L'union médicale du Canada, 1 novembre 1979, Novembre

[" x ee Ze a.TEE eu eon ee oe Len BEG Teens 22 ve _- _e ms Li, pui = 5 sé 3 = & an fo se = = af sa 5 £5 = 7 i = 2 de # i = 0 Be 2 ss o ET 4 = TE 5 = if i] = LE ; J 77 2 i = = = 3 2, Z ÿ ER + 1; \u201d = # kh oy Ra = i 5 5 = ES AY es Gr pa vi J 4 oF i = = 3 ( 3 por 4 = i = # ww ë = = 2 $ 35 cn 3 3 = # SEE i = 5 v = ses 8 Ee ! i oF 5 = 3 = a a * ste = HEE Fe = # sis oe f Eu za\u201d A Se a = 5 = ec, = i i 5 Ë = evs a gag 5 ais Es Su Saad = 3 sidi 4 fa où 25 & > a ji H ' HH Hiv BN A ve = = i i Hu A i H = = = di - tp # nes Hi == \u201cÉ ce < & n 3 4 Dei ae pee si id iE = $ os = +.$ ar A % ° ue | - fr die ti fii = i pr spi 5 bE or EM, Zz 4 i \u20184 £ { ÿ \u2014\u2014 E A dig J ca - pi = id 2 \u2014_\u2014\u2014\u2014 Sa +8 ! Soulagement de la douleur arthritique Motrin 40 (ibuproféne) Très efficace \u201cLes résultats d\u2019études contrôlées et non contrôlées effectuées ici et en Europe ont démontré que l\u2019ibuprofène soulage la douleur, diminue la raideur matinale et améliore la force de préhension et la mobilité articulaire chez les patients atteints d\u2019arthrite rhumatoïde.L'ibuprofène a exercé une action favorable chez la plupart des malades atteints d'affection dégénérative des articulations (ostéo-arthrite).\u201d Lewis, J.R.(1975).Jour.Amer.Med.Assoc., 233:364.Bien toléré Sur un groupe de 1339 patients, on a administré Motrin de façon continue a 1293 patients (96.56%) dont 77 sur 89 (86.6%) ayant des antécédents de problémes gastro-intestinaux.Chevrel, B.(1975).Med.Chir.Dig.4:Supp 1:69-72, Renseignements thérapeutiques page 1380 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO 7811 MARQUE DEPOSEE: MOTRIN CF 1029.1 Motrin (ibuproféne) Mode d'action: L'ibuproféne a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuproféne n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l\u2019acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d\u2019ibu- profène est semblable à celle d\u2019une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les malades hypersensibles a ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedéme de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l\u2019acide acétyisalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser I'ibuproféne au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d\u2019ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec I'ibuproféne.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu\u2019ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n\u2019a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l\u2019ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibpuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d\u2019hypersensibilité à l\u2019ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d\u2019autres affections.Il faut donc administrer l\u2019ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d\u2019ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris l'ibuprofène) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l\u2019A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d\u2019A.A.S.donnée a des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l\u2019ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu'\u2019 sont survenues dans des circons- tances où un rapport de causalité n\u2019a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout troubie visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRÉCAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d\u2019ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n\u2019a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d\u2019ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.Il s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l\u2019urine, il est théoriquement recommandé d\u2019administrer un alcali et de provoquer une diurése.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie quotidienne initiale pour l\u2019adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l\u2019effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mag.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d\u2019entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 300 md (blancs), et 400 mg (oranges) en flacons de 100 et e , Monographie envoyée sur demande.MEMBRE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1029.1 PAAB CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO Politique éditoriale Le conseil de rédaction a entériné la politique éditoriale suivante qui sera progressivement implantée au cours de 1979.Sur un total moyen de 72 pages de texte, selon un ratio de publicité ne dépassant pas 45%, 30 pages seront consacrées au matériel scientifique original, 5 pages aux articles de revue générale d\u2019acquisitions récentes, 4 pages à la culture biologique et médicale au sens large et 28 pages à du matériel programmé.Les 5 dernières pages comporteront des nouvelles et rubriques variées.Tout matériel appartenant aux trois premières catégories, scientifique original, acquisitions récentes et culture, sera soumis aux conditions standard de publication.Les collaborateurs dans ces catégories sont invités à se référer à la vignette: \u2018Conditions de publication\u201d.Le matériel programmé sera sollicité spécifiquement auprès de collaborateurs qui seraient intéressés à prendre charge d\u2019un cycle thématique qui comprendra un nombre variable de textes courts, factuels, pratiques ou théoriques, mais orientés selon des objectifs androgogiques bien définis.Les collaborateurs seront invités à utiliser, s'ils le désirent, SONOMED comme médium associé.Chaque cycle thématique fera l\u2019objet d\u2019une évaluation par le conseil de rédaction au moment de sa présentation initiale de même qu\u2019au cours de son déroulement.Collaborateurs Une liste de collaborateurs sera progressivement constituée dans toutes les régions et spécialités selon un processus progressif.Les collaborateurs, artisans de la revue, seront, en quelque sorte, les représentants de l'Union Médicale du Canada dans leur milieu respectif.Chaque milieu qui désire collaborer activement à la revue est invité à désigner son collaborateur local. = ss 1262 ANTURAN INDICATIONS: (sulfinpyrazone) 1 États cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014la thrombose veineuse récidivante \u2014la thrombose lors d\u2019un shunt artério- veineux 2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu'au stade de l\u2019arthrite goutteuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Etats thrombo-emboliques\u2014La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte\u2014La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu\u2019à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.CONTRE-INDICATIONS: La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n'a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité a la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.MISE EN GARDE: (i) Les salicylates et les citrates antagonisent l\u2019action uricosurique de la sulfinpyrazone.(ii) Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.(iii) User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro- duodénal guéri.PRÉCAUTIONS: Comme avec tous les composés pyrazolés, on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d'hyperuricémie, il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.RÉACTIONS ADVERSES: Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de l'ulcère gastro-duodénal, hémorragie gastro-intestinale.Rarement, éruptions cutanées, anémie, leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie.PRESENTATION: Anturan 100 mg: Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et de Anturan 200 mg: Chaque dragée blanche, imprimée ANT- URAN sur une face et monogrammée GEIGY sur l\u2019autre face, renferme 200 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.GEIGY Dorval, Qué.H9S 1B1 G-9104 Tandearil.% Alka Tandearil INDICATIONS Ostéoarthrite grave; thrombophiébite superficielle aiguë; crise de goutte aiguë; arthrite rhumatoïde; spondylarthrite ankylosante (rhumatoïde); cas graves de troubles aigus non-infectieux comme la bursite, la péritendinite ou la capsulite.CONTRE-INDICATIONS Ne pas utiliser le TANDEARIL/ALKA TANDEARIL pour les troubles bénins ni pour les atteintes ou un analgésique commun peut suffire.Ces médicaments sont contre-indiqués dans les cas suivants: \u2014chez les enfants de 14 ans ou moins et les malades séniles; \u2014les malades ayant des antécédents ou des symptômes d'inflammation où d\u2019uicération gastro- intestinale, y compris la dyspepsié récidivante ou persistante grave; les malades dont les antécédents ou le tableau clinique comprend: allergie médicamenteuse, dyscrasies sanguines; atteinte rénale, hépatique ou cardiaque; hypertension; maladie thyroïdienne; oedème généralisé; hypertrophie des glandes salivaires ou stomatite secondaire à la prise du médicament; pseudo-polyarthrite rhizomélique et artérite temporale; chez les malades traités avec d'autres agents chimiothérapeutiques puissants; les malades qui suivent un traitement à long terme aux anticoagulants.PRÉCAUTIONS Avant d\u2019initier le traitement, obtenir l'anamnèse complète, faire un examen physique, une numération globulaire complète et une analyse de l'urine.Au début du traitement, faire des numérations globulaires à toutes les semaines et ensuite à des intervalles réguliers pendant le traitement d'entretien.|| faut suivre les malades de très près, particulièrement les personnes âgées, et les avertir de cesser immédiatement le traitement dès l'apparition de l'un ou l\u2019autre des symptômes suivants: fièvre, mal de gorge, lésions buccales, méléna, réactions dermatologiques, gain pondéral soudain, dyspepsie grave ou persistante, et d'en avertir leur médecin.Prévenir les malades des risques que comportent les activités qui demandent de la vigilance et de la coordination.Possibilité de potentialisation de l'action des anticoagulants, de l'insuline, des sulfonylurées et des sulfamides.Surveiller de très près les malades qui prennent ces médicaments afin d'ajuster au besoin la posologie de l'anticoagulant, de l'insuline, des suifonylurées ou des sulfamides.Le risque des réactions toxiques peut être augmenté chez les malades qui prennent d'autres agents chimiothérapeutiques puissants.Des preuves non concluantes de tératogénie ont été observées.Il faut donc bien peser les avantages par rapport aux risques avant de prescrire le TAN- DEARIL/ALKA TANDEARIL durant la grossesse.RÉACTIONS INDÉSIRABLES TANDEARIL/ALKA TANDEARIL sont des médicaments puissants.Revoir la MONOGRAPHIE avant d'initier le traitement.Gastro-intestinales: Oesophagite ulcérative, uicère aigu ou réactivé de l'estomac, du duodénum ou du gros intestin avec perforation et hémorragie; saignement gastro-intestinal occulte avec anémie; gastrite; douleurs épigastriques; hématémèse; dyspepsie; nausées, vomissements et diarrhée; distension abdominale.Hématologiques: agranulocytose; anémie aplas- tique; anémie hémolytique; anémie secondaire aux pertes sanguines y compris les saignements gastro-intestinaux occultes; thrombocytopénie; pancytopénie; leucémie; leucopénie; hypoplasie médullaire.Perturbations hydro-électrolytiques: rétention de sodium et de chlorure; rétention d'eau et oedème; hémodilution; alcalose respiratoire; acidose métabolique.Hépatiques: hépatite, fatale ou non (la cholestase peut être ou non un symptôme dominant).Dermatologiques: pétéchies; purpura sans thrombocytopénie; prurit d'origine toxique; L'UNION MÉDICALE DU CANADA erythéme noueux.(Voir \u201cRéactions allergiques\u201d pour les autres manifestations dermatologiques.) Réactions allergiques: toutes les réactions allergiques exigent l'interruption immédiate du traitement à l'oxyphenbutazone et il ne doit pas être réinstitué: érythéme multiforme; syndrome de Stevens-Johnson; syndrome de Lyell; épider- molyse nécrosante d'origine toxique; dermatite ex- foliative; maladie du sérum; angéite allergique (polyartérite); choc anaphylactique; urticaire; arthralgies; fièvre; éruptions cutanées.Rénales: protéinurie; hématurie; oligurie; anurie; insuffisance rénale avec azotémie; glomérulonéphrite; nécrose tubulaire aiguë; syndrome néphrotique; nécrose corticale bilatérale des reins; lithiase rénale; obstruction urétérale par cristaux d'acide urique due à l'action uricosurique de ce médicament; atteinte de la fonction rénale.Cardiovasculaires: décompensation cardiaque; hypertension; péri- cardite; myocardite interstitielle diffuse avec nécrose musculaire; granulome périvasculaire; aggravation de l'artérite temporale chez les malades atteints de pseudo-polyarthrite rhizo- mélique.Oculaires: névrite optique; vue brouiliée; hémorragie rétinienne; amblyopie d'origine toxique; décollement rétinien.Auriculaires: perte de l'audition.Métaboliques - Endocriniennes: hyperglycémie; hyperplasie thyroïdienne; goître toxique; hypothyroïdie (la relation de cause à effet n'a pas été établie).SNC: agitation: états confusionnels, léthargie.Divers: stomatite ulcéreuse; hypertrophie des glandes salivaires.POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION (Consulter la monographie).Considérations générales.Chez les patients âges: discontinuer le traitement dès le septième jour ou aussitôt que possible après cette date, vu le risque extrêmement élevé de réactions toxiques graves, voir mortelles, dans cette population.Chez tous les patients: il est difficile de prévoir l'efficacité et l'innocuité du TANDEARIL/ALKA TANDEARIL.Lobjectif du traitement sera donc le soulagement à COURT TERME des symptômes GRAVES dans le but de les rendre tolérables avec l'administration de la PLUS PETITE DOSE possible.Dès l'amélioration des symptômes, diminuer rapidement la posologie jusqu'à l'arrêt complet du traitement.Ne pas prolonger le traitement au delà d'une semaine en l'absence de résultats favorables.POSOLOGIE Dose d'attaque: de 300 à 600 mg par jour en doses fractionnées habituellement pendant une semaine au plus.Prendre le médicament avec un repas ou avec un verre de lait.Dose d'entretien: habituellement de 100 à 300 mg par jour.Ne pas dépasser 400 mg par jour.Utiliser la plus petite dose efficace possible.PRÉSENTATION TANDEARIL Comprimés enrobés de sucre, ronds, beiges, imprimés à l'encre brune du sceau \u201cGEIGY\u201d en lettres carrées sur une face et portant le code d'identification \u201cDU\u201d sur l\u2019autre.Chaque comprimé contient 100 mg d'oxyphenbutazone N.F.Flacons de 50, 500 et 2,500 comprimés.ALKA TANDEARIL com- primés-manteau: Comprimés a double manteau, ronds, beiges, biconvexes, monogrammés GEIGY sur une face et portant le code d'identification BJB sur l'autre.Chaque comprimé-manteau est constitué d'un noyau de 100 mg d'oxyphenbutazone recouvert d'un manteau de 100 mg de gel desséché d'hydroxyde d'aluminium et de 150 mg de trisilicate de magnésium.Fiacons de 100 et 500 comprimés.Monographie du produit fournie sur demande.BIBLIOGRAPHIE: 1.Dugal, Robert, Ph.D.: Directeur, Centre de recherche en sciences de la santé, Institut National de la Recherche Scientifique, Université du Québec, Montréal (Québec) H1N 3M5 Geigy Division pharmaceutique de CIBA-GEIGY CANADA LTÉE Dorval, Qué.H9S 1B1 lig fl dy.lap.dp 1 de Ndgr.leg, que des ose NOUVEAU YF 4 5 7 CS add 5 100 mg d'hydroxyde d'atuminium/ 150 mg de trisilicate de magnésium la douceur allée à lefficacité Le nouvel Alka Tandearil® procure des avantages supplémentaires à votre patient dont les activités normales sont restreintes par la douleur des affections inflammatoires non infectieuses.Dans les inflammations non infectieuses aiguës telles la bursite, la capsulite et la péritendinite, aussi bien que dans l'arthrite, l'Alka Tandearil procure l'efficacité reconnue du Tandearil, soit un soulagement rapide de la douleur et de l'inflammation.En plus, il a maintenant été démontré que la douce action tampon du | manteau antiacide contribue à une absorption plus rapide et une meilleure dispersion du Tandearil tout en | diminuant le risque d'irritation locale._ \\ ar vw EN - / a) = sre w Eu ANNEAUX Au bu 100 mg d'oxyphenbutazone | Alka Tandearil maintenant disponible: | Même posologie et même prix que le Tandearil.a of hi A A A Ww $ i hi It ét Geigy Dorval, Que.H9S 1B1 s GS SEE ee RIA SN PRE A ul n, il Ii Les fêtes du centenaire oe pa SARE rp SE ss Hôpital Notre-Dame iL 880-1980 L'hôpital Notre-Dame célébrera le centenaire de : sa fondation tout au long de 1980.Si, à titre d\u2019ami ou d'ancien de l'hôpital Notre-Dame, vous désirez participer à ces manifesta- \u2018tions ou en recevoir le programme, vous nous \u201cobligeriez en nous communiquant votre nom et votre adresse à l\u2019attention du: Secrétariat des fêtes ._ du Centenaire , Hôpital Notre-Dame - 1560 est, rue Sherbrooke Suite G-1144 Montréal, Québec H2L 4K8 fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 108, Numéro 11 Novembre 1979 Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef Michel Copti, rédacteur associé Jacques Tremblay, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante à la rédaction Correspondance: 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, H3G 2P9 - tél.: 866-2053 Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Conseil de rédaction Paul David, président Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Dupuis Michel Jutras Marcel Lapointe Bernard Lefebvre Maurice McGregor Yves Morin Collaboration spéciale Nous désirons remercier les docteurs Joëlle Lescop et Lucette Lafleur qui ont agi comme rédacteurs délégués pour ce numéro spécial consacré à l\u2018Enfant.Nous désirons aussi remercier monsieur Jacques Lambert pour la photographie de la page couverture.Publicité: Jacques Lauzon et Associés Ltée, 50, Place Crémazie, suite 324, Montréal, Québec H2P 259.H9X 1B0 Tél.: (514) 382-8630 Jacques Lauzon & Associates Ltd., 105 Davenport Road, suite 17, Toronto, Ontario M5R 1H6.membre du Tél.: (416) 921-2113 PAAB Édition et Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue ISSN 0041-6959 \u2014\" Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR L'UNION MÉDICALE DU CANADA - ry ose xs ps CRE _- ax \u2014 su \u201cpress as ps oy eo zo ons To io - PERRIER 7 A Zi 5 Sen ES pass ESE = fy se Dee Sema £3: Sth ere pee Fraga eT ee ENA rt ee = PES re, Paka ès Eee Ex = hic es RIT, oa in, 25 eee = Si Pa LA 4 i 535 ee Gh pes Aes Pre a SE >; = RY By Ze 33 FEE 2 dattiro : : = & fe oe iti TR Wr T VTT + ite TE | 1S ver à po fn WE hb) A a Tone = x rthrite rhumatoide [& d a y NINE ENC Ee Eig eT de la pol et delosteoarthr | | A = Un Choix logique a .= 5 RS Na une question de priorités et de l'inflammation soulagement de la douleur vl Naprosyn VI AAS début d'action Yl Naprosyn AAS tolérance Vv) Naprosyn AAS | fidélité au régime thérapeutique [¥ Naprosyn AAS naproxen).1 v| Naprosyn, c'est la priorité au soulagement Chez 968 malades, rhumatisants ou non, on n'a observé aucune différence statistiquement significative entre Naprosyn et l\u2019aspirine.\u201d* \u201c\u2026 ll était évident que l'administration d\u2019une seule dose de 300 mg de naproxen (Naprosyn) avait réduit le nombre d'articulations douloureuses et (ou) sensibles ainsi que le nombre de jointures enflées d\u2019une manière comparable à 3,6 d\u2019aspirine prescrits à raison de 900 mg quatre fois par jour.\u201d* \u201cll est a noter que l'effet initial de 300 mg de naproxen (Naprosyn) est plus important et se fait sentir plus rapidement que celui de 3,6 g d\u2019aspirine.\u201d™ \u201cLeffet analgésique (de Naprosyn) s'est fait sentir quelques heures après l'administration du médicament.Dans la plupart des cas, on a pu démontrer le début de l\u2019activité anti-inflammatoire dans les vingt-quatre à quarante-huit heures qui ont suivi le début du traitement.\u201d\u201c \u201cDans notre étude sur la polyarthrite rhumatoïde (comparaison de l'administration quotidienne de 3,6 g d\u2019aspirine et de 750 mg de naproxen), nous avons trouvé que le naproxen (Naprosyn) provoquait moins de micro-saignements que l\u2019aspirine\u2026 .On a noté que les effets secondaires provoqués par le naproxen (Naprosyn) étaient nettement moins fréquents et moins graves que ceux causés par l'aspirine.\u201d\"° matin midi soir nuit 1 comprimé de 250 mg de Naprosyn deux fois par jour O O 3 comprimés de 5 gr d\u2019aspirine quatre fois par jour PTT & [7] meilleure tolérance @ L posologie Di-quotidienne - RESUME POSOLOGIQUE Classification thérapeutique Agent anti-inflammatoire oral, à propriétés analgésiques et antipyrétiques.Indications Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Contre-indications Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti- inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.Mise en garde Linnocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas l'administrer à ces patients.Précautions Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d'uicère peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d'autres médicaments liés à l'albumine et causer ainsi des - interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de la bishydroxycoumarine, de la wartarine, de I'hydantoine, des sulfamides ou des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité, si l'on ajoute Naprosyn à leur régime thérapeutique.Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par conséquent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti-inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn est excrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires de stéroïdes Be: 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxène ou ses métabolites = et lem-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de sus- ; pendre le traitement ar: Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.Réactions adverses A Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans 3 - ulcération.Dans Certains cas, il a été difficile d'établir leur rapport avec 3 Naprosyn.Autres réactions adverses, par ordre décroissant de fréquence; it: pyrosis, constipation, douleur abdominale, nausée, diarrhée, dyspepsie, di- verticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre le traitement.Peau: les éruptions ont été relativement rares et en général elles ont disparu à l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: granit, sudation, purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement.ystème nerveux central: céphalée, étourdissements, somnolence, dépression et fatique occasionnels.Chez quelques patients seulement, ces effets SYNTEX =a (céphalée, étourdissements) ont été assez graves pour interrompre le traitement.2 Sang: bien qu'aucun rapport causal n'ait été établi, on a signalé de rares Cas Syntex Ltée _ de thrombocytopénie ou de leucopénie.Montréal, Québec ccep Système cardio-vasculaire: dyspnée, oedème périphérique bénin, ecchy- IN | | | | Naprosyn SON a comme traitement dattaque 1 dela polyarthrite rhumatoide ] et delosteoarthrite /| efficacité aussi grande que celle de l'AAS 4 lv] début d'action plus rapide plus pratique moses et palpitations ont été signalées rarement.Système hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn qui esl réapparu à la suite d'une administration ultérieure; cependant aucun lien causal avec ce médicament n'a pu être établi avec certitude.Vue et audition: on a signalé quelques anomalies oculaires comprenant des altérations de la cornée, des opacités du cristallin, la dégénérescence maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.On a signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément graves.Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observés mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.Epreuves de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, il faut se rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le Joe de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d'autres épreuves laboratoire pendant un traitement au Naprosyn, mais aucune tendance clair.n'aété notée qui permette de conclure à une toxicité possible.Posologie et administration Dans l'ostéoarthrite, la polyarthrite rhumatoide et la spondylie ankylosante.la dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour.Cette dose quotidienne peut être augmentée à 750 mg ou diminuée, selon la réaction du malade.Ce n'est pas nécessaire d'administrer Naprosyn plus de deux fois par jour.Présentation Comprimés ovals, biconvexes, gravés d'un N sur une face et de SYNTEX sui l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flacons de 100 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de nap- roxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.Une monographie est disponible sur demande.Références 1.Se, S.et coll.: Clinical Effect of Naproxen.New Med.J.18 (9): 101-3, 1975.2.Hill, H.F.H.et coll.: Naproxen.À New Non-Hormonal Anti-Inftammatory Agent.Studies in Rheumatoid Arthritis.Ann.Rheum.Dis 33(1): 12-19, 1974.3.Diamond, H.: Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Arthritis: A Multicenter Double-Blind Cross-Over Comparison Study.J.Clin.Pharmacol.15(4 part 2) 4.Katona, G.et coli.The Treatment of Rheumatoid Arthritis.A New Non- Steroidal Anti-Inflammatory Drug, Naproxen.Clin.Trials J.8(4).3-7.1971 5.Tompkins, R.B.et coll.Double-Blind Cross-Over Trial of Naproxen and Aspirin in Patients with Rheumatoid Arthritis.(précis) Xili Int.Congr.Rheumatology.Kyoto, Japon.30 sept.-6 oct.1973.Int.Congr.Ser.299 Ex- cerpta Medica Foundation.Amsterdam 1973 pp.149.6.Alexander, S.J.Clinical Experience with Naproxen in Rheumatoid Arthritis Arch.Intern.Med.135(11).1429-35, 1975.7.Bowers, D.E.et coll: Naproxen in Rheumatoid Arthritis.A Controlled Trial.Ann Intern Med.83(4): 470-5, Oct.1975.8.Willkens, R.F.et coll.Combination Therapy with Naproxen and Aspinn in Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheum.19(4).677-82, |uiliet-aoGt 1976.9.Lussier A., Arsenault A., Varady J: Gastro-intestinal Microbleeding atter Aspirin and Naproxen.Clinical Pharmacologic Therapy 23: 402-407.April 1978.10.Melton J.W.et coll.: Naproxen vs Aspirinin Osteoarthritis of the Hip and Knee.Journal of Rheumatology 5: 338-346, 1978.NP-3-79-GHN VA L' Sp fat ps} dl = & pa fa ec Ce [oh hé oj fo «any CAS D'ospquiest len Iprerantdes SCaTce papastié mr ra.amas eur ils SALICYLATES traités à l'urgence Rat wn 2 SALICYLATES hospitolisés 0 59 |61|63|65 67] 69 |71 |73 |75 60 62 64 66 68 70 72 74 76 Centre A-P Hop.Ste- Justine Figure 2 Tome 108 \u2014 Novembre 1979 de modèle pour d\u2019autres actions semblables.Aspect préventif: On dépense avec raison des sommes considérables dans la recherche des causes de maladies relativement rares.Paradoxalement, on investit peu dans la prévention des intoxications et des accidents en général, alors qu\u2019ils constituent la menace la plus répandue à la santé et à la vie des enfants\u201d.Jusqu'ici, on a eu trop tendance à considérer les intoxications comme un autre groupe de maladies: On met d\u2019abord l\u2019accent sur la prévention secondaire et tertiaire, c\u2019est-à-dire le traitement et la réhabilitation.La prévention primaire est négligée, en raison d\u2019une attitude de fatalisme qui semble affecter la population en général, le monde médical et les différents organismes responsables de la santé infantile.La mise en place d\u2019un système efficace de prévention des intoxications accidentelles doit reposer sur l'identification des facteurs de risque tant chez l\u2019enfant que dans son environnement humain et physique.L\u2019enfant: L\u2019enfant d\u2019âge préscolaire, et particulièrement celui qui est âgé de 10 à 36 mois, présente toutes les caractéristiques qui en font un sujet extrêmement vulnérable.Il s\u2019agit d\u2019un être dont l'inexpérience le prive de toute prudence, et dont l\u2019objectif permanent est la découverte du monde extérieur.De plus, sa curiosité insatiable l\u2019amène non seulement à regarder, à toucher, mais aussi à porter à sa bouche tout ce qu\u2019il trouve, et ceci, sans aucune méfiance, car ces expériences d\u2019exploration orale se terminent habituellement par des sensations agréables.Les différentes acquisitions psycho-motrices ne font que rendre l\u2019enfant encore plus vulnérable aux intoxications.Ce n\u2019est généralement qu\u2019après l\u2019âge de 4 ans, grâce à son expérience, sa capacité de compréhension et l\u2019acquisition d\u2019une certaine prudence, que l\u2019enfant acquerra une certaine immunité face aux intoxications.Les parents: La grande majorité des parents sont, par définition, soucieux de la sécurité de leurs enfants.Malheureusement, l\u2019amour qu\u2019ils leur portent et le fait qu\u2019ils vivent constamment à leur proximité immédiate les amènent trop souvent à croire que leurs enfants sont à l'abri d\u2019intoxications dont ils ignorent généralement la fréquence.L\u2019inexpérience et une mauvaise connaissance de la psychologie et du développement de l\u2019enfant sont également à la source de beaucoup d\u2019intoxications: Certains parents apprennent que leur enfant peut grimper sur une chaise, lorsqu'ils le découvrent en train de faire l\u2019inventaire de l\u2019armoire aux médicaments.Ces différents facteurs sont d\u2019ailleurs la cause de comportements très dangereux: On entrepose des produits toxiques dans des verres ou des bouteilles d\u2019eau gazeuse, ou l\u2019on range la bouteille de nettoyeur à four avec les casseroles, sous l\u2019évier, dans une armoire qui constitue l\u2019un des endroits de jeux préférés du jeune enfant.D'ailleurs, le nombre de substances toxiques augmente constamment à la maison.Soumis à une publicité intensive qui ne souligne que les aspects utilitaires ou agréables des différents produits, les parents ne réalisent pas le potentiel toxique d\u2019un grand nombre de substances, dont l\u2019étiquetage est d\u2019ailleurs insuffisant.Ce phénomène de surconsommation s\u2019étend aux médicaments, dont un grand nombre sont disponibles sans ordonnance.Dans beaucoup de familles, le fait de prendre des médicaments constitue un geste quotidien, ou même répété en fonction des besoins de la journée.On y a recours comme solution à tous les problèmes: l\u2019insomnie, le manque ou l\u2019excès d\u2019appétit, la fatigue, l\u2019anxiété, la moindre douleur, etc.La tendance au mimétisme des jeunes enfants les amènera souvent à imiter ce geste, qui semble éminemment souhaitable.Parvenus à l\u2019adolescence, ils franchiront avec facilité le pas qui les sépare de l\u2019usage abusif des médicaments et des drogues.Ce bref tableau décrit la situation qui prévaut dans les familles dites \u201cnormales\u201d.Toutefois, une proportion importante de familles est affectée par différents facteurs qui viennent empêcher les parents de prendre leurs responsabilités auprès des enfants.On peut citer au passage l\u2019immaturité affective, une mauvaise planification familiale, les désordres conjugaux, la maladie, le chômage, une certaine forme de nomadisme urbain, l\u2019alcoolisme et l\u2019usage abusif des drogues.Ces différentes anomalies socio-affectives ne font qu\u2019ajouter aux risques d\u2019intoxication accidentelle.Il faut d\u2019ailleurs se rappeler que l\u2019intoxication volontairement provoquée fait partie de la gamme des mauvais traitements auxquels les parents abusifs soumettent leurs enfants.1299 L\u2019environnement physique: Les conditions matérielles de vie ne sont pas étrangères à la prévalence des intoxications dans la population infantile.Des familles nombreuses vivent dans des logis tellement exigus, et dépourvus d'espaces de rangement, qu\u2019il est presque impossible d\u2019éviter aux enfants l\u2019accès à des substances toxiques.Ces méê- mes logis sont souvent situés dans des zones dépourvues d'espaces de verdure et de jeux, ce qui relègue les activités des enfants aux trottoirs ei aux ruelles, donnant accès aux arrière-cours de boutiques ou d\u2019industries qui recèlent souvent des déchets toxiques, ou qui servent d\u2019entrepôts pour substances toxiques.Enfin, on pourrait élaborer longtemps sur la pollution industrielle comme source d\u2019intoxication chronique.On a fait grand état récemment des manifestations d\u2019intoxication des travailleurs d\u2019une usine de la région mont- réalaise ou l\u2019on manipule du plomb.S\u2019est-on soucié de mesurer le taux de plomb sérique des enfants du voisinage?Le role des professionnels de la santé: Le travail de prévention du médecin doit commencer au niveau de ses propres activités professionnelles.Il doit constamment se rappeler que le fait de prescrire un médicament à un patient correspond à introduire dans l\u2019organisme de celui- ci une substance étrangère, ce qui modifiera inévitablement l'équilibre chimique et physiologique.Cette décision doit être basée sur la certitude que les bénéfices visés surpassent vraiment les effets secondaires que peut causer ce médicament, et que le malaise qui est à l\u2019origine de l\u2019ordonnance est suffisamment grave pour justifier le risque encouru.La population est constamment soumise à une propagande intense, véhiculée par les média d\u2019information, et qui présente les médicaments, non pas comme un mal nécessaire en cas de maladie, mais comme une solution chimique à tous les problèmes de la vie.Cette propagande se traduit également par de fortes pressions du public auprès du médecin.En effet, lorsque les limites de l\u2019automédication sont atteintes, c\u2019est vers le médecin que le patient se tourne.Face à ces pressions le médecin doit éviter toute complaisance et se rappeler qu\u2019une ordonnance médicale n\u2019a rien à voir avec les lois de l\u2019offre et de la demande ou des considérations comme la compétition qui peuvent 1300 se traduire par des réflexions comme la suivante: \u201cSi je ne prescris rien à ce patient, il ira de médecin en médecin jusqu\u2019à ce qu'il obtienne ce qu\u2019il veut\u201d.Les médicaments psychotro- pes viennent en première place comme source d'intoxication médicamenteuse (Tableau I).Cette constatation nous oblige à conclure que cette catégorie de médicaments d\u2019ordonnance est extrêmement répandue dans la population.On peut se demander si le corp médical n\u2019utilise pas de façon trop libérale ces médicaments qui, dans bien des cas, ne constituent pas une réponse adéquate à des problèmes ou séquelles d\u2019un certain mode de vie.Cette modulation chimique de la vie quotidienne n\u2019est d\u2019ailleurs pas limitée aux adultes.Des nourrissons en santé se voient prescrire des tranquilisants, des somnifères, ou des dérivés de l\u2019atropine, sous prétexte de rendre leur comportement ou leur rythme de vie conforme aux désirs des parents.L\u2019utilisation effrénée des \u201ccomposés pour le rhume\u201d est l\u2019illustration parfaite de la puissance d\u2019une publicité omniprésente.Rares sont les familles qui n\u2019en possèdent pas un ou plusieurs exemplaires.Paradoxalement, aucun de ces médicaments n\u2019a la vertu de guérir le rhume.De plus, en cas de surdosage, ils peuvent produire des intoxications d\u2019autant plus sévères qu\u2019ils contiennent généralement plusieurs substances, dont l\u2019association est parfois peu rationnelle, tels que, par exemple, un expectorant et un antitussif.D'ailleurs, face à la multiplicité des médicaments, on doit se rappeler que les intoxications peuvent être la conséquence, non seulement d\u2019un surdosage, mais également d\u2019un phénomène d\u2019interaction médicamenteuse, d\u2019incompatibilité ou de potentialisation d\u2019un médicament.Nous croyons donc que la lutte contre l\u2019escalade de la publicité, faite autour des médicaments, passe d\u2019abord par l\u2019exemple de prudence et de modération des professionnels de la santé par rapport à ceux-ci.Cette prudence doit d\u2019ailleurs s\u2019exercer au niveau de la rédaction et de l\u2019exécution de l\u2019ordonnance médicale.Elle doit être rédigée de façon lisible, claire et précise afin d\u2019éliminer toute possibilité d\u2019erreur au niveau de la nature et du dosage du médicament.On peut également limiter les risques et la gravité des intoxications en réduisant au maximum la quantité du médicament prescrit, quitte à ce que le patient retourne plus souvent chez son pharmacien.Ce dernier doit d\u2019ailleurs L'UNION s'associer au travail de prévention des intoxications, en ayant recours à l\u2019usage des contenants à fermoir de sécurité.Il doit donc renseigner les patients sur le mode d\u2019emploi de ces contenants et les avantages qu\u2019ils présentent.Le médecin peut d\u2019ailleurs jouer un rôle important dans la prévention des intoxications, qu'elles soient d\u2019origine médicamenteuse ou non.La crédibilité dont il jouit dans le domaine de la santé le place dans une position privilégiée pour exercer un travail d\u2019information et de sensibilisation de la population.Il a d\u2019ailleurs l\u2019occasion de voir l\u2019enfant dès sa naissance, et à intervalle: réguliers par la suite.Traditionnellement, les visites de puériculture au cabinet du médecin, ou dans les cliniques de nourrissons, sont consacrées aux objectifs suivants: surveillance de la diète, de la croissance et du développement psycho-moteur de l\u2019enfant, dépistage d\u2019anomalies congénitales ou de maladies postnatales et la prévention de certaines infections au moyen de vaccins usuels.À notre avis, une importance égale doit être attachée à la prévention des intoxications et des accidents en général.La réalisation de cet objetcif exige un travail constant et répété auprès des parents, qui doit reposer sur les actions suivantes: 1.Information et sensibilisation sur la fréquence des intoxications, et leurs principales causes (Tableau I) 2.Identification des facteurs de risques au niveau de l'enfant et de la famille.3.Education des parents sur le comportement et les différentes phases du développement de l\u2019enfant, et sur la façon de modifier son environnement de façon à lui procurer la meilleure immunité possible face aux intoxications (Tableau II).Enfin, étant donné la fréquence des intoxications chez l\u2019enfant, nous croyons MÉDICALE DU CANADA No A Hy (or Au Tome leg pré- tl 0 {ag lage Jour 0g fin, ES all ele.| Cl Ona.Mel ange ely les sl anes eins lance it A Ib de sant qu ils: | Sur ; a | a lh 5 fur nés fan, i quel face En- \u20185 01S ADA Tableau I Liste des principales sources d\u2019intoxication Tiré du Rapport Annuel (1978) du Centre anti-poison de l\u2019Hôpital Sainte- Justine.Traitements Appels Type de substances Hospitalisations en externe téléphoniques Médicamenteuses Médicaments du S.N.C.39 50 563 Salicylates 10 63 539 Composés pour rhume \u2014 33 306 Vitamines 2 9 303 Antihistaminiques 4 21 155 Autres 21 74 1382 Total 76 250 3248 Non médicamenteuses Agents nettoyeurs \u2014 24 742 Hydrocarbures 5 63 496 Corrosifs 83 60 435 Plantes \u2014 9 381 Alcool 8 34 341 Insecticides 5 22 220 Autres 7 49 827 Total 108 261 3442 Tableau II: Prévention des intoxications: Conseils aux parents w © © NN So» 10.11.12.Gardez hors de la portée des enfants tous les médicaments et produits toxiques au niveau de la maison, du sous-sol ou du garage.Au besoin, mettez-les sous clé.Lorsque vous achetez des médicaments, exigez que le pharmacien les place dans un contenant a fermoir de sécurité.Ne conservez que les médicaments absolument nécessaires.Débarrassez-vous de tous les médicaments inutiles ou périmés.Le camphre, le thé des bois et l\u2019acide borique n\u2019ont aucune valeur comme médicaments et ils sont très toxiques.Si vous jetez des médicaments ou des produits toxiques, assurez-vous que les enfants ne peuvent y avoir accès.Évitez de prendre des médicaments devant un enfant.Ne présentez jamais un médicament à un enfant comme un \u201cbonbon\u201d pour le convaincre de l\u2019avaler.N\u2019entreposez jamais des substances toxiques dans des contenants qui servent normalement à l\u2019alimentation (verres, assiettes, bouteilles d\u2019eau gazeuse).Ne rangez que des casseroles sous l\u2019évier.Rangez vos détergents, javellisants et autres nettoyeurs sur des tablettes élevées.Informez-vous de la toxicité de vos plantes.Rappelez-vous que les insecticides et les pesticides sont habituellement des poisons violents.Méfiez-vous des situations qui bouleversent vos habitudes (voyages, déménagements, maladie etc.).Si vous allez en visite, rappelez-vous que vos hôtes ne prennent pas nécessairement les mêmes précautions que vous.Attention aux bourses et sacs à main: Ils contiennent souvent des médicaments.! Rappelez ces différentes recommandations à votre gardienne et assurez-vous que le numéro du centre anti-poison soit à la portée de la main avec celui des services de police et d'incendie.Demandez à votre médecin de vous renseigner sur l\u2019usage du sirop d\u2019Ipeca en cas d\u2019intoxication.qu\u2019il est du devoir du médecin de renseigner les parents sur les bénéfices du sirop d\u2019Ipeca comme moyen de prévention secondaire.Ce puissant émétique peut dans bien des cas, amoindrir si non annuler les conséquences néfastes d\u2019une ingestion accidentelle de poison ou d\u2019un surdosage médicamenteux, s\u2019il est administré dans les minutes qui suivent l\u2019accident.Il peut être employé à partir de l\u2019âge de 10 à 12 mois.On suggère d\u2019en conserver 30 ml.à la maison, dans un contenant hermétiquement scellé.La dose habituellement recommandée Tome 108 \u2014 Novembre 1979 est de 15 ml.que l\u2019on fait suivre dun ou plusieurs verres d\u2019eau ou de jus.Cette dose peut être répétée après 20 minutes, si la première n\u2019a pas été efficace.Les parents doivent être formellement prévenus des contre-indications à l\u2019usage de ce médicament: somnolence excessive, inconscience, ingestion de corrosifs, d\u2019hydrocarbures, etc.On leur recommande d\u2019ailleurs de ne I'administrer qu\u2019après en avoir reçu instructions du centre anti-poison.Nous tenons à souligner notre conviction que le travail de prévention des intoxications ne saurait être couronné de succès qu\u2019à la condition qu\u2019il soit partagé par toutes les catégories de professionnels de la santé et, en particulier, par les infirmiers et infirmières.Il serait, en effet, illusoire de s'attendre à des changements d\u2019attitude au niveau de la population générale, si elle ne retrouve pas chez l\u2019ensemble des professionnels de la santé une préoccupation constante et une réelle motivation à l\u2019égard de ce problème.Récemment, on a pu constater la force d\u2019une telle concertation au niveau du pourcentage d\u2019allaitement maternel: En quelques années la proportion des mères qui allaitent leur nouveau- né a presque décuplé dans certains milieux.On doit rendre crédit au rôle primordial joué par les infirmières à ce niveau.On pourrait sûrement penser assister à des résultats semblables au niveau de la lutte contre les intoxications, si l\u2019on appliquait à la réalisation de cet objectif la même ferveur et la même unanimité.Les départements de santé communautaire devraient y voir un de leurs objectifs prioritaires, avec la prévention des accidents en général qui, nous le répétons, constituent la plus grande menace à la santé des enfants.Leur structure, les moyens dont ils disposent, leur rôle de coordonnateur régional au niveau du travail des professionnels et des organismes de santé les prédestinent dailleurs à cette tâche.Les cours prénatals, les visites à domicile, les cliniques de nourrissons sont autant d\u2019occasions et de tribunes naturelles dont on doit profiter pour sensibiliser la population à la sécurité des enfants et aux moyens de modifier l\u2019environnement de l\u2019enfant en conséquence.Il ne s\u2019agit d\u2019ailleurs là que d\u2019une partie des moyens d\u2019action de ces départements.On pourrait en citer plusieurs autres: production de documents éducatifs, travail auprès des média d\u2019information, recherche au niveau des moyens de prévention, etc.1301 | Le rôle du législateur Il est évident que, lorsque l\u2019on s'attaque à un problème aussi universel que celui des intoxications, l\u2019intervention des différents gouvernements s\u2019avère indispensable.On a vu plus haut l\u2019efficacité d\u2019une mesure aussi simple que l\u2019utilisation de contenants à fermoir de sécurité dans la prévention des intoxications à l\u2019A.A.S.\u2026.Ce type d\u2019intervention a d\u2019ailleurs été étendu à plusieurs produits domestiques.La publicité faite auprès du public sur les médicaments est d\u2019autant plus pernicieuse et immorale qu\u2019elle présente les médicaments comme des objets de consommation, et qu\u2019elles s'adresse à des gens qui n\u2019ont aucun pouvoir de critique face à cette publicité.À défaut d\u2019interdire totalement cette publicité.il faudrait en supprimer tout ce qui constitue une incitation à la consommation.Il faudrait n\u2019en conserver que les éléments d\u2019information sur Pactivité réelle du médicament et sur son potentiel toxique, en éliminant tout effet de suggestion qui peut amener le \u201cconsommateur\u201d à lui attribuer des vertus qu\u2019il ne possède pas.Ii faut d\u2019ailleurs s\u2019assurer que les messages de prévention et d\u2019éducation du public sur la prévention des intoxications jouissent d\u2019une diffusion aussi large, au niveau des mêmes média d\u2019information que ceux qu\u2019on utilise pour faire la publicité des médicaments.Les médicaments brevetés sont innombrables et constituent autant de sources d\u2019intoxications.Il faut assurer un meilleur contrôle de leur introduction sur le marché des médicaments et bannir tous ceux qui sont inutiles ou dont l\u2019efficacité n\u2019est pas prouvée.Certains de ses produits, tout en ne possédant aucun intérêt thérapeutique, constituent des sources d'intoxications graves.On peut citer parmi eux, les produits à base de camphre, de salicylate de méthyl et d\u2019acide borique.En plus des interventions spécifiques, telles qu\u2019on vient d\u2019en citer, il est également du devoir des gouvernements de favoriser la mise en place d\u2019un programme de prévention des intoxications qui rejoigne toute la population, en incluant cet objectif au niveau de leurs politiques d\u2019intervention dans le domaine de la santé, et en y consacrant les budgets nécessaires.On peut souhaiter qu\u2019à long terme les moyens de prévention secondaires et tertiaires des intoxications deviennent inutiles.Toutefois, le bilan des activités d\u2019un seul des centres anti-poison, soit celui de l'Hôpital Sainte-Justine (Fig.1), montre de toute évidence la nécessité de maintenir et d\u2019améliorer l\u2019efficacité du réseau de centres anti-poison.À ce niveau également, certaines interventions gouvernementales s\u2019imposent.L'accès à l'information toxicologique serait grandement amélioré, si l\u2019on imposait, comme condition préalable à la mise en marché d\u2019un médicament ou d\u2019un nouveau produit, l\u2019inclusion ou la divulgation, au niveau d\u2019une banque centrale, des données concernant la nature, la composition, le mode d\u2019action et la toxicité de ces produits.L'efficacité d\u2019une telle mesure repose évidemment sur I'accessibilité permanente et immédiate à ces renseignements.L\u2019utilisation de ces données toxicologiques suppose évidemment Pidentification du médicament ou du produit ayant causé l\u2019intoxication.Actuellement, les centres anti-poison ne peuvent compter que sur le patient ou des personnes de son entourage pour leur procurer cette infor- fin dh pr ml ie fol gi IR pro a mé hi: a des IH (a ds anti Pour vos malades, une «diéte selon la tolérance» n\u2019est pas toujours suffisante lorsqu\u2019ils doivent subir une intervention chirurgicale ou pendant leur convalescence postopératoire.lls ont besoin d\u2019une alimentation complète, facile à prendre et à servir et pouvant s'adapter aisément à tous les opérés.Les opérés risquent de souffrir de a malnutrition et ce n\u2019est pas dû au seul fait = | qu\u2019ils ne font que grignoter.Le jeûne 1 préopératoire, la diète postopératoire EB | souvent restreinte, les carences latentes et la maladie constituent d\u2019autres facteurs susceptibles de provoquer de la À malnutrition chez un opéré.E | pe me rm, - iil EE Ing eg ell lac ae i) ent à mk fsante mation vitale.Mis à part le dosage de quelques rares médicaments et, dans certains cas, de l\u2019alcool, ils n\u2019ont pas accès aux techniques et aux ressources professionnelles qui pourraient rapidement procéder à l\u2019identification et au dosage du poison impliqué.Cette lacune est d\u2019autant plus grave qu\u2019elle peut priver certains patients d\u2019une thérapie appropriée, ou la retarder suffisamment pour compromettr son efficacité.A l\u2019inverse, elle est trop souvent la cause d\u2019hospitalisations inutiles ou indûment prolongées.La correction de cette anomalie monumentale ne suppose pas nécessairement la mise en place de tout l\u2019arsenal des ressources nécessaires au niveau de chacun des centres anti-poison.La réponse réside probablement dans une certaine décentralisation des ressources et un meilleur accès à celles qui existent déjà dans les différentes régions.Résumé A la lumière des statistiques accumulées au cours des vingt années d\u2019existence du centre anti-poison de l\u2019Hôpital Ste-Justine, certaines constatations s'imposent: La présence et la disponibilité permanente des centres anti-poison se traduisent, au niveau de la population, non seulement par une plus grande accessibilité aux sources d\u2019information, mais également par la possibilité de recevoir rapidement des traitements appropriés au niveau du centre hospitalier le plus rapproché.Ce phénomène de décentralisation du traitement des intoxications explique en partie le plafonnement du nombre de patients traités à la salle d\u2019urgence ou hospitalisés à l'Hôpital Sainte-Justine.L'expérience acquise au cours des années, et la disponibilité croissante du matériel d'information toxicologique, ont également permis la définition de meilleurs critères de traitement, et l\u2019élimination d\u2019un certain nombre d\u2019hospitalisations inutiles.Par ailleurs, le nombre total des intoxications demeure très élevé.Seul, le nombre d\u2019intoxications aux salicylates a connu une baisse importante chez les jeunes enfants, et ceci, grâce à des mesures de prévention, telles que la réduction du format et l\u2019utilisation des contenants à fermoir de sécurité pour les comprimés d\u2019A.A.S.pour enfants.Cette constatation met en évidence la nécessité d\u2019un effort de prévention accru, qui doit reposer sur un programme intensif et permanent de sensibilisation de la population au problème des intoxications et d\u2019information sur les moyens de prévention.Ce programme exige la participation de tous les professionnels et organismes de santé de même qu\u2019une implication législative et budgétaire de tous les paliers de gouvernement.Summary The statistics of Sainte-Justine Poison Control Center are analyzed.More calls are received every year but the number of cases that need hospitalisation and out patient treatment has been steady over the last years.Industrial products become more and more important and they cause an information problem that grows every year.A review of the prevention measures is done with an emphasis on those important to doctors and other health wrokers.Hommage A l\u2019occasion du 20e anniversaire du Centre anti-poison de l\u2019Hôpital Sainte-Justine, nous désirons rendre hommage au docteur Luc Chicoine, directeur et fondateur du C.A.P.de l\u2019H6- pital Sainte-Justine.Adel J.Antaki, M.D., Pierre Rollin, M.D., Michel L.Weber.M.D., Marcelle Parent, 1.A.Annie Sioui, secrétaire Bibliographie 1.Statistique Canada : Morbidité hospitalière 1974.Cat.82: 206 Ottawa 1977.2.Vaughan, Victor C.III et coll.The Field of Pediatrics.Textbook of Pediatrics : 6, Saunders, 1979.vec Ensure, ils reçoivent tous les ntlements nutritifs nécessaires sous forme d\u2019une boisson délicieuse.SURE est un liquide délicieux prêt à rvir qui fournit aux opérés une mentation complète.Pris avec le repas comme collation, il procure les otéines, les lipides, les glucides, les amines et les minéraux essentiels qu'aucune boisson hypercalorique ou lait battu ne peut an fournir.vention ENSURE est l\u2019aliment idéal pour les opérés.Son osmolalité et sa charge osmotique sont faibles et il laisse peu de résidu.ENSURE\u2019 Le meilleur moyen de prescrire une alimentation complete.Isont Île, want rés.ENSURE est toujours prêt à utiliser par la bouche ou par sonde, soit comme supplément nutritif ou comme repas , complet.in ro, prêt 3 ready Servir to use aET 205 2 LABORATOIRES ROSS Division des Laboratoires Abbott Montréal, Canada HAP 1A5 lusieurs auteurs ** ont abordé P le sujet des assauts sexuels chez les enfants et les ado- | lescents.Dans un premier temps, il y eut sensibilisation du monde médi- i cal a cette réalité.Plusieurs études - décrivant cette population ont par la suite été publiées et elles ont servi a mieux cerner ce problème.\u201d | L\u2019incidence de ce type d\u2019offense s\u2019est accru et, devant cette mon- | tée, quatre (4) centres hospitaliers de | Montréal ont été désignés pour recevoir, prendre en charge et traiter les victimes d\u2019assauts sexuels.Le centre hospitalier Sainte- Justine est parmi ceux-ci.Dès le dé- | part, en octobre 1977, un protocole | avait été établi à cet effet.Les victimes d\u2019assauts sexuels se présentant à | l\u2019urgence sont vues en pédiatrie, puis a en gynécologie.Par la suite, les dossiers sont acheminés à la Section aux | Adolescents du Département de Pédiatrie pour classification.Le suivi | des enfants (0-11 ans) est assuré par la clinique de protection de l\u2019enfant, et celle des adolescents (12-18 ans), par la Section aux Adolescents du dé- 1.Professeur-Agrégé de Pédiatrie, Université de Montréal.2.Etudiante en criminologie, Université de Montréal.Er 3.Infirmière à la Section aux - Adolescents (B.Sc.Nursing) a.4, Directeur des Services Pro- : fessionnels, Centre Hospitalier Sainte- |.Justine.i 5.Professeur-Adjoint de Pé- | diatrie, Université de Montréal.| | Section aux Adolescents i Département de Pédiatrie Centre Hosiptalier Saint-Justine = 1304 Les assauts sexuels chez les enfants et adolescents: Etude de 125 cas J.Wilkins®, M.Bérard-Giasson®, R.Gagné\u201d, G.Rivard\u201d, J.-Y.Frappier® partement de Pédiatrie.Le protocole établi tient donc compte de I'accueil, de l\u2019évaluation, du traitement et du suivi des victimes d\u2019assauts sexuels.Le traitement des complications immédiates et à long terme est ainsi assuré, qu\u2019il s\u2019agisse de maladies transmises sexuellement, de grossesse ou de traumatismes psycho-sociaux.Nous rapportons ici l\u2019expérience de notre centre hospitalier, dans le cadre de ce programme d\u2019aide aux victimes d\u2019assauts sexuels.Matériel L\u2019étude est une description basée sur une revue des dossiers des 125 premières victimes vues à l\u2019urgence, d\u2019octobre 1977 à mai 1979 inclusivement.Nous avons élaboré une grille d\u2019analyse de ces dossiers, afin de receuillir et systématiser de façon quantitative les données épidémiolo- giques concernant entre autres, les victimes, les assaillants et les types d\u2019offense.De plus, cet instrument a servi à recueillir les résultats de l\u2019intervention médicale, c\u2019est-à-dire l\u2019examen, les analyses de laboratoire et le suivi.Résultats Le tableau I illustre la répartition des victimes en fonction de leur âge.On note que 56 victimes avaient 11 ans ou moins soit 44.8 pour 100 de notre échantillonnage.Des 125 victimes d\u2019assauts sexuels, 119 étaient de sexe féminin, ce qui représente 90 pour cent de l\u2019ensemble.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tableau I Nombre de victimes 8 8 ® 8 8 an NOMBRE DE VICTIMES PAR GROUPES D'ÂGE : 04 8-9 10-17 12-13 Groupes d'âge 14-15 16-17 fl RU & ls (h in al lee & e onl ant a 30 ps ge aval assa cent sont time is jo plus Mh pis mes | clo prom dun.lg vont heure nu.le Ton | eme dans pour dans | aval {in Mig an Teer fang ( fen 2 fs ol Pralqu \u2018eg Gans, | Soupe ls my a gg 0 Jp Toma A Au niveau du type d\u2019offense (tableau II), on retrouve prioritairement les attouchements, manipulations génitales, etc., chez les moins de 12 ans.Chez les adolescentes, la pénétration est un acte retrouvé chez 44.9 pour 100 des victimes.La description imprécise du type d\u2019offense chez 16 adolescents, dont 23.2 pour cent du groupe, est importante, comparée à 10.7 pour cent chez les moins de 12 ans.Le tableau III illustre la relation entre l\u2019âge des victimes et leur connaissance de l\u2019assaillant.Dans plus de la moitié des cas (56.8 pour cent), l\u2019assaillant était connu de la victime.Chez les enfants, l\u2019assaillant proviendra surtout de la famille immédiate ou étendue, tandis que chez les adolescentes, il s'agira surtout d\u2019un ami de circonstance, ou d\u2019une connaissance éloignée.Pour 91 pour cent des enfants, il n\u2019y eut qu\u2019un seul assaillant tandis que, pour les plus âgés, on décrit plus d\u2019un assaillant chez 30.4 pour cent des victimes.Il fut possible d\u2019obtenir l\u2019âge approximatif de 64 assaillants, et 36 d\u2019entre eux avaient moins de 20 ans.Soixante-trois pour cent des assauts chez les enfants et 50 pour cent des assauts chez les adolescentes sont accomplis au domicile de la victime ou de l\u2019assaillant.La majorité des assauts, soit 75 pour cent se font le jour entre midi et minuit, avec une plus forte concentration entre 18 et 24 heures pour les adolescentes.Chez près du tiers des adolescentes victimes d\u2019assauts sexuels, il y a eu coercition et actes de violence en plus.Pour ce qui est de la promptitude à consulter à la suite d\u2019un assaut sexuel, on note au tableau IV que 71.2 pour cent des victimes vont consulter dans un délai de 48 heures.Lorsque l\u2019assaillant est connu, les moins de 12 ans pour environ les deux-tiers, consulteront tardivement alors que les adolescentes, dans une proportion de plus de 70 pour cent consulteront quand même dans un délai de 48 heures et moins.Du côté examen physique et analyses de laboratoire, on note qu\u2019une seule patiente a dû être admise pour un traumatisme, nécessitant une réparation chirurgicale.La recherche de spermatozoïdes a été faite chez 50 patientes et l\u2019on a obtenu 21 résultats positifs.De toutes les cultures de sécrétions vaginales pratiquées, trois ont été positives (1 Neisseria gonorrhée, 1 Candida albi- cans, 1 streptocoque Bhémolytique du groupe B).Il n\u2019y a pas eu de syphil- lis, ni de grossesse.En ce qui a trait aux adolescentes, et depuis juin 1978 où la relance fut systématisée, 75 Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Tableau II Type d\u2019offense en fonction de l\u2019Âge des victimes Type d\u2019offense Attouchements \u2014 Manipulation génitale \u2014 Groupe d\u2019âge fellation etc .Pénétration Imprécis Total 0-11 ans 45 (80.49%) 5 ( 8.9%) 6 (10.7%) 56 12 - 17 ans 22 (31.9%) 31 (44.9%) 16 (23.2%) 69 Tableau III Corrélation entre l\u2019âge des victimes et la connaissance de l\u2019assaillant Connaissance de l\u2019assaillant Connu Famille Age immédiate Ami victime Inconnu et étendue Connaissance Total 0-11 ans 22 (39%) 20 (36%) 14 (25%) 56 12 - 17 ans 32 (46%) 7 (10%) 30 (43%) 69 Tableau IV Intervalle de temps entre l\u2019assaut et la visite à l\u2019urgence en fonction de la connaissance de l\u2019assaillant Assaillant Connu Inconnu Intervalle 0-11 ans 12-17 ans 0-11 ans 12-17 ans de temps entre l\u2019assaut et la visite à l\u2019urgence 0 - 6 heures 5 (14.7%) 15 39.5%) 17 (77.3%) 23 (74.29%) 7 - 47 heures 7 (20.6%) 12 (31.6%) 4 (18.29%) 6 (19.49%) 2 jours et plus 22 (64.7%) 11 (28.99%) 1 (4.5%) 2 (6.49%) Total 34 38 22 31 pour cent d\u2019entre elles ont été revues.Discussion Les données recueillies lors de cette étude rétrospective, dans le cadre du programme d\u2019aide aux victimes d\u2019assauts sexuels, ne sont peut- Être pas entièrement représentatives de la population totale de ces victimes.Jusqu\u2019en janvier 1979, la majorité des victimes se sont présentées parce que l'assaut avait été déclaré aux policiers, et qui ceux-ci les référaient à nos urgences.Toutefois, plusieurs assauts ne sont pas déclarés, et ce n\u2019est que depuis quelques mois que nous commençons à recevoir ces victimes qui connaissent maintenant l\u2019existence de notre programme.De plus, James et coll.\u2019 ont démontré que les médecins ne rapportent pas toujours, conformément à la loi, tous les cas d\u2019assauts sexuels.Dans notre expérience, 22 des 56 cas avaient été victimes d\u2019assauts sexuels et, pour différentes raisons, n\u2019avaient pas consulté, ou ne les avaient pas rapportés.Nous croyons donc que l'incidence que nous rapportons est en deçà de la réalité clinique existante.Si lon compare la fréquence de cas par mois, on obtient, dans notre milieu, une fréquence de 6.2 cas/mois, alors que Burgess,\u201d à Boston, rapporte 1.7 cas/mois, et Felice et coll.\" obtiennent une fréquence élevée de 8.5 cas/mois à Baltimore.Il nous semble important de rappeler que l\u2019assaillant est connu de la victime dans 56.8 pour cent des situations, et nos résultats, tout com- » p 1308 1305 Vv Ug rire AT NT u \u2018est pas toujours une pce agréable Pe vw © el - oy\u2019 vA >\u2019 Fl) LL 00 ÿ Le MMeHle Aa £0 nr le souffle par sa | Ll WCE e) poradiquemen! Vécu hi PA plupart d\u2019entre nous.Bo AL oe a ES ROE TT SE ré ot que trop ù souvent pOur de très nombreux asthmatiqu py iffrant ps d' unæyndrome USINE a paroxysme nocturn UE UM S A, S \u2018morning dipper,, bénéficie rarement d'une puit complète de ST ' ou d'un début ni ENG EER Ho Ro [Xo YT oly) Jn bronchodilatateur, de d tongue durée d\u2019 action, administré au Seucher, devrait occuper une b A \u2018Hii place prépandérante dange traitement de lade q .pe i ; y.® Ma he : (Vy vos au coucher avec linhalateur Berotec > peut der Pasthmatiqulin®mnmidé par unByndrome respirateire matinal, He jouir a nauveau d'une agreable expérience, celle d\u2019une nuit complète + de sommeil réparateur.Pl ÿ j 3 i = sie hh & tid atistitii dti £7 Jatin H HASH juveauté 2 mg À ho | i % Es BLOCADREN' (comprimés de maléate de timoiol) Désormais- pour de nombreux hypertendus qui prennent moins de 20mg par jour, la commodité d'une dose quotidienne unique.Comme dans le cas de tous les inhibiteurs des récepteurs béta-adrénergiques, d'importantes contre-indications régissent l'emploi de BLOCADREN* soit l'insuffisance cardiaque, le bronchospasme, l'asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire ce produit, veuillez consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, la mise en garde, les précautions et les effets secondaires.AGENT ANTIANGINEUX ET ANTIHYPERTENSIF INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué dans l'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique.Il est aussi indiqué pour le traitement de l'hypertension légère ou modérée; on peut l'administrer avec d'autres antihypertenseurs, notamment avec des diurétiques thiazidiques, ou seul.RESUME POSOLOGIQUE Angine de poitrine: La dose d'attaque est de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j.On peut l'augmenter à intervalles d'au moins trois jours, selon le résultat obtenu.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne maximale est de 45 mg.Après la période d'ajustement, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.Hypertension: La posologie doit être adaptée en fonction des besoins de chaque patient.Chez les patients qui prennent déjà d'autres antihyper- tenseurs, la dose d'attaque doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.On peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne maximale ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale est de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension pulmonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo- ventriculaire du 2\u20ac et du 3° degré; choc cardio- gène; rhinite allergique; bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir MISE EN GARDE), utilisation d'agents anesthésiques, tels que l\u2019éther et le chioroforme, produisant une action dépressive sur le myocarde.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: || est nécessaire de porter une attention particulière aux malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l'action du béta-bloquant risque de causer une dépression subséquente sur la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Même dans le cas de certains malades Tome 108 \u2014 Novembre 1979 n'ayant pas de tels antécédents, une dépression continue au niveau du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque.C\u2019est pourquoi il faut surveiller les malades afin de déceler une insuffisance imminente et au premier signe, les digitaliser ou leur administrer un diurétique ou encore combiner les deux.BLOCADREN* n'inhibe pas l'effet de la digitale, toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolol peut réduire l'effet inotrope positif de la digitale.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et de la digitale sur la conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance persiste, cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-après).\u2018 Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN*: On a rapporté des cas de grave exacerbation de l'angine et d'infarctus du myocarde ou des arythmies venticulaires chez des angineux survenant après l'arrêt brusque du traitement aux béta-bloquants y compris BLOCADREN* Lorsqu'on prévoit l'arrêt du traitement, il faut réduire graduellement la posologie, garder la même fréquence d'administration et surveiller de près les malades.Dans les situations d'extrême urgence, cesser l'administration du maléate de timoloI étape par étape et garder le malade sous étroite surveillance.Si l'angine s'aggrave de façon marquée ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë se développe, reprendre immédiatement le traitement avec BLOCADREN*, du moins temporairement.On a rapporté diverses éruptions cutanées et xéroses conjonctivales; un grave syndrome {syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec I'administration prolongée d'un seul béta-bloquant, mais pas avec BLOCADREN*.Les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester, et le cas échéant, qu'il faut cesser le traitement.Si une bradycardie sinusale grave se manifeste, administrer de l'atropine par voie intraveineuse et s'il n'y a a aucune amélioration, de l'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le timolol peut diminuer les manifestations périphériques d'hyperthyroidie sans améliorer la fonction thyroïdienne; accorder une attention particulière aux malades souffrant en plus d'insuffisance cardiaque.PRÉCAUTIONS Administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique; aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée, ainsi qu'aux diabétiques qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihypertenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE).Suivre de près les malades qui reçoivent aussi des médicaments provoquant une déplétion des catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Effectuer des examens de laboratoire pertinents et se montrer prudent pendant le traitement en présence de malades qui souffrent d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Il faudra probablement réduire la posologie chez les malades atteints d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l\u2019'hypotension marquée chez des malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d\u2019une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale: Chez les angineux que l'on projette d'opérer, cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* (voir MISE EN GARDE).Pour les interventions chirurgicales urgentes, les effets de BLOCADREN* peuvent être inversés, si nécessaire, en administrant de l'isoprotérénol ou du lévartérénol à des doses suffisantes.Emploi durant la grossesse: BLOCADREN* ne devrait pas être administré à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.Si on l'administre en cas de grossesse éventuelle, il faut soupeser les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Emploi en pédiatrie: Aucune étude n'a été effectuée avec BLOCADREN* dans le traitement des enfants.REACTIONS DEFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie grave.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R, bloc auriculo-ventriculaire du 2\u20ac et du 32 degré, arrêt sinusal (si une atteinte du noeud sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication ou paresthésie, hypotension.Réactions respiratoires: dyspnée, bron- chospasme; rarement, laryngospasme.Réactions du système nerveux central: fréquemment: céphalées; moins fréquemment: faiblesse, somnolence, anxiété, vertiges, tinnitus, étourdissements, asthénie, insomnie, torpeur, dépression mentale; rarement, rêves mémorisés.Réactions allergiques et dermatologiques: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit; rarement, dermatite exfoliative.Réactions gastro-intestinales: vomissements, diarrhée, constipation, épigastralgie, nausée.Réactions oculaires: sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transa- minase glutamopyruvique sérique).MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8866\u2014 Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et de 500.Ca 8911 \u2014Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.Données consignées au dossier .Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents, \u2019Propra- nolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237, (21), mai 1977, p.2303-2310.Fleminger, R., \u201cVisual hallucinations and illusions with propranolol\u201d, Brit.Med.J., 1, (6721), mai 1978, p.1182.PAAB CCPP CHARLES E.FROSST ET CIE C.P, 1005, POINTE-CLAIRE 9-446a-JA-F DORVAL, QUÉBEC H9R 4P8 | to cea = = = = \u2014 = = = = = = = { lo Sur Me hu ¢ % \u2014 I) pe ç = AE ne \u2014 ; + mn - > .nie 22e NW./ + 7 y 40m ; La À \u201c4 vie wi N nil ne.pi ray one Jay ts Re mn, pa im Vr, Pat = | en, ize, = ps nn % va, = .f cé Nn oh ~~ \u201cor ag dépe bo ps) » en, + Clin a \u201dn Si oy ! 7.gon [J \u201c \u201cne Za AH - ici A.H.ROBINS CANADA LTD./LT¥E MONTREAL, QUEBEC Regs is pres de deux gén oe or fe ispasmod me Depu 2 [J] I'ant i [J tions it; bd Hl sf dexcellence du stan La = D PE Sg £ iis is ney st 5 res Tet > ene = RÉ ss Le d Jy So (3 hat nn ea 5 NTE CF Een ae ee du a a te pe I i yes i PET ghz PXRRRIAN en oa ous parlerons exclusivement du strabisme chez l\u2019enfant.Nous tenterons de donner des notions nettes et précises, pour tous praticiens ou pédiatres.Incidence du strabisme L\u2019incidence du strabisme dans l\u2019ensemble de la population se situe à 1%.Par contre, chez les déficients moteurs cérébraux, la paralysie cérébrale étant mise à part, on peut remarquer une incidence qui va jusqu\u2019à 50%.Le strabisme divergent compte pour 10% des strabiques et le strabisme convergent pour 90%.Dans les strabismes convergents, ceux ci apparaissent, à 90%, avant l\u2019âge de trois ans.Il est donc évident que le strabisme est une pathologie qui compte parmi les intérêts majeurs de l\u2019ophtalmologie pé- diatrique.Le strabisme divergent Le strabisme divergent apparaît, en général, avant l\u2019âge de 2 ans et, souvent, avant l\u2019âge d\u2019un an (fig.1).Habituellement, ce strabisme ne présente pas une déviation constante.On observe plutôt une déviation intermittente, d\u2019où son nom de strabisme divergent intermittent.En pratique, l\u2019enfant a les yeux droits la majorité du temps.Lorsqu'il est distrait ou fatigué, et surtout lorsqu\u2019il regarde au loin, la Ce qu'il faut savoir sur le strabisme chez l'enfant Jean-Louis Jacob\u201d déviation de l\u2019oeil vers l\u2019extérieur devient alors manifeste.Lorsque l\u2019enfant regarde de près, habituellement, les yeux sont droits.Ceci a pour avantage de maintenir la fonction de chaque oeil, et de permettre à la vision binoculaire de se développer mieux.Cette notion de vision binoculaire sera abordée plus loin.L\u2019intermittence de la déviation, est aussi un atout pour l\u2019ophtalmologiste.On peut retarder le traitement, puisque les éléments de la vision normale sont conservés, l\u2019enfant ayant les yeux droits la majorité du temps.Chez le tout jeune enfant d\u2019un an, le monde est à bout de bras et il est rare qu\u2019il porte le regard au loin pour une durée prolongée.Avec les années, cependant, l\u2019enfant portera son regard au loin de plus en plus fréquemment, et de façon prolongée.La déviation deviendra donc évidente plus souvent.Fig.1 \u2014 Strabisme divergent de Poeil gauche.1) M.D., F.R.CS.(C) D.A.B.O.Professeur adjoint de clinique.Département d\u2019Ophtalmologie, Hôpital Sainte- Justine, Montréal.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Le traitement du strabisme divergent se fait habituellement entre l\u2019âge de 3 et 6 ans.Le choix du temps du traitement dépend de la fréquence et de l\u2019amplitude de la déviation.Le traitement est généralement chirurgical et il s\u2019agit d\u2019affaiblir les muscles droits externes qui amènent les yeux vers l\u2019extérieur.Cette correction chirurgicale aura pour effet d\u2019aider l\u2019enfant à contrôler ses yeux et, en aucun cas, n\u2019améliorera la vision, fausse notion qui, hélas, est trop répandue.Les exercices visuels, qui ont déjà été bien à la mode, ne peuvent se faire chez l\u2019enfant avant l\u2019âge de 5 ou 6 ans.Le jeune enfant strabique devra neutraliser l\u2019image de l\u2019oeil dévié, pour éviter la diplopie.Les exercices visuels ont pour but de rendre l\u2019enfant conscient de cette diplopie, en lui enseignant comment redresser ses yeux, lorsqu\u2019ils perçoit cette diplopie.Les exercices ne feront jamais disparaître la déviation, mais donneront à l\u2019enfant un moyen de contrôler ses yeux.C\u2019est un compromis, puisque l\u2019on ne corrige pas la situation et que la déviation continuera à se manifester, si aucune correction chirurgicale n\u2019a lieu.Les verres correcteurs ont, habituellement, peu d\u2019influence sur le strabisme divergent, sauf pour les myopes, ce qui est peu fréquent chez le jeune enfant.Le strabisme convergent Le strabisme convergent compte pour 90% des strabismes, comme on l\u2019a dit, et se présente dans la grande majorité des cas avant l\u2019âge de 3 ans.Le strabisme convergent congénital et le strabisme convergent 1319 acquis en sont les deux grandes catégories.Le strabisme convergent congénital retient d\u2019abord notre attention et il est, habituellement, un strabisme a grande déviation, qui laisse peu de doute à l\u2019observateur (fig.2).Fréquemment, il existe une hérédité chargée, puisqu\u2019il y a souvent des strabiques connus dans la famille des parents, ou chez les parents eux- mêmes.Fig.2 \u2014 Strabisme convergent congénital chez un bébé de 4 mois.Fig.3 \u2014 Pseudostrabisme convergent.Fig.4 \u2014 Même enfant que Fig.3 avec pseudostrabisme convergent de l'oeil droit lorsque l\u2019enfant regarde à gauche.Le pseudo-strabisme Le pseudo-strabisme, ou faux strabisme, est l\u2019entité qui est le plus souvent confondue avec le strabisme convergent congénital.Près de 20% des enfants référés à l\u2019ophtalmologue pour strabisme, présentent, de fait, un pseudo-strabisme.Le pseudo-strabis- me est une fausse impression de strabisme créée par une base du nez large, souvent en présence d\u2019un épican- thus (fig.3).De plus, chez l\u2019enfant, les yeux sont placés près l\u2019un de l\u2019autre et, lorsqu\u2019un enfant tourne les yeux vers la gauche ou la droite, un oeil vient se cacher sous la base du nez et il en résulte une forte impression d\u2019asymétrie de position des yeux, l\u2019un par rapport à l\u2019autre (fig.4).On a nettement l\u2019impression que l\u2019oeil caché par la racine du nez est dévié vers l\u2019intérieur.Un moyen facile de se faire une idée plus juste de l\u2019ali- 1320 gnement des yeux est l\u2019examen attentif des reflets cornéens.Par exemple, l\u2019observation de photographies d\u2019un jeune enfant permettra de voir la position des reflets cornéens, créés par le flash, lors de la prise de la photo.Des reflets cornéens bien centrés sont déjà un bon indice de la présence d\u2019un pseudo-strabisme.C\u2019est un mode d\u2019examen qui est couramment utilisé par l\u2019ophtalmologue.Un pseudo-strabisme chez l\u2019enfant n\u2019est pas une garantie contre l\u2019apparition éventuelle de strabisme.Ceci est particulièrement vrai chez les enfants issus d\u2019une famille où des cas de strabisme sont déjà connus.Cet enfant présente, en soi, un risque plus élevé de devenir strabique, et il devra être suivi de plus près.Incoordination uculo- motrice du nourrisson La deuxième notion qu\u2019il faut connaître, avant de parler de strabisme convergent congénital, est l\u2019incoordination oculomotrice du nourrisson.Chez les bébés, avant l\u2019âge de 6 mois, il est fréquent d\u2019observer une déviation passagère des globes oculaires.Celle-ci est le plus souvent divergente, mais parfois convergente.Cette incoordination est surtout manifeste lorsque l\u2019enfant s\u2019endort, ou se nourrit au biberon.Les yeux peuvent être à demi-fermés, et l\u2019on peut observer une tendance des yeux à dévier.Cette déviation est de durée passagère, et disparaît lorsque l\u2019en- fant est bien réveillé.Cette observation est considérée normale jusqu\u2019à l\u2019âge de 6 mois.Quant au strabisme convergent congénital, il s\u2019agit là d'une entité bien spéciale à haute incidence héréditaire.Du point de vue physiologique, il faut souligner qu\u2019une éso- tropie congénitale peut être, aussi causée chez un bébé par certaines anomalies au niveau de l\u2019oeil comme un nerf optique sous-développé ou hypoplasque, et surtout par une tumeur intra-oculaire maligne, le réti- noblastome.C\u2019est une des raisons pour laquelle l\u2019ophtalmologue, au cours de l\u2019examen d\u2019un jeune bébé strabique, effectue toujours un examen attentif des fundi, après avoir dilaté les pupilles.Il faut donc diriger l\u2019enfant chez l\u2019ophtalmologue, dès que le strabisme est connu, car dans certains cas, le délai de référence pourra être fatal.Notion d\u2019amblyopie Une autre raison, qui milite en faveur d\u2019un examen et d'un traitement précoce par l\u2019ophtalmologue, est l\u2019apparition de nouvelles notions de neuro-physiologie, concernant l\u2019amblyopie et le développement de la vision binoculaire.L\u2019amblyopie strabique signifie la diminution de la vision d'un oeil, par non-usage de cet oeil.L\u2019enfant ne se sert que d\u2019un oeil, l\u2019oeil dévié étant oublié et laissé à son sort.Les cellules du cortex visuel occipital ne sont donc pas stimulées, puisqu\u2019elles ne reçoivent pas d\u2019informations de cet oeil dévié.Des études neuro-physiologi- ques effectuées à la fin des années 60, à Boston, ont mis en évidence des cellules du cortex visuel qui répondaient à la stimulation visuelle d\u2019un oeil.On a constaté que, dans le cas d\u2019un oeil amblyope, il y avait une perte de fonction de ces cellules du cortex visuel.Cette perte de fonctions des cellules visuelles était d\u2019autant plus sévère que le non-usage de l'oeil avait débuté tôt dans la vie.A l'aide de micro-électrodes, on a pu identifier ces cellules chez le jeune chat.On a aussi démontré, ce qui était connu depuis longtemps de façon empirique, qu\u2019une stimulation précoce de ces cellules chez un oeil amblyope permettait une récupération plus complète et plus facile, si le traitement était établi très tôt.> p 1322 L'UNION MÉDICALE DU CANADA prêts Thy : \u2018 = oh Lk 4 pour les petites coupures, les brôlures .«ds ire TX i] ; = 0 a ; ret les blessures Iégéres lorsque I'infec-.ot on empêche la cicatrisation on s action à large spectre et à.effet I : chevauchant bactéricide contre les e cas * ; : ; pathogènes: -sensibles de la peau, les vB is : ; ; organismes gram \u201cpositifs et.:gram re lis négatifs STE : renferme la polymyxine B.qui s\u2019est us M whe Ce Se sn : \u201cmontrée plus efficace que la.:genta- ut ; oo wy _micine contre P eudomo : Tel Coan 4 .: Es ; : \u2019meruginosa!'\u201d lie | Cs Fe ee Lo ; a de-plus, d'une grande efficacité cons À LE len 3 : ; ; ; ; tre les dermatoses que \u2018vous rencon- if J.EE Sa aa ; |.rez fréquemment.dans votre prati- Ma que oo _ Soke .\u201cque, telles.que: l'eczémes Pecth mga, mp io : Ue, 6 er con met Le traitement de l\u2019amblyopie se fait donc par l\u2019occlusion du bon oeil, (fig.5), afin de forcer l\u2019enfant à utiliser l\u2019oeil dévié et, ainsi, employer cet oeil pour stimuler le cortex visuel et rétablir la fonction des cellules inactives, et en voie de dégénérescence.Si le traitement de l\u2019em- blyopie par occlusion du bon oeil est retardé, une partie de ces cellules corticales ne pourront peut-être pas être récupérées.Ce fait connu depuis longtemps par les praticiens, à savoir que l\u2019amblyopie se traite d\u2019autant plus rapidement et facilement que l\u2019enfant est jeune, a donc été confirmé par les résultats de recherche en neuro-phy- siologie.L\u2019occlusion du bon oeil se fait habituellement de la façon la plus efficace, en appliquant un pansement adhésif sur la peau.A titre d\u2019exemple, il suffit de 2 à 3 jours, chez un jeune bébé de six mois, pour amorcer la correction de l\u2019amblyopie d\u2019un oeil dévié.Chez un enfant de six ans, l\u2019occlusion du bon oeil pendant plusieurs mois ne pourra, le plus souvent, corriger l\u2019amblyopie que de façon partielle, une portion des cellules visuelles cérébrales ne pouvant être remises en fonction.Notion de vision binoculaire L\u2019autre notion qui a été bien développée par la neuro-physiologie est le développement de la vision binoculaire.L\u2019homme a deux yeux; chaque oeil transmet au cerveau une image distincte.Ces deux images sont fusionnées en une seule image, au niveau du cortex visuel.Les études du cortex visuel par micro-électrodes ont permis d\u2019identifier un groupe de cellules spécialisées dans ce rôle de fusion des images.Chez des jeunes chats strabiques expérimentaux, on a constaté que les cellules responsables de la fusion, et donc de la vision binoculaire, ne pourraient être récupérées, si les yeux des jeunes chats n\u2019étaient pas réalignés avant l\u2019âge de trois mois.La durée de vie d\u2019un jeune chat, par rapport à l\u2019homme, est sept fois plus brève : on peut donc en déduire que, chez le jeune enfant strabique dès la naissance, il est presque impensable d'envisager lui donner une vision binoculaire si ses yeux ne sont pas réalignés avant l\u2019âge de 20 mois.Ceci constitue la raison majeure du traitement précoce des strabismes convergents congénitaux.Actuellement, la correction chirurgicale se fait dès l\u2019âge de 6 mois.Fig.5 \u2014 Traitement de par occlusion du bon oeil.l\u2019amblyopie fant aura tendance à dégager son bon oeil, soit en repoussant votre main, soit en déplaçant la tête.Par contre, si vous bouchez l\u2019oeil amblyope de votre main, l'enfant n\u2019opposera aucune résistance et viendra saisir l\u2019objet sans difficulté, Comme traitement à cette amblyopie, l\u2019occlusion par pansement adhésif sur la peau doit être faite de façon constante.Lorsqu'une vision égale est atteinte dans chaque oeil, nous devons surveiller la récidive de l\u2019amblyopie, en pratiquant de l\u2019occlusion quotidienne du bon oeil pendant quelques heures, et ceci, jusque vers l\u2019âge de 8 ou 9 ans.La vision qu\u2019un enfant présen- Strabisme accommodatif Correction chirurgicale de l\u2019ésotrope congénital Des études cliniques montrent déjà que l\u2019enfant strabique convergent congénital, qui a les yeux réalignés vers l\u2019âge de 6 mois, a 80% des chances de développer une vision binoculaire.Par contre, si les yeux ne sont réalignés que vers l\u2019âge de 12 ou 14 mois, l\u2019enfant n\u2019aura plus que 50% des chances de développer une vision binoculaire.Les techniques chirurgicales, ainsi que les possibilités d\u2019anesthiésie générale ont facilité, chez le jeune enfant, un traitement précoce.Les techniques d\u2019examen clinique en ophtalmologie, se sont améliorées et nous permettent de poser un diagnostic beaucoup plus précis.Après la correction chirurgicale, l\u2019ésotrope congénital doit être suivi régulièrement, jusque vers l\u2019Âge de 9 ans.Même si les yeux paraissent à peu près alignés, la vision d\u2019un oeil peut toujours se détériorer, et ce n\u2019est que par un suivi constant de ces enfants que l\u2019on préviendra une amblyopie profonde.La vision chez le jeune enfant est évaluée par le type de fixation.Par exemple, chez un enfant qui présente une mauvaise vision d\u2019un oeil, vous obstruez le bon oeil avec votre main et présentez à l\u2019enfant un objet qui l\u2019intéresse : l\u2019entera à l\u2019âge de 9 ans sera stable par la suite.Pour être complet, il faut ajouter que, même si un ésotrope congénital a les yeux réalignés par une correction chirurgicale à l\u2019âge de 6 mois, il peut développer, à nouveau, un strabisme convergent qui devra, soit être corrigé chirurgicalement, soit corrigé par le port de verres correcteurs.Dès le départ, les parents seront bien avertis que seul un traitement soutenu donnera des résultats stables à long terme.Finalement lorsqu\u2019un ésotro- pe congénital est corrigé précocement, en plus des bénéfices fonctionnels physiologiques, vous éliminez tous les troubles d\u2019adaptation sociale, principalement à l\u2019âge scolaire.Strabisme convergent acquis La deuxième grande classe de strabisme convergent est le strabisme convergent acquis, qui se divise en deux sous-groupes: le strabisme accommodatif pur et le strabisme accommodatif mixte.Le strabisme accommodatif pur est celui qui disparait entièrement lorsque l\u2019enfant porte ses verres, (fig.6 et fig.7); il réapparaît lorsque l\u2019enfant les enlève.Dans plusieurs cas, l\u2019enfant n\u2019aurait pas à porter de ver- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pur i ve rares mils am Jaf par les deb surtt alten! Avec gel.sente son à pai alge kh ment teurs le sir sua pubs, an lever procès Ski NE ser me ja nomma corec cas où quelqu const Nair fom; réside Verres Corrigé Ce der bie dire srg Jin à Me Penser Mie.( bop Un ij kt a, Ith.Ta.digg beau ing, inte Si Lf ng Unt, wy ten./ Ji faut Te pr x de Tol id Den, 0 res ile lets ore nent, nels 5 es ih res, s'il n\u2019était pas strabique.Les verres correcteurs n\u2019améliorent en rien sa vision, mais permettent seulement de réaligner les yeux.C\u2019est pourquoi, il faut souvent prévoir que l'enfant, au début, ne sera pas motivé à porter ses verres.Au bout d\u2019un certain temps, le port des verres correcteurs stabilisera la vision binoculaire, et le confort visuel que l'enfant éprouvera à l\u2019usage simultané de ses deux yeux, et à la suite d\u2019une vision binoculaire, le motivera automatiquement à bien porter ses verres, même si l\u2019acuité visuelle n\u2019en est pas améliorée.Le strabisme accommodatif pur apparaît entre l\u2019âge d\u2019un an et 4 ans, avec un maximum d'incidence vers l\u2019âge de 2 ans et demi.Quelques rares cas ont été décrits à l\u2019âge de 6 mois.On peut se demander ce qui arrive lorsque le strabisme accommo- datif pur n\u2019est pas traité à son début par les verres correcteurs appropriés.Le strabisme accommodatif pur, au début, sera intermittent et apparaîtra surtout lorsque l'enfant portera son attention sur un objet qui l\u2019intéresse.Avec le temps, l\u2019enfant préférera un oeil, et c\u2019est toujours le même qui présentera la déviation.L\u2019oeil dévié verra son acuité visuelle diminuée, par l\u2019apparition d\u2019une amblyopie.Le non- alignement des yeux amènera la perte de la vision binoculaire.Si le traitement approprié par les verres correcteurs est institué dans cette phase où le strabisme est intermittent, les résultats seront plus faciles et plus rapides.Dans les cas où le traitement aura été retardé, il faudra d\u2019abord lever l\u2019amblyopie de l'oeil dévié, en procédant à l\u2019occlusion du bon oeil.Si le traitement a été trop retardé, il ne sera pas rare de voir l'oeil dévié ne jamais regagner une acuité visuelle normale.Simultanément, les verres correcteurs seront prescrits.Dans les cas où le traitement a été retardé de quelques mois, il n\u2019est pas rare de constater que les verres correcteurs n\u2019auront plus pour effet de réaligner complètement les yeux.La déviation résiduelle, après correction avec les verres correcteurs, devra alors être corrigée par la chirurgie.C\u2019est dans ce dernier cas que l\u2019on parle de strabisme accommodatif mixte, c\u2019est-à- dire qu\u2019une partie de la déviation sera corrigée par !es verres correcteurs et l\u2019autre par un acte chirurgical.Pathologie associée au strabisme A voir des strabiques dans la vie courante, on peut en venir a penser qu'il s\u2019agit là d\u2019une chose banale.Cependant, un strabisme, mé- Tome 108 \u2014 Novembre 1979 convergent oeil gauche secondaire à un rétinoblastome (reflet blanchâtre dans la partie inférieure de l\u2019aire pupillaire gauche).Fig.8 \u2014 Strabisme me chez un enfant, peut être le signe d\u2019une tumeur cérébrale qui peut comprimer les nerfs crâniens et causer une paralysie des muscles extra-oculaires.Un strabisme peut être secondaire à un rétinoblastome, qui est le cancer le plus fréquent chez le jeune enfant.Seul, le médecin est habilité à instiller les gouttes mydriatiques dans les yeux.Sans une bonne dilatation des pupilles, il est impossible de faire un bon examen du fond d'oeil, particulièrement chez l\u2019enfant.L'utilisation des cycloplégiques comme l\u2019atropine est aussi indispensable pour prescrire la bonne correction optique, si l\u2019on veut bien neutraliser la déviation dans le strabisme accommodatif.Il faut bien garder en mémoire, par ailleurs, qu\u2019un strabisme qui n\u2019est pas traité en temps opportun va engendrer, au niveau du système visuel, des dommages fonctionnels irréversibles.Le rétablissement et le maintien de la vision binoculaire chez un enfant va permettre d\u2019en faire un adulte bien équipé pour remplir ses fonctions dans notre monde industriel, qui est de plus en plus exigeant sur la qualité de la vision de ses employés.Un traitement adéquat commence dès que le strabisme est manifeste.11 vaut mieux laisser à l\u2019ophtalmologue le soin de choisir les Bibliographie 1.Burian, HM., Von Noorden, G.K.: Binocular vision and ocular motility Saint-Louis, Mosby, 1974.2.Parks, M.M.Ocular motility and strabismus.New York, Harper and Row Publishers Inc., 1975.3.Hubel, D.H., Wiesel, T.N.: Receptive fields, binocular interaction and functional architecture in the cat\u2019s visual cas ou il faut retarder le traitement cortex.J.Physiol, 160: 106-154, du strabisme.1962.Résumé Summary Cet article présente les derniers concepts sur la neurophysiologie et le traitement du strabisme.L\u2019auteur insiste particulièrement sur l\u2019importance d\u2019examiner, de diagnostiquer et de traiter précocement les strabiques.Il est fait mention du diagnostic différentiel des pathologies que l\u2019on peut rencontrer dans une population de strabiques.The author presents recent concepts on strabismus related to neuro- physiology and treatment.The necessity of examination and early treatment are stressed.Concomittant diseases are presented.1323 7 décisif dans | Co Ld J traitement ss.1 ll hautes s4saaaan\u2014\u2014 te 16 + 48 sont ho a.for we ree tiger fom i amer En ; term ol tee eq apd INJECTABLE msi f \u2018 AQ eu gr st! 450 \\ i | i tpg Pp ui F A es agi IN orragi xm 1 ar | pas } pue 1 #0 2 peut nt \\ el : \" 5] Pas | ef Rx dug Ww?\u201cEl 5.NI fF = panc To deb dt 2 + Le fl P,- cales ; ve CON il ne AT & lemp Permet une ~~ Ds Tiga urèce tamine.a sou oe LE deb So f- 0% ¢ Or- ee Tagg ~ ie ux lig leu Fos viter, dans Ne \"A isd Doier & Bly hirurgie A a lag erly \"OS dif Ce LE Ho Trou récepteur Ha Qe ligy &n Oct sk AM de: # > ora \"Tqna-\u2014 (CX A Fe 5 ¥ Tee, \u201c \u201cng oly Pug 1.Muhe, E.et coll.: Actes du colloque sur la cimétidine, Bruxelles, 1977 2.Dunn, D.H.et coll.: Gastroenterology, 1977.3.MacDonald, À.S.et coll.: Canadian Journal of Surgery, 1978.TM M HOF @ (cimétidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur Hz de l'histamine PROPRIÉTES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimétidine est la N-cyano-N-méthyl-N\"[2 [[(5- methyl-1H-imidazol-4-yl) méthyl] thio] ethyl] guanidine.Formule développée: CH, CH:SCH2CH;NHCNHCH3 \u2014 i N\u2014CZN HN LG N Formule moléculaire: C.oH,6NeS ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l'histamine au niveau du récepteur H>.Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antagonistes du récepteur Hz: de l'histamine.La cimétidine n'est pas un anticholinergique.Des études ont montré que la cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l'hyperacidité.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La principale voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.100 en 24 heures avec une posologie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimétidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le e d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur (S.O.1.) INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014reflux gastro-oesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue à l'emploi de Tagamet\u2019 (cimétidine).PRÉCAUTIONS Etat gravidique.Allaitement\u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 {cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, la souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétére sur le foetus dus a \u2018Tagamet\u2019.Les études ont démontré que \u2018Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait des animaux.\u2018Tagamet\u2019 ne doit être prescrit dans les cas de grossesse ou d'allaitement, ou encore chez la emme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par conséquent, Tagamet\u2019 (cimétidine) ne peut être conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas très restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rénale \u2014 Comme \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d'un trouble rénal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en même temps que \"Tagamet\u2019, on à observé une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l'on conseille une étroite surveillance du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états confusionnels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On a signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.Il y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de Tagamet\u2019 (cimétidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures habituelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maîtrisée par l'administration d'un béta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec \u2018Tagamet chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l'objet d'études cliniques dans ce domaine\u2014 voir PRÉCAUTIONS).Lors des études cliniques, Tagamet' (cimétidine) a été utilisé, en doses fractionnées, jusqu'à 2400 mg par jour.ULCÈRE DUODÉNAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Meme si, avec \u2018Tagamet\u2019, la cicatrisation se produit souvent au cours de la première ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf s1 la cicatrisation à été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'ulcère duodénal.Après la cicatrisation, un traitement d'entretien peut être institué pendant 6 à 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement examine, de préférence par endoscopie.ULCERE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcère gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d'un ulcère gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, il faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, saut si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit étre administré par voie parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures après l'arrêt de l'hémorragie.À ce moment, on peut prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 à 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intraveineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution i.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 à 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de Tagamet\u2019 dans 100 mi de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution i.v.compatible) et perfuser pendant 15 à 20 minutes.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'accroître la posologie.Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RÉNAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux a été très limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimétidine chez ces malades se présente comme suit: Clearance de la Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 à 80 ml/mn 26h 10 à 50 ml/mn 29h pese Es es Ee oa = _ NE ee di ey pa 5 me = pr es.Ei Ln ie me ee, = oe i a A5 5 5, dr pe Lite ve La os exo alec - 3 x TRS is x Se 2 + i I ol Py CT LTE po LL J 2 RT = Zi fod EIT BAA Ard Le HT he pers iy 7 oo TA PE ir SE Sos 2.es == oN Es ne es = ex ea EE = es se SX CRE = oy = 2 5 pe ES EE Go 3 pu case Ed Coe Te ce > cs EE 5 TT Sn Ete ce ret Ta fio TY re RR EE et ga Tee aE Taie py \u2014= 0 % 7 > 2D \u2014 NN « 7 ZE NS 2 7 2 7 Se We an 7 % 7 Ne TY S A x « Se i EA Eu fis, 72 5 ee, 7 S 2D ha 5 i À en > se .Nr 7 ; at ss 2 ane 3 S J er = = > > x 2 : 4.is À 7 = = - Ny ee Z > = 7 3 A in \u2018 i A A 3 i 2 2 = 7 US fl Ws 2 NS = ns Se ÿ SN HN A = 7 STE ; 7 1 v 2e - - = © 7 mn 9 = N 2 3 - 2 ÿ x i N ORE A & 3 SE Le Xe 2 nN = S i = 8 i eR 7.a: a 7 DD ve 4 a 5 > 7 7 25 > si > AR & 2 0) 55 he NE S 7 A a Le 2 2 i ve 2 2 5 in 7 % ; = Re x 7 > = = ji > E = Ge x Ty mi NE i = x .= > - .; i = , = 7 a .nN Yi 2 = S 0 des pet 2 ; I: 3s 2 fe A 7 Sh we NN a se oy Le & = à i = per NY = = Na ré 2 > Ra 4 S 2 .2 se E Ps nn > 7 SE Zi 2 lo 2 M RY \u201c NN , D i oz 4 SA % > & i = SB i 2 > > 7 i 2 7 > = .7 Ë RN comer a ae = 2 strate 2 ox > i a = As 5 À tc SANT 2 2 = S 2 Ga 7 & in A S ss N Ny 2e = = » S « AN É ih 9 & 4 RN \\& SU on NN = S Se 8 Ee 5 = = - if - æ , a NY Ê A = 0 i Ns SQ a k B 2 S \u201ca A Su i - >.7 7 \u2018 = i E N aN ss S Ns N = i N ë S S Ë ss 5 8 S © Lelia a 0e Na ë = S 2 S N S & .N nN > Ÿ RE = i S = Le = NG se >.5 =.= #0 v nN \\ = 4 Ne S S = N NK Si 4 VN & S g 3 Lo Se > 7 = = Pa Nl SN ON iN ss a HR S N « ss we 3 ON ps x ES NN is NR | a i pre A © NE = % AES A ns pi 7 72 7 » = EE A x ss - a 7 Re A & 4 > s Za i $ RSS ee = 2 ps as ao = = \u201car &3 = a = = = = = = = \u2014 a = = = a It \u2014 =.= a3 = = = 2 ie ro = =.te = = As = ue S po ps qeusrees IRE F i we oF Gy LAT FF} 1.Rayne a b : à - Dans le traitement de I'hypertension, L INDÉRAL peut fer presgrit a raison de 3 ou 4 prises par fQur.DanS les @as go posolqgie est de 320 mg ou moingn re > mande DEUX PRISES d'INDERAL PAR JOUR emt peut avlir pour effet d'ameéllOrer |'ob%ervance thérapeutique du malade.La | vaste gamme de concentration des comprimés secableg gol 10, 40, 80 et 120 mg ' permet d\u2019ajuster la posologie aux besoins Ere 'INDERAL 2 été le béta-bloqueur le plus universellement prescrit pendant plus de 10 ans.Sal an + ee\u2019 ! or .A | plu = 7 ROUES à lel éta-bIc queur en avance tA Sur leS'autres æ bras aie po.Lomma en .- ne PRISNRPNPE.OUEMMEN IE 140 pos sus ; PE CES EN EU Summary ; lévartérénol.PRÉCAUTIONS: Le ralentissement du coeur par suite de l\u2019activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités à l'INDÉRAL; cependant, à l\u2019occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l\u2019hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d'INDERAL doit être With the help of a questionnaire which was completed by 150 mothers who had been delivered at Ste- Justine Hospital during the summer of 1979, the authors have identified some of the factors behind the choice of breast feeding for the newborn child.Favorable conditions include: a college inderal (Chlorhydrate de propranolol) Un agent blogueur des récepteurs adrénergiques béta INDICATIONS: a) Hypertension INDERAL est indiqué dans le or university degree, a positive attitude the male companion, a maternal grandmother and friends who also see the benefit for the child, a new mother who has been informed through prenatal lectures and adequate reading on the subject.A significant finding concerns the physician\u2019s role in this important matter: he is not involved and consequently does not influence the decision.A few measures capable of increasing the number of breastfed children are discussed.Bibliographie .Helsing, E.: Women liberation and breast feeding.Environmental Child Health Mono, 43: 34, 1975.Twenty seventh world Health Assembly Part I: Infant nutrition and breast feeding.Official records of the world health organisation, 217: 20, 1974.Nutrition Committee of the Canadian Paediatric Society and the Committee on Nutrition of The American Academy of Pediatrics: Breastfeeding A Commentary in Celebration of the International Year of the Child 1979.Pediatrics, 62: 591, 1978.Fomon, Samuel J., Filer, Lloyd J., Anderson, Thomas A., Ziegler, Ek- hard E.Recommendations, for feeding normal infants.Pediatrics, 63: 52, 1979.The Ross Annual new mothers research studies.Ross Laboratories Ltd.Montréal, P.Q.March 1979.Mohrer, Jonathan: Breast or bottle feeding in a inner city community: An assessment of perception and practices.Med.Anthropology, 3: 125, 1979.Sloper, K., McKean, L., Baum, J.D.: Factors influencing breast feeding.Arch.Dis Child, 50: 165, 1975.Cole, J.P.: Breast feeding in the Boston suburbs in relation to per- sonal-social factors.Clin.Pediatr., 16: 352, 1977.International Pediatric Association: Recommendations for Action Programmes to encourage breast feeding.Acta Paediatr.Scand., 65: 275, 1976.Kanthor, Harold A.: Car safety for infants: Effectiveness of prenatal counseling.Pediatrics, 58: 320, 1976.Hollen, Barbara K.: Attitudes and Practice of Physicians Environmental Child Health, 287-293, décembre 1976.Jelliffe, E.F.P.: Introducing breast feeding in two mothern health services.Environmental Child Health.Mono, 43: 24, 1975.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 traitement de l'hypertension.Il est utilisé ordinairement en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin eut employer chez certains de ses malades NDÉRAL \u2018seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d\u2019un diurétique.L'association d'INDÉRAL et des diurétiques thiazidiques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL seul.L'INDÉRAL employé avec la plupart des agents antihypertenseurs les plus couramment utilisés n\u2019a pas donné lieu à des phénomènes d'incompatibilité.On ne recommande pas l'administration d\u2019'INDÉRAL seul dans le traitement d'urgence des crises d\u2019hypertension.On l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques administrés dans ces situations.b) Angine de poitrine INDERAL est indiqué en prophylaxie de l\u2019angine de poitrine.c) Migraine En prophylaxie de la migraine.N\u2019est pas recommandé en thérapeutique des crises aiguës de migraine.CONTRE-INDICATIONS: INDÉRAL est contre-indiqué en présence (1) de bronchospasme ou d\u2019asthme (2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique (3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré (4) de choc cardiogène (5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire (6) d'insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu\u2019elle ne soit secondaire à la tachyarythmie justiciable du traitement à INDÉRAL.MISE EN GARDE: Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l\u2019inhibition par blocage bêta- adrénergique représente un risque puisqu'il peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c\u2019est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l\u2019action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculoventriculaire.Interruption brusque d\u2019INDÉRAL enprésence d\u2019angine de poitrine On a rapporté des incidents d'exacerbation graves de l'angine de poitrine et la survenue d\u2019'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL, dans ce cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL en palier, en quatre jours et sous stricte observation.Si l\u2019angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement à l'INDÉRAL promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d\u2019angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des béta-blogueurs et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du coeur de répondre la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par ailleurs l\u2019arrêt brusque du traite ment peut entraîner de graves complications.En cas d\u2019urgence chirurgicale, INDÉRAL étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d\u2019être renversés, si nécessaire,par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l\u2019isoprotérénol ou le diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.EFFETS INDÉSIRABLES: Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l'ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l\u2019exacerbation de la maladie de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho- spasmes.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Voie orale Hypertension La réponse à une dose donnée du médicament varie d\u2019un malade à l'autre et en conséquence, les doses d'INDÉRAL doivent être individualisées et soigneusement contrôlées.La posologie d'attaque contre l'hypertension peut être de deux prises quotidiennes égales de 40 mg.Cette dose peut être augmentée au besoin, au cours d'une semaine, à 80 mg deux fois par jour avant le petit déjeuner et au coucher.Si nécessaire, on peut porter la dose à 160 mg deux fois par jour.Chez la plupart des malades, la posologie se situe entre 160 et 320 mg par jour.Quelques malades répondent à 80 mg par jour; par contre l\u2019expérience a prouvé que l\u2019administration, dans certains cas rebelles, de doses supérieures à 320 mg peut avoir de bons résultats.Les doses supérieures à 320 mg/jour doivent être administrées en trois ou quatre prises réparties au cours de la journée.La réponse tensionnelle se manifeste dans un délai variable.L'effet antihypertensif se produit ordinairement en 3 à 7 jours après l'atteinte de la dose efficace.La baisse maximale de la tension artérielle peut se produire de deux à quatre semaines après l'instauration du traitement.Angine de poitrine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 10 a 20 mg, trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher; on augmente graduellement à intervalles de trois à sept jours jusqu'à ce que la réponse optimale soit obtenue.Bien que des sujets répondent à tous les niveaux posologiques, la posologie moyenne efficace semble se situer à 160 mg par jour.Parfois, dans les cas rebelles, des doses de 320 à 400 mg ont pu donner de bons résultats.Si le traitement doit être interrompu, procéder graduellement à la réduction des doses pendant environ deux semaines (voir sous Mise en garde).Migraine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 40 mg deux fois par jour.Les prises peuvent être augmentées progressivement jusqu'à ce que l'effet prophylactique soit atteint.La dose d'entretien efficace ordinaire est de 80 à 160 mg par jour.PRÉSENTATION: Comprimés NO.3461 Le comprimé sécable contient 10 mg de chlorhydrate de propranolol.NC.3464 Le comprimé sécable contient 40 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3468 Le comprimé sécable contient 80 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3469 Le comprimé sécable contient 120 mg de chlorhydrate de pro- pranolol.La monographie du produit est délivrée sur demande.Il n'y a pas de substitu A © pour la quolite LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc.Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED MEMBRE \u201cmarque déposée 2263 lusieurs publications récentes, P à la fois médicales \u201c* et non médicales ** manifestent un souci croissant à propos des niveaux d\u2019immunisation chez les enfants.Le Center for Disease Control commença à noter une baisse dans ces niveaux en 1962 et l\u2019enquête américaine de 19725 sur l\u2019immunisation (US Immunization Survey) révèle que chez les enfants de 1 à 4 ans, un enfant sur trois n\u2019était pas protégé contre la rougeole et la rubéole.De plus, le nombre d\u2019enfants ayant reçu au moins trois doses de DCT (75%) était à son plus bas depuis 1966.Seulement 63% avaient reçu trois doses de vaccin anti-poliomyélite en 1972 comparativement à 74% en 1965.Bien que des efforts pour promouvoir l\u2019immunisation® aient été mis sur pied et aient produit des résultats positifs\u2019 le problème demeure.Au Canada le statut d\u2019immunisation des enfants ne fait pas l\u2019objet d'une enquête populationnelle chaque année.Au Québec, en particulier, on ne trouve qu\u2019une seule étude de population® chez des enfants de trois ans, dans laquelle on dénote un pourcentage insuffisant d\u2019enfants vaccinés avec le DCT.La structure du Service de Santé de la Ville de Montréal nous a permis de recueillir des données sur la prévalence de l\u2019immunisation auprès de tous les enfants de la maternelle fréquentant les écoles publiques du territoire en 1976.Cette 1) Epidémiologiste, Département de Santé communautaire, Hôpital Saint-Luc, 1058 rue St-Denis, Montréal, Québec H2X 374.1336 Le statut d\u2019immunisation des enfants de la maternelle a Montréal en 1976 Claire Infante-Rivard® étude discute les résultats en associant les niveaux d\u2019immunisation trouvés a des caractéristiques socio- économiques et socio-culturelles.Les associations trouvées ne sont pas toujours conformes à l\u2019attente.Méthodes En septembre 1975, 10,090 enfants étaient enregistrés à la maternelle dans 207 écoles à Montréal.Un dossier médico-scolaire était constitué pour chaque enfant et conservé à l\u2019école.Si l\u2019enfant avait fréquenté avant son entrée à l\u2019école une des cliniques de nourrissons de la ville, le dossier de clinique était acheminé à l\u2019école et les informations sur les immunisations colligées au dossier médico-scolaire.On a estimé que pour l\u2019ensemble des districts sanitaires une moyenne de 60% des enfants utilisaient ces cliniques pour la vaccination.La majorité de ceux-ci fréquentent plus tard les écoles publiques.Conséquemment les données sur l\u2019immunisation dans le dossier scolaire sont, pour au moins la moitié des enfants, très fiables.Pour les autres enfants, les données d'immunisation étaient obtenues auprès des parents lors de l\u2019examen d'entrée à l\u2019école.En janvier 1976, 140 infirmières ont extrait du dossier médico- scolaire de chaque enfant des données sur l\u2019immunisation.Ces données ont été transférées sur un feuillet informatisé.Bien que l'échantillon total devait inclure 10 090 enfants, seulement 9789 feuillets ont pu être complétés.La différence résulte 1) d'erreurs dans les listes des écoles 2) de dossiers égarés ou non existants.Parmi les 9,789 dossiers, 682 ont dû être éliminés à cause de données incomplètes.On n\u2019a pas décelé d\u2019élimination, plus marquée pour un district que pour un autre.Cinquante pourcent des enfants (4,597) se situent entre 542 et 6 ans au moment de l\u2019enquête.Le tableau I décrit l\u2019échantillon comme un groupe à multiples origines ethniques, essentiellement de milieu ouvrier.Tableau I Description de l\u2019échantillon par origine ethnique et occupation du chef de famille.Origine Ethnique* Pourcentage Occupation du chef de famille Pourcentage Française 63 Ouvrier, manoeuvre 43 Anglaise 6 Employé de bureau, artisan, Italienne 16 petit commerçant 20 Grecque 4 \u2018Technicien qualifié, professeur 5 Autre 10 Professionnel, cadre 5 Inconnue 2 Autre et inconnue 22 Sans emploi 5 *Telle que déduite par le nom.L'UNION MÉDICALE DU CANADA aoncsiiicintmnntS Le ikem tat = J _ inem (association'de lévodopa\u2019et de CEs st Je \\ \u2014 fh ur J [lif 8 ree 3 1 Nr inf nédico don omnes let on to 5, $l ue ile 1) écoles Itants 5, 68.e don dele ur un quante § omen! 1 It ill all Contribue à rétablir l'équilibre entre 5 a dopamine et l'acétyicholine-chez-e-parkinsc ILI TENE quantite de dopa nec DQ 11101\u20ac 8e.eau JY elziael% LAR de SINEM per \u201d de r 4 Lise (2 poy SHAD, ratios delai Aaladie ; 18 Fe) eh (8375 ykinesie, et, e féduire,.de bo ae - effe - ofsties peri Ji = à lé lévodopa A en permet park wn £ de.2 né sigle 15 RE DEGITIGEV EC: ES SI (A \u201d © (AK A0: 318 Aoi FTN Cola : La posologie opti Ei nt être atteinte en 91%._ Pour retablir = uilibre chez le parkinsonien iA a MERCK RER Résultats Le tableau II détaille les pourcentage d'enfants immunisés, par types et doses de vaccins.Les dernières doses de DCT et de polio devraient être reçues autour du moment d\u2019entrée à l\u2019école.Tableau II Niveau d\u2019immunisation des enfants de la maternelle à Montréal en 1976.Vaccin Pourcentage vacciné DCT 3 doses 84 DCT 4 doses 77 DCT 5 doses 60 Polio 3 doses 83 Polio 4 doses 76 Polio 5 doses 60 Rougeole 70 Rubéole 65 Oriellons 12 du père: il n'y a pas de différence appréciable dans ces pourcentages entre les catégories d'occupation allant de l\u2019ouvrier au professionnel.Toutefois les enfants dont les parents ont une occupation non identifiée ou sont sans emploi, ont des niveaux de 15 à 30% inférieurs au reste du groupe.La distribution des proportions de vaccinés selon l\u2019âge de la mère n\u2019a pas révélé de tendance particulière.Ajoutons que le pourcentage moyen d\u2019enfants pour lesquels nous n\u2019avons pu obtenir de données sur l\u2019immunisation est de 11 pourcent, quatre districts ayant des pourcentages entre 14 et 24.Par une technique statistique appelée analyse discriminante, on a tenté de voir si, sur la base des informations contenues dans les don- Tableau III Évaluation socio-économique versus taux d\u2019immunisation pour les districts sanitaires.District Evaluation socio-économique Pourcentage d\u2019immunisés 1 Favorisé 81-85 2 Favorisé 76-80 3 Favorisé < 70 4 Moyen 81-85 5 Moyen < 70 6 Défavorisé 76-80 7 Défavorisé 76-80 8 Défavorisé 76-80 9 Défavorisé > 85 10 Très défavorisé 71-75 11 Très défavorisé < 70 12 Très défavorisé < 70 13 Très défavorisé 71-75 14 Très défavorisé 71-75 Tableau IV Niveaux d\u2019immunisation des enfants de maternelle à Montréal par origine ethnique.Vaccin Pourcentage ayant reçu le vaccin selon l\u2019origine ethnique.Française Anglaise Italienne Grecque Portugaise DCT 3 doses 81 84 90 79 74 Polio 3 doses 80 82 88 77 71 Rougeole 70 66 77 63 56 Un paralléle entre le niveau socio-économique des districts, tel qu\u2019évalué par certaines données du recensement canadien de 1971, et les niveaux d\u2019immunisation est présenté au tableau III.On ne remarque pas de tendance précise des pourcentages d\u2019enfants immunisés en rapport avec l\u2019amélioration du niveau socio- économique.Si toutefois on considère le pourcentage d\u2019enfants immunisés en regard de leur ethnie (tableau IV), les enfants classifiés comme italiens montrent des taux supérieurs de façon consistante.Nous avons considéré les pourcentages d\u2019enfants im- a munisés par rapport a l\u2019occupation 1338 nées socio-démographiques, on pouvait prédire qu\u2019un enfant serait bien, mal ou moyennement bien vacciné.Les résultats nous permettent de dire que, connaissant l\u2019occupation et le niveau de scolarité du père, le district, l\u2019âge et l\u2019origine ethnique de l\u2019enfant, on peut prédire correctement environ une fois sur deux le statut de vaccination de l'enfant.L'origine ethnique demeure toutefois la variable la plus utile dans la prédiction.Les analyses statistiques ont été faites par ordinateur utilisant le manuel SPSS (Statistical Package for The Social Sciences).Discussion La valeur des données historiques pour évaluer l\u2019immunisation est bien acceptée.Selon le CDC\u2019 la fiabilité des estimés est très bonne si elle est basée sur un grand nombre de sujets et si les pourcentages estimés sont de l\u2019ordre de 50 ou plus.Une étude par Gold et coll.® sur le statut d\u2019immunisation d\u2019enfants préscolaires dans le centre-ville de Cleveland établit une bonne corrélation entre l\u2019histoire d\u2019immunisation telle que fournie par une personne responsable de la famille et la présence d'anticorps.Davignon* utilisant une méthode similaire, en arrive à la même conclusion.Par ailleurs, Oberhofer * considère que l\u2019histoire verbale n'est pas un index fiable de l\u2019immunité (ici les données historiques sont recueillies par téléphone et au sujet d\u2019adultes).Dans une autre étude\"! impliquant la population rurale de la Côte d'Ivoire, [l'histoire d\u2019immunisation contre la rougeole, obtenue auprès de la famille, a été considérée comme un mauvais indicateur de la présence d'anticorps.Un des avantages de l\u2019étude actuelle, est que les données proviennent de dossiers médicaux.Une étude antérieure non publiée, faite par l\u2019auteur, révèle que les informations sur l\u2019immunisation dans les dossiers de clinique sont complètes dans 96% des cas.Puisque 1!) le dossier de clinique est réuni au dossier médico-scolaire et 2) beaucoup d\u2019enfants fréquentant les cliniques vont plus tard dans les écoles publiques où nous avons enquêté, nous croyons que les données sont très justes pour 60 pourcent des enfants étudiés.Nous croyons aussi que les données au sujet des autres enfants sont valables, étant donné qu\u2019elles sont recueillies individuellement auprès des parents au moment de l'examen d'entrée à l\u2019école.Nous croyons donc que les données sont raisonnablement fiables car 1) les pourcentages estimés sont presque tous supérieurs à 50 2) l\u2019échantillon est très grand 3) elles furent collectées à partir de dossiers bien tenus en ce qui concerne l\u2019immunisation 4) le pourcentage de réponses inconnues est acceptable pour la majorité des districts.Les données de cette étude démontrent que les niveaux d\u2019immunisation sont généralement meilleurs L'UNION MÉDICALE DU CANADA gl AN te atl Hh pout I wp is Uni, \u2018an gle i rial « Dé m | i fa pid ane Quit la 10 \u201ceq del p tion 1 règles giles tre le Niveau pas fi ls en mieu vivent variés mique, semble flon 1 person breuces dl cs par de blème connus Parce ¢ ont plu On peu flrs d & roy ris dans J KO Upgirey ig Mal inp conn Suggest \u2018teurs entr de Strai 4 Rg Mpa \u2018Meaux 1 tig og 8 is (ei id I ne ale Mie ks is ls ser ont us 0 our Ou les es fs à à les a Montréal que ceux rapportés par le CDC en 1975.Les résultats du CDC en 1975 sont les suivants: entre 5 et 9 ans, 84% ont reçu 3 doses ou plus de DCT et 64% 4 doses ou plus.A Montréal 84% des enfants de maternelle ont reçu 3 doses de DCT et 77% 4 doses ou plus.Soixante-dix-sept pourcent des enfants américains entre 5 et 9 ans ont reçu trois doses ou plus de polio par rapport à 83% des enfants montréalais.Aux Etats- Unis, 74.5% des enfants entre 4 et 7 ans ont reçu le vaccin de la rougeole, 70.8% celui de la rubéole et 50.8% celui des oreillons.A Montréal ces chiffres sont respectivement 70,65 et 12 pourcent.Notre taux de vaccinés contre les oreillons est faible mais il faut préciser que ce vaccin n\u2019était pas administré dans les services de santé publique au moment de l\u2019enquête.Nos taux de vaccinés contre la rougeole et la rubéole sont de 5% inférieurs aux taux américains, ceci pouvant être dû à une introduction tardive du vaccin combiné et aux règles de contre-indications plutôt rigides observées au Service de Santé.Le manque d\u2019association entre le statut socio-économique et le niveau d\u2019immunisation ne s\u2019explique pas facilement.Il est à noter que les enfants d\u2019origine italienne sont mieux vaccinés, même si plusieurs vivent dans des districts plutôt défavorisés au point de vue socio-économique.Le niveau d\u2019immunisation semble moins relié au type d\u2019occupation qu\u2019au statut occupationnel.Les personnes sans emploi sont plus nombreuses dans les districts défavorisés et ces districts sont surtout habités par des canadiens français.Le problème des statuts de vaccination inconnus embrouille le tableau surtout parce que les districts favorisés en ont plus que les districts défavorisés.On peut expliquer ceci par le taux élevé de non-utilisation des cliniques de nourrissons dans les districts favorisés (55%) versus un faible taux dans les districts très défavorisés (28%).Les données de l\u2019étude nous suggèrent un portrait-robot des enfants bien immunisés et des enfants mal immunisés ou dont le statut est inconnu (Tableau V).Il y a une suggestion quant à l'influence de facteurs socio-culturels plutôt que socio-économiques.Les implications de cette étude seraient les suivantes.Même si les niveaux trouvés à Montréal se comparent avantageusement avec les niveaux rapportés aux Etats-Unis, ils n\u2019assurent pas nécessairement le Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Hida titt iu Lita iit ial Tableau V Portrait-robot de l\u2019enfant montréalais en terme d\u2019immunisation.Bien immunisé Mal immunisé ou statut inconnu Enfant italien District plutôt défavorisé Fréquente les services publics de santé Ou Canadien francais Père sans emploi ou occupation inconnue District très défavorisé Fréquente les services publics de santé District favorisé ; Fréquente les services privés de santé seuil adéquat d\u2019immunité communautaire (Herd Immunity).Celle-ci peut être définie comme étant \u201cle nombre cumulé de personnes immunes à une telle maladie dans une communauté\u2019.Ainsi pour la diphtérie, si 66% des enfants sont immunisés, les épidémies sont supprimées et si 90 a 100% sont immunisés, la maladie est éliminée!*, En ce qui concerne la coqueluche, ce niveau doit être de 90 à 100%', le vaccin étant moins efficace et la probabilité de contracter la maladie lorsque non immunisé étant plus grande.Il est impossible: d'atteindre l\u2019immunité communautaire avec le tétanos car l\u2019agent est omniprésent.Shaffner et Coll.\u201d suggèrent que si 65% des enfants en bas de 15 ans étaient immunisés contre la rougeole cela préviendrait les épidémies bien qu\u2019à ce niveau il resterait assez de sujets susceptibles pour que la rougeole soit endémique et qu\u2019un groupe de sujets susceptibles soit frappé lors du prochain cycle épidémique.Pour protéger les mères enceintes contre les effets nocifs de la rubéole, il faut vacciner 100% des enfants'*.Pour la poliomyélite et les oreillons, ces niveaux ne semblent pas avoir été spécifiés.Selon nos résultats il y a peu de place pour la complaisance.Pour certaines maladies (diphtérie, coqueluche, tétanos et poliomyélite) nous en sommes probablement à un point de prévention d\u2019épidémies mais pas de prévention d\u2019endemicité (diphtérie, coqueluche).Contre la rougeole, le niveau de protection communautaire est à peine suffisant pour enrayer les épidémies et en ce qui concerne la rubéole notre but est loin d\u2019être atteint.Cette étude fait ressortir un autre aspect intéressant.Il y a possiblement des facteurs culturels reliés à l\u2019acceptation de l\u2019immunisation.Une meilleure connaissance de ces facteurs permettrait de mieux diriger nos efforts pour atteindre la population visée.Enfin, un commentaire quant à la difficulté de répéter de telles études dans le contexte des Services de Santé Communautaire actuels.Ce qui autrefois était une administration de la santé scolaire à une tête est devenue une administration avec plusieurs dirigeants.La mise en marche d\u2019une telle étude est donc forcément plus compliquée et la méthodologie risque d\u2019être moins uniforme.Serait- il utopique de proposer une centralisation régionale des données sur l\u2019immunisation des enfants afin de mieux pouvoir en surveiller tous les aspects, des effets des produits biologiques jusqu\u2019au niveau d\u2019immunité communautaire?Ce système impliquerait aussi la participation des praticiens privés sous forme de transmission de [l'information recueillie auprès des enfants immunisés. 3 Résumé Des données historiques sur l\u2019immunisation de 9107 enfants de la maternelle des écoles publiques de Montréal furent obtenues en 1976.Les résultats sont les suivants: 84% ont reçu 3 doses de DCT, 77% 4 doses et 60% 5 doses; 83% ont reçu 3 doses de polio, 76% 4 doses et 60% 5 doses; 70% ont été vaccinés contre la rougeole, 65% contre la rubéole et 12% contre les oreillons.On s'attendait à une association marquée entre l\u2019immunisation et le niveau socio-économique mais c\u2019est plutôt avec des facteurs culturels qu\u2019on l\u2019a retrouvée.Les implications au niveau de la communauté sont discutées.Summary Immunization histories of 9107 Kindergarten children attending public schools of Montreal in 1976 were obtained.The results show that 84% were vaccinated with 3 doses of DPT, 77% with 4 doses and 60% with 5 doses; 83% received 3 doses of poliovaccine, 76% recevied 4 doses and 60% received 5 doses; 70% were vaccinated against measles, 65% against rubella and 12% against mumps.The expected association between socio-economic status and immunization level was less prominent than relationships with socio-cultural factors such as ethnicity.Implications for the community are discussed.Remerciements Mes remerciements à la Direction du Service de Santé, à la Direction du Nursing et à toutes les infirmières qui ont participé à la collecte des données.Bibliographie 1.Pratter, E.C.: A time to act.Amer.J.Public Health, 64: 937, 1974.2.Marcuse, E.K.: Immunization: an embarassing failure.Pediatrics, 56: 493-494, 1975.3.Children still need their shots.The Gazette.2 décembre 1975.4.Unvaccinated Kids.Time p.43, 8 septembre 1975.5.United States Department of Health, Education and Welfare: U.S.Immunization Survey \u2014 1972 (DHEW Publication No.HSM 73-8221).Washington, DC, Government Printing Office, 1973.6.Katz, S.L: Immunization Action Month.Pediatrics, 56: 502-503, 1975.7.United States Department of Health, Education and Welfare: U.S.Immunization Survey \u2014 1975 (DHEW Publication No.CDC 76-8221).Washington, DC, Government Printing Office, 1976.8.Frappier-Davignon, L., Quévillon, N., St-Pierre, J.: Etude de l\u2019immunité des enfants de trois ans dans la Province de Québec.Union Méd.Canada, 104: 1386-1392, 1975.9.Gold, E., Février, A, Milford, H.H.et coll: Immune status of children one to four years of age as determined by history and antibody measurement.New Engl.J.Med., 289: 231-235, 1973.Oberhofer, T.R., G.C., Monto, A.S.: Seroimmunity to poliomyelitis in an American Community.Amer.J.Epidemiol., 101: 333-339, 1975.11.Breman, J.G., Colli, E., Raphael Bamba-Ire, K.et coll.: Evaluation of a measles-smallpox campaign by a sero-epidemiologic method.Amer.J.Epidemiol., 102: 564-571, 1975.10.12.Evans, A.S.Epidemiological concepts and methods.In: Viral Infections of Humans.Alfred S.Evans, (Ed.)) New York and London, Plenum Medical Book Company, 1976, p.43.13.Smith, J.G.W.: Diphteria and tetanus toxoids.Brit.Med.Bull, 25: 177-182, 1968.Standfast, A.F.: Pertusses, typhoid- paratyphoïd and cholera vaccines.Brit.Med.Bull, 25: 189-193, 1968.Shaffner, W., Schluederberg, A.E.S., Byrne, E.B.: Clinical epidemiology of sporadic measles in a highly immunized population.New Engl.J.Med., 279: 783-789, 1968.Hinman, A.R., Redmond, S.: Letter: Efficacy of rubella immunization.New Engl.J.Med.288: 1357, 1973.14.15.16.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dalmane Roche\u2019 Résumé posologique Indications Traitement des insomnies caractérisées par un endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.\u2018Daimane' est indiqué en traitement intermittent de courte durée aux personnes qui ont des habitudes de sommeil irrégulières ou qui souffrent d'insomnie récurrente; toutefois, l'efficacité et l'innocuité d'un traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications \u2018Daimane\u2019 est contre-indiqué en présence d'une hypersensibilité connue au médicament et chez les enfants de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou en âge de concevoir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament aux risques possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Sujets âgés ou affaiblis: Limiter la dose d'attaque à 15 mg afin de prévenir l'éventualité d'hyperséda- tion, d'étourdissements et d'ataxie.Troubies émotifs: Administrer prudemment aux malades fortement déprimés ou en phase de dépression latente évidente et ne pas négliger la possibilité de tendances suicidaires chez certains sujets; des mesures de protection s'imposent alors.Potentialisation de l'action médicamenteuse: Prévenir les malades de s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Dépendance physique et psychologique: Administrer avec prudence aux malades portés a accroitre la posologie d'eux-mêmes.Prévenir les malades de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides immédiatement après la prise du médicament.Si \u2018Dalmane' est administré pendant une période prolongée, it convient d'évaluer périodiquement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les mesures de précaution habituelles s'imposent chez ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou hépatique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus fréquents, en particulier chez les sujets âgés ou affaiblis, sont des étourdissements, de la somnolence, des sensations ébrieuses et de l'ataxie (voir Précautions).On a signalé des cas isolés de dyscrasie sanguine, de troubles visuels, gastro-intestinaux, respiratoires et cardiovasculaires, et de réactions paradoxales.La liste complète des effets secondaires observés est présentée dans la monographie du produit.Posologie Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'adapter la posologie aux besoins individuels.La dose habituelle pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les sujets âgés ou affaiblis, on recommande un traitement initial de 15 mg jusqu'à ce que la réaction individuelle soit connue.Présentation Capsules à 15 mg de chlorhydrate de flurazépam, orange et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 15 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Capsules à 30 mg de chiorhydrate de flurazépam, rouge et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 30 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Flacons de 100 et de 500.Dose unitaire, boîtes de 100.Monographie disponible sur demande.® Marque déposée Références: 1.Kales, A.et coll., J.Clin.Pharm., 17: 207, 1977.Kales, A.et coll, Clin.Pharmacol.Ther., 18: 356, 1975.Kales, A., Scharf, M.B., The Benzodiazepines, Raven Press, 587, 1973.Dement, W.C.et coll., The Benzodiazepines, Raven Press, 599, 1973.Can.8076 aH vu N Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 683 M Loni [| SE CE données È seul le eee je\u2019sommeil permet NE CE oc.Gi dy l\u2019évaluer objec- CC lf de sommeil 8 | = ivement | KEENE Dalmane\u201cest ¥ 5 ai es ypnotique® l\u2019hypnotique de choix AI 8 a ih i ior, Hi des Cent IN dite £1 2 x A 9; = tue Ale > = 4 @ \u20ac 444 vf an ng ta?Cv vy I une, 4 gË\u2014 oes .vg?à fes Gi phisps $ t N J \\ i A a POS.Seed) nde A Teal 1 hi Am, ds sel an Ed 4 ih hi fl 136 É ROCHE DA TFC PRS a chimioprophylaxie par l\u2019iso- | niazide (INH) est devenue l\u2019un des moyens les plus efficaces dans la lutte contre la tuberculose, permettant d\u2019éviter le développement de la maladie active chez les sujets qui ont été exposés ou déjà infectés.La chimioprophylaxie demeure cependant moins utilisée au Québec que dans les autres provinces canadiennes * bien que la morbidité tuberculeuse, quoiqu\u2019en régression, y reste toujours plus élevée *.Dans une population qui n\u2019a jamais été vaccinée par le BCG, le dépistage par épreuve tuberculinique permet de découvrir les candidats à la chimio- prophylaxie selon les recommandations reconnues\u201c.En présence d\u2019une population vaccinée en assez grande proportion, comme au Québec, le problème devient plus difficile.Il n\u2019y a pas d\u2019accord sur les critères à employer pour faire de telles recom- 1 \u2014 M.D., F.R.C.P.(C) Professeur adjoint, pédiatrie, Faculté de Médecine, Université McGill.Assistante, département des fonctions respiratoires, Hopital de Montréal pour enfants.2 \u2014 M.D., F.R.C.P.(C) Professeur titulaire, pédiatrie, Faculté de Médecine, Université McGill.Directeur, département des fonctions respiratoires, Hopital de Montréal pour enfants.Index des abréviations bacille Calmette-Guérin isoniazide unités tuberculiniques tuberculine dérivée de protéines purifiées PPD bioéquivalent à SUT de la PPD-S PPD-SUT: 1342 Indications de la chimioprophylaxie contre la tuberculose chez les enfants vaccinés par le BCG Helen F.Brickman\u201c et Pierre H.Beaudry?mandations.La protection apportée par le BCG, bien qu\u2019importante, n\u2019est malheureusement pas absolue.La chi- mioprophylaxie pour les sujets vaccinés à risque demeure donc nécessaire.La difficulté dans le dépistage de ces sujets vaccinés provient des problèmes d\u2019interprétation des réactions cutanées chez ces sujets.Depuis 1969, date de la mise sur pied d\u2019un programme actif de chimioprophylaxie à l'hôpital de Montréal pour enfants, le problème de l'appréciation des réactions cutanées dépassant celles imputables à la vaccination seule, est en étude constante.Nous avons accepté au début comme indication de chimio- prophylaxie chez les sujets vaccinés, une réaction cutanée d\u2019au moins 10 mm d\u2019induration à l\u2019injection d\u2019une unité tuberculinique (UT) employant alors de la vieille tuberculine en ditu- tion 1:10,000.En 1973, après un échantillonnage préliminaire de la population dans ce programme, nous avons trouvé qu\u2019un trop grand nombre d\u2019enfants vaccinés étaient sous traitement en comparaison à l\u2019ensemble de la population sous observation.Nous avons donc changé nos critères d\u2019admission à la chimioprophylaxie, ne traitant que ceux qui avaient une réaction cutanée de 25 mm ou plus d\u2019induration à 5 UT de la tuberculine dérivée de protéines purifiées stabilisée au Tween 80 produite par Connaught (PPD-68).Entre 1973 et 1975 la situation se compliqua.D'abord Joncas publia un article démontrant que les réactions tuberculiniques cutanées chez les enfants vaccinés par le BCG à la naissance ne dépassaient par 11 mm (PPD-68)®.Ensuite Connaught changea la concentration de protéines purifiées dans la PPD-68 et la remplaça par la PPD bioéquivalente à 5 UT de la PPD-S (PPD-5 UT) ce qui donna lieu à des réactions cutanées moindres.Ces événements nous menèrent à abaisser nos critères d\u2019admission à la chimioprophylaxie à 11 mm d\u2019induration a la PPD-5 UT pour les enfants vaccinés avant l\u2019âge d\u2019un an et à 15 mm pour ceux vaccinés À l\u2019âge scolaire.Cette nouvelle politique cependant raviva le problème d'un grand nombre d\u2019enfants vaccinés sous traitement préventif à I'INH.Nous avons donc entrepris la présente étude de contrôle des indications de chimio- prophylaxie chez les enfants vaccinés par le BCG.Matériel d\u2019étude Pour ce faire, les enfants consultant des services ambulatoires de l\u2019hôpital de Montréal pour enfants soit la clinique du thorax, soit la clinique médicale, soit la clinique des adolescents, furent divisés en trois groupes.Le groupe I comprenait 113 enfants de la clinique du thorax qui avaient commencé un traitement préventif à l'INH entre octobre 1975 et juillet 1977.Quatre-vingt neuf d\u2019entre eux avaient été adressés par la clinique médicale et 24 par la clinique des adolescents.Ils avaient été inscrits au programme de chimioprophylaxie à la suite d\u2019une épreuve Tine positive au cours d\u2019un dépistage actif, confirmée par un Mantoux (PPD-5 UT), la tuberculose active étant exclue par une radiographie pulmonaire normale.La révision de leurs dossiers vérifia la présence et l\u2019âge de la vaccination par le BCG.Ceux adressés à la clinique du thorax à cause de contacts étroits avec une tuberculose active et ceux démon- L'UNION MÉDICALE DU CANADA cf 9 af à tbe} git If \u2014 rouge Dipiad alt \u2014 PY: ou at dE sypnl \u20ac vie, © whe fo ado Je ¢ SpreUVE idquéé 1% caf kia Rens, a fon esis ke group pean! ple Js chr snl ewer v freire du grou } fihi de fiche shat J infants sus or \u20ac Ma ene UT Le nt À leur nr ins Jamme lene itchy Miva \u2014 en] nt à Te | cut | 10 da] al por du ét que dm 5 Su Nas \u2018élue hig ciné s Cor sex fans ad © 08 tro Il san 19 5d {ent ge 0 dé is ab iil ve 8 DA Tableau I Chimioprophylaxie et vaccination antérieure Sans État de Vaccinés vaccination vaccination antérieurement antérieure inconnu Total Groupe I: chimioprophylaxie à l\u2019INH entre 64 (57%) 40 (35%) 9 (8%) 113 octobre 1975 et juillet 1977 Groupe II: Dépistage au Tine test en ambulatoire 43 (27%) 98 (62%) 17 (11%) 158 juillet-août 1977 Les enfants sous chimioprophylaxie avaient été plus souvent vaccinés antérieurement (57%) que ceux du groupe controle (27%).trant des symptômes de la tuberculose furent exclus de ce groupe.Le groupe II, servant de contrôle, comprenait 158 enfants consultant la clinique médicale et la clinique des adolescents pendant les mois de juillet et août 1977 chez qui une épreuve Tine de dépistage actif était indiquée.Dans ce deuxième groupe, 125 enfants provenaient de la clinique médicale et 33 de la clinique des adolescents, cette répartition étant choisie en fonction du nombre d'enfants adressés par ces deux cliniques dans le groupe I.On accepta à priori que pendant les années 1976 et 1977 la population dans ces cliniques n\u2019avait pas changé quant à la proportion des enfants vaccinés par le BCG.Un interviewer vérifia l\u2019état de vaccination antérieure par le BCG chez les enfants du groupe II en révisant l\u2019anamnèse, le fichier central du BCG, l\u2019examen des fiches de vaccination et en recherchant les cicatrices de vaccination.Le groupe III comprenait 426 enfants vaccinés par le BCG qui, au cours d\u2019une visite à la clinique du thorax entre juillet 1975 et octobre 1977, avaient démontré une réaction cutanée d\u2019au moins 12 mm au PPD-5 UT.Les enfants de ce groupe n\u2019avaient pas été sélectionnés en fonction de leur point de provenance, ni de leur inscription éventuelle au programme de prophylaxie.Ils servirent seulement à établir le graphique de distribution des réactions cutanées postvaccinales (Fig.1).Résultats Etant donné que la distribution des enfants vaccinés par le BCG provenant de la clinique médicale et de la clinique des adolescents était presque identique dans les groupes I et II, les données de ces deux groupes furent combinées dans l\u2019analyse (Tableau 1).Dans le groupe I 57% des enfants (64 sur 113) avaient été vac- Tome 108 \u2014 Novembre 1979 cinés par le BCG, 35% (40 sur 113) n\u2019avaient pas été vaccinés, laissant 8% (9 sur 113) dont l\u2019anamnèse de vaccination par le BCG était difficile à vérifier.Les proportions s\u2019établirent dans le sens inverse chez les enfants du groupe II qui représentaient la population témoin, où seulement 27% des enfants (43 sur 158) avaient été vaccinés alors que 62% (98 sur 158) n\u2019avaient pas été vaccinés, laissant 11% (17 sur 158) dont l\u2019anamnèse de vaccination par le BCG était difficile à vérifier.Ce contraste persistait après avoir divisé les groupes I et II selon l\u2019âge de l\u2019enfant au moment de la vaccination (Tableau II).Les histogrammes développés dans le groupe III démontrérent que la grande majorité des réactions chez les 426 enfants vaccinés par le BCG tuberculino-positifs à = 12 mm ne dépassent pas 20 mm, et se distribuent donc d\u2019une façon bimodale, laissant un petit nombre de sujets avec des réactions très grandes.L\u2019histogramme des réactions des enfants vaccinés avant l\u2019âge d\u2019un an atteint le même niveau maximal, 15 mm, que celui des enfants vaccinés plus tard, bien qu\u2019il montre moins de réactions dépassant 17 mm (Fig.1).Nombre d'enfants N Enfants vaccinés avant l'âge d'un on BN Enfants vaccinés opres l'âge d'un an 58 Réaction cutanée (mm a lo PPD-5 UT) Fig.1 \u2014 Distribution des réactions cutanées = 12 mm chez les enfants vaccinés antérieurement par le BCG (juillet 1975-octobre 1977), réparties selon l\u2019âge auquel la vaccination a été administrée.1343 Discussion Au départ, il nous a semblé qu\u2019à tout le moins si le BCG n\u2019avait aucun effet, la proportion de sujets vaccinés chez les enfants sous traitement préventif ne devait pas dépasser Ja proportion d\u2019enfants non vaccinés dans la population sous observation.Au contraire, puisque l\u2019efficacité du BCG n\u2019est pas en doute, cette proportion devrait être inférieure chez les enfants vaccinés dans la mesure où le BCG apporte une protection contre la tuberculose.Dans notre groupe sous étude cette proportion d\u2019enfants vaccinés était deux fois plus grande.Il est clair que notre politique en vigueur depuis 1975 de recommander la chimioprophylaxie aux enfants dont la réaction cutanée dépassait 11 mm au 5 UT (s'ils avaient été vaccinés avant l\u2019âge d\u2019un an) et 15 mm (si vaccinés plus tard) nous conduisait à un usage excessif de l\u2019'INH chez les sujets vaccinés.Pour résoudre ce problème, l\u2019étude idéale serait une étude prospective à long terme sur des principes épidémiologiques rigoureux.Ceci n\u2019est probablement pas possible en vue de la décroissance continue de la morbidité tuberculeusse, et pas pratique en vue de la longue attente pour des informations dont le besoin est urgent.La revue de la littérature ne s\u2019avère guère plus utile.Les données sur l\u2019efficacité du BCG varient de 0% à 80% selon les auteurs consultés\u2019.Le niveau de l\u2019allergie tuberculinique postvac- cinale, qui n\u2019a pas de corrélation étroite avec l\u2019immunité mais en demeure le seul indice, varie lui aussi dans différents rapports*\u201d*.Il n\u2019y a pas d\u2019article traitant des réactions cutanées chez les sujets vaccinés par scarification, tel qu\u2019au Québec, sauf le rapport de Joncas déjà cité*.Toutes les autres données ne s\u2019appliquent pas d\u2019emblée au Québec puisqu\u2019elles traitent du vaccin donné par voie intradermique.Même là il n\u2019y a pas d\u2019accord.Aux Etats-Unis Kendig® et Nemir' considérent une réaction post-vac- cinale au PPD-5 UT dépassant 15 mm comme indication d\u2019une contamination probable au bacille Koch virulent.Smith décrit des réactions de 20 mm dans des circonstances semblables**, tandis que la Société thoracique Américaine suggère plutôt 10 mm\u2019.En France, Lotte démontra dans une étude longitudinale de sujets vaccinés que ceux qui subissaient une augmentation de la réaction cutanée dépassant 18 mm après la conversion initiale constituèrent un groupe à part, vraisemblablement formé de sujets récemment contaminés\u2018*.Par contre, au Danemark, Groth-Petersen décrit 84 cas de tuberculose active chez des 1344 Tableau II Répartition selon l\u2019Âge de la vaccination Vaccinés par le BCG Vaccinés par le BCG avant l\u2019âge d\u2019un an après l\u2019Âge d\u2019un an Total Groupe I chimioprophylaxie à l\u2019INH entre 36 ou 32% 28 ou 25% 64 ou 57% octobre 1975 et juillet 1977 Groupe II (158) Dépistage au Tine 23 ou 14.5% 20 ou 13% 43 ou 27% test en ambulatoire juillet-août 1977 Quel que soit l\u2019âge de la vaccination, on retrouve la même tendance qu\u2019au tableau I.jeunes adultes vaccinés durant l\u2019enfance dont les réactions cutanées n\u2019étaient à peine augmentées'®.La plupart des auteurs acceptent néanmoins que la maladie active s'accompagne d\u2019une augmentation de l\u2019allergie tuberculinique.Face à cette impasse nous avons recouru à des démarches simples et pratiques, en partant des hypo thèses suivantes.Les seuls calculs de l\u2019efficacité du BCG tel qu\u2019il est produit et utilisé au Québec, faits par Frappier-Davignon pour les années de 1956 à 1961, et analysés de nouveau en 1971 par Frappier et al\" montrent que l\u2019efficacité du BCG chez les enfants de 0 a 14 ans varie de 50% à 70%.Acceptant dans un premier temps que le BCG apporte au minimum une protection à 50% chez les enfants vaccinés, la proportion des enfants vaccinés ayant besoin d\u2019un traitement préventif ne devrait pas dépasser 50% de la proportion des enfants dans la population témoin.Dans le groupe sous observation, elle était de 200%.Il fallait donc réduire au quart le nombre des enfants traités.Pour ce faire, fut choisi, à partir d\u2019un tableau où les chiffres de la grandeur des réactions cutanées chez les enfants vaccinés, répartis entre ceux vaccinés avant et après l\u2019âge d\u2019un an, avaient été inscrits en ordre décroissant, le chiffre qui réduirait au quart le nombre d\u2019enfants vaccinés à traiter.Ces chiffres étaient 22 et 31, c\u2019est-à- dire qu\u2019il faudrait qu\u2019une réaction cutanée à la PPD-5 UT mesure 22 mm chez les enfants vaccinés avant un an et 31 mm chez ceux vaccinés plus tard, avant de considérer le sujet candidat à une chimioprophylaxie à l'INH.Ce calcul fut répété en un deuxième temps, acceptant cette fois- ci que la protection du vaccin BCG était de l\u2019ordre de 75%.Cette fois la limite inférieure pour recommander la chimioprophylaxie se situe à 17 mm pour les enfants vaccinés avant l\u2019âge d\u2019un an et 28 mm pour ceux vaccinés après.Les indications à la chimiopro- phylaxie chez les enfants vaccinés devraient donc se trouver entre les limites de ces deux calculs.L\u2019histogramme développé dans le groupe III (Fig.1) supporte une telle approche du problème en démontrant que chez la plupart des enfants vaccinés tuberculino-positifs la réaction cutanée ne dépasse pas 20 mm, et que les réactions plus grandes forment un petit groupe, vraisemblablement ceux contaminés par le bacille Koch.Il sera utile de reprendre cette étude après avoir acquis de l\u2019expérience à la suite de cette nouvelle politique, en se servant cette fois de sujets témoins appariés et choisis de façon prospective dans le mêmes cliniques ambulatoires, afin d\u2019établir avec plus de confiance les proportions de sujets vaccinés dans les deux groupes.p> p 1346 L'UNION MÉDICALE DU CANADA an le i \u2018dans el traitement ei cs SE AR ER Ta Présenté en boîtes de 5ampoules hi renfermant chacune 5 mg de chiorhydrate devérapamil dans 2 mi pt % soluté salin isotonique.he 1 \u2018Singh, B.N et coll: Verapamil and he a; heart; Pharmacological and therapeutic consideration, New Zealand Med.J.4 82:339.343 (1975) 2 Bit \u201c2.Krikler, D.Verapamil ir cardiology: hi: Europ.Cardiot.24 (3e 40) 1974 Renseignements posologiaues page 1357 Conclusions A la lumière des données de cette étude, une réaction de 20 mm d\u2019induration à la PPD-5 UT est maintenant acceptée chez les enfants vaccinés par le BCG comme limite normale en vue de chimioprophylaxie, et une réaction de 30 mm d\u2019induration comme indication obligatoire.Entre 20 et 30 mm, la chimioprophylaxie sera entreprise dans le contexte individuel de chaque enfant à partir des considérations suivantes, à savoir que: (1) la vaccination intradermique et surtout l\u2019adénite BCG sont suivies d\u2019une réaction plus grande que la vaccination par scarification; (2) la vaccination des nouveau-nés est suivie d\u2019une moindre réaction que celle des écoliers; (3) la réaction cutanée décroît avec l\u2019intervalle depuis la vaccination\u201d; (4) la revaccination est suivie d\u2019une réaction plus grande que la première vaccination; (5) le dépistage allergénique répété peut augmenter légèrement la réaction cutanée mais qu\u2019une augmentation majeure (> 6 mm) fait penser à une nouvelle infection; (6) les sujets à risque élevé méritent de recevoir la chimioprophylaxie même si leurs réactions cutanées sont plus près de 20 mm que de 30 mm.Parmi ceux-ci on trouve les enfants en contact avec des cas de tuberculose active, les enfants diabétiques, les enfants des milieux défavorisés, et ceux qui ont des frères ou des soeurs tuberculino-positifs sans vaccination antérieure.Enfin il faut se rappeler qu\u2019aucun enfant, vacciné ou non, en contact étroit avec la tuberculose infectieuse ne doit être privé de la chimioprophylaxie quelle que soit sa réaction cutanée.Résumé La chimioprophylaxie à 'INH est nécessaire pour un certain nombre d'enfants antérieurement vaccinés par le BCG.Les critères de leur sélection selon les réactions cutanées tuberculiniques sont discutés dans différentes publications.L\u2019Hôpital de Montréal pour Enfants avait choisi comme indication à la chimioprophylaxie une réaction cutanée = 11 mm à la PPD-5 UT chez les enfants vaccinés avant l\u2019âge d\u2019un an, et =15 mm chez ceux vaccinés plus tard.Mais ces indications doivent étre modifiées puisque la présente étude montre qu\u2019elles ont été responsables d\u2019une proportion plus grande de sujets vaccinés parmi ceux qui recevaient de l\u2019INH préventif que parmi la population témoin.D\u2019après les calcults de l\u2019efficacité du BCG, et selon nos propres observations sur les réactions cutanées postvac- cinales, une réaction cutanée = 20 mm a la PPD-5 UT quel que soit l\u2019âge auquel enfant a été vacciné, est proposée comme indication minime à la chimio- prophylaxie pour les enfants vaccinés par le BCG.Summary Some children previously vaccinated with BCG require INH chemo- prophylaxis.Authorities here and elsewhere have disagreed on skin test criteria for their selection.From the many different criteria advocated, this hospital adopted as an indication for such prophylaxis a reaction of = 11 mm to PPD- STU in children vaccinated before one year of age and = 15 mm in those vaccinated later.This policy can no longer be sustained since it has been found to yield a larger proportion of vaccinees in those receiving preventive INH than in the control population.Based on estimates of the efficacy of BCG and on our own experience with post-vaccinal skin test results, it is proposed that children vaccinated with BCG show a reaction of at least 20 mm to PPD-5TU regardless of the age of vaccination before being considered as candidates for INH chemoprophylaxis.Remerciements Les auteurs souhaitent remercier Mme le Dr Claude Gauthier pour sa participation à la rédaction de ce travail.Cette étude a été subventionnée en parti par la ligue antituberculeuse de Montréal.10.11.12.13.14.15.16.17.Tuberculosis Bibliographie Statistics.Statistics Canada Vol.1, 1972.La Statistique de la Tuberculose.morbidité et mortalité: 1976, Statistique Canada novembre 1978.Preventive Therapy of Tuberculous Infection: Official Statement American Thoracic Society.Amer.Rev.Resp.Dis.110: 371-374, 1974.Joncas.J.H., Robitaille, R., Gauthier, T.Interpretation of the PPD Skin Test in BCG-Vaccinated Children.CMA J., 113: 127-128, 1975.Ten Dam, H.G., Toman, K., Hitze, K.L., and Guld, J.Present Knowledge of Immunization against Tuberculosis.Bull.W.H.O., 54: 255-267, 1976.Lifschitz, M.The Value of the Tb Skin Test as a Screening Test for Tuberculosis among BCG-Vaccinated Children.Pediatrics, 36: 624-627, 1965.Marcus, J.H., Khassis, Y.The Tuberculin Sensitivity in BCG-Vac- cinated Infants and Children in Israel.Acta Tub.Pneum.Scand., 46: 113-122, 1965.Horwitz, O., and Bunch-Christensen, K.Correlation between Tuberculin Sensitivity after 3 months and 5S years among BCG-Vaccinated Subjects.Bull., W.H.O., 47: 49-58, 1972.Kendig, Jr.E.L.J.Disorders of Respiratory Tract in Children.W.B.Saunders Co, 3e édition, 1977.p.799.Nemir, R.L.Tuberculosis.Current Pediatric Therapy.W.B.Saunders Co., 8: 597-605, (see p.604), 1978.Smith, D.T.Diagnostic and Prognostic Significance of the Quantitative Tuberculin Skin Tests.Ann.Int.Med., 67: 919-946, 1967.Tuberculosis in the Foreign Born.Statement, American Thoracic Society.Amer.Rev.Resp.Dis, 116: 561-564, 1977.Lotte, A., Perdrizet, S.Etude du Risque D\u2019infection Tuberculeuse chez l\u2019enfant en France.Proceedings of International Congress of Pediatrics XIII, Vol.6, September 1971.pp.181-189.Groth-Petersen, B.Tuberculosis in 84 BCG-Vaccinated Young Adults.Chest, 65: 166-168, 1974.Frappier-Davignon, L.Effets Spécifiques et non spécifiques du Vaccin BCG.Vie Méd.Canada Frangais: 4: 503-507, 1975.Frappier, A., Cantin, M., Davignon, L., St-Pierre, J., Robillard, P., and Gauthier, T.BCG Vaccination and Pulmonary Tuberculosis in Quebec.CMA J.105: 707-710, 1971.Magnus, K., Edwards, L.B.The Effects of Repeated Tuberculin Testing on Post-Vaccination Allergy.Lancet, 2: 643-644, 1955.L'UNION MÉDICALE DU CANADA L diphié fie.| emt tem dies à ment bs p In (lin \u20ac wt de es oa oly dé pr mie à du $; 1978, Tappor Colom contac Téfiou Jordy de Qu lr ; à tang tin être § Pog dbl Tang idem My is, Tome li die ls yg lr.iv, ze, Oi).ber.i) for ded fl, Vie Is i) ali Soe- 116: else ings di mm in pl.Spe oil non al bit.fing eh DA oats e developpement de vaccins | efficaces a conduit au contrôle de maladies comme la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.En effet, au cours des vingt dernières années d\u2019immunisation systématique, la fréquence de ces maladies au Canada est faible et relativement stable\u2019.Ces réalisations remarquables pourraient être compromises par un relâchement qui amènerait un déclin dans le degré de protection assuré et la possibilité de résurgence de ces maladies dans certaines régions ou au sein de certains groupes mal protégés.Au moment où cette étude a été projetée, il y avait eu une épidémie de diphtérie sur la Côte Nord du St-Laurent*.Plus récemment, en 1978, les cas de poliomyélite type I rapportés en Ontario, Alberta et en Colombie Britannique chez des sujets contacts de voyageurs hollandais* ont renouvelé l'intérêt pour les mesures d\u2019ordre préventif.Dans la province de Québec, le vaccin contre la diphtérie a été introduit en 1928\u201c, associé à la coqueluche en 1946° et au tétanos en 1953°.Contre la poliomyé- 1) Ce travail a été réalisé grâce à une subvention de Santé et Bien- être social Canada dans le cadre du Programme national de recherche et développement en matière de Santé.2) M.D., C.S.P.Q.Institut Ar- mand-Frappier, Centre de recherche en épidémiologie et médecine préventive, 531, boul.des Prairies, Laval-des-Ra- pides, Québec, Canada H7N 473.3) M.D.,D.H.P.4) M.Sc.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Étude de l\u2019immunité à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite des adolescents de la province de Québec, 1976-1977 Berthe Lavergne®, Lise Frappier-Davignon\u201c et Mary Burr-Paxton\u201c lite on a d\u2019abord donné le vaccin à virus inactivé Salk de 1955 à 1964 et le vaccin vivant atténué Sabin à partir de 1963\u2019.Le calendrier des vaccinations systématiques recommande une immunisation primaire avec D.C.T.*-Sabin à 2, 4 et 6 mois et des doses de rappel entre 14 et 18 mois et entre 4 et 6 ans.Un autre rappel d.T.t est recommandé entre 14 et 16 ans.L\u2019étude présente a pour but de renseigner sur l\u2019état d\u2019immunité à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite des adolescents de la province de Québec avant qu\u2019il ne quittent en grande majorité le secteur scolaire.Méthodologie A.Population Idéalement, les enfants auraient pu être échantillonnés au hasard dans toute la province à partir de la liste des allocations familiales mais il aurait fallu retrouver chacun de ces enfants à son domicile.Devant le coût prohibitif d\u2019une telle entreprise pour ce qui a trait aux frais de déplacement et de séjour du personnel, il a été convenu de travailler à partir de populations scolaires afin de grouper les enfants pour les prélèvements.L\u2019étude a porté sur les enfants fréquentant la classe de secondaire III tant au secteur général qu\u2019au secteur professionnel dans la province de Québec pendant le premier semestre de 1976.À cause du retard entraîné par\u2019 des grèves dans le secteur public, les étudiants de I'lle de Montréal ont été vus entre novembre 1976 et février 1977.Les 4090 tests sérologiques prévus ont été répartis proportionnellement au nombre d\u2019enfants inscrits au secondaire III dans chacune des régions socio-sanitaires de la province à partir des dernières données disponibles au ministère de l\u2019Education.Pour chacune des régions socio-sanitaires, même l\u2019échantillonnage de classes dispersées à travers la région s\u2019est révélé trop coûteux.L\u2019école où se groupait le plus grand nombre d\u2019élèves au secondaire III et où se retrouvaient des élèves tant à l\u2019enseignement général qu\u2019à l\u2019enseignement professionnel a été retenue.On a présumé que ces grandes polyvalentes rassemblaient des élèves venant de points éloignés de la région, surtout au secteur professionnel.Pour les régions particulières de Québec, de Trois-Rivières et de Montréal, des écoles tant au nord qu\u2019au sud du fleuve St-Laurent ont été choisies (Fig.1, 2).Quant à l\u2019île de Montréal, d\u2019accès plus facile et où le coût des prélèvements était moins élevé, plusieurs écoles ont pu être choisies en tenant compte du niveau socio-économique de la population, niveau établi à partir des secteurs de recensement où les écoles étaient situées (Fig.3).La méthode adoptée pour établir le niveau socio- économique a été celle du Conseil scolaire de l\u2019île de Montréal dans son Rapport sur les zones défavorisées de l\u2019îÎle de Montréal en 1974°.* D.C.T.anatoxines (diphtérique et tétanique) et vaccin anticoquelu- cheux associés anatoxines (diphtérique et tétanique) type adulte à d.T.1347 Un questionnaire portant principalement sur l\u2019âge, la résidence, l\u2019occupation du père, les immunisations reçues et leurs sources, ainsi que les maladies contagieuses contractées a été distribué en même temps qu\u2019une formule d'acceptation que devaient signer les parents.Les sérums ont été répartis en groupes égaux pour les cinq maladies étudiées en respectant les proportions établies au départ à partir du nombre d\u2019étudiants au secondaire III dans chacune des régions socio- sanitaires.À l\u2019intérieur de chacune de ces régions, l\u2019attribution à tel ou tel type d\u2019analyse a été faite au hasard.Les analyses pour les anticorps au virus poliomyélitique type I, II et III ont été faites chez trois groupes différents d\u2019enfants.B.Titrage des anticorps Le titrage de l\u2019antitoxine diphtérique a été fait par la micro- méthode sur culture de tissu de Que- villon et Chagnon°.Le titrage des anticorps antitétaniques a été fait par la réaction d\u2019hémagglutination passive selon la technique de Boyden.Pour les anticorps au virus poliomyélitique type I, II et III, la microneu- tralisation selon la méthode de Sullivan et Rosenbaum a été utilisée.Résultats Le tableau I rend compte de la participation de la population étudiante sollicitée.Chez les 3 103 volontaires, 42,8% étaient de sexe masculin et 57,2% de sexe féminin.Les 14, 15 et 16 ans regroupaient 92% des garçons et 95% des filles.La moyenne d\u2019âge des filles est de 14 ans 9 mois et celle des garçons de 14 ans 11 mois.Les valeurs généralement acceptées pour une protection jugée suffisante sont de 0,01 unité d\u2019antitoxine par millilitre de sérum pour la diphtérie et le tétanos\u2018\u201d.Cette valeur a été retenue pour la diphtérie.Dans le cas du tétanos, les résultats sont présentés à partir d\u2019une concentration de 0,0195 unité par millilitre, la concentration inférieure telle qu\u2019établie en laboratoire étant légèrement en deçà de 0,01 unité au millilitre.Dans le cas de la poliomyélite, la présence d\u2019anticorps neutralisant à un titre de 1:10 a été employée pour considérer un individu comme protégé ainsi qu\u2019il en avait été dans deux autres études canadiennes: celle de MacLeod et coll.en Ontario'* et celle de Wyile et coll.au Nouveau-Brunswick.1348 Nord-ouest à LA SARRE .Jrois- x Rivières + | Outaouais \"5 ~ \\ SN \\ GATINEAU aN a ~ REGIONS SOCIO-SANITAIRES DU QUEBEC 19 Côte nord SEPT ÎLES A 1 Bas St-Laurent sie Laimousk: we Phe Nm S03 A Quebec à SITE DE L'ÉCOLE Fig.1 \u2014 Localisation des écoles des régions autres que celle de Montréal.LACHUTE A REGION SOCIO-SANITAIRE DE MONTREAL 7 , X MONTREAL- LAURENTIDES\\ VALLEYFIELD JOLIETTE \\ A 7 VICTORIAVILLE / \\ à LAPRAIÈLE L MONTREAL: RIVE SUD / 1 A 4 SITE DE L'ÉCOLE Fig.2 \u2014 Localisation des écoles dans la région de Montréal, exception faite de l\u2019Île de Montréal.L'UNION MEDICALE DU CANADA =, oe cas 5 cr x es _- 21215 ev oe Lic Lo i\u201d cnn ex ny RRR a TERRY for (Shy NE SE EEE, ex RE a Rex VE wa Hat on eo iy ai SC ne 5, trees ra oo sew rat se ye 25 Ces rer pn ry = Ek LL ES Car oo = RA PR prs st vante BA ne re cr G Sa 227 =e = LE re Sos SRE os 5 pen cea = rae x Se: a RT oR we EET ala BEE SEES = ares = Es = ee Eo aa Sed TAT Sod Sas TREE Sm Cr = Ze = = se TETE ES 5 Ses TEA ozs pe IRE Sn CE fer or _ eus \u2014 \u2014 \u2014_\u2014 \u2014 % = Wi % 2 Es 22 2 SZ 7 BN i a 7 7 7 2 S AN S S NN A 7 x i DO = sn NN Aa 7 AD \\ 7 7 NY .i 5 2 \u201cx 2 .= > ÿ 7 7 77% A S D> < SER D 7 S S SF = Ji i 2 nN © = = LÉ % i D Uk ¥ 7 \u201c 7, a 7 7 i i 4 = x se 7 : a - i= 2 2 ay $ 2 a = S A , Le 7 5 Or S N 7 TN 5 = 2 ts x $ 7 S 7 7 À 7 ov a 5 UE SA.No ii 7 A 2 fy J F 7 25 % bl = Co ne He 2 = EN i = i À .; Ee aN 7 sé cd = us 7 N % A N x i Z 7 7 de = 3 = SS a + x 7 i 2 7 2, sens Ga 24 5 + Ne so loka 7 A 8 2 pe Tos .oat ; 5 Sh \\ 7 7 A 3 = = 4 = = 7 ge 2 4.Sa = ; & < 7 JU A 7 AN > wr 3 x io wh 7 5 7 GE = 2 .RN » = Ce 5 ue Es ~ a ss PRESS 7 S A oe 2 > a 7.A 9 Y = = Go » 5 Ne 7 7 TE, > y > 2 a ce % \u20ac 7 = $ od 5 5 Gr À js S NS S S 4 = A 4 - NN 7 7% * 2 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d\u2019étudiants volontaires volontaires Résion au secondaire III* demandés obtenus Bas St-Laurent/Gaspésie 5 763 170 142 ( 83,5%) Saguenay/Lac St-Jean 7 900 225 239 (106,2%) Québec - métropolitain, rive nord, rive sud 21 724 625 446 ( 71,4%) \u2018Trois-Rivières « rive nord, rive sud 10 116 295 234 ( 79,3%) Cantons de l\u2019Est 5 793 165 72 ( 43,6%) Montréal » nord de Montréal 18 707 540 330 ( 61,1%) - sud de Montréal 20 251 585 462 ( 79,0%) + ile de Montréal 36 320 1040 802 ( 77,1%) Outaouais 7 477 215 118 ( 54,9%) Nord-Ouest 4 459 130 130 (100,0%) Côte Nord 2 981 100 128 (128,0%) Total 141 491 4 090 3103 (75,9%) *nombres établis à partir des données fournies par le ministère de l\u2019Éducation (1973) L\u2019état immunitaire à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite est présenté dans la figure 4 qui illustre la situation dans la province de Québec.Le grand Montréal, soit le Montréal métropolitain, la région des Lau- rentides et celle du sud de Montréal, regroupe à peu près la moitié des enfants testés.De façon générale, il n\u2019y a pas de différence significative entre le grand Montréal et les autres régions sauf dans le cas de la poliomyélite type I en faveur de Montréal (p < 0,025).Les tableaux II et III présentent les résultats obtenus de façon plus détaillée.Certaines régions ne sont représentées que par une école tandis que d\u2019autres résultent 1350 de regroupement, soit Québec (3 écoles), Trois-Rivières (2 écoles), le nord de l\u2019île de Montréal (3 écoles), le sud de l\u2019île de Montréal (3 écoles), l\u2019île de Montréal (9 écoles).Dans la province on trouve 69,8% de sujets protégés contre la diphtérie et 92,7% contre le tétanos (Tableau II).Dans les deux cas, il n\u2019y a pas de différence significative entre les régions.Pour ce qui est de la poliomyélite, 70% des adolescents sont protégés contre le type I, 85,9% contre le type II et 61,7% contre le type III (tableau III).Pour les trois types de virus de poliomyélite, il y a des différences significatives entre les différentes régions.Pour le type I, la protection ne serait assurée que chez 35,7% des sujets dans les Cantons de l\u2019Est mais la participation a été très limitée à l\u2019école choisie de sorte que seulement 14 analyses ont pu être effectuées.Pour le type II, c\u2019est dans la région de l\u2019Outaouais que le pourcentage d\u2019adolescents protégés est le plus bas mais il s\u2019agit quand même ici de 70,8% des sujets protégés.Pour le type III, où le pourcentage général est bas (61,7%), la région située au nord de l\u2019île de Montréal ne présente que 28,8% des individus protégés et celle de Trois- Rivières 42,6%.Dans les deux cas, il s\u2019agit de regroupement d\u2019écoles.A l\u2019intérieur de ces regroupements, on a cherché à savoir s\u2019il n\u2019existait pas une ou des écoles qui auraient pu avoir une influence déterminante sur les résultats globaux.Pour ce qui est de la région de Trois-Rivières, les niveaux de protection étaient les suivants: rive nord (36,4%) et rive sud (48,0%).Pour la région au nord de l\u2019île de Montréal: île Jésus (24,0%), région est (33,3%) et région ouest (31,4%).La figure 5 illustre que le pourcentage des adolescents protégés diffère selon l\u2019âge des sujets testés.Dans le cas de la diphtérie et de la poliomyélite type II, cette différence de protection est significative.L\u2019étude des réponses au questionnaire rempli par l'étudiant avec ou sans l\u2019aide de ses parents a vite fait réaliser qu\u2019il était très difficile de s\u2019y rapporter pour juger des vaccins et surtout des doses de vaccin reçues, des maladies contractées et des sources de vaccination.Les senseignements fournis sont sommaires: 86% ont répondu avoir reçu le vaccin associé D.C.T.mais seulement 16% ont inscrit le nombre de doses.Si 92% ont répondu avoir reçu le vaccin contre la poliomyélite, seulement 8% ont inscrit le nombre de doses.Cependant, en général, le pourcentage d\u2019individus protégés était plus grand chez ceux qui disaient avoir été vaccinés que chez ceux qui disaient ne pas l'avoir été et ceci pour chacune des maladies étudiées.On a semblé confondre maladies contractées et vaccinations re- gues de sorte que cette information est inutilisable.Quant à la source d\u2019immunisation, le taux de \u2018\u201c\u2018non-ré- ponse\u201d qui est de 22% varie selon les régions de 9,2% à 46,1%.Chez ceux ayant répondu à cette question, 50% auraient reçu le vaccin à l\u2019unité sanitaire, 11,7% chez le pédiatre, 9,5% chez le médecin de famille et 6,8% de plusieurs de ces mêmes sources.» p 1353 L'UNION MÉDICALE DU CANADA i Be a=.tts Our h = = Jent rs, ls | five nord su : le fii ts, eh Ee Maladie thrombo-embolique Pour la prévention des complications thrombo-emboliques )stopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques D\u2019autres médecing @n sont arrives a des re we Pace Tos yo fe ouf af sés dans Ia conception de prot Lr CERT Pa PT.letra et malgré un traitement anticoag CE optin ; iL LEY ., ; a i ï temps de survie glaquettaire, poh de faço [TULL RER TETE pc LUTE 4 : gnificative chez 1\u20acs malades porteurs de prothé- Cependant, depuis quel bo 4 5 plusieurs kt ses valvulaires, était normalisé par des doses dd auteurs ont étudié les divers ivr chimiques MS 100 mg de Persantine q.i.d.R'autre part, l\u2019acide agissant sur les plaquettes afin.de LU Cu ng acétylsaticylique administré seul des doses de EY IL II CRETE ES LE 4 g par jour agit faiblement sur 13° consommatio thrombo-ambaligues.à ML = : sen aE plaquettaire.Cependant, uge dose unique da tim normalise MERE Ed REUTERS À Goole 100 mg de Persantine par jour assoclée 3 1 g telles:)\u2019 hyper-adhésivité aquettalred; da tegdan d'acide acétylsalicylique corrige et ramène à la nor- des PTC Let A CR Cia al male le temps de survie plaquettaire.PET EL CR TNT AC EE TE AN P ME ET ER TR EIRE TES NA EE ambgli qui .Normalise la survie plaquettaire abrégée ele un processus pathologique e Réduit l'incidence des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques er sous Inhibiteur de Y9 adhésion et de l\u2019agrégation plaquetaues Pour conclure: \u201cCompte tenu de l\u2019efticacité, du cout, de \\a tac\\ne d'administration et de la tolérance évidente durant un taniemMemn a Jong terme, I'association dipyridamole (Persantine)-A RS se tréeuine comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropdäée pour les essais cliniques portant sur la prévention de YŸ accident thrombo-embolique.\u201d® Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l\u2019adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018\u2018in vitro\u2019 ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine E- sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l'administration de Persantine normalise |I'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D\u2019autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d\u2019une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée a 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant a environ 0,8 mcg/ ml.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie orale d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation qe nitroglycérine.Persantine n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d\u2019un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension ai KL oa LT TTT Ingetheim (Canada) Ltd.Imprimé au Canada artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l\u2019infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d\u2019hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg g.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poltrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent étre nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRESENTATION Comprimé a 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E., et al.Use of Parsantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38.432, 1972.3.EMMONS, P.R., et al.: Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, E.L SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972, 6.GENTON, E., et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part |) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A., et al.: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A, et al.Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C., et al.: Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM.et al.: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement, N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.: Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S,, et al.Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290:534, 1974 * > \u2014 RESO TIS 4 =\u2014 4% \u2014 em, ue D a = Jie! EMM CO RU EL itis goad 1 | Tableau II B Pourcentage de sujets protégés* \\ Région Nombre d\u2019écoles diphtériet tétanost ke Bas St-Laurent/Gaspésie 1 79,3 ( 29) 96,6 ( 29) a Saguenay/Lac St-Jean 1 57,4 ( 47) 95,8 ( 48) ni Québec 3 76,2 ( 88) 97.8 ( 89) Trois-Riviéres 2 76,1 ( 46) 81,3 ( 48) Cantons de l\u2019Est 1 53,3 ( 15) 92,9 ( 14) Ile de Montréal 9 69,0 (158) 92,0 (161) Nord de Montréal 3 65,1 ( 66) 94,1 ( 67) § Sud de Montréal 3 70.7 ( 92) 91.2 ( 92) Outaouais 1 66,7 ( 24) 91,3 ( 23) Gt Nord-Ouest 1 80,8 ( 26) 92,3 ( 26) «J Cote Nord 1 64,0 ( 25) 92,3 ( 26) Ta) Total 69,8 (616) 92,7 (623) | *nombre de sujets testés entre parenthèses | tavec > 0.01 unité d\u2019antitoxine au millilitre de sérum ul favec > 0.0195 unité d\u2019antitoxine au millilitre de sérum ek | 2 | Tableau II 5 | Pourcentage de sujets protégés* is J me | Poliomyélite Nombre he Région d\u2019écoles type 1 type 2 type 3 ; so i i un | Bas St-Laurent/Gaspésie 1 64,3 ( 28) 100,0 ( 28) 71,4 ( 28) A # Saguenay /Lac St-Jean 1 62,5 ( 48) 85,7 ( 48) 77,1 ( 48) ko wf] Québec 3 70,8 (89) 91,1 ( 90) 70,0 ( 90) wi Trois-Rivières 2 50,0 ( 46) 745 (47) 42,6 ( 47) i Cantons de l\u2019Est 1 35,7 ( 14) 92,9 ( 14) 73,3 ( 15) Ile de Montréal 9 78,9 (161) 81,4 (161) 70,2 (161) Er Lis Nord de Montréal 3 64.6 ( 65) 86,4 ( 66) 288 ( 66) k | Sud de Montréal 3 73,1 ( 93) 91,4 ( 93) 58,7 ( 92) A Outaouais 1 69,6 ( 23) 70,8 ( 24) 70,8 ( 24) i Nord-Quest 1 88,5 ( 26) 77,0 ( 26) 61,5 ( 26) i a Côte Nord) 1 69,2 ( 26) 96,2 ( 26) 56,0 ( 25) Ë | TOTAL 70,0 (619) 85,9 (623) 61,7 (622) | i | *nombre de sujets testés entre parenthèses i aval ) ts Près de 90% des étudiants E avaient donné l\u2019occupation de leur 100 i » pere.Ceci a servi a établir les clas- 90 = | [ ses sociales à partir de la classification des occupations telle qu\u2019utilisée 80 \u201cBR par l\u2019Office des recensements et en- LL oq N _ quêtes d\u2019Angleterre\u2019®.Afin de véri- = = fier le bien-fondé de l\u2019occupation du 5 60] | père comme indicateur de niveau % 50 R | ste socio-économique, on a cherché à sa- = fr | voir si, dans l\u2019Île de Montréal, il = 40 bi Li wB existait une relation entre cet indi- ° 30 ; = = TR cateur particulier et l\u2019ensemble des © - = 98 indicateurs qui avaient été choisis BR 20 PY ns | pour établir les inégalités sociales, 10 ! wf économiques et culturelles entre les = ne secteurs de recensement de l\u2019île de 0 - I a | Montréal, indicateurs qui tenaient diphtérie tétanos liomvélit we d\u2019ailleurs compte de occupation du type 1 omy) type 3 a père\u201d, Cet ensemble d\u2019indicateurs n622 n623 n619 n623 n622 \u201ca avait permis au départ de choisir des # Montréal nt | écoles dans des zones défavorisées, , \" | des zones de classe moyenne subdi- MB autres régions | visées à leur tour en trois groupes = province de Québec et dans des zones favorisées.Une | relation très significative existait Fig.4 \u2014 Pourcentage de sujets protégés dans la province de Québec, à Montréal M entre l\u2019occupation du père et l\u2019en- et dans les autres régions.{ semble des indicateurs choisis, ceci +f Tome 108 \u2014 Novembre 1979 1353 ER PER EE HAE PR ROUE 100 90 80 = 70 = = 3 °° SE NX = = ke E ee | N= = = E £ 40 a E = = E = = = HB 3 % - = = | & 20 3 = \u20ac # 10 : = = = Li = =] ES 0 = = = ES S14 ans 15ans 217 ans RS diphtérie SZ poliomyélite type 1 HE tétanos Ç] poliomyélite type2 EJ poliomyélite type3 Fig.5 \u2014 Pourcentage de sujets protégés selon l\u2019âge des sujets testés.à partir des 702 réponses recueillies sur l\u2019îÎle de Montréal.L\u2019examen des données de toutes les régions a démontré qu\u2019il n\u2019y avait pas de différences significatives entre les classes sociales pour l\u2019immunité aux différentes maladies étudiées.Discussion La diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont devenues des maladies rares et, quoique graves, ont tendance à ne plus être considérées comme un problème important.Même si on ne peut établir un strict pourcentage nécessaire, les auteurs estiment que, pour briser la chaîne des contacts, la population doit en général être immunisée à 75% pour la diphtérie\u2018\u201d et la poliomyélite™.Ceci n\u2019exclut pas la possibilité que des groupes moins bien protégés soient exempts de diphtérie\"\u201d ou de poliomyélite *, C\u2019est ainsi que de petites épidémies peuvent se déclarer dans des groupes particulièrement vulnérables, soit parce qu\u2019ils n\u2019ont pas été atteints antérieurement par la maladie, soit parce qu\u2019ils n\u2019ont pas été bien immunisés\u201d.Pour ce qui est du tétanos, il ne s\u2019agit pas de briser la chaîne des contacts puisque les principales sources d\u2019infection sont extra-humaines, soit le sol et l'animal.L'efficacité de l\u2019anatoxine tétanique est donc jugée uniquement par son pouvoir à prévenir la maladie chez l\u2019individu immunisé.De plus, la présence d\u2019an- 1354 titoxine est due à l\u2019immunisation artificielle puisque même l'infection ne produit pas d\u2019antitoxine décelable, la dose mortelle étant moindre que le seuil qu\u2019il est nécessaire d\u2019atteindre pour stimuler une réponse des anticorps\u201d.Le niveau de protection est partout très élevé dans la province pour le tétanos (tableau IT) et cette protection est uniquement due à l\u2019immunisation, i.e.que la plupart des enfants ont dû recevoir le vaccin D.C.T.distribué depuis 1953 dans la province\u2019.L\u2019immunisation de base conférée par l\u2019anatoxine tétanique, avec ou sans dose de rappel, crée une réponse immunitaire qui persiste dans la majorité des cas pour aussi longtemps que 10 et même 20 ans\u201d.Nous nous sommes demandé si les garçons qui ont tendance à se blesser plus souvent en raison de leurs activités auraient pu être mieux protégés dû à des doses de rappel de vaccin.On n\u2019a cependant trouvé aucune différence significative de protection chez les garçons par rapport aux filles, non plus que chez les garçons plus âgés par rapport aux plus jeunes.Pour ce qui est de la poliomyélite, ces adolescents âgés en majorité de 14, 15 et 16 ans au moment des prélèvements de sang en 1976 et 1977 sont nés entre 1960 et 1963.Le vaccin Salk à virus inactivé a été donné de 1955 à 1964 et on a commencé à donner le vaccin Sabin à virus vivant atténué en octobre L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1963 (quelque 230,000 doses) mais surtout en 1964 (au-delà de 800,000 doses)\u201d.Il s\u2019agit donc d'un groupe de jeunes qui auraient d\u2019abord reçu du vaccin Salk, dont quelques-uns parmi les plus jeunes auraient pu recevoir du vaccin Sabin comme rappel à 15-18 mois.Tous auraient pu recevoir du vaccin Sabin à 5-6 ans.De plus, certains parmi les plus vieux auraient pu faire des infections inapparentes dues à la circulation du virus car ce n\u2019est qu\u2019en 1964 qu\u2019on voit un net déclin de la maladie.Même si on reconnaît de plus en plus le rôle joué par l'immunité locale ou cellulaire dans la défense contre les infections à polio- virus, les anticorps du sérum contribuent à la prévention de la virémie et par là même limitent la possibilité d'invasion du système nerveux central®.Les anticorps peuvent être présents à des niveaux qui ne sont pas nécessairement décelés par les méthodes couramment utilisées mais il reste que les enquêtes sérologiques telles qu\u2019effectuées présentement fournissent encore le système le plus pratique de surveillance\u201c en ajoutant à l\u2019information sur la morbidité et la mortalité.Ce genre de surveillance est particulièrement important au moment où l\u2019immunité obtenue à partir du vaccin s\u2019est substituée à l\u2019immunité naturelle qui s\u2019acquérait autrefois a partir d\u2019infection apparente ou inapparente.Les méthodes de vaccination, les programmes, la qualité et la durée de l\u2019immunité conférée par le vaccin déterminent maintenant le comportement d\u2019une maladie comme la poliomyélite\u201d*.Comment expliquer les taux de protection en deçà du seuil nécessaire pour briser la chaîne des contacts pour ce qui est de la diphtérie (69,9%), de la poliomyélite type I (70%) et surtout de la poliomyélite type III (61,7%)?L\u2019antigénicité du vaccin poliomyélite type III est moindre que celle des autres types\u201d et plusieurs études ont montré la chute des anticorps spécialement avec le type III*\"*, L\u2019étude présente démontre que les niveaux de protection à la poliomyélite type III étaient déjà à 62% chez les adolescents de 14 ans et moins (figure 5).Pour la diphtérie et la poliomyélite type II, cette différence de protection est significative.A moins que cela ne reflète des pratiques différentes de vaccination selon les années, le phénomène peut être attribué à une chute des anticorps.Même si les résultats présentés ne sont pas nécessairement re- lig être is lh 38 les is EI tà là ce ene i nié Ain aux des hit pe Jit = chec pertes liquidiennes et le maintien - e Pour l'alimentation sans lait | ag de l'équilibre hydro-électrolytique 2 .; | Ve dans les cas dé diarrhée légère ou e Prévient la diarrhée due au lactose modérée du nourrisson et du jeune e Prévient les symptômes d'allergie enfant ou d\u2019intolérance au lait de vache e Remplace les pertes habituelles e Aide à la croissance normale Ait aut tit Lio dd igauL uate Lib adi do dau iii stat Mais de da ae td i des Pedialyte ISOMI solution électrolytique buvable préparation d\u2019isolat de protéine de soya e Pour assurer le remplacement des dues aux selles et maintient l\u2019équilibre hydro-électrolytique ae ® Les kilocalories fournies par du glucose facilement utilisable aident a prévenir le catabolisme des graisses et des protéines SMILAC* | ERATATION Di \"ISOLAT SOV PROTEN ROTÉINE DE SOYA \u2026 ASDLATE FORMULA rte lacement of body ters Minerals frequently lost in 5,.70ur le remplacement des Po \u2018tel de minéraux somaligues\u2019 7 provoquées par la diarrhée e for mititree Mantes req (oo add d wate eta ready Servi r x to feel : aos?yv LABORATOIRES ROSS DIVISION DES LABORATOIRES ABBOTT, LIMITÉE ROSS] MONTREAL, CANADA H4P 1A5 Renseignements posologiques page 139% présentatifs de toute une région, puis- qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019un échantillon pris au hasard et couvrant toute la région, comment expliquer les différences de protection rencontrées à partir des écoles étudiées?Ces différences ne peuvent être dues à la qualité du vaccin utilisé puisque le même producteur desservait toute la province de Québec sauf pour des quantités négligeables.Elles pourraient s\u2019expliquer surtout par la proportion des enfants vaccinés et le nombre de doses de vaccin reçues sans oublier la possibilité de variation dans les techniques d\u2019administration et la conservation dans le cas du vaccin Sabin.De plus, la présence d\u2019un plus ou moins grand nombre de porteurs pour la diphtérie et la poliomyélite pourrait susciter des infections inapparentes et un renforcement d'immunité chez des sujets exposés dans certaines régions par rapport à d\u2019autres.C\u2019est ainsi qu\u2019une étude de l\u2019immunité des enfants de trois ans dans la province de Québec\u201d a démontré que certains enfants n\u2019ayant jamais reçu d\u2019anatoxine diphtérique avaient des taux d\u2019anticorps jugés protecteurs.C\u2019est donc qu\u2019ils avaient dû faire des infections inap- parentes.Au reste, on a relevé la présence de souches apparemment sauvages de poliovirus type I dans des échantillons d\u2019eau d\u2019égouts communautaires de la région d'Ottawa en 1974* et dans ceux d\u2019égouts desservant une zone résidentielle de Laval au Québec en 1977 et 1978.C\u2019est dire qu\u2019il y a des excréteurs de ces virus.Conclusion La diphtérie et la poliomyélite ne sont pas éliminées complètement de notre milieu, par conséquent, tout groupe vulnérable court le risque de rencontrer ces infections et de petites épidémies peuvent survenir.Non seulement les agents infectieux peuvent persister dans le milieu mais ils peuvent y être introduits var des excréteurs venant de l\u2019extérieur.Il y aurait lieu, dans les régions où l\u2019école choisie a montré que le taux de protection est tombé bien en deçà du seuil de 75% pour la diphtérie et la poliomyélite, d\u2019exercer une surveillance rigoureuse pour le rappel à 5-6 ans ainsi que pour le rappel chez les élèves des dernières années du cours secondaire car, plus tard, il devient très difficile de rejoindre ceux qui ont abandonné leurs études.1356 Remerciements Nous désirons exprimer notre gratitude à tous ceux qui ont permis la réalisation de cette étude: les volontaires et leurs parents, le personnel infirmier, le personnel de bureau et les techniciens de l\u2019Institut Armand-Frap- pier.Nous tenons à souligner de façon toute particulière la collaboration des chefs de département de santé communautaire, des coordonnatrices des soins préventifs, des autorités et des infirmières des écoles ainsi que des docteurs André Chagnon, Gilles Lamou- reux et Marc Quevillon de l'Institut Armand-Frappier.Bibliographie 1.Santé et Bien-être social Canada: R.H.M.C., 3-14, 1977.2.Gauvreau, L., Breton, J.P., Berge- ron, M.G., Dorval, J., Martineau, G.et Frenette, G.: Epidémie de diphtérie survenue sur la Côte Nord du St-Laurent à l\u2019automne de 1974.Can.Med.Ass.J., 116: 1279-1283, 1977.3.Santé et Bien-être social Canada: R.HM.C., 4-40, 1978.4.Province de Québec: Septième rapport annuel du Service provincial d'hygiène pour l\u2019année 1928-29.Québec 1929.5.Province de Québec: Neuvième rapport du Ministère de la Santé pour l\u2019année 1952.Québec 1953.6.Province de Québec: Dixième rapport du Ministère de la Santé pour l\u2019année 1953.Québec 1954.7.Province de Québec: Rapport du Ministère de la Santé, 1964.Québec 1966.8.Depatie, R., Lefebvre, Y.et Parent, C.: Rapport sur les zones défavorisées de l'île de Montréal.Conseil scolaire de l'île de Montréal, 1974.9.Quevillon, M.et Chagnon, A.: Mi- crotissue culture test for the titra- tion of low concentration of diphte- ria antitoxin in minimal amounts of human sera.Appl.Microbiol., 2S: 1-4, 1973.10.Boyden, S.V.: The absorption of protein on erythrocytes treated with tannic acid and subsequent haemag- glutination by antiprotein sera.J.Exp.Med., 93: 107-120, 1951.11.Rosenbaum, M.J., Phillips, LA.Sullivan, E.J., Edwards, E.A.et Miller, L.F.: A simplified method for virus tissue culture procedures in microtitration plates.Proc.Soc.Exp.Biol.Med.113: 224-229, 1963.12.Smith, J.W.G.: Diphteria and tetanus toxoids.Brit.Med.Bull.25: 177-182, 1969.13.MacLeod, D.R.E., Ing, W.K., Bel- court, R.J-P., Pearson, E.W.et Bell, J.S.: Antibody status to poliomyelitis, measles, rubella, diphteria and tetanus, Ontario, 1969-70: deficiencies discovered and remedies required.Can.Med.Ass.J., 113: 619- 623, 1975.14.Wyile, H.W., Francis, D.et Deva- dason, C.: Immunity study in New Brunswick 1971/72.Can.J.Public Health, 65: 124-126, 1974.15.Office of population censuses and surveys: Classification of occupations 1970.London: Her Majesty's stationery office.3e éd, 1977.Résumé Une enquête serologique a été faite auprès de 3 103 volontaires âgés en moyenne de 14 ans et inscrits au cours secondaire III dans la province de Québec en 1976 et 1977 afin de connaître l\u2019état d\u2019immunité de cette population d\u2019adolescents à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite.Les résultats des analyses démontrent que 69,8% des sujets seraient protégés contre la diphtérie et 92,7% contre le tétanos.Pour ce qui est de la poliomyélite, 70% seraient protégés contre le virus type I, 85,9% contre le virus type II et 61,7% contre le virus type III.Comme tout groupe vulnérable court encore le risque d\u2019être infecté par le bacille diphtérique ou le virus poliomyélitique, il y aurait lieu, dans les régions où les taux sont particulièrement bas, d\u2019exercer une surveillance rigoureuse pour le rappel d\u2019immunisation entre 4 et 6 ans ainsi que pour celui entre 14 et 16 ans.Summary In 1976-1977, a serological survey was carried out on 3 103 volunteers, mean age 14, attending the third year at high school in the province of Quebec, in order to determine the immune status of this group of students to diphteria, tetanus and poliomyelitis.Results of analyses indicate that 69,8% of individuals would be protected against diphteria and 92,7% against tetanus.As for poliomyelitis, 70% would be protected against virus type I, 85,9% against virus type II and 61.7% against virus type III.Since non-immune children are at risk of being infected by diphteria baccillus or poliomyelitis virus, it is necessary, especially in areas of low immune rates, to maintain rigorous surveillance and vaccination programmes in the age groups 4-6 and 14-16.L'UNION MEDICALE DU CANADA 9 Le ew ble os sie jcl is} 16.Howe, H.A.: Acute poliomyelitis, pp.141-151.In: Maxcy-Rosenau: Preventive medicine and public health.9e éd., New York, 1965.17.A survey by an ad hoc working group: Susceptibility to diphteria.Lancet, 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bloqueur béta- adrénergique.Le mécanisme de ses effets antiaryth- miques est dû à son action spécifique au niveau de la cellule, soit d'inhiber de façon sélective l'entrée du calcium à travers la membrane du muscle cardiaque, des artères coronaires et systémiques, et dans les cellules du système de conduction intra-cardiaque.ISOPTIN bloque l'entrée du calcium à travers la membrane par voie lente, sansinfluencer l'entrée du sodium par voie rapide à travers la membrane.Ceci résulte en une diminution des ions libres de calcium disponibles à l'intérieur de ces cellules.Le début d'action d'une seule injection intra-veineuse est de 1-2 minutes, avec un pic d'apparition entre3-5 minutes et dissipation virtuelle des effets hémodynamiques entre 10-20 minutes.Cependant, des changements dans l'intervalle A-H, décelables à 6 heures sur le faisceau de His à l\u2019électrocardiographie, suggère une captation et liaison préférentielle de l'ISOPTIN par le tissu nodal AV.La demi-vie plasmatique varie de 3.52 7.4 heures.lly aun métabolisme extensif de première voie avec 63 à 70% éliminé dans les urines.La capacité de liaison protéinique est de 90%.INDICATIONS On peut utiliser ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) dans les: 1 Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique.2.Fibrillation auriculaire de début récent, avec réponse ventriculaire rapide.: 3.Flutter auriculaire de début récent, avec réponse ventriculaire rapide.CONTRE-INDICATIONS 1.Infarctus aigu du myocarde.2.Défaillance cardiaque globale.3.Choc cardiogénique et autres états d'hypotension artérielle.Troubles de la conduction AV.Syndrome du noeud sinusal (voir précautions).Bloc de branche gauche.Bradycardie importante.Emploi combiné avec des béta-bloqueurs et de médicaments dépresseurs cardiaques.L'emploi d'ISOPTIN avec ces médicaments peut causer , une diminution de la contractilité du myocarde.Cet effet dépresseur de myocarde (indépendant des changements du rythme cardiaque) peut être important chez des patients avec défaillance du ventricule gauche.On a noté que l\u2018'ISOPTIN et le propranolol ont un effet synergique sur les noeuds SA et AV.9.Hypersensibilité au médicament.AVERTISSEMENTS A cause de l'effet inotrope négatif du médicament, l'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) ne doit pas être utitisé chez des patients avec défaillance cardiaque non compensée, à moins que la défaillance ne soit compliquée ou causée par une arythmie.Si on utilise ISOPTIN chezces patients, on doit les mettre sous digitaline avant le traitement.Une surveillance continue est obligatoire chez ces patients quand on utilise ISOPTIN.On a rencontré une hypotension sévère occasionnelle suite à l'administration du médicament.Dans de rares occasions, ceci a été suivi de perte de conscience.Si une hypotension sévère se produit, on doit arrêter ISOPTIN immédiatement.ISOPTIN peut produire un bloc AVqui , dans des cas extrèmes, peut résulteren une asystolie.Si ceci se produit, on doit appliquer rapidement les mesures recommandées au chapitre des SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE.L'administration intra-veineuse peut précipiter une fibrillation ventriculaire.Si ceci se produit suite à l'administration d'ISOPTIN, on doit suivre les mesures recommandées au chapitre SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE.PRECAUTIONS Suite à l'injection d'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil), une diminution de la résistance périphérique peut causer une hypotension ou une aggravation de la défaillance cardiaque.L'hypotension est fréquente chez les patients avec une dysfonction hémodynamique importante sous-jacente.Dans de rares occasions, une hypotension sévère peut se produire.Pour maintenir une tension Rientsiianiisadusitittivdisiiiitbdtudi i dddinputiiiihugtitsidudad artérielle adéquate, on doit donner des substances vaso- constrictives telles que décrites dans SYMPTOMES ET TRAITEMENT DE SURDOSAGE.On doit prendre des précautionsen traitant toute arythmie supra-ventriculaire en état d'urgence, car la cause peut être un syndrome du nœud sinusal méconnu.Des études sur l'effet tératogène et la reproduction chez des animaux n'ont démontré aucune évidence de fertilité compromise ou de potentiel tératogène.Cependant, comme pour tout patient d'âge reproductif, on doit peser les bénéfices futurs contre les dangers possibles.La marge de sécurité et l'efficacité de l'ISOPTIN chez des enfants n'ont pas encore été démontrées.RÉACTIONS ADVERSES L'incidence de toutes les réactions adverses, incluant celles observées avec l'usage oral d'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil), est de 9%, avec 1% des patients qui ont dû cesser le médicament à cause des effets secondaires.Les réactions adverses observées avec le vérapamil comprennent l'hypotension et la bradycardie.On a observée les réactions adverses suivantes, selon les systèmes: Cardiovasculaire (3,7%): bradycardie, asystolie transis- toire, hypotension, développement ou aggravation d'une défaillance cardiaque, développement de troubles du rythme, incluant bloc AV et dysrythmies ventriculaires.Système nerveux central (2,2%): constipation, nausée.Respiration (2,2%): céphalée, étourdissement.Gastro intestinal (2,2%): bronchospasme, dyspnée.Effets secondaires divers (0,8%): réactions cutanées, crampes musculaires.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE On noté une hypotension transitoire et prolongation du temps de conduction AV ou méme une dissociation AV.Rarement on a noté une hypotension sévère, une bradycardie ou une asystolie.Dans de tels cas, on doit commencer les mesures d'urgence cardio-respiratoires: massage cardiaque et ressuscitation bouche à bouche, et injection intra-veineuse ou intra-cardiaque d'isoprotérenol ou d'adrénaline.Dans le cas d'asystolie ventriculaire, un coup ou deux avec un poing fermé contre le sternum va restaurer des contractions cardiaques régulières dans la plupart des cas.Quand ce diagnostic a été posé, on peut recourir à un pace-maker cardiaque.On doit tenter une défibrillation électrique ou un traitement médical avec procainamide en cas de défibrillation ventriculaire.On peut contrôler une hypotension secondaire à une injection intra-veineuse d'ISOPTIN avec des substances vasoconstrictrices.Quand l'hypotension est importante et résulte d'une décompensation cardiaque, on peut administrer une préparation intra-veineuse appropriée de digitaline.DOSAGE ET ADMINISTRATION INJECTION INTRA-VEINEUSE \u2014- ADULTES La posologie de l'ISOPTIN (chiorhydrate de vérapamii) doit être ajusté pour chaque patient, selon la réponse et la tolérance.Son emploi intra-veineux peut être suivi d\u2019une réponse hypotensive qui pourraitêtre importante.L'usage intra-veineux d'ISOPTIN doit alors être donné à l'hôpital, où des facilités de soins coronariens sont disponibles, avec une surveitlance continue de I'électrocardiographie et de la tension artérielle.L'usage concomitant de beta- bloqueurs est contre-indiqué.Une ampoule d'ISOPTIN injectable (chlorhydrate de vérapamil) 5 mg peut être donnée par voie intra-veineuse durant 60 secondes (0.07 à 0.1 mg/kg).Des sujets âgés (plus de 60 ans) et ceux avec une histoire d'insuffisance cérébrovasculaire doivent recevoir cette dose durant un minimum de 3 minutes.Dans plusieurs cas, des doses plus petites que celles recommandées sont suffisantes.On continue l'injection jusqu'à ce qu'on note des signes évidents de ses effets.Quand la tachyarythmie persiste ou revient, on peut injecter une autre dose de 5 mg 5 à 10 minutes après la première, avec des précautions semblables.Si l'arythmie se produit, le traitement d'ISOPTIN décrit ci-haut peut être répété deux fois, à des intervalles de 6 heures.Les médicaments antiarythmiques standards de maintien per os (sauf les bloqueurs bêta-adrénergiques) doivent remplacer la médication intra-veineuse aussitôt que possible.PRESENTATION ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) est disponible dans des boites de 5 ampoules, chacune contenant 5 mg dans 2 ml de solution aqueuse isotonique, sans agent préservatif.Monographie du produit disponible sur demande.\u201cMarque déposée de Knoll AG, Ludwigshafen, Allemagne de l'Ouest Sept.1979 CCPP Pentagone Pentagone ues Vaudreuil, Québec 1357 A ie 3 | 1 fl: À h À.i H i H H i ; x RR AE AE El RR Ae It i i ii Coa Hs a n 1949, lorsque la vaccination antituberculeuse par le E B.C.G.(bacille Calmette- Guérin) a été intégrée au programme de médecine préventive de la province de Québec, la tuberculose était encore une maladie prédominante.La mortalité était de 49/100 000 comparée à 32/100 000 pour le Canada et la fréquence des nouveaux cas actifs était de 138/100 000 comparée à 95/100 000 pour le Canada.Le taux d'infection tuberculeuse dans les écoles variait de 9% à 47% selon les régions.Le programme de vaccination avait donc été établi pour vacciner le plus tôt possible soit à la naissance avec révision lors de l\u2019entrée à l\u2019école et à la dernière année du cours primaire.Après 25 ans, la situation de la tuberculose n\u2019est plus la même et il est raisonnable de repenser le programme de vaccination.1) Cette étude a été subventionnée par \u201cSanté et Bien-être social Canada\u201d.2) M.D., M.P.H., Directeur intérimaire du Centre de recherche en épidémiologie et médecine préventive, Institut Armand-Frappier, 531 boul.des Prairies, Laval-des-Rapides, Québec, Canada H7N 473.3) M.D.Index des abréviations B.C.G.Bacille Calmette-Guérin D.S.C.Département de santé communautaire LG.Indice global O.M.S.Organisation santé mondiale de la RRR Enquête tuberculinique chez les écoliers de trois groupes d'âge à Montréal\" Lise Frappier-Davignon®, José Ségura®, Hugo Alphonso Sepulveda®, Berthe Lavergne® En novembre 1976, le ministère des Affaires sociales de la province de Québec a émis un document sur la lutte antituberculeuse au Québec \u2018 dans lequel il préconise l'emploi d'enquêtes tuberculiniques pour évaluer le taux d\u2019infection tuberculeuse dans la population.Pour mieux orienter l\u2019effort de dépistage et de prévention de la tuberculose, nous avons choisi de déterminer la prévalence de l'infection tuberculeuse chez les enfants de trois groupes d\u2019âge de Montréal car, depuis 10 ans, la ville de Montréal a cessé toute vaccination systématique au B.C.G.dans les cliniques préscolaires et dans les écoles.Une très faible proportion des enfants a donc été vaccinée pendant cette période, ce qui rend possible une enquête tuberculinique dans une population non protégée.Méthodologie Pour déterminer le groupe d\u2019âge sur lequel il serait opportun de faire porter l\u2019effort de prévention contre la tuberculose, nous avons choisi d\u2019éprouver à la tuberculine des enfants de trois groupes d\u2019âge diffé- rent : a) 1ère année scolaire (6-7 ans) pour évaluer le risque d'infection dans le milieu familial; b) 6e année scolaire (12-13 ans) pour évaluer le risque d\u2019infection à l\u2019école primaire; c) secondaire V (17-18 ans) pour évaluer le risque d\u2019infection pendant l\u2019adolescence.L'étude n\u2019a porté que sur les enfants faisant partie de la Commis- L'UNION MÉDICALE DU CANADA sion des écoles catholiques de Montréal (C.EC.M.) qui comprend les trois quarts de la population écolière de Montréal.Pour déterminer le nombre d\u2019enfants à éprouver, il a fallu tenir compte, en plus du nombre total dans chaque groupe d'âge, des facteurs suivants : a) d\u2019après les données que nous possédions ?, le plus bas taux de tu- berculino-positifs, à 5 mm et plus, chez les enfants de lère année scolaire était autour de 2%.Cependant, cette étude portait sur la population anglaise laquelle vit dans un milieu plus favorisé que les enfants du cen- tre-ville; b) il était raisonnable de croire que le taux d'infection augmenterait avec l\u2019âge; c) nous ne connaissions pas le pourcentage des nouveau-nés de Montréal vaccinés à la naissance mais le taux moyen dans la province depuis une dizaine d'année était de 30%; d) les adolescents du secondaire avaient plus de chance d\u2019avoir été vaccinés puisque la vaccination systématique à Montréal avait eu lieu durant leurs premières années d\u2019existence.Ce qui fait qu\u2019en choisissant d\u2019éprouver la moitié de la population inscrite en lère année et en 6e année primaire et le quart au secondaire, il resterait, après avoir soustrait les vaccinations antérieures, les refus de collaboration et les absences, suffisamment d\u2019élèves dans chaque groupe d\u2019âge pour donner des résultats probants.¢ | = = = = = = = = tel y = = Is = ai = = s = = = = = at LEA 3 = 3 S 4 i N % # Ce a = LA S A ay v \u20ac in 7 > = & + rf MS = A Ÿ i i gh % SE A 5 # ££ : : « s $7 xe YN i J f y dé y ®, 3 a LY J Le > 4 7 .2 od 12 5 Su % = £ .%, à î # 7 x By Ai LP WV pe + Ve SS (294) Classifi L 25 } %, % es D Vu x cation: % | basis bid Go % > =.2 7: = contraceptif oral 2 ie, hr i Xe , 2 He, $ ES = # a À en rs Eo ¥ \u2018 i os e du produit disponible sur demande N S & % + - £ WN = | % # = a +P &, = er, 7 La É oy DON [OTR A De I ie _- Len © cme A J po PR A Le > ral 7 ae oe pe PR ra PE ce ok 2 eR eS RRA PER METEO ARE = oy Pe AREA EY 3 Sr = i = on igre on REA = Lie = as ASE >, REFIT i AR a Ma SE a AS SPURS Tres vr REAR a CE ns TG at REL oe A No kr. Indice global Pour étudier l\u2019effet du milieu socio-économique sur l\u2019infection tuberculeuse, l\u2019indice global de chacun des secteurs de recensement tel qu\u2019établi par le Conseil scolaire de l\u2019i- le de Montréal a été retenu.L'indice global (I.G.) se définit comme suit: pour un secteur de recensement donné pour l\u2019île de Montréal, la valeur de l\u2019indice global est égale à la somme des rangs occupés par ce secteur pour chacune des 13 variables socio- économiques étudiées, chacun de ces rangs étant multiplié par le poids relatif de la variable à laquelle il se réfère *.Les valeurs de l\u2019indice global varient de 16 à 49, la valeur moyenne est à 33 avec un écart type de 4.Les secteurs ayant un indice global entre 16 et 28 sont considérés comme nettement défavorisés et ceux au- dessus de 37 représentent les secteurs les plus favorisés.Comme nous n\u2019avions pas d\u2019école dans des secteurs ayant un indice global au-dessus de 40, les secteurs ont été regroupés pour conserver indivis les nettement défavorisés et pour obtenir un nombre égal d\u2019enfants dans chacune des divisions.Nous avons donc trois divisions : 16-28 nettement défavorisée, 29-32 moyenne moins favorisée et 33-40 moyenne plus favorisée.Choix des écoles Pour des raisons pratiques, le choix de la population a été fait par école plutôt que par échantillonnage aléatoire d\u2019individus.Cependant, pour avoir un groupe d'enfants le plus représentatif possible des différents groupes sociaux et des différentes parties de la ville, les écoles ont été distribuées par indice global et par département de santé communautaire (D.S.C.).Le pourcentage d'élèves compris pour l\u2019année en cours dans chaque I.G.à l\u2019intérieur de chaque D.S.C.a été calculé et la même proportionnalité entre les I.G.et les D.S.C.a été conservée dans l\u2019échantillon choisi.Comme il était impossible de diviser les classes, dans certaines écoles il y a plus d\u2019élèves qu\u2019il est nécessaire et dans d'autres moins.Les différences ont été maintenues au minimum.Des cartes de consentement d\u2019une quantité égale au nombre d\u2019enfants choisis ont été distribuées dans les écoles pour être signées par les parents.Epreuves La majorité des épreuves ont été faites par deux équipes de deux infirmières chacune, entre février et juin 1976 pour le groupe du secondaire V et entre octobre 1976 et juin 1977 pour les groupes de 1ère année et de 6e année du primaire.Chaque équipe a couvert deux D.S.C.au complet plus une partie des deux autres.Ces épreuves ont été faites avec 5 TU de tuberculine PPD-RT23 du Statens Serum Institute de Copenhague *.0,1 m1 de cette solution a été inoculé par voie intradermique dans le tiers supérieur de l\u2019avant-bras gauche.Après 72 heures, les réactions ont été lues de façon indépendante par les deux infirmières.La moyenne des deux lectures représente le résultat final.Une troisième équipe de deux médecins a travaillé de la même façon à la fin de l\u2019étude pour aider à finir en temps.Vaccination antérieure Le statut antérieur de vaccination au B.C.G.a été vérifié au fichier du B.C.G.pour les Canadiens.Pour les immigrants, la parole des parents a été acceptée comme telle.Un petit nombre d'enfants immigrés a été retiré des données car leur statut de vaccination n\u2019a pu être déterminé.Résultats En tout, 8114 enfants ont été éprouvés à la tuberculine, ce qui représente 50% environ des personnes contactées.L'autre 50% comprend les enfants qui ont refusé ou dont les parents n\u2019ont pas donné leur consentement et les absents lors de l\u2019épreuve ou de la lecture (tableau I).Le secondaire V présente un cas à part car l\u2019étude a été faite en pleine période de grève des professeurs, ce qui explique le faible pourcentage d'adolescents éprouvés.L'âge des enfants variait de 5 à 21 ans.La moyenne d'âge pour la 1ère année primaire était de 7 ans et 3 mois, de 12 ans et 4 mois pour la 6e année primaire et de 17 ans et 3 mois pour le secondaire V.La vérification du statut antérieur de vaccination a montré que 25% des enfants de lère année, 28% de ceux de 6e année et 57% des adolescents du secondaire V avaient déjà reçu le B.C.G.La distribution des réactions tuberculiniques pour les non-vaccinés dans les trois groupes d'âge est illustrée dans le graphique 1.Les réactions chez les enfants du primaire sont de faible intensité avec des diamètres moyens de 2,4 mm pour les enfants de lère année et 3,2 mm pour ceux de 6e année.Pour les adolescents du secondaire V, nous enregistrons une augmentation marquée de l'intensité des réactions.Le diamètre moyen dans ce groupe monte à 7,4 mm.La prévalence de l'infection tuberculeuse, i.e.le pourcentage des enfants présentant une réaction de 10 mm et plus à la tuberculine est Tableau I Statut de vaccination antérieure au BCG des enfants éprouvés par groupe d\u2019âge Statut de vaccination antérieure Inconnu Nombre 9% Nombre Nombre Choisis Eprouvés Vacciné ~ Non vacciné Nombre \u2018 Nombre \u2018 lére année primaire Gème année primaire Secondaire V Groupe I Groupe II Groupe III 6 654 7 198 3 268 3 482 115 (3,3) 3 528 97 (2,7) 1104 22 (2,0) 864 (24,8) 2503 977 (27,7) 2 454 627 (56,7) 455 (71,9) (69.5) (41.2) TOTAL 17 120 8114 234 (2,8) 2 468 (30,4) 5 412 (66.7) *Une permission a été obtenue de la Direction générale de la protection de la santé pour employer cette tuberculine qui n\u2019est pas licenciée au Canada.L'UNION MÉDICALE DU CANADA k.be Ts ie les Im les 0s ar- On ion des est illustrée dans le graphique 2.Pour les enfants de 1ère et de 6e année, Pintensité des réactions dans les différents D.S.C.est en général faible.Cependant, pour les D.S.C.de Ste- Justine et du Montreal General Hospital, dès la lère année, respectivement 11% et 8.5% des enfants ont 10 mm et plus alors que, dans les autres D.S.C., le pourcentage varie de 22% a 6,6%.Dans le groupe de 6e année, les pourcentages pour les D.S.C.de Ste-Justine et du Montreal General Hospital montent respectivement a 26,9% et 16,4% alors que les autres D.S.C.varient de 3,9% a 12,5%.Pour le groupe d\u2019adolescents du secondaire V, tous les D.S.C.enregistrent une augmentation marquée de la positivité, tous sont entre 31% et 47%.L\u2019échantillon a été choisi en fonction des indices globaux afin de pouvoir déterminer le rôle des facteurs socio-économiques sur l\u2019infection tuberculeuse.Le graphique 3 montre la prévalence de l\u2019infection tuberculeuse selon l\u2019indice global et l\u2019âge.Discussion Tuberculine Pour les enquêtes tuberculiniques, l\u2019Organisation mondiale de la santé recommande l\u2019emploi de 1 ou 2 TU de tubercunine RT-23 avec ou sans \u201ctween\u201d.Depuis plusieurs années, nous employions la tuberculine RT-23 5 TU avec \u201ctween\u201d sans autre inconvénient qu\u2019une proportion plus grande de réactions exagérément fortes (i.e.au-dela de 20 mm).Non seulement les réactions sont de plus grandes dimensions, mais elles sont aussi plus fermes, ce qui rend la lecture plus facile.Ceci a été confirmé par l\u2019O.M.S.dans son guide sur l\u2019emploi de la tuberculine *.Kuropatkin ® a démontré que pour chaque augmentation de concentration de la tuberculine, le diamètre moyen de l\u2019infiltration augmentait.Ainsi un diamètre moyen de 11,5 mm avec 1 TU passait à 18,1 mm avec 5 TU.Cette augmentation ne se fait pas aux dépens des négatifs.Les vrais négatifs restent négatifs, seule l'intensité des réactions positives ou douteuses augmente*\u201d Un des D.S.C.a repris l'épreuve avec de la tuberculine 5 TU de Connaught (équivalente à 1-2 TU RT-23) chez une quarantaine d\u2019enfants présentant des réactions de 20 mm et plus lors de l\u2019enquête.La moyenne des diamètres obtenue par nous était de 25,3 mm et la moyenne des diamètres avec 5 TU (Con- naught) était de 15,1 mm.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 75,3 GRAPHIQUE 1 RÉACTIONS TUBERCULINIQUES PAR AGE ÉTUDIANTS NON VACCINÉS AU BCG ANTÉRIEUREMENT 5-9ans nombre: 2 502 diamètre moyen: 2,41mm 10\u201414ans nombre: 2454 diamètre moyen: 3,2mm \u2014 11% 15=19ans nombre:455 \u2014\u2014 0,5% \u2014 diamètre moyen:74mm diamètre de l\u2019induration(en mm) hil Lectures des épreuves GRAPHIQUE 2.L'interprétation d\u2019une épreu- PRÉVALENCE DE L'INFECTION TUBERCULEUSE ve de Mantoux comporte beaucoup PAR D.S.C.ET PAR AGE de subjectivité °.Pour essayer de réduire cette variabilité, les infirmières ont été entraînées à lire les réactions de la même façon et la moyenne des lectures de deux infirmières pour chaque individu a été acceptée comme résultat final.Mais pour s\u2019assurer qu\u2019aucun biais n\u2019était introduit dans l\u2019étude par des variations à l\u2019intérieur des équi- 35 pes ou entre elles, des analyses de variabilité intra-équipe ont été faites / au moyen du test de Wilcoxon avec correction pour les occurrences multiples\u201d et n\u2019ont montré aucune différence significative à l\u2019intérieur de chacune des équipes.La variation entre les équipes a aussi été analysée au moyen du test de Kruskal-Wallis aussi corrigé pour les occurrences multiples\u201d.Aucune différence significative n\u2019a été trouvée entre les équipes., En fait, 72% des lectures concordent sesssacessst SACRE - COEUR et 87% ont moins de 3 mm de diffé- _ _-ST-LUC rence, 94% moins de 5 mm et 97% MAISONNEU VE moins de 6 mm.\u2014\u2014\u2014__MONTREAL GENERAL seesees.VERDUN Immigrants \u2019 7 \u2014 \u2014 STE-SUSTINE Des études au cours des der- \u2014\u2014 nières années ont démontré que parmi les immigrants il y avait plus de GI eu s Gil 70 cas de tuberculose proportionnelle- AGE ment a leur population que chez les autochtones *°!, Une enquête tuberculinique faite en Ontario?dans les années \u201860 démontre que les immi- , GRAPHIQUE 3 grants ont un taux d\u2019infection tuber- PREVALENCE DE L'INFECTION TUBERCULEUSE culeuse plus élevé que les Canadiens PAR INDICE GLOBAL ET PAR et ce a tout 4ge.Comme le taux d'in- 35 % GROUPE D'ÂGE fection chez les adolescents à Mont- = réal était plus haut que prévu, les = réactions des immigrants ont été étudiées séparément afin de déterminer si elles pouvaient expliquer la hausse du taux dans le groupe du secondaire V.Le graphique 4 illustre la distribution des réactions chez les Canadiens et les immigrants pour chaque groupe d'âge.Seuls les enfants nés en dehors du pays sont considérés comme immigrants.Les diamètres moyens des réactions sont toujours plus élevés chez les immigrants.»> p 1364 45 40 30 %25 / 20 / 15 10 30 25 20 15 16:16-28 Ill 1G:29-32 EE 16:33-40 IR (UUUU IV AUUU VU VUUUUUUUEEUUUE\" | Il mn GROUPE D'ÂGE L'UNION MÉDICALE DU CANADA Se : rapidement éiinés el fo ; ; Iviques D benzod épi se - son profil pharmacoecin tig e as le différencie nettement d avy [ ; uli.J Stun age ) jrticuliereme cequiestencore plus reportant au \u2026 ifs, J yer ; ourles patients à Sons dy ciazepam, le médicament + mentcou te ( zé Serax ossèdé est éliminé de façon normalemême - iy [Produit const : HE: | _ en présence d'une affection hépatique : mn orsqu une co 1 | parenchymale chronique ou aigué.\u201ds sR aA que: 5 il e \u2018Etant donné que l'oxazépam: (Serax) ni ° eme tsar.~~.est meétabolise assez rapidement en ; El as.É un produit-psychopharmacologique- up s et semble êtr ment inactif, lés effets cumulatifs Kg.ponfny pourles pendant la thérapie chronique sont det je requérar bien moins importants que ceux if ant la J \u201c observés avec le shjordezépoxyde ou 7% : le diazepam.\"® rs La population immigrante représente environ 10% de la population de chacun des groupes d'âge.La répartition des Canadiens et des immigrants par D.S.C.(tableau II) montre que les départements de santé communautaire de Ste-Justine et du Montreal General Hospital desservent une plus forte proportion d\u2019immigrants que les autres D.S.C., soit entre 30% et 65% de leur population selon les groupes d\u2019âge.Les diamètres moyens plus èlevés trouvés chez les jeunes dans ces deux D.S.C.pourraient s\u2019expliquer par la présence des immigrants.Mais ces immigrants ne peuvent expliquer l\u2019augmentation marquée du diamètre moyen chez le groupe du secondaire V.GRAPHIQUE 4 DISTRIBUTION DES RÉACTIONS TUBERCULINIQUES PAR ÂGE CHEZ LES SUJETS NON VACCINÉS ANTÉRIEUREMENT.IMMIGRANTS %15| S=%ens nombre:125 diemètre moyen:5,9mm i FR 50,3 | 515 10-Vans nombre:Jé5 diamètre moyen:8,3mm 15-19ens nembre:23 0 2 4 6 diamètre de l'induration (en mm} diamètre meyen:12, 7mm I 84,64 CANADIENS 5- Pons 1 nombre: 2377 diamdtre moye 12 24mm 10-14 ons x nombre:2209 diemidtre moyen:3, 24mm 15-19 ens 15 nombre:432 dlemètre moyen:2,44mm diamètre de l'induratlon (er mm) Indice global Cet indice représente le degré relatif de défavorisation des secteurs de recensement.Il est évident qu\u2019à l\u2019intérieur d\u2019une école, même en zone défavorisée, tous les individus ne sont pas nécessairement de familles défavorisées mais le taux d\u2019infection pour les différents indices globaux devrait refléter ce qui se passe dans les différents milieux.Le graphique 3 ne montre pas de différence entre les groupes, favorisés ou non, ni en lère année ni en 6e année du primaire.Pour le groupe du secondaire V, il n\u2019y a pas d\u2019école dans la division moyenne plus favorisée.Les facteurs socio-économiques tels que définis en classant l\u2019école et non l'individu n\u2019influencent pas l'intensité de la réaction tuberculinique, seul l\u2019âge compte.Le facteur de l'immigration n\u2019entre pas en jeu ici puisque la population immigrante est répartie également parmi les indices globaux.Vaccination antérieure La majorité des vaccinations antérieures ont été faites à la naissance dans les trois groupes d\u2019âge.Chez les enfants de 1ère année primaire, 98% des enfants vaccinés l\u2019ont été à la naissance, 87% chez les enfants de 6e année primaire et 58% chez les adolescents du secondaire V.A quelques exceptions près, toutes les autres vaccinations et vaccination de rappel datent de plus de 5 ans.En général, aprés une vaccination percutanée comme celle qui était d\u2019usage courant dans la province, l\u2019allergie postvaccinale est de faible intensité un an après la vaccination, à plus forte raison après plus de 5 ans.C\u2019est ce que nous pouvons constater dans les groupes I et II de Tableau II Répartition des Canadiens et des immigrants par DSC et par groupe d\u2019âge Départements de santé communautaire Maisonneuve Montreal TR Sacré-Coeur St-Luc Rosemont General Verdun Ste-Justine Total 2 Groupe I 3 Canadiens 536 608 698 315 141 79 2 377 iy Immigrants 43 51 25 93 1 28 241 % immigrants 8,0 8,4 3,6 29,5 0,7 35,4 10,1 Groupe II Canadiens 603 549 607 325 153 52 2 289 Immigrants 54 63 6 105 1 34 263 % immigrants 8,9 11,5 1,0 32,3 0,6 65,4 11,5 Groupe III Canadiens 94 96 173 68 \u2014 \u2014 431 Immigrants 12 11 3 23 \u2014 \u2014 49 % immigrants 12,8 11,5 1,7 33,8 _ \u2014 11,4 1364 L'UNION MÉDICALE DU CANADA yall mel ol real forte qu une 3 Jono ule Jes il fee bit pas | il Hal il on Plas Teg dive i 0rd Pou & | ne uel aN rab pou on \u20ac Is Frar 03 Jour del prév 4e trou dan 94 Wl ] vont que ber fo péri Ils So ciuattet BAM IIL AR tI alee dubia autitin Lait thir said luda didi iad il Tableau III ; Prévalence et risque annuel d\u2019infection tuberculeuse 0 ky A age 6 ans 7 ans 11 ans 12 ans 16 ans 17 ans iy Nombre de sujets i Réactions > 10 mm 34 54 49 91 26 45 ec.Nombre de sujets éprouvés 642 958 457 809 78 121 in % de sujets négatifs 94,7% 94,4% 89,3% 88,8% 66,6% 62,8% ° Prévalence 5,3% 5,6% 10,7% 112% 33,3% 37,2% St Risque annuel d\u2019infection tuberculeuse 0,3% 0,5% 4,1% i] 8 vaccinés canadiens qui ont des dia- à ce moment prédisposent l\u2019organisme le risque d\u2019infection annuel de 4.11% ie mètres moyens respectifs de 4,4 mm d\u2019une part et augmentent les chances est aussi élevé que ce que l\u2019on retrou- a et de 4,8 mm (graphique 5).Le grou- de contact d\u2019autre part.Les jeunes ve dans les pays en voie de dévelop- 0 pe III encore une fois présente des courent alors un risque beaucoup pement.Tous les districts de la ville lis réactions d\u2019intensité beaucoup plus plus grand de développer une mala- et toutes les classes sociales sont tou- 0 forte: 13,9 mm de diamètre moyen die aiguë et contagieuse à la suite de chés également.La prévention india qui pourrait peut-être s\u2019expliquer par leur infection primaire®.Ceci est viduelle pour solutionner un problème an une infection naturelle récente sur- d\u2019ailleurs confirmé par les taux de d\u2019une telle ampleur ne serait pas pra- er.ajoutée.cas actifs déclarés dans la population tique.ie qui montrent une augmentation sen- 0, Presque tous les pays qui ont a Taux d\u2019infection sible dans ce groupe d'âge.Alors réussi à abaisser leur taux d'infection ni qu\u2019en 1977 (dernière année où les tuberculeuse ont eu recours à une mi A partir des taux de préva- statistiques sont publiées) on enregis- vaccination systématique sélective.lence observés, il est possible de cal- trait au Québec des taux d\u2019incidence Toutes les études ont démontré qu\u2019un culer le risque d\u2019infection annuel pour de tuberculose de 2,2/100000 pour bon vaccin B.C.G.offrait une proles différents groupes d\u2019âge (tableau les 0-4 ans, de 1,8/100 000 pour les tection d\u2019environ 80% qui pourrait III) en employant la méthode indi- 5-14 ans, pour le groupe de 15-24 s\u2019étendre sur une période d\u2019au moins i recte \u2018*.Cette façon de procéder éta- ans, le taux montait a 6,8/100000.dix ans\u2018, Il vaudrait mieux i blit le risque à l\u2019âge dit mais ne tient Cette poussée de l\u2019infection instituer une vaccination systématique id pas compte des changements dans le tuberculeuse a l\u2019adolescence a été par le B.C.G.pour les étudiants de ES risque survenus au cours des années.remarquée dans d\u2019autre pays.C\u2019est 6e année primaire, ce qui procurerait E ni Des pays comme la Norvège et la pour essayer de la contrer qu\u2019en à ces jeunes une protection efficace kl I Hollande ont atteint des niveaux de Grande-Bretagne on a établi en 1952 pour aborder la période critique de a ÿ risque annuel d\u2019infection les plus bas un programme de vaccination pour [I\u2019adolescence.v connus, soit 0,02% \u2018\u201d.La France se les jeunes de 14 ans alors que 40% pi cb i if place entre 0,1% et 0,3% selon les régions.Dans les pays en voie de développement, ce taux peut monter à 3% ou 4%.Ce risque est en général calculé pour l\u2019âge de 6 ans.Pour cet âge, les résultats à Montréal se comparent favorablement à ceux de la France.Cependant, la préva- de leur population était positive à la tuberculine.À Montréal, nous constatons que 35% de nos adolescents sont infectés.Que ferons-nous pour remédier à cette situation ?Selon les experts en tuberculose de l\u2019'O.M.S.', dans les pays où le taux de transmission est bas, GRAPHIQUES DISTRIBUTION DES RÉACTIONS TUBERCULINIQUES PAR ÂGE Sinise ge ; lence de l\u2019infection et le risque an- c\u2019est-à-dire quand 2% seulement des Meso CHEE ES CANADINE VACEIMÉS AU 0.0 5 nuel chez le groupe du secondaire Vv enfants qui entrent à l\u2019école sont po- g ANTERBUREMEN i 0 a Montréal sont loin d\u2019être compa- sitifs à la tuberculine, l\u2019on peut pen- mn vom ET bo rables à ce que l\u2019on trouve en France ser à repousser à la sortie de l\u2019école nombre; 748 il pour le même groupe d\u2019âge.En effet, on estime la prévalence à 6% pour les étudiants âgés de 17 à 18 ans en France en 1975 avec un risque de 0,3% \u2018°.La situation qui prévaut au- jourd\u2019hui chez les adolescents âgés de 16 à 17 ans à Montréal, avec une prévalence de 33% et un risque à 4,1% se compare à ce que l\u2019on a trouvé en France et en Angleterre dans ce groupe d\u2019âge dans les années 1948-1952 #1, Comme nous l\u2019avons vu plus haut les immigrants ne peuvent être mis en cause pour expliquer ce taux élevé de l'infection tuberculeuse.La période d\u2019adolescence a toujours été reconnue comme une période critique pour la tuberculose.Il semble que les changements physiologiques et sociaux qui s\u2019opèrent Tome 108 \u2014 Novembre 1979 la vaccination par le B.C.G.Pour sa part, Springett a calculé que la vaccination au B.C.G.est quand même justifiée sur une base de coût- bénéfice lorsque le risque d\u2019infection est entre 0,5% et 1%\".A Montréal, les enfants qui entrent à l\u2019école ont un taux d\u2019infection supérieur à 2%.Cependant le risque annuel d'infection est moindre que 0,5%.Il n\u2019est peut-être plus justifié de vacciner systématiquement les enfants de lère année du primaire sauf peut-être dans les groupes d\u2019immigrants où, semble-t-il, le risque d'infection peut être plus grand.Le problème se présente différemment pour les groupes plus âgés, surtout pour les étudiants du secondaire V.La prévalence parmi eux est très élevée, autour de 35%, et diomètre moyen: 4, 4mm % 15 10=14uns nombre: 063 diamètre meyon: 4 8mm nombre: S97 1 diemètre meyon:12,9mm 10 12 14 16 18 20 22 24 26 20 30 40 diamètre de Finduration (on mm EE EEE EEE Les autorités compétentes doivent donc étudier la situation qui prévaut actuellement à Montréal et y apporter les solutions qui s\u2019imposent.Bibliographie 1.Ministère des Affaires Sociales: La lutte antituberculeuse au Québec.Novembre 1976.2.Brickman, H.F., Beaudry, P.H.: Prevalence of mycobacterial sensitivity in Montreal children.Can.Med.Ass.J., 110: 640-644, 1974.3.Conseil Scolaire de l\u2019Ile de Montréal.Rapport sur les zones défavorisées de l\u2019île de Montréal.Décembre 1974.4.Organisation Mondiale de la Santé.L'épreuve tuberculinique standard.OMS/TB/Tech., guide/3.Février 1963.5.Kuropatkin, LF.: Experience with the study of sensitivity to PPD RT- 23 tuberculins in different concentrations and comparison of this series as against other standards Probl.Tuberk.(Mosk.), 47: 11-14 1968.6.Bearman, JE, Kleinman, RM Glyer, V.V., LaCroix, O.M.: À study of variability in tuberculin test reading.Amer.Rev.Resp.Dis, 90: 913-919, 1964.7.Jaroslav, H.: A course in non parametric statistics.Holden-Day San Francisco, 1969.8.Grzybowski, S.Allen, E.A.: The challenge of tuberculosis in decline.Amer.Rev.Resp.Dis., 90: 707-720, 1964.9.Ashley, M.J., Anderson, T.W., Le- riche, H.: The influence of immigration on tuberculosis in Ontario.Amer.Rev.Resp.Dis.,, 110: 137- 146, 1974.10.Research Committee of the British Tuberculosis Association.Tuberculosis among immigrants to England and Wales: a national survey in 1965.Tubercle 47: 145-156, 1966.11.Sutherland, I.: Recent studies in the epidemiology of tuberculosis, based on the risk of being infected with tubercle bacilli.Adv.Tuberc.Res., 19: 1-63.1976.12.Rouillon, A., Waaler, H.: BCG vaccination and epidemiological situation.Adv.Tuberc.Res., 19: 64-126, 1976.13.Lotte, A., Uzan, J.: Evolution of the rates of tuberculous infection in France and calculation of the annual risk by means of a mathematical model.Int.J.Epidemiol., 2: 265-282, 1973.1366 14.Medical Research Council National Tuberculin Survey, 1949-1950.Lancet, I: 775-785, (19 avril) 1952.15.Organisation Mondiale de la Santé.Comité d\u2019experts sur la tuberculose, 8ème rapport, série de rapports techniques numéro 290, 1964.16.Springett, V.H.: The value of BCG vaccination.Tubercle, 46: 76-84, 1965.17.Ferguson, R.G., Simes, A.B.: BCG vaccination of Indians infants in Saskatchewan.Tubercle, 30: 5-11, 1949.18.Vandiviere, H.M., Dworski, LS.Watson, K.A., Begley, J.: Efficacy of bacillus Calmette-Guérin and ioniazid resistant bacillus Calmette- Guérin with and without isoniazid chemoprophylaxis from day of vaccination.Il Field trial in man.Amer.Rev.Resp.Dis., 108: 301- 313, 1973.19.Fourth Report to the Medical Research Council by its Tuberculosis Vaccines Clinical Trials Committee.BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescence and early adult life.Bull.OMS, 46: 371-385, 1972.Résumé Afin de mieux orienter les efforts de dépistage et de prévention de la tuberculose à Montréal, une enquête tuberculinique a été conduite chez les écoliers de trois groupes d'âge.Le taux élevé d'infection tuberculeuse trouvé chez les étudiants du secondaire V n\u2019a pu être expliqué ni par une plus grande proportion d\u2019immigrants dans ce groupe d'âge, ni par des différences socio-économiques.La forte intensité des réactions chez les vaccinés de longue date de même âge tend à indiquer que l\u2019infection dans ce groupe d'âge est récente et ne serait pas le reliquat d\u2019une époque où le risque d\u2019infection était plus grand qu'aujourd'hui.Comme 35% des adolescents sont positifs à 10 mm et plus à la tuberculine, la prévention individuelle pour solutionner un problème d\u2019une telle ampleur ne serait pas pratique.Il vaudrait mieux instituer une vaccination systématique par le B.C.G.pour les étudiants de 6e année primaire, ce qui procurerait a ces jeunes une protection efficace pour aborder la période critique de l\u2019adolescence.Summary To reorientate the tuberculosis screening and prevention program in Montreal, a tuberculin survey has been conducted among schoolchildren of three groups of age.The high tuberculous infection rate found among the students of secondary fifth grade could not be explained by a greater proportion of immigrants in this group of age nor by socio-economical differences.Tuberculin reactions of greater intensity among long-standing vaccinees of the same age seem to indicate that the infection in this group of age is recent and is not a carry-over from the time where the infection rate was greater than today.As 35% of adolescents show a reaction of 10 mm or more to tuberculin, individual prevention is not a practical solution to a so vast problem.It would be better to initiate a B.C.G.vaccination program for students of the sixth grade, which would provide those young people with an efficacious protection upon entering the critical period of adolescence.Remerciements Nous désirons exprimer notre gratitude à toutes les personnes qui ont permis la réalisation de cette étude, le personnel du service de santé de Montréal, les autorités scolaires, les infirmières, et le personnel technique et clérical du centre de recherche en épidémiologie.Un merci particulier à monsieur Gilles Ducharme pour avoir aimablement accepté de réviser ce travail du point de vue statistique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA - RIA AL Rieti tbat Latta LG ta Le LCi dda ay : Pour traiter les 4 plus courantes ig ° «| infections de Pœil causées par des icrobes sensibles au chloramphénicol ls lee 5 CONJONCTIVITE BLEPHARITE (compliquée de conjonctivite) in ULCÈRE DE LA CORNÉE KÉRATITE : Prescrivez | (Chloromycetin Chloromycetin possède un large spectre d'efficacité dans le traitement de la conjonctivite, de la blépharite, de l'ulcére de la comée et de la kératite, causés par des bactéries qui lui sont sensibles.Il pénètre rapidement dans le tissu oculaire.Les rapports de sensibilisation sont extrêmement rares.Chloromycetin est présenté sous forme d\u2019une solution déjà préparée (0.5% \u2014 7,5% ml) que le patient n'a pas besoin de garder au réfrigérateur, ainsi que sous forme d\u2019onguent (1%).Lorsque Chloromycetin et un stéroïde sont indiqués à la fois, l\u2019onguent ophtalmique Ophthocort ou la Chloromycetin-hydrocortisone ophtalmique (fiole de 5 ml avec compte-gouttes) sont les médicaments recommandés.Autres préparations ophtalmiques de Chloromycetin: Onguent ophtalmique de Chloromycetin-polymyxine.Chloromycetin ophtalmique avec solvant - fiole de 25 mg, compte-gouttes et solvant pour préparer une solution de 0.16% à 0.5%.Renseignements thérapeutiques page 1381 PARKE-DAVIS Scarborough, Ontano MIK 5C5 DA lusieurs facteurs ont contri- P bué à diminuer la morbidité et la mortalité dues aux maladies infectieuses : amélioration générale du niveau de vie dans les pays industrialisés, changement dans les caractéristiques démographiques des populations de ces pays, progrès de l\u2019ingénierie sanitaire, quarantaine des patients contagieux (en particulier pour la tuberculose), et avènement des antibiotiques\u2018.Cependant, c\u2019est par l\u2019instauration de programmes de vaccination de la population infantile, contre certaines maladies, qu\u2019on en est arrivé à les juguler.La diphtérie, le tétanos, la rougeole et la poliomyélite sont des maladies ou l\u2019immunisation active reste la mesure de contrôle de choix \u201c\u2019.L\u2019éradication de la variole doit son accomplissement à l\u2019usage judicieux de la vaccination anti-variolique \u2018\u201d.Ce vaccin fut d\u2019ailleurs le premier à être utilisé sur une grande échelle pour la prévention d\u2019une maladie infectieuse, avec le succès qu\u2019il a connu.D'une façon un peu ironique, son succès l\u2019a rendu presque contre-indiqué, sauf dans de rares circonstances.Les vaccins contre la tuberculose et la coqueluche ont sûrement joué un rôle dans le contrôle de ces maladies, bien que l\u2019importance relative de cette mesure soit moindre, en partie parce que l\u2019immunité conférée par ces vaccins n\u2019est que de 80%, comparativement à 90 ou 98% pour les autres.Dans le cadre de ce numéro consacré à l\u2019enfant, il est sûrement opportun Département de microbiologie et d\u2019immunologie, Université de Montréal et Hôpital Ste-Justine, 3175, Côte Ste-Catherine, Montréal, Québec H3T 1C5.1368 Les immunisations chez l'enfant: situation actuelle et perspectives d'avenir Gilles Delage et Jean H.Joncas de discuter des immunisations actives.Celles-ci se sont avérées, à l\u2019usage, une méthode élégante et rentable de contrôle des maladies infectieuses, d\u2019où l\u2019importance primordiale accordée dans les programmes de santé publique.Nous avons l\u2019intention, dans ce texte, de passer brièvement en revue les principes soutenant l\u2019usage des vaccins.Nous discuterons ensuite du calendrier de vaccination pour les enfants normaux.Enfin, nous mentionnerons les perspectives d\u2019avenir dans ce domaine.La personne intéressée pourra consulter diverses revues récentes sur les vaccinations pour individus allant à l\u2019étranger, sujet qui déborde le cadre de notre présentation **.I.Principes généraux de l\u2019utilisation des vaccins A) Vaccins nécessitant des doses multiples Certains vaccins nécessitent l'administration de doses multiples pour assurer une immunité adéquate.Les intervalles requis sont les intervalles les plus courts compatibles avec une réponse immunitaire adéquate.Des intervalles plus longs ne nuisent pas à cette réponse.Ainsi donc, il n\u2019est pas nécessaire de reprendre une cédule d'immunisation chez un patient en raison d\u2019un trop long délai après une dose.B) Vaccins simultanés Il est maintenant admis que l\u2019administration simultanée de plusieurs vaccins est une procédure adéquate dans de nombreuses circonstances.L\u2019administration simultanée des vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos (D.C.T.) et la poliomyélite, et l\u2019utilisation du vaccin triple rougeole-rubéole-oreillons en sont des exemples frappants.Les combinaisons recommandées ne nuisent pas à la réponse immunitaire envers chaque antigène individuel (au contraire, dans le cas du D.C.T, l\u2019antigène coquelucheux servirait d\u2019adjuvant), et présentent des taux d\u2019effets secondaires comparables à ceux qui sont occasionnés par les antigènes utilisés séparément.Pour une liste complète des combinaisons recommandées et à proscrire, les intéressés peuvent consulter l\u2019article de Gateff®.C) Hypersensibilité aux composantes des vaccins Certains vaccins, produits sur oeuf embryonné de poulet ou de canard, peuvent déclencher des réactions allergiques plus ou moins sévères, chez des individus ayant une histoire d\u2019allergie aux produits aviaires.Les vaccins vivants cultivés sur cellules ne contiennent virtuellement pas de substances allergènes.On peut donc utiliser sans risque les vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons, chez des patients ayant une histoire d'allergie (même sévère) aux protéines aviaires.De plus, ces vaccins n\u2019ont jamais déclenché de réaction d\u2019hypersensibilité, Certains vaccins contiennent des préservatifs ou des traces d\u2019antibiotiques qui peuvent causer des réactions allergiques, Il faut donc vérifier le contenu de tout vaccin destiné à un patient allergique aux préservatifs ou à certains antibiotiques (exemple : la néomycine).» p.1371 L'UNION MÉDICALE DU CANADA A La candidose vaginale.; une infection fréquente\u2026 | L\u2019organisme responsable Candida albicans La malade Toute femme.Cependant, le Ë problème des récidives s\u2019avère plus E fréquent, en particulier pour la femme: e enceinte e utilisant des contraceptifs oraux e obèse e traitée aux antibiotiques e diabétique e portant des vêtements trop serrés, spécialement des tissus de fibres synthétiques clotrimazole ® F Creme vaginale et comprimé vaginal ih ei Pa ls Te tire à fu CT, dat deb Eux nigh i 5 te kb de Un traitement cos sr cu {ions êtes, oie Les [ules y de doce poire Jos, joie it ois fio ais des ven qd fout gr aoû ) 1 traitement commode une seule fois par jour jours consecutifs | pour les femmes enceintes ou non l action fongicide chiffres éloquents de guérison et peu de récidives e aucune résistance croisée à d\u2019autres médicaments * un seul principe actif synthétique e très bien toléré e aucune contre-indication connue, sauf une hypersensibilité possible e excellente acceptation de la part des malades: non salissant, non graisseux et inodore le comprimé vaginal se délite rapidement et complètement ¢ De plus, la crème vaginale Canesten offre l\u2019avantage d\u2019une forme posologique des mieux appropriées, pour traiter la vulvite, la \u201cvaginite sèche\u201d et/ou le partenaire \u2014 La crème vaginale Canesten est présentée dans un emballage .hygiénique pourvu udes Six api a uniservices ang plastic: gue.- DA Tinea versicolor Trichophytie cutané: J Large spectre Jd'activité dans = Canester Sotutio» Solstion de Clotrimssele à \u20181 à pau ml ce so'ution CIN TS MAGE EXTERNE J Frivger ingelheun (Canada Lei CACY Cane : ® Comprimé vaginal/Crème vaginale be Cream RB.& a erin an A iY [© Rh Boshringer ingeiheim tCenadar 8 Dorvel.Quebec Canesten treëm/crème vagina Créme de clotrimazole cream 50 mg/5 \u201cper/par application) 99 fs 440898 00 au a f Actuellement, l\u2019antifongique le plus dsouvent recommandé au Canada Guide thérapeutique \u2018\u2018Canesten\u2019 Antifongique et trichomonacide GUIDE THERAPEUTIQUE Indications La crème et la solution Canesten: Traitement topique des dermatite suivantes: pied d'athiète, eczéma marginé de Hebra et trichophytie ci tanée provoqués par le T.rubrum, le T.mentagrophytes, l'Epidermophyto floccosum: candidose causée par ie Candida albicans: pityriasis versicola provoqué par le Malassezia furfur.Le comprime vaginal Canesten: Traitement de la candidose et de trichomonase vaginales.La crème vaginale Canesten: Traitement de la candidose vaginale.crème peut aussi être employée pour le traitement de la candidose vulvai concomitante ainsi que pour la prévention de la réinfection en applique une couche de crème vaginale sur le gland du partenaire.Le comprimé vaginal et la crème vaginale Canesten peuvent étre admi trés aux femmes enceintes ou non ainsi qu'à celles prenant des co traceptifs oraux.(Voir précautions à prendre).Posologie et administration Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et a alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crème \u20ac masser légèrement.Comprime vaginal et crème vaginale: La dose quotidienne recommandé est d'un comprimé ou le contenu d'un applicateur de crème vagina pendant 6 jours consécutifs de préférence au coucher.Introduire la crè ou le comprimé profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur (vo précautions à prendre).Pousser ensuite lentement sur le piston.Durée du traitement La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité et siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioratio avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de traite ment.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou 4 semaine: de traitement: la candidose, par contre, cède le plus souvent à une thérapi de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit après « semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmée par de examens mycologiques, le traitement devra en général se poursui pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après disparitio des symptômes.Comprime vaginal et crème vaginale: Le traitement initial de six jours p être répété si nécessaire.Remarques Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une impo tance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, souve rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied\u2014 surto entre les orteils-\u2014pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des facteu physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les timycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétratio dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme trait ment d'appoint dans les onychomycoses aprés extraction ou ablation d \"ongle.Comprimé vaginal et crème vaginale: Au traitement local, il est très impo tant d'associer certaines mesures d'hygiène: à cet effet, il est recommand de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêteme trop serrés.La candidose vaginale peut parfois être accompagnée d'une infectio vulvaire.Un traitement local concomitant à l\u2019aide de la crème vagine Canesten (ou la crème Canesten) appliquée deux fois par jour sur la vul jusqu'à la région anale est donc recommandé.Afin de prévenir | réinfection par le partenaire, appliquer la crème Canesten (ou la crè vaginale Canesten) sur le gland du partenaire.Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surtout cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au traite ment local, tels l'urètre et les glandes de Bartholin, il est essent d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide oral.Contre-indications À l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune con indication connue à l'emploi de la crème, de la solution, du compri vaginal et de la crème vaginale Canesten.Précautions à prendre Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation de peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topiq et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un usag ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une admini tration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici 0 montré que le clotrimazole en application intra-vaginale n'était pratiq ment pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muqueus enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux ou la crème vagina Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois d grossesse à moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien-à de la patiente.De même, l'utilisation de l\u2019applicateur peut ne pas ê souhaitable pour certaines femmes enceintes; le cas échéant, on devr: recourir à l'introduction digitale.Effets indésirables Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé q Canesten était parfaiternent toléré, en application topique et vaginale.Crème et solution: En de rares cas, l'application a entrainé | phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparitio d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cutanée.Comprimés vaginaux et créme vaginale: légère sensation de brûlure a niveau du vagin, éruption cutanée, crampes abdominales, légère incont nence d'urine et sensation de brûlure ou d'irritation de la part du partenai sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.Présentation La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique d 20 ml.Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient no aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gram| contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de cré pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten a 100 mg de clotrimazole est prése dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte d six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour ki malade.La crème vaginale Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 50 ¢ Chaque emballage contient un tube et 6 applicateurs uniservices en plai tique et un feuillet de directives pour la malade.|! suffit de 50 g de crè vaginale Canesten pour 6 applications vaginales et un emploi addition de crème à l'extérieur du vagin si nécessaire.Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter votre mone graphie Canesten ou le délégué médical Boehringer Ingeiheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 3049A, rue Deacon Dollard des Ormeaux, Québec H9R 4F6 sont à fu Qu fale ind ed fap gle! tenus tree iil fect qi | deux tion proc onl vant; such taux in, contr entre rable gel Mine By étude der l pr om basé traie tis p Une une den lose lamé Me | is {ub él fi à dé berg Tom Sten thy map SS \u2019 e fy gry, gy igi f ban, des era | 9 Ug nngg May i yg ict Son, Jars Mig 50 di sen 8 | | D) Les vaccins vivants atténués à proscrire Les vaccins vivants atténués sont à proscrire chez les patients ayant des déficits immunitaires primaires ou secondaires à des néoplasies (en particulier les leucémies et les lympho- mes), ou secondaires à une thérapie immunosuppressive (radiothérapie, an- timétabolites, corticostéroïdes, chimio- thrapie anti-néoplasique).On devrait éviter l\u2019usage des vaccins vivants atténués durant la grossesse \u2018.E) Vaccins et maladies fébriles sévères L\u2019usage des vaccins est contre-indiqué dans les cas de maladies fébriles sévères, mais non pas d\u2019infections banales des voies respiratoires supérieures.On doit attendre deux à trois mois après l\u2019administration de gammaglobulines avant de procéder à l\u2019immunisation par un vaccin vivant atténué.II.Calendrier des immunisations chez l\u2019enfant Vous trouverez (tableau I) le calendrier des immunisations recommandées pour les enfants normaux.Ce calendrier s\u2019inpire en grande partie de calendriers déjà publiés par la Société Canadienne de Pédiatrie ® et l\u2019American Academy of Pediatrics .A) BCG Le BCG est un vaccin vivant atténué, développé à partir d\u2019une souche de Mycobacterium bovis.Le taux de protection conféré par ce vaccin, dans diverses études cliniques contrôlées et non contrôlées, varie entre 0 et 80% \u201c°°.Le taux variable de protection conféré par le vaccin est probablement dû à une im- munogénicité très variable des diverses souches de BCG utilisées dans ces études : on est actuellement à remédier à ce problème en standardisant la préparation du vaccin.Un programme de contrôle de la tuberculose basé sur le dépistage des cas, leur traitement et la chimioprophylaxie des personnes à risque de développer une maladie active, a été associé à une réduction progressive de l\u2019incidence des nouveaux cas de tuberculose aux Etats-Unis.L'importance de l\u2019amélioration du niveau de vie comme facteur de cette réduction n\u2019est pas à négliger.Ainsi, l\u2019incidence de tuberculose en Amérique du Nord est relativement faible : en 1978, on a déclaré au Québec 663 cas de tuberculose active.Même si l\u2019on admet Tome 108 \u2014 Novembre 1979 que ce nombre ne reflète qu\u2019une partie des cas actifs, ce chiffre donne une idée assez précise de l\u2019ordre de grandeur du problème.Ces cas se trouvent souvent dans des groupes à haut risque, tels que les immigrés récents, les Amérindiens, et les populations défavorisées des grandes agglomérations urbaines.C\u2019est pourquoi nous recommandons l\u2019usage sélectif du BCG : il devrait être donné aux enfants appartenant aux groupes à haut risque, et aux populations présentant une incidence élevée de tuberculose.L\u2019usage du BCG doit être envisagé chez les contacts de patients atteints de tuberculose active.S\u2019il existe une source de tuberculose active dans la famille où l\u2019enfant est né, on doit le protéger en l\u2019éloignant de son milieu pendant la création de l\u2019immunité au BCG \u201c*\u2019.Si l\u2019on a des raisons de soupçonner une infection transpla- centaire ou périnatale (Tuberculose active hématogène chez la mère), il faut donner de l\u2019isoniazide au nourrisson pour trois mois.On peut ensuite le vacciner, si le test tuberculinique (PPD 5 TC) est négatif.Les enfants qui ont effectivement été en contact avec des cas de tuberculose active, et qui sont tuberculino- négatifs, ne doivent pas être vaccinés d'emblée.On doit les soumettre à une chimioprophylaxie à l\u2019isoniazide pendant trois mois.À ce moment, on refait l\u2019épreuve tuberculinique.Si elle est positive, l\u2019enfant a été infecté et doit recevoir l\u2019isoniazide pendant un an en prophylaxie, après une investigation permettant d\u2019éliminer une tuberculose active.Nous désirons souligner que le BCG reste une mesure importante de contrôle de cette maladie dans les pays en voie de développement.En Amérique du Nord, la décision de son utilisation doit toujours se baser sur l\u2019incidence relative de la tuberculose dans le milieu où l\u2019enfant se trouve; un taux annuel de conversion tuberculinique supérieur à 1% dans une population justifie le recours au BCG.Il est à noter que la durée de l\u2019effet protecteur du BCG est mal connue actuellement, et que l\u2019O.M.S.recommande la re- vaccination avant l\u2019âge de 12 ans chez les enfants vaccinés à la naissance \u2018°\u2019.Le vaccin peut être donné par voie percutanée ou intradermique.La voie percutanée provoque moins souvent de réactions locales que la voie intradermique, laquelle est recommandée par l\u2019O.M.S.afin d\u2019assurer la constance de la dose administrée.Cette réaction locale se caractérise par une ulcération persistante et suintante (une lésion au site d\u2019injection est normale, suite à la vaccination au BCG par voie intradermique).On rencontre occasionnellement une suppuration des ganglions drainant le site d\u2019inoculation.Cette suppuration apparaît chez environ 2% des vaccinés, et prend souvent des semaines, voire des mois, à guérir.Les infections disséminées et les ostéomyélites au BCG sont des complications rares.Si le BCG n\u2019est pas donné, il est recommandé de faire des épreuves tuberculiniques à toutes les années, ou tous les deux ans, afin de détecter une éventuelle conversion.La fréquence de ces tests reste à déterminer par le médecin, compte tenu des facteurs épidémiologiques impliqués.La négativation des tests tuberculiniques par l\u2019administration de vaccins vivants atténués n\u2019a pu être démontrée \u2018*.B) Diphtérie, coqueluche, tétanos et poliomyélite Il est d\u2019usage en Amérique du Nord de commencer les immunisations contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite à Tableau I Naissance: BCG (facultatif: voir le texte) 2 mois: DCT + VPOT (ou VPIT: voir le texte) 4 mois: DCT + VPOT \u201d > 6 mois: DCT + VPOT \u201d \u201d 12 mois: Epreuve à la tuberculine (voir le texte) 12-15 mois: Vaccin vivant atténué contre la rougeole, Oreillons (facultatif) 18 mois: Rappel DCT + VPOT 4-6 ans: Rappel DCT + VPOT 10 ans: Vaccin vivant atténué contre la rubéole chez les filles, Vaccin vivant atténué contre les oreillons 15 ans: Rappel dT + VPOT DCT: anatoxine diphtérique et tétanique et antigène coquelucheux.VPOT: vaccin anti-poliomyélitique vivant oral trivalent (Sabin).VPIT: vaccin anti-poliomyélitique inactivité trivalent (Salk).dT: anatoxine de la diphtérie et du tétanos, pour usage chez l'adulte.Cette préparation contient la même quantité de toxoïde tétanique mais seulement 10-25% de la quantité de toxoïde diphtérique retrouvée dans le DCT.1371 se Pn Soe l\u2019âge de 2 mois, ceci en vue de protéger le nourrisson le plus rapidement possible contre la coqueluche, qui est une maladie sévère dans la première année de la vie.Les anatoxines contre la diphtérie et le tétanos sont préparées par le traitement au formol des toxines respectives.Le vaccin anticoquelucheux est une suspension de bactéries tuées.Les anatoxines, de même que le DCT, sont disponibles sous forme fluide et adsorbée.Il y aurait avantage, lorsque c\u2019est possible, d\u2019utiliser la préparation ad- sorbée, qui serait plus immunogène.Le vaccin de la coqueluche n\u2019est pas recommandé à partir de l\u2019âge de 6 ans.On utilise à partir de cet âge une préparation de dT qui contient une dose moindre (10-25% du contenu du DCT) d\u2019anatoxine diphtérique.Cette dose (en général 2Lf) ne provoque pas de réactions adverses dans ce groupe d'âge, et permet d\u2019abandonner l\u2019épreuve de Moloney.Chez ces enfants, deux doses de dT, et un rappel, sont suffisants pour conférer l\u2019immunité \u201c°, Le vaccin adsorbé doit être administré par voie intra-musculaire, alors que le vaccin fluide peut être adminisrté en intramusculaire et en sous-cutané.Le taux de protection conféré par les vaccins est de 98 à 100% contre la diphtérie et le tétanos, et d\u2019environ 80% contre la coqueluche.Dans certains pays, on a mis en doute la valeur du vaccin anti coquelucheux, et la diminution conséquente du taux d\u2019immunisation a entraîné une recrudescence de la maladie \u201c7.Les réactions secondaires a administration des anatoxines diphtérique et tétanique, avec les posologies recommandées plus haut, sont très rares.L\u2019administration répétée de ces anatoxines peut entraîner un état d\u2019hypersensibilité.C\u2019est pourquoi il est recommandé de ne donner que les rappels nécessaires (aux dix ans en routine, et pour prophylaxie du tétanos après blessure souillée, seulement si le patient n\u2019a pas eu de rappel dans les cinq ans).Pour ce qui est du vaccin anti-coquelucheux, l\u2019incidence de réactions secondaires est plus importante \u201c°.Environ 50% des enfants font de la fièvre et 80% ont des changements de comportement à la suite de l\u2019administration de ce vaccin.Les réactions sont de modérées à sévères dans 65% des cas.Des complications neurologiques sévères (encéphalopathie, convulsions, etc.) sont provoquées occasionnellement; l\u2019incidence de ces complications est évaluée entre 1: 3,600 et 1: 500,000 enfants vaccinés \u201c\u201d.L\u2019apparition d\u2019une de ces complications neurolo- 1372 giques ou d\u2019une réaction sévère (fièvre supérieure à 39°C avec somnolence, cris, choc et/ou convulsions) est une contre-indication à l\u2019usage subséquent du vaccin anticoquelucheux.Ce vaccin doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant de problèmes neurologiques : il faut utiliser 1/10 de la dose comme test.S'il n\u2019y a pas de réactions, on peut procéder selon le calendrier régulier, sous le couvert d\u2019aspirine et d\u2019anti-convulsi- vants.Le vaccin antipoliomyélitique est administré en même temps que le DCT.Ce vaccin a eu un impact très marqué sur l\u2019incidence de la poliomyélite depuis le début de son utilisation en 1955, ayant à toute fin pratique fait disparaître cette maladie en Amérique du Nord.À noter, cependant, que l'infection est loin d\u2019être éradiquée, comme en témoigne l\u2019éclosion récente de la maladie dans des populations non protégées \u2018*, Le vaccin oral Sabin s\u2019est avéré supérieur au plus ancien Salk (inactivé), en grande partie parce qu\u2019il confère une immunité plus durable.Par l'intermédiaire des anti-corps spécifiques sécrétés localement au niveau du tube digestif, il limite considérablement la multiplication secondaire du virus sauvage, que l'enfant pourrait rencontrer au cours de sa vie.Le virus poliomyélitique ne se propage que chez l\u2019homme et le singe, il n\u2019y a pas de réservoir animal.Le vaccin Sabin, contrairement au Salk, confère donc une immunité locale du tube digestif et empêche la multiplication du virus poliomyélitique sauvage dans le tube digestif, amenant par conséquent une éradication plus rapide et plus complète de ce virus.Les vaccinés, en interrompant la chaîne de propagation du virus sauvage, protègent indirectement de ce fait les enfants et les adultes non immunisés dans la population; de plus, le vaccin oral Sabin peut même immuniser secondairement des sujets en contact avec les vaccinés, par contagion.Une personne sur un million cependant, peut faire une poliomyélite par contact avec le vaccin Sabin.Le vaccin inactivé antipolyomyélitique Salk est exempt de cette complication rare, et l\u2019immunité qu\u2019il confère est capable de prévenir la dissémination du polio- virus sauvage au système nerveux chez 95% ou plus des vaccinés.C\u2019est donc un très bon vaccin, qui nécessite cependant des rappels tous les trois ou cinq ans.Il peut encore être d\u2019une grande utilité pendant la grossesse, et chez les personnes pour lesquelles des contre-indications aux vaccins existent, tel que souligné.Ce problème du choix, entre le vaccin vivant et le vaccin inactivé, a fait couler beaucoup d'encre récemment \u2018*!*.Pour les raisons évoquées plus haut, nous conseillons l\u2019utilisation du vaccin vivant.L\u2019élimination de la poliomyélite par l\u2019utilisation du vaccin inactivé, comme c'est le cas en Suede, suppose un réseau de santé publique beaucoup plus important que le notre.L\u2019allaitement maternel ne semble pas interférer avec la réponse immunitaire au vaccin vivant \u2018*, surtout si l\u2019on s'en abstient pour 2 à 3 heures avant et après l\u2019administration du vaccin \u2018*°>, C) Rougeole Le vaccin contre la rougeole est un vaccin vivant atténué produit sur cellules embryonnaires de poulet.Ce vaccin très efficace a entraîné une baisse remarquable de l\u2019incidence de la maladie depuis son utilisation à grande échelle aux Etats-Unis \u201c*\u2019 et au Canada ®\u201d.Il y a eu une réduction parallèle de la mortalité associée à cette maladie, mortalité évaluée à 1: 1000 cas.De routine, ce vaccin doit être administré après l'âge de 12 mois.Avant cet âge, le vaccin peut être neutralisé par des traces d\u2019anticorps maternels qui persistent chez le nourrisson.La recommandation américaine de retarder la vaccination au quinzième mois de vie \u2018* n\u2019a pas été endossée par les autorités canadiennes \u2018**\u201d et est contestée par d\u2019autres \u2018*°\u2019.Cependant, l\u2019amélioration des taux de séroconversion chez les enfants vaccinés à 13 mois ou après, par rapport à l\u2019âge de 12 mois, milite en faveur de l\u2019administration de ce vaccin à l\u2019âge de 13 mois ou plus.En situation épidémique, il est indiqué de vacciner tous les patients à risque, à partir de l'âge de 6 mois.Ces enfants devront cependant être revaccinés après l\u2019âge de 12 mots.Chez un patient déjà vacciné avant l\u2019âge de 12 mois, il est recommandé de revacciner.Ce vaccin est alors très bien toléré.De 5 à 15% des enfants ont des réactions fébriles (T° > 39.4°C), débutant au sixième jour, et durant jusqu\u2019à cinq jours.Souvent, cette fièvre est peu symptomatique.On observe parfois une éruption cutanée transitoire.On observe un cas d\u2019encéphalite post-vaccinale par million de doses.L\u2019incidence de l\u2019encéphalite liée à la maladie naturelle est de 1 par 1000 cas de rougeole.Le vaccin de la rougeole semble aussi protéger contre la panencéphalite sub- aiguë sclérosante.D) Rubéole La rubéole est unè maladie L'UNION MÉDICALE DU CANADA quil pl qa fe I P pre qi dan assé, de itt pla gram ok de ta qui fo bas sale fon mand any jeuné sl jemm fern nek 2 gros ude ele sent Ju lespo fion, femm me pr és ne | (rage EN #0 bien cher | sem lores dle pour | si od vaccin él dé le vin ds Tait virus, M soi ÿ il | \u201c@ de ch tel pl fi dm ne § Rope Wiig ärthr Tome etl Mit ile, Une th inde a elle 100 ie 03 être os mi il il je exanthémateuse bénigne assez fréquente.Les complications sévères de la maladie sont rares.C\u2019est pourquoi cette maladie en elle-même ne nécessite pas un programme d\u2019immunisation préventive.Cependant, ce virus, lorsqu\u2019il infecte une femme susceptible dans les premiers trois mois de grossesse, peut provoquer chez le foetus des anomalies diverses plus ou moins sévères.La prévention de cette complication est l\u2019objectif majeur des programmes de vaccination contre la rubéole.Actuellement, deux stratégies de vaccination s\u2019affrontent : la stratégie américaine, qui veut vacciner tout le bassin de population infantile, et la stratégie anglaise, qui vise la population de filles pubères.Nous recommandons l\u2019administration de ce vaccin vivant atténué chez toutes les jeunes filles à l\u2019âge de 10 ans.Le vaccin peut également être donné aux femmes adultes séronégatives, de préférence au cours d\u2019une période menstruelle, ou après une épreuve de grossesse négative et pourvu qu\u2019une future grossesse puisse être évitée avec certitude dans les deux mois qui suivent cette vaccination.Ceux qui préconisent la vaccination de tous les enfants, garçons et filles de 1 à 10 ans, ont Pespoir de réduire le réservoir d\u2019infection, et de protéger indirectement la femme enceinte.Le vaccin cependant ne prévient pas la réinfection des vaccinés par le virus sauvage, et ce, dans une proportion de 80%.Ceci contraste avec un taux de réinfection, de 3 à 5%, chez ceux qui sont immunisés naturellement \u201c'*.Les vaccinés, bien que protégés, ne peuvent empêcher le virus sauvage de la rubéole de se multiplier dans leurs voies respiratoires supérieures.Ils peuvent donc être des sources potentielles d\u2019infection pour les femmes enceintes.Il est donc illusoire de tenter d\u2019éradiquer le virus et d'empêcher sa propagation par des vaccinations massives.Il a d\u2019ailleurs été démontré à plusieurs reprises que le virus de la rubéole peut provoquer des mini-épidémies, chez ceux qui n\u2019ont pas encore été infectés par ce virus, dans des populations dont 80 à 90% des individus sont immunisés soit par infection naturelle, soit à la suite de vaccination \u201c2*, La souche de vaccin à utiliser de préférence est la RA 27/3, souche vivante atténuée cultivée sur cellules diploïdes humaines.Elle est plus immunogène, sans présenter d\u2019effets secondaires plus marqués.Ceux- ci sont divers : à l\u2019occasion, on note une éruption cutanée avec lymphadé- nopathie; des douleurs articulaires sont notées chez 2 à 9% des vaccinés; une arthrite franche se rencontre dans 1% Tome 108 \u2014 Novembre 1979 des cas.Ces problèmes articulaires sont plus fréquents chez les femmes que chez les enfants.Des névrites périphériques transitoires sont décrites.Les problèmes articulaires et les paresthésies apparaissent deux à dix semaines après la vaccination, et durent d\u2019un à trois jours.On peut vacciner une personne en contact avec une femme enceinte car le risque de tranmission du virus vaccinal est minime.Cependant, on doit éviter la vaccination chez la femme enceinte, en raison du pouvoir tératogène théorique du virus vaccinal, quoique ce risque semble faible \u2018*#, F) Oreillons Le vaccin des oreillons est un vaccin vivant atténué cultivé sur cellules embryonnaires de poulet.Son efficacité dans la prévention de la maladie est de plus de 90%.Il provoque très peu d\u2019effets secondaires.La stratégie d\u2019utilisation de ce vaccin reste controversée, car cette maladie est bénigne, quoiqu\u2019elle s\u2019accompagne fréquemment d\u2019une atteinte du système nerveux central; celle- ci est habituellement limitée aux méninges et laisse rarement des séquelles.Cependant, la maladie s\u2019accompagne fréquemment d\u2019orchite chez les mâles pubères.C\u2019est pourquoi les mâles pré-pubères susceptibles représentent le groupe prioritaire pour l'emploi de ce vaccin.A notre que 30% des personnes infectées font une infection asymptomatique.Son usage chez tous les enfants à l\u2019âge de I an reste une question de préférence individuelle®*®.Cependant, certains auteurs, se basant sur l\u2019évolution de l\u2019épidémiologie des oreillons depuis le début de l\u2019utilisation du vaccin vivant, recommandent son intégration dans le calendrier des immunisations de routine de l\u2019enfant \u201c\u201d, III.Les vaccins nouveaux et en voie de développement A) Méningocoque On a préparé, à partir des méningocoques des groupes A et C, des vaccins contenant les polysaccharides de surface (capsulaires) de ces deux organismes.Les réactions secondaires bénignes, suite à l\u2019injection de ces produits, sont fréquentes, et semblent liées à leur contenu en endotoxine.Les enfants vaccinés avec ces substances ont une réponse sérologique adéquate, s\u2019ils sont âgés de plus de 2 ans ®®.Cette réponse est pauvre chez les enfants plus jeu- nes pour les deux polysaccharides \u201c®, De vastes études prospectives ont montré que ces vaccins sont efficaces pour prévenir les infections sévères causées par ces deux organismes, chez les enfants âgés de plus de deux ans.Chez les moins de 2 ans, le vaccin du groupe C n\u2019est pas efficace, alors que celui du groupe A semble l\u2019être \u201c\u2019.La durée d\u2019efficacité de ces vaccins n\u2019a pas encore été établie.Actuellement, les indications de ces vaccins sont limtées : vaccination d\u2019une population lors d\u2019une épidémie due à un de ces organismes, vaccination de personnes à risque (recrues militaires, contacts intimes de cas d\u2019infection à méningocoque), vaccination de populations résidant dans des régions où les infections à méningocoques sont fortement endémiques et des visiteurs dans de telles régions \u201c1.A noter que, pour les contacts intimes, la vaccination reste une mesure auxiliaire, ce qui n\u2019élimine pas le besoin d\u2019une chimiopro- phylaxie adéquate.Il n\u2019y a pas de vaccin efficace contre le méningocoque du groupe B, lequel est plus fréquemment isolé en Amérique du Nord, et plus particulièrement dans notre milieu (plus de 80% des infections sévères).B) Hémophilus influenzae de type B Environ un enfant sur 746 développe une méningite par ce germe avant l\u2019âge de 5 ans.Ceci a motivé les travaux actuels sur le vaccin contre cet organisme qui contient du polyribophosphate, le polysaccharide capsulaire.Son administration provoque une réponse sérologique adéquate chez les enfants âgés de plus de 2 ans; elle est variable entre l\u2019âge de 12 et 24 mois, et faible ou absente chez les nourrissons\u201c*\u201c*\u201d, Son effet protecteur est lié à cette réponse sérologique et, aussi, n\u2019est pas manifeste chez les jeunes enfants, qui sont les victimes les plus fréquentes de cet organisme.Les recherches se poursuivent actuellement, en vue de développer un produit plus efficace, qui provoquera la production d\u2019anticorps protecteurs dans tous les groupes d\u2019âge.C) Pneumocoque Les pneumocoques restent une cause importante d\u2019infections bactériennes, par la fréquence de celles-ci, et par leur sévérité chez certains groupes à risque élevé (splé- nectomisés, anémie à cellules falci- formes, patients âgés de plus de 50 ans et ceux souffrant de maladies 1373 ke bi fi } ASA i chroniques).Il y aurait aux Etats- sence d\u2019ascite Le problème de met de remplacer bientôt très avan- pr à Unis environ 400,000 à 500,000 cas l\u2019utilisation prophylactique de la pé- tageusement les vaccins actuellement a 3 de pneumonie à pneumocoques, avec nicilline chez certains de ces patients, en usage.Ses avantages principaux er une mortalité se situant entre 5 et par rapport à la vaccination anti- sont des effets secondaires beaucoup Le 10%.De plus, on déclare dans ce pneumococcique, n\u2019est pas réglé.moins fréquents, un pouvoir immu- pl même pays de 1.5 à 2.5 cas de mé- nogène beaucoup plus grand et un ioe g ningite à pneumocoque par 100,000 D) Influenza nombre d\u2019injections moindre pour ait de population par année; la moitié de obtenir une immunisation adéqua- paie ces cas se retrouvent en âge pédiatri- Le vaccin contre ce virus te®®, td que.La morbidité et la mortalité est un vaccin mort préparé par inac- nu & dues aux méningites pneumococci- tivation du virus cultivé sur oeuf G pr ls .; .12 ) Autres ; ques est importante.embryonné.Ce vaccin est indiqué ul Un vaccin récemment licen- chez les individus à haut risque: les Le groupe de Chanock con- af cié au Canada, et vendu par Merck, patients souffrant de R.A.A., de ma- tinue ses travaux de développement ips Sharp et Dohme (PNEUMOVAX), ladies cardiovasculaires telles les mal- d'une souche vivante atténuée du vi- flr 0 contient les polysaccharides capsulai- formations cardiaques, de maladies rus respiratoire syncitial, afin de develop res de 14 types (1,2,3,4,6A,8,9N,12F, pulmonaires chroniques tels la fibrose pouvoir immuniser la population in- 14,19F,23F,25,7F,18C) causant envi- kystique du pancréas et I'asthme, de fantile chez qui ce virus cause une ron 80% des pneumonies pneumo- maladies métaboliques et rénales morbidité et une mortalité importan- cocciques bactériennes.De plus, ces chroniques (diabète, insuffisance ré- tes\u201c.Ils ont réussi à produire, à par- types représentent 89% des pneumo- nale), de maladies neurologiques tir de leur souche TS-1 atténuée, doc coques isolés des voies respiratoires chroniques et de néoplasie ou d'im- des souches hyperatténuées, qui se- pute de 1967 à 1974 dans un hôpital de munodéficience.Le vaccin, pour être ront utilisées bientôt dans des essais foe Boston, ainsi qu\u2019environ 79% des efficace, doit contenir les souches cliniques®*\u2019\u201d.Ce vaccin est unique, en goût souches isolées d\u2019hémocultures de ce dont on prévoit la prédominance au ce sens que le critère d'évaluation Li même hôpital\u2018.Enfin, ils représen- cours de la saison a venir\u201d.Ces de son efficacité sera probablement tent 75% des pneumocoques isolés vaccins sont moins immunogènes l\u2019atténuation de la sévérité de la made méningites, pneumonies et septi- chez l'enfant que chez l\u2019adulte.De ladie, plutôt que sa prévention*\u201d.Un | Vi rr cémies chez des enfants d\u2019un hôpital plus, les vaccins complets (WHOLE - vaccin inactivé, obtenu par purifi- i Te de Pittsburgh®.Des essais cliniques VIRUS VACCINE) provoquent des cation de l\u2019antigène de surface de 0 he importants ont montré que ce vaccin réactions marquées chez l\u2019enfant (en l\u2019hépatite B retrouvé dans le sérum 2 He i a une efficacité d\u2019environ 80%, dans particulier de l\u2019hyperthermie), avec de porteurs chroniques et par trai- di is la prévention des pneumonies et des risque de convulsions fébriles, en par- tement au formol, semble prometteur i A bactériémies à pneumocoques chez ticulier chez les moins de 3 ans.comme agent immunisant.Des essais 3 ar l\u2019adulte, causées par les types conte- C\u2019est pourquoi on recommande l\u2019uti- cliniques sont en cours pour en dé- tar nus dans le vaccin®.Une étude chez lisation de vaccins purifiés (SPLIT- montrer l\u2019efficacité®*.4 La des enfants 4gés de 2 ans ou plus, VIRUS VACCINE) qui sont moins Deux groupes de chercheurs » ayant subi une splénectomie, ou réactogènes, mais qui nécessitent deux ont développé une souche atténuée i souffrant d\u2019anémie à cellules falcifor- injections a un mois d\u2019intervalle pour de cytomégalovirus.Les études pré- CT mes, a montré que ceux-ci dévelop- être efficaces\".Les vaccins sont con- liminaires avec ces deux souches sug- me paient des taux d\u2019anticorps satisfai- tre-indiqués chez les patients présen- gèrent qu\u2019elles pourraient servir com- he sants, après une injection du vaccin, tant une histoire d'allergie aux pro- me agents immunisants.Cependant, Con et étaient protégés contre d\u2019éventuel- téines aviaires.le consensus actuel est que des études tes les infections & pneumocoques®.plus approfondies sur l\u2019épidémiologie 6 Cat Cependant, ce vaccin amène E) Varicelle de cette maladie sont nécessaires, mi des réponses sérologiques erratiques avant de pouvoir développer un pro- ln chez les enfants âgés de moins de Un vaccin vivant atténué, gramme de contrôle des infections + 2 ans.De plus, il protège seulement encore expérimental, a été développé dues à ce virus (qui est une cause 0 contre les types de pneumocoques par les Japonais, à partir d\u2019une sou- importante d'infections congénitales n qu\u2019il contient.La durée d\u2019efficacité che d\u2019Herpesvirus varicellae cultivée avec retard mental conséquent), et itr du vaccin est inconnue, mais est sû- sur cellules embryonnaires pulmonai- déterminer la place de l\u2019immunisa- Al rement plus grande que cinq ans.res humaines.Il semble être bien tion active dans un tel programme\u201d.is, Les réactions secondaires sont bien toléré et protège contre la maladie 19 2 ee 59-61 a .2 folerees.On recommande donc l'uti- naturelle .Son intérêt majeur ré- IV.Perspectives d\u2019avenir $ Ry isation de ce vaccin seulement dans side dans la possibilité de Iutiliser lei les situations suivantes °?*°: a) popu- chez des hôtes compromis (en par- Quels sont les problèmes à te lation à haut risque d\u2019infections à ticulier les néoplasiques) pour pré- aborder dans le champ des immuni- Wn pneumocoques (institution, maisons venir une varicelle sévère\u201c?Cepen- sations actives?Tout d\u2019abord, le dé- i! pour personnes âgées, etc); b) épidé- dant, des études supplémentaires de- veloppement d'un vaccin anticoque- i mies d'infections à pneumocoques vront être complétées afin d\u2019en dé- lucheux dépourvu d'effets secondaires Il gy 8 bien identifiées; c) toute personne montrer l\u2019innocuité et l\u2019utilité dans et possédant un effet protecteur su- i À âgée de plus de 2 ans et ayant subi ce contexte.Il est probable que ce périeur; ensuite, l'amélioration de la be A une splénectomie, ou présentant une vaccin ne connaisse jamais un usage stabilité des vaccins vivants atténués 1 À dysfonction splénique (ex.: anémies plus étendu, vu la bénignité de la déjà existants (en particulier, les vac- 2e * hémolytiques); d) personnes souffrant varicelle chez l\u2019hôte normal.cins contre la poliomyélite et la rou- a À de maladies chroniques prédisposant geole), qui ont été très efficaces dans Ine 3 aux infections pneumococciques sé- F) R les pays industrialisés, mais qui sont Fi 3 , APS .age .Ss gee net 13.Bg 4 vères (diabète, maladies cardiaques trop susceptibles a I'inactivation pour } 5 ou respiratoires chroniques, atteintes Un nouveau vaccin préparé être utilisés avec le même degré de hépatiques et rénales, surtout en pré- sur cellules diploïdes humaines pro- succès dans les pays du tiers-monde; in 1374 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tone RE tata pee mme LEE en ip l\u2019amélioration des vaccins déjà discutés dans la troisième section de ce texte, pour les rendre utiles; enfin, l\u2019amélioration des structures de santé publique, pour assurer l\u2019immunisation à un taux adéquat des popula- tions-cibles.Comme le disait si bien Philip Brunell dans un récent éditorial: \u201cSi nous devons atteindre notre but de réduire la morbidité produite par les maladies naturelles et d\u2019en arriver à l'éradication de ces maladies, les améliorations dans les stratégies d\u2019utilisation des vaccins doivent aller de pair avec notre capacité à développer de tels vaccins\u201d.Remerciements = Nous tenons à remercier le docteur Luc Chicoine, Directeur du Département de Pédiatrie à l\u2019Hôpital Ste- Justine, pour ses commentaires et suggestions au cours de la préparation de cet article.Bibliographie 1.Mortimer, E.A., Jr.Immunization against infectious diseases.Science, 200: 902, 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dégagent les perspectives d\u2019avenir dans ce domaine.Summary Recommendations concerning the use of vaccines are presented.A schedule of routine immunizations in childhood is given.It differs from the American proposed schedules for rubella mainly, this vaccination being delayed to age 10 years, and restricted to girls.The schedule is otherwise in general agreement with other recommended schedules of vaccination throughout North America.Newly available vaccines as well as experimental vaccines currently undergoing clinical trials are discussed.Finally, future developments in this area are considered.14.Kendig, E.L.: The place of BCG vaccine in the management of infants born of tuberculous mothers.New Engl.J.Med.281: 520, 1969.15.Brickman, H.F., Beaudry, P.H, Marks, M.I.: The timing of tuberculin tests in relation to immunization with live viral vaccines.Pediat.55: 392, 1975.16.Diphteria and Tetanus Toxoids and Pertussis Vaccine.Recommendation of the Public Health Service Advisory 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pris au cours des 3 dernières semaines; chez ceux qui manifestent une hypersensibilité connue aux aminopresseurs.Mise en garde: La pseudoéphédrine est une amine sympathicomimétique, elle doit donc être utilisée avec prudence chez les sujets souffrant d'hypertension et de diabète; chez ceux souffrant de glaucome à angle aigu constaté en clinique ou latent, de maladie coronarienne artérielle, d'insuffisance cardiaque congestive, d\u2019hypertrophie prostatique, d'hyperthyroïdisme ou de rétention urinaire.Effets secondaires: Comme avec les autres amines sympathicomimétiques, les effets secondaires suivants peuvent survenir: céphalées, vertige, insomnie, tremblement, confusion, stimulation du SNC, faiblesse musculaire, bouche sèche, nausée, vomissement, difficulté de miction, palpitations, oppression de la poitrine et syncope.Surdosage: Symptômes: Précipitation du rythme respiratoire et du pouls, stimulation du SNC, désorientation, céphalées, bouche sèche, nausée et vomissement.Traitement: Lavage gastrique répété au besoin.Acidifier l'urine et instituer les mesures générales de soutien.En cas de stimulation très prononcée du SNC, un barbiturique de courte action peut être administré.Posologie: Les doses indiquées ci-dessous peuvent être administrées 3 fois par jour.Adultes et enfants âgés de plus de 6 ans: 2 cuillerées à thé de sirop ou 1] comprimé.Enfants âgés de 4 mois à 6 ans: la moitié de la dose adulte.Nourrissons jusqu'à 4 mois: 4 cuillerée à thé de sirop.Présentation: Sirop: chaque 5 ml de sirop clair, rouge pourpre, avec saveur de framboises, contient 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphé- drine.Flacons de 100 et de 250 ml.Comprimés: chaque comprimé blanc, biconvexe, de 8.6 mm de diamètre, portant le code Wellcome S7A du méme côté que la rainure diagonale, contient 60 mg de chtorhydrate de pseudoéphédrine.Boîtes de 18 compriméset flacons de 100 et de 500.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.Division médicale Wellcome Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué x PAAB *Nom déposé W-8004 L'UNION MÉDICALE DU CANADA L post ode raver des der coms fout Ask élevé Virus slime bre d le mo à lanes Tole cor \u20ac ans rent LEY mai Aust tne « 196s, LR ment Unive bora) Same] | ou aia le & Labor Mme) icy ile | Ting Yonne Tome ese Me de iste RE, 3 Uggs.hele 65, au anti Ni.énnent pis ay Us gui JE aux amine ilisée Type ool let, sance shu, Mines ies ergs, Wzton sèche, ab vihme dép sé et B00.rds née utélre S808 dues slhe ish sons car, oises, i: rimês.nm dé même me de de 18 Haies e virus de [Ihépatite B / (HBV), agent responsable de I\u2019hépatite dite sérique, ou post-transfusionnelle, ou a longue période d\u2019incubation, est endémique à travers le monde.L\u2019utilisation accrue des transfusions de sang ou de leurs dérivés a largement contribué a la connaissance de cette maladie, surtout dans l\u2019Hémisphère-Ouest.En Asie et au Moyen-Orient, un nombre élevé d\u2019individus est affecté par le virus de I'hépatite B.En effet, on estime a environ 200,000,000 le nombre de porteurs de ce virus à travers le monde, avec une incidence de 10% à 20% de la population dans certaines de ces régions'.Bien que le rôle d\u2019insectes vecteurs n\u2019ait pas encore été démontré de façon définitive dans ces pays, certains travaux suggèrent que des moustiques pourraient transporter ce virus, et transmettre la maladie entre les individus®.La découverte de l\u2019antigène Australien (appelé aujourd\u2019hui antigène de surface) par Blumberg, en 1965, a fourni le premier marqueur Virus de l'hépatite B au cours de la grossesse et conséquences en périnatalogie Serge Montplaisir®\u2019, Michelle Gagné\u201d et Bernard Martineau\u201c sérologique de l\u2019infection par HBV.En effet, étudiant ce qu\u2019il croyait être un nouveau marqueur génétique dans le sang d\u2019un arborigène d\u2019Australie, Blumberg a décrit ce nouvel antigène retrouvé par la suite avec une fréquence élevée dans plusieurs pays tropicaux, et chez certaines catégories de malades, dont les leucémiques.Deux ans plus tard, il rapporte une association entre la présence de l\u2019antigène Australien et l\u2019hépatite virale Au même moment, Prince décrit l\u2019antigène SH (d\u2019hépatite sérique), dans le sang de patients souffrant d\u2019hépatites post-transfusion- nelles.Cet antigène se révéla identique à celui qui a été décrit par Blumberg.Le dépistage de cet antigène à l'échelle mondiale, par des méthodes sérologiques, bouleversa l\u2019état de nos connaissances sur lhé- patite et réorienta nos notions d\u2019épidémiologie sur cette infection.Avant de considérer l\u2019influence de la grossesse sur la transmission de ce virus, nous ferons une description de structure.Structures morphologique et antigénique du virus de Phépatite B (Tableau I) Structure morphologique Les premiers examens au microscope électronique de sérums d\u2019individus porteurs d\u2019antigène Australien ont permis de décrire des particules sphériques de 20-22 nm de diamètre, ainsi que des tubules de 40-600 nm de long, et 20 nm de large.Par la suite, il a été possible de démontrer la présence d\u2019un troisième type de particules, moins nombreuses que les précédentes, mais d\u2019un diamètre plus grand (42 nm) et de structure plus complexe.Cette particule, appelée de Dane, présente en effet une partie centrale (core) de 27 nm de diamètre et une enveloppe périphérique d\u2019environ 7 nm d\u2019épaisseur®.Plusieurs propriétés de la particule de Dane laissent croire qu\u2019il s\u2019agit bien du virion complet HBV*.Par contre, les sphères et les bâtonnets correspondraient à une for- 1) Professeur agrégé, Département de Microbiologie et Immunologie, Université de Montréal et Chef du Laboratoire de Séro-Immunologie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.2) Etudiante en médecine et boursière du C.R.M.(Canada) comme stagiaire d\u2019été en recherche.3) Professeur titulaire, Département de Microbiologie et Immunologie, Université de Montréal et Chef du Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.\u2014 Demandes de tirés-à-part à: Docteur Serge Montplaisir, Hôpital Sainte-Justine, Laboratoire de Séro-Im- munologie, 3175 Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec, H3T 1CS5.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 HERI IRN Tableau I Nomenclature HBV: virus de l'hépatite de type B.Particule de Dane: particule de 42 nm contenant l\u2019HBsAg à la surface et l\u2019'HBcAg dans son core.Cette particule est la représentation morphologique de l\u2019 HBV.Ag Au: antigène Australien, correspond à l\u2019antigène de surface de l\u2019hépatite B.HBsAg: antigéne à la surface de HBV.HBcAg: antigéne du core de HBV.Anti-HBsAg: Anti-HBcAg: anticorps dirigé contre HBsAg.anticorps dirigé contre HBcAg.HBeAg: structure antigénique différente d\u2019 HBsAg et HBcAg dont la nature définitive n\u2019a pas encore été définie.anticorps dirigé contre HBeAg.activité enzymatique associée au HBV.Anti-HBeAg: ADN polymérase : me incomplète du virus, ou plutôt à un excès de protéines d\u2019enveloppe produit au cours du cycle de reproduction virale.Celle-ci s\u2019effectue vraisemblablement dans le noyau des hépatocytes, formant des nucléocap- sides virales, qui passent ensuite dans le cytoplasme cellulaire où elles s\u2019entourent d\u2019une enveloppe protéique.L\u2019assemblage de ces diverses composantes formerait les particules de Dane, libérées dans le sang.Les protéines d\u2019enveloppes synthétisées en excès constitueraient les formes sphériques et tubulaires.Structure antigénique Système HBs (antigène et anticorps) L\u2019antigéne de surface (HBsAg) peut apparaître dans le sang vers la fin de la période d\u2019incubation, au moment où les fonctions hépatiques sont anormales.Cette antigé- némie est de durée variable et disparaît en général au cours des trois premiers mois.Divers tests sérolo- giques ont été utilisés pour détecter la présence de cet antigène.Parmi ceux-ci, nous retenons que l\u2019hémag- glutination passive et le dosage radio- immunologique sont les plus sensibles.Il est important de se rappeler qu\u2019un test positif pour l\u2019antigène de surface peut être aussi bien l'indice d\u2019une hépatite aiguë ou chronique en cours, que d\u2019un état de porteur asymptomatique.Grâce au dosage radioimmunologique, nous pouvons présentement détecter dans le sérum les anticorps dirigés contre cet antigène.Système HBc (antigène et anticorps) La particule de Dane possède un core d\u2019antigénicité distincte (HBcAg) de 27 nm de diamètre, qui est présent dans les noyaux des hépa- tocytes et enveloppé par l\u2019antigène de surface dans la circulation.C\u2019est pour cette raison que cet antigène ne peut être détecté directement à partir du sérum, alors qu\u2019il est facilement visualisé sur des coupes de tissu hépatique prélevé par biopsie.Cependant, les anticorps dirigés contre HBc sont facilement décelables, à partir du sérum, par un essai radioimmunologi- que.Ces anticorps peuvent étre retrouvés, chez les patients atteints d\u2019hépatite B, ou présentant un état de porteur chronique.La présence de ces anticorps serait un indicateur sensible d\u2019une reproduction virale active, et leur détection chez les don- 1378 neurs de sang pourrait diminuer les risques d\u2019hépatite post-transfusion- nelle\u2019, Système HBe (antigène et anticorps) L\u2019antigène e (HBeAg), reconnu depuis 1972, présente des propriétés physiques et antigéniques différentes de HBsAg et HBcAg.On ne le retrouve, en général, que dans les sérums positifs en HBsAg®.La présence de l\u2019antigène e dans le sérum indiquerait une tendance accrue à développer une hépatite chronique, ou à demeurer infectieux\u201d*, alors que l\u2019apparition des anticorps anti-HBe serait plutôt associée à une forme de protection, pouvant conduire à une guérison de l'hépatite, et à une perte de l\u2019infectiosité®*°.La majorité des auteurs s\u2019entend pour considérer l\u2019antigène e comme un marqueur sérologique à pronostic défavorable, relié à une évolution chronique de la maladie et à une contagiosité.Les auteurs japonais ont démontré que la présence de l\u2019antigène e dans le sérum de femmes enceintes de leur pays est associée à une transmission verticale du virus de l\u2019hépatite B\".Dans une étude menée à l\u2019Hôpital Sainte- Justine depuis 1975, nous n\u2019avons observé aucune hépatite néo-natale chez les enfants nés de huit mères présentant un état de porteur d\u2019HBsAg et positives pour l\u2019antigène e', ADN polymérase L\u2019activité en ADN polymé- rase est détectée dans le sérum au cours de la période d\u2019incubation, en début d'apparition d\u2019HBsAg, avant même l\u2019élévation des transaminases.Cette activité en ADN polymérase serait également retrouvée chez des porteurs chroniques d\u2019HBsAg continuant à produire des particules de Dane, pendant des périodes allant de 2 à 5 ans.Il apparaît donc que l\u2019infectiosité du sang serait plus reliée à l\u2019activité de l'ADN polymérase associé aux particules de Dane qu\u2019au seul titre d\u2019HBsAg dans le sérum.Les patients atteints d\u2019hépatite aiguë, en présence d\u2019activité de l'ADN poly- mérase, seraient plus infectieux pour leurs contacts que les porteurs chroniques d\u2019HBsAg.De plus, lors d\u2019études de la transmission néo-natale de HBV, il est apparu que la probabilité de transmettre l\u2019infection aux nouveau-nés est plus grande si la mère est atteinte pendant le troisième trimestre de grossesse ou les deux premiers mois du post-partum, que si la mère n\u2019est que porteuse chronique d\u2019HBsAÂg pendant toute la grossesse et la période post-natale.En effet, le dépistage de 77 cas de porteurs chroniques d\u2019HBsAg au cours de la grossesse à l'Hôpital Sainte-Justine n\u2019a pemis l\u2019observation d\u2019aucun cas d\u2019hépatite néo-natale'*.De plus, d\u2019autres travaux récents associent étroitement l\u2019activité de l'ADN polymérase, la présence de particules de Dane et d'HBeAg dans les hépatites chroniques actives et bénignes dues à HBV 3-18, Cette revue sur la structure du virus et son utilisation en pratique courante va nous permettre maintenant de mieux comprendre les aspects épidémiologiques de l'infection par HBV, et plus particulièrement ses conséquences en périnatalogie.Epidémiologie de l\u2019hépatite B Les modes de transmission du virus de l\u2019hépatite B demeurent encore sujets à controverses et font l\u2019objet de nombreuses recherches.En effet, bien que l\u2019on connaisse depuis longtemps la voie parentérale comme porte d'entrée du virus, plusieurs cas de porteurs asymptomatiques et d\u2019hépatites déclarées n\u2019ont reçu aucune transfusion de sang ou de ses dérivés.Il fallait donc trouver d\u2019autres voies plus \u201csubtiles\u201d, pour expliquer la transmission d\u2019HBV: l\u2019utilisation d\u2019instruments contaminés lors de traitements médicaux, chirurgicaux et dentaires, de tatouage.l'utilisation en commun de brosses à dents, rasoirs, ciseaux à manucure\u2026 De plus, l\u2019antigène de surface (HBsAg) du virus de l'hépatite B a été retrouvé dans plusieurs liquides et sécrétions biologiques: liquides céphalo-rachidien, pleural et d\u2019ascite, larmes, sueur, lait maternel, bile, sperme, urine, selles et salive\".Dès 1970, un mode de contamination par voie orale était démontré.Etant donné que la détection d\u2019HBsAÂg est élevée dans la salive des porteurs chroniques, nous pouvons soupçonner que cette voie est capable de contaminer les plus proches contacts.Les voies aérienne (inhalation d\u2019aérosols) et génitale (homosexualité et hétérosexualité) ont aussi été impliquées'*\u2019®.La transmission d'HBV de la mère à l'enfant survient surtout chez les femmes qui présentent une hépatite au cours du troisième trimestre de la grossesse, alors que celles qui présentent un état de porteur chronique ne le font que rarement, à moins de présenter une antigénémie HBeAg persistante, et de vivre dans des régions à inci- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ale ve face gum phén 0 sion pèse deux hs 5 i) bs ¢ [hey ère kg chron % Te x Hit Bea ds Hey ahi Port, Bes fan Tome que i {iy ty | LR i i ; day | oe.I lise, \u20ac et a $ à tore Ie In: rs ll mg dence élevée, tel le Japon'.Le moment même de l\u2019infection de l\u2019enfant est difficile à préciser, et il semble moins probable qu\u2019il se produise avant l\u2019accouchement\u2018\u201d.Cette transmission verticale maintiendrait un réservoir du virus, surtout dans les communautés où l'infection a HBV est fréquente.Nous avons déjà mentionné le rôle d\u2019insectes vecteurs dans certaines parties du monde.Toutefois, il ne semble pas que ce soit là un mode majeur de transmission.Transmission verticale L'expérience nous a appris que la persistance de l\u2019HBsÂg n\u2019est pas en relation avec la sévérité de l\u2019hépatite, car elle survient le plus souvent suite à une forme sub-clini- que ou anictérique.La majorité des porteurs chroniques ignorent leur état avant le dépistage.Face à une telle situation, quels risques une femme enceinte fait-elle courir à son bébé?Plusieurs travaux ont souligné que l\u2019exposition au virus de l\u2019hépatite B in utero, ou durant la période néo-natale, pouvait créer un état de porteur chronique du virus chez le bébé.La plupart des auteurs s\u2019accordent à dire que ce phénomène a plus de chance de se produire, si la mère est atteinte d\u2019hépatite B aiguë pendant le dernier trimestre de la grossesse, ou tôt lors du postpartum.Par contre, si la mère est porteuse asymptomatique de HBV lors de la conception, la contamination du bébé se produit plus rarement\u201d°**, Pour Gerety et Schweitzer\u201d, le titre plus élevé d\u2019HBV lors d\u2019une atteinte aiguë, la présence de sous- types plus virilants et l\u2019absence de facteurs de protection sont des arguments qui peuvent expliquer ce phénomène\u201d.Il est important de souligner ici la faible incidence de transmission d\u2019HBV à l\u2019enfant, si la mère présente une hépatite aiguë lors des deux premiers trimestres: 7.7% pour les six premiers mois, par rapport à 70% pour le dernier trimestre et les deux mois de post-partum\u201d.A l\u2019heure actuelle, la présence de l\u2019antigène e chez la mère semble favoriser le développement d\u2019une infection chronique par HBV chez le nouveau- né.Cependant, la présence d\u2019HBeAg ne serait pas reliée à un pronostic aussi sombre que chez l\u2019adulte®°°*, Beasley et coll.\u201d\u2019 rapportent que 85% des nouveau-nés, dont les mères étaient porteuses asymptomatiques d'HBsAg et HBeAg, sont devenus porteurs d\u2019HBsAg.Si la mère était HBeAg négative, seulement 37% des enfants devenaient porteurs.Okada Tome 108 \u2014 Novembre 1979 et coll.!! rapportent que 10 enfants nés de dix mères porteuses à la fois d\u2019HBsAg et HBeAg, sont sont devenus porteurs chroniques d\u2019HBsAg, et les membres des fratries de ces nouveau-nés étaient déjà porteurs.Par contre, les bébés de sept mères présentant un état de porteur asymp- tomatique, associé à la présence d\u2019anticorps anti-HBeÂg n\u2019ont pas présenté d\u2019antigénémie, et de plus, aucun porteur n\u2019était retrouvé dans les fratries.Il est tentant d\u2019en déduire que l\u2019HBeAg est un marqueur sérologique de transmission de la mère à l\u2019enfant, alors que l\u2019anti-HBeAg indiquerait plutôt un état de protection\u2019.Cependant, il est permis de mettre en doute la valeur universelle d\u2019un tel énoncé, si l'on compare les résultats obtenus pour la région de Montréal\u2018, à ceux des auteurs Japonais''.Parmi tous les enfants nés de 77 mères présentant un état de porteur chronique d\u2019HBsAg, nous n\u2019avons observé que 3 cas d\u2019hépatite, chronique agressive (1 cas) à l\u2019âge de 15 mois, et fulminante (2 cas) à trois et quatre mois.Les mères de ces trois enfants ne présentaient pas d\u2019HBeAg dans leur sérum; pour un cas, la mère était anti-HBeAg positive, et pour les deux autres cas, elles étaient HBeAg et anti-HBeAg négatives.Quant au moment de la transmission du virus par la mère a l\u2019enfant, diverses hypothèses seront retenues.Le développement tardif de l\u2019antigénémie, lorsqu\u2019il se produit, chez les enfants nés de mères porteuses d\u2019HBsAg, milite en faveur d\u2019une infection post-natale, alors que les infections par HBV chez les nouveau-nés de mères gravement atteintes d\u2019hépatite B vers la fin de leur grossesse sont beaucoup plus précoces, voire même congénitales*\u201d*.Parmi ces cas où la mère a présenté une hépatite aiguë lors de sa grossesse, il n\u2019a pu être observé d\u2019effet particulier sur l'incidence des malformations congénitales, des mort- nés ou des avortements spontanés.Par contre, le nombre de prématurés augmenterait à 31%, par rapport à 10% pour la population norma- 1e26:29, L\u2019efficacité de la protection du foetus par la barrière placentaire, contre linfection par I'HBV maternel, peut être remise en cause.Certains auteurs affirment que l\u2019HBsAg ne peut passer dans la circulation fé- tale que lors d\u2019une atteinte de la barriere placentaire\u201d, alors que Schweitzer\u201d rapporte des cas de contamination in utero et même de production d\u2019antigène.Le placenta serait donc une barrière partielle au passage de l\u2019HBV, alors qu\u2019il est beaucoup plus perméable au passage des anticorps anti-HBsAg, anti-HBcAg et anti-HBeAg.Ces anticorps ont été retrouvés dans le sang du cordon de nouveau-nés, et ont tendance à disparaître rapidement du sérum, ce qui témoigne de leur origine maternelle et non de la reproduction active du virus chez le foetus\u201d.Il est entendu que l\u2019infection peut se produire lors de l\u2019accouchement, alors que l\u2019enfant est nécessairement exposé au sang maternel, ou encore à la période du post-partum par le lait, la salive.Il a d\u2019ailleurs déjà été suggéré que l\u2019allaitement maternel pouvait être une source de contamination, puisque 'HBsAg était présent dans ce spécimen.Cependant, dans notre étude menée à l\u2019Hôpital Sainte-Justine, nous n\u2019avons observé aucune influence du type d\u2019allaitement sur l\u2019incidence de l\u2019hépatite néonatale\u2018\u201d, ce qui avait déjà été observé par d\u2019autres auteurs\u201d°*, Conclusion A défaut d\u2019isoler le virus de l\u2019hépatite B à partir des échantillons cliniques, une connaissance élargie de sa structure antigénique a permis la mise au point d\u2019analyses sérologi- ques très sensibles, permettant la détection des antigènes (HBsAg, HBcAg et HBeAg) et des anticorps correspondants.L'utilisation courante de ces marqueurs pour l\u2019investigation des cas d\u2019hépatite et l\u2019étude de différentes populations ont permis de mieux caractériser cette maladie et d'approfondir nos connaissances sur la transmission de ce virus.Les études sur la transmission verticale de HBV placent l\u2019hépatite de la fin de la grossesse comme étant celle qui présente le plus de risques de contamination du nouveau-né.Le dépistage de l\u2019HBsAg chez les femmes enceintes a permis d'identifier un nombre de sujets porteurs asympto- matiques, comparables à ce qui est retrouvé chez les donneurs de sang, avec une incidence plus élevée pour les femmes venant de l\u2019Hémisphère- Est (Vietnam, Japon .).D\u2019autres études s\u2019avéreront nécessaires pour trancher la question de l\u2019influence de l\u2019allaitement maternel et de la présence de l\u2019HBeAg sur la transmission de l\u2019infection.Quant à l\u2019immu- noprophylaxie, nous suggérons d\u2019administrer des gammaglobulines hyper- immunes, ayant un titre élevé en anticorps anti-HBV, aux enfants nés de mères qui ont présenté une hépatite au cours de la grossesse, ou qui sont positives pour l\u2019'HBeAg.La dose recommandée est de l\u2019ordre de 0.1 ml/kg de poids.Quant à ceux qui 1379 = pres ee L di ie Chlorhydrate u IOMI de maprotiline Guide de prescription.Indications Dépressions endogènes, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco- dépressive (dépression bipolaire) et la mélancolie d\u2019involution.Également, certains cas de dépression névrotique grave.Contre-indications On doit éviter d'utiliser le Ludiomil (maprotiline) conjointement avec les inhibiteurs de la monoamine-oxydase et ménager un intervalle d\u2019au moins deux semaines entre l'interruption du traitement avec l\u2019une ou l\u2019autre de ces catégories d'agents avant de les intervertir.Le Ludiomil est contre-indiqué également dans les cas suivants: atteinte hépatique ou rénale grave, antécédents de dyscrasies sanguines graves, glaucome à angle étroit, troubles convulsifs, ainsi que durant la phase de rétablissement immédiatement consécutive à un infarctus du myocarde.L\u2019emploi du médicament n\u2019est pas recommandé chez l'enfant.Emploi dans la grossesse On n\u2019a pas établi l'innocuité du Ludiomil durant la grossesse et l\u2019allaitement.Par conséquent, il ne sera prescrit chez la femme susceptible de procréer ou chez la femme qui allaite que si ses avantages l\u2019emportent nettement sur les risques éventuels.Mises en garde Une extrême prudence s\u2019impose lors de la prescription du Ludiomil (ma- protiline) aux malades souffrant d\u2019affections cardio-vasculaires, ainsi qu'à ceux ayant des antécédents d\u2019infarctus du myocarde, d\u2019arythmies et/ou d\u2019ischémie cardiaque.On doit également user de précautions chez les hyper- thyroïdiens et chez les patients traités aux agents thyroïdiens, de même que chez ceux ayant un passé de rétention urinaire, surtout s'ils présentent une hypertrophie prostatique.Une surveillance étroite du patient et un ajustement minutieux des doses s\u2019imposent également lors du traitement conjoint avec les agents anticholinergiques où sympathomimé- tiques.Chez les hypertendus ou une thérapie antihypertensive concomitante s\u2019avérera nécessaire, on évitera de prescrire des hypotenseurs appartenant a la catégorie des agents de blocage adrénergique tels que la guanéthidine.On a observé une activation des symptômes psychotiques chez certains schizophrènes, de même que des épisodes hypomaniaques ou maniaques chez des patients atteints de troubles cycliques et traités avec les antidépresseurs tricycliques.Si lors du traitement au Ludiomil, on notait des manifestations de ce genre, l\u2019emploi d\u2019un agent antipsychotique serait alors recommandé.Précautions d\u2019emploi Les cas de dépression grave doivent être surveillés de près en raison du risque suicidaire qu\u2019ils présentent.On avertira également les patients que le médicament est susceptible d'accroître les effets des boissons alcooliques ou d\u2019autres antidépresseurs du SNC.On les mettra de plus en garde contre les risques de diminution de la vigilance et de la coordination des mouvements, ce qui pourrait rendre certaines tâches dangereuses.Lors du traitement prolongé, on recommande de procéder périodiquement à des numérations globulaires et à des tests de la fonction hépatique.On interrompra le traitement au Ludiomil aussi longtemps que possible avant une intervention chirurgicale, selon ce que permettra l\u2019état clinique du patient.Réactions indésirables On a observé les réactions indésirables ci-dessous lors du traitement au Ludiomil ou aux antidépresseurs tricycliques: Réactions neurologiques: engourdissement, picotements, paresthésie des extrémités, incoordination, ataxie, tremblements, neuropathie périphérique, symptômes extrapyramidaux, crises convulsives, altérations des tracés EEG, tintements d'oreilles.Réactions comportementales: états confusionnels (notamment chez les patients âgés), Se caractérisant par des symptômes tels que: hallucinations, désorientation, délusions, anxiété, nervosité, agitation, insomnie et cauchemars, hypo- manie, manie, exacerbation des symptômes psychotiques, affaiblissement de la mémoire, sentiment d\u2019irréel, faiblesse et asthénie, som- nolence, étourdissements, pollakiurie.Réactions du SNA: sécheresse buccale, accompagnée dans de rares cas d\u2019adénite sublinguale; vue brouillée, troubles de l\u2019accommodation oculaire, mydriase; constipation; iléus paralytique; rétention urinaire, dysurie, ectasie des voies urinaires, transpiration, rougeurs congestives.Réactions cardio- vasculaires: hypotension, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, tachycardie, palpitations, infarctus myocardique, arythmies, bloc cardiaque, ictus apoplectique et syncope.Réactions hématologiques: une hypoplasie médullaire se manifestant par de l\u2019agranulocytose, de l\u2019éosinophilie, du purpura et une thrombocytopénie peut se produire dans certains cas de susceptibilité particulière au médicament.Des numérations globulaires avec formule leucocytaire devront être pratiquées chez les patients accusant de la fébrilité et des maux de gorge en cours de traitement; si, dans ces cas, l'analyse sanguine révèle une dépression pathologique des polynucléaires neutrophiles, on interrompra le traitement.Réactions gastro-intestinales: nausées ou vomissements, anorexie, malaises épigastriques, diarrhée, goût d\u2019amertume dans la bouche, stomatite, crampes abdominales, langue noire villeuse, dysphagie, hypersialie, troubles de la fonction hépatique.Réactions endocriniennes: gynécomastie chez l'homme, hypertrophie mammaire et galactorrhée chez la femme, augmentation ou diminution de la libido, impuissance, engorgement des testicules, hypo- ou hyperglycémie, gain ou perte pondérale.Réactions allergiques ou toxiques: éruptions cutanées, pétéchies, urticaire, prurit, photosensibilisation (éviter l\u2019exposition prolongée au soleil) oedème (généralisé ou glosso-facial), fièvre médicamenteuse, ictère par obstruction, congestion nasale.Posologie Adultes Patients externes: 25 mg t.i.d.au début; on pourra ensuite augmenter la posologie par paliers de 25 à 50 mg jusqu\u2019à une dose maximale de 50 mg q.i.d.Patients hospitalisés: 50 mg b.i.d.ou t.i.d.au début; on pourra ensuite augmenter la dose d'attaque par paliers de 25 à 50 mg jusqu\u2019à une dose maximale de 300 mg par jour.Gériatrie: en général, on prescrit 25 mg t.i.d.ou q.i.d.Traitement d'entretien: La posologie pourra être réduite à 75 mg par jour ou moins.En raison de sa longue demi-vie, le Ludiomil peut être prescrit à raison d\u2019une seule dose quotidienne, de 75 mg à 150 mg, à prendre au coucher; ce régime thérapeutique assure une meilleure observance de la part du patient et peut aussi éviter d\u2019avoir à donner des hypnotiques.Présentations: comprimés de chlorhydrate de maproti- line, laqués, légèrement biconvexes, de trois dosages: à 25 mg, couleur orange clair, monogrammés CIBA sur une face et DP sur l'autre; à 50 mg, couleur orange, mono- grammés CIBA sur une face et ER sur l\u2019autre; à 75 mg, couleur corail, monogrammés CIBA sur une face et FS sur l\u2019autre.Flacons de 50 et 500.Monographie fournie sur demande.Bibliographie 7.Trick, K.L.K.: Double-Blind Comparison of Maprotiline (Ludiomil®) with Amitriptyline in the Treatment of Depressive lliness.J.Int.Med.Research, Vol.3, Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge Medical Publications Ltd., England.pp.67-70.2.Mathur, G.N.: A Double-Blind Comparative Clinical Trial of Maprotiline (Ludiomil®) and Amitriptyline.J.Int.Med.Research Vol.3, Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge Medical Publications Ltd., England, pp.71-74.3.Singh, A.N., Saxena, B.: Maprotiline (Ludiomil,® CIBA 34,276-BA) and Imipramine in Depressed Outpatients: A Double-Blind Clinical Study.Current Therapeutic Research, Vol.19, No.4, April, 1976.4.Monogra- phie\u2014Ludiomil® CI BA Dorval, Qué.H9S 1B1 C-7117 naissent de mères présentant un état de porteur asymptomatique, la prudence suggérerait la même attitude, en attendant les résultats des études en cours.Résumé Les auteurs présentent une revue de la littérature sur les structures morphologique et antigénique du virus de l'hépatite B, en vue d\u2019en arriver à une meilleure interprétation, et corrélation de ces analyses avec les données cliniques.L'utilisation de marqueurs sé- rologiques a déjà permis de mieux suivre la transmission de ce virus au cours de la grossesse.La présence d'une hépatite aiguë chez la mère au cours du dernier trimestre est un indicateur de risque élevé de transmission.La présence de l\u2019antigène de surface (HBsAg) est un avertissement incitant à pousser davantage l\u2019investigation, par la recherche d\u2019autres marqueurs reliés à l\u2019infec- tiosité, tels l'HBeAg, l\u2019'ADN polymérase et l\u2019anti-HBcAg.La question de l\u2019allaitement maternel par celles qui présentent un état de porteur asymptomatique demeure ouverte.Quant à l'administration de gamma-globulines hyperimmu- nes, elle est indiquée lorsque la mère a présenté une hépatite au cours de la grossesse, et les études en cours devraient nous renseigner sur la ligne de conduite à suivre pour les cas nés de mères porteuses asymptomatiques d\u2019HBsAg.Summary The authors present a review of the antigenic and morphological structures of the hepatitis B virus, in order to have a better correlation of these new tests with the clinical data.The detection of serological markers have already permitted a better understanding of the transmission of this virus during pregnancy.Acute hepatitis B during the last trimester presents the highest risk of transmission to the newborn.The presence of HBsAg in the serum should stress the necessity of detection of other markers related to the infectiosity, such as HBeAg, DNA polymerase and anti-HBcAg.Breastfeeding of infants born to asymptomatic carrier mothers remains an unanswered question.The use of hyperimmune gam- ma-globulin is indicated when the mother presented an acute hepatitis during pregnancy, whereas its efficiency for those born to asymptomatic carrier mothers is still under study.» p 1381 To ty Pr ids dey Ig.ley fic ed i 0g ler 10.11.12.13.14.15, .Robinson, .Aikawa, Bibliographie .Pollock, A.et Wright, A.D.: Viral hepatitis.Brit.Dent.J., 144: 146- 148, 1978.Prince, A.M.: Hepatitis B antigen in wild-caught mosquitos in Africa.Lancet, 2: 247-250, 1972.W.S.et Lutwick, LI: The virus of hepatitis, type B.New Engl.J.Med, 295: 1168-1175, 1976.Robinson, W.: The genome of hepatitis B virus.Ann.Rev.Micro- biol., 31: 357-377, 1977.Hoofnagle, J.H., Gerety, R.J., Ni, LY.et coll.: Antibody to hepatitis B core antigen: a sensitive indicator of hepatitis B virus replication.New Engl.J.Med., 290: 1336-1340, 1974.Gerin, J.L., Shih, J.W, McAuliffe, V.J.et Purcell, R.H.: Antigens of hepatitis B virus: failure to detect HBeAg on the surfaces of HBsAg forms.J.Gen.Virol., 38: 561-566, 1978.Maynard, J.E., Barrett, D.H., Murphy, B.L.et coll.: Relation of e antigen to hepatitis B virus infection in an area of hyperendemicity.J.Infect.Dis., 133: 339-342, 1976.Shikata, T., Karasawa, T., Abe, K.et coll.: Hepatitis B e antigen and infectivity of hepatitis B 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nouvelles infections surviennent durant le traitement, il faut cesser l'administration du médicament et prendre les mesures qui s'imposent.{i ne faut pas oublier que l'application topique du chloramphénico!l peut provoquer la sensibilisation du malade.Chez certains sujets sensibles au chloramphénicol, on a rapporté des signes d'irritation locale avec symptômes subjectifs de démangeaison ou de brûlure, l\u2019œdème angioneurotique, l\u2019urticaire, la dermatite vésiculaire et la dermatite papulo-maculeuse.De telles réactions de sensibilité peuvent aussi être attribuables aux autres composants des préparations topiques.Il faut éviter l\u2019emploi topique prolongé ou fréquent du chioramphénicol, à cause de la possibilité de réactions d\u2019hypersensibilité.Contre-indications: Les préparations renfermant des cortico- stéroïdes sont contre-indiquées dans les cas suivants: affections virales de la cornée et de la conjonctive, tuberculose des yeux, affections fongiques des yeux, infections purulentes aiguës etnon traitées qui peuvent être masquées ou stimulées parles stéroides, comme toute autre maladie causée par des micro-organismes.Réactions défavorables: Les applications répétées de cortico- stéroïdes dans les yeux peuvent parfois entraîner une élévation de la pression intra-oculaire, ainsi que la perforation de la cornée dans certains cas où celle-ci est amincie par la maladie.Posologie: Appliquer 2 gouttes de la solution ou une petite quantité de l'onguent dans l'œil malade, toutes les 3 heures ou plus souvent, au besoin.Le traitement doit se poursuivre jour et nuit durant les 48 premières heures, après quoi on peut accroître l'intervalle entre les applications.Continuer le traitement pendant au moins 48 heures après que l'œil semble normal.Présentation: Onguent ophtalmique de Chloromycetin à 1%; onguent ophtaimique de Chloromycetin-polymyxine, chaque gramme renferme 10 mg de Chloromycetin et 5000 unités de poly- myxine B (sulfate); onguent de Chloromycetin-hydrocortisone présenté en fiole de 5 ml avec compte-gouttes, chaque mi ren- terme 2.5 mg de Chloromycetin et 5 mg d'acétate d'hydrocortisone; onguent ophtalmique Ophthocort, chaque gramme renferme 10 mg de Chloromycetin, 5 mg d'acétate d'hydrocortisone et 5000 unités de polymyxine B (sulfate) (dans une base spéciale de gelée de pétrole stérite}; solution ophtalmique de Chioro- mycetin a 0.5%, Chioromycetin ophtalmique présenté en fiole de 25 mg avec solvant pour préparer une solution de 0.16% a 0.5%, ou sans solvant.RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS SUR LA POSOLOGIE FOURNIS SUR DEMANDE.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough, Ontario M1K 5C5 1381 prime abord, on pourrait croire qu\u2019il n\u2019y a rien de très neuf dans le traitement du diabète chez l\u2019enfant.Sa vie dépend toujours de l'insuline et, pour atteindre une croissance normale, il lui faut maintenir un contrôle qualifié de \u201cbon\u201d, mais qu'on verra plus tard être loin de l\u2019état physiologique normal.Afin de maintenir ce contrôle, l\u2019enfant suit un régime alimentaire équilibré dont la rigueur dépend de l\u2019optique de son médecin et de sa volonté propre de le suivre.Il doit examiner ses urines régulièrement pour en mesurer le contenu en sucre, afin de balancer insuline et gluco- surie.Cela se passe à peu près de cette façon, depuis que Banting et Best ont découvert l\u2019insuline, il y a maintenant presque soixante ans.Pourtant il y a du nouveau.Depuis dix ans, une quantité énorme de recherches a été effectuée dans le domaine du diabète, de sorte que la nature et l\u2019évolution de la maladie sont beaucoup mieux comprises.Pour ce qui est du traitement, il semble que nous sommes au seuil de nouvelles techniques très prometteuses.Progrès scientifiques Les techniques radio-immu- nologiques développées par Yalow et Berson, au cours des années \u201960, ont permis de doser l'insuline plasmatique, nous donnant ainsi un outil très 1) M.D.C.M., FR.CP.(C).Professeur agrégé et directeur du Service Diabétique, Institut de Recherches de l\u2019Université McGill \u2014 Hôpital de Montréal pour Enfants.1382 Nouvelles approches dans le traitement des enfants diabétiques: dimensions scientifiques et sociales Mimi M.Belmonte?précieux pour distinguer les différentes formes de diabète sucré.Il est donc maintenant possible de distinguer les diabétiques insulino et non insulino-dépendants.Tel qu\u2019on le soupçonnait auparavant, la grande majorité des enfants diabétiques produisent peu ou pas d'insuline.Il y a toutefois un petit nombre d\u2019enfants qui, à l'instar des adultes, ont un diabéte beaucoup moins grave, dit \u201cMODY\u201d ou \u201cde type maturité\u201d, avec des niveaux plasmatiques d\u2019insuline près de la normale.L'évolution de leur maladie est lente et, semble-t-il, dépourvue des complications tardives observées chez le diabétique juvénile classique.Ces patients sont rares, mais il est important de les distinguer, car leur traitement peut souvent se limiter à la diète ou aux hypoglycé- miants oraux, et leur pronostic est beaucoup plus favorable.L\u2019immunologie, qui semble empiéter sur tous les champs médicaux, n\u2019a pas dédaigné l\u2019endocrinologie.On a démontré la présence d'anticorps contre les cellules des îlots de Langerhans\u2019, dans une proportion très grande des diabétiques insulino-dépendants, au moment du diagnostic.Les anticorps tendent à disparaître dans la plupart des cas, au cours de la première année.Par contre, chez un certain nombre de patients, ils persistent plus longtemps et un rapprochement a été fait entre cette situation et l\u2019évolution d\u2019autres endocrinopathies de la thyroïde, de la parathyroïde et de la glande surrénale, lesquelles montrent la présence d'anticorps additionnels spécifiques aux organes affectés.Donc, on propose la possibilité d\u2019un mécanisme auto-immun dans le diabète juvénile.La génétique s\u2019est toujours intéressée au diabète en raison de sa fréquence et aussi des antécédents familiaux fréquents.Avant les travaux de Yalow et de Berson, les généticiens pouvaient difficilement séparer les différentes formes de diabète.On parlait alors de diabète juvénile et de diabète de la maturité, sans tenir compte, qu\u2019à tous les âges, on pouvait retrouver des individus insulino-dépendants et non dépendants.On avait aussi peu d\u2019idée de l\u2019association du diabète avec d\u2019autres syndromes rares, tels que l\u2019ataxie de Friedreich, etc.La détection d'\u2019anticorps contre les îlots de Langerhans et des autres glandes endocrines ajoute un raffinement additionnel.Enfin, les travaux importants sur les antigènes de transplantation des tissus ont ouvert une voie nouvelle à l\u2019étude des facteurs héréditaires dans le diabète.Pour le diabète insulino-dé- pendant de l'enfant, il semblerait qu\u2019on hérite d\u2019une prédisposition au diabète, plutôt que de la maladie en elle-même.Cette prédisposition serait liée au système H-LA** ou à un système connexe, et se manifesterait par une \u201cfragilité\u201d des cellules Beta envers certaines \u201cagressions\u201d, comme par les anticorps auto-immuns, certaines toxines, la présence excessive d\u2019autres hormones - telles le thyroxine, le cortisol (stress) \u2014 l\u2019abus alimentaire (possiblement du sucre raffiné ou autres), l\u2019attaque par certains agents pathogènes comme des virus.Par contre, le diabète non insulino- dépendant de l'adolescent semble présenter une hérédité dominante très nette.Une méthodologie plus poussée dans les laboratoires * a mis à jour la faiblesse du contrôle métabolique L'UNION MÉDICALE DU CANADA qi} À pl i ail nw i ii al il de pal In Tél gi au ik n° mi jo fu rw conféré par nos méthodes actuelles de traitement.Plusieurs générations de diabètologues se sont confrontées, en congrès et dans leurs écrits, au sujet de l\u2019importance ou non du contrôle, dans la prévention des complications tardives.On a toujours accepté qu\u2019un contrôle moyen soit nécessaire pour assurer le bon développement physique de l\u2019enfant et pour éviter les complications aiguës comme les céto-acidoses et les hypoglycémies.On restait sans réponse sur l\u2019énigme que présentent les complications tardives, ces angiopathies® graves qui abrègent la vie et qui infligent une morbidité importante chez certains patients, telles rétino- pathie, cécité, néphropathie, défaillance rénale, neuropathies douloureuses, etc.L'évolution de ces complications est très variable et chacun peut citer des cas où le contrôle ou son absence semble n\u2019y être pour rien.Jusqu\u2019à récemment, il était impossible de mesurer la glycémie de minute en minute au cours d\u2019une journée.L\u2019évaluation du contrôle se faisait à partir d\u2019une glycémie prise au meilleur moment de la journée et répétée quelques fois par année.Plus souvent encore, on se fiait aux analyses d\u2019urine faites à la maison, disant qu\u2019elles étaient plus révélatrices qu\u2019une glycémie effectuée au cabinet, lors d\u2019une visite.On ne réalisait pas les nombreuses et très grandes variations de la glycémie chez le diabétique insulino-dépendant au cours d\u2019une journée.Peut-être préfé- rait-on les ignorer ! Une glycémie à 120 mg%, à jeun, peut passer à 300 ou 400 mg% plusieurs fois dans le cours de la journée à la suite des repas, des dérogements à la diète, du stress, etc.Elle peut descendre facilement à 50 mg% ou moins, parfois sans symptômes, ce qui met le patient en danger de succomber à l\u2019effet Somogyi, cause d\u2019un déséquilibre encore plus marqué.Il ne faut pas s\u2019illusionner: aucun de nos patients insulino-dépendants traités par les moyens classiques d\u2019une ou de deux injections dépôt d\u2019insuline (à action intermédiaire avec ou sans insuline crystalline zinc) n\u2019est équilibré sur le plan physiologique\u201d*.S\u2019il est vrai que le contrôle du sucre, des lipides et des protéines peut influencer l\u2019évolution des complications tardives, il est urgent d\u2019améliorer notre thérapie.La ou les causes des complications tardives du diabète insuli- no-dépendant restent inconnues chez l\u2019homme.Chez l\u2019animal, on a vu évoluer une série d\u2019expériences qui mènent à croire que le contrôle joue Tome 108 \u2014 Novembre 1979 un rôle dans les complications.La correction totale du diabète par transplantation du pancréas chez le rat\u2019 met un frein à la progression de la néphropathie, et on voit même une régression des lésions glomérulaires.Traitements nouveaux Il est clair que la correction du diabète par transplantation du pancréas chez l\u2019humain ne peut pas encore s\u2019effectuer, en raison des problèmes de rejet et de non-disponibi- lité de cet organe.On étudie la possibilité de transplantation d\u2019ilots de Langerhans mais, jusqu\u2019à présent ces essais n\u2019ont pas vu d\u2019application clinique.Plus susceptibles de succès dans l\u2019immédiat sont les travaux sur le pancréas artificiel.En 1974, Albis- ser et ses collègues\u2018, à Toronto, ont fait valoir pour la première fois la possibilité d\u2019une véritable normalisation physiologique du sucre chez les diabétiques insulino-dépendants.Restait que l\u2019équipement nécessaire pour l\u2019accomplir remplissait une pièce, avec un régiment de scientifiques à ses trousses.Nombre de centres travaillent présentement en vue de miniaturiser cet appareillage et le rendre portatif.Nous en sommes encore assez loin.Depuis, Pickup et coll.\u201d en Angleterre, et Tamborlane et coll.\u201d aux Etats-Unis, ont mis au point un mécanisme fort simple, compact et portatif, qui est en fait une petite pompe a deux vitesses, activée par une pile et reliée au piston d\u2019une seringue.Un cathéter de polyéthylène sert de conduit vers une aiguille papillon insérée sous la peau de l\u2019abdomen ou de n\u2019importe quel endroit jugé approprié.Une dilution appropriée d\u2019insuline crystalline zinc est administrée de façon sous-cutanée et continue, en dosage faible, durant les 24 heures de la journée.Une demi- heure avant chaque repas, le mécanisme est ajusté pour donner une dose plus forte d\u2019insuline.Le dosage est établi pour chaque patient, à partir d\u2019une période d\u2019essai à l\u2019hôpital, et l\u2019apport diététique est maintenu en relation avec le débit d\u2019insuline.Ce système semble, chez bon nombre de patients, permettre des niveaux quasi physiologiques de la glycémie, voire de 70 à 150 mg% en tout temps.Les hypoglycémies graves seraient évitées, même durant le jeûne et l\u2019exercice physique.Reste à voir l\u2019effet sur les lipides, les protéines et les différentes sécrétions endocriniennes.Chez l\u2019homme, il faudra des années de normalisation métabolique avant que l\u2019on puisse établir le rôle qu\u2019elle peut jouer en relation avec les complications tardives.Ce sera une période difficile car l\u2019infusion continue d\u2019insuline, même si elle normalise le sucre et permet au patient une plus grande flexibilité dans ses heures de repas, ne simplifie pas le traitement, du moins pas dans l\u2019état quelque peu primitif où ces mécanismes se trouvent présentement.Il ne faudrait surtout pas conclure d\u2019avance que cette thérapie soit indiquée ou même de rigueur.Des groupes de contrôle devront être établis et, de préférence, plusieurs centres devront collaborer à ces études, afin d'augmenter le nombre des patients, et ainsi valider les résultats.Dimension sociale Au cours de cette année de l\u2019enfant, il est salutaire de se remémorer les problèmes auxquels font face les petits qui grandissent avec une maladie chronique comme le diabète.Depuis la découverte de l\u2019insuline, les médecins prêchent l\u2019importance de l\u2019intégration sociale, d\u2019une vie normale, avec participation à toutes les activités, études et carrières.Beaucoup de jeunes diabétiques y sont parvenus, mais non sans difficultés pour eux-mêmes et leurs parents.D\u2019autres, moins agressifs, ont succombé au découragement.La sur- protection de certains parents, le manque de support moral d\u2019autres, l'ignorance de certains milieux, font que l\u2019accès aux sports, à certaines écoles ou à certaines professions, est difficile.Plus grave encore, la sérieuse discrimination qui s\u2019observe sur le marché du travail.Grandir avec le diabète, c\u2019est lutter contre ses désirs de friandises, accepter l\u2019injection d\u2019insuline et les tracas des analyses d\u2019urine, des repas à l\u2019heure et des malaises hypoglycémiques.C\u2019est lutter pour ses droits au foyer, à l\u2019école, dans les sports, au travail.C\u2019est craindre les complications tardives et, de plus, se sentir parfois coupable de ne pas toujours avoir été un patient exemplaire! S'il faut montrer le côté optimiste aux enfants diabétiques et à leurs parents, nous, médecins, soyons tout de même conscients que l\u2019insuline de 1922 n\u2019a pas tout réglé, et qu\u2019il reste beaucoup à faire.Aidons nos patients à franchir les différentes étapes de leur vie, en les éduquant et en les motivant.Sensibilisons le public sur le besoin de les traiter à part égale, en allant à leur défense quand le besoin se présente.Il est possible de faire changer d\u2019opinion un employeur opiniâtre ou un instituteur trop rigide! Supportons aussi 1383 Ta sr ELLE tn pa x la recherche de sorte que la longévité et la qualité de la vie de nos enfants diabétiques, devenus adultes, s\u2019améliorent ou se normalisent.L\u2019incidence du diabète juvénile dans la région métropolitaine de Montréal\" se situe autour de 8.8/100,000 ou près de 1/10,000: c\u2019est beaucoup de petit monde à soutenir, et à protéger.Résumé La recherche a ouvert les portes à la clarification des causes et des types de diabète.Nous demeurons dans l\u2019obscurité, en ce qui a trait aux complications tardives.Le rôle que pourrait jouer un meilleur contrôle du diabète est imprécis chez l\u2019homme, mais beaucoup plus clair chez l'animal.Des techniques nouvelles, telles l\u2019administration de l\u2019insuline par infusion continue, sont source d\u2019espoir pour l\u2019avenir.En attendant, l\u2019attention portée au bien-être physique et à l\u2019adaptation sociale de nos enfants diabétiques demeure prioritaire.Summary Much light has been shed on the various forms of diabetes and their probable many causes.The late complications however remain an enigma in man.Animal work has shifted the pendulum of thought to the probable role of control in prevention of angio- pathies.New techniques of treatment, such as continuous insulin infusion, hold promise for the future.Meanwhile, we are committed to giving diabetic children the best possible physical care, along with the encouragement needed to achieve successful social adjustment.Bibliographie .Tattersall, R.B., Fajans, S.S.: A difference between the Inheritance of Classical Juvenile-Onset and Ma- turity-Onset Type Diabetes of Young People.Diabetes, 24: 44-53, 1975.Irvine, W.J., McCallum, C.J., Gray, RS, Campbell, D.J., Duncan, L.J.P., Farquar, J.W., Vaughan, H., Morris, P.J.Pancreatic islet-cell antibodies in diabetes mellitus correlated with the duration and type of diabetes, coexistant autoimmune disease and H-LA type.Diabetes, 26: 138, 1977.Cudworth, A.G., Woodrow, J.G.: 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transitoires, la réaction psychoneuro- tique, la réaction psychophysiologique, les troubles du comportement chez le vieillard ou les dérangements de la personnalité.Enfin, dans l'anxiété secondaire à une maladie organique, d'alcoolisme et syndrome de sevrage à l'alcoolisme.CONTRE-INDICATIONS: Le produit n'est pas recommandé chez l'enfant de moins de 6 ans.La posologie chez l'enfant de 6 à 12 ans n'a pas été établie avec précision.Contre-indiqué chez les malades ayant eu des épisodes antérieurs d'hypersensibilité à l'oxazépam.Pas indiqué dans les psychoses.MISE EN GARDE: Les malades sur pied risquent de ressentir de la somnolence ou des étourdissements, ou de tolérer moins bien l'alcool, il faudra les avertir de ne pas conduire d'auto ni de se servir de machines de maniement dangereux.On a rapporté quelques tentatives de suicide au cours desquelles la plus forte dose ingérée dépassan 600 mg.Pendant les longues cures, il est conseillé de procéder périodiquement à des hémogrammes et des épreuves de la fonction hépatique.Si des éruptions ou autres symptômes d'hypersensibilité devaient survenir, on suspendrait le traitement à l'oxazépam et on prendrait les moyens de traitement symptomatique appropriés.Les réactions d'hypotension sont rares mais il faut employer le produit prudemment dans les cas où des complications résulteraient d'une chute de tension, surtout chez les personnes d'un certain âge.Chez certains malades qui présentaient une dépendance médicamenteuse sous l'influence d'un long surdosage, on a noté des réactions défavorables au moment du sevrage.Surveiller attentivement les doses et les quantités prescrites, surtout chez les malades enclins à forcer la dose; les doses excessives longtemps prolongées chez des malades prédisposés (alcooliques, pharmacomanes, etc.) peuvent se traduire par un état de dépendance ou d'accoutumance.|| faudra réduire graduellement la posologie après administration de fortes doses prises pendant de longues périodes, pour éviter d'éventuelles crises épileptiformes.Les symptômes de sevrage qui résultent d'un arrêt brusque de la médication sont similaires à ceux qu'on observe avec les barbituriques.Il n'est pas démontré que l'utilisation en cas de grossesse soit bénéfique.De ce fait, ne pas prendre l'oxazé- pam pendant le premier trimestre de la grossesse, à MOINS que le médecin juge que l'emploi du médicament sera bénéfique même en considérant le risque que le foetus peut en être affecté.EFFETS SECONDAIRES: || est rare qu'ils imposent l'abandon de la médication.Une somnolence transitoire survient au début du traitement.Si elle persiste, réduire la posologie.Dans quelques cas, étourdissement, vertige, céphalée et, plus rarement, de la syncope ont été aussi observés.Des réactions paradoxales bénignes, par ex.excitation, stimulation de l'émotivité, sont survenues chez des malades psychiatriques.Si elles surviennent, c'est au cours des 2 premières semaines du traitement.Eruptions cutanées bénignes, leucopénie, troubles fonctionnels du foie et nausée, oedèmes, difficulté d'élocution, tremblement, altération de la libido et léthargie ont été rarement signalés.En de rares cas, on a observé de l'ataxie.POSOLOGIE: Syndrome d'anxiété de gravité variable, de bénigne à modérée: 10 à 15 mg, 3 ou 4 fois par jour Syndrome d'anxiété grave, etc.de 15 à 30 mg, 3 ou 4 fois par jour.Troubles du comportement en gérontologie: dose d'attaque de 10 mg, 3 fois par jour à porter prudemment à 15 mg, 3 ou 4 fois par jour.Syndrome d\u2019anxiété résiduelle chez l'alcoolique et dans les cas de sevrage: 15 à 30mg, 3 ou fois par jour.PRÉSENTATION: Chaque comprimé sécable contient 10 mg (jaune pâle), 15 mg (jaune) ou 30 mg (blanc) d'oxa- zépam.Poids du comprimé: 190 mg.Teneur en calories: 0.5 cal./comprimé.Flacons de 100 et 500 REFERENCES: 1.Greenblatt, D.J., Shader, R.1., Koch- Weser, J.,: Pharmacokinetics In Clinical Medicine: Oxaze- pam Versus Other Benzodiazepines, Disease of the Nervous System, 36:5:2:6-13, May, 1975.2.Bianchi, G.N., The Rational Use of Anxiolytics, New Zealand Medical Journal, 83:563, 303-308, May, 1976.3.Ayd, F.J., Oxaze- pam: An Overview.Diseases of the Nervous System, 36:5:2:14-16, May, 1975.4.Merles, S,, Koepke, H.H.: The Use of Oxazepam in Elderly Patients, Diseases of the Nervous System 36:5:2: 27-29, May, 1975.5.Shull, HJ, Jr., Wilkinson, G.R., Johnson, R., Schenker, S.: Normal Disposition of Oxazepam in Acute Viral Hepatitis and Cirrhosis.Annals of internal Medicine, 84:420-425, 1976.6.Greenblatt, D.J., Shader, R.Thérapie aux Benzo- diazépines.New England Journal of Medicine, 291: 1011- 1015, 1239-1243, 1974.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande PAAB] qr CCPP ( ao ) Wyeth Wyeth Ltée, Downsview, Ontario M3M 3A8 Jin 8 To \u2019année \u201979 s\u2019est vue proclamer l'Année internationale de l\u2019enfant par l\u2019Organisation des Nations Unies.Nous, les administrateurs et personnel d\u2019un hôpital pédiatrique, n\u2019avons pu que nous réjouir d\u2019une telle décision.Evidem- ment, de nombreuses manifestations et activités, pour souligner cet événement, ont été organisées dans notre centre hospitalier.Mais comme, depuis toujours, nous sommes attentifs au respect des droits des enfants, de par notre vocation même, nous avons voulu nous arrêter quelques instants pour réfléchir et répondre à la question de savoir en quoi un centre hospitalier pédiatrique se distingue d\u2019un hôpital général.L'hôpital pédiatrique est un lieu privilégié dans le réseau des institutions de la santé et des affaires sociales.Nous ne comptons au Québec que deux hôpitaux à vocation pédiatrique (Ste-Justine et l\u2019Hôpital de Montréal pour enfants), parmi plus de deux cents hôpitaux généraux.L'administrateur d\u2019un hôpital pédiatrique doit assumer des responsabilités régionales.Sa clientèle lui sera référée de plus, des quatre coins de la province et, souvent, des autres provinces.Une structure d'accueil conséquente a donc été mise en place.Qui dit référence doit s\u2019attendre à une complexité et à une sévérité des cas référés.Il s\u2019en suivra une demande accrue d\u2019investigation et de soins par les nombreux spécialistes de toutes les disciplines.Le 1) B.A., D.EN.S., M.Sc.Adjoint au directeur général (Ingénierie de gestion) Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Les problèmes administratifs particuliers à l'hôpital pour enfants Michel Vézina® contexte de l\u2019administration d\u2019un centre hospitalier pédiatrique pourrait être ainsi défini: \u2014 Clientèle spécifique \u2014 Forte provenance régionale \u2014 Intensité des soins Dans les lignes qui suivent, nous regarderons, de chacun des points de vue de l\u2019administration, les particularités et les spécificités de l\u2019hôpital pédiatrique: administration générale, soins infirmiers, services hospitaliers, médicaux et auxiliaires, services des finances et du personnel.Les caractéristiques propres de l\u2019hôpital pédiatrique ne modifient pas en soi le travail de l\u2019administrateur, elles ne font qu\u2019illustrer les distinctions entre un hôpital pédiatrique et un hôpital général.Administration générale Les administrateurs d\u2019un hôpital pédiatrique ont le devoir de respecter le droit de l\u2019enfant à la santé en s\u2019assurant de lui fournir toutes les facilités et tous les services professionnels.Cette préoccupation englobe la planification des services et le développement de la pédiatrie dans sa région.Comme nous l\u2019avons déjà souligné, l\u2019hôpital pédiatrique a un caractère régional.À ce titre, l\u2019hôpital Ste-Justine publiait, en janvier \u201979, sa vision et sa conception du développement de la pédiatrie.(*) Les hôpitaux pédiatriques sont, tout au plus, une douzaine au Canada.Ils ont formé leur propre association pour discuter et s\u2019apporter une aide mutuelle dans leurs efforts pour assurer les meilleurs soins possibles aux enfants.Depuis la loi 65, au Québec, les usagers d\u2019un centre hospitalier ont le droit d\u2019élire deux usagers au Conseil d\u2019administration de leur institution.L\u2019intention du législateur était d\u2019amener les administrations hospitalières à être plus sensibles aux besoins de leurs usagers.Dans le cas des hôpitaux pédiatriques, les représentants des usagers ne sont pas des usagers.On a reporté sur les parents l\u2019élection des usagers.En cette année de l\u2019enfant, où l\u2019on proclame bien haut les droits des enfants, n\u2019y aurait- il pas lieu de redonner à l\u2019enfant son droit plein et entier de représentation au sein du conseil d\u2019administration; et si toutefois cette formule paraissait trop radicale, peut-on penser à une représentation d\u2019enfants, accompagnés d\u2019un parent.L'objectif ultime d\u2019améliorer la santé des enfants devrait amener les administrations hospitalières pédiatriques à être plus à l\u2019écoute de l\u2019enfant lui-même.Soins infirmiers (**) L\u2019enfant n\u2019est pas un adulte en miniature, avec qui l\u2019on pourrait adapter certains de nos comportements habituels.Il représente un être en devenir, dont la croissance et le développement présentent tellement de particularités qu\u2019ils doivent être différenciés pour mieux les saisir et les comprendre.Dans leur approche, les soins infirmiers vont parler du (*) Hôpital Ste-Justine : Orientation 1979-1984.(**) Résumé d\u2019un article de P.Proulx \u201cCe qui caractérise l\u2019hôpital pédia- trique : l\u2019enfant et son entourage\u201d.1385 en = bi Ey EE nouveau-né, du nourrisson, de l\u2019enfant qui commence à marcher, de l'enfant d'âge pré-scolaire, de l\u2019écolier et de l\u2019adolescent.Des besoins bien spécifiques se rattachent à chacune de ces étapes de la vie.Une caractéristique de l\u2019approche en soins infirmiers est que l\u2019infirmière n\u2019a pas, comme chez l\u2019adulte, une relation directe infirmière- patient.Elle doit pénétrer et agir à l\u2019intérieur d\u2019une relation circulaire parent-enfant-famille et soigner l\u2019enfant comme partie et produit d\u2019une unité familiale.L'hôpital pédiatrique doit donc refléter cette réalité dans son organisation et son fonctionnement.Nous devons retrouver des équipes de soins centrés davantage sur le malade et sa famille, que sur la maladie et ses manifestations.Compte tenu que l'hôpital demeure ce qu\u2019il y a de moins désirable pour l\u2019enfant et que l\u2019expérience de l\u2019hospitalisation constitue, sur le plan émotif, une expérience capitale dans sa vie, nous devons retrouver auprès d\u2019eux, vingt-quatre heures par jour, une équipe de soins capable de répondre au besoin d\u2019amour et d\u2019affection.Ces démonstrations sont des scénes caractéristiques de l\u2019hôpital d\u2019enfants.L\u2019enfant a besoin de personnes véritables, et non déguisées, avec qui il communique volontiers par le prénom.Devant l\u2019enfant, nous sommes tout simplement ce que nous sommes, avec des interactions spontanées.Il est possible de réussir à rassurer l\u2019enfant, non seulement avec des mots mais à l\u2019intérieur de rapports affectueux et réconfortants, et là est le climat des unités de soins pédiatriques.L\u2019hôpital pédiatrique, de par la concentration des lits, présente l\u2019avantage de prodiguer des soins adaptés aux besoins et a la personnalité des enfants.Il est possible de regrouper les enfants selon certains critères, tels l\u2019âge, la maladie, la durée d\u2019hospitalisation.C\u2019est ainsi que l\u2019on retrouve des unités d\u2019adolescents, de nouveau-nés (malades ou prématurés), d\u2019hémodialyse, de psychiatrie, de soins intensifs, d\u2019isolement et de chirurgie d\u2019un jour.Les besoins particuliers des enfants affectés par des brûlures ou atteints de maladies à issue fatale demandent à réfléchir sur la pertinence de créer des unités spéciales pour eux et leur famille.Créer un milieu ambiant thérapeutique et faire en sorte que l\u2019expérience de l\u2019hospitalisation soit constructive pour l\u2019enfant incombent à tous les professionnels.La première application de cette assertion est d\u2019ouvrir toute grande la porte aux 1386 parents et à la famille (frères et soeurs).Les heures de visite doivent favoriser la présence des parents.Ceux-ci ont besoin de voir leur enfant et les enfants nécessitent la présence de leurs parents.Dans certaines situations, il s\u2019agit d\u2019une présence de vingt-quatre heures, et c\u2019est à ce moment que l\u2019organisation des unités doit prévoir des facilités pour le repos et le bien-être des parents: chambre à proximité de l\u2019enfant ou fauteuil-lit Une deuxième application consiste à impliquer les parents dans les soins que nécessite l\u2019état de leur enfant.Pour l\u2019enfant et les parents, cette approche est sécurisante: elle maintient une relation familière et permet à la mère l'apprentissage des soins qu\u2019elle aura à poursuivre à la maison.Même si parfois cette approche peut compliquer la tâche du personnel infirmier, elle fournit généralement l\u2019occasion d'apprendre davantage sur la famille de l\u2019enfant, aide à comprendre la réaction à l\u2019hospitalisation et permet de faire l\u2019enseignement requis.Pour les enfants de moins de quatre ans, le facteur séparation est le plus susceptible d\u2019être traumatisant lors d\u2019une hospitalisation.De plus, l\u2019enfant de deux ans ou moins ne peut établir de relation avec plus d\u2019une personne à la fois.Compte tenu de ces données, l\u2019organisation des soins infirmiers doit prévoir l\u2019assignation d\u2019une même personne pour plusieurs jours d\u2019hospitalisation, spécialement pour les enfants qui ne peuvent bénéficier de la présence de leurs parents.Il faut bien constater que peu de progrès ont été réalisés, jusqu\u2019à maintenant, pour répondre à ces besoins particuliers du jeune enfant.Un adulte peut être bouleversé du fait de changer tous les jours d\u2019infirmière, alors, que dire des réactions possibles chez l\u2019enfant: c\u2019est une véritable agression! Il faudra bien, malgré le rendement du personnel, que l'hôpital pédiatrique améliore cette situation si les conséquences d\u2019un traumatisme émotif nous importent autant que la guérison d\u2019une maladie physique.Pour créer un milieu ambiant thérapeutique au sein des unités de pédiatrie, il faut également se jréoccuper des lieux physiques.Des murs de couleurs gaies tapissés de dessins et d\u2019affiches, des miroirs, un ameublement convenant aux différents âges, tout doit être pensé pour l\u2019enfant qui croît et se développe.Une visite des unités de pédiatrie permet de découvrir des enfants vêtus de pyjamas de couleur, du matériel et des salles de jeux, des aires pour les repas de groupe, la télévision, l\u2019utilisation de marchet- tes, tricycles, etc.Par mesure de sécurité, on trouve des placards fermés à clef, des barrières au bout des couloirs chez les petits et des objets doivent être placés hors de la portée des enfants.L'importance des activités ludiques et leur valeur thérapeutique font que l'hôpital pédiatrique confié à un personnel spécialisé (jardinières, techniciens en loisirs et sports, psy- cho-éducateurs) le soin d'organiser les activités individuelles, ou de groupe, pour les enfants pouvant y participer.De plus, les études scolaires peuvent se poursuivre, selon un rythme adapté à l\u2019état de l\u2019enfant.Délaissant l\u2019école pour l'hôpital, c\u2019est le professeur qui vient à son lit ou dans une petite salle de groupe, lorsque c\u2019est possible.Un service de bibliothèque mobile permet de garder l\u2019intérêt de l'enfant en éveil et peut être également bénéfique chez l\u2019adolescent malade qui aura tendance à se refermer sur lui-même.La prévention des accidents demeure un souci constant pour le personnel des soins infirmiers.Il se doit de mettre en pratique les mesures de sécurité établies en tout temps, et particulièrement lorsqu\u2019il s\u2019agit de l'identification de l\u2019enfant pour n\u2019importe lequel traitement ou examen, de l\u2019administration des médicaments à doses fractionnées, des côtés de lit à relever, du débit des perfusions ou d\u2019une contamination possible.II faut redoubler de surveillance et de vigilance avec les enfants: chutes, blessures et même rixes sont des possibilités.Un coup d'oeil sur le matériel utilisé permet de constater rapidement qu\u2019il est adapté aux soins de l\u2019enfant: grandeur, hauteur, volume, etc.Les techniques de soins décrites sont spécifiques à la pédiatrie.Les seringues et aiguilles pour prélèvements sanguins sont peu employées parce que l\u2019on a dû développer une technique de micro-méthode réduisant au minimum les quantités de sang prélevées.Les fabricants de matériel pour hôpitaux font des efforts pour mettre sur le marché des produits bien adaptés.Cependant, \u201cl\u2019idée naît des besoins\u201d et, n\u2019ayant pas toujours le matériel voulu, il y a place à la créativité.» p.1390 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = \u2014 = - = = = = = = = = = = te I ol ims TIRES = = = Fea = == = = = = = = = = = \u2014= 5 f=] BL = = =, = = = = = = = = = = = = = ema at es ES TIRPRLÈCES i Fh = ol tal Rd?; f Tr Ez A 1 dhgic ; ; jabsicet es pn SELLE PE rar hs Ex ss = Eee Lan Rs > rs i re Sa Cn so = ve I nis, = Le axe ee SPP a aie RE Pe Lee NS A AIN SEERA wi sen can ERA Tne 2 II As ue Sn ors EE ez esx CE = Xs Li i RE Fe Po = Gene Te EE aa = Ze RE = Es = = A STA CARE 23 Fer auriez SERRES = = EE TE rue a x 2 rT ar ne rie Er Sa a se ee en Ay Ia AT Ee oA = pres Ebi ee ge re on pha ne = A = rah RE > Re x Es Des millions de femmes, dans le monde entier, ont bénéficié du traitement à la PRÉMARINE.L\u2019observation médicale ci-contre est l\u2019histoire d\u2019une femme.(portrait de Laszlo) Une observation médicale empruntée aux dossiers d\u2019un éminent gynécologue canadien.Le 4 octobre 1966, une adolescente de 14 ans 9 mois nous est amenée pour retard de puberté.Elle est de courte stature, fait constaté par les parents dès l\u2019âge de cinq ou six ans.Elle n\u2019a jamais été malade, mises à part les maladies ordinaires de l\u2019enfance.Son développement avait été normal.L'interrogatoire concernant le système endocrinien s'avère négatif sauf pour les constatations actuelles.Examen physiologique: taille: 142,2 cm; du pubis au sol, 73,6 cm, du pubis au dessus du crâne, 68,6 cm; poids: 32 kilo; envergure: 146 cm: tension artérielle: 110/70; pouls: 78 et régulier.L'enfant est mince, son tronc légèrement court par rapport à la longueur de ses jambes; son développement corporel est juvénile.Son champ visuel est intact, ses yeux normaux.L'examen neurologique, celui du cœur, des poumons et de l'abdomen ne révèlent rien de positif.La thyroïde est normale à la palpation.Les poils pubiens et axillaires sont rares, les organes génitaux externes, juvéniles.Le toucher rectal révèle la présence au centre d\u2019un corps utéro-cervical de faible volume, palpable.Aucune masse annexielle n\u2019apparaît à la palpation.Le diagnostic différentiel se situe entre l\u2019hypopituitarisme et l\u2019hypogonadisme primaire.Septembre 1967: l'adolescente a 15 ans, 9 mois, sa taille est de 144,1 cm; elle ne présente encore aucun développement pubertaire.Elle est admise dans un service hospitalier pour examens supplémentaires.Les radiographies du crâne et des poumons donnent des résultats négatifs.L'âge osseux est de 12 ans, donc légèrement retardé; le frottis buccal pour la détermination de la chromatine sexuelle est positif, le caryotype sanguin normal XX Les épreuves fonctionnelles des surrénales et du pancréas sont normales.Le résultat de la pyélo- graphie endoveineuse est normal sauf qu\u2019il révèle l\u2019existence d\u2019un rein flottant qui descend au niveau de la crête iliaque lorsque le sujet se tient debout.Le dosage des gonadotrophines dans les urines de 24 heures indique que celles-ci se situent à la limite supérieure de la normalité à la phase folliculaire chez les adultes.Bien qu'un certain doute enveloppe encore le diagnostic, on soupçonne une dysgénésie ovarienne, avec caryotype normal, ayant causé une hypocestrogénie et par voie de conséquence, l'impossibilité d'atteindre la puberté et de croître normalement.Octobre 1968: La jeune fille a 16 ans 10 mois, mesure 147,3 cm, taille du pubis au sol, 78,1 cm, et du pubis au dessus du crâne, 69,2 cm; elle a une envergure de 153,7 cm.Les gonadotrophines dans les urines de 24 heures dépassent maintenant légèrement le niveau folliculaire normal, ce qui semble confirmer le diagnostic d\u2019hypo- œstrogénie congénitale.Un traitement d'œs- trogènes conjugués à raison de 1,25 mg par jour en cycles de 21 jours est initié tout d'abord sans progestine.Mars 1969: La taille de l\u2019adolescente est de 152,4 cm, son poids, 40,8 kilo et ses seins se développent.De plus, elle connaît un début de règles (saignement de retrait) pendant la semaine d'\u2019intervalle entre les cycles.La dose d\u2019cestrogénes est portée à 2,5 mg sans l'addition de médroxyproges- térone; la dose est de 5 mg par jour pendant les derniers dix jours de chaque cycle d\u2019œstrogènes.Juin 1969: L'hémorragie de sevrage dure de quatre à cinq jours.La taille atteint 153,7 cm.Les seins ont atteint le volume de ceux des adultes normales de petite taille, les aréoles et les mamelons sont bien développés.La dose d\u2019œstrogènes est ramenée à 1,25 mg selon le même cycle et avec progestine.Septembre 1970: La taille est de 158,7 cm, le poids de 47,6 kilo.La progestine est augmentée à 10 mg par jour pendant les 10 derniers jours de chaque cycle, l\u2019hémorragie de retrait ayant duré de 7 à 9 jours.L'écoulement est normal cependant, et on n\u2019observe pas de mouchetures sanguines au milieu du cycle.Décembre 1972: Le traitement aux œstro- gènes et à la progestine est interrompu afin de permettre une nouvelle évaluation gynécologique plus complète.Janvier 1973: L'adolescente est admise à l'hôpital pour y subir des examens.L\u2019hormone folliculo-stimulante (FSH) évaluée trois fois, se situe entre 50,0 et 70 U.Ls/ml et I'hormone lutéinisante (LH) entre 31 et 70.L'indice de maturation indique une hypowæstrogénie (98/2/0).Les épreuves des fonctions thyroïdienne et surrénale sont normales.La glycémie, les électrolytes, l'hématologie sont normaux.Le vagin est bien développé, l'utérus de volume restreint est normal chez une adulte de petite taille, le col est propre et sain.Les seins sont de volume normal en fonction de la taille.La distribution des tissus gras est absolument normale chez une adulte normale parvenue à maturité.La taille est de 161,3 cm, le poids de 49,4 kilo: la tension artérielle est de 110/75.La laparoscopie révèle des ovaires rayés et une biopsie ne décèle pas de follicules.L'œstrogénothérapie est reprise aux doses de 1,25 mg en cycles de 21 jours avec 10 mg de progestine pendant les huit derniers jours de chaque cycle.Novembre 1978: La tension est de 110/70, le poids de 52,2 kilo et la taille de 161,3 cm.Les examens physiologique et pelvien ne décèlent aucune anomalie.L'épreuve de Papanicolaou est négative.L'hémorragie de sevrage dure quatre à cinq jours.Le traitement aux œstro- gènes conjugués à raison de 1,25 mg avec médro- xyprogestérone a raison de 10 mg par jour pendant les 10 derniers jours du cycle est maintenu.(Le nom du médecin est dévoilé sur demande) Que uen Coke 116 à Use 2m dot Passe om do des rg der mea ais El {ity 18 ge i i ne iat ans On Ales It bi enée à Jes; 2p [ny Jaq id an meuf csv fin gue ke Men 0 mor?mat |.La ronal heme do AL | 1.18 all pret CŒstrogénothérapie convenant à tous les stades | de carence en œstrogènes\u2026 PRÉMARINE (comprimés d'œstrogènes conjugués C.S.D.) | INDICATIONS: Thérapeutique substitutive dans lles états carentiels survenant spontanément ou provoqués par une opération chirurgicale et associés au climatère et aux syndromes ménopausique et postménopausique; vaginite sénile; hypogona- /disme chez la femme; insuffisance ovarienne j primaire et thérapeutique de l'ostéoporose induite par une carence en œstrogènes, associée à [d'autres mesures importantes telles que régime {alimentaire équilibré, apport calcique, physiothérapie et les pratiques courantes visant à conserver un bon état général; cancer du sein (traitement uniquement palliatif chez les femmes en ménopause depuis cinq ans et porteuses d\u2019un [cancer évolutif inopérable ou résistant à la roentgenthérapie).| CONTRE-INDICATIONS: PRÉMARINE est contre- indiquée en présence d'insuffisance hépatique, particulièrement du type occlusif; chez les sujets qui ont des antécédents personnels de cancer du sein ou de l'endomètre sauf dans les circonstances spéciales; chez les femmes atteintes d'hyperplasie de l'endomètre à moins d'administration concomitante d'un progestinogène.PRÉMARINE est aussi contre-indiquée en pré- | sence des situations suivantes: * hémorragie vaginale d'origine non déterminée * antécédents | d'accident cérébrovasculaire, de thrombose coro- [Narienne ou de migraine classique * antécédents de thrombophilébite ou d'affection thromboembo- lique * perte partielle ou totale de la vue ou diplopie causées par une affection vasculaire | ophtalmique * en présence de grossesse.| AVERTISSEMENT: Avant l\u2019instauration d'un traite- {ment à la PRÉMARINE, procéder à un examen général comportant une détermination de la [tension artérielle, un examen des seins et des | voies génitales, une cytologie ou épreuve de | Papanicolaou et une biopsie de l'endomètre.{Après six mois de traitement, puis tous les ans |par la suite, procéder à un examen de révision comprenant les mesures décrites plus haut.En cas de chirurgie, I'anatomopathologiste doit être averti que la patiente reçoit de la PRÉMARINE.Établir périodiquement un bilan hépatique en présence d'une affection du foie | avérée ou lorsqu'on soupçonne la présence d\u2019une telle affection.Bien que la teneur en œstrogènes | des \u2018anticonceptionnels oraux ait été associée à l'accroissement des risques de maladies thrombo- | embolique, thrombotique et vasculaire, on n'a pas constaté jusqu'ici une augmentation du risque chez les postménopausées prenant des œstrogènes.Cependant, le médecin doit surveiller les mani- |festations précoces de troubles de cet ordre (thrombophliébite, thrombose rétinienne, embolies | cerébrale ou pulmonaire) et interrompre I'cestro- génothérapie dès qu'\u2019apparaissent les premiers symptômes ou qu'il en soupçonne la manifestation.(Le étude de la féminité AVEC PRÉMARINE *marque déposée S (5); a dik ml Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Procéder avec circonspection en présence de carcinome avec métastases et d'hypercalcémie.En cas d'hémorragie vaginale intempestive en cours de traitement, on doit procéder à un curetage ou à une biopsie diagnostique par aspiration afin de dépister éventuellement le cancer de l'utérus.Dans le cadre de plusieurs études rétrospectives indépendantes, l'augmentation des risques de carcinome de l'endomêtre a été associée à l'œstrogénothérapie postménopausique.La possibilité qu'il existe une relation entre les œstrogènes et le carcinome de l'endomètre doit être pesée.en clinique.On ne peut établir en ce moment, cependant, et à partir des données existantes, un lien de cause à effet entre le traitement aux œstrogènes et le carcinome de l'endomètre.PRÉCAUTIONS: Les œstrogènes peuvent causer la rétention sodique et hydrique.La circonspection s'impose donc chez les sujets atteints de troubles cardiaques ou rénaux fonctionnels, d'épilepsie ou d'asthme pour qui la rétention est indésirable.La croissance soudaine, la douleur ou la sensibilité de fibromes utérins exigent l'arrêt immédiat du traitement.L'élévation de la tension artérielle chez des sujets préalabiement normo- ou hypertensifs signe ie retrait de la médication.On doit suivre de près les sujets diabétiques ou prédisposés au diabète, afin de dépister les modifications du métabolisme des hydrates de carbone susceptibles de survenir.En cas d'examen des fonctions hépatique ou endocrinienne, on ne peut prendre pour acquise la véracité des résultats à moins que le traitement n'ait été interrompu de 2 a 4 mois.REACTIONS INDESIRABLEST: Gastro-intestinales: nausées, ictère cholestatique et augmentation de poids.Génito-urinaires: rétention hydrique et sodique, hémorragies perthérapeutiques, hémorragies de sevrage, mouchetures sanguines, augmentation des sécrétions cervicales, hyperplasie de l\u2019endomètre, réactivation de l\u2019endométriose.Endocriniennes et métaboliques: œdème et sensibilité mammaire, hyperglycémie, baisse de la tolérance au glucose; chez les hommes, gynécomastie, impuissance, féminisation.Système nerveux central: céphalées, augmentation ou diminution de la libido.Dermatologiques\u2014aller- giques: allergie, érythème, chloasma.Cardiovas- culaires: élévation de la tension artérielle chez les sujets sensibilisés et aggravation de migraines.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: On administre généralement les œstrogènes en traitement cyclique de 21 à 25 jours avec pauses intermédiaires de 5 à 7 jours; dans certains cas, on ajoute de la progestinogène ou des androgènes afin de prévenir la stimulation indue des seins et de l'endomètre.L'addition de progestogènes en quantités suffisantes pour favoriser la conversion de l'endomètre s'impose chez les sujets qui reçoivent les œstrogènes non opposés en quantité suffisante pour provoquer des hémorragies vaginales ou l'hyperplasie de I'endometre.Il est évident que les hémorragies vaginales de cet ordre appellent des mesures diagnostiques promptes.On doit adopter la posologie la plus faible possible et réévaluer périodiquement les indications de l'œstrogénothérapie.Syndrome ménopausique: 0,625 à 1,25 mg par jour en traitement cyclique.Ajuster la posologie selon la gravité des symptômes et la réponse du sujet.En cure d'entretien, adopter la plus faible posologie efficace.Chez la femme qui n'a pas eu de règies depuis deux mois ou plus, instaurer le traitement sans égard à la date.Chez la femme réglée, commencer l'administration du médicament le 5ème jour des règles.En présence d'hémorragie perthérapeutique, augmenter la dose jusqu'au niveau suffisant pour tarir le saignement.Administrer la posologie majorée également au cycle suivant puis diminuer graduellement jusqu'au niveau requis pour supprimer les symptômes.Dans certains cas, il peut être préférable d'administrer la PRÉMARINE cyclique associée au méthyltestostérone.On provoque l'hémorragie périodique au besoin par l'addition d\u2019une proges- tinogène pendant les 5 à 10 derniers jours du régime PRÉMARINE.Postménopause\u2014à titre de mesure protectrice contre les lésions de dégénérescence (par exemple, l'ostéoporose, la vaginite atrophique, le kraurosis vulvaire): 0,3 à 1,25 mg par jour en administration cyclique.Ajuster la posologie au plus faible niveau efficace.Carcinome mammaire\u2014(à titre palliatif chez les femmes atteintes de cancer progressif, inopérable ou radio-résistant survenant plus de 5 ans après la ménopause): on suggère des doses de 10 mg, trois fois par jour pendant au moins trois mois.Hypogénitalisme\u2014dans la recherche de la maturation sexuelle et somatique: 2,5 à 7,5 mg par jour, divisés en prises égales, pendant 21 jours.Observer un repos intermédiaire de 10 jours avant de reprendre le traitement.Si les règles ne sont pas déclenchées, répéter le traitement.Le nombre des traitements cycliques nécessaires varie selon la réponse de l\u2019endomètre.Si les règles commencent avant la fin de l'intervalle de 10 jours, on reprend un régime cyclique de PRÉMARINE-progestinogène de 20 jours comme dans les cas d'aménorrhée.PRÉSENTATION: N° 865 comprimés dosés à 2,5 mg (violets).Flacon de 100.N° 866 comprimés dosés à 1,25 mg (jaunes).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 864 comprimés dosés à 0,9 mg (roses).Flacon de 100.N° 867 comprimés dosés à 0,625 mg (marron).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 868 comprimés dosés à 0,3 mg (verts).Flacon de 100.tPour de plus amples informations sur les actions, les symptômes et le traitement du surdosage de PRÉMARINE ainsi que les réactions indésirables rapportées suite à la prise d'anticonceptionnels oraux contenant des œstrogènes mais non encore associés à l'œstrogénothérapie ménopausique ou postménopausique cyclique, consulter la monographie PRÉMARINE délivrée sur demande.Les avantages de l\u2019æstrogénothérapie substitutive sont reconnus dans le monde entier.PRÉMARINE, renfermant des œstrogènes extraits exclusivement de sources naturelles est de loin le produit d\u2019æstrogènes le plus largement prescrit.PRÉMARINE (comprimés d\u2019œstrogènes conjugués C.S.D.) un produit de la recherche canadienne des Laboratoires Ayerst LABORATOIRES AYERST division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc ll n'y a pas de substitut C pour la qualite Montréal, Canada I i [i Le fait de prodiguer des soins procure de grandes satisfactions affectives.Le sentiment d\u2019avoir été utile au cours de la journée est certainement gratifiant.Cependant, travailler tous les jours au contact de la souffrance, de la douleur, de l\u2019incertitude et de la mort entretient un état de stress constant.Le quotidien exige une bonne dépense d'énergie émotive, alors que l\u2019on répond aux soins physiques devenus très techniques.Comment garder une attitude d\u2019équilibre?La vie personnelle des soignants se ressent au sein du vécu du milieu de travail.Il faut trouver des moyens de réduire cette tension.Un climat de travail satisfaisant et la possibilité d\u2019échanger sur les expériences vécues ne peuvent qu\u2019aider.Certains diront que le fait de retrouver, en rentrant au foyer, des enfants sains peut réconforter, alors que d\u2019autres se sentiront incapables de faire un retour à l\u2019hôpital pédiatrique après une absence pour maternité.Cette brève rétrospective de ce qui peut caractériser l\u2019hôpital pé- diatrique, vue par les soins infirmiers, mériterait d\u2019être reprise en approfondissant ces situations où l\u2019enfant prend toute son importance.C\u2019est un réel défi quotidien que de vouloir assurer des soins de qualité à tous les enfants clients de l'hôpital.Services hospitaliers Les services hospitaliers regroupent les services des paramédicaux professionnels et les services d\u2019hôtellerie.Le service d\u2019accueil a établi des procédures d\u2019admission plus complexes en regard des autorisations et des consentements à obtenir des parents, des tuteurs ou des personnes en autorité.La répartition des patients dans l\u2019hôpital n\u2019est pas soumise au seul crière du diagnostic, mais doit tenir compte également de la taille et de l\u2019âge des enfants, les chambres étant aménagées et meublées en fonction de la taille des enfants.De plus, il arrive que l\u2019apparition de maladies contagieuses oblige à fermer en tout en en partie, une unité des soins.L\u2019impact sur le taux d\u2019occupation est immédiat.Le service des archives médicales doit conserver les dossiers pendant de longues périodes, ce qui implique des espaces de rangement et du temps de recherche supplémentaire.Les modalités résultant des changements de nom (jugement de cour, adoption, reconnaissance de paternité, etc.), compliquent la tâche des archivistes.Les professionnels des servi- 1390 ces d\u2019audiologie, d\u2019orthophonie, de physiothérapie, d\u2019ergothérapie et de psychologie manifestent une part accrue d'attention, d\u2019observation et de créativité, pour suppléer, chez les petits, à la difficulté d\u2019échange verbal.Les traitements s\u2019en trouvent automatiquement prolongés.Le milieu thérapeutique est un service propre à l\u2019Hôpital pédiatrique.I n\u2019y a pas d\u2019équivalent dans l\u2019hôpital général.Il a pour mission de permettre et favoriser une meilleure adaptation de l\u2019enfant au milieu hospitalier et de lui fournir la possibilité de poursuivre son développement.Un service d\u2019éducation scolaire est également sur place pour assurer la continuité de scolarisation des enfants hospitalisés.Le service de diététique doit maintenir l\u2019important secteur de la biberonnerie (il y a eu près de 5000 accouchements à Ste-Justine cette année), et également un éventail de présentation d\u2019aliments et de préparation de cabarets.Le service de pharmacie a dû adapter la médication à la forme et au dosage pédiatrique, lorsque le produit prescrit n\u2019existe pas sur le marché sous cette forme.L\u2019exigence de petites doses entraîne une surveillance et une précision accrues, Services médicaux Les services médicaux regroupent tous les services pédiatri- ques et assument les missions d\u2019enseignement et de recherche de l\u2019hôpital pédiatrique universitaire.La pédiatrie est, en elle-même, une spécialité médicale.On imagine aisément que toutes les disciplines médicales ont dû s\u2019adapter au contexte pédiatrique : les équipements médicaux ont été conçus ou modifiés pour notre clientèle, et les techniques de diagnostic ont été mises au point pour éviter tout accident.Les soins aux enfants sont en général plus longs, qu\u2019il s'agisse d\u2019entrevues ou d\u2019examens.La communication patient-médecin emprunte souvent les voies parents-enfant-mé- decin.Les directives et conseils sont répétés, et à l\u2019enfant en âge de comprendre et au parent, pour s\u2019assurer de cette bonne compréhension.Cette méthode de travail exige du médecin et du personnel soignant plus de temps, plus d\u2019attention.Du personnel supplémentaire est requis pour assurer à l\u2019enfant toute la protection et l\u2019aide nécessaire.Les services médicaux sont principalement confrontés avec l\u2019exigence qui leur incombe de mesurer la performance des services : a) il existe peu d'hôpitaux pédiatriques universitaires pour permettre une comparaison de coût valable; b) la mesure de l'effort supplémentaire à fournir pour donner le même service à un enfant plutôt qu\u2019à un adulte est complexe et prête toujours à interprétation.Plusieurs sur-spécialités médicales sont nécessaires à l'enfant, tant qu\u2019il est jeune, afin d'assurer un dépistage précoce pour corriger une situation avant l\u2019âge adulte.Les spécialités pédiatriques étant relativement récentes par rapport à la médecine adulte, il faut nécessairement plus d\u2019investissement en temps, en enseignement et en recherche dans ces spécialités.Les changements fréquents dans les soins, les examens et les analyses suivent l\u2019évolution des spécialités pédiatriques.NACHRI (*), en analysant les diagnostics portés dans les hôpitaux généraux et pédiatriques, relevait que ces derniers étaient soumis à des diagnostics classés comme difficiles près de quatre fois plus souvent que les hôpitaux généraux.Le caractère régional et de référence de l\u2019hôpital pédiatrique peut expliquer cet état de fait.NACHRI attribuait une part importante des colts plus élevés des hôpitaux pédiatriques, à l'obligation qu\u2019ils ont de maintenir plus de facilités et de services spécialisés et au fait qu\u2019un plus grand pourcentage de lits sont dédiés à des soins intentifs spécialisés pour répondre aux besoins des jeunes patients malades.Services auxiliaires Les services auxiliaires ont pour mandat l\u2019entretien général des bâtiments.Quand les architectes ont conçu les plans de l'hôpital pédia- trique, il leur a été soumis des exigences et des contraintes.La présence de maladies contagieuses plus élevée chez les enfants exige la construction de chambres privées ou semi- privées dans tout l\u2019hôpital.Les aménagements sanitaires sont prévus et pour les enfants, et pour le personnel: bains, douches, toilettes, etc.Des espaces de jeux et d\u2019activités enfantines sont réservés.Les équipements immobiliers et la finition des chambres et aires de repos sont conçus pour éviter à l\u2019enfant tout accident ou blessures.L\u2019entretien ménager et général se fait dans les mêmes conditions de prudence et d'attention.Les peintures et décorations sont gaies et doivent être renouvelées plus souvent.(*) The National Association of Children\u2019s Hospitals and Related Institutions.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fig fore qu ha! pl gel as infa pa jou il dan fh cel ih tick des fair ai bois Teg vic or dan ble hip Sou {iy fel pa pau àl' né, Une per big Jel fic li on de ln Me li n lig To oil état \u2018part des alin fac ia 2 de ais soins NACHRI a relevé que l\u2019hôpital pédiatrique avait plus du double de surface par lit que l\u2019hôpital général.Ce sont surtout les soins intensifs, les services ambulants et les services d\u2019enseignement et de recherche qui expliquent cette différence.Toujours selon NACHRI, sur la base du pied carré , il en coûte environ 2.5 fois plus pour construire un hôpital pédiatrique qu\u2019un hôpital général.L\u2019ensemble des autres services auxiliaires n\u2019est pas particulièrement affecté par le caractère pédia- trique de l'hôpital.En effet, chaufferie, téléphone, messagerie, etc., sont purement des services de support et à ce titre n\u2019encourent pas de coûts supplémentaires ou de distinctions de gestion avec un hôpital général.Services des finances et du personnel Le service des finances n\u2019est pas ou peu touché par le caractère infantile de la clientèle.Préparer les payes, tenir les livres comptables à jour, présenter les bilans ou états financiers, toutes ces actions se font dans une atmosphère bureaucratique et cléricale, et bien loin des enfants.En ce sens, elles sont semblables à celles d\u2019un hôpital général.Au niveau du service des achats, tant par la spécificité des articles à acheter que par l\u2019originalité des demandes, les acheteurs doivent faire preuve de débrouillardise et de patience.Quand on se rappelle les lois de l\u2019offre et de la demande qui régissent le marché des biens et services, il n\u2019est pas surprenant que les compagnies offrent plus de variétés dans les produits destinés à l\u2019ensemble des hôpitaux qu\u2019aux deux seuls hôpitaux pédiatriques du Québec.Souvent le produit recherché n\u2019est disponible que pour les adultes.Il restera au service requérant à faire preuve d\u2019imagination et de créativité, pour adapter ou modifier le produit à l\u2019enfant.Du côté service du personnel, la sélection du personnel revêt une importance primordiale.Tout le personnel soignant ou affecté au bien-être des enfants doit être sélectionné avec soin.Les enfants s\u2019attachent vite au personnel.Des qualités professionnelles indiscutables sont à la base de la sélection, mais des aptitudes et des attitudes envers l\u2019enfant sont recherchées.Si l\u2019on commence à travailler dans un hôpital pédiatrique par besoin ou par goût, on y demeure par intérêt et par affection que l\u2019on porte aux enfants.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Résumé L\u2019auteur passe en revue les problèmes administratifs particuliers à l\u2019hôpital pour enfants.Après avoir défini le contexte d\u2019un centre hospitalier pédiatrique à savoir: clientèle spécifique, forte provenance régionale et intensité des soins, l\u2019auteur présente direction\u2019 par direction leurs problèmes spécifiques.Dans l\u2019administration générale, le problème de la représentativité des usagers au conseil d\u2019administration est soulevé.Aux soins infirmiers, toute l\u2019approche et toutes les attitudes nécessaires aux bons soins de l\u2019enfant sont décrites.Dans les services hospitaliers, les exigences de fonctionnement pour les archives médicales, la pharmacie, la diététique sont relevées.Il en est de même dans les services professionnels où le problème de l\u2019évaluation de la performance est principalement traité.Un rappel des travaux du groupe NACHRI décrit la situation faite aux hôpitaux pédiatriques qui sont soumis à des diagnostics classés difficiles et où l\u2019exigence des soins intensifs est plus élevée.Enfin dans les services de support, l\u2019auteur note quelques particularités aux hôpitaux pédiatriques.Summary The author revises problems which are characteristic of children\u2019s hospitals.Having defined their particular environments, the article gives a full account of each departmental characteristic.In the area of general hospital management, a need for user representation at the board of directors is suggested.In the area of nursing, special approaches and attitudes are presented for better patient care.Similar topics are discussed with respect to hospital, professional and support services.The implications for hospital performance evaluation are brought to light.ESS | Solution orale d\u2019électrolytes Supplément électrolytique Indications Pour procurer par voie buccale les liquides et les électrolytes nécessaires aux nourrissons et aux enfants souffrant de diarrhée bénigne ou modérée ou dont l\u2019état a exigé l\u2019arrêt de l\u2019alimentation: pour satisfaire aux besoins physiologiques en liquides et en électrolytes chez les nourrissons et les enfants atteints de diarrhée légère ou modérée; comme supplément oral et comme aliment d'entretien à la suite d\u2019une thérapie parentérale dans les cas graves.de diarrhée ou de vomissement; comme aliment d'entretien et supplément de transition à la suite d'une intervention chirurgicale et dans les affections associées à une perte excessive ou un apport insuffisant de liquides.Mise en garde La déshydratation grave, associée à une diarrhée et à d'autres affections encourant des pertes importantes de liquides et d\u2019électrolytes, nécessite une thérapie parentérale dès le début.Dans les cas de vomissements rebelles, d'iléus adynamique, d\u2019obstruction ou de perforation intestinale, aucune substance ne doit être administrée par voie buccale.En présence d\u2019une fonction rénale amoindrie avec oligurie et anurie, les solutés oraux et i.v.devraient être administrés avec prudence.Posologie La posologie sera basée sur une appréciation clinique des besoins particuliers à chaque patient et variera selon l\u2019âge, le poids et le degré de déshydratation.Présentation Pedialyte est préparé à partir des ingrédients suivants: eau, dextrose, citrate de potassium, chlorure de sodium, citrate de sodium, chlorure de magnésium, chlorure de calcium et acide citrique.100 mL de solution électrolytique buvable fournissent: 69 mg de sodium, 78 mg de potassium, 8 mg de calcium, 4,9 mg de magnésium, 106 mg de chlorure, 195,9 mg de citrate et 5 g de dextrose.Teneur en colories: 20,8 kcal/100 mL.Boîtes de 945 mL.Craint le gel et la chaleur.*Marque déposée Renseignements thérapeutiques complets sur demande.Ë i CCPP e traitement d\u2019un enfant leu- / cémique ou cancéreux engendre un certain nombre de questions qui, par conséquent, nécessitent des réponses satisfaisantes.Jusqu\u2019à tout récemment, ce rôle appartenait en grande partie à l\u2019équipe médicale et plus précisément au médecin traitant.Dernièrement, les parents de ces enfants atteints de néoplasie ont voulu prendre une part plus active dans les décisions touchant leur enfant.C\u2019est ainsi qu\u2019en octobre 1978 ils formèrent une association, à but non lucratif, du nom de LEUCAN (nom provenant d\u2019une abréviation des mots Leucémie \u2014 Cancer).Elle venait ainsi se joindre aux autres associations nord-américaines, dont les \u201cCan- dlelighters\u201d, présente maintenant dans plus de 35 états américains, dont les \u201clamplighters\u201d, affiliée au \u201cMontreal Children\u2019s Hospital\u201d.LEUCAN, qui compte plus de 400 membres actuellement, tous bénévoles, se veut avant- gardiste et s\u2019incorpore à l\u2019équipe médicale afin de former un tout travaillant à améliorer le sort de ces enfants atteints de telles maladies.La participation des parents au traitement de l'enfant leucémique ou cancéreux J.Demers, H.Salvador\u201d M.D.Professeur adjoint de Clinique, Université de Montréal; Hé- mato-oncologiste, membre du département d\u2019Hémato-oncologie de l'Hôpital Sainte-Justine et membre fondateur de LEUCAN.?Président fondateur de LEU- CAN et membre du Conseil d\u2019Administration de l\u2019Hôpital Sainte-Justine.Adresse de LEUCAN: LEUCAN, Hôpital Sainte-Justine, 3175 Chemin Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec, Canada, H3T 1C5.1392 Tout comme l\u2019équipe médicale, LEU- CAN se voit plongée au coeur même des problèmes médicaux, sociaux, psychologiques, causés par ces maladies si souvent mutilantes, ou associés aux divers modes de traitement.Ces enfants leucémiques ou cancéreux veulent bien recevoir des traitements adéquats afin de combattre leur maladie, mais ils demandent plus: que ceux-ci se fassent dans des conditions de vie acceptable, les rendant par conséquent aptes à jouir du temps qui passe au même titre que les enfants de leur âge.Certes, ils auront des handicaps sérieux qu\u2019ils devront surmonter; par exemple, une perte de cheveux habituellement transitoire, un besoin de venir fréquemment à l\u2019hôpital, etc; mais tous ces inconvénients ne devraient pas détruire leur moral; ces enfants ont droit à une part du bonheur disponible pour chacun d\u2019entre nous.L'association tente de reconnaître leurs besoins et tâche de les satisfaire.Les parents de ces enfants cancéreux ont eux aussi des besoins qui méritent notre attention: ces parents exigent une information médicale adéquate qu\u2019ils peuvent recevoir de leur médecin traitant ou de textes provenant de la littérature médicale.Le transport est un problème commun et parfois insurmontable, car venir à chaque jour à l'hôpital et souvent pour de très longues périodes, implique énormément de frais, de perte de temps, de collaboration d\u2019autres personnes.Ces parents manifestent souvent le besoin d\u2019un support moral et psychologique qui peut venir du conjoint même ou de tierces personnes telles que des personnes ayant déjà passé par une expérience du même genre ou de membres de l\u2019équipe médicale.Un sujet fort important pour cette population est l\u2019avancement de la recherche médicale; il faut comprendre que pour un bon nombre de ces enfants, la recherche médicale se doit d\u2019être la plus engagée possible puisqu'elle constitue leur seul espoir.La recherche médicale se doit donc de produire des résultats qui auront un réel impact sur le taux de guérison de ces maladies.Or, LEUCAN veut collaborer en supportant du mieux qu\u2019elle le peut, soit par une aide monétaire, soit par une aide technique, l\u2019équipe médicale dévouée à la recherche.En résumé, cette association à trois grands buts: 1\u2014 Assurer le bien-être des enfants atteints de Leucémie ou de Cancer.2- Procurer aux parents de ces enfants le support et l\u2019information nécessaires.3 - Contribuer à l\u2019évolution de la recherche portant sur ces maladies.Depuis un an, cette association a déjà plusieurs réalisations à son actif.LEUCAN a tenté, par l\u2019intermédiaire de ses divers comités, de pourvoir les départements où ces enfants sont hospitalisés de meilleurs équipements de traitement ou de jeu.Elle a contribué à l'achat de lits d\u2019eau pour les enfants se plaignant de douleurs osseuses ou autres, d\u2019un appareil pour anesthésie locale sans aiguille.Beaucoup d'efforts ont été faits pour améliorer le transport de ces enfants.L'information médicale n\u2019a pas été négligée et les parents ont eu plus de 10 réunions d\u2019information.Mais la majeure partie des efforts a été du côté de la recherche L'UNION MÉDICALE DU CANADA =n ant In A # médicale: en plus d\u2019avoir supporté le centre de recherche de l\u2019hôpital Sainte-Justine sur les maladies cancéreuses par l\u2019achat d\u2019appareillage, LEUCAN a contribué à l\u2019achat d\u2019un nouveau médicament expérimental contre la Leucémie, le 5 AZA- deoxycytidine, employé pour la première fois chez l\u2019humain à l\u2019hôpital Sainte-Justine.Elle supporte aussi un projet de plasmaphérèse chez les patients atteints sévèrement d\u2019une tumeur solide.Dans sa première année d\u2019existence, LEUCAN a fait de grandes choses mais elle se propose d\u2019en faire davantage dans les mois à venir.Un comité attaché à la recherche médicale tente d\u2019obtenir plus de fonds afin de supporter pleinement le département d\u2019hématologie et plus spécifiquement son équipe de recherche sur la leucémie et le cancer de l\u2019enfant.Sachant que la majorité de nos patients habitent à plus de 50 milles de l'Hôpital, il est devenu urgent d\u2019organiser le transport de ces familles et leur hébergement.Deux transporteurs aériens québécois se sont montrés intéressés à nous aider dans ce domaine.Un projet d\u2019hébergement pour les familles dont l\u2019enfant est hospitalisé, près de l\u2019Hôpital, est en voie de réalisation; une telle maison accueillera 20 familles à la fois et sera fonctionnelle toute l\u2019année.LEUCAN a donc une tâche énorme: bâtir un système qui tentera de supporter adéquatement ces patients pourtant si nombreux.Ceux-ci ont toujours évolué dans l\u2019ombre, supportés uniquement par leurs proches.Mais il est devenu évident que la Société se doit de faire sa part; il est bien clair qu\u2019une lutte efficace contre le cancer est une lutte sans merci nécessitant un effort collectif.Cette lutte exige de la vitesse et de la compétence de la part de l\u2019équipe médicale, un amour inconditionnel de la part des parents de ces enfants cancéreux et beaucoup de sympathie de chacun d\u2019entre nous.Voilà donc une association qui contribue grandement à l\u2019amélioration et à l\u2019humanisation des soins médicaux.Elle mérite notre encouragement ainsi que notre support moral et matériel.Elle mérite que l\u2019on se souvienne de son nom.Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Résumé LEUCAN est une association groupant des parents d\u2019enfants atteints de Leucémie ou de Cancer.Celle-ci a pour but d\u2019améliorer les soins prodigués à ces enfants, d\u2019offrir un meilleur support à leurs parents et de contribuer à la recherche médicale sur la leucémie ou le cancer.Summary LEUCAN is an association found by parents of children suffering from leukemia or cancer in order to provide these children with better care, support in various ways their parents and contribute to medical research on those serious conditions.Bibliographie 1.Lane, D.M.: Principles of total care -psychologic support.Clin.Pediat.Oncol.(Mosby), 12: 264-275, 1977.2.Cotter, J.M., Schwartz A.D.Psychological and social support of the patient and family.Malignant diseases of infancy, childhood and adolescence (Saunders) 6: 120-127, 1978.3.Adams, M.A.Helping the parents of children with malignancy.J.Pe- diat., 93 (5): 734-738, 1978.4.Taylor, G.: The mother and father of a child with catastrophic disease.Cancer Bull, 26 (6): 107-109, 1974.5.Karon, M.: The physician and the adolescent with Cancer.Ped.Clin.N.Amer., 20 (4): 965-973, 1973, 6.Baker, L.S.You and Leukemia.Saunders 1978.Monographie de 205 pages destinées à l\u2019enfant leucémique el à ses parents.Prolopa\u2019Roche\u2019 Résumé posologique Indication Traitement du syndrome Parkinsonien d'étiologie non médicamenteuse.Contre-Indications Enprésence d'hypersensibilité à la lévodopa et au benséra- zide.Chez les sujets pour qui les amines sympathomimétiques sont contre-indiquées.Simultanément avec des inhibiteurs de la MAO ou moins de deux semaines après la fin d'un traitement par ces produits.En présence de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, rénales, hépatiques, hématologiques ou puimonaires non compensées confirmées par des examens cliniques ou par des analyses de laboratoire; en présence de giaucome à angle fermé (peut toutefois s'utiliser dans les cas de glaucome à angle ouvert où la pression intraoculaire est sous contrôle).Chez les sujets ayant des antécédents de mélanome ou des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées.Mise en garde Discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par 'Prolopa\u2019.Augmenter graduellement la posologie du \u2018Prolopa\u2019 100-25 pour éviter de provoquer des réactions indésirables du SNC (mouvements anormaux).Surveiller attentivement les malades pour déceler tout signe de dépression accompagnée de tendances suicidaires ou autres modifications graves du comportement.La prudence s'impose chez les malades ayant des antécédents de troubles psychotiques ou prenant de la réserpine, des phénothiazines ou des antidépresseurs tricycliques.Administrer avec circonspection aux sujets ayant des antécédents d\u2019infarctus du myocarde ou présentant des arythmies auriculaires, nodales ou ventriculaires.L'innocuité de ce produit chez les sujets de moins de 18 ans n'a pas encore été établie.Chez la femme enceinte ou en âge de concevoir, il convient de soupeser les avantages prévus aux risques possibles pour la mère et l'enfant.On ne devrait pas administrer ce produit aux nourrices.Précautions Administrer avec prudence aux sujets ayant des antécédents de troubles convulsifs et envisager la possibilité d'hémorragies dans le tractus gastro-intestinal supérieur chez les sujets ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal.La reprise des activités normales doit être graduelle pour éviter.les risques de blessures.Administrer avec prudence aux sujets qui prennent des anti- hypertenseurs; cesser la médication douze heures avant l'anesthésie.Surveiller la pression intraoculaire chez les malades atteints de glaucome à angle ouvert chronique.Réactions indésirables Les plus courantes sont les mouvements involontaires anormaux, qui sont habituellement fonction de la dose ingérée et qu'une réduction de la posologie peut faire disparaître ou rendre tolérables.Les réactions les plus graves après un traitement prolongé sont les fluctuations périodiques de la capacité fonctionnelle (akinésie de fin de dose, phénomène du commutateur et akinésie paradoxale).Les nausées, vomissements, arythmies et épisodes d'hypotension orthostatique surviennent moins souvent qu'avec un traitement par la lévodopa seule.Ona observé des toubles psychiatriques, y compris une légère exaltation, de la dépression, de l'anxiété, de l'agitation, de l'agression, des hallucinations et du délire.Consulter la monographie pour une liste complète des réactions indésirables signalées.Posologie On recommande une dose d'attaque d'une capsule de \u2018Prolopa\u2019 100-25 une ou deux fois par jour, à laquelle on ajoute prudemment une capsule aux trois ou quatre jours jusqu'à l'obtention d'un effet thérapeutique optimal sans dyskinésies.À la limite posologique supérieure, les augmentations doivent être progressives à intervalles de deux à quatre semaines.Pour la ptupart des malades, la posologie optimale est de quatre à huit capsules de 'Prolopa' 100-25 par jour (400 à 800 mg de lévodopa) réparties en quatre à six prises.Ordinairement, six capsules de \u2018Prolopa\u2019 100-25 par jour (600 mg de lévodopa) suffisent à la plupart des malades.Lorsque l'on a déterminé la posologie optimale avec les capsules de \u2018Prolopa' 100-25, on peut substituer les capsules de \u2018Prolopa\u2019 200-50 pour la posologie d'entretien.Un malade ne doit pas recevoir plus de cinq à six capsules de \u2018Prolopa\u2019 200-50 par jour (1000 à 1200 mg de lévodopa) pendant la première année du traitement.Chez les malades traités antérieurement par la lévodopa seule, il convient de discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019 100-25 à une posologie qui représente environ 15% de la dose quotidienne antérieure de lévodopa.La dose d'attaque quotidienne ne doit cependant pas dépasser six capsules de \u2018Prolopa' 100-25 réparties en quatre à six prises.Présentation Capsule bleue et chair, gravée ROCHE C et PROLOPA 100-25 (à l\u2019encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée à 100 mg de lévodopa et 25 mg de bensérazide.Capsule bleue et caramel, gravée ROCHE C et PROLOPA 200-50 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée à 200 mg de lévodopa et 50 mg de bensérazide.PAAB CCPP Le \u2018Prolopa' est inscrit dans la LIste de médicaments.Flacons de 100 Hoffmann-La Roche Limitée ® Vaudreuil, Québec J7V 6B3 Monographie du produit disponible sur demande.®Marque déposée a.Re ci algré des projets nombreux et des efforts louables de la part de certains groupes, l'impact de l\u2019année de l\u2019enfance se révèle de peu de force sur les mentalités collectives, au contraire, par exemple, de l\u2019année de la femme qui avait fait surgir des débats importants à propos de la situation et du rôle de la femme dans les sociétés.L\u2019année de l\u2019enfant est plutôt demeurée l\u2019affaire des enfants.En réalisant un dossier qui cherche à présenter la réalité du jeune, L\u2019Union médicale du Canada rejoint un objectif central de l\u2019année internationale de l\u2019enfant: aider l\u2019adulte à saisir le vécu profond des jeunes.En effet, seule une connaissance empathique des jeunes leur permettra d\u2019être respectés tant dans leurs droits à propos desquels la publicité nous rabat les oreilles que dans leur être réel, le but premier d\u2019une année internationale.Ce préambule sur l\u2019année de l\u2019enfant cherchait à justifier lobjet même du présent article.Il s\u2019agira ici de présenter quelques jalons de ce qui m\u2019apparaît être la sensibilité profonde de Jl\u2019étudiant d'aujourd'hui.Particulièrement dans une époque de transformations radicales, l\u2019adulte doit tenter de comprendre les problèmes concrets auxquels les jeunes sont confrontés et pour cela se faire \u201ccompréhensif\u201d au sens originel du terme.C\u2019est ce type de démarche que je voudrais ici entreprendre.1) Professeur de philosophie Collège de Valleyfield et chargé de projets au Centre de bioéthique de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal.1394 Les jeunes d'aujourd'hui et le surgissement d'une sensibilité nouvelle Hubert Doucet?Pour essayer de faire saisir la réalité de ces jeunes qui vont à l\u2019école, je mettrai en relief deux paradoxes fondamentaux concernant la différence entre les jeunes et les adultes.Le premier paradoxe se présente ainsi: une société qui offre tout à la jeunesse et qui en même temps lui ferme les portes de l\u2019avenir.Le second paradoxe peut se formuler de la manière suivante: la société des adultes organise l\u2019avenir alors que la jeunesse tient à vivre au présent.Après l\u2019exposé de ces deux paradoxes, des conséquences pratiques pour le monde médical pourront être dégagées.Pour développer ces paradoxes, je procéderai par exemples concrets de manière à mieux cerner la réalité vécue par les jeunes du monde scolaire.Une société qui veut tout donner à la jeunesse En Amérique particuliere- ment, l\u2019adulte mise sur le jeune qui le fascine.Dans son Journal de Californie, Edgar Morin avait rappelé, il y a déjà quelques années, la place fondamentale de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence au coeur de la culture américaine.Cette situation expliquait le type de révolution culturelle qui se vivait ici et que l\u2019Europe ne pouvait pas connaître*.Plus près de nous encore, les exemples foisonnent concernant la priorité accordée a l'enfant tant dans la famille que dans la société en général.Qu\u2019on pense seulement aux dépenses somptuaires encourues par les parents pour l\u2019habillement de leurs enfants et pour l\u2019achat de jeux coûteux.Les parents tiennent à se sacrifier pour leurs enfants.Ils veulent, disent-ils, leur donner ce qu\u2019il y a de mieux pour que l'avenir de leur progéniture soit de meilleure qualité que leur propre vie.Au niveau social, le méme phénomene se reproduit.Depuis 15 ans, par exemple, les collectivités ont mis l\u2019accent sur le développement de l\u2019éducation en vue d'améliorer la condition future de la société, donc de la jeunesse qui sera cette société.Qu'on se rappelle, par exemple, les fondements qui ont présidé aux recommendations du Rapport Parent: par toutes les transformations proposées, il s\u2019agissait de rendre la jeunesse apte à s'intégrer au monde moderne.Combien d\u2019énergie, de temps, d'argent, les sociétés occidentales, la nôtre en particulier, n\u2019ont-elles pas dépensés pour que l\u2019éducation crée un bel avenir à nos jeunes.Les deux dernières décennies ont vu les budgets d\u2019éducation faire des sauts prodigieux et cela en vue de favoriser le devenir de la jeunesse.Quand ils jugent les jeunes, les adultes ne peuvent oublier que leur société s\u2019est donné la jeunesse comme modèle.Parce que les investissements qu\u2019il avaient engagés n\u2019ont pas rapporté les fruits escomptés, beaucoup d'adultes développent maintenant des attitudes plutôt hostiles à l\u2019égard du monde adolescent.On les traite particulièrement de paresseux, d'incultes, d\u2019incompétents et d\u2019égoïstes.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ca tl Ef m= 95 \u20acD 55 \u2014 ea 5 m3 \u2014 4e eo | \u20ac ja Jur li ime Ont de th = Un avenir bouché S'il est vrai que la société, par ses efforts, croit offrir l\u2019avenir aux jeunes, il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019en pratique cette société ne leur présente qu\u2019un avenir incertain et inquiétant.Précisons l\u2019avenir qui s\u2019offre à eux.Au Québec, la moitié des chômeurs sont des jeunes.Quarante pour cent des finissants du professionnel court (écoles secondaires) ne peuvent se trouver d\u2019emploi.Si au CEGEP et à l\u2019Université la situation semble meilleure, ce n\u2019est pas le cas pour toutes les disciplines.Ainsi, lorsqu\u2019ils débouchent sur le marché de l\u2019emploi, plusieurs finissants découvrent que leur cours ne conduisait nulle part ou que telle branche est sursaturée.La compétition pour avoir le droit d\u2019entrer dans les \u201cbonnes\u201d facultés universitaires apparaît sauvage.La concurrence pour obtenir un emploi se fait avec une certaines brutalité.Remarquons, enfin, que souvent l\u2019emploi offert exige une expérience professionnelle qu\u2019un finissant ne saurait avoir acquise: suprême ironie pour une société qui mise autant sur l\u2019avenir et sur la jeunesse.A l\u2019intérieur de l\u2019école, les étudiants doivent poser des gestes qui engagent l\u2019avenir: options à décider, orientation à prendre.Les choix demandés aux étudiants exigent beaucoup de maturité et pourtant les étudiants sont de plus en plus jeunes.Leur situation apparaît donc dramatique et passablement contradictoire: choisir un futur qui offre de moins en moins d\u2019avenir.Ce contexte démoralisant détruit les motivations de l\u2019étudiant et explique, en partie du moins, pourquoi ce dernier se sent perdu dans cet univers aussi contradictoire.Faut-il se surprendre que, écrasé par cet environnement, l\u2019étudiant cherche ailleurs son refuge et sa vie?Les jeunes boivent de plus en plus, la drogue fait encore partie des pratiques courantes de notre société, \u201cla fièvre du samedi soir\u201d caractérise la vie sociale des jeunes, le goût pour les expériences paranormales et mystiques prend de l\u2019ampleur et détrône celui du travail, le conservatisme enfin revient à la mode.D'ailleurs même si ces phénomènes caractérisent davantage la jeunesse, ne remarque-t-on pas que toute la société commence à vivre à l'heure du refus de l\u2019avenir: le rétro et l\u2019ancien font un retour en force.N\u2019est-ce pas le signe d\u2019une déception à l'égard du futur et un refus de l\u2019avenir comme sens à la vie?Tome 108 \u2014 Novembre 1979 La solution rationalisante: les grands ensembles Le second paradoxe cherche à faire voir que toute l\u2019organisation sociale est, dans nos sociétés, pensée en terme de collectivité et d\u2019avenir alors que la sensibilité profonde des jeunes est toute pétrie d\u2019individualité et de présent.Dans un premier temps, je présenterai les fondements ou plutôt le fondement de notre organisation sociale contemporaine.En second lieu, je décrirai la sensibilité culturelle du jeune.On verra alors l\u2019opposition radicale entre ces deux univers.Notre organisation sociale s\u2019est développée dans l\u2019esprit de la rationalité occidentale.Les nombreuses réformes que nos sociétés ont cherché à réaliser depuis le début des années 1960 ont toutes suivi le même schéma qui se voulait rigoureux.Celui-ci comprenait deux parties: d\u2019une part la logique scientifique dans la compréhension des problèmes (commissions d\u2019enquête, recherches, études théoriques et pratiques, etc.), d\u2019autre part la création de grands ensembles pour résoudre les problèmes (régionalisations planifiées comme les CRSSS, les CSS, les commissions scolaires, l\u2019opération 55, les écoles polyvalentes, etc.).Toutes nos réformes dans le domaine de l\u2019éducation comme dans celui de la santé et des affaires sociales ont suivi ce modèle.La rationalité occidentale, depuis la Renaissance, a privilégié la grande société, les grands ensembles tant au niveau des nations qu\u2019à celui des autres types de regroupement.Notre culture a développé ce type d\u2019organisation parce qu\u2019elle est abstraite.Des comportements ont suivi.Mentionnons-en quelques-uns.Dans les organisations modernes, les relations humaines sont divisées en différents secteurs puisque l\u2019individu se définit maintenant par ses tâches.Ainsi les mêmes personnes agissent différemment selon qu\u2019elles agissent en tant qu\u2019administrateurs ou en tant qu\u2019individus, en tant que professeurs ou en tant que syndiqués.Le progrès culturel a produit \u201cla peinture abstraite\u201d, \u201cla musique concrète\u201d, une littérature et un théâtre qui se coupent de la durée intérieure du lecteur et du spectateur.La science s\u2019est tellement spécialisée et parcellisée que seule une élite a maintenant accès à la connaissance de la réalité.Dans le travail, c\u2019est la séparation du travailleur et de son oeuvre.La sensibilité culturelle de la jeunesse La culture des adultes et les modes d\u2019organisation qu\u2019elle entraîne s\u2019opposent à la sensibilité culturelle de la jeunesse.Deux traits fondamentaux de cette nouvelle culture feront l\u2019objet des prochaines réflexions.La vitalité culturelle du jeune se caractérise par une intelligence proche à la fois de la vie et du sens.Ce type d\u2019intelligence s\u2019oppose à la rationalité classique que les étudiants actuels ne peuvent pénétrer.L\u2019inculture des jeunes et leur fermeture à toute pensée formelle découragent souvent les professeurs formés dans le cadre de la tradition classique.En effet, les jeunes ne peuvent ni lire ni écrire.Les professeurs de science se plaignent, parfois amèrement, de la baisse de la capacité scientifique de leurs étudiants.Les enseignants en arts plastiques affirment que les adolescents de 16-17 ans cernent une perspective comme s\u2019ils avaient 5-6 ans.Les élèves ne peuvent ordinairement définir les termes utilisés dans leur propre spécialité.Les professeurs sont souvent accusés d'être les responsables de telles faiblesses.On oublie alors un lien plus profond entre toutes ces failles qu sont du même ordre: celui du concept, de la rationalité, de l\u2019abstraction, de la linéarité de la pensée logique.La pensée formelle est étrangère au jeune d\u2019aujourd\u2019hui.Si tous reconnaissent la vérité des faits apportés au paragraphe précédent, l\u2019accord ne se fait pas sur le sens à leur accorder.Faut-il les interpréter comme annonciateurs de la fin de la culture ou comme la naissance d\u2019une nouvelle compréhension de l\u2019univers?À écouter les étudiants raconter leurs préoccupations et exprimer leurs désirs, la deuxième partie de la question s\u2019avérerait la réponse.Malgré leur incapacité actuelle d\u2019entrer dans l\u2019esprit de la rationalité occidentale et de s\u2019y sentir à l\u2019aise, les jeunes actuels acquièrent un nouveau type d'intelligence.Ils ne sont pas aussi incultes qu\u2019on le dit: ils recherchent, souvent avec avidité, de nouveaux univers et la diversité de leurs champs d\u2019intérêt étonne.Tel étudiant se passionne pour une question scientifique surprenante, tel autre cherche à mettre au point un procédé technique original, un troisième collectionne les objets les plus hétéroclites.On pourrait multiplier les exemples de jeunes capables de faire des arts en tant qu\u2019enrichissement de la qualité de leur vie.Le contact avec la nature et le goût des voyages, parfois exotiques, leur per- 1395 mettent de découvrir de nouvelles dimensions à leur existence.Plutôt que de s\u2019intéresser aux grandes questions intellectuelles et aux savoirs abstraits, de nombreux jeunes se lancent à la poursuite d\u2019un sens englobant: ils vont du côté de l\u2019irrationnel.La communication médiumnique, le paranormal, les phénomènes spirituels, etc, remplacent les connaissances objectives des sciences modernes.Les extra-terrestres passionnent et la réincarnation fait l\u2019objet de vifs débats.Une nouvelle compréhension et une nouvelle interprétation de l\u2019univers germent ici: la connaissance du monde se fait personnelle et rivée aux préoccupations vitales de l\u2019être.Un autre exemple, inattendu celui-là, m\u2019apparaît confirmer ce point de vue.Dans les CEGEP, le relevement de la qualité de la formation intellectuelle se trouve au secteur professionnel.Parmi les nombreux facteurs qui expliqueraient ce développement qualitatif, il y a le fait qu\u2019ici l\u2019étudiant pense concrètement, \u201cil pense avec ses mains\u201d pour reprendre un thème cher à Denis de Rougemont.On y expérimente quelque chose qui se fait et se développe.Une telle perspective ne rejoint-elle pas le type même d\u2019intelligence de la jeunesse?En laboratoire, l\u2019étudiant expérimente un environnement qui permet de retrouver le jeu simultané des variables d\u2019un problème.Le laboratoire s\u2019approche de la vie: voilà peut-être une explication au fait que les étudiants des disciplines professionnelles aimeraient toujours faire du laboratoire.Cet exemple montre bien le type d\u2019intelligence spécifique au jeune actuel.Le fait que, au moment même où l\u2019on se plaint amèrement de l\u2019abaissement de la culture les groupes traditionnellement les plus éloignés commencent à y pénétrer, ouvre des perspectives intéressantes pour les éducateurs.Une approche éducative différente de celle trop souvent utilisée dans les cours dits \u201cculturels\u201d pourrait permettre aux jeunes d'accéder davantage à la pensée de type analytique et linéaire.Si l\u2019abstraction et la rationalité scientifique ne s\u2019intègrent plus à la vie intellectuelle du jeune, un nouveau type d'intelligence qui fait appel à l\u2019expérience et à l\u2019ensemble de la vie de la personne se développe cependant.Les adultes, les éducateurs en particulier, sauront-ils y être attentifs?Un être de communion La présentation d\u2019une seconde dimension complétera ce portrait 1396 bien partiel.Le jeune est fondamentalement un être de communion.Le XIXe siècle dont nous avons poursuivi les objectifs philosophiques définissait l\u2019homme comme un \u201ctool making animal\u201d pour utiliser l\u2019expression d\u2019Adam Smith reprise par Karl Marx, c\u2019est-à-dire, un être de production.Le jeune refuse cette définition de l\u2019homme et l\u2019organisation qu\u2019elle entraîne.La rationalité classique cherche à comprendre les choses, à les mettre en relation les unes avec les autres et à les dominer en les organisant selon un schéma bien ordonné.Ce type d'analyse se fonde sur la dualité de la pensée et de l\u2019agir, de la théorie et de la pratique: la pensée cartésienne.La rationalité sociale correspond au modèle général de la pensée occidentale: elle sépare la personne de ses fonctions, elle oppose la vie personnelle et les objectifs institutionnels.La rationalité institutionnelle qui a construit nos organismes sociaux, le jeune actuel la refuse parce qu\u2019elle éloigne des être vivants et réels.Avec son désintérêt pour la culture officielle, son refus des cadres sociétaires, sa soif du concret, le style de vie qu\u2019il se donne (loisirs, travail à l\u2019extérieur, repos en fin de semaine, voyages, etc.), l\u2019étudiant essaie de rapatrier son existence au niveau d\u2019une totalité concrète.Le jeune, par ses comportements \u201chirsutes\u201d et souvent bizarres pour les adultes, ne célèbre-t-il pas ses retrouvailles avec les origines de la vie?La jeunesse n\u2019apparaît plus contester ouvertement nos sociétés.Son indolence sociale lui vaut souvent d\u2019être accusée d\u2019esprit petit- bourgeois, terre-à-terre: rentabilité de la profession, lutte pour l\u2019entrée à l\u2019université, travail scolaire centré sur les notes, recherche de bien-être avec des prêts et bourses élevés.Pourtant, par toute une série de ses comportements, elle s\u2019est retirée de l\u2019univers édifié par les autres.Par exemple, contre la menace à sa propre personne que représentent les institutions, le jeune se retrouve en petits groupes.Il est un être de communion, il aime se sentir proche.Dans les groupes à taille humaine, il se sent un être entier.Vivre en couple est devenu un des traits majeurs de la vie du CEGEP et même du secondaire.Un tel développement se comprend: dans le couple, le langage abstrait est mis au rancart pour privilégier les gestes concrets et la logique implacable des grands ensembles bien planifiés est remplacée par une expérience qui engage toute la personne.Cette nouvelle manière de vivre implique non seulement le refus pratique des grandes associations étudiantes mais aussi le rejet de toute forme d\u2019instruction trop individualisée.Je ne parlerai pas ici du peu de force qu\u2019ont actuellement les associations générales; le fait est bien connu.Je m'arrêterai un peu sur certains systèmes d\u2019organisation scolaire centrés sur la seule méthode tutoriale dans le cadre des grandes polyvalentes.Pour vaincre l\u2019inertie des étudiants perdus dans ces milieux inanimés que sont ces nouvelles écoles, certains éducateurs ont mis de l\u2019avant un système d\u2019enseignement exclusivement individualisé.Parce que les étudiants ne travaillent jamais avec d\u2019autres camarades, ils se retrouvent plus esseulés que jamais.Cette expérience apprend qu'individualiser en mettant de côté les autres dimensions de la personne s'avère aussi un échec, car alors seules les tâches définissent l'individu.Ce fondement de la société moderne, le jeune le refuse.Il a choisi le groupe restreint car là, la personne est entière.Voilà quelques traits fondamentaux qui apparaissent à l\u2019observateur de l\u2019étudiant actuel.Si ce por- trait- est esquissé avec justesse, les adultes doivent développer des attitudes nouvelles à l\u2019égard de la jeunesse.La rencontre de la jeunesse et de la médecine Quelles sont pour les professionnels de la santé les conséquences d\u2019une telle interprétation du phénomène jeunesse?Les transformations de mentalité touchent la médecine moderne, tant dans ses approches de la réalité que dans les modes d'organisation qui en découlent.Dans la dernière partie de cet article, je voudrais m\u2019attarder à discuter quelques problèmes spécifiques auxquels est confrontée la médecine actuelle dans son travail avec les jeunes.La première question abordée porte sur la prévention.La médecine préventive est devenue un leitmotiv à la mode pour toute une catégorie de professionnels de la santé et pour de nombreux responsables sociaux.La prévention apparaît à plusieurs comme la solution à tous les problèmes de santé.Des sommes d\u2019argent considérables et des énergies importantes sont dépensées pour la prévention.La tâche première des services de santé en mitieux scolaires est spécifiquement précisée comme un travail de prévention.En pratique, le résultat apparaît presque L'UNION MÉDICALE DU CANADA fa fe Ta 0 | of van put il li Ly To biy Sir Sole Ig lux Up 55 fes nul parce que la prévention s\u2019est élaborée en dehors des préoccupations des jeunes.D'ailleurs un fossé profond sépare les personnels de santé des écoles et des CEGEP qui se laissent prendre à la mentalité du jeune et les responsables administratifs, les DSC, qui poursuivent des objectifs de planification et d\u2019organisation de la prévention.Compte tenu de la réalité du jeune, la prévention ne pourra se faire réelle et efficace que si l'étudiant se sent personnellement concerné.Seul un discours concret partant de l\u2019expérience vécue pourra parler aux jeunes.La logique de nos institutions ne s\u2019y oppose-t-elle pas?De plus, parce que la préoccupation du jeune est toute centrée sur le présent et ignorante de l\u2019avenir, la prévention a-t-elle même un sens pour lui?La question de l\u2019information sur la contraception mérite d\u2019être touchée.Compte tenu de l\u2019évolution des moeurs, le problème du rôle de la contraception prend de plus en plus d\u2019ampleur.L'information se fait de plus en plus accessible: dépliants, conférences, cours, télévision, journaux.Jamais, discours n\u2019a été aussi public.Et pourtant malgré la masse énorme des connaissances qui déferle sur la jeunesse, l'impact est presque nul.Pourquoi l\u2019étudiant ne se conforme-t- il pas à l\u2019information qu\u2019on lui transmet?Tant que la personne n'est pas directement concernée par le problème et ses conséquences, le discours sur la contraception ne la concerne pas et alors n\u2019est pas compris.De fait, tout éducateur ou tout animateur de jeunes l\u2019expérimente quotidiennement: si le discours de l\u2019adulte ne rejoint pas la préoccupation du jeune, ce dernier n\u2019entend pas car il n\u2019écoute pas.A la suite de ce second thème, je voudrais proposer une troisième question à la réflexion du lecteur.Elle concerne la sexualité chez les jeunes.Dans le monde adulte, on est parfois favorable à la contraception chez les jeunes en raison des dangers d\u2019 \u201caccident\u201d mais vraiment a contrecoeur.En effet, l\u2019idéal consisterait à ce que les jeunes s\u2019abstiennent de toute relation sexuelle.Il importe, me semble-t-il, d\u2019élargir la question des rapports sexuels en la situant dans son véritable contexte.Un élément clé de ce contexte affirme que l\u2019avancement observé de l\u2019âge de la puberté implique chez beaucoup de filles la possibilité de la fertilité dès l\u2019âge de 14-15 ans.A cet âge cependant, la maturité intellectuelle ne connaît pas le même développement.»> p.1398 Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Sinemet AGENT ANTIPARKINSONIEN Parmi les réactions défavorables les plus courantes de SINEMET*, on signale des mouvements involontaires anormaux et, moins fréquemment, des changements d'humeur.Ces effets secondaires peuvent habituellement ôtre diminués en réduisant la posologie.INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimé- tique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre-indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux centra! peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d\u2019un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.Il y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d'ulcère gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n\u2019est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l\u2019on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.Glaucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intra- oculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.|! peut être nécessaire de modifier la posologie des antinypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psycho- actifs: Si l'administration simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie orale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le bliépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle, variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques, idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanie.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*; élévation du taux d'urée sanguine des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de l'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen de SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, Ia puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements in volontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa! on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce de traitement chez les malades n\u2019ayant pas déjà reçu de la lévodopa.Au début, administrer % comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.du traitement chez les malades ayant déjà de la lévodopa.roe Interrompre l'administration de la levodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévo- dopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.|| renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.*®Marque déposée PAAB SNM-9-475-JA-F CCPP MERCK 4s) SHARP & DOHME CANADA LIMITEE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 1397 Au cours de l\u2019histoire humaine, il s\u2019est donc créé un décalage profond entre la maturation sexuelle et la maturation humaine.Pour y remédier, nos sociétés ont voulu établir des normes culturelles de comportement favorisant l\u2019infécondité.Actuellement, ces normes ne rejoignent plus la nouvelle sensibilité culturelle de sorte que l\u2019on se résigne à la contraception ou l\u2019on condamne cette société décadente.De telles attitudes signifient une méconnaissance de la réalité historique de l\u2019adolescent.En effet, dans les communautés primitives, si les rapports sexuels commençaient dès la puberté, les premières grossesses cependant ne survenaient que plusieurs années plus tard.Roger V.Short soutient que ce phénomène d\u2019infécondité pubertaire appartient seulement aux primates.Il en conclut: \u201cOn peut imaginer la fonction particulièrement importante qu\u2019a pu avoir ce phénomène au sein des communautés humaines primitives, en laissant une période suffisamment longue pour l\u2019exploration sexuelle et la formation d\u2019un couple stable avant la première conception.\u201d Les jeunes d\u2019aujour- d\u2019hui retrouvent, à l\u2019aide des moyens contraceptifs, la même possibilité qui était offerte aux jeunes des débuts de l\u2019histoire.D'ailleurs, le type même de sensibilité vécue par les jeunes les rapproche grandement de leurs ancêtres puisque à cette époque l\u2019intelligence humaine ne se séparait pas du concret et du vécu de l\u2019expérience.Dans leur approche de la sexualité adolescente, les professionnels de la santé ne doivent pas oublier cette réalité profonde du jeune et doivent l\u2019aider à intégrer toutes les faces de sa sexualité, Comment faire?C\u2019est la une tout autre question à laquelle il est difficile de répondre.Une dernière remarque s\u2019impose.Elle porte sur les comportements à développer à l\u2019égard des adolescents.A connaître les jeunes, on apprend qu\u2019ils ont surtout besoin qu\u2019on les respecte, qu\u2019on leur parle comme à des êtres personnels.Malheureusement, l\u2019impression se dégage que les personnels de nos institutions sociales ont plutôt peur des jeunes.Ils les craignent et souvent on entend expression: \u201cMoi, je les place, ces petits.\u201d Effectivement, lorsqu\u2019ils sont en groupe, les adolescents font du bruit.Parfois même, ils détruisent et on les considère tous comme des délinquants.Individuellement, ils ne savent pas comment se comporter, ils sont parfois trop exigeants, parfois ils ont l\u2019air perdu.Ces faits rendent mal à l\u2019aise les membres du personnel des services de santé qui ont à rece- 1398 voir des jeunes.L'accueil est mauvais alors que le premier contact avec les personnes et les lieux est déterminant pour élaborer une relation de confiance.Souvent, par exemple, des médecins vont cacher leur peur des jeunes en se montrant \u201cautoritaires\u201d, \u201cpaternalistes\u201d, \u201cmoralisateurs\u201d ou \u201cinhumains\u201d a leur égard.Cette attitude détruit le jeune alors qu\u2019il renaît lorsqu\u2019un adulte, particulièrement un médecin, prend quelques instants pour s'intéresser à lui.Ces quelques remarques ont voulu faire saisir que le fait de rencontrer un jeune et tenter d'entrer en communication avec lui, c\u2019est pénétrer un univers qui se cherche, se construit et aspire à être reconnu.Cette rencontre exige de l\u2019adulte une transformation de mentalité: le dialogue alors s\u2019avérera créateur.Summary The author presents some landmarks which would permit to understand today\u2019s youngsters and their behavior.Two fundamental paradoxes illustrate the difference between the young and the adult generation.The first paradox is the following: the adult society would like to offer everything to the youth but, at the same time, it closes the doors to the future.Through various examples, it is pointed out that our society believes it works hard to give the best to its young people but, in fact, the future is really uncertain and distressing.The second paradox says that the adults are centered towards the construction of the future when the young try to live in the present.The stress on central aspects of contemporary social organization and the description of the cultural perception among the young, will help the reader to understand the radical opposition of these two worlds.At the end, four practical consequences for medical people are being studied: the difficulties of the prevention in medicine, the limits of the information in contraception, the sexuality among youngsters, the change of adult behavior towards the young.Bibliographie 1.Morin, E.: Journal de Californie, Paris, Seuil, 1970.285 p.2.Short, R.V.: L'évolution de la reproduction humaine, dans E.Sullerot, Le fait féminin, Paris, Fayard, 1978, p.198.Pour prévenir ou combattre les envahisseurs possibles de la peau L'onguent Neosporin\u2019 (polymyxine B, néomycine, bacitracine) NEOSPORIN Onguent, crème, aérosol, poudre Indications: érogal # Poudre: Infections cutanées bactériennes superficielles.Troubles dermatologiques infectés, surtout lorsque les lésions sont humides ou suintantes.Pour la prévention de la contamination bactérienne des brûlures, des greffes cutanées, des incisions et autres lésions propres.Dans les cas d'abrasion, de petites coupures et plaies, la crème peut empêcher l'infection et permettre une guérison normale.Qnayent: Toute lésion infectée ou pouvant être infeciée par des bactéries.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit, Précautions: Comme.avec les autres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut donner lieu à une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus.Si celo se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées.re; N'est pas destinée à l'emploi en chirurgie dans es conditions stériles.Si des signes de réaction allergique se manifestent, cesser la médication.osol; Éviter de pulvériser dans les yeux.Surdosage, traitement: Lavage d'estomac.Posologie: Aérosol: Agiter énergiquement avant de s'en servir et entre les pulvérisations.Faire des pulvérisations intermittentes de 1 seconde, une distance de 8 pouces.Crème: Appliquer une petite quantité 2 à 5 fois par jour, selon les besoins, en frictionnant doucement si les conditions le permettent.dre: Appliquer sur la région affectée selon les esoins.Gao nt: Appliquer de 2 à 5 fois par jour sur la région affectée.Recouvrir d'un pansement ou laisser à découvert.Présentation: Aérosol: Chaque gramme de poudre antibiotique renferme 323 000 unités de sulfate de polymyxine B, 26 000 unités de bacitracine zinc, 226 mg de néomycine dispersés dans un propulsif inerte qui s'évapore instantanément lors des puivérisations, laissant sur la surface traitée une pellicule de fine poudre antibiotique.La durée approximative de la pulvérisation du contenu du récipient est de 100 secondes.Aérosol de 90 grammes.me; Chaque gramme renferme 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mo de sulfate de néomycine (équivalent & 3,5 mg de néomycine de base), 0,25 mg de gramicidine dans une crème évanescente blanche comme véhicule, et un pH d'environ 5.0.En tubes de 15 g.g 1 Chaque gramme renferme 5 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc et 5 mo de sulfate de néomycine dans un excipient de étroléine à faible point de fusion.n tubes de 15 et de 30 9.Poudre: Chaque gramme renferme 5 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc, 5 mg de sulfate de néomycine dans un véhicule de oudre soluble.n flacons poudreurs de 10 9.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur lemande.Division médicale Calmic Burroughs Welicome Ltd.LaSalle, Qué.PAAR *Nom déposé C-8002 L'UNION MÉDICALE by CANADA It % Ji ley Sa I ly Dey ll 25 ee mu cionées ool lr.pb.rls, lon spores etre infectée feign hs oli Que pris de oe Wl La politique québécoise de périnatalité u moment ou les responsables du ministère des Affaires sociales du Québec élaboraient le programme de périnata- lité, ils firent effectuer deux sondages.Le premier devait servir à définir les caractéristiques de la clientèle qui assistait aux cours prénatals et à déterminer le contenu de ces cours; quant au second, il devait permettre l'évaluation des connaissances acquises et constituer un inventaire des besoins en matière d\u2019information.Ces deux sondages révélèrent : \u2014 que moins de 20% des femmes enceintes \u2014 soit 25% à Montréal et à Québec, et 12% ailleurs en province \u2014 étaient inscrites à des cours prénatals, lesquels étaient si peu nombreux que des listes d\u2019attente existaient à peu près partout; \u2014 qu\u2019il n\u2019y avait que peu ou pas d\u2019information générale sur la grossesse, la nutrition, l\u2019hygiène et les besoins de l\u2019enfant diffusée en dehors 1) Chef du Département de Santé communautaire, Hôpital Sainte- Justine.Professeur au département de Médecine Sociale et Préventive, Faculté de Médecine, Université de Montréal 2) Chef du programme Santé maternelle et infantile, Département de Santé communautaire, Hôpital Sainte- Justine 3) Agent d\u2019information, Département de Santé communautaire, Hôpital Sainte-Justine Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Nouvelles tendances en santé maternelle et infantile Isabelle Laporte\u201d, Murielle Forget-Le Brun\u201d, Francine Hubert\u201c des cours.La grande majorité des femmes ignorait à peu près tout du processus physiologique et psychologique de la grossesse et de l\u2019accouchement; \u2014 que la majorité des jeunes mères interrogées ressentait un profond désarroi dès leur retour à domicile, démontrant ainsi la nécessité de cours post-natals, inexistants jusqu\u2019alors; \u2014 finalement, ces sondages mettaient en évidence l\u2019incohérence totale qui régnait dans la diffusion des cours.\u2019 C'était en 1974.Cinq ans plus tard, 40% des femmes enceintes en milieu urbain et 80% en milieu rural suivent des cours prénatals, dispensés par le réseau des affaires sociales\u201d Un programme- cadre existe maintenant pour tous les cours, et l\u2019accent est mis sur l\u2019information.De plus, le programme prévoit la diffusion de 33 cours, répartis entre prénatal (22) et post-natal (11).Les objectifs de la politique québécoise en périnatalité, tels que définis en 1975, devraient permettre : \u2014 la réduction de la mortalité maternelle afin d\u2019atteindre en 1980 un taux de 1.1 pour 10,000 naissances vivantes; \u2014 la réduction de la mortalité périnatale à 12 pour 1,000 en 1980; \u2014 la réduction de la morbidité périnatale en abaissant à 4.5% le taux de prématurité, et en assurant la survie du plus grand nombre d\u2019enfants normaux ou sans séquelle neurologique, par traumatisme obstétrical ou asphyxie.\u201d Au chapitre des programmes élaborés dans ce contexte, une place importante a été accordée à la prévention.Le programme d\u2019encadrement global de la maternité devrait atteindre les objectifs suivants: \u2014 améliorer les soins préventifs devant entourer la grossesse, l\u2019accouchement et les premières années de vie de l\u2019enfant au moyen d\u2019une information adéquate; \u2014 fournir aux femmes enceintes l\u2019encadrement qu\u2019elles ne trouvent plus, et sans lequel la grossesse devient une étape difficile à franchir; \u2014 créer le contexte qui permettra d\u2019optimaliser les résultats de la réorganisation des services obstétricaux; \u2014 rendre le programme accessible et gratuit pour toutes les Québécoises.* C\u2019est dans cette perspective d\u2019information préventive et d\u2019éducation sanitaire que les cours prénatals ont été réorganisés.A long terme, le programme devrait : \u2014 donner l\u2019occasion à toutes les femmes de réévaluer leurs conditions actuelles d'hygiène et de nutrition en vue de les amener à adopter des règles de vie en accord avec les impératifs d\u2019une saine hygiène personnelle; \u2014 influencer, par le biais des futures mères, les conditions de vie des familles entières et mettre à la disposition des futures mères des instruments d\u2019éducation sanitaire propres à leur faire accepter les notions générales de prévention, pour elles et leur famille.\u201d Pour mener à bien ce programme, le ministère des Affaires so- 1399 ciaies confiait aux 32 départements de santé communautaire du Québec la responsabilité : \u2014 de diffuser l'information préventive sur la grossesse et l\u2019accouchement; \u2014 de dépister et d\u2019enregistrer les femmes enceintes et particulièrement les grossesses à risque élevé; \u2014 de tenir un registre postnatal des risques élevés chez la mère et l'enfant.\u2019 La philosophie des cours prénatals offerts par le D.S.C.Sainte-Justine Longtemps synonymes de \u201ccours de culture physique à l\u2019intention des femmes enceintes\u201d, les cours prénatals ont été complètement repensés depuis cinq ans.Si les exercices physiques préparatoires au travail et à l\u2019accouchement se pratiquent toujours, ils s\u2019inscrivent maintenant dans le cadre d\u2019une philosophie qui veut rendre la femme enceinte capable d\u2019assumer pleinement sa grossesse et son accouchement.\u201d L\u2019équipe de périnatalité de l\u2019Hôpital Sainte-Justine a été intégrée au Département de Santé communautaire en 1975: elle existait depuis 1958.Ainsi, forte d\u2019une tradition de plus de 20 ans, inspirée par les critiques et commentaires des quelque 10,000 femmes et hommes qui, depuis cinq ans, ont suivi les cours et conférences prénatals, tirant profit de la compétence et de l\u2019expérience des professionnels qui font partie de cet hôpital renommé, l\u2019équipe responsable du programme de Santé maternelle et infantile s\u2019est appliquée à définir un contenu de cours qui, tout en respectant l\u2019esprit du programme- cadre, met l\u2019accent sur la prise en charge et l\u2019autonomie des individus.C\u2019est ainsi qu\u2019au fil des ans et de la réalité, des aspects jusqu'ici peu exploités sont venus se greffer au programme des cours prénatals offerts par ce D.S.C.Par exemple, en accord avec cette démarche de prise en charge que préconise l\u2019équipe, il était impossible d\u2019ignorer l\u2019aspect \u201cconsommation\u201d, partie intégrante de la réalité quotidienne.Les participants aux cours sont donc inviter à examiner leurs attitudes et leurs habitudes de consommateurs, tant du point de vue biens de consommation \u2014 aliments, médicaments, vêtements, \u201cgadgets\u201d pour bébé - que du point de vue ressources offertes par le système \u2014 droits et devoirs des usagers dans les hôpitaux, actes médicaux, etc.1400 De la même façon, c\u2019est pour respecter la réalité que la notion de couple \u2014 et les rôles et valeurs qui lui sont associés \u2014a été élargie.Les participantes peuvent désormais assister à tous les cours en compagnie d\u2019une personne signifiante (partenaire, parent, amie, etc.) qui vivra avec elles l\u2019expérience de la grossesse et de l'accouchement.Cette remise en question a aussi forcé l\u2019équipe à élargir la notion de parents : sont désormais invités à participer aux cours tous les parents adoptifs et tous les futurs pères qui, depuis quelques années, en nombre de plus en plus grand, sont vivement intéressés à vivre à leur façon \u201cleur\u201d grossesse, et le revendiquent de façon passionnée.Enfin, c\u2019est sur la façon d\u2019accoucher et de naître que s\u2019interrogent depuis quelque temps un grand nombre de futurs parents.En général, les femmes s\u2019indignent du processus dépersonnalisé de l\u2019accouchement : elles s'interrogent sur le bien-fondé de certaines interventions et pratiques appliquées de façon systématique.\u201d Elles veulent, somme toute, se ré- approprier la naissance, répondant ainsi à l\u2019un des objectifs des cours : la prise en charge.Comme le constatait lui- même le ministre des Affaires sociales : Ces séances de formation prénatale ont entraîné des changements dans les attitudes des femmes québécoises vis-à-vis la maternité.De plus en plus, les femmes réclament non seulement de vivre leur maternité de façon heureuse, mais de contribuer activement à la mise au monde de leur enfant.Beaucoup trop d'interventions les réduisent à un rôle passif et muet qui est perçu par beaucoup d\u2019entre elles comme un excès dans la médicalisation d\u2019un acte au départ très naturel et qui pourrait avoir lieu à domicile, au milieu de leur famille, plutôt que dans une salle couverte d'instruments plus ou moins terrifiants.(.) I! faut humaniser l'accouchement à l'hôpital et faire en sorte que dès cet instant, la mère puisse établir une relation satisfaisante avec son enfant.\u201d Contenu de cours Une session de cours prénatals s\u2019échelonne sur environ dix- huit semaines: chacun des groupes qui y participe compte une quinzaine de membres.En début de session, l\u2019information à caractère préventif qui est transmise porte sur : \u2014 les principes d\u2019une bonne alimentation \u2014 l'hygiène de vie \u2014 les façons de contrôler ou d'atténuer les malaises mineurs de la grossesse \u2014 l\u2019identification des facteurs de risque contrôlables (médicaments, drogues, alcool, cigarettes) et des signes d'alarme \u2014 les phénomènes physiques, psychologiques et culturels du cycle de la maternité.Ces renseignements ont pour but d\u2019amener la femme et son conjoint à faire le bilan de leur état de santé et à poser des choix, à la lumière d\u2019une information précise.Au chapitre de l\u2019alimentation, quatre cours sont consacrés à l'allaitement maternel.L'équipe est tellement convaincue des bienfaits du lait maternel, en conformité avec les recommandations contenues dans le document \u201cPour une politique québécoise en matière de nutrition\u201d, qu\u2019elle a produit et réalisé une cassette vidéo, qui illustre la technique d\u2019expression manuelle du lait maternel, et qui fournit des explications sur la conservation et l\u2019utilisation de ce lait.\" Ce procédé permet, par exemple, à la mère de retourner sur le marché du travail tout en assurant à l\u2019enfant \u201cl\u2019allaitement maternel au biberon\u201d.Nos statistiques démontrent que 82% des femmes qui ont suivi des cours au D.S.C.Sainte-Justine allaitent pendant leur séjour à l\u2019hôpital.À titre de comparaison, les statistiques québécoises de 1976 démontrent qu\u2019environ 16% - 17% des nourrissons bénéficient du lait maternel.Les femmes des villes allaitent plus souvent que celles des campagnes, et certains centres hospitaliers de la métropole rapportent que la moitié des nouvelles accouchées nourrissent leur enfant.Les femmes ayant subi une césarienne, les mères de jumeaux ou de prématuré sont aussi fortement encouragées à allaiter.A la mi-session, les cours s\u2019attachent aux différentes façons de naître et d\u2019accoucher: pratique des techniques de préparation à l\u2019accouchement, types d\u2019accouchement, types d'interventions et les risques qui leur sont associés, identification des principales routines hospitalières.L'information diffusée se veut à la fine pointe des dernières découvertes scientifiques.La session se termine par l'inventaire des besoins de la mère et de l'enfant: avantages de l\u2019allaitement maternel, identification des be- L'UNION MÉDICALE DU CANADA gi ul fl ed pd ope go gr den ré di mél mile fi les 1 à de mul kg fie li} l'esp cour com yan fl {out men fis no lin qu dd tél lage (if être gai rem cest pour apr los ll dans (ole cour leurs che ph Sain Pol lg ur that oy Sik.{ poy I Con, fa gp fe entré à ee is dy i Is ns Québé- Jute \u201cIdo, Bion four HI had Re de moval lat rent sui fine ho Is ) df qu ment ours de des Ig pes leur Fi for on LE à ie soins psychologiques et physiologiques du nouveau-né, importance du contact précoce, hygiène et développement psycho-moteur du nouveau-né.C\u2019est à ce moment que les parents sont fortement encouragés à opter pour la cohabitation pendant le séjour à l\u2019hôpital et cela, tout de suite après l\u2019accouchement.Des études ont démontré \u201d l\u2019importance du contact précoce pour l\u2019établissement d\u2019un lien solide mère-enfant.La cohabitation permet à la mère et à l\u2019enfant de se mieux connaître, dans le cadre d\u2019un milieu rassurant où une équipe professionnelle est en service 24 heures par jour.Pendant le séjour à l\u2019hôpital, les nouveaux parents peuvent assister à deux cours post-natals; toute la famille est ensuite invitée à retrouver le groupe avec lequel les cours ont été suivis pour une dernière rencontre, un dernier échange sur toute l\u2019expérience de la grossesse, de l\u2019accouchement et des premiers jours comme \u201cparents\u201d.L\u2019équipe participant au programme de Santé maternelle et infantile accorde une grande importance à toute \u2018expression du vécu\u201d.Cette manifestation des angoisses, des joies, des remises en question est suscitée, encouragée, parce qu\u2019elle s\u2019avère pour la monitrice un outil indispensable qui lui permet de \u201cgarder le contact\u201d, et d\u2019adapter son enseignement à la réalité des individus.Dans certains cas, ce procédé a favorisé le dépistage de parents présentant certaines difficultés d'adaptation, qui ont pu être aidés à temps.C\u2019est ainsi que l\u2019équipe conçoit son rôle de support et d\u2019encadrement : en constant dialogue.Et c\u2019est là tout le défi: être à l\u2019écoute, pour répondre aux besoins.Et pour apprendre.Résumé Les auteurs présentent la philosophie des cours prénatals offerts par le DSC Sainte-Justine, qu\u2019ils replacent dans le contexte de la politique québécoise en périnatalité.Le contenu des cours est présent.Finalement, les auteurs indiquent l\u2019importance qu\u2019ils attachent à \u201cl\u2019expression du vécu\u201d.Summary The authors discuss the philosophy of prenatal courses given at the Community Health Department of Sainte-Justine.Refering to the Quebec policy in perinatality, they describe the objectives and the content of such courses.They insist upon the importance that should be given to the expression of what is lived through.Bibliographie p.1402 Tome 108 \u2014 Novembre 1979 Lo HNC UG Co Congrès à venir Décembre 1 Rôle d\u2019un département psychiatrique et juvénile, Hôtel-Dieu du Sacré-Coeur, Québec.Inf.: Bureau d\u2019éducation médicale continue, Faculté de Médecine, Université Laval, Québec G1K 7P4 PSYCHIATRIE Décembre 5 Le DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders \u2014 American Psychiatric Association) \u2014 conférencier: docteur Frédéric Grunberg, psychiatre et coordonnateur de l\u2019enseignement universitaire.Inf.: Hôpital Louis-H.Lafontaine, Montréal.PSYCHIATRIE Décembre 8 Journée scientifique de l\u2019Association des Chirurgiens Généraux de la Province de Québec, à l\u2019Hôtel Bonaventure de Montréal.Inf.: Association des Chirurgiens Généraux de la Province de Québec, 5, Place Ville-Marie; suite 714, Montréal Tél.: 875-5085 CHIRURGIE Décembre 12 Le développement de la personnalité \u2014 conférencier: Docteur Raymond Morissette, psychiatre et chef du département de psychiatrie, Montréal.Inf.: Hôpital Louis-H.Lafontaine, Montréal.PSYCHIATRIE LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.2.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l\u2019évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 Tél.: (613) 746-8177 Bibliographie 1.M.A.S.Cours sur la grossesse et l\u2019accouchement, mémoire d'intention sur l\u2019implantation progressive du programme, avril 1975, p.2.2.Statistiques citées par M.Denis Lazure, ministre des Affaires sociales, dans le Rapport des délibérations du colloque du CASF sur le thème \u201cNaître au Québec\u201d février 1979, p.128.3.M.A.S.La périnatalité, une politique du Ministère des Affaires sociales, 1975, p.9.4.M.A.S.Cours sur la grossesse et l\u2019accouchement, mémoire d'intention sur l'implantation progressive du programme, avril 1975, p.14.5.idem 6.M.A.S.La périnatalité, une politique du Ministère des Affaires sociales, p.13.7.D.S.C.Sainte-Justine.Programme-cadre en Santé maternelle et infantile (1977-1978).8.Rapport des délibérations du colloque du CASF sur le thème \u201cNaître au Québec\u201d, février 1979.Revue Châtelaine, éditions de septembre 1979 / mai 1978 / novembre 1976.9.Lazure, Denis, ministre des Affaires sociales.Rapport des délibérations du CASF sur le thème \u201cNaître au Québec\u201d, février 1979, p.129.10.Equipe S.M.L, D.S.C.Sainte-Justine.Du lait maternel au biberon?, 1978.11.M.A.S.Pour une politique québécoise en matière de nutrition, mai 1977, page 47.12.Sugarman, Muriel: Paranatal influence on maternal-infant attachment, octobre 1976.13.Haire, Doris B.: The Cultural Warping of Childbirth, a special report on U.S.Obstetric, prepared for the International Childbirth Education Association, 1972.1402 Ë Enseignement en Psychiatrie à UNIVERSITÉ McGILL Le département de psychiatrie de l'université McGill propose une programme d'enseignement intensif de quatre ans touchant à tous les aspects de la psychiatrie et conduisant à un diplôme en psychiatrie générale et/ou pédo-psychiatrie.Ce programme, dont la coordination est centralisée, est reconnu pour son enseignement académique et clinique de très haute qualité.Les centres hospitaliers actuellement accrédités comportent l'Institut Allan Memorial, le Douglas Hospital et les départements de psychiatrie des hôpitaux Montreal General, Jewish General, Montreal Children's, Queen Elizabeth et St.Mary's.Les salaires annuels varient de $14,431 à $21,769.Le concours d'admission pour l\u2019année 1980-1981 est présentement ouvert.Les demandes d'admission ou de renseignements devraient être adressées au: Coordonnateur de l'Enseignement postgradué Département de psychiatrie UNIVERSITÉ MCGILL 1033 ouest, avenue des Pins Montréal, P.Q.H3A 1A1 L'UNION MÉDICALE DU CANADA son Ur sont l'enfar problè dies i fants lorat effort jourd! enfant aide aussi bien physi rant § danga 108s | haute 1oKigu toutes fisan Soint Comm Sienfa intery 'ents lent | rend sable & dy All Tribune éditoriale Pour aider l'enfant à grandir Joëlle Lescop M.D.professeur adjoint Département de médecine sociale et préventive Université de Montréal Pédiatre, Hôpital Ste-Justine, Montréal Lucette Lafleur M.D.professeur agrégé de clinique Département de microbiologie et d\u2019immunologie Université de Montréal Hôpital Ste-Justine, Montréal n cette année internationale de l'enfant, l'Union E médicale a voulu présenter un numéro centré sur les problèmes des enfants en rapport avec son univers bio-psychosocial où les problèmes de santé sont de plus en plus fonction du milieu dans lequel l'enfant évolue.En effet, en Amérique du Nord, les problèmes de malnutrition et les épidémies de maladies infectieuses qui emportaient des milliers d'enfants sont maintenant chose du passé grâce à l\u2019amélioration des conditions de vie et surtout grâce aux efforts faits dans le domaine de l'immunisation.Au- jourd'hui, les principales causes de mortalité chez !es enfants après la période néo-natale sont les accidents, accidents en rapport avec le milieu physique mais aussi avec les personnes qui ont la responsabilité du bien-être de l'enfant.Il suffit de penser au milieu physique dans lequel l\u2019enfant se développe en explorant son environnement pour prendre conscience des dangers auxquels il est exposé quotidiennement : les rues où les voitures ont la priorité, les édifices en hauteur, les nombreux produits de nettoyage tous plus toxiques les uns que les autres, les médicaments de toutes sortes à portée de la main, l'électricité bienfaisante mais combien dangereuse, l'eau chaude au point de pouvoir brûler, et bien d\u2019autres encore.Et comme il n'est pas question de se priver de tous ces bienfaits que nous apporte le progrès, il faut axer nos interventions sur la prévention en informant les parents et autres adultes sur tous les dangers qui guettent l'enfant.De plus, il faut trouver les moyens de rendre l'enfant plus âgé et surtout l'adolescent responsable de sa propre sécurité.Le rôle du médecin dans ce domaine apparaît essentiel.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mais malheureusement, il ne suffit pas de rendre l'environnement de l'enfant sécuritaire (\u201cbaby proof\u201d) pour améliorer l'état de santé de nos enfants.Il faut aussi s'attacher à la qualité des relations que l'enfant établit avec les autres, ses parents en particulier, pour lui permettre un développement optimal de sa personnalité et une intégration harmonieuse au monde des adultes.On sait aujourd'hui que de nombreuses blessures présentées par les enfants, allant de la simple ecchymose aux fractures du crâne, sont le résultat de mauvais traitements infligés par les parents ou autres personnes.Au Québec, on estime à environ 350 par million d'habitants le nombre d'enfants maltraités.De ces enfants, 85% environ présentent des blessures corporelles, 10% sont victimes d'abus sexuels, et 5% souffrent de retard staturo- pondéral secondaire à la malnutrition.Beaucoup d'énergie a été dépensée au dépistage et au traitement de ces enfants, mais devant le très mauvais pronostic au niveau du développement intellectuel et du comportement de ces enfants, il faut plutôt se tourner vers la prévention de ces problèmes.Voilà un nouveau champ vers lequel le médecin doit orienter ses activités, de concert avec les autres professionnels de la santé, sans pour autant négliger les domaines où ses efforts ont déjà porté fruit : le dépistage des enfants présentant des problèmes de la vue, de l'ouie et du développement psycho-moteur, la prévention des maladies infectieuses par la recherche et l'application pratique sous forme de vaccination, et l'amélioration des conditions de vie des enfants porteurs de maladies chroniques, notamment le diabète et les cancers.Aussi, avons nous voulu profiter de ce numéro pour sensibiliser le milieu médical et les autres milieux aux problèmes particuliers que présente l'enfant d'aujourd'hui.Bonne lecture à tous, médecins, professionnels de la santé, et à vous aussi parents d'aujourd'hui.Bonne lecture, enfin, à vous enfants, adolescents d'au- jourd'hui .et parents de demain à qui ce numéro est dédié, en cette Année qui est la vôtre.1403 oo IEE Index des annonceurs Ayerst, Laboratoires (Amoxil) (Orbénine) (Indéral) (Prémarine) 1294-1295-1327 1297-1298 1333-1334-1335 1387-1388-1389 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (BeroteC) .cocooieeeiieinn.1306-1307 (Persantine) 1351-1352 (Canesten) 1369-1370 Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) .ccoceevevien 1330-1376 Calmic (Neosporin) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 1321-1398 Ciba (Ludiomil) 4e couv.et 1380 chirurgiens du Canada (Examens) Collège Royal des médecins et C.E.Frosst (Blocadren) 1315-1316-1317 Geigy (Anturan) .cceeviieenn 1262-1271 (Alka-Tandéaril) .1262-1263 (Anafranil) .1283-1349 Hoffmann-LaRoche Ltée (Prolopa) 1328-1393 (Dalmane) 1340-1341 Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Aldomet) (Sinemet) 1277-1278-1279-1280-1281 1337-1397 Ortho Pharmaceutical (Canada) Ltd.(ModaCon) es 1292 Parke Davis (Chloromycetin) .1367-1381 Pentagone Laboratories (Isoptin) .ccooveeriieieiere, 1345-1357 A.H.Robins Canada Ltd.(Donnatal) 1318 Ross Laboratories (Ensure) .ccooovieeiiiea 1302-1303 (Isomil) ooo 1355-1391 Smith Kline & French Canada Ltée (Tagamet) .cccccevveeienne 1324-1325 (Dyazide) .3e couv.et 1404 E.R.Squibb Ltd.(Corgard) 1285-1286-1287-1288 Syntex Ltée (Naprosyn) .1265-1266-1267-1268 (Synalar) 272 (Norinyl) 1359 Université McGill (Enseignement en psychiatrie) 1402 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) 2e couv.et 1261 Wyeth Ltd.(Serax) cocci 1363-1384 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dyazide® Abaisse la tension artérielle et conserve le potassium Avant de prescrire, veuillez consulter ie CPS pour les renseignements généraux.En voici un bref resume: POSOLOGIE ADULTE: Hypertension \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par jour, apres ies repas.La dose peut ensuite être augmentee ou réduite.selon les cas.Si deux comprimes par jour, ou plus, sont nécessaires.on les admanistrera en doses fractionnees Dedème \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par jour.apres les repas.Apres retour au poids normal.on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou moderee chez les malades accusant de l\u2019hypokaliémie et chez ceux pour qui la deplétion potassique est tout particuhèrement dangereuse (digitalisés, par ex.) Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type th:azide seuls.ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension Oedemes ties à l'insuffisance cardiaque globale.à la cirrhose, au syndrome néphrotique: oedème produit par les stéroides et oedeme idiopathique.\u2018Dyazide' est precieux chez les oedémateux dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale grave ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonctionnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide' car l'hyperkaliémie peut en résulter.On à signalé de l'hyperkaliémie (>5.4 mEqg/1) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus \u2014 l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas.on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium.surtout chez les personnes agées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste.cesser l'administration de 'Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide\u2019 qu avec les thiazides seules, toutefois, si elle se manifeste, elle peut entrainer une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) et un E.C.G., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l\u2019aide de \u2018Dyazide'.Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide pendant de longues périodes.Suivre de pres les cirrhotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrass- ques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommande de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antinypertenseurs de \u2018Dyazide\u2019 peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques.les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.I! arrive qu'apparaissent l\u2019hyperuricémie et ia goutte.On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administration de 'Dyazide\u2019 provoque une élévation des transaminases.Les thiazides peuvent diminuer la reaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.I! peut en résulter.chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont hés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées.vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir * Précautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges.paresthésies.céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura.anaphylaxie, photophobie.éruptions cutanees.urticaire, périartérite noueuse.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovascutaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir Précautions\u201d) Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice.troubles transt- toires de l'accommodation PRÉSENTATION: Comprimés orange clair.sécables, monogrammes SK&F E93.en flacons de 100, 500.1.000 et 2.500 DIN 181528 Dyazide\u2019 25 mg d hydrochlorothiazide 50 mg de tramtérene Le choix logique R SK Smith Kiine & French Canada Ltd Montréal, Québec H4M2L6 0341 slialele sled: dal 1cat * Hypertension?.%.hae \u2026 Fidélité au traitement?Um i se, 0 VM i Di iggy Why ut lig STI I RAT TT) ii \"iy tin uy 1 yy, Wty l'hypokaliémie thiazidique?hn VE ay Hien b my lan oh 4 Ht i ie Any ils # i i Bb de le hg 5a 3: ele: pour ass né \u2014 Es PU i te) unrece I= a Ly 1) > Lp gr x Substatites Mtl ques KCI apt de 1 16 pil 1 ie Toe or lg asin ique = fans lat # pre as 52k eh 9,8 5 soil Postgraduate Med MUSE a, it ou ey ang 3 + t 7 pour abaisser la tension artérielle tout en conservant le potassium.lid Facto fil Just > £ por as Pern MITH KLINE FRENCH CANADA LTD hu Yall) Medi \u20ac, voi 60.> fi SK une societe Smithiline Efficace dans une vaste gamme d\u2019états dépressifs Le LUDIOMIL constitue un traitement efficace de nombreuses formes de la maladie dépressive: son action favorable sur l'humeur allège également de nombreux symptômes somatiques fréquemment liés à la dépression.Action rapide On a pu constater que le LUDIOMIL a un début d\u2019action beaucoup plus rapide que les antidépresseurs tricycliques.!23 Bonne tolérance Le LUDIOMIL a une activité anticholinergique moind celle des antidépresseurs tricycliques.* Renseignements thérapeutiques à la page 1380 C I BA DORVAL.QUÉBEC C-7117 LAP ES © 5 | ! Une seule dose par jour, au coucher Le LUDIOMIL peut être prescrit à raison d\u2019une dose quotidienne unique, une fois que la posologie optimale a été fixée, sans que son efficacité ou que son effet thérapeutique en soit modifié.Ce régime posologique simplifié est d\u2019ailleurs un facteur d'encouragement à suivre régulièrement le traitement et il supprime également la nécessité d\u2019adjoindre des tranquillisants ou des hypnotiques à l\u2019antidépresseur.\u201c = Ludiomil simplifie le traitement de la dépression R "]