blocage.Réactions indésirables \u2014 Les ulcérations de l'intestin grêle ont été rarement signalées.Posologie \u2014 La dose est à établir individuellement, selon les besoins.Lorsque le médicament est administré comme supplément de potassium durant le traitement aux diurétiques, une dragée SLOW-K par comprimé de diurétique est habituellement suffisante, mais on peut augmenter cette proportion si besoin est.En règle générale, une dose variant entre 2 et 6 dragées SLOW-K (environ 16 à 48 mEq K+) par jour ou tous les deux jours procure un supplément de potassium suffisant dans la plupart des cas.Le médicament s'administre de préférence après les repas.Surdosage \u2014 Les symptômes de l'hyperpotassémie, qui ressemblent beaucoup à ceux de l'hypopotassémie, consistent en: asthénie, hypotension, confusion mentale, paresthésie, pâleur, bradycardie et arythmies cardiaques.On peut corriger l'hyperpotassémie par l'administration intraveineuse de chlorure de sodium, de chlorure de calcium ou de gluconate de calcium (10 à 20 ml d'une solution à 10 pour cent); également, par du dextrose intraveineux (100 mI d'un soluté à 50 pour cent ou 1000 mi d'un soluté à 10 pour cent avec une injection de 30 unités d'insuline non modifiée), ou encore en administrant per os ou par lavement a retenir, une résine d'échange cationique qui élimine le potassium.Présentation \u2014 Dragées (orange pâle) dosées à 600 mg (8 mEq) de chlorure de potassium intégrés dans un noyau de cire inerte, à libération lente.Bibliographie 1 O'Driscoil, B.J.: Potassiurn chloride with diuretics, Brit.Med.J.11:348, 1966.CIBA DORVAL, QUÉBEC H9S 1B1 (Voir la 4e couverture) 520 Face à la dépression: Anafranil Antidépresseur Indications et utilisation clinique L Anafranil (chiorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive.y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d'involutron L'Anafranit semble doué d'un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression Contre-indications On ne doit pas administrer l'Anatramil en même temps que.ou moins de quatorze jours après l'administration d'un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l'apparition de crises d'hypertension sérieuse avec, partois issue fatale L'Anafranil est contre-indique chez tes patients atteints de troubles hépatiques, ne pas l'administrer lorsque l'anarnèse révèle des dyscrasies sanguines L\u2019Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu'on sait hypersensibles à cet agent L'Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropimques peuvent aggraver cet état Utilisation durant la grossesse: L'innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n'a pas été établie.L'Analranil ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d'avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse.à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le foetus Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l'Anafranit et aux autres antidépresseurs tricycliques Les agents tricychiques peuvent abaisser le seuil de convulsion Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs L'étude d'électrocardiogrammes suggère que l'Anatranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni après un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas, la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d'avoir des accès d'hypotension Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire, les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique Les antidépresseurs tricychiques peuvent provoquer un iléus paratytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés (faut donc prendre des mesures appropriées ss la constipation survient Tenir l'Anafranil dans un endroit sûr.nors de la portée des enfants Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique Possibilité de réveil d'une schizophrénie latente, ou d'aggravation de manilestations psychotiques déjà existantes chez les schizophrènes.Les patients avec tendances Maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques, possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou l'arrêt de l'Anafranil Comme l'Anafranil peut produire une sédation.surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique Se souvenir que I'Anafranil peut bloquer les effets pharmacologiques des hypoten- seurs comme la guanéthidine et autres agents semblables La prudence s'impose lorsqu'on prescrit l'Anafranil en présence d'hyperthyroïdie ou à des patients qui prennent conjointement une médication thyroïdienne.Bien que rarement, l'administration de composés tricycliques en même temps qu'une médication thyroïdienne a été témoin d'arythmies cardiaques transitoires On à signalé des cas d'ictère par obstruction et d'hypoplasie méduliaire avec agranulocytose.On recommande de faire des numérations globulaires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l'Anafranil durant des périodes prolongées Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l'Anafranil ou à d'autres antidépresseurs tricyctiques Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, Insomnie, effets extrapyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée.anorexie et convulsions.Des neuropathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose.confusion, concentration perturbée, hallucina- tons visuelles Effets sur le système nerveux autonome: xérostomie, vision trouble, difficultés de l'accommodation.constipation, iléus paralytique, troubles de la miction.diaphorèse.nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypolension (orthostatique surtout.avec vertiges), lachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans l\u2019électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de l'onde T) et perturbations de la conduction cardiaque Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d'hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d'éosinophile Ictère par obstruction, réactions cutanées de nature allergique.photosensibilisation, troubles intermittents de l'appétit, douleurs abdominales.changements dans la libido et gain pondéral Posologie et mode d'emploi Patients âgés et adolescents exceptés: une dragée (25 mg) 3 fois par jour au début, augmenter jusqu'à six dragées {150 mg) ou plus par jour, selon le besoin On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu'à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaires chez des patients plus gravement malades et hospitalisés Patients âgés etadolescents: 20 à 30 mg par jour.augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament Présentation Chaque dragée lenticulaire, jaune pale.estampitiée du sceau (Geigy) renferme 25 mg de chlorhydrate de clomipramine Egalement.dragées triangulaires, jaune pale, estampiliées du sceau (Geigy), dosees a 10 mg de chlorhydrate de clomipramine.Flacons de 50 et 500 Monographie fournie sur demande aux médecins et pharmaciens Références: 1.Rompel, H.: The Treatment of Depression, Med.Proc.13, 631, (1967) 2.Clarke, F.C.The Treatment of Depression in General Practice.S.Afr Med.J.43.23, (1969) 3.Lasich, A.J.Clinicat Evaluation of a New Anti-Depressant (Anatranil), Med.Proc 14, 312 (1968) Geigy Dorval, P.Q.H9S 1B1 G-7004R LE DOCTEUR LOUIS BOYER (1824-1874) Né à Montréal, Louis Boyer fut le premier secrétaire de langue française de l'École de Médecine de Montréal.Louis Boyer fit quelques stages de cléricature à Montréal, qu\u2019il compléta par des séjours d\u2019études à Paris, Londres et Edimbourg.Il reçut son certificat de pratique en 1844 et devint médecin de l\u2019Hôtel- Dieu.En 1847, il était nommé professeur de médecine légale à l'École.11 occupa le secrétariat de l'École, de 1849 jusqu'en 1854 et cessa toute activité professionnelle à l'Hôtel- Dieu, en 1866.LE DOCTEUR ANGUS MacDONNELL (1828-1902) Le docteur Angus MacDonnell, ancien médecin de l\u2019Hôpital St.Patrick de Montréal, passa dans le service de l\u2019Hôtel-Dieu en 1860, quand l'hôpital irlandais ferma ses portes pour devenir partie intégrante de l'Hôtel- Dieu.= Il participa à l\u2019enseignement clinique.Le St.Patrick Hospital ouvrit ses portes le 21 juin 1852 et les referma le 12 mai 1860, donc après sept ans et onze mois d\u2019existence.LE DOCTEUR JOHN-JONES ROSS (1833-1901) Né à Sainte-Anne-de-la-Pérade, le 16 août 1833, il fit ses études de médecine à Québec.Il épousa Arline Lanouette, fille du lieutenant-colonel Lanouette, de Champlain, où il avait ouvert son cabinet de consultation.Il s\u2019occupa très tôt de politique.Il fut élu député du comté de Champlain du 9 septembre 1867 à 1874, membre du Conseil Législatif pour la division de Shawinigan et président du Conseil du 27 février 1873 au 24 septembre 1874, du 27 janvier 1876 au 8 mars 1878, du 31 octobre 1879 au 4 mars 1882.Il eut l'honneur d'être choisi comme premier Ministre de la Province de Québec, du 23 janvier 1884 au 25 janvier 1887.Le 12 avril 1887, il fut nommé sénateur.En 1889, il fut élu président du Collège des Médecins et Chirurgiens et le demeura jusqu'en 1895.À sa mort, survenue en 1901, il était sénateur à Ottawa et membre du Conseil Législatif à Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA M (a (i Go DD Pe fut) ing.Ego 5 dp ps Paris \u201cligue Hie.: oe Eu, École toute Hôtel ll a- sik le de pla] Ir dee Hel lh fb 3 de Aime ote! alt ml i fut pl ie fon oi] be Hs us hoi TABLE DES ANNONCEURS Ayerst, Laboratoires (Atromide-S} \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026 \u2026 517-8-9 Ayerst, Laboratoires (Orbenine) .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.441-2 Banque Canadienne Nationale .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.456 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Berotec/Canesten) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.499-500-1-2 (Catapres) .p.521-2 et 3e page de la couverture (Persantine) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026cerercerererscrrcsrsnesen 459-60-1-2 Calmic (Cortisporin} .Gerrerserenre rene sens seen 484-504 Ciba (Slow-K) .ree \u2014\u2014\u2014 se vercarsrsrance rene serrer.469-520 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.07 Commission de la Fonction Publique du Canada (Appel de candidatures) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.509 Dow Chemical (Canada) Ltée (Lorelco Probucol) .\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 511-2-3-4 Geigy Produits Pharmaceutiques (Anafranil) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026ees 4e page de la couv.et 520 (Anturan) .\u2026.rrrerreerrrarerrersensrercanserses rene ATI-2-3-4 Laboratoires Cooper (Elixophyllin) Gasssssanana nine \u2026.479 Merck, Sharp & Dohme Canada Limitée (Sinemet) .438-9 Nordic Pharmaceutiques Ltée (Glucophage) .515-6 Peugeot Canada .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026eicireseenenmenenennenn 445 St.Mary\u2019s General Hospital (Offre de service) .507 Services Internationaux d\u2019hygiéne (Concours) .483 Union Médicale du Canada (candidatures) .507 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) .varssrcrrersserrne\u2026\u2026.2e page de la couv.et 510 (Depo-Medrol) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026ceererercereencencereercnsness 434 Tome 107 \u2014 Mai 1978 SE RES ETF CEE EIRE Catapres chlorhydrate de clonidine : EY 5 Composition chlorhydrate de 2- (2,6-dichloro-phénylamino)-2-imidazoline Indications Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension à tous les stades.Contre-indications On ne connaît aucune contre-indication absolue à Catapres.Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison que ce soit, on devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hypertensives; cependant, si une maîtrise plus rapide s'impose, une perfusion iv.d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5a 10mg, a5 minutes d'intervalle, jusqu'à un maximum de 30 mg), permettra de diminuer la pression sanguine.Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs, soumis à un traitement par Catapres doivent faire l\u2019objet d'une étroite surveillance, car l\u2019on à signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés.Comme le brusque retrait de Catapres entraîne, en de rares cas, un surcoit des catécholamines du sang circulant, la prudence s'impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulaire de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement).On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud; il convient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante.Catapres exerce un effet dessiccatif sur la muqueuse oculaire, ce qui a provoqué de rares ulcérations de la cornée.Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en majeure partie dans les urines, des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine insuffisance rénale.On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse, Les expériences effectuées sur des animaux n'ont révélé aucun effet délétère sur le foetus, bien que l\u2019on ait constaté une diminution de la fécondité.Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose.On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gain pondéral en début de traitement.I| s\u2019agit là d'une réaction habituellement passagère, et l'administration concomitante d'un diurétique aura raison de l\u2019oedème.Parmi les autres effets médicamenteux indésirables, l'on signale: vertiges, céphalées, sécheresse, picotement des yeux ou sensation de cuisson, ulcérations de la cornée (en de rares cas), agitation nocturne, nausées, euphorie, constipation.impuissance (en de rares cas) et agitation après retrait du médicament.On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses.Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépatique n'ont révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les taux d'azote uréique; chez les malades présentant déjà une atteinte rénale, rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale, malgré une chute de la tension artérielle.Posologie La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 ing, 4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu\u2019à obtention de l'effet thérapeutique optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On recommande d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil.Catapres administré conjointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d\u2019heureux résultats, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone, le fursémide et les dérivés de la thiazide.Avec I'emploi concomitant d'un diurétique, des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension.Dans ces conditions, une posologie quotidienne de 0,3 a 0,6 mg de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à modérée.Présentation 1.Comprimé à 0,1 mg\u2014Comprimé blanc, sécable, portant I'inscription < sur une face et la marque Boehringer Inglelheim sur l'autre.En flacons de 100 et de 500 comprimés.2.Comprimé à 0,2 mg\u2014Comprimé orange, sécable, portant l\u2019inscription & sur une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.En flacons de 50 et de 500 comprimées.Combipres: Chaque comprimé dragéifié rose renferme 0,1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone.En flacons de 50 et de 500 comprimés.Pour de plus amples détails, veuillez consulter la monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim.Référence *Dossiers Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 2121, Transcanadienne, Dorval, Québec HIP 1J3 PAAB CCPP B-250F-77 521 A 6 \" 5 ens (dd Diminuez sa tension artérielle Li Ft gal n'entravez pas sa vir J) 2 EU pe Ass IE! Exe vi \u2018t | | f #° ¢ ates Ai re eb Le es © oo ce =, re x oa pe - Lo Sf I Lo u en EP = Np ps Re nan dE am ae Le ci mens i e pS J re pa ge = I Dès ATR x ay ee SC Ce ra à pro i or & oe nmin RITES RA EYL ERS SES Pre 2 = Ser TIS?PACs _ TI RE 2 Arkh ol gE To SNE Tina 20008 i thi 3; FR BREE ze SEE gs iB Fh 25 D De fre a a > wo 2; = gs AMF pr Eh a Ho rai td Se ws = ES BOIRE 3 a £2 ns = ox > gs au pa ih rh Ze A oi 2 Ke = AE > k\u20ac af Be Te = és Tres no.2 ASH = Li ga as A J ER % à da HE ps ee je = Le es dé Lee = = # on 2 A oH +17 Te Ne 25 mére ar os HA oe Sr, A 2 = =, i 3% Hg.æ eB dr i, =\" AN es x 1g ry wn HE Ame no Mai, w, i a = * En 8 ea.à x ES = eu EE oe Te 7 ea ae als 2% cr pe = = = En ay a Ps GE © i 2 5 Sed er Cane x Rg @ SS a En fs æ bis mts aay, k=) 4 a 2.; LÀ ee Es Es! ine ES Ingelheim i = de ee a es # 4 we A By LEA ace, ve ce ee = 2 7 a i \u2019 = À apd in Bs 4 «D 3 5 armee 2 « GA 7 TER » inger = & af\u201d ae es pt + = & os i 2 ne ps 6 575 a À = 7 SOE As bik a 4 a A = ar SCE or > te = =e be + 7 = 5 a Sept \u201che 5 iY i se A = = ë 7% iv 2 LG sa J pe \u201c x > = : = b + oi i Tha .= = 2.Boehr (Canada) Lt % \u20ac 2 7 Wha Sets se A \u2014\u2014= 2e $ 7 Yi ot \u201cvin te A = = = = sn 5 de = I = 2 _ Lt > So a se a.à 8 A A = 5 i i A & = > ho, 5 .S © x se se Hy Hi = Lu ; Er i BE ve 2 se 2e MES EE % 25 7 7 > x a i i A Bey oe i 2 a À = 2 a yi SE he a 0 A % = Hon 5 x is i 2 5 4 gh, + % 2 5 5 3 Br 4 = RE i \u20ac 4 gg z 7 A 7: 2 i & 5 a Ÿ TE Es 4 7 = x = £ Ge 7 3 _- 2\u201d ai = Pa £4 ~ © Fe CE sn > 5 a Lh Ry = wl 7 5 i = À © Hw i $ ue + + A Pa RE > x Nes vin Fa % a > 4 7 x = es uo A A > a 7 ; tw 5 * i By Le @ 2 2 5 4 RES & % 7 74 % 5 : a 3 va 4 4e ve de, 5 cu = tan \u201cA, > Se = 3 vo © = a = % i 5 5 > TW x 4 he 4 $ 55, = 9 2 | 4 wo %: iS 27 % 2 2e On « 7 Kh i 5 2e = % es = & kS = à vi 5 fe = 3 TE 1 % oki i x ne Ty oR ne i oy AY Ih = « 2 $ = 5 Ÿ % of er CS ma) ke 3 AD À 2 5 + \u201c7 A 8 rs = i ce n ES % = S SA che = i 2 ET > = Ÿ 77 = %, «> È 4 wo % AD thy sc Sa Aa En # 2» Cu dE ah = i 2 pe se 3 $ v a 243 5 5 Gs.2x ve he ad A = 0: 5: i pr 7 x nu 5 = oF A Wy a A 4 4 i 7 À o 2 À ve A i J 2 V4 27 de Gi ae Hx = A = ih hak eh es en = = 2 i = ; =% 2 7 7 de » 0 Lx, dy = 3 as A # ® s b : ; i À à 4! > a\u201d (0: ve > ks ee 046 \u201d i * © ua i i Nok Ta NS 2 i vs CE 7 21 7 = a £ ès # 7 i se sw 2 x ur ae a TE ne we &e 4, 7 Ze pes = fi Broo \u201ckg.A PF i is 7: ys ue, i» = hii ns Le = J Jin 0 hs or = 8 ok $ = Be se En Tur oa HAE oe 7 4 43 TD tN i ses > _ i Ji i A 3 £3 se A 4 Z # \u201c caf ( A 4 4, a A 73 5 Se 5 nd RJ] i Ma , 5, ae Ee nH iC 3 4 x £5 cé ; 5 52 \u2018T+ © phy a ER qe A = Ps 2 7 7 ns poil = 2; = i, is Lo Hopes i D A 2 2 a a 1 une antisretOn de l'humeur (souvent en 3 à 5 jours) # 2 un soulagement des symptômes somatiques\u2019 PL - 3 un apaisement de l'anxiété liée à la dépression\u201d Raa =, > ; - pe Maintenant indiqué dans le i traitement de la dépression agitée Anafrani avec exacerbation [ Geigy de névrose obsessionnelle Dorval, Que Le numéro de page de prescripti figure dans la liste des annonce.Voir page 520 G-7004-R "]