L'union médicale du Canada, 1 octobre 1979, Octobre

[" = A 2 gd .oz ou.7 on Srna ge a oo ca ra es ly sa os J RATES J = a us Ly Jo ey +2.nn \u201ces sx po Le .i yo ni een re! ny x Le pa PE E54 rh a erst Sey a: Lom \\ Le ns dent G décont actuel vaincu neq Le ph fig por à mis a N plaie edn lang my phar Que so Ni du blog 1122 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tome NICOREITE.| Complexe de résine de nicotine Vous êtes maintenant en mesure doffrir à vos malades plus que des conseils pour qu'ils cessent de fumer.Les risques sont incontestables, mais les habitués de la cigarette refusent de cesser de fumer.Pourquoi?Cette attitude demeure l\u2019un des aspects les plus déconcertants et troublants de la pratique médicale actuelle.Nous sommes cependant de plus en plus convaincus que cesser de fumer n'est pas uniquement une question de volonté.Les fumeurs présentent souvent une dépendance physique à la nicotine.C\u2019est pour cette raison qu'on a mis au point Nicorette.Nicorette est un complexe de résine de nicotine à mastiquer qui libère la nicotine dans la salive afin qu\u2019elle soit absorbée par la muqueuse buccale.Ce produit n\u2019est offert que sous ordonnance.Nicorette aide à satisfaire aux besoins en nicotine de l'organisme.Lorsque la Tome 108 \u2014 Octobre 1979 Era eee fe 4 i Rk: ; Ke Bi Bt] ji ot bs forte pression exercée par le besoin de fumer n'existe plus, l'esprit du malade peut alors s'attaquer aux aspects sociaux et psychologiques de cette habitude.La satisfaction buccale fournit par Nicorette aide le malade à traverser cette période.Les études menées au cours des 10 dernières années Er: auprès de 3 000 fumeurs invétérés ont démontré un Eu pourcentage de succès impressionnant avec Nicorette.Puisque l\u2019auxiliaire al anti-tabagique Nicorette Ei: est maintenant disponible, cela contribue a placer le malade dans de plus fortes dispositions physiques et mentales possibles et lui permet de briser I'habitude de la cigarette.Nicorette.Enfin, vous êtes maintenant en mesure d'offrir à vos malades plus que des conseils pour qu\u2019ils cessent de fumera re & ES =: # SN > LA n 7 + % » a Sty, = ® Gon MOF =a raphie dit produit = 5 7 = f ification; contraceptif oral 2 disponib Y tJ bs Sy © af Ji 8 le sur demande # >.* 4 Zi $ \u20ac Zl 2 es 4 we kL.%, %.aR oh wt ood ra == an Ee 2e Pr Eo B50 rs AIRE mi 25 7 TE _ ce = PS ces = es de am Le EASES os a tees Bre Jr Te nes mie LE poke on See wei a = al a ETT, 22e Im cpuis 1945, la cardiologie a progressé plus que toute autre spécialité de la médecine.Selon Comroe et Dripps', parmi les 10 principales réalisations dans le domaine de la santé depuis la fin de la seconde guerre mondiale, 8 appartiennent au domaine cardiovasculaire (Tableau 1).Considérant les progrès marqués de la chirurgie cardiaque et de la cardiologie en général au cours de cette période, Comroe et Dripps' les comparent à la conquête du mont Everest et se demandent comment le chirurgien cardiaque et la cardiologie en général ont pu atteindre le pinacle.Ils posent la question suivante: Ont-ils fait un bond géant qui les a portés du niveau de la mer au sommet?(Fig.1).Et ils répondent à leur propre question: Non, ils sont montés par l\u2019arrière ct ils ont gravi les différents échelons que vous voyez (Fig.2).Parmi ces développements, plusieurs sont survenus entre 1900 et 1940.On peut citer la découverte des groupes sanguins par Landsteiner.la découverte des rayons X par Roentgen et la découverte de 'ECG par Einthoven.Toutefois, la cardiologie I.Comroe, J.H.Jr.Dripps, R.D.: Ben Franklin and open heart surgery.Circ.Res.35: 661-669.1974.1) Directeur des Services de la Recherche de l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal.2) Directeur-adjoint des Services de la Recherche de l'Institut de Cardiologie de Montréal.Présenté aux Actualités Car- diologiques tenues à l'Institut de Cardiologie de Montréal les 7 et 8 juin 1979.1128 L'évolution de la recherche à l'Institut de Cardiologie de Montréal Martial G.Bourassa\u201d, Claude Goulet?Fig.1 \u2014 \u201cOnt-ils fait un bond géant qui les a portés du niveau de la mer au sommet?\u201d (Extrait de Circulation Research, vol.35, Novembre 1974).UT) VENTILATION} TR RNSFUSIONSTT {/ me MICROBIOLOGY Fig.2 \u2014 \u201cNon, ils sont montés par l'arriére.\u201d (Extrait de Circulation Research, vol.35.Novembre 1974).Tableau I.\u201cThe top ten\u2019 La chirurgie a coeur ouvert La ressuscitation, défibrillation, cardioversion et pacing cardiaque Les soins intensifs cardiovasculaires et respiratoires La chimiothérapie et les antibiotiques La chirurgie vasculaire Le traitement médical de l\u2019insuffisance coronarienne Les diurétiques oraux ; ; Les nouvelles méthodes de diagnostic Le traitement pharmacologique de l'hypertension Le prévention de la poliomyélite Circulation Research, vol.35, Novembre 1974 L'UNION MÉDICALE DU CANADA rode.furent coeur plc crois lent it] ke Ls fli ¢ me cours lug fecno ment U à Nl make cher fs ¢ cardi ter.Thy ên 19 tonne k Pay ls my te] hae lo Mig des ré \u201centée tel (ey ling Tome ou par Re: a connu son principal essor au moment de la deuxième guerre mondiale.Gross, un chirurgien de Boston, a décrit la ligature du canal artériel en 1939 et la résection de la coarctation de l\u2019aorte en 1944.La même année, Blalock et Taussig décrivaient l\u2019anastomose de l\u2019artère sous-clavière à l\u2019artère pulmonaire pour la correction palliative des cardiopathies cyanogènes.Ces opérations étaient pratiquées sans ouverture du péricarde et sans interférence avec les battements cardiaques.La premiere commissuroto- mie mitrale à l\u2019aveugle, utilisant le doigt du chirurgien introduit dans l\u2019apex du ventricule gauche, a été réussie en juin 1948 successivement par Bailey et Harken.Brock a pratiqué la première valvulotomie pulmonaire la même année.Au cours de cette même période, Cournand et Richards met- talent au point le cathétérisme du coeur droit et Fleming découvrait la pénicilline.En 1954, année de l\u2019ouvertu- ture de l\u2019Institut, Lillehe: pratiquait les premières interventions à coeur ouvert en utilisant la circulation croisée, un parent ou un ami du patient avec groupe sanguin compatible servant de circulation extracorporel- le.Le premier oxygénateur à bulle a été conçu en 1955 et le premier oxygénateur disposable en 1957.Au cours de cette même période, l\u2019hémo- dilution et l\u2019hypothermie se sont perfectionnées et le premier remplacement valvulaire par prothèse métallique à bille a été réussi par Harken en 1960.Enfin, le premier pacemaker a été implanté avec succès chez l\u2019humain par Senning en 1958.Dans notre milieu, les progrès ont été de pair avec ceux de la cardiologie internationale et, au Québec, ces progrès sont passés par l\u2019Institut.La fondation de l\u2019Institut, en 1954, a été une réalisation exceptionnelle due à la perspicacité et à la clairvoyance géniale du docteur Paul David.Dans notre milieu où les moyens étaient quand même limités, l\u2019Institut a constitué, en cardiologie, un pôle d\u2019attraction et de canalisation de multiples énergies dont nous avons maintenant une partie des résultats derrière nous.Activités de recherche de l\u2019Institut Sur la figure 3 sont représentées, année par année, les publications des 25 années de l\u2019Institut.Ce bilan de 700 publications est certainement incomplet et constitue de Tome 108 \u2014 Octobre 1979 toute façon, un reflet inadéquat de l\u2019effort fourni.En recherche, plus qu\u2019en tout autre domaine, on est forcé d\u2019appliquer le dicton: \u201cLes paroles passent mais les écrits restent\u201d.On peut distinguer trois phases dans l\u2019évolution de nos activités: une première de 1954 à 1959, une seconde de 1959 à 1969 et une troisième de 1969 à 1979.Nous essaierons également de prévoir ce que pourrait être une quatrième étape, de 1979 à 1989, dans laquelle nous sommes déjà engagés.Nous avons dissocié les travaux publiés dans des revues canadiennes, européennes ou américaines.Parmi les revues canadiennes, nous avons distingué l\u2019Union Médicale du Canada, journal officiel de l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada, le journal de l\u2019Association Médicale Canadienne, journal officiel de l\u2019Association Médicale Canadienne et les autres revues médicales canadiennes allant de la vulgarisation à une spécialisation pous- sée.Plus des deux tiers sont des revues très sérieuses.Notre contribution à chacune de ces trois catégories a été assez constante sauf depuis 1974 alors que nous ne publions plus suffisamment chez nous.Cette situation sera sans doute corrigée dans les prochaines années.Globalement, 43% de nos travaux ont été publiés dans des périodiques ou ouvrages américains, 18% dans des revues européennes et 39% dans des média canadiens (Tableau II).Tableau II.Bilan de la recherche à l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal de 1954 à 1979 \u2014 700 publications.Revues Am.BE EUROP.CAN NN Union Med.Can.[A] J.Ass.Can.M autres 2 1954 56 55 57 Fig.3 \u2014 Montréal de 1954 a 1979.58 60 62 99 61 63 65 RE NE 64 66 68 70 72 Périodique ou Ouvrage Nombre Ce Américain 299 43 Européen 126 18 Canadien 275 39 71 4 , 76 78 73 75 77 67 69 71 Nombre de publications, année par année, l\u2019Institut de Cardiologie de 1129 \u201cie im rt Pre couper le soUffie\": n'est pas toujours une expérience agréabl surtout | pour | etre pu particulièrement le matin 00 ; EE MENT shinies &Buper le Souffle par sa 2 |\u2018 rt ol= gfe pee go [To TT par la plupart d\u2019entre neus.4 Jeti STE eV isadiont nese répete que trop 3 nt pour de trés nombreux asthmatique® Le FR ade aeuffra d un \u2018un dyndrome LS CU) paroxysme necturn matinal \u2018morning dipper\u201d, bénéfigie rarement d\u2019une nuit æmplète dedlommeil ou d\u2019un début de matinée libre dé dyspnéet Un bronchedilatateur, de 4 # longue durée d'action, administré au egucher, devrait ogcuper une > 4 place prépondérante dans le traitement dece malade LT alc 7 pi J {= rif hie I li Pour rétablir l\u2019é quilibre chez le morn 3) Taraue dénosée 0 JETTY ces dernières interventions, les études pertinentes sont considérées séparément de celles effectuées en chirurgie générale.A.Epreuves thérapeutiques en chirurgie générale et thoracique (Tableau I) L\u2019aspirine a été étudiée sous les règles du double insu, lors de chirurgie thoracique ! et générale **.Bien qu\u2019un effet favorable ait été observé dans deux études,\u201d* aucun effet préventif, significatif n\u2019a été obtenu.En effet, les résultats de l\u2019une de ces études\u201c sont diminués par l\u2019absence de méthodes objectives pour le dépistage des thromboses ainsi que par l\u2019exclusion d\u2019environ 30% des sujets investigués.D\u2019autre part, l\u2019autre étude\u201c se distingue par l\u2019amorce postopératoire du traitement antipla- quettaire, avec pour conséquence que le retrait des patients déjà atteints de thrombose à ce stade, rend l\u2019analyse statistique non concluante.L'association de lysine-aspiri- ne à des minidoses d\u2019héparine améliore sensiblement l\u2019efficacité de cette dernière selon une étude conduite à double insu par Loew et collaborateurs,\u201d alors que donnée seule l\u2019aspirine était inefficace.Deux fois plus de femmes que d'hommes composent cette étude.Ce facteur est important, puisque des études récentes indiquent que l\u2019action antithrombotique de l\u2019aspirine est réservée au sexe mâle pour des raisons encore inconnues.Associée au dipyridamole, l\u2019aspirine s\u2019est aussi révélée efficace dans deux études® dont l\u2019une fait aussi l\u2019utilisation de lysine-aspirine dans la période périopératoire immédiate.Dans l\u2019une de ces études,\u2019 l\u2019incidence des thromboses demeure toutefois élevée (14%) alors que dans l\u2019autre,\u201d l\u2019effet obtenu était comparable à celui observé avec des mini- doses d\u2019héparine.D'autre part, le di- pyridamole, dans une étude conduite par Browse et collaborateurs;® s\u2019est avéré inefficace à des doses quotidiennes de 400 mg.Toutefois, cette étude est ponctuée par l'absence de méthodes objectives de détection des thromboses et par le retrait de 102 patients traités au dipyridamole qui manifestaient des effets secondaires non désirables.L'hydroxychloroquine a fait l\u2019objet de deux études par le groupe de Carter et collaborateurs™'® qui font état d\u2019une prévention remarquable des complications thrombo-emboli- ques post-chirurgicales.Dans une première étude, aucun des malades traités ne développait de signes cliniques de thrombose comparativement à 9% chez les témoins, alors que le taux des embolies pulmonaires passait de 6% à 1%.Ces chercheurs ont repris ces travaux sur des groupes plus restreints et avec des méthodes diagnostiques objectives.Une prévention significative fut aussi obtenue.Tableau I Antiagrégants et prévention des thromboses veineuses à la suite de chirurgie générale et thoracique Dose Nombre de Fréquence (%) Auteurs/Réf.Evaluation Agent g/jour patients des thromboses O\u2019Brien et coll.! Fibrinogène-I!?5 Aspirine 2.4 74 25.7 (1971) Aspirine 0.6 74 251 \u2014 \u2014 65 7.B.M.R.C.2 Fibrinogène-I!25 Aspirine 0.6 153 27.5 (1972) \u2014 \u2014 150 22.0 Clinique Aspirine 0.6 153 6.0 Ç \u2014 \u2014 150 7.2 Loew et coll.3 Clinique Aspirine 1.5 510 2.0 (1974) \u2014 \u2014 527 5.1 Clagett et coll.4 Fibrinogène-I!25 Aspirine 13 49 4.2 (1975) \u2014 \u2014 49 13.3 Loew et coll.5 Fibrinogène-I125 Aspirine 1.0%* 63 30 (1977) Aspirine + 1.0** Héparine \u2014 57 9* Héparine \u2014 57 19 Renney et coll.® Fibrinogene-1125 Aspirine + 1.0 (1976) Dipyridamole 0.1 85 14.1* \u2014 \u2014 75 32.0 Plante et coll.\u201d Fibrinogéne-1125 Aspirine + 0.9**, 0.9 (1979) Dipyridamole .09, .15 38 7.2% Héparine \u2014 42 7.1* \u2014 \u2014 66 21.2 Browse et coll.8 Clinique Dipyridamole 0.4 315 4.1 (1969) \u2014 \u2014 334 2.7 Carter et coll.?Clinique Hydroxychloroquine 0.6 284 0.0* (1971) \u2014 \u2014 281 9.0 Phlébographie Hydroxychloroquine 0.6 26 0.0* \u2014 \u2014 26 23.0 Carter et coll.!° Fibrinogène-I!25 Hydroxychloroquine 08 107 5.0* (1974) \u2014 \u2014 97 16.0 Gruber et coll.!! Fibrinogène-I!25 Sulfinpyrazone 0.8 30 43.3 (1977) Héparine \u2014 22 9.1* Dextran \u2014 29 31.0 1170 *: p < 0.05; **:Injectée par voie intraveineuse sous forme de lysine-aspirine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Un trai taie Une g te dy une didose va ingle, te.epg mn gy & If ok qi nding .L'organisme responsable fo Candida albicans QU fon 103th i | La malade Toute femme.Cependant, leg wi | probleme des récidives s\u2019avére plus ES | frequent, en particulier pour la femme: § vin | enceinte ï eu aye .it: cf * utilisant des contraceptifs oraux [FE _ | e obése M or f ° traitée aux antibiotiques El san e diabétique i * portant des vêtements trop serrés, spécialement des tissus de fibres § synthétiques I \u2014 à ; « | i hoses i \u2014 jun traitement a | clotrimazole ay @.+ _ ¢ e i! Creme vaginale et comprimé vaginal | | | traitement commode jou rs une seule fois par jour i consecutifs | pour les femmes enceintes ou non ction fongicide chiffres éloquents de guérison et peu de idives © aucune résistance croisée à d\u2019autres médicaments e un seul principe actif synthétique e très bien toiéré e aucune ontre-indication connue, sauf une hypersensibilité possible e excellente acceptation de la part des malades: non salissant, non graisseux et inodore e le comprimé vaginal se délite rapidement t complètement e De plus, la crème vaginale Canesten offre l\u2019avantage d\u2019une forme posologique des mieux appropriées, pour traiter la vulvite, la \u201cvaginite sèche\u201d et/ou le partenaire \u2014 La crème vaginale Canesten est présentée d dans un emballage invaiéni Qu Le nid des Gtirs Qi} } Pied d'athiète Pied d\u2019athléte Large spectre d'activité dans les dermatomycose Canester ETATS Satution de Clotrimazoie à *$ Ë Antirz-gique 2 mi zo scivtion DIN 38 WAGE EXTERNE oraste (adultes) Ctaier i+ vl LMC Sn sur bo Sehrings or pr Ingeibeim Canada) Ltd PORT Comprimé vaginal/Crème vaginale ony 440898 GO < \\ © uses Créme de clotrimazole cream 50 mg/5 per/par application) 9 9 Actuellement, l\u2019antifongique le plus souvent recommandé au Canada Cane : ® Guide thérapeutique \u201cCanesten\u201d Antifongique et trichomonacide GUIDE THERAPEUTIQUE Indications La crème et la solution Canesten: Traitement topique des dermati suivantes: pied d'athiète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie cf tanée provoqués par le T.rubrum, le T.mentagrophytes, I'Epidermophyto floccosum: candidose causée par le Candida albicans: pityriasis versico provoqué par le Malassezia furtur.Le comprime vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de trichomonase vaginales.La creme vaginale Canesten: Traitement de la candidose vaginale.crème peut aussi être employée pour le traitement de la candidose vuiv concomitante ainsi que pour la prévention de la réinfection en appliqui une couche de crème vaginale sur le gland du partenaire.Le comprimé vaginal et la crème vaginale Canesten peuvent être admi trés aux femmes enceintes ou non ainsi qu'à celles prenant des ca traceptifs oraux.(Voir précautions à prendre).Posologie et administration Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crème masser légèrement.Comprimé vaginal et crème vaginale: La dose quotidienne recommand est d'un comprimé ou le contenu d'un applicateur de crème vagi pendant 6 jours consécutifs de préférence au coucher.Introduire la crè ou le comprimé profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur (ve précautions à prendre).Pousser ensuite lentement sur le piston.Durée du traitement La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioratio avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de trai ment.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou 4 semai de traitement; la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapd de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmée par d examens mycologiques, le traitement devra en général se poursui pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après disparitig des symptômes.Comprimé vaginal et crème vaginale: Le traitement initial de six jours p être répété si nécessaire.Remarques Creme et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une impe tance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souve rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied-\u2014suro entre les orteils\u2014pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteur physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les timycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétratie dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme tral ment d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation d ongle.Comprime vaginal et creme vaginale: Au traitement local, il est très impogéf tant d'associer certaines mesures d'hygiène; à cet effet, il est recommand de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêteme trop serrés.La candidose vaginale peut parfois être accompagnée d'une infectie vulvaire.Un traitement local concomitant à l'aide de la crème vagin Canesten (ou la crème Canesten) appliquée deux fois par jour sur la vi jusqu'à la région anale est donc recommandé.Afin de prévenir réinfection par le partenaire, appliquer la crème Canesten (ou la crém vaginale Canesten) sur le gland du partenaire.Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surtout cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au tra ment local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est essent d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide oral.Contre-Indications A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune cont indication connue à l'emploi de ia crème, de la solution, du compri vaginal et de la crème vaginale Canesten.Précautions à prendre Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topiq et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un usag ophtaimique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une admi tration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici 0 montré que le clotrimazole en application intra-vaginale n'était pratiq ment pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueu enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux ou la crème vagin Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois df grossesse à moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-ôt de la patiente.De même, l'utilisation de l'applicateur peut ne pas à souhaitable pour certaines femmes enceintes: le cas échéant, on de recourir à l'introduction digitale.Effets indésirables Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé q Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entrainé | phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparitio d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux et crème vaginale: légère sensation de brûlure niveau du vagin, éruption cutanée, crampes abdominales, légère inco nence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du parte sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.Présentation La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique d 20 ml.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient aqueux.La creme Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gra contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de cré pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est prése dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte d six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour malade.La creme vaginale Canesten a 1 p.100 est présentée en tubes de 50 @ Chaque emballage contient un tube et 6 applicateurs urmiservices en p tique et un feuillet de directives pour la malade.Il suffit de 50 g de crè vaginale Canesten pour 6 applications vaginales et un emploi additio de crème l'extérieur du vagin si nécessaire.Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter votre mo graptwe Canesten ou le délégué médical Boehringer Ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 3049A, rue Deacon Dollard des Ormeaux, Québec H9R 4F6 wi me qu cond éd is Ham api ne ment mé lag caf me, pil pur paie rieur sali man nes rom de ] we as fone then bo.1 kl Ii bo précé ses de dre d Sore jority Porte Jr | Irae Sv te hy fe borg a fête Tony 15% Shop ee hie.ge nm Yeni Br * réf Ve ! ley Tung a) Mis à toy | for ent étage He es allie 08 eco \u2018rame va dui lag pica le piston Magan Tani Mag et Soudsen J duty produit ax I rémée pr J pos près sys RE desir oH gt ied, 53 B pd tis tn J 5 par ki piven JE À comme! ou abat \\estbés AB trecom J usr due nf ie] | WEE Je pré {lee adh, su es au est es ie 08 ues! uoom bisa gstenl 5 à UT 49 vel sjsu pal pr snl me vé pes 7 jade ep gi, on | tit {yf la ap gnu jg bi ge £ Finalement, une seule épreuve clinique impliquant la sulfinpyra- zone a été relevée' et elle indique que cet agent est efficace sous ces conditions.Le nombre des malades étudiés est toutefois limité et 38 sujets ont été retranchés de l'étude.B.Epreuves thérapeutiques en chirurgie orthopédique (Tableau II) Le groupe de Salzman et Harris **** a conduit trois études avec l\u2019aspirine chez des patients soumis à une arthroplastie ou un remplacement total de la hanche.Leur première étude dénote une efficacité de l\u2019aspirine comparable à celle de l\u2019anti- coagulothérapie orale par la warfa- rine, mais ce travail n\u2019implique qu\u2019un petit nombre de sujets et présente pour groupe témoin un ensemble de patients traités dans une étude antérieure, invalidant toute comparaison statistique.D'autre part, seules les manifestations cliniques étaient retenues pour déceler la présence des thromboses.Dans une seconde étude,\u201d l\u2019aspirine s\u2019est révélée plus efficace que l\u2019héparine en minidoses, mais à un moindre degré que la war- farine.Finalement, leur étude la plus récente' en double insu avec placebo, révèle une activité préventive de l\u2019aspirine qui apparaît toutefois limitée aux hommes.Dans cette étude, comme d\u2019ailleurs au cours des précédentes, l'incidence des thromboses demeure très élevée, soit de l\u2019ordre de 25% à 36%.Une étude par Soreff et collaborateurs\" composée majoritairement de femmes (20/35) rapporte aucun effet bénéfique de 2.0 g par jour d\u2019aspirine.Toutefois, le traitement n\u2019était amorcé que le jour suivant l\u2019intervention.D'autre part, chez des patients avec fractures de la hanche, l\u2019aspirine s\u2019est révélée effi- face dans l\u2019étude de Zekert et collaborateurs'° en réduisant les thromboses avec manifestations cliniques, de même que le taux des embolies pulmonaires (placebo: 11.6%; aspirine: 2.5%).Cette fois, deux études de Schondorf et Hey'\"\"\" rapportent l\u2019absence d\u2019effet prophylactique de la lysine-aspirine.Dans leur première étude, la thérapie n\u2019est toutefois commencée qu\u2019un jour après l\u2019intervention et à la dose de seulement 0.5 g par 48 heures, alors que la seconde se réfère à des doses de 1g par jour avec traitement pré-opératoire.Finalement, les résultats préliminaires d'une étude conduite par McKenna et collaborateurs'° chez des sujets soumis à un remplacement prosthétique total du genou indiquent que des fortes doses d\u2019aspirine (3.6 g) contrai- Tome 108 \u2014 Octobre 1979 rement à des doses plus faibles (0.9 g) sont tout aussi efficaces que la compression mécanique intermittente des mollets pour la prévention des thromboses veineuses profondes.L'association de lysine-aspiri- ne avec des minidoses d\u2019héparine ne modifia en rien les résultats obtenus avec l\u2019héparine seule par Flicoteaux et collaborateurs\u201d\u2019 chez 40 patients, mais cette étude implique deux fois plus de femmes que d'hommes.D\u2019autre part, trois études avec la combinaison aspirine-dipyridamole et une avec aspirine-RA 233* (compos¢ de la famille du dipyridamole) ont révélé que cette médication est inefficace, tout comme d\u2019ailleurs le RA 233,* le dipyridamole**® et le flur- buprofen.* L\u2019hydroxychloroquine s\u2019est avérée inefficace dans la prévention des thromboses dans une étude sous le double insu par Hume et collaborateurs® et incapable d\u2019amplifier l\u2019action de l\u2019aspirine.Toutefois, une seconde étude par Chrisman et collaborateurs® chez des patients ayant une fracture ou une intervention chirurgicale orthopédique entre le genou et le pelvis indique une prévention significative des thromboses veineuses profondes.Toutefois, la présence de thromboses n\u2019était investiguée par veinographie que chez les sujets présentant des signes cliniques ou plé- thysmographiques de thrombose.Aucun cas d\u2019embolie pulmonaire ne fut observé avec l\u2019hydroxychloroquine, alors que 4 cas ont été enregistrés dans le groupe recevant un placebo.Une seule étude impliquant la sulfinpyrazone a été rapportée\u201d chez un groupe de sujets avec fractures de la hanche et dans un autre après chirurgie pour arthroplastie de la hanche.L'étude conduite en double aveugle et avec randomisation indique un effet favorable de l\u2019association sulfinpyrazone-héparine par rapport au placebo, effet qui n\u2019est toutefois pas statistiquement significatif.De plus, l\u2019incidence dans ce groupe demeure très élevée (36%).II.Prévention des thromboses veineuses médicales Den Ottolander et collaborateurs\u201d* ont rapporté, dans un résumé, une diminution de l\u2019ordre de 29% de l\u2019incidence des thromboses veineuses, décelées par exploration du fibrino- gène-I\"\u201d*, dans une étude avec l\u2019aspirine (1.5 g/jour) associée au RA 233 (1.5 g/jour) comparés au placebo, chez deux groupes de 14 patients en décompensation cardiaque.Toutefois, l'incidence des thromboses demeure élevée (214%).RICE RT Cette fois, chez des patients atteints de thromboses veineuses récurrentes idiopathiques, Steele et collaborateurs®* rapportent deux études où la sulfinpyrazone (0.8 g/ jour) diminue les manifestations thrombo- tiques.Leur étude la plus récente\u201d révèle qu\u2019aucun des 14 patients traités avec la sulfinpyrazone pendant un an n\u2019a récidivé durant cette période, alors que des thromboses réapparurent chez 11 des 13 patients témoins recevant un placebo.Ces résultats confirment en quelque sorte ceux obtenus par Evans et Gent\u201d avec la sulfinpyrazone (0.8 g/ jour) qui, donnée à double insu à un groupe de 30 malades, dont 20 recevaient un placebo, réduisit l\u2019incidence des thromboses de 40% à 10%.Finalement, Wu et collaborateurs\u201d rapportent des résultats similaires avec l\u2019aspirine (1.2 g/jour) associée au dipyri- damole (0.2 g/jour) chez 3 patients sur 4 n\u2019ayant pas connu de récidive durant un traitement d\u2019un an, alors que l\u2019année précédente, ils avaient subi 2 à 4 épisodes.III.Prévention des thrombo-embolies artérielles par les antiagrégants Les thromboses artérielles constituent une complication importante chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ou de fistules artério-veineuses installées pour hémodialyse.D'autre part, ces phénomènes surviennent lors de cathétérismes cardiaques et la thrombose détermine dans bien des cas la viabilité fonctionnelle des greffons veineux aorto-coronariens et les succès de la chirurgie vasculaire périphérique.Plusieurs études ont été effectuées avec les antiagrégants au cours de ces états cliniques. Tableau II.Antiagrégants et prévention des thromboses veineuses à la suite de fractures ou de chirurgie orthopédique Auteurs/Réf.Évaluation Agent Nombre de patients Fréquence (%) des thromboses Salzman et coll.1?Clinique Aspirine 1.2 43 32.6* (1971) Dipyridamole 04 34 76.5 Warfarine \u2014 43 32.6* Dextran \u2014 49 24.5* \u2014 \u2014 67 58.2 Harris et coll.13 Vénographie Aspirine 1.2 50 36.0* (1974) Warfarine \u2014 51 19.6* Dextran \u2014 56 25.0* Héparine \u2014 15 73.3 Harris et coll.14 Phlébographie Aspirine 0.44 25.0* (1977) \u2014 \u2014 51 45.0 Soreff et coll.!5 Phlébographie Aspirine 2.21 47.0 (1975) \u2014 \u2014 14 36.0 Zekert et coll.!© Clinique Aspirine 1.120 5.8* (1976) \u2014 \u2014 120 14.1 Schondorf et Hey!\u201d Fibrinogène-I125 Aspirine **/2 jrs 30 53.0 (1976) Aspirine + **/2 jrs 30 27.0* Héparine \u2014 \u2014 \u2014 15 60.0 Schondorf et Hey'8 Phlébographie & Aspirine 1.0** 33 58 (1977) Fibrinogène-I!25 Héparine \u2014 38 11 McKenna et coll.!° Vénographie Aspirine 3.6 12 8.3* (1976) Fibrinogène-I125 Aspirine 0.9 9 778 Phlébodynastal*** \u2014 10 10.0* \u2014 \u2014 12 75.0 Flicoteaux et coll.?° Fibrinogéne-1125 Aspirine + 1.0** 20 20.0 (1977) Héparine Héparine \u2014 20 20.0 Dechavanne et coll.?! Fibrinogéne-1125 Aspirine + 1.5 20 40.0 (1975) Dipyridamole 0.15 Héparine \u2014 20 5.0* \u2014 \u2014 20 50.0 Silvergleid et coll.22 Veinographie Aspirine + 1.0 63 33.0 (1977) Fibrinogène-I125 Dipyridamole 0.225 \u2014 \u2014 66 24.0 Morris et Mitchell23 Fibrinogène-I!25 Dipyridamole 0.3 24 67.0 (1977) Héparine \u2014 24 50.0 \u2014 \u2014 24 63.0 Aspirine + 0.9 32 66.0 Dipyridamole 0.3 \u2014 \u2014 32 63.0 Flurbiprofen 0.15 20 60.0 \u2014 \u2014 20 65.0 Wood et coll.24 Aspirine + 1.8 9 100.0 (1973) Fibrinogène-1!25 RA-233 0.75 RA-233+ 0.75 12 92.0 Placebo \u2014 Placebo \u2014 9 67.0 Hume et coll.?5 Fibrinogène-I!25 Hydroxychloroquine 0.6 20 50.0 (1977) & \u2014 \u2014 20 50.0 Phlébographie Hydroxychloroquine + 0.6 20 33.3 Aspirine 1.3 Aspirine 1.3 21 25.0 Chrisman, ot coll.26 Pléthysmographie Hydroxychloroquine 0.6 50 2.0* 7 & Veinographie \u2014 \u2014 50 16.0 Rogers et coll.27 Veinographie & Sulfinpyrazone + 08 36 36.0 (1978) Fibrinogène-I125 Héparine \u2014 \u2014 37 51.0 Sulfinpyrazone + 0.8 14 36.0* Héparine 16 75.0 *:p < 0.05 ; **: injecté sous forme de lysine-aspirine ***; compression mécanique intermittente.1174 MÉDICALE DU CANADA à | pls sous chez nla fivan glu gl mel an H% qu on Male vêle dans dans autre aus & gl fanls ue thror lon, fren Ids riode I gr Une 0 ceva acid fan | Dans nul tale dpm bn Table Pre veines on Auteu A.Prothèses valvulaires cardiaques (Tableau II) L\u2019addition de dipyridamole à l\u2019anticoagulothérapie s\u2019est révélée plus efficace que les anticoagulants seuls à prévenir les thromboembolies chez des sujets avec prothèses valvulaires aortiques et/ou mitrales.Sullivan et collaborateurs,***\u201c dans une étude sous les règles du double aveugle, rapportent, après un an de traitement une incidence de 1.3% chez ceux recevant le dipyridamole et de 14.3% (17.8% mitrale; 6.9% aortique; 20% aortique + mitrale) chez ceux ne recevant que l\u2019anticoagulant.Malgré ces résultats cette étude révèle des taux de mortalité de 11.9% dans le groupe placebo contre 13.9% dans celui avec le dipyridamole.Une autre étude révèle des résultats tout aussi favorables mais elle est ponctuée de plusieurs difficultés.En effet, Ar- rants et collaborateurs® rapportent une diminution de 40% à 2.6% des thrombo-embolies sous ces conditions, mais le groupe contrôle de référence est constitué de 20 cas analysés rétrospectivement et sur une période d\u2019observation plus longue que le groupe étudié.D\u2019autre part, seule une proportion non spécifiée du groupe traité par le dipyridamole recevait des anticoagulants et seuls les accidents thrombo-emboliques survenant hors de l\u2019hôpital étaient retenus.Dans cette étude, on note une diminution de 25% a 15.4% de la mortalité dans le groupe recevant le dipyridamole.Pr EE ER OT Deux autres études rapportent une diminution des complications thrombo-emboliques sous ces conditions par l\u2019adjonction d\u2019aspirine (0.5 à 1 g/jour) à l\u2019anticoagulothéra- pie.Dans une étude avec randomisation par Altman et collaborateurs® l\u2019aspirine donnée dès le deuxième jour postopératoire réduit l\u2019incidence des phénomènes observés sur une période variant de 6 à 36 mois.L\u2019incidence des complications hémorragiques était comparable entre les deux groupes bien que les hémorragies gastro-intestinales étaient quelque peu plus fréquentes avec l\u2019aspirine.L\u2019étude à double insu par Dale et collaborateurs,*\u201d chez des patients dont les prothèses valvulaires étaient en place depuis 5 ans et plus, confirme en quelque sorte l\u2019essai précédent.En effet, le pourcentage d\u2019épisodes par cent patients par année passe de 9.32 avec les anticoagulants & 1.76 (p < 0.01) avec l\u2019adjonction d\u2019aspirine et ce, sur une période d'observation de 2 ans.Des doses de 1 g par jour d\u2019aspirine étaient alors utilisées et 15 patients ont dû interrompre leur traitement à cause d\u2019hémorragies.Toutefois, ces hémorragies seraient survenues chez ceux dont le thrombotest était inférieur à 10%.Finalement, une étude par Taguchi et collaborateurs® a été conduite avec l\u2019association de fortes doses de dipyridamole et d\u2019aspirine en absence d\u2019anticoagulants.Une premiere série était composée de malades ayant une prothèse en place de- HU AU MH A UE CAN puis 5 ans.L\u2019anticoagulothérapie fut cessée chez ceux alors anticoagulés et les autres non anticoagulés constituèrent le groupe contrôle.Dans l\u2019autre série, les patients n\u2019étaient pas sous thérapie par les anticoagulants et leur prothèse valvulaire était en place depuis un à cinq ans.Dans les deux séries à l\u2019étude, l\u2019incidence fut diminuée considérablement et significativement mais 20% des patients furent retranchés de l\u2019étude à cause des effets secondaires liés à la médication.B.Fistules, shunts et greffes artério-veineuses Une étude en double aveugle avec randomisation et croisement chez 45 malades par Kaegi et collaborateurs\u201d\u201d*\u2019 démontre une prévention hautement significative par la sulfinpyrazone (0.6 g/jour) de l\u2019obstruction thrombotique des canules ar- tério-veineuses installées pour hémodialyse.L\u2019incidence par patient par mois est alors diminuée de 0.64 (placebo) a 0.21 ce qui correspond a l\u2019observation de 174 thrombi dans le groupe témoin contre 58 chez ceux recevant la sulfinpyrazone.Ces résultats trouvent confirmation dans la petite étude de Michie et Wombolt*! qui, chez 8 patients traités pendant 3 mois avec 0.8 g par jour de sulfin- pyrazone rapportent l\u2019observation d'un seul thrombus chez 8 malades alors que 3 accidents survinrent chez 8 autres recevant un placebo.Dans Tableau III Prévention des thromboembolies artérielles chez le sujet porteur de prothéses veineuses valvulaires ou dans les fistules artério- Conditions Dose Nombre de Fréquence (%) Auteurs/Réf.cliniques Agent g/jour patients des thromboses Sullivan et coll.33.3¢ Prothéses aortiques, Dipyridamole + 0.4 79 1.3* (1971, 1974) mitrales ou les deux Warfarine Placebo + \u2014 84 14.3 Warfarine Arrants et Prothèses aortiques, Dipyridamole + 0.2, 0.4 39 2.6 Hairston35 mitrales ou les deux Warfarine (1972) Warfarine \u2014 20 - 40.0 Altman et coll3s, Prothéses aortiques Aspirine + 0.5 57 5.2* (1976) et mitrales Acénocaumarine Acénocaumarine \u2014 65 20.3 Dale et coll.87 Prothèses aortiques Aspirine + 1.0 75 2.7% (1977) Anticoagulants \u2018 Placebo + \u2014 73 16.0 Anticoagulants Taguchi et coll.38 Prothéses aortiques, Dipyridamole + 0.45 54 1.9* (1975) mitrales ou les deux; Aspirine 3.0 > 5 ans \u2014 \u2014 55 9.1 Prothéses aortiques, Dipyridamole + 0.45 35 2.9* mitrales ou les deux; Aspirine 3.0 1 à5 ans \u2014 34 14.7 *:p < 0.05 Tome 108 \u2014 Octobre 1979 Ru ES cette étude, comme dans la précédente, la sulfinpyrazone accorda plus de protection aux hommes qu\u2019aux femmes.Finalement, avec le dipyri- damole (0.3 a 0.4 g/jour), Jacques et collaborateurs\u2018\u2019 rapportent les cas de 6 sujets traités pendant un an chez lesquels des thromboses ne furent observées qu\u2019à 3 reprises pendant une année de traitement en comparaison avec 18 durant les 12 mois précédant institution du traitement.C.Cathétérismes cardiaques, greffons veineux aorto- coronariens et revascularisation périphérique Deux études, l\u2019une chez l\u2019adulte* et l\u2019autre chez de jeunes enfants\u201d* concluent à l\u2019inefficacité de l\u2019aspirine à prévenir les thromboses artérielles lors de cathétérismes cardiaques.Dans l\u2019étude de Hynes et collaborateurs,\u201d l\u2019aspirine n\u2019était donnée qu\u2019une seule fois dans la soirée précédant l\u2019examen aux doses de 325 mg (39 sujets) et 650 mg (45 sujets).L\u2019incidence des thromboses fut respectivement 28.2% et 20% en comparaison a 18.2% chez 66 patients recevant un placebo.Dans la seconde étude, l\u2019aspirine fut donnée à raison de 15 mg/kg (maximum 600 mg) dans la soirée précédant l\u2019examen et à trois reprises le jour de l\u2019examen.Une réduction du pouls artériel de plus de 50% fut notée dans 8 cas sur 29 (27.6% ) avec l\u2019aspirine et dans 14 cas sur 44 (31.8%) dans le groupe non traité.Bien que les doses utilisées dans la première étude furent modestes, celles de l\u2019étude de Freed et collaborateurs* étaient a la fois plus fortes et répétées, mais la protection espérée ne fut pas obtenue.Le lien déjà établi entre l\u2019obstruction précoce et tardive des greffons aorto-coronariens et les plaquettes, a conduit à deux essais thérapeutiques avec l\u2019aspirine\u201c et l\u2019association aspirine-dipyridamole,*® lesquels ont fait l\u2019objet de comptes rendus sommaires.McEnany et collaborateurs,\u201d chez 111 patients totalisant 220 greffons implantés depuis 6 à 40 mois, rapportent que l\u2019aspirine pourrait bénéficier à ces patients, mais les résultats ne sont pas concluants.Dans cette étude avec randomisation, 80% (65/81) des greffons du groupe traité avec l\u2019aspirine demeuraient perméables en comparaison avec 84% (55/65) dans le groupe anticoagulé ct 72% (54/74) dans celui recevant un placebo.La dose, le moment et les modalités du traitement avec l\u2019aspirine ne sont pas précisés.Dans le résumé de Pantely et collaborateurs,\u201c 1176 l\u2019aspirine (0.975 g/jour) combinée au dipyridamole (0.225 g/jour) n\u2019a pas modifié les taux d'occlusion de ces greffons après 6 mois.En effet, 18% (6/33) étaient obstrués dans le groupe recevant les antiagrégants, comparativement à 21% (8/37) et 18% (11/61) respectivement chez ceux anticoagulés et les contrôles non traités.Dans cette étude, il faut noter que le traitement a été institué trois jours après chirurgie et que examen angiographique du greffon était effectué après 6 mois.Bon nombre d\u2019obstructions thrombotiques précoces peuvent alors avoir échappé à la thérapie préventive, alors que la durée de l\u2019étude ne permet pas une évaluation suffisante des obstructions tardives.D\u2019autre part, un essai thérapeutique avec randomisation conduit par Blakely et Pogoriler\u2018\u2019 avec la sulfinpyrazone (0.6 g/jour) chez 169 patients suivis pendant 3 ans, indique l\u2019absence d\u2019effet bénéfique de l\u2019antiplaquettaire sur le maintien de la perméabilité fonctionnelle à la suite de chirurgie vasculaire périphérique.Les facteurs retenus furent la claudication, les pouls périphériques, les réadmissions et consultations en chirurgie.D.Médicales Diverses observations ont été rapportées chez des patients présentant une ischémie artérielle périphérique et une thrombocytose.L\u2019aspirine (0.3 g à 1.0 g) en dose unique***°, et non pas le dipyridamole**, contrôle de façon prolongée, et après seulement quelques heures, les manifestations récurrentes de douleurs cyanoti- ques des doigts et des orteils qui sont associées à une thrombocytose et à une agrégation plaquettaire spontanée.D'autre part, il faut souligner le travail de Kincaïd-Smith*\" qui démontre que l\u2019utilisation conjointe de dipyridamole et d'héparine prévient les thromboses dans les vaisseaux rénaux après transplantation, ainsi que le rétrécissement progressif de ces derniers.Toutefois, aucun groupe contrôle n\u2019a été étudié simultanément et n\u2019impliquant que l\u2019héparine.IV.Antiagrégants et maladies cérébro- vasculaires (Tableau IV) À ce jour, 7 essais thérapeutiques ont été publiés sur l\u2019utilisation des antiagrégants dans les maladies cérébro-vasculaires, au cours desquelles la formation de thrombi et d\u2019agrégats plaquettaires et leur embolisa- tion peuvent jouer un rôle prédominant sur la morbidité (ischémie cérébrale transitoire, apoplexie) et les taux de mortalité.Deux grandes études, l\u2019une effectuée aux Etats-Unis par Fields et collaborateurs® et l\u2019autre par un groupe de chercheurs canadiens\u201d* ont comparé Jl\u2019aspirine à un placebo, après randomisation chez de nombreux malades et sous les règles du double insu.La première étude révèle que l\u2019aspirine réduit de façon significative l\u2019incidence des ischémies cérébrales transitoires, mais que cette action se révèle principalement chez des patients ayant connu des attaques multiples d\u2019ischémie cérébrale et particulièrement chez les individus présentant, à l\u2019angiographie, des lésions carotidiennes appropriées aux symptômes.L\u2019on n\u2019a pu conclure que l\u2019aspirine puisse réduire l'incidence d\u2019apoplexie et le taux de mortalité chez ces malades.Bien que l'on dénote une tendance favorable dans ce sens, les résultats ne sont pas significatifs sur le plan statistique.Dans cette étude, l\u2019aspirine ne semble pas avoir eu d'effets secondaires significatifs.En plus de l\u2019aspirine, l'étude canadienne impliquait la sul- finpyrazone seule ou combinée a I'aspirine, comparée au placebo.Les résultats de l\u2019étude chez 585 malades indiquent que l\u2019aspirine réduit significativement (19%) le risque d\u2019attaques régulières d'ischémie, d\u2019apoplexie et de mortalité.Toutefois, si les risques de mort et d\u2019apoplexie sont réduits de 30%, cette prévention par l\u2019aspirine demeure effective chez les hommes et non chez les femmes.En effet, alors que ces deux éventualités sont réduites par 48% chez les hommes, on ne peut méme pas noter une tendance dans ce sens chez les femmes.D'autre part, la présence de diabéte ne prive pas les hommes de l\u2019action bénéfique de l'aspirine, et une meilleure réponse à cet agent a été observée chez ceux n'ayant pas déjà été victimes d\u2019un infarctus du myocarde.Dans cette étude, la sulfinpyrazone n\u2019a pas réduit les risques de manifestations ischémiques, et la diminution de 10% des risques de mortalité et d'apoplexie ne sont pas significatifs.Finalement, L'UNION MÉDICALE DU CANADA SHI ites itisitid Rib [Hiss its ARR iii HARI Cy [tt HOUR HER PS HO EA HII HEH Hi ti: He BR AAA MMS ith un igi diate; Iy pr Hae.lation Maladies gue A ETES Gage.hols édomi- ei TE \u20ac céré \u20ac les Jue Fils par Un h 5 i eho, 14 nom les du ; de rés ; fam hemies ¢ Celle | tide i all donde ÿ vids | es Ë- pa = $ aux Na prosyn e que ei og Genie ral ERE SRE VERS - re n dé nn = ns Ge ss OU i.REA RA a tique semi Sp Se TL fares ine, = ives ak su = = Jar SES 3 Jades ia le ap i it 4 .5 À jai it ven ji cie les jeux i êmé sens pre Its las pô eut At i i Ï i lf 0 It comme traitement dattaque == Tx } A jie de la polyarthrite rhumatoïde jet de l'ostéoarthrite SRG mm RR PERRI TTY m commencer avec Un choix logique S ee ss Naprosyn ou AAS une question de priorités soulagement de la douleur V] Naprosyr et de l'inflammation Vl AAS début d'action V) Naprosyr AAS tolérance V] Naprosyr AAS fidélité au régime thérapeutique [VY] Naprosyri AAS 3 couvrait tetitésennisenen si 1 aproxen) Naprosyn, c'est la priorité au soulagement Chez 968 malades, rhumatisants ou non, on n'a observé aucune différence statistiquement significative entre Naprosyn et l\u2019aspirine.\u201c\u2026l est évident que l\u2019administration d\u2019une seule dose de 300 mg de naproxen (Naprosyn) a réduit le nombre d\u2019articulations douloureuses et (ou) sensibles ainsi que le nombre de jointures enflées d'une manière comparable à 3,6 g d\u2019aspirine prescrits à raison de 900 mg quatre fois par jour.\u201d* \u201cIl est & noter que I'effet initial de 300 mg de naproxen (Naprosyn) est plus important et se fait sentir plus rapidement que celui de 3,6 g d'aspirine.\u201d™ \u201cLeffet analgésique (de Naprosyn) s'est fait sentir quelques heures apres l'administration du médicament.Dans la plupart des cas, on a pu démontrer le début de l'activité anti-inflammatoire dans les vingt-quatre à quarante-huit heures qui ont suivi le début du traitement.\u201d* \u201cDans notre étude sur la polyarthrite rhumatoïde (comparaison de l'administration quotidienne de 3,6 g d'aspirine et de 750 mg de naproxen), nous avons trouvé que le naproxen (Naprosyn) provoquait moins de micro-saignements que l'aspirine\u2026\u201d\"° \u201cOn a noté que les effets secondaires provoqués par le naproxen (Naprosyn) étaient nettement moins fréquents et moins graves que ceux causés par l'aspirine.\"° matin midi soir nuit 1 comprimé de 250 mg de Naprosyn deux fois par jour 3 comprimés de 5 gr d'aspirine quatre fois par jour 7 +f] Syntex Ltée Montréal.Québec SYNTEX & PAAB CCPP Naprosyn comme traitement d'attaque - dela polyarthrite rhumatoide _ etdelostéoarthrite | efficacité aussi grande que celle de l\u2019'AAS début d'action plus rapide meilleure tolérance posologie bi-quotidienne plus pratique RÉSUMÉ POSOLOGIQUE Classification thérapeutique Agent anti-inflammatoire oral, à propriétés analgésiques et antipyrétiques.Indications Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Contre-indications Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti- inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.Mise en garde Linnocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas l'administrer à ces patients.Précautions Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d'ulcère peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d'autres médicaments liés à l'albumine et causer ainsi des interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de Ia bishydroxycoumarine, de la warfarine, de I'hydantoine, des sulfamides ou des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité, si l'on ajoute Naprosyn à leur régime thérapeutique.Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par conséquent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti-inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn estexcrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires de stéroïdes 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxène ou ses métabolites et le m-dinitrobenzéne utilisé dans ce dosage.On conseille donc de suspendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.Réactions adverses Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans ulcération.Dans certains cas, il a été difficile d'établir leur rapport avec Naprosyn.Autres réactions adverses, par ordre décroissant de fréquence: pyrosis, constipation, douleur abdominale, nausée, diarrhée, dyspepsie, di- verticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre le traitement.Peau: les éruptions ont été relativement rares eten général elles ont disparu à l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: prurit, sudation, purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement Système nerveux central: céphalée, étourdissements, somnolence, dépression et fatique occasionnels.Chez quelques patients seulement, ces effets (céphalée, étourdissements) ont été assez graves pour interrompre le traitement.Sang: bien qu'aucun rapport causal n'ait été établi, on à signalé de rares cas de thrombocytopénie ou de leucopénie.Système cardio-vasculaire: dyspnée.oedème périphérique bénin.ecchy- N ON na moses et palpitations ont été signalées rarement.Système hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn ( réapparu à la suite d'une administration ultérieure; cependant aucun | causal avec ce médicament n'a pu être établi avec certitude.Vue et audition: on a signalé quelques anomalies oculaires comprena altérations de la cornée, des opacités du cristallin, ia dégénérescence maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n'a pa établi.On a signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément g Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observés ma rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.Epreuves de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, faut rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d'autres épre laboratoire pendant un traitement au Naprosyn, mais aucune tendan n'aété notée qui permette de conclure à une toxicité possible.Posologie et administration Dans l'ostéoarthrite, la polyarthrite rhumatoïde et la s spondyine ankylosa dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour.Cette dose quotidie peut être augmentée à 750 mg ou diminuée, selon la réaction du malad n'est pas nécessaire d'administrer Naprosyn plus de deux fois par jor Présentation Comprimés ovals, biconvexes, gravés d'un N sur une face et de SYN l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flaca 100 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de roxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.Une monographie est disponible sur demande Références 1.Se.S.et coll.Clinical Effect of Naproxen.New Med.J.18 (9) 101-3.2.Hill.H.F.H.et coll.Naproxen.À New Non-Hormonal Anti-Inflammato Agent.Studies in Rheumatoid Arhritis.Ann.Rheurn.Dis 33(1): 12-19, Ÿ 3.Diamond, H.Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Arthritis.À Multic Double.Sind Cross-Over Comparison Study.J.Clin.Pharmacol.15(4 g 4.Katona, G.et coll.The Treatment of Rheumatoid Arthritis.A New Steroidat Anti-Inflammatory Drug.Naproxen.Chin.Trials J.8(4).3-7, 19 §.Tompkins, R.B.et coll.Double-Blind Cross-Over Trial of Naproxen a Aspirin in Patients with Rheumatoid Arthritis.(précis) Xiit Int.Congr Rheumatology.Kyoto, Japon 30 sept .-6oct.1973.Int.Congr.Ser.299.cerpta Medica Foundation.Amsterdam 1973 pp.149 6.Âlexander.S J Clucal Experience with Naproxen in Rheurnatoid Af Arch.Intern.Med.135(11): 1429-35.1975 7.Bowers, D.E.et coll.Naproxen in Rheumatoid Arthritis.A Controlled: Ann intern Med.83(4).470-5, Oct 1975.8.Willkens.RF et coll.Combination Therapy with Naproxen and Asp Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheurn.19(4).677-82.juillet-aout 1976 9.Lussier A, Arsenault A.Varady J.Gastro-intestinal Micobree dog a Aspirin and Naproxen Chnical Pharmacologic Therapy 23: 402-407.A 1978.10.Melton J W.et coll.Naproxen vs Aspirin in Osteoarthntis of the Hip Knee.Journal of Rheumatology 5: 338-346, 1978 NP-3-79 que gi [asp ns rel Dike qua ub cerëb (pie avt fant due Lar Toul sulfin qude Gent lies Dans ns.façon qu Da ue ther Une [eff récur prev th lie al; Talis place Tabi Anti Aute the Napa anaes i 50TH HEE ens ane I A rit sites ymelandF miticichitchr aucun effet antagoniste ou de synergie significatif n\u2019a été observé entre l\u2019aspirine et la sulfinpyrazone.Ces deux études avec l\u2019aspirine confirment en quelque sorte les résultats de l'analyse rétrospective de Dyken et collaborateurs®™ lesquels avaient observé une importante diminution des manifestations d\u2019ischémie cérébrale transitoire chez des patients (principalement des hommes) traités avec l\u2019aspirine et dont 81% présentaient des irrégularités ou l\u2019ulcération d\u2019une plaque athérosclérotique dans Partère carotide interne appropriée.Toutefois, l\u2019_étude canadienne avec la sulfinpyrazone va à l\u2019encontre de l\u2019étude à double insu de Blakely et Gent\u201d* chez des sujets âgés hospitalisés avec diagnostic d\u2019apoplexie.Dans cette étude d\u2019une durée de 4 ans, la sulfinpyrazone diminuait de façon significative la mortalité de cause vasculaire chez ces malades.D\u2019autre part, Evans et Gent* dans une belle étude croisée a double insu chez 20 patients, ont étudié durant une courte période de 6 semaines, l\u2019effet de la sulfinpyrazone sur la récurrence d\u2019amaurose fugace.Une prévention significative était obtenue et le taux d\u2019épisodes, par oeil et par patient, durant la période, s\u2019établissait a 0.5 avec la sulfinpyrazone comparativement à 2.7 (p < 0.001) avec le placebo.Pour sa part, le dipyridamole a fait l\u2019objet d\u2019une étude en double aveugle chez 139 patients souffrant d\u2019une maladie cérébro-vasculaire établie.\u201d° Administré dans un premier temps (14 mois) à la dose 0.4 g par jour, aucune diminution significative n\u2019était observée en regard du nombre de patients traités ayant récidivé par de nombreux épisodes d\u2019ischémie transitoire ou d\u2019apoplexie.De même, le dipyridamole administré à la très forte dose de 0.8 g par jour pendant 11 mois additionnels n\u2019a su réduire la récurrence de ces manifestations.De son côté, et dans des circonstances analogues, Acheson et Hutchison®\u201d\u201d rapportent l\u2019échec du clofibrate pour réduire l'incidence des épisodes d\u2019ischémie cérébrale transitoire chez 95 patients traités à double insu.En effet, 66% des patients traités développèrent de nouveaux épisodes comparativement à 60% dans le groupe témoin.Quatre autres essais d\u2019envergure impliquant l\u2019aspirine, la sulfin- pyrazone et le dipyridamole sont présentement en cours et les résultats de certains devraient être communiqués au cours de l\u2019année qui vient.V.Antiagrégants et maladie coronarienne (Tableaux V et VD Bien que la thrombose coronarienne ne soit pas le facteur étiologique unique de l\u2019infarctus du myocarde, il demeure qu\u2019elle représente un mécanisme important aussi bien dans sa provocation que dans son évolution.D\u2019autre part, la présence d\u2019agrégats ou microthrombi dans la circulation coronarienne dans les cas de mort subite et la progression de l\u2019athérosclérose sont autant de raisons qui expliquent l\u2019intérêt que suscitent les antiagrégants à l\u2019égard de la maladie coronarienne.Certaines études rétrospectives ont rapporté une relation inverse entre l\u2019utilisation régulière d\u2019aspirine et la fréquence d\u2019infarctus du myocarde.Toutefois, les premières études prospectives d\u2019envergure ont été conduites avec le clofibrate, agent hypolipémiant et antiplaquettaire.L'étude à double insu de Newcastle\u201d chez 474 sujets avec diagnostic d\u2019angine, d\u2019infarctus du myocarde ou les deux à la fois, révèle que le clofibrate diminue les taux de mortalité et l\u2019incidence d\u2019infarctus uniquement chez les angineux.Le taux de mort subite est significativement plus faible dans le groupe traité et aucune relation n\u2019a pu être établie entre l\u2019effet du clofibrate sur la lipémie et son action préventive.Il faut 58-60 Tableau IV Antiagrégants et prévention des complications cérébrovasculaires Auteurs/Réf.Maladie Dose Agent g/jour Nombre de patients Récurrence (%) de la maladie Acheson et coll.57 ; 0.4 69 49.3 (1969) ICT + **ACV Dipyridamole \u2014 70 57.1 0.8 57 20.8 \u2014 63 33.3 Acheson et coll.58 ICT + ACV Clofibrate 1.2 47 66.0 (1972) \u2014 \u2014 48 60.4 Evans et Gent56 Amaurose Sulfinpyrazone 0.8 20 25.0* (1972) fugace \u2014 \u2014 20 90.0 Dyken et coll.54 ICT Aspirine 0.6 15 13.0* (1973) \u2014 \u2014 11 82.0 , Mortalité Blakely et Gents5 ACV Sulfinpyrazone 0.6 30 38* (1975) \u2014 \u2014 41 58 ICT(%) ACV(%) Mortalité(%) Fields et coll.52 ICT Aspirine 1.3 88 9.1% 5.7 2.2 (1977) Placebo 90 22.2 89 6.7 ICT ACV et Mortalité (%) Tous Hommes Can.Coop.Study53 ICT Sulfinpyrazone 0.8 156 64.7 24.3 29.5 Group (1978) Aspirine 1.3 144 57.6 18.1 17.3 Sulfinpyrazone + 0.8 146 59.5 13.7 11.7 Aspirine 1.3 Placebo 139 66.9 21.6 24.2 Tome 108 \u2014 Octobre 1979 *:p < 0.05; **ICT: Ischémie cérébrale transitoire; *** ACV: Accident cérébrovasculaire. noter que dans cette étude à long terme, tous les sujets avec infarctus récent de moins de 6 semaines ont été exclus.Dans une seconde étude effectuée par la \u201cScottish Society of Physicians\u201d°\u2019\u201d, étaient admis les patients ayant eu un infarctus du myocarde 8 à 16 semaines plus tôt et des sujets angineux depuis 3 mois à 2 ans, ou encore ceux présentant une histoire d\u2019infarctus récent avec angine pré-existante.Les résultats chez 350 sujets indiquent que le clo- fibrate abaisse de 62% le taux de mortalité chez les malades angineux mais qu'aucun effet significatif n\u2019est observé chez ceux avec infarctus.La fréquence des nouveaux infarctus non fatals chez ceux souffrant d\u2019angine ou d\u2019infarctus n\u2019est pas réduite de façon significative mais elle est diminuée de l\u2019ordre de 44% lorsque tous les groupes de patients traités au clofibrate sont combinés et comparés globalement au groupe témoin.Le rapport du Coronary Drug Project\u201d avec le clofibrate chez des hommes présentant un infarctus du myocarde documenté (> 3 mois), indique l\u2019absence d\u2019effet significatif de cet agent sur la mortalité totale ou de cause spécifique.Toutefois, le taux de mortalité d\u2019origine coronarienne et celui des infarctus non fatals étaient plus faibles avec le clofibrate, mais les résultats ne sont pas significatifs statistiquement.Etrangement, une augmentation significative de l\u2019incidence des thrombo- embolies, de l\u2019angine, de la claudication intermittente et des arythmies cardiaques a été notée dans le groupe traité au clofibrate, de même qu\u2019un taux plus élevé d'événements cardio- vasculaires non fatals.Ces études démontrent de façon convaincante que le clofibrate n\u2019exerce pas les effets espérés chez les sujets avec infarctus du myocarde, sans toutefois exclure une efficacité possible chez des patients avec angine seule.Une réponse partielle à cette question est fournie par l\u2019étude internationale pour la prévention de la maladie coronarienne par le clofibra- te.\u201c Cette étude conduite chez des hommes normaux d\u2019âge moyen dont les niveaux sériques de cholestérol se situaient dans le tiers supérieur de la distribution d\u2019une population de 15,745 sujets, indique que le clofi- brate diminue de 20% (p < 0.05) l\u2019incidence de la maladie coronarienne par rapport au groupe placebo et que cette réduction est attribuable strictement à une réduction des infarctus du myocarde non fatals.En effet, l\u2019incidence des infarctus fatals était la même dans les deux groupes et il en est de même pour l'incidence de l\u2019angine.Toutefois, il faut noter que le nombre total des mortalités était significativement plus élevé (p < 0.05) dans le groupe recevant le clofibrate, rendant cet agent non recommandable pour la prévention de la maladie sur de semblables populations.Malgré de nombreuses études faites avec le dipyridamole en tant qu\u2019agent vasodilatateur aucune ne fait d\u2019évaluation satisfaisante de son effet sur la fréquence de l\u2019infarctus du myocarde.Une seule étude en ce sens, conduite par Gent et collaborateurs\u201d rapporte un taux plus élevé de mortalité chez 51 patients en phase aiguë d\u2019infarctus traités avec 0.4 g par jour de dipyridamole que dans un groupe témoin recevant un placebo.Trois grands essais thérapeutiques avec l\u2019aspirine sur la récidive d\u2019infarctus du myocarde ont été effectués.Elwood et collaborateurs\u201c ont rapporté un taux de mortalité plus faible dans un groupe traité avec 300 mg/jour d\u2019aspirine (12% après 6 mois et 25% après 12 mois) mais les résultats ne sont pas concluants.Toutefois, si l\u2019on ne retient pour analyse que les 579 sujets ayant été admis dans l\u2019étude moins de 6 semaines après leur infarctus, le taux de mortalité dans le groupe traité à l\u2019aspi- Table V Antiagrégants et maladie coronarienne.A) Clofibrate et Dipyridamole Nombre de Mortalité Infarctus du Auteurs/Réf.Maladie Agent patieints (%) myocarde (7) (%,/1200/mois) (9% /1200/mois) Newcastles! Angine Clofibrate 94 1.87 3.12* (1971) (1.5-2g/jour) Placebo 101 3.99 7.05 Infarctus Clofibrate 55 Placebo 4.30 6.45 3.64 6.37 Angine + Clofibrate 89 3.36* 6.45 Infarctus Placebo 91 7.87 9.33 Scottish Societys?Angine Clofibrate 90 1.54 2.46 (1971) (1.6-2g/jour) Placebo 104 2.40 2.93 Infarctus Clofibrate 203 Placebo 4.04 4.35 2.14 3.71 Angine + Clofibrate 57 1.44* 3.84* Infarctus Placebo 63 6.86 8.82 Coronary Drug Project®3 Infarctus Clofibrate 1,103 25.5 28.0 (1975) (L8 g/jour) Place 25.4 30.1 Oliver et coll.84 Clofibrate 5,331 3.0* 3.1 (1978) (1.6 g/jour) Placebo 5,296 2.4 3.9 Gent et coll.65 Infarctus Dipyridamole 51 15.7 - récent (0.4 g/jour) Placebo 52 5.8 \u2014 L'UNION MÉDICALE DU CANADA rine n\u2019est que de 7.8% comparativement à 13% dans le groupe placebo.Ce résultat serait significatif statistiquement.D'autre part, ceux inclus dans l\u2019étude plus de 6 semaines après leur infarctus, présentent une incidence de 8.8% (aspirine) et de 8.3% (placebo).Cet effet précoce de l\u2019aspirine après l\u2019infarctus n\u2019a pas été vérifié dans la seconde étude par le Coronary Drug Project\" étant donné que les patients étudiés étaient ceux déjà impliqués dans une étude antérieure avec les oestrogènes et la dex- trothyroxine.Chez ces patients avec infarctus du myocarde, une diminution non significative de la mortalité totale fut observée.Bien que les effets secondaire aient été plus fréquents dans le groupe traité à l\u2019aspirine, il n\u2019y a apparemment pas eu d'incidence excessive d\u2019aggravation ou de développement d\u2019ulcères peptiques.L'étude conjointe Allemagne- Autriche *, récemment publiée, indique une réduction significative par l\u2019aspirine de la mortalité liée à la récidive d\u2019infarctus.Cette étude était composée de patients (78.55% d\u2019hommes) ayant survéeu 4 à 6 semaines à un premier infarctus et suivis pendant 2 ans.L\u2019incidence des infarctus fatals et non fatals était plus faible dans le groupe aspirine mais de façon non significative.La fréquence des troubles gastriques était significativement plus élevée dans le groupe aspirine et celle des hémorragies comparable à celle observée dans un groupe anticoagulé étudié au même moment.La première étude impliquant la sulfinpyrazone fut conduite par Blakely et Gent™ sur une période de 4 ans chez des vieillards avec histoire d\u2019infarctus (== apoplexie).La mortalité d\u2019origine vasculaire fut seulement de 16% chez les sujets traités comparativement à 57% chez ceux recevant le placebo.Toutefois, si l\u2019on retient seulement pour analyse les 82 patients ayant une histoire d\u2019infarctus, on observe que la sulfinpyrazone augmente le taux de survie, mais l\u2019échantillonnage devenant trop petit, il ne permet ni conclusion, ni comparaison statistique.Récemment, un premier compte rendu était publié de la première étape de l\u2019importante étude randomisée à double insu de la sulfinpyrazone (800 mg/ jour) comparée à un placebo pour la prévention de la mortalité d\u2019origine cardiaque et de la récidive d\u2019infarctus du myocarde.\u201d Les 1,475 patients furent admis dans l\u2019étude 25 à 35 jours après un infarctus du myocarde bien documenté et les patients suivis en moyenne 8.4 mois.Les résultats indiquent un effet thérapeutique favorable de la sulfinpyrazone qui prévient d\u2019environ 50% la mortalité d\u2019origine cardiaque et les morts subites d\u2019origine cardiaque chez des patients avec infarctus récent.Un résultat fragmentaire après 2 ans\u201d apparaît indiquer que la sulfinpyrazone ne modifie pas les taux de mortalité (totale et subite) au cours de la deuxième année suivant un infarctus.Donc, la sulfinpy- razone doit intervenir tôt après l\u2019infarctus afin d\u2019exercer son effet protecteur, lequel n\u2019est pas lié à une prévention de l\u2019infarctus du myocarde.comme il était théoriquement anticipé.En effet, bien que le nombre de récidives d\u2019infarctus dans cette étude soit trop petit pour une analyse objective, il demeure que la sulfinpy- razone n\u2019en a pas atténué l\u2019incidence de façon indicative.Enfin, d\u2019autres études impliquant la sulfinpyrazone, l\u2019aspirine et l\u2019association aspirine - dipyridamole ainsi que le dipyridamole feront l\u2019objet de comptes rendus prochains.Conclusion Beaucoup d'incertitude demeure quant à l\u2019efficacité des anti- agrégants pour la prévention des thromboses veineuses postopératoires.Seule l\u2019aspirine a été étudiée convenablement et certains résultats sont contradictoires.Globalement, l\u2019aspirine pourrait réduire les thromboses veineuses et embolies pulmonaires à la suite de chirurgies de la hanche, mais son effet protecteur est limité et n\u2019apparaît pas supérieur aux anticoagulants oraux.De plus, son effet est plus marqué, sinon exclusif, chez les mâles.Pour sa part, I'hydroxy- chloroquine apparait efficace à la suite de chirurgie générale, mais ces résultats devront être confirmés par d\u2019autres études, étant donné l\u2019apparente contradiction dans ses effets à la suite de chirurgie de la hanche.Les autres agents étudiés ne se sont pas révélés efficaces ou leur étude est trop limitée pour en permettre une juste appréciation.Relativement aux thromboses veineuses récurren- Tableau VI Antiagrégants et maladie coronarienne.B) Aspirine et sulfinpyrazone Auteurs/Réf.Maladie Agent patients Nombre de Mortalité Infarctus du (%) myocarde (%) Elwood et coll.66 Second Aspirine 566 8.3 \u2014 (1974) infarctus (0.3 g/jour) du myocarde Placebo 560 10.9 \u2014 Coronary Drug Project Infarctus Aspirine 758 5.8 8.0 Research Group°7 du (.972g/jour) (1976) myocarde Placebo 771 8.3 10.2 Totale Cardiaque Breddin et coll.68 Infarctus Aspirine 317 8.5 4.1* 5.0 (1979) du (1.5 g/jour) myocarde Placebo 309 10.4 7.1 8.1 Blakely et Gents Infarctus Sulfinpyrazone 31 16.0* \u2014 du (0.6 g/jour) myocarde Placebo 29 57.0 \u2014 ancien + Apoplexie Totale Subite Anturane Reinfarction trial Infarctus Sulfinpyrazone 733 5,1* 2.7* 1.2 research group®?® du (0.8 g/jour) (1978) myocarde Placebo 742 9.5 6.3 1.6 *:p < 0.05 Tome 108 \u2014 Octobre 1979 3 J i tes, la sulfinpyrazone et l'association aspirine-dipyridamole semblent avoir des effets favorables mais des essais thérapeutiques bien conduits et confirmant ces observations sont nécessaires.Sur la thrombose artérielle, phénomène dans lequel les plaquettes jouent un rôle prédominant, les anti- plaquettaires connaissent un sort meilleur.Le dipyridamole ainsi que l\u2019aspirine, lorsque donnés conjointement avec les anticoagulants, réduisent la fréquence des thrombo-embolies chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques alors que la sul- finpyrazone apparaît efficace à prévenir l\u2019occlusion des fistules artério- veineuses installées pour hémodialyse chronique.D\u2019autre part, l\u2019aspirine soulagerait les patients présentant un syndrome d\u2019ischémie périphérique avec thrombocytose et agrégation spontanée.Au cours des maladies céré- bro-vasculaires, l\u2019aspirine réduirait le nombre des manifestations d\u2019ischémie cérébrale transitoire, l\u2019apoplexie et la mort mais son action est réservée principalement aux malades présentant au départ de multiples attaques et ayant à l\u2019angiographie des lésions carotidiennes appropriées aux symptômes.D'autre part, seuls les mâles apparaissent bénéficier du traitement par l\u2019aspirine et une moins bonne prévention est obtenue chez ceux ayant déjà été victimes d\u2019un infarctus du myocarde.Présentement, il n\u2019existe aucune évidence certaine pour affirmer que les antiplaquettaires influencent favorablement l\u2019évolution à long terme de la maladie coronarienne.Les résultats avec l\u2019aspirine sont toutefois prometteurs.D\u2019un autre côté, la sul- finpyrazone s\u2019est avérée capable de réduire sensiblement l\u2019incidence de mort subite au cours de la première année suivant un infarctus du myocarde.Plusieurs études importantes se poursuivent présentement avec ces divers agents chez des malades de pathologies différentes.Ces résultats sont attendus avec anxiété puisqu\u2019ils pourront éclairer le futur de l\u2019approche thérapeutique des antiagrégants étant donné qu\u2019aucun des résultats acquis avec l\u2019un ou l\u2019autre de ces agents ne justifie la généralisation de son usage à des situations cliniques qui n\u2019ont pas encore fait l\u2019objet d\u2019études sérieuses démontrant leur efficacité et l\u2019absence d\u2019effets adverses.Résumé Les possibilités prophylactiques des antiplaquettaires (aspirine, sulfinpy- razone, dipyridamole, hydroxychloro- quine) dans la prévention clinique des thromboses veineuses et artérielles, de méme que dans les maladies cérébro- vasculaires et coronariennes, sont analysées de façon critique a la lumière des résultats des essais thérapeutiques déjà accomplis.Ce document d\u2019information est avant tout destiné à tous les praticiens qui s\u2019interrogent sur le bien fondé de la thérapie antiplaquettaire chez certains malades, sujet qui d\u2019ailleurs demeure en évolution constante.Summary A critical analysis of prophylaxis by antiplatelet drugs (aspirin, sul- finpyrazone, clofibrate, dipyridamole, hydroxychloroquine) of thrombosis in various clinical situations including cere- brovascular and coronary artery diseases has been carried out in the light of the results from the completed therapeutic trials of these drugs.This review is intended for physicians seeking for information regarding antiplatelet therapy, a subject which remains in development.Bibliographie 1.O\u2019Brien, J.R., Tulevski, V.et Ether- ington, M.: Two in vivo studies comparing high and low aspirin dosage.Lancet, 1: 399-400, 1971.2.Report of the Steering Committee, British Medical Research Council.Effect of aspirin on postoperative venous thrombosis.Lancet, 2: 441- 445, 1972.3.Loew, D., Wellmer, H.K., Baer, Vet coll.: Postoperative thromboem- lic-prophylaxe mit 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1979.1186 L di il® Chiorhydrate u iomi de maprotiline Guide de prescription.Indications Dépressions endogènes, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco- dépressive (dépression bipolaire) et la mélancolie d\u2019involution.Egalement, certains cas de dépression névrotique grave.Contre-indications On doit éviter d\u2019utiliser le Ludiomil (maprotiline) conjointement avec les inhibiteurs de la monoamine-oxydase et ménager un intervalle d\u2019au moins deux semaines entre l'interruption du traitement avec l\u2019une ou l\u2019autre de ces catégories d'agents avant de les intervertir.Le Ludiomil est contre-indiqué également dans les cas suivants: atteinte hépatique ou rénale grave, antécédents de dyscrasies sanguines graves, glaucome à angle étroit, troubles convulsifs, ainsi que durant la phase de rétablissement immédiatement consécutive à un infarctus du myocarde.L'emploi du médicament n\u2019est pas recommandé chez l'enfant.Emploi dans la grossesse On n\u2019a pas établi l\u2019innocuité du Ludiomil durant la grossesse et l'allaitement.Par conséquent, il ne sera prescrit chez la femme susceptible de procréer ou chez la femme qui allaite que si ses avantages l\u2019emportent nettement sur les risques éventuels.Mises en garde Une extrême prudence s\u2019impose lors de la prescription du Ludiomil (ma- protiline) aux malades souffrant d\u2019affections cardio-vasculaires, ainsi qu'à ceux ayant des antécédents d\u2019infarctus du myocarde, d\u2019arythmies et/ou d'ischémie cardiaque.On doit également user de précautions chez les hyper- thyroïdiens et chez les patients traités aux agents thyroïdiens, de même que chez ceux ayant un passé de rétention urinaire, surtout s'ils présentent une hypertrophie prostatique.Une surveillance étroite du patient et un ajustement minutieux des doses s'imposent également lors du traitement conjoint avec les agents anticholinergiques où sympathomimé- tiques.Chez les hypertendus ou une thérapie antihypertensive concomitante s\u2019avérera nécessaire, on évitera de prescrire des hypotenseurs appartenant à la catégorie des agents de blocage adrénergique tels que la guanéthidine.On a observé une activation des symptômes psychotiques chez certains schizophrènes, de même que des épisodes hypomaniaques ou maniaques chez des patients atteints de troubles cycliques et traités avec les antidépresseurs tricycliques.Si lors du traitement au Ludiomil, on notait des manifestations de ce genre, l\u2019emploi d\u2019un agent antipsychotique serait alors recommandé.Précautions d\u2019emploi Les cas de dépression grave doivent être surveillés de près en raison du risque suicidaire qu\u2019ils présentent.On avertira également les patients que le médicament est susceptible d'accroître les effets des boissons alcooliques ou d\u2019autres antidépresseurs du SNC.On les mettra de plus en garde contre les risques de diminution de la vigilance et de la coordination des mouvements, ce qui pourrait rendre certaines tâches dangereuses.Lors du traitement prolongé, on recommande de procéder périodiquement à des numérations globulaires et à des tests de la fonction hépatique.On interrompra le traitement au Ludiomil aussi longtemps que possible avant une intervention chirurgicale, selon ce que permettra l\u2019état clinique du patient.Réactions indésirables On a observé les réactions indésirables ci-dessous lors du traitement au Ludiomil ou aux antidépresseurs tricycliques: Réactions neurologiques: engourdissement, picotements, paresthésie des extrémités, incoordination, ataxie, tremblements, neuropathie périphérique, symptômes extrapyramidaux, crises convulsives, altérations des tracés EEG, tintements d'oreilles.Réactions comportementales: états confusionnels (notamment chez les patients âgés), se caractérisant par des symptômes tels que: hallucinations, désorientation, délusions, anxiété, nervosité, agitation, insomnie et cauchemars, hypo- manie, manie, exacerbation des symptômes psychotiques, affaiblissement de la mémoire, sentiment d'irréel, faiblesse et asthénie, somnolence, étourdissements, pollakiurie.Réactions du SNA: sécheresse buccale, accompagnée dans de rares cas d'adénite sublinguale; vue brouillée, troubles de I'accommodation oculaire, mydriase; constipation; iléus paralytique; rétention urinaire, dysurie, ectasie des voies urinaires, transpiration, rougeurs congestives.Réactions cardio- vasculaires: hypotension, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, tachycardie, palpitations, infarctus myocardique, arythmies, bloc cardiaque, ictus apoplectique et syncope.Réactions hématologiques: une hypoplasie médullaire se manifestant par de l\u2019agranulocytose, de l\u2019éosinophilie, du purpura et une thrombocytopénie peut se produire dans certains cas de susceptibilité particulière au médicament.Des numérations globulaires avec formule leucocytaire devront être pratiquées chez les patients accusant de la fébrilité et des maux de gorge en cours de traitement; si, dans ces cas, l'analyse sanguine révèle une dépression pathologique des polynucléaires neutrophiles, on interrompra le traitement.Réactions gastro-intestinales: nausées ou vomissements, anorexie, malaises épigastriques, diarrhée, goût d'amertume dans la bouche, stomatite, crampes abdominales, langue noire villeuse, dysphagie, hypersialie, troubles de la fonction hépatique.Réactions endocriniennes: gynécomastie chez l\u2019homme, hypertrophie mammaire et galactorrhée chez la femme, augmentation ou diminution de la libido, impuissance, engorgement des testicules, hypo- ou hyperglycémie, gain ou perte pondérale.Réactions allergiques ou toxiques: éruptions cutanées, pétéchies, urticaire, prurit, photosensibilisation (éviter l'exposition prolongée au soleil) oedème (généralisé ou glosso-facial), fièvre médicamenteuse, ictère par obstruction, congestion nasale.Posologie Adultes Patients externes: 25 mg ti.d.au début; on pourra ensuite augmenter la posologie par paliers de 25 à 50 mg jusqu\u2019à une dose maximale de 50 mg q.i.d.Patients hospitalisés: 50 mg b.i.d.ou t.i.d.au début; on pourra ensuite augmenter la dose d\u2019attaque par paliers de 25 à 50 mg jusqu'à une dose maximale de 300 mg par jour.Gériatrie: en général, on prescrit 25 mg t.i.d.ou q.i.d.Traitement d'entretien: La posologie pourra être réduite à 75 mg par jour ou moins.En raison de sa longue demi-vie, le Ludiomil peut être prescrit a raison d'une seule dose quotidienne, de 75 mg a 150 mg, a prendre au coucher; ce régime thérapeutique assure une meilleure observance de la part du patient et peut aussi éviter d\u2019avoir à donner des hypnotiques.Présentations: comprimés de chlorhydrate de maproti- line, laqués, légèrement biconvexes, de trois dosages: à 25 mg, couleur orange clair, monogrammés CIBA sur une face et DP sur l\u2019autre; à 50 mg, couleur orange, mono- grammés CIBA sur une face et ER sur l'autre; à 75 mg, couleur corail, monogrammés CIBA sur une face et FS sur l'autre.Flacons de 50 et 500.Monographie fournie sur demande.Bibliographie 7.Trick, K.L.K.: Double-Blind Comparison of Maprotiline (Ludiomil®) with Amitriptyline in the Treatment of Depressive lliness.J.Int.Med.Research, Vol.3, Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge Medical Publications Ltd., England.pp.67-70.2.Mathur, G.N.: A Double-Blind Comparative Clinical Trial of Maprotiline (Ludiomil®) and Amitriptyline.J.Int.Med.Research Vol.3, Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge Medical Publications Ltd., England, pp.71-74.3.Singh, A.N., Saxena, B.: Maprotiline (Ludiomil,® CIBA 34,276-BA) and Imipramine in Depressed Outpatients: A Double-Blind Clinical Study.Current Therapeutic Research, Vol.19, No.4, April, 1976.4.Monogra- phie\u2014Ludiomil® ClBA Dorval, Qué.H9S 1B1 C-7117 x.ut fuer Ten pui ol kr leg \u201cre pu de pou plus me ré ang mo afl etl Pour i de | li iff dp lis ug hy \u201con \u201ca Rech - Rége.ale, Nesub, com lon dur, alo, Cardy.ing feardl, .ah ge 1 8 ng re du pur- 8 pro ératins dévrnt sant gs OU de 56 San Que des Omprale finales rexie, oil mate, ileuse, fonction Bangs: rliophie femme, do, im 5, hypo- Ndérale fuptions prorit, ion pro lst où 6, icére osologe tid a J né osé hospilé f pou que par se mal ged, zen cute n de prescrit 5 de 15 à régime ; obset gill rigente map de ts 8 clair | OP sur mone: (ale gs CBA fede and?jeBind iin presi up 2 hide p gr ple if) | vol.4 i (am ad goliré granite Ait sth nog qi HOLE MMIC DLs HU Ee 1 La Moti \u2018effort est devenu un instru- L ment important dans le domaine de la cardiologie et en particulier la maladie coronarienne.Les épreuves d'effort s\u2019avérent utiles pour établir un diagnostic, évaluer les nouveaux médicaments, déterminer la capacité fonctionnelle du patient aorès le traitement chirurgical ou médical, et pour mieux le conseiller concernant ses activités physiques au travail et aux loisirs.Parfois, l\u2019épreuve d\u2019effort se trouve parmi une série de tests effectués chez une population apparemment normale afin de dépister des facteurs de risque pour la maladie coronarienne.En plus, l\u2019effort physique s\u2019impose comme thérapie dans les programmes de réadaptation chez les patients avec angor stable, après un infarctus du myocarde et suivant un pontage aorto-coronarien.Cette revue des écrits, en cardiologie de l\u2019effort, a pour but de décrire 1) la relation entre l'effort et la physiopathologie de la maladie coronarienne; 2) les facteurs qui limitent la capacité à l'effort des porteurs de cette maladie et 3) les mécanismes responsables de l'amélioration de cette capacité suivant un entraînement physique.Laboratoire de Physiologie de l\u2019Exercice, Institut de Cardiologie de Montréal, Montréal, Québec, Canada.!Chef du Laboratoire de Physiologie de l\u2019Exercice.\u2019Directeur des Services de la Recherche.*Cardiologue-hémodynamicien.\u2018Chargé du Service des Techniques Noninvasives.Correspondance : Ronald J.Ferguson, Ph.D.Institut de Cardiologie de Montréal, 5000 Est, rue Bélan- ger, Montréal, Québec, H1T 1C8, Canada.Tome 108 \u2014 Octobre 1979 Effets cardiovasculaires de l'effort et de l'entraînement physique dans la maladie coronarienne Ronald J.Ferguson, Martial G.Bourassa, Pierre Côté®, Bernard R.Chaitman\u201c La consommation d\u2019oxygène totale (VO»)i La consommation totale d\u2019oxygène du corps augmente proportionnellement à l'intensité d\u2019un effort dynamique (par exemple la marche sur tapis roulant).Chez le sujet normal la consommation maximale d\u2019oxygène (VO: max) a été considérée comme la mesure de la capacité du système cardiovasculaire.Selon l\u2019équation de Fick modifiée, ce système de transport d\u2019oxygène se décrit comme : Consommation Le _.maximale | différence artério- d'oxygène = débit cardiaque x veineuse en oxygène Pe, NS Pm volume fréquence contenu contenu cardiaque X d\u2019é&jection artériel \u2014 veineux systolique A T\u2019exception du contenu artériel en oxygène, tous ces paramètres augmentent appréciablement à l\u2019effort.L\u2019accroissement de la différence artérioveineuse reflète 1) une redistribution du débit cardiaque des tissus à basse activité métabolique vers les muscles squelettiques actifs et 2) l'extraction et l\u2019utilisation d\u2019oxygène (aérobie) accrues de ces muscles.Cette extraction passe de 20% au repos jusqu\u2019à 70% ou plus à l\u2019effort.Grâce à une distribution de fibres et un profil enzymatique oxy- datif et glycolytique, le muscle squelettique utilise le métabolisme aéro- + A l\u2019effort maximal jusqu\u2019à 90% de la VO, représente la VO; des muscles squelettiques.bie et anaérobie.Donc, lors de la mesure de la VO; max (capacité aérobie) il existe une composante importante du métabolisme anaérobie du muscle squelettique tel que constaté par le niveau élevé d\u2019acide lactique sanguin.Consommation d\u2019oxygène du myocarde (MVO:) La consommation d\u2019oxygène du myocarde se trouve aussi en relation avec l\u2019intensité de l\u2019effort.Cependant, le rapport MVO: / VO» n\u2019est pas constant pour une même charge de travail (bicyclette ergomé- trique ou tapis roulant).Plusieurs facteurs mentionnés ci-dessous peuvent modifier le numérateur.Les 1187 facteurs majeurs (Tableau I) qui déterminent la MVO; sont la fréquence cardiaque, Je développement de tension de la paroi ventriculaire et l\u2019état contractile du myocarde.Les changements de demande myocardique en oxygène ont été estimés à l\u2019aide de plusieurs indices: l'indice tension- temps (surface sous la courbe de pression ventriculaire systolique X la fréquence cardiaque); le double produit (la pression systolique X la fréquence cardiaque); le triple produit (le double de l\u2019effort chez les sujets normaux ' produit X le temps d\u2019éjection).Lors et les patients coronariens,?les meilleures corrélations avec la MVO; s\u2019obtiennent en utilisant le double produit (r = 0.78 a 0.90).L\u2019effort dynamique entraîne une augmentation significative de l\u2019activité sympathique laquelle résulte en une élévation de la pression artérielle systolique, de la fréquence cardiaque et de l\u2019état contractile du myocarde.Cette élévation des demandes énergétiques du myocarde pourrait Être équilibrée par une augmentation du débit coronaire ou de l\u2019extraction myocardique d\u2019oxygène.Tableau I Facteurs majeurs qui déterminent la consommation d'oxygène du myocarde PTT aT 3 i pression !! volume ! iventriculaire: : ventriculaire ! r mmm mm meme 1 | | À - / ====1 - A pital 7 1 1 | 1 | ' \u2018 tension i 1 fréquence | i état ! | .1 t .| t 2 1 ' paroi ' » cardiaque | 1 contractile; ventriculaire mmm ! heme ! MVO, Demandes en 0, débit coronaire Apport en 0, tion ventriculaire secondaire à l\u2019ischémie transitoire ou à une nécrose myo- cardique suite à l\u2019infarctus et 3) de Consommation d\u2019oxygène du myocarde différence X artérioveineuse coronaire en oxygène débit coronaire Du fait que l\u2019extraction myo- cardique en oxygène est déjà élevée au repos (~ 70%), le mécanisme principal d\u2019augmentation de la MVO, à l\u2019effort est le débit coronaire.Une relation étroite existe entre la MVO; et la diminution de la résistance des artères coronaires permettant une élévation parallèle du débit coronaire.Ce système de contrôle local risque d\u2019être compromis en présence d\u2019obstruction des artères coronaires.Le coeur se différencie du muscle squelettique car il a peu de capacité de métabolisme anaérobie.En effet, la production myocardique de lactate indique une pathologie d\u2019ischémie myocardique.Limitations à l\u2019effort chez le patient porteur de maladie coronarienne La tolérance à l\u2019effort de patients porteurs de la maladie coronarienne est souvent inférieure au sujet normal à cause 1) de l\u2019apparition des signes ou symptômes d\u2019ischémie myocardique, tels l\u2019angor, les arythmies importantes et les anomalies significatives du segment ST de l\u2019électrocardiogramme; 2) d\u2019une dysfone- 1188 l\u2019état de déconditionnement des muscles squelettiques employés pour effectuer l\u2019effort.La nature hétérogène de la maladie coronarienne détermine la présence ou la plus ou moins grande importance de chacun de ces trois facteurs limitatifs chez un patient, dépendant d'une atteinte mono ou pluritronculaire, de l\u2019angine de poitrine, d\u2019un infarctus ancien, d\u2019un pontage aortocoronarien, de la prise de divers médicaments et du niveau d\u2019activité physique habituel.Chez le patient présentant un angor à l\u2019effort, la capacité maximale d\u2019effort est souvent inférieure à celle des patients non symptomatiques (Tableau IT).Ils ne réussissent pas à atteindre une vraie VO, max physiologique.A l\u2019apparition de l\u2019angine, la fréquence cardiaque est en dessous du maximum prédit selon l\u2019âge.Conséquemment, le débit cardiaque maximal est aussi inférieur à la normale à cause de cette ischémie transitoire.Le niveau d\u2019acide lactique sanguin demeure bas, ce qui indique que le métabolisme du muscle squelettique n\u2019est pas sollicité au maximum.Des résultats physiologiques semblables se présentent chez ceux dont l'épreuve d'effort est terminée par l\u2019apparition L'UNION MÉDICALE DU CANADA d'une arythmie et d'anomalies du segment ST.Cette basse fréquence cardiaque maximale est secondaire à une faible réserve du débit coronaire et de la MVO: (Tableau III).Chez les patients avec angor typique, la douleur apparaît à un niveau reproduc- tible du double produit.* Alors que les sujets normaux peuvent augmenter en moyenne de trois ou quatre fois la MVO,, le débit coronaire et le double produit entre le repos et effort maximal,\u2019 les patients symptomatiques ne dépassent pas deux fois.\u201c Comme compensation partielle, la différence artérioveineuse coronaire augmente significativement (11.04 à 12.99 ml/litre; 15%), chez les patients seulement.Lors des épreuves d'effort de Bruce sur tapis roulant, le segment ST des patients avec obstructions pluri- tronculaires devient positif plus tot et le double produit à ce seuil arbitraire d\u2019ischémie est plus bas que ceux avec une seule artère obstruée (Tableau IV)\u201d Récemment la technique de ventriculographie radio - isotopique (Technetium; *\"Tc) a été employée à l'effort en position couchée afin de déterminer les modifications de la fraction d\u2019éjection, de la dysfonction ventriculaire régionale et des volumes télésystolique et télédiastoli- que.\u201d'\"\" Chez le sujet avec coronaires normales la fraction d'éjection augmente du repos à l'effort intense grâce à une diminution du volume télé- systolique avec peu de changement du volume télédiastolique.' Par contre, la fraction d'éjection diminue ) ] | ; AD fe | \u201c=, fl - J fois = i \u2014 i = A nié (on mel | ¢ = il paires go À alu clon jo lo in de Joieé piqué 2 & (Te ceux trae fol èl pl ST td ; SU 199 ag a if pe 0 tl it ff air met Qu odie dou 718 Ze el à UNE = JE ps x = i É a 4 i$: a 5 = = 3 ~ , io qi gr # ue i oh Le ~~ y § = PORTRAITS PREMARINE A & bs 2: a À = = Tada a = it | oF ve: SAT, + pe pe f a N yh EERE a x oy 2x ES SN EIEN ir PERS po pe 8 PO RS CO ES Slade AR Tie in ed a pony RAL Sa 2 eh La veh RE STORER, ret on AR A GRE AAU = ae se See Tt EARS ee Cn rt eA oa ey Ar Ere = FES \u201cXi 5 ess = = = co 2 = RTS Sh EN Ear A RS EE Ar St Pree Eos pet An oe ST me 7 Tri = TS To.E 2 Ex Seige Eat RR Re EETR TE = _ SEA panties TXT Ren EET = Ee = = = ae apres mas a cs Sh ques on a Des millions de femmes, dans le monde entier, ont bénéficié du traitement à la PRÉMARINE.L\u2019observation médicale ci-contre est Phistoire d\u2019une femme.(portrait de Laszlo) Mai 1967: Femme de 48 ans qui a des symptômes de ménopause depuis deux ans: bouffées de chaleur augmentant en fréquence et en gravité se produisent en moyenne six fois la nuit, interrompant son sommeil, et toutes les demi-heures le jour.Un an auparavant, elle avait commencé un traitement aux œstrogènes à raison de 0,625 mg par jour mais les bouffées de chaleur se manifestent de plus belle.Elle a abandonné le traitement trois ou quatre mois avant la présente consultation.Ses antécédents cataméniaux, deux ans et demi auparavant, étaient normaux, ses règles survenant tous les 28 ou 30 jours et ayant une durée de quatre à cinq jours.À compter de ce moment, ses règles sont moins fréquentes.Aucune hémorragie intermenstruelle; ses dernières règles datent de février 1967.À part une cholécystectomie, et une scarlatine infantile, elle n\u2019a pas eu d\u2019autres maladies.Résultats de l\u2019examen physiologique: une tension artérielle de 120/70; pouls à 88, régulier; l'examen du cœur et des poumons est négatif.La thyroïde est normale, sans hypertrophie palpable.L'examen abdominal est négatif sauf la cicatrice de la cholécystectomie.L'examen des seins ne révèle aucune anomalie.La peau est claire et normale.Les organes génitaux externes paraissent normaux; atrophie peu marquée de la muqueuse vaginale; le col est petit, propre et sain.L'utérus est de taille moyenne, en antéversion, mobile et normal.Aucune masse dans les régions annexes.[\u2019épreuve de Papanicolaou donne un résultat négatif.Le diagnostic est celui de syndrome ménopausique.On met en route un traitement à la Prémarine comportant 1,25 mg en cycles de 21 jours avec 5 mg de médroxyprogestérone par jour les 10 derniers jours du cycle.Juin 1967: Mme C rapporte qu\u2019elle a toujours des bouffées de chaleur, qu\u2019elle n\u2019a pas eu d\u2019hémor- Une observation médicale empruntée aux dossiers d\u2019un éminent gynécologue canadien.ragie de retrait à la fin des cycles.La posologie des œstrogènes est augmentée à 25 mg par jour pendant 21 jours avec progestine incluse dans le même comprimé les dix derniers jours de chaque cycle.Février 1968: La patiente tolère très bien la médication.L\u2019hémorragie de retrait, de quantité moyenne, survient régu-Bs lièrement, dure cinq ou six jours.Les boufféesli de chaleur sont enrayées.Mme C se porte}.beaucoup mieux.L'examen physiologique es négatif.Tension artérielle 120/60.On maintientff, le même traitement.Avril 1969: la patiente a des douleurs dans le dos, surtout dans la région cervicale.Les rayons X indiquent un rétrécissement de C 5-6 avec ostéophytes marginaux envahissant le foramen intervertébral à C 5-6 e C 4-5 à droite et à 5-6 seulement sur la gauche.Pas de traces d'ostéoporose.Une consultation avec un chirurgien révèle une dégénérescenc discale dans la région lombosacrée et le cou; aucun traitement recommandé.La patiente est vue à intervalles de six mois; les bouffées d chaleur sont soulagées pendant les cycles de Prémarine mais persistent au cours de l\u2019inter valle de sept jours entre les cycles.En 1971, les doses d\u2019œstrogènes conjugués sont diminuées de 2,5 à 1,25 mg mais on continue la médro xyprogestérone à 5 mg par jour pendant les huitifle à dix derniers jours des cycles.L\u2019hémorragiell de retrait, d'intensité moyenne, continue de façon régulière pendant quatre à cinq jours.ff* Octobre 1978: la patiente s'accommode très bien de l\u2019œstrogénothérapie substitutive.Les bouffées de chaleur persistent au cours des intervalles entre les cycles.Les règles, d\u2019intensité moyenne, durent quatre jours.Pas d\u2019hémorragie perthérapeutique.Tension artérielle, 140/90 inchangée depuis juin 1976.L'examen physio logique périodique avec examen des seins est négatif.Les organes génitaux externes parais sent normaux; le vagin est profond et bie œstrogénisé.Le col est propre et sain.O procède a un frottis de Papanicolaou.Ld contour et la taille de 'utérus sont normaux e les régions annexes libres.On considère la possibilité d'interrompre le traitement au œstrogènes mais l'intensité des bouffées de chaleur dans les intervalles entre les traitements aux œstrogènes laisse supposer que la patiente connaîtrait des problèmes gênants si on in terrompait la Prémarine.On diminue les œstrogènes conjugués à 0,625 mg mais en conservant les mêmes doses de médroxypro gestérone.Révision dans quatre mois.(Le nom du médecin est dévoilé sur demande) ' ) Sle \u201cdk ny incl és joug ation ge if tout 2 Don oie Tali tents aig Teh ginal {hoe ch loi oe) to ented Estrogénothérapie convenant à tous les stades le carence en œstrogènes\u2026 PRÉMARINE (com- irimés d\u2019æstrogènes conjugués C.S.D.) DICATIONS: Thérapeutique substitutive dans bs états carentiels survenant spontanément ou rovoqués par une opération chirurgicale et asso- iés au climatére et aux syndromes ménopausique t postménopausique; vaginite sénile; hypogona- isme chez la femme; insuffisance ovarienne rimaire et thérapeutique de l\u2019ostéoporose induite ar une carence en œstrogènes, associée à \u2018autres mesures importantes telles que régime limentaire équilibré, apport calcique, physio- érapie et les pratiques courantes visant à con- erver un bon état général; cancer du sein raitement uniquement palliatif chez les femmes n ménopause depuis cinq ans et porteuses d'un lancer évolutif inopérable ou résistant à la entgenthérapie).ONTRE-INDICATIONS: PRÉMARINE est contre- diquée en présence d'insuffisance hépatique, articulièrement du type occlusif; chez les sujets ui ont des antécédents personnels de cancer du lein ou de l'endomètre sauf dans les circons- ances spéciales; chez les femmes atteintes l'hyperplasie de l'endomètre à moins d'adminis- lation concomitante d'un progestinogène.JRÉMARINE est aussi contre-indiquée en pré- ence des situations suivantes: * hémorragie laginale d'origine non déterminée * antécédents l'accident cérébrovasculaire, de thrombose coro- arienne ou de migraine classique * antécédents le thrombophlébite ou d'affection thromboembo- que \u201c perte partielle ou totale de la vue ou iplopie causées par une affection vasculaire phtalmique * en présence de grossesse.VERTISSEMENT: Avant l'instauration d'un traite- ent à la PRÉMARINE, procéder à un examen lénéral comportant une détermination de la bnsion artérielle, un examen des seins et des joies génitales, une cytologie ou épreuve de Papanicolaou et une biopsie de l'endomètre.près six mois de traitement, puis tous les ans ar la suite, procéder à un examen de révision Procéder avec circonspection en présence de carcinome avec métastases et d'hypercalcémie.En cas d'hémorragie vaginale intempestive en cours de traitement, on doit procéder à un curetage ou à une biopsie diagnostique par aspiration afin de dépister éventuellement le cancer de l'utérus.Dans le cadre de plusieurs études rétrospectives indépendantes, l'augmentation des risques de carcinome de l'endomêtre a été associée à l'œstrogénothérapie postménopausique.La possibilité qu\u2019il existe une relation entre les œstrogènes et le carcinome de l'endomètre doit être pesée en clinique.On ne peut établir en ce moment, cependant, et à partir des données existantes, un lien de cause à effet entre le traitement aux œstrogènes et le carcinome de l'endomètre.PRÉCAUTIONS: Les œstrogènes peuvent causer la rétention sodique et hydrique.La circonspection s\u2019impose donc chez les sujets atteints de troubles cardiaques ou rénaux fonctionnels, d'épilepsie ou d'asthme pour qui la rétention est indésirable.La croissance soudaine, la douleur ou la sensibilité de fibromes utérins exigent l'arrêt immédiat du traitement.L'élévation de la tension artérielle chez des sujets préalablement normo- ou hypertensifs signe le retrait de la médication.On doit suivre de près les sujets diabétiques ou prédisposés au diabète, afin de dépister les modifications du métabolisme des hydrates de carbone susceptibles de survenir.En cas d'examen des fonctions hépatique ou endocrinienne, on ne peut prendre pour acquise la véracité des résultats à moins que le traitement n'ait été interrompu de 2 à 4 mois.RÉACTIONS INDESIRABLEST: Gastro-intestinales: nausées, ictére cholestatique et augmentation de poids.Génito-urinaires: rétention hydrique et sodique, hémorragies perthérapeutiques, hémorragies de sevrage, mouchetures sanguines, augmentation des sécrétions cervicales, hyperplasie de l'endomètre, réactivation de l'endométriose.Endocriniennes et métaboliques: œdème et sensibilité mammaire, hyperglycémie, baisse de la tolérance au glucose; chez fes hommes, gynécomastie, impuissance, féminisation.Système nerveux central: céphalées, augmentation ou cet ordre appellent des mesures diagnostiques promptes.On doit adopter la posologie la plus faible possible et réévaluer périodiquement les indications de l'œstrogénothérapie.Syndrome ménopausique: 0,625 à 1,25 mg par jour en traitement cyclique.Ajuster la posologie selon la gravité des symptômes et la réponse du sujet.En cure d'entretien, adopter la plus faible posologie efficace.Chez la femme qui n'a pas eu de règles depuis deux mois ou plus, instaurer le traitement sans égard à la date.Chez la femme réglée, commencer l'administration du médicament le 5ème jour des règles.En présence d'hémorragie perthérapeutique, augmenter la dose jusqu'au niveau suffisant pour tarir le saignement.Administrer la posologie majorée également au cycle suivant puis diminuer graduellement jusqu'au niveau requis pour supprimer les symptômes.Dans certains cas, il peut être préférable d'administrer la PRÉMARINE cyclique associée au méthyltestostérone.On provoque l'hémorragie périodique au besoin par l'addition d'une proges- tinogène pendant les 5 à 10 derniers jours du régime PREMARINE.Postménopause\u2014a titre de mesure protectrice contre les lésions de dégénérescence (par exemple, l'ostéoporose, la vaginite atrophique, le kraurosis vulvaire): 0,3 à 1,25 mg par jour en administration cyclique.Ajuster la posologie au plus faible niveau efficace.Carcinome mammaire\u2014(à titre palliatif chez les femmes atteintes de cancer progressif, inopérable ou radio-résistant survenant plus de 5 ans après la ménopause): on suggère des doses de 10 mg, trois fois par jour pendant au moins trois mois.Hypogénitalisme\u2014dans la recherche de la maturation sexuelle et somatique: 2,5 à 7,5 mg par jour, divisés en prises égales, pendant 21 jours.Observer un repos intermédiaire de 10 jours avant de reprendre le traitement.Si les regles ne sont pas déclenchées, répéter le traitement.Le nombre des traitements cycliques nécessaires varie selon la réponse de l'endomètre.Si les règles commencent avant la fin de l'intervalle de 10 jours, on reprend un régime cyclique de PRÉMARINE-progestinogène de 20 Kg (MOMprenant les mesures décrites plus haut.diminution de la libido.Dermatologiques\u2014aller- jours comme dans les cas d'aménorrhée.\u201cM En cas de chirurgie, l'anatomopathologiste giques: allergie, érythème, chloasma.Cardiovas- PRÉSENTATION: N° 865 comprimés dosés à 2,5 its d oit être averti que la patiente reçoit de la culaires: élévation de la tension artérielle chez les mg (violets).Flacon de 100.N° 866 comprimés 2 ing 1971 mind mel /RÉMARINE.Établir périodiquement un bilan épatique en présence d'une affection du foie vérée ou lorsqu'on soupçonne la présence d\u2019une elle affection.Bien que la teneur en œstrogènes es \u2018anticonceptionnels oraux ait été associée à accroissement des risques de maladies thrombo- sujets sensibilisés et aggravation de migraines.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: On administre généralement les œstrogènes en traitement cyclique de 21 à 25 jours avec pauses intermédiaires de 5 à 7 jours; dans certains cas, on ajoute de la progestinogéne ou des androgenes afin dosés a 1,25 mg (jaunes).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 864 comprimés dosés à 0,9 mg (roses).Flacon de 100.N° 867 comprimés dosés à 0,625 mg (marron).Flacons de 100.1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 868 comprimés dosés à 0,3 mg (verts).Flacon de 100.th mbolique, thrombotique et vasculaire, on n\u2019a pas de prévenir la stimulation indue des seins et tPour de plus amples informations sur les actions, or lonstaté jusqu'ici une augmentation du risque chez de l'endomètre.L'addition de progestogènes en les symptômes et le traitement du surdosage de ps postménopausées prenant des œstrogènes.quantités suffisantes pour favoriser la conversion PRÉMARINE ainsi que les réactions indésirables ne {Mependant, le médecin doit surveiller les mani- de l'endomêtre s'impose chez les sujets qui rapportées suite à la prise d'anticonceptionnels 5 or Pstations précoces de troubles de cet ordre reçoivent les œstrogènes non opposés en quantité oraux contenant des œstrogènes mais non encore :@nrombophlébite, thrombose rétinienne, embolies suffisante pour provoquer des hémorragies associés à l'œstrogénothérapie ménopausique ou ie ti érébrale ou pulmonaire) et interrompre l'œstro- vaginales ou l'hyperplasie de l'endomètre.Il postménopausique cyclique, consulter la mono- y Liénothérapie dès qu'apparaissent les premiers est évident que les hémorragies vaginales de graphie PRÉMARINE délivrée sur demande.5 i lymptômes ou qu'il en soupçonne la manifestation.ners) nomad #0 E i po J.H D I A fi f i A 6 i I Les avantages de l\u2019æstrogénothérapie substitutive sont reconnus dansle E 1 Clbreôud af if nl ; Ce, monde entier.PREMARINE, renfermant v C A C 14/1 / Vl / / C des cestrogénes extraits exclusivement | po\u201d de sources naturelles est de loin le E id - produit d\u2019æstrogènes le plus largement | ces AVEC PREVIARIN È prescrit.Af nef B aie | ÿ on E ue } = B 5 PREVIARINE | Le | fi (comprimés d\u2019cestrogenes conjugués C.S.D.) | un produit de la recherche canadienne des Laboratoires Ayerst en *marque déposée 0262 LABORATOIRES AYERST division de Ayerst.McKenna & Harrison, inc Montréal, Canada n'y o pas de substitut pour lo qualite | ' Tome 108 \u2014 Octobre 1979 is Tableau II Données maximales du système de transport d\u2019oxygène d\u2019après Detry et coll.?Vo, FC VES DC A-VO2 Groupe (litre/mn) (cont/mn) ml/cont (litre/mn) (ml/mn) I Angor avec infarctus 1.31 137 69 9.4 14.0 II Angor sans infarctus 1.41 137 84 11.5 12.3 IIT Infarctus sans angor 1.96 171 77 13.2 14.8 FC = fréquence cardiaque; VES = volume d\u2019éjection systolique; DC = débit cardiaque; A-VO.= différence artérioveineuse en oxygène.Tableau III Circulation coronarienne au repos et à l\u2019effort maximal chez les normaux?et patients angineux® Normaux Angineux Repos Effort Repos Effort MVO, (ml/mn) 13.0 - 55.0 10.7 25.2 DSC (ml/mn) 111 433 95 200 A-V O02 (ml/litre) 11.62 12.63 11.04 12.99 FC (cont/mn) 84 180 78 132 Psyst (mmHg) 119 164 149 183 DP m 10-3 100 295 116 242 MVOz = consommation d\u2019oxygène du myocarde; DSC = débit du sinus coronaire; A-V:O2 = différence artérioveineuse coronaire en oxygène; FC = fréquence cardiaque; Psyst = pression artérielle systolique; DP = double produit ou Psyst X FC x 10-2.chez l\u2019angineux à cause d\u2019une augmentation du volume télésystolique.Tableau IV Une augmentation du volume télédia- Durée de l\u2019effort sur tapis roulant et stolique a aussi été rapportée chez les patients à l'effort en position assise.\u201d! Chez les patients asymptoma- tiques la fraction d\u2019éjection demeure inchangée à l'effort, ou diminuée.® Borer et coll\u201d ont démontré l\u2019utilité de cette méthode dans le diagnostic de la maladie coronarienne.Ces anomalies de fraction d'éjection et de dysfonction ventriculaire à effort sont améliorées par la nitroglycérine.* Les effets cardiovasculaires de l\u2019entraînement physique Une période d\u2019entraînement physique peut augmenter la capacité à l\u2019effort chez les patients avec angor stable, après l\u2019infarctus du myocarde et à la suite d'un pontage aortocoro- narien.L'amélioration de malades symptomatiques (31%) s\u2019avère proportionnellement plus grande que chez les asymptomatiques (18% ).!?L\u2019augmentation typique du volume d\u2019éjection systolique maximal à l\u2019entraînement n\u2019est pas toujours observée chez le malade coronarien (Tableau V).Chez les patients post- infarctus, Bjernulf'* a constaté que le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque n\u2019augmentent que 1192 le double produit au seuil ischémi- chez les moins âgés ( A 0 À OX, > a va A | a {7 Paty > < PC x wl Des, x alte Pa la a st ce Ke: i Rl 4 i Ë 1 JE i x Æ XX À es te pd .px > {RS = pa x DA > a IN i Pas ETERS RRR me Wn i 110- CURRENT THERAPEUTIC \u201c180 : RESEARCH \u201c170 CEE CE A Sy cea Moyenne de la tension artérielle (décubitus) mmHg Chlorthalidone seule 6 Un contrôle efficace et sans complication, à long terme, fut enu moyennant.des: dèses très modérées de clonidine (Catapres) lorsque la tension artérielle était très élevée.Ces doses purent être maintenues à des 7.AS VOLUME 24, NO 1, JUILLET 1978 ARTHUR H.GRIEP, M.D.F.A.C.P.F.A.C.C., F.A.C.ADEN 10: TA D de chlorthalidone 0.329 mg de Catapres vd 6 Les effets secondaires courants rencontrés durant la première année de traitement par la clonidine, c\u2019est-à-dire la xérostomie, la somnolence et la fatigue, étaient totalement compatibles avec les effets sédatifs et antisécrétoires bien connus de la clonidine.Jamais ces effets secondaires ne » nécessitèrent l'interruption de la thérapie.9 le mala( CINQ ANNÉES D\u2019EXPÉRIENCE AVEC LA CLONIDINE DA LE TRAITEMENT A LONG TERME DE L\u2019'HYPERTENSIO 1S Dt \" p \u201cclonidine (Catapres) et le propranolol dépriment tous les deux la fréquence et le débit cardiaques: toutefois, là clonidine agit par stimulation des récepteurs alpha- adrénergiques inhibiteurs, dus sculaire s.aue\u201ce*prôpranolol in- p eurs bêta dans le coeur.9 W.Pettinger et coll.fe Clin.Pharmacol.Ther., août 1977 A.\"ay WI ngrapie de anypenen pertention : vx ar ape.© he rv Diuretique mn) Vasodilatateur Diurétique + DéCutbitus 158/100 Vasodilatateur a \u201cRi 1540148: a écubitus 160/106- \u2018 édicämenteux.La clonidine ¢ et Te | pro- fanolo éliminèrent totalement les symptô SR Décubitus 133/94 hE Debout 125/96 rel Pouls 77 L Élément de la \u201ctriple thérapie\u201d Décubitus 142/95 \u2018Debout 132/93.:Pouis 67.- 4% La clonidine (Catapres) peut être associée à un vasodilatateur et un diurétique comme élément d\u2019une \u201ctriple thérapie\u201d nouvelle, très efficace.Ce \u201ctriple régime médicamenteux\u201d possède de nombreux avantages théoriques et pratiques.Son utilité est exceptionnelle dans le traitement des cas d'hypertension modérée ou grave, en n clinique externe.g i Æ ao.= ER 5 \u201c°F.G.MeMahori ® 3 i, Management of Essential LL i cl shlornyarate de c lonidine \u201cA dis 1} 5 À - - a = (5) COMPOSITION Chlorhydrate de 2-(2,6-dichloro-phenylamino) 2-imidazoline INDICATIONS Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension stades.CONTRE-INDICATIONS On ne connaît aucune contre-indication absolue à Catapres.MISE EN GARDE En cas d'arrêt du traitement par Catapres, pour quelque raison que devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte de r crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du t fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure poussées hypertensives; cependant, si une maîtrise plus rapide s'i perfusion i.v.d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5 à minutes d'intervalle, jusqu'à un maximum de 30 mg), permettra de \u20ac prèssion sanguine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Les malades présentant des antécédents dépressifs et soumis à un par Catapres doivent faire l'objet d'une étroite surveillance, car l'o quelques récidives chez des êtes prédisposés.Comme le brusque retrait de Catapres entraîne, en de rares cas, un LL cätécholamines-du seng circulant, la prudence s'impose quant à l'ad Atncomntante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorptio de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectiveme \u2018Oma signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud; il convient à montre.prudent chez les malades atteints de la maladie de Ra trombo-angéite oblitérante.Catapres exerce un effet dessiccatif la muqueuse oculaire, ce qui de rares ulcérations de la coméo Comme c'est le cas de tout m urines, des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent effio les malades présentant une certaine insuffisance rénale.On observera les précauters habituelles durant le premier trimestre d sesse.Les expériences éflectuées sur des animaux n'ont révélé délétère sur le foetus Jen que l'on ait constaté une diminution de la § EFFETS SECONDAÎRES Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie @ traitement.Ges réactions ne présentent d'ordinaire aucune grayté souvent transitoires et fonction de la dose.On arapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gam ponder traîtement.Il s\u2019agit là d'une réaction habitueligghent pas ami los su concomitante d'un diurétique aura raisgh de l\u2019oedè ar: Au cours de 18 études publiées englobant 741 malades, 50 sujets seulement - moins de 7% - mi les autres effets médicamenteux indésirableg, l'on signale: céphalées, sécheresse, picotement des yeux oy sensation d uicérations de la cornée (en de rares cas), agitation ngcturme, nausées, abandonnérent 'essai clinique probablement constipation, impuissance (en de rares cas) e tion après i: en raison des effets secondaires.médicament On a parfois remarqué une pâleur f après admi FE A loses.études de la formule sanguine et des foncti drone et hép révélé aucune réaction toxique.La oc dos toc ng cours a dé { absence de réaction adverse sur les taux d'agote uréique; chez présentant déjà.une atteinte rénale, rien laisse prévoir une d supplémentaire dela circulation rénale, malgré une chute de la tension SYMPTÔMES EY TRAITEMENT DU SURDOSAGE Symptômes - Pâleur, bradycardie, hypotension marquée, xérostomie profonde ou coma.Traitement - Le lavage gastrique et l'administ analeptique et d\u2019un vasoconstricteur permettent au sujet de se rétab ; ment en 24 heures.! POSOLOGIE - ! La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 mg, 4 fois par jour.On pourra ai dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet t optimal.Si Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situs ment entre 0.2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On r d'administrer ia dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hyperte le sommeil.Catapres administré conjointement avec un diurétique.Catapres a été administré, avec d'heureux résultats, conjointe diurétiques tels la chlorthalidone, le furosémide et les dérivés de la t l'emploi concomitant d'un divrétique, des doses plus faibles de Ca diurétique suffisent habituellement à maîtriser l'hypertension.Dans ¢ tions, une posologie quotidienne de 0,3 à 0,6 mg de Catapres en à tionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à Des cas d'hypertension grave om été maîtrisés à l'aide d'un diur Catapres à plus fortes doses (allant souvent jusqu'à 1.2 mg par jour atteindre parfois 5 mg par jour).Si l'on doit administrer des doses Catapres, il importe d'augmenter la posologie graduellement, sur u plusieurs mois.Catapres administré conjointement avec d'autres antihypertenseu On a employé Catapres conjointement avec le méthyldopa, la gua - béthanidine et l'hydralazine: cette association a permis d'obtenir une 8 4 rd 7 _ prononcée de la tension artérielle.A ~ PRESENTATION @ Efficace dans les cas d\u2019hypertension bénigne, modérée ou grave + Combine 2 0.1 ma Compnme pianc.secae, portant nscr 2 On ne connaît aucune contre-indication absolue a la clonidine - , Flacons do 100 of de 500 comprmés ble, portant l'nse 4 .2mg - primé or: .\u2018 inscrip Elimination presque totale de I\u2019 hypotension orthostatique ou une face et la marque Boehringer Ingelhemm sur l'autre.Flacons de 50 et de 500 comprimés.st-exercice - La fonction sexuelle n\u2019est que rarement altérée « our de plus amples détails, vouilez consulter ia monographie Catas Æ Les effets secondaires sont transitoires et fonction de la dose» Le séiégué medical Boohanger Ingeihoin 93,25% Bonne tolérance ®* BR 6,75% Abandons en raison des effets secondaires F.G.McMahon Management of Essential Hypertension Futura Publishing Co., Inc., 1978.pe A débit cardiaque a tendance à retourner aux \u201caleurs de contrôle au SS canada) Lis Æ cours d\u2019une thérapie prolongée - La résistance périphérique reste O77 Conary Drive.+ @ faible durant le traitement à long cours - Le taux de filtration | Burlington, Ontario L71.538 glomérulaire et la perfusion r nale demeurent inchangés - nt éliminé en majeure partie\u201d UFGS (6 1-4 2dayw) Avant Tom tig ai min as el ice en jo pop il tres nes yin wn a] al THR | cor sisi tés baie is Cats ic CA bid AQU A 1 w Pendant NTG (5.9 +0.65days) I N I { o Fig.2 \u2014 Episodes d\u2019angor au repos avant et pendant tratiment avec la nitroglycérine intraveineuse chez 14 malades consécutifs avec angor instable reb.Le nombre moyende crises diminue de 3.5 à consécutifs avec angor instable rebel.Le nombre moyen de crises diminue de 3.5 à 0.7 par jour avec le tratement (p'* a toujours été efficace pour corriger l\u2019ischémie.A une occasion, le médicament a été injecté directement par voie intracoronarien- ne.\u201d La nitroglycérine est en fait spécifique pour le spasme coronarien 1248 et soulage au méme titre les épisodes provoqués d\u2019angine de Prinzmetal et les épisodes spontanés.La correction de l\u2019ischémie par la nitroglycérine est habituellement suffisante pour contrôler les complications d\u2019un test positif, c\u2019est-à-dire les arythmies ventriculaires, les blocs auriculo-ventri- culaires et les hypotensions.Toutefois, par précaution, les mesures de réanimation doivent être disponibles: matériel de ventilation assistée, de défibrillation et de pacing intracardiaque, atropine, lidocaïne et autres antiarythmiques, métaraminol et autres vasopresseurs ainsi que nitroprus- siate.L\u2019emploi de l\u2019aramine peut être nécessaire si une hypotension survient et que la nitroglycérine semble inefficace.L'hypotension alors empêche une perfusion coronarienne adéquate et sa correction permettra à la nitroglycérine d'atteindre le lieu d\u2019action désiré et de lever le spasme coronarien.Le nitroprussiate intraveineux (50 mg/250 cc) peut non seulement controler les poussées hypertensives, mais aussi être efficace contre la vasoconstriction artériolaire périphérique et coronarienne.\u201d**' La nitroglycérine en perfusion intraveineuse doit être utilisée si des douleurs récidivent dans les heures qui suivent le test.Les complications secondaires aux propriétés pharmacologiques du produit se rencontrent avec les tests négatifs et positifs.Ces effets secondaires sont dans 50 à 70% des cas des douleurs thoraciques dont l\u2019étiologie est incertaine,\u201c°\u201d dans 50% des cas des nausées et vomissements d\u2019origine centrale,\u2018*\u201d\u2019 dans 12% des cas une hypertension significative'\u201d!* et dans 5% des cas des arythmies ventriculaires.\u201d D\u2019autres effets communs sont des faiblesses et des crampes sévères dans les jambes, des coliques abdominales, des \u201cbouffées de chaleur\u201d et des céphalées.Ces effets secondaires sont désagréables pour le malade mais sont transitoires et ne nécessitent habituellement pas de traitement.Les anti-émétiques, type phénothyazine, peuvent contrôler les nausées et vomissements: à cette fin, il est préférable de ne pas emplover l\u2019atropine qui a le potentiel d\u2019altérer les résultats du test à l\u2019ergo- novine.Indication et protocole du test a l\u2019ergonovine Bien que jusqu\u2019à présent le test à l\u2019ergonovine ait pu être fait sans problèmes majeurs, ses complications potentielles incitent à être prudent dans son indication et dans son protocole d\u2019exécution.A) Indication du test Comme l\u2019angine de Prinzme- tal est une maladie à haut risque et que le spasme peut être contrôlé beaucoup plus facilement en milieu hospitalier qu\u2019en dehors de l'hôpital, le test à l\u2019ergonovine apparaît comme un outil puissant pour diagnostiquer une maladie qui pourrait par ailleurs n\u2019être pas reconnue.Si le diagnostic a déjà été posé par la démonstration d'une surélévation réversible du segment ST au moment de la douleur thoracique, le test est alors probablement superflu.1! est clairement indiqué chez les patients présentant une histoire clinique suggestive ou typique d'une angine de Prinzmetal et chez lesquels le diagnostic n\u2019a pu être démontré par les moyens habituels.Nous ne croyons pas qu\u2019il devrait être généralisé ct appliqué aux patients dont l'histoire clinique est atypique car dans notre expérience, le test est habituellement alors négatif et les chances de trouver une angine de Prinzmetal peu élevées.Pour le futur, nous entrevoyons d\u2019autres indications du test à l\u2019ergonovine comme par exemple, 1'étude de l\u2019histoire naturelle de la maladie, la vérification de la réponse au traitement et la caractérisation du rôle du spasme dans d\u2019autres syndromes coronariens.Ces applications restent cependant actuellement du domaine de la recherche clinique et ne sont indiquées qu\u2019à l\u2019intérieur des cadres d\u2019un projet de recherche structuré et accepté par les comités d'éthique médicale.B) Protocole du test Où faire le test?À date, presque tous les investigateurs ont fait le test en salle de cathétérisme, pendant la coronaro- graphie.La procédure consiste alors à visualiser les coronaires et à répéter les injections coronariennes quelques minutes après l'administration d\u2019ergonovine.La plupart des auteurs ont utilisé 2 à 3 bolus successifs de doses variant entre 0.05 et 0.4 mg, administrés à des intervalles de 3 minutes.Cette procédure permet de visualiser l\u2019effet de l\u2019ergonovine sur les coronaires.Le test est, de plus, pratiqué dans un milieu spécialisé et la nitroglycérine peut éventuellement être donnée directement par voie intracoronarienne si nécessaire.Récemment, le test a été fait à l\u2019unité coronarienne'™* avec certains avantages et avec sécurité car les complications cardiaques sont en fait des complications courantes ren- L'UNION MÉDICALE DU CANADA contrées à l\u2019unité coronarienne.Le test peut être facilement standardisé sans les contraintes de temps normalement présentes en salle d\u2019hémodynamique.La prémédication est évitée de même que les effets non physiologiques des cathéters et des produits de contraste.L\u2019administration de doses d\u2019ergonovine d\u2019abord faibles, puis augmentées progressivement à des doses maximales, combine les avantages d\u2019une prudence, par administration de la dose minimale qui induira le spasme, aux avantages d\u2019une sensibilité optimale, par injection d\u2019une dose adéquate.De multiples dérivations électrocardio- graphiques peuvent être enregistrées et d\u2019autres études non invasives, en particulier échocardiographiques et radioisotopiques, peuvent être faites simultanément.Le test est alors non invasif et peut donc facilement être répété dans d\u2019autres buts, comme par exemple pour objectiver la réponse au traitement.La visualisation angiographique du spasme n\u2019aide pas au diagnostic car il a été bien démontré que le spasme accompagne invariablement la surélévation du segment ST et que presque toujours, il cause une obstruction totale ou sub- totale segmentaire.La visualisation n\u2019est par ailleurs que peu utile au traitement actuel de l\u2019angine de Prinz- metal car le but premier de la thérapie est de contrôler la maladie spasmogène et non de corriger anatomiquement un segment coronarien.Le test peut donc être fait dans le cadre d\u2019une unité coronarienne.Cependant, à cause de notre expérience encore limitée, nous croyons qu\u2019en aucun cas, il ne devrait être fait sans la connaissance préalable des lésions coronariennes telles que visualisées à la coronaro- graphie.Dans certains cas de sténose critique, il sera sage de s\u2019abstenir de faire le test.Protocole d\u2019unité coronarienne A l\u2019Institut, le test est fait en salle de cathétérisme ou à l\u2019unité coronarienne sous surveillance d\u2019une infirmière et d\u2019un médecin.Le patient a eu une coronarographie récente.Les buts et les risques du test lui ont été expliqués et il a signé une formule de consentement.Les vasodilatateurs coronariens ont été arrêtés quelques heures avant le test.Un soluté est installé pour assurer une bonne voie veineuse.Les solutions d\u2019ergonovine et de nitroglycérine pour injection intraveineuse sont préparées et bien identifiées.Des flacons d\u2019atropine, de lidocaïne, d\u2019ara- Tome 108 \u2014 Octobre 1979 mine et de nitroprussiate sont aussi disponibles au lit du malade.Tandis que le patient repose confortablement dans son lit, une dérivation propice de l\u2019électrocardiogramme est visualisée de façon continue sur un oscilloscope, un électrocardiogramme 12 dérivations est enregistré sur papier avec un appareil multipiste et la tension artérielle prise par un sphyg- momanometre est notée.Un bolus de 0.0125 mg d\u2019ergonovine est alors administré rapidement et l\u2019électrocardiogramme 12 dérivations ainsi que la tension artérielle sont enregistrés chaque minute pendant 4 minutes.Les symptômes subjectifs sont aussi notés.Cette procédure est répétée en augmentant progressivement les bolus d\u2019ergonovine à 0.025, 0.05, 0.1, 0.2, 0.3 et 0.4 mg.Un test négatif prendra 30 à 45 minutes jusqu'à la fin.Si un épisode d\u2019angine de Prinz- metal est provoqué, le test est arrêté et un bolus de 0.3 mg de nitroglycérine est administré par voie intraveineuse.Un test est considéré positif lorsqu\u2019il provoque une douleur typique accompagnée d\u2019un sus-déca- lage de 1 mm ou plus du segment ST.Souvent une douleur est provoquée sans que l\u2019ischémie ne soit objectivée par des modifications électriques; le test est habituellement alors négatif mais les résultats doivent être évalués avec circonspection et parfois, il y aura indication de rechercher l\u2019ischémie par une méthode autre et en particulier par la scintigraphie myocardique au Thallium- 201.Lorsque le test à l\u2019ergono- vine est fait pendant une coronaro- graphie, la procédure devrait être simplifiée pour permettre de poser un diagnostic en assurant un maximum de prudence et de célérité.L'administration de trois doses successives de 0.125, 0.25 et 0.4 mg d\u2019ergonovine suffit pour répondre à ces buts.Remerciements Les auteurs remercient Madame Diane Asselin-Roy pour son excellent travail de secrétariat.Résumé L\u2019ergonovine cause une vasoconstriction vasculaire périphérique et peut induire chez les patients susceptibles une obstruction coronarienne par spasme.Le produit a été récemment employé en cardiologie comme test pro- vocatif pour l\u2019angine de Prinzmetal.La sensibilité du test semble excellente mais des résultats négatifs peuvent se rencontrer avec le traitement, avec des doses inadéquates d\u2019ergonovine et peut- être en phase d\u2019accalmie de la maladie.La spécificité du test semble excellente également mais les résultats doivent être interprétés avec prudence et en tenant compte de la dose administrée, de l\u2019étendue de la maladie coronarienne, du type de modification du segment ST et aussi du caractère clinique des douleurs thoraciques.A cause des complications possibles, qui sont surtout les complications de la maladie, ce test ne devrait être fait qu\u2019en milieu spécialisé, soit a la salle de cathétérisme ou a l\u2019unité coronarienne et aprés avoir pris connaissance de la sévérité des lésions coronariennes.Un protocole utilisé à l\u2019unité coronarienne qui permet d\u2019obtenir des résultats quantitatifs avec un maximum de sécurité pour le patient, est décrit.Summary Ergonovine maleate induces generalized arteriolar vasoconstriction and in some patients, coronary artery spasm with complete occlusion.This drug has recently been used in cardiology as a diagnostic tool to detect Prinzmetal\u2019s angina.Its sensitivity is excellent although negative results can be found in patients receiving effective therapy, with the injection of insufficient doses of ergonovine and during the quiescent phase of the disease.The spécificity of the test appears excellent also but the results must be interpreted cautiously and with consideration of the dose injected, the extent of coronary artery disease, the pattern of ST segment shift and the clinical characteristics of the chest pain.Complications from the test can be serious but are similar to the complications of spontaneous episodes of Prinzmetal\u2019s angina.The test should be carried out during cardiac catheterization or in a coronary care unit environment after the coronary anatomy has been defined.Visualization of spasm no longer appears necessary.A coronary care unit protocol combining the advantages of optimal security for the patient with quantitative results from the test is described.Bibliographie 1.Prinzmetal, M., Kennamer, R., Mer- liss, R.et coll.: Angina pectoris.I.Variant form of angina pectoris.Amer.J.Med., 27: 375-388, 1959.2.Dhurandhar, R.W., Watt, D.L., Silver, M.D.et coll: Prinzmetal\u2019s variant form of angina with arte- riographic evidence of coronary arterial spasm.Amer.J.Cardiol., 30: 902-905, 1972.3.Oliva, P.B., Potts, D.E., Pluss, R.G.Coronary arterial spasm in Prinz- metal angina: documentation by coronary arteriography.N.Engl.J.Med., 288: 745-751, 1973.4, Cheng, T.O., Bashour, T., Kelser, G.A., Jr.et coll: Variant angina of Prinzmetal with normal coronary 1249 Roan EEE PR 10.11.12.13.14.16.Kemp, variant of the 47: 476-485, arteriograms.À variant.Circulation, 1973.G.L.: Value of treadmill stress testing in variant angina pec- toris.Amer.J.Cardiol, 30: 781- 783, 1972.Detry, J.M.R., Mengeot, P., Rousseau, M.F.Maximal exercise testing in patients with spontaneous angina pectoris associated with transient ST segment elevation: 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non compensées confirmées par des examens cliniques ou par des analyses de laboratoire; en présence de glaucome à angle fermé (peut toutefois s'utiliser dans les cas de glaucome à angle ouvert où la pression intraoculaire est sous contrôle).Chez les sujets ayant des antécédents de mélanome ou des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées.Mise en garde Discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019.Augmenter graduellement la posologie du 'Prolopa\u2019 100-25 pour éviter de provoquer des réactions indésirables du SNC (mouvements anormaux).Surveiller attentivement les malades pour déceler tout signe de dépression accompagnée de tendances suicidaires ou autres modifications graves du comportement.La prudence s'impose chez les malades ayant des antécédents de troubles psychotiques ou prenant de la réserpine, des phénothiazines ou des antidépresseurs tricycliques.Administrer avec circonspection aux sujets ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou présentant des arythmies auriculaires, nodales ou ventriculaires.L'innocuité de ce produit chez les sujets de moins de 18 ans n'a pas encore été établie.Chez la femme enceinte ou en âge de concevoir, il convient de soupeser les avantages prévus aux risques possibles pour la mère et l'enfant.On ne devrait pas administrer ce produit aux nourrices.Précautions Administrer avec prudence aux sujets ayant des antécédents de troubles convulsifs et envisager la possibilité d'hémorragies dans le tractus gastro-intestinal supérieur chez les sujets ayant des antécédents d'ulcére gastro-duodénal.La reprise des activités normales doit être graduelle pour éviter les risques de blessures.Administrer avec prudence aux sujets qui prennent des anti- hypertenseurs; cesser la médication douze heures avant l\u2019anesthésie.Surveiller la pression intraoculaire chez les malades atteints de glaucome à angle ouvert chronique.Réactions indésirables Les plus courantes sont les mouvements involontaires anormaux, qui sont habituellement fonction de la dose ingérée et qu'une réduction de la posologie peut faire disparaître ou rendre tolérables.Les réactions les plus graves après un traitement prolongé sont les fluctuations périodiques de la capacité fonctionnelle (akinésie de fin de dose, phénomène du commutateur et akinésie paradoxale).Les nausées, vomissements, arythmies et épisodes d'hypotension orthostatique surviennent moins souvent qu'avec un traitement par la lévodopa seule.On a observé des toubles psychiatriques, y compris une légère exaltation, de la dépression, de l'anxiété, de l'agitation, de l\u2019agression, des hallucinations et du délire.Consulter la monographie pour une liste complète des réactions indésirables signalées.Posologie On recommande une dose d'attaque d'une capsule de \u2018Prolopa\u2019 100-25 une ou deux fois par jout, à laquelle on ajoute prudemment une capsule aux trois ou quatre jours jusqu'à l'obtention d'un effet thérapeutique optimal sans dyskinésies.A la limite posologique supérieure, les augmentations doivent être progressives à intervalles de deux à quatre semaines.Pour la plupart des malades, la posologie optimale est de quatre à huit capsules de \u2018Prolopa' 100-25 par jour (400 à 800 mg de lévodopa) réparties en quatre à six prises.Ordinairement, six capsules de 'Prolopa\u2018 100-25 par jour (600 mg de lévodopa) suffisent à la plupart des malades.Lorsque l'on a déterminé la posologie optimale avec les capsules de 'Prolopa' 100-25, on peut substituer les capsules de \u2018Prolopa' 200-50 pour la posologie d'entretien.Un malade ne doit pas recevoir plus de cinq à six capsules de \u2018Prolopa\u2019 200-50 par jour (1000 4 1200 mg de lévodopa) pendant la premiére année du traitement.Chez les malades traités antérieurement par la lévodopa seule, il convient de discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019 100-25 à une posologie qui représente environ 15% de la dose quotidienne antérieure de lévodopa.La dose d'attaque quotidienne ne doit cependant pas dépasser six capsules de \u2018Prolopa\u2019 100-25 réparties en quatre à six prises.Présentation Capsule bleue et chair, gravée ROCHE C et PROLOPA 100-25 (à l'encre noire) aiternativement sur le corps et I'embout, dosée à 100 mg de lévodopa et 25 mg de bensérazide.Capsule bleue et caramel, gravée ROCHE C et PROLOPA 200-50 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée a 200 mg de lévodopa et 50 mg de bensérazide.PAAB CCPP Le \u2018Prolopa\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.Flacons de 100 Hoffmann-La Roche Limitée ® Vaudreuil, Québec J7V 6B3 Monographie du produit disponible sur demande Marque déposée L'UNION MÉDICALE DU CANADA fi de Gi Sig ly fi tan fre ry i Ter kb 0 0 js Ts Tribune éditoriale Henry F.Mizgala\" L'angine instable __\u2014\u2014\u2014\u2014 préthrombotique, le syndrome intermédiaire, \u2018\u201cl\u2019acute coronary failure\u201d et le \u201cpre-infarction angina\u201d\u2019 sont tous des termes parmi beaucoup d'autres, utilisés dans le passé, pour définir un syndrome clinique de transition entre l'infarctus du myocarde et I'angine stable.Le tableau clinique était celui du malade avec douleur thoracique ischémique prolongée accompagnée d'anomalies transitoires du segment ST et de l'onde T sans évidence biologique d\u2019infarctus aigu du myocarde.Ces syndromes sous-entendaient par leur définition même la menace d'un infarctus aigu.L'époque de l'anticoagulothérapie a d'ailleurs produit les premières publications traitant des résultats d'interventions médicales dans ce domaine.Les travaux de Wood, Beamish et Vakil ont loué les bénéfices du traitement par les anticoagulants et mis en évidence l'incidence élevée d'infarctus aigus du myocarde et de décès reliés à ce syndrome.!l est à noter cependant que ces travaux, quoique très louables pour cette époque, n'approchaient pas les critères de méthodologie et de rigueur scientifiques d'aujourd'hui.Les conclusions de ces travaux furent donc contestées.Depuis quelques années, ont été ajoutés à ces syndromes de menace l'angor d'apparition récente (angor de novo) et l\u2019angor progressif (crescendo angina).A la suite d'études épidémiologiques, il fut démontré que, parmi les patients subissant un infarctus aigu du myocarde ou une mort subite, un interrogatoire des victimes, de la famille ou même des médecins concernés décelait dans une forte proportion de ces malades des symptômes prémonitoires d'ischémie myocardique durant les quelques semaines précédant l'événement aigu.L'avènement de la technique du pontage aorto- coronarien et la multiplication des centres où se pratique la coronarographie sélective ont réanimé l'intérêt de la profession médicale envers ces syndromes menaçants.Ayant au préalable visionné sur l'écran des lésions coronariennes obstructives importantes, quoi de plus logique que le procéder en toute urgence au pontage aoto-coronarien dans le but de réétablir une circulation adéquate et d\u2019éviter ainsi l'infarctus aigu et retarder théoriquement la mortalité ! Encouragée par les premières études chirurgicales non contrôlées dont les résultats en termes de symptomatologie, de morbidité et de mortalité se comparaient très favorablement aux i \u2018insuffisance coronarienne aiguë, le syndrome M.D., F.R.C.P.(C), F.A.C.C.Chef de l'Unité Coronarienne, Institut de Cardiologie de Montréal.Correspondance : Henry F.Mizgala, M.D., Institut de Cardiologie de Montréal, 5000 Est, rue Bélanger, Montréal, Québec, H1T 1C8, Canada.Tome 108 \u2014 Octobre 1979 études d'anticoagulothérapie, la chirurgie d'urgence des syndromes de menace devint le traitement de choix dans un grand nombre de centres de chirurgie cardiaque.Deux événements ont freiné cet enthousiasme initial: premièrement, l'impossibilité pratique de maintenir une équipe d\u2019hémodynamiciens et de chirurgiens disponibles en tout temps pour répondre à ces traitements d'urgence sans bouleverser le fonctionnement habituel des hôpitaux et, deuxièmement, l'avènement des bêta-bloquants.L'utilisation de ces derniers dans le traitement immédiat des syndromes de menace a non seulement démontré qu'ils étaient sans danger mais très efficaces au point de vue symptomatique, semblant même réduire l'incidence d'infarctus aigus par la suite.Les résultats des études préliminaires sur l'usage des bêta-bloquants dans les syndromes de menace ont également démontré que l'incidence ultérieure d'infarctus aigus et la mortalité n'étaient guère aussi élevées que nous portaient à le croire les travaux de l\u2019époque de l'anticoagulothérapie.Ces études ont aussi permis une définition plus rigide et précise de ces syndromes ainsi que leur regroupement sous la rubrique des angors instables.Depuis, une étude multicentre contrôlée a été réalisée aux Etats-Unis, comparant le traitement médical et chirurgical dans les angors instables.Quatre catégories générales d'angor instables sont maintenant reconnues: 1.Angor d'apparition récente (angor de novo).Est inclus dans cette catégorie tout patient asymptoma- tique au préalable chez qui est apparu dans un intervalle de moins de 3 à 6 semaines un syndrome clinique d'angor au repos ou à l'effort.2.Angor évolutif (angor progressif).Nous incluons dans cette catégorie tout patient avec ou sans antécédent d\u2019angor stable, chez qui on note une progression nette de la symptomatologie.Cette progression peut être très variable, étant parfois brutale ou graduelle et se manifeste soit par une augmentation de la fréquence et/ou de la sévérité des douleurs angineuses.3.Syndrome de douleur prolongée (insuffisance coronarienne aiguë).En raison de leur douleur prolongée (15 à 30 minutes), ces patients sont habituellement vus à domicile, à l'urgence d'un centre hospitalier ou au cabinet du médecin.Il y a habituellement peu ou pas de soulagement après la prise de nitroglycérine sublinguale.La durée de la douleur permet de soupçonner un infarctus aigu qui doit être exclu.Ce syndrome peut survenir chez un coronarien connu ou chez un malade précédemment asymptomatique.L'électrocardiogramme met en évidence des altérations diffuses ou localisées du segment ST et/ou de l'onde T.Quoiqu'il puisse y avoir une légère augmentation dans 1251 ER Een re RES as ee ECAC Tt +H vl le taux des enzymes cardiaques celui-ci demeure habituellement normal.4.L'\u2019angor instable post-infarctus.|! s\u2019agit ici de patients qui ont récemment souffert d'un infarctus aigu du myocarde.Dans un délai variant de quelques jours à quelques semaines après la phase aiguë, on note l'apparition de douleurs thoraciques ischémiques transitoires et récidivantes, survenant au repos.Ces douleurs sont spontanées et parfois même progressives ou prolongées avec peu ou pas de réponse à la prise de nitroglycérine.Pour confirmer le diagnostic d'angor instable les altérations transitoires du segment ST et de l'onde T devraient être documentées.Une mise en garde doit être également rapportée.Pour toute catégorie d'angor instable, il est important d'exclure au préalable tout facteur pouvant aggraver un syndrome coronarien.Il faut donc rechercher et corriger aussitôt que possible les troubles pouvant précipiter une instabilité telles que l\u2019anémie occulte, l\u2019arythmie, la défaillance cardiaque et parfois même l'hyperthyroïdie.A la lumière des récentes publications sur le sujet, il demeure très difficile de se prononcer de façon catégorique sur le traitement idéal de l\u2019angor instable.Cependant, certains principes peuvent être énoncés.Il n\u2019est plus justifiable de considérer l'angor instable comme une indication d'urgence chirurgicale.Ces patients devraient être admis à l'hôpital, de préférence à l'unité des soins coronariens où une sur- veillance étroite peut leur être offerte.La grande majorité des malades deviendront asymptomatiques dans les 24 à 72 heures après le début d'un traitement médical optimal qui inclut les nitrates et les bêta- bloquants à doses adéquates.Puisque 10% de ces patients auront une coronarographie normale et qu'un autre 10% auront une atteinte significative du tronc commun, une coronarographie est de rigueur pour tout patient souffrant d'angor instable.À notre avis, sur la base des résultats de nos études, celle-ci peut se pratiquer soit durant la première hospitalisation une fois le patient devenu asymptomatique, soit s\u2019il demeure relativement asymptomatique, 12 à 14 semaines plus tard après une convalescence adéquate.Le traitement médical est poursuivi durant cette période et le patient est encouragé à augmenter graduellement ses activités, Après cette période de convalescence, il est possible de réévaluer le tout, et de prendre en considération la symptomatologie clinique du malade, sa performance ergométrique et les résultats de la coro- narographie.La décision de pratiquer la coronarogra- phie précocément ou après la convalescence dépandra de l'opinion courante du médecin traitant en ce qui concerne la valeur prophylactique du pontage aorto- coronarien.Donc, s'il y croit, la coronarographie se fait avant le départ du malade, suivie, lorsqu'indiqué, d'un traitement chirurgical.Si, par ailleurs, on considère le pontage aorto-coronarien comme traitement symptomatique, il peut être remis à plus tard.Les essais cliniques multicentres à l'Institut de Claude Goulet, Martial G.Bourassa\u201d occupent aujourd'hui une place de choix dans la recherche en cardiologie.On peut faire remonter leur usage à plusieurs décennies; toutefois, c'est après le seconde guerre mondiale que sont apparues, avec une fréquence croissante, des études bien structurées sur l'efficacité de nouvelles thérapeutiques.Le rôle des antibiotiques dans le traitement de la tuberculose, démontré en Grande Bretagne, en est un exemple.\u201d Par la suite, ces essais cliniques se sont multipliés à l'échelle mondiale.Un relevé des octrois approuvés par le National Institute of Health aux Etats-Unis montre qu'en 1975, cet organisme subi es études cliniques randomisées multicentres \u2018© Derecteur-adjoint des Services de la Recherche.® Directeur des Services de la Recherche.Correspondance : Claude Goulet, M.D., Institut de Cardiologie de Montréal, 5000 est, rue Bélanger, Montréal, Québec, H1T 1C8, Canada.1252 Cardiologie de Montréal ventionne 750 projets cliniques pour un budget de 640 millions de dollars\u201d L'Europe réalise en même temps plusieurs études similaires, nationales et internationales.Au cours de la même période, du moins en cardiologie, très peu d'études de ce genre sont réalisées au Canada à l'échelle nationale.Randomisation et double-insu Ce modèle expérimental est de plus en plus utilisé pour plusieurs raisons.Nos connaissances de l'histoire naturelle des maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, athérosclérose et ses complications) sont souvent restreintes.De nouvelles méthodes d'exploration permettent de découvrir la maladie plus tôt et dans un plus grand nombre de cas.Enfin, de nouveaux moyens thérapeutiques (médicaux ou chirurgicaux) nous permettent d'espérer en modifier l\u2019évolution et en retarder les complications.Or.ces interventions doivent être validées lorsque leur efficacité n'atteint pas un seuil de 90%.On doit donc en évaluer les résultats, établir le bilan des risques par rapport aux bénéfices pour le malade, analyser leurs effets secondaires et, enfin, être en mesure d'apporter des réponses précises à toute question L'UNION MÉDICALE DU CANADA mul formulée par les investigateurs.Or, l'outil privilégié pour un équilibre des biais dans la sélection des participants et des traitements demeure la randomisation,\u2018 c'est-à-dire le choix au hasard d'un groupe témoin et d'un groupe traité de façon contemporaine.De plus, la façon de réduire les biais entre deux observateurs, le malade et le clinicien, est de les soumettre tous deux à la technique du double-aveugle ou double-insu.Un nombre aussi important d\u2019études de ce genre réalisées dans le monde peut, à prime abord, laisser croire que l'élaboration et l'exécution de tels projets sont strictement une affaire de technique et que tous les obstacles sont surmontés.Or ces études, qui doivent être pratiquées sur de grands nombres de malades et avec la collaboration souvent de plusieurs institutions, exigent une planification à long terme, une supervision et un contrôle étroit, qui les rendent fort complexes et coûteuses.Pour le chercheur, les motifs pouvant l\u2019inciter à participer à ce genre d'étude sont multiples.Ces essais cliniques représentent souvent un défi de taille du point de vue scientifique et de l'éthique médicale.L'investigateur doit tout d'abord préciser ses hypothèses de travail, ses objectifs recherchés et la méthodologie utilisée.Il doit ensuite discuter en groupe du protocole et convenir avec les autres centres participants d'une approche identique.Ces décisions portent surtout sur les éléments suivants : sélection et recrutement des malades, choix des investigateurs, uniformisation des protocoles, contrôle de qualité, durée du projet et, enfin, normes de publication scientifique.Essais cliniques à l'Institut de Cardiologie de Montréal Nous participons actuellement à trois études multicentres et randomisées sur les sujets suivants : 1.Anturane Reinfarction Trial (ART) 2.Beta-blocker Heart Attack Trial (BHAT) 3.Coronary Artery Surgery Study (CASS) Anturane Reinfarction Trial (ART) Depuis quelques années, l'anturan ou sulfin- pyrazone a fait l'objet de plusieurs discussions.Ce médicament, d'abord utilisé dans le traitement de la goutte, possède aussi des effets antiplaquettaires documentés.En 1975, une étude multicentre, randomisée et à double-insu, a été structurée dans le but de déterminer si la sulfinpyrazone pouvait réduire la mortalité un ou deux ans après un infarctus du myocarde.Des données ont été accumulées chez 1 475 malades dans 26 centres différents (5 au Canada et 21 aux Etats- Unis), randomisés soit à un placebo ou soit à 800 mg par jour de sulfinpyrazone, le traitement débutant 25 à 35 jours après un infarctus aigu du myocarde.À la fin de la période de recrutement, en juillet 1977, il était devenu évident que la sulfinpyrazone réduisait la mortalité de façon significative et les résultats préliminaires de cette étude furent publiés dans le New England Journal of Medicine en janvier 1978: Ce rapport suscita un vif intérêt dans le mode scientifique et les média d'information ont interprété ces résultats comme étant une percée importante dans le contrôle des crises cardiaques.Soixante-neuf décès ont été observés, dont 68 d'origine cardiaque; 44 sont survenus dans le groupe témoin et 24 dans le groupe traité (p = 0,18).La différence majeure a été observée pour les morts subites : 29 dans le groupe témoin et Tome 108 \u2014 Octobre 1979 13 dans le groupe traité (p = 0,015).Le taux moyen des décès au cours d'une période de 8,4 mois a été de 9% dans le groupe traité et de 4,9% dans le groupe témoin par rapport au groupe traité, soit une réduction de 48.55%.Par ailleurs, la fréquence des morts subites a été de 6,3% dans le groupe témoin et de 2,7% dans le groupe traité, soit une réduction de 57%.I! semble qu'après 24 mois, les courbes de survie demeurent parallèles, ce qui suggère que l\u2019anturan réduit la fréquence des morts soudaines surtout au cours des 8 premiers mois après un infarctus aigu du myocarde.Certaines critiques formulées lors du rapport préliminaire devraient être annulées lors d'un rapport complet à paraître à l'automne de 1979 et lors de publications futures.Beta Blocker Heart Attack Trial (BHAT) En juin 1978, débutait une étude randomisée à double-insu dont le but principal est de déterminer si le propranolo! réduit la fréquence des décès chez des malades ayant souffert d\u2019un infarctus aigu du myocarde.Trente-trois centres (un canadien, l'Institut de Cardiologie de Montréal, et 32 américains) étudieront 4 200 malades, dont le recrutement durera deux ans, de 1978 à 1980, et la période d'observation jusqu'en 1982.En plus de rechercher la fréquence des décès dans le groupe témoin et le groupe traité, on vérifiera la fréquence des décès d'origine cardiaque, la survenue de complications (nouvel infarctus, insuffisance cardiaque), les effets secondaires du produit et, dans le groupe témoin, l'évolution de la maladie.Après un an, environ 2000 malades sont recrutés, dont 136 à l'Institut.Des résultats préliminaires seront connus vers 1981 et le rapport final n'est pas prévu avant 1983.Coronary Artery Surgery Study (CASS) En 1972, un comité ad hoc du National Heart, Lung and Blood Institute aux Etats-Unis recommandait aux autorités l'établissement d\u2019un programme de recherche dont le but était : 1} de réaliser une étude prospective randomisée de coronariens opérés ou traités médicalement, ces malades présentant des caractéristiques bien définies de la maladie coronarienne; 2) de réaliser une étude prospective en utilisant un registre pour tous les malades devant subir une coronarographie pour des malaises présumés coronariens.Dès 1973, l'Institut de Cardiologie de Montréal, avec onze autres centres américains, participait à l'élaboration du projet.En 1974, chaque investigateur vérifiait, dans son centre, le bien-fondé des protocoles élaborés (Phase I).En 1975, débutait le projet, trois nouveaux centres américains s'étant joints aux onze premiers (Phase Il) ° Le but principal de l'étude est de comparer l'évolution de malades opérés pour maladie coronarienne à des malades non opérés, suivant un modèle randomisé.L'admissibilité à l'étude est réservée à des malades présentant des caractéristiques bien définies au protocole : tous ayant au moins une lésion critique d'un tronc coronarien (de 70% ou plus) avec bon lit d'aval, fonction ventriculaire gauche acceptable 1253 et incapacité fonctionnelle peu sévère, de grade | à Il sur IV.Parallèlement, on constitue un registre incluant tous les malades explorés angiographiquement pour des douleurs présumées coronariennes.Ce groupe contemporain du groupe randomisé permettra de suivre l'évolution de la maladie coronarienne sur un échantillonnage important.La période de recrutement s'échelonne de 1975 a 1979.A cette date, le registre comprend 24,195 malades et 780 sont randomisés, l'objectif de recruter environ 800 malades étant réalisé.La période d'observation se terminera en 1982 et les résultats préliminaires devraient être connus l'année suivante.Conclusion Bien que cette technique d'investigation constitue un outil puissant et privilégié, sa réalisation comporte souvent des difficultés qu'il ne faut pas sous- estimer.Cette recherche est longue, coûteuse et souvent frustrante pour l'investigateur, pour ne pas mentionner le malade.Le nombre des sujets admis dans l'étude est, en règle générale, 10 fois moindre que celui anticipé (Loi de Muench).De nombreux contrôles de qualité internes et externes sont nécessaires.Les protocoles ne doivent pas être modifiés au fil des années.Les publications rapportant les résultats sont souvent anonymes ou ne profitent qu'à un nombre restreint des investigateurs.Enfin, des problèmes d'éthique médicale sont soulevés de plus en plus :\u201d par exemple, le consentement est-il bien éclairé ?Quand doit-on cesser l'étude et suivant quels critères ?Comment peut- on compenser le malade ayant reçu un traitement qui, finalement, s\u2019est avéré inférieur ?Pour obvier à ces problèmes, certaines alternatives souvent valables sont proposées, par exemple, l'utilisation de groupes contemporains appariés (\u201cconcurrent matched groups\u201d), de groupes témoins appartenant à une période précédant l'essai thérapeutique (\u2018historical controls\u201d) ou encore certaines analyses statistiques (\u201cstepwise forward regression analysis\u2019).Il reste à déterminer si ces méthodes pourront, dans certaines situations, remplacer les techniques rigoureuses de la randomisation et du double-aveugle.Bibliographie 1.East African - British Medical Research Council Isoniazid Control Clinical Trial Investigation.Tubercle, 41: 83, 1960.2.Report to the medical research council by their tuberculosis chemotherapy trials committee.Tubercle, 43: 201, 1962.3.NIH inventory of clinical trials, fiscal year 1975, volumes | et Il.Research analysis and evaluation branch, division of research grants, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.4.Reid, D.D.: The design of clinical experiments.Lancet, 2: 1293, 1954.5.Anturane Reinfarction Trial Research Group: Sulphinpyra- zone in the prevention of cardiac death after myocardial infarction.New Engl.J.Med., 298: 289, 1978.6.Proposal and manual of operations for collaborative studies in coronary artery surgery, contract No 1-HV- 32973, National Heart, Lung, and Blood Institute, National institutes of Health, Department of Health, Education, and Welfare, February 28, 1975.7.Cowan, D.H.: Some ethical considerations in clinical trials.Proceedings of the National Conference on Clinical Trials Methodology, Supplement to Clinical Pharm.Therapeutics, 25: 728, 1979.MÉDECIN (Omnipraticien) Occasion de pratique solo dans un Centre de Santé nouvellement construit, bien équipé et financé par le gouvernement.Contrat de service inclut: Bureau et salles de consultation et de traitement offerts gratuitement pour la première année et à prix modique par la suite.Service infirmier de 3712 heures par semaine et réceptionniste à mi-temps mis à disposition.Allocation annuelle de $500 pour matériel et médicaments.Le médecin sera payé à l'acte à travers \u201cMedicare\u201d.Situé à Pointe Verte, le Centre dessert une population d'environ 8,000 habitants à forte majorité francophone.Possibilité de privilèges à l'Hôpital Général Chaleur (242 lits) situé à 20 milles.Pour information: Centre de Santé Chaleur a/s Thérèse Ton That, Directrice HOPITAL GENERAL CHALEUR C.P.\u201cS\u201d Bathurst, N.BE2A 4A4 1254 CARRIÈRE DANS LA VILLE MODÈLE Kapuskasing, aussi connue sous le nom de \u201cVille Modèle du Nord\u201d, a besoin de trois médecins dont l'un avec expérience en anesthésie ou entraînement dans l'entraînement en anesthésiologie, pour se joindre à une équipe médicale formée de quatre chirurgiens, sept praticiens généraux et deux radiologues.Vous pouvez bénéficier d'une pratique stimulante et diversifiée.Il y a possibilité de pratiquer en groupe, et des modalités de revenu annuel garanti ou de subvention sous forme d'exemption d'impôt peuvent être envisagées.Kapuskasing est une communauté charmante de 12,000 personnes, centre commercial d'une région de 30,000 habitants.H y a d'excellents services d'éducation, de même qu'un centre commercial couvert contenant 60 magasins.Située sur la Route 11, la Transcanadienne du Nord, Kapuskasing est bien desservie par les services de transport.Ceux-ci fournissent un vol quotidien vers Toronto et vers d'autres endroits du Nord, de même que les services d'autobus et de train.Entrer en contact avec M.M.B.Ord, secrétaire- trésorier, Health Care Recruitment Committee, Sensen- brenner Hospital, 10 Drury St., Kapuskasing, Ontario P5N 1K9.Téléphone: (705) 335-6041.SOYEZ NOTRE INVITE DANS LA VILLE MODELE Nous aimerions rencontrer les médecins intéressés et il nous ferait plaisir de pouvoir leur faire visiter Kapuskasing à nos frais et leur montrer ce que la communauté peut leur offrir.L'UNION MÉDICALE DU CANADA === \\\\ soun au met popu raf volo sent prod $0n sour rem radi ajou teur (eng lien teur Yay is {ide Ge i nem de | del Gani ffs, Mon Yek i ] ig Sie deux Wie Tih, Dar | Ton Nouvelles Scientifiques L'exposition aux rayons ionisants La population canadienne est soumise de façon non négligeable à un rayonnement ionisant d'origine tant naturelle que technique.La population générale recoit son irradiation interne par l\u2019ingestion involontaire de radionucléides présents dans l'air, les eaux et les produits alimentaires; la plupart de son irradiation externe provient de sources naturelles (environ 100 mil- lirems par personne et par an).La radiographie à visée diagnostique ajoute 35 à 70 millirems, et le secteur nucléaire, en moyenne sur l'ensemble de la population, 2 mil- lirems (mais les travailleurs du secteur nucléaire sont certainement beaucoup plus exposés).Il semble exister une corrélation entre l'incidence des cancers et l'exposition de longue durée à un faible rayonnement ionisant, mais la plupart de l'irradiation se produit au cours de l'extraction et le traitement mécanique des minerais uranifères et du stockage des déchets radioactifs.La version anglaise de \u2018Vue d'ensemble sur la contamination par le rayonnement ionisant au Canada\u201d est disponible gratuitement; la version française le serait bientôt.Ecrire à: Service des publications, Conseil des Services du Canada, 100 rue Metcalfe, Ottawa, Ont., K1P 5M1.Un cyclotron miniature pour l\u2019I.N.M.L'Institut de Neurologie de Montréal a reçu cet été le premier cyclotron miniature au monde, mis au point au Japon.Ce mini-cyclo- tron fournira des radio-isotopes à vie courte, qui se désintègrent rapidement (entre deux minutes et deux heures) et qui seront suivis grâce à la caméra de détection cérébrale à positrons mise au point par les chercheurs de l'Institut.Tome 108 \u2014 Octobre 1979 L'appareil est donc un nouvel outil à la disposition des chercheurs de l'INM et leurs collaborateurs de McGill et de l'Université de Montréal, utilisable pour la tomographie par émission de positrons (TEP).La scintigraphie à positrons permet des études dynamiques et topographiques du cerveau, à l\u2019aide de l'injection intraveineuse ou l'inhalation de minuscules doses de radio-traceur dont les radio-si- gnaux sont détectés à leur arrivée dans le cerveau.Les radiations émises au cours de cette méthode se situeraient bien en-deça des normes de sécurité établies.Le mini-cyclotron permettra d'améliorer les techniques de recherche dans les domaines comme la sclérose en plaque, la maladie de Parkinson et la schizophrénie.(Communiqué McGill) Chlamydia Trachomatis: S'infecter en naissant Germe dont on connaît mal l'importance dans l'étiologie des infections, le Chlamydia trachoma- tis a été retrouvé dans deux cas de pneumonie chez des nourrissons de Nouvelle-Ecosse au cours de l'hiver dernier.L'infection, néonatale, est transmise par le canal génital de la mère au cours de l'accouchement.Les conjonctivites à Chlamydia trachomatis, transmises de la même façon, sont plus fréquentes.Dans les deux cas décrits ci-dessus, les symptômes ont atteint leur paroxysme au cours de la 4ème semaine de vie.Les radiographies pulmonaires montraient une infiltration interstitielle et alvéolaire.Un des deux nourrissons souffrait également de conjonctivite.(R.H.M.C.3 février 1979) Erratum Il s\u2019est glissé une erreur dans l'article du docteur Georges Arjane intitulé: Une observation de purpura par sensibilisation aux au- to-érythrocytes.Il faudrait lire au dernier paragraphe de la première colonne en page 832: \u201cLes lipides du stroma et plus spécifiquement la phosphatidyl-sérine seraient la substance allergisante*.L'hémoglobine a été trouvée responsable des ecchymoses dans un seul cas rapporté par Kremer*.Il est à noter que Gardner et Diamond\u2018 n'ont pas réussi à obtenir une réaction ecchymotique, à l'aide de sang dont le taux d'héma- tocrite était.\u201d Nous nous excusons de l\u2019inversion de phrases commise.COMPOSITION: Chaque g de crème émolliente TOPICORT contient 25 mg (0.25%) de désoxi- métasone.INDICATIONS: Pour le soulagement des dermatoses aiguës ou chroniques répondant à une corticothérapie.CONTRE-INDICATIONS:En présence de lésions tuberculeuses et fongiques non traitées, de la plupart des lésions virales de ia peau (y compris I'herpes simplex, la vaccine et la varicelle), ainsi que chez les malades hypersensibles à un des composants de la préparation.AVERTISSEMENTS:Les cor- ticostéroides topiques peuvent susciter des effets secondaires systémiques incluant l'arrèt de la fonction corticosurrénale, s'ils sont utilisés sur de grandes surfaces corporelles durant un traitement prolongé ou sous des pansements occlusifs.L'innocuité des corticostéroïdes topiques pendant la grossesse et la lactation n\u2019a pas été clairement tablie.Lorsque les corticostéroïdes sont indiqués, ils ne doivent pas être utilisés intensivement lors d\u2019un traitement prolongé ou d'une application massive chez les femmes enceintes ou qui allaitent.La crème émolliente TOPICORT n'est pas pour usage ophtalmique.PRÉCAUTIONS:En cas d'infections bactériennes ou fongiques, on recommande d'instituer une thérapie appropriée.Si l'on n'observe pas d'amélioration rapide, on doit interrompre l'administration du cor- ticostéroïde jusqu\u2019à ce que l\u2019infection soit enrayée convenablement.En présence d'irritation locale ou d'une manifestation allergique, on recommande d'interrompre la corticothérapie et d'instituer un traitement approprié.L'utilisation immodérée des pansements occlusifs n\u2019est pas recommandée puis- qu'ils augmentent l'absorption percutanée des cor- ticostéroïdes.Chez des patients atteints de lésions étendues, il est souhaitable d'employer une méthode séquentielle, soit un traitement alternatif des régions atteintes.Une surveillance étroite est requise chez tout patient traité massivement avec un cor- ticostéroïde topique ou avec des pansements occlusifs durant de longues périodes.L'emploi de pansements occlusifs doit être interrompu si une élévation de la température corporelle survient.On recommandera aux patients d'informer les médecins qu\u2019ils consulteront ultérieurement de l'utilisation antérieure de corticostéroides.Une utilisation prudente des corticostéroïdes est indispensable lorsque des affections péri-oculaires doivent être traitées.REACTIONS SECONDAIRES: La crème émolliente TOPICORT 0.25% est bien tolérée.L'incidence des effets secondaires est extrêmement faible.TOPICORT, comme tout autre corticostéroïde topique, peut causer les effets secondaires suivants: sensation de brûlure, sécheresse de la peau, démangeaison, érythème, altération de la pigmentation cutanée, folliculite, pyodermie, vergetures, télangiectasie et atrophie cutanée.Une abondante application de cor- ticostéroides topiques au niveau des régions inter- trigineuses ou sous des pansements occlusifs a déja roduit les effets secondaires suivants: maceration de a peau, infection secondaire, vergetures, miliaire, hypertrichose et atrophie cutanée localisée, suppression corticosurrénale et cataractes sous-capsulaires postérieures.SURDOSAGE Symptômes Les effets toxiques causés par une absorption percutanée et prolongée de quantités massives de corticostéroïdes peuvent comprendre: arrêt réversible de la fonction corticosurrénale, vergetures, ecchymoses, décoloration ou atrophie cutanée, éruptions acnéiformes, hirsutisme et infection.Toute corticothérapie systémique prolongée peut provoquer les réactions suivantes: hypertension, ulcère gastroduodénal, hypokaliémie, faiblesse et atrophie musculaire et cataractes sous- capsulaires.Traitement Le traitement est symptomatique.Si nécessaire, la corticothérapie doit être interrompue.Chez les patients atteints d'une affection chronique, l'arrêt progressif du traitement peut prévenir les manifestations associées au sevrage.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Appliquer une mince couche de crème émolliente TOPICORT (désox- imétasone) à 0.25% sur la région affectée, deux fois parlour.Frotter doucement pour la faire pénétrer.RESENTATION: Chaque g de crème émolliente TOPICORT contient 2.5 mg de désoximétasone.Tubes de20et60g.1.Savin, R.C.: Cutis, 21:403-407, 1978 Monographie du produit disponible sur demande.\u2018Hoechst [HB Hoechst Canada Inc., Montréal H4R 1R6 1589/7029F © Varque déposce de HOECHST AG Allemagne 1255 Tr Lira pt he Guide thérapeutique concis Anafranil° Antidépresseur Indications et utilisation clinique LANAFRANIL (chlorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d'involution.L'Anafranil semble doué d'un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression.D semble que l'ANAFRANIL ait également quelque utilité comme traitement d'appoint des manifestations de la dépression agitée qui exacerbe parfois la névrose obsessionnell Contre-indications On ne doit pas administrer l'Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l'administration d'un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l'apparition de crises d'hypertension sérieuse avec, parfois, issue fatale.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles hépatiques; ne pas l'administrer lorsque l'anamnèse révèle des dyscrasies sanguines.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu'on sait hypersensibles à cet agent.L'Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropiniques peuvent aggraver cet état.Utilisation durant la grossesse: L'innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n'a pas été établie.L'Anafranil ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d'avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le fœtus.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l'Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d'électrocardiogrammes suggère que L'Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni après un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas; la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d'avoir des accès d'hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer un iléus paralytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés.I] faut donc prendre des mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l'Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique.Possibilité de réveil d'une schizophrénie latente, ou d'aggravation de manifestations psychotiques déjà existantes chez les schizophrènes.Les patients avec tendances maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques; possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou l'arrêt de l'Anafranil.Comme l'Anafranil peut produire une sédation, surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique.Se souvenir que l'Anafranil peut bloquer les effets pharmacologiques des hypotenseurs comme la guanéthidine et autres agents semblables.La prudence s'impose lorsqu'on prescrit l'Anafranil en présence d'hyperthyroïdie ou à des patients qui prennent conjointement une médication thyroïdienne.Bien que rarement, l'administration concomitante de composés tricycliques et d'une médication thyroïdienne a été suivie d'arythmies cardiaques transitoires.On a signalé des cas d'ictère par obstruction et d'hypoplasie médullaire avec agranulocytose.On recommande de faire de numérations globulaires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l'Anafranil durant des périodes prolongées.1256 Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l'Anafranil ou à d'autres antidépresseurs tricycliques: Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extrapyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée, anorexie et convulsions.Des neuropathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques.Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérostomie, vision trouble, difficultés de l'accommodation, constipation, iléus paralytique, troubles de la miction, diaphorése, nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypotension (orthostatique surtout, avec vertiges), tachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans l'électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de l'onde T) et perturbations de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d'éosinophilie.Ictère par obstruction, réactions cutanées de nature allergique, photosensibilisation, troubles intermittents de l'appétit, douleurs abdominales, changements dans la libido et gain pondéral.Posologie et mode d'emploi Patients âgés et adolescents exceptés: 25 mg 3 fois par jour au début;augmenter jusqu'à 150 mg ou plus par jour, selon le besoin.On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu'à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaire chez des patients plus gravement malades et hospitalisés.Patients âgés et adolescents: 20 à 30 mg par jour; augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament.Présentation Anafranil est présenté sous les formes suivantes: 1.Dragée triangulaire de 10 mg, jaune pâle portant le monogramme GEIGY imprimé à l'encre brune sur une côté et le code d'identification DK sur l'autre.à.Dragée ronde de 25 mg, jaune pâle portant le sceau Geigy imprimé à l'encre brune sur un côté.Flacons de 50 et 500.Tenir à l'abri de la chaleur et de l'humidité.Monographie du produit fournie sur demande.Références: 1.Rompel, H.: Med.Proc.P.26-631-636, 23 déc.1967.2.McMillin, WP:J.Int.Med.Res, 3, (Suppl 1) 36-46, 1975.PAAB CCPP Geigy Dorval, Québec H9S 1B1 G-9003 ANTURAN INDICATIONS: (sulfinpyrazone) 1 États cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014la thrombose veineuse récidivante \u2014la thrombose lors d'un shunt artério- veineux 2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu'au stade de l\u2019arthrite goutteuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: États thrombo-emboliques\u2014La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte\u2014La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.CONTRE-INDICATIONS: La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n'a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité à la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.MISE EN GARDE: (i) Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de la sulfinpyrazone.(it) Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.(ii) User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'uicère gastro- duodénal guéri.PRÉCAUTIONS: Comme avec tous les composés pyrazolés.on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d'hyperuricémie.il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.RÉACTIONS ADVERSES: Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de l'ulcère gastro-duodénal, hémorragie gastro-intestinale.Rarement.éruptions cutanées.anémie.leucopémie.agranulocytose, thrombocytopénie PRÉSENTATION: Anturan 100 mg: Chaque comprime blanc, rainuré, monogramme GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et de Anturan 200 mg: Chaque dragee blanche.imprimee ANT- URAN sur une face et monogrammee GEIGY sur l'autre face, renferme 200 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.GEIGY Dorval.Que H9S1BI G 9104 L'UNION MÉDICALE DU CANADA mu mg q B i B B Cette évaluation des résultats finals** montre qu'on a obtenu un effet bénéfique global avec l\u2019Anturan durant la période planifiée pour l'étude, soit une diminution de 29% du nombre total des décès et une diminution de 40,5% dans le nombre des morts subites, l'effet bénéfique maximal = | a abaissé le taux se manifestant au cours des 6 à 8 mois qui suivirent immédiatement l\u2019infarctus du myocarde.Le fait que le traitement à long terme n'ait pas produit des résultats aussi frappants pendant la deuxième année que pendant la première pourrait très bien refléter une baisse dans le risque nnue es eces par de mortalité à mesure que le temps s'écoule après la survenue de linfarctus du myocarde.La question à savoir si la discontinuation du O0 traitement après l'obtention de l'effet maximal résulterait en une perte de ar lopat le de 48, 5 0 l'effet bénéfique initial reste cependant irrésolue.*Sulfinpyrazone in the Prevention of Cardiac Death after Myocardial Infarction.The Anturan Reinfarction Trial Research Group.New England Journal of Medicine, Vol.298, No 6, Feb.9, 1978.» | 4 \u201c*Sherry, S.Reducing post-infarction mortality with sulfinpyrazone.The Anturane Reinfarction | A a alsse e aux annue Trial.Mémoire présente au Symp.Int.\u201cNeue Aspekte der medikamentdsen Behandlung des Herzinfarktes\u201d, Zurich 1979.C CS morts subites d origine a ardiaque de 57,2% ours de la période durant laquelle le risque de mortalité est le plus élevé.\u201d C'est une question de vie ANTURAN Qude ART (Anturan Reinfarction Trial)\u201d est une étude prospective, \" Acdomisée, à double insu, multicentre, qui compare l\u2019Anturan (200 mg Gei .lH.) à un placebo dans la prévention des décès par cardiopathie chez hg patients ayant présenté un infarctus du myocarde.Dorval, Qué, H9S 1B1 ; IY Nécrologie Marc-André Gagnon C'est avec beaucoup de chagrin que les membres du Département de Recherche de l'hôpital Louis-H.Lafontaine ont vécu le décès, à l'âge de 40 ans, du docteur Marc-André Gagnon, à la suite d'un accident.Pharmacologue reconnu et méthodologiste renommé, il était depuis peu l'aîné de notre département, il avait rejoint d\u2019abord comme étudiant à partir de 1966, et comme chercheur régulier à partir de 1970, après des études de médecine à l'Université Laval de Québec et des études post-graduées au London School of Hygiene and Tropical Medicine à l'Université de Londres en Angleterre.Professeur-agrégé au département de pharmacologie de l'Université de Montréal, il était aussi membre d'un comité aviseur d'experts de la Direction Générale de la Protection de la Santé au Ministère de la Santé et du Bien-Etre Social du Canada, consultant en charge de la recherche clinique chez Hoffmann-La Roche et président du comité des finances de l'Association Médicale du Québec.Auteur de plus d'une quarantaine de publications et d'autant de communications, sa présence dans notre département était fondamentale, et grandement appréciée par les autres membres du département.Enfin, l\u2019aide qu'il a apportée à de jeunes chercheurs au sein du comité de recherche de notre hôpital faisait de lui une figure de marque dans le domaine de la recherche en médecine et en pharmacologie.Les membres du département de recherche offrent leurs plus sincères sympathies à madame Hilda Gagnon de même qu'à ses trois enfants.Yves Lamontagne, Directeur du département de recherche, Hôpital Louis-H.Lafontaine GILBERT, Jules, de Montréal, diplômé en médecine de l\u2019Université Laval 1926 et en santé publique de l'Université de Toronto 1939, directeur de l'Unité sanitaire du comté de Shefford (1937-1943), directeur de l'éducation sanitaire au ministère de la Santé de la Province de Québec (1943-1960), professeur titulaire à l'Ecole d'hygiène de l'Université de Montréal (1946-1970), directeur du service de l'Assurance- hospitalisation du Québec (1960- 1962), auteur de plusieurs volumes et de nombreux articles, décédé fin septembre 1979.LADOUCEUR, Léo, de Montréal, diplômé de l'Université de Montréal 1923, décédé le 7 septembre 1979.MARIER, Pierre, de Montréal, diplômé de l'Université de Montréal 1977, décédé le 11 septembre 1979, à l'âge de 26 ans.Tél.: (613) 746-8177 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le ler septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Coliège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation: b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l'évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 1258 L'UNION MEDICALE DU CANADA Kath hour jeun a) rie we tribu end UE le pens à ll fion, moin ao fessi char fram 198! jusaL sang nj el hire mang mor tong Long 0 décir ang Gy \u2018Vi nom le.Mêde être leg Mer en Yes \u201cmie obley et le Sent ae @ Vus Cing Ton Nouvelles des associations Bourse de recherche et prix international Nathalie Masse Le Comité du mémorial Nathalie Masse a constitué une bourse de recherche destinée à de jeunes chercheurs (moins de 30 ans} qui s'adresse aux travaux orientés vers la pédiatrie préventive et sociale.La prochaine sera attribuée en 1980 (réception des candidatures jusqu\u2019au 31 décembre 1979).Le Prix international Nathalie Masse a pour objet de récompenser un travail original ayant trait à l'enfant, émanant d'une institution, soit d'une personne âgée de moins de 40 ans, ceci en vue de favoriser les travaux de jeunes professionnels ou chercheurs.Le prochain prix d'un montant de 10,000 francs français, sera décerné en 1981 (réception des candidatures jusqu'au 1er septembre 1980).Les lauréats sont choisis sans distinction de nationalité par un jury international.Les règlements du Prix et de la Bourse, ainsi que les formulaires de candidatures, sont à demander par écrit au Comité du Mémorial N.Masse, Centre International de l'Enfance, Château de Longchamp, Bois de Boulogne, 75016 Paris, France.Bourse d\u2019études en chirurgie Le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada annonce l'institution d'une bourse de voyage d'études d'un an en chirurgie.Elle sera connue sous le nom de bourse Walter C.MacKenzie \u2014 Ethicon du College Royal des médecins et chirurgiens du Canada et représente un valeur de $12,000.Le Collège l'attribuera pour la première fois en mars 1980.Les chirurgiens qui pratiquent au Canada et qui sont membres de la Division de chirurgie sont admissibles à cette bourse.On peut obtenir le formulaire de demande et le détail des conditions pertinentes en s'adressant par écrit à l'adresse suivante: Comité des bourses, Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ont.K1M 1P4 Tome 108 \u2014 Octobre 1979 Sinemet AGENT ANTIPARKINSONIEN Parmi les réactions défavorables les plus courantes de SINEMET*, on signale des mouvements involontaires anormaux et, moins fréquemment, des changements d'humeur.Ces effets secondaires peuvent habituellement être diminués en réduisant la posologie.INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l\u2018exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d\u2019une amine sympathomimé- tique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l\u2019administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*: en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n\u2019est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre-indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux centra! peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l\u2019aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'ulcère gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d\u2019une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l\u2019état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.Glaucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intra- oculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensit: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l\u2019on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.{| peut être nécessaire de modifier la posologie des antinypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psycho- actifs: Si l'administration simuitanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie orale.REACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle, variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques, idéation paranoide, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanie.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l\u2019électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phiébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoyle- ment post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*; élévation du taux d\u2019urée sanguine des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de I'iodémie protéique; réduction occasionneile des leucocytes, de I'némoglo- bine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen de SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu\u2019il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa! on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce de traitement chez les malades n'ayant pas déjà reçu de la lévodopa.Au début, administrer %4 comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant déjà reçu de la lévodopa.Interrompre l'administration de la levodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévo- dopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONC- GRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l\u2019inscription MSD 654.Il renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.CCPP *®Marque déposée SNM-9-475-JA-F MERCK SHARP & DOH ME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 1259 Index des annonceurs Ayerst, Laboratoire (Amoxil) 1118-1119-1214 (Premarine} .\u2026 1189-1190-1191 (Inderal) 1207-1208-1209 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Berotec) .oovveevecierireenne 1130-1131 (Persantine) .\u2026 1133-1134 (Canesten) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.1171-1172 (Catapres} .1243-1243a-1244-1244a Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eres 1120-1121 Ciba (Ludiomil) ooo 1144-1186 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) es 1258 Dow Pharmaceuticals (Nicorette) \u2026 1122-1123-1124 (Lorelco) ovine, 1136-1137-1199 Hoffmann-La Roche Ltée (Dalmane) .ccooevvveverinnnn 1165-1222 (Prolopa) \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026 eevee.1167-1250 Hopital Général Chaleur (Médecin) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.res 1254 Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Aldomet) .1151-1152-1153-1154-1155 (Sinemet) 1169-1259 Wm.S.Merrell Co.(Tenuate) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 1156-1157 Pfizer Canada Inc.(Diabinese) rer 1149 Sensenbrenner Hospital (Carrière dans la Ville Modèle).1254 Smith Kline & French Canada Ltée (Diazide) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026 3e couv.et 1260 C.E.Frosst (Blocadren) .1225-1226-1227 Geigy (Anturan} 1256-1257 (Anafranil) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 4e couv.et 1256 E.R.Squibb Ltd.(Corgard) .1159-1160-1161-1162 Syntex Ltée (Norinyl) ol 1127 (Synalar) cocci 1141 (Naprosyn) .1177-1178-1179-1180 Hoechst Pharmaceuticals (Topicort) cocoon, 1238-1239-1255 1260 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) .c.2e couv.et 1117 Dyazide® Abaisse la tension artérielle et conserve le potassium Avant de prescrire, veuillez consulter le CPS pour les renseignements generaux.En voici un bret resume POSOLOGIE ADULTE: Hypertension \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par jour.apres les repas.La dose peut ensuite être augmentee ou redurte, selon les cas Si deux cComprimes par jour ou plus.sont necessaires, ON les adMministrera en doses fractonnees Oedeme \u2014 la posotogie d'attaque est d'un comprime deux fois par Jour.apres les repas.Apres retour au poids normal.on peut instituer une cure d'entretien d'un comprime par jour.Ne pas depasser quatre comprimés par jour INDICATIONS: Hypertension legere ou moderee chez les malades accusant de l'hypokaliemie et chez ceux pour qui la depletion potassique est tout particulierement dangereuse (digitahises.par ex ) Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signitication clinique de l'hypokalemuie chez l'hypertendu traite aux diuretiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikalluriques comme traitement systematique de l'hypertension Oedemes liés à l'insuffisance cardiaque globale, a la cirrhose.au syndrome néphrotique.oedeme produit par les stéroides et oedeme idiopathique.\u2018Dyazide est précieux chez les oedemateux dont la reaction aux autres diuretiques est inadequate CONTRE-INDICATIONS: Dysergie renaie grave ou evolutive (notamment augmentation de l'otigurie et de l'azotemie) ou accroissement de l'atteinte fonctionnelle hepatique.Hypersensibilite.Potassium ser- que élevé.Allaitement MISE EN GARDE: Les supplements potassiques ne doivent pas être employes avec \u2018Dyazide\u2019 car I'hyperkaliemie peut en resuiter.On a signale de l'hyperkahemie { -5 4 mEq/l) chez divers malades de 4% chez les moins de 60 ans a 12% chez les personnes de 60 ans et plus \u2014 l'occurrence totale etant inférieure a 8% En de rares cas.on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder a des dosages périodiques du potassium.surtout chez les personnes agées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance renate est soupçonnée ou avéree Si l'hyperkaliemie se manifeste.cesser l'administration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide\u2019 qu avec les thiazides seules.toutetois.si elle se manifeste, etle peut entrainer une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS: Effectuer periodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) etun E.C.G .surtout chez les personnes agees.chez les diabétiques, dans les cas d'insuftisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliemie au cours d'un précédent traitement a l'aide de Dyazive' !! peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis a des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues périodes.Suivre de pres les cirrhotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulierement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres reactions 1diosyncrast- ques.Effectuer les épreuves de laboratoire necessaires Des reactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie Ou d'asthme.Il est recommande de pratiquer des analyses hématologiques periodiques chez tes cirrhotiques avec splénomegalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antinypertenseurs de \u2018Dyazide' peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabetiques.les besoins en insuline peuvent se trouver modifies H arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte On a signale que les thiazides provoquent parfois une exacerdation ou une activation du lupus erythemateux dissémine On a constate des alterations pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides Le tramterene peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administration de 'Dyazide' provoque une élévation des transaminases Les thiazides peuvent diminuer la reaction artertetle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par consequent.on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barriere placentaire et se retrouvent dans le lait maternel, 1! peut en resuiter.chez le foetus ou le nouveau-né.une hyperbilirubinémie, une thrormbocytopénie, une altération du metabo- hsme glucidique et autres réactions indésirables que se sont produites chez l'adulte Ne pas prescrire aux femmes enceintes a moins que le médicament ne soit considere comme essentiel à la santé de ia malade REACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont lies a l'emploi des thiazides ou du triamtérene Voies digestives: xerostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées.vomissements, diarrhée, constipation.ictere cholestatique.pancréatite, inflammation des glandes sativaires.Les nausees peuvent généralement être évitées en administrant le medicament apres les repas Ne pas oublier que tes nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre electrolytique (voir \u2018 Precautions\u2018) Systeme nerveux central.étourdissements.vertiges, paresthesies.céphalées, xanthopsie Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fievre, purpura, anaphylaxie.photophobie.éruptions cutanees, urticaire.périartérite noueuse Réactions hématologiques.leucopenie.thrombocylopenie.agranulocytose.anemie aplastique Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravee par l'alcool.les barbituriques ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir \u2018'Precautions\u2019 ) Réactions diverses: hypergtycemie.glycosurie.hyperuricéme.spasmes musculaires, faiblesse.impatience motrice.troubles trans:- toires de l'accommodation PRESENTATION: Comprimes orange clair.sécables, monogrammés SK&F £93.en tlacons de 100.500.1.000 et 2.500 DIN 181528 Dyazide: 25 mg d hydrochlorothiazide 50 mg de tnamtérene Le choix logique SKEF Smith Kline & French Canada Lid Montreal, Quebec HAM 206 L'UNION MEDICALE DU CANADA i 34, rites Lids sebbddin.uth SLL i Eas ie Les a SF | Hypertension?.oo Hypokaliemie?Ry Fidélité au traitement?t Bz Comment traiter | sPhypokaliémie thiazidique?, ray À Nay bh ks un Res ticle ona constate CS eux anc at de e porte ue qu oise e Medi ou 3 3 aZiC © zide, | ne) pour abaisser la tension arterielle tout en conservant le potassium.LS A CBI FINN actors Influe } ots) dicip g the Chol VoL Q So KLINE Ga CANADA LTD.of Antinypertensive JAS a (Qué H4 une EL SmithKline ining as SE TT dr 1 AND TOUT, 1 Fe \u201cwy mny .4: IR ww wu A D ) ! wt MBLE 3 FE Ep VE A A.| st 2% arr SSA SP ins J A REC > pais Noy ?1979 | Wow A BEER x \u201ccréole Lab of |! qu