L'union médicale du Canada, 1 juin 1979, Juin

[" = 2 IR SEE me 4 P a g so ( « ; g RR | : ee i 4 mr [ ar 3 Coo 2 wv ES ™ # \u201c ; & +» EL sup .Sp L Des prostag N ha J \u2014 land JP = + 2-22\" » SI * Ines a a Cd p> 2 I 0000 x $ A «.des cq +) \u2014 2 3 + Hh > 4 2.4 \u2014 i »\u2014 + | rauX et des h y\" 4 « MP 4 (IN as ' 4 : \u201cJY qe 4 = VINES di bd RY TC 2 ina.Si _ ans od To em mel ds 1° 0.t EEE \u2014\u2014 ST æ aS a SIRE REX Re TR RRA SNES 8S REE) ERA a a Tan 5 6 a Soulagement de la douleur arthritique (Morin 40 | | (buprfine) | fe.efficace | \u201cLes résultats d\u2019études contrôlées et non contrôlées effectuées ici et en Europe ont démontré que l\u2019ibuprofène soulage la douleur, diminue la raideur matinale et améliore la force de préhension et la mobilité articulaire chez les patients atteints d\u2019arthrite rnumatoïde.L\u2019ibuprofène a exercé une action favorable chez la plupart des malades atteints d'affection dégénérative des SRR LE UE He RES articulations (ostéo-arthrite).\u201d a Lewis, J.R.(1975).Jour.Amer.Med.Assoc., 233:364.te Hel 2 e , \u201d 2%.3 Bien toléré ; + .a .\u2019 .¥ b: Sur un groupe de 1339 patients, on a administré Motrin de w ä façon continue à 1293 patients (96.56%) dont 77 sur 89 (86.6%) A ayant des antécédents de problèmes gastro-intestinaux.» Chevrel, B.(1975).Med.Chir.Dig.4:Supp 7:69-72.1 {Renseignements thérapeutiques a la pages99) ; Upjohn i M: : à + LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO 7811 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1029.1 Motrin (ibuproféne) Mode d'action: L\u2019ibuproféne a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d\u2019études sur iles animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d\u2019ibu- profène est semblable à celie d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l\u2019ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les malades hypersensibles a ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedéme de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoides sont survenues chez des malades hypersensibles a I'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec I'ibuproféne.L'uicération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ipuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement a I'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, I'ibuproféne peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l\u2019acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l\u2019ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d\u2019anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d\u2019anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedéme.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d\u2019hypersensibilité à l'ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l\u2019ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumarinigues: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuproféne n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l\u2019'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris l\u2019ibuprofène) produit une nette diminution de l\u2019activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d\u2019études de biodisponibilité, une dose unique d\u2019A.A.S.donnée à des volontaires normaux n\u2019a produit aucun effet sur les taux sanguins d\u2019ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l\u2019ipuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u201cRapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n\u2019a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec Vibuproféne ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (bailonement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type macuto-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l\u2019hémoglobine et de l\u2019'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptomes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 a 4000 mg d\u2019ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu\u2019à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d\u2019ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.|| s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l\u2019urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l'effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l\u2019absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 300 Td (blancs), et 400 mg (oranges) en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.7811 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1029.1 PAAB CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO Politique éditoriale Le conseil de rédaction a entériné la politique éditoriale suivante qui sera progressivement implantée au cours de 1979.Sur un total moyen de 72 pages de texte, selon un ratio de publicité ne dépassant pas 45%, 30 pages seront consacrées au matériel scientifique original, 5 pages aux articles de revue générale d'acquisitions récentes, 4 pages à la culture biologique et médicale au sens large et 28 pages à du matériel programmé.Les 5 dernières pages comporteront des nouvelles et rubriques variées.Tout matériel appartenant aux trois premières catégories, scientifique original, acquisitions récentes et culture, sera soumis aux conditions standard de publication.Les collaborateurs dans ces catégories sont invités à se référer à la vignette: \u2018Conditions de publication\u201d.Le matériel programmé sera sollicité spécifiquement auprès de collaborateurs qui seraient intéressés à prendre charge d'un cycle thématique qui comprendra un nombre variable de textes courts, factuels, pratiques ou théoriques, mais orientés selon des objectifs androgogiques bien définis.Les collaborateurs seront invités à utiliser, s'ils le désirent, SONOMED comme médium associé.Chaque cycle thématique fera l\u2019objet d\u2019une évaluation par le conseil de rédaction au moment de sa présentation initiale de même qu\u2019au cours de son déroulement.Collaborateurs Une liste de collaborateurs sera progressivement constituée dans toutes les régions et spécialités selon un processus progressif.Les collaborateurs, artisans de la revue, seront, en quelque sorte, les représentants de l'Union Médicale du Canada dans leur milieu respectif.Chaque milieu qui désire collaborer activement à la revue est invité à désigner son collaborateur local.7 x D 2 A, Le beurre ne o1nfnee: représente que 6% de la somme des calories consommées quotidiennement.Plusieurs professionnels de la santé croient à tort que le beurre contribue largement à la surconsommation de gras.Au Canada, la consommation de gras dépasse de beaucoup le niveau de 35% de la somme des calories recommandé par le Ministère de la santé.Toutefois, il est à remarquer que les Canadiens mangent plus de margarine que de beurre, outre des aliments à base de lipides tels la viande, le poisson, la volaille, les oeufs, les céréales et les huiles à salade ou autres.Lavérité sutle beurre.Combien de ces données sur le beurre, la margarine et les matières grasses vos patients connaissent-ils ?D >.La corrélation onnee: entre la consommation d'huiles végétales hygrogénées et l'incidence des cancers du sein et du colon est exposée au grand jour.L'été dernier, le Dr.Mark Keeny et son équipe de chercheurs de l'université du Maryland ont rendu publics les résultats d'une étude scientifique établissant une relation probable entre la consommation by d'huiles végétales hydrogénées et l'incide T des cancers du sein et du colon.| Ten ) on du fats une ol vas pe i Bl lel i Him 5 MIS: 5A m5 Se A508 ) L'hydrogénation onnée: de la margarine ansforme les corps gras polyinsa- urés en corps gras saturés.L'hydrogénation est le procédé qui permet Me solidifier les huiles végétales liquides.On bbtient ainsi un produit qui se tartine et se ponserve bien.Mais, ce procédé change la omposition chimique des huiles et transforme les gras polyinsaturés en gras saturés.Le cholestérol est | y onnée: une substance essentielle présente de façon naturelle dans l'organisme et n'affecte le bien- pire que des personnes souffrant 'une anomalie du métabolisme des lipides.bon niveau ne peut être changé de façon pppréciable par une modification du régime alimentaire.D = 9 Le beurre contient onnee e exactement le même nombre de calories que la margarine.pour consommer moins de calories, vos patients soucieux de leur poids sacrifient le pon goût du beurre et optent pour une matière grasse moins délectable\u2026ils se privent sans raison.~~, Les Canadiens ne onnee: consomment indi- iduellement qu\u2019une demi once de beurre par jour.Ceci représente une fraction de la quantité sénéralement admise.Les professionnels de a santé croient à tort que les Canadiens tonsomment beaucoup plus de beurre.A | li i i j i En y regardant de plus près, \u201con découvre la vraie aleur du beurre BUREAU LAITIER DU CANADA D =.Le beurre est com- onnee: posé à environ 3% d'acide linoléique.D'après de nombreux chercheurs, cet ingrédient est un facteur bénéfique dans la relation régime alimentaire et fonction cardiaque.On ne s'entend pas encore sur le niveau idéal de présence d'acide linoléique dans les matières grasses.D = en, Des scientifiques onnee: ont vu une relation certaine, pour des groupes donnés, entre le haut niveau de consommation de gras animal et la faible incidence des maladies du coeur.Les peuples Masai et Inuit illustrent bien cette relation.Nous pouvons également remarquer ce phénomène chez les Irlandais qui consomment beaucoup plus de beurre que leurs cousins d'Amérique.L'incidence des maladies du coeur chez les premiers est beaucoup plus faible que chez les seconds.SOURCES: Mary C.Enig, Robert J.Munn and Mark Keeney.Dietary fat and cancer trends \u2014a critique Federation Proceedings 37:2215\u2014 2220, 1978 Mann, C.V.and Spoerry, À.Studies of a surfactant and cholesteremia in the Masai, Amer J.Clin.Nutr., 27:464, 1974.Gershon Hepner, Richard Fried, Sachea, St.Jeor, Lydia Fusetti, and Robert Morin Hypocholesterolemic effect of yogurt and milk, Am.J.Clin.Nutr, 32:19-24, 1979.La Fédération canadienne des producteurs de lait Aperçu de l'industrie laitière \u2014 quelques données \u2014 1978 RTS OST FRI TH 8 pg nr fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 108 Revue scientifique mensuelle Numéro 6 publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Juin 1979 Montréal, H3G 2P9 tél.: 866-2053 Equipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef Michel Copti, rédacteur associé Jacques Tremblay, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante à la rédaction Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Conseil de rédaction: Paul David, président Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Dupuis Michel Jutras Marcel Lapointe Bernard Lefebvre Maurice McGregor Yves Morin Collaboration spéciale Nous désirons remercier Monsieur Jacques Lambert pour /a photographie de la page couverture et pour celles qui apparaissent dans l\u2019article \u2018Des prostaglandines, des coraux et des hommes\u201d.Publicité: Jacques Lauzon & Ass.Ltée 50, Place Crémazie, suite 324, Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue H9X 1B0O Montréal, Québec H2P 2S9 Tél.: (514) 382-8630 membre du 105, Davenport Rd., suite 210, Toronto, Ontario M5R 1E6 EE Aq Tél.: (416) 921-2113 Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 602 Librium Renseignements posologiques Indications: Quand l'angoisse, la tension ou la peur domine le tableau clinique et entraîne des troubles fonctionnels ou physiques.Spasmes musculaires d'origine psychique, nerveuse ou musculaire, alcoolisme chronique.Contre-indications: Ne pas injecter de \u2018Librium\u2019 aux malades comateux ou en état de choc.Myasthénie, hypersensibilité connue au médicament.Réactions adverses: Somnolence, léthargie, ataxie, nausée, constipation et réactions paradoxales chez les patients psychiatriques.Précautions: Les patients doivent être très prudents chaque fois qu'ils doivent faire preuve d'acuité mentale ou de réflexes rapides.lis devraient s'abstenir de consommer de l'alcool pendant un traitement au \u2018Librium\u2019, les réactions individuelles étant imprévisibles.En traitement prolongé, on conseille de pratiquer périodiquement des hémogrammes et des tests de la fonction hépatique.Posologie (voie orale): Adultes: dose quotidienne moyenne \u2014 20-40 mg; malades âgés ou fragiles, enfants: 5-10 mg.Voie parentérale: Agitation aiguë (panique, agitation alcoolique, delirium tremens): 50-100 mg i.m.ou i.v.; répéter au bout de 2-3 heures au besoin.Avant l'anesthésie: 100mgi.m., 1-1 %heure avant l'intervention.Obstétrique, pour accélérer un accouchement normal: 50-100 mg i.mou i.v., répéter au besoin.Présentation: Capsules à 5, 10 et 25 mg; 100, 1000.Ampoules en emballage jumelé: 1 ampoule contenant 100 mg de substance sèche, 1 ampoule contenant 2 mi de solvant spécial pour injection i.m.Boîtes de 25.Renseignements posologiques complets sur demande.®Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée : Vaudreuil, Québec RE J7V 683 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2026 me So ar Le ee res ee wn, nr zon oo es, oe ox 2 veste es Cali pos an PA axzne, raie Sr Sn en = on vos us A2 GS ae tik 1 x ga \u201cx3 Ae is = See = = pes a or cite ear, Be \u2014 255 rite se SE LA se D TINS a ee CES = = Ta = EE = ant SARA RIRES ner: ASE pa oh ah EE IS Ret Ears SARE.ERALR as ny i nr a pr % CNE Bars = a Sh Sas TT 2 TS pe TE I.Co = cs ZT Re ac ae EE as = TEE < = = = y 74 2X = ARE oe 2e HS 2 = pre Sk rs 5 Sscrgats 5 se 23 4 .a = a = ses ee pe x = 7: 2e Sas 5 + .= £3 & = 5, ss = Re 3 ea WE 20 iS 2e ë = Le x 2 5 55 a a of EI es se ray x J = 03 se 2, Ea ir.= Rx TONER 2 = a Sy = = ze 0 $00 Le 2 ue 2x © ax va ts a 5 a.oF 2 2 5 oe S = .5 He 2 SENG 5 se a a in 5 SE x5 5 Se sd se Sa oe Roy 2 SEER 2 Es se , \u201c© i Po pe oF ; ee = 32 \u20ac ; io se $F fi XE 0 ee es se r 5% a oe 3 joi en Ls Rip: x = NG 2x portant 2 ss = DR 2 = Es Le & Se a 5 2 5 so SR 2 > 2455 se se + = mn ses i is i 5 im 2 = sa se is 2 2 à es = : t \u201ci 3 CE a ER = J A a = 5 a AS = ce 5; 2 ok 5 ES oo es Aga sue 508 a £5 es 5 et à = Se a = $ es tement de be, 2 0 oy CE = © = I Se oR ie Ss 3 2e a = = = ei 5, 2 \u20ac = Le a Ge ee 2 emen bo 2e = os Ye a 2e % Fa a oo Gi i £5 ca .se = ee i : ; de 7 oR 5 a 2, = Le es a os a 2 5 5 So a A ot Si ; ce - i Le pL iS a 2 x oe 2 x 2 $5 fe 5s 3 o% 2, 5 i 5 he ons 2 eu.ee .a a ee a se 7 A 2 Sis 2 AS pin 5 2 2 se = 5e 2 ak = a 5 = 2 4 x rs a 2 go 5 oy .ee Sip Tey 55 oe is 0 + ; J ih 3 Ps Se 5 i 2 pe ; a 7% us i , a x.= 2 alcoolisme \u201cMarque déposée Je Se = \u201clng dans le tra P or 3 ; el it i i i 9 a i + a on se = 5 Zr i as A es ix % .= 2 = i me = = 2 2 ns 3 oh 5 44 ER = + ibrium® un compl > = a ia ais ei es 5 L a Sh = 2 5s i Le = a > fa id 2 se 5 a S ve 23 # > 4 ; ; 3 J = 5 = po ee 3 ee a 3 i Lo 7 he = or i 55 2 se i: = Ls ar = 5 = = i os en ; a0 2 = 5 3 : = = 2 se 2 Co a es 4 = = , 0 2 or E a .7e i 2 = 2 2 Sd or se E.72 D, > eh Gea: Ga oa ip io se 2 5 i 2 ; % os 2 sr ee = Ss a 2 505 25 GS Sr Se 25 0 go ps 2 Sat = 7 2 Es os i 2 A Sra Sl 5 i Co + So se Te 5 = = = a 2 2e x wu 2 oo 2 2 7 5 ges, : i 2 A ae Sn li iis = 2 2 AS D i - r= : = hil ; = = = = a 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Ti 0 Ont.1 i 4 fe ud hy nH oy 8 55h H atson E.Med.J.Aust., 2:230, us i ; va À | an FEIT I + : ; ; R ty i ; i \u201c supériorité de Topicort sur la crème de valérate de bétaméthasone - 01% lors d'un traitement de 2 semaines de la dermite atopique et du Sk psoriasis, et lors di un traitement de 6 mois du psoriasis.\u2019 = +Xxpügllions solo,.y compris.Atelier J.Lukacs en 1976.pour une multiplicité de dermatoses Topicort, agent anti-inflammatoire et antiprurigineux a démontré son efficacité pour le soulagement de manifestations inflammatoires de dermatoses répondant a une corticothérapie.Il est utilisé pour des lésions sèches et suintantes, et pour les cas aigus et chroniques.Il est également bien toléré.- efficacité supérieure au stéroïde topique le plus prescrit lors d'essais cliniques de courte et de longue durée\" des études à double-insu avec groupes parallèles démontrent la sy SE a En - da composition sped de F Spi 2e Ÿ émulsion d\u2019eau dans l\u2019 douceur d'un onguent aux propriétés cosmétiques d \u201c OTTOBOHM .° - ss.- Fit ses études.3 Prague, à Patis et au Musée des, Te Beaux:Arts Ge Montréal -où.fut \u2018élève d° Arthdr- Somer - © et da Moe Heinblat : ce ; llaehpass dans des dizaines d'e ex positions de groupe et PIUSIEUTS galeries -montréalaises Ri ont consacré des 5 Som travaille af aquarelle, au pastel ef au charbon de is ; _\u2014_ py c Pr ~ me Pot cE = £ $ a ps se, te n ê- je Ee # 13 1 Be Ei ake Wt a = $ i ; To 1x = 4 a = x a i \u20ac ll = = 2 4 Ge à ¢ \u20ac #+ 2%.> ÿ ey A a 4 + à 4, + bie oR 7 gr 2 5 Li i = +5 $ = 5 Le ee = or 3 paged % 8 = Ce .i # * ga + + \u20ac i 5 LE ; a \u20ac = ni al i 2d =f hy x Es hy a fi i, we ne pu = Ey # Part Wi 6 4, *, = # Yr.= en 2 i Pr x wi = En > i 24 i we 5 9 i i % % ef i a ?À a ee.ea PA i % on & es fd ii 5 eu SE éd, sn ix > A A is) Le # i i x bu Ha = bo So ho SE = A a an.vas se 2 MR i ok 4 5 i i E, sa 5 que 5 2 5, be a \u20ac = sé He a Si .Nr id Ÿ 3 54 = É x RE A se Bhd SAR 2 = : = > 3 Te iit 2) A sr se Sl 4 i: by.ag a 5 Ed : i Te I = 4 SE = oh 8 ee LS bed = > ve = Es a, Le i 3 Le a ii 2 pe CE es 2 a uF i 3 i at = = 2 3 ces 55 vi i = ut EE \"5 EE = Ti ig > = x 7 A Le % = oh Ee a a das de 2 # ne ow or i = ae re = i A 5 = 7 = a a = fa He THE TE Le LS i: = = = 5 5 Si BE En F5 = 2 5 a A se EE i > = Le 15 gt & Th SE oo Ee 2 i ; > A = = Ë 2 (1 Lu 53 A ds : = Ey ely aa a 5 PR Xi 42 cs 4 à.Be a al 2, A ; # oh Si LE er i | = es 2 po = ë 5 ne se = 2 i de i y va.SA = 2 bE 2 = = % + om = 2 == au = = i i A = 5 i 2 > fs > #2 5 © ze id + 5 > ta = 2 ae E 2 = = he 2 =.Zz 2 de a \u201c7 id # > 5 es Ta BES 4 EE es 5 ge 5 Ed sl 5 2 i = = = i 5 se = Es 5 A = = ; 5 = > = te ja 2 = Les i 7 = a Es = = = # = 7 EE he a oh ; a = 5 es HE, = i 5 TE oh = A b = Ny .= i ae is 7 Si Bi ce = 3 2 : LE = 2; oe Le 2 CE 2 = a ce £ + je es by 7 Æ RE 2 5 7: te i # = He HE a ge = = 7 2 = 24 i i = M = = = 2 + 5 ë = ps RE io is = A ha 752 = Ps - 2 i 2 = A 5 2 he % æ = Zs #7 ne D A ot i Se ne ne 4 \u20ac # he 5 i malade à = i = iy 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voire éliminer, LC effets seæendaires périphériqueæattribuables i, SINEMET* Sais au = mener Quise à Mae isd Ove FT d oaks 4 Tg1 in fol 0 se rapidement.*h La A optimale peut states (ACL ol CX i ing} en M | oil \u2018ve |e 0s blir C uilibre 1 Bi lug chez le parkinsonien Ime en |NSESK Vol.108 Juin 1979 N°6 L nion Médicale du Canada Notre couverture: Des prostaglandines, des coraux et des hommes.Les Prostaglandines Des prostaglandines, des coraux et des hommes La Rédaction Prostaglandines, kallicréine-kinine et dopamine \u2014 exploitation pratique de ce système vasodilateur- natriurétique Lucien Abenhaim et Otto Kuchel Utilisation de la prostaglandine Es, par voie orale dans le déclenchement du travail Jacques Gouin, Fernand Gauthier, Roger Leblanc, Carole Desmarais, Jean-Yves Langevin et Pierre Deschênes 640 Formation médicale continue Le rôle de l'électronystagmographie Louise A.Monday Les vascularites leucocytoclasiques Danielle Marcoux et Jean-Marie Giroux La nouvelle classification psychiatrique Hubert Wallot Expérience pédagogique \u2014 développement d'un curriculum intégré à un programme de résidence.Partie | \u2014 Le modèle Jacques E.Des Marchais Articles originaux Néoplasie et greffe rénale Louise Archambault-Couture, Claude Beaudry, Louis-Philippe Legresley et Louis Laplante Nouvel agent hyposensibilisant dans le traitement de la rhinite allergique saisonnière (fièvre des foins) à l'herbe à poux chez l'enfant: le MRTA (Modified Ragweed Tyrosine Absorbate) John Weisnagel Prévention de la spondylarthrite ankylosante expérimentale chez le rat .ocoooovevereeeeecri, A.Lussier, R.de Médicis, L.Tétreault et H.Uhthott Tome 108 \u2014 Juin 1979 RARES Les prostaglandines constituent une famille de molécules ubiquistes présentes chez de nombreuses espèces végétales et animales.Elles participent à différents phénomènes physiopathologiques, tels que l'agrégation plaguettaire, I'inflammation, la contraction du muscle lisse.Leur caractérisation a permis de nouvelles approches en médecine expérimentale et en thérapeutique.Concepts nouveaux en immunologie Mécanisme d'action des médiateurs lymphocytaires au cours des réactions immunologiques à médiation cellulaire recense 698 Takeshi Yoshida Macrophages et immunité: mécanisme et effets de l'activation des macrophages ce 705 André Dumont Documents et réflexions Analyse des réformes sanitaires survenues au Québec \u2014 | \u2014 La participation dans le secteur de la santé rene 711 Hubert Wallot La Corporation professionnelle des médecins du Québec et l'éducation médicale continue au QUÉDEC ooo eee 725 Augustin Roy et François Laramée Tribune éditoriale Les réactions immunologiques à médiation cellulaire \u2014 cellules et médiateurs \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026 731 Micheline Pelletier et Serge Montplaisir Recueil d'organes et greffe \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.732 Louis Laplante Bloc-Notes Informatique et santé ere 736 André Arsenault Communiqué spécial Les critères de détermination de la mort \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.737 Commission de réforme du droit au Canada Nécrologie \u2014 Claude Marchand \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.722 Pierre Biron Nouvelles des associations .cccccccvcevvvienicnnnne 743 Nécrologie .\u2026.\u2026.\u2026.rernnnnnennnnnnnnnnnnnn 745 Nos confrères dans la cité 745 Nouvelles scientifiques es 746 Nouvelles pharmaceutiques es 746 Congrès à venir Vol.108 Juin 1979 N°6 Union Médicale du Canada Our front page: Of Prostaglandins, Corals and Man.Prostaglandins Of prostaglandins, corals and men The Editors desk Prostaglandin, Kallikrein-Kinin and Dopamine, practical implications of this vasodilator- natriuretic system Lucien Abenhaim and Otto Kuchel Oral prostaglandin E: in labor induction Jacques Gouin, Fernand Gauthier, Roger Leblanc, Carole Desmarais, Jean-Yves Langevin and Pierre Deschénes Continuing Medical Education The role of electronystagmography Louise A.Monday Leucocytoclasic vasculitis Danielle Marcoux and Jean-Marie Giroux Ceesesnsnesnesnerinsisntstoeararstacenes The new psychiatric diagnostic classification Hubert Wallot Pedagogical experience: Implementation of a curriculum integrated to a training program.Part | \u2014 The model Jacques E.Des Marchais Original Articles Neoplasms after renal transplantation Louise Archambault-Couture, Claude Beaudry, Louis-Philippe Legresley and Louis Laplante A new hyposensitizing agent in the treatment of ragweed hay fever in children: MRTA (Modified ragweed tyrosine absorbate) John Weisnagel Prevention of experimental ankylosing spondylitis in the rat A.Lussier, BR.de Médicis, L.Tétreault and H.Uhthoff 610 A family of ubiquitous molecules, Prosta- glandins are found in humerous vegetal and animal species.The take part in various physiopathological phenomena, such as platelet agregation, inflammation, smooth muscle contraction.Their characterization has allowed a new approach in experimental medicine and therapeutics.New Concepts in Immunology The mechanism of action of lymphocyte mediators in cell-mediated immunity es 698 Takeshi Yoshida Macrophages and immunity: Mechanisms and effects of macrophage activation \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.705 André Dumont Facts and Thoughts Participation: An historic perspective about health services Hubert Wallot The Professional Corporation of Physicians of Quebec and continuing medical education Augustin Roy and François Laramée Editorials Cell mediated immunological reaction \u2014 cells and mediators coor eee 731 Micheline Pelletier and Serge Montplaisir Collecting organs for transplantation .732 Louis Laplante Bloc-Notes Computers and Health \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rresereerennes 736 André Arsenault Special Communique Criteria for the determination of death 737 Law Reform Commission of Canada CANADA L'UNION MÉDICALE DU al if \u201cper an; ig PU 3; \u201cly ha hd par Jeu th LT Aen da \"bp a Prog dng tig ith nog Hid Dein, 1 = LH Les statistiques indiquent que Halog fournit aux patients atteints de psoriasis une meilleure chance de soulagement qu\u2019avec le fluocinonide Car dans des comparaisons en paires et à double insu s\u2019est révélé supérieur plus souvent en cas de psoriasis Halog supérieur au fluocinonide \u201cLe résultat clinique global obtenu dans les lésions avec l\u2019halcinonide était supérieur chez 61 patients (43,5%), le fluocinonide n\u2019étant supérieur que chez 38 (27,1%).Cette différence favorisait l\u2019halcinonide de façon significative.\u201d (P< 0,05) Sudilovsky A., Clewe T.H.J.Clin.Pharmacol 15:779-784 1975 FFETS es préparations Halog fournissent un soulage- ent du prurit et des brûlements associés aux contions inflammatoires, en vertu des effets anti- flammatoires, anti-prurigineux et vasoconstric- urs importants de l\u2019halcinonide.DICATIONS es préparations Halog sont indiquées pour l\u2019ap- ication topique pour le soulagement de dermato- ps aiguës ou chroniques traitables au moyen de prticostéroïdes, y compris la dermatite atopique, y dermatite de contact, la neurodermatite, la der- patite eczémateuse et le psoriasis.La Crème Halog à 0.025% est utile dans le trai- ment des formes légères de dermatoses traitables u moyen de la corticothérapie ainsi que dans usage pédiatrique.Elle est également indiquée pur le traitement d\u2019entretien après le contrôle de y condition au moyen de la Crème Halog à 0, 1%.ions eres for ésions tuberculeuses et fongiques et la plupart s lésions virales de la peau (y compris l\u2019herpes mplex, la vaccine et la varicelle).Halog est aussi contre-indiqué chez les patients vec des antécédents d\u2019hypersensibilité à un des pnstituants des préparations Halog.Halog n\u2019esi pas destiné à l\u2019emploi ophtalmique ne devrait également pas être appliqué aux con- pits auditifs externes des patients dont les tym- ns sont perforés.ISE EN GARDE a suppression des surrénales et d\u2019autres effets pcondaires systémiques peuvent survenir et doi- Ent être gardés en vue, durant l\u2019emploi sur de andes surfaces ou pour de longues périodes de pmps.Un patient qui a été soumis à un traitement rolongé, particulièrement avec un pansement cclusif, peut développer des symptômes de retrait es stéroïdes quand le médicament est cessé.Frossesse et lactation \u2018innocuité n\u2019a pas été établie; les avantages otentiels doivent être pesés contre le risque d\u2019ef- pis possibles sur le foetus ou le nourrisson.onographie du produit disponible sur mande.PRECAUTIONS En cas d\u2019infection bactérienne de la peau, on doit employer des substances antibactériennes comme traitement primaire.On peul, si cela est jugé nécessaire, employer le Halog comme traitement adjuvant pour contrôler l\u2019inflammation, l\u2019érythème et le prurit.Si une amélioration sympiomatique n\u2019a pas lieu en quelques jours jusqu\u2019à une semaine on doit cesser l'application topique du stéroïde jusqu\u2019à ce que l'infection soit contrôlée.Si l\u2019irritation locale ou la sensibilisation surviennent, on doit cesser l\u2019application de Halog et entreprendre un traitement approprié.On doit user de prudence si on applique les corticostéroïdes topiques aux lésions proches des yeux.Aviser les patients de la nécessité d\u2019informer leurs médecins subséquents de l\u2019emploi antérieur des corticostéroïies.Technique de pansement occlusif: L'emploi de pansements occlusifs augmente l\u2019absorption percutanée des corticostéroïdes, leur emploi étendu augmente la possibilité des effets systémiques.Veuillez consulter la monographie Halog avant d\u2019utiliser ce mode d\u2019emploi.E.R.SQUIBB & SONS LTD.2365, CÔTE DE LIESSE, MONTRÉAL, QUÉ.EFFETS NOCIFS L\u2019halcinonide est bien tolérée.L\u2019irritation locale significative est peu fréquente.Une sensation passagère de brûlement peut survenir chez quelques patients.Il est connu que l'usage des corticostéroi- des sous les pansements occlusifs produit la miliaire, la folliculite, la pyodermie ou l\u2019atrophie cutanée localisée.Des stries peuvent occasionnellement se produire quand les corticostéroïdes sont employés de façon étendue dans les régions inter- trigineuses ou sous les pansements occlusifs.L\u2019érythème, la sécheresse, le prurit, l\u2019hypertrichosis et des modifications de la pigmentation de la peau ont été signalés avec les stéroides topiques.La suppression des surrénales a également été signalée après l\u2019application topique des corticosté- roïdes.Des cataractes sous-capsulaires postérieures ont été signalées après l'emploi systématique des corticostéroïdes.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Les effets toxiques peuvent comprendre une suppression légère et réversible de la fonction des surrénales, des ecchymoses de la peau, l\u2019ulcération gastro-duodénale, l\u2019hypertension, l\u2019aggravation de l\u2019infection, l\u2019hirsutisme, l\u2019acné, l\u2019oedème et la faiblesse musculaire due à la déperdition protéinique.Les études chez les animaux suggèrent que le surdosage peut causer l\u2019enflure des glandes mammaires ou la lactation.Le traitement doit être essentiellement symptomatique et l\u2019administration du corticostéroïde doit être cessée.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Adultes: 2 ou 3 fois par jour.FORMES POSOLOGIQUES Les préparations d\u2019Halog sont fournies sous forme de: Crème 0,1% dans des tubes de 15, 30 et 60 g.Crème 0,025% dans des tubes de 30 et 60 g.Onguent 0,1% dans des tubes de 15, 30 et 60 g.Solution 0,1% dans des bouteilles en plastique de 20 et 60 ml.ENTREPOSAGE Garder à la température ambiante.Éviter le gel et l\u2019entreposage prolongé à des températures dépassant 30°C.SQUIBB Qualité Squibb \u2014 le Principe inestimable yorkais, Raphaël Kurzrok et Charles Lieb, montrèrent que le sperme humain contenait un facteur capable de provoquer la contraction du muscle lisse, fait confirmé par UIf von Euler et par Maurice Goldblatt quelques années plus tard.Pensant que ce facteur, non identifié à l'époque, était sécrété par la glande prostatique, von Euler le dénomma \u201cprostaglandine\u201d, ce qui s'avéra impropre, car c'est la vésicule séminale qui sécrète le facteur qu'ils étudiaient.Le nom resta cependant et, depuis, les travaux de Lune Bergstrôm qui identifia, dans les années de I'aprés- guerre, deux prostaglandines, l'on a constaté qu'il s'agissait d'une véritable famille de molécules à activité physiopathologique multiple.L'ubiquité des PGs est telle qu'on les retrouve dans la plupart des espèces : poissons, reptiles, mais aussi corail (plexanta homomalla par exemple) et certaines plantes.Leur rôle est donc- bien étendu, et l'on peut s'imaginer que ce système ait été utilisé tout au long de la phytogénèse, peut- être de façon différente.L'article sur le système vaso-dilatateur natrivrétique de ce présent numéro soulève l'hypothèse que le système auquel participent les PGs ait été un moyen de lutter contre la surcharge sodée chez les poissons.Selon ces auteurs, ce système pourrait être réactivé dans des conditions nécessitant à nouveau de se débarasser d'une surcharge sodée, \u2014 comme ce serait le cas dans l'espèce humaine étant donné sa diète.Co en 1930 que deux gynécologues new- 612 La Rédaction Par ailleurs, apparemment tous les types de cellules, chez les mammiféres, possédent les enzymes nécessaires à la synthèse de ces précurseurs des prostaglandines que sont les endoproxydes, mais toutes les cellules n\u2018y ont pas recours à tout moment.Pour bien comprendre, il faut savoir que la plupart des PGs individualisées aujourd'hui proviennent du métabolisme d'un seul acide gras, l'acide arachidonique, qui a 20 carbones et 4 doubles liaisons.Celui-ci est nécessairement peroxydé en deux endroits et transformé en endoproxyde de prostaglandine (PGG,) sous l'action d'un enzyme- clé, la cyclo-oxygénase d'acide gras.C'est l'en- dopéroxyde suivant, PGH,, qui va être la plaque tournante d'une série de transformations aboutissant à la formation des PGs principales à deux doubles liaisons.Des isomérases terminales vont chacune donner naissance à une sorte de PGs : PGF,,.PGD,, PGE,; la thromboxane synthétase préside a la formation de thromboxane A, (TxA,), et la prostacycline synthétase à la formation de prostacycline (PGl,).Chacune de ces PGs a un effet : fort différent de celui des autres.Or, chacun des composés n\u2019est pas automatiquement synthétisé par chaque cellule.La mise en marche d'une ou l\u2019autre des voies de synthèse va aboutir à un effet spécifique, différent d'un système, d'un organe, voire d'une cellule à l'autre.De plus, une véritable \u201cbalance\u201d semble exister entre la protacycline et le TxA,.Là où la L'UNION MÉDICALE DU CANADA .ame lou = aps fi - afore ld 9e.0 ser ste \u201cque ge Ig études, 0 \u201cEel! \u201cHeme M 510 pu lige soun et Le # Doit \u201cait Berio ce 3pégoic \u201cngs lo Jnde coy * hérope \u201ctng \u201conde His np Selle dc première semble être synthétisée ce n'est pas le cas de l'autre, et, sur uN même système, chacune a des actions rigoureusement opposées (agrégation pla- quettaire, vasoactivité, etc.).* Voici donc des substances au métabolisme simple dérivant d'un acide gras bien connu et ubi- quiste, avec lesquelles l'organisme peut facilement \u201cjouer\u201d.Nous n'avons abordé ici que les PGs de la série 2, mais il faut savoir qu'existent aussi des PGs à une et trois doubles liaisons, dérivées d'autres acides gras et qui ne forment qu'une faible fraction des PGs.PGs : Synonyme d'avortement?Dans l'esprit de nombreux médecins, les PGs restent associées avec la notion d'avortement.C'est que les propriétés constrictives des PGs sur le muscle lisse, l'orientation vers l'utérus des premières études, avaient amené à l'idée de leur utilisation thérapeutique pour déclencher le \u201ctravail\u201d et les avortements.Mais I'acitivité utérotopique des PGs n'est pas la plus importante, méme si elle peut étre utilisée aujourd'hui, comme le montre l'article de J.Gouin et G.Gauthier.* * L'article de L.Abenhaim et O.Kuchel fait le point sur les propriétés vasodilatatrices et natrivrétiques des PGS.Peut-être est-il utile de rappeler ici ce qu'il en est de l'inflammation et de l'agrégation plaquettaire, car dans ces deux do- Mmaines la compréhension du rôle des PGs est de grande conséquence sur le plan pharmacologique et thérapeutique.Le processus inflammatoire La participation des PGs aux processus inflammatoires ne fait plus de doute.Les prostaglandines sont non seulement libérées par les cellules lorsque celles-ci sont lésées, mais, de plus, elles sont produites en plus grande quantité lorsque les cellules sont endommagées si peu que ce soit.*Voir l'article de L.Abenhaim et O.Kuchel dans ce numéro de l'Union Médicale du Conada.**Voir article p.621 de ce numéro de l\u2019Union Médicale du Canada.Tome 108 \u2014 Juin 1979 Cela a des conséquences cliniques, puisque les PGs de la série E sont elles-mêmes phlogogènes.Ainsi l\u2019on trouve une quantité accrue de PGs dans le liquide phlycténaire ou dans le liquide synovial de la polyarthrite rthumatoide.|l est certain que les PGs ne sont pas les seules en cause dans le processus inflammatoire mais qu\u2019elles participent à l'effet des médiateurs chimiques classiques.La découverte par John Vane, en 1971, de l'effet inhibiteur de l\u2019aspirine sur la cyclo- oxygénase a enfin permis de comprendre comment agissent toutes ces substances du type de I'aspirine et la plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens.La corrélation très étroite qui existe pour la plupart des produits entre leur activité inhibitrice sur la cyclo-oxygénase et leur propriété anti-inflammatoire est particulièrement riche de signification.Voici donc le mécanisme d'action de cette aspirine-a-tout-faire, qui hantait l'esprit des phar- macologistes depuis tant d'années, enfin élucidé.Et guère étonnant, justement, qu'elle soit \u201cà tout faire\u201d, puisqu'elle bloque la synthèse de telles substances! PGs et thrombose Un des modèles les plus intéressants est probablement représenté par les plaquettes sanguines.Celles-ci possèdent l'arsenal nécessaire à 613 Etta iad e> oo o> S © © 10 \\O ae tT Va = A k Len 8 acide arachidonique (r= Q 0 Q _A NF 0 \u2014 0Re \u2014 of cyclo-oxygénase prostacycline prostacycline endoperoxyde PGH, thromboxane thromboxane A, ou PGl, synthétase synthétase L, + PON 9 NO No .AS, isomérase terminale os SO AS SSNO % PGF,.% PGD, PGE, 614 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = = 5 = i = jay jus S 3 S 7 A x S = erste (ome a AQ S N Whe DN « tl RR N AN 5) IN wr oo oe N N N C27 ri SANE EN SN SS | SN 3 \\ HH SN LUN jo \u201c S = S À NE A es SN ~~ app EE iy TH SS Ng \\ So Se Na AS = 7 Ni aN = = \u2026 Sg ss SN S Ne = 228.ag S SN 3 S S \u2026 « » NS « Yr ON = | a NY > S ss S = 3 EN NN A A A N S > $ S Ns : 2 \u2018 S 7 2 A 5 iy S Sn = ea > > Se >» a iN = N S 2 S 4 fc .23 SRN Ne Re ee 7 .cel HE se yo ey RTT - SY = \u2026 SN S $ 5 2 A S 4 i = S 2 S S = SE i i iz S ES , 2 = Zi Tes > rt NRE 5x 4 SN 2 pe sor 2: i 8 Ti E ; a AN S JE a = = S A i = = S S = Re > S a NE = 7 4 , a NY 2 2 2 A 8 RN biz MS 2 s ab .Sg y pe i = 7 HY if - Gi 2 , 5 x R = x 7 ye A .\u2026 oe a aN or S 2 S NY A) S > 4 \\ = tite Æ > i Se \\ WN 77 a 4 sg 3 ze = > Bl 9) ie a > ss a Se 4 Si dé - i Tay 3 > & x = i oi 2% = A = 2 - 4 7 Zs & - - A Sa a 3 2 5 # i a AN 7 = a 0 «.\u201c Z oa GE 7 N 2 és Se a A 4 , à D 4 fn GG S = GAR = i 7 >.NG 7 SE + = Na A + A RY % = 1S > 1 7 ol S - i Latetelth = 7 7 = = NN a8 Ti $ 3 7 3 Sy 5 \u201c fe Lb N A \u201c + 4 : = 5 A 4e >, = on po = > vis = SEE pes 3 7% gy riz = Seb, : x is re 22 a = pe eee 2 Be 7 7 > 7 nid 7 7 a No ZA S \u20ac \u2014 por.= Lr - te 2 SIE 2% pa A.SY ah PE ne as AE x ge To 2 PEER ve i.PAPI EE pa RA La.oo oe i LL 2 pres 2) Le cu Es.CITE AS aa ARE SIE ct ACER IE er ee cel = x de Er D des ve aa = = es danglesfaits CC |) ISIE ited ALK peut varier dun TC AUSHE sua SHOT ni aban inten avis Dans le traitement de l'hypértension, INDÉRAL peut âtre prescrit à raison de 2, 3 ou 4 prises par Pur.Danfleq®as pd ta poséttgie est de 320 mg moin zoel mande DEUX PRISES d'INDÉRAL PAR JOUR, ce-qui peut avlir pgur Ee Fok ll 11e{d=Tg I'observance thérapeutique du galade® La vaste gamme de Roncentrationf*des com- primés-sécables*goit 1@ 40, 80 et 120 mg permet d'ajuster pgsologie aux besoins indiViduels du sujet INDERAL 2 été le béta-bloqueur le plus universellement prescrit \u2018pendant plus de 10 ans.et il le demeure! ~~ eee L 10 PRS wii, = ia wy | Le, ] > 140 160 169 74) r NRT e béta-blôqueur en avance \\ i: ne .i&Sur léSautres _\u2014_ m\u2014- = Te DR EIRE RTE PER POS POSER RSI RORPE PORN PPS RURREAEER PPT CRE sat AA ioe me I EME ya T \" 7.7) I Eee ne AE / fi ER 7 Tis A A pt la synthèse des PGs, et en particulier du TxA,, qui est Un très puissant agent agrégant plaquettaire.Il faut noter que les PGs ne semblent avoir ici qu'un effet négatif, puisque leur production et leur libération aboutissent à l'augmentation de signes de l'inflammation, tous gênants.Mais l\u2019on peut être finaliste et se dire qu'il s'agit là d'une sonnette d'alarme ou d'un \u201cmarqueur\u201d utile de l'inflammation.ll ne faut cependant pas négliger l'effet vaso-dilatateur local de la PGE, qui facilite la venue des leucocytes sur le lieu de la lésion, ce qui est très \u201cutile\u201d en cas de corps étrangers ou d'agression infectieuse.Lorsqu'elles rentrent en contact avec une paroi vasculaire endommagée, les plaquettes agrègent spontanément, pour former le \u201cclou pla- quettaire\u201d ou thrombus blanc.Cette agrégation est possiblement présidée par l'action du TxA,.Cette agrégation ne s'effectue pas quand les plaquettes rentrent en contact avec la paroi vasculaire normale.C'est heureux, mais pourquoi?Bunting, Gryglewski et Moncada ont proposé une explication qui semble répondre de manière satisfaisante à cette question.Dans les plaquettes, la plus grande partie de la PGH, est convertie en TxA, qui a une puissante activité pro-agrégante plaquettaire.Mais l'endothélium vasculaire normal possède, lui, une enzyme, la prostacycline syn- thétase, qui, à partir aussi de la PGH,, génère la prostacycline (PGl,), puissamment anti-agrégante.La prostacycline s'oppose donc à l'agrégation des plaquettes qui rentrent en collision avec la paroi vasculaire normale.Par contre, si la paroi vasculaire est lésée, aucune PGI, ne peut être synthétisée par l'endothélium et toutes les PGH, sont transformées par la plaquette en thromboxane (TxA,), qui favorise l'adhésion et l'agrégation plaquettaire.Le TxA, provoque ainsi le gonflement de la plaquette et la libération du contenu des granules (\u201crelease\u201d) libérant sérotonine, fibrinogène, facteur 4 an- tihéparine, ADP.etc.Voilà donc expliqué, du même coup, l'effet de l\u2019aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdes sur le temps de saignement.Là encore, c'est par l'inhibition de la cyclo-oxygénase, et donc de la formation de TxA,, que les substances de type aspirine agissent.La conséquence physio-pathologique de l'interaction PGI,-TxA, sur la formation du thrombus Tome 108 \u2014 Juin 1979 est considérable.Car ces deux PGs doivent jouer un grand rôle dans la survenue de la thrombose artérielle.Cela d'autant plus que la PGI, est par ailleurs vaso-dilatatrice et le TxA, vaso-constricteur.* Les possibilités, du point de vue thérapeutique, de composés qui pourraient avoir la méme activité que la prostacycline, sont tellement excitantes \u2014 surtout du point de vue de la prévention de la thrombose coronarienne et cérébrale, ou des artérites \u2014 que l'on ne doit guère s'étonner de voir des compagnies pharmaceutiques consacrer tant d'attention à ce sujet.Un problème de Taxonomie L'ubiquité des PGs est telle que cela pose un problème de taxonomie : faut-il les considérer comme des substances d'intérét \u201clocal\u201d?On avait pu parler, pour répondre formellement à cette question, d'\u2019hormones à action locale\u201d, l'inactivation pulmonaire des PGs justifiant cette restriction au qualificatif d'hormone.Mais cette inactivation semble ne pas exister en ce qui concerne la PGl,, et l'amélioration des techniques permet même de mesurer les taux circulants de certaines PGs.L'on doit donc s'attendre à ce que l\u2019élargissement du champ d'investigation et de la compréhension de la physiologie et de la biologie qui ont été permis par la découverte et la caractérisation des prostaglandines soient suivies d'un remaniement de la taxonomie en ce qui les concerne : faudra-t-il créer une classe \u201ca part\u2019?.617 > VOICI Ci Ls deal dc a vin ne fh pour dm ple mes big img par ques fies hy | + 618 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ng RAIS NB Ra \"NICOREITE.Complexe de résine de nicotine Vous êtes maintenant en mesure doffrir à vos malades plus que des conseils pour qu'ils cessent de fumer.Les risques sont incontestables, mais les habitués de la forte pression exercée par le besoin de fumer n'existe cigarette refusent de cesser de fumer.Pourquoi?plus, l'esprit du malade peut alors s'attaquer aux aspects Cette attitude demeure l\u2019un des aspects les plus sociaux et psychologiques de cette habitude.La sat- déconcertants et troublants de la pratique médicale isfaction buccale fournit par Nicorette aide le malade à actuelle.Nous sommes cependant de plus en plus con- traverser cette période.vaincus que cesser de fumer n\u2019est pas uniquement Les études menées au cours des 10 dernières années une question de volonté.auprès de 3 000 fumeurs invétérés ont démontré un Les fumeurs présentent souvent une dépendance pourcentage de succès impressionnant avec Nicorette.Puisque l\u2019auxiliaire anti-tabagique Nicorette est maintenant disponible, cela contribue à placer le malade dans de plus fortes dispositions physiques et mentales possibles et lui permet de briser l\u2019habitude de la cigarette.Nicorette.Enfin, vous êtes maintenant en mesure d'offrir à vos malades plus que des conseils pour qu\u2019ils cessent de fumer.physique à la nicotine.C\u2019est pour cette raison qu\u2019on a mis au point Nicorette.Nicorette est un complexe de résine de nicotine à mastiquer qui libère la nicotine dans la salive afin qu\u2019elle soit absorbée par la muqueuse buccale.Ce produit n'est offert que sous ordonnance.Nicorette aide à satisfaire aux besoins en nicotine de l'organisme.Lorsque la > DOW, PRODUITS PHARMACEUTIQUES Dow Chemical of Canada, Limited 380 Elgin Mills Road.East Richmond Hill, Ontario L4C 5H2 * Marque de commerce de The Dow Chemical Company Marque de commerce de AB LED, Helsingborg.Suede ih Tome 108 \u2014 Juin 1979 619 Ir lasthmatiqueVanceri to m2 à {+ Ÿ ee MN >.; ; [ 2 CS « ay ance k \\nhates \\nhalatent oe enciosed Tet UT es a se ¢ employ TO Mo -ù mor so dou ono orm fl og lige kin ply que ax \u20ac ani hy vi m vod Le VANCERIL (dipropionate de Le conditionnement de in béclométhasone) de Schering est le corticostéroide en VANCERIL est conçu mas aérosol qui a changé l\u2019opinion médicale sur l\u2019emploi pour la plus grande bl de stéroides pour le traitement de |\u2019asthme chronique.commodité et la bonne Voici les avantages de VANCERIL pour le malade: coopération du malade.og e Inhalateur sous forme d\u2019aérosol-doseur qui dis- 1 Cartouche munie bei pense le médicament nécessaire pour enrayer d'un \u201crappel posologi- Si efficacement l\u2019asthme directement au niveau de ue\u2019.\u2014 la muqueuse bronchique.Boîte de plastique très e Puissante action anti-inflammatoire locale et pratique pour emporter ok élective, pratiquement dénuée d\u2019effets secon- l\u2019inhalateur avec soi.ve daires à la posologie recommandée.3 Feuille d'instructions ia ® Indiqué pour les cas d\u2019asthme chronique qui ne en quatre langues.wi répondent pas de façon satisfaisante aux 4 Carte d'identité aver- médications non stéroïdiques comme les bron- tissant que le porteur est 4 chodilatateurs et le cromoglycate sodique.asthmatique et suit un IN e Peut remplacer les corticostéroïdes oraux avec un traitement à base de oe régime de retrait graduel de la médication orale.corticostéroides.fi it Mes U, Inhal buccal V.il A n a ateur UCCA ancerl (Inhalateur de dipropionate de béclométhasone) Lo ! 620 L'UNION MEDICALE DU CANADA ot DA Prostaglandines, kallicréine- kinine et dopamine\u201d exploitation pratique de ce système vasodilatateur-natriurétique Lucien Abenhaim, m.d.?et Otto Kuchel, m.d., Sc.D., FRCP(C)?vateurs de sodium, l\u2019organisme semble bien équipé pour réagir contre la baisse de la tension artérielle \u2014 telle qu\u2019elle peut survenir au cours des épisodes hémorragiques subaigus et chroniques, ou de perte hydro- sodée.Par contre, il paraît plus démuni face aux situations hypertensives ou hypervolémiques contre lesquelles on ne connaissait jusqu\u2019à présent que l\u2019inhibition des hormones responsables de la conservation de sodium et de l\u2019eau.Il existe cependant toute une série de substances, organisées en véritable système vasodilatateur et natriuré- tique (SVN), en particulier le système kallicréine-brady- kinine (SKB), certaines prostaglandines (PGs), certains polypeptides et la dopamine (DA).Le système natriuré- tique apparaît comme un héritage phylogénétique imposé aux espèces animales, probablement au cours de leur vie en milieu marin, et réactivé dans certaines conditions de la vie terrestre.Les relations existant entre le système vasodilatateur et natriurétique d\u2019une part et le système rénine-angiotensine (SRA) d\u2019autre part sont complexes, mais peuvent se résumer en statuant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une balance à mécanisme central et périphérique.G râce aux mécanismes vasoconstricteurs et conser- 1.Cette étude a été rendue possible grâce à une bourse du Conseil Médical de Recherche du Canada accordée à un groupe multidisciplinaire.2.Institut de Recherches Cliniques, Laboratoire du Système Nerveux Autonome, Université de Montréal.Correspondance: Otto Kuchel, m.d.Institut de Recherches Cliniques 110, avenue des Pins ouest Montréal, Québec H2W 1R7 Abréviations: AIT: angiotensine II AINS: anti-inflammatoires non-stéroïdiens DA: dopamine HH: hypoaldostéronisme hyporéninémique PG(s): prostaglandine(s) SKB: système Kallicréine-bradykinine SNA: système nerveux autonome SRA: système rénine-angiotensine SVN: système vasodilatateur natriurétique TxA,: thromboxane A, Tome 108 \u2014 Juin 1979 Ainsi, le SRA, conservateur de sodium, est-il étroitement sous la dépendance du système nerveux autonome (SNA) et de la vasoconstriction des artérioles afférentes glomérulaires.L\u2019angiotensine II est elle-même douée de propriétés vasoconstrictrices puissantes.A l\u2019opposé, la \u201ccascade\u201d DA-SKB-PG, toutes vasodilatatrices et natriurétiques (Fig.1) semble être en connexion avec le SNA au moins par l\u2019intermédiaire de la dopamine (Fig.2).Une hiérarchie semble exister entre toutes ces substances, ainsi la dopamine semble-t-elle capable de stimuler la killicréine et la bradykinine au niveau rénal, et celles-ci, à leur tour, de mobiliser les prostaglandines (PGE:, PGA», PGI.) (1).Ceci n\u2019est cependant pas définitif car les relations PGs-SKB pourraient être à double sens.La place des substances polypeptidiques dans le système n\u2019est pas encore élucidée; des facteurs humoraux de haut et de bas poids moléculaires, ont été soupçonnés de participer au SVN (2) mais le peu d\u2019information et surtout l\u2019hétérogénéité des molécules qui semblent concernées (PM 500 à 50,000) ne permettent pas de les y intégrer définitivement.La dopamine, le système Kallicréine-kinine et plusieurs prostaglandines sont doués de propriétés vasodilatatrices au niveau rénal, et natriurétiques \u2014 les unes expliquant en partie les autres, selon l\u2019hypothèse de Guyton (3).Toutes ces substances possèdent une vaso- activité hors du rein.Celle-ci semblait limitée pour les prostaglandines à cause de leur inactivation par le parenchyme pulmonaire, mais l\u2019on sait maintenant que la PGA, et la PGI; échappent à cette inactivation.La cohésion du système vasodilatateur-natriuré- tique est illustrée par la participation des substances qui le composent à toute une série de manifestations bien connues des praticiens, telles que l\u2019hypertension artérielle, l\u2019hypotension orthostatique, le syndrome de Bartter, l\u2019oedème idiopathique, les néphropathies iatrogènes, l\u2019angine de poitrine, etc.Plutôt que de rentrer dans les détails physiopa- thologiques, qui sont d\u2019ailleurs loin d\u2019être parfaitement élucidés, nous nous efforcerons ici de résumer ce qui est connu de la participation des PGs, DA et SKB aux syndromes énumérés ci-dessus.L'utilisation en thérapeutique courante de molécules interférant directement avec les composantes du système vasodilatateur-natriurétique, telles mi Rs A Rt RY: que l\u2019indométhacine, la lévodopa, la bromocriptine, la cyproheptadine, etc, justifie à nos yeux cette mise au point.Les figures 1 et 2 résument les relations entre PGs, DA, SKB et SRA.Ces relations sont nécessairement une simplification, car le champ est très vaste et toutes les relations ne sont pas encore parfaitement élucidées.Le tableau I résume les principaux désordres liés au SVN.(éaLLicRErnE) Vv BRADYKININE PROSTAGLANDINES PGE2, PGIz, PGA: D DOPAMINE [NATRIURESE | VASODILATATION | DIURESE| 2 [PEpTiDEs DE BAS ET HAUT Pn] Fig.1 \u2014 Interrelations entre la dopamine, le système Kkalli- créine-bradykinine et les prostaglandines participant au sys- téme vasodilatateur natriurétique (SVN).Eventuel rôle dès peptides de bas et haut poids moléculaire dans le SVN.KALLICREINE Vv [PROSTAGLANDINES BRADYKININE phat 1 S ' | > ! \u2018 ~ ' 1 > 4 ! ~ ) M, Ÿ \u2018 sna-\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014< |RENIRE [AxcrorensinE 11}\u2014>[stoosterone] \\ ° & ~ 2° LT \u201clle L-20777 ~ ~ al - DOPAMINE === inhibition \u2014{> stimulation \u2014\u2014< inhibition ou stimulation Fig.2 \u2014 Relation entre la DA, le SKB, les PGs d\u2019une part et le SRA-aldostérone d\u2019autre part.Les effets du SVN sur le SRA-aldostérone sont variés: la DA est inhibitrice, le SKB et les PGs concernés sont surtout stimulateurs de la rénine.Le SNA stimule la rénine (effet B-adrénergique).L'angiotensine II effectue un feed-back négatif.Applications cliniques L\u2019hypertension artérielle Les prostaglandines Une augmentation de prostaglandines de la série A (PGA) a été retrouvée au cours de l\u2019hypertension artérielle labile et rénovasculaire (4), et la PGE.principal produit de la cyclo-oxygénase dans le rein (Fig.3), a été retrouvée augmentée dans ces mêmes types d\u2019hypertension.PGA et PGE;» sont toutes deux des substances hypo- tensives.La PGA» probablement parce qu\u2019elle inhibe la formation d\u2019angiotensine I (5), mais aussi grâce à son activité vasodilatatrice, et c\u2019est une des PGs à ne pas Être inactivée dans les poumons (6).La PGE:» est un inhibiteur puissant de l\u2019activité adrénergique et de l\u2019angiotensine II au niveau rénal (7).L\u2019augmentation de l\u2019une et l\u2019autre pourrait donc représenter un mécanisme compensateur périphérique au cours de l'hypertension.Inversement, la PGFæ@ qui possède plutôt des capacités hypertensives a parfois été retrouvée augmentée (4) chez des patients avec hypertension essentielle ou rénovasculaire, et plus fidèlement chez ceux qui présentaient une atrophie rénale unilatérale, faisant ainsi supposer la contribution de cette PG à l\u2019augmentation de la tension artérielle.La découverte de la prostacycline (PGI:) et du thromboxane Az (TXA:) a mis le rôle de ces prostaglandines de \u201cpremière génération\u201d en lumière.La prostacycline, synthétisée par les cellules endothéliales de ambiguïté.hyperfonction Tableau I \u2014 Principales perturbations du SVN au cours de certains syndromes.L'\u201chyperfonction\u201d concernant chaque substance peut être primaire ou compensatrice sans qu\u2019on ait pu le déterminer précisément.La \u201cdysfonction\u201d soulève la même hypofonction dysfonction HTA essentielle : ; syndrome \u2018\u2019hyperfonctionnel\u201d pour les taux plasmatiques \u2014 Activité \u2014 hypotension orthostatique*?\u2014 oedème idiopathique5* dopaminergique \u2014 aldostéronisme primaire, 37.38 \u2014 PGs \u2014 hypotension orthostatique*5 \u2014 néphropathies aux AINS6° vasodilatatrices \u2014 syndrome de Bartter*6 52 \u2014 spasme coronarien (PGI») natriurétiques \u2014 tumeur rénale avec \u2014 hypoaldostéronisme hypo- PGE, PGI; (anti- aggrégantes) PGA production de PGA73 réninémique (hyperkalié- mie essentielle) 62 diabète juvénile (contenu vasculaire PGI»)\u201d4 de DA37 et plusieurs PGs4, \u2018hypofonctionnel\u201d\u2019 pour les taux urinaires de ces substances 37.57 \u2014 PGs \u2014 HTA rénovasculaire* \u2014 vasoconstrictrices \u2014 HTA rénale* TxA.(aggrégant) 2a syndrome de Bartter*7 (PGF2a) Systéme kallicréine- hypotension orthostatique*4 bradykinine \u2014 syndrome de Bartter5° aldostéronisme primaire?! hypertension essentielle !°,2° L'UNION MÉDICALE DU CANADA De par ar à Ine, Le dense Tee I ours Dosède toute es UE qu Ain ton de cling de ces i, 1a des de \u2014 le se | IEE poor ACCÉLÉ le transit gastroduodénal Voilà l\u2019action UNIQUE du MAXERAN \u2014 traitement d\u2019appoint des symptômes suivants: e DOULEUR ÉPIGASTRIQUE « NAUSEE « VOMISSEMENT « BRULEMENTS D\u2019ESTOMAC « ERUCTATIONS o FLATULENCE Ces malaises peuvent être reliés à une motilité gastro-intestinale anormale ou a-synchrone qui entraîne un ralentissement de la vidange gastrique et une régurgitation des sécrétions duodénales dans l\u2019estomac.(1) MAXERAN semble synchroniser les contractions du bulbe duodénal avec celles de l\u2019antre gastrique si elles étaient a-synchrones ou anormales.MAXERAN accélère ainsi la vidange gastrique.(1) UNIQUE (Chlorhydrate de métoclopramide) (1) Johnson, A.G., British Medical Journal, 1971, 2,25-26 5) LABORATOIRES NORPIG Ne 2775 rue Bovet CP 403 Chomedey Laval.Qué H7S 2A4 i ACIDE ARACHIDONIQUE Ceocérifié) | eee CC ACIDE ARACHIDOWIQUE (Libre) Indome thac ane cyclo-oxygénase COOH IN mm SN cos coù | \u2014#\u2014| 0 15 HPPA L Teudazote OH otoju ENDOPEROXIDES THROMBOXANE A2 AUTRES METABOLITES H vilebetcon PGFaa VOIE LE SYNTHESE DES PROSTAGLANDINES = Fig.3 \u2014 Voie de synthèse des prostaglandines à partir de l\u2019acide arachidonique.Inhibiteurs spécifiques connus.certains vaisseaux (8), présente en haute concentration dans le cortex du rein, est vasodilatatrice et antithrombo- tique, c\u2019est le plus puissant anti-aggrégant plaquettaire endogène connu (9).Les évidences manquent sur le rôle systématique des PGs mais des études préliminaires suggèrent que sur le plan de la vasodilatation, PGI; est la substance la plus puissante, mettant le role de la PGA, de plus en plus en doute et déplaçant le role de la PGE: plutôt vers un rôle natriurétique.Très récemment l\u2019on a montré que l\u2019acide arachidonique pourrait être générateur dans les poumons d\u2019une substance aux effets très proches de ceux de la prostacycline (10).Celle-ci apparaît donc comme le candidat le plus sérieux au rôle de vasodilatateur circulant.Le thromboxane Az, par contre, est puissamment vasoconstricteur et impliqué peut-être dans les mécanismes de résistance vasculaire (11), c\u2019est un très puissant agent aggrégant d\u2019origine intraplaquettaire (12).Il est utile de rappeler que le TxA» et la PGI, sont deux produits dérivés des endopéroxides produits de l\u2019acide arachidonique sous l\u2019action de la cyclo-oxygénase (Fig.3).Ces deux substances ont des effets opposés sur un très grand nombre de systèmes, comme cela est illustré par leur action sur l\u2019aggrégation plaquettaire et leur vaso- activité.Une balance prostacycline-thromboxane, synthétisés par des éléments cellulaires différents, pourrait donc jouer un rôle homéostatique important.Le rôle joué par les prostaglandines au cours de l\u2019hypertension peut tout aussi bien être lié à leurs propriétés au niveau rénal.PGA, PGE: et PGI: sont vasodilatatrices rénales; PGE: possède en plus des propriétés diurétiques et natriurétiques chez l\u2019homme (13,14).Ces prostanglandines sont synthétisées par les cellules inter- stitielles de la médulla rénale (15) ou par celles du cortex (16), et peuvent diffuser dans le sang et le liquide tubulaire (17) et affecter ainsi le transport du sodium et de l\u2019eau.Ainsi, l\u2019augmentation des PGs au cours de l\u2019hypertension pourrait représenter un mécanisme natriuré- tique et diurétique compensateur, l\u2019effet diurétique pouvant s\u2019expliquer aussi en partie par une inhibition ou par une diminution de la réponse tubulaire à la vasopressine (18).Le système kallicréine-kinine Les premières études reliant la kallicréine à l\u2019hypertension essentielle ont été accomplies en 1934 (19) et il a été confirmé plus récemment (20) que Ja kalli- créine urinaire est subnormale chez les patients présentant une hypertension essentielle et supranormale dans l'aldo- stéronisme primaire (21), ce qui apparaît ici aussi comme un moyen d'échappement à la surcharge sodée.Rappelons que physiologiquement, la bradykinine et la lysyl- bradykinine, formées à partir du kininogène sous l\u2019action de la kallicréine (Fig.1) semblent capables d'augmenter l\u2019activité de certaines substances du type des prostaglandines (22) au niveau rénal.Par ailleurs, l\u2019interaction des PGs rénales, du système Kallicréine-bradykinine rénal et des hormones minéralocorticoïdes a été illustrée à plusieurs reprises (23,24,25).L'action directe du système kallicréine-kinine sur la natriurèse et la diurèse n\u2019a pu être confirmée par tous les auteurs (26,27), mais si la Kallicréine est bien secrétée dans l'urine au niveau du tubule distal (28), elle peut y stimuler l\u2019activité PG syn- thétase retrouvée à forte concentration dans le tube\u201d collecteur (27,29).Une perturbation de ce système peut donc être soupçonnée dans l\u2019'HTA (20) et une activation compensatrice dans l\u2019hyperaldostéronisme primaire (21).La dopamine La dopamine, qui possède un effet inotrope au niveau cardiaque, par stimulation des récepteurs B-adré- nergiques, sans augmentation du débit cardiaque, est vasodilatatrice au niveau rénal et splanchnique, par stimulation de ces mêmes récepteurs en partie, mais surtout par stimulation des récepteurs dopaminergiques (30).La DA possède de notables propriétés natriurétiques et de nombreuses corrélations ont été observées entre l\u2019excrétion urinaire de sodium et de DA au cours de différentes situations (31-34).Les mécanismes de l'effet natriuré- tique de la DA sont multiples: elle accroît le flux plasmatique rénal et la filtration glomérulaire, induit une redistribution du flux sanguin intrarénal (35), et inhibe le transport tubulaire de sodium (36).Les patients présentant une hypertension essentielle ont, comparés aux sujets contrôles, un taux plasmatique plus élevé de DA totale (libre + conjuguée) mais moins de DA libre dans les urines; la DA totale plasmatique et urinaire est par contre plus élevée au cours de l\u2019aldostéronisme primaire (37).L'augmentation de la DA conjuguée semble refléter une activation compensatrice du système vasodilatateur dopaminergique dans l\u2019hypertension; la dopamine urinaire diminuée dans l\u2019hypertension pouvant refléter une déficience intrinsèque, son augmentation dans l\u2019aldostéronisme pouvant être compensatrice du fait des propriétés natriurétiques de la DA (38).Spasme coronaire et infarctus du myocarde Des études ont montré que l\u2019infarctus peut survenir avant ou parfois même en l\u2019absence de thrombose coronarienne, chez des patients présentant des épisodes angineux au repos (39).C\u2019est que les coronaires sont richement innervées et la stimulation adrénergique pourrait bien être responsable de spasme sur artère saine et peut être même athéroscléreuse.En ayant à l\u2019esprit que \u201cla thrombose est un processus coagulatif à la mauvaise place\u201d, il est intéressant L'UNION MÉDICALE DU CANADA La oo.Lo es a _ Lx A Sir os WEIR 5 Bex eu EE Clee oy x PIS LS Es SA = Co BS ae ER oe Ras Caicos ERT sn 55 rie a TITRE ET [ps ~ Kor Son mero Ca: ye Anse Frc or as fired bro RETR FE EA ER x - ace od RAAT = 25 PEK 2 ES ES os Le ss.es S N 2; x 7 ZA N 0 7) ON is je 0 AN AN S S 2 NN a = Xi XN .ria 2 Z = 8 = Aa e NW GE 2 N _ LÉ & re N % 5 È- 0 se 21 Ne = =< 2 RN S 7 i S$ i + , 2 N \\ 7 : asi 0 2 A 7 Le pr XN uN & N oe 5 2 ., S S S , 7 i Le.A LÉ XN NN \\ 2 = 5 RX y XY .SN = 4 \u201c x 2 = os (ü S RN = se Nr Ra a 2 vs alder, UBL LL 7 A) NN - - >.2 , 2 > = 2 2 BN \\ % TE a A Sa ER 2 7 $ 2 > 3 ede & = 7 S DE S È ; an No NN a XS \\ > dé 2 x sables i a J 0 AN oy \\ ., 7 _ 3 S = RN N 7 \u2014 3X 7% = S 5 ala S N 2 2 = , 7 Hi Ny 3 a 7 7 2 = = se Passe = & 7 > S 2 7 7 SN & N 4 \u2026., S$ GE 3 2 , xs i\u201c 2 , se Ÿ NN 7 Gé = 7 HE i 2 , .$ x N \\ .S ZN 3 7 7 3 - 5 2, À Ge Y A « % .= .7 7 > © N 7 7 = = \\ in 7 S a SR > , a GE NJ Ca WN 7 A NE .% S S Æ \\% $ 3 2 5 73, .5 \\ 4 nC an Lie AE .= , 2 - , 7 ZN > N i 7 Yr RN 7A} = 4 R XY NN N S .7 = 2 S $ RN S » i EN a RR CAN NN \\ > > 2 Ga = % > , 3 < RD Se SU .7 S BN N 2 GE 2 AN 4 NN aN \u2026 an a oi 2 7 S 2 N Se ; iN oh A A & .N # 4 \\ i N N N 2 2% 2) WW $ = S Gé gas WE 5 WN N .7 7 Si Ne \"fe = = CA A 4 $ NS 7 yz 3 « % 7 7 N Hee, À Li) § ki NN 7 $ £ % a g a F 4 4 % D op Ww 2 2 = $ GE NS 1 7 7 5 & 2 i 4 cd gs = S 7 _ JE i 7 7 7 7 : N Ÿ £ 7 - 0; NY .s 7 a = EA # » ; 3 7 Ji J en Ÿ $ LE £s te Sa as ; ie 7 - % 7 % 2 2 7 76 dE £ D GP 7 7 a 5 7 7 = J y = = FN / NX % - \u201c© 5 - \u2019 Sy 5 Y, a 7 = TN À > 7 7 S 7 ÿ = P Bae, A 7 4 i i 7 « N v 8 7 # 2 7 N N 7 0 7; 7 \u201c 7 % D 7 > % 2 4 S peta 2 % 7 À # A GA , = 3 oa 2 y 1 E 7 x > 5 3 8 k i % ) = û = a = > he I ' on ans J 4 Îre Ë f il § i (5 = = Æ = g = Can ro un oi SSem- u LE ; { \\ .= Py or 23 # Ë os \u2014 = = # I= = = = æ = 2 a = a .p Fatt.pay = PA = -3 Las a scrélion fronts ss a | li = inh | x phs je À total ove al hat a L 30 Corn ue is [hy .isèque il x de eut pres / fis es sl = = = 3 _= \u2014 les faits \u2014 : hy 1) Zi Aled fais oT Cla Lt Ag ant d'attirôf l'attention Jel clits eal 20a ment sir pour lof Qu bapa Ee LC TT 2 elative plutéf que fiques f YET oa or TTR; a répenge des maïadeé varie-t-alldik 'est-à- 2m Dire que l'état de certaindpujetsgmutirant \u2018 one pl Ai Ja d'obstructiqn desrwæaies aériennes peut bien ne a e aggravé eraglinique parf'admigistra- estive es que iq vrs Ten TIT feront di ri Yor que les étude hez les pho ont toujours pren se ap la sélegtivité peut bjag tre fanction das dases.»?i née qu hdi LA soc ive atl] M à été le bêta-bloqueur di Ë le plus universellement prescrit 8 pendant plus de10 ans\u2019.5 Gall demeure! ÿ ment san le [Rez queur en avance dune décenni\u20ac sur leSautres LABORATOIRES AYERST at, McKenna & Harrison ! ne a pas de subshtut pour lo qualite jt de noter que les plaquettes, téte de pont de la formation du caillot, synthétisent le thromboxane A., puissant vasoconstricteur et aggrégant plaquettaire (12).Le rôle de cette substance dans le spasme et la thrombose coronaire pourrait donc être double, particulièrement si l\u2019hypothèse que les vaisseaux athérosclérotiques sont déficients en prostacycline s\u2019avère confirmée.L'\u2019aspirine, l\u2019indométha- cine, la sulfinpyrazone ou le dipyridamole s\u2019opposent à l\u2019aggrégation plaquettaire en bloquant la cyclo-oxygénase et sont donc particulièrement intéressants car ils inhibent ainsi la génération du TxA.vasoconstricteur.Un doute reste cependant, compte tenu du fait que ce blocage devrait s\u2019exercer aussi sur les prostaglandines à effet inverse du TxA.telle que la PGI.Les a-bloqueurs, les B-blo- queurs cardiosélectifs (sans action sur les coronaires) sont largement utilisés dans la prévention du spasme coronaire.D\u2019autres agents, tels la dopamine, connue pour ses propriétés cardiogéniques et vasodilatatrices coronaires seraient probablement efficaces dans ce cadre.La prostacycline serait aussi un traitement antithrombotique et vasodilatateur des plus prometteurs mais sa demi-vie est très brève (3 minutes) et elle n\u2019est pas disponible sous forme stable pour l'instant.Les études expérimentales permettent d'envisager l\u2019utilisation de l\u2019acide arachido- nique comme précurseur de la prostacycline (10) alternative d\u2019autant plus intéressante que l\u2019on possède des molécules qui, par inhibition sélective de la biosynthèse de certaines PGs, pourraient nous permettre d\u2019orienter la transformation de Jl\u2019acide arachidonique en PGI, (Fig.3).L\u2019hypotension orthostatique La dopamine Retrouvée au cours du traitement du syndrome de Parkinson par la L-dopa, précurseur de la DA, l\u2019hypotension orthostatique apparaît liée dans certains cas à un mécanisme central, parfois à un mécanisme périphérique, souvent aux deux.Parmi les mécanismes possibles, citons la diminution de l\u2019activité sympathique à la suite du remplacement de la noradrénaline par la DA aux lieux de stockage, la DA ne possédant pas les propriétés vaso- actives de la noradrénaline.D\u2019autre part, les effets réno- vasculaires décrits chez les patients traités par la lévodopa (40-41) tels que l\u2019augmentation de la filtration gloméru- laire et du flux plasmatique rénal, ainsi que ses effets natriurétiques peuvent contribuer à l\u2019installation de l\u2019hypotension orthostatique.L\u2019inhibition de la synthèse de la DA par la carbidopa s\u2019est par ailleurs révélée payante dans le traitement de l\u2019hypotension orthostatique survenue après sympathectomie étendue et associée avec une hyperfonction dopaminergique (42).Allant dans le même sens, l\u2019on a décrit des hypotensions orthostatiques et des diminutions de la tension artérielle au cours du traitement des hyperprolactinémies par la bromocriptine (43), puissant dopaminomimétique endogène.Le système kallicréine-kinine et les prostaglandines Des hypotensions orthostatiques avec hyperbra- dykininisme ont été décrites (44), traitées avec succès par la cyproheptadine (Périactin®) antagoniste de la brady- kinine.D\u2019autres hypotensions orthostatiques ont été traitées grâce à l\u2019indométhacine (45) inhibiteur puissant de la cyclo-oxygénase, illustrant ainsi la participation des prostaglandines au cours des syndromes en question.Tome 108 \u2014 Juin 1979 Le syndrome de Bartter Ce désordre complexe et rare est caractérisé par une fuite rénale de sodium, une hyperplasie juxtaglomé- rulaire, une hyperréninémie, un hyperaldostéronisme secondaire avec ses conséquences (hyperkaliurie, hypoka- liémie).Une augmentation des prostaglandines urinaires a été mise en évidence au cours de ce syndrome, et l\u2019hy- peréninémie semble en fait dépendante de la synthèse des prostaglandines de la série E (46).Allant dans le même sens, une diminution des PGFsa a été retrouvée (47).Ces modifications ont amené plusieurs auteurs à considérer que la synthèse accrue des PGs pourrait représenter le primum movens du syndrome, aboutissant à l\u2019hyperréninémie et à la fuite sodée.Ceci se comprend aisément si l\u2019on sait que, à l\u2019état physiologique, les interrelations entre le SRA et le système vasodilatateur-natriurétique sont nombreuses, en balance d\u2019ailleurs avec les interactions SRA-vasoconstric- tion notées plus haut.La figure 2 résume les principales voies de stimulation et d\u2019inhibition connues à l\u2019état normal.Notons brièvement que l\u2019angiotensine II semble capable de stimuler des prostaglandines (48), et celles-ci, à leur tour, de stimuler la rénine (49).Par ailleurs, les minéralocorticoïdes telle l\u2019aldostérone, stimulent la kalli- créine (24).L'activité dopaminergique est capable d\u2019inhiber l\u2019aldostérone par une voie indépendante de la rénine (50) et par ailleurs elle est capable en présence d\u2019un hy- perréninisme d\u2019inhiber la libération de la rénine (51).Ainsi une caractéristique remarquable du syndrome, à savoir l\u2019absence d\u2019hypertension malgré l\u2019hyperré- ninémie et l\u2019augmentation de l\u2019angiotensine IL pourrait parfaitement s\u2019expliquer par cette augmentation des PGE (46,52) et de la kallicréine (53).D'ailleurs, l\u2019indomé- thacine s\u2019est montrée efficace dans le traitement du syndrome de Bartter.L\u2019oedème idiopathique La dopamine et les prostaglandines Autre manifestation présentant des aspects hémodynamiques et des aspects liés à la natriurèse, l\u2019oedème idiopathique s\u2019accompagne d\u2019une diminution de l\u2019excrétion urinaire du sodium et de la dopamine, ce qui a pu faire avancer l\u2019hypothèse d\u2019une insuffisance dopaminer- gique à l\u2019origine de certaines formes de ce syndrome si courant, qui touche surtout les femmes (54).Cette insuffisance natriurétique liée à l\u2019insuffisance dopaminergique pourrait avoir pour corollaire l\u2019existence d\u2019une insuffisance en prostaglandines ou du système kallicréine-kinine, mais les preuves manquent encore à ce niveau.La part des prostaglandines, particulièrement de la PGFza, et de la dopamine dans la dystonie veineuse reste à déterminer (55).Une déficience de ces deux dernières substances pourrait expliquer le malajustement postural de ces patientes à cause d\u2019une distensibilité veineuse excessive, d\u2019une séquestration du sang veineux et d\u2019une stimulation du système rénine-an- giotensine.Au sujet de l\u2019incidence de cette maladie chez les femmes on peut noter que les taux plasmatiques de PGF:a (56) et de l\u2019excrétion urinaire de PGE (57) sont nettement plus bas chez elles que chez les hommes.La bromocriptine, en palliant l\u2019insuffisance do- paminergique, s\u2019est révélée efficace au cours du traitement de l\u2019oedème idiopathique prémenstruel (58), et la L-dopa avec carbidopa chez les patientes souffrant de la forme habituelle de la maladie (59).627 presoline l\u2019'hypotenseur \u201cde renfort\u201d à action unique INDICATIONS: Hypertension artérielle de formes diverses: hypertension essentielle fixe, de forme bénigne ou maligne; hypertension liée à la glo- mérulo-néphrite aiguë et chronique; néphrosclé- rose; toxémies hypertensives de la grossesse, pré-éclampsie et éclampsie.POSOLOGIE: Hypertension: Voie buccale: d'une manière générale, après la mise en route du traitement, on augmentera graduellement la posologie en ajustant la dose suivant la réponse individuelle.Si le médicament est employé seul, on commencera avec 10 mg quatre fois par jour; on pourra augmenter ensuite par paliers jusqu'à un maximum pratique de 200 mg par jour.En association avec d'autres rypotenseurs, on pourra réduire la posologie d'APRÉSOLINE.Voie parentérale: en cas d'urgence, le traitement du malade hospitalisé peut être institué par voie intraveineuse ou intramusculaire.La dose habituelle dans ces cas varie entre 20 et 40 mg et on répète l'injection, si besoin est.Chez certains malades, notamment ceux qui présentent une atteinte rénale grave, il peut être nécessaire de réduire la dose.La baisse de la tension artérielle peut être amorcée dans les quelques minutes qui suivent l\u2019injection, la baisse maximale moyenne se produisant en l\u2019espace de 10 à 80 minutes.On peut reprendre l'administration orale d'APRESO- LINE dans les 24 à 48 heures chez la plupart des malades.Toxémie de la grossesse: a) Toxémie précoce et hypertension gravidiques: un comprimé à 10 mg per os 4 fois par jour pour commencer, en augmentant ensuite graduellement la dose jusqu'à concurrence de 400 mg par jour ou jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique.b) Toxémie tardive et pré-éclampsie: administrer 20 à 40 mg par voie intramusculaire ou lentement, par injection intraveineuse directe ou perfusion.Répéter l'administration si nécessaire.EFFETS SECONDAIRES: Tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture, engourdissement et picotements des extrémités, rougeurs, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonctive, dyspnée, symptômes d'angine, éruption cutanée, fébrilité médicamenteuse, diminution du taux de l'hémoglobine et du nombre des hématies, urticaire géante et syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI: Employer avec prudence en présence d'atteinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.APRESOLINE peut potentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.Des cas de névrite périphérique, se traduisant par de la paresthésie avec engourdissement et picotements, ont été observés.Les observations publiées indiquent que le médicament a un effet antipyri- doxinique et que si des symptômes de carence se manifestent, il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement.SURDOSAGE: Symptômes: hypotension et tachycardie.Traitement: lavage d'estomac ou, en l'absence de coma, émétiques.En présence d'hypotension, administrertrès prudemment de la norépinéphrine (par voie intraveineuse) ou de l\u2019éphédrine afin de relever la tension artérielle sans aggraver la tachycardie.Eviter l'emploi de l\u2019épinéphrine.Le traitement symptomatique général comprend: l'administration de liquides intraveineux, l\u2019application de chaleur et l'élévation du pied du lit.PRÉSENTATIONS: Toutes les formes pharmaceutiques du produit contiennent du chlorhydrate d'hydralazine.Comprimés à 10 mg (jaunes, sécables): flacons de 100.Dragées à 25 mg (bleues); flacons de 100 et 500.Dragées à 50 mg (roses); flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 mi de solution aqueuse titrée à 20 mg; boîtes de 10.C1 BA DORVAL, QUÉBEC C-5003 628 Guide thérapeutique concis \u201cAnafranil Antidépresseur Indications et utilisation clinique L'Anafranil (chlorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d'involution.L'Anafranil semble doué d'un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression.Il semble que l'Anafranil ait également quelque utilité comme traitement d'appoint des manifestations de la dépression agitée qui exacerbe parfois la névrose obsessionnelle.Contre-indications On ne doit pas administrer l\u2019Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l\u2019administration d\u2019un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l'apparition de crises d'hypertension sérieuse avec, parfois, issue fatale.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles hépatiques; ne pas l'administrer lorsque l'anamnèse révèle des dyscrasies sanguines.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu\u2019on sait hypersensibles à cet agent.L'Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropiniques peuvent aggraver cet état.Utilisation durant la grossesse: L'innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n\u2019a pas été établie.L'Anafranil ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d\u2019avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à moins que, de l\u2019opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le foetus.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l'Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d'électrocardiogrammes suggère que l\u2019Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni après un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas; la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d\u2019avoir des accès d'hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provo- querun iléus paralytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés.Il faut donc prendre des mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l\u2019Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique.Possibilité de réveil d'une schizophrénie latente, ou d\u2019aggravation de manifestations psychotiques déja existantes chez les schizophrénes.Les patients avec tendances maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques; possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou l'arrêt de l\u2019Anafranil.Comme l\u2019Anafranil peut produire une sédation, surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique.Se souvenir que l'Anafranil peut bloquer les effets pharmacologiques des hypotenseurs comme la guanéthidine et autres agents semblables.a prudence s'impose lorsqu\u2019on prescrit I'Anafranil en présence d\u2019hyperthyroïdie ou à des patients qui prennent conjointement une médi- L'UNION MÉDICALE DU cation thyroïdienne.Bien que rarement, l'administration concomitante de composés tricycliques et d'une médication thyroïdienne a été suivie d'arythmies cardiaques transitoires.On a signalé des cas d'ictère par obstruction et d'hypoplasie médullaire avec agranulocytose.On recommande de faire des numérations globulaires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l'Anafranil durant des périodes prolongées.Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l\u2019Anafranil ou à d\u2019autres antidépresseurs tricycliques.Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extra- pyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée, anorexie et convulsions.Des neuro- pathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques.Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérosto- mie, vision trouble, difficultés de l'accommodation, constipation, iléus paralytique, troubles de la miction, diaphorèse, nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypotension (orthostatique surtout, avec vertiges), tachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans l'électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de l\u2019onde T) et perturbations de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d'hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d'éosinophilie.ictére par obstruction, réactions cutanées de nature allergique, photosensibilisa- tion, troubles intermittents de l'appétit.douleurs abdominales, changements dans la libido et gain pondéral.Posologie et mode d'emploi Patients âgés et adolescents exceptés: 25 mg 3 fois par jour au début; augmenter jusqu\u2019à 150 mg ou plus par jour, selon le besoin.On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu'à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaires chez des patients plus gravement malades et hospitalisés.Patients âgés et adolescents: 20 à 30 mg par jour; augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament.Présentation Chaque dragée lenticulaire, jaune pâle, renferme 25 mg de chlorhydrate de clomipramine.Également, dragées triangulaires, jaune pâle, dosées à 10 mg de chlorhydrate de clomipramine.Flacons de 50 et de 500.Monographie fournie sur demande.Références: 1.Rompel, H.The Treatment ot Depression, Med.Proc.73, 631.(1967) 2.Clarke, F.C.The Treatment of Depression in General Practice.S.Afr Med.J.45 3.(1 23.(1969) 3.Lasich, A.J.Clinical Evaluation of a New Anti-Depressant (Anafranil), Med.Pro 1 14, 312 (1968) Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 G-7004-R-t CANADA t, lan ; sise Te liv Ukon q Ugg i ein ent Ye Eu Sante Sing.eon, da, Selig.Onalieg lie exlétion due ill Za I mg.roues mig jorthosta de sn dang aissement ns dela 5 toniques: Merion shite régions Sensis.douleurs bidoet enter nlebesin tune on raement 200 mg par à chez dès opis.gar jour ned Je renferme ire.epi, migraine.né ; ou | Grace a Anafranil, la vie a repris son cours normal.Anafranil procure au patient: 1 une amélioration de I'hnumeur (souvent en 3 a 5 jours)\u2019 2 un soulagement des symptômes somatiques\u201d 3 un apaisement de l'anxiété liée à la dépression® Maintenant indiqué dans le traitement de la dépression agitée avec exacerbation de névrose obsessionnelle Anafranil\u2019 | Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 Le numéro de page de prescription figure dans la fiste des annonceurs.G-7004-R AUGMENTATION DE LA PRESSION ARTERIELLE (MMHG) 50 ~ O-O CONTROLE @-\u2014@ INDOMETHACINE (50 Me P.o.) 40 + (N = 5) 30 20 10 q { Fa 1 J 1 3 10 20 40 80 160 *P< 0.005 NORADRENALINE (NG/KG/MIN) ##P< 0,01 Fig.4 \u2014 Effet potentialisateur de l\u2019indométhacine sur l\u2019augmentation de la pression artérielle induite par l\u2019infusion de noradrénaline\u201c!, On ne sait pas précisément quelle est la part de cette inhibition de la cyclo-oxygénase dans l\u2019activité de ces anti-inflammatoires anti-algésiques \u2014 car il ne faut pas oublier qu\u2019ils perturbent aussi l\u2019activité du système kallicréine-kinine et inhibent la phosphodiestérase, entre autres! Même si cet effet n\u2019est \u201cque\u201d secondaire, il n'en reste pas moins qu\u2019il peut être lourd de conséquence.Ainsi les néphropathies rencontrées au cours du traitement, et si connues des praticiens, pourraient bien s\u2019expliquer par une ischémie rénale consécutive à une diminution de la perfusion rénale faute de prostaglandines (60).Sans compter que l'indométhacine augmente la sensibilité vasculaire à l\u2019angiotensine II et à la noradrénaline (61) (Fig.4).La difficulté dans l\u2019élucidation des modifications physiopathologiques induite par ces substances aspirin-like réside dans le fait qu\u2019elles inhibent la synthèse des prostaglandines \u201cen bloc\u201d, et que la part de l\u2019inhibition de l\u2019une ou de l\u2019autre n'est pas élucidée.Parmi les effets de l\u2019indométhacine et des autres anti-inflammatoires non-stéroïdiens, il faut connaître les hyperkaliémies toxiques chez les patients souffrant de glomérulonéphrite chronique ou de diabète.Ceci s\u2019explique par un hypoaldostéronisme hyporéninémique (HH).Selon une étude récente, I'HH serait à l\u2019origine d\u2019au moins la moitié des hyperkaliémies inexpliquées (62).Tableau II \u2014 Substances interférant synthèse des prostaglandines.avec ou stimulant la Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines Analogues, précurseurs stimulants de la synthèse des et prostaglandines a) au niveau de la cyclo-oxygénase a) prostacycline?Indométhacine Acide méclofénamique b) Acide arachidonique Aspirine (plus inhibiteurs sélectifs pour diriger la synthése dans Autres anti-inflammatoires la direction désirée, 15 H.P.P.Anon stéroidiens et ou Imidazole) \u201c\u2018aspirin-like\u201d c) Furosémide®s b) au niveau de l\u2019enzyme microsomal (élévation de l\u2019acide de la paroi artérielle arachidonique libre) 15 H.P.P.A.d) Ticlopidine66 c) au niveau de la Thromboxane (synthèse de PGE, intra- synthétase plaquettaire) Imidazole Hydralazine, diazoxide87 Antagonistes et agonistes partiels76 Chloroquine, Quinine, Procaïne, Quinidine, Anti-dépressants tricycliques, Méthylxanthines Conséquences thérapeutiques Les substances interférant avec les prostaglandines Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens L\u2019indométhacine, l\u2019aspirine, l\u2019acide mécloféna- mique et, d\u2019une manière générale, toutes les substances dites \u201caspirin-like\u201d ou anti-inflammatoires non-stéroïdiens, sont des inhibiteurs plus ou moins puissants de la cyclo- oxygénase, donc de la synthèse des prostaglandines (Tableau II).Le mieux connu d\u2019entre eux est probablement l\u2019indométhacine.L\u2019acide méclofénamique s\u2019est parfois révélé plus puissant encore que l\u2019indométhacine dans la réduction du flux sanguin rénal.630 Nous avons observé une augmentation de la tension artérielle consécutive à la prise d\u2019indométhacine (61), qui peut aussi diminuer fortement l'effet hypoten- seur des diurétiques et des @-bloqueurs (63).Chez les patientes souffrant d\u2019oedème idiopathique nous avons observé une oligo-anurie avec une insuffisance rénale progressive, réversible après l'arrêt de la médication.Il s\u2019agit des patientes qui avaient l\u2019excrétion de dopamine la plus basse dans la série.Il est probable qu'en présence d\u2019une déficience dopaminergique ces patientes deviennent dépendantes de manière aiguë des prostaglandines (PGE;, PGI:) pour maintenir une natriurése et une perfusion L'UNION MÉDICALE DU CANADA tar 2 ; de la lacing pote: ep Is WS 3 rénale sion.gpamine présente erfusion NADA Un service exceptionnel re le domaine des sers topiques ERSTE THRE HISAR TRI white v G SyntexLtée Montréal, Québec H4P2B5 :.Synala® \u2014encrème, .onguent ou solution (acetonide de fluocinolone) Classification steroide topigue ; Monographie.disponible sur demande Lo _\u2014_ oy a i \u201cif Eu RL sai Ho Ald 4, ul ame Ji ak ul Jr ie y: : BRU Calme l\u2019inflammation | ye .A slide Combat l'infection 1: cé a.2 \u201caug ortisporin ; juga an Go \u201cnt 50 $ 4 i 0 gouttes otiques (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) stériles _ or Soulage en plus, la démangeaison À cause de son action à large spectre, les gouttes otiques Cortisporin réagit contre les # dan organismes gram négatifs et gram positifs, y.bi compris ceux qui sont les plus souvent asso \u201casie ciés aux otites: Pseudomonas aeruginosa, \u201cvole Staphylococcus aureus et streptocoques JE L'approche de Cortisporin unissant un im roïde et un antibactérien est valable a 5 ca comme adjuvant à une thérapie d\u2019ensembié hil dans l'infection secondaire des cavités aprè M: mastoidectomie et fénestration.Le flacon au format économique et com- 1 mode de 7 mi permet aux patients de com- Hey pléter entièrement le traitement sans avoir nin recours a un autre flacon.\u2014 Aton; Tip iW dre brome Les gouttes otiques Cortisporin, on un chef de file dans le domaine a; du traitement otologique.yi a sûr om @) CALMIC \u201cNom depose SS.632 L'UNION MÉDICALE DU CANADA BB, ro F } \u2014 rénale minimale; l\u2019inhibition médicamenteuse de la synthèse de ces PGs peut avoir ici des conséquences désastreuses.Enfin, il faut tenir compte de l\u2019effet intrinsèque minéralo-corticoïde de plusieurs anti-inflammatoires non- stéroïdiens (64), allant ici en partie dans le sens de la rétention sodée, rajoutant cet effet à l\u2019inhibition de la synthèse des PGs.Parmi les effets bénéfiques de l\u2019indométhacine, rappelons son efficacité dans certaines hypotensions orthostatiques (45) et au cours du syndrome de Bartter (65).Les agonistes et stimulants des PGs Rappelons tout d\u2019abord ce qui a été dit plus haut, à savoir que les PGs ne sont pas disponibles sous forme pharmacologique suffisamment stable pour être utilisées en thérapeutique.L\u2019on imagine pouvoir utiliser l\u2019acide arachidonique en bloquant plus ou moins sélectivement la synthèse de certaines PGs.L'on pourrait ainsi \u201cjouer\u201d sur la balance PGI:-TxA»: l\u2019hydroperoxy-arachi- donic acid (15 H.P.P.A.) inhibant la synthèse de PGI; et, au contraire, l\u2019imidazole inhibant celle du TxA.Autre molécule promise à un avenir intéressant la ticlopidine (pas encore disponible aux USA ni au Canada) est utilisée en Europe comme anti-aggrégant pla- quettaire.La ticlopidine s\u2019est en effet montrée capable d\u2019augmenter la formation de PGE; et celle de PG de la série 2, en particulier PGD, (66).Son mécanisme d\u2019action est donc différent de celui des anti-inflammatoires non-stéroidiens.Peu de choses ont été rapportées concernant son effet systématique sur les PGs, mais son utilisation commerciale en Europe permettra certainement d\u2019avoir bientôt des informations à ce sujet.Les vasodilatateurs \u201cd\u2019action directe\u201d et diurétique Des observations récentes ont suggéré que l\u2019hy- dralazine et le diazoxide sont des inhibiteurs sélectifs de la biosynthése du TxA.donc d\u2019une PG à action vasoconstrictrice (67).Cette découverte permettrait de lever le voile sur le mode d\u2019action de ces produits, utilisés comme vasodilatateurs depuis longtemps et qu\u2019on disait, par ignorance, avoir une action \u201cdirecte\u201d.Le furosémide est capable d\u2019entrainer une grande élévation de l\u2019acide arachidonique libre (68) ce qui pourrait expliquer son effet sur les PGs et la rénine.Tableau III \u2014 Substances interférant avec le système kalli- créine-bradykinine.Stimulant de la bradykinine Inhibiteurs ou antagonistes du système kallicréine-bradykinine Cyproheptadine Captopril69.70 (Périactin® ) (SQ 14225) Aprotinin (Trasylol® ) KININOGENE ANGIOTENSINOGENE KALLICREINE RENINE y y BRADYKININE ANGIOTENSINE \u2018 X ENZYME DE Ra > \\ CONVERSION / \\ / + SQ 14-225 | PRODUIT ANGIOTENSI INACTIF GIOTENSINE Fig.5 \u2014 Le SQ 14-225 est un inhibiteur de l\u2019enzyme de conversion qui est responsable à la fois de la formation d\u2019angio- tensine II à partir de l\u2019angiotensine I et de la dégradation de la bradykinine.Tableau IV \u2014 Substances interférant avec ou stimulant la synthèse de la dopamine, agonistes et antagonistes des récepteurs dopaminergiques.Inhibiteurs de la Agonistes des recaptation de la Antagonistes des Précurseurs et récepteurs dopamine récepteurs Analogues Autres a) directs Nomifensin75 Métoclopramide Levodopa a) inhibiteurs de la Bromocriptine Réserpine Chlorpromazine y-glutamyl-dopa\u201d! synthèse de la Apomorphine Triflupérazine v-glutamine- dopamine Piribedil Pimozide dopamine\u201d?\u2014Carbidopa Lergotrile Phénothiazines ester de N-methyl \u2014o-methyl-p- dopamine\u201d8 tyrosine b) indirects Halopéridol dopamine-HCI b) inhibiteurs de la dégra- (libération de la dation de la dopamine la dopamine) \u2014 I.M.A.O.(e.g.Amphétamine pheniprazine) \u2014 inhibiteurs de la COMT (e.g.3, 4 diOH-2-methyl- propriaphenone) Tome 108 \u2014 Juin 1979 633 Les molécules interférant avec le SKB Antagonistes de la bradykinine (Tableau IIT) Antagoniste de la bradykinine, la cyproheptadine (Periactin®) est utilisée sur une large échelle pour ses propriétés antihistaminiques et anti-sérotoninergiques, et en particulier comme stimulant de l\u2019appétit.Sa spécificité anti-bradykinine n\u2019est donc pas absolue mais semble utile dans le traitement de l\u2019hypotension orthostatique (44) et il est donc intéressant de garder cette propriété à l\u2019esprit.Un autre principe de traitement antibradykini- nique est l\u2019utilisation d\u2019aprotinine (Trasylol®) lequel en dehors de son effet inhibiteur sur la trypsine, est un inhibiteur de la Kallicréine.Cet effet aide à prévenir la défaillance circulatoire dans la pancréatite aiguë due à un hyperbradykininisme.Stimulant de la bradykinine Connu pour son activité inhibitrice de l\u2019enzyme de conversion, le Captopril (SQ 14 225) et d\u2019autres inhibiteurs similaires de l\u2019enzyme de conversion activent aussi puissamment la bradykinine (69).Leur activité anti-hy- pertensive peut donc s\u2019expliquer soit par une inhibition de la transformation de la bradykinine en produit inactif, soit par une inhibition de la conversion de l\u2019angiotensine I en angiotensine II, ces deux réactions étant catalysées par le même système enzymatique (Fig.5).Ainsi le traitement par le Captopril a entraîné une baisse de la tension artérielle qui ne peut s\u2019expliquer par son mécanisme d\u2019action classique et on doit tenir compte de son activité positive sur la bradykinine (70).Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques Le tableau IV rappelle les principales molécules possédant cette propriété.Il s\u2019agit donc de substances à tropisme pour le système nerveux central, neuroleptiques, comme l\u2019halopéridol, très utilisé pour ses propriétés anti-dopaminergiques, la chlorpromazine, les phénothia- zines, le métoclopramide (Maxéran®), etc.Nous n\u2019insisterons pas ici sur les effets secondaires de type parkin- sonniens, largement documentés, rencontrés avec ces produits.Il est cependant utile de savoir que le blocage des récepteurs de la DA est aussi périphérique.Les principales conséquences de cette dernière action sont la diminution de la natriurèse, probablement celle du débit sanguin rénal.Dans les cas d\u2019hypotension orthostatique avec excès de DA, ces substances sont très utiles grâce à leur blocage des récepteurs dopami- nergiques.Le métoclopramide, utilisé pour ses propriétés anti-nauséeuses, possède une telle activité de façon puissante.Ceci est illustré par sa capacité d\u2019augmenter la rénine plasmatique et l\u2019aldostérone plasmatique (59), la dopamine ou la stimulation dopaminergique étant au contraire inhibiteurs de la rénine et/ou de l\u2019aldostérone respectivement (50).Des conséquences hémodynamiques sur la tension artérielle et l\u2019équilibre sodé sont donc à attendre au cours des traitements avec ces substances utilisées sur une grande échelle.Les analogues de la dopamine et les agonistes dopaminergiques Le tableau IV fait la liste des principaux produits connus à ce jour.Nous ne reviendrons pas sur la lévodopa, dont l\u2019activité rénale, notamment sur l\u2019excrétion du sodium et le flux sanguin rénal, et l\u2019effet hypo- tenseur, ont été décrits au chapitre \u201chypotension orthostatique\u201d.Par contre, il semble utile d'insister sur la bro- mocriptine.moins connue, car plus récente, et qui semble vouée à un assez large avenir thérapeutique.Aujourd\u2019hui utilisé pour ses propriétés anti-prolactiniques et dans le traitement de l'acromégalie, ce dérivé semi-synthétique de l\u2019ergot de seigle est un puissant dopaminomimétique.Son indication actuelle est donc représentée par les syndromes aménorrhée-galactorrhée type Chiari-Frommel, les stérilités avec hyperprolactinémies, plus fréquentes qu\u2019on ne le pensait, et, pour certains auteurs, l\u2019inhibition de la montée laiteuse.Elle a été testée, mais avec moins de succès cependant que la L-dopa, dans le syndrome de Parkinson, ainsi que dans l\u2019acromégalie et l'hypertension artérielle avec un certain effet.Une des possibilités thérapeutiques d'avenir semble donc être ouverte à ce dopaminomimétique du côté de l'hypertension artérielle, en particulier les formes où la place de l\u2019insuffisance dopaminergique pourrait être établie.La bromocriptine peut aussi être utilisée dans le traitement des oedèmes de plusieurs étiologies comme cela a été déjà fait.Le développement récent de produits comme la gamma-gluramyl-dopa (71) et la gamma-glutamyl-dopa- mine (72), qui ont la propriété de libérer quasi exclusivement au niveau rénal la dopa et la dopamine semble particulièrement intéressant.Tous les syndromes cités dans la présente revue, nécessitant une meilleure excrétion du sodium, pourraient en profiter.En particulier, bien sûr, les oedèmes, mais aussi l\u2019hypertension artérielle.Cette molécule pourrait représenter un véritable \u201cdiurétique physiologique\u201d avec une sélectivité rénale.Ce peut être donc un traitement non seulement symptomatologique à l\u2019instar des diurétiques connus, mais aussi étiologique dans un bon nombre de cas.Avant d\u2019en terminer avec les analogues de la dopamine, rappelons que la dopamine-HCI est utilisée depuis plusieurs années dans le traitement du choc car- diogénique et de l\u2019insuffisance rénale aiguë.Conclusion Méconnu depuis longtemps car l\u2019attention avait surtout été attirée par les systèmes conservateurs du sodium et plutôt vasoconstricteurs, il semble bien exister un véritable système vasodilatateur et natriurétique dans l\u2019organisme, en balance avec le premier.Ceci est particulièrement intéressant car par sa stimulation ou son blocage, de nombreuses applications cliniques sont possibles, citées plus haut.Avoir à l\u2019esprit que des médicaments aussi couramment utilisés que l\u2019aspirine, l\u2019indomé- thacine d\u2019une part, les neuroleptiques tels que l\u2019halopé- ridol, le métoclopramide, d'autre part, ou encore la L- dopa et la bromocriptine, interagissent avec la synthèse des prostaglandines pour les premières et la dopamine pour les autres est probablement très utile en thérapeutique courante et pour la meilleure compréhension de bien des effets secondaires.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Let int 2521 DES > La rn 6 pas Lo es oh bos Gipsy Ro a ds oo ex ie ppg.«ga Eats PN peer Ex Tres 5 rar ap SEA = Ades mi £5 Fe i 5 Sk BS SERRE i pA Es potes xs = 2 2 7 9 $ oi 3 N 4 = a S 4 3 3 , Zi Ce se 7 7 7 7 Ge = .2A SE Gé, va 5 5 23} ce i) 3 a 5 .25 Z TK we i 2 2 > Ny > ie Vila ie va eine Lau 7 7 Zi oN 5 i > 7 A a NY 2 = = KR 5 = Sh = A DRS ë % 7 Ne er [55 oi Tr al B .22 a .ne) 2 ë » = DN 3 ir i REE 2 wi HEN 2 S = \u20ac NN 4 > 7 EN Sh nur = = 5 7 7 2 E.a 7 > - .UE ét = = 2 S .ee ; - se = RN 2 RX .x > 5 2 cm a SE 7 2 2 - > > 2 NN 3 = T 7 S RX 2 = S >.So > 7 = SY 7 7 = = ol 2 3 7% 5 S$ a = / 2 7 « 7 .S < 2 = 2 2 5 NN > - Ge te 2 A éd / 2 = 7h ee 2 >.A NN 3 = 7 È 5 2 S < N æi 9 5 .« ) .& on 7 7 2 Wa 2 = HR 7 DN he = > .7 = © v.7 .i 24 Ti SN i > = ve 7 a a 53 No 3 AS 2 i 2 2 A SS S cr i = 2 = 7 a NR 7 \\ 8 > = 7 2 \u201c2 7 7 2 > Ry > £2 2 >» - a = \u20ac 7 2 2 i 2 a 2) > 7 7 Za S 2e 2 7 2 1 3 - S a sa 2 » Nn 7 2 X 7 4 7 a nN RD S SN 8 2 2 > 2 de.= 8 .= RE XN = SE 2 i i > 2 3 7 S 2 > = a 7 7 7 7 3 .= 2 7 i ¥ = .S \u201c 2 = fe > 2 > 4 2 7 Se 2 a 2 he 28 ms .+ = 2 i $ Ë on % i i & S ss 8 A 3 nN = = 8] PS 7 = a pme 4 S 2 RC = en & S 2 gE Na = se J 7 N Ze = N= AS sé Ne AN J se = ss = = \u20ac 5% = aN > S WN 0 bike si AN \u201cse in à NS S À s S = N i WM 7 i ; fi si = S S ss SNS Ae = = S NN 3 ss = = a % WY # SN 2 Gi S de AN , A a S SN SE % Se = ds fo S ; i S N se = = wr S A Se AW NW x = S y % Wg S SE S xs i 5 ss k À 3 E a Ra A \\ ! æ = ax 2 \\ I Ire | it di : i ; ee .Ï [ i Ï L d Ë = = > = = » \u2018 \u2018 val dan = } i eu = 5 EZ = = 7 = = = = = = ë Ë =>.= = = = \u2014 165 9 Le ns , One me Jy dope lusive e par 5 dans on | 1 Sur ® Persantine® dipyridamole GUIDE THÉRAPEUTIQUE CATÉGORIE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018in vitro\u201d ont démontré qu\u2019à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine Ey sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l\u2019AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l\u2019administration de Persantine normalise l\u2019hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n\u2019y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/mi.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie oraie d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans I'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d\u2019angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.TAA oT (Va (IW ra Imprimé au Canada artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de ia faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l\u2019irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(I! est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E.et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R., et al.: Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, E.L., SILVA IRIBARREN, C.O.Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E,, et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part |) N Eng! J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A., et al.: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A., et al.: Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188,1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.: Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C.et al.: Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.; Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, J.Met al.: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.: Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S., et al.: Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290:534, 1974.ol §- fora api troy sion pale due bou: don, ir as | fag dv, ks ye «le fin pour | vale ( UE | ine arr ju a \u201cont 2 map Lap na, He ue \u2018 Tome Se) l'âsge sy eng Né n'ag 0 ety bp li fib.5 fat S bout, liq rings Hoquer rares Ose 13 pe Darton éables nt des men.nt, des se Temps sure J soo I sal Sas, s ris lequé | vel est | inés.|B en J CE 1S hehe: dere I.EL.5 bf Ange clit: J RHE ; bed tom moh cd pay fe alm RE placé agit il fi ensuite en faisant effectuer des mouvements oculaires précis pour permettre le calcul subséquent de l\u2019amplitude des mouvements des yeux: une déflexion de 1 mm.sur le tracé qui se déroule à 1 cm.par seconde doit correspondre à une déviation oculaire de 1°.Par la suite, le patient est placé dans 8 positions différentes, sur une table motorisée sur laquelle il est confortablement installé et attaché (figure 2).Les 8 positions utilisées dans notre laboratoire sont les suivantes: 1.\u2014 Position du test calorique, c\u2019est- à-dire, en décubitus dorsal, la tête soulevée de 30°; 2.\u2014 En décubitus dorsal, la tête reposant à plat; 3, \u2014 Latéral droit; 4, \u2014 Latéral gauche; 5.\u2014 La tête et le corps penchés en arrière: 6.\u2014 La tête et le corps penchés en arrière et tournés en latéral droit; 7,\u2014 La tête et le corps penchés en arrière et tournés en latéral gauche; 8.\u2014 Position debout.Chaque position est gardée durant 60 secondes.C\u2019est ce qu\u2019on appelle familièrement en langage élec- tronystagmographique, l'épreuve po- sitionnelle.Par la suite, on demande au patient de suivre des yeux un pendule qui bat devant lui, sans qu\u2019il ne bouge sa tête.Après une nouvelle calibration, on fait ensuite dévier les yeux latéralement et verticalement de 20° dans le but de détecter le \u201cgaze nystagmus\u201d ou nystagmus du regard dévié, d\u2019abord les yeux ouverts puis les yeux fermés.Une nouvelle calibration suit et l'épreuve se termine par l\u2019irrigation calorique à 44°C et à 30°C pour chaque oreille, avec un intervalle d\u2019au moins 5 minutes entre chacune des irrigations (Fig.3).L\u2019examen se déroule dans une semi-obscurité; le patient doit garder les yeux fermés durant presque la totalité du.test et répondre continuellement à des questions qui le maintiennent en éveil\u201c.Notre appareil est un Min- gograph 800 de Siemens avec 4 canaux, 2 CA et 2 CD.Renseignements qu\u2019on peut en obtenir L'E.N.G.permet de détecter, entre autres, s\u2019il y a présence ou absence de nystagmus chez un patient Tome 108 \u2014 Juin 1979 donné et si le nystagmus provoqué par la stimulation calorique témoigne d\u2019une réaction normale.Le test est anormal\u201d, c\u2019est-à- dire, qu\u2019il oriente vers une lésion organique, si on trouve: \u2014 du nystagmus spontané; \u2014 du nystagmus positionnel; \u2014 du nystagmus dans le regard latéral: \u2014si la poursuite du pendule trace une courbe irrégulière; \u2014si le nystagmus post-calorique démontre une des caractéristiques suivantes: ' 1.une diminution de la réponse nystagmique d\u2019un côté par rapport à l\u2019autre; 2.une diminution bilatérale; 3.une absence de suppression du nystagmus par la fixation® (normalement, l\u2019ouverture des yeux et la fixation en présence de nystagmus font diminuer l\u2019intensité de ce nystagmus ou même le font disparaître complètement); 4.une réponse \u201cpervertie\u201d, c\u2019est-à-dire que le nystagmus post- calorique ne bat pas dans la direction dans laquelle il serait normal qu\u2019il batte (ex.: normalement, une irrigation chaude à droite provoquera un nystagmus vers la droite; si le nystagmus provoqué est vertical ou qu\u2019il bat vers la gauche, la réponse est considérée comme \u201cpervertie\u201d et donc anormale).L\u2019analyse des saccades oculaires lors des calibrations au début de chaque test peut aussi donner des renseignements intéressants®.Interprétation des données Le rapport envoyé au médecin est une interprétation des différentes données recueillies dans le tracé et doit être considéré seulement comme examen complémentaire à l\u2019examen clinique.En effet, si l\u2019histoire et l\u2019examen du patient sont en complet désaccord avec l\u2019interprétation de l\u2019E.N.G., c\u2019est toujours le sens clinique qui doit prévaloir.L\u2019interprétation se bornera donc à qualifier le tracé de normal ou d\u2019anormal et, s\u2019il est anormal, l\u2019anomalie sera décrite soit comme non spécifique, soit comme témoin d\u2019une lésion vestibulaire périphérique unilatérale ou bilatérale, ou d\u2019une lésion du système nerveux central ou encore d\u2019une 1é- sion à la fois périphérique et centrale.A.Anomalies non spécifiques: Sont considérées anomalies non spécifiques: 1.la présence d\u2019un nystagmus spontané, 2.de nystagmus positionnel, 3.de nystagmus unidirectionnel lorg de la déviation latérale des yeux, particulièrement quand les yeux sont ouverts.comme B.Anomalie vestibulaire périphérique: Est considérée comme anomalie vestibulaire périphérique, une diminution unilatérale ou bilatérale du nystagmus post-calorique.C.Anomalies centrales: Sont considérées comme anomalies vestibulaires centrales: 1.un changement de direction du nystagmus dans une méme position; 2.l\u2019irrégularité dans la poursuite visuelle du pendule, 3.l'absence de suppression du nystagmus post-calorique par la fixation, 4.une diminution bilatérale de la réponse aux caloriques, 5.un nystagmus post-calorique \u201cperverti\u201d, 6.un changement prématuré de la direction du nystagmus post-calo- rique, 648 .l\u2019instabilité dans la fixation du regard, surtout évident lors de la calibration.Indications de Pélectronystagmographie A.Vertige: Ce test est particulièrement utile chez les patients qui souffrent de vertige.En effet, bien que cet examen ne doit en aucune façon remplacer l\u2019examen clinique, il aide à évaluer l\u2019organicité ou la non-orga- nicité des plaintes du patient.Très souvent, le test montrera des anomalies non spécifiques et, à ce moment, seule la clinique guidera le médecin.Par ailleurs, la diminution de la réponse calorique unilatérale oriente vers une maladie vestibulaire périphérique et cet élément pourra éviter au patient une série d\u2019évaluations plus compliquées en neurologie par exemple.Si des signes centraux sont trouvés, il est recommandé de faire voir ces patients par un neurologue pour éliminer toute lésion du système nerveux central.B.Surdité neurosensorielle: L\u2019E.N.G.est aussi utilisé dans l\u2019investigation des surdités neu- rosensorielles unilatérales alors qu\u2019on recherche à ce moment des pertes vestibulaires du même côté qui peuvent aider à la fois au diagnostic et à la conduite à suivre.C.Paralysie faciale: Dans notre clinique, nous faisons aussi des E.N.G.aux patients atteints de paralysie faciale: ceci nous permet de déceler s\u2019il y a atteinte labyrinthique concominante! comme par exemple dans un Ramsay-Hunt® et aussi s\u2019il y a atteinte centrale comme par exemple dans un cas de sclérose en plaques.Avantages et désavantages Avantages: Le principal avantage\u201d de l\u2019électronystagmographie est que cette technique permet d\u2019obtenir un en- registremeant permanent du nystagmus pouvant être comparé avec des enregistrements subséquents: le document prend particulièrement de l\u2019importance quand il faut donner une opinion médico-légale.Elle permet aussi le calcul précis du nystagmus, notamment lors de l'épreuve calorique où l'interprétation juste L'UNION MÉDICALE DU CANADA dépend de la comparaison entre la réponse de l'oreille droite avec celle de l\u2019oreille gauche.De plus, l'électronystagmo- graphie permet de détecter une série de signes d\u2019origine centrale qu\u2019il serait impossible ou très difficile d\u2019évaluer cliniquement (ex.: l\u2019absence de suppression du nystagmus par la fixation, l\u2019irrégularité dans la poursuite du pendule, le changement de direction du nystagmus dans une mé- me position, etc.).Un autre avantage de l\u2019E.N.G.est l\u2019évaluation vestibulaire malgré la présence d'un nystagmus spontané: en effet, la mesure du nystagmus post-calorique peut se faire même en présence d\u2019un nystagmus spontané alors qu\u2019en clinique, ce nystagmus spontané va masquer une réponse post-calorique normale ou anormale.De même, le tracé est différent selon qu'il s'agisse d\u2019un nystagmus d\u2019origine oculaire ou d\u2019origine vestibulaire et aide à distinguer l\u2019un de l\u2019autre quand ce nystagmus est équivoque cliniquement.La technique de l'examen peut être confiée à un technicien, ce qui libère le médecin d\u2019une partie assez longue de l\u2019investigation.Désavantages: L'examen tel qu\u2019il a été décrit plus haut dure environ de 1 heure à 14 heure.C\u2019est donc une technique qui prend assez de temps.Par ailleurs, le patient ne doit pas avoir pris de boisson alcoolisée, de tranquilisant ou de somnifère ou tout médicament agissant sur le système nerveux central, dans les 48 heures qui précèdent l\u2019examen: en effet, ces médicaments peuvent donner des signes d'atteinte centrale*.Ce n\u2019est pas un grand inconvénient en soi mais plusieurs patients peuvent oublier la recommandation ou trouver la cessation de leurs somnifères ou de leurs tranquilisants insupportable.En ce qui concerne la technique elle-même, il faut porter une attention toute spéciale à des détails tels que la stabilité des électrodes, l\u2019effet de la conduction de la peau qui peut changer en cours d\u2019examen et le besoin de répéter souvent la calibration visuelle.Le potentiel cor- néo-rétinien peut changer durant l'examen et il n'y a pas de moyen certain de détecter le moment où ça se produit.Comme l'oeil agit comme un dipôle, les mouvements rotatoires purs tels qu\u2019ils surviennent fréquemment dans les nystagmus de type \u20ac ly le fn Dans les cas de vaginite moniliale récidivante Se & lt À de Traitez Th .et ce que Pour U de Ce que vous VOUS ne pouvez Ig pouvez voir pas Voir EN Mal us td lg aE >< ag lie Ry a male ta d'in don 9 190 3m A leg 0, Ce parle > ~~ 165 à dé de | Un pps tng 1 à som ant dans men ent ale = com jeg el o on liale avec nent gp A Ld Rd n Pa uvent of el Ig om ES Oraux trou fêres wes @ poor de Fe ec Wi | une \" fl étals 008s PU queg\u2019ie id ein Puce ere whined alb Gif.Kon nar olay suce EYES peal med da I= 2 O1An= w I tr astra 2 it if EINE mx il a teats véoil ae + Jb Lr preveg ' LIF\u201d ord fl.or [gq A.fat af IF oa jo TU] 9} \"2 Tab bei prt RE a.Ce LEY DCLITE {A er = | ss £ lle 2 QE yes © oz 1% 4 PS A =19/7( caps cas a I § 8 ff Seat i= CRlb f { olf.7, Je: Je J 1: Ad Al Mycostatin.un re a SS yas ATs la thérapie ol oie Si antimoniliale la plus économique GA SQUIBB ven type pA bénin paroxystique posturaux peuvent ne pas être identifiés avec E.N.G.; le nystagmus rotatoire va donc continuer d\u2019étre détecté par observation clinique.Il faut aussi noter que la collaboration du sujet est essentielle pour un examen fiable: l'E.N.G.ne peut se faire de façon adéquate chez un patient semi-cons- cient, trop débile ou chez un bébé.De la même manière, un minimum de vision est nécessaire pour la calibration et l\u2019examen devient techniquement extrêmement difficile si la vision du sujet est trop altérée; chez certains aveugles qui n\u2019ont pas de potentiel cornéo-rétinien, l\u2019enregistrement devient impossible\u2019.Le coût de l\u2019équipement, l\u2019espace et le personnel technique qui sont nécessaires au fonctionnement d\u2019un laboratoire d\u2019électronystagmo- graphie de bonne qualité peuvent être un désavantage; cependant, ce service devient économique s\u2019il est offert sur une base régionale à plusieurs médecins.Conclusion: Somme toute, l\u2019électronys- tagmographie est un outil utile qui nous aide dans bien des cas à déterminer si le vertige dont se plaint le patient est organique ou fonctionnel et, quand il est organique, si on a des signes suffisamment spécifiques pour s\u2019orienter vers le diagnostic de vertiges d\u2019origine centrale ou périphérique.Du point de vue pratique, cette technique permet de suivre des patients qui auraient pu cliniquement être considérés comme fonctionnels mais qui ont des signes certains d'anomalies dans l\u2019électronystagmo- gramme.Donc, quand cliniquement un patient semble fonctionnel mais que son électronystagmogramme est anormal, le patient continue d\u2019être revu sur une base annuelle avec E.N.G.de contrôle.L\u2019E.N.G.est aussi particulièrement important dans les cas médico-légaux (accidents d\u2019auto, accidents de travail, etc.); chez ces patients, un graphique vérifiable qui justifie ou non les plaintes du patient devient un document très valable.L\u2019E.N.G.permet aussi de suivre l\u2019évolution de différentes lésions et s\u2019avère particulièrement utile quand il s\u2019agit de décider d\u2019une opération chirurgicale.Il est certain que l\u2019électro- nystagmographie ne remplace en aucune façon l\u2019examen clinique et doit toujours être interprétée à la lumière de cet examen clinique mais il n\u2019en reste pas moins que c\u2019est un excellent instrument d\u2019évaluation neuro- otologique qui permet de confirmer, d\u2019infirmer ou d\u2019éclairer une opinion.diagnostique.Résumé L\u2019électronystagmographie est une technique d\u2019enregistrement des mouvements oculaires.Son rôle est expliqué et le protocole d\u2019examen utilisé à la clinique de labyrinthologie du CH.U.de Sherbrooke est décrit; les critères d\u2019interprétation sont brièvement exposés.Ensuite, les avantages et désa- Summary Electronystagmography is a technique for the recording of eye movements.Its role is explained and the technique used in the otoneurology laboratory of the C.H.U.of Sherbrooke is described.The interpretation data are mentioned and the advantages and disadvantages of this technique are vantages de la technique sont énumé- listed rés.Bibliographie 1.Jongkees, L.B.W., Philipszoon, A.J.6.Adour, KK.Doty, H.E.Electro- Electronystagmography.Acta Oto- nystagmographic Comparison of laryngol., suppl.189, 1964.Acute Idiopathic and Herpes Zoster 2.Barber, H.O., Stockwell, CNW.Facial Paralysis.Laryngoscope, LXX Manual of Electronystagmography.XIII, 2029-2034, 1973.The CV.Mosby Co, édit, St- 7.Barber, H.O.Electronystagmography Louis, 1976.dans: Otolaryngology, Paparella 3.Rubin, W.Nystagmography, Tech- M.M.et Shumrick D.A., vol.I, nique and Instrumentation.Arch.chap.39, pp.927-939, W.B.Saunders Otolaryngol., 87: 266-271, 1968.Co, édit, 1973.4.Barber, H.O., Wright, G.Release of Nystagmus Suppression in Clinical Electronystagmography.Laryngoscope, LXXVII, 1016-1027, 1967.5.Coats, A.C.Central Electronystag- mographic Abnormalities.Arch.of Otolaryngology, vol.92, pp.43-53, 1970.8.Jung, R., Kornhuber, H.S.Results of Electronystagmography in Man: the Value of Optokinetic, Vestibular and spontaneous nystagmus for neurologic diagnosis and research.Bender: \u201cThe Oculomotor System\u201d, Hoeber Medical Division, Harper & Row, édit, N.Y., 1964.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dalmane Roche Résumé posologique Indications Traitement des insomnies caractérisées par un endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.\u2018Dalmane' est indiqué en traitement intermittent de courte durée aux personnes qui ont des habitudes de sommeil irrégulières ou qui souffrent d'insomnie récurrente; toutefois, l'efficacité et l'innocuité d'un traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-Indications \u2018Daimane\u2019 est contre-indiqué en présence d'une hypersensibilité connue au médicament et chez les enfants de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou en âge de concevoir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament aux risques possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Sujets âgés ou affaiblis: Limiter la dose d'attaque à 15 mg afin de prévenir l'éventualité d'hyperséda- tion, d'étourdissements et d'ataxie.Troubles émotifs: Administrer prudemment aux malades fortement déprimés ou en phase de dépression latente évidente et ne pas négliger la possibilité de tendances suicidaires chez certains sujets; des mesures de protection s'imposent alors.Potentialisation de l'action médicamenteuse: Prévenir les malades de s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Dépendance physique et psychologique: Administrer avec prudence aux malades portés à accroître la posologie d'eux-mêmes.Prévenir les malades de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides immédiatement après la prise du médicament.Si \u2018Dalmane\u2019 est administré pendant une période prolongée, il convient d'évaluer périodiquement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les mesures de précaution habituelles s'imposent chez ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou hépatique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus fréquents, en particulier chez les sujets âgés ou affaiblis, sont des étourdissements, de la somnolence, des sensations ébrieuses et de I'ataxie (voir Précautions).On a signalé des cas isolés de dyscrasie sanguine, de troubles visuels, gastro-intestinaux, respiratoires et cardiovasculaires, et de réactions paradoxales.La liste complète des effets secondaires observés est présentée dans la monographie du produit.Posologie Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'adapter la posologie aux besoins individuels.La dose habituelle pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les sujets âgés ou affaiblis, on recommande un traitement initial de 15 mg jusqu'à ce que la réaction individuelle soit connue.Présentation Capsules à 15 mg de chiorhydrate de flurazépam, orange et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 15 (à l\u2019encre noire) alternativement sur le corps et l\u2019embout.Capsules à 30 mg de chlorhydrate de flurazépam, rouge et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 30 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Flacons de 100 et de 500.Dose unitaire, boites de 100.Monographie disponible sur demande.®Marque déposée Références: 1.Kales, A.et coll., J.Clin.Pharm., 17: 207, 1977.2.Kales, A.et coll., Clin.Pharmacol.Ther., 18: 356, 1975.3.Kales, A., Scharf, M.B., The Benzodiazepines, Raven Press, 587, 1973.4.Dement, W.C.et coll, The Benzodiazepines, Raven Press, 599, 1973.Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec ® J7V 683 PAAR Can.8076 [ere] sv Là seul le laboratoire Ce selon de S don lle sommeil permet recueillies\u2019en d'évaluer objec- laboratoire de sommeil Ÿ = Dalmane\u2019est gvement 'efficacité SAAS [Uh I'hypnotique de choix\u2019 : In.7: À fie =~ 4% yr vi\u2019 2 # A, fions > PY Une, wt 3 «a Ÿ pe + \u201cà v A j Auf dis #\" wH a.NE ax 3 hic, EX 356 La oe oh = Nous avons d'importantes nouvelles pour vous.=._ > \\ * is { \"AN pi: Ney VS } + ON, rend \\ conf pa ne ms ,Ç A d por ; ~~ - comm i / class (/ gy ques / sal py | où | leur \u2019 Æ > ~~ ER + a Wer / SR wy a ature, E * - \u2018 - ES flamm ; pouvä i ; | Nd?rel) ments pa A 0 front wp [empl Nous annonçons la fusion de produits au plus bas prix possible tout ni Warner-Chilcott et de Parke-Davis en fournissant une seule source de lu devenue en vigueur le 1 mai 1979.service et d\u2019information, au lieu de deux.il Cette fusion facilitera les choses Suite a cette fusion, Parke-Davis i.pour vous et diminuera notre coût offrira une plus grande variété de eus de fabrication des produits.produits.Warner-Chilcott profitera du i Une seule équipe de gérance dynamisme inhérent à l\u2019organisation nt coordonnera maintenant les travaux de internationale de Parke-Davis.he 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Vaisseaux sanguins pouvant être associée à des changements secondaires, tel hémorragie, thrombose ou nécrose des tissus irrigués par ces vaisseaux, ou on limite l\u2019emploi de ce terme à la présence d\u2019une destruction nécrotique de la paroi vasculaire.Fauci, du NIH, donnait sa définition tout récemment: \u201cla vascularite est un processus clinico- pathologique caractérisé par une inflammation et de la nécrose des vaisseaux sanguins.Ce peut être une maladie primaire ou une composante secondaire d\u2019autres processus pathologiques\u201d.Il faut mentionner la synthèse remarquable effectuée par Anthony S.Faucil et coll.On parle tout 1-M.D., résident en dermatologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2-M.D., F.R.C.P(C), chef du service de dermatologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Professeur titulaire de médecine, Université de Montréal.Tome 108 \u2014 Juin 1979 Les vascularites leucocytoclasiques Danielle Marcoux! et Jean-Mario Giroux?d\u2019abord de polyartérite noueuse, une vascularite nécrosante des petites et moyennes artères incluant Iatteinte rénale, des signes d\u2019hypertension, des troubles gastro-intestinaux, une hépatite, une artérite coronaire, en particulier chez l\u2019enfant, la mononeuropa- thie multiplex, l\u2019absence d\u2019atteinte pulmonaire et splénique, la fréguence d\u2019arthralgie.Quant aux lésions cutanées, elles sont ici d\u2019ordinaire caractérisées par des nodules sous-cutanés et un livedo réticulaire.On a aussi décrit une périartérie noueuse cutanée!\u201d Quant a la maladie de Churg et Strauss,21°22 elle fut parfois confondue avec la polyartérite noueuse.La granulomatose de Wege- ner est une entité spécifique où l\u2019on va trouver, de façon plus ou moins disséminée aux petits vaisseaux, une vascularite nécrosante à caractère souvent granulomateux dans le tractus respiratoire associée à une glomérulo- néphrite.Complétant le spectre des vascularites, on peut mentionner la granulomatose lymphomatoïde, l\u2019artérite à cellules géantes, la thrombo- anglite oblitérante, et plus récemment décrite, une affection aiguë, fébrile, atteignant surtout l\u2019enfant, caractérisée par des changements cutaneo-mu- queux tels oedème, injection des conjonctives oculaires, érythème de la bouche, des lèvres, des mains, desquamation de la pulpe des doigts associés à une adénite cervicale non suppurative: le syndrome muco-cutané ganglionnaire.Dans cet article, nous nous bornerons à discuter de la vascularite nécrosante la plus souvent rencontrée: la vascularite leucocytoclasique.Synonymes: angiite ou vasculurite allergique, vascularite cutanée systémique, angiite d\u2019hypersensibilité de Zeek,?purpura anaphylactoide d\u2019Henoch- Schonlein*, maladie trisymptomatique de Gougerot.+5 1.Définition et observations générales Cette vascularite nécrosante atteint les petits vaisseaux de la peau et les organes internes.Il y a un processus nécrosant inflammatoire aigu et les lésions vasculaires sont toutes du même âge.L\u2019atteinte prédomine aux veinules postcapillaires.Les symp- tomes initiaux de cette maladie sont souvent des lésions cutanées bien que certains maladies ne présentent qu\u2019une atteinte viscérale.Winkelmann et Ditto$, en 1964, ont rapporté divers aspects cliniques et pathologiques rencontrés chez 38 individus ayant une vascularite leucocytoclasique.Dans cette série, l\u2019atteinte cutanée est isolée dans 5 cas, chez 12 malades, la vas- cularite viscérale a précédé la vascula- rite cutanée d\u2019une période allant de 4 jours à 2 ans, la moyenne étant de six mois.Chez 9 malades, l\u2019atteinte cutanée et viscérale est simultanée et chez 10 malades, l\u2019atteinte cutanée précéda l'atteinte viscérale d\u2019une période allant jusqu\u2019à 4 ans.Les deux sexes sont également atteints et la maladie survient habituellement entre 30 et 60 ans.Elle peut toutefois survenir chez les enfants et chez les personnes plus âgées. ERE _\u2014 \u2018 mt - = ; \u201c- at INFLAMMATION, INFECTION LES DEUX Choisissez le parapluie NÉOMY CINE GRAMICIDINE i IDIDA ACETONIDE DE TRIAMCINOLONE 4 NYSTATINE de l\u2019activité de Kenacomb Assurance d\u2019une grande variété de possibilités cliniques KENACOMB = J Description: KENACOMB\u2014Chaque gramme contient 1,0 mg d\u2019acé- tonide de triamcinolone; 2,5 mg de néomycine-base (en sulfate); 0,25 mg de gramicidine et 100 000 unités de nystatine.La crème a pour excipient une substance aqueuse évanescente et l\u2019excipient de l\u2019onguent est le Plastibase (gel d\u2019hydrocarbone plastifié Squibb).Indications: KENACOMB\u2014Les dermatoses inflammatoires causées, compliquées ou menacées par les infections bactériennes et/ou moni- iales.Contre-indications: Les lésions tuberculeuses et la plupart des lésions virales cutanées; les lésions fongiques sauf la candidose; les antécédents d'hypersensibilité à n'importe lequel de ses composants.Ne pas appliquer aux conduits auditifs externes des patients dont le tympan est perforé.Non pour usage ophtalmique.Précautions: L'emploi prolongé peut entraîner une prolifération des microbes résistants.L'observation continue du malade est indispensable.Cesser le traitement et administrer la thérapie appropriée en cas de surinfection, d\u2019irritation locale ou de sensibilisation.Quoique rares, les effets secondaires systémiques devraient être gardés à vue surtout avec l'emploi prolongé ou sur des régions étendues, ainsi qu'avec la technique des pansements occlusifs.Les onguents ne devraient pas être appliqués aux régions intertrigineuses suinteuses.Durant la grossesse, l'emploi pro longé des préparations stéroïdes en grande quantité ou sur des région: étendues n\u2019est pas recommandé.Effets Nocifs: L'hypersensibilité ou l'intolérance locale à la nystatine à la gramicidine ou à l\u2019acétonide de triamcinolone, est peu fréquente L'hypersensibilité à la néomycine devrait être gardée à vue car une aug mentation de son incidence a été signalée.La miliaire, la folliculite, le: pyodermies, l\u2019atrophie localisée et l\u2019hypersensibilité au contact d'un pan sement ou d\u2019une substance adhésive, ainsi que des stries peuvent surveni sous les pansements occlusifs.Administration: Créme\u2014Frictionner les régions malades, 2 ou 3 foi: par jour.Onguent\u2014Appliquer une couche mince sur les régions malades 2 ou 3 fois par jour.Guide thérapeutique complet sur demande.Présentation: Tubes de 15, 30 & 60 a.MEMBRE E.R.SQUIBB & SONS LTD., ACIM 2365, COTE DE LIESSE, MONTRÉAL, QUÉ.PAAB CCPP SQUIBB Qualité Squibb \u2014 le Principe inestimable Fig de que en ven od fs {FI il der To it La po prof 2.Manifestations cutanées D\u2019une façon caractéristique, les lésions prennent une apparence polymorphe, toutefois, elles sont pur- puriques et palpables à un moment donné de leur évolution.A un stage précoce, il s\u2019agit souvent de macules érythémateuses, puis oedématiées qui prennent un aspect urticarien.(FIG 1) Plus tard, elles deviennent purpuri- Figure 1.Purpura palpable dans un cas de vascularite leucocytoplasique.Figure 2.Petit nodule en grain de plomb et lésions infarcies chez un patient atteint de vascularite leucocytoplasique.Le livédo réticulaire peut être un signe important de vascularite leu- cocytoclasique sous-jacente.(Fig.3) Il y a souvent de l\u2019oedème aux chevilles et aux jambes.Une éruption aiguë peut s\u2019accompagner de malaises généraux, de myalgie ou d\u2019arthralgie et de fievre modérée.L\u2019évolution de la maladie est imprévisible durant 2 à 4 semaines, ou encore pendant des mois ou des années.Cependant, en général, le pronostic est bon.Lorsque la maladie est chronique et que les manifestations systémiques sont absentes, on la désigne parfois sous le nom de maladie de Gougerot-Ruiter.3.Atteinte systémique On trouve de la fièvre dans près de 75% des cas ainsi que des malaises généraux.ques.En phase plus tardive, surtout si la maladie est sévère, les lésions peuvent devenir bulleuses, hémorragiques, nodulaires, infarcies ou ulcérées.Les lésions varient de 1 à 10 millimètres (FIG 2).Si l\u2019atteinte est plus profonde, à la jonction du derme et de l\u2019hypoderme, il peut se former des nodules rouges, non purpuriques, douloureux, non ulcérés.Très rarement, les papules coalescent et s\u2019étendent en larges plaques érythémateuses, brunâtres aux faces d\u2019extension des genoux, des coudes et des mains.C\u2019est l\u2019erythema elevatum diutinum.Il s\u2019agit d\u2019une manifestation chronique et indolente d\u2019une vascularite leucocytoclasique\u201d.Les lésions sont souvent acrales: chevilles, jambes, mains, bras.Il est rare de trouver des lésions à la région supérieure du dos, au visage, aux oreilles et même dans la bouche.Les plus petites lésions sont habituellement asymptomatiques alors que les plus grosses papules, nodules et ulcères sont douloureux.Un cas d\u2019erythema elevatum diutinum évolua vers un myelome multiple.8 Tome 108 \u2014 Juin 1979 Figure 3: Livedo réticulaire associé a un purpura des membres inférieurs avec oedème dans un autre cas de vascularite leucocytoplasique.655 Atteinte rénale C\u2019est la plus sérieuse et elle est relativement fréquente.Jusque dans 40% des cas, elle est associée à une vascularite cutanée.On doit rechercher précocement une hématurie ou une protéinurie, et si l\u2019une ou l\u2019autre est présente, on doit procéder à une clearance de la créatinine, à un dosage de la créatinine sérique et de la protéinurie des 24 heures.Une hypertension artérielle sévère peut se développer.Une atteinte très légère peut cependant persister des mois ou des années sans qu\u2019il y ait progression vers une insuffisance rénale.À l\u2019histologie on retrouve une glomérulite focale, nécrosante, ou parfois diffuse.Atteinte articulaire Dans 58% des cas, il y a une arthrite franche, des arthralgies ou des myalgies.Des malaises articulaires peuvent persister entre les attaques aiguës.Atteinte gastro-intestinale On trouve des douleurs abdominales et des saignements gastro- intestinaux surtout dans la forme de Hénoch et Schoenlein.On peut aussi rencontrer de la stéatorrhée, ou une cholécystite aiguë, des anomalies de la fonction hépatique, une pancréatite ou un diabète.Atteinte pulmonaire On peut rencontrer des lésions infiltrantes pulmonaires, diffuses ou nodulaires de même que parfois des effusions pleurales qui se manifestent par de la toux, de la dyspnée ou des hémoptysies.Le malade peut être asymptomatique malgré une radiographie anormale.Atteinte neurologique L\u2019atteinte peut être centrale ou, le plus souvent, périphérique.On rapporte des céphalées, de la diplopie, de la dysphagie et des atteintes sensitives ou motrices périphériques jusque dans 21% des cas.On a aussi rapporté des péri- cardites, des myocardites, des hémorragies rétiniennes ou des épisclé- rites.4.Histopathologie Les changements pathologiques de base dans cette vascularite consistent en un dépot de substance fibrinoïde autour des parois des petits vaisseaux cutanés et parfois dans la paroi, en un infiltrant périvasculaire à neutrophiles dont les noyaux se fragmentent en poussière nucléaire.9-10 L\u2019évidence directe de ce processus est démontrée par la nécrose de la paroi vasculaire, la présence de neutrophiles à l\u2019intérieur et autour des parois vasculaires et des dépôts de fibrine dans la paroi.L\u2019évidence indirecte est démontrée par la poussière nucléaire, l\u2019hémorragie, la thrombose et la fibrose périvasculaire (Fig.4).Cox dit qu\u2019au moins deux des critères ci-haut mentionnés doivent être remplis avant de porter le diagnostic de vasculite leucocytoplasi- # x dd bi ne.ab A 2 trant turgescence de sa paroi.A noter les cellules endothéliales faisant saillies dans la lumière, la nécrose focale, la leucocytoplasie importante péri-vasculaire.HPS, 400 X.L'UNION MÉDICALE DU CANADA gil i Ta il or ans Io) A 5.Microscopie électronique Le processus vasculitique atteint les vaisseaux sanguins de la grosseur de veinules postcapillaires mesurant entre 8 et 30 microns, possédant une mince couche musculaire lisse et de nombreux péricytes.Précocement, on note un gonflement endothélial relié à l\u2019augmentation de l\u2019activité métabolique et phagocytaire.Les neutrophiles sont surtout trouvés dans le derme entre les vaisseaux.On trouve parfois les aggrégats plaquettaires dans la lumière vasculaire s\u2019infiltrant entre les cellules endothéliales.6.Immunofluorescence Parmi 26 malades étudiés, Schroeter, en 1971, trouva des immunoglobulines, surtout des IgG et IgM, dans les lésions de 15 patients.12 Cream trouva de l\u2019IgM, de I'IgA et du C3.13 Plus les lésions sont précoces, plus il est facile de déceler une immunofluorescence positive.On a aussi trouvé des immunoglobulines et du C3 dans les parois de vaisseaux du derme supérieur dans une peau apparemment normale à 2 centimètres d\u2019une lésion active.Le C3 est trouvé plus fréquemment que les immunoglobulines.On trouve aussi du Clg, C4, C5, mais pas de proactivateur du C3 ou de properdine, ce qui suggère que l'activation du système du complément se fasse par la voie classique.Toutefois, il faut se appeler que l\u2019absence de complexes immuns n\u2019élimine pas une vascularite leucocytoclasique, en particulier si elle est chronique.18 7.Facteurs étiologiques ou précipitants On a proposé de nombreux agents comme étant directement ou indirectement responsables de l\u2019apparition de cette vascularite.Les agents infectieux bactériens,* (streptocoque), les virus (influenza, antigène de l\u2019hépatite).Des protéines étrangères telles celles de la maladie sérique, des antigènes d\u2019hyposensibilisation, des pi- qiires d\u2019insectes.Des agents chimiques et physiques ont aussi été incriminés tels insecticides, herbicides, dérivés du pétrole, le froid.De nombreux médicaments sont parfois soupçonnés comme agent causal: l\u2019aspirine, la phénacétine, la phénothiazine, la pénicilline, les sulfa- midés, les iodures, les tétracyclines, les barbituriques, les hydrochlorothiazi- des, les corticotropines, la carbinicil- line et l\u2019érythromycine.Tome 108 \u2014 Juin 1979 La vascularite leucocytocla- sique est rencontrée en association avec certaines maladies auto-immunes telles le lupus érythémateux disséminé, certaines maladies du tissu conjonctif en association, la périartérite noueuse, l\u2019anémie hémolytique, la colite ulcéreuse, l\u2019arthrite rhumatoïde( la cryo- globulinémie.L\u2019élimination de l\u2019un ou l\u2019autre de ces agents n\u2019entraîne malheureusement que très rarement la rémission de la maladie.Dans 30 à 40% des cas, le stimulus initial demeure inconnu.Roenig, dans son étude, n\u2019a pas pu trouver d\u2019éléments précipitants ou associés dans plus de 60% des cas.1* 8.Laboratoire Il n\u2019y a pas d\u2019anomalie qui soit pathognomonique ou même présente de façon constante.On trouve fréquémment un taux de sédimentation élevé, une hyperglobulinémie ou une éosinophilie chez 10 à 20% des malades.Dans la vascularite uticarien- ne hypocomplémentémique, 16-20 une variante de la vascularite leucocyto- clasique, il y a une hypocomplémenté- mie des composantes précoces et tardives de la séquence du complément durant les attaques.9.Pathophysiologie La lésion vasculaire de l\u2019an- glite leucocytoclasique est identique histologiquement à une réaction d\u2019Arthus ou a une maladie sérique expérimentale induite par des injections de protéines uniques ou multiples.?Dans les deux modeles expérimentaux, il y a une angiite nécrosante produite par des complexes antigènes- anticorps qui se sont logés dans les parois vasculaires en particulier des veinules et des capillaires.Cette angiite représente une maladie à complexes immuns'\u201d** (hypersensibilité de type III).Il y a formation d\u2019anticorps habituellement des classes IgG ou IgM, contre un antigène inconnu et liaison dans la circulation sanguine.Lorsque l\u2019antigène est en léger excès, le complexe plus grand que 19S demeure soluble.La fraction de celui-ci qui n\u2019est pas éliminée par le système réticulo-endothélial peut se loger à l\u2019intérieur des parois vasculaires.Lorsque ceci se produit, la cascade du complément est activée et les facteurs chémotactiques (C5-6-7, C3a, C5a) attirent des neutrophiles qui se fixent aux sites de localisation des complexes pour induire la phagocytose et le catabolisme.Ils relâchent leurs enzymes lysosomiaux incluant l\u2019élastase et la collagénase en détrui- sant l\u2019intégrité de la paroi vasculaire, en particulier la membrane basale et la lamina élastique interne et les tissus avoisinants, Ceci résulte en une inflammation, une hémorragie et une aggrégation plaquettaire.Par ce processus, la lésion clinique reconnue comme étant un purpura palpable est formée.Il est possible que les complexes antigènes-anticorps ne puissent entraîner ces effets qu\u2019après que des plaquettes se soient agrégées aux parois vasculaires à cause de forces hémodynamiques.Ces plaquettes relâcheraient un agent vasoactif, probablement la sérotonine, ce qui entraînerait un espace entre les cellules endothéliales où se logeraient les complexes immuns.Lorsque l\u2019on songe à biopsier une lésion suspecte de vascularite, on pourrait injecter localement de l\u2019histamine, ce qui ntraînerait une vasodilatation et une fixation subséquente des complexes.Dans le groupe de Sams, alors au Colorado Medical Center, on biopsiait la lésion, la peau saine adjacente, et on injectait .05cc d\u2019histamine a une concentration de 1 pour 1,000, intradermique dans l\u2019avant-bras.Après 6 heures, l\u2019on biopsiait ce site pour étude d\u2019immunofluorescence.À plusieurs reprises, on a trouvé des immunoglobulines et du complément dans les parois vasculaires aux sites injectés.10.Traitement Jusqu\u2019à maintenant, il n\u2019y a pas de thérapie qui altère de façon appréciable le cours de la maladie.L\u2019évolution naturelle de la maladie est d\u2019ailleurs imprévisible et s\u2019étend sur un large spectre: à partir d\u2019une forme très limitée et bénigne, jusqu\u2019à une forme très sévère et fulminante entraînant le décès à court terme.Il faut évidemment éliminer les antigènes suspects.Chez les malades ayant une atteinte rénale sévère, il est suggéré de donner de fortes doses de stéroïdes: prednisome 1mg par kilo par jour, ce qui peut parfois amener une rémission.On a tenté l\u2019administration d\u2019agents cytotoxiques tels que le cyclophosphamide, qui pourrait être efficace si effectivement il s\u2019agit bien d\u2019une maladie à complexes immuns.Si l\u2019histamine était vraiment l'agent vasoactif dans ces lésions, les antihistaminiques pourraient être utilisés.Toutefois, les formes chroniques, asymptomatiques, ne requièrent qu\u2019un traitement de support tel le repos et l\u2019élévation des jambes.La décision quant au mode de traitement repose sur l\u2019évaluation globale du malade et non exclusivement sur l\u2019apparence des lésions cutanées, Pour traiter les 4 plus courantes infections de l'œil causées par des microbes sensibles au chloramphénicol| 7 TS pou, fe Ja Pare è Age 200 » » lf A= me *\u2018 NN CONJONCTIVITE BLÉPHARITE (compliquée de conjonctivite) ULCÈRE DE LA CORNÉE KÉRATITE Prescrivez Chloromycetin Chloromycetin possède un large spectre d'efficacité dans le traitement de la conjonctivite, de la blépharite, de l\u2019uicère de la comée et de la kératite, causés par des bactéries qui lui sont sensibles.Il pénètre rapidement dans le tissu oculaire.Les rapports de sensibilisation sont extrêmement rares.Chloromycetin est présenté sous forme d'une solution déjà préparée (0.5% \u2014 7.5% ml) que le patient n'a pas besoin de garder au réfrigérateur, ainsi que sous forme d'onguent (1%).Lorsque Chloromycetin et un stéroïde sont indiqués à la fois, l'onguent ophtalmique Ophthocort ou la Chloromycetin-hydrocortisone ophtalmique (fiole de 5 ml avec compte-gouttes) sont les médicaments recommandés.Autres préparations ophtalmiques de Chloromycetin: Onguent ophtalmique de Chloromycetin-polymyxine.Chloromycetin ophtalmique avec solvant - fiole de 25 mg, compte-gouttes et solvant pour préparer une solution de 0.16% à 0.5%.PARKE-DAVIS Cette nats Sos ont ot fée me ot Nous avons tenté de préciser la vascularite leucocytoclasique au point de vue définition, manifestations cutanées, atteinte systémique, histopathologie a la microscopie optique et électronique et de I'immunofluorescence.Les facteurs étiologiques, la pa- thophysiologie et la place qu\u2019elle occupe dans \u2018les vascularites nécrosantes furent mentionnés.Le traitement est brièvement exposé.Summary Leucocytoclasic vasculitis was discussed in regards with definition, cutaneous manifestations, systemic involvement, histopathologic studies under optic and electron microscopy, immunofluor- escence.The etiologic factors, the phy- siopathology was discussed along with its place in the spectrum of necrotizing vasculitis.The treatment was briefly discussed.Bibliographie 1.Fauci, A.S.(moderator): Spectrum of vasculitis.Clinical pathology immunology and therapeutic consideration.Ann.Intern.Med., 89: (5-Part 1) 660-676, (nov.) 1978.2.Zeek, P.M.: Periarteritis nodosa, critical review.Amer.J.Clin.Pathol., 22: 777-790, 1952.3.Henoch, E.H.: Uber eine eigen thum- liche form von purpura.Berl.Klin.Wchnscht., 11: 641, 1874.4.Gougerot, H.: Maladie trisymptoma- tique de H.Gougerot.Trisymptôme associant petits nodules dermiques, cocardes d\u2019érythème polymorphe, purpura.Semaine Hôp.Paris, 23: no 20, (28 mai) 1947.5.Lessana-Leibowitch, M.: Les vascu- larites allergiques: Du trisymptôme de Gougerot à la périartérite noueuse.Nouv.-Presse Méd., 4: no 26, 1919-23, (28 juin) 1975.6.Winkelmann, RK.et Ditto, W.B.: Cutaneous and Visceral Syndromes of Necrotizing or \u201cAllergic\u201d Angiitis: A study of 38 cases.Medecine, 43: no 1, 59-89, (jan.) 1964.7.Schumacher, H.R.: Erytheme Eleva- tum Diutinum, Cutaneous Vasculitis, Impaired Clot Lysis, and Response to Pinformin.J.Rheumatology, 4:1, 103-112, 1977.8.Winkelmann, R.K.: Communication personnelle.9.Sams Mitchell et coll.: Leukocyto- plastic vasculitis.Arch.Derm.112: 219-226 (février) 1976.10.Ryan: Microvascular Injury, Maj.Prob in Derm, Saunders, édit., Vol.7, 1976.11.Cox, A.J.Pathologic Changes in hypersensitivity angiitis.In Helwig, EB, Mostofi, F.K (ed.): The Skin.Baltimore Williams & Wilkins, édit., pp.279-292, 1971.12.Schroeter, A.L.et coll: Immuno- fluorescence of Cutaneous Vasculitis associated with Systemic Disease.Arch.Derm., 104: 254-59, (sept.) 1971.13.Cream, J.J.: Clinical & Immunological aspects of Cutaneous Vasculitis, J.Med.New Series, XLV: No.178, 255-76, (avril) 1976.14.Roenig, H.H.: Vasculitis.Internat.J, Rheumatol., 15: 395-404, (juillet- août) 1976.15.Braverman, Irwin: Skin Sings of Systemic Disease.W.B.Saunders, édit., pp.199-238, 1970.Tome 108 \u2014 Juin 1979 16.Marbe, R.J.et coll.: Clq Deficiency Associated with Uriticaria like lesions and cutaneous vasculitis.Amer.J.Med, 61: 560-565, (oct.) 1976.17.Copeman, P.W.M.et Ryan, T.J,: The problem of Classification of Cutaneous Angiitis with reference to his- topathology and pathogenesis.Br.T.Derm.82: suppl.S, 2.2-14, 1970.18.Conn, D.L.et coll.: Immunologic Mechanism in Systemic Vasculitis.Mayo Clinic Proc, 51: 511-518 (août) 1976.19.Diaz-Perez, J.L.Winkelmann, R.K.: Cutaneous periarteritis nodosa.Arc, Dermat., 110: 407-414 (sept.) 1974.20.Feig, P.et coll.: Vasculitis with Urticaria, Hypocomplimentenia and Multiple System Involvement.JAMA: 236: no 18, 2065-1972 (1 nov.) 1976.21.Churg, J.et Strauss, L.Allergic Granulomatosis, allergic Angiitis and Periarteritis Nodosa.Amer.J.Pathol., 27: 227-301, 1951.22.Degos, R., Civatte, J.et coll.: L\u2019an- giite granulomateuse de Churg et Strauss: An.Dermat.Syphil., 103: no 3, 257-263, 1976.Remerciements Les auteurs désirent remercier Mlle Louise Blanchard pour la préparation du manuscrit, les membres du service de photographie médicale de l\u2019Hôtel-Dieu et le docteur Marcel Cadotte, pathologiste à l\u2019Hôtel-Dieu, pour sa collabcration à l\u2019étude histopathologi- que des biopsies cutanées.Bref guide posologique PRÉPARATIONS OPHTALMIQUES DE CHLOROMYCETIN® Indications: Traitement des infections superficielles de l'œil, affectant la conjonctive et/ou la cornée, causées par des microbes sensibles au chloramphénicol.Des analyses bactériologiques sont nécessaires pour connaître les organismes causant l'infection ainsi que leur sensibilité au chloramphénicol.Précautions: L'emploi prolongé des antibiotiques peut parfois provoquer la prolifération d'organismes non sensibles à leur activité, y compris les champignons.Si de nouvelles infections surviennent durant le traitement, il faut cesser l'administration du médicament et prendre les mesures qui s'imposent.I! ne faut pas oublier que l'application topique du chioramphénicol peut provoquer la sensibilisation du malade.Chez certains sujets sensibles au chloramphénicol, on a rapporté des signes d'irritation locate avec symptômes subjectifs de démangeaison ou de brûlure, l'œdème angioneurotique, l'urticaire, la dermatite vésiculaire et la dermatite papulo-maculeuse.De telles réactions de sensibilité peuvent aussi être attribuables aux autres composants des préparations topiques.I! faut éviter l'emploi topique prolongé ou fréquent du chloramphénicol, à cause de la possibilité de réactions d'hypersensibilité.Contre-indications: Les préparations renfermant des cortico- stéroïdes sont contre-indiquées dans les cas suivants: affections virales de la cornée et de la conjonctive, tuberculose des yeux, affections fongiques desyeux, infections purulentes aiguës etnon traitées qui peuvent être masquées ou stimulées parles stéroïdes, comme toute autre maladie causée par des micro-organismes.Réactions défavorables: Les applications répétées de cortico- stéroïdes dans les yeux peuvent parfois entraîner une élévation de la pression intra-oculaire, ainsi que la perforation de la cornée dans certains cas où celle-ci est amincie par la maladie.Posologie: Appliquer 2 gouttes de la solution ou une petite quantité de l'onguent dans l'œil malade, toutes les 3 heures ou plus souvent, au besoin.Le traitement doit se poursuivre jour et nuit durant les 48 premières heures, après quoi on peut accroître l'intervalle entre les applications.Continuer le traitement pendant au moins 48 heures après que l'œil semble normal.Présentation: Onguent ophtalmique de Chloromycetin à 1%; onguent ophtalmique de Chloromycetin-poiymyxine, chaque gramme renferme 10 mg de Chloromycetin et 5000 unités de poly- myxine B (sulfate); onguent de Chloromycetin-hydrocortisone présenté en fiole de 5 ml avec compte-gouttes, chaque ml renferme 2.5 mg de Chloromycetin et 5 mg d'acétate d'hydrocortisone; onguent ophtalmique Ophthocort, chaque gramme renferme 10 mg de Chloromycetin, 5 mg d'acétate d'hydrocortisone et 5000 unités de polymyxine B (sulfate) (dans une base spéciale de gelée de pétrole stérile}; solution ophtalmique de Chloro- mycetin à 0.5%, Chloromycetin ophtalmique présenté en fiole de 25 mg avec solvant pour préparer une solution de 0.16% 4 0.5%, où sans solvant.RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS SUR LA POSOLOGIE FOURNIS SUR DEMANDE.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough, Ontario M1K 5C5 PS Pre I Fi ts scott Suspt * ARE ed 40 mg ek SET ET rete @ moins de risque d\u2019atrophie musculaire® @® moins.de risque d\u2019inhibition de la fonction surrénalienne® durse séreuses in des ele o intra-rectale XT ALL Vag LA RECHERCHE .(pour injection dans les articulations, les bourses séreuses Upjohn les gaines tendineuses et les ganglions seulement - SUR LES [ 2 feed ane vie | apt soute hit.dope lon mo de la à fou cité only jeune nome socil fai Ty pre clr \u2018nou dl © \u201ceat gig ae Gabo lævorg lon en hs g dire nier Mettra \u2014\u2014 ans le Times, récemment, D on annonçait que le concept de névrose serait retiré de la nouvelle classification qui sera adoptée sous peu par l\u2019Association Américaine de Psychiatrie.On comprendra vite l\u2019'émoi causé par pareille nouvelle auprès d\u2019un public qui identifie encore souvent la psychiatrie à la psychanalyse.L\u2019utilité d\u2019une classification étant de permettre d\u2019abord une communication entre les médecins, et ensuite, une approche scientifique dans le domaine de la recherche, il convient d\u2019expliquer à tous les médecins les principes de cette nouvelle classification qu\u2019ils verront utiliser tôt ou tard par leurs plus jeunes collègues, sinon par eux- mêmes.Avant de parler de la portée sociologique de cette nouvelle classification, bornons-nous à tenter d\u2019en esquisser d\u2019abord les principes, puis à la présenter, avec une insistance particulière sur les \u201cgrands disparus\u201d et les \u201cnouveau-nés\u201d.I- Une classification plus phénoménologique Etant donné les controverses et, conséquemment, les incertitudes relativement aux entités psychopatho- logiques et à leur étiologie, un effort a été fait en vue d'offrir des catégories d\u2019abord descriptives; ainsi faites, elles favorisent une meilleure communication entre les cliniciens, et partant, une plus grande uniformisation essentielle à la recherche épidémiologique.Cette dernière, lorsqu\u2019elle sera possible, permettra éventuellement de cerner de 1.M.D., F.R.C.P.(C), Service des Ressources Extérieures, Centre Hospitalier Robert Giffard, Beauport, P.Q.Tome 108 \u2014 Juin 1979 La nouvelle classification psychiatrique Projet des Axes I et II de la classification DSM-III devant être ratifiée par l\u2019Association des Psychiatres Américains (APA) sous peu.Hubert Wallot?réelles entités pathologiques et de réels facteurs épidémiologiques: actuellement, la confusion et le désaccord entre les psychiatres concernant les diagnostics empêchent toute recherche épidémiologique satisfaisante.Par exemple, les troubles phobiques, pour certains, représentet un déplacement d\u2019anxiété dû à l\u2019échec de mécanismes de défense face à des conflits internes non résolus (cf.l\u2019ancienne \u201cnévrose phobique\u201d); pour d\u2019autres, ils représentent une réponse d\u2019évitement face à une anxiété conditionnée; pour d\u2019autres enfin, ils reflètent une recrudescence phylogénétique des peurs typiques de l\u2019espèce.On comprend ainsi pourquoi le concept de névrose qui est un concept étiologique disparaît du DSM-III.Les principes d\u2019organisation des diagnostics sont, par ordre, les suivants: (1) Etiologie organique nécessaire connue: elle constitue ainsi la base des classes de syndromes organiques psychiatriques et des troubles d\u2019abus de substances.(2) Une similarité de phénoménologie: elle comprend autant le tableau clinique & un moment donné que le cours temporel d\u2019une condition; elle fonde entre autres le classement des troubles schizophréniques et affectifs, des troubles d\u2019anxiété, troubles de personnalité, etc .(3) Une étiologie psychosociale connue ou présumée nécessaire: elle fonde la classe des troubles réactionnels non classifiés ailleurs.II - Une classification multiaxiale Le DSM-III s\u2019accompagne de recommandations visant à approcher l\u2019évaluation diagnostique psychiatrique dans un cadre multiaxial.Un schème de classification multiaxial n\u2019est rien d\u2019autre qu\u2019un développement logique d\u2019un schème permettant à de multiples catégories d\u2019être codées pour un même individu.En psychiatrie comme en médecine, plusieurs caractéristiques sont séparées d\u2019un point de vue tant logique que pratique; et il importe cependant pour des fins cliniques et de recherche que des informations sur tous ces paramètres soient codées pour chaque individu.DSM-III retient cinq axes: Axe I \u2014 Syndrome(s) psychiatriques(s) clinique(s) et autres conditions.Axe II \u2014 Troubles de la personnalité (adultes) et troubles dévelop- pementaux spécifiques (enfants et adolescents).Axe III \u2014 Troubles physiques.Axe IV \u2014 Sévérité des stres- seurs psychosociaux.Axe V \u2014 Le plus haut niveau de fonctionnement adaptif au cours de l\u2019année précédente.Les axes I et II comprennent la classification entière des troubles mentaux, des conditions non attribuables à un trouble mental et les catégories administratives.Les troubles compris dans l\u2019axe lI incluent les troubles de la personnalité; les troubles développementaux spécifiques et les autres troubles sont rapportés sous l\u2019axe I.Cette séparation permet de mieux apercevoir des conditions de longue durée souvent négligées lorsque 661 l'attention est dirigée sur un épisode courant d\u2019une maladie.Ainsi, un adulte peut avoir un trouble affectif majeur noté sur l\u2019axe I et un trouble de personnalité compulsionnelle noté sur l\u2019axe II.Au sein des Axes I et II, des diagnostics multiples peuvent être inscrits lorsqu\u2019indiqués pour décrire une condition psychiatrique.Cela est particulièrement vrai de l\u2019axe I où, par exemple, un individu peut avoir simultanément un trouble affectif et un trouble d\u2019abus de substances.De même, au sein de l\u2019axe II, des diagnostics multiples de troubles développe- mentaux spécifiques ou même de troubles de la personnalité sont courants.Lorsque des diagnostics multiples sont posés sur l\u2019axe I ou l\u2019Axe II, ils doivent être inscrits dans l\u2019ordre d\u2019importance.Ainsi, si un individu schizophrène chronique de forme paranoïde vient à l\u2019urgence en intoxication alcoolique, on doit écrire le diagnostic ainsi: Axe I: 303.00, Intoxication alcoolique; ou Axe I: 295.32, Schizophrénie chronique de forme paranoïde.Par ailleurs, l\u2019axe II peut être utilisé pour inscrire des traits de personnalité qui n\u2019expriment aucun diagnostic de trouble de la personnalité.Par exemple, des traits compulsifs.Ces traits peuvent être multiples et s\u2019associer également à un trouble de la personnalité déjà inscrit dans l\u2019axe II.L'information doit alors s'inscrire ainsi: Axe II: Traits compulsifs.\u2014 Pas de troubles de la personnalité; ou Axe II: Troubles compulsifs de la personnalité \u2014 traits paranoïdes.A l\u2019axe III se rapportent les troubles physiques courants, qui sont pertinents à la compréhension ou à la conduite thérapeutique.Ici, le DSM- III retient la tradition de séparer les conditions médicales qui ont des manifestations principalement comportementales ou psychologiques (i.e.les \u201ctroubles mentaux\u201d) de celles qui n\u2019en ont pas.Mais, il retient cette tradition pour des raisons pratiques, notant que la distinction entre troubles physiques et troubles mentaux est une chose subtile qui change au fur et à mesure de la croissance de nos connaissances phy- siopathologiques.Dans certains cas, le trouble physique courant peut être étiologique (par exemple: un trouble neurologique associé avec la Démence).Les codes de ces troubles viendront prochainement et on peut les inscrire sans code pour l\u2019instant.Par l\u2019axe IV, qui est l\u2019index de sévérité des stresseurs, le clinicien peut indiquer (1) les stresseurs psychosociaux qu\u2019il juge significativement 662 contributifs au développement ou à l\u2019exacerbation du trouble courant, (2) une évaluation numérique de la sévérité totale du stress qu\u2019une personne \u201cmoyenne\u201d en des circonstances socio- économiques et culturelles semblables pourrait expérimenter.Les dimensions suivantes sont suggérées pour exploration: la dimension conjugale (maritale et non maritale), la dimension parentale, les autres relations interpersonnelles, le travail, les circonstances de vie, la dimension financière, l\u2019aspect légal, la dimension développe- mentale, la maladie physique ou la blessure, tout autre stresseur psychosocial, les facteurs familiaux (de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence).L\u2019évaluation numérique de la sévérité globale des stresseurs psychosociaux doit utiliser l\u2019échelle suivante: Inexistante Minime Faible Modérée Sévère Extrême Catastrophique Non spécifiée Par exemple, pour un adulte: Axe IV: Stresseurs psychosociaux; Retrait anticipé; Changement de résidence avec perte de contact avec des amis: Sévérité: 4, modérée.L\u2019axe V, pour sa part, permet au clinicien d\u2019indiquer son évaluation du niveau le plus élevé de fonctionnement adaptatif du patient au cours de la dernière année.Il s\u2019agit donc d\u2019une synthèse des trois champs suivants: relations sociales, fonctionnement oc- cupationnel, usage du temps de loisir, bien qu\u2019il aille de soi que les relations sociales doivent représenter un plus grand poids en raison de leur valeur prognostique.Les niveaux sont les suivants: Supérieur Très bon Bon Passable Pauvre Nettement défectueux Non spécifié On enregistre ainsi cet axe: Axe V: le plus haut niveau de fonctionnement l\u2019an dernier: 4, passable.Lors de la dernière discussion du DSM-III en audience publique auprès des psychiatres avant son adoption, on devait discuter l\u2019inclusion ou non des axes IV et V dans le diagnostic.En effet, les compagnies d\u2019assurance ont déjà utilisé des données similaires pour faire du chantage auprès d\u2019un patient afin qu\u2019il règle hors cour un autre litige avec un orthopédiste.Enfin, une recommandation fondamentale du DSM-III est l\u2019application fidèle des critères diagnostiques avant de faire un diagnostic.Ces critères doivent être utilisés avec la notion que l'information complète à leur sujet manque souvent; auquel cas, s\u2019il apparaît très vraisemblable qu\u2019un individu rencontre un critère diagnostique, le diagnostic peut alors être fait, ou encore on peut inscrire: Diagnostic reporté.L'indication d\u2019un critère doit utiliser la lettre capitale appropriée, et, sous chaque critère, le numéro propre à chaque item se rapportant au critère.III.Les implications sociologiques du DSM-III Le premier fait important a signaler dans cette nouvelle classification est I'élimination de tout vocabulaire impliquant la conceptualisation dynamique freudienne.Cela ne signifie pas un rejet de la doctrine freudienne, mais sa relativisation dans un contexte théorique désormais varié et controversé.Avec la théorie freudienne psychogénétique et la thérapie par la parole, la contamination de la psychiatrie par les para-médicaux a fini par ronger le statut médical du psychiatre aux yeux des médecins et son statut psychothérapeutique aux yeux des para-médicaux qui demandent maintenant à être admissibles aux formules médicales.Plus profondément, cet amenuisement du statut était lourd de conséquences sur les avantages de statut tant pour les médecins que pour les psychiatres.L\u2019abandon du credo en Freud, sous-entendant un retour en sourdine à un organicisme toutefois nuancé, remet les choses à leur place, tout au moins quant a l\u2019establishment médical qui entrevoit le rapatriement des conditions \u201cnévrotiques\u201d dans le champ de la médecine.Le second fait est que, plus que jamais, la frontière entre le normal et le pathologique devient affaire de continuum subtil plutôt qu\u2019affaire d\u2019équilibre psychodynamique.Ainsi, au sein des traits compulsifs (qui ne sont pas une maladie), la personnalité compulsive et les troubles obsessifs- compulsifs comportent seulement une nuance descriptive.Entre l\u2019ancienne dépression névrotique et l\u2019ancienne dépression psychotique, considérées alors comme des entités distinctes, il n\u2019existe maintenant, dans la nouvelle classification, que le pont d\u2019une gradation d'intensité.D'une part, cela récupère le champ de la névrose et de la thérapie de la parole au champ de la maladie vraiment médicale, puisqu\u2019il ne fait aucun doute qu\u2019au moins à une L'UNION MÉDICALE DU CANADA sega dé G 4 GOOLE bs aU Seite Sr ot di Ree i i nouveauté en lig rmatologie iH Ml ques CH Norfemac LS ky 5 Anti-inflammatoire non corticoide 1 | 005 fai Ute pour le traitement symptomatique des doi 5 3 it, dermatites eczé ateuses Opre le, Hema it fia aby bi Hh ing 5 Feu Sn ar 9 qu td rl By fui Le Son eux NS : WN dent AN for NS iy It, ™, ci nN WN van SAW SAN (iis XS) 5 \\ We don dant I i 56S | Id Sy VR voi T0 in, plus por aie i i ie 105, 18 {4% Ne.a > li È is & ne pme emas urd ALEK ot rs A Wo.B10 i d on vent c 5% ex Jos Bu Tis : 2 mas lis no creme 5% DIN and?5 ion Butex amac 5 ti | Xe cream LA ga it ma at De © Efficace là où les corticoïdes topiques le sont 5 lé | , ® Sur d'emploi dans plusieurs indications où les corticoïdes topiques ne le sont - DA pas toujours.à Re 5 A RIRE IR Nouveau mat PES Ae creme/onguent \u2018yp NY (A Anti-inflammatoire | |} topique non corticoide Norfemac ne modifie pas les niveaux plasmatiques du cortisol, ni les 17 hydroxycorticostéroides urinaires comme le font certains corticoides topiques Norfemac est particuliere © Le traitement symptomatique des dermatites eczématéuses & Les dermatites eczémateuses chroniques ou récurrentes, là où l'emploi : corticoïdes topiques produit des effets secondaires inhérents au carac hormonal de ceux-ci, tels: atrophie cutanée, acné stéroïdienne, surinfec et troubles de la pigmentation.©@ Les surfaces sensibles, tels le visage et la région anogénitale @ Les grandes surfaces cutanées @ Les surfaces occlusives dans les dermites de couches @ Les bébés, enfants et adolescents Norfemac © Efficace là où les corticoïdes topiques le sont = ; co eT i ® Sir d'emploi dans plusieurs indications ou les.orticoides topiques ne le sont pas toujours i Ge io nt Comparaison ere l'efficacité du Norfemac et celle des corticoïdes topiques (résumé d\u2019études comparatives, à double insu, chez 119 patients présentant des lésions bilatérales et symétriques) ® Norfemac i NOMBRE SUPERIEUR OU EGAL 7 RA DE CAS À des études à double insu \"On % A ontdémontré que le Valérate de Wu.Norfemac (bufexamac) pélaméthasone 0.1% 50 47 94% ) fm, \\_ possède une activité fer E \\égale ou supérieure à | Norfemac 50 41 82% ] \u2018pelle des corticoïdes - i v 8 LL .Pluocinolone 0.025% 46 30 65% \u201c : REF: 3 E [ Norfemac 46 | 36 78% 2 Tram 0.1% 23 22 96% REF: 4 PRODUITS DE REFERENCE Effets secondaires s fréquemment \u2018rapportés suite à à l'emploi de corticoïdes topiques Norfemac a © Atrophie cutanée: 5,6,7.8,9,10,11,12,15,16,18,20 : anti- inflammatoire non à corticoïde n\u2019a présenté @ Retard de cicatrisation: 8 aucun des effets Lu = @ Surinfections: 8,13,14,16 secondaires inhérents : aux corticoides topiques © Stries: 8,11 : i © Acné stéroïdienne: 8,17.19 © Dermite péri-orale et rosacée causées par l'emploi d'un corticoide fluoriné sur le visage: 9,10.19 @ Troubles de la pigmentation: 8 & Télangiectasies secondaires: 8,15.18,20 F Li jd © Hypertrichose: 8,16 & Suppression surrénalienne: 21,22,23,24 Norfemac (bufexamac) Crème 5% Onguent 5% anti-inflammatoire non hormonal pour usage topique Action Le Bufexamac et autres acides arylacethydroxamiques semblent agiren stabilisant les membranes lysosomiales.Cette action serait dûe à la présence de la fonction hydroxamique qui serait dotée d'un puissant pouvoir de chelation.L'effet anti- inflammatoire ne semble pas relié à une stimulation des surrénales et à la libération des NOUVEAU corticostéroïdes.De plus, l'application du Bufexamac sous pansement occlusif ne modifie pas les niveaux plasmatiques du cortisol ou des 1 7-hydroxycorticosteroïdes urinaires, alors que dans les mêmes conditions expérimentales, ces niveaux sont réduits après Ÿ N rf ® application locale de corticostéroïdes.Contrairement à l'hydrocortisone, le Bufexamac à 3 Oo emac la concentration de 5% ne retarde pas la cicatrisation des plaies cutanées.Expérience @ (bufexamac) clinique L'activité anti-inflammatoire du Bufexamac a été évaluée chez plus de 4000 x patients.Chez plus de 1400 patients souffrant de dermatoses d'origines diverses les creme / onguent résultats furent jugés satisfaisants dans 82% des cas.Chez la moitié de ces patients, l'activité du Bufexamac fut comparée en double-aveugle à celle de l'acétonide de .Fluocinolone, du 17-valerate de Betamethasone, de I'acétonide de Triamcinolone, et de anti-infl am t 1 la Dexamethasone appliqués localement.Lors de ces études, les résultats obtenus avec ma orre le Bufexamac furent comparables à ceux obtenus avec les corticostéroïdes.Le .Bufexamac s'est montré très supérieur à l'activité d'un placebo dans le traitement de topiq ue différentes dermatoses, y compris l'inflammation accompagnant le psoriasis.En proctologie, gynécologie et obstétrique le Bufexamac a été employé avec succès dans le non CO rticoid traitement des hémorroides accompagnées ou non de prurit, eczéma et fissures anales.| e De plus, le Bufexamac s'est montré efficace dans le traitement local et symptomatique des phiébites superficielles d\u2019étiologie variée ainsi que dans celui des radiodermites.Indications Traitement local et symptomatique des conditions suivantes: En Dermatologie: ® Dermatite eczémateuse, dermatite atopique, dermatite de contact, né- pour le traitement vrodermite (lichen simple chronique), dermatite nummulaire © Erythème fessier ® i Erythéme solaire ® Prurit d\u2019origines diverses ® Dermatite de stase © Dermatite Symplomatique des séborrhéique ® Folliculite ® Séquelles inflammatoires reliées au psoriasis.En A Obstétrique et Gynécologie: ® Vulvites ® Prurit vaginal ® Séquelles inflammatoires ermatites eczemateuses d'épisiotomie.En Proctologie: ® Hémorroides aiguése Prurit anorectale Fissures anales.chez les bébés, les enfants et En Phlébologie: ® Phiébites et périphlébites superficielles.En Radiothérapie: e | d | Radiodermites.Avertissement Comme on n'a pas démontré la sûreté d'emploi du es adolescents.Bufexamac durant la grossesse, il est recommandé de ne pas utiliser le produit chez la femme enceinte à moins que, selon l'avis du médecin, les bénéfices à obtenir dépassent les risques possibles pour le foetus.Réactions adverses Quelques rares cas d'intolérance locale se manifestant par des sensations de brûlures, de l'irritation et des démangeaisons ont été rapportés.Ces réactions sont en général très modérées et nécessitent rarement un arrêt du traitement.Posologie et mode d\u2019emploi Norfemac, crème ou onguent, devrait être appliqué 2 à 3 fois par jour en couches minces, en recourant à un léger massage destiné à favoriser la pénétration du médicament.Selon l'indication médicale, on pourra utiliser un pansement occlusif.Dans les indications hémorroidales ou anorectales, appliquer le produit avec une canule rectale appropriée.La durée du traitement est fonction de l\u2019évolution des lésions.Un traitement d'une durée de 15 jours est en général suffisant.|| est recommandé d'utiliser la forme crème pour toute lésion suintante ou lorsque pour des raisons d'ordre cosmétique on ne peut employer l\u2019onguent.Dans les cas de lésions sèches ou non-suintantes, il est préférable d'utiliser un pansement occlusif.Présentation Norfemac est présenté sous forme de crème 5% et d'onguent 5%.Tubes de 15 g et 50 g avec canule.Pots de 450 g.Références: 1.Ricciati D., Lester Robert: Topical corticosteroid therapy Modern Medicine of Canada: Vol.32, no.5, May 1977 2.Grigoriu D: Etude comparative de l'action de l'acide P-Butoxyphenyl-acethydroxamique et du 17-valerate de Betamethasone en application locale dans diverses dermatoses inflammatoires\u2014Med.& Hyg.30: 491-492, 1972 3.Achten G., Bourlond A.Haven E et al: Study of the activity of Bufexamac cream and ointment in various dermatoses\u2014Dermatologica 146: 1-7 (1973) 4.Kohnosu M: Results of clinical application of Bufexamac cream, Clinical Report 6 (5) 258-264 (May 20) 1972 5.Uitto J.et al: Corticosteroid-induced inhibition of the biosynthesis of human skin collagen\u2014Biochemical Pharmacology, Vol.21 pp.2161-2167, 1972 6.Marks R.Topical steroids\u2014The Lancet\u2014Oct.8 1977 7.Uitto J.Hannuksela M: Effect of topical Betamethasone-17-Valerate on collagen biosynthesis in psoriatic skin\u2014Dermatologica 143: 184-189 (1971) 8.Schopf E: Side effects from topical corticosteroid therapy.Ann Clin Res 7: 353-367, 19759.Burry JN: Topical drug addiction: adverse effects of fluorinated corticosteroid creams and oitments.Med J Austr 393-396 (Feb) 1973 10.Deakin MJ: Current dangers and problems in the topical use of steroids.Med J Aust 1:120-121, (Jan) 1976 11.Sneddon iB: Atrophy of the skin.BR J Derm 94 (Suppl): 121-124, 1976.12.James MP et al: Measurement of dermal atrophy induced by topical steroids using a radiographic techrique.Br J.Derm (1977) 96, 303-305 13.Muller S.A, Kitzmiller K.W.: Complications of topical corticosteroid therapy \u2014Arch Derm.Vol.86, 1962 14.Hellier FF: Profuse Mollusca contagiosa of the face induced by corticosteroids.Br J.Derm 85: 398, 1971 15.Jackson R: Side effects of potent topical corticosteroids CMA Journal 118: Jan.21 1978 16.Purdy M.J.: Topiques aux corticosteroides forts: effets secondaires\u2014Drugs, 8 (1974) 1.70 17.Kaidbey KH, Kligman AM: The pathogenesis of topical steroid acne.J.Invest Derm 62: 31-36, 1974 18.Smith JG et al: Corticosteroid-induced cutaneous atrophy and telangiectasia.Arch Dermatol 112: 1115-1117 (Aug) 1976 19.Klingman AM, Leyden JJ: Adverse effects of fluorinated steroids applied to the face.Jama 229:60-62, 1974 20.Weston WL et al: Warning\u2014Exposure of infants to potent topical steroids\u2014 New Engl.J.Med, 297:222, July 28 1977.21.Rabinowitz IN et Al: Topical steroid depression of the hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in psoriasis vulgaris.Dermatologica 154: 321-329, 1977 22.Carruthers JA, August PJ, Staughton RCD: Observations on the systemic effect of lopical clobetasol propionate (Dermovate).Br Med.Journal 4:203-204, 1975 23.Staughton RCD, August PJ: Cushing's Syndrome and pituitary-adrenal suppression due to clobetasol propionate.Br Med.Journal, 419, (1975) 2, 419-421 24.Vermeer BJ, Heremans GFP: À case of growth retardation and cushing's syndrome due to excessive application of betamethasone-17-valerate ointment.Der- matologica 149: 299-304 (1974) LABORATOIRES NORDIG inc.2775 rue Bovet.CP 403 Chomedey.Laval.Qué.H7S 244 ave on Mais versé cent pa M d hi qu il ae posté gril sors (ete \u20ac ques pour I pues tèrspa Regie ¢ que Jecrié, pedi mellre piques des con {Aron ser d de la mi ie tell sf lie à souffrar squvel fais de aucun: moins | homos pathol profs capacé {ire homase désavan les sus It dif Map Wile go adultes | aurai ¢ DEM linsèque fuse disoniy ial ig sexuelle \u2018endance it defen \u201cAlpore lie pour rg le En 8 indy Juû à Sele i oi telly % tn Notre oi Ing =5 5 38 TEE EFas=Za ISS sREAEES extrémité du spectre, une condition organique biochimique préexiste.Mais, d\u2019autre part, dans un sens inverse, le fatalisme inhérent à J\u2019ancienne conceptualisation des psychopathologies majeures devient vulnérable à la contagion de l\u2019espoir que véhiculent les pathologies plus légères qui leur sont apparentées.La frontière entre la folie et la raison (ou entre la possession diabolique et l\u2019état de grâce) ne passe plus entre les personnes, mais quasi en chacun de nous.Cette approche peut avoir des conséquences sociales et économiques tant pour les acteurs (cf.les psychothérapeutes non-médecins) que pour le tiers-payant, c\u2019est-à-dire au Québec, la Régie de l\u2019Assurance-maladie.Le troisième fait notable est qu\u2019une approche multiaxiale telle que décrite, tout en étant fidèle au modèle médical, le renouvelle pour lui permettre d'intégrer les facteurs psychologiques et sociaux, et de tenir compte des conditions aiguës et des conditions chroniques: à ce titre, elle devrait servir d\u2019exemple aux autres spécialités de la médecine en général.Le quatrième fait majeur est le retrait de l\u2019'homosexualité de la classification des maladies mentales.En effet, du point de vue du critère de souffrance, bon nombre d\u2019homosexuel(le)s sont apparemment satisfaits de leur condition, ne démontrent aucun signe de psychopathologie (à moins qu\u2019on décrète d\u2019emblée que l\u2019homosexualité en soi est une psychopathologie), et peuvent fonctionner professionnellement et démontrer une capacité d'aimer.Du point de vue du critère de désavantage intrinsèque, l'homosexualité n\u2019apparaît pas un désavantage dans toutes les cultures et les sous-cultures.Enfin, l\u2019homosexualité diffère des paraphilies en ce qu\u2019il n\u2019y a pas atteinte de la capacité d\u2019activité sexuelle affectueuse entre deux adultes humains, ce qui, autrement, aurait été considéré par le groupe du DSM-III comme un désavantage intrinsèque.Le DSM-III introduit toutefois le diagnostic d\u2019homosexualité ego- dystonique pour ceux qui désirent en vain accroître une tendance hétérosexuelle et à la fois se défaire de leur tendance homosexuelle.Le DSM-III se défend de n\u2019avoir pas créé une catégorie similaire pour l\u2019hétérosexualité pour deux raisons: il n\u2019y a pas de littérature décrivant une hétérosexualité égo-dystonique et éventuellement, les individus concernés désireraient plutôt ajouter une tendance homosexuelle à leur tendance hétérosexuelle déjà existante, alors que l\u2019homosexuel(le) dystonique veut supprimer sa tendance homosexuelle.D\u2019après notre point de vue, même lorsqu\u2019elle Tome 108 \u2014 Juin 1979 affirme qu\u2019elle veut supprimer sa tendance homosexuelle, la personne en détresse veut surtout obtenir une tendance hétérosexuelle aussi puissante qui lui permette d\u2019être satisfaite indépendamment de sa tendance homosexuelle, entre autres pour des raisons d\u2019étiquetage social négatif appris quant à l\u2019homosexualité.Mais, étant donné la controverse quant à l\u2019étiologie du malaise, on comprend que le DSM-III en soit demeuré à décrire un phénomène symptomatique qui, en soi, est reconnu par tous même si pour les uns il constitue un trouble déve- loppemental et pour les autres un trouble réactionnel à un contexte social.Ceux qui voudront absolument inscrire l\u2019étiquette homosexuelle à propos d\u2019une personne pourront toujours, sauf erreur de notre part, contourner le silence du DSM-III en utilisant l\u2019axe II pouvant décrire des traits de personnalité.(Ex.: \u201cTraits homosexuels \u2014 pas de troubles de la personnalité\u201d) Ce serait toutefois sans doute aller contre l\u2019esprit du DSM-IIT.Cependant, un cinquième fait d'importance pourrait venir à notre rescousse: il s\u2019agit de l'introduction, dans la catégorie des troubles psycho- sexuels, des troubles d\u2019identité du genre ou du rôle qui- incluent le tran- sexualisme, les troubles d\u2019identité de genre de l\u2019enfance et des troubles d'identité du genre chez l'adulte.L\u2019introduction de la catégorie \u201ctroubles sexuels non classifiés ailleurs\u201d peut également être fort utile: par exemple, la détresse au coeur d\u2019une structure de comportement de conquêtes sexuelles répétées d'individus qui n\u2019existent seulement qu\u2019à titre d\u2019objets à utiliser (Don Juanisme et nymphomanie); une partie de la psychopathologie rencontrée chez certain(e)s homosexuel(le)s pourrait être signalée dans cette catégorie.Le sixième fait à signaler est l'introduction de l'intéressant diagnostic de \u201cborderline personality\u201d (je risquerai la traduction \u201cpersonnalité- limite\u201d).À première vue, même si les concepts psychodynamiques sont évacués, l'approche de la catégorie diagnostique s\u2019inspire du concept fondamental de Kernberg, c\u2019est-à-dire d\u2019une structure durable de la personnalité, en contrasté avec l\u2019approche moins longitudinale de Grinker qui aurait probablement conduit plutôt à un diagnostic d\u2019\u201cétat limite\u201d.Le DSM- III recommande d\u2019étiqueter séparément les brefs épisodes psychotiques rencontrés chez les \u201c\u2018personnalités- limites\u201d: par exemple, \u201cpsychose réactive brève\u201d, ou \u201cpsychose atypique\u201d, ou \u201cétat paranoïde\u201d, \u201ctrouble d\u2019ajustement\u201d .Ces épisodes seraient donc des conditions surimposées et non, comme le suggérait Grinker, partie du tableau diagnostique (tout au moins pour le groupe \u201cpsychotic-border\u201d).Résumé L\u2019article présente le DSM-III, classification des maladies mentales devant être approuvée sous peu par l\u2019Association Américaine de Psychiatrie et compatible avec la classification internationale 1ICD-9-CM à être appliquée au Canada au printemps 1979.Les implications sociologiques de cette nouvelle classification sont: 1) Le renforcement du statut médical de la psychiatrie et de l\u2019ensemble des privilèges sociaux associés, 2) La conceptualisation de la maladie mentale comme un Pôle d\u2019un continuum, principalement au niveau du diagnostic de dépression où une graduation d\u2019intensité remplace la traditionnelle dichotomie névrotique-psychotique.3) Une approche multiaxiale distinguant les aspects aigus, les aspects chroniques, les aspects sociaux, les aspects psychologiques, etc .selon un modèle qui devrait servir d\u2019exemple aux autres spécialités de la médecine.4) L\u2019expulsion de l\u2019homosexualité de la classification au profit de l\u2019introduction d\u2019un diagnostic d\u2019\u201chomosexualité ego-dystonique\u201d.5) L'introduction de troubles d\u2019identité du genre ou du rôle incluant, entre autres, le transexualisme.6) L'introduction du diagnostic borderline selon une description proche de celle Kernberg, 7) L'introduction du tabagisme dans les addictions.Summary The new classification of psychiatric diseases developed by the APA, called DSM-III, will have many social implications: 1) A reinforcement of the medical status of psychiatry with all the socio-economic consequences for psychiatrists and physicians.2) The view of mental illness as a pole of a continuum, mainly for depression.3) A multiaxial approach taking in account acute and chronic features and being a model for other specialties in medicine.4) The suppression of homosexuality as a disease and the introduction of \u201cego-dys- tonic homosexuality\u201d.5) The introduction of disturbances of gender or role identity.6) The introduction of \u201cborderline\u201d diagnostic with an approach similar to the one of Kernberg.7) The introduction of smoking as an addiction as the others. Le septième fait saillant est l\u2019intégration du tabagisme comme un trouble psychiatrique dans la catégorie des \u201cautres dépendances.\u201d Il s\u2019agit d\u2019une maladie, contagieuse en un sens, dommageable et susceptible de répondre à des approches de modification du comportement.Conclusion Cet article aura rempli sa mission s\u2019il a pu donner une idée de la nouvelle classification psychiatrique qui aura bientôt cours et de ses conséquences sociologiques tant pour les soignants que pour les soignés.Note: Les principes du DSM-III et les principes de la nouvelle classification internationale (I.C.D.9 devant être appliqué à partir du ler avril au Canada) sont compatibles.Les numéros de la classification réfèrent d\u2019ailleurs à ICD-9-CM.Projet des axes I et II de la classification DSM III devant être ratifiée par l\u2019Association des Psychiatres Américains (APA) sous peu.Syndromes cérébraux organiques Section I.Démence Sénile et Présénile I1 faut coder phénoménologiquemnet le cinquième chiffre ainsi: 0 (non compliquée) 1 avec délirium 2 avec éléments délirants 3 avec des éléments dépressifs.290.0x Démence progressive idiopathique, début sénile 290.1x Démence progressive idiopathique, début pré- sénile 290.4 Démence associée à des infarctus multiples Syndromes cérébraux organiques toxiques: Alcool 303.00 Intoxication 291.40 Intoxication idiosyncrasique (intoxication pathologique) 291.80 Sevrage 921.00 Délirium de sevrage (delirium tremens) 291.30 Hallucinose 291.10 Syndrome amnestique (syndrome de Korsakoff) Indiquer la sévérité de la démence ainsi: O bénigne 2 modérée 3 sévère 0 non-spécifiée 291.2x Démence associée à l\u2019alcoolisme Barbituriques ou agent sédatif ou hypnotique à action similaire 292.71 Intoxication 292.81 Sevrage 292.01 Délirium de sevrage 292.21 Syndrome amnestique Opiacés 292.72 292.82 Intoxication Sevrage 292.73 292.74 292.04 292.34 292.84 Cocaïne Intoxication amphétamine ou tout agent analogue sympathomimétique Intoxication Délirium Syndrome délirant Sevrage 292.45 292.35 292.55 Hallucinogènes Hallucinose Syndrome délirant Syndrome affectif 292.76 292.36 Cannabis Intoxication Syndrome délirant 292.87 Tabac Sevrage 292.78 Caféine Intoxication (caféinisme) 292.09 292.19 292.29 292.39 292.49 292.59 292.69 292.79 292.89 292.99 Substance autre ou non spécifiée Délirium Démence Syndrome amnestique Syndrome délirant Hallucinose Syndrome affectif Syndrome de personnalité organique Intoxication Retrait Syndrome cérébral organique autre ou mixte L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ ) es} bition de synthèse du DNA, de l\u2019interféron, des pyrogènes et des prostaglandines.Rôle sécrétoire des macrophages (5-7) Il est maintenant évident que, par un processus sécrétoire, c\u2019est-à- dire sans qu\u2019ils soient lésés, les macro- phages libèrent hors de leur cytoplasme une grande variété de substances.Cette sécrétion a été observée chez des macrophages normaux et survint sans stimulation préalable (Tableau IIT).Les produits sécrétés le sont donc d\u2019une façon non sélective.Il en est autrement lorsque les macrophages sont stimulés in vitro ou in vivo.Les produits libérés varient selon le type et le degré de stimulation, bien que certaines substances soient capables de faire sécréter plusieurs produits.Cette notion se révèle d\u2019une grande importance pour la compréhension de l\u2019activité de différentes populations de macrophages stimulés ou activés par différents produits.Rôle des macrophages dans la branche efférente de Pimmunité Nos connaissance du rôle effecteur des macrophages dans les réactions immunologiques découlent de deux systèmes expérimentaux: un système antiinfectieux utilisé par Mackaness et ses collaborateurs®'® et un systéme antitumoral utilisé par Evans et Alexander\u201d, Système antiinfectieux On connaît depuis longtemps la participation des macrophages dans la réaction de l\u2019organisme à un groupe d\u2019agents infectieux appelés des parasites intracellulaires facultatifs (PIF).Le bacille de Koch, le BCG, le Listeria monocytogenes et I'Histoplasma capsulatum font partie de ce groupe.Ces agents ont la propriété de croitre sur des milieux synthétiques, de survivre et de se multiplier à l\u2019intérieur des macrophages juqu\u2019à ce que ces derniers développent une résistance cellulaire acquise et mettent fin au processus infectieux, par un effet cy- tolytique ou cytostatique ne dépendant pas de facteurs humoraux mais de facteurs cellulaires.La réaction de l\u2019hôte s'accompagne de plus de réactions d\u2019hypersensibilité de type retardé.Si on schématise la réaction de l\u2019organisme in vivo à des parasites intracellulaires facultatifs, on observe les phénomènes suivants (Tableau IV): Tome 108 \u2014 Juin 1979 Tableau Iii Secrétion des macrophages Substances sécrétées NON SELECTIVEMENT par des macrophages résidants Lysozyme Ca C3 Facteur B (voie alterne d'activation du complément) Facteur de croissance pour les fibroblastes a2 Macroglobulines Substances sécrétées SELECTIVEMENT par des macrophages stimulés in vitro Produit Facteur de croissance (colony stimulating factor) Stimulant des lymphocytes T Stimulant des lvmphocytes B Substances chémotactiques pour neutrophiles Pyrogéne Prostaglandines Enzymes lysosomiales Facteurs cytotoxiques pour les cellules tumorales Stimulus Endotoxine Acide Polyinosinique - Polycytidilique Endotoxine Phagocytose Endotoxines Hydrocortisone Endotoxine Phagocytose Inflammation chronique Inflammation chronique Endotoxines Substances sécrétées SELECTIVEMENT par des macrophages stimulés in vivo Produit Protéases neutres Activateur de plasminogéne Collagénase Elastase Interféron Prostaglandines 0 Stimulus \u20ac Thioglycolate in vivo Huile minérale in vivo + Endotoxine in vitro + Produits d'activation lymphocytaires in vitro Thioglycolate in vivo + Phagocytose in vitro BCG in vivo + Virus in vitro Huile minérale in vivo + Produits d'activation lymphocytaires in vitro D'après: DAVIES,P.et al.(5) Tabisau IV Schéma théorique d'une réaction aux parasites intracellulsires Effet Bacténcide A LATENCE.ACTIVATION B Cc D EFFET MAXIMAL ICONVALESCENCE 4 PIF A) Phase de latence, B) Phase d\u2019activation macrophages, C) Phase d\u2019effet maximal, D) Phase de convalescence.des A.La phase de latence correspond à la mise en branle d\u2019une réaction immunologique qui implique une phagocytose des agents infectieux.Cette réaction est inefficace pour éliminer les agents infectieux, mais elle permet la modification de l\u2019antigène et l\u2019initiation d\u2019une réaction immuno- logique.Les lymphocytes T se sensibilisent à l\u2019antigène, se mettent à proliférer en clone de lymphocytes sensibilisés, retournent dans la circulation d\u2019où ils migrent vers les sites de localisation de l\u2019antigène et s\u2019activent à son contact.707 B.La phase d\u2019activation se manifeste par une augmentation progressive de l\u2019activité antiinfectieuse des macrophages et correspond à un phénomène d\u2019activation de ces derniers par des lymphokines que les lymphocytes T sensibilisés sécrétent au contact de l\u2019antigène.Ces lymphokines comprennent des facteurs chémotac- tiques qui attirent les macrophages au site de la réaction.Elles contiennent également du MIF (Migration Inhibitory Factor) qui immobilise localement les macrophones et qui est également le facteur qui les active.Les lymphokines contiennent d\u2019autres facteurs qui ne sont pas encore bien définis biochimiquement et qu\u2019on ne peut démontrer que par des épreuves biologiques.Il est possible que le facteur associé à l\u2019activation des macro- phages soit un facteur particulier.Toutefois, dans ce système on ne peut séparer son effet de celui du MIF.L\u2019acquisition par les macro- phages d\u2019un effet bactéricide ou bactériostatique accru découle d\u2019une interaction entre le MIF et des récepteurs de surface pour ce dernier.Les mécanismes par lesquels le MIF produit l\u2019activation des macrophages ne sont pas encore bien établis et débordent le cadre de cet exposé, Le Tableau V résume les caractéristiques des macrophages activés par les lymphokines.On doit préciser que certaines de ces caractéristiques ne font pas encore l\u2019unanimité des chercheurs et n\u2019expliquent pas précisément les effets des macrophages activés.On ne connaît pas encore le ou les mécanismes par lesquels les macro- phages activés exercent leur effet.On a cru longtemps que celui-ci était Un phénomène postphagocytaire, mais actuellement on possède des données suggérant qu\u2019il peut être secondaire à une activité sécrétoire des macropha- ges comme dans le cas du Listeria Monocytogenes.La nature des produits antibactériens libérés n\u2019est pas encore connue.L\u2019effet peut être bactériostatique ou bactéricide.La digestion des micro-organismes n\u2019est donc pas le phénomène important de l\u2019effet des macrophages activés.C.Phase d\u2019effet maximal Cette phase se caractérise par le fait que même si elle survient à la suite d\u2019une réaction immunologique spécifique, l'activation des macro- phages s\u2019y manifeste d\u2019une façon non spécifique.Durant celle-ci les macro- phages agissent sur plusieurs agents inflammatoires non reliés à la mise en branle de la réaction.Cette non-spé- cificité de la branche effectrice en est venue à être considérée comme une 708 Tableau V Caractéristiques des macrophages actives Augmentation de 1'adhérence au verre.Augmentation des voiles hyaloplasmiques.Augmentation de la phagocytose de mycobactéries tuées.Diminution de la phagocytose d'aggrégats d'hémoglobine.Augmentation de l'activité de l'adénylate cyclase membranaire.Augmentation d'incorporation de glycosamine.Diminution de la densité du glycocalyx.Augmentation de pinocytose d'or collotdal.Augmentation de l'oxydation du glucose par le shant hexose-monophosphate.Augmentation de l'activité cytoplasmique de la déhydrogénase lactique.Diminution des enzymes lysosomiales.Augmentation du nombre des granules cytoplasmiques.Production de collagénase.Effet bactériostatique anti-Listeria.Effet tumoricide accru.D'après: DAVID,J.R.et REMOLD,H.G.{10) caractéristique des macrophages ac- réponse beaucoup plus rapide et ef- tivés.ficace de l\u2019hôte.En résumé, l'activation des macrophages par des produits lymphocytaires est initiée par une réaction D.Phase de convalescence La phase d\u2019effet maximal persiste aussi longtemps que l\u2019antigène est présent dans les tissus et décroît progressivement avec son élimination.immunologique spécifique, mais son expression peut être nonspécifique.Ces phénomènes ont été également observés dans un système in vitro.La persistance de l\u2019antigène maintient le système en alerte et son élimination entraîne une perte complète du phénomène, On comprend alors pourquoi l\u2019organime emprisonne dans des nodules calcifiés ou fibreux le stimulant antigénique initial.Un nouveau contact avec l\u2019agent initial produit une Tableau VI Données expérimentales sur l'effet antitumoral des macrophages INFECTION CHRONIQUE BCG > ANIMAL INJECTION IN VIVO Thioglycolate Peptone Huile minérale Lipopolysaccharides Caséinate Macrophage Macrophage NORMAL CULTURE 72 HEURES STIMULE ADDITION IN VITRO DE \\ -Sérum de veau foetal MAF -Substances anioniques Haute dose Petite dose -Concentration élevée de sérum Macrophage SMAF NON TUMORICIDE MAF Macrophage Endotosine Macrophage ACTIVE Sérum de veau foetal ARMÉ Antigène initial activité non spécifique Activité antitumorale spécitique Moditié d'après HIBBS JR et at 111, L'UNION MEDICALE DU CANADA dés ja blé abi fin he ma fl que dl i im qu al am da prés qu 0 a qi vel 1640p ir me ur Rp {itl temp kb Jin Th hag delle tout mp Sue phag Plas fi laut vaux tel co kon 6 I lg \u201csep ème Fhage ner hage im cd gle ime Actuel fy Toph ik Ha Tome fon 0 Tent qe | Système antitumoral (9, 11) En plus d\u2019un effet antiinfec- tieux bénéfique, on s\u2019est rendu compte que les macrophages activés jouaient un rôle important contre les cellules néoplasiques.Ces données ont été obtenues principalement par des études in vitro mais le phénomène peut également être observé in vivo (Tableau VI)) Dans ce système, l\u2019effet obtenu résulte également d\u2019une activation des macrophages.Les macro- phages activés ont la propriété de manifester un effet cytostatique ou cy- tocidique.Cet effet peut être spécifique pour les cellules tumorales qui ont déclenché la réaction; les macrophages qui possèdent cette propriété sont dits armés.Ils ne manifestent leur effet que sur les cellules tumorales sensibilisatrices.Cependant les macrophages armés, au contact de l\u2019antigène initial, deviennent des macrophages activés et présentent alors un effet nonspécifi- que sur plusieurs types de cellules néoplasiques.Une caractéristique de ces macrophages réside dans le fait qu\u2019ils n\u2019exercent leur effet parmi des cellules-cibles que sur des cellules néoplasiques ou transformées et non sur des cellules normales.On a également rapporté des effets cytocidiques sur des cellules embryonnaires non néoplasiques.Toutefois, la réaction spécifique survient dans un laps de temps beaucoup plus court (de l\u2019ordre de 6 à 12 heures), tandis que la réaction non spécifique nécessite de 24 à 72 heures de contact entre les macro- phages et les cellules tumorales.Les principaux facteurs de cette réaction des macrophages sont tout d\u2019abord que l\u2019effet s\u2019exprime par un procesus non phagocytaire, et ensuite qu\u2019on contact entre le macro- phage armé ou activé et la cellule néoplasique préside à Jl\u2019expression de l\u2019effet cytocidique ou cytostatique.Il faut toutefois souligner que des travaux récents semblent suggérer qu\u2019un tel contact n\u2019est pas essentiel.Encore ici on ignore les mécanismes à la base de l\u2019effet des macrophages armés ou activés.On voit donc que les deux systèmes expérimentaux entraînent le même type de réaction des macro- phages.On sait aujourd\u2019hui qu\u2019ils sont interreliés en ce sens que des macro- phages activés par des bactéries peuvent manifester un effet antitumoral et que probablement l\u2019inverse est également vrai, bien qu\u2019on ne dispose pas actuellement de preuves formelles.Le facteur relié à \u201cl\u2019armement\u201d des ma- crophages dans le système tumoral a été décrit comme le SMAF (Specific Macrophage Arming Factor).Ce fac- Tome 108 \u2014 Juin 1979 teur diffère du MIF par le fait qu\u2019il est cytophilique pour macrophage et que son effet peut être altéré par tryp- sination (Tableau VII).Dans ce système, on a également rapporté que les effets spécifiques étaient obtenus de façon irrégulière, et que souvent seul l'effet nonspécifique était obtenu.C\u2019est pourquoi on utilise aussi l\u2019appellation MAF (Macrophage Activating Factor) pour désigner le facteur d\u2019activation des macrophages, bien que celle-ci ne corresponde pas a un produit bien caractérisé biochimiquement.De plus, des études expérimentales in vitro récentes ont permis de préciser que les facteurs d\u2019activation en eux-mémes ne pouvaient pas expliquer l\u2019effet global de l\u2019activation des macrophages, d\u2019autres facteurs intervenant dans la réaction.Ces facteurs varient selon le type de macro- phages utilisés \u2014 résidants, stimulés in vivo ou in vitro \u2014 ainsi que selon différentes substances introduites volontairement ou non dans les milieux.On s\u2019est alors rendu compte que le mode et le degré de stimulation ainsi que la présence ou l\u2019absence de ces substances, par exemple des facteurs sériques tels que le sérum de veau foetal ou des endotoxines, produisaient dans les macrophages des effets tumoricides variables.Le fait que les macrophages stimulés sécrètent des substances d\u2019une façon sélective selon les stimuli, fournit un élément de réponse à cette situation qui, jusqu\u2019ici, était d\u2019une très grande complexité.Si l'on considère le nombre de substances qui peuvent activer les macrophages (Tableau VIII), on se rend compte que plusieurs d\u2019entre elles ont des propriétés à la fois stimulantes et activantes : c\u2019est le cas du sérum de veau foetal, des substances polyanioniques, des endotoxines et des lipopolysaccharides.Certaines de ces substances possèdent également la propriété de faire produire de l\u2019interféron (12).Cet interféron est appelé de type II, en comparaison de celui provoqué par une infection virale et que l\u2019on connaît sous le nom d'\u2019interféron de type I.Ce dernier diffère du premier par sa thermosensibilité à 50°C et sa résistance à pH 2.Toutefois, on a proposé d\u2019autres substances susceptibles d\u2019être libérées par les macrophages activés.En plus de l\u2019interféron, on a proposé qu\u2019une libération d\u2019enzymes hydro- lytiques pouvait être responsable de Peffet cytocidique des macrophages activés.Nos études sur l\u2019activation des macrophages de hamster (13) ont montré qu\u2019un effet inhibiteur de croissance de Listeria monocytogenes pouvait être obtenu par des milieux de culture de macrophages cultivés en présence de lymphokines sans qu\u2019il y ait libération d\u2019enzymes hydrolytiques dans le milieu.De plus, l\u2019examen ultrastructural a démontré que les macrophages associés à cet effet contenaient peu de granules cytoplasmiques.Cependant, si on ajoute I'antigène initiateur de la réaction dans le milieu de culture, l\u2019effet inhibiteur de croissance de Listeria est légèrement plus marqué; les macrophages activés en présence d\u2019antigène contiennent un grand nombre de granules denses et, biochimiquement, démontrent une activité accrue d\u2019enzymes lysosomiaux dans leur cytoplasme.Enfin, l\u2019étude ultrastructurale n\u2019a pu révéler aucune modification des macrophages qui puisse constituer des marqueurs caractéristiques de l\u2019état d'activation des macrophages.Tout dernièrement, on a proposé que l\u2019effet effecteur des ma- crophages activés découlerait d\u2019une activation du complément par la voie alterne résultant en une interaction entre le C3 et des protéases (14): le troisième constituant du complément serait produit à partir du facteur B sécrété en plus grande quantité par les macrophages stimu- 1és; les protéases libérées par les macrophages dans les mêmes conditions scinderaient ce C3 en C3a et C3b.Le C3a a un effet cytolytique et le C3b a la propriété de stimuler les Tableau VII SMAF Produit par lymphocytes T Non cytophilique Effet interespèce Non dialysable Détruit par la Neuraminidase Inhibé par o L fucose Résiste à la trypsinisation PM : 25,000 - 68,000 daltons Produit par lymphocytes T Cytophilique Effet interespéce Non dialysable Détruit par trypsinisation PM : 50,000 - 100,000 ou > 300,000 Tableau VIII Activation des macrophages I.Immunologique : Lymphokines; produits de sécrétions des\u2019 lymphocytes T MIF, SMAF, MAF au cours d'une réaction d'immunité cellulaire.II.Non immunologique : A.-Produits lymphocytaires produits par stimulation 1) des lymphocytes T par la Phytohémagglutinine (PHA) ou la Concanavaline A (Con A); 2) des lymphocytes B par des lipopolysaccharides.B.Produits chimiques.à) Action in vitro et in vivo - RNA à double hélice + Production d'interféron - Substances polyanioniques (Poly I - Poly C) - Production d'interféron - Lipide À » Production d'interféron - Copolymère de Pyran b) Action in vivo - Glucan - Dextran C.Produits biologiques : Action in vivo et in vitro - Corynebacterium parvum - Endotoxines - BCG - etc.N.B.: Produits utilisés en oncologie qui n'agissent pas par activation des macrophages - Levamisole - Thymos ine macrophages, donc d\u2019assurer un certain automatisme à la réaction.De plus amples travaux viendront préciser le rôle joué par chacune de ces sub- stancts et possiblement par d\u2019autres facteurs libérés par les macrophages au cours des réactions de cytotoxicité ou de cytostase.A la suite d\u2019autres travaux on a également suggéré que l\u2019effet des macrophages activés pourrait s\u2019expliquer par une production de radicaux libres causée par une activité respiratoire accrue chez les macrophages activés.On ignore encore l\u2019origine de ces radicaux libres.Même si nous disposons actuellement de données expérimentales sur les effets antitumoraux des macro- phages in vivo chez l\u2019animal de laboratoire, effet caractérisé par une réduction de volume de certaines tumeurs ou d\u2019une réduction des métastases, il faut souligner en terminant que l\u2019activité antitumorale des macro- phages n\u2019a pas encore été établie chez l\u2019homme, Il ne faut donc pas transposer directement chez ce dernier les résultats des travaux expérimentaux, même si ceux-ci permettent de formuler une hypothèse cohérente de l\u2019activation des macrophages chez plusieurs espèces, hypothèse qui ne devrait pas tarder à être vérifiée chez l\u2019homme.Résumé Le macrophage n\u2019est pas seulement une cellule phagocytaire participant aux réactions inflammatoires mais également une cellule ayant un rôle important dans les branches afférente et efférente de la réaction immunologique.Cet article résume les données récentes sur les propriétés morphologiques et la maturation des macrophages et sur leur rôle dans la branche efférente de la réaction immunitaire.Deux modèles expérimentaux sont décrits: 1) le modèle anti-in- fectieux qui a permis de définir le rôle du macrophage au cours de la lutte de l\u2019organisme contre des parasites intracellulaires facultatifs; 2) le modèle anti- tumoral qui définit le rôle non phagocytaire du macrophage armé ou activé dans la lutte de l\u2019organisme contre les cellules néoplasiques.710 Summary Macrophage is not only a pha- gocytic cell that play a role during the inflammatory reaction.The recent progress in immunology has defined the macrophage as a cell having an important role in both afferent and efferent arms of the immune response.This article reviews some recent data on morphologic characteristics and maturation of macro- phages and on their role in the efferent arm of the immune response.Two experimental systems are described: 1) the anti-infectious system which defines the role of macrophage in the defense against facultative intracellular parasites; 2) the antitumoral system which clarifies the non phagocytic activities of armed or activated macrophages against neoplastic cells.10.11.12.13.14.Bibliographie .Van Furth, R,, Cohn, Z.A., Hirsch, J.G., Humphrey, J.R., Spector, W.Get Langevort, H.L.The mononuclear phagocyte system: A new classification of macrophages, monocytes and their precursor cells.Bull.OMS, 46: 845-852, 1972.Walker, W.S.Functional heterogeneity of macrophages.Immunobiology of the macrophage.D.S.Nelson, éd., Acad.Press Inc.pp.91-110.1976.Stuart, A.E.The heterogeneity of macrophages: A review.Dans \u201cThe Macrophage and Cancer\u201d.James, K., McBride, B., Stuart, A.Dept.of Surg.U.of Edinburgh, pp.1-14, '77.Cohn, Z.A.Lysosomes in mono- nuclear phagocytes.Dans \u201cMono- nuclear Phagocytes\u201d.Van Furth, R.éd., F.A.Davis Co., Phila.Pa, pp- 50-61, 1970.Davies, P., Bonney.R.J.,, Humes, J.L.et Kuehl Jr., A.The activation of macrophages with special reference to biochemical changes: a review.Dans \u201cThe Macrophage and Cancer\u201d, James, K., McBride, B., Stuart, A.Ed.Dept.of Surgery, U.of Edinburgh, pp.19-30, 1977.Unanue, E.R.Secretory Function of Mononuclear Phagocytes.Amer.J.Path.83: 396-417, 1976.Page, R.C., Davies, P.et Allison, A.C.The macrophage as a secretory cell.Internat.Rev.Cytol.52: 119- 157, 1978.Mackaness, G.B.et Blanden, R.V.Cellular Immunity.Progr.Allergy 11: 89-140, 1967.Evans, R.et Alexander, P.Mechanisms of extracellular killing of nucleated mammalian cells by macro- phages.Dans \u201cImmunobiology of the Macrophage\u201d.D.S.Nelson, éd.pp.536-576, 1976.David, J.R.et Remold, H.G.Macro- phage activation by lymphocyte mediators and studies on the interaction of macrophage inhibitory factor (MIF) with its target cell.Dans \u201cImmunobiology of the Macro- phage\u201d.D.S.Nelson, éd.pp.401- 426, 1976.Hibbs, J.R., Jr, Taintor, R.R.et Weinberg, J.B.Macrophage Tumor Killing: Influence of the local environment.Sci.197: 279-283, 1977.Schultz, R.M., Papamatheakis, J.D.et Chirigos, M.A.Interferon: an inducer of macrophage activation by polyanions.Sci.197: 674-676, 1977.Dumont, A.Correlative ultrastruc- tural and functional study of hamster peritoneal macrophage activation in vitro by lymphokines.J.Reticuloen- dothel.Soc.24: 317-332, 1978.Schorlemmer, H.H., Hadding, U., Bitter-Suerman, D.et Allison.AC.The role of complement cleavage products in killing of tumor cells by macrophages.Dans \u201cThe Macro- phage and Cancer\u201d.James, K.McBride, B.et Stuart, A., éd.Dept.of Surgery, University of Edinburgh, pp.68-77, 1977.L'UNION MÉDICALE DU CANADA mie part pari pari Elle tip QUE fis nike ap ial qu sai 20 ne lion + elf de mal Man ad on 4 de de in d'une nut ii rie ite hy nl dang ue, \u201cauer \u2014 in \u201cide Sou Lk Îome ig Ye ley ify, San 54 Re, Moly .J, sn, elory 9.L de ET à \u201cparticipation\u201d est un des des thèmes les plus à la mo- depuis quelques décennies.Elle recouvre diverses réalités (participation à la prise de décisions, participation collective d\u2019une tâche, participation aux profits, etc .).Elle recouvre diverses modalités (par- ticipataion décisionnelle vs participation consultative).Ces diverses modalités visent elles-mêmes des finalités également diverses: ainsi en est-il de la participation comme fin en soi, valeur absolue de la démocratie (telle que vue par De Gaulle qui la décrivait comme une troisième voie entre le capitalisme et le socialisme); ainsi en est-il également de la participation comme moyen en vue d\u2019un objectif (amélioration de la productivité des travailleurs, amélioration du climat de travail dans le sens d\u2019une humanisation, obtention d'informations ou de rétrocontrôles-feedback, création de consensus avant la diffusion de décisions, facilitation de la diffusion de l'information des dirigeants d\u2019une organisation vers la communauté, etc .).La nature et le caractère plus ou moins aléatoire de la participation tient également à la valeur que chacun lui confère en vertu de son idéologie.Or, le domaine de la santé constitue un domaine où certains changements ont été introduits en vue, au moins théoriquement, d\u2019instaurer une certaine forme de partici- *M.D., F.R.C.P(C), Services des Ressources Extérieures, Centre Hospitalier Robert-Giffard, Beauport, P.Q.Nouvelle adresse: 199 Park Drive, app.42, Boston, Mass, 02215.Tome 108 \u2014 Juin 1979 Analyse des réformes sanitaires survenues au Québec I \u2014 La participation dans le secteur de la santé Hubert Wallot* pation principalement dans une médecine globale par une équipe de santé multidisciplinaire et dans une gestion où tous les travailleurs de la santé et les citoyens sont conviés à participer.La décentralisation est une autre modalité de participation à la mode.La présente série d\u2019articles vise à décrire la participation instaurée par la loi 65.La méthode qui sera suivie sera, dans un premier temps, un bref historique des origines du système québécois de santé jusquà la Commission d\u2019Enquête sur les Services de Santé, connue sous le nom de Commission Castonguay-Nepveu; dans un second temps, l\u2019examen des principes de la Commission Castonguay et de ses recommandations; dans un troisième temps, l\u2019étude des événements qui amèneront la loi 65 (et ses amendements) qui devait conférer un statut officiel à la participation; et, dans un quatrième temps, une analyse de ces réformes.1.R.C., IV, (1) p.23.Note: Cette partie suit étroitement le texte du rapport de la Commission Castonguay portant sur cet aspect: sigles: R.C.piur Rapport Castonguay-Nepveu, le chiffre romain désigne le volume et le numéro en chiffre arabe désigne le tome.I.Historique des origines du système de santé québécois à la Commission Castonguay-Nepveu 1.1 Evolution de l'implication du gouvernement québécois: Cinquante ans après la fondation de Québec, Paris assurait déjà les Québécois des services d\u2019un \u201cmaître chirurgien-barbier\u201d.À cette époque, Etienne Bouchard établira sans doute la première assurance contre le coût des soins en devenant médecin de l\u2019Etat auprès des familles qui s\u2019abonnent à l\u2019avance.Les municipalités prirent tôt en charge des responsabilités dans le secteur de la santé, surtout la santé publique.Le premier bureau municipal permanent de santé naît au Québec en 1840.! Après avoir divisé le Québec en dix districts sanitaires en 1910, le gouvernement québécois joindra l\u2019action en santé publique par la création des unités sanitaires (1933) regroupant par comté la majorité des bureaux municipaux de santé.En 1887, pour contrer les épidémies de maladies infectieuses, le gouvernement québécois crée Je Conseil Supérieur d\u2019Hygiène avec un mandat de recherches statistiques, de réglementation sanitaire et de surveillance de la formation des bureaux d'hygiène municipaux.711 Puis est créé en 1922 un service provincial d'hygiène, lequel, en 1936, fait place au Ministère de la Santé et du Bien-Etre Social dont \u201cla tâche principale est de veiller à l\u2019administration et à l\u2019application des lois d'hygiène et d\u2019assistance publique\u201d?Par suite, en 1944, ce ministère est tronqué de ses responsabilités en matière du bien-être social et devient le Ministère de la Santé; ce dernier institue divers services spécialisés et, dès 1945, assume pres- qu\u2019en totalité le paiement des frais d\u2019hospitalisation dans les asiles d\u2019aliénés.Cependant, ce sont les institutions privées qui occupent le rôle principal en matière de santé durant ces années.\u201cJusqu\u2019en 1960, le secteur de la santé au Québec évolua uniquement en fonction des forces du marché, en réponse aux changements dans la technologie médicale, à la demande croissante par la population de soins curatifs et aux intérêts des principaux entrepreneurs dans le domaine, les médecins, les communautés religieuses et les fabricants de médicaments et d\u2019équipements hospitaliers.De plus, les médecins spécialistes en médecine.publique .contrôlaient le ministère québécois de la santé.On comptait 59.3% de médecins parmi les cadres du Ministère de la Santé en 1968, contre 7.4% en 1974 (après intégration, bien sûr, des Affaires Sociales).Le collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec surveillait la pratique médicale dont l\u2019archétype était l\u2019entrepreneur indépendant, payé à l\u2019acte et sans contrainte autre que professionnelle.Les communautés religieuses possédaient et géraient les principaux hôpitaux et la formation du personnel paramédical.Plusieurs compagnies d\u2019assurance se partageaient le marché restreint de l\u2019assurance maladie privée\u201d.Antérieurement, médecins et administrations hospitalières vivaient en osmose.\u201cD\u2019une part surtout du côté francophone au Québec, la direction de l\u2019Hôpital était souvent composée de religieuses ayant dans leur histoire personnelle officié à presque tous les niveaux de l\u2019échelon des tâches hospitalières.Elle était S sensibilisée à la relation clinique et 2.Ibid, p.28.3.Marc Renaud, \u201cRéforme ou Illusion?Une analyse des interventions le l\u2019Etat québécois dans le domaine de la santé\u201d, Sociologie et Société, Vol.9, No 1, avril 1977, pp.129-130.pouvait comprendre que, pour un médecin qui y faisait physiquement et émotionnellement face, une vie menacée était parfois sans prix.D\u2019autre part, non seulement le conseil des Médecins était parfois en autorité parallèle avec le conseil d\u2019administration de l'établissement, mais surtout, le statut d\u2019entreprise privée de l\u2019hôpital évitait de poser radicalement le problème des contraintes économiques.Une fois l\u2019équipement en place, la main-d\u2019oeuvre religieuse et autre étant bon marché, on ne sentait pas beaucoup l'impact de telle ou telle politique d\u2019examens de laboratoire ou d\u2019hospitalisation.Par ailleurs, les patients admis pouvaient (généralement) payer et les effets de la contrainte économique se faisaient donc sentir sur ceux qui ne pouvaient être admis.(donc).avant d\u2019entrer a I'hopital et (la contrainte économique) était (alors) peu perceptible au médecin\u201d.* 1.2 Etapes vers Passurance-maladie: Dés 1879, le gouvernement québécois, par la loi sur les asiles d\u2019aliénés, partage avec les municipalités les frais d\u2019hospitalisation des aliénés, quelle que soit la situation financiére de leur famille.En 1909, la loi sur les accidents du travail \u201cre- connait le principe de la responsabilité patronale envers l\u2019ouvrier en cas d'accident et de maladie professionnelle et, grâce à des modifications ultérieures, elle oblige l\u2019employeur à procurer au travailleur accidenté, en plus de certaines indemnités, l\u2019assistance médicale nécessitée par son état\u201d Par la loi sur l\u2019assistance publique (1921), l\u2019Etat québécois aidera, au moyen de subventions, les établissements hospitaliers charitables qui, eux seuls, aideront directement les indigents.La critique de cette loi s'inscrit dans le début de la discussion des \u2018\u2018assurances sociales\u201d au niveau canadien.\u201d On y voit en effet le début d\u2019une ingérence politique sinon d\u2019une étatisation de la charité au Québec.\u201d.À la suite de 4.Hubert Wallot: \u201cLe Gouvernement et l\u2019Activité Professionnelle\u201d, le Médecin du Québec, Vol.10, No 9, septembre 1975, p.75.5.RC, IV (1), p.31.6.Marc Renaud: \u201cRéforme ou Illusion?Une analyse des interventions de l\u2019Etat québécois dans le domaine de la santé\u201d, Sociologie et Société, Vol.9, No 1, avril 1977, p.131.7.R.C., IV, (1), p.32.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ces critiques, le gouvernement institue en 1941 une commission provinciale d'enquête sur les hôpitaux dont le rapport, en 1943, proposera l\u2019instauration d\u2019un régime général d\u2019assurance maladie comportant \u201cl\u2019accès de tous les citoyens aux soins médicaux, quelle que soit leur situation financière\u201d.° Entretemps, la Saskatchewan élisait, en 1944, le parti CCF (Cooperative Commonwealth Federation) dont une des premières mesures importantes fut l\u2019introduction d\u2019un plan d\u2019assurance-hospitalisation: ce qui devait alimenter la dimension pan-ca- nadienne du débat.\u201cC\u2019est le gouvernement fédéral qui, par ses programmes à frais partagés, fut, au départ, le principal agent de changement en assumant environ 50% des programmes d\u2019assurance-hospitalisation et d'assurance-maladie qu\u2019il allait introduire.\u201cPlusieurs facteurs expliquent la volonté du gouvernement fédéral de faciliter pécunièrement l\u2019accès aux soins, malgré l'opposition souvent violente du Québec.L'exemple de Beveridge en Angleterre, la détermination de certains individus, la pression des syndicats, la situation financière de certains hôpitaux, les plates-formes électorales des partis politiques fédéraux, la capacité fiscale du gouvernement fédéral et plusieurs autres facteurs peuvent expliquer cette volonté\u201d.\"° Toutefois, la diversité des politiques sociales dans les différentes provinces compromettait la mobilité géographique et même la cohérence de l\u2019unité du pays.Aussi, en dépit de sa position constitutionnelle contestée dans ce domaine\", le gouvernement fédéral décide-t-il d\u2019emboîter le pas en adoptant, à la suite des provinces de l'ouest, un programme de financement de l\u2019assu- rance-hospitalisation en 1957; de la même manière, suite à l\u2019établissement des plans publics d\u2019assurance- maladie dans les mêmes provinces, le Parlement fédéral adopte en 1966 un programme public universel et obligatoire d\u2019assurance-maladie.Le Québec, jusqu\u2019en 1970, sera la province la plus réfractaire à pareilles réformes: le gouvernement Duplessis refusa de rejoindre le programme d\u2019assurance-hospitalisation, et le gouvernement Johnson fera de même avec l\u2019assurance-maladie.Cependant, ce sont néanmoins les situations politiques périlleuses engen- 8.Ibid, p.32.9.M.Renaud: Op.cit.p.130.10.Idem.11.Cf, R.C., VI.Un tri Un io tid \u201cuns Contr 0 \"eng deu Lata pour Lag UE une infection fréquente\u2026 Ë L\u2019organisme responsable Candida albicans ty) À in ; | La malade Toute femme.Cependant, le É un CM problème des récidives s\u2019avère plus Tog he on fréquent, en particulier pour la femme: hy ° enceinte fi utilisant des contraceptifs oraux en ° obèse traitée aux antibiotiques e diabétique e portant des vêtements trop serrés, sation dat in spécialement des tissus de fibres synthétiques til Time | een Position Lorem ar, fo hid, iivtion lux, les ais | fal fuses | de | Un traitement de § as ls À 8 nk ç clotrimazole i metal | li po * ® k Émh | re on : E Aus, À ke iy BO 2) E io | - = maine\u201d bE tide » 2 gt f ; = Crème vaginale et comprimé vaginal Ë able | «| traitement commode I \u201c\u201c} une seule fois par jour jours 7 consécutifs - | contre-indication connue, sauf une hypersensibilité possible e excellente acceptation de la part des malades: non salissant, a non graisseux et inodore * le comprimé vaginal se délite rapidement et complètement e De plus, la creme vaginale Canesten offre l\u2019avantage d\u2019une forme posologique des mieux appropriées, pour traiter la vulvite, la \u201cvaginite sèche\u201d et/ou le partenaire \u2014 A La crème vaginale Canesten est présentée dans un emballage hygiénique pourvu de six applicateurs uniservices en plastique.Pied d\u2019athlète aire à bi erent .» pour les femmes enceintes ou non Ê ai À E.Ta k a action fongicide chiffres éloquents de guérison et peu de i ss récidives © aucune résistance croisée à d\u2019autres médicaments i #1 * un seul principe actif synthétique © très bien toléré aucune f Guide thérapeutique \u2018\u2018Canesten & Antifongique et trichomonacide ; jo $ GUIDE THERAPEUTIQUE ?ë Indications ga : La crème et la solution Canesten: Traitement topique des dermati@il: ns .ë suivantes: pied d'athiète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie : , + tanée provoqués par le T.rubrum, le T.mentagrophytes, l'Epidermoph {ink floccosum: candidose causée par le Candida albicans: pityriasis versi Le provoqué par le Malassezia turtur.viac! Le comprime vaginal Canesten: Traitement de la candidose et dail: trichomonase vaginales.fa La creme vaginale Canesten: Traitement de la candidose vaginale.nd crème peut aussi être employée pour le traitement de la candidose vulvi ao concomitante ainsi que pour la prévention de la réinfection en appliqu fi une couche de crème vaginale sur le gland du partenaire.paf Le comprimé vaginal et la crème vaginale Canesten peuvent être admi mal trés aux femmes enceintes ou non ainsi qu'à celles prenant des © ; traceptits oraux.(Voir précautions à prendre).san et administration Crème et solution: Appliquer, matin et soir.sur la région atteinte et : & alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en créme li masser légèrement.Comprimé vaginal et crème vaginale: La dose quotidienne recomman est d'un comprimé ou le contenu d'un applicateur de crème vagi pendant 6 jours consécutifs de préférence au coucher.Introduire la crè ou le comprimé profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur ( précautions à prendre).Pousser ensuite lentement sur le piston.Durée du traitement La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité e siège de l'affection.En général, on peut observer une nette améliorati avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de tra ment.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou 4 semai de traitement: la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thera de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmee par « examens mycologiques, le traitement devra en général se poursui pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après dispari \u2014 des symptômes.Comprime vaginal et crème vaginale: Le traitement initial de six jours p être répété si nécessaire.Remarques Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une im tance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, sou rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied\u2014 su entre les orteils\u2014pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facte physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les timycosiques topiques seuls er raison de leur difficulté de pénétral Te dans la couche cornée.nf Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme tra ment d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation ongle.io - C re m e / So | ut I 0 n Comprime vaginal et crème vaginale: Au traitement local, il est très imp tant d'associer certaines mesures d'hygiène: à cet etfet, il est recomma ® de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêteme trop serrés.La candidose vaginale peut parfois être accompagnée d'une infec y vulvaire.Un traitement local concomitant a l'aide de la créme vagi A Canesten (ou la crème Canesten) appliquée deux fois par jour sur la vu jusqu'à la région anale est donc recommandé.Afin de préveni réinfection par le partenaire, appliquer la crème Canesten (ou la crè vaginale Canesten) sur le gland du partenaire.\" , » x .Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surtot Com pri me vag I nal Crème va I nale cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au tra ment local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est esser d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide oral.Contre-indications A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune con indication connue à l'emploi de la crème, de la solution, du compr vaginal et de la crème vaginale Canesten.Précautions à prendre Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation c peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topi et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un us ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une admi tration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici montré que le clotrimazole en application intra-vaginale n'était prati ment pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muque enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux ou la crème vagir Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers moi grossesse à moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-: de la patiente.De même, l'utilisation de l'applicateur peut ne pas « souhaitable pour certaines femmes enceintes; ie cas échéant, on de recourir à l'introduction digitale.Effets indésirables Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginal Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparr d'ampoules, desquamation, oedéme, prurit, urticaire et irritation cutan Comprimés vaginaux et crème vaginale: légère sensation de brûlure niveau du vagin, éruption cutanée, crampes abdominales, légère incc nence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du parten.sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.a ATE en Le Présentation Goenenger (igaiheim (Cannan La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique - 20 ml.Un miililitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient 8.aqueux.Large spectre d'activité dans les dermatomycoses Ant space Mie sciution Boehringer Ingelheim (Cenadas td NO [gy (Tg ee Cre Re 437307-00 l'in ge ih hg faut fora deme come ven très tn | Tara fer loi).Peels De ii He dil : La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gra = nesten 2 + contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de crè On Gréâm/crème vaginale ns pénétrante.qe Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est prés Crème de clotrimazole cream 50 mg/5 on MR ik 5 Sper/par application) §>8 six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives po malade.La crème vaginale Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 54 naa of Chaque emballage contient un tube et 6 applicateurs uniservices en p tique et un feuillet de directives pour la malade.Il suffit de 50 g de cr vaginale Canesten pour 6 applications vaginales et un emploi additio de crème à l'extérieur du vagin si nécessaire.Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter votre mo graphie Canesten ou le délégué médical Boehringer Ingelheim.Actuellement, l\u2019antifongique le plus sagen ce souvent recommandé au Canada dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte ) HHS 3049A, rue Deacon Dollard des Ormeaux, Québec H9R 4F6 \u201cea rie Dt NLT dg Hits \u201cdey n REIT Ui, song \"ele agg 2 CES fap ETCÉS Da ky Cu péri AEE lemma] 2 sig Tee dune ig tl crime yagi 030 Sr av Ain Ge pegs este ou là 12, sr esses au a, est essa nongcide oral U5 2 of a9, dy comp senshilsant > Cane on se EI \u201c3 dune célies usu og le ee poly 2 UDR TQ ia creme va premiers mob sella peut ne 5 rein on nt est que el vagi n à ent due, app mizin oid jon debris is pein catdi aa Ja < depasiq une fg Ung?tase 60 9 re es fé chape jrecives ol nus sis 01 25996609 np proie hein AR F6 drées par les législations fédérales successives, qui détermineront les gestes du gouvernement québécois dans le domaine de la santé, selon l\u2019intérêt politique que les partis provinciaux retireront de leur position.En effet, vers cette période, certains sondages faits pour le compte du parti libéral provincial (ex.: par la maison SORECOM) montrent que la santé est la première préoccupation de la population, cependant qu\u2019un nationalisme croissant fait jour au Québec.Face à l'introduction du programme fédéral d\u2019assurance-hospitali- sation, l\u2019Union Nationale de Duples- sis constitue la Commission Favreau qui ne fera jamais rapport à cause des élections de juin 1960.Le parti libéral arrive alors au pouvoir avec l\u2019assurance-hospitalisation comme promesse électorale prioritaire: toutefois, il l\u2019instaure si rapidement dans des structures si peu préparées qu\u2019elle ne fonctionnera pas efficacement avant 1967 en raison de ce que la Commission Castonguay appellera l\u2019inefficacité administrative du Ministère québécois de la Santé.Aussi, à la suite de divers scandales dans la gestion des fonds de certains hôpitaux en 1962, le gouvernement adopte la Loi des Hôpitaux.\u201cConfronté à une situation où les hôpitaux étaient administrés par des communautés religieuses dans le secret de leur ordre religieux, et où les hôpitaux se faisaient concurrence pour des fonds, des médecins et des améliorations technologiques, indépendamment des besoins objectifs de la communauté, l\u2019Etat se devait d\u2019intervenir\u201d.\u201d \u201cMême si elle ne fut que très cahotiquement implantée (v.gen 1967, près du tiers des hôpitaux n\u2019avaient pas encore effectué le \u201ctransfert du patrimoine\u201d exigé par la loi,).elle fut, sous bien des aspects le précurseur du \u201cbill 65\u201d.De plus, elle contribua à laïciser la structure hospitalière\u201d,* à quoi s\u2019ajouta le déclin du recrutement dans les communautés religieuses.Ce n\u2019est qu\u2019en 1969 qu\u2019à l\u2019occasion de conflits entre le collège des Médecins et l\u2019Association des hôpitaux du Québec que la réglementation qui devait accompagner la loi aux fins de l\u2019appliquer fut édictée.En 1965, le parlement fédéral adopte un programme d\u2019assurance-maladie à travers le Canada.Verbalement opposé à cette mesure, le gouvernement libéral du Québec forme un comité, présidé par Claude Castonguay, chargé d\u2019étudier la pertinence et, éventuellement, les modalités d\u2019application du programme fédéral.L'élection au Québec de l\u2019Union Nationale dirigée par Daniel Johnson diffère de quatre ans l\u2019adoption de cette mesure.En effet, ce dernier constitue la Commission d\u2019Enquête sur la Santé et le Bien-Etre Social (Commission Castonguay-Nep- veu), ayant mandat d\u2019étudier les divers aspects de la santé et du bien- être social et de la sécurité du revenu.En 1966, en réaction à la loi fédérale sur l\u2019assistance médicale, est adoptée la loi québécoise de l\u2019assistance médicale en vertu de laquelle les allocataires ainsi que leurs personnes à charge ont droit de recevoir gratuitement les soins médicaux et chirurgicaux dont ils ont besoin.\u2018Toutefois, le cumul de divers événements \u2014 en particulier la grève des hôpitaux de 1966, la publication en 1967 du premier volume de la Commission qui favorisait l\u2019introduction du programme fédéral, la grève des radiologistes en 1967, la taxe fédérale dite du \u201cprogrès social\u201d '\u201c destinée à financer son programme d\u2019assurance-maladie, accrurent la pression sur le gouvernement québécois.Mais l\u2019élection d\u2019avril 1970 remettra aux libéraux le soin de prendre enfin des décisions: un des principaux piliers de la Commission Castonguay-Nepveu devenait en position décisionnelle quant aux réformes à faire.Parallèlement, cette victoire marqua la fin de la période où le seul impératif d\u2019action était de réagir de façon politiquement et élec- toralement appropriée aux initiatives fédérales.Désormais, le souci devenait la rationalisation de l\u2019allocation des ressources.\u2019 12.M.Renaud: Op.cit, p.132.13.Ibid., p.132.Tome 108 \u2014 Juin 1979 14.M.Renaud, op.cit, p.132-133 15.Ibid., p.133.1.3 La situation du régime de la santé des années soixante Dans un chapitre intitulé l\u2018\u201cOrganisation du régime de la santé\u201d\"°, la Commission Castonguay note, dans un premier temps, des défauts d'organisation.Le premier mentionné est celui concernant les soins de première ligne: autrefois, ces soins s'obtenaient facilement au cabinet privé du médecin ou à domicile; mais, ceci fut ultérieurement perturbé par deux facteurs: \u201cla diminution du nombre d\u2019omnipraticiens et l\u2019absence de responsables de l\u2019organisation de ce type de soins\u201d.!\u201d Le second défaut d\u2019organisation est l\u2019hôpital; autrefois \u201cporte du ciel\u201d, l\u2019hôpital est devenu le \u201ccentre vital où s\u2019exercent les professions de la santé.Les contributions provenant des deniers publics.ne modifient pas le caractère essentiellement privé et parcellaire du processus de décision\u201d.'* -.Pourtant, de date récente, l\u2019Etat assume les dépenses courantes avec des contrôles budgétaires détaillés et un processus de vérification lent et laborieux, gênant certaines décisions journalières des hôpitaux.De plus, compte tenu de l\u2019impact des contrats collectifs à l\u2019échelle du Québec (70% du budget de fonctionnement), on tend à faire peser l\u2019autorité de l\u2019Etat au niveau du personnel, de l\u2019organisation et des méthodes de travail en milieu hospitalier, alors que ceci requiert une familiarité avec le milieu que l\u2019Ftat lointain ne saurait avoir.Par contre, les décisions relatives aux immobilisations et à la mise en place de nouveaux services sont encore prises au niveau de l'hôpital alors qu\u2019\u201cen général, les dépenses en immobilisations engagent en l\u2019espace de deux à trois ans un montant équivalent en dépenses de fonctionnement\u201d.\"\u201d De plus, on pénalise les hôpitaux qui abrègent la durée des séjours individuels compte tenu d\u2019un calcul de financement basé sur le taux \u201c d\u2019occupation des lits.De même, \u201con 16.R.C, IV, (1), p.96.17.Ibid, p.98.18.Ibid., p.99.19.Ibid., p.100.715 pénalise encore l\u2019établissement public qui réalise des économies, car on réduit d\u2019autant les disponibilités financières l\u2019année suivante.Les sanctions par lesquelles on ne rembourse pas les dépenses non approuvées au préalable, où la partie non admissible que les revenus ne suffisent pas à combler, n\u2019atteignent en définitive que l\u2019Etat lui-même auquel incombent tôt ou tard ces frais additionnels\u201d.* Par ailleurs, entre les hôpitaux n\u2019existe pas de consensus: \u201cLa multiplicité des objectifs constitue un obstacle à la décentralisation puis- qu\u2019elle rend presqu\u2019impossible la définition des normes objectives nécessaires à cette opération et empêche la coordination.des activités hospitalières complémentaires .\u201d.La structure interne de l\u2019hôpital aussi génère la confusion; d\u2019abord, l\u2019absence d\u2019une hiérarchie structurée de l\u2019autorité et d\u2019une unité de direction se manifeste dans la dualité des lignes d\u2019autorité, celle passant par le conseil des médecins de l\u2019hôpital.l\u2019autre passant par le directeur général: \u201cIl semble sage .d\u2019étendre le principe de l\u2019unité de direction à tous les niveaux d\u2019autorité\u201d.\u201d\u201d De plus, le directeur général apparaît à la fois comme un spécialiste pour certaines questions et un coordonnateur pour d\u2019autres.Les relations externes des hôpitaux entre eux sont aussi quasi nulles, avec \u201cabsence de communication entre l\u2019hôpital qui donne des soins spécialisés et les autres parties du réseau de distribution des soins\u201d.De cet isolationnisme découlent des systèmes parallèles inadéquats de médecine, sans relation avec le système hospitalier.Ainsi s\u2019exerce la médecine préventive \u201creléguée .au rang de sous-service ou coupée de l\u2019ensemble des activités sanitaires .; .la prévention exercée dans les \u201cunités sanitaires\u201d n\u2019atteint pas suffisamment la masse de la population\u201d.\u201d* La médecine au travail dépend encore de la libre décision de la direction des entreprises.\u201d® La médecine scolaire est déficiente.\u201d® La réadaptation est négligée également, alors que l\u2019\u201con doit considérer la réadaptation sur les plans physique et mental comme un investissement essentiel, dicté par des impératifs humains, sociaux et économiques\u201d:* la Commission souligne les taux de réinsertion sociale en Angleterre, supérieurs à ceux du Québec.Quant aux malades chroniques et convalescents, \u201cla majorité des administrations d\u2019hôpitaux ont témoigné .de la difficulté de transférer ces malades dans leur famille ou encore dans des établissements spécialisés .Le régime de santé doit prévoir.la création de centres de jour, d\u2019établissements pour les malades chroniques ou les convalescents et de services de soins à domicile\u201d.Seuls les services psychiatriques existants trouvent grâce aux yeux de la Commission\u201d en dépit d\u2019une déficience en services destinés aux enfants et d\u2019un régime juridique désuet quant aux malades mentaux.Le troisième défaut d\u2019organisation mentionné par la Commission est l\u2019exercice professionnel existant à l\u2019époque.\u201cL\u2019exercice professionnel aussi bien au Québec qu\u2019ailleurs .repose sur la spécialisation croissante du personnel.La spécialisation produit des médecins compétents.Mais deux conséquences nouvelles rançonnent le malade: ou il est traité par plusieurs médecins, ou le médecin parfois ne traite qu\u2019une partie de son organisme\u201d.En dépit de certaines équipes peu répandues d\u2019infirmières et de médecins qui se partagent les responsabilités, \u201cl\u2019organisation est fonction des habitudes (individualistes) des médecins et non des besoins des malades\u201d.Le dossier de santé, pour sa part, \u201cne permet pas de connaître rapidement la gamme de soins préventifs, curatifs ou de réadaptation que le malade reçoit et de leurs effets.De plus (il).appartient soit à l\u2019établissement, .soit au professionnel\u201d,°?et le transfert est toujours très lent lorsqu\u2019il est possible.Enfin, l\u2019évaluation de l\u2019exercice professionnel des médecins relève d\u2019organismes professionnels inefficaces qui emploient des contrôles désuets ne tenant pas compte des nouveaux modes d\u2019évaluation, et qui sont toujours en retard et n\u2019étudient les dossiers qu\u2019à la suite de plaintes du public.En dépit des .RC, IV, (3), par.852.21.R.C, IV, (1), p.101.22.Ibid, p.102.23.Ibid., p.102.24.Ibid, p.104.25.Ibid, p.107.26.Ibid, p.105.Ibid, p.107.28.Ibid, p.108.29.Ibid, p.110.30.Ibid, p.113.31.Ibid, p.114.32.Ibid, p.114.33.Ibid, pp.115-116.L'UNION MÉDICALE DU CANADA adoptés par le récents règlements gouvernement obligeant notamment à la formation de certains comités dans les hôpitaux, \u201cil n\u2019existe pas.de structure hiérarchique qui assure leur application\u201d.® Le quatrième défaut d\u2019organisation, selon la Commission, tient à l'organisation professionnelle, et tout d\u2019abord à la grande multiplicité de corporations professionnelles (14) dans le seul domaine de la santé, ayant des pouvoirs très variés, multiplicité conduisant à un cloisonnement compatible avec une organisation moderne de l\u2019exercice professionnel, telle l'équipe de santé.\u201d Dans un deuxième temps, l'analyse de la Commission se porte sur l\u2019accès aux soins, qu\u2019elle définit ainsi: \u201ctout citoyen peut obtenir les soins dont il a besoin dans un laps de temps raisonnable, compte tenu du degré d'urgence qu\u2019implique son état\u201d.Les obstacles à l'accès aux soins sont de divers ordres.En premier lieu, des obstacles physiques dus à l'absence de réseaux modernes de transport et de communication.Ensuite, viennent des obstacles d\u2019ordre psycho-social: \u201cla peur de l'inconnu, les déficiences de l'éducation sanitaire, les lacunes de l\u2019information sur la nature et la disponibilité des soins, la difficulté d'identifier la porte d'entrée la plus appropriée, et enfin la difficulté de communiquer\u201d avec son médecin et les autres professionnels de la santé.\u201d Au plan psychologique, la déshumanisation du milieu hospitalier et de la relation entre le médecin et le malade, qui se sent perçu comme un objet, engendre des craintes dans toutes les couches de la société.\u201d De plus, les groupes défavorisés montrent une plus forte fréquence de maladie qui exige une organisation adaptée à ces milieux; à titre d\u2019exemple, la clinique des Citoyens de Pointe-St-Charles.\u201d\u201d Mais, ce sont surtout les obstacles d\u2019ordre financier qui freinent l\u2019accès légitime des groupes à faibles revenus.Parmi les coûts, il faut inclure les coûts indirects (manque à gagner résultant d\u2019une interruption du travail, frais de déplacement jusqu'à l\u2019hôpital, absence de services gratuits d'aide familiale ou de garderie.34.Idem.35.Ibid, p.117.36.Ibid, p.118.37.Ibid, p.119.38.Ibid., p.120.Ibid., p.121. re.ahd a inp \u2018omité le Ts.li fi U tu.im ln ele of Ug lly {l ÿ h Sunt i, my.ion, ean.oes, lem, $ porte * défini len es Un Len 1600 dy li a - 0 cs aux by pre- QUES dus mes de on Ep d'ordre Rétablissons con, 0 sa lion sur 5 301, Te den afin vec son sonnel logique hosp I ke mé- 1 pero (alle hs défavo- faits ft te fe i pk nie; K ; des Ci , Mais, d'ordre ine Pam cols suant ais de \u2014\u2014 Tr abserr pa fami pe ADA i: { Les faits.\u201cAldomet les effets secondaires importants sont peu nombreux - \u2014- c IR.Un traitement avecAldomet\u201d Les effets secondaires (méthyldopa, norme de MSD) ne dérange pratiquement pas le mode de vie de Phypertendu \u201cALDOMET™ est un antihypertenseur trés efficace dont I\u2019efficacité demeure présente même durant plusieurs années de traitement.Les effets secondaires importants sont peu nombreux.\u201d Dans un sondage effectué chez 477 patients, 220 patients, dont 104 hommes, ont recu une dose moyenne de 1 403 mg de méthyldopa par jour.\u201cOn a associé le traitement au méthyldopa a deux effets secondaires, soit la somnolence et la faiblesse des membres.\u201d?\u201cAvec l\u2019administration de méthyldopa, les patients ne se sont pas plaints davantage de symptômes tels que: * diarrhée ° impuissance * impossibilité d\u2019éjaculer * vision brouillée e dépression * ou hypotension orthostatique.\u201d2 *®Marque déposée attribuables aux bêta- bloquants Dans une étude portant sur l\u2019utilisation du propranolol dans le traitement de l\u2019hypertension et comprenant 450 patients, les auteurs font le commentaire suivant: \u201cOn a dit que les avantages du propranolol a titre d\u2019antihypertenseur comprenaient l\u2019absence relative d\u2019effets secondaires incommodants tels que léthargie, enchifrènement et impuissance\u2026 Toutefois, exception faite de l\u2019enchifrènement, on n\u2019a pas observé de différence dans la présente étude.\u201d* Il serait bon de souligner que des rapports font encore état d'effets secondaires imprévisibles et incommodants après l\u2019utilisation prolongée de bêta-bloquants.* 1.Brest, A.N., \u201cThe Management of uncomplicated hypertension and the role of ALDOMET®\" dans Current Update \u2014ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the management of hypertension, Merck Sharp & Dohme, West Point, Pa., 1978, p.83-103.2.Bulpitt, C.J.et Dollery, C.T., \u201cSide effects of hypotensive agents evaluated by a self-administered questionnaire\u201d, Br.Med.J., 3, septembre 1973, p.485-490.3.\u201cVeterans Administration Cooperative Study: Propranolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237,(21), le 23 mai 1977, p.2303-2310.4.\u201cLong-term safety of receptor-blocking drugs\u201d, (Editorial) Lancet, 1, (8076), le 10 juin 1978, p.1242-1243.(Citations 1, 2, 3 traduites) es faits: avec domet les chances de succès sont élevées r h Par ailleurs, en ce qui a trait aux autres traîtements\u2026 Aldomet\u201d est un antihypertenseur très efficace JU db Dans plusieurs études, ALDOMET * a réduit de façon significative la pression sanguine chez 75 à 80 p.c.des patients.5-7 En outre, lorsqu\u2019on l\u2019administre avec un diurétique oral, on augmente son effet anti- hypertensif.8 Le propranolol ne s'est pas révélé plus efficace qu\u2019ALDOMET * pour réduire la haute pression.® Dans une étude, on a rapporté que le propra- nolol, administré seul, a été efficace chez 52 p.c.des patients.® Com ent sfon es ne 5.Alcocer, L.et coll., \u201cHemodynamic and metabolic effects of methyldopa in the treatment of hypertension\u201d, Curr.Ther.Res., 23, (1), MER janvier 1978, p.65.6.Sannerstedt, R.et coll, \u201cAlpha-methyldopa in arterial hypertension, Acta Med.Scandinav., 1 74,1963, p.53.3 7.Cannon, P.J.et Laragh, J.H., \u201cTreatment of hypertension with alpha-methyldopa\u201d, Pharmakotherapia, 1, 1963, p.171.8.Gifford, R.W., \u201cHypertension \u2014a practical guide to medical management\u201d dans The Hypertension Handbook, Merck & Co.Inc., 3 mi 1974, p.83-112.9.Prichard, BN.C.et coll., \u201cA within-patient comparison of bethanidine, methyldopa and propranolol in the treatment of hypertension\u201d, Clin.Sci.Mol.Med., 51, 1976, p.575s-570s. Les faits parlent d'eux-mêmes Aldomet Les effets secondaires importants sont peu nombreux Un vaste choix d\u2019hypertendus peuvent en bénéficier Les chances de succès sont élevées Une posologie commode en deux prises par jour est possit Aldom et tin norme de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans tes cas d'affection hépatique évolutive et d'hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l\u2019épreuve de Coombs peut devenir positive et que de I'anémie hémo- Iytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension permanente de caractère modéré ou grave.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Le traitement est habituellement amorcé à raison de 250 mg, deux ou trois fois par jour, pendant les 48 premières heures.On peut, par la suite, régler la posologie jusqu'à l'obtention des résultats désirés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours.La dose quotidienne maximale de méthyldopa est de 3 g.Dans les cas d'insuffisance rénale, des doses plus faibles peuvent suffire.La syncope observée chez des malades âgés a été attribuée à une sensibilité accrue chez ceux qui souffraient d'artériosclérose avancée.On peut l\u2019éviter en diminuant la posologie.Il se manifeste occasionnellement de l'accoutumance au cours du deuxiême ou du troisième mois qui suit le début du traitement.L'augmentation de la posologie du méthyldopa ou l'addition au traitement d'une thia- ude [établira souvent une maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'une hépatie aigué ou une cirrhose, sensibilité reconnue au methyldopa, ne convient pas dans les cas d'hypertension bénigne ou labile répondant à un traitement au moyen de sédatifs légers ou de thiazides seules, dans les cas de phéochromo- cytome et de grossesse.L'administrer avec prudence aux malades ayant déjà souffert d'affection ou d'insuffisance hépatique.PRÉCAUTIONS: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits durant le traitement au méthyldopa.S'il a des possibilités d'anémie, faire la détermination du taux d'hémoglobine ainsi qu'une hématocritie.S'il y a anémie, faire les examens de laboratoire appropriés pour déceler la présence d'hémolyse.En cas d'anémie hémolytique, arrêter le méthyldopa.On a obtenu une prompte rémission de l\u2019anémie simplement en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroïdes.Cependant, dans de rares cas, des décès sont survenus.Il arrive que chez quelques malades soumis à un traitement continu au méthyldopa, les résultats de l'épreuve directe de Coombs deviennent positifs.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de la positivité de l'épreuve de Coombs est en moyenne de 10 à 20 p.c.selon les auteurs.Advenant un résultat, on le constate d'ordinaire dans les douze mois qui suivent le début du traitement au méthyldopa.Le retour à un résultat négatif survient dans les semaines ou les mois qui suivent l\u2019arrêt du traitement.S'il arrive qu'une transfusion sanguine soit nécessaire, on pourra mieux évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine si l'on sait déjà que l'épreuve de Coombs est positive.L'épreuve de compatibilité mineure de malades chez qui le résultat de l'épreuve de Coombs est alors positif peut indiquer une incompatibilité.il faut dans ce cas faire une épreuve indirecte de Coombs.Si elle est négative, on pourra alors faire la transfusion de ce sang dont la compatibilité a, par ailleurs, été prouvée par l'épreuve croisée de compatibilité majeure.Devant un résultat positif, il revient à l'hématologue ou au spécialiste en problèmes de transfusion de déterminer l'opportunité d'une transfusion.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques rares cas d'agranulocytose clinique, mais la numération des granulocytes et des ieucocytes est rapidement revenu à la normale après l'abandon du médicament.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement au méthyldopa, fièvres s'accompagnant, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs explorations fonctionnelles du foie.Un ictère accompagné ou non de fièvre peut également survenir; habituellement, les premiers symptômes se manifestent au cours des deux ou trois premiers mois du traitement.On a rapporté de rares cas de nécrose hépatique fatale.La biopsie du foie pratiquée chez plusieurs malades souffrant d'insuffisance hépatique a révélé un foyer microscopique de nécrose, phénoméne compatible avec une hypersensibilité au médicament.On doit procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie, à des numérations leucocytaires ainsi qu\u2019à la détermination de la formule différentielle leucocytaire, au cours des six à douze premières semaines de traitement, ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'anomalies dans les tests de la fonction hépatique ou d'ictère, il faut arrêter le traitement.Lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres médicaments antihypertensifs, il peut potentialiser l'action de ces derniers.Une surveillance étroite des malades s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen d'ALDOMET* i, au cours de I'anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l\u2019aide d'ALDOMET* et qui subissent une dialyse, ce procédé éliminant le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo- athétosiques involontaires chez les malades traités à l'aide du métiidopa et souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l\u2019apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes fongueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de ces substances dans l'urine et T, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le methyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Emploi chez la femme enceinte: À l'heure actuelle, l'expérience clinique et les études à long terme sur l\u2019effet du méthyldopa chez la femme enceinte sont encore limitées.C'est pourquoi l'utilisation de ce produit, en cas de grossesse avérée ou soupçonnée, nécessite que l'on soupése les avantages du médicament pour la mère en regard des risques éventuels pour le foetus.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Troubles cardio-vasculaires: On a noté une aggravation de l'angine de poitrine; réduire la posologie si des signes d\u2019hypotension orthostatique apparaissent, il se produit, l\u2019occasion, de la bradycardie.Troubles neurologiques: Les effets associés à un abaissement efficace de la tension artérielle sont les suivants: vertiges, étourdissements et symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire.La somnolence, habituellement passagère, se produit parfois au début du traitement ou chaque fois que l'on augmente la dose.La céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont aussi des symptômes passagers qu'on observe au début du traitement.On a rarement rapporté la paresthésie, du parkinsonisme, des troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légères et réversibles et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gastro-intestinaux: Il se produit parfois des réactions que l'on peut soulager en diminuant la dose.Ce sont: légère sécheresse de la bouche et certains symptômes gastro-intestinaux comprenant la distension abdominale, la constipation, la flatutence et la diarrhée; il se produit rarement des nausées et des vomissements.Troubles hématologiques: On a rapporté la positivité de l'épreuve directe de Coombs, de l'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.Troubles toxiques et allergiques: On a parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies dans l'exploration fonctionnelle du foie avec ictère et atteinte hépatocellulaire (voir la rubrique PRÉCAUTIONS) ainsi qu'une élévation de l'urée sanguine.Ona rarement noté l'éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ainsi que de la glossophytie de la pancréatite et de l'inflammation des glandes salivaires.Troubles endocriniens et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement: le gonflement des seins, la galactorrhée, la diminution de la libido, l'impuissance; le gain pondéral et l'oedème se manifestent parfois et on peut les soulager par l'administration d'un diurétique thiazidique.Si l'oedème s'accentue et si des signes de congestion pulmonaire apparaissent, cesser l'administration du médicament.Troubles divers: On a rapporté de l'enchifrènement occasionnel, de l'arthralgie et de la myalgie légères; il peut arriver que l'urine exposée l'air devienne foncée.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET * sont laqués.jaunes, biconvexes et ils portent sur un côté le sigle MSD.Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 3290 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face; il renferme 2: mg de methyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 000.Ca 8/33\u2014Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face; il renferme 500 de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293\u2014 l'injection d'ester d'ALDOMET* HCI, soiution limpide et incolore, renferme 250 mg de chiorhydrate de méthyldopate injectable aux 5 mt.Présentée en ampoules de mL.PAAB ADM-9-471a JA-F CCPP MERCK SHARP & DOHME canaoa umnee C.P 1005, POINTE-CLAIRE.DORVAL HOR 4P8 & Journ la ( ge \"The pl tL deh frais des d tefos inca élème Jorg soins ment dés a cla mode is, ls \u20ac Grou ne ie ment perso dé ment Mob salir \u2014\u2014 Tom \u2014 possi fut Rah iy poy ai ss ¥ lima ISO %5 An Ese dit dre à 41d So dim ist hdi ue Li wa voa Drome dy nbrgg sae i MER ibd eds kre 0 ips rf Bilge Ak nid Sine fic Eu eli [hath rep Dans un troisième temps, la Commission se penche sur le coût des soins, et note les faits suivants: \u201c1) L'augmentation considérable des dépenses de la santé au cours des quinze dernières années; 2) l\u2019importance accrue.des prestations de soins dans leur fonction curative et dans la phase aiguë du traitement; 3) et pour le Québec, comparé au reste du Canada, un taux d\u2019hospitalisation inférieur et un coût relativement plus élevé, a la fois par malade traité et par journée d\u2019hospitalisation\u201d, et par une sous-utilisa- tion de la capacité de son système d\u2019hospitalisation** en comparaison avec les autres provinces.La hausse des coûts coïncide avec l\u2019accroissement du financement public des dépenses de la santé.Le Québec, de 1961 à 1967, passe du huitième au premier rang quant au coût per capita des soins hospitaliers au Canada pour les malades hospitalisés seulement, en étant au premier rang quant à la somme de travail accordée par journée d\u2019hospitalisation, quant au coût moyen de l\u2019heure rémunérée, et en étant septième quant au nombre de journées d\u2019hospitalisation.Dans un quatrième temps, la Commission soulève des aspects de la gestion des services de santé.\u201cL\u2019hospitalisation constitue l\u2019élément le plus coûteux du régime de la santé.L'hôpital répond à environ 15% de la demande de soins; pourtant, les frais représentent au-delà de 60% des dépenses de la santé\u201d.\u201c.toutefois, il existe présentement.des incitations majeures à l\u2019utilisation des éléments les plus coûteux du régime.La première a trait au mode d\u2019organisation et de financement des soins qui.a favorisé systématiquement l\u2019accès à l\u2019hôpital, au détriment des autres traitements.La seconde incitation.tient essentiellement au mode de rémunération des médecins.a lacte\u201d.* Aux Etats-Unis, les expériences Kayser ou Prepaid Group Practice Programms montrent une amélioration tant dans la santé que dans les cofits.La Commission fait également une critique des politiques du personnel.A côté d\u2019une absence d\u2019évaluation des tâches et des rendements, on trouve paradoxalement une mobilité excessive, une structure de salaire favorisant l\u2019ancienneté plutôt 40.Ibid, p.124, p.140.41.Ibid, p.144.42.Ibid, p.145.Tome 108 \u2014 Juin 1979 qu\u2019un niveau plus poussé de formation, un nombre insuffisant de postes de direction mal compensés par des postes d\u2019assistants à la direction.Enfin, certaines clauses de conventions collectives \u201crestreignent les innovations dans l\u2019utilisation du personnel, favorisent indirectement un rendement peu économique de l\u2019hôpital ou encore tiennent tout simplement lieu de décision administrative\u201d.Quant à la politique hospitalière de mettre un certain nombre de lits à la disposition des médecins, il s'ensuit que \u201cl\u2019établissement ne peut planifier ses activités en fonction directe de l\u2019ensemble des besoins des malades, mais doit s\u2019adapter à la manière propre à chaque médecin de répondre aux besoins des malades\u201d.Quant à la responsabilité hospitalière d'assurer des soins permanents à l\u2019urgence, \u201ccomment planifier ces services si on ne peut compter sur la présence a l\u2019hôpital d\u2019au moins un médecin?\u201d* Enfin, comme l\u2019atteste l'exemple de la radiologie, \u201cla rémunération à l\u2019unité constitue une incitation directe à multiplier les examens.\u201d.° Quant à l\u2019utilisation des installations, la Commission s\u2019étonne qu\u2019\u201cil n\u2019y ait pas eu plus d\u2019initiative.en vue de grouper les achats de médicaments et d\u2019obtenir l\u2019uniformisation des prix et un système d\u2019information sur les médicaments\u201d.La Commission recommande des politiques d\u2019achats de groupe non seulement pour les médicaments, mais aussi pour d\u2019autres services, tels les assurances et la vérification comptable, etc.Quant aux appareils ultra- spécialisés, il y a, selon la Commission, \u201ctrop souvent.double emploi.Dans le domaine des appareils radiothérapeutiques très spécialisés, 16.5% des hôpitaux du Québec disposent d\u2019appareils de roentgenthé- rapie superficielle contre 9.9% en Ontario, et 18.2% de roentgenthérapie pénétrante contre 6.3% en Ontario.Huit hôpitaux possèdent les appareils de thérapie cobalt au Québec contre un seul en Ontario .\u201d.* Quant aux immobilisations, elles devraient être canalisées vers des institutions pour malades chroniques ou convalescents; hélas, les travaux actuels ne vont pas dans ce sens et favorisent les éternels favorisés, soit les trois régions de Montréal, Québec et les Cantons de l'Est.\u201d Enfin, la situation financière des hôpitaux n\u2019est guère reluisante et démontre sûrement la nécessité de changer les politiques à cet égard: en effet, en 1966, seulement pour les hôpitaux généraux, \u201cle déficit accumulé est de 68.9 millions au Québec, de 13.4 millions pour l\u2019ensemble des provinces maritimes et Terre-Neuve, tandis que l\u2019Ontario et les provinces de l\u2019ouest affichent un surplus total de 17.5 millions\u201d *° Prochain article : La réforme proposée par la Commission Castonguay-Nepveu.Résumé Dans ce premier d\u2019une série d'articles portant sur l\u2019histoire de la réforme des services de santé au Québec, l\u2019accent est mis sur l\u2019histoire de ces services depuis l\u2019origine juqu\u2019au moment où la Commision Castonguay en fit l\u2019analyse critique.Summary In this first article of a series about changes in the health field in Quebec, the author makes a survey of the history of the health system from the beginning up to the Castonguay Commission Report in the sixties.43, 1bid., pp.152-158.44.1Ibid., p.150.45.Idem.46.Idem.47.Ibid, p.161.48.Ibid, p.163.49.Ibid, p.171.50.Ibid, p.174. Nécrologie Claude Marchand (1932-1979) Le 29 mars 1979, le Dr Claude Marchand, revenant d'une séance de travail du Conseil Consultatif de Pharmacologie, a perdu la vie dans l'écrasement d'un avion de Québecair qui devait le transporter de Québec à Montréal.Il était âgé de 46 ans, né à LaTuque en 1932 et laisse dans le deuil son épouse Renée, ainsi qu'un garçon et une fille.Il compléta sa médecine en 1958 à l'Université Laval, et obtint une maîtrise puis un doctorat en sciences à l'Université Tulane de la Nouvelle-Orélans.Ce fut ensuite une carrière au département de pharmacologie, qu\u2019il entreprit en 1965, pour devenir professeur titulaire en 1974, fonction qu'il occupait au moment de la tragédie.Le Dr Marchand était membre du Conseil Consultatif de pharmacologie du Ministère des Affaires Sociales, président du Comité de sélection des boursiers du Ministère de l'Education du Québec, Officier scientifique du Conseil de la Recherche Médicale du Canada, membre du comité de direction de l'Institut National de la Recherche en Santé, trésorier de la Société de pharmacologie du Canada et membre de plusieurs autres organismes scientifiques.Auteur d'une centaine de publications en pharmacologie fondamentale, il enseigna la pharmacologie à toute une génération d\u2019étudiants en médecine et d'étudiants gradués en pharmacologie.Son intégrité absolue, son dynamisme personnel, sa jeunesse d'esprit, sa chaleur humaine, et son dévouement font de sa disparition une perte incalculable pour la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.Pierre Biron BLOCADREN* (comprimés de maléate de timoloi) Comme dans le cas de tous les inhibiteurs des récepteurs bêta- adrénergiques, d'importantes contre- indications régissent l'emploi de BLOCADREN\u2018* soit l'insuffisance cardiaque, le bronchospasme, l'asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire ce produit, veuillez consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, la mise en garde, les précautions et les effets secondaires.AGENT ANTIANGINEUX ET ANTIHYPERTENSIF INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué dans l'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique.Il est aussi indiqué pour le traitement de l'hypertension légère ou modérée; on peut l'administrer avec d'autres antihypertenseurs, notamment avec des diurétiques thiazidiques, ou seul.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE Angine de poitrine: La dose d'attaque est de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j.On peut l\u2019augmenter à intervalles d'au moins trois jours, selon le résultat obtenu.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne maximale est de 45 mg.Après la période d'ajustement, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.Hypertension: La posologie doit être adaptée en fonction des besoins de chaque patient.Chez les patients qui prennent déjà d\u2019autres antihyperten- seurs, la dose d'attaque doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.On peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne maximale ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale est de 10 ma, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension pulmonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo-ventriculaire du 2e et du 3e degré; choc cardiogène; rhinite allergique; bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir MISE EN GARDE); utilisation d'agents anesthésiques, tels que l'éther et le chloroforme, produisant une action dépressive sur le myocarde.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: || est nécessaire de porter une attention particulière aux malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l\u2019action du béta-bloguant risque de causer une dépression subséquente sur la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Méme dans le cas de certains malades n'ayant pas de tels antécédents, une dépression continue au niveau du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque.C'est pourquoi il faut surveiller les malades afin de déceler une insuffisance imminente et au premier signe, les digitaliser ou leur administrer un diurétique ou encore combiner les deux.BLOCADREN* n'inhibe pas l'effet de la digitale, toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolol peut réduire l\u2019effet inotrope positif de la digitale.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et de la digitale sur la conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance persiste, cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-après).Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN*: On a rapporté des cas de grave exacerbation de l'angine et d'infarctus du myocarde ou des arythmies ventriculaires chez des angineux survenant après l'arrêt brusque du traitement aux béta-bloquants y compris BLOCADREN*.Lorsqu'on prévoit l'arrêt du traitement, il faut réduire graduellement la posologie, garder la même fréquence d'administration et surveiller de près les malades.Dans les situations d'extrême urgence, cesser l'administration du maléate de timolo! étape par étape et garder le malade sous étroite surveillance.Si l\u2019angine s'aggrave de façon marquée ou qu'une insuffisance coronarienne aigué se développe, reprendre immédiatement le traitement avec BLOCADREN*.du moins temporairement.On rapporté diverses éruptions cutanées et xéroses conjonctivales; un grave syndrome (syndrome oculo-muco-cutane) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul béta-bloquant, mais pas avec BLOCADREN*.Les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester.et le cas échéant, qu'it faut cesser le traitement.Si une bradycardie sinusale grave se manifeste, administrer de l'atropine par voie intraveineuse et s'il n'y a aucune amélioration, de l'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le timolol peut diminuer les manifestations périphériques d'hyperthyroidie sans améliorer la fonction thyroïidienne; accorder une attention particulière aux malades souffrant en plus d'insuffisance cardiaque.PRÉCAUTIONS Administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique; aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée, ainsi qu'aux diabétiques qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihypertenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE).Suivre de près les malades qui reçoivent aussi des médicaments provoquant une déplétion des catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Effectuer des examens de laboratoire pertinents et se montrer prudent pendant le traitement en présence de malades qui souffrent d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Il faudra probablement réduire la posologie chez les malades atteints d'insuffisance rénale.A la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez des malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale: Chez les angineux que l'on projette d'opérer, cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* (voir MISE EN GARDE).Pour les interventions chirurgicales urgentes, les effets de BLOCADREN* peuvent être inversés, si nécessaire, en administrant de l'isoprotérénoi ou du lévartérénol à des doses suffisantes.Emploi durant la grossesse: BLOCADREN* ne devrait pas être administré à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.Si on l'administre en cas de grossesse éventuelle, il faut soupeser les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Emploi en pédiatrie: Aucune étude n'a été effectuée avec BLOCADREN* dans le traitement des enfants.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE), effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie grave.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R, bloc auriculo-ventriculaire du 2e et du 3e degré, arrêt sinusal (si une atteinte du noeud sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication ou paresthésie, hypotension.Réactions respiratoires: dyspnée, bronchospasme; rarement, laryngospasme.Réactions du système nerveux central: fréquemment: céphalées; moins fréquemment: faiblesse, somnolence, anxiété, vertiges, tinnitus, étourdissements, asthénie, insomnie, torpeur, dépression mentale; rarement, rêves mémorisés.Réactions allergiques et dermatologiques: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit; rarement, dermatite exfoliative.Réactions gastro-intestinales: vomissements, diarrhée, constipation, épigastralgie, nausée.Réactions oculaires: sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique).MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8866\u2014Le comprimé bleu pâle, piat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et de 500.Ca 8911\u2014Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.1.Données consignées au dossier.2.Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents, \u201cPropranolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237, (21), mai 1977, p.2303-2310.3.Fleminger, R., \u201cVisual hallucinations and illusions with propranolol\u201d, Brit.Med.J., 1, (6121), mai 1978, p.1182.Fnosst CHARLES E FROSSY ET CIE C P 1008.POINTE CLAIRE DORVAL.QUEBEC HOR 4P8 PAAB CCPP BCDN-9-446 JA-F L'UNION MÉDICALE DU CANADA y ~~ tention réaiers (LL ruOE Le ai iy a On reconnait que les béta-bloquants od e.2 Me Sera sont le ve hy ; lg \"iy fine Mey ols balls lg Lge ye m 22 de Xfigy dx Ed ihe Set la haute pression Ste Rey Ise Li ere Ines Fete 8 Mil Irigy Mie Bory na à ing 2h Chez la plupart des patients XQuelon Mit BLQCADREN V0 Bl employé seul ou avec une thiazide 156$, i Oly Te as tris vie Sion fa die ment gn ADREN efficacement [a haute pression.! adie J ait i in te lirea urd ds rsh Sones, me se, ds Sn os nées arme, lions $ 1] ue or res, set Yi de 4 éhégaretfOIR as, 5100 QUI 40 Ei aml et 9 fod | \u201c9 XJ Chute swf 1182 gs Prey 6.0 LAN pi FR oy ee a RENE F (comprimes de maléate de timolol) s ss 242 La simplicite_ Lo KT Une posologie PSE Te PTE Geo là La commoditée- I [ Un réglage posologique facile - bh , ENCES.ts, doit être individualisée, la plupart des hyper- sp tendus répgadent bieg ne pasologie quotidienne de 30 ms ou A OC i [ DanS\"Uune recente etude effectuee chez des hypertendus traités avec vi le propranolol seul, il a souvent faflu administrer de fortes doses, po ce quia nécessité une période de réglage un tant soit peu longue se et compliquée?pe | siom te que Some Faye PC Rp Pompes | | Une grande collaboration JE | des patients : | a leur traitement - : | BLOCADREN® est habituellement bien toléré j Chez la plupart des patients, on constate très peu d'effets eur l'activité \" 4 mentale gu physique tm e Les résultats d'une recente étude montrent que des hallu\u20acinations he visuelles peuvent se produire chez les patients recevant des doses om moderees de propranolol\u2019 4e qu mg Quatre avantages qui pourraient faire de pros Caammremiee se | set \u201ceue / wham 'U cts = + , Mofe Qecértcatre Ug ee mi PGigere 1: un médicament de choix dans l'hypertension con Doe U A 1 Um @lerck Sharp & Dohme Canada Limitée, titulaire de la marque déposée ae I EE.ares FE.Frosst et Cie usager inscrit DAA pd La Corporation professionnelle des médecins et l'Éducation médicale continue au Québec Augustin Roy' et Francois Laramée?\u2018objet de cet article est de faire part du point de vue de la Corporation des médecins sur l\u2019éducation médicale continue au Québec.Nous voulons le faire en exposant d\u2019abord les prémisses sur lesquelles la Corporation s\u2019est fondée pour établir sa philosophie de base en éducation médicale continue (EMC) et en soulignant l\u2019orientation qu\u2019elle a prise à partir de cette philosophie.Par la suite nous décrirons le rôle qu\u2019elle s'efforce de jouer dans ce domaine et nous soumettrons une manière de concevoir un partage de la responsabilité entre les organismes qui mettent sur pied des structures ou des programmes d\u2019EMC, compte tenu des principes établis, des besoins à satisfaire et des ressources que peuvent offrir les divers types d'organismes professionnels ou institutionnels.Partons, si vous le voulez bien, de la définition que donne de l\u2019EMC, l'Organisation Mondiale de la Santé, «celle que le médecin entreprend à l'issue de ses études médicales de base et, le cas échéant, à l\u2019issue des études complémentaires qui préparent à une carrière d\u2019'omnipraticien ou de spécialiste»1, L\u2019EMC comprend donc toute activité éducative, qu\u2019elle soit ou non organisée, reconnue ou obligatoire, ayant pour but d\u2019assurer une qualité optimale de soins grâce au maintien de la compétence professionnelle du médecin, cette compétence étant le fruit d\u2019un harmonieux équilibre de connaissances, d\u2019habilités et de comportement.Si nous considérons le contexte pédagogique particulier (andragogique) dans lequel se situe l\u2019'EMC, nous réalisons qu\u2019elle concerne le médecin en exercice depuis le moment où il a terminé sa formation professionnelle de base et qu\u2019un des points importants sur lequel il faut compter, c\u2019est sa motivation personnelle à se maintenir à jour, cette motivation découlant entre autres de son goût du travail bien fait, du besoin qu\u2019il éprouve d\u2019avoir la considération de son milieu professionnel et du public auquel il offre ses services et d'être à la hauteur des problèmes qu\u2019il est appelé à résoudre et enfin du plaisir qu\u2019il éprouve à développer de nouvelles aptitudes ou à acquérir de nouvelles connaissances, Soulignons à ce sujet que 1) Président-Secrétaire général de la Corporation professionnelle des médecins du Québec.2) Directeur du Service de l'Education médicale continue à la Corporation professionnelle des médecins du Québec.Tome 108 \u2014 Juin 1979 dans le contexte d\u2019une médecine conventionnée, le médecin se trouve, au moins partiellement, à l\u2019écart d\u2019un des facteurs importants de stimulation, celui de vouloir améliorer ses revenus par l'acquisition d\u2019un plus grande compétence.Les chances pour le professionnel en exercice de maintenir et de stimuler sa motivation sont d\u2019autant meilleures qu\u2019il a acquis au cours de ses années de formation ou après celles-ci un sens profond de l\u2019auto-critique qu\u2019il cultive congtamment et une habitude d\u2019auto-apprentissage qu\u2019il développe et maintient par le recours à des méthodes éducatives appropriées\u201d.Il nous semble important de rappeler ici certaines des caractéristiques reconnues par les éducateurs d\u2019adultes #.\u2014 Notons au départ que l\u2019adulte a besoin d\u2019être autonome, responsable, indépendant et libre de choisir son orientation.Il aime que l\u2019on respecte sa capacité de veiller à ses propres affaires; il a une certaine tendance à résister à un enseignement différent de celui qu\u2019il envisage lui-même et à résister à une manière d\u2019apprendre opposée ou seulement différente de sa manière personnelle.\u2014 Les adultes constituent habituellement les uns par rapport aux autres des sources d\u2019éducation qui méritent d\u2019être exploitées.L'expérience peut permettre d\u2019intégrer de nouveaux apprentissages en les reliant à du déjà vu, même si parfois elle s\u2019oppose l\u2019acquisition de nouvelles attitudes.\u2014 Tout comme le jeune, l\u2019adulte traverse des périodes de croissance qui sont en relation avec des tâches de plus en plus complexes et ce sont les problèmes à résoudre qui lui fournissent une importante motivation pour chercher à se perfectionner.\u2014 L'\u2019adulte considère l\u2019étude comme un moyen de mieux répondre aux nécessités des problèmes quotidiens qu\u2019il est appelé à résoudre.T1 cherche des solutions immédiatement applicables et aura d\u2019autant plus tendance à rechercher des activités éducatives qu\u2019il y trouvera une application courante immédiate.ts Ri RC BR] i Jot NES it i H: i TN Si nous nous plagons maintenant dans la perspective des lois et des règlements du Québec dans ce domaine particulier, nous devons tenir compte de ceux relatifs au maintien de la compétence et à l'EMC.\u2014 La Loi sur les services de santé et les services sociaux impose aux médecins exerçant dans les centres hospitaliers et dans les centres locaux de services de santé et de services sociaux, de se constituer en conseil des médecins et dentistes, dont la fonction est: \u2014 de surveiller et d\u2019évaluer l\u2019exercice des membres de ce conseil; \u2014 de maintenir leur compétenceË.\u2014 Par ailleurs, le Code des professions, qui établit les responsabilités légales de toutes les corporations professionnelles \u2014 crée l\u2019obligation de former un comité d'inspection professionnelle dont la fonction est: \u2014 de surveiller l\u2019exercice professionnel de ses membres et \u2014 de s'assurer de leur compétenceS.Le Comité d\u2019inspection professionnelle de la Corporation fait des recommandations aux médecins qu\u2019il visite et peut en outre recommander au Bureau de la Corporation d'imposer à un confrère, lorsqu\u2019il le juge nécessaire, un stage de perfectionnement et de limiter son exercice pendant la durée de ce stage\u201d.Il donne à la Corporation la responsabilité d\u2019organiser des cours et des stages d\u2019EMC pour ses membres$ et crée l\u2019obligation d\u2019adopter un code de déontologie\u201d.Un des articles de ce code impose au médecin le devoir d\u2019exercer sa profession selon les normes médicales actuelles les plus élevées, et dans ce but, de se tenir constamment à jour et de se perfectionnerl®.Tout en tenant compte des exigences andrago- giques, des lois et des règlements, la Corporation s\u2019est vue obligée de se pencher sur ce problème avec réalisme et de tenir compte des activités éducatives de toutes sortes offertes aux médecins par divers organismes et institutions bien structurés déjà existants.En effet \u2014 des cours sont organisés par au moins trois des quatre facultés de médecine du Québec et s'adressent selon le cas, aux omnipraticiens, aux spécialistes, ou le plus souvent, à l\u2019ensemble du corps médical; \u2014 des sessions éducatives sont régulièrement préparées à l\u2019intention de leurs membres par de nombreuses associations professionnelles, notamment par les fédérations d\u2019omnipraticiens et de spécialistes, que ce soit sous la forme de sessions très bien structurées ou de congrès thématiques**; \u2014 au moins deux organismes é&ditent des audio- cassettes traitant principalement de questions de médecine générale; \u2014 de nombreuses associations professionnelles de spécialistes offrent à leurs membres la possibilité de procéder à des tests d\u2019auto-évaluation.En outre \u2014 la littérature médicale est abondante: \u2014 les conseils des médecins et dentistes d\u2019un grand nombre de centres hospitaliers ont régulièrement des activités éducatives; \u2014 la consultation entre professionnels constitue une Occasion exceptionnelle de parfaire leurs connaissances respectives.Se basant sur ces divers facteurs, la Corporation en est arrivée aux conclusions suivantes!2.13; \u2014 L\u2019EMC doit avoir pour but de maintenir et d'accroître la compétence du médecin conformément à la constante évolution de la médecine, de manière a ce qu'il assure aux patients qui ont recours à lui des services d\u2019une qualité optimale.\u2014 La responsabilité d\u2019assurer l'EMC est fondamentalement et primordialement une responsabilité individuelle.Cette responsabilité doit commencer à se développer au moment où le médecin est en formation et se continuer pendant toute la durée de sa vie professionnelle.La mise en application de cette responsabilité doit être polymorphe, adaptée aux divers besoins du professionnel, tout autant qu\u2019à ceux de la population à laquelle il prodigue ses soins qu'aux diverses formes de son exercice.L'action qui peut être entreprise en EMC par des groupes, des organismes ou des associations doit viser à encourager cette responsabilité individuelle, à respecter les principes de l\u2019éducation des adultes, et à offrir des formules souples, adaptées et accessibles au plus grand nombre de médecins.Ces formules ne peuvent être exclusives et doivent au contraire viser à être complémentaires.Pour éviter les duplications et assurer une efficacité optimale, il doit en outre être prévu des modes de coordination de l\u2019action des différents intervenants.\u2014 En raison du mandat que lui attribue le Code des professions, la Corporation est dans une position exceptionnelle pour déceler les besoins en EMC des médecins et pour assurer la coordination des différentes activités éducatives.Son premier devoir est évidemment de répondre aux besoins qu\u2019elle décèle grâce aux mécanismes dont elle dispose; elle doit de ce fait tenir compte des recommandations qui découlent des visites effectuées par le Service d\u2019inspection professionnelle qui concernent des problèmes particuliers d\u2019EMC.Elle n\u2019interviendra dans l\u2019organisation des activités éducatives que dans certains cas, pour suppléer à certaines lacunes ou dans des domaines particuliers qu\u2019elle jugera prioritaires dans l'intérêt supérieur de la collectivité.Partant de ces principes, voici les divers rôles que la Corporation a décidé d\u2019assumer dans le domaine de l\u2019EMC: \u2014 Inciter ses membres à prendre personnellement en main leur propre EMC.\u2014 Susciter l\u2019organisation d\u2019activités éducatives dans toute la Province, soutenir les organismes qui en assurent la dispensation et intervenir s\u2019ils n\u2019arrivent pas à répondre aux besoins.\u2014 Utiliser les mécanismes et les structures de la Corporation, notamment le Comité et le Service d'inspection professionnelle et le Service d'éducation médicale continue pour: \u2014 déceler les besoins de ses membres sur les plans individuel, collectif, local, régional ou provincial; \u2014 informer les médecins des ressources mises à leur disposition; \u2014 répondre à des besoins qu\u2019elle est seule en mesure de satisfaire; L'UNION MÉDICALE DU CANADA li Fi Dh por org Riis x (0 seal deux prié FEY Md J dl [in se pers org due Fons a (( rng ip beso well deci fionn am hos orga ata slo pes him doit que a tnt né Is leme ep al sine ay com tra mou an pare Meg pon pou My Tor ! fag Meme Le ne Ong, alg ny à 00.2 wi icy Chita.ini di, lon ot rofes.abi 05 dy lation meg à des Ser à or lig for ang li: ates Op ion des ep ile Dies ome aux enr ite elle Elle va Dés lle i \u2014 transmettre aux organismes engagés en éducation, notamment en EMC, des informations pertinentes et utiles.\u2014 Organiser et coordonner les activités d\u2019EMC de manière à s\u2019acquitter fidèlement du mandat qui lui a été conféré en vertu du Code des professions, dans le cadre des structures de la Corporation, auprès des organismes, groupes ou associations engagés en EMC \u2014 Participer au financement des activités éducatives, sur la base des politiques et des critères qu\u2019elle a établis!4.\u2014 Coopérer avec les organismes engagés en EMC et s\u2019assurer leur collaboration.Dès la mise sur pied du service d\u2019EMC, la Corporation s'est faite l\u2019instigatrice de la création d\u2019un organisme de concertation et de coordination en EMC couvrant toute la Province.C\u2019est ainsi qu\u2019a été constitué le Conseil de l'EMC du Québec qui groupe des représentants des quatre facultés de médecine du Québec, des deux grandes fédérations de médecins (spécialistes et omnipraticiens) et des associations professionnelles tels l\u2019Association des médecins de langue française, l\u2019Association Médicale du Québec, le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada.La Corporation assume la responsabilité de l\u2019infrastructure administrative de ce Conseil et de son secrétariat.Ce Conseil constitue un des instruments indispensables propres à assurer la concertation des divers organismes intéressés et la coordination de leurs activités éducatives13, En acceptant au départ le principe que la responsabilité de l'EMC est fondamentalement individuelle, la Corporation a la conviction d\u2019agir dans le respect des principes de l\u2019andragogie et du droit des individus à faire appel aux moyens qu\u2019ils jugent les plus appropriés à leurs besoins et à leur manière personnelle d\u2019acquérir de nouvelles connaissances, habitudes et attitudes.Chaque médecin a l\u2019obligation de se tenir à jour et de se perfectionner; il m\u2019est cependant nullement forcé d\u2019avoir recours à un moyen plutôt qu\u2019à un autre.Il devient ainsi normal et dans la logique des choses de considérer les organismes et les institutions qui organisent des programmes d'activités éducatives comme autant de ressources qui doivent être mises à la disposition des médecins et répondre aussi parfaitement que possible à leurs besoins et à leurs aspirations.Il est évident, notamment dans le domaine de la médecine, que le contenu des programmes d\u2019éducation doit être d\u2019une très grande variété.Rappelons à ce sujet que les activités professionnelles des médecins s\u2019exercent au sein de 32 spécialités médicales reconnues et qu\u2019il existe en outre plusieurs manières de pratiquer la médecine générale ou la médecine de famille selon le milieu et selon les conceptions personnelles du praticien.Soulignons également que d\u2019une façon générale, chaque médecin a, sur le plan des connaissances et des habiletés, deux grands ordres de besoins à satisfaire: il doit maintenir les connaissances et habiletés, toujours indispensables, qu\u2019il a déjà acquises et se tenir en outre au courant des nouveautés qui concernent son domaine particulier d\u2019exercice.La part de travail personnel est importante et doit le demeurer.Si pour répondre à ses besoins éducatifs le professionnel fait appel aux organismes qui se donnent pour tâche de préparer des activités éducatives, il doit, quant à lui, être en mesure de susciter de leur part des programmes qui répondent à ces deux grands impératifs.Nous proposons ci-dessous une des façons dont pourrait se faire le partage de la responsabilité de l\u2019organisation des activités entre les différents groupements et Tome 108 \u2014 Juin 1979 institutions soucieux de répondre aux besoins des praticiens.Le rôle de l\u2019Université en EMC pourrait être: \u2014 de veiller à ce que les professionnels qu\u2019elle forme deviennent des «auto-apprenants», cette action devant s\u2019exercer au cours de la période de formation; \u2014 de former un corps enseignant apte à avoir un rôle de facilitation et d\u2019animation dans l\u2019apprentissage personnel des praticiens; \u2014 de faire, dans ce domaine particulier, des recherches en vue de développer des méthodes et des techniques d\u2019évaluation professionnelle ainsi que des méthodes d'apprentissage adaptées aux adultes; \u2014 de favoriser la participation des professeurs des différentes facultés ou écoles aux activités organisées hors- campus par des organismes groupant les professionnels en exercice par affinité, par genre d\u2019exercice et selon le milieu en cause; \u2014 de mettre l\u2019accent, dans l\u2019organisation d\u2019activités éducatives, sur celles qui mettent à contribution les connaissances approfondies du personnel enseignant, donnant aux médecins en exercice une raison de se prendre réellement en main dans l\u2019organisation d\u2019activités éducatives reliées à leur exercice quotidien et les incitant ainsi à ne pas toujours dépendre de la faculté pour régler leurs problèmes éducatifs.Nous voudrions souligner ici que l\u2019université a intérêt à favoriser l\u2019ouverture d'esprit de ses professeurs à l\u2019endroit des médecins en exercice et de leurs associations professionnelles, notamment en favorisant leur participation active au sein des organismes qui assument des responsabilités dans la planification et l\u2019organisation des activités éducatives.Il sera ainsi possible d'amener les médecins à une plus grande autonomie et les mettre en mesure de déterminer par eux-mêmes leurs propres besoins éducatifs avec le concours des enseignants.Le seul risque que pourrait courir l\u2019université en agissant ainsi serait de gagner en efficacité et en rendement ce qu\u2019elle pourrait perdre en exclusivité.Quant aux Associations, leur rôle pourrait être, à partir du type d\u2019affinité qui est à la base du regroupement de leurs membres: \u2014 de détecter les besoins éducatifs de leurs membres, tant sur le plan du maintien des connaissances et des habiletés déjà acquises que sur celui de l\u2019acquisition de nouvelles compétences; \u2014 de faire appel à toutes les ressources disponibles, tant celles du milieu, que celles, quand elles sont nécessaires, des écoles ou des facultés; \u2014 de s\u2019assurer que les activités éducatives permettent à tous leurs médecins, dans toute la Province, d\u2019en profiter pleinement.Il est également important de la part des associations de s'assurer qu\u2019au sein des structures responsables de la planification et de l\u2019organisation des activités éducatives, il existe un harmonieux équilibre entre les confrères qui ont et ceux qui n\u2019ont pas de fonctions éducatives universitaires de façon à éviter qu\u2019un groupe se sente dominé par l\u2019autre.Si au sein des structures, les besoins des professionnels sont déterminés à la fois par des professionnels en exercice et par des enseignants, il y a tout lieu d\u2019espérer que les programmes établis permettront à chaque médecin et de maintenir ses connaissances et de se perfectionner, parce que les objectifs, le contenu et les méthodes auront été fixés d\u2019un commun accord.Le rôle du conseil des médecins et dentistes de chacun des établissements de la Province est important et primordial.Les activités éducatives qu\u2019ils organient devraient être, en principe, celles qui répondent le mieux aux besoins des médecins qui y exercent; en effet, les méthodes d\u2019évaluation mises en place pour appliquer les 727 règlements de la Loi sur les services de santé et les services sociaux constituent un instrument privilégié pour la détermination des besoins, lorsqu\u2019employées d\u2019une manière appropriée et positive.Au surplus, les établissements répartis à l\u2019étendue de la Province pourraient devenir des centres régionaux d\u2019éducation continue si les associations régionales d\u2019omnipraticiens et de spécialistes s\u2019entendaient pour créer des structures de concertation dont un des objectifs serait d\u2019offrir périodiquement à l\u2019ensemble des médecins d\u2019une région des programmes d\u2019éducation.Les médecins de ces régions, de même que ceux qui sont appelés à y assurer des services de consultation, à l\u2019occasion, devraient constituer le principal noyau d\u2019enseignants, sans négliger de faire appel aux universitaires, quand cela est nécessaire.Il est dans les vues de la Corporation de faire la promotion de ces structures régionales, prioritairement dans les régions où les médecins ont le plus de difficultés à recourir régulièrement à des activités éducatives.En conclusion, nous rappelons que la législation québécoise reconnaît à la Corporation un pouvoir dans le domaine de l\u2019éducation continue.Si elle n\u2019a pas de choix à faire quant à ce pouvoir, elle en a quant aux moyens à mettre en place pour l\u2019assumer.C\u2019est ce qu\u2019elle tente de faire dans le respect des principes de l\u2019éducation et de la réalité québécoise actuelle.11.12.13.14.Sex Bibliographie .Organisation Mondiale de la Santé \u2014 La formation permanente des médecins.Rapport d\u2019un comité d'experts de l'OMS.Genève, 1973.(Série de rapports techniques, no 534) p.5.Id., La formation permanente des médecins.pp.9-10.1d., La formation permanente des médecins.pp.10-11.Knowles, Malcolm S.\u2014 Program Planning for Adults as Learners.Adult Leadership.February 1967, vol.15.no.8, pp.267-268; 278-279.Québec (Province) Lois, Statuts, etc.\u2014 Loi sur les services de santé et les services sociaux (1971, c.48) Sanctionnée le 24 décembre 1971.Modifiée par 1973, c.38; 1974, c.42; 1975, c.61; 1975, c.62; 1977, c.48; 1978, c.72, Québec, Editeur officiel du Québec.Id., Code des Professions (1973, c.43) Sanctionné le 6 juillet 1973.Modifié par 1974, c.65; 1974, c.6; 1975, c.81; 1975, c.80; 1977, c.5; 1977, c.66.Québec, Editeur officiel du Québec.Id., Code des Professions (1973, c.43) Articles 110, 111.Id., Code des Professions (1973, c.43) Articles 84, para.j.Id., Code des Professions (1973, c.43) Article 85.Corporation professionnelle des médecins du Québec \u2014 Code de déontologie médicale; actes dérogatoires a I'honneur et à la dignité professionnelle.2° éd.(3° réimpr.) Montréal, septembre 1978.Article 52, para.4.Conseil de l'Education Médicale Continue du Québec \u2014 Répertoire d\u2019activités éducatives, vol.1, no.2, 1979.Corporation Professionnelle des Médecins du Québec \u2014 Mémoire présenté à l\u2019O.S.S.(Organisation des Sciences de la Santé) du ministère de l\u2019Education du Québec.Document non publié.1d., Bulletin, vol.XV, no 4, octobre 1975.Rapport annuel 1974-1975, pp.56-59.Id., Bulletin, vol.XVI, no 3, août 1976, p.99.Les opérés risquent de souffrir de malnutrition et ce n\u2019est pas dû au seul fait qu\u2019ils ne font que grignoter.Le jeûne préopératoire, la diète postopératoire souvent restreinte, les carences latentes et la maladie constituent d\u2019autres facteurs susceptibles de provoquer de la malnutrition chez un opéré.\u201ces Les opérés s'alimentent souvent très ma \u2018 Ni Pour vos malades, une «diète selon la tolérance» n\u2019est pas toujours suffisante lorsqu\u2019ils doivent subir une interventio chirurgicale ou pendant leur convalescence postopératoire.Ils ont besoin d\u2019une alimentation complète, facile à prendre et à servir et pouvant s'adapter aisément à tous les opérés.Ba.pari Jadu Gi.Ale and foul i! {ion $ jon ¢ ai mel abl tion q JEN i 2 RE squifo wiatio me is, ese au hop ip) i \u2014 6 de Joep | don Hisante ii SURE est un liquide délicieux prêt à ir qui fournit aux opérés une entation complète.Pris avec le repas omme collation, il procure les ptéines, les lipides, les glucides, les hmines et les minéraux essentiels qu\u2019aucune boisson hypercalorique ou lls ont lee vant ÉTÉ, Résumé Les auteurs font d\u2019abord une révision d\u2019un certain nombre de questions, notamment la définition que donne de l\u2019éducation médicale continue l\u2019Organisation Mondiale de la Santé, certaines caractéristiques reconnues de l\u2019éducation des adultes, les lois et règlements du Québec qui concernent le maintien de la compétence et l\u2019éducation médicale continue, l\u2019occupation du champ de l'EMC par un certain nombre d\u2019organismes.Ils établissent les principes sur lesquels la Corporation s\u2019est basée pour l\u2019orientation de ses politiques en éducation continue et le rôles qu\u2019elle a décidé d'assumer.lls proposent une manière de faire un partage de l\u2019organisation des activités entre les différents groupements et institutions, notamment les univerités, les associations professionnelles et les établissements (hôpitaux, C.L.S.C., etc.), et soulignent l\u2019attention qu\u2019il faudrait apporter à la création de centres régionaux d\u2019EMC.Summary The authors recall the World Health Organization\u2019s definition of Continuing Medical Education, some of the recognized characteristics of adult education, the Québec laws and regulations pertaining to the maintenance of professional competence and C.M.E., and the variety of groups and organizations involved in the production of C.M.E.activities.They establish the principles that have served to determine the policies and the functions of the Corporation in C.M.E.They propose one way of sharing the organization of activities between the various groups and institutions, namely the medical schools, the professional associations and the different establishments (hospitals, local community service centres, etc.).They emphasize on the attention that should be given to the creation of regional centres of C.M.E.Symposium sur la stérilisation .p- 639 Avec Ensure, ils recoivent tous les mléments nutritifs nécessaires sous p forme d\u2019une boisson délicieuse.résidu.lait battu ne peut complet.fournir.ES ENSURE est l\u2019aliment idéal pour les opérés.Son osmolalité et sa charge osmotique sont faibles et il laisse peu de ENSURE est toujours prêt à utiliser par la bouche ou par sonde, soit comme supplément nutritif ou comme repas ENSURE Le meilleur moyen de prescrire une alimentation complète.Ole, \u201ctoe rao - Prêtà ready Servir touse BR LABORATOIRES ROSS Division des Laboratoires Abbe Montréal, Canada *Marque déposée Le décongestionnant fait la différence \u2026 Dans les cas d\u2019allergies saisonnières ou permanentes, un antinistaminique peut n\u2019assurer qu'un soulagement partiel\u2026 ORNADE-A.F® (formule antiallergique) renferme un antihistaminique et un décongestionnant qui soulagent l\u2019enchifrènement, le gonflement des yeux ainsi que les éternuements, les démangeaisons et l'écoulement nasal.Une seule capsule SPANSULE® à désagrégation prolongée, toutes les 12 heures, apporte un soulagement de jour comme de nuit.ORNANEAE FORMULE ANTIALLERGIQUE (maléate de chlorphéniramine, 12 mg, chiorhydrate de phénylpropanolamine, 75 mg) ZEEE ESTEE \\ | J inj Tribune éditoriale Les réactions immunologiques a médiation cellulaire Cellules et médiateurs Micheline Pelletier Département de Pathologie Université de Montréal et Hôpital Sainte-Justine Serge Montplaisir Département de Microbiologie et Immunologie Université de Montréal et Hôpital Sainte-Justine réactions à médiation humorale et les réactions à médiation cellulaire.Les premières impliquent la participation d'anticorps et se divisent elles-mêmes en trois types de réactions : | es réponses immunologiques comprennent les \u2014 les réactions de type anaphylaxie qui sont secondaires à l'interaction de l\u2019antigène avec des anticorps de la classe des IgE fixés sur la membrane des mas- tocytes et des basophiles.Cette interaction antigéne- anticorps entraine la dégranulation de ces cellules avec libération de certaines substances appelées amines vasoactives (histamine, substance lente de l\u2019anaphylaxie, etc .) qui sont les médiateurs de ce type de réaction; \u2014 les réactions à anticorps cytotoxiques qui surviennent lorsque des anticorps de la classe des IgG ou des IgM sont dirigés contre des antigénes de surface cellulaire ou fixes dans certaines structures comme la membrane basale.Le complexe antigéne- anticorps à la propriété d'activer le complément qui est le médiateur de ce type de réaction; \u2014 les réactions à complexes immuns qui se produisent lorsque les anticorps sont dirigés contre des antigènes solubles.Il y a alors formation de complexes antigéne-anticorps, encore appelés complexes immuns, qui peuvent se déposer dans les parois vasculaires où ils ont la capacité d'activer le complément qui est le médiateur de ces réactions.\u2014 les réactions d'hypersensibilité Les réactions à médiation cellulaire se divisent en deux types de réactions: \u2014 les réactions de cytotoxicité qui ont été définies in vitro et qui joueraient un rôle principalement au cours du rejet des allogreffes et dans la lutte anti- tumorale.Quatre cellules ont été définies comme cytotoxiques: le lymphocyte T, la cellule K, le ma- crophage et la cellule tueuse naturelle; retardée dont l'exemple type est la réaction cutanée à la tuberculine.Cette dernière est caractérisée par une réaction inflammatoire au site d'injection de l\u2019antigène Tome 108 \u2014 Juin 1979 chez un individu présensibilisé atteignant une taille maximale 24-48 heures après l'injection.Histologi- quement, cette réaction est caractérisée par une infiltration composée principalement de macrophages et de lymphocytes.Les mécanismes physiopathologiques responsables des réactions d'hypersensibilité retardée sont longtemps demeurés obscurs.Cependant, au cours des quinze dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés permettant de mieux comprendre ces réactions.Les premières études importantes ont été faites par David et coll.(1, 2) qui ont étudié les effets de l'antigène sur les cellules péritonéales de cobayes cultivées en tubes capillaires.Lorsque les cellules de l'exsudat péritonéal provenaient de cobayes préimmunisés avec le même antigène, ils ont observé une inhibition de la migration des cellules aux deux extrémités du tube capillaire.Par la suite, en utilisant des populations cellulaires purifiées, les mêmes auteurs ont démontré que les cellules migratrices étaient des macrophages et que la présence de lymphocytes sensibilisés à I'antigène était requise pour inhiber le phénomène de la migration (3).Hs ont conclu que mis en contact avec l'antigène, les lymphocytes sensibilisés sécrètent certaines substances qui ont la propriété d'inhiber la migration des macrophages in vitro.Ces substances qui sont différentes des anticorps et qui sont maintenant reconnues comme les médiateurs des réactions d'hypersensibilité retardée sont appelées \u2018\u2019lymphokines\u201d\u2019.Dans le présent numéro de l'Union Médicale du Canada, deux articles font le point sur deux aspects importants des réactions à médiation cellulaire.Le premier (4) traite des médiateurs des réactions d'hypersensibilité retardée.Plusieurs lymphokines ayant des activités biologiques diverses ont été identifiées (Tableau 1).Cependant, comme le mentionne l'auteur, il n'est pas définitivement établi que toutes ces substances représentent des molécules distinctes.D'autre part, jusqu\u2019à récemment, la conception que les lymphokines sont sécrétées par les lymphocytes T était un dogme de l\u2019immonologie moderne.Les expériences de l'auteur démontrent la sécrétion de lymphokines par les lymphocytes B et la possibilité que certaines de ces substances soient inhibitrices des réactions à médiation cellulaire.Ces nouvelles données sont importantes pour la compréhension de la régulation de la réponse immunitaire à médiation cellulaire.Le deuxième article (5) résume les fonctions du macrophage au cours des réactions à médiation cellulaire.La réaction d'hypersensibilité retardée représente un exemple caractéristique d'interaction lym- phocyte-macrophage.Le lymphocyte est la cellule qui répond de façon spécifique à l'antigène.La stimulation antigénique entraîne la libération de substances (lym- Tableau I.Principales lymphokines et leurs activités biologiques.Facteurs Activités biologiques Agissant sur les macrophages Attire les macrophages Augmente la mobilité et la phagocytose Facteur inhibant la migration Prévient la migration Facteur chémotactique Facteur d\u2019activation Agissant sur les polynucléaires Facteurs chémotactique pour Attire les éosinophiles les éosinophiles Facteur chémotactique pour les basophiles Facteur chémotactique pour les neutrophiles Attire les basophiles Attire les neutrophiles Agissant sur les lymphocytes Cause une transformation blastique Cytotoxique pour diverses cellules nucléés Facteur mitogène Lymphotoxine Autres Activité antimicrobienne Produit une réaction inflammatoire locale Interféron | \u201cSkin reactive factor\u201d phokines) qui retiennent et stimulent les macrophages de façon non spécifique.Ces derniers peuvent donc être considérés comme une population de cellules ef- fectrices des réactions d'hypersensibilité retardée.L'auteur résume les aspects morphologiques et fonctionnels des macrophages stimulés, activés et armés.Le mécanisme d'action des macrophages n'est pas élucidé.Cependant, il est possible qu'au cours de certaines réactions, les macrophages secrètent eux-mêmes des facteurs solubles et agissent par l'intermédiaire de ces facteurs.Les lymphokines et les macrophages ont un rôle important à jouer au cours de certains processus pathologiques comme la défense contre certains micro- organismes et la lutte antitumorale.La stimulation non spécifique des macrophages in vivo de même que l'injection de lymphokines sont déjà utilisée en immunothérapie humaine.Le perfectionnement de ces manoeuvres thérapeutiques est secondaire à la compréhension des prénomènes immunologiques, en particulier des réactions à médiation cellulaire et de leurs mécanismes régulateurs.Bibliographie .David, J.R., Al-Askari, S., Lawrence, H.S.et Thomas, L.Delayed hypersensitivity in vitro.|.The specificity of inhibition of cell migration by antigens.J.Immunol.93: 264, 1964.David, J.R., Lawrence, H.S.et Thomas, L.Delayed hypersensitivity in vitro.Il.Effect of sensitive cells on normal cells in the presence of antigen.J.immunol.93: 274, 1964.David, J.R.Delayed hypersensitivity in vitro: its mediation by cell-free substances formed by lymphoid cell \u2014 antigen interaction.Proc.Nat.Acad.Sci.56: 72, 1966.Yoshida, T.Mécanisme d'action des médiateurs lymphocytaires au cours des réactions immunologiques à médiation cellulaire.Union Méd.Canada 108: 1979.Dumont, A.Macrophages et immunité: mécanismes et effets de l'activation des macrophages.Union Méd.Canada 108: 1979.Recueil d'organes et greffe Louis Laplante, M.D.Néphrologue Service de Néphrologie Unité de Transplantation rénale Hopital Maisonneuve-Rosemont a transplantation de tissus, de groupes L de tissus ou d'organes est apparue très tôt dans l'histoire de la médecine comme solution logique à certaines déficiences survenant soit à la suite de maladie soit à la suite de traumatisme.Ce n\u2019est toutefois que depuis une vingtaine d'années que ce rêve a pu se réaliser.Le phénomène de rejet reste en effet le principal écueil de la transplantation.De fait, seules les greffes de cornées et les transplantations de reins se pratiquent actuellement sur une assez grande échelle et avec un taux de succès assez élevé pour les rendre acceptables comme formes de traitement reconnues.Certes, l'on pratique de façon limitée la transplantation du foie, de la 732 moelle osseuse, du coeur, du poumon et du pancréas.Cependant, les taux de succès et de réhabilitation sont encore inconstants, et les complications occasionnées par le rejet ou par son traitement restent extrêmement léthales.De 1970 à 1978, il s'est effectué au Canada 2700 transplantations rénales dont 785 au Québec.L'amélioration du traitement par immunosuppression, du choix des receveurs et des donneurs assurait a l'insuffisant rénal terminal greffé en 1976 une possibilité de survie d'un an d'environ 90%, et de survie de sa greffe d'environ 60%.Ce calcul de probabilité était amélioré par le jeune âge, la présence d'une glomérulonéphrite comme maladie rénale primitive, l'absence de maladies graves associées ou un donneur vivant apparenté.La majorité des greffes rénales se font à partir de donneurs cadavériques.Au Canada, en 1976, il s\u2019effectuait 355 greffes a partir de reins de cadavres, et 40 à partir de donneurs vivants apparentés.L'UNION MÉDICALE DU CANADA os Otis Ere E21 gi 2 = i i i foe mis i 4 i Séy 5 Engg i ih Gil he i des i se : i i fi i) Bog ii 5 S 2 7 ne bi LE y UE i 0; i a ik A \u201d 5 I i va 7 i 3 i ve i iif hi it Un ess oh i ne ii ji 2 i ; i a à 8535 = i W is ig ae Th: i 5 cn ee a ÿ 5 fl Sh A lia i i oe Lo i : =: 2 i i = A M i i a il pe a oi i ol i | ion % Pie iw i rd at 2 = = ih px on 7 Ht hi n > 3 \u2018 si I 9 2 = ae a se li i In pi e & TY } i 12 sé fs 2 x i = gn .ae Ÿ 7 ir 4 i 5 i y, i Sr ti 2 4 3 Kk i A 28 its ng.5 dr i i i i fu i fi = A 554 $ \u201c i je j 4 0 v Ma.5 8.i bi + is 2 5 yl | À Ë i i he i i i 4 2 5 co iL id ri i! i bi 1 5 i 2 i 5 lh Ii & i 2 2 % 7 a 55 i 4 3 iE 4 | i ea # oh 3 i i i = a a Ee pr i 6 2 i oh i A ih he ke 3 2 bo 2 ce ow 7 we i dar i A 9 = i a i i 2 i Ê i Fo a # 2 i iA hE i a i ih A E À NE | Fleurs 2 à i 43 2 i = fa EL = i a i se = J: p if, ii i 2 7 i \u20ac a 3 % i i 5 el Ÿ i i io i I i i \u201d a i ; i 5 es Li i! Re À pr i = à # 2 i i es i i eh 3 i i i GE Fi i 8 4 | 7 i i 55 i i 4 i Fe = i i 2 2 i ie x 5 ek 1 ji i je i 4 = 3 à ; 5 Fe HE 51 ! if it i 20 AR 2 i i 5 Ge i i = ; FES $ i i fs i = = a i 3 i % ih i of i i i 7 7 0 .2 fa 2 7 5, i es bi i M: Ÿ se 4 4 i È i 0 2 i ai 4 oi ios Nie li i $ i 5 5 i a Ve i FR = Zn ih ox i a i ; he i 5 2 ee i ib, bi i UE A ie a i ml i i a je S fi Xe i ih 5 i i\" oh 2 Gi 1% à fe i 5 i 7 A Lu ; i : i i Ge Ë # i i i i ee = fi i aon i ÿ 5 5 a i 7 Eo i i Ji 4 i or il 2 i js ; i i ani i SA 2 # = i 7 A 5 bi =.5; .pi: 2 ss 1 = ae CPE 2 > Li # 1 3 i 2 55 al 3 2 i ik oi 27 à i æ 2 3 = i A ÿ i i Sh pho- * i i 2 a a i i 5 is % 5 3 3 él IE\" is id hi A i i i ë = fh ë = 4 = 2 y jé i xT ÿ i 4 i 5 Hi 1 set À | d en , 5 2 oe i 3 a 2 3 \u2018 s .= # à % 5 7% ® po Le 2 =, à ; seit, 3 = i ; 2 a ii, # ic a ze i = ÿ i À i % 7 1 a bi i 4 Lif Le i bi i ie 7 = a = Le 5 i : 2 E i x z & LE LE a i i 7 3 5 i ii ot i = 4 : j i : HE 5 % Le 7 je i E i 1 a J ; 5 Ÿ ig i gut = E iil i Ë i T2 fi ii i 2 # fi A pe 3 ih # 7) i É $ sé i; = of i ik 7 4 4 iq ig pr Ir: di A Su ii r me 3 2 fé DIABETIQUE) (OBESE) (HYPERTEN DUE Er Lu id UR : i} i i Hi: (FUM E i i 2 ; a È i i Es ne Si i oy i ji i i i i i 5 e de = i we ss Ey on fi i ÿ ji i ie TE 5 ii fi 7 i io El i il i \u20ac Eu wg i by i of 7 fi 0 i i A = a i Gi: Lh i fi i 0 of Ji EL ng a ie li i 4 i 7 i i 253 4 ey i i i fi = À To = i oe he fi ls bi ii a, ii ii i i i i ih 5 i i 1 2 4 Li i 5 di i a 4 Le En i Sol ii y.! i ii Ÿ 4 ; ÿ 2 i : i ÿ i ÿ i i Tir i A =.pl jai i i Li gi i FE Ts UE a I: 25 Gl i i UE cu 7 ji i i i Vy iF i i a.foi if i i ic sil i i i 7 = TE 2 ex 5 i i 4 Le ge b i a 0 | | 2 4, 3 B i\" = .Ë ie id i EE oh Shi i i 7 Gi i Mes i 5 T= 2 a, i i i: 7 5 A di § 2 hr a i fi ; i i i a ii E 5 # fii a iy 4 i 4 fi i i da i bh il ie i sl i i i © i 5, id i i id Gl £5 i ny ni 4 or rh tite a ft i ! i J?i ÿ i i i R 5 i 14 i yi i ii iL pi ih sis i i lh) Ji ik a ie 5 i I 5 4 ÿ ON i i i 5 7 2 = i bi ih i i ne CR i = Gi i a i il i! 5 i 9 GF pi : ft | 7 à i ; Z i fi ; ; i Si Rn 8 Celi i HRNRHRH mh st Hn ni HIRI i a) ARE 5 2% tnt TNT Hit VER bi + 3 Hi 5 ve PORTES 11S°1\u20ac SONtstous! L'hyperlipidémie, l\u2019hypertension, le diabète, l'obésité et le tabagisme sont tous des facteurs qui augmentent le risque d\u2019atteinte coronaire.Chez de nombreux sujets, deux ou parfois plusieurs de ces facteurs étant présents.le risque de contracter prématurément une maladie cardiovasculaire est multiplié.Or.le tableau est compliqué davantage encore du fait qu'un grand nombre des sujets sont asymptomatiques aux stades précoces de la maladie.Recherchez l\u2019hyperlipidémie dans les situations suivantes 3 © en présence d\u2019hypertension.© en présence d\u2019obésité\u2026 les hypertendus sont les obèses sont souvent souvent hyperlipidémiques.hyperlipidémiques.© en présence de diabète\u2026 ® chez les grands fumeurs.les diabétiques sont souvent le tabagisme est nettement hyperlipidémiques.un facteur qui nuit à la santé.LORSQUE LES TAUX DE LIPIDES SONT ÉLEVÉS, ATROMIDE-S (clofibrate) PEUT ABAISSER À LA FOIS LA CHOLESTÉROLÉMIE ET LA TRIGLYCÉRIDÉMIE.Pour guide therapeul gus Yor pag eq a Co Atromide-S (clofibrate) Indications ATROMIDE-S est indiqué à titre de thérapeutique d'appoint au régime alimentaire et à d\u2019autres mesures pour diminuer les taux élevés de lipidémie.Contre-indications Grossesse, lactation, hypersensibilité à ATROMIDE-S; troubles cliniquement importants de la fonction hépatique ou rénale.Mise en garde ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s\u2019ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On doit réduire celle-ci de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquents dosages de la prothrombine jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.On rapporte qu'ATROMIDE-S déplace les autres médicaments acidiques tels que la phénytoïne et le tolbutamide des sièges de liaison aux protéines plasmatiques.Chez les diabétiques traités aux sulfonylurés, l\u2019hypoglycémie peut être aggravée par l'ATROMIDE-S.La sécurité de ce médicament chez les enfants n\u2019a pas encore été établie.Précautions On doit administrer le traitement avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d\u2019ictère ou d\u2019affection hépatique.!! est important de procéder à des contrôles fréquents de la fonction hépatique puisque le produit risque de causer des anomalies de cette fonction.Celles-ci sont ordinairement réversibles mais si l\u2019anomalie persiste, on doit interrompre le traitement.On doit aussi procéder à des hématogrammes périodiques, des cas d\u2019anémie et de leucopénie ayant été rapportés chez des sujets traités avec ATROMIDE.S.La prudence s'impose également en présence de taux sériques faibles en albumine.Des taux élevés de médicament non lié risquent, en effet, dans ces cas, de causer de la myalgie associée à une élévation de la phosphokinase créatinique.Ce syndrome pseudo-grippal, qui disparaît ordinairement à la réduction des doses, a été observé dans d'autres situations.Réactions indésirables La nausée survient dans les 5 p.100 des cas environ.D'autres réactions plus rarement rapportées sont les vomissements, la diarrhée, la dyspepsie, la flatulence et les douleurs abdominales.Céphalées, étourdissements, fatigue, faiblesse, érythème, urticaire, prurit, stomatite se produisent à l'occasion.On a observé chez certains sujets une hausse transitoire des taux de la TGOS et de la TGPS en l\u2019absence d'hépatotoxicité.Quelques cas d\u2019augmentation de la rétention de la BSP ont été signalés.Des spasmes, des douleurs et de la faiblesse musculaire sont aussi des effets possibles.Une monographie du produit est délivrée sur demande.Posologie et mode d\u2019emploi Pour adultes seulement \u2014 une capsule (1 g)deux fois par jour aux repas.Présentation N° 3243\u2014La capsule renferme 500 mg de clofibrate en flacons de 100 et de 1000, et 1 g de clofibrate en flacons de 100.+ Il n'y a pos de substitut A pour la qualite LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries, Limited.2291 Tome 108 \u2014 Juin 1979 Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de (des) l\u2019auteur (s) et son (leurs) prénom (s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l\u2019auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interlige, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n\u2019oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit soit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doir porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l\u2019auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d\u2019un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les explications devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l\u2019Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.La rédaction se réserve le droit de charger aux auteurs les frais de correction d'épreuves.Les tirés à part sont aux frais de l\u2019auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Support graphique: L'Union Médicale peut apporter un support graphique aux auteurs qui n'ont pas de facilités à leur disposition dans leur milieu respectif.Le cas échéant, l\u2019auteur devra s'entendre directement avec le rédacteur en chef.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement: est de trente-cinq dollars par année (quarante dollars pour l'étranger).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés. Le donneur rénal provient dans environ 70% des cas du centre effectuant la transplantation rénale ou de sa région d'influence immédiate.C'est donc dire qu'une minorité de donneurs rénaux proviennent de localités situées hors des régions métropolitaines.Chaque province possède une organisation s'occupant de récupérer les reins.Au Québec une organisation centrale est en train de se former.Par contre, 3 organisations reliées entre elles et gravitant autour de 3 régions d'importance existent actuellement.Il s'agit de la région de Québec représentée par l'Hôtel-Dieu de Québec, de la région de Sherbrooke représentée par le Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke et de la région de Montréal regroupant sous le nom de Metro Transplantation les centres hospitaliers suivants: Notre-Dame, Maisonneuve-Rosemont, Royal Victoria, Montreal General et Sainte-Justine.La situation de la transplantation rénale est dramatique au Québec.En effet, malgré l'augmentation de la population des insuffisants rénaux traités par la dialyse chronique sous toutes ses formes, le nombre de transplantations rénales reste stable depuis 1974 faute de donneurs rénaux.Un tableau comparatif illustrant la situation au Québec et en Ontario est très éloquent: 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 TOTAL NOMBRE DE TRANSPLANTATIONS ONTARIO 79 88 75 109 115 156 165 167 174 1137 QUEBEC 37 67 64 76 124 109 97 113 109 785 ANNÉE Divers moyens de sensibilisation du public soit sous forme de campagne de publicité, de distribution massive de formules de dons d'organes ou d'une formule de donation annexée au permis de conduire ont été mis en marche, et ont probablement porté leurs fruits.Cette assertion est difficile à Bloc- Notes par André Arsenault vérifier, mais il reste un fait indiscutable: il est aujourd'hui beaucoup plus facile de convaincre les parents d'un donneur éventuel de faire un don d'organes aux fins de transplantation.Le problème du petit nombre d'organes disponibles pour fin de transplantation réside en bonne partie dans l'indifférence ou la non information de la gent médicale exerçant dans les centres hospitaliers où il ne s'effectue pas de transplantation.Certes l'absence au Québec d'un centre unique de référence ne facilite pas la tâche du médecin voulant diriger un donneur vers un centre de transplantation.Cette situation sera remédiée bientôt et publicisée de façon adéquate.En attendant, toutefois, nous exhortons la population médicale du Québec à communiquer avec l'unité de greffe rénale d'un centre hospitalier de sa région ou de son choix, pour y diriger un donneur éventuel et pour s'y informer.Chaque centre possède en effet une politique diminuant au minimum les problèmes de transfert de patients et de prélèvement d'organes.La transplantation rénale est maintenant considérée comme un choix acceptable pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale.Elle assure une réhabilitation du malade et le réinsère dans la sphère sociale et familiale.C'est là également une des façons les plus profitables de diminuer le fardeau social et hospitalier du traitement de I'insuffisant rénal chronique.Bibliographie Rapport du Régistre Canadien sur l'insuffisance rénale (1976).La Fondation Canadienne des Maladies du Rein.Deveber, Georges A., Rapport annuel 1978, Néphrologie.Société Canadienne de Informatique et santé L'Association canadienne pour l'avancement des sciences informatiques en santé (ACASIS) n\u2019est encore connue que sous son appellation anglaise de Canadian Organisation for the Advancement of Computers in Health (COACH).Elle tenait, du 4 au 6 juin dernier, sa 11ème Conférence annuelle à Toronto.ACASIS se veut un forum interdisciplinaire regroupant les professionnels de la santé qui s'intéressent, chacun dans sa discipli- 736 ne, aux applications de l'informatique.On y retrouve aussi bien les infirmières que les archivistes, les administrateurs, les technocrates, les médecins et les éducateurs.Les présentations et les échanges qui y ont lieu sont donc assez loin des techniques informatiques proprement dites, de sorte que programmateurs, analystes et informaticiens restent un peu sur leur appétit sur le plan des recettes.Par contre, l'ACASIS permet de faire le point sur les difficultés concrètes rencontrées au stade de l'implantation pratique des systèmes de traitement de données.Il est intéressant de constater jusqu'à quel point la médecine, le nursing, les archives et |'administration se heurtent à la même difficulté: la motivation et l'intérêt de l'usager ultime d'un système.Trop souvent, des sommes considérables sont consenties, et des efforts énormes consacrés a la conception et au développement de système très sophistiqués de traitement de données qui subissent un rejet total de la part des usagers.Dans les quelques lignes qui vont suivre, nous aimerions vous donner une vue générale de l'évolution des concepts depuis quelques années dans la philosophie systèmes, présenter quelques systèmes qui fonctionnent bien en administration, en nursing, et du » 740 L'UNION MEDICALE DU CANADA 3 le.re lent La Commission de réforme du droit du Canada vient de publier le premier document de travail de la série \u201cProtection de la vie\u201d.Ce document traite des problèmes juridiques posés par la détermination de la mort.Depuis quelques années un problème juridique particulièrement pressant a été posé par l'apparition en médecine de nouvelles techniques permettant de maintenir la fonction respiratoire chez des individus en état de coma irréversible.|| existe des doutes notamment sur la responsabilité criminelle du médecin lorsqu\u2019il prend la décision d\u2019intérrompre les procédures de soutien respiratoire.Dans le document précité, la Commission de réforme du droit établit d\u2019abord l\u2019état de la question sur le plan médical et sur le plan juridique.Elle examine ensuite dans une seconde partie, les solutions qui peuvent être apportées au problème soit: la nonintervention du législateur, celle qui consiste à laisser au tribunaux le soin, dans le cadre d\u2019un procès criminel de se prononcer sur la question et d'établir ainsi une norme jurisprudentielle et enfin celle aux termes de laquelle le législateur interviendrait lui- même pour fixer une directive.Comme le constate le document, de nombreux pays Tome 108 \u2014 Juin 1979 \u201cLes Critères de determination de la mort\u201d ont jugé préférable de légiférer dans le domaine de façon à offrir aux médecins et au personnel hospitalier une norme claire et précise.Il en est ainsi notamment au Manitoba, dans un grand nombre d'Etats américains et en Australie.Toutes les lois de ces pays reconnaissent que la mort peut être déterminée en fonction de l'arrêt complet et irréversible de l\u2019ensemble des fonctions cérébrales.La Commission souligne qu'il appartient au médecin et non au législateur de déterminer le moment de la mort et les procédures médicales de constatation de celle-ci, de façon à ne pas figer l\u2019évolution de la technologie médicale.Elle en vient à la conclusion qu\u2019un texte général reconnaissant la pratique médicale actuelle est opportun, de façon à éviter que cette détermination n\u2019ait lieu que par le biais d\u2019un cas d'espèce.La Commission propose donc au législateur l\u2019adoption du texte suivant: \u201cUne personne décède au moment où elle subit une cessation irréversible de l\u2019ensemble de ses fonctions cérébrales; La cessation des fonctions cérébrales peut être constatée à partir de l\u2019absence prolongée de fonctions cardiaque et respiratoire spontanées; Lorsque l\u2019utilisation de mécanismes de soutien rend impossible la constatation de l\u2019absence des fonctions cardiaque et respiratoire, la cessation des fonctions cérébrales peut être constatée par tout autre moyen reconnu par les normes de la pratique médicale courante.\u201d Le document de travail no.23 est destiné à recueillir les commentaires et critiques du monde médical, des juristes et du public en général, avant que la Commission ne fasse au Parlement une recommandation définitive.Toute personne intéressée est donc invitée à communiquer avec le commissaire en charge du projet à l'adresse suivante: Maître Jean-Louis Baudouin Vice-président Commission de réforme du droit Bureau 2180 Place du Canada Montréal, Québec H3B 2N2 Il est également possible de se procurer le document no.23 intitulé \u201cLes critères de détermination de la mort\u201d à la même adresse. 738 Congrès international tripartite des médecins francophones | 52e Congrès de l'AMLFC Québec, 3-6 octobre 1979 Regroupant: Association des médecins de langue française du Canada Société médicale des Antilles et de la Guyane Françaises Association mondiale des médecins francophones Les exposants pharmaceutiques sont bienvenus.Pour de plus amples renseignements, entrez en communication avec Manon Marchand adjoint au directeur 866-2053 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Congrès international tripartite des médecins francophones 52 ème Congrès de l'A.M.L.F.C.Québec, du 3 au 6 octobre 1979 |] Date limite: 1 août 1979 Projet de communication libre Projet de stand scientifique AUTEUR, Premier; AUTEUR, Second, AUTEUR, Troisième.Institution et adresse abrégées.Titre de la communication libre qui doit être souligné.-passer une ligne Le résumé, en un paragraphe, doit être confiné dans l'espace désigné de 35\"x 6\" (8.0 x 15.0 cm).Les résumés seront reproduits directement dans l'Union Médicale du Canada par procédé photographique et par ordre alphabétique de premier AUTEUR.Le nom de celui qui fera la présentation devrait être souligné.Tout doit apparaître en noir sur blanc; tout symbole qui ne peut être dactylographié doit être tracé à la main à l'encre noire.Pour faciliter la dactylographie, l'encadrement peut être tracé en bleu insensible à la photographie (Dixon THINEX 394} ou Eagle PRISMACOLOR 919).Les auteurs peuvent utiliser des tableaux ou des équations typo ELITE s'ils le désirent.Les bas-de-page sont annotés par des #*, #*; et les références par des chiffres.On devrait passer une ligne pour bien séparer le texte des bas-de-page.Le résumé devrait comporter: a) le but du travail, b) les méthodes utilisées, c) un résumé des résultats obtenus, d) une conclusion spécifique.-passer une ligne.*Travail subventionné par x, y, Z ¥¥Note de bas-de-page.1.Moron,G.: Un.Méd.Can.108,1-4-1979 AUTEUR, Premier; AUTEUR, Second; AUTEUR, Troisième.Institution et adresse abrégées.Titre descriptif du stand scientifique qui doit être souligné.-passer une ligne La description du stand doit être confinée dans l'espace désigné de 31\"x 6\" (8.0 x 15.0 cm).De la même façon que pour les communications libres, le résumé du contenu du stand scientifique sera publié dans 1'Union Médicale du Canada par procédé photographique et par ordre alphabétique du premier AUTEUR.Tout doit donc aussi apparaître en noir sur blanc y compris les dessins, symboles et équations.Si on désire tracer l'encadrement pour faciliter la dactylographie, on aura soin d'utiliser une encre bleue insensible à la photographie (Dixon THINEX 394 ou Eagle PRISMACOLOR 919).Autant que possible, utilisez une typo ELITE afin d'uniformiser la présentation.La description de stand devrait comporter: a) une phrase énongant les objectifs poursuivis par le(s) auteur(s), b) une brève description de ce que les visiteurs pourront voir, c) une énumération de la (des) techniques de présentation utilisées (affiche, diaporama, console d'ordinateur, etc.) -passer une ligne.*Bas-de-page **Bas-de-page 1.Références.Les informations suivantes sont requises lors de la soumission de votre projet.Veuillez inclure deux copies additionnelles sur papier standard.AMLFC: SMAGF: AMMF: FAITES PARVENIR LE TOUT À: Projet de communication libre ou de stand scientifique 52ème Congrès de l'A.M.L.F.C.1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, Canada H3G 2P9.Tome 108 \u2014 Juin 1979 Soumis par: NOM: (signature) ° (dactylographiez) (adresse et code postal) Bloc- Notes (suite de la page 736) côté des archives, parler un peu de SNOMED et vous présenter enfin le problème de la confidentialité des données tel qu'ACASIS l'a abordé.Evolution des concepts et des systèmes.Depuis longtemps, on rêve d'un système d'informatique médicale intégré et modulaire qui permette de répondre de façon globale aux besoins d'acquisition et d'analyse des données dans le secteur de la santé.Une telle approche globale ne s'est pas avérée réaliste.Plusieurs problèmes pratiques s'opposent à la création d'une banque de données unique.Sur le plan quantitatif, il existe une telle variété de données et de besoins qu'il faut abandonner l'idée de pouvoir jamais y arriver.De plus, sur le plan qualitatif, toutes les informations ne requièrent pas un même degré de confidentialité et ne présentent pas, non plus, les mêmes caractéristiques de fiabilité.Par exemple, une impression diagnostique ne présente pas les mêmes garanties de \u2018solidité\u2019 qu'un résultat de laboratoire, et encore là.Par conséquent, on a vu apparaître divers types de banques de données et divers genres de traitement en rapport avec les besoins spécifiques des usagers.Ce développement s'est effectué dans une anarchie relative, en ignorant presque totalement les besoins de communication et de coordination entre les divers systèmes.Le Docteur Marion Ball a proposé une taxonomie des systèmes existants qui permet de situer ces diverses applications dans un contexte plus général.Bien qu'un système d'informatique médicale intégré ne soit encore qu'un voeux pieux, on en voit de plus en plus poindre la nécessité et les caractéristiques souhaitables.Les trois classes de système.On peut distinguer trois classes de système qui correspondent en même temps à trois ni- 740 veaux de complexité et à trois secteurs d'application: les systèmes administratifs (Classe C), les systèmes cliniques (Classe B) et le système médical intégré (Classe A).La classe C: Les systèmes de traitement des données à des fins administratives ont été développés au sein des hôpitaux, des régies d'assurance et des compagnies privées, afin de répondre à des impératifs de gestion et de planification.Ils étaient au départ proches des opérations: comptables (facturation, comptes recevables, comptes a payer, grand livre, etc.) mais se sont rapprochés avec les années beaucoup des aspects planification et gestion (étude de main-d'oeuvre, taux d'occupation et de renouvellement, inventaire des facilités disponibles en tout temps et définition des besoins à venir\u2026).Les implications de la première catégorie de systèmes étaient relativement simples, alors que la seconde commence déjà à poser des difficultés, ne serait-ce qu'en raison du type d'information qui y est requise (diagnostic d'entrée, final, médecin traitant et consultants).Il est par exemple maintenant possible de s'abonner à un service de traitement de données qui permet à une administration hospitalière d'établir des statistiques par service et par médecin traitant, de même que par catégorie de diagnostic.Ainsi l'on saura établir que le séjour moyen des diabétiques dans le service du Docteur A est en moyenne 1.5 jour plus long que dans le service du Docteur B.Les implications sont ici de deux ordres: d'abord, le fait d'encoder les diagnostics dans une banque de données soulève la question de la confidentialité; ensuite, le fichage des médecins à des fins de gestion ne sera pas sans avoir des conséquences directes sur la pratique hospitalière, les administrateurs y voyant un instrument de contrôle et les médecins, une ingérence directe dans la relation thérapeutique.Par contre, les bénéfices sur l'ensemble des patients qui attendent leur entrée à l'hôpital et une meilleure gestion des facilités disponibles, ne sont pas non plus négligeables.D'où la nécessité de s'entendre sur les objectifs poursuivis afin d'éviter qu'un effort de rationalisation louable ne dégénère en affrontement dont tout le monde sortirait perdant.Il est important de retenir que, même si les services informatiques de classe C sont en apparence anodins, leurs applications ultimes ne le sont pas, et que les professionnels de la santé doivent prévoir la possibilité d'ingérence et la prévenir, à l'avantage du patient et de la qualité des soins.La classe B: Les systèmes cliniques ont proliféré de façon inégale.Leur apparition dans un milieu donné a surtout été le fait des intérêts et des nécessités locales et sectorielles.Ainsi, les laboratoires cliniques ont été parmi les premiers à ressentir la nécessité d'automatiser la gestion des échantillons et des rapports, en raison surtout du grand volume d'unités à traiter.II faut par contre retenir le fait qu'une plus grande efficacité dans l'acheminement des rapports ne veut pas nécessairement dire une utilisation plus rationnelle des services disponibles.C'est là la différence entre efficacité et efficience, cette dernière considérant globalement l'efficacité de la production aussi bien que sa pertinence en regard du but ultime poursuivi, fut-il diagnostique ou thérapeutique.Certaines disciplines, à cause de leur caractère plus proche des mathématiques et de la physique, telles médecine nucléaire et radiothérapie, ont eu d'emblée des affinités naturelles envers les services informatiques.Le traitement mathématique des fonctions (ferro- cinétique) et des images est parfois très spectaculaire.On a vu cependant des systèmes très dispendieux en développement et en maintien qui ont achoppé au stade de l'implantation pratique, du seul fait que la portée clinique du traitement mathématique était négligeable.Dans un hôpital canadien, un système informatisé d'enregistrement et de traitement des données hémodynamiques a ainsi été L'UNION MÉDICALE DU CANADA bles, bls NT dé, ation Onte.first tenir ny ] p long es vent Ente | fa: Mes icon in fait Io ue rejeté par l'hémodynamicien, ce dernier préférant de toute façon traiter manuellement ses données, ayant peut-être raison de croire qu'il avait un meilleur contrôle sur la qualité des informations en les déroulant manuellement qu'en faisant confiance à la machine.Par conséquent, la psychologie de l\u2019utilisateur entre en ligne de compte et il n'est pas évident à priori que la possibilité d'informatiser soit une garantie de l'utilité d'informatiser.D'autres systèmes cliniques sont aussi apparus.En pharmacie, le registre des médicaments de l'hôpital peut être informatisé et un dossier-patient peut être constitué.Ce système peut servir de base à une phamacovigilance plus ou moins sophistiquée qui tient compte d'abord des risques d'interaction médicamenteuse mais aussi des erreurs de posologie, de même que des interactions médica- ments-maladies.Ainsi, par exemple, les allergies peuvent être enregistrées et un avertissement automatique peut être programmé.Une telle application devient d\u2019autant plus intéressante que les activités de clinique externe deviennent diversifiées et que le nombre de professionnels qui voient le même malade a tendance à augmenter, de sorte que le patient a tendance à être moins bien connu par l\u2019intervenant.En nursing, aux archives, on a aussi développé des applications qui permettent un meilleur contrôle des opérations ou un recouvrement plus rapide de l'information.Encore là, chaque secteur d'implantation doit faire l'objet d'une analyse détaillée qui ne tient pas seulement compte de la possibilité technique d'informatiser, mais encore et surtout de l'attitude du personnel impliqué au stade des opérations d'un tel système.Un usager mécontent, qui n\u2019a pas le choix, va se plier aux exigences d'un système, mais il risque d'introduire des données non fiables dont l'analyse sera totalement incorrecte, pour ne pas dire dans certains cas dangereuse.Tome 108 \u2014 Juin 1979 La classe A: Le système médical intégré n'est donc pas pour demain et il est même possible qu\u2019il ne voie jamais le jour.Cependant, il y a eu depuis quelques années une évolution à partir de systèmes de comptabilisation, en passant par les systèmes de gestion et de rapport cliniques, vers les systèmes dont le patient devient la préoccupation première: que ce soit à des fins d'optimalisa- tion des facilités disponibles, d'évaluation de l'efficacité et de l'efficience des services rendus, voire même à des fins d'évaluation des professionnels eux-mêmes et à leur éducation continue par le biais d\u2019un \u201cfeed-back\u201d sur leur rendement.lI faut se rappeler cependant que le degré de globalité va de pair avec le degré de complexité.Aussi que les données requises ont tendance a devenir de plus en plus proche de ce qui est le plus confidentiel: l'identité du patient et son diagnostic.Les bénéfices escomptés doivent toujours être rapportés aux risques impliqués.Snomed La Nomenclature médicale standard (NOMESTA), en anglais Standardized Nomenclature of Medicine (SNOMED) a été développée à l'Université de Sherbrooke grâce au soutien de l'American College of Pathology.Le docteur Roger Côté en a été le principal artisan.Mais ce n'est pas au Québec que ses principales applications ont vu le jour.Plusieurs sont déjà familiers avec la Classification internationale des maladies (ICD-9) et ne comprennent pas tellement ce que le terme nomenclature implique.En fait, une nomenclature représente un classement méthodique de l'ensemble des termes employés dans une discipline: les termes y sont organisés de façon logique, permettant des regroupements de concepts qui ne sont pas nécessairement définis à priori.Une classification est exactement, à l'inverse, un regroupement de plusieurs concepts (symptômes, signes, topologie, morphologie, etc.) sous une désignation unique (maladie, syndrome).Une classification a ses limites.Si l'univers taxonomique est stable, qu'il y a peu de nouvelles entités et de catégories d'ajoutées, une classification suffit à répondre aux besoins de communication d'une discipline.Il n'en est plus de même en médecine où l'univers taxonomique n'a jamais été aussi flottant, surtout depuis l'émergence des préoccupations en matière d'environnement et de santé; sans compter l'apparition occasionnelle de classifications entièrement nouvelles dans certaines dis- cilines comme la psychiatrie\u201d.Par conséquent, il faut reconnaître que le besoin d'une nomenclature standardisée ira grandissant, et qu'il faut donner aux initiateurs d'un tel projet le crédit d'avoir pressenti avec justesse sa nécessité.Qu'est- ce donc que NOMESTA?NOMESTA est une nomenclature multi-dimensionnelle complete des termes utilisés dans les disciplines de la Santé.Elle est d'emblée lisible par un ordinateur, comportant une structure logique dans sept dimensions différentes.Chaque dimension est modulaire et peut être reliée à n'importe quelle autre dimension à des fins de classification.Les sept modules sont: la topographie, la morphologie, la fonction, l'étiologie, la maladie, les procédures techniques et l'occupation.Les quatre premiers modules, mis bout-à-bout dans un ordre quelconque, permettent de constituer une catégorie nosologique complexe (maladie ou syndrome).Celle-ci constitue un cinquième module qui, avec les quatre premiers, représente un système intégré nomenclature - classification permettant de coder et de traiter tous les aspects d'un diagnostic, et du signe, au symptôme, au problème et à la maladie.La nomenclature des actions prises et des interventions de nature administrative diagnostique, thérapeutique et pré- * Voir l'article du docteur Hubert Wallot dans ce numéro.RENE SEE ventive constitue la sixième di mension.Enfin, l'axe occupation.récemment incorporé, permet de relier l'histoire du patient avec son travail.Deux applications de Nomesta Le docteur George Gantner, professeur de médecine légale à St-Louis, Missouri, utilise NOMES- TA plutôt que la Classification internationale parce que NOMESTA lui permet non seulement de coder de façon plus spécifique tous les aspects de ses cas, mais aussi de faire des recherches rétrospectives avec beaucoup plus de flexibilité.Le fait que la nomenclature soit hiérarchisée permet d'effectuer une recherche aussi large ou aussi étroite qu'il le désire.Par exemple, il peut spécifier une recherche de tous les cas impliquant le segment apical du poumon droit ou encore de tous les cas de poumon.Le potentiel inhérent à une telle capacité est énorme, autant sur le plan de la recherche sémiologique (pourcentage de tel symptôme dans telle pathologie) que sur le plan de toute recherche rétrospective qui requiert le moindrement de spécificité (p.e.: tous les cas de transplantation ayant présenté tel type de complication).Ces recherches nécessitent actuellement plusieurs passages à travers des tonnes de documents, manuellement, avec les limites que cela comporte autant du point de vue de la praticabilité que de la fiabilité.Le docteur David Rothwell, professeur de pathologie clinique à Milwaukee, utilise pour sa part la NOMESTA pour la révision de dossiers.La révision périodique des dossiers, que ce soit en rapport avec des critères médicaux, de nursing, de diététique ou de pharmacologie, devient de plus en plus répandue et exigeante.Elle mobilise un personnel spécialisé dans des tâches fastidieuses qui sont de véritables \u2018\u2018chronophages\u2019\u2019.La possibilité de définir une série de procédures à priori comme souhaitables ou exigibles dans divers types de diagnostics ou de pro- 742 blèmes, et de faire le recouvrement des dossiers problèmes par l'intermédiaire de NOMESTA, apparaît à ses yeux comme une solution inespérée.L'objectif intermédiaire d'effectuer une évaluation périodique des dossiers peut dorénavant être assujetti à l'objectif ultime d'améliorer la qualité de soins prodigués.Et la confidentialité?Depuis plusieurs années déjà, ACASIS a ouvert le dossier de la confidentialité par la création d'un comité interdisciplinaire ad hoc.Les questions fondamentales soulevées par la seule existence de banques de données contenant des informations très condifentiel- les et qui, si elles deviennent accessibles, sont susceptibles de causer un tort considérable si on en fait un usage non-éthique, sont très inquiétantes.Pourtant, de telles banques existent déjà.Ainsi les compagnies d'assurances ont recours à des services centralisés pour vérifier et comparer les assertions des clients d'une compagnie à l'autre.Dans ce cas précis, c'est l'interprétation de la clause de divulgation signée par le requérant au moment de son application pour une police qui sert de \u2018\u2019couverture\u201d à une telle pratique.Voici quelques-unes des questions fondamentales qui demeurent encore irrésolues.Qui doit être réputé propriétaire des données regroupées dans une banque?Le client-patient a-t-il un droit de regard sur le contenu de son dossier informatisé?L'usage de ces données doit-il être restreint de façon stricte aux objectifs déclarés initialement lors de leur collecte?Devrait-on déclarer obligatoirement à tous les individus impliqués dans la banque toute forme d'utilisation qui pourrait être jugée (et par qui?) différente quant à ses objectifs initialement déclarés lors de sa constitution?Qui a droit d'accès aux données?Et dans le cas du gouvernement et de ses ministères, qui devrait contrôler l'usage interne que l'on fait de ces données?Devrait-il y avoir un vérificateur général ou un ombudsman des banques de données?Quel genre de recours le citoyen devrait-il avoir en cas de mauvais usage ou de préjudice personnel lié à un usage marginal?.Il y a là de quoi faire travailler professionnels de la santé et juristes pendant plusieurs mois!.Quoi qu'il en soit ,et étant donné que plusieurs banques de données sont déjà constituées et en usage, l'ACASIS, à l'anglo- saxonne, n'a pas attendu que toutes ces questions aient trouvé réponse avant de plonger dans une tentative de définition de règles d'usage.Nous reproduisons dans ce numéro une traduction d'un document produit par l'ACASIS cette année et sur lequel il vous sera possible de greffer vos préoccupations et à partir duquel vous êtes invités à réagir dans la rubrique: Correspondance de l'Union Médicale du Canada.Principes devant régir la confidentialité et la sécurité: page 744.L'UNION MÉDICALE DU CANADA } Hôtel-Dieu de Québec Les médecins suivants ont été admis au sein du Conseil des médecins et dentistes: Marie La- rochelle - Béland (radiothérapie); Anne-Marie Mathieu (ophtalmologie); Yves Morin (méd.interne et cardiologie); Jacques Samson (anesthésie); René Therrien (méd.générale); Sarto Veilleux (méd.générale).F.M.S.Q.Conseil d'administration de la F.M.S.Q.1979-80: Paul Desjardins, président; Jean-Marie Albert, 1er vice - président; Gilles Poulain, 2ème vice-président; Réal Lemieux, secrétaire; Leslie Kovacs, trésorier; Paul Bettez et Denis Bour- beau, conseillers.Association des chirurgiens généraux du Québec L'exécutif de l'Association est composé des docteurs Jacques Côté, président; Claude L.Fortin et Nelson Nadeau, 1er et 2ème vice-présidents; Denis Bernard, secrétaire et Jean-Paul Thibault, trésorier.Tome 108 \u2014 Juin 1979 Sinem AGENT ANTIPARKINSONIEN Parmi les réactions défavorables les plus courantes de SINEMET*, on signale des mouvements involontaires anormaux et, moins fréquemment, des changements d'humeur.Ces effets secondaires peuvent habituellement être diminués en réduisant la posologie.INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimé- tique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l\u2019administration de ces derniers deux semaines avant d\u2019entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant I'administration de SINEMET* et étre administrée selon une posologie qui correspond a 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre-indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d\u2019'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'ulcère gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l\u2019on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déja souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.Glaucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intra- oculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de |'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l\u2019occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l\u2019objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.|| peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psycho- actifs: Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie orale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux! ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle, variations diurnes, oscillations indépendantes ous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, rises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques, idéation paranoide, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanie.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n\u2019est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, \u2018nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*; élévation du taux d'urée sanguine des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de l'hémoglobine et de l'hématocrite: élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l\u2019administration de SINEMET* et de la iévodopa seule.Lanémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen de SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu\u2019il s\u2019agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa: on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce de traitement chez les malades n'ayant pas déjà reçu de la lévodopa.Au début, administrer % comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant déjà reçu de la lévodopa.interrompre l'administration de la levodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévo- dopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.Il renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.PAAB *®Marque déposée SNM-9-475-JA-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL H9R 4P8 & 743 Inhalateur buccal Vanceril (Inhalateur de dipropionate de béclométhasone) CLASSE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Corticostéroide en aérosol pour le traitement de l'asthme.indications Traitement de l'asthme justiciable d'une corticothérapie.1.Chez les asthmatiques qui ne répondent pas de façon satisfaisante au traitement classique.2.Chez les asthmatiques devenus dépendants des stéroïdes où il est souhaitable de diminuer la quantité de stéroides administrés par voie générale.Contre-Indications 1.Etat de mal asthmatique ou en présence de bronchiectasie modérée ou ave, .Tuberculose pulmonaire active ou latente non traitée.3, Infections fongiques, bactériennes ou virales non tranées de l'appareil respiratoire.4.Chez les enfants de moins de 6 ans.Mises en garde 1.Les glucocorticoides peuvent voiler certains signes d'infection et de nouvelles infections peuvent survenir en cours d'emploi.2.\u201cLE DÉVELOPPEMENT D\u2018UNE CANDIDIASE PHARYNGÉE ET LARYNGEE EST A REDOUTER CAR ON N\u2019EN CONNAÎT PAS LE DEGRÉ DE PÉNÉTRATION DANS LES VOIES RESPIRATOIRES.SI UNE CANDIDIASE APPARAÎT, ON DOIT ARRÊTER LE TRAITEMENT AVEC VANCERIL ET PRESCRIRE DES MESURES THÉRAPEUTIQUES APPROPRIÉES\u201d 3.Chez les malades auparavant traités avec de fortes doses de stéroides par voie générale, le passage à VANCERIL peut causer des symptômes de sevrage: fatigue, malaises et dépression.Dans les cas graves, une insuffisance surrénale peut survenir et nécessiter la reprise temporaire des stéroïdes par voie générale.4.La sécurité thérapeutique de VANCERIL en période de grossesse n\u2019a pas été établie.Si on l'emploie, on doit juger des avantages attendus par rapport aux risques éventuels pour le foetus, en particulier pendant les trois premiers mois de grossesse.Précautions 1.Le passage d'un malade d'une medication stéroide par voie générale a I'inhalateur Vanceril doit se faire de façon très gradueile et sous étroite surveillance du médecin.On doit suivre les directives portées à la rubrique Posologie et mode d'emploi.2.Une diminution de la résistance à l'infection localisée, pendant la corticothérapie, a été signalée.3.Au cours de traitement à longue échéance, on doit procéder périodiquement à une évaluation de la fonction hypophysosurrénale et de l'état hématologique.4, Les agents de propulsion au fluorocarbone peuvent être dangereux si l\u2019on en fait un abus délibéré.L'inhalation de concentrations élevées de vapeurs en aérosol à provoqué des effets cardio-vasculaires toxiques et même la mort, en particulier en cas d'hypoxie.Toutefois, les expériences ont confirmé la sécurité relative des aérosols quand ils sont employés convenablement et avec une ventilation suffisante.5.Il est essentiel de prévenir les malades que l'inhalateur Vanceril est une médication préventive que l\u2019on doit prendre à intervalles réguliers, et non pas pendant la crise d'asthme.6.L'effet des corticostéroides se trouve accentué chez les malades souffrant d\u2018hypothyroïdisme et chez ceux atteint de cirrhose.7.On doit user avec prudence de l'acide acétylsalicylique conjointement avec les corticostéroïdes en cas d\u2019hypoprothrombinémie.8.Les malades doivent aviser leurs médecins subséquents de l'emploi précédent de corticostéroïdes.Réactions anormales Aucun effet secondaire majeur attribuable à l'emploi de l'inhalateur Vanceril aux doses recommandées n\u2019a été signalé.Aucun effet général significatif n\u2019a été observé quand la dose quotidienne était inférieure à 1 mg (vingt inhalations).Au-dessus de cette dose, une diminution du cortisol plasmatique, indiquant une suppression de la fonction cortico-surrénate, peut survenir.Les doses thérapeutiques peuvent provoquer l'apparition du Candida albicans dans la bouche et la gorge.Chez certains malades, on a observé l'apparition d\u2019un enrouement ou d'une irritation pharyngée qui a parfois nécessité l'arrêt du traitement.Le remplacement de stèrdides par voie générale par l'inhalateur Vanceril peut parfois dévoiler des symptômes d'allergie auparavant éliminés par le médicament par voie générale.Des états tels qu\u2019une rhinite allergique et un eczéma peuvent donc se manifester pendant le traitement avec Vanceril, après l\u2018arrêt des corticostéroïdes par voie générale et on doit les traiter comme il convient.Symptômes et traitement du surdosage Le surdosage peut causer des effets stéroïdiques généraux qui se manifestent par des symptômes d'hypercorticisme et/ou de suppression de la fonction surrénale.Une diminution de la dose abolira certains de ces effets quand ils sont dus à une posologie excessive.La suppression de la fonction surrénale doit faire l\u2019objet d'un traitement symptomatique.Posologie et mode d'emploi Les doses optimales varient, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 1 mg de dipropionate de béclométhasone (20 inhalations), et l\u2019on ne doit pas Commencer le traitement avant d'avoir enrayé la crise grave à l'aide de corticostéroïdes par voie générale.lultes: Deux inhalations (50 jg chacune) trois à quatre fois par jour constituent la posologie d'entretien usuelle.Dans les cas graves, il est à conseiller d'enrayer les symptômes à l'aide de corticostéroïdes par voie générale avant de commencer le traitement avec l\u2019inhalateur de dipropionate de béclométhasone.Enfants: On ne dispose pas d'une information suffisante pour garantir la sécurité thérapeutique du médicament avant l\u2019âge de 6 ans.Pour les enfants de plus de 6 ans, une inhalation (50 ug) jusqu\u2018a quatre fois par jour.LA DOSE QUOTIDIENNE MAXIMALE NE DOIT PAS DÉFASSER 20 INHALATIONS POUR LES ADULTES ET 10 INHALATIONS POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 12 ANS.Etant donné que l'effet de Vanceril dépend de la régularité de son emploi et d'une bonne technique d'inhalation, on doit instruire les malades de prendre des inhalations à intervalles réguliers.On doit aussi leur montrer la bonne méthode: expirer complètement, serrer les lèvres autour de l\u2019embout buccal et actionner l\u2018aérosol au cours de la période suivante d'inspiration.En présence d\u2019une hypersécrétion de mucus, d\u2019attaques graves d'asthme, d'infections ou de fortes concentrations atmosphériques des antigènes en cause, le médicament peut ne pas réussir à atteindre les bronchioles.Par conséquent, si un effet ne se manifeste pas après 7 jours, on devra prescrire un traitement approprié, y compris un bref traitement avec des corticostéroïdes par voie générale, avant de recommencer l\u2018emploi de l'inhalateur conjointement avec un broncho-dilatateur en aérosol.Les malades préalablement traités pendant de longues périodes à l'aide de corticostéroïdes par voie générale doivent faire l\u2019objet d\u2019une attention particulière au moment du passage à la béclométhasone.Au début, Vanceril et le stéroïde par voie générale seront administrés conjointement pendant 10 à 14 jours, suivis d'un retrait graduel du stéroïde par voie générale.La diminution posologique doit équivaloir à 1 mg par période de TO à 14 jours si l\u2019on ne peut procéder à une surveillance médicale étroite et continuelle.Il peut être possible de retirer le corticostéroïde par voie générale plus rapidement si la posologie initiale était de 7,5 mg par jour de prednisone (ou l\u2018équivalent} ou moins, ou encore si le malade est continuellement sous étroite surveillance médicale.Il se peut que certains malades ne puissent cesser complètement l\u2019emploi de corticostéroïdes par voie générale.En pareil cas, ils continueront de prendre une dose minimale d'entretien en plus des inhalations de Vanceril Présentation Linhalateur Vanceril est un aérosol-doseur, dispensant 50 ug par inhalation.Chaque cartouche fournit 200 inhalations dosées.Pour une documentation complète, veuillez consulter le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou vous adresser à Schering Canada Inc.Pointe Claire, Québec H9R 184 MEMBRE *Marque déposée SCHERING 744 Coach Acasis Principes devant régir la confidentialité et la sécurité des dossiers-santé informatisés Les dossiers-santé informatisés d'une institution devraient au minimum être assujettis aux mêmes protocoles de confidentialité et de sécurité que ceux qui s'appliquent aux dossiers écrits de la même institution.Les dossiers-santé informatisés ne devront être obtenus, conservés et utilisés que par des moyens légaux et éthiques.Le public devrait pouvoir s'informer de l'existence, du but poursuivi et du type d'information contenue dans les dossiers- santé informatisés.La raison-d'être de tout système de dossiers-santé informatisés devrait être définie et ses modalités d'opération devraient s'y conformer à moins que cette raison d'être ne soit formellement amendée.Sauf dans les cas où l'exigent le besoin de soins directs au patient ou la législation, on devrait minimiser l'utilisation d'identificateurs personnels des cas individuels dans le système.Les politiques et législations qui s'appliquent pour les dossiers écrits quant à l'accès par l'individu à son propre dossier devraient aussi s'appliquer aux dos- siers-santé informatisés.On devra prévoir des mécanismes permettant à l'individu de valider l'information recueillie à son sujet dans la mesure où cela est compatible avec des soins responsables au patient.7.Les informations recueillies à partir des dossiers-santé informatisés qui sont utilisées ou retenues à des fins autres que le soin direct du patient devraient être assujetties aux principes suivants: 8.Les facilités qui servent à traiter et à conserver les dossiers- santé informatisés devraient être régulièrement inspectées et révisées par des experts indépendants afin de s'assurer de leurs garanties de sécurité physique et \u201csystémique\u201d.9.Les individus responsables du traitement et de la conservation des dossiers-santé informatisés devront; a.s'assurer que des garanties physiques et \u2018\u2018systémiques\u201d\u2019, de même que des politiques et procédures écrites, sont en place de façon à protéger ces dossiers, et b.favoriser une mise-a-jour et une vérification périodiques de ces dossiers qui soit cohérente avec les exigences applicables au type d'information et au genre d'utilisation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 \u2014 AW M s à nor Nos confrères dans la cité Nécrologie Jean Rochon doyen à Laval Le 13 février dernier, le Conseil de l'Université Laval procédait à la nomination du docteur Jean Rochon au poste de doyen de la Faculté de médecine.Il suc- céde au docteur Yves Morin dont le mandat prenait fin.Directeur du Département de médecine sociale et préventive depuis 1971, il a contribué a mettre sur pied le Département de santé communautaire du CHUL, dont il est directeur depuis 1973.Actuel vice- président du Conseil de la recherche en Santé du Québec, il a aussi été président du Comité de revision sur le Programme national de recherche et de développement en matière de santé.L'équipe de rédaction de l'Union Médicale du Canada souhaite au docteur Ro- chon un fructueux mandat.Bernard Belleau et Armand Frappier honorés par la Société Royale.Professeur de chimie à l\u2019Université McGill et ancien diplômé de l'Université de Montréal, le docteur Belleau est le premier lauréat de la médaille McLaughlin, qui lui a été décernée en récompense de sa recherche éminente dans diverses disciplines de la médecine.Le docteur Armand Frap- pier a mérité la médaille Thomas W.Eadie en reconnaissance de son grand rôle dans l'amélioration de la santé et du bien-être des Canadiens et de l'humanité.Doctorat honorifique de McGill à Jacques Genest.Lors de sa collation des grades du printemps, l'Université McGill décernera plusieurs doctorats honorifiques dont un doctorat ès sciences honoris causa au docteur Jacques Genest.Lors de la même cérémonie, le docteur Jessie Boyd Scriver, l'une des premières femmes docteur en médecine à Tome 108 \u2014 Juin 1979 BERTHO, Emile, de Tracadie, N.-B.diplômé de Paris 1953, certificat de chirurgie générale 1957 et de chirurgie thoracique 1960, décédé à Montréal le 1er avril 1979, à l'âge de 56 ans.BIRON, Lou:s, de Montebello, diplômé de l'Université de Montréal, ancien maire de Montebello, décédé à l'âge de 80 ans le 24 mars 1979.BUTAS, Nevra, diplômé de Roumanie 1945, membre du personnel de l'Hôpital Jean-Talon, décédé à Montréal le 9 avril 1979, à l'âge de 56 ans.FOURNIER, Flavien, de St-Pie de Bagot, diplômé de Montréal 1961, décédé le 16 avril 1979, à l'âge de 44 ans.GAUTHIER, Henri-E., de Woon- socket, Rhode Island, décédé récemment.GAUTHIER, Pierre-Emile, diplômé de Montréal 1941, certificat de pneumologie 1953, membre du personnel de l'Hôpital du Sacré- Coeur de Cartierville, professeur à l'Université de Montréal, décédé le 24 avril 1979, à l'âge de 63 ans.GERVAIS, Jean-Pierre, Major, de Medley, Alberta, diplômé de Montréal 1965, membre du personnel de l'hôpital CFB de Cold Lake, décédé le 13 mars 1979, à l\u2019âge de 39 ans.MARCHAND, Claude, diplômé de Laval 1959, professeur titulaire de pharmacologie à l'Université de Montréal, décédé subitement le 29 mars 1979, à Québec, à l'âge de 46 ans.PATENAUDE, Edgar, de Montréal, diplômé de Montréal 1924, décédé récemment.SAVAGE, Solange, de Montréal, diplômé de Montréal 1969, psychiatre, décédée le 5 juin 1979, à l'âge de 43 ans.McGill, se verra décerner le même honneur.Le professeur Richard George Barton Gilbert sera nommé professeur émérite d\u2019anesthésie.Depo-Medroi reflète votre confiance depuis 1957 Posologie et mode d'administration Voie intramusculaire: Affections allergiques (pollinose, asthme, rhinite, réaction médicamenteuse).80 à 120mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à 3 semaines.Affections dermatologiques de nature allergique .80a120mg Au besoin, répéter l\u2019injection dans un délai de 1a 3 semaines.Arthrite rhumatoide .40a120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 a5 semaines.Voie intra-articulaire\u2014Arthrite rhumatoide, ostéo-arthrite.La dose doit dépendre de la dimension de l'articulation et de la gravité de la pathologie.Au besoin, les injections peuvent être répétées à intervalles de une à cing semaines ou plus, selon le degré de soulagement obtenu avec la première injection.Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule).1110101100 00000 20 àa80 mg Articulation moyenne (coude, poignet).10a40 mg Petite articulation (métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) .\u2026 4a10mg Dans les bourses séreuses\u2014 Bursite sous- deltoide, bursite prérotulienne, bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les bourses.111111111000 4à30 mg Dans la plupart des cas aigus it n'est pas nécessaire de répéter l'injection.Dans la gaine tendineuse \u2014 Tendinite.téno-synovite _ __ .4à30mg Au sein des lésions \u2014 Aseptiser la région de la piqûre à l'aide d'un antiseptique approprié comme l'alcool à 70% et injecter 20 à 60 mg au sein de la lésion.Dans le cas de lésions étendues, il peut être nécessaire de répartir la dose (variant de 20 à 40 mg) et de faire des injections locales multiples.Avertissement: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas négliger d'aspirer avant d'injecter.Ne pas administrer superficiellement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaïne par voie intraveineuse ou intrarachidienne, et chez les sujets pouvant être allergiques à un anesthésique local.Les injections dans les articulations, les bourses séreuses et les gaines tendineuses sont contre-indiquées en présence d'infection aiguë.Effets secondaires - Des atrophies cutanées et sous-cutanées ont été associées à l'injection de corticoïdes.Monographie envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthyl- prednisolone a 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 mi; a 40 mg/ml, en fioles de 1, 2 et 5 ml; a 80 mg/ml, enfiolesde 1 et 5 ml.Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaine Présentation.Fioles de 1, 2 et 5 ml.Chaque mi renferme 40 mg d'acétate de méthylpredniso- lone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine.Références: 1.Miller, J (1971).Curr.Ther.Res., 73:188.2.Dubois, E.L.(mars 1958), Symposium: Newer Hydrocortisone Analogs\u2019.p.509.3.Bain.L.S.etcoll.(1967).Annals of Phys.Med., 9:49.4.Lewin, R.A.(1968).Brit.J Clin.Pract.22:203.741 MARQUE DÉPOSÉE: MEDROL MARQUE DE COMMERCE: DEPO CF 7365.3 MEMBRE PAAB LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO 745 Mycostatin (nystatin Creme Vaginale et Comprimés Oraux MYCOSTATIN EN CRÈME VAGINALE MYCOSTATIN EN COMPRIMÉS VAGINAUX Indications: Infections vaginales causées par les espèces de Candida (Monilia).Posologie: Crème: La posologie habituelie est de 4 g (100 000 unités) une ou deux fois par jour.Comprimés: La posologie habituelle est de 1 comprimé (100 000 unités) une ou deux fois par jour.Dans la plupart des cas deux semaines de traitement suffisent mais un traitement plus prolongé peut être nécessaire en certamns cas.L'administration doit être poursuivie pour 48 heures au moins après la guérison clinique afin d'empêcher la rechute.Des instructions pourla patiente sont incluses dans chaque emballage Présentation: Crème.Tubes de 120 g avec un applicateur conçu pour fournir une dose de 4 g.Chaque gramme contient 25 000 unités de nystatine dans un excipient de crème Comprimés: Paquets de 15 et de 30 comprimés avec applicateur.Chaque comprimé contient 100 000 unités de nystatine et 0,95 g de lactose TOUTES FORMES POSOLOGIQUES Indications: Prévention et traitement de l'infection causée par les espèces de Candida (Monilia) dans le canal intestinal et pour la protection contre la surcrois- sance de Candida durant le traitement au moyen d'antimicrobiens ou de corticostéroïdes.Posologie: La dose prophylactique et thérapeutique habituelle est de 1 comprimé (500 000 unités) trois fois par jour.L'administration doit être poursuivie pour au moins 48 heures après la guérison clinique afin d'empêcher la rechute Présentation: Flacons de 100 comprimés de 500 000 unités par comprimé.MYCOSTATIN EN COMPRIMÉS BUCCAUX Contre-Indication: Hypersensibilité à la nystatine Précaution: L'emploi de l'applicateur vaginal peut ne pas être à conseiller durant la grossesse Effets Nocif: Le Mycostatin est virtuellement non-sen- sibilisant et non-toxique et est bien toléré même avec l'administration prolongée.Des doses buccales élevées peuvent causer la diarrhée et le malaise gastro-intestinal.Si l'irritation ou l'hypersensibilité survient durant l'emploi intravaginal ou topique, cesser le médicament.Monographie du produit disponible aux médecins et pharmaciens sur demande.Références: 1.Knight AG: Diagnosing and treating candidiasis.Mod Med Aust 20:15-18, December 1977.2.Clayton YM: Antifungal drugs in current use: a review.Proc R Soc Med 70:15-17, 1977.3.Miles MR, Olsen L, Rogers A: Recurrent vaginal candidiasis: importance of an intestinal reservoir.JAMA 238:1836-1837, 1977.4.Data on file, Squibb Institute for Medical Research.5.Davis ME, Fugo NW: Drugs in obstetrics and gynecology, in Modell W (ed): Drugs of Choice, 1970-1971.St.Louis, Mosby, 1970, p 630.@ SQUIBB Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable {army Memonr E.R SQUIBB & SONS LTD PAAB (C8) =] dass COTE DE LIESSE, CCPP 746 Nouvelle Scientifique A.A.Nouvelles pharmaceutiques Nutrition et maladie cardiovasculaire Invité récemment à prononcer une conférence à l'Université de Montréal, le docteur Robert E.Olson a importé dans nos murs une problématique importante.C'est suite à un témoignage devant la commission sénatoriale américaine sur la nutrition et les besoins humains que le docteur Olson a fait surface dans l'opinion publique.L'essence de son argumentation: corrélation, fut-elle épidé- miologique, n'est pas preuve de causalité.Ainsi, toute la controverse autour du cholestérol dans la diète a amené certains scientifiques à recommander que le cholestérol moyen de toute la population nord-américaine soit à tout prix abaissé, puisqu'il existe une corrélation entre cholestérolémie et athérosclérose.Il faut d'abord dire que cette corrélation n'est pas stable dans toutes les populations étudiées quoiqu'indiscutable chez les sujets atteints d'hypercholes- térolémie familiale.|| faut dire ensuite que le fait de réduire la cholestérolémie ne semble pas altérer de façon significative le risque coronarien.Avant de se lancer à fonds de train dans une croisade contre la sorcière cholestérol, il y aurait peut-être lieu de réfléchir sur certains postulats de base régissant les modèles utilisés en épidémiologie.Ce n'est que tout récemment, en effet, que les épidémiologistes commencent à sortir de l'ornière simpliste des corrélation à deux variables pour adopter un traitement mathématique plus complexe mais plus adéquat : la matrice des corrélations multiples.Le danger des corrélations à deux variables réside dans le fait que l'expérimentateur prend des vessies pour des lanternes et s'imagine que l'univers de la causalité linéaire (une cause, un effet) est nécessaire et suffisant pour expliquer une maladie aussi complexe que la maladie cardiovascu- laire.La réalité est toute autre et n'importe quel clinicien d'expérience vous le dira.L'histoire familiale, le climat de travail, le type Cancer métastatique de la prostate Un ester de moutarde azotée de l'estradiol, l'estramustine, vient d'être approuvé pour le traitement des adénocarcinomes mé- tastiques de la prostate (stade D) réfractaires à |'oestrogénothéra- pie.L'\u201cEmcyt\u201d\u2018\u201d se fixerait sur les récepteurs oestrogéniques du tissu-cible, et la moutarde azotée serait libérée localement, maximisant l\u2019action locale et minimisant l'action systémique.Cette stratégie biochemorphologique est analogue a ce que l'on retrouve dans les produits radio-pharmaceu- tiques, où le traceur radioactif suit sa molécule porteuse, permettant d'atteindre un ratio cible/non-cible intéressant.Pour plus d'information, veuillez vous adresser directement à la maison Hoffman-Laro- che Limitée, Vaudreuil, J7V 6B3.L\u2019ACIM: $150,000 à la recherche en gériatrie La Fondation canadienne pour l'avancement de la pharmacologie clinique, une fondation de l'Association canadienne de l'industrie du médicament, annonce qu'elle vient d'accorder des subventions d'un montant total de $150,000 à la faculté de médecine du Manitoba, dans le but d'encourager un programme de formation et de recherche en pharmacologie clinique gériatrique.de personnalité, le climat social .et le cholestérol font partie d'un univers multidimensionnel où un faisceau concordant de causalités partielles est responsable de l'apparition de la maladie, et non pas une seule d'entre elles, isolée de son contexte.Ces modèles mathématiques datent déjà de quelque cent ans, mais ce n'est qu'au- jourd'hui que l'on commence à penser en terme de multicolinéa- rité .ce que le clinicien fait intuitivement depuis toujours, comme chacun sait, monsieur Jourdain le premier.L'UNION MÉDICALE DU CANADA J 7 5 \u2018 By SUV votre ez rme et votre ligne mangez bien dormez bien faites de l\u2019exercice, et\u2026 le XXL ST pa Pe filtrée naturellement\u2019 CAPSULES ORNADE-A.E\u2019 SPANSULE° FORMULE ANTIALLERGIQUE Antihistaminique et décongestionnant oral Sans ordonnance ACTION: Chaque capsule \u2018Ornade-A.F.Spansule® renferme 12 mg de maléate de chlorphéniramine et 75 mg de chlorhydrate de phénylpropanoiamine.Ces capsules sont conçues de telle sorte qu'une dose thérapeutique est rapidement libérée tandis que le restant de la médication, soumis à une désagrégation graduelle et ininterrompue, maintient l'effet pendant 10 à 12 heures.L'association des principes actifs, un décongestionnant et un antihistaminique, assure le soulagement des affections des voies respiratoires supérieures tout en apaisant les éternuements, l'écoulement nasal, le larmoiement et autres symptômes qui accompagnent fréquemment la congestion nasale.INDICATIONS: Soulagement symptomatique rapide et prolongé de la congestion des voies aériennes supérieures et de l'hypersécrétion associées aux troubles suivants: rhume banal, sinusites aiguës et chroniques, influenza, rhinite vasomotrice et rhinite allergique (fièvre des foins).CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à l'un des composants, traitement conjoint aux IMAO, enfants de moins de 12 ans.PRÉCAUTIONS: Prescrire avec circonspection chez les personnes âgées et en présence d'hypertension, d'hyperthyroidie, de diabète ou de coronaropathie.On avertira le malade que la somnolence peut se produire, au quel cas il ne devra pas conduire de voiture ni faire fonctionner de machines.Comme pour tout médicament, \u2018Ornade-A.F.\u2019 n'est pas conseillé au cours du premier trimestre de la grossesse à moins que le médecin ne considère son emploi comme nécessaire au bien-être de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: La somnolence, la sécheresse excessive de la bouche, la nervosité ou l'insomnie peuvent se produire en de rares cas, mais ces manifestations sont généralement bénignes et transitoires.Les autres effets secondaires possibles, dus à chacun des principes actifs, sont: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée ou constipation, douleur abdominale, étourdissements, asthénie, céphalées, troubles de la vision, irritabilité, tachycardie et éruptions cutanées.SURDOSAGE: Symptômes: on peut observer la sécheresse de la bouche, la soif, les troubles de l'accommodation, la fièvre, l'accélération du pouls et du rythme respiratoire.Le surdosage d'antihistaminiques peut entraîner à la fois l'excitabilité et la dépression du système nerveux central.Une irritation cérébrale prononcée, se manifestant dans des contractions musculaires avec possibilité de convulsions, peut être suivie d'un état de stupeur profond.Traitement: Lavages d'estomac répétés.La dépression respiratoire doit être traitée d'urgence à l'aide d'oxygène et de stimulants.En cas d'agitation marquée, on pourra utiliser des barbituriques à faible durée d'action ou de l'hydrate de chloral.Autrement, ne pas administrer de sédatifs.L'hyperthermie peut être traitée par les mesures habituelles de refroidissement corporel.Administrer des doses massives de liquides par voie orale ou, si nécessaire, par voie intraveineuse.L'histamine est sans valeur dans le traitement de l'intoxication par les antihistaminiques; elle peut même être dangereuse.La médication sous forme de capsules \u2018Spansule\u2019 étant en majeure partie enrobée pour une désagrégation graduelle, les mesures visant à soutenir le sujet et à renverser les effets du médicament ingéré devront être poursuivies aussi longtemps que les symptômes de l'intoxication persistent.Les purgatifs salins sont utiles pour activer l'évacuation des granules n'ayant pas encore libéré leur médication.ADMINISTRATION ET POSOLOGIE: Adultes et enfants de plus de 12 ans: 1 capsule toutes les 12 heures pour soulager toute la journée et toute la nuit.Lorsqu'on les prend au coucher, les capsules 'Ornade-A.F.Spansule soulagent le malade toute la nuit et lui permettent de se réveiller les voies nasales dégagées.N.B.S'en tenir à la dose recommandée.Usage prolongé sur avis médical seulement.PRÉSENTATION: Capsules à embout conique orange contenant des granules rouges, blancs et gris.En flacons de 100, en boîtes de 12 et de 30.Monogramme: SKF N31 DIN: 364738 747 I A bi + Congrès à venir Septembre 5 au 9 B e * Neosporin solution oto-ophtalmique et onguent indications: solution oto-ophtalmique: Prophylaxie et traitement des infections oculaires.Onguent: intections oculaires externes dues à des germes sensibles.Contre-indications: Hypersensibihté à l\u2019un quelconque des composants du produit.XVe Congres international de thérapeutique, Bruxelles Inf.: Secrétariat du Congrès Service de Cardiologie Hôpital Universitaire St-Pierre, rue Haute, 322 1000 Bruxelles, Belgique THÉRAPEUTIQUE Septembre 7-8 Huitième Congrès de la European Society of Neuroradiology, Strasbourg.Inf.: Prof.A.Wackenheim Service de Neuroradiologie C.H.U.Strasbourg, France NEURORADIOLOGIE Hl 3 3 Hl 3 + + 8 iH i se Septembre 7-8-9 Symposium national sur la sexualité de l\u2019enfant, Montréal.Inf.: Département de sexologie UQAM C.P.8888, Succ.\u201cA\u201d, Montréal Tél.: 282-4679 SEXOLOGIE Septembre 17, 18 et 19 42ième Congrès Français de Médecine, Hôpital de Bavière, Liège, Belgique.Inf.: Secrétariat général du congrès Hôpital de Bavière B 4020 Liège, Belgique MÉDECINE GÉNÉRALE Septembre 20, 21 et 22 XXème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française, Bordeaux, France.Inf.: Secrétariat Colloque Lab.de Physique Nucléaire et Radiobiologie Université de Bordeaux II, Zone Nord 146, rue Léo-Saignat, 37076 Bordeaux MÉDECINE NUCLÉAIRE Précauti Comme avec les autres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures appropriees doivent être appliquées.Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employée en application sous-conjonctivale ou intraoculaire, ny pour l'irrigation des trajets fistuleux à proximité de l'œil ou de l'orbite Posologie: solution oto-ophtaimique: On suggère 1 ou 2 gouttes dans l'œil affecté 2 à 4 fois par jour, ou plus souvent au besoin.Ong t: Appliquer 2 à 5 fois par jour sur la région affectée.Présentation: solution oto-ophtalmique: Composition par ml: sulfate de polymyxine B.5 000 unités, sulfate de néomycine, 2,5 mg; gramicidine, 0,025 mg.En flacons plastiques de 10 mi avec stilligoutte.Onguent: Composition, par gramme: sulfate de polymyxine B, 5 000 unités: bacitracine zinc, 400 unités: sulfate de néomycine, 5 mg, dans un excipient de pétro- léine à bas point de fusion.En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique).\u201cCortisporin\u2019 Indications: suspension ophtalmique: Traitement des infections et de l'inflammation ophtalmiques: conjonctivite bactérienne non purulente, allergique, printanière et phlyc- ténulaire; épisclérite et blépharite non suppurées, kératite interstitielle, sclérosante, postopératoire ou de l'acné rosacée; brûlures chimiques et thermiques de la cornée Onguent: Inflammation du secteur antérieur de l'œil.y compris les infections bactériennes dues à des germes sensibles.Aussi, pour le traitement des affections allergiques et des brûlures chimiques et thermiques de la cornée.Contre-indications: Ce médicament est contre-indiqué dans les conjonctivites et les blépharites suppurées aiguès, les lésions tuberculeuses, fongiques ou virales de l'œit, y compris la kératite arborescente et les affections intéressant le segment postérieur de l\u2018œil.Ce produit est contre- indiqué chez les sujets ayant déjà manifesté une hypersensibilité à l'un quelconque de ses composants.Précautions: L'emploi ophtalmique prolongé de la stéroi- dothérapie en application locale peut causer chez certains sujets une élévation de la tension intraoculaire.Dans ies maladies où il y a amincissement de la cornée.on a signalé des cas de perforation au cours de l'emploi de topiques stéroidiques.Comme avec toute préparation antibiotique, l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sens:- bles, y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Surdosage, traitement: Symptomatique.Posologie: suspension ophtalmique: 1 ou 2 gouttes dans l'œil toutes les 3 ou 4 heures; au besoin, plus souvent dans les cas aigus.Onguent: Appliquer une très mince couche 2 à 4 fois par jour.Dans les affections chroniques de l'œil, I'arrét du traitement doit se faire graduellement en réduisant progressivement la fréquence des applications pour atteindre éventuellement une seule application par semaine.Présentation: suspension ophtalmique: Composition de la suspension stérile, par ml: sulfate de potymyxine B, 10 000 unités; sultate de néomycine, 5 mg, hydrocortisone, 10 mg (1%).En flacons plastiques de 7 ml avec stilligoutte.Onguent: Composition, par gramme: sulfate de polymyxine B, 5 000 unités; bacitracine zinc, 400 unités: sulfate de néomycine, 5 mg; hydrocortisone, 10 mg, dans un excipient de pétroléine à bas point de fusion.En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique) Renseignements posologiques supplémentaires disporu- bles sur demande.Division médicale Calmic Burroughs Weticome Ltd.LaSalle, Qué.: PAAD °Nam déposé C-8003 L'UNION MÉDICALE DU CANADA | i Û nr 7 7 4.y 7 # .E , / A 7 i # 4 Hig É 7 JS rs N f PA 0 % A) êt Ne 7 Æ Yai, 7 2 LUN 7 Yep 4 , À 2) ge x % jes gq Yi Row Ir.A ; _ ge i 7 i 3 i a 7 sy À Na Ly oo Æ 4 a = = Wstign 4 SE * de lita 2 x - i Pd 27 2 7 unis _ Ein.i A aur _ Se 7 A 4 7 7 a 7 7 A .7 .bh A ) A À, 4 A 7 \u2019 7 \".2 su 2 À 7 7 aNeo = en) Oe » soluti n ot bi) ph Si stérile Poly 3 ine B .Néomy( Thea idine) Une formule Tu Eu, double TTR - 60 kD ee dr Aka 0 à Mrpe Pores aye 13 ep, e (or tr ne sett ng ges sin I a] =.Ay orge 4x2 G5 elf fle 3 yr ice : LL 5 14 a off 0.7, A 5 is i: OSPURIN Ca \u201d 2 act) cts TU Ne el Ga tiqu = ® = gis eux et des oo - Orel EJ # éra jules et RTE externe: qu INÉOSPORIN: ormule\u201dTo ique pag bou une pg] et une douleur a sd rey | a es ra y LC 4 his 20 3 34 #36 olan > Ne yCin ne } : @ Hydrgcor 11 13m GH Ë a xIn Né A 7 Il Yi (ar x etn i eomycine I jques (Polymyxine B Hydrocortisone @)CALMIC Nom déposé fi} SRE ERT EN fr RG, GET RATE RTS TOO STATE ni Run cg hii pa air +53 A | SP .eX des | Fa nnonceurs Association des médecins de Hoffmann-La Roche Ltée langue française du Canada (Librium) oe, 602-603 738-739 (Dalmane) coor 650-651 Averst paboratoires 626-635-636-643 Laboratoires Nordic Inc.(n eral) ie 16-625- os (Maxeran) .coccommrennnn, 623-690 (Atromide-S) oor 734 (Norfemac) .663-664-665-666 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée Merck Sharp & Dohme Canada Ltée (Berotec) cocoons 604-605 (Sinemet) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rieerses 608-743 (Persantine) .645-646 (Aldomet) .717-718-719-720 (Catapres) 693-694-695-696 (Canesten) 713-714 Parke Davis (Nous avons d'importantes Bureau Canadien des nouvelles.) re 652 Produits du Lait ; RS 658- 600-601 (Chloromycetin) 8-659 Calmic Ross Ltd., Laboratoires (Cortisporin) .c.occceeeiiinnn, 632-704 (Ensure) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026ess 728-729 (Neosporin/Cortisporin) .748-749 J Sandoz Canada Ltée Ciba (VISKEN) eee 675-676 (Apresoline) .Ae couv.et 628 Collège Royal des médecins Schering Canada Inc.et chirurgiens du Canada (Vanceril) es 620-744 {Avis examens) 697 Smith Kline & French Canada Ltée Dow Pharmaceuticals (Ornade-A.F.) es 730-747 (Nicorette) .ccooeenn.618-619-680 {Dyazide) \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 3e couv.et 750 Eau d'Evian 747 ER Squibb Ltd.T (Halog) coors 611 (Mycostatin) cocoon 649-746 C.E.Frosst (Kenacomb) errors 654 (Blocadren) 722-723-724 Syntex Ltée Geigy (Synalar) .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rereereeennnns 631 (Anafranil) rs 628-629 Upjohn, Compagnie du Canada Hoechst Pharmaceuticals (Motrin) «cocoon, 2e couv.et 599 (Topicort) .coceerveevennns 606-607-684 (Depo-Medrol) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 660-745 750 Dyazide® Abaisse la tension artérielle et conserve le potassium Avant de prescrire, veuillez consulter le CPS pour les renseignements generaux En voici un bref resume POSOLOGIE ADULTE: Hypertension \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par jour.apres les repas La dose peut ensuite etre augmentee ou reduite.seion les cas Si deux comprimes par jour, ou plus, sont necessaires.On les administrera en doses fractionnées Oedeme \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par jour.apres les repas.Apres retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas depasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension legere ou moderee chez les malades accusant de I'hypokaliemie et chez ceux pour qui la depletion potassique est tout particulierement dangereuse (digitahsés.par ex ) Les medecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokalieme chez l'hypertendu traité aux diuretiques du type tMazide seuis, mi Sur l'emploi des associations antikahuriques comme traitement systematique de l'hypertension Oedemes kes a l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique: oedeme produit par les steroides et oedeme 1diopathique.'Dyazide est precieux chez les oedemateux dont la reaction aux autres diuretiques est inadequate.CONTRE- INDICATIONS: Dysergie renale grave ou evolutive (notamment augmentation de l\u2019oligurie et de l'azotemie) ou accroissement de l'atteinte fonctionnelle hepatique.Hypersensibihte.Potassium ser- que élevé.Allaitement MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas ètre employes avec 'Dyazide' car I'hyperkaliemie peut en resulter.Ona signaie de | hyperkaliere ( >5.4 mEq/l) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans a 12% chez les personnes de 60 ans et plus \u2014 l'occurrence totale etant interieure a 8%.En de rares cas, on à observé conjointement des troubles cardiaques.Proceder a des dosages périodiques du potassium.surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance renale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkalemie se manifeste.cesser \"administration de 'Dyazide et le remplacer par une thiaz:de seule L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide qu avec les thiazides seules: toutefois, si elle se manifeste, elle peut entrainer une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des epreuves de laboratoire (azote uréique.electrolytes.par ex.) etun E.C.G.surtout chez les personnes agees.chez les diabetiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkahémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de 'Dyazide* || peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de 'Dyazide' pendant de longues périodes.Suivre de pres les cirrnotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasi- ques.Effectuer les épreuves de laboratoire necessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de \u2018Dyazide\u2019 peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomue.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.H arrive Qqu\u2019apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises a un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérene peut provoquer une diminution de la réserve atcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Hl est possible que l'administration de 'Dyazide\u2019 provoque une élévation des transaminases.Les thiazides peuvent diminuer la reaction artérielle à fa noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.Il peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel a la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène Voies digestives: xérostomie, anorexie, trritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament apres les repas, Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir Précautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies.céphalées, xanthopsie Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre.purpura.anaphylaxie, photophobie, eruptions cutanees.urticaire, périarténte noueuse.Réactions hématologiques: leucopenie, thrombocytopémie.agranulocytose, anémie aplastique Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'aicool, les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir \u2018\u2019Precautions\u201d\u2019).Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice.troubles transitoires de l'accommodation.PRÉSENTATION: Comprimés orange clair, sécables.monogrammes SK&F E93, en flacons de 100, 500.1.000 et 2.500 DIN 181528 Dyazide\u2019 25 mg d hydrochiorothiazide 50 mg de tnamtérene Le choix logique (ee) SK Smith Kline & French Canada Ltd Montréal, Québec H4M 2L6 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Darke lum P La St Hypertension?.pl US Fidélite au traitement?Hig hi yp Sy fy ig fig li ily TI RAT 10s ey Mi fim lig Sn Wa Phypokaliémie thiazidique?sy, ity lg \u201cUn gp, sd ¥ iy 5.4 ht ely in ifs Mie : Ms 8 y sue itl ie = or pT = 5 i) Hw et ifimme- à Cons Jian Lier Dans un récent article, ge DED Fi, ir ciat anc KCI Seog] » i 5 ES ad N sous Caen sea af sr 3 he ces Sk ; i 5 GS Ne AS wl ou py in El Slat v OS 4 g d\u2019hyds =F \"2 mw, A ÿ Ta ra (firth érielle pd je ti ll Mais Facto Hj a graduate Medig NADA Roy Bi Ce ) Swi nei: Ga ney EL i \u2014\u2014 RRR TEER TIRE ie Apresoline\u201d e complète la plupart d traitements antihypertensifs N X \\ 5 > ts et fait toute la différence dans les résultats \u2014 effets secondaires minimes RATIONAL > RECU LE OF ; ue 6 1010 \u20ac B.A ris QUEBEC ates] = CREER ER EEE PR EE lt LL Ltn aad eee te eee Lele Tete Se BR any & PE PES IE IE ED EEE PE RE EVE "]