L'union médicale du Canada, 1 décembre 1979, Cahier 1

[" LE = ot = oN Nés w= = 4) 8 3 een 5 = pre - 10 = pe = e TETE DA 3 7 Tr = E Tr - = = gh Ty i HR Snake rm ae 5 ATR i.- Le pharmacien et le Ri x 1 = - § 3 at ses Ti 3 3 eal RFA ue cross 3 RX: > TRAE 3 3 ay THT 3 A 1 (CD = Ne\u201d 2e = SIA AINSI 3 x PRE .ï SENTE TETE a 1 Ÿ A + + SE = =a Q Tf on =.= ou Lit E pe 3 fa 3 bh ; = = \u201c= = = 7 = Fro _\u2014 \u2014 fr \u2014 a re a \u2014 er ay 200 \u2014 STE BET fon Rr Sn eh ry SEN oh ey FRERES XE; Res 7 na EER Pt i 5 Py RUES _ EEN PEE rr AST SECA a ay = x 5 Le = oy re \u2014 ae ans APS 2x xs SE aX pe A ES pe EXE Sel Xe Bs 2 Wins Sas iy a Pe or TE Pir TT = es x SEA ae Pe Dre Fre dE nina ne re = TT re = SERIES = = Eine = a = = ARIE TEE es LE fo ES res aa PA = ns SATII PARENT a as Fm Ses tian ot ie Je es ne SERIE = TRE Ts Les Ap SET rs nr 72 2 sers as oo = SAR = RAR TE Seto ces SEE SES = EE rer = = 2 aes pe TEI Sh Er a Diba, Soulagement de la douleur arthritique Motrin 400 (ibuprofène) Très efficace \u201cLes résultats d\u2019études contrôlées et non contrôlées effectuées ici et en Europe ont démontré que l\u2019ibuprofène soulage la douleur, diminue la raideur matinale et améliore la force de préhension et la mobilité articulaire chez les patients atteints d\u2019arthrite rhumatoïde.L'ibuprofène a exercé une action favorable chez la piupart des malades atteints d\u2019affection dégénérative des articulations (ostéo-arthrite).\u201d Lewis, J.R.(1975).Jour.Amer.Med.Assoc, 233:364.Bien toléré Sur un groupe de 1339 patients, on a administré Motrin de façon continue a 1293 patients (96.56%) dont 77 sur 89 (86.6%) ayant des antécédents de problémes gastro-intestinaux.Chevrel, B.(1975).Med.Chir.Dig.4:Supp 7:69-72.2 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ji: 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO 7811 MARQUE DEPOSEE: MOTRIN CF 1029.1 Motrin (ibuproféne) Mode d\u2019action: L'ibuproféne a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d\u2019études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L\u2019'ipuprofène n\u2019exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.L'ibuproféne est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques oni démontré que l\u2019activité d\u2019une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicytique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedème de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l\u2019acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoides sont survenues chez des malades hypersensibles à l\u2019acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l'ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l\u2019ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ipuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l\u2019ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Comme d\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroïdi- ques, I'ibuproféne peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d\u2019une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d\u2019anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l\u2019ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d\u2019hypersensibilité à l'ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l\u2019ibuprofène n'affecte pas de façon significative letemps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que ie saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuproféne et d\u2019autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l\u2019acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris I'ibuproféne) produit une nette diminution de l\u2019activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.A.S.donnée a des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n\u2019ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à I'ibuproféne: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n\u2019a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ipuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.4 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonement, flatulence).moins de 1%: Uicère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies ontriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type macuio-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l\u2019acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Metabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique, Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptomes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d\u2019ibu- profène a présenté de l\u2019apnée et de la cyanose, et n\u2019a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait compiètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.I! s\u2019est remis sans séquelles après hydratation parentérate et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l'effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d\u2019entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, Fipuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 200 ma (blancs), et 400 mg (oranges) en flacons de 100 et e 1000.Monographie envoyée sur demande.MEMBRE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 10291 PAAB CCPP LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANAD A 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO Politique éditoriale Le conseil de rédaction a entériné la politique éditoriale suivante qui sera progressivement implantée au cours de 1979.Sur un total moyen de 72 pages de texte, selon un ratio de publicité ne dépassant pas 45%, 30 pages seront consacrées au matériel scientifique original, 5 pages aux articles de revue générale d'acquisitions récentes, 4 pages à la culture biologique et médicale au sens large et 28 pages à du matériel programmé.Les 5 dernières pages comporteront des nouvelles et rubriques variées.Tout matériel appartenant aux trois premières catégories, scientifique original, acquisitions récentes et culture, sera soumis aux conditions standard de publication.Les collaborateurs dans ces catégories sont invités à se référer à la vignette: \u2018Conditions de publication\u201d.Le matériel programmé sera sollicité spécifiquement auprès de collaborateurs qui seraient intéressés à prendre charge d\u2019un cycle thématique qui comprendra un nombre variable de textes courts, factuels, pratiques ou théoriques, mais orientés selon des objectifs androgogiques bien définis.Les collaborateurs seront invités à utiliser, s'ils le désirent, SONOMED comme médium associé.Chaque cycle thématique fera l\u2019objet d'une évaluation par le conseil de rédaction au moment de sa présentation initiale de même qu\u2019au cours de son déroulement.Collaborateurs Une liste de collaborateurs sera progressivement constituée dans toutes les régions et spécialités selon un processus progressif.Les collaborateurs, artisans de la revue, seront, en quelque sorte, les représentants de l\u2019Union Médicale du Canada dans leur milieu respectif.Chaque milieu qui désire collaborer activement à la revue est invité à désigner son collaborateur local. Si vous prescrivez l'ampicilline \u2026 voyez pourquoi AMOXIL est l'antibiotique le plus souvent prescrit.Ayerst| vague 00° Ve [i A i &( ~ & 700 2 Se, k \u201ces CA NH SU, +, 7 Is Loch Ce y Z5n n°0 Se Ma » % % \u2014 % 224 y C> \u201coes, J RK VO dre tiques pra es TELE En EE es LES ° AMOXIL oc est uns pénicilline à large sp même titre que toutes les pénicillines.AMOXIL est.efficace contre une large gamme de \u201cgermes tant gram positits que.gram, négatifs.v © AMOXIL est efficace dans le traiteme des infectio Sit le voies s respraioires hau 3S et basses ainsi que des.infections, des selles t \u2018 i e AMOXIL offre tie posologie commode et économique; à raison de trois prises: par +._ jour, procure constamment des taux sanguins élevés même chez les sujets dont 3 ebconion ost lente.et en présence d'aliments dans l'estom es s élites ultérieures confirmérant t probablement: l'opportunité e substituer l'amoxicilline.a l'ampicilline-dans le traitement des fections bactériennes communes des enfants.» ; .\u201cMarks, Melvin I.=.Current Therapeutic Research.\u201c Li erin ih ji .Jntideet fun fino n a oeen] mi i af Hi nl = ; nl Hs Je E =, : a Le = Pour I'hypertension ainsi que I'angine de po Le seul b % 5 i i =.on # - 4 CL HY Ea as Ù EN 2] Le a.es = = i pa \u2014 Pour l'hypertension ainsi que l'angine de poitrne\u2026 le seul béetablogueur qui offre une protection de 24 heures avec une dose quotidienne unique.Tableau comparatif des demi-vies biologiques après administration par voie buccale* PROPRANOLOL METOPROLOL PINDOLOL TIMOLOL CORGARD o .3.6 .9 .12 .1B .8 .*D'après les monographies des produits.Heures 21.= 24 cc Oo EFS CO ID TO ew \u20143 = hon COLI Ne Clb rte ee La rit stb Hithscishad tata die A ra en RD A RA AR HE RH RH HR AR BH HH RRR Ee SRR ES tHE BER HH RRR Le seul bétabloqueur à dose quotidienne unique.Efficacité démontrée, avec une dose quotidienne unique.Pour l\u2019hypertension, un effet thérapeutique significatif chez 91,5% des malades! Effet de Corgard sur la tension artérielle diastolique en décubitus APPROPRIÉ SATISFAISANT MAXIMAL Effet maximal: stabilisation de la tension artérielle à un niveau normal (90 mm Hg ou moins).Effet satisfaisant: stabilisation de la tension artérielle entre 75% et 99% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Effet approprié: stabilisation de la tension artérielle entre 25% et 74% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Pour l\u2019angine de poitrine, réduction de 59% de la fréquence des crises* 59% Réduction des crises Réduction du recours a la nitroglycerin eme 57% 38% Augmentation de la durée de l'effort Innocuité relative démontrée Seuls les effets secondaires spécifiques à cette classe de médicaments ont été observés.Collaboration accrue de la part du malade La commodité d\u2019une dose quotidienne unique, prise avec ou sans nourriture, améliore la collaboration du malade.Seul le médicament est actif Corgard n'est pas métabolisé, cette caractéristique peut contribuer à produire un effet thérapeutique prévisible.Simplicité de la posologie de départ Pour l'hypertension et l\u2019angine de poitrine, la posologie de départ se résume à un comprimé de 80 mg par jour.(Voir le guide thérapeutique au verso.) Documentation disponible au Squibb Institute for Medical Research. 3 ï pie comprimés CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques dont l\u2019action ne s'exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n\u2019est pas certain mais il se peut qu'il réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d'éjection systolique.Quand l'effet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur de CORGARD n'a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, la tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b) inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans les tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l\u2019administration par voie buccale; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l'administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 heures.Chez l'humain, le nadolo! n'est pas métabolisé de façon décelable.Chez l'humain, après administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, l'élimination du nadolol était proportionnelle à la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d'une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine somméil [lL recueillies\u201d Cu n- de laboratoire.de sommeil, Pope [ole][Te3 vement | SLE Dalmane\u2019 est I ant Jypnotiquie® y hypnotique de choix on J is IS it h Ii, is tl ft li ll Ee Ar Ib a I = 9 CI +9 i 45 4 4 ai 8% £ #1.% oy li - ry ig nis i: 09° bie + ae?de i.gh ho 4 k et da \u2018 Ba JE il vA & LA v7\" iN FHA nl ¥.ent UE in # de.jo if 7 ~ 9 il Il Vi 16 Ite il Itt orl - Cars fé OCHE e 1440 pour un bref résumé posologique Bro aC IN 4 3 td A préhension suffisante des instructions données.Cela va plus loin qu\u2019une simple communication verbale et écrite, car il doit évaluer le degré de compréhension du patient et y ajuster son intervention éducative.2) Patients ambulatoires non hospitalisés Certains patients ambulatoires non hospitalisés bénéficient des services pharmaceutiques des centres hospitaliers par le biais de quelques cliniques subventionnées (cliniques des tumeurs, du glaucôme, d\u2019hématologie, de psychiatrie, et autres).Le pharmacien clinique y joue un rôle d\u2019information auprès des patients.L'intervention pharmaceutique auprès de ceux-ci est d'autant plus importante, qu\u2019ils représentent une population à risque élevé de non-fidélité au traitement.En effet, il s\u2019agit là de patients atteints de maladies chroniques (glaucôme, hyperlipidémie, .) ou de maladies nécessitant un traitement prolongé (tuberculose, maladies psychiatriques).Les renseignements dispensés à ces patients portent entre autres sur les buts et la durée du traitement, les intervalles et heures d\u2019admiinistration, les médicaments et les aliments à éviter, les précautions à prendre, les méthodes d\u2019utilisation de certaines préparations (ex: aérosol- doseur, comprimés sublinguaux, onguents et collyres ophtalmiques, oc- cusert).Le pharmacien doit donner certaines informations sur des effets secondaires mineurs reliés au traitement et qui risqueraient d\u2019amener le patient à cesser précocement la prise des médicaments.Rappelons que les effets secondaires sont une cause fréquente de non-fidélité au traitement.Par des directives appropriées, le pharmacien aide le patient à contrôler certains effets secondaires tels que: troubles visuels d\u2019accommodation, bouche sèche, augmentation de l'appétit, somnolence, goût désagréable, etc.Ces informations contribuent à sécuriser le patient et à renforcer sa fidélité à la prescription.Activités cliniques particulières Toujours dans le but d'optimaliser le traitement médicamenteux.dans certains milieux (surtout dans des centres hospitaliers américains), le pharmacien clinique exerce ses activités dans des secteurs spécialisés.HI s\u2019agit de services de soins particuliers qui exigent une vigilance pharmacologique constante et impliquent l\u2019utilisation de médicaments à indice thérapeutique faible (ex: anticoagu- 1420 lants, cardiotoniques, anti-arythmi- ques, antinéoplasiques) ou des voies et modes d\u2019administration particuliers (ex: intracardiaque, intrapéritonéale, alimentation I.V.).Parmi ces secteurs, on peut mentionner la pédiatrie,'*\"* l\u2019alimentation parentérale totale,\u201c la psychiatrie,\"*'® la réanimation cardio- vasculaire,\u201d les cliniques d'\u2019anticoa- gulation'® et autres.Le pharmacien clinique y exerce un rôle de pharmacovigilance, d\u2019information sur les médicaments et de conseiller thérapeutique auprès du personnel médical et infirmier.Conclusion Les nombreuses responsabilités que doit assumer le pharmacien clinique en milieu hospitalier, nous permettent d\u2019affirmer qu\u2019il joue un rôle important et complémentaire à celui du médecin dans le traitement médical.Par ses fonctions de conseiller thérapeutique, il guide le médecin vers un choix médicamenteux rationnel.Il contribue à la réussite des traitements par ses interventions.qu\u2019elles soient au niveau de la prescription ou de l\u2019administration des médicaments.Enfin, par son travail d\u2019information auprès des patients, il favorise l\u2019efficacité du traitement en tentant d'améliorer la fidélité à leur régime thérapeutique.Il semble de plus en plus évident, que médecins et pharmaciens aient tout avantage à mettre en commun leurs connaissances et leurs efforts afin d'assurer l\u2019efficacité du traitement médical et den faire bénéficier le patient.Bibliographie I.McLeod, D.C.: Contribution of clinical pharmacists to patient care.Amer.J.Hosp.Pharm., 33: 904- 911 (sept) 1976.2.Solomon, D.K.et coll.: Use of medication profiles to detect potential therapeutic problems in ambulatory patient.Amer.J.Hosp.Pharm., 31: 348-354 (avril) 1974.3.Covington, T.R.et Pfeiffer, F.G.: The pharmacist-acquired medication history.Amer.J.Hosp.Pharm., 29: 692-696 (août) 1972.4.Cradock, J.C.et coll.: Postadmission drug and allergy histories recorded by a pharmacist.Amer.J.Hosp.Pharm., 29: 249-252 (mars) 1972.5.Wilson, R.S.et Kabat, H.F.: Phar- macist-initiated patient drug histories.Amer.J.Hosp.Pharm., 28: 49-53 (janv) 1974.» p.1424 Résumé Le pharmacien clinique en milieu hospitalier, a la responsabilité d\u2019assurer la bonne utilisation du médicament et l\u2019optimalisation du traitement médical.Pour cela, il joue un rôle dans la diffusion d\u2019informations sur l\u2019usage des médicaments auprès des médecins et des autres professionnels de la santé.Il doit aussi communiquer des connaissances et des informations spécifiques aux patients dans le but de favoriser leur fidélité au traitement.Il exerce également un rôle de pharmacovigilance afin de garantir l\u2019usage rationnel des médicaments.Les activités qu'il mène dans ce contexte, portent principalement sur la détection et la prévention des interactions médicamenteuses, des réactions adverses aux médicaments, des réactions toxiques, de l'usage inapproprié de médicaments (ex: dose sous- thérapeutique ou excessive, usage injustifié, etc.).Grâce à sa vaste connaissance des médicaments, le pharmacien clinique joue un rôle de conseiller auprès du médecin.De par sa formation, il peut faire une sélection rationnelle des médicaments.Il peut suggérer le choix le plus judicieux d'une médication au médecin, dans le but d'assurer l\u2019efficacité du traitement sans compromettre le bien-être du patient.L'article ci-dessus a pour objectif de décrire ces divers aspects du rôle du pharmacien clinique.Summary The hospital clinical pharmacist is concerned with safety and efficacy of patient drug therapy.He has the responsibility to enhance the benefits of drug therapy and to promote adequate use of drugs.He plays a major role in providing drug information to the physician and to other health professionals.He also gives basic knowledge and specific information about drugs to patients in order to increase compliance with their drug regimens.Another part of his role consist in drug therapy monitoring along with drug use surveillance.Through this latter the clinical pharmacist attempts to detect and to prevent drug interactions and toxicities, adverse drug reactions and inadequate uses of drugs such as sub- therapeutic or excessive dosing and unnecessary drug use.The clinical pharmacist also acts as a therapeutic advisor to the physician.He can make rational selection of drug and suggest judicious drug treatments to the physician in order to improve clinical efficacy without compromising patient's well-being.L'UNION MEDICALE DU CANADA = = = eo = \u20ac HE = == = =o == 310 = = r-\u2014 & = = =\u201c x = = = fog = # cout = a IIS i =.= = = = = = ama hn 2 th -\u2014 ES A bine J fy J ?= HH = Ed LS) Es # = ë ANS lue: Élus ry hy, 2 x 5 Æ = MEL 1 in i = Fe ë A salu HER Gat Lib alg £ = = FF a dis Light! 2.sat = ess pod en = _ RE i Pa = = Ep, oan oy on J A Luxe = JERK EN es re Brrr Sl at a a Er, rs SAI BR a a rR 2 Sari os RRR 5 Ere a OTT SRL URL TI rT oo ka EEE REI LS ERE CR Se ER fairs erin RII x ane REA nee ARRAN Ret ETRE Sey xs oa = PES Ce is RO tah) Sy A Te ne PRISE 5 Des millions de femmes, dans le monde entier, ont bénéficié du traitement à la PREMARINE .La photo ci-contre représente la patiente dont le cas est décrit ici.L\u2019observation médicale ci-contre est l\u2019histoire d\u2019une femme.(portrait de Laszlo) Une observation médicale empruntée aux dossier d\u2019un éminent gynécologue canadien.Mai 1967: Femme de 48 ans qui a des symptômes de ménopause depuis deux ans: bouffées de chaleur augmentant en fréquence et en gravité se produisent en moyenne six fois la nuit, interrompant son sommeil, et toutes les demi-heures le jour.Un an auparavant, elle avait commencé un traitement aux œstrogènes à raison de 0,625 mg par jour mais les bouffées de chaleur se manifestent de plus belle.Elle a abandonné le traitement trois ou quatre mois avant la présente consultation.Ses antécédents cataméniaux, deux ans et demi auparavant, étaient normaux, ses règles survenant tous les 28 ou 30 jours et ayant une durée de quatre à cinq jours.À compter de ce moment, ses règles sont moins fréquentes.Aucune hémorragie intermenstruelle; ses dernières règles datent de février 1967.À part une cholécystectomie, et une scarlatine infantile, elle n\u2019a pas eu d\u2019autres maladies.Résultats de l'examen physiologique: une tension artérielle de 120/70; pouls à 88, régulier; l'examen du cœur et des poumons est négatif.La thyroïde est normale, sans hypertrophie palpable.L'examen abdominal est négatif sauf la cicatrice de la cholécystectomie.L'examen des seins ne révèle aucune anomalie.La peau est claire et normale.Les organes génitaux externes paraissent normaux; atrophie peu marquée de la muqueuse vaginale; le col est petit, propre et sain.L'utérus est de taille moyenne, en antéversion, mobile et normal.Aucune masse dans les régions annexes.L\u2019épreuve de Papanicolaou donne un résultat négatif.Le diagnostic est celui de syndrome ménopausique.On met en route un traitement à la Prémarine comportant 1,25 mg en cycles de 21 jours avec 5 mg de médroxyprogestérone par jour les 10 derniers jours du cycle.Juin 1967: Mme C rapporte qu\u2019elle a toujours des bouffées de chaleur, qu'elle n\u2019a pas eu d\u2019hémor- ragie de retrait à la fin des cycles.La posologie des œstrogènes est augmentée à 2.5 mg par jour pendant 21 jours avec progestine incluse dans le même comprimé les dix derniers jours de chaque cycle.Février 1968: La patiente tolère très bien la médication.L'hémorragie de retrait, de quantité moyenne, survient régulièrement, dure cinq ou six jours.Les bouffées de chaleur sont enrayées.Mme C se porte beaucoup mieux.L'examen physiologique est négatif.Tension artérielle 120/60.On maintient le même traitement.Avril 1969: la patiente a des douleurs dans le dos, surtout dans la région cervicale.Les rayons X indiquent un rétrécissement de C 5-6 avec ostéophytes marginaux envahissant le foramen intervertébral à C 5-6 et C 4-5 à droite et à 5-6 seulement sur la gauche.Pas de traces d\u2019ostéoporose.Une consultation avec un chirurgien révèle une dégénérescence discale dans la région lombosacrée et le cou; aucun traitement recommandé.La patiente est vue à intervalles de six mois; les bouffées de chaleur sont soulagées pendant les cycles de Prémarine mais persistent au cours de l\u2019intervalle de sept jours entre les cycles.En 1971, les doses d'œstrogènes conjugués sont diminuées de 2,5 à 1,25 mg mais on continue la médro- xyprogestérone à 5 mg par jour pendant les huit à dix derniers jours des cycles.L'hémorragie | de retrait, d'intensité moyenne, continue de | façon régulière pendant quatre à cinq jours.Octobre 1978: la patiente s'accommode très bien de l\u2019œstrogénothérapie substitutive.Les bouffées de chaleur persistent au cours des intervalles entre les cycles.Les règles, d'intensité moyenne, durent quatre jours.Pas d\u2019hémorragie perthérapeutique.Tension artérielle, 140/90 inchangée depuis juin 1976.L'examen physiologique périodique avec examen des seins es négatif.Les organes génitaux externes paraissent normaux; le vagin est profond et bien œstrogénisé.Le col est propre et sain.On procède à un frottis de Papanicolaou.Le contour et la taille de l'utérus sont normaux e les régions annexes libres.On considère la possibilité d\u2019interrompre le traitement aux œstrogènes mais l'intensité des bouffées de chaleur dans les intervalles entre les traitemen aux œstrogènes laisse supposer que la patiente connaîtrait des problèmes génants si on interrompait la Prémarine.On diminue le œstrogènes conjugués à 0,625 mg mais en conservant les mémes doses de médroxypro-§ gestérone.Révision dans quatre mois.(Le nom du médecin est dévoilé sur demande) AVERT whi ged fers Vos Tom er lg jour ent jo dil Teg fi Dora Le nier Me à io Tog nay hd che ir os CO ke 5 4 5 4 ie ly 6 A én sg ll ed jou 1 la jen ni 1 5 4 pio i | Œstrogénothérapie convenant à tous les stades de carence en œstrogènes.\u2026.PRÉMARINE (com- | primés d\u2019œstrogènes conjugués C.S.D.) INDICATIONS: Thérapeutique substitutive dans bles états carentiels survenant spontanément ou | provoqués par une opération chirurgicale et asso- | ciés au climatère et aux syndromes ménopausique et postménopausique; vaginite sénile: hypogona- disme chez la femme; insuffisance ovarienne primaire et thérapeutique de l'ostéoporose induite par une carence en œstrogènes, associée à d'autres mesures importantes telles que régime alimentaire équilibré, apport calcique, physiothérapie et les pratiques courantes visant à conserver un bon état général; cancer du sein (traitement uniquement palliatif chez les femmes en ménopause depuis cinq ans et porteuses d'un cancer évolutif inopérable ou résistant à la | roentgenthérapie).CONTRE-INDICATIONS: PRÉMARINE est contre- indiquée en présence d'insuffisance hépatique, particulièrement du type occlusif; chez les sujets qui ont des antécédents personnels de cancer du | sein ou de l'endomètre sauf dans les circonstances spéciales; chez les femmes atteintes d'hyperplasie de l\u2019endomêtre à moins d'administration concomitante d'un progestinogène.PRÉMARINE est aussi contre-indiquée en pré- (sence des situations suivantes: * hémorragie | vaginale d'origine non déterminée * antécédents | d'accident cérébrovasculaire, de thrombose coro- | narienne ou de migraine classique * antécédents de thrombophlebite ou d'affection thromboembo- jlique * perte partielle ou totale de la vue ou diplopie causées par une affection vasculaire | ophtalmique * en présence de grossesse.| AVERTISSEMENT: Avant l'instauration d'un traite- | ment à la PRÉMARINE, procéder à un examen [général comportant une détermination de la itension artérielle, un examen des seins et des voies génitales, une cytologie ou épreuve de Papanicolaou et une biopsie de l'endomètre.Après six mois de traitement, puis tous les ans par la suite, procéder à un examen de révision comprenant les mesures décrites plus haut.En cas de chirurgie, I'anatomopathologiste [doit être averti que la patiente reçoit de la PRÉMARINE.Établir périodiquement un bilan hépatique en présence d'une affection du foie lavérée ou lorsqu'on soupçonne la présence d'une telle affection.Bien que la teneur en œstrogènes des \u2018anticonceptionnels oraux ait été associée à l'accroissement des risques de maladies thrombo- embolique, thrombotique et vasculaire, on n'a pas constaté jusqu'ici une augmentation du risque chez les postménopausées prenant des œstrogènes.ependant, le médecin doit surveiller les mani- | cérébrale ou pulmonaire) et interrompre l\u2019æstro- génothérapie dès qu'apparaissent les premiers ymptômes ou qu'il en soupçonne la manifestation.*marque déposée Tome 108 \u2014 Décembre 1979 (Lhe étude de la féminité AVEC PRÉMARINE Procéder avec circonspection en présence de carcinome avec métastases et d'hypercalcémie.En cas d'hémorragie vaginale intempestive en cours de traitement, on doit procéder à un curetage ou à une biopsie diagnostique par aspiration afin de dépister éventuellement le cancer de l'utérus.Dans le cadre de plusieurs études rétrospectives indépendantes, l'augmentation des risques de carcinome de l'endomètre a été associée à l'œstrogénothérapie postménopausique.La possibilité qu'il existe une relation entre les æstrogènes et le carcinome de l'endomètre doit être pesée en clinique.On ne peut établir en ce moment, cependant, et à partir des données existantes, un lien de cause a effet entre le traitement aux œstrogènes et le carcinome de l\u2019endomètre.PRÉCAUTIONS: Les œstrogènes peuvent causer la rétention sodique et hydrique.La circonspection s'impose donc chez les sujets atteints de troubles cardiaques ou rénaux fonctionnels, d\u2019épilepsie ou d'asthme pour qui la rétention est indésirable.La croissance soudaine, la douleur ou la sensibilité de fibromes utérins exigent l'arrêt immédiat du traitement.L'élévation de la tension artérielle chez des sujets préalablement normo- ou hypertensifs signe le retrait de la médication.On doit suivre de près les sujets diabétiques ou prédisposés au diabète, afin de dépister les modifications du métabolisme des hydrates de carbone susceptibles de survenir.En cas d'examen des fonctions hépatique ou endocrinienne, on ne peut prendre pour acquise la véracité des résultats à moins que le traitement n'ait été interrompu de 2 à 4 mois.RÉACTIONS INDÉSIRABLESt: Gastro-intestinales: nausées, ictère cholestatique et augmentation de poids.Génito-urinaires: rétention hydrique et sodique, hémorragies perthérapeutiques, hémorragies de sevrage, mouchetures sanguines, augmentation des sécrétions cervicales, hyperplasie de I'endométre, réactivation de l'endométriose.Endocriniennes et métaboliques: œdème et sensibilité mammaire, hyperglycémie, baisse de la tolérance au glucose; chez les hommes, gynécomastie, impuissance, féminisation.Système nerveux central: céphalées, augmentation ou diminution de la libido.Dermatologiques\u2014alier- giques: allergie, érythème, chloasma.Cardiovas- culaires: élévation de la tension artérielle chez ies sujets sensibilisés et aggravation de migraines.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: On administre généralement les œstrogènes en traitement cyclique de 21 à 25 jours avec pauses intermédiaires de 5 à 7 jours; dans certains cas, on ajoute de la progestinogène ou des androgènes afin de prévenir la stimulation indue des seins et de l'endomètre.L'addition de progestogènes en quantités suffisantes pour favoriser la conversion de l'endomètre s'impose chez les sujets qui reçoivent les œstrogènes non opposés en quantité suffisante pour provoquer des hémorragies vaginales ou l'hyperplasie de l\u2019endomètre.Il est évident que les hémorragies vaginales de cet ordre appellent des mesures diagnostiques promptes.On doit adopter la posologie la plus faible possible et réévaluer périodiquement les indications de l\u2019œstrogénothérapie.Syndrome ménopausique: 0,625 à 1,25 mg par jour en traitement cyclique.Ajuster la posologie selon la gravité des symptômes et la réponse du sujet.En cure d'entretien, adopter la plus faible posologie efficace.Chez la femme qui n'a pas eu de règles depuis deux mois ou plus, instaurer le traitement sans égard à la date.Chez la femme réglée, commencer l'administration du médicament le 5ème jour des règles.En présence d'hémorragie perthérapeutique, augmenter la dose jusqu\u2019au niveau suffisant pour tarir le saignement.Administrer la posologie majorée également au cycle suivant puis diminuer graduellement jusqu\u2019au niveau requis pour supprimer les symptômes.Dans certains cas, il peut être prétérable d'administrer la PRÉMARINE cyclique associée au méthyltestostérone.On provoque l'hémorragie périodique au besoin par l'addition d'une proges- tinogène pendant les 5 à 10 derniers jours du régime PRÉMARINE.Postménopause\u2014à titre de mesure protectrice contre les lésions de dégénérescence (par exemple, l\u2019ostéoporose, la vaginite atrophique, le kraurosis vulvaire): 0,3 à 1,25 mg par jour en administration cyclique.Ajuster la posologie au plus faible niveau efficace.Carcinome mammaire\u2014(a titre palliatif chez les femmes atteintes de cancer progressif, inopérable ou radio-résistant survenant plus de 5 ans après la ménopause}: on suggère des doses de 10 mg, trois fois par jour pendant au moins trois mois.Hypogénitalisme\u2014dans la recherche de la maturation sexuelle et somatique: 2,5 à 7,5 mg par jour, divisés en prises égales, pendant 21 jours.Observer un repos intermédiaire de 10 jours avant de reprendre le traitement.Si les règles ne sont pas déclenchées, répéter le traitement.Le nombre des traitements cycliques nécessaires varie selon la réponse de l'endomètre.Si les règles commencent avant la fin de l'intervalle de 10 jours, on reprend un régime cyclique de PRÉMARINE-progestinogène de 20 jours comme dans les cas d'aménorrhée.PRÉSENTATION: N° 865 comprimés dosés à 2,5 mg (violets).Flacon de 100.N° 866 comprimés dosés à 1,25 mg (jaunes).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 864 comprimés dosés à 0,9 mg (roses).Flacon de 100.N° 867 comprimés dosés à 0,625 mg (marron).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 868 comprimés dosés à 0,3 mg (verts).Flacon de 100.tPour de plus amples informations sur les actions, les symptômes et le traitement du surdosage de PRÉMARINE ainsi que les réactions indésirables rapportées suite à la prise d'anticonceptionnels oraux contenant des œstrogènes mais non encore associés à l'œstrogénothérapie ménopausique ou postménopausique cyclique, consulter la monographie PRÉMARINE délivrée sur demande.Les avantages de l\u2019æstrogénothérapie substitutive sont reconnus dans le monde entier.PRÉMARINE, renfermant des œstrogènes extraits exclusivement de sources naturelles est de loin le PRÉMARINE (comprimés d\u2019æstrogènes conjugués C.S.D.) produit d\u2019œstrogènes le plus largement prescrit.un produit de la recherche canadienne des Laboratoires Ayerst LABORATOIRES AYERST } ! division de Ayerst, McKenna & Harrison.inc Montréal, Canada (suite de la page 1420) 6.16.18.Sharpe, T.et .Madden, .Ivey, McHale, M.K.et Canada, A.T.: The use of a pharmacist in obtaining me- cation histories.Drug Intell.Clin.Pharm., 3: 115-119 (avril) 1969.Boyd, J.R., Covington, T.R.et coll.Drug defaulting part 1: Determinants of compliance.Amer.J.Hosp.Pharm., 31: 362-367 (avril) 1974.Mikeal, R.T.: The clinical pharmacist\u2019s responsability in patient compliance with prescription medication regimens.J.A.Ph.A., NSI15 (4): 191-197 (avril) 1975.Cole, P.et Sister Emmanuelle: Drug consultation: Its signifiance to the discharged hospital patient and its relevance as a role for the pharmacist.Amer.J.Hosp.Pharm., 28: 954-960 (déc.) 1971.E.E., Jr: Evaluation of outpatient pharmacy patient counselling.J.A.Ph.A, NSI3 (8): 437, 1973.Sharpe, R.T.et Mikeal, R.L.: Patient compliance with antibiotic regimens.Amer.J: Hosp.Pharm., 31: 479-484 (mai) 1974.Ellis, M.D.: The clinical pharmacist on a pediatric unit.Hosp.Top., 81- 89 (nov.) 1969.Levin, R.: Clinical pharmacy practice in a pediatric clinic.Drug Intell.Clin.Pharm., 6: 171-176 (mai) 1972.Powell, J.R.et Cupit, G.C.: Pharmacist\u2019s role in monitoring total parenteral nutrition.Drug Intell.Clin.Pharm., 8: 576-580 (oct.) 1974.M.: The pharmacist in the care of ambulatory mental health patients.Amer.J.Hosp.Pharm.30: 599-602 (juillet) 1973.Coleman et coll.: Extended clinical roles for the pharmacists in psychiatric care.Amer.J.Hosp.Pharm, 30: 1143-1146 (déc.) 1973.Schwerman, E.et coll.: The pharmacist as a member of the cardiopulmonary resuscitation team.Drug Intell.Clin.Pharm., 7: 298-308 (juillet) 1973.Bernstein, D.et coll: A patient profile system for monitoring long- term anticoagulant therapy.Amer.J.Hosp.Pharm., 31: 258-261 (mars) 1974, Th I EAN RTER L di 11 Chlorhydrate u iomi de maprotiline Guide de prescription.Indications Dépressions endogènes, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco- dépressive (dépression bipolaire) et la mélancolie d\u2019involution.Egalement, certains cas de dépression névrotique grave.Contre-indications On doit éviter d\u2019utiliser le Ludiomil (maprotiline) conjointement avec les inhibiteurs de la monoamine-oxydase et ménager un intervalle d'au moins deux semaines entre l\u2019interruption du traitement avec l\u2019une ou l\u2019autre de ces catégories d'agents avant de les intervertir.Le Ludiomil est contre-indiqué également dans les cas suivants: atteinte hépatique ou rénale grave, antécédents de dyscrasies sanguines graves, glaucome à angle étroit, troubles convulsifs, ainsi que durant la phase de rétablissement immédiatement consécutive à un infarctus du myocarde.L'emploi du médicament n\u2019est pas recommandé chez l'enfant.Emploi dans la grossesse On n'a pas établi l\u2019innocuité du Ludiomil durant la grossesse et l\u2019allaitement.Par conséquent, il ne sera prescrit chez la femme susceptible de procréer ou chez la femme qui allaite que si ses avantages l\u2019emportent nettement sur les risques éventuels.Mises en garde Une extrême prudence s\u2019impose lors de la prescription du Ludiomil (ma- protiline) aux malades souffrant d\u2019affections cardio-vasculaires, ainsi qu\u2019à ceux ayant des antécédents d\u2019infarctus du myocarde, d\u2019arythmies et/ou d'ischémie cardiaque.On doit également user de précautions chez les hyper- thyroïdiens et chez les patients traités aux agents thyroïdiens, de même que chez ceux ayant un passé de rétention urinaire, surtout s\u2019ils présentent une hypertrophie prostatique.Une surveillance étroite du patient et un ajustement minutieux des doses s'imposent également lors du traitement conjoint avec les agents anticholinergiques où sympathomimé- tiques.Chez les hypertendus ou une thérapie antihypertensive concomitante s'avérera nécessaire, on évitera de prescrire des hypotenseurs appartenant à la catégorie des agents de blocage adrénergique tels que la guanéthidine.On a observé une activation des symptômes psychotiques chez certains schizophrènes, de même que des épisodes hypomaniaques ou maniaques chez des patients atteints de troubles cycliques et traités avec les antidépresseurs tricycliques.Si lors du traitement au Ludiomil, on notait des manifestations de ce genre, l'emploi d'un agent antipsychotique serait alors recommandé.Précautions d\u2019emploi Les cas de dépression grave doivent être surveillés de près en raison du risque suicidaire qu'ils présentent.On avertira également les patients que le médicament est susceptible d'accroître les effets des boissons alcooliques ou d'autres antidépresseurs du SNC.On les mettra de plus en garde contre les risques de diminution de la vigilance et de la coordination des mouvements, ce qui pourrait rendre certaines tâches dangereuses.Lors du traitement prolongé, on recommande de procéder périodiquement à des numérations globulaires et à des tests de la fonction hépatique.On interrompra le traitement au Ludiomil aussi longtemps que possible avant une intervention chirurgicale, selon ce que permettra l\u2019état clinique du patient.Réactions indésirables On a observé les réactions indésirables ci-dessous lors du traitement au Ludiomil ou aux antidépresseurs tricycliques: Réactions neurologiques.engourdissement, picotements, paresthésie des extrémités, incoordination, ataxie, tremblements, neuropathie périphérique, symptômes extrapyramidaux, crises convulsives, altérations des tracés EEG, tintements d'oreilles.Réactions comportementales: états confusionnels (notamment chez les patients âgés), se caractérisant par des symptômes tels que: hallucinations, désorientation, délusions, anxiété, nervosité, agitation, insomnie et cauchemars, hypo- manie, manie, exacerbation des symptômes psychotiques, affaiblissement de la mémoire, sentiment d\u2019irréel, faiblesse et asthénie, somnolence, étourdissements, pollakiurie.Réactions du SNA: sécheresse buccale, accompagnée dans de rares cas d'adénite sublinguale; vue brouillée, troubles de I'accommodation oculaire, mydriase; constipation; iléus paralytique; rétention urinaire, dysurie, ectasie des voies urinaires, transpiration, rougeurs congestives.Réactions cardio- vasculaires: hypotension, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, tachycardie, palpitations, infarctus myocardique, arythmies, bloc cardiaque, ictus apoplectique et syncope.Réactions hématologiques: une hypoplasie médullaire se manifestant par de l\u2019agranulocytose, de l'éosinophilie, du purpura et une thrombocytopénie peut se produire dans certains cas de susceptibilité particulière au médicament.Des numérations globulaires avec formule leucocytaire devront être pratiquées chez les patients accusant de la fébrilité et des maux de gorge en cours de traitement; si, dans ces cas, l'analyse sanguine révèle une dépression pathologique des polynucléaires neutrophiles, on interrompra le traitement.Réactions gastro-intestinales: nausées ou vomissements, anorexie, malaises épigastriques, diarrhée, goût d\u2019amertume dans la bouche, stomatite, crampes abdominales, langue noire villeuse, dysphagie, hypersialie, troubles de la fonction hépatique.Réactions endocriniennes: gynécomastie chez l'homme, hypertrophie mammaire et galactorrhée chez la femme, augmentation ou diminution de la libido, impuissance, engorgement des testicules, hypo- ou hyperglycémie, gain ou perte pondérale.Réactions allergiques ou toxiques: éruptions cutanées, pétéchies, urticaire, prurit, photosensibilisation (éviter l'exposition prolongée au soleil) oedème (généralisé ou glosso-facial), fièvre médicamenteuse, ictère par obstruction, congestion nasale.Posologie Adultes Patients externes: 25 mg t.i.d.au début; on pourra ensuite augmenter la posologie par paliers de 25 à 50 mg jusqu'à une dose maximale de 50 mg q.i.d.Patients hospitalisés: 50 mg b.i.d.ou t.i.d.au début; on pourra ensuite augmenter la dose d'attaque par paliers de 25 à 50 mg jusqu\u2019à une dose maximale de 300 mg par jour.Gériatrie: en général, on prescrit 25 mg t.i.d.ou q.i.d.Traitement d'entretien: La posologie pourra être réduite à 75 mg par jour ou moins.En raison de sa longue demi-vie, le Ludiomil peut être prescrit à raison d'une seule dose quotidienne, de 75 mg à 150 mg, à prendre au coucher; ce régime thérapeutique assure une meilleure observance de la part du patient et peut aussi éviter d\u2019avoir à donner des hypnotiques.Présentations: comprimés de chlorhydrate de maproti- line, laqués, légèrement biconvexes, de trois dosages: à 25 mg, couleur orange clair, monogrammés CIBA sur une face et DP sur l\u2019autre; à 50 mg, couleur orange, mono- grammés CIBA sur une face et ER sur l\u2019autre; à 75 mg, couleur corail, monogrammés CIBA sur une face et FS sur l'autre.Flacons de 50 et 500.Monographie fournie sur demande.Bibliographie 7.Trick, K.L.K.: Double-Blind Comparison of Maprotiline (Ludiomil®) with Amitriptyline in the Treatment of Depressive Illness.J.Int.Med.Research, Vol.3, Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge Medical Publications Ltd, England.pp.67-70.2.Mathur, G.N.: À Double-Blind Comparative Clinical Trial of Maprotiline (Ludiomil®) and Amitriptyline.J.Int.Med.Research Vol.3, Suppl.2, 1975.Edited by J.E.Murphy, Cambridge Medical Publications Ltd., England, pp.71-74.3.Singh, A.N., Saxena, B.: Maprotiline (Ludiomil,® CIBA 34,276-BA) and Imipramine in Depressed Outpatients: A Double-Blind Clinical Study.Current Therapeutic Research, Vol.19, No.4, April, 1976.4.Monogra- phie\u2014Ludiomil* C IBA Dorval, Qué.H9S 1B1 kh fan sii din dés sal db proc vi que, al.isan Je mg Ce I (nee Indi can y Same Unig à Une \u201conde tl Une Ha Tk, C-7117E a On, ig.A di, jit à Une de Dur- mo: 8 ong Font le Sd sa des Yale les: Xie, 00it lil.A, ion ney: ie Tine, ime io: bale.fions urit, pro é ou ote loge da 03010 dose spi Ua par mai 06rd, ement ied fs resort des égime obset- iter sente ol e 108 clair, OP sur mone: alr; CIBA pel nang.eBid | wil rssiré gold ridge ail paie a va 4 | Cam né, po pote ying (Bind sath nog ot e but du présent article est de présenter le rôle du phar- macien-clinique au sein de la révision de l\u2019utilisation médicamenteuse, un processus d\u2019évaluation de la qualité de la prescription médicale par les pairs, et de bien identifier les possibilités de communication et la nécessité de collaboration, entre pharmacien-clinique et médecin traitant.Afin de bien montrer la possibilité d\u2019implication du pharmacien- clinique, de par son rôle au sein des processus de révision de l\u2019utilisation médicamenteuse, il serait tout d\u2019abord nécessaire de présenter ce processus d\u2019évaluation, pour ensuite y situer le rôle du pharmacien-clini- que.Révision de Putilisation médicamenteuse: un modèle d\u2019évaluation par les pairs L'évaluation de l\u2019acte médical, ce n\u2019est pas un processus punitif, visant de façon plus ou moins directe le médecin qui ose mal se comporter.Ce n\u2019est pas, non plus, un effort concerté de contrôle de la pratique individuelle, la plaçant dans un carcan véritable.Bien au contraire, l\u2019é- 1) md, MSc.Chercheur \u2014 Santé nationale, Ecole de pharmacie, Université Laval, Québec.Cet article a été préparé grâce à une subvention nominative (#6605- 1370-48) du Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, Canada.et une subvention de recherche (#R03- HS-03971) du Ministère de la Santé, de l\u2019Education et du Bien-être, U.S.A.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Le pharmacien-clinique et la révision de l\u2019utilisation médicamenteuse Jacques Tremblay?valuation de l\u2019acte médical a pour objectif de permettre aux individus concernés d\u2019oeuvrer dans une perspective positive d\u2019amélioration de leur profil de pratique\u2019.11 s\u2019agit donc avant tout, pour les participants, de se doter d'instruments leur permettant de mieux pratiquer, selon des standards scientifiques reconnus.Ce mo- dele d\u2019évaluation ne vise pas à connaître le meilleur processus de traitement pour une condition donnée, ni à reconnaître le meilleur modèle diagnostique pour décrire une condition médicale particulière.Ces domaines appartiennent plutôt à l\u2019essai thérapeutique, ou à l\u2019étude sémiologique.L\u2019évaluation du processus thérapeutique par les pairs repose plutôt sur la nécessité d'améliorer la pratique courante.Pour ce faire, elle s'appuie sur les connaissances déjà acquises, et tente d'assurer la concordance du processus thérapeutique avec les meilleurs standards de qualité reconnus.! La pratique de la médecine est fort complexe.Il faut rester conscient de l\u2019équilibre dynamique d\u2019un individu traité dans un milieu bien particulier, sans oublier les différents aspects sociaux, ou même 1égaux, que cela peut comporter.L\u2019évaluation de l\u2019acte médical est donc aussi un processus complexe.Afin de pallier la difficulté inhérente à cette complexité, il est nécessaire d\u2019amorcer le processus d\u2019évaluation en spécifiant les domaines mieux connus, et plus faciles à documenter.La prescription médicale répond bien à cette nécessité de documentation.L\u2019écriture en est systématique.De plus, les médicaments sont étudiés en profondeur, avant leur mise en marché.Il est donc possible de reconnaître certains aspects bien documentés, sur la façon de les prescrire et den observer les effets.Une première étape de spécification pourra donc s'arrêter à la prescription médicale, et tenter l\u2019amorce d\u2019un processus d\u2019amélioration à ce niveau.Une seconde étape de spécification sera nécessaire.Beaucoup de substances médicamenteuses sont disponibles sur le marché: il serait hasardeux de tenter l\u2019amorce d\u2019un processus bien structuré en les considérant toutes.Il sera donc nécessaire de considérer certains médicaments mieux connus, et de prescription fréquente, afin qu\u2019il soit possible d\u2019amorcer l\u2019évaluation, quitte à intégrer d\u2019autres entités médicamenteuses, au fur et à mesure des besoins rencontrés.L\u2019évaluation s\u2019effectue sous le contrôle, et de par l\u2019action des pairs (i.e., les médecins concernés, et leurs collaborateurs), en fournissant aux participants une rétroaction acceptable sur leur profil de pratique, et sur leur situation par rapport à l\u2019ensemble de leur groupe de pairs.Afin d'être acceptable, cette rétroaction doit s\u2019effectuer dans un climat qui garantisse l\u2019existence de trois conditions: la confidentialité, l\u2019objectivité et la neutralité.La \u2018 confidentialité permet aux participants d\u2019améliorer leur profil de pratique dans un cadre qui leur garantisse que l\u2019effort investi, de bonne foi, ne puisse leur causer préjudice.Cette forme de garantie est identique à la protection assurée du caractère confidentiel de la relation thérapeutique, entre le patient et son médecin.Le patient peut ainsi confier à son 1425 médecin la gamme d\u2019informations qu\u2019il se doit de lui communiquer de bonne foi, afin de se faire traiter, et ce, sans encourir de préjudice.\u201d\u201d L\u2019immunité assurée aux participants d\u2019un processus d'évaluation par les pairs est du même ordre.Il est essentiel que les professionnels impliqués dans l\u2019évaluation s\u2019assurent de la garde de l\u2019information, de façon à ce que les participants puissent oeuvrer à l\u2019amélioration de leur profil de pratique, et ce, sans encourir de préjudice.L\u2019objectivité est aussi essentielle au sein d\u2019un processus d\u2019évaluation'.Il ne s\u2019agit pas, en effet, d\u2019isoler certains individus ou de procéder à une pseudo-évaluation, dont l\u2019objectivité serait de masquer la réalité des faits en la faisant mieux paraître.Il sera donc nécessaire d\u2019utiliser des critères d\u2019évaluation explicites, et approuvés d\u2019avance par l\u2019ensemble des pairs\u201d.L\u2019explicitation des critères permettra de reproduire le processus d\u2019évaluation de façon uniforme, quelle que soit la personne qui procède à l\u2019application des critères.Ceci permettra donc d\u2019augmenter la fiabilité du processus d\u2019évaluation.L\u2019entente a priori sur la nature des critéres explicites permettra de réaliser un processus d'évaluation dans un climat sain, où les règles du jeu sont identiques pour tous, et connues à l\u2019avance.La neutralité sera, enfin, une autre caractéristique essentielle du climat d\u2019évaluation.Il serait déplorable que des jugements de valeur biaisés par les intérêts personnels, ou professionnels, des individus puissent avoir cours.À cette fin, il sera nécessaire qu\u2019un individu neutre puisse procéder à l\u2019application des critères.Pour l\u2019évaluation de la prescription médicale, il sera difficile pour un prescripteur de toujours être certain qu\u2019il porte un jugement en toute neutralité, surtout en ce qui a trait à ses propres activités.On peut donc penser qu\u2019une personne extérieure au groupe des prescripteurs puisse participer au processus d\u2019évaluation, afin d\u2019assurer ce rôle neutre pour l\u2019application des critères d\u2019évaluation de la qualité.Ce rôle d\u2019application des critères, dans un climat acceptable, peut être joué par différents individus.Etant donné le mandat qui lui est donné par la loi du Québec\u2019, la direction des services professionnels devrait déterminer le choix de cette personne en milieu institutionnel.Les prescripteurs concernés devront également accorder leur confiance.Un évaluateur médical non prescripteur, 1426 ou d\u2019une autre institution, peut jouer ce role d\u2019application des critéres.Ce genre d\u2019individu étant plutôt rare, la majorité des institutions devra créer le climat souhaité à l\u2019aide des ressources valables et professionnelles accessibles.C\u2019est ici que la contribution du pharmacien-clinique sera essentielle.Le pharmacien-clinique peut jouer un rôle de collaborateur au sein d\u2019un processus d\u2019évaluation de la prescription médicale.Ses connaissances en pharmacothérapie, son rôle me que le jugement professionnel de conseiller thérapeutique, de mê- qu\u2019il doit doit habituellement porter sur la qualité de la présentation de la prescription médicale, le préparent tout à fait à contribuer au processus d\u2019évaluation.Il est clair que son rôle professionnel lui permet d\u2019assurer un respect absolu de la confidentialité.D'autre part, il lui est possible d'être tout à fait neutre, étant donné qu\u2019il n\u2019est pas impliqué comme prescripteur.De plus, il peut appliquer les critères de qualité établis par les pairs en toute objectivité.Enfin, ses connaissances lui permettent de participer à l'élaboration de ces critères, à titre d\u2019expert-conseil.On voit donc qu\u2019il est possible de trouver un conseiller neutre et professionnel en la personne du pharmacien-clinique.Afin de bien mettre en évidence les modalités d\u2019implication du pharma- cien-clinique au sein d\u2019un processus d\u2019évaluation de la prescription médicale, un processus typique sera présenté, et les différents rôles du phar- macien-clinique seront soulignés à chacune de ses étapes.Rôle du pharmacien-clinique dans un processus typique d\u2019évaluation de la prescription médicale Un processus typique d\u2019évaluation de la prescription médicale peut être divisé en cinq grandes phases, La littérature décrit d\u2019ailleurs bien ces phases, nommant ce processus d\u2019évaluation \u201cDrug Utilization Review\u201d (DUR)* ou, en français, révision de l\u2019utilisation médicamenteuse**\"! Les deux premières phases de la révision consistent à élaborer et appliquer les critères de qualité explicites de la prescription.La troisième phase amorcera le processus de révision proprement dit, et la *On parle également de \u201cDrug Use Review\u201d et \u201cDrug Usage Review\u201d, quatrième fournira une rétroaction ajustée aux besoins des prescripteurs.Une cinquième et dernière phase se proposera d\u2019évaluer l'impact réel du processus d'évaluation sur les profils de pratique, de façon à l\u2019ajuster constamment aux besoins des prescripteurs.La première phase d\u2019élaboration des critères explicites de qualité de la prescription médicale se déroulera en deux étapes.Une première étape demande aux prescripteurs de spécifier par écrit quelques médicaments susceptibles d'être soumis à la révision, et d\u2019élaborer quelques critères explicites de qualité pour la prescription de chacun.Cette première étape est réalisée à l'aide d\u2019un sondage écrit, de préférence à une discussion de groupe, de façon à augmenter l\u2019efficience des opérations.L'opinion des prescripteurs étant colligée, un profil d\u2019ensemble des tendances au sein du groupe est établi.Ce profil est alors soumis aux prescripteurs dans une seconde étape, où ceux-ci peuvent se prononcer de nouveau, à la lumière de l\u2019opinion de l'ensemble du groupe.Encore une fois, ce second sondage est effectué par écrit, de façon à éviter la dominance de certains individus du groupe, et ainsi refléter fidèlement l'opinion réelle et objective de l'ensemble du groupe.Ce type de sondage s\u2019inspire des études de type \u201cDelphi\u201d.Hulka et ses collaborateurs ont établi, de cette fagon, certains critères de qualité de l\u2019acte médical, pour le suivi de patients diabétiques\u2018.Ces critères apparaissent au tableau I.On y remarque l\u2019ensemble des critères établis par le concensus de trente-trois 1internistes oeuvrant en milieu ambulant.Ces critères représentent les éléments idéalement requis dans un dossier médical, pour que celui-ci reflète adéquatement la bonne gestion du suivi de patients diabétiques.Utilisant une méthode similaire, bien qu\u2019appliquée de façon plus informelle, Knapp et ses collaborateurs'* ont développé des critères explicites de qualité de la prescription, pour cinquante médicaments d'usage L'UNION MÉDICALE DU CANADA a ff TYR TYR \u20143 Bm Ga Ti Crit Trai Médi sous réris Her {hy DA courant en milieu ambulant, dont dix d\u2019'usage pédiatrique.La littérature scientifique pertinente a servi, dans tous les cas, a compléter et justifier l\u2019inclusion de chacun de ces critères.Le tableau Il présente quelques-uns de ces critères explicites de qualité, pour trois médicaments d'usage courant.On y voit que la présentation, les indications, la dose minimale et maximale quotidienne, de même que Tableau I Évaluation de l\u2019acte médical Critères consensuels pour le suivi de patients diabétiques Éléments idéalement requis dans un dossier médical Anamèse la quantité minimale et maximale to- \u2014 Changement récent de poids tale sont spécifiées clairement pour \u2014 Présence de symptômes d\u2019'hypoglycémie chacun.De plus, les critères ont été Examen physique établis de façon à pouvoir tenir Poid compte de l\u2019âge du patient.Les pro- \u2014 Poids , ; .\u2014 Tension artérielle (position assise) cédures de développ ement de ces cri- - Fundi tères explicites, par consensus des \u2014 Coeur et poumons pairs, ont été décrites au sein de - Abdomen quatre sites ambulants institutionnels _ RY \u2014 Examen gynécologique distincts\u2019.A oo - Le rôle du pharmacien-clini- Laboratoire que, au cours de cette première phase \u2014 Hémoglobine - hématocrite du processus d\u2019évaluation, aura cons- \u2014 Analyse d'urine (chimique et microscopique) titué à colliger et analyser les opi- Glycémie (à jeun) \u2014 Azotémie - créatinine nions exprimées par les pairs, à les 3 \u2014 Cholestérol sérique appuyer et discuter à [aide de la À - Radiographie pulmonaire littérature scientifique disponible et of Gestion du cas pertinente, et enfin, à recueillir l\u2019ap- bi probation finale des prescripteurs ti \u2014 Controle pondéral > ~ Usage de médicaments avant le passage a la seconde phase.- Diète Ce type d'effort de recherche appliquée en milieu clinique a permis de démontrer clairement comment le Source: Hulka et coll.Tableau II Critères explicites consensuels de qualité Trois médicaments d\u2019usage courant en milieu ambulant Présentation ge Dose quotidienne Quantité totale \u2014 Médicament Age du (en ms par jour) (en co.ou caps.) co ou caps liquide i sous Indication patient (en mg.par (en mg par iy révision thérapeutique (en années) minimale maximale minimale maximale co ou caps) 5 ml) i Hydrochloro- thiazide Oedéme 13 ou plus 50 200 5 100 25, 50 \u2014 Hypertension 13 ou plus 50 200 5 100 25, 50 \u2014 ki Phényl- ; butazone Goutte (aiguë) 13 ou plus 400 800 8 32 100 \u2014 E Spondylite 13 ou plus 100 400 7 28 100 \u2014 Arthrite rhumatoïde 13 ou plus 100 400 7 28 100 \u2014 Erythromycine Infection (en moins de 1 70 500 * * \u2014 100, 200, 400 t do cement as 200 750 + + = 100, 200, 400 pénicilline) 127 325 1225 + + 125,250 100, 200, 400 8aà 12 530 2000 * * 125, 250 \u2014 13 ou plus 1000 4000 40 80 125, 250 \u2014 Pneumonie à M.Pneumo- niae 13 ou plus 1000 4000 40 80 125, 250 \u2014 Prophylaxie du RAA (en remplacement de i pénicilline) 13 ou plus 250 250 ** ** 125, 250 \u2014 i! Notes: * Quantité nécessaire à dix jours de thérapie.Abréviations: co.: comprimé ki ** Thérapie continue caps.: capsule i Source: Brandon et coll.RAA : rhumatisme articulaire aigu ad Tome 108 \u2014 Décembre 1979 PE EE rE ey eth Son nez enchifrené a besoin d'aide mais les antihistaminiques lerendent somnolent.SUDAFED ne renferme pas d\u2019antihistaminiques, mais dégage le nez et la tête enchifrenés sans rendre les jeunes enfants somnolents.SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes d'Eustache et les sinus paranasaux.SUDAFED- /comprmés (chlorydrate de pseudoéphédrme) Renseignements thérapeutiques page 1430 PR Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.*Nom déposé Division médicale Welicomd jalcom pli pharmacien-clinique pouvait, de par sa neutralité et son expérience, contribuer de façon significative à l\u2019élaboration de critères explicites, et à la formation d\u2019un consensus par un groupe de pairs!\u201c La seconde phase du processus d\u2019évaluation consistera à appliquer les critères développés dans la première phase.Cette application aura pour but de dépister les problèmes potentiels de prescription chez les pairs.I! est important d\u2019insister ici sur le caractère potentiel des problèmes de prescription établis dans cette phase de dépistage.La déviation de critères explicites consensuels ne garantit en rien l\u2019inadéquation de la prescription médicale\u2019, Un processus de révision en profondeur, à l\u2019aide du dossier, est nécessaire pour établir la nature du problème potentiel détecté.Le pharmacien-clini- que, en milieu hospitalier, a la possibilité d\u2019accéder directement à la prescription médicale.Il lui est alors possible d\u2019effectuer simplement l\u2019application des critères explicites, aux fins de dépistage.Cette application se réalise naturellement dans un climat de confiance, en raison de la nature professionnelle des services rendus par le pharmacien-clinique.Cette seconde phase bénéficie donc de la contribution du pharmacien-cli- nique au maintien d\u2019un climat confidentiel, objectif et d\u2019une neutralité absolue.La troisième phase du processus de révision de l\u2019utilisation médicamenteuse consistera à examiner les cas de déviation systématique des critères, par un examen en profondeur des dossiers.Cet examen sera réalisé par les pairs eux-mêmes, ou par un petit groupe de leurs représentants élus, si la taille du groupe de pairs s\u2019avère trop grande, et ce, à des fin d\u2019efficience.L'objectif de cette troisième phase sera d\u2019apporter une explication au comportement du prescripteur, à partir des éléments consignés au dossier médical.Dans les cas où les critères s\u2019avéreront insuffisants à la représentation du processus de prescription en milieu clinique, ces critères explicites seront alors révisés.Dans les cas contraires, une réunion du groupe de pairs, sinon des représentants élus, et du prescripteur concerné, permettra à ce dernier de présenter à ses pairs les raisons qui sous-tendent son choix de prescription.Encore là, advenant l\u2019inadéquation des critères, ceux-ci seront immédiatement révisés.Lorsqu\u2019un manque d\u2019information sera mis en évidence chez un prescripteur, l\u2019information nécessaire lui sera four- L'UNION MÉDICALE DU CANADA nie, ce qui constituera alors la qua- trème phase du processus de révision.Le rôle du pharmacien-clinique, dans la troisième phase de ce processus d\u2019évaluation, sera de préparer les rapports nécessaires à l\u2019opération du processus de révision en profondeur, et d\u2019y mettre en lumière les problèmes potentiels de prescription pouvant faire l\u2019objet de ce processus.La quatrième phase du processus de révision consistera à fournir aux prescripteurs, dont les besoins auront été identifiés à la troisième phase, l'information nécessaire sur les médicaments concernés.Cette information sera fournie de façon non personnalisée, par le pharmacien-cli- nique, et les conseillers auxquels il jugera à propos de faire appel, et mis à la disposition du groupe de pairs, ou de leurs représentants élus.La rétroaction d\u2019information au prescripteur concerné ne sera effectuée que par les pairs, d\u2019une façon jugée appropriée et acceptable par et pour eux-mêmes.Cette rétroaction permettra aux prescripteurs concernés de pouvoir étudier à loisir l\u2019information pertinente, et déterminer, par eux- mêmes, les mesures qui s\u2019imposent.La cinquième et dernière phase du processus de révision de l\u2019utilisation médicamenteuse est celle de l\u2019évaluation proprement dite.Cette dernière phase cherchera à mesurer l\u2019impact du processus de révision sur le profil de pratique des pairs.Cette phase permettra de fournir aux prescripteurs concernés, et à eux seuls, (en raison du respect de la confidentialité) une image fidèle de l\u2019évolution de leur profil de prescription, à la fois dans le temps, pendant le processus lui-même, et aussi en le comparant aux tendances exprimées à l\u2019intérieur de l\u2019ensemble du groupe de pairs.Cette mesure de l\u2019impact du processus de révision sera fournie, au fur et à mesure, à chacun des prescripteurs concernés, de façon à ce qu\u2019ils puissent prendre les décisions susceptibles d\u2019améliorer leur profil de pratique.Il va de soi, dans ce contexte, que la déviation des critères ne constitue pas une garantie de faiblesse d\u2019un profil de prescription, lequel peut systématiquement dévier en raison de circonstances et de justifications particulières.On peut voir ici que le rôle du pharmacien- clinique sera primordial, car c\u2019est lui qui pourra fournir aux prescripteurs concernés les profils de prescription qu\u2019il aura établis sur la période d\u2019observation.C\u2019est également lui qui verra à recueillir les observations nécessaires à l\u2019analyse scientifique valable de l'impact du processus de révision.Il tiendra compte, par exemple, des caractéristiques démographiques et diagnostiques de la clientèle de chacun des praticiens, de même que des niveaux de base établis au début du processus de révision, dès l\u2019approbation des pairs, et avant l\u2019amorce de la première phase du processus de révision.L\u2019évaluation de prescriptions médicales: une collaboration véritable 1l est facile de constater que le processus de révision de l\u2019utilisation médicamenteuse, autrement dit, de l\u2019évaluation de la prescription médicale par les pairs à partir de critères explicites consensuels, est un projet de nature institutionnel permettant à un groupe de prescripteurs de continuer ou, dans certains cas, d\u2019amorcer une collaboration véritable avec le pharmacien-clinique.Ce dernier exercera le rôle précieux d\u2019expert-conseil, et de participant neutre, respectueux de la confidentialité et de l\u2019objectivité, tout au long du processus d'évaluation.Cette participation professionnelle du pharma- cien-clinique se fera à l\u2019avantage de chacune des parties: le pharmacien- clinique pourra établir plus en profondeur le profil médicamenteux de chacun des patients concernés, gagnant en connaissances et en possibilités d\u2019approfondir un aspect de sa pratique qu\u2019il pourrait autrement, en raison de l\u2019achalandage très élevé des services hospitaliers, passer plus facilement sous silence; les prescripteurs sauront aussi bénéficier de l\u2019évaluation, car elle leur permettra non seulement d'améliorer leur profil de prescription, mais aussi d\u2019assurer le maintien de leur compétence réciproque dans un climat harmonieux et positif.Enfin, aspect qu\u2019il ne faudrait surtout pas négliger, les participants à la révision de l\u2019utilisation médicamenteuse peuvent retirer un avantage certain sur le plan légal.Le pharmacien-clinique et le médecin prescripteur établiront, de façon irréfutable, leur participation à l\u2019amélioration systématique de leur profil de pratique, ce qui non seulement diminue la possibilité de fautes professionnelles, mais aussi établit la bonne foi du participant, et donc, lui assure tout au moins le bénéfice du doute dans certains cas litigieux.On peut donc penser qu\u2019il est très avantageux de se prémunir de la sorte.à long terme. | SUDAFED RAIN RE APR ee GE a sue COMPRIMES / SIROP Chiorhydrate de pseudoéphédrine Décongestionnant Indications: Soulagement de la congestion nasale associée à la rhinite allergique, au rhume de cerveau aigu, à la rhinite vasomotrice, à la sinusite aiguë et subaiguë, à l'otite moyenne aiguë, à l'asthme, à l'écoulement post-nasal et à la congestion des trompes d\u2019Eustache.Peut également être utilisé comme complément aux antibiotiques, aux antihistaminiques, aux analgésiques et aux anti- tussifs dans le traitement des affections énumé- réesci-dessus.Contre-indications: Chez les sujets qui prennent des inhibiteurs de la MAO ou qui en ont pris au cours des 3 dernières semaines; chez ceux qui manifestent une hypersensibilité connue aux aminopresseurs.Mise en garde: La pseudoéphédrine est une amine sympathicomimétique, elle doit donc étre utilisée avec prudence chez les sujets souffrant d'hypertension et de diabète; chez ceux souffrant de glaucome à angle aigu constaté en clinique ou latent, de maladie coronarienne artérielle, d'insuffisance cardiaque congestive, d'hypertrophie prostatique, d'hyperthyroïdisme ou de rétention urinaire.Effets secondaires: Comme avec les autres amines sympathicomimétiques, les effets secondaires suivants peuvent survenir: céphalées, vertige, insomnie, tremblement, confusion, stimulation du SNC, faiblesse musculaire, bouche sèche, nausée, vomissement, difficulté de miction, palpitations, oppression delapoitrine et syncope.Surdosage: Symptômes: Précipitation du rythme respiratoire et du pouls, stimulation du SNC, désorientation, céphalées, bouche sèche, nausée et vomissement.Traitement: Lavage gastrique répété au besoin.Acidifier l'urine et instituer les mesures générales de soutien.En cas de stimulation très prononcée du SNC, un barbiturique de courte action peut être administré.Posologie: Les doses indiquées ci-dessous peuvent être administrées 3 fois par jour.Adultes etenfants âgés de plus de 6 ans: 2 cuillerées à thé de sirop ou 1 comprimé.Enfants âgés de 4 mois à 6 ans: la moitié de la dose adulte.Nourrissons jusqu'à 4 mois: 4 cuillerée à thé de sirop.Présentation: Sirop: chaque 5 ml de sirop clair, rouge pourpre, avec saveur de framboises, contient 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphé- drine.Flacons de 100 et de 250 ml.Comprimés: chaque comprimé blanc, biconvexe, de 8.6 mm de diamètre, portant le code Wellcome S7A du méme côté que la rainure diagonale, contient 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine.Boîtes de 18 comprimésetflacons de 100et de 500.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.Division médicale Wellcome Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.PAAB *Nom déposé W-8004 1430 It est donc possible, pour reprendre un thème abordé dans ce numéro, de trouver un cadre concret et réalisable de collaboration, entre pharmacien-clinique et médecin, en milieu institutionnel.Ce cadre de collaboration, la révision de l\u2019utilisation médicamenteuse, permettra ainsi à des professionnels de la santé de communiquer efficacement de façon à contribuer au mieux-être de leurs patients.En effet, une prescription qui vaut la peine d\u2019être écrite vaut sûrement d\u2019être dispensée; réciproquement, une ordonnance qui ne vaut pas, ne devrait pas être dispensée.La particpiation active à un effort de collaboration aux fins d'amélioration de la qualité de la prescription médicale permettra également de faciliter, sinon d'améliorer, le processus de dispensation médicamenteuse.On voit que l\u2019objectif ultime est le mieux- être du patient, à la fois pour le médecin, et à la fois pour le pharmacien.On peut donc penser qu'il serait souhaitable de voir cet effort s'étendre progressivement à l\u2019échelle de l\u2019ensemble des professions pharmaceutiques et médicales du Québec.Résumé Cet article situe la révision de l\u2019utilisation médicamenteuse parmi les processus d\u2019évaluation de la qualité des services médicaux.Les trois conditions essentielles à la réalisation de la révision sont décrites: confidentialité, objectivité et neutralité, Chacune des cinq phases de la révision de l\u2019utilisation médicamenteuse sont présentées, et le rôle du pharmacien-clinique est situé à chacune d\u2019entre elles.La nécessité et l'utilité de cette forme de coopération inter-profes- sionnelle sont soulignées.Summary This article presents Drug Utilization Review (DUR) among peer review quality assurance mechanisms.The three necessary conditions to the performance of DUR are described: confidentiality, objectivity and neutrality.Each of the five main phases in a DUR process are described, and a role for the clinical pharmacist is identified in each.The necessity and utility of such an inter-professional collaboration is stressed.Bibliographie 1.Hulka, B.S., Romm, F.J., Parkerson, G.R.Jr., Russell, I.T., Clapp.N.E., Johnson, F.S.: Peer review in ambul- latory care: Use of explicit criteria and implicit judgements.Med.Care Suppl., 17: no.3, 1-73, 1979.2.Rozovsky, L.E., Marshall, C.: Confidentiality of medical records.Di- mens.Health Serv., 51: no.7, 10-11, 1974.3.Hospital medical records.Guidelines for their use and release of medical information.Chicago: American Hospital Association, 1972, pp.3-11.4.Suchman, E.A.: Action for what?A critique of evaluative research.in: C.H.Weiss, Ed.: Evaluating action programs: Readings in social action and education.Toronto: Allyn and Bacon, 1972, pp.52-84.5, Stolar, M.H.: Conceptual framework for drug usage review, medical audit and other patient care review procedures.Amer.J.Hosp.Pharm., 34: 139-145, 1977.6.Jinks, M., Hirschman, J.L.: Magnifying the impact of clinical practice by automated drug reviews.Drug Intell.Clin.Pharm., 12: 470-474, 1978.7.Loi sur les 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through drug usage review: A case study.Amer.J.Hosp.Pharm.34: 152-154, 1977.L'UNION MEDICALE DU CANADA do 8 mo mé fi bal ip da per an de al lat la am mo on éffe in donc i qu Ver d'un Mal Phar hag des elroy ls Phar Un ; Beg bog Eel Uni Tom fon ek M Drug deal log.i, ven im.Te ship are.m, 0.| by Que, lin, e centre de soins prolongés est trop souvent perçu, par le non-initié, comme un endroit où l'intervention du pharmacien est difficile, voire même limitée ou monotone.Contrôler l\u2019utilisation des médicaments dans un milieu où l\u2019on retrouve beaucoup de malades grabataires, âgés, hospitalisés à vie, peut apparaître comme une cause perdue d'avance.Le malade chronique est perçu comme un malade chez qui il n\u2019y a plus rien à faire.S\u2019il faut admettre que le rôle des travailleurs de la santé vis-à-vis de ce type de patient demande de la souplesse, du tact et beaucoup de désintéressement, il n\u2019est pas dénué d\u2019intérêt.Les changements apportés sont souvent plus modestes que dans un centre de soins aigus, mais ils existent et leurs effets sont durables.L'action du pharmacien dans un centre de soins prolongés s\u2019inscrit donc dans cette optique de vouloir apporter des changements qui, bien qu\u2019étant peu spectaculaires, doivent viser à améliorer la qualité de vie d\u2019une façon sensible.De par sa formation et ses responsabilités*, le pharmacien doit exercer un rôle de leadership pour optimaliser l'emploi des médicaments.Il doit collaborer étroitement avec les autres professionnels de la santé, puisque l\u2019intervention (1) Professeur agrégé, Ecole de pharmacie, Université Laval et pharmacien au Centre hospitalier le Sanatorium Bégin.(2) Chef pharmacien au Centre hospitalier le Sanatorium Bégin.Tirés à part: Gilles Barbeau, Ecole de Pharmacie, Pavillon Vachon, Université Laval, Ste-Foy.G1K 7P4.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Pharmacovigilance en centre de soins prolongés G.Barbeau?et J.-Y.Julien® p p R # ih R He Hh de chacun peut avoir un impact sur la consommation de médicaments.Le Centre hospitalier le Sanatorium Bégin a été fondé en 1946 pour accueillir et traiter les malades tuberculeux.Suite à I'amélioration des méthodes de prévention et de traitement de cette maladie, le Sanatorium s\u2019est peu à peu transformé en hôpital pour malades chroniques et psychiatriques.Jusqu'en 1967, la distribution des médicaments fut assurée par une infirmière licenciée sous le contrôle d\u2019un comité de pharmacie formé de médecins du Sanatorium.En mai 1968, l\u2019hôpital engage un pharmacien.Ce dernier s'applique alors à organiser la distribution des médicaments suivant les normes en vigueur.Puis, peu à peu, il s\u2019attaque au problème de l\u2019utilisation rationnelle des médicaments en amorçant un travail de sensibilisation auprès des médecins.Un bulletin d\u2019information pharmaceutique est publié régu- llèrement.Un rapport statistique portant sur le nombre de médicaments consommés, sur les coûts par jour par patient, paraît annuellement et permet de suivre l\u2019évolution du Service de pharmacie.En 1972, l\u2019application de la liste des médicaments du Conseil consultatif de pharmacologie du Québec et l\u2019utilisation du système de distribution suivant l\u2019étiquette carte-fiche permettent de réduire sensiblement la quantité et le coût des médicaments utilisés.En 1974, toutes les ordonnances sont préparées à la pharmacie (plus de 35,000) et le pourcentage d\u2019erreurs est de 0,41% (il s\u2019agit d\u2019erreurs faites par le personnel de la pharmacie et observées par le personnel infirmier, dans la distribution des médicaments selon le système carte-fiche).On pouvait donc considérer, à ce moment, que le contrôle de la distribution des médicaments était efficace et sécuritaire.Il fallait donc penser à intervenir plus directement dans le contrôle de l\u2019utilisation des médicaments, c\u2019est-à-dire à exercer plus spécifiquement des activités de pharmacovigilance.La pharmacovigilance est un aspect particulier du contrôle de l\u2019utilisation des médicaments.Le contrôle de la distribution est technique et orienté surtout vers le médicament, alors que la pharmacovigilance est plus clinique et orientée vers le patient*\u201d.(Tableau D.Elle implique, d\u2019une part, des études quantitatives et qualitatives et, d\u2019autre part, prévoit des mécanismes pour s\u2019assurer que les mesures, prises à l\u2019occasion de ces études, sont efficaces.Ainsi, les études quantitatives peuvent porter sur le coût des médicaments prescrits, leur nombre, etc.Les études qualitatives, elles, peuvent, en se basant sur certains critères, s'assurer de la rationalité de l'usage de différents médicaments.Ces différentes activités peuvent s\u2019intégrer dans un système plus général qui assure la qualité de l\u2019utilisation des médicaments et qui prévoit les mécanismes nécessaires au maintien de cette qualité (ré-évaluation de la *L'\u2019article 4.4.9 du Règlement en vertu de la Loi sur les services de santé et les services sociaux reconnaît au pharmacien non seulement la responsabilité de préparer et distribuer les ordonnances, mais aussi le contrôle de l'utilisation de tous les médicaments, drogues et poisons.1431 Cem AA PC aay ge a Tableau I Contrôle de l\u2019utilisation des médicaments, drogues et poisons Technique { Formulaire (sélection du médicament) (Médicament) | Approvisionnement J Conservation ) Fabrication | Distribution Administration (technique et horaire) Clinique { Information (Patient) | Profil thérapeutique Pharmacovigilance ) Réactions et interactions médicamenteuses Évaluation Détection | Prévention (effets indésirables) rationalité de l'usage des médica- dans la classification d'une partie du ments, par exemple).Dans cette optique, la pharmacovigilance correspond en tout point au \u201cDrug Use Review\u201d de nos collègues américains, tel que l\u2019a décrit Stolar®.Au cours des deux dernières années, nous nous sommes donc attachés à développer certains aspects particuliers du contrôle de l\u2019utilisation des médicaments, tels l\u2019information, le profil thérapeutique et l'évaluation des réponses pharmacologiques aux traitements médicamenteux.Dans ce travail nous décrirons trois modes d'intervention directe du pharmacien pour diminuer la consommation des médicaments, et améliorer la qualité de vie des patients: un rapport sur le profit de consommation des patients, une étude sur la consommation des laxatifs et une analyse pharmacologique des dossiers.Nous verrons d\u2019abord les méthodes utilisées pour effectuer ces travaux, nous en analyserons les résultats, et enfin, nous discuterons comment ces activités de pharmacovigilance ont pu diminuer la consommation des médicaments.Méthodes Les trois activités de pharmacovigilance identifiées plus haut ont été effectuées sur une période de 16 mois, soit du début novembre 1977 à la fin février 1979.Elles ont concerné tous les patients de l'hôpital.Nous nous contenterons cependant de rapporter les résultats obtenus avec les malades chroniques.Même si nous avons eu des résultats très positifs avec les autres bénéficiaires de l'hôpital (diminution de la consommation des médicaments), il nous est impossible d'en tirer des résultats concluants.Depuis 1977, les mouvements de cette population (transfert d'un groupe d'enfants arriérés mentaux dans un autre centre hospitalier.durée d\u2019hospitalisation insuffisante chez les \u201ccourt séjour\u201d en psychiatrie).de même qu'une modification 1432 centre d'accueil.devenue \u201clong terme\u201d, nous empêchent de faire des comparaisons de population qui soient valables.Donc, la population visée par les trois études de pharmacovigilance compte, en janvier 1979.169 personnes réparties comme suit: 59 hommes (66.4 ans) et 110 femmes (74.9 ans) pour une moyenne d'âge globale de 72 ans.a) Rapport concernant le contrôle de l\u2019utilisation des médicaments et portant sur l\u2019analyse des profils de consommation des patients L'analyse du profil de consommation s\u2019est faite à l'aide d'une feuille pouvant s'insérer dans le dossier du malade.et sur laquelle étaient inscrits les renseignements suivants: l'identification du patient et de son unité de soins, le nom du médecin traitant, le nombre de médicaments prescrits.la fréquence d'administration et le nombre de doses quotidiennes.On retrouvait la description de chaque médicament (teneur, forme et posologie) et des renseignements sur l\u2019utilisation de classes thérapeutiques particulières, telles que les sé- datifs-hypnotiques.les laxatifs-purga- tifs et les médicaments de la peau et des muqueuses.Chaque profil de consommation a été préparé à la date de révision périodique des ordonnances de chaque unité de soins.On a, de plus, dressé un profil de prescription pour chaque médecin.b) Etude sur la consommation des laxatifs* Nous avons sélectionné 17 patients (9 hommes, 8 femmes) considérés comme constipés chroniques.c'est-à-dire prenant un minimum d'une dose de laxatif ou purgatif par deux jours depuis un an, ou des pa- *L'étude a été réalisée avec la collaboration d'un médecin et d'une diététiste.tients qui n'avaient des selles que par stimulation locale.soit à l'aide d\u2019un suppositoire, d\u2019un lavement ou d'un toucher rectal.\u2026.Les malades, outre leur constipation opiniatre, n'avaient pas de problèmes reliés à l'expulsion fécale.Huit des 17 patients choisis étaient grabataires.et huit consommaient des neuroleptiques.L'expérience a été réalisée sur une période d'un mois et aucun traitement n'a été modifié durant le mois de l'expérimentation, ni durant le mois pré- cédent.Tous les laxatifs et purgatifs ont été supprimés.Un placebo prescrit par le médecin remplaçait toute la médication de la constipation.Une diète à haute teneur en résidu a été préparée et le personnel infirmier veillait à ce que les patients prennent le repas au complet.et boivent un minimum d'un litre d\u2019eau par jour.Les ingestas et excrétas étaient inscrits quotidiennement.Une selle était considérée normale lorsqu'elle correspondait en volume et en aspect à celle qu'aurait le patient si celui-ci n'avait pas été constipé.Les selles dures et de faible volume n'étaient pas considérées comme normales.c) L'analyse des dossiers pharmacologique Nous avons révisé, du point de vue de la pharmacothérapie, les dossiers des patients (secteur chronique) qui consomment quatre médicaments et plus par jour (voies orale et parentéraie).La médication topique, souvent sporadique.a été éliminée, D'autre part.les médicaments visés par la révision concernent surtout les médicaments dont l'activité se traduit Ou se mesure grâce à leur impact sur des paramètres physiologiques ou biochimiques (antidiabéti- ques oraux, par exemple.par opposition aux benzodiazépines) de façon à ce que l'évaluation puisse s'appuyer sur des critères aussi objectifs que possible.Voici la liste de critères retenus par le Comité de pharmacologie pour l'évaluation des dossiers: L'UNION MÉDICALE DU CANADA jor me de Ta {li den avo lo a dur urd i fe dur & | Wn plug lily he LT Mur Ment Prin lg fqn Tom {Le par k ip U dup te lay ht pas non le chs ons Loge periode nt Da k Tey.0s re Urgatis 0 près I owe mn Lng sd ie Tennenl 2nt mn jo, mils i com Ril « telle naval ures as CO pique | pom je, 8 chro- mi ork | op lim ents il IS cil à leur snl abil ap fagon pe ç qu gites na ers ADA 1.Diagnostic posé \u2014 médicament prescrit Lorsqu\u2019un diagnostic est clairement posé, le traitement prescrit doit correspondre au dit diagnostic Un traitement au sulfate ferreux, par exemple, ne doit pas être prescrit seulement sur la foi de renseignements cliniques, comme une perte d\u2019appétit ou une pâleur généralisée, mais sur des tests de laboratoire démontrant une anémie ferriprive.Si le dossier contient un médicament ne correspondant pas au diagnostic posé, il est considéré comme ne répondant pas aux critères fixés.2.Nombre de médicaments de la même classe thérapeutique Lorsqu'un patient prend plus d\u2019un médicament de la même classe thérapeutique, son dossier doit être révisé, à moins que l\u2019utilisation de plusieurs médicaments de la même classe thérapeutique soit supérieure à l\u2019utilisation d\u2019un seu! médicament.Un bénéficiaire qui reçoit pour dormir deux phénothiazines différentes à petite dose (Promethazine 25 mg + Thioridazine 25 mg peut probablement en recevoir un seul à dose plus forte (par exemple: Thioridazine 50).3.Médicaments utilisés \u2014 examens de laboratoire et paramètres physiologiques Quatre classes de médicaments ont retenu notre attention: les digitaliques, les diurétiques, les anti- hypertenseurs et les antidiabétiques oraux.Lorsque l\u2019on prescrit ces classes de médicaments, les examens de laboratoire appropriés doivent être demandés, et le médicament doit avoir une action réelle (baisse de la tension pour un antihypertenseur.augmentation de la diurèse pour un diurétique, etc.).Si le dossier contient une ordonnance qui n\u2019est pas conforme à ces critères, nous suggérons une révision à long terme (cas des benzo- diazépines, par exemple), ou un arrêt de la médication, et éventuellement, son remplacement par un traitement plus approprié.Résultats On peut regrouper les résultats en deux parties.Dans la première partie, on retrouve ceux qui nous donnent une sorte d\u2019état de fait sur la consommation des médicaments au Sanatorium Bégin.La deuxième partie comprend les résultats de l'étude des laxatifs, et de l'analyse pharmacologique des dossiers.Tome 108 \u2014\u2014 Décembre 1979 RTE POELE PCR RER PROC TRIER à An] TRE ONIN HLH ETH , ETE LHI pA) 8 Sutra Tableau I! Nombre de doses de médicaments administrées quotidiennement à chaque patient (1978).Unité de soins No.de No.de doses Doses Totales (Chronique) Patients Quot.pour l\u2019année 1968 1978 1968 1978 1.A 56 9,6 45 197,348 91,887 2A 56 10,1 5,3 205,689 108,003 4.A 41 10,4 5,8 155,624 86,241 Total 153 10,0 5,1 558,661 286.131 Tableau III Fréquence d\u2019administration des médicaments Nombre d'ordonnances dont la Nombre de fréquence d\u2019administration est: doses quotidiennes Une fois par jour : 263 263 Deux fois par jour : 65 130 Trois fois par jour : 37 111 Quatre fois par jour : 27 108 Selon le besoin (PRN) : 194 128 Autres : 55 28 Total : 641 768 a) Profil de consommation 2) 9 patients sur 17 ont eu au Le tableau 11 montre le profil de consommation et constate une diminution de doses de médicaments administrés à chaque patient en 1978, par rapport à l\u2019année 1968.En 1968, il se consommait en moyenne près de deux fois plus de doses de médicaments qu\u2019en 1978.Le profil de consommation nous a permis également de connaître la répartition des ordonnances suivant leur fréquence d\u2019administration.(Tableau III).L'examen de ce tableau nous fait réaliser qu\u2019une ordonnance entraîne l'administration de 1,4 dose de médicament.Chez les chroniques, 30% des ordonnances portent la mention PRN, et 10% des ordonnances s\u2019administrent plus de trois fois par jour, ce qui n\u2019est pas exagéré.L'étude nous apprend de plus qu\u2019un patient sur deux consomme au moins un laxatif, et que 17% des ordonnances sont reliées à la prescription de laxatifs et/ou purgatifs.b) La consommation de laxatifs Nous avons voulu savoir s\u2019il était possible d'agir sur la consommation des laxatifs, en montrant qu\u2019une bonne alimentation et une hydratation suffisantes peuvent aider à rétablir les fonctions physiologiques normales de l\u2019intestinôo même chez les patients grabataires.Il est ressorti de cette étude que: 1) Tous les patients ont eu au moins une selle normale pendant la durée de l\u2019expérimentation; moins 12 selles.On peut donc considérer que notre pourcentage de réussite est de plus de 50%, si l\u2019on accepte qu\u2019une selle normale par deux jours est un critère de réussite.Les échecs sont dus pour la plupart à la difficulté pour le patient de suivre son régime alimentaire.Quoiqu\u2019on ne puisse établir de relation entre le nombre de selles et la quantité de liquide absorbé, le patient qui a eu le plus de selles normales (22) a la moyenne d\u2019ingestion de liquide la plus élevée, soit (3,050 ml/jour).Cette étude nous a démontré qu\u2019il y a possibilité de diminuer la quantité de laxatifs utilisés.Il semble particulièrement important de réviser les ordonnances en vigueur depuis plusieurs mois.de s'assurer que les patients ont une alimentation qui leur convient, et qu\u2019ils sont bien hydratés.c) L'analyse pharmacologique des dossiers Fort des résultats obtenus avec [l'étude sur les laxatifs, nous étions persuadés que nous pouvions influencer la consommation des médicaments, en s\u2019entourant de critères précis et en demandant aux médecins d\u2019accepter ces \u201cbalises\u201d, qui n'étaient en fait que les principes classiques d\u2019une pharmacothérapie rationnelle.L'analyse pharmacologique des dossiers a donc porté sur les dossiers qui comptaient quatre médicaments (principes actifs) et plus (Tableau IV).E i i i i a Selon cette étude, 25% des patients reçoivent quatre médicaments et plus.Ce chiffre ne semble pas élevé, compte tenu de la vocation de l\u2019établissement et des maladies rencontrées.Si l\u2019on regarde l\u2019ensemble de l\u2019hôpital, le même pourcentage de patients consomme quatre médicaments et plus par jour.Donc, 38 dossiers de la section chronique ont retenu notre attention pour étude suivant les critères fixés (Tableau 5).Parmi ces 38 dossiers, 12 (32%) ont été jugés conformes aux normes établies et 26 (68% ) restèrent ments.Le pharmacien doit prendre des mesures pour s'assurer que l'effet attendu des médicaments (préventif, thérapeutique ou diagnostique) soit obtenu avec le minimum d\u2019inconvénients pour le patient et son environnement\u2019.Cela implique la participation de tous les membres de l\u2019équipe de la santé, et la participation du patient.Le pharmacien, lui, planifie ce contrôle.Or, ce contrôle s\u2019est fait à plusieurs points stratégiques et de deux façons (tableau VD), soit un contrôle préventif et un contrôle de surveillance.Tableau IV Dossiers contenant quatre médicaments et plus (Prise quotidienne) Dossiers Dossiers Unité de soins vérifiés 4 méd.et plus Pourcentage 1.A 55 9 16% 2.A 54 14 26% 4.A 39 15 38% TOTAL 148 38 25% Tableau V Répartition des dossiers a réviser en tenant compte du type de correction Corrections Unité de soins Total a réviser Immédiates A long terme 1.A 9 4 5 2.A 9 7 2 4.A 8 5 3 Total 26 16 10 Tableau VI Contrôle de l\u2019utilisation des médicamnets Contrôle préventif Contrôle de surveillance Organisation du service de pharmacie Sélection de médicaments Bulletin d\u2019information Comité de pharmacologie Vérification de la préparation des ordonnances Etude pharmacologique du dossier Visite des unités de soin Résultats analyse de laboratoire et médication Diète et traitement P.S.: L\u2019énumération de ces points de contrôle n\u2019est pas exhaustive.à réviser avec le médecin traitant.Sur les 26 dossiers à réviser, 16 (62%) ont été modifiés dans le sens des recommandations du pharmacien et 10 seulement ont été retenus pour des révisions à plus long terme.Il est apparu évident qu\u2019il est plus facile de suggérer des changements pour des maladies comme le diabète et l\u2019hypertension que pour l\u2019épilepsie et le parkinsonisme.C\u2019est d\u2019ailleurs dans cette catégorie de maladie que se rangent les dossiers à réviser à long terme.Discussion Le rôle du pharmacien est de contrôler l\u2019utilisation des médica- 1434 Pour apprécier dans quelle mesure ces contrôles ont été efficaces, nous avons choisi de regarder l\u2019évolution de la consommation des médicaments depuis 1968.Or, nous avons observé une diminution de la consommation.Le Tagleau II nous fait voir qu\u2019en terme de doses, la consommation a diminué considérablement (50%) entre les années 1968 à 1978.Nous croyons, que cette baisse est due surtout à l\u2019organisation comme telle des services pharmaceutiques (organisation de la distribution) et aux activités de pharmacovigilance.La figure 1 nous fait suivre avec plus de détails l\u2019évolution de la dimiuntion de la consommation sous l\u2019angle du coût.On peut suivre cette évolution, mais de façon moins nette, lorsqu\u2019on s'intéresse au nombre d'ordonnances prescrites (tableau VII).La figure 1 appelle quelques commentaires.De façon générale, l\u2019on observe deux tendances en deux blocs, dont le premier a son point culminant en 1971 et le second en 1977.Ces deux tendances existent puisqu'il y a une coupure nette dans les dépenses des médicaments dans les années 1973 et 1974.De 1968 à 1971 et de 1974 à 1977, les augmentations sont quasi superposables.En effet, la première augmentation est de l\u2019ordre de 20% et la seconde de 23%, ce qui est sensiblement la même chose.Par ailleurs, les causes de cette progression dans les dépenses se ressemblent aussi.Dans les deux cas, il y a augmentation du coût des médicaments.Là s\u2019arrêtent les similitudes.La première tendance à la hausse est vraisemblablement due à un contrôle incomplet de la distribution des ordonnances.En 1970, seulement 32% des ordonnances sont préparées à la pharmacie et c'est à partir de 1973 que l\u2019on peut contrôler la totalité des ordonnances.L'autre tendance à la hausse, celle de 1974 à 1977, a aussi ses particularités.Bien qu\u2019il y ait une légère augmentation de la consommation, le nombre d'ordonnances par jour par patient passant de 0.234 en 1974 à 0.258 en 1977 (augmentation de 10%), ce n\u2019est pas suffisant pour expliquer une augmentation de 22% dans les coûts globaux et de 29% dans le coût par jour par patient.En réalité, cette nouvelle hausse se rattache à la fois à l\u2019augmentation du coût des médicaments et à certaines manoeuvres administratives.En 1974, nous avons calculé comme médicaments certains produits qui étaient comptabilisés comme fournitures médicales et en 1975, nous avons augmenté notre inventaire de 40% de façon à pouvoir bénéficier de meilleurs prix.Cette figure est marquée par deux baisses avec un creux manifeste en 1973.Dans les deux cas, ces baisses sont dues à des interventions directes du pharmacien pour améliorer la distribution des médicaments en 1972-73, et pour faire un meilleur contrôle de leur utilisation en 1978- 79.De 1971 à 1973, il y a une diminution de 47% des dépenses annuelles en médicaments, et trois évé- nements sont à rattacher avec cette régression du budget.Le premier est la mise en application de la liste des médicaments dressée par le conseil consultatif de pharmacologie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fin bi ly fol In lt oi ap pre Tes den hd prise md In) ini nig oY ap fi Opln Men le I Pai que tl.| dy ny lechy Tom on de pour % 299 alien.© lation à ahve, alcul pr com- 197%, aie andl 2 par fest 0 los el ments ler 1974 cd ça ; ét celle y 8 lise on loge ADA , ~ 0.551 ; \u2018 Co ; ; 0.55 4 0.543 Figure 1: Coût des médicaments par jour/patient de 1968 à 1979.0.532 Les dépenses totales pour chaque année figurent au bas de chacune des colonnes.0.50 J 0.481 0.464 k E 045) 0.450 = « « 0.431 0.430 = oc > © 4 = 0.40 0.401 9.404 E ion du coût/jour 2 \u2018 1 patient a partir des dépenses 8 en médicaments pour les 6 premiers mois de l'année 79.0.50 J 0.347 0.322 oN «© © - + «© © un oN D 1 a BN A ep clea] TN] @ wn © © xD wn ~ oo oN «© = «© \u2014 = oN oN N oN o = - oN oN a a a + + © s ©\u201c ©\u201c © +A s + © ©\u201c 0.28 > 68 69 7%0 7 72 Ts 74 7% 7% 77 78 7 8 années Fig.1 - .5 .Cette mise en vigueur de la liste des Cette premiere baisse, mar- médicaments s\u2019est traduite par l\u2019utili- quée par un bon contrôle de la sation d\u2019équivalents thérapeutiques distribution des médicaments, a donc beaucoup moins coûteux et de qua- permis de maintenir les dépenses en lité égale, ce qui a entraîné une diminution de 41% dans le coût par sommation des médicaments (voir Tableau VII) grâce à des interventions efficaces au niveau de la consommation des laxatifs, à l\u2019étude du profil de consommation et l\u2019analyse pharmacologique des dossiers.Plusieurs indices nous permettent de dire que cette diminution d'ordonnances est réelle, et qu'elle est due directement à l\u2019intervention du pharmacien: 1) On observe une diminution des dépenses globales en médicament pour le secteur chronique, et le coût par jour par patient passe de 45 a 43.2) La population est restée la méme en 1978 par rapport a celle de l\u2019année précédente et la moyenne d'âge des patients a légèrement augmenté.3) Au moment de la révision des dossiers, 62 ordonnances ont été annulées pour environ 80 doses quotidiennes.4) C\u2019est au 2.A qu\u2019on observe le pourcentage le plus fort de diminution d'ordonnances (31%), et c\u2019est sur ce département que le nombre des dossiers où les corrections étaient à faire immédiatement (lors de l\u2019analyse pharmacologique) était le plus élevé (Tableau V).jour par patient, qui passe de 0.55¢ en 1971 a 0.32¢ en 1973.En second lieu, le contrôle de la distribu- Tableau VII Nombre d\u2019ordonnances chez les chroniques tion suivant le système carte-fiche est Unité de soins Ordonnances Diminution (7) bien implanté, et l\u2019on observe un 1977 1978 léger fléchissement dans le nombre total d'ordonnances.Enfin, grâce à LA 600s 101 ne l'information menée a l'aide du bul- 4.A 3,720 3,443 7% Lo , a letin d\u2019information pharmaceutique , TOTAL 13.002 11,629 17% et à la campagne de sensibilisation auprès des médecins', ces derniers prescrivent plus de \u201cdoses quotidiennes uniques\u201d.médicaments à un niveau acceptable, Conclusion On entend par doses quoti- puisqu\u2019en 1977, les dépenses annuel- diennes uniques, le fait d\u2019administrer les restent encore inférieures à ce la dose journaliére totale en une seule qu\u2019elles étaient au moment de l\u2019ins- prise de préférence à l\u2019administration tallation des services pharmaceuti- en doses fractionnées.En plus d\u2019avoir ques, en dépit d\u2019une augmentation un impact certain sur le coût\u201c, l\u2019ad- assez impressionnante du coût moyen ministration de doses quotidiennes d\u2019une dose de médicament.En 1968, uniques représente plusieurs avanta- le coût moyen d\u2019une dose s'établit ges pour le malade: moins de doses a $0.046, contre $0.09 en 1978 (aug- à prendre, risques moins élevés d\u2019ef- mentation de plus de 95%).fets indésirables, respect du moment La seconde baisse moins im- optimal d\u2019administration du médica- portante au niveau des dépenses an- ment, plus grande facilité à suivre nuelles (baisse de 5%), est beaucoup le régime thérapeutique lorsque le plus marquée au niveau du nombre patient prend congé de l'hôpital d\u2019ordonnances par jour par patient, quelques jours avec sa médication, qui passe de 0.258 en 1973 à 0.215 etc.Par ailleurs, il y a une diminution en 1978 (diminution de 16%).Ceci du volume de travail et pour le per- signifie que le pharmacien, s\u2019appuyant sonnel infirmier et pour le personnel sur un système de distribution bien technique de la pharmacie.rodé, a réussi à diminuer la con- Tome 108 \u2014 Décembre 1979 [HITHER 3 Mi Fatt ua tpbbtately vit MTERE | TARE Lora sat SUR of RUD R TI FC ICM I CECI) RH HHT i AI ER EE fu Il est difficile d\u2019évaluer notre performance en terme de diminution de la consommation de médicaments par rapport à d\u2019autres centres hospitaliers, puisqu\u2019il existe peu d\u2019études et que celles-ci utilisent des modes de calcul différents.Une étude française, cependant, mérite d\u2019être signalée\u201d.Les auteurs évaluent la consommation médicamenteuse quotidienne moyenne de malades âgés en centres hospitaliers, en termes d\u2019unités de prises (ce qui se rapproche sensiblement du nombre de doses \u201cPar exemple: Trilafon® 4 mg, $0.104 pour 4 dragées contre $0.047 pour une dragée de 16 mg.Ludiomil® 25, $0.37 pour 3 comprimés, alors qu\u2019un comprimé de 75 mg coûte $0.31.1435 = EE NS EA PO a aa i PRE PAS ES Ea : A H Eg i Es EE que nous utilisons).Or, ces auteurs rapportent une consommation moyenne de 8,2 unités par personne, alors que nous en sommes à 5,1 ce qui, pour nous, représente une performance relativement bonne.Mais le travail de pharmacovigilance et d'organisation des services pharcaceutiques réalisé depuis 10 ans au Sanatorium Bégin n\u2019a pas apporté que des résultats concrets au niveau de la diminution de la consommation des médicaments.Il a permis d'identifier certains problèmes pratiques (au niveau du mode de distribution, de l'horaire et de la fréquence d\u2019administration, des associations d\u2019hypnotiques, etc.) qui ne relèvent pas seulement de la pharmacothérapie, mais peut-être d\u2019une attitude générale à adopter vis-à-vis des bénéficiaires.Plusieurs problèmes n\u2019ont pu encore être réglés.Ils présentent des particularités qui méritent une plus grande réflexion et une certaine concertation avec des gens (par exemple le personnel), pour qui la solution de tels problèmes aurait des implications pratiques.Par ailleurs, les activités de pharmacovigilance ont permis de démontrer que le travail d\u2019équipe est faisable, qu\u2019il permet l\u2019enrichissement des connaissances, et crée l\u2019émulation du personnel soignant de l\u2019hôpital et des membres du service de pharmacie.Les résultats obtenus témoignent ici d\u2019une collaboration étroite entre les professionnels de la santé.L\u2019adhésion quasi unanime des médecins aux principes de l\u2019utilisation de doses uniques et aux normes du formulaire des médicaments a permis de maintenir la qualité de l\u2019utilisation des médicaments.Ainsi, la participation des médecins à la révision pharmacologique des dossiers a été déterminante sur la diminution de la consommation des médicaments.Chaque dossier classé \u201ccorrections immédiates\u201d a été analysé par le médecin et le pharmacien sous l\u2019angle de la prescription médicamenteuse.La pertinence d\u2019un ou de plusieurs médicaments prescrits était remise en question en tenant compte des critères établis et des effets physiopatholo- giques pouvant modifier l\u2019action de ces médicaments.À partir du moment où la prescription était modifie, des échanges fréquents entre le médecin et le pharmacien permettaient d\u2019évaluer l\u2019impact de cette modification de traitement sur la santé du malade.Cette efficace collaboration médecin-pharmacien était d\u2019ailleurs alimentée par un profil de prescription qui permettait à chaque 1436 médecin de situer, par rapport à ses collègues, le nombre de médicaments et de doses prescrits, en moyenne, à chacun de ses patients.Grâce au succès du travail de pharmacovigilance, nous pourrons envisager des objectifs qui s'inscrivent toujours dans le contexte général du contrôle de l\u2019utilisation des médicaments.Ainsi, nous mettons sur pied un projet de travail en collaboration avec les physiothérapeutes, en vue d'évaluer l'impact du traitement sur la consommation de certaines classes de médicaments, et nous sommes en train de participer au développement d\u2019un secteur de recherche en gériatrie.Le contrôle de l\u2019utilisation des médicaments est un travail de longue haleine, et implique que le pharmacien soit présent où il se consomme des médicaments; or, au local de la pharmacie, il s'en consomme très peu.Résumé Cette étude porte sur l\u2019organisation d'un système pharmaceutique dans un centre de soins prolongés et les avantages qui en découlent tant pour le patient que pour le personnel soignant.Après avoir mis au point un système de distribution efficace et sécuritaire (contrôle préventif), les pharmaciens du Centre se sont attaqués à contrôler l\u2019utilisation des médicaments par trois modes d\u2019intervention directe (contrôle de surveillance): un rapport sur le profil de consommation des patients, une étude sur la consommation des laxatifs et une analyse pharmacologique des dossiers.Ces deux activités de contrôle ont permis, sur une période de dix ans (68-78), de diminuer la consommation des médicaments de près de 50% (chez les malades chroniques), et de réduire les dépenses annuelles de médicaments de plus de 10% (par rapport à 68), et cela, malgré l\u2019augmentation constante du coût de la vie.Ces activités de pharmacovigilance ont favorisé également le travail d\u2019équipe et l'enrichissement des connaissances.Summary This report describes the organization of pharmaceutical services in a long term care hospital along with the multiple advantages for the patient and the health team.Once an effective and safe drug distribution system has been set (preventive control), hospital pharmacists have put forward a drug utilization control system using three particular patient oriented interventions (vigilance control): a drug utilization profile, a study of laxative use in the hospital and a pharmacological analysis of patient files.These two kinds of control have permitted to decrease by 50% the drug use in long term care patients on a ten year basis (1968-1978), and to cut down drug expenditures by ten percent with regard to year [968 despite the increasing living cost.These pharmaceutical activities have promoted team work and acquisition of new knowledge in hospital staff.Bibliographie 1.Barbeau, G.: Consommation des médicaments chez les personnes âgées, Toxicomanie, 9: 89-91, 1976 (publié dans le Bulletin pharmaceutique du Sanatorium Bégin).2.Chapuy et coll.: Consommation médicamenteuse des malades âgés dans plusieurs services gériatriques hospitaliers et institutions de la région Rhône-Alpes.Rev.Gériat., 4: 57-59, 1978.3.Doyon, A.et coll.: L\u2019étiquette carte- fiche.Le Pharmacien, 52: 32-35, 1978.4.Julien, J.Y.: Les doses quotidiennes uniques pour les neuroleptiques.Bulletin d\u2019information pharmaceutique du Sanatorium Bégin, 3: 16-19, 1970.5.Julien, J.Y.: Consommation des médicaments.Bulletin d\u2019information pharmaceutique du Sanatorium Bégin, 5: 9-10, 1970.6.Julien, J.Y.: Doses quotidiennes uniques.Bulletin d\u2019information pharmaceutique du Sanatorium Bégin, 10: 38-39, 1977.7.Julien, J.Y.: Le contrôle de l'utilisation de tous les médicaments, drogues et poisons.La pharmacie hospitalière française, 40: 2e trimestre, 1977.8.Stolar, M.A.: Drug Use Review: Operational Definitions.Amer.J.Hosp.Pharm., 35: 76-78, 1978.L'UNION MÉDICALE DU CANADA if a don adr Gee cp 0 Ma du fy er 0 Ma rd iu aly pat hide vx they Hay Ve Ve LU Ua TEs tn Key Ti, tion a de | com» ey Somme UN 0 ie in 1% Wi Dalint U ei i gt harm.lation Flcular lance fi, 3 hospi of control 0 the 2s on Ho cul percent ite fhe cuites acquis ù staff.\u2018lise drogues lire 4: 0p Hosp.ADA es pharmaciens québécois exerçant leur profession dans les officines privées, obtiennent une rémunération à chaque fois qu\u2019ils exécutent une opinion pharmaceutique relative au traitement d\u2019un patient, bénéficiaire de certaines compagnies d'assurances privées et/ou de l\u2019assistance médicament de la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec.Un bénéficiaire de l'assistance médicament du Québec est tout citoyen âgé de 65 ans et plus, ou chaque bénéficiaire de l\u2019aide sociale gouvernementale.L\u2019opinion pharmaceutique est un avis motivé d\u2019un pharmacien donné par écrit à la fois au patient et au prescripteur.Le pharmacien adresse directement l\u2019opinion au médecin traitant ou au prescripteur avec copie conforme au patient; ou inversement il l'adresse au patient avec copie conforme au médecin traitant ou au prescripteur.L\u2019opinion pharmaceutique est donc \u201cun avis motivé d\u2019un pharmacien portant sur l\u2019historique pharmacothérapeutique d\u2019une personne; dressé sous son autorité ou sur la valeur thérapeutique d\u2019un ou d'un ensemble de traitements pharmacothérapeutiques prescrits sous ordonnance\u201d.L'opinion pharmaceutique porte notamment sur les interactions médicamenteuses, les incompatibilités, les contre-indications, l\u2019infidélité au traitement, c\u2019est-à-dire la sous-consommation ou surconsomma- 1) Janine Matte, pharmacien, exerce sa profession à l\u2019officine Janine Matte située au 309, 2ème Avenue, Ville Lac Etchemin Comté Bellechasse (Québec) GOR 1S0.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 L'opinion pharmaceutique: outil efficace du pharmacien clinicien Janine Matte\u201c) tion et enfin sur l\u2019utilisation conco- mittante de plusieurs médicaments prescrits par plus d\u2019un prescripteur.Il est à noter que l\u2019opinion pharmaceutique n\u2019est pas rattachée à la prescription d\u2019un médicament.Elle est l\u2019expression du jugement du pharmacien suite à son étude du dossier d\u2019un patient.Le pharmacien reçoit un montant de $5.00 pour chaque opinion pharmaceutique qu\u2019il exécute.Le pharmacien transige directement avec l\u2019organisme payeur.Le but de cette communication est de vous divulguer les résultats de l\u2019activité d\u2019une équipe de pharmaciens portant spécifiquement sur l\u2019opinion pharmaceutique.L\u2019étude a été faite dans une seule officine.Nous ne pouvons généraliser les données obtenues sur l\u2019ensemble de l\u2019activité de tous les pharmaciens québécois.Nous croyons, que les résultats obtenus sont positifs et peuvent servir d'encouragement à l\u2019ensemble des professionnels de la santé.Historique de l\u2019étude Cette étude sur l\u2019opinion pharmaceutique a été exécutée dans une officine privée.Elle a été faite à titre privé; c\u2019est-à-dire non subventionnée.Cette officine offre des services pharmaceutiques à une population rurale depuis août 1972.Elle est située dans une cité de 5 500 habitants.Cette ville est localisée au centre sud de la province de Québec.Un autre pharmacien y exerce sa profession dans une pharmacie de type conventionnel.Neuf omnipraticiens y dispensent des soins médicaux et le centre hospitalier de soins généraux est situé à 70 kilomètres.L\u2019officine pharmaceutique est du type \u201cbureau de pharmacien\u201d et n\u2019est attachée à aucune clinique ou centre médical.Il n\u2019y a pas de libre service dans cette officine; des médicaments et produits pharmaceutiques y sont distribués uniquement.Quatre pharmaciens y exercent leur profession#* (deux à temps complet / deux à temps partiel).En plus de dispenser des services pharmaceutiques et de distribuer des médicaments et produits pharmaceutiques, les pharmaciens de cette officine participent à la formation pratique des étudiants en médecine et en pharmacie de l\u2019université Laval; ainsi qu\u2019à différents programmes d\u2019ordre préventif ou curatif des établissements de santé de la région.Chaque patient de cette officine possède un dossier sur lequel apparaissent: a) le profil physiopatho- logique; b) l\u2019histoire médicamenteuse (consommation de médicaments prescrits ou en vente libre); c) fichier ordonnancié.Le pharmacien étudie le dossier d\u2019un patient chaque fois que celui-ci se présente à l\u2019officine pour obtenir l\u2019exécution d\u2019une nouvelle ordonnance, ou le renouvellement d\u2019une ordonnance antérieure, ou pour acheter un médicament ou produit pharmaceutique sans ordonnance.L\u2019étude du dossier d\u2019un patient consiste à analyser les facteurs qui peuvent modifier l\u2019effet thérapeu- *Les pharmaciens de l\u2019équipe sont: Caron, R., Julien, J.Y., Lebel, M., Matte, J.1437 tique d\u2019un médicament chez un patient à savoir les paramètres d\u2019ordre pharmaceutique, physiologique, pathologique, pharmacologique, psychologique.Suite à l\u2019évaluation de ce dossier, le pharmacien décide, soit: 1.de fournir le médimacent prescrit ou son renouvellement; 2.d\u2019accepter de distribuer le médicament demandé par le patient; 3.de refuser de fournir le médicament prescrit, son renouvellement; le médicament ou le produit pharmaceutique demandé par le patient; 4.d\u2019adresser une opinion pharmaceutique.Méthodologie de l\u2019étude Cette étude a été exécutée du premier mai 1978 au premier mai 1979.Chaque fois que l\u2019évaluation d\u2019un dossier-patient permettait au pharmacien d'exécuter une opinion pharmaceutique, celui-ci rédigeait l\u2019opinion et l\u2019expédiait conformément aux règles stipulées par l\u2019entente conclue entre notre syndicat et le ministère des affaires sociales.Les opinions furent compilées.Une copie de chacune des opinions fut conservée.Pour chaque opinion exécutée nous avons retenu qui en était l\u2019agent incitateur.Cette décision de faire une opinion peut résulter de plusieurs facteurs qui sont en premier lieu: 1.l'étude du dossier, i.e.l\u2019évaluation du pharmacien; 2.la demande du médecin traitant; 3.la demande du prescripteur; 4.suite à une information donnée par le patient ou à la demande de ce dernier; 5.suite à l'information fournie par un tiers ou a la demande d\u2019un tiers*; Les destinataires de l\u2019opinion pharmaceutique peuvent être le patient, le médecin prescripteur**; le médecin traitant***, un tiers ou tout autre professionnel de la santé autorisé à prescrire par une loi du Québec, mais qui interagit directement avec le patient.\u201cTiers: parent; personne qui demeure avec le patient; personne responsable légalement du patient (handicapés mentaux, enfants).**Médecin prescripteur: médecin consulté par le patient pour un problème particulier suite à une référence d\u2019un autre médecin ou en cas d\u2019urgencs.*+*Médecin traitant: médecin choisi par le patient et responsable de l\u2019ensemble des traitements administrés au patient.Les différents types d'opinions pharmaceutiques sont: ® Le rappel a la fidélité au régime thérapeutique (surconsommation ou sous-consommation) (tableau I).® Le rappel sur la stabilité d\u2019un médicament en fonction de l\u2019ordonnance.® Expliquer la décision de refuser de fournir un médicament prescrit ou son renouvellement; ou la décision de refuser de fournir à la demande du patient un médicament sans ordonnance parce que celui-ci peut entraver l\u2019action d\u2019un médicament ou de l'ensemble du traitement pharmacothérapeutique.Tableau I: Opinion pharmaceutique adressée au patient avec copie conforme au médecin traitant.Madame E.Ville L.Comté B.(Québec) Madame, Lac Etchemin.le 06 mars 1979 Je suis d\u2019avis que vous ne prenez pas vos comprimés d'hydrochlorothiazide 25mg, (numéro de prescription 24019 010) de façon adéquate.Mon opinion est motivée plus spécialement par l\u2019étude de votre dossier pharmacologique.En effet, je constate que vous avez reçu quinze (15) comprimés d\u2019hydrochlorothiazide le 24 janvier 1979 et que vous n\u2019avez pas renouvelé cette quantité.L'hydrochlorothiazide est un médicament qui sert à diminuer votre pression sanguine.Donc, il est très important de prendre ce médicament régulièrement.Si vous tenez à bien contrôler votre pression sanguine, il faudrait faire un effort spécial pour respecter l'ordonnance de votre médecin; c'est-à-dire, avaler un comprimé aux deux jours.Même si vous vous sentez bien, n'arrétez jamais votre traitement ou ne diminuez la dose sans l\u2019avis de votre médecin.L'hypertension est une maladie chronique et il peut être nécessaire de prendre ce médicament sur une longue période de temps.Je suis persuadée que vous comprendrez que mon seul but en vous adres- = sant cette opinion est d\u2019obtenir votre collaboration de façon à améliorer votre état de santé.Veuillez agréer.Madame, mes salutations.Janine Matte Pharmacien ® Indiquer les interactions: a) médicamenteuses: c\u2019est-à-dire lorsque l\u2019effet d\u2019une drogue peut être modifié par l\u2019administration antérieure ou concomittante ou d\u2019un autre médicament (tableau 11); b) médicament/aliment: lorsque l\u2019ingestion d\u2019un aliment interfère avec l\u2019absorption, l\u2019action ou l\u2019élimination d'un médicament ou d\u2019un constituant biologique; c) interactions médicaments/examen de laboratoire: lorsque l\u2019effet d\u2019un médicament modifie les constantes biologiques nécessaires à l\u2019évaluation d\u2019un traitement médicamenteux concomittant.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ® Désigner les contre-indications.® Indiquer les précautions particu- lieres à prendre: lorsque, par exemple, le pharmacien conseille au médecin d\u2019avoir recours à des examens de laboratoire pour contrôler l\u2019action bénéfique d'un médicament (exemple: carbonate de lithium).® Démarche de rationalisation de la posologie: c\u2019est-à-dire lorsque suite à l\u2019étude du dossier le pharmacien juge qu\u2019il y aurait avantage à modifier la posologie tout en conservant la même efficacité du médicament.Par exemple, le pharmacien conseille de prescrire un anti- » p.1442 naar A Asa AE re JEAN MSA HRIGS OOS OMICS LS UN dT a LL ROCs ei iii tei e reconnait que les bêta-bloquants S18 01475) fine ointe da la maitrise de la haute pression i i De gy Chez la plupart des patients avec une thiazide i emplo acide Le = a dossier primés cnrs è celle efficac ent ere hort: vession a haute pressi RRC?en.Si Ce effort ie Eo ÿ Com vole tension ent sur I ales le | it \u2014 fs, article par ile à des on t wants 88 Sp I sete (30) mek i = je de a 3 Pov 3 pa a ig Tr oe = sue ach 04 y 1 Ê er à m0 ons ir Sib amd: 3 oe an JH ir a.AN MERE RER EN RE ER TRIN fs Ld P= Une posologie biquotidienne simple eee.ee cr ms Pn La commodité Un Lg Lh posologique facile Même si la M 102 doit stre Tndividualisee, la plupart des hypertendus répondent bien à une posologie quotidienne de 30 mg ou \u201c moins a Dans une re Ga étude effectuée chez des hypertendus traités avec f le propranolol seul, il a souvent fallu administrer de fortes doses, pi ce qui a nécessité une période de réglage un tant soit peu longue CM auto bee (A Bs Une grande collaboration! Ë des patients : a leur traitement : BLOCADREN* est habituellement bien toléré 4 Chez la plupart des patients on constate peu d'effe le Zn mentale ou physique = Les résultats d'une récente étude montrent que des hallucinations hi visuelles peuvent se produire chez les patients recevant dés doses th moderees de propranolol?Se - : _ po\u201c © Merck Sharp & Dohme Canada Limitee, titulaire de la marque deposee \u201c Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Désormais- pour de nombreux hypertendus qui prennent moins de 20mg par jour, la commodité d'une dose quotidienne unique.Comme dans le cas de tous les inhibiteurs des récepteurs béta-adrénergiques, d'importantes contre-indications régissent l'emploi de BLOCADREN* soit l'insuffisance cardiaque, le bronchospasme, l\u2019asthme et la rhinite allergique.Avant de prescrire ce produit, veuillez consulter la monographie pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, la mise en garde, les précautions et les effets secondaires.AGENT ANTIANGINEUX ET ANTIHYPERTENSIF INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué dans l\u2019angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique.Il est aussi indiqué pour le traitement de l'hypertension légère ou modérée; on peut I'administrer avec d'autres antihypertenseurs, notamment avec des diurétiques thiazidiques, ou seul.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE Angine de poitrine: La dose d'attaque est de 5 mg, 2 ou 3f.p.J.On peut l'augmenter à intervalles d'au moins trois jours, selon le résultat obtenu.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne maximale est de 45 mg.Après la période d'ajustement, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.\u2018 Hypertension: La posologie doit être adaptée en fonction des besoins de chaque patient.Chez les patients qui prennent déjà d'autres antihyper- tenseurs, la dose d'attaque doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.On peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne maximale ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale est de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension pulmonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo- ventriculaire du 2\u20ac et du 3\u20ac degré; choc cardio- gène; rhinite allergique; bronchospasme {y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir MISE EN GARDE), utilisation d'agents anesthésiques, tels que l'éther et le chioroforme, produisant une action dépressive sur le myocarde.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: |! est nécessaire de porter une attention particulière aux malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, car l'action du béta-bloquant risque de causer une dépression subséquente sur la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Même dans le cas de certains malades n'ayant pas de tels antécédents, une dépression continue au niveau du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque.C'est pourquoi il faut surveiller les malades afin de dèceler une insuffisance imminente et au premier signe, les digitaliser ou leur administrer un diurétique ou encore combiner les deux.BLOCADREN* rn'inhibe pas l'effet de la digitale, toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolo! peut réduire l'effet inotrope positif de la digitale.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et de la digitale sur fa conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance persiste, cesser l'administration Je BLOCADREN* (voir ci-après).Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN*: On a rapporté des cas de grave exacerbation de l'angine et d'infarctus du myocarde ou des arythmies venticulaires chez des angineux survenant après l'arrêt brusque du traitement aux béta-bloquants y compris BLOCADREN* Lorsqu'on prévoit l'arrêt du traitement, il faut réduire graduellement la posologie, garder la même fréquence d'administration et surveiller de près les malades.Dans les situations d'extrême urgence, cesser l'administration du maléate de timolol étape par étape et garder le malade sous étroite surveillance.Si l'angine s'aggrave de façon marquée ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë se développe, reprendre immédiatement le traitement avec BLOCADREN*.du moins temporairement.On a rapporté diverses éruptions cutanées et xéroses conjonctivales; un grave syndrome (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul béta-bloquant, mais pas avec BLOCADREN*.Les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester, et le cas échéant, qu'il faut cesser le traitement.Si une bradycardie sinusale grave se manifeste, administrer de l'atropine par voie intraveineuse et s'il N'y a a aucune amélioration.de l'isoprotérénol par voie intraveineuse.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le timolol peut diminuer les manifestations périphériques d'hyperthyroïdie sans améliorer la fonction thyroidienne; accorder une attention particulière aux malades souffrant en plus d'insuffisance cardiaque.PRÉCAUTIONS Administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique; aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée, ainsi qu\u2019aux diabétiques qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihypertenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE).Suivre de près les malades qui reçoivent aussi des médicaments provoquant une déplétion des catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Effectuer des examens de laboratoire pertinents et se montrer prudent pendant le traitement en présence de malades qui souffrent d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Il faudra probablement réduire la posologie chez les malades atteints d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez des malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale: Chez les angineux que l'on projette d'opérer, cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* (voir MISE EN GARDE).Pour les interventions chirurgicales urgentes, les effets de BLOCADREN* peuvent être inversés, si nécessaire, en administrant de l'isoprotérénol ou du lévartérénol à des doses suffisantes.Emploi durant la grossesse: BLOCADREN* ne devrait pas être administré à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.Si on I'administre en cas de grossesse éventuelle, il faut soupeser les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Emploi en pédiatrie: Aucune étude n'a été effectuée avec BLOCADREN* dans le traitement des enfants.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE), effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie grave.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R, bloc auriculo-ventriculaire du 2¢ et du 3\u20ac degré, arrêt sinusal (si une atteinte du noeud sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication ou paresthésie, hypotension.Réactions respiratoires: dyspnée, bron- chospasme; rarement, laryngospasme.Réactions du système nerveux central: fréquemment: céphalées; moins fréquemment: faiblesse, somnolence, anxiété, vertiges, tinnitus, étourdissements, asthénie, insomnie, torpeur, dépression mentale; rarement, rêves mémorisés.Réactions allergiques et dermatologiques: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit; rarement, dermatite exfoliative.Réactions gastro-intestinales: vomissements, diarrhée, constipation, épigastralgie, nausée.Réactions oculaires: sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transa- minase glutamopyruvique sérique).MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 8866\u2014 Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et de 500.Ca 8911 \u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable et portant d'un côté le nom Frosst, contient 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.1.Données consignées au dossier 2.Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents, \u201cPropra- nolol in the treatment of essential hypertension\u201d, JAMA, 237, (21), mai 1977, p.2303-2310.3.Fleminger, R., \"Visual hallucinations and illusions with propranolol\u201d, Brit.Med.J., 1, (6121), mai 1978, p.1182.MEMBRE B CPP CHARLES E.FROSST ET CIE C.P, 1005, POINTE-CLAIRE 9-446a-JA-F DORVAL, QUÉBEC H9R 4P8 # dépresseur au coucher seulement, plutôt qu\u2019à raison d\u2019un comprimé trois fois par jour.® Ou bien encore des opinions pharmaceutiques portant notamment sur: a) des effets indésirables d\u2019un médicament obtenus chez un patient, c\u2019est-à-dire les effets non voulus, toxiques et/ou dangereux d\u2019un médicament administré à un dosage normal chez un individu; b) sur la déclaration d\u2019effets allergiques chez le patient; c) l\u2019apparition des réactions de photosensi- bilité ou photoxicité; d) une modification importante apportée au profil pharmacothérapeutique, etc.Nous avons partagé les résultats obtenus en deux groupes, soit: résultats positifs ou résultats négatifs.Nous considérons que le résultat d\u2019une opinion est positif lorsque le pharmacien peut constater une amélioration, soit dans le profil pharma- cothérapeutique, soit dans l'historique pharmacothérapeutique du patient suite a celle-ci ou encore lorsque le pharmacien reçoit une réponse directe du patient, du prescripteur ou du médecin traitant, confirmant ou acquiescant au jugement donné dans l\u2019opinion pharmaceutique.Les résultats sont interprétés comme étant négatifs lorsque nous ne recevons aucune réponse de l\u2019opinion ou lorsque le patient suite à une opinion, décide de choisir une autre pharmacie pour obtenir des services pharmaceutiques, lorsque le pharmacien est obligé d\u2019intervenir seul, c\u2019est- à-dire sans l\u2019aide du médecin traitant ou prescripteur.En dernier lieu, nous avons apprécié les paiements accordés par l\u2019organisme payeur.Nous avons noté pour chaque opinion si le paiement avait été accepté, refusé par l\u2019organisme payeur ou si cette opinion faisait l\u2019objet d\u2019une étude critique supplémentaire par l\u2019organisme payeur.Résultats obtenus Pendant cette période d\u2019un an les pharmaciens ont exécuté 402 opinions pharmaceutiques.Le nombre total d\u2019ordonnance est de 53 200 pour un nombre de 5031 dossiers- patients actifs.Parmi ces quatre cent deux (402) opinions pharmaceutiques: \u2014 89.55% furent exécutées suite à l\u2019évaluation du dossier d\u2019un patient par le pharmacien; \u2014 5.97% furent rédigées suite à une information transmise par le patient; Tableau II: Opinion pharmaceutique adressée au médecin traitant avec copie conforme au patient.Docteur J.Ville L.Comté B.SUJET: Madame A.Saint-L.Comté B.Dossier pharmaceutique no.6225 Docteur, En date du 03 novembre 1978, vous avez prescrit à madame A., du maalox a raison de 1 cuillère à soupe p.c., 2 heures p.c.et au coucher pendant dix (10) jours.L'historique pharmacothérapeutique de votre patiente démontre que cette dernière est sous traitement de façon continue à l\u2019aide de fiorinal Cl4 depuis le 21 juillet 1978.Cette médication est prescrite par le docteur C.A.Compte tenu que chaque capsule de fiorinal Cl4 contient 330mg d'acide acétyl salicylique, 40mg de caféine et 15mg de codéine; compte tenu des propriétés ulcérogéniques de l'acide acétyl salicylique et de la caféine, j'ai jugé important de vous aviser de l'utilisation du fiorinal CL4 par cette patiente.Dans ce cas-ci, le choix d\u2019empracet-30 serait une médication efficace et souhaitable à substituer au fiorinal C4.Veuillez agréer, Docteur, mes salutations distinguées.Janine Matte Pharmacien \u2014 2.24% à la demande des médecins; \u2014 2.24% suite à une information fournie par un tiers.De plus, notre étude nous révèle que: 68.15% des opinions pharmaceutiques furent adressées au patient; 26.87% au médecin traitant; 3.73% au prescripteur; 0.75% à un tiers; 0.50% à d\u2019autres professionnels de la santé.Sur l\u2019ensemble des quatre cent deux (402) opinions, le pourcentage des divers sujets était de: (tableau HI) \u2014 34.57% sur la stabilité d\u2019un médicament en fonction de l\u2019ordonnance; \u2014 25.37% sur un rappel à la fidélité thérapeutique (sous-consommation ou surconsommation); \u2014 10.67% sur la détection d\u2019effets indésirables; sur la communication de profil, sur l\u2019avantage de rationaliser le profil pharmacothérapeuti- que (ex.: deux tranquillisants phénothiaziniques administrés au même patient); \u2014 8.45% sur des contre-indications; \u2014 5.97% sur des interactions.Parmi celles-ci, approximativement, 54% touchaient les interactions médicaments/médicaments; 9% médicaments/examens de laboratoire: 4% médicaments/aliments; 33% des interactions possibles; des conseils; sur la motivation du refus de fournir un médicament prescrit ou non, ou son \u2014 5.47% \u2014 4.72% renouvellement; \u2014 2.73% détection d\u2019erreur dans la posologie; \u2014 2.48% sur des précautions particulières à prendre par le patient.La compilation des résultats nous démontre que dans l\u2019ensemble, 89.24% des opinions eurent un résultat positif, soit: 107 sur 134 opinions adressées au médecin traitant, 6 sur 14 opinions adressées au médecin prescripteur et 234 sur 266 opinions adressées directement au patient.L'organisme payeur acceptait le paiement de 73.14% des opinions, 8.46% ont été refusées et 18.4% font l'objet d'études plus approfondies.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cena Dd NOMBRE D DOBEPINONSS a fr mi JW c a V0) pa m te a al le pal hi êut pra Mig \u2018on Ma 1 que fing él 1 i a mali ment lion 9% ; Sick d des refus ame ] 500 TABLEAU ML -_ TYPES d'opinions pharmaceutiques NOMBRE D'OPINIONS (n=404) Discussion L'opinion pharmaceutique est complètement dégagée de la prescription.C\u2019est-à-dire que le pharmacien peut rédiger une opinion pharmaceutique à chaque fois que son jugement professionnel le lui dicte et cela indépendamment du fait qu\u2019il ait une nouvelle ordonnance ou non.C\u2019est pourquoi nous ne pouvons établir de relation directe entre le nombre de prescriptions exécutées par année dans une pharmacie et le nombre d\u2019opinions pharmaceutiques.De plus, il nous apparaît inutile d\u2019établir un rapport entre le nombre d\u2019opinions pharmaceutiques exécutées dans une période d\u2019un an et le nombre de dossiers-patients actifs pour la même période de temps.Toutefois, nous croyons que le rapport opinion pharmaceutique/ étude de dossiers-patients serait significatif.Nous espérons que d\u2019autres études nous fourniront des indices sur ce sujet.Par contre, nous sommes d\u2019avis que le nombre de 402 opinions pharmaceutiques pour cette première année d'activité est un indice significatif et représentatif du désir de notre équipe de pharmaciens de s'impliquer activement dans le profil et l\u2019historique pharmacothérapeutique de nos patients.Nous pensons aussi que ce chiffre pourrait être atteint dans une autre officine de même style de pratique, avec une organisation technique similaire, et qu\u2019il est proportionnel au style de pratique des pharmaciens et à l\u2019organisation matérielle Tome 108 \u2014 Décembre 1979 et technique des officines.D\u2019autres études sont nécessaires pour obtenir une confirmation de nos résultats et pour pouvoir comparer les coefficients opinion/étude de dossiers-pa- tients, et enfin pour évaluer d\u2019autres paramètres reliés directement aux opinions du pharmacien.Ces paramètres pourraient être le type d\u2019exercice de la pharmacie, l\u2019attitude des médecins face à ce nouveau rôle du pharmacien, l\u2019acceptation que font les pharmaciens eux-mêmes de ce nouveau rôle et leurs attitudes propres envers celui-ci, etc.Les pharmaciens ont émis de leur propre chef 89% des opinions pharmaceutiques.Le pharmacien se permet donc, suite à l\u2019évaluation du dossier d\u2019un patient de faire parvenir son opinion au destinataire le plus susceptible d'apporter une amélioration à la situation constatée; c\u2019est-à- dire une utilisation rationnelle et optimale des médicaments.Bien que l\u2019ensemble des médecins québécois et que les médecins de notre milieu aient été informés par un membre de notre équipe de pharmaciens sur ce nouvel acte pharmaceutique et de son mode de rémunération, seulement 2.24% des opinions ont été émises suite à la demande de ces derniers.Bien qu\u2019on puisse constater que les médecins ont répondu dans l\u2019ensemble positivement aux opinions qui leur sont adressées, un faible nombre a eu recours aux pharmaciens pour établir, conseiller et/ou évaluer un traitement pharmacothérapeutique.Nous sommes donc en mesure d\u2019affirmer qu\u2019un grand nombre de médecins demande aux pharmaciens des informations d\u2019ordre général ou un élément en particulier (exemple: dosage).Mais très peu de médecins exigent une étude approfondie d\u2019un profil phar- macothérapeutique.8.2% des opinions ont été transmises suite à une information donnée par le patient ou un tiers.Ces informations concernaient en majorité la signification d\u2019un effet indésirable d\u2019un médicament, l\u2019apparition d\u2019une réaction toxique ou la demande d\u2019information concernant plusieurs médicaments à prendre de façon concomittante ou utilisée antérieurement au nouveau traitement instauré.Ce type de demande n\u2019est pas en relation avec la remise d\u2019un médicament, mais survient dans les 36 à 48 heures après la remise du médicament prescrit.Ce pourcentage de 8.2% nous semble significatif du fait que les patients ont recours aux pharmaciens en premier lieu lorsqu\u2019il s\u2019agit de discuter de l\u2019effet indésirable ou des réactions allergiques possibles d\u2019un médicament.Le choix du destinataire de l\u2019opinion a été fait en fonction d\u2019obtenir le meilleur rendement de l\u2019opinion pharmaceutique.Dans 0.75% nous avons choisi de faire parvenir l'opinion à un tiers parce que le patient était intellectuellement incapable de comprendre la signification de l\u2019opinion pharmaceutique.Nous avons fait parvenir l\u2019opinion directement au patient dans 68.15% des cas; ceci toujours en étant persuadé que son intervention seule pouvait améliorer le rendement du traitement pharmacologique.L'opinion a été adressée au médecin traitant dans 26.87% des cas et au prescripteur dans 3.73% des cas.La distinction 1ci s\u2019impose car l\u2019opinion adressée au prescripteur était surtout d\u2019ordre informationnel sur une contre-indication ou une interaction médicamenteuse.Ceci s\u2019explique par le fait que le prescripteur venait d'ajouter un nouveau médicament au profil pharmaco-théra- peutique.L'opinion adressée au médecin traitant portait le plus souvent sur une étude approfondie du profil pharmacologique avec recommandations spécifiques à apporter.68.15% de nos opinions furent adressées directement aux patients.Celles-ci étaient des recommandations sur l\u2019utilisation particulière d\u2019un médicament par rapport à l\u2019étude de leur dossier, des exhortations à être fidèles à leur régime pharmacothérapeutique, des détections d\u2019effets secondaires, des rappels 1443 \u2018sur la stabilité d\u2019un médicament en ni fonction de leur ordonnance.Nous pratiquons la pharmacie clinique et \u2018Ainsi s'explique le fait que 68.15% de nos opinions furent adressées à nos patients.Nous travaillons constamment à appliquer nos principes de pharmacologie auprès d\u2019eux.Nous croyons que cette proportion est justifiable et qu\u2019elle pourrait se retrouver dans des études similaires exécutées dans des officines de même style de pratique.Nous jugeons donc, que ce chiffre est le reflet de l'importance de notre activité clinique auprès des patients ainsi que de la continuité de cette activité depuis plusieurs années.Les opinions pharmaceutiques les plus fréquemment exécutées furent celles portant sur la fidélité au régime thérapeutique (sous-consommation ou surconsommation) et sur la stabilité d\u2019un médicament en fonction de l'ordonnance.Prenant en considération que l\u2019opinion pharmaceutique était pour nous un nouveau champ d'activité et que nous les avons exécutées au fur et à mesure que la situation l\u2019exigeait.C\u2019est-à-dire, sans désir d\u2019orienter notre action sur des cas spécifiques déterminés à l\u2019avance, nous avons quand même obtenu une certaine diversité dans notre activité (tableau HI).Nous nous sommes attaqués, pour la première année, aux problèmes qui nous semblaient les plus immédiats.La proportion des opinions adressées aux patients et portant sur la fidélité au régime thérapeutique et sur la stabilité d\u2019un médicament en fonction de l\u2019ordonnance est élevée.Nous croyons que cette dernière peut être significative pour une première année d'exercice et que cette donnée peut se refléter à l\u2019échelle de la province de Québec, mais nous croyons qu\u2019un réajustement se fera et qu\u2019un meilleur équilibre sera atteint.Ainsi, il nous est permis de croire que nos résultats obtenus par rapport aux types d\u2019opinions suivants: conseils, posologie, interactions, précautions, ne sont pas significatifs puisque dès maintenant nous évaluons qu\u2019il nous sera possible d\u2019en augmenter la proportion en établissant pour la prochaine année des principes fixes pour l'étude des dossiers en fonction des classes médicamenteuses prescrites et des maladies présentées par les patients.La proportion d\u2019opinions portant sur le refus de fournir une médication nous semble acceptable et il nous apparait possible de rencontrer des chiffres voisins dans des études de même type.Nous croyons à nouveau que ce tableau des différents types d\u2019opi- 1444 En effet, la variation que nous po rons apporter sera en fonction de programmes d'action que nous entreprendrons et des nouveaux développements de la recherche.De prochaines études sur le sujet sont nécessaires afin de déterminer jusqu\u2019à quel point il nous sera possible de suivre des guides d'action déterminés.Sur l\u2019ensemble des opinions que nous avons exécutées, 89.24% obtiennent un résultat positif.Nous jugeons que ce résultat est satisfaisant puisque nous avons étudié chaque dossier-patient en fonction de l'opinion qui a été exécutée et que nous avons accordé un délai de trois mois après la fin de l'étude pour apprécier les résultats obtenus.79.85% des médecins qui ont reçu des opinions ont répondu positivement; c\u2019est-à-dire qu\u2019ils ont exécuté les recommandations données par les pharmaciens.Un seul médecin a refusé systématiquement d\u2019'acquiescer aux recommandations faites par les pharmaciens.Nous sommes d\u2019avis que les prescripteurs ont répondu favorablement; plusieurs de ceux-ci répondaient par écrit ou par un appel téléphonique.87.9% des patients ont répondu positivement à nos opinions.9.7% ont répondu négativement, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils n\u2019ont pas suivi nos recommandations.Parmi ceux-ci, trois patients ont décidé de cesser d\u2019utiliser nos services.Ces trois patients relevaient du médecin qui a refusé catégoriquement chacune de nos opinions.Nous jugeons élevé le pourcentage de résulutats négatifs.Nous croyons pouvoir expliquer ce résultat par les faits suivants: ® manque de crédibilité du patient à l\u2019égard du pharmacien; avis contraire fourni par un autre professionnel de la santé (médecin, pharmacien, infirmier, etc.); indifférence du patient; le fait que l\u2019opinion soit dans la majorité des cas et en premier lieu écrite (même échec que l\u2019on rencontre lors de l\u2019information orale seulement versus information orale/écrite; manque d\u2019information du patient pour juger l\u2019acte que le pharmacien a posé.I est important de noter à cette étape-ci que nos résultats ont été évalués uniquement par rapport à nos dossiers-patients.C'est donc dire que nous sommes dans l\u2019impossibilité d'évaluer notre action par fidélité à son régime the apet tique présent ou futur.Le paiement fut refu pour 8.46% de nos opinions.Le paiement de ces opinions fut refusé P ur des .motifs tels que: : \u2014 opinion émise suite à une i formation donnée par le patient; - \u2014 opinion portant sur un traite ment futur qui pourrait Être prescrit.Il nous est permis de croire Ll que ceci est un indice qui nous signifie clairement qu\u2019il faut être très prudent lors des négociations afin de s\u2019assurer du respect de l'activité professionnelle des pharmaciens.L'évaluation du paiement qui a été faite tient beaucoup plus de l\u2019analyse légale du texte de opinion que de là pertinence ou de sa qualité.Souvent un simple changement apporté dans la formulation de l'opinion rendrait celle-ci payable.La définition de nos actes doit donc être souple afin de permettre l\u2019application intégrale du jugement du pharmacien.Conclusion Le caractère exceptionnel de l\u2019opinion pharmaceutique et le fait que cet acte pharmaceutique soif rémunéré nous ont semblé suffisamment importants pour vous divulguer les résultats de notre année de travail.Nous sommes d\u2019avis que notre étude reflète l\u2019activité professionnelle exclusive de cette officine; c\u2019est-à-dire qu\u2019elle ne peut être considérée comme étant le reflet de l\u2019ensemble de l'activité pharmaceutique québécoise.Plusieurs études sont nécessaires pour établir correctement l'efficacité de l'opinion pharmaceutique en\u2019 tant qu\u2019outil du pharmacien clinicien, > p.1446 L'UNION MEDICALE DU C rp.luting 0 ge 8 qf ho Le.jeu lit apie.lore.Gh Wie \u20ac pour lement ur des infor i; {nat 1 être croire 0S 8j Te trs fin de it pro Lew ¢ file ie li de la ouvent : duns ential de nos fin de je du demi-vie nt dn scat est relative: courte; son brincipal Prerapoite \u2018con aire du.Ge que le SAE slimine de façon.normale même | n presence d'une affection hépatique renchymale chronique ou aiguë.\"5 \u201cEtant donné que l'oxazépam (Serax) métabolisé \u2018assez rapidement en un produit psychopharmacologique- ment inactif, les effets cumulatifs pendant la.thérapie chronique sont bien \u2018mains importants que ceux Serves avec le Chiordiapspovyde ou diazépam.\u201dÉ. REG Ag EE @ * OXAZEPAM = w = 4 Le choix logique.INDICATIONS: Pour traiter l'angoisse, la tension, l'appréhension, l'agitation, l'irritabilité, l'insomnie et l'anxiété qui accompagnent la dépression, par ex.dans les dépressions réactionnelles transitoires, la réaction psychoneuro- tique, la réaction psychophysiologique, les troubles du comportement chez le vieillard ou les dérangements de la personnalité.Enfin, dans l'anxiété secondaire à une maladie organique, d'alcoolisme et syndrome de sevrage à l'alcoolisme.CONTRE-INDICATIONS: Le produit n'est pas recommandé chez l'enfant de moins de 6 ans.La posologie chez l'enfant de 6 à 12 ans n'a pas été établie avec précision.Contre-indiqué chez les malades ayant eu des épisodes antérieurs d'hypersensibilité à l'oxazépam.Pas indiqué dans les psychoses.MISE EN GARDE: Les malades sur pied risquent de ressentir de la somnolence ou des étourdissements, ou de tolérer moins bien l'alcool, il faudra les avertir de ne pas conduire d'auto ni de se servir de machines de maniement dangereux.On a rapporté quelques tentatives de suicide au cours desquelles la plus forte dose ingérée dépassait 600 mg.Pendant les longues cures, il est conseillé de procéder périodiquement à des hémogrammes et des épreuves de la fonction hépatique.Si des éruptions ou autres symptômes d'hypersensibilité devaient survenir, on suspendrait le traitement à l'oxazépam et on prendrait les moyens de traitement symptomatique appropriés.Les réactions d'hypotension sont rares mais il faut employer le produit prudemment dans les cas où des complications résulteraient d'une chute de tension, surtout chez les personnes d'un certain âge.Chez certains malades qui présentaient une dépendance médicamenteuse sous l'influence d'un long surdosage, on a noté des réactions défavorables au moment du sevrage.Surveiller attentivement les doses et les quantités prescrites, surtout chez les malades enclins a forcer la dose; les doses excessives longtemps prolongées chez des malades prédisposés (alcooliques, pharmacomanes, etc.) peuvent se traduire par un état de dépendance ou d'accoutumance.Il faudra réduire graduellement la posologie après administration de fortes doses prises pendant de longues périodes, pour éviter d'éventuelles crises épileptiformes.Les symptômes de sevrage qui résultent d\u2019un arrêt brusque de la médication sont similaires à ceux qu'on observe avec les barbituriques.H n\u2019est pas démontré que l'utilisation en cas de grossesse soit bénéfique.De ce fait, ne pas prendre l'oxazé- pam pendant le premier trimestre de la grossesse, à moins que le médecin juge que l'emploi du médicament sera bénéfique même en considérant le risque que le foetus peut en être affecté.EFFETS SÉCONDAIRES: Il est rare qu'ils imposent l'abandon de la médication.Une somnolence transitoire survient au début du traitement.Si elle persiste, réduire la posologie.Dans quelques cas, étourdissement, vertige, céphalée et, plus rarement, de la syncope ont été aussi observés.Des réactions paradoxales bénignes, par ex.excitation, stimulation de l'émotivité, sont survenues chez des malades psychiatriques.Si elles surviennent, c\u2019est au cours des 2 premières semaines du traitement.Eruptions cutanées bénignes, leucopénie, troubles fonctionnels du foie et nausée, oedèmes, difficulté d'élocution, tremblement, altération de la libido et léthargie ont été rarement signalés.En de rares cas, on a observé de l'ataxie.POSOLOGIE: Syndrome d'anxiété de gravité variable, de bénigne à modérée: 10 à 15 mg, 3 ou 4 fois par jour.Syndrome d\u2019anxiété grave, etc.de 15 a 30 mg, 3 ou 4 fois par jour.Troubles du comportement en gérontologie: dose d'attaque de 10 mg, 3 fois par jour & porter prudemment à 15 mg, 3 ou 4 fois par jour.Syndrome d'anxiété résiduelle chez l'alcoolique et dans les cas de sevrage: 15 à 30mg, 3 ou 4 fois par jour.PRÉSENTATION: Chaque comprimé sécable contient: 10 mg (jaune pâle), 15 mg (jaune) ou 30 mg (blanc) d'oxa- zépam.Poids du comprimé: 190 mg.Teneur en calories: 0.5 cal./comprimé.Flacons de 100 et 500.REFERENCES: 1.Greenblatt, D.J., Shader, R.l., Koch- Weser, J.,.Pharmacokinetics In Clinical Medicine: Oxaze- pam Versus Other Benzodiazepines, Disease of the Nervous System, 36:5:2:6-13, May, 1975.2.Bianchi, G.N., The Rational Use of Anxiolytics, New Zealand Medical Journal, 83:563, 303-308, May, 1976.3.Ayd, F.J., Oxaze- pam: An Overview.Diseases of the Nervous System, 36:5:2:14-16, May, 1975.4.Merles, S., Koepke, H.H.: The Use of Oxazepam in Elderly Patients, Diseases of the Nervous System 36:5:2: 27-29, May, 1975.5.Shull, H.J., Jr., Wilkinson, G.R., Johnson, R., Schenker, S.Normal Disposition of Oxazepam in Acute Viral Hepatitis and Cirrhosis.Annals of Internal Medicine, 84:420-425, 1976.6.Greenblatt, D.J., Shader, R.l.: Thérapie aux Benzo- diazépines.New England Journal of Medicine, 291: 1011- 1015, 1239-1243, 1974.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.MEMBRE PAAB CCPP ( ACIM ) Wyeth Ltée, Downsview, Ontario M3M 3A8 *Marque Déposée D Mais, quant à nous, nous jugeons l\u2019expérience enrichissante.L'opinion pharmaceutique est un outil que nous avons jugé efficace dans les mains du pharmacien clinicien.Résumé = Cette étude visait à déterminer si l\u2019opinion pharmaceutique était un moyen efficace d'intervention dans les mains du pharmacien clinicien.Cette étude s\u2019échelonnait sur une période d\u2019un an, soit de mai 1978 à mai 1979.Elle a été exécutée dans une officine pharmaceutique privée où s\u2019exerce la pharmacie clinique.Elle porte sur l\u2019activité clinique des pharmaciens plus particulièrement sur l\u2019intervention directe du pharmacien adressée par écrit au médecin ou prescripteur, et au patient.Ce type d\u2019intervention s\u2019appelle l\u2019opinion pharmaceutique.Les pharmaciens exécutèrent quatre cent deux (402) opinions pharmaceutiques et supervisèrent chacune de celles-ci, de façon à permettre une appréciation et à évaluer leur impact.L\u2019opinion pharmaceutique permet au pharmacien clinicien de s\u2019intégrer activement dans l\u2019équipe multi-dis- ciplinaire de la santé.Les résultats obtenus par ces opinions pharmaceutiques en sont la démonstration tangible en plus de profiter au mieux-être du patient.Elles sont un stimulant dans l\u2019équipe des pharmaciens cliniciens de cette officine.Summary In Quebec, the pharmacists, in private practice, are reimbursed for each pharmaceutical opinion given to physicians or to patients.This study was made during a year, from May 1978 to May 1979.The objective was to evaluate the pharmacist\u2019s impact with pharmaceutical opinion.It's conducted in a private pharmacy where clinical pharmaceutical services are provided to the public.The pharmaceutical opinion is \"a pharmacist\u2019s motivated notice given in writing to a patient and to his \u201cprescriptor\u201d \u201d.Our pharmacists\u2019 team wrote and sent four hundred two pharmaceutical opinions during this year.Each of them was critized in order to see how it's accepted and which results\u2019re gotten from.In conclusion, the study permitted to know the pharmaceutical opinions were an useful instrument in the hands of the clinical pharmacists.The reading of this work should be a good example about results been benefitted to patient and health team.Bibliographie 1.Loi sur la pharmacie (1973, chapitre 55) sanctionnée le 6 juillet 1973, entrée en vigueur le ler février 1974; amendée le 13 décembre 1974 et le 22 décembre 1974.2.Entente entre le ministre des Affaires sociales et l\u2019Association québécoise des pharmaciens propriétaires, mai 1978.3.Patterson, L.E., Huether, R.: Reimbursement For Clinical Pharmaceutical Services.Amer.J.Hosp.Pharm., 35: 1373-1375, 1978.4.Study Commission On Pharmacy: Pharmacist For The Future.Health Administration, Press Ann-Arbor, Michigan, 1975.5.Nold, E.G., Pathak, D.S.Third Party Reimbursement For Clinical Pharmacy Services: Philosophy And Practice.Amer.J.Hosp.Pharm.34: 823-826, 1977.6.D\u2019Achille, K.M., Swanson, L.M, Hill, W.: Pharmacist Managed Patient Assessment and Medication Refill Clinic.Amer.J.Hosp.Pharm.35: 66-70, 1978.7.Gardner, M.E., Trinca, C.E.: The Pharmacy Clinic: A New Approach To Ambulatory Care.Amer.J.Hosp.Pharm., 35: 429-431, 1978.WIRY CHM H A2 RP TN RPC HN RER TE TRE PERRET RER AU ER 8.Bernstein, L.R., Klett, E.A., Jacoby, K.E.: Physician's Attitudes Toward The Use Of Clinical Pharmaceutical Services In Private Medical Practice.Amer.J.Hosp.Pharm., 35: 715- 717, 1978.9.Beasly, J.W., Moskol, F.: The Clinical Community Pharmacist.Drug Intell.Clin.Pharm., 13: 351-353, 1979.10.Martin, E.W.: Hazards Of Medication.2e éd.J.B.Lippincott.11.Evaluations of Drug Interactions.2e éd.American Pharmaceutical Association.12.Meyers, F.H., Jawetz, E., Goldfien, A.Medical Pharmacology.6e éd.Lange Medical Publications.13.Goodman, L.S.Gilman, A.: The Pharmacological Basis Of Therapeutics.6e éd.Macmillan Publishing Co.Inc.14.Koda-Kimble, M.A.Katcher, B.S, Young, L.Y.Applied Therapeutics For Clinical Pharmacists.2e éd Applied Therapeutics Inc.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Win tach si Tole el h of how Alien A ain | the The pad ted 0h, Ward iil ie.pi Clin 0.Ali] fin.sl ADA epuis les trois derniéres décennies, nos connaissances sur les médicaments se sont accrues considérablement par le nombre de plus en plus grand de publications et d\u2019articles traitant des médicaments.Pendant ce temps, plusieurs nouveaux médicaments ont été mis sur le marché.Mentionnons, par exemple, les psychotropes, la plupart des antibiotiques et plus récemment les bloqueurs béta.L\u2019enseignement et la recherche en pharmacologie ont aussi évo- Iué dans les facultés de médecine pour mieux préparer le médecin a utiliser de façon rationnelle l\u2019arsenal pharmacothérapeutique qu\u2019il a à sa disposition.Avec lessor de l\u2019industrie pharmaceutique et la préparation à l\u2019échelle industrielle de la plupart des médicaments, le rôle du pharmacien comme préparateur de médicaments a diminué au point que les ordonnances magistrales ne constituent qu\u2019un très faible pourcentage de toutes les ordonnances exécutées par le pharmacien.Par contre, le pharmacien se préoccupe davantage des effets des médicaments chez les malades.Cette nouvelle orientation se reflète dans les contenus de cours des programmes de pharmacie au Canada et aux Etats-Unis.L\u2019enseignement clinique et la pharmacothérapie ont pris de plus en plus d\u2019importance.Depuis un peu plus de dix ans, la biopharmaceutique et la phar- macocinétique se sont développées dans les facultés de pharmacie.Ces 1) Professeur titulaire, Ecole de pharmacie, Université Laval.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 L'étude pharmacologique du dossier par le pharmacien Pierre-Paul LeBlanc?deux nouvelles disciplines constituent des outils d\u2019intervention importants du pharmacien pour optimiser la pharmacothérapie.Dans le contexte de cette évolution, le législateur a défini l\u2019exercice de la pharmacie dans la Loi sur la pharmacie de la façon suivante: \u201cConstitue l\u2019exercice de la pharmacie tout acte qui a pour objet de préparer ou de vendre, en exécution ou non d\u2019une ordonnance, un médicament ou un poison.\u201d \u201cL'exercice de la pharmacie comprend la communication de renseignements sur l\u2019usage présent ou, à défaut d'ordonnances, sur l\u2019usage reconnu des médicaments ou des poisons, de même que la constitution d\u2019un dossier pour chaque personne à qui un pharmacien livre des médicaments ou des poisons sur ordonnance et l\u2019étude pharmacologique de ce dossier.\u201d Ce dernier aspect de l\u2019exercice de la pharmacie est l\u2019objet de cet article.L\u2019étude pharmacologique du dossier L\u2019étude pharmacologique du dossier par le pharmacien a pour objectifs: 1) d\u2019identifier les facteurs pouvant modifier l\u2019effet pharmacothéra- peutique recherché; 2) de prendre les mesures nécessaires pour optimiser le traitement, Ces deux objectifs font partie des objectifs de certains cours du programme de pharmacie comme le cours de biopharmaceutique et phar- macocinétique, des objectifs du stage de formation professionnelle et du programme d'inspection professionnelle de l\u2019Ordre des pharmaciens.Identification des facteurs pouvant modifier Peffet thérapeutique L\u2019obtention de l\u2019effet phar- macothérapeutique dépend de l\u2019interaction médicament-malade.Le médicament peut provoquer chez le malade une réponse variant de l\u2019absence d\u2019effet jusqu\u2019à des effets toxiques.Le malade, par contre, peut modifier le cheminement du médicament dans l\u2019organisme au niveau de l\u2019absorption, la distribution, le métabolisme et l\u2019excrétion et de cette façon modifier la réponse pharmacologique.Le schéma suivant illustre les principaux facteurs qui peuvent modifier l'interaction médicament-malade.ee EFFET EFFET MEDICAMENT = MALADE \u2014> PHARMACOLOGIQUE + PLACEBO PNR FACTEURS FACTEURS FACTEURS PHARMACEUTIQUES BIOLOGIQUES PSYCHO-SOCIOLOGIQUES Ÿ ABSENCE D'EFFET PHYSIOLOGIQUES PATHOLOGIQUES PHARMACOLOGIQUES (NON-FIDELITE A L'ORDONNANCE) (A Facteurs pharmaceutiques 1) Formes pharmaceutiques Il est important de choisir la forme pharmaceutique la plus acceptable pour le malade, compte tenu de son âge et de son état, pour s\u2019assurer de sa fidélité au régime thérapeutique.Il faut aussi considérer que les diverses formes pharmaceutiques peuvent faire varier le temps de l\u2019obtention et l\u2019intensité de l\u2019effet.Ainsi, l\u2019administration de comprimés d\u2019acide acétyl salicylique a enrobage enté- ro-soluble n\u2019est pas indiquée pour le soulagement rapide de la douleur pas- sagére comme une céphalée, mais peut l\u2019être pour le soulagement de douleurs arthritiques prolongées.2) Voies d\u2019administration Comme pour les formes pharmaceutiques, il faut choisir la voie d'administration la plus acceptable pour le malade, tout en considérant que l\u2019administration orale des médicaments, malgré sa commodité, peut causer des variations considérables dans le début et l\u2019intensité de l\u2019effet.3) Temps d\u2019administration Le pharmacien doit indiquer sur l\u2019étiquette le temps d'administration, compte tenu que certains médicaments doivent être administrés à jeun, c\u2019est-à-dire une heure avant les repas ou trois heures après, comme dans le cas de plusieurs antibiotiques.D\u2019autres médicaments irritants pour la muqueuse gastrique doivent être administrés aux repas.La présence de certains aliments dans l\u2019estomac retarde la vidange gastrique et retarde aussi l\u2019apparition de l\u2019effet du médicament.4) Degré d\u2019ionisation (pKa), solubilité et liposolubilité Ces caractéristiques physico- chimiques déterminent la vitesse de dissolution, d\u2019absorption et d\u2019élimination du médicament.1448 Facteurs physiologiques 1) Age Aux deux extrémités de la vie, il faut modifier la posologie de certains médicaments en tenant compte soit de l\u2019immaturité de certains organes chez le nouveau-né ou de la diminution fonctionnelle d\u2019autres comme le rein chez les personnes âgées.Le médecin et le pharmacien doivent être particulièrement vigilants dans l\u2019administration de médicaments aux nouveau-nés et aux vieillards.2) Poids Même s'il semble évident qu\u2019il faille calculer la dose en fonction du poids ou de la surface corporelle, dans le cas de médicaments peu liposolubles ne s\u2019accumulant pas dans les graisses (comme la digoxine) il faut calculer la dose en fonction du poids sans graisse.Le calcul précis de la dose s\u2019impose pour tous les médicaments qui ont un index thérapeutique faible.3) Grossesse Il peut arriver qu\u2019une femme enceinte consulte un autre médecin ou prenne un médicament de vente libre sans informer le médecin ou le pharmacien de son état.Il est très important d\u2019inciter les femmes enceintes à s'abstenir de médicaments et d\u2019exercer une surveillance plus étroite.4) Hérédité Certains malades vont réagir de façon différente à une dose thérapeutique d\u2019un médicament ou éliminer ce médicament très lentement ou très rapidement.Des chercheurs ont identifié des facteurs génétiques responsables de ces variations.Même si la pharmacogénétique n\u2019en est qu\u2019à ses débuts, le médecin et le pharmacien devront identifier les malades présentant des particularités génétiques dans la réponse aux médicaments.5) Rythmes biologiques La réponse pharmacologique peut dépendre de l'heure d'administration du médicament.Des chercheurs ont identifié des variations diurnes dans les effets de médicaments.Actuellement, les applications cliniques de la chronopharmacologie sont très limitées.Facteurs pathologiques 1) Maladies aggravées par l\u2019administration d\u2019un médicament Le médecin et le pharmacien doivent détecter les contre-indications lors de l\u2019administration d'un médicament.Pour ce faire, le médecin doit être informé des maladies dont souffre son client ce qui, en général, ne pose aucun problème sauf si le patient consulte un autre médecin et ne l'informe pas de ses maladies.Pour le pharmacien, ce genre d\u2019information n\u2019est pas facile à obtenir mais il n\u2019a pas besoin d'être informé sur les détails des maladies dont la plupart sont de courte durée et ne représentent pas de contre-indications majeures.A l\u2019aide du dossier qu'il constitue pour chaque malade a qui il délivre des médicaments, il peut indiquer les états pathologiques chroniques facilement identifiés par la médication du patient.Mentionnons, par exemple, le diabète, l'insuffisance cardiaque et coronarienne, l'hypertension, glaucôme, les troubles respiratoires, l\u2019épilepsie, etc.Il serait dans l'intérêt du malade que le médecin communique ou confirme auprès du pharmacien les états pathologiques chroniques de tel ou tel patient.Le pharmacien serait plus en mesure de détecter des contre- indications impliquant non seulement des médicaments d'ordonnance mais aussi des médicaments de vente libre, pourvu que le pharmacien en contrôle la distribution.L'UNION MÉDICALE DU CANADA L Dans les cas de vaginite moniliale récidivante \" Traitez .et ce que ce que Vous VOUS Ne pouvez cmt 5 CB) pouvez voir Pas Voir PE qe OI ZS JS le ad Ong (à 0n§ gi gy» y AERP IW A Se ic 7 fF ns (4 ot i if KR I dl (lets I 5 La, DEEE Itante antimoniliale avec pie bs il Een nal com es Oraux % GO J Pee ul I ly Rh a BI oils Pen = 6% Tl chy #4 til oJ iu) emepL.re ISS; Nl ac dag dir eo Qu tre [ape he ire detix ME = a Nga] Gi ff - 2 My (4 7 = Th is - \"3 =i Me [psn Ff tt VARIES 3 = os OM IP sk = fi és UE LLL - cm pide, de Aoi ele =e \u201d J I \u2018s'agjeial; Le in \u2018 Ban f = ju LS Dd 20} = QJ es Jl, se\".it bn$ préquir& I LS nt ee TN un noma se CL pour la En con-_ comitante antimoniliale la plus économique Sly SQUIBB Renseignements thérapeutiques page 1450 2) Maladies modifiant le cheminement d\u2019un médicament dans l\u2019organisme Certaines maladies peuvent modifier l\u2019absorption, la distribution, le métabolisme et l\u2019excrétion de certains médicaments.L'état de nos connaissances sur les modifications phar- macocinétiques d\u2019origine pathologique est peu abondant.Mais il est recommandé de diminuer la posologie chez les malades souffrant d\u2019insuffisance hépatique grave, d\u2019insuffisance rénale et d\u2019hypoalbuminémie.Facteurs pharmacologiques L'administration d\u2019un médicament peut modifier le cheminement d\u2019un autre médicament dans l\u2019organisme au niveau de l\u2019absorption, la distribution, le métabolisme et l\u2019excrétion, ou altérer la sensibilité du récepteur pharmacologique.Les interactions médicamenteuses, quoique nombreuses, ne sont pas toutes importantes en clinique.Cependant, le pharmacien, avec le dossier, peut détecter les interactions les plus dangereuses et communiquer avec le médecin.Facteurs psycho-sociologiques 1) Fidélité au régime thérapeutique Plusieurs études ont démontré qu\u2019un pourcentage élevé de malades n\u2019étaient pas fidèles à leur régime thérapeutique.Le médecin et le pharmacien peuvent ensemble, de façon concertée, encourager les malades à respecter les modalités de traitement.Avec le dossier, le pharmacien peut vérifier et détecter les cas de non-fidélité et informer le malade et le médecin traitant de ce problème.Une meilleure connaissance des facteurs psycho-sociologiques responsables de la non-fidélité au traitement permettrait au médecin et au pharmacien de mieux identifier le problème et de prendre les mesures appropriées avec l\u2019aide du malade.2) Effet placebo Toute intervention thérapeutique s'accompagne d\u2019un effet placebo dont l\u2019importance dépend des ca- ractéristqiues psychologiques du malade et de son origine sociale.L\u2019attitude du médecin et du pharmacien face au médicament et au malade peut modifier considérablement l\u2019attente qu\u2019a le malade vis-à-vis de son traitement.C\u2019est pour cette raison que ces derniers doivent dialoguer et échanger des informations pour optimiser la pharmacothérapie et minimiser les effets placebo négatifs.Conclusion Cet aspect de l\u2019exercice de la pharmacie n\u2019entre pas en conflit avec les fonctions du médecin telles que décrites dans la brochure \u201cLes fonctions du médecin omnipraticien\u201d publiée par la Corporation professionnelle des médecins du Québec.Les fonctions du pharmacien sont complémentaires à celles du médecin et se situent au niveau du traitement par le médicament.Le pharmacien peut communiquer au médecin, avec l\u2019accord du patient, certaines informations sur les médicaments ou sur l\u2019histoire médicamenteuse du patient à partir du dossier pharmacologique de ce dernier.Le médecin peut lui aussi communiquer au pharmacien certaines informations sur l\u2019état pathologique du malade susceptible de modifier les effets des médicaments ou pouvant présenter des contre-indications graves.De cette façon, le médecin et le pharmacien, étant mutuellement mieux informés, pourront améliorer le traitement par les médicaments et minimiser les risques d'accidents thérapeutiques.Résumé Plusieurs facteurs peuvent modifier l\u2019effet d\u2019un médicament chez le malade.Par l\u2019étude pharmacologique du dossier, le pharmacien est en mesure d'identifier les facteurs pharmaceutiques, physiologiques, pathologiques, pharmacologiques qui peuvent modifier l\u2019effet pharmacothérapeutique recherché.En collaboration avec le médecin, le pharmacien peut ainsi contribuer à optimiser le traitement.Summary Several factors can modify the effect of drugs on a patient.By the pharmacological study of the patient record, the pharmacist is able to identify the pharmaceutical, physiological, pathological, pharmacological and psychoso- ciological factors that can modify the therapeutic effect of a drug.With the cooperation of the physician, the pharmacist can help in improving the treatment with drugs.1450 Mycostatin tnystatim Creme Vaginale et Comprimés Oraux MYCOSTATIN EN CRÈME VAGINALE MYCOSTATIN EN COMPRIMÉS VAGINAUX Indications: Infections vaginales causees par les espèces de Candida (Mona) Posologie: Crème La posologie habituelle est de 4 g (100 000 unités) une ou deux fois par jour Comprimés.La posologie habituelle est de 1 comprime (100 000 unites) une ou deux fois par jour Dans la plupart des cas deux semaines de traitement suffisent Mais un traitement plus prolongé peut être nécessaire en certains cas L'administration dou être poursuivie pour 48 heures au moins après la guérison clinique afin d'empêcher la rechute Des instructions pour la patiente sont incluses dans chaque emballage Présentation: Crème- Tubes de 120 g avec un ap- phcateur conçu pour fournir une dose de 4 g Chaque gramme contient 25 000 unités de nystatine dans un excipient de crème Comprimés: Paquets de 15 et de 30 comprimés avec applicateur.Chaque comprimé contient 100 000 unités de nystatine et 0.95 g de lactose TOUTES FORMES POSOLOGIQUES Indications: Prévention et traitement de l'infection causée par les espèces de Candida (Monila) dans le canal intestinal et pour la protection contre la surcrois- sance de Candida durant le traitement au moyen d'antimicrobiens ou de corticostéroïdes Posologie: La dose prophylactique et thérapeutique habituelle est de 1 comprimé (500 000 unités) trois fois par jour.l'administration doit être poursuivie pour au moins 48 heures après la guérison clinique afin d'empêcher la rechute Présentation: Fiacons de 100 comprimes de 500 000 unités par comprimé MYCOSTATIN EN COMPRIMÉS BUCCAUX Contre-Indication: Hypersensibihté à la nystatine Précaution: Lemploi de l'applicateur vaginal peut ne pas être à conseiller durant la grossesse Effets Nocif: Le Mycostatin est virtuellement non-sen- sibilisant et non-toxique et est bien toléré même avec l'admimistration prolongée.Des doses buccales élevées peuvent causer la diarrhée et le malaise gastro-intestinal.Si l'irritation ou l'hypersensibilité survient durant l'emploi intravaginal Ou topique.cesser le médicament Monographie du produit disponible aux médecins et pharmaciens sur demande Références: 1.Knight AG: Diagnosing and treating candidiasis.Mod Med Aust 20:15-18, December 1977.2.Clayton YM: Antifungal drugs in current use: a review.Proc R Soc Med 70:15-17, 1977.3.Miles MR, Olsen L, Rogers A: Recurrent vaginal candidiasis: importance of an intestinal reservoir.JAMA 238:1836-1837, 1977.4.Data on file, Squibb Institute for Medical Research.5.Davis ME, Fugo NW: Drugs in obstetrics and gynecology, in Modell W (ed): Drugs of Choice, 1970-1971.St.Louis, Mosby, 1970, p 630.FN &) SQUIBB Qualité Squibb-le Principe inestimable PAAB CCPP ueveat ER SQUIBB 8 SONS LID 2365 COTE DE LIESSE MONTREAL QUE En [nig L'UNION MÉDICALE DU CANADA and ie S05 in th jb iE.i v= = DA orsqu\u2019un patient sort du ca- / binet du médecin avec une prescription, ce dernier s\u2019attend à ce qu\u2019il fasse exécuter l\u2019ordonnance et puis, par la suite, prenne le médicament tel qu\u2019il fut prescrit.Dans une étude effectuée auprès de médecins, Davis a démontré que 42% de ces derniers sont d\u2019avis que la plupart de leurs patients sont fidèles a leur traitement\u2019.La réalité semble pourtant tout autre.Dans les nombreuses études effectuées au cours des dernières années, sur la fidélité au régime thérapeutique, le pourcentage d\u2019observance* varie entre 11% et 87% selon les critères d\u2019évaluation utilisés (échantillon d\u2019urine, addition des doses restantes, questionnaire du patient)\u201d.La plupart des auteurs s\u2019entendent par contre pour affirmer qu\u2019au moins le tiers des patients ambulants manquent dans l\u2019observance des ordres du médecin®.Les causes d\u2019inobservance sont nombreuses.Alors que les caractéristiques démographiques ne semblent pas avoir de relation significative avec l\u2019observance**, il appert que les trois principaux facteurs d\u2019infidélité au régime thérapeutique sont le manque de compréhension du patient sur la nature de sa maladie, sur importance du traitement ainsi que le manque d'instructions adéquates que reçoit le patient sur la médication prescrite\u201d*.Il apparaît d\u2019ores et déjà que la nature de la relation entre le patient, son médecin et son pharmacien pourra être déterminante pour le succès de la thérapie.En tant que professionnels de la santé, nous pouvons donc influencer positivement l\u2019observance du 1) Pharmacien, Lac St-Charles.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 La fidélité au régime thérapeutique: nécessité de la collaboration médecins- pharmaciens dans la communication de renseignements Jean-Pierre Grégoire\u201c patient.Voyons donc les rôles que, médecins et pharmaciens, nous pouvons jouer pour ce faire.Le rôle du médecin Au départ, le médecin se doit de reconnaître les patients à risque afin de leur témoigner encore plus d\u2019intérêt et d\u2019attention.Il semble que les patients âgés, ceux souffrant de maladies chroniques et asymptomatiques soient beaucoup moins fidèles à leur régime thérapeutique°.La motivation à suivre un traitement étant un facteur déterminant, lorsque celle-ci diminue, on peut affronter un cas d\u2019inobservance\u2019.C\u2019est ce qui se produit lorsque les gens, après quelques jours de traitement antibiotique, se sentent mieux et abandonnent ainsi leur traitement alors que l\u2019on sait qu\u2019il est important qu\u2019ils le poursuivent.Par ailleurs, comme nous l\u2019avons vu précédemment, le manque de compréhension du patient, sur la nature de sa maladie et sur l'importance du traitement, représente un élément d\u2019une grande importance sur l\u2019observance du patient.Le médecin se doit donc d\u2019en tenir compte.Trop souvent est-il porté à concentrer tous ses efforts en vue du diagnostic et du choix du médicament, négligeant par la suite de donner toutes les informations voulues pour la réussite du traitement.Un autre aspect que le médecin doit considérer est l\u2019impact du traitement sur la vie du patient.En effet, un patient est plus enclin à se conformer aux aspects de la thérapeu- *L\u2019auteur utilise le mot observance pour désigner la fidélité au régime thérapeutique.tique qui bouleverseront le moins ses habitudes de vie\u201d.Il faut donc planifier le traitement.Il vaut mieux que ce dernier soit réaliste et tende le plus vers l\u2019observance plutôt qu\u2019idéal et demandant au patient un changement de comportement qu\u2019il est incapable d\u2019assumer\u2019.Le prescripteur devrait donc tenir compte de certains critères dans la planification du traitement®; 1.Prescrire le nombre minimal de médicaments.2.Choisir le régime le plus simple en fonction des habitudes du patient.3.Prescrire, lors d\u2019un traitement prolongé, une quantité de médicament équivalant à une durée de traitement facilitant la surveillance de l\u2019observance par le pharmacien (30 jours ou multiples).4.Devant une pauvre réponse au traitement, tenir compte de la possibilité de l\u2019inobservance avant de changer de médicament ou d\u2019augmenter les doses.Une fois le traitement planifié et le médicament choisi, le prescripteur devrait apporter une attention particulière à la rédaction de l\u2019ordonnance.Ainsi, le patient pourra retrouver entre autres, une étiquette aux informations claires et précises.Bien que létiquette soit la responsabilité du pharmacien, il n\u2019en demeure pas moins que le médecin est responsable de plusieurs éléments d'importance qu\u2019on y retrouvera.L\u2019étiquette constituant l\u2019aide-mémoire le plus efficace pour le patient, les renseignements y étant inscrits ne doivent pas laisser place à l\u2019interprétation.Ainsi, pour une prescription se lisant comme suit: » p.1454 1451 Eo Ta] Guide thérapeutique concis ZAnafranil® Antidépresseur Indications et utilisation clinique LANAFRANIL (chlorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d'involution.L'Anafranil semble doué d'un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression.I semble que l'ANAFRANIL ait également quelque utilité comme traitement d'appoint des manifestations de la dépression agitée qui exacerbe parfois la névrose obsessionnelle.Contre-indications On ne doit pas administrer l'Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l'administration d'un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l'apparition de crises d'hypertension sérieuse avec, parfois, issue fatale.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles hépatiques; ne pas l'administrer lorsque l'anamnèse révèle des dyscrasies sanguines.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu'on sait hypersensibles à cet agent.L'Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropiniques peuvent aggraver cet état.Utilisation durant la grossesse: L'innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n\u2019a pas été établie.L'Anafranil ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d\u2019avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le fœtus.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l'Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d'électrocardiogrammes suggère que L'Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni après un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas; la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d\u2019avoir des accès d'hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer un iléus paralytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés.Il faut donc prendre des mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l'Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique.Possibilité de réveil d'une schizophrénie latente, ou d'aggravation de manifestations psychotiques déjà existantes chez les schizophrènes.Les patients avec tendances maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques; possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou l'arrêt de l'Anafranil.Comme l'Anafranil peut produire une sédation, surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique.Se souvenir que l'Anafranil peut bloquer les effets pharmacologiques des hypotenseurs comme la guanéthidine et autres agents semblables.La prudence s'impose lorsqu'on prescrit l'Anafranil en présence d\u2019hyperthyroidie ou a des patients qui prennent conjointement une médication thyroidienne.Bien que rarement, l'administration concomitante de composés tricycliques et d'une médication thyroïdienne a été suivie d'arythmies cardiaques transitoires.On a signalé des cas d'ictére par obstruction et d'hypoplasie médullaire avec agranulocytose.On recommande de faire de numérations globulaires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l'Anafranil durant des périodes prolongées.1452 Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l'Anafranil ou à d'autres antidépresseurs tricycliques: Effets sur le système nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extrapyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée, anorexie et convulsions.Des neuropathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques.Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérostomie, vision trouble, difficultés de l'accommodation, constipation, iléus paralytique, troubles de la miction, diaphorése, nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypotension (orthostatique surtout, avec vertiges), tachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans l'électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de l'onde T) et perturbations de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d'éosinophilie.Ictère par obstruction, réactions cutanées de nature allergique, photosensibilisation, troubles intermittents de l'appétit, douleurs abdominales, changements dans la libido et gain pondéral.Posologie et mode d\u2019emploi Patients âgés et adolescents exceptés: 25 mg 3 fois par jour au début;augmenter jusqu'à 150 mg ou plus par jour, selon le besoin.On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu'à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaire chez des patients plus gravement malades et hospitalisés.Patients âgés et adolescents: 20 à 30 mg par jour; augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament.Présentation Anafranil est présenté sous les formes suivantes: 1.Dragée triangulaire de 10 mg, jaune pâle portant le monogramme GEIGY imprimé à l'encre brune sur une côté et le code d'identification DK sur l'autre.2.Dragée ronde de 25 mg, jaune pâle portant le sceau Geigy imprimé à l'encre brune sur un côté.Flacons de 50 et 500.Tenir à l'abri de la chaleur et de l'humidité.Monographie du produit fournie sur demande.Références: 1.Rompe], H.: Med.Proc.P.26:631-636, 23 déc.1967.2.McMillin, WP: J.Int.Med.Res, 3, (Suppl) 36-46, 1975.PAAB CCPP Geigy Dorval, Québec H9S 1B1 ANTURAN INDICATIONS: (sulfinpyrazone) 1 Etats cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014la thrombose veineuse récidivante \u2014la thrombose lors d'un shunt artério- veineux 2 Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu'au stade de I'arthrite goutteuse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Etats thrombo-emboliques\u2014La posologie habituelle est de 600 a 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de g) Goutte\u2014La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.Il est important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.CONTRE-INDICATIONS: La sécurité de la sulfinpyrazone chez la_ femme enceinte n'a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité à la suifinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.MISE EN GARDE: (i) Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de la sulfinpyrazone.(it) Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.(iii) User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro- duodénal guéri.PRECAUTIONS: Comme avec tous les composés pyrazolés, on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d'hyperuricémie, il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de même que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.REACTIONS ADVERSES: Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de I'ulcére gastro-duodénal, hémorragie gastro-intestinale.Rarement, éruptions cutanées, anémie, leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie.PRESENTATION: Anturan 100 mg: Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et de Anturan 200 mg: Chaque dragée blanche, imprimée ANT- URAN sur une face et monogrammée GEIGY sur l'autre face, renferme 200 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.GEIGY Dorval, Que.H9S 1B1 G-9104 L'UNION MÉDICALE DU CANADA i rg A cs eS os Zee us \u201c2 i a es _- .Jp po no _- 2 ni PR 5 rr +7 es 7 se = i ce er po a = = esse = SEE SEE = Et Easel = en ee Ber Rk 3 _ =z EE a EERE = we fe Fp: re To x for faa ee 7 ce A PE ve or NIA bel So i rte ue cet te a es a Cer EL sexes 2 - rs a = Cm IE ca pers a Ze Co ces ee es casses = ces 7 5 re = 0 cc Er i es RS TL Eg Pr ora i Ea = hess pA RR ay = Re Bin Gas at a TES a = sat es === = a ES y LR YY 7 © So % = sv vg A 7 2 57 NY = = 5 7 Pe \\ S 0 ; SN = S 7 i S GE .7 = S , = 2 = 5 7 2 A 77 a ; oe 7 2 oe i 0 = 7 = A A ht > 5 .7 : = & - s x 7 % 2 7 3 er hy it iw 2 = XN S WH % i 7 © NS # > = y 5 = ; ; Ë Hy NN \u20ac 3 7 % = 8 % % 2 = i su oh 3 g = 7 > oe 7 .A) S RG = ag \\ 7 7 i S N 7 ce \u2018 2 : 9 A Nn 7 = i D > ., i Ww = se, s A 7 7: 4 ee = 4 a ; Er - ; = a N 7 7 a 7 a 2 A 7 < pr he 1 A de N 7 > Ek aw À PP es » NS + 7 S S 4 A 7 E i 7 7 2 a = A À 7 S i £3 > 2 & 03 7 ee a = né = A N NT .2 7 AEN A de 2 a 6 $ - NE hn i AS a GE S 7%; $ \u201cA 6 7 = i = aN 2 Cc 5 E i= 7 N = Sk i x 9 .x 5 Se « = ve 5 E 7 sé N ÿ < 7 Uk 5 NG A 3 né S S = a = 2 x 7 3 E 7 4 i J Nn Nu Xe 2 Zi ë A Ly No 2 Ns 3 Gi \\ .2 Zs i a 2 A 7 AN i \u2019 ic a i À 2 e 7 \\ Ne Sa J 2 UE 3 i A A .Ur \u201c 7 7%, He Ny ss = i a A a 7 Sc % NE $ B >.aN SN X 7 7.22 = 7.oO 7 U Sr => > i N A =~ A S GE Xe nN 2 a & 2 S = = 0 A 55 7) i 2 | zz 8 dé 2 Ze 7 sé NN 3 EN iH 7 s Nn ne 7 vi = D 4, AX S mate tag AOD 7 à & 7 2 i, 7 7 7 7 7 = Ng & D 7 S « 7 7 : A 4 = \u201c- = PE 2 i = 7, Ce 2 2 > = 2 MN 2 7 2D 7 = $ 8 Sa x sn \\ = = AY y ss s 7 S , ; NN \u201c53 a NN ti, 2 7 À To 3 Si EES \\ 2 ve 7 a.FAN S 7 6 = À Sas A Ne 2 E S 7 2e a 5 \u201c S , En = #2 % i \u2014 » 2 A .A = % Ou ve, i fie LA 20 2 Z > 2 [ = 7 5 = D.7 D £ NN \\ ed Sr 4 A ÿ vi 4 I) $ > 7 es S 8 3 - 4 i 2 N Ui 2 i S AN S J = So > = i 7 se a \u2019 2 a S ° 4 43 a 5 Ge 7 7 : # ZE 2 7 SR aN o 2 .\u2026 3 7) 2 = = 7 Sa i 0 7 43 S { $57 ab dE 5 ) = = = Ze Gi % Ww = 25 SR Ne = re = .= = 23 > So & es > i + > 7 a N 7 \\ i % + i = 8 \u20ac 2 7 Lo IRE re Ze SY D Noa i Ee N RD © oo 7 5 2 7 XS 2 = ow 2 - 7 7 s i W = 2 cs i: S 0 2 5 2 & NN i 7 = 7% i 7 = S a 7 6 S 7 .S | 53 7 .7 7 \\ = , 2 N = S à so a 2 S = in 7 e 5 .p = - .: S \\ £5 Ry # ES 7 A > .S., 2 = 2 > Q a = 5 = È = S 7 S D 2 S 2 2 4 22 Soi 78 = S No 7 7 i .aN S = , > 48 7 - a) RY A _ 2 SN 4 7 SN Lem i Hs Ye se à A a = 2 5 0 NN 7 Ne « and A.2 ve % 7 So oo S % 2 ba, [gras 7 NE fs 7.7 di SN i 7 7 $ 7 5 YER > Si 7 QO S 3 \u2019 > .: 7 2 @ wy he coe F WG oy Br A ; 7 ss 7 5 = Li > = = J Se = we A = « se ii 0 ET ze de es > 235 io -.nil ie 2, avi 2 qe sdb rs SH A 7.ka 3 AN Ë Een 74 yi ain = 2 23 SHY se Si 5 = > Ee = x aE Ss mete As x SN & Es =\" Tétracycline 250 mg, 1 capsule aux 6 heures, 35,8% des personnes interrogées ont admis qu\u2019elles prendraient le médicament régulièrement aux six heures, pendant que 25,4% d\u2019entre elles considéraient la journée comme n\u2019ayant que dix-huit heures et, par conséquent, n\u2019entendaient prendre que trois doses.Dans cette méme étude, Davis en venait a la conclusion que la mauvaise interprétation par les patients des instructions retrouvées sur les étiquettes est peut-être un important facteur d\u2019infidélité au régime thérapeutique et, peut contribuer à Péchec de la thérapie, la toxicité au médicament, ou les deux'°.De plus, une récente étude américaine a évalué qu\u2019environ 7,7% des ordonnances portent la mention \u201cas directed\u201d tandis que 14,7% portent la mention \u201cprn\u2019\u201d\u201d.La seule mention \u201ctel que prescrit\u201d sur l\u2019étiquette sous-entend que la personne connaît l\u2019usage du médicament.Pourtant, on a rapporté un cas où une dame avait ingurgité une douche d\u2019acétate de phénylmercuric où on ne retrouvait sur l\u2019étiquette que la mention \u201cas directed\u201d.Par ailleurs, l\u2019utilisation du terme \u201csi besoin\u201d (prn) donne la latitude au patient de réutiliser le médicament plusieurs mois plus tard pour une condition tout à fait différente pour laquelle il avait eu sa prescription\u201d.Il est donc important pour le médecin de rédiger l\u2019ordonnance avec beaucoup de clarté.Celle- ci devrait contenir les éléments suivants: 1.Quantité de médicament à prendre en une seule dose.2.Nombre total de doses à prendre chaque jour (nombre maximal pour les \u201cprn\u201d).3.Heures ou intervalles nistration.Voie d\u2019administration.But de la médication.Durée de traitement.Nom du médicament selon la dénomination commune.En y inscrivant tous ces renseignements, le prescripteur s\u2019assure de la clarté de l'information qui sera dispensée à son tour par le pharmacien et, on évitera ainsi que le patient reçoive des informations contradictoires (ex.: le propranolol peut être prescrit pour traiter l\u2019hypertension ou l\u2019angine de poitrine).Le pharmacien pourra, par conséquent, plus aisément renforcer auprès du patient d\u2019admi- VA US 1454 l'importance que revêt la thérapie et son observance.Le rôle du pharmacien L'influence que joue le pharmacien dans l\u2019observance de la part du patient est indéniable.On a évalué que le niveau de connaissances des patients sur leur prescription, à leur arrivée à la pharmacie, était de 26,6%\".Ceci peut s\u2019expliquer par l'anxiété manifestée par les patients lors de leur visite chez le médecin, ainsi que par le manque d\u2019information reçue de ce dernier.Il peut aussi arriver que la quantité d\u2019information transmise par le médecin soit telle que le patient, l\u2019anxiété aidant, n\u2019en retienne qu\u2019un faible pourcentage.Quoiqu\u2019il en soit, nous pouvons présumer que le niveau de connaissances du patient en restera là s\u2019il ne reçoit pas d\u2019informations supplémentaires à la pharmacie.D\u2019où la nécessité d\u2019une communication d\u2019information en deux étapes: d\u2019abord par le médecin, puis par le pharmacien.Pour ce faire, ce dernier a différents outils à sa disposition.Garder hors de portée des enfants Rx 02 M.Bonsens md M.Y.04-09-79 #15g Application locale en mince couche sur les fesses 3 fois par jour si rougeur.Crème NYSTATINE 100,000u/g Date de Péremption: 03-80 Renouvelable: Non Garder hors de portée des enfants Rx 03 M.Bonsens md Mlle Z.04-09-79 # 10ml Instiller 2 gouttes dans l\u2019oeil gauche 4 fois par jour pendant 5 jours.JETER LE RESTE.CHLORAMPHENICOL opht.0,2% Date de Péremption: 04-11-79 Renouvelable: Non Garder hors de portée des enfants Rx 04 M.Bonsens md Mme W.04-09-70 no.40 Avaler | capsule 4 fois par jour (aux 6 heures) pendant 10 jours.Prendre à jeun (au moins ! h avant ou 2 h après avoir mangé).AMPICILLINE 500 mg Tableau I 1.Nom du médicament 8.Effets secondaires dont le patient 2.But de la médication.doit prévenir son médecin.3.Méthode d\u2019administration.| 4.Moments spécifiques d\u2019adminis- 9.Médicaments et aliments à éviter.tration.5.Maximum de doses par jour.10.Procédure de renouvellement 6.Durée de traitement.i du médicament.7.Effets secondaires pertinents pouvant être reconnus et contrôlés par les patients.L\u2019étiquette L\u2019étiquette auxiliaire, appo- Il est important de retrouver sur l\u2019étiquette le maximum d\u2019éléments pertinents, car elle constitue le principal aide-mémoire pour le patient\u2019.Flle devrait contenir, dans la mesure du possible, tous les éléments précités concernant la rédaction de l\u2019ordonnance.Voici quelques exemples: Garder hors de portée des enfants Rx 01 M.Bonsens md M.X.04-09-79 Avaler 2 comprimés aux 4 à 6 heures si douleur.Maximum de 8 comprimés par jour.ACETAMINOPHENE 325 mg no, 24 Date de Péremption: 09-80 Renouvelable: 1 fois L'UNION sée au contenant, représente également un aide-mémoire efficace'?.Elle permet au pharmacien d\u2019attirer l\u2019attention du patient sur des détails d'utilisation d'une certaine importance.L\u2019information dispensée au patient par le pharmacien ne peut se borner à celle retrouvée sur l\u2019étiquette.Crighton, Smith et Demanuele ont rassemblé les éléments qui doivent être communiqués au patient\u2018 (tableau 1).MÉDICALE DU CANADA ll de i qu à & ai der 0 «| > i \u2026 .FIGURE | il Pour jouer entièrement son rôle, le pharmacien utilise donc d'autres FEUILLET D'INFORMATION INDIVIDUALISE i éléments que l\u2019étiquette.(première formule) he 0: L\u2019information | supplémentaire écrite Nom du Patient:.sseree see nn nee | Retrouvée de plus en plus Adresse: .eee Non en pharmacie communautaire sous Médecin:.000000000e ane s sea ae a na aa ra a a aa ane nee ee _ forme de feuille ou de dépliant (fig.1 , ; N et 2), l'information supplémentaire No.d\u2019ordonnance:.en ee écrite a l\u2019avantage qu\u2019elle peut être OXTRIPHYLLINE: (Théophyllinate de Choline - ti standardisée.Elle est également utile Bronchodilatateur oral) te car l'information dispensée verbalement peut être oubliée.De plus, il Nom commerciaux: Choledyl, Théophylline-choline est fréquent que le médicament soit Choledyl pédiatrique % dispensé a une tierce personne et, = par conséquent, l\u2019information risque- [] ; rait de ne pas se rendre jusqu\u2019au pa- Ce médicament est utilisé pour vous aider à mieux res- No tient\u201d.pirer.als L'information verbale [] Ne prenez pas ce médicament plus souvent que prescrit.4 L'information verbale dispen- [] aux sée par le pharmacien a l'avantage Prenez ce médicament avec des aliments ou du lait.te d\u2019être flexible, ce qui permet de la [] 2h rendre accessible au patient\u201d.L\u2019in- Ne changez jamais la dose de ce médicament sans formation verbale permet d\u2019expliquer avis de votre pharmacien ou médecin.les informations écrites.De plus, elle [] .\u2014 permet de renforcer auprés du patient Ne prenez pas ce médicament en méme temps que des Pimportance de l\u2019observance.Pour préparations a base de cola, café, thé, cocoa.\u2014 cela, il est primordial pour le phar- [] 4 \u2014 macien d\u2019instaurer un climat de con- Gardez hors de la portée des enfants.i ol fiance avec son client, ce qui n\u2019est i pas toujours facile dans l\u2019ambiance Remarques:.000022 00004 s eee sa a en ae ea aa rene ee 0 i i de l\u2019officine traditionnelle et, à for- L.LLLLL 2244 eee eee aa eee eee a a a ae aa eee ea ne ea a aa eee nan El tiori, dans la super-pharmacie.Néan- i moins, peu importe l\u2019environnement ; i dans lequel il se trouve, il appartient PharmMaCien:.coe iii ee ee ieee aaa tH au pharmacien d\u2019adopter l\u2019attitude _ qui lui permette de jouer son rôle.Car, il ne s\u2019agit pas pour lui que de FIGURE 2 i» communiquer de l'information, il lui si faut aussi apprécier le comportement DEPLIANT D'INFORMATION SUR PLUSIEURS MEDICAMENTS he humain, la motivation des patients (deuxième formule) it et quelle _intervention peut être la pals eux veste Pt déc our INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES M0 ownance INFORMATIONS PARTICULIÈRES ni nel est donc aussi important.NOM DU PATIENT eee ot res A a Los ar a _ Dans son ensemble, ni Tin- ou En Se, 4 formation écrite, ni l'information NOM Des PRESCRIPTEURS)\u2014 (234) Me verbale ne saurait être dissociée.On DATE DU SERV ?Go, SE doen nue a en effet rapporte que les sujets 4 mére peut colorer l'urine (bleu-vert) Ne vous di ne retiennent que 10% de l\u2019informa- NOM DU PHARMACIEN NT.aisrmez pos, c'est nomal , Ton verbale dispensée seule, 20% Ew eta rn i! de l'information visuelle lorsque dis- Br) Be rer es dams regunremons © OT fl.pensée seule, tandis qu\u2019ils retiennent RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 6 N'interrompez jamais subitement ce tratement Consultez by 65% de l'information dispensée lors- 1 Gardez tous les médicaments hors de la portée des enfants 7 Pr de A que les deux méthodes sont utilisées ee von am THREE, bar caro (dab) i simultanément'*.3 St durant un traitement, vous souffez de quelque malaise que ce soi, 9 a a PE OO Va A Le rôle du pharmacien dans Toad prie ae mme 3 TS va 5° Na rer du on a vou à dé prete pa voue bh l'éducation du patient est important 5 TT lettre toutes les indications inscrites 10 Te EE a È de par sa stiuation au bout de la sur l'étiquette.N'enfevez jemais l'étiquette de son contenant original veler votre ordonnance avant d'en manquer | A.chaîne des soins de santé.Il est le ° donne avi ur médiesmen à un parent où am more si semble 11 Sonver scrupuleusement 19 diète qu: vous » été prescte | dernier à avoir un contact avec le no Ce LE icoot durantle ratement car vous poumes | a ounce No(s) DE L'INFORMATION PARTICULIÈRE | 13 que vous pharmacien vous donna tuajours Ib même med Les figures 1 et 2 ont été tirées a ] du bulletin \u201cL\u2019ORDONNANCE\u201d de ee de | l\u2019ordre des pharmaciens du Québec, juil- pt | let 1979.| A Tome 108 \u2014 Décembre 1979 1455 | er Sinemet 212959420257 = #4 a \u2014 = = = (association ee cer et de ee) \u2014 TT = %*3=2senp BB ta ee ar Tai ~™ REESE ER LC BE2CSECE 28S E H sr com ls?EP § ny fos Sine cheri dut lye denis Linn i i Je fans Supe de | das | PRÉC aise Précau ua fra Renal pil ys fing tarde gle ait te ork fon a rétablir IC uilibre entre la do inl média pamine et l'acétyichoiine chez le-parkinsonien-erraugmentant la due # nin tensn ro Ga de dope e dis DONIDIE AU niveau du cerveau sky Chez Ë kif menton plup SINEMET* p de néfitriser! ptomes de la maladie de Per ent: pds ete bradykinésie.et de réduire, voire Pa 2 dit pee périphériquesatiribuables INEM IR, permet au par de mener : e vie la iy i Fidei pe af 1 NOR tine réponse plus rapidement.een Tei ologie optimale peut aw étre atteinte en Ohi pre em Se ree tele Joh HS fon Pour rétablir l'é uilibre 4 Qi, ig Ei chez le parkinsonien Tome AGENT ANTIPARKINSONIEN Parmi les réactions défavorables les plus courantes de SINEMET*, on signale des mouvements involontaires anormaux et, moins fréquemment, des changements d'humeur.Ces effets secondaires peuvent habituellement être diminués en réduisant la posologie.INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimé- tique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINEMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui correspond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.SINEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre-indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux centra! peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.ll y a possibilité d'hémorragie dans la partie supérieure du tube digestif chez les malades qui ont des antécédents d\u2019ulcère gastro-duodénal.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse et lactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l\u2019on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongé.User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l\u2019état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.Glaucome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intra- oculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l\u2019occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l'objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.|| peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET*.Avec des médicaments psycho- actifs: Si l'administration simuitanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie orale.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle, variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques, idéation paranoïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et Tome 108 \u2014 Décembre 1979 démence.Administrée régulièrement à des malades souffrant de dépression bipolaire, la lévodopa peut provoquer de l'hypomanie.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, akinésie paradoxale, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, géne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet, ptya- tisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phiébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose.Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, pâleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.Troubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et cionisme, douleur musculo-squelettique.Troubles respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-urinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On a rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire; ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*; élévation du taux d'urée sanguine des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de I'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de I'épreuve de Coombs pendant I'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire la fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats, un traitement au moyen de SINEMET* doit être adapté à chaque cas particulier et son administration doit constamment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s\u2019agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET* est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C\u2019est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites pasologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa: on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce de traitement chez les malades n\u2019ayant pas déjà reçu de la lévodopa.Au début, administrer % comprimé une ou deux fois par jour, augmenter de % comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant déjà reçu de la lévodopa.interrompre l'administration de la levodopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévo- dopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804 Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.Il renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100 et de 500.*®Marque déposée PAAB SNM-9-475-VA-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 patient avant que ce dernier ne soit livré à lui-même.De plus, il lui est possible de faire pour son patient le lien entre chaque médicament prescrit et leur forme, contenant, couleur, etc.Il se trouve donc dans une position privilégiée pour renforcer les instructions du médecin et répondre à toute question que le patient aurait à poser concernant son régime de médication®.Par une action concertée uniquement, médecins et pharmaciens peuvent augmenter positivement la fidélité du patient à son régime thérapeutique.En concentrant leurs efforts sur la communication de renseignements aux patients sur la nature de leur maladie, l\u2019importance du traitement, ainsi que sur l\u2019utilisation du médicament prescrit, ils sont en mesure de prévenir les conséquences de l\u2019inobservance.Ainsi, en diminuant les admissions à l'hôpital et les jours d\u2019absentéisme au travail qui en découlent, ainsi qu\u2019en freinant l'augmentation du nombre de prescriptions souvent remarquée, nous assisterons, non seulement à une diminution dans les coûts des soins de santé, mais aussi, et c\u2019est ce qui importe, a une augmentation de la qualité de la vie de nos patients.La population réclame de plus en plus de renseignements sur son état de santé et les moyens de l\u2019améliorer.Nous devons donc nous adapter à cette évolution et répondre aux attentes de ceux pour qui nous existons.Dans les futures conventions qui régiront nos modes de rémunération, nous devrons obligatoirement tenir compte de ce role de communicateurs qui nous incombe.L\u2019évolution sociale présentement engagée veut que, désormais, les patients soient considérés comme des partenaires actifs de leur thérapie médicamenteuse.À nous d\u2019en faire autant en les y aidant.» p.1458 Résumé La fidélité au régime thérapeutique représente la pierre angulaire du traitement médical.Par la communication de renseignements au patient, le médecin et le pharmacien peuvent influencer le comportement de ce dernier, et favoriser son observance de la thérapie.Dans cet article, nous avons tenté de résumer les différents éléments d\u2019information devant être communiqués par le pharmacien et le médecin et, comment ces derniers peuvent s\u2019y prendre avec les moyens dont ils disposent.C\u2019est à ce niveau qu\u2019entre en jeu la collaboration médecins-pharmaciens.ES Nm Yo Ea Bibliographie I.Davis, M.S.: Variations in patients compliance with doctor\u2019s orders: analysis of congruence between survey responses and results of empirical investigations.J.Med.Educ., 41: 1037-1048, 1966.2.Covington, T.R.et coll: Improper prescription instructions: a factor in patient compliance.Patient counselling and health education, Winter/ Spring 1979, 97-100.3.Davis, M.S.: Variations in patient\u2019s compliance with doctor\u2019s advice: an empirical analysis of patterns of communication.Amer.J.Public Health, 58: 274-288, 1968.4.Francis, V.et coll.: Gaps in doctor- patient communication: patient\u2019s response to medical advice.New Eng.J.Med., 280: 535-540, 1969.5.Boyd, J.R.et coll.: Drug defaulting part.2: analysis of noncompliance patterns.Amer.J.Hosp.Pharm, 31: 485-491, 1974.6.Blackwell, B.: Drug therapy: patient compliance.New Eng.J.Med., 289 (5): 249-252, 1973.7.Bryan, C.K.: Patient information vs patient education.Drug Intell.Clin.Pharm., 10: 314-320, 1976.8.Smith, D.L.: Patient compliance with medication regimens.Drug In- tell.Clin.Pharm., 10: 386-393, 1976.9.Gillum, R.F., Barsky, A.J.Diagnosis and management of patient noncompliance.JAMA, 228 (12): 1563- 1567, 1974.Mazullo, J.M.et coll.: Variations in interpretation of prescription instructions: the need for improved prescribing habits.JAMA, 227 (8): 929- 931, 1974.11.Crighton, E.F.et coll.: Patient recall of medication information.Drug Intell.Clin.Pharm., 12: 591- 599, 1978.Sharpe, T.R., Mikeal, R.L.: Patient compliance with prescription medication regimens.J.Amer.Pharm.Ass., 15 (4): 191-197, 1975.13.Boyd, J.R.et coll.; Drug defaulting part 1: determinants of compliance.Amer.J.Hosp.Pharm., 31: 362- 367, 1974.10 12 Summary Compliance with therapeutic regimen is a key issue in medical treatment.With an information communication approach, both the physician and pharmacist may have an impact on patient compliance behavior.This article defines information contents which may be communicated by the pharmacist and the physician, and how these may collaborate to maximize their impact using available resources.Prolopa'Roche Résumé posologique Indication Traitement du syndrome Parkinsonien d\u2019étiologie non médicamenteuse.Contre-Indications En présence d'hypersensibilité à la lévodopa et au benséra- zide.Chez les sujets pour qui les amines sympathomimétiques sont contre-indiquées.Simultanément avec des inhibiteurs de la MAO ou moins de deux semaines après la fin d'un traitement par ces produits.En présence de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, rénales, hépatiques, hématologiques ou pulmonaires non compensées confirmées par des examens cliniques ou par des analyses de laboratoire: en présence de glaucome à angle fermé (peut toutefois s'utiliser dans les cas de glaucome à angle ouvert où la pression intraoculaire est sous contrôle).Chez les sujets ayant des antécédents de mélanome ou des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées.Mise en garde Discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019.Augmenter graduellement la posologie du \u2018Prolopa\u2019 100-25 pour éviter de provoquer des réactions indésirables du SNC (mouvements anormaux).Surveiller attentivement les malades pour déceler tout signe de dépression accompagnée de tendances suicidaires ou autres modifications graves du comportement.La prudence s'impose chez les malades ayant des antécédents de troubles psychotiques ou prenant de la réserpine, des phénothiazines ou des antidépresseurs tricycliques.Administrer avec circonspection aux sujets ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou présentant des arythmies auriculaires, nodales ou ventriculaires.L'innocuité de ce produit chez les sujets de moins de 18 ans n'a pas encore été établie.Chez la femme enceinte ou en âge de concevoir, il convient de soupeser les avantages prévus aux risques possibles pour la mère et l'enfant.On ne devrait pas administrer ce produit aux nourrices.Précautions Administrer avec prudence aux sujets ayant des antécédents de troubles convulsifs et envisager la possibilité d'hémorragies dans le tractus gastro-intestinal supérieur chez les sujets ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal.La reprise des activités normales doit être graduelle pour éviter les risques de blessures.Administrer avec prudence aux sujets qui prennent des anti- hypertenseurs; cesser la médication douze heures avant I'anesthésie.Surveiller la pression intraoculaire chez les malades atteints de glaucome à angle ouvert chronique.Réactions indésirables Les plus courantes sont les mouvements involontaires anormaux, qui sont habituellement fonction de la dose ingérée et qu\u2019une réduction de la posologie peut faire disparaître ou rendre tolérables.Les réactions les plus graves après un traitement prolongé sont les fluctuations périodiques de la capacité fonctionnelle (akinésie de fin de dose, phénomène du commutateur et akinésie paradoxale).Les nausées, vomissements, arythmies et épisodes d'hypotension orthostatique surviennent moins souvent qu'avec un traitement par la lévodopa seule.On observé des toubles psychiatriques, y compris une légère exaltation, de la dépression, de l'anxiété, de l'agitation, de l'agression, des hallucinations et du délire.Consulter la monographie pour une liste complète des réactions indésirables signalées.Posologie On recommande une dose d'attaque d'une capsule de \u2018Prolopa\u2019 100-25 une ou deux fois par jour, à laquelle on ajoute prudemment une capsule aux trois ou quatre jours jusqu'à l'obtention d\u2019un effet thérapeutique optimal sans dyskinésies.À la limite posologique supérieure, les augmentations doivent être progressives à intervalles de deux à quatre semaines.Pour la plupart des malades, la posologie optimale est de quatre à huit capsules de \u2018Prolopa\u2018 100-25 par jour (400 à 800 mg de lévodopa) réparties en quatre à six prises.Ordinairement, six capsules de 'Prolopa\u2019 100-25 par jour (600 mg de lévodopa) suffisent à la plupart des malades.Lorsque l\u2019on a déterminé la posologie optimale avec les cap- sutes de \u2018Prolopa' 100-25, on peut substituer les capsules de \u2018Prolopa' 200-50 pour la posologie d'entretien.Un malade ne doit pas recevoir plus de cinq à six capsules de \u2018Prolopa' 200-50 par jour (1000 à 1200 mg de lévodopa) pendant la première année du traitement.Chez les malades traités antérieurement par la lévodopa seule, it convient de discontinuer le traitement par la lévodopa au moins douze heures avant d'instaurer le traitement par \u2018Prolopa\u2019 100-25 à une posologie qui représente environ 15% de la dose quotidienne antérieure de lévodopa.La dose d'attaque quotidienne ne doit cependant pas dépasser six capsules de \u2018Prolopa' 100-25 réparties en quatre à six prises.Présentation Capsule bleue et chair, gravée ROCHE C et PROLOPA 100-25 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée à 100 mg de lévodopa et 25 mg de bensérazide.Capsule bleue et caramel, gravée ROCHE C et PROLOPA 200-50 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout, dosée à 200 mg de lévodopa et 50 mg de bensérazide.Flacons de 100 Monographie du produit disponibte sur demande.PAAB ®Marque déposée EH PP Le \u2018Prolopa\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.Hoffmann-La Roche Limitée @ Vaudreuil, Québec J7V 6B3 Daimane Roche Résumé posologique Indications Traitement des insomnies caractérisées par un endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.\u2018Dalmane* est indiqué en traitement intermittent de courte durée aux personnes qui ont des habitudes de sommeil irrégulières ou qui souffrent d'insomnie récurrente; toutefois, l'efficacité et l'innocuité d'un traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications \u2018Dalmane\u2019 est contre-indiqué en présence d'une hypersensibilité connue au médicament et chez les enfants de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou en âge de concevoir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament aux risques possibles pour la mère et l\u2019enfant.Précautions Sujets âgés ou affaiblis: Limiter la dose d'attaque à 15 mg afin de prévenir l'éventualité d'hyperséda- tion, d'étourdissements et d'ataxie.Troubles émotifs: Administrer prudemment aux malades fortement déprimés ou en phase de dépression latente évidente et ne pas négliger la possibilité de tendances suicidaires chez certains sujets; des mesures de protection s'imposent alors.Potentialisation de l'action médicamenteuse: Prévenir les malades de s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Dépendance physique et psychologique: Administrer avec prudence aux malades portés a accroitre la posologie d'eux-mêmes.Prévenir les malades de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides immédiatement après la prise du médicament.Si \u2018Dalmane' est administré pendant une période prolongée, il convient d'évaluer périodiquement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les mesures de précaution habituelles s'imposent chez ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou hépatique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus fréquents, en particulier chez les sujets âgés ou affaiblis, sont des étourdissements, de la somnolence, des sensations ébrieuses et de l'ataxie (voir Précautions).On a signalé des cas isolés de dyscrasie sanguine, de troubles visuels, gastro-intestinaux, respiratoires et cardiovasculaires, et de réactions paradoxales.La liste complète des effets secondaires observés est présentée dans la monographie du produit.Posologie Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'adapter la posologie aux besoins individuels.La dose habituelle pour adultes est de 30 mg au coucher, Chez les sujets âgés ou affaiblis, on recommande un traitement initial de 15 mg jusqu'à ce que la réaction individuelle soit connue.Présentation Capsules à 15 mg de chiorhydrate de flurazépam, orange et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 15 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Capsules à 30 mg de chlorhydrate de flurazépam, rouge et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 30 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Flacons de 100 et de 500.Dose unitaire, boîtes de 100.Monographie disponible sur demande.® Marque déposée Références: 1.Kales, À.et coll., J.Clin.Pharm., 17: 207, 1977.2.Kales, À.et coll, Clin.Pharmacol.Ther., 18: 356, 1975.3.Kales, A., Scharf, M.B., The Benzodiazepines, Raven Press, 587, 1973.4.Dement, W.C.et coll., The Benzodiazepines, Raven Press, 599, 1973.Hoffmann-La Roche Limitée CRocHE Vaudreuil, Québec ® J7V6B3 Can.8076 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ne go mi ile cons far [inf medi ment meal lsm par: male ji de d éd sur | Mon dir \u201cLo fat | fst end Mol M 1% Le peti omy Ang Spi ng p ka Ki iy doi chi Cons leme nals i Nog.Ing 8 x Ing.Ment que Reds.x tls ting Lors \u201cPrès br dis arly mins- ole des nes eres dae ne od rénale die fi pat i salons quine, raoires als.tés it qu ane ard pa, ANE mse! pan, AE 30 el fir.15:46, fes, pet is at LR Le rôle social du pharmacien Jean Thibault es activités et les gestes que le pharmacien pose dans le cadre de ses fonctions et qui ont pour but d\u2019améliorer la qualité de vie de ses concitoyens représentent ce qu\u2019on désigne comme son \u201crôle social\u201d.Ces activités et ces gestes sont bien sûr déterminés par la prise de conscience par le pharmacien, du milieu de vie où il exerce sa pratique.Cette prise de conscience et la réflexion qui en découle influencent sa façon de distribuer le médicament et de communiquer l\u2019information qui l\u2019accompagne.Les deux principaux problèmes rattachés aux médicaments sont la toxicité et la iatrogénèse médicamenteuse.La responsabilité du pharmacien est entièrement engagée à ce niveau.Ainsi, dans les seuls hôpitaux, les médicaments tuent entre 60,000 et 140,000 Américains par an à eux seuls et en rendent plus ou moins gravement malades 3.5 millions d\u2019autres'.Pierre-Paul Leblanc a déjà calculé qu\u2019il en coûte au Québec près d\u2019un million de dollars pour hospitaliser et soigner les intoxications médicamenteuses et Rudey a rendu compte d\u2019une enquête sur les accidents suite à la digitalisation des patients à Montréal, qui concorde avec les observations faites depuis dix ans dans les pays occidentaux.Tout cela a pu faire dire à Jacques Dufresne: \u201cL\u2019origine médicale d\u2019un grand nombre de maladies ne fait plus de doute pour personne.Le concept d\u2019iatrogé- nese a acquis ses lettres de noblesse\u201d\u201d.Le médicament rend donc malade et tue plus souvent qu\u2019on ne le pense.Malgré tout, il est encore prescrit inutilement dans la majorité des cas.\u201c60 pour cent des médicaments et 80 à 90 pour cent des antibiotiques sont administrés à tort\u201d.L\u2019état d\u2019esprit qui voit la \u201csolution pilule\u201d a tous les petits malaises conduit médecins, pharmaciens et consommateurs à des comportements plus qu\u2019irrationnels.Ainsi, cette déclaration du président de l\u2019Association des Spécialités Grand Public: \u201cDans notre ère moderne, on ne peut évoquer aucune raison valable qui voudrait que le consommateur endure, sans traitement, un malaise peu sérieux\u201d*.Cette mentalité fondée sur la nécessité d'imposer un traitement pour chaque malaise conduit droit à la relation magique \u201cbobo-pilule-santé\u201d qui enrichit les uns et expose inutilement tous les autres à des conséquences sérieuses.Le médicament est issu d\u2019une technologie hautement sophistiquée.Il est mis au point à l\u2019aide de connaissances pharmacologiques très scientifiques et de recherches longues et élaborées.Plus le médicament est spécifique et efficace, plus il est potentiellement nocif.Ce qui oblige les chercheurs à multiplier les essais, afin d'en bien connaître aussi bien les effets désirables et indésirables que les interactions et contre-indications.Après plusieurs années de mise au point, une bonne campagne de publicité place ce médicament entre 1) Pharmacien, 2379, rue Notre-Dame ouest, Montréal, P.Q.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 les mains de médecins et de pharmaciens pas toujours conscients des risques auxquels ils exposent leurs clients.La manipulation du médicament se fait trop souvent avec une déconcertante désinvolture.Une étude épidémiologique pourrait nous montrer comment le médicament, outil d\u2019intervention thérapeutique très spécifique, est souvent utilisé à des fins qui le sont bien moins, quand il ne répond pas seulement au besoin du prescripteur de.fournir coûte que coûte une réponse à son client\u201d, même sans diagnostic précis\u2019.On utilise des tranquillisants et des somnifères comme placebos, des antibiotiques pour le rhume et la grippe, de la fenfluramine pour maigrir, sans compter cette tendance à la polypharmacie qui oblige le patient à consommer 6 ou 7 médicaments dont l\u2019association est irrationnelle et superflue.C\u2019est d\u2019ailleurs ce que André Gorz souligne: \u201cLes professionnels de la santé, loin d\u2019attaquer les causes profondes du mal, se bornent à en recenser et en traquer les symptômes, offrant aux gens d\u2019atténuer leur mal de tête, de masquer leur souffrance, de les débarrasser de leur angoisse, de les préserver du pire.Dans 75% des cas, l\u2019action des médicaments prescrits tient non à leurs principes actifs mais à la foi que les patients ont en la technique\u201d.Le pharmacien, en tant que spécialiste du médicament, ne peut laisser se développer chez les fabricants comme chez les prescripteurs et les consommateurs de telles habitudes.En effet, s\u2019il veut jouer un rôle social, le pharmacien doit dénoncer auprès des médecins (pour que ceux-ci l\u2019acceptent.) le mythe \u2018bobo-pilule- santé\u201d.Le médicament est un acquis précieux et le pharmacien a le devoir de dénoncer la mauvaise utilisation qu\u2019on en fait.Mais pour que cette réflexion soit possible, il faut que le pharmacien prenne conscience de la signification du mythe.\u201cLa médecine (et le médicament) devient alors le rituel technique d\u2019une prise en charge relevant, en fait, de l\u2019incantation et de la magie (rebaptisées \u201csuggestions\u201d, \u201cplacebothérapie\u201d, \u201csécurisation\u201d, etc.) et qui sape la capacité d'autonomie des personnes\u201d.À quoi sert-il de prévenir les maladies de l\u2019opulence (dues) à la suralimentation, à la sédentarité, au tabac, .), les maladies de la vitesse, les maladies du confort (dues au manque d\u2019exercice, au manque d'aliments naturels, .), les maladies de la pollution et du travail, si le médecin et une petite pilule peuvent tout guérir.En somme, le mythe est dangereux parce qu\u2019il masque la réalité, fausse les comportements autant des professionnels de la santé que de la population; il permet le développement d\u2019un mode de vie de plus en plus malsain et pathogène, que la pharmacologie, aussi développée soit-elle, ne pourra jamais guérir.En tant que spécialiste du médicament, au courant de la manière et du pourquoi de son utilisation, le pharmacien doit juger de la pertinence de son admi- 1459 id 1 i) i Le premier traitement 1, ( de3 jours de (om uy! lacandidose Lf vaginale cour char 3 chez \u201c4m seul Données d owl Subst CLASS DESCAY COMBO cu + nouveau EFFET INDIA - Ecostatin Corne (nitrate d Éconazole) PRÉC) 4, \u201cte Ovules vaginaux al Traitement | anticandidal aussi simple quel, 2,3.1.Commodité exceptionnelle.Le régime posologique d\u2019Ecostatin\u2014un ovule vaginal au coucher pour trois soirs consécutifs\u2014fournit aux patientes une commodité qu'elles ne trouvent avec aucun autre traitement anticandidal.2.Encourage l\u2019achèvement du traitement.La durée plus B | courte de traitement encourage les patientes à le compléter et améliore les chances de succès.3.Taux de guérison excellente.Dans une étude multicentrique | chez des femmes atteintes de candidose vaginale, 86,2% ont été guéries après É seulement 3 jours de traitement avec l'Ecostatin.| \u2018Données classées à l\u2019Institut de Recherches Médicales Squibb.kh Une cure complète de 3 jours dans E I'emballage d\u2019Ecostatin EB Taux élevé de guérison mycologique en 3 jours 86,2% de 500 patientes Cet emballage contient trois ovules vaginaux d\u2019Ecostatin et un applicateur à emplois multiples.OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazole) CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Substance antifongique DESCRIPTION: Le nitrate d'éconazole est une poudre fine, blanche à Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagin humain, nH blanchâtre, soluble dans le méthanol et légèrement soluble dans l\u2019éthanol, il ne devrait être employé durant le premier trimestre de la grossesse que l'isopropanol, 'acétone, le benzéne et le cyclohexane si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de la patiente.COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de Les patientes enceintes doivent être avisées d'user de prudence dans couleur crème-blanchâtre à jaunâtre en forme ovale, chaque ovule l'emploi de l'applicateur vaginal contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formulé dans un excipient de EFFETS NOCIFS: L'ECOSTATIN peut occasionnellement causer une triglycérides synthétiques d'huile de noix de coco.démangeaison, une sensation de brûlure ou d\u2019autres signes d'irritation EFFET: Le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongista- locale.Ces effets nocifs sont habituellement temporaires; ils sont rarement tique in vitro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide suffisamment sévères pour nécessiter l'arrêt du traitement.contre le Candida albicans à également été démontrée.Des études in vitro SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.suggèrent que l'activité antifongique démontrée par le nitrate d'éconazole POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour la vulvovaginite à Candida, la contre les espèces de Candida est principalement due à des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellulaire du champignon.dose recommandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour 3 jours consécutifs.L'ovule doit être inséré haut dans la vagin au moyen de l\u2019applicateur La patiente devrait être couchée sur le dos durant INDICATION: Les ovules vaginaux d'ECOSTATIN sont indiqués pour le l'insertion de l'ovule.§ traiternent local de la candidiase (moniliase) vulvovaginale.Il est important de poursuivre le traitement durant la menstruation CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole.L'administration doit être poursuivie pour la période complète de 3 jours PRÉCAUTIONS: Si l'irritation marquée ou la sensibilisation surviennent même st les signes et les symptômes de la maladie disparaissent.; apres usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant, il peut être La candidiase rebelle peut être un symptôme du diabète non-décelé.Des occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant patientes réfractaires au traitement.un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de Durant la période de traitement il peut être préférable d'aviser la patiente nitrate d'éconazole.d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement, de recommander ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).l'emploi d'un condom Monographie du produit disponible sur demande.PAAB a CCPP SQUIBB ER SQUIBB & SONS LTD 2365 COTE DE LIESSE, MONTREAL, QUE Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable ECO/DA/79/2 nistration.Le pharmacien doit dénoncer les cas où il ne serait pas justifié de prescrire; il doit prendre en considération les causes sociales de la maladie, afin de ne pas seulement en médicamenter les symptômes mais aussi en dénoncer les causes.Dans cette situation \u201cmaladie-société\u201d, le pharmacien doit comprendre le jeu des principaux acteurs: les fabricants, les médecins, le médicament, les consommateurs.Le pharmacien devra avoir une conscience politique du jeu des fabricants qui, par leur recherche et le \u201cmarketing\u201d de leur produit (auxquels est attaché leur profit), orientent la profession médicale vers une consommation de pilules toujours à la hausse.Qu\u2019il suffise de citer la multiplication des tranquillisants et des anti- inflammatoires, tous plus ou moins équivalents.Le pharmacien devra avoir une conscience politique du jeu des médecins qui pour rester \u201cefficaces\u201d (sic), productifs (8 min.par consultation) et populaires (à quoi est attachée leur source de profit), prescrivent antibiotiques et tranquillisants à la tonne.Mais le pharmacien doit aussi reconnaître sa complicité au sein de ce processus.Le pharmacien devra avoir une conscience politique du fait que les médicaments, qu\u2019il consent à distribuer, ont une influence directe sur le comportement des gens.Le médicament peut bloquer le processus de prise en charge et les efforts pour enrayer les vraies causes de la maladie si on les considère comme LA solution.C\u2019est la mystification entretenue autour du médicament qui engendre un comportement de dépendance autant chez les \u2018\u2018psychosomatiques\u201d que pour les \u201cvrais malades\u201d.Le pharmacien devra avoir une conscience du fait que la maladie est aussi une \u201cgrève ou une protes- tion\u201d passive de l\u2019organisme.\u201c75% des patients ne présentent pas de lésions organiques et viennent chercher un réconfort au moins autant qu\u2019un traitement\u201d.Ce n\u2019est sûrement pas en faisant subir à leur organisme les assauts répétés de produits chimiques en vue de rétablir des mécanismes biologiques ou psychologiques, que nous pourrons les aider utilement.Les outils de travail du pharmacien discutés dans le présent cahier: dossier patient, information et communication, interaction médicamenteuse, doivent être développés et utilisés au maximum.Mais avant tout, le pharmacien doit poser un jugement critique sur le bien- fondé de la distribution.Ce jugement ne peut pas toujours être appliqué à chaque prescription, à chaque client, mais il est très important qu\u2019il soit exprimé le plus souvent possible en profitant de toutes les tribunes possibles.Ce jugement s\u2019appuie sur une prise de conscience telle que décrite plus haut, sur la connaissance du patient, de son milieu de vie et des mécanismes qui manipulent nos sociétés capitalistes.Cette connaissance est enrichie autant par de bons outils pharmaceutiques que par une réflexion \u201csociale\u201d.Les moyens privilégiés qui alimentent cette réflexion sont la lecture, le partage d\u2019expérience et l\u2019analyse faite en groupe.Il serait extrêmement intéressant pour les pharmaciens de se donner un lieu de rencontre où se réaliserait ce travail de groupe.De là pourrait prendre naissance une démarche concrète et collective vers la réalisation du rôle social du pharmacien.Par le travail d\u2019équipe et la concertation, nous mettons au point nos outils de travail, de la même façon nous parviendrons à faire de la pharmacie québécoise plus qu\u2019un réseau de distribution de médicaments, mais un groupe de femmes et d'hommes voulant contribuer au mieux-être de leurs concitoyens.Pour remplir son rôle social, le pharmacien devra \u201cembarquer\u201d du monde avec lui.On peut voir le client comme une source de profit, comme un consommateur irresponsable.Au contraire, c\u2019est un individu capable de se rendre responsable et c\u2019est pourquoi nous devons l'impliquer dans le traitement de sa maladie, lui indiquer les limites du médicament aussi bien que les moments optimum de prise et les effets indésirables possibles.Le pharmacien doit insérer dans l'information a son client les causes possibles de sa maladie et les gestes ou situations qui ont rendu la maladie inévitable.Les principales causes de la maladie étant sociales, elles doivent donc faire partie des informations à communiquer.Que sert de traiter la constipation si la diète et les conditions de vie sont déficientes?Que sert de traiter les maladies cardiovasculaires, les symptômes d\u2019anxiété et les autres maladies hélas si courantes, si l\u2019on n\u2019explique pas ouvertement comment ses conditions de vie et de travail engendrent un stress pathologique auquel il ne peut répondre que par la maladie.La prise du médicament est une partie du traitement, la correction des causes de la maladie est la garantie de la guérison.Bien plus, le pharmacien pourrait associer la clientèle à son entreprise.Si on a pour objectif la prise en charge du traitement par le patient, une prise en charge doit aussi s\u2019instaurer au niveau du comment ce traitement s\u2019actualise, comment concrètement il est rendu possible en terme d'administration du bilan et du budget d'inventaire et d\u2019investissement.Une pharmacie dont l\u2019administration et la gestion sont ouvertes et soumises à l\u2019approbation de la collectivité, est un gage de l\u2019implication sociale du pharmacien.Un tel rôle social relève d\u2019une décision personnelle du pharmacien, de la pharmacienne et consiste en fait à remplir une tâche inhérente à son travail.Cette décision et le niveau d\u2019implication de chacun ne peut être alimenté et soutenu que par une démarche collective et libre de toute contrainte corporatiste.La réflexion pourrait porter sur des questions comme celles-ci: \u2014 Quels sont l\u2019efficacité réelle et le rôle du médicament sur les symptômes des maladies de civilisation?La solution pilule est-elle adéquate ou vise-t-elle à promouvoir le mythe de l'efficacité médicale et de là favorise-t-elle le désintéressement face à toute tentative faite pour corriger et contrôler ces épidémies du XXe siècle?\u2014 La surconsommation des médicaments est-elle due à la naïveté du consommateur ou a [Iingéniosité du vendeur?D'un besoin réel du malade ou d\u2019une croyance savamment entretenue par des intérêts privés et une bonne publicité?\u2014 Comment le pharmacien peut-il désamorcer le mythe \u201cbobo-pilule-santé\u201d et faire en sorte que le médicament ne soit pas une entrave à la prise en charge et au changement social?Dans quelle mesure le médicament est-il lié à la vie des gens et peut jouer un rôle déterminant dans leurs décisions?Notre système de santé et la pharmacologie moderne sont un acquis intéressant, il nous faut cependant être vigilants et critiques si nous ne voulons pas que leurs \u201ceffets secondaires\u201d nocifs ne surpassent le mal qu\u2019ils sont supposés corriger et que cesse cette iatrogénèse engendrée par l\u2019utilisation irrationnelle d'une \u201cmédica- mentation\u201d à outrance dont nous sommes tous socialement responsables.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fed mel des Bu Jehu pate ie ph jo js pré and Rut mene md fil a 6 Be leu pre oi * Car §.Gor $.Gor [0 Gor iy être tie voir Con.vil Th rise char- ile endu ug! dont mies mpl- elite me Tonle ation ne ar fos ment ° Li pr de à tive XXe Le à oj dl he ment a au met gitar me pant qe ml ad fit gil ADA Résumé Le médicament, outil thérapeutique issu de la technologie moderne, n\u2019est pas toujours utilisé rationnellement.Il permet aux uns (médecins, pharmaciens, fabricants) de s\u2019enrichir et aux autres (consommateurs) de s\u2019exposer à des accidents médicamenteux.Il permet aux uns et aux autres d\u2019éluder toute la composante sociale de la maladie et de son traitement.S\u2019il veut avoir un rôle significatif pour la société, le pharmacien devra réfléchir aux différentes dimensions de cette composante sociale et le mode de vie pathogène, la prise en charge collective et individuelle.Comme dispensateur de médicament, le pharmacien devra se prononcer sur le bien-fondé de la distribution à outrance, principale cause de la surconsommation médicamenteuse.Bibliographie 1.Gorz, André: Ecologie et politique.Edition du Seuil, Collection Points politique, p.182.2.Dufresne, Jacques: L'interaction médicamenteuse.Critère, no 13, p.71.Gorz, André: loc.citée, p.184.Harper, Donald: Le Pharmacien, 53: no 6, 18, (juin) 1979.Beauchemin, Moreau, Allard: La formation médicale, la mentalité clinique et les problèmes de iatrogénèse médi- macenteuse liés au processus de la prescription.Etude faite pour le Bureau de l\u2019usage non médical des drogues, à Montréal, septembre 1977.6.Beauchemin, Berthiaume, Lalonde, Poirier, Renaud: Milieu de travail et activité de prescription.Communication présentée à l\u2019Association de Santé publique du Québec, octobre 1978.Gorz, André: loc.citée, p.184.Gorz, André: loc.citée, p.205.Gorz, André: loc.citée, p.184.Gorz, André: loc.citée, p.201.AB See L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tampons pré-imbibés Pour les hémorroides, l'hygiène éminine et les problèmes de ison intime.au ne PSS me ETAL > qe © 2, Pour bien des personnes, c\u2019est un privilège de respirer librement Les personnes atteintes d'asthme ou de bronchite chronique apprécient chaque journée libre de bronchospasme et d'effets secondaires médicamenteux.Choledyl 200 mg est facile à prendre et leur facilite la vie de tous les jours.Choledyl procure un soulagement efficace et à long terme du bronchospasme sans développement de tolérance.Lincidence de malaises gastriques et de réactions adverses sur le S.N.C.et le système cardiovasculaire est minimale.Comprimés Eh de200 mg #/ Un agent fondamental 5 du traitement bronchodilatate e ° = | ® ° + Maintenant dispanibles: comprimés Choledyl 300 r Description: Chaque comprimé bleu moyen (adulte) contient 300 mg oxtriphylline.le i de 200 mg quatre fois par jour Entants de 10 a 14 ans Un comprime de 100 mg comprimé jaune pâle (adulte) contient 200 mg d'oxtriphylline, et ie comprimé rose contient i Ld dose ?oxtnphyline quatre fois par Jour.Les comprimés ne sont pas recommandes pour 100 mg d'oxtriphylline, L'élixir Choledyl de couleur caramel.a saveur d@ sherry, contient 100 mg d'oxtriphyltine ar 5 mi.Le sirop pédiatrique Choledy! \u2018auparavant connu sous le nom Elixir Choledyt: Adultes.Deux c à thé quatre fog par jous Enfants de 10 à 14 ans i oe qr Pp a saveur de chocolat.cantient 50 mg dortriphyling par 5 ml.L oxtriphylling / idéale pour 4 thé (100 mg d'oxtriphyllme) quatre fois par jour N'est pas recommande pour les 6 5 #4 Sel cholinique de la théophylline.Il est le plus soluble du groupe comparativement à .moins de 10 ans iii pest moins kriant pour la muqueuse gastrigue et plus fagilement absorbé par 1 1 e S .Sirop Pédiatrique Chotedyl: Enfants de 10 à 14 ans Deux C à thé {100 mg d oxh ; Co Co \u2018 P us ur quatre fois par jour 5 a 9 ans Une c à thé (50 mg doxtriphylline; aux 6 heures ov \u201cindications: Choledyl {l'oxtriphylline) est indiqué pour soulager le spastie dronchique dans i ° par jour Mois de 5 ans Une demi-cuiltérée à the (25 mg d'oxtriphyline par 7 + es mages pulmonaires obsByctives.Cette indication inclut la bronchite.l'asthme et patients adul es.de poids; aux B heures H faut mümviduatiser la dose selon le résultat obtenu emphys ; pulmonane.ny ; ne à | ; Présentation: Comprimés de 300 mg flacon de 100 comprimes de 200 mg.Hlacons Contre-indications: Hypersensibitité aux préparations à base de théophylline 500.comprimés de 100 mg flacon de 100 Ehau Choledyl facons de mi et 2 Précautions: L'usage concomitant d'autres préparations contenant de la théophylline peut Swop Pédiatrique Choledyl flacons de 5U0 mi et 2 27 litres Choledyt est aussi disç, provoquer des effets secondaires.surtout une stimulation du S N.C.chez les enfants combmaison avec a guaitenesme Comprimes de Choledy! Expectorant :200 mg d ox! Effets secondaires: On a rapporté des malaises gastriques et à l'occasion des palpitations PARKE-DAVIS + 500 mg de guaifénesine: Flacon de 100 comprimés Eux de Choicdy! Ex et une stimulation du SNC 1100 mg d'oxtrphylline + 50 mg de guattenesine par 5 mi) Flacons de 250 mi et Posologie: DOSES HABITUELLES D'ENTRETIEN Parke, Davis & Company.Ltd Les renseignements d ordonnance soat disponibles sur demande # I, rela [len #5 vick pour sent | Ou te lic alé 08 Ul 1699 585 fue pda Ti ft | alo lomba \"eh XI et Mers dian Ponsa gly pu Yours \u201c0e, Jovy in, De Sed ty Tome a prévalence des convulsions / fébriles chez les enfants d\u2019age préscolaire est d\u2019environ 3%!*.I\\ s'agit donc d\u2019un problème relativement fréquent.Etant donné l\u2019étendue du diagnostic différentiel des convulsions infantiles, le clinicien peut recourir à de nombreuses analyses afin d\u2019appuyer son diagnostic\u2019.Dans une étude faite auprès de 445 pédiatres américains, Asnes, No- vick et Nealis (1975) rapportent le pourcentage des pédiatres qui utilisent de façon routinière les analyses ou tests suivants: Electrolytes: 21.9%; glycémie: 43.1%; calcémie: 37.7%; azotémie: 31.9%; ponction lombaire: 40.8%; radiographie du crâne: 24.2%; radiographie des poumons: 16.9%; électroencéphalogramme: 35.8%.lls citent également une étude faite auprès de 35 départements de pédiatrie universitaires aux U.S.A.où l\u2019investigation de routine comportait le dosage sanguin du glucose, calcium et phosphore, la ponction lombaire, la radiographie du crâne et l\u2019électroencéphalogrammet*.A notre connaissance, Rut- ter et Smales (1977) furent les premiers à étudier de façon systématique 1) M.D., Professeur adjoint de pédiatrie, Université de Montréal, et responsable de la section de pédiatrie ambulatoire.Hôpital Ste-Justine, Montréal.2) M.D., Professeur adjoint, département de pédiatrie, Université de Montréal, et pédiatre, Hôpital Ste-Jus- tine.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au Dr Pierre Rol- lin, Département de pédiatrie, Hôpital Ste-Justine, 3175 Chemin de la Côte Ste-Catherine, Montréal, H3T 1C5.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Evaluation de l'investigation des convulsions fébriles Etude de 291 cas Pierre Rollin\u201c, Pierre Masson\u201d la rentabilité des différentes analyses auxquelles on a recours, en face d\u2019un premier épisode de convulsion fébrile*.Les buts du présent travail étaient les suivants: 1.\u2014 Faire le recensement des différentes épreuves diagnostiques utilisées dans notre milieu.2.- Etudier la rentabilité de chacune des épreuves.3.- Comparer nos résultats avec ceux de la littérature disponible.4.\u2014 Tenter d\u2019établir une ligne de conduite devant la convulsion fébrile.Patients et méthodologie Les dossiers de tous les enfants qui furent amenés à l\u2019Hôpital Sainte-Justine, pour un premier épisode de convulsion associée à une fièvre, entre le ler janvier 1975 et le 31 décembre 1976, furent étudiés.Dans une première étape, tous les cas de méningite furent éliminés.Nous avons donc retenu 291 dossiers pour cette partie de l\u2019étude, qui consistait à recenser toutes les épreuves diagnostiques et à en évaluer la rentabilité, I] est à noter que nous n\u2019avons pas tenté de grouper les patients en fonction des caractéristiques de leurs convulsions (durée, localisation, répétition), ni en fonction des facteurs de risque d\u2019épilepsie éventuelle, tels que définis par Nelson et Ellenberg\u201d.Dans une seconde étape, nous avons voulu évaluer l\u2019indication de la ponction lombaire de routine, dans les cas de convulsion fébrile.Cet examen a évidemment pour but principal d\u2019éliminer la présence d\u2019une méningite, chez des patients qui ne présenteraient pas de signes manifestes, et, en particulier, de signes d\u2019irritation méningée.Les dossiers de 131 cas de méningite, âgés de 2 mois à 8 ans, admis à l\u2019Hôpital Sainte- Justine durant la même période, ont été analysés, afin de déterminer le nombre de ces cas qui ne présentaient aucun signe d\u2019irritation méningée au moment de leur admission.Les signes recherchés étaient les suivants: raideur de nuque, fontanelle bombée, Kernig, Brudzinsky et coma.Résultats I.Convulsions fébriles L\u2019âge des patients varie de 2 mois à 6 ans et 9 mois, avec un maximum d'incidence entre 9 et 12 mois.87% des patients ont entre 6 et 36 mois (voir figure 1).Le rapport garçons/filles est de 1.4 (171 garçons et 120 filles).L\u2019intervalle entre l\u2019apparition des convulsions et le début de la fièvre était inférieur à 24 heures dans 65% des cas et inférieur à 48 heures dans 85% des cas.Sur 254 patients, chez qui on a pu retracer la durée de la convulsion, 20 (7.8%) ont présenté des épisodes d\u2019une durée supérieure à 20 minutes.Trente patients (10.4%) ont présenté au moins deux épisodes durant une période de 24 heures.Notons que les caractéristiques concernant l\u2019âge, le sexe, la durée et la répétition des convulsions, etc.sont sensiblement identiques à celles que l\u2019on retrouve dans la littérature\" *°, Le tableau I résume les examens pratiques dans les 291 cas de convulsion fébrile.1465 NOMBRE DE PATIENTS 604 554 50- 45+ 404 35+ 304 25-1 20+ % 154 104 5 AN 4 DISTRIBUTION SELON L'AGE 0 3 6 912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 ÂGE EXPRIME EN MOIS Figure 1 Nous n\u2019avons eu aucun cas Tableau I Examens pratiques chez 291 cas de convulsion fébrile (premier épisode) N % Glycémie 193 66.3 Calcémie 124 42.6 Phosphore 14 48 Azotémie 72 24.7 Bilan ionique 121 41.9 Ponction lombaire 241 83.1 Formule sanguine 208 71.4 Hémoculture 92 31.6 Culture de gorge 126 43.2 Culture d\u2019urine 122 42.0 Culture nasale 5 1.7 Rx du crâne 108 37.0 Rx des poumons 93 32.0 E.E.G.212 72.8 Scintigraphie cérébrale 1 0.3 Transaminases 8 2.7 Magnesium 1 0.3 Salicylates 6 2.0 Mono test 5 1.7 Torch 8 2.7 Glycémie Des 193 patients chez qui la glycémie a été mesurée, 36 (18.6%) présentaient un résultat supérieur à 120 mgm%: 120 \u2014 140: 19 patients; 140 \u2014160: 8 patients; 160 \u2014 180: 3 patients; 180 et plus: 3 patients.Le chiffre le plus élevé était de 259 mgm% .Aucun cas de diabète n\u2019a été diagnostiqué.D'ailleurs ce phénomène d\u2019hyperglycémie transitoire à la suite d\u2019une convulsion fébrile est bien connu\u201d.1466 d'hypoglycémie, bien que trois patients avaient une glycémie aux limites inférieures de la normale: le chiffre le plus bas a été obtenu chez un garçon de 10 mois dont la glycémie était à 51 mgm%.Aucun de ces 3 patients n\u2019a présenté un tableau clinique compatible avec une hypoglycémie et aucun n\u2019a reçu de traitement en ce sens.Calcium et phosphore La calcémie a été mesurée chez 124 patients.Un seul patient (0.8% ) a présenté une baisse du calcium total, a 3.65 mEq/1.II ne présentait aucun signe de rachitisme et n'a pas subi d\u2019investigation plus poussée.Un contrôle effectué quelques mois plus tard était normal.Azotémie Sur 72 examens 3 azotémies se sont avérées légèrement élevées: entre 16 et 20 mgm% (N: 8.9 à 15).Cette légère élévation a été attribuée à une légère déshydratation, causée par l\u2019hyperthermie.Bilan ionique Cet examen a été fait chez chez 121 patients.Chez neuf d\u2019entre eux la concentration sérique de sodium était légèrement inférieure à 130 mEq/1 (127 a 129 mEq/1).Ces patients n\u2019ont regu aucun traitement spécifique.Toutes les autres valeurs se situaient entre 130 et 146 mEq/1.Aucun cas de déshydratation hyperto- nique n'a été identifié au moment de Fadmission.A deux reprises on a obtenu des valeurs de potassium abaissées.Chez un premier enfant, on a d'abord obtenu un résultat a 2.8 mEq/1.Un controle fait dans les heures suivantes montrait 4.8 mEq/!, sans traitement.Chez un autre enfant la kaliémie était de 2.9 mEq/l.Il n'y a eu aucun contrôle et l'enfant a reçu son congé, apparemment sans signe d'hypokaliémie.La détermination des chlorures et du CO: circulant ne s'est avérée d\u2019uncun intérêt.Plusieurs patients présentaient des valeurs de CO: circulant légèrement abaissées, témoignant d\u2019une légère acidose, ce à quoi on peut facilement s'attendre en état d\u2019hyperthermie, et après un épisode de convulsion.La valeur du CO; circulant la plus basse était à 15 mEq/l.Ponction lombaire Deux cent quarante et un patients ont subi une ponction lombaire, soit 83.1%.Chez 8 d\u2019entre eux, le décompte de globules blancs était supérieur à 5/mm* de liquide céphalo-rachidien.Trois enfants âgés de 12, 15 et 16 mois avaient respectivement 7, 9 et 8 cellules/mm*.Etant donné leur âge et l\u2019évolution clinique, on peut considérer ces résultats comme étant dans les limites de la normale\u2019.Un patient de 12 mois avait 12 G.B./mm?® à la suite d\u2019une première ponction lombaire.Une seconde ponction montrait 56 G.B./ mm\u201c, quelques heures plus tard.Chez un autre enfant âgé de 17 mois, le L.C.R.contenait 20 lymphocytes/ mm?Le diagnostic fut celui de convulsion fébrile dans les 2 cas.Tous ces patients étaient exempts de signe d\u2019irritation méningée, et la ponction lombaire n\u2019a en rien influencé l\u2019attitude thérapeutique.Wolf et coll.rapportent également une légère pléio- cytose (entre 5 et 20 cellules/mm\u201d), chez 5% de leurs cas de convulsion fébrile®.Trois autres enfants âgés de 11, 12 et 10 mois avaient 18, 26 et 10 cellules/mm?®.Le premier présentait une \u201clégère raideur de nuque\u201d et une protéinorachie à 70.Ces trois enfants furent transférés dans un autre hôpital, après leur ponction lombaire, à cause d'une grève dans notre centre hospitalier.Il nous a été impossible de connaître l\u2019évolution de ces patients, et on ne peut éliminer la possibilité d\u2019une méningite.Dans deux autres cas, le L.C.R.était san- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui job pe he ll dé oi af kr Lu put 3 qu C June ior pent ans ans un par cue 1200 fea quel male & | ailky & | gr ge Alt gl Fiqu cell sli Ie Lf oq ks 3 E14 Tien trés écho LC} Hy meni pisod cher Si d Mle ng Henig by Mois bn dial Ma | {hy Contr Const sont: Sih dey; \u201câge ut Tom ll egy ite, borg : Un lag.Îrg à ka, qu Spe à des Se à (0, «à dre Sun x dy \u2018it à I bare, fk gl fob Sd Cie: Étant loi lial de a TO d'une t G3/ Chez is, le te! Con Tous signe ion Jatt a pli an) ulson fs de Be rés pe\u201d ON pau | Jom- noire aL 0 & ioe! Dans Eu ADA guinolant, à la suite d\u2019une ponction lombaire traumatique, et on n\u2019a pas jugé bon de répéter l\u2019examen.Par ailleurs, une protéinora- chie élevée constituait la seule anomalie constatée au niveau du L.C.R.chez 17 patients.La normale dans notre laobratoire se situe entre 15 et 55 mgm/dl.Chez 15 d\u2019entre eux le résultat se situait entre 55 et 80 mgm/dl.Chez un patient dont la protéinorachie était a 82 mgm/dl, on a suspecté la possibilité d\u2019un processus dégénératif du S.N.C., en raison d\u2019une régression au niveau des acquisitions psycho-motrices.Un autre patient avait une protéinorachie à 96 sans autre anomalie du L.C.R., et sans signe de méningite.Il avait reçu un vaccin anti-rougeole 10 jours auparavant.Wolf et coll.rapportent également une élévation de la pro- téinorachie chez 1.5% de leurs patients°.Toutefois, on rapporte habituellement une protéinorachie normale ou même abaissée, dans les cas de convulsions fébriles\u2019™.Par ailleurs, il est possible que certains de ces patients, qui présentent une Jlé- gère plélocytose et/ou une élévation de la protéinorachie, soient en fait atteints d\u2019une méningite virale, malgré l\u2019absence de signes cliniques typiques et une évolution identique à celle des patients présentant une convulsion fébrile simple.On a isolé du Klebsiella dans le L.C.R.de 2 patients et du Staphylocoque épidermidis chez un autre.Dans les 3 cas, ces résultats furent considérés comme une contamination.Les patients ne furent pas traités et les contrôles furent négatifs.On a retrouvé un echovirus chez 2 patients dont le L.C.R.ne montrait aucune anomalie, et qui n\u2019ont présenté aucun signe de méningite ou d'encéphalite, outre l\u2019épisode de convulsion fébrile.Radiographie du crâne Cet examen a été obtenu chez 108 patients (voir tableau II).Six de ces radiographies étaient anormales.Dans deux cas, on retrouvait une fracture linéaire chez des patients qui avaient une histoire connue de traumatisme crânien durant les mois précédents.Chez un patient de 16 mois, on notait que les sutures étaient \u201cfacilement visibles\u201d, mais il n\u2019a présenté aucun signe clinique d\u2019hypertension intra-crânienne et le contrôle n\u2019a pas été fait.Les anomalies constatées chez les 3 autres patients sont: légère macrocrânie, voile des sinus et voile d\u2019une mastoïde.Dans aucun de ces cas, la radiographie du crâne n\u2019a influencé l\u2019attitude thérapeutique du médecin traitant.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Electroencéphalogramme Deux cent douze patients ont subi un E.E.G.Les résultats sont illustrés au niveau du tableau III.Cent soixante et un patients avaient un tracé initial normal.Chez 44 patients, on a noté la présence d\u2019une dysfonction lente.Chez 19 d\u2019entre eux, l\u2019E.E.G.avait été fait moins de 7 jours après l\u2019épisode de convulsion.De ces 44 patients, 21 ont eu un contrôle.Quinze étaient normaux.Quatre étaient identiques et deux montraient des anomalies de type paroxystique.Tableau II Radiogra phies du crâne chez les cas de convulsion fébrile Anomalies Anomalies associées Auteurs Nombre N % à la convulsion S.M.Wolf (9) 268 5 18 0 Nealis, McFadden Asnes & Ouellette(20) 489 0 0 Rollin & Masson 108 6 5.0 Total 865 11 1.2 0 Tableau III Résultats de l\u2019électroencéphalogramme chez 212 cas de convulsion fébrile (premier épisode) Tracé initial Tracé contrôlé Dysfonction Activité Nombre % Nombre Normal Lente Paroxystique Normal 161 75.9 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 Dysfonction Lente 44 20.7 21 15 4 2 Activité pa- roxysti- que 6 2.8 4 2 2 Douteux 1 04 0 Total 212 100 Six patients présentaient des anomalies de type paroxystique lors du premier tracé.Deux d\u2019entre eux avaient subi leur E.E.G.moins de 48 heures après l\u2019épisode de convulsion.Dans les 2 cas, un second tracé était normal 12 jours et 8 mois plus tard.Bilan septique Au niveau de la formule sanguine, le décompte des globules blancs était supérieur à 15,000/mm: dans 27.8% des cas (58/208).Des 92 patients chez qui une hémoculture a été pratiquée, trois (3.2%) montraient un résultat positif: 2 hémophilus influenzae et 1 pneumocoque.On a retrouvé du streptocoque B- hémolytique chez 7 des 126 patients qui avaient eu un prélèvement de sécrétions pharyngées.La culture d'urine montrait plus de 100,000 bactéries/mm.?dans 5 cas sur 122 (4%).La radiographie pulmonaire a permis la mise en évidence de 6 cas de pneumonie sur un total de 93 patients. Divers Le dosage des transaminases, du magnésium et des salicylates, de même que le Mono-Test et le Torch furent demandés chez quelques patients (voir tableau I).Dans tous les cas, les résultats étaient dans les limites de la normale.Une scintigraphie cérébrale suggérait la présence d\u2019une thrombose veineuse corticale chez un enfant qui souffrait d\u2019une paralysie persistante à la suite de son épisode de convulsion fébrile.IL.Méningites Du ler janvier 1975 au 31 décembre 1976, 131 enfants âgés de 2 mois à 7 ans et 11 mois (âge moyen 29 mois) furent admis pour méningite (voir tableau IV).L\u2019étiologie était bactérienne chez 86 patients (65%) et aseptique ou virale chez 45 patients (35%).La culture du L.C.R.était positive chez 75 des cas de méningite bactérienne et négative chez 11 patients, parmi lesquels 5 avaient reçu des antibiotiques per os, avant que le diagnostic de méningite ne soit posé.Vingt-six patients (19.8%) ne présentaient ni signes d\u2019irritation méningée, ni coma au moment de leur arrivée.Parmi eux, 9 cas de méningite bactérienne étaient âgés de 2 à 16 mois (âge moyen: 5.3 mois).Un patient de 40 mois présentait une méningite \u201cdécapitée\u201d.Seize cas de méningite virale étaient âgés de 3 à 94 mois (âge moyen: 43 mois).Parmi les 131 cas de méningite, 17 (12.8%) ont présenté un épisode de convulsion avant leur admission.L\u2019étiologie de la méningite était bactérienne chez 13 enfants âgés de 2 à 61 mois (âge moyen: 22.4 mois), et virale ou aseptique chez 4 enfants âgés de 11 à 35 mois (âge moyen: 21 mois).De ces 17 patients, 16 présentaient un ou des signes d\u2019irritation méningée, et un enfant de 35 mois, souffrant d\u2019une méningite aseptique, était comateux à l\u2019arrivée.Discussion Le diagnostic de convulsion fébrile est évoqué lorsqu\u2019un enfant habituellement âgé de 6 mois à 6 ans présente un épisode de convulsion généralisée de moins de 15 minutes associé à un état fébrile et que le questionnaire et l\u2019examen physique ne laissent soupçonner aucune autre cause à l\u2019épisode de convulsion.Comme il s\u2019agit d\u2019un diagnostic d\u2019exclusion, le clinicien a souvent recours a des analyses ou épreuves diagnostiques, afin d\u2019éliminer des maladies qui, tout en étant à l\u2019origine de la convulsion, pourraient échapper a la seule évaluation clinique.Les principaux diagnostics habituellement envisagés sont les infections cérébrales, I'hypertension in- tra-crânienne, les traumatismes crâniens, les tumeurs cérébrales, l\u2019épilepsie, l\u2019hypoglycémie, l\u2019hypocalcé- mie, les anomalies électrolytiques et l\u2019insuffisance rénale.donné que 100% de nos cas de méningite avec convulsion avaient des signes de méningite.Par contre, parmi les 114 cas de méningite sans convulsion, 10 (8.7%) n\u2019en présentaient aucun, soit 9 cas de méningite bactérienne âgés de 2 à 16 mois, et 1 cas de méningite décapitée âgé de 40 mois.De plus, dans trois études publiées antérieurement, 35, 40 et 42% des cas de méningite avec convulsion étaient exempts de signe d'irritation méningée*\"*\".Cette constation est d'autant plus fréquente que les enfants sont âgés de moins de 18 mois.Tableau IV Caractéristiques de 131 cas de méningite Agés de 2 mois à 7 ans 11 mois Sans convulsion Avec convulsion Etiologie (n = 114) (n = 17) Total Signes de méningite Signes de méningite Absents Présents Absents Présents N % N % N % N % .Bactérienne 10 13.7 63 86.3, O 0 13 100 86 Virale (aseptique) 16 39 25 61 0 0 4 100 45 Total 26 22.8 88 77.2 0 0 17 100 131 Ce souci explique le recours à une investigation qui, dans plusieurs milieux, est devenue routinière ou automatique et dont l\u2019éventail est souvent trop large, compte tenu des résultats du présent travail, et d\u2019autres publications portant sur le même sujet.La méningite, et en particulier la méningite bactérienne, constitue la maladie la plus grave et dont l\u2019identification est la plus urgente, dans le diagnostic différentiel des convulsions associées à de la fièvre.La ponction lombaire, unique ou répétée, demeure le seul moyen d\u2019éliminer à coup sûr la présence d\u2019une méningite.Par contre, parmi les 308 cas de convulsions rapportées dans la présente étude (291 convulsions fébriles et 17 méningites associées à une convulsion précoce) seulement 17 (5.5%) avaient une méningite.Rutter et Smales n\u2019ont identifié que 6 cas de méningite (1.9%) parmi 314 cas de convulsion avec fièvre*.Devant ces résultats, il apparaît fort souhaitable de réduire le nombre des ponctions lombaires.Du présent travail, on pourrait conclure que seuls les patients présentant des signes d\u2019irritation méningée devraient subir une ponction lombaire, étant Les recommandations varient considérablement selon les auteurs.Ainsi, Ratcliffe et Wolf suggèrent de pratiquer une ponction lombaire dans tous les cas de convulsion fébrile, quand il s\u2019agit d\u2019un premier épisode.Seuis certains cas de récidive pourraient en étre exemptés'\u2019.Rutter et Smales recommandent la ponction lombaire, chez tous les enfants de moins de 18 mois, à leur premier épisode de convulsion fébrile, bien qu\u2019ils admettent qu'un pédiatre expérimenté pourrait l\u2019omettre à condition qu'il soit en mesure d\u2019assurer une surveillance attentive et constante de chacun de ces patients\u2019.Dans ses recommandations, Menkes tient compte de l\u2019expérience clinique du médecin impliqué\".A notre avis, il est malheureusement impossible de tracer une ligne de conduite unique qui prévoit toutes les situations.La décision de recourir à la ponction lombaire doit être appuyée sur le tableau clinique de chaque patient.Elle sera influencée par l'expérience du médecin et sa familiarité avec ce genre de problème.On doit également tenir compte des possibilités de surveillance ou de relance des patients.Cette décision doit, en outre, être prise à la lu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA an Sas en.gig Tab, 6 4) dep Sie (ete lente Maing al areol teurs.qi dé dans hil, ode.Jour er à elon ; de er bien 28 ce sure cons eos.enkes gue {i ue pro i à doi niqué fuer In él no op au sion ; Jur IDA | fibrillation auriculaire ou io flutter auriculaire écente avec réponse ventriculaire rapide, Hi décla e un ro aa: plusieurs essais cliniques sur ISOPTIN dans les tachycardies supravertriqulaires paroxystiques ; Présenté en boîtes de 5 ampoules enfermant chacune 5 mg de chlorhydrate de vérapamildans 2mi - de soluté salin isotonique.1.Sirtgh, B.N.et coll.Verapamil and the heart: Pharmacologicaland therapeutic consideration, New Zealand Med.J.82:339-343 (1975) \u201c2.Kriklèr, D Verapamil in cardiology, Europ.J.Cardiot., 21 (3-10) 1974 mière de certaines données bien établies: 1.Plus l\u2019enfant est jeune, moins on doit s\u2019appuyer sur la présence de signes d\u2019irritation méningée pour poser le diagnostic de méningite.Or, le pic d'incidence des convulsions fébriles se situe entre l\u2019âge de 9 et 12 mois.Dans ce sens, nous acceptons la recommandation qui veut que tous les enfants âgés de moins de 18 mois, à leur premier épisode de convulsion fébrile, subissent une ponction lombaire, en soulignant qu\u2019elle peut souffrir certaines exceptions.2.Des enfants de plus de 18 mois, souffrant de méningite bactérienne ou virale peuvent parfois être exempts de signe d\u2019irritation méningée'\u201d.3.La découverte d\u2019un foyer d\u2019infection qui puisse expliquer la fièvre n\u2019élimine pas toujours la présence d\u2019une méningite concomitante!\u201d*, 4.Qu\u2019on soit en présence d\u2019un premier épisode ou d\u2019une récidive, la convulsion fé- brile- demeure un diagnostic d\u2019exclusion et le moindre doute, qu\u2019il repose sur la présence de signes d\u2019irritation méningée si frustres soient-ils, sur le mauvais état général du patient ou sur sa récupération trop lente, doit conduire à la ponction lombaire sans aucune hésitation.La découverte d\u2019une dysfonction lente à l\u2019E.E.G.n\u2019est d\u2019aucune utilité dans la prédiction de nouveaux épisodes de convulsion fébrile ou de manifestations cliniques d\u2019épilepsie.Il s\u2019agit d\u2019ailleurs d\u2019une manifestation transitoire dans la majorité des cas!\"*-18, Par ailleurs, seulement 2.8% de nos patients (voir tableau III) chez qui un E.E.G.a été pratiqué, présentaient des anomalies de type paroxystique.Ces résultats laissent déjà entrevoir le peu de rentabilité de cet examen coûteux, dans les convulsions fébriles.De plus, non seulement la présence d\u2019anomalies de type paroxystique n\u2019a aucune valeur comme indicateur de récidives de convulsion fébrile*\"*, mais la corrélation entre la présence de ces anomalies et l\u2019apparition éventuelle de manifestations cliniques d\u2019épilepsie est pour le moins controversée'™®.Certains affirment qu\u2019elle existe\u2019°, d\u2019autres la nient carrément'\"*.Il n\u2019est pas de notre compétence de trancher ce débat, mais nous croyons que dans l\u2019état actuel des choses, l\u2019E.E.G.n\u2019a pas sa place comme examen de routine à la suite d\u2019un premier épisode de convulsion fébrile \u201csimple\u201d, survenant chez un enfant dépourvu de facteurs de risque d\u2019épilepsie, tels que définis par Nelson & Ellenberg\u201d°.Pour ces auteurs, la convulsion fébrile simple est celle qui dure moins de 15 minutes, n\u2019est pas localisée et ne survient qu\u2019à une reprise au cours d'une période de 1470 24 heures.Les facteurs de risque de l\u2019épilepsie sont les suivants: 1.Une histoire de convulsion afébrile chez un parent ou un membre plus âgé de la fratrie.2.L\u2019existence d'une anomalie neurologique ou du développement psychomoteur, avant l\u2019épisode de convulsion.Dans une étude prospective, 971 enfants ayant présenté au moins un épisode de convulsion fébrile \u201csimple\u201d, et exempts de facteurs de risque d\u2019épilepsie, ont été suivis de la naissance à l\u2019âge de 7 ans.Ce groupe constituait 60% de tous les patients inclus dans l\u2019étude.L'incidence de convulsion afébrile ou d\u2019épilepsie dans ce groupe était de 2.8% comparativement à 1.4% chez un groupe contrôle sans convulsion fébrile.Livingston rapporte une incidence de I'épilepsie égale à celle de la population générale, parmi ses cas de convulsion fébrile simple\u2019.Ces résultats ne justifient pas le recours à l\u2019examen coûteux qu\u2019est l\u2019E.E.G., et dont la valeur comme indicateur d\u2019épilepsie future est mal connue.L\u2019incidence de l\u2019hypoglycémie, retrouvée dans 662 cas de convulsion fébrile, rapportés dans 3 études dont la présente, est de 0.4% (voir tableau V)*\"*.Cette analyse devrait donc être exclue de l\u2019investigation de routine et réservée à certains patients qui présentent des signes cliniques d\u2019hypoglycémie: coma, convulsions répétées ou prolongées, somnolence prolongée, etc.Dans les mêmes travaux, l\u2019incidence moyenne de l\u2019hypocaldémie est de 1% (voir tableau VI).Toutefois, cette constatation est basée sur les seuls résultats de laboratoire, et parmi les 6 cas rapportés, un seul a été considéré comme un cas de tétanie®.Le dosage du calcium ou le bilan phos- pho-calcique est donc très rarement indiqué, et réservé à des patients chez qui on retrouverait une histoire alimentaire ou des signes compatibles avec un rachitisme ou encore des manifestations classiques de tétanie.Nos résultats nous indiquent que l'azotémie et le bilan électrolytique offrent peu d\u2019inétrêt comme analyses de routine.Toutefois, une histoire ou des indices cliniques de maladie rénale, de déshydratation, d'intoxication à l\u2019eau ou encore certaines maladies préexistantes, comme la mucoviscidose peuvent évidemment en justifier l'utilisation.Les rares éléments apportés par la radiographie du crâne (voir tableau II), n\u2019avaient aucun rapport avec la cause de l'épisode de convulsion fébrile.Ces résultats viennent confirmer ceux de Nealis\u201d et Woif et nous amènent à conclure que la radiographie du crâne doit également être exclue de l\u2019investigation de routine.Ceci s'applique évidemment aussi à des tests sophistiqués, comme la scintigraphie isotopique ou la tomographie axiale.Les analyses regroupées sous le vocable de \u201cbilan septique\u201d, la ponction lombaire mise à part, sont utilisées pour identifier non pas la cause immédiate de la convulsion, mais plutôt l\u2019étiologie de l\u2019épisode fébrile.Le recours à ces analyses comporte les mêmes indications que tout autre épisode fébrile qui n\u2019est pas accompagné de convulsion et doit être décidé en fonction des données de l\u2019anamnèse, de l\u2019examen physique, de l\u2019âge du patient et de son état général etc.Nous considérons donc qu\u2019il n\u2019existe pas à proprement parler d\u2019investigation de routine en face d\u2019un premier épisode de convulsion fébrile, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019une convulsion Tableau V Incidence d\u2019hypoglycémie chez les cas de convulsion fébrile Auteurs Nombre de patients Hypoglycémie N % Frantzen (15) 200 2 1 Rutter & Smales (5) 269 1 3.7 Rollin & Masson 193 0 0 Total 662 3 04 Tableau VI Incidence d\u2019hypocalcémie chez les cas de convulsion fébrile Auteurs Nombre de patients Hypocalcémie N % Frantzen (15) 200 1 0.5 Rutter & Smales (5) 232 4 1.7 Rollin & Masson 124 1 0.8 Total 556 6 1.0 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201c4 gif ai {an qu pr ul ai qu ml mé afd i sl prie tea sl sont vost RU ml sera la ca fa ra qu'on LEE de er pk den pont fact lige enpe ani glial there perfo whith tion 0 lished done {rg that | glucos ul ne EEG à fr ls ip punch Most 4e \u20ac Perien Tome bn.4 n'a dot és que, el il d'in d'un thik Ison \u201csimple\u201d ou non compliquée.Cette affirmation vaut également pour la ponction lombaire, mais nous devons admettre qu\u2019une proportion importante, sinon la majorité, des enfants qui se présentent à la suite d\u2019un premier épisode de convulsion fébrile devrait subir une ponction lombaire, étant donné l\u2019âge précoce auquel survient habituellement ce premier épisode, et la difficulté d\u2019éliminer une méningite chez de jeunes enfants, en particulier avant l\u2019âge de 18 mois.Résumé Etant donné l\u2019étendue du diagnostic différentiel des convulsions fébriles, on a souvent recours à une investigation de routine qui comporte parfois plusieurs analyses dont les indications sont mal établies.L'évaluation de l\u2019investigation demandée chez 291 cas de convulsion fébrile (premier épisode) permet de conclure que la rentabilité de certains examens comme la glycémie, la calcémie, l\u2019azotémie, le bilan ionique, la radiographie du crâne, ne justifie pas qu\u2019on y ait recours de façon routinière.L\u2019E.E.G.peut, à notre avis, être omis chez les patients qui en sont à leur premier épisode de convulsion fébrile \u201csimple\u201d et qui ne présentent pas de facteurs de risque d\u2019épilepsie.L\u2019indication de la ponction lombaire repose sur plusieurs facteurs dont les plus importants sont: l\u2019âge du patient, le tableau clinique et I'expérience du médecin.Summary Since there is a wide range of entities to be considered in the differential diagnosis of febrile convulsions, there is often a tendency towards the performance of routine investigation which includes many tests, the indication of which is not always well established.The evaluation of investigations done in 291 febrile convulsion cases (first episode) allows us to conclude that the yield of tests such as serum glucose and calcium, BUN, electrolytes, skull X-Ray, does not justify their routine use.It is also suggested that the E.E.G.may be omitted in patients with a first episode of \u201csimple\u201d febrile convulsion and without risk factors for epilepsy.The indication of a lumbar puncture rests on many factors, the most important of which are: patient age, clinical picture and physician experience.Bibliographie 1.Lennox-Buchthal, Febrile convulsions.Handbook of Clinical Neurology, 15, 246-263, 1974.McMillan, N.Y.1968.2.Nelson, Karin B.et Ellenberg, Jonas H.: Prognosis in Children With Febrile Seizures.Pediatrics, 61: 5, 720-727, 1978.Margaret, A.: > p.1504 Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Isoptinisectabie (chlorhydrate de vérapamil) 5 mg dans 2 ml de solution Agent Antiarythmique ACTIONS ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil} est un dérivé synthétique de la papavérine.Ses effets antiarythmiques sont attribués essentiellement à son action sur le noeud sinusal et atrio-ventriculaire.ISOPTIN ralentit la conduction du noeud AV et prolonge la période réfractaire fonctionnelle.Par cette action, il interrompt les voies de réentrée et ralentit le rythme ventriculaire.C'est un dépresseur puissant de la contractilité du myocarde et ses effets pharmacologiques sont indépendants en grande partie des influences autonomiques.Ce n\u2019est pas un bloqueur béta- adrénergique.Le mécanisme de ses effets antiaryth- miques est dû à son action spécifique au niveau de la cellule, soit d'inhiber de façon sélective l'entrée du calcium à travers la membrane du muscle cardiaque, des artères coronaires et systémiques, et dans les cellules du système de conduction intra-cardiaque.ISOPTIN bloque l'entrée du calcium à travers la membrane par voie lente, sansinfluencer l'entrée du sodium par voie rapide à travers la membrane.Ceci résulte en une diminution des ions libres de calcium disponibles à l'intérieur de ces cellules.Le début d'action d'une seule injection intra-veineuse est de 1-2 minutes, avec un pic d'apparition entre3-5 minutes et dissipation virtuelle des effets hémodynamiques entre 10-20 minutes.Cependant, des changements dans l'intervalle A-H, décelables à 6 heures sur le faisceau de His à l'électrocardiographie, suggère une captation et liaison préférentielle de l'ISOPTIN par le tissu nodal AV.La demi-vie plasmatique varie de 3.5 à 7.4 heures.Il y a un métabolisme extensif de première voie avec 63 à 70% éliminé dans les urines.La capacité de liaison protéinique est de 90%.INDICATIONS On peut utiliser ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) dans les: 1.Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique.2.Fibrillation auriculaire de début récent, avec réponse ventriculaire rapide.3.Flutter auriculaire de début récent, avec réponse ventriculaire rapide.CONTRE-INDICATIONS Infarctus aigu du myocarde.2.Défaillance cardiaque globale.3.Choc cardiogénique et autres états d\u2019hypotension artérielle.Troubles de la conduction AV.Syndrome du noeud sinusal (voir précautions).Bloc de branche gauche.Bradycardie importante.Emploi combiné avec des béta-bloqueurs et de médicaments dépresseurs cardiaques.L'emploi d'ISOPTIN avec ces médicaments peut causer une diminution de la contractilité du myocarde.Cet effet dépresseur de myocarde (indépendant des changements du rythme cardiaque) peut être important chez des patients avec défaillance du ventricule gauche.On a noté que l'ISOPTIN et le propranolol ont un effet synergique sur les noeuds SA et AV.9.Hypersensibilité au médicament.AVERTISSEMENTS A cause de l'effet inotrope négatif du médicament, l'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) ne doit pas être utilisé chez des patients avec défaillance cardiaque non compensée, à moins que la défaillance ne soit compliquée ou causée par une arythmie.Sion utilise ISOPTIN chez ces patients, on doit les mettre sous digitaline avant le traitement.Une surveillance continue est obligatoire chez ces patients quand on utilise ISOPTIN.On a rencontré une hypotension sévère occasionnelle suite à l'administration du médicament.Dans de rares occasions, ceci a été suivi de perte de conscience.Si une hypotension sévère se produit, on doit arrêter ISOPTIN immédiatement.ISOPTIN peut produire un bloc AVqui, dans des cas extrêmes, peut résulter en une asystolie.Si ceci se produit, on doit appliquer rapidement les mesures recommandées au chapitre des SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE.L'administration intra-veineuse peut précipiter une fibrillation ventriculaire.Si ceci se produit suite à l'administration d'ISOPTIN, on doit suivre les mesures recommandées au chapitre SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE.PRECAUTIONS Suite à l'injection d'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil), une diminution de la résistance périphérique peut causer une hypotension ou une aggravation de la défaillance cardiaque.L'hypotension est fréquente chez les patients avec une dysfonction hémodynamique importante sous-jacente.Dans de rares occasions, une hypotension sévère peut se produire.Pour maintenir une tension _ NOUS artérielle adéquate, on doit donner des substances vaso- constrictives telles que décrites dans SYMPTOMES ET TRAITEMENT DE SURDOSAGE.On doit prendre des précautions en traitant toute arythmie supra-ventriculaire en état d'urgence, car la cause peut être un syndrome du nœud sinusal méconnu.Des études sur l'effet tératogène et la reproduction chez des animaux n'ont démontré aucune évidence de fertilité compromise ou de potentiel tératogène.Cependant, comme pour tout patient d'âge reproductif, on doit peser les bénéfices futurs contre les dangers possibles.La marge de sécurité et l'efficacité de l'ISOPTIN chez des enfants n'ont pas encore été démontrées.RÉACTIONS ADVERSES L'incidence de toutes les réactions adverses, incluant celles observées avec l'usage oral d'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil), est de 9%, avec 1% des patients qui ont dû cesser le médicament à cause des effets secondaires.Les réactions adverses observées avec le vérapamil comprennent l'hypotension et la bradycardie.On a observée les réactions adverses suivantes, selon les systèmes: Cardiovasculaire (3,7%): bradycardie, asystolie transis- toire, hypotension, développement ou aggravation d'une défaillance cardiaque, développement de troubles du rythme, incluant bloc AV et dysrythmies ventriculaires.Systéme nerveux central (2,2%).constipation, nausée.Respiration (2,2%): céphalée, étourdissement.Gastro intestinal (2,2%): bronchospasme, dyspnée.Effets secondaires divers (0,8%): réactions cutanées, crampes musculaires.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE On a noté une hypotension transitoire et prolongation du temps de conduction AV ou même une dissociation AV.Rarement on a noté une hypotension sévère, une bradycardie ou une asystolie.Dans de tels cas, on doit commencer les mesures d'urgence cardio-respiratoires: massage cardiaque et ressuscitation bouche à bouche, et injection intra-veineuse ou intra-cardiaque d'isoprotérenol ou d'adrénaline.Dans le cas d'asystolie ventriculaire, un coup ou deux avec un poing fermé contre le sternum va restaurer des contractions cardiaques régulières dans la plupart des cas.Quand ce diagnostic a été posé, on peut recourir à un pace-maker cardiaque.On doit tenter une défibrillation électrique ou un traitement médical avec procainamide en cas de défibrillation ventriculaire.On peut controler une hypotension secondaire a une injection intra-veineuse d'ISOPTIN avec des substances vasoconstrictrices.Quand l'hypotension est importante et résulte d\u2019une décompensation cardiaque, on peut administrer une préparation intra-veineuse appropriée de digitaline.DOSAGE ET ADMINISTRATION INJECTION INTRA-VEINEUSE - ADULTES La posologie de l'ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) doit être ajusté pour chaque patient, selon la réponse et la tolérance.Son emploi intra-veineux peut être suivi d'une réponse hypotensive qui pourrait être importante.L'usage intra-veineux d'ISOPTIN doit alors être donné l'hôpital, où des facilités de soins coronariens sont disponibles, avec une surveillance continue de l'électrocardiographie et de la tension artérielle.L'usage concomitant de beta- bloqueurs est contre-indiqué.Une ampoule d'ISOPTIN injectable (chlorhydrate de vérapamil) 5 mg peut étre donnée par voie intra-veineuse durant 60 secondes (0.07 à 0.1 mg/kg).Des sujets âgés (plus de 60 ans) et ceux avec une histoire d'insuffisance cérébrovasculaire doivent recevoir cette dose durant un minimum de 3 minutes.Dans plusieurs cas, des doses plus petites que celles recommandées sont suffisantes.On continue l'injection jusqu'à ce qu'on note des signes évidents de ses effets.Quand la tachyarythmie persiste ou revient, on peut injecter une autre dose de 5 mg 5 à 10 minutes après la première, avec des précautions semblables.Si l'arythmie se produit, le traitement d\u2019ISOPTIN décrit ci-haut peut être répété deux fois, a des intervalles de 6 heures.Les médicaments antiarythmiques standards de maintien per os (sauf les bloqueurs béta-adrénergiques) doivent remplacer la médication intra-veineuse aussitôt que possible.PRESENTATION ISOPTIN (chlorhydrate de vérapamil) est disponible dans des boîtes de 5 ampoules, chacune contenant 5 mg dans2 ml de solution aqueuse isotonique, sans agent préservatif.Monographie du produit disponible sur demande.\u201cMarque déposée de Knoll AG, Ludwigshafen, Allemagne de l'Ouest Sept.1979 CCPP Pentagone Pentagone tes Vaudreuil, Québec 1471 A mn ig i la myalgie est un symptô- S me communément associé avec la grippe, la myosite aiguë est une manifestation plus rare et peut survenir sous forme épidémique, comme cela fut rapporté à Stockholm en 1955', à Toronto en 1969 à 1970\u201d et à Seattle, en 1973°.Une épidémie de myosite aiguë post-infec- tion grippale se déclara à Montréal, en 1977, dans une population d\u2019âge pédiatrique.Cette étude présente les caractéristiques cliniques, biochimi- et virologiques de cette épidémie chez 30 enfants observés à l\u2019Hôpital Ste- Justine, ainsi qu\u2019une revue de la littérature pertinente.Présentation clinique Entre le 17 janvier et le 5 avril 1977, 30 patients âgés de 2 à 13 ans ont consulté à la clinique d'urgence de l\u2019Hôpital Ste-Justine de Montréal, présentant un syndrome de myosite aiguë post-infection grippale.Les 3 premiers cas furent rencontrés à la fin du mois de janvier, 8 cas se présentèrent en février, 17 en mars et 2 au début d\u2019avril.La prédominance du sexe masculin était nette, soit 26 garçons pour 4 filles.1) M.D., F.R.C.P.C.(C), département de pédiatrie, Hôpital Ste-Jus- tine, Université de Montréal, Montréal.2) M.D., F.R.C.P.C.(C), département de pédiatrie, Hôpital Ste-Jus- tine, Université de Montréal, Montréal.3) M.D., M.Sc, F.R.C.P.(C), département de microbiologie, Hôpital Ste-Justine, Université de Montréal, Montréal.Tirés a part: Pierre Masson M.D., Hopital Ste-Justine, 3175, Chemin Côte Ste-Catherine, Montréal, Québec, Canada H3T 1CS.1472 La myosite aigué épidémique de l'enfant Pierre Masson\u201d, Fahed Halal, Bernadette McLaughlin® Chez 26 patients sur 30, des symptômes d\u2019état grippal se manifestèrent dans les 9 jours précédents l'apparition de la myalgie (moyenne de 3.1 jours).La fièvre variait entre 38.5 et 40°C, chez 25 malades.La toux, ordinairement décrite comme sèche, était mentionnée chez 22 patients.Les symptômes de rhinorrhée, de céphalée, d\u2019anorexie, d\u2019angine et d\u2019otalgie touchaient respectivement 9, 7, 6, 5 et un malade.Un seul patient avait présenté un tableau de douleur abdominale avec nausée et diarrhée.Tous ces enfants étaient amenés à l\u2019urgence pour une douleur importante aux membres inférieurs, ressentie surtout aux mollets.La douleur était apparue soit brusquement au réveil, soit graduellement durant les 5 jours précédents la consultation.Tous présentaient une démarche douloureuse et laborieuse.Quatre d\u2019entre eux devaient élargir leur polygone de sustentation, à la station debout, et quatre autres refusaient de faire le moindre pas.Deux enfants marchaient en se tenant sur les talons, tandis que deux autres déambulaient sur la pointe des pieds.On notait généralement une flexion des genoux lors de la marche.Outre la douleur aux mollets, trois malades accusaient une myalgie de la cuisse, un malade se plaignait de douleur aux avant- bras et un autre de dorsalgie.L\u2019examen physique rapportait des signes de pharyngite chez 4 malades, des râles bronchiques chez 2 et une otite moyenne chez un patient.La palpation des mollets de 22 patients semblait très douloureuse, de même que celle des quadriceps et de la région dorsale, chez ceux qui avaient mentionné un malaise à ces endroits.Chez certains, on percevait un léger gonflement des masses musculaires.La manoeuvre de dorsi- flexion forcée des pieds provoquait une douleur vive au niveau des mollets.L'examen neurologique révélait la présence de réflexes ostéotendi- neux normaux ou légèrement atténués, des épreuves de sensibilité normales, et une force musculaire des mollets nettement diminuée.Laboratoire En règle générale, le décompte des globules blancs montrait une leucopénie.19 numérations furent obtenues et se situaient entre 2,600/mm3 et 9,100/mm3 pour une moyenne de 4,500/mm3.Seulement 2 cas sur 19 présentaient des leucocytoses dépassant les 6,000 gl.blancs/ mm3.Chez trois patients, le décompte des plaquettes fit partie de l\u2019investigation, et l\u2019un d\u2019eux n'avait qu\u2019un total de 100,000/mm3.La créatine - phosphokinase fut évaluée chez 20 patients.17 avaient des valeurs élevées variant entre 134 et 10,924 unités avec une moyenne de 1,056 unités (normale 0-130 UI/L).Un contrôle fut obtenu pour 9 patients, deux semaines après le premier dosage, avec normalisation à moins de 130 unités dans tous les cas.Le dosage des aldo- lases fut effectué chez 11 malades, avec résultat oscillant entre 2.4 et 10.9 unités (normale 3 à 19 unités).Recherches virales Des recherches virales furent entreprises dans 17 cas.La culture fut faite a partir d'écouvillons pharyngés sur cellules primaires de rein L'UNION MÉDICALE DU CANADA oo AD.h eld il shure ya l es ] je jades, ldo dans = = ben = = = = = = = £a ment Un £ entre ait = ig = = £ 2 = & ail 4 Res A \u201cit rnd 4 A Ei ë fe a vp K Z pres = ces YTS - + 1 = re am i me ; dr \u2018 { : 4 $ i oe a Pica gt = = &F VL i gi g sa Ea dy Ye 7 pe = æ \"iggy ?ON 5565 4 > $ 2 oo 7 Æ + j ES fd 4 ss y 5 i 1 # i À in i a a +, _ pe CT 2 art 2 Ë Fu Ÿ ra mA > =e [ | TE i ¢ gi 3 \\ sin gg =< Sa 43 Xe Ei th, i A = * Ee FE 2 TNT ges * £ \u2014 3 A y de 3 ge = Tri mes k pape p> 25 mn ke\u201d + Le i { at i ï es He i rin ter se mo Ne Tom, 3% É Fis HERES = 4 \"4e à pr ene 5% ani oy bof Pe AE = yn rs wit oy ar À _ apres Su 2 À ar 2 ie SE of 7 = pr a rt a of ni Er + SE = mm + po cr got Fer Lu we #5 goo Tr Oe sr he Zpr 55 - & ad d'à pour la qualite HET NCTC HT \u2014\u2014 PY 7 fim 5 PL i Ra, i PRIE PE i pre pr res EE Ernie À i ry NN eS a \u2014 pe Ei Fées «A eas = a So = _ ns i RN x no ee Lu pa ee wa =r Ape = oo ne pa REI A So ae Ra, ee Tr EA ie re ope RAS Shih oh ie EE ve ne oO a Te sn i pes ee Bet ey oy SE xs es Eh tiger Se SAREE Le = eo ds Bactéricide\u2014et non simplement bactériostatique Atteint des taux sanguins bactéricides élevés en 30 à 60 minutes Douée d\u2019une absorption prévisible et uniforme par voie orale\u2014résiste aux sucs gastriques Efficace contre les pneumocoques, les streptocoques béta-hémolytiques et les staphylocoques les plus couramment rencontrés Efficace contre les infections staphylococciques, y compris les infections résistant à la pénicilline Absence quasi-totale de toxicité reliée à l\u2019importance des doses recommandées ORBENINE* (cloxacilline) DONNÉES THÉRAPEUTIQUES INDICATIONS: Les infections à Gram positif les plu courantes, notamment les infections mixtes et d'étiologie inconnue; les streptococcies béta-hémolytiques et les pneumococcies.Toutes les infections staphylococciques (à micro-organismes tant sensibles que dits \u2018\u2018résistants\u2019\u201d\u2019).Dan les infections graves à staphylocoques (les septicémies, le ostéomyélites, les endocardites, les pneumonies et les staphylococcies des diabétiques) ou lorsque ce micro- organisme est l\u2019agent étiologique probable et qu\u2019on doit instaurer le traitement avant que les résultats de l'an- tibiogramme ne soient connus, on administre d'abord ORBENINE injectable.On peut administrer concurremment ORBENINE orale ou passer a celle-ci lorsque la phase aiguë est révolue.CONTRE-INDICATION: Allergie à la pénicilline.MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiquent que ORBENINE n\u2019est pas toxique pour le foie, le rein ou la lignée rouge de la moelle; cependant, l'expérience clinique étant limitée à ce sujet, il est préférable de procéder à des prises de sang et à l'examen des fonctions hépatique et rénale au cours de thérapie prolongée.Lorsque la pénicilline atteint des con: centrations excessives dans le liquide céphalorachidien, il es possible que surviennent les symptômes neurotoxiques tels que des spasmes myocloniques, de l'hyperréflexie et même une perte de conscience.À moins que l\u2019administration d médicament ne soit interrompue ou que la posologie ne soit réduite, le syndrome peut s\u2019aggraver jusqu'à l'état de mal, le coma et la mort.La pénicilline ne traverse pas normalement la barrière hémato-encéphalique en quantité appréciable mais lorsqu\u2019on administre des doses massives (atteignant plusieurs mégaunités par jour) en présence d\u2019inflammation des mé ninges, de lésion de la fonction rénale ou au cours de dérivatio à l\u2019aide du coeur-poumon artificiel, ou encore chez les vieillards, il est possible que surviennent les réactions toxiques décrites plus haut.Bien qu'on n'ait jamais rapporté de complications de cet ordre avec ORBENINE, il faut teni compte de la possibilité qu\u2019elles se produisent.RÉACTIONS INDESIRABLES: Ce sont celles de la pénicilline G et par consé quent, à l\u2019occasion, il est possible que surviennent les épiphénomènes suivants: érythème, nausées, selles molles moniliase, éosinophilie, oedème aigu angio-neurotique de Quincke et plus rarement, l'anaphylaxie.POSOLOGIE ORALE ADULTES: dans les infections bénignes ou de gravité moyenne 250 à 500 mg aux 6 heures.À prendre de préférence une heure avant les repas.Maintenir la thérapie au moins 5 jours.Dan les infections graves, les prises peuvent être doublées.EN FANTS: de poids inférieur à 5 kg (11 livres): 250 mg par jour;t de poids supérieur à 5 kg (11 livres) mais inférieur à 40 kg (85 livres): 50 mg/kg par jourf tLa dose quotidienne totate doi être divisée en quatre prises égales administrées aux 6 heures POSOLOGIE PARENTERALE: Consulter le dépliant de condi tionnement.PRÉSENTATION: ORBENINE, gélules (noir e orange) à 250 mg et à 500 mg.ORBENINE liquide: 125 mg de cloxacilline à la c.à thé (5 ml) après reconstitution.ORBENINE injectable: 2560 mg, 500 mg ou 2000 mg de cloxacilline aig Ÿ%.dt a flacon.Renseignements supplémentaires et bibliographie fournis sur demande.PAA B Il n'y a pas de substitut CCPP pour lo qualite A Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée.Montré Canada.Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM, INC MEMBRE en 5265-3F *Dépos de i fur Hi ns Hel M a er un ar pur on sl pln ill hibit Aon dans ble Tel dans {anil kk erm fet cs uh ils er hen Dans Am (tira lef gf pon des Kong Rl] fe pr Gon ¢ dsp boty inte Frmée arqu lomes abord, ml fig Mine it \u201cur i thy ; ha QUES les ply Juge set le dique | S Dar Mis, i 5 ¢f [o 8 mien à doit in de l'a d'abord Mremment NENT: Ailing Quent oué bla ignég Que élan prises d au cou | des cù Jen, ie ues fl el même ralion d je ne sd de mali lement able ma pusiu des dérivatio chez le réaction ap faut ten ACTION i: nent 16 5 molly tique E ORAL moyen neh yrs.Dar js.rjurtO du olde 00 heures de con noi à Bnd RENN ciliré à jog de singe Rhésus (RS), Héla, WI-38 et sur oeufs embryonnés.Les selles furent inoculées sur cellules RS et Héla, et examinées au microscope électronique.Dix échantillons d\u2019urines furent inoculés sur cellules RS, Héla, et WI-38.Un premier sérum fut prélevé dans tous les cas, et un second, seulement dans 13 cas; chez ces derniers furent recherchés les anticorps aux virus suivants: Influenza A et B, adénovirus, parainfluenza 1-2-3, respiratoire syncytial, mycoplasma pneu- moniae, oreillons, rougeole, rubéole, cytomégalovirus par fixation du complément (FC), Coxsackies B et A9 par neutralisation (NT), rubéole et influenza B/Hong Kong/1972 par inhibition de l\u2019hémagglutination (IH).Résultats (Tableau I) Un virus influenza B/Hong Kong/1972 fut isolé du pharynx dans 2 cas et un myxovirus non typa- ble dans un cas.Un picornavirus fut retrouvé par microscopie électronique dans les selles d\u2019un patient.Trois enfants d\u2019une même famille avaient des anticorps Coxsac- kie B4 élevés et stables, qui ne permettaient pas d\u2019affirmer une infection active par ce virus.Dans un cas, on observa des anticorps Influenza A et B à la FC passant de < V4 à Va, (titrage non significatif), et une absence de montée d\u2019anticorps influenza B/Hong Kong/1972 par IH.Dans 3 cas, les anticorps Influenza A par FC passèrent de < G à A, (titrage non significatif); les anticorps Influenza A par IH n\u2019avaient pas été faits, l\u2019antigène n\u2019étant pas disponible.Chez 3 malades, on obtint des anticorps Influenza B/Hong Kong/1972 passant de < 1/10 à 1/10 par IH.Discussion Les 30 patients de cette série présentèrent tous un début soudain de myalgie sévère avec faiblesse des mollets après une infection des voies respiratoires supérieures.L'atteinte musculaire (myosite) fut confirmée par l'élévation parfois très marquée des CPK.Même si les symptômes semblaient alarmants à prime abord, ils disparurent complètement en 2 à 5 jours.L\u2019allure épidémique de la maladie ainsi que la leucopénie suggéraient une cause virale commune quoiqu\u2019elle n\u2019ait pu être prouvée de façon certaine.Un tableau similaire de douleur aiguë et faiblesse des mollets chez 74 enfants avait été rapporté par Lundberg' en 1957.Cependant, Tome 108 \u2014 Décembre 1979 ni les recherches virales, ni les CPK n\u2019avaient été vérifiées dans cette série.Middleton et coll.\u201d en 1970 décrivirent 26 enfants souffrant de myosite sévère, parmi lesquels 14 avaient une élévation modérée des CPK.Une évidence d\u2019infection au virus Influenza A ou B regroupait la plupart de leurs cas.Mejlszenkier et coll\u201c rapportèrent un cas d\u2019enfant avec une myosite des mollets apparue 5 jours après une infection des voies respiratoires supérieures.Une infection au virus Influenza A fut documentée par sérologie seulement.Stevens et coll.\u201d en 1974 avaient publié 3 cas avec un tableau clinique identique associé au virus Influenza B.Mason et Keller® en 1975 et Mc Kinlay et Mitchell\u2019 en 1976 avaient étudié respectivement 10 et 8 enfants présentant une myosite des mollets, apparue après une infection des voies respiratoires supérieures.Les recherches virales effectuées, dans la deuxième série, étaient négatives.La confirmation de l\u2019association de la myosite épidémique des mollets chez l\u2019enfant avec le virus Influenza nous est donnée par Dietzman et coll\u2019.Ces derniers avaient réussi à isoler le virus Influenza B chez 11 des 17 enfants étudiés, mais une séro conversion significative n\u2019était présente que dans 4 cas.L\u2019isolement du virus Influenza B, seulement dans 2 cas de notre série, est difficile à expliquer, d\u2019autant plus que, durant la méme période, et avec les mémes techniques, notre laboratoire avait obtenu un isolement du même virus chez 9 enfants avec une symptomatologie autre que la myosite.De plus, dans 8 de ces 9 cas, des montées significatives d\u2019anticorps Influenza B étaient aussi présentes.Cette difficulté à mettre en évidence le virus Influenza en relation avec la myosite des mollets de l\u2019enfant, soit par isolement™® soit par sérologie\u201c\u201d fut rencontrée par d\u2019autres auteurs.Toutefois, la courte durée d\u2019excrétion du virus et son élimination avant l\u2019apparition de la myosite expliqueraient peut-être l\u2019isolement de ce dernier que dans 2 cas.Quant à l'absence de séro conversion souvent même dans les cas où le virus avait pu être isolé\u2019, certaines hypothèses tendent à l\u2019expliquer, comme la différence d\u2019anti- génicité ou la mauvaise réponse im- munologique d\u2019enfants qui n\u2019avaient eu aucune exposition antérieure au virus.La possibilité qu\u2019il s'agisse d\u2019une primo infection au virus Influenza B chez ces enfants est renforcée du fait que, d\u2019une part, la majorité des enfants testés dans la Tableau I Résultats des recherches virales chez 17 des 30 patients avec Myosite aiguë post-infection grippale 2ième Patient Pharynx Selles ler serum serum B.C.\u2014 \u2014 Influenza A, FC: < 1/4 1/4 S.R.\u2014 \u2014 NF NR J-P.L.\u2014 \u2014 Influenza A, FC < 1/4 1/4 Influenza B, FC < 1/4 1/4 Influenza B/HK/72, IH < 1/10 < 1/10 S.P.\u2014 \u2014 Coxsackie B4, NT: 1/512 1/512 R.P.\u2014 \u2014 Coxsackie B4, NT: 1/512 NR D.P.Myxovirus non \u2014 Coxsackie B4, NT: 1/256 1/512 typable M.D.\u2014 \u2014 NF NR J-C.A \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 M.C.\u2014 Picornavirus Coxsackie B4, NT: 1/512 1/181 (ME) L.L.\u2014 \u2014 \u2014 \u2014 E.T.\u2014 \u2014 Influenza A, FC < 1/4 1/4 Influenza B, FC < 1/4 < 1/4 Influenza B.,/HK/72, IH < 1/10 1/10 J.H.Influenza B \u2014 NF NR Hong Kong 1972 D.S-D.\u2014 \u2014 Influenza A, FC < 1/4 1/4 A.L.\u2014 \u2014 Influenza B/HK/72, IH < 1/10 1/10 E.S-J \u2014 \u2014 Influenza B/HK/72, IH < 1/10 1/10 J.C.Influenza B \u2014 NF NR Hong Kong 1972 S.A.\u2014 \u2014 NF NR Abréviations: NF : non fait NR : non reçu FC : fixation du complément IH : inhibition de l\u2019hémagglutination NT : neutralisation ME : microscopie électronique \u2014 : résultat négatif C\u2019est une question |devie + | i assez if J rige | fiance, que, la cancéré Nous 1 an al 248 f ne dp 1 ent t ais Sot T bois al sen dope | qq \u2018 il win 1 ments re revu du Cana parlent terminal dune & COnquE ( accident ble et | Pour nou comme pore ef dage pol fermes e 3 ® M LL voulez-o A _ phase te | Be négation, | dévressip PP À Nu : ih etal puis - la bes ÿ HR | BB Cette évaluation des résultats finals\u201d\u201d montre qu'on a obtenu un ef} yy, bénéfique global avec l'Anturan durant la période planifiée pour I'ét: soit une diminution de 29% du nombre total des décès et une diminf J E .> de 40.5% dans le nombre des morts subites, l'effet bénéfique maxi\u2018 Nos; a se manifestant au cours des 6 à 8 mois qui suivirent immédiatemerb in = ann a abaissé le taux l'infarctus du myocarde.Le fait que le traitement à long terme n'ait ç i produit des résultats aussi frappants pendant la deuxieme année qf pt 8 2 -~ pendant la premiére pourrait trés bien refléter une baisse dans le ri:§ Uk var | annue es eces par de mortalité à mesure que le temps s'écoule après la survenue de Me y l'infarctus du myocarde.La question à savoir si la discontinuation d fit .u 0 traitement après l'obtention de l'effet maximal résulterait en une perf .it cardiopathie de 48 5 0 l'effet bénéfique initial reste cependant irrésolue.J ty \u2019 Der leurs *Sulfinpyrazone in the Prevention of Cardiac Death after Myocardial Infarction.The Antur Reinfarction Trial Research Group.New England Journal of Medicine, Vol.298.No 6.Wily Ma Feb.9, 1978.\u2026 a abaissé le taux annuel 205 mr ; 2e _ des morts subites d'origine | = cardiaque de 57,2% és, C'est une question de 1} ::* ! ; ih, ome au cours de la période durant laquelle le risque de mortalité est le plus élevé.* Si AN URA En Mi ] kot 8 L'étude ART (Anturan Reinfarction Trial)\" est une étude prospective, Ge .\u201cPace 1 randomisée, a double insu, multicentre, qui compare 'Anturan (200 mg q.i.d.) à un placebo dans la prévention des décès par cardiopathie chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde.Dorval, Qué, H9S 1B1 Îome il Renseignements thérapeutiques page 14 vine e pourlêl ured jque max egjalerner menalp game ans 1 venue \u20ac imalond anne pe Th if fod ie er panting Correspondance \u201cLe soin des cancéreux à la phase terminale\u201d Le début de cet article est assez intéressant quoique très technique.Nous attendions avec impatience, tout au long de notre lecture, l'approche psychologique des cancéreux à la phase terminale.Nous l'avons enfin trouvée, débutant au dernier paragraphe de la page 863.Voici notre impression: une approche psychologique plutôt orientée vers la phase du début.Mais souvent le cancer évolue vers la phase terminale et les intervenants en restent à la phase psychologique d'approche du début.Comment peut-on espérer qu'il en soit autrement, quand d'éminents praticiens écrivent dans une revue comme l'Union médicale du Canada \u201cIl est bon de leur (en parlant des cancéreux en phase terminale) rappeler qu'il relève d'une saine philosophie pour quiconque d'être toujours prêt.un accident mortel est toujours possible et personne n'est à l'abri\u201d.Pour nous, une telle phrase, c'est comme si quelqu'un ouvrait une porte et lorsqu'une personne s'engage pour y pénétrer, tu la lui refermes en pleine figure.Comment voulez-vous qu'un cancéreux en phase terminale, qui passe par la négation, le refus, l'agression, la dépression, l'acceptation de son état puisse trouver le support dont il a besoin avec une telle attitude venant des praticiens?Une autre phrase, et celle- la nous a encore plus révoltées: \u201cIl importe de leur manifester notre sympathie, de communiquer avec eux par les contacts physiques de notre pratique médicale.Ainsi, il faut savoir répéter les auscultations du coeur, des poumons, palper leurs lésions, s'informer de ce qu'ils mangent et boivent, du temps qu'il fait\u201d.1) NDLR: Nous croyons utile de rappeler à nos lecteurs cet article publié dans L'Union Médicale du Canada, tome 108: 862 (juillet) 1979, signé Gérard Mignault, et de le rapprocher de celui du docteur Maurice Falardeau en page 1501 de la présente livraison.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Nous n'en revenons pas, qu'attendez-vous pour l'enlever de vos oreilles ce fameux stétoscope, et les garder disponibles \u2018vos oreilles\u2019 pour entendre les mots que la personne en face de vous a à vous dire.Que voulez-vous que ça lui fasse si son coeur bat moins bien un matin, quand il voudrait vous dire qu'il a peur.Si vous lui parlez du soleil alors qu'il veut sentir votre amitié.Les poumons ont beau faire tous les bruits, lui, ce qu'il sent, c'est son anxiété dans l'estomac.Un cancéreux en phase terminale, tout ce qu'il demande, c'est un peu de votre temps, sans que vous soyez à la course.C'est que vous l'écoutiez.plutôt que vous vous dirigiez ce que vous voulez dire.C'est un regard où passe une chaleur amicale plutôt que scrutateur.Un conseil \u2014 relisez vos livres de psychologie, mais surtout aimez-les, n'ayez pas peur! Même s'ils doivent mourir d'un jour à l\u2019autre.Merci de votre attention.Les Infirmières en soins à domicile - CLSC Saguenay-Nord, Betty Simoneau Jeannine Dufour Lorraine Brassard Erratum Il s'est glissé une erreur dans l'article des docteurs Gilles Delage et Jean H.Joncas intitulé: \u201cLes immunisations chez l'enfant: situation actuelle et perspectives d'avenir.\u201d (Union Méd.Canada, 108: 1368, 1979).I| faudrait lire à la page 1371, en deuxième colonne, à la trente-quatrième ligne, après \u2018tuberculose active\u201d: Si l'enfant a une épreuve tuberculinique négative, il peut alors être vacciné avec le BCG.Nous conseillons le BCG dans ces circonstances, car cet enfant est à risque d'être exposé à d'autres cas de tuberculose active dans son milieu.\u201d En page 1372, deuxième colonne, avant-dernière ligne, on devrait lire: \u2018vaccins vivants existent, tel que souligné.\u201d phase aiguë de la maladie avaient des anticorps absents ou non détectables contre les antigènes Influenza B et, d\u2019autre part, la quasi-absence du syndrome chez l\u2019adulte\u201d.Les quelques rares biopsies musculaires obtenues de patients avec myosite à Influenza avaient montré des résultats inconsistants et variables, allant d\u2019une nécrose extensive** à des changements dégénératifs non spécifiques'.La découverte récente par Greco et coll.\u201d de structures res- sembiant à des particules virales, dans les fibres musculaires d'un enfant souffrant de myosite post-influenza A, peut suggérer pour ce qui est de la pathogénèse du syndrome un effet toxique direct.Résumé Trente enfants atteints de myosite aiguë post-infection grippale furent observés a l'Hôpital Ste-Justine de Montréal dans les trois premiers mois de l'année 1977.Deux patients étaient porteurs du virus Influenza B/Hong Kong/1972 dans la gorge, mais la sérologie était négative dans lous les cus.Cette épidémie vient s'ajouter à quelques autres déjà rapportées.Summary In the first 3 months of 1977.an epidemic of acute myositis affecting children occured in association with an influenza-like illness.Influenza B/ Hong Kong/ 1972 virus was isolated in two of the 30 children seen at l\u2019Hôpital Ste- Justine de Montréal.Serology was negative in all cases.The results are discussed and compared to previous similar epidemics.Bibliographie 1.Lundberg, A.Myalgie Cruris Epi- demica.Acta Paediatr., 46: 18, 1957.2.Middleton, P.J., Alexander, R.M, Szymanski, M.l.: Severe Myositis During Recovery from Influenza.Lancet, 2: 533, 1970.3.Dietzmann, D.E., Schaller, J.G., Ray, C.G.et coll.: Acute Myositis Associated with Influenza B Infection.Pediatrics, 57: 255, 1976.4, Mejlszenkier, J.D., Safran, A.P., Healy, J.J.et coll.: The Myositis of Influenza.Arch.Neurol.,, 29: 441, 1973.5.Stevens, D., Burman, D., Clarke, S.K.R.et coll.Temporary Paralysis in children after Influenza B.Lancet.2: 1354, 1974.6.Mason, W., Keller, E.: (Letter) Acute Transient myositis with influenza like illness.J.Pediatr., 86: 813, 1975.7.McKinlay, LA., Mitchell, lL: Transient acute myositis in childhood.Arch.Dis Child, 51: 135, 1976.8.Greco, T.P., Askenase, P.W., Kash- garian, M.K.: (Letter) Post viral myo- sitis: Myxovirus-like structures in affected muscle.Ann.Int.Med, 86: 193, 1977.1477 a coqueluche, autrefois une / cause importante de morbidité et de mortalité, a vu son impact sur la santé de l'enfant diminuer de façon notable dans les dernières 25 à 30 années.En effet, aux Etats-Unis, la fréquence de cas de coqueluche est passée de 80 par 100,000 habitants en 1950 à environ I par 100,000 en 1977; la courbe de mortalité infantile due à cette maladie a suivi de façon parallèle celle de la fréquence, passant de 25 décès par 100,000 de population en 1950, à 0.003 décès par 100,000 de population en 1976'.Au Canada, une diminution semblable mais de moindre importance de la fréquence de la maladie a été notée (45 cas par 100,000 de population en 1957, 13.2 cas par 100,000 de population en 1976)\".Plusieurs facteurs ont con- trbiué a cet état de fait.A partir de la fin du 19e siècle, l\u2019amélioration générale du niveau de vie, et en particulier de la nutrition infantile, de même que des changements dans les caractéristiques démographiques des populations des pays industrialisés ont entraîné une diminution de la mortalité malgré la fréquence de la maladie qui restait stable.À partir 1) Service de maladies infectieuses interdépartemental, département de microbiologie et immunologie et département de pédiatrie, Hôpital Sainte- Justine et Université de Montréal.Correspondance et demandes de tirés à part: Gilles Delage M.D., Professeur adjoint de clinique, Département de Microbiologie et Immunologie, Hôpital Sainte- Justine, 3175, Chemin Sainte-Catherine, Montréal, P.Q.H3T 1C5.1478 La coqueluche\u201d Etude rétrospective des cas de Sainte-Justine (1973-1978) Gilles Delage, Christian Hausser, Pierre Bélanger, Pierre Vincke, Léopold Medou des années 1940, coincidant avec le début de l'usage répandu du vaccin anti-coquelucheux, nous avons été témoin d\u2019une diminution progressive de la fréquence de la maladie\u201d.Le rôle prépondérant de la vaccination dans ce phénomène a été mis en doute récemment par certains auteurs**.Cependant, la majorité des autorités considèrent encore la vaccination comme étant bénéfique*\u201d et le débat à ce sujet en Angleterre a peu ou pas influencé la pensée médicale nord-américaine.Ceci dit, il est important de réaliser que la coqueluche n\u2019est pas une maladie en voie d\u2019extinction®.A l\u2019Hôpita! Sainte-Justine, de 1973 à 1978 nous avons vu 97 cas de coqueluche prouvés bactériologique- ment.De plus, de 1973 à 1977, on a dû hospitaliser 97 patients avec un tableau clinique et biologique compatible avec une coqueluche, mais sans confirmation bactériologique.Nous avons voulu étudier ces cas pour en dégager les éléments cliniques et biologiques essentiels, pour évaluer la morbidité associée à cette infection et pour connaître l\u2019effet de la vaccination sur celle-ci dans notre milieu.Matériel et méthodes Les dossiers de 97 patients vus de 1973 à 1978 et dont les cultures nasopharyngées obtenues par succion avec un tube de Auger se sont avérées positives pour Bordetella pertussis ont été étudiés.(Un cas d\u2019infection a Bordetella parapertussis n\u2019est pas inclus dans cette série).De plus, les dossiers de 97 patients hospitalisés de 1973 à 1977 avec un tableau clinique et biologique compatible avec une coqueluche mais dont les cultures pour Bordetella pertussis se sont avérées négatives ont été revues.Résultats A.Cas prouvés bactériologiquement La distribution selon le sexe de nos patients a été de 36 garçons .et 61 filles; trente-six de ceux-ci étaient âgés de moins de 6 mois, 26 étaient entre l'âge de 6 mois et 12 mois, 17 entre 13 et 24 mois, et 18 étaient âgés de plus de 24 mois.La distribution selon les mois de l\u2019année se lit comme suit: De Janvier a Mars: 9; d\u2019Avril a Juin: 22; de Juillet à Septembre: 43; d\u2019Octobre à Décembre: 22.Une enquête épidé- miologique auprès des parents de 57 patients a révélé que 32 d\u2019entre eux avaient été en contact avec un malade symptomatique avant le début de leur maladie.Tous ces patients ont présenté une toux quinteuse pendant au moins une semaine.Cependant, seulement 31 d'entre eux ont présenté le chant du coq, signe caractéristique de la maladie; 49 patients ont présenté des épisodes de cyanose lors des quintes de toux et 53 des vomissements.L'hospitalisation a été justifiée dans la plupart des cas par une toux quinteuse qui s'aggravait et qui parfois se compliquait d'épisodes de cyanose.La moyenne d'\u2019hospitalisation a été de 15 jours avec une médiane de 13 jours.Nous n\u2019avons enregistré aucun décès chez nos patients.La plupart des patients ont L'UNION MÉDICALE DU CANADA à! an pr ia al à mord rap sou ml ple ek a a in JIS llr impor ul Hey 1 prose Up faa! da #4 ou $66 cel.statut des i lau om ne pli lg + Inns Des 4 statut moins ings de agent in Mens sk nes 4 dre IH au moyen 1340 12200; leurs 5 nee 4 ull tin gp iy k Mim lig, Tong 8 le Mais telly sont sie Çons UCI no, mois 5 de | hi De 11 tobre a (51 Jp) début pré Ia sat lt igus re Jor amis 3 0 als mé 3d on DA eu une évolution clinique satisfaisante à l'hôpital.Sept patients ont présenté des atélectasies qui ont régressé spontanément.Cinq patients ont développé des surinfections pulmonaires nécessitant une antibiothé- rapie.Quatre malades ont dû séjourner à l\u2019unité des soins intensifs: un patient présentant des apnées prolongées lors des quintes et une atélectasie des lobes supérieurs droit et gauche a nécessité une intubation et une assistance ventilatoire, et 3 autres patients ont été mis sous surveillance étroite pour de la cyanose importante avec apnée lors des quintes.Un patient a présenté des troubles d\u2019hydratation et un patient a présenté un arrét de gain de poids.Un patient a nécessité une réhospita- lisation a cause d'une recrudescence des symptomes.Aucune complication ou séquelle neurologique n\u2019a été décelée.L\u2019influence de l\u2019âge et du statut vaccinal sur l\u2019hospitalisation des patients est illustrée dans le tableau no 1.Les enfants âgés de 12 mois ou moins ont dû être hospitalisés en grande majorité.La plupart des complications sont survenues chez eux; les 4 enfants nécessitant des soins intensifs étaient dans ce groupe d\u2019âge.Des 96 patients dont on connaît le statut vaccinal, 36 étaient âgés de moins de 6 mois.Des 60 malades âgés de plus de 6 mois, 16 patients avaient reçu plus de 2 doses de vaccin anti-coquelucheux et 12 patients avaient une vaccination adéquate pour l\u2019âge; des 12 patients vaccinés adéquatement, seuls 5 ont dû être hospitalisés, alors que 32 des 48 autres l\u2019ont été.La lymphocytose absolue moyenne chez ces patients a été de 13,890/mm® avec une médiane de 12,200/mm°.La distribution des valeurs est la suivante: < 5,000/mm°: 5 6,000 \u2014 7,500/mm*: 13 7,600 - 10.000/mm°: 20 11,000 \u2014 15,000/mm:: 27 16,000 - 20,000/ mm?: 17 21,000 - 30,000/mm?; 8 31,000 - 45,000/ mm®: 4 B.Etude comparative Enfin, nous avons comparé 47 patients hospitalisés entre 1973 et 1977 avec culture positive a 97 cas de coqueluche non prouvés bac- tériologiquement hospitalisés durant la même période.La distribution des cas selon l'âge, le sexe et la date d\u2019hospitali- Tome 108 \u2014 Décembre 1979 sation était similaire.Dans les deux groupes, plus de 80% des patients étaient mal vaccinés; chez les plus de 6 mois d\u2019âge, la même proportion (environ 20%) avaient reçu une vaccination adéquate.La durée de la maladie avant l\u2019admission et la proportion des malades ayant reçu des antibiotiques avant les cultures pour Bordetella pertussis ne permettaient pas de distinguer les deux groupes; le tableau clinique, la durée d\u2019hospitalisation et le taux de complications furent sensiblement les mêmes.Il n\u2019y a eu aucun décès dans le deuxième groupe.Les deux groupes avaient une lymphocytose moyenne à 13,890/ mm?® et 13,608/mm* respectivement avec la même distribution des valeurs.Les cultures virales de gorge faites chez 12 patients du premier groupe et 35 du deuxième ont été majoritairement négatives.Ceci est aussi vrai pour les sérologies virales pratiquées chez 6 patients du premier groupe et 24 patients du deuxième.épisodes d\u2019apnée chez 5%, des convulsions chez 4% et la déshydratation chez 1%.Du groupe non hospitalisé, seuls 4 patients ont eu des épisodes convulsifs et 1 patient est décédé.L'absence de convulsions ou d'autres complications neurologiques est à souligner dans notre groupe de patients.Nous n\u2019avons enregistré aucun décès.Ceci est lié à une attitude thérapeutique rationnelle, alliant surveillance étroite, prévention de toute stimulation indue, assistance du patient pendant ses crises et maintien d\u2019une nutrition adéquate\u2018.L'\u2019utilisation d\u2019antibiotiques est réservée aux patients ayant une surinfection pulmonaire ou une otite moyenne, et à ceux que nous désirons rendre non contagieux.L\u2019érythromycine, qui négative rapidement les cultures, ne modifie en rien l\u2019évolution de la maladie, sauf possiblement si elle est utilisée au tout début de la maladie (ie.: à la phase catarrhale), Cer- Tableau I: Hospitalisation des patients en fonction de l\u2019âge.> 7 mois - 13 mois - < 6 mois 12 mois 24 mois > 24 mois Hospitalisés 35 20 (5) 12 6 Non hospitalisés 1 6 (3) 5 (2) 12 (2) (): Vaccination adéquate pour l\u2019âge.Discussion: Les données épidémiologi- ques et cliniques obtenues de nos patients diffèrent peu de celles retrouvées dans les revues récentes du sujet'*\".L'évolution clinique et le taux de complications chez nos malades sont comparables à ceux rapportés dans trois études s\u2019étalant sur une période de 20 ans'\u201d*.De loin l\u2019étude la plus importante à ce sujet est la dernière citée, faite par le laboratoire de recherche épidémiologi- que du laboratoire central de santé publique de Londres, et comportant une analyse de 8,092 cas de coqueluche déclarés entre octobre 1974 et mars 1975.De cette population de patients, 775 (9.6%) ont dû être hospitalisés; 60% des patients en bas de 6 mois et 28% des patients de 6 à 12 mois ont connu ce sort.Quarante-cinq patients furent gravement malades dont 27 ont nécessité des soins intensifs.Tous ces malades étaient âgés de moins de 6 mois.Il y a eu 10 décès, la plupart dus à une surinfection pulmonaire.Les complications importantes dans le groupe hospitalisé ont été la surinfection pulmonaire chez 18%, les taines autorités recommandent l\u2019utilisation d\u2019érythromycine chez tous les patients, afin de les rendre non contagieux d'une part, et parce que l\u2019érythromycine semble diminuer la fréquence de complications infectieuses\u2018*!'°, Par ailleurs, l\u2019érythromycine est efficace en prévention de la maladie et est recommandée pour les contacts'%!5-5, L'utilisation de gamma-glo- bulines hyper-immunes est abandonnée par la plupart des auteurs.Dans les cas sévères, l\u2019administration de corticostéroïdes amène une amélioration notable de la symptomatologie'\u201d: nos patients ayant séjourné aux soins intensifs et ayant reçu des stéroïdes ont vu leur symptomatologie s\u2019amenuiser rapidement.Leur utilisation est recommandée dans les cas sévères.Conformément à d\u2019autres études'*'*\"\u201d la majorité de nos malades atteints de coqueluche n\u2019étaient pas vaccinés adéquatement.De plus, la vaccination a diminué la morbidité due à cette infection, du moins en terme d\u2019hospitalisation.Cependant, nous notons depuis 2 ans une aug- 1479 Al Ge iH mentation des cas de coqueluche chez des patients bien vaccinés (8 des 23 cus âgés de plus de 6 mois).Ceci pourrait être lié à la propagation de souches de Bordetella pertussis ayant une composition antigénique différente de celle des souches vaccinales.Ce phénomène a déjà été rapporté'\u201d.Il est aussi possible que notre population médicale soit plus sensibilisée à l'existence de cette maladie et demande plus fréquemment la recherche du Bordetella pertussis.l'ubsence de différence.dans tous les paramètres étudiés, entre les coqueluches prouvées et celles non prouvées bactériologiquement, nous porte à croire que seuls les organismes du groupe Bordetella peuvent causer la maladie.Les études récentes sur le sujet arrivent à la même conclusion *' malgré certains travaux du début des années 1970 suggérant un rôle étiologique des adéno- virus*#* Plusieurs facteurs peuvent entraîner des cultures négatives: l'agent étiologique est fastidieux à cultiver et demande des milieux de croissance spéciaux.De plus.les prélèvements doivent être faits tôt dans la maladie et doivent être obtenus soit par aspiration naso-pharyngé.soit par écouvillon naso-pharyngé avec un ccouvillon flexible type Calgiswab**?*, De plus.il est important de répéter les cultures; chez 21 de nos patients, seul un des deux à quatre spécimens prélevés s\u2019est avéré positif.Nous voyons done que la coqueluche reste une maladie fréquente dans notre milieu, d'autant plus sévère que l'enfant est jeune.Une approche thérapeutique adéquate devrait permettre à l'immense majorité des malades de guérir sans séquelles.Cependant.la vaccination reste l'arme de choix pour combattre celte maladie.Malheureusement.celte mesure préventive est loin d\u2019être idéale dans les conditions ac- tuetles.Une étude récente révèle que certaines régions du Québec n\u2019ont pas atteint un taux de vaccination de 70% de leur population préscolaire\u201d.De plus, ce vaccin provoque des réactions secondaires fréquentes\u201d: elles sont occasionnellement sévères, ce qui a entraîné certaines autorités à remettre en question l'opportunité de vacciner toute la population infantile**.De plus.ce vaccin est loin d'assurer une protection solide et à long terme contre la maladie\".Ainsi done, le développement de vaccins plus efficaces et moins toxiques doit être une priorité dans les années qui viennent, De plus.les organismes de santé publique devront améliorer.sinon modifier en profondeur leur stratégie d'approche du problème de 1480 la vaccination infantile afin d\u2019obtenir un niveau de protection acceptable pour cette population.Résumé Nous avons étudié 97 cas de coqueluche prouvés bactériologiquement pour en dégager les éléments cliniques et biologiques essentiels.Malgré les complications importantes observées chez 16 malades, tous ont guéri sans séquelle apparente.L'âge du patient fut l'élément majeur déterminant la sévérité de la maladie.Douze enfants adéquatement vaccinés ont fait la maladie: cependant.le tableau clinique a semblé être atténué¢ par la vaccination.Nous avons comparé 47 de ces patients.qui avaient été hospitalisés pour leur maladie, à 97 malades hospitalisés pour un tableau clinique el biologique compatible avec une coqueluche.mais non confirmé bactériologiquement.Cette comparaison ne nous a pas permis de différencier les deux groupes.Summary We studied 97 cases of pertussis proved by isolation of Bordetella pertussis placing special emphasis on clinical and laboratory data.All patients were cured without sequelae despite the occurrence of major complications in 16 of them.The age of the patient was the major determinant of the severity of infection.Twelve adequately vaccinated children were infected: however, the clinical picture was attenuated by vaccination.We compared 47 of these patients, who had been hospitalized.to 97 patients hospitalized for a disease compatible clinically and biologically with pertussis but unconfirmed bac- teriologically.There was no difference between these two groups of children.Remerciements Nous remercions le Docteur Luc Chicoine d\u2019avoir révisé ce texte.Bibliographie 1.Reported Morbidity and Mortality in the United States.Annual Summary 1977.MMWR.Vol.26, No 53, sept.1978.2.White, F., Varughese, P.: Tendances observées pour les maladies qui jouent un rôle important au cours de l'enfance et dont la prophylaxie peut être assurée par la vaccination, Canada, 1957-1976.Rapp.Hebdom.Mal.Can.3: 53, 1977.3.Brooks, G.F\u2026.Buchanan, T.M.: Pertussis in the United States, J.Infect.Dis., 122: 123, 1970.4.Stewart, G.T.: Vaccination against whooping cough.Efficacy versus risks, Lancet, 1: 234, 1977.5.Ehrengut, W.: Whooping-cough vaccination.Comment on Report from Joint Committee on Vaccination and Immunisation.Lancet, 1: 370.1978.6.Whooping cough vacillation, Lancet, 2: 71, 1977.7.Grady, G.F., Wetterlow, L.H.: Pertussis vaccine: reasonable doubt?New Engl.J.Med., 298., 966, 1978.8.Whooping-cough Immunisation, Brit, Med.J.2: §, 1977.9.Kendrick, P.L.: Can whooping cough be eradicated.J.Infect.Dis., 132: 707.1975.10.Wilkins, J., Bass, J.W.Pertussis in; Communicable and Infections Diseases E.H.Top et P.E.Wehrle.eds.Mosby.1976.Chapitre 50.pp.491-501.11.Olson, L.C.: Pertussis, Medicine, 54: 427.1975.12.Brooksaler.F.Nelson.J.D.: Pertussis: a reappraisal and report of 190 confirmed cases.Amer.J.Dis.Child., 114: 389.1967.L'UNION MEDICALE DU CANADA mene mend resul augne tii firmen Hero | tis.Ei IS ( Obie du fau mine de 9 Gluck puimon ual ¢ Thin § supére lisa iar plu Sule 13 qu'i y RL Se _ Départ qu.| Univers Méded Inst tig ihe Sonn Ram Hig M5 by, Je fell a Vents Sik Hons die aS ily how.Valed hese 0.1 hits Telly hi Tie ren, DA n 1959, Avery et Mead' démontrent que la tension de surface pulmonaire est augmentée dans les cas de syndrome des membranes hyalines (SMH) et leurs résultats laissent supposer que cette augmentation serait secondaire à une déficience en surfactant.En 1971, Gluck et coll?affirment qu\u2019il est possible d\u2019évaluer in utero la maturité pulmonaire du foetus.En dosant les graisses tensio-ac- tives dans le liquide amniotique, il observe une augmentation brusque du taux de lécithine vers la 35° semaine de gestation alors que le taux de sphingomyéline reste constant.Gluck conclut alors qu\u2019il y a maturité pulmonaire foetale et sécrétion adéquate de surfactant si le rapport lécithine sur sphingomyéline (RL/S) est supérieur à 1.Cette démarcation ne satisfait pas tout le monde cependant car plusieurs cas de SMH sont par la suite rapportés avec un RL/S variant de 1 à 25°*°.On finit par convenir qu\u2019il y a maturité pulmonaire si le RL/S est supérieur à 2.E *Département de Pédiatrie et d\u2019Obstétrique, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal \u2014 Faculté de Médecine, Montréal, Québec, Canada **Institut National de Recherches Scientifiques, Section Santé, Université du Québec, Hôpital Louis-H Lafontaine, Montréal, Québec, Canada Tirés à part: Raymond Chicoine, M.D.Hôpital Maisonneuve-Rosemont 5415 boul.l\u2019Assomption Montréal HIT 2M4 P.Q.Canada Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Etude comparati ve du rapport lécithine/sphingomyeline et du test de la mousse pour la prédiction des cas de membranes hyalines Jacques Lacroix*, Je an-Claude Jequier**, Raymond Chicoine*, Gilles Chabot*, Robert Rosenfeld*, P ierre Guimond* En 1972, Cléments et coll\u2019 décrivent le test de la mousse (TM) ou test des bulles, une nouvelle méthode qui permet d\u2019évaluer la quantité de surfactant dans un échantillon de liquide amniotique.D\u2019après Cléments, le TM est aussi sûr que le RL/S.Le but du présent travail est de comparer les résultats des deux tests.Matériel et méthodes Cent quarante-cinq amnio- centéses ont été faites par ponction transabdominale chez 121 patientes suivies à la clinique de grossesses à risques entre les 28° et 43° semaines de gestation.Les indications d\u2019amnio- centéses sont énumérées dans lc tableau I.Les deux tests ont été réalisés sur chaque prélévement et nous avons éliminé tous les échantillons contaminés de sang ou de méconium.L'âge de la gestation fut déterminé par la date des dernières menstruations et l'examen physique du nouveau-né.Nous avons modifié la méthode de Gluck pour le dosage du RL/S.Le liquide amniotique est centrifugé à 5000 tours/min pendant 10 min.Nous décantons au moins 2 ml de liquide que nous gardons a \u201420°C si le dosage ne peut être entrepris immédiatement.Après décongélation, nous ajoutons 2 ml de méthanol et 2 ml de chloroforme puis le mélange est de nouveau centrifugé pendant 10 min.La phase inférieure est décantée.Après évaporation, le résidu est dissout avec 3 gouttes d\u2019une solution de CHCl; (1 ml) et de méthanol (0.1 ml).Par diffusion sur une plaque de chromatographie en couche mince, les phospholipides se séparent en deux zones qu\u2019il est facile de colorer en les aspergeant d'acide sulfurique.Les taches de sphingomyéline et de lécithine sont évaluées par densitométrie.Les résultats sont lus comme négatifs si le RL/S est inférieur à 1, comme intermédiaires s\u2019il se situe entre | et 2, comme positifs s\u2019il dépasse 2.Tous les TM furent effectués dans l\u2019heure suivant l\u2019amniocentèse.Tableau I! Indications des amniocentèses Nombre des Nombre Indication grossesses d\u2019amniocentèses Césarienne élective 55 57 Incompatibilité Rh 10 23 Diabète 15 24 Retard de croissance intra-utérin 20 20 Toxémie 12 12 Rupture prématurée des membranes 4 4 Abruptio placentae 5 5 Total: 121 145 1481 Nous avons suivi scrupuleusement la technique de Cléments® en nous limitant a deux dilutions (1/1 ou 1/2).Les résultats sont lus comme négatifs s'il n'y a aucune mousse dans les deux tubes, positifs s\u2019il y a de la mousse sur au moins 50% du ménisque à la dilution 1/2 et intermédiaires dans les autres cas.Pour poser le diagnostic de SMH, :l faut qu\u2019un cas réponde aux quatre critères de Wagstaff et coll: 1.La dyspnée doit être apparue dans les quatre premières heures de vie et elle doit durer au moins 48 heures.2.Il faut qu\u2019au moins trois des quatre signes suivants soient présents: un rythme respiratoire supérieur à 60- min, une plainte expiratoire, du tirage et de la cyanose.3.La radiographie pulmonaire doit être conforme avec au diagnostic.4.Le PaO» doit être inférieur à 60 mm/Hg lorsque le patient respire à l\u2019air ambiant.Résultats Des 145 amniocentèses, 22 furent faites avant la 34° semaine de gestation, 57 entre les 34° et 38° semaines et 66 après la 38° semaine.Nous avons subdivisé les résultats par ensemble de 2 semaines de gestation et nous avons considéré comme négatifs les résultats intermédiaires.La figure 1 illustre le % des résultats positifs ou non pour chacun des tests par classe de deuix semaines.Les courbes obte nues sont manifestement sigmoides, ce qui laisse supposer une relation entre les résultats et l\u2019âge de la gestation.La figure 2 confirme cette impression: par une transformation pro- bitique, les deux courbes sigmoides des deux tests deviennent des droites.Il est intéressant de noter que la différence entre la pente des deux droites n\u2019est pas statistiquement significative.En fait tous les résultats- des deux tests sont en corrélation presque parfaite si l\u2019on fait exception d\u2019un point à la 31° semaine de gestation, point qui provient d\u2019un seul TM positif.Figure RÉSULTATS DES TESTS SELON L'ÂGE GESTATIONNEL 100 97 100 % positif 50 JL 11 010445 Âge gestationnel (sem) % négatif ou 50 intermédiaire dB 11641440 Amniocentèses: Total = 145 3 8 11 23 34 30 30 6 Fig.1 \u2014 Comparaison des résultats des RL/S et des TM en fonction de l'âge ges- tationnel par groupe de deux semaines.La progression est sigmoïde et s'accélère après la 35° semaine de gestation.Figure 2 TRANSFORMATION PROBITIQUE DES RÉSULTATS POSITIFS SELON L'ÂGE GESTATIONNEL Probit 7.00 j- @ TM \u2014 x RL/S=\u2014-\u2014-\u2014 6.50 6.28 \u2014 6.00 \u2014 5.50 5.00 4.50 4.00 \u2014 3.12 3.50 = | 1 1 30-31 32-33 34-35 36-37 38-39 40-41 Semaines TM: Y=-6.47 + 0.3198 (X) Ÿ = 35.87 R L/S : Y = -9.67 + 0.4040 (X) X = 36.31 Fig.2 \u2014 Transformation probitique de la courbe sigmoïde observée sur la figure Î, transformation qui permet d'obtenir deux droites dont les pentes sont presque identiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2e Sire el esque DA La figure 3 illustre la quantité d\u2019amniocentèses concordantes ou non concordantes pour chaque classe de deux semaines.Pour l\u2019ensemble des 145 amniocentèses, la fréquence de cas non concordants n\u2019est pas statistiquement significative (K?-0.035, p < 0.84).En d\u2019autres termes, il n\u2019y a pas de différence significative entre les résultats des deux tests.Comme 1l faut s\u2019y attendre, ceci est particulièrement évident aux deux extrêmes lorsque tous les résultats sont négatifs pour les grossesses les moins avancées, positifs pour les grossesses à terme.Si l\u2019on étudie la non-concor- dance par un test de probabilité exacte de Fisher pour les sous-ensembles des 34-35°, 36-37° et 38-39° semaines de gestation, il y a non-concordance significative seulement pour les résultats des 36° et 37° semaines (p < 0.032).Les détails des résultats de ces sous-ensembles sont exposés dans le tableau 1I.On y voit clairement que la majorité des cas discordants proviennent de RL/S positif alors que le TM est intermédiaire ou négatif, comme si le RL/S devenait positif avant le TM.Figure 3 CONCORDANCE DES RÉSULTATS DES DEUX TESTS SELON L'ÂGE GESTATIONNEL 100 100 « 100 80 60 Concordant 40 20 2 ; 0 Age gestationnel (sem) y Non concordant 20 Nombre de cas non concordants 0 1 0 5 6 6 | 0 19 Nombre d'amniocentèses 3 8 11 23 34 30 30 6 145 Test de probabilité exacte de Fisher 50%) coronaires décelées à la radioscopie Radioscopie Coronarographie 48 58% Sensibilité 2 Nombre d\u2019artères Nombre de Nombre moyen d\u2019artéres calcifiées malades sténosées (> 50%) oo 15 83% Spécificité 18 0 49 1.18 aus 1 26 1.80 Valeur prédictive de la ; ; 48 0 2 15 2.0 présence de calci- 51 94% 3 10 26 fications Valeur prédictive de 15 l\u2019absence de calci- 5 30.65% fications 2.Tableau IV Degré de précision 63 639 100 % Corrélations entre le nombre d\u2019artères sténosées (> 50%) et incidence des calcifications coronaires Coronarographie Radioscopie Nombre d\u2019artères Nombre de malades sur 22).Donc, après 45 Fré .- - 3 équence des ans, les calcifications coronaires sténosées (> 50%) malades calcifications ; A n\u2019augmentent pas avec l\u2019âge de nos 0 18 16.79, malades.Il n\u2019existe pas non plus de 3 = uz différence notable entre les sexes: 5 3 28 78.0, femmes sur 13 et 46 hommes sur 87 montrent des calcifications coronai- Tome 108 \u2014 Décembre 1979 res évidentes.Le tableau HI illustre que des 51 malades atteints de calcifications, 26 ont une seule coronaire calcifiée, 15 malades en ont deux et 10 malades trois.Il indique aussi que plus le nombre d\u2019artéres calcifiées est élevé, plus le nombre d\u2019artères sté- nosées à 50% et plus est grand.Ainsi, l'atteinte coronarienne moyenne qui est de 1.18 artères sténosées dans le groupe de malades sans calcification croît à 2.6 dans celui des 1497 \u20188 Ri 18 3 4 3 trois troncs coronariens calcifiés.Il est de 1.8 artères sténosées lorsqu\u2019une artère est calcifiée et de 2.0 dans le groupe de deux artères calcifiées.Inversement, comme l\u2019indique le tbleau IV, si on considère le nombre d\u2019artères sténosées, l\u2019on constate que dans le groupe comportant des sténoses de trois artères, le pourcentage d\u2019artéres calcifiées est de 78% .Ce pourcentage tombe à 52% lorsque deux artères sont sténosées et a 44.8% lorsqu\u2019une seule artère est sténosée.Il n\u2019est que de 16.7% dans le groupe sans sténose significative.En ce qui concerne la corrélation calcification-sténose pour chaque artère en particulier, l\u2019on note qu\u2019aux 21 calcifications de la coronaire droite correspondent 19 sténoses qui ne siègent pas nécessairement au site exact de la calcifications.Aux 10 cas de calcifications du tronc commun correspondent seulement deux sténoses significatives.Aux 46 calcifications de la descendante antérieure correspondent 32 sténoses et aux 16 calcifications de la circonflexe 10 sténoses.Ainsi, les calcifications de la coronaire droite sont plus souvent associées à des sténoses significatives de l\u2019artère correspondante que ne le sont les calcifications gauches pour leurs branches respectives.Valeur clinique des calcifications coronaires (tableau V) Sensibilité Sur 82 malades présentant une athéromatose significative, 48 montrent une calcification coronaire et la sensibilité du test est donc de 48 sur 82 soit de 58%.Spécificité Sur 18 malades sans athéro- matose coronarienne significative, 15 ne présentent pas de calcification coronaire et la spécificité du test est donc de 15 sur 18 ou 83%.Valeur de prédiction d\u2019un test positif De 51 malades avec un résultat positif, à savoir la présence de calcification coronaire, 48 ont une athéromatose coronarienne significative.La valeur de prédiction d'une calcification coronaire comme témoin d\u2019une athéromatose significative est de 94%.Valeur de prédiction d\u2019un test négatif Sur 41 malades avec un résultat négatif, 15 seulement ont une athéromatose non significative ou des artères coronaires normales.Donc, la valeur de l\u2019absence de calcification coronaire comme témoin de l\u2019absence d\u2019athéromatose significative est de 30.6%.Degré de précision du test Le pourcentage des malades correctement classés par le test est de 63%, comprenant 48 vrais positifs et 15 vrais négatifs sur un total de 100 malades.Discussion Plusieurs études \u201c* ont établi qu\u2019il existe à l\u2019autopsie une correspondance étroite entre la présence de calcifications coronaires et la maladie athérosclérotique.L\u2019incidence de calcifications coronaires dans les études autopsiques varie de 69 a 82.5%, selon les auteurs et croît avec l\u2019âge.Elle est plus élevée que dans les études in vivo.Dans notre série, l\u2019incidence de calcifications coronaires est de 51%.Elle se compare à celle de I'étude de Bartel et coll.\u201d qui rapportent 150 cas de calcifications coronaires décelées a la fluoroscopie dans une série de 360 patients \u2018\u2018coronaro- graphiés\u201d soit un pourcentage de 43%.Bartel\u2019 rapporte par ailleurs une corrélation de 97% entre la présence de calcifications coronaires et une sténose coronaire sévère de 70% et plus.Parmi les 267 patients atteints d\u2019une sténose coronaire de 70% et plus, 149 soit 56% montraient une calcification coronaire à la fluoroscopie.Dans une étude récente portant sur 181 malades sélectionnés en raison d\u2019une hyperlipidémie de type II, Aldrich et coll.ont montré que l'incidence de calcifications coronaires était de 57% (104 malades sur 181) dans leur population et que la corrélation entre la présence de calcifications et Ja présence de sténoses égales ou supérieures à 50% était de 96% chez 61 malades atteints d\u2019un angor typique, de 69% chez 27 malades avec angor atypique et de 46% chez 93 sujets asymptomatiques.Leur étude souligne l\u2019intérêt d'associer la radioscopie cardiaque à l'épreuve d\u2019effort dans la détection des sténoses égales ou supérieures à 50% des coronaires.Alors que la valeur prédictive d\u2019un test positif, dans leur population, était de 46% pour la radioscopie et de 36% pour l\u2019épreuve d\u2019effort, l\u2019association de deux tests positifs augmentait le taux de détection de la maladie coronarienne à 86%.De même, Kelley et coll.° ont noté des calcifications coronaires chez 37 (34%) des 108 individus asymptoma- tiques ayant subi une épreuve sub- maximale.De ces sujets, 13 (35%) avaient une épreuve d\u2019effort positive et.des 16 malades ayant une épreuve d\u2019effort positive, 13 (81%) avaient des calcifications coronaires a la radioscopie cardiaque.De l'analyse de nos résultats, il se dégage que la recherche de calcifications coronaires constitue un test dont la sensibilité (58%) est modérée alors que sa spécificité (83%) est élevée.Par contre, la valeur de prédiction de la présence de calcifications est très élevée, soit de 94%, alors que la valeur de l'absence de calcification coronaire est basse, soit de 30.6%.Autrement dit, dans une population de patients soupçonnés de maladie coronarienne, la présence de calcifications permet de prédire que sur plus de 9 patients sur 10, une sténose coronaire de 50% et plus sera trouvée à la coronarographie.À l'inverse, l\u2019absence de calcification coronarienne ne permet pas d\u2019éliminer la présence d\u2019une sténose significative puisque si 3 malades sur 10 sans calcification n\u2019ont pas de sténose significative, 7 sur 10 ont cependant une sténose de 50% et plus.I est évident que la valeur de prédiction d\u2019un test varie avec la prédominance de la maladie recherchée dans la population étudiée.La valeur d\u2019un test positif est plus élevée lorsque la maladie étudiée présente une plus grande dominance comme c\u2019est le cas dans notre série de 100 patients suspects de maladie coronarienne.Ceci explique pourquoi un test peut avoir une bonne valeur diagnostique sans être pour cela un bon test de dépistage.Il n\u2019en reste pas moins que dans le cas d\u2019une population suspecte de maladie coronarienne, la découverte de calcifications coronaires à la radioscopie a une valeur diagnostique certaine.On peut d'ailleurs prédire que l'écart entre le pourcentage de calcifications coronaires décelées in vivo et celles constatées dans les études autopsiques devrait se réduire au fur et à mesure des perfectionnements techniques des amplificateurs de brillance.On pourrait se contenter d'observer les calcifications coronaires à l\u2019amplificateur de brillance ou sur l\u2019écran de télévision.Nous pensons toutefois qu\u2019il est préférable, en particulier dans un hôpital d\u2019enseignement où des résidents participent aux examens, d'obtenir un enregistrement cinématographique ou sur ruban magnétique, afin de disposer d\u2019un document vérifiable.L'UNION MÉDICALE DU CANADA im he de Mh son hit m ak lit alk los a Ie alor 0 cor as une dar mal lige Mo pré al (ort {ren lity Tall at En résumé, la cinéfluoro- graphie cardiaque présente un intérêt certain dans l\u2019étude de la maladie coronarienne par la mise en évidence de calcifications des coronaires.En effet, la valeur de prédiction de la présence de calcifications comme témoin d\u2019une athéromatose coronaire significative avec sténose de 50% et plus est très élevée, soit de 94%.Toutefois la valeur de prédiction de l\u2019absence de calcification coronaire n\u2019exclut pas la présence d\u2019une sténose significative.Les résultats obtenus sont fonction de la qualité de l\u2019appareillage utilisé, de la rigueur de la technique et de l\u2019expérience de l\u2019observateur.En conclusion, la radioscopie cardiaque n\u2019a pas la prétention de supplanter les autres méthodes dans l'inventaire des lésions coronariennes chez un sujet donné.Néanmoins, elle constitue une contribution très valable dans le diagnostic des sujets cliniquement soupçonnés de maladie coronarienne en démontrant l\u2019existence de calcifications coronariennes.Elle offre aussi l\u2019avantage d'apporter une information globale approximative de la contraction cardiaque et de la condition du myocarde.Résumé Dans cette étude, la présence de calcifications coronaires décelées lors de la radioscopie cardiaque doublée d\u2019un enregistrement cinématographique a été confrontée avec les données de la coro- narographie, pratiquée dans un deuxième temps, chez 100 malades soupçonnés de maladie coronarienne.L'existence de calcifications coronaires a été démontrée chez 51 malades.La valeur de ces calcifications comme indice d\u2019athéroma- tose coronarienne significative (sténoses égales ou supérieures à 50% du diamètre des coronaires) est élevée, soit 94%, alors que la valeur de prédiction reliée à l\u2019absence de calcification est faible, de 30.6%.Bien que les calcifications ne correspondent pas toujours au site précis des sténoses coronariennes, il existe une bonne corrélation entre le nombre d'artères calcifiées et la sévérité de la maladie coronarienne telle que démontrée à la coronarographie.Le nombre moyen d\u2019artères sténosées est de 1.8 en présence d\u2019une seule coronaire calcifiée, de 2.0 en présence de deux coronaires calcifiées et de 2.6 en présence de trois coronaires calcifiées.Ces résultats montrent que la radioscopie cardiaque constitue une méthode très valable d\u2019exploration rapide et non traumatisante chez les malades soupçonnés de maladie coronarienne.Summary In this study, the presence of cononary calcifications detected at cardiac fluoroscopy and cine fluorography were correlated with subsequent coronary arteriography in 100 patients with clinically suspected coronary artery disease.Coronary calcifications were present in 51 patients.The predictive value .of the presence of calcifications as an index of significant coronary atherosclerosis (>50% stenosis) was very high, 94%, whereas the predictive value of the absence of calcifications was low, 30.6%.Although the calcifications did not always correspond to the exact site of significant stenosis, there was a good correlation between the number of calcified vessels and the severity of disease at coronary arterio- graphy.The average number of ste- nosed arteries was 1.8 with one calcified vessel, 2.0 with two calcified vessels and 2.6 with three calcified vessels.Our results demonstrate that cardiac fluo- roscopy and cine fluorography play a useful role as a rapid and non invasive technique of investigation in patients in whom coronary artery disease is clinic ally suspected but cannot be definitely documented before angiography.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 10.11.12.Bibliographie .Warburton, R.K., Tampas, J.P, Soule, A.B.et coll.: Coronary artery calcification.lls relationship to coronary artery stenosis and miocar- dial infarction.Radiology, 91: 109- 115, 1968.Frink, R.J., Achor, R.W.P., Brown, A.L.Jr.et coll: Significance of calcification of the coronary arteries.Am.J.Cardiol., 26 : 241-247, 1970.Eggen, D.A., Strong, J.P., McGill, H.C.Jr.Coronary calcification: relationship to clinically significant coronary lesions and race sex, and topographic distribution.Circulation, 32: 948-955, 1965.Lieber, A., Jorgens, J.: Cinefluoro- scopy of coronary calcifications: correlation with clinical atherosclerotic heart disease and autopsy findings.Amer.J.Roentgenol., 86: 1063- 1068, 1961.Oliver, M.F.: The diagnostic value of detecting coronary calcification.Circulation, 42: 981-982, 1970.McGuire, J., Schneider, H.J., Chou, T.C.:.Clinical significance of coronary artery calcification seen fluo- roscopically with the image intensifier.Circulation, 37: 82-87, 1968.Bartel, A.G., Chen, J.T., Peter, R.H.et coll.: The significance of coronary calcification detected by fluoroscopy.A report of 360 patients.Circulation, 49: 1247-1253, 1974.Tampas, J.P., Soule, A.B.: Coronary artery calcification.Its incidence and significance in patients over forty years of age.Amer.J.Roentgenol., 97: 369-376, 1966.Aldrich, R.F., Brenkise, J.F., Batta- glini, J.W.et coll.: Coronary calcifications in the detection of cono- nary artery disease and comparison with electrocardiographic exercise testing.Results from the National Heart Lung, and Blood Institute\u2019s type II coronary intervention study.Circulaiton, 59: 1113-1123, 1979.Kelley, M.J., Huang, E.K.Langou, R.A.Correlation of fluoroscopic- ally de tected coronary artery calcification with exercise stress testing in asymptomatic men.Radiology, 129: 1-6, 1978.Bourassa, M.G., Rico, O., Bois, M.A.et coll: Coronarographie sélective par voie fémorale percuta- née.Union Méd.Canada, 98: 218- 222, 1969.Bourassa, W.G., Lespérance, J.Cam- peau, L.et coll.: Selective coronary angiography using a percutaneous femoral technique.Can.Med.Assoc.J., 102: 170-173, 1970.1499 H Cri + Bi: HH Er 0 ÿ | C\u2019est une questio vie - .a abaisse le taux annuel des décès par cardiopathie de 48,5% \u2026 a abaissé le taux annuel des morts subites d'origine cardiaque de 57,2% au cours de la période durant laquelle le risque de mortalité est le plus élevé.\u201d L'étude ART (Anturan Reinfarction Trial)* est une étude prospective, randomisée, à double insu, multicentre, qui compare FAnturan (200 mg g.i.d.) a un placebo dans la prévention des décès par cardiopathie chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde.= 2e Cette évaluation des résultats finals** montre qu'on a obtenu un effet bénéfique global avec 'Anturan durant la période planifiée pour l'étuct soit une diminution de 29% du nombre total des décès et une diminut de 40,5% dans le nombre des morts subites, l'effet bénéfique maxim: se manifestant au cours des 6 à 8 mois qui suivirent immédiatement l'\u2019infarctus du myocarde.Le fait que le traitement à long terme n'ait pa produit des résultats aussi frappants pendant la deuxième année qu pendant la première pourrait très bien refléter une baisse dans le risq de mortalité à mesure que le temps s'écoule après la survenue de l'\u2019infarctus du myocarde.La question à savoir si la discontinuation du traitement après l'obtention de l'effet maximal résulterait en une perte l'effet bénéfique initial reste cependant irrésolue.*Sulfinpyrazone in the Prevention of Cardiac Death after Myocardial infarction.The Anturan Reinfarction Trial Research Group.New England Journal of Medicine, Vol.298, No 6.Feb.9, 1978.**Sherry, S.: Reducing post-infarction mortality with sulfinpyrazone.The Anturane Reinfarcti Trial.Mémoire présenté au Symp.int.\u201cNeue ekte der medikamentdsen Behandlung des Herzinfarktes\u201d.Zurich 1979.Lin Cest une question de A ANTURA Geigy Dorval, Qué, H9S 1B1 G- Renseignements thérapeutiques page 145: yunetét juré e dim pété amet ena py yng Qué 1s ers] ued?onl repre Te Aria Hob.i Rell i \"Hopital Notre-Dame inaugurait officiellement l\u2019ouverture de son Unité de Soins Palliatifs le 25 mai 1979.Déjà, de puis février 1979, des patients en phase terminale ou préterminale de leur cancer y avaient été admis.Il s\u2019agit d'un fait d'importance puisque cette réalisation était la première dans le monde francophone.Concept Pour décrire cette unité, disons qu\u2019il ne s\u2019agit pas simplement de localiser en un même lieu physique des patients au même stade de leur maladie mais plutôt de réunir une équipe complète dont l'idéal commun est d\u2019apporter au malade tout le support dont il a besoin.Le concept d\u2019une Unité de Soins Palliatifs est relativement nouveau.Le docteur Elizabeth Kubler- Ross commençait ses travaux originaux \u201cOn Death and Dying\u201d\", il y a à peine 20 ans.Le docteur Cicely Saunders \u201d mettait sur pied ce type d'unité au St.Christopher\u2019s Hospice 1) Hôpital Notre-Dame, Montréal.Québec.2) M.Falardeau, M.D., F.R.C.S.(C).Professeur agrégé de chirurgie à l'Université de Montréal et responsable médico-administratif de l'Unité de Soins Palliatifs.Hôpital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal, Québec.H2L 4M1 3) Y.Méthot, directeur du Centre d'Oncologie de Montréal.Professeur titulaire du département de radiologie à l\u2019Université de Montréal.Tome 108 -\u2014\u2014 Décembre 1979 L'unité de soins palliatifs\u201d M.Falardeau®, Y.Méthot®, J.B.Xénos, Y.Quenneville, M.Farley, A.Gauvin, J.Paquin, L.Tremblay et M.Viana.de Londres en 1960.Au début, l\u2019idée n'était pas comprise ou était mal acceptée, mais depuis 5 ans, plusieurs groupes ont su réaliser des projets dont l\u2019idée maîtresse se rapproche de celle du docteur Kubler-Ross, à savoir aider le malade qui va mourir.Un projet digne de mention est certes celui du docteur Balfour M.Mount\u201d de l'hôpital Royal Victoria de Montréal qui en 1975 implantait ce type de soins dans un hôpital dit général.Nous avons repris ce thème pour réaliser chez nous une unité avec nos concepts, nos moyens et nos idées.Le patient L'unité existe pour le patient.Les critères d\u2019admission à l'Unité sont primordiaux.Il s\u2019agira d\u2019un patient atteint d\u2019un cancer en phase terminale (ou préterminale avancée) de sa maladie et bien informé de son évolution par son médecin traitant.De plus, ce patient devra avoir été traité pour son cancer par un médecin de l\u2019Hôpital.Très souvent, il aura été suivi à domicile par l'A.E.V.* Il n'y a pas de distinction de race, de sexe, de religion mais l\u2019âge minimum est de 18 ans.La famille aussi doit être mise au courant de l\u2019objectif de l\u2019Unité qui n\u2019est plus de guérir mais de soulager les symptômes du malade.Le patient n\u2019est jamais admis contre son gré.Celui-ci et sa famille doivent être consentants au transfert à l\u2019Unité.Un comité d\u2019admission revoit individuellement chacune des demandes de transfert.Ce sous-comi- té d'admission est formé du médecin responsable des soins, de la travailleuse sociale, de l\u2019infirmière-chef et du responsable médico-administratif.Le patient doit sentir que l\u2019on va s\u2019occuper de lui et qu\u2019on va lui assurer une meilleure qualité de vie.Il a peur de souffrir.il a peur de se voir diminué physiquement et psychologiquement, il a peur de se voir esseulé, il a peur de la mort; nous sommes là pour reconnaître ses angoisses.les prévenir ou les soulager.Le personnel Le personnel qui y travaille est au départ motivé et prêt à affronter cette lourde tâche de voir souvent des patients mourir.On doit oublier tout notre \u201cbackground\u201d et penser maintenant comme Hippocrate disait : le médecin doit guérir son malade parfois mais le soulager toujours.Ce personnel est donc préparé par des cours et des lectures mais il est également soutenu par tout le reste de l\u2019équipe et plus.particulièrement au moyen de rencontres de groupe, hebdomadaires.sous l'oeil vigilant et discret d\u2019un psychiatre.Le personnel se divise en deux groupes : \u2014le personnel soignant, médecins, infirmières, physiothérapeutes \u2014le personnel de soutien, travailleuses sociales, religieux, bénévoles.* Association de l\u2019Entraide Ville-Marie 1501 a: pt 2h à Bi i! jt i Le soin médical est assuré par un omnipraticien qui est responsable des soins médicaux du patient.Il peut demander en consultation d\u2019autres médecins de l\u2019hôpital, spécialistes en diverses disciplines comme la radiothérapie, l\u2019endocrinologie, la chirurgie, la neurochirurgie, etc.La visite quotidienne assure au malade les soins physiques dont il a besoin, mais aussi le rassure de savoir qu\u2019il n\u2019est jamais abandonné même si on a médicalement peu à lui offrir.En effet, nous cherchons à offrir au malade tous les soins qui sauront le soulager le plus adéquatement.Par exemple, nous n\u2019hésiterons pas à donner de la radiothérapie sur une métastase osseuse douloureuse au lieu de nous contenter d\u2019administrer des analgésiques majeurs.A l\u2019occasion le malade n\u2019est admis à l\u2019unité que pour une vérification d\u2019une symptomatologie précise comme la faiblesse associée à une hypercalcémie.Il peut alors retourner à domicile, soutenu par l\u2019A.E.V.Le \u201cgrand round\u201d hebdomadaire où participent le médecin, le psychiatre, l\u2019infirmière responsable, les internes, la travailleuse sociale, l\u2019auménier, assure un rapport entre les soins médicaux et les autres dimensions de la vie du patient.Le nursing regroupe 12 infirmières sous la responsabilité d\u2019une infirmière-chef.I! y a 4 infirmières de jour, 2 de soirée et une de nuit.Nous calculons que ces patients requièrent 6.8 heures-soins par jour, ce qui équivaut à 8.3 heures-soins payées dans l\u2019échelle salariale.Nous avons également besoin d\u2019infirmiers solides pour la manipulation des patients.La section étant attenante a une autre unité de soins, il y a parfois des échanges dans des besoins particuliers en aides-malades, infirmiers, etc.Egalement attachée à l\u2019Unité, nous avons une physiothérapeute qui offre au malade un soulagement à l\u2019aide d'agents physiques tels la chaleur, le massage, les mobilisations.Au service de la famille et de l\u2019équipe, elle fournit les conseils visant à respecter l\u2019autonomie du malade \u2014 là où elle est possible.Comme toute l\u2019équipe, elle veut apporter au malade présence et support.Disons dès maintenant qu\u2019à l\u2019équipe soignante, on peut discrètement rattacher les bénévoles qui aident le personnel à faire manger les patients, à les mobiliser, à donner leur bain et même à leur faire faire un peu d\u2019exercise.1502 Le personnel de soutien s\u2019occupe surtout du bien-être psychologique du malade.Nous y retrouvons l\u2019aumônier qui est assisté d\u2019une religieuse.L'aspect religieux prend certainement une nouvelle dimension devant l\u2019éminence de la mort qui nous lance dans un monde inconnu d\u2019où personne n\u2019est revenu.Les patients sont presque tous de foi et de culture chrétiennes mais nous respectons leurs idées: nous offrons à ceux qui le désirent le support de la foi, et c\u2019est à la grande majorité.Avant toute admission à l\u2019Unité, tous les dossiers des patients sont revus par la travailleuse sociale qui rencontre personnellement le patient et la famille.Elle évalue la situation familiale globale en considérant au départ si l\u2019hospitalisation est la meilleure ou l\u2019unique solution.En effet, un grand nombre de patients peuvent être gardés à domicile grâce au concours de l\u2019Association de l\u2019Entraide Ville-Marie qui peut soutenir le patient et sa famille longtemps dans leur milieu naturel grâce à des visites quotidiennes, pansements, injections, etc.La travailleuse sociale abordera aussi les problèmes d\u2019ordre psycho-social et familial: acceptation de la maladie par la famille, réorganisation du milieu, problèmes financiers souvent reliés à la maladie, etc.Les bénévoles assurent une présence indéfinissable qui met de la vie à l\u2019Unité.M y a en permanence deux bénévoles le jour et un ou deux bénévoles le soir.Il y a des hommes et des femmes formidables qui consacrent des heures de loisir à travailler auprès des mourants.Travailler veut dire accomplir des tâches plus ou moins ingrates comme laver des patients, les mobiliser, les faire manger, les promener, les divertir, mais aussi parler avec des patients un peu tristes et partager leur peine et leur souffrance.Enfin, rattaché à l'Unité, nous trouvons le psychiatre consultant qui vient analyser les situations difficiles plutôt parmi le personnel attaché auprès des patients et apporter des éléments de solution.Le soutien accordé au personnel dans des discussions de groupe hebdomadaires vise en définitive à parfaire l\u2019approche psychologique du personnel auprès du patient.En quelques occasions cependant, le psychiatre également intervient auprès du patient.A travers ces tâches diverses, nous trouvons une idée commune à tous, le bien du patient et de sa famille; car l\u2019Unité existe aussi un peu pour la famille et la géographie respecte bien ces deux dimensions.10 9 8 7 6 O- 0 6 10 [xf | |] - [I = oO O oO o nll ona 15 Schema du plan de la Section 1_ Salle de 3 patients 2.Salle de 2 patients 3.Bureau de la Travailleuse Sociale 4 - Salle de réunion 5.Bureau du médecin I 6_ Salle d'utilité : Toilette, Douches, Bain, Laveuse, Sécheuse 7-Chombre Privée 8- Chambre Privee 9_-Chambre Privée 10-Chambre Privée M.Salon, Canapé 12.Chambre Privée 13-Chambre Privée 14_Chambre Privée 15_Grand Salon 16.Secretariat 17 Bureau des Bénevoles 18_Salle 6 Monger 19_Bureau de l'hospitalière 20_Ascenseur Fig.1 \u2014 Plan schématique des locaux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA da qu ii cle Ce ill da fay vol I oy qu Ie ll hes der ie mr, ols ing Les locaux II y a douze lits dont 7 chambres privées, une chambre à deux lits et une chambre à trois lits (figure 1).Soulignons l\u2019existence d\u2019un grand salon de rencontre (agora), un petit salon avec canapé où un Visiteur peut au besoin y passer la nuit, d\u2019une petite salle à manger avec réfrigérateur et four à micro-ondes où la famille peut venir manger (en apportant cependant ses propres victuailles).Nous avons également sur place les locaux de soutien nécessal- res comme le bureau du médecin, de l\u2019hospitalière, des bénévoles et du travailleur social avec un secrétariat et une salle de réunion.La décoration (figure 2a et figure 2b) assure un décor qui ressemble plus à un hôtel qu\u2019à un hôpital.Tapis, tentures, peintures, tableaux, fleurs, plantes donnent une chaleur qui aide le patient et le personnel.Le patient est d\u2019ailleurs reçu à l\u2019Unité avec des fleurs généreusement fournies par deux fleuristes sensibilisés à cette cause.Les règlements Disons qu\u2019il n\u2019y a pas de règlements ou si peu.Le patient qui a peur de dormir peut rester éveillé s\u2019il le désire.Il peut porter ses vêtements et même nous avons sur place une laveuse et sécheuse.Il peut prendre de l\u2019alcoo!l si désiré, mais ceci est surveillé en regard de la médication adjuvante.Les visiteurs sont admis jour et nuit et peuvent même coucher sur les lieux.En un mot, nous sommes d'emblée ouverts à tous les caprices à condition de respecter les besoins des autres patients.L\u2019équipe conseil Il n\u2019y a rien de conventionnel dans l\u2019Unité.La gestion repose sur le responsable médico-administratif qui est un médecin.La formule choisie est plutôt une cogestion qui associe au responsable le directeur du Centre d\u2019Oncologie, le médecin responsable des soins, le psychiatre consultant, l\u2019aumônier, le travailleur social, l\u2019infirmière-chef, la physiothé- rapeute et la responsable des bénévoles.Cet accès au chapitre des décisions a donné à chacun un sens des responsabilités et de participation Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Fig.2 \u2014 a) Vue générale des locaux b) Grand salon qui ont assuré le succès de l\u2019entreprise.Les réunions hebdomadaires voient à tous les aspects de la vie de l\u2019Unité.Rôle de l\u2019unité Un hôpital dont la vocation est le cancer doit assurer à ses patients non seulement les soins lorsqu\u2019ils sont traitables et guérissables mais aussi lorsqu'ils ne le sont plus.Le rôle de l\u2019Unité est d\u2019apporter au patient une qualité de survie en respectant sa dignité, tout en soulageant ses douleurs, ses peurs et ses appréhensions.Mais nous avons aussi comme but d\u2019aider la famille des patients à traverser cette dure épreuve.Le patient qui ne peut demeurer chez lui doit au moins avoir le privilège de vivre jusqu\u2019à la fin dans son hôpital, avec ses médecins, et être assuré du secours d\u2019un milieu que le reconnaît.Nous croyons que cette unité doit exister dans un hôpital général à la fois pour le bien du patient et aussi pour diminuer le coût d\u2019exploitation d\u2019un tel service.En effet, nous jouissons de la disponibilité des ressources d\u2019un grand hôpital au point de vue entretien, électricité, etc.De plus, le fait de vivre dans l'hôpital peut assurer au malade des soins de consultants facilement disponibles et évite ainsi des transports en ambulance onéreux.1503 a Ki RB ta i. Enfin, le personnel qui travaille à l\u2019Unité est assuré d\u2019une certaine mobilité à travers l\u2019hôpital dans des périodes où la tension pourrait devenir trop importante.Par ailleurs, les absences ou congés de maladie sont plus facilement comblés à partir d\u2019une réserve importante comme celle d\u2019un hôpital général.Enseignement et recherche Un hôpital qui a un rôle universitaire attache une grande importance à l'enseignement et à la recherche avec tous les projets qu\u2019il met sur pied.Nous avons sûrement un rôle important dans l\u2019éducation du personnel médical, infirmier et autres qui viennent travailler dans l\u2019Unité.La sensibilisation du personnel aux besoins des patients est notre réalisation immédiate la plus précieuse.La publication des résultats de nos recherches en cours sera notre deuxième objectif.Secteur externe Notre Unité serait incomplète si on n\u2019avait pas de secteur externe qui veille sur le patient à domicile le plus longtemps et le mieux possible avant de l\u2019admettre à l\u2019hôpital qui est quand même un milieu artificiel.La collaboration de l\u2019Association de l\u2019Entraide Ville-Marie déjà soulignée plus haut est ce lien extérieur que nous entretenons précieusement.Il faut un réseau de médecins omnipraticiens qui peuvent faire des visites à domicile.Enfin, nous comptons sur des facilités de relance en cliniques externes qui assistent le malade dans sa phase préterminale.Conclusion L\u2019Unité de Soins Palliatifs offre aux malades cancéreux en phase terminale ou préterminale un support global grâce à l\u2019organisation d\u2019un service externe et d\u2019un service interne qui compte sur une équipe multidisciplinaire pour voir aux diverses facettes du problème du malade cancéreux.Remerciements Remerciements particuliers à notre secrétaire, Mme Lucette Gravel- Dumas.Résumé L'ouverture de Unité des Soins Palliatifs de l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal constitue une première dans le monde francophone.Elle a pour but d\u2019assurer au malade cancéreux en phase terminale ou préterminale de sa maladie une qualité de vie que seule une équipe multidisciplinaire peut offrir.Nous attachons une grand importance aux aspects médicaux, sociaux, psychologiques et spirituels dans un décor qui se veut agréable et surtout grâce à la compétence et au dévouement d\u2019un personnel spécialement formé.Notre second objectif est d\u2019aider la famille du patient dans ces moments difficiles.Summary The Palliative Care Unit of Notre Dame Hospital in Montreal opened its doors in February 1979.Its aim is to give the terminally ill cancer patient the quality of life that a multidisciplinary team approach can offer him as far as medical, spiritual, psychological, physiotherapeutical and social needs are concerned in a more human environment.Our second aim is to help the family pass through the burdens and sorrows of a dying loved one.Bibliographie 1.Kubler-Ross, Elizabeth: On Death and Dying.MacMillan Publication Co., éd., New York, 1969.2.Saunders, Cicely : Care of the Dying.A Nursing Times Publication, 2 éd.Little Essex Street, London.3.Mount, Balfour M.: The Problem of Caring for the Dying in a General Hospital; the Palliative Care Unit as a Possible Solution.Can.Med.Ass.J.115: 2, 119-121, 1976.1504 10.11.12.13.15.16.17.18.19.20.Carter, Sidney: Diagnosis and Treatment: Management of the Child Who Has Had One Convulsion.Pediatrics, 33, 431-434, (mars) 1964.Asnes, Russell, S.et coll.: The first febrile seizures: A study of current pediatric practice.J.Pediat., 87: 3.485-488, 1975.Rutter, N.et Smales, O.R.C.: Role of routine investigations in children presenting with their first febrile convulsion.Arch.Dis.Child., 52: 188-91, 1977.Ouellette, Eileen M.: The Child Who Convulses with Fever.Ped.Clin.N.Amer., 21: 2, 467-481, 1974, .Spirer, Z.: Hyperglycaemia and convulsions in children.Arch.Dis.Child., 52: 188-91, 1977.Lagos, Jorge C.: Differential Diagnosis.Pediatric Neurology.p.327.1971.Little Brown Co.Wolf, Sheldon M.et coll.: The Value of Phenobarbital in the Child Who Has Had a Single Febrile Seizure: A Controlled Prospective Study.Pediatrics, 59: 3, 378-385, (mars) 1977.MacDougall, Lorna G.: Low Cere- brospinal Fluid Protein in African Children with Febrile Convulsions.Arch.Dis.Child, 37: 309-13, 1962.Thorn, Ingrid: Round Table Discussion on Febrile Convulsions.Epi- lepsia, 12: 191-194, 1971.Ratcliffe, John C.et Wolf, Sheldon M.: Febrile Convulsions Caused by Meningitis in Young Children.Ann.Neurol.1: 285-286, 1977.Samson, John H.et coll.: Febrile Seizures and Purulent Meningitis.JAMA, 210, 10, 1918-1919, Dec.3, 1969.Menkes, J.H.: To tap or not to tap.Pediatrics, 51: 560, 1973.Frantzen, E.et coll.: Longitudinal EEG and Clinical Study of Children with Febrile Convulsions.Electro- enceph.Clin.Neurophysiol, 24: 197-212, 1968.Livingston, Samuel et coll.: Febrile Convulsions: Diagnosis, Treatment and Prognosis.Pediatric Ann.8: 3, 133-153, 1979.Boyce, Tom: Identification of epilepsy by encephalographic examination of infants and young children following an initial \u201cfebrile seizure\u201d.J.Pediat., 89: 2, 337, 1976.Camfield, Peter: Long-range prognosis of the first febrile seizure.J.Pediat., 90: 3, 497, 1977.Millichap, J.Gordon: Febrile Convulsions.The MacMillan Co.N.Y, p.53, 1968.Nealis, James G.T.Routine skull roentgenograms in the management of simple febrile seizures.J.Pediat., 90: p.595, 1977.L'UNION MÉDICALE DU CANADA se ls eu in in lig ci i re To 0n- ji is, al enl al A tion es Centres d\u2019Accueil de Réadaptation ont fait un bon bout de chemin depuis l\u2019époque des orphelinats et des écoles de réforme! Ces dernières institutions n\u2019étaient pas inconnues de beaucoup de jeunes de \u201cce temps-là\u201d qui se voyaient menacés d\u2019une telle mesure pour des comportements d\u2019adolescents en recherche d\u2019identité et d\u2019autonomie.Les images véhiculées étaient celles de prisons pour jeunes, immenses bâtisses où les rebelles à toute autorité étaient redressés.Selon la mentalité du temps, il s'agissait d\u2019une mesure punitive et répressive et il est loin d\u2019être prouvé que les jeunes qui y ont vécu ont appris à mieux vivre et à mieux s\u2019assumer.Mais qui parlait alors de mieux vivre et de mieux s\u2019assumer?II était plu- tot question d\u2019apprendre a se soumettre et a se conformer.Heureusement, cette époque est révolue et les jeunes confiés aux centre d\u2019accueil à cause de problèmes sérieux inhérents à leur personnalité y vivent une expérience de relation thérapeutique induisant des prises de conscience qui leur permettent de se prendre en charge.L'héritage de l\u2019histoire Mais cette nouvelle image du centre d\u2019accueil est-elle si répandue et si acceptée?Il semble, au contraire, que les professionnels qui y travaillent soient toujours confrontés aux \u201cautres\u201d qui continuent de croire que rien n\u2019a changé et que 1) M.A.S.S., directrice du Centre Marie-Vincent, Montréal.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 Le jeune et le Centre d'Accueil Marguerite Séguin-Desnoyers\u201c\u201d les nouvelles appellations ne font que recouvrir les mêmes réalités Les événements, d\u2019ailleurs, donnent parfois raison à ces sceptiques.Qui ne se souvient du scandale à tel centre, du suicide à tel autre, des révélations d\u2019un jeune fugueur?etc.Evénements traités par les journalistes avec indignation et sensationnalisme.Comme si les changements n\u2019avaient pu traverser les convictions ou n\u2019avaient pu se frayer un chemin jusqu\u2019au public et même jusqu\u2019aux autres professionnels de la santé et des services sociaux.Nul ne songe à comparer les hôpitaux d\u2019aujourd\u2019hui à ceux du début du siècle.Le malade s\u2019en remet aux spécialistes qui le prennent en main, assuré de leur compétence.Les échecs dans le monde médical: mortalité, erreurs de diagostic, de thérapeutique, interventions inutiles font rarement la manchette des journaux et même alors ne réussissent pas à ébranler la confiance de la population.Là, comme ailleurs, une marge raisonnable d\u2019erreur est admise sans que l\u2019institution en soit ébranlée.L'hôpital s\u2019est dégagé du passé et fait figure de sécurité et de science.Pourquoi le centre d\u2019accueil arrive-t-il si difficilement à vaincre la méfiance et à s\u2019imposer comme service à une population de jeunes requérant une intervention spécifique?La source du malaise Le malaise semble tenir à deux raisons principales: le récent développement des sciences humaines et du comportement et la lente transformation des centres d'accueil.Les sciences humaines et du comportement ont connu, dans les vingt dernières années, un essor et une vague remarquables.De nombreuses professions sont nées qui ont repris à leur compte les théories et les approches visant à l\u2019amélioration du fonctionnement humain.Elles ont cherché des champs d\u2019application et, rapidement, ont fait leur place à côté des professions utilisant les modes traditionnels d\u2019intervention.D\u2019autant plus qu\u2019elles ont recours à des méthodes s\u2019adressant non seulement à des individus mais aussi à des groupes et qu\u2019elles utilisent le milieu écologique comme support et collaborateur.À ce titre, elles se sont rapidement implantées dans les centres d\u2019accueil mais la rapidité de croissance de ces sciences, de même que les erreurs et les tâtonnements inhérents à leur recherche et à leur stabilisation ont cependant créé un état de confusion dont nous sortons à peine.Suite au rapport Castonguay- Nepveu, le réseau de la santé et des affaires sociales a subi des mutations en profondeur.Les centres d\u2019accueil de réadaptation ont mis un certain temps à se situer dans la structure de services et de ressources créée par le bill 65.Bien qu'ayant déjà entrepris certaines modifications, ces centres continuaient à chercher leur vocation précise et surtout tentaient de s\u2019affranchir d\u2019un rôle que l\u2019histoire et la culture leur avaient confié.Comment passer de l\u2019école de réforme au centre spécialisé pour jeunes délinquants?Comment répondre aux besoins des enfants abandonnés, ballotés, brisés par l\u2019instabilité et l\u2019insécurité?Comment ne plus recueillir mais accueillir, ne plus héberger mais 1505 réadapter?Les besoins se sont peu à peu précisés avec la mise sur pied des Centres de Services Sociaux (CSS) et l\u2019organisation systématique des services d\u2019évaluation et de référence.Les réponses se sont également précisées mais le personnel formé était rare et jeune.Tout était à faire et les contraintes tant financières que professionnelles ralentissaient le rythme d\u2019évolution.Il faut dire que les centre d\u2019accueil n\u2019ont jamais connu les faveurs dont ont joui les écoles et les hôpitaux pendant cette même période.Il n\u2019y eut jamais de politiques de développement et de modernisation pour ces parents pauvres du système.Comme si on gardait toujours à leur endroit, même dans les milieux gouvernementaux, une attitude de distance et d'inquiétude.C\u2019est à la force des convictions de certains professionnels, à leurs luttes incessantes que les centres d'accueil d\u2019aujourd\u2019hui doivent ce qu\u2019ils sont devenus.Mais ces luttes ont été livrées à des pal- liers tels qu\u2019elles n\u2019ont atteint ni le public, ni les partenaires du réseau.Les transformations issues de l\u2019intérieur et non engendrées par la réforme globale n\u2019ont pas eu l\u2019éclat requis pour détruire les vieux mythes et produire des attentes.Le refus des solutions partielles Un tel langage ne fera que renforcer l\u2019opinion assez répandue que les centres d\u2019accueil sont en perpétuel état de défensive.Il faut avouer que cette opinion n\u2019est pas sans fondement.Rarement valorisés, souvent utilisés lorsque tout autre recours est impossible, encore perçus comme milieu fermé et inaccessible aux influences externes, les centres d\u2019accueil ont souvent tendance à se replier sur eux-mêmes et à rejeter les interventions multiples des instances régionales et provinciales.Justement parce que ces interventions ne sont pas le fruit d\u2019une refonte du système mais plutôt des propositions de transformations partielles mises de l\u2019avant par un quelconque fonctionnaire d\u2019un quelconque service.Si les centres d\u2019accueils n'avaient pas résisté à ces pressions, ils n\u2019auraient pu, dans l\u2019incohérence qui en aurait résulté, que disparaître ou devenir des centres de garderie.Pourtant, en 1975, le rapport d\u2019un comité d\u2019étude sur la réadaptation des enfants et adolescents placés en centre d\u2019accueil' avait fait naître un certain espoir.Peut- être cette étude permettrait-elle l\u2019institution de mesures visant à donner 1506 officiellement à ces centres une mission et un statut enfin stabilisés.À partir de statistiques québécoises, elle pourrait établir les besoins des jeunes mésadaptés et suggérer les moyens les plus aptes à les satisfaire.Hélas! Ce rapport, dès 1976, fut relégué aux tablettes et la réorganisation rationnelle renvoyée aux calendes grecques.L\u2019attitude apparemment négative des centres d'accueil procède donc d\u2019un refus de changements à la pièce.Elle est un vote de non- confiance aux politiques à courte vue et aux modes passagères qui reflètent l\u2019indifférence ou pis l\u2019incompréhension de problèmes sérieux.L'utilisation des centres d\u2019accueil II faut pourtant accepter qu\u2019il y a de sérieux problèmes, il faut accepter qu\u2019il y a des jeunes avec de sérieux problèmes d\u2019adaptation.Cette réalité n\u2019est pas agréable, pas plus que ne l\u2019est celle de la maladie et des malades.Mais il y a une négation fréquente et de la maladie et de la mésadaptation.De cette dernière surtout, puisqu\u2019elle met souvent en cause l\u2019environnement familial et social.Le centre d'accueil ne peut aborder le problème du jeune mésadapté sans le considérer dans l\u2019ensemble complexe de son milieu de vie global: c\u2019est là une des différences fondamentales qui caractérisent la nouvelle démarche entreprise par ce genre d\u2019établissement.En effet, les jeunes référés au centre d\u2019accueil ont atteint un point de dysfonctionnement majeur attribuable soit à des causes endogènes soit à des causes exogènes.Ils sont issus d\u2019un environnement avec lequel ils gardent ordinairement contact pendant leur séjour en centre d'accueil et où ils retourneront vivre, du moins pour une bonne partie d\u2019entre eux.Le tragique de cette situation c\u2019est qu\u2019elle a souvent atteint un point d'intensité tel quand le jeune arrive au centre, que les chances de récupération rapide en sont compromises.Il existe, en effet, une mentalité rattachée indubitablement à la conception du centre d\u2019accueil, en vertu de laquelle tout doit étre tenté avant de recourir a la mesure d\u2019internat.Et c\u2019est là une façon de nier l\u2019existence de certains pro- blemes.D\u2019autre part, il est vrai que dans le passé, on plaçait les enfants Rapport du comité d\u2019étude sur la réadaptation des enfants et adolescents placés en centre d\u2019accueil, Québec 1975.et les adolescents sans raison valable ou à la seule demande des parents.Combien de jeunes ont ainsi échoué en milieu fermé qui auraient pu bénéficier d\u2019une aide personnelle en clinique externe ou d'un séjour en famille substitut! La province de Québec, à ce titre, bat tous les records et des études statistiques ont prouvé qu\u2019elle avait le plus grand nombre de jeunes placés soit en institution soit en famille d'accueil.Les ressources communautaires en milieu francophone sont encore a peu pres inexistantes.Pour réagir contre cette tendance, on a adopté l'attitude inverse, ie.celle de considérer le centre d'accueil comme la ressource à utiliser en désespoir de cause et souvent, de la part du praticien social référant.avec un sentiment de culpabilité et de remords.Comme si un préjudice était causé a ce jeune.Et pourtant, il devrait se rassurer, car pour prévenir tout abus de la part des professionnels traitants, il existe des mécanismes de contrôle qui protègent le jeune et assurent qu'il ne sera pas retenu indûment ou soumis à des programmes trop contraignants.Dans une telle situation, il est facile de comprendre que les professionnels des centres d'accueil éprouvent, à l\u2019occasion, certains sentiments paranoïdes! Ils ne sont pas sans connaître le peu d'estime qu\u2019on a pour leur \u201cspécialité\u201d et se demandent comment rétablir l'équilibre dans l\u2019utilisation de leurs compétences.Aux prises avec des jeunes et leurs familles, ils connaissent mieux que personne les défis à relever et les enjeux de leur travail.lls constatent l\u2019état pitoyable d'un grand nombre de leurs clients et déplorent l\u2019utilisation tardive d\u2019une ressource qui peut aider le jeune.Ils sont conscients de l\u2019exceptionnalité que doit revêtir cette mesure et désirent mettre tout en oeuvre pour qu\u2019elle soit la plus brève possible.Les contraintes de la réalité Ils sont cependant confrontés à deux réalités: l\u2019état grave des jeunes et l\u2019absence de ressources complémentaires.La première réalité a déjà été mentionnée, mais quelques données supplémentaires aideront à mieux brosser le tableau.L'enfant de huit ans qui arrive en centre d'accueil après trente-deux placements divers (familles d'accueil ou centres de dépannage) est sous le coup d\u2019un choc sévère.Le jeune de seize ans qui a connu non seulement L'UNION MÉDICALE DU CANADA Un te Un une ndidose vaginale re.L\u2019organisme responsable Candida albicans La malade Toute femme.Cependant, le problème des récidives s\u2019avère plus fréquent, en particulier pour la femme: e enceinte e utilisant des contraceptifs oraux e obèse i * traitée aux antibiotiques É e diabétique e portant des vêtements trop serrés, spécialement des tissus de fibres synthétiques Un traitement clotrimazole Ste e Crème vaginale et comprimé vaginal | traitement commode jou rs une seule fois par jour , .consécutifs pour les femmes enceintes ou non action fongicide chiffres éloquents de guérison et peu de A récidives © aucune résistance croisée à d\u2019autres médicaments 3 * un seul principe actif synthétique © très bien toléré e aucune contre-indication connue, sauf une hypersensibilité possible e excellente acceptation de ia part des malades: non salissant, non graisseux et inodore © le comprimé vaginal se délite rapidement et complètement ° De plus, la creme vaginale Canesten offre l\u2019avantage d\u2019une forme posologique des mieux appropriées, pour traiter la vulvite, la \u201cvaginite sèche\u201d et/ou le partenaire \u2014 La crème vaginale Canesten est présentée dans un | emballage Pied d'athlete Pied d\u2019athlete Tinea versicolor Dermatomycoses Large spectre d'activité dans les dermatomycoses Soiution de Chotrimsraie à 11 Tg gae iution Mimi de so Cr BOuhringar lrigalteim (Genada) Ltd Dorval, Quebec Cp ere, 43730:-00 fo 4400 PR | Boshrngar Ingettieim (Canada) ré Dorval, Quebec Canesten Cy tream/créme vagina $ Crème de clotrimazole cream 50 mg/5 g dress Ler/par application) AZ 44 » 440898 00 Actuellement, l\u2019antifongique le plus souvent recommandé au Canada ad 1 Cane ; ® 4 Comprimé vaginal/Crème vaginale Guide thérapeutique \u2018\u2018Canesten Antifongique et trichomonacide GUIDE THÉRAPEUTIQUE Indications La crème et la solution Canesten: Traitement topique des derma suivantes: pied d'athlète.eczéma marginé de Hebra et trichophytie tanée provoqués par le T.rubrum, le T.mentagrophytes, I'Epidermoph floccosum:; candidose causée par le Candida albicans: pityriasis versice provoqué par le Malassezia furfur.Le comprime vaginal Canesten: Traitement de la candidose et d trichomonase vaginales.La crème vaginale Canesten: Traitement de la candidose vaginale.crème peut aussi être employée pour le traitement de la candidose vul concomitante ainsi que pour la prévention de la réinfection en appliq une couche de crème vaginale sur le gland du partenaire.Le comprimé vaginal et la crème vaginale Canesten peuvent être ad trés aux femmes enceintes ou non ainsi qu'à celles prenant des à traceptifs oraux.(Voir précautions à prendre).Posologie et administration Crème et solution: Appliquer, matin et soir, sur la région atteinte et à alentours, une mince couche de Canesten en solution ou en crè masser légèrement.Comprimé vaginal et crème vaginale: La dose quotidienne recomma est d'un comprimé ou le contenu d'un applicateur de crème vagi perdant 6 jours consécutifs de préférence au coucher.Introduire la ou le comprimé profondément dans le vagin à l'aide de l'applicateur ( précautions à prendre).Pousser ensuite lentement sur le piston.Durée du traitement La crème et la solution: La durée du traitement varie selon la gravité \u20ac siège de l'affection.En général, on peut observer une nette amélioral avec soulagement du prurit, au cours de la première semaine de ment.La plupart des dermatomycoses requièrent environ 3 ou 4 semai de traitement; la candidose, par contre, cède le plus souvent à une théra de 1 ou 2 semaines.Si aucune amélioration ne se produit aprè semaines, on devra repenser le diagnostic.Pour éviter toute rechute ou si la guérison n'est pas confirmée par c examens mycologiques, le traitement devra en général se pours pendant 2 semaines (surtout dans les mycoses du pied) après dispa des symptômes.Comprimé vaginal et crème vaginale: Le traitement initial de six jours p être répété si nécessaire.Remarques Crème et solution: L'adjonction de mesures d'hygiène revêt une imp tance toute particulière dans le traitement des mycoses du pied, so rebelles.Après nettoyage, on asséchera soigneusement le pied\u2014sui entre les orteils\u2014pour éviter toute trace d'humidité.Les onychomycoses, par suite de leur siège et des tacte physiologiques, ne sont que médiocrement influencées par les : timycosiques topiques seuls en raison de leur difficulté de pénétrat dans la couche cornée.Canesten s'emploie parfois dans les cas de paronychie et comme tra ment d'appoint dans les onychomycoses après extraction ou ablation \"ongle.Comprimé vaginal et crème vaginale: Au traitement local, il est très imp tant d'associer certaines mesures d'hygiène: à cet effet, il est recomma de prendre des bains 2 fois par jour et d'éviter le port de sous-vêteme trop serrés.La candidose vaginale peut parfois être accompagnée d'une infe vulvaire.Un traitement local concomitant à l'aide de la crème vagi Canesten (ou la crème Canesten) appliquée deux fois par jour sur la vi jusqu'à la région anale est donc recommandé.Afin de prévenir réinfection par le partenaire, appliquer la crème Canesten (ou la crè vaginale Canesten) sur le gland du partenaire.Lorsque le diagnostic d'une trichomonase est clairement établi, surto cette infestation se situe à des endroits difficilement accessibles au tra ment local, tels l\u2019urètre et les glandes de Bartholin, il est esse d'instituer une thérapie concomitante avec un trichomonacide oral.Contre-Indications A l'exception d'une éventuelle hypersensibilité, il n'existe aucune con indication connue à l\u2019emploi de la crème, de la solution, du comp vaginal et de la crème vaginale Canesten.Précautions à prendre Comme avec tout autre topique, il peut se produire une sensibilisation d peau.Le cas échéant, on devra cesser l'application de Canesten topia et instituer le traitement approprié.La crème et la solution Canesten ne sont pas destinées à un us ophtalmique.Les comprimés vaginaux Canesten ne sont pas destinés à une admi tration per os.Emploi au cours de la grossesse: Les expériences recueillies jusqu'ici montré que le clotrimazole en application intra-vaginale n'était pratiq ment pas absorbé ni par une muqueuse intacte, ni par une muque enflammée.Toutefois, les comprimés vaginaux ou la crème vagi Canesten ne devraient pas être utilisés durant les trois premiers mois grossesse à moins que le médecin juge le traitement essentiel au bien de la patiente.De même, l'utilisation de l'applicateur peut ne pas souhaitable pour certaines femmes enceintes; le cas échéant, on recourir à l'introduction digitale.Effets indésirables Les essais cliniques effectués sur une grande échelle ont révélé q Canesten était parfaitement toléré, en application topique et vaginale Crème et solution: En de rares cas, l'application a entrainé | phénomènes suivants: érythème, sensation de brûlure, apparit d'ampoules, desquamation, oedème, prurit, urticaire et irritation cuta Comprimés vaginaux et crème vaginale: légère sensation de brûlure niveau du vagin, éruption cutanée, crampes abdominales, légère inco nence d'urine et sensation de brûlure où d'irritation de la part du parte sexuel sont des effets indésirables très rarement signalés.Présentation La solution Canesten à 1 p.100 est présentée en flacons de plastique 20 mi, Un millilitre renferme 10 mg de clotrimazole dans un excipient aqueux.La crème Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 20 g.Un gra contient 10 mg de clotrimazole dans un excipient à base de cr pénétrante.Le comprimé vaginal Canesten à 100 mg de clotrimazole est prés dans une alvéole de plastique scellée sur une plaquette.Chaque boîte six comprimés contient un applicateur et un feuillet de directives pour malade.La crème vaginale Canesten à 1 p.100 est présentée en tubes de 50 Chaque emballage contient un tube et 6 applicateurs uniservices en p tique et un feuillet de directives pour la malade.Il suffit de 50 g de cri vaginale Canesten pour 6 applications vaginales et un emploi additio de crème à l'extérieur du vagin si nécessaire.Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter votre mo graphie Canesten ou le délégué médical Boehringer Ingelheim.FBA Pharmaceuticals Ltd.Distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 3049A, rue Deacon Dollard des Ormeaux, Québec H9R 4F6 jl eu sa Jou DK dl de Tes 0, M LT kd, i 3 igs des le 6S 04 ly Bs ent comme 1 ou abat legis strecommg I June vig bm vi jour surla de prèvet nul fa su sts I 8659 de da aveu do cong shilalon nesen 54004 une a0 EEL état pr ure mi 14 VE es md io abi i pes ea nd onl été gf val ; enr 12, 8 pions nde pet ue ; fa past 1810p LES mp0 ges pi raque ives pi west ces} gcd sois (ie in.un milieu familial perturbé mais également un milieu familial incitant au vol, à la prostitution et à la délinquance, est également sous le coup d\u2019un choc sévère.Il en est de même de ceux qui ont été battus, abusés, utilisés, abandonnés.Leur vécu à tous points de vue est déjà lourd ct leur confiance dans la vie et le monde adulte ébranlée.Ils ont besoin d\u2019un arrêt, d\u2019un temps pour respirer, pour se retrouver, se relier à d\u2019autres.C\u2019est une démarche délicate qui doit se faire à leur rythme et dans un climat de sécurité.En réaction et pour leur auto-défense, ils ont parfois érigé des structures de comportement néfastes pour eux- mêmes ou dangereuses pour autrui.Ces deux aspects de leur détresse réclament des moyens complexes de traitement que les centres d\u2019accueil ont développés et avec lesquels ils réussissent parfois des miracles.Toutefois les professionnels des centres d\u2019accueil sont conscients de la prudence requise pour décider d\u2019une recommandation de placement.Ce qu\u2019ils déplorent, c\u2019est que le diagnostic ne soit posé qu'après de multiples expérimentations plus ou moins valables.Il existe un point où l\u2019arrêt de la \u201cthérapie par essais et erreurs\u201d doit se produire.Et ce point, en certains cas, para t être celui de la désespérance.Nul ne veut recourir à l'intervention chirurgicale sans nécessité réelle, mais personne ne veut, non plus, attendre que le mal soit irréductible pour abandonner l\u2019aspirine ou le cataplasme! C\u2019est à ces procédés que les centres d\u2019accueil en ont, c\u2019est contre cette absence de discernement due à de vieux préjugés qu\u2019ils réagissent souvent.La deuxième réalité qui détermine certaines prises de positions des centres d\u2019accueil est l'absence de ressources complémentaires et communautaires.Le séjour des enfants en centre d\u2019accueil pourrait Être réduit si des relais existaient: foyers de groupes, appartements supervisés, tutorat dans le milieu, groupes de quartier, etc.Ce sont des notions connues et mises de l\u2019avant par tous les gouvernements, organismes sociaux et par les centres d\u2019accueil eux-mêmes.Dans la réalité, ces ressources ne suffisent pas aux besoins et d'ailleurs, elles sont presque toujours présentées non comme complémentaires, mais comme alternatives aux centres d'accueil.Faisant ainsi ressortir la trop grande utilisation des centres d\u2019accueil au détriment de ressources plus légères.Mais ces ressources légères n\u2019existent pas en nombre suffisant, et elles ne peuvent Tome 108 \u2014 Décembre 1979 remplacer les centres d\u2019accueil nécessaires pour des types de problèmes bien identifiés.Cependant, des jeunes pourraient, après un séjour en centres d'accueil, être assumés par les ressources énumérées plus haut et qui seraient un prolongement du traitement entrepris.Il y aurait alors diminution de la période d\u2019internat et continuité du travail de réadaptation en méme temps qu\u2019insertion sociale plus intense.Le rapport déja cité' proposait un tel modèle et les centres d'accueil étaient et sont encore favorables à sa mise en place.Plus encore, ils croient qu\u2019ils devraient être responsables du développement de ces ressources complémentaires.Le modèle serait alors le suivant: après une période de traitement intensif en centre d'accueil, le jeune pourrait, selon ses besoins, être inséré dans un foyer rattaché au centre d\u2019accueil, que ce foyer soit à groupe restreint (2 ou 3 jeunes) ou à groupe plus large (6 à 8 jeunes).La prise en charge serait plus rapidement assurée, les changements moins difficiles à vivre car le jeune saurait qu\u2019il est toujours sous la garde du centre d\u2019accueil, les objectifs d\u2019intervention plus sûrement atteints.Il y aurait là économie en termes de temps, d\u2019énergie et surtout d\u2019implication humaine.Finis les transferts d\u2019un service à l\u2019autre, finies les attentes injustifiées pour des suites inexistantes ou inadéquates, finies les incertitudes, les entre-deux-chaises, les culs-de-sac! On a souvent décrié les centres d\u2019accueil parce que les durées de séjour y étaient trop longues.Comme s\u2019ils s\u2019organisaient pour garder le jeune sans nécessité réelle.Les clients ne manquent pas et les centres d\u2019accueil n\u2019ont aucun besoin de les retenir pour quelque motif que ce soit.Sait-on, cependant, qu\u2019effectivement il y a des jeunes qui devraient sortir des centres d\u2019accueil et qui y sont maintenus?Et cela, parce qu\u2019il n\u2019y a rien ni personne qui puisse les recevoir à leur sortie.Ils n\u2019ont pas de place où être insérés.Les familles d\u2019accueil sont une utopie et aussi longtemps qu\u2019on n\u2019acceptera pas ce fait, des jeunes attendront! Qui, aujourd'hui, veut ajouter un, deux ou trois enfants à sa propre famille?Dans le contexte socio-économique présent où la natalité (et surtout au Québec) a atteint son plus bas niveau, où les parents redoutent les problèmes de leurs propres enfants et se sentent dépassés par les !Opus cité exigences nouvelles de leur rôle, qui désire prendre en charge des adolescents fragiles au plan social et psychologique, des enfants déficients, handicapés, profondément carencés?Qu\u2019il y ait encore des gens capables de dévouement, voire d\u2019abnégation, cela est possible.Mais ils sont de moins en moins nombreux et incapables de subvenir à la demande.Le rattachement des familles à un centre d\u2019accueil serait une solution plus réaliste et plus rentable.La formule aurait besoin d\u2019un remaniement au niveau même de la conception de cette unité qui, au lieu de fonctionner au per diem (d\u2019ailleurs minable) pourrait plutôt avoir un statut de milieu de travail.Il y aurait bon nombre de femmes possédant une formation pertinente qui accepteraient, moyennant salaire, de recevoir à la maison, des jeunes présentant des problèmes à long terme et requérant un encadrement assuré par la supervision du centre d'accueil.La qualité de l\u2019offre serait différente et la fonction autrement valorisée.Avec, comme avantage supplémentaire de réduire le chômage féminin et de permettre à certaines professionnelles de poursuivre leur carrière et d'avoir leur propre famille.Outre ces foyers et familles, les centres d\u2019accueil seraient consentants à superviser des jeunes capables de prendre quelques responsabilités mais encore trop jeunes ou immatures pour voler complètement de leurs propres ailes.Qu\u2019on songe, entre autres, aux formules d\u2019appartements supervisés et aux foyers de jeunes travailleurs, déjà mis sur pied, et avec succès, par certains centres d\u2019accueil.Ces expériences démontrent la valeur d\u2019une approche assurant la continuité et la personnalisation.Voilà le genre de réflexion que les centres d\u2019accueil désirent poursuivre et qui pourrait déboucher sur.une politique globale des services aux jeunes présentant des problèmes d'adaptation.Le centre d\u2019accueil et le jeune En attendant cette politique, qu\u2019en est-il du centre d\u2019accueil de réadaptation en cette année de l\u2019enfant?A-t-il sa place dans la gamme des services requis pour assurer à enfant le respect de ses droits si souvent proclamés?Si, comme l\u2019affirme l\u2019article 4 de la loi sur les services de santé et les services sociaux (Chapitre 48 \u2014 1971) \u201cToute personne a droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée, compte tenu de l'organisation et des ressources des établissements qui dispensent les services\u201d il faut reconnaître au centre d\u2019accueil le rôle de recevoir et d\u2019aider les jeunes qui requièrent un milieu global de réadaptation.Que la décision de recourir à Jl\u2019internat doive se prendre avec prudence, cela va de soi.Elle doit surtout être précédée d\u2019un examen sérieux des problèmes présentés et d\u2019une étude des différentes interventions possibles.Le centre d\u2019accueil ne sera pas alors choisi comme un pis-aller, mais bien comme la meilleure solution pour répondre aux besoins d\u2019un jeune, à un moment donné.Le centre d'accueil n\u2019est pas une fin en soi, il est un lieu de prise en charge temporaire pour assurer à long terme un fonctionnement normal tant au plan personnel qu\u2019au plan social.Le retrait de son environnement, pour quelque raison que ce soit, crée un traumatisme et engendre l\u2019anxiété.La sécurité et la compétence du lieu d\u2019accueil et de soins peuvent compenser pour une part et réduire les effets de la séparation.Il importe alors que le jeune soit préparé à son séjour en centre d\u2019accueil, qu\u2019il lui soit présenté comme bénéfique, comme une chance de vivre une expérience de relations humaines assez riche pour l'aider à opérer les changements nécessaires.Combien de jeunes sont arrivés en centre d'accueil révoltés d'être enfermés et coupés de leur famille, inquiets et ignorants de leur futur immédiat.La loi de la Protection de la Jeunesse, en demandant au jeune de participer au choix de la mesure d'aide, atténue quelque peu cette hostilité, Mais comment peut-on présenter au jeune ce que l\u2019on ignore et redoute soi-même.Les praticiens sociaux chargés de cette démarche n\u2019ont, pour la plupart, aucune connaissance des centres d\u2019accueil, ils n\u2019en ont à peu près jamais franchi les portes pas plus qu\u2019ils n\u2019ont rencontré les professionnels qui s\u2019y trouvent.Le temps de la concertation doit pourtant être proche.La vie en centre d'accueil n\u2019est pas facile, mais elle n\u2019est certes pas terrible.Elle convient \u2014 comme toute thérapeutique \u2014 a une catégorie particulière de jeunes et ceux qui y sont référés à temps, avec 1510 soin et sensibilité, peuvent en profiter et y acquérir des forces pour envisager l'avenir.De plus en plus ouvert sur la communauté, parfois inséré dans le quotidien d\u2019un quartier, le centre d\u2019accueil n\u2019est plus une prison pour jeunes.Il est une école où des apprentissages humains sont réalisés avec des hommes et des femmes conscients de leurs responsabilités et attentifs aux besoins de ceux qui leur sont confiés.Il a donc une place importante dans l\u2019ensemble des services offerts aux jeunes en difficulté et, malgré tout ce qui a été dit, les gestionnaires et les professionnels croient en une transformation prochaine de ce qui reste encore des vieilles idées et des vieilles images, en un réseau de services enfin à la mesure des besoins des jeunes.Résumé Cet article présente la problématique des centres d\u2019accueil de réadaptation.La source du malaise ressenti, le manque de ressources et de solutions globales favorisent plutôt l\u2019utilisation des centres d\u2019accueil comme cataplasmes que comme solution aux problèmes d\u2019intégration des jeunes en difficulté à la société moderne.Une approche globale est proposée pour apporter une solution à ce problème.Summary This article discusses the problems met by youth readaptation centers.A complex situation, due to a lack of sufficient and adapted resources and to current solutions lacking in global perspective, provides more opportunity for the development of youth centers as a palliative, rather than an opportunity for the social integration of youth in difficulty.A global approach is proposed to help solve such problems.13.Pertussis in: .Altemeier, 19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.suite de la page 1480 Islur.J.Anglin, C.S., Middleton, P.J.: The whooping-cough syndrome: continuing pediatric problem.Clin.Pediat., 14: 171, 1975.Miller.C.L.et Fletcher, W.B.: Severity of notified whooping-cough Brit.Med.J., 1: 117, 1976.Report of the Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, 1977.W.A., Ayoub, EM.Erythromycin prophylaxis for pertussis, Pediatrics, 59: 623, 1977.Zoumboulakis, D., Anagnostakis, D., Albanis, V., Matsaniotis, N.: Steroids in treatment of pertussis.Arch, Dis.Child., 48: 51, 1973.Claveau, J.C.: Le problème médico- social de la coqueluche, Union Méd.Canada, 103: 611, 1974.Rossier, E., Chan, F.: Bordetella pertussis in the National Capital Region: prevalent serotypes and immunisation status of patients.Can.Med.Ass.J., 117: 1169, 1977.Nelson, K.E.Gavitt, F., Batt, M.D., Kallick, C.A., Reddi, K.T., Levis, S.: The role of adenoviruses in the pertussis syndrome, J.Pediat., 86: 335, 1975.Baraff, L.J., Wilkins, J.Wehrle, P.F.: The role of antibiotics, immunizations and adenoviruses in pertussis, Pediatrics, 61: 224, 1978.Connor, J.D.: Evidence for an etiologic role of adenoviral infection in pertussis syndrome, New Engl.J.Med., 283: 390, 1970.Sturdy, P.M., Court, S.D.M., Gardner, P.S.: Viruses and whooping- cough, Lancet, 2: 978, 1971.Klenk, E.L., Gaultney, J.V., Bass, J.W.Bacteriologically proved pertussis and adenovirus infection.Amer.J.Dis.Child., 124: 203.1972.Morisset, R., Martineau, B.: Le diagnostic bactériologique de la coqueluche par les méthodes de préléve- ments par la toux et par aspiration du mucus nasopharyngé.Union Méd.Canada, 95: 1141, 1966.Pittman, B.: Bordetella in: Manual of Clinical Microbiology.E.H.Len- nette, E.H.Spaulding, J.P.Truant, eds.American Society for Microbiology, 1974.Frappier-Davignon, L., Quevilion, M., Saint-Pierre, J.: Etude de I'immunité des enfants de trois ans dans la province de Québec.Union Méd.Canada, 104: 1386, 1975.Barkin, R.M., Pichichero, M.E.: Diphteria-pertussis-tetanus vaccine: reactogenicity of commercial products.Pediatrics, 63: 256, 1979.L'UNION MÉDICALE DU CANADA = > on.jon jon ie: of DA Tribune éditoriale La responsabilité sociale Jacques Tremblay du pharmacien et du médecin richesses qu'il faut prendre le temps de découvrir.L\u2019enrichissement, qui en résulte, nous fait avancer d'un pas vers la sagesse.|| en est ainsi de la découverte de la pharmacie.Depuis le traditionnel apothicaire, avec son armée de poisons et de fioles multicolores, jusqu\u2019au pharmacien qui s'implique activement au niveau du processus thérapeutique ou de la vie de la société, tout n'est que découverte.Le pharmacien moderne est mal connu.Il a donné souvent l'image de la possession discrète d'une connaissance approfondie.Cette discrétion fait désormais place à une expression dynamique et positive.Quant à la connaissance, elle s'approfondit toujours.Nous n'en découvrons donc que davantage.Deux grandes tendances cliniques de la pharmacie se sont dessinées en Amérique.Le Québec a connu ce même phénomène.Une première tendance a tourné son attention vers la pratique en milieu institutionnel, l'autre vers la communauté ambulante.Le présent numéro s\u2019est attaché à la représentation de ces deux tendances.La pharmacie institutionnelle est représentée par les pharmaciens-cliniques.La nature de leur effort et l'impact de leurs services sont regroupés sous trois volets: l'émergence d'un nouveau rôle global, la pratique dynamique en centre d'accueil et la participation active aux processus d'évaluation par les pairs.Le nouveau rôle global du pharmacien-clinique émerge rapidement au Québec, issu en partie de son voisin du Sud.Cette contribution permettra de restreindre les coûts médicamenteux, tout en améliorant la qualité des services par son travail de collaboration avec les prescripteurs.\u2019 La pharmacie communautaire s'est davantage tournée vers son public-cible, la société active.Plusieurs tendances se sont dessinées au Québec.Certains pharmaciens privilégient l'émission d'opinions pharmaceutiques pour l'amélioration de la consommation médicamenteuse.D'autres ont voulu instrumenter activement la population et tentent de pratiquer leur profession dans le but d'accroître la participation.D'autres ont voulu diriger leurs efforts afin de promouvoir la connaissance du médicament par l'information.Cette information se fonde sur l'étude du dossier, et la communication des résultats de cette analyse constitue ensuite un instrument d'intervention thérapeutique privilégié.Ces quatre volets, communication, information, opinion pharmaceutique et participation sociale, sont donc présentés dans ce numéro.Chacun des volets présentés, tant pour la pharmacie communautaire qu'institutionnelle, introduit une réalité en voie de développement.Il est clair i e monde fascinant de la santé recèle des que tous ces éléments ne se retrouvent pas toujours en une même région, ni tous en milieu urbain.Un effort a donc été entrepris pour présenter, dans ce numéro, une vue d'ensemble de la réalité clinique et sociale.Il va de soi que beaucoup reste à faire.Pharmaciens et médecins se doivent de parfaire leurs échanges et d'approfondir leurs communications pour le bien de leurs patients.Ce numéro a tenté bien timidement de proposer une image fidèle de la pharmacie nouvelle, afin de promouvoir la confiance mutuelle basée sur la compréhension, et de là, sur un climat d'échange et de communication réciproque.Il est à espérer que cet effort portera fruit.Remerciements La rédaction désire remercier les docteurs Jacques Dumas et Pierre-Paul LeBlanc, et monsieur Lionel Thibault, pour leurs suggestions.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 1511 Bloc- Notes par André Arsenault En dix-huit mois, L'Union Médicale du Canada aura fait un immense bond en avant.Alors que, depuis 1972, le nombre total de pages publiées à chaque année n'avait cessé de décroître, nous avons, en 1979, publié 27 pour cent plus de pages qu'en 1978.Le nombre de pages scientifiques a été maintenu relativement constant, puisqu'il n'a connu qu\u2019une augmentation de volume de 5 pour cent, mais c'est surtout la faveur de notre médium auprès de nos annonceurs qui a connu une augmentation spectaculaire de 80 pour cent.L'effet combiné de ces deux facteurs, soit le maintien d'un nombre constant de pages scientifiques et l'augmentation du volume de la publicité, nous a permis d'atteindre, en moins de deux ans, un ratio d'annonce sur le total des pages publiées à peu près optimal.Ce ratio se situe en moyenne à 42.7 pour cent pour l'année écoulée.Il est difficile, pour une revue scientifique, de dépasser ce ratio puisque cela nous obligerait à disloquer de façon trop importante les textes de nos auteurs, ce qui risquerait de détruire l\u2019image de L'Union Médicale du Canada.Compte tenu de cette contrainte, il ne reste que des variables non éditoriales à contrôler si l'on veut résorber encore davantage le déficit résiduel d'opération.Le redressement de TR All Avil mx) Ny I.Union Medicale duCanada L'image de L'Union Médicale du Canada s'est rehaussée considérablement dans l'esprit de nos auteurs et collaborateurs, si l'on en juge par le fait que notre banque de textes a atteint ce mois-ci le cap des six mois.Ceci veut dire que notre revue a ravivé la ferveur de nos hommes de science qui sont maintenant convaincus que publier dans L'Union Médicale du Canada est non seulement un devoir, ou une nécessité, mais un exercice de communication essentiel visant à faire connaître à leurs confrères francophones les résultats et la portée des travaux qu'ils effectuent dans nos institutions.La stratégie éditoriale Au tout début, nous avons concentré nos efforts sur la gestion précise de la production de la revue.Les changements apportés étaient surtout de nature graphique: amélioration de la présentation de notre page couverture, mais, surtout, grand soin apporté au montage des textes, afin que figures et tableaux collent le mieux possible au manuscrit et soient agréables à consulter.Vint ensuite la constitution de l'équipe de rédaction.Le recrutement des rédacteurs associés s'est fait d'une drôle de façon, comme s'il existait déjà des gens motivés et intéressés qui n'attendaient que cette occasion pour frapper à notre porte et se joindre GTR Vaio8 Mai ny NO; I'l ion \\ lecicale au noyau initial.Nous nous connaissions si peu ou à peine au départ.Il s'est créé, comme par enchantement, un esprit d'équipe où les rôles et les tâches se partagent tout naturellement et où les lignes d'autorité ne sont pas nécessaires.La première tâche a laquelle l'équipe de rédaction s'est attaquée a été de définir ce que nous appelons la grille éditoriale.Elle représente la structure de notre table des matières.Elle est constituée de sept éléments qui, revenant systématiquement dans chaque numéro, permettent au lecteur de se retrouver d'un mois à l'autre dans un univers familier.Chaque section a ses objectifs spécifiques: pour la section spéciale, c'est le regroupement monothématique; pour la formation médicale continue, c'est l'enseignement orienté vers les besoins des praticiens; pour les articles originaux, c'est l'information plus spécialisée et comportant des données et observations originales.Viennent ensuite les rubriques comme les concepts nouveaux visant à présenter des revues générales relativement approfondies de certaines questions: nos documents et réflexions d'intérêt général et à caractère moins technique.Enfin notre tribune éditoriale et nos sections correspondance complètent le menu.Notre grille éditoriale doit être respectée même lorsqu'il s'agit d'un numéro spécial préparé par une seule insti- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ll au ma cri la 0h} Me teu 1 nl Mg pol ne a les tution.Nous avons voulu par la éviter les assemblages plus ou moins harmonieux de travaux tous plus spécialisés les uns que les autres.Il est difficile, bien sir, de satisfaire tout le monde avec un médium aussi polyvalent que L'Union Médicale du Canada.Nos auteurs sont plus souvent qu'autrement surspécialisés, alors que la grande majorité de nos lecteurs, ou bien ne le sont pas du tout, ou bien le sont eux-mêmes dans des branches tout à fait différentes.Le rôle d'une revue comme la nôtre est de faciliter les échanges plutôt que d'accentuer les cloisonnements.C'est l'objectif ultime que nous nous sommes fixé et c'est sur lui que repose la rationale de notre politique éditoriale.Notre comité de lecture Nos évaluateurs disposent maintenant d'une grille permettant de coter les articles selon trois critères: le fond, la pertinence et la forme.Cette grille servira à objectiver les évaluations et permettra aussi d'évaluer les évalua- teurs eux-mêmes.La formule entrera en vigueur au début de 1980 et nous nous en servirons pour aider nos auteurs à comprendre notre politique éditoriale.Tome 108 \u2014 Décembre 1979 L'ouverture aux autres professions Nous avons préparé, pendant plusieurs mois, une stratégie visant à la fois l'élargissement de notre marché et l'ouverture aux autres professionnels de la santé.Le présent numéro en est le premier jalon.Ce dossier représente une tentative d'ouvrir des canaux de communication entre deux professions qui touchent le patient de très près: la médecine et la pharmacie.Son succès repose sur une prise de conscience des besoins communs en communication.Dans la même veine, le Conseil d'administration des médecins de langue française du Canada a déjà approuvé le principe d'inviter un membre de la profession pharmaceutique à siéger au comité des publications.ne rot ane Hit hi HUY En résumé Il est difficile de résumer en quelques lignes la totalité du travail accompli.Il est surtout difficile de faire ressentir a des tiers le climat d'enthousiasme positif et harmonieux qui a régné tout au long de cette première étape au sein de notre petite équipe.Une équipe qui croit en L'Union Médicale du Canada, à sa mission, à son importance dans le milieu scientifique francophone comme instrument et véhicule d'une pensée collective qui s'exprime par le verbe scientifique et se concrétise par définition dans une action à portée sociale.et br or (CIC IP ICT Erith HRIRG tah hE CREE RS RME eRe Ry Bt rR: pu 1 i Correspondance Daniel Bélec, psychiatre.Lettre ouverte à l\u2019Association des psychiatres du Québec Lors du dernier congrès à Trois-Rivières, un participant relevait l'importance de la culpabilité chez les clients, évaluant à 90% de notre tâche l'aménagement de ce vécu dans le quotidien.Une telle ampleur ne peut prendre racine que dans une modulation existentielle.La valeur prégnante de l'individuation (qui prend ses assises dans la religion et le système économique ambiant) fonde les mythes de liberté et de démocratie auxquels nous sommes très sensibles.En contrepartie, elle ramène l'échec ou la faille au sein de ces mêmes individus.Le système a besoin de cette culpabilité sise en chacun et la psychiatrie, à travers ses explications biologiques ou psycho- dynamiques, forme de façon préférentielle certains modèles habités où le sens se ramène au sein de l'unité perceptuelle qu'est l'individu.La logique cartésienne et l'attrait de la part de notre profession pour une accession reconnue à la valorisation scientifique, au schè- me cognitif qui rassure, nous a entraînés au jour le jour à cristalliser cette unicité comme lieu presque réflexe de toute compréhension et de toute explication.Le corollaire, au sens exclusif et total axé sur l'individu, c'est l'attribution extrémisée de la responsabilité et de la culpabilité.Beaucoup d'énergie passe à cet apprentissage de vivre avec son manque individué; la thérapie de croissance étant, dans les faits, d'un niveau de fonctionnement supérieur, d'une consultation en privé.Le handicap contextuel biologique (au sens psychiatrique) ou psychodynamique tend à déchoir le statut \u201chumain\u201d de l'être non oedipien.La focalisation de la responsabilité au sein de l'unité indi- viduée reporte cette dernière, en cas de dysfonction, sur le spécialiste qui peut en prendre charge.La détermination dite scientifique 1514 de la psychiatrie, au sein de modèles conçus sur l'unité indivisible et par lequel tout s'explique piège le thérapeute dans un rôle méca- niciste responsable et l'insère dans une \u201cmouvance\u2019 où il assume du mieux qu'il peut les aléas d'une psyché que les prémisses voulaient libres.Le champ paradoxal est clos, le client et son thérapeute assumant la faille d'un mythe qu'une culture ou une civilisation s'est donné.S'il reste au client la néoformation délirante ou la dépendance chronique, le psychiatre oeuvrant au niveau public recourt lui, en parallèle, à l'Institution pour parer à cette responsabilité trop extrême.Pris lui-même (thérapeute) dans la culpabilité induite, il peut en venir de bonne foi à concevoir des formes structurelles plus raffinées qui, si elles ont de la pertinence en certains cas, s'avèrent une amplification non équivoque d'un contrôle plus aigu et de fait une extension de cette responsabilité déjà fortement discutable.Tel nous semble être le cas des recommandations du comité de l'Association des Psychiatres sur la réforme possible de \u2018La Loi de la protection du malade mental\u201d.Le terme cure protégée malgré son paternalisme de bon aloi reste le mirage qui camoufle l'aliénation de la liberté.L'extension à la \u2018\u2018capacité de consentir\u201d du concept prudent de dangerosité est l'ouverture légale à l'encadrement interprétatif de toute différence.Enfin, la notion de cure ambulatoire préside à la mise en place d'un système tentaculaire de contrôle qui asservit de facon rigide et révèle assez bien cette inquiétude qui est la nôtre en regard de l'imprévisible humain, peut-être de notre compétence inaccessible.A l'arrière de ce mouvement se profile l'ombre ambiguë du pouvoir que nous définirons simplement comme la capacité d\u2019'aménager le réel.À un pôle, nous retrouvons toute notre action professionnelle qui est d'agir au niveau d'une certaine souffrance pour l\u2019amenuiser.À l'autre, cette assise sur la réalité fonde une identité qui peut se croire (car appuyée dans son action sur une manipulation en quelque part vraie des faits au moins contingents} et derriére laquelle s'établit l'espace concret et matériel d'un individu ou groupe social.La routine systématique des gains secondaires (salaire, valorisation, statut,.) et la cohérence inhérente au vécu vont fortifier une appartenance directive à l'étaiement de ce mieux-être.En quelque part se pose, à ce niveau, la gestion d'un réel dont l'implication touche à la fois au geste clinique et à celui, personnel, d'un individu (ou d'une classe).ll est peut-être abusif de les confondre, mais il est pourtant impossible de les dissocier complètement.Quand plusieurs intérêts agissent sur un même plan, l'idée générale de \u2018mouvance\u2019 nous paraît le concept le plus clair pour comprendre la relativité de chaque élément impliqué dans le choix.Les vecteurs \u2018\u2018capacité de consentir\u201d et \u2018ambulatoire\u201d amplifient l'importance interprétative du geste psychiatrique au détriment de la mobilisation personnalisée du client.Elle diminue sa responsabilité et celle de l'Institution politique pour la mettre sur les épaules des thérapeutes (ils deviennent de plus en plus l'Institution).Je ne crois pas que l'humain thérapeute ait besoin de cette charge pour sa propre identité.Je ne crois pas que le geste clinique ait un profit à se situer davantage dans l'angle institutionnel.Tout décalage éloigne du niveau politique et statufie la portée du geste humain à questionner de façon véritable la modulation sociale.Le pouvoir clinique s'éloigne de son sens quand il enraye les processus de vitalisation individuelle et collective.I! serait malheureux que la communauté se tisse un vaste réseau de dépendance avec, au centre de la toile, un psychiatre splendide de son isolement, narcissique de son pouvoir et futile de son vide qu'il emplit de sa responsabilité des autres.Une autre \u201cmouvance\u201d actuelle, c'est la contamination administrative dans laquelle on enferre de plus en plus le psychiatre.La gestion inclut l'imposition des limites et l'accroissement de la productivité.L'organisation en est le prétexte et le moyen.|| peut être pertinent que l'expérience clinique se prononce et soit même relativement souveraine en ce qui concerne les conditions de notre pratique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 58 ot fi fu df i pa dir qi fi gs tion sth lue ep nor vent tuer ten tath tem in leg i.at ÎÈne ret he des {| isa Ng li.Ce qui géne un peu plus, c'est l'amplification du compromis entre l'administration et la psychiatrie.Le mouvement est directif de l'un à l'autre.Les nominations aux différentes commissions ou comités en sont très illustratives.L'appartenance glisse du vécu entre cliniciens vers un statut médical, qui est en fait une pseudo-affilia- tion contextuelle au sein d'un mouvement vers le pouvoir, ce qui, ces dernières années, équivaut à une appartenance administrative.Le geste clinique se dépossède au profit de celui gestionnel.On harnache la relation thérapeutique d'une limite et d'une productivité tout à fait politique en les décalant de ce niveau pour porter la tension et le focus au plan individuel.Le client a droit à son pouvoir sur lui-même.L'ensemble des cliniciens a à déterminer les conditions optimales de la pratique clinique.Le pouvoir politique, le plus directement possible, doit en fixer les limites et les aléas de productivité.Plus il y a \u2018\u201cmouvance\u201d de compromis entre ces niveaux, plus il y a dépossession en quelque part.Et la confusion engendrée fait trop souvent mirage d'un sens évidé et à ce moment camouflé de nos instances surmoi- ques paternelles.S'il y a pouvoir au sein du geste clinique, il relève des clients et des cliniciens.Le geste politique qui y a son impact doit être questionné à son niveau propre.Toute structure intermédiaire qui en dilue la réalité ne doit pas être acceptée comme pouvoir de fait.Les nominations ou délégations relèvent des instances qui les instituent.Plus elles durent dans le temps, moins elles sont représentatives.L'équilibre au sein du système nécessite qu'elles se donnent un sens et assurent leur existence comme indispensable quand ce n'est pas assez évident.Le gouvernement du Québec s'est donné un comité administratif de psychiatrie.Ce dernier lui confirme qu'il est bien nécessaire, que son geste était donc adéquat.Les membres constatent combien leur action est indispensable.Pour séduire les psychiatres, on leur propose de l'argent, des positions d'autorité plus marquantes, une identité et une appartenance de plus en plus administrative.J'ai eu en traitement un homme dans la cinquantaine: père de famille (deux adolescents et une femme voulant aller travailler), Tome 108 \u2014 Décembre 1979 contremaître des plus compétents depuis trente ans.Il se présente pour une mélancolie involution- nelle.Médication, thérapie individuelle et familiale aident à replacer le tout.Malheureusement! Six mois plus tard, il fait un infarctus.Il en réchappe.Il ne peut plus servir a sa compagnie.On le remercie.Le problème d'identité touche au narcissisme et à la mort.Il s\u2019aménage un vécu affectif enfin exprimé dans un réseau amical.Sa femme travaille.Ses enfants vivent leur choix.Il est bien.Sauf ces trente ans qui lui sont restés sur le coeur! On a parlé d'une dépression de la psychiatrie.Il serait peu sage de la rendre à nouveau fonctionnelle pour que ce soit au prix d'un infarcissement dont on ne sait alors s'il en restera un sens.La psychiatrie s'est fait piéger dans un champ polarisé, extrémisé d'un lieu de souffrance.Il ne faudrait pas être de nouveau dupe pour l'hypothéquer en plus de la trame administrative.Le geste clinique profiterait davantage de détente et d'espace, d'une ouverture sur un accès au plaisir.La \u2018mouvance\u2019 qui draine nos énergies nous fait scruter la séquence dramatisée au détriment des autres forces du système.La responsabilité et la culpabilité conséquente habitent le temps de nos rencontres thérapeutiques.Cela constitue un biais qui draine l'escalade, auto-entretient la dimension négative aux vécus qui ne peuvent sortir du système, induit les modèles thérapeutiques à cristalliser une vérité qui rassure et finalement à reporter tout ce malaise dans l'individu alors en contrainte de l'assumer.L'accentuation de la responsabilité légale et administrative (au sens de la gestion usuelle exécutive et productive) est une \u201cmouvance\u201d de désappropriation qui al- tere le geste clinique au profit d'une modulation intégrative excessive dont clients et thérapeutes feront les frais déshumanisants.L'âme humaine a quelque chose qui relève du diffus et de la qualité.Le doigté qui module sa forme et l'habite d'un sens est issu d'une créativité toujours en mouvement.L'art d'être thérapeute s'assimile à l'art d'être humain.Il ne faut pas se surprendre si les psychiatres, dans leur ensemble, se refusent à une technocratie qui épluche toute \u2018mouvance\u2019 pour la scléroser dans les cadres adaptés du moment.Nous n'avons pas seulement à assumer la forme sociale mais tout autant à participer à sa remodulation qui devrait être constante.Locaux a louer Services de: professionnels Cabinets pour omnipraticiens et spécialistes dans Centre Médical de l'Est, 30 est, boul.Saint-Joseph, suite 912, Montréal H2T 1G9.Laboratoire - Pharmacie - Radiologie et d\u2019Urgence.Téléphone: 288-5066 1515 Index des annonceurs Ayerst, Laboratoires (Amoxil) (Prémarine) (Orbénine) 1406-1407-1414 1421-1422-1423 1473-1474 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Canesten) 1507-1508 Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) 1428-1430 Calmic (Neosporin) 1485-1486 Ciba (Ludiomil) 4e couv.et 1424 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) (Directeur \u2014 Div.des Affaires des Associés) C.E.Frosst (Blocadren) 1439-1440-1441 Geigy (Anafranil) (Anturan) 1452-1453 1452-1476-1500 Hoffman-La Roche Ltée (Dalmane} (Prolopa) 1419-1458 1458-1495 Locaux professionnels à louer Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Sinemet) 1456-1457 Ortho Pharmaceutical .(Canada) Ltd.(Ortho Novum) 1516 Parke Davis (Choledyl) (,Tucks) Pentagone Laboratories (Isoptin) Smith Kline & French Canada Ltée (Dyazide) 3e couv.et 1516 E.R.Squibb Ltd.(Corgard) (Ecostatin) (Mycostatin) 1409-1410-1411-1412 1460-1461 1449-1450 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) 2e couv.et 1405 Wyeth Ltd.(Serax) 1445-1446 Dyazide® Abaisse la tension artérielle et conserve le potassium Avant de prescrire, veutilez consulter le CPS pour les renseignements generaux En voici un bret resume POSOLOGIE ADULTE: Hypertension \u2014 la posologie d'attaque est d un comprime deux fois par jour, apres les repas La dose peut ensuite être augmentee ou reduite, selon les cas Si deux comprimes par jour.ou plus.sont nécessares, on les admimistrera en doses fractionnees Oedeme \u2014 la posologie d'attaque est d'un comprime deux fois par Jour, apres les repas.Apres retour au poids normal.on peut instituer une cure d'entretien d'un comprime par jour Ne pas depasser quatre comprimes par jour.INDICATIONS: Hypertension legere ou moderee chez les malades accusant de l'hypokalemie et chez ceux pour qui la depletion potassique est tout particulierement dangereuse (digitahses.par ex ) Les medecins ne sont pas unamimes sur l'occurrence et/ou la signification climque de l'hypokahemme chez l'hypertendu traite aux diuretiques du type thiazide seuls, mi sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systematique de l'hypertension Oedemes tiès a l'insuffisance cardiaque globale.à la cirrhose, au syndrome nephrotique; oedeme produit par les steroides et oedeme Idiopathique.\u2018Dyazide' est precieux chez les oedémateux dont ta réaction aux autres diuretiques est inadequate CONTRE-INDICATIONS: Dysergie renale grave ou evolutive (notamment augmentation de l\u2019oligurie et de l'azotemie) ou accroissement de l'atteinte fonctionnelle hepatique Hypersensibihte.Potassium sen- que élevé.Allaitement MISE EN GARDE: Les supplements potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide\u2019 car l'hyperkahemie peut en resulter.On a signale de l\u2019hyperkalémie ( -5.4 mEq/l) chez divers malades.de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus \u2014 l'occurrence totale etant inferieure a 8%.En de rares cas.on a observé conjointement des troubles cardiaques.Proceder a des dosages périodiques du potassium.surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance renale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliemie se manifeste.cesser l'administration de 'Dyazide\u2019 et le remplacer par une thiazide seule.L'occurrence d'hypokaliérme est plus faible avec Dyazide' qu'avecles thiazides seules: toutefois.si elle se maniteste.elle peut entrainer une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des epreuves de laboratoire (azote uréique.electrolytes, par ex.) etun E.C.G .surtout chez les personnes agées.chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accuse de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement a l'aide de 'Dyazide\u201d Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis a des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de 'Dyazide\u2019 pendant de longues périodes.Suivre de pres les cirrhotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulierement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres reactions idiosyncrasi- ques.Effectuer les epreuves de laboratoire necessaires Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.1l est recommande de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antinypertenseurs de \u2018Dyazide' peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, tes besoins en insuline peuvent se trouver modifiés Il arrive qu'apparaissent l\u2019hyperuricémie et ta goutte.On a signale que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constate des aitérations pathologiques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérene peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.|| est possible que l'administration de 'Dyazide' provoque une élévation des transaminases.Les thiazides peuvent diminuer la reaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine: par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.[| peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel a la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont hés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xerostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées.vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique.pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament apres les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre electrolytique (voir \u2018Précautions \u2019).Système nerveux central: étourdrssements, vertiges.paresthesies, céphalées, xanthopsie Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fievre.purpura.anaphylaxie, photophobie.éruptions cutanees, urticaire.périartérite noueuse.Réactions hématologiques.leucopemie, thrombocytopénie.agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir Precautions\u2019) Réactions diverses: hyperglycémie.glycosurie, hyperuricéme.spasmes musculaires.faiblesse, impatience motrice.troubles transitoires de l'accommodation PRÉSENTATION: Comprimés orange clair.secables, monogrammés SK&F E93.en flacons de 100.500, 1.000 et 2.500 DIN 181528 Dyazide 25 mg d hydrochlorothiazide 50 mg de tnamtérene Le choix logique SKK Smith Kline & French Canada Ltd Montreal, Québec H4M2L6 L'UNION MEDICALE DU CANADA atte iin dt Ri wails a wiih A ut i: arts.Hypertension?.iémie?.Fidélité au t = emen t?ved \"ty Py Tate fr Comment traiter b ley Phypokaliémie thiazidique?= i, 6 Es IE Lg 2 In be mm TH 2 Dan n recent article, © a constate que eu nces fi KCI à fair rte Es fil ique 5 2a) TR ique ius fe|i:le WEE edic pe SA È + ssl our abaisser la tensi Tu 1% th ho of Antihypertensiv TH KLINE SFRENCH ADA gra vol.64 I 976 Sl une ciete.SmithKline Presseurs ; Foe wif Efficace dans une vaste gamme d\u2019états dépressifs Une seule dose par jour, au coucher , Le LUDIOMIL constitue un traitement efficace de nombreuses Le LUDIOMIL peut être prescrit à raison d\u2019une dose formes de la maladie dépressive: son action favorable sur quotidienne unique, une fois que la posologie optimale a été l'humeur allège également de nombreux symptômes fixée, sans que son efficacité ou que son effet thérapeutique somatiques fréquemment liés à la dépression.en soit modifié.Ce régime posologique simplifié est d'ailleurs Acti id un facteur d'encouragement à suivre régulièrement le action rapi at le LUDIOMIL dé on traitement et il supprime également la nécessité d'adjoindre n à pu constater que 'e à un début d'action des tranquillisants ou des hypnotiques à l'antidépresseur.* beaucoup plus rapide que les antidépresseurs tricycliques.* 2.3 LT UBS M ane activité anticholinergique moindre que St] | a a cetle des antidépresseurs tricycliques.® = U OM I Renseignements thérapeutiques à la page 1424 ; ; \u20ac simpl ifie le traitement CII BA , .de la dépression DORVAL.QUEBEC ben C-7117 "]