L'union médicale du Canada, 1 septembre 1979, Septembre

[" raies Le x sn Qui i Ey SE Fa or 7 = = = Ze i i = = or an i i 7 = Le OI Ce.CCCNT (Sp Ex.= = 2 = An = oh i = = | ë i = = i i re Se = Ë 2 2 a 5 a & 0 5 = = 2 ÿ ÿ = = i 2 5 = 2 i= GE 5 | i 4 = 2 = = ms oo a es A 1e Le Re ji a ES su rn.Baxi = 2 i) 5 aG Eu, \u201c5 3 & i = tés ji Pr i i LS a i fs # > be a Ÿ i! # i À = 3 fi 4 q i bi LS i a 5 Bi i LE = ai = pl ey ps = rs £ w = i ol i i is Ë | = £3 # us £5 i es ii Se Es Em ! Es i; => a Jr a # ts Le Ÿ + ec 5 2 ÿ x: + Ed el 3 = ps Ce 4 + i it PE ie en 3 oe i ic sa a : & ol: Ë = i ey $ 5 Li een, fii | SI ian Fi a ; £3 i = hs 5 i 1 t 2 EE 22 és ji es = LE 2 pe; a EF = i % ge ve 2 ph by el bn tie a ir soi, a æ i it 1 i Lap id El 4 ii PAPP i aay ad fi ; i fue 4 J i pt i tL i fous | = gh of sat A i 3 ; 5 i nf À 1d ph # qu 4 Jl | À Die 4 ai i 3 i i = ï = [ae ns, - SE H i i i + 3 .J f { ] De 2 i.es, #5 Ton pe - n a, A A = fi : ë 7 E Tel nt Pa aos, a 5 ; À 5 J od I jt I! fds 4 .\u2026, 12 Le 5 ë i ! 1 oe | Li ool EN # = a.4 LE fi Ï À ! r it } i i oh Fo 3 3 es! Fe i Lu oF Ep x i ard EAN 4 hi .+ 1 .\u2026.Id] = { } Fl +4 LR LE : 5 # £4 : = i aa me hE ee =.fes Care 7 + EG ÿ i i PEE p médec rche et se eCISIO IN, sa dE Ls ÿ A a 1 a 0.La Fi Le Li dx sd \u2018 a J i if il i i a 4 je, i i i ils Nb, fe i i tn Le i th hi fi i io ÿ 0 i 0 A i a i Ly ere er wp mo A PRET HER LP sas SERRE SEEN i may fi 6s res i \"se sg ei Pr i ao 5 PR i 1 Rat 3 HY IY IR Re HERHIRH CAHN Go i es 4 N qk Ve su ve They I bi me Soulagement de la douleur arthritique Motrin AOO | (ibuprofène) \u2014 = Très efficace % \u201cLes résultats d\u2019études contrôlées et non contrôlées effectuées ici et en Europe wl ont démontré que l\u2019ibuprofène soulage la douleur, diminue la raideur a matinale et améliore la force de préhension et la mobilité articulaire chez les cat patients atteints d\u2019arthrite rnumatoïde.L\u2019ibuprofène a exercé une action or favorable chez la plupart des malades atteints d'affection dégénérative des nn articulations (ostéo-arthrite).\u201d \\ ot?Lewis, J.R.(1975).Jour.Amer.Med.Assoc., 233:364.= sul Wet Bien toléré bo elf Des Cà Sur un groupe de 1339 patients, on a administré Motrin de x fagon continue a 1293 patients (96.56%) dont 77 sur 89 (86.6%) nd ayant des antécédents de problèmes gastro-intestinaux.po gleta Chevrel, B.(1975).Med.Chir.Dig.4:Supp 1:69-72.oft ied sph Renseignements thérapeutiques a la page 967 My ro nis trouble one LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Rett 7811 MARQUE DEPOSEE:MOTRIN CF 1029.1 [LT ap deoom Comm ques ns § Juke lath sae Toma re à eos ne p ning Mit Auot me signe Simp ef {onqu soumis me Sminy évier une (her sem Vs dy Sensi and Mls dae ELA Maley no Ai le idler bing fi Mala \u201cef am lan San Met tm Aeidy - amg mi, Sho mn CT Puel gue Mery Deg i He Wadi sean Ne Ng: | As) = mW Motrin (ibuprofène) Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.L\u2019ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l\u2019homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d\u2019ibu- profène est semblable a celle d\u2019une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuproféne est indiqué dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedème de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d\u2019autres agents anti-inftammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l\u2019allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n\u2019a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d\u2019ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec I'ibuproféne.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l\u2019ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l\u2019ipuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec I'ibuproféne; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed'autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l\u2019ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain-pondéral et oedème.Lorsque l\u2019ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d\u2019hypersensibilité à l\u2019ibuprofèêne comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de fagon significative le tempi de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroidiques a des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu\u2019il administre I'ibuproféne a des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur ler, animaux démontrent que l\u2019acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris l'ibuprofène) produit une nette diminution de l\u2019activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d\u2019études de biodisponibilité, une dose unique d'A.À.S.donnée à des volontaires normaux n\u2019a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n\u2019ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.Bi: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circons- tances où un rapport de causalité n\u2019a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec I'ibuproféne concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonement, flatulence).moins de 1%: Ulcére gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de ta vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRÉCAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémogiobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: : Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fiévre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Systeme endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d\u2019ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d\u2019intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.!l s\u2019est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: La posologie quotidienne initiale pour l\u2019adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l\u2019effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 300 fr (blancs), et 400 mg (oranges) en flacons de 100 et de 1 .Monographie envoyée sur demande.MEMBRE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1029.1 Politique éditoriale Le conseil de rédaction a entériné la politique éditoriale suivante qui sera progressivement implantée au cours de 1979.Sur un total moyen de 72 pages de texte, selon un ratio de publicité ne dépassant pas 45%, 30 pages seront consacrées au matériel scientifique original, 5 pages aux articles de revue générale d'acquisitions récentes, 4 pages à la culture biologique et médicale au sens large et 28 pages à du matériel programmé.Les 5 dernières pages comporteront des nouvelles et rubriques variées.Tout matériel appartenant aux trois premières catégories, scientifique original, acquisitions récentes et culture, sera soumis aux conditions standard de publication.Les collaborateurs dans ces catégories sont invités à se référer à la vignette: \u201cConditions de publication\u201d.Le matériel programmé sera sollicité spécifiquement auprès de collaborateurs qui seraient intéressés à prendre charge d'un cycle thématique qui comprendra un nombre variable de textes courts, factuels, pratiques ou théoriques, mais orientés selon des objectifs androgogiques bien définis.Les collaborateurs seront invités à utiliser, s'ils le désirent, SONOMED comme médium associé.Chaque cycle thématique fera l\u2019objet d\u2019une évaluation par le conseil de rédaction au moment de sa présentation initiale de même qu'au cours de son déroulement.Collaborateurs Une liste de collaborateurs sera progressivement constituée dans toutes les régions et spécialités selon un processus progressif.Les collaborateurs, artisans de la revue, seront, en quelque sorte, les représentants de l'Union Médicale du Canada dans leur milieu respectif.Chaque milieu qui désire collaborer activement à la revue est invité à désigner son collaborateur local.PAAB CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO 3 pes LORRY VOICI Compl \\ } AE Les qu ae! i Cet déconcer actuelle.vaincus q we ques : Lest physique ii pour cet Ji 2 mi au Neo plie der ne à mu lito inqut] prhmu Cay (ep Ep S Que sous co faeauxb de loan _ | ÈS ns | RT 968 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ting DE PE COR RSR PTE N RRR OI RES RIRE . Complexe de résine de nicotine Ous êtes maintenant en mesure d'offrir à vos malades plus que des conseils pour qu'ils cessent de fumer.es risques sont incontestables, mais les habitués de la forte pression exercée par le besoin de fumer n'existe ifcigarette refusent de cesser de fumer.Pourquoi?plus, l'esprit du malade peut alors s'attaquer aux aspects Cette attitude demeure l\u2019un des aspects les plus sociaux et psychologiques de cette habitude.La sat- Pdéconcertants et troublants de la pratique médicale isfaction buccale fournit par Nicorette aide le malade à actuelle.Nous sommes cependant de plus en plus con- traverser cette période.3 igvaincus que cesser de fumer n'est pas uniquement Les études menées au cours des 10 dernières années ; ne question de volonté.auprès de 3 000 fumeurs invétérés ont démontré un Les fumeurs présentent souvent une dépendance pourcentage de succès impressionnant avec Nicorette.Physique 4 la nicotine.C'est Puisque l\u2019auxiliaire pour cette raison qu\u2019on anti-tabagique Nicorette mis au point Nicorette.est maintenant disponible, Nicorette est un com- cela contribue à placer le malade dans de plus fortes dispositions physiques et mentales possibles et lui permet de briser l\u2019habitude de la cigarette.Nicorette.Enfin, vous êtes maintenant en mesure d'offrir à vos malades plus que des conseils pour qu\u2019ils cessent de fumer.ine à mastiquer qui libère la nicotine dans la salive fin qu\u2019elle soit absorbée par la muqueuse buccale.Ce produit n\u2019est offert que sous ordonnance.Nicorette aide à satis- aire aux besoins en nicotine de l'organisme.Lorsque la DOW, PRODUITS PHARMACEUTIQUES Dow Chemical of Canada.Limited i 380 Elgin Mills Road.East | Richmond Hill Ontario LAC 5H2 \"Marque de commerce de The Dow Chemical Company {Marque de commerce de AB LED, Helsingborg.Suéde Tome 108 \u2014 Septembre 1979 nicorette Renseignements posologiques Indications: Les morceaux de Nicorette à mâcher sont conçus pour offrir une substitution partielle à la nicotine contenue dans la fumée de cigarette qui, selon toute évidence, est l'un des facteurs principaux qui perpétuent l'habitude de fumer.Nicorette est conçu comme mesure temporaire pour protéger les malades contre le traumatisme psychopharma- cologique du sevrage.Sa justification comme élément du traitement de l\u2019accoutumance au tabagisme réside dans le fait que c'est le moins nuisible des trois facteurs présents dans la fumée du tabac.Il est donc important de le considérer comme un auxiliaire au cours du premier stade de l'abandon de la cigarette et l'objectif final devrait être l'abandon de toute forme de tabagisme ou de mastication de nicotine.Contre-indications: Nicorette est contre-indiqué en présence d'une grossesse à cause de l'effet secondaire connu de la nicotine sur le fœtus.Nicorette est également contre-indiqué chez les mères qui allaitent car la nicotine est excrétée dans le lait maternel.Mise en garde: Nicorette peut entraîner une exacerbation des symptômes chez les malades qui présentent une inflammation ou une maladie de la cavité buccale, une gastrite ou des ulcères gastro-duodénaux.ll faut prescrire Nicorette avec circonspection chez les malades qui souffrent d'angine, de coronaropathie ou d'une affection vasculaire périphérique.Effets secondaires: Dans les premiers jours du traitement, Nicorette peut parfois causer des ulcères aphteux, de l'irritation de la gorge, une salivation excessive et du hoquet.Cependant, des symptômes sont généralement plus fréquents et plus graves avec la préparation à 4 mg qu'avec la préparation à 2 mg.Un gain pondéral excessif est parfois associé à l'arrêt de fumer.Pour cette raison, il faut peser régulièrement un malade qui utilise Nicorette et il faut modifier son régime alimentaire au besoin.Traitement du surdosage: 1.Si le malade est conscient et éveillé, il faut pratiquer sans délai une évacuation de l'estomac.Après l'évacuation, il est possible d'administrer au besoin du charbon activé par voie buccale.2.Chez le patient comateux, il faut s'assurer sans délai que les voies respiratoires sont libres.Les autres thérapeutiques sont purement symptomatiques et elles doivent être appliquées selon l'évaluation du médecin en charge du malade.Lorsque l'état clinique du malade se stabilise, il faut envisager le lavage gastrique et l'administration de charbon activé.Posologie et administration: Posologie - morceaux à 2 mg: Mâcher lentement un morceau de 2 mg de Nicorette lorsque l'envie de fumer se fait sentir.La dose habituellement recommandée est de 10 morceaux par jour, même si, dans certains cas exceptionnels, 20 morceaux par jour peuvent s'avérer nécessaires.Posologie - morceaux à 4 mg: Mâcher lentement un morceaux de 4 mg de Nicorette lorsque l'envie de fumer se fait sentir et qu'elle n'est pas contrôlée avec 2mg de Nicorette.La dose habituellement recommandée est de 10 morceaux par jour, même si, dans certains cas exceptionnels, 20 morceaux par jour peuvent s'avérer nécessaires.Présentation: Nicorette est offert en morceaux de/ 4mg (jaune pâle) et de 2 mg (couleur fauve) dans une résine de gomme très épicée en languettes thermo- formées de 15 morceaux.Boîtes de 7 languettes (105 morceaux).Nicorette à 2mg-DIN 456586 Nicorette à 4mg-DIN 456594 Monographie sur demande. DOW, PRODUITS PHARMACEUTIQUES Dow Chemical of Canada.Limited 380 Elgin Mills Road, East Richmond Hill, Ontario L4C 5H2 \u201cMarque de commerce de The Dow Chemical Company tMarque de commerce de AB LEO, Helsingborg, Suede PAAB CCPP MEMBRE 970 fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 108, Numéro 9 Septembre 1979 Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef Michel Copti, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante à la rédaction Correspondance: 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, H3G 2P9 - tél.: 866-2053 Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Conseil de rédaction Paul David, président Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Dupuis Michel Jutras Marcel Lapointe Bernard Lefebvre Maurice McGregor Yves Morin Collaboration spéciale Georges Bordages, rédacteur délégué pour le spécial: décision médicale.Couverture: Illustration de Normand Pilotte.Publicité: Jacques Lauzon et Associés Ltée, 50, Place Crémazie, suite 324, Montréal, Québec H2P 2S9.Tél.: (514) 382-8630 Édition et Impression: imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue H9X 1B0 Courrier de deuxième classe \u2014 No de recommandation \u2014 Autorisation en cours.Gardenvale H9X 1B0.Port de retour garanti.membre du PAAB ISSN 0041-6959 Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR oo.ada es.an hts MR ét wie Asatis Ata as.ati js AC ECE AR EE LC re 197 Na ee\" æ prosyn I OU | A i jcale ii i 1 hl 1 somme traitement d'attaque Je la polyarthrite rhumatoide at de lostéoarthrite I i NADA TN iy EE EE NU ATEN TORRES TRE PR FH RHR 5 ren ET STE pees commencer ave gi Vi CHOIX logiqus : Naprosyn ou AAS nif 1 A une question de priorites \u20144 soulagement de la douleur V] Naprosyr 0 et de l'inflammation Vi AAS tp th début d'action V] Naprosyr 1 AAS \u2014+\u2014 tolérance V] Naprosyr ie AAS ia ; fidélité au régime thérapeutique [¥] Naprosy AAS NE) haproxen) iO | ue Naprosyn, c'est la cok priorite au soulagement Chez 968 malades, rhumatisants ou non, on n'a observé aucune différence %) | statistiquement significative entre Naprosyn et l\u2019aspirine.*® \u201c.1l est évident que 'administration d'une seule dose de 300 mg de naproxen (Naprosyn) a réduit le nombre d'articulations douloureuses et (ou) sensibles ainsi que ; le nombre de jointures enflées d\u2019une manière comparable à 3,6 g d\u2019aspirine prescrits : a raison de 900 mg quatre fois par jour.\u201d \u201cIl est à noter que l'effet initial de 300 mg de naproxen (Naprosyn) est plus important 3) et se fait sentir plus rapidement que celui de 3,6 g d'aspirine.\u201d\u201c \u201cL'effet analgésique (de Naprosyn) s\u2019est fait sentir quelques heures après l'administration du médicament.Dans la plupart des cas, on a pu démontrer le début de l'activité anti-inflammatoire dans les vingt-quatre à quarante-huit heures qui ont suivi le début du traitement.\u201d* \u201cDans notre étude sur la polyarthrite rnumatoïde (comparaison de l'administration J quotidienne de 3,6 g d'aspirine et de 750 mg de naproxen), nous avons trouvé que le naproxen (Naprosyn) provoquait moins de micro-saignements que l\u2019aspirine \u2026\u201d\"° \u201cOn a noté que les effets secondaires provoqués par le naproxen (Naprosyn) étaient nettement moins fréquents et Moins graves que ceux causés par l\u2019aspirine.\u201d\"° matin midi soir nuit | 1 comprimé de 250 mg de Naprosyn deux fois par jour | 3 comprimés de 5 gr d'aspirine quatre fois par jour \\ SN Naprosyn comme traitement dattaque \u2014 | a ) au I a Nott sa dé \u2014 A Ÿ| efficacité aussi grande que celle de l\u2019'AAS |\u201d : i - Q Q } 7 | fi: = 8 Cam i 4 t ) : : 4 YI début d'action plus rapide n i: | Hie oi ! ., 9 |] meilleure tolérance | ii M tent ii _ » » .» » | - | i v posologie bl-quotidiet ne plus pratique on à Forma Nat RÉSUMÉ POSOLOGIQUE moses et palpitations ont été signalées rarement.Miche Classification thérapeutique Système hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn qui Guy | Agent anti-inflammatoire oral, à propriétés analgésiques et antipyrétiques.réapparu à la suite d'une administration ultérieure; cependant aucun lien Indications causal avec ce médicament n'a pu être établi avec certitude.Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Vue et audition: on a signalé quelques anomalies oculaires comprenant d Évalué Contre-indications altérations de la cornée, des opacités du cristallin, la dégénérescence \u2018 Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas é ên me au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti- établi.On à signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément gra Louis inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observés mais | Mise en garde rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.0 L'innocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les Epreuves de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, il faut se Ende nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le te 0 l'administrer à ces patients.de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d'autres épreuve: ilo Précautions laboratoire pendant un traitement au Naprosyn.mais aucune tendance © Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux n'a été notée qui permette de conclure à une toxicité possible.Étude irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux Posologie et administration ; qui ont un antécédent d'ulcère peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs Dans l'ostéoarthrite, la polyarthrite rnumatoïde et la Spore ankylosanteÿ à h { sites de liaison d'autres médicaments liés a I'albumine et causer ainsi des dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour.Cette dose quotidien fi interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de peut être augmentée à 750 mg ou diminuée, selon la réaction du malade.Équi la bishydroxycoumarine, de la warfarine, de l'hydantoïne, des sulfamides ou n'est pas nécessaire d'administrer Naprosyn plus de deux fois par jour.AF des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe Présentation Cu de surdosage ou de toxicité, si l'on ajoute Naprosyn à leur régime Comprimés ovals, biconvexes, gravés d'un N sur une face et de SYNTEX{ 6 Ho thérapeutique.| l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flaconsd Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par 100 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de nap-§ \u2014_ conséquent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient roxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se Une monographie est disponible sur demande., rappeler que les effets anti-inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Références Ariel Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn 1.Se, S.et coll.Clinical Effect of Naproxen.New Med.J.18 (9): 101-3.194 estexcrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux 2.Hill, H.F.H.et coli: Naproxen.À New Non-Hormonal Anti-Inflammatory | i insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires de stéroides Agent.Studies in Rheumatoid Arthritis.Ann.Rheum.Dis 33(1).12-19, 197+ Mle 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxène ou ses métabolites 3.Diamond, H.: Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Arthritis: A Multicem# din et lem-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de sus- Double-Blind Cross-Over Comparison Study.J.Clin.Pharmacol.15(4 par ! pendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la 335-9, 1975 di x fonction surrénalienne.4.Katona, G.et coll.The Treatment of Rheumatoid Arthritis À New Non.|; ; Réactions adverses Co ; Steroidal Anti-Inflammatory Drug.Naproxen.Clin.Trials J.8(4): 3-7, 1971.\" Ÿ Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans 5.Tompkins, R.B.et coll.: Double-Blind Cross-Over Trial ot Naproxen andé ulceration.Dans certains cas, il a été difficile d'établir leur rapport avec Aspirin in Patients with Rheumatoid Arthritis.(précis) XII! Int.Congr.hey Naprosyn.Autres réactions adverses, par ordre décroissant de frequence; Rheumatology.Kyoto, Japon.30 sept.-6 oct.1973.int.Congr.Ser.299.&i pyrosis, constipation, douleur abdominale, nausée, diarrhée, dyspepsie, di- cerpta Medica Foundation.Amsterdam 1973 pp.149.they verticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre le 6.Alexander.S.J.Clinical Experience with Naproxen in Rheumatoid Arthrll ¢ traitement.Arch.Intern.Med.135(11): 1429-35, 19 du Peau les éruptions ont été relativement rares eten général elles ontdisparua 7, Bowers, D.E.et coll: Naproxen in Rheumatord Arthritis.A Controlled Tri l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: Ann Intern Med.83(4): 470-5, Oct.1975.la prurit, sudation, purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement.8.Willkens, R.F.et coll.Combination Therapy with Naproxen and Aspirin pp Systeme nerveux central: céphalée, étourdissements, somnolence, dépres- Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheum.19(4).677-82, juillet-août 1976.rang sion et fatique occasionnels.Chez quelques patients seulement, ces effets 9.Lussier A.Arsenault A.Varady J: Gastro-intestinal Microbleeding afterf y SYNTEX Go) (cephalée, étourdissements) ont été assez graves pour interrompre le traite- Aspirin and Naproxen.Clinical Pharmacologic Therapy 23: 402-407, April ns ent., ea 1978.i \u2018 Sang.Den que rapport causa) nait été établi, on a signalé de rarescas 10, Melton J.W.et coll.Naproxen vs Aspirin in Osteoarthritis of the Hip al is ; , \u20ac thrombocytopenie ou de leucopénie.K ; / of Rheumatology 5: -346, 197 Montréal, Québec Système cardio-vasculaire: dyspnée, oedème périphérique bénin, ecchy- nee.Journal of Rheumatology 338-3 8 NP-3-79-GHR 0m Vol.108 Septembre 1979 N°0 l\u2019Union Médicale du Canada Notre couverture: Le médecin, sa démarche et ses décisions On assiste depuis quelques années déjà à des tentatives visant à créer des modèles théoriques de la prise de décision.C\u2019est le propre de l'univers de la psychométrie de tenter d'exprimer par des lois mathématiques des réalités complexes.L'univers de la clinique non seulement représente un défi sur le plan de la complexité, mais se caractérise par un flot continu et dynamique d'intrants et d'extrants grâce auxquels le bon clinicien réajuste continuellement ses stratégies dans le temps.C'est un statisticien qui s'ignore: il fait continuellement et implicitement des analyses multidimensionnelles dont la précision et l'exactitude se concrétisent dans des hypothèses diagnostiques et des attitudes thérapeutiques.Le médecin, sa démarche et ses décisions 1 \u2014 Un processus de prise de décision .979 Clermont Bégin 2 \u2014 Les éléments d'une décision clinique .998 Michel Vézina 3 \u2014 L'arbre de décision .ccccooovviiviiiiiinininnnn, 1 003 Jean-Marc Martel 4 \u2014 Un cadre de recherche 1 009 Georges Bordage Formation médicale continue Nutrition et grossesse \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrenennenrens 1018 Michel Lemay, Diane Marchand, Sylvain Gagnon, Guy Verschelden Evaluation de l'incapacité dermatologique en médecine du travail - Hypothése de travail .1 023 Louis-Philippe Durocher, Marie Francoeur Epidémiologie de la maladie coronarienne .1028 Gaston Godin Etude des patients se présentant sans rendez-vous a la clinique de médecine de famille du CHUS de juillet à novembre 1978 \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.rnccrrcreere 1033 A.F.Cousineau, D.Arguin, J.P.Despins, G.Houle et R.Bernier Articles originaux Influence sur le retour au travail d'un programme de reconditionnement du coronarien oie eee 1 040 J.de L.Mignault Arthrite et maladies inflammatoires digestives chez l'enfant.1048 Simon Lecours, Claude Paré, Monique Camerlain L'apport de l'échographie dans les grandes douleurs de l'hypochondre droit \u2026\u2026\u2026.\u2026 1 057 Serge Ethier, Rino Bier, Jean Laperriére, Denis Bourbeau et Jacques Sylvestre Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Purpura post-transfusionnel: a propos d'une observation .\u2026.\u2026.eeeenennsnsnenennn 1063 Pierre D'Auteuil Atélectasie pulmonaire par aspergillose bronchocentrique: une autre pneumoconiose du fermier .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eeeeeesenenensnenennnnnn 1 071 Louis Jacques, Raymond Bégin et Michel A.Bureau Intoxication à l'eau chez un schizophrène traité à la thioridazine: étude des mécanismes physiopathologiques impliqués .ccccccoevnnnnne.1 078 C.Caron, K.Shooner, M.Martineau, G.E.Plante et M.Lacruz A propos de deux cas de porencéphalie .1 083 V.T.Lam, Dan Bissoon-Doyal, Michel C.Copti, Louise-Hélène Lebrun, Raymonde Chartrand et François Lamoureux Concept nouveaux Mécanismes de contrôle de la réponse immune anti-virale - rôle de l'immunité cellulaire 1 091 Marek Rola-Pleszczynski Documents et réflexions Le département de santé communautaire des centres hospitaliers (CH-DSC): son territoire et sa responsabilité .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.eensennnn 1095 Gaétan Garon Tribune éditoriale La décision médicale et la qualité des soins .1109 Jean Rochon Supplément bibliographique Philosophie ou physique - esprit ou molécules .1112 Herbert H.Jasper Nouvelles scientifiques \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026s 1114 Congrès à Venir \u2026\u2026.erenenennnnnçännnnnnnnn 1115 Vol.108 Septembre 1979 N°9 l'Union Médicale du Canada Ps Our Front Page: Physicians, Their Clinical Approach and Their Decisions Attempts have been made in the last few years to create theorical models of the decision process.Psychometricians have always attempted to simulate complex processes through mathematical equations.The clinical approach represents a challenge not only because of its inherent complexity, but also because of its characteristic and dynamic flow of inputs and outputs from which the good practitioner continually revises his strategies.A good clinician is also implicitly a statistician, using complex multidimensional analysis, the validity of which can be appreciated because, most of the time, his diagnostic hypothesis are exact and his therapeutic attitudes are appropriate.a EE \u2014\u2014\u2014\u2014 Physicians, their clinical approach and their decisions 1.À decision process Clermont Bégin 2.The elements of a clinical decision Michel Vézina 3.Decision trees Jean-Marc Martel 4.À research framework Georges Bordage Continuing Medical Education Nutrition and pregnancy Michel Lemay, Diane Marchand, Sylvain Gagnon, Guy Verschelden Evaluation of workmen's dermatological impairment: an hypothesis Louis-Philippe Durocher, Marie Francoeur Epidemiology of coronary heart disease Gaston Godin A study on patients visiting the Walk-in Clinic in the Department of Family Medicine of the University Hospital of Sherbrooke from July to November 1978 A.F.Cousineau, D.Arguin, J.P.Despins, G.Houle and R.Bernier I Original Articles Influence of a rehabilitation program on the return to work of coronary patients J.de L.Mignault Arthritis and inflammatory bowel disease in children Simon Lecours, Claude Paré, Monique Camerlain The value of ultrasonography in the diagnosis of upper abdominal painful syndrome Serge Ethier, Rino Bier, Jean Laperriere, Denis Bourbeau and Jacques Sylvestre Post transfusion purpura: A case report Pierre D'Auteuil Puimonary atelectasis by bronchocentric aspergillosis: Another farmer's pneumoconiosis Louis Jacques, Raymond Bégin and Michel A.Bureau Water intoxication in a schizophrenic patient under treatment with thioridazine C.Caron, K.Shooner, M.Martineau, G.E.Plante and M.Lacruz Two Cases of porencephaly | V.T.Lam, Dan Bissoon-Doyal, Michel C.Copti, Louise-Héléne Lebrun, Raymonde Chartrand and François Lamoureux New Concepts Mechanisms of control of the immune response to viruses - Role for cellular immunity Marek Rola-Pleszezynski Facts and Thoughts The Department of Community Health in hospital centers - its territory and its responsibility Gaétan Garon Editorial Medical decision making and the quality of care Jean Rochon L'UNION MÉDICALE DU CANADA 200 fa trousse de iE ique \\V/ nceril\u2019 Wo Sr lo 5, SMgty aligns not il ia uty ang lina : .od Ténson ?Bs iphalet _ {nha ; iaualaten ; LÉ s pre Ll) uss ans ampli \u2014 A 1057 i | sm] A FRAN ne Le VANCERIL (dipropionate de Le conditionnement de béclométhasone) de Schering est le corticostéroïde en VANCERIL est conçu aérosol qui a changé l\u2019opinion médicale sur l'emploi pour la plus grande 7 | de stéroïdes pour le traitement de l'asthme chronique.commodité et la bonne CE Voici les avantages de VANCERIL pour le malade: coopération du malade.e Inhalateur sous forme d\u2019aérosol-doseur qui dis- 1 Cartouche munie 5 pense le médicament nécessaire pour enrayer d\u2019un \u2018rappel posologi- efficacement l'asthme directement au niveau de que\u201d.la muqueuse bronchique.2 Boîte de plastique très 5 e Puissante action anti-inflammatoire locale et pratique pour emporter élective, pratiquement dénuée d'effets secon- l\u2019inhalateur avec soi.daires à la posologie recommandée.3 Feuille d'instructions u e Indiqué pour les cas d'asthme chronique qui ne en quatre langues.répondent pas de façon satisfaisante aux 4 Carte d'identité aver- médications non stéroïdiques comme les bron- tissant que le porteur est a chodilatateurs et le cromoglycate sodique.asthmatique et suit un e Peut remplacer les corticostéroïdes oraux avec un traitement à base de régime de retrait graduel de la médication orale.corticostéroïdes.Renseignements thérapeutiques à la page 1115 Inhalateur buccal Vanceril ADA C\u2019est une question de vie | moin Cert Ii oR wn d di senc dont ioe ent (ude qu \u20ac prop decir ng i csio i por ; AN ] U RAN N , dans fs BEE [| Cette évaluation des résultats finals** montre qu'on a obtenu un eff! bénéfique global avec l\u2019Anturan durant la période planifiée pour l'étiff dun soit une diminution de 29% du nombre total des décès et une dimi 0, : > de 40.5% dans le nombre des morts subites, l'effet bénéfique maxi se manifestant au cours des 6 à 8 mois qui suivirent immédiateme CTT a abaissé le taux l'infarctus du myocarde.Le fait que le traitement à long terme n'ait@f = | produit des résultats aussi frappants pendant la deuxième année q A XN pendant la première pourrait très bien refléter une baisse dans le ri annue es eces par de mortalité à mesure que le temps s'écoule après la survenue de ree l'infarctus du myocarde.La question à savoir si la discontinuation dif ni : : 0 traitement après l'obtention de l'effet maximal résulterait en une pe@ iy; car lopat Ie e 48 5 0 l'effet bénéfique initial reste cependant irrésolue.sai J *Sulfinpyrazone in the Prevention of Cardiac Death after Myocardial Infarction.The Antug cale Reinfarction Trial Research Group.New England Journal of Medicine, Vol.298, No 6.| fi Feb.9, 1978.cn = A **Sherry, S.: Reducing post-infarction mortality with sulfinpyrazone.The Anturane Reinf Un a a aisse e aux an nue Trial.Mémoire présenté au Symp.Int.\"Neue Aspekte der medikamentôsen Behandlung ame Herzinfarktes\u201d.Zurich 1979.» y ! .Migs des morts subites d'origine = : C'est une question de * cardiaque de 57,2% q ; au cours de la période durant laquelle le risque de mortalité est le plus élevé.\u201d AN | U RA \" L'étude ART (Anturan Reinfarction Trial)* est une étude prospective, » iy randomisée, à double insu, multicentre, qui compare I'Anturan (200 mg Ge i g.i.d.) à un placebo dans la prévention des décès par cardiopathie chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde.Dorval, Qué, H9S 1B1 Tom oblenu un fe pour lung dn nefque nay medias ome ni J caméill se danse ened yrinualof + anne Tree 28 M5 uae .if | ans l\u2019exercice quotidien de sa profession, le médecin est confronté à une variété plus ou moins grande de problèmes de santé.Certains d\u2019entre eux sont bénins, se répètent fréquemment, alors que d\u2019autres, plus uniques, nécessitent du médecin toute la panoplie des connaissances professionnelles et techniques dont il dispose.Face à ces cas, le rôle du médecin consiste essentiellement à soulever le voile de l\u2019incertitude dissimulée sous chacun de ces cas et à appliquer une thérapeutique propre à les solutionner.Bref, le médecin joue un rôle de \u201cdécideur\u201d, en ce qu\u2019il est appelé à prendre une décision dont il aura par la suite à porter la responsabilité.Par analogie, le médecin fait dans sa profession ce que d\u2019autres professionnels font dans la leur.Que ce soit l\u2019architecte confronté au choix d\u2019un devis architectural pour une maison, l\u2019avocat dans sa décision de dé- \u2018Extrait d\u2019une communication présentée au Séminaire sur la décision médicale, organisé par le secteur Organisation et Evaluation des services de santé du Département de médecine sociale et préventive de la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval, Sainte-Foy, 17 novembre 1978.\u201cDocteur en sciences de l\u2019administration, professeur agrégé au Département de management de la Faculté des sciences de l\u2019administration de l\u2019Université Laval et responsable du secteur Organisation et Evaluation des services de santé du Département de médecine sociale et préventive de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, Sainte- Foy (Québec) G1K 7P4 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Clermont Bégin® Le médecin, sa demarche et ses decisions: 1 \u2014 Un processus de prise de décision\u2019 fendre telle ou telle cause ou l\u2019administrateur dans le diagnostic qu\u2019il porte sur le fonctionnement des personnes qu\u2019il dirige ou sur l\u2019efficacité de son organisation, tous ont ceci en commun: ils prennent des décisions dont ils porteront les conséquences.Les cas sont différents.la nature des décisions l\u2019est aussi.de même que les particularités inhérentes à l\u2019environnement dans lequel se prennent ces décisions, mais la démarche suivie pour y arriver peut être essentiellement la même et les \u201cdécideurs\u201d sont confrontés au même défi, soit celui d'agir en dépit de l\u2019incertitude relative des conséquences de leur décisions.Pour certaines décisions, cette incertitude est faible.On peut prédire avec une assez bonne précision quels en seront les résultats.Cela tient à la simplicité du problème, à sa nature répétitive ou au fait qu\u2019on en connaît toutes les composantes.Par contre, pour d\u2019autres problèmes .et c\u2019est particulièrement le cas en médecine, l\u2019incertitude est grande.Face à l\u2019impossibilité de prédire avec justesse les résultats escomptés, il devient alors extrêmement important de minimiser les risques d\u2019erreur, c\u2019est-à-dire de s'assurer que rien, dans la démarche suivie pour en arriver à une décision, n\u2019a été omis ou commis qui puisse venir affecter les résultats escomptés.Or, afin de se prémunir contre ces dangers, le décideur doit éviter de faire porter à sa seule \u201cintuition\u201d tout le fardeau de sa démarche de décision.Il doit éprouver cette intuition en appliquant un processus systématique de décision.PIE Ju i C\u2019est précisément à analyse de ce processus que nous consacrerons notre exposé.Après avoir exploré les composantes d\u2019une définition du concept de décision, nous ferons l'anatomie d\u2019une décision.Ce faisant, nous présenterons un modèle de cette démarche.Une telle démarche, en plus de pouvoir s'appliquer avantageusement à plusieurs cas de décision médicale, permet aussi de mettre en lumière plusieurs problèmes sur lesquels les chercheurs en décision médicale se penchent, ou souhaiteraient le faire.Le présent article est le premier d\u2019une série de quatre exposés portant sur le médecin, sa démarche de décision et ses décisions.Après avoir analysé le processus de la prise de décision, objet du présent document, nous en explorerons certains éléments d'application dans un texte du docteur Michel Vézina intitulé: \u201cLes éléments d\u2019une décision clinique\u201d.Par la suite, le docteur Jean- Marc Martel introduira un instrument de plus en plus utilisé en médecine, soit l\u2019arbre de décision.Enfin, le docteur Georges Bordage proposera, dans le quatrième et dernier exposé, un cadre de recherche touchant l\u2019ensemble du domaine de la décision clinique.Notre but ultime est, bien entendu, de fournir des instruments susceptibles de faciliter la prise de décision en médecine.C\u2019est aussi d\u2019identifier des sujets de recherche en cette matière, dont les résultats pourraient avoir pour effet d\u2019accroitre nos connaissances sur ce sujet, et d\u2019enrichir par le fait même l\u2019enseignement de la médecine et la formation du médecin. 1.Définition d\u2019une décision \u201cDécider, c\u2019est choisir parmi plusieurs hypothèses d\u2019action celle qui présente les plus grandes chances de produire les résultats souhaités face à un problème prédéfini\u201d.Cette définition introduit deux notions fondamentales: toute décision suppose la présence d\u2019un problème qu\u2019il importe de bien définir, et implique un choix entre plusieurs options.Etudions ces deux concepts.1.1 La notion de problème Retenons, à l\u2019instar d\u2019Ackoff', qu\u2019un problème est en soi une construction abstraite façonnée par celui qui la définit.Dès lors, le malade qui se présente en consultation au médecin propose habituellement à ce dernier, par la définition qu\u2019il en fournit, une construction subjective de son problème.Cette construction repose sur les manifestations que ses connaissances médicales habituellement limitées lui ont permis d\u2019observer (incapacités, malaises, etc.).Pour sa part, le médecin consulté façonne à son tour sa propre construction de la réalité problématique en se fondant sur des faits, bien sûr, mais aussi sur ses connaissances et expériences professionnelles.Par sa démarche, le médecin objective davantage la construction problématique du patient mais, dans les deux cas, le problème est défini à partir des faits et des idiosyncrasies respectives des définisseurs.Cette construction abstraite de la réalité problématique, tant chez le médecin que chez le patient, découle elle-même d\u2019un processus intellectuel de comparaison entre une situation dite \u201créelle\u201d et une situation dite \u201csouhaitée\u201d.La situation dite \u201créelle\u201d est la résultante des faits bruts recueillis au sujet du problème.Ces faits peuvent être à l\u2019origine soit des signes ou symptômes manifestés à l\u2019examen du sujet, soit des résultats d\u2019analyses subséquentes effectuées sur ce dernier.Notons ici le risque considérable de déformation de la réalité.Certains auteurs (Simon! March et Simon?) soulignent même que cette réalité est de toute façon simplifiée par le \u201cdé- finisseur\u201d: \u201cLe choix est toujours exercé sur la base d\u2019un modèle limité, approximatif et simplifié de la situation réelle\u201d (traduction libre).Ils soulignent que les éléments de définition d\u2019une situation ne sont pas \u201cdonnés\u201d, mais qu\u2019ils sont plutôt le résultat de processus psychologiques et sociologiques, lesquels incluent les activités professionnelles du décideur, et celles des autres avec qui il est en contact dans son environnement.En d\u2019autres termes, ce que l\u2019on considère comme la situation \u201créelle\u201d, au sein du processus de comparaison intellectuelle du décideur, n\u2019est qu\u2019un modèle façonné à partir de faits bruts, filtrés par le décideur en fonction de ses valeurs personnelles, de ses compétences particulières et des particularités du moment précis où il prend cette décision.Examinons de plus près ces quatre variables déterminantes.1.1.1 Les faits On sait, d\u2019ores et déjà, que les examens subjectif et objectif du sujet sont conçus de façon à permettre au médecin de recueillir des faits pertinents à l\u2019égard du sujet.On sait, de plus, que depuis l'avènement de la gratuité des examens diagnostiques hospitaliers, le médecin peut compter sur de nombreux moyens de plus en plus sophistiqués pour recueillir sur le sujet le maximum de faits susceptibles d\u2019objectiver son \u201cmodèle\u201d de définition de la situation réelle.ar le iam?an tt purr de lis as $I al ne I ten wie décideur glen gn fine.Jost fli decision user wrk?{lle art Je con joke an sont elie cs pi dis val ps pe Les opérés s\u2019alimentent souvent très malk\" Pour vos malades, une «diète selon la fo tolérance» n\u2019est pas toujours suffisante lorsqu\u2019ils doivent subir une intervention UE st chirurgicale ou pendant leur ilo convalescence postopératoire.lls ont Jin besoin d\u2019une alimentation complète, fine facile a prendre et a servir et pouvant iss s\u2019adapter aisément à tous les opérés.eso qu'aveune 4 la | UT Les opérés risquent de souffrir de malnutrition et ce n\u2019est pas dû au seul fait qu\u2019ils ne font que grignoter.Le jeûne préopératoire, la diète postopératoire souvent restreinte, les carences latentes et la maladie constituent d\u2019autres facteurs susceptibles de provoquer de la malnutrition chez un opéré. articulé.- Moment décision, à ae RE que Ralf gy 4 per alli ds URL Op amen Samnot- Zn pau CVèns de \"fect de fais modèle\" lk, A ce propos, la littérature sur le développement de systèmes d\u2019information** souligne la propension bien naturelle des décideurs à se rassurer en recueillant le maximum de faits sur chaque question étudiée, sans s'interroger au préalable sur leur pertinence.Ainsi noyé d\u2019informations et souvent incapable, dans les limites du temps dont il dispose, de faire usage de l\u2019information recueillie, le décideur en ferait fi et retournerait facilement à une approche essentiellement intuitive pour définir son problème.Une telle tendance, assez bien documentée dans d\u2019autres secteurs de l\u2019activité humaine, a-t-elle cours en décision médicale?Dans l\u2019affirmative, quels en sont les effets psychologiques sur le patient?Sur le médecin?Peut- elle avoir pour effet, par exemple, d\u2019augmenter l\u2019état de dépendance et la confiance du malade envers la technologie?Dans l\u2019affirmative, quelles en sont les conséquences?Telles sont quelques-unes des questions soulevées par l\u2019étude de cette variable.1.1.2.Les valeurs personnelles du médecin Kluckhohn* propose, au sujet des valeurs, une définition fort à propos aux fins de notre sujet.\u201cUne va- leur est une conception explicite ou implicite, distincte d\u2019une caractéristique individuelle ou de groupe, de ce qui est souhaitable et qui influence le choix des modes, des moyens et des fins disponibles en vue de l\u2019action\u201d.Cette définition met bien en lumière que le \u201cmodèle\u201d de définition d\u2019une situation est habituellement le reflet des valeurs privilégiées du décideur.Ainsi, un médecin de forte orientation clinique ou fondamentale privilégiera les faits inhérents à ce type d'orientation dans la définition d\u2019un problème, alors que celui qui est orienté vers l\u2019environnement privilégiera les variables écologiques, sociales, économiques ou autres.Devant l\u2019univers très diversifié des faits accessibles (sociaux, économiques, médicaux, etc.), le décideur privilégiera donc ceux qui sont les plus en accord avec ses orientations personnelles.Les valeurs personnelles du décideur, la définition proposée le met bien en évidence, constituent sans aucun doute la plus grande source éventuelle de biais, en ce qu\u2019elles imprègnent les choix du décideur, tant dans les jugements de pertinence portés sur les faits recueillis que dans les normes privilégiées dans l\u2019établissement de la situation dite \u201csouhaitée\u201d.Les valeurs dictent les interprétations et teintent les choix, au point où le décideur doit à priori se prémunir contre les risques qu\u2019elles comportent.A ce chapitre, il convient de souligner la tendance, également documentée dans la littérature, de choisir un problème en fonction des solutions dont on dispose, plutôt que l\u2019inverse.Une telle tendance est d\u2019ailleurs tout à fait naturelle, étant donné que l\u2019on peut difficilement demander à un décideur, qu\u2019il soit médecin, architecte, administrateur ou autre, de faire totalement abstraction de ce qu\u2019il est, de son propre environnement.Ce serait contre nature! Par ailleurs, conscient de cette source de biais, le décideur saura alors éprouver ses propres perceptions, en les confrontant à celles de ses collègues.A ce sujet, les discussions cliniques entre médecins n\u2019ont- elles pas un tel effet?Ne mériteraient- elles pas d\u2019être élargies, systématisées?Voilà autant de questions auxquelles le médecin est seul à pouvoir répondre! vec Ensure, ils reçoivent tous les méments nutritifs nécessaires sous à forme d\u2019une boisson délicieuses suffisante intervention ir, lIsont | omplète, 1 pouvant 5 opté, r qui fournit aux opérés une entation complète.Pris avec le repas bmme collation, il procure les ines, les lipides, les glucides, les ines et les minéraux essentiels ju\u2019aucune boisson hypercalorique ou E est un liquide délicieux prêt à lait battu ne peut - fournir.! ENSURE est l\u2019aliment idéal pour les opérés.Son osmolalité et sa charge osmotique sont faibles et il laisse peu de résidu.ENSURE est toujours prêt à utiliser par la bouche ou par sonde, soit comme supplément nutritif ou comme repas complet.ENSURE Le meilleur moyen de prescrire une alimentation complète.*Marque déposée Division des Laboratoires Abbott, Limitée ap 185 Ss Montréal, Canada 1.1.3 Les compétences particulières du \u201cdécideur\u201d Aux valeurs personnelles s\u2019ajoutent les compétences particulières du décideur.Par conséquent, nous entendons ici la compétence professionnelle du décideur, mais aussi toutes les caractéristiques inhérentes à sa personne.Il est bien évident que la compétence particulière du médecin marquera la définition qu\u2019il fournira d\u2019un problème.Ainsi, un spécialiste en médecine interne et un psychiatre n\u2019aborderont pas nécessairement le diagnostic dun même problème sous le même angle, ni le traitement de la même façon.De plus, on acceptera d\u2019emblée que la compétence professionnelle est plus une question de degré que d\u2019existences, et que deux médecins de même orientation auront, dans certains cas, des façons personnelles différentes d\u2019aborder un problème et de le solutionner.Il n\u2019entre pas dans les buts de cet article, si ce n\u2019est que pour souligner l\u2019importance de cette variable, de la discuter plus à fond.Il importe de retenir qu\u2019elle est source de différence et qu\u2019elle peut influencer considérablement la définition de problème.Toutes les caractéristiques reliées à la personnalité du décideur ont aussi une influence à ce niveau.Mason et Mitroff* soulignent d\u2019ailleurs l\u2019importance du type psychologique du décideur comme facteur déterminant de la réceptivité à la stimulation issue de l'information, dans un processus de définition des problèmes.Nous voudrions, à ce sujet, souligner l\u2019importance de la mémoire humaine, comme source de biais dans l\u2019utilisation et l\u2019interprétation des faits.Il est, en effet, connu et documenté® que la mémoire humaine a des limites.De fait, des recherches récentes ont démontré que le nombre moyen de chiffres successifs qu\u2019une mémoire humaine peut retenir est de sept\u201d.Dans ce même ordre d'idées, Slovic'?\u201d présente une revue intéressante des recherches effectuées en cette matière, démontrant notre capacité limitée à utiliser l\u2019information.Les auteurs réfèrent alors à ce que Newell et Simon° nomment la mémoire à court terme.Dans quelle mesure la mémoire humaine constitue-t-elle une limite importante à l\u2019utilisation des faits, souvent nombreux, dont dispose le médecin pour prendre ses décisions?Dans quelle mesure ses interprétations de la réalité ne se limitent-elles pas aux seules données que sa mémoire a pu retenir?De quelle utilité l\u2019ordinateur pourrait-il être, comme outil au service de la décision médicale?Voilà autant de questions auxquelles les efforts de recherche tentent de répondre.1.1.4 Les contingences du moment - Simon! a souligné fréquemment l'importance de l\u2019environnement, comme facteur déterminant de la décision, et par conséquent de l\u2019identification de problème.Par environnement, nous entendons ici l\u2019ensemble des conditions sociales, psychologiques, écologiques, économiques ou autres, dans lesquelles le décideur est appelé à se prononcer, et qui sont susceptibles, soit de faciliter, soit de contraindre ses choix.Outre les situations d\u2019urgence qui sont fréquentes en médecine et exigent des interventions rapides, il importe de considérer toutes les pressions qui sont subies tant par le médecin que par le malade, et qui imprègnent souvent l\u2019interface entre le médecin et son malade.Ces pressions sont sociales, économiques, politiques, psychologiques (ex.stress, fatigue, etc.).Elles sont présentes au moment où le décideur définit le problème et lorsqu\u2019il prend sa décision.Elles ne sont pas sans l\u2019influencer.Encore ici les contingences de la prise de décision sont fort peu connues en médecine.Ne sont-elles pas, par ailleurs, suffisamment importantes pour être étudiées davantage?En résumé, la notion de \u201cproblème\u201d est à la base même de la décision.Il n\u2019y a pas de décision sans qu\u2019il n\u2019existe au préalable de problème actuel ou potentiel à résoudre.Dès lors, la connaissance de ce concept est nécessaire pour analyser le processus rationnel de prise de décision, étant donné que de la définition du problème découlera logiquement la décision que l\u2019on prendra pour le résoudre.Il en va ainsi de la compréhension des facteurs qui influencent la définition d\u2019un problème.Un problème défini est, de fait, un \u201cmodèle\u201d abstrait, construit par le définisseur en fonction des faits bruts dont il dispose, de ses valeurs et compétences personnelles, ainsi que des contingences du moment.Nous pourrions résumer notre propos jusqu'ici, à l'aide de la figure 1.Nous aborderons maintenant le second concept contenu dans notre définition de la décision, c\u2019est-à-dire le choix.» p 988 LA DÉFINITION D'UN PROBLÈME ' Contingence de la laits situation bruits réelle valeurs Décideur situation Contingence de la Décideur valeurs de la standards profession pm\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 valeurs ompétend « situation EE situation réelle perque out Pr [Comparaison] \u2014 \u2014>[accivion [té tston ] non situation souhaitée L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014\u2014\u2014 a \u2014 ge ln fl Mle \"my, Vantage typ & Me de h ] 0 sg - Mobl \u201csoute cm, der & dig, lig WUEmen; Dour fo ang lingey Un Plo Modèle\" Nie dont § péter ls con OurTons Unénant Ts notre Sidr Rétablissons _ > 25% i Hi : Np faits ~~ TTT CTT Ta |p TC wT r= EE TRS Fry PR GP-S SCREEN ee i t Ne : i Hi Rt H o_o.i À aourttt ADA FS Les faits: ; les effets secondaires importants sont peu nombreux c.- ._._ .-\u2014\u2014\u2014\"07 Ras Un traitement avecAldomet\u201d Les effets secondaires (méthyldopa, norme de MSD) tri b bl ne dérange pratiquement ANDUAD'ES AUX bêta- bloquants A pas le mode de vie de Phypertendu \u201cALDOMET \" est un antihypertenseur très efficace dont l'efficacité demeure présente _ même durant plusieurs années de traitement.On a dit que les avantages du propranolol = - , - .Les effets secondaires importants sont peu à titre d antihypertenseur comprenaient nombreux.\u201d l\u2019absence relative d\u2019effets secondaires incommodants tels que léthargie, enchifrènement et impuissance\u2026 Toutefois, exception faite de l\u2019enchifrènement, on n\u2019a pas observé de différence dans la présente étude.\u201d Dans une étude portant sur l\u2019utilisation du propranolol dans le traitement de l\u2019hypertension et comprenant 450 patients, les auteurs font le commentaire suivant: Dans un sondage effectué chez 477 patients, 220 patients, dont 104 hommes, ont recu une dose moyenne de 1 403 mg de méthyldopa par jour.\u201cOn a associé le traitement au méthyldopa à deux effets secondaires, soit la Il serait bon de souligner que des rapports font 2 , » .Zr.somnolence et la faiblesse des membres.\u201d encore état d\u2019effets secondaires imprévisibles et incommodants après l\u2019utilisation prolongée Avec l\u2019administration de méthyldopa, les de béta-bloquants.® patients ne se sont pas plaints davantage de symptômes tels que: * diarrhée * impuissance * impossibilité d\u2019éjaculer * vision brouillée * dépression * ou hypotension orthostatique.\u201d?*®Marque déposée Consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les réactions défavorab4 | 1.Brest, A.N., \u201cThe Management of uncomplicated hypertension and the role of ALDOMET *\u201d dans Current Update \u2014ALDOME (methyldopa, MSD) in the management of hypertension, Merck Sharp & Dohme, West Paint, Pa., 1978, p.83-103.2.Bulpitt, C.J.et Dollery, C.T., \u201cSide effects of hypotensive agents evaluated by a self-administered questionnaire\u201d, Br.Med.J., 3, septembre 1973, p.485-490.3.\u201cVeterans Administration Cooperative Study: Propranolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237,(21), le 23 mah 1977, p.2303-2310.4.\u201cLong-term safety of receptor-blocking drugs\u201d, (Editorial) Lancet, 1, (8076), le 10 juin 1978, p.1242-1243.{Citations 1, 2, 3 traduites) ion du \u2018er ls rando ent encom: onement fie ce oe ppors lon rashes prolongée peut convenir à un vaste choix d\u2019'hypertendus pore TR TT NG NY PUREST WORE GL We orem E ESS - _ Crewe gem wg [a 1 red 45 al me iad me V2 250 po | 4 * - Aldomet\u201d convient à plusieurs types de patients Types de patients Aldomet\u201d } Propranolol Hypertendus atteints de: Hypertrophie cardiaque utiliser avec prudence] contre-indiqué Asthme bronchique Insuffisance rénale | utiliser avec prudence Diabète utiliser avec prudence Enfants atteints d\u2019hypertension utiliser avec prudencef 'ALDOMET \" peut même être administré aux hypertendus chez qui le choix exige que l\u2019on tienne compte des avantages escomptés et des risques possibles du traitement. ROSE 3 px at Ria 0M Les faits: \u201cAldomet les chances de succès sont élevées a Qc AE a EC TERT TC LOCI ogg TRS TER Ca WC ver Sgr 2 TI TEE ST Aer Ty = _ np BL: * ° 1 Aldomet\u201d est un Par ailleurs, en ce 1 antihypertenseur qui a trait aux autres A très efficace traitements.A Dans plusieurs études, ALDOMET * a réduit Le propranolol ne s\u2019est pas révélé plus effi- # de façon significative la pression sanguine cace qu\u2019ALDOMET \" pour réduire la haute 4 chez 75 à 80 p.c.des patients.5-7 pression.® À En outre, lorsqu\u2019on l\u2019administre avec un Dans une étude, on a rapporté que le propra- à diurétique oral, on augmente son effet anti- nolol, administré seul, a été efficace chez = hypertensif.® 52 p.c.des patients.® 5.Alcocer, L.et coll, \u201cHemodynamic and metabolic effects of methyldopa in the treatment of hypertension\u201d, Curr.Ther.Res., 23, (1), janvier 1978, p.65.6.Sannerstedt, R.et coll., \u201cAlpha-methyldopa in arterial hypertension, Acta Med.Scandinav., 174, 1963, p.53.7.Cannon, PJ.et Laragh, J.H., \u201cTreatment of hypertension with alpha-methyldopa\u201d, Pharmakotherapia, 1, 1963, p.171.8.Gifford, RW., \u201cHypertension\u2014a practical guide to medical management\u201d dans The Hypertension Handbook, Merck & Co.Inc.1974, p.83-112.9.Prichard, BN.C.et coll., \u201cA within-patient comparison of bethanidine, methyldopa and propranolol in the treatment of hypertension\u201d, Clin.Sci.Mol.Med., 51, 1976, p.575s-570s. | 5 es faits parlent \u2018eux-mêmes Aldomet Les effets secondaires importants sont peu nombreux Un vaste choix d\u2019hypertendus peuvent en bénéficier Les chances de succès sont élevées Une posologie commode en deux prises par jour est possible * Aldomet (méthyidopa, norme de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans les cas d'affection hépatique évolutive et d'hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l'épreuve de Coombs peut devenir positive et que de l'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension permanente de caractère modéré ou grave.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Le traitement est habituellement amorcé à raison de 250 mg, deux ou trois fois par jour, pendant les 48 premières heures.On peut, par la Suite, régler la posologie jusqu\u2019à l'obtention des résultats désirés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours.La dose quotidienne maximale de méthyldopa est de 3 g.Dans les cas d'insuffisance rénale, des doses plus faibles peuvent suffire.La syncope observée chez des malades âgés a été attribuée à une sensibilité accrue chez ceux qui souffraient d'artériosclérose avancée.On peut l\u2019éviter en diminuant la posologie.H se manifeste occasionnellement de l'accoutumance au cours du deuxième ou du troisième mois qui suit le début du traitement.L'augmentation de la posologie du méthyldopa ou 1\"addition au traitement d'une thia- de fetablira souvent une maitrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'une hépatie aiguë ou une cirrhose, sensibilité reconnue au méthyldopa, ne convient pas dans les cas d'hypertension bénigne ou labile répondant à un traitement au moyen de sédatifs légers ou de thiazides seules, dans les cas de phéochromo- cytome et de grossesse, L'administrer avec prudence aux malades ayant déjà souffert d'affection ou d'insuffisance hépatique.PRÉCAUTIONS: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits durant le traitement au méthyldopa.S'it y a des possibilités d'anémie, faire la détermination du taux d'hémoglobine ainsi qu'une hématocritie.S'il y a anémie, faire les examens de laboratoire appropriés pour déceler la présence d'hémolyse.En cas d'anémie hémolytique, arrêter le méthyldopa.On a obtenu une prompte rémission de I'anémie simplement en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroides.Cependant, dans de rares cas, des décès sont survenus.Il arrive que chez quelques malades soumis à un traitement continu au méthyldopa, les résultats de l'épreuve directe de Coombs deviennent positifs.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de la positivité de l'épreuve de Coombs est en moyenne de 10 à 20 p.c.selon les auteurs.Advenant un résultat, on le constate d'ordinaire dans les douze mois qui suivent le début du traitement au méthyldopa.Le retour à un résultat négatif survient dans les semaines ou les mois qui suivent l'arrêt du traitement.S'il arrive qu'une transfusion sanguine soit nécessaire, on pourra mieux évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine si l'on sait déjà que l\u2019épreuve de Coombs est positive.L'épreuve de compatibilité mineure de malades chez qui le résultat de l'épreuve de Coombs est alors positif peut indiquer une incompatibilité.Il faut dans ce cas faire une épreuve indirecte de Coombs.Si elle est négative, on pourra alors faire la transfusion de ce sang dont la com- Tome 108 \u2014 Septembre 1979 patibilité a, par ailleurs, été prouvée par l'épreuve croisée de compatibilité majeure.Devant un résultat positif, il revient a 'hématologue ou au spécialiste en problèmes de transfusion de déterminer l'opportunité d'une transfusion.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques rares cas d\u2019agranulocytose clinique, mais la numération des granulocytes et des leucocytes est rapidement revenu à la normale aprés l'abandon du médicament.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement au méthyldopa, fièvres s\u2019accompagnant, dans certains cas, d\u2019éosinophilie ou d\u2019anomalies dans une ou plusieurs explorations fonctionnelles du foie.Un ictère accompagné ou non de fièvre peut également survenir; habituellement, les premiers symptômes se manifestent au cours des deux ou trois premiers mois du traitement.On a rapporté de rares cas de nécrose hépatique fatale.La biopsie du foie pra- tiguée chez plusieurs malades souffrant d'insuffisance hépatique a révélé un foyer microscopique de nécrose, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.On doit procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à la détermination de la formule différentielle leucocytaire, au cours des six à douze premières semaines de traitement, ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'anomalies dans les tests de la fonction hépatique ou d'ictère, il faut arrêter le traitement.Lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres médicaments antihypertensifs, il peut potentialiser l'action de ces derniers.Une surveillance étroite des malades s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen d'ALDOMET* i, au cours de l\u2019anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l'aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l'aide d'ALDOMET* et qui subissent une dialyse, ce procédé éliminant le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo- athétosiques involontaires chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l'apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de ces substances dans l'urine et poser de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Emploi chez la femme enceinte: À l'heure actuelle, l'expérience clinique et les études à long terme sur l'effet du méthyldopa chez la femme enceinte sont encore limitées.C\u2019est pourquoi l'utilisation de ce produit, en cas de grossesse avérée ou soupçonnée, nécessite que l'on soupèse les avantages du médi- gamer pour la mère en regard des risques éventuels pour e foetus.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Troubles cardio-vasculaires: On a noté une aggravation de l\u2019angine de poitrine; réduire la posologie si des signes d'hypotension orthostatique apparaissent, il se produit, à l'occasion, de la bradycardie.Troubles neurologiques: Les effets associés à un abaissement efficace de la tension artérielle sont les suivants: vertiges, étourdissements et symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire.La somnolence, habituellement passagère, se produit parfois au début du traitement ou chaque fois que l'on augmente la dose.La céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont aussi des symptômes passagers qu\u2019on observe au début du traitement.On a rarement rapporté de la paresthésie, du parkinsonisme, des troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légères et réversibles et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gastro-intestinaux: | se produit parfois des réactions que l'on peut soulager en diminuant la dose.Ce sont: légère sécheresse de la bouche et certains symptômes gastro-intestinaux comprenant la distension abdominale, la constipation, la flatulence et la diarrhée; il se produit rarement des nausées et des vomissements.Troubles hématologiques: On a rapporté la positivité de l'épreuve directe de Coombs, de l\u2019anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie, Troubles toxiques et allergiques: On a parfois rapporté de la fièvre associée au Médicament, des anomalies dans l'exploration fonctionnelle du foie avec ictère et atteinte hépatocellulaire (voir la rubrique PRÉCAUTIONS) ainsi qu'une élévation de l'urée sanguine.On a rarement noté de l'éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ainsi que de la glossophytie, de la pancréatite et de l'inflammation des glandes salivaires.Troubles endocriniens et métaboliques.On a rapporté, quoique rarement: le gonflement des seins, la galactorrhée, la diminution de la libido, l'impuissance; le gain pondéral et l\u2019oedème se manifestent parfois et on peut les soulager par l'administration d'un diurétique thiazidique.Si l'oedème s'accentue et si des signes de congestion pui- monaire apparaissent, cesser l'administration du médicament.Troubles divers: On a rapporté de l'enchifrènement occasionnel, de l'arthralgie et de la myalgie légères; il peut arriver que l'urine exposée l'air devienne foncée.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont races.jaunes, biconvexes et ils portent sur un côté le sigle MSD.Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 3290\u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face; il renferme 250 mg de methyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 8/33\u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face; il renferme 500 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293\u2014 l'injection d'ester d'ALDOMET* HCI, solution limpide et incolore, renferme 250 mg de chlorhydrate de méthyldopate injectable aux 5 mL.Présentée en ampoules de 5 mL.ADM-9-471-JA-F cass | MERCK | ŒD sHaRP & DOHME CANADA LIMITÉE 1 C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL H9R 4P8 987 EEE Ce ar Eo SET 1.2 La notion de choix Toute décision comporte un choix entre deux ou plusieurs hypothèses d'action.Le choix implique, par définition, que l\u2019on privilégiera telle action plutôt que telle autre, ie.que l\u2019on portera un jugement de valeur sur chacune des hypothèses d\u2019action.Dans l'exercice de sa profession, le médecin est appelé à exercer ce choix à au moins deux reprises.Tout d\u2019abord, il a à choisir, parmi différentes hypothèses diagnostiques, celle qui lui apparaît la plus probable, compte tenu de sa connaissance du problème de santé de son patient.Il a ensuite à choisir, parmi divers traitements, celui (ou ceux) qui présentera les meilleures probabilités de réussite, compte tenu de sa connaissance du problème et de ses causes.Outre les valeurs du décideur qui, il va sans dire, jouent un rôle prépondérant, il convient également de considérer tant l\u2019éventail des hypothèses d\u2019action et la spécification de chacune d\u2019elles, que l\u2019appréciation à priori des probabilités de succès, comme autant de facteurs susceptibles d\u2019influencer l\u2019efficacité de tels choix.A ce propos, j'aimerais discuter ci-après les trois propositions suivantes: 1.2.1 Le choix du \u201cdécideur\u201d sera d'autant meilleur que les hypothèses seront sélectives Il est fréquent de constater l\u2019importance de l\u2019intuition dans la prise de décision, et ce, dans presque toutes les sphères de l\u2019activité humaine.Confronté à un problème donné, le décideur semble avoir la tendance naturelle à choisir spontanément la première option qui se présente à son esprit, soit en raison de son expérience antérieure de situations analogues, soit en raison de son imagination créatrice du moment.Il néglige ainsi de faire l\u2019effort créateur consistant à s\u2019engager dans une démarche systématique, que March et Simon\u2019 nomment la \u201crecherche d\u2019alternatives\u201d, et surtout d\u2019en imaginer plus d\u2019une qui soit pertinente au problème.Or l\u2019usage de techniques s\u2019avère souvent utile pour pallier les carences humaines au niveau de la conception et de la rétention d\u2019hypothèses.L'arbre de décision, développé en analyse de la prise de décision, constitue une de ces techniques.De plus, en administration, en raison souvent de l\u2019unicité des problèmes rencontrés, on utilise souvent le \u201cbrainstorming\u201d pour stimuler la créativité des individus qui participent 988 à la prise de décision.On réussit souvent, par cette méthode, à imaginer une ou des hypothèses d'action nouvelle, résultant de l\u2019effet de synergie provoqué par des discussions de groupes.Ces nouvelles hypothèses sont souvent celles qui sont retenues.Un tel processus de définition d\u2019hypothèses est-il appliqué dans les discussions cliniques que tiennent régulièrement les médecins?Peut-il l\u2019être?Quels en sont, ou pourraient en être, les résultats?1.2.2 Le choix du \u201cdécideur\u201d sera d\u2019autant meilleur que chaque hypothèse d'action aura été bien documentée et systématiquement évaluée Il ne s\u2019agit pas uniquement d\u2019identifier les hypothèses d'action, encore faut-il s\u2019assurer de leur pertinence au problème posé et juger de leur valeur, à l\u2019aide de critères applicables à chacune d\u2019elles.Encore ici, la spontanéité et l\u2019intuition sont souvent ennemies de la rationalité.On sera facilement tenté d\u2019éviter la tâche parfois fastidieuse d\u2019étudier le problème à nouveau, de remonter à ses causes et d\u2019aller recueillir, si nécessaire, des données additionnelles pour appuyer ou infirmer chacune des hypothèses.Par surcroît, on aura naturellement tendance à arrêter immédiatement son choix sans avoir fait l\u2019effort préalable.1) D\u2019identifier avec quels critères chaque hypothèse devrait être évaluée.2) D'établir la pondération des critères ainsi retenus.Il en résulte alors que le décideur opte souvent pour l\u2019hypothèse qui, intuitivement, voire même inconsciemment, se \u201cmarie\u201d le mieux à ce qu\u2019il privilégie, à l\u2019instant précis de son choix, et rejette les autres sans autre forme de procès.L\u2019idéal serait sans doute que le décideur en arrive toujours à une décision optimale, après un examen systématique de chaque hypothèse et une évaluation de chacune d\u2019elles, à partir de critères objectifs uniformément appliqués.Mais, encore là, la littérature et l\u2019expérience nous enseignent qu\u2019un tel optimisme n\u2019est atteint que dans des cas exceptionnels et que, dans la plupart des cas, la solution n\u2019est que \u201csatisfaisante\u201d®.Les décideurs confrontés à des décisions complexes auront tendance, en plus de réduire la complexité de la situation problématique par la construction d\u2019un modèle simplifié de la réalité à partir des variables essentielles (conséquence de ce que Simon nomme \u201cbounded rationality\u201d), a employer diverses méthodes propres à réduire l\u2019incertitude inhérente à ces décisions.Radford\"° rapporte trois de ces méthodes: 1) Mettre l\u2019'emphase sur des décisions à court terme plutôt qu\u2019à long terme, espérant ainsi réduire les effets imprévisibles en raccourcissant l'intervalle de temps entre la décision et son résultat.2) Instaurer un mécanisme de rétroaction rapide, permettant des corrections rapides si les résultats intermédiaires obtenus ne s'avèrent pas conformes.3) Procéder par étape, par une succession de minidécisions, plutôt que par une seule décision globale.Ces contacts de recherches en théorie de la décision pourraient- ils s\u2019observer dans les décisions médicales?Quelles sont les méthodes privilégiées par le corps médical pour réduire la complexité et l\u2019incertitude inhérentes aux décisions prises?On peut donc constater que l\u2019atteinte d\u2019un optimum, dans ce choix parmi différentes hypothèses, est question de degré.Entre l\u2019intuition et l\u2019atteinte planifiée de l\u2019optimum absolu, le décideur peut-il accepter un degré imparfait de \u201csatisfaction\u201d?Quel serait ce degré de satisfaction recherché en décision médicale?Est- il le même pour tous les médecins, ou varie-t-il de l\u2019un à l\u2019autre?.d'un cas à l\u2019autre?Quels sont les critères privilégiés par le médecin dans ses décisions?Une recherche récente a d\u2019ailleurs ouvert la voie en répondant partiellement à ces questions, soulignant ainsi que ces critères varieraient beaucoup d\u2019un médecin à l\u2019autre et non seulement en fonction du type de pathologie, mais aussi en fonction du malade, voire même du type de médecin*.On demanda, en effet à chacun des médecins d\u2019un échantillon d\u2019environ 40 médecins de ranger cinq critères de décision selon l\u2019ordre de l\u2019importance qu\u2019ils leur accordent dans leurs décisions.Ces critères étaient: l\u2019état pathologique du malade, le désir de sécuriser son malade, la crainte de commettre une erreur, l'influence du groupe de médecins dont ils faisaient partie et le prix de l\u2019intervention.On obtint une réponse unanime sur deux (2) des critères.L'état pathologique fut jugé le plus important, le prix de l'intervention le moins important.Quant aux trois autres critères, ils varièrent selon l\u2019âge du médecin.Les médecins plus âgés privilégient le désir de sécurisation du malade alors que les plus jeunes montrèrent une aversion contre le risque L'UNION MÉDICALE DU CANADA y & mn pr Sl da æ li {i 9 1 (i id di Tai pal i eg Né.fy 8 SU à bt Wi ie bs iy key \u201cliye a gy lag i nt Pas 5 mr Xl og, leche aie.BIg.odes À pour Tile iT Que choix a tution lium ceper log?action * Es 15, ù dun Tires ps ses a dant soul Talent ie ge ction de (fie illn {ing ode dans ent : dé aire i far lk ime et une susceptibilité marquée à l\u2019influence du groupe.Bien que l\u2019auteur souligne qu\u2019il ne peut généraliser ces résultats, le nombre de répondants étant trop restreint, cette enquête soulève cependant l\u2019hypothèse d\u2019une variabilité entre les médecins quant aux critères de choix qu\u2019ils privilégient.N\u2019y aurait-il pas lieu de vérifier scientifiquement une telle hypothèse, voire même de l\u2019étudier par pathologie spécifique?1.2.3 Le choix sera d'autant meilleur qu\u2019il comportera une meilleure probabilité de succès Cette troisième et dernière proposition peut nous apparaître évidente à priori.En tant que décideur, nous opterons tous pour l\u2019action qui présente les meilleures chances de succès.Mais, encore là, notre appréciation des résultats attendus ne reposera habituellement que sur un jugement subjectif, sans démarche systématique permettant de l\u2019objectiver.La seule donnée quelque peu objective à la portée du décideur n\u2019est souvent que le fruit de son expérience personnelle et porte sur son appréciation de résultats déjà obtenus dans des situations comparables.N'est-ce pas le cas souvent, sinon la plupart du temps, en médecine?N\u2019y aurait-il pas lieu d\u2019étendre cette appréciation essentiellement idiosyncratique à l\u2019ensemble des cas similaires traités dans un établissement, dans une région, voire même dans l\u2019ensemble du Québec?Ne serait-il pas souhaitable que le médecin, face à un cas donné, puisse posséder, séance tenante, une information détaillée portant sur les diagnostics déjà posés dans de tels cas, sur les traitements effectués et sur les résultats cliniques obtenus?De telles informations n\u2019auraient-elles pas pour effet d\u2019augmenter l\u2019objectivité de l\u2019estimation des résultats anticipés?Quelle utilité pourrait-on alors retirer de cette information dans le domaine de l\u2019enseignement médical?Comment concilier l\u2019accès à cette information et les problèmes éthiques sous-jacents?En plus de fournir des informations globales agrégées sur chaque pathologie, il deviendrait alors possible de faire usage d\u2019instruments de décision sophistiqués pour simplifier la démarche de la décision médicale, tout en la maintenant à un niveau optimal de qualité.Ce sont là des perspectives d'avenir fort intéressantes pour la médecine.Plusieurs efforts de recherche devront être entrepris, tant pour le Tome 108 \u2014 Septembre 1979 développement de systèmes d\u2019information axés sur la décision médicale que pour la validation d\u2019instruments de décision, car les innombrables possibilités qui s\u2019offrent à nous n\u2019ont d\u2019égales que les difficultés que comportent l\u2019implantation.2.Le modèle de cheminement décisionnel Nous avons, jusqu\u2019ici, présenté une définition de la décision et discuté les deux concepts fondamentaux sous-tendus, le \u201cproblème\u201d et le \u201cchoix\u201d.A l\u2019aide de ces concepts, il nous est maintenant possible d\u2019aborder le second volet, soit la démarche de la prise de décision.Simon?propose une démarche en trois étapes que nous pouvons illustrer comme suit: CONSTITUANTES DE LA DÉMARCHE DÉCISIONNELLE intelligence conception \u2014\u2014| choix La première étape comprend la définition et la reconnaissance du problème.La seconde phase (conception) a trait au développement d\u2019alternatives ou d\u2019hypothéses de solution, ainsi que l\u2019évaluation de chacune d'elles.La troisième étape porte sur le choix d\u2019une solution et de son implantation.Ce petit modèle, applicable à toute décision diagnostique et/ou thérapeutique, peut être étayé davantage lorsqu\u2019il est appliqué à un cas particulier.Prenons le cas de la décision médicale.On pourrait le détailler comme suit: Confronté à une situation problématique, le décideur doit s\u2019engager en premier lieu dans un processus de recueil et d\u2019analyse de données, ou d'informations afférentes au problème, à ses causes et à ses conséquences, afin d\u2019en arriver à formuler certaines hypothèses plausibles sur la nature réelle du problème.Notez ici que les distinctions entre \u201csymptôme\u201d et \u201cproblème\u201d, si connues en médecine, le sont autant dans d\u2019autres sphères de l\u2019activité humaine.Par exemple, les conflits interpersonnels ou intergroupes dissimulent souvent des problèmes beaucoup plus sérieux qui tiennent parfois de la qualité de l\u2019administration des organisations où de tels conflits se développent.Rappelons, de plus, l'importance de la créativité dans le développement de ces hypothèses.Le choix d\u2019une hypothèse pour la définition d\u2019un problème procédera alors, comme nous l\u2019avons mentionné plus tôt, à partir d\u2019une analyse et d\u2019une évaluation systématique de chaque hypothèse retenue comme plausible.Afin de valider plus concrètement son choix, le décideur devra, dans certains cas, obtenir une confirmation plus certaine de ce choix par le moyen de tests ou d\u2019analyses additionnelles effectués chez les sujets.Enfin, muni de toutes les informations, le décideur procède alors à une première décision, celle de choisir le problème qu\u2019il croit être le problème réel au niveau duquel il compte maintenant intervenir.La seconde phase du cheminement décisionnel consistera alors à imaginer les actions ou interventions susceptibles de solutionner le problème, à évaluer systématiquement chacune d\u2019elles, à procéder au choix, à son application et à l\u2019évaluation subséquente des résultats obtenus.Telles sont là les étapes du cheminement décisionnel, le modèle de décision applicable à toute décision quelle qu\u2019en soit la nature.Bien p> p 994 989 MAINTENANT reconnu comme alternativ Norfemac (bufexamac) creme/onguent Anti-inflammatoire topique non corticoide pour le traitement symptomatique des dermatites eczémateuses.Norfemac ne modifie pas les niveaux plasmatiques du cortisol, ni les 17 hydroxycorticostéroides urinaires comme le font certains corticoides topiques.Norfemac anti-inflammatoire non corticoide na présenté aucun des effets secondaires inhérents aux corticoides topiques Norfemac, est particulièrement indiqué pour: Le traitement symptomatique des dermatites Les surfaces sensibles, tels le visage et la région eczémateuses.anogénitale.@ Les dermatites eczémateuses chroniques ou Les grandes surfaces cutanées.récurrentes, là où l\u2019emploi des corticoïdes topiques produit des effets secondaires inhérents au Les surfaces occlusives dans les dermites de caractère hormonal de ceux-ci, tels: atrophie couches.cutanée, acné stéroïdienne, surinfections et troubles de la pigmentation.\u2018 @ Les bébés, enfants et adolescents.LABORATOIRE us ul or ce Éomedes Las Fou HIS topiques ne le sont pas toujours.Comparaison entre l'efficacité du Norfemac et celle des corticoïdes topiques (résumé d\u2019études comparatives, à double insu, chez 119 patients présentant des lésions bilatérales et symétriques) NOMBRE TOTAL DE CAS SUPÉRIEUR OU ÉGAL NO DE % CAS © Valérate de Bétaméthasone 0.1% REF: 2 50 47 94% Acétonide de Fluocinolone 0.025% pufexamac) possède REF: 3 ne activité au moins ale acelledes orticoides topiques.REF: 4 Norfemac PRODUITS DE REFERENCE orfemac (bufexamac) Crème 5% Onguent 5%\" Inti-inflammatoire non hormonal pour usage topique a ction Le Bufexamac et autres acides arylacethydroxamiques semblent agir.In stabilisant les membranes lysosomiales.Cette action serait.die ésence de la fonction hydroxamigue qui serait dotée d'un puissant pouvoir e chelation.L'effet anti-inflammatoire ne semble pas relié à une stimulation es surrénales et 4 la libération des corticostéroides.De plus, application du.ufexamac sous pansement occlusif ne modifie pasles niveaux plasmatiques_ cortisol ou des 17-hydroxycorticosteroïdes urinaires, alors que danses êmes conditions expérimentales, ces niveaux sont réduits après application cale de corticostéroïdes.Contrairement à l\u2019hydrocortisone;le Bufexamac à à concentration de 5% ne retarde pas la cicatrisation:des.plaies cutanées.Expérience clinique L'activité anti-inflammatoire-\u2018du \u201cBüfexamac\u2019 àété valuée chez plus de 4000 patients: Chez plus de 1400 patients souffrantde ermatoses d'origines diverses les résultats furent jugés satisfaisants dans: + 2% des cas.Chez la moitié de ces patients, l\u2019activité du Bufexamac-fut omparée en double-aveugle à celle de l\u2019acétonide de Fluocinolone; du M7-valerate de Betamethasone, de l\u2019'acétonide de Triamcinolone, et de: Wexamethasone appliqués localement.Lors de ces études, les résultats [btenus avec le Bufexamac furent comparables à ceux.obtenus avec je orticostéroïdes.Le Bufexamac s'est montré très supérieur à l\u2019activité d\u2019u hacebo dans le traitement de différentes dermatoses, y: compris ving ation accompagnant le psoriasis.En proctologie, gynécologie étobstétri 2 Bufexamac a été employé avec succes dans le traitement des hémorro S Acétonide de Triamcinolone 0.1% \u2018Dermatite de stase e Dermatite séborrhéique e Fofliculite © Séquelles inflammatoires reliées-aù psoriasis.En Obstétrique et Gynécologie: e.Vul- vites, ®- Prurit vaginal e.Séquelles inflammatoires d'épisiotomie.En Proctologie: © Hémorroides aigués # Prurit anorectal ® Fissures anales.En Phig- bologie: e Phiébites: t.périphlébites superficielles.En Radiothérapie: e Radiodermites.Avertissement Comme on n'a pas démontré la sûreté di loi du Bufexamac durant la grossesse, il est recommandé de ne pas ütiliserle produit chez la femme enceinte à moins que, selon l'avis, du, médecin, les'bénéfices à obtenir dépassent les risques possibles pour le foetus.Réactions adverses Quelques rarés cas d'intolérance locale se /manifestant par des sensations de brûlures, de [irritation et des démangeaisons ont été rapportés.Ces réactions sont en général très modérées et nécessitent rarément un arrêt du traitement.Posologie et mode: d\u2019emploi Norfemac, crème ou onguent, devrait être appliqué 2-à°3 fois par jour en couches minces, en recourant à un léger massage destiné à favoriser la i pénétration dù \u2018médicament.Selon l'indication médicale, on pourra utiliser un pansement occlusif: Dans les indications hémorroidales ou anorectales, appliquer le-produit avec une \u201ccanule rectale appropriée.La durée du traitement est fonction de I'évoliition des lésions.Un traitement d'une durée de 15 jours esten général suffisant.ILestrecommandé d'utiliser là forme crème pour ute lésion suintante ou lorsque pour des raisons d'ordre cosmétique on ne \u201cpeut employer l'ongüent.Dans.les cas de lésions sèches ou non-suintantes; i \u201cest préférable d'utiliser-un pansement occlusif.Présentation Norfemac est présenté sous forme de créme 5% et d'onguent\u20195%.Tubes de 15g et 50, 9 avec Références: 1.Ricciati D., Lester Robert: Topical corliéosteroid therapy Modern Medici \u2018Canada: Vol.32, no.5, May 19772.Grigoriu.D: Etude comparative de l\u2019action de l'acide\u2018 »-Butoxyphenyl-acethydroxamique et du.17-valerate de Betämethasone en \u2018application: 16cale dans diverses.dermatoses inflammatoires\u2014Med.\u2018& Hyg.30::491-492, 1972 3.-G., Boutiond A.\u2018Haven.E et al; Study of the activity of Buféxamac cream: and ermatoses\u2014Defmatologica 146; 1-7.(1973) 4.Kohnosu M: Results of ! Bufex mac cri ical: Repc 2 64 (May 20) 1972 i -> rest cod fo = 1 les = in 1 =r el PB L_/ LES \u2014 mes \u2014\u2014\u2014 - | \u2014 EEE pee 4 t a |\u2019 « ~~ \\ ) a Imoxazo a a lotique pe u | »e Si vous prescrivez renseignez-vous | « sur AMOXIL, le plus J lant souvent prescr au Can fm er i, _ le co-tr J a $ 3 - : @ 100 Capsules No.695 $ y § 3 Am OX 250 1) MOX $ ICILLIN ; CAps ULES ; NTID-\u2014./ Éach 3 i or i a J 2 EE oe per 7?ri Lor re Sr A race pese te TEAR TN en oi 2 = lke as \u2014 ds =.= a Cr SE ANIA SU Sr ECT: tetes tee te ete nce CE EE efficace dans le traitement des in ections des voies respirat Supérieures et infer es de: même gque esorcill S i ° o ato.Scale \u201cet des tissus mous ériques élevés même chez les sujets dont 7 par jour, est commode et conomique; les troubles gastro: intestinaux secondaires, à Ga stration sont.rares.s 0 il Ar : Ÿ a = reste a trouver un sulfamide que foi on puisse associer avec | co -trimoxazol\u201d \u201c.Famoxicilline semble étre le traitement 6 ; ff \u2018 \u201cLE bfficacité du mélange trimétoprine-suifamémoxezot (TMP-SM2Z) est inférieure à celle dela pénicilline dans le aitement des infections streptococciques B-hémoiytiques du groupe A.Les taux de guérison sont moindres et les récidives sont plus fréquentes.Dans une étude, le taux d'échec bactériologique était de 50% avec TMP-SMZ.\u201d \u201cActuellement; combinaison TMP-SMZ n'est pas le premier Choix pour importe quelle maladie connue, sauf peut-être dans les cas a fections ap carinit.i: ©.Wormser, Gary | New York State Prat of Medicine, {Pp.2058-2067, novembre 1978.\u201cEn dépit de fu usage \u2018cétirant du co-trimoxazol, certains aspects de la thérapeutique avec cette substance devraient être réexaminés.Ce sont la résistance des germes envers la triméthoprime, la posologie de la substance et son emploi seul.\u201d Reeves, D.S.et coll.British Medical Journal, Vol.2, pp.410-413, 5 août 1978.Voilà quelques-unes des raisons qui incitent les médecins canadiens à préférer AMOXIL à tous les autres antibiotiques.Si l\u2019on tient compte du nombre d'ordonnances rédigées, AMOXIL peut sûrement être considéré comme l\u2019antibiotique de premier choix dans la plupart des infections bactériennes.(amoxicilline) ; L'antibiotique le plus fréquemment prescrit au | Canada pour de nombreuses raisons.| MEME, Fabrication canadien sel (==) Les renseignements détaillés sont HE = Marque grosse > fin'y a pos de substitut § Jl S McKenna ¢ & Harrison, inc: pour la qualite Montréal, Canada PRIS RORY ik onan est et oth ême ee d AS La posologie, à raison de trois doses: que cette description laisse l\u2019impression d\u2019une application linéaire, il importe de souligner que tout processus de décision est, par définition, un processus itératif et que la définition d\u2019une étape peut contribuer à renforcer ou modifier la définition des précédentes.Conclusion Le processus de décision présenté dans cet exposé est essentiellement normatif.Il prescrit en effet au décideur quelles sont les étapes par lesquelles il doit passer pour arriver à la bonne décision.Sans doute pourra-t-on alléguer que les modalités d\u2019application d\u2019une telle démarche varient d\u2019une discipline à l\u2019autre, et c\u2019est exact.C\u2019est d\u2019ailleurs pour cette raison que la médecine, comme d\u2019ailleurs d\u2019autres disciplines, a développé son propre cadre de recherche en ce domaine, et que celui-ci explore également d\u2019autres approches à la décision clinique.Le docteur Bordage présentera d\u2019ailleurs ce cadre de recherche dans le quatrième article de cette série.Auparavant, l\u2019article du docteur Vézina présentera certains éléments d\u2019application spécifique de la démarche de la prise de décision clinique.ILLUSTRATION DU CHEMINEMENT DE LA PRISE DE DECISION.problème retenu Évaluation additionnelle liminaire retenu problème pré- documentation des hypothèses analyse &« évaluation Élaboration d'hvpotheses rac tion hypothèse de détinition de problème analyse de données acquisition de données début Î Évaluation de chaque hypothèse décision d'action application & tollow-up .ion de vact \\ ue \u2014 Bibliographie .Ackoff, R.: Beyong Problem Solving.General Systems, Vol.XIX, 1974.Begin, C.: Le médecin et l\u2019auto-con- trôle de son profil de pratique médicale: comparaison de deux moyens de rétroaction, Thèse de doctorat, Université Laval, 1976.Davis, G.B.: Management Information Systems Conceptual Foundations, Structural and Development.McGraw Hill, 1974.Kluckhohn, C.: Values and Value Orientations in the Theory of Action an Exploration in Definition and Classification, dans Toward a General Theory of Actions, Talcott Parsons, Edward Shills et coll.Harvard University Press, Cambridge, 1951.March, J.G.et Simon, H.: Organizations.Wiley, 1958.Mason, R.O.et Mitroff, II: À program for Research on Management Information systems.A.LS.Working Paper No 72-11, UCLA, janv.1972.Miller, G.A.: The Magical Number Seven, Plus or Minus Two: Some Limits on Our Capability for Processing Information.Psycholog.Rev., 63: No.2, 81-97 (mars) 1956.Murdick, R.G.et Joel et Ross: Information Systems for Management.Prentice Hall, 1971.Résumé \u201cDécider, c\u2019est choisir parmi plusieurs hypothèses d'action, celle qui présente les plus grandes chances de produire les résultats souhaités face à un problème prédéfini\u201d.Après avoir exploré les notions de \u2018\u201c\u2018problèmes\u201d et de \u2018choix\u2019 sous-jacentes à cette définition, l\u2019auteur propose aux médecins une démarche rationnelle susceptible de les guider dans leurs décisions cliniques.Cet article est le premier d\u2019une série de quatre portant sur le médecin, sa démarche et ses décisions.Summary \u201cThe act of making a decision is a process that consists of choosing among several hypotheses, the action that bears the best expected results for a pre-determined problem\u201d.After having defined and discussed the underlying concepts of \u201cproblems\u201d and \u201cchoice\u201d involved in the above mentioned definition, the author proposes to the physicians a rational process that might help them in their medical decisions.This is the first in a series of four papers on the physicians and their decision making process.Newell, A.et Simon, H.: Human Problem Solving.Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs, N.J., 1972.Radford, K.J.: Complex Decision Problems: an integrated strategy for resolution.Reston, 1977.Simon, H.: The New Science of Management Decisions.Harper & Bros.N.Y., 1960.Slovic, Paul: From Shakespeare to Simon: Speculations and Some Evidence About Man's Ability to Process Information.Présenté au XIX International Meeting of the Institute of Management Science, Houston, Texas, avril 1975.L'UNION MEDICALE DU CANADA i i sé il < = E RE y # = fi à te 4 i # \u201car ue TH 4 2 i : Je Mallon lines iy ae se SAI \u20ac i i ARR 77 PP JS.f: 4 5 % # i à décision [ choose he acion # esl for \u20ac # Ni fler bav- derlying ; \"choice\" of deni i be hye ih ; igh help / Ts is A apes 01 f = n rating Hi = i : ; ~~ i } ; R i i 5 \u20ac; TL AÛ UE EU À H of Ps & - PORTRAIT PREMARINE A PRE EARL oy JOA = JE CETSPRERT tire i ETRY THE TRENT airs qi 14 iN + rs on esi Des millions de femmes, dans le monde entier, ont bénéficié du traitement à la PRÉMARINE.L'observation médicale ci-contre est Phistoire d\u2019une (portrait de Laszlo) Juin 1956: Il s'agit d\u2019une femme vue pour la première fois à 28 ans.Elle consulte pour irrégularité des règles, les cycles variant de 24 à 42 jours.Elle espérait une grossesse depuis huit ans.Le reste de l'observation n\u2019apportait aucun détail supplémentaire et l\u2019examen physiologique, y compris l'examen des voies génitales ne fournit aucune explication.Le graphique de la température basale révèle l\u2019absence d'ovulation.La thérapeutique consiste en réconfort et administration d\u2019un tranquillisant doux.Novembre 1956: avorte spontanément d\u2019une fœtus de dix semaines.Mars 1958: un graphique sur trois de la température basale révèle une ovulation.Recommande un régime alimentaire, un programme d'activité physique et une vie mieux réglée.Octobre 1958: les règles sont régularisées et les graphiques indiquent l\u2019ovulation périodique.Mars 1959: dernières règles le 30 janvier 1959.Diagnostic de grossesse posé.15 octobre 1959: Mme B accouche de jumeaux.Aucune complication.Pas de révision pendant plusieurs années.29 juillet 1961: Mme B accouche de jumeaux à terme bien en santé.Juillet 1973: Mme B prend un anticonceptionnel oral séquentiel depuis son dernier accouchement en mars 1970.Elle se plaint de bouffées de chaleur, a éventuellement des règles Une observation médicale empruntée aux dossie d\u2019un éminent gynécologue canadien.Elle utilise des contraceptifs qui fon obstacle à la fécondation.La tensio artérielle est de 118/70 et l\u2019exame physiologique est négatif.Le col esff: sain; on ne constate aucune atrophie du vagin, mais une antéversion de l\u2019utérus, qui est mobile et non sensible normal en volume et en configuration Régions annexes, libres.Frottis dé Papanicolaou, négatif.Aucune médical tion n\u2019est prescrite.Mme B subit u examen annuel.Hormis une légère cystocèle et rectocèle, aucune modifi cation marquée des paramètres phyl siques.Août 1976: Mme B n'a e aucune règle pendant l\u2019année.Se plain de sécheresse du vagin qui entraîne une certaine gêne.Elle a des bouffées de chaleur, à l\u2019occasion.L\u2019examen révèle une atrophie réelle du vagin.Un traite ment aux œstrogènes conjugués es recommandé comportant des doses d 0,625 mg en cycles de trois semaines suivis d\u2019un intervalle d'abstention.Aoû 1977: le vagin est nettement amélioré les bouffées de chaleur ont disparu et la patiente se porte bien.N\u2019a pas fait d\u2019hémorragie de sevrage.Juin 1978: L tension artérielle est de 120/80, le poids a diminué graduellement de 76 kilo en juillet 1976 jusqu\u2019à 69,0 kilo Le traitement aux œstrogènes a été interrompu en avril 1978; la patiente n\u2019a pas eu de règles au cours de l\u2019année L\u2019examen révèle une cystocèle et une rectocéle de grade Il avec légère ptose Le col est libre et sain.L\u2019atrophie du vagin est évidente.Souffre de polla kiurie.L'intervention chirurgicale ne s'impose pas pourle moment.L'analyse d\u2019urines et le SMA 12 sont normaux Le traitement aux œstrogènes n\u2019est pas conseillé.Mme B a une vie active.Elle possède une structure osseuse moyenne et le risque d\u2019ostéoporose es moins grand que chez la moyenne des femmes.Examen de révision dans un an.(Le nom du médecin est dévoilé sur demande} normales deux ou trois fois par annéellle bree ou lo p affection HULLE Irosseme poe.Sol pestment perdant | Kalions pr Jombophlel dle ou chérapie plômes Tome Grogénothérapie convenant à tous les stades Procéder avec circonspection en présence de cet ordre appellent des mesures diagnostiques | dearence en cestrogénes.PREMARINE (com- carcinome avec métastases et d\u2019hypercalcémie.promptes.On doit adopter la posologie la plus 0 + dés d\u2019œstrogènes conjugués C.S.D.) En cas d'hémorragie vaginale intempestive en faible possible et réévaluer périodiquement les SSIe cours de traitement, on doit procéder à un curetage indications de l'æstrogénothérapie.Syndrome IBICATIONS: Thérapeutique substitutive dans ou à une biopsie diagnostique par aspiration afin ménopausique: 0,625 à 1,25 mg par jour en I@états carentiels survenant spontanément ou de dépister éventuellement le cancer de l'utérus.traitement cyclique.Ajuster la posologie selon la Moqués par une opération chirurgicale et asso- Dans le cadre de plusieurs études rétrospectives gravité des symptômes et la réponse du sujet.En [au climatère et aux syndromes ménopausique indépendantes, l'augmentation des risques de cure d'entretien, adopter la plus faible posologie dfostménopausique; vaginite sénile; hypogona- carcinome de l'endomêtre a été associée à efficace.Chez la femme qui n'a pas eu de règles he chez la femme; insuffisance ovarienne l'œstrogénothérapie postménopausique.La possi- depuis deux mois ou plus, instaurer le traitement paire et thérapeutique de l'ostéoporose induite bilité qu'il existe une relation entre les œstrogènes sans égard à la date.Chez la femme réglée, une carence en œstrogènes, associée à et le carcinome de l'endomètre doit être pesée commencer l'administration du médicament le fires mesures importantes telles que régime en clinique.On ne peut établir en ce moment, 5ème jour des règles.En présence d'hémorragie jentaire équilibré, apport calcique, physio- cependant, et à partir des données existantes, un perthérapeutique, augmenter la dose jusqu'au | Mapie et les pratiques courantes visant à con- lien de cause à effet entre le traitement aux niveau suffisant pour tarir le saignement.Adminis- am fer un bon état général; cancer du sein œstrogènes et le carcinome de l'endomètre.trer la posologie majorée également au cycle | ; \u2014.Utement uniquement pailiatif chez les femmes PRÉCAUTIONS: Les œstrogènes peuvent causer suivant puis diminuer graduellement jusqu'au ks Qui Id Ménopause depuis cinq ans et porteuses d'un la rétention sodique et hydrique.La circonspection niveau requis pour supprimer les symptômes.| BH 3 fon fer évolutif inopérable ou résistant à la s'impose donc chez les sujets atteints de troubles Dans certains cas, il peut être préférable E .2nsip hitgenthérapie).cardiaques ou rénaux fonctionnels, d'épilepsie ou d'administrer la PRÉMARINE cyclique associée | À log JNTRE-INDICATIONS: PREMARINE est contre- d'asthme pour qui la rétention est indésirable.La au méthyltestostérone.On provoque l'hémorragie \u2018an quée en présence d'insuffisance hépatique, croissance soudaine, la douleur ou la sensibilité périodique au besoin par l\u2019addition d'une proges- 2 cl » iculièrement du type occlusif; chez les sujets de fibromes utérins exigent l'arrêt immédiat du tinogène pendant les 5 à 10 derniers jours du | Eg nt des antécédents personnels de cancer du traitement.L'élévation de la tension artérielle chez régime PRÉMARINE.Postménopause\u2014à titre de E : dtopls | ou de l'endomètre sauf dans les circons- des sujets préalablement normo- ou hypertensifs mesure protectrice contre les lésions de dégéné- | A ri ges spéciales, chez les femmes atteintes signe le retrait de la médication.On doit suivre de rescence (par exemple, I'ostéoporose, la vaginite 4 Bin perplasie de l'endomêtre à moins d'adminis- près les sujets diabétiques ou prédisposés au atrophique, le kraurosis vulvaire): 0,3 à 1,25 mg par 2 sens jon concomitante d'un progestinogéne.diabete, afin de dépister les modifications du jour en administration cyclique.Ajuster la poso- | ge ; [MARINE est aussi contre-indiquée en pré- métabolisme des hydrates de carbone suscep- logie au plus faible niveau efficace.Carcinome ; Quis pe des situations suivantes: + hémorragie tibles de survenir.En cas d'examen des fonctions mammaire\u2014(à titre palliatif chez les femmes | E vu, Æfnale d'origine non déterminée » antécédents hépatique ou endocrinienne, on ne peut prendre atteintes de cancer progressif, inopérable ou 8 [0s cident cerébrovasculaire, de thrombose coro- pour acquise la véracité des résultats à moins que radio-résistant survenant plus de 5 ans après la i BE emi pnne ou de migraine classique * antécédents le traîtement n'ait été interrompu de 2 à 4 mois.ménopause).on suggère des doses de 10 mg, | ; ?Jhrombophlébite ou d'affection thromboembo- RÉACTIONS INDÉSIRABLES+: Gastro-intestina- trois fois par jour pendant au moins trois mois.ua Sub ie * perte partielle ou totale de la vue ou les: nausées, ictère cholestatique et augmentation Hypogénitalisme\u2014dans la recherche de la matu- 1 p Apple causées par une affection vasculaire de poids.Génito-urinaires: rétention hydrique et ration sexuelle et somatique: 2,5 à 7,5 mg par jour, CA 4 log: faimigue * en présence de grossesse.; sodique, hémorragies perthérapeutiques, hémor- divisés en prises égales, pendant 21 jours.Ob- a | ARTISSEMENT: Avant l'instauration d\u2019un traite- ragies de sevrage, mouchetures sanguines, aug- server un repos intermédiaire de 10 jours avant I \u20ac mod it à la PRÉMARINE, procéder à un examen mentation des sécrétions cervicales, hyperplasie de reprendre le traitement.Si les règles ne sont Er tes ph ral comportant une détermination de la de l'endomètre, réactivation de l'endométriose.pas déclenchées, répéter le traitement.Le nombre | 8 à FigRion artérielle, un examen des seins et des Endocriniennes et métaboliques: œdème et des traitements cycliques nécessaires varie selon : 13 0 fs genitales, une cytologie ou épreuve de sensibilité mammaire, hyperglycémie, baisse de la réponse de l'endomètre.a \u2018Fpnicolaou et une biopsie de l'endomètre.la tolérance au glucose; chez les hommes, gyné- Si les règles commencent avant la fin de | Senkif Ps six mois de traitement, puis tous les ans comastie, impuissance, féminisation.Système l'intervalle de 10 jours, on reprend un régime g: : la suite, procéder à un examen de révision nerveux central: céphalées, augmentation ou cyclique de PRÉMARINE-progestinogène de 20 | F KNeUiprenant les mesures décrites plus haut.diminution de la libido.Dermatologiques\u2014aller- jours comme dans les cas d'aménorrhée.ME des JEn cas de chirurgie, I'anatomopathologiste giques: allergie, érythème, chloasma.Cardiovas- PRÉSENTATION: N° 865 comprimés dosés à 2,5 | H être averti que la patiente reçoit de la culaires: élévation de la tension artérielle chez les mg (violets).Flacon de 100.N° 866 comprimés a né} MARINE.Établir périodiquement un bilan sujets sensibilisés et aggravation de migraines.dosés à 1,25 mg (jaunes).Flacons de 100, 1000, p 1.gatique en présence d'une affection du foie POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: On adminis- et PREM-PAC (4 x 21).N° 864 comprimés dosés 5 Un aidée ou lorsqu'on soupçonne la présence d'une tre généralement les œstrogènes en traitement à 0,9 mg (roses).Flacon de 100.N° 867 comprimés un : À affection.Bien que la teneur en œstrogènes cyclique de 21 à 25 jours avec pauses intermé- dosés à 0,625 mg (marron).Flacons de 100, 1000, | BE {les ef-anticonceptionnels oraux ait été associée à diaires de 5 à 7 jours; dans certains cas, on ajoute et PREM-PAC (4 x 21).N° 868 comprimés dosés \"I doses d proissement des risques de maladies thrombo- de la progestinogène ou des androgènes afin à 0,3 mg (verts).Flacon de 100.| bi : Polique, thrombotique et vasculaire, on n\u2019a pas de prévenir la stimulation indue des seins et Pour de plus amples informations sur les actions, F semaindtaté jusqu'ici une augmentation du risque chez de I'endométre.L'addition de progestogénes en les symptomes et le traitement du surdosage de E ; [postménopausées prenant des œstrogènes.quantités suffisantes pour favoriser la conversion PRÉMARINE ainsi que les réactions indésirables ; on.Ao jendant, le médecin doit surveiller les mani- de l'endomètre s'impose chez les sujets qui rapportées suite à la prise d'anticonceptionnels Jo tions précoces de troubles de cet ordre reçoivent les œstrogènes non opposés en quantité oraux contenant des œstrogènes mais non encore ÿ Meir pmbophlebite, thrombose rétinienne, embolies suffisante pour provoquer des hémorragies associés à l'œstrogénothérapie ménopausique ou i span Pbrale ou pulmonaire) et interrompre l'œstro- vaginales ou l'hyperplasie de l'endomêtre.Ii postménopausique cyclique, consulter la mono- 5 othérapie dés qu'apparaissent les premiers est évident que les hémorragies vaginales de graphie PRÉMARINE délivrée sur demande.g pas fi ptômes ou qu'il en soupçonne la manifestation.STE )8 4 ! | tdel 0h 5 à 0 Cl) 7, À Les avantages de l\u2019œstrogénothérapie JIC Ci U C substitutive sont reconnus dans le | alien i id L .cy monde entier.PREMARINE, renfermant EE 41 C LA ICI 7 C des œstrogènes extraits exclusivement | fi de sources naturelles est de loin le | oh - roduit d\u2019œstrogènes le plus largement | AVEC PRÉMARINE P 5 PUS prescrit.le 14 aig i pau E x nef ÿ PRÉMARINE p fie oe (comprimés d\u2019æstrogènes conjugués C.S.D.) rosé med un produit de la recherche canadienne des Laboratoires Ayerst LABORATOIRES AYERST ] j .division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc Ayerst Montréal, Canada *marque déposée Tome 108 \u2014 Septembre 1979 EE ra SEE = a médecine est une science de l\u2019incertitude et un art de la probabilité\u201d a déjà dit Osler.Confronté régulièrement à l\u2019analyse de problèmes de santé, le médecin est, en effet, placé devant cette situation où il doit prendre une décision, en l'absence de connaissance complète de tous les éléments du problème, et dans l\u2019ignorance de toutes les conséquences possibles de sa décision.Face à cette problématique, plusieurs auteurs ont tenté de trouver une méthodologie analytique de la décision médicale pour en maximiser les chances de succès et, par voie de conséquence, améliorer la qualité des soins aux malades\u2019.Les différentes approches ont été appliquées principalement au diagnostic d\u2019un problème*\u201d# ou encore pour sélectionner la meilleure thérapeutique\u201d.Il importe cependant de se rappeler que, derrière des analyses poussées et des méthodes mathématiques détaillées, le but poursuivi était de fournir aux cliniciens, dans leur pratique journalière, une façon plus sûre de solutionner les \u2018problèmes de leurs malades.En effet, il s'agissait, en résumé, d\u2019identifier dans la démarche du bon clinicien d\u2019expérience des constantes qui permettraient au nouveau venu dans le domaine d\u2019éviter \u2018Extrait d\u2019une communication présentée au Séminaire sur la décision médicale, organisé par le secteur Organisation et Evaluation des services de santé du Département de médecine sociale et préventive de la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval, Sainte-Foy, 17 novembre 1978.?Médecin, chef du service de la santé du travail du Ministère des Affaires sociales du Québec.Le médecin, sa démarche et ses décisions: 2 \u2014 Les éléments d\u2019une décision clinique! Michel Vézina?certaines erreurs et de maximiser ses chances de succès, dans l\u2019identification du diagnostic et du traitement le plus adéquat d\u2019un problème donné.Dans cette perspective, le présent texte se propose de résumer les principaux éléments de la démarche de la décision que certaines recherches ont identifiés chez le bon clinicien, et de voir, à chacune des étapes du processus de décision, quelles sont les embûches et les difficultés qu\u2019il faut prévoir et contourner.Que ce soit pour choisir un diagnostic ou une approche thérapeutique, la plupart des auteurs identifient trois étapes successives dans la démarche clinique rationnelle, à savoir: 1) La définition explicite d\u2019hypothèses permettant de structurer le problème dans un contexte cohérent et logique.2) L'analyse et l\u2019établissement de probabilités pour chaque hypothèse.3) La détermination des valeurs attachées aux conséquences de la positivité de chacune des hypothèses.1.La définition explicite de stratégies ou d\u2019hypothèses permettant de définir et de structurer le problème dans un contexte cohérent et logique.Contrairement à la méthode intuitive qui pousse le médecin à s\u2019en tenir rapidement à une seule hypothèse, la définition des principales facettes d\u2019un problème permet d\u2019envisager plusieurs hypothèses concurrentielles qui resteront à vérifier.Les principaux facteurs dont il faut tenir compte à cette étape sont liés aux limites de la mémoire et au degré de vigilance du médecin, de même qu\u2019à la validité des instruments utilisés.A) Les limites de la mémoire: intrinsèques Identifier le problème de santé d\u2019une personne nécessite de la part du médecin qu\u2019il confronte les informations recueillies avec un bagage de connaissances accumulées dans sa mémoire.Ce processus intellectuel sera facilité si les informations recueillies sont regroupées autour d\u2019idées principales ou d\u2019hypothéses, dont chacune restera à vérifier par des observations ultérieures.Ainsi, le processus de collecte des données par déduction, à partir d\u2019hypothèses diagnostiques, transfor- formera un problème mal défini et à facettes multiples en un ou en quelques sous-problèmes mieux définis, ce qui facilitera le fonctionnement de la mémoire.En effet, la capacité de mémoire.En effet, la capacité de mémoriser ou de manipuler en même temps plusieurs données est limitée.Les recherches montrent, en effet, que la mémoire active ne peut travailler avec de grandes quantités d\u2019informations, que si ces dernières sont regroupées et agencées autour d\u2019idées principales dont le nombre peut difficilement être supérieur a sept''.On peut, pour se convaincre de cette réalité, s\u2019en référer à notre propre capacité de mémoriser une quantité donnée de syllabes ou de consonnes, selon que ces dernières sont agencées pour former ou non un mot, ou faire l\u2019expérience de mémoriser le nombre d'idées contenues dans un texte, lorsque ce dernier est coiffé ou non d'un titre.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 998 FN a | eh dan ~ eul (= laboratoire Pet ER \u2018des on CI =) en re sommeil Sy laboratoire\u2019 de sommeil, \u2019evaluer objec- vement | Lu Dalmane\u201d (Se ypnotique® l\u2019hypnotique de choix eme, I Gyr d meme à ls Infrnsey 2 esse de Jy bème d EEE ironie le Un bag ë 3 nulées dan 4 A intellectuel pri nations re Tie andl 2 PNY.autour d + hypothèses, 5 tiller ar de collecte y: sé n, à par a w fr rasfor & a défini el à r à ) A wen ue défis, (\u20ac clé de mé ment de la ti ie de me en MÊME 51 finite en eff \u201c \u201d ds peut ! aus d'in pur d'idée fers sol eut di diff ep {n cele 1 ré oe gité don pes, lon ces pour gare l'E pony ê ae lo ; Nem, on dun ot [URL Les limites naturelles de la capacité de travail de la mémoire chez 3 l\u2019'humain forcent souvent le médecin 8 à sélectionner les informations trans- +3 mises par le patient pour ramener le a problème à une dimension plus ma- i: noeuvrable.Cette représentation sim- 4 plifiée du problème se fait, habituel- à lement, dans le sens de l\u2019hypothèse que le médecin privilégié, et de façon intuitive.L\u2019élaboration et la validation d\u2019hypothèses concurrentielles préviennent ce biais ou ce facteur d\u2019erreur et permettent, de plus, de donner un sens à des informations disparates qui, autrement, seraient oubliées.B) Le degré de vigilance du médecin: Les contingences du moment (urgences, fatigue, etc.) peuvent influencer \u201cl\u2019esprit alerte du médecin.Chez les pilotes, par exemple, on a déjà démontré, par la simulation de vol, qu\u2019une surcharge sensorielle cause régulièrement des erreurs, et ce, de façon prévisible'\u201d\"*, On a de plus démontré qu\u2019un homme, forcé de noter des événements survenant au hasard et de façon peu fréquente, passera inévitablement sous silence certains i événements clefs\u201c.da La situation du médecin dans it sa recherche d\u2019événements pathologiques n\u2019est pas totalement différente A de celle que l\u2019on vient de décrire.Ain- ir si, il se peut, dépendant des contin- pe gences du moment, que la quantité : d'informations présentées par unité de i temps dépasse ses capacités de retenir et d\u2019interpréter une telle quantité de ne données.EE L\u2019approche par problème, et Ë de façon systématique, constitue un moyen utile de prévenir les déficiences dues aux limites intrinsèques de la a mémoire et au degré de vigilance du o médecin.Il semble même, selon certains auteurs\u2018, que l\u2019utilisation de protocoles ou de questionnaires standardisés aurait plus d\u2019effets à long terme sur la qualité des soins que les programmes de formation médicale continue.C) Les facteurs d\u2019erreurs ! liés aux instruments utilisés: Au niveau du questionnaire, par exemple, des causes d\u2019erreurs peuvent étre introduites dans la formulation méme de la question.Des expériences ont montré, a cet effet, qu\u2019à la question: \u201cAvez-vous fréquemment 4 mal a la téte?\u201d ou \u201cAvez-vous occa- : sionellement mal a la téte?\u201d, on ré- LE pondra en moyenne: 2.2 fois/semaine dans le premier cas et 3.2 fois/semai- i a 3: Ha je i M 3 1000 ne dans le second cas'°.On voit ainsi que l\u2019utilisation d'un adverbe plutôt que d\u2019un autre peut introduire un biais dans l\u2019observation d\u2019un phénomène.Enfin, d\u2019autres causes d\u2019erreurs, au niveau de l\u2019instrument de laboratoire par exemple, peuvent modifier la fiabilité des données\".Cependant, il est important de noter que la variabilité des résultats causée par des erreurs occasionnelles de laboratoire ou par certaines fluctuations biologiques transitoires peuvent se corriger par la répétition de l\u2019examen, alors que cette stratégie n\u2019est d\u2019aucune utilité pour diminuer les erreurs dues à un biais de la part de l\u2019observateur\u201d*.2.L\u2019analyse et l\u2019établissement de probabilité pour chaque hypothèse Il est très important ici de noter que notre perception des probabilités peut être faussée par différents facteurs, tels notre facilité de réminiscence ou l\u2019accumulation de données redondantes.En effet, il est bien connu que la facilité à se souvenir d\u2019un événement influence la perception de la probabilité de l\u2019apparition de cet événement\u201d.Or, notre facilité à nous rappeler un événement n\u2019est pas seulement influencée par sa fréquence, mais aussi par son caractère récent ou exotique, ou encore dramatique (ce dernier phénomène ayant d\u2019ailleurs été compris depuis longtemps par les compagnies d\u2019assurances).La personne qui se suicide après en avoir informé son médecin est un exemple de facteur qui pourra amener le médecin à surestimer la possibilité de ce phénomène, s\u2019il vient tout juste d\u2019être le témoin d\u2019un cas de ce genre, et ce, même si des centaines de patients lui ont dit la même chose auparavant, sans jamais passer à l\u2019action.Notre perception des probabilités peut également être influencée par l'accumulation de données redondantes ou non spécifiques qui, de fait, ne font que nous sécuriser, sans augmenter davantage le coefficient de relation entre deux phénomènes.C\u2019est ici qu\u2019il importe de bien connaître le pouvoir discriminant et la valeur ou le bénéfice marginal de l'information recueillie, pour préciser la décision.À titre d\u2019exemple, McNeil a montré que la présence de tachycardie n\u2019ajoutait rien à la probabilité d\u2019embolie pulmonaire, dans un cas de douleur thoracique, chez les jeunes\u201d.Cependant, si l\u2019on croit que l\u2019accélération du rythme cardiaque accompa- gne nécessairement une embolie pulmonaire, on sera naturellement tenté d\u2019attacher beaucoup d'importance à la découverte de ce signe, alors que, du moins chez les jeunes, il ne signerait que la présence d\u2019une douleur thoracique intense.De plus, au niveau de I'évaluation des probabilités diagnostiques, il convient d'éviter l\u2019erreur fréquente de confondre la probabilité d\u2019avoir une maladie, si l\u2019on a un signe, avec la probabilité d\u2019avoir le signe, si l\u2019on a la maladie.Par exemple, la probabilité d\u2019avoir une appendicite, si l\u2019on a le signe de Rovsing, est peut-être de 100%, mais la probabilité d\u2019avoir un signe de Rovsing, si l\u2019on a une appendicite, n\u2019atteint pas 1%.Enfin, le rapport entre la probabilité d\u2019une combinaison de symptômes en présence d\u2019une maladie \u201cX\u201d et la probabilité de cette même combinaison de symptômes en présence d\u2019une maladie \u201cY\u201d, peut constituer un moyen utile de mieux arrêter sa décision sur un diagnostique plutôt que sur un autre; on appelle ce rapport le \u201cratio de vraisemblance\u201d**.Il s\u2019agit, en d\u2019autres termes, d\u2019un outil qui nous permet de mesurer quantitativement les chances d\u2019être en présence d\u2019une maladie plutôt qu\u2019une autre, face à une même combinaison de signes et de symptômes.Ce rapport nous permet de mesurer l\u2019importance relative de deux hypothèses concurrentielles, en comparant la probabilité de chacune delle face à un même tableau clinique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA por dans al q@ ÿ f il f &% Jor! ral de pls wd lk ai patio | ve él 2.à pis & pr ak min cons push bin d dant vient lis 0 pro Nie tech [any Ost § Ful diagno trs te semen incony ee | Cera des a fermi dug Re pas omen; Mle, Varabl de là iliah bigs Tiablg dd France Sve, Tome lie pal AU tu Tate à lo de ® i, lng & Jy, Wig Pee * davog SE, gy Lily à pro.Li [i Rid ayy Tig 20e fy lip de I mag lle me.ngs en \"op mx lagu.| Pp de va DU ter eme de chances ad pli \u20ac même 2 simp- de me- de deux £0 Com chacune 2 Clink NADA Dans le cas d\u2019une douleur abdominale, un exercice théorique dans ce sens a déjà été tenté\u201d! et a conduit à la rédaction du tableau I.Ce tableau nous montre bien que plus on s\u2019approche d\u2019un syndrome clinique de douleur intense a la fosse iliaque droite, accompagnée de \u201crebound tenderness\u201d et d\u2019un toucher rectal positif, plus le ratio de vraisemblance en faveur de l\u2019appendicite augmente ou, par opposition, plus la probabilité devient faible d\u2019ê- tre en présence d\u2019un autre problème, telle une douleur abdominale non spécifique.Dans le cas de douleur thoracique rapportée par McNeil\u201d, le ratio de vraisemblance était très élevé en faveur de l\u2019embolie pulmonaire, avec une histoire antérieure de varices, de chirurgie récente ou de prise de progestatifs, c\u2019est-à-dire en présence de données pertinentes ou discriminantes.HN est évident que, dans un contexte clinique habituel, il est impossible de compter sur des données bien détaillées de probabilité.Cependant, comme l\u2019ont démontré quelques auteurs\u2018*\u201d\u2019, en l\u2019absence de probabilités objectives, on peut utiliser des probabilités subjectives qui peuvent être validées en partie par certaines techniques.3.La détermination des valeurs attachées aux conséquences de la positivité de chacune des hypothèses Ce troisième élément dans l\u2019analyse d\u2019une décision clinique repose sur une définition explicite de l'utilité du geste thérapeutique ou diagnostique à poser.Il s\u2019agit, en d\u2019autres termes, de définir le plus objectivement possible les avantages et les inconvénients d\u2019une décision prise avec un certain degré d'incertitude.Certains auteurs ont même proposé des approches qui permettent de déterminer un seuil au-delà ou en decà duquel il convient de traiter ou de ne pas traiter\u201d.Cependant, on imagine facilement les problèmes liés à cette technique, tant au niveau du choix des variables à considérer qu\u2019au niveau de la valorisation différente de ces variables, selon qu\u2019elles sont analysées par le médecin ou le malade.Au niveau du choix des variables, on peut valoriser la précision du diagnostic, le minimum de souffrance pour le malade, sa plus longue survie, le moindre coût, etc.Il est évident que toutes ces Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Tableau I Rang Combinaisons de a) (2) (1)/(2) signes et symptômes P (comb/app) P (comb/D.A.N.S.) Ratio de * * vraisemblance 24 FD.SEV REB RECT 1179 .0023 51.26 23 H.SEV REB RECT 0207 0007 20.57 22 F.LD.N REB RECT .1844 0097 19,01 21 FID.SEV REB N 1563 0120 13.03 20 H.N REB RECT 0324 .0030 10.70 19 H.SEV REB N .0275 .0037 7.43 18 F.LD.N REB N 2444 0513 4.76 17 autre SEV REB RECT 0207 0049 4.22 16 H.N REB RECT 0429 0159 2.70 15 autre N REB N .0324 0209 1.55 14 autre SEV REB N 0275 0257 1.07 13 FID.SEV N RECT 0062 0065 0.95 12 H.SEV N RECT 0011 .0020 0.54 il autre N REB N 0429 1097 0.39 10 F.LD.N N RECT .0097 0278 0.35 9 F.LD.s N N .0082 0343 0.24 8 H.N N RECT 0017 0086 0.20 7 H.SEV N N 0014 .0106 14 6 F.LD.N N N 0129 1460 09 5 autre s N RECT 0011 0140 .08 4 H.N N N .0023 0453 05 3 autre N N RECT 0017 0595 .03 2 autre s N N .0014 .0732 .02 1 autre N N N .0023 3122 01 N.B.: F.1D.: Fosse illaque droite H.: Hypochondre REB : \u201cRebound Tenderness\u201d RECT: Toucher rectal positif *P (comb/app}): Probabilité d'une telle combinaison en présence d'une appendicite P (comb/ DANS): Probabilité de la même combinaison en présence d'une douleur abdominale non spécifique variables, peuvent avoir un poids ou une valeur différente selon l\u2019acteur qui est cause.Ainsi, comme le rapportaient récemment McNeil et ses collaborateurs™, certains malades, porteurs d\u2019un cancer pulmonaire opérable, peuvent préférer la radio-thérapie à une thérapie chirurgicale de leur problème.En effet, même si la chirurgie s'accompagne d\u2019une meilleure survie après cinq ans, le risque, même très faible, d\u2019un décès immédiat lié à une chirurgie thoracique, peut amener plusieurs malades à préférer la radiothérapie.Cependant, comme le mentionnait récemment Bordeleau®, les médecins, luttant pour la guérison à tout prix, acceptent mal que les malades n\u2019aient pas choisi la même option qu\u2019eux.Selon lui, il faudrait que les médecins sachent expliquer à leurs malades la gravité d\u2019une maladie et la valeur ou les risques d\u2019un traitement, mais leur laisser procéder au choix final.Une attitude dictatoriale est.en effet, difficilement justifiable de la part du médecin, dans la mesure où ce dernier peut rarement promettre aux malades de leur redonner la santé à coup sûr, et de les guérir sans problème.En terminant, j'aimerais rapprocher la démarche explicitée dans ce texte, de celle qui nous est présentée par Martel\u201d au sujet de l\u2019arbre de décision.En effet, les trois étapes successives telles que présentées ici constituent les éléments de base nécessaires à la construction et à l\u2019utilisation de cet outil qu\u2019est \u201cl\u2019arbre de décision\u201d.La définition explicite d\u2019hypothèses permet, en effet, de construire les différentes branches de l\u2019arbre de décision, l\u2019établissement de la probabilité de chacune des hypothèses permet d\u2019en pondérer l\u2019importance, et, enfin, la détermination des valeurs attachées aux conséquences de la positivité de chacune des hypothèses permet de faire les calculs nécessaires à l'identification quantitative de la meilleure décision. Enfin, j'aimerais rappeler, en conclusion, que l\u2019utilisation de la méthodologie analytique, appliquée à la décision médicale, représente un élément important dans l\u2019amélioration de la qualité des soins aux malades.A titre d\u2019exemple de cette réalité, j'aimerais citer l\u2019expérience réalisée par De Dombal et ses collaborateurs, en Angleterre, il y a quelques années°\u201d°*, En se référant à la figure I, on peut voir, au point D,, la situation au début de l\u2019expérience, où les chirurgiens d\u2019un service hospitalier avaient un faible pourcentage de bons diagnostics face à des tas de douleur abdominale.Le point D» représente la situation atteinte par ces mêmes chirurgiens, au cours de l\u2019expérience où leur diagnostic était comparé à celui de l\u2019ordinateur.Ce défi supplémentaire imposé aux chirurgiens les incitait à utiliser une méthodologie analytique poussée, face à chacun des cas de douleur abdominale se présentant à l\u2019urgence.Le point D; représente la situation quelque temps après la fin de l\u2019expérience.Résumé Les éléments d\u2019une décision clinique rationnelle et objective tels que mis en évidence par les techniques de l\u2019analyse de la décision, se résument en trois étapes successives, à savoir: la définition explicite d\u2019hypothéses permettant de structurer le problème dans un contexte cohérent et logique, l\u2019analyse et l\u2019établissement de probabilités pour chacune des hypothèses et, enfin, la détermination des valeurs attachées aux conséquences de la positivité de ces hypothèses.Chaque étape est décrite et les difficultés sous-jacentes sont identifiées à l\u2019aide d\u2019exemples.[ ©».ot 8 | on TF Z = sr on & x 5 Z FE > 3 | 2k ie stics faits =F ceases diagnostics faits au hasard 1 À 1 J 1 1 À i 1 A 0 | 2 3 4 5 6 7 38 s 10 faux positifs Fig.1 Summary The elements of a rational and objective clinical decision, as suggested by decision analytic techniques, form a three-step procedure emphasizing explicit definition of alternative solutions, probabilities of outcomes and utility values.Each step is described and their underlying features and pitfalls are illustrated.Bibliographie 1.Aitchison, J.: Decision making in clinical medicine.J Royal College Phys., London, 4: 195-202, 1970.2.Weinstein, M.C.et coll.: Clinical decision analysis, en préparation.3.McNeil, B.J., Keeler, E.et Adelstein, S.J.: Primer on certain elements of medical decision making.N.Engl.J.Med., 293: 211-215, 1975.4.Schwartz, \u2018 W.B.et coll: Decision analysis and Clinical Judgment.Amer.J.Med., 55: 459-472, 1973.5.Raiffa, H.: Decision analysis: introductory lectures on choices under uncertainty.Addison-Wesley Publ.Co.1970, 2° édit.6.Brown, P.J.: Remarks on some statistical methods for medical Diagnosis.Royal Statist.Soc., Series A, 139: 104-108, 1976.7.Knill-Tones, R.P., Stern, R.B., Gir- mes, D.H.et Maxwell, J.D.: The use of a sequential Bayesian model in the diagnosis of jaundice by com- 1002 FET RE RE TPH puter.Brit.J.Med., 1: 530-534, 1973.8.McDonald, C.J.: Use of a computer to detect and respond to clinical events: its effect on clinician behavior.Ann.Int.Med., 84: 162-167, 1976.9.Pauker, S.G.: Coronary Artery Surgery: The use of decision analysis Ann.Int.Med., 85: 8-18, 1976.10.Gorry, G.A., Kassirer, J.P., Essign, A.et Schwartz, W.B.: Decision analysis as the basis for computer \u2014 aided management of acute renal failure.Amer.J.Med 55: 473-484, 1975.11.Simon, H.A.: The Sciences of the Artificial.The M.LT.Press, Cambridge, Mass, 6° édit, 1975.p.35 à 41.12.Drinkwater, B.L.: Performance of civil aviation pilot under conditions of sensory input overload.Aerosp.1967.Med., 38: 164-168, 13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.Bisseret, A.et Girard, Q.: Le traitement des informations par le contrôleur du trafic aérien \u2014 une description globale des raisonnements (Rapport C-O., 1303 - 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Jean-Marc Martel?® les \u201cchances\u201d qu\u2019il attribue à l\u2019existence de diverses maladies possibles (hypothèses diagnostiques), lesquelles chances sont basées sur les signes, symptômes et tests préliminaires; e son évaluation de la quantité d\u2019information qu\u2019il peut gagner à l\u2019aide d\u2019un test additionnel; © la possibilité d\u2019effets secondaires des tests et des traitements; © la valeur ou l\u2019utilité, pour lui et son patient, des différents résultats d\u2019une ligne d\u2019action particulière.L'objet de notre exposé est de présenter un outil analytique permettant d\u2019aider le médecin, afin qu\u2019il puisse considérer tous ces facteurs dans l\u2019analyse de sa décision.Cet outil, l\u2019arbre de décision, est fréquemment utilisé en théorie de la décision statistique et il peut être fructueux d\u2019y recourir pour analyser le \u201cproble- me du médecin\u201d.Après avoir énuméré brièvement les éléments de base du modèle de la décision statistique\u201d, nous présentons le principe de l\u2019arbre de décision* et illustrons son emploi dans l\u2019analyse d\u2019un problème de décision médicale.I.Les éléments de base du modèle de décision statistique Le modèle de décision statistique est construit autour des éléments suivants: 1) Pensemble des états pos- bles, éventualités, hypothèses diagnostiques, résultats de tests, .L\u2019apparition, la réalisation ou l\u2019observation de l\u2019un ou l\u2019autre des éléments de cet ensemble est plus ou moins incertaine.On pense que le médecin peut, sur la base de son expérience et des faits observés, attribuer une probabilité de réalisation à chacun de ces éléments*.Il importe ici de ne pas confondre la probabilité d\u2019une maladie, étant donné un signe, avec la probabilité du signe, étant la maladie; c\u2019est une dimension sur laquelle le Dr Vézina attire l'attention avec l\u2019exemple du signe de Rovsing; 2) Pensemble des alternatives d\u2019action qui se présentent sous la forme de tests diagnostiques, traitements, .incluant une période d\u2019attente, afin d'observer l\u2019évolution de l\u2019état du malade.Ici, il importe de faire preuve d\u2019imagination et de créativité, afin de dresser une liste aussi complète que possible des divers moyens d'intervention.Il faut surtout éviter de restreindre prématurément le champ d'action.Au moment de prescrire une action particulière, le médecin ne connaît généralement pas avec certitude ce qu\u2019en sera le résultat ou la conséquence.De plus, ce choix peut avoir une influence sur les actions à prendre par la suite car la décision du médecin est habituellement séquentielle; 3) Pévaluation des diverses conséquences résultant d\u2019un enchaînement action-résultats-actions .Cette évaluation n\u2019est pas une tâche facile: elle met en cause le système de valeurs du médecin, du patient, les coûts tangibles et intangibles des diverses actions, etc.Ces évaluations doivent se faire indépendamment de l\u2019attribution des probabilités.Ce n\u2019est pas parce qu\u2019une conséquence est très néfaste que l\u2019on doit lui attribuer une probabilité de réalisation plus grande.1003 Di APS TE RH Selon le modèle de la décision statistique, la ligne d\u2019action à prescrire est celle qui conduit à la valeur espérée la plus élevée (ou la plus faible, si l'évaluation est en termes de coût).On imagine sans peine qu\u2019il sera plus facile de tenir compte de tous ces éléments si l\u2019on dispose d\u2019un instrument d\u2019analyse permettant de les articuler d\u2019une façon pondérée.L'arbre de décision peut être d\u2019une grande utilité à cet égard.II.L\u2019arbre de décision Comme on l\u2019a souligné plus tôt, le problème de décision ne se pose pas en termes de décision isolée, mais en termes d\u2019une série de décisions, en ayant bien présent à l\u2019esprit que de la décision d\u2019aujourd\u2019hui dépendra celle que l\u2019on prendra demain, et que les décisions prises dans l\u2019avenir seront influencées par ce que l\u2019on aura appris entre-temps.L\u2019utilisation de l\u2019arbre de décision permet de mettre en lumière les interactions entre diverses décisions possibles actuellement, certains événements ou résultats incertains et les décisions futures et leurs conséquences.L'arbre se compose d\u2019un ensemble de noeuds reliés entre eux par des segments de droites appelés branches.Parmi les noeuds, on distingue d\u2019abord les noeuds de décision, qui représentent des points dans le temps où le \u201cdécideur\u201d doit faire un choix entre plusieurs actions; de chaque noeud de décision partent autant de branches qu\u2019il y a d\u2019actions envisagées à ce point dans le temps.De plus, on distingue les noeuds d\u2019incertitude, qui expriment les divers événements ou résultats qui ont une influence sur la conséquence d\u2019une décision à un moment donné; de chaque noeud d\u2019incertitude partent autant de branches qu\u2019il y a d\u2019événements ou résultats possibles, à ce point dans le temps.Par convention, on note les noeuds de- décision par des carrés ([]) et les noeuds d\u2019incertitude par des cercles (O).A chaque branche émanant d\u2019un noeud d\u2019incertitude est associée la probabilité attribuée à la réalisation de l\u2019événement ou du résultat qui lui correspond.Enfin, à chaque trajectoire de l\u2019arbre (une trajectoire étant une ligne brisée reliée par divers noeuds, allant de l\u2019extrémité gauche de l\u2019arbre à son extrémité droite) est associée l\u2019évaluation de la \u201cconséquence\u201d résultant de cet enchaînement action-résul- tats-actions .Pour résumer, la figure 1 illustre la forme générale que prend un arbre de décision.A l\u2019extrémité gauche de l\u2019arbre, on retrouve toujours un noeud de décision qui re- 1004 PRE PTE AV EE METTRE Ho | (HE présente la première décision qui devra réellement être prise.Par la suite, si l\u2019arbre est construit sous une forme standardisée, les deux types de noeuds alternent sur une même trajectoire: noeud de décision-noeud d\u2019incertitude- noeud de décision.L'analyse de l\u2019arbre s\u2019effectue en partant de branches situées à l\u2019extrême droite et en parcourant l\u2019arbre a reculons (\u201cbackward analysis\u201d), de façon à atteindre le point de décision initiale qui se trouve à l'extrême gauche.À chaque noeud d\u2019incertitude, on calcule la valeur moyenne en utilisant les probabilités de réalisation des divers résultats-événements.Aux noeuds de décision, on choisit l\u2019action procurant la valeur moyenne \u201coptimale\u201d (la plus élevée, si l\u2019évaluation est en terme d'utilité, et la plus faible, si l'évaluation est en termes de coûts).Une ligne d\u2019action est composée d\u2019une séquence d\u2019actions, une à chaque noeud de décision sur une trajectoire de l'arbre.Dans la section suivante, nous illustrons le principe de l'arbre de décision par l'analyse d\u2019un problème relié au domaine médical*.» p 1007 || A noeud de décision O A noeud d'incertitude A évaluation des conséquences tune mesure de satisfaction ou de performance) Fig.1 \u2014 Le squelette d\u2019un arbre de décision.\u201crenvoyés\u201d \u201copérés\u201d (OP) (OP) \u201csymptômes Classiques\u201d 78% \u201csymptômes équivoques\u201d 56% \u201cappendice normal\u201d \"appendice perforé\u201d (N) \u201cinflammatoire\u201d Fig.2 \u2014 Diagramme de l\u2019analyse des dossiers des patients admis.ut Les - est L'UNION MÉDICALE DU CANADA i li, : i [Py [] oy Maladie thrombo-embolique SL om, ; ) Une a Pour la prévention des complications thrombo-emboliques k lay, ny be topératoires Se lées au remple ement prothétique de valvules cardiaques li } u à, # \"SF D\u2019autrés médecins en g@nt arrivé8 a des réBultats t positifs semblables?2.59.10,13, || faut souligner le tra i F vail remarquable de HARKERS qui a démontré que 5 je temps de survie plaquettaire, raccourci de façon ghificative chez les malades porteurs de a A valvulaires, était normalisé par des doggs de | 100 mg de Persantine q.i.d.D'autre part, l'acide acétylsallcylique administré seul à des doses de - 4 g par jour agit faiblement sur la consommation Ÿ plaquettaire.Cependant, une CT TITRE LUN RENTE EN ETS Jour associée a 1.g° d'acide acétylsalicylique corrige et ramène à la normale le temps de survie plaquettaire.A) A lion des Juences TE 8 esuredte JE \u2018 i E tion ou ; ; A F ormanicel ® Inhibe l'adhésion EL CCE plaquettaires\u2019 TE IS SRE RS AIS plaquettaire abrégée par un processus pathologique ; Réduit l\u2019incidence'des complications thrombo-emboliques postopératoires U associées au remplacement prothstiue os valvules cardiaques PET TE TRE TIER A RETIRE ERR SE NRE \u2014ersaritin à Inhibiteur de \u2018adhésion et de l\u2019agrégation plaquetaies Pour conclure: \u201cCompte tenu de l\u2019efficacité, du coût, de \\a tac\\mné d'administration et de la tolérance évidente durant un \\ratemen\\ a Jong terme, I\u2019'association dipyridamole (Persantine)-ARAS se révèle comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropiee pour les essais cliniques portant sur la prévention de YŸ accisdern thrombo-embolique.>* Persantine® dipyridamole GUIDE THÉRAPEUTIQUE CATÉGORIE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l\u2019adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l\u2019agrégation plaquettaire \u201cin vitro\u2019 ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par I'adénosine et la prostaglandine Ey sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l\u2019homme, l\u2019administration de Persantine normalise l\u2019hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothéses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramétre.L\u2019acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d\u2019une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/miI.L'effet maximal est obtenu suite à l\u2019administration par voie orale d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n\u2019est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d\u2019un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension | Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.977C artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l\u2019infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l\u2019angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu\u2019une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E., et al.: Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R., et al.: Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, E.L., SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part!) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A., et al.: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A,, et al.Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.: Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C., et al.: Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM, et al.: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.: Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S., et al.: Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290:534, 1974.SHES ortho RR ine a pro spi las ale mais.- plas el pre eut ons qu cures 0 aap A.] Jui me ST i constaté ods nal Xi | 17 ie, Pa matole gi 8 gpd ion 4p thmma 3 i dos douleur ies qu'on $ ec que douleur fo chef propos te clé here, lion ton, 1 Teo va stalion rey, dispos lf amp nl 8 role A des Plog {is 5 Uiient Ay 0s fly wl gy \u201cWg diy lay Tome Cou Bey ; Nine day, le bay Émis Sarre lata : day b ite: hug St 85, fegy il BS tng 0 ig es Joy ontétéqg $ advengy la dog lito alent: 0 dunes chéan: TOURS.meme ty que ls ter lesz heures néceses las est Bsus ut lequet oping amber JE 4 Lan Yale tt fine dre ENTIN,£ roses dona, 8 nd 0% THAR srk 4 nos nd th Hag wat 3 Suir told uvre NA, per fone pics aies III.L\u2019exemple du chirurgien Le chef du département de chirurgie d\u2019un hôpital communautaire est troublé par la découverte suivante: 56% des appendices enlevés chez les malades admis pour douleur abdominale aiguë sont histologiquement normaux.À l\u2019analyse des dossiers de malades admis pour douleur abdominale aiguë, il constate que 22% d\u2019entre eux ont été renvoyés à la maison, alors que 78% ont été opérés.De ces sujets opérés, 56% présentaient des symptômes équivoques, alors que 44% présentaient des symptômes | classiques.Parmi les personnes avec une symptomatologie équivoque, on constate que 85% d\u2019entre eux se sont | révélés porteurs d\u2019un appendice nor- | mal, 3% avaient un appendice perforé | et 12% avaient un appendice inflam- mé.Parmi les 44% avec une sympto- | matologie classique d\u2019appendicite aiguë, 18% d\u2019entre eux présentaient un | appendice normal, 20% une perfora- | tion appendiculaire et 62% une in- | flammation appendiculaire.Ces statistiques concernant | les dossiers de patients admis pour douleur abdominale aiguë sont présentées à la figure 3.Etant donné | qu\u2019un si haut pourcentage de patients avec une symptomatologie équivo- | que\u201d se révélaient être porteurs d\u2019une douleur abdominale non spécifique, le chef du département de chirurgie | propose d\u2019observer les patients de cette catégorie pour une période de six heures, afin de voir quelle sera l\u2019évolution de leur état: s\u2019il y a amélioration, il propose que ces patients soient renvoyés à la maison.Par contre, s\u2019il y a détérioration ou si leur état reste stationnaire, il propose qu\u2019ils soient opérés.Voici les données dont on dispose pour analyser ce problème: Les chirurgiens estiment que l\u2019état des patients qui présentent une symptomatologie équivoque et qui sont observés pendant six heures, évoluera de la façon suivante: *En utilisant les règles du cal- | cul des probabilités, on trouve, pour les | patients opérés, que 86% l\u2019ont été avec | des symptômes équivoques, alors qu\u2019ils étaient porteurs d\u2019un appendice normal; 21% l\u2019ont été avec des symptômes équi- | voques, alors qu\u2019ils étaient porteurs d\u2019une | inflammation appendiculaire, etc.Dans cet exemple, le ratio de vraisemblance pour des symptômes équivoques (d\u2019un appendice normal plutôt qu\u2019un appendice inflammé) est de 86 21 = 4.10 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 1) 13% des patients vont montrer \u201cune détérioration\u201d de leur état; 25% d\u2019entre eux seront porteurs d\u2019appendice perforé et 75% auront un appendice inflammé.Dans cette observation, aucun cas de douleur abdominale non-spécifique ne sera noté parmi les patients dont l\u2019état se détériorera.2) 36% n\u2019auront \u201caucun changement\u201d dans leur symptomatologie.Parmi ceux-ci, 1.5% auront une perforation appendiculaire, 6.5% auront un appendice inflammé et 92% auront un appendice normal.3) 51% verront \u201cune amélioration\u201d de leur symptomatologie et, parmi ceux-ci, aucun ne sera porteur d\u2019appendicite.1) Données pour apprécier la mortalité attendue Le taux de mortalité pour une opération sur un appendice perforé est de 30 pour 1000, pour une opération sur un appendice inflammé, il est de 1.5 pour 1000 et pour une opération sur un appendice normal, il est de 0.8 pour 1000.Si tous les patients avec appendicite étaient renvoyés à la maison pour faire l\u2019expérience de l\u2019évolution naturelle de leur maladie, le chirurgien prétend que tous seraient victimes d\u2019une perforation et que 50% en mourraient.2) Données pour apprécier les coûts attendus Le coût de six heures d\u2019observation dans une unité hospitalière est de $90.Le coût moyen pour observer un patient avec une symptomatologie douteuse, durant un jour à l\u2019hôpital, est de $200.Les coûts hospitaliers pour un patient qui a une perforation appendiculaire est d\u2019environ de $3 000.Les coûts hospitaliers pour les patients avec une inflammation appendiculaire et les coûts pour enlever un appendice normal sont à peu près les mêmes, c\u2019est-à-dire $1 500.Sur la base de ces données, on peut construire l\u2019arbre de décision et représenter les diverses actions envisagées, les événements possibles, ainsi que leur probabilité de réalisation et l\u2019évaluation des conséquences en termes de taux de mortalité (figure 3).La proposition du chef du département de chirurgie, soit d\u2019observer pour une période de six heures les patients avec une symptomatologie équivoque, permettra d\u2019obtenir de l'information supplémentaire sur l\u2019état réel du patient.Selon l\u2019évolution de l\u2019état du patient, il subsistera un doute, à savoir si le patient est porteur d\u2019un appendice perforé, inflam- mé ou normal.Même si le médecin est habitué à prendre des déci- Taux de fatalité (mortalité sur 1000) Ig 30 1 e 15 or N 13 | 0.8 500 U 7 décision immédiate détérioration 7043 attendre aucun - or 6 heures LC) changement N 36 amélioration or 0 1.015 N 065 0.8 300 02 © : 0.8 OU 0e 0 Fig.3 \u2014 L\u2019arbre de décision pour le problème du chirurgien. Ae Cro QR ro I Ai si i PR RS sions dans un tel contexte d\u2019incertitude, il est toujours un peu embarrassé devant le risque relié a ces décisions.Il est donc naturel qu\u2019il essaie de mettre toutes les chances de son côté, en suivant une approche qui, même si elle n\u2019élimine pas complètement le risque relié à cette incertitude, lui assure en moyenne la \u201cmeilleure\u201d décision (ou décision satisfaisante pour lui et son patient).Comme on l\u2019a mentionné plus tôt, l\u2019analyse de l\u2019arbre s\u2019effectue en partant des branches situées a Pextréme droite.Dans la figure 3, l\u2019évaluation des conséquences résultant de chaque trajectoire de l\u2019arbre est faite en termes des taux de mortalité Aux noeuds d\u2019incertitude, on calcule le taux moyen de mortalité le plus faible.Par exemple: au noeud d'incertitude À (figure 4) le taux moyen de mortalité (par 1000 patients) de 1.78 a été obtenu en faisant (0.03 x 30) + (.13 x 1.5) + (85 x 0.8); au noeud de décision B, on choisit d\u2019opérer (OP), puisque le taux moyen de mortalité est de 1.78 comparativement à 75, si l\u2019on n\u2019opère pas (OP); au noeud d'incertitude C, le taux moyen de mortalité de 1.58 est obtenu en effectuant (.13 x 8.63) + (.36 x 1.28) + (.51 x O0), et au noeud de décision D on choisit d'attendre six heures, puisqu\u2019avec cette action le taux moyen de mortalité est 1.58 comparativement à 1.78 par 1000 patients), pour l\u2019action de décider immédiatement de l\u2019opération.Conclusion Le résultat de cette analyse appuie la proposition du chef du département de chirurgie qui consiste à observer le patient pendant six heures; de renvoyer à la maison les patients dont l\u2019état s\u2019est amélioré et d\u2019opérer les autres.Le résultat aurait pu être différent, si l\u2019on avait évalué les diverses trajectoires (enchaînements action-résultat-action-résultat) en termes de coûts hospitaliers.Cette dimension coût ne doit certainement pas à elle seule dicter la ligne de conduite du médecin, mais elle ne devrait pas non plus être complètement ignorée; c\u2019est un danger dans un contexte de gratuité des examens diagnostiques.II faut adopter un mode d\u2019évaluation qui prenne en considération plusieurs points de vue\u201c, il reste beaucoup à faire dans ce domaine.L\u2019arbre de décision ne donne pas la fonction de préférence du médecin et du patient, pas plus qu\u2019il 1008 ne détermine la probabilité des diverses éventualités, mais il fournit une structure facilitant la combinaison de ces éléments.Sa construction force le décideur à se poser plusieurs questions concernant, par exemple, l\u2019ensemble de diverses hypothèses diagnostiques et la pertinence d'un examen additionnel.L'arbre de décision est applicable dans une multitude de situations même relativement complexes, et c'est dans ces cas qu'il révèle tout son potentiel.L'ordinateur peut constituer une aide précieuse, voire même indispensable, pour analyser les arbres de grande taille.Résumé Les décisions quotidiennes du médecin sont devenues de plus en plus complexes et difficiles, soit par la multitude des interventions à envisager, soit par l'incertitude qui les entoure.L\u2019arbre de décision, une technique de l\u2019analyse de la décision, est présenté comme un outil analytique pouvant aider le médecin à prendre des décisions plus rationnelles, objectives et optimales.L\u2019arbre de décision permet la mise en évidence explicite des choix à envisager, de leurs probabilités de réalisation, ainsi que des valeurs rattachées aux diverses conséquences.L'utilisation de la technique est illustrée à l\u2019aide d\u2019un problème clinique de douleur abdominale équivoque.Summary The daily decisions of the physician have become more and more complex and difficult, either by the variety of available interventions or by the uncertainty that may be experienced.The decision tree, a decision support technique, is presented as an analytic tool capable of helping physicians in their quest for more rational, objective and optimal decisions.The use of decision trees allows the explicit definition of choices to be considered, their outcome probabilities, and the values attached to their consequences.As an example, the technique is applied to a clinical problem of equivocal abdominal pain.Bibliographie 1.Ginsberg, A.S.et Offensed, F.L.: An Application of Decision Theory to a Medical Diagnosis Treatment Problem.IEEE Transactions on Systems Science and Cybernetics, sept.1968.2.Raiffa, H.: Decision Analysis: introductory lectures on choices under in- certainty.Addison-Wesley, 1970.Magee, J.F.: Arbres de décision pour la prise de décision.H.B.R., 1964.4.Gustafson, D.H.: Evaluation of Probabilistic Information Processing in Medical Decision Making.Organizational Behavior and Human Performance, 4: 20-34, 1969.Bunker, J.P., Barnes, B.A.et Mostel- ler, F.: Costs, Risks, and Benefits of Surgery, Oxford University Press, 1977.Keeney, R.et Raiffa, H.: Decisions with Multiple Objectives.Wiley, 1976.décision immédiate attendre 6 heures aucun changement amélioration Taux de fataltté (mortalité sur 1000) ig.4 \u2014 L'arbre de décision pour le problème du chirurgien.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | es elf TOU lat Na tre faut Tiqu trait ig ther tee ad eff seu ne ih Tint ps faut ie déc ie sent bem Aus & &.ly, gy, \u201cnu Hig, te dur ng le ~~ he mh.0 ?ii he, Nèg, Th 0 gg, Mie gy hé N lig wi iy ip Oo dh Stan ! {ly | pi, of Prop SRE h Organ | Pere Mosel nels f Pas Decision es, 19 parité sur 0 e renouveau continuel des connaissances médicales, ainsi que le développement de méthodes diagnostiques et thérapeutiques, à la fois efficaces et potentiellement dangereu- reuses, rendent souvent plus complexes les choix quotidiens du clinicien.ll y a toujours un dilemme: entre plusieurs interventions, laquelle faut-il choisir, dans une situation clinique donnée?Par exemple, doit-on traiter une tumeur maligne par la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie, alors que les recherches actuelles ne permettent de reconnaître à chacune de ces méthodes qu\u2019une efficacité partielle?Combiner plusieurs traitements?Si l\u2019on a entrepris une chimiothérapie, peut-on, sans que cela ne pose de problèmes d\u2019éthique, l\u2019interrompre si le malade ne montre pas d\u2019amélioration?Combien de temps faut-il attendre avant de renoncer à à ce traitement?Qui doit prendre la décision?Et sur quoi la fonder?Un certain nombre de questions se posent chaque fois qu\u2019apparaît un problème clinique tant soit peu complexe.Aussi, est-il de plus en plus intéres- \u2018Extraits de communications présentées au Séminaire sur la décision médicale, organisé par le secteur Organisation et Evaluation des services de santé du Département de médecine sociale et préventive de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, Sainte-Foy, 17 novembre 1978, et au 47e Congrès de l\u2019Association Canadienne Française pour l\u2019Avancement des Sciences (ACFAS), Montréal, 11 mai 1979.Médecin et psychopédagogue, professeur adjoint au Bureau de pédagogie médicale de la Faculté de Médecine de l\u2019Université Laval, Sainte-Foy (Québec) G1K 7P4 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Georges Bordage?Le médecin, sa démarche et ses décisions: 4 \u2014 Un cadre de recherche! sant de s\u2019interroger sur les diverses démarches qui précèdent chez le clinicien, la décision diagnostique et thérapeutique: De quelle façon les décisions cliniques se prennent-elles actuellement?De quelle façon pourrait-on les améliorer?Il s\u2019est fait d\u2019autre part des recherches en psychologie, en administration et, plus récemment, en pédagogie médicale en vue d\u2019une définition des processus qui conduisent à la solution des problèmes et à la prise des décisions.Chercheurs et praticiens se sont efforcés d'appliquer les méthodes et les résultats de ces recherches aux problèmes de santé individuels et à ceux des populations®™*, Au 47° Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada, en 1974, la communauté médicale québécoise a reconnu l\u2019importance du rôle que joue le raisonnement clinique dans l\u2019enseignement et la pratique de la médecine en consacrant un colloque entier à ce thème\u201d.Comme l\u2019a souligné alors le Dr Cormier, la médecine comporte un substrat: le contenu, les données et les concepts scientifiques.Mais elle comporte aussi des stratégies d\u2019utilisation de ce contenu, et c\u2019est le domaine du raisonnement clinique.Le présent travail voudrait être, pour le clinicien, une introduction générale aux recherches contemporaines sur le raisonnement clinique en médecine.Dans un premier temps, la notion de \u201craisonnement clinique\u201d sera précisée.Suivra un cadre conceptuel de recherche regroupant les trois grands secteurs contemporains de la psychologie du raisonnement clinique.Des exemples tirés de la littérature existante fourniront des points de repère concrets.RTT ITR Le raisonnement clinique Imaginons un clinicien en train d\u2019examiner un malade.Que se passe-t-il dans sa tête?Comment ar- rive-t-il à juger de l\u2019état du malade, à prononcer un diagnostic ou à choisir un traitement?Quels liens déterminent la succession des questions et des gestes?De quelle façon l\u2019expérience antérieure du clinicien influen- ce-t-elle sa démarche?Que fait-il de l'information au fur et a mesure qu\u2019il l\u2019obtient?Les symptômes et les signes sont-ils de même importance?Voilà autant de questions qui concernent le \u201craisonnement clinique\u201d, c\u2019est-à-dire l\u2019ensemble des activités cognitives dans lesquelles s\u2019engage le clinicien, chaque fois qu\u2019il tente d\u2019établir un diagnostic ou de prescrire un traitement.Ces actes cognitifs ont toujours relevé du domaine de l\u2019art et de l\u2019intuition et ils revêtent par conséquent un caractère énigmatique, inaccessible à l'analyse scientifique.Toutefois, pour le clinicien, l\u2019enseignant et le pédagogue précisément soucieux \u201cde découvrir l\u2019ordre caché de la nature et les lois qui la gouvernent\u201d\", la recherche sur le raisonnement clinique vient d\u2019autant plus à propos que les développements modernes de la méthodologie scientifique ont ouvert les portes à l\u2019exploration de ce genre d\u2019activité cognitive.Elle pourra sans aucun doute éclairer le clinicien désireux de perfectionner sa démarche clinique et de mieux encadrer son enseignement.Le présent travail se limitera à examiner les aspects cognitifs du raisonnement clinique, passant sous silence trois dimensions non moins importantes de ce raisonnement, soit 1009 1 iH 3 (8 Hl les processus cognitifs qui sous-tendent la communication interpersonnelle, les gestes sensori-moteurs, et l\u2019activité préventive.Le domaine de intelligence artificielle appliquée à la médecine sera également laissé de côté.Nous nous attarderons uniquement aux processus cognitifs qui sous- tendent les démarches diagnostique et thérapeutique en médecine curative.Recherche sur le raisonnement clinique Trois points ont récemment retenu l\u2019attention des chercheurs qui s\u2019intéressent à la phychologie du raisonnement'**5-56-57, Des études ont été effectuées sur la solution des problèmes!?**, le jugement*#-*°-8-*°, et la prise des décisions'**#26!, Chaque regroupement ou secteur de recherches se distingue par l\u2019attention que le chercheur porte a certains aspects particuliers du raisonnement et, en conséquence, par la question précise qu'il pose.Le chercheur intéressé par les processus de la solution des problémes fait porter principalement ses interrogations sur l\u2019enchaînement et le contenu de la démarche mentale du clinicien®'*** Que pense, en fait, le clinicien lors de son cheminement vers un diagnostic?Quelle démarche mentale suit-il habituellement en présence du malade?Le chercheur tentera de décrire, par des principes et des éléments psychologiques de base, les actes cognitifs qui sous-tendent l\u2019activité diagnostique et thérapeutique du clinicien.Dans la voie d\u2019approche par le jugement, le chercheur attache davantage d'importance à l\u2019utilisation des données cliniques par le méde- Ccin!#5-40.45,58,87, Face à une quantité de données cliniques (symptômes, signes, résultats de laboratoire), comment le clinicien sélectionne-t-il son information?Quel poids accorde-t-il à certaines données-clés par rapport à certaines autres?Avec quel degré d\u2019exactitude porte-t-il son jugement diagnostique ou thérapeutique?Le chercheur intéressé par la prise de décision est préoccupé par \u201cl\u2019optimisation\u201d de la décision médicale 4,6,22,24,25,26,2 7,30,31,32,41,43,47,49,50,51 53.80.64 Existe-t-il une démarche rationnelle qui minimise les risques d\u2019erreur et augmente les probabilités de succès dans les décisions diagnostiques et thérapeutiques?Entre cette dernière voie d\u2019approche et les deux premières, il existe une nette différence quant à l\u2019intention du chercheur.Dans les deux premiers cas, son intention est davantage descriptive: il veut décou- 1010 vrir et faire voir le déroulement caché du raisonnement clinique.Dans le dernier cas, celui de la voie d\u2019approche décisionnelle, le chercheur se préoccupe davantage de l\u2019amélioration du raisonnement du médecin par le développement de techniques normatives: son intention est donc prescriptive.Chacune des voies, séparément, permettra d\u2019explorer à fond un aspect du raisonnement clinique.C\u2019est ainsi que chacune des trois possède un cadre conceptuel de recherche qui lui est propre, et par conséquent un bagage particulier de méthodes de recherche.Par contre, une conception globale du raisonnement clinique en médecine ne sera possible qu\u2019après la mise en commun des découvertes des trois secteurs de recherches'®!®.Prise des décisions D\u2019une façon générale, prendre une décision consiste à sélectionner un acte parmi plusieurs qui s\u2019offrent (voir Bégin® et Vézina®?).En médecine, les décisions sont presque toujours prises dans des conditions d\u2019incertitude.\u201cLes sources de cette incertitude sont multiples et ont souvent des effets cumulatifs.Elles proviennent soit de la nature même du problème que présente le malade (connaissances scientifiques inexistantes, partielles ou incomplètes), soit du malade (qui ne révèle pas tous les aspects de son problème, consciemment ou non, ou qui introduit des éléments faux, consciemment ou non), soit du médecin (qui ne possède pas certaines connaissances pertinentes à la solution du problème ou qui n\u2019a pas immédiatement accès à des données utiles à cause de la non-disponi- bilité de la technologie appropriée), soit des instruments utilisés pour le diagnostic (validité et fiabilité variables)\u201d (Cormier, 1975, p.1408-1409).Par exemple, sur la base d\u2019une vingtaine de données cliniques, le médecin décide que son patient souffre d\u2019une pharyngite streptococcique, alors que l\u2019étiologie de celle-ci n\u2019a pas encore été démontrée par l'analyse de laboratoire.Il souhaite naturellement minimiser le risque d\u2019une mauvaise décision et accroître ses chances de viser juste.Il doit donc constamment s\u2019efforcer d\u2019optimiser ses décisions, en formulant un éventail judicieux de choix, et en appliquant des règles de sélection appropriées et stables.Les recherches ont montré comment ces buts sont difficiles à atteindre\u201c.La plupart des travaux préliminaires visant à aider quantitativement le clinicien diagnosticien se sont faits en appliquant directement le théorème de Bayes, une règle probabiliste d'intégration optimale de l'information (signes, symptômes, données de laboratoire, prévalence).L\u2019approche bayésienne consiste à se poser la question suivante: étant donné notre connaissance antérieure de la prévalence des maladies et de leurs manifestations cliniques spécifiques et étant donné l\u2019état actuel du malade, quel est, pour celui-ci, l\u2019état pathologique le plus probable?C\u2019est ainsi que, pour Warner et coll.*, il s\u2019agit de déterminer postérieurement la probabilité de 32 malformations cardiaques congénitales à partir de la présence ou de l\u2019absence d\u2019une cinquantaine de données cliniques chez un enfant.Le même procédé a été utilisé par Lip- kin et Hardy\u2018\u201d dans le diagnostic différentiel de 26 affections hématologiques.L\u2019évolution de ce type de recherche, comme en font foi les théories de la décision, a mené à l\u2019élaboration de nouveaux modèles de décision plus complets, qui incorporent les notions complexes de systèmes de valeurs personnels et de mécanismes exhaustifs de sélection.L\u2019analyse décisionnelle (voir Martel\u201c), la plus représentative de cette nouvelle tendance, est une technique qui permet d\u2019étudier systématiquement un problème de décision survenu dans des conditions d'incertitude: \u201c.ce mode d\u2019approche consiste à prescrire la manière dont, placé devant un choix à faire et se trouvant dans l'incertitude, on devrait choisir une voie qui soit conforme à ses préférences et à ses jugements personnels .La méthodologie requiert que les préférences (utilités) et les jugements (probabilités) soient spécifiés numériquement\u201d (Raiffa, 1970, Préface, traduction libre).Ainsi, confrontés à un problème d\u2019insuffisance rénale, Gorry et collab.°* ainsi que Pliskin et Beck\u201d! ont montré que le recours à l\u2019analyse décisionnelle a permis au clinicien de considérer explicitement la plupart des incertitudes et des risques à envisager, ainsi que les valeurs personnelles et les coûts dont il doit tenir compte lorsqu\u2019il a à décider du bien-fondé d\u2019une dialyse chronique.De la même façon, Safran et coll.°\u201d ont appliqué cette technique au choix d\u2019examens complémentaires paracliniques, notamment au choix de la lymphographie dans le cas de sujets atteints de la maladie de Hodgkin.Jugement Le jugement est probablement parmi les trois voies d'approche celle dont la désignation est la plus ambiguë.Les cliniciens utilisent fré- L'UNION MÉDICALE DU CANADA al we gE fot jouvf (ln A 3 Clink pli fl a Jer mat à wrk i Jr i mi le din af np fs a jefe fd ds tions il api ni les ent pred af mit jal hp fie sine lar lac esp lio hau in dom que dom ty déra mon ps nées peut tend labo let ide nées lig Wa des que \u2018ie de ont émet On Su cer Consist acé de- (EA cost à % 6 par Bie! à ls spi 1970, i, (00 fiance Si qu que le elle à er hudes si que coûts ai false Safran nique (airs ji de Je si jokin able roche pls fé iy] quemment l\u2019expression \u201cjugement clinique\u201d pour désigner leur processus global de raisonnement: c\u2019est ainsi que l'ouvrage de Feinstein?s\u2019intitule \u201cClinical Judgment\u201d et l\u2019article de Schwartz** \u201cDecision Analysis and Clinical Judgment\u201d.Dans un sens plus restreint, le terme jugement s\u2019applique, dans la littérature scientifique, à l\u2019ensemble des recherches visant à déterminer jusqu\u2019à quel point l\u2019information fournie par le malade et par les examens est effectivement utilisée par le clinicien.Alors que tels cliniciens accordent un poids considérable à certaines données cliniques, d\u2019autres perçoivent les mêmes données comme d'importance moyenne ou même négligeable.D'où la notion d\u2019erreurs diagnostiques ou thérapeutiques liées au fait que le clinicien s\u2019arrête trop ou trop peu sur certaines données, qu\u2019il les conserve trop longtemps ou les rejette trop vite.L'utilisation effective des données cliniques est mesurée par des techniques statistiques de corrélations telles que la régression multiple et l\u2019analyse discriminante (policy capturing).Goldberg\u201d a montré que les mêmes équations mathématiques, par lesquelles on décrit un jugement, peuvent être utilisées pour établir des prédictions (bootstrapping) qui seront, en fait, plus justes que les jugements originaux.Moore et coll.* ont fait choisir un régime thérapeutique hypothyroidien a une équipe de cliniciens à partir de cinq données (trois signes cliniques et deux données de laboratoire).L'utilisation qu\u2019ont fait les cliniciens des cinq données a été exprimée par une équation de corrélations (régression multiple), dans laquelle le poids de chaque variable indépendante (c\u2019est-à-dire de chaque donnée) reflète l\u2019importance relative que le clinicien a accordée à cette donnée.Tout à fait représentative de ce genre d\u2019études, l\u2019analyse de la pondération utilisée par les cliniciens a montré qu\u2019effectivement ils n\u2019avaient pas utilisé tout l\u2019éventail des cinq données pour porter leur jugement thérapeutique.En général, ils avaient eu tendance à écarter les données de laboratoire en faveur des données de l'examen.Ils avaient fait preuve de sélectivité dans leur choix des données cliniques à élucider.Cette étude laisse entrevoir que les cliniciens devraient être formés à l'interprétation des données de laboratoire, ou encore que l\u2019on réduirait les coûts des services de santé en faisant l\u2019économie d\u2019examens de laboratoire qui resteront inutilisés.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Résolution des problèmes Dans la troisième voie d\u2019approche, le chercheur, influencé par la pensée informatique, choisit de voir le clinicien qui résout un problème comme constituant un système de traitement de l\u2019information qui fonctionne a l'intérieur des capacités limitées du cerveau humain.Ces limites sont, par exemple, les capacités restreintes de la mémoire à court terme (7 \u2014 2 unités d\u2019information présentes simultanément\u201d) et le traitement en série de linformation**.Newell et Simon ont décrit cette voie d\u2019approche par quatre propositions: \u201c1) très peu de caractéristiques déterminantes du système humain de traitement de l'information sont invariables d\u2019une \u201ctâche\u201d et d\u2019un \u201csolutionneur\u201d à l\u2019autre; 2) ces caractéristiques sont suffisantes pour que l\u2019on sache que la tâche est représentée (dans le système de traitement de l\u2019information) comme un \u201cespace-problème\u201d, et que la solution du problème a lieu dans cet espace; 3) la structure de la tâche détermine les structures possibles de l\u2019es- pace-problème; 4) la structure de l\u2019espace-problème détermine enfin les \u201cprogrammes\u201d possibles pouvant être utilisés dans le processus de solution du problème\u201d (1972, p.788-789, traduction libre).Grâce à des méthodes éprouvées d\u2019introspection (par exemple, penser tout haut, rappel stimulé), l\u2019analyse de la succession et du contenu des étapes parcourues par le clinicien au cours de sa démarche clinique a permis de déterminer les caractéristiques de la \u201ctâche\u201d diagnostique et thérapeutique et de constater la représentation mentale que le clinicien s\u2019en fait, ainsi que les stratégies qu\u2019il a déployées afin de résoudre le problème.Ces paramètres sont ensuite traduits en des programmes d\u2019informatique, chacun reflétant le type de \u201csolution- neur\u201d étudié.Dans cette voie d\u2019approche, on s\u2019intéresse davantage à la compréhension des stratégies mentales qui guident le comportement du clinicien.Dans le cadre d\u2019une vaste étude descriptive et expérimentale, appelé Medical Inquiry Project et entreprise par l\u2019Office of Medical Education Research and Development, à la Michigan State University, El- stein et coll.ont étudié, à l\u2019aide de méthodes introspectives et rétrospectives, la démarche cognitive de 24 internistes appelés à examiner trois malades souffrant respectivement de mononucléose infectieuse, d\u2019iléite régionale (Crohn) et de sclérose en plaques.Les chercheurs de l\u2019équipe'*° ont identifié quatre étapes caractéristiques du raisonnement des 24 cliniciens, ainsi que certaines variables qui conditionnent le rendement optimal du raisonnement à chacune de ces étapes.Le clinicien emploie de façon globale une stratégie hypothético- déductive, à l\u2019intérieur de laquelle il formule et met à l\u2019épreuve une série de solutions hypothétiques du problème clinique posé.L'entrevue à peine amorcée, le clinicien avance quelques hypothèses diagnostiques, à partir d\u2019un nombre limité de données cliniques.La plupart du temps, la raison de la consultation ou les données recueillies dès la première minute de l\u2019entrevue fournissent déjà ce qu\u2019il faut d\u2019hypothèses de travail.Devant une étudiante de 20 ans se plaignant de fatigue, d\u2019un besoin constant de sommeil, d'un manque d\u2019appétit et de céphalées, le clinicien avance d\u2019emblée quelques hypothèses diagnostiques, telles qu\u2019infection, mononucléose, hépatite ou anémie.I! réduit de la sorte le problème initial à des dimensions compatibles avec les limites de son système de traitement de l\u2019information.À partir de là, il procède à l'acquisition de données qui viennent confirmer ou réfuter ses hypothèses.Elstein a construit un modèle de cette stratégie diagnostique qui comprend quatre étapes fondamentales\u2019: 1\u2014Acquisition des données: le clinicien obtient des informations cliniques par diverses méthodes, telles que l\u2019anamnèse, l\u2019examen physique ou les tests de laboratoire; 2\u2014 Formulation d'hypothèses: le clinicien extrait de sa mémoire un éventail restreint de solutions possibles: ce sont des hypothèses diagnostiques; 3\u2014Interprétation des données: les données sont revues en fonction des hypothèques considérées et des autres données acquises; 4\u2014Evaluation des hypothèses: les données sont pondérées et combinées afin de décider si une seule des hypothèses formulées peut être confirmée.Dans le cas contraire, le problème est repris: de nouvelles données sont recueillies, de nouvelles hypothèses formulées, et ainsi de suite jusqu\u2019à ce qu\u2019un diagnostic unique puisse être retenu.Sinon, le clinicien ne peut prononcer qu\u2019un diagnostic symptomatique ou indéterminé.Cette manière de procéder a transformé un problème initial mal défini (\u201cQu\u2019y a-t-il d\u2019anormal chez ce malade?\u201d) en une série de mini- problèmes mieux définis (Mononucléose infectieuse?Anémie?Hépatite?Trouble psychosomatique?\u201d).Cet 1011 4 À H pi À h te H i 5 je SE Eri FÉES éventail d\u2019hypothèses diagnostiques restreint d\u2019une part les limites du problème et, d\u2019autre part, guide l\u2019interrogatoire et l\u2019examen vers des pathologies définies.Bartlett* a étudié ce procédé de transformation du problème initial dans le contexte des systèmes ouverts et des systèmes fermés de la psychologie cognitive.\u201cDans un système fermé, on cherche à solutionner un problème dont le point de départ et le point d\u2019arrivée sont donnés.Dans un système ouvert, et la médecine en est un exemple, seul le point de départ est connu (signes et symptômes).La tension est plus forte dans de tels systèmes et c\u2019est une réaction humaine fréquente que de transformer un système ouvert en un ensemble de petits systèmes fermés.C\u2019est ce que fait sans doute le médecin lorsqu\u2019il engendre des hypothèse diagnostiques précises dès le début de sa démarche\u201d (Cormier, 1975, p.1410).Le processus est schématisé à la figure 1.Les étapes peuvent cependant se succéder dans un ordre différent, au fur et à mesure que l\u2019examen du malade progresse.En s\u2019efforçant de distinguer l\u2019expert diagnosticien du diagnosticien moyen, cette équipe de chercheurs a identifié quelques variables qui conditionnement le rendement optimal du processus diagnostique.Chacun des cliniciens a avancé des hypothèses diagnostiques vers le début de l\u2019entrevue.Il s\u2019est avéré que quatre caractéristiques déterminantes conditionnent la qualité de ces hypothèses.Elles sont formulées très tôt, deux ou trois à la fois, et s\u2019opposent les unes aux autres (par exemple, affection organique contre affection somatique).Au sujet d\u2019une malade comme celle dont nous avons parlé, le clinicien averti formule, dès qu\u2019il connaît la raison de la consultation, les hypothèses \u201cproblèmes infectieux, particulièrement mononucléose\u201d contre \u201cun problème d\u2019adaptation scolaire\u201d.Cette opposition entre une affection organique et un trouble psychosocial lui permet de rechercher un ensemble de symptômes et signes propres à confirmer ou réfuter l\u2019une ou l\u2019autre des deux hypothèses.Par exemple, vérifier la présence ou l\u2019absence de fièvre et de lymphadénopathie cervicale.Prise globalement, et c\u2019est la quatrième des caractéristiques qui nous intéresse, la succession des hypothèses reflète principalement l\u2019ordre de prévalence des maladies en question dans la population plutôt que leur gravité.Le clinicien averti formule donc une hypothèse de mononucléose avant de penser à la leucémie.Toutefois, pour ne pas avoir négligé certains diagnos- 1012 tics peu fréquents mais lourds de conséquences, le clinicien, au moment de la revue des systèmes, s'arrêtera brièvement sur chacune de ces possibilités rarissimes.Barrows et coll.!*, dans une étude semblable, ont confirmé ces constatations.Pour eux, la cause principale des mauvais diagnostics n\u2019a rien à voir avec le nombre total d\u2019hypothèses formulées, elle réside plutôt dans le fait qu\u2019à un moment quelconque de l\u2019entrevue, et surtout au début, le clinicien n\u2019a pas songé à l\u2019hypothèse qui était la bonne.Elstein, Shulman et Sprafka' ont aussi mis en évidence le rôle critique de l\u2019interprétation des données cliniques.Il ne suffit pas d\u2019accumuler donnée sur donnée pour parvenir au bon diagnostic.Le clinicien averti sélectionne judicieusement ses données cliniques d\u2019après l'importance des voies que chaque nouvelle information clinique peut lui ouvrir.L\u2019exhaustivité n\u2019est pas synonyme de succès, dans la prise de décision diagnostique, car des données cliniques en trop grand nombre surchargeraient diagnostique proposé a été utilisé pour promouvoir le développement de l\u2019aide au diagnostique par ordinateur5!°!7 Un cadre de recherche Nous avons parlé ici de trois groupes de recherches portant sur le raisonnement clinique.Il s\u2019agit de questions soulevées au sujet de la solution des problèmes, du jugement, et de la prise des décisions.Pour chacun de ces regroupements, nous avons d\u2019abord précisé l\u2019aspect particulier du raisonnement clinique qui retient davantage l'attention du chercheur, et par conséquent la question précise qu\u2019il se pose, ainsi que son intention.Nous avons caractérisé la voie d'approche empruntée par chaque équipe de chercheur, et nous en avons décrit la méthodologie.Enfin, la démarche type de chaque voie d'approche a été examinée, avec des exemples tirés de l\u2019expérience médicale.L'ensemble de notre démarche nous a conduits à l'élaboration d\u2019un cadre de recherche en ce qui Raison de consultation } \u2014>Acquisition de données cliniques J J Interprétation des données J etc.Formulation d\u2019hypothèses diagnostiques L\u2014 Évaluation des hypothèses : un diagnostic Le processus diagnostique (d\u2019après Elstein.Shulman et Sprafka, 1978) Fig.1 outre mesure, chez le clinicien, les capacités restreintes de son système de traitement de l\u2019information.Il n\u2019arriverait plus à tenir compte de toute la masse d\u2019informations reçues.Les travaux d\u2019Elstein ont conduit à de nouveaux modes d\u2019apprentissage de la médecine qui mettent l\u2019accent sur les caractéristiques jugées déterminantes pour une démarche cognitive optimale.Par exemple, on fait discuter en petit groupe des cas cliniques présentés par écrit\u2019.Parallèlement, on a aussi développé un instrument d\u2019évaluation de ces mêmes éléments-clés du raisonnement clinique en médecine**\u201d, Enfin, le modèle concerne le raisonnement clinique.Les éléments principaux en sont présentés au tableau 1.Conclusion Depuis une vingtaine d\u2019années, on s\u2019intéresse de plus en plus au raisonnement clinique, lequel fait l\u2019objet de recherches intenses et fructueuses.Comme on s\u2019y attendait, le clinicien, l'enseignant et le pédagogue y trouvent leur profit.Le clinicien trouve la possibilité de comprendre beaucoup mieux la complexité de son comportement clinique.L'enseignant découvre des moyens plus pertinents L'UNION MÉDICALE DU CANADA de dci ci Quar pe i di each de des um ble qu él but dec nus faso mul voie qu nem Pots ds cher cèré 0 ih qua sin or lil My Ney Uy, Eich de ly ant S | Gy \u201cth Meme ho ty Savoy leg, lent Chey à 1 préc Weng 0g fp à fu NS déco marche de de des tr ema àdoration | qu mena \u2014 foie it pe dan 7 pls ol fill 7 fice ji, le Hope pncier rd?de 500 \u201cgun ins ADA Tableau 1.Le raisonnement clinique: un cadre de recherche Solution des problèmes Jugement Prise des décisions Question posée thérapeutique ?Quelle est la démarche mentale habituelle d\u2019un clinicien aux prises avec un problème diagnostique ou disponibles?Comment le clinicien utilise-t-il les données cliniques qui sont Existe-t-il une démarche rationnelle qui minimise les risques et augmente les probabilités de succès dans les décisions diagnostiques et thérapeutiques ?Intention Descriptive Descriptive et prescriptive Prescriptive Voie d\u2019approche Traitement de l\u2019information Régression Probabiliste Méthode Intro-rétrospection \u2018Policy capturing\u2019 Théorie décisionnelle (Bayes) Analyse décisionnelle Démarche type Mise en situation clinique .Intro-rétrospection Modèle de raisonnement .Programmes d'informatique Choix de données cliniques + Porter un jugement Modèle linéaire: valeur différentielle des données \u2018Bootstrapping\u2019 + Problèmes cliniques - Déterminer: \u2014 choix \u2014 probabilités \u2014 valeurs « Proposer une démarche optimale d\u2019encadrer l\u2019apprentissage de la médecine et d'augmenter ainsi l\u2019efficacité des interventions du médecin.Quant au pédagogue, il y trouve un perfectionnement des moyens dont il dispose pour découvrir cet aspect caché du raisonnement clinique.Le cadre proposé de recherche, ainsi que chacun des trois articles de cette série*\u201c*\u201c\u2019, présentent une vue fragmentaire de l\u2019ensemble du raisonnement clinique.Cette segmentation n\u2019est qu\u2019artificielle, et elle est souvent arbitraire.Elle a pour but de faciliter l\u2019étude en profondeur de certains des aspects les mieux connus du phénomène.En pratique, le raisonnement clinique incorpore simultanément les éléments des trois voies d\u2019approche étudiées.C\u2019est-à-dire qu\u2019une conception globale du raisonnement clinique en médecine n\u2019est possible qu\u2019après la mise en commun des résultats des trois secteurs de recherche.Remerciements Je dois mes remerciements sincères à la Fondation McLaughlin pour son appui financier lors de mon séjour à la Michigan State University, de même qu\u2019au Docteur À.Elstein pour son enseignement clairvoyant et ses précieux conseils.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Résumé Trois groupes de recherche portant sur le raisonnement clinique en médecine sont présentés.Il s\u2019agit de questions soulevées portant sur la solution des problèmes, le jugement, et la prise des décisions.Alors que les deux premières approches présentent des résultats de type descriptif, la troisième est davantage normative ou prescriptive.De ces travaux, un cadre de recherche se dégage, ainsi que certaines conclusions aptes à éclairer la clinicien soucieux de mieux comprendre et d\u2019améliorer sa propre démarche cognitive, à guider l\u2019enseignement dans l\u2019encadrement de ses activités pédagogiques, et à affiner les questions et les outils méthodologiques du psycho-pédagogue.Cet article est le dernier d\u2019une série de quatre portant sur le médecin, sa démarche et ses décisions.Summary Three research paradigms concerning the study of clinical reasoning in medicine are presented: problem solving, judgment, and decision making.While the two first approaches are mainly descriptive, the third is decisively prescriptive.From these investigations, a conceptual research framework is formulated.Major results are presented which are apt to enlighten the clinicians concerned about better understanding and improving their own clinical reasoning process, to guide the educators in planning and designing learning and teaching activities, and to refine the inquiries and the methodological tools of the educational psychologist.This is the last of a series of four papers on physicians and their decision making process.Bibliographie 1.Barrows, H.S., Norman, G.R., Neu- feld, V.R., Feightner, J W.: Studies of the clinical reasoning process of medical students and physicians.Paper presented at the Sixteenth Annual Conference on Research in Medical Education.Washington, Association of American Medical Colleges, Novembre, 1977.2.Barrows, H.S., 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3.\u201c) iy 0 | Ÿ med sont Qu 11e a larg te Rd dé 18: 1 \"Ning 0 Some dans aitris i > 8 a ha pression I ba if mat, UE dan Là LAY CIE Sr led cup Ii à AF N CH US, 17 Chez la plupart de ati Hama i Cli on 0 og empl avec une thiazide sling 5 ar su aly, Ji bts Decision ent al deci- | { ples $ seas, a haute pressi 4, | 3 Add i ding 4 sil, | ion 4 à ging: 8 ints À dl Kis ice sion = me | 7 073 Stud men! 9 ions FN _ i Ë arth cock pratique.iris Pmt ass erm: + pe en (CO) MeFi 4e \u20ac.age) à 0).i 7 om Te .on ! A ion ih.[à > or Tab in ¥ 1% ue ÿ æ i = - v AR ji Fais 1 A NTR (comprimés de maléate de timolol) La simplicité® Une IS rT biquotidienne simple om > a ; La commoditeS : ) Un réglage posologique facile po Va posologie doit être individualisée, la plupart des hyper- a i tendus répondent bien à une posologie quotidienne de 30 mg ou puis iT 141 wr ) Dans une récente étude effectuée chez des hypertendus traités avec 00 le propranolol seul; il a souvent fallu administrer de fortes doses, ot \u2018ce qui a nécessité une période de réglage un tant soit peu longue s i R et compliquée?cr J 0 \u2014 = \u2014 = per , a Une grande collaboration § CPE TE : wt A -_ [et a leur traitemen : BLOCADREN* est habituellement bien toléré ue Chez la plupart des patients, on constate très peu d'effets sur l'activité ove mentale ou physique hi Les résultats d'une recente étude montrent que des hallucinations pe visuelles peuvent se produire chez les patients recevant des doses ol moderees de propranolol?a pl he - a iy \u201cin ane hg Quatre avantages qui pourraient faire de IBLOCADREN* |(comprimés de maléate de timolol) Comme dans le cas de tous les inhibiteurs des récepteurs béta- adrénergiques, d'importantes contre- indications régissent l'emploi de BLOCADREN* soit l'insuffisance cardiaque, le bronchospasme, l'asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire ce produit, veuillez consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, la mise en garde, les précautions et les effets secondaires.AGENT ANTIANGINEUX ET ANTIHYPERTENSIF INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué dans l'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique.|! est aussi indiqué pour le traitement de l'hypertension | légère ou modérée; on peut l'administrer avec | d'autres antihypertenseurs, notamment avec des | diurétiques thiazidiques, ou seul.| RESUME POSOLOGIQUE | Angine de poitrine: La dose d'attaque est de 5 ma, | 2 ou 3 f.p.j.On peut l\u2019'augmenter à intervalles d'au moins trois jours, selon le résultat obtenu.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses K fractionnées.La posologie quotidienne maximale l est de 45 mg.Après la période d'ajustement, le à traitement d'entretien chez certains malades peut À se faire au moyen de deux prises par jour.i Hypertension: La posologie doit être adaptée en | fonction des besoins de chaque patient.Chez les Ï patients qui prennent déjà d'autres antihyperten- Ï seurs, la dose d'attaque doit être de 5 à 10 mg, i deux fois par jour.On peut augmenter la dose de | 5 mg deux fois par jour à intervalles de deux | semaines.La dose quotidienne maximale ne doit | pas excéder 60 ma.Lorsqu'on administre | BLOCADREN* seul, la dose initiale est de 10 mg, | deux fois par jour et on peut augmenter la ÿ posologie, si nécessaire, suivant le régime | posologique décrit plus haut.| | CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension pulmonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo-ventriculaire du 2e et du 3e degré; choc cardiogène; rhinite allergique; bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir MISE EN GARDE); utilisation d'agents anesthésiques, tels que l'éther et le chloroforme, produisant une action dépressive sur le myocarde.| MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: || est nécessaire de porter une attention particulière aux malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l'action du béta-bloquant risque de causer une dépression subséquente sur la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Même dans le cas de certains malades n'ayant pas de tels antécédents, une dépression continue au niveau du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque.C'est pourquoi il faut surveiller les malades afin de déceler une insuffisance imminente et au premier signe, les digitaliser ou leur administrer un diurétique ou encore combiner les deux.BLOCADREN* n'inhibe pas l'effet de la digitale, toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolo! peut réduire l'effet inotrope positif de la digitale.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et de la digitale sur la conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance persiste, cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-après).Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN*: On a rapporté des cas de grave exacerbation de l'angine et d'infarctus du myocarde ou des arythmies ventriculaires chez des angineux survenant après l'arrêt brusque du traitement aux béta-bloquants y compris BLOCADREN*.Lorsqu'on prévoit l'arrêt } du traitement, il faut réduire graduellement la / posologie, garder la même fréquence d\u2019'administration et surveiller de près les malades.Dans les | situations d'extrême urgence, cesser l'administration du maléate de timolol étape par étape et garder le malade sous étroite surveillance.Si l'angine s'aggrave de façon marquée ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë se développe, reprendre | immédiatement le traitement avec BLOCADREN*, du moins temporairement.} On a rapporté diverses éruptions cutanées et xéroses conjonctivales; un grave syndrome Tome 108 \u2014 Septembre 1979 (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d\u2019un seul béta-bloquant, mais pas avec BLOCADREN*.Les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester, et le cas échéant, qu'il faut cesser le traitement.Si une bradycardie sinusale grave se manifeste, administrer de I'atropine par voie intraveineuse et s\u2019il n'y a aucune amélioration, de I'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, ie timolol peut diminuer les manifestations périphériques d\u2019hyperthyroidie sans améliorer la fonction thyroidienne; accorder une attention particuliére aux malades souffrant en plus d'insuffisance cardiaque.PRÉCAUTIONS Administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique; aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée, ainsi qu'aux diabétiques qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihypertenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE).Suivre de près les malades qui reçoivent aussi des médicaments provoquant une déplétion des catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Effectuer des examens de laboratoire pertinents et se montrer prudent pendant le traitement en présence de malades qui souffrent d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.11 faudra probablement réduire la posologie chez les malades atteints d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez des malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale: Chez les angineux que l\u2019on projette d'opérer, cesser graduellement l\u2019administration de BLOCADREN* (voir MISE EN GARDE).Pour les interventions chirurgicales urgentes, les effets de BLOCADREN* peuvent être inversés, si nécessaire, en administrant de l'isoprotérénol ou du lévartérénol à des doses suffisantes.Emploi durant la grossesse: BLOCADREN* ne devrait pas être administré à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.Si on l\u2019administre en cas de grossesse éventuelle, il faut soupeser les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Emploi en pédiatrie: Aucune étude n'a été effectuée avec BLOCADREN* dans le traitement des enfants.REACTIONS DEFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie grave.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R, bloc auriculo-ventriculaire du 2e et du 3e degré, arrêt sinusal (si une atteinte du noeud sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication ou paresthésie, hypotension.Réactions respiratoires: dyspnée, bronchospasme; rarement, laryngospasme.Réactions du système nerveux central: fréquemment: céphalées; moins fréquemment: faiblesse, somnolence, anxiété, vertiges, tinnitus, étourdissements, asthénie, insomnie, torpeur, dépression mentale; rarement, rêves mémorisés.Réactions allergiques et dermatologiques: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit; rarement, dermatite exfoliative.Réactions gastro-intestinales: vomissements, diarrhée, constipation, épigastralgie, nausée.Réactions oculaires: sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique).MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8866\u2014 Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et de 500.Ca 8911 \u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d\u2019un côté le nom Frosst, contient 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.1.Données consignées au dossier.2.Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents, \"Propranolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237, (21), mai 1977, p.2303-2310.3.Fleminger, R., \"Visual hallucinations and illusions with propranolol\u201d, Brit.Med.J., 1, (6121), mai 1978, p.1182.Frost \u2014 CHARLES E.FROSST ET CIE Ge) C.P.1005, POINTE CLAIRE DORVAL.QUÉBEC H9R 4P8 PAAB CCPP BCDN-9-446 JA-F 59.60.61.62.63.64.65.66.67.Sprafka, S.et Elstein, A.: Implications of the medical inquiry model for teaching problem solving.Proceedings of the Sixteenth Conference on Research in Medical Education, AAMC, Washington, 1977.Thornbury, J.R., Fryback, D.G.et Edwards, W.: Likelihood ratios as a measure of the diagnostic usefulness of excretory urogram information.Radiology, 114: 561-565, 1975.Tversky, A., Kahneman, D.: Judgment under uncertainty: heuristics and biases.Science, 185: 1124-1131, 1974.Vezina, M.: Le médecin, sa démarche et ses décisions: 2.Les éléments d\u2019une décision clinique.Union Méd.Canada, 108: 998 (septembre) 1979.Warner, H.R., Toronto, A.F., Vea- sey, L.G.et Stephenson, R.: A mathematical approach to medical diagnosis: application to congenital heart disease.JAMA, 177: 177-183, 1961.Weinstein, M.C.et coll.: Clinical decision analysis.En préparation.Wortman, P.M.: Representation and strategy in 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grossesse a été associé avec une augmentation des mort-nés\u201d\u201d, de malformations congénitales\u2019, de retard de croissance intra-utérin®\u2019 et de prématurité\u201d.De plus, il a été démontré chez l\u2019animal que la malnutrition prénatale entraîne une diminution de 15% du nombre total des cellules cérébrales.Si on associe une malnutrition en phase néo-natale, ce chiffre augmente à 60%°.Chez l\u2019humain, nous pouvons trouver Une mesure assez exacte de cet effet puisque la mesure de la circonférence crânienne 1) M.D., obstétricien-gynécolo- gue, Département d\u2019Obstétrique-Gynéco- logie.Université de Montréal.2) Dt.p., diététiste prfoession- nelle, Hôpital Saint-Luc, Montréal.3) M.D, résident III, Département d\u2019Obstétrique-Gynécologie, Université de Montréal.1018 Nutrition et grossesse Michel Lemay\u201d, Diane Marchand, ©, Sylvain Gagnon®, Guy Verschelden\u201d reflète de façon assez précise, le nombre total des cellules présentes dans le cerveau.Théoriquement, la nutrition foetale peut être affectée de trois façons différentes*: 1) Une maladie vasculaire maternelle peut résulter en une diminution du flot sanguin placentaire®.2) Une déficience des mécanismes de transport placentaire peut entraîner une diminution de l\u2019apport nutritif foetal.3) Une malnutrition maternelle peut entraîner une diminution des éléments essentiels disponibles pour le foetus.Contrairement a [opinion bien établie, le foetus n\u2019est pas un parasite parfait qui tire de sa mère tous les éléments nécessaires à sa croissance, même si l'apport maternel est insuffisant.Une étude faite au Guatémala a démontré qu\u2019une déficience protéique modérée en cours de grossesse conduit à un poids placentaire moindre, même si la concentration biochimique des éléments le composant demeure le même\u201c.Il a également été démontré qu\u2019un déficit nutritif maternel entraîne une diminution du poids foetal.Cet effet semble être plus important au cours du troisième trimestre\u201c.Le tableau I illustre très bien l\u2019interdépendance entre les facteurs nutritifs et le poids du bébé à la naissance: Tableau I Nutrition de la mére et poids du bébé.Nutrition - Poids - Interdépendance État de nutrition de la mère | Influence .Gain de poids Interdépendante Poids de la mère Cigarette pendant la mais additive à la conception 4.7% de bébés < 2500 grams 1 paquet/jour \u2014 7.7% de bébés < 2500 grams > 1 paquet/jour > 12.7% de bébés < 2500 grams La période critique pendant laquelle la cigarette exerce un effet nuisible n\u2019a pas encore été établie avec certitude.D'autres études ont montré une augmentation de la fréquence de la prématurité.Il semblerait également y avoir une augmentation des avortements spontanés et une augmentation légère des malformations congénitales.La mortalité périnatale est augmentée dans 5 études sur 8 études\u201d.Que penser enfin des effets a long terme ou la cigarette serait associée avec une diminution des fonctions mentales et de la croissance chez l'enfant.D\u2019autres études sur ce probleme sont en cours'\u2019.Tableau IV 6.Complications obstétricales antérieures Poids du bébé 34kg (751b) ; fog _ Poids du placenta 06kg (1.3 lb) Certaines complications peu Poids de l'utérus 16gk (35 1b) vent refléter un problème nutritif an- Poids du liquide amniotique 11kg (2.51b) térieur.Par exemple, une histoire Augmentation du poids des seins 93 ke 0.7 =D) antérieure de gain de poids inadéquat, Augmentation du volume sanguin 9kg (8.) de toxémie, d'anémie, de diabète, de Tableau IV Effets chez l\u2019enfant du tabagisme de la mère.Cigarette + + Gaz Nicotine Hypoxie Affecte la Hypotension Perfusion Hyperglycémie Acide Hyper- Cellulaire Respiration Placentaire Gras Coagula- Cellulaire Libre Bilité Thrombo- phlébite 3.Complications médicales pré-existentes à la grossesse - Les problèmes médicaux influençant la nutrition peuvent être pré-existants à la grossesse.Ceci peut inclure le diabète, l\u2019anémie, l\u2019hypertension, les maladies gastro-intestinales ou rénales.La présence de ces problèmes exige une consultation en diététique et idéalement ces patientes devront être suivies conjointement.1020 L'usage de la cigarette nuit à la croissance foetale en diminuant l\u2019ingestion calorique de la mère.Il est bien démontré, que l\u2019usage de la cigarette cause une diminution du poids foetal à terme d'environ 200 grams\u201d.De plus, le nombre de cigarettes fumées par jour influe sur le poids foetal: prématurité ou de mortalité périnatale devront conduire à une enquête diététique chez la patiente.7.Obésité L'usage de régimes amaigrissants est contre-indiqué au cours de la période prénatale.Ceci peut conduire à une diminution du poids du bébé, de même qu'à une augmentation de la mortalité périnatale.De plus, il est démontré que l\u2019acéto- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu qe fuse ie de gré fn ie 1 à 0 goss out al mp rester me Une gana le mé mids probe tionn J die fare term nes lis | ql ideal pas I sente rythm lng sente toute tn ladie ! croya oir | in afin gp Bien 4085, Cours fr ef dey (Len Fram Cours \u201celle Meng Tome \u20ac Péri Wey gy q à 45 ff Hele sory Mil de à iste | les our ge Tale Jy Eres ation qeu- | nui an- De histoire nadia, diabèle, de \u2014 per gle Ii Y ill ane al ¢ pan > enquête 5 ay COS a fi d pi pe 95 ging ; geet DA nurie maternelle secondaire à la diète ou à toute autre cause peut conduire à des anomalies neuropsycho- logiques chez l\u2019enfant\u201c\u201d\".C\u2019est donc dire, qu\u2019une patiente obèse devra gagner du poids pendant sa grossesse.Il faut toutefois se souvenir que l\u2019obésité est habituellement secondaire à de mauvaises habitudes alimentaires et on pourrait profiter de l\u2019état de grossesse potr corriger ces habitudes.Approche clinique Nécessité d\u2019un travail d\u2019équipe Pour la patiente, il est le contact direct avec l\u2019équipe et c\u2019est en lui qu\u2019elle place sa confiance.Il ne peut donc pas se permettre de rester dans le vague en ce qui concerne la nutrition durant la grossesse.Une enquête alimentaire sommaire devra être faite lors de la visite chez le médecin.L\u2019entraînement actuel du médecin au Québec ne lui permet probablement pas d\u2019évaluer ce questionnaire, mais celui-ci permettra à la diététiste de l\u2019équipe obstétricale de faire un triage préliminaire et de déterminer quelles sont les patientes qui nécessitent des directives alimentaires plus poussées.Principes généraux de nutrition Nous avons illustré plut tôt, quel devrait être le gain de poids idéal pendant la grossesse.Ce n\u2019est pas tellement le gain total qui représente une importance mais plutôt le rythme avec lequel le poids est gagné.Un gain de poids important représente souvent une maladie.I] importe toutefois de souligner qu\u2019une absence de gain de poids représente une maladie encore plus sérieuse.Aussi nous croyons qu\u2019il devient nécessaire d\u2019avoir une représentation graphique du gain de poids en cours de grossesse afin d\u2019attirer l\u2019attention du médecin.L'usage de suppléments vitaminés Une alimentation adéquate en cours de grossesse apportera à la patiente toutas les vitamines dont elle a besoin.Seuls seront nécessaires en cours de grossesse, un supplément de fer et d\u2019acide folique.Un supplément \u2018de 30 à 60 mg de fer élémentaire (1 co.de fer) et de 400 à 800 micro- grams d'acide sera nécessaire en cours de grossesse.Il faut toutefois veiller à ce que l\u2019usage de suppléments vitaminés n\u2019apporte pas de Tome 108 \u2014 Septembre 1979 faux sentiments de sécurité a la patiente.Un supplément vitaminé ne peut pas remplacer une alimentation adéquate.Diurétique Les diurétiques sont contre- indiqués en obstétrique.La seule justification permettant de les utiliser est la présence d\u2019une maladie qui aurait exigé leur emploi même si la patiente n\u2019était pas enceinte.De plus, l\u2019interdiction d\u2019utiliser le sel n\u2019est pas recommandée chez une patiente enceinte normale.Conclusion Grâce à l\u2019utilisation des moyens techniques importants et à l\u2019amélioration des soins périnataux, la mortalité périnatale est actuellement à la baisse en Amérique.Elle demeure toutefois supérieure à celle de pays possédant des moyens techniques moins importants.L\u2019amélioration de l\u2019apport nutritif du foetus en cours de grossesse peut contribuer à une diminution importante de la mortalité périnatale.Résumé La revue de la littérature démontre l\u2019importance de la nutrition durant la grossesse.Les principes de base de la nutrition de la femme enceinte sont revisés et certains facteurs de risque nutritif sont identifiés.Summary The literature demonstrates the importance of nutrition during pregnancy.Basic principles of nutrition during pregnancy are revised and risk factors are outlined.10.11.12.13.14.15.16.17.18.Committee on material Bibliographie nutrition, Food and nutrition Board, National Research Council, Maternal 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weight.Obstet Gynecol 45 (5): 481, (mai) 1975.Churchill, J.A., Neff, J.W., Caldwell, D.F.: Birth weight and intelligence.Obstet Gynecol 28 (3): 425, (sept.) 1966.Tejhni, N., Mann, L., Weiss, R.: Ante-natal diagnosis and management of the small-for-gestitional-age fetus.Obstet Gynecol 47 (1): 3, (janvier) 1976.Davies, D.P., Gray, O.P.: Cigarette smoking in pregnancy.Lancet: 385, (2 février) 1976.Brewer, T.H.: Editorial comment \u2014 Human maternal nutrition.J.Obstet Gynecol 40: 6, pp 868-870, (déc.) 1972.Higgins, A.C.: Nutritional status and the outcome of pregnancy.Presentation: Canadian Public Health, (juin) 1974.King, J.C.: Protein metabolism during pregnancy \u2014 Symposium on Nutrition.Clinics in Perinatology 2, No 2, 243-254, (sept.) 1975.Malone, J.I.: Vitamin passage across the placenta, Symposium on Nutrition, Clinics in Perinatology 2, No 2, 295-307, (sept.) 1975.Pirani, B.B.K.: Smoking pregnancy (review).Obstet Gynecol Survey 33: No 1, 1-13, 1978.Standards de nutrition au Canada \u2014 Ministére de la Santé et du Bien- Etre Social, Révision 1975, 115 pages.1021 ne 3 3 fi i 4 3 H A 1 H 1 A A | i 4 iH ANTURAN INDICATIONS: (sulfinpyrazone) 1 Etats cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par \u2014la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014la thrombose veineuse récidivante \u2014la thrombose lors d'un shunt artério- veineux 2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu\u2019au stade de l\u2019arthrite goutteuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Etats thrombo-emboliques\u2014La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte\u2014La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.CONTRE-INDICATIONS: La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n\u2019a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité à la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.MISE EN GARDE: (1) Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de la sulfinpyrazone.(ii) Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entrainer des épisodes hémorragiques.(iif) User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro- duodénal guéri.PRECAUTIONS: Comme avec tous les composés pyrazolés, on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d\u2019hyperuricémie, il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.REACTIONS ADVERSES: Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de l'ulcère gastro-duodénal, hémorragie gastro-intestinale.Rarement, éruptions cutanées, anémie, leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie.PRÉSENTATION: Anturan 100 mg: Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et de Anturan 200 mg: Chaque dragée blanche, imprimée ANT- URAN sur une face et monogrammée GEIGY sur l'autre face, renferme 200 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.GEIGY Dorval, Que.HS9S 1B1 G-9104 1022 Guide thérapeutique concis \u2018Anafranil Antidépresseur Indications et utilisation clinique L\u2019Anafranil (chiorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d'involution.L\u2019Anafranil semble doué d\u2019un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression.|| semble que l\u2019Anafranil ait également quelque utilité comme traitement d'appoint des manifestations de la dépression agitée qui exacerbe parfois la névrose obsessionnelle.Contre-indications On ne doit pas administrer l'Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l\u2019administration d\u2019un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l'apparition de crises d\u2019'hypertension sérieuse avec, parfois, issue fatale.L\u2019Anafranil est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles hépatiques ; ne pas l\u2019administrer lorsque l'anamnèse révèle des dyscrasies sanguines.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu'on sait hypersensibles à cet agent.L'Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropiniques peuvent aggraver cet état.Utilisation durant la grossesse: L'innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n'a pas été établie.L'Anafranit ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d\u2019avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le foetus.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l\u2019Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d\u2019électrocardiogrammes suggère que l\u2019Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni apres un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas: la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d'avoir des accès d'hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer un iléus paralytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés.Il faut donc prendre des mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l\u2019Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique.Possibilité de réveil d\u2019une schizophrénie latente, ou d'aggravation de manifestations psychotiques déjà existantes chez les schizophrènes.Les patients avec tendances maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques; possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou I'arrét de I\u2019Anafranil.Comme l\u2019Anafranil peut produire une sédation, surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique.Se souvenir que l\u2019Anafranil peut bloquer les effets pharmacologiques des hypotenseurs comme la puanéthidine et autres agents semblables.a prudence s\u2019impose lorsqu'on prescrit l'Anafranii en présence d\u2019hyperthyroïdie ou à des patients qui prennent conjointement une médication thyroïdienne.Bien que rarement, l'administration concomitante de composés tricycliques et d'une médication thyroïdienne a été suivie d\u2019arythmies cardiaques transitoires.On signalé des cas d'ictère par obstruction et d'hypoplasie médullaire avec agranulocytose.On recommande de faire des numérations globulaires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l\u2019Anafranil durant des périodes prolongées.Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l'Anafranil ou à d'autres antidépresseurs tricycliques.Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extra- pyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée, anorexie et convulsions.Des neuro- pathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques.Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérosto- mie, vision trouble, difficultés de l'accommodation, constipation, iléus paralytique, troubles de la miction, diaphorèse, nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypotension (orthostatique surtout, avec vertiges), tachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans l'électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de l'onde T) et perturbations de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d'hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d\u2019éosinophilie.Ictère par obstruction, réactions cutanées de nature allergique, photosensibilisa- tion, troubles intermittents de l'appétit, douleurs abdominales, changements dans la libido et gain pondéral.Posologie et mode d\u2019emploi Patients âgés et adolescents exceptés: 25 mg 3 fois par jour au début; augmenter jusqu'à 150 mg ou plus par jour, selon le besoin.On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu\u2019à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaires chez des patients plus gravement malades et hospitalisés.Patients âgés et adolescents: 20 à 30 mg par jour; augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament.Présentation Chaque dragée lenticulaire, jaune pâle, renferme 25 mg de chlorhydrate de clomipramine.galement, dragées triangulaires, jaune pâle, dosées à 10 mg de chlorhydrate de clomipramine.Flacons de 50 et de 500.Monographie fournie sur demande.Références: 1.Rompel, H.: The Treatment of Depression, Med.Proc.73, 631, (1967) 2.Clarke, F.C.The Treatment of Depression in General Practice.S.Afr.Med.J.43, 23, (1969) 3.Lasich, A.J.Clinical Evaluation of a New Anti-Depressant (Anafranil), Med.Proc.14, 312 (1968) Geigy = Dorval, Qué.H9S 1B1 L'UNION MÉDICALE DU CANADA G-7004-R-1 dans Îè wl elles $ centaine de mah ea APE région Viavelen pourcel ls et pr bre de | ile de est inf cause de ployeur dés rar & cera ces dur porté (naval, ré sur el des sur léva à Cm & mie i Jet Mai nique \u20ac Mon i ni lg he yp, % HN mp Time 4 \u2018trie Cique Ug lion.of fos Joy \u20180 SOUS \"Ng ir qi Eur i sion, J Je, E051 mo dg ise Sie Sr 1 sement fi ques: Zn 1 Hong Dia veus 530, 4 tement 90 des ss, jour I mi.ÿ M ADA Distt LSE Oat [ \u2018importance de la dermatologie professionnelle s\u2019est affirmée ces dernières années dans le cadre de la médecine du travail.Les dermatoses professionnelles s\u2019observent dans plus d\u2019une centaine de métiers, d\u2019une trentaine de maladies professionnelles et sont en rapport avec des centaines de réactogènes dont la liste s\u2019accroit continuellement.Elles occupent le plus haut pourcentage des invalidités industrielles et provoquent le plus grand nombre de journées de travail perdues.Actuellement, le nombre déclaré de dermatoses professionnelles est inférieur aux chiffres réels à cause de la réticence de certains employeurs, de carences d\u2019informations des travailleurs, du manque d\u2019intérêt de certains médecins et des déficiences du rouage administratif.Auparavant accent était porté surtout sur les accidents de travail: actuellement, l\u2019intérêt est centré sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles et sur l\u2019évaluation des risques rattachés à ces maladies.1) Dermatologiste, département de médecine interne et département de santé communautaire.Centre Hospitalier Maisonneuve-Rosemont, Chargé de clinique, faculté de Médecine, Université de Montréal.2) Dermatologiste, département de médecine interne, Hôpital Saint-Luc, chargé de clinique, faculté de Médecine, Université de Montréal.Tirés à part: Dr Louis-Philippe Durocher, 5955 est, Sherbrooke, Montréal, Qué.H1N 1B7 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Evaluation de l'incapacité dermatologique en médecine du travail Hypothèse de travail Louis-Philippe Durocher!, Marie Francoeur?Une législation générale demeure un bon encadrement de travail, mais chaque cas est particulier.quelques protocoles d\u2019évaluation ont déjà été proposés, mais à notre avis, ils manquent de précision ou impliquent des normes difficilement applicables.Une méthode d\u2019étude de chaque individu doit permettre de mesurer objectivement son degré d\u2019incapacité.Cette évaluation statue sur les limitations actuelles du travailleur et leur influence sur son avenir.Une fois l\u2019invalidité reconnue, le travailleur affligé d\u2019une dermatose professionnelle devra être réadapté.Actuellement, il est souvent déclassifié bien qu\u2019il soit potentiellement meilleur candidat pour la réadaptation que les sujets atteints de séquelles neurologiques ou orthopédiques d\u2019accident de travail.La réadaptation est complexe.Elle sera effectuée par toute une équipe composée entre autres du médecin, du travailleur social et du psychologue.La réadaptation prend deux aspects: soit une réintégration dans le même milieu de travail avec des soins de protection cutanée plus particuliers (gants - pâte - crème barrière), soit une réorientation et un entrai- nement dans un travail différent spécialisé ou non.On définit 4 types d\u2019incapacité: l\u2019incapacité temporaire: totale ou partielle, et l\u2019incapacité permanente: totale ou partielle.L\u2019incapacité temporaire dépend uniquement du degré d\u2019atteinte physique.L\u2019incapacité permanente dépend du degré d\u2019atteinte physique, mais également, elle est modifiée par le degré d\u2019atteinte fonctionnelle et le potentiel de réadaptation de l\u2019individu.Elle n\u2019est presque jamais totale en dermatologie professionnelle.C\u2019est l\u2019incapacité permanente partielle qui est évaluée dans ce texte.Après le deuxième ou le troisième épisode clinique, où, si la maladie persiste durant 6 mois, (malgré des soins adéquats) une incapacité temporaire sera réévaluée afin d\u2019être classifiée comme permanente s\u2019il y a lieu.Certains critères devront être respectés; ainsi l\u2019évolution à l\u2019arrêt puis à la reprise du travail et, si nécessaire, l\u2019enquête sur le lieu du travail, préciseront l\u2019influence du travail sur la maladie en cause.De plus, les épreuves épicu- tanées permettront de déceler la sensibilisation à un ou plusieurs allergènes dans le cas de dermites allergiques.L\u2019incapacité anatomo-physio- logique se définit ainsi: toute anomalie physique cutanée qui persiste apres un traitement médical maximal.Un laps de temps raisonnable doit s\u2019être écoulé pour permettre une régénération optimale du tissu et les ajustements physiologiques.L\u2019atteinte anatomique est le plus souvent reliée à une atteinte fonctionnelle affectant soit la souplesse et la flexibilité, soit la perception tactile ou la vaso-motricité.Les cicatrices jouent un rôle dans la mesure où elles provoquent des changements affectant la fonction d\u2019un organe.On ne tiendra compte du prurit que dans la mesure où il existe des stigmates physiques de la maladie en cause. Toutes ces anomalies doivent affecter l\u2019efficacité personnelle du sujet dans son travail journalier.Des symptômes de la maladie et la perte fonctionnelle restent tangibles lors de l\u2019évaluation.Deux éléments sont donc à considérer: \u2014 l\u2019atteinte anatomique \u2014 l\u2019atternte physiologique ou fonctionnelle.Le dermatologue ne possédant pas d\u2019instrument de mesure d\u2019incapacité est obligé d\u2019avoir recours à une charte d\u2019évaluation.Robinson en a proposé une\u201d que représente le tableau I.Le corps humain y est divisé en segments basés sur leur usage dans les activités courantes et chaque segment corporel est subdivisé en des parties de segment.Un pourcentage est assigné à chaque segment qui est ensuite subdivisé par référence à 100%.Dans cette charte, il faut accorder cinquante pourcent de la valeur à la surface dorsale et autant à la surface ventrale.L\u2019incapacité anatomique est basée sur le calcul du pourcentage de la partie de segment concernée multipliée par le pourcentage du segment corporel.Si cette incapacité anatomique s\u2019accompagnait de perte d\u2019un membre ou d\u2019une portion anatomique, l\u2019évaluation pourrait s\u2019arréter là.En dermatologie, cette situation se rencontre rarement.C\u2019est pourquoi, il faut aussi évaluer la perte fonctionnelle ou physiologique.Ainsi, selon le degré d\u2019attein- fonctionnelle, on attribue: -_z\u2014z\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014 25% pour une perte mineure 50% pour une perte modérée 75% pour une perte marquée 100% pour une perte totale.|] La déshydratation, la liche- nification, la flexibilité, les paresté- sies, la douleur sont les facteurs à considérer pour apprécier la perte fonctionnelle.Le pourcentage d\u2019atteinte fonctionnelle modifie le taux d\u2019incapacité anatomique.Exemple: Dermite par contact de la face dorsale des 2 mains due au ciment: \u2014 2 extrémités supérieures: 20% x 2\u2014 40% \u2014 atteinte des mains 40% x .80 \u2014 32% \u2014 seule la surface dorsale est atteinte: 32% x .50\u2014 16% Si la perte fonctionnelle est de 50% : 16% x 0.50 = 8% 1024 Tableau I Charte d\u2019évaluation anatomique d\u2019après Robinson.Segment corporel: % Partie de segment: % Tête et cou 38 Centre face 60 Chaque côté face + oreille 5 +5 Sommet tête + dos de la tête 10 Menton 10 Cou 10 Tronc 5 Tronc entier 100 Extrémités supérieures 20 Épaule + bras 10 (de l\u2019épaule à la main) Avant-bras 10 Main 80 Extrémités inférieures 12.5 Hanches + fesses + cuisses 5 (des fesses aux pieds) Jambes + genoux 15 Pieds 80 Tableau II Potentiel de réhabilitation.1 2 3 4 a) Santé générale b) Performances passées c) Scolarité et polyvalence des compétences d) Relations interpersonnelles e) Motivation Barème: excellent: 1, bon: 2, passable: 3, médiocre: 4 Nous avons cru nécessaire de préciser la charte de Robinson en ce qui concerne la main: ainsi, de la valeur globale de 32%, on accorde 15% à chaque doigt (demi-valeur à la surface palmaire et demi-valeur à la surface dorsale) et 25% à la région des métacarpes (12.5% pour la paume et 12.5% pour la surface dorsale).L\u2019incapacité permanente ou invalidité est fonction du degré d\u2019incapacité anatomo-physiologique calculé plus hant, et également de facteurs connexes qui constituent le potentiel de réhabilitation: santé générale et/ou problèmes dermatologiques associés, performances passées, ressources scolaires et polyvalence des compétences, relations interpersonnelles, motivation.Ces facteurs de variation (tableau IT) seront appréciés selon une échelle ordinale inversement proportionnelle de 1 à 4 (excellent: 1, bon: 2, passable: 3, médiocre.4).Le pointage maximum est de 20.Le potentiel de réhabilitation est égal au résultat obtenu par le sujet par rapport au pointage maximum, donc: x/20.En somme, lincapacité permanente partielle est égale au taux d\u2019incapacité anatomo - physiologique multipliée par le potentiel de réhabilitation.En reprenant l'exemple du cimentier: \u2014 incapacité que: 8% \u2014 potentiel de réhabilitation: le sujet a obtenu l'évaluation passable pour chacun des facteurs; soit un total de 15; donc: 15 3 anatomo-physiologi- % = 4 = 0.75 \u2014 \\Incapacité permanente est donc de: 8% x 0.75 = 6% S'il avait présenté une atteinte identique, mais sur toutes les surfaces de la main, son incapacité partielle permanente aurait été de 12%.En conclusion, nous ne prétendons pas présenter ici un mode d'évaluation idéal, mais nous croyons que ce mode d\u2019appréciation de l\u2019invalidité constitue une hypothèse de travail valable.Les énoncés de ce texte ne doivent donc être considérés qu\u2019à titre suggestif et ne constituent pas une opinion légale sur laquelle devrait s'appuyer un rapport d\u2019expertise.L'utilisation du barème proposé par une tierce personne n\u2019engage pas la responsabilité des présents auteurs.» p 1027 L'UNION MEDICALE DU CANADA So = = TT / ) - > J Oo => = = = = = fe ds on , .£ \u2018 A = = =.= = [3 jaces ÿ f valua | .pol à po = = = = = mde fe , le per de fi st done © done: ac 100 \u201c ah gi mple du I [| Sous == oo \u2014 / + 1 = er BT > J 7 FE J 7 i 7 ÿ $ ow 5 7 7 AN \u2026 N 5 § a 7 ON A = NW 7% = %: wt.2 GE 2 7 ce F.2 2 i 2 > on # 0 2 7 7 7 7 \u201c7 i es / i Go s ces od 7% 2 8 ER à oe > a » [PS 7 Ur 7 2 72 4 = = 7 Ge ë 7 3 i oo .A A = 7 7 A , $i 2 FE & i = i 7 2 - vx J : A Hej 7 5 i Wb » < 2 D i Lay 2 GE = = WN Î = és a 7 7 7.5 A # , 7 se S a 7% 7 oo - i a S be # $ % 7 7 nu = os Mor Corry rn - Presa: sw WN Z § © = « ns \u201ca = È Ü 7 ie Pet g i e FE > 0 >.73, We a S % 7 ry \u2014 g RN Seid 25 \u201c La 4 Hig 35 ve % 7 & = hi { PH 5 = x Se .x 7, Ù A Ÿ $ y ._ = = WN & MN = 7) - i i \\ 7 NZ \\ Wy NN Se $ 40 2 GE 52 i S 2 5 = 7 ANE dé 7 5 > A =< 5 , se 2 / = Ee os S Se x = S nN > i He Ÿ S S 7 = S i > = = S DN S bi .7 2 A 5 S % S 5 2 a 2 = 4 Crepe 7e 2 > GE S 4.7 A > » 7 7 7 D > & » = N > 2D Ne N 7 7 = , É oi.S S A N S aN = % \u20ac x Wi Y Si 2 7 S , nN 8 eporser Go & 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toujours démontré que la [2G EAS Sl ui Tal He |.Ade Der TES vo) LE Kd pen Lu qu opr ea I 1974 ES 1 Rob ta Ap Cor mer 3 Cor ON pap Phy SN 140 160 4p INDERAL 2 été le béta-bloque ur Sti 128 249 \u2018ge # +, À 4$ al 5 PUS a na OI A Del {or 88 ETT rE % = 58 ni 19 pendant plug de 10 ans.§ Rol 49 drakféedt on 3aû a 20 et | le Epa lg y 8.Wi L per ) ho Th | \"J ag | om = 222 re Ta Lo De propranolol Se ar TENS PATE for RTE AU nniésur lefautres it LABORATOIRES AYERST Tom VE b a\u201c ATARI AD te ROHR il Résumé Notre protocole est basé sur l'évaluation de trois degrés d\u2019atteinte cutanée: 1) importance anatomique, 2) degré permanent d\u2019atteinte fonctionnelle et 3) potentiel de réhabilitation.L\u2019incapacité anatomique est basée sur l'importance fonctionnelle de la région atteinte (d\u2019après Robinson).La perte physiologique est évaluée à l\u2019aide d\u2019une échelle ordinale tenant compte de la flexibilité, de la déshydration, de la lichenification, de douleurs et de paresthésie.L\u2019incapacité anatomo-physiologi- que sera ensuite modifiée en tenant compte du potentiel de réhabilitation.Celui-ci tient compte de: l\u2019état de santé générale ou les problèmes dermatologi- ques associés, les performances passées, les ressources scolaires et la polyvalence des compétences, les relations interpersonnelles et la motivation.Summary This evaluation is based on three patterns of cutaneous illness: func- importance of anatomical site, impairment and tional degree of functional rehabilitation\u2019s potential.Anatomical logical impairment is sonal motivation.Bibliographie .Adams, R.M.: Attitudes of California Dermatologists toward worker\u2019s Compensation.West.J.Med.125: 169- 175, 1976.Robinson, H.M., Silverstein, Computation of cutaneous Physical Impairment.Skin 211: 106-112, 1970.Sauer, G.C.: À Guide to the Evaluation of Permanent Impairment of the Skin.Arch.Dermato.97: 566-569, 1968.Robinson, H.M.: Measurement of Impairment and Disability in Dermato- 207-209, logy.Arch.Dermato.108: 1973.Withmore, C.W.: Workmen's Compensation.Cutis 13: 673-677, 1974.Robinson, H.M., Silverstein, mato.103: 174-179, 1971.Robinson, H.M.: Rehabilitation.Arch.Dermato.91: 198-205, 1965.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 impairment correspond with Robinson\u2019s pattern.Physio- than evaluated with ordinal scale for deshydratation, mobility, lichenification, pain, paresthe- sia.Rehabilitation\u2019s potential modifies the anatomico-physioclogical impairment considering: general health (or associated dermatological desease), previous work record, school resources and polyvalency of abilities, human intercourse and per- E.H.: impairment.South.Med.J.64: 62-65, 1971.Committee on Rating of Mental and JAMA, The E.H.: The Rehabilitation Index.Arch.Der- inderal (Chlorhydrate de propranolol) Un agent bloqueur des récepteurs adrénergiques béta INDICATIONS: a) Hypertension INDERAL est indiqué dans le traitement de l'hypertension.Il est utilisé ordinairement en association avec d\u2019autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDÉRAL et des diurétiques thiazidiques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s\u2019est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu\u2019INDÉRAL seul.L'INDÉRAL employé avec la plupart des agents antinypertenseurs les plus couramment utilisés n\u2019a pas donné lieu à des phénomènes d\u2019incompatibilité.On ne recommande pas l'administration d'INDÉRAL seul dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.On l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques administrés dans ces situations.b) Angine de poitrine INDÉRAL est indiqué en prophylaxie de l\u2019angine de poitrine.c) Migraine En prophylaxie de la migraine.N\u2019est pas recommandé en thérapeutique des crises aiguës de migraine.CONTRE-INDICATIONS: INDERAL est contre-indiqué en présence (1) de bronchospasme ou d'asthme (2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique (3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré (4) de choc cardiogène (5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire (6) d'insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu\u2019elle ne soit secondaire à la tachyarythmie justiciable du traitement a INDÉRAL.MISE EN GARDE: Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta- adrénergique représente un risque puisqu'il peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculoventriculaire.Interruption brusque d\u2019INDÉRAL en présence d\u2019angine de poitrine On a rapporté des incidents d'exacerbation graves de l'angine de poitrine et la survenue d\u2019infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDERAL, dans ce cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL en palier, en quatre jours et sous stricte observation.Si l\u2019angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement à l'INDÉRAL promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des bêta-bloqueurs et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par ailleurs l\u2019arrêt brusque du traite ment peut entraîner de graves complications.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d\u2019être renversés, si nécessaire,par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l\u2019isoprotérénol ou le lévartérénol.PRÉCAUTIONS: Le ralentissement du coeur par suite de l\u2019activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités à l'INDÉRAL; cependant, à l\u2019occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de I'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent étre surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.EFFETS INDÉSIRABLES: Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomissements, diarrnée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l\u2019ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l\u2019exacerbation de la maladie de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho- spasmes.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Voie orale Hypertension La réponse à une dose donnée du médicament varie d'un malade à l\u2019autre et en conséquence, les doses d'INDÉRAL doivent être individualisées et soigneusement contrôlées.La posologie d'attaque contre l'hypertension peut être de deux prises quotidiennes égales de 40 mg.Cette dose peut être augmentée au besoin, au cours d'une semaine, à 80 mg deux fois par jour avant le petit déjeuner et au coucher.Si nécessaire, on peut porter la dose à 160 mg deux fois par jour.Chez la plupart des malades, la posologie se situe entre 160 et 320 mg par jour.Quelques malades répondent à 80 mg par jour; par contre l'expérience a prouvé que l'administration, dans certains cas rebelles, de doses supérieures à 320 mg peut avoir de bons résultats.Les doses supérieures à 320 mg/jour doivent être administrées en trois ou quatre prises réparties au cours de la journée.La réponse tensionnelle se manifeste dans un délai variable.L'effet antihypertensif se produit ordinairement en 3 à 7 jours après l'atteinte de la dose efficace.La baisse maximale de la tension artérielle peut se produire de deux à quatre semaines après l'instauration du traitement.Angine de poitrine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 10 à 20 mg, trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher; on augmente graduellement à intervalles de trois à sept jours jusqu\u2019à ce que la réponse optimale soit obtenue.Bien que des sujets répondent à tous les niveaux posologiques, la posologie moyenne efficace semble se situer à 160 mg par jour.Parfois, dans les cas rebelles, des doses de 320 à 400 mg ont pu donner de bons résultats.Si le traitement doit être interrompu, procéder graduellement à la réduction des doses pendant environ deux semaines (voir sous Mise en garde).Migraine La posologie doit être individualisée.La dose d\u2019attaque est de 40 mg deux fois par jour.Les prises peuvent être augmentées progressivement jusqu\u2019à ce que l'effet prophylactique soit atteint.La dose d'entretien efficace ordinaire est de 80 à 160 mg par jour.PRÉSENTATION: Comprimés NO, 3461 Le comprimé sécable contient 10 mg de chlorhydrate de propranolol.NC.3464 Le comprimé sécable contient 40 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3468 Le comprimé sécable contient 80 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3469 Le comprimé sécable contient 120 mg de chlorhydrate de pro- pranolol.La monographie du produit est délivrée sur demande.LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc.Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED MEMBRE Il fiy-a pas.de substitut a NCIS *marque déposée 2263 u début des années 1970 le A taux de mortalité moyen attribuable aux maladies car- diovasculaires parmi les principaux pays d\u2019Europe et d\u2019Amérique du Nord, était de quarante pour cent.De ce total, la maladie coronarienne cumulait soixante-trois pour cent des décès \u2018131, Déjà à cette époque plusieurs gouvernements avaient entrepris de combattre ce fléau social et nous constatons que depuis ce temps, aux Etats-Unis, il y a une diminution du taux de mortalité due à la maladie coronarienne \u2018*, Toutefois, malgré cette diminution, la maladie coronarienne demeure encore un des problèmes majeurs de santé des habitants des pays industrialisés et, ce n\u2019est que par une compréhension des diverses variables impliquées dans le développement de la maladie ischémique du coeur que lon pourra continuer à enregistrer de tels résultats.L'examen des manifestations de la maladie coronarienne se fait d\u2019abord à travers diverses variables générales et universelles pour ensuite trouver explication dans l\u2019étiologie des facteurs de risque qui y sont rattachés.Variables générales 1.Age et sexe L\u2019âge d\u2019une personne représente un facteur de risque indépendant des autres facteurs et cela dans (1) M.Sc.Professeur assistant Département d\u2019éducation physique Université Laval Ste-Foy, P.Q.G1K 7P4 1028 Epidémiologie de la maladie coronarienne Gaston Godin\u201c les deux sexes \u201c®.Par contre, la maladie coronarienne se manifeste chez l\u2019homme par un pourcentage élevé (45%) d\u2019infarctus de myocarde et chez la femme par une forte dominance (56%) d\u2019angine de poitrine \u2018\u2018.L'on remarque également que les hommes de trente-cinq ans ont un taux de mortalité due à la maladie coronarienne qui est plus élevé que chez la femme et que cet écart tend à diminuer lorsque l\u2019on approche les soixante-dix ans \u201c>, 2.Race L'examen des résultats élec- trocardiographiques a permis de démontrer que la présence de la maladie coronarienne était quatre fois plus élevée chez le personnel de direction de \u201cl\u2019American and Telegraph Company\u201d (ATT) à New York que dans celui de la \u201cNippon Telegraph and Telephone Public Corporation\u201d (NTT) a Tokyo \u201c®.En comparant les résultats à ceux d\u2019autres études, les auteurs concluent que les facteurs de risque qui semblent constamment rattachés à un taux d\u2019incidence plus élevé de la maladie coronarienne sont, la concentration de cholestérol sérique, l\u2019obésité et une alimentation riche en lipides.Pour ce qui est des noirs d\u2019Afrique, une revue des problèmes cardiovasculaires rapportés par les hôpitaux, concernant les statistiques des causes d\u2019admissions, démontre que le problème majeur des noirs d\u2019Afrique, dans l\u2019ordre de soixante- dix pour cent des causes d\u2019admissions pour problèmes circulatoires, est l\u2019hypertention \u2018\u201c°, La maladie coronarienne est rare chez le noir d\u2019Afrique et ne représente que deux a trois pour cent des causes d\u2019admissions.3.Statut socioéconomique a) Occupation Les récentes conclusions d\u2019une étude prospective de sept ans et demi ont révélé que le taux de mortalité le moins élevé se trouve maintenant chez ceux qui occupent les fonctions d\u2019administrateur et ceci dans les différentes catégories d'âges (29, Les gens qui occupent un emploi inférieur (agent de bureau, etc.) ont un taux de mortalité par maladie coronarienne qui est 3.6 fois plus élevé que chez les administrateurs.Il semblerait donc que la situation qui prévalait semble s\u2019inverser.Ce n\u2019est plus le président directeur général qui est atteint par la maladie ischémique du coeur, mais celui qui en dessous doit exécuter un travail qui souvent est dévalorisant et stressant.b) Revenu Le service des études épidé- miologiques du Ministère des Affaires Sociales nous rapporte une étude de la mortalité dans les aires sociales de la région métropolitaine de Montréal \u2018?\u2019\u2019.Ils divisèrent la région de Montréal en dix-neuf zones.Pour chacune des zones ils mirent en relation le revenu annuel familial et le taux de mortalité par maladies ischémiques du coeur.Ils démontrèrent que ce sont les gens habitant dans les zones défavorisées qui meurent le plus d\u2019une maladie ischémique du coeur.Ils identifièrent particulièrement la réserve de Coughnawaga L'UNION MÉDICALE DU CANADA J hid qui sl ire af di gén qe qe qe de nt fo 7 \u2014 LA trois Sin, bmique clusion 2 ans ax de trouve coupent ol Jigs neq i.) naldie pls aie, ation Ce Ir i lade i ravi ses ainsi que le fameux \u201cT\u201d de la pauvreté de Montréal (St-Henri, etc .).Le fait que ce sont maintenant les gens possédant un statut socioéconomique inférieur qui souffrent le plus de la maladie coronarienne, s\u2019explique par l\u2019examen des différences qui peuvent exister entre les diverses classes sociales concernant la prévalence de certains facteurs de risque.Il a été démontré que les gens possédant un excellent revenu ainsi qu\u2019un niveau d\u2019éducation élevé sont maintenant ceux qui fument le moins, qui ont une concentration de cholestérol sérique la plus basse, qui ont une pression sanguine la moins élevée et dont le poids relatif est le moins élevé \u201c\u2019\u2019, Pour ces mêmes facteurs de risque, ce sont ceux de la classe défavorisée qui ont les valeurs les plus élevées.Ainsi, la prévalence de ces différents facteurs de risque peuvent, en partie, expliquer pourquoi les gens d\u2019une classe socioéconomique faible sont maintenant ceux qui présentent le plus haut taux de mortalité par maladies ischémiques du coeur.4.Migration Les résultats épidémiologi- ques nous indiquent que les japonais vivant en Californie ont une plus forte prévalence des manifestations d\u2019une maladie coronarienne que les japonais vivant à Hawaii ou au Japon \u2018>.Egalement, ceux qui vivent à Hawaii ont une prévalence plus élevée que ceux qui vivent au Japon.Ces observations permettent de suggérer que le milieu joue un rôle dans le développement de la maladie coronarienne.5.Génétique Il a déjà été démontré que le taux de mortalité due à une maladie ischémique du coeur semble augmenter avec la présence, dans la population, de l\u2019antigène HLA-8 ©*.Egalement, dans une autre étude, l\u2019on trouva une forte corrélation entre la présence de personnes du groupe sanguin \u201cO\u201d et l\u2019augmentation du taux de mortalité par maladie ischémique du coeur °.Il semble donc y avoir une proportion substantielle de la variabilité du taux de mortalité, par maladie ischémique du coeur, entre les différents pays, qui semble trouver l\u2019explication dans les facteurs génétiques.6.Histoire familiale Les observations de l\u2019étude prospective de la \u201cWestern Collaborative Group Study\u201d permettent Tome 108 \u2014 Septembre 1979 d\u2019établir la force de la relation pouvant exister entre l\u2019histoire familiale et l\u2019incidence de la maladie coronarienne \u201c®.De l\u2019analyse des résultats de cette étude il apparut aprés corrections pour certains facteurs de risque associés, que seulement l\u2019incidence de l\u2019infarctus du myocarde et de l\u2019angine de poitrine, chez les sujets de moins de 50 ans, étaient en relation avec une histoire familiale positive.L\u2019on peut conclure qu\u2019une histoire familiale positive influence le développement de la maladie coronarienne.Facteurs de risque 1.Pression sanguine L\u2019ensemble des auteurs sont unanimes pour dire que la pression sanguine est le facteur de risque le plus puissant pour prédire la maladie coronarienne.Grice aux données de l'étude de Framingham, on peut dire que l\u2019élévation de la pression sanguine systolique et diastolique est reliée à l\u2019augmentation de l\u2019incidence de la maladie coronarienne et que le risque de développer une maladie cardiovasculaire, attribuable à l\u2019hypertension, est beaucoup plus grand avec le vieillissement \u201c*.2.Cholestérol sérique Plusieurs études démontrent que l\u2019incidence de la maladie coronarienne est reliée à la concentration du cholestérol sérique \u2018\u201c *°.Les analyses statistiques révèlent également que la concentration du cholestérol sérique est reliée à la maladie coronarienne même lorsque toutes les variables sont considérées \u201c#, Toutefois, de récentes études démontrent que le développement des maladies ischémiques du coeur est associé à une faible concentration de lipoprotéines de haute densité (H.D.L.) dans le plasma \u201c+ *, Une concentration élevée de H.D.L.semblerait jouer un rôle de protection contre le développement de la maladie coronarienne.3.Triglycérides sériques L\u2019on peut trouver dans la littérature certaines études qui attribuent, à une concentration élevée de triglycérides sériques, un effet indépendant des autres facteurs de risque au développement de la maladie coronarienne \u201c\u201d.Il n\u2019y a toutefois pas accord concernant cet effet indépendant.Par contre, l\u2019ensemble des recherches épidémiologiques sont unanimes pour dire qu\u2019une faible concentration de triglycérides sériques est associée avec la plus faible incidence de la maladie coronarienne 4, 14) Les diverses études prospectives ont également montré que la concentration de triglycérides sériques est reliée à la maladie coronarienne mais seulement à travers son association avec la concentration de cholestérol sérique \u2018*, 4.Cigarette Le rapport du comité Ad Hoc de l\u2019\u201cAmerican Heart Association\u201d concernant l'usage de la cigarette et les maladies cardiovasculai- res mentionne que l\u2019usage de la cigarette est un facteur majeur qui contribue à la maladie coronarienne et qu'il a une action cumulative avec les autres facteurs de risque \u201c'®.Les auteurs du rapport mentionnent également que le risque d\u2019une maladie cardiovasculaire augmente en proportion du nombre de cigarettes et la période de temps que dure l\u2019habitude.Les fumeurs présentent un risque qui est toujours de 1.6 fois plus élevé qu\u2019un non-fumeur concernant la maladie coronarienne.Il semblerait également que le risque de mortalité est particulièrement augmenté quand les fumeurs font de l'hypertension, ont une concentration de cholestérol sérique élevée, sont diabétiques, ont un poids relatif \u2018élevé \u201c.Les résultats de l\u2019étude de Framingham ont également démontré cette relation existant entre l\u2019usage de la cigarette et le taux de mortalité de la maladie coronarienne \u201c¥, 5.Personnalité Beaucoup d\u2019études épidémio- logiques se sont intéressées à mesurer la relation pouvant exister entre l\u2019apparition de la maladie coronarienne et la personnalité des gens.L\u2019étude la plus retenue est celle de la \u201cWestern Collaborative Group Study\u201d \u201c*.Cette recherche associa une augmentation de l\u2019incidence de la maladie coronarienne à ce que nous appelons la personnalité de type \u201cA\u201d.D'ailleurs, l\u2019examen de la littérature concernant les facteurs psychologiques et sociaux, en arrive à supporter l\u2019évidence de cette association C*, 6.Obésité L\u2019analyse des résultats des données de quatorze cohortes indique que l\u2019obésité n\u2019a pas une contribu- 1029 tion indépendante des autres facteurs de risque dans le développement de la maladie coronarienne \u201c®.Il a également été démontré que l'obésité était reliée à une pression sanguine élevée et que le risque excessif de la personne ayant un pourcentage de graisse élevé était principalement celui de développer de l\u2019angine de poitrine autant chez l\u2019homme que chez la femme \u201c*.De plus, l\u2019étude de Framin- gham a démontré que l\u2019augmentation du poids relatif était associée à une augmentation de la prévalence de certains autres facteurs de risque tels : les concentrations de cholestérol et d\u2019acide urique dans le plasma et de glucose dans le sang et, la pression sanquine élevée \u201c\u2018\u2019.Ceci peut expliquer pourquoi il est difficile de trouver un effet isolé de l\u2019obésité sur l\u2019incidence de la maladie coronarienne.Il n\u2019en demeure pas moins que l\u2019obésité semble jouer un rôle important concernant la maladie coronarienne.7.Hyperuricémie L\u2019ensemble des études épi- démiologiques trouvent que le taux de mortalité le plus élevé se trouve, autant chez les hommes que chez les femmes, dans le groupe de sujets ayant une concentration élevée d\u2019acide urique dans le plasma \u201c* \u201c\u201d.Ega- lement, ceux qui souffrent de la goute présentent des risques d\u2019une maladie coronarienne qui sont deux fois plus élevés que les gens ayant une concentration normale d\u2019acide urique \u201c*.Toutefois, dans leur discussion, les auteurs des études précédentes concluent que l\u2019infiuence de l\u2019acide urique, comme facteur de risque cardiovasculaire, s\u2019effectue par association avec d\u2019autres facteurs de risque tels de hautes valeurs lipidi- ques, l\u2019hypertension et l\u2019obésité.8.Diabète Chez les diabétiques, cinquante trois pour cent meurent de la maladie coronarienne.Certains de ces décès peuvent être attribués à l\u2019hypertension ou à l\u2019obésité, par contre, lorsque comparés avec des groupes d\u2019hypertendus et d\u2019obèses, il y a persistance de l\u2019excès du taux de mortalité chez les diabétiques \u201c\u2019.L\u2019incidence du taux de mortalité occasionné par un infarctus du myocarde est donc considérablement plus élevé chez les diabétiques comparativement aux non-diabétiques et, elle augmente avec l\u2019âge dans les deux sexes \u2018?\"7, 9.Contraceptifs oraux Il a été démontré que l\u2019utilisation des contraceptifs oraux est associée à l\u2019augmentation du risque de décès d\u2019une maladie ischémique du coeur \u201c°.C\u2019est cependant l\u2019étude du \u201cRoyal College of General Practitioners\u201d qui met le plus de poids dans l'association entre l\u2019augmentation du taux de mortalité, pour une cause cardiovasculaire, et l'usage des contraceptifs oraux \u2018°, Cette étude démontra que le taux de mortalité due à un infarctus du myocarde, chez les femmes qui utilisent la pilule, est 3.2 fois plus élevé que chez celles qui n\u2019en font pas usage.Egalement, cette étude révéla que le taux de mortalité, d\u2019une cause cardiovasculaire associée à l\u2019utilisation des contraceptifs oraux, est supérieur chez les femmes qui font un usage prolongé des contraceptifs oraux, chez les femmes plus âgées et chez les femmes qui font usage de la cigarette.En résumé, les recherches concernant les contraceptifs oraux indiquent qu\u2019il y a un excès de mortalité observé chez la femme qui fait usage ou a déjà fait usage de contraceptifs oraux.Ces risques sont concentrés chez la femme de plus de 35 ans et, chez celles qui fument et qui ont utilisé un contraceptif oral depuis plus de 5 ans ©\".10.Alcool Deux études prospectives dans l\u2019industrie de Chicago, étudièrent la relation pouvant exister entre la consommation d\u2019alcool et certains autres facteurs de risque, ainsi que la relation entre la quantité d\u2019alcool consommée et le taux de mortalité de la maladie coronarienne \u2019.Concernant la maladie coronarienne, ils trouvèrent des résultats opposés, dans deux industries.Chez la \u201cChicago People Gas Company\u201d il y avait une différence significative entre le groupe formé des ouvriers présentant des problèmes d\u2019alcool et le groupe composé d\u2019ouvriers chez qui ces pro- blémes n\u2019existaient pas.Chez la \u201cWestern Electric Company\u201d cette association entre l\u2019alcool et la maladie coronarienne n\u2019existait pas.Il ne faut toutefois pas oublier qu\u2019il est difficile de recueillir des données précises concernant la consommation habituelle d\u2019alcool \u2018?.Les sujets camouflent facilement la quantité réelle consommée et c\u2019est habituellement chez les gros buveurs que l\u2019on trouve cette sous-estimation.Il n\u2019en demeure pas moins que la consommation d'alcool a très peu d\u2019effet sur l\u2019incidence de la maladie coronarienne \u2018\u201c\u201c.Par contre, elle peut avoir un effet bénéfique.Une récente étude prospective qui dura six ans trouva une corrélation négative entre la consommation modérée d'alcool et l\u2019incidence de la maladie coronarienne \u2018*\u2019.Ils trouvent que la consommation modérée d'alcool était en relation avec une concentration plus élevée des lipoprotéines de haute densité (H.D.L.) et plus basses des lipoprotéines de faible densité (L.D.L.) Ils concluent que cette association peut expliquer l'effet de préservation d\u2019une consommation modérée d\u2019alcool.11.Café Un excellent relevé de la littérature conclut qu'il n\u2019existe pas d'association entre le taux de mortalité par maladie coronarienne et la consommation du café \u201c®., Dans le même sens, les données de l\u2019étude de Framingham démontrent qu\u2019il n\u2019y a pas de relation entre le nombre de tasses de café consommées par jour et le développement de diverses manifestations de la maladie coronarienne \u201c*, 12.Stress Les changements récents dans la vie des gens semblent avoir une influence sur l\u2019augmentation de stress et sur l\u2019augmentation de l\u2019incidence de la maladie coronarienne.Ainsi, en compilant les changements récents dans la vie (LCU, Life changes Unit) de survivants d\u2019un infarctus du myocarde dans l\u2019année précédant l\u2019hospitalisation pour manifestation d'une maladie coronarienne, on constata qu\u2019il y avait une augmentation significative du total des LCU dans les six mois précédant lhospitalisation \u201c°, Il semblerait également que les sujets qui avaient eu les crises les plus sévères (mort subite) soient ceux qui avaient eu le plus haut taux d\u2019augmentation de la valeur cumulée des LCU.13.Activité physique Beaucoup d'auteurs se sont préoccupés de la relation qui peut exister entre l\u2019inactivité physique et l\u2019incidence de la maladie coronarienne 2-2 Ces auteurs cherchaient tous à faire le point concernant impact de l\u2019activité physique comme mesure préventive de l\u2019apparition des symptômes de la maladie coronarienne.Cependant, le manque d\u2019uniformisation dans l'identification d'un outil de mesure universel valide et fidèle rend difficile la détermination d\u2019une conclusion définitive \u2018?.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Toul po Jar PE dans ja d'un ine eu li C0 voi Ju gen & (ag pi 0 van {hi vil a fy.X ny toy * A | Lily ) Wty, k Cg, Len Tilo lig faye fy.SG fy, Lb, Ii ay oy din Être thy ie |g AS py & norme gf fy Dag be Teuge boul Ty è nombre Inés Mu 2 diverses è Coromg- teens ent avoir lation de de ne arene, gents L Life its dun lancée ou romarin vit DE du nl récédant bli avant < (mort ni le nd ce sn 5; paul je ariel chaïest carnal! J pro > cord angle atin sale ise ww to DA | Toutefois, certains travaux d\u2019importance ont été faits concernant la relation entre l\u2019activité physique et la maladie coronarienne.Ainsi, il a été démontré que dans un groupe de personnes démontrant pour la première fois des symptômes de la maladie coronarienne, on retrouvait moins de personnes faisant de l\u2019activité physique à un niveau élevé et plus de personnes inactives \u2018# 7°, Il y a également évidence que le peu d'activités physiques dans la période de loisirs, et non au travail, est un facteur de risque \u201c>, Cependant létude la plus intéressante nous révèle que le risque d\u2019une première attaque cardiaque est inversement relié à la dépense énergétique \u2018*\u201d.Egalement, selon cette étude, les gens qui comptabilisaient un index élevé d\u2019activités physiques (2,000 Kcal/semaine et plus) étaient toujours associés à un faible risque d\u2019une attaque cardiaque et cela indépendamment de la présence ou non de certains autres facteurs de risque (cigarette, pression systolique, histoire familiale positive, etc\u2026).Toutefois, pour bénéficier de cet aspect préventif résultant du programme d\u2019activité physique, il est nécessaire que les gens soient continuellement actifs.Le fait d\u2019avoir été actif par le passé n\u2019apporte aucune garantie de préservation si par la suite la personne s\u2019est installée dans un mode de vie sédentaire.Finalement, ces auteurs concluent que le risque d\u2019une attaque cardiaque augmente si la pratique de l\u2019activité physique est en-dessous d\u2019un seuil favorable et que ce risque est diminué lorsque la pratique de l\u2019activité physique est maintenue de façon adéquate.Conclusion A la lumière des diverses variables que nous venons de présenter, il semble évident que les causes de la maladie coronarienne sont multiples.Cependant, dans la lutte actuelle afin de diminuer l\u2019impact de cette maladie chronique, l\u2019approche préventive semble de plus en plus préconisée.La littérature nous rapporte les résultats fort intéressants de certains programmes préventifs \u2018*®.Toutefois les principales conclusions des diverses études présentées nous amènent à proposer que l\u2019objectif premier d\u2019un programme préventif devrait être le contrôle de l\u2019hypertension \u201c*, Ce facteur semble être le plus lourd dans l\u2019étiologie des facteurs de risque de la maladie coronarienne.Au contrôle de ce premier Tome 108 \u2014 Septembre 1979 facteur de risque, d\u2019éducation populaire concernant la promotion du non-usage de la cigarette, de la bonne alimentation et de la pratique régulière d\u2019activités phy- un programme siques, semble s\u2019imposer \u201c?.Ce n\u2019est probablement que par l\u2019addition de programmes communautaires de type éducatif que l\u2019on pourra en arriver à contrôler l\u2019incidence de la maladie coronarienne.Resumé : La maladie coronarienne demeure un des problèmes de santé publique des plus importants.Afin de favoriser le développement de programmes préventifs, l'auteur procède à l\u2019étude de la maladie coronarienne.Les conclusions de la littérature, concernant diverses variables universelles ainsi que les facteurs de risque usuels, sont présentées.Mots clefs : épidémiologie, maladie facteurs de risque.coronarienne, Summary : Coronary heart disease still remains one of the major problem in public health.This article contains an overview of coronary heart disease which constitutes a prerequisite for the implantation of preventive programs.The conclusions drawn from the litte- rature are presented concerning the most pertinent risk factors and variables.Key words : Epidemiology, coronary heart disease, risk factors.Bibliographie 1.Borhani, N.O., Epidemiology of Coronary Heart Disease, in: Exercise in Cardiovascular Health and Disease, Yorke Medical Books, 1977.2.Brody, J.A.et Mills, G.S., On Considering Alcool as a Risk Factor in Specific Diseases.Amer.J.Epide- miol., 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G.G.et Kagan, A., Coffee, Alcool and Risk of Coronary Heart Disease among Japanese Men Living in Hawaii.New Engl J.Med., 297(8): 405-409, 1977.(amoxicilline) AMOXIL* (amoxicilline}\u2014Une pénicilline à large spectre de la nouvelle génération.INDICATIONS: Dans le traitement des infections causées par les souches sensibles des germes gram négatifs suivants: H.in- fluenzae, E.coli, P.mirabilis et N.gonorrhoeae et gram positifs suivants: streptocoques, D.pneumoniae et staphylocoques pénicillino-sensibles.Dans les cas urgents, on peut, en attendant les résultats de l'an- tibiogramme, instaurer le traitement avec AMOXIL en se fondant sur l\u2019aspect clinique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION:Dans les infections à streptocoques, à pneumocoques et à staphylocoques pénicillino- sensibles des oreilles, du nez et de la gorge; dans les infections à H.influenzae des voies respiratoires supérieures; dans les infections des voies génito- urinaires à colibacilles, à P.mirabilis et à S.faecalis; dans les infections à streptocoques, à staphylocoques pénicillino-sensibles et a colibacilles de la peau et des tissus mous: Doses ordinaires: Adultes\u2014250 mg aux 8 heures.Enfants\u201450 mg/kg/jour aux 8 heures, fractionnés en prises égales.Les prises ne doivent pas dépasser la posologie recommandée pour les adultes.Dans les infections graves ou lorsque des germes réfractaires sont impliqués, la dose pour adultes est de 500 mg aux 8 heures et pour enfants, elle est de 50 mg/kg/jour aux huit heures, fractionnés en prises égales.Dans les infections à streptocoques, à pneumocoques, à staphylocoques péniciHlino- sensibles et à H.influenzae des voies respiratoires inférieures: Doses ordinaires: Adultes\u2014500 mg aux 8 heures.Enfants-50 mg/kg/jour aux huit heures, fractionnés en prises égales.Les prises ne doivent pas dépasser la posologie recommandée pour les adultes.Dans l'urétrite à N.gonorrhoeae: 3 g en une prise unique.Chez les sujets atteints de blennorragie, qui pourrait être associée à une syphilis, on doit procéder à un examen microscopique sur fond noir avant d'administrer AMOXIL et à une épreuve sérologique mensuelle pendant 4 mois.Dans le traitement des infections urinaires chroniques, il faut procéder à de fréquentes determinations bactériologiques et cliniques.Ne pas administrer de doses plus faibles que celles qui sont recommandées plus haut.Les infections tenaces requièrent parfois des traitements de plusieurs semaines à des doses plus élevées.On recoromande de contrôler périodiquement la sensibilité bactériologique.I! peut être nécessaire de continuer la révision clinique ou bactériologique pendant plusieurs mois après l'interruption du traitement.Poursuivre le traitement pendant au moins 48 à 72 heures après la disparition des symptômes ou jusqu'à preuve de l'éradication bactérienne.Contre toute infection à streptocoques B-hémolytiques, traiter le malade au moins 10 jours pour prévenir les séquelles de rhumatisme articulaire aigu ou de gloméruloné- phrite.CONTRE-INDICATIONS: Antécédents de réactions allergiques aux pénicillines ou aux cépha- losporines.PRECAUTIONS:On recommande au cours de traitement prolongé avec AMOXIL, de procéder à des vérifications périodiques des fonctions rénale, hépatique et hématopoïétique.À l'instar des autres pénicillines, AMOXIL est excrété en grande part par le rein.Chez les sujets porteurs d\u2019une lésion de la fonction rénale, réduire la posologie en fonction du taux de fonctionnement de l'organe.On ne doit pas perdre de vue la possibilité d\u2019une surinfection à germes mycoti- ques ou bactériens pathogènes.En cas de surinfection (les plus fréquentes sont à Aerobacter, à Pseudomonas ou à Candida), interrompre le traitement et prendre les mesures appropriées.RÉACTIONS INATTENDUES:De même que pour toutes les pénicillines, on peut s'attendre à ce que les réactions les plus communes se manifestent sous forme de sensibilité comme c'est le cas avec l'ampicilline.Elles sont plus aptes à se produire chez les sujets qui ont des antécédents d'hypersensibilisation aux péniciltines, d'allergie, d'asthme, de fièvre des foins ou d'urticaire.(Renseignements détaillés dans la monographie délivrée sur demande).PRÉSENTATION: AMOXIL-250, gélules dosées à 250 mg d\u2019amoxicilline, en flacons de 100 et de 500.AMOXIL-500, gélules dosées à 500 mg d\u2019amoxicilline, en flacons de 100.AMOXIL-125, suspension dosée à 125 mg d'amo- xicilline aux 5 ml, en flacons de 75, 100 et 150 ml.AMOXIL-250, suspension dosée à 250 mg d\u2019amo- xicilline aux 5 ml,en flacons de 75, 100 et 150 ml.AMOXIL, gouttes pédiatriques dosées à 50 mg d'amoxicilline au mi, en flacons de 15 mil.LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec \u201cdéposé BEECHAM, INCL'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cCling.NE tg ® i 06 Enre fat yo.Shag Mules gg) SOU gy iis Telly ns \u201ctages ing: 10 ar § es.Frac.scone LE pendant rater, du cours orecer à rénale, 5 aus y parle Etude des patients se présentant sans rendez-vous à la clinique de médecine de famille du CHUS de juillet à novembre 1978 À.F.Cousineau, D.Arguin, J.P.Despins, G.Houle et R.Bernier la Clinique de médecine de famille du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, PROJET DE RECHERCHE des patients se présentent sans ren- MEDECINE FAMILIALE IDENTIFICATION dez-vous tous les jours entre le lundi EQUIPE 111 et le vendredi de 9h00 à 17h00.Un ou deux résidents sont constamment disponibles pour voir ces patients.Il Re TRAVAIL: nous semble que dans le contexte de © ce Centre hospitalier où il y a un AT-IL DEJA CONSULTE POUR CE PROBLEME ?NON AILLEURS service d'urgence à proximité et qua- NASENCE (CHU) si toutes les spécialités dans le même établissement, le profil du - patient INVESTIGATION Use COLE URINE sans rendez-vous peut ne pas refléter mAs, RADA la pratique future du résident.CONSULTATION 1, Le but de cette étude est d\u2019é- DIAGNOSTIC FINAL: tablir SI l'occupation du résident aux FOLLOW-UP: NON oul MOI-MEME 1SEM.2SEM.PLUS sans rendez-vous\u201d est valable dans AUTRE sa formation quant a la réalité de la TELEPHO.pratique.MEDICATION ANXIOLYTIQUE ANTI-DEPRESSEUR ANALGESIQUE ANTI-INFLAM.ANTIBIO.Méthodologie AS DECONGEST.INIT Nous étions intéressés à con- FOLLOW-UP naître l\u2019âge et le sexe du patient, son occupation, la raison de sa con- CHANGEMENT DE DIAGNOSTIC - sultation, s\u2019il avait déjà consulté pour ce problème et où, l\u2019investigation demandée, le diagnostic émis, le type Tableau 1 \u2014 Formule du projet de recherche.de médication prescrit, s\u2019il y a eu \u201cfollow-up\u201d et enfin si ultérieurement rée (Tableau II \u2014 classification des il y a eu changement de diagnostic.Une formule (Tableau I \u2014 formule du projet de recherche), préparée après qu\u2019une étude pilote de 100 patients eut été effectuée, devait être remplie par tous les médecins pour 700 patients se présentant consécutivement à la clinique sans rendezvous.Les raisons de consultation étaient notées selon une classification que nous avons nous-mêmes prépa- Département de Médecine de famille, CHUS, Sherbrooke Tome 108 \u2014 Septembre 1979 raisons de consultation) à la suite de l\u2019étude pilote mentionnée plus haut; les types de classification des raisons de consultation de Schneider et du département de la Santé des Etats- Unis\"?sous étude, n'ont pas été retenus a cause de leur complexité et des limites de notre étude.Les diagnostics émis furent classifiés selon le formulaire du système d\u2019information pour centre de soins généraux du Département de médecine sociale et préventive de l\u2019Université Laval \u2014 janvier 1977°.Ce formulaire est une adap- RAISONS DE CONSULTATION tation de celui de l'American Hospital Association*.Par la suite, nos données furent comparées avec les statistiques du CLSC de Farnham* et l'étude de Virginie®.Les statistiques de Farnham, qui est situé dans une région rurale du Québec, concernent 2046 patients rencontrés sans rendezvous de juillet à septembre 1978.L\u2019étude de Virginie concernait environ 88,000 patients rencontrés pendant douze mois dans la pratique générale de 118 médecins.Des statistiques semblables ne sont pas disponibles pour des cabinets privés de médecins au Québec.Nous étudions par la suite les investigations décidées et enfin les prescriptions de médicaments.Résultats 664 patients ont pu être étudiés du 27 juillet au 6 novembre 1978.36 formules ont été ou bien égarées ou bien non identifiées.Les patients se divisent en 274 sujets masculins et 390 sujets féminins pour 1) PHANERES 8) GENITAL J - Verrues: plantaires simples 9) GYNECO - Autres - Vaginite - Menstruel 2) ORL - Grossesse \u2014 - Oreilles: cerumen - Contraception otalgies - Autres - Epistaxis - Seins 3) OPHTALMOLOGIE 10) LOCOMOTEUR - Douleurs dos 4) CARDIO-VASCULAIRE - Extra-spinal ; - Douleurs thoraciques - Plaies - traumatisme - Vasculaire: artériel veineux (oedème) 11) NEURO - - T.A.- Céphalées - Palpitations - anxiété 5) RESPIRATOIRE - Symptômes dépressifs \u201cTVRS 12) MAL DEFINIS 63 DIGESTIF .13) FORMULE - Douleurs abdominales, flatulence, \u2014_\u2014 bralements, etc.14) IMMUNISATION - Nausées-vomissements \u2014 - Douleurs anales - hémorrides 15) DIVERS 7) URINAIRE - Fatigue I - Hyperthermie - Examen objectif annuel - Divers Tableau 2 \u2014 Classification des raisons de consultation.AGE 80 + DISTRIBUTION AGE-SEXE 75-79 70-74 65-69 60-64 ss-se Jd 50-54 (274) 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 Tableau 3 \u2014 Distribution Ââge-sexe.50 40 30 20 10 10 (390) 40 50 60 70 NOMBRE a rapport 1: 1.4 masculin sur féminin.L\u2019âge s\u2019étend de la première année de vie à plus de 80 ans (Tableau III \u2014 distribution âge-sexe).Les raisons L'UNION MÉDICALE DU CANADA Not Fig sul Ë nig a i om de drè Tai ite pos bles & | con ham trib m lise que a méc uy on mé XI fl dogs di * Média.re êtu iene du bien a Lag RIS mage 05 pour in i Ii 0s Nombre de raisons de CONSULTATION: simple 635 double 28 triple 1 total 694 pour 664 patients Nombre de DIAGNOSTIC: simple 616 double a1 triple 5 quadruple 1 total 717 pour 664 patients Fig.4 \u2014 Nombre de raisons de consultation.Fig.5 \u2014 Nombre de diagnostics.de consultation sont habituellement uniques (Tableau IV \u2014 nombre de raisons de consultation) de même que les diagnostics posés (Tableau V \u2014 nombre de diagnostics).Les raisons de consultation sont exposées par ordre de fréquence (Tableau VI \u2014 raisons de consultation par ordre de fréquence).Les diagnostics sont exposés par ordre de fréquence (Tableau VII \u2014 diagnostics par ordre de fréquence).Nous avons établi une comparaison avec le CLSC de Farn- ham et l\u2019étude de Virginie sur la distribution en pourcentage des diagnostics (Tableaux VIII et IX).Une liste des investigations avec leur fréquence d\u2019utilisation est démontrée (Tableau X \u2014 investigation).345 médicaments ont été prescrits pour 291 patients (43.8%) (Tableau XI \u2014 nombre d\u2019ordonnances).Une liste des médicaments est démontrée (Tableau XII \u2014 médicaments).Enfin, 165 patients (24.8%) furent revus en followup en Médecine de famille.Discussion Ces 664 patients étudiés en 3%2 mois représentent 19.5% des patients rencontrés dans l\u2019année.L\u2019étude est sujette à une variabilité saisonnière que nous ne pouvons estimer.La distribution d\u2019âge et de sexe (Tableau III) démontre que tous les âges sont représentés.La clientèle la plus fréquente est jeune; 20 à 29 ans, une décade où la population est en santé.Les femmes consultent davantage généralement pour tous les âges.Il s'agit d\u2019une tendance générale comme le mentionnent Stewart\u2019 et Rakel®.La faible consultation pédia- trique et gériatrique pourrait être expliquée par la proximité des services de pédiatrie et de médecine interne et par l\u2019éloignement du CHUS de la ville même de Sherbrooke.Le fait que la raison de consultation est le plus souvent unique (Tableau IV) Tome 108 \u2014 Septembre 1979 SYSTEMES RAISONS DE CONSULTATION {par ordre de fréquence) LOCOMOTEUR RESPIRATOIRE PHANERES DIGESTIF GYNECOLOGIQUE NEURO PSY CARDIO.VASCULAIRE MAL DEFINIS URINAIRE OPHTALMOLOGIQUE GENITAL DIVERS 2 4 6 8 10 12 14 16 POURCENTAGE DE CONSULTATION Fig.6 \u2014 Raisons de consultation par ordre de fréquence.tient probablement du caractère se- mi-urgent de la visite du patient aux \u201csans rendez-vous\u201d.La distribution numérique semblable pour les diagnostics peut s\u2019expliquer par la même raison.La raison de consultation majeure (Tableau VI) se rattache au système locomoteur, les douleurs au dos occupant 23.2% à l\u2019intérieur de ce système.Il est donc impérieux que le résident au cours de sa formation puisse apprendre à faire face adéquatement à un problème comme la lombalgie.Seulement 3.0% de tous les patients consultent pour \u201cplaies et traumatismes\u201d ceci pouvant s'expliquer par la proximité de la salle d\u2019urgence.Le système respiratoire requiert ensuite le plus de consultations.Les IVRS occupent 32.4% de ce système soit 11% de tous les patients.5.1% de tous les patients ont consulté pour un problème de verrues soit près du tiers des cas à l\u2019intérieur du système des phanères.pour problèmes neuropsychiatriques (anxiété y étant inclus) soit 6.9% de toutes les raisons de consultation.On Ce système est le troisième plus fré- w quent pour lequel les patients con- sait qu\u2019un patient ayant un problème a sultent.On ne peut guère s\u2019étonner de cette sorte se présente avec un à la suite de ces résultats qu\u2019une motif faisant allusion à des pro- He équipe en médecine de famille tra- blémes somatiques mais le contexte A vaille actuellement un projet de der- du patient sans rendez-vous se prête +» matologie applicable à notre milieu.peu a une visite pour un probleme wo Ces trois premiers systèmes psychologique.Cw (locomoteur-respiratoire-phanére) en On remarque le faible pour- + plus du quatrième le plus fréquent, centage des raisons de consultation soit le système digestif, totalisent se rapportant au système cardio-vas- Le 56.9% des raisons de consultation.culaire soit 3.8%.Il faut cependant a 4 On remarque le faible pour- remarquer qu\u2019un patient ayant des o hi centage de patients se présentant douleurs thoraciques aiguës se pré- om HE sentera plutôt à l'urgence voisine i.* qu\u2019à notre département.ve i: .Nous ne pouvons comparer id w Dia gn ostic nos raisons de consultation avec Et (par ordre de fréquence) Farnham et l\u2019étude de Virginie ceux- ci n\u2019utilisant pas de classification des ns raisons de consultation, d\u2019ailleurs non 4 SYSTEMES i - disponible internationalement comme _ i RESPIRATOIRE le mentionne Froom®\u2019.On met au Fo ig point actuellement un système de ; i SYSTEME NERVEUX ET \u201cpe .a ORGANES DES SENS classification des raisons de consul- _ i: tation compatible avec celles de la DIGESTIF Fédération des CLSC du Québec et i de Schneider®*.Es INFECTIEUX ET Le système respiratoire se dé- A PARASITAIRES tache nettement dans les catégories 4 TROUBLES MENTAUX ET diagnostiques par fréquence (Tableau % PSYCHOLOGIQUES VID: 15.4% de tous les diagnostics 4 se rattachant à ce système.À Farn- E.GENITO URINAIRE ham le systéme respiratoire est le i: second plus important (Tableau VIII) A OSTEOMUSCU NET tandis que dans l\u2019étude de Virginie il i est le plus important (Tableau IX).if ACCIDENTS ET EMPOI Le système nerveux et les organes Ri SONNEMENTS i à i .des sens occupent la deuxieme place i PEAU ET TISSU SOUS dans les catégories diagnostiques i pour Sherbrooke, la quatrième place i pour Farnham et la sixième pour i MAL DEFINIS l\u2019étude de Virginie.Nous ne retrouvons pas d\u2019explications claires pour SUPPLEMENTS cette différence.Le système digestif occupe le troisième rang à Sherbroo- CIRCULATOIRE ke, tandis qu\u2019il ne tient que les sixiè- 10 12 me et huitième places dans les études AUTRES DIVISIONS 1.5% POURCENTAGE DE DIAGNOSTIQUES de Farnham et Virginie respectivement.Notons cette fois qu\u2019à l\u2019inté- - rieur de ce système les problèmes Fig.7 \u2014 Diagnostics par ordre de fréquence.fonctionnels occupent 29.6% des diagnostics pour Sherbrooke, 10% pour Farnham et 5.5% pour l\u2019étude de Virginie.La place importante occupée par le système infectieux et parasitaire dans notre étude comparativement aux autres milieux tient à ce que le problème des verrues occupe 59.6% des diagnostics à l\u2019intérieur i de ce système dans notre étude contre 1 12.5% pour l'étude de Virginie et i: à ce qu\u2019il n\u2019est pas rapporté systématiquement à Farnham.L'UNION MÉDICALE DU CANADA To gy 4 log, 0 [oi X mn 5m eye \u20ac ry We * pau Ua Gog, Enda it des ® mg VosSine Nvarer We ceux.On des En Comme êt au le de ors & h he i db sors beau ses Fup si le VII) fe IX) pans place es place jour ow pour i To ii i liv: nié ms de it & ur aE Ne © 0 eur +, TABLEAU COMPARATIF DIAGNOSTIQUE Sherbrooke 1.Infectieux et parasitaires 2.Tumeurs 3.Endocrino-nutrition-métabolique 4.Sang 5.Troubles mentaux et psychologiques 6.Systeme nerveux et sens 7.Appareil circulatoire 8.Appareil respiratoire 8, Appareil digestif 10.Génito urinaire 11.Grossesse, accouchement et post-partun 12.Peau et tissu sous-cutané 13.Ostéo-musculaire et tissu conjonctif 14- Anomalies congémitales et conditions 15.périnatales 16.Signes et symptomes mal définis 17.Accidents et empoisonnements 18 à Rubrique supplémentaire 22.Farnham \u2014 \u2014> 29.4 L T T 2 4 6 POURCENTAG T T T Tr 8 10 12 14 16 Fig.8 \u2014 Tableau comparatif des diagnostics Sherbrooke-Farnham.Les autres différences observées dans le tableau comparatif des diagnostics entre Sherbrooke et Farn- ham tiennent à ce que nous reportons plus de problèmes mal définis dans la catégorie \u201ctroubles mentaux et psychologiques\u201d, plus d\u2019infections dans le système \u201cgénito-urinaire\u201d et moins d\u2019infections dans \u201cpeau et tissu sous-cutané\u201d.La pratique entre Farnham et Sherbrooke pour les sans rendez-vous diffère nettement dans la catégorie \u201caccidents et empoisonnements\u201d ceci s\u2019expliquant par la proximité du service d\u2019urgence dans notre milieu et l\u2019éloignement de ce service à Farnham.Les différences rencontrées dans le tableau comparatif des diagnostics entre Sherbrooke et l\u2019étude de Virginie s\u2019expliquent par les faits suivants: le contexte du patient sans rendez-vous explique le peu de rencontre pour diabète et obésité (système endocrino-nutrition-métabolique) TABLEAU COMPARATIF DIAGNOSTIQUE 1.Infectieux et parasitaires 2.Tumeurs 3.Endocrino-nutrition-métabolique 4 Sang 5.Troubles mentaux et psychologiques 6.Systeme nerveux et sens 7.Appareil circulatoire 8.Appareil respiratoire 9.Appareil digestif 10.Génito urinaire 11.Grossesse, accouchement et post-partum 12.Peau et tissu sous-cutané 13.Ostéo-musculaire.et tissu conjonctif 14- Anomalies congénitales et conditions 15.périnatales 16.Signes et symptomes mal définis 17.Accidents et empoisonnements 18 à Rubrique supplémentaire 22.Sherbrooke Etude de Virginie 2 4 6 8 10 12 14 16 POURCENTAGE Tome 108 \u2014 Septembre 1979 pour follow-up d\u2019hypertension (système circulatoire) pour un examen physique de routine ou une mesure prophylactique (supplément).La proximité de la salle d\u2019urgence entraîne le patient avec une douleur + if 3 iH iH] y Ri 4 rétro-sternale aiguë (système circulatoire) et celui victime de traumatismes (accidents et empoisonnement) à s\u2019y présenter plutôt qu\u2019à notre département.Tous les problèmes allergiques sont inclus dans endocrino- nutrition-métabolique dans l\u2019étude de Virginie contrairement à la nôtre.Chez nous aucun problème social n\u2019a été diagnostiqué contre un seul à Farnham sur 3,008 diagnostics (0.03%) alors que dans l\u2019étude de Virginie plus de 2000 problèmes sociaux ont été reportés pour 0.4% ce qui cependant, selon Stewart\u2019, était un chiffre trop bas compte tenu de la réalité.L'étude des investigations (ill.10) démontre que 38.1% des patients en ont subies.17.1% ont subi des radiographies, soit le type d\u2019investigation le plus courant.Nous ne pouvons établir de comparaison avec Farnham, l\u2019enregistrement des investigations n\u2019étant pas fait systématiquement là-bas.L\u2019étude de Virginie ne comprenait pas de données de ce genre.On note dans notre étude 4% des patients avec consultation alors que White\u201d reportait que 2% des patients rencontrant les médecins obtenaient une consultation d\u2019un autre médecin.L'étude des prescriptions démontre que 43.8% des patients ont obtenu une prescription pour 345 médicaments (Tableau XI) alors qu\u2019au CLSC de Farnham 70% des patients ont obtenu une prescription.22.7% des médicaments prescrits étaient des antibiotiques soit la classe de médicaments la plus fréquemment prescrite (Tableau XII), ce qui est en accord avec l\u2019étude de Kniben et Wertheimer où 24.5% des médicaments prescrits étaient des antibiotiques.De même pour le CLSC de Farnham les antibiotiques sont pour l\u2019ensemble des patients les médicaments les plus fréquemment prescrits (31.0%).Conclusion Nous pouvons décrire la pratique du résident aux \u201csans rendezvous\u201d après avoir défini les motifs de consultation, diagnostics, etc.concernant le patient se présentant sans rendez-vous à la Clinique de médecine de famille du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.Dans la mesure où il aura à rencontrer des patients sans rendez-vous à l'avenir, cette occupation est valable comme l\u2019a démontré une étude comparative avec les statistiques de 2046 patients vus sans rendez-vous à Farnham où la différence majeure se situe du fait qu\u2019à Sherbrooke le résident rencon- 1038 INVESTIGATIONS Type d'investigation nbre 7 pts Formule senguine complète 71 Vitesse de sédimentation 3.6 SMA-S 30 4.5 SMA-12 45 8.7 Analyse d'urine 85 9.7 Culture (urine gorge, autre) 10.0 Radiographise Autre (ex.giycemie 2 hres pc Mono -Test) Consultation 30 Patients investigués 253 Fig.10 \u2014 Investigations.MEDICAMENTS PRESCRIPTIONS simple 241 double + 46 triple 4 Nombre dORDONNANCES: 291 0 43.8 7 DES PATIENTS ONT EU DES MEDICAMENTS pour 345 médicaments Fig.11 \u2014 Ordonnances.PRESCRIPTIONS par ordre de fréquence type de médicaments nbre 0 pts ANTIBIOTIQUES 74 DECONGESTIFS 46 6.9 ANALGESI QUES 39 ANTI -INFLAMMATOIRES 33 49 ANXIOLYTIOUES ANTI -HISTAMINIQUES ANT I - DEPRESSEURS AUTRES Fig.12 \u2014 Médicaments.trera très peu de véritable situation d'urgence et de traumatologie courante.Le caractère propre de la consultation sans rendez-vous c\u2019est-à- dire fréquemment semi-urgente et brève rend cette occupation différente d\u2019une pratique globale comme Pa démontré une étude comparative avec l\u2019étude de Virginie.La fréquence de certains problèmes comme les infections respiratoires, les verrues, les lombalgies met à l\u2019évidence que le résident au cours de sa formation doit devenir très à l'aise avec ces éléments.Nous croyons donc profitable l'occupation du résident au \u201csans rendez-vous\u201d.Il nous semble que ce genre d\u2019étude pourrait être étendue au patient se présentant avec rendez-vous en médecine de famille et à l\u2019urgence.Cependant l\u2019ampleur d\u2019une telle collecte de données et la nécessité d\u2019une permanence pour celle-ci justifieraient un système informatisé.Résumé 664 patients se présentant sans rendez-vous à la Clinique de médecine familiale du Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke ont été étudiés quant à leur motif de consultation, l\u2019investigation réalisée, le diagnostic émis et les médicaments prescrit.Le but principal de notre étude était d\u2019établir si le travail clinique du résident aux \u201csans rendez-vous\u201d est valable dans sa formation pour la pratique future.Les raisons de consultation sont exposées par ordre de fréquence de même que les diagnostics.Ceux-ci sont comparés avec les statistiques concernant 2046 patients rencontrés sans rendez-vous au CLSC de Farnham.Ils sont ensuite comparés avec les données de l\u2019étude de Virginie où 88000 patients ont été rencontrés dans la pratique globale de 118 médecins.38.1% des patients ont subi des analyses et 17.1% des radiographies.43.8% des patients ont obtenu des prescriptions, les antibiotiques étant le plus fréquemment prescrits.Cette étude nous a permis de réaliser que l\u2019activité du résident aux \u201csans rendez-vous\u201d s\u2019approche suffisamment de la réalité de sa pratique future et mérite d\u2019être conservée dans le programme de formation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Wl hn th i hi 1 NE Sans ii: Univer étudiés 0 [in fos |B a tabl DL ut is 2 e.Le poses k que rts 06 is al (On de de I e 118 Sibi phi, pris pls TOUS \u20ac à ppro- le 5 ner 0.Summary 664 cases from the Walk-in Clinic of the University Hospital Family Medicine Centre were reviewed for reasons for consultation, procedures carried out, diagnosis and medication prescribed.The purpose of the study was to establish the relevance of these cases to residency training program.The reasons for consultation are exposed by frequency and diagnosis.A comparison is made with 2,046 walk-in patients at the Farnham CLSC - Clinic and also with a Virginia study of 88,000 patients seen by 118 doctors.38-1% of our cases were investigated and 17.1% submitted to X-Rays; 43.8% reecived medication, antibiotics being the most frequently prescribed drugs.This study made us aware of the fact that the resident's activity with the walk-in patients is close enough to the reality of this future practice and thus deserves to be kept in the training program.Classification Bibliographie .US Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Center for Healtd Statistics: National Survey: The National Ambulatory Medical Care Survey: 1973 Summary.DHEW Publication HRA 76-1772.US Government Printing Office, 1975.Schneider, D., Appleton, L.: Reason for Visit Classification.Chicago, American Medical Record Association, 1976.Committee of the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians: International Classification of Health Problems in Primary Care, Chicago, American Hospital Association, 1975.La Fédération des CLSC du Québec.1270 Chemin Ste-Foy, Province de Québec, Canada.Marsland, D.W., Wood, M., Mayo, 10.F.: Content of family practice.Part I.Rank order of diagnoses by frequency.Part II.Diagnoses by disease category and age/sex distribution J Fam Pract 3 (1): 37-68, (février) 1976.Stewart, W.L.: Clinical implications of the Virginia Study.J Fam Pract 3 (1): 29-32, (février) 1976.Rakel et Conn: Family Practice.2e édition.P.16.W.B.Saunders Company.Froom, J.: An Integrated Medical Record and Data System for Primary Care.Part 2: Classifications of Health Problems for Use by Family Physicians.J Fam Pract (4) 6: 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ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.Les candidats seront avisés Tome 108 \u2014 Septembre 1979 u cours des deux dernières A décades, on a dépensé beaucoup d\u2019énergie et d\u2019argent pour minimiser les conséquences de la maladie cardiaque ischémique.L\u2019avènement des unités coronariennes a permis de traiter précocement les arythmies et les troubles de la conduction et de diminuer ainsi de 10 à 15% la mortalité dans la phase aiguë de l\u2019infarctus.Le pontage aorto- coronarien améliore la tolérance à l\u2019effort des patients opérés et les soulage de leurs symptômes, ce qui constitue une amélioration à notre arsenal thérapeutique, même si nous ne connaissons pas encore le devenir à long terme des opérés.Toutefois, il n\u2019est pas tout de diminuer le taux de mortalité de l\u2019infarctus aigu et de soulager les malades de leurs douleurs angineuses.Il faut de plus essayer de les retourner à une vie normale, i.e, agréable et productive.C\u2019est dans la poursuite d\u2019un tel objectif que nous avons mis sur pied un programme de réhabilitation pour coronariens.Nous avons étudié de façon rétrospective son influence sur le retrour au travail des patients.Matériel et méthode Deux cent vingt-huit patients coronariens ont participé à ce programme au cours des 7 dernières années.Dix-sept patients ont été exclus de l\u2019étude à défaut d\u2019une deuxiè- * Travail présenté au VIII* Congrès cardiologique de Langue Française, à Agadir, Maroc, le 31 mai 1979.** M.D.Professeur de Médecine, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Province de Québec, Canada.1040 Influence sur le retour au travail d'un programme de reconditionnement du coronarien * J.de L.Mignault** me évaluation de leur capacité fonctionnelle et 18 autres parce qu\u2019ils avaient déjà atteint l'âge légal de leur retraite au Canada, soit 65 ans.Nous restons donc avec une population de 193 patients, soit 51 angineux en phase chronique ou à la suite d\u2019un épisode d'angine instable, 108 victimes d\u2019infarctus du myocarde et 34 malades qui avaient subi un pontage aorto-coronarien (Tableau I).Il n\u2019y avait pas de différence statistique significative entre l\u2019âge moyen ou l\u2019âge médian des trois groupes.Tableau I Patients No.Patients _ Age Age Conditions patients > 65 ans étudiés (x + E.T.) médian a) Angine 55 4 51 478 + 86 48 b) Infarctus 117 9 108 479 + 83 49 c) Pontages 39 5 34 48 + 6.7 49 TOTAUX 211 18 193 Les patients étaient admis a la suggestion de leur médecin traitant, sauf s\u2019ils présentaient une des contre- indications suivantes: une angine instable, un infarctus de moins de six semaines, une instabilité électrique sévère ou une insuffisance cardiaque difficilement contrôlable par la médication.Ils étaient admis à condition de pouvoir se présenter au programme d'entraînement trois fois par semaine pour une période d\u2019une heure à la fois.A cause des incompatibilités d\u2019horaires notre population se compose de 54% de travailleurs manuels et de 46% de travailleurs plus légers, ce qui ne reflète pas exactement la distribution de ces deux catégories d'individus dans notre société.La participation était gratuite afin d\u2019éliminer un facteur de pré-sé- lection qui tendrait à exclure les travailleurs les moins favorisés.Les pourcentages d\u2019échec au retour au travail ont été calculés en fonction du nombre total des patients de chacune des trois catégories d\u2019une part et de façon plus conservatrice en ne tenant compte que du sous- groupe qui n\u2019était pas au travail au moment de leur admission d'autre part.L'UNION MÉDICALE DU CANADA mél A il M: qi jai D sil al a Im i Ja aris fue ès ta ça Xi jenls June roe ou ja A IDA Résultats Comme le nombre des angineux qui ne travaillaient pas n\u2019était que de 9, il est difficile d\u2019étudier influence de ce programme sur leur retour au travail.Par contre, (Tableau II) chez les infarctus, 5 sur 108 n\u2019ont pas repris leur travail soit un pourcentage d\u2019échec de 4.6%.Si nous calculons le pourcentage en ne tenant compte que du sous-groupe de 57 malades qui ne travaillaient pas au moment de leur admission au programme, le taux d\u2019échec est de 8.7%.Le résultat n\u2019est pas tout à fait aussi satisfaisant pour les patients ayant subi un pontage.Cinq des 34, soit 14.7% n\u2019ont pas repris leur travail.Encore une fois, si on ne tient compte que du sous-groupe qui ne travaillait pas à l\u2019admission, soit 27, ce taux d\u2019échec passe à 18.5%.La capacité fonctionnelle maximale telle que déterminée sur tapis roulant s\u2019est améliorée dans toutes les catégories (Figure 1).Avec le conditionnement physique, la capacité fonctionnelle maximale est passée de 7.6 + 3.6 à 11,3 + 3.8 chez les angineux, de 8.6 + 2.9 à 118 3.1 chez les infarctus, de 8.8 + 3.1 a 11.6 + 3.1 chez les patients qui ont subi un pontage aorto-coronarien.Cette amélioration de la capacité fonctionnelle maximale est moins importante chez les patients qui ne sont pas retournés au travail.(Figure 2).La capacité fonctionnelle maximale des infarctus réhabilités a atteint 12.4 == 3.7 alors que dans les cas d\u2019échec, elle s\u2019est limitée a 8.8 = 0.4.Chez les patients opérés, la capacité des réhabilités était de 13.5 = 3.4 par comparaison à 10 + 1.7 chez ceux qui n\u2019ont pas repris leur travail.Si par contre, on compare la capacité fonctionnelle maximale après entraînement chez les patients où la réhabilitation a échoué à la capacité initiale des angineux qui n\u2019avaient jamais quitté leur travail, on note qu\u2019elle est de 8.8 + 0.4 chez les infarctus et de 10 = 1.7 dans les cas de pontage, soit des valeurs supérieures à 7,9 + 3.7 chez les angineux qui n\u2019avaient jamais quitté leur travail.La différence entre ces deux groupes n\u2019est toutefois pas significative mais ces faits suggèrent que l\u2019échec du retour au travail n\u2019est pas uniquement dû à un défaut d\u2019amélioration de la capacité fonctionnelle.Si on compare l\u2019âge moyen des réahibiltés avec celui des non réhabilités, on note que ces derniers sont plus âgés, soit 48.3 ans + 4,2 contre 54.6 + 5.8 pour les infarctus et 47.3 = 8.3 contre 54.8 + 6.8 pour Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Tableau II Taux d\u2019échec a la réhabilitation Angine Infarctus Pontages Au travail à l\u2019admission 42 51 7 Non au travail à l\u2019admission 9 57 27 Totaux 51 108 34 Non réhabilités 3 5 5 Te rope PPort à l'ensemble oo, 16% 14.7% 9% d\u2019échec par rapport au sous- groupe non au travail 33 9% 8.7% 18.59, EFFET SUR LA CAPACITE FONCTIONELLE MAXINIALE CE lala ann @1 2 1 AI 2 2212 JON ON LZ pe Fig.1 \u2014 Deuré d'amélioration Ce a capacité ele exprimée en METS (un MET équivaut à un consommation de 0, de 3.5 L/kilo/min.) les pontages.La différence est significative pour les infarctus.Toutefois, compte tenu du petit nombre de patients non réhabilités, le fait pourrait être réel sans que nous n\u2019arrivions à en faire la démonstration statistique même chez les pontages.Le délai écoulé entre l\u2019incident aigu, l\u2019infarctus ou l\u2019intervention chirurgicale, et le moment de l\u2019admission du patient dans le programme de réhabilitation exerce une influence sur les possibilités de retour au travail.La Figure 3 illustre que les échecs se trouvent dans des proportions plus grandes à mesure que ce délai se prolonge.Discussion En 1940, Master et Dack® ont rapporté chez 415 sujets de moins de 60 ans, victimes d\u2019un infarctus du myocarde, une incidence de non-retour au travail de l\u2019ordre de 43%.En 1954, les mêmes auteurs\u201d rapportaient un taux d\u2019échec à la reprise du travail de 30% chez 500 patients de moins de 60 ans.Cette différence peut peut-être s\u2019expliquer par l\u2019attitude plus libérale adoptée dans la mobilisation des victimes d\u2019infarctus à mesure que les années sont passé.Sharland*, dix ans plus tard, trouva des résultats à peu près identiques chez 212 victimes d\u2019infarctus de moins de 60 ans.Weinblatt* et al, en 1966, rapportérent un taux moyen de non retour au travail de 38% chez des patients de moins de 65 ans.En 1970, Tobis et Zohman® ont tenté d\u2019améliorer le retour au travail des malades par un programme de réhabilitation en institution à la phase sub-aiguë de l\u2019infarctus.Cette formule a permis de diminuer à 18% le taux de non-re- 1041 \u2018HS fi HA I | AR CAPAC/ITE FONCTIONNELLE REHABILITES VS ECHECS METS 49 AMM MMMM p< 0.00/ p < O00/ REABILITES ECHECS Fig.2 \u2014 Comparaison du degré d\u2019amélioration de la capacité fonctionnelle.Les valeurs de gauche correspondent aux infarctus et celles de droite aux cas de pontages.vrai que cette capacité après entraînement était supérieure à celle des angineux avant entraînement.Pourtant, ces derniers n\u2019avaient jamais quitté leur emploi.Le défaut d\u2019amélioration des patients non réhabilités peut s'expliquer pour au moins 7 des 10 malades par leur manque d\u2019assiduité au programme auquel ils ont participé pour une période de moins de 3 mois.Une étude antérieure\u201c chez 57 patients avait démontré que les maladies dont la moyenne d\u2019assiduité était supérieure à 2 fois par semaine voyaient leur capacité fonctionnelle maximale augmenter de 49% alors que l\u2019augmentation n\u2019était que de 13% chez les soins assidus.Le conditionnement physique ne semble pas augmenter le taux de retour au travail uniquement en augmentant la capacité fonctionnelle des malades.ll agit en outre par d\u2019autres influences.Il existe un effet de thérapie de groupe, grâce auquel les patients reprennent confiance en eux- mêmes à voir ce que sont devenus ceux qui les ont précédés dans le programme d\u2019une part et en réalisant d'autre part l\u2019amélioration de leur tour au travail.À cause de la nécessité d\u2019appliquer ce programme en milieu hospitalier, le nombre de patients étudiés n\u2019était que de 39.Notre programme qui est administré sur une base externe chez 108 infarctus de moins de 65 ans nous a donné un taux d\u2019échec de 4.6% si on considère l\u2019ensemble du groupe et de 8.7% si on ne considère que les 57 patients qui ne travaillaient pas au moment de l'admission au programme.On trouve beaucoup moins de travaux qui traitent du retour au travail des patients qui ont subi un pontage aorto-coronarien.David et al\u2019, dans une étude du devenir de 179 patients qui avaient subi un pontage aorto-coronarien, ont démontré que 38% ne reprenaient pas le travail.Tremblay et al\u2019, la même année, ont obtenup un taux de non-retour au travail de 28% chez 213 patients.Notre étude plus limitée nous donne un taux de non-retour au travail de 14.7% par rapport à l\u2019ensemble des patients opérés et de 18.7 si on ne tient compte que des patients qui n\u2019avaient pas repris leur travail au moment de leur admission au programme.Cette amélioration du taux de retour au travail peut s\u2019expliquer, du moins en partie, par l\u2019augmentation de la capacité fonctionnelle maximale des patients.Toutefois, là n\u2019est pas le seul mécanisme.Même si les patients non réhabilités avaient une amélioration moindre de leur capacité fonctionnelle que ceux qui ont été 1042 PATIENTS INFLUENCE DU DELAY SUR LA REPRISE OÙ TRAVAIL INFARCTUS (57) 32 i 24 | 16 : 8 | | od Ee PONTAGES (27! 16 ZE EcHecs I ° [mmm BILITES BI RE HABIL! 0 Om er =a EA < 3 MO/S 4° MOIS S\u20ac Mors 6*MO/IS > 6 MOIS Fig.3 \u2014 Même si les échecs peuvent survenir lors d'une réhabilitation précoce, ils sont proprotionnellement plus importants quand la réhabilitation est retardée.réhabilités, il n\u2019en demeure pas moins propre performance.Le rapport préliminaire du \u201cNational Exercise and Heart Disease Project\u201d suggére que les patients pris en charge dans un programme de réhabilitation démontrent une diminution de leur tendance dépressive mesurée par des épreuves psychométriques.» p 1045 L'UNION MEDICALE DU CANADA rr = = = = : él for ~ =.= = = = ZZ =r = = jn $ = b 3 => = = = 2 = = = = = réalisant evens Ur = = = = = = = AR = = Z & = = = = = = = g &- = = = le or | 0 [0 EE i.Sopa ss Ce i ie i 5 oi Less 2 3 (OBESE) : Net is a ë 2 al i ; * 8 7 fe pierre 4 7 A 2 iy pit age < 7 ere DE wi 8 = or = sie % = \u201cEst a a ds RR e = 4 LL.Gex 5 = () LE =e \\ | put © Ë z f © 3 2, fa + es ë ; : 2 z ss = ee \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014 SSSR \u2014\u2014 \u2014 \u2014\u2014\u2014 \u2014 \u2014\u2014\u2014 Sl \u2014\u2014 a \u201ces J PA gS py Bp ba .re Le pers D EE AE TEE Tir En rk De es Pr fe ARE BL ie EERIE a RIRES Mae pe entr és cr és ces Ev ATT ee CEE EPP TAY essen Ar 2 aR Cx aN 45 EEE fo\u201d Ces Ls ee L\u2019hyperlipidémie, l'hypertension, ie diabète, l'obésité et le tabagisme sont tous des facteurs qui augmentent le risque d\u2019atteinte coronaire.Chez de nombreux sujets, deux ou parfois plusieurs de ces facteurs étant présents, le risque de contracter prématurément une maladie cardiovasculaire est multiplié.Or, le tableau est compliqué davantage encore du fait qu\u2019un grand nombre des sujets sont asymptomatiques aux stades précoces de la maladie.Recherchez l\u2019hyperlipidémie dans les situations suivantes ® en présence d\u2019hypertension.© en présence d\u2019obésité\u2026 les hypertendus sont les obèses sont souvent souvent hyperlipidémiques.hyperlipidémiques.© en présence de diabète\u2026 e chez les grands fumeurs \u2026 les diabétiques sont souvent le tabagisme est nettement hyperlipidémiques.un facteur qui nuit à la santé.® LORSQUE LES TAUX DE LIPIDES SONTELEVES, ATROMIDE-S (clofibrate) PEUT ABAISSER = Lb ALAFOISLA CHOLESTEROLEMIEET dE LA TRIGLYCERIDEMIE.(CLOFIBRATE) 3; Pour guide therapeutiaue voir pags ABORATOIRES AYERST [RHI hj ied va [4 ga gif (ont?26 0 pl Wise® AHO pol Her celled ain pur S cation fn ey ited qui ments tobut ones patés breal ist Preca Ondo pec dite ld [a for 1300 font sibles fer céder ri porté ARO ment anu lie ns dela pho seul la ré dau Roast lana envie forte oise minal fable $I tet Tay dnp ong Des sus Ungr 26mg Pose Pour nee rage NJ \u201cof \u201ca a tromide-S (clofibrate) Indications ATROMIDE-S est indiqué à titre de thérapeutique d'appoint au régime alimentaire et à d\u2019autres mesures pour diminuer les taux élevés de lipidémie.Contre-indications Grossesse, lactation, hypersensibilité à ATROMIDE-S; troubles cliniquement importants de la fonction hépatique ou rénale.Mise en garde ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s\u2019ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On doit réduire celle-ci de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au | taux souhaitable pour prévenir toute compli- | cation hémorragique.On doit procéder à de | fréquents dosages de la prothrombine jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.On rapporte | QU'ATROMIDE-S déplace les autres médica- f ments acidiques tels que la phénytoïne et le | tolbutamide des sièges de liaison aux pro- | téines plasmatiques.Chez les diabétiques | traités aux sulfonylurés, l\u2019hypoglycémie peut | être aggravée par l\u2019'ATROMIDE-S.La sécurité de ce médicament chez les enfants n\u2019a pas encore été établie.Précautions On doit administrer le traitement avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d\u2019ictère ou d'affection hépatique.Il est important de procéder à des contrôles fréquents de la fonction hépatique puisque le produit risque de causer des anomalies de cette fonction.Celles-ci sont ordinairement réversibles mais si l\u2019anomalie persiste, on doit interrompre le traitement.On doit aussi procéder à des hématogrammes périodiques, des cas d\u2019anémie et de leucopénie ayant été rapportés chez des sujets traités avec ATROMIDE-S.La prudence s'impose également en présence de taux sériques faibles en albumine.Des taux élevés de médicament non lié risquent, en effet, dans ces cas, de causer de la myalgie associée à une élévation de la phosphokinase créatinique.Ce syndrome pseudo-grippal, qui disparaît ordinairement à la réduction des doses, a été observé dans d\u2019autres situations.Réactions indésirables La nausée survient dans les 5 p.100 des cas environ.D'autres réactions plus rarement rapportées sont les vomissements, la diarrhée, la dyspepsie, la flatulence et les douleurs abdominales.Céphalées, étourdissements, fatigue, faiblesse, érythème, urticaire, prurit, stomatite se produisent à l\u2019occasion.On a observé chez certains sujets une hausse transitoire des taux de la TGOS et de la TGPS en l\u2019absence d\u2019hépatotoxicité.Quelques cas d\u2019augmentation de la rétention de la BSP ont été signalés.Des spasmes, des douleurs et de la faiblesse musculaire sont aussi des effets possibles.Une monographie du produit est délivrée sur demande.Posologie et mode d\u2019emploi Pour adultes seulement \u2014 une capsule (1 g)deux fois par jour aux repas.| | Présentation N° 3243\u2014La capsule renferme 500 mg de clofibrate en flacons de 100 et de 1000, et 1 g de clofibrate en flacons de 100.7 IIn'y a pas de substitut A pour la qualite LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries, Limited.2291 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Comme nos résultats le démontrent, les chances de réhabilitation diminuent à mesure qu\u2019approche l\u2019âge de la retraite.Nos résultats suggèrent aussi que la durée du délai entre le début de l\u2019invalidité et l\u2019inclusion d\u2019un patient dans un programme de réhabilitation peut influencer les chances de succès.Conclusion Un programme de réhabilitation pour coronariens peut favoriser le retour au travail des malades.Ce programme a plus de chances de succès chez les malades de moins de 55 ans et surtout si on a soin d\u2019y diriger le malade tôt durant l\u2019évolution de sa maladie.Cette approche thérapeutique améliore la sensation de bien-être du malade en augmentant sa capacité fonctionnelle d\u2019une part et d\u2019autre part par un effet de thérapie de groupe, elle permet de prévenir ou d\u2019améliorer les états dépressifs de degré variable que l\u2019on rencontre souvent à la suite d\u2019un infarctus du myocarde ou d\u2019un pontage aorto-coronarien.Bibliographie 1.Master, A.M.et Dack, S.: Rehabilitation following acute coronary occlusion, JAMA, 115: 828, 1940.2.Master, A.M., Jaffe, H.L., Teich, E.M.et Brinberg, L.: Survival and Rehabilitation after coronary occlusion.JAMA, 156: 1552, 1954.3.Sharland, D.E.: Ability of men to return to work after cardiac infarction: Brit.Med.J., 2: 718-720, 1964.4.Weinblatt, E., Shapiro, S., Frank, CW.et Sager, R.V.: Return to work and work status following first myocar- dial infarction.A.J.P.H., 56: 169, 1966.5.Tobis, J.S.et Zohman, L.R.: Followup Study of Cardiac Patients on a Rehabilitation Service.Arch.Phys.Med.Rehab.53: 286, 1970.6.David, P., Tenaille, H., Blain, M.et Tremblay, H.: Etude sur les facteurs de non-retour au travail des cardiaques opérés.Union Méd.Canada, 105: 1199, 1976.) 7.Tremblay, G., Biron, P., Pelletier, L.C., Cossette, R., Dontigny, L.et Proulx, A.: Le retour au travail après pontage aorto-coronarien.Union Méd.Canada, 105: 1206, 1976.8.Mignault, J.de L.: Réhabilitation des coronariens \u2014 Travail présenté à la Société de Cardiologie de Montréal, 1974.9.Naughton, J.: The National Exercise and Heart Disease Project, Cardiology, 63: 352, 1978.Résumé Deux cent vingt-huit patients ont participé à un programme de réhabilitation au cours des 7 dernières années.Dix-sept ont dû être exclus parce qu\u2019ils n\u2019avaient pas subi une deuxième évaluation de leur capacité fonctionnelle en laboratoire et 18 autres parce qu\u2019ils avaient déjà atteint l\u2019âge de la retraite.Des 193 patients qui ont fait parti de cette étude, 51 étaient des angineux, 108 avaient été victimes d\u2019un infarctus du myocarde et 34 avaient subi un pontage aorto-coronarien.4.6% des patients dans le groupe des infarctus du myocarde et 14.7% du groupe des pontages n\u2019ont pas repris leur travail.Ces résultats sont supérieurs à ceux d\u2019autres études du genre dans la littérature alors qu\u2019il n\u2019y a pas de participation à un programme de réhabilitation.Nous avons identifié 3 facteurs qui influencent de façon négative le retour au travail des patients.Ce sont l\u2019âge, le degré de participation au programme et le délai entre l\u2019incident aigu, soit un infarctus du myocarde ou un pontage aorto-coronarien et l\u2019inclusion d\u2019un patient dans un programme de réhabilitation.Un tel programme influence la capacité fonctionnelle maximale des patients, telle qu\u2019évaluée en laboratoire mais de plus, il semble exister un effet psychologique certain, le patient acquérant une meilleure image de lui-même.Summary Two hundred and twenty eight patients participated to a rehabilitation program during the past seven years.Seventeen were excluded because they did not have a follow-up evaluation in the laboratory and 18 because they were above retiring age.Of the remaining 193, 51 had angina, 108 had sustained a previous myocardial infarction and 34 had had an aorto-coronary bypass.4.6% of the myocardial infarction group and 14.7% of those who had had an aorto-coronary by-pass failed to return to work.These figures are far better than those of other similar studies without participation to a rehabilitation program.Factors which negatively influence the return to work are age, degree of participation to the rehabilitation program and delay between acute infarction or aorto-coronary by-pass and the initiation of a rehabilitation program.Such a program does improve the maximal functional capacity of the patients as evaluated on the thread mill but there seems also to be a psychological influence.a pt fi: À fi i I ere EY ERY) par la plupart d\u2019entr Cale THT ow Xo QE à Asp Quffrant respiratôi paroxy JT LUE 0] pare te eT; bénéi icie rarement d'une nuit eompléte de\u2019 bmmeil 4 se libre de dyspngelun bronchodilatateur, de 4 BRR lI) Cl coucher, devrait ogcuper une » > 2 prepgnder ante af In Je g-\\llcipel sado (NN 66 alade Ty Say ga 1430 - © En : 1.Muhe, E.et coll.: Actes du colloque sur la cimétidine, Bruxelles, 1977 2.Dunn, D.H.et coll.: Gastroenterology, 1977 3.MacDonald, A.S.et coll.: Canadian Journal of Surgery, 1978 TM:M 69 RE SE RARE REF RRR IH] \u201cTagamet® (cimétidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur Hz de l'histamine PROPRIETES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimétidine est la N-cyano-N-méthyl-N°[2[[i5- méthyl-1H-imidazol-4-yl) méthyl] thio] éthyl] guanidine.Formule développée: CHs CH2SCH2CH2NHCNHCHa3 \u2014 il HN N-\u2014-C=N Xp\" Formule moléculaire: C,oH:eNsS ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l'histamine au niveau du récepteur Hz.Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antagonistes du récepteur Hz de l'histamine.La cimétidine n\u2019est pas un anticholinergique.Des études ont montré que la cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l'hyperacidité.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La principale voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.100 en 24 heures avec une posologie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimétidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur (5.0.1) INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014reflux gastro-oesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue à l'emploi de Tagamet'\u2019 (cimétidine).PRÉCAUTIONS Etat gravidique.Allaitement\u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u201cTagamet\u2019 (cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, la souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétére sur le foetus dus a \u2018Tagamet\u2019.Les études ont démontré que \u2018Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.ll est également sécrété dans le lait des animaux.\u2018Tagamet\u2019 ne doit être prescrit dans les cas de ossesse ou d'allaitement, ou encore chez la emme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par conséquent, Tagamet\u2019 (cimétidine) ne peut être conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas très restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rénale \u2014 Comme \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d'un trouble rénal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en même temps que \"Tagamet\u2019, on a observé une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l'on conseille une étroite surveillance du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états conftusion- nels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On à signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.Il y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures habituelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maitrisée par l'administration d'un bêta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec Tagamet\u2019 chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l'objet d'études cliniques dans ce domaine \u2014 voir PRÉCAUTIONS).Lors des études cliniques, Tagamet'(cimétidine) a été utilisé, en doses fractionnées, jusqu'à 2400 mg par jour.ULCÈRE DUODÉNAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si, avec Tagamet\u2019, la cicatrisation se produit souvent au cours de la première ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'ulcère duodénal.Après la cicatrisation, un traitement d'entretien peut être institué pendant 6 à 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement exarniné, de préférence par endoscopie.ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcère gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d'un ulcère gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, il faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES SUPÉRIEURES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit être administré par voié parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures après l'arrêt de l'hémorragie.À ce moment, on peut prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 à 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.RIRE TEE ATTIRENT SAR SN th SRT HIER Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intraveineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution i.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 & 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de Tagamet'\u2019 dans 100 ml de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution i.v.compatible) et perfuser pendant 15 à 20 minutes.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'accroître la posologie.Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RENAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux a été trés limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimetidine chez ces malades se présente comme suit: Clearancedela Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 à 80 ml/mn 26h 10 à 50 ml/mn 29h = 3 oO 17 | os 2 2 | 1 ei - RE-OPERATION ! PURPURA | SNM < ee == mmo > 100+ | HEMORRAG IQUE, 80- 60 40+ 20 © _// e © f v v v v ' v v ' v v v ' LE ï v v v U v v Le Le vv F v 18 30 5 10 15 AOÛT SEPTEMBRE SAIGNEMENT VAGINAL \u2014 Fig.1 \u2014 Evolution des événements cliniques et de la rémunération plaquettaire en regard des actes thérapeutiques, chez notre malade.Tableau II Relevé des principaux faits cliniques caractéristiques dans douze cas de purpura post-transfusionnel, rapportés dans la littérature depuis 1970, (les faits déviants étant en caractères gras).Grossesses _ \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Nbre de Tr.Délai Durée Sexe Age Transfusions (Un.) J.) J.) Spécificité F 68 7 6 20 20 F 77 8:0 8 8/22 PLAIS F 45 2:0 3 7 11 pLAl F 34 0:5 2 11 35 CMD 35 -:2 6 8 11 PLALD F 51 4: + 5 9 9 PLA! ® F 52 2:0 3 6 PLAI > F 7 3:0 2 7 15 PLAN 5 F 43 \u201c6:4° 3 10 7 PLA! ® F 51 72 4 12 14 PLA ® CMD 66 GC: 8 7 8 PLAI, F 29 270 5 7 7 PLAL *cf.présente observation.1064 diagnostic ultérieurement confirmé par l\u2019évolution, puis par l\u2019étude im- munologique.Durant la phase hémorragique nous instituons un traitement à la prednisone, 60 mg/j.Afin de compenser les pertes érythrocytaires, nous donnons deux unités de globules rouges lavés.Enfin, devant la persistance du saignement vaginal, nous infusons durant deux jours à la malade de l'acide epsilon-aminocaproi- que, à raison de 12g/j.par voie intraveineuse.Après sept à huit jours d\u2019évolution, nous assistons à la rémission rapide du syndrome hémorragique, marquée par la remontée des plaquettes à la normale, où eiles se sont depuis maintenues.Cette évolution est très typique des purpuras post-transfusion- nels, comme nous le verrons.Enfin, l\u2019étude immunologique du sérum de la malade, prélevé en phase aiguë, ainsi que le groupage plaquettaire à la phase de rémission sont venus confirmer le diagnostic clinique.Cette étude, dont nous remercions le docteur Francine Décarie d\u2019avoir bien voulu l\u2019accomplir pour nous dans son laboratoire, a en effet démontré dans le sérum de notre malade un anticorps anti-Pl** de haut titre, ses plaquettes s\u2019étant révélées ultérieurement de groupe PI\" négatif.Etude du syndrome clinique Dans sa monographie portant sur \u201cles systèmes iso-antigéniques des plaquettes sanguines humaines\u201d, publiée en 1969, Svejgaard fait l\u2019inventaire des huit cas de purpura post- transfusionnel jusque-là connus'**.Il nous a paru intéressant de comparer aux données qu\u2019il a extraites (tableau I) celles que nous avons pour notre part tirées (tableau II) de onze cas rapportés depuis dans la littérature\u201d et.du nôtre.Dans l\u2019ensemble, l\u2019on verra que les données plus récentes confirment celles des observations premières, et que quelques grands faits peuvent s\u2019en dégager, qui fixent pour ainsi dire une image stéréotypée du purpura post-transfusionnel: 1) L\u2019atteinte quasi exclusive du sexe féminin.2) La notion, rarement démentie, d\u2019une ou de plusieurs grossesses antérieures, ou à défaut d\u2019une ou plusieurs transfusions, qui ont pu fournir l\u2019occasion, chez des sujets Pl\" négatifs, d'une sensibilisation préalable.» p 1067 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Effie Lely forme Mum somat Actio Ongy beau Bonn tell (le Rense UY ht aigue, Rig 3 S15 Cop.% Celt 5 IE doc vo bien 00S dang démontré lade up île, Iéreure Iie por céniqes Maires\u201d, fait [ie Ia pos 5 omparet {lableau note ne Ca ie\u201d 4 verra es (or sg Efficace dans une vaste gamme d'états dépressifs ds fais Le LUDIOMIL constitue un traitement efficace de nombreuses 1 pour formes de la maladie dépressive: son action favorable sur 5 du l'humeur allège également de nombreux symptômes C somatiques fréquemment liés à la dépression.close Action rapide On a pu constater que le LUDIOMIL a un début d\u2019action beaucoup plus rapide que les antidépresseurs tricycliques.* ** q1 ms Bonne tolérance Le LUDIOMIL a une activité anticholinergique moindre que du celle des antidépresseurs tricycliques.* gt go\" Renseignements thérapeutiques a la page 1082 5 CI BA DORVAL.QUEBEC {087 C-7117 AA RRS Enr Une seule dose par jour, au coucher Le LUDIOMIL peut être prescrit à raison d\u2019une dose quotidienne unique, une fois que la posologie optimale a été fixée, sans que son efficacité ou que son effet thérapeutique en soit modifié.Ce régime posologique simplifié est d\u2019ailleurs un facteur d'encouragement à suivre régulièrement le traitement et il supprime également la nécessité d\u2019adjoindre des tranquillisants ou des hypnotiques à l\u2019antidépresseur.* = Ludiomil ee simplifie le traitement de la dépression RSR FREIN ne PES COURTE THR RH Dans les cas de vaginite moniliale récidivante: a Traitez et ce que e ce que vous vous ne pouvez |\u201d pouvez voir pas voir.os Jes au Rel pris te a Tina pi de ees | de gain prolon moi | tons | d'un ¢ Jaffe deux bi, rem iter rend a eee antimonilialë avec 1a°Créeme, Vaginale®et let Comprimés orl) WOOSIZEIU : Xe SHS aches path a Fc ra pia, As SE Call Pte pg ln gt 02 15% Set He TRY (Fig eux git AT ee i 26 4, Age #6 Ig San: lel : fe WE Ibigantii* Les 0 2 wt Tey ee > ; Be: Ty tantesd (it) a ycostatin un nom se rabpeller pour la thérapie con- ji VA EE économique disponible.SQUIBB i ts A of ?p a A py de 3) Le déclenchement, ceci dans tous les cas, par une ou plusieurs transfusions, le plus souvent faites à l\u2019occasion d\u2019opérations chirurgicales.4) Un délai court, assez peu variable, entre le moment de la transfusion déclenchante et les manifestations hémorragiques.5) Le purpura hémorragique étant sous-tendu par une thrombopé- nie invariablement marquée dont Ia durée variable mais limitée évolue vers une rémission le plus souvent spontanée, toujours définitive.L\u2019examen des nouveaux cas, s\u2019il confirme l\u2019impression d\u2019ensemble, fait néanmoins ressortir certains traits hétérogènes: 1) Le purpura peut sévir, aussi, chez l\u2019homme (cas 13 et 19).2) Deux fois (cas 9 et 19), les auteurs récusent l\u2019existence d\u2019une iso-sensibilisation préalable.3) Dans un cas (cas 10), la transfusion déclenchante était en principe acellulaire, et ne consista qu\u2019en l\u2019infusion de deux plasmas obtenus par décantation d\u2019unités de sang conservées à 5°C pendant 15 jours.4) Quoique d\u2019une durée médiane brève et inférieure à 10 jours, le syndrome hémorragique a pu se prolonger certaines fois près de deux mois (cas 15).A ces faits divergents, ajoutons la mention dans la littérature d\u2019un cas fatal; et le fait curieux que l\u2019affection n\u2019ait jamais été décrite deux fois chez un même sujet sensibilisé, malgré que l\u2019on ait tenté délibérément de nouvelles transfusions hétérospécifiques qui eussent pu la réinduire chez l\u2019un d\u2019entre eux.Etude du syndrome immunologique Sans nous attarder aux questions de pure méthodologie concernant le dépistage des anticorps et le groupage plaquettaire, jetons maintenant un regard sur les aspects immu- nologiques qui paraissent caractériser le purpura post-transfusionnel.Il est vraisemblable, tout premièrement, qu\u2019une présensibilisa- tion à l\u2019iso-antigène Pi\u201d constitue le terrain favorable à l\u2019éclosion du syndrome.A preuve, les grossesses antérieures, a défaut les transfusions que nous avons déja soulignées.Après la transfusion déclen- chante, il semble constant qu\u2019un parallélisme étroit s\u2019établisse entre les événements immunologiques et les événements cliniques mis en branle chez le sujet réacteur: a) Durant la phase de latence, l\u2019on peut présumer que l\u2019anticorps Tome 108 \u2014 Septembre 1979 n\u2019est point encore décelable dans le sang du sujet, mais pour ainsi dire en gestation dans son système immunitaire b) Par contre, durant la phase d\u2019expression clinique du syndrome, l\u2019anticorps est toujours décelable dans le sérum du malade c) Enfin, la rémission des symptômes coïncide avec l\u2019extinction progressive, et finalement la disparition complète de l\u2019anticorps sérique.La brièveté du temps écoulé entre le nouveau contact antigénique sensibilisant et le déclenchement du syndrome, de l\u2019ordre de 7 jours, n\u2019est pas sans évoquer fortement une réaction immunitaire de type anamnesti- que.Le fait est corroboré par le caractère même de l\u2019anticorps formé, un IgG fixant le plus souvent le complément, plus rarement un IgG de type bloquant.Si, pour mettre en évidence ces anticorps in vitro, l\u2019on recourt à des suspensions de plaquettes fraîchement prélevées, spécifiquement choisies comme porteuses et non-por- teuses de l\u2019antigène Pl, la forme sous laquelle cet antigène déclenche et entretient le syndrome purpurique chez le sujet sensibilisé n\u2019est pas connue.Le fait rapporté plus haut d\u2019une sensibilisation par infusion de plasma, le fait que la sensibilisation résulte très souvent de transfusion de sang, conservé pourraient laisser croire que l\u2019iso-antigène Pl\u201d a pu très souvent être présenté au receveur sous une forme soluble plutôt que figurée, néanmoins très capable d\u2019induire l\u2019apparition de l\u2019anticorps et de former avec lui des complexes antiègnes-anticorps circulants.A la lumière de cette possibilité, comment ne pas évoquer à propos du purpura post-transfusion- nel un syndrome immunologique au profil également caractéristique: la maladie sérique.Dans la maladie sérique, telle qu\u2019on peut expérimentalement l\u2019étudier chez l\u2019animal, telle qu\u2019on peut l\u2019observer chez l\u2019humain après l\u2019infusion de protéines étrangères, mêmes parallélismes clinique et biologique, avec titre élevé des anticorps à la phase aiguë, formation de complexes antigènes-anticorps coïncidant avec les manifestations cliniques, et rémission du syndrome avec l\u2019élimination de ces derniers du sang circulant.C\u2019est ainsi que Shulman formule, pour expliquer la thrombo- pénie paradoxale du purpura post- transfusionnel, une première hypothèse physiopathogénique.Pour lui, l\u2019antigène Pl** est apporté, ou du moins apparaît dans la circulation du receveur sous forme soluble.Du fait de la persistance de cet antigène dans la circulation, au moment de l\u2019apparition des anticorps circulants se formeront des complexes antigènes-anti- corps qui iront se fixer sur les plaquettes propres du sujet.La throm- bopénie traduirait donc alors l\u2019élimination de ces plaquettes portant le complexe à leur surface, par suite d\u2019un phénomène d\u2019immuno-adhérence par les macrophages.Une seconde hypothèse phy- siopathogénique nous est fournie par Morrison et Mollison.Ces auteurs supposent que l\u2019anticorps anti-PI*! formé chez le sujet, en plus de pouvoir se combiner aux sites antigéni- ques de plaquettes hétérospécifiques, se combinerait par réaction croisée à des sites antigéniques d\u2019autre spécificité, véhiculés par les propres plaquettes du réacteur.Avant que des preuves concluantes viennent s'inscrire en faveur de l\u2019une ou l\u2019autre de ces hypothèses, nos connaissances quant à la physio- pathogénie exacte de ce syndrome demeurent donc imparfaites.Mesures thérapeutiques Revisons en terminant l\u2019impact que les données physiopathogé- niques décrites plus haut ont pu avoir dans le traitement de l'affection.La corticothérapie, bien qu\u2019employée de façon systématique dans tous les cas rapportés, n\u2019a pas paru infléchir le cours du syndrome clinique ou biologique.Elle n\u2019a pas eu d'effet réel sur le taux des plaquettes circulantes qui demeurent invariablement abaissées jusqu\u2019à ce que le titre de l\u2019anticorps sérique vienne à s\u2019épuiser: elle n\u2019a pas non plus hâté la chute de cet anticorps.Par ailleurs, et fréquemment, l\u2019on a dû recourir à la transfusion sanguine afin de pallier aux pertes érythrocytaires.Ces transfusions ont évidemment et forcément été le plus souvent hétérospécifiques quant au système Pl*, et beaucoup d\u2019auteurs signalent a leur suite des réactions diverses et adverses attribuées à l\u2019apport d\u2019un matériel antigénique supplémentaire.Ce sont des fièvres, des embarras respiratoires, des rash et malaises généraux, voire même des chocs.Pour notre part, nous avons obvié à de tels inconvénients en recourant à la transfusion de globules rouges lavés, qui a été parfaitement tolérée.Un auteur rapporte l\u2019usage de concentrés plaquettaires PI* négatifs: ils se sont révélés incapables de réparer la thrombopénie, les plaquettes transfusées ayant vraisemblablement subi le même sort que les plaquettes propres du receveur.1067 Certains, dans le double but d'extraire l\u2019anticorps circulant et de le neutraliser plus vite avec l\u2019apport d\u2019un matériel iso-antigénique PI\u201c, ont utilisé chez leurs malades l\u2019exsan- guinotransfusion.Et cette mesure s\u2019est révélée efficace, non sans provoquer les effets indésirables que nous avons mentionnés.La tendance actuelle est plutôt de préconiser la plasmaphérèse, qui n\u2019a pas ces inconvénients.Elle s\u2019est révélée capable, dans les quelques cas où elle a été tentée, de diminuer en effet le taux de l\u2019anticorps antiplaquettaire circulant, et par là d\u2019écourter le syndrome hémorragique.Résumé Il n\u2019existe qu\u2019une trentaine de cas de purpura posttransfusionnel rapportés dans la littérature.A l\u2019occasion de l\u2019observation d\u2019un cas nouveau, l\u2019auteur se propose d'effectuer une brève revue du syndrome clinique, des hypothèses physiopathogéniques, du traitement de cette affection immunologique plaquettaire.Summary About thirty cases of posttrans- fusion purpura were reported in the literature.À new case of this rare condition was recently observed.The clinical syndrome, physiopathologic theories and treatment are reviewed.Bibliographie 1.Svejgaard, A.: Iso-Antigenic Systems of Human Blood.Series Haemato- logica, II: 3, 1969.2.Soulier, J.P.et Patereau, C.: Groupage et détection d\u2019anticorps dans le système Pl?(plaquettaire).Rev.Fr.Transfus.Immunohematol.XIX, 3, 431-448, 1976.3.Van Loghem, J.J.Jr, Dorfmeijer, H.et Van Der Hart, M.: Serological and Genetical Studies on a Platelet.Antigen (Zw).Vox Sang.4: 161-169, 1959.4.Zucker, M.B., Ley, A.B., Borrelli, J., Mayer, K.et Firmat, J.: Throm- bocytopenia with a Circulating Platelet Agglutinin, Platelet Lysin and Clot Retraction Inhibitor.Blood 14: 148-161, 1959.5.Shulman, N.R., Aster, R.H., Leitner, A.et Hiller, M.C.: Immunoreactions involving Platelets.V.Post-Transfu- sion Purpura due to a Complement- Fixing Antibody against a Genetically Controlled Platelet Antigne.A Proposed Mechanism 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1976.Dainer, P.M.et Canada, E.D.: Post- Transfusion Purpura and Multiple Transfusions.Brit.Med.J.2: 999, 1979.14.Eisenberg, P.D.et Abramson, N.: Post-Transfusion Purpura Revisited.New Engl.J.Med.296: 515-516, 1977.15.Seidenfeld, A.M., Owen, J.et Glynn, M.F.X.: Post-Transfusion Purpura cured by Steroid Therapy in a man.Can.Med.Assoc.J.118: 1285-1286, 1978.13 © °lenuate® (chlorhydrate de diethyipropion NF) \u201cTenuate Dospan® (chiorhydrate de diéthylpropion comprimés à dégagement continu) Anorexique DESCRIPTION: Compnmes de Tenuate Le comprime bieu pâle contient 25 mg de chlorhydrate de diethylpropion NF.agent sympathicomumétque Tenuate Dospan Le comprime bianc en forme de capsule conhent 75 mg de chiorhydrate de diethylpropion NF.agent sympathicomimehque dans une matrice hydrophile spéciale {pour assuterla commodité d'une seule dose par jour) ACTION: La seule application clinique du chlorhydrate de diethylp.opion est la diminution de l'oppeht Des etudes faites sur des animaux de laboratoire.de mème que de nombreuses etudes cliniques.ont permis de démontrer cette achon anorexique INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE: Lembonpoint l'indication du chlorhydrate de diethylpropion est l'embonpoimt.surtout lorsque ce dermier vient compliquer le traitement ou le pronostic de la maladie cardio-vasculaie.du diabéte ou de lo grossesse (Voir avertissement } CONTRE-INDICATIONS: On évitera de donner du chiothydrate de diethylpropion concurtremment avec un inhibiteur de lo monoamine oxydase.on evitera egalement d'en donner 0 toute personne hypersensible au chlorhydrate de diethylpro- pion ou portée.par nstabite emotive, a l'abus des medica- ments AVERTISSEMENT: Quoique les études faites chez les rates et chez les femmes n'aient revelé aucun effet nocif.on ne doit pas donner ce médicament.de même Que tout autre medr- cament, durant les trois premiers mois de lo grossesse.à moins que le medecin traitant ne juge que les avantages potentiels surpassent les risques PRECAUTIONS: Il faut fare preuve de prudence lorsqu'on prescrit Tenuate à des patients presentant de l'hypertension ou une maladie cardiovasculaire symptomatique.y compris les arythmies.ll ne faut pas administrer Tenuate aux patents souffrant d'hypertension grave.Les exigences en fait d'insuline en cas de diabète sucré peuvent être modifiees par suite de l'administration de Tenuate et du regime alimentaite concomitant Tenuate peut abaisser l'effet hypotenseur de la guane- thidine Pour minimiser le risque de surdosage.il faut prescrire oudistribuer lo quantité la moins élevee possible en une fois Les rapports indiquent que Tenuate peut augmenter les convulsions chez certains epileptiques.Par consequent.it faut soigneusement surveiller les épileptiques qui reçoivent du Tenuate.Il peut s'avérer nécessaire de titrer la dose ou de cesser l'administration de Tenuate RÉACTIONS ADVERSES: D'apres les rapports recus, le chlorhydrate de diéthylpropion ne produit que peu d'effets secondaires désagreables.d'ailleurs, ils sont habituellement trop bénins pour nécessiter la cessation du traitement Comme tout agent sympathicomimetique.il peut produire parfois divers effets sur le SNC, comme l'insomnie.lo nervosite.la stimulation excessive.l'agitation, l'euphorie, le tremblement.l\u2019étourdissement, l'anxiété, la mydriase.la somnolence.le malaise et la nervosité: les épisodes psychotiques sont rares oux doses recommandées.En revanche, on a relevé des cas de dépression du SNC On a rapporte.chez quelques epileptiques.une augmentation de la fréquence des convulsions.On a rapporté des effets cardio-vasculaires sympathicomimétiques.dont: tachycardie, douleurs précordiales, arythmie.palpitations et augmentation de la tension artérielle.Un rapport o mentionné le cas d'un jeune homme en bonne santé chez qui.après ingestion de chlornydrate de diéthylpropion.l'électrocardiogramme a revelé une altération de l'onde T Au nombre des phénomènes allergiques, on releve eruptions, urticaire, ecchymoses et erytheme On à rapporte des effets gastro-intes- finaux tels que diarrhee.constipation, nausees.vomisse- menis, malaises abdominaux.et autres troubles gastro-intestnoux Les rapports specifiques sur lo fonction hematopoïetique comprennent depression medullaire, agranulocytose et leucopenie Des medecins ont en outre rapporté diverses réactions adverses, dont: sécheresse de la bouche, maux de tête, dyspnée.1regularité menstruelle, gynécomastie.perte des cheveux, douleurs musculaires.changements de la libido.impotence.dysune.augmentation de la transpiration et polyurie ACCOUTUMANCE AUX DROGUES: Le Tenuate presente certar nes ressemblances.aux points de vue chimique et pharma: cologique.avec les amphetamines et d'autres drogues sti mulantes connexes qui ont fait l'objet d'abus a grande échelle Ily à parfois des rapports concernant des sujets qui presentent une accoutumance aux amphétamunes et qui.plus tard, font un abus chronique du diéthylpropion |! faut se rappeler la possibilite d'abus lorsqu'on évalue s'il est souha'table d'inclure un produit pharmaceutique dans un programme de reduction de poids.l'abus des amphetamines et des drogues connexes peut être accompagné de divers degres d'accoutumance psychologique et de dysfonctionnement social, ce qui, dans le cas de certaines drogues, peut être grave On signale que certains patients ont pris une dose plusieurs fois plus élevée que la posologie recommandée La cessation brusque apres l'administration prolongée a forte dose se traduit par une fatigue extrême et de la dépression mentale.on note alors des changements dans l'EEG pendant le sommeil.Parmi les manifestations d'intoxication chronique avec les drogues anorexiques, citons les dermatoses graves.l'insomnie marquée, l'irritabilite.l'hyperactivite et les changements de la personnalite La manifestation la plus grave des intoxications chroniques est lo psychose.qu'il est souvent impossible de distinguer cliniquement de la schizophrenie POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Tenuate (chlorhydrate de diéthyipropion) Adultes Un compn me de 25 mg trois fois par jour, une heure avant les repas Ajouter un comprimé au mieu de la soiree, si desire.pour apaiser la faim dans la nuit Tenuate Dospan (chiorhydrate de diethylpropion.a degage- ment continu) Adultes Un compnme de 75 mg par jour.ovale entfier, au miieu de lo matinee L'expérience chez les enfants de moins de 12 ans n'est pas suffisante pour justifier l'emploi du chlorhydrate de diethylpro pionchez cette categorie de patients FORMES POSOLOGIQUES: Comprimes de 25mg flacons de 100 et 1000 Comprimés Dospan de 75 mg Carton de 30 comprimes en bande et flacons de 100 et 250 Renseignements sur le produit\u2014fevrier 1977 Renseignements sur 10 prescription disponibles sur demande Merrell THE WM.S.MERRELL COMPANY Division de Richardson-Merrell (Canodo) Lid Weston, Ontario.M9L 1R9 Mm PAAB ( ACIM ) CCPP 2 fout 00706 den ki: i A ou en Forme?| Sa vie peut être en jeu.°Tenuate® peut faire pencher la balance.1 (chlorhydrate de diéthylpropion NF) § gares am as Lorsqu'une personne obèse vient vous consul- ter\u2014que ce soit pour une raison médicale, chirurgicale ou psychologique\u2014lobésité risque d'empirer les choses.Et pourtant, sur 10 de vos patients, il y en a probablement 5 qui pésent plus qu'ils ne devraient.Lembonpoint peut écourter la vie.sans compter qu'il risque de rendre la vie moins agréable.Chez les patients qui souffrent d'une maladie cardio-vasculaire, l'embonpoint peut augmenter les risques.I| peut accroître le danger lors d'une intervention chirurgicale.Les diabétiques qui souffrent d'un excès de poids peuvent présenter un risque de mortalité près de quatre fois supérieur à celui des personnes qui ont leur poids idéal.En modérant l'appétit, Tenuate aide le patient à surmonter les difficultés des premières semaines d'un régime.Il est ravi de constater qu'il peut vraiment perdre du poids.Une perte de poids rapide, dès le début\u2014la possibilité de se serrer la ceinture de quelques crans\u2014augmente l'estime de soi chez le patient et encourage à persévérer dans le programme.En plus de vos conseils, d\u2019un régime et de l'exercice, Tenuate mérite d'être pris en considération dans le cadre de votre méthode de traitement médical de l'obésité.Tenuate -C'est logique.Et c'est de la médecine sérieuse.oa SETHI TER En emet (association de lévodona, et de cärbidopa) EE,\" rr [7 Py # oy L Lp sie due p sr {ring épanch ranch du pa ÿ HSIN hsirue | bronch es + re Pro \u20ac ve yraned AONE ze # i ohn dore Ya Ju (a Foye SOT w avo © Ta! «vy PS er vena ZOY ALN E POWAY CW Ale Ë de OW ACO 7X spn < « rey 3 a ons Bioauet wo OV ill Adrene\u2019 Gare AOVWCHIIET OF ANG OL À die & ung Oh i 9 ante 407 JI.FER ES : D qe mat I is in, ill W fn =e les 5 Û lus jm hd il PS A, rs 7 i > < et ro Da ai Ri hy A wi À ÿ ~~ + < A Ta X 2 { ot: i = Pa Cr A Ts Fe 2 >, ov {J =» ING i yd + SD i Ped A RT ow Et i qe RASE HR fi HER it ib tt ; iy .4 \u2019 ° ul.* , = ; | pois ede lire én y patible avec un diuréti-y 1 um : PHRRAPEUTIC CINQ ANNÉES D\u2019EXPÉRIENCE AVEC LA CLONIDINE DA wif] l THERAPEU LE TRAITEMENT À LONG TERME DE L'HYPERTENSIO : = 3 VOLUME 24, NO 1, JUILLET 1978 mé: ol ARTHUR H.GRIEP, M.D.F.A.C.P., F.A.C.C., FACA.\u2018HIN: 1 E 958: CO Bile n° ; \u201c150 i | : | l | TON BE.2 PT EU Fu PT.\u2018BC: À ; sc-KIE CE - ) EE > » : GE: EE Diab B=: OEY Debou 9 de chiorthalidongdl Poe atapre Chiorthalidone seule ~ sue « SS \u201ca : .ù > ~ SI ss > 2 he à .5 SF ; i : il ! GUn contrôle efficace et sans complication, à long \u20ac Les effets secondaires courants rencontrés durant #8; terme, fut obtenu moyennant des doses très la première année de traitement par la clonidine, a 1: modérées de clonidine (Catapres) lorsque la ten- c\u2019est-à-dire la xérostomie, la somnolence et la @ sion artérielle était très élevée.Ces doses purent - fatigue, étaient totalement compatibles avec les « _ être maintenues à des niveaux relativement \u2018 effets sédatifs et antisécrétoires bien connus de la | stables pendant des années de traitement continu.§ clonidine.Jamais ces effets secondaires ne Pus # _.A5 nécessitèrent l'interruption de la thérapie.9 6La clonidine (Catapres) et le propranolol dépriment tous les deux la fréquence et le débit cardiaques; toutefois, la clonidine agit par stimulation des | récepteurs alpha-adrénergiques inhibiteurs du | .centre cardio-vasculaire, alors.que le propranolol in- ] hibe.les-récepteurs bêta dans le coeur.9 W.Pettinger et coll.Clin.Pharmacol.Ther., aot 1977 Vaypentens ne AY CA \u201cÉTUDE CLINIQUE RANDOMISÉE DE LA CLONIDINE ET PROPRANOLOL CHEZ DES HYPERTENDUS RECEVANT _ UN DIURÉTIQUE ET UN VASODILATATEUR.à Vasodilatateur WILLIAM J.MROCZEK, M.D.ET MICHAEL E.DAVIDOV, M.D.Diurétique + «|| Décubitus 158/100 Vasodilatateur 3 il Debout t 154/313\" @ Po alo\u201d = 6.l\u2019adjonction de la clonidine (Catapres) ou du pro- pranolol aux régimes antihypertensifs comprenant un vasodilatateur et un diurétique diminua efficacement la tension artérielle élevée autant en décubitus que écubitus 160/106 TET debout.Les \u2018malades tolérerent bien les deux q Bebout 320/107 régimes médicamenteux.La clonidine et le pro- Vasodilatateur pranolol éliminèrent totalement les symptômes | induits vel CLL Diuretique rire Co + | ; Vasodilatateur ji | Decubitus 133/94 : Debout 125/96 S TE Pouls 77 CL rano lol Élément de la wig]: LUC Décubitus 142/95 Debout 132/93 - - Pouls 67 La clonidine (Catapres) peut être associée à un vasodilatateur et un diurétique comme élément d\u2019une \u201ctriple thérapie\u201d nouvelle, très efficace.Ce \u201ctriple régime médicamenteux\u201d possède de nombreux avantages théoriques et pratiques.Son utilité est exceptionnelle dans le traitement des cas d\u2019hypertension modérée ou grave, en clinique externe.9 ain ae « hlorhydrate de clonidine + \u201d Te dé Au cours de 18 études publiées englobant 741 malades, 50 sujets seulement - moins de 7% - abandonnèrent l\u2019essai clinique probablement en raison des effets secondaires.ES MoN CN = Lo a CRIT Ta oo a oa BR 6,75% Abandons en raison des effets secondaires F.G.McMahon Management of Essential Hypertension Futura Publishing Co., Inc., 1978.F - a > Efficace dans les cas d\u2019hypertension bénigne, modérée ou grave » On ne connaît aucune contre-indication absolue à la clonidine - Elimination presque totale de l\u2019hypotension orthostatique ou post-exercice - La fonction sexuelle n\u2019est que rarement aitérée - es effets secondaires sont transitoires et fonction de la dose - Le débit cardiaque a tendance à retourner aux valeurs de contrôle au cours d\u2019une thérapie prolongée - La résistance périphérique reste faible durant le traitement à long cours - Le taux de filtration omérulaire et la perfusion rénale we (Ro TARR L \"cäfécholamines-du sang circulant, la prudence s'impose quant à l'ad tra (48 ministration concomitante d'un diurétique aura raisgfi de l'oedème.armi les autres effets médicamenteux indésirableg( l'on signale: ai ue opt dé vers fates gel chès ni dune fst mp Guide thérapeutique J COMPOSITION Chlorhydrate de 2-(2,6-dichioro-phénylamino) 2-imidazoline INDICATIONS Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension stades.CONTRE-INDICATIONS On ne connaît aucune contre-indication absolue à Catapres MISE EN GARDE En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison que devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte de crises hypertensives réactionnelies a la suite d'un arrêt brusque du tr fortes doses.La reprise de ia thérapeutique à la dose antérieure poussées hypertensives: cependant, si une maîtrise plus rapide s'irfiogf perfusion i.v.d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5 à 10m minutes d'intervalle, jusqu'à un maximum de 30 mg), permettra de d pression sanguine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Les malades présentant des antécédents dépressifs et soumis à un par Catapres doivent faire l'objet d'une étroite surveillance, car l'o quelques récidives chez des sujets prédisposés.Comme le brusque retrait de Gatapres entraîne, en de rares cas, un sur (opi il Tr-À wk me | ina dl là pra gate anor ll gr qui rien gore /\\ Concomitante de médicaments affectant le métabolisme où l'absorption de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement \u2018Ona signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud; il convient \u2018montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Ra trombo-angéite oblitérante.Catapres exerce un effet dessiccatif gur la muqueuse oculaire, ce qui de rares ulcérations de la orne dl Comme c'est le ças de tout métiicament éliminé en majeure part urines, des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent effi les malades présentant une gertaine insuffisance rénale.On observer les préc habituelles durant le premier trimestre \u20ac sesse.Lés expériences sffectuées sur des animaux n'ont révélé délétère sur le foetus, Jffen que l'on ait constaté une diminution de | EFFETS SECONQAIRES Les plus couranté sont une légère sédation et de la xérostomie @ traitement.réactions ne présentent d'ordinaire aucune gra souvent jransitoires et fonction de la dose.On arapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gah pondé ement.it s'agit là.d'une réaction habituellgMent pass are tique lue.Lu, del ag fout fa: an ay) céphalées, sécheresse, picotement des yeux oyf sensation de © ulcérations de la cornée (en de rares cas), agitation ngtturne, nauséesg constipation, impuissance (en de rares cas) et, agitation après A médicament.On a parfois remarqué une pâleur f après admi fartes doses.Det études de la formule sanguine et des fonctiÿns rénale et hép révélé aucune réaction toxique.La thérapeutiqu' @long cours a dé absence de réaction adverse sur les taux d'agôte uréique; chez | présentant déjà une atteinte rénale, rien laisse prévoir une d supplémentaire dèla circulation rénale, malgré une chute de la tension SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Symptômes - Pâleur, bradycardie, hypotension marquée, xérostomie profonde ou coma.Traitement - Le lavage gastrique et I'administ analeptique et d\u2019un vasoconstricteur permettent au sujet de se rétabl ment en 24 heures.a\u201d POSOLOGIE - La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 mg, 4 fois par jour.On pourra ai dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet t optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se sit ment entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On r d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hyperte le sommeil.Catapres administré conjointement avec un diurétique.Catapres a été administré, avec d'heuceux s, conjointe diurétiques tels la chlorthalidone, le furosémide et les dérivés de la ti I l'emploi concomitant d'un diurétique, des doses plus faibles de Cat diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension.Dans tions, une posologie quotidienne de 0,3 à 0.6 mg de Catapres en d tionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à Des cas d'hypertension grave ont été maîtrisés à l'aide d'un diuré I Catapres à plus fortes doses (allant souvent jusqu'à 1,2 mg par jour atteindre parfois 5 mg par jour).Si l'on doit administrer des doses Catapres, il importe d'augmenter la posologie graduellement, sur une plusieurs mois.Catapres administré conjointement avec d'autres antihypertenseu On a employé Catapres conjointement avec le méthyldopa, la gua béthanidine et l'hydralazine; cette association a permis d'obtenir une & prononcée de la tension artérielle.! PRESENTATION 1.Comprimé a 0,1 mg - Comprimé blanc, sécable, portant l'inscrip une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.Flacons de 100 et de 500 comprimés.2.Comprimé à 0,2 mg - Comprimé orange, sécable, portant l'inscrip une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.Flacons de 50 et de 500 comprimés.Pour de plus amples détails, veuillez consulter la monographie Catap délégué médical Boehringer Ingelheim.l'état alt ns ques ER | Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Q 977 Century Drive \u2018 Burlington, Ontario L7L 5J8 G To L\u2019électro - encéphalogramme est considéré normal.L\u2019artériographie carotidienne gauche met en évidence une hypotrophie de l\u2019hémisphère cérébral gauche, accompagnée d\u2019une latéralisation vers la gauche des structures vasculaires de la ligne médiane.Il y a un défaut de développement des branches artérielles majeures de l\u2019artère cérébrale moyenne et la présence d\u2019une image correspondant soit à un kyste ou à un ancien ramollissement impliquant tout l\u2019opercule.(fig.3) La cisternographie radio-iso- topique, après injection de 500 ccd\u2019Indium-lII fixé sur DTPA (Di-Ethyl Tri-Amine Penta-Acetic Acid) par voie sous-arachnoïdienne, démontre une progression normale du bolus ra- dio-actif jusqu\u2019aux citernes de la base et l\u2019absence de pénétration intraven- triculaire.Mais cinq heures après l\u2019injection apparaît une accumulation anormale dans la vallée sylvienne gauche qui persiste et s\u2019accentue progressivement, persistant même vingt- quatre heures après.Ces images nous orientent vers le diagnostic d\u2019un kyste porencéphalique.La tomodensitométrie axiale cérébrale assistée par ordinateur pratiquée par le Docteur Pierre-C.Mi- lette, neuroradiologiste, Hôpital Saint- Luc, visualise une nette hypoplasie de l\u2019hémisphère cérébral gauche avec agénésie probablement congénitale de tout l\u2019opercule fronto-pariéto-tempo- ral gauche secondaire à un défaut congénital de développement de la vascularisation cérébrale.(fig.4) Evolution: vu la stabilité de l\u2019état clinique, on a opté pour une attitude conservatrice.Le malade sera soumis à des évaluations périodiques en neurologie et neurochirurgie.II Constatations symptômatiques En étudiant de près nos deux cas, nous retenons les faits suivants: 1.La lésion est localisée à l\u2019hémisphère cérébral gauche dans les régions pariétales et operculaires.2.Il y a l\u2019application de forceps à la naissance.3.Les premiers symptômes sont apparus autour de vingt ans.4.Les premiers symptômes sont caractérisés par: \u2014 une épilepsie ou focale ou généralisée.\u2014 Une parésie ou d\u2019un membre ou de l\u2019hémicorps avec atrophie.\u2014 une atteinte des fonctions corticales.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Fig.4 HI Revue de la littérature 1.L'\u2019atteinte fréquente de I'hémispheére cérébral gauche n\u2019est pas un fait nouveau de même que la localisation pariétale ou operculaire.En effet Patten et Grant\u201d dans une étude de 9 cas de porencéphalie avaient trouvé 8 cas où la lésion se trouvait dans l\u2019hémisphère cérébral gauche avec la répartition suivante: pariétale 3 cas, frontale 2 cas, pariéto- occipitale 2 cas, temporo-pariétale 1 cas.Audry® dans une revue de 96 observations avait trouvé une atteinte de l\u2019hémisphère cérébral gauche dans 38 cas, 26 cas pour l\u2019hémisphère cérébral droit et une atteinte bilatérale dans 32 cas.Cette fréquence de localisation hémisphérique gauche mérite d\u2019être étudiée à la lumière de l\u2019embryologie et de l\u2019histopathologie du système nerveux central.2.L\u2019application de forceps est à retenir.On sait en effet avec Laigdon-Down, Little, R.Mitchell, Bourneville, Ranke, Naef et Hugel que les applications de forceps, l\u2019asphyxie consécutive aux circulaires du cordon et au retard de l\u2019expulsion semblent être responsables d\u2019un certain nombre de cas de porencépha- lie\u201d, Kundrat admet que l\u2019hypoxie cérébrale ouvre la voie vers la poren- céphalie.Elle peut se produire au moment de l\u2019accouchement par la compression du crâne ou par les hémorragies de la délivrance.3.Quant à la date d\u2019apparition des symptômes on peut se référer à R.Naef\u201d\u2019 dans son étude de 32 cas: Date d\u2019apparition des premiers symptômes \u2014 décennie 1ère 25 cas 78% 2i 1 cas 3e 3 cas de 1 cas Se 2 cas Age lors du diagnostic \u2014 décennie 1ère 7 cas 2e 10 cas 31% 3e 8 cas 25% de 4 cas De 2 cas Ge 1 cas Pour Naef lapparition des premiers symptômes est plus précoce soit 78% à la lére décade et 9.3% à la 3e, mais l\u2019âge lors du diagnostic est semblable à nos observations et se situe surtout à la 2e décade ES soit 31% et à la 3e décade soit 25%.4.Les principaux symptômes et signes observés chez nos deux malades coïncident aux observations des autres auteurs.Les symptômes initiaux rapportés par Naef (2, 20) dans ses 32 cas sont: \u2014 Faiblesse spastique: 14 - hémiplégie 7 - hémiparésie 2 - monoparésie 4 < quadriparésie 1 \u2014 Crises épileptiques: 13 + motrices 5 - généralisées 4 - complexes 4 \u2014- Retard du langage: \u2014 Hémianopsie homonyme : \u2014 Atrophie d\u2019un hémicorps \u2014 Retard mental \u2014 Troubles de la sensibilité de l\u2019hémicorps \u2014 Céphalées Audry* dans son étude de 96 cas et Patten avec ses observations arrivent aux mêmes conclusions que Naef.IV Commentaires Jendrassick et Marie croyaient que le diagnostic de la po- rencéphalie ne pouvait jamais être fait du vivant des malades®.11 reste encore difficile a le poser aujour- d\u2019hui.Les moyens d\u2019investigation actuelle nous facilitent la tâche: l\u2019artériographie, la cisternographie isotopique et la tomodensitométrie axiale que le clinicien soulève le diagnostic.cérébrale!\"%', Mais encore faut-il que le clinicien soulève le diagnostic.Ainsi devant un tableau de crises convulsives surtout focales, de parésie spastique avec atrophie d\u2019un hémicorps ou d\u2019un membre associé à un déficit sensitif et à un retard intellectuel, il faut évoquer la poren- céphalie et procéder à l\u2019investigation nécessaire.Bibliographie 1.Alker, G.J.Jr., Glasauer, F.E., Leslie, E.V.: Long term experience with isotope cisternography JAMA, 219: 1005-1010, 1972.2.Audry: Les porencéphalies.Rev.Méd.8: 462-488, 553-576, 1888.1090 Résumé Nous décrivons deux cas de kyste porencéphalique chez des malades qui se sont présentés pour des crises épileptiques.Les deux malades sont des hommes qui ont à peu près vingt ans et ont eu une naissance difficile (forceps).À l\u2019examen ils présentent une atteinte des fonctions mentales supérieures ainsi qu\u2019une atrophie unilatérale (partielle ou complète) du corps.Un des malades a subi une intervention neurochirurgicale et l\u2019autre a été traité médicalement.Les divers examens paraclini- ques permettent de confirmer le diagnostic.Nous voulons remercier le Docteur Roméo Ethier et son équipe de l\u2019Institut neurologique de Montréal, de l\u2019aide précieuse et gracieuse qu\u2019ils nous fournirent.3.Bourneville, D.M., Schwartz, P.: Nouvelle contribution à l\u2019étude de la pseudoporencéphalie et la poren- céphalie vraie.Progrès médical, 8: no 37; 169-177, 1898: no 39; 201- 207, 1898.4.Cohn R., Neumann, M.A.: Poren- cephaly Clinicopathologic Study.J.Neuropathol.Exper.Neurol., 5: 257, 1946.5.Conway, J.J.et coll: Radionuclide evaluation of the Dandy-Walker malformation and congenital arach- noid cyst of the posterior fossa.Amer.J.Roentgenelogy, 112: nu 2; 306-314, 1917.6.Cantu, R.C., LeMay, M.: Poren- cephaly caused by intracerebral hemorrhage.Radiology, 88: 526-530, 1967.7.Di Chiro, G.: Observation on the circulation of C.S.F.Acta Radio- logica; Diagnosis (stockholm) 5: 988- 1002, 1966.8.Di Chiro, G.Radioisotope cister- nography in Hydrocyphalus.New Engl.J.Med., 284: 54, 1971.9.Di Chiro, G., Grove, A.S.: Evaluation of surgical and spontaneous cerebrospinal fluid shunts by isotope scanning.J.Neurosurg., 24: 743- 748, 1966.10.Dr Chiro, G., Reames, P.M., Mathews, W.B.Jr: RISA-Ventricu- lography and RISA-Cisternography.Neurology, 14: 185-191, 1964.11.Drew, J.H., Grant, F.C.: Benign cyst of brain; analysis with comparison of results of operative and nonoperative treatment in 30 cases.J.Neurosurg., 5: 107-123, 1948.12.Front, D., Overbeck, W.J., Penning, L.:- Porencephaly diagnosed by isotope cisternography.J.Neurol, Neurosurg Psychiat.35: 669-675, 1972.13.Globus, J.H.Contribution to the histopathology of Porencephalus.Arch.Neurol.Psychiat, 6: 652, 1921.Summary Two cases of porencephalic kysts in young men about twenty years old are described.The authors wish to draw attention to the association of probable difficult birth, lowish intellectual quotient and partial or complete unilateral atrophy of the body as pro- pable \u201ctrigger points\u201d for a possible diagnosis of porencephaly.Modern in- vestigational facilities prompt us to reach an earlier diagnosis.The authors wish to acknowledge their indebtedness to Dr Romeo Ethier and his staff of Neuroradiology Department, Montreal Neurological Institute, for constant help.14.Harbert, J.C.et coll.: Posterior fos- sa abnormalities demonstrated by cysternography.J.Nuclear Med., 31: no 1, 73-80, 1972.15.Harbert, J.C.: Radionucleide cister- nography.Sem.Nuclear Medecine, 1: 90-106, 1971.16.Holmon, B.L., Davis, D.O.: Radio- isotopic assessment of C.S.F.pathways.Progess in Nuclear Medecine vol.1: 359-375, 1972 (University Park Press) 17.Le Count, E.R., Semerak, C.B.: Porencephaly.Arch.Neurol.Psy- chiat., 14: 365-383, 1925.18.Leveillé, J., Lebel, E.: Etude de la dynamique du L.C.R.chez l'enfant.Contribution de la scinticisterno- graphie.Union Méd.Canada, 102: 60-65, 1973.19.Mc Cullough, D.C., Luessenhop, A.J.: Evaluation of photoscanning of the diffusion of intracerebral RISA in infantile and childhood hydrocephalus.J.Neurosurg., 30: 673- 678, 1969.20.Naef, R.W.: Clinical features of porencephaly.Arch.Neurol.Psy- chiat., 80: 133-147, 1958.21.Oldendorf, W.H.: Cerebrospinal fluid filtration and circulation.Progress in Nuclear Medecine vol.1: 336-358, 1972.University Park Press, Baltimore.22.Patten, C.A., Grant, F.C., Yaskin, J.C.: Porencephaly diagnosis and treatment.Arch.Neurol.Psychiat., 37: 108-136, 1937.23.Pendergrass, E.P., Perryman, C.R.: Porencephaly.Amer.J.Roentgene- logy, 56: 441-463, 1946.24.Penfield, W.: Epilepsy and surgical therapy.Arch.Neurol.Psychiat., 36: 449, 1936.25.Silverberg, G.D., Castellino, R.A, Godwin, D.: Porencephalic cyst demonstrated by encephalography with radio-iodinated serum albumine.New-Eng.J.Med.280: 315- 316, 1969.26.Yakovlev, P., Wadsworth, R.C.Schizencephalies.J.Neuropathol.Exper.Neurol., 5: 116; 5: 169, 1946.L'UNION MEDICALE DU CANADA fr on il, clim pen dur di To ~~ \u201cly : Years Wish ho lon of el, gle Sm Poss mn.0 Teach Mont.Yong Holy A In mom i cl by Med, er Ceci, Redip palh- decine very CB: Ky: ih ofan, 4m i: np, 100g rebrl id by- alé hol 04.j | | orsqu\u2019un virus envahit le L vénements successifs, comprenant la pénétration, la multiplication et la dissémination virale, aboutit, dans la plupart des cas, à une élimination de ce virus.II aura cependant laissé sa trace sous forme d\u2019une gamme de nouvelles molécules et cellules \u2014 appelées réponse immune \u2014 qui témoignent de son passage et qui, dans certains cas, l\u2019empêcheront de revenir.La situation est semblable qu\u2019il s'agisse d\u2019une infection ou d\u2019une immunisation, bien que la réponse puisse varier en quantité et en qualité.Pour analyser la réponse immune à une infection virale et ensuite étudier le mécanisme de con- trole de cette réponse immune, il nous faut tout d\u2019abord considérer l\u2019intervention entre le virus et la cellule- hôte infectée.On reconnaît essentiellement quatre types d\u2019interaction virus-cellu- le hôte (tableau I): le premier type est une infection rapidement cytoly- tique: la multiplication virale dans la 1.M.D., F.R.C.P.(C) professeur adjoint, département de pédiatrie, section immunologie, Centre Hospitalier Universitaire, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Qué.2.Chercheur-boursier de l\u2019Association Canadienne des Assureurs-Vie.3.Certaines parties de ce travail ont été rendues possibles grâce à un octroi d\u2019établissement de jeune chercheur du Conseil de Recherche en Santé du Québec et à un octroi de la Société Canadienne de la Sclérose en Plaques.4.Toute demande de tirés-à-part devra être adressée à l\u2019auteur, département de pédiatre, CHUS, Sherbrooke, Québec, Canada.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Mécanismes de contrôle de la réponse immune anti-virale \u2014 rôle de l'immunité cellulaire Marek Rola-Pleszezynski,!?** .ron \u2018 + corps humain, une série d\u2019é- cellule hôte perturbe à ce point le métabolisme interne de cette dernière qu\u2019elle est rapidement lysée.Les en- térovirus, v.g.virus de la polio, virus Coxsackie, sont des prototypes de cette interaction.Le second type d\u2019interaction implique un compromis entre la multiplication virale et la croissance et la multiplication cellulaire: bien que certaines fonctions de la cellule hôte soient ralenties ou perturbées, celle-ci ne meurt pas rapidement et permet une multiplication virale intracellulaire importante souvent durant plusieurs générations \u2018de la cellule hôte.Des antigènes viraux sont présents dans la membrane cellulaire et la libération du virus dans le milieu extra- cellulaire ne s\u2019accompagne pas nécessairement de lyse cellulaire, assurant ainsi une production virale importante par une même cellule hôte.Les myxovirus et le virus de la rubéole en constituent des exemples.Le troisième type d\u2019interaction virus-cellule hôte implique également une situation d\u2019équilibre mais se caractérise par la dissémination de l\u2019infection virale de proche en proche d\u2019une cellule à l\u2019autre, sans phase virale extra-cellulaire: l\u2019infection par les virus du groupe herpes illustre ce type d\u2019interaction.Enfin, le quatrième type d\u2019interaction implique une infection latente transmise de façon verticale d\u2019une génération à l\u2019autre: des antigènes induits par le génome viral apparaissent dans la membrane cellulaire bien qu\u2019on ne puisse distinguer, dans la cellule hôte, des particules virales comme tel, pendant un certain laps de temps.Les virus oncogènes illustrent ce type d\u2019infection.La réponse immune à l'infection virale peut prendre diverses formes et constitue une série d\u2019événe- ments complexes et mutuellement in- ter-dépendants dans une grande mesure.Des mécanismes non spécifiques au virus impliqué, telles la production d\u2019interféron ou la phagocytose ainsi que l\u2019activité d\u2019amplification du complément sérique, s\u2019associent aux mécanismes très spécifiques que constituent la production d\u2019anticorps et la sensibilisation de diverses populations de lymphocytes.La nature du virus et le type d\u2019interaction avec la cellule hôte déterminent cependant, dans une grande mesure, le type de réponse immune et de façon réciproque, la présence ou la disponibilité d\u2019un Tableau I Types d\u2019interaction virus-cellule hôte \u2014 Phase Type Interaction extracellulaire Exemple I lytique ++ Entérovirus II a d\u2019équilibre + Myxovirus b \u201d + Herpesvirus III d\u2019intégration \u2014 Virus oncogênes 1091 type ou l\u2019autre de réponse immune, déterminera la susceptibilité de l\u2019organisme à tel ou tel virus.Le tableau II illustre quelques exemples cliniques où cette variabilité se manifeste.Tableau II Importance relative de la réponse humorale ou cellulaire dans la résistance à divers types d\u2019infection virale Importance de la réponse Type Exemple humorale cellulaire I poliovirus ++++ 0 II a rougeole ++ ++ b herpes simplex + +++ III SV-40 + +++ On peut y remarquer que les virus qui présentent une phase cellulaire précoce et très importante, tels les entérovirus, sont plus sujets à la neutralisation par les anticorps et que l\u2019immunité à médiation cellulaire y joue un bien moindre rôle; par contre, les virus dont la phase intra ou intercellulaire est plus importante, requièrent une réponse immunitaire à médiation cellulaire pour le contrôle de l\u2019infection et ne sont que très peu susceptibles à l\u2019action des anticorps et des autres composantes humorales.Nous avons décidé de choisir l'étude de la réponse immune à médiation cellulaire plutôt qu\u2019à médiation humorale dans la défense de l\u2019organisme contre les infections virales.Les cellules-cibles que nous avons étudiées étaient donc des cellules humaines infectées par des virus du groupe myxovirus ou du groupe herpes, en occurrence le virus de la rougeole, des oreillons ou le virus herpes simplex type 1.Parmi les réactions à médiation cellulaire induites en réponse à une infection virale, on trouve des réactions de stimulation lymphocytaire avec blastogenèse, qu\u2019on peut considérer comme la phase afférente de la réponse immune antivirale et on trouve, d\u2019autre part, des réactions de cytotoxicité des lymphocytes contre les cellules-cibles infectées ainsi que la production par ces lymphocytes de diverses molécules immuno-actives, appelées lymphokines, l\u2019ensemble constituant la phase efférente de cette réponse immune.Nous avons choisi d\u2019employer la lymphocytotoxicité anti- virale comme outil de travail dans notre étude.La méthodologie employée a déjà été décrite en détail'\u201d; en résumé, cependant, il s\u2019agit de marquer au chrome-51 les cellules- cibles infectées ou non avec le virus 1092 en question.Lorsqu\u2019on ajoute à ces cellules-cibles des lymphocytes provenant d\u2019un donneur immun à ce virus, les cellules-cibles infectées seront lysées par les lymphocytes immuns alors que les cellules noninfec- tées ne seront que peu touchées; par contre, si les lymphocytes proviennent d\u2019un sujet nonimmun, ni les cellules infectées ni les cellules-témoins ne seront détruites.Nous avons démontré antérieurement que cette réaction était spécifique au virus en question, et qu\u2019elle ne représentait pas, tout simplement, une sensibilité plus grande des cellules infectées à l\u2019action lytique des lymphocytes.De plus, nous avons étudié la nature du lymphocyte responsable de cette cyto- toxicité à l\u2019aide de marqueurs spécifiques des lymphocytes T et des lymphocytes B, grâce à l\u2019emploi d\u2019un antisérum spécifique contre les lymphocytes T: ces travaux nous ont permis de conclure que, dans notre épreuve de cytotoxicité à médiation lymphocytaire, les lymphocytes T étaient essentiellement responsables de toute l\u2019activité cytotoxique\u201d.Il a été cependant démontré, dans d\u2019autres systèmes, que l\u2019emploi concomitant d\u2019anticorps et de lymphocytes permettait d\u2019observer une cytotoxicité à médiation cellulaire mais dépendante des anticorps (antibody dependent cellular cytotoxicity) dans laquelle les \u201clymphocytes-tueurs\u201d appartenaient à une sous-population ni T ni B, appelée K (Killer cells).Avec cet Outil de mesure d\u2019une facette de la réponse immune antivirale, nous avons pu aborder le problème des mécanismes de contrôle de cette réponse immune.En effet, il est devenu apparent, il y a déjà nombre d\u2019années, qu\u2019un système aussi actif que celui de la réponse immune, devait comprendre des mécanismes de contrôle, tant positifs que négatifs.On a tout d\u2019abord reconnu la rétroaction inhibitrice des immunoglobulines sur leur propre production par la lignée des lymphocytes B.Il apparaissait logique qu\u2019en réponse à une invasion virale, un organisme produise des anticorps, que cette production soit maximale tant que le virus reste dans l\u2019organisme mais qu\u2019elle diminue lorsque l\u2019élimination de l'envahisseur aura été complétée.Plus récemment, un autre mécanisme de contrôle, celtulaire celui-là.est venu s\u2019ajouter au tableau de contrôle de la réponse immune; bien que son importance in vivo soit encore indéfinie, il apparaît que le système de coopération positive ou négative des lymphocytes T vis-à-vis les lymphocytes B, et même d'autres sous-populations de lymphocytes T, soit chose acquise.Les détails de ces interactions sont loin d'être élucidés bien que nombre de laboratoires y consacrent leurs efforts.En effet, Moretta et coll.*, ont été les premiers à démontrer qu\u2019au moins deux sous-populations de lymphocytes T étaient impliquées dans ces mécanismes de contrôle: les lymphocytes T portant des récepteurs pour le fragment Fc de IgM (appelé Tmu) manifestaient une activité de facilitation (helper effect) lorsqu\u2019ajoutées à des cultures de lymphocytes B stimulées à produire des immunoglobulines in vitro.Une seconde sous- population de lymphocytes T, portant des récepteurs membranaires pour le fragment Fc de IgG (appelé Tgamma) avaient, dans le même système, un effet contraire, suppresseur de la production d\u2019immunoglobulines.D\u2019autres travaux plus récents ont pu mettre en évidence un mécanisme semblable de suppression (mais pas encore de facilitation) dirigé vers des activités impliquant l\u2019action ou la participation des lymphocytes T, par exemple la production de lympho- kines ou la réaction de blastogenèse.Pour notre part, c\u2019est dans l\u2019activité cytotoxique des lymphocytes T que nous avons recherché l\u2019élucidation des mécanismes de contrôle.Pour ce faire, nous avons voulu développer un modèle in vitro d\u2019induction de la cytotoxicité lymphocytaire pour pouvoir mieux étudier les étapes de cette induction des cellules cytotoxiques et, par la suite, de leur contrôle par d\u2019autres mécanismes régulatoires.On sait, depuis quelques temps déjà, que les lymphocytes humains se transforment en lympho- blastes, lorsque cultivés en contact avec des cellules portant à leur surface des antigénes d\u2019histocompatibi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ju di pi pot ul à a wm i hia Hable qu | gel quais puma cond pa (oi) paul res ère dus à peus à J.nol Jd tre à {appa RI mc de a nd quëk sic jo (vies ums arin lorsqu de su dure fique ise regi is sible sippr long phocy dans td Trea tion limp emi de ne ç de (i Dr Mine Tiere sig \u2018ation ar mes \u201cei les Sig eee Ton Toy ni À big yr i tg lig lig, der, me À ling, lige 4 gg | autre Are ge.bly Ting Wg 2 OU né, = lg Cae 7, boy lucid M y ol oir lors gues le Js pleurs appel ied Wa aes ma0- sou ortant ur le [mal à pro cenls rc (mais vers 0 qu phir ns.fans vis él dl.fl iti her der ci de nés i i | lité différents.On a pu noter de plus que ces lymphoblastes deviennent cy- totoxiques pour les cellules qui portent à leur surface les antigènes qui, en un premier temps, ont déclenché la blastogenèse.Une situation semblable a été reconnue plus récemment avec des cellules cancéreuses, alors que les lymphocytes peuvent être immunisés in vitro contre des cellules tumorales humaines sous certaines conditions et que par la suite, une nouvelle population de cellules cyto- toxiques fait son apparition, la cyto- toxicité étant dirigée contre les antigènes tumoraux reconnus dans la première phase d\u2019immunisation.C\u2019est ainsi qu\u2019en employant des cellules d\u2019origine humaine infectées avec le virus herpes simplex type 1, nous avons pu, en les co-cultivant avec des lymphocytes humains, mettre en évidence, chez ces derniers, l\u2019apparition précoce d\u2019une activité cytotoxique dirigée contre les cellules infectées par le virus herpes.L'étude de la cinétique de cette induction de la cytotoxicité spécifique démontre qu\u2019elle apparaît à son maximum à six jours de co-culture si les lymphocytes proviennent de sujets nonim- muns alors qu\u2019elle est déjà très importante à trois jours de co-culture lorsque les lymphocytes proviennent de sujets immuns au virus de l\u2019herpes®.Avec cette possibilité d\u2019induire in vitro une cytotoxicité spécifique à un virus, nous avons voulu essayer de mesurer des activités de régulation de cette induction.On avait déjà démontré dans des systèmes animaux qu\u2019il était possible d\u2019induire l\u2019apparition de cellules suppressives en incubant, pendant de longues périodes de temps, des lymphocytes ou des splénocytes normaux dans un milieu de culture supplémenté de sérum de veau foetal et de 2- mercapto-ethanol.Nous avons trouvé une situation semblable en précultivant des lymphocytes humains pendant une semaine dans les conditions précitées et en les ajoutant, à ce moment, à une culture fraîche de lymphocytes et de cellules infectées sensibilisantes.On constatait alors que l\u2019induction de l\u2019activité cytotoxique était supprimée par l\u2019addition de ces lymphocytes pré-incubés et que cet effet n\u2019était pas dû à une surpopulation de cellules en culture comme ont pu le démontrer des expériences-témoins; de plus, une trés petite quantité de cellules pré-incubées suffisait pour démontrer leur effet suppresseur dans la co-culture d\u2019induction.Dans une étape ultérieure et dans le but de caractériser la population cellulaire responsable de cet effet suppresseur, nous avons employé des marqueurs de surface, en occurrence la formation de rosettes avec des hématies de moutons pour identifier les lymphocytes T et la présence d\u2019immunoglobulines de surface pour Pidentification des lymphocytes B; enfin, la population de monocytes et de macrophages était identifiée par leur morphologie et par leur activité de phagocytose de particules de latex.Il s\u2019est avéré que deux populations leucocytaires avaient une activité suppressive dans notre système: en premier lieu, une population de lymphocytes T pouvait être responsable à elle seule de l\u2019activité suppres- sive observée, les lymphocytes B, ou nuls, n\u2019y participant pas.Par ailleurs, on observait également une activité suppressive importante de la part des monocytes - macrophages précultivés sur une surface plastique pendant sept jours.Il a été récemment décrit que les monocytes humains peuvent manifester une activité suppressive dirigée vers certaines fonctions lymphocytaires par la production de prostaglandines.Il semble, cependant, que ce fait n\u2019explique pas, dans sa totalité, Pactivité suppressive de ces cellules\u201c et que d\u2019autres mécanismes ou d\u2019autres substances, telles des monokines, puissent y jouer un rôle important.Des travaux menant à rechercher l\u2019apparition ou l\u2019existence spontanée de cellules suppressives spécifiques à un virus donné sont en cours actuellement.» p 1094 Résumé Il apparaît que dans de nombreuses infections virales la réponse immune à médiation cellulaire soit de première importance.On peut analyser in vitro l\u2019apparition de certaines manifestations de cette réponse immune, et il apparaît déjà évident que des mécanismes de contrôle puissent également y être impliqués sous forme de lymphocytes et de monocytes à activité suppres- sive.Summary It appears that cell-mediated immune responses may be of prime importance in several viral infections.It is now possible to analyse in vitro the development of some aspects of this immune response and it seems evident that control mechanisms, in the form of suppressor lymphocytes and monocytes, are involved.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Bref guide posologique PREPARATIONS OPHTALMIQUES DE CHLOROMYCETIN® Indications: Traitement des infections superficielles de l'œil, affectant la conjonctive et/ou la cornée, causées par des microbes sensibles au chloramphénicol.Des analyses bactériologiques sont nécessaires pour connaître les organismes causant l'infection ainsi que leur sensibilité au chioramphénicol.Précautions: L'emploi prolongé des antibiotiques peut parfois provoquer la prolifération d'organismes non sensibles à leur activité, y compris les champignons.Si de nouvelles infections surviennent durant le traitement, il faut cesser l'administration du médicament et prendre les mesures qui s'imposent.Il ne faut pas oublier que l'application topique du chioramphénico! peut provoquer la sensibilisation du malade.Chez certains sujets sensibles au chloramphénicol, on rapporté des signes d'ivritation locale avec symptômes subjectifs de démangeaison ou de brûlure, l'œdème angioneurotique, l'urticaire, la dermatite vésiculaire et la dermatite papulo-maculeuse.De telles réactions de sensibilité peuvent aussi être attribuables aux autres composants des préparations topiques.|| faut éviter l'emploi topique prolongé ou fréquent du chloramphénicol, à cause de la possibilité de réactions d'hypersensibilité.Contre-indications: Les préparations renfermant des cortico- stéroïdes sont contre-indiquées dans les cas suivants: affections virales de la cornée et de la conjonctive, tuberculose des yeux, affections fongiques des yeux, infections purulentes aiguës etnon traitées quipeuvent être masquées ou stimulées parles stéroîdes, comme toute autre maladie causée par des micro-organismes.Réactions défavorables: Les applications répétées de cortico- stéroïdes dans les yeux peuvent parfois entraîner une élévation de la pression intra-oculaire, ainsi que la perforation de la cornée dans certains cas où celle-ci est amincie par la maladie.Posologie: Appliquer 2 gouttes de la solution ou une petite quantité de l'onguent dans l'œil malade, toutes les 3 heures ou plus souvent, au besoin.Le traitement doit se poursuivre jour et nuit durant les 48 premières heures, après quoi on peut accroître l'intervalle entre les applications.Continuer le traitement pendant au moins 48 heures après que l'œit semble normal.Présentation: Onguent ophtaimique de Chloromycetin & 1%; onguent ophtalmique de Chloromycetin-polymyxine, chaque gramme renferme 10 mg de Chloromycetin et 5000 unités de poly- myxine B (sulfate); onguent de Chloromycetin-hydrocortisone présenté en fiole de 5 ml avec compte-gouttes, chaque mi renferme 2.5 mg de Chloromycetin et 5 mg d\u2019acétate d'hydrocortisone; onguent ophtalmique Ophthocort, chaque gramme renferme 10 mg de Chtoromycetin, 5 mg d'acétate d'hydrocortisone et 5000 unités de polymyxine B (sulfate) (dans une base spéciale de gelée de pétrole stérile}; solution ophtalmique de Chioro- mycetin à 0.5%, Chloromycetin ophtalmique présenté en fiole de 25 mg avec solvant pour préparer une solution de 0.16% & 0.5%, ou sans solvant.RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS SUR LA POSOLOGIE FOURNIS SUR DEMANDE.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough, Ontario M1K 5C5 Bibliographie .Rola-Pleszczynski, M., Vincent, M.M,, Hensen, S.A.et coll: A *'Cr micro- assay technique for cell-mediated immunity to mumps virus: correlation with humoral and delayed-type skin hypersensitivity responses.J.Infect.Dis., 134: 546-551, 1976.Bellanti, J.A., Peters, S.M., Rola- Pleszczynski, M.: Assays of cell-me- diated immunity to viruses, in Manual of Clinical Immunology, N.H.Rose and H.Friedman, édit., A.S.M., Washington, D.C., 155-165, 1976.Rola-Pleszczynski, M., Hurtado, R.C,, Woody, J.N.et coll.: Identification of the cell population involved in viral-specific cell-mediated cytotoxi- city in man: evidence for T-cell specificity.J.Immunol, 115: 239-242, 1975.Moretta, L., Ferrarini, M., Mingari, M.C.et coll.: Subpopulations of human T cells identified by receptors for immunoglobulins and mitogen responsiveness.J.Immunol, 117: 2171-2174, 1976.Rola-Pleszczynski, M.: Induction in vitro of specific lymphocytotoxicity to HSV-1 in man.En préparation.Rola-Pleszczynski, M.: Clinical Immunology \u2014 Auto-immunity, in Molecular Basis of Immune Cell Function, J.G.Kaplan, Edit.Elsevier- North Holland Biomedical Press, Nov.1979.Sinemet AGENT ANTIPARKINSONIEN Parmi les réactions défavorables les plus courantes de SINEMET*, on signale des anormaux et, moins fréquemment, des cha: d'humeur.Ces effets secondaires peuvent hal Je- ment être diminués en réduisant la posologie.INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimé- tique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de ia lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l\u2019administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre-indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux centra! peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'ulcère gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l\u2019état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.Glaucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intra- oculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de I'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.!| peut être nécessaire de modifier la posologie des antinypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psycho- actifs: Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelie.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie orale.REACTIONS DEFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils.sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouveménts dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle, variations diurnes, oscillations indépendantes ous forme d'akinésie et de dyskinésie stétéotypée, rises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques, idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanie.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcére duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phiébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leuco- penie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l\u2019appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouttées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*; élévation du taux d'urée sanguine des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de l\u2019hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen de SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d\u2019une asso- clation médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit âtre considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa! on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce de traitement chez les malades n'ayant pas déjà reçu de la lévodopa.Au début, administrer 4 comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant requ de la lévodopa.vart déjà Interrompre l'administration de la levodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévo- dopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.Il renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.*®Marque déposée PAAB SNM-9-475-JA-F CCPP MERCK SHARP & DOHME covonuunez C.P.1006, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA an of à nous ques inerte tral a ous Mini ere Jango de sn deman d'au, depou vers, [igre tals sans plutôt il de no le ph olla d'in « à Co een una fry ropos lls, ith \"ae, \u2014 fel Hé vy Rautais Petite Oa Mai |g Tome UE ying \u20ac tee Wie, gi Je chelou Merz 5 Gea perdent andl Clie, lege ergy 0 ie ely idm Lanénig infestée.nity aly re tre red 168% ige à gramme os db limites a ais ire een mnt ss art pat ux os sjus, pins i je a an ol ca ler EATS JEL ON NE dev si gd A cr > 1 faut féliciter les responsa- I bles de l\u2019organisation de ce colloque qui, en raison de son objet et des questions qu\u2019il amène à nous poser, invite à la concertation, question qui tient à coeur autant les intervenants politiques qu\u2019administratifs et professionnels.Ce colloque est d\u2019autant plus opportun que le gouvernement et, plus spécialement le Ministère des Affaires Sociales, \u201cconsacre de plus en plus d\u2019efforts et d'argent à la prévention en matière de santé publique\u2019.Le sujet sur lequel on m\u2019a demandé de vous entretenir aujour- d'hui, en plus d\u2019être vaste, n\u2019est pas dépourvu de complexité et de controverses.Je tenterai toutefois de passer l'épreuve à laquelle on me soumet et à laquelle je souscris de bon coeur sans trop vous accabler et en tentant plutôt d\u2019apporter une contribution valable pour favoriser la compréhension de nos préoccupations et le mariage le plus harmonieux possible de nos collaborations respectives à l'atteinte d\u2019un objectif qui devrait nous tenir à coeur mutuellement.Je commencerai par vous entretenir des concepts de \u201csanté communautaire\u201d.Ensuite, je vous parlerai des CH-DSC.A travers ces propos, je ferai quelques considérations, par exemple, sur l\u2019approche préventive et sur l\u2019équipe thérapeutique.M.D., M.B.A.Directeur Général, Hopital St-Joseph de Rimouski.Allocution prononcée au Colloque Santé Mentale et Santé Communautaire \u2014 Complémentarité des perspectives, des rôles et des fonctions \u2014 organisé par l\u2019'AHPQ, Montréal, le 11 mai 1979.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Le département de santé communautaire des centres hospitaliers (CH-DSC): son territoire et sa responsabilité Gaétan Garon De façon plus spécifique et rattachée au colloque d'aujourd'hui, je tiendrai quelques propos sur la santé mentale, sur la nécessité de coordonner les actions préventives en santé mentale, et sur la place de l\u2019omnipraticien dans ce champ d\u2019activités.Je rappellerai ensuite quelques notions de santé que véhicule le gouvernement, et vous entretiendrai du besoin d\u2019une politique gouvernementale de la santé mentale au Québec.Je tiens à vous avouer que mes propos seront profondément teints des idées véhiculées par plusieurs de nos collègues administrateurs et professionnels, publiés au cours de la dernière décennie.Je veux rendre hommage à tous ceux-là, et particulièrement à ceux qui ont pu se joindre à nous aujourd\u2019hui, pour la contribution assidue qu\u2019ils apportent au développement de Ia santé communautaire au Québec.La santé communautaire La fonction de santé communautaire au sein du système de santé québécois \u201cLe système de santé au Québec a subi une réforme en profondeur par l\u2019adoption de la Loi sur les services de santé et les services sociaux en 1971.En matière de santé communautaire, quatre (4) types d\u2019organismes se sont vus confier différents niveaux de responsabilité: le MAS* au niveau provincial, les CRSSS* au niveau régional, les CH* ayant été désignés pour opérer un DSC* au niveau sous-régional et finalement les CLSC* chargés de fournir localement les services de prévention et d\u2019action sanitaire et sociale\u201d?.Donc, lorsque le législateur a confié la responsabilité de la fonction santé communautaire à 32 centres hospitaliers au Québec, il leur déterminait une responsabilité particulière à un niveau sous-régional parmi divers intervenants.Je n\u2019élabore pas davantage ce sujet sur lequel vous pouvez consulter l\u2019étude présidée par l\u2019'AHPQ* en 1978 intitulée: Bilan et prospective de la santé communautaire au Québec.Origine des DSC \u201cLa création des départements de Santé communautaire constitue une idée tout à fait originale au Québec puisqu\u2019on ne trouve ce type d'institution dans aucun pays.* MAS: Ministère des Affaires Sociales.CRSSS: Centre Régional de Santé et de Services Sociaux.CH: Centre hospitalier.DSC: Département de Santé Communautaire.CLSC: Centre Local de Santé Communautaire.AHPQ: Association des Hôpitaux de la Province de Québec. Hi FR 8 ol i\" a 3, iH C\u2019est un comité, présidé par le docteur Corbett MacDonald, qui, a la suite des études de la Commission Castonguay-Nepveu, pensa à réunir, à l\u2019intérieur d\u2019une même région, les organismes de services secondaires tant médicaux que sociaux dans une organisation sociale responsable d\u2019une population définie, variant d\u2019environ 100,000 à 300,000 habitants.Le comité était d\u2019avis que le système parallèle de santé publique, selon le principe des unités sanitaires, était devenu inefficace tant sur le plan de la qualité que de la productivité.Selon lui, il fallait que les centres hospitaliers assurent la relève tout en s\u2019assurant une communication et une collaboration intenses avec les différents organismes de services médicaux et sociaux .\u201d* Définition du département de santé communautaire Ceci nous entraîne à définir ce qu\u2019est le DSC.Pour situer chacun, j'emprunte au docteur Jean-Paul Fortin, médecin-conseil au DSC de J\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus à Québec, la définition qu\u2019il donne dans son article paru dans La vie médicale au Canada-français de janvier 1979: \u201cLe département de santé communautaire est une structure nouvelle introduite dans certains CH en vue d\u2019assumer une fonction nouvelle dans le cadre de la réforme du système de santé au Québec.c\u2019est une équipe multidisciplinaire incluant des médecins, infirmières, administrateurs, sociologues, dentistes, nutritionnistes et autres\u201d.Les concepts fondamentaux de la fonction santé communautaire Je crois utile de rappeler les concepts fondamentaux de cette fonction nouvelle, la santé communautaire, qu\u2019a la responsabilité d\u2019assumer le CH-DSC.\u201cEn fait, le concept de santé communautaire reprend le concept de santé publique en mettant un accent particulier sur: \u2014 L'organisation et l\u2019évaluation des services de santé; \u2014 Tout ce qui est relié au contrôle des coûts; -\u2014 Les problèmes d\u2019utilisation efficace et rationnelle des ressources humaines de la santé; \u2014 L\u2019examen des solutions alternatives dans la dispensation des services de santé: et, \u2014 Les mécanismes à développer pour la promotion de la santé\u201d?Ces coordonnées rappellent le concept de la santé communautaire tel que défini par C.E.A.Winslow.La Santé communautaire a pour but: \u201c.d'améliorer l\u2019état de santé de la population, de prévenir la maladie et de promouvoir l\u2019efficacité des services de santé par la coordination des efforts communautaires\u201d\u201d*.La prise en charge de la santé d\u2019une population Les concepts fondamentaux de cette nouvelle fonction, la santé communautaire, déterminent le champ d'activités qui consistent à promouvoir, recouvrir, conserver la santé pour une population.Sur le plan \u201copérationnel\u201d, ça se traduit par diverses tâches précises qui sont propres à la fonction de santé communautaire.Elles définissent ce que nous entendons par la prise en charge de la santé d\u2019une population.Prendre en charge la santé d\u2019une population, c\u2019est, entre autres: \u2014 Connaître sa population et ses besoins; \u2014 Connaître les autres ressources disponibles sur son territoire et ailleurs; \u2014 Mettre sur pied des programmes en fonction des besoins; \u2014 Favoriser la coordination de différentes activités et ressources du territoire.Dans un rapport qu\u2019elle publiait le 5 février 1979, sur la place et les fonctions du DSC dans le réseau de santé en relation avec les autres établissements, l'association des directeurs de département de santé communautaire identifiait et définissait de façon plus élaborée les 5 fonctions principales concernant la santé communautaire, précisant davantage ce que signifie la prise en charge de la santé d\u2019une population.Je m\u2019inspire de ce rapport pour vous rappeler ces fonctions et élaborer sommairement ce qu\u2019elles signifient\u2019: 1 \u2014 Identification et analyse des besoins de santé Il s\u2019agit de l'identification dans la population de conditions.situations ou états qui représentent des besoins de services, de l\u2019identification de l\u2019importance relative de ces besoins et des facteurs susceptibles de les influencer.Cette activité permet l\u2019évaluation de l'efficacité des programmes et des services dispensés à la population, l\u2019établissement de priorités d\u2019action, la discontinuation de certaines activités ou le début d\u2019autres.2 \u2014 Elaboration des programmes C\u2019est la sélection d\u2019un ensemble d\u2019activités nécessaires pour obtenir un résultat prévu en fonction d\u2019une population définie et d\u2019un problème précis.La programmation permet l\u2019encadrement et la complémentarité de toutes les ressources, dans les services donnés, pour une meilleure efficience et une meilleure efficacité.3 - Réalisation des programmes C'est le déroulement de l\u2019activité elle-même, en vue d\u2019atteindre l\u2019objectif visé, un résultat mesurable.Le partage de cette responsabilité doit être le fruit de la concertation des intéressés, la réalisation revenant à l\u2019intervenant qui dispose des meilleures ressources et du meilleur accès à la population cible.4 \u2014 Coordination La fonction de coordination permet de s'assurer que les interventions en santé communautaire ont le plus d'impact possible dans les groupes ou auprès des individus cibles et la plus grande performance possible.5 \u2014 Evaluation \u201cL\u2019évaluation consiste à déterminer le degré de réussite d\u2019une mesure qui a été prise en établissant une comparaison avec certaines normes objectives fixées d'avance qui deviennent les critères d\u2019évaluation du succès d\u2019une activité\u201d.Cette fonction s\u2019exerce en coordination et en collaboration entre le concepteur et le réalisateur d'un programme ou d\u2019une activité, lorsque ces derniers sont différents.Mes successeurs à cette tribune choisiront sans doute d\u2019élaborer davantage sur ces fonctions.Personnellement, j'ai simplement voulu vous situer brièvement par rapport aux préoccupations propres aux DSC.L\u2019approche globale et de population, la connaissance des problèmes et de leurs causes, l'intervention programmée et préventive, l\u2019utilisation rationnelle des ressources, constituent les principales préoccupations des DSC.= p 1099 L'UNION MÉDICALE DU CANADA POUR UN HYPERTENDU | LIBRE DES PRÉOCCUPATIONS I fone.DU TRAITEMENT S0urees Une tile L'hypertendu, souvent, n\u2019est nullement préoccupé par sa maladie, jusqu'au moment ou il commence son traitement.A ce moment-là, fréquemment, les or médicaments traditionnels produisent des vu À effets secondaires désagréables: ce qui is À entrave la fidélité au traitement.Le Visken, un bloqueur des béta-récepteurs, i offre d'importants avantages cliniques et ie pharmacologiques comprenant une faible incidence d'hypotension orthostatique, de dysfonctionnement sexuel et de dépression, ainsi qu'une i grande souplesse posologique: selon la cie dose d'entretien totale nécessaire, il a le Visken peut être administré une, deux ou b: go trois fois par jour.\u201d Ê est Co 8 sb, : Le Visken peut étre utile dans i I'hypertension lorsqu\u2019un diurétique fout seul n\u2019est pas suffisant, lorsque le traitement 6 doit être commencé par un bêta-bloqueur i due etlorsque le patient ressent des effets ke sn secondaires désagréables avec d'autres i Lu traitements.i qu A nd Les dix ans d'expérimentation clinique qui ; im ont été effectués sur le Visken comprennent ~ i La plus de 4 ans de recherche au Canada.E re Tous ces travaux ont indiqué que le Visken i a est en mesure d'abaisser, de façon A importante, Ia pression sanguine, sans ti I perdre de son efficacité dans les traitements ES on au long cours.hit so i vous gi: ç | Sc if on, de am ore \u201cVI les C (oindolo!) ÉPROUVÉ PAR L\u2019EXPÉRIMENTATION CLINIQUE MONDIALE SANDOZ vvv [ EES \u2018visken OTICC Guide pratique d'utilisation Actions Le Visken (pindolol) n est pas seulernent un antagoniste des récepteurs bêta adrénergiques, c est aussi un agoniste partiel !lest employé dans le traitement de l'hypertension Le mécanisme de son action antyhypertensive est encore mal connu Parmiles activités susceptibles de contribuer à cet effet on compte aJune action antagoniste compétitive sur la tachycardie nduite par les catécho lomines qui s exerce ou niveau des sites Dêta-récepteurs du coeur diminuant ainsi le débit cardiaque b)la diminution de la résistance périphérique totale c)l'inhibition des centres voso-moteurs d)l'inhibition de ia libération de rénine parles reins Indications Le Visken est indiqué dans le traitement de l'hypertension légère et moyenne Le Visken est.habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments particulièrement avec les alurétiques thiazidiques | peut.cependant être administré seul.comme traitement initial chez les patients qui de l'avis du médecin.doivent recevoir pour commencer un bêta-bloqueur plutôt qu un diurétique L association du Visken à un diurétique et À un vasodilatateur périphérique s est avérée compatible et en général s est montrée plus efficace que le pindoiol employé seul Une expérience limitée sur son association avec d'autres antihyper tenseurs.y compris la methyldopa.n'a pas mis en évidence d'incompatibilité entre ces produits ef le Visken Le Visken n est pas recommandé dons le traitement d'urgence des crises hypertensives Contre-indications Le Visken ne doit pas être utilisé dons les cas suvants 1 Bradycardie sinusale 2 Blocs auriculo-ventriculares du deuxième et du troisième degré 3.Insuffisance du ventricule droit.secondaire à l'hypertension pulmonaire 4.Insuffisance cardiaque globale (Voir Mises en garde) 8.Choc cardiogène.6.Anesthésie à l'aide d'agents dépresseurs du myocarde.ex éther 7 Bronchospasme.y compris l'asthme bronchique ou les troubles ventilatoies obstructifs graves (Voir Précautions) Mises en garde a)Insuffisance cardiaque: Lo prudence est de rigueur lorsqu on administre du Visken à des patients ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque En effet.la stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de l\u2019activité cardiaque normale.et son inhibition par blocage des récepteurs bêto-adrénergiques comporte le risque de réduire davantage la contractilité myocardique et d'aggraver Jinsi l'insuffisance cardiaque Le Visken peut diminuer.sans aboli l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l\u2019effet inotrope négatif du pindolol lorsque ces deux médicaments sont administrés de façon concomitante.Les effets des bêta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction AV sont additifs Chez les patients sans antécédents d'insuffisance cardiaque.la dépression prolongée du myocarde peut dans certains cas, aboutir à l'insuffisance cardiaque li faut donc.des les premiers signes d'insuffisance cardiaque menaçante.digitaliser suffisamment les patients et ou leur administrer un diurétique, en surveillant leur réaction de très près.Si.en dépit d'une digitalisation suffisante et de l'administration d'un divrétique l'insuffisance cardiaque aigue se poursuit.le traitement au Visken doit être immédiatement interrompu b)Arrêt brusque du traitement par le Visken: | faut prévenir les patients atteints d'angine de poitrine de ne pas arrêter Drusquement leur traitement au Visken.car 1l 0 été signalé qu une aggravation de | angine de poitrine et un infarctus du myocarde ou des arythmies ventriculaires.peuvent se manifester chez des angineux à la suite d'une interruption brusque d'un traitement parles bêta-bloqueurs Ces deux dernié- res complications peuvent apparaître avec.ou sans, aggravation préalable de l'angine de poitrine En conséquence.lorsqu'on envisage d'arrêter le traitement au Visken chez des angineux, on doit réduire progressivement la dose.tout en respectant la fréquence des prises.sur une période de deux semaines environ.et surveiller étroitement !e patient.Dons les cas plus urgents.le traitement au pindolol doit être arrêté.por paliers.et sous surveillance médicale encore plus rigoureuse Sil'angine de poitrine s'aggrave.ou qu'une Insuffisance coronarienne aigue apparaît.il faut reprendre le traitement sans délai et le poursuivre au moins pendant un certain temps c) Diverses éruptions cutanées et de lo xénophtalmie ont été signalées lors de administration de béta-blogueurs.y compris le pindoiol Un syndrome grave (oculo- muco-cutane) dont ies signes consistent en conjonctivite seche éruptions psoriasI- formes.otite.sérite sclérosante.s'est manifesté par utilisation chronique d un bloqueur béta-adrénergique (practoiol) Ce syndrome n'a pas été observé avec le pindolol ni avec un autre médicament du même type Cependant.les médecins ne doivent pas oublier la possibilité de telles réactions qui exigent l'arrêt du traitement d)Une bradycardie sinusale due à un reste d'activité vogale non inhibée par blocage des récepteurs 3, peut se manifester au cours du traitement parle pindolol faut dans ce cas réduire la posologie De telles réactions sont rares avec des agents possédant une activité agoniste partielle.comme le pindolol elChez les patients atteints de thyréotoxicose lo possibilité J un effet nocif dû à l'administration à long terme du Visken n\u2019a pas été évaluée de façon appropriée Le blocage bêta peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroidie ou de ses complications et donner une fausse impression d'amélioration En conséquence Io suppression brusque de pindolol peut être suivie d'une aggravation des symptômes de l'hyperthyroidie.et même donner lieu à une crise thyroidienne aigue TE RU Précautions a) Dorit étre employe avec precaution chez les patents predisposes aux broncho- spasmes non allergiques (ex bronchite chronique emphysème) puisque le Visken peut nhiber la bronchodiiatahon provoquee par ia shmulahon des catécholomines endogeénes ef exogénes b) Administrer le Visken avec prudence aux patients atteints de rhinite allergique égatement prédisposés aux bronchospasmes c)La prudence est de rigueur chez les patients sujets a1 hypoglycemie spontanee ou aux diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète iabWe) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par voie Orale Les inhibiteurs Dêta-adrénergi ques sont susceptibles de cacher les signes avant: coureurs d hypoglycémie aigue d)La posologie du Visken doit être adaptée à chaque cas particulier lorsqu il est administré en concomitance avec d'autres antinypertenseurs (Voi Posologie et administration) e) Surveiller de près les patients qui reçoivent des médicaments connus Dour provoquer la dépiétion de catécholamunes telles que la résemine Ou la guanétth dine.puisque l'effet inhibiteur des récepteurs Déta-adrenergiques venant s oouter a celui des autres médicaments pourrait provoquer une diminution excessive de l'activité sympathique I! ne faut pas associer le Visken avec les autres bêta bloqueurs f) Des examens de laboratoire appropriés doivent être effectues a intervailes réguliers pendant le traitement de longue durée g) Patients sous Visken et devant subir une intervention chirurgicale élective ou urgente: Le traitement des patients soignés par des bêta -bloqueurs et devant subir une intervention chirurgicale d urgence ou élective.est encore sujet à controverse Bien que le blocage des récenteurs bêta -adrénergiques entrave la capacité du coeur à réagir aux stimulations d'origine bêta-adrénergique | arrêt brusque du traitement au Visken peut être suivi de complications graves (Voir Mises en garde) Certains patients soumis à des bêta-adrénergiques ont été sujets à une hypo tension grave et prolongée au cours de l'anesthésie Des difficultés.lors de la relance cardiaque ete maintien des battements.ont également été signalées Pour toutes ces raisons chez les patients souffrant d'angine de poitrine et devant subir une intervention chirurgicale élective le Visken devra être interrompu progressivement selon [es mêmes recommandations figurant au chapitre \"Arêt brusque du traitement\u201d (Voir Mises en garde).Selon les données actuelles.tous les effets cliniques et physiologiques du blocage béta-adrénergique disparaissent 48 heures après l'arrêt du médicament Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence puisque le Visken est un inhibiteur compétitif des agonistes de récepteurs bêta -adrénergiques ses effets peuvent être.au besoin.renversés par des doses suffisantes d'agonstes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénoi h) Administration au cours de la grossesse: Puisque le Visken n a pas été étudié dans la grossesse.il ne doit pas être administré a la femme enceinte L'emploi de fout médicament chez la femme en période d'activité génitale exige que le médecin pèse les avantages prévus etes risques éventuels i) Administration aux enfants: Le Visken n'a pas fait l'objet de travaux chez les enfants Effets secondaires Système cardio-vasculaire: De l'insuffisance cardiaque vasculaire [Voir Mises en garde) et de la bradycardie grave peuvent se manifester Des syncopes une sensation de tête légère et une hypotension orthostatique sont possibles L'augmen tation de l'espace PR un bloc À V du 22 degré.des palpitations des douleurs précordiales.de la froideur des extrémités un syndrome de Raynaud de la clauch cation.des bouffées de chaleur ettrès rarement de | aryihmie et de ! insuffisance coronarienne.peuvent aussi se manifester Système nerveux central: Insomnie cauchemars rêves vivaces fatigue somno lence faiblesse étourdissements.vertiges bourdonnements d'oreilles cephalees dépression mentale nervosité Rarement.les réactions suivantes ont été signatées agressivite troubles moteurs.confusion Voies gastro-intestinales: Diarrhée constipation flatulence pyrosis nausees ef vomissements douleurs abdominales et sécheresse de la bouche Appareil respiratoire: Dyspnée wheezing et bronchospasme Réactions cutanées allergiques (Voir Mises en Garde) Exanthème transpiration prurit eruption psonasiforme Yeux: Prurit.brûlures.sensation de grattage.sécheresse Divers: Crampes musculaires stimulation de l'appétit gain de poids fréquence urinaire plus élevée Examens de laboratoire: Les constantes cliniques suivantes ont rarement été augmentées transaminases.phosphatases alcalines LDH.acide unique plasma tique Une diminution de la bitirubine est rarement observée Posologie et administration Le Visken est habituellement utilisé en association à d'autres antinypertenseurs particulièrement un diurétique thiazidique mais peut aussi être employe seul {Voir Indications) La posologie du Visken doit toujours être adaptée aux besoins individuels de chaque patient.selon le schéma suivant Commencer le traitement au Visken par une dose de 5 mg prise le matin avec le petit déjeuner.et 5 mg avec le repas du soir.ougmenter après une ou deux semaines de traitement de 10 mg par our répartis en 2 prises égales Si au terme d'une semaine ou deux une réaction suffisante n'est pas observee la posologie doit être augmentée à 30 mg par jour à raison de 15 mg admins trés le matin avec le petit déjeuner et 15 mg avec le repos du soir Les doses supérieures à 30 mg doivent être réparties en trois prises quotidiennes Les patients qui réagissent de façon satisfaisante à des doses quotidiennes de 10 à 20 mg de Visken.peuvent prendre la dose totale en une seule fois ie matin avec le petit déjeuner La dose habituelle d'entretien est de l'ordre de 15 à 45 MG par jour.qui ne doit pas être dépassée Toutefois.au cours de traitements de longue durée certains patients peuvent poursuivre leur traitement d'entretien avec des doses de Visken plus faibles Présentation Smg flacons de 100 comprimés blanchâtres ronds.à bords biseautés de 7 mn.de diametre portant une rainure etes lettres LB gravées sur une face.et le nom VISKEN suivt du chiffre 5 sur l'autre 10mg flocons de 100 comprimés bianchâtres ronds.biconvexes.de 8 mm de diamètre.portant une rainure sur une face et le nom VISKEN sum du chiffre 10 sur l'autre 15mg flacons de 100 comprimés blanchâtres ronds à bords biseautés de 9 mire de diamètre.portant une rainure et les lettres JU gravées sur une face.et le nom: VISKEN sus: du chiffre 15 sur : outre Monographie fournie sur demande MEMBRE PAAB (ae) [ccpp SANDOZ YYVV Sandoz (Canada) Limitée Dorval.Québec kl ey jon! Rul ap fiers pa ie?fas ls alle Ril Ir is dont soins fue nr RL ant ol mir al au men 1015 sm ap com ls, doct pil pen ka dé Mie) ii prob ep Sant san de som les 2 int {idl Par td gi plus & ts pi FA} bo D Ing vin Js UE i cn de Toy Champs d\u2019action et collaborateurs des DSC Les rappels que nous venons de faire sur les concepts fondamentaux de la santé communautaire et les fonctions des départements de santé communautaire catégorisent les principaux champs d\u2019action de ces derniers.Certains s\u2019appliquent a des types de population identifiés, (la femme enceinte et le nourrisson, les enfants d\u2019age pré-scolaire et scolaire, les adultes et particulièrement les travailleurs, les personnes âgées, les chroniques et les handicapés), d\u2019autres s'appliquent plutôt à des problèmes définis (la nutrition, la santé dentaire, les maladies infectieuses, les soins de première ligne).Pour faire face à ces préoccupations et intervenir dans ces champs d\u2019action, et compte tenu de la définition de la santé communautaire, le DSC doit s\u2019allier des collaborateurs.Le premier de ces collaborateurs est l\u2019hôpital dans lequel il est intégré.Les autres se trouvent dans l\u2019environnement sous-régional, soit les institutions, les établissements et les organismes du territoire sur lequel il opère, et des agents multiplicateurs comme les professeurs dans les écoles*.En résumé, comme le dit le docteur Fortin, \u201cles activités de dépistage de ce nouveau département permettent une meilleure sélection de la clientèle qui nécessite les services des médecins.L'organisation de mieux en mieux structurée des DSC permet un meilleur dépistage des problèmes pathologiques qui peuvent se présenter dans le domaine de la santé maternelle et infantile, de la santé scolaire, de la santé en milieu de travail, ainsi que chez les personnes âgées et autres, sans oublier les aspects préventifs de maintien de l\u2019intégrité physique, mentale et sociale chez ces catégories de citoyens\u201d*.Par ses rôles d'analyse, de recherche et de coordination, le DSC développe encore une expertise de plus en plus grande concernant le système de distribution des services de santé et ses aspects d\u2019organisation.J\u2019emprunte ici à l\u2019étude bilan présidée par PAHPQ une conclusion qui corrobore ces propos: \u201cl\u2019organisation du DSC ne devrait pas mettre l\u2019emphase uniquement sur la gestion des programmes mais devrait comporter une juste considération du rôle plus large en matière de santé communautaire ct prévoir notamment des services conseils et des activités de promotion de la santé communautaire\u201d.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Pourquoi les DSC dans des CH?Comme moi et plusieurs autres, vous vous êtes sans doute déjà posé cette question.J\u2019emprunte ici quelques propos du docteur Raymond Carignan, prononcés le 27 mai 1976, à l\u2019occasion d\u2019une journée d\u2019étude organisée par la FMOQ.* \u201cL\u2019idée fondamentale poursuivie en obligeant 32 CH à opérer un département de santé communautaire, c\u2019est de rendre ces centres hospitaliers responsables de la protection et de la promotion de la santé de la population de leur territoire désigné\u201d*.En d\u2019autres mots, c\u2019est de rendre ces centres hospitaliers responsables, comme on le disait au début, \u201cd\u2019améliorer l\u2019état de santé de la population, de prévenir la maladie et de promouvoir l\u2019efficacité des services de santé par la coordination des efforts communautaires\u201d?.\u201cC\u2019est non plus confiner le centre hospitalier à ne s\u2019occuper que des patients qui le fréquentent et utilisent des services intra-muros, mais élargir les horizons de certains centres hospitaliers en leur déléguant des responsabilités de santé sur toute une communauté.C\u2019est de rappeler aux centres hospitaliers qu\u2019ils doivent exister et fonctionner pour toute une communauté, par et avec cette communauté.Tout objectif d\u2019un département du centre hospitalier doit respecter et découler des objectifs généraux de ce centre; il peut souvent influencer ces derniers.Quant aux objectifs du département de santé communautaire, ils sont à ce point reliés à la vocation et à la mission du centre, qu\u2019ils risquent, inévitablement, d\u2019en affecter les objectifs généraux.Aussi, autant pour les personnes qui oeuvrent à l\u2019intérieur du département que pour celles qui n\u2019en font pas directement partie, il devient important qu\u2019elles en connaissent les divers objectifs\u201d.Ce sont ces objectifs que nous avons définis plus haut qui doivent être connus.Ce sont eux qui constituent les cinq (5) principales fonctions des départements de santé communautaire.Le CH-DSC Quel est le rôle d\u2019un hôpital?Et en particulier d\u2019un hôpital désigné pour opérer un département de santé communautaire?La réponse à une telle question n\u2019est pas simple et, indépendamment des problèmes idéologiques soulevés et souvent discutés, *Fédération des médecins ciens du Québec.omniprati- il existe d\u2019autres paramètres qui conditionnent cette complexité.Je m\u2019inspire en bonne partie ici d\u2019un texte du docteur Jean Rochon, publié dans l\u2019Union médicale du Canada en mars 1973 et intitulé Rôle de l\u2019hôpital dans un système de santé\u201d.Pour relever le défi et garder son leadership dans le système de soins du Québec, l\u2019hôpital désigné pour opérer un département de santé communautaire doit: \u2014 Adopter de nouveaux objectifs; \u2014 Modifier ses fonctions, et; \u2014 Moderniser sa structure.Les objectifs Au lieu d\u2019être orienté exclusivement sur le traitement des malades et des épisodes aigus, l'hôpital désigné doit devenir le principal centre de santé pour une population donnée.Le but devra être la promotion de la santé par la prévention, le traitement précoce et la réhabilitation.Il devra atteindre la majorité de la population de son territoire, de 100 à 400 milles personnes.Le but de la promotion de la santé doit réunir entre autres objectifs les suivants: 1.L\u2019accessibilité totale aux différents types de soins selon les besoins des différents sous-groupes de la population; 2.La continuité des soins tant à l\u2019intérieur d\u2019un même épisode de soins qu\u2019entre différents épisodes; 3.L\u2019amélioration constante de Ila qualité des soins, de l\u2019efficacité des modes de distribution et de la satisfaction des professionnels et des consommateurs.Les fonctions Pour réaliser ces objectifs, l\u2019hôpital doit assumer deux (2) types de fonctions.Il doit d\u2019abord être le planificateur à court terme pour une population désignée.Cette fonction comprend la responsabilité: 1.D\u2019étudier les besoins de santé et de connaître les ressources locales disponibles; 2.De choisir les priorités, compte tenu des besoins, des ressources et des demandes de la population; 3.De concevoir les programmes de santé: 4.D\u2019évaluer la qualité et l\u2019efficacité de la réalisation.De plus, l'hôpital devra être le principal coordonnateur entre les différentes ressources de soins et de services.La responsabilité de coordonnateur inclut d\u2019éviter les duplications inutiles et de s'assurer qu\u2019aucun groupe de la population n\u2019est injustement négligé ou oublié. L'approche préventive On voit ainsi comment la responsabilité de l\u2019hôpital est grande dès qu\u2019il s\u2019agit de rentrer en contact avec la communauté.L'hôpital doit se sentir responsable non seulement des personnes qui lui sont totalement ou partiellement confiées, mais de toute la population.Il doit éviter d\u2019induire chez ses interlocuteurs des comportements de consommateurs.Pour ce faire, l\u2019hôpital doit adopter l\u2019approche préventive.L'approche préventive change la définition du rôle des équipes en leur confiant non seulement le soin et le dépistage mais également la prévention\".Ce changement introduit par la Loi sur les services de santé et les services sociaux confiant à des hôpitaux une responsabilité dans la prévention est fondamental.En effet, en introduisant cette responsabilité, la loi modifie la population confiée à l\u2019hôpital.Tant qu\u2019il s\u2019agit uniquement de soins, la population est facile à définir.Si l\u2019on veut faire du dépistage précoce, les limites sont déjà plus difficiles à cerner.Dès que l\u2019on veut l\u2019ensemble de la population qui doit faire l\u2019objet d\u2019une telle prévention.se préoccuper de prévention, c\u2019est A l\u2019époque de la formation de la plupart des professionnels actuellement dans nos établissements, point n\u2019était question dans les cours de médecine globale, de travail d\u2019équipe et de santé communautaire.Le modèle développé était celui d\u2019un médecin avec un patient pour un acte à visée thérapeutique.Aujourd\u2019hui, on a introduit la notion de travail d\u2019équipe et voire même de travail avec d\u2019autres disciplines médicales et paramédicales.Toutefois, on a encore tendance à utiliser le modèle médical traditionnel: dépister pour soigner, le passage au communautaire tendant uniquement encore à favoriser le dépistage et le soin précoce.Aussi, nous devons compter largement sur l\u2019expertise qu\u2019apportent les spécialistes en médecine sociale et préventive du département de santé communautaire, pour aider les intervenants impliqués à acquérir une formation en méthodologie de la recherche et en statistique indispensable pour s\u2019engager dans le processus de recherche impliqué par les études de besoins.Ces spécialistes sont essentiels à l\u2019analyse des besoins, à la programmation des activités et à leur évaluation.Dans ses fonctions traditionnelles, l\u2019hôpital est plus capable de vaquer à la planification et à la 1100 coordination.Comme le DSC peut exercer un leadership tantôt fonctionnel, tantôt d\u2019animation, au niveau principalement des fonctions d\u2019analyse, de programmation et d\u2019évaluation, le CH-DSC doit exercer un tel leadership davantage au niveau des fonctions de planification et de coordination.Dans et a partir du CH- DSC, tout doit converger vers la distribution de soins préventifs et curatifs de haute qualité qui répondent aux besoins des individus et des familles.Il faut prévoir un certain équilibre entre les services qui se rapportent a l'éducation sanitaire et a la prévention, au diagnostic et au traitement, ainsi qu\u2019à la réadaptation.Il faut également prévoir des moyens pour traiter les cas de nature urgente.Tous les services doivent se conformer aux normes qualitatives qui s\u2019appliquent a l\u2019ensemble du système\u201c, Le CH-DSC doit absolument faire partie intégrante d\u2019un système de distribution des soins qui répond aux besoins de la collectivité et qui tient compte de l'intérêt public.C\u2019est seulement dans ces conditions qu\u2019il remplira pleinement ses responsabilités particulières qui lui ont été confiées en prévention.En aucun cas il ne doit constituer une composante indépendante dans une structure marquée par la fragmentation des services.Les structures D'aucuns objecteront que les objectifs et les fonctions suggérés pour l'hôpital désigné sont irréalistes et inconsistants avec la structure des hôpitaux conçus pour le traitement des \u201cvéritables maladies\u201d.Cependant, il faut s\u2019efforcer de concevoir l\u2019hôpital désigné comme une organisation sociale constituée par un vaste réseau de groupes sociaux ou de sous-systèmes répartis sur tout le territoire et reliés par des ententes contractuelles et par un système de communication.Chacun des sous-systémes: CLSC, polycliniques, hôpital de cas aigus que nous connaissons aujour- d\u2019hui, service de soins à domicile, etc., poursuivra des objectifs précis lesquels seront complémentaires pour la réalisation des objectifs de l\u2019organisation sociale\u201d.Alors que le rôle du DSC est particulièrement axé sur le développement d\u2019expertises avec et pour le milieu, c\u2019est au CH-DSC qu\u2019il revient de sensibiliser les autres intervenants, et de véhiculer dans le milieu ces diverses expertises.Le CH- DSC doit catalyser et présider la concertation des établissements impli- FTI qués dans les différents programmes et services.\u201cLes difficultés de travail pluri-institutionnel et pluridisciplinaire ne doivent pas être sous-estimées: chaque institution travaille d\u2019abord pour la clientèle qui vient la consulter et qui la fait vivre et l\u2019ouverture qu\u2019elle peut avoir aux autres institutions ne la fera pas obligatoirement travailler dans une perspective de prévention globale pour l\u2019ensemble de la population\u201d.Le rôle du CH-DSC, avec la collaboration des spécialistes en santé communautaire, n\u2019est pas de créer de nouveaux équipements et de nouveaux intervenants.En effet, il détient une information sur la population et sur ce qui serait souhaitable pour elle.II doit considérer que cela fait partie intégrante de son rôle que de rencontrer les responsables sur son territoire et de leur expliquer l\u2019intérêt qu\u2019il y a à de telles réalisations.Nous pouvons affirmer que la Loi sur les services de santé et les services sociaux a désigné des CH-DSC spécifiquement pour aider à la constitution de tel bilan pluridisciplinaire et pluri- institutionnel et pour aider également à ce qu\u2019une suite leur soit donnée.En effet, dans la lettre et dans I'esprit de la loi qui le définissent, le rôle du CH-DSC est de faire un bilan des problèmes et des priorités en matière de santé et dans le territoire qui lui est confié.Equipes de santé L'objectif premier de la réforme proposée par la Commission Castonguay-Nepveu était la réalisation du concept médecine globale.Pour sa part, la médecine globale requiert la pratique en équipe.C\u2019est au cours de la période de développement des services psychiatriques dans les hôpitaux généraux \u201cque le concept d\u2019équipe thérapeutique est venu au secours, dans bien des cas, de l\u2019approche individuelle traditionnelle grâce au développement important des professions paramédicales, telles celles d\u2019infirmière psychiatrique, de travailleur social, de psychologue, d\u2019ergothérapeute, d\u2019éducateur spécialisé, etc.Cette approche voulait intégrer à l\u2019équipe médicale traditionnelle les autres professionnels de la santé qui devaient unir et synchroniser leurs connaissances et leurs efforts pour le mieux-être du patient\u201d.L\u2019organisation et le fonctionnement des équipes multidisciplinaires font encore l\u2019objet d\u2019études et d\u2019expériences dans plusieurs milieux et nulle part on ne semble avoir trouvé la formule qui assurera à la fois un L'UNION MÉDICALE DU CANADA aug és 8 apn i [ ran me 4 tl clone lem prof ent} Cem J NL pr sé Ensui ru de a ci trame nl fons base naval Que salles nil fae {onde tha met trent at 8 | profs ute Ment der tn ney chef Ment Mes Mes Me ler | dique bre Une Prob Tom Wi \u20ac to és, ei Wally d | Yigg h Te à lo iy êtres hy, Pre.Fur le, ler brio Ming, Toye Mig, IE nf.Tr ge ki i pate ry 0 ty Tig 75.Nous FE Jeg ees sp ét lop à pur i: ol done tl dims nie, aire un priors fe te hr mision ride Jobe.dee oa gil ns bs once ma ip mek oni tls 3, de oak, il Jn nek 2 fon fonctionnement efficace et la satisfaction des patients et des soigneurs.Le médecin, traditionnellement, se considère comme le capitaine et l\u2019entraîneur de l\u2019équipe de santé.Par contre, infirmière, le travailleur social ou tout autre professionnel paramédical se définit comme ayant des responsabilités distinctes et indépendantes par rapport à ses collègues\u201d.D\u2019où l\u2019importance pour les professionnels de la santé d\u2019apprendre et à travailler ensemble et à se respecter mutuellement.Le travail en équipe pose des exigences pour la formation des professionnels de la santé.Nous pouvons aussi anticiper que son avenir dépendra des effets sur les individus; De plus, cette approche tient compte de l\u2019importance d\u2019aider le malade à assumer une plus grande part deëla responsabilité relative à sa propre santé et de l'importance d\u2019aider la collectivité à assumer une plus grande part de la responsabilité relative a la santé des autres\u2019.Selon le docteur Fortin\u201c, \u201cles exigences de base, pour un hôpital désigné, sont les suivantes: afin de bien remplir son rôle de responsable de la santé de la population d\u2019un territoire circonscrit, il importe pour l\u2019hôpital qui possède un DSC que tout son personnel de soins accepte: 1.L'adaptation à de nouvelles tendances; 2.Une orientation en fonction des besoins de la population à desser- de l\u2019enrichissement qu\u2019en bénéficie- vir; et mess \u2019 ront les professionnels et de l\u2019économie qu\u2019en tirera le système en général.\u201cIl nous faut prendre conscience du danger qu\u2019entraîne le morcellement actuel de nos différentes professions et du cloisonnement souvent trop important que nous voyons.Ce morcellement .empêche de voir la personne dans son intégrité et en fonction de son environnement .Le prélude de tout travail en équipe de santé nous est donné par le client.Ensuite seulement pourront intervenir un ou plusieurs autres membres de l\u2019équipe soignante, chacun avec sa compétence particulière, mais la trame de fond reste le client.Il est à la base de tout le réseau de relations d\u2019une équipe**, Le travail d\u2019équipe est à la base du concept du CH-DSC.Ce travail d\u2019équipe n\u2019est pas le même que celui qui se pratique dans les salles d\u2019opération, à savoir une organisation quasi militaire destinée à faire face à des malades inertes.Il se fonde plutôt sur le principe de la thérapie du milieu.Ce principe admet que toutes les personnes qui entrent en contact avec le malade peuvent influencer son comportement et ses concepts de soi mais que les professionnels ont la responsabilité toute spéciale d'intervenir non seulement pour aider le malade mais pour aider les autres à aider le malade et pour aider le malade à s\u2019aider.Ce n\u2019est pas le médecin en tant que chef d\u2019équipe qui en constitue l\u2019élément fondamental mais les mécanismes destinés à résoudre les problèmes du malade.Il est évident que le médecin est mieux équipé pour traiter les problèmes d\u2019ordre physiologique (médical) mais d\u2019autres membres de l\u2019équipe peuvent apporter une contribution plus utile face aux problèmes psychosociaux ou sociaux.Tome 108 \u2014 Septembre 1979 3.De jouer un rôle de leadership dans le domaine de la santé et non seulement de la maladie.Il y aura toujours des malades et on aura toujours besoin de médecins compétents pour les traiter; ces derniers doivent cependant s\u2019efforcer d'intégrer leurs activités professionnelles dans un cadre global d'intervention ou chacun comprend sa fonction et peut utiliser au mieux sa compétence.C\u2019est par le travail de groupe que la médecine conservera la position de confiance qu\u2019elle occupe toujours dans l\u2019opinion de la population\u201d.Nous sommes là parce qu\u2019il y a des besoins à satisfaire, et, par conséquent, pour satisfaire des besoins existants, prioritaires, non pour créer de nouveaux besoins.La satisfaction de ces besoins doit se faire avec compétence: c\u2019est la mesure selon laquelle on joue son vrai rôle au bon temps et de la bonne façon.C\u2019est aussi la capacité d\u2019identifier les bons besoins et d\u2019y répondre.C\u2019est savoir ce que la population veut, ce qu\u2019on doit faire pour que tout soit axé sur les objectifs principaux et prioritaires à satisfaire.Les critères de fonctionnement à retenir sont l'accessibilité, la coordination.Il faut permettre aux gens d\u2019avoir accès aux services le plus rapidement, le plus facilement et le plus efficacement possible.II faut éviter le dédoublement des services et favoriser un échange entre les dispensateurs de services.Il faut viser une utilisation rationnelle, efficace et innovatrice des services et des ressources.Il faut éviter de demeurer victime de l\u2019habitude: on ne remplit plus un besoin, on a créé une habitude quotidienne de guérir les gens.Il faut viser à assumer la progression des conceptions et des modes d\u2019intervention qui touchent le domaine de la santé et des conditions sociales des individus et des groupes.La santé mentale iN Je laisserai à mes collègues les docteurs Doyon et Carrier le soin d'élaborer à leur guise les concepts et la problématique de la santé mentale, leurs préoccupations respectives par rapport à l\u2019exercice de cette fonction, les préoccupations de leur département respectif et ceux qu\u2019ils considèrent leurs collaborateurs pour travailler dans ce champ d\u2019action.En regard de la prévention, cette problématique appelle une ouverture d'esprit dans l\u2019examen des programmes et elle indique la nécessité d\u2019une consultation éclairée dans le processus du choix des programmes à appliquer.Dans son deuxième rapport, le comité de la santé mentale du Québec, formé en vue de conseiller le Ministère des Affaires Sociales sur l\u2019orientation des services psychiatriques au Québec, mentionnait qu\u2019 \u201cil faudra franchement élaborer des plans d\u2019action concertés dans le domaine de la prévention en santé mentale\u201d, Dans cette perspective, le psychiatre n\u2019a plus le monopole du domaine et il doit travailler en collaboration avec des personnes d\u2019autres disciplines en vue d\u2019aborder chaque personne ou chaque groupe dans toute sa complexité.Le comité insiste aussi sur importance de prendre des mesures concrétes pour remédier à la pénurie de matériel écrit et audiovisuel se rapportant à la prévention en santé mentale.Il est urgent que soit produit dans ce secteur du matériel éducatif adapté aux besoins du Québec et que ce matériel soit diffusé convenablement.De par l\u2019expertise que lui apporte son département de santé communautaire et les responsabilités qui lui sont confiées, le CH-DSC doit se préoccuper de l\u2019état de santé et de bien-être de toute la population d\u2019un territoire donné.Ces responsabilités concernent tant l\u2019aspect physique que l\u2019aspect mental de la santé et du bien- être des individus.La difficulté de définir des programmes d\u2019interventions propres à la santé mentale oblige de développer le concept de santé mentale et de l\u2019appliquer à travers les diverses et régulières interventions humaines, que ce soit dans l\u2019éducation, la socialité, la santé, le travail, etc. 48 i: fd Vi fi 4 ki nN La perspective communautaire pour une équipe de psychiatrie Dans la lettre et dans l\u2019esprit de la loi qui les définit, le département de la santé communautaire et le CH-DSC comme nous l\u2019avons expliqué plus haut, ont comme rôle de faire un bilan des problèmes et des priorités en matière de santé dans le territoire qui leur est confié.\u201cSi les équipes de santé mentale ne prennent pas rang pour travailler à l'évaluation des besoins de santé mentale de la population, il est fort à craindre que cette dimension de la santé reste complètement étrangère à Jl\u2019établissement des priorités\u201d\"°.Aussi, l\u2019efficacité et le bon sens com- mandent-ils de travailler en liaison étroite avec le CH-DSC, sans se substituer à lui, afin de faire remonter les problèmes de la population qui lui est confiée.Pour donner un exemple, le CH-DSC pourra être l\u2019interlocuteur auprès d\u2019une commission scolaire pour présenter, au nom de la prévention globale et en particulier en santé mentale, l\u2019intérêt de la création de structure d\u2019accueil pour le jeune enfant.Il pourra également faire remonter auprès du ministère les besoins repérés par les équipes sur le terrain.En effet, c\u2019est là son rôle, c\u2019est une des responsabilités que le législateur lui a confiées.\u201cLa perspective communautaire pour une équipe de psychiatrie est d\u2019abord une prise de conscience de cette équipe qu\u2019elle a des responsabilités vis-à-vis de l\u2019ensemble de la population et des responsabilités qu\u2019elle seule peut assumer en fonction du savoir qu\u2019elle détient (à la fois par sa formation théorique et la connaissance pratique qu\u2019elle a du milieu).A partir de 13, elle devra situer toute son action dans les perspectives de la communauté: c\u2019est-à-dire qu\u2019il n\u2019y aura pas une partie du temps réservée à la communauté et une autre réservée aux patients, les deux sont indissociables.Alors qu\u2019un professionnel voit un patient et qu\u2019un problème de vie apparaît à travers le cas de ce patient, le souci communautaire doit pousser à retenir l\u2019information à des fins dépassant le soin individuel mais pour être utilisée dans une autre perspective avec d\u2019autres pour essayer de modifier les conditions ainsi repérées.Ce n\u2019est qu\u2019à travers une telle préoccupation que pourra se faire un vrai travail de prévention\u201d*°.La nécessité de coordonner les actions préventives en santé mentale Dans son rapport de septembre 1973, le comité de la santé mentale du Québec mettait l\u2019emphase sur le besoin de coordination des ressources et des actions préventives en santé mentale.Voici les propos du comité à ce sujet: \u201cLes quelques données rapportées plus haut et relatives aux mesures, services et programmes du Ministère des Affaires Sociales, où la prévention en santé mentale est impliquée ou susceptible de l\u2019être, montrent bien la diversité des champs où les diverses modalités de ce genre d\u2019intervention s\u2019exercent.Ne faudrait- il pas, dans cette diversité souhaitable, introduire une unité et une concertation qui deviennent graduellement plus conscientes dans l'esprit de tous?La perception des actions préventives en santé mentale partagée explicitement parmi ceux qui les posent souvent sans le savoir contribuerait sans doute à donner plus de force au développement de ces mêmes actions.Le MAS assumant des responsabilités majeures dans le secteur de la santé mentale devrait, en faisant la preuve concrète de son intérêt pour la prévention dans ce domaine, aider d\u2019autres ministères à améliorer leurs propres programmes pour les rendre plus aptes à promouvoir la santé mentale.À cet égard, une coordination étroite avec le ministère de l\u2019Education s\u2019avère particulièrement importante.Le besoin de coordination existe également avec bien d\u2019autres secteurs: loisirs, logement, travail, justice .\u201d*.Entre autres, ces propos font à mon avis clairement appel à la responsabilité que doivent avoir les CH-DSC en santé mentale, comme agents d\u2019unification et de concertation.Leur implication doit s'affirmer explicitement par le biais des nombreux programmes qu\u2019ils opèrent avec des collaborateurs les plus diversifiés sur leur territoire respectif.Mes collègues Doyon et Carrier ont peut-être choisi d\u2019élaborer sur les diverses interventions préventives en santé mentale qui ont eu cours ou qu\u2019ils envisagent pour l\u2019avenir, de même que sur les implications des partenaires qu\u2019ils représentent et des exigences que ces interventions leur posent respectivement.J'évite donc d'intervenir particulièrement dans ce sujet.L\u2019omnipraticien et la santé mentale Dans beaucoup de milieux, le rôle de l\u2019omnipraticien a été ou bien écarté ou bien négligé en santé mentale.Pour illustrer ma pensée sur ce sujet, je fais référence à un article intitulé \u201cL\u2019omnipraticien et la psychiatrie\u201d et publié dans l\u2019Information médicale et paramédicale du 20 juillet 1976.\u201cL\u2019omnipraticien est, dans beaucoup de pays, le personnage clé des services médicaux de premier recours et joue, à ce titre, un rôle capital dans la protection de la santé mentale.Pour pouvoir agir utilement, toutefois, il lui faut une bien meilleure formation psychiatrique que celle qui lui est dispensée durant ses études universitaires.Il devra aussi collaborer plus étroitement que jusqu\u2019ici avec les organismes d\u2019assistance sociale et de santé publique, ainsi qu\u2019avec les psychiatres.Tels ont été, entre autres, les conclusions d\u2019un groupe de travail sur la place de la psychiatrie en médecine générale qui a été organisé par le bureau régional OMS de l\u2019Europe à Oslo du 10 au 13 avril 1973.Le but de cette réunion était d\u2019étudier la part prise par l\u2019omnipraticien dans la protection de la santé mentale en Europe et d\u2019élaborer des directives concernant le rôle qu\u2019il devrait jouer à l\u2019avenir dans les services de santé mentale.L\u2019équipe médicale de premier recours est la pierre angulaire de la psychiatrie communautaire.Le psychiatre et l\u2019équipe psychiatrique doivent chercher à établir le contact avec les malades par l'intermédiaire du médecin de premier recours à un stade beaucoup plus précoce du diagnostic et du processus thérapeutique.De cette manière, il sera beaucoup plus souvent possible de prévenir l\u2019envoi tardif des cas psychiatriques à un service spécialisé de seconde ligne.Cela exigera une communication et une coopération plus étroite entre les services psychiatriques spécialisés et les services de premier recours et c\u2019est à l\u2019équipe psychiatrique qu\u2019incombe la responsabilité d\u2019établir la liaison nécessaire\u201d! Ces propos que je viens de citer, je les partage.J\u2019estime qu'ils sont suffisamment pourvus de réalisme pour que nous les partagions tous et que nous permettions qu\u2019ils déterminent une partie de notre orientation, face à notre responsabilité d'assurer des services préventifs adéquats en santé mentale, tant au niveau primaire, que secondaire et tertiaire.L'UNION MÉDICALE DU CANADA cales à jqe # quil lee laud organ! pas dis il gut qa i sel fre | pussèmé Jaren pr h ll fion x he, Plerre Devel pesée pene pour à muna velopp disait ment dl av manish sur Th fells.polig equi ventio nemen fr qo social Mai \u20ac grâce bs in rom Inter Ce ligue d'in le de Mong tran ly al lig clé Lou | plein lon fone doy sg Tom iy, êlé 0 Ts Pensée t à un Th \"orme.0% dang i qi Tig Ie.1 rôle | né men, | mil : qu Gury i dl 3 Its Sane an ef, dun dh le qu siomal 0a 3 2 00 de dele ok ding pré: lie > le liv Le gouvernement.Ses objectifs en santé hier.Le Ministère des Affaires Sociales a voulu complémenter la pratique de la médecine et du traitement social dans les cabinets, les cliniques externes et les agences de services sociaux.Il a confié aux CH-DSC l\u2019organisation privilégiée pour la dispensation des soins généraux préventifs, il a transformé le système de distribution des services de santé et sociaux par la création des CLSC, il s\u2019est défini comme objectif d\u2019améliorer l\u2019accès aux services et l'assainissement des conditions de vie et d\u2019atteindre à l\u2019efficacité éconemique par la prévention et le dépistage.aujourd\u2019hui Dans une allocution prononcée au congrès annuel de l\u2019association pour la santé publique du Québec, le 27 octobre 1977, monsieur Pierre Marois, Ministre d\u2019Etat au Développement Social, précisait sa pensée sur une politique de développement social.Son allocution avait pour objet: La place de la santé communautaire dans une politique de développement social.\u201cA mon sens, disait-il, une politique de développement social doit s\u2019inspirer d\u2019abord et avant tout d\u2019une philosophie humaniste et se fonder essentiellement sur l\u2019homme et ses aspirations essentielles .En fait, une juste et saine politique sociale doit viser a un juste équilibre entre deux niveaux d\u2019intervention, soit le niveau de l\u2019environnement et le niveau de l\u2019individu.En somme, ajoute-t-il, une politique sociale équilibrée est celle qui reconnaît et respecte l\u2019homme tel qu\u2019il est, grâce à un équilibre approprié entre les interventions pour modifier l\u2019environnement et les interventions qui interpellent l'individu lui-même.C\u2019est ainsi, par exemple, qu\u2019une politique de santé implique l\u2019existence d\u2019un environnement sain mais aussi le développement d\u2019une certaine responsabilité individuelle en ce qui a trait à certaines habitudes de vie.Il s\u2019agit donc essentiellement d\u2019une politique visant à édifier une société plus humaine, c\u2019est-à-dire une société qui existe pour l\u2019homme et pour tous les hommes en fonction de leur plein épanouissement et non en fonction de gronpes privilégiés ou en fonction des besoins de contrôle, et d'expansion des systèmes administratifs et bureaucratiques .En bref, no- Tome 108 \u2014 Septembre 1979 tre politique sociale doit tendre à garantir à chaque individu la possibilité de se développer, tout au long de sa vie en société.au maximum de ses capacités physiques et mentales\u201d.Selon l\u2019avis du Ministre Ma- rois, le modèle qu\u2019il propose \u201cn\u2019exclut pas l\u2019activité proprement thérapeutique qui a sa place dans les centres communautaires de santé et qui, bien sûr, de par sa nature, exige la présence de professionnels\u201d.Toutefois, selon lui, \u201ccette activité thérapeutique inévitable et nécessaire (il y aura toujours des malades) se situe dans sa véritable optique d\u2019activité secondaire au plan de la santé communautaire qui doit encore une fois être axée sur la prévention primaire voulue et organisée par la communauté\u201d\".Et plus récemment, dans une allocution prononcée au Congrès de la FMOQ, à la fin de 1978, monsieur Thomas J.Boudreau'*, secrétai- re-général associé au Conseil exécutif du Gouvernement du Québec, rappelait les cinq (5) principales causes de mortalité prématurée, mesurées en terme d\u2019années potentielles de vie perdues entre 1 et 70 ans.Ces causes sont: \u2014 Les accidents de véhicule-mo- teur: 19.5% \u2014 Les maladies ischémiques du coeur: 16% \u2014 Les autres accidents: 10% \u2014 Les maladies de l\u2019appareil respiratoire, et principalement le cancer des poumons: 8% \u2014 Les suicides: 5% Et monsieur Boudreau rapportait de plus: \u201csi l\u2019on veut améliorer cette situation sanitaire de façon fondamentale, il faut évidemment s\u2019attaquer aux facteurs de risques sous-jacents à ces catégories de décès prématurés\u201d.Et il énumérait ces principaux facteurs de risques que nous n\u2019avons pas besoin de rappeler ici, tellement ils sont bien connus pour la plupart et qui constituent des préoccupations propres à la santé communautaire et, notamment dans les cas de suicides, comme disait monsieur Boudreau: \u201c.des facteurs comme les tensions de la vie moderne, les influences subies dans les premières années de la vie et l\u2019alcool peuvent être identifiés parmi bien d\u2019autres\u201d.Et il ajoutait \u201cce tableau semble indiquer de façon éloquente ce que devraient être les priorités de notre société en matière de santé, pour les années à venir.La priorité devrait se déplacer de plus en plus vers le domaine de la prévention primaire, grâce à un contrôle, de plus en plus étroit, des facteurs de risques comportementaux et environnemen- taux, par les individus et les collectivités de base\u201d.Le Ministre Marois, tout comme monsieur Boudreau, ont clairement déterminé l\u2019intention ferme du gouvernement de mettre carrément l\u2019accent sur la prévention primaire.Si cette préoccupation est justifiée dans les secteurs comme la santé et la sécurité au travail, ne doit- elle pas l\u2019être tout autant en santé mentale?N'est-ce pas ce qui légitime tellement notre rencontre d\u2019aujour- d\u2019hui et en partie l\u2019existence et les activités des CH-DSC et des CH- PSYCHIATRIQUES?Et monsieur Boudreau de conclure \u201cle gouvernement a décidé de miser d\u2019abord et avant tout sur l\u2019intelligence et la responsabilité de l\u2019ensemble des individus\u201d\"\u201d, Pensez-vous que ces propos auraient pu être différents dans le cadre du colloque que nous tenons aujourd\u2019hui, s\u2019adressant à nous tous plutôt qu\u2019aux membres de l\u2019association pour la santé publique du Québec et aux médecins omnipraticiens du Québec?Après tout, les interventions en santé mentale s\u2019adressent à des êtres vivants et doivent corriger ou prévenir des handicaps tout comme doivent le faire les interventions posées, par exemple, en santé et sécurité au travail! Une politique gouvernementale en santé mentale A l\u2019instar d\u2019autres problématiques comme la périnatalité ou la nutrition, ou même la santé et la sécurité au travail, ne devrait-on pas avoir une politique gouvernementale en santé mentale au Québec?Bai choisi d\u2019emprunter quelques extraits d\u2019un article publié dans la revue Administration Hospitalière et Sociale d\u2019août-septembre 1976, par le docteur Louis Roy et messieurs Raymond Côté et Léopold Beauso- leil de l\u2019Hôpital Robert-Giffard™.L'article était intitulé: Saint-Michel- Archange: un grand établissement dans un petit réseau parallèle.Dans cet article, les auteurs parlaient de leur hôpital comme d\u2019un maillon d\u2019un réseau intégré.Ils donnaient aussi quelques conditions essentielles à satisfaire pour l'implantation d\u2019un tel réseau.L\u2019extrait qui suit mentionne l\u2019impératif que les auteurs estimaient important à satisfaire par le MAS: \u201cune politique gouvernementale en matière de santé mentale, qui régit non seulement la maladie mentale et son traitement mais aussi la santé mentale, la prévention de la maladie, la conservation du niveau de santé 1103 i +H i | # 4 mentale, l'amélioration de ce niveau, enfin qui s\u2019intéresse, non seulement aux conséquences de la maladie mentale mais, à ses causes et aux correctifs susceptibles de l\u2019amenuiser.un tel modèle tire sa justification des besoins de la population et non des besoins des établissements, des besoins des malades soignés et non des ressources disponibles pour les soigner et ne peut s\u2019explorer idéalement que par des opérations décentralisées, mais coordonnées\u201d.Si on se rappelle les propos que nous avons préalablement tenus sur le département de santé communautaire, sur le CH- DSC, sur leurs fonctions et leurs responsabilités, sur leur rôle dans l\u2019environnement sous-régional dans lequel ils opèrent, nous pouvons prétendre avoir en place les ressources et le système requis pour la coordination des opérations auxquelles les auteurs font ici allusion.Par ailleurs, ces auteurs et d\u2019autres ont reconnu depuis longtemps \u201cque la santé mentale n\u2019est pas l'apanage exclusif d\u2019un gouvernement et de ses établissements hospitaliers; elle se doit plutôt d\u2019être la préoccupation constante de toute une société qui se reconnaît à la façon dont elle intègre, traite et valorise ses faibles et handicapés\u201d.Ils ont aussi reconnu, comme la plupart d\u2019entre vous sans doute, qu\u2019il n\u2019y a plus aucune espèce de raison pour maintenir un réseau séparé et distinct pour les malades mentaux et qu\u2019il est devenu évident que \u201cles professionnels de la santé mentale ne peuvent, seuls, que mettre en marche un traitement\u201d.Comme le rapportait le docteur Jean-Yves Gosselin, dans un article publié en 1976 et intitulé \u201cquelques perspectives sur les services psychiatriques de l\u2019hôpital général\u201d, vers les années 1939-1945, les psychiatres commençaient à s\u2019intégrer aux hôpitaux généraux, mais non sans heurts.L'impact de ces transformations ouvrait aux psychiatres des options thérapeutiques nouvelles, transformait son image professionnelle et grandissait son influence sur le reste de la médecine.Le docteur Gosselin tenait les propos suivants: \u201cson rôle jusqu'alors restreint à celui de la prévention tertiaire, se concentrait davantage vers la prévention dite secondaire.Il demeure toutefois encore confronté avec les problèmes de prévention primaire qui constitue un défi de taille à l\u2019esprit humain\u201d.Si je ne m\u2019abuse, c\u2019est encore le défi qui nous fait nous réunir aujourd\u2019hui.Il est grand temps qu\u2019on se mette à la tâche pour le relever ensemble.1104 cpt Conclusion Comme vous avez pu le constater, a travers un treillis serré d\u2019opinions d\u2019administrateurs et de professionnels de la santé du Québec prononcées au cours de la dernière décennie, j'ai émis quelques opinions personnelles et j'ai soulevé un nombre considérable de questions, sans y donner de réponses, sur le sujet qui fait l\u2019objet de notre rencontre aujourd\u2019hui, soit nos responsabilités et nos rôles respectifs en santé mentale.L'expérience de plusieurs pays et des provinces du Canada dont le Québec en particulier, démontre de façon claire qu\u2019un régime parallèle de santé communautaire est inefficace aussi bien sur le plan de la qualité que sur celui de la productivité.Aussi, peut-on croire, en principe du moins, que son intégration au régime de santé permet une meilleure coordination de toutes les fonctions de santé.À toute fin pratique, le département de santé communautaire permet d\u2019intégrer au milieu hospitalier les activités de santé publique.C\u2019est là, je crois, la voie de l\u2019avenir.La Suède qui, selon les différents indicateurs importants, est en tête de liste dans le domaine de la santé, accorde une grande importance à la santé, et la plupart des Suédois sont prêts à faire des sacrifices personnels pour prévenir la maladie.Les nord-américains, par contre, ont tendance à se fier au pouvoir thérapeutique des médecins, des hôpitaux et de la technologie médicale sans tenir compte, jusqu\u2019à l\u2019irréparable, de leurs mauvaises habitudes d'hygiène.On doit essayer d\u2019établir un équilibre entre l\u2019importance de la prévention et celle de la thérapie\u201d.La citation suivante illustre bien, à mon avis, le désir qu\u2019on doit avoir d\u2019améliorer la santé générale en nous attaquant aux problèmes sanitaires liés aux modes de vie et à l\u2019environnement: \u201cOn a prouvé de façon assez convaincante qu\u2019en ramenant les personnes obèses à un poids idéal, il serait possible de prolonger de 7 ans ou plus la moven- ne de l\u2019espérance de vie aux Etats- Unis.L'importance de cette assertion ressort encore plus lorsqu\u2019on songe qu\u2019en enrayant toutes les formes de cancers, l\u2019espérance moyenne de vie aux Etats-Unis n\u2019augmenterait que de 2 ou 3 ans.Nul doute aussi qu\u2019un bien plus grand nombre d\u2019années de vie sont perdues aux Etats-Unis du fait de l\u2019obésité que de la sous-alimentation\u201d\u201d\u201d*.Il s\u2019agit d\u2019une oeuvre de longue haleine qui devra être soutenue par une volonté sans défaillance et dont les effets ne pourront être que progressifs.C\u2019est d\u2019ailleurs une raison impérieuse pour s\u2019atteler sans plus tarder à cette grande oeuvre, dont les fruits seront une plus rapide diffusion du progrès technique, une meilleure coordination entre les divers producteurs de soins, plus d\u2019égards pour les malades et plus d'efficacité dans leurs traitements, c'est-a- dire au total plus de services rendus par unité monétaire dépensée mais peu vraisemblablement des économies au sens ou l\u2019entendent les financiers, du moins à court terme.Il faut rassembler les compétences, éveiller la créativité, dynamiser les actions communes.Voilà une tâche à initier ou à continuer.Dans une allocution présentée au Congrès de la FASSSQ en novembre 1976, monsieur Jean-Claude Deschê- nes signalait l\u2019importance des individus dans les organismes de santé: \u201cces entités juridiques sont et seront ce que décideront des individus.Les organismes ne prennent des décisions que par des individus.Ce sont les individus qui acceptent de se \u2018\u2018mouiller\u201d qui font ce qu\u2019on attribue aux organismes\u201d\u201d*.Aussi, les centres hospitaliers désignés sont et seront des organismes préoccupés de la santé communautaire dans la mesure où les directeurs généraux et les professionnels seront préoccupés et même imbus du produit santé communautaire.Enfin, on ne peut manquer de rappeler une des conclusions importantes du rapport \u201cBilan et prospectives de la santé communautaire au Québec produit par TAHPQ en 1978\u201d.Cette conclusion était tirée des commentaires formulés par les professionnels et les administrateurs des CH-DSC du Québec.1! existe un manque de précision de la part du MAS sur ses orientations et ses priorités spécifiquement pour les CH- DSC.Toutefois, des hypothèses et opinions relatives au type d\u2019orientation et de priorités qui devraient être envisagées en santé communautaire ont été élaborées à l\u2019intérieur de différents textes publiés par des personnalités du milieu universitaire et/ou par des chefs de département de santé communautaire au cours des dernières années.Cependant, ces divers textes n\u2019ont reçu jusqu\u2019à maintenant aucune sanction officielle de la part du MAS.Il est urgent que le MAS se compromette à cet égard, comme nous avons souligné préalablement qu\u2019il devient urgent que le Québec possède une politique gouvernementale en santé mentale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ef wont ells ds af gi pan ried js dé om pions (ations glee?tion di ag STE qe Ne Roy 4 \u20ac doy Pde i.I.ly hs 5 df.lg Teng Ÿ ma ome tier; 5 COm- dm Vol Ming, Ea bre Diss.indy sante stron! 8 Lg z a 2 £ 2 < +4 Large spectre TN 8 # d'activité dans 8 les dermatomycose di .Antungigue 4 by ml co sctution DIN 35 4 BMGE EXTERNE à - je cooranty (adufien): Etaior si aan © Maneses es Qle C -=£2am 10 mg/g c= esten ream * RC 4400 437307-00 et les vaginites y fr Boshringer \\ngs Dorval, Quebec EE Canesten iginal trelim/crème vagina Créme de clotrimazole cream 50 mg/5 g fper/par application) ai.a 440898 00 Rouvent recommandé au Ca états NR agit - 1 7 A Crème/Solution ; ® Comprimé vaginal/Crème vaginale rere?© ro er\u201d Actuellement, l\u2019antifongique le plus nada | Guide thérapeutique \u2018Canesten\u2019 Antifongique et trichomonacide GUIDE THERAPEUTIQUE Indications La crème et la solution Canesten: Traitement topique des dermatites suivantes: pied d'athiète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie cu tanée provoqués par le T.rubrum, le T.mentagrophytes.|'Epidermophyton floccosum: candidose causee par le Candida albicans; pityriasis versicolor provoqué par le Malassezia furtur.Le comprime vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de ig trichomonase vaginales.La crème vaginale Canesten: Traitement de la candidose vaginale.La crème peut aussi être employée pour le traitement de la candidose vulvaire concomitante ainsi que pour la prévention de la reinfection en apphquam une couche de crème vaginale sur le gland du partenaire.Le comprimé vaginal et la crème vaginale Canesten peuvent être admiris- tres aux femmes enceintes ou non ainsi qu'à celles prenant des contraceptifs oraux.(Voir précautions à prendre).Posologie et administration Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et aux alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en créme of masser légèrement.Comprime vaginal et crème vaginale: La dose quotidienne recommy est d'un comprimé ou le contenu d'un applicateur de crème vaginal pendant 6 jours consécutifs de préférence au coucher.Introduire la crème ou le comprimé profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur (voir précautions à prendre).Pousser ensuite lentement sur le piston.Durée du traitement La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et ig siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioration, avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de traitement.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou 4 semaines de traitement: la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapie de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après 4 semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmée par des examens mycologiques, le traitement devra en général se poursuivre pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après disparition des symptômes.Comprimé vaginal et crème vaginale: Le traitement initial de six jours pow être répété si nécessaire.Remarques Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une importance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souvent rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied\u2014surt entre les orteils\u2014pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteu physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les an- timycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétration dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme tra ment d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation dod ongle.Comprimé vaginal et crème vaginale: Au traitement local, il est très impo tant d'associer certaines mesures d'hygiène; à cet effet, il est recommand de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêteme trop serrés.| La candidose vaginale peut parfois étre accompagnée d'une infection vulvaire.Un traitement l&cal concomitant à l'aide de la crème vaginale Canesten (ou la crème Canesten) appliquée deux fois par jour sur la vulve jusqu'à la région anale est donc recommandé.Afin de prévenir là réinfection par le partenaire, appliquer la crème Canesten (ou la crè vaginale Canesten) sur le gland du partenaire.Lorsque le diagnostic d\u2019une trichomonase est clairement établi, surtout 8 cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au traite-{ ment local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est essenti d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide oral.Contre-Indications A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune cont indication connue à l'emploi de la crème, de la solution, du comprit vaginal et de la crème vaginale Canesten.Précautions à prendre Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de ig peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topiq et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un usag ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une admi tration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici oi montré que le clotrimazole en application intra-vaginale n'était pratique ment pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueus enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux ou la crème vagina Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois de grossesse à moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-être de la patiente.De même, l'utilisation de l'applicateur peut ne pas êt souhaitable pour certaines femmes enceintes: le cas échéant, on devr recourir à l'introduction digitale.Effets indésirables Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé q Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entraîné le phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparitio d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux et crème vaginale: légère sensation de brûlure a niveau du vagin, éruption cutanée, crampes abdominales, légère inconti nence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenaire sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.Présentation La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique d 20 ml.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient na aqueux.Lacrème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un grami contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de crè pénétrante.Le comprime vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est présent dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte d six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour | malade.La crème vaginale Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 50 ¢ Chaque emballage contient un tube et 6 applicateurs uniservices en pla tique et un feuillet de directives pour la malade.|| suffit de 50 g de crè vaginale Canesten pour 6 applications vaginales et un emploi addition de crème à l'extérieur du vagin si nécessaire.Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter votre mono graphie Canesten ou le délégué médical Boehringer Ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 3049A, rue Deacon Dollard des Ormeaux, Québec H9R 4F6 de à hf cut dans gl mel gla tire proc kg ie ol de ( dec cal bas de bab ip din Bor Wl rai du clas dem Un.& sur Inf gy Due gt ty \u20ac due nr ime vy IU 3 2 \" 08 pr En Ou Lt, sue ssblés au st se Rod ri de) moor nsbisei esl es à Us pu ama | 2 lat ph ne Migd me EMS M8 neue i 1 31 ea, nd or ré et vig al 2 pth siege | } Uno ge de 53 Tribune éditoriale Jean Rochon, doyen Faculté de médecine Université Laval La décision médicale et la qualité des soins Québec prime abord les quatre textes sur la décision A médicale dans ce numéro de la revue peuvent sembler disparates et ésotériques.Il ne s\u2019agit pas de chapitres complémentaires traitant du diagnostic, de la façon à laquelle nous ontfabitués les manuels médicaux.Cependant, ces articles ont d\u2019abord été présentés dans le cadre d\u2019un colloque dont le but consistait à explorer les moyens d\u2019améliorer la qualité des soins par une meilleure compréhension de la démarche du médecin pour établir un diagnostic et choisir un traitement.Pour atteindre ce but, quatre étapes ont été identifiées.Clermont Bégin propose d\u2019abord une analyse du processus intellectuel impliqué dans la prise de décision, lequel est repris par Michel Vézina en l\u2019appliquant à des situations médicales.Ces deux articles insistent sur la nofion de probabilité inhérente aux mécanismes de prise de décision et sur les pièges qui guettent le preneur de décision.Par la suite, Jean M.Martel démontre l\u2019application d\u2019un instrument de support de la prise de décision basé sur la théorie de la décision statistique.L\u2019utilisation de cet outil souligne encore plus l\u2019application de la probabilité statistique devant l\u2019incertitude quant à la décision à prendre et aux conséquences possibles de l'exécution d\u2019une décision par rapport à une autre.Enfin, Georges Bordage réunit plusieurs éléments de la discussion en synthétisant les récents travaux sur la psychologie du raisonnement sous les trois aspects de la prise de décision, du jugement et de la résolution de problème.Cette classification fournit des précisions additionnelles sur la démarche intellectuelle du preneur de décision et donne un cadre de référence très utile pour l\u2019approfondissement de la discussion et le développement de la recherche sur le raisonnement clinique.L'analyse scientifique de la décision médicale a progressé rapidement depuis les travaux de Ledley et Lusted publiés dans la revue Science en 1959.Au cours de la décade qui a suivi cette publication, les statisticiens et les cliniciens ont appliqué différentes méthodes mathématiques pour identifier les informations les plus susceptibles d\u2019améliorer la précision du diagnostic médical.Parmi les approches utilisées pour rendre la définition des problèmes cliniques plus objective et plus rigoureuse, on retient surtout l'application du théorème de Bayes qui a caractérisé les travaux de Ledley et Lusted', de la taxonomie numérique avec Sokal et Sneath\u201d* et de la théorie de la décision statistique avec Raiffa*.Ces travaux ont fait ressortir en outre la difficulté pour le médecin de retenir et d\u2019utiliser simultanément un grand nombre de données pour établir un diagnostic.Cette observation a été le point de départ de plusieurs tentatives d\u2019employer l\u2019ordinateur pour traiter les données pertinentes à un problème clinique et même pour recueillir directement les informations en mettant en interaction le patient et l\u2019ordinateur.Dans l\u2019ensemble, les applications de l\u2019ordinateur Tome 108 \u2014 Septembre 1979 à la décision médicale se sont révélées assez limitées à cause surtout d\u2019une connaissance insatisfaisante du processus intellectuel suivi par le médecin pour poser un diagnostic et choisir un traitement.Ainsi, depuis une dizaine d\u2019années, a-t-on vu se développer une nouvelle voie d\u2019investigation inspirée de la psychologie.Ces travaux ont largement contribué à expliquer le fonctionnement de l\u2019esprit humain pour recueillir les données pertinentes à un problème, utiliser les informations dans l\u2019identification des options possibles et choisir une action susceptible de solutionner le problème.Quelle sera l\u2019orientation des chercheurs intéressés à la décision médicale pendant la prochaine décade?Le colloque sur la décision médicale a permis d\u2019identifier quelques avenues ouvertes à différents modes d\u2019investigation.La recherche clinique et épidémiologique devra pousser plus loin l\u2019étude de l\u2019histoire naturelle de la maladie afin que nous comprenions mieux la dynamique des problèmes de santé.La recherche psychologique et pédagogique pourra approfondir le processus de la démarche intellectuelle dans l\u2019apprentissage des connaissances.La recherche administrative et évaluative permettra d\u2019analyser l\u2019efficacité des décisions diagnostiques et thérapeutiques.Il est probable que l\u2019amélioration de la décision médicale sera tributaire de l\u2019action conjointe de ces diverses voies de recherche.Ainsi, une fois que l\u2019on s\u2019est familiarisé avec le jargon scientifique et technique utilisé dans les différents types de recherche sur les mécanismes de décision, la pertinence de ce domaine apparaît beaucoup plus clairement.En effet, la justification ultime de cette recherche est l\u2019amélioration de la qualité des soins par une formation plus scientifique des professionnels de la santé et une plus grande efficacité des services de santé.Plus la décision médicale sera rigoureuse, plus esprit du médecin pourra être critique et rechercher constamment le perfectionnement des moyens offerts au patient et à la population pour résoudre les problèmes de santé et prévenir la maladie.Bibliographie 1.Ledley, R.S.et Lusted, L.B.: Reasoning Foundations of Medical Diagnosis.Science, 130: 9-22 (3 juillet), 1959.2.Sokal, R.R.: Numerical Taxonomy and Disease Classification, dans Jacquez J.A.(Ed.): The Diagnostic Process, Ann Arbor, Mich., Malloy Lithographing, Inc.1963.3.Sneath, P.H.: The Application of Numerical Taxonomy to Medical Problems, dans Mathematics and Computer Science in Biology and Medicine, London, Medical Research Council, Her Majesty\u2019s Stationary Office, 1965.4.Raiffa, H.: Decision Analysis: introductory lectures on choices under uncertainty, Addison-Wesley Publ.Co.1970. ti: i À Conditions.de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d\u2019au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de (des) l\u2019auteur (s) et son (leurs) prénom (s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l\u2019auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interlige, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n\u2019oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit soit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doir porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l'auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les explications devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l\u2019Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.La rédaction se réserve le droit de charger aux auteurs les frais de correction d'épreuves.Les tirés à part sont aux frais de l\u2019auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Support graphique: L'Union Médicale peut apporter un support graphique aux auteurs qui n\u2019ont pas de facilités à leur disposition dans leur milieu respectif.Le cas échéant, l\u2019auteur devra s'entendre directement avec le rédacteur en chef.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L\u2019Abonnement: est de cinquante dollars par année (U.S.A.60$; autres, 659) Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant: 15$.1110 Prolopa'Roche\u2019 Résumé posologique Indication Traitement du syndrome Parkinsonien d'étiologie non médicamenteuse.Contre-Indications Enprésence d'hypersensibilité à la lévodopa et au benséra- zide.Chez les sujets pour qui les amines sympathomimétiques sont contre-indiquées.Simultanément avec des inhibiteurs de la MAO ou moins de deux semaines après la fin d'un traitement par ces produits.En présence de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, rénales, hépatiques, hématologiques ou pulmonaires non compensées confirmées par des examens cliniques ou par des analyses de laboratoire; en présence de glaucome à angle fermé (peut toutefois s'utiliser dans les cas de glaucome à angle ouvert où la pression intraoculaire est sous contrôle).Chez les sujets ayant des antécédents de mélanome ou des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées.Mise en garde Discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019.Augmenter graduellement la posologie du \u2018'Prolopa\u2019 100-25 pour éviter de provoquer des réactions indésirables du SNC (mouvements anormaux).Surveiller attentivement les malades pour déceler tout signe de dépression accompagnée de tendances suicidaires ou autres modifications graves du comportement.La prudence s'impose chez les malades ayant des antécédents de troubles psychotiques ou prenant de la réserpine, des phénothiazines ou des antidépresseurs tricycliques.Administrer avec circonspection aux sujets ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou présentant des arythmies auriculaires, nodales ou ventriculaires.L'innocuité de ce produit chez les sujets de moins de 18 ans n\u2019a pas encore été établie.Chez la femme enceinte ou en âge de concevoir, il convient de soupeser les avantages prévus aux risques possibles pour la mère et l'enfant.On ne devrait pas administrer ce produit aux nourrices.Précautions Administrer avec prudence aux sujets ayant des antécédents de troubles convulsifs et envisager la possibilité d'hémorragies dans le tractus gastro-intestinal supérieur chez les sujets ayant des antécédents d\u2019uicère gastro-duodénal.La reprise des activités normales doit être gradualle pour éviter les risques de blessures.Administrer avec prudence aux sujets qui prennent des anti- hypertenseurs; cesser la médication douze heures avant l\u2019anesthésie.Surveiller la pression intraoculaire chez les malades atteints de glaucome à angle ouvert chronique.Réactions indésirables Les plus courantes sont les mouvements involontaires anormaux, qui sont habituellement fonction de la dose ingérée et qu'une réduction de la posologie peut faire disparaître ou rendre tolérables.Les réactions les plus graves après un traitement prolongé sont les fluctuations périodiques de la capacité fonctionnelle (akinésie de fin de dose, phénomène du commutateur et akinésie paradoxale).Les nausées, vomissements, arythmies et épisodes d'hypotension orthostatique surviennent moins souvent qu'avec un traitement par la lévodopa seule.Ona observé des toubles psychiatriques, y compris une légère exaltation, de la dépression, de l'anxiété, de l'agitation, de l'agression, des hallucinations et du délire.Consulter la monographie pour une liste complète des réactions indésirables signalées.Posologie On recommande une dose d'attaque d\u2019une capsule de \u2018Prolopa\u2019 100-25 une ou deux fois par jour, à laquelle on ajoute prudemment une capsule aux trois ou quatre jours jusqu'à l'obtention d'un effet thérapeutique optimal sans dyskinésies.A la limite posologique supérieure, les augmentations doivent être progressives à intervalles de deux à quatre semaines.Pour la plupart des malades, ia posologie optimale est de quatre à huit capsules de \u2018Prolopa' 100-25 par jour (400 à 800 mg de lévodopa) réparties en quatre à six prises.Ordinairement, six capsules de \u2018Prolopa' 100-25 par jour (600 mg de lévodopa) suffisent à la plupart des malades.Lorsque l'on a déterminé la posologie optimale avec les capsules de \u2018Prolopa\u2019 100-25, on peut substituer les capsules de \u2018Prolopa\u2019 200-50 pour la posologie d'entretien.Un malade ne doit pas recevoir plus de cinq à six capsules de \u2018Prolopa\u2019 200-50 par jour (1000 & 1200 mg de lévodopa) pendant la premiére année du traitement.Chez les malades traités antérieurement par ia lévodopa seule, il convient de discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019 100-25 a une posologie qui représente environ 15% de la dose quotidienne antérieure de lévodopa.La dose d'attaque quotidienne ne doit cependant pas dépasser six capsules de \u2018Prolopa' 100-25 réparties en quatre à six prises.Présentation Capsule bleue et chair, gravée ROCHE C et PROLOPA 100-25 (à l\u2019encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée à 100 mg de lévodopa et 25 mg de bensérazide.Capsule bleue et caramel, gravée ROCHE C et PROLOPA 200-50 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée à 200 mg de lévodopa et 50 mg de bensérazide.Flacons de 100 Monographie du produit disponible sur demande.CCPP ®Marque déposée Le \u2018Protopa\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.Hoffmann-La Roche Limitée ®» Vaudreuil, Québec J7V 6B3 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2 Lo hea Sry.Laon 8 ites.gg fbr a t is LS \u2019 0 ÿ 6 Xr 0 he © BE ® ® # La quantité de lévodopa absorbée selon la posologie d\u2019entretien recomman- F: se Prolopa Roche dée est moindre que dans un traitement par la lévodopa /carbidopa, (bensérazide/lévodopa) mais les résultats thérapeutiques sont néanmoins équivalents! ; = Les effets secondaires périphériques sont significativement moins nombreux Un qu\u2019avec l'association lévodopa/carbidopa.! 2 ; \u2018\u2019Au cours d\u2019un traitement de douze semaines, on a noté que la fréquence « = : des nausées et vomissements était significativement plus élevée chez ; antiparkinsonien les sujets traités par /a lévodopa et le carbidopa (dose maximale 4 x 250/25) Bi t Ph comparativement à ceux qui recevaient de /a lévodopa et du bensérazide En don eure (\u2018Prolopa\u2019) (dose maximale 4 x 200/50), bien que incidence des mouve- À 2 ments involontaires anormaux fût la même.\u201d est arrivee « Dans certains cas, les effets bénéfiques du traitement peuvent surpasser .ceux que procure l\u2019association carbidopa/lévodopa.?u |! est possible d'obtenir un meilleur résultat thérapeutique qu'avec la lévodopa seule.Références: 1.Rinne U.K.: Recent Advances in Research on Parkinsonism, Acta Neurol.Scand., 57 (Suppl.67):77-113, 1978 2.Pakkenberg H.et coll.: Parkinson's Disease Treated with Sinemet or Madopar (\u2018Prolopa\u2019), .i Acta Neurol.Scand., 53:376-385, 1976.Voir page 00 pour un bref résumé posologique.®&Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée o Vaudreuil, Québec J7V 6B3 Recherche originale en médecine et en chimie Can.9026 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 1111 10.Adrian, E.D., Bremer, F.Celesia, Philosophie ou physique Supplément bibliographique Herbert H.Jasper et Jasper, H.H., eds.Brain Mechanisms and Consciousness (A Symposium Organized by the Council for International Organizations of Medical 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York: Rockefeller University Press, pp.577-602, 1967.NDLR: L'équipe de rédaction de l\u2019Union Médicale du Canada désire remercier les presses M.1.T.qui nous ont autorisé à traduire et à reproduire le texte de monsieur Psychiatres Communautaires Les services d'hygiène mentale communautaire au Nouveau-Brunswick, offrent d'intéressantes perspectives aux médecins spécialistes en psychiatrie.Les postes disponibles offrent des possibilités d'emploi dans l'une ou l'autre ou les deux langues officielles.On demande des spécialistes titulaires d'un certificat en psychiatrie du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada ou du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec (ou l'équivalent) ou éligibles pour écrire les examens de certification en psychiatrie.L'échelle de salaire (sous révision) est: Niveau Clinique 4 \u2014 éligible pour les examens de certifications $35,200 \u2014 $46,000 Niveau Clinique 5 \u2014 spécialistes certifiés $44,000 \u2014 $50,000 Niveau Clinique 6 \u2014 directeur clinique $47,000 \u2014 $53,000 Un montant limité de pratique privée, rémunération à l'acte, additionnelle à leur travail est permis dans certains cas.Des bénéfices marginaux généreux et des frais de déménagement et de réinstallation sont disponibles.Veuillez faire parvenir votre curriculum vitae à: Directeur Exécutif, Services d'Hygiène Mentale Ministère de la Santé, C.P.6000 Fredericton, Nouveau-Brunswick E3B 5H1 Téléphone (506) 453-2235 Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Dalmane Roche\u2019 Résumé posologique Indications Traitement des insomnies caractérisées par un endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.\u2018Dalmane' est indiqué en traitement intermittent de courte durée aux personnes qui ont des habitudes de sommeil irrégulières ou qui souffrent d\u2019insomnie récurrente; toutefois, l'efficacité et l'innocuité d'un traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications \u2018Daimane\u2019 est contre-indiqué en présence d'une hypersensibilité connue au médicament et chez les enfants de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou en âge de concevoir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament aux risques possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Sujets âgés ou affaiblis: Limiter la dose d'attaque à 15 mg afin de prévenir l'éventualité d'hyperséda- tion, d'étourdissements et d\u2019ataxie.Troubles émotifs: Administrer prudemment aux malades fortement déprimés ou en phase de dépression latente évidente et ne pas négliger la possibilité de tendances suicidaires chez certains sujets; des mesures de protection s'imposent alors.Potentialisation de l'action médicamenteuse: Prévenir les malades de s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC lors d\u2019un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Dépendance physique et psychologique: Administrer avec prudence aux malades portés a accroître la posologie d'eux-mêmes.Prévenir les malades de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides immédiatement après la prise du médicament.Si \u2018Dalmane' est administré pendant une période prolongée, il convient d'évaluer périodiquement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les mesures de précaution habituelles s'imposent chez ceux qui souffrent d\u2019insuffisance rénale ou hépatique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus fréquents, en particulier chez les sujets âgés ou affaiblis, sont des étourdissements, de la somnolence, des sensations ébrieuses et de l\u2019ataxie (voir Précautions).On a signalé des cas isolés de dyscrasie sanguine, de troubles visuels, gastro-intestinaux, respiratoires et cardiovasculaires, et de réactions paradoxales.La liste complète des effets secondaires observés est présentée dans la monographie du produit.Posologie Afin d\u2019obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'adapter la posologie aux besoins individuels.La dose habituelle pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les sujets âgés ou affaiblis, on recommande un traitement initial de 15 mg jusqu'à ce que la réaction individuelle soit connue.Présentation Capsules a 15 mg de chlorhydrate de flurazépam, orange et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 15 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Capsules à 30 mg de chlorhydrate de flurazépam, rouge et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 30 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l\u2019embout.Flacons de 100 et de 500.Dose unitaire, boîtes de 100.Monographie disponible sur demande.® Marque déposée Références: 1.Kales, A.et coll., J.Clin.Pharm., 17: 207, 1977.2.Kales, A.et coll, Clin.Pharmacol.Ther., 18: 356, 1975.3.Kales, A., Scharf, M.B., The Benzodiazepines, Raven Press, 587, 1973.4.Dement, W.C.et coll., The Benzodiazepines, Raven Press, 599, 1973.Hoffmann-La Roche Limitée Chock) Vaudreuil, Québec ® J7V6B3 PAAB Can.8076 1114 Nouvelles Scientifiques Halte à la vaccination anti-variolique L'objectif du programme d'éradication totale de la variole, mis sur pied par l'OSM, semble avoir été atteint, puisque aucun cas de variole endémique n'a été signalé depuis presque deux ans (une femme est morte en Angleterre pour avoir contracté un virus conservé en laboratoire, et sa mère est le seul cas secondaire identifié).Le Comité Consultatif National de l'immunisation réaffirme sa recommendation selon laquelle la vaccination systématique des nourrissons, des enfants et des adultes devrait cesser complètement, et il souligne que le nombre des doses de vaccin anti-variolique distribuées au Canada est encore beaucoup trop élevé.Quelques pays continuent d'exiger la vaccination anti-variolque pour obtenr l'accès à leur territoire (ce n'est pas le cas du Canada).Le CNIM considère que \u2018\u2018les voyageurs qui désirent se rendre dans ces pays doivent être dirigés vers les cliniques désignées à cette fin par les organismes de santé officiels où l'on verra à ce que les dispositions indiquées soient prises.Les Règlements sanitaires internationaux de l'Organisation mondiale de la Santé prévoient que des lettres de dispense peuvent être remises aux voyageurs pour lesquels la vaccination est contre- indiquée pour des raisons de santé.À cause du succès du programme d'éradication de la variole et des risques appréciables de complications que présente la vaccination, il est justifié de remettre ces lettres à tous les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'on continue d'exiger la vaccination antivariolique\u201d.R.H.M.C.7 avril 1979 et courrier du MAS 17 août 1979.CARRIÈRE DANS LA VILLE MODÈLE Kapuskasing, aussi connue sous le nom de \"Ville S°C> \\\\ =.Modèle du Nord\u201d, a besoin de trois médecins dont l'un avec expérience en anesthésie ou entraînement dans l'entraînement en anesthésiologie, pour se joindre à une équipe médicale formée de quatre chirurgiens, sept praticiens généraux et deux radiologues.Vous pouvez bénéficier d'une pratique stimulante et diversifiée.!l y a possibilité de pratiquer en groupe, et des modalités de revenu annuel garanti ou de subvention sous forme d'exemption d'impôt peuvent être envisagées.Kapuskasing est une communauté charmante de 12,000 personnes, centre commercial d'une région de 30,000 habitants.Il y a d'excellents services d'éducation, de même qu'un centre commercial couvert contenant 60 magasins.Située sur la Route 11, la Transcanadienne du Nord, Kapuskasing est bien desservie par les services de transport.Ceux-ci fournissent un vol quotidien vers Toronto et vers d'autres endroits du Nord, de même que les services d'autobus et de train.Entrer en contact avec M.M.B.Ord, secrétaire- trésorier, Health Care Recruitment Committee, Sensen- brenner Hospital, 10 Drury St., Kapuskasing, Ontario P5N 1K9.Téléphone: (705) 335-6041.SOYEZ NOTRE INVITE DANS LA VILLE MODELE Nous aimerions rencontrer les médecins intéressés et il nous ferait plaisir de pouvoir leur faire visiter Kapuskasing à nos frais et leur montrer ce que la communauté peut leur offrir.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mee Pa Li i 8 le dire nt Se être nées $ de ig les ite dtioy Que ent pour icy te.Congres à venir Octobre 2-5 VI° Symposium mondial sur le pacing cardiaque, Montréal Inf.: Institut de Cardiologie de Montréal 5000, rue Bélanger est, Montréal, P.Q.HIT 1C8 mmr CARDIOLOGIE Octobre les 10, 11 et 19 Journées de gérontologie-gériatrie, Hôpital Saint-Luc, Inf.: Service de l\u2019éducation médicale continue, Faculté de médecine, Université de Montréal, Case postale 6207, Succ.A, Montréal H3C 3T7 GERONTOLOGIE-GERIATRIE Octobre les 17, 18 et 19 VIII* Symposium sur la médecine et le sport, Hôtel Sheraton Mont-Royal, Montréal Inf.: Service de l\u2019éducation médicale continue Faculté de Médecine, Université de Montréal, Case postale 6207, Succ.A, Montréal, H3C 3T7 EDUCATION MEDICALE CONTINUE Octobre 25 Journée d\u2019ophtalmologie pédiatrique Hôpital Sainte-Justine, Montréal Inf.: Jean Milot, M.D., Dépt.Ophtalmologie, Hopital Ste-Justine, 3175, chemin de la Côte Ste-Catherine, Montréal H3T 1C5 OPHTALMOLOGIE Octobre 31 - Novembre 4 Congrès International de l'UMOSEA et du C.Q.E.F.Thème principal: L'enfant et la vie urbaine Centre Reine Elisabeth, Montréal Inf.: C.Q.E.E.27765, chemin de la Côte Ste-Catherine, Montréal, P.Q.H3T 1B5 ENFANCF-ADOLESCENCE Tome 108 \u2014 Septembre 1979 Inhalateur buccal Vanceril (inhalateur de dipropionate de béclomethasone) CLASSE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Corticostéroïde en aérosol pour le traitement de l'asthme.Indications Traitement de l'asthme justiciable d'une corticothérapie.1.Chez les asthmatiques qui ne répondent pas de façon satisfaisante au traitement classique.2.Chez les asthmatiques devenus dépendants des stéroides où it est souhaitable de diminuer la quantité de stéroïdes administrés par voie générale, Contre-Indications 1.Etat de mal asthmalique ou en présence de bronchiectasie modérée ou rave.Tuberculose pulmonaire active ou latente non traitée.3.Infections fongiques, bactériennes ou virales non traitées de l'appareil respiratoire.4.Chez les enfants de moins de 6 ans.Mises en garde 1.Les glucocorticoïdes peuvent voiler certains signes d'infection et de nouvelles infections peuvent survenir en cours d'emploi.2.\u201cLE DEVELOPPEMENT D'UNE CANDIDIASE PHARYNGEE ET LARYNGÉE EST À REDOUTER CAR ON N'EN CONNAÎT PAS LE DEGRÉ DE PÉNÉTRATION DANS LES VOIES RESPIRATOIRES.SI UNE CANDIDIASE APPARAÎT, ON DOIT ARRÊTER LE TRAITEMENT AVEC VANCERIL ET PRESCRIRE DES MESURES THÉRAPEUTIQUES APPROPRIÉES\" 3.Chez les malades auparavant traités avec de fortes doses de stéroïdes par voie générale, le passage à VANCERIL peut causer des symptômes de sevrage: fatigue, malaises et dépression.Dans les cas graves, une insuffisance surrénale peut survenir et nécessiter la reprise temporaire des stéroïdes par voie générale.4.La sécurité thérapeutique de VANCERIL en période de grossesse n'a pas été établie.Si on l'emploie, on doit juger des avantages attendus par rapport aux risques éventuels pour le foetus, en particulier perdant les trois premiers mois de grossesse.Précautions 1.Le passage d\u2019un malade d\u2019une médication stéroïde par voie générale à l\u2018inhalateur Vanceril doit se faire de façon très graduelle et sous étroite surveillance du médecin.On doit suivre les directives portées à la rubrique Posologie et mode d'emploi.2.Une diminution de la résistance à l\u2018infection localisée, pendant la corticothérapie, a été signalée.3.Au cours de traitement à longue échéance, on doit procéder périodiquement à une évaluation de la fonction hypophysosurrénale et de \u2018état hématologique.4.Les agents de propulsion au fluorocarbone peuvent être dangereux si l\u2019on en fait un abus délibéré.L'inhalation de concentrations élevées de vapeurs en aérosol à provoqué des effets cardio-vasculaires toxiques et même la mort, en particulier en cas d\u2019hypoxie.Toutefois, les expériences ont confirmé la sécurité relative des aérosols quand ils sont employés convenablement et avec une ventilation suffisante.5.|| est essentiel de prévenir les malades que l\u2019inhalateur Vanceril est une médication préventive que l\u2019on doit prendre à intervalles réguliers, et non pas pendant la crise d'asthme.6.L'effet des corticostéroïdes se trouve accentué chez les malades souffrant d'hypothyroïdisme et chez ceux atteint de cirrhose.7.On doit user avec prudence de l\u2019acide acétylsalicylique conjointement avec les corticostéroïdes en cas d'hypoprothrombinémie.8.Les malades doivent aviser leurs médecins subséquenis de l'emploi précédent de corticostéroides.Réactions anormales Aucun effet secondaire majeur attribuable à l'emploi de l\u2019inhalateur Vanceril aux doses recommandées n\u2019a été signalé.Aucun effet général significatif n'a été observé quand la dose quotidienne était inférieure à 1 mg (vingt inhalations) Au-dessus de cette dose, une diminution du cortisol plasmatique, indiquant une suppression de la fonction cortico-surrénale, peut survenir.Les doses therapeutiques peuvent provoquer l'apparition du Candida albicans dans la bouche et la gorge.Chez certains malades, on a observé l'apparition d\u2019un enrouement ou d'une irritation pharyngée qui a parfois nécessité l'arrêt du traitement.Le remplacement de srérdides par voie générale par l'inhalateur Vanceril peut parfois dévoiler des symptômes d'allergie auparavant éliminés par le médicament par voie générale, Des états tels qu'une rhinite allergique et un eczéma peuvent donc se manifester pendant le traitement avec Vanceril, après l'arrêt des corticostéroïdes par voie générale et on doit les traiter comme il convient.Symptomes et traitement du surdosage Le surdosage peut causer des effets stéroïdiques généraux qui se manifestent par des symptômes d'hypercorticisme et/ou de suppression de la fonction surrénale.Une diminution de la dose abolira certains de ces effets quand ils sont dus à une posologie excessive.La suppression de la fonction surrénale doit faire l\u2019objet d'un traitement symptomatique.Posologie et mode d\u2019emploi Les doses optimales varient, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 1 mg de dipropionate de béclométhasone (20 inhalations), et l\u2019on ne doit pas commencer le traitement avant d'avoir enrayé la crise grave à l\u2019aide de corticostéroïdes par voie générale, Adultes: Deux inhalations (50 g chacune) trois à quatre fois par jour constituent la posologie d'entretien usuelle.Dans les cas graves, il est à conseiller d'enrayer les symptômes à l\u2019aide de conicostéroïdes par voie générale avant de commencer le traitement avec l'inhalateur de dipropionate de béclométhasone.Enfants: On ne dispose pas d'une information suffisante pour garantir la sécurité thérapeutique du médicament avant l'âge de 6 ans.Pour les enfants de plus de 6 ans, une inhalation (50 ug) jusqu'à uatre fois par jour.LA DOSE QUOTIDIENNE MAXIM LË \u20ac DOT PAS Dé ASSER 20 INHALATIONS POUR LES ADULTES ET 10 INHALATIONS POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 12 ANS.Etant donné que l'effet de Vanceril dépend de la régularité de son emploi et d\u2019une bonne technique d'inhalation, on doit instruire les malades de prendre des inhalations à intervalles réguliers.On doit aussi leur montrer la bonne méthode: expirer complètement, serrer les lèvres autour de l'embout buccal et actionner l\u2019aérosol au cours de la période suivante d'inspiration.En présence d\u2019une hypersécrétion de mucus, d'attaques graves d\u2019asthme, d'infections ou de fortes concentrations atmosphériques des antigènes en cause, le médicament peut ne pas réussir à atteindre les bronchioles.Par conséquent, si un effet ne se manifeste pas après 7 jours, on devra prescrire un traitement approprié, y compris un bref traitement avec des corticostéroïdes par voie générale, avant de recommencer l'emploi de l\u2019inhalateur conjointement avec un broncho-dilatateur en aérosol.Les malades préalablement traités pendant de longues périodes à l\u2019aide de corticostéroïdes par voie générale doivent faire l'objet d\u2019une attention particulière au moment du passage à la béclométhasone.Au début, Vanceril et le stéroïde par voie générale seront administrés conjointement pendant 10 à 14 jours, suivis d'un retrait graduel du stéroïde par voie générale.La diminution posologique doit équivaloir à 1 mg par période de fo à 14 jours si l'on ne peut procéder à une surveillance médicale étroite et continuelle.Il peut être possible de retirer le corticostéroïde par voie générale plus rapidement si la posologie initiale était de 7,5 mg par jour de prednisone (ou l'équivalent) ou moins, ou encore si le malade est continuellement sous étroite surveillance médicale.Il se peut que certains malades ne puissent cesser complètement l\u2019emploi de corticostéroïdes pa voie générale.En pareil cas, ils continueront de prendre une dose minimale d'entretien en plus des inhalations de Vanceril.Présentation L'inhalateur Vanceril est un aérosol-doseur, dispensant 50 ug par inhalation.Chaque cartouche fournit 200 inhalations dosées.Pour une documentation complète, veuillez consulter te Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou vous adresser à Schering Canada Inc.Pointe Claire, Québec H9R 1B4 MEMBRE *Marque déposée SCHERING 1115 ARENT RRR jt p | PE Dyazide® Abaisse la tension artérielle et conserve le potassium Avant de prescrire, veuillez consulter ie CPS pour les rensergne- n x ments generaux En voici un bref resume POSOLOGIE ADULTE: Hypertension \u2014 la posologie d'attaque est d'un 2 comprime deux fois par jour.apres les repas La dose peut ensuite a annonceu rs etre augmentee ou reduste.selon les cas Si deux comprimes par jour 3 ou plus.sont necessarres.on les administrera en doses fractionnees A Oedeme \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par Jour, apres les repas Apres retour au poids normal.on peut instituer une cure d'entretien d'un comprime par jour.Ne pas depasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension legere ou moderee chez les malades accusant de l'hypokalhémie et chez ceux pour qui la depletion potassique est tout particulierement dangereuse (digitahses.par ex } Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification ctinique de l'hypokalièmie chez l'hypertendu traite aux A diurétiques du type thiazide seuls.ni sur l'emploi des associations iB antikaliuriques comme traitement systematique de l'hypertension A: = Oedèmes lies à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au a Ayerst, Laboratoire rok Share & Dohme syndrome nephrotique.oedeme produit par les steroides et oedeme a ; 003.anada .idiopathique.\u2018Dyazide\u201d est precieux chez les oedemateux dont fa = (Amoxil) .992-993-1032 reaction aux autres diuretiques est inadequate 3 i _ \u2026 995-996-997 {Aldomet) .983-984-985-986-987 CONTRE-INDICATIONS: Dysergie renale grave ou evolutive (notam- À Premarine 8 ; ment augmentation de l'oligurie et de l'azoteme) ou accroissement de À (Inderal) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.1025-1026-1027 (Sinemet) oii 1070-1094 l'atteinte fonctionnelle hépatique.Hypersensibilite Potassium ser Qi .que élevé.Allaitement (Atromide-S) .1043-1044-1045 MISE EN GARDE: Les supplements potassiques ne doivent pas étre employés avec \u2018Dyazide\u2019 car l'hyperkatiemie peut en resulter.On a signale de l\u2019hyperkahemie ( -5.4 mEq/!) chez divers malades: de 4% Wm.S.Merrell Co.chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus ha \u2014 l'occurrence totale etant inferieure a 8%.En de rares cas.ona E.(Tenuate) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.1068-1069 observé conjointement des troubles cardiaques.Proceder a des a H ; dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes a Boehringer, Ingelheim âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est (Canada) Ltée soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkalemie se manifeste.cesser i - l'administration de 'Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.a Persantine) .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026 1005-1006 ce as Lo L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec 'Dyazide' qu'avec les i oe 5 e) 1046-1047 Ministère de la Santé, thiazides seules: toutefois, si elle se manifeste, elle peut entrainer une erotec) - N : intoxication digitalique.: ouveau-Brunswick PRECAUTIONS: Effectuer periodiquement des épreuves de laboratoire (Catapres) .1085-1086-1087-1088 AA 8 Br i i (azote uréique, electrolytes.par ex.) etun £.C.G.surtout chez les i (Psychiatres communautaires) ~ 1113 personnes âgées.chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance (Canesten) Brenesesesenenennanaieanes 1107-1108 rénale et chez ceux qui ont accusé de |'hyperkaliemie au cours d'un h précédent traitement a l'aide de 'Dyazide' || peut se produtre un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis a 9 .des régimes pauvres en sel ou a de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant Parke Davis de longues périodes.Suivre de pres les cirrhotiques aigus pour ar ; déceler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer Bureau Laitier du Canada (Chloromycetin} \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026 1072-1093 une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés 1050-1051 régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions 1diosyncrasi- R ques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessasres.Des réactions 3 de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des oN Ross Lab antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé de pratiquer , des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec a _ splénomégatie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs adminis- } Ciba : (Ensure) seen 980-981 trés conjointement.Les effets antinypertenseurs de \u2018Dyazide' peuvent i - être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyper- (Ludiomil) coo 1065-1082 (ISOMIl) .nnnnnnreacescerrecsesevvee 1076-1077 glycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les drabétiques.les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.Il arrive Hl qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On a signalé que les CR thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du a Ç lupus érythémateux disséminé.On à constate des altérations pathoto- E.Sandoz Canada Ltée giques des parathyroïdes chez des personnes soumises a un - z - ; traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérene peut provoquer Collège Royal des médecins (Visken) cocoon 1097-1098 une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose 1 : 5 métabolique.|! est possible que l'administration de 'Dyazide' provo- HH et chirurgiens du Canada que une élévation des transaminases.Les thiazides peuvent diminuer H : la reaction artérielle à la noradrénatine et accroître l'effet paralysant de (Avis = Examens) pure eee 1039 la tubocurarine: par conséquent.on agira avec circonspection chez i Schering Canada des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les £ thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait (Vanceril) ocean, 977-1115 maternel.Il peut en résulter, chez ie foetus ou le nouveau-né.une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites Dow Pharmaceuticals chez l'aduite.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le ; médicament ne soit considéré comme essentiel a la santé de la (Nicorette) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.968-969-970 Sensenbrenner Hospital malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont hes à : A à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: (Carrière dans la Ville Modèle) 1114 Voies digestives: xérostomie, anorexié, irritation gastrique.nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent C.E.Frost généralement être évitées en administrant le médicament apres les To\" .M repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent 1015-1016-1017 Smith Kline & French aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \u2018 Précautions\u201d).T C da Lté Système nerveux central: étourdissements.vertiges.paresthésies, anada ee céphalées, xanthopsie.bile.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fievre, purpura, ji (Tagamet) certetees eee reset secs ere 1060-1061 anaphylaxie, photophobie.éruptions cutanées, urticaire, périartérite A i noueuse.i.(Dyazide) cree 3e couv.et 1116 Réactions hématologiques: leucopémie, thrombocytopénie, agranu- 2 Geigy locytose, anémie aplastique.Hl Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se ; (Anturan) res 978-1022 manifester et peut être aggravée par l'alcool.les barbituriques ou les i : narcotiques.(Anafranil) .4e couv.et 1022 E.R.Squibb Ltd.Déséquiibre électrolytique (vor Précautions\u201d , Réactions diverses: hyperglycémie.glycosurie, hyperuricémie.(Corgard) .1053-1054-1055-1056 spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice.troubles transi- ; toires de l'accommodation (Mycostatin) ccc.1066-1105 PRÉSENTATION: Comprimés orange clair.sécables.monogrammés (Kenacomb) ooo 1074-1105 SK@F E93.en flacons de 100, 500, 1,000 et 2.500.DIN 181528 (Blocadren) .Hoffman\u2014LaRoche Ltée (Daimane) 999-1114 = ® (Prolopa) 1110-1111 Syntex Ltée Yaz I e (Naprosyn) .971-972-973-974 25 mg d hydrochlorothiazide 50 mg de tnamtérene Laboratoires Nordic Inc.Le choix logique (Norfemac} 990-991 Upjohn, Compagnie du Canada Smith Kiine & French Canada Ltd (Glucophage) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 1062-1106 (Motrin) \u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.2e couv.et 967 SK Montréal, Québec H4M 2L6 1116 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Bh = an Fidélité au traitement?Um Hypertension?.Hypokaliémie?.Comment traiter Phypokaliémie thiazidique?fly ee ; = = 8 re article, On @ GREE que pM) Ca deux $ YET KCI fo hal aA 4186 ef ag Ls ale te porteS a SN 18] 14} AL.MP rique ie gp prescriva \"01 rey Medici 1 1976 ou X M LA \\AE 3 x GTA pthiazide, érèpe) pour abaisser la tension arterielle tout en conservant le potassium.Yael Factg nfl of Antihypertensive Agents SMITH KLINE SFRENCH CANADA LTD.duate Medit Wd = EP ar une societe Smithl{line 13: ait # Grâce à Anafranil, la vie a repris son cours normal.@ un soulagement des symptômes somatiques\u201d 3 un apaisement de l\u2019anxiété liée à la dépressio Maintenant indiqué dans le 5 traitement de la dépression agitée nafranil avec exacerbation Geigy de névrose obsessionnelle Dorval, Que Le numéro de page de prescriptio figure dans la liste des annonceur Renseignements thérapeutiques à la page 1022 G-7004-R "]