L'union médicale du Canada, 1 août 1979, Août

[" crie His oli si OS GE NES fondée en 1872 VA ATL os 9 Ne 0 tafe hgh Capes Ti ER » r18 * A VS | J 1 À rr i» \\ % hE t + vie a HF | \u201cHig, NO» El PU dre mis \u2014 - \u2014 ue TS ae RN \\ me + { { Î Æ Arch AND é TM LEE SINPI\u2014LS \u2018HOT OT Aa 6 PRET LOT HI SHEE = HOT 19 Aro È pt 1H.LO2 \"15 Lei #5 SU ; 1X0, i scientifi 1! MLFG 1978@ A A DAL SAME rb HA mi Dé Eat ata ol DEN te er ti OL be JPEN be abt apts PMB dd Mad dds Pd D 1 Soulagement de la douleur arthritique Molin400 | (ibuprofène) Très efficace \u201cLes résultats d\u2019études contrôlées et non contrôlées effectuées ici et en Europe ont démontré que l\u2019ibuprofène soulage la douleur, diminue la raideur matinale et améliore la force de préhension et la mobilité articulaire chez les patients atteints d\u2019arthrite rhumatoïde.L\u2019ibuprofène a exercé une action favorable chez la plupart des malades atteints d\u2019affection dégénérative des articulations (ostéo-arthrite).\u201d Lewis, J.R.(1975).Jour.Amer.Med.Assoc., 233:364.Bien toléré Sur un groupe de 1339 patients, on a administré Motrin de façon continue à 1293 patients (96.56%) dont 77 sur 89 (86.6%) ayant des antécédents de problèmes gastro-intestinaux.Chevrel, B.(1975).Med.Chir.Dig.4:Supp 1:69-72.Renseignements thérapeutiques à la page 869 LA COMPAGNIE UPJOHN-DU CANADA \u201c 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO 7811.MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1029.1 : 5 ob 6 un (r Ç i 6 à hit M 3 c # ; i iH i A iH M He i $i i \" ve - .A it ; Da .2 vi Vo Ji Motrin (ibuproféne) Mode d'action: L'ibuproféne a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d\u2019études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L\u2019ibuprofène n\u2019exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.L\u2019ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l\u2019acide acétyisalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d\u2019ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L\u2019ibuprofène est indiqué dans le traitement de J'arthrite rhumatoïde et de l\u2019ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedème de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acetylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser I'ibuproféne au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétyisalicytique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l\u2019ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n\u2019a pas été établie.Durant un traitement à l\u2019ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l\u2019ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec I'ibuproféne; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Comme d\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l\u2019agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de I'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de ta maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d\u2019hypersensibilité à l'ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n\u2019affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez tes malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d\u2019ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris l'ibuprofène) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.A.S.donnée à des volontaires normaux n\u2019a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n\u2019ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circons- tances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d\u2019un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l\u2019ibuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1a 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuetle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRÉCAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse, La rétention aqueuse disparait généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l\u2019'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusaie, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d\u2019ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.Il s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l'effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d\u2019entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l\u2019absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 200 mg (blancs), et 400 mg (oranges) en flacons de 100 et e 1000.Monographie envoyée sur demande.MEMBRE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1029.1 Cem) PAAB CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO Politique éditoriale Le conseil de rédaction a entériné la politique éditoriale suivante qui sera progressivement implantée au cours de 1979.Sur un total moyen de 72 pages de texte, selon un ratio de publicité ne dépassant pas 45%, 30 pages seront consacrées au matériel scientifique original, 5 pages aux articles de revue générale d\u2019acquisitions récentes, 4 pages à la culture biologique et médicale au sens large et 28 pages à du matériel programmé.Les 5 dernières pages comporteront des nouvelles et rubriques variées.Tout matériel appartenant aux trois premières catégories, scientifique original, acquisitions récentes et culture, sera soumis aux conditions standard de publication.Les collaborateurs dans ces catégories sont invités à se référer à la vignette: \u2018Conditions de publication\u201d.Le matériel programmé sera sollicité spécifiquement auprès de collaborateurs qui seraient intéressés à prendre charge d\u2019un cycle thématique qui comprendra un nombre variable de textes courts, factuels, pratiques ou théoriques, mais orientés selon des objectifs androgogiques bien définis.Les collaborateurs seront invités à utiliser, s'ils le désirent, SONOMED comme médium associé.Chaque cycle thématique fera l\u2019objet d'une évaluation par le conseil de rédaction au moment de sa présentation initiale de même qu\u2019au cours de son déroulement.Collaborateurs Une liste de collaborateurs sera progressivement constituée dans toutes les régions et spécialités selon un processus progressif.Les collaborateurs, artisans de la revue, seront, en quelque sorte, les représentants de l'Union Médicale du Canada dans leur milieu respectif.Chaque milieu qui désire collaborer activement à la revue est invité à désigner son collaborateur local.t t i + | ; i q ll Sl oS 5 CX» oo - an am a & 5 = £5 re \u2014 - - ; o 74 SN : + < oh A 1 th t YA 3 vt \"FF i À a \\ ~\\ a Ly r 4 A ~~ TA 45 1 > i ! À \u201cIi pL A oA + \\ TI / 2 \" 4 MA 7 1 In NOG | | i Ï J! ( N e ta ve, 784 4 Aa a \\ à e \\ od IAN e s + a J J | A se A 1.L i : LL L- L Ll ee 3 4 e TA T.#7 | a \u201cAN ; j L_- | \\ Li } 57 4 7 UT ~ y XO ' 5 J 3 | HA 1 a4} Ts =~ a »n,/ | NS I 7 .YX > fs En / Ww dermatite ; de contact Wad \u20ac Sex 7 Fon bo 41 J : i EY 7 4 P SEP +) REE EN age SCHERING | Diprosone\u201d dipropionate de bétaméthasone 0,05\u201d Pour le soulagement rapide des dermatoses justiciables d'une corticothérapie Dermatite de contact Amélioration marquée ou modérée en l\u2019espace de sept jours dans OO, es cast Effet favorable chez 34 sujets sur 38.Dermatite atopique Amélioration marquée ou modérée en l\u2019espace de sept jours dans d 86% == Effet favorable chez 133 sujets sur 155.Psoriasis Amélioration marquée ou modérée en l\u2019espace de sept jours dans 1 62% soos § Effet favorable chez 166 sujets sur 188.Autres avantages: m Pratiquement pas, d'absorption généralisée $ Excellente tolérance locale Posologie b.i.d.pratique et économique Très bons résultats sans pansements occlusifs Bien acceptée du point de vue esthétique Pour une plus grande souplesse posologique, la DIPROSONE existe à faible teneur égale sous trois formes: crème, pommade et lotion./ fDonnées dans les archives de la division des recherches médicales de Schering Corporation.DiprosOne crème/pommade/lotion La DIPROSONE (dipropionate de bétaméthasone à 0,05%) est un stéroïde topique.Sur le plan chimique, la DIPROSONE est du dipropionate 17-21 de bétaméthasone.INDICATIONS ET EMPLOIS CLINIQUES: La DIPROSONE exerce une action anti-inflammatoire, antiprurigineuse et anti-aliergique dans le traitement local des dermatoses justiciables d'une corticothérapie.CONTRE-INDICATIONS: Les stéroides topiques sont contre-indiqués en présence de: 1.Infections bactériennes, tuberculeuses et fongiques de la peau non traitées, et de certaines maladies virales comme l'herpès simplex, la varicelle et la vaccine.2.Hypersensibilité à l\u2019un des ingrédients des préparations.MISE EN GARDE: L'innocuité des corticostéroïdes topiques en période de grossesse ou de lactation n'a pas été établie.Si l\u2019on envisage l'emploi de corticostéroïdes topiques en de tels cas, on devra peser les avantages thérapeutiques anticipés contre les risques possibles du traitement pour le foetus ou le nourrisson.Quand les corticostéroïdes topiques sont employés sous pansement occlusif, en particulier sur de grandes surfaces, il peut se produire une absorption percutanée suffisante pour provoquer une inhibition cortico-surrénale et d'autres effets généralisés.Les corticostéroïdes topiques ne doivent pas être employés pour usage ophtalmique.PRÉCAUTIONS: Les corticostéroïdes topiques doivent être employés avec prudence sur des lésions voisines de l'oeil.Bien que les réactions d'hypersensibilité soient rares avec les stéroïdes topiques employés en applications locales, on doit cesser le traitement en présence de signes de sensibilisation, et prescrire des mesures thérapeutiques appropriées.En cas d'infections bactériennes de la peau, on aura recours en premier lieu à des agents antibactériens appropriés.La DIPROSONE pourra, si c'est jugé nécessaire, être employée comme adjuvant pour enrayer l'inflammation, l'érythème et les démangeaisons.Si l'on n'observe pas d'amélioration symptomatique en l'espace de quelques jours à une semaine, on doit cesser les applications locales de DIPROSONE jusqu'à ce que l'infection soit enrayée.Une absorption percutanée significative peut se produire lorsque des stéroides sont appliqués sur de grandes surfaces corporelles, particulièrement sous pansements occlusifs.Afin de réduire ce risque lorsqu'on envisage un traitement de longue durée, on devra interrompre périodiquement le traitement ou ne traiter qu'une région corporelle à la fois.On doit aviser les malades qu'ils devront informer leurs médecins subséquents de l'emploi précédent de corticostéroides.On ne doit pas appliquer de pansement occlusif en cas d'élévation de la température corporelle.REACTIONS ANORMALES: Avec l'emploi de pansements occlusifs, les éruptions suivantes peuvent survenir: pustules, miliaire, folliculite et pyodermie.Les réactions cutanées suivantes ont également été signalées avec l'emploi de corticostéroïdes topiques: sécheresse de la peau, démangeaisons, sensations de brûlures, irritation locale, vergetures, atrophie de la peau, hypertrichose, modification de la pigmentation et infection secondaire.L'inhibition de la fonction cortico-surrénale a également été signalée à la suite de corticothérapie topique.Des cataractes sous-capsulaires postérieures ont été signalées avec l'emploi de corticostéroïdes par voie générale.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: Appliquer une quantité suffisante de DIPROSONE pour recouvrir complètement la région affectée et frictionner légèrement pour faire pénétrer entièrement dans la peau.La fréauence usuelle d'application est deux fois par jour.Chez certains malades, une application moins fréquente peut suffire comme traitement d'entretien.PRÉSENTATION: Crème et pommade DIPROSONE en tubes de 20g et 60g.Lotion DIPROSONE en flacons de plastique compressible de 30mI et 75ml.Pour une documentation complète, veuillez consulter le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou vous adresser à Schering Canada Inc., Pointe Claire, Québec H9R 1B4 *Marque déposée Tome 108 \u2014 Août 1979 ne RR RIANA RAE [RK RR HE rH RH TR ITH RAR, MEMBRE SCHERING 871 fondée en 1872 du Canada l'Union Médicale Volume 108 Numéro 8 Revue scientifique mensuelle de langue française du Canada Août 1979 publiée par l'Association des médecins 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, H3G 2P9 tél.: 866-2053 Equipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef Michel Copti, rédacteur associé Jacques Tremblay, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante a la rédaction 9 3 HH 1 ! i Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice / Life Sciences.Conseil de rédaction: Paul David, président Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Dupuis Michel Jutras Marcel Lapointe Bernard Lefebvre Maurice McGregor Yves Morin Ë Ë Impression: Publicité: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue Tél.: (416) 921-2113 EET Am Jacques Lauzon & Ass.Ltée 50, Place Crémazie, suite 324, H9X 1B0 Montréal, Québec H2P 2S9 Tél.: (514) 382-8630 membre du 105, Davenport Rd., suite 210, Toronto, Ontario M5R 1E6 Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dalmane Roche Résumé posologique Indications Traitement des insomnies caractérisées par un endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.\u2018Daimane' est indiqué en traitement intermittent de courte durée aux personnes qui ont des habitudes de sommeil irrégulières ou qui souffrent d'insomnie récurrente; toutefois, l'efficacité et l'innocuité d'un traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications \u2018Dalmane\u2019 est contre-indiqué en présence d\u2019une hypersensibilité connue au médicament et chez les enfants de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou en âge de concevoir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament aux risques possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Sujets âgés ou affaiblis: Limiter ia dose d'attaque à 15 mg afin de prévenir l'éventualité d'hyperséda- tion, d'étourdissements et d'ataxie.Troubles émotifs: Administrer prudemment aux malades fortement déprimés ou en phase de dépression latente évidente et ne pas négliger la possibilité de tendances suicidaires chez certains sujets; des mesures de protection s'imposent alors.Potentialisation de l\u2019action médicamenteuse: Prévenir les malades de s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC lors d'un traitement au \u2018Dalmane.Dépendance physique et psychologique: Administrer avec prudence aux malades portés à accroître la posologie d'eux-mêmes.Prévenir les malades de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides immédiatement après la prise du médicament.Si 'Dalmane' est administré pendant une période prolongée, il convient d'évaluer périodiquement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les mesures de précaution habituelles s'imposent chez ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou hépatique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus fréquents, en particulier chez les sujets âgés ou affaiblis, sont des étourdissements, de la somnolence, des sensations ébrieuses et de l'ataxie (voir Précautions).On a signalé des cas isolés de dyscrasie sanguine, de troubles visuels, gastro-intestinaux, respiratoires et cardiovasculaires, et de réactions paradoxales.La liste complète des effets secondaires observés est présentée dans la monographie du produit.Posologie Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'adapter la posologie aux besoins individuels.La dose habituelle pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les sujets âgés ou affaiblis, on recommande un traitement initial de 15 mg jusqu'à ce que la réaction individuelle soit connue.Présentation Capsules à 15 mg de chlorhydrate de flurazépam, orange et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 15 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Capsules à 30 mg de chlorhydrate de flurazépam, rouge et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 30 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Flacons de 100 et de 500.Dose unitaire, boites de 100.Monographie disponible sur demande.®Marque déposée Références: 1.Kales, A.et coll., J.Clin.Pharm., 17: 207, 1977.2.Kales, A.et coll., Clin.Pharmacol.Ther., 18: 356, 1975.3.Kales, A., Scharf, M.B., The Benzodiazepines, Raven Press, 587, 1973.4.Dement, W.C.et coll., The Benzodiazepines, Raven Press, 599, 1973.Hoffmann-La Roche Limitée ROCHE) Vaudreuil, Québec ® J7V6B3 Can.8076 ul 1G) laboratoire cn sn des Arti le sommeil permet TY = laboratoire, de sommeil, ; 1 évaluer.objec- 4 vement | efficacité Dalmane\u2019est Fypnotique l\u2019hypnotique de choix\u2019 y rang = Aca \u2014\u2014 41 bil : A: = $ & 3.# 24 à p » 14 NY Nm * ing, / 09° «lly Bi pb epr pM , ÿ #.9 MA a bo oe I âges foe Vv ) ds 5 ROCHE Re À Fn Vol.108 Août 1979 N°8 l'Union Médicale du Canada Our Front Page: Herbert H.Jasper Prix de I'Oeuvre scientifique A.M.L.F.C.in 1978 Doctor Jasper is seen with the late Jean-Pierre Cordeau and with doctor Annie Courtois.The picture illustrates well the evanescent character of the object of the neurosciences especially in its most subtle and vulnerable manifestation: thought.We take this opportunity to honor the memory of Doctor Cordeau who died prematurely on September 2 1970.Special Article Philosophy or Physics \u2014 Mind or Molecules .882 Herbert H.Jasper (translated by Jacques Tremblay) Continuing Medical Education Periodic health examinations: Is their value established?904 Francine Lortie, Serge Monette Contraceptive pill in women over forty .909 J.A.Jacques Desrosiers Controversy around subjective side effects OF drugs oie, 919 Sylvie Laganière, Pierre Biron Original Articles Late skeletal manifestations in relation with hypogonadism due to parotiditis (mumps) and treatment with testosterone .coccoverennnn, 922 N.Gahhos Agranulocytosis after prolonged treatment with mellaril (thioridazine) 929 Jiri Toth Reversed saphenofemoral flow in early primary varicose veins (Doppler and anatomic study) .933 Jean Ratte New Concepts Pregnancy, nervous system and folic acid .939 M.1.Botez and Bernard Lambert Facts and Thoughts The chronically-ill patient: a challenge 950 Michel Dupuis An historic perspective about Health Services: Part Ill \u2014 From the Castonguay-Nepveu Report to Bill 65 Part IV \u2014 Analysis of the Quebec Reform in the health field \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026uu 953 Hubert Wallot Editorial On being known and recognized André Arsenault L'UNION MÉDICALE DU CANADA ; viticièies d U Pour l'hypertension ainsi que l\u2019angine de poitrine \u2026 N ouveau ar ad org NADOLOL Le seul bétabloqueur à dose hel of guotidienne unigue.nor % i, ge et \u2018prenante Ti Pare Si rer opérée ie di 24 3 = sn 5 # 3 Pe = A à 28 i i i i È E | ; Zul \u2018, Pres TYR aR PA, Ed ii i pod | z ?A: Ë = _\u2014 Re pee = Hi SQUIBB Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable MEUSRE NTT E.R.SQUIBB & SONS LTD.aul acu] 2365 COTE DE LIESSE, ft x Sun ji fes au Hiding if 1 Re HES 0 H Hh un 1 his 5 ! dpi Pour l'hypertension ainsi que l'afgine de poitrine\u2026 le seul bétablogueur qui offre une protection de 24 heures avec une dose quotidienne unique.Tableau comparatif des demi-vies biologiques après administration par voie buccale* PROPRANOLOL 4 METOPROLOL PINDOLOL TIMOLOL 0 3 1 i 5 } iH \u2018 \u2018A \u2018 | in pe 48 li HE OI cn | | COMM o .3.6 .9 .12 , .1B .18 .2 \u201cD'après les monographies des produits.Heures PARIS patel Latin lt en eae ce ele els ee ee RSR LE MINE PE OT \u20ac end DRE IEEE PERRET PER SR EEE PES RER EEE PRO ee ge aels pete een \u201cSRE.SRE EE PIERRE MT PRET TE PERRET CORRE LEE DRE PRESS LIST PITHY 24 Pour l'hypertension ainsi que l\u2019angine\u2026 NOUVEAU : Le seul bétablogqueur a dose quotidienne unique.Efficacité démontrée, avec une dose quotidienne unique.Pour l\u2019hypertension, un effet thérapeutique significatif chez 91,5% des malades! Effet de Corgard sur la tension artérielle diastolique en décubitus 9,5% 63,0% APPROPRIÉ SATISFAISANT MAXIMAL Effet maximal: stabilisation de la tension artérielie a un niveau normal (90 mm Hg ou moins).Effet satisfaisant: stabilisation de la tension artérielle entre 75% et 99% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Effet approprié: stabilisation de la tension artérielle entre 25% et 74% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (80 mm Hg).Pour l\u2019angine de poitrine, réduction de 59% de la fréquence des crises! Réduction des crises EE sx Réduction du recours a la nitroglycérin 2 57% Augmentation de la durée de l'effort e\u2014\u2014\u2014\u2014 36% Innocuité relative démontrée Seuls les effets secondaires spécifiques à cette classe de médicaments ont été observés.Collaboration accrue de la part du malade La commodité d\u2019une dose quotidienne unique, prise avec ou sans nourriture, améliore la collaboration du malade.Seul le médicament est actif Corgard n\u2019est pas métabolisé, cette caractéristique peut contribuer à produire un effet thérapeutique prévisible.Simplicité de la posologie de départ Pour l'hypertension et l'angine de poitrine, la posologie de départ se résume à un comprimé de 80 mg par jour.(Voir le guide thérapeutique au verso.) Documentation disponible au Squibb Institute for Medical Research. comerives CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques dont \"action ne s\u2019exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n'est pas certain mais il se peut qu\u2019il réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d'éjection systolique.Quand l'effet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antinypertenseur de CORGARD n'a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, la tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b}) inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; Une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans les tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l'administration par voie buccale; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l\u2019administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 heures.Chez l'humain, le nadolo!l n\u2019est pas métabolisé de façon déceltable.Chez l'humain, après administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, l'élimination du nadolol était proportionnelle a la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d'une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine 28 1e = Fag Tv \\ \u2014 = \u2014 = &% > = Lhypercholestérolémie: elle est rarement évidente, mais ses conséquences ) peuvent être graves.De fait, environ quinze patients sur cent présentent des feneurs en cholestérol sérique supérieures à 265 mga%.\"\"Les hommes de moins de cinquante ans dont les teneurs en cholestérol sérique sont de 265 mg% ou plus, présentent Un risque quatre fois plus grand de coronaropathie par rapport à ceux dont les teneurs sont inférieures à 220 ma%\" ?Est-il possible que votre prochain patient présente de I'hypercholestérolémie?Dans ce cas, un régime faible en cholestérol et en graisses ainsi que le LORELCO* (probucol) peuvent être indiqués.Heart Disease Epidemiology Study.Framingham, Mass.et the National Heart Institute, (2) Kannel, W.B.Normal Limits of Serum Cholesterol.Treatment of the Hyperlipidemic States.ionol Institutes of Health, Public Health Service, U.S.Department of Health.Education and Charles C.Thomas.Springfield, II.1971.Ifare, Washington.D.Ces études de courte durée Des études de longue durée | t démontré l'effet corroborent l'effet hypocholestérolémiant : ypocholestérolémiant du du LORELCO au cours de plusieurs ORELCO.années de fraifement.0 300 No.de patients 385 332 515 PLACEBO PLUS RÉGIME* Seo F270 F240 N 2 Diminution du cholestérol sérique [%.par rapport aux valeurs initiales].HE Diminution de 20% ou plus [El Diminution de 10 à 14% B Diminution de 15à 19% LI] Diminution inférieure à 10% ou augmentation % ENPLUS 24 \u2018 AN 261 tuus\u201d \u201c, Pourcentage de réduction sol YT YF TO UULUN) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 ; ; \"Valeurs calculées d'après les résultat Semaines de traitement de ls dernière semaine de chaque periode de l'étude.Années de traitement œo o N oO 1 2 3 4 Cholestérol sérique mg/100 ml Ur prence: J.Lelorier, S.Quidoz, 5.Lussier-Cacan.H.Yung-Sheng et Référence: Taylor, HL.Nolan, R.B., Tedeschi.R.E.Maurath, C.J.Combined Results of the pvignon.Diet and Probucol in Lowering Cholesterol Concentrations.Study of Probucol at 1 gm/day in Eight Centres.Présenté au American Society for Clinical .Int.Med.Vol.137.octobre 1977 Pharmacology and Therapeutics a Atlanta, Georgia, du 29 au 31 mars, 1978.IORELCO est très bien toléré { car il entraîne très peu d'effets secondaires.Ces effets, le plus souvent de nature.gastro-intestinale, sont habituellement légers et passagers; ils ont nécessité l'arrêt du traitement chez seulement 2% des patients.ORELCO n'a aucune interaction médicamenteuse connue È avec les anticoagulants, les antihyperfenseurs ou les antidiabétiques et les diurétiques oraux souvent administrés en concomitance aux patients atteints de 5 coronaropathie, de sorte qu'il n'est pas nécessaire d'ajuster la dose.i ORELCO facilite la fidélité du patient au traitement une posologie simple et commode de deux comprimés (2 x 250 ma) deux fois i par jour pris avec le repas du matin et celui du soir, associée à une excellente i D foiérance, contribue à assurer la fidélité au traitement.i OUr Un A ronfrole prolongé de E hypercholestérolémie DOW, PRODUITS PHARMACEUTIQUES i * Dow Chemical of Canada, Limited B: | ( oO 380 Elgin Mills Road East, Richmond Hill, Ontario ge PROBUCOL comprimés de 250 mg MEMBRE PAAB DA Renseignements thérapeutiques à la page 931 \u201cMarque de commerce de The Dow Chemical Company Aciw CCPP RETIRE IT at.TRI 1% Philosophie ou physique esprit ou molécules rae, Herbert H.Jasper iA it Dans chaque génération de scientifiques, que leurs In every generation of basic and clinical scientists, options soient cliniques ou fondamentales, un certain nombre a number of individuals invariably gain eminence.Some d\u2019individus se distinguent invariablement.Leur réputation est become known for their teaching skill and scientific ac- i basée pour les uns sur leur qualité de professeurs ou leurs complishments while others may distinguish themselves in the A travaux scientifiques, tandis que pour d\u2019autres il s\u2019agira de prevention, diagnosis or treatment of disease.Few in the leur habileté à porter des diagnostics, à traiter ou prévenir des group will, however, gain a reputation of excellence in all maladies.Peu d\u2019entre eux, finalement, gagnent leur réputation these fields of endeavour.Nevertheless, this is exactly what {i d\u2019excellence dans tous ces domaines d'activité.C\u2019est néan- Dr.H.H.Jasper has accomplished during his career.i: moins exactement ce que le docteur H.H.Jasper a réussi When EEG represented merely an odd combination Jl pendant sa carrière.of letters, it was Dr.Jasper who, together with a handful of su Lorsque l\u2019EEG ne représentait encore qu\u2019une other now world-renowned scientists, developed the technique : i combinaison étrange de lettres, ce fut le docteur Jasper qui, to the point where it became an indispensable tool in | ki en collaboration avec d\u2019autres scientifiques maintenant mon- neurology, neurosurgery and experimental neurobiology.i dialement connus, développa la technique pour en faire un Founder or editor of many influential journals, the first to use fi: outil indispensable en neurologie, en neuro-chirurgie et en microelectrode techniques to record from single cells in the tar ji neurobiologie expérimentale.Fondateur ou éditeur de nom- human brain, he was an innovator of many modern elec- am A breuses revues influentes, le premier a utiliser la technique des trophysiological methods.Whether dealing with new in- hy i microélectrodes pour l\u2019enregistrement de cellules uniques du strumentation, rapid advances in neurophysiology or new con- so i cerveau humain, il fut l\u2019innovateur de nombreuses méthodes cepts in neurochemistry, Dr.Jasper mastered them all.Let us mn ri électrophysiologiques modernes.Qu\u2019il s\u2019agisse de nouvelles not forget his skill in raising giant trout, his carpentry, or di HH instrumentations, de découvertes récentes en neurophysiologie mastery of sailing which on at least one occasion saved the ds He ou de concepts en neurochimie, le docteur Jasper les maîtrise lives, if not the dignity, of some rather eminent fu hil tous.neurophysiologists! que ii Sans oublier son talent piscicole pour la truite In short, whatever the domain or activity in which m A géante, son habileté de menuisier, sa maîtrise de la navigation Dr.Jasper engages, he works with extreme skill and en- Hy bi à la voile qui, au moins en une occasion, sauva la vie, si ce thusiasm.1 am glad to add my personal tribute to this unusual ve A n\u2019est la dignité, de quelques neurophysiologistes assez man who over the past years has been, and today still is, one itn 1 éminents! of my most influential teachers, critics and collaborators.I i En bref, quelque soit le champ dans lequel le wish him well, hg hi docteur Jasper s\u2019engage, il le fait avec une extréme habileté de) Te et un grand enthousiasme.Je suis heureux d\u2019ajouter ma con- July 6, 1979 kg i tribution personnelle à l\u2019éloge de cet homme peu commun qui Nico M.van Gelder, Ph.D.ton i tout au long des années a été, et est encore aujourd\u2019hui, un De, des professeurs, des critiques et des collaborateurs qui m\u2019ont Va le plus influencé.Je lui veux du bien.v ; le 6 juillet 1979 ; ; } 0 | Nico M.van Gelder, Ph.D.ol | F tee 882 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tn 4 lite 0 use oli th idl one I DA 1 me fait grand plaisir de pouvoir contribuer à ce symposium en l\u2019honneur de Frank Schmitt, car il fait partie d\u2019un groupe restreint, mais distingué, de chercheurs en sciences neurologiques qui eurent une influence considérable sur ma carrière au cours des quarante dernières années.Frank et son frère Otto ont été parmi les quelques physiciens qui ont introduit, au début des années trente, de nouvelles techniques plus complexes permettant d\u2019analyser les propriétés de la structure moléculaire de la membrane nerveuse et de parfaire la compréhension des propriétés électriques de ces membranes, en termes de changement d\u2019impédance et de flux ionique.J\u2019étais bien loin de me douter à ce moment que Frank et moi partagions les mêmes objectifs ultimes, ma démarche originant de la philosophie, et la sienne de la physique.Depuis lors, ces objectifs sont devenus évidents, grâce aux travaux du Programme de Recherche en Sciences Neurologiques, tel qu\u2019exprimé par Frank dans son introduction à: \u201cThe Neurosciences: Second Study Program\u201d: S'il nous était donné de mieux comprendre les bases physiques du fonctionnement cérébral, il deviendrait possible de réaliser certains progrès substantiels permettant d'alléger le fardeau des maladies mentales, et de faire progresser notre compréhension de l'être humain en tant qu\u2019individu cognitif.De la même façon, il deviendrait possible d'accéder à des niveaux supérieurs de capacité mentale, afin de pouvoir résoudre les problèmes urgents de la survie de l'espèce humaine, et d'ouvrir des avenues insoupçonnées jusqu'ici, qui permettent l'épanouissement de l\u2019espèce .L\u2019un des objectifs du Programme de Recherche en Sciences Neurologiques est d\u2019établir un inventaire des théories physiques et biologiques pou- traduction de l\u2019américain: Jacques Tremblay Tome 108 \u2014 Août 1979 vant permettre des découvertes-clé, de façon à résoudre certains des mystères complexes de la neurologie, y compris la relation existant entre les molécules et l\u2019esprit.\u2018 La description que je ferai aujourd\u2019hui de mon changement à travers les dédales de l\u2019exploration neurologique, est intitulée de façon à représenter cette préoccupation qui nous est commune, bien qu\u2019elle nous vienne de deux points de vue d\u2019origine bien différente: Philosophie ou Physique \u2014 Esprit ou Molécules.Parmi les autres chercheurs qui ont grandement contribué à façonner ma carrière en sciences neurologiques dès le début des années trente, on peut aussi citer George Bishop, Herbert Gasser, Joseph Erlanger, Lorente de No, Lord Adrian, Sir Charles Sherrington, Sir John Eccles, Det Bronk, A.V.Hill, Ralph Gerard, K.C.Cole, Alex Forbes, Hal Davis, Ali Monnier, Alfred Fessard et Louis Lapicque.Ce jeune coquin Rushton vint aussi ajouter du piquant a cette époque passionnante de la neurologie par ses attaques enthousiastes de la théorie de Lapicque sur la chronaxie.Le coup de grâce a d\u2019ailleurs été administré par Sir Henry Dale et Feldberg, lorsqu\u2019ils établirent le mécanisme de la transmission chimique à la jonction neuro-musculaire et aux synapses du ganglion sympathique.De vives discussions entre Jack Eccles et Henry Dale ont animé tous les congrès de la Société de Physiologie, au moment de mon initiation à la neuro-physiologie.Ces individus ont été parmi les maîtres et collègues qui ont joué un rôle des plus actifs dans l\u2019orientation de ma carrière à ses débuts, mais ils ont eu bien peu à faire avec son début.On nous a demandé de retracer l\u2019origine et les influences qui ont contribué à nous diriger au cours des années dans le domaine des sciences neurologiques.À cette fin, je devrai aller beaucoup plus loin.Ma carrière a en effet commencé avant que j'aie la chance de m'\u2019associer avec ces héros et ces coquins du début des années trente.Conformément au biais macro-moléculaire de Frank Schmitt, je tenterai même de suggérer que mon bagage génétique serait le moteur initial qui m\u2019a poussé inévitablement à l\u2019adoption des sciences neurologiques comme mode de vie. Les années de formation: génétique et empreinte L'environnement génétique, qui a pu influencer mon comportement à ce point, me vient d\u2019un milieu familial de pionniers.Les ancêtres de mon père ont été parmi les premiers à s\u2019installer en Amérique au temps de la colonie, insatisfaits qu\u2019ils étaient des restrictions qu\u2019on imposait alors à leur vie et à leur pensée, et prêts à s\u2019aventurer sur un voilier à travers l\u2019Atlantique en vue d\u2019une vie nouvelle dans ce pays étrange et sauvage.Une fois la vie quelque peu établie et stabilisée dans l\u2019Est des Etats-Unis, les gènes pionniers de mes ancêtres s\u2019exprimèrent à nouveau.Mon arrière-grand-père se joignit à ces longues files de charettes couvertes en partance vers le pays de l\u2019Oregon.Ce fut là que je suis né, trois générations plus tard.Du côté de ma mère, il m\u2019a été possible de retracer mes ancêtres jusque chez les Huguenots français, ce groupe coriace et très persécuté de protestants français réformistes des 16e et 17e siècles qui, malgré qu\u2019on les ait massacrés par milliers, ont persisté dans leur lutte pour la liberté de pensée et de religion et qui se sont opposés à la tyrannie et l\u2019oppression du gouvernement établi d\u2019alors.Certains ont survécu au massacre de la Saint-Barthélémy pour se battre sans grande chance de vaincre.Finalement, après la révocation de l\u2019Edit de Nantes en 1695, plusieurs ont dû s\u2019enfuir et chercher refuge dans d\u2019autres pays.Mes ancêtres se sont enfuis vers la Suisse où ils s\u2019établirent dans une communauté isolée des sommets alpins, trouvant ainsi refuge à l\u2019abri des dérive.Je voulais seulement apprendre comment fonctionnait le cerveau et comprendre un peu mieux la signification propre de la vie, quelque soit l\u2019endroit où mène cette démarche.Ceci était considéré comme du domaine de la fantaisie farfelue il y a cinquante ans, encore que certains aujourd\u2019hui en pensent autant.Lorsque j'ai fait mon entrée à l'Université Willamette en 1923, j'avais déjà décidé de me concentrer sur la philosophie et la psychologie bien que, comme mon père, j'étais fasciné aussi par la physique, la chimie et les sciences biologiques (malheureusement, je ne possède pas son génie de la mathématique).Je perdis rapidement mes illusions au sujet de cette approche purement philosophique de la nature du cerveau, de la réalité et de la signification de la vie.La psychologie semblait plus prometteuse, d'autant plus que les méthodes expérimentales qu\u2019on y proposait semblaient laisser de la place à l\u2019application de quelques-unes des méthodes issues des sciences physiques, des mathématiques et du génie, pour étudier la sensation, la perception, l\u2019apprentissage, la motivation et même les fonctions mentales supérieures \u2014 la résolution des problèmes et \u201cl\u2019intelligence\u201d.Ces événements datent d'avant l\u2019avènement des amplificateurs à lampes et des oscilloscopes.On ne connaissait alors rien de précis sur les potentiels d'action nerveux ou musculaires, et personne ne se doutait encore de la nature chimique de la transmission synaptique neuro- musculaire.Par contre, il me semblait alors que les philo- sophes s\u2019étaient engagés dans un cul-de-sac en tentant de comprendre l\u2019esprit à travers le seul processus du raisonnement intellectuel.Je n\u2019étais cependant pas encore convaincu que les méthodes des sciences physiques puis- attaques.Les Huguenots ont gagné leur liberté et leur sécurité en Suisse.Deux cents ans plus tard, l\u2019un de leurs descendants, qui vivait alors avec son épouse et ses neuf - enfants dans un petit village alpin, ressentit le besoin de rechercher une vie et un avenir meilleurs pour sa famille dans les terres promises de l\u2019Amérique.Eventuellement, ils arrivèrent aussi dans les grands territoires du Nord- Ouest.Là, le bagage génétique des pélerins et pionniers aux charettes couvertes se mêla au Huguenot, et c\u2019est ainsi que je suis né.Je suis certain que ce bagage génétique, résultant de la combinaison du sang pionnier de l\u2019Oregon et du militant réformiste français, alors en lutte avec le pouvoir établi de son temps, a pu déterminer ce choix de me diriger vers les sciences neurologiques.Ceci est d\u2019autant plus vrai lorsque l\u2019on considère l\u2019environnement de ma tendre enfance.Mon père cherchait à satisfaire son esprit avide par la religion et la vie intellectuelle, excellant dans les mathématiques et la philosophie, tout aussi bien qu'en génie.C\u2019était un ministre dévoué, exemple vivant de son enseignement.Je devins convaincu que l\u2019argent était à la racine de tout mal et que la pureté de la vie se trouverait mieux dans la pauvreté.\u201cCherchez d\u2019abord le royaume de Dieu et le reste vous sera donné par surcroît\u201d.Ces directives se sont avérées de grande valeur pour la poursuite de ma carrière en sciences neurologiques et particulièrement en ce qui a trait à la pureté de la pauvreté! C\u2019est avec ce bagage génétique, de même qu\u2019avec l\u2019influence déterminante de l'exemple des enseignements de mon père, que je commençai ma carrière intellectuelle par des études philosophiques, complémentées d\u2019une curiosité scientifique et d\u2019un intérêt pour le génie.Je ne me souviens pas avoir effectué un choix délibéré d\u2019orientation de carrière.Au grand désespoir de mes parents, je n\u2019avais pas l\u2019intention de devenir professionnel, de quelque nature que ce soit, non plus qu\u2019un professeur d\u2019université plus ou moins poussiéreux.On m\u2019a alors pensé à la 884 sent avoir beaucoup à offrir en termes d\u2019approche méthodologique directe permettant la compréhension du fonctionnement cérébral.La psycho-physique avait l\u2019avantage de fournir une quantification de l'expérience subjective, bien que le système nerveux central et le cerveau étaient encore considérés la plupart du temps comme une \u201cboîte noire\u201d.Ainsi en fut-il de maintes théories et systèmes de la psychologie d\u2019alors, incluant la psychanalyse.La connaissance des mécanismes d'action sous-tendant les fonctions mentales et les comportements était inadéquate et souvent considérée inutile.La question était de trouver le chaînon manquant entre le stimulus et la réponse, et de découvrir quelle était la contribution indépendante du cerveau en l\u2019absence de stimulus spécifique dans l\u2019environnement immédiat.L\u2019éternel problème de la dichoomie cerveau-esprit continuait à planer à l'arrière-plan, tel qu\u2019on l\u2019avait abordé de bien des points de vue pendant mes études philosophiques.Etait-il possible qu\u2019il s'agisse là de deux formes de réalité, intimement reliées mais non identiques?Serait-il un jour possible de comprendre le fonctionnement de l\u2019esprit humain, à partir de la connaissance des fonctions cérébrales intimes et complexes?Avec certaines réserves, je conclus que nul ne pourrait jamais le savoir sans essayer.Mon enfance dans le Far West et le travail sur un ranch dans l\u2019Est de l\u2019Oregon m'\u2019avaient préparé à une approche pragmatique, suivant la philosophie de John Dewey et Charles Peirce, plutôt que l\u2019idéalisme de Platon, Kant, Hegel et Berkeley.Si je me remémore le passage des cinquante dernières années, je suis surpris de constater comment certaines expériences particulières semblent ressortir de la masse des événements, et comment ces expériences semblent avoir eu un effet continu sur mon orientation dans le domaine des sciences neurologiques.J'ai provisoi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA me.Ign Mine line Que il ry père, I pas Mes 0p: ii Melon nde is, lion, ks me fs lion lore Ur hile Rétablissons fant Ji core puis io onc: lage liv, => ent ile nes I fi paie faits ver of à mi TEINTE EO CPR CY rr Ta ARENT © \u2014wer\u2014TTevTC | mie gan - LATE EL SNE SA CS TE SERS SE Oa jdes jeux y! nent on 16 sans sur ed ohn lon te ent & Kes ion : ol Les faits: avec omet les effets secondaires importants sont peu nombreux Pe © ce \u2014- = ss mess so ar = es \u2014 \u2014 ow = La -\u2014 - \u2014\u2014 mpem\u2014 ~ \u2014\u2014 - \u2014 -___ 3 Un traitement avec Aldomet™ Les effets secondaires (méthyldopa, norme de MSD) ne dérange pratiquement pas le mode de vie de Phypertendu \u201cALDOMET* est un antihypertenseur tres efficace dont l\u2019efficacité demeure présente même durant plusieurs années de traitement.Les effets secondaires importants sont peu nombreux.\u201d Dans un sondage effectué chez 477 patients, 220 patients, dont 104 hommes, ont reçu une dose moyenne de 1 403 mg de méthyldopa par jour.\u201cOn a associé le traitement au méthyldopa à deux effets secondaires, soit la somnolence et la faiblesse des membres.\u201d?\u201cAvec l\u2019administration de méthyldopa, les patients ne se sont pas plaints davantage de symptômes tels que: * diarrhée * impuissance * impossibilité d\u2019éjaculer * vision brouillée * dépression * ou hypotension orthostatique.\u201d?2 \"®Marque déposée attribuables aux béta- bloquants Dans une étude portant sur l\u2019utilisation du propranolol dans le traitement de l\u2019hypertension et comprenant 450 patients, les auteurs font le commentaire suivant: \u201cOn a dit que les avantages du propranolol à titre d\u2019antihypertenseur comprenaient l\u2019absence relative d\u2019effets secondaires incommodants tels que léthargie, enchifrènement et impuissance \u2026 Toutefois, exception faite de l\u2019enchifrènement, on n\u2019a pas observé de différence dans la présente étude.\u201dS Il serait bon de souligner que des rapports font encore état d'effets secondaires imprévisibles et incommodants après l\u2019utilisation prolongée de béta-bloquants.4 Consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les réactions défavorable 1.Brest, A.N., \u201cThe Management of uncomplicated hypertension and the role of ALDOMET *\u201d dans Current Update \u2014 AL DOMET®' (methyldopa, MSD} in the management of hypertension, Merck Sharp & Dohme, West Point, Pa., 1978, p.83-103.2.Bulpitt, C.J.et Dollery, C.T., \u201cSide effects of hypotensive agents evaluated by a self-administered questionnaire\u201d, Br.Med.J., 3, septembre 1973, p.485-490.3.\u201cVeterans Administration Cooperative Study: Propranolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237,(21), le 23 mai 1977, p.2303-2310.4.\u201cLong-term safety of receptor-blocking drugs\u201d, (Editorial) Lancet, 1, (8076), le 10 juin 1978, p.1242-1243.(Citations 1, 2, 3 traduites) hdl « cr CEE TT TE WT NETTIE I WEP SY TI re a he = Reha MOTTE oT TOUR Le tar i iS al ode am ee nA Den el em ce Aldomet\u201d convient à plusieurs types de patients Types de patients Aldomet\u201d Propranolol Hypertendus atteints de: } utiliser avec prudence Hypertrophie cardiaque contre-indiqué Asthme bronchique Insuffisance rénale Diabète Enfants atteints d\u2019hypertension utiliser avec prudence utiliser avec prudence utiliser avec prudence 'ALDOMET \" peut même être administré aux hypertendus chez qui le choix exige que l\u2019on tienne compte des avantages escomptés et des risques possibles du traitement. Les faits: avec domet les chances de succès sont élevées ro == a mg ore \u201d * e Aldomet™ est un Par ailleurs, en ce antihypertenseur qui a trait aux autres très efficace traitements.Dans plusieurs études, ALDOMET * a réduit Le propranolol ne s\u2019est pas révélé plus effi- de façon significative la pression sanguine cace qu\u2019ALDOMET * pour réduire la haute chez 75 a 80 p.c.des patients.57 pression.® En outre, lorsqu'on l\u2019administre avec un Dans une étude, on a rapporté que le propra- diurétique oral, on augmente son effet anti- nolol, administré seul, a été efficace chez hypertensif.8 52 p.c.des patients.?5.Alcocer, L.et coll., \u201cHemodynamic and metabolic effects of methyldopa in the treatment of hypertension\u201d, Curr.Ther.Res.23, (1), janvier 1978, p.65.6.Sannerstedt, R.et coll., \u201cAlpha-methyldopa in arterial hypertension, Acta Med.Scandinav., 174, 1963, p.53.7.Cannon, PJ.et Laragh, J H.\u201cTreatment of hypertension with alpha-methyldopa\u201d, Pharmakotherapia, 1, 1963, p.171.8.Gifford, RW., \u201cHypertension \u2014a practical guide to medical management\u201d dans The Hypertension Handbook, Merck & Co.Inc., 1974, p.83-112.9.Prichard, BN.C.et coll., \u201cA within-patient comparison of bethanidine, methyldopa and propranolol in the treatment of hypertension\u201d, Clin.Sci.Mol.Med., 51, 1976, p.575s-570s.HAIR DOR KET 3 Xo Sh St Sop PSR SIT ST OR Ce TO SO MES NR fer ews + 110 Tom a es faits parlent eux-mêmes Aldomet Un vaste choix d\u2019hypertendus peuvent en bénéficier Les effets secondaires importants sont peu nombreux * Aldomet {méthyldopa, norme de MSD) Le methyldopa est contre-indiqué dans les cas d'affection hépatique évolutive et d'hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l'épreuve de Coombs peut devenir positive et que de l'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension permanente de caractère modéré ou grave.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Le traitement est habituellement amorcé à raison de 250 mg, deux ou trois fois par jour, pendant les 48 premières heures.On peut, par la suite, régler la posologie jusqu'à l'obtention des résultats désirés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours.La dose quotidienne maximale de méthyldopa est de 3 g.Dans les cas d'insuffisance rénale, des doses plus faibles peuvent suffire.La syncope observée chez des malades âgés a été attribuée à une sensibilité accrue chez ceux qui souffraient d'artériosclérose avancée.On peut l'éviter en diminuant la posologie.I! se manifeste occasionnellement de l\u2019accoutumance au cours du deuxième où du tcoisième mois qui suit le début du traitement.L'augmentation de la posologie du méthyldopa ou l'addition au traitement d\u2019une thia- zide retablia souvent une maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'une hépatie aiguë ou une cirrhose, sensibilité reconnue au méthyldopa, ne convient pas dans les cas d'hypertension bénigne ou labile répondant à un traitement au moyen de sédatifs légers ou de thiazides seules, dans les cas de phéochromo- cytome et de grossesse.L'administrer avec prudence aux malades ayant déjà souffert d'affection ou d'insuffisance hépatique.PRÉCAUTIONS: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits durant le traitement au méthyldopa.S'il y à des possibilités d'anémie, faire la détermination du taux d'hémoglobine ainsi qu'une hématocritie.S'il y a anémie, faire les examens de laboratoire appropriés pour déceler la présence d'hémolyse.En cas d'anémie hémolytique, arrêter le méthyldopa.On a obtenu une prompte rémission de l'anémie simplement en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroides.Cependant, dans de rares cas, des décès sont survenus.Il arrive que chez quelques malades soumis à un traitement continu au méthyldopa, les résultats de l'épreuve directe de Coombs deviennent positifs, On n\u2019a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de la positivité de I'épreuve de Coombs est en moyenne de 10 a 20 p.c.selon les auteurs.Advenant un résultat, on le constate d'ordinaire dans les douze mois qui suivent le début du traitement au méthyldopa.Le retour à un résultat négatif survient dans les semaines ou les mois qui suivent l'arrêt du traitement.S'il arrive qu'une transfusion sanguine soit nécessaire, on pourra mieux évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine si l\u2019on sait déjà que l\u2019épreuve de Coombs est positive.L'épreuve de compatibilité mineure de malades chez qui le résultat de l'épreuve de Coombs est alors positif peut indiquer une incompatibilité.I! faut dans ce cas faire une épreuve indirecte de Coombs.Si elle est négative, on pourra alors faire la transfusion de ce sang dont la com- Tome 108 \u2014 Août 1979 Les chances de succès sont élevées | Une posologie commode en deux prises par jour est possible patibilité a, par ailleurs, été prouvée par l'épreuve croisée de compatibilité majeure.Devant un résultat positif, il revient à l'hématologue ou au spécialiste en problèmes de transfusion de déterminer l'opportunité d'une transfusion.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques rares cas d'agranulocytose clinique, mais la numération des granulocytes et des leucocytes est rapidement revenu à la normale après l'abandon du médicament.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement au méthyldopa, fièvres s'accompagnant, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs explorations fonctionnelles du foie.Un ictère accompagné ou non de fièvre peut également survenir; habituellement, les premiers symptômes se manifestent au cours des deux ou trois premiers mois du traitement.On a rapporté de rares cas de nécrose hépatique fatale.La biopsie du foie pratiquée chez plusieurs malades souffrant d'insuffisance hépatique a révélé un foyer microscopique de nécrose, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.On doit procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à la détermination de la formule différentielle leucocytaire, au cours des six à douze premières semaines de traitement, ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'anomalies dans les tests de la fonction hépatique ou d'ictère, il faut arrêter le traitement.Lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres médicaments antihypertensifs, il peut potentialiser l'action de ces derniers.Une surveillance étroite des malades s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.H peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen d'ALDOMET* i, au cours de l'anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituelement la maîtriser à l'aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l'aide d'ALDOMET* et qui subissent une dialyse, ce procédé éliminant le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo- athétosiques involontaires chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l'apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de ces substances dans l'urine et poser de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Emploi chez la femme enceinte: À l'heure actuelle, l'expérience clinique et les études à long terme sur l\u2019effet du méthyldopa chez la femme enceinte sont encore limitées.C'est pourquoi l'utilisation de ce produit, en cas de grossesse avérée ou soupçonnée, nécessite que l\u2019on soupése les avantages du médi- came pour la mére en regard des risques éventuels pour le foetus.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Troubles cardio-vasculaires: On a noté une aggravation de l\u2019angine de poitrine; réduire la posologie si des signes d'hypotension orthostatique apparaissent; il se produit, à l'occasion, de la Dray cardie Troubles neurologiques: Les effets associés à un abaissement efficace de la tension artérielle sont les suivants: vertiges, étourdissements et symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire, La somnotence, habituellement passagère, se produit parfois au début du traitement ou chaque fois que l'on augmente la dose.La céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont aussi des symptômes passagers qu'on observe au début du traitement.i On a rarement rapporté de la paresthésie, du parkinsonisme, des Bt.troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou Es dépression légères et réversibles et un seul cas de paralysie gl J bilatérale de Bell.Troubles gastro-intestinaux: I! se produit M parfois des réactions que l\u2019on peut soulager en diminuant la jit dose.Ce sont: légère sécheresse de la bouche et certains Re symptômes gastro-intestinaux comprenant la distension abdomi- Be nale, la constipation, la flatulence et la diarrhée; il se produit rarement des nausées et des vomissements.Troubles hématologiques: On a rapporté la positivité de l'épreuve directe de Coombs, de l'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.Troubles toxiques et allergiques: On a parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies dans l'exploration fonctionnelle du foie avec ictère et atteinte hépatocellulaire (voir la rubrique PRÉCAUTIONS) ainsi qu'une élévation de l'urée sanguine.On a rarement noté de l'éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ainsi que de la glossophytie, de la pancréatite et de l'inflammation des glandes salivaires.Troubles endocriniens et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement.le gonflement des seins.la galactorrhée, la diminution de la fibido, l'impuissance: le gain pondéral et l\u2019oedème se manifestent parfois et on peut les soulager par l'administration d'un divrétique thiazidigue.Si l'oedème s'accentue et si des signes de congestion pui- monaire apparaissent, cesser l'administration du médicament.Troubles divers: On a rapporté de l\u2019enchifrènement occasionnel, de l'arthralgie et de la myalgie légères, il peut arriver que l\u2019urine exposée à l\u2019air devienne foncée.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont laques.jaunes, biconvexes et ils portent sur un côté le sigle MSD.Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000, Ca 3290\u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face: il renferme 250 mg de methyidoa et il est présenté en flacons de 100 et de 000.Ca 8/733\u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face; il renferme 500 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293\u2014 L'injection d'ester d'ALDOMET* HCI, solution limpide et incolore, renferme 250 mg de chiorhydrate de méthyldopate injectable aux 5 mL.Présentée en ampoules de 5 mL.ADM-9-471-JA-F aad MERCK \u20acD sHarP & DOHME canapa uimiTée C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL H9R 4P8 889 avec les mécanismes de même nom qui ont été décrits au début de la vie animale.Un de ces événements dominants s'est produit lors de mes deux premières années à l\u2019Université Willamette, alors que je travaillais à temps partiel à l\u2019hôpital psychiatrique de l\u2019Etat pour tenter de boucler mes fins de mois.Ayant fait la connaissance de la fille, par ailleurs fort jolie, du directeur de l\u2019hôpital, le privilège d'assister aux conférences du personnel m\u2019a été consenti et il m\u2019a été possible d\u2019interviewer et de vivre en compagnie de certains des patients.Ce fut une de mes premières expériences de l\u2019effet de la maladie cérébrale sur le fonctionnement de l\u2019esprit; j'en fus profondément troublé.Je fus également impressionné par la précarité de l\u2019équilibre mental.Mes notions philosophiques de la relation existant entre le cerveau et l\u2019esprit devaient être reconsidérées, vu que les processus intellectuels et le monde mental dans lequel vivaient ces patients apparaissaient si différents, en même temps que si semblables aux nôtres.J'ai été également profondément affligé par la souffrance de ces patients et par notre incapacité à leur fournir un traitement efficace.J\u2019ai été aussi fortement impressionné par la valeur de ces déviations de l\u2019activité mentale pour mieux comprendre la fonction cérébrale normale, et cette impression ou empreinte m'est restée; ma carrière toute entière fut ainsi orientée.C\u2019est aussi à ce moment que ces impressions furent renforcées par une autre expérience personnelle, impliquant cette fois l\u2019un de mes meilleurs amis et confrères, lequel était alors l\u2019un des étudiants les plus brillants de l\u2019Université Willamette.Ce jeune homme prometteur devint tellement dérangé et confus dans ses efforts d'adaptation à la vie universitaire et à la pensée, et en particulier au conflit existant entre les croyances religieuses et les enseignements philosophiques, qu\u2019il a été rement étiqueté ces expériences empreintes, par analogie tuelle de l'esprit humain.Cette impression a constitué un autre biais de ma carrière, bien qu\u2019elle n'ait porté fruit que quelque quarante ans plus tard, lorsque je me suis aventuré dans le domaine de la neuro-chimie et de la neuro-phar- macologie, dans un effort de compréhension des mécanismes synaptiques cérébraux, et dans une recherche des corrélats chimiques de certains états de conscience.De la psychologie à Pélectro-physiologie En 1929, dès le début de mes études avancées à l\u2019Université d'Oregon, je faisais partie d\u2019un groupe actif d'étudiants en psychologie expérimentale, parmi lesquels se trouvait Ted Ruch.Le directeur du département était alors Edmund Conklin, un spécialiste de la psychologie anormale, lequel devait contribuer de façon significative à mon orientation dans cette direction.J\u2019ai commencé à étudier la perception visuelle du mouvement, la persistance rétiniène, l\u2019imagerie de l\u2019idée, le phénomène de la réversibilité de la forme et de la perception et, enfin, la persistance du comportement\u2019.J'ai même tenté de quantifier I'illusion de mouvement du phénomène phi.Je me suis aussi initié aux méthodes expérimentales d\u2019étude de l\u2019apprentissage et du rappel mnémonique chez les sujets humains, aussi bien que chez les animaux expérimentaux.Ted Ruch et moi avons eu de longues discussions jusque tard dans la nuit avec nos collègues de l\u2019Ecole des études avancées de l'Université d\u2019Oregon, concernant l\u2019avenir de la psychologie expérimentale.Nous en sommes tous les deux venus à la conclusion que des méthodes plus directes devaient être développées pour étudier les mécanismes du fonctionnement cérébral.Aucun de nous n\u2019était satisfait de la phénoménologie psychologique du moment, en dépit de l'amélioration des méthodes de quantification.Lorsqu'il a quitté l\u2019Oregon, Ted Ruch est allé à Yale se joindre à John Fulton en neurophysiologie, et je suis moi-même allé à l\u2019Université d'Iowa de 1929 à 1931, pour étudier sous la direction de Lee Edward Travis, lequel venait tout juste d\u2019établir un laboratoire d\u2019électro-physiologie au sein du département de psychologie.En Iowa, les amplificateurs à lampes et les oscillographes à miroirs étaient disponibles, si bien que l\u2019on était alors capable d\u2019enregistrer avec une précision raisonnable l\u2019activité électrique des nerfs et des muscles.Malheureusement, les amplificateurs construits pour l\u2019enregistrement de l\u2019activité nerveuse et musculaire ne nous ont pas révélé le rythme alpha, lorsque nous avons tenté d\u2019enregistrer l\u2019activité électrique cérébrale.Nous ignorions alors également que Hans Berger, en Allemagne, venait tout juste de publier son premier article: \u201cUber das Elektrenkephalo- gram des Menschen\u201d*, Ce n\u2019est que deux ans plus tard que j'ai entendu parler des travaux de Berger, par l\u2019intermédiaire d\u2019Adrian.De ma position avantageuse dans le Midwest, il me devint vite possible d\u2019entrer en contact avec George Bishop et Howard Bartley de Saint-Louis, lesquels faisaient leurs premières observations de l\u2019activité électrique du cerveau.Il y eut aussi Gasser et Erlanger qui introduisirent l\u2019oscilloscope à rayons cathodiques.Ceci nous permit d\u2019obtenir les premières images précises de l\u2019influx nerveux et des composantes du potentiel d\u2019action dans les nerfs périphériques.Un jeune Français du nom d\u2019Ali Monnier travaillait alors dans leurs laboratoires, allant ainsi de la physique à la physiologie, un cheminement en sens inverse par rapport au mien.Nous nous sommes rencontrés pour la première fois au Congrès de l\u2019American Physiological Society, a Chicago.Son style m\u2019a plu d\u2019emblée.Nous avons discuté des travaux de Lapicque, ceux-ci incapable de faire face aux problèmes intelleectuels qu\u2019il expérimentait, et en vint à se suicider.D\u2019ai trouvé dans ces expériences la motivation qui m\u2019a permis de réaliser ma première thèse au Collège Reed à Portland, en Oregon.Cette thèse a tenté d\u2019analyser objectivement les causes de telles tragédies de la vie étudiante.Intitulée \u201cOptimism and pessimism in college environments\u201d, elle a été publiée deux ans après ma graduation en 1927 dans le \u201cJournal of Sociology\u201d.Ce fut ma première publication quasi-scientifique®.Ces expériences ont marqué définitivement l\u2019orientation de mes intérêts dans le domaine des sciences neurologiques, en m\u2019inculquant un biais permanent envers l\u2019importance individuelle et sociale (et potentiellement de la tragédie) du désordre et de la maladie mentale, et envers la nécessité d'étudier les maladies mentales pour comprendre le fonctionnement du cerveau et de l\u2019esprit.Dai également eu l\u2019occasion de subir une autre empreinte, alors que j'étais étudiant au Reed College.VPavais un confrère de classe et collègue du département de psychologie, Louis Goodman, qui s\u2019était immergé dans l\u2019étude de la psychanalyse, pendant que je m\u2019immergeais moi-même dans l\u2019étude de la psychologie comportementale et réflexe, laquelle était en vogue à ce moment.Louis Goodman et moi-même furent presque renvoyés du Collège Reed, en raison de certaines expériences psychologiques extra-curriculaires qui nous avaient permis d\u2019étudier les effets de certaines substances hallucinogènes sur nous-mêmes.Avant leur fin soudaine, ces expériences produisirent une impression indélébile sur chacun de nous.Cette empreinte a dû être également efficace chez Louis Goodman, vu qu\u2019il est devenu l\u2019un des pharmacolo- gues les plus prestigieux d\u2019Amérique.De mon côté, j'ai été très impressionné par l\u2019importance des effets qu\u2019une très petite quantité de substance chimique pouvait avoir sur l\u2019ensemble de l\u2019organisation perceptuelle et intellec- ee oe oe 1 i ih pi a] 890 L'UNION MÉDICALE DU CANADA dll «> + + I Que rg ot hz.H An.; dy [ ad 4 te 3 >1S10 pie » ; ; Fy : À 2 i i cee i afi N A ty el =r je à tla) i + ge 0 ;ù à lig 22 3 CA i: La « ~~ RTS.7, i Gé kl mh cy a oo a ¥ Ï # fine a ee i eme gt i I kde 5 5e St 7 Gé ua oe de 4 Hay + sf 6 q 14 as fe Br A >.rg & à de a 2 2 Si [i » nies Bi : hodes ls i sé 100 Hw du < de it #5 Es loge 19% 2 ward 2 pe We A fe ee 57 7 Z D, A D = cillo- A était rable S > Fo.red: Rs ment + fide E strer XN ® le le de halo .+ tard Es 5 line Er al ST ; west.| UT Tg 3 ; 2 \\ 23 5 it LS J i nous i us $i S dane : 1 drone It EY = thi i + 3 il i 3 i 4 i ; is \u201c IH i SY tii du produit disponible sur demande sd i Classificat ion: contraceptif Pr ti ' : ; u si m\u2019ayant intrigué depuis déjà quelque temps.Ali Monnier retourna à Paris pour y installer un laboratoire d\u2019électrophysiologie, équipé d\u2019oscilloscopes à rayons cathodiques qu\u2019il ramenait de Saint-Louis.Je pris bientôt la décision d'aller à Paris pour travailler avec lui et déterminer la véracité de cette idée d\u2019isochronisme dans la transmission de l\u2019influx nerveux aux jonctions synaptiques et neuro- musculaires.Heureusement, la Fondation Rockefeller, par l\u2019intermédiaire du Conseil National de la Recherche, a donné son approbation à ce projet.Le travail pendant deux ans avec Ali, à la suite de mon doctorat en Iowa, s\u2019est avéré une expérience extraordinaire, à la fois du point de vue scientifique et personnel.Ali était un véritable bio- physicien, capable de travailler avec les formulations mathématiques complexes des théories de l\u2019excitabilité nerveuse et d\u2019arriver à une certaine valeur prédictive.Il m\u2019a donné de nombreuses leçons d\u2019électrophysiologie et, ensemble, nous avons appris beaucoup sur les principes de l\u2019excitabilité, de la conduction et de la rhythmique au sein de la membrane nerveuse.Cependant, nous en avons démontré beaucoup plus à propos des pseudo-chronaxies qu\u2019à propos de la valeur de la chronaxie en elle-même.Nous avons montré qu\u2019il y avait une relation linéaire entre le courant et la fréquence de décharge répétitive dans le nerf du crustacé\u201d\u2019.C\u2019est Ali qui m\u2019a introduit auprès d\u2019Adrian, Eccles, Sherrington, A.V.Hill, Bronk, Fessard, Gerard, Gasser, Erlanger, F.O.Schmitt, Rushton et bien d\u2019autres.Ma carrière en neuro-physiologie fut alors bien établie, grâce à cette association personnelle fort plaisante avec Ali Monnier, bien que mes objectifs par rapport aux sciences neurologiques n\u2019aient point changé depuis le début.Nos cheminements se séparérent lorsque je m\u2019intéressai à l\u2019électro-encéphalographie, en 1933, alors que je travaillais dans les nouveaux laboratoires d\u2019électro-physio- logie établis grâce à une subvention de la Fondation Rockefeller à l\u2019Hôpital Bradley de l\u2019Université Brown.C\u2019est là qu\u2019Ali et moi avons fait nos dernières expériences communes sur la synapse artificielle, démontrant dans un nerf de homard que l\u2019impulsion au sein d\u2019un nerf pouvait exciter et générer une autre impulsion nerveuse dans une fibre adjacente, sans l\u2019aide d\u2019une synapse\u201d.Ceci a par la suite été appelé \u201céphapse\u201d par Arvanitaki.Harry Grund- aux états métaboliques anormaux du cerveau, de même qu\u2019aux états d\u2019excitabilité généralisée, montrant particulièrement des changements frappants au cours des décharges épileptiques.A l\u2019aide d\u2019électrodes implantées chez les animaux libres de leurs mouvements ,il a été démontré que toutes les parties du cerveau, en surface et en profondeur, étaient affectées par des stimuli sensoriels spécifiques qui avaient une signification pour le comportement de l'animal non anesthésié.Des expériences de conditionnement ont montré que les réponses pouvaient aussi se produire indépendamment des stimuli sensoriels.Certaines explications cliniques, tels le diagnostic et la localisation d\u2019un processus Épileptique dans le cerveau humain, la localisation de lésions cérébrales, de même que de maladies métaboliques, devinrent alors immédiatement très évidentes.Je n\u2019avais alors encore aucun entraînement en médecine, mais ceci a représenté un autre tournant mais non un changement d\u2019objectif.Mon contact avec des bio- physisiens, tels que Ali Monnier, Frank Schmitt et K.C.Cole, m\u2019avait fourni des perspectives d\u2019avenir très stimulantes.Mais il semblait qu\u2019il se passerait encore beaucoup de temps, avant que notre connaissance des propriétés moléculaires du tissu nerveux puisse être appliquée à la compréhension de la relation cerveau-esprit.Mes études philosophiques m\u2019avaient amené à poser certaines questions concernant le réductionnisme lié à l\u2019approche moléculaire de ce problème.N\u2019étions-nous pas alors sur une fausse route, ce qui augmentait notre compréhension de phénomènes de plus en plus petits?Les enregistrements à l\u2019aide d\u2019amplificateurs de courant direct et les études préliminaires à l\u2019aide de micro- électrodes m\u2019avaient convaincu qu\u2019il y avait beaucoup plus dans l\u2019activité électrique cérébrale que la sommation de potentiel d'action nerveux'\u201d\"°.Est-ce que la réponse devait nous venir d\u2019études plus raffinées des propirétés biophysiques de la membrane nerveuse de cellules isolées et de synapses ou encore de la structure microscopique et des inter-connexions d\u2019assemblage neuroniques de grandes tailles, ainsi que de leur organisation fonctionnelle en relation avec les processus mentaux et avec le comportement?En collaboration avec Léonard Carmichael, alors directeur du département de psychologie à Brown, il m\u2019a été possible de confirmer plusieurs des découvertes de Ses RT H fit i hs Berger concernant l\u2019électro-encéphalogramme humain, et ce, grâce aux excellents amplificateurs et à l\u2019équipement d\u2019enregistrement construit par notre ingénieur en électronique Howard Andrews\u201d*.Nous étions alors en contact étroit avec Hal Davis et Alex Forbes de Boston, de même qu\u2019avec Adrian et Matthews à Cambridge, ce qui permettait une compétition fort stimulante dans ces premiers jours du développement de l\u2019électro-encéphalographie.En 1935, je suis retourné à Paris pour défendre ma thèse de doctorat sur les propriétés électriques des systèmes neuro-musculaires du crustacé, tout en présentant fest a d\u2019ailleurs résumé de très bonne façon les fonctions réciproques des \u201céphapses\u201d et des synapses dans le premier Programme d\u2019Etude en Sciences Neurologiques®.L\u2019axonologie, au sens strict du terme, fut alors laissée de côté pour quelque temps.Ali Monnier est retourné à ses études bio-physiques des membranes nerveuses qu\u2019il avait interrompues en 1939 au début de la guerre.Herbert Gasser, qui venait tout juste de s\u2019installer à l\u2019Institut Rockefeller de Saint-Louis, devint un ami et un conseiller scientifique de grande valeur, grâce à mon amitié avec Ali Monnier.Je respectais beaucoup, mais REIT 2 ne suivais pas toujours ses recommendations.Il pensait que je perdais probablement mon temps en entreprenant des études de l\u2019activité électrique du cerveau, car il pensait qu\u2019il était peu probable que l\u2019on apprenne quoi que ce soit des ondes cérébrales, vu qu\u2019elles représentaient probablement seulement une sommation complexe de la une seconde thèse sur l\u2019électro-encéphalographie.Ce fut cette seconde thèse, la moins importante, qui a créé le plus d\u2019intérêt à ce moment.Alfred Fessard faisait parti de l\u2019audience.Il avait déjà amorcé des expériences électro- encéphalographiques importantes qui devaient mener vers un développement rapide de cette technique en France.a ER Fessard, de même que G.Durup, ont probablement été masse des potentiels d'action nerveux, dont l\u2019analyse aurait les premiers à observer le conditionnement du rythme été elle-même beaucoup trop compliquée pour être utile.TR 3 Je prétendais, un peu naïvement, qu\u2019il devait y avoir bien plus que des potentiels d\u2019action impliqués dans l\u2019activité électrique du cerveau et que, à long terme, nous pourrions enregistrer des signes électriques d'activité cérébrale chez des animaux et des hommes pendant leur comportement.L\u2019électro-encéphalogramme était particulièrement sensible aux états de conscience altérés dans le sommeil et l\u2019éveil, 892 alpha l'humain, grâce à l'observation fortuite suivant laquelle une stimulation lumineuse de courte durée était efficace, lorsque répétitive, pour bloquer le rythme alpha, et ce, même quand la lumière était éteinte entre ces stimuli\u201c.Fessard avait été préparé à cette observation par son entraînement en psychologie chez Henri Piéron.En 1935, alors que j'étais en Europe, j'ai visité L'UNION MÉDICALE DU CANADA rn, Jad teatat No S Ni Même SI leu SN ss - SYNTEX bag SA Syntex Ltée SN SR Montréal, Québec HAP 2B5 fr mi Synalar® \u2014en-creme se onguent ou solution Ë Que NS {acétonide de fluocinolone) Wey se NN Classification: stéroide topigue i qu lime} NN onographie 1 Es $ disponible sur demande : oy PAAB nd Wy CCPP ten allons | prose lg Tiety ene ie 10) Ù il ke slimy $ = lag Miele à] { = AR ll des qu mol I Un on de \\ is de nero 3 lig n de devai big KR ces el Ie ¢ andes Tel ment?alor | ma sde nd ment [on miact me met mes nite des plant i i} | ; ; (lit vers ne gle hm vant ll phi i £0 Un service exceptionnel iste dans le domaine des stéroïdes topiques | 3 ph ie H { hi A gris EI Ce see pe.rose PESTS SR ey a Soh a Hans Berger a Jena, de méme que Tonnies et Kornmuller au Buch bei Berlin où ils travaillaient très activement à l\u2019étude électro-encéphalographique d'animaux expérimentaux, dans les laboratoires de l'institut de Recherches d\u2019Oscar Vogt.J'ai été très impressionné par les travaux d\u2019Oscar et Cecile Vogt, bien que j'étais un peu sceptique par rapport à leur subdivision cytoarchitectonique du cerveau, parce qu\u2019elle me semblait trop poussée, subdivision que Kornmuller tentait d\u2019ailleurs de confirmer par l\u2019étude des types ou configurations locales de l\u2019activité électrique spontanée.Je suis retourné aux Etats-Unis en passant par l'Angleterre où j'ai comparé les résultats d\u2019Adrian et Matthews de Cambridge avec ceux de Grey Walter et Golla de Londres.Nous entretenions tous de grandes espérances pour l'avenir de l\u2019électro-encéphalographie, en dépit de notre compréhension très rudimentaire de ses fondements physiologiques.Il n\u2019y avait aucun doute que l\u2019amélioration des techniques d\u2019étude de l\u2019activité électrique cérébrale, chez l\u2019animal et l\u2019homme en comportement éveillé, offrirait des possibilités stimulantes d\u2019amélioration des connaissances du mécanisme cérébral sous-jacent des processus mentaux et du comportement.Des applications dans le domaine du diagnostic ct de la compréhension des altérations de la fonction cérébrale, à la fois pour les maladies neurologiques et psychiatriques, ont grandement contribué au développemeni rapide de l\u2019électro-encépha- lographie au cours des années trente.Il y eut aussi, à ce moment, une autre rencontre qui s\u2019est avérée fort utile.Wilder Penfield est venu donner une conférence à l\u2019Université de Brown et nous nous sommes rencontrés dans notre laboratoire d\u2019électro-encé- phalographie nouvellement construit.Bien qu\u2019un peu sceptique, il avait trouvé extrêmement intéressante l\u2019idée d\u2019utiliser l\u2019électro-encéphalographie chez l\u2019épileptique, et il accepta d\u2019en faire l\u2019essai.Nos intérêts communs pour le cerveau et pour le ski nous ont immédiätement rapprochés, l'attrait du ski dans les montagnes des Lauren- tides était tout à fait majeur.Une première collaboration a été rendue possible en déménageant d\u2019abord de Providence a Montréal et en m\u2019installant ensuite à l\u2019Institut Neurologique de Montréal en 1938.Cette collaboration s\u2019est avérée des plus plaisantes et productives, car Penfield était un véritable scientifique, aussi bien qu\u2019un grand neuro-chirurgien et un philosophe.Ensemble, nous avons pu étudier le cerveau humain et vérifier nos hypothèses sur des animaux expérimentaux.Vint ensuite la guerre.Nous nous sommes alors intéressés à l\u2019application des techniques électro-physiolo- giques à l\u2019étude des lésions cérébrales et nerveuses, à quelques efforts infructueux pour effectuer la sélection des pilotes à l\u2019aide d\u2019électro-encéphalographie, à l\u2019étude de l\u2019évanouissement et au développement de mesures de protection pour les pilotes impliqués dans la bataille d'Angleterre, à l\u2019étude du mal de mer et au développement de remèdes pouvant servir aux soldats pendant la traversée de la Manche, en vue de l'invasion de la France et, enfin, aux études des réactions cérébrales face aux antibiotiques qui venaient tout juste d\u2019être découverts (25).J'étais alors très occupé, d\u2019autant plus que j'ai profité d\u2019un cours accéléré de trois ans à McGill pour obtenir mon diplôme de médecin et que je me suis marié à une Canadienne dont le support m\u2019a été extrêmement précieux Les possibilités offertes par l\u2019Institut Neurologique de Montréal pour l\u2019étude de l\u2019organisation fonctionnelle du cerveau humain, utilisant la stimulation électrique et, soit l\u2019enregistrement direct à l\u2019aide d\u2019électrodes implantées, soit l\u2019examen des parties exposées du cerveau de patients éveillés et capables de rapporter leurs expériences sub- 894 jectives, nous fournit une masse imposante de données à travers les années.Penfield et moi avons résumé ces observations en 1954, en même temps que nous avons fourni quelques interprétations préliminaires, et souligné certaines questions encore sans réponse\u201c.Nous nous devions de profiter au maximum de cette situation expérimentale unique où il était possible de combiner les observations électro-physiologiques et psychologiques, chez un sujet capable de réponses ver- baies et de descriptions de son vécu subjectif, tout en assurant, bien entendu.les conditions nécessaires au traitement neuro-chirurgical et au bien-être des patients (figure 1).Avec les techniques relativement rudimentaires que nous possédions, il nous a été possible de mettre en évidence la 'ncalisation de certaines aires sensorielles Fig.1 \u2014 Installation typique pour l\u2019étude de l\u2019activité électrique du cortex cérébral humain.Dans une enceinte vitrée, on voit le docteur Jasper en train de procéder à l'enregistrement de l\u2019activité électrique cérébrale, tel qu\u2019enregistré à l'aide d\u2019électrodes placées sur la surface du cerveau, (n\u2019apparaissant pas sur cette image) chez un patient opéré pour épilepsie focale par le docteur Penfield et ses associés, à l\u2019Institut Neurologique de Montréal.On voit le Dr Courtois regardant le tracé EEG dans la galerie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA à ele Wile, le: | [de sant ilepse 1 Neu- ant le ADA Grace a Anafranil, la vie a repris son cours normal.Anafranil procure au patient: 1 une amélioration de I'numeur (souvent en 3 a 5 jours) 2 un soulagement des symptdmes somatiques?3 un apaisement de l'anxiété liée à la dépression\u201d avec exacerbation de névrose obsessionnelle Renseignements thérapeutiques à la page 928 Anafranil Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 Le numéro de page de prescription figure dans la liste des annonceurs.G-7004-R simples et la représentation motrice au sein du cortex cérébral, de même que d\u2019observer l\u2019interférence, la distorsion et l\u2019arrêt de fonctions plus complexes tels la parole, la perception et l'enregistrement mnémonique.Le rappel d\u2019expériences visuelles et auditives, à l\u2019aide de stimulations électriques, ou pendant la décharge épileptique dans les régions temporales chez certains patients souffrant de cette maladie, a été particulièrement frappant mais difficile d'interprétation.La stimulation électrique des aires de la parole a toujours servi à son arrêt ou à sa distorsion, jamais à sa création.Ainsi, si les sites d\u2019encodage de l\u2019information, rappelée par la stimulation de régions localisées des lobes temporaux, étaient situés sous les électrodes de stimulation, pourquoi ces sites n\u2019étaient-ils pas aussi bloqués?Est-ce que les sites d\u2019encodage étaient localisés ailleurs, mais activés par la stimulation temporale locale?L'enregistrement mnémonique pouvait être bloqué par la stimulation électrique du système limbique (amygdales et hippocampe), mais il semblait peu probable que les circuits synaptiques complexes sous-jacents, servant à l\u2019enregistrement mnémonique, puissent être situés uniquement dans ces structures relativement simples.De plus, pourquoi certains rappels mnémoniques pouvaient être évoqués chez seulement certains patients épileptiques, et pourquoi n\u2019y avait-il qu\u2019un seul rappel chez chacun de ces patients?Penfield émit l\u2019hypothèse qu\u2019il devait y avoir un système spécialisé de neurones, indépendants de ceux qui étaient impliqués à la réception et au traitement de l'information sensorielle, et dans l\u2019exécution directe du comportement moteur.Il nomma cette structure hypothétique \u201csystème centrencéphalique\u201d, par analogie avec le plus haut niveau d'intégration neuronique de Hughlings Jackson.L'expérience consciente, telle qu\u2019opposée aux fonctions sensorimotrices inconscientes, semblait requérir l'activation du système centrencéphalique, avec la stimulation simultanée des circuits thalamocorti- caux impliqués dans la transmission et le traitement d\u2019information sensorielle, spécifique et détaillée, de même que dans l\u2019évocation de réponses motrices suivant des modèles pré-établis.Cette hypothèse fut un réel défi qui suscita un courant de recherches neurophysiologiques beaucoup plus précis.Moruzzi et Magoun\u2018\u2019 ont alors présenté leur découverte neurophysiologique concernant la formation réticulée, laquelle se distinguait clairement des principales voies sensorielles et motrices, en même temps qu'elle apparaissait contrôler certains états comportementaux de sommeil et d\u2019éveil, et exercer un contrôle général de l\u2019activité électrique sur l\u2019ensemble des structures corticales et sous-corticales, de même que sur leurs projections vers les arcs réflexes au niveau de la moelle.Nous avons été capables de confirmer ces résultats chez des animaux expérimentaux, de même que de confirmer et dépendante de certains systèmes neuroniques spécialisés, capables d\u2019une action d'intégration générale sur les fonctions spécifiques sensorimotrices et mentales.L'étude de ce problème a beaucoup progressé depuis 20 ans, à l\u2019aide de techniques plus raffinées, anatomiques, micro- physiologiques, neurochimiques et histochimiques\u201d**, Le substract anatomique probable de ce système a été d'ailleurs magnifiquement décrit par Scheibels**°; les mécanismes d'intégration thalamique ont de plus été décrits au niveau cellulaire par Purpura*.Fonction d\u2019analyse et d\u2019intégration de cellules isolées et d\u2019assemblages neuroniques Au cours de ces quelques dernières années, l\u2019usage de micro-électrodes a permis d'étudier le comportement des animaux éveillés et sous anesthésie légère, et de mettre en évidence les profils de décharges et de réponses au niveau cérébral.à la fois dans les cellules individuelles et dans les assemblages cellulaires locaux, démontrant une spécificité fonctionnelle remarquable de ces derniers.Cette spécificité pourrait être reliée à une certaine modalité et une localisation topographique de l\u2019intrant sensoriel, par rapport à certaines colonnes spécifiques de cellules du cortex cérébral, tel que démontré brillamment au niveau du système somatique dans les travaux de Mountcastle et de ses collègues*', et au niveau du système visuel par Hubel et Wiesel\".Des études ultérieures se sont penchées sur certaines colonnes cellulaires dotées de niveaux plus ou moins complexes de spécificité au mouvement et au profil des stimuli visuels, nous donnant ainsi la possibilité de progresser considérablement dans notre compréhension du processus cérébral de traitement de l'information ayant trait à l\u2019espace visuel.L\u2019existence de cellules relativement simples, de même que de cellules dotées d\u2019une spécificité au profil plus ou moins complexe, fournit un modèle de l\u2019activité cérébrale d\u2019intégration.Ce modèle peut trouver de nombreuses applications, lorsque des assemblages cellulaires en forme de colonnes hypercomplexes auront été identifiées.Une impression générale se dégage de ces études: il y aurait une organisation rigide et hautement spécifique des inter-connexions neuroniques, de même qu\u2019une spécialisation nécessaire à l\u2019analyse de l'information sensorielle au niveau des aires de réception, bien qu\u2019on ait cependant démontré une certaine plasticité dans cette organisation.Cette plasticité serait intimement reliée aux premières expériences du cerveau en voie de développement.ee supplémenter certaines observations précédentes de Morison et Dempsey® sur les fonctions de régulation et d\u2019'intégration du thalamus intra-laminaire, que nous avons proposé de nommer \u201csystème réticulaire thalamique\u201d.Nous avons également proposé que ces systèmes réticulaires pourraient être impliqués, d\u2019une façon ou d\u2019une autre, dans la perte de conscience soudaine et rapidement réversible de certaines formes d\u2019attaques épileptiques, comme l\u2019absence du petit mal\u201d.A la Conférence Laurentienne de 1953!, on se demandait principalement si l\u2019expérience consciente, par opposition au sommeil et à certaines formes d\u2019inconscience (par exemple: l\u2019anesthésie légère liée aux barbituriques) dans lesquelles les principaux systèmes moteurs et sensoriels semblent encore intacts, était due à l\u2019action inté- grative du cerveau dans son ensemble, ou était plutôt Spas Suite à la page 899 896 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ci a o 7 li 08 7 1 S fon \u2018 2 Hy te 4 ., I a nd | & lrg.i 7 ; L rene ere aA = Pam dé en ss 2 dal LÉ 5 TY a Tey lit x aptes Fria oo iy 7% 26 vint li or ir Far Basia Eesti = 7 Mègs > A Com = s NN } rAd Diabinese SA fy \\ papa hilar propamide 1g thames abeprpani lg od > 95 th LUE es de A me nr 2 J i I Be ea des il 5 ge gl, \u2014 son Be: 4 Si i Wf Te: i Ë ; fs pare âge RE S Gi ERR de (chlorprop de) os a ne = Le.NE j \\ i li { Le 10: ists 7 0 aies sy SEN E pal GS Hides, rid 2 s tien) nese 9 pe po AS st 5 v8 150 | A A | 196 / 3 SW ra pre AE olin .ent.is un : ae sé ih 4 Jt i ji 3 ff ; it 3 ; tle plus ! ] Sai DE TE pr 1d.Sra His Di Di de i \u201ca : tH Diabin OMmprimes à 100 et 250 mg : La QUÉBEC HOR 4V2 HS i 1 A A : 88 \u2014usag : autorisé.th a thy x it hit TA Kenacomb englobe ces trois possibilités.Les nombreuses possibilités de Kenacomb permettent le traitement d\u2019une vaste gamme de dermatoses complexes.Il contient un corticostéroide éprouvé pour soulager rapidement l\u2019inflammation, la sensation de brûlement et la démangeaison, un agent efficace contre les infections à Candida et deux agents antibactériens pour éliminer les compli- SQUIBB cations bactériennes.Pour traiter l'allergie, l\u2019infection, ou les deux, Qualité Squibb Roncainnamonte thér Qlitinuioc à 0 a.Q5\u201d prescrivez Kenacomb\u2014il englobe ces trois possibilités.\u2014le Principe mmessimab | el cha ; qd dy w on A du ola mot NRL Op Tory leur Mar Var.Imag int com de {in ng ly lèngy hd it lip qu \u2018 ting Men Tom B h nfl Des enregistrements à l\u2019aide de microélectrodes ont également été réalisés au niveau de cellules uniques du thalamus chez des sujets humains conscients.Cette recherche, accomplie en collaboration avec Gilles Bertrand de l\u2019Institut Neurologique de Montréal, a confirmé l\u2019impression initiale d\u2019une spécificité de la décharge unitaire au sein du thalamus humain\u201d.A titre d\u2019exemple, il a été possible d\u2019activer certaines cellules uniques du complexe ventrobasal, seulement à partir de la stimulation de champs cutanés réceptifs restreints (voir figure 2).Ces cellules continuent à répondre mécaniquement à un stimulus constant d\u2019une façon inchangée, quelque soit l\u2019état de conscience ou d'attention du patient sous observation.D\u2019autres cellules, apparemment reliées spécifiquement aux mouvements des articulations ou aux récepteurs musculaires locaux, se sont montrées également très spécifiques et aucunement influencées par l\u2019état général d\u2019excitation ou d\u2019attention chez le patient éveillé, ni par toute autre forme de stimulation sensorielle.Un autre type de cellules beaucoup plus complexes, mais dotées malgré tout de caractéristiques spécifiques de réponse, a été retrouvé dans d\u2019autres parties du thalamus, en dehors des aires réceptrices sensorielles déjà mentionnées.Dans une portion plus médiane et dorsale du thalamus, nous avons trouvé des unités cellulaires qui ne montraient aucune réponse régulière au stimulus sensoriel, quel qu'il soit, bien que certaines répondaient à différents stimuli en manifestant rapidement de l\u2019habituation, cessant de répondre lors de la répétition d\u2019un stimulus identique.Nous avons nommé ces cellules \u201cdétecteur de nouveauté\u201d, car elles ne semblent répondre à aucune forme ou site spécifique de stimulation, mais bien plutôt à la nouveauté de n\u2019importe quelle forme de stimulation.Il y eut d\u2019autres cellules qui répondaient apparemment d'aucune façon au mouvement passif ou réflexe, seulement au mouvement volontaire intentionnel*.Il y eut encore ces autres cellules, dont le profil de décharge spontanée était arrêté par la stimulation que produisait une réponse attentive, et ce, même au début d\u2019un mouvement volontaire.Enfin, il y eut de ces cellules qui après quelques répétitions d\u2019un même stimulus répondraient avant le stimulus réel, en l\u2019anticipant.Ainsi, l\u2019homme conscient éveillé paraît être doté d\u2019un niveau extraordinairement élevé de spécificité unitaire, même au niveau de ses fonctions sensorielles et motrices des plus complexes.Il reste que plusieurs cellules n\u2019ont pu être influencées par nos manipulations en salle opératoire.Leurs fonctions complexes n\u2019ont pu être déterminées.Ces cellules continuent à décharger suivant leur propre profil, indépendamment des stimuli et des manipulations du patient.Elles n\u2019ont pas été influencées par quelque forme de stimulus sensoriel que nous puissions imaginer, ni par quelqu\u2019état mental ou émotionnel chez un patient pleinement conscient.La spécificité d\u2019assemblage unitaire d'organisation complexe a également été démontrée chez l\u2019animal.Par exemple, les soi-disant unités d\u2019attention ont été enregistrées au niveau du cortex auditif, chez des chats sans anesthésie et seulement lorsque ceux-ci prêtaient attention au stimulus®®.Mountcastle et ses collègues en sont maintenant, au niveau du cortex pariétal du singe éveillé, à la description d\u2019unités reliées aux réponses complexes vidéomotrices, qui relient les mouvements coordonnés à l\u2019espace visuel\u201d*.Ils ont découvert des cellules spécifiques qui semblent reliées à l\u2019amorce de mouvements dirigés dans l\u2019espace visuel, mais seulement lorsque ces mouvements sont volontaires et voulus.Tome 108 \u2014 Août 1979 Contralateral lower lip J.B.45 IMic \u20141.90 À Co cod Ï | \u2018 |.; ; \"4 Lu Ç Il ah ni UE un 5 dt namin à | ili kal A il 0, j' ) bp TT / 7 Light touch 1 sec ; et | 4 Wh I | wy che , TR a k fi pty anes pr oc TER TE rg N mm LA i] 4 LUN LÉ yA] i ] (a PAT HET \"TIGE dig lt I | Steady pressure 8 sec Fig.2 (a) \u2014 Appareil stéréotaxique appliqué à un patient souffrant de maladie de Parkinson, pour l\u2019enregistrement à l\u2019aide de microélectrodes d'unités cellulaires au niveau du thalamus.On voit le docteur Gilles Bertrand qui ajuste la vitesse micrométrique, en regardant et écoutant les décharges cellulaires individuelles, à partir d\u2019un équipement situé près de la salle d\u2019opération.(b) Exemple de décharges cellulaires, à partir d\u2019un enregistrement effectué par microélectrodes au niveau du thalamus humain.L'enregistrement a été effectué au niveau du complexe ventrobasal.Les réponses unitaires ont été enregistrées au toucher léger de la lèvre inférieure (image du haut) et à la pression continue (image du bas).899 9 { 9 com Is bal ul gel intel pls Ni .gin a1 pour consommer moins de calories vos patients is 41 soucieux de leur poids sacrifient le bon goût du beurre '.a et optent pour une matière grasse moins délectable / ,( cart avt a e savent-ils pas que la margarine contient A exactement le même nombre de calories que le beurre?im Corts «ui il de char var dés ment de fi kp us on Tonge ine rie] £0 Gf ig ad sol mir ug Jorg n \u2018 he .dito lect ito glug} à Îi chan nie dem sion MARGARINE BEURRE 5 36 kcal.Ke 36 kcal.fe Unig Tima taie lon Le beurre, consommé modérément, est un aliment adéquat pour des patients suivant un régime amaigrissant.En y regardant de plus près, on découvre la vraie valeur du beurre! Bureau laitier du Canada.900 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Im PEER ILES Une vue d\u2019ensemble de l\u2019organisation cérébrale ressort de ces études effectuées à l\u2019aide de microélectrodes; il apparaît que même les fonctions cérébrales les plus complexes, tels la détection de la nouveauté, l\u2019attention, les mouvements volontaires et la reconnaissance de profils spécifiques, seraient encodées par des assemblages neuroniques.Suivant cette interprétation en mosaïque, la spécificité des unités plus complexes dépendrait de leur interconnexion avec les assemblages cellulaires spécifiques plus simples.Ne serait-il pas possible que certaines de ces intégrations complexes dépendent aussi d\u2019un profil d\u2019intrants sensoriels à modes multiples, et de la ramification en branches multiples d\u2019un réseau d\u2019axones formant la matrice réticulaire du thalamus et du tronc cérébral, tel que décrit par les Scheibels**?Le corollaire de cette analyse de l\u2019organisation cérébrale est qu\u2019il existe des assemblages cellulaires spécifiques qui doivent être activés lors de la transmission et du traitement de l'information, afin que cette dernière soit transformée en expérience consciente.Certaines observations effectuées à l\u2019aide de micro-électrodes ne concordent pas avec cette vision et suggèrent plutôt une interprétation plus dynamique de l\u2019organisation cérébrale.Dans nos premières expériences avec les micro-électrodes chez les singes non-anesthésiés, au début de 1956, notre objectif premier était d\u2019étudier le développement d\u2019une réponse de retrait simple et conditionné à un stimulus visuel, en effectuant un échantillonnage de plusieurs cellules simples au niveau des aires corticales frontales, sensorielles, motrices, pariétales et occipitales*\u201d*°, Au cours de ces expériences (voir figure 3), il devint immédiatement apparent que les profils de décharges spontanées, au niveau cellulaire de ces aires, variaient d\u2019une façon remarquable en fonction de l\u2019état d'éveil, d\u2019attention ou de sommeil chez l\u2019animal expérimental, l\u2019analyse de ces changements a depuis été reprise de façon plus précise par Evarts'° qui s\u2019est penché sur les profils corticaux de décharge durant diverses étapes du sommeil et de l\u2019éveil.Il apparaît évident que les réponses unitaires, en relation avec l\u2019activité de fond spontanée, doivent être prises en considération dans une interprétation globale de la façon dont l\u2019information sensorielle est traitée par le cerveau, à partir de l\u2019activité en cours et de l\u2019état général d\u2019excitabilité.De plus, au début de ces expériences de conditionnement chez le singe, la réponse d'alerte au choc électrique a produit une activation généralisée, ou inhibition, de certaines cellules de toutes les aires corticales étudiées.Même un stimulus visuel inoffensif, appliqué à l\u2019improviste les quelques premières fois, a causé un changement dans les profils de décharge cellulaire au niveau des aires frontales, pariétales et sensorimotrices, de même qu\u2019au niveau du cortex visuel.Avec la progression du conditionnement, ces réponses unitaires généralisées ont diminué.Cependant, même après l\u2019établissement d\u2019une réponse motrice très bien conditionnée, certaines unités des aires frontales, pariétales, visuelles et sensorimotrices ont montré des profils de décharge qui changeaient systématiquement, selon que la réponse conditionnée au stimulus était correcte ou ne était pas.Tome 108 \u2014 Août 1979 PRIE Fig.3 (a) \u2014 Ceci était une des installations originales pour l\u2019enregistrement de cellules individuelles au niveau du cortex cérébral d\u2019un singe non-anesthésié, pendant la performance motrice et l'apprentissage d\u2019une réponse conditionnée d\u2019évitement (réalisée à l\u2019Institut Neurologique de Montréal en 1955 et 1956).(b) Enregistrement unitaire chez le singe non- anesthésié intact pendant un comportement d\u2019apprentissage moteur.Cet exemple montre une réponse conditionnée à des décharges intermittantes lumineuses, à une fréquence approximative de 4.5 par seconde.Les décharges lumineuses commencent au point CS et la réponse motrice se manifeste avec la fermeture de la clé au point CR.La première ligne A indique la décharge unitaire au niveau du giron précentral de l\u2019aire motrice du bras.La seconde ligne B indique l\u2019électroencéphalogramme de surface, à partir du cortex moteur adjacent au site d\u2019enregistrement par microélectrode.La troisième ligne C est à la surface du cortex occipital et montre les potentiels évoqués par la décharge lumineuse.La quatrième et dernière ligne D présente l'enregistrement électromyographique des fléchisseurs de l\u2019avant-bras, en même temps que la déviation en courant direct de la ligne de base, avec la fermeture de l'interrupteur par la réponse d\u2019évitement.Il faut remarquer l'accélération des unités corticales motrices avant la réponse conditionnée du premier enregistrement.Dans le second enregistrement, l\u2019inhibition des unités corticales motrices est mise en évidence avant la réponse conditionnée.Ces deux profils sont parmi ceux les plus courants de l\u2019activité unitaire mise en évidence par le comportement simiesque d\u2019évitement conditionné, bien que beaucoup d\u2019autres profils aient aussi été observés. Nous avons également observé certaines différences dans les profils de réponses au niveau du cortex cement de certaines formes d\u2019apprentissage\u201d*.L\u2019acétylcholine a également été impliquée dans pariétal, à un stimulus de conditionnement visuel négatif les processus neurochimiques, en relation avec le controle pré ou positif, pour une réponse motrice donnée.Certaines de l\u2019état d\u2019éveil et de sommeil, bien que la transmission | cellules du cortex moteur, par exemple \u2014 on présume centrale au niveau des voies motrices et sensorielles n\u2019ap- qi qu\u2019il s\u2019agit des cellules des voies pyramidales, tel que dé- paraît pas être cholinergique, comme le serait la voie d montré magnifiquement par l'étude d\u2019Evarts* \u2014 ont finale commune des neurones périphériques™.Le sys- qe répondu mécaniquement à certains mouvements spécifi- tème cholinergique du tronc cérébral et du diencéphale, ww ques.Cependant, d\u2019autres cellules n\u2019étaient pas en relation tel qu\u2019examiné à l\u2019aide d\u2019une coloration histochimique | systématique avec la performance motrice des animaux, pour l\u2019acétylcholinestérase, a semblé être un bon candi- | mais apparaissaient répondre seulement de façon signi- dat pour un important segment du système activateur mi ficative au stimulus de conditionnement, et cessaient toute de la formation réticulaire ascendante\u2018.On a aussi montré ya réponse durant le mouvement.Celles-ci se comportaient que les mécanismes cholinergiques étaient importants dans | comme des \u201ccellules de commande\u201d, lesquelles ne seraient certains processus d\u2019apprentissage (par exemple, le syn- ri pas responsables du profil et de l\u2019exécution du mouvement drome amnésique serait produit par la scopolamine).gi en lui-même.Certaines de ces cellules ont également été Nous avons aussi montré que le profil de libéra- retrouvées dans le cortex pariétal, tel que décrit par tion des acides aminés libres du cortex cérébral dans les | We Mountcastle et ses collaborateurs®.superfusats montrait des changements frappants durant çi i La vision d\u2019ensemble qui ressort de ces études les états de sommeil et d'éveil, ainsi que durant la sti- mm i est beaucoup plus dynamique, montrant qu\u2019il peut exister mulation électrique de la formation réticulaire au niveau qe JE un processus de régularisation globale des caractéristiques du tronc cérébral®.Ces changements furent complexes \u20ac; 4 de réponses au sein des assemblages neuroniques, tout et difficiles à interpréter, mais une augmentation consis- |, À aussi bien qu\u2019un très haut niveau de spécificité dans leur tante de l\u2019acide glutamique libre apparaissait durant l\u2019acti- organsation fonctionnelle.Il est de plus suggéré que certains assemblages unitaires seraient asservis à des fonctions intégratives et régulatrices supérieures, mais distinctes de celles qui seraient impliquées dans la transmission directe et le traitement préliminaire de l\u2019information sensorielle, ou dans l\u2019organisation efférente plus directe de la réponse motrice.Le problème de cette \u201cintégration à haut niveau\u201d, le mécanisme de la traduction de l\u2019information sensorielle en état de conscience et la sélectivité de l\u2019attention demeurent encore à ce jour du domaine de l\u2019inconnu.De façon corollaire, il en est ainsi de la mise en réserve sélective de l\u2019expérience en mémoire.Ces fonctions \u201cspécifiques\u201d dépendraient-elles de réseaux neuroniques séparés?vation du cortex désynchronisé.Les acides aminés jouent un rôle à la fois énergétique et métabolique au nivau des protéines, de même qu\u2019ils seraient impliqués comme substances transmettrices probables de l\u2019excitation et de l\u2019inhibition.Ainsi, le rôle dans la chimie des états de sommeil et d'éveil est difficile d'interprétation, mais apparaît néanmoins comme un problème important.En effet, une compréhension de la relation existant entre des amines biogènes, l\u2019acétylcholine et les acides aminés, apparaît comme des plus importantes pour un effort de construction d\u2019une vision d\u2019ensemble de la chimie des états de conscience.Il est possible que d'autres substances soient également impliquées.Les processus chimiques de l\u2019état de conscience éveillée, du processus d'éveil et d'attention, doivent aussi être importants dans l\u2019interprétation de la chimie des processus d\u2019apprentissage\u201d, moyennant certaines conditions qui sont possiblement dissociées du syndrome amnésique.Spécificité chimique des systèmes neuroniques Au cours des dernières années, les progrès ra- pides dans le domaine des techniques neurochimiques ont permis d'ajouter une nouvelle dimension à la recherche d\u2019une relation entre \u201cl\u2019esprit et les molécules\u201d.L'histo- chimie par fluorescence a permis d\u2019identifier un réseau de neurones, à spécificité chimique, s\u2019étendant à travers le neuraxe, indépendamment des voies principales motrices et sensorielles.Les amines biogènes (noradrénaline, sérotonine et dopamine) contenues dans ces neurones et libérées au niveau des terminaisons disséminées du cortex cérébral jusqu\u2019à la moelle épinière, sont des substances dont on connaît les effets puissants sur les processus mentaux et les comportements.Leur métabolisme et leur mode d\u2019action ont été discutés par d\u2019autres auteurs® 55°, Dans le contexte de la présente discussion, il est important d\u2019insister sur le fait que ces amines bingénes ne semblent pas impliquées dans la transmission et le traitement de l\u2019information dans les principales voies sensorielles, ni dans les systèmes moteurs primaires, mais agissent plutôt comme modulateurs de ces systèmes.Il est aussi important de noter que la noradrénaline, tout au moins, pourrait avoir un lien métabolique, du par son mode d'action, agissant par l\u2019intermédiaire de ses effets sur l\u2019adényl-cyclase et l\u2019A.M.P.cyclique, au moins au niveau du cervelet.Ces systèmes neuroniques semblent être impliqués de façon significative dans le contrôle des états d\u2019éveil et de sommeil, de même qu\u2019ils sauront jouer un rôle important dans les mécanismes de renfor- 902 Conclusion T'en suis donc venu à la fin de ce compte rendu de mon cheminement personnel, à travers les dédales de l\u2019exploration neuroscientifique, couvrant cinquante années de recherches, allant de la philosophie à la physique et de l\u2019esprit aux molécules.Je n\u2019ai pas tenté ici de réaliser une contribution scientifique sur ce sujet, mais plutôt de mettre en lumière ce cheminement personnel et d\u2019émettre certaines hypothèses quant aux facteurs déterminants génétiques et \u201cenvironnementaux\u201d qui ont pu l\u2019influencer.Frank Schmitt\u201d, Manfred Eigen® et bien d\u2019autres, qui ont participé aux sessions de travail et aux études intensives du Programme de Recherche en Sciences Neurologiques, ont développé le sujet des mécanismes moléculaires de la fonction et de la croissance cérébrale de différents points de vue, permettant ainsi de s\u2019étendre jusqu\u2019à l\u2019état présent des connaissances, et d\u2019avancer des projections tout à fait fascinantes.J\u2019ai appris à partager avec Frank un espoir dans l\u2019avenir des relations existant entre les molécules et la biologie neurologique, sans toutefois avoir la compétence de m\u2019y impliquer directement.Il m\u2019est apparu évident, en suivant avec attention ce cheminement du Programme de Recherches en Sciences Neurologiques sur une dizaine d'années, que la relation entre la structure macromoléculaire et l'encodage d\u2019in- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018ta, formation mnémonique est probablement rien de plus n\u2019en est rien, mais cette quête a fourni une façon de vivre mi, qu\u2019une analogie\u201d.Une conclusion semblable a été pro- des plus stimulantes et satisfaisantes ,et m\u2019a personnelle- is, posée par Gerald Edelman, pour certaines analogies entre ment donné de vivre des moments de plaisir intense, en lp les mécanismes de reconnaissance moléculaire de la ré- particulier lors du partage des expériences, avec autant wp ponse immunitaire et du système nerveux\u201d.Toutefois, de ces amis et collègues d'intérêt et de dévouement com- ty, tel que Ted Bullock* aime à nous le remémorer, nous parables.La possibilité qui m\u2019a été offerte de faire iy, devons être prêts à accepter des idées nouvelles et révo- quelques contributions à l\u2019allègement des souffrances de ng lutionnaires, si nous désirons effectuer un progrès réel la maladie nerveuse et mentale est une récompense qui wi dans les sciences neurologiques et trouver de nouvelles s\u2019y ajoute.Certaines excursions le long du chemin des wy façons de rassembler les développements en biophysique relations internationales et des problèmes socio-politiques, my Moléculaire et en chimie des protéines et des lipides, aussi à travers la communauté internationale et neuroscientifi- ig, bien que les approches conceptuelles améliorées de l\u2019ana- que, ont permis d\u2019ajouter beaucoup de stimulation, de yp lyse des systèmes, dans notre recherche axée sur la com- satisfaction, de frustrations et de désappointement tout à préhension des mécanismes cérébraux sous-tendant l\u2019es- au cours de cette vie, mais ils n\u2019ont pas ébranlé mon es bip, Prit et le comportement humain.espoir dans l\u2019avenir, lequel je dois en particulier à mon E wk | Il est parfois tentant de se demander s\u2019il sera un pére, aux pionniers de I'Oregon et aux ancétres Hugue- E yy Jour possible d\u2019atteindre une compréhension véritable nots, de même qu\u2019à l\u2019aide de beaucoup de mes coliègues E by, de la relation entre le cerveau et l\u2019esprit, en particulier dans mes efforts pour compléter ce voyage de la philo- fr iy lOrsque l\u2019on se rapproche de la fin de son cheminement, sophie vers la physique, et du cerveau vers les molécules.E pe, QUE l\u2019on voit à quel point la destination est encore éloignée, II reste encore a l'avenir de déterminer si la traduction E my \u20act combien encore de cheminements faux ou improductifs de mécanismes cérébraux en expérience consciente sera E jy, il a pu nous être donné d\u2019avoir à suivre.Peut-être qu\u2019il finalement du domaine de la philosophie ou de la science.A ny ; Diva i ame tk Is de 5 ap Lin tite im E effort i 0s E aes Ë ques i ol ¢ 3 ep E VE E 0S E LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA E EXAMENS | Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se pi présenter aux examens devront noter les points suivants: 8 rendu 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.i ls 2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation Eg ie préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se pré- È oy senter, c.a.d.avant le 1er septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la | ¢ Hl majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire FE mas de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année E md précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.A & 3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se E qu présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d\u2019appréciation en # jrs cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés Eg a par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.E ; 4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: i t a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation; sie b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; & c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candi- al dats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); al d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.3 four 5 Toute demande doit être adressée comme suit: 3 en, Division de la formation et de l'évaluation ion Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, E peès 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 E jioo Tél.: (613) 746-8177 fir oA Tome 108 \u2014 Août 1979 903 Les bilans de santé: une valeur sûre?u Canada, comme aux A Etats - Unis, la conduite d\u2019examens médicaux systématiques est souvent apparue comme l\u2019une des cartes maîtresses de la médecine préventive.Whiby', entre autres, a souligné deux principes auxquels adhèrent la plupart des professionnels de la santé: \u201cmieux vaut prévenir que guérir\u201d, et \u201cmieux vaut un diagnostic précoce que tardif\u201d.Comme l\u2019écrivait un journaliste dans le magazine New-York Times, * \u201c Aucune mesure sanitaire n\u2019est aussi largement acceptée .que le bilan de santé annuel ou semi-an- nuel.Médecins et hôpitaux le recommandent, de même que les organisations sanitaires importantes.Plusieurs organisations syndicales et patronales admettent que les examens médicaux systématiques des employés servent l\u2019intérêt de tous et chacun .°\u201d* Cependant, il est loin d\u2019être prouvé que les bilans de santé génèrent tous les bénéfices qu\u2019on leur attribue.De fait, peu de programmes permettent même l\u2019évaluation de leurs résultats en termes de bien-être de la population desservie.Presque toutes les évaluations touchant les examens médicaux systématiques ont été de modèle cohorte.Dans plusieurs cas, on n\u2019a pu arriver à des conclusions claires à * Traduction libre 1.Programme de maîtrise en épidémiologie et santé, Université McGill.2.Adresse actuelle : Chef, Division Santé, Bureau d\u2019épidémiologie, Santé et bien-être social Canada.904 Francine Lortie,!\u201d Serge Monette cause du petit nombre de personnes étudiées ou de la trop courte durée des projets.De plus, l'information obtenue était souvent fragmentaire.Les études publiées jusqu\u2019à ce jour peuvent être divisées en 2 groupes, celles de moindre portée et celles d\u2019importance majeure.I.Etudes de moindre portée Toutes ne seront pas discutées ici puisque, de toutes manières, elles n\u2019ont pas apporté les réponses voulues.Certains auteurs ont estimé la quantité de travail engendrée par les bilans de santé.D'autres ont décrit combien de cas, et lesquels, ils avaient ainsi détectés*** sans pour autant prouver qu\u2019une telle détection avait été bénéfique au patient.Il est difficile de mesurer le nombre de cas découverts lors de tels bilans.Coulehan®, examinant 595 personnes à faibles revenus, diagnostiqua chez 66 patients des maladies jusqu\u2019alors non détectées et identifia 62 patients qui ne suivaient pas de traitement pour celles déjà connues.En tout, 128 résultats positifs.Lohrenz* établit 19 nouveaux diagnostics chez 131 employés cadres masculins.Par ailleurs, Schor\u201d, révisant les dossiers médicaux de 350 cadres décédés, s\u2019aperçut que la maladie ayant causé le décès n\u2019avait été notée lors d'examens systématiques que dans 51% des cas.L'insuffisance coronarienne, cause principale de décès, et les cancers avaient été identifiés moins souvent que les problèmes valvulaires ou les anomalies vasculaires périphériques.(Tableau I) Olsen ® étudia des familles de Salt Lake City: 200 familles à faibles revenus, participant à un régime prépayé de soins médicaux; 200 autres familles, voisines des premières; 188 familles à revenu moyen.Toutes les personnes âgées de plus de 18 ans furent interviewées, puis assignées de façon aléatoire à des groupes cas ou témoin.On offril au premier de ces groupes un examen de triage.Un an après, aucune différence ne fut observée entre ces groupes quant à leur état de santé.Bien que la période d\u2019observation ait été trop courte pour permettre d'établir des conclusions probantes, l\u2019étude permit néanmoins de déceler une contradiction de taille chez les médecins traitants.En effet, bien que la plupart eussent affirmé croire en la valeur des Tableau I Taux de détection d\u2019anomalies lors d\u2019examens médicaux systématiques (exprimé en % des patients examinés).Nouveaux cas Patients ne suivant pas de traitement pour une maladie déja connue Maladies qui causèrent finalement la mort Coulehan 1% Lohrenz 14.59%, Schor \u2014 10% \u2014 \u2014 51% L'UNION MÉDICALE DU CANADA [oui Unt tai Une itr Kid *lng Contre \u2018exe Mg Fav a une infection fréquente\u2026 L\u2019organisme responsable Candida albicans La malade Toute femme.Cependant, le problème des récidives s\u2019avère plus fréquent, en particulier pour la femme: e enceinte e utilisant des contraceptifs oraux e obèse traitée aux antibiotiques e diabétique e portant des vêtements trop serrés, spécialement des tissus de fibres synthétiques a leans [que décès 5 0, (alge ers bent ks Qs, i Jn traitement ls à Tigh M ; es, | clotrimazole Es ® § e 4 Crème vaginale et comprimé vaginal ge | WES, je à of men fi vor Bien | nll li raitement commode i «une seule fois par jour jours , .; consécutifs pour les femmes enceintes ou non \u2014 pction fongicide chiffres éloquents de guérison et peu de récidives © aucune résistance croisée à d\u2019autres médicaments un seul principe actif synthétique © très bien toléré e aucune 70 _ bontre indication connue, sauf une hypersensibilité possible Prod gate excellente acceptation de la part des malades: non salissant, # hon graisseux et inodore e le comprimé vaginal se délite rapidement à F - et complètement e De plus, ia creme vaginale Canesten offre = E RIRE ER RO TO EE RRR A FPR AR TRIPE I] ZR LIS REAP INS \u2019avantage d\u2019une forme posologique des mieux appropriées, pour traiter la vulvite, la \u201cvaginite sèche\u201d et/ou le partenaire \u2014 La crème vaginale Canesten est présentée dans tn emballage Guide thérapeutique \u2018\u2018Caneste | Antifongique et trichomonacide ya GUIDE THÉRAPEUTIQUE ° i indications fe La creme et la solution Canesten: Traitement topique des de itl suivantes: pied d'athiète, eczéma marginé de Hebra et trichoph: , tanée provoqués par le T.rubrum, le T.mentagrophytes, I'Epidermogll ii! fioccosum; candidose causée par le Candida albicans: pityriasis ve ii provoqué par le Malassezia furfur.fé Le comprimé vaginal Canesten: Traitement de la candidose @ pri trichomonase vaginales.La crème vaginale Canesten: Traitement de la candidose vagi crème peut aussi être employée pour le traitement de la candidose concomitante ainsi que pour la prévention de la réinfection en app a une couche de créme vaginale sur le gland du partenaire.nd Le comprimé vaginal et la crème vaginale Canesten peuvent étre a Ww trés aux femmes enceintes ou non ainsi qu'à celles prenant d les traceptifs oraux.(Voir précautions à prendre).; Posologie et administration dut Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte 3 alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en c a masser légèrement.Lors Comprimé vaginal et crème vaginale: La dose quotidienne recom ; est d'un comprimé ou le contenu d'un applicateur de crème gl pendant 6 jours consécutifs de préférence au coucher.Introduire lai i ou le comprimé profondément dans le vagin à l'aide de l'applicate nil précautions à prendre).Pousser ensuite lentement sur le piston.qui Durée du traitement \u2019 La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gra loca siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélia \u2018 avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de psi ment.La plupart des dermatomycoses requiérent environ 3 ou 4 se | Large spectre d'activité dans ig hi de traitement; la candidose, par contre, cède le plus souvent à une t k à £7 Anplongique de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit aff |x Hi Dr de solution semaines, on devra repenser le diagnostic.\u2019 Pour éviter toute rechute ou si la guérison n\u2019est pas confirmée pif lilt examens mycologiques, le traitement devra en général se po les dermatomycoses i pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après disgll à Hig -\u2014 des symptômes.un tH | Comprimé vaginal et crème vaginale: Le traitement initial de six jo i i pe être répété si nécessaire.rele Remarques Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une ll iit tance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, s i rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied\u2014 a 437307-00 AZ 4400 entre les orteils\u2014pour éviter toute trace d'humidité.d mi Les onychomycoses.par suite de leur siège et des fa i physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par @# 2.Cream 10 mg/ fimycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de péi i a dans la couche cornée.[3 all \u201c mé Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et com ment d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablail = l'ongle.= Crème / Sol ution Comprimé vaginal et crème vaginale: Au traitement local, il est très: | ur tant d'associer certaines mesures d'hygiène; à cet effet, il est recor ® de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêt ; trop serrés.IE La candidose vaginale peut parfois être accompagnée d'une i vulvaire.Un traitement local concomitant à l'aide de la crème v Canesten (ou la crème Canesten) appliquée deux fois par jour sur jusqu'à la région anale est donc recommandé.Afin de pré T réinfection par le partenaire, appliquer la crème Canesten (ou la He vaginale Canesten) sur le gland du partenaire.J i - \u2019 .x - Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, s oles Com pri me vag I n al C reme va I n ale cette infestation se situe a des endroits difficilement accessibles audl Jit ment local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est es d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide oral we Contre-Indications A l'exception d'une éventuelle hypersensibitité, il n'existe aucune q indication connue à l'emploi de la crème, de la solution, du co à vaginal et de la crème vaginale Canesten.à ds i Précautions a prendre oe = Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisatiq ! peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten ion et instituer le traitement approprié.) La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées a ung ophtalmique.; Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une à dr tration per os.D qu Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusq ° montré que le clotrimazole en application intra-vaginale n\u2019était pr pu ment pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une mug ; enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux ou la créme vall Pill Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers nm I grossesse a moins que le médecin juge le traitement essentiel au bigll de la patiente.De même, l'utilisation de l'applicateur peut ne p@il my souhaitable pour certaines femmes enceintes: le cas échéant, ol recourir à l'introduction digitale.Ie Effets indésirables Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révé in Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vagi Dn H ; oe! A Crème et solution: En de rares cas, l'application a entrai « = phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, app® in et | e S Vv a i n ite S 5 d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cut.LR ja Comprimés vaginaux et crème vaginale: légère sensation de bro seul 3 ) niveau du vagin, éruption cutanée, crampes abdominales, légère if de : mr nence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du part hic en sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.da ë Présentation ; ! La solution Canesten a 1 p.100 est présentée en flacons de plastid {ion 20 mi.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipi aqueux.pou La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 209.Ungÿ f contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de ( pénétrante.par, Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est pl dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque bg Ques six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives f my Br © wrth; Eoshringer inget Dorval, Quabec 440898-00 RZ 4472 Créme de clotrimazole cream 50 mg/5g co SPer/pa 2.malade.ar application) La crème vaginale Canesten a 1 p.100 est présentée en tubes d pn 2 és .Chaque emballage contient un tube et 6 applicateurs uniservices @ + tique et un feuillet de directives pour la malade.Il suffit de 50 g de of Cr: vaginale Canesten pour 6 applications vaginales et un emploi add i de crème à l'extérieur du vagin si nécessaire.j Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter votre { W graphie Canesten ou le délégué médical Boehringer Ingelheim.ih a Ie Actuellement, l'antifongique le plus PE a anna souvent recommande \u20ac 3049A, rue Deacon om 1a C Dollard des Ormeaux, Québec HIR 4F8 nia dn » weil bent % oo fim LER Uiesg Mesa % fh in 5 0 ig steps À dey 5 Da Us te ofl ZH 00 0 2g 3.esi ssteogi de sous fire a me IR fn de sien cu telah § cessbs \u201cie ane SEI \u201con, da ssl ;Canest 554 S300 les] 2 1H Te pens asf eat à son we ét) \u201cae lure.20 Mien finde as HP sat du £5 sd pa sure pal si (ng grec es seit i Jo eR phen tie al i | mel examens médicaux de dépistage, peu d\u2019entre eux se préoccupèrent de vérifier la présence des anomalies qui leur avaient été signalées et un plus petit nombre encore prescrivit quelque traitement que ce fût.Un des problèmes inhérents aux bilans de santé est que seules les conditions cliniquement reconnaissables peuvent y être détectées.De plus, la validité de certains tests, cliniques ou autres, peut être mise en doute.Lorsque Coulehan et Lohrenz analysèrent leurs données, ni l\u2019un ni l\u2019autre n\u2019attribua beaucoup de mérite aux tests de laboratoire effectués.Dans le cas de Coulehan, 75% des résultats positifs avaient été obtenus au moyen de l\u2019histoire de cas.Quant à Lohrenz, les nouveaux diagnostics qu\u2019il posa étaient dus à l'examen physique (63%) ou à l'examen combiné à l'histoire de cas (21%).Sunderman® avait déja relevé certains des problèmes relatifs aux tests de laboratoire.Si une valeur ou un chiffre sont considérés anormaux parce que se trouvant éloignés de la moyenne par plus de 2 ou 3 écarts-standard, on peut prévoir que: | i | | sur la base de: n test 9% des résultats seront dans les limites considérées normales 1 test 95% | 5 tests 77% 20 tests 36% De tels critères obligent à des vérifications subséquentes et imposent sans contredit un fardeau émotionnel accru aux patients en cause.Il serait utile de s'interroger sur la popularité de certaines prati- | ques courantes, telles la radiographie pulmonaire de routine lors de la plupart des hospitalisations.Sagel'® analysa 5,975 de ces films, dont 16.5% montraient au moins une anomalie.Aucune de ces anomalies ne touchait un patient âgé de moins de 20 ans.Dans 75% des cas, le diagnostic aurait pu étre fait cliniquement.Pour seulement 1 des 1,855 patients âgés de 20 à 39 ans s\u2019est-il avéré utile d\u2019avoir pris des radiographies en position latérale.On peut se demander pourquoi le rayon-x pulmonaire est si fréquemment recommandé.D\u2019une part, les maladies obstructives chroniques peuvent être détectées autrement.D\u2019autre part, la radiographie ne permet pas la détection précoce des carcinomes bronchogéniques.Enfin, il est douteux que l\u2019on doive en faire un usage répandu pour combattre la tuberculose.\" | | Tome 108 \u2014 Août 1979 II.Les études majeures a) L\u2019étude de la Commission sur les maladies chroniques Lors d\u2019une étude sur la morbidité de la population de Baltimore, 6,967 adultes furent invités à subir un examen de criblage.Les 2,024 personnes qui acceptèrent subirent les tests suivants: \u201ctests majeurs\u201d : mesure de la tension artérielle, électrocardiogramme, radiographie pulmonaire, analyse d\u2019urine, détermination de la glycémie 1 h p.c., du taux d\u2019hémoglobine sanguin, test sérologique pour détection de la syphilis, deux questions sur les malaises a l'effort; \u201ctests mineurs\u201d: tests d\u2019acuité auditive et visuelle, examen dentaire, pesée et mesure de la taille.652 sujets obtinrent des résultats anormaux à l\u2019un ou l\u2019autre des \u201ctests majeurs\u201d et 629 aux \u201ctests mineurs\u201d.393 des 652 consultérent leur médecin.En 1960, Wylie'\"\" observa que 4.5% des sujets examinés et 4.33% des 1021 sujets témoins étaient morts.En d\u2019autres termes, aucun bénéfice n\u2019était visible 5 ans après quant à la mortalité.En 1967, Bright\"*\"° poursuivit l\u2019étude, pour trouver que le groupe soumis aux tests contenait plus de mâles de race blanche et plus de sujets de milieu socio-économique favorisé que ce n\u2019eût été souhaitable pour les fins de l\u2019analyse.Les taux de survie des personnes âgées de 40 à 60 ans étaient meilleurs pour les cas que pour les témoins.Mais à cause de la composition des groupes, il fut impossible d\u2019en arriver à des conclusions claires.b) L\u2019étude du groupe Kaiser Permanente Cette importante étude a été revue de façon exhaustive par plusieurs auteurs!\u201d et on n\u2019en rapportera ici que l\u2019essentiel.5,156 et 5,557 membres de ce plan d\u2019assurance-maladie, âgés de 35 à 54 ans, furent assignés de façon aléatoire à un groupe cas ou témoin.Les sujets présentaient des caractéristiques comparables quant à leur âge, leux sexe, leur domicile ou la durée d\u2019adhésion au plan.Pendant 7 ans, les sujets du premier groupe se virent offrir annuellement des épreuves de dépistage.Le taux d'examen variait entre 60 et 70% alors que 24% des témoins réclamèrent spontanément ce genre de tests.On compara systématiquement les 2 groupes quant aux paramètres suivants: taux de consultations externes, d\u2019hospitalisation, de mortalité, de morbidité et d\u2019invalidité.Les hommes nés entre 1910 et 1919 semblèrent avoir quelque peu bénéficié de ces bilans annuels puisqu\u2019ils présentaient un peu moins d'invalidité partielle.(Tableau II) Mais la différence était peu marquée.De plus, les témoins présentaient déja un taux plus élevé d\u2019hospitalisation avant le début du projet.Ils n\u2019étaient donc pas tout-a- fait comparables aux cas à cet égard.Plus de diagnostics furent posés chez les cas que chez les témoins, et plus de médicaments prescrits.Par contre, il y eut aussi plus fréquemment des incidents thérapeutiques.Les taux de mortalité des 2 groupes s\u2019avérèrent comparables entre eux.(Tableau III).Tableau II Taux de mortalité par 1,000 personnes pour les 7 ans.Age au début du projet Cas Témoins 35-44 ans: hommes 27.4 27.6 femmes 14.2 13.2 45-54 ans: hommes 63.5 74.8 femmes 38.5 40.2 Tableau II Hommes nés entre 1910 et 1919, et souffrant d'invalidité.(%) 1964 1966 1967 1969 1971 Invalidité partielle cas 9.5 ?12.1 11.0 12.9 témoins ?11.6 12.8 14.6 17.6 Invalidité compléte cas 14 ?3.2 4.6 8.3 témoins ?3.0 3.9 5.8 7.0 Les hommes âgés de 45 à 54 ans moururent moins souvent que prévu de cancer mais plus fréquemment de mort violente.(Tableau IV) Tableau IV Taux de mortalité par 1,000 personnes pour les 7 ans du projet Cas Témoins Cancer 10.6 20.5 Mort violente 12.2 3.7 c) L\u2019étude du South-East London.™ En 1967, certains omnipraticiens répartirent ceux de leurs patients qui avaient entre 40 et 64 ans en 2 groupes; 2,420 personnes subirent par la suite des examens de dépistage.Cinq ans plus tard, aucune différence n\u2019avait été détectée entre les 2 groupes quant à leurs taux d\u2019invalidité, de consultations externes, d\u2019hospitalisation, de mortalité ou quant à la présence de symptômes cardio-vasculaires ou respiratoires.L\u2019analyse des données révéla que 95% des nouveaux diagnostics faits lors de ces bilans de santé annuels se rapportaient à des anomalies mineures.Conséquemment, peu de nouveaux traitements avaient été prescrits.On avait bien recommandé aux gens de s\u2019abstenir de fumer ou d\u2019éviter les problèmes d\u2019embonpoint.Mais, comme ii est déjà établi que la plupart des patients font la sourde oreille à de tels conseils, on ne pouvait s\u2019attendre à des résultats éclatants.Conclusion En somme, on ne possède pas de réponses convaincantes quant aux répercussions médico-sociales des examens médicaux systématiques.De même, on ignore de quels éléments ces bilans devraient se composer et avec quelle fréquence ils devraient être répétés.Ces questions revêtent une importance particulière dans le contexte nord-américain.Car, si l\u2019incidence des maladies contagieuses va en décroissant, on y est en revanche aux prises avec nombre de conditions chroniques, dont plusieurs sont encore incurables.D\u2019où le désir de prévenir ces maladies ou, à tout le moins, de limiter leurs séquelles.Malheureusement, il est présentement difficile de déterminer les moyens d\u2019atteindre de tels objectifs.D'autre part, le médecin doit être conscient qu\u2019un bilan de santé peut quelquefois s\u2019avérer préjudiciable au patient.Par exemple, s\u2019il en résulte le diagnostic d\u2019une maladie contre laquelle on ne peut offrir aucun traitement ou assistance 908 mais dont l'existence provoquera le déploiement de discrimination contre le patient de la part de la société en général et, en particulier, de la part des employeurs.Enfin, étant donné le manque de ressources disponibles, nulle société ne peut se permettre de cautionner des consultations médicales inutiles.Resumé Cet article est une revue des études menées sur les examens médicaux systématiques ou bilans de santé.Bien que la conduite de telles visites soit recommandée par plusieurs professionnels de la santé, et en dépit de quelques études majeures, aucun groupe n\u2019est parvenu à établir de façon satisfaisante les effets de ces consultations sur le patient.Summary This article reviews the studies published on periodic health examinations or check-ups.In spite of a few major projects, and although several health professionals recommend such medical assessments, no group has been able to establish what the effects of these evaluations are on the patient.Bibliographie 1.Whitby, L.G.: Definitions and criteria.Lancet 2 (7884): 819-821, 1974, .The annual rip-off?Time Magazine, p.40, juillet 1976.3.Bennett, A.E., Fraser, I.G.P.: Impact of a screening programmes in general practice: a randomized controlled trial.Int.J.Epidemiol 1(1): 55-60, 1972.4.Lohrenz, F.N.: The validity of the periodic health examination.Ind.Med.40: 21-22 (mai) 1971.5.Coulehan, J.L.: Screening yield in an urban low income practice.Amer.19 J.Public Health 65(5): 474-479, 1975.6.Grady, 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1977.L'UNION MÉDICALE DU CANADA [ grd the.i fants bleme des ment fer santé an but famil Gere dans ASS & fa quel à Cu fi, foyer mari ep fan de le Qui) Seip ape a « le mé tion ; \u2014 prali Medic Sony lene fée oly Hig i ¢ my Tom he gy tag {fy Rien) du i been RC of al, uy of Jes ore, I D mor (M, uy of Thess re: II} pective 49, JL, B ovale disease Health MY, GD.Be vile jl: rally Mel, ing il of 4g ondoz il, oA ans notre monde actuel d\u2019inflation galopante, la femme de quarante ans s\u2019inquiète grandement d\u2019une grossesse intempestive.En effet, déjà la femme, à cet âge, a terminé l\u2019éducation de ses enfants pour la plupart, et fort probablement est allée se perfectionner par des cours de culture, de conditionnement physique ou des cours de métier; est allée gonfler la masse croissante des femmes au travail pour arrondir le revenu familial dans le but de l\u2019équilibrer, d\u2019apporter à sa famille un luxe que la réclame moderne offre, ou encore pour s\u2019établir dans une certaine indépendance ou assurer sa liberté.Un certain nombre de femmes vont exercer une carrière qu\u2019elles ne veulent pas abandonner à cause d\u2019une grossesse surprise.Enfin, il y a toutes celles qui voient leur foyer de plus en plus déserté par un mari dont les fonctions sont de plus en plus accaparantes, et par des enfants qui prennent chacun le chemin de leur vie.Alors seule, avec ses inquiétudes, la femme craint une grossesse qui ne ferait qu\u2019accentuer ses appréhensions et ses angoisses.Aussi, la femme de quarante ans et plus consulte régulièrement le médecin pour obtenir une protection anticonceptionnelle efficace.1) Travail présenté aux Omnipraticiens dans le cadre de l'Education médicale continue de l\u2019Université de Montréal, \u201cNouveautés en gynécologie\u201d tenue à l\u2019hôtel Quatre-Saisons les 2 et 3 février 1979.2) Membre du département d\u2019obstétrique - gynécologie de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont et de 1'Université de Montréal, 5415 boul.de l\u2019Assomption, Montréal, H1T 2M4.Tome 108 \u2014 Août 1979 La pilule contraceptive chez la femme de 40 ans et plus J.A.Jacques Desrosiers?Dilemme: Les propos alarmistes et alarmants, il faut le dire, au sujet des femmes qui prennent la pilule contraceptive, passé 35 ou 40 ans, la presse écrite et parlée qui reprend des chiffres tirés de leur contexte réel et les grossit sensationnellement, les enfle et les met en exergue au point d\u2019en faire une nouvelle en gros titre, tout cela fait peur a tout le monde y compris les médecins qui voient leurs bureaux de consultation envahis par ces patientes gagnées par la panique qui brandissent des pages de journaux ou de revues, médecins qui sont obligés trop souvent de faire des déclarations solennelles en réponse à des questions trop souvent insidieuses.Qui alors ne serait pas inquiet si le médecin lui-même est inquiet?Trop souvent, la panique a pris tout le monde par surprise et à l\u2019anniversaire de madame Untelle, il lui faut cesser immédiatement les pilules si elle ne veut pas mourir sur le champ, foudroyée par une crise cardiaque.Oh malheur! Cette femme laissée à elle-même n\u2019a pas reçu de renseignements sur d\u2019autres moyens contraceptifs que d'ailleurs les articles à sensation ignorent cras- sement, et voilà que cette femme acquiert une panique nouvelle encore plus grande: elle risque de devenir enceinte! La tristesse de ce scénario réside trop souvent dans l\u2019incertitude dans laquelle les médecins qui ordonnent la cessation de toute pilule contraceptive laissent leurs patientes qui, enceintes, recourent à l\u2019avortement.Si pour certaines femmes l\u2019avortement est une solution acceptable, pour d\u2019autres, c\u2019est le drame, la tragédie, car les principes religieux, respectables, leur interdisent cette solution.Alors cette femme doit poursuivre bon gré mal gré une grossesse bien à contretemps.Avec tous les risques de mortalité reliés aux accouchements des femmes de cet âge, que les femmes connaissent, il y a Aussi, que pouvons-nous fai- de quoi s'inquiéter profondément.re pour aider une femme de 40 ans qui veut un moyen contraceptif?Pilule ou pas: D'abord doit-elle cesser la prise de ses pilules aussitôt le cap des quarante ans passés?Et pourquoi veut-on lui faire cesser cette excellente protection contraceptive?I y a certes des avantages (tableau I) à prendre la pilule oestro- progestative à cet âge.En plus d\u2019em- Tableau I Avantages des Oestro-progestatifs Anticonception efficace.Stabilisation des phénomènes vasomoteurs.Régularisation des saignements dysfonc- tionnels.Assurance d\u2019une desquamation régulière de l\u2019endomètre.Retard peut-être du vieillissement des organes et téguments.Conservation en fonctionnement physiologique des organes cibles. ue zx ee pêcher de façon certaine une grossesse qui serait intemprestive, la pilule stabilise les phénomènes vasomoteurs qui commencent à paraître ou qui apparaîtront prochainement.Elle diminue considérablement la fréquence des saignements irréguliers dysfonctionnels, régularise les cycles et assure une desquamation régulière de l\u2019endomètre.Enfin, et peut-être, elle retarde le vieillissement des organes et des tissus qui répondent activement à la présence hormonale et qui font la beauté de la femme.Certes, les chiffres récents portant sur les risques de mortalité reliés à la prise des oestro-progesta- tifs oraux pour les femmes de ce groupe d\u2019âge portent à l\u2019abandon de la méthode tant par les médecins que par les usagères.Qu\u2019en est-il?Une analyse plus calme, associée à un recul dans le temps, alors que les tensions trop bien nourries par une presse à sensation et des campagnes qui en ont fait des sujets de politisation à toutes les sauces ont diminué de quelques crans, a permis d\u2019adoucir bien des appréhensions.La cristallisation des esprits autour de quelques tableaux laisse bien songeur, d\u2019autant plus que cela donne naissance à des attitudes toutes faites, des phrases stéréotypées.Ainsi, Pilule et cancer! (tableau II).En fait, il n\u2019y a aucune relation entre le cancer invasif et la pilule.Il y a même une possibilité de diminution d\u2019un néoplasme in situ.En effet, la pilule, par un rythme biologique forcé permet une desquamation complète et régulière et un mûrissement régulier des épithéliums et empêche le développement irrégulier de certaines zones endomé- triales.Les atypies cellulaires seraient même retardées si non corrigées par ces effets de cyclages.Et cela malgré des rapports récents qui sembleraient alarmants.Cancer du sein: (tableau III) Il n\u2019y a aucun rapport entre un cancer du sein et la pilule et Vessey', dans une étude exhaustive affirme qu\u2019au contraire il y aurait un effet protecteur contre les lésions bénignes.Le cancer du sein n\u2019est pas causé par la pilule, cela peut encore être affirmé avec certitude.D'ailleurs, 11 semble bien que l\u2019étiologie hormonale dans le cancer du sein soit plutôt rare.A mesure que la femme avance en âge, les risques de mortalité augmentent.Les usagères de la pilule contraceptive semblent voir leur risque de mortalité augmenter également et ce plus que les non usagères.Cependant, ces risques de mort demeurent bien en deçà des 910 multiples risques courus par les humains y compris les femmes, dans toutes leurs activités quotidiennes (tableau IV).Si on considére la femme passé quarante ans, par rapport a celle de vingt-quatre ans, il y a une forte augmentation des risques de mort (tableau V)i.Il faut s\u2019empresser d'ajouter immédiatement et pour être logique, d\u2019avertir les femmes de cesser de circuler en voiture automobile, de cesser de fumer ou de ne plus prendre place à bord de certaines embarcations.Certes, si la femme fume, son risque augmente considérablement pour atteindre près de 60 mortalités par cent mille femmes (tableau VI).Mais il semble bien que la cigarette soit plus mortelle que la pilule.En effet, les risques de mort augmentent avec le nombre de cigarettes fumées quotidiennement.Cependant, il demeure, une fois la cigarette supprimée des statistiques, que la pilule semble apporter une augmentation mais combien plus inférieure, des risques de mort.On sait maintenant que les femmes qui Tableau II Pilule et cancer In n\u2019y a pas de rapport entre le cancer invasif et la pilule.Néo in situ: Il existe une possibilité de .diminution de la pathologie.Atypie: La pilule peut prévenir et méme retarder son apparition.Avantage important: Desquamation des épithéliuem à risques avec la pilule.Tableau III Cancer du sein Il n\u2019y a pas de rapport entre un cancer du sein et la pilule.La relation de cause à effet n\u2019est nullement prouvée.La pilule aurait un effet de prévention des tumeurs bénignes.L\u2019étiologie hormonale du cancer du sein est rare et difficilement démontrable.Tableau IV par 100,000 années-femmes ont moins cessé de fumer que les Cigarette 34 hommes, depuis une décade, voient Cirçulation 37 nes, cep ecace, ; Moteur hors bord 12 à 24 la fréquence de leur mortalité causée Pilule, échec 12 à 24 par le tabagisme augmenter.TABLEAU V DÉCÈS ANNUELS PAR 100,000 FEMMES FÉCONDES 58.9 59 sol 30 29 28 27 26 25 244 234 22 21 20 19 18 174 164 154 sa 13.9 134 12 nd 10.8 104 94 84 n 6.1 64 54 44 34 1 1.4 14 D | NY 20 à24 ans 30 à 34 ans 40à44ans O Aucune méthode BB Avortement seul Le] Contraception (accouchement) traditionnelle et avortement Contraceptifs oraux 8 Stérdets non fumeuses m Contraceptifs oraux = Contraception traditionnelle fumeuses L'UNION MÉDICALE DU CANADA fable fist Ac nt Pie Fe qui Ac Maur Autor qui donne cons chem ils phe cel à Beau Ja su hem qe | fi pli incl Bo mêle Je dir ss qu de début fe & m ge b quel contra tre le ks ri Îtés \\ Yelle meth bis perso hérés alg Contre fiome i lg Nur lip pour a ry ig bs ls ni le, de Ter dy dent lion dy fy 2b.jADA Tableau VI Risques de mortalité par 100,000 femmes, 20-24 ans 40-44 ans Accouchement 6.1 22.6 Avortement 1.6 1.2 Pilule seule & non fumeuses \u2014 accouchement 0.2 0.5 \u2014 méthode (pilule) 1.2 6.6 Pilule & fumeuses \u2014 accouchement 0.2 0.5 \u2014 méthode 0.8 58.4 Stérilet \u2014 accouchement 0.2 0.5 \u2014 méthode 0.8 1.4 Accouchement traditionnel 1.6 4.2 Mauvaise méthode et avortement 0.2 0.2 Automobile 27.5 Par le biais des échecs des Tableau VII autres méthodes contraceptives qui donnent une moins bonne protection Mortalité par million d\u2019années-femmesz contraceptive, les dangers de l\u2019accou- ; chement, de l\u2019avortement et des sté- Agent Nombre d\u2019usageres Total des morts Grossesse rilets nous font hésiter à les em- Aucune contraception 800,000x 200-1,000 200-1,000 ployer (tableau VII).On sait qu\u2019à Qgino-Knauss 230,000 60-300 60-300 cet âge de 40 ans, l'avortement (ta- Diaphragme 200.000 30-250 397700 ; ondom \u2019 = = bleau VI) est moins dangereux pour Stérilet 25.000 26-50 6-30 la survie de la femme que l\u2019accou- Contraception orale 10,000 15-40 3-15 12-34 chement selon les statistiques, alors que | Inverse est vrai pour les STOU- Grossesse prend 200-1,000 vies par un million d\u2019années-femmes pes plus jeunes.Alors faut-il encore Contraception orale prend 12-24 vies par un million d\u2019années femmes plus galvaniser les esprits dans une Cigarette prend 400 vies par un million d'années-fermes i i fe?irculation prend vies par un million d\u2019années-femmes ; incertitude de moyens contrace ptifs: Moteur hors-bord prend de 120 à 240 vies par un million d\u2019années-femmes Et polariser les esprits vers d\u2019autres \u2018 : 9 - - méthodes contracep tives: J.W.Goldzieher, An Assessment of the Hazards and Metabolic Alterations , Certes, il faut s'empresser de Attributed to Oral Contraceptives le dire tout de suite: il faudra choisir Contraception, 1:409-445, (6) juin 1970 p.423 ses patientes qui continueront l\u2019usage de la pilule passé 40 ans.Voilà un début de réponse.La solution de facilité n\u2019exis- IX).Mais si la femme insiste malgré Certes, la femme de plus de te pas en médecine.Aussi, l\u2019exercice ces avertissements, il ne sera pas in- 40 ans est moins fertile que celle de de notre art fait de connaissances et terdit de prescrire la pilule.Mais un vingt ans, mais cela n\u2019est pas une de bon jugement nous indiquera conseil en passant, documentez bien vérité absolue.Aussi, il faudra faire quelle femme garder sous la pilule vos avertissements.avec la femme le tour des méthodes contraceptive.Mais il faut bien met- Dans les circonstances, le et tenter avec elle de trouver le tre les choses à leur place, expliciter médecin donnera la dose optimale: moyen le plus approprié.Plusieurs les risques dans un contexte de réa- la dose la plus efficace qui donne méthodes sont disponibles.lités quotidiennes à ces femmes qui le moins d\u2019effets secondaires.Il fau- 1.Stérilisation du couple: veulent poursuivre cette excellente dra controler aux six mois (quoique certes, le couple rendu à cet âge méthode contraceptive.Les responsabilités seront partagées justement et personne ne portera l\u2019odieux d\u2019une hérésie dogmatique.Aussi, il faudra appliquer correctement les règles de contre-indications aux anticonceptionnels (tableau VIII) et surtout voir si la patiente au cours des années n\u2019aura pas développé des contre-indications absolues.Certes, le médecin pourra déconseiller l\u2019usage du tabac au risque de contre-indiquer la pilule, et interdira l\u2019usage de ce moyen chez les obèses de plus de 40 ans.Enfin, les histoires familiales et personnelles de maladies cardio-vasculaires interdiront l\u2019usage de ces pilules pour des raisons prophylactiques (tableau Tome 108 \u2014 Août 1979 pensent les fonctionnaires du Ministère des Affaires Sociales) les paramètres cliniques usuels.Le médecin insistera à chaque visite et tentera de convaincre la femme de choisir une autre méthode contraceptive, si les contre-indications persistent.Autres méthodes contraceptives: Certes, les moyens anticonceptionnels offerts à la femme sont nombreux et efficaces.L\u2019important c\u2019est de remplacer la pilule par une méthode contraceptive qui soit très efficace (tableau X) tout en évitant les effets secondaires indésirables.pourrait bien décider de terminer les risques de grossesse par un moyen radical et définitif.D'autant plus que la technique chirurgicale est du domaine de la chirurgie mineure et peut même se faire sur une base d\u2019hospitalisation d\u2019un jour ou en externe.La stérilisation peut fort bien être pratiquée sur l'homme comme sur la femme et même les deux à la fois.2.Le stérilet: les stérilets à cet âge sont très efficaces mais ils comportent un risque d\u2019infection des annexes qui sont rares mais qui sont des complications sérieuses.Le risque réside plutôt du côté des saignements abondants et irréguliers; si À E EF la femme de cet âge a des problèmes de régulation des cycles menstruels, les stérilets ne les corrigeront pas.3.Pilule post-coïtale: ce moyen est très efficace d\u2019autant plus que le couple présente une fréquence de rapports sexuels diminuée dans la majorité, ce qui permet l\u2019emploi occasionnel de ce moyen basé sur la prise d\u2019oestrogènes, de progestérones ou d\u2019oestro-progestatifs.Tableau IX Maladie Coronarienne : sont les suivants (tableau XI): Dyé- thylstilboestrol à raison de 25 ou mieux 50 milligrammes par jour par la bouche pour cinq jours; Ethynil oestradiol à raison de 5 milligrammes par jour pour cinq jours; oestrogènes cojugués à raison de 30 à 50 milligrammes par jour pour cing jours ou 20 à 25 milligrammes intra-mus- culaires par jour pour trois jours; enfin, le benzoate d\u2019oestradiol a raison de 30 milligrammes intra-muscu- Oestrogènes (tableau XI): cette hor- Age plus avancé laires par jour pour cinq jours._ mone doit être prise en dedans de Hypertension Ces oestrogènes confèrent ## 72 heures et mieux, en dedans de 24 Tabagisme une protection contraceptive très ef- My heures après un coït probablement Diabète | irotémi ficace, à la condition que ce régime \u2014 fécondant.Les oestrogénes utilisés Aiyperchalestero émie soit strictement suivi.Les échecs M; Wo ; ; riglycérides élevées = dans cette méthode contraceptive sont de 2.4% et sont plutôt dus aux a patientes.En effet, selon Morris, sur À 10,500 femmes il y eut 42 grossesses __ Tableau VIII dont 4 seulement sont des échecs de M, % Contraception hormonale la méthode pour une protection de Contre-indications absolues ou relatives selon les systèmes.0.4% de grossesse.Szontagh a étu- \u2014 ié i : Ma 1- Système nerveux central : dié 22 patientes pendant 196 cycles * } : avec dioenestrol 2.5 mg stat et trois ; a) Psychiatrie: \u2014 syndrome dépressif fois le lendemain avec une sécurité : \u2014 troubles du comportement de 100% : .\u2014 psychose \u2026 \u2019 4 : b) Vasculaire cérébral: \u2014 accident cérébro-vasculaire antérieur .La méthode cependant pos- : \u2014 histoire de paralysie faciale séde un effet secondaire indésirable: .d hypertension le taux de grossesse ectopique passe __ névrite optique ê 3 de scrotome scintillant de 1/200 grossesses sans méthode à Bin de pseudo-tumeur cérébrale 1/10 grossesses ce qui rejoint la fré- ! \u2014 anomalies des cérébrales quence des ectopiques lors de l'usage ! \u2014 migraines incontrôlables des stérilets et de la mini-pilule.Systéme cardio-vasculaire: a) Maladies thrombo-emboliques b) Varices c) Maladies cardiaques d) Hypertension artérielle e) Certaines anémies (Sickle cell anemias) Système O.R.L.: Le mode d'action des oestrogènes est multiple et joue sur plusieurs plans: l\u2019oestrogène interférerait dans le processus d'implantation d\u2019un blastocyste alors que le rapport oestrogène-progestérone qui régularise la synchronisation du transport et la préparation à l\u2019implantation du blastocyste est perturbé.En effet, il y a une diminution de la progestérone par la haute concentration san- \u2014 guine des oestrogènes.Le corps jaune M$ % ne s'accompagne pas de l\u2019hyperthermie classique.Ces modifications dans le transport du blastocyste ferait que ce dernier arrive trop tôt ou trop tard dans la cavité endométriale, d\u2019autant plus que l\u2019augmentation de l\u2019anhydrase carbonique rendrait le blastocyste moins collant et donc moins adhérent à la surface endo- métriale, Il passerait tout droit vers la cavité vaginale._ Par ailleurs, il faut se souvenir que s\u2019il y a un échec avec le @ dyéthyl-stilboestrol et que la patiente Tie prend encore des oestrogènes alors Bi qu\u2019elle est enceinte, il y a des risques = d\u2019adénose chez le futur enfant fe- et a) Otosclérose si aggravée par une grossesse, b) Rétinopathie At g + he a i {8 Rit: i i ( Systé me gastro-intestinal: a) Foie: \u2014 maladie de Dubin Johnson et syndrome de Rotor \u2014 histoire d\u2019ictere cholostatique de grossesse.\u2014 hépatite aigue \u2014 cirrhose biliaire primitive \u2014 prurit récidivant lors d\u2019une grossesse antérieure.porphyrie certaines diarrhées itératives.pS b) Intestins: Système endocrinien : a) Pancréas interne: diabète: contre-indication relative.b) Obésité.Tests de laboratoire: certaines épreuves de laboratoire peuvent être modifiées par l\u2019utilisation des anticonceptionnels hormonaux.a) Thyroide: \u2014 élévation du PBI \u2014 épreuve sur colonne de la liaison Thyroxine-Iode: élevée.\u2014 absorption de la 3-iodothyronine: diminuée b) Surrénales: les cortisols libres du plasma sont élevés.c) Bilan lipidien: \u2014 triglycérides élevées Diy \u2014 cholestérol inchangé melle.i | ,__ \u2014 acides gras inchangés Les autres effets secondaires (a d) Bilan protidique: \u2014 b -globulines, a\u201d augmentées sont les nausées et les vomissements fu \u2014_\u2014 an e A \u2019 ' \u2014y globulins: inchangées qu P euvent Être amendés par des ~ \u2014 hypo-albuminémie après 2 ans anti-émétiques.La durée des cycles gy menstruels serait allongée dans 13% @ L'UNION MÉDICALE DU CANADA Nm des cas et raccourcie dans 5.5% des cas.Progestérone, (tableau XII): les progestérones puissantes peuvent être utilisées comme le delta-norgestrel ou le quingestanol.Leur dosage respectif est de 0.25 mg à 1 mg en une dose pour la norgestrel et de 1.5 à 2 mg en une dose pour le quingestanol.Malheureusement, ces hormones sont encore à l\u2019essai et leur disponibilité n\u2019existe pas actuellement.| Ces progestérones sont aussi I Tableau X efficaces que les stérilets et la mini- pilule, et leur mode d\u2019action serait au niveau de la modification de la |1- Non efficaces: a) douche vaginale: 33 à 45% par an.surface endométriale qui deviendrait b) allaitement maternel: 40-45% par an moins réceptive à l\u2019implantation.Le taux normal de grossesse, femmes en âge de reproduction, par an pour 100 Si la patiente a plus d\u2019un femmes: 33-45% par an.coït par semaine, le quingestanol est diminué à 0.5 à 0.8 mg et si la fré- Moyens de planification familiale 2- Peu efficaces: Corps étrangers dans le vagin: cailloux des grecs, papier hygiénique; 0 de de toilette, etc.quence est moindre, la dose ci-dessus à fl est donnée.La pilule conventionnelle \u201csR3- Moyens efficaces: est utilisée si les coïts sont fréquents.iris J 1) T° basale: 22.5%, par an Les effets secondaires (tari 2) Onanisme (retrait): 16-18% par an bleau 13) seraient présents dans en- 3) Gelée seule ou mousse: 20% par an 4) Condom: 14-16% par an (bouclier et toile d\u2019araignée) viron 10% des cas.Les métrorragies pe 5) Ogino Knauss: 14.49, par an sont les plus fréquentes des réactions : be 6) Diaphragme seul: 12-149, par secondaires qui, selon les dosages 3 pu | 7) Diaphragme et gelée ou mousse: 10-129, par an utilisés et selon la progestérone, sont «pe présentes dans au moins 10% des /4- Moyens très eficaces: 1) Stérilet non contrôlé: 4-5% par an cycles, parfois 25-30 et même chez 2) Stérilet contrôlé: 1.5 à 2% par an 50% des patientes.3) Stérilet et métal (Cu: 300 mmeu) 0% Tableau XII K5- Moyens les plus sûrs: qu 1) Pilules: séquentielles: 1.0-1.47 par an Progestérone post-coïtale renal combinées: 0.5% par an a 0.29%, par an din Ensemble: 0.59, Si moins d\u2019un coit par semaine: a 2) Autres méthodes hormonales: Taux identiques aux pilules sans d-norgestrel 0.25 mg à 1mg en une les inconvénients dose ar a) injections de progestérone: \u2014 aux mois Quingestanol 1.5 à 2 mg en une dose iso \u2014 aux 6 mois ; E m du | b) mini-doses continuelles: peu sûres Si plus d\u2019un coit par semaine: Rg: IN c) pilule \u201caprès\u201d Quingestanol 0.5 à 0.8 mg en une dose d) implant sous-cutané, intra-musculaire e) gelée ou mousse vaginale hormonale } sai Jun ls Stérilisation: homme: temporaire: pilule, toxique Tableau XIII # der I vasectomie .E définitive: vasectomie Effets secondaires gr femme: temporaire: enfoissement des trompes.Métrorragies: i | péritonisation des ovaires.d-nor : SNA 103 CR i -norgestrel: 0.15 à 0.4: 10 à 30% des tie section-ligature cycles 509 des 0 kf définitive: section-ligature.Patientes i le section-ligature-amputation.1.0 mg: 0% des métrorra- done section-cautérisation-amputation.ragles endo ampullectomie-fimbriectomue.quingestanol: 0.8 ou moins: 10% de M métrorragies 87.Avortement: solution expéditive.1.5 à 2 mg: 25-30% de i métrorragiles i\u201d | Tableau XI alors SR of Pilules post-coitales Oestrogénes post-coitaux Dyéthylstilboestrol (DES) : 25 à 50 mg i.d.pour 5 jours* Ethynyl oestradiol (EE) :5 mg i.d.pour 5 jours Oestrogènes conjugués : 30 à à 50 mg id.pour 5 jours Oestrogènes conjuguées : 20 à 25 mg im.i.d.pour 3 jours Benzoate d\u2019oestradiol : 30 mg i.m.id.pour 5 jours aires pois ds y 156 *Urgence seulement Tome 108 \u2014 Août 1979 0 PE Disons que cette méthode est efficace pour protéger d\u2019une grossesse lorsque la patiente a des rapports sexuels isolés et peu fréquents.Oestro-progestatifs (tableau 14): Ces médicaments sont de l\u2019ordre de l\u2019éthynil oestradiol 0.1 mg et d-Nor- gestrel, 1 mg ce qui constitue le double d\u2019un comprimé contraceptif combiné usuel.Dans une étude Yuzpe a surveillé 143 étudiantes dont 53 avaient eu un coït dans les 3 jours d\u2019une ovulation contrôlée; une seule gros- sesse-échec-méthode a eu lieu alors que normalement il aurait dû y avoir 25 à 30% d\u2019échec.En doublant la dose par une prise 12 heures plus tard, il n\u2019y eut pas de grossesse en 243 expositions dont 69 au milieu du cycle menstruel.On peut donner une combinaison de 2.5 mg de dioenestrol et 0.2 mg d\u2019éthynodiol acétate une fois, en répétant la dose le lendemain ou 12 heures plus tard.Cette dernière méthode n\u2019a donné qu\u2019une grossesse sur 284 cycles chez 35 femmes exposées.Somme toute, la pilule post- coitale s\u2019avére une méthode contraceptive de choix pour une femme rendue a la période péri-ménopausi- que, d\u2019autant plus que souvent a cette époque de la vie, la fréquence des relations sexuelles diminue.4.Progestérone seule: il existe une excellente méthode contraceptive pour les femmes aprés quarante ans tout comme pour les femmes qui allaitent mais elle est plutôt méconnue du public présentement.En raison de cette faible popularité tant du côté des usagères que du côté des médecins qui sont les premiers à sous-estimer ses mérites, les compagnies pharmaceutiques ont plus ou moins retiré du marché présentement leurs produits ne contenant que de la progestérone: Ainsi, Wyeth \u2018et Syntex ont retiré respectivement Ovrette et Noriday assez récemment.Heureusement la compagnie Ortho a gardé disponible le Micronor.Et j'espère quë cela se poursuivra.La mini-pilules qu\u2019il ne faut pas confondre avec les micro-doses, ne contient en effet que de la progestérone.En l\u2019occurence, Micronor ne contient que de la noréthindrone à 0.35 mg par comprimé.Le médicament doit être pris de façon continuelle pour qu\u2019il soit efficace.Et il l\u2019est parce qu\u2019il semble que les échecs de la méthode ne soient pas plus fréquents que ceux des stérilets, soit autour de deux grossesses par cent années-femmes.L\u2019action de la progestérone seule ne s\u2019effectue pas au niveau de 914 Tableau XIV Oestro-progestatifs post-coitaux 1- Ethynyl estradiol : 0.1 mg d\u2019norgestrel :1mg répéter la dose après 12 heures 2- Dioenestrol: 2.5 mg acétate d\u2019éthynodiol: 0.2 mg répêter 12 heures plus tard Tableau XV Injections de Progestérone Acétate de Médroxyprogestérone 150 mg I.M.avec 10 mg d\u2019énanthate d\u2019es- tradiol une fois par mois.150 à 300 mg I.M.par trois mois.500 mg I.M.par six mois.l\u2019ovulation qui n\u2019est bloquée que dans 15-40% des cas selon les études.La progestérone modifie le mode de formation de la LH, modifie la motilité salpingienne (ce qui explique son taux fort d\u2019ectopiques comme les stérilets) et gélifie le mucus cervical, retardant et empêchant même la progression des spermatozoïdes vers les voies génitales supérieures.De plus, la prise quotidienne rendrait l\u2019endomètre réfractaire à l\u2019implantation d\u2019un oeuf éventuellement fécondé.Les effets secondaires de cette méthode sont relativement désagréables.En effet, les cycles menstruels sont modifiés au moins une fois chez 33 à 66% des femmes.Dans la majorité des cas, ces modifications sont des tachetures ou des saignements légers (30 à 40%).Aussi, 20% des usagères abandonnent la méthode à cause de ces effets.Ces cycles très longs de plus de 60 jours sont également rapportés.Enfin, la durée et la quantité du flot menstruel sont peu modifiées.La dysménorrhée est par ailleurs fortement diminuée tout comme la tension pré-menstruel- le.Il y a peu de changements de poids et comme il n\u2019y a pas d\u2019oestrogènes, les contre-indications de ceux- ci ne s'appliquent pas.Qui plus est, il semble que les perturbations bio- chimiques observées avec les oestro- progestatifs n\u2019existent pas avec la mini-pilule.Ainsi, les modifications des glucides, des protides et des lipides tout comme des fonctions hépatiques ne semblent pas exister bien qu\u2019il faille effectuer des études plus poussées avec ces médicaments.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5.Forme orale à longue action: il existe actuellement à l\u2019état expérimental, des formes orales à longue action où la femme ne prend ses hormones qu\u2019une fois la semaine ou une fois par mois.Chez des femmes jeunes, les échecs sont de l\u2019ordre de 5 à 7 pour cent-années-fem- mes.s,s, 10 6.Forme parentérale a longue action: (tableau 15) l'acétate de médroxyprogestérone est utilisé depuis longtemps pour son action contraceptive.Ces injections qui contiennent 150 mg de médroxyproges- térone avec 10 mg d\u2019énanthate d\u2019'oes- tradiol sont données une fois par trois mois.On peut injecter 300 mg à tous les trois mois et 500 mg aux six mois.La protection est virtuellement à 100% et ces injections peuvent diminuer les effets vaso-moteurs de la péri-ménopause.Cependant, les saignements disparates fréquents font souvent abandonner cette excellente méthode contraceptive.7.Implants sous-cutanés:s de la progestérone est introduite dans des capsules de polydiméthylsiloxane (silastic) qui sont glissées sous la peau des usagères.Les doses totales de 180 à 240 mg sont réparties entre six capsules qui sont placées dans un trocart et introduites sous la peau après anesthésie locale et petite incision.La protection varie selon les hormones utilisées et se situe aux environs de 0.6 à 3.5% apres 12 mois.Ces capsules peuvent durer de trois à cinq ans et le taux de continuité se situe aux environs de 80%.L\u2019abandon s\u2019effectue a cause des saignements disparates qui surviennent.»p917 Sr hie Apes ey a vs Re plata mr re ee Na mE ea Ë COS a Qu LE 7 Aa pin el EEE se ii ra A RL = DS AE Tin Fr Ë Le = pad SE Loi minh ue ts .Se 5 Le Less, __ Sa Sas = ps FN se es oe 55 > 5 Te cou cran > cra ae pri Bz AP ga ens sr eo \u201cxn us, cie es a Arne or = ans LSE a = i = PE) pore SE\" = Bons Qu Durs COR 2 = DER = AN x as As ca repères PR RESF IS Lie 5 ne x Sn ve us mers CER ex Ron CT ES ge a OT \u2014 TE ro a = = Fr =o TE = a 5 i wr oo = re = | = 3 = = > (q WH 3 is % RE 5 3 AS 5: z È 3 ins Ai ns = 7 A Ÿ 3 a.ad a 7: 4 ie rE 2 S pe a EB 2 { A > N = ee NC i = > 7 is ; az = .à > « Rib S We - RTE Teen ' = - 7 Te ï ee 7 > 5 = y > 1 2X 2 = HE Les = fe 2e a sé i = Se à = AN A - AN ph Zo 7 ss 5 et ; 2 7 7 7 NY 5 A 2 Xe se i a .SE 4 SNE 4 SS .é S ee és Eien 2 i arts J 2 = ti % Z 2 i A 2 Zz a a 7 NN æ 7 S A = 2 7 \u20ac Si \u201c S = = ois a 2 NN e 2 > fe % RN @ a & > Be x 7 yo 2% rr a >.« a « a = i =.és S a S$ N iy NN He = S WN 7 % oe AN A ae NY > 3 Le S il: Es 7 = N Z ret we NS ie 7 ger S ae ne - N or J AN \u201c i a Tn i R & A nl i A 7 = Ny He és nés as ns ee A i i ER 5 7 = & = = = = x = \u2014x = pd ee rend Maine 5 = £ i de \u201ca 5 ë a ë a > oun = = Z = = = = 0iané olaks dans =.= = = = = = = \u2014 ar XX [4 frequence.optimale des prises ere si Leréoime posologique ; GNI adit ind |: Te ge Wii HH, SE ot | / Yi, 4 & A _ _\u2014 4 y Zima (Venir erentiimmiu nes QE \u2018 N } 180 2.) A Eh.ib ve Ex ; vd - eg ; y Telapiipnatnltts = Dans |e traitement de I'hypertension, oi INDERAL peut étre CS aigon de 2,3 NE A Zu es par | i\" Dar y éd a ofbiguic est de 320 mg Su moire rem) 2 =UX PRISES d'INDÉRAL PAR \"qUfpeut avSir Qur effet d'améltorer mo 3 TC ; = Cw vaste, d Re.sof : co 4 ri FON ables™Sait 1¥4Q 8J et.120 mg ss ermiet d'ajuster la posologie aux besoins w Viduels du UE Bl iin E INDÉRAL à été le bêta-bloqueur : Sa «ak sa T I univérsellement prescrit # 5 pendant plus de 10 ans.2 Let il I\u20ac démeure! : TIEN PZT ITH Co PED ~ \u2014\u2014 ; | 1 | - = Ai Ta _ odie Ny - } ~ ay Tor ry parr sib 177 0 pos de subst inderal (Chlorhydrate de propranolol) Un agent bloqueur des récepteurs adrénergiques béta INDICATIONS: a) Hypertension INDERAL est indiqué dans le traitement de l'hypertension.Il est utilisé ordinairement en association avec d\u2019autres | médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDÉRAL et des diu- | rétiques thiazidiques avec ou sans vasodilata- | teurs périphériques s\u2019est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL seul.L'INDÉRAL employé avec la plupart des agents antihypertenseurs les plus couramment utilisés n\u2019a pas donné lieu à des phénomènes d\u2019incompatibilité.On ne recommande pas l'administration d'INDEÉRAL seul dans le traitement d'urgence des crises | d\u2019hypertension.On l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques administrés dans ces situations.b) Angine de poitrine INDÉRAL est indiqué en prophylaxie de l\u2019angine de poitrine.c) Migraine En prophylaxie de la migraine.N'est pas recommandé en thérapeutique des crises aiguës de migraine.CONTRE-INDICATIONS: INDÉRAL est contre-indiqué en présence (1) de bronchospasme ou d'asthme (2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique (3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré (4) de choc cardiogène (5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire (6) d'insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu'elle ne soit secondaire à la tachyarythmie justiciable du traitement a INDERAL.MISE EN GARDE: Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta- adrénergique représente un risque puisqu'il peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l\u2019action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculoventriculaire.Interruption brusque d\u2019INDÉRAL en présence d\u2019angine de poitrine On a rapporté des incidents d\u2019exacerbation graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL, dans ce cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL en palier, en quatre jours et sous stricte observation.Si l'angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement à l'INDÉRAL promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d\u2019angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des bêta-bloqueurs et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par ailleurs l\u2019arrêt brusque du traite ment peut entraîner de graves complications.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d\u2019être renversés, si nécessaire,par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l'isoprotérénol ou le Tome 108 \u2014 Août 1979 lévartérénol.PRÉCAUTIONS: Le ralentissement du coeur par suite de l\u2019activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités à l'INDÉRAL; cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l\u2019hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.EFFETS INDÉSIRABLES: Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l\u2019ordre de leur fréquence), la froideur des ex; trémités et I'exacerbation de la maladie de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho- spasmes.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Voie orale Hypertension La réponse à une dose donnée du médicament varie d\u2019un malade à l'autre et en conséquence, les doses d'INDÉRAL doivent être individualisées et soigneusement contrôlées.La posologie d'\u2019attaque contre l\u2019hypertension peut être de deux prises quotidiennes égales de 40 mg.Cette dose peut être augmentée au besoin, au cours d\u2019une semaine, à 80 mg deux fois par jour avant le petit déjeuner et au coucher.Si nécessaire, on peut porter la dose à 160 mg deux fois par jour.Chez la plupart des malades, la posologie se situe entre 160 et 320 mg par jour.Quelques malades répondent à 80 mg par jour; par contre l'expérience a prouvé que l'administration, dans certains cas rebelles, de doses supérieures à 320 mg peut avoir de bons résultats.Les doses supérieures à 320 mg/jour doivent être administrées en trois ou quatre prises réparties au cours de la journée.La réponse tensionnelle se manifeste dans un délai variable.L'effet antihypertensif se produit ordinairement en 3 à 7 jours après l'atteinte de la dose efficace.La baisse maximale de la tension artérielle peut se produire de deux à quatre semaines après l'instauration du traitement.Angine de poitrine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 10 à 20 mg, trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher; on augmente graduellement à intervalles de trois à sept jours jusqu'à ce que la réponse optimale soit obtenue.Bien que des sujets répondent à tous les niveaux posologiques, la posologie moyenne efficace semble se situer à 160 mg par jour.Parfois, dans les cas rebelles, des doses de 320 à 400 mg ont pu donner de bons résultats.Si le traitement doit être interrompu, procéder graduellement à la réduction des doses pendant environ deux semaines (voir sous Mise en garde).Migraine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 40 mg deux fois par jour.Les prises peuvent être augmentées progressivement jusqu'à ce que l'effet prophylactique soit atteint.La dose d'entretien efficace ordinaire est de 80 à 160 mg par jour.PRÉSENTATION: Comprimés NO.3461 Le comprimé sécable contient 10 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3464 Le comprimé sécable contient 40 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3468 Le comprimé sécable contient 80 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3469 Le comprimé sécable contient 120 mg de chlorhydrate de pro- pranolol.La monographie du produit est délivrée sur demande.LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc.Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED *marque déposée Ee 2263 C=) Conclusion: La femme de quarante ans et plus a donc encore tout un arsenal de moyens contraceptifs a sa disposition qui peuvent être utilisés sans danger pour sa santé et qui sont des moyens alternatifs en attendant des méthodes plus radicales comme la stérilisation.Ces moyens hormonaux ne semblent pas aussi dangereux que la pilule classique et même si leur efficacité théorique est moindre que la pilule combinée oestroprogestative, il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019à cet âge, la fertilité étant moindre, la femme peut bénéficier d\u2019une protection quasi infaillible.Résumé La femme de quarante ans et plus se trouve devant un dilemme: doit- elle cesser ou non de prendre des contraceptifs oraux.L'auteur discute, à la lumière des récentes données, la conduite à tenir chez les femmes de quarante ans et plus qui désirent continuer une contraception hormonale.Les indications et contre-indications sont présentées et discutées, des formules de rechange sont soumises et une ligne de conduite générale est présentée.Summary After forty, do women should abandon the excellent contraceptive method that constitutes the contraceptive pill or should they maintain their regimen.Under new headlights presented in the literature, the author discusses the basic lines for the continuance or cessation of oral contraceptives.Indications are discussed and other methods are explained as a derivation to the abandon of the oral contraception.General guide lines are given if the pill is to be maintained after forty.Bibliographie 1.Edgren, R.A., Jones, R.C.et Peterson, D.L.A biological Classification of Progestational Agents.Fertility Sterility, 18 (2): 238-256, 1967.2.Hartman, C.G.Clinical Trials with Contraceptives.Fertility and Sterility, 10 (2): mars/avril 1959.3.Goldzieher, J.W.An Assessment of the Hazards and Metabolic Alterations Attributed to Oral Contraceptives.Contraception, 1 (6): 409-445, (juin) 1970.4.Implants sous-cutanés.Numéro spécial: Contraception 18 (4): 314-458, (octobre) 1978.5.Larranga, A.et Berman E.Clinical Study of Once-A-Month Oral Contraceptive Quinestrol Quingestanol.Contraception, 1 (2): 137-148, (février) 1970.»- p918 917 ere L di il® Chiorhydrate u IOMI de maprotiline Guide de prescription.Indications Dépressions endogènes, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco- dépressive (dépression bipolaire) et la mélancolie d\u2019involution.Egalement, certains cas de dépression névrotique grave.Contre-indications On doit éviter d\u2019utiliser le Ludiomil (maprotiline) conjointement avec les inhibiteurs de la monoamine-oxydase et ménager un intervalle d\u2019au moins deux semaines entre l\u2019interruption du traitement avec l'une ou l\u2019autre de ces catégories d'agents avant de les intervertir.Le Ludiomil est contre-indiqué également dans les cas suivants: atteinte hépatique ou rénale grave, antécédents de dyscrasies sanguines graves, glaucome à angle étroit, troubles convulsifs, ainsi que durant la phase de rétablissement immédiatement consécutive à un infarctus du myocarde.L'emploi du médicament n\u2019est pas recommandé chez l'enfant.Emploi dans la grossesse On n\u2019a pas établi I'innocuité du Ludiomil durant la grossesse et l\u2019allaitement.Par conséquent, il ne sera prescrit chez la femme susceptible de procréer ou chez la femme qui allaite que si ses avantages l\u2019emportent nettement sur les risques éventuels.Mises en garde Une extrême prudence s\u2019impose lors de la prescription du Ludiomil (ma- protiline) aux malades souffrant d\u2019affections cardio-vasculaires, ainsi qu\u2019à ceux ayant des antécédents d'infarctus du myocarde, d\u2019arythmies et/ou d\u2019ischémie cardiaque.On doit également user de précautions chez les hyper- thyroidiens et chez les patients traités aux nolence, étourdissements, pollakiurie.Réactions du SNA: sécheresse buccale, accompagnée dans de rares cas d\u2019adénite sublinguale; vue brouillée, troubles de I'accommodation oculaire, mydriase; constipation; iléus paralytique; rétention urinaire, dysurie, ectasie des voies urinaires, transpiration, rougeurs congestives.Réactions cardio- vasculaires: hypotension, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, tachycardie, palpitations, infarctus myocardique, arythmies, bloc cardiaque, ictus apoplectique et syncope.Réactions hématologiques: une hypoplasie médullaire se manifestant par de l'agranulocytose, de l'éosinophilie, du purpura et une thrombocytopénie peut se produire dans certains cas de susceptibilité particulière au médicament.Des numérations globulaires avec formule leucocytaire devront être pratiquées chez les patients accusant de la fébrilité et des maux de gorge en cours de traitement; si, dans ces cas, l\u2019analyse sanguine révèle une dépression pathologique des polynucléaires neutrophiles, on interrompra le traitement.Réactions gastro-intestinales: nausées ou vomissements, anorexie, malaises épigastriques, diarrhée, goût d\u2019amertume dans la bouche, stomatite, crampes abdominales, langue noire villeuse, dysphagie, hypersialie, troubles de la fonction hépatique.Réactions endocriniennes: gynécomastie chez l'homme, hypertrophie mammaire et galactorrhée chez la femme, augmentation ou diminution de la libido, impuissance, engorgement des testicules, hypo- .Mini-pilule.Population Reports, Série A, numéro 3: A-57 à A-76, juin 1977.Pilule Post-coitale.Population Reports, numéro J-9, série J: J-141 et suite.Rock, John.Inhibition of Ovulation in the Human.\u201cControl of Ovulation\u201d Pergamon Press, éd., Oxford, London, New York, Paris, 1961, pp 222-243.Sakiz, E.et coll.Contraceptive Efficacy of Once-A-Month Oral Administration of 2.5 of R 2323.Contraception 14 (3): 275-284, (septembre) 1976.Tejuja S.et coll.Clinical Experience in India with Once-A-Month Oral Contraceptive Pill: Quingestanol et Quinestrol.Contraception, 10 (4): 375-394, (octobre) 1974.Tietze C.New Estimates of Mortality Associated with Fertility Control, Family Planning Perspectives: Vol 9, No 2, mars/avril 1977.Vessey, M.P.et coll.A Long-Term Follow-up Study of Women Using Different Methods of Contraception \u2014 An Interim Report.Journal of Biosocial Sciences 8 (4): 375-427, j senté (octobre) 1976.IL agents thyroïdiens, de même que chez ceux ayant un passé de rétention urinaire, surtout s\u2019ils présentent une hypertrophie prostatique.Une surveillance étroite du patient et un ajustement minutieux des doses s'imposent également lors du traitement conjoint avec les ou hyperglycémie, gain ou perte pondérale.Réactions allergiques ou toxiques: éruptions cutanées, pétéchies, urticaire, prurit, photosensibilisation (éviter l'exposition prolongée au soleil) oedème (généralisé ou } ad glosso-facial), fievre médicamenteuse, ictére ; rapid va gon AR?Es Sa vulsives, altérations des tracés EEG, tintements d\u2019oreilles.Réactions comportementales: états confusionnels (notamment chez les patients âgés), se caractérisant par des symptômes tels que: hallucinations, désorientation, délusions, anxiété, nervosité, agitation, insomnie et cauchemars, hypo- manie, manie, exacerbation des symptômes psychotiques, affaiblissement de la mémoire, sentiment d\u2019irréel, faiblesse et asthénie, som- in Depressed Outpatients: A Double-Blind Clinical Study.Current Therapeutic Research, Vol.19, No.4, April, 1976.4.Monogra- phie\u2014Ludiomil® CI BA Dorval, Qué.H9S 1B1 un agents anticholinergiques où sympathomimé- par obstruction, congestion nasale.Posologie fia i tiques.Chez les hypertendus ou une thérapie Adultes Patients externes: 25 mg t.i.d.au is if antihypertensive concomitante s\u2019avérera début; on pourra ensuite augmenter la posolo- ie nécessaire, on évitera de prescrire des gie par paliers de 25 4 50 mg jusqu\u2019a une dose ave I hypotenseurs appartenant à la catégorie des maximale de 50 mg q.i.d.Patients hospita- que ii agents de blocage adrénergique tels que la lisés: 50 mg b.i.d.ou t.i.d.au début; on pourra TA guanéthidine.On a observé une activation des ensuite augmenter la dose d'attaque par iil symptômes psychotiques chez certains schi- paliers de 25 à 50 mg jusqu\u2019à une dose maxi- nn i zophrénes, de méme que des épisodes male de 300 mg par jour.Gériatrie: en général, peut ii hypomaniaques ou maniaques chez des pa- on prescrit 25 mg t.i.d.ou q.i.d.Traitement 8 im JE tients atteints de troubles cycliques et traités d\u2019entretien: La posologie pourra étre réduite a à avec les antidépresseurs tricycliques.Si lors 75 mg par jour ou moins.En raison de sa Li du traitement au Ludiomil, on notait des longue demi-vie, le Ludiomil peut être prescrit f thr manifestations de ce genre, l\u2019emploi d\u2019un à raison d\u2019une seule dose quotidienne, de 75 agent antipsychotique serait alors recom- mg à 150 mg, à prendre au coucher, ce régime M ei.mandé.Précautions d\u2019emploi Les cas de dé- thérapeutique assure une meilleure obser- / pression grave doivent être surveillés de près vance de la part du patient et peut aussi éviter Mer, en raison du risque suicidaire qu'ils présen- d\u2019avoir à donner des hypnotiques.Présenta- i tig tent.On avertira également les patients que le tions: comprimés de chlorhydrate de maproti- fes médicament est susceptible d'accroître les ef- line, laqués, légèrement biconvexes, de trois À fets des boissons alcooliques ou d\u2019autres an- dosages: à 25 mg, couleur orange clair, pri Hig tidépresseurs du SNC.On les mettra de plus monogrammés CIBA sur une face et DP sur (raie il en garde contre les risques de diminution de l\u2019autre; à 50 mg, couleur orange, mono- tifa Hi la vigilance et de la coordination des mouve- grammés CIBA sur une face et ER sur l\u2019autre; noue Biv ments, ce qui pourrait rendre certaines taches à 75 mg, couleur corail, monogrammés CIBA qu iL dangereuses.Lors du traitement prolongé, on sur une face et FS sur l'autre.Flacons de 50 et quo ji recommande de procéder périodiquement à 500.Monographie fournie sur demande.une iid des numérations globulaires et a des tests de Bibliographie 7.Trick, K.L.K.: Double-Blind die : la fonction hépatique.On interrompra le traite- Comparison of Maprotiline (Ludiomil®) with M ment au Ludiomil aussi longtemps que possi- Amitriptyline in the Treatment of Depressive ble avant une intervention chirurgicale, selon lliness.J.Int.Med.Research, Vol.3, Suppl.2, lation ce que permettra l\u2019état clinique du patient.1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge tent Réactions indésirables On a observé les réac- Medical Publications Ltd., England.pp.67-70.bi tions indésirables ci-dessous lors du traite- 2.Mathur, G.N.: À Double-Blind Comparative né ment au Ludiomil ou aux antidépresseurs Clinical Trial of Maprotiline (Ludiomil®) and Comp tricycliques: Réactions neurologiques: en- Amitriptyline.J.Int.Med.Research Vol.3, Wr gourdissement, picotements, paresthésie des Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cam- re extrémités, incoordination, ataxie, bridge Medical Publications Ltd., England, pp.\u2019 tremblements, neuropathie périphérique, 71-74.3.Singh, A.N., Saxena, B.Maprotiline ~~ symptômes extrapyramidaux, crises con- (Ludiomil,® CIBA 34,276-BA) and Imipramine Dep Fi) Ute Sie de | Tom iE | Ag : Cor ty.Ten | Org 10 Diy org ontro.: Va em ing eplor ul of MIT a détection et l\u2019interprétation / des symptômes associés à la prise de médicaments repré sentent un problème important dans la thérapeutique médicamenteuse.Tout médicament efficace { provoque des effets secondaires.Dans certains cas, les effets sont identifiés rapidement.Trop souvent cependant # ils passent inaperçus, ils sont oubliés, ils sont confondus avec la maladie ou | avec des effets placebo et ne sont pas quantifiés.Les effets secondaires s\u2019insinuent subrepticement dans la thérapeutique et constituent une source | importante de non-fidélité médica- | menteuse chez le patient et un échec thérapeutique pour le médecin.Bien sûr les effets secondaires objectifs sont identifiés rapidement, tels les éruptions, ainsi que les ] déséquilibres bio-chimiques lors de | tests de laboratoires à l'hôpital; cependant, la majorité des patients sont | traités en consultation externe.L\u2019iden- | tification de leurs symptômes iatrogé- | niques survenant dans leur contexte quotidier de vie est importante, car une perturbation du sommeil ou de Ja | digestion altère leur qualité de vie.L'identification et l\u2019interprétation des effets secondaires permettent au praticien d\u2019évaluer le risque- bénéfice de la thérapeutique en tenant compte de la gravité de la maladie versus l'intensité des effets secondaires.Département de pharmacologie Faculté de médecine Université de Montréal Subvention de la Fondation du Québec des Maladies du Coeur 1) B.Pharm.2) M.Sc.| Tome 108 \u2014 Août 1979 Les effets secondaires subjectifs des médicaments, quelle confusion! Sylvie Laganiére!, Pierre Biron?Effet secondaire ou réaction adverse?La réaction adverse est définie par l\u2019Organisation Mondiale de la Santé comme étant une réponse pharmacologique nuisible et non attendue, se produisant à la suite des doses administrées à l\u2019homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou la thérapeutique'.La réaction adverse est définie par la Direction Générale de Protection de la Santé comme une réaction n\u2019étant pas reconnue comme thérapeutique, diagnostique ou prophylactique\u201d.Les effets secondaires se classent parmi la gamme des réactions adverses des médicaments.Nous considérons les réactions adverses comme des réponses pharmacologiques non attendues chez l\u2019homme lors d\u2019utilisation de médicaments.Selon nous, les effets secondaires sont des effets phar macologiques non désirés chez le patient lors de la prise d\u2019un médicament à une dose nécessaire au diagnoste, à la prophylaxie ou à la thérapeutique.Ils excluent les abus et les empoisonnements accidentels ou intentionnels.Ils peuvent être intensifiés par des facteurs prédisposants, tels les interactions médicamenteuses, toute maladie pouvant interférer avec la pharmacodynamie du médicament, les facteurs génétiques et environnementaux, la structure de la personnalité, la posologie, les caractères démographiques (âge, sexe, habitat, race, couleur), etc.Que savons-nous des effets secondaires subjectifs?L\u2019incidence rapportée dans les études cliniques des effets secondaires subjectifs des médicaments varie énormément d\u2019un compte-rendu à l\u2019autre.Un article récent sur la variabilité non expliquée dans l\u2019incidence des effets secondaires des médicaments antihypertenseurs soulevait ce problème*.Cette étude bibliographique se basait sur le livre de McMahon traitant de l'hypertension artérielle*.Ce manuel fait la synthèse de plus de 3200 articles sur l\u2019hypertension et son traitement.Dans la section concernant les effets secondaires des médicaments, McMahon réunit les résultats des études sur chaque médicament afin de déterminer la fréquence moyenne de leurs effets secondaires.Cependant, les résultats des études varient tellement individuellement qu\u2019il est impossible d\u2019estimer l\u2019incidence vraie en faisant la moyenne de tels résultats.Statistiquement, les échantillons de patients n\u2019appartiennent pas à une population homogène Par exemple, avec la clonidine, l\u2019incidence du symptôme de la bouche sèche varie de 10 à 83% entre les études (Figures 1 à 4).De plus, dans les articles sur la fréquence des effets secondaires, on exclut les résultats des patients ayant cessé le traitement à cause de symptômes indésirables.Cela contribue à fausser les résultats; en effet, l\u2019incidence dans le temps des effets secondaires dans la population générale des hypertendus traités est en réalité plus élevée que la prévalence à un moment donné, car une proportion d\u2019entre eux cessent la thérapie justement à cause de ces effets.Il serait avantageux de connaître l\u2019incidence réelle surtout pour des médicaments administrés sur une longue période, pour lesquels les effets secondaires constituent une cause 919 CLONIDINE Sécheresse de la bouche années de publication HYDRALAZINE Ceéphalée années de publication DERIVES DE LA RAUWOLFIA Congestion nasale onnées de publication GUANE THIDINE Hypotension de posture annees de publication Proportion de patients présentant un symptôme dû à un médicament selon chaque étude clinique citée par McMahon.Sur l\u2019ordonnée se trouve l\u2019année de publication et sur l\u2019abscisse le pourcentage de patients affectés dans chaque étude.Dans chaque cas, la différence entre études est statistiquement significative selon le test du chi carré (p < 0.01).Le nombre total de patients étudiés est de 337 pour la clonidine, 436 pour l\u2019hydralazine, 1183 pour les dérivés de la rauwolfia et de 1048 pour la guanéthidine.de non-fidélité médicamenteuse.Pourtant, pas plus que McMahon, les compagnies pharmaceutiques, la Food and Drug Administration ou la Direction Générale de la Protection de la Santé ne possèdent de meilleures données quantitatives (communications personnelles).Manque d\u2019information dans les études cliniques Peu d\u2019études cliniques, publiées dans les revues de pharmacologie, accordent une importance à l\u2019identification des effets secondaires.On connaît rarement la façon dont ont été recueillis ces effets.La description des symptômes est vague, le degré de relation cause à effet entre traitement et symptôme n\u2019est pas précisé, pas plus que les caractéristiques des patients et de la posologie.Toutes ces données, que l\u2019investigateur a sûrement recueillies mais qu\u2019il n\u2019a pas décrites, font qu\u2019à la lecture des études cliniques, les facteurs influençant l\u2019incidence sont impossibles à identifier.920 Aux Etats-Unis, un programme structuré de surveillance des réactions adverses des médicaments chez les patients hospitalisés a été constitué.C\u2019est le Boston Collaborative Drug Surveillance Program, étude prospective très coûteuse qui ne peut être considérée comme représentative de ce qui se passe chez les patients ambulants® Les études cliniques indiquent rarement si les réactions adverses suspectées auraient pu être évitées par un ajustement posologique®\u2019.La connaissance des effets secondaires étant, comme nous l\u2019avons vu, incomplète et très variable, l\u2019information diffusée sous forme publicitaire ou scientifique, doit être considérée de façon critique.Lorsqu'un médicament est rapporté comme produisant \u201cpeu\u201d d'effets secondaires, cela peut être vrai mais peut aussi dépendre des articles auxquels on se réfère.La majorité des études cliniques sont effectuées à l'hôpital ou dans des centres spécialisés avant la mise en marché des médicaments.On possède donc peu d\u2019information sur les patients ambulants, effets pouvant entraver leur activité quotidienne, tels la dépression, la somnolence, la diarrhée.De plus, les informations recueillies jusqu\u2019à maintenant concernent les effets à court terme, et peu traitent des effets à long terme.Participation des médecins Tous les médecins ont un rôle à jouer dans l'identification des symptômes provoqués par les médicaments.Une sensibilisation accrue au problème aurait probablement permis d'identifier plus rapidement des incidents survenus avec certains médicaments tels la thalidomine et le prac- tolol.Lors de l'identification d\u2019un effet secondaire associé à un médicament, il est important de diffuser l\u2019information, soit à la D.G.P.S., soit au fabricant, soit au Comité de pharmacologie de l'hôpital, ou dans une publication médicale sous forme de lettre à la rédaction.Le système de rapports volontaires constitue une forme de surveillance des réactions adverses des médicaments après leur mise en marché.Il précise l'information sur les effets rares des médicaments, comme par exemple la découverte de troubles oculaires avec l\u2019ibuprofen**.Qualités d\u2019un compte rendu valide Pour être valable, un compte rendu d\u2019effets secondaires subjectifs devrait inclure cinq caractéristiques principales\": 1.Sensibilité de la méthode, pour éviter les faux-négatifs.2.Spécificité de la méthode, pour éviter les faux-positifs.3.Caractéristiques des symptômes, telles que durée et sévérité.4.La sélection des patients.5.La posologie du médicament.Le compte rendu doit préciser la méthode utilisée pour recueillir les effets secondaires.La sensibilité de la méthode peut être très variable, selon qu\u2019il y eut ou non un questionnaire systématique durant la médication.L\u2019aveu spontané par le patient est une méthode moins sensible.La spécificité de la méthode repose sur la mise en évidence d\u2019un lien causal entre la médication et le symptôme.Cette mise en évidence exige la vérification de la fidélité du patient au médicament étudié et à d\u2019autres médicaments concomittants, le jugement de causalité du symptôme suspecté (certain, probable, possible, L'UNION MÉDICALE DU CANADA sl it ah pau fi or lh] da IN Rly Tf h iy.Sten, Wergey ate Ont py ton de, 5 éd re gy ! poms des int Médie k Drag.0 d'un Tédiey ltr [ip Sok ay amg.ng pi 2 de len qi Tap.: fome adver Ur mise don sur M ment, verte de af, ample jets rique nehode, | réhode.M 5 pe ait lens | medic i pr uel nsbilé stable.pesion- médie gate! péhode ¢ 00 pile dence Jié 8) di ants pnt sath (AD non relié), et un questionnaire systématique avant le début de la médication pour éliminer les symptômes préexistants'\"\"\u201d, La description des symptômes peut porter sur la sévérité (mineure, modérée, majeure, intolérable et requérant cessation du médicament).le temps d'apparition, et la durée des symptômes (transitoire, intermittent, permanent).Les caractéristiques du patient doivent inclure au moins l\u2019âge, le sexe, la race, la couleur, l\u2019histoire des réactions médicamenteuses et les maladies concomittantes.Il arrive trop souvent que les patients étudiés par les pharmacologiques cliniques soient hautement sélectionnés.Dans cette jungle quest la littérature sur les effets secondaires subjectifs, on s\u2019aperçoit qu\u2019elle fournit peu d\u2019information précise.Il est difficile pour le praticien de s'y retrouver\"*.Il est incroyable de constater que pour plusieurs médicaments courants, ni la D.G.P.S., ni le C.P.S., ni la Lettre Médicale, ni méme le fabricant ne possèdent d\u2019information valable pour décrire la fréquence réelle des effets secondaires subjectifs dans la population générale et dans des sous-groupes bien définis.Les anovu- lants représentent une rare exception.Enquêtes prospectives et rétrospectives Personne ne semble savoir quelle est la fréquence précise par exemple de l\u2019impuissance sexuelle avec la cimétidine ou les bêta-bloquants et de l\u2019étourdissement avec la furosémide ou la clonidine.La D.G.P.S.ne dévoile généralement pas les réactions adverses suspectées, rapportées par des praticiens; le C.P.S.ne donne aucune idée de la fréquence relative de chaque effet secondaire énuméré dans des listes très longues qui finissent par se ressembler d\u2019un produit à l\u2019autre.Les pharmacologues cliniques se soucient peu d\u2019uniformiser la méthodologie pour évaluer les symptômes iatrogéniques.Les représentants pharmaceutiques sont trop souvent discrets au sujet des réactions adverses de leurs produits et plutôt bavards quant à ceux de leurs compétiteurs.Peut-on croire qu\u2019en 1979 il n\u2019y a jamais eu d\u2019étude portant sur l\u2019effet des médicaments sur la vie sexuelle des femmes?Voilà donc le piètre état dans lequel se trouve la recherche prospective, qui veut déterminer dans une populaton donnée la fréquence, la nature, la sévérité, la relation poso- logique et les caractéristiques rendant le patient susceptible.Il s\u2019agit d\u2019iden- Tome 108 \u2014 Août 1979 tifier les réactions à partir d\u2019une administration.On part avec un produit, on finit avec des réactions.C\u2019est un travail utile pour le pharmacologue et le toxicologue cliniques.Il existe aussi la démarche rétrospective, qui vise à déterminer dans une population donnée les agents responsables des symptômes et signes qui surviennent après la prise de plusieurs médications.Il s\u2019agit d\u2019identifier les produits responsables à partir des symptômes et signes suspects.On part des manifestations, on finit avec une médication.C\u2019est un travail utile pour le médecin traitant qui doit décider d'éliminer une médication chez un patient, en égard à son utilité cependant.Les deux types de démarches ont pour but d\u2019établir un lien de causalité.Ni l'une ni l\u2019autre des deux démarches ne doit mener à l\u2019abandon de médications puissantes, accompagnées d'effets secondaires, si cette médication est très utile chez un patient très malade.Ici repose le problème du jugement bénéfice/ risque.Recommendations Nous croyons que des changements d\u2019attitude s'imposent à plusieurs niveaux.La D.G.P.S.devrait divulguer à la profession médicale ce qu\u2019elle sait sur les réactions adverses, d'une façon plus quantitative.Le C.P.S.devrait tenter de classer les symptômes associés à chaque produit suivant qu\u2019ils soient fréquents, occasionnels ou rares.Les fabricants devraient tenter d'évaluer après la mise en marché, la fréquence des réactions indésirables dans la population de patients ambulants.Les pharmacologues cliniques devraient uniformiser leur méthodologie et présenter la spécificité et la sensibilité de leurs questionnaires, décrire la posologie, la sévérité des réactions et la sélection des patients.Conclusion Le médecin praticien doit se convaincre que tous les médicaments ont des effets secondaires d\u2019origine pharmacologique en plus de ceux résultant de l\u2019effet placebo.Il doit garder une grande ouverture d\u2019esprit devant un patient se plaignant d\u2019un symptôme apparu depuis la prise d\u2019une médication.Nous ne devons pas éliminer la possibilité d\u2019une relation causale même si un symptôme n\u2019apparaît pas encore dans la littérature.Bibliographie 1.W.H.O.Scientific Group: International Drug Monitoring, the role of the hospital \u2014 a W.H.O.report.Drug Intelligence Clin.Pharmacy, 4: 101-110, (avril) 1970.2.Napke, E.: The Canadian drug adverse reaction reporting program.Drug Inform.J.: 9: 224-231, (mai/ sept.) 1975.3.Laganière, S., Biron, P.: Unexplained variabilitv of reported incidence of side-effects of antihypertensive drugs.En préparation.4.McMahon, F.G.: Management of Essential Hypertension, Futura Publishing, Mount Kisco, 1978.5.Miller, R.R.: Interpretation of studies on adverse drug reactions.Amer.J.Hosp.Pharm., 34: 753-754, 1977.6.Karch, F.E., Lasagna, L.Adverse drug reactions.J.A.M.A.234: 1236- 1241.1975.7.Gray, T.K., Adams, L.L., Fallon, H.J.: Short-term intense surveillance of adverse drug reactions.J.Clin.Pharmacol.13: 61-67, 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qualités essentielles d\u2019un compte rendu d\u2019essai clinique, quant aux effets secondaires, sont discutés et des exemples d\u2019inconsistance dans la littérature au sujet des effets subjectifs des antihypertenseurs sont signalés.Summary Detection of the frequency of subjective side-effects of drugs and its diffusion to health professionals are still unsatisfactory.The essential qualities of a clinical trial report with regards to side effects are discussed and examples are given of inconsistencies in the literature on subjective reactions to antihyperten- sive drugs. e problème de Monsieur C.L.commence à l\u2019âge de 14 ans, alors qu\u2019il développa une parotidite.Cette maladie passait inaperçue, sans aucun traitement ni investigation, malgré que le patient ait présenté un oedème testiculaire et une douleur pendant quelque temps mais ses parents ne jugeaient pas nécessaire de demander une consultation médicale.À la puberté, l\u2019enfant sentait peu de libido et commençait à engraisser progressivement.Malgré ces manifes- *M.D.Responsable des Départements d\u2019Orthopédie et de Physiothérapie, Centre Hospitalier Ste-Famille, Ville-Marie, P.Q.Manifestations squelettiques en relation avec l'hypogonadisme hypertrophique dû à une parotidite N.Gahhos tations cliniques, le patient continuait son travail et décidait de se marier.Durant ses premières années de vie conjugale, le patient présentait une diminution de son activité sexuelle et ne pouvait avoir d\u2019enfant, malgré ses désirs.Au début, on avait attribué la stérilité à son épouse mais, après les examens de celle-ci, qui étaient tous normaux, le mari s\u2019inquiétait.Le patient trouva un emploi dans une mine à Sudbury.A son travail et durant ses autres activités quotidiennes, le patient n\u2019accusait pas de problème, à part une douleur à la colonne lombaire qui débuta environ six ans après sa parotidite.En 1968, soit 16 ans plus tard, le patient commença À présenter des lombalgies avec irradiations intenses du côté gauche, l\u2019empêchant de continuer son travail; il demanda alors une investigation hospitalière.Aucun accident ni maladie importante n\u2019étaient à l'origine de cette maladie.L\u2019investigation d\u2019alors démontra une lombo-sciatalgie gauche avec dégénérescence des disques intervertébraux L4-L5 ne répondant pas au traitement orthopédique et, selon la myélographie faite lors de son hospitalisation, il subissait une discoidec- tomie pour une hernie discale de LA4-L5, avec curetage de l\u2019espace L4- LS (24-09-73).Au cours de cette hospitalisation, on ne fit aucun examen pour une insuffisance glandulaire DU CANADA 7 ~~ Pesteune question levie re YO ~~ cd auche, avai: 1 hose Wade % de alors suche ier 1 ps selon n hose Gide: le de © [4 hos à amen 1 are : 46% nm, [ANTURAN h abaissée taux annuel des décès par cardiopathie de 48,5% e taux annuel des orts subites ~ d\u2019origine cardiaque pde 57,2% HAs AMEE Lea sete ro a te Er CEE EEE ER FF - Dans une étude prospective, randomisée, à double insu, multicentre, on a comparé l'effet de l'ANTURAN (200 mg a.i.d.) à celui d\u2019un piacebo dans la prévention de la mortalité par cardiopathie chez des patients relevant d'un infarctus du myocarde.Les résultats représentent des données recueillies auprès de 1475 malades admis dans l'étude 25 à 35 jours après l'infarctus du myocarde, durant la période allant de septembre 1975 à juillet 1977.Vingt et un hôpitaux américains et cinq canadiens ont participé à l'étude.Le groupe de coordinateurs se composait de médecins, d\u2019épidémiologistes et de biostatisticiens du Canada et des Etats-Unis.PRON IHN IRE INS HTN ARI *\u201cSulfinpyrazone in the Prevention of Cardiac Death after Myocardial Infarction\u2019 The Anturan Reinfarction Trial Research Group, New England Journal of Medicine.Vol.298, No 6, 9 fév.1978.C\u2019est une question de vie BE: x RL 1 pi i Be Ri.fi: Ri By.ME: M Bit pi} i quatre fois par 200 MG ww 9S 1B1 G-9078 orval, Sr NUL Rn dat rit ta dat cad ue parce que, à cette date, le patient n\u2019était pas réellement informé de cette maladie endocrinienne.Après la discoïdectomie, les douleurs s\u2019amélioraient mais le patient ne notait aucun changement de son obésité ni de sa sexualité.Deux ans plus tard, les lombalgies réapparaissaient, obligeant le patient à cesser son travail périodiquement; il ne notait cependant pas d\u2019irradiation de la douleur à ce moment-là.En 1975, à cause de ces inconvénients, il devait démissionner de ce genre de travail dans les mines et déménageait au Fé- miscamingue et il demanda plusieurs traitements pour cette lombalgie et l\u2019obésité parce qu\u2019il ne pouvait reprendre son travail.Une diète stricte fut prescrite pour le traitement de l\u2019obésité mais sans succès; les médicaments habituels et les traitements n\u2019amélioraient aucunement la douleur lombaire qui irradiait maintenant vers le membre inférieur droit.Le 3 novembre 76, le patient est admis au Centre Hospitalier Ste-Famille de Ville-Marie pour cette lombo-sciatal- gie droite.L'examen démontrait alors une lombo-sciatalgie aiguë classique, au niveau de la colonne lombaire, avec scoliose compensatrice et raideur des paravertébraux ainsi que signes neurologiques dans la périphérie du membre inférieur droit, dus probablement à une compression radiculaire au niveau des espaces L2-L3, L4-L5 et aussi, L5-S1; le traitement par traction et par les anti-inflammatoires non stéroïdes ne donnait aucun résultat.Nous avions constaté l\u2019allure eunuchoïde et l\u2019atrophie testiculaire bilatérale: nous avons donc décidé de rechercher chez ce patient une insuffisance testiculaire.Au questionnaire approfondi, nous apprenons l\u2019orchite et la parotidite en bas âge et avons pensé à la relation de cette maladie ancienne à la manifestation squelettique récente.Un test d\u2019androstérone sanguin et urinaire confirmait un hypogonadisme hypergonadotro- phique, secondaire à une orchite, avec syndrome adiposo-génital: visage rond, imberbe, très peu de pilosité pubienne à distribution féminine, verge de volume presque normal, testicules petits mais de consistance normale.Partant de toutes ces indications, nous avons pensé sérieusement, du point de vue étio-pathologie, à cette entité de hernies discales multiples, inconnue encore, qui nous semblait une maladie systémique plutôt que post-traumatique.Pour prouver la multiplicité des hernies discales ou la dégénérescence discale dans les différents espaces intervertébraux, nous envoyons 924 le patient à Montréal pour y subir une myélographie, le 25-11-76.On y diagnostiquait alors un pincement discal important de L4-L5, un bombement postérieur des 3e et 4e disques, sans compression radiculaire visible, un bombement sur la colonne, de L3-L4 et, comme opinion finale: bombement postérieur du 4° disque lombaire, hernie discale de L3.Donc, le diagnostic clinique posé lors d\u2019une phase aiguë montrant des signes neurologiques jusqu'à L2, était prouvé à la myélographie, avec les lésions multiples intervertébrales.Les tests de laboratoire demandés témoignaient d\u2019un métabolisme calcique normal (sanguin et urinaire) \u2014 17 Kéto et 17 Hy- droxy: normaux \u2014 Cortisol sanguin, matin et soir: normal \u2014 Hydroxypro- line urinaire: normal \u2014 T*: à la limite inférieure de la normale, à 22.5 \u2014 Testostérone sanguin: 138 meg/ 24 hres (normale: 300-1000) \u2014 Testostérone urinaire: 10.0 mcg/24 hres (normale: 15-120) \u2014 Anticorps antinucléaire: positif à 1/20 \u2014 Sédimentation: normale, augmentant périodiquement jusqu\u2019à 20 \u2014 Acide urique: normal -\u2014 Phosphore sanguin répété: légèrement augmenté, tout comme le phosphore urinaire de 24 heures \u2014 Calcium: dans les limites de la normale (sanguin et urinaire).SYMPTOMATOLOGIE, TRAITEMENT ET CONCENTRATIONS SANGUINE ET URINAIRE DE TESTOSTERONE 4+ |- 3+- \\ Lombosciatalgie \u2014+\u2014 arrêt 300 _L Testostérone urinaire 200 + cl un i 1400 LL Testostérone sanguine 1200 + 200 - 150 +\u2014 100 | 50_| Dose hebdomadaire A ] 1 L 1 Ï TT + 10 20 30 40 semaines L'UNION ant, - \u201c1 0 péri, un traitement CUE 1 La en een IèTÉ Pour la prévention des complications thrombo-emboliques QI CN LE EE SE EY GEES prothétique de valvules cardiaques oor ENT pr Da TE a ante étude 8 doulB ir D\u2019autré® médecing en gont arrivé® a des résultats | pra de prothéses TA pffectuée REX it: [J CITE 1 prothèse positifs semblables1:2.5.9,10,13, [l'faut souligner le tra- LLIVAN of.nl.ont étudié 'ingl vail remarquable de HARKERS qui a démontré que itestations >-emboliqu le temps de survie plaquettaire, raccourci de façon Quatre-vingt-quatr (84) malade ignificative chez les malades porteurs de prothé itemept antiggagulant ra sas valvulaires, était normalisé par des d de 79 gre 0 les r ant, a 100 mg de Persantine q.i.d.D\u2019autre ST Ria 3 il gh mg de PerSantine FAR YY # \u2018acétylsalicylique administré seul,à des d [C3 2 posSibilité SEL } Ey Cy LEE ulant).pré 4 g par jour agit faiblement sur I& consommatio 1 2 1X thrômb boilquesl plaquettaire.Cependant, une dose unique de nt p.cent du gr PA è 100 mg de Persantine par jour associée à 1 g ntine Souffrait des mémes comp ations.StailE d'acide VEEL TT corrige et raméne ala nor- jement, la différence est très significative.| male le temps de survie plaquettaire.dipyridamole ANS | Persaques y Inhibe Behr l'agrégation plaquettaires e Normalise la.EI CIC abrégée par un processus pathologique Réduit l\u2019 incidence\u2019 \u2018des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.REET fr Han i ; ig it: fir ve 1 3 J Imprimé au Canada \u2014ersiriuir à Inhibiteur de \u2018adhésion et de l\u2019agrégation plaquetaies Pour conclure: \u2018Compte tenu de l\u2019efticacité, du coût, de \\a lacune d'administration et de la tolérance évidente durant un taitemen à fong terme, l\u2019association dipyridamole (Persantine)-AARS se réuène comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropdäée pour les essais cliniques portant sur la prévention de YŸ accident thrombo-embolique.\u2019® Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l\u2019adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018\u2018in vitro\u2019 ont démontré qu\u2019à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine E- sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l\u2019AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l\u2019homme, l\u2019administration de Persantine normalise l'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n\u2019y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l\u2019augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; ie seuil se situant à environ 0,8 mcg/mi.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie orale d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l\u2019angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation ge nitroglycérine.Persantine n\u2019est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë \u2018angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.977 Century Drive, q Burlingto L7L artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l\u2019infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(I! est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur Corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E., et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R,, et al.: 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Dera le obs: Ass arty érable nent di ments ant, da pas Un 8 feng à sur es com Ie ae! essor ks tus IIe eles Ninés a dd nS; i ol bet à der NEL bass bi Ang cle ARKEF pc fer Ji nom que} di ot: | al Ur iI fit] gp ni Wl 4 & À Devant l\u2019échec du traitement chirurgical, les manifestations squelettiques chez ce patient atteint d\u2019un hypogonadisme hypertrophique, je m\u2019orientai vers la connexion de ces deux maladies, d\u2019apparences complètement différentes et je tentai le traitement médical par le remplacement glandulaire.Le tableau À illustre le traitement par testostérone hebdomadaire en commençant avec 200 mgs, jusqu\u2019au début du 3° mois; le patient accusait des problèmes de surdosage et nous avons alors la dose entre 150 et 200 mgs pour trouver la posologie correcte pour le bien-être du patient.Immédiatement, le patient notait une | amélioration importante de ses douleurs et de son impotence sexuelle et, |à partir du 3° mois, il devenait pres- | que complètement asymptomatique, | (B), jusqu\u2019au 20-07-77, alors qu\u2019il de- | vait quitter la région pour une période | d\u2019un mois, l\u2019obligeant à discontinuer la | thérapie.Nous avons consenti à cet arrêt, comme traitement d\u2019épreuve | face à la réapparition de la sympto- | matologie squelettique, avec la diminution de la testostérone sanguine et l'absence de testostérone injectable | hebdomadaire.Nous avons calculé le dosage sanguin des testostérones et la manifestation squelettique (Tableau A).Vous voyez qu\u2019à la même date, soit le 20-07-77 et par la suite, le 29-08-77, alors que le patient revenait pour un jexamen de contrôle et la reprise du traitement, la testostérone sanguine baissait à moins de 300, avec réapparition de la symptomatologie: lombo- sciatalgie et impossibilité de continuer son travail.Avec la reprise des injections, les manifestations squelettiques à la colonne lombaire disparaissaient de nouveau.La même augmentation de la symptomatologie squelettique se voit dans le tableau B, lors de la suspension du traitement à la testostérone | injectable.Le tableau C illustre l\u2019aug- | mentation progressive des excrétions { urinaires de la testostérone qui, au début, était à 10, montant jusqu\u2019à 240, pour diminuer ensuite et se sta- | biliser définitivement, après l\u2019emploi | d\u2019un dosage stable de 200 mgs de Testostérone Dépôt, aux 3 semaines.Après son traitement, le patient reprenait son travail à la Baie de James, travail dur, ne ressentant toutefois aucune douleur à la colonne lombaire, de type lombo-sciatalgie droite | ou gauche.Nous surveillons le patient | tous les mois ou tous les deux ou trois mois, pour son traitement et le dosage des testostérones sanguines et urinaires.| Tome 108 \u2014 Août 1979 Discussion Dans cette observation, la relation entre une parotidite et une orchite est connue; par contre, les manifestations squelettiques tardives restaient dans le domaine des hypothèses jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, logiques et partiellement prouvées.Ce cas-ci nous confirme la relation entre l\u2019hypogona- disme ou l'hypoendostéronisme et la manifestation squelettique, donc, relation entre l\u2019hormone et le tissu squelettique.Quel est le principal mécanisme de ces manifestations squelettiques?La réponse demeure obscure.L\u2019ostéoporose, le nodule de Schmorll, l\u2019hypogonadisme jouent-ils un rôle important?Jusqu'à maintenant, l\u2019ostéoporose marginale antérieure est peut- être possible mais non un nodule de Schmorll postérieur.L'absence d\u2019os- téophytose de la colonne lombaire, chez ce patient, est significative de la présence d\u2019un ostéoporose marginale.Personnellement, j'émets l\u2019opinion suivante: Parotidite, orchite, hypogona- disme, obésité, dégénérescence discale systémique ou avec l\u2019ostéoporose marginale postérieure, hernie intra-soma- tique postérieure et compression radiculaire.En terminant, je veux noter encore l\u2019intime relation entre les sécrétions ou la quantité sécrétée de I\u2019hormone sexuelle, avec le système squelettique et surtout, les disques intervertébraux et la disparition du tableau clinique après le traitement exogène hormonal.Bibliographie Roulier, R.et coll.Prolactin level in male sterility and hypogonadism Nocen Presse Med.5(30): 1911, 18 sept.76.Maruta, H.et coll.Primary testicular dysfunction and Lh-Rh test during administration of sex steroid hormones.Clinical significance of Lh-Rh test.24(8): 827-34, 1976.Vermulun, A.Verh, K.New possibility in the exploration of male hypogo- nadism.Acad.Genestad, Belg.36(5-6): 233-53, 1974.Andrada, J.A.et coll.Immunological studies in patients with mumps orchitis.Andrologia 9(3); 207-15, July, September 1977.Gordon, Gilbert, S., Vaughan Cinthia, Clinical Management of the Osteo- poroses, 1976.Résumé Manifestations squelettiques en bas âge (hernies discales multiples) chez un patient qui avait présenté une orchite ourlienne et, comme complication tardive, des hernies discales récidivantes traitées sans succès par discoïdectomie.Le malade devint complètement asymptomatique et recommença son travail après le remplacement exogène de 200 mgs de Testostérone, chaque trois semaines.Cet article explique aussi la relation entre les hormones androgenes et les manifestations squelettiques (hernies discales multiples ou hernies discales récidivantes), comme étiopatho- logie de cette maladie qui demeure obscure pour le moment.Nous considérons comme hypothèse, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie systémique des disques intervertébraux ou d\u2019une ostéoporose marginale postérieure et d\u2019une hernie intra-soma- tique postérieure.Personnellement, je crois que dans l\u2019avenir le traitement de cette catégorie de hernies discales deviendra plutôt médical que chirurgical, à cause de la relation entre les manifestations systémiques intervertébrales et le niveau sanguin de l\u2019hormone génitale mâle?(Nous ne parlons pas ici des hernies discales aiguës post-traumatiques).Summary In this article, the relationship between skeletal manifestations (multiple discal hernias) and hypergonadotrophic hypogonadism secondary to the entity mumps-orchitis is showed.After years of failure of a competent conventional treatment with Testosterone 200 mgs, every three weeks, relieve completely acute situation of lom- bosciatalgia and low back pain with classical clinical and radiological manifestations of multiple discal hernias L3, L4, LS unimproved by discoidectomy.The patient now works without any problem.This case also proves the relationship between the percentage of androgenic hormone in blood an the degeneration of the intervertebral discs or the marginal posterior osteoporosis as an anatomo-pathologic explication (hypothesis) of the disease.This hypothesis might change, in the future, the treatment of these systemic manifestations and, of course, the investigation of this entity.(We are not talking about an acute crisis of post-traumatic discal hernia with compression).À Ri RH se pese Pr ANTURAN INDICATIONS: (sulfinpyrazone) 1 États cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014la thrombose veineuse récidivante \u2014la thrombose lors d'un shunt artério- veineux 2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu'au stade de l'arthrite goutteuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Etats thrombo-emboliques\u2014La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte\u2014La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.CONTRE-INDICATIONS: La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n\u2019a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité à la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.MISE EN GARDE: (i) Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de la sulfinpyrazone.(ii) Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.(iii) User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro- duodénal guéri.PRÉCAUTIONS: Comme avec tous les composés pyrazolés, on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d'hyperuricémie, il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.RÉACTIONS ADVERSES: Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de l'ulcère gastro-duodénal, hémorragie gastro-intestinale.Rarement, éruptions cutanées, anémie, leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie.PRESENTATION: Anturan 100 mg: Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone, norme Geigy.Flacons de 100 de 1000.Anturan 200 mg: Chaque dragée blanche, monogrammée GEIGY, renferme 200 mg de sulfinpyrazone, norme Geigy.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.Dorval, Qué.H9S 1B1 G-9078 928 Guide thérapeutique concis \u2018Anafranil Antidépresseur Indications et utilisation clinique L'Anafranil (chlorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d\u2019involution.L'Anafranil semble doué d\u2019un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression.|! semble que l\u2019Anafranil ait également quelque utilité comme traitement d'appoint des manifestations de la dépression agitée qui exacerbe parfois la névrose obsessionnelle.Contre-indications On ne doit pas administrer l\u2019Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l'administration d\u2019un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l\u2019apparition de crises d\u2019hypertension sérieuse avec, parfois, issue fatale.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles hépatiques; ne pas l\u2019administrer lorsque l\u2019anamnèse révèle des dyscrasies sanguines.L\u2019Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu\u2019on sait hypersensibles à cet agent.L\u2019Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropiniques peuvent aggraver cet état.Utilisation durant la grossesse: L\u2019innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n\u2019a pas été établie.L'Anafranil ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d'avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à Moins que, de l\u2019opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le foetus.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l'Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d'électrocardiogrammes suggère que l\u2019Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni après Un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas; la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d\u2019avoir des accès d\u2019hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer un iléus paralytique, surtout chez ies patients âgés ou hospitalisés.H faut donc prendre des Mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l\u2019Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique.Possibilité de réveil d\u2019une schizophrénie latente, ou d\u2019aggravation de manifestations psychotiques déjà existantes chez les schizophrènes.Les patients avec tendances maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques; possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou l'arrêt de l'Anafranil.Comme l\u2019Anafranil peut produire une sédation, surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique.Se souvenir que l'Anafranil peut bloquer les effets pharmacologiques des hypotenseurs comme la puanéthidine et autres agents semblables.a prudence s'impose lorsqu'on prescrit l'Anafranil en présence d'hyperthyroïdie ou à des patients qui prennent conjointement une médication thyroidienne.Bien que rarement, l'administration concomitante de composés tricycliques et d'une médication thyroïdienne a été suivie d'arythmies cardiaques transitoires.On a signalé des cas d\u2019ictère par obstruction et d'hypoplasie médullaire avec agranulocytose.On recommande de faire des numérations giobu- laires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l'Anafranil durant des périodes prolongées.Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l\u2019Anafranil ou à d\u2019autres antidépresseurs tricycliques.Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extra- pyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée, anorexie et convulsions.Des neuro- pathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques.Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérosto- mie, vision trouble, difficultés de l\u2019accommodation, constipation, iléus paralytique, troubles de la miction, diaphorèse, nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypotension (orthostatique surtout, avec vertiges), tachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans I'électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de I'onde T) et perturbations de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d\u2019hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d\u2019éosinophilie.Ictère par obstruction, réactions cutanées de nature allergique, photosensibilisa- tion, troubles intermittents de l'appétit, douleurs abdominales, changements dans la libido et gain pondéral.Posologie et mode d'emploi Patients âgés et adolescents exceptés: 25 mg 3 fois par jour au début; augmenter jusqu'à 150 mg ou plus par jour, selon le besoin.On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu\u2019à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaires chez des patients plus gravement malades et hospitalisés.Patients âgés et adolescents: 20 à 30 mg par jour; augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament.Présentation Chaque dragée lenticulaire, jaune pâle, renferme 25 mg de chlorhydrate de clomipramine.Également, dragées triangulaires, jaune pâle, dosées à 10 mg de chiorhydrate de clomipramine.Flacons de 50 et de 500.Monographie fournie sur demande.Références: 1.Rompel, H.The Treatment of Depression, Med.Proc.73, 631, (1967) 2.Clarke, F.C.The Treatment of Depression in General Practice.S.Afr.Med.J.43, 23, (196 9) 3.Lasich, A.J.Clinical Evaluation of a New Anti-Depressant (Anatranil), Med.Proc.14, 312 (1968) Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 G-7004-R-1 L'UNION MÉDICALE DU CANADA là co qe gl M ar tin ae Sch sik tou an tie di dy il, fll por pré dis cal ho Mi, Us a à Joby.US, tion ons Isa Burs an.net apr ss jour es réactions médicamenteu- / ses fréquemment rencontrées sont d\u2019ordre hématologique.L\u2019agranulocytose en est une dont les conséquences peuvent être dramatiques voire mortelles.Selon le Conseil des Drogues de l'Association Médicale Américaine, 20 à 50% des agranulocytoses compliquées d\u2019infection sont fatales malgré un traitement adéquat et précoce.\u201d En 1922, Schultz rapportait l\u2019observation de six malades atteints d\u2019agranulocytose, tous décédés et déjà l\u2019origine médicamenteuse (Thorium) était suspectée.\u201c Ce n\u2019est qu\u2019en 1964 que Shaw et col.ont rapporté les premiers cas d\u2019agranulocytose attribués au Mella- ril.* La revue de la littérature fait état de 9 cas.L'observation ci-rap- portée en fait un dixième.Observation clinique Une patiente de 38 ans se présente a la salle d\u2019urgence pour dysphagie et douleurs lancinantes localisées a la face antéro-externe de la cuisse gauche évoluant depuis une semaine.A son admission, l\u2019examen physique révèle un faciès rouge, vul- tueux ponctué de pustules aux commissures labiales.La langue est saburrale.Le pharynx est revêtu d\u2019un enduit blanchâtre le long duquel s\u2019écoule du pus.Au tiers supérieur de la face antéro-externe de la cuisse gauche existe une zone rouge, chaude, tuméfiée et douloureuse s\u2019étendant sur une surface d\u2019environ 20 x 15 cms.La température buccale est à 40.1°C.*M.D., Service d\u2019hématologie Hôpital Christ-Roi Québec Tome 108 \u2014 Août 1979 RRA Observation d\u2019une agranulocytose sévère secondaire au mellaril Jiri Toth* A la radiographie pulmonaire, existe une petite zone d\u2019hypo- transparence à la base droite, sans condensation homogène ni réaction pleurale.Les urines, de coloration brunâtre, d'aspect trouble, contiennent de l\u2019albumine, des traces de bilirubine et quelques globules rouges.L\u2019azote uréique, le cholestérol sont normaux.La glycémie, à 115 mg% à l\u2019admission, revient à 70 mg% quelque temps plus tard.L\u2019hémogramme révèle une anémie hypochrome a 9.6 g d\u2019hémoglobine, un hématocrite a 29% et une leucocytose à 550 composée uniquement de lymphocytes.Le frottis sanguin met en évidence de l\u2019hypochromie, de la polychromasie, de l\u2019anisocytose et de la poïkilocytose.Les plaquettes comptées manuellement sont à 84,000 (N.du laboratoire 150 à 350,000).Le taux de prothrombine est de 56%, le temps de céphaline activé est de 75 sec.(N.du laboratoire étant de 28 à 42 sec.) Le fibrinogène est de 1 g%.(N.du laboratoire étant de 0.2 à 0.4 g%).Le dosage des immunoglobulines est normal: IgA 75 mg% (N.75 a 225 mg%), IgM 80 mg% (N.50 a 150 mg%), IgG 720 mg% (N.555 a 1800 mg%).L'étude de la moëlle osseuse, souhaitable et désirée, n\u2019est pas faite en raison de nombreuses pustules cutanées existant dans la région dorsale.La peur d\u2019amener des staphylocoques dans la moëlle justifie l\u2019abstention d\u2019un tel examen non absolument nécessaire au diagnostic.En effet, le \u201cCouncil on Drugs de l\u2019Association Médicale Américaine\u201d dit que \u201cl\u2019agranulocytose aiguë est caractérisée par une chute sévère du nombre total de leucocytes avec dis- parition presque totale de granulocytes.\u201d ' Aussi la malade est mise à l'isolement et un traitement intensif aux antibiotiques est commencé.Pendant 24 heures la température oscille entre 41 et 39.6°C.La patiente est confuse et désorientée durant les premiers jours de l\u2019hospitalisation.Des nouvelles pustules cutanées apparaissent au visage, aux extrémités des doigts, à la région vulvaire .Le membre inférieur gauche, moins douloureux, devient oedématié dans sa totalité, Les granulocytes n'apparaissent que le 9° jour de l\u2019hospitalisation.Au 10° jour, la dyspha- gie disparaît de même que les lésions cutanées décrites.Seule persiste l\u2019induration de la cuisse gauche avec les caractères de calor, rubor, dolor.Au 19° jour, alors que la leucocytose est à 18,200 avec 91% de granulocytes, on procède à une exploration chirurgicale qui ramène 200 ml de pus, localisé sous l\u2019aponévrose profonde.Les suites opératoires sont normales et la malade quitte l\u2019hôpital guérie, 43 jours après son admission.Discussion : Nous sommes donc en présence d\u2019une agranulocytose sévère, compliquée d'infection grave, survenue 3 ans après le début du traîte- ment au Mellaril que la malade prenait à raison de 150 mg par jour, pour psychose hallucinogène.L\u2019usage d\u2019autres médicaments en même temps que le Mellaril est dénié tant par la patiente que par son mari.Il est surprenant de noter une agranulocytose après un laps de temps aussi long.La plupart des auteurs sont d\u2019accord pour dire que Bi le syndrome peut se développer après quelques semaines voire quelques mois.La prise de Mellaril sans autre phénothiazine explique-t-elle le retard d\u2019apparition du syndrome ?C\u2019est possible.Y avait-il une susceptibilité peu marquée ?due a son jeune âge ?La revue des cas rapportés permet ces points d\u2019interrogation.La proportion hommes-fem- mes est de 4 pour 6.Ce qui nous semble insuffisant pour conclure que les femmes sont plus susceptibles que les hommes.D\u2019autre part la majorité des patients ont au-delà de 50 ans ce qui pourrait expliquer une sensibilité plus grande aux médicaments et une prédisposition plus marquée à l\u2019agranulocytose.Tous ces médicaments sont reconnus pour leur potentialité à causer un tel syndrome.Leur association a peut être accéléré l\u2019éclosion.TH est probable qu\u2019individuellement chacun d\u2019eux aurait pu provoquer une telle complication.L\u2019arrêt de la médication est suivi d\u2019une granulopoièse dans les 9 jours qui suivent pour autant que la lignée myéloïde demeure fonctionnelle.Ce qui a été le cas de notre malade.Fig.1 L\u2019infection peut-elle être la cause de la déplétion totale des granulocytes ?Selon Rosenthal ® elle y joue un rôlé.Comment expliquer la formation d\u2019une collection purulente de 200 ml sinon par utilisation gra- nulocytaire ?Dans les leucémies aiguës on rencontre des réactions inflammatoires simulant une infection dans le tissu sous-cutané sans qu\u2019on puisse trouver du pus.Il y a neutro- pénie tant périphérique que médullaire.Les nombreuses infections que l\u2019on rencontre dans la pratique courante sont loin de causer une leucopénie.Il nous faut donc conclure que l\u2019agranulocytose est secondaire aux drogues utilisées dans les cas décrits.Selon Pisciotta \u201c*'?l\u2019agran- nulocytose relèverait de deux mécanismes, immunologique et toxique.Dans le premier cas, il y aurait production d\u2019anticorps anti-drogue ou le complexe médicament-protéine formant l\u2019antigène viendra se fixer sur les granulocytes et peut étre avec l\u2019aide du complément provoquer une destruction intravasculaire rapide.Le mécanisme toxique jouerait davantage au niveau de la moëlle osseuse en inhibant la synthèse de l'ADN.Le phénomène toxique arrêté et éliminé, les cellules-souches rescapées se remettent à proliférer et au bout d\u2019une Auteurs Patients Diagnostics Traitements Evolution Shaw & Coll.* 1) 0 45ans Schizophrène thioridazine agranulocytose 1964 trifluoperazine guérie chlorpromazine 2)\" 74ans dépression trifluoperazine agranulocytose psychotique thioridazine décédé 3) 69ans schizophrène trifluoperazine agranulocytose thioridazine décédé Ekblom & Coll.5 4) Q 48 ans schizophrène methotrimeprazine agranulocytose 1964 thioridazine guérie Rosenthal & C.S 5) @ 75ans hallucination sulfisoxasole agranulocytose 1967 paranoia thioridazine guérie Mandel & C.7 6) @ 50 ans ?thioridazine agranulocytose 1968 décédée Weiden & C.8 7) 50 ans anxiété thioridazine agranulocytose 1973 guéri Patton & C.° 8) $ 66 ans réaction thioridazine agranulocytose 1968 dépressive guérie Ananth & C.'0 9) @ 68 ans agitation thioridazine agranulocytose desipromine guérie Nom générique et de commerce Thioridazine Mellaril Trifluoperazine Stelazine Chlorpromazine Thorazine ; (Largactil) Methotrimeprasine Nozinan Sulfizoxazole Gantrisin Desipromine Pertofrane douzaine de jours, des polynucléaires apparaissent dans le sang périphérique.Resumé Summary Nous avons observé une agranulocytose sévère compliquée d\u2019infection grave chez une femme de 38 ans qui prenait du Mellaril depuis 3 ans pour psychose hallucinogène.L'arrêt de la médication suspectée et un traitement aux antibiotiques, aux gamma-globulines et aux androgènes, sont suivis d\u2019une granulopoïése le 9° jour de son hospitalisation.Les malades précédemment décrits, avaient presque tous reçu des phénothiazines soit avant ou pendant la prise du Mellaril.La physiopathologie de ce syndrome demeure encore hypothétique.Le mécanisme peut être tant immunitaire que toxique ou les deux à la fois.Les phénothiazines ont acquis des succès remarquables en psychiatrie.Néanmoins, leur administration nécessite des examens hématologiques.Une leucopénie avec gra- nulopénie devrait donner l\u2019alarme et faire cesser la médication.Agranulocytosis due to Mel- laril, complicated of severe infection is described and previous reported cases analysed.The méchanisms of agranulocytosis seems related to immunity of the host or to toxicity of the drug to host's cells.Remerciements Nos remerciements a mademoiselle Louisette Jobin, pour la transcription et la mise en page de ce texte.L'UNION MEDICALE DU CANADA La J?WF pu 3 pill pur our Figur Mek ection red ms of i to sicily rans: texte, +\u2014 Leucocytes g-0 Granulocytes Leucocytes Granulocytes N/m], 10X10 100% 8x10° 75% 6x10° 50% 4x10° 25% 2x10° - 5% D»-D-0-0- es doses optimales varient, mais la dose quotidienne totale ne doit pas Am Ji dépasser 1 mg de dipropionate de béclométhasone (20 inhalations), et l\u2019on ne 1973 1976 au fi doit pas commencer le traitement avant d'avoir enrayé la crise grave à l'aide : .oO .Eh Ko iH de corticostéroides par voie générale.a.Conclusions du Symposium In- .Weil, A., Mauracher, E.: Acide 3 Adultes: Deux inhalations (50 ug chacune) trois a quatre fois par jour cons- .; \u201c ge.» 3 ; Kn Sh tituent la posologie d'entretien usuelle.Dans les cas graves, il est à conseiller ternational sur l'acide folique et le folique et gravidité, probléme réel?= d'enrayer les symptômes à l\u2019aide de corticostéroïdes par voie générale avant N 4 ; > AJ 8 de commencer le traitement avec ['inhalateur de dipropionate de système nerveux.Montréal, 6-8 sep- Schweiz.Med.Wschr.107: 1943- mi lométhasone.Enfants: Oi di d fi ti ffisant tir |.a A Ian- ; sécurité térapeutique de médicament avant l\u2019âge de ans.Pour es enfants tembre 1978.Méd.du Québec, jan 1947, 1977.LL.i 6 ans, { or (50 an s our, 2 LR BSE US ERE SAL BE rs Bsa 20 vier 1979.Botez, M.I, Botez, Th., Léveillé, J., | INHALATIONS POUR LES ADULTES ET 10 INHALATIONS POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 12 ANS.Etant donné que l\u2019effet de Vanceril dépend de la régularité de son emploi et d'une bonne technique d'inhalation, on doit instruire les malades de prendre des inhalations à intervalles réguliers.On doit aussi leur montrer la bonne méthode: expirer complètement, serrer les lèvres autour de l\u2018embout buccal et actionner l\u2019aérosol au cours de la période suivante d'inspiration.En présence d'une hypersécrétion de mucus, d'attaques graves d'asthme, d'infections ou de fortes concentrations atmosphériques des antigènes en Chanarin, I: The megaloblastic anaemias, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1979.Gilles, C., 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Nigeria.J.Obst.Gynaec.Brit.Publ., Amsterdam, 1970.; ros ou encore si le maisde ea coninuellement sous étroite surseihance Commonw.17: 781-785, 1971.29.Ekbom, K.A.: Restless legs.Acta Wl l'emploi de coriconéroides par voie générale En our con ls continueront .Lawrence, C., Klipstein, F.A.: Mega- Med.Scand.suppl.158, 1, 1945.* de prendre une dose minimale d'entretien en plus les inhalations de Vanceril.loblastic anemia of pregnancy in 30.Ten Berge, B.S.: Kuitkrampen en ol aq Cauet RD a doctes 20 48 par inhalation.New York City.Ann.Int.Med.66: restless legs (anxietas tibiarum).i Pour une documentation complète, veuillez consulter |le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou vous adresser à Schering Canada inc.Pointe Claire, Québec H9R 1B4 MEMBRE 25-30, 1967.McLean, F.W., Heine, M.W., Held, B., Streiff, R.R.: Folic acid absorption in pregnancy: Comparison of pterylpolyglutamate and pteroylmo- noglutamate.Blood 36: 628-631, 1970.Geneesk.Gids 31: 11-17, 1953.31.Miller 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Santé impose aux hôpitaux généraux, même à ceux qui sont voués à l\u2019enseignement, de consacrer une partie de leurs ressources aux malades chroniques, il est bon d\u2019amorcer une réflexion sur le sort réservé jusqu\u2019ici à ces derniers dans les hôpitaux.Il faut admettre que ce n\u2019est pas d\u2019au- jourd\u2019hui que les hôpitaux généraux consacrent un certain nombre de lits aux malades chroniques.En effet, depuis bien des années, à cause du manque d'institutions appropriées pour les malades chroniques, la plupart des hôpitaux généraux doivent en garder dans leurs lits un pourcentage de 10 à 15%, en attendant leur transfert dans d\u2019autres institutions.Or, qui sont ces malades chroniques?C\u2019est lorsqu\u2019on tente de répondre à cette question qu\u2019on se rend compte de l\u2019artificialité de la division classique des malades en \u201caigus\u201d et \u201cchroniques\u201d.En fait, ceux qu\u2019on qualifie presque dédaigneusement de chroniques ont des besoins bien distincts: convalescents, personnes en phase de réadaptation, personnes qui ont besoin de support pour *Professeur titulaire de clinique, Université de Montréal.Chef du service de physiatrie, Hôpital Notre-Dame.950 Le malade chronique: un défi à relever Michel Dupuis conserver un certain niveau d\u2019autonomie, patients en phase terminale et malades du groupe gériatrique.À considérer ces patients sur un même pied, on risque de les soumettre à des mesures communes peu satisfaisantes pour aucun des groupes.Il faut bien dire que, jusqu'ici, la principale préoccupation de ceux qui oeuvrent dans les hôpitaux généraux a été de congédier le plus tôt possible ces malades, en mettant tous leurs efforts sur l\u2019obtention d\u2019un transfert dans d\u2019autres institutions, plutôt que d\u2019adapter leurs ressources thérapeutiques à cette catégorie de malades.Ainsi, le désir de vider un lit occupé par un malade chronique pour y loger un malade qui a besoin de soins actifs a souvent engendré des discussions vives entre le médecin traitant et la travailleuse sociale chargée d'obtenir un transfert.On a même dit qu\u2019on demandait parfois l\u2019admission d\u2019un même malade dans des centres de réadaptation, des hôpitaux pour malades chroniques et des maisons pour vieillards, quitte à accepter la première disponibilité, quelle qu\u2019elle soit.Nous avons pensé faire une étude rétrospective, afin de voir si cette attitude a pu donner pour résultat que le patient soit dirigé vers une institution qui n\u2019est pas appropriée à son état.Méthodologie Il s\u2019agit d\u2019une étude rétrospective faite sur une période de 4 ans, de 1974 à 1977 inclusivement, à l'Hôpital Notre-Dame.Afin d\u2019étudier une population assez homogène sur le plan du degré d'incapacité et du besoin de réadaptation, et aussi à cause de notre intérêt particulier pour la réadaptation, nous avons choisi des paraplégiques et quadriplégiques pour un premier groupe et des amputés d\u2019un ou des deux membres inférieurs pour un deuxième groupe.Nous avons ainsi étudié les dossiers de 272 patients dont 162 paraplégiques ou quadriplégiques et 110 amputés.Comme le but de l\u2019étude était de voir si les patients avaient été transférés dans une institution appropriée à leurs besoins, nous les avons groupés en 8 catégories.Catégories 1\u2014 Patients décédés en cours d\u2019hospitalisation: les décès se trouvent presqu\u2019uniquement chez les quadriplé- giques très hauts, les paraplégiques d\u2019origine métastatique ou les vieillards amputés pour cause vasculaire.2- Transfert demandé à une institution choisie selon le pronostic du patient et obtenu de façon appropriée.3- Transfert dans une institution inappropriée, selon notre appréciation du dossier.4\u2014 Retour à un endroit approprié, où le patient séjournait avant son hospitalisation.Cette catégorie s'applique presqu\u2019uniquement à des paraplégiques qui étaient déjà dans une institution et qui ont été admis temporairement pour une opération chirurgicale ou autre.5\u2014 Demande de transfert faite à une institution appropriée.L\u2019attente étant trop longue, le traitement se continue à l\u2019hôpital et la réadaptation est satisfaisante, supprimant la nécessité de transférer le patient.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a ns ptr ye fod [es | pice i dans VF Jor p10 fl de [ pi meurs i ile #6 gl, iis fa hie de Vaid le \u2014\" Pertiner - (até \u2014 | \u2014 | period ema 9 insitut ris y woe 4 em ÿ ane jos Gu de Jou.| groupe pluie somes Vige [i admis chroni Qs ¢ tis [EE deu k rg tay) alien ne Ting M \u2014 ink fon, | 5 mil un en i 155 Ids ie tie 10 fi ip y i it ts 6- Retour à domicile, avec ou sans traitements comme patient externe, selon l\u2019indication.7\u2014 Retour a domicile, avec attente du transfert demandé pendant l\u2019hospitalisation.Il faut spécifier ici que les patients qui retournent à domicile dans l\u2019attente d\u2019un transfert dans une autre institution conservent leur priorité sur la liste des transferts, et de tous ceux qui font partie de cette catégorie, trois sont finalement demeurés à la maison parce que la famille avait réalisé que cela était possible, et un autre est décédé avant son admission.8\u2014 Cas incertains: notes insatisfaisantes au dossier et impossibilité de rejoindre le patient.Résultats Voici les résultats obtenus: |Pertinence du transfert du malade chronique Catégories Paraplégiques Amputés Total | 1 18 28 46 | 2 43 22 65 | 3 1 5 6 4 37 4 41 | 5 4 4 | 6 53 34 87 | 7 6 15 21 8 2 2 TOTAL: 162 110 272 Nous avons aussi établi la | période d\u2019attente moyenne après la | demande de transfert dans une autre institution, pour les patients des caté- | gories 2 et 3.Ceux du premier | groupe, les paraplégiques, ont attendu en moyenne 54.4 jours avant d\u2019être | transférés et nous avons un pic à 210 | jours pour un patient.Pour ceux du deuxième groupe, l\u2019attente moyenne | est de 118.1 jours, avec un pic à 302 | jours.Cette différence entre les deux | groupes s\u2019explique par le fait que | plusieurs de nos amputés sont des personnes très âgées chez qui on n\u2019envisage pas une réadaptation avec prothèse et qui nécessitent plutôt d\u2019être | admis dans un hôpital pour malades | chroniques, alors que les paraplégiques ont surtout besoin d\u2019être admis dans un centre de réadaptation, et l\u2019attente est moins longue pour ce deuxième genre d\u2019institution que pour le premier.Nous avons éliminé pour le calcul de cette attente moyenne les patients qui sont décédés pendant l\u2019at- | tente du transfert ou qui sont retour- | Tome 108 \u2014 Août 1979 nés à domicile pour y attendre leur transfert, ainsi que ceux qui se sont améliorés suffisamment pour ne plus avoir besoin d\u2019être admis dans une autre institution.Discussion Il est donc assez clair que dans le passé, malgré l\u2019attitude plutôt négative qu\u2019on a eue à l\u2019égard du malade chronique, ce dernier a quand même été transféré dans des institutions appopriées.Il y a cependant quelques réserves à faire: 1- Les patients que nous avons étudiés, amputés et paraplégiques, sont plus faciles à transférer que les patients séniles, grabataires ou terminaux.Si l\u2019_étude avait inclus ces genres de malades, la période d\u2019attente moyenne aurait probablement été plus longue.2\u2014 Les patients ont été dirigés généralement vers une institution de type approprié, mais il nous est évidemment impossible de nous prononcer sur la qualité des soins qu\u2019ils y ont reçus, au moins pour un certain nombre d'institutions que nous connaissions peu.D'autre part, la spécificité des deux groupes de malades qui ont été étudiés nous permet de penser que les patients transférés dans une institution donnée y sont effectivement restés, plutôt que d\u2019être déplacés ultérieurement par la famille vers un foyer clandestin qui n\u2019accueille généralement pas le genre de malades dont il est question dans notre étude.3_ Que s\u2019est-il passé pendant l\u2019attente de transfert?Se sentir de trop dans une institution, sentir la pression constante que l\u2019on exerce sur la \u2018famille pour un retour à la maison, se sentir rejeté par sa famille qui ne veut ou ne peut pas faire face a ce probleme, voila de quoi passer de bien mauvais moments pendant ces 118 jours d\u2019attente! On est de plus en plus conscient que notre population vieillit et qu\u2019il y aura un secteur grandissant de la population qui deviendra éventuellement malade chronique.On peui discuter longuement sur le fait qu\u2019il n\u2019y a pas assez de lits dans les institutions pour malades chroniques et qu\u2019on devrait développer davantage ce secteur, mais il faut être réalistes, et puisque les malades chroniques occupent 10 à 20% des lits des hôpitaux généraux, pourquoi ne pas modifier notre approche et les accepter?Plutôt que de se cantonner dans l\u2019attitude que ces patients ne sont pas valables pour l\u2019enseignement, pourquoi n\u2019v verrait-on pas l'occasion d\u2019un nouveau défi?En effet, ils présentent souvent une maladie compliquée qui défie le diagnostic.La limitation de leurs cellules cibles et l\u2019érosion de leurs mécanismes de détoxication, leur faible marge d\u2019adaptation homéo- statique et de défense immunologique sont autant de problèmes pour la thérapeutique, sans compter les complications qu\u2019il faut déceler et les situations psycho-sociales avec lesquelles on est confronté.Avec cette catégorie de malades, il faut également accepter une récupération plus longue et des rechutes plus fréquentes.La réalité, c\u2019est peut-être qu\u2019on a de la difficulté à se rompre à une autre façon d\u2019opérer, de penser et d\u2019agir où l\u2019on perd parfois l'impression d\u2019être très efficace.Heureusement, ce revirement d\u2019attitude commence à se manifester dans certains milieux.A l'Hôpital Notre-Dame, sans vouloir transformer l\u2019institution en un centre d\u2019accueil, les autorités médicales et administratives ont maintenant regroupé géographiquement tous les malades dits \u201cchroniques\u201d dans des services de soins 951 moyennement prolongés dans lesquels le personnel et les facilités physiques sont organisés en vue du soin et du bon traitement de ces malades.En effet, comment se comporter avec Un vieillard dont la fixation mnémique est faible et qui se mouille parce qu\u2019il ne se souvient plus des instructions sur la direction à prendre vers les toilettes, ou devant cet autre vieillard qui devient nerveux et insomniaque et à qui on administre un somnifère qui le rend confus?Un personnel compétent et motivé peut comprendre ce type de problèmes.Les malades qui sont regroupés dans ces services ont des destinations variées: retour éventuel à la maison, attente de transfert dans un centre d'accueil, attente de transfert dans un centre de réadaptation, etc.Ceux qui ont un potentiel de réadaptation continuent à recevoir tous les soins normaux de réadaptation comme c\u2019était le cas avant ce regroupement géographique, mais nous avons pu maintenant organiser des soins à l\u2019étage même, ce qui facilite le contact entre les membres de l\u2019équipe de réadaptation, en particulier entre les infirmières, les physiothérapeutes et les ergothérapeutes.En prévision de ceci, nous avions également prévu des cours de perfectionnement pour certains membres de notre personnel qui s\u2019intéressent maintenant plus particulièrement au traitement des hémiplégiques.Parmi les malades qui sont en attente de transfert dans un centre d\u2019accueil et chez qui nous n\u2019escomptons pas une amélioration de leurs fonctions, un certain nombre ont besoin cependant d\u2019être stimulés physiquement et mentalement, et nous leur faisons faire des exercices de groupe à cette fin.Les malades terminaux sont évidemment considérés à part et sont regroupés dans une unité de soins palliatifs, où ils sont traités par du personnel spécialement sensibilisé à leurs besoins.On pourrait évidemment songer à un programme de réadmission intermittente qui serait une partie essentielle des soins continus aux malades chroniques et qui pourrait par exemple coïncider avec la période des vacances pour les familles, ce qui faciliterait l\u2019acceptation à domicile de ces malades.Toutefois, dans l\u2019état actuel de nos ressources hospitalières, il est tout à fait illusoire de penser qu\u2019on pourrait en arriver à ce type d\u2019admission dans un avenir rapproché, lorsqu\u2019on sait que les patients qui demandent une attention immédiate ont toutes les difficultés à se faire hospitaliser.952 Conclusion Notre étude démontre que, malgré l\u2019attitude passive qui a prévalu à l'Hôpital Notre-Dame comme dans tous les milieux, envers le malade dit chronique, les groupes de malades dont nous avons étudié les dossiers ont été transférés dans des institutions appropriées à leur état, pendant la période de 1974 à 1977.Nous constatons aussi depuis quelques années une évolution vers une attitude plus positive envers le malade chronique, qui a débouché sur une adaptation des ressources thérapeutiques du milieu aux différents types de malades qui constituent cette grande famille des malades \u2018\u201cchroniques\u201d.Résumé Les malades chroniques étant au mieux tolérés dans les hôpitaux généraux, on fait bien des efforts pour les transférer le plus tôt possible à d\u2019autres institutions.Le but de la présente étude était de déterminer si cette hâte de transférer les malades dans d\u2019autres institutions avait pu occasionner le déplacement de malades vers des institutions peu appropriées à leurs besoins, mais pouvant les accueillir plus rapidement.L\u2019étude démontre que tel n\u2019a pas été le cas à l'Hôpital Notre-Dame et que l\u2019immense majorité des malades a été transférée dans des institutions tout à fait appropriées à leurs besoins.Summary It is hardly exaggerating to say that chronic patients are at the best tolerated in general hospitals.After a certain time, steps to transfer them to other institutions become the most active part of their treatment.The aim of our study was to try and see if this attitude had not been the cause of patients being transferred to institutions which could admit them sooner than others, but were less appropriated to patients\u2019 needs.Fortunately.for Notre Dame Hospital, the study demonstrates that in almost all cases, patients were transferred to an appropriate institution.Remerciements L'auteur remercie Mlle Sylvie Bouthilllette pour son aide technique.Les compilations de l\u2019étude des dossiers ont pu être faites grâce à des fonds octroyés par la Fondation Notre-Dame.Kenacomb Crème et Onquent DESCRIPTION Kenacomb contient 1.0 mg d\u2019acétonide de triamcinolone par gramme: Kenacomb Doux contient 0,25 mg/g.Toutes les préparations contiennent également 2.5 mg/g de base de néomycine (en sulfate).0.25 mg/g de gramicidine et 100 000 unités/g de nystatine.INDICATIONS KENACOMB \u2014 Dermatoses inflammatoires ou prurigineuses sensibles aux corticostéroïdes et causées, compliquées ou menacées par l'infection bactérienne et/ou la candidose cutanée; prurit anal ou vulvaire (crèmes seulement).KENACOMB DOUX \u2014 Lésions étendues, dermatoses chroniques ou traitement d'entretien.CONTRE-INDICATIONS Lésions tuberculeuses et la plupart des lésions virales de la peau (y compris l'herpès simplex.la vaccine et la varicelle); lésions fongiques (excepté la candidose cutanée).Non pour usage en cas d'otite moyenne ou dans le conduit auditif externe si le tympan est perforé.Non pour usage ophtalmique.Hypersensibilité à n'importe quel composant.Le traitement occlusif est contre-indiqué en cas de dermatite atopique (voir PRÉCAUTIONS).MISE EN GARDE La suppression des surrénales et d'autres effets secondaires systémiques peuvent survenir, particulièrement avec l'emploi sur des lésions étendues ou pour de longues périodes de temps.Le traitement prolongé peut causer des symptômes de retrait de stéroïdes quand le médicament est cessé.L'innocuité durant la grossesse et la lactation n'a pas été établie: soupeser les avantages potentiels de l'emploi contre le risque possible au fétus ou au nourrisson.PRÉCAUTIONS Les patients doivent informer leurs médecins subséquents de l'emploi antérieur des corticostéroïdes.L'usage prolongé peut causer l'atrophie de la peau et des tissus sous-cutanés, particulièrement sur les surfaces des fléchisseurs et sur le visage.Si ceci est noté, cesser le traitement.Utiliser avec prudence chez les patients atteints de dermatite de stase et d'autres maladies cutanées associées à des troubles de circulation ainsi que sur les lésions proches des yeux.Si un résultat symptomatique favorable n'est pas noté en une semaine, cesser l'emploi et réévaluer le patient.Les pansements occlusifs ne sont pas recommandés.Observer étroitement le patient et, si l'infection locale.la sensibilisation ou la surinfection par les germes non susceptibles (y compris des champignons autres que le candida) surviennent, cesser le Kenacomb et commencer le traitement approprié.Eviter l'emploi prolongé où l'usage de grandes quantités dans les cas où l'absorption de la néomycine est possible.La possibilité de surdité augmente avec l'administration otique aux patients dont le tympan est perforé.La fréquence de l'allergie à la néomycine est en voie d'augmentation.La néomycine peut causer une otite externe allergique.Une hémolyse peut survenir si la gramicidine pénètre dans la circulation sanguine.Si la gramicidine atteint un emplacement proche de l'espace sous-arachnoïde.une arachnoïde chimique peut survenir.Lhypersensibilité à l\u2019éthylènediamine (Crèmes Kenacomb seulement) est une possibilité.L'application des onguents oléagineux aux régions inter- trigineuses humides peut causer l'irritation et n'est pas recommandée.EFFETS NOCIFS L'hypersensibilité ou l'intolérance locale à la nystatine, à la gramicidine ou à l'acétonide de triamcinolone est réquente.On doit garder en vue la possibilité d'hypersensibilité à la néomycine.La toxicité systémique de la néomycine est rarement survenue après l'administration topique.Le tinnitus et la surdité ont été signalés.L'hypersensibilité à l'éthylènediamine (Crèmes Kenacomb seulement) a été signalée.Les effets suivants peuvent survenir: brûlement, érythème.irritation, sécheresse.hypertrichose, éruptions acnéiformes, hypopigmentation et, avec l'usage prolongé dans les régions intertrigineuses, stries.L'endommagement du collagène qui constitue la couche intermédiaire de la membrane du tympan peut survenir.Un retard de guérison et des effets systémiques, y compris la suppression des surrénales, et des cataractes sous-capsulaires, peuvent survenir si le médicament est absorbé en quantité appréciable, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Appliquer la crème en frottant gentiment, ou appliquer une couche mince de l'onguent sur les régions atteintes: 2 ou 3 fois par jour pour le Kenacomb, et 3 ou 4 fois pour le Kenacomb Doux.PRÉSENTATION Onguent et crème Kenacomb: Tubes de 15, 30 et 60 9.Onguent et crème Kenacomb Doux: Tubes de 30 g.ENTREPOSAGE Garder à la température ambiante et éviter le gel.Guide thérapeutique complet disponible aux médecins et pharmaciens sur demande.@ SQUIB CCPP wane SQUIBB CANADA INC.2365 COTE DE LIESSE MONTREAL, QUE.H4N 2M7 L'UNION MÉDICALE DU CANADA all.0 ses ED mem mer à pues d membre nomigu fer faces men do Médecr Tous : quatre tenant format puisse une li êlle sont an On vai figee psi sion Teprèse Qe.0 Glug coies savoir J piel ford 11967) Hing fen) \u2014 the Ad Time es 5 Sle we 3 re DA a composition de la CEBES / (Commission d\u2019Enquête sur la Santé et sur le Bien-Etre Social), son historique, et la carrière de ses membres, ainsi que l\u2019histoire de ses membres, sont significatifs, simplement à partir des informations contenues dans le rapport.Deux des huit membres représentent le secteur économique de la gestion: un administrateur et un actuaire (spécialiste des finances d'assurances), deux proviennent du milieu juridique, deux de la médecine, et deux du secteur social.Tous diplômés universitaires, dont quatre professeurs d\u2019université.\u201cEn tenant compte de leur âge et de leur formation, 1! semble qu\u2019au moins trois puissent être clairement identifiés à une élite \u201ctraditionnelle\u201d et trois à une élite \u201cmoderne\u201d.Deux commissaires sont anglophones, et six francophones.On voit dans l\u2019ensemble le dosage politique introduit en général dans la composition.\u201cLe président de la Commission, M.Claude Castonguay, actuaire, représentant donc le secteur économique, poursuit depuis 1951 une carrière d\u2019actuaire dans les compagnies québécoises d\u2019assurance-vie, dont il faut savoir qu\u2019elles sont toutes très intégrées aux trusts américains\u201d\u201d Les principaux volumes paraissent dans l\u2019ordre suivant: Vol.1: L'assurance maladie (1967), qui contient le condensé de la philosophie de la Commission.Vol.IV: La Santé.Vol.III: (Le Développement) (1971).*M.D., F.R.C.P.(C), Services des Ressources Extérieures, Centre Hospitalier Robert-Giffard, Beauport, P.Q.Tome 108 \u2014 Août 1979 Analyse des réformes sanitaires survenues au Québec III \u2014 Du rapport Castonguay-Nepveu à la loi 65.IV \u2014 Analyse et conclusion.Hubert Wallot* Vol.VI: (Les Services Sociaux) (1972).en dépit du fait que le chapitre 48 affectant les services sociaux a été adopté en 1970, selon Frédéric Lesemann, ces deux derniers volumes seraient l\u2019apanage d\u2019une fraction \u201ctraditionaliste\u201d de la Commission, en déclin, par opposition à la fraction \u201cmoderniste\u201d passée déjà au niveau du pouvoir politique.\u201d En effet, au printemps 1970, hormis le chapitre des Services Sociaux, l\u2019ensemble des travaux est en voie d\u2019achèvement.Le président Castonguay démissionne de la Commission en 1970 pour devenir, en mai, Ministre de la Santé, de la Famille et-du Bien-Etre Social; il amène avec lui le conseiller médical de la CESBES qui devient sous-ministre du ministère mentionné en juin 1970, le conseiller juridique qui devient conseiller des politiques sociales auprès du même ministère en juin, le conseiller économique qui devient bientôt haut fonctionnaire au même ministère: en somme, le président et la fraction \u201cmoderniste\u201d rejoignent le pouvoir.Plus tard, ce sera à nouveau un conseiller de la Commission, M.Claude Forget, puis sous-ministre même sous l\u2019Union Nationale, qui deviendra à son tour Ministre des Affaires Sociales de 1971 à 1976.Donc, en 1970, une loi sur l\u2019assurance-maladie est introduite, visant à instaurer un régime d\u2019assurance-maladie sans frais et accessible à tous.Les médecins y sont rémunérés à l\u2019acte par une Régie d\u2019Etat et le programme est financé par un impôt spécifique sur le revenu net et par une contribution à part égale de l\u2019employeur pour une personne donnée.Le projet de loi 65 Lors de la deuxième session de l\u2019Assemblée Nationale du Québec en 1971, le nouveau ministre de la santé présente le projet de loi 65.Du rapport de la Commission au projet de loi 65, il y a une certaine altération de certains principes.D'abord, il y a une fusion au niveau local comme régional des services de santé et des services sociaux.Pourquoi pareille fusion?Aux représentations de la Fédération des Médecins Spécialistes (FMSQ) contre ces propositions en ce sens, par crainte d\u2019une politisation de la santé, le Ministre Cas- tonguay répondra, en commission parlementaire, qu\u2019\u201d\u201cau niveau de toutes les institutions à caractère le moindrement spécialisé dans les faits, les distinctions qui existent présentement vont continuer de subsister au plan du fonctionnement des institutions\u201d.* De plus, dans les milieux défavorisés où existent des problèmes sociaux, les problèmes de santé et bien-être et les problèmes sociaux sont souvent liés: le regroupement irait donc dans le sens d\u2019une médecine globale ou communautaire proposée dans le rapport Castonguay-Nepveu.Ensuite, l\u2019action communautaire étant originalement associée dans les services sociaux, on a espéré que susciter une telle action du milieu amène aux CLSC un \u201cfeed- 1.Frédéric Lesemann, Centres Locaux de Services Communautaires: dix ans de réforme socio-sanitaire au Québec, dans International Review of Community Development, N.37-38, p.162.2.Idem.3.Ibid., p.163. back\u201d constant sur les besoins et les services.\u201d Comme nous l\u2019avons mentionné dans les passages traitant des \u201cunités et soins généraux\u201d, la Commission Castonguay-Nepveu espérait que les CLSC pourraient régler 90% des cas sans nécessité de recours à de coûteux services spécialisés.\u201cLa participation consultative sous cet angle devait favoriser la réduction des coûts et une plus grande \u201cfiabilité administrative\u201d, c\u2019est-à-dire une surveillance des établissements par des consommateurs motivés\u201d.° Cependant, alors que cet aspect du projet de loi respectait l\u2019esprit de la Commission, il en va tout autrement d\u2019autres principes de la Commission qui se retrouveront édulcorés.D'abord, le principe de décentralisation, si on évalue ce qu\u2019il en est devenu à trois indices: les pouvoirs de l\u2019FEtat en regard du pouvoir des établissements, le mode de nomination des personnes devant siéger aux conseils d\u2019administration de ces mêmes établissements, et la composition méme de ces conseils.Quant a la redistribution des pouvoirs, on note quant aux ORS qu\u2019ils ne disposent plus du pouvoir d'établir une programmation et une planification régionale des services de santé, mais collaborent avec le ministre à l\u2019élaboration de celles-là De même en est-il des pouvoirs d\u2019approbation des plans d\u2019immobilisation de tous les établissements, de l\u2019administration du budget régional, des rôles d'inspection du milieu (aliments, pollution, etc .) de la responsabilité d\u2019acheteur grossiste pour certains achats communs aux établissements de la santé de la région.Ces pouvoirs prévus par la Commission pour les ORS sont ramenés au gouvernement dans le projet de loi.Quant au pouvoir des Centres Hospitaliers d\u2019autoriser la formation d\u2019un centre local de santé, il disparaît également.Quant au mode de nomination, à l\u2019exception des centres locaux de santé communautaire où la moitié des membres du conseil d\u2019administration sont élus par la population, tous les membres des conseils, principalement les citoyens ou représentants des consommateurs, doivent être nommés par le lieutenant gouverneur, sauf certains membres du personnel des établissements qui représentent une fraction minoritaire.Quant à la composition, le projet de loi ne prévoit pas de représentants du personnel non professionnel des centres hospitaliers.De plus, cette composition, par ailleurs équilibrée, risque d\u2019apparaître artificielle si l\u2019on songe au mode de nomination.On 954 roi ti ti pourrait parodier un proverbe: \u201cDis- moi qui te nomme et je dirai qui tu représentes\u201d.(voir tableaux I, 1I, III, IV, V, VI du deuxième article).Ainsi, le gouvernement semble indiquer qu\u2019il ne désire qu\u2019une décentralisation importante, affublée d\u2019une participation consultative.Un autre principe subit des atteintes importantes: il s\u2019agit du droit des groupes à la représentation, à la contestation et à la revendication.Plusieurs groupes populaires intéressés aux questions de bien-être et de santé avaient cru comprendre en vertu de ce principe, qu\u2019ils pourraient continuer leurs activités telles qu\u2019ils les exerçaient avant la réforme entreprise.En effet, dans les notes explicatives du projet de loi, on trouve \u201c.Les institutions privées continueront .d\u2019être subventionnées pour leurs dépenses et pour une rémunération représentant le rendement moyen d\u2019une entreprise du même genre dans la région où elles opèrent\u201d.\u201d Mais, après l\u2019adoption de la loi, le MAS menacera de couper les subventions au Conseil de développement social de Montréal et aux cliniques médicales populaires dans quelques quartiers de Montréal, si celles- ci ne devenaient pas respectivement un CRSSS ou des CLSC au sens de la loi.Or, malgré la souplesse suggérée par la Commission, quant aux centres hospitaliers, quant aux centres d\u2019accueil déjà existants, ou encore quant aux formules possibles de centre local de santé, le projet de loi et la loi ne prévoient qu\u2019un seul modèle.Cependant, l\u2019ensemble des structures proposées est sensiblement similaire à celui proposé par la Commission, de même que leurs relations fonctionnelles et hiérarchiques.Le ministère de la santé devient le ministère des affaires sociales (MAS).Les ORS deviennent des ORAS, les CCS des CH (centres hospitaliers), les CLS deviennent des CLSC (centres locaux de services communautaires).Les centres hospitaliers sont oubliés en faveur des centres d\u2019accueil.Entre autres, les corporations juridiques des établissements existants n\u2019ont pas un mot à dire.Toutefois, dans le centre hospitalier, on maintient un conseil des médecins distinct du conseil des professionnels de la santé, mais se rapportant néanmoins au directeur des services professionnels.Enfin, aucune mention des centres hospitaliers universitaires.Après pareil projet de loi, quelle allure prend la loi finale?La loi 65 La loi 65 reprend les mêmes structures que le projet de loi 65, sauf RRRRRE EH les offices régionaux qui deviennent des conseils régionaux.La loi accentue dans le même sens l\u2019infléchissement que le projet de loi donnait déjà au rapport Castonguay-Nepveu.D'abord, quant à la décentralisation, l\u2019Etat a dû modifier son tir: en effet, tant les groupes populaires que les élites traditionnelles dénonçaient la dimension centralisatrice du projet de loi.\u201cLoi-matraque\u201d et \u201cloi anti-participation\u201d disait le Regroupement des comités de citoyens de Pointe St-Charles alors que 65 médecins de l\u2019Outaouais remettent un mémoire à M.Castonguay où ils trouvent le projet de loi \u201ccentralisateur, destructeur et totalitaire\u201d.Or, voulant visiblement conserver son contrôle, les choix étaient les suivants: 1) accentuer la décentralisation tout en gardant le contrôle du pouvoir de nomination des membres des instances décisionnelles, ce que tentait de faire le projet de loi 65; 2) reprendre les pouvoirs destinés à la décentralisation et favorisant par suite un mode plus démocratique de nomination sur les instances décisionnelles appauvries des pouvoirs; ce second choix fut retenu.L'ORAS devient ici un CRSSS, organisme purement consultatif.L\u2019article 45 du projet de loi, qui explicitait les pouvoirs des conseils d'administration des différents établissements créés par la loi, disparaît dans la loi, et reparaîtra affaibli dans la ré- glementtion qui sera faite plus tard: ce qui en dit long sur la perplexité du législateur.Un second moyen de freiner une apparente décentralisation et une apparente participation est, en remplacement des citoyens élus aux conseils d\u2019administration, l\u2019introduction d'\u201cusagers\u201d élus aux conseils des CH, CLSC et des Centres d\u2019accueil.\u201cLe CLSC était la seule structure où les citoyens d\u2019un milieu pouvaient avoir un rôle et une emprise directe sur un centre, en fonction même des objectifs ou des priorités B> p 959 4.Commission Permanente des Affaires Sociales, Journal des Débats, 15 octobre 1971, No 90, p.B-4481.5 Cf.les publications du Ministère des Affaires Sociales sur cette question.6.J.Valois et Pierre Paquet, op.cit, p.142.7.Bill 65, 1ère lecture, art.4.8.Projet de loi, en première lecture, Editeur Officiel du Québec, 1971, p.2a).9.François Mailhot, \u201cBien avant 70\u201d, \u201c65 à l'heure\u201d, sept 76, vol.4, No |, p.7.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Md 0 ry, hy ty & Wii in hey ily dé Cent if 1 4 Wn 5 pp ng] ès qe Tig ar or, gy, è Hovey ue fs S né pue r Rit, mE ib ry, tu wa en 2 Are pénis 1.voue \u201c4 contre b I Hy LOU en ord oe ea ms Momingy 7 nensiot vary Be din en a mer apte de \\ St ne dir art ss k pq BY ERA ANUNYP maa i pg 48 ure waques\u2019 00 ¢f fy = SCS \u201c7 a8 ow q 4j abs CMOS uh Ww pis an %, ayer NO JAN pi 1 = CYTE ZV wie w lès Ii: aro VEY mat oh Pats d (va ps RIVAL wd je « nt A XIU reten PVO + adres 22 ge TR\" Boat wc BG ent Km Adrer Rn! consi LUA i\u201c pra LOT 2t de lei qu 1 des cong Tèns établs disparait da se 2 dans a ps 2 plus tard Rerpetilé d èn de frein eu sation ét UD ÿ al on Ie: 8 aux con lnnroductis = ais des CH gr el sel sry mieu pou ix apn en fonetiot prone i » ol \u2014\u2014 3 Ei 4 anette 68 Sr de Debits p-4fl ses de Hi ) sc ql (elt 1 i aera Page Lr wad pb = a pre ju (ue Matt fh PH x ts ; \"Bis H > À ses gh iil = À Fra, >> e 2X i) e 7° 5 x cxNAD < > À 7 sept ga PTE Ue Qi 1: a CURRENT re CINQ ANNEES D\u2019EXPERIENCE AVEC LA CLONIDINE D; \u201cME RESEARCH LE TRAITEMENT À LONG TERME DE L'HYPERTENS - = VOLUME 24, NO 1, JUILLET 1978 \u2018WE ARTHUR H.GRIEP, M.D.F.A.C.P.F.A.C.C., FA.CA.H \u2018Be = Es n° 8; 83 2 \u2018Be \u2018K22 Chiorthalidone seule 2 \u2019 7 Ao LL eo 6 Un contrôle efficace et sans complication, A long / 6 Les effets secondaires courants rencontrés durant .terme, fut obtenu moyennant des doses très - la première année de traitement par la clonidine, lam modérées dé\" clonidine (Catapres) lorsque la ten\" c\u2019est-à-dire la xérostomie, la somnolence et la sion artériélle était très élevée.Ces doses purent > fatigue, étaient totalement compatibles avec les\u2018 he être fraintenues à des niveaux relativement ; effets sédatifs et antisécrétoires bien connus de la \"3; clonidine.Jamais ces effets secondaires ne | Pas nécessitèrent l'interruption de la thérapie.9 éLa clonidine (Catapres) et le propranolol dépriment .tous les deux la fréquence et le débit cardiaques; toutefois, la clonidine agit par stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques inhibiteurs qu \u2014 2 | centre cardio-vasculaire, alors que-de-propranolo! in- hide les récepteurs bêta dans le coeur.9 W.Pettinger et coll.Clin.Pharmacol.Ther., août 1977 I ri ES Frei NY .ae nensten Ë a CURRENT | TUDE CLINIQUE RANDOMISÉE DE LA CLONIDINE ET >.as ROPRANOLOL CHEZ DES HYPERTENDUS RECEVANT - | UN DIURETIQUE ET UN VASODILATATEUR.: WE \u201cLIAM J.MROCZEK, M.D.ET MICHAEL E.DAVIDOV, M.D.Ke asodilatateur pe l'adjonction de la clonidine (Catapres) ou du pro- void Debout, t 184/143: pranolol aux régimes antihypertensifs comprenant un SE vasodilatateur et un diurétique diminua efficacement \u201cJa tension artérielle élevée autant en décubitus que \u201c» debout.Les malades tolérérent bien les deux \u201c_\u2026 régimes médicamenteux.La clonidine et le pro- Décubitus 160/1 06\" \u201cDebout 150/ 107 \u201d -Pouls 95.- 0 Diurétique Ad \u2018asodilatateur par le vasodilatateur.3 Diurétique nol + os i = Vasodilatateur 5 31 Décubitus 133/94 J > 3 2 Debout 125/96 wf Pouls 77 Propranolol Elément de la \u201ctriple thérapie\u201d Décubitus 142/95 Debout 132/93 Pouls 67 b La clonidine (Catapres) peut être associée à un vasodilatateur et un diurétique comme élément d\u2019une \u201ctriple thérapie\u201d nouvelle, très efficace.Ce \u201ctriple régime médicamenteux\u201d possède de nombreux avantages théoriques et pratiques.Son utilité est exceptionnelle dans le traitement des cas d\u2019hypertension modérée ou grave, en clinique externe.9 nn ÿ F.G.McMahon wie pranolol éliminèrent totalement les symptôme igduits\u2026 1 E | 4 J I | clonidine ~N PF 104 | chlorhydrate de 3 Au cours de 18 études publiées englobant 741 malades, 50 sujets seulement - moins de 7% - abandonnèrent l\u2019essai clinique probablement en raison des effets secondaires.Wm 03 25% Bonne tolérance =e + = BR 6,75% Abandons en raison des effets secondaires F.G.McMahon Management of Essential Hypertension Futura Publishing Co., Inc., 1978.i ~ Efficace dans les cas d\u2019hypertension bénigne, modérée ou grave - On ne connaît aucune contre-indication absolue à la clonidine - Elimination presque totale de I\u2019hypotension orthostatique ou post-exercice - La fonction sexuelle n\u2019est que rarement altérée - Les effets secondaires sont transitoires et fonction de la dose - Le débit cardiaque a tendance à retourner aux valeurs de contrôle au cours d\u2019une thérapie prolongée La résistance périphérique reste faible durant le traitement a long cours - Le taux de filtration glomérulaire et la \"l'administration concomitante-d'un diurétique aura raisgri +\u201c 4 Parmi les autres effets médicamenteux indésirable \u2019 Guide thérapeutique tension mu Chlorhydrate de 2-(2,6-dichloro-phénylamino) 2-imidazoline INDICATIONS Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de I'hypertent stades.CONTRE-INDICATIONS On ne connaît aucune contre-indication absolue à Catapres.MISE EN GARDE En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison q devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte d crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque d fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure.poussées hypertensives; cependant, si une maîtrise plus rapide 9 perfusion i.v.d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine {gl minutes d'intervalle, jusqu'à uN maximum de 30 mg), permettra d pression sanguine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Les malades présentant des antécédents dépressifs et soumis à par Catapres doivent faire l\u2019objet d'une étroite surveillance, car quelques récidives chez des sujets prédisposés.Comme le brusque retrait de C.s entraîne, en de rares cas, - -cétécholamines du sang circulant, la prudence s'impose quant à l' A Concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorp de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respective *On'a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud; il convie \u2018montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de R trombo-angéite oblitérante.Catapres exerce un effet dessiccatif sur la muqueuse oculaire, ce q de rares ulcérations de la cornée.{ Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en majeure pa urines, des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent @ les malades présentant une certaine insuffisance rénale.On observera les pr habituelles durant le premier trimes sesse.Les expériences effectuées sur des animaux n'ont révé délétère sur le foetus, Jen que l'on ait constaté une diminution de EFFETS SECONDAIRES a Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomi traitement.Çes réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité souvent transitoires et fonction de la dose.On arapporté quelques cas de rétention liquidienne et de ggin pol de traitement.Hl s'agit là d'une réaction habituellgment pa de l'oed l'on sig céphalées, sécheresse, picotement des yeux oy' sensation : ulcérations de la cornée (en de rares cas), agitation nacturne, naus constipation, impuissance (en de rares cas) et, agitation ap médicament.On a parfois remarqué une pâleur fafiafe apres adm fortes doses.f \u2018 .Des études de la formule sanguine et des fonctiôns rénale et révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique:delong cours ad absence de réaction adverse sur les taux d'agote uréique; chez présentant déjà une atteinte rénale, rien ne laisse prévoir une : supplémentaire dela circulation rénale, malgré une chute de la tensig SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Symptômes - Pâleur, bradycardie, hypotension marquée, xérosto profonde ou coma.Traitement - Le lavage gastrique et l'admi analeptique et d'un vasoconstricteur permettent au sujet de se rétg ment en 24 heures.POSOLOGIE La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 mg, 4 fois par jour.On pourra dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se s ment entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypert le sommeil.Catapres administré conjointement avec un diurétique.Catapres a été administré, avec d'heureux résultats, conjointe diurétiques tels la chlorthalidone, le furosémide et les dérivés de lath l'emploi concomitant d'un diurétique, des doses plus faibles de diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension.Das tions, une posologie quotidienne de 0,3 à 0,6 mg de Catapres el tionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à » Des cas d'hypertension grave ont été maîtrisés à l'aide d'un di Catapres à plus fortes doses (allant souvent jusqu'à 1,2 mg par jo atteindre parfois 5 mg par jour).Si l\u2019on doit administrer des doses Catapres, il importe d'augmenter la posologie graduellement, sur ur plusieurs mois.Catapres administré conjointement avec d'autres antihypertenseuwf On a employé Catapres conjointement avec le méthyidopa, la g béthanidine et l'hydralazine; cette association a permis d'obtenir un prononcée de la tension artérielle.PRÉSENTATION 1.Comprimé a 0,1 mg - Comprimé blanc, sécabie, portant I'insc une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.Flacons de 100 et de 500 comprimés.2.Comprimé a 0,2 mg - Comprimé orange, sécable, portant I'inscfii une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.Flacons de 50 et de 500 comprimés.{ Pour de plus amples détails, veuillez consulter la monographie Catagé délégué médical Boehringer Ingelheim.Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 977 Century Drive Burlington, Ontario L7L 5J8 gs on gi! int! wn n ge A son (\u2018dal Bw cussid ans pis ile go LO pl gh al wl Le pul Re\" i hp mie hind conso Nit en ad hl: qu main mir [as las prime dpe au pop wl ven kh fue val, ment, Lip ug By i\"! (jen lat | vrai Ifa favor is «imp burg i.dah : bar Faut ing 1 ete venir Xs ama or \"Sas ve diminue} RS 8 da à sity ERI: 2 ood I Eel 028 2 ris di i ores 079 | populaires concevaient autrement gue SNS LAC O00 ; SAE EE \u20ac ass pére\u201d bel Tullis WOBAGE \u201cake, rs Te 8 tu SE 2 10 qu'ils entendaient se donner .Selon certains médecins, les CLSC tels que proposés, tendaient à prôner une mini-médecine associée à un effort vers un réveil des gens les conduisant en dernier ressort à une politisation: cé .On ne peut pas se permettre de continuer à polariser la médecine.C\u2019était la dernière chose qui ne l\u2019était pas\u201d.En chambre, lors de la discussion de l\u2019article 50 portant sur les conseils d\u2019administration des CLSC, plusieurs députés rouges, \u201cfaiseux\u201d d\u2019élections, insistèrent sur la nécessité de contrôler ceux qui votaient lors des assemblées d\u2019élection des représentants de la population: sans quoi, on pourrait se retrouver farcis de contestataires à la suite d\u2019élections \u201cpaquetées\u201d.Le recours aux usagers évacuait une partie du problème tout en s\u2019assurant le \u201cfeedback\u201d de la population.\u2019 Ainsi, la participation de la population à la prise en charge communautaire du milieu et des situations de santé et de { bien-être social est réduite à celle de consommateurs de services.\u201cEn fait, c\u2019était exclure d\u2019avance beaucoup de gens qui avaient appris à se prendre en charge ou avaient une quelconque éducation populaire, tels les syndiqués.À travers ces usagers malades, maintenus pour séduire le public.on indiquait le choix primordial de l\u2019assurance-maladie au détriment de l\u2019assurance-santé.La santé étant primordialement l\u2019acquisition d\u2019une indépendance face à l\u2019environnement auquel il faut s\u2019adapter, les groupes par l\u2019immunisation la notion de prévention: ils voulaient être promoteurs | de la santé, \u201cl\u2019organisation collective [ | face aux mauvaises conditions de travail, aux problèmes de l\u2019environnement, à la situation de l\u2019éducation .L\u2019appropriation de l\u2019environnement suggéré par la Commission Caston- guay quitte la version finale de la loi\u201d.Ce remplacement des citoyens desservis par les usagers repré- tait une négation de l\u2019effort de démocratisation selon les syndicats.* Un autre élément discrimina- tif à l\u2019encontre des classes sociales défavorisées est l\u2019absence de provisions nécessaires pour ces usagers en vue de compenser leur manque à gagner ou leurs frais de participation (gardiennes, etc .) lors des réunions des conseils d'administration, ou même de faciliter leur participation.En effet, seules les hautes occupations sociales permettent une versatilité quant aux absences et par ailleurs, la loi ne prévoit que le remboursement des frais de déplacement pour les assemblées du conseil d'administration\u201d des établissements du réseau.Tome 108 \u2014 Août 1979 Le principe du droit des groupes à la représentation, à la contestation et à la revendication, au sens mentionné plus haut, est également négligé sinon sous l\u2019aspect des concessions aux élites hospitalières traditionnelles.En effet, en Commission Parlementaire, les groupes de pression considéraient tous que le projet de loi proposait une centralisation excessive des responsabilités entre les mains de l\u2019Etat.L\u2019Association des Hôpitaux du Québec, pour sa part, considérait que \u201cl\u2019absence des anciens membres du Conseil d\u2019administration constitue une atteinte au principe de la continuité et de la compétence qui risque de conduire à l\u2019inefficacité administrative et à la désorganisation des institutions existantes\u201d.\"° La même position était défendue par la Conférence Religieuse canadienne ainsi que par le Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec: en effet, la loi antérieure, grâce à ses corporations, assurait, entre autres, un rôle prépondérant des médecins dans ces conseils.D\u2019ol le retour en force des corporations dans la version finale de la loi selon qu\u2019elle nomme quatre représentants au conseil d\u2019administration des centres hospitaliers, et suite à d\u2019autres amendements ultérieurs, des centres d\u2019accueil.Or, ces représentants seront souvent les médecins.!\u201d De même, sous l\u2019étiquette résident, on introduit un autre médecin au conseil d\u2019administration des centres hospitaliers affiliés à une université.Quant aux structures elles- mêmes, on retrouve les mêmes divisions que dans le projet de loi: \u2014 le ministère des affaires sociales; \u2014 le conseil régional de la santé (CRSSS) remplaçant les ORS ou les ORAS, et n\u2019ayant qu\u2019une fonction consultative auprès du gouvernement, sauf en matière de surveillance des procédures d\u2019élections dans les établissements sous réserve de l\u2019approbation du lieutenant gouverneur; \u2014 le centre hospitalier correspondant grosso modo à celui proposé par le projet de loi.L'hôpital universitaire est celui qui signe un contrat d'affiliation, sans plus de précision.\u2014 les centres d\u2019accueil sont, dans la loi, divisés en deux catégories: ceux pour adultes, ou les quatre citoyens du conseil d\u2019administration sont remplacés par deux des résidents du centre élus pour un an (deux ans depuis 1974) par l\u2019ensemble des résidents: ceux pour enfants, où les quatre citoyens sont remplacés par deux parents des enfants du centre élus pour un an (deux ans depuis 1974) par l\u2019ensemble des parents.\u2014 le centre local de santé communautaire est défini avec plus de précision quant à son mandat \u201cpréventif\u201d, mais la formule en est aussi rigide que dans le projet de loi.Avec la version finale de la loi 65, les organismes ne sont plus beaucoup en relation hiérarchique entre eux, comme le concevait la Commission, même s\u2019ils conservent certains liens fonctionnels; tous se situent à un même niveau de dépendance du ministère des affaires sociales.Qu\u2019en est-il des principes de l\u2019égalisation des professions et de l\u2019unité de gestion?Dans le rapport de la Commission Castonguay, on trouvait une soumission de l\u2019activité médicale à l\u2019autorité d\u2019un conseil d\u2019administration soustrait au contrôle des médecins et de leurs alliés traditionnels, et ce, via le directeur général et son subordonné, le directeur des services professionnels: ce directeur général disposait, comme organisme de consultation auprès du conseil d\u2019administration, du conseil professionnel de santé, remplaçant le conseil des médecins et dentistes et incluent toutes les catégories de professionnels de santé en sus des médecins.Les offices régionaux détenaient un mandat de surveillance et de réglementation de l\u2019activité professionnelle.Le projet de loi allait dans le même sens.Au moment de la discussion du projet de loi, le Collège des Médecins réclama que son pouvoir soit maintenu et clairement reconnu, au détriment des prétentions, entre autres, des ORAS en termes des pouvoirs de réglementation et d\u2019enquêtes 10.J.Valois et P.Paquet, op.cit, p.132.11.Raymond Robillard, propos à la Commission permanente des Affaires sociales, Journal des Débats, 15 octobre 1971, p.B-4475.12.Journal des Débats, vol.II, No 107, 15 déc.1971, pp.B-5968 à B-5978.13.Hubert Wallot, op.cit.p.74.14.CSN-FTQ-CEQ, Mémoire présenté à la Commission Parlemen- taitre des Affaires Sociales, Québec, 10 nov.197 , p.7 et 9.15.Art.24, 30, 59, 67.16.Mémoire de I'AHPQ présenté à la Commission Parlementaire des Affaires Sociales lors de la discussion de la loi.17.F.Mailhot, op.cit, p.16.959 RARES TZ duquel le Collège voulait soustraire les conseils des médecins et dentistes: 1e Collège, prétendant que lui-même et les conseils des médecins et dentistes ne pouvaient avoir qu\u2019un rôle punitif, réclama que le conseil des médecins et dentistes conserve ses fonctions antérieures, c\u2019est-à-dire la responsabilité des soins et de l\u2019organisation technique, et de l\u2019enseignement continu des professionnels sans interférence de Ja part des ORAS ni du directeur des services professionnels.D\u2019après le Collège, les ORAS devaient se confiner à un rôle administratif sans intervention au plan professionnel; les pouvoirs d\u2019enquête des ORAS étaient selon lui, devaient être remis au lieutenant gouverneur, via le ministre, la population en ce qui a trait aux soins médicaux et dentaires\u201d.\"\u201c Dans la réglementation du chapitre 48 (loi 65), le CMD a pour tâche, entre autres, de 1) s\u2019assurer que la distribution des services médicaux et dentaires est appropriée et faire toute recommandation nécessaire au conseil d\u2019administration à cet égard; 2) élaborer les règlements internes nécessaires à son fonctionnement et les réviser au moins tous les trois ans; 3) établir les modalités du système de garde permanente dans le centre hospitalier et s\u2019assurer de son bon fonctionnement; et 4) veiller à ce que ses membres reçoivent l\u2019enseignement nécessaire au maintien de leur compétence\u201d.SIGLES POUR L\u2019ETUDE DE LA COMPOSITION DU CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION.(Sigles empruntés à J.Valois et P.Paquet \u2014 \u2018\u2018Les Groupes Populaires dans la structure du pouvoir\u2019\u2019, août 1974) 1.L-G (GSE) Représentants des groupes socio-économiques nommés par le lieutenant gouverneur en conseil.Représentants de la population desservie par un CLSC nommés par Représentants des usagers des éatblissements (CH, CSS, CA, CLSC).Représentants des corporations sans but lucratif dans les établisse- Représentants des professionnels ou du conseil consultatif des pro- ou L-G (POP) le lieutenant gouverneur en conseil.2.Mal Représentants de maires d\u2019une région couverte par un CRSSS.3.4, oor Représentants de la population desservie par un CLSC.5.ments où celles-ci existent.6.CMD Représentants du conseil des médecins et dentistes.7, CCP fessionnels.8.MPE Représentants des membres du personnel d\u2019un établissement.9.UNI Représentants des universités.10.CEG Représentants des CEGEP.11.OR Représentants de l\u2019organisme régional.12.CLSC Représentants des CLSC.13.CH Représentants des centres hospitaliers.14.CSS Représentants des centres de service social.15.CA Représentants des centres d\u2019accueil.16.DG Le directeur général.17.MR Médecin résident.et devaient également se limiter au contrôle administratif et respecter le secret professionnel.Le Collège suggérait également de restreindre le mot professionnel aux seuls membres des corporations connues par la loi, afin de ne pas laisser de porte ouverte, et réclamaient le droit des médecins de siéger aux conseils d\u2019administration des CLSC et des ORAS.L\u2019Etat refusa de céder sur plusieurs points, sauf quant aux hôpitaux où il se rendit à presque toutes les demandes.Ainsi, le Conseil des médecins et dentistes est responsable directement vis-à-vis du conseil d\u2019administration \u201ca) du contrôle et de l\u2019appréciation des actes médicaux et dentaires posés dans l\u2019établissement; b) du maintien de la compétence des médecins et dentistes exerçant dans l\u2019établissement à un niveau suffisant pour assurer des services de qualité à 960 De plus, un représentant de ces conseils des médecins et dentistes siège avec voix délibérative et votante au conseil d\u2019administration, cependant que le directeur général ne siège à ce dernier qu\u2019à titre consultatif, sauf depuis un amendement à la loi survenu en 1974, et sans droit de vote, on peut se demander s\u2019il n\u2019y a pas danger de conflit d\u2019intérêt pour les médecins ainsi avantagés sur le conseil d'administration: pensons à un conseil d\u2019administration où siégerait un employé, mais non son directeur général! Ce même directeur général, malgré le pouvoir du CMD (Conseil des médecins dentistes) a pour rôle d\u2019\u201cassurer la mise à exécution des résolutions du conseil d\u2019administration et du comité administratif; .sélectionner et engager les membres du personnel;.voir à la mise en vigueur et à l\u2019opération d\u2019un système efficace de gestion et de contrôle .\u201d\u201d.\"° Nous sommes donc en face d\u2019un double canal d'autorité avec même des tâches conflictuelles comme en témoignent les éléments cités dans la loi: il est à noter qu\u2019alors qu\u2019il n\u2019y a aucune description de la tâche du conseil d\u2019administration dans la loi, sinon une allusion à son rôle d\u2019élection d'un comité administratif (seulement dans sa réglementation), il y a au contraire une description très précise de la tâche exécutive du CMD.Ce parallélisme éventuellement conflictuel des autorités se répercute également sur les fonctions du directeur des services professionnels relevant du directeur général, si on met ses fonctions en rapport avec celles du CMD.En effet, \u201cle directeur des services professionnels doit, sous l\u2019autorité du directeur général, a) coordonner et surveiller les activités professionnelles et scientifiques qui s\u2019exercent dans l\u2019établissement, sous réserve des responsabilités données aux autres directeurs, envers les professionnels de la santé autres que les médecins et dentistes par les règlements ou le plan d\u2019organisation; b) vérifier le fonctionnement des comités du conseil consultatif des professionnels et du conseil des médecins et dentistes et s\u2019assurer qu\u2019ils s\u2019acquittent de leurs fonctions, et, dans le cas du conseil des médecins et dentistes, qu\u2019ils contrôlent adéquatement les actes médicaux et dentaires posés dans l\u2019établissement\u201d.° Il y a une nette possibilité d\u2019empiettement et de conflit en 81.b, alors que le CMD n\u2019est censé rendre de compte qu\u2019au conseil d'administration.Le gouvernement revint à la charge avec le projet de loi 41 qui prévoyait un pouvoir de réglementation des plans d'organisation de soins affectant l\u2019activité professionnelle par le lieutenant gouverneur.La Fédération des Médecins Spécialistes croyait pouvoir être suffisamment protégée par le règlement 4.5.1.5 de la loi 65, qui se lit ainsi: \u201cChaque chef de département exerce les fonctions et assume les responsabilités prévues au plan d\u2019organisation et au présent règlement sous l\u2019autorité du directeur des services professionnels ou du conseil des médecins et dentistes, eu égard à leur compétence respective établie par la loi et le présent règlement\u201d.L\u2019ambiguïté du mot \u201ccompétence\u201d, non défini, satisfaisait la FMSQ alors que la FMOQ, soutenant avec raison la possibilité pour le gouvernement d\u2019amender unilatéralement 18.Chap.48, art.76.19.Ibid, art.70.L'UNION MÉDICALE DU CANADA alu de \u201c0 je\", som ren M comm Pr ier LE al jf rit f mél das ment dont cer Jel GE el mer! lh li 4 is 4 com | co pas {er pro | Di vent tion rol Top a ci \u2018I Hn du 8 la 8 mu Île ln fab mi nel itl i qu qu til tk tity ly, à aus Uk 5 Sv Greg Actions 4 \\ En off GY ! rege eller Jy : ent deb onsabité IS, tye NÉ autre 5 pu Jy isto de oh de pre Médecin Sag ns gg dentistes, Dent | os ds ne neff de co D ne 2 consel D im ih qipt Jf enlation s aff I wrk ration gop noise: nd fede J os of ies al ent recteur 0 à js cle side mp i ol 0 me une réglementation a bréve échéance, fit pression pour amender le projet de loi 41.La version finale comporta donc un amendement concernant les pouvoirs du lieutenant gouverneur \u201c\u201c, .sous réserve, quant aux médecins et dentistes, des ententes conclues en vertu de la loi sur l\u2019assurance maladie\u201d.D'où la FMRIQ d'écrire: \u201c .Clest un bien curieux régime que celui où les syndicats négocient à titre de \u201cconditions d'exercice de la médecine\u201d, la \u201cqualité des soins\u201d; en somme .le bien public en même temps que leurs avantages particuliers comme salaires\u201d.\u201d\u201d La FMOQ défendait alors ses vues en utilisant le concept d\u2019\u201cautorité fonctionnelle\u201d pour justifier, pour la médecine, une autorité parallèle à celle du directeur général.D\u2019après la loi, le directeur des soins infirmiers se rapporte directement au directeur général, bien qu\u2019il doive collaborer avec le directeur des services professionnels.La confusion causée par la loi est donc grande.En dépit du statut professionnel accordé à d\u2019autres groupes du centre hospitalier, les médecins ont vraiment un statut particulier quant à leur activité professionnelle dont, selon la loi et contrairement au projet de loi, ils rendent compte directement au conseil: d\u2019administration, via leur conseil des médecins et dentistes sans | passer par le directeur général, contrairement à la situation des autres professionnels oeuvrant dans l\u2019hôpital.De plus, à part les confrères qu\u2019ils peuvent déléguer au conseil d\u2019administration via leurs alliés des corporations professionnelles qui ont droit à quatre représentants à ce conseil, les médecins ont droit d\u2019office à un représentant à ce conseil, et même deux (dont un médecin résident) lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un hôpital d\u2019enseignement.Pourtant, l\u2019enseignement touche aussi d\u2019autres professions de la santé dans l\u2019hôpital.Il en va de même pour le comité de l\u2019enseignement prévu par la réglementation (5.1.2) où deux médecins siègent d\u2019office, alors que les professionnels d\u2019autres disciplines siègent option- nellement.T1 en va de même du conseil consultatif du personnel clinique qui représente tout le personnel clinique, y inclus les non-médecins; son rôle consiste à \u201cfaire des recommandations au conseil d\u2019administration sur l\u2019organisation scientifique et technique de l\u2019établissement\u201d\u201d par opposition aux rôles exécutifs et parfois exclusifs du CMD.De même, seuls les médecins ont droit à un représentant automatique au comité exécutif dudit conseil consultatif du personnel clinique.De même, pour éviter le problème connu de la ségrégation dans Tome 108 -\u2014 Août 1979 les \u201cchasses gardées\u201d, les médecins se voient octroyer le pouvoir de pratiquer où ils veulent sous réserve de leur compétence seulement.\u201d Etant donné d\u2019une part, certains pouvoirs exclusifs au CMD, et d\u2019autre part, le peu d\u2019autonomie administrative du conseil d\u2019administration du CH, on peut comprendre que le directeur général soit considéré souvent comme un fonctionnaire du MAS qui lui, prend les grandes décisions non cliniques.Le Département de Médecine Communautaire ou DSC créé dans la réglementation posera éventuellement des difficultés à deux niveaux: les structures internes du centre hospitalier et les autres établissements du réseau.En effet, une des fonctions du chef de département du DSC, est, entre autres, \u201cde faire participer les professionnels oeuvrant dans le département: a) au fonctionnement et à la coordination des services de santé courants dans le centre hospitalier\u201d, ce qui peut laisser des zones d\u2019em- piétement avec le directeur des services professionnels, le directeur général, le CMD ou même le directeur des soins infirmiers.On peut se demander si, en dépit d\u2019un budget protégé, la santé publique, dans les DSC, n\u2019est pas le pot-de-terre à coté du pot-de- fer qu\u2019est la médecine clinique.Par ailleurs, les liens avec les CLSC, entre autres, deviennent imprécis dans la mesure où \u201cles services de médecine générale font partie du département de médecine communautaire lorsque celui-ci existe\u201d.Qu'en est-il des réformes des professions suggérées par la Commission Castonguay-Nepveu?Après un projet qui favorisait une présence plus grande de l'Etat dans le contrôle des professions, la version finale du code des professions repose sur le principe d\u2019autogestion des professions assorties de la participation, aux conseils d\u2019administration des corporations professionnelles, de membres externes nommés par l\u2019Office des Professions après consultation du Conseil inter-professionnel et des divers groupes socio-économiques.Le financement Qu\u2019en est-il des réformes en matière de financement?C\u2019est la fin du pouvoir des établissements de décider unilatéralement d\u2019investissements immobiliers.Quant au \u201cbudget normalisé\u201d, il devient le \u201cbudget global\u201d: il ne fait pas l\u2019objet d\u2019un article de loi, mais d\u2019une politique et d\u2019une réglementation par le ministère.Le ministère invoquant la difficulté ac- tuelle d\u2019arriver à des valeurs normalisées pour différents items budgétaires et même pour l\u2019ensemble des budgets, adopte plutôt une approche historique pour déterminer une somme globale, puis il autorise un budget global: le budget des établissements publics de santé et de services sociaux, approuvé par le Ministère des Affaires Sociales, constitue une autorisation officielle de dépenser des fonds publics.Cette autorisation est globale ou générale, sans distinction d\u2019article de dépenses en particulier.L'objet du budget global est le total des dépenses brutes couvrant les frais courants de fonctionnement, dépenses établies avant déduction de tout revenu ou recouvrement même lorsque ces derniers découlent d'activités qui sont comprises dans le budget.Si une autorisation budgétaire est limitative au sens où l\u2019outrepasser constitue une infraction à la loi, cette limitation, grâce au budget global, se situe à un niveau où les activités de l\u2019établissement doivent être considérées dans leur ensemble.Pour les fins de contrôle budgétaire, les établissements doivent répartir le budget approuvé par fonction et par centre d'activité selon la méthode du Guide Budgétaire des établissements de santé et de services sociaux.Quant au conseil d\u2019administration, il \u201cdoit reconnaître le budget approuvé par le ministère comme étant celui de l\u2019établissement.Il doit s\u2019assurer que les dépenses à engager ont été d\u2019abord approuvées par le ministère\u201d.\u201d° Aucun mécanisme de formation administrative n\u2019a été officiellement prévu pour préparer les gestionnaires des établissements à ce nouveau mode de fonctionnement et de budgétisation.En tant que global, ce budget n\u2019est jamais fixé une fois pour toutes, et représente un effort de décentralisation et une invitation à la concentration entre les hôpitaux en regard de programmes communs pour abaisser les coûts.Cependant, le Ministère intervient encore, principalement par ses règlements.(Ex.: contrats à forfait, buanderie, entretien, etc.) 20.Ibid, art.81.21.Loi 41, art.129i.22.Hubert Wallot, op.cit, oh 23.Chap.48, art.72 et 73.24.Art.92 et ss.25.Réglementation 4523, chap.48.26.Guide budgétaire des établissements de santé et de services sociaux, Editeur Officiel du Québec. es facteurs de coûts croissants ont amené la réforme de l\u2019avis de plusieurs.À ce facteur des coûts croissants s\u2019ajoutent des facteurs plus lointains, mais pres- qu\u2019aussi déterminants.D\u2019une part, l\u2019insuffisance croissante des oeuvres charitables dans le secteur de la santé et du bien-être atteste d\u2019une évolution sociale au Québec.D\u2019autre part, le pouvoir de dépenser du gouvernement fédéral, accru durant la dernière guerre, n\u2019a jamais décrû et cherchait des domaines politiquement rentables pour assurer un pouvoir croissant de l\u2019Etat et de sa technocratie.De fait, toutes les politiques provinciales des ministères de santé et de bien-être furent influencées par les pressions fiscales d\u2019Ottawa.C\u2019est avec raison qu\u2019on a souligé l\u2019importance plus grande au Québec qu'ailleurs de la montée de l'élite technocratique.?En effet, en- dehors des professions libérales, l\u2019ascension sociale des canadiens français était difficile, même au Québec, en raison de la domination sociale des canadiens anglais.Aussi, Pierre Bour- geault, président du Rassemblement pour l\u2019Indépendance Nationale, disait- il dans ses discours des années 1964- 1967, que le pouvoir des québécois passait par la collectivité, citant en exemple la nationalisation de l\u2019électricité qui avait permis à de très nombreux ingénieurs québécois francophones de se trouver du travail au Québec et dans leur langue avec possibilité d\u2019avancement.Quant au déroulement-type des réformes québécoises, décrit par Marc Renaud°, et comprenant quatre phases, il se comprend assez bien dans la perspective où une nouvelle élite se trouve rapidement avec engouement des territoires où faire valoir son pouvoir qu\u2019elle n\u2019a pas eu le temps d\u2019éprouver préalablement avec l\u2019expérience.D'où l'importance de l\u2019universalité rationnelle des réformes sans expériences pilotes et aussi toute la rhétorique sociale-démocrate qui constitue, à n\u2019en pas douter, l'idéologie néo-religieuse de cette nouvelle élite qui se donnait une vocation sociale.On peut également suggérer que la dimension rhétorique soulignée par M.Renaud, bien que ne corres- 962 IV \u2014 Analyse et conclusion.Hubert Wallot pondant pas, dans la pratique, à une réalité très différente de ce qui se passe \u2018dans les autres provinces, peut s\u2019expliquer par une démystification, d\u2019abord au niveau rhétorique, de certaines réalités sociales avant d\u2019arriver à l\u2019étape d\u2019une transformation vraiment effective des structures sociales.C\u2019est ce genre de phénomène qui peut expliquer, par exemple, la différence entre deux visites au Québec de la Reine, celle du samedi de la matraque, et celle, presque inaperçue, à l\u2019occasion de l\u2019Exposition Universelle de Montréal.Il reste toutefois à se demander si, à l\u2019encontre du phénomène nationaliste au Québec, les conditions objectives y sont suffisamment réunies pour une transformation réelle des structures.La rhétorique sociale- démocrate, pour être irréalisable dans PAmérique du Nort suscitera-t-elle une réaction?En effet, en dépit d\u2019une gauchisation du langage des syndicats au Québec, des signes de conservatisme semblent prendre progressivement le dessus sur les réformes sociales-démocrates déjà établies; il en est ainsi dans le secteur de l\u2019éducation où l\u2019école privée financée en majeure partie par le gouvernement refait surface, et il risque d\u2019en être ainsi dans le secteur de la santé où, d\u2019une part, le Ministère des Affaires Sociales restreint sa sympathie pour les CLSC, et où, d'autre part, les fédérations professionnelles s\u2019apprêteraient à négocier avec le M.A.S.l\u2019adjonction de paramédicaux a leurs poly-cliniques.Nous pouvons classifier en trois catégories les raisons qui ont fait que la réalité effective de la réforme de santé est restée en-deca des objectifs idéologiquement proposés par la Commission Castonguay-Nepveu.Les premières raisons tiennent à la conceptualisation faite par la Commission elle-même: ainsi en est-il de sa conception plutôt professionnelle de l\u2019équipe multidisciplinaire et de sa volonté d\u2019égalisation relative des professions: le tout ayant dégénéré, dans les faits, dans un hyper-profes- sionnalisme cloisonné qui a transformé le travail multidisciplinaire en un travail isolé à chaîne de services professionnels de différents types dans ces magasins-caféterias de services que sont les actuels établissements de santé.Mais peut-être qu\u2019à long terme, l'étape d\u2019hyperprofessionnalisation, comme suicide progressif des professions, est indispensable à une nécessaire déprofessionnalisation du domaine de la santé.Par ailleurs, quant aux CLSC, l\u2019action communautaire venait en contradictions avec les impératifs bureaucratiques syndicaux, et il est assez net que les syndicats professionnels et autres ont tenté d\u2019infiltrer et de saboter les CLSC où se dessinait une action plus progressiste, de sorte que la déprofessionnalisation et l\u2019action communautaire perdirent du terrain, sauf en quelques endroits où elles n\u2019étaient pas encore menaçantes pour l'ordre bureaucratique établi (syndicats, corporations professionnelles et gouvernement).De plus, la poursuite simultanée de deux objectifs réalisables (intégration de la dimension sociale et innovation des pratiques médicales par l\u2019équipe clinique multi-discipli- naire) compromit leur réalisation du fait de leur intéraction négative.D'autre part, contrairement aux régions rurales, les citoyens impliqués dans les CLSC des régions urbaines s\u2019intéressaient moins aux besoins perçus par la population visée que par les besoins conçus par eux; d\u2019où l\u2019éclatement et la mise en tutelle de certains CLSC.Or, à aucun moment, la Commission n\u2019aborde de front le problème des résistances qu\u2019il y aurait au changement ainsi que les stratégies à adopter face à différentes éventualités.Enfin, la Commission évoque peu ou pas les problèmes qui pourraient éventuellement être suscités par l'implantation des réformes qu\u2019elle propose, principalement pour les travailleurs de la santé: l\u2019absence de stratégie de changement, à l\u2019exception peut-être de la suggestion des différentes formes souhaitées de CLS (Cen- 1.Cf.apparition et croissance des effectifs de travailleurs sociaux.2.M.Renaud, op., cit, H.Wallot \u2014 \u201cUne Omission de taille dans le mandat de la C.E.U.\u201d, Le Devoir, 12 octobre 1977.3.Op.cit.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 gr vs abt ile gir § fh Bi pd dant FE iE (on form : Qu gai pur dans a en ans | gl qu die i 1008 el fll J J ven 4 leu J ~~ ma Ing ep Magy de Profs, We ng » \"hg ale | ile) gy 5 Dre | SE pe ingly of thy SIH Ur re gg + l'action am à dll nés por oyu noel \u20ac le sim.it als ir J ool ¢ médicale Lil atin off IVE.aire VIS in rl i | on vis: pur eur n tutle M wn me Jf ie ff es qui que ls férentes évoqué pour ih ee 5 lit e sr eplon fore ier DA * discussions lors tres Locaux de Santé), a renforcé les habitudes technocratiques d\u2019un Etat faible qui a toujours besoin de mesurer sa puissance dans l\u2019épreuve des législations autoritaires.Les secondes raisons tiennent au fait que la réforme de la santé n\u2019a pas appliqué dans leur cohérence et dans leur totalité les recommandations de la Commission: par exemple, la Commission préconisait un \u201cbudget normalisé\u201d (et non le \u201cbudget global\u201d comme le croit M.Renaud) qui nécessitait un entraînement et un recyclage pour les administrateurs déjà en poste dans les hôpitaux: le gouvernement appliqua un \u201cbudget global\u201d requérant encore plus d\u2019expertise administrative sans pour autant s\u2019assurer du recvcla- ge de certains administrateurs d\u2019hôpitaux.Si bien, qu\u2019à écouter certaines de rencontres entre | différents acteurs du système de santé, tous (y compris l\u2019Etat) s\u2019accusent mutuellement de ne pas avoir le pouvoir requis pour faire son travail, ce qui laisse croire que certains utilisent souvent de tels arguments pour masquer leur incompétence ou leur piètre performance.D\u2019autres exemples sont: un | nombre accru de régions plus petites, | l'absence de hiérarchisation des centres hospitaliers, etc.Par ailleurs, une partie de l\u2019insatisfaction provient sans doute du fait que la loi 65, a suscité un semblant de participation après de très hautes voltiges rhétoriques, ce qui a désillusionné et déçu plusieurs ames généreuses sinon bénévoles qui ont fait des efforts de participation.Les troisièmes raisons tiennent à des phénomènes sociaux que la Commission pouvait difficilement prévoir: ainsi en est-il des comportements syndicaux, des négociations d\u2019un Front Commun des travailleurs du secteur public, des grèves dures à l\u2019égard du public, exacerbées par des politiciens maladroits qui ont dû payer la note en versant des salaires beaucoup plus élevés que le secteur privé d\u2019une province économiquement colonisée par le capital anglo-américain.De même, à défaut d\u2019objectifs opérationnels de santé très précis, et à défaut d\u2019une véritable décentralisation des pouvoirs, la participation, loin d\u2019être un moyen comme elle l\u2019était dans le rapport de la Commission, est devenue une fin en soi en tant que façade consolatrice de l\u2019absence de pouvoir à partager: or, dans un contexte d\u2019inégalité flagrante de revenus et de privilèges des acteurs de cette participation, cette dernière est devenue le prétexte à des conflits interprofessionnels et intersyndiqués sur les barricades des privilèges professionnels exclusifs.Tome 108 \u2014 Août 1979 Enfin, en adoptant une politique qui freinait l\u2019incitation des citoyens à recueillir des fonds pour leurs établissements de santé et à participer plus directement au financement de l\u2019investissement et de l\u2019entretien de certains établissements, le gouvernement développait dans la population une attitude d'attente passive, car toute participation ne touchait pas les questions fondamentales, lesquelles ont toujours une connotation financière à laquelle un pouvoir est toujours associé.Il s\u2019ensuit que les établissements sont devenus d\u2019éventuels royaumes d\u2019autogestion (quel danger en l\u2019absence d\u2019une situation de marché!) pour les professionnels de la santé qui y ont fait ainsi prévaloir leurs conflits.On comprendra pourquoi ainsi plusieurs des problèmes identifiés par la Commission Castonguay- Nepveu qui devaient être résolus ne l\u2019ont pas été, de sorte que la description de l\u2019état actuel du système de santé, qu\u2019on trouve dans les premiers tomes du rapport de la Commission, conserve toute son actualité.Il ne fait aucun doute que la prochaine réforme de la santé se fera en parallèle du système de santé actuel par les consommateurs regroupés, à l\u2019abri des professionnels et des bureaucrates, qui disent connaître leur bien et qui le veulent à tout prix.Résumé Dans le troisième article de cette série, l\u2019auteur montre les facteurs ayant conduit aux modifications apportées par la Loi 65 aux recommendations de la Commission Castonguay-Nepveu.Dans le dernier article de cette série, l\u2019auteur tente d\u2019expliquer brièvement l\u2019échec partiel de la réforme qui a été, sur plusieurs plans, plus rhétorique que réelle.Summary This third article explains the various steps having led to the final version of Bill 65 (Chapter 49) which modifies all the health services structures in Quebec with a special emphasis on the role of the citizens and the professionals in the decision-making processes.The last article gives some explanations for the partial failure of the health changes in Quebec: new sociopolitical groups, defects in the concepts of Castonguay Commission Report, defect in the way law applied that Report, and finally, unpredictible social factors.DES American College of Physicians MEDICAL KNOWLEDGE SELF ASSESSMENT PROGRAM MKSAP V Les médecins d\u2019expression française peuvent obtenir une version française des questions à choix multiple de MKSAP V sans frais supplémentaires.Pour renseignements s'adresser au: docteur J.H.Darragh Directeur des affaires des associés LE COLLÈGE ROYAL MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ontario K1M 1P4 Congrès international tripartite des médecins francophones 52e Congrès de l'AMLFC Québec, 3-6 octobre 1979 And Regroupant: Association des médecins de langue francaise du Canada = == Société médicale des Antilles et de la Guyane Françaises Association mondiale des médecins francophones Les exposants pharmaceutiques sont bienvenus.Pour de plus amples renseignements, entrez en communication avec Manon Marchand adjoint au directeur 866-2053 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tribune éditoriale André Arsenault D'être connu et reconnu | est toujours étonnant de constater combien J des hommes qui, comme Herbert H.Jasper, i ont marqué plusieurs générations de |chercheurs demeurent relativement peu connus en | dehors de leur milieu physique de travail et de la | discipline spécifique au sein de laquelle ils ont oeuvré.Il en est de ce genre de chercheurs comme des | agriculteurs: ayant choisi leur lopin, ils y fendent [la terre-mére de l'ignorance, y ensemencent leurs hypothèses et en vérifient la concordance avec les lois de la Nature en recueillant ce qui en sort, parfois ' le chiendent, parfois le blé qui nourrit I'esprit.J'ai vu Herbert Jasper caché dans le sous-bois qui | entoure sa résidence au bord du Lac Memphrémagog, je l'ai imaginé tirant l\u2019écoute de son voilier, l'Aura, | comme je le devine dans son laboratoire: un homme | d'abord écoutant et réceptif aux signaux signifiants | en provenance des tissus, des systèmes, des êtres | vivants qui lui sont accessibles dans l'espace et dans le temps.Il me raconte comment il en est arrivé à baptiser son voilier Aura.À la surface du mot se trouve bien sûr l'aura épileptique et il n'y a rien | d'étonnant à ce qu'un homme qui, comme lui, a tant travaillé dans ce domaine précis pense à un mot i si proche de sa discipline.Mais ou est le lien entre - l'aura et la voile?Sous la surface du mot, encodé | dans sa genèse, se cache un autre mot, la brise, venant de l'étymologie grecque, le premier patient | dont on a décrit l\u2019aura parlant d'une sensation de brise | sur ses jambes.Ainsi les mots sont-ils à la fois des | maisons et des cachettes: ils ont de l'extérieur une stature explicite par leur architecture phonétique | mais ce qui les habite est souvent étonnant.Monsieur Jasper s'est vu attribuer, au | congrès d'octobre 1978, le Prix de l'Oeuvre scientifique | de l'Association des médecins de langue française du Canada.Les récipiendaires de ce prix ont été | successivement messieurs Armand Frappier (1970), Albert Jutras (1972), Hans Selye (1974) et Charles- Philippe Leblond (1976).Ce prix est décerné à tous les deux ans à un médecin d'expression française pour l'ensemble de son oeuvre scientifique.L'AMLFC veut par ce geste contribuer à faire connaître ces hommes de science mais surtout veut reconnaître publiquement le caractère signifiant et fertile de leur contribution aux yeux de la profession médicale dans son ensemble.L'essai \u2018\u2019Philosophie ou physique - Esprit ou molécules\u201d que vous prendrez plaisir à lire dans la présente livraison de l'Union Médicale a été repiqué d'un livre publié chez MIT Press intitulé: \u201cThe Neurosciences - Paths of Discovery'\".On y Tome 108 \u2014 Août 1979 trouve une série de témoignages et d'essais écrits par les grands noms en sciences neurologiques, dont plusieurs Prix Nobel.Chaque auteur y raconte son cheminement sur les sentiers de la découverte dans un style narratif plus que descriptif.Cette heureuse initiative permet de donner un relief et une couleur à la discipline en situant chaque acquisition dans son univers contextuel.Ceci permet au lecteur de suivre un guide et facilite grandement le premier contact avec cette discipline.On trouve dans le dernier chapitre un essai sur la nature de la recherche en sciences neurologiques qui débouche sur la philosophie des sciences et l'apparente contradiction entre créativité et productivité.On y dit en particulier que la découverte commence par l'insolite, par ce qui demeure inexpliqué dans l'état des théories.Ne peut-on en dire autant des humains qui se dressent dans notre champ de conscience, et que l'on se sent poussé à découvrir et à faire reconnaître?, Neurosciences Path of Discovery.New edition edited by Worden, F.G.& al, 1975, MIT Press. EEE Een re sy = S 8 x des > \u2018aonceurs SN Association des médecins de Sandoz Canada Ltée langue francaise du Canala (VISKEN) woven 935-936 964 Schering Canada Ayerst, Laboratoire (DiprosSone) .ccccoeeeveevennnn.870-871 (Inderal) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026e 915-916-917 (Vanceril) ere 938-948 Boehringer, Ingelheim Smith Kline & French (Canada) Ltée Canada Ltée (Canesten) .ccccccevveevinninns 905-906 {Dyazide) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.3e couv.et 966 (Persantine) .c.cceeirienennn 925-926 crsnssressesrans -956-957- \\ (Catapres) 955-956-957-958 E.R.Squibb Ltd.(Corgard) coven.875-876-877-878 Bureau Laitier du Canada (Kenacomb) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026 898-952 900 (Halog) ooo 932 Ciba Syntex Ltée (Ludiomil) 4e couv.et 918 (Norinyl) eee 891 (Synalar) nes 893 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Avis \u2014 Examens) .ccoccevvenenn, 903 (American College of Physicians) .ccccccceeviviiennnnn.963 Dow Pharmaceuticals (Lorelco) 880-881-931 C.E.Frost (Blocadren) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.945-946-947 Geigy (Anafranil) 895-928 (Anturan) 923-928 Hoffmann-LaRoche Ltée (Dalmane) es 872-873 Hôpital Général Chaleur (Orthopédiste) .ccooevvvvvveenen 937 Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Aldomet) .885-886-887-888-889 Pfizer Company Limited (Diabinese) .ccccovvvvevvverenenn, 897 966 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) 2e couv.et 869 Dyazide® Abaisse la tension artérielle et conserve le potassium Avant de prescrire.veuillez consulter le CPS pour les rensesgne- ments generaux.En voici un bref résume POSOLOGIE ADULTE: Hypertension \u2014 la posologie d'attaque est d un comprime deux fois par jour.apres les repas La dose peut ensuite être augmentee ou réduite.selon les cas.Si deux comprimes par jour ou plus.sont nécessaires.on les administrera en doses fractionnees Oedeme \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par jour.apres les repas.Apres retour au poids normal.on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas depasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension legere ou moderee chez les malades accusant de l'hypokaliémie et chez ceux pour qui la depletion potassique est tout particulierement dangereuse (gigitalises.par ex } Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou fa signification chimique de 'hypokahémie chez l'hypertendu traite aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension Oedemes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à fa cirrhose.au syndrome néphrotique: oedème produit par les stéroides et oederme idiopathique.'Dyazide\u2019 est precieux chez les oedémateux dont la réaction aux autres diurétiques est inadequate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale grave ou evolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l'azotemie) ou accroissement de l'atteinte fonctionnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sen- que élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide' car l'hyperkahémie peut en résulter.On à signale de l\u2019hyperkaliémie (5.4 mEq/t) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans a 12% chez les personnes de 60 ans et plus \u2014 l'occurrence totale etant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder a des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes agées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste.cesser l'administration de 'Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec 'Dyazide qu'avec les thiazides seules; toutefois, si elle se manifeste.elle peut entraîner une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) etun E.C.G., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de 'Dyazide' 1! peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis a des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de 'Dyazide\u2019 pendant de longues périodes.Suivre de près les cirrhotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasi- ques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de 'Dyazide' peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques.les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.Il arrive qu'apparaissent l\u2019hyperuricémie et la goutte.On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathoio giques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.}! est possible que l'administration de 'Dyazide provoque une élévation des transaminases.Les thiazides peuvent diminuer la reaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine: par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.Il peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes a moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel a la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée.constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \u2018Précautions ).Système nerveux central: étourdissements.vertiges, paresthésies.céphalées, xanthopsie Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fievre.purpura, anaphylaxie, photophobie.éruptions cutanées, urticaire, périartérite noueuse.Réactions hématologiques.leucopeme, thrombocytopente, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool.les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir Précautions\u2019) Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie.hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice.troubles trans:- toires de l\u2019accommodation PRÉSENTATION: Comprimés orange clair.sécables.monogrammes SK&F E93, en flacons de 100, 500, 1.000 et 2.500 DIN 181528 Dyazide 25 mg d hydrochlorothiazide 50 mg de tnamtérene Le choix logique Si Smith Kline & French Canada Ltd.Montréal, Québec H4M 2L6 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 i 0 in, Hin 'Hypertension?.Hypokaliémie?oes hE au Bor Sg] i J: be Ë iy Norme Comment traiter ig age b Jr Bl Phypokaliémie thiazidique?ay Mire i Migs Ë eu ui \"ts Un HT pg.n° ey Boog ean) Sur A Dart Ic \u201cent arti \u20ac, on a constate que ja Te leux reer LS, 0] KCI ye nt de Que = erta ?«7.8 in i LNs = > £5 t une si tiQ ntikaljurique Ten LE Qa | isle maiir igine d igo rivarl oh % tls Po {graduate Me 976 SE vue.eu gun ou a | 137% ou pale oh ii pres fest il © Zi t g d'hyd othiazide, ge) yet abaisser I tension AE ae tout ROSCA potassium.ligne \u2014 I ral mad 7 tors Intl fj.the Chd e of Anti ait ive Agents A LTD i ve ra LE 40 grad [Ss Ls Te SKSF im qu EN at See cs pen Ts REST Efficace dans une vaste gamme d\u2019états dépressifs Le LUDIOMIL constitue un traitement efficace de nombreuses fh formes de la maladie dépressive: son action favorable sur a l'humeur allège également de nombreux symptômes somatiques fréquemment liés à la dépression.Action rapide On a pu constater que le LUDIOMIL a un début d\u2019action beaucoup plus rapide que les antidépresseurs tricycliques.* 23 Bonne tolérance Le LUDIOMIL a une activité anticholinergique moindre que celle des antidépresseurs tricycliques.* Renseignements thérapeutiques à la page 2 #.Cel B A DORVAL.QUEBEC oo C-7117 Une seule dose par jour, au coucher Le LUDIOMIL peut être prescrit à raison d\u2019une dose quotidienne unique, une fois que la posologie optimale a été f fixée, sans que son efficacité ou que son effet thérapeutique en soit modifié.Ce régime posologique simplifié est d\u2019ailleurs un facteur d\u2019encouragement à suivre régulièrement le traitement et il supprime également la nécessité d\u2019adjoindre des tranquillisants ou des hypnotiques à l'antidépresseur.* Ludiomil simplifie le traitement de la dépression "]