L'union médicale du Canada, 1 janvier 1980, Janvier

[" MH Lt : il te ci PO J \\ ny re \u2018 A | sll ih (hit al if fi i q CHG 1} dos I ts Ke 4 à ; : | ; : Ce nid \u2018das wh 2 ; | i i ui A lola., 1 i i Lk | ; ; il : i ! i eld i i 0, i i i ft pitt > 2 mi STE a fied ; de 4 | gt re Rial! br il mh ig % rt fi fern ii | ! E ; D ; ; ; | i i Qu find Ne cu ii ih le ih Es | i ij a it 5 Ut ur oi! i 0 i Hi cr ite ir ; ; i ; ifr v els he ie a i i es TRE iis a He ri i i tic i fi us ft li | ih Ë Wi Pr nr | i Hl | ie ih th ; i! i te he 3 i hy ih Ih fits i it 4 Li lite È É li ii pit i ter i nt il UE A th D ih i ht he I ur % il ' i i fr it i ili! / i iy # i ht i {is | it di it.La Le UE mM | i i i i it i 1h i fi ih BN ii i i iin} ys | al i i 0 : HL I ii Te | 4 | ik N ih it Le | ih ho a ii ihe ht! ot he il it ih ii! ii ne i fe pli ti 4 hs it go in i i i il i cat À At it i oo = H q td [itd PE es a - i s Ti ; i 3 a : à ti 4 1] { ; Bi À À LIT-A Fiid 1h} 1 of HE Ÿ i hit J id 14 1 7 0 ; des Th i i = ae | A i | J ji fan in À f ate \u201cBIA amk Pe + 4 1 wm Yay 3 iE 2 i tH Kd | 3; Ë \u201d Erin rage et RTE Th] ih, i, A CRT TTT GER TI BA à A EE VE ER a na 3 ih a a fit En ay ; = a GEL a Ts il su contre a douleur | le premier probleme || de l'arthritique s In ze Frryeex 22558 g considérez Motrin en premier STF EN FEET IE RITES A CET I AFTICIS2R TAN Tar T ES El TTT Ly a as em BAT Sd CRI es TY es 8 10 Motrin Maintenant en comprimes de 600mg 7910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CF 1542 PAAB EE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA / 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO [CCPP LITE FFFIS = = Contre a douleur e premier problème e l\u2019arthritique ponsidérez Motrin en premier Metrin .libuprofène) ode d'action: L'ibuproféne \u2018a exercé une activité anti- nflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de Flémontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun btfet glucocorticoide démontrable.\u2018ibuproféne est moins apte a provoquer un saignement Dastro-intestinal.aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que f activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétyIsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué fans le traitement de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- farthrite.ontre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les alades hypersensibles a ce composé, ni chez ceux [avec syndrome de polypes nasaux, oedéme de Quincke pu antécédents de bronchospasme causé par l'acide facétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires Mon stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l\u2019ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.ise en garde: Des réactions anaphylactoides sont sur- enues chez des malades hypersensibles à l'acide lacétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) [Des cas parfois graves d'uicération gastro-duodénale et ide saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec \u2018ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent lavoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été apportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales [supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, iscotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces roubles, discontinuer le traitement et faire faire un lexamen ophtaimologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré lavec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.[Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une Idurée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal.vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée.gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, i! importe de diminuer progressivement les corticostéroides pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d'hypersensibilité à l'ibpuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d' ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.AS.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d\u2019autres agents anti-inflammatoires non stéroidiques (y compris l'ibuprotène) produit une nette Tome 109 \u2014 Janvier 1980 diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.A.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous '\u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, répliétion des voies gastro- intestinales (ballonement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Systeme nerveux central: Fréquence de 3 a 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythéme polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et oule: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRÉCAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparait généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptomes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d' ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.ll s\u2019est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d\u2019administration: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l'effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 300mg (blancs), 400mg (oranges), et 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.7910 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 15421 GE mes LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA FAAB 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO Pou rabreger, repos force © N\\ F1 od Py ( wh A {- .ù .Rd 4 8.wy > Ci > or a + (comprimés de chlorhydrate de cyclobenzaprine) Pour le soulagement Li du spasme musc ul = ire localisé \u2018 et comme mesure adjuvante au repos et à la physiothérapie mo, tt ile atti Ly fli cH 1 it Un myorelaxam rès efficace \u201cDe fait, j'ai constaté que trois pati nts sur quatre bénéficiaient - un.traitement avec FL EXERIL* Ce médicament les a soulagés de leur spasme aigu et des signes et des symptômes qui lui sont ass ociés, soit la douleur et la sensibilit é ala paipation\u201d.! 1 ation traduit ft ; FLEXERIL* A est pa anal je.Auss A un raitement ne isant qu'à s er la doul erque partiellement effica _ i Fi is i » Sy, 4 li 8 Hl oh Hh Un d but d'action rap de i On a noté chez certains sujets une amélioration cliniqu premier jour \u2018du traiteme L'effet de FLEXE \u201catteints so ant se ed aux | Un prompt retour activités normales Ens e je SCH ais ¢ urepos.| ca haleu ne ap nfin \u2018ad inistration d un myorelaxa el que XERIL i c est indigue.cett façon, je crois rriveront à remettre sur pied leurs p lents atteints de spa dans les vue actu lag vi ire aigu:ioc Donald Mi MER SHARP | & DOHME qd IT. ÿ i8 i \u20183 i FLEXERIL MYORELAXANT INDICATIONS Comme mesure adjuvante au repos et a la physiothérapie pour soulager les spasmes musculaires associés aux troubles aigus et douloureux de l'appareil locomoteur.FLEXERIL* ne devrait être administré que sur de courtes périodes (de deux à trois semaines) pour les raisons suivantes: on n\u2019a pas encore de preuves suffisantes de son efficacité pour des traitements prolongés; en outre, les spasmes musculaires associés aux troubles aigus et douloureux de l\u2019appareil locomoteur sont généralement de courte durée et un traitement spécifique pendant des périodes prolongées est rarement justifié.FLEXERIL* ne s\u2019est révélé efficace ni pour le traitement des troubles spastiques associés à une lésion cérébrale ou à une maladie de la moelle épinière, ni chez les enfants atteints d\u2019infirmité motrice cérébrale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La posologie habituelle de FLEXERIL* est de 10 mg, trois fois par jour, et elle peut s'échelonner entre 20 et 40 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne ne doit pas dépasser 60 mg.FLEXERIL* n'est ni indiqué ni recommandé pendant des périodes dépassant deux ou trois semaines.CONTRE-INDICATIONS Dans les cas d'hypersensibilité au médicament; on ne doit pas l'administrer en même temps que des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase ou pendant les 14 jours qui suivent le retrait de ces médicaments; pendant la période de convalescence qui suit immédiatement un infarctus du myocarde; en présence d'arythmie, de bloc cardiaque, de troubles de conduction ou d'insuffisance cardiaque; dans les cas d'hyperthyroïdisme.MISE EN GARDE L'administration de FLEXERIL* (chlorhydrate de cyclobenzaprine) n\u2019est pas recommandée pendant des périodes dépassant deux ou trois semaines (voir INDICATIONS).FLEXERIL* s'apparente de près aux antidépresseurs tricycliques tels que l'amitriptyline et l'imipra- mine.Dans des études de courte durée effectuées pour des états autres que les spasmes musculaires associés à des troubles aigus de l'appareil locomoteur, et généralement à des doses quelque peu plus élevées que celles recommandées pour les spasmes des muscles squelettiques, on a observé certaines des réactions les plus importantes que produisent les antidépresseurs tricycliques sur le système nerveux central (voir PRÉCAUTIONS ci-dessous et RÉACTIONS DÉFAVORABLES).Il peut y avoir interaction entre FLEXERIL* et les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (MAO).Des crises d'hyperthermie, des convulsions graves et des décès se sont produits chez des patients qui prenaient des antidépresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.On a rapporté que les antidépresseurs tricycliques produisaient des arythmies, de la tachycardie sinusale, une prolongation du temps de conduction pouvant entraîner l'infarctus du myocarde et l'apoplexie.FLEXERIL* peut potentialiser les effets de l'alcool, des barbituriques et des autres agents qui dépriment le système nerveux central.PRÉCAUTIONS FLEXERIL* peut altérer les facultés physiques et mentales nécessaires à l'exécution de certaines tâches qui comportent des risques, telles que l'opération d'une machine ou la conduite d'un véhicule.En raison de son activité atropinique, FLEXERIL* doit être administré avec prudence aux malades qui ont des antécédents de rétention urinaire, à ceux qui souffrent de glaucome à angle fermé, d'une augmentation de la pression intra-oculaire et à ceux qui prennent des anticholinergiques.Les antidépresseurs tricyliques peuvent bloquer l'action antihypertensive de la guanéthidine ou d'autres composés dont l\u2019action est semblable.Emploi durant la grossesse: L'innocuité de FLEXERIL* n'a pas été établie chez les femmes enceintes.Par conséquent, on ne doit pas l'administrer aux femmes en âge d'enfanter, sauf lorsque le médecin est d'avis que les avantages du traitement l'emportent sur les risques qu'il pourrait comporter pour la mère et le foetus.Emploi chez les mères qui allaitent: Étant donné que FLEXERIL* est excrété dans le lait de la mere, on ne doit pas I'administrer a celles qui allaitent.Emploi en pédiatrie: L'innocuité et l'efficacité de FLEXERIL* n'ont pas été établies chez les enfants de moins de 15 ans.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions les plus fréquentes: somnolence (40 p.c.), sécheresse buccale (28 p.c.), étourdissement (11 p.c.).Réactions moins fréquentes: augmentation de la fréquence cardiaque (et plusieurs cas de tachycardie), faiblesse, fatigue, dyspepsie, nausées, paresthésie, goût désagréable, vue brouillée et insomnie.Réactions rares: sudation, myalgie, dyspnée, douleur abdominale, constipation, langue saburrale, tremblements, dysarthrie, euphorie, nervosité, désorientation, confusion, céphalée, rétention urinaire, affaiblissement du tonus vésical, ataxie, dépression, hallucinations et réactions d'hypersensibilité telles que éruptions cutanées, urticaire et oedème de la face et de la langue.On donne dans la liste ci-dessous quelques autres réactions défavorables rapportées après l'administration de composés tricycliques ; ces réactions n'ont pas été observées avec l'administration de FLEXERIL* dans le cadre d'études de courte durée portant sur les spasmes musculaires d'origine périphérique.Certaines de ces réactions ont été observées quand FLEXERIL* a été administré pour le traitement d'autres états, mais habituellement à des doses plus fortes.La ressemblance pharmacologique de FLEXERIL* avec les agents tricycliques incite par ailleurs à prendre en considération chacune des réactions de ces derniers pendant l'administration de FLEXERIL*.Réactions cardio-vasculaires: Hypotension, hypertension, palpitation, infarctus du myocarde, arythmie, bloc cardiaque, apoplexie.Réactions neuro-musculaires et réactions du système nerveux central: État de confusion, manque de concentration, délire, hallucinations, excitation, anxiété, agitation, cauchemars, engourdissement et fourmillement des extrémités, neuropathie périphérique, incoordination, convulsions, altération des tracés de l'EEG, symptômes extrapyramidaux, tinnitus, syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (ADH).Réactions anticholinergiques: Troubles de l'accommodation visuelle, iléus paralytique, dilatation des voies urinaires.Réactions allergiques: Éruptions cutanées, urticaire, photosensibilité, oedème de la face et de la langue.Réactions hématologiques: Dépression de la moelle osseuse, y compris agranulocytose, leucopénie, éosinophilie, purpura, thrombopénie.Réactions gastro-intestinales: Épigastralgie, vomissements, anorexie, stomatite, diarrhée, gonflement dese parotide, glossophytie.Rarement, hépatite (y compris altération de la fonction hépatique et ictére).Réactions endocriniennes: Gonflement des testicules et gynécomastie chez l'homme, gonflement des seins et galactorrhée chez la femme.Augmentation ou diminution de la libido, élévation ou diminution de la glycémie.Réactions diverses: Gain ou perte de poids, pollakiurie, mydriase, ictère, alopécie.Symptômes de sevrage: L'interruption brusque du traitement peut provoquer des nausées, des céphalées et des malaises, ce qui ne constitue pas un signe de toxicomanie.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 3358\u2014Comprimé FLEXERIL* à 10mg, caramel, laqué, en forme de Det portant le code MSD 931.Flacons de 100 et de 500.O-593-JA-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE CP.1005.POINTE-CLAIRE.DORVAL HOR 4P8 4 Politique éditoriale Le conseil de rédaction a entériné la politique éditoriale suivante qui sera progressivement implantée au cours de 1979.Sur un total moyen de 72 pages de texte, selon un ratio de publicité ne dépassant pas 45%, 30 pages seront consacrées au matériel scientifique original, 5 pages aux articles de revue générale d\u2019acquisitions récentes, 4 pages à la culture biologique et médicale au sens large et 28 pages à du matériel programmé.Les 5 dernières pages comporteront des nouvelles et rubriques variées.Tout matériel appartenant aux trois premières catégories, scientifique original, acquisitions récentes et culture, sera soumis aux conditions standard de publication.Les collaborateurs dans ces catégories sont invités à se référer à la vignette: \u2018Conditions de publication\u2019.Le matériel programmé sera sollicité spécifiquement auprès de collaborateurs qui seraient intéressés à prendre charge d'un cycle thématique qui comprendra un nombre variable de textes courts, factuels, pratiques ou théoriques, mais orientés selon des objectifs androgogiques bien définis.Les collaborateurs seront invités à utiliser, s'ils le désirent, SONOMED comme médium associé.Chaque cycle thématique fera l\u2019objet d\u2019une évaluation par le conseil de rédaction au moment de sa présentation initiale de même qu\u2019au cours de son déroulement.Collaborateurs Une liste de collaborateurs sera progressivement constituée dans toutes les régions et spécialités selon un processus progressif.Les collaborateurs, artisans de la revue, seront, en quelque sorte, les représentants de l'Union Médicale du Canada dans leur milieu respectif.Chaque milieu qui désire collaborer activement à la revue est invité à désigner son collaborateur local.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | he vante tea II ni logique | çà | mères sat ma | fie culture, aid de 05 68 rk fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 109, Numéro 1 Janvier 1980 Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef Michel Copti, rédacteur associé Jacques Tremblay, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante à la rédaction Correspondance: 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, H3G 2P9 - tél.: 866-2053 Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Conseil de rédaction Paul David, président Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Dupuis Michel Jutras Marcel Lapointe Bernard Lefebvre Maurice McGregor Yves Morin pu] Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Collaboration spéciale Nous désirons remercier le docteur Michel Dupuis qui a agi comme rédacteur délégué pour ce numéro.2 gers .Publicité: Edition et Imp ression- Jacques Lauzon et Associés Ltée, Imprimerie Coopérative Harpell 50, Place Crémazie, suite 324, 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue Montréal, Québec H2P 2S9.H9X 1BO Tél.: (514) 382-8630 Jacques Lauzon & Associates Ltd., 2 Carlton Street, suite 1420, Toronto, Ontario M5B 1J3.Tél.: (416) 977-9911 membre du PAAB Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 z\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014 Apresoline l\u2019'hypotenseur \u201cde renfort\u201d a action unique INDICATIONS: Hypertension artérielle de formes diverses: hypertension essentielle fixe, de forme bénigne ou maligne; hypertension liée a la glo- mérulo-néphrite aiguë et chronique; néphrosclé- rose; toxémies hypertensives de la grossesse, pré-éclampsie et éclampsie.POSOLOGIE: Hypertension: Voie buccale: d'une manière générale, après la mise en route du traitement, on augmentera graduellement la posologie en ajustant la dose suivant la réponse individuelle.Si le médicament est employé seul, on commencera avec 10 mg quatre fois par jour: on pourra augmenter ensuite par paliers jusqu'à un maximum pratique de 200 mg par jour.En association avec d'autres hypatenseu rs, on pourra réduire la posologie d'APRÉSOLINE.Voie parentérale: en cas d'urgence, le traitement du malade hospitalisé peut être institué par voie intraveineuse ou intramusculaire.La dose habituelle dans ces cas varie entre 20 et 40 mg et on répète l'injection, si besoin est.Chez certains malades, notamment ceux qui présentent une atteinte rénale grave, il peut être nécessaire de réduire la dose.La baisse de la tension artérielle peut être amorcée dans les quelques minutes qui suivent l'injection, la baisse maximale moyenne se produisant en l\u2019espace de 10 à 80 minutes.On peut reprendre l'administration orale d'APRESO- LINE dans les 24 à 48 heures chez la plupart des malades.Toxémie de la grossesse: a) Toxémie précoce et hypertension gravidiques: un comprimé à 10 mg per os 4 fois par jour pour commencer, en augmentant ensuite graduellement la dose jusqu'à concurrence de 400 mg par jour ou jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique.b) Toxémie tardive et pré-éclampsie: administrer 20 à 40 mg par voie intramusculaire ou lentement, par injection intraveineuse directe ou perfusion.épéter l'administration si nécessaire.EFFETS SECONDAIRES: Tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture, engourdissement et picotements des extrémités, rougeurs, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonctive, dyspnée, symptômes d'angine, éruption cutanée, fébrilité médicamenteuse, diminution du taux de l'hémoglobine et du nombre des hématies, urticaire géante et syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI: Employer avec prudence en présence d'atteinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.APRESOLINE peut potentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.Des cas de névrite périphérique, se traduisant par de la paresthésie avec engourdissement et picotements, ont été observés.Les observations publiées indiquent que le médicament a un effet antipyri- doxinique et que si des symptômes de carence se manifestent, il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement.SURDOSAGE: Symptômes: hypotension et tachycardie.Traitement: lavage d'estomac ou, en l'absence de coma, émétiques.En présence d'hypotension, administrertrès prudemmentde la norépinéphrine (par voie intraveineuse) ou de l'éphédrine afin de relever la tension artérielle sans aggraver la tachycardie.Eviter l'emploi de l'épinéphrine.Le traitement symptomatique général comprend: l'administration de liquides intraveineux, l\u2019application de chaleur et l'élévation du pied du lit.PRÉSENTATIONS: Toutes les formes pharmaceutiques du produit contiennent du chlorhydrate d'hydralazine.Comprimés à 10 mg (jaunes, sécables); flacons de 100.Dragées à 25 mg (bleues); flacons de 100 et 500.Dragées à 50 mg (roses); flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 ml de solution aqueuse titrée à 20 mg; boîtes de 10.C | BA DORVAL, QUÉBEC So TT ilies Wi re \\ a.e elec \u2014 } : éd > \u2018 .x 4 = A i\u2019 = ¥ a eat ye L\u2014 /| mms a rec TARY UNE AFFECTION À VIE.cs ape pm a ; HYPERTENSION, === EEE F nh PH t % ç 7 - % STAG 2.aut pg a Rk Hs EERE # x wl > Prada pa i SEER a # \u201cHip ERE 4 & \" oS E PATIENÊNE, DEVRAIT PAS SE CAVE, COMME\u201d Parcec que le Visken offre d'importants avantages dont une posologie simple et og: effets secondaires rares: ce | aceroitla_, a dont peut otra - administrés une fois par jour Seul le Visken possède une e activité we sympathomimétique intrinséque (A.S.l.) pour une plus grande protection contre les effets\u201d secondaires.En, Visken.Le bêta-bloqueur doué d'une A°S.1.| Posologie simple.Effets secondaires minimes.| | Meilleure discipline thérapeutique.En bref, votre patient ne devrait pas se > sentir comme un hypertendu, a vie.i > _.(pindolol) { j oo ÉPROUVÉ PAR L'EXPÉRIENCE CLIN IQ IE, MON \u201cÉANDOZ UV Monographie disponible sur demande. es fee 3 EW \u201cRE A EER SER se 8 5 ee om k VISKEN {pindolol) GUIDE PRATIQUE D'UTILISATION Actions Le Visken (pindolol) n'est pas seulement un antagoniste des récepteurs bêta- adrénergiques, c'est aussi un agoniste partiel.il est employé dans le traitement de l'hypertension.Le mécanisme de son action antihypertensive est encore mal connu.Parmi les activités susceptibles de contribuer a cet effet, on compte a)une action antagoniste compétitive sur la tachycardie induite par les catécho- lamines qui s'exerce au niveau des sites bêta-récepteurs du coeur, diminuant ainsi le débit cardiaque.b) la diminution de la résistance périphérique totale.c) l'inhibition des centres vaso-moteurs.d) l'inhibition de la libération de rénine par les reins.Indications Le Visken est indiqué dans le traitement de l'hypertension légère et moyenne.Le Visken est, habituellement, utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec les diurétiques thiazidiques.Il peut, cependant, être administré seul, comme traitement initial chez les patients qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir pour commencer un bêta-blogqueur plutôt qu'un diurérique L'association du Visken & un diurétique et a un vasodilatateur périphérique s'est avérée compatible et, en général, s'est montrée plus efficace que le pindolol employé seul.Une expérience limitée sur son association avec d'autres antihyper- tenseurs.y compris la méthyldopa, n'a pas mis en évidence d'incompatibilité entre ces produits et le Visken, Le Visken n'est pas recommandé dans le traitement d'urgence des crises hypertensives.Contre-indications Le Visken ne doit pas être utilisé dans les cas suivants: 1 Bradycardie sinusale.2.Blocs auriculo-ventriculaires du deuxième et du troisième degré.3.Insuffisance du ventricule droit, secondaire a I'hypertension pulmonaire.4.Insuffisance cardiaque globale (Voir Mises en garde).5.Choc cardiogène 6.Anesthésie à l'aide d'agents dépresseurs du myocarde, ex.éther 7.Bronchospasme, y compris l'asthme bronchique ou les troubles ventilatoires obstructifs graves (Voir Précautions).Mises en garde a)/nsuffisance cardiaque: La prudence est de rigueur lorsqu'on administre du Visken à des patients ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.En effet, la stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de l'activité cardiaque normale, et son inhibition par blocage des récepteurs béta-adrénergiques comporte le risque de réduire davantage la contractilité myocardique et d'aggraver ainsi l'insuffisance cardiaque.Le Visken peut diminuer, sans abolir, l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant, l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du pindolol lorsque ces deux médicaments sont administrés de façon concomitante.Les effets des bêta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction AV sont additifs.Chez les patients sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression prolongée du myocarde peüut, dans certains cas, aboutir à l'insuffisance cardiaque.Il faut donc, dès les premiers signes d'insuffisance cardiaque menaçante, digitaliser suffisamment les patients et/ou leur administrer un diurétique, en surveillant leur réaction de trés près.Si, en dépit d\u2019une digitalisation suffisante et de l'administration d'un diurétique, l'insuffisance cardiaque aiguë se poursuit.le traitement au Visken doit être Immédiatement interrompu b) Arrêt brusque du traitement par le Visken: || faut prévenir les patients atteints d'angine de poitrine de ne pas arrêter brusquement leur traitement au Visken, car il a été signalé qu'une aggravation de l'angine de poitrine et un infarctus du myocarde ou des arythmies ventriculaires, peuvent se manifester chez des angineux à la suite d'une interruption brusque d'un traitement par les bêta-blo- queurs.Ces deux dernières complications peuvent apparaître avec.ou sans, aggravation préalable de l'angine de poitrine.En conséquence, lorsqu'on envisage d'arrêter le traitement au Visken chez des angineux, on doit réduire progressivement la dose, tout en respectant la fréquence des prises.sur une période de deux semaines environ, et surveiller étroitement le patient.Dans les cas plus urgents, le traitement au pindolol doit être arrêté, par paliers, et sous surveillance médicale encore plus rigoureuse.Si l'angine de poitrines s'aggrave, ou qu'une insuffisance coronarienne aigué apparaît, il faut reprendre le traitement sans délai et le poursuivre au moins pendant un certain temps.c) Diverses éruptions cutanées et de la xénophtalmie ont été signalées lors de l'administration de bêta-bloqueurs, y compris le pindolol.Un syndrome grave (oculo-muco-cutané) dont les signes consistent en conjonctive sèche, éruptions psoriasiformes.otite.sérite sclérosante, s'est manifesté par utilisation chronique d'un bloqueur béta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n'a pas été observé avec le pindolol ni-avec un autre médicament du méme type.Cependant, les médecins ne doivënt pas oublier la possibilité de telles réactions qui exigent l'arrêt du traitement.d) Une bradycardie sinusale due à un reste d'activité vagale non inhibée par blocage des récepteurs B1, peut se manifester au cours du traitement par le pindolo!.Il faut dans ce cas, réduire la posologie De telles réactions sont rares avec des agents possédant une activité agoniste partielle, comme le pindolo! e) Chez les patients atteints de thyréotoxicose.la possibilité d\u2019un effet nocif dû à l'administration à long terme du Visken n'a pas été évaluée de façon appropriée Le blocage bêta peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie ou de ses complications et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence.ta supression brusque de pindoloi peut être suivie d'une aggravation des symptômes de l'hyperthyroïdie, et même donner lieu à une crise thyroïdienne aigue Précautions a) Doit être employé avec précaution chez les patients prédisposés aux broncho- spasmes non allergiques (ex.bronchite chronique, emphyseme) puisque le Visken peut inhiber la bronchodilatation provoquée par la stimulation des caté- cholamines endogènes et exogènes 8 b) Administrer le Visken avec prudence aux patients atteints de rhinite allergique également prédisposés aux bronchospasmes.c) La prudence est de riguer chez les patients sujets à l'hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par voie orale.Les inhibiteurs bêta-adréner- giques sont susceptibles de cacher les signes avant-coureurs d'hypoglycémie aiguë d) La posologie du Visken doit être adaptée à chaque cas particulier torsqu'il est administré en concomitance avec d'autres antihypertenseurs.(Voir Posologie et administration).e) Surveiller de près les patients qui reçoivent des médicaments connus pour provoquer la déptétion de catécholamines telles que la réserpine ou la guanéthi- dine, puisque l'effet inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques venant s'ajouter à celui d'autres médicaments, pourrait provoquer une diminution excessive de l'activité sympathique.I! ne faut pas associer le Visken avec les autres bêta- bloqueurs.f) Des examens de laboratoire appropriés doivent être effectués à intervalles réguliers pendant le traitement de longue durée.g) Patients sous Visken et devant subir une intervention chirurgicale élective ou urgente: Le traitement des patients soignés par des béta-bloqueurs et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective, est encore sujet à controverse.Bien que le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques entrave la capacité du coeur à réagir aux stimulations d'origine bêta-adrénergique, l'arrêt brusque du traitement au Visken peut être suivi de complications graves (Voir Mises en garde) Certains patients soumis à des bêta-adrénergiques ont été sujets à une hypotension grave et prolongée au cours de l'anesthésie.Des difficultés, lors de la relance cardiaque et le maintien des battements, ont également été signalées Pour toutes ces raisons, chez les patients souffrant d'angine de poitrine et devant subir une intervention chirurgicale élective, le Visken devra être interrompu progressivement, selon les mêmes recommandations figurant au chapitre \u2018Arrêt brusque du traitement\u201d (Voir Mises en garde).Selon les données actuelles.tous les effets cliniques et physiologiques du blocage béta-adrénergique disparaissent 48 heures après l'arrêt du médicament Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence: puisque le Visken est un inhibiteur compétitif des agonistes de récepteurs bêta-adrénergiques, ses effets peuvent être, au besoin, renversés par des doses suffisantes d'agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol h) Administration au cours de la grossesse: Puisque le Visken n'a pas été étudié dans la grossesse, il ne doit pas être administré à la femme enceinte L'emploi de tout médicament chez la femme en période d'activité génitale exige que le médecin pèse les avantages prévus et les risques éventuels.1) Administration aux enfants: Le Visken n'a pas faut l'objet de travaux chez les enfants.Effets secondaires Système cardio-vasculaire: De l'insuffisance cardiaque vasculaire (Voir Mises en garde) et de la bradycardie grave peuvent se manifester.Des syncopes, une sensation de tête légère et une hypotension orthostatique sont possibles.L'augmentation de I'espace PR.un bloc AV.du 2e degré, des palpitations.des douleurs précordiales, de la froideur des extrémités.un syndrome de Raynaud, de la claudication, des bouffées de chaleur, et très rarement, de l'arythmie et de l'insuffisance coronarienne, peuvent aussi se manifester.Système nerveux central: Insomnie, cauchemars, rêves vivaces, fatique, somnolence, faiblesse, étourdissements, vertiges.bourdonnements d'oreilles.céphalées, dépression mentale, nervosité.Rarement.les réactions suivantes ont été signalées agressivité, troubles moteurs, confusion Voies gastro-intestinales Diarrhée, constipation.flatulence, pyrosis.nausées et vomissements, douleurs abdominales et sécheresse de la bouche Appareil respiratoire: Dyspnée.wheezing et bronchospasme Reactions cutanées allergiques (Voir Mises en Garde): Exantheme.transpiration prurit, éruption psoriasiforme.Yeux: Prurit, brûlures, sensation de grattage, sécheresse.Divers: Crampes musculaires, stimulation de l'appétit, gain de poids, fréquence urinaire plus élevée.Examens de laboratoire: Les constantes cliniques suivantes ont rarement été augmentées: transaminases, phosphatases alcahines.LDH.acide unique piasma- tique Une diminution de la bilirubine est rarement observée Posologie et administration Le Visken est habttuellement utilisé en association a d autres antihypertenseurs.particulierement un diurétique thiazidique.mais peut aussi etre employé seul (Voir Indications) La posologie du Visken doit toujours être adaptée aux besoins de chaque patient, selon le schéma suivant Commencer le traitement au Visken par une dose de 5 mg prise le matin avec le petit déjeuner, et 5 mg avec le repas du soir, augmenter après une ou deux semaines de traitement.de 10 mg par jour.répartis en 2 prises égales Sr au terme d'une semaine ou deux, une réaction suffisante n'est pas observée.la posologie doit être augmentée à 30 mg par jour.à raison de 15 mg administrés le matin avec le petit déjeuner et 15 mg avec le repas du soir Les doses supérieures à 30 mg doivent être réparties en trois prises quotidiennes Les patients qui réagissent de façon satisfaisante à des doses quotidiennes de 10 4 20 mg de Visken.peuvent prendre la dose totale en une seule fois.le matin avec le petit dejeuner La dose habituelle d'entretien est de l'ordre de 15 a 45 mg par jour.qui ne dou pas être dépassée.Toutefois.au cours de traitements de longue durée.certains patients peuvent poursuivre leur traitement d'entretien avec des doses de Visken plus faibles Présentation 5mg flacons de 100 comprimés blanchâtres, ronds.a bords biseautes, de 7 mm de draméêtre.portant une rainure et les lettres LB gravees sur une face.et le nom VISKEN suivi du chiffre 5 sur l'autre 10 mg flaçons de 100 comprimés blanchâtres, ronds, biconvexes.de B mm de diamètre.portant une rainure sur une face et le nom VISKEN suivi du chiffre 10 sur l'autre 15 mg flacons de 100 comprimes blanchatres.ronds, a bords biseautés.de 9 mm de diametre.portant une rainure et les lettres JU gravées sur une face, et le nom VISKEN suivi du chiffre 15 sur l'autre SANDOZ Sandoz (Canada) Limitée Dorval.Québec L'UNION MÉDICALE DU CANADA = ore 8 Ne Speci Avant Pere Jet Mick Hip Bere Lucie [ L'évok inl Claude \u2014 Forma Vent entre bid ler] traîter LM Uti) vitréo Note Laver Giles \u2014_ ti Tomy Sem ini tl GH le Shir Hay Bay Sing tis Post, Rite ley 6) 0 aide! 105 V sas JE LT Cults ngs Vol.109 Janvier 1980 NO 1 Union Médicale du Canada otre page couverture: es cent ans e Notre-Dame La page couverture est une reproduction d'un portrait du docteur Emmanuel-Persillier Lachapelle, exécuté par le peintre E.Dyonnet.Le docteur Lachapelle a été co-fondateur de l'Hôpital Notre- Dame avec Mère Julie Haineault-Deschamps et monsieur Victor Rousselot.Le lecteur pourra suivre avec plaisir les péripéties qui ont entouré la naissance de cette institution dans l\u2019article spécial signé du docteur Pierre Audet-Lapointe et collaborateurs.Bpecial \u2014 Les cent ans de Notre-Dame Avant-propos Pierre Audet-Lapointe, Jean L.Perrault Et Michel Dupuis L'Hôpital Notre-Dame de Montréal Pierre Audet-Lapointe, Jean L.Perrault, [ucie Deslauriers et Michel Dupuis L'évolution de la chirurgie des mouvements nvolontaires et ses indications Claude Bertrand 13 16 20 Formation médicale continue Ventilation, cycle respiratoire et débit du centre respiratoire (Po.1) Gildo Renzi Le rôle des neurostimulateurs dans le raitement de la douleur chronique rebelle .Molina-Negro L'évolution du traitement des maladies vitréo-rétiniennes à l'Hôpital Notre-Dame (1960-1979) Laurent Lamer, Alain Panisset et Gilles Marcil 28 41 56 ud i 0A Articles originaux Tomodensitométrie, angiographie et gammaencéphalographie dans le traumatisme crânien Jean-Louis Léger, Roger Maltais et Jacques Lamoureux Les adénomes hypophysaires.Traitement chirurgical par voie transsphénoïdale Maurice Somma, Eugenio Rasio, Hugues Beauregard et Jules Hardy Syndrome du canal carpien : étude sur les résultats clinique et électrodiagnostique post-neurolyse carpienne Richard Leclaire et Sylvie Provost Valeur comparative de l'ultrasonographie, de la tomodensitométrie et de la lymphographie dans l'investigation des lésions ganglionnaires abdomino-pelviennes Raymond Bélanger et Guy Hébert L'astrocytome malin : évaluation J.-G.Blain, J.-P.Guay et G.Derome Tome 109 \u2014 Janvier 1980 60 74 82 90 97 Concepts nouveaux Virus herpés et cancer du col utérin René Simard, Allégria Kessous, Viviane Bibor-Hardy, Martha Suh, Pierre Audet-Lapointe, André Cormier et René Vauclair Mécanisme de l\u2019ovulation au niveau du follicule André Lanthier et V.V.Patwardhan Documents et réflexions Le mourir : une maladie ?Yves Quenneville Le pharmacien d'industrie au Québec Jean-Paul Marsan Hors-série Comment réaliser une bonne étude épidémiologique Partie I.Préparation d'une étude Partie Il.Exécution sur le terrain, rédaction du rapport, évaluation du travail accompli Milos Janicek et Robert Cléroux Tribune éditoriale Le centenaire de l'Hôpital Notre-Dame Pierre Bois Feuilles volantes Nouvelle politique éditoriale La fièvre qui faillit tuer Mme T.Cet son foetus Pierre Viens Sonomed Correspondance Association des Pharmaciens des Etablissements de Santé Erratum - article de Gilles Delage et collaborateurs Activités scientifiques Hôpital Notre-Dame Vol.109 Janvier 1980 N° 1 l\u2019Union Médicale du Canada Our Front Cover: The Centennial of l'Hôpital Notre-Dame TETE EEE OT Portrait of Doctor Emmanuel-Persillier Lachapelle, done by E.Dyonnet.Doctor Lachapelle has been co-founder of l'Hôpital Notre-Dame, along with Mother Julie Haineault-Deschamps and Mr.Victor Rousselot.The reader is invited to follow the peripeties that surrounded its foundation as reported by Doctor Pierre Audet-Lapointe et al.Special - The Centennial of l'Hôpital Notre-Dame FOreWOrd ooo rune Pierre Audet-Lapointe, Jean L.Perrault and Michel Dupuis L'Hépital Notre-Dame of Montreal .Pierre Audet-Lapointe, Jean L.Perrault, Lucie Deslauriers and Michel Dupuis Evolution and indications for surgery of involuntary movements een Claude Bertrand 16 20 Continuing Medical Education Ventilation respiratory cycle and output of the respiratory center (P 01) ruse Gildo Renzi The role of neurostimulators in the treatment of chronic obstinate pain \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026e P.Molina-Negro A 20 year retrospect on the diagnosis and treatment of vitreo-retinal disease .coooeeoi.Laurent Lamer, Alain Panisset and Gilles Marcil 28 41 56 Original Articles C.A.T., angiography and gammaencephalography in head trauma.Jean-Louis Léger, Roger Maltais and Jacques Lamoureux Pituitary adenomas.Treatment by transsphenoidal SUFGEIY orice eet eevee cress e eben e eae eas Maurice Somma, Eugenio Rasio, Hugues Beauregard and Jules Hardy Carpal tunnel syndrome : clinical and electrodiagnostical results following SUFGEFY otitis eee sees ees seen Richard Leclaire and Sylvie Provost Abdominopelvic lymph nodes : lymphography, ultrasound or computed tomography ?.Raymond Bélanger and Guy Hébert 10 60 74 82 Malignant astrocytoma, an overview .97 J.-G.Blain, J.-P.Guay and G.Derome New Concepts Herpes virus and cancer of the cervix .103 René Simard, Allégria Kessous, Viviane Bibor-Hardy, Martha Suh, Pierre Audet-Lapointe, André Cormier and René Vauclair Mechanism of ovulation at the level of the follicle eee eee 110 André Lanthier and V.V.Patwardhan Facts and Thoughts Is dying an illness ?.\u2026.\u2026.cercerreceresersrersanes 115 Yves Quenneville The pharmacist in industry in Quebec .119 Jean-Paul Marsan Hors-série How to realize a good epidemiological study Part I.How to prepare a study.133 Part Il.Collection of data, writing of the report, assessment of results .145 Milos Janicek and Robert Cléroux Editorial The centennial of I'Hopital Notre-Dame .157 Pierre Bois Loose Leaves A fresh idea .oococoooveiieeeeeee eee eee 130 Mrs.T.C.comes back from Haiti .ccccoooonn.131 Pierre Viens Sonomed ooo 139 L'UNION MEDICALE DU CANADA Le Dr PR { lo Ù SE achapalk, has bean ng with Mr.Victor à M LOMOTIL est efficace Dans la diarrhée, LOMOTIL s'attaque à la zone problème.Ainsi, l'hypermotilité est inhibée par l'action directe qu'exerce LOMOTIL sur l'intestin.Le soulagement symptomatique se manifeste généralement en moins d\u2019une heure.\u2018 Vous pouvez vous fier à LOMOTIL Les médecins canadiens prescrivent LOMOTIL depuis près de vingt ans avec d'excellents résultats.Economique LOMOTIL est peu coûteux, à comparer aux autres antidiarrhéiques.SEARLE numéro un qui veut! Renseignements thérapeutiques page 12 Posologie commode \u201c Adultes: 2 comprimés LOMOTIE Je ou 4 fois par jour.Enfants: 5 \u201c 9-12¢ ans 1c athéde LOMOTIL liquide \u20186- Bans ; id 2-5ans 1 c.a the de LOMOTIL Javige d L'emploi du LOMOTIL n° recommandé chez les enfants de moins de?2 ans.© dordonnance N°1 au Canada.Lomoti r (HCI de diphénongats) 1c.athé de LOMOTIL ice 1e L'antidiarrhéique > it est pas i ug Se 2 ; » ÿ jt ; i i \u2018Lomotil (HCI de diphénoxylate) Antidiarrhéique INDICATIONS Traitement adjuvant de la diarrhée.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité connue; ictère; dans le traitement de la diarrhée associée à l'entérocolite pseudo-membraneuse, pouvant survenir pendant un traitement avec des antibiotiques tels que la clinda- mycine ou la lincomycine, ou jusqu'à plusieurs semaines plus tard.MISE EN GARDE GARDER HORS DE LA PORTÉE DES ENFANTS, CAR UN SURDOSAGE ACCIDENTEL PEUT ENTRAÎNER UNE DÉPRESSION RESPIRATOIRE GRAVE, VOIRE MÊME MORTELLE.PAS RECOMMANDÉ POUR LES ENFANTS DE MOINS DE DEUX ANS.Emploi au cours de !a grossesse: Évaluer les bienfaits escomptés par rapport aux risques encourus par la mère et l'enfant.Le diphénoxylate est excrété dans le lait maternel.PRÉCAUTIONS Administrer avec très grande circonspection aux patients souffrant de cirrhose, d'affection hépatique avancée ou si les épreuves de la fonction hépatique sont anormales.Le diphénoxylate peut potentialiser l'action des barbituriques, des tranquillisants et de l'alcool.Administrer avec prudence aux patients qui prennent des médicaments pouvant créer l'accoutumance et aux personnes susceptibles de devenir toxicomanes.L'emploi concomitant du Lomotil et des inhibiteurs de la monoamine-oxydase peut théoriquement provoquer une crise hypertensive.Les patients souffrant de colite ulcéreuse aiguë devraient être suivis de près et on doit cesser immédiatement l'administration du Lomotil s'il y a distension abdominale ou si d'autres symptômes défavorables se manifestent.Administrer avec très grande prudence aux jeunes enfants car leur réaction respective au médicament varie.La déshydratation peut faire varier davantage la réaction au Lomotil et prédisposer à une intoxication tardive au diphénoxylate.L'inhibition du péristaltisme due au médicament peut provoquer une rétention de liquide dans le côlon, ce qui pourrait avoir pour effet d'aggraver davantage la déshydratation et le déséquilibre électrolytique.En présence de déshydratation ou de déséquilibre électrolytique graves, cesser l'administration du Lomotil jusqu'à ce qu'un traitement correctif ait été institué.EFFETS SECONDAIRES Le plus fréquent est la nausée.On a également signalé les symptômes suivants: somnolence, coma, léthargie, sédation, dépression respiratoire, étourdissements, vomissements, anorexie, prurit, éruption cutanée, urticaire géante, oedème angioneu- rotique, agitation, insomnie, ballonnement et crampes abdominales, iléus paralytique, mégacôlon toxique, et en de rares occasions, engourdissement des extrémités, maux de tête, vision trouble, enflure des gencives, euphorie, dépression et malaises généralisés.SYMPTÔMES ET TRAÎTEMENT DU SURDOSAGE Consulter la monographie du produit.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Adultes: la dose d'attaque habituelle est de 5 mg de diphénoxylate (2 comprimés) 3 ou 4 fois par jour.(20 mg/24 heures en doses fractionnées est la posologie maximale recommandée.) On doit diminuer la dose dès que le contrôle initial des symptômes a été réalisé.La dose d'entretien peut être aussi peu que le 1/4 de la dose du traitement initial.Enfants: NE PAS EMPLOYER CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE DEUX ANS.La dose d'attaque recommandée de Lomotil liquide, déterminée en fonction du poids de l'enfant, s'établit comme suit: 0.3 a 0.4 mg/kg par jour en doses fractionnées Pour plus de commodité, on peut déterminer la posologie approximative (pour des enfants de poids moyen) à l\u2019aide du tableau suivant: ÂGE ET DOSE QUOTIDIENNE TOTALE 2ab5ans 5 mL deux fois par jour 6a8ans 5 mL trois fois par jour 9à12ans 5 mL quatre fois par jour On doit diminuer ta dose dès que le contrôle initial des symptômes a été réalisé.Ces horaires pédiatriques se rapprochent le plus possible d'une recommandation posologique moyenne qui devrait être modifiée selon l'état nutritif global et le degré de déshydratation de chaque enfant.En règle générale, on ne doit pas dépasser les doses recommandées.FORMES POSOLOGIQUES Gomprimes: 2.5 mg HC! de diphenoxylate.en flacons de 250 et Liquide: 2.5 mg HCI/5 mi.de diphénoxylate, en flacons de 100 mL et de 500 mL.Monographie envoyée aux professionnels de la sante, sur demande.Référence: 1.Hock, C.W.J.Med.Assn.Ga 50:485-88.(1961) SEARLE Searle Pharmaceutiques Division de G.D.Searle & Cie du Canada, Ltée Oakville, Ontario L6H 1M5 PAAB CCPP Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être souris en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de (des) l'auteur (s} et son (leurs) prénom (s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces} indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C}) le nom, la qualification et l'adresse de l\u2019auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interlige, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n\u2019oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l\u2019essentiel.llustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit soit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doir porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l'auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les explications devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l'Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseauit, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.La rédaction se réserve le droit de charger aux auteurs les frais de correction d'épreuves.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Support graphique: L'Union Médicale peut apporter un support graphique aux auteurs qui n\u2019ont pas de facilités à leur disposition dans leur milieu respectif.Le cas échéant, l'auteur devra s'entendre directement avec le rédacteur en chef.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement: est de cinquante dollars par année (U.S.À.60$; autres, 668) Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant: 158.12 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 = = Les cent ans de Notre-Dame dt du lass, 5, ls roi | 50 mots | .| Pierre Audet-Lapointe, asc | Jean L.Perrault, in Michel Dupuis, respectivement président, secrétaire et directeur des activités a du Comité du Centenaire ant [ar qi à dé Pour marquer le Centenaire de leur institution, les médecins de un l\u2019Hôpital Notre-Dame ont décidé gen d\u2019accroître de façon particulière leur ie participation aux activités scientifiques de l\u2019année 1980.Ainsi, ils ont assumé la res- = \u201d ponsabilité d\u2019un nombre record de ges journées de cours dans le cadre du Service de l\u2019Education Médicale Con- jm tinue de l\u2019Université de Montréal.a De plus, ils ont.organisé plusieurs on symposia de portée internationale, 5 soit par les professeurs invités, soit ide par la clientèle visée.Ils prendront également part ; au Congrès 1980 de l'Association des Médecins de Langue Française du he Canada, en organisant 2 journées de nié cours sur une mise à jour dans les hi différents domaines de la médecine et de la chirurgie.Une autre initiative très importante est celle de la préparation d\u2019une série de 40 conférences de 7 vulgarisation médicale à l'intention rs du grand public.Et enfin, nous avons cru que la publication d\u2019un numéro spécial | de l\u2019Union Médicale du Canada, sui- 4 KE vie d\u2019une collaboration mensuelle régulière pour le reste de l\u2019année, pour- P rait nous donner l\u2019occasion de faire 5 | le point sur les travaux scientifiques qui ont jalonné Phistoire de Notre- Dame ou qui sont actuellement en cours.IN IR Nous remercions tous ceux qui ont accepté de participer à l\u2019une fill] | ou l\u2019autre de ces activités scientifiques, de même que l'Association des Médecins de Langue Française du Canada qui nous offre l\u2019hospitalité de l\u2019Union Médicale du Canada.\u2018 Tome 109 \u2014 Janvier 1980 un YS Ap s\u2018couper (TI MR n'est pas toujours une expérience ST o [| A - - v > ,( \u2014 _ > y * oN Yo li ToT pour l\u2019asthmatique iy tout particuliérement le ord i dort aver LL EL EE A Deaute, VE Fnrrer ie TPE ; L \"e al souvent de rée nombreux asthmatiquedfite EN Pony}.eh d'unrsyndrome respiratoire a paroxysme necturme eu matinal, le §- ke \u2018moming dipper\u201d, beénéficie rarement d'une nuit somplete de Sommei LE ou d\u2019un début de matinée libre de dyspnée.Un bronchodilatateur, de < | longue durée d'action, gdp au esucher, devrait eccuper une > > 0 place 00008 Lots aitemant de ce malade % i ik he Er 5, ÿ | Seid RR i i i fi v ; : a : : da 5; 5 I ah ji dE iy i eh = Hh i = 5 i 1 i i Ex i i i hiv & a fi Be ok i id i it H i Li a i A fi i! i ii fi hi ha ih i fus bi i iii i 7e i 5 T i i fy i 4 ve Hirt i y Wi i iy -_) - i es 3 i A | i vf 3 i i i i i, ih! OÙ i i in ih i He ah i i, i i i i a iH i > Wee A Hs ht it + i 4 dr = b | i i wi i pe we : i i 5 i pe bili is 19 us, a N À = ii Ji » + se A if ff if + Si i he 2 i i al a i i i | i i i a = 2 i bt ily ne 4 fi ok i iyi i él a st ji ite 1 # 3 fit ite i x ibis fi ile Hi it i i a il iL i ni fy ¥ i fi 1 5 i i 55 ; i i ir i il Si i i i | i i i be : 53 i = 5 A 5) i di fh it | | ] Ji ih i w te 0 5 sa i = i 5 i hi 1 it i Gi i i! Fi Be i i ib ; pi su #2 i i jl Hi lt) de: # i i, A to = A ie iil i L ve in fe! ve i ik de i es is hi er i it, be i 2 a i A i) ph i h A of pit th I * i A = Hh i ef I i a: Un 2.i i re Gi, a ji i A Hl.A/ 2 he i Lig fi à i I omprimés .hy La i A È hs ore thi drone i i o i yz 7 thi loestradiol 4 Buh ni ni h Hh i hi 84 me mm = iti I rp par complets a: i disponibles sur demande.JB.WW RH fi i 4 HY Tremblement intentionnel de la sclérose en plaques Bien que le tremblement intentionnel de la sclérose en plaques s\u2019accompagne d\u2019une hypotonie musculaire importante, à cause des Jlé- sions cérébelleuses, la thalamotomie donne ordinairement d'excellents résultats et améliore la situation du patient surtout si sa tête et son corps sont agités par le tremblement.Cependant, à cause des lésions déjà existantes, elle ne doit en général être faite que d\u2019un seul côté et il est important d\u2019avertir le patient que les autres symptômes de la sclérose en plaques n\u2019en seront pas améliorés.La plupart de ces patients réclament l'intervention de l\u2019autre côté mais il ne faut la faire que si l\u2019agitation du patient justifie le risque d\u2019une seconde intervention.Torticolis spasmodique et autres dystonies Si la dystonie musculaire progressive de l'enfance est assez rare dans notre milieu, les dystonies tardives, particulièrement le torticolis spasmodique ne le sont pas.Dans la plupart de celles-ci, il existe une histoire familiale ou personnelle de torticolis ou plus fréquemment de tremblement d'attitude.D'ailleurs, chez le macaque, la lésion derrière la substance noire qui produit un tremblement expérimental est tout près de celle qui peut donner le torticolis.Alors que les dystonies plus extensives ont un Caractère progressif, l\u2019évolution du torticolis s\u2019arrête ordinairement après 2 ou 3 ans.La rhizotomie antérieure de C1, C2, C3 d\u2019un côté et de C1, C2, C3 et C4 de l\u2019autre, combinée à une dénervation du sterno-cleido-mastoï- dien, a été longtemps le traitement chirurgical préconisé.En plus de nécessiter une laminectomie assez extensive de la colonne cervicale, il y a le désavantage que la dénervation des muscles intéressés est limitée vers le bas par les racines du phrénique; de plus, plusieurs muscles qui aident à la posture normale du cou.sont également privés de leur innervation.La thalamotomie pratiquée du côté opposé à celui vers lequel se produit la rotation de la tête peut donner de bons résultats mais ces résultats sont parfois incomplets; c\u2019est pourquoi nous avons ajouté la dénervation périphérique des muscles chez qui persiste une contraction anarchique.De plus, afin de savoir avec plus de précision quel muscle devait être paralysé, le blocage local a été combiné à l\u2019élec- tromyographie, ce qui permet d\u2019ap- 24 précier quel sera le résultat éventuel de la chirurgie.Nous avons pu constater qu\u2019une dénervation périphérique pouvait suffire dans la plupart des cas de torticolis à condition de prendre tous les muscles intéressés.L\u2019avulsion de C1 et la ramicectomie postérieure a l\u2019avantage de ne pas nécessiter de laminectomie et de permettre de dénerver les muscles de la nuque jusqu\u2019à C7 si nécessaire, puisque les rameaux postérieurs innervent seulement les muscles de cette région.La thalamotomie est donc maintenant réservée aux dystonies plus diffuses et l\u2019on y ajoute une dénervation périphérique s\u2019il y a lieu.Dans les cas plus graves, suivant les indications de l\u2019électromyographie pendant l\u2019intervention stéréotaxique, une palli- dotomie peut être ajoutée à la thala- motomie,*°*1.32-37,41 La plupart des cas venant d\u2019autres centres neurologiques présentent des dystonies plus importantes, ce qui influe l\u2019orientation chirurgicale.Tout de même, parmi les 30 derniers cas, 10 n\u2019ont subi qu\u2019une dénervation périphérique dont 5 avec un excellent résultat et 5 avec une amélioration sensible, c\u2019est-à-dire qu\u2019il reste encore quelques contractions musculaires mais insuffisantes pour justifier une chirurgie stéréo- taxique.La thalamotomie avec ou sans pallidotomie a été utilisée dans 20 cas, souvent avec une dénervation périphérique.3 patients n\u2019ont pas éprouvé de changement très appréciable à leur état, 6 ont eu un excellent résultat et 11 patients une amélioration très appréciable bien qu\u2019il se soit agi de dystonies très déformantes.1 de ces patients présente toutefois un ralentissement de type cortico- bulbaire mais il est encore capable de pratiquer des sports compétitifs (Tableau I).La choréathétose Les indications de la chirurgie stéréotaxique dans la choréathé- tose sont très limitées puisque ces patients présentent ordinairement un déficit moteur et des manifestations cor- ticobulbaires avec dysarthrie et lenteur des mouvements volontaires.Elle est utile surtout lorsque l\u2019élément choréique est important.Là aussi elle devrait être unilatérale.Dans tous les cas il est essentiel de bien se rendre compte de la faiblesse des mouvements volontaires qui est souvent masquée par l\u2019hypertonie du patient, afin de mieux préciser quel sera le résultat éventuel.Quand les mouvements de torsion sont très forts et surtout s\u2019ils sont douloureux, une lésion unilatérale combinée à une dénervation périphérique peut aider considérablement le patient, surtout si le cou est impliqué.Spasticité Les lésions stéréotaxiques ne donnent pas de résultat appréciable dans la spasticité.Par contre, une section partielle des voies afférentes au niveau des racines sensitives, préconisée par Gros* et ses collaborateurs et pratiquée dans notre service par le docteur Ouaknine, aide considérablement le confort et même la fonction des patients, particulièrement dans les cas de spasticité irréductible des membres inférieurs comme dans la maladie de Little.Maladie de Parkinson Maintenant que le traitement médical et la physiothérapie pour la maladie de Parkinson sont plus efficaces, la chirurgie est réservée à certaines manifestations qui répondent peu au traitement médical ou à Tableau 1 Chirurgie stéréotaxique unilatérale et/ou dénervation périphérique dans 30 cas consécutifs de Dystonie Interventions Chirurgicales Résultats 20 interventions 10 sans dénervation | 4 excellents stéréotaxiques périphérique 4 satisfaisants 2 légères améliorations 10 avec dénervation 2 excellents périphérique 7 satisfaisants en plus 1 légère amélioration 10 neurotomies et/ou ramicectomies sans intervention stéréotaxique Excellent: pas de symptômes appréciables S excellents 5 satisfaisants Satisfaisant: légères contractions résiduelles mais fonction normale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA hing: ih J nd Cor Meur ka Doré 2 de- 5 les dre Ole: Uvent ent, nl oie: Bel Une une aider rout 5 Je sable une entes pré hor ri con ch eter ine: com Oh certains patients chez qui le traitement médical est inefficace ou mal toléré.En pratique, la thalmotomie est employée surtout dans les cas où le tremblement est assez violent pour incommoder le patient.On l\u2019emploie aussi à l\u2019occasion lorsque la rigidité ne cède pas et que le patient a peu d\u2019akinésie car la chirurgie n\u2019agit pas de façon appréciable sur l\u2019akinésie.Au niveau du membre inférieur, il ne faut pas supprimer la rigidité si le patient souffre de troubles de l\u2019équilibre et qu\u2019elle aide au maintien de la posture.Par contre, au niveau du membre supérieur la suppression de la rigidité facilite les mouvements alternés et les mouvements fins des doigts.Pour le tremblement et la rigidité, le pourcentage de succès est supérieur à 80%\".Summary With the k owledge and experience of the last 30 years, it has been possible to define the surgical indications in the treatment of involuntary movements and to minimize the risks involved.Some 2,000 stereotactic procedures have been performed at Hopital Notre-Dame.Some targets such as the one for the relief of tremor have been well defined and the site of the cortico- bulbar fibers, which must be avoided, has been determined; the risk of complications is 2%.Surgery within the central nervous system is indicated mostly for severe forms of tremor, whether tremor of attitude, intention tremor in multiple sclerosis, choreiform movements in choreathetosis or parkinsonian tremor.It is helpful in certain forms of parkinsonian rigidity not responsive to medical therapy, in severe hypertonic manifestations of athetosis or of progressive dystonias.In many cases, it is combined with peripheral surgery, either neuro- tomy or ramicectomy.In localized dys- tonias as in most forms of spasmodic torticollis, only peripheral denervation is required, most often denervation of the sterno-cleido-mastoid muscle on one side and ramicectomy for the opposite posterior cervical group of muscles.In these various indications surgery alleviates symptoms in more than 80% of cases.Bibliographie 1.Bertrand, C., Martinez, S.N., Hardy J.Molina-Negro, P., Velasco, F.: Stereotactic surgery for parkinso- nism.Microelectrode recording, stimulation and oriented sections with a leucotome.Progr.Neurol.Surg., 5: 79-122, 1973.2.Bertrand, Claude: The evolution of ideas on the treatment of extra- pyramidal diseases.Can.J.Occup.Ther., 24: No.2, 45-50, (juin) 1957.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.Molina-Negro, P.: Neurology of Brain Functional Disorders.In T.Rasmussen and R.Marino Jr.(eds), Functional Neurosurg., pp.25-44, New York, Raven Press, 1979.Foerster, O.: Operative Behandlung des Torticollis spasticus: Resektion des N.Accessorius und der oberen vorderen Cervikalwurzeln, Zentralbl.f.Chir., 1: 402; 2: 1106, 1920.McKenzie, K.G.: The surgical treatment of spasmodic torticollis.Clin.Neurosurg., 2: 37, 1955.Bucy, P.C.: Is there a pyramid tract?Brain, 80: 376-392, 1957.Meyers, R.: Surgical interruption of the pallidofugal fibers, New York J.Med., 42: 317-325, 1942.Jelsma, R., Bertrand, C., Martinez, S.N., Molina-Negro, P.: 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Vol.24, Raven Press, N.Y.1979.Albe-Fessard, D., Arfel, G., Guiot, G., Hardy, J., Vourc\u2019h, G., Herzog, E., et Aleonard, P.: Identification » p.27 25 amorcer le traitement avec.entrophen-10 650 mg d'a.as.) {comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMÈRE 37* [I Pour soulager la douleur et réduire \u2018inflammation {I Pour améliorer la mobilité des articulations (1 Pour protéger l'estomac contre l\u2018iritation gastrique Lorsque la douleur et l'inflcammation exigent un plus grand soulagement poursuivre le traitement avec.entrophen-15 (975 mg d'a.as) [J Un soulagement plus marque est possible avec le même nombre de comprimés par jour.{] Comparativement aux dérivés de l'acide propionique ENTROPHEN*-15 reste économique.Une progression logique * Marque déposée CHARLES E.FROSST ET CIE C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUÉBEC HOR 4P8 FYFE FERRE a 32 zE = et délimitation précise de certaines structures sous-corticales de l\u2019homme par l\u2019électrophysiologie.C.R.Acad.Scie.253, 2412.34.Hardy, J., Bertrand, C., Martinez, N.: Activités cellulaires thalamiques liées au tremblement parkinsonien.Neuro-chir.Paris, 10: No.5, 449- 452, 1964.35.Bertrand, C., Hardy, J., Molina- Negro, P., Martinez, S.N.: Optimum physiological target for the arrest of tremor.3rd Symposium on Park.Diseases, 251-259, 1969.36.Velasco, F., Molina-Negro, P., Bertrand, C., Hardy, J.: Further definition of the sub-thalamic target for the arrest of tremor.J.Neurosurg., 36: No.2, 184-191, 1972.37.Bertrand, C.: Stereotactic and peripheral surgery for the control of movements disorders.In Volume on \u2018Movement Disorders\u2019, MTP Press Ltd., England.Sous presse.38.Barbeau, A.Biochimie et traitement de la maladie de Parkinson.Union Méd.Canada, 90: 1000, 1961.39.Cotzias, G.C., Papavasilio, P.S., Van Woert, M.H., & Sakamoto, A.: Me- lanogenesis and extra-pyramidal disease.Fred.Proc., 23: 713, 1964.40.Hornykiewicz, O.: Dopamine (3- hydroxytyramine) and brain function.Pharmac.Rev., 18: 925, 1966.41.Bertrand, C., Molina-Negro, P., Martinez, S.N.: Combined stereo- tactic and peripheral surgical approach for spasmodic torticollis.Appl.Neurophysiol., 41: 122-133, 1978.42.Keen, W.W.: A new operation for spasmodic wry neck.Namely, division or exsection of the nerves supplying the posterior rotator muscles of the head.Ann.Surg., 13: 44-47, 1891.43.Bertrand, C., Hardy, J., Molina- Negro, P., Martinez, S.N.: Tremor of attitude: A physiopathological study.Confin.Neurol., 31: No.1-2, 37-41, 1969.44, Hardy, J.Molina-Negro, P., Bertrand, C., Martinez, S.N.: Le tremblement essentiel d\u2019attitude.Etude physiopathologique.Union Méd.Canada, 99: 31, (mars) 1970.45.Gros, C.Ouaknine, G., Vlahovitch, B.et Frèrebeau, Ph.: La radicoto- mie sélective postérieure dans le traitement neuro-chirurgical de l\u2019hypertonie pyramidale.Neuro-chir., Paris, 13: No.4, 505-518, 1967.: ntrophen GENT ANTI-INFLAMMATOIRE ET ANALGESIQUE les comprimés ENTROPHEN* renferment de l'acide acé- | isalicylique enrobé de POLYMERE 37*, un enrobage ntéro-soluble de qualité supérieure.Le POLYMERE 37* [st efficace pour empécher la libération de I'acide acétylsa- ylique dans l'estomac tout en lui permettant de se issoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et \"être absorbé dans le duodénum.DICATIONS: ENTROPHEN* est principalement indiqué Jour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l'ostéo- rthrite, de la spondylarthrite ankylosante et pour le soula- ement symptomatique du rhumatisme articulaire aigu.NTROPHEN* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique l'acide acétylsalicylique est un problème.Étant donné Pur enrobage au POLYMÈRE 37*, les comprimés NTROPHEN* sont plus utiles pour les états chroniques elle l'arthrite que pour un soulagement rapide de la ouleur.! POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI Effet analgésique et * Pntipyrétique: 650 mg, 4 à 6 fois par jour au besoin.Effet nti-inflammatoire: La méthode habituelle qui permet d\u2019ob- enir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à PS mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant b traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour bompte tenu de la taille, de l\u2019âge et du sexe du patient.S'il a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmen- lant de 0,65 gramme par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptô- es auditifs.Alors, on réduit ia posologie de 0,65 gramme par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce égime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez es adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se mani- fi er entre 2,6 et 6 grammes par jour.Une administration termittente est inefficace.On considère qu\u2019un régime bosologique continu de 0,65 gramme, quatre fois par jour, JFonstitue la dose minimale chez les adultes.\u2018administration d'ENTROPHEN* doit se faire en quatre pri- bes quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu\u2019au petit matin, la dernière prise doit pvoir lieu au coucher.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 este est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelon- Quand la posologie d'entretien est atteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylo- thérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode s'avère peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu: On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et uicère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: Il faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration plasmatique en prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates puissent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer l'élimination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uri- cosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidenteile chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN* hors de la portée de tous les enfants.PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécé- dents d'ulcération gastro-intestinale ainsi qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hy- poprothrombinémie ou d'une anémie significative, Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.On rapporté de rares cas d'hépatite aiguë chez des sujets atteints de [lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde juvénile avec une salicylémie dépassant 25 mg/100 mL.Les patients se sont rétablis dès le retrait du médicament.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro-intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et der- matologiques: urticaire, oedéme angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aigué réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Les comprimés ENTROPHEN* renferment de l'acide acé- tylsalicyligue, USP, enrobé de POLYMERE 37*.Is portent l'inscription FROSST d\u2019un côté et leur numéro de code de l'autre.Ils sont présentés comme suit: No 472 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-15 (975 mg) est ovale, de couleur jaune pâle.Flacons de 100.No 470 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-10 (650 mg) est ovale, de couleur orange.Flacons de 100, 500 et 1 000.No 438 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-5 (325 mg) est rond, de couleur brune.Flacons de 100, 500 et 1 000.Frost MEMBRE PAAB ACIM CHARLES E.FROSST ET CIE C C P P C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUÉBEC H9R 4P8 *eMarque déposée ETPN-9-390-JA-F Ventilation, cycle respiratoire et débit du centre respiratoire (P, ;) Gildo Renzi?e but de l\u2019article est de dé- / crire un nouveau secteur d\u2019intérét clinique au Laboratoire d\u2019Exploration Fonctionnelle Respiratoire, qui porte spécialement sur la ventilation et l\u2019activité du centre respiratoire.La ventilation-minute se définit comme étant la quantité dair expirée par minute et peut être facilement mesurée par un spiromètre.Le tableau I démontre d\u2019une façon standard la mesure des paramètres ventilatoires dans notre laboratoire.À noter les symboles: volume courant (Vr), fréquence respiratoire (f), ven- tilation-minute (VE), espace-mort physiologique (Vp), rapport Vp/Vr, ventilation alvéolaire (VA), équivalent ventilatoire (VEQ), production CO.(Vco:), consommation d\u2019oxygène (Vos) et quotient respiratoire (RQ).L'air courant et la fréquence définissent le pattern ventilatoire du patient.Classiquement, le patient souffrant de fibrose pulmonaire respire avec un air courant normal ou bas et une fréquence accélérée tandis que le patient souffrant de maladie obstructive pulmonaire sans modification importante des chémorécep- teurs et mécanorécepteurs respire avec un air courant augmenté et une fréquence normale ou abaissée.Le tout est dû à l\u2019effet de la fréquence respiratoire sur le travail respiratoire.1) M.D., F.R.C.P.(C), F.C.C.P.directeur, Laboratoire d\u2019Exploration Fonctionnelle Respiratoire, Hôpital No- tre-Dame; Membre actif, Service de Pneumologie, Département de Médecine, Hopital Notre-Dame; Professeur Agrégé de Clinique, Faculté de Médecine, Université de Montréal.28 Résumé Nous avons présenté un nouveau secteur clinique dans notre laboratoire d\u2019exploration fonctionnelle respiratoire qui nous permet non seulement de préciser le cycle respiratoire dans plusieurs maladies mais aussi de mesurer la force des muscles respiratoires et le débit du centre respiratoire.Nous avons brièvement décrit les méthodes que nous utilisons.Les valeurs normales de notre laboratoire sont ensuite présentées de même qu\u2019une définition des principales données.Plusieurs applications cliniques sont présentées chez les patients dyspnéiques et dans les maladies restrictives pulmonaires avec description d\u2019un cycle respiratoire typique.L'effet des corticostéroïdes et l\u2019oxygénothérapie dans les maladies interstitielles sont étudiés.De plus, nous avons trouvé certaines applications cliniques dans les pneumonies et les maladies obstructives pulmonaires se présentant avec de l'insuffisance respiratoire et dans les maladies neuro-musculaires de la cage thoracique.Tableau I La mesure des paramètres ventilatoires standard.~ m - VENTILATION Observe VOL.COURANT (V1) FRÉQUENCE RESP.{f) VENTILATION-MIN.(VE) VD/VT {Vo/V1) ESPACE-MORT PHYS.(V,) VENT.ALVEOLAIRE (VA) ÉQUIV.VENT.(VEQ) PRODUCTION CO; (Vco2) CONSOMMATION O, (Vo,) : QUOTIENT RESP.(RQ) 0.8 Pour une ventilation alvéolaire particulière, le patient respirera avec le plus d\u2019économie possible! pour avoir le maximum d'énergie possible et peut-être pour minimiser la fatigue musculaire.Le Vn/Vr nous permet d\u2019évaluer la distribution de la venti- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ay | lation perfusion et la ventilation al- | véolaire nous existe ou non de permet d\u2019établir s\u2019il l\u2019hypoventilation | alvéolaire (hypercapnie) ou de l\u2019hyperventilation alvéolaire (hypocapnie).Malgré que ce système demeure encore utile, il ne nous permet pas de mesurer le débit du centre respiratoire et de détailler le cycle respiratoire.Avant de décrire le nouveau secteur, il y aurait lieu de faire un rappel sur le contrôle de la \u2018respiration.Le contrôle de la respiration est assez complexe et nous n\u2019allons que décrire brièvement les principaux réflexes.Le contrôle du système ven- tilatoire contient plusieurs éléments et liaisons nécessaires pour produire j une ventilation alvéolaire adéquate.1.Les senseurs ou afférents ou récepteurs qui sont principalement de deux types: a) mécanorécepteurs, b) chémorécepteurs.a) Mécanorécepteurs: 1.Réflexe Hering-Breuer: c\u2019est le réflexe d\u2019inflation et d\u2019étirement médié par le vague.C\u2019est un réflexe surtout d\u2019inhibition car l\u2019indes muscles inspiratoires.Ces récepteurs sont probablement localisés dans les bronches ou bronchioles.flation du poumon diminue l\u2019activité II.Réflexe de déflation: il cause l\u2019inhibition des muscles expi- ratoires et initie l\u2019activité inspiratoire.Dans 1es maladies comme le pneumothorax, la congestion pulmonaire, le poumon répond par de l\u2019hyperventilation.On attribue ceci à des récepteurs de déflation localisés dans le poumon et la réponse est bloquée par une vagotomie bilatérale.III.Réflexe naissant dans l\u2019arbre trachéo-bronchique (réflexe de toux ou irritant): en réponse à l\u2019irritation, les mécanorécepteurs dans les régions sous-épithéliales des voies aériennes produisent de la toux, de l\u2019'hyperpnée et peuvent en plus produire de la bronchoconstriction de même que de l'hypertension artérielle systémique.IV.Les réflexes J ou juxta- pulmono-capillaires se situent dans la paroi des capillaires pulmonaires et l\u2019activation est effectuée par distortion des parois alvéolaires, de l\u2019oedème pulmonaire, une embolie pulmonaire et une maladie restrictive pulmonaire.La réponse est celle d\u2019hy- perpnée et d\u2019hyperventilation.V.Le pool respiratoire moto neural: les récepteurs dans les muscles et les articulations peuvent in- Tome 109 \u2014 Janvier 1980 fluencer la respiration par voie somatique.Les plus importants sont dans les muscles inspiratoires où le mécanisme neural qui ajuste la tension développée dans les muscles semble dépendre d\u2019un équilibre entre les alpha-neurones moteurs qui les innervent et les gamma-neurones moteurs qui contrôlent les fibres intra- fuseaux dans les muscles fusiformes.b) Chémorécepteurs: I.Le stimulus chimique direct qui active les régions chémosensi- tives centrales semble étre une augmentation de la concentration des ions H* dans le liquide extra-cellulaire.De plus, la stimulation des chémorécep- teurs aortiques et carotidiens est principalement due à une baisse du PO» et résulte dans l\u2019augmentation de l\u2019air courant, de la fréquence et de la ventilation alvéolaire.II.Le centre respiratoire : _ plusieurs neurones situés dans le bulbe, la protubérance et la moelle épinière.Les neurones inspiratoires du bulbe étant situés dans la partie pos- téro-latérale et les neurones expira- toires surtout dans la partie interne.III.Système d\u2019effecteurs ou efférents: ce système est composé des muscles de la cage thoracique, accessoires et abdominaux, du diaphragme et des liens neurologiques à ces éléments efférents.Le débit neuro- moteur agira sur les muscles pour produire l\u2019air courant et la ventilation nécessaire.Cette activité peut être déterminée non seulement par la mesure de la pression d\u2019occlusion à la bouche (Po.1)\u201d mais aussi par mesure de l\u2019activité du nerf phrénique\u2019 et l\u2019électromyographie des muscles intercostaux®.Mesures cliniques du controle de la ventilation Une augmentation de la tension en CO; est la plus puissante de toutes les influences chimiques connues sur la ventilation, et classiquement, a servi depuis des années à déterminer la réponse ventilatoire au stimulus CO.et a l\u2019évaluation du centre respiratoire.Ceci est affecté par plusieurs facteurs tels le travail respiratoire, la modification de la compliance, l\u2019obstruction bronchique et le débit des nerfs vagues.Une diminution de la réponse ventilatoire au stimulus CO: ne manifeste pas nécessairement une diminution de l\u2019activité du centre respiratoire.On peut faire la même remarque pour les autres méthodes de mesure de contrôle de la ventilation telles que l\u2019hy- poxie, l\u2019acidose, etc.La pression d\u2019occlusion à la bouche (Po.1) et générée par les muscles inspiratoires à capacité résiduelle fonctionnelle contre une voie aérienne obstruée dans la position couchée\u201d, a été proposée comme une alternative utile à évaluer les muscles inspira- toires et le débit du centre respiratoire.Tel débit n\u2019est pas influencé par les charges respiratoires et/ou les réflexes neuraux et peut être représentatif de l\u2019action de tous les muscles inspiratoires et de l\u2019activité du centre respiratoire.La pression d\u2019occlusion à la bouche (Po1) est facile à mesurer et ne nécessite pas particulièrement un équipement ni personnel hautement spécialisé.En plus, la mesure Po.1 peut servir d\u2019index utile dans la dysfonction des muscles inspiratoires car il y aura diminution à ce moment du Pos pour le même degré d\u2019activation électrique du diaphragme et des muscles intercostaux.Matériels et méthodes Quatre paramètres sont mesurés continuellement en position couchée chez le patient: 1.le flot est enregistré par un pneumotachographe de type Fleisch.2.le volume est intégré par l\u2019intégrateur de volume.3.la pression à la bouche est mesurée continuellement et la pression d\u2019occlusion est obtenue à l\u2019aide d\u2019une valve d\u2019occlusion à la bouche.Cette valve d\u2019occlusion hydraulique silencieuse est placée dans la ligne inspiratoire et permet l\u2019occlusion par un contrôle éloigné et la réouverture de cette valve environ 300 millisecondes après le début de l\u2019inspiration.Le patient est muni d\u2019écouteurs et reçoit la musique de son choix pour se divertir.L\u2019espace-mort de l\u2019appareil est de 80cc environ.4.le CO.expiratoire ainsi que le plateau alvéolaire seront suivis continuellement avec le capnographe de type Godart.L\u2019étau stable s\u2019établit ordinairement en-dedans de 10 à 15 minutes et, une fois obtenu, une série de cycles respiratoires de même que 10 à 15 occlusions sont faites, espacées sur 20 minutes. men La figure 1 démontre un cycle respiratoire typique obtenu chez un patient souffrant de fibrose pulmonaire interstitielle d\u2019Hamman-Rich.Tableau II Laboratoire d\u2019exploration fonctionnelle respiratoire ventilation cycle respiratoire + débit du centre respiratoire Prédit SD Observé Ve (L) 7.59 Vr (L) 500 08 F (min) 15.38 2.73 Ti (sec) 1.6 24 Te (sec) 2.41 .58 TToT (sec) 4.01 .69 TiTToT % 39 7 VT/Ti (Vi) 32 06 VT/Te (Ve) 21 + .05 PO.1 (cm H20) 1.37 39 PO.1 1/VT/Ti 4.43 1.41 VT/VC 13 + 0.2 Cu PO2 PCO2 Fig.1 Notez de haut en bas: \u2014 le plateau alvéolaire en CO» qui précède l\u2019occlusion; \u2014 la pression d\u2019occlusion faite à capacité résiduelle fonctionnelle 100 millisecondes après le début de l\u2019inspiration et mesurant ici 4.3 cmH:0; \u2014 le flot expiratoire précédant l\u2019occlusion et l\u2019absence du flot pendant l\u2019occlusion: \u2014 le volume inspiré précédant l\u2019occlusion.Le tableau no II démontre les normaux établis dans notre laboratoire.Il s\u2019agit de 24 individus normaux dont l\u2019âge moyen est de 38 ans.Le SD indique une déviation standard.Notez les symboles et les valeurs correspondantes: L\u2019impédance indique l\u2019efficacité du circuit et est une mesure de la transformation de la pression en débit inspiratoire.Le débit du centre respiratoire nous permet alors d'évaluer la dyspnée et de tenter de préciser son origine.L'origine peut être centrale ou périphérique.a) Centrale: L'origine de la dyspnée peut être alors par déficit des afférents, une abolition des réflexes chimiques ou mécaniques et une perte de la sensibilité du centre respiratoire.Ces conditions sont plutôt rares et peuvent être congénitales tels que le syndrome d\u2019hypoventilation central congénital chez l'enfant\u2019 ou acquis par traumatisme, processus infec- 30 24 normaux Hôpital Notre-Dame (âge moyen 38 ans) (rapport temps inspiratoire /temps total) index du % flot inspiratoire moyen qui reflète la drive\u2019 inspiratoire Commentaires: - VE = ventilation-minute, -V; = volume courant, - f = fréquence minute, \u2014 T, = temps inspiratoire en seconde, - Tg = temps expiratoire en seconde, - Tror = temps total en seconde, = T, / Tror = du temps que les muscles sont activés, = V, / T, = centrale, - V,/Te = flot expiratoire moyen, \u2014 Po- = pression d\u2019occlusion en centimètre d\u2019eau, - Po-/V,/T, = impédance, -\u2014 V,/Ve = rapport air courant / capacité vitale.tieux®, accident vasculaire et idiopathique™® ou il y a déficit dans les régulateurs chémorécepteurs et mécano- récepteurs de la ventilation.b) Périphérique: La plupart des dyspnées sont dues à un défaut des effecteurs mécaniques, les muscles respiratoires qui n\u2019accomplissent pas le travail venti- latoire demandé.Ceci peut être dû à des problèmes obstructifs (asthme, bronchite, emphysème), restrictifs (fibrose, lésions interstitielles pulmonaires) ou un mélange de ces deux entités.En plus\u2019, il peut exister un défaut dans l\u2019effecteur mécanique lui- même comme dans les maladies de la cage thoracique (scoliose, obésité, fibrothorax, thoracoplastie, spondylite ankylosante, etc.) et les troubles neuro-musculaires de la cage thoracique (post-poliomyélite, sclérose latérale amyotrophique, dystrophie musculaire, traumatisme de la colonne vertébrale, sclérose en plaque, myasthénie grave, etc .).Le nouveau secteur de notre laboratoire nous permet de mesurer le débit du centre respiratoire et de détailler le cycle respiratoire qui résulte des différents stimuli afférents\u2018.Une nouvelle information est obtenue à savoir si le centre respiratoire n\u2019est pas assez, trop ou stimulé normalement.La dyspnée peut alors se définir tentativement par une augmentation des stimuli neuro-moteurs ins- piratoires et l'incapacité de l'effecteur de produire la réponse satisfaisante pendant cette période.La dyspnée disparaîtra lorsque l'équilibre sera établi et persistera si les stimuli ne sont pas corrigés telles que l'hypoxie, l\u2019hypercapnie et la modification des mécanorécepteurs.L'UNION MÉDICALE DU CANADA et itt Ht! EE Li » ft Fil LEE 0 ti \u2018 Ferté {ot it it 2 il ts pitti fe di kel 8 #; if Qi i : tir i i fin 2 ul St jt siti ght i it 1 hi ft nth ro 0, | gi dis di ih ÿ hi LL = i Hah in i te ai lpn 12 fo 1 il vil i fits il Te i g fod a4 4 : ?fir jh 3 .ls ce 7 7 & ii Gl ir > 2 ; ÿ an a ; rs té x S Adi ut i : i N i » 7 s 7 fi on ih in rh oh N 7 ni gd i ; 2 2 3 ss 7 i ; S 3 Hil 4 S iY = NE 2 y 1 5 i a à = oh hin ; x Æ 7 = > fi i le tespis À GES 1 7 7: et E th NX A se ; 5 ou 3 i HAN WN 25 75 \u2018 1: = HE se = i 7e i ; ; ; A | i | ru A hd i BS ; i i | jis = Ps vof i eh! #2.| ut M Ey = i : 3 2 = i i : ; i À se jo A A stef ti DE i 7 if 2 A A es 2 2 fi A REN.ry vi i Hi 7 i Se i a td ie = ii vi > sé 22 i | il if i x 24 \u201c fl LEA HR ae) af Si se bil ë i | A a Diabinese Di us 2; ehh gid iohbu \u2018ehlorpronmnider io 7 Uh pre: 7 AA Te Ni ih i: iss it 5 ne if 3 5 7 , us te or thie ha y \u201cA 3 1967 ht Qi a 23 i i EN tte os i i 1 pi i A N = fil (A i Le i Su a oe bo = 7 dh i he x % 9 ile i Liv hs a a hile ei : i | % Se a ii ity pe 2 a i | it er 2 2 ff 5 I fs ss A gs pH, Ru = ss if tlle i KE ih 8 SIN ih hi iI) > Bit i Hi cae fit re 1) ie Leterme + tr ii ih = s22 À ; bon if ii ii ee Pr is > ji i i i itr he te AR 2 Ji th, il A a i: i SE 2 ae fi se a us Ii a 55 sais it} Ce i ra fit A $ aN uN ie .its au a SY on ti iii chlo ss 7 fi 5 it fg hi i # NN 3 AS = Feu HN | % ih A ne wh 7 y i A ! 2 fw is het 225 x 7 li j fi > ce ¥ E sii 3 oF hi NEE ses, ee Ho A : ily HH Shheproçamidet.= pl iy hh 5 is A ibis i 2 | nog iis i L ye Hh i i i Bi i as 5 ite .i ls iH Gh : ah = 2 2 notfé N ie 5 NG Hi surf RR ; A 0 hy i i Gr : | fe {A 5 ; ! fils 3 Bi enue se Et | pe pit 5 2 iit fils he ule Le a Te wl \u201d este hy ih > ss i he i de fhe in i.me It BR Phypo£ to yi i ME i % 4 in Ho | i th id felt Hi ante ze ; pr ou plus # Coed Be A ser es, \u201c s | ar du Nord fe Piatexse à Sa LF A tp», Diy ih Seem Shr tte, i bu 3] i Diab mn sie gle Ri yi.fe Go OAR: ih : ; 2 fhe EE LENT ment! s complets: ris sur deny de | Ww pe SN 3 DA a À on ue D tis Bi HE HH A Utilités cliniques 1.Dyspnée en général: Cette étude nous permet de dire si le patient respire selon un cycle respiratoire normal au repos et si le centre respiratoire fonctionne normalement ou si le centre est hypo ou hyperstimulé par les effecteurs mécaniques ou chimiques.Cette étude peut être faite au repos.Un cycle respiratoire normal au repos demanderait très probablement chez un patient souffrant de dyspnée d\u2019effort un cycle respiratoire à l\u2019exercice.2.Pattern restritif: Ceci peut être démontré spécifiquement et graphiquement dans la figure 2 qui compare le cycle respiratoire chez 10 patients fibroti- ques et 9 normaux appareillés au point de vue âge, sexe et taille.Notez que l\u2019air courant est identique mais que le Ti, Te et Tror sont diminués chez les fibrotiques.Le rapport T1/Tror est maintenu harmonieusement pendant tout le cycle.Le Poa est augmenté chez les fibrotiques (P < 0.01).En résumé, les fibrotiques ont un air courant normal ou bas et une augmentation de la fréquence respiratoire par une diminution du Tror.Ceci amène une ventilation- minute augmentée.En plus, il a été démontré qu\u2019il existe une corrélation entre le Po.et le Ti, le Tror, la capacité vitale et Pair constant.Ceci est important chez les fibrotiques car à mesure que l\u2019élastance augmente ou que la compliance diminue (le poumon devient plus rigide) le Po: ou débit neuro-moteur inspiratoire (débit du centre respiratoire) augmente\" Le mécanisme le plus responsable de l\u2019augmentation du débit du centre respiratoire secondaire à cette charge élastique chronique semble être les mécanorécepteurs des muscles fusiformes de la cage thoracique, le tout se faisant par voie somatique.Ces résultats suggèrent que la fibrose pulmonaire émet un débit neuro-moteur augmenté et proportionnel à la charge élastique chronique mais qui maintient le flot ins- piratoire en-dedans des limites de la normale.Ce débit est plus élevé dans les fibroses pulmonaires idiopathiques que dans la sarcoïdose, les propriétés élastiques étant plus altérées dans la la première maladie\".Ce nouveau secteur nous permet aussi d'évaluer le rôle du traitement dans les maladies interstitiel- les pulmonaires telles que les cor- ticostéroïdes, l'oxygénothérapie, etc.32 et ceci est démontré dans la figure 3 chez une patiente étudiée avant et après corticostéroïdes et notez qu\u2019il y a une amélioration significative dans le cycle respiratoire et une modification du débit du centre respiratoire apres corticostéroides.Une autre patiente souffrant de fibrose in- terstitielle pulmonaire d\u2019Hamman- Rich ne s\u2019est pas améliorée après stéroïdes (figure 4).En plus, on peut observer l\u2019effet de l\u2019administration d\u2019oxygène dans la fibrose interstitielle pulmonaire d\u2019Hamman-Rich (PaO: initialé 55 mmHg et corrigé après oxygène 85 mmHg) et notons que le cycle respiratoire ne change pas (figure 5) mais que la patiente se sent partiellement soulagée de sa dyspnée vu la diminution du Pos (stimuli neuro- moteur inspiratoire) secondaire à la correction de l\u2019hypoxémie.3.Les pneumonies: Les processus infectieux parenchymateux pulmonaires demeurent très fréquents.Dans les pneumonies, on trouve une baisse de la capacité vitale et de la capacité résiduelle fonctionnelle avec modification de la compliance pulmonaire avec ou sans hypoxémie'*.Ceci semble être responsable de la tachypnée.Cliniquement, nous notons souvent que le degré de dyspnée ne semble pas être en rapport avec l\u2019extension du processus radiologique.Il est très intéressant de savoir si la fonction respiratoire revient à la normale au moment de la guérison radiologique.Il est dit classiquement que les pneumonies guérissent ad in- tegrum et ceci semble être vrai dans un bon pourcentage des cas (ex.figure 6) mais la figure 7 démontre Cycle resprratoire === Fibrose puimonaire (10) [RN Sujets normaux © v1 {L Temps (sec N - Normal F = Fibrose POI (cmH,0) = w\u2014 Fibrote pulmonaire Fibrose pulmonate (Apron 0, ) vi {Ù - CN 7 Temps sec .N= Normal Qs | + Fibrose puimonous E à l1+ Fibrose pulmonaire 2, (Apres 0,3 2 2 1 Fig.2 (opres seroides) VT (y Temps tree ) A\" Avont verosdes 8 Apres sierodes PO 1 (cmH,0) VT 8 uw + s a 3 \u201ceae, 2 ~~ \\ .[nt i Fig.3 Fig.6 Normal [Ni Frbrone {17 Avan Fibrose {01} Apres Sterorder v1 nu -vuauos POljcm 5,0) >» v1 iu - Nowa wo PO (mH, 0 771 Hi To Fig.4 Dia.7 >» p 37 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tut! ttes i Je, Irth ta {ill elite pai A, + saute : ! i oi! ot fh Hh nit ! id il ir (oi 2 je i hit faints us DURE ce re ae cn de 1 Sn, {inti hi Hi tt ; fe ; hi : ihe i Gi Ji Hi a diy] file ; dui it fit fs Sibi thet Hh jal ft st di ÿ i tht ihe if di fiir dir, fihitee] fH fit Qe taking fit d pm Hii ikl ttf RATES ca Ei Bis.ds be eh Een A = ES Fe M 1 R 3 pt ne i ve 3 on, w.x i jl fi ii EE à 5 $ i is 7 SE 5 ih ce > he ét Ga ft tt ÿ A ÿ Ÿ 4 Je se i g i eis 5 A a SR fee] To r js a {5 oe a i i ol es fe rit i £0 = REx 5 Res ae .i 7 i * ft 5 Si Ji hd ol EE Li es ee He or 7 i i) .= 0 ji Fo A te 3 Wi ii » HA » ul lt 0 es Te 7 ihe) | iW J i | il le 2 Le ; i Hh #3 i i i Fr i 45 5 Du just i hy \u2019 se oF 8 ile! i il ans a fh i i fi Nhe 00 4 ir 2 tir oi t 5 i\u2019 nt = A ; 1 ue i 2 i fr GL : i i i fr a A Le > | th.(00s 2 SS a i is: a Fi fl: « X Ÿ Ha Ë of pile) n i: i oi i i bl ji = | i i th 1 = 5 Po 20 fs u = i A en i 2 Fes i ia ; th ih Pit 4 1 Ret nôr- à E, | nent Ir ; ie Ce pie fan oe 1 ih li fl A = > hip tre ci hs it i GH \u201cŸ ah i wey sm Hi £0 oi il A fi a th fi ih Jr i gi hf 2 = re i i = ih! a 3 BW i, 3 a ae i Buse A ww cu 5 pd i ir : oi is i ah i Pen 9 4 vi if Ho ie ia ih, i i A i Cr pi = i an fie fi ie ; fi it = i i i il fi 4 A A i Ÿ i th 2 A 1 2 = Es: Hi £5 ti {i ol > 5 iit i a i lit i h in Dés En i i .il iL i: he Te i i oa ine 2 És to = ir 3 it i Zo ; Ee | & if i ili! re A Sy 5 = s Li i i | bi , of ol i ck \u201d À ; ji Li # id or ä hi he i th i ; 2 i i, th.E rd #18 ë + Es Vi ds is if i dp fi a i AR ÿ ¥ fi 4 h fe ii Si 5 va a; i i Bit i A i.ht si > i i i ih ns ji 3 2 i i 4 Ae .\u201csk i i i 8 7 \"7 Ss i vi i oh hibit u > °F 145 1c p fi i i 208 a ts oi 3 i i i x i i 4 a \u201c i Ih if i 8 : A 0 i ÿ +] ii %, gi Ji Ë $ Gi a) Re i i x 5 i i | \\ 2 fs g A i i \u201ca 5 ue i i g i na 5 à i i i ni fhe Li i Rs ih th 5: bi of di x atl il Re fs J ÿ A Ÿ 9 E 4 oH it un _ % pa à a £ Vu pi 7 o Ith 2 = ii = iy ui Hi hi i Ch | w i fi ih i ge 4 se {i ih 3 i 9 8 i it 5 : sf 3 i tu ; ty is 5 5 i ; ts ids i i gH Hi fi he i où 1 a c 1 je i ile | Be SA A kt i fie { SE Te a Ho , 2e i He i Ti % i Ta il ty À i .ea, ii 4 i li i: El Gi né | ne i: i ui PS i 4 i hi i er $ fi A ut 7 se a Un i i Ed Boa 3 0 À ë A i i x ; it 3 Bi 4 : i A a i » ae Ji i Ju i & i i oy i x À 2.i i i i à i Bi 9 i + i hy fi, ir La i an ie i i Ë % bY 5 =.On >, Ti i\u201c NE +6 i il Ee ih i pit =, Fe, he RE ili he, i Ho Un i i a | i : 93 + = = E I Ww ir he oh HL ne 0 OH or RE NER fr 0! 1 oR + Hi FRAT 3 Quire WEEE) n i présente der ee ploquant uvent pre ral\u201d Grr es fa JC A alo HIN ui cOmprime ap 7 A Ül | = Inderide Inderide = Hydrochlorottrazde propranoloi hydrochionde 80mg IDE RAL Ceux [Ayersf) Om Dos) J | [9 \\ Pa Joy Hat, yt NH an hn Pete tt su el) Tet * f du ih iit oy di CREER) iit if 4 iit he a Anh, ii ig el pu ut 0 iit eg cit ti i fi = i i ib 1s hi i rer ir ii! i Hi i Gull i i fai i fies ut ie tl di ji bi ie ith iid tiles i i gt Le ue i Hit pant: Hy a uit i} 1 ie 4 2 = Hat iv} it cuit the (a § it 78 cout D iat gratis Ab i fits GORGE Éd Hii tells ik Lits 7 # fi Th i ils fs 4 i li i i is SE vi bh i i ir io i i iH 2 fe {itl Li AA i Ta pu B i = pi nt 6 2 AH Ra Phy 8 9 be fy 0 iy) i nsité ju oe = = i i; Ee oyenne le 2 2 4 af, eed io i = A Ÿ fi 5 i a2 8 a ! git .% il § i i ee A file ils 0 1 5 3 i ps 16 BE ui! © fe dy i as i Bi i fi it gs eu es Le = Le Ÿ j & fe ile 0 ë I tc és UC 4 pi fei i 1 i PE ih Hy se ih fk ie i Sig ä ë 5 | ne a i : À 1} # il i \u2019 | oi : i He it 2 A = ; fe ÿ i?fi fi $ ! 2 Pis i 4 à ae [= Ame) ur etr efficace, le r me médical es = que gravité = 1 eu i ; ff i Fey Ji oY a E gi ÿ Asp ae IT 2 # bi ara à i ent do > Sib : 4 5 = 25 i i | ÿ ï { tid A =, ÿ = i a Ey © ff a i X= ns Fath | a i 5 sn de i or ii hr 5 5 i a Ë A Ÿ gi ial- d i TH] te malade ri it HH 2e i 7 Ie 7 4 oa 5 Ë = fy = 3 | ie 9 3 FO bse rer.i i a a ; 3 2 5 L i i fo on io 5 pit { 5 i fe j \u2018 £) oi i z on thi a i 3 ra He 3 = =.ve A i » i i (us = 0) @ = = : = É ile i | Me bi 4 ui og ding Placeb pe A 3) i [2 hic, te [63 [21e La 5 ; INIGA 4 (1c) i of ï A ns Pet K pe Ï ÿ que I indr va, eS Howa Hs it se i A A RYE EE (HA M Es 4 ih i @ 35 Lis, i w 72, page.ht 7 fie HF iH ai 7 Goll lg hide hs fh ne =e ee fes = ¢i i Œ 5 Bt 1 lait! oup | i i i! i; i = ri fii: il, oie ie ity ee git ital A yo i ah [lle i 1 Ge ' Bu i if iy, hbo i 5) i hi i {ll ji fi Hi on \u2018 = Bi a oh ne adh ii i ie i ver a Sie i fi i ik 18 À th Hs ux medic amentsordi nairement | i; i qe i de 0 § ] a e trait ment de | ension iat He ol 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A te RE bi i, Mil a \u201cul ; i i in Bi 2 i fig! i a Us, a i) i ti i 5 i y Hw i ÿ i A J Wh 4 ke i a io 8 i il i fi | XA i 7 a i i ÿ ir Bi 1 be | i pi: i it i 3 x Ws or i a Ti i ff ok = i ou TE a i 2 i | a fi) = D i i Sa pe 57, Br i i ie ki ee i i i ow El Rh in 1h we bo ol 5 7 i) er i iy 4 i | ih i or hi ix ge i fad i i i an ei) en SE of pu Hil i h | i A A à ! 8 | ht is Pr ih a Li A i i A fi i fi i i ii x i 49 i a 5 qi I hi A Wn Gi 3 K 0 # 5 i NS # A Ÿ i = RE wi D Rh oy Aa Wi EE AH Données essentielles æ e (chlorhydrate de propranoloi/ hydrochlorothiazide) Comprimés de 40/25 et 80/25 mg Antihypertenseur INDICATIONS: Cette combinaison n\u2019est pas indiquée en thérapeutique d\u2019attaque de l'hypertension.Dans l'hypertension, en effet, la posologie doit être individualisée.ll est préférable d'ajuster séparément la posologie des agents antihypertenseurs.Cependant lorsque la concentration des éléments de la combinaison correspond aux exigences optimales médicamenteuses pour le sujet, elle s'avère plus commode que l'administration séparée.Chaque fois qu'un ajustement s'impose, il est préférable de reprendre les deux médicaments.La thérapeutique de l'hypertension n\u2019est pas statique mais elle doit être réévaluée selon l\u2019état de chaque malade.fNDÉRIDE est indiqué en thérapeutique d'entretien chez les hypertendus dont l\u2019état exige une posologie de propranolol et d'hydrochlorothiazide et un rapport des deux substances tel qu'il existe dans INDÉRIDE.CONTRE-INDICATIONS: 1.broncho-spasme ou asthme.2.rhinite allergique au cours de la saison pollinique.3.bradycardie sinusale et bloc cardiaque du second ou du troisième degré.4.choc cardiogène.5.défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire.6.insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE).7.antécédents d'hypersensibilité au propranolol, aux thiazides ou à d\u2019autres dérivés des sulfamides.8.anune.MISE EN GARDE: Insuffisance cardiaque: La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta-adrénergique est un risque puisque celui-ci peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrét cardiaque.Le propranolol agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet négatif du propranolol.Les effets du propranolol et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque, le maintien de la dépression du myocarde risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration du propranolol.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque on doit administrer de la digitale et observer la réponse du sujet.Si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation, on doit interrompre INDÉRIDE immédiatement et administrer un diurétique seul.Interruption brusque d'Indéride en présence d'angine de poitrine: On a rapporté des incidents d'exacerbation graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque du propranalol.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRIDE, on doit interrompre le médicament et administrer immédiatement du propranolol et un diurétique séparément afin que la posologie du propranolol puisse être diminuée graduellement pendant au moins deux semaines.Maintenir la même posologie du diurétique.Observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises des deux agents.Dans les situations très urgentes, réduire les doses de propranolol en paliers, en quatre jours et sous stricte observation.Si l'angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on doit reprendre le traitement au propranolol promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRIDE.Syndrome oculomucocutané: Diverses formes d'érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta-bloqueurs y compris le propra- nolol.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un érythème pseudo- psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent béta-bloqueur mais non avec le propranolol; cependant, les médecins doivent étre au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, interrompre le traitement avec INDÉRIDE.En présence de thyrotoxicose, les effets nocifs pouvant survenir suite à l'administration au long cours du propranolol n'ont pas encore été évalués à fond.On doit considérer particulièrement le risque que le propranolol précipite une insuffisance cardiaque.De plus, le propranolol peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRIDE peut entrainer l'exacerbation des symptômes d\u2019hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroidienne.C'est là un autre cas où on doit réduire les prises graduellement par l'administration des deux composants séparément.INDÉRIDE ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chirurgie urgente ou non: Le cas des angineux traités avec des béta-bloqueurs et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais en revanche, l'arrêt brusque du pro- pranoloi peut entraîner de graves complications (voir MISE EN GARDE \u2014cessation brusque).Un certain nombre de malades, traités par les agents bloqueurs des récepteurs adrénergiques béta, ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non gente.on doit interrompre gradueliement le traitement avec INDERIDE.Voir plus haut.\u201cInterruption brusque d'Indéride.\u201d Les effets cliniques et physiologiques du bête-blocage disparaissent dans les 48 heures après le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, les effets du propranolol sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes telles que l'isoprotérénoi ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par libération des catécholamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRIDE.Chez les nnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysème.la Dronchiectasie par exemple), on doit administrer INDÉRIDE avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs béêta-adrénergiques et par les catécholammes endogènes et exogènes Dans ie diabète et I'hypoglycémie.INDERIDE, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l'hypoglycémie aigué (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).l'est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle.En présence d\u2019Insuffisance rénale.INDÉRIDE doit être utilisé avec circonspection puisque le thiazide de la formule risque de précipiter ou d'aggraver l\u2019azotémie.Dans ces cas, des effets cumulatifs du thiazide peuvent aussi se manifester.Chez les sujets dont la fonction hépatique est lésée ou qui souffrent d'une affection hépatique en évolution, on doit procéder avec circonspection puisque des altérations de l'équilibre liquidien et électrolytique risquent de précipiter un coma hépatique.Lupus érythémateux généralisé: La possibilité de l'activation ou de l'exacerbation d'un lupus érythémateux par les thiazides a été rapportée.Grossesse et allaitement: La sécurité d\u2019INDÉRIDE chez la femme enceinte rva pas été établie.Dans l\u2019administration pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le fœtus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Les thiazides apparaissent dans le lait maternel.Si l'administration d'INDÉRIDE est essentielle, la mère doit abandonner l'allaitement.Chez les enfants: On manque d'expérience clinique avec INDÉRIDE.PRÉCAUTIONS: Le ralentissement du coeur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités au propranolol; cependant, à l\u2019occasion une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d\u2019INDÉRIDE doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il paraît impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l'atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.L'association d\u2019'INDÉRIDE et d\u2019un vasodilatateur périphérique produit une baisse plus marquée de la tension artérielle qu'une ou l\u2019autre des substances isolément.Le même taux de tension artérielle peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.I! faut donc surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanethidine qui épuisent ses catécholamines on doit le garder en observation si on administre INDÉRIDE simultanément.Le blocage additionnel des catécholamines peut produire une réduction excessive du tonus sympathique au repos.On doit surveiller attentivement tout signe de déséquilibre hydrique et électrolytique, tels que.l'hypona- trémie, l'alcalose hypochlorémique et l'hypokaliémie.La détermination des électrolytes dans le sérum et dans l'urine est importante et on doit la faire à intervalles rapprochés, particulièrement si le malade vomit abondamment ou s'il reçoit des liquides par voie parentérale.On doit avertir le malade de surveiller l'apport électrolytique de son régime alimentaire.En présence d'alcalose hypochlorémique ou d'hyponatrémie, il faut prendre les mesures qui s'imposent.Le chlorothiazide peut entraîner l'hypokaliémie.Surtout dans les cas de diurèse rapide, de cirrhose grave ou de traitement concomitant aux stéroïdes ou à l'ACTH de même que dans les cas d'absorption insuffisante d'électrolytes.L'hypokaliémie peut sensibiliser ou augmenter exagérement la réponse du coeur aux effets de la digitale.On peut éviter ou traiter l'hypokaliémie au moyen d'aliments riches en potassium ou, au besoin, par l'administration de chlorure de potassium.Les déficits en chlorure sont généralement peu accusés et ne requièrent pas de traitement spécifique sauf dans des circonstances extraordinaires (affection hépatique ou rénale).Durant la saison chaude, un syndrome d'hyponatrémie peut survenir chez les malades oedémateux; le traitement approprié est la restriction hydrique et non l'administration de sel, sauf dans les rares cas où l'hyponatrémie met la vie en danger.En cas de carence en sel, la thérapeutique substitutive est la mesure de choix.Les thiazides peuvent augmenter la sensibilité à la tubocurarine.L'effet antinypertensif du médicament peut augmenter chez les sujets qui ont subi une sympathectomie.La réponse des artères à la norépinéphrine peut diminuer mais non suffisamment pour nuire à l'efficacité thérapeutique de l'agent presseur.L'hypotension orthostatique risque de se produire et elle peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques.Les thiazides peuvent diminuer les niveaux de l'iode protéinique sans signes de perturbation de la fonction thyroïdienne.L'excrétion du calcium est diminuée.On a observé, chez quelques sujets en thérapeutique prolongée à la thiazide, de l'hypercaicémie et de l'hypophosphatémie.Les complications communes de l'hyperparathyroïdie, telles que la lithiase rénale, la résorption osseuse et l'uicère gastrointestinal n'ont pas été rapportés.Interrompre l'administration des thiazides avant de procéder à l'examen de la fonction parathyroïdienne.On doit user de circonspection chez les sujets atteints d'hyperuricémie ou ayant des antécédents de goutte puisque le diurétique risque de précipiter une attaque de cette affection.Les besoins en insuline des diabétiques peuvent être augmentés, diminués ou inchangés et le diabète sucré latent peut se manifester.Les diurétiques accentuent les effets cardiotoxiques (les modifications électrocardiographi- ques par exemple) et neurotoxiques (par exemple, l'ataxie, la confusion et la désorientation mentales) du lithium et aussi, ces indéride | la bonne combinaison amc C=) \u2018marque déposée 2563 médicaments ne doivent-ils pas être administrés concurrem ment.Dans les rares cas ou ces médicaments doivent être administrés ensemble, il faut observer les malades de près \u2018 pour découvrir les symptômes de toxicité du lithium, \u2019 RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Système cardiovasculaire:{ | L'insuffisance cardiaque (voir sous Mise en garde); les effe secondaires du ralentissement du débit cardiaque qui peuve | comprendre: la syncope, les vertiges, les étourdissements, diminution de la perfusion rénale et plus rarement, ] I'hypotension orthostatique; aggravation du bloc auriculo- J ventriculaire et l'hypotension; la paresthésie, une bradycardi grave, la claudication et la froideur des extrémités; le syndrom 1 de Raynaud, la dyspnée, les palpitations, la pré-cordialgie.L'hypotension peut être potentialisée par l'alcool, les bar 1 bituriques et les narcotiques.Systéme nerveux central Etourdissements, léthargie, faiblesse, somnolence, ceph lées, insomnie, fatigue, anorexie, angoisse, dépression me tale, manque de concentration, amnésie (réversible) | catatonie, cauchemars accompagnés ou non d'insomnie, h lucinations, paresthésie, incoordination, xanthopsie.Vol gastro-intestinales: Nausées, vomissements, gêne épig frique, anorexie, ballonnement, diarrhée, constipation, irrit « tion gastrique, ictère (intra-hépatique, cholestatique), p creatite, sialadénite.Voies respiratoires: Bronchospasme fn laryngospasmes, géne respiratoire (Voir sous Contre indications et Mise en garde).Peau et phanéres: Erythéme, m aggravation de lésions acnéitormes faciales, lésions psoriasiques exfoliatrices.Hypersensibilisation: Purpura photosensibilité, érythème, urticaire, angéite nécrosante q pharyngite, fièvre (avec ou sans douleur et angine), détresse respiratoire, y compris la pneumonie, réactions anaphylac- to tiques.Hématologiques: Leucopénie, thrombocytopénie, fe agranulocytose, anémie aplasique.Autres:Diminution 94 perte de libido, alopécie (réversible), diminution ou perte l'ouie, acouphène, spasmes musculaires, troubles visuels, perte de vision, conjonctivite, rétention urinaire associée à des 5 poussées répétées de tachycardie, suffusion de la figure.Résultats des épreuves de laboratoire cliniques: Ont été rap- M portés: de l'urémie dans la défaillance cardiaque avancée, une y élévation des taux de transaminase sérique, de phosphatase alcaline, de lactate déhydrogénase et d'acide urique.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DE L'INTOXICATION: Le chlorhydrate de propranolol de la formule peut causer fic la bradycardie, l'hypotension, le bronchospasme et l'insuffi- 1 sance cardiaque aiguë.L'hydrochlorothiazide de la formule {| peut produire une diurèse excessive accompagnée de déficit {if électrolytique et de déshydratation.Si l'on a administré aussi de la digitale, l'hypokaliémie peut accentuer les anomalies by myocardiques (telles que les arythmies cardiaques).L'hydro- chlorothiazide peut précipiter un coma hépatique chez les ci rhotiques, potentialiser les autres agents antihypertensils aly diminuer la réponse & la norépinéphrine.Traitement: ll n'existe, pas d'antidote spécifique.Dans les cas où l'on sait ou que l'on if croit que l'ingestion est très récente, un lavage gastrique où l'administration d'un émétique peuvent réduire l'absorption la substance, si l'incident est relativement tardif, il peut êti approprié de provoquer l'excrétion urinaire par l'administrati d'infusions.Bradycardie: Administrer de l\u2019atropine en pali de 0.6 mg.En l'absence de réponse au blocage vagal, don de l'isoprotérénol en procédant avec circonspection.Ins sance cardiaque: Administrer de la digitale et des diurétiqu Hypotension: Donner des vasopresseurs, par exemple, lévartérénol ou de l'épinéphrine (il semblerait que l'épinéphri soit le traitement de choix).Bronchospasme: Traiter av l'isoprotérénol et l'aminophylline.Stupeur ou com Thérapeutique d'appoint selon le tableau clinique.Pertu tions gastro-intestinales: Bien qu'elles soient ordinairem pul de courte durée elles appellent un traitement symptomatiq ling Anomalies des taux d'azote uréique du sang et d\u2019électroivé | tes sériques: Observer les taux d'électrolytes sériques et @ 0 fonction rénale, instaurer les mesures d'appoint requises indifg viduellement pour assurer l'hydratation, l'équilibre éleogf Doi trolytique, la respiration et la fonction cardiovasculaire-réna I POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: La posologie peut ét Là Met fixée individuellement en déterminant séparement les prise lit nécessaires de chaque composé.Lorsque la formule d'i , DÉRIDE procure les doses déterminées, il peut servir & lo} traitement d'entretien.Un ou deux comprimés d'INDÉRID Ll deux fois par jour correspondent à l'administration de 320 i de propranolol et 100 mg d\u2019hydrochlorothiazide.Lorsque la f doses du propranolol doivent 8tre supérieures à celles d produit combiné, on ne doit pas utiliser celui-ci puisque lé sente prises d'hydrochlorothiazide seraient alors excessives.Au b , soin, un autre antihypertenseur peut être ajouté petit a petit, all commençant par la moitié de la dose d'attaque habituelleme Teg: recommandée pour éviter une chute brutale de la tensiq pi artérielle.Au cours du traitement d'entretien, s'il est nécessa loire, de procéder à un ajustement de la posologie, il faut utiliser deux médicaments séparément.\"om Comprimés: RÉSENTATION N° 3474 Le comprimé INDÉRIDE-40 renferme: chlorhydrate de propranolol \u2026 40 hydrochlorothiazide tn p Conditionnement: flacons de 100 trop NO 3476 Le comprimé INDÉRIDE-B0 renferme: } chlorhydrate de propranoloi\u2026 io hydrochlorothiazide tt Conditionnement: flacons de 100 i t Kay Mh LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc = Mn'y a pos de subst | A Arc Montreal.Canada sahil un cas de pneumonie dont la guérison clinique et radiologique fut assez complète mais qui démontre encore un cycle et un débit du centre respiratoire anormal signifiant que les propriétés élastiques et les réflexes afférents ne sont pas complètement revenus à la normale.4, Les maladies obstructives: Classiquement, les patients souffrant de maladie obstructive pulmonaire avec chémorécepteurs normaux (PO: PCO.) respirent avec un air courant augmenté et une fréquence basse, tout ceci pour maintenir au minimum l\u2019énergie nécessaire pour le travail respiratoire.En plus, il est possible qu\u2019un mécanisme soit établi pour minimiser la fatigue musculaire qui aboutira à l\u2019insuffisance respiratoire.Au point de vue physiopa- thologique, il est important dans la maladie obstructive pulmonaire de différencier les patients avec ou sans hypercapnie.Il a été démontré'* que le débit du centre respiratoire était augmenté dans les deux groupes.Les patients hypercapnéiques (type B) diffèrent des eucapnéiques (type A) car le T, étant court, il diminue le Vr et la ventilation alvéolaire, augmente le rapport Vo/Vr et amène une rétention de dioxyde de carbone.Ce nouveau secteur nous permet alors dans la maladie obstructive pulmonaire d\u2019évaluer si l\u2019origine de l'insuffisance respiratoire est centrale ou périphérique.Ceci peut être important chez les gens qui présentent une insuffisance respiratoire à répétition a savoir si le centre respiratoire répond aux stimuli des afférents.L\u2019exemple de ceci est démontré dans la figure 8 où cette patiente présente un cycle respiratoire de type À avec une bonne réponse du centre respiratoire et des muscles inspira- toires, le Po: étant au-dessus de la normale.La figure 9 démontre un cas un peu similaire.Il s\u2019agit d\u2019un syndrome Pickwickien présentant une hypoxémie sévère, une hypercapnie et des épisodes intermittents d\u2019insuffisance respiratoire aiguë nécessitant intubation.L\u2019étude du cycle respiratoire et du débit du centre respiratoire a démontré que ce patient a un type B de maladie obstructive pulmonaire avec quand méme une bonne réponse du centre respiratoire tel que démontré par le Po: augmenté.Ceci semble indiquer que l\u2019insuffisance respiratoire est plutôt d\u2019origine périphérique que centrale.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Troubles neuro-musculaires de la cage thoracique Nous avons trouvé notre nouveau secteur utile dans l\u2019investigation de ces maladies et surtout dans la myasthénie grave non seulement au point de vue diagnostique mais aussi dans l\u2019évaluation du traitement.Le cycle respiratoire et le Po: (mesure de la force de contraction musculaire inspiratoire) sont utiles.En plus, la mesure de la pression maximale à la bouche, inspiratoire et expiratoire (PMmax) avec ou sans hyperventilation, avant et après thérapie démontre un intérêt particulier dans cette maladie.Ces pressions peuvent être représentatives de la force globale maximale de tous les muscles inspiratoires et expiratoires.La figure 10 démontre Ile cycle respiratoire et le Pos dans un cas de myasthénie grave avant et après mestinon.Notez que le cycle respiratoire est similaire mais la me- \u2014 Bronchite Chronique 3 4 Temps {sec ) N = Normal Type A = Bronchite Chronique Hypoxemie sans hypercopnie ) {Hypoxeme) (Hypescopnie) 3 4 Temps (rec) N : Normo! Type B = Obesite (Hypoxemie Hypercopn re) Myasthénie Mm Avant mestinon (2) Après mestinon (3) INSPIRATOIRE EXPIRATOIRE POI temH20) Fig.10 sure de la force de contraction des muscles inspiratoires à respiration spontanée (Po:) est diminuée et est améliorée après traitement (P < 0.01) mais demeure en bas de la normale.Notez dans la même figure que les pressions maximales inspiratoires et expiratoires sont abaissées avant et surtout après hyperventilation.Il y a une amélioration dans les Pmmas après mestinon signifiant d\u2019une façon objective une correction partielle de la faiblesse des muscles inspiratoires et expiratoires après traitement.Ces données nous permettent de vérifier si les muscles respiratoires sont atteints par la myasthénie et la réponse thérapeutique, médicale ou chirurgicale (thymectomie).Summary We have presented a new clinical sector in the pulmonary physiology laboratory which permits us not only to describe the respiratory cycle in diseases but also the function of the respiratory muscles and output of the respiratory center.The normal values for 24 subjects are then shown as well as definition of the main parameters.Several clinical applications are discussed as in dyspnea, interstitial lung diseases and pneumonia as well as chronic obstructive lung with respiratory insufficiency and neuro muscular pathologies of the chest wall.Remerciements Je tiens à remercier sincèrement Messieurs Claude Pouliot et Yvon Matte du Laboratoire d\u2019Exploration Fonctionnelle Respiratoire de l\u2019hôpital Notre-Dame de leur excellente collaboration technique.Bibliographie p.40 Le premier traitement de 3 jours de la candidose vaginale \u2018 al w cu + Nouveau costatin (nitrate d'écona zole) Ovules vaginaux Traitement anticandidal aussi simple quel, 2,3.1.Commodité exceptionnelle.Le régime posologique d\u2019Ecostatin\u2014un ovule vaginal au coucher pour trois soirs consécutifs\u2014fournit aux patientes une commodité qu'elles ne trouvent avec aucun autre traitement anticandidal.2.Encourage l'achèvement du traitement.La durée plus courte de traitement encourage les patientes à le compléter et améliore les chances de succès.3.Taux de guérison excellente.Dans une étude multicentrique chez des femmes atteintes de candidose vaginale, 86,2% ont été guéries après seulement 3 jours de traitement avec l\u2019Ecostatin.\u2018Données classées à l'Institut de Recherches Médicales Squibb.Taux élevé de guérison mycologique en 3 jours | 86,2% de 500 & patientes OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazole) CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Substance antifongique DESCRIPTION: Le nitrate d'éconazole est une poudre fine, blanche à blanchâtre.soluble dans le méthanol! et légèrement soluble dans l'éthanol, l'isopropanol, l'acétone, le benzène et le cyclohexane COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de couleur crème-blanchâtre à jaunâtre en forme ovale, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formulé dans un excipient de triglycérides synthétiques d'huile de noix de coco EFFET: Le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongistatique in vitro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide contre le Candida albicans a également été démontrée.Des études in vitro suggèrent que l'activité antifongique démontrée par le nitrate d'éconazole contre les espèces de Candida est principalement due à des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellulaire du champignon INDICATION: Les ovules vaginaux d'ECOSTATIN sont indiqués pour le traitement local de la candidiase (moniliase) vulvovaginale CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole PRÉCAUTIONS: Si l'irritation marquée ou la sensibilisation surviennent après l'usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN.La candidiase rebelle peut être un symptôme du diabète non-décelé.Des études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les patientes réfractaires au traitement.Durant la période de traitement il peut être préférable d'aviser la patiente d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement, de recommander l'emploi d'un condom Une cure complète de 3 jours dans l'emballage d\u2019Ecostatin Cet emballage contient trois ovules vaginaux d\u2019Ecostatin et un applicateur à emplois multiples.Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagin humain, il ne devrait être employé durant le premier trimestre de la grossesse que si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de la patiente.Les patientes enceintes doivent être avisées d'user de prudence dans l'emploi de l'applicateur vaginal EFFETS NOCIFS: L'ECOSTATIN peut occasionnellement causer une démangeaison, une sensation de brûlure ou d'autres signes d'irritation locale.Ces effets nocifs sont habituellement temporaires; ils sont rarement suffisamment sévères pour nécessiter l'arrêt du traitement SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour la vulvovaginite à Candida, la dose recommandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour 3 jours consécutifs.L'ovule doit être inséré haut dans la vagin au moyen de l'applicateur La patiente devrait être couchée sur le dos durant l'insertion de l'ovule Il est important de poursuivre le traitement durant la menstruation.L'administration doit être poursuivie pour la période complète de 3 jours même si les signes et les symptômes de la maladie disparaissent.Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant, il peut être occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole.ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).Monographie du produit disponible sur demande.PAAB fe CCPP MEMBRE From ER SOUIBB & SONS LTD SQUIB ECO/DA/79/2 2365 COTE DE LIESSE, MONTREAL, QUE Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable Tome 109 \u2014 Janvier 1980 39 10.It.14.15.Bibliographie .Otis, A.B., Fenn, W.O.et Rahn, H.: Mechanics of breathing in man.J.Appl.Physiol., 2: 592, 1950.Whitelaw, W., Derenne, J.Ph, Milic-Emili, J.: Occlusion pressure as a measure of respiratory center output in conscious man.Resp.Phy- stol., 23: 181, 1975.Lopata, Melvin, Evanich, Myron J., Lourenco, Ruy V.Relationship between mouth occlusion pressure and electrical activity of the diaphragm: effects of flow-resistive loading.Amer.Rev.Resp.Dis, 116: 449, 1977.Lopata, Melvin, Wvanich, Myron J., Onal, Ergun, Zubillaga, Gabriel, Lourenco, Ruy V.Air occlusion pressure and respiratory nerve and muscle activity in studies of respiratory control.Chest, 73: 2 Suppl.285, 1978.Custer, Jr., Kelly, D.H., Shannon, D.C.: Pathophysiology of chemore- ceptor function in congenital central hypoventilation syndrome (CCHS).Amer.Rev.Resp.Dis., 119: 4 Suppl.266, 1979.Plum, F., Swanson, A.G.Abnormalities in central 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6 000$ (Concours A-4).Échanges «Québec-Ontario» Pour études au niveau de la mai- trise, du doctorat ou recherches postdoctorales; 10 bourses de 6 000$, 8 000$ ou 12 000$ (Concours C-1).Arts 30 bourses d'études et de perfectionnement d'un montant maximum de 6 000% Ces bourses s'adressent aux artistes qui ont terminé leur formation de base qui ne sont pas considérés comme des professionnels (Concours B-4).Date limite d\u2019inscription: Le 31 janvier 1980 pour les nouvelles demandes et le 1er mars 1980 pour les renouvellements.Annonce des résultats des concours: vers le 15 mai 1980.On peut obtenir un formulaire de demande de bourse en s'adressant à: e Direction générale de l'enseignement supérieur, Ministère de l'Éducation, 1035, rue de la Chevrotière, Québec G1R 5A5 Tél.: (418) 643-3862 e Service aux étudiants des universités du Québec e Directions régionales du ministère de l'Éducation du Québec e Délégations et bureaux du Québec à l'étranger.*Moyenne approximative des deux dernières années.Gouvernement du Québec Ministère de l'Éducation Direction générale de l'enseignement supérieur L'UNION MÉDICALE DU CANADA ) ia A poh Regia! \u201cet ceux qui possèdent une plus vaste expérience de ce poisson affirment que s\u2019il vient à tomber vivant sur la plage, ceux qui versent de l\u2019eau sur lui ressentent un engourdissement qui saisit leurs mains et amortit leur sensation\u201d.Plutarque, Moralia (siècle I) Le rôle des | CL neurostimulateurs dans le traitement de la douleur chronique rebelle P.Molina-Negro ® \u2019emploi du courant électri- / que dans le traitement de la douleur constitue une méthode plusieurs fois millénaire.En effet, dans les tombeaux du fameux architecte Ti a Sakkara qui datent de la cinquième dynastie (2750 av.J.C.), une scène de pêche représente le malaptérure du Nil (Malopterurus electricus) (fig.1).Cependant, la première référence écrite au malap- térure n\u2019apparaît que beaucoup plus tard et comme le remarque Kellaway\", il est intéressant de souligner que cette référence est faite par un médecin, Hippocrate.Dans le deuxième livre du traité On Regimen qui traite de la valeur diététique de plusieurs animaux et plantes, décrit parmi dix- huit sortes de poissons, la torpille électrique (torpedo marmorata) dont le nom grec, vœpxm (narke), sert de racine au terme actuel narcose.D\u2019autre part, le nom actuel du poisson torpille dérive du latin torpere et la parenté avec le mot torpeur ne fait aucun doute.Il est indiscutablement 1) M.D., Ph.D.Département de Chirurgie, Université de Montréal.Clinique de la douleur, Hôpital Notre- Dame.Demandes de tirés a part: P.Molina-Negro 1560, Sherbrooke est Montréal, Québec H2L 4M1 Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Résumé Au cours des dix dernières années, nous avons assisté à la ressuscitation de l\u2019électrothérapie dans les traitements de la douleur et particulièrement dans les cas de la douleur chronique rebelle où elle constitue probablement l\u2019élément de choix.Il semble nécessaire aujourd\u2019hui de réaliser une approche rationnelle fondée sur nos connaissances actuelles concernant les mécanismes de la douleur et de la production de l\u2019analgésie.En particulier, un diagnostic précis de chaque type de douleur présent chez le même individu s'impose, à l\u2019aide d\u2019une approche multidisciplinaire telle que conçue par les cliniques de la douleur.Seules les indications concernant les stimulations transcutanées sont bien établies grâce au nombre relativement important de patients traités jusqu\u2019à présent.La stimulation épidurale et la stimulation profonde cérébrale sont des techniques encore en expérimentation qui doivent être appliquées seulement dans des centres ultra-spécialisés, avec toute la rigueur scientifique, avant de tirer des conclusions hâtives qui pourraient aboutir à un nouvel enterrement de l\u2019électrothérapie.dû à l\u2019effet que la décharge du poisson provoquait, que cette dénomination fut employée.Les références à l\u2019action analgésique de la décharge provoquée par le poisson électrique sont très nombreuses au premier siècle de notre ère.Plutarque, écrivain grec né à Chéronée vers le milieu du premier siècle et qui avait voyagé en Egypte et demeuré longtemps à Rome, fournit l\u2019une des premières descriptions de l\u2019effet analgésique de la décharge électrique de la torpille'*.Précisément à Rome, un contemporain de Plutarque, Scribonius Largus, médecin personnel de l'Empereur Claudius, fournit la première description scientifique pour ainsi dire de la décharge électrique de la torpille qu\u2019il employait pour le traitement des céphalées rebelles et de la goutte.Dans son livre Composi- tiones Medicae, il décrit ainsi l\u2019effet de la torpille: \u201cfor any type of gout, a live black torpedo should, when the pain begins, be placed under the feet.The patient must stand on a moist shore washed by the sea and he should stay like this until his whole foot and leg up to the knee is numb.This takes away present pain and prevents pain from coming on if it has not already arisen.In this way, Anteros, a freedman of Tiberius was cured\u201d\u201d\u2019.L\u2019emploi de poissons électriques dans le traitement de différentes sortes de douleurs a continué de façon non interrompue en Europe jusqu\u2019en 1850\".L'emploi de l\u2019électricité produite artificiellement commence vers la moitié du XVIIe siècle lorsque Von Guericke construisit le premier appareil électrostatique.Cependant, 41 la quantité d\u2019énergie fournie par ses appareils était très discrète et l\u2019emploi de poissons électriques comme principale source d'électricité a continué bien après cette date.L'invention de la bouteille de Leyden en 1745 représente un avancement majeur étant donné que cet appareil pouvait accumuler l\u2019énergie afin de provoquer une décharge beaucoup plus grande que celle du premier appareil électrostatique.En 1786, Galvani découvre que c\u2019est grâce à un potentiel électrique que les muscles de la grenouille se contractent en contact avec les nerfs.L'expérience de Galvani, qui a donné le nom au courant galvanique, inspira Volta qui, dans son livre \u201cLetters on Animal Electricity\u201d décrit les conducteurs d\u2019électricité en les divisant en deux types, métallique et liquide.En 1799, il construit la pile voltaique qui permit pour la premiere fois de stimuler les nerfs et les muscles avec des courants dynamiques dont on pouvait changer les paramètres.Dans l\u2019histoire de l\u2019électrothérapie, la figure de Duchêne de Boulogne occupe une des toutes premières places.En effet, son livre \u201cDe l\u2019électrisation localisée et de son application à la physiologie, à la pathologie et à la thérapeutique\u201d publié en 1855° constitue un manuel d\u2019une valeur inestimable encore de nos jours dans l\u2019électrodiagnostic, l\u2019étude de la fonction des muscles et l\u2019électrothérapie.Il est le premier à distinguer et décrire d\u2019une façon bien précise l'électricité statique obtenue par frottement, l\u2019électricité de contact ou galvanique et l\u2019électricité d\u2019induction obtenue avec une pile.Il fournit une description détaillée du traitement de certaines formes de paralysie périphérique ainsi que des douleurs névralgiques et articulaires à l\u2019aide d\u2019un courant induit fourni par une pile de Volta modifiée.II fit même construire différentes sortes d'électrodes d'applications diverses.Vers la moitié du XVIIIe siècle, l'électrothérapie commence à être employée couramment dans le traitement du mal de dents.Selon Bernard'.c'est à Steiglehner que l\u2019on doit la première description technique détaillée de l'électro-analgésie dans l\u2019odontologie.en 1785.Tout au long du XIX siècle, l'intérêt dans l'électrothérapie employée en médecine diminue progressivement jusqu'à pratiquement un abandon complet au début du XXe siècle.Par contre, l\u2019électro-analgésie se développe rapidement dans les mains des dentistes qui ont été longtemps à l\u2019avant-garde des études sur I'analgésic.C'est ainsi qu'un dentiste.42 Horace Wells, décrit pour la première fois en 1844 l\u2019anesthésie générale.En 1965, lorsque Melzack et Wall publièrent leur désormais célèbre théorie sur la douleur\u201d, l\u2019électrothérapie était limitée au domaine de l\u2019odontologie et la physiothérapie.Ainsi, lorsque Wall et Sweet\u201d ont publié en 1967 comme résultats immédiats de l\u2019application de la nouvelle théorie, la suppression de la douleur chez une patiente par la stimulation des nerfs périphériques responsables du territoire douloureux, l\u2019électrothérapie fut redécouverte par la médecine.Elle fut même rebaptisée avec le nom de neurostimulation et, lorsque la technologie électronique moderne s\u2019aperçut de l\u2019importance de N « X Ne ER SAS an SSSR cette \u201cdécouverte\u201d, elle mit tout son poids au développement de certains appareils portables à batterie, que les patients peuvent employer eux-mé- mes au besoin et qui sont devenus les instruments principaux dans le traitement de la douleur chronique.Dix ans plus tard, aprés le premier appareil de stimulation transcutané portable, c\u2019est par centaines de milliers que ces appareils sont employés en Amérique du Nord et en Europe.Différents modèles ont été développés pour les stimulations transcuta- nées, avec des électrodes implantées au niveau des nerfs\u201d, au niveau des cordons postérieurs\u201d et au niveau de la substance grise péri- épendymaire *.V .7 \u2018 : JAAS, La bé Je Alf Ces u .AY A 7 7 [et Le Fig.1 \u2014 Scène de pêche dans un tombeau égyptien vers l'année 2750 avant Jésus-Christ montrant au centre la malaptérure du Nil.L'UNION MÉDICALE DU CANADA td i Qu A hit i i Mi AR ; 4 14 ! er I dt thititibit ith L ditty Li : i GRR hy rie > a i i t 4 ie a i cé ë à i fig ei i # ui 1 ww Je sr wf } i Ur A i Fj A $ / tir % $ 9 rut 41) S00 A 3 ir Ur Fa \\ * i vie 5 = 4 iil 1405 S it rs il Jig i! x 2 ih i: te us: per i Ses ol a ë ve i i a .; Dh i 4 is HL lite 14 25 Là bu : pp a i i ngs i te ft ner se de thet lls x it 0 oh le hile ih $6 fh \u201c4 ils i fi ils rope - es k fi vr jy op i i {Ula a 7 ; 7.nis i ; | rg $ S ne ; weal | te : ! # al bed Hi: 0 S gh ès de + i : } = ial » i æ 5 i Yr N - i | XL - ru se = ft - \u20ac i ie i te wo or I i # 4 es PS Hi te i a+ th th a & ri 7 vi Ni je Sr c 5 BH ol Ur A Be il i Bh NN i ne HE \u20ac i: 5% He He ah hi | 4 7 8 3 1H « fits i a = # 4 A gift) hh = ghee + np ; | 4 ; RE # it à Er 3 it i i Fo 2 S * 3 il 2 oy -y fi â a a \u20ac $ ih op ec i ihe 2 it hh |! i 7 = 5 pr ; il) gl = = S XX 7 | if = 2 3 i Cr ead io 4 di x | | bi \\ To ox ifr, ity i I = ii i Ys | tr = 1 Ie oe .2 is Si i Ad i ih il # > ha i j i fu ile 3 .5.9 7 NN .7 2 % 0 ili i , OR Ny : h 5 i > hi i 5 S Fe i = 1 in pe & 1: 6.is th i {Hh Nii 7 3 So = i He of A i A sos = de de S VE ao th i i , \u201c4 i A > i de Le sade Ji ite re qu 2 3 dé 2 vs , - a is he i bi h a = ts | i.o A 8 28 ç it ei \u201c> se a fi bl : 3 Re a oF si A int itt AN re A i ih i, Lo Py ry So H .Xi 3 = RX aN El Eu Pre es se 4 NS 7 i | i ih a 7% RE ah Nie 5 .& i] 5 § i of 9 » 7 i 5 2 ~ te oy .¥ 2 Hh he = < = A if à + A ! - 7 N 2 5 x No 53 .re = $ = it fo > Çü NN 2 ite à he i = ih in bs FN Ag En A s fee 5 vi ho HE 4 2 ur aly Ry - $.A eo 5 oh 5 Ny 8 Po - Ge be i i A il ih J HE i UT ci ki i 3 hi i ww\u2019 S NW Rs iB S XB (KR § Ag th a ® : ï fi $ ; A, = 22 Lu we pes pi ÿ = i : | anata 0 frit - Bo 1 mg de noréthindrone À CRRA i Ji hl, 7.i ht q pit Rd WW SYNTEX , à Su to gai pro Pi hie du roduit dis Dé Lee p PTS le sur demande _ Mon! a.ey be AD \u2018| se\u201d anid i EF Il serait injuste de finir ce bref aperçu historique de l\u2019électrothérapie sans mentionner que de façon tout à fait indépendante, il s\u2019est développé en Chine, comme une partie de l\u2019anesthésie par acupuncture, une nouvelle technique d\u2019électro-acu- puncture qui semble augmenter l\u2019efficacité dans le contrôle de la douleur par rapport à la méthode d\u2019acupuncture classique \u2018*.Bases physiopathologiques de l\u2019effet analgésique de l\u2019électrothérapie Il est un fait d\u2019observation commune que des courants de différentes intensités peuvent provoquer des effets très variés allant d\u2019une sensation d\u2019engourdissement modérée jusqu\u2019à une contraction tétanique douloureuse.Ceci fut toujours interprété comme étant le résultat de l\u2019implication par le courant électrique d\u2019un nombre croissant de fibres dont le seuil d\u2019excitabilité varie.Ce n\u2019est cependant qu\u2019en 1927 que Gasser et Erlanger® emploient l\u2019oscillo- graphie afin de démontrer le caractère complexe du potentiel évoqué par la stimulation d\u2019un nerf mixte avec un choc électrique.Ils font ainsi la démonstration d\u2019un rapport entre le diamètre des fibres et leur vitesse de conduction.Ceci les amena à classifier les fibres afférentes dans trois groupes appelés respectivement A, B et C en raison de leur diamètre décroissant.Les groupes de fibres de plus grand calibre À myélinisées sont sub-divisées en quatre groupes appelés alpha (12 à 22 microns), beta (8 à 14 microns), gamma (5 à 10 microns) et delta (1 à 6 microns).Le groupe de fibres B correspond à des fibres sympathiques et le groupe C aux fibres non myélinisées.Afin d'obtenir la deuxième composante delta du potentiel d\u2019action, il faut augmenter l\u2019intensité du stimulus au-delà du seuil de la douleur, ce qui prouve que les fibres myélinisées de plus petit calibre sont responsables de la conduction des impulsions douloureuses®.Les composantes alpha et beta sont uniquement en rapport à une sensation du toucher alors que la composante gamma décrite initialement fut uité- rieurement écartée comme étant le résultat d'un simple artefact.Il faut signaler que la douleur provoquée par une stimulation nécessaire pour obtenir la composante delta est une douleur qui apparaît immédiatement en rapport à un stimulus.Les neuro- physiologistes étaient intrigués par la douleur lente décrite déjà par 44 Goldscheider lui-même et qui l'avait amené à postuler l\u2019accumulation progressive des stimuli (\u201ccentral summation\u201d) plutôt que l\u2019augmentation des stimuli périphériques comme responsables de la douleur et qui est employé comme argument par la plupart des partisans de la théorie des \u201cpatterns\u201d\u201c.A partir de 1960, Collins et coll.\u201d* ont réalisé des expériences destinées a établir la relation entre la stimulation, le type de sensation et le diamètre des fibres dans les nerfs périphériques.Ces expériences sont réalisées chez des patients au niveau du nerf sural avant la pratique d\u2019une cordotomie antéro-laté- rale.Avec le plus bas seuil, on obtient un potentiel de courte latence qui augmente progressivement d\u2019intensité sans qu\u2019il y ait des changements de la latence.Les composantes alpha et beta sont comprises en-dedans de ce potentiel qui résulte de la stimulation des fibres dont la vitesse de conduction varie entre 80 et 85 metres par seconde.Le seuil électrique varie entre 0.02 a 0.04 volts avec une durée des impulsions de 0.5 millisecondes.Avec ces valeurs au seuil, la stimulation est perçue comme un toucher ou une variante du toucher.En aucun temps, la stimulation n\u2019a été douloureuse.Lorsque l\u2019on augmente le voltage afin d\u2019ôter la composante C, il faut réaliser une stimulation répétitive de plus de 3 par seconde afin que le patient sente une douleur.Cette douleur n\u2019apparaît cependant qu\u2019après une période de 2 à 4 secondes après l\u2019application des stimuli.La douleur est tellement intolérable au- delà de quelques secondes de stimulation que les patients souvent refusent de se soumettre à un deuxième stimulus.Ces expériences ont aussi confirmé l'hypothèse avancée déjà par Head® qui affirmait que la localisation spatiale des sensations est une propriété spécifique des fibres myélinisées qui cheminent dans Je cordon postérieur et qui sont responsables de la sensibilité dite épicritique.En effet, les patients étaient incapables de localiser de façon précise les stimuli même s\u2019ils ressentaient une douleur intolérable.Ils étaient au plus capables de dire que le stimulus était aux membres inférieurs ou au membre inférieur droit ou gauche mais sans pouvoir préciser un segment précis.La conclusion inévitable est que les fibres myélinisées lorsqu\u2019elles sont stimulées à une intensité seuil, provoquent des sensations non douloureuses.Les stimulations au seuil des fibres myélinisées de plus petit calibre (groupe delta) donnent lieu a I'apparition de douleurs instantanées.En troisième lieu, la sitmulation des fibres non myélinisées même au seuil provoque la douleur lente.Comme quatrième et dernière conclusion, les stimulations des fibres myélinisées s\u2019accompagnent d\u2019une localisation spatiale alors que celles des fibres non myélinisées donnent une sensation de douleur diffuse.Les expériences de Head ** démontrant qu'il existe un effet inhibiteur entre les fibres de gros ou de petit calibre et que les résultats de la stimulation d\u2019un nerf mixte varieront en raison de l\u2019application de l\u2019un ou des groupes de fibres, représentent un argument de grande valeur à l\u2019encontre d\u2019une théorie de la spécificité des sensations telles que décrites par Frey ***.D\u2019autre part, elles sont aussi un obstacle majeur pour l\u2019acceptation d\u2019une théorie pure des \u201cpatterns\u201d telle que défendue par Goldscheider\u2019, dans laquelle le seul déterminant de la sensation douloureuse serait l\u2019intensité des stimuli et la somation centrale.Les expériences de Head® ainsi que celles de Collins* prouvent qu\u2019il existe une fonction spécifique de différentes fibres avec des stimulations physiologiques tout en laissant la porte ouverte à une interaction entre les fibres de différents diamètres.Peut-être la principale erreur que l\u2019on peut commettre en parlant de sensations est de confondre le phénomène électrique qui a lieu au niveau des fibres de cellules et les fibres nerveuses avec la perception de ce phénomène.Il n\u2019existe pas chez l'humain à l'état normal de sensations purement douloureuses.Le message sensitif tel que perçu par la conscience est complexe et comme il a été bien décrit par Melzack et Wall, le niveau d\u2019excitabilité des centres supérieurs ainsi que l'expérience de la vie passée de l'individu peuvent conditionner Une variation importante du seuil de la douleur qui explique la subjectivité de la souffrance humaine.Tous les faits que l'on a exposés jusqu\u2019à date font référence fondamentalement au phénomène élémentaire de la réception et de la transmission des messages sensitifs.Il existe cependant un autre aspect du problème et c\u2019est celui de l'interprétation du message sensitif au niveau de la conscience.Il est bien connu que pendant le combat et ces formes de jeux de guerre que constituent les sports, le seuil de la douleur peut être élevé jusqu\u2019à un tel point que l'individu peut être tout à fait insensible à des traumatismes qui seraient insupportables dans des conditions normales.La peur d\u2019avoir mal ou L'UNION MÉDICALE DU CANADA il iv bs) hs ay ny eu ng le 2 ion ies IS j'a l'in lent cie pi Us ton ele ir l\u2019anticipation de la douleur fait diminuer de façon dramatique le seuil douloureux.Un autre exemple qui montre la capacité que le cerveau possède pour inhibter la douleur est celui de certains fakirs et sorciers qui sont capables de marcher sur des pointes aiguës ou sur du charbon ardent sans ressentir aucune douleur et ce qui est le plus surprenant, sans avoir de saignement ou de brûlure.Ces cas bien documentés prouvent qu\u2019en certaines circonstances, on peut supprimer complètement la réaction à un stimulus douloureux.Le mécanisme de cette action analgésique endogène commença à être reconnu en 1975 lorsque Huges'° réussit à isoler une substance dans le cerveau dont l\u2019action est semblable aux opiacées et dont l\u2019effet est supprimé par un antagoniste de la morphine, la nalo- xone.Cette découverte fournit l\u2019explication à l\u2019analgésie obtenue par la stimulation électrique décrite dans les travaux de Reynold'\u201d et Liebes- kind* C\u2019est fort probablement à travers ce mécanisme que peut être expliqué le fait dit placebo de plusieurs produits chimiques ainsi que d\u2019autres moyens physiques et psychiques de traitements de la douleur.L\u2019explication classique d\u2019un effet de suggestion qui serait valable uniquement dans de \u201cvraies\u201d douleurs ne résiste pas à l\u2019expérience réalisée, à savoir que le naloxone, antagoniste des endorphines, inhibe l\u2019effet placebo.Si l\u2019on tient compte de toutes les données que l\u2019on a énumérées plus haut, il est possible de réduire à trois mécanismes principaux l\u2019effet analgésique du courant électrique.Le bloc électrique Il est fort probable que l\u2019action thérapeutique des poissons électriques soit due à un effet de bloc de la transmission des impulsions sensitives de toutes sortes, y compris la douleur, dû à la création d\u2019une période réfractaire prolongée.II est possible aussi que cet effet de bloc réalisé par des courants électriques de forte intensité, Ou par des chocs de courant continu de brève durée, puisse être efficace dans certains cas de douleur chronique dû à la suppression de certains circuits réverbérants qui ont pu se former à la faveur de stimuli nociceptifs répétitifs ou pathologiques à différents niveaux du système nerveux central depuis la corne postérieure jusqu\u2019aux niveaux les plus élevés™, L\u2019inhibition sélective de la transmission des impulsions doulou- Tome 109 \u2014 Janvier 1980 reuses par la stimulation des fibres myélinisées constitue le mécanisme idéal dans le traitement de la douleur et il doit être toujours recherché.Cet effet peut aussi Être obtenu choisissant les paramètres de stimulation adéquats, au niveau de la peau, du lemnisque médian et de la capsule interne.II est surprenant en effet de constater que les deux systèmes de transmission des impulsions douloureuses, un à travers les fibres myéli- nisées de conduction rapide, appelé communément système de projection néospinothalamique, et un autre de conduction lente, à travers des fibres non myélinisées avec de multiples contacts synaptiques, connu sous la dénomination de paléospinothalami- que suivent un cours approximativement parallèle depuis la moelle épinière jusqu\u2019au thalamus.C\u2019est uniquement à ce niveau que les deux systèmes projettent à différentes parties du cortex cérébral.Le premier, néospinothalamique, projetant essentiellement au niveau du cortex pariétal afin de participer avec son apport d\u2019impulsions de douleurs rapides à l\u2019intégration de la sensation douloureuse ou de la douleur-sensation dans le schéma corporel.Le deuxième, paléospinothalamique, se projetant essentiellement au système limbique et concrètement à la circonvolution hippocampique et au lobe orbito- frontal où il agit comme le combustible qui alimente la souffrance ou la peur de souffrir.Analgésie humorale 1] existe certaines zones spécifiques du cerveau tels la substance grise péri-aqueductale et le noyau postérieur du raphe, où les stimulations provoquent une sécrétion abondante d\u2019endorphines.Cependant, il est possible que quelque soit l\u2019endroit où on applique les courants électriques, une certaine stimulation des centres sécréteurs ait lieu.En effet, chez les patients avec un stimulateur épidural, un effet analgésique peut apparaître immédiatement après le début de la stimulation.Cependant, le patient accuse une chute dramatique de la douleur environ dix à quinze minutes après le début de la stimulation.Dans le cas où le courant électrique au niveau de la corne postérieure agirait uniquement à travers l\u2019effet inhibiteur des fibres de gros calibre cheminant dans les cordons postérieurs sur les fibres peu ou pas myélinisées, on devrait s\u2019attendre à un effet analgésique presqu\u2019immédiat tel que l\u2019on obtient lorsque l\u2019on stimule dans le trajet périphérique d\u2019un nerf mixte.Effet placebo L\u2019application d\u2019un courant électrique, indépendamment du type de courant employé et de la place où on l\u2019applique, peut être à l\u2019origine d\u2019un puissant effet placebo.Le succès retentissant des poissons électriques dans l\u2019ancien temps, de la bouteille de Leyden au XVIIIe siècle et des neurostimulateurs de nos jours, dans la guérison de nombreuses maladies jusque-là incurables doit être certainement rattaché à un effet placebo.Cependant avec toute la prudence que la recherche d\u2019un tel effet doit entraîner, il n\u2019en demeure pas moins que, dans la mesure où les douleurs sont totalement ou partiellement d\u2019origine psychique, la suggestion exercée par le courant électrique pourrait renverser certains mécanismes de projection ou de persistance de la douleur et amener une diminution appréciable de celle-ci.Le choix plus ou moins intentionnel de chacun de ces mécanismes d'action de l\u2019électricité doit être fait d\u2019une façon rationnelle tenant compte des causes de la douleur, de son mécanisme de production et des caractéristiques de la personnalité dans chaque patient en particulier.Technologie moderne de Pélectrothérapie Suite à la publication de Melzack et Wall de la théorie de la porte, qui fournissait une explication possible pour expliquer certaines douleurs pathologiques et surtout la chronicité de la douleur, la possibilité de traitement de ce type de douleur par l\u2019électrothérapie commença à se dessiner rapidement.Les appareils de stimulation actuels connus génériquement sous le nom de Neurostimulateurs sont nés avec un but spécifique de fournir une stimulation des fibres myé- linisées de gros calibre.D'autre part, ils ont été conçus afin d\u2019être employés de façon prolongée.Finalement, l\u2019emploi très précoce des électrodes de stimulation à demeure au niveau de la colonne dans l\u2019espace sous-arachnoïdien, intradural ou sous- dural postérieur de la moelle, conditionna le développement d\u2019une technologie permettant l\u2019obtention de sources de courant capables de fournir le maximum de rendement avec peu de dommage tissulaire.Tout d\u2019abord, il faut éliminer complètement le courant continu, quelque soit la modalité d\u2019emploi.Le courant continu est en effet nuisible pour les tissus après une très brève » p.48 45 i = RU emps, l'USur ¥ » iy - RQ nA» + iT | Bh \\ -\u2014\u2014\u2014 * wn pani ASR hi yo 0 Ie aw\u2019 Cas 29 ule on is @ 0 ch tS a\u201c \u20acle 0g di Pl uma jar RE RR boo ) ak JS Man San mr cr MEY ET ++ £0; ti 3 - | EUR Wa - ug > Ji =I ig wl ™ E Sig wtp cu.= pe _\u2014 \u201cI MM Lt uy ba lg \"| _ wow a An gy bi) INDOCID co bry VIF nen \u201con a.Re «® Hy doule mraitriser l\u2019inflam UE toni 3 of oJeYINT Se \\ on.\u2019 ig DC ê of Png cas spécifiques d\u2019a Ds re polvarthrite rhumaibdide, ainsi q - wt L TZ, ay, \u201cts spondylarthrite «> de [0 00 000) Ca Wr A Le - KY utiliser Mer pwns Law 0 qe aX 4 EE = PS 8, Marque dé \u2014\u2014_v TTT Indications INDOCID* (indométhacine, norme de MSD) s'est révéléefficace dans le traitement symptomatique de cas specifiques de polyarthrite rhumatoide, de spondylite (rhumatoide) ankylosante, de goutte, de cas spécifiques d'ostéo-arthrite grave (y compris l'arthropathie dégénérative de la hanche).INDOCID* devrait étre utilisé dans les cas d'ostéo-arthrite grave qui ne réagissent pas à un traitement avec d'autres médicaments tels que les salicylates Dans ces affections.INDOCID* peut à l'occasion remplacer d'autres agents couramment utilisés tels que les cortico- stéroides, les salicylates, la colchicine et les composés du type de la phénylbutazone.Posologie pour adultes Polyarthrite rhumatoide chronique et spondylite (rhumatoide) ankylosante: Amorcer le traitement à raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si la réaction est insuffisante.ajouter 25 mg par jour chaque semaine, jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie de 150 à 200mg par jour Polyarthrite rhumatoide aigue et crises aigues de polyarthrite rhumatoide chronique: Débuter par 25 mg b.1.d.ou t.1.d.Si le résultat est insuffisant, ajouter à la dose quotidienne 25 mg par jour jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou \u2018Jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour Les doses d'entretien de cortico- stéroides peuvent souvent être réduites graduellement de 25 à 50 pour cent et l'on peut même les supprimer après plusieurs semaines ou plusieurs mois chez certains malades.Osteo-arthrite grave et arthropathie degenerative de la hanche: Commencer le traitement a raison de 25 mg b.i.d.Ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant.augmenter la dose quotidienne de 25 mg à intervalles d'environ une semaine jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour Goutte aigue: Administrer 50 mg t.!.d.jusqu'à la disparition de tous les signes et symptômes.Suppositoires INDOCID* Donner 100 à 200 mg par jour On peut insérer un suppositoire au coucher et un autre le tende- main matin, si nécessaire.On peut aussi administrer les suppositoires et les gélules simultane- ment.Dans ce cas, insérer un suppositoire à 100 mg le soir au coucher, suivi, le lendemain matin, de gélules à 25 mg, au besoin.Ne pas dépasser une posologie globale de 150 à 200 mg d'indométhacine par jour (gélules et suppositoires).À noter: Dans les cas chroniques, il est important de commencer le traitement par une faible posologie et de l'augmenter graduellement pour obtenir les meilleurs résultats tout en minimisant les effets secondaires.Toujours administrer INDOCID* avec des aliments, immédiatement après les repas ou avec un antiacide afin de réduire l'irritation gastrique.Comme pour tout médicament, on devrait utiliser la dose efficace la plus faible possible pour chaque malade en particulier.Contre-indications _ ; ; Ulcère gastro-duodénal en évolution, gastrite, entérite régionale, colite ulcéreuse, diverticulite, et lorsque l'anamnèse révèle des lésions gastro- intestinales récurrentes.Également contre- indiqué chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou à l'indométhacine.La sécurité d'emploi de l'indométhacine durant la grossesse ou la période d'allaitement n'a pas été établie.Les suppositoires d'indométhacine sont contre- indiqués chez les sujets ayant des antécédents de saignements rectaux récents ou de rectite.NE DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉ AUX ENFANTS Mise en garde Les malades qui éprouvent des vertiges, des étourdissements ou de l'apathie durant leur traitement a l'indométhacine doivent être prévenus du danger de conduire des vehicules- moteurs, de manoeuvrer des machines, de monter aux echelies, etc.On doit I'administrer avec prudence aux malades souffrant de troubles psychiques, d'épilepsie ou de parkinsonisme.Précautions L'indométhacine doit être utilisée avec précaution en raison des réactions gastro-intestinales éventuelles; la fréquence de ces réactions peut être réduite en administrant le médicament immédiatement après les repas, avec des aliments ou des antiacides.En présence de tels symptômes, le danger d'un traitement continu à l'indométhacine doit être évalué en regard des bienfaits possibles pour chaque malade en particulier Il faut administrer les suppositoires d'indométha- cine avec prudence aux malades qui présentent une pathologie anale ou rectale.Cesser le traitement si des saignements gastro-intestinaux surviennent.On a rapporté des cas d'ulcère gastrique ainsi que des hémorragies et des perforations chez des sujets ayant des antécédents d'uicères gastriques (voir sous la rubrique: CONTRE-INDICATIONS ) ou recevant simultanément des stéroides et des salicylates.Chez certains malades, l'anamnèése n'avait pas révéle d'ulcère et, d'autre part, ils ne recevaient pas d'autres médicaments.À la suite d'un saignement gastro-intestinal, certains malades peuvent accuser de l'anémie et, pour cette raison, on recommande qu'ils se soumettent périodiquement à des examens hématologiques appropriés.La céphalée peut survenir habituellement au début du traitement.Le cesser si la céphalée persiste malgré la diminution de la posologie.L'indomethacine possède en commun avec d'autres médicaments anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques le pouvoir de masquer les signes et les symptômes qui accompagnent généralement une maladie infectieuse.Le médecin doit penser à cette éventualité afin de ne pas trop retarder le traitement approprié de l'infection.On doit employer l'indométhacine avec prudence en présence d'infections déjà maîtrisées.Lorsque le traitement est prolongé.des examens ophtalmologiques effectués à intervalles réguliers sont souhaitables (voir \u201cRéactions ophtalmiques\u201d).Etant donne que la possibilité des réactions défavorables semble augmenter avec lage.on devrait employer l'indométhacine chez les personnes âgées avec une prudence accrue.Comme pour tout autre médicament.surveiller étroitement le malade afin de déceler toute manifestation d'idiosyncrasie.Réactions défavorables Système nerveux central: réactions le plus souvent observées: céphalee (généralement plus marquée le matin), vertiges et étourdissements.Réactions rarement observées: confusion mentale, syncope, somnolence, convulsions, coma, neuropathie périphérique, dépression pouvant être grave, et autres troubles psychiques, telle la dépersonnalisation.La gravité de ces effets peut parfois nécessiter l'abandon du traitement mais rarement l'hospitalisation Réactions gastro-intestinales: elles comprennent le plus fréquemment: nausées.anorexie, vomissements, gêne épigastrique, douleur abdominale, diarrhée.On a aussi rapporté: ulcération simple ou multiple de l'oesophage, de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin gréle entrainant parfois la perforation et l'hémorragie.Quelques décès ont été signalés ainsi que des hémorragies INDOCID' Anti-inflammatoire/analgésique sans ulcération évidente et des douleurs abdominales accrues chez les malades souffrant de colite ulcéreuse.On a soupçonné l'indométha- cine de déclencher les symptômes de colite ulcéreuse ou d'iléite régionale, mais la relation de cause à effet n'a pas été prouvée.On a rapporté de rares cas d'ulcération intestinale suivie de sténose et d'obstruction.Reactions les moins fréquentes: stomatite ulcéreuse, saignement de l'anse sigmoide ou d'un diverticule, perforation de lésions sigmoides pré-existantes (d'un diverticule ou carcinome).Après l'usage de suppositoires d'indométhacine, on a quelquefois signalé du prurit anal, du ténesme, de l'irritation de la muqueuse rectale, et rarement des saignements rectaux.Chez plusieurs malades, la rectoscopie n'a cependant révélé aucun changement significatif de la muqueuse rectale.Réactions hépatiques: hépatite toxique et ictére d'etiologie incertaine comprenant des cas graves et parfois mortels.Reactions cardio-vasculaires et rénales: l'œdème, l'élévation de la tension artérielle et l'hématurie surviennent rarement.Reactions dermatologiques et idiosyncrasiques: réactions peu fréquentes: prurit, urticaire, œdème angio- neurotique, angéite, érythème noueux, éruptions cutanées, chute des cheveux et angoisse respiratoire aigue, une baisse rapide de la tension artérielle ressemblant a un état de choc.dyspnée soudaine et asthme.Réactions hématologiques: réactions peu fréquentes: leucopenie, purpura et thrombocytopénie.Réactions rares: agranulocytose, anémie hemolytique, dépression de la moelle osseuse comprenant de l'anémie aplas- tique, mais une relation précise avec l'emploi du médicament n'a pas été établie, anémie secondaire à une hémorragie gastro-intestinale occulte ou évidente.Il est recommandé d'effectuer périodiquement des numérations globulaires (y compris des numérations plaquettaires) chez les malades soumis à un traitement prolongé.Si des signes ou symptômes des réactions ci- dessus mentionnées apparaissent, interrompre l'emploi du médicament et instituer des examens hématologiques appropriés.Réactions auditives: tinnitus peu fréquent: surdité, rarement.Reéac- tions ophtalmiques: on a observé des troubles rétiniens (y compris ceux de la tache jaune) et des dépôts cornéens.Il y a eu regression de certaines de ces conditions aprés larrét du traitement.Parfois, vision brouillée, douleurs orbitaires et périorbitaires.Reactions secondaires diverses: saignement vaginal, hyperglycémie, glycosurie, neuropathie périphérique et épistaxis surviennent rarement.DOCUMENTATION COMPLÈTE SUR DEMANDE Présentation Ca 8662\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 25 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 1 000.Ca 8663\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 50 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 500.Ca 8711\u2014Suppositoires INDOCID*, dosés à 100 mg chacun.Ils sont blancs, opaques.Boites de 12 et de 30.PAAB CCPP IDC-0-595-JA-F MERCK SHARP & DOH ME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 ne RER ire = à 1 § i 4 à échéance et il est impossible qu\u2019on Pemploie de façon répétée.Tous les neurostimulateurs actuellement disponibles emploient des courants de type alternatif avec des ondes biphasiques.Les caractéristiques varient de l\u2019un à l\u2019autre mais on peut les grouper dans deux sous- groupes principaux: le premier emploie un courant proprement biphasi- que dont l\u2019élément principal positif est celui qui exerce l'effet analgésique proprement dit.La composante négative est destinée uniquement à annuler l\u2019effet d\u2019électrolyse provoquée par la première partie de l\u2019onde.À ce groupe, appartiennent tous les neuro- stimulateurs des compagnies Med- tronic, Stimteck et Med General.À ce groupe appartient aussi le neuro- stimulateur fabriqué par la République de Chine qui est employé par la plupart des acupuncteurs pour l\u2019élec- tro-acupuncture.Le deuxième sous- groupe constitué emploie des ondes monophasiques Aalternées.Ce type d\u2019onde est employé actuellement par les neurostimulateurs fabriqués par la compagnie Avery ainsi que dans un prototype de recherche fabriqué par la compagnie Neurotronic, que nous employons dans notre laboratoire.Tous les différents modèles de neurostimualteurs permettent une variation de différents paramètres du courant dans des limites assez larges, mais le choix des paramètres se fait en général d\u2019une façon purement empirique.C\u2019est le niveau de tolérance du patient et l\u2019efficacité actuelle pour diminuer la douleur qui dominent ce choix.Il n\u2019existe pas de travaux cliniques dans lesquels une rationalisation sur les différents éléments qui peuvent influencer l\u2019effet analgésique du courant électrique a été analysé.Nous avons entrepris une étude concernant les effets cliniques des différentes caractéristiques des ondes employées chez l'individu normal et sur les différentes sortes de douleur.L\u2019instrument employé pour cette étude a été le stimulateur Grass (Modèle S-88) à courant constant et double canal couplé de façon à fournir une onde monophasique alternée dont on peut varier à volonté tous les paramètres concernant chacune des ondes ainsi que la distance entre celles-ci.L'effet du courant chez l\u2019individu normal a été étudié par l'auteur sur lui-même ainsi que sur d\u2019autres volontaires.Au départ il est essentiel d\u2019employer une source de courant et non de voltage.Les variations de la résistance tissulaire de l'individu et même chez ce même individu d\u2019un moment à l\u2019autre en raison de la température de la peau, le degré de transpiration, peuvent modifier considérablement le rendement du courant.Avec un stimulateur à courant constant, ces variations sont minimes.Nous avons analysé d\u2019abord les variations de l\u2019effet selon que l\u2019on emploie une onde monophasique, une onde monophasique qui est suivie 1m- médiatement par une onde symétrique en opposition de phase, et une onde monophasique alternée dont la distance entre les deux composantes est éloignée progressivement.L\u2019onde optimale est l\u2019onde monophasique positive suivie immédiatement avec une onde asymétrique négative.Avec ce type d\u2019onde, on a procédé en continuation à des variations de la durée des impulsions.À partir de 50 microsecondes et jusqu\u2019à 200 microsecondes de durée, on peut obtenir très facilement un seuil de sensation et différents types qualitatifs de sensation sans atteindre le seuil de la douleur.À continuation, on a procédé à l\u2019évaluation de la fréquence.En bas de 15 ou 20 cycles par seconde, on peut distinguer parfaitement chacune des impulsions.Le seuil des sensations et le seuil de la douleur sont atteints d\u2019une façon facile et toujours identique chez le même individu au même point.A partir de 20 cycles par seconde avec des stimulations au seuil de la sensation, on perçoit une vibration qui se transforme rapidement à partir de 40 ou 50 cycles par seconde dans une sensation de pression pour devenir à partir de 60 cycles par seconde et jusqu\u2019à 100 une sensation d\u2019engourdissement.On a choisi deux types de fréquence standard, une à 3 cycles par seconde et l\u2019autre à 60 cycles par seconde afin de varier le reste des paramètres.Avec une stimulation à basse fréquence de 3 cycles par seconde et des impulsions d\u2019une durée de 125 milisecondes, le seuil de la sensation est atteint de façon assez constante, environ 3 à 5 milliampères.Le seuil de la douleur apparaît entre 10 et 15 milliamperes.Avec une stimulation a 60 cycles par seconde et les impulsions d'une durée de 125 millisecondes pour chacune des composantes, le seuil de la sensation est atteint à peu près au même niveau que pour la basse fréquence ou parfois légèrement en bas et une sensation de vibration, pression et engourdissement se suivent rapidement à partir de 8 à 10 milliampères.A partir de 10 milliamperes jusqu'a 15 environ, il existe une contraction musculaire qui s'accompagne d'une forte sensation L'UNION MÉDICALE DU CANADA de pression mais qui n\u2019est pas douloureuse.Lorsqu'on stimule au niveau du seuil des sensations, que ce soit à basse ou à haute fréquence, lorsque la durée des impulsions dépasse 200 microsecondes et, de façon constante, au-delà de 250 microsecondes, le seuil de la douleur est atteint rapidement.A haute fréquence, une augmentation de 2 milliamperes au-dela du seuil de la sensation suffit a provoquer une douleur insupportable.Contrairement lorsqu\u2019on demeure dans les limites de 125 millisecondes de durée par impulsion et que l\u2019on est au seuil de la sensation, une augmentation de la fréquence au-dela de 100 ne provoque pas de différence qualitative de la sensation mais tout simplement un abaissement modéré du seuil de la douleur ou du seuil de la sensation.En résumé, l\u2019onde idéale pour la stimulation trans-cutanée ct vraisemblablement aussi pour la stimulation avec des électrodes à demeure doit posséder les caractéristiques suivantes: \u2014 une source de courant constant capable de fournir un minimum de 25 mlA par canal.\u2014 une durée des impulsions variable entre 50 et 200 micto- secondes pour chacune des composantes lors qu\u2019on emploie une onde monophasique alternée.\u2014 une fréquence de stimulation variable entre | et 100 cycles par seconde.Avec un stimulateur capable de fournir ces paramètres de stimulation, des essais minutieux doivent être faits dans chaque patient en prenant note soigneusement des paramètres afin d'établir ou d\u2019essayer d\u2019établir une corrélation entre les paramètres de stimulation et l'effet analgésique dans les différentes sortes de douleurs.Efficacité des neurostimulateurs dans différentes sortes de douleurs chroniques rebelles Avant de décrire l\u2019effet de la stimulation électrique dans différentes sortes de douleurs chroniques rebelles, il nous est apparu nécessaire d'établir une classification de la douleur chronique rebelle.La classification qui apparaît dans le tableau ] constitue une tentative de systématisation relativement complète, basée sur l\u2019étude de plus de mille cas de douleur chronique étudiés et traités au cours des dix dernières années.Un ga Peu xl do dou Ed veu des alla Le ue fo ul g il mal qu soul ET Ï dou a it que M nf, a; dee ag delà pro bl.2 des [on al de me tout fit eu cil à if ii fant im ci des oi fel jon ces qu Syndromes douloureux musculo-aponeurotiques Le terme employé constitue une traduction directe de \u2018\u201c\u201cmyofacial pain syndrom\u201d des anglosaxons.Peut être serait-il plus logique d\u2019appeler ce groupe douleur chronique d\u2019origine musculo-squelettique.La douleur dans ce groupe est le résultat de l\u2019irritation des terminaisons nerveuses au niveau des articulations, des aponévroses et/ou des muscles attachés à l\u2019articulation en question.Le point de départ le plus souvent est une dysfunction articulaire.Des réactions inflammatoires chroniques du muscle en état de spasme décrites en général sous le nom de myosite traumatique apparaissent comme conséquence d\u2019une contraction anormale et soutenue d\u2019un muscle ou d\u2019une partie des fibres dans un muscle.Dans certains cas, ces points de myosite peuvent présenter un procès d\u2019ossification dont l\u2019origine est probablement le changement circulatoire conséquence des réactions neuro-végétatives locales.Plusieurs douleurs telles des cervical- gies, dorsalgies et lombalgies d\u2019origine professionnelle par défaut de posture imputable à la pratique de certains métiers, entrent dans cette catégorie.Finalement, les entorses musculo-li- gamentaires post-traumatiques, mal traitées dans la période aiguë, sont à l\u2019origine d\u2019un pourcentage très considérable des douleurs chroniques rebelles particulièrement fréquentes dans les maladies professionnelles appartenant à la catégorie des accidents de travail.Plusieurs cas d\u2019épaule, genou ou coude douloureux appartiennent aussi à cette même catégorie.Il s\u2019agit globalement d\u2019un groupe de patients où la douleur peut être sur-dé- terminée par des facteurs d\u2019ordre psychologique ou socio-économique.Dans notre expérience, ce groupe considéré globalement, constitue 60% des douleurs chroniques rebelles qui visitent notre clinique de la douleur.C\u2019est précisément dans ce groupe que l\u2019électrothérapie trouve son principal champ d\u2019application.Un test diagnostique rapide avec un neu- rostimulateur trans-cutané avec des électrodes appliquées à la place où siège la douleur montre une réduction de celle-ci de plus de 50% dans environ 75% des cas.Dans 25% des cas, il y a une disparition totale de la douleur qui cependant récidivera après une période plus ou moins prolongée.Dépendant de la chronicité de la douleur et de l\u2019importance de la dysfonction musculo-squelettique subjacente, l\u2019emploi d\u2019un neurostimula- teur trans-cutané pour une période de Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Tableau I Classification étiopathogénique des douleurs chroniques I\u2014Organiques 1\u2014Périphériques 1\u2014Syndrome douloureux musculo-aponévrotique \u2014 Céphalée d\u2019origine cervicale \u2014 Dysfonction douloureuse temporo-mandibulaire \u2014 Cervico-dorsalgie \u2014 Douleurs thoraciques \u2014 Lombalgies \u2014 Spasmes douloureux des extrémités 2\u2014Douleurs néurales \u2014 Causalgie \u2014 Névralgies faciales \u2018primaires\u2019 (V, VII, IX et X nerfs crâniens) \u2014 Radiculalgies d\u2019origine discale \u2014 Névralgies post-herpétiques \u2014 Névralgies toxico-métaboliques \u2014 Névralgies par étranglement (entrapment) \u2014 Névralgies néoplasiques \u2014 Moignon douloureux chez les amputés 3\u2014 Douleurs vasculaires \u2014 Migraines et autres céphalées vasculaires \u2014 Sympatalgies faciales \u2014 Douleurs ischémiques des extrémités 4\u2014 Douleurs viscérales \u2014 Thoraciques \u2014 Abdominales 2\u2014 Centrales 1\u2014 Anesthésie douloureuse 2\u2014 Douleurs dans le tabes dorsalis 3\u2014 Membre fantôme douloureux 4\u2014 Syndrome thalamique 5\u2014 Douleurs chez les paraplégiques Il\u2014Psychiques 1\u2014 Douleurs régionales psychogéniques 2\u2014 Douleurs chez les hystériques 3\u2014 Exagération psychogénique des douleurs organiques 4\u2014 \u201cMalingering\u201d temps plus ou moins prolongée s\u2019avère un instrument thérapeutique indispensable.Le neuro-stimulateur cependant ne joue qu\u2019un rôle de co-ad- juvant avec d'autres mesures de traitement telles la physio et l\u2019ergothérapie, des mesures de réadaptation sociale et occasionnellement des médicaments.Dans ce méme groupe de patients, il faut lamenter fréquemment des facteurs iatrogenes qui aggravent la douleur primitive.Il faut mentionner avant tout l\u2019emploi des analgésiques qui, en principe, sont contre-indiqués de façon universelle et absolue dans tous les cas de douleur chronique rebelle à l\u2019exception de cas dont l\u2019expectation de vie est de quelques mois.Lorsque le patient a développé une accoutumance aux analgésiques, il existe une surdétermination de la douleur qui est à l\u2019origine de l\u2019échec de toute tentative de traitement.I! faut donc commencer par une suppression des narcotiques parallèlement à l\u2019application d\u2019autres mesures de traitement, ce qui demande la contribution d\u2019un psychothérapeute expérimenté.Le deuxième problème iatrogène consiste en des opérations chirurgicales dans lesquelles, une technique opératoire déficiente est souvent parallèle à un jugement diagnostique erroné.Les complications découlant d\u2019une chirurgie inopportune peuvent dépasser de beaucoup l'importance du problème initial visé par l\u2019intervention, Pendant la stimulation, la palpation des muscles auparavant impossible, devient pratiquement indolore sous l\u2019effet du stimulateur.Dans les cas de douleur chronique qui s\u2019accompagnent de réaction de myosite locale, il est indiqué d\u2019augmenter progressivement l'intensité jusqu\u2019au seuil de la contraction musculaire.Dans les cas de la stimulation épidurale chronique, les paramètres sont essentiellement les mêmes avec la seule différence d\u2019une diminution marquée de l'intensité des courants nécessaires pour obtenir le même effet.Par ailleurs, il n\u2019existe évidemment pas de réaction de contraction musculaire lorsqu\u2019on augmente l\u2019intensité des stimuli mais simplement l\u2019apparition d\u2019une brûlure qui 49 devient une confirmation de la vieille théorie d\u2019Aristote qui voulait que la douleur ne soit que l\u2019exagération d\u2019une des sensations proprement dites.L'effet placebo qui peut avoir été obtenu dans certains patients particulièrement suggestionnables avec une seule séance doit être soigneusement distingué d\u2019un véritable effet thérapeutique par des applications successives et bien contrôlées d\u2019un neurostimulateur avant de décider quel est le rôle que celui-ci jouera à long terme dans un cas particulier.L'application d\u2019un neurosti- mulateur immédiatement avant la séance de physio et ergothérapie peut s\u2019avérer précieuse étant donné que le courant électrique peut supprimer certains réflexes locaux qui rendent très douloureuse ou impossible la manipulation musculo-squelettique.Douleurs d\u2019origine neurale Ce deuxième groupe suit en importance numérique celui que l\u2019on vient de décrire.Il constitue dans notre casuistique 16% du total des cas.Les douleurs chroniques d\u2019origine neurale sont la conséquence par ordre de fréquence, soit d\u2019une lésion de type irritatif mécanique, d\u2019un traumatisme spontané, d\u2019un geste chirurgical maladroit, inopportun ou les deux à la fois, d\u2019une inflammation virale et moins souvent bactérienne ou d\u2019un procès toxico-métabolique.Les douleurs d\u2019origine neurale sont souvent mélangées à d\u2019autres douleurs d\u2019origine musculo-aponeurotique.Il est important dans ce cas d\u2019en faire la distinction.En effet, certaines mesures thérapeutiques sont très efficaces pour le premier alors que tout à fait inefficaces pour le deuxième.En parlant spécifiquement de la stimulation, la place de stimulation et les paramètres varient selon que la douleur soit d\u2019origine neurale ou musculo-sque- lettique.A la téte des douleurs d\u2019origine neurale, sinon par sa fréquence du moins par les caractéristiques et I'intensité de la douleur, vient la cau- salgie.Statistiquement, la presque totalité des cas de causalgie décrits dans la littérature, sont la conséquence de blessures par projectiles qui traversent des tissus au voisinage d\u2019un nerf mixte ou sensitif provoquant des altérations histologiques minimes mais des troubles fonctionnels impressionnants qui sont à l\u2019origine de cette douleur considérée par beaucoup comme la plus forte.Il existe cependant un groupe de patients souffrant d\u2019un syndrome causalgique dont la cause est un traumatisme du plexus neural péri-artériel des grandes artè- 50 res provoqué soit par un traumatisme spontané ou soit par des manoeuvres de dissection lors de cautérisation d\u2019une artère pour la pratique d\u2019une angiographie ou pendant la chirurgie vasculaire.Dans ce cas, les douleurs commencent immédiatement sur la table d'opération, si le patient n\u2019est pas anesthésié, ou immédiatement au réveil en cas d\u2019anesthésie générale.Toutes les caractéristiques du syndrome causalgique sont présentes dans ce groupe de cas.La sympathec- tomie constitue le \u2018traitement idéal lorsque appliqué précocement dans les cas de la causalgie.Lorsque la sympathectomie n\u2019a pas été faite précocement ou lorsqu'il y a une récidive de la douleur après celle-ci, elle devient une indication de choix pour le neuro-stimulateur.En effet, un des types de douleur dans lequel la\u2019 désin- hibition comme mécanisme de production est clairement prouvé est précisément la causalgie.Par voie de conséquence, les stimulations des fibres myélinisées de gros calibre dans le territoire où siège la douleur amènent souvent une rémission durable de celle-ci.Dans des cas de causalgie post-traumatique, nous avons pu constater un fait assez impressionnant.En effet, un membre mi-para- lysé devient tout à fait fonctionnel lorsque la douleur est enlevée.L\u2019immobilisation et l\u2019ankylose qui en découle sont la cause primaire du déficit moteur.Par définition en effet, dans le syndrome causalgique, la lésion du nerf n\u2019est que partielle.Une lésion complète du nerf peut provoquer un tableau d\u2019anesthésie douloureuse mais pas le syndrome causal- gique.Le deuxième groupe en ordre de fréquence est constitué par les radiculalgies d\u2019origine discale et par les traitements chirurgicaux de celles-ci qui amènent l\u2019apparition d\u2019un tableau d\u2019arachnoïdite adhésive ou pachyméningite.Etant donné que les douleurs d\u2019origine radiculaire sont souvent associées à la douleur lombaire d\u2019origine musculo-squelettique, il est important d\u2019en faire la distinction.La douleur musculo-squeletti- que lombaire est traitée par stimulation trans-cutanée localement alors que la douleur radiculaire doit être traitée par une stimulation neurale, soit dans le trajet du nerf responsable de l\u2019innervation du territoire où la douleur se projette, soit au niveau des cordons postérieurs.Dans le groupe de névralgie post-herpétique, faciale ou thoracique, il faut distinguer les cas où il y a une absence marquée de la sensibilité du toucher avec un phénomène d\u2019hyperpathie prononcée de ces autres cas où une conservation partielle de la sensibilité du toucher est présente.En général, dans le deuxième groupe, des paresthésies spontanées ou des dysesthésies non douloureuses sont présentes.Le premier groupe constitue un défi à toutes mesures thérapeutiques.En effet, les drogues du type de la diphénylhyden- toire ou le carbamezapide sont inefficaces.La stimulation trans-cutanée par règle générale échoue aussi.Par contre, dans les cas où il existe une conservation partielle de la sensibilité du toucher témoignant d'une intégrité partielle, du moins, des fibres myéli- niques la stimulation trans-cutanée amène une rémission complète de la douleur dont la durée peut varier d\u2019un cas à l\u2019autre mais qui permet l\u2019emploi permanent d\u2019un neurostimu- lateur comme traitement de choix.Les cas de névralgie post-herpétique avec perte quasi totale de la sensibilité entrent dans le cadre de l\u2019anesthésie douloureuse et par conséquent, il s\u2019agit de douleurs d'origine centrale.Les névralgies faciales primaires et particulièrement les tics douloureux faciaux du nerf trijumeau constituent un défi pour le traitement avec l\u2019électrothérapie.En effet, théoriquement, les stimulations dans le trajet du nerf devraient être efficaces mais en pratique, seulement 10 à 15% des cas montrent des rémissions valables.Les paramètres de stimulation nécessaires sont la stimulation à basse fréquence avec durée des impulsions très courte aux alentours de 100 mcs et intensités au seuil de la sensation.Parfois, l'alternance de basse fréquence avec des périodes de courte durée de haute fréquence avec les mêmes paramètres peut provoquer un effet d\u2019anesthésie cutanée avec réduction de la douleur.Les neuropathies toxico-mé- taboliques, les névralgies par étranglement des nerfs et les moignons douloureux sont très efficacement traités par la neuro-stimulation trans-cutanée.Cependant, dans les deux premières catégories, un traitement étiologique doit être recherché lorsque possible et lorsqu'il est indiqué.Douleurs d\u2019origine vasculaire Malgré que la migraine constituait avec la goutte, l'indication de choix Je l\u2019électrothérapie dans la description du premier siècle de Scri- borius Largus, il est surprenant l'absence de référence au traitement avec l'électrothérapie des céphalées vascu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0, tel \u2019 hei sur in 4 ve 1 ; 0 ie ADN ; 4 ihn rie br SH at 7 : dr i J HH i Li 4 \\ : | ; , 0 i it i _ £4 ht it issih al ste i trie it ss cum die he \u20ac De fatale va al i EY i Abt i i ansiiny pr A Tie ce aie i : : : : ! ; ère ; | ; : | ng tf ji su | : : .; : | ! qi \u2018 oi i ; | : | i i Hi : ; ; He i ite rat Ce 7 \u201c i in i i il i fi : A di i 6 : ri ut I A 1h ar fis ii i ul i Gi I fii] par- hi gh don Full LA] HO i i Mier Nés i 44 Us ve BY ! te lg ih a Li ?; ; iff [Ha 1] vith! ih (1 rit \"0 3e par i ; : : (on it pe ir Con ih ee the Hh i ; 1 chy it, se du th Ie gle i fh i jill i ; ange ig \" ; ; ; de ; i Bhi Aer 2 fe | | fi Gi ÿ | ; md | imu ; : = = no, | i! fh ique ! sl iv ik tit nes: 2 on nt ii, i il.4 ih he fil (en ih ii i de ih ff il fi if) hi | Pi ii ut pr i 3 ili x i h i ir {is ih ; i i hen ih dit al i its {i} 5 th i) aie i ih lt fit ' i a i ta ily ht fans hii ju Fi ef tll i it li nn ih 10 ht i Ki fi ii iil ms ih b | Eu nu its si fi ih | \\ iti | its ule ih) atl li gi i al ! Wr | # | a i it fs hi | il dit 0 fi vi hi vi \\ i i i 0 mee | | ia 2 | i.À me ; air | pis is Wy SN ; it i al i ix] 0h on it jon ni vu uh pe su io {0 a ie i nremede an 5 je By hon à la gamme Anca he ego 8 d : i y fl =i wll à # hi =8° eno es > 5 ; tk 5 Jagle MS jt ique en Hie il CL o> ¥ nar x a OT1G age BY So 3 Hl 14 ent Te ange rométhor fit fH i Jeti 1 4877 5 es Wb To! x\u201d Budylai ls I je @ vi po sa formule (If % 93141 ® sù 0 N Casa) al grâce a» amnc epropv ur } aminic éprové pr TON laires et notamment la migraine.Nous avons fait l\u2019application systématique d\u2019un neurostimulateur dans le territoire vasculaire où siège la douleur en plein accès de migraine dans une vingtaine de cas.Dans la migraine véritable, une diminution marquée de l\u2019intensité de la douleur où l\u2019avortement de l'accès de migraine est, réussit dans près de la moitié des cas.Etant donné [l'association fréquente des douleurs d\u2019origine tensionelle associées à des accès de migraine véritable, il est nécessaire parfois d\u2019effectuer simultanément les stimulations trans-cutanées dans les points où la douleur musculaire est localisée.Si cette rémission de l'accès se répète plusieurs fois, les patients peuvent réussir à se maintenir définitivement libres d\u2019accès de migraine en appliquant le neurostimulateur dès que le premier symptôme de l\u2019accès apparaît.Nous n\u2019avons pas d\u2019explication valable pour les cas d\u2019échec.Dans les douleurs d\u2019origine ischémique au niveau des membres, le traitement avec un neurostimula- teur appliqué dans le trajet de l\u2019un des nerfs responsables de l\u2019innervation du territoire affecté est rapidement efficace.Il est évident cependant que le traitement étiologique lorsqu'il est possible est celui qui doit être cherché avant tout.Nous n\u2019avons pas d\u2019expérience des traitements avec neurosti- mulateur dans des accès de douleur soi-disant sympathalgie faciale, entité pour le moins complexe.Douleurs d\u2019origine viscérale La stimulation trans-cutanée est tout à fait inefficace dans les douleurs d\u2019origine viscérale.Nous avons un seul cas d\u2019implantation d\u2019une électrode épidurale dans une douleur d'origine viscérale thoracique où l\u2019électrode épidurale située au niveau dorsal haute a amené une rémission partielle des douleurs.Le temps écoulé depuis l\u2019implantation d\u2019une électrode ne nous permet pas de tirer aucune conclusion définitive.Douleurs d\u2019origine centrale Dans les deux cas de tabes dorsalis, l'application d\u2019un neurosti- mulateur trans-cutané a amené un contrôle adéquat des douleurs fulgurantes.Dans un des cas, l\u2019implantation du stimulateur épidural a amené une cessation de plusieurs mois de la douleur avec une stimulation intermittente à tous les trois ou quatre jours.Ultérieurement, une réaction d'intolérance au récepteur implanté a 52 motivé la fin de la stimulation épi- durale et les douleurs ont demeuré tout à fait sous contrôle avec une médication de type anxiolitique.Parmi sept cas de syndrome thalamique* ou la situation percuta- née a été tentée, seulement un cas où les douleurs prédominaient fortement au membre inféireur, ce qui est inhabituel, a bénéficié à long terme d\u2019une stimulation trans-cutanée.L\u2019anesthésie douloureuse et les membres fantômes douloureux sont tout à fait réfractaires au traitement avec un stimulateur trans-cuta- né ou à la stimulation épidurale.Le rapport le plus récent de la littérature fait état d\u2019un échec de la situation trans-cutanée ou de la fabrication épidurale dans les cas d\u2019anesthésie douloureuse ou de membre fantôme douloureux et d\u2019un succès modéré dans environ 25 à 30% des cas avec un stimulation cérébrale profonde.Le nombre restreint de cas et le temps relativement court écoulé depuis l\u2019application de cette technique ne permet pas de tirer des conclusions définitives.Douleurs d\u2019origine psychique Excepté dans les cas de douleur organique avec une exagération psychogénique, qui appartiennent à ce groupe, la neurostimulation n\u2019est pas indiquée dans le reste des cas.C\u2019est la psychothérapie avec l\u2019adjoint éventuel des drogues psychotropes qui est indiquée dans le traitement de ce groupe de douleur.Evidemment, on peut obtenir un effet placebo, avec l\u2019application d\u2019un neurostimula- teur mais il s\u2019agit d\u2019une solution exclusivement utile à court terme.Summary Following the publication by Melzack and Wall of the gate theory on pain, electric analgesia has been re-introduced as an important method of treatment in chronic rebel pain.lt has also been re-baptized with the name of neurostimulation.The first encouraging reports have been repeatedly confirmed by an impressive amount of publications.It appears nevertheless that a purely empirical approach prevails in most cases.Based upon the observation of more than a thousand cases of chronic rebel pain and in personal experiences concerning the electroanalgesia a rational approach is proposed.In the first place, a precise diagnosis of each type of pain must be done.In order to facilitate such a diagnosis, a classification of chronic pain based upon the etiology and pathophysiology is also proposed.Only a multidisciplinary approach by a pain clinic will usually permit the precise diagnosis and the application of the appropriate measures of treatment.At the present time only the indications of transcutaneous neurosti- mulation seem to be well established.Epidural and intracerebral stimulations are still at an experimental stage and they must only be applied in selective ultra-specialized centers under strict scientific control.Uncontrolled applications and unproved hurried conclusions could result in a new burial of electro- therapy.Remerciements L'auteur remercie la collaboration technique de Monsieur André Le- duc, physicien, du Service de Physique Biomédical, du Docteur S.N.Martinez, du Service de Neurochirurgie de I'HO- pital Notre-Dame qui est responsable de I'implantation d\u2019électrodes auxquelles on fait référence dans le texte.Il remercie aussi la collaboration de Mlle Céline Ouimet et de Mme Claudette Voet dans la recherche bibliographique et la transcription dactylographique.Bibliographie page 54 L'UNION MEDICALE DU CANADA ue fiir aborge é Le (Que ine, IH le de es on merc Céline dans tral pH Son nez enchifrené a besoin d\u2019aide mais les antihistaminiques lerendentsomnolent.SUDAF ED ne renferme pas d\u2019 antihistaminiques, mais js dégage le nez et la tête enchifrenés sans rendre les jeunes enfants.somnolents.= SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes: d\u2019Eustache et les sinus paranasaux.; SUDAFED: orc chlomydrate de pseudoéphédme) Te Division médicale Wellcome : Burroughs Wellcome inc.Le co LaSalle, Que.Renseignements thérapeutiques page 138 *Nom déposé 10.11.12.Gasser, .Liebeskind, J.E.Guibaud, G., Ben- Hoioit MENT AIM LA EE ES RRA HAA A EE Bibliographie .Bernard, P.: 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intestinaux chez l'être humain Par conséquent.les doses de lactulose admimistrées par voie orale atteignent le côlon pratiquement inchangées Dans le colon, le lactulose se désagrège.sous l'action des bactéries du côlon, en acide lactique (et en d'autres acides carboxyliques à chaine courte).On pense que l'augmentation de la pression osmotique et l'acidification de certaines parties du contenu du côlon qui en résultent sont responsables de l'augmentation du volume et de la fréquence des selles que l'on observe pendant l'administration de lactulose INDICATIONS ET EMPLOI CUNIQUE: Pour le soulagement de ta constipation chez les patients souffrant de constipation chronique Les études cliniques contrôlées ont démontré que la thérapie au sirop de lactulose cause.chez les patients qui ont des é de .une du nombre de selles par jour et du nombre de jours au cours desquels il se produrt des selles ! CONTRE-INDICATIONS: Etant donné que le sirop de lactulose contient du galactose (moins de 2 2 g/t5 ml), «l est contre-indiqué pour les patients chez lesquels un régime à faible teneur en gatactose est exigé AVERTISSEMENT: Emploi pendant la grossesse: Les études sur ta reproduction chez les rats et les expériences tératologiques chez les souris et les cats n'ont pas révélé d'effets significatifs du tactulose sur la conception, la gestation.le nombre de petits par portée ni sur l'i de Ci avant d\u2019 du lactuiose aux femmes enceintes ou à celles qui peuvent le devenir, il taut évaluer les avantages potentiels par rapport aux \u2018isques potentiels PRÉCAUTIONS: Le sirop de lactulose contient du galactose (mois de 2 2 g/15 ml) et du lactose (moins de 1.2 g/15 ml) et Il doit être administré avec précaution aux diabétiques REACTIONS ADVERSES: La dose initiale peut provoquer de 2 flatulence et des crampes Une dase peut entrainer de la diarrhée On a signalé des cas de nausées SYMPTOMES DE SURDOSAGE ET TRAITEMENT: On peut enrayer la diarrhée et les crampes intestinales en réduisant la dose PHARMACOLOGIE: Les données expérimentales indiquent qu'il ne se produit pas d'absorption significative du lactulose dans l'intestin grêle et qu'il est essentiellement inchangé lorsqu'il atteint le côlon Là, il est métabolisé par les bactéries, avec formation d'acides de masse moléculaire peu élevée.qui acidifient le contenu du côlon En incubation avec des extraits de muqueuse de l'intestion grêle.le lactulose n'a pas été hydrolysé au cours d'une période de 24 heures et n'a pas intubé l'action de ces extraits sur le lactose En cas d'administration par voie orale et rectale chez l'homme et chez les animaux.seules des quantités muumes de lactulose ont atten! le sang, et la plus grande partie de ce lactulose a été excrétée intacte par les unnes dans les 24 heures On a estimé le taux d'absorption à 2% ou moins.L'acidification du contenu du côlon qui sut l'administration du lactulose se traduit par la rétention de l'ammonsaque dans le côlon sous forme d'ion d'ammonum® Lorsque le contenu du côlon est plus acide que le sang, on s'attendrait à ce que l\u2019ammoniaque passe du sang dans le côlon paur former l'ion d'ammontum 8° En plus de cette action.te lactulose a également un effet laxatil.ce que élimme l'ammomaque accumulée du côlon 9 TOXICOLOGIE: Les études à court terme suivant l'admimstration de lactulose par voie orale à plusieurs espèces d'animaux de taboratoie ont révéle un faible degré de toxicité La DL, obtenue chez diverses espèces s'échelonnait entre 30 et 48 8mi/kg L'administration à long terme de lactulose par voie orale à des rats (2-40 mi/kp pendant 3 mois, 515% du régime alimentaire pendant 2 ans).a des baboums (4-20 mi/kg pendant 5 mois) et à des porcs (10 ou 15% du régime almentase pendant 4 à 24 semaines).et a des chiens (4 et 12 mifkg/jour pendant 2 ans) ne s'est pas traduite par des anomalies significatives.sauf la diarrhée Chez l'homme.on ne connaît pas d'effets toxiques 3 ce disacchande pratiquement mon absorbé On n\u2019a découvert aucune preuve d'altérations des valeurs hématologiques ni de la chimee du sang qui seraient causées par cette drogue POSOLDGIE ET ADMINISTRATION: La posologie habituelle est de 1 à 2 © à soupe (de 15 a 30ml contenant de 10 a 20g de lactulose) chaque jour, selon te besam FORMES POSOLOGIQUES: Bouteilles de 250 mi contenant 167 g de lactulose Bouteilles de 2 27 L contenant 1513 g de lactulose \u2018| , BIBUOGRAPHIE osner Lactulose a chmical study m a chromcally constipated geniatric lation Clin Med 76 24-25.28-29.1969 pated @ Pope 2 Wesselus-DeCaspans, A Braadbaart, S Bergh-Bohtken GE vd ef Mimica M Treatment of chronic constipation with lactulose syrup results of a double-bhnd study Gut 9 84-86.1968 3 Bush AT Lactulose an ideal laxation for children New Zeal Med J 71 364-365.1970 4 Eustathros.KG The treatment of chronic const pation by lactulose Galenos 11 411-419.1969 5 Guio CH et Alonso.CR 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l'accoutumance e certains peuvent causer la mélanose du côlon e certains peuvent causer des réactions allergiques, par exemple les réactions aux drogues combinées ols irechange aux laxatifs = conventionnels dans le koe op tab de cl Laxatifs détergents ® certains peuvent causer des changements dans le mouvement de l'eau et des électrolytes e certains peuvent augmenter l'hépa- toxicité des drogues, comme on le voit avec les émollients des selles aux sulfosuccinates Emollients © peuvent gêner l'absorption des vitamines liposolubles e ont causé des cas de pneumonie lipidique ÿ tn hh Rl CL Laxatifs de masse ou a fort résidu e peuvent être désagréables au goût pour certains patients © peuvent causer une obstruction interne ou un fécalome si on ne les prend pas avec suffisamment d'eau certains doivent être pris avec précaution en cas de régime à teneur restreinte en sel 108 pu 4 di ; : a 4 ; th à iii 1, a peu ad aie [Hath MS ddr This AEE HR L'évolution du traitement des maladies vitréo-rétiniennes à l\u2019hôpital Notre-Dame (1960-1979).Laurent Lamer, Alain Panisset, Gilles Marcil [ es vingt derniéres années ont marqué une époque de transformation importante dans I\u2019évaluation et le traitement des maladies du vitré et de la rétine dans le département d\u2019ophtalmologie de notre institution.L\u2019arrivée d'un nouveau chef de Service * en 1959, ne devait pas tarder a se faire sentir tant sur le plan de l\u2019organisation générale que sur le plan humain.Il fallait davantage d'hommes qualifiés et surtout, comme c\u2019était l\u2019avenir, des hommes formés dans des sous-spécia- lités: rétine, glaucome, strabisme, neuro-ophtalmologie, cornée et même recherche\u2019.La décade 1960-1970 fut fertile en nouvelles acquisitions tant humaines que matérielles particulièrement dans la section vitréo- rétinienne.Il serait difficile sinon impossible, à l\u2019intérieur de quelques lignes, d\u2019énumérer ou classifier ces maladies.On peut toutefois définir une maladie vitréo-rétinienne comme étant une atteinte à l'intégrité visuelle résultant d\u2019une modification anatomique ou physiopathologique des structures suivantes: choroïde, épithélium pigmentaire, rétine et vitré.Qu'\u2019elles soient héréditaires (persistance du canal de cloquet), congénitales (fibro-plastie rétro-lenti- culaire), traumatiques (perforation accidentelle), inflammatoires (chorio- rétinite de toute sorte), métaboliques (diabète, hypertension, etc,) dégénératives (décollement de la rétine, Wagner, Marfan, Ehlers-Danlos et nous en passons), ces maladies cau- 1) Département gie, Hopital Notre-Dame.* Le docteur Roland Cloutier.d\u2019ophtalmolo- 56 Résumé Cet article brosse rapidement l\u2019évolution historique du diagnostic et du traitement des maladies vitréo-rétiniennes à l'hôpital Notre-Dame.I décrit brièvement les 2 principales pathologies qui y sont traitées : le décollement de la rétine et la rétinopathie diabétique.sent des pertes visuelles plus ou moins importantes suivant les individus.Certaines d\u2019entre elles (la dégénérescence maculaire et la rétinopathie diabétique) comptent parmi les premières causes de cécité au Canada.Pour faire face à un tel défi il nous fallait d\u2019abord former d\u2019excellents ophtalmologistes et en second lieu les équiper d\u2019un matériel adéquat.L\u2019enthousiasme des arrivants ne tarda pas à se faire sentir.Dès 1965, l\u2019hôpitat Notre-Dame se dotait du premier laser à rubis pour le traitement des maladies rétiniennes *, Nous étions le premier hôpital du Canada à accéder à une technologie de fine pointe 6 ans seulement après la dé- couvete du laser par Maiman® Encore aujourd\u2019hui, 15 ans plus tard, nos lasers (rubis et argon) demeurent le principal instrument pour le traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique comme il sera décrit plus loin.Mais cette acquisition ne devait pas s'arrêter là: en 1966 le Service d\u2019ophtalmologie achetait le premier appareil à ultra-son pour l\u2019investigation de la cavité vitréenne \u201c.Encore une fois, nous ouvrions la voie dans le domaine de l'investigation par des sons à haute fréquence jusque-là utilisés seulement pour les Sonar.Ce qui aujourd'hui semble une instrumentation de routine, rendait à cc moment certains de nos collègues sinon sceptiques, du moins songeurs.Mais les années qui suivirent confirmaient la justesse de nos vues.Nous ne pouvions pas toujours être les pionniers mais nous gardions un oeil vigilant.Vers 1968 nous accédions à l'étude angiographi- que de la circulation rétinienne encore une fois grâce à l\u2019obtention d\u2019équipement sophistiqué et dispendieux.Dès lors, nous étions en mesure de procéder à une investigation complète du système vitréo-rétinien et partant de le traiter avec le plus grand succès.De fait, il ne nous manquait que l\u2019électro-physiologie, depuis lors acquise.Dès les années 60 nous avions attaqué la chirurgie du décollement de la rétine.Nous étions dorénavant en mesure de traiter nos patients à l\u2019intérieur de nos murs au lieu de les envoyer à l'étranger ou d'assister, sans espoir, à la perte d\u2019un Oeil que seule la chirurgie hautement spécialisée pouvait réussir à sauver.L'angiographie vint ajouter une compréhension nouvelle des maladies maculaires et rétiniennes.En plus de révéler les secrets de ces maladies, clle nous facilitait et facilite encore le traitement de certaines d'entre elles.Ainsi donc sur le plan investigation et traitement, notre section rétine (maladies vitréo-rétinien- nes) compte une excellente équipe chirurgicale, un équipement moderne, une clinique de la rétinopathie diabétique et une clinique des maladies L'UNION MÉDICALE DU CANADA sn Depo hard el ae eur ci lg! hd Tèl de rai Une Thal qu sent qu Mit que ut 1h an mn de | que fu i do fH i By à M Wu Ni li co Le and jl ors Qué ons 6 fs rétiniennes chirurgicales et médicales.Depuis quelques années, nous avons abordé la vitrectomie c\u2019est-à-dire cette technique chirurgicale toute récente qui consiste à remplacer l\u2019humeur vitrée lorsque celle-ci est opacifiée par une maladie quelconque.Mais il demeure encore que les 2 principaux défis actuels sont le décollement de la rétine et la rétinopathie diabétique.Le décollement de la rétine Quelle est donc cette maladie?Pourquoi est-il important de la traiter et de la considérer comme une urgence?Qui sont ceux que cette maladie frappe le plus souvent et quels signes ou symptômes éprou- vent-t-ils?Rappelons brièvement quelques notions d\u2019embryologie, d\u2019anatomie et de physiologie.Embryologi- quement, souvenons-nous que l\u2019oeil est un dérivé du neuro-ectoderme cérébral.Il s\u2019agit de deux expansions antérieures du neuro-ectoderme donnant formation aux tissus nerveux de l\u2019oeil, soit la rétine et le nerf optique.De ceci, on peut comprendre facilement que comme le cerveau, la rétine ne peut vivre sans source d\u2019oxygénation ni nutrition suffisante.Sur le plan physiologique, la rétine a le rôle de récepteur visuel, lequel enregistre des messages pour les acheminer au cerveau.Pour vivre, la rétine dépend de trois sources importantes d\u2019apport en oxygène et en nutrition: a) la choroïde qui n\u2019est ni plus ni moins qu\u2019un treillis de lacs sanguins sur lesquels elle se couche: b) l\u2019épithélium pigmentaire qui, lui, est la source de l\u2019énergie chimique utilisée par les cônes et les bâtonnets pour l\u2019élaboration du processus visuel.c) la vasularisation même de la rétine au sein de ces différentes couches.Le bon fonctionnement de la rétine dépend de son intégrité propre et aussi de l\u2019intégrité des tissus avoisinants dont elle est l\u2019esclave sur le plan nutritionnel, soit la choroïde et I'épithélium pigmentaire.Une fois la rétine séparée ou éloignée de son contact intime avec l\u2019épithélium pigmentaire et la choroide, elle se trouve privée d\u2019oxygénation et des éléments nutritifs indispensables à son fonctionnement.Elle perd donc de sa vitalité petit à petit et s\u2019atrophie pour laisser en apparence parfois un oeil très beau mais sans vision.Cette brève description anatomique et physiologique a pour but de démontrer l\u2019urgence et le strict Tome 109 \u2014 Janvier 1980 devoir qu\u2019il y a de traiter un décollement de rétine si l\u2019on veut éviter la cécité.Ceci est vrai pour la rétine en général et encore plus vrai pour la macula qui, elle, est le siège de la vision centrale (acuité de précision).C\u2019est la macula qui voit le détail et la finesse.Lorsque la rétine périphérique, seule, est décollée, l\u2019oeil voit au centre mais perd du champ visuel correspondant à la zone de rétine décollée.La cause de ce processus est la plupart du temps une déchirure au sein même de la rétine.L'espace entre la rétine et l\u2019épithélium pigmentaire se comble alors du liquide vitréen.L\u2019incidence de cette lésion dans la population normale, se situe approximativement à 0.03% °% Ce taux de fréquence grimpe rapidement, cependant, dans une population sélectionnée tels les malades opérés pour extraction de cataracte.En effet, chez les aphaques, le taux d\u2019incidence est de 1 a 3%, dont la moitié environ développe leur décollement dans la première année après l\u2019ablation de la cataracte.Un point important à se rappeler est l\u2019incidence élevée de la bilatéralité de la maladie, soit 15% $ Il est donc très important, que le deuxième oeil soit toujours bien examiné et traité pro- phylactiquement si nécessaire.Quels sont maintenant les sujets susceptibles de développer un décollement de rétine?Voilà par ordre, trois groupes de gens dont le premier est de loin le plus fréquemment atteint: les myopes, les aphaques et les victimes de traumatisme.Plusieurs se demandent comment le décollement de rétine se déclenche, comme on peut s\u2019en rendre compte ou encore comment est-il possible de le prévenir?Le décollement de la rétine, n\u2019est pas simplement une maladie de la rétine seule, mais bien une maladie complexe de l\u2019ensemble vitréo-rétino- choroïdien.En effet, dans la plupart des cas de décollement de la rétine, la cause est une maladie du vitré.Resituons le vitré au sein de l\u2019oeil.L'oeil est fait comme un oeuf si on peut s\u2019exprimer ainsi, et le centre de cet oeil est une cavité dite vitréenne.Cette cavité n\u2019est pas un vide, mais bien un espace rempli d\u2019une substance gélatineuse, semi- solide appelée \u201cvitré\u201d.Le vitré en sa périphérie est beaucoup plus fi- brilaire et adhérent en certains points à la rétine.Avec les années ou encore chez les myopes par exemple, le vitré dégénère et devient de plus en plus liquide amenant ainsi une chute de son enveloppe périphérique que l\u2019on appelle \u201chyaloïde\u201d.Par manque de support, en tombant, soit par gravité ou encore par suite de traumatisme, cette hyaloïde tire sur la rétine où elle est adhérente et peut alors provoquer une déchirure de cette dernière.Cette déchirure rétinienne peut maintenant demeurer asympto- matique ou conduire à un décollement rétinien.Si le liquide du vitré se crée un passage par la déchirure et réussit à décoller la rétine sur une certaine surface, voilà la condition réalisée dont nous traitons depuis le début, soit le décollement de la rétine.Ce décollement est dit regma- togène, parce que secondaire à une déchirure rétinienne.Pour faire encore comprendre la symptomatologie qu\u2019un malade peut présenter, il faut se remémorer la suite des événements de toute la maladie vitréo-rétinienne.La dégénérescence ou la liquéfaction du vitré s'accompagne de troubles ressentis par le malade, comme la vision de points noirs mobiles dans Poeil.Le décollement de l\u2019hyaloïde, \u201cenveloppe du vitré\u201d, est ressenti comme étant une mouche volante ou encore une araignée à plusieurs pattes.Celle-ci ne nuit en rien à la vision en général, mais elle est légèrement inquiétante pour le malade.D\u2019autres, cependant, ne s\u2019en aperçoivent même pas.Si la maladie continue ou si le vitré, par un site d\u2019adhérence rétinienne, tire un peu trop sur la rétine, le malade est aussitôt victime de \u201cflashs lumineux brusques\u201d et répétés à intervalle variable.Il ne s\u2019agit pas de \u201cflashs\u201d multiples et très brillants sous forme d\u2019ondes comme c\u2019est le cas pour les migraines ophtalmiques.Au moment de l\u2019apparition de \u201cflashs lumineux\u201d et de visions de mouches noires, le patient consulte, et nous pouvons découvrir chez lui à l\u2019examen, soit des lésions prédisposantes, une déchirure rétinienne ou encore un léger décollement de la rétine.A ce stade, le malade se trouve au début de la maladie, et il nous est possible de le traiter simplement, sans hospitalisation soit par cryopexie ou photocoagulation.Si le soulèvement rétinien devient plus étendu, le malade alors se plaint de vision trouble sur les côtés ou de perte du champ visuel périphérique ou de vision ombragée ou de rideau etc.Plus l\u2019étendue du décollement est grande, plus la perte du champ visuel est grande.Lorsque la macula, ce point vulnérable de 57 datés etat l\u2019oeil se décolle, le malade alors ne voit plus; il ne voit que des mouvements vagues de la main ou encore que la lumière.Que faire alors et avec quel empressement ?De multiples techniques chirurgicales furent mises de l\u2019avant pour le traitement du décollement de la rétine.Il n\u2019y a pas lieu de décrire ces différentes techniques chirurgicales ou encore de comparer leur efficacité.Contentons-nous de donner les principes de base nécessaire à l'obtention de bons résultats anatomiques et fonctionnels.Pour réussir la chirurgie du décollement de la rétine, il faut d\u2019abord bien découvrir la ou les déchirures rétiniennes par l\u2019examen, deuxièmement, bien fermer la ou les déchirures rétiniennes par chirurgie, troisièmement, provoquer une nouvelle adhérence solide entre l\u2019épithé- linm pigmentaire et la rétine, une fois celle-ci retournée à sa place à l\u2019aide de techniques chirurgicales variables.La rétine étant à vrai dire une portion du cerveau elle est très vulnérable; il faut donc la traiter avec la même délicatesse et le même empressement que l\u2019on traiterait le cerveau lui-même.Un décollement de la rétine récent est aussi urgent à opérer que l\u2019évacuation d\u2019un hématome cérébral si l\u2019on veut sauver la vision centrale du malade.Rappelons-nous que la rétine décollée se voit privée de nutrition et d\u2019oxygénation, ce qui la conduit à une atrophie et à un arrêt fonctionnel rapidement.Ajoutons qu\u2019une macula décollée depuis plus de deux semaines a déjà atteint un certain degré de détérioration irréversible, malgré un succès chirurgical.L\u2019urgence chirurgicale d'un décollement de la rétine s\u2019avère donc évidente et elle le devient encore plus, si l\u2019on considère la fréquence de la bilatéralité de cette maladie.Nous pouvons et à juste titre conclure que plus un patient est opéré précocement après l\u2019apparition d'un décollement de rétine, plus il a de chances de récupérer une vision adéquate dans cet oeil.Voilà pour le décollement de la rétine.Mais il existe aussi une maladie que la longévité accrue des diabétiques a fait surgir: la rétino- pathie diabétique.Le traitement de la rétinopathie diabétique La clinique des maladies de la rétine du département d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital Notre-Dame a joué un rôle de pionnier dans le traitement de la rétinopathie diabétique grâce à la collaboration du service de Neurochirurgie.Au cours des deux derniéres décades nous avons ainsi participé à l\u2019évolution de cette maladie rétinienne qui est encore la deuxième cause de la cécité.Entre 1960 et 1970, à la suite des travaux de Poulsen, l\u2019hypophysectomie fut Je traitement de choix pour la rétino- pathie diabétique.Grâce aux travaux de Hardy, l\u2019impiantation d\u2019yttrium radioactif, puis de l\u2019hypophy- sectomie par voie transphénoïdale furent des modalités de traitement qui apportèrent des résultats reconnus.Vers la fin des années 60, la photocoagulation rétinienne devint la technique de choix pour le traitement de ia rétinopathie diabétique.Nous avons entrepris l\u2019utilisation systémique de cette modalité de traitement en 1972, alors que nous avons pu disposer d\u2019un laser à argon qui nous permettait de coaguler sélectivement les lésions vasculaires de la rétine sous contrôle microscopique.Actuellement, notre clinique de rétinopathie diabétique traite plus de 200 malades par année.La chirurgie du vitré Longtemps considérée comme une zone anatomique inaccessible à la chirurgie, le corps vitré est souvent le site d\u2019opacifications secondaires à des processus traumatiques, inflammatoires, infectieux ou hémorragiques.Ces opacifications rendent la rétine invisible et causent la cécité.Dans les semaines où les mois qui suivent l\u2019opacification du vitré, des processus de cicatrisation s'installent et des membranes se forment dans le vitré,\u2019 causant des tractions qui peuvent décoller la rétine.Les phénomènes n\u2019étant peu ou pas visibles par ophtalmoscopie, l\u2019ultrasonogra- phie oculaire est devenue un outil extrêmement précieux pour leur étude et elle permet facilement de localiser les caillots et les membranes à l\u2019intérieur de l\u2019espace vitréen de même que la situation anatomique de la rétine.Grâce à un généreux don de la Fondation Notre-Dame, la clinique de la Rétine de l\u2019hôpital Notre- Dame put disposer en 1974 de l\u2019appareillage nécessaire à l\u2019ultrasonogra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA phie oculaire et la chirurgie du vitré pouvait maintenant être envisagée.En 1971, une équipe dirigée par le Docteur Machemer de l\u2019Université de Miami (E.-U.) a mis au point une technique chirurgicale et l\u2019appareillage nécessaire à l\u2019approche chirurgicale du vitré*.L'appareil en question permet la dissection et l\u2019aspiration des membres et des caillots sous contrôle microscopique et avec éclairage endoscopique.Dès 1975, nous avions à notre disposition un appareil à vi- trectomie et nous procédions à l\u2019expérimentation de la technique en laboratoire.Au début de 1976, la technique chirurgicale nous semble assez familière pour passer à l'application clinique.La vitrectomie nous permet maintenant d\u2019offrir une certaine récupération visuelle à de nombreux malades atteints de rétinopathie diabétique.Elle est souvent aussi indiquée à la suite d\u2019accidents vasculaires hémorragiques intra-oculaires: certaines formes de décollements de la rétine par traumatismes perforants du globe ou par pénétration de corps étrangers de même que des infections intra-oculaires post-opératoires ont aussi bénéficié de cette nouvelle technique.Summary This paper describes the history of the diagnosis and treatment of the vitreo-retinal disease in Notre-Dame Hospital since 1960.À special emphasis is made on the retinal detachment and the diabetic retinopathy which still remain the most frequently treated pathologies.Bibliographie 1.Ministère de la santé, projet 604-7- 453, 1965-1966.Myopie progressive pathologique : étiologie et traitement chirurgical actuel.(L.Lamer) 2.Lamer, Laurent: Le laser en ophtalmologie.Union Méd.Canada, 95: 1294 (nov.) 1966.3.Schawlow, A.L.: Lasers Science, 149: 13 juillet 1965.4.Lamer, Laurent.L\u2019ultrasonographie diagnostique en ophtalmologie.Union Méd.Canada, 96: 841 (juillet) 1967.5.Machemer, R.Parel, J.M.et Buett- ner, H.Vitrectomy: a pars plana approach.Trans.Amer.Acad.Oph- thal.Otolaryng., 75: 813-820, 1971.6.Hilton, George F., McLean, Edward B.Norton Edward D.Retinal Detachment (A,A0, 1979) P.14-15. « + hf Fr 1 REAR 45 Et i] us ir = RAHA} ri ; i eho ty ls Sts fi 2 di i i ti i dé Hi fs it) uit itd A) He) j 5 it Hi i is litt ri tah 8 i ih Boo Shi gis it TE tid id 4 dut ë Bit i i ot : th == I i idl di Sl tly fie At dhl i i A i Ar i i i id Ci ve 5 Li ii i i Ÿ 5 3 i fi i g : Ba a i i i 3 o : i i ii i È ! a il i ic i i il i i i Vig 1 i i fa! ir ii ÿ igh i ir ir), TU i | eds i is ay fei\u2019 i it le of tu I ir : roche i) de | 5 Las fir b pe en : E ; Eh ot ilo i fi je 4 fu ave ji on ns 08 HE £1 i 05 2 E se 0 : i ë ri à 4 ite on i ihre To ih fir ie ph 1 Ji je hit tech- ps a or assez ; Nr.ji ;, an ov pi! a i ris : i ; erme( x ; er i ï ! peux | ; 4 | [ i i it j ; di i i i : i i All i fi ë G2 an i i 1 i ind fie i Bl i i i ! il i i Ji i i i 7 in Jats i A se 1 i CR i i je Fi fit i i ro ths! | ji i i i: 4 i Lu hi (fr 5 Re i i it i (a Fi i | ; fe i : 2 th it i i file ih a fit hi i bh | de h Ë Le i = 5 4 i i i i ÿ i Li i fi {0 i i: ih i i Ld ih 81 i i i i ih nt i E Li oe i i ÿ by fi {i it iil rans i i i ii i i f) % i ih uo 5 JV Hag = u ity ' corps ae i i i | = 5 5 a i i \u2018 i = = i i i Jit 7 i i ps ls fions a i 2 i os I st ë i i J i i 7 fl un i 4 fi Ti fy i i i iy i fii iit ont ÿ = i i i A i i i it = a ie i i i ; eh i i # Flt i i ih ; # fl tissh tte hi Fi x i ie i th ls, vale Le te i ÿ pu i ÿ i 5 Ei bu or i i i i ; i i ih i i i a i iif it i i ve, li ds FE 5 0 À : li i f = a i fi i J .i 2 Ë i fi it ie ia a i i il i I i ol ; ii [KEES Ë ST i a 5: i a ele 4 lo ts nh i i i ii i a © Le E .i hil 4 \u2018 Ls ir i I: i | iii i i i is = eh fii | i , 5 = i a Fi i i tu : i a tht iii i of i i I se i fi i) il! li AEE Là 1] ih i Jue @ HORE an i if i se tt LUE pe i i i i i in i i a i 2 fi 2 i fads gi \u201cee = a i gl an, + i = 5 2 fi bit Hi hi Si a i ih i i i) li il 1 ir @ ; i i i | re i Childrens S 12e % Le 0 i fh 7 i i A = = = i i fi i VF pair ; jt i 7 i i À 4 i i ld i i i | i a 5 SPIRI N it nt i : Lak ghey x i i bik i te BRAND i 5 es i! i A Fr J i i | i 5 i .ke oi salicyl i | 5 hd 3 Tablets | # ii Sk i i Ai hi à 1 i / i J! i i ii of i : i i i i 14 pe ri i i ht Wr jo Ls ge fl i he Hh A je 1 i i i 7 ht ÿ Co) bh + (RISE oe i iit fit ho ECHR! Ar 10 5 ih i ie i i i Lil Ve oh h % = Eri i es = se i Al È fi i qui Ii i So it 5 i i a i {ih a fi i Es i 1 ; i ii i 7 Ee SE i i i gai F is ir it 5 ig i hi; Hi i i i i A i he i a is | i i ih ih! pu i 5 1 2 i i i i M i! 9 i ih 5 i i al bs i pi i i i he i i! ih hi i Ut Lo ji joi 6 i fi 4 i i i by ihe # iy i i i i i 0 sh 2 i ÿ ; i Vi i | iia ie x) A i ji i den i i i (i on 4 ght 4 7) i of 5 i i i 8 fi Ui i i our ; af.2 i Li i ; i] Es a ¢ 7 are jel Ë i Dep d s de 5, i i © 1 i is i El jan ha 2 in Wie ; i i Op hoi i i I Fi rma ants i i ie ii i où ii mes d pal M arque de comp \u2018acide acétylsali 27.i yrétigue Anti ntlam ore ; Pr bi gésique tip di Jit ie nseignements complets prese Up su i fil.pe , £ A i i \" de Osee i i in Marqu i Hi iy J a ji ho oi Ste i et fi ÿ | Ky I i i « iE id # Fh i i Ÿ F i 7 4 7 hit ÿ ; 5 1 i i i i fu i iy i ph ee i i = i mY wn Tomodensitométrie, angiographie et gammaencéphalographie dans le traumatisme crânien Jean-Louis Léger\u201d, Roger Maltais, Jacques Lamoureux a tomodensitométrie ou to- / mographie assistée par ordinateur a complétement révolutionné en quelques années la pratique de la neuroradiologie.En particulier, dans les lésions traumatiques crânio-faciales, l\u2019utilisation de la ven- triculographie a disparu.La pneumo- encéphalographie n\u2019est plus qu\u2019un examen de troisième ligne alors que les indications de l\u2019angiographie cérébrale ont considérablement diminué.Il ne reste plus à cette dernière que la recherche des lésions vasculaires alors que depuis Moniz, elle avait servi systématiquement à la recherche des lésions intra ou extra-cérébrales de toute nature et à l'établissement de leur diagnostic différentiel.L'auteur senior de ce travail, ayant contribué avec Claude Bertrand à populariser l'emploi de l\u2019angiographie cérébrale au Canada dès le début des années 1950, et s\u2019étant particulièrement appliqué à répandre Pusage de cette technique dans les traumatismes craniens', nous avons cru bon puiser à même cette expérience pour évaluer les mérites comparatifs de la tomodensitométrie dans les traumatismes crânio-faciaux par rapport aux autres méthodes d\u2019angiographie cérébrale et de gammaencé- phalographie.Nous parlons aujourd\u2019hui de traumatismes crânio-faciaux parce que la tomodensitométrie s'est révélée très utile dans l'appréciation des dommages aux os de la face et de la base du crâne, tout en démontrant 1) Jean-Louis Léger, M.D, Département de Radiologie, Hôpital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke.Montréal.Qué., H2L 4M1.60 Résumé Deux cent six cas de traumatismes crâniens examinés en tomodensitométrie ont été révisés.Quatre-vingt-quinze de ces cas ont en plus bénéficié de l\u2019angiographie cérébrale et/ou de gammaencéphalographie.La comparaison des renseignements utiles fournis par ces techniques radiologiques nous convainc que la tomodensitométrie est la première méthode à employer dans la recherche des complications intracräâniennes.La gamme plus étendue des lésions intracérébrales qu\u2019elle peut révéler rapidement et sans inconvénient pour le malade est la raison majeure qui la fait passer au premier rang.Les hématomes extra-cérébraux sont également de son ressort quoiqu\u2019il faille parfois utiliser l\u2019angiographie pour démontrer les lésions vasculaires qu\u2019elle ne peut découvrir.La gammaencéphalographie garde encore sa place dans la recherche de l\u2019'hématome sous-dural chronique ou de l\u2019hygroma sous-dural.d\u2019une façon beaucoup plus directe qu\u2019auparavant les dommages à l\u2019encéphale.Matériel Nous avons étudié 206 cas consécutifs de traumatisme crânio- facial soumis à la tomodensitométrie de juillet 1977 à avril 1979, à l\u2019Hôpital Notre-Dame.164 patients étaient des hommes et 43% des victimes avaient moins de trente ans.Le dénombrement des lésions traumatiques intra-crâniennes ou faciales diagnostiquées par la tomoden- sitométrie dans 131 cas positifs donne les résultats suivants (Tableau I).Dans 17 cas, les traumatismes ont causé des lésions multiples associées à la lésion principale.68 blessés ont cu plus d\u2019un examen tomodensitométrique pour suivre l\u2019évolution de leurs lésions après intervention chirurgicale ou simple traitement conservateur.Tableau I Lésions traumatiques intracrâniennes cas ou 63.57; révélées par tomodensitométrie dans 131 Lésions extracérébrales Lésions intracérébrales Hématome sous-dural 36 Hématome épidural 12 Hygroma 10 Hémorragie sous-arachnoïdienne 2 Trauma de l'oeil dont 1 corps étranger 6 17 traumas ont causé des lésions multiples 8 Contusions Hématome intracérébral Hémorragie intraventriculaire Plaie par balle Atrophie cérébrale Hydrocéphalie dont 1 cas de sténose de l\u2019aqueduc OR LO =) L'UNION MÉDICALE DU CANADA bien ant ce y mn aw dan ma Tat ié par Ja pls Ï cas gi eli seu Jeu gi Jet til Im Cu tre Ma ter il Pas Ou I hie j00$ fer jo 1) ii gs ill ons ol id st Le Tableau II montre combien d'examens tomodensitométriques ont été accompagnés d\u2019angiographie cérébrale et/ou de gammaencéphalo- graphie.N\u2019ayant pu procéder selon un protocole très rigoureux, nous avons observé une certaine variation dans le temps écoulé entre le traumatisme et le moment de l\u2019examen (Tableau III).La gammaencéphalographie a été utilisée très rarement dans les premières vingt-quatre heures après l\u2019accident.20 malades ont été examinés plus d\u2019un an après leur traumatisme.Il s'agissait évidemment dans ces cas de rechercher la traduction radiologique de séquelles neurologiques éloignées.Cependant, lorsque plusieurs examens ont été utilisés, l\u2019on peut dire à toutes fins utiles, qu\u2019ils étaient contemporains.Afin de comparer aussi objectivement que possible les trois techniques en cause, nous avons dû limiter notre étude aux 95 malades soumis à la fois à la tomodensitomé- trie, à l\u2019angiographie et/ou à la gam- maencéphalographie, avant toute intervention chirurgicale.Sont exclus églalement les blessés qui n\u2019auraient pas eu de tomodensitométrie tout en ayant subi une artériographie et/ ou une gammaencéphalographie.La fréquence des angiographies a été plus élevée dans les premiers mois mais elle a progressivement diminué, soit parce que notre expérience tomodensitométrique nous a permis plus d\u2019assurance, soit parce que l'appareil est devenu plus disponible pour les cas d\u2019urgence.Comparer les résultats de diverses méthodes amène nécessairement à déclarer quelle méthode est supérieure, plus avantageuse par rapport à une autre.Nous avons pour cela choisi d\u2019évaluer les méthodes d\u2019après l\u2019importance des renseignements utiles que chacune d\u2019elles apportent et d'aborder la question selon les critères suivants: présence ou non de lésions nouvelles ou pré-existantes, précision de la localisation intra ou extra cérébrale, Evaluation du volume réel de la lésion et de l\u2019oedème réactionnel péri-lésionnel, proximité de la lésion par rapport à des structures fonctionnelles importantes, révélation de complications: association de lésion intra ou extra cérébrale, étendue, nature oedémateuse ou hémorragique des contusions, atteinte cérébelleuse, engagement temporal, dilatation ventriculaire, inondation ventriculaire, oedème cérébral diffus, bilatéralité, multiplicité des lésions; fracture des cavités orbitaires et de Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Tableau II Répartition des examens Nombre d\u2019examens % Tomodensitométries 206 1009, Angiographies 76 36.8% cérébrales Gammaencéphalographies 62 30% Tableau III Temps écoulé après le traumatisme Moins d\u2019une semaine 120 58.3%, Moins d\u2019un mois 34 Moins d\u2019un an 27 Plus d\u2019un an 20 Inconnu 5 206 Tableau IV Tomodensitométrie et Angiographie cérébrale Résultats comparatifs \u2014 42 cas 1.Résultats identiques: (incluant 9 cas négatifs) 15 cas 2.Tomodensitométrie supérieure* 20 cas 3.Angiographie supérieure* 7 cas *: Supérieure signifie que l\u2019examen a fourni des renseignements utiles plus nombreux.Tableau V Tomodensitométrie et Gammaencé- phalographie Résultats comparatifs \u2014 31 cas 1.Résultats identiques (incluant 15 cas négatifs) 16 cas 2.Tomodensitométrie supérieure 14 cas 3.Gammaencéphalographie 1 cas supérieure Tableau VI Tomodensitométrie, Angiographie cérébrale et Gammaencéphalographie Résultats comparatifs \u2014 22 Cas 1.Résultats identiques (incluant 7 cas négatifs) | 8 cas 2.Tomodensitométrie supérieure 8 cas 3.Angiographie supérieure 6 cas Résultats comparatifs La comparaison de la tomo- densitométrie, de l\u2019angiographie cérébrale et de la gammaencéphalo- graphie est illustrée dans les trois tableaux suivants (Tableaux IV, v, VD.L'examen des tableaux montre bien la très grande prépondérance de la tomodensitométrie par rapport aux autres méthodes.Cependant, il est intéressant de constater que chacune des trois méthodes s\u2019accorde à toutes fins pratiques complètement dans les cas négatifs.En effet, des résultats identiques ont été obtenus dans 39 cas sur les 95 malades chez qui des résultats comparatifs ont pu être établis et 80% de ces malades ont présenté des résultats négatifs.Dans les cas positifs, la to- modensitométrie s\u2019est avérée une méthode supérieure dans 42 cas sur 95, chez des malades atteints des lésions suivantes: (Tableau VID.Par ailleurs, l\u2019angiographie a montré des résultats supérieurs 13 fois dans les 64 cas où elle a été associée à la tomodensitométrie.Le tableau suivant indique les circonstances au cours desquelles les bénéfices de l\u2019angiographie ont été jugés les meilleurs (Tableau VIII).Sur le nombre total de 53 cas soumis à la gammaencéphalogra- phie, celle-ci n\u2019a donné de résultats prépondérants que dans le seul cas d\u2019un malade agité, Deux gammas faussement positives et une angiographie faussement positive ont été portées au crédit de la tomodensitomé- trie.Tableau VII Tableau VIII Conditions dans lesquelles la Tomo- Conditions dans lesquelles l\u2019Angio- densitométrie s\u2019avère supérieure graphie s\u2019avère supérieure Contusions cérébrales 15 Hématome épidural 6 Hématome intra-cérébral 4 Faux anévrysme 1 Hydrocéphalie 4 Lésion de l\u2019artère vertébrale 1 Hématome épi-dural 3 Lésion de la carotide 1 Hémorragie intra-ventriculaire 2 Hygrome bilatéral 1 Hygroma sous-dural 2 Autres * 3 Atrophie cérébrale 2 \u2014 Autres 10 13 fois/64 42 fois/95 * L\u2019angiographie cérébrale a donné des ré- la base du crâne, état des vaisseaux, anomalies vasculaires associées: faux anévrismes, fistule carotido-caverneu- se ou autre, décollement du sinus longitudinal supérieur; sûreté de la détermination de la lésion en cause.sultats utiles à la conduite du traitement chez 3 malades agités pour lesquels la to- modensitométrie n\u2019a pu fournir de documents satisfaisants. Les lésions extracérébrales L\u2019hématome sous-dural Des 36 hématomes sous-du- raux de notre série, 10 hyperdenses ou aigus, 8 isodenses ou sub-aigus et 9 hypodenses ou chroniques.Trois ont été diagnostiqués à l\u2019angiographie seulement parce que l'agitation des malades n\u2019a pas permis de réussir une tomodensitométrie lisible.Six autres ont été étudiés en post-opéra- toire seulement.L\u2019hématome sous-dural se présente comme une collection périphérique en croissant, dense ou non, très étendue, parce que non limitée par une membrane du moins dans les premiers jours (Fig.I).L\u2019hémorragie récente ou le sang frais extravasé donne une image dense a la tomo- densitométrie à cause de la protéine concentrée dans l\u2019hémoglobine\u201d.Après une semaine, la densité s\u2019atténue et la lésion devient isodense et même hypodense après trois semaines®.L\u2019hématome dense est facile à déceler mais les lésions moins récentes risquent de se confondre avec la densité du parenchyme cérébral.L'on peut alors interpréter un déplacement ventriculaire dans une lésion unilatérale comme une Fig.1 \u2014 Hématome sous-dural (tomo) Image dense périphérique en croissant avec refoulement des ventricules.\u2014 ond Fig.2 \u2014 Hématome sous-dural (angio) Refoulement vasculaire périphérique avec vide extracérébral et refoulement de la cérébrale ant.Fig.3 \u2014 Hématome sous-dural chronique (gamma) Lésion d\u2019aspect lenticulaire avasculaire, bordée par des veines refoulées et captant la substance radio-active tardivement.lésion cérébrale.L'usage de la perfusion d\u2019une substance de contraste peut alors aider au diagnostic en permettant de délimiter soit une membrane hyperhémiée, soit la zone contuse au voisinage de la lésion, parce que le traumatisme a causé une rupture de la barrière hémoencéphali- que*.L\u2019angiographie est aussi efficace que la tomodensitométrie pour démontrer les hématomes sous-du- raux ou chroniques.Les images an- giographiques de ces hématomes sous- duraux sont devenues des images classiques après avoir fait l\u2019objet de discussions nombreuses dans la littérature radiologique'* (Fig.2) La tomodensitométrie est cependant moins susceptible de causer des lésions artérielles traumatiques ou des réactions secondaires par irritation de l\u2019intima au contact de la substance de contraste.L'UNION MÉDICALE DU CANADA La faiblesse de la tomoden- sitométrie dans les hématomes sous- duraux s'explique par l\u2019impossibilité d\u2019immobiliser convenablement le malade agité, et il est heureux que les appareils plus récents permettent maintenant soit une meilleure immobilisation du malade, soit une réduction significative du temps de prise des clichés.La capacité de l\u2019angiographie cérébrale et de la gammaen- céphalographie de montrer des images en vue coronale n'est pas a négliger car ces méthodes montrent ainsi l'extension de ces collections vers le vertex, là où précisément la tomodensitométrie est assez faible.De même l\u2019étendue d\u2019un hématome ne saurait être appréciée qu\u2019après étude systématique de toutes et chacune des coupes tomodensitométriques.Le diagnostic d\u2019hématome sous-dural chronique peut être établi aussi bien par l\u2019angiographie cérébrale, la gammaencéphalographie que la tomodensitométrie avec perfusion de produit de contraste.Cependant de tous les états d'origine traumatique que l\u2019on puisse évaluer, c\u2019est l\u2019'hématome sous-dural chronique que la gammaencéphalographie peut identifier avec le plus de certitude et pour lequel, si d\u2019autres paramètres ne sont pas recherchés par la neurochirurgie, cet examen peut être utilisé seul.(Fig.3) L\u2019hématome épi-dural Le diagnostic d\u2019hématome épi-dural est facile à la tomodensito- métrie, à l\u2019observation d\u2019une image dense en lentille biconvexe périphérique, dès la première semaine, qui s'explique par la résistance au décollement de la duremère.(Fig.4) Il est intéressant de rapporter qu\u2019un malade examiné très tôt après un accident et pour lequel nous avions conclu à une simple contusion du pôle frontal, a montré l'apparition d'un hématome épi-dural bien circonscrit au même endroit lorsque l'examen fut répété au bout de quelques heures.Les lésions intracérébrales La détection fidèle des lésions intra-cérébrales constitue réellement le triomphe de la tomodensito- métrie.Alors qu\u2019avec l'angiographie, le déplacement vasculaire ne constituait qu\u2019un signe indirect de lésion cérébrale, il est aujourd\u2019hui possible de différencier et de localiser précisément une contusion cérébrale hémorragique ou oedémateuse, (Fig.5) la présence d'un hématome intra- TS EE SEES RE ARS 2h a.A re A SE a me at Lr a Sn RL m7 a a ee a me ee arte le.aw red ut 5 si RIT Ri chérie Hn aq SE ar 7 LORIE es RE = = a = asie ES === HERMES me z = z AE Tai SAE TREE nT ERR TE = te x Pr TS IE cr rs Te pr Ae se MEET = ETT ET FIT EE PE EEE ET = EE LES, Tn SE SETI Smt LR ca Rens TIE LIE = mie Born : CE a Ti RT ne RER E SERED = Es Ea iH AS TAR RES TRES oat = = Paper corse SAE EE Te EEE TT PE EE TT re EEE ses a mr a a, er === gs PH EE EEE ER TES ER OS S SE ss = SEE RCT CT LE selmi D - a 2 SE = 3 = x Saat PES EE os == SSE ee, ame = = SITET EEE Tide ere EERE co TR A riens me Se ER Tee Ce cr SERIES re re ee PESTE CE TE REE == EC = EE = PT IRIS ane EE PSE En Sy ea ES mme cas 2 - = TEER i 3 = Q = ARTE ce HR RE REIN AREA Sr ma Ie EPS = Fra ère cs TE SE TEE ER CEE ES Es DÉS SEE EE Es PS PE ET PRIT TT = HE rm = = ES me PERS ER ASIE aan a ce, IE EE mers ee ae ane Liens dress = SEE z Èz TE 7 on HE 1; = = Es = ARTE \\RERAaRes \u2014 res EE RER = se TIRES = = STE TRG Un ee re sr Es ré EE rer ee PSE EST RE EE EE sr ae PE RES ee re ses RE es IE = EST de Re SET =\u201c es = 3 i HE 8 ol SR Eh = ps A = dé SRE = Hs prier ik = # rx - RENE EA > TAREE SE, 2 5 BEA es 7 A za = i TE EEE Eres GE HS RE ee cs > © aE ERT cs SE a CE 2 ERE Ean EE Se TEE es re es HE 55 TES res = es = So ire + + = Ti dires = He Hire EE es Tres Ha = Ter ten \u2014 Hs Sahl He 8) Ea se SEES TEE jo 2 TE SES = oo Li = = = eee =.5 #5 LA came Ls \u2014 = réside = eu.> 2 5 : = = i Sl A nd 1 = 2 Ta re eSATA BAS \u2014 ips or 252 2a 52 \u2014 cic ] SAE a gos on 2 i J 7 2 = 2 = $ 7 5s = a 2 2 sy nn £ + vs A oy xii Ë 48 = 3 ivi Ë i 2 ve = A 2 2 a a i 3 2 03 24 Co 7 i a j = = oe = Sere = ; 4 La 22 = a es 5 = 3 ae s % se es à 5 § > s # 2 = | \u201c = He = À gs Éponie kiss nT 5 = nd J a = = 85 y Sie == = > \u2014 = Ri - @ ©, x .2 a EN a 34 pr: : 5 2] & a .Be § = > $ % RX Rr oi = = ate de d- Siw jé : i Pre A si 2 i 5 = ie 3 He = e A us; Le .= zé VU 5, G 5 4 = Bre ge #& & a 5 \u20ac a 2 th: a ne 5 qe ie i = > XF Le 4 A ed 2) = | se A = JE A Ww es to CE iramine et.suif .a; ze x ni 5% 2 = Nn SRR i ta ps si .Mens ao is $ = a = # ge a pero i 5 psc) on is ES 5 Es # as = = dés so 2 4 2 or Props oi 5 55 pb sad BF ha Ts eed i L2 2 & ps 5 foto aR ces one nes = co sab rene tre ois pese: CER ARORA CESSE ar starr A mmr i res \u2014\u2014-=>\" mn SOAR goa i ni is, ol $5 3 7 (maléate de dexbromphén Gi >.ii Se i os a ou 8 os ok 2 Ss 5 2 Se Ex x = x es = i Es pl > = ; pa = = = ng: as = Z = = \u201ciz = = = 2 TARN a .i trent = = 5 1 = fome tabl ; ) | 22 (ere i: sion = = = = = = = =i = ie J ; I \u2014 = = = = = = = - da oo Jt 2 J Th cérébral franc, (Fig.6) d\u2019une hémorragie intra-ventriculaire, (Fig.7) sans parler d\u2019une éventuelle hémorragie sous-arachnoïdienne associée.Il est fréquent d\u2019identifier des lésions intra-cérébrales multiples accompagnant un hématome extra-cé- rébral ce qui favorise singulièrement la prise d\u2019une décision thérapeutique et facilite même l\u2019établissement d\u2019un pronostic à court terme et à long terme.(Fig.8) Rôle actuel de l\u2019angiographie Il nous paraît nécessaire de conserver à l\u2019angiographie cérébrale le rôle de démontrer les lésions vasculaires traumatiques qu\u2019il est la plupart du (emps impossible de soupçonner par les autres techniques.Nous avons pu ainsi relever parmi les traumatismes cérébraux sévères, une rupture de la carotide interne avant son entrée dans le canal Fig.4 \u2014 Hétatome épidural (tomo) Image dense périphérique en lentille biconvexe circonscrite par la dure-mère qui résiste au décollement plus étendu.Fig.5 \u2014 Contusion cérébrale (tomo) Plage non homogène intracérébrale contenant L.C.R., sang, oedème, mal circonscrite.Fig.6 \u2014 Hématone intracérébral (to- mo) Plage dense de sang frais intracérébral avec limite plus ou moins précise.Fig.7 \u2014 Hémorragie intraventriculaire (tomo) Liquide dense, sang frais dessinant la cavité ventriculaire avec niveaux liquides a la partie inférieure.Fig.8a et b \u2014 Hématome intracéré- bral et hématome sous-dural bilatéral à des niveaux différents.64 L'UNION MÉDICALE DU CANADA gail hfe i ws ak.hue ig ner ment ms = = al {lo réa carotidien, une rupture de la vertébrale et un faux anévrisme traumatique de la cérébrale moyenne d\u2019ailleurs rompue dans la corne temporale.De la même façon, cette technique démontre la déchirure de la méningée moyenne avec ou sans fistule artérioveineuse, ou encore le décollement du sinus longitudinal supérieur dans les hématomes épi-duraux.(Fig.9) Autres avantages de la tomodensitométrie Dans les cas de plaies par balle, la tomodensitométrie nous permet de localiser les fragments de projectile et d\u2019apprécier leur rapport avec les structures cérébrales.(Fig.10) Tout soupçon de rupture vasculaire importante traduit par des phénomènes hémorragiques peut être 4 Et It Conclusion La tomodensitométrie est assurément au premier rang des examens neuroradiologiques lorsqu\u2019il s\u2019agit du dépistage des diverses affections neurologiques en général et traumatiques en particulier.Tout blessé grave du crâne qui présente des signes cliniques d\u2019une atteinte de l\u2019encéphale devrait Fig.9 \u2014 Hématome épidural Décollement du sinus longitudinal supérieur.Fig.10 \u2014 Plaie par balle.La tomo montre la porte d\u2019entrée et le trajet de la balle.Fig.11 \u2014 Corps étranger de l\u2019orbite, rétro-oculaire.Fig.12 \u2014 Fractures des os de la face visible en tomo axiale, inondation des sinus maxillaires et niveaux liquides dans les sinus sphénoïdaux.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 confirmé subséquemment par l\u2019angiographie.L\u2019étude de la cavité orbitaire peut s'effectuer concurremment à celle de l\u2019encéphale et ainsi la localisation de corps étrangers intra-orbi- taires opaques ou quelquefois non opaques, (Fig.11) la présence d\u2019hématome intra-orbitaire, etc.font également partie des possibilités de la méthode.Les structures osseuses de la boîte crânienne sont assez facilement visualisées et l\u2019on peut y déceler les diverses fractures et déterminer s\u2019il y a ou non enfoncement.Nous avons été étonnés dans plusieurs cas de démontrer des fractures et des enfoncements osseux difficiles à mettre en évidence selon les examens radiologiques standards du crane.(Fig.12) Enfin, le suivi des malades est facilité par la tomodensitométrie.Ainsi, le contrôle d\u2019une hydrocéphalie post-traumatique est facilité de même que l\u2019identification de diverses séquelles en relation avec les traumatismes.pouvoir bénéficier de cet examen.La plupart des travaux publiés jusqu'ici rapportent qu\u2019un pourcentage d\u2019environ 30% des blessés sont dans cette catégorie.\u201d Incontestablement, cette technique donne immédiatement les renseignements les plus pertinents et les plus spécifiques au médecin qui doit prendre rapidement une décision thérapeutique.L\u2019angiographie cérébrale qui conserve certaines indications, passe au second rang comme moyen technique.La gammaencéphalogra- phie peut être utilisée avec avantage en premier lieu dans les cas où l\u2019on soupçonne un hématome sous-dural chronique.Cette opinion reflète d\u2019ailleurs celle de Taveras de Boston qui a écrit \u201cC.T.and plain skull survey should be the first neurora- diological procedures to perform\u201d.\u201d Zimmerman et all.de Phila- delphie sont du même avis ou à peu près.1ls affirment ceci: \u201cC.T.is indispensable in the diagnostic of the various traumatic lesions and in the management of trauma patient.It is prompt and more effective\u201d.Dans 65 cutter it ; leur milieu, le taux de mortalité a diminué dans les cas d\u2019hémorragie intra-cérébrale, d\u2019hématome sous-du- ral et d\u2019hématome épi-dural.De plus, ils rapportent une réduction de 84% du nombre des angiographies cérébrales, de 58% des interventions chirurgicales, et de 24% des radiographies simples du crane dans les traumatismes crâniens depuis l\u2019avènement de la tomodensitométrie.® C\u2019est la gamme beaucoup plus étendue des lésions intra-céré- brales qu\u2019elle peut révéler rapidement qui fait l\u2019utilité de la tomodensitomé- trie, méthode d\u2019investigation atrau- matique, aisément répétable au besoin.Le traumatisme crânien grave n\u2019est pas nécessairement fatal.La médecine curative contribue fréquemment à diminuer le coût social de la maladie en permettant à ces patients un retour rapide à la vie active mais encore faut-il que le diagnostic des anomalies traumatiques soit précoce et précis.Bien que les politiques de prévention éliminent beaucoup d\u2019accidents, l\u2019éradication com- piète de ce phénomène ne sera jamais complète et donc, l\u2019on doit procurer aux institutions les moyens d\u2019examiner ces patients selon les données conformes à la technologie moderne.Summary Two hundred and six consecutive cases of crânico-facial injuries examined with the C.T.Scanner were reviewed.Of these, ninety-five cases were retained who had also been examined with cerebral angiography and/or nuclear scan.The comparison of the informations obtained by these three radiological technique has convinced us to use computed tomography as the first method in the search for intracrânial lesions.The great variety of intra-cerebral lesions easily shown, without inconvenience to the patient is the major reason for its preponderance.Extra-cerebral hematomas are also within its range but cerebral an- giography must still be used to demonstrate vascular lesions.The nuclear scan is still of a great help in the case of chronic subdural hematoma or hygroma.8.Zimmerman, Bibliographie 1.Léger, J.L, Bertrand C., Dufresne, M.: Cerebral angiography in head injuries.J.Canada Ass.Radiol., 1X: 13-17, 1958.2.Davis, K.R., Taveras, J.M., Robinson, G.H., Ackerman, R.H., Dreisbach, J.N.: Computed tomography in head trauma, Seminar Roentgenol, 12: 53- 62, 1977.3.Scotti, C., Terbrugge, K., Melangon, D., Bélanger, G., Taylor, S.: Computed assisted tomography in the diagnosis of subdural hematoma dans \u201cThe diagnostic limitations of computerized axial tomography.Edité par J.Bories.Springer, Verlag - Berlin Heidelberg New York, 1978.4.Steinhoff, H., Lange, S.: Principles of contrast enhancement in computerized tomography dans \u2018\u2018Cranial computerized tomography\u201d.Edité par Lanksch W., Kazner E.Springer Verlag - Berlin, Heidelberg, New York, 1976.5.Norman, O.: Angiographic differentiation between acute and chronic subdural and extradural hematoma.Acta Radiol.: 46-371, 1956.6.French, B.N., Dublin, A.B.: The value of computerized tomography in the management of 1000 consecutive head injuries.Surg.Neurol., 7: 171- 183, 1977.7.Merino de Villasante, J., Taveras, J.M.: Computerized tomography in head trauma.Amer.J.Roentgenol., 126: No.4, 765, 1976.R.A., Bilaniuk, L.T., Gennarelli, T., Bruce, D., Dolinskas, C., Uzzell, B.: Cranial computed tomography in diagnosis and management of acute head trauma.Amer.J.Roentgenol., 131: 27-34, 1978.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \"Aldactazide Résumé des renseignements posologiques : PHARMACOLOGIE La spronolactone produit la diurèse en bloquant par inhibition compétitive les etfets de l'aldostérone sur le tube rénal distal.4 savoir la rétention de sodium et d'eau et l'excrétion du potassium.L'hydrochlorothiazide favorise l'excrétion du sodium et de l'eau surtout en inhidant leur réabsorption au niveau du segment élargi dans le cortex du tube rénal Les ingrédients de l'Aldactazide ont donc des modes d'action dittérents et complémentaires.La spironolactone restreint en outre la perte de potassium induite de façon Caractéristique par l\u2019hydrochiorothiazide.réduisant ainsi les conséquences possibles et graves d'une déplétion potassique INDICATIONS Traitement de l'hypertension essentielle, oedème et ascite provenant d'une insuffisance cardiaque.cirrhose hépatique.syndrome néphrotique et cedéme idiopathique CONTRE-INDICATIONS Insuffisance rénate aiguë: dysfoncthon rénale en évolution rapide: anurie.hyperkaliémie.patients ayant une sensibilité connue aux thiazrdes ou à d'autres médicaments dérivés des sullamides, pour tes patients atteints d'une aflection hépatique grave ou en évolution rapide, l'admimistration est tarssée à la discrétion du médecin.période d'allaitement maternel.sensibilité A Ia spironolactone MISE EN GARDE L de supp de n'est pas indiquée à moins qu'un glucocorticoide ne soit également administré.Ne pas admnistrer l'Aldactazide en concomutance avec d'autres agents provoquant la rétention de potassium PRÉCAUTIONS Le déséquilibre électrolytique qui peut se révéler le plus grave est l'hyperkaliémie, et «! est plus probable qu'elle se manitestera chez les patients gravement atteints Si I'hyperkaliémie apparaît.discontinuer l'emploi d'Aldactazide.L'hypokaliêmie peut se manifester.Administrer avec prudence aux patients souffrant de déplétion sodique.|| faut observer l'apparition chez les malades de signes de déséquilibres électrolytiques ou liquidiens.Le déséquilibre électrolytique le plus fréquent est l'hyponatrémie par dilutton Il est rdre qu'un véritable syndrome hypochioruré se manifeste Diminuer la posologie avant que la diurêse ne soit complète afin d'éviter la déshydratation Les diurétiques dérivés de la thiazide peuvent provoquer un coma hépatique.Administrer avec prudence aux patients qui ont subi une anesthésie locale ou générale Discontinuer le médicament 48 heures avant une chirurgie élective car I hydrochiorothazide et la spironolactone atténuent la réaction a 1a norépinéphnne L hypotension orthostaique peut surven: Les thiazides peuvent accentuer la réaction à la fubocurarine Des changements pathologiques ont été observés dans les glandes parathy E ger le risque de r de chez les patients ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme ans: qu une exacerbation du lupus érythémateux généralisé La thérapie peut entraîner une hausse du niveau d'azote uréique dans je sang.L'Aldactazsde peut potentrahiser l'effet d'autres antinypertenseurs, surtoul s'il s'agit de gangliopiégiques.1! faut diminuer la dose de ces médicaments d'au mois 50% lorsque l'Aldactazide est ajouté à l'horaire posologique La spironolactone interfère avec l'épreuve du Cortisol plasmatique.Mais non avec la méthode d Ertel L acide acétylsalicylique peut entraver l'action de la spironolactone Administrer avec ci- conspection aux patients souffrant d'hyperuricémie ou ayant des antécédents de goutte Chez les diabétiques les besoins en insuline peuvent augmenter.diminuer ou demeurer stables Chez les diabétiques latents 1! peut surventr de | hyperglycéme ou de la glycosurie.Administrer avec prudence aux femmes en âge de deven: encemtes el évaleur les bienfails escomptés comparativement aux risques encourus pour le foetus EFFETS SECONDAIRES On a rapporté chez certains malades des nausées ou d'autres troubles gastro-mntestinaux.de ia gynécomastie et des manifestations légères d'androgéme Les autres effets secondaires.y compns ceux de | hydrochiorothiazide.sont mois fréquents SURDOSAGE Symptômes de surdosage Le surdosage aigu peul se manifester par de la somnolence.de Ia confusion mentaie oy une éruption maculo-papulaire ou erythémateuse, par des nausées.des vomissements.des étourdissements ou de la diarrhée Ii peut partois se produire de i hypokaliémie de | hyponatrérwe.de l'hyperkahémie ou un coma hépatique Lors de la thérapie au thiazide on à noté des cas de purpura thrombocylopénique et de granuiocytopéne it n'existe aucun antidote spécitique Trater la dépiétion hiquidienne et électrolytique tel qu'indiqué POSOLOGIE Pour traiter l'hypertension essentielle.une dose quotidienne de 2 à 4 comprimés.en doses fractonnées.sera adéquate pour là plupart des patients pourvu que je tratement se poursurve pendant au mois 2 semaines La dose peut varier entre 2 3 8 comprimés par jour La posologie doit être individualisée selon la réaction de chaque patient Pour traner 1 cedéme.une dose quotidienne Ge 2 à 4 com prmés.en doses frachonnées.sera adéquate pour la plupart des patents.mars elle peut varier entre 2 à B comprimés par out La posologie dont être individualisée selon la réaction de chaque patient PRESENTATION Chaqus comprimé ivoire.rond, content 25 mg de spironolactone et 25 mg a hydrochiorothazide Flacons de 250.1.000 et 2,500 comprimés Rensegnements posologiques complets sur demande Référence: 1 Gantt, C.L.Ratonal Drug Therapy 6 :1-6 (1972) SEAR, Demers 0 Tour à + du Canet (00 Ounerte Onseso 160 1448 PAAB CCPP Tei T4 (ht Qi 4, A) ih fil piling eh thilet rk DF ate ah rc di ns i i i yt bb Ir i i ing fi van tits Li fl i \u201cMe à te fy ub LL fi ben de i | uh of Ve sets It 1g 25] i! j hl net vi Os que mis sn LE ; | oh ne ) ft spot ay ee whit 5 us no | ie wi 5 nN fe sr ae ne i) fh i gilt its ll fe 4d ot 15 d gl 9 Hu Hk.pal il a sp au, it, es ih eu 2 8 e ant impl ier la therapi ihypertensi i i uestion facile cner ea ila a Av or Alda vi Il est Id ont tassiu i pu i aut du potassium pour co son qi erverle p hypokaliémie causée par erap thiazides.Mais orang inte 3 e tout ent cher etne ntpas il ji ir sion a ommodes (on peut e autant des autres supplé ubl potassiques) et ca petit co mettre grandement la dac ve 4 \u201ction du malade.Aussi, à mo 1S emier pali de vérifier la kaliémie à i Hi pe nsive # aller a les réguliers, comment po loqueurs au 2 aitemen rie si vous sävoir'èe dont votre lad à réellement besdin euleme més par onnées p Al azide ur, en prise Ia otre patient nolactone 25 chlorothiazide 2 LE AE ji Les adénomes hypophysaires.Traitement chirurgical par voie transsphénoïdale Maurice Somma\u201c, Eugenio Rasio\u201d, Hugues Beauregard, Jules Hardy\u201d os connaissances sur les adénomes hypophysaires ont considérablement progressé au cours des quinze dernières années, grâce aux progrès réalisés dans différents domaines de l\u2019endocrinologie, de la neurochirurgie, de la radiologie, de la pathologie et de la pharmacologie.En endocrinologie, la mise au point des dosages radioimmunolo- giques, l'isolement de facteurs hypo- thalamiques de relâche ou d\u2019inhibition, et l\u2019_étude des neurotransmetteurs nous ont permis de mieux comprendre la physiopathologie des adénomes hypophysaires sécrétants, de poser un diagnostic précoce et de suivre leur évolution'.En neurochirurgie, l\u2019exploration hypophysaire par voie transsphé- noïdale, sous microscope chirurgical**#, a permis de rationaliser le traitement des adénomes hypophysai- Département de Médecine, Service d\u2019Endocrinologie, Département de Service de Neurochirurgie, Hôpital Notre-Dame, sité de Montréal.1) Chef du Service d\u2019Endocrinologie, Professeur agrégé 2) Directeur du laboratoire des hormones protéiques et de l'unité Métabolique, Professeur titulaire 3) Endocrinologue et chef du Service de Médecine Interne, Professeur adjoint Chirurgie, Univer- 4) Neurochirurgien, Professeur titulaire Les demandes de tirés à part dovient être envoyées au docteur Maurice Somma, Service d'Endocrinologie.Hôpital Notre-Dame, 1560 est.rue Sherbrooke, Montréal, Québec, Canada.H2L 4K8 68 Résumé Parmi plus de 600 cas d\u2019adénomes hypophysaires opérés à l\u2019Hôpital Notre-Dame, nous rapportons les résultats thérapeutiques de 309 cas.Soixante-dix patients avaient un adénome chromophobe non sécrétant, 24 une maladie de Cushing, 120 une acromégalie et 95 un prolactinome.Ce dernier groupe comprenait 80 femmes et 15 hommes.Vingt-six pour cent des hommes porteurs d\u2019un prolactinome sont guéris, alors que dans les autres cas, 75 à 80% des patients sont guéris.En présence d\u2019un adénome hypophysaire, la chirurgie par voie transsphénoïdale constitue de nos jours une voie d\u2019approche thérapeutique sûre et efficace.res et a largement contribué au développement de nos connaissances dans ce domaine.En radiologie, le raffinement des techniques diagnostiques, telles que la selle turcique, la pneumoencé- phalographie fractionnée et tout récemment la tomodensitométrie à l\u2019ordinateur, ont permis d'établir une nouvelle classification radiologique de la selle turcique dans les cas d\u2019adénomes hypophysaires**.En pathologie, l\u2019étude au microscope électronique et les méthodes immunohistochimiques ont clarifié le diagnostic pathologique des différentes variétés d\u2019adénomes hypophysaires®\u2019®, Enfin, la pharmacologie a joué également un rôle prépondérant dans l\u2019évolution des méthodes diagnostiques et thérapeutiques'.Bien que la fréquence clinique des adénomes hypophysaires soit relativement faible, au cours d'autopsies en série, on constate que 10 à 20% des hypophyses contiennent de petits adénomes®.Par ailleurs, jusqu'à récemment, l'étude en microscopie optique des adénomes hypophysaires démontrait que plus de 75% de ceux-ci étaient des \u201cadénomes chromophobes\u201d.En fait, plus de la moitié de ces tumeurs sécrètent de la prolactine.Les adénomes chromo- phobes non sécrétants sont rares.Les \u201cadénomes a prolactine\u201d sont de nos jours les tumeurs hypophysaires les plus fréquentes.Les \u201cadénomes éosinophiles\u201d constituent 10 à 15% des tumeurs hypophysaires et leur présence s'associe souvent à une hypersécrétion d'hormones de croissance ou de prolactine.Les \u201cadénomes basophiles\u201d plus rares s'associent le plus souvent, à une hypersécrétion d\u2019ACTH, et de façon exceptionnelle de TSH.Grâce au développement et au raffinement des techniques de microneurochirurgie pour l\u2019exploration de la selle turcique par voie transsphénoïdale, l'exérèse sélective d\u2019un adénome hypophysaire, avec préservation du tissu hypophysaire normal est devenue possible.La voie d\u2019abord intra-crânienne n\u2019est qu\u2019exceptionnellement indiquée, alors que la radiothérapie externe reste indiquée comme traitement complémentaire à la chirurgie, en présence d\u2019une tumeur largement invasive\", ou, peut-être, comme premier traite- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ; lbs pe i casbtibbldlaliben Dp OY ea 4 racaille 5 eg 22005007 = a | Pour la prévention des complications thrombo-emboliques | _ istopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques 2 \u2014lte a Malgré les progres iii: isés dans He pti y at malgré un traitemey n\u2019y a pas de'moyen abi oarition de somali: ath Unie à D\u2019autres niedeCins en Sont arrivd® a des reSultats positifs semblables1.25.9,10,13, 11 faut souligner le tra vail remarquable de HARKERS qui a démontré que le:temps de survie plaquettaire, raccourci de façoi significative chez les malades porteurs de Ce Cependant, depiF que: ses valvulaires, était normalisé par des do: de auteurs ont étudié tés divers ; gt 4 : M 100 mg de Persantine q.i.d.D'autre part, I@bide agissant sur les Lene de pr JA fof | LTE ; si acétylsalicylique administré seul » des doses de | x [ : : ï : 4 g par jour agit faiblement sur Ia-consommatio plaquettaire.Cependant, une CRE LI de 100 mg de Persantine par jour associée à 1 g d\u2019acide acétylsalicylique corrige et ramène à la nor- , male le temps de survie plaquettaire.LITE, ee telles dpi ct p iquett Ua tee matades porteurs de pre ve valvulairess Z8 v e Inhibe I'adhesion et I'agrégation plaquettaires © Normalise la ENE Plaquettair® abrégée par | un processus pathologique | Ta incidence des complications thrombo-emboliques postopératoires \u201c| associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques lie\u201d = RE IT TR CTA BGGTaand DNA H e a ; ersaSntin à Inhibiteur de V9 adhésion et de l\u2019agrégation plaquettaves Pour conclure: \u2018\u201cCompte tenu de l\u2019efticacité, du coût, de \\a Lachine d'administration et de la tolérance évidente durant un raltement a long terme, l\u2019association dipyridamole (Persantine)-ARS se céuèxe comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropäète pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accident thrombo-embolique.\u201d° Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018\u2018in vitro'\u2019 ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l\u2019agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine E- sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de I'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l\u2019administration de Persantine normalise l'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, I'inciaence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.ll n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normaie.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et 'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; !e seuil se situant à environ 0,8 mcg/mli.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie orale d\u2019une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour ia prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l\u2019effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë \u2018angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension tree Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.977 Century Drive, artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l\u2019administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l\u2019irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant lies repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en môme temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E., et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R., et al.Effect of dipyridamole on human platelet behaviour, Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R, et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, E.L., SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A., et al.: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A, et al.Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C, et al.Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., etai.: Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM., et al.Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-vaive replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al: Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S , et al.Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290.534, 1974 ler = = al (ES à Maé Nel Rt Wer 0S à enr 85 eds aimed ntine n'y fie, alon pi gs tie Ie dep niduti tes ral des bout cll opine oiogy De rar hob: herses # spare ire ment 64 yen ia, pas Ut ne en Ja Suv ls of yg 184 esses ios 04 ye qu | pins ment de la maladie de Cushing de I'enfant.Depuis 1962, à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal, plus de 600 cas d\u2019adénomes hypophysaires ont été opérés par voie transsphénoi- dale par le même neurochirurgien.Nous rapportons ici les résultats thérapeutiques obtenus chez 309 patients ainsi opérés.Soixante-dix avaient un adénome chromophobe non sécrétant et deux cent trente-neuf un adénome sécrétant.Parmi ceux-ci, 24 avaient une maladie de Cushing, 120 une acromégalie et 95 un prolactinome.L\u2019examen histopathologique de ces adénomes a été réalisé par le docteur Françoise Robert et l\u2019évaluation radiologique par les docteurs Jean Vé- zina et Roger Maltais.Les adénomes hypophysaires \u201cchromophobes\u201d non sécrétants De nos jours, ces adénomes sont rares.La symptomatologie frustre et tardive ne devient franche qu\u2019en présence d\u2019une grosse tumeur et se manifeste le plus souvent par une atteinte oculaire ou des céphalées et plus rarement par un hypo- pituitarisme.Le diagnostic repose uniquement sur la radiologie.La radiographie du crâne et la tomographie de la selle turcique mettent en évidence la lésion tumorale et la tomodensi- tométrie à l\u2019ordinateur, permet de dépister la présence d\u2019une expansion suprasellaire.Le traitement est essentiellement neurochirurgical par voie d\u2019abord transsphénoïdale.Dans la mesure du possible, il consistera en une exérèse sélective du tissu adénomateux.Chez un patient âgé, la découverte d\u2019un adénome chromo- phobe asymptomatique ne constitue pas une indication chirurgicale.Une surveillance annuelle du champ visuel et de la tomographie de la selle turcique pourra apprécier une évolution éventuelle qui conditionnera l\u2019indication thérapeutique.A l\u2019Hôpital Notre-Dame durant la période de 1962 à 1974, 70 patients porteurs d\u2019un adénome chro- mophone non sécrétant, ont été opérés par voie transsphénoidale 2.Cependant, un certain nombre de ces adénomes sécrétaient vraisemblablement de la prolactine car le dosage de cette hormone n\u2019est disponible que depuis 1971.Parmi ces 70 patients, 26 étaient des femmes et 44 des hom- Tome 109 \u2014 Janvier 1980 mes.L'âge variait de 10 à 80 ans et l\u2019âge moyen était de 44.3 ans.Avant leur admission, 55 patients n\u2019avaient reçu aucun traitement.Parmi les autres, certains avaient été opérés et d\u2019autres avaient reçu de la radiothérapie.Les symptômes de présentation les plus fréquents étaient des troubles visuels (36%), des céphalées (16%), une aménorrhée secondaire (9%), ou une rhinorrhée (9%).Dans 6 cas (9%), la découverte a été fortuite.Trente patients ont eu une évaluation hypophysaire qui a démontré des déficits préopératoires en gonadotrophines dans 18 cas sur 28 (64%), en GH dans 13 cas sur 21 (62%), en ACTH dans 12 cas sur 30 (40%), en prolactine dans 3 cas sur 16 (19%) et en TSH dans 4 cas sur 30.Quarante-cinq des 55 patients non préalablement traités, ont eu une évaluation radiologique détaillée qui a démontré une fréquence élevée des expansions suprasellaires (75.5%) et des atteintes visuelles (46.5%).Tableau I.En l\u2019absence de marqueur biologique, les critères de guérison reposent sur des données cliniques, ophtalmologiques et radiologiques.Cependant la guérison réelle ne pourra être affirmée qu\u2019à long terme, en l\u2019absence de récidive.Chez les 36 patients qui présentaient des troubles visuels, l\u2019intervention chirurgicale a entraîné une récupération complète dans 10 cas (27.8%) et partielle dans 15 cas (41.7%).Les signes oculaires sont restés stables chez 7 patients et se sont aggravés dans un cas.L\u2019évaluation des fonctions hypophysaires démontre qu\u2019elles sont conservées dans 75% des cas, si les patients n\u2019ont reçu aucun traitement antérieur, et seulement dans 50% des cas s\u2019ils ont été préalablement traités par chirurgie ou radiothérapie, dans quels cas, l\u2019exérèse sélective devient impossible.Le diabète insipide a été transitoire chez 18 patients sur 70 (26%) et permanent chez 3 patients (4%).Les fistules de LCR avec rhinorrhée sont survenues chez 7 patients porteurs d\u2019un adénome envahissant.Dans trois cas, elles se sont compliquées de méningites, suivies de décès.Par ailleurs, 4 patients ayant un adénome envahissant au stade IV, sont décédés des suites opératoires.Parmi ceux-ci, deux âgés respectivement de 72 et 75 ans avaient été préalablement opérés et traités par radiothérapie.RER RARE ANR Lat i Les adénomes hypophysaires sécrétants Les adénomes corticotropes (Maladie de Cushing) Il existe 5 variétés connues d\u2019adénomes hypophysaires sécrétants: les adénomes corticotropes, à prolactine ou prolactinomes, thyréotropes et à sécrétions mixtes.Les adénomes thyréotropes sont exceptionnels, alors que les adénomes à sécrétions mixtes se rencontrent dans 20 à 30% des cas d\u2019acromégalie ou de maladie de Cushing et associent une sécrétion modérée de prolactine à celle de la GH ou de l\u2019ACTH.Le syndrome de Cushing se caractérise par les signes cliniques engendrés par un hypercorticisme Tableau I Stade No.No.Troubles radio.cas SSE visuels I 2 0 0 II 26 20 15 III 6 5 2 IV 11 9 4 Total 45 34 21 (75.5%) (46.6%) Classification des adénomes chromophobes non traités et répartition des troubles visuels SSE No.cas : expansion suprasellaire : nombre de cas d\u2019origine endogène ou exogène.Le terme de \u201cMaladie de Cushing\u201d est réservé à l\u2019hyperplasie surrénalienne secondaire a I'hypersécrétion d ACTH hypophysaire.Le diagnostic différentiel devra éliminer un hypercorticis- me secondaire a un adénome ou un carcinome cortico-surrénalien, ou a un syndrome paranéoplasique avec sécrétion ectopique de substance \u201cACTH-Like\u201d.En 1932, Harvey Cushing décrit pour la première fois la maladie de Cushing qui associe un hy- percorticisme a un adénome basophile de l\u2019hypophyse'®.Cette maladie se rencontre dans 75% des cas d\u2019hy- percorticisme endogène\"*.Dans la majorité des cas, l\u2019on trouve, soit un adénome avec un agrandissement sel- laire, soit un microadénome (diamètre < 10 mm) avec ou sans anomalies radiologiques de la selle turcique'*s, Dans quelques rares cas, l\u2019absence de signes radiologiques au niveau de la selle turcique, associée à une exploration neurochirurgicale négative, a fait soupçonner la présence d\u2019une anomalie hypothalamique primaire comme étiologie de la ma- 71 ladie de Cushing.physiopathologiques leurs en faveur d\u2019une telle anoma- Des arguments plaident d\u2019ail- lie!7>18.Cependant, une autre étiologie possible pourrait se situer dans certaines cellules sécrétrices de l\u2019ACTH qui présenteraient un défaut des récepteurs pour le \u201cfeedback négatif\u201d du cortisol, et entrai- nerait de ce fait la croissance primaire d\u2019un microadénome!.Le diagnostic de la maladie de Cushing repose sur la reconnaissance des signes cliniques et l\u2019interprétation des données biologiques.Plus fréquente chez la femme que chez l\u2019homme (9/1), cette maladie entraîne des perturbations métaboliques, morphologiques et psychologiques sévères qui sont parfois irréversibles.Il est donc essentiel de poser le diagnostic de façon précoce, d\u2019autant plus que la morbidité chirurgicale augmente avec la durée de la maladie.L'augmentation franche et significative de la cortisolurie des 24 heures, avec absence de variations nycthémérales du cortisol plasmatique, forment les principaux critères biologiques d\u2019un syndrome de Cush- ing.Le diagnostic spécifique de la maladie de Cushing repose sur le dosage de l\u2019'ACTH et les résultats des épreuves de suppression à la dexaméthasone.Avant le développement et le perfectionnement de la chirurgie hypophysaire par voie transsphénoi- dale, la surrénalectomie bilatérale était le premier choix thérapeutique de la maladie de Cushing, surtout en l\u2019absence de signes radiologiques sellaires.Cette approche thérapeutique était souvent suivie d\u2019un syndrome de Nelson.En présence d\u2019une tumeur hypophysaire évidente, l'approche chirurgicale se faisait le plus souvent par la voie transfrontale, qui ne permettait qu\u2019une exérèse incomplète et non sélective de la tumeur.Par ailleurs, la radiothérapie conventionnelle, bien qu\u2019elle puisse donner d\u2019assez bons résultats chez l\u2019enfant!', est rarement efficace chez I'adulte\u2019.Enfin le traitement médical qui utilise des agents bloquants de la fonction corticosurrénalienne, est parfois nécessaire a titre de préparation opératoire, mais il n\u2019entraîne pas de véritables guérisons'**, En présence d\u2019une maladie de Cushing prouvée biologiquement, avec ou sans signes radiologiques de tumeur hypophysaire, l'approche neurochirurgicale par voie transsphénoi- dale qui permet la visualisation directe de l\u2019'hypophyse et dans la majorité des cas, l'identification et l\u2019exé- 72 rèse sélective d\u2019un adénome hypophysaire, constitue à notre avis le premier choix thérapeutique\u2019.A l\u2019Hôpital Notre-Dame durant la période de 1963 à 1977, 24 patients atteints de maladie de Cushing ont été soumis à une exploration hypophysaire par voie transsphénoidale\u2019®.Ce groupe comprenait 24 patients de 13 à 58 ans.Les tomographies ont démontré que 10 patients avaient une selle turcique normale, 8 un stade radiologique 1 (microadénome) et 5 une augmentation franche de la selle turcique (Stades II, III et IV).Deux malades avaient reçu de la radiothérapie.Chez trois malades avec une selle turcique normale, l\u2019exploration chirurgicale n\u2019a pas mis en évidence de tissu tumoral.Dans tous les autres cas, le tissu tumoral a pu être identifié au cours de l\u2019intervention.Les adénomes des patients ayant une selle turcique normale ou au stade I, étaient intrahypophysaires et localisés à la partie centrale de la glande.Les critères de guérison reposent sur la disparition des signes cliniques et la correction des anomalies biologiques.L'évaluation biologique a été pratiquée sur une période variant de 3 à 36 mois après l\u2019intervention.Nous voyons (Tableau II) que sur 21 malades atteints un adénome enclos, 18 sont guéris.Parmi ces 18 patients guéris, trois ont nécessité une corticothérapie à long terme, et deux ont présenté une récidive, respectivement 30 et 10 mois après l\u2019intervention.Ces deux patients furent guéris, l\u2019un après une hypophysecto- mie totale et l\u2019autre à la suite d\u2019une radiothérapie.Parmi les 6 patients non guéris, 3 avaient un adénome enclos et 3 envahissant.Parmi ces derniers, 1l y avait 2 femmes et un homme.La première patiente a été suivie dans un autre centre, où elle a subi dans un premier temps une hypophysecto- mie, et deux ans plus tard une surré- nalectomie bilatérale, mais elle est décédée un mois plus tard.La deuxième patiente, un mois après la première intervention, a subi une hypo- physectomie qui n\u2019a pas entraîné de guérison, et elle est décédée deux mois plus tard d\u2019une rupture d\u2019un anévrisme mycotique de l\u2019artère basilaire.Enfin, le 3e patient est décédé 12 jours après l\u2019opération, d\u2019une hé- morrhagie de\u2019 la carotide interne, secondaire à une invasion tumorale.Les trois patients non guéris atteints d'un anédome enclos étaient des femmes.La première qui, avant l\u2019intervention, avait subi une radiothérapie, a été finalement guérie par une surrénalectomie bilatérale.La deuxième patiente a subi une deuxième Tableau II ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES HYPERSECRETANTS ÉGALES PROLACTINOMES CO SELLE TURCIQUE CUSHING ACROMEGAL Q CLASSIFICA ) RADIOLOGIQUE No outs JO loutms] NC |cuens &S jeuénis sto [normal |) 10 8, Al E \u2014{83+}#- N -| na / ol comm |acënoxE CD] 8 |7 3 24 6 Rd\u2018 1 L E ° NO SSE @ 1.om 3 3 59 48 26 14 12 3 N SSE & O E stm NOSSE or Vv LOCAL 2 o 2 8 7 3 1 0 M A SES SSE 8 El s $ amg |NO SSE 8 S Y orrus @ i 0 7 1 1 0 1 0 S SSE N TOTAL 24 ]18(754 120 94(78:4 80 |59(74 ds i i) \u20ac bas [ décéde ne hé né, 5 noral hi i teint it i fin there fh if ir Un i it del sie \\ \\ | M it i i HR il] ; ih ya | th a ti Un service exceptionnel | dans le domaine des stéroides topiques D HW 4 Hh CORR i exploration hypophysaire qui n\u2019a pas entraîné de guérison, et deux ans plus tard une hypophysectomie totale.Elle est décédée 2 mois plus tard dans un autre centre hospitalier.Enfin la dernière patiente a subi une radiothérapie aux \u201cparticules lourdes\u201d (Proton Beam), suivie actuellement d\u2019un traitement médical.2- Les adénomes somatotropes (acromégalie-gigantisme) L\u2019hypersécrétion de l\u2019hormone de croissance (GH) entraine chez l\u2019adulte une acromégalie et chez l\u2019enfant un gigantisme.Elle s\u2019accompagne pratiquement toujours d\u2019un adénome hypophysaire, bien que certains aient soulevé l\u2019hypothèse qu\u2019une anomalie hypothalamique soit à l\u2019origine de cette maladie\"\u201d\".Le diagnostic de l\u2019acroméga- lie-gigantisme repose sur la découverte de signes cliniques, sur le dosage de la GH et sur les anomalies radiologiques du crâne ou des extrémités.Il est important de poser un diagnostic précoce afin de prévenir les complications cardio-vasculaires®®?*, et de limiter le dysmorphisme.De plus, les résultats thérapeutiques sont d\u2019autant meilleurs que l\u2019anédome est petit.L\u2019augmentation franche de la GH (10 ng/ml) dans des conditions de base, l\u2019absence de son inhibition lors de l\u2019hyperglycémie provoquée orale, ou sa réponse paradoxale lors d\u2019une stimulation avec la TRH' constituent les preuves biologiques d\u2019une \u201cacromégalie active\u201d.Les méthodes thérapeutiques sont multiples: 1) radiothérapie conventionnelle®, ou par particules lourdes\u201d, 2) exérèse chirurgicale par voie intracranienne®, 3) exérése chirurgicale par voie transsphénoïdale\u201d, 4) traitement médical avec la bromoer- gocryptine®, Le but du traitement est d\u2019obtenir une normalisation rapide de l\u2019hypersécrétion de GH et de corriger les anomalies oculaires parfois associées, sans induire d\u2019hypofonc- tionnement hypophysaire.La radiothérapie conventionnelle qui fut longtemps le principal mode de traitement ou la radiothérapie utilisant les particules lourdes, n\u2019entraînent des guérisons que de façon inconstante et après un laps de temps pouvant varier de 2 à 8 ans.La chirurgie par voie transcrânienne ne permet qu\u2019une visualisation incomplète de l\u2019hypophyse, rendant de ce fait une exérèse sélective de la tumeur pratiquement impossible.Le traitement à la somatostatine\u201d n\u2019est encore qu\u2019expérimental et le traitement à la bromoergocryptine qui doit étre utilisé a fortes doses n\u2019entraine des rémissions que de façon très inconstante.L'approche chirurgicale par voie transsphénoïdale permet dans la grande majorité des cas, de pratiquer une exérèse complète et sélective du tissu tumoral, préservant ainsi l\u2019hypophyse normale.La guérison est rapide et l\u2019hypopituitarisme rare\u201d, L\u2019approche thérapeutique chirurgicale sera cependant fonction de l\u2019âge du patient, du volume de la tumeur et de l\u2019existence d\u2019un traitement antérieur (radiothérapie ou chirurgie).C\u2019est ainsi qu\u2019en présence d\u2019une tumeur envahissante, chez un patient relativement âgé et ayant déjà été traité par chirurgie ou radiothérapie, le chirurgien pratiquera une exérèse élargie, non sélective, associée si nécessaire à une hypophysectomie, dans le but d'obtenir une guérison définitive.A l\u2019Hôpital Notre-Dame, entre les années 1962 et 1978, 120 acromégales ont subi une exérèse dun adénome hypophysaire par voie transphénoidale *, Ce groupe comportait 57 femmes et 63 hommes.Il y avait 5 cas de gigantisme, dont une fille de 5 ans.L'âge variait de 5 à 66 ans.Quatre-vingt-dix patients se présentaient pour un premier traitement, 25 avaient déjà reçu de la radiothérapie et 5 avaient déjà été opérés dans un autre centre hospitalier.Quatre-vingt-douze patients avaient un adénome enclos, dont 33 un microadénome (diamètre < 10 mm).Les 28 autres patients avaient une expansion suprasellaire.Les cri- teres de guérison post-opératoires que nous avons utilisés reposent essentiellement sur la normalisation de la GH plasmatique dans des conditions de base, et son abaissement en dessous de 5 ng/ml au cours dune épreuves d\u2019hyperglycémie provoquée orale.Dans le groupe des 90 patients qui n\u2019avaient pas été traités antérieurement, 6 ont eu deux interventions chirurgicales et 4 de la radiothérapie post-opératoire.Soixante- et-onze patients (79%) ont été biolo- giquement guéris.Quatorze ont eu eu une correction d\u2019une insuffisance hypophysaire préopératoire, alors que 5 ont présenté un panhypopituitaris- me et 2 un hypopituitarisme partiel.Sur l\u2019ensemble des 120 patients (Tableau II), 94 sont guéris.Parmi les 92 patients qui avaient un adénome enclos, 75 (81.5%) sont guéris, alors que sur les 28 qui avaient un adénome envahissant, 19 (67.8%) sont guéris.Une malade ayant un adénome envahissant diffus (IVB) est décédée d\u2019une complication chirurgicale, 4 mois après l\u2019opération.L\u2019autopsie a révélé un envahissement massif englobant le clivus, les sinus caverneux et la fosse temporale gauche.3\u2014 Prolactinomes Rencontrés surtout chez la femme, ils sont moins fréquents chez l\u2019homme et diagnostiqués rarement chez l\u2019enfant.Ils constituent de nos jours les adénomes hypophysaires les plus fréquents.Bien que les hypothèses phy- siopathologiques concernant l\u2019étiologie des Prolactinomes soient nombreuses, celle-ci demeure encore inexpliquée®.La prolactine qui est sous l\u2019influence d\u2019un facteur hypothalami- que inhibiteur, vraisemblablement la dopamine', est sécrétée de façon épisodique, selon un cycle nycthéméral, avec un maximum nocturne.De multiples facteurs physiologiques, pharmacologiques ou pathologiques influencent la sécrétion de la prolactine et peuvent entraîner une hyperpro- lactinémie.La diagnostic d'un Prolac- tinome repose sur la connaissance de ces facteurs, l\u2019histoire du malade, les données radiologiques et essentiellement le dosage de la prolactine.De nombreuses épreuves dynamiques ont été et sont encore expérimentées dans le but de dissocier une hyperprolacti- némie fonctionnelle, d'un Prolacti- nome.Cependant, aucune de ces épreuves ne peut à elle seule nous permettre de poser un diagnostic certain de Prolactinome.L'histoire clinique associée à une hyperprolactiné- mie franche et constante (100 à 200 ng/ml), demeure le meilleur argument pour suspecter la présence d\u2019un Prolactinome, même en l'absence d'anomalie radiologique franche\u201d.a) Les Prolactinomes chez l\u2019homme Les Prolactinomes sont rarement diagnostiqués chez l\u2019homme vraisemblablement en raison d\u2019une sypmtomatologie fruste et tardive, mais aussi d\u2019une fréquence plus faible que chez la femme.La fréquence réelle de ces lésions reste cependant inconnue.\u2026 A l'Hôpital Notre-Dame, sur une série de 15 malades de 15 à 59 ans, opérés par voie transsphénoi- dale ®, nous avons remarqué que la diminution de la libido et I'impuissance constituent les symptomes les plus fréquents (12/15 malades, 80%).L'atteinte des champs visuels est relativement fréquente (7/15, 46.5%) L'UNION MÉDICALE DU CANADA PE RE RER EE EE hing.Lasing al ah chez ms Un soulageme a la portée 5 14 \u201cpour les petites coupures, les brûlure atles blessures'Iégères lorsque l\u2019 infec tion empêche la cicatrisation montres aria de la peau, les organismes gram posté.et gram \u201cmicine contre \u201cderuginosa! \u20ac plus, d'une grande efficacité contre les dermatoses que vous rencon- it \u2018rez fréquemment dans votre prati- : fr \u2018que, telles que I'eczéma, Vecthyma, f gi x impétigo yi WA BT onguent Le i polymyine B, néomycine, bacitracine) | et témoigne de la présence d\u2019une grosse rumeur, avec expansion su- prasellaire.La présence d\u2019une gynécomastie avec ou sans galac- torrhée est plus rare (4/15, 26.6%).Dans notre série, les valeurs de la prolactine plasmatique de base variaient de 85 à 6200 ng/ml (N: 2-18 ng/ml).Un malade avait un panhypopituitarisme et 3 autres un hypopituitarisme partiel en ACTH.Les 17-OH-androgènes ont été mesurés chez 9 malades, et dans tous les cas, les valeurs étaient inférieures à la normale.Ces patients ont subi une exérèse de l\u2019adénome hypophysaire par voie transsphénoïdale, et les résultants sont rapportés dans le Tableau II.Nous voyons que seuls 4 patients sur 15 ont eu une correction de l\u2019hyperprolactinémie, associée à une guérison clinique.Cependant, si sur le plan biologique seuls 4 patients sont - guéris, 6 patients sur 7 ont eu une correction de leurs troubles visuels.Le 7e, qui a conservé des séquelles oculaires, avait une atrophie du nerf optique secondaire à une compression chismatiqque de longue durée.De plus, l\u2019acte chirurgical a corrigé un hypopituitarisme partiel chez trois patients, b) Les Prolactinomes chez la femme De nos jours, les Prolacti- nomes sont certainement les adénomes hypophysaires les plus fréquents chez la femme.Ils sont responsables de nombreux cas d\u2019infertilité, ainsi que d\u2019un grand nombre d\u2019anomalies menstruelles, associées ou non à de la galactorrhée.A l\u2019Hôpital Notre-Dame, jusqu\u2019à présent, 272 femmes ont été opérées pour un adénome hypophysaire à prolactine.Une étude portant sur l\u2019évaluation de 80 patientes de ce groupe a été récemment publiée *, L\u2019aménorrhée, symptôme le plus fréquent, a été rencontré chez 75 patientes, alors que la galactor- rhée a été notée chez 72 patientes.Le syndrome typique d\u2019aménorrhée- galactorrhée associé à l\u2019hyperprolac- tinémie a été retrouvé chez 68 patientes, dont 5 avaient une aménorrhée primaire, et 8 une aménorrhée- galactorrhée post-partum caractéristique du syndrome de Chiari-Fromel.Parmi les 55 autres patientes, 22 avaient une selle turcique augmentée de volume, telle que décrite dans le syndrome de Forbes-Albright, et 33 une selle turcique radiologiquement normale.Enfin, deux patientes avaient des cycles menstruels réguliers et 60 ont rapporté une histoire de prise de 76 contraceptifs oraux.Cependant, dans un grand nombre de ces cas, les problèmes menstruels ont précédé la prise de contraceptifs.Les prolactiné- mies étaient nettement moins élevées dans les cas d\u2019adénomes au stade I (PRL: 36 a 460 ng/ml, m 127 ng/ ml), que ceux au stade II (PRL: 48 à 4,800 ng/ml, m 670 ng/ml).Par contre, en présence d\u2019un adénome envahissant, les valeurs se situent à des = niveaux intermédiaires (PRL: 115 à 1,830 ng/ml, m 500 ng/ml).Ceci s\u2019explique vraisemblablement par le fait que l\u2019adénome envahissant au stade III, n\u2019implique qu\u2019une destruction du plancher sellaire indépendemment du volume de l\u2019adénome.De plus, dans les stades II, les expan- isons suprasellaires sont relativement fréquentes (7/26).Chez la femme, les valeurs nomales de PRL plasmatiques varient de 2 a 18 ng/ml.Cependant, au cours des premiéres années, des valeurs inférieures à 30 ng/ml étaient considérées normales.C\u2019est pour cette raison que dans cette série, nous avons pris cette limite comme critère de \u201cguérison biologique\u201d.Le retour spontané des cycles menstruels à la normale, avec diminution progressive et disparition de la galactorrhée, ou la venue d\u2019une grossesse dans la phase postopératoire, forment les critères d\u2019une \u201cguérison clinique\u201d.Les résultats sont rapportés dans le Tableau HI.Soixante-quatorze pour cent des patientes sont guéries cliniquement et biologiquement.Les résultats sont d'autant meilleurs que la tumeur est petite.C\u2019est ainsi que pour les stades I avec une prolactinémie inférieure à 500 ng/ml, 89% des patientes sont considérées cliniquement et biologiquement guéries.Par ailleurs, parmi les 7 patientes ayant un adénome hypophysaire au stade II avec une expansion suprasellaire, trois seulement sont guéries.Enfin 6 patientes non guéries, qui ont subi une deuxième tentative chirurgicale, ont quand même conservé une hyperpro- lactinémie.Deux cas ont eu des complications chirurgicales.La première patiente qui avait une volumineuse expansion suprasellaire a dû être réopérée en raison d\u2019une fistule de LCR.Elle est décédée des suites d\u2019un incident anesthésique.La deuxième a présenté une hémiparésie transitoire, à la suite d\u2019une hémorrhagie du sinus caverneux.Enfin si un diabète insipide transitoire survient chez 30% des patientes opérées, une seule a conservé un diabète insipide permanent, nécessitant une thérapie de remplacement.Deux patientes traitées au préalable par la chirurgie et de la radiothérapie, ont eu une exérèse chirurgicale élargie qui a entraîné un pan- hypopituitarisme.Les autres patientes ont conservé des fonctions hypophysaires normales.Discussion Depuis l\u2019introduction en neu- rochurgie hypophysaire de la voie d'approche transsphénoïdale, les résultats thérapeutiques des adénomes hypophysaires se sont considérablement améliorés.Cependant, ces résultats sont conditionnés par différents facteurs, en rapport d\u2019une part avec la variété, le volume et la nature envahissante ou non de l\u2019adénome, d'autre part avec l\u2019âge et les antécédents médico-chirurgicaux du patient et enfin avec l'expérience acquise par le neurochirurgien.Les meilleurs résultats sont obtenus en présence d\u2019un petit adénome, non envahissant et sans expansion suprasellaire.L'absence de traitement antérieur est également un facteur favorable.C\u2019est en présence d\u2019un adénome à prolactine chez l\u2019homme que les résultats sont les moins bons, vraisemblablement en raison du volume tumoral et de I'absence de signes cliniques précoces.Dans la Maladie de Cushing, l\u2019acromégalie et l\u2019hyperprolactinémie chez la femme, les résultats obtenus sont à peu près comparables.Cependant, en présence d\u2019une maladie de Cushing avancée, une préparation médicale avec un inhibiteur de la synthèse des stéroïdes est nécessaire afin de prévenir les complications chiurgicales.D'autre part, dans cette maladie les microadénomes qui sont fréquents, sont souvent intrahypophy- saires et masqués par le tissu normal environnant rendant difficile la découverte d\u2019une telle lésion.Les résultats de la chirurgie hypophysaire à moyen terme sont favorables et bien connus.Cependant, un certain nombre de patients guéris cliniquement et biologiquement ont récidivé quelques années plus tard.Les causes pouvant expliquer de telles récidives restent inconnues.Il pourrait s\u2019agir de la persistance d\u2019ilots cellulaires adénomateux, du développement d\u2019un nouvel adénome ou de la présence d'une maladie hypotha- lamique primaire.Les nombreuses guérisons à long terme plaident contre cette dernière hypothèse\u201d, mais les causes pouvant induire un adénome hypophysaire sont peut-être multiples.» p.81 L'UNION MÉDICALE DU CANADA He nt if a on uk Aleta \u2014uaiadads sa ni todd HS si Gt ih OR HN et oui ON \u2018 L LEE bb ini Ne i DL tatatst ol ati Fc qi lh Gate i fis lage ie] ado fe nr pan lien hi ph.jo hi! hit ji per cr J ile oi [6 ie mes i able a iff li ie pat in, Alli 24 me, fect i ir flent ie Ï pur ile i 1 gfe sont it li ade jan M ii {ral le ih fat A AOL yn ene th chez Ai i i ls il (i fit: a i i a ï OU 5 ii 4 i ir ing x me I I i gil i ta ne Fit i de i ) (lon h ae ite 100$ 4 din alle if hic onl 1 hy Nl ml fe 0) h gl hit, Her on ao ef i ih ont i i yd M il Î ol oF de hi ommet ès raîtement d'attaque on fi i : ie la polyarthrite rhumatoide et de losteoarthrite Cen Corrie ieee tr Lah, hd cncer ave pA ATR } aid Nes AL { KO que Naprosyn ou | AAS une question de priorités soulagement de la douleur vV| Naprosy et de l'inflammation Vv] AAS début d'action Vi Naprosy AAS tolérance V| Naprosy AAS fidélité au régime thérapeutique VI! Naprosy AAS Naprosyn, c'est la priorité au soulagement Chez 968 malades, rhumatisants ou non, on n\u2019a observé aucune différence statistiquement significative entre Naprosyn et l'aspirine.\u201d* \u201cil était évident que l'administration d\u2019une seule dose de 300 mg de naproxen (Naprosyn) avait réduit le nombre d'articulations douloureuses et (ou) sensibles ainsi que le nombre de jointures enflées d\u2019une manière comparable à 3,6 d'aspirine prescrits à raison de 900 mg quatre fois par jour.\u201d* \u201cIl est à noter que l'effet initial de 300 mg de naproxen (Naprosyn) est plus important et se fait sentir plus rapidement que celui de 3,6 g d'aspirine.™ \u201cL\u2019effet analgésique (de Naprosyn) s'est fait sentir quelques heures apres l'administration du médicament.Dans la plupart des cas, on a pu démontrer le début de l\u2019activité anti-inflammatoire dans les vingt-quatre à quarante-huit heures qui ont suivi le début du traitement.\u201d* \u201cDans notre étude sur la polyarthrite rhumatoïde (comparaison de l'administration quotidienne de 3,6 g d\u2019aspirine et de 750 mg de naproxen), nous avons trouve que le naproxen (Naprosyn) provoquait moins de micro-saignements que l'aspirine .9 \u201cOn a noté que les effets secondaires provoqués par le naproxen (Naprosyn) étaient nettement moins fréquents et moins graves que ceux causés par l'aspirine.\u201d\"° matin midi soir nuit 1 comprimé de 250 mg de Naprosyn deux fois par jour O O 3 comprimés de 5 gr d\u2019aspirine quatre fois par jour Naprosyn .XX SN \"| NN comme traitement dattaque de la polyarthrite rhumatoide et delosteoarthrite SYNTEX &= Syntex Ltée ontréal.Québec PAAB CCPP RÉSUMÉ POSOLOGIQUE Classification thérapeutique Agent anti-inflammatoire oral, à propriétés analgésiques et antipyrétiques.Indications Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Contre-indications Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti- inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.Mise en garde L'innocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas l'administrer à ces patients.Précautions Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif.à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d'ulcére peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d'autres médicaments liés à l'albumine et causer ainsi des interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de la bishydroxycoumarine, de la warfarine, de I'hydantoine, des sulfamides ou des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité, si l'on ajoute Naprosyn à leur régime thérapeutique.Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par conséquent.les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti-inflammatoires.analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn est excrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires de stéroïdes 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxène ou ses métabolites et le m-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de suspendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.Réactions adverses Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans ulcération.Dans certains cas.il a été difficie d'établir leur rapport avec Naprosyn.Autres réactions adverses.par ordre décroissant de fréquence, pyrosis, constipation.douleur abdommnale, nausée, diarrhée.dyspepsie, di- verticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre le traitement.Peau: les éruptions ont été relativement rares et en général elles ont disparu à l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: grunt.sudation.purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement ystème nerveux central: céphalée, étourdissements, sommolence, dépression et fatique occasionnels.Chez quelques patients seulement.ces effets (céphailée, étourdssements) ont été assez graves pour interrompre le traitement.Sang: bien qu'aucun rapport causal n'ait été établi, ON à signalé de rares cas de thrombocytopénie ou de leucopénie.Système cardio-vasculaire: dyspnée.oedème périphérique bénin, ecchy- efficacité aussi grande que celle de l'AAS début d'action plus rapide meilleure tolérance posologie bi-quotidienne plus pratique moses et paipitations ont été signalées rarement.Système hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn réapparu à la suite d'une administration ultérieure; cependant aucun causal avec ce médicament n'a pu être établi avec certitude.Vue et audition: on a signalé quelques anomalies oculaires comprena altérations de la cornée, des opacités du cristallin, la dégénérescenc maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n'a p établi.On a signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément ( Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observes mi rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.Epreuves de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, it faul rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et profonge | de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d'autres épreu laboratoire pendant un traitement au Naprosyn, mais aucune tendanq n'a été notée qui permette de conclure à une toxicité possible.Posologie et administration Dans l'ostéoarthrite.la polyarthrite rhumatoïde et la spondylite ankylos dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour.Cette dose quotid peut être augmentée à 750 mg ou diminuée, selon la réaction du maid n'est pas nécessaire d'administrer Naprosyn plus de deux fois par jo Présentation Comprimés ovals, biconvexes, gravés d'un N sur une face et de SYN l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flag 100 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de « roxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.Une monographie est disponible sur demande.Références 1.Se, S.etcoll.Clinical Effect ot Naproxen.New Med.J.18 (9).101-3, 2.Hill, H.F.H.et coll.Naproxen.À New Non-Hormonal Anti-Inflammat Agent.Studies in Rheumatoid Arthritis.Ann.Rheum.Dis 33(1): 12-19, 3.Diamond, H.Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Arthritis: A Multi Double-Blind Cross-Over Comparison Study.J.Clin.Pharmacol.15(4 3359, 1975 - 4.Katona.G et coli.The Treatment of Rheumatoid Arthritis.A New Steroidal Anti-inflammatory Drug.Naproxen.Cin.Trials J.8(4).3-7, 1 5.Tompkins, R.B.et coll ble-Blind Cross-Over Trial of Naproxen Aspinn in 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remercions pour leur collaboration et leur confiance, les médecins qui nous ont référé leurs patients.Nous remercions Mme Nicole Lacroix de sa précieuse collaboration microsurgical approach is a valuable pour la dactylographie de ce travail.Bibliographie 13.Cushing, H.: The basophil adenoma of the pituitary body and their 1.Martin, J.B., Reichlin, S.et Brown, clinical manifestations.Bull.Johns G.M.: Clinical approach to diagno- Hopkins Hosp., 50: 137-195, 1932.sis of hypothalamic-pituitary dis- 14.Rovit, R.L.et Duane, T.O.: Cush- ease.Dans: Clinical Neuroendocri- ing\u2019s Syndrome and pituitary tu- nology, Vol.14., F.Plum et HM.mors.Pathophysiology and ocular Fletcher, Eds.Philadelphia, Davis manifestations of ACTH secreting Company, 1977, pp 323-374.pituitary adenomas.Amer.J.Med.2.Hardy, J.: Transsphenoidal micro- 46: 416-427, 1969.surgery of the normal and patho- 15.Bigos, S.T., Robert, F., Pelletier, G.logical pituitary.Clin.Neurosurg., et Hardy, J: Cure of Cushing's 16: 185-217, 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suggérer une décompression du nerf médian par section du ligament transverse du carpe pour prévenir la paralysie des muscles de l\u2019éminence thénarienne.Ils avaient en effet constaté à l\u2019autopsie d\u2019un patient ayant une atrophie avancée des muscles thénariens, mais sans histoire de traumatisme, une neurofibromatose du nerf médian proximalement au ligament transverse du carpe.En 1938, Moersch® recommanda la section du ligament transverse du carpe chez un patient souffrant d\u2019une névrite bilatérale des nerfs médians.Cannon et Love\u201c, en 1946, et Brain, Wright et Wilkinson*, en 1947, rapportèrent leurs observations de patients présentant un syndrome du canal carpien (S.C.C.) traités avec succès par décompression chirurgicale.A la suite d\u2019une étude clinique et électrodiagnostique sur le S.C.C., nous avions déjà disponible le matériel pré-chirurgical nécessaire à une comparaison éventuelle précise des résultats post-neurolyse carpienne.Nous avons, dans cette étude, réévalué ceux de nos patients qui furent soumis à un traitement chirurgical.Cette but, à savoir fronter notre étude avait un double premièrement de con- expérience à celle de 1) M.D., F.R.C.P.(C), Professeur agrégé de clinique, département de médecine, Université de Montréal.Phy- siatre, directeur de la section de recherche, service de physiatrie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.2) Etudiante en médecine, stagiaire en recherche (subvention M.A.S.du Québec).82 Résumé Cette étude évalue les résultats cliniques et électrophysiologiques chez 100 mains soumises à une neurolyse carpienne pour un syndrome du canal carpien.L'auteur constate une différence statistiquement significative des valeurs moyennes des latences motrices et sensorielles post-neurolyse comparée aux valeurs pré-chirurgicales.L'amélioration des paramètres électrophysiologiques corrobore bien la disparition de la symptomatologie clinique.la littérature et deuxièmement, de discerner, à la suite de nos observations, les facteurs pouvant contribuer à l\u2019amélioration des résultats thérapeutiques en rapport avec une plus grande précision quant au diagnostic et traitement du S.C.C.Matériel et méthodes Cette étude rétrospective a porté sur 78 patients soumis a une décompression chirurgicale du nerf médian au poignet, pour un total de 100 mains symptomatiques opérées par différents chirurgiens.Notre méthode d\u2019évaluation comportait une partie clinique et une partie électrodiagnostique.Sur le plan clinique, il fut procédé à un questionnaire subjectif portant sur le soulagement obtenu quant à la symptomatologie d\u2019acroparesthésies douloureuses après le traitement chirurgical.Nous avons en outre recueilli des informations sur certains points d\u2019in- térét, a savoir: autres modalités thérapeutiques tentées avant d\u2019opter pour la solution chirurgicale; les paramètres relatifs à l'intervention, comme la qualité de la cicatrice et les complications post-opératoires et les conditions cliniques associées au S.C.C.Chaque patient fut soumis à un examen objectif des membres su- périeurs et du rachis cervical, incluant une évaluation du déficit sensitif (tact, piqûre et discrimination sensitive), du déficit moteur (atrophie, tonicité et parésie) et de l\u2019atteinte trophique des téguments.Chez tous les patients, le diagnostic de S.C.C.reposait sur les critères électrodiagnostiques suivants: latence sensorielle distale (L.S.D.) > 3.5 m/sec.ou latence motrice distaie (L.M.D.) > 4.9 m/sec.Les valeurs inférieures à celles-ci sont considérées comme pathologiques par notre laboratoire*.L'évaluation électrodiagnosti- que comportait une étude des nerfs médians décomprimés chirurgicale- ment, incluant une L.M.D.au poignet, L.M.P.au coude, L.S.D., une vitesse de conduction motrice (V.C.M.) à l\u2019avant-bras et une mesure de l\u2019amplitude et de la durée des potentiels évoqués.Dans certains cas, lorsque la clinique suscitait un doute quant au diagnostic, une investigation élec- trodiagnostique et électromyographi- que plus complètes étaient faites.L\u2019exploration électromyographique ne fut effectuée que dans les cas ou des signes de dénervation avaient été notés lors de l'étude pré-opératoire.Les données électrodiagnosti- ques de contrôle post-décompression chirurgicale du nerf médian furent L'UNION MÉDICALE DU CANADA es me lls \" ll (ah ¢) 0 ie dl jo des e dr Ir ls van.ANTURAN D}?sieurs 00 i pore i \u201ca abaissé le taux snnuel des décès par *ardiopathie de 48,5% \u201ca abaissé le taux annuel -bs morts subites d'origine ardiaque de 57,2% ® burs de la période durant laquelle le risque de mortalité est le plus élevé.y |de ART (Anturan Reinfarction Trial)\u201d est une étude prospective, omisée, a double insu, multicentre, qui compare l'Anturan (200 mg ) à un placebo dans la prévention des décès par cardiopathie chez ph patients ayant présenté un infarctus du myocarde.Renseignements thérapeutiques page 114 Cette évaluation des résultats finals** montre qu\u2019on a obtenu un effet bénéfique global avec l'Anturan durant la période planifiée pour l'étude, soit une diminution de 29% du nombre total des décès et une diminution de 40,5% dans le nombre des morts subites, l'effet bénéfique maximal se manifestant au cours des 6 à 8 mois qui suivirent immédiatement l\u2019infarctus du myocarde.Le fait que le traitement à long terme n'ait pas produit des résultats aussi frappants pendant la deuxième année que pendant la première pourrait très bien refléter une baisse dans le risque de mortalité à mesure que le temps s'écoule après la survenue de l'infarctus du myocarde.La question à savoir si la discontinuation du traitement après l'obtention de l'effet maximal résulterait en une perte de l'effet bénéfique initial reste cependant irrésolue.*Sulfinpyrazone in the Prevention of Cardiac Death after Myocardial Infarction.The Anturan Reinfarction Trial Research Group.New England Journal of Medicine, Vol.298, No 6, Feb.9, 1978.\u201c*Sherry, S.Reducing post-infarction mortality with sulfinpyrazone.The Anturane Reinfarction Trial.Mémoire présenté au Symp.Int.\u201cNeue Aspekte der medikamentdsen Behandlung des Herzinfarktes\u201d, Zurich 1979.C'est une question de vie ANTURAN Geigy Dorval, Qué, H9S 1B1 G-9104 recueillies selon une méthode éliminant les risques d\u2019erreurs habituelles®™®, incluant une température cutanée limitée à une variation de 31 à 33° C.Toutes les déterminations de valeurs furent faites par le même opérateur.Résultats et discussion Cette étude rapporte les résultats de 100 neurolyses du nerf médian au carpe pour un S.C.C., effectuée chez 78 patients, dont les paramètres médico-chirurgicaux sont illustrés dans le Tableau I.Les résultats post-opératoires obtenus sur le plan subjectif (acropa- resthésies et douleurs) sont illustrés dans le Tableau II.Sur un total de 100 mains symptomatiques, nous avons noté un soulagement complet des acroparesthésies dans 76 cas, une nette amélioration dans 21 cas et 3 mains restèrent symptomatiques.La symptomatologie douloureuse disparut complètement pour 47 mains, fut soulagée partiellement pour 24 et persista pour 3 mains, d\u2019un total de 74.Sur 100 mains symptomatiques, 3 ne furent pas améliorées.Il ressort donc de ces résultats subjectifs, mais des plus importants, puisque bien souvent le but de la neurolyse du nerf médian du carpe est justement le soulagement de cette symptomatologie, que seulement 3% des patients n\u2019ont pas été améliorés par la chirurgie.Peu d'actes chirurgicaux peuvent être aussi gratifiants pour un chirurgien.Les trois échecs sont d\u2019après notre évaluation attribuables dans un cas au développement d\u2019une dystrophie réflexe, un autre à une cicatrice vicieuse et le troisième à une neurolyse vraisemblablement incomplète, suite à la constatation d\u2019une cicatrice vraiment proximale au ligament annulaire du carpe.Le Tableau II indique les résultats de l\u2019examen objectif de l\u2019évolution du déficit sensitivo-moteur, à la suite de chirurgie chez 68 mains présentant un tel déficit en pré-opé- ratoire.Ces données, quoiqu\u2019elles puissent être entachées de subjectivisme de la part du patient et de l\u2019examinateur, indiquent cependant qu\u2019un déficit neurologique, surtout s\u2019il est sévère, prend un temps certain à revenir à la normale.En effet, seulement 28% des mains déficientes montrèrent un retour parfait.Une diminution du déficit fut cependant notée dans 51% des cas, alors que le déficit restait inchangé dans 21%.C\u2019est notre conviction à la révision de ces patients qu\u2019il y a in- 84 Tableau I Paramètres médico-chirurgicaux + 78 Patients: 60 F \u2014 18H _ - Age: 29 à 87 ans (x: 55.3 ans) - Neurolyse median: Droit: 42 Gauche: 14 Bil.: 22 Total: 100 - Durée sympt.pré-op.: 3 semaines à 40 ans (x: 5 ans) « Follow-up post-neurolyse: 2 a 20 mois (x: 9.3 mois) Tableau II Résultats subjectifs post-neurolyse Soulagement Complet Partiel Aucun Total Acroparesthésies 76 21 3 100 Douleurs 47 24 3 74 Tableau HI Résultats objectifs post-neurolyse 68 mains avec déficit neurologique préopératoire - Disparition du déficit: 28% - Diminution du déficit: 51% - Déficit inchangé: 21% térêt à procéder à une décompression avant qu\u2019un déficit clinique s\u2019installe, car le résultat à court terme (soulagement) et long terme (éviter une détérioration) du traitement chirurgical est beaucoup plus satisfaisant.Il n\u2019y a donc pas lieu de surseoir à un traitement chirurgical quand la symptomatologie est présente, que l'examen électrodiagnostique est positif et que l'essai d\u2019un traitement conservateur (ie.repos, immobilisation et infiltration de stéroïdes) est inefficace.Cette conduite est d\u2019autant plus appropriée que la chirurgie est relativement simple et les complications très rares.Les valeurs électrodiagnosti- ques pré-opératoires et post-opéra- toires sont mises en parallèle dans Je Tableau IV.L'analyse comparative de tous ces paramètres électrophysio- logiques montre une amélioration certaine de l\u2019état post-chirurgical du nerf médian.La moyenne des L.M.D.diminue à 3.95 m/sec.post-neurolyse.par rapport à 6.29 m/sec.à la période pré-opératoire.11 en est de même pour l'index le plus sûr quant à la présence d\u2019un S.C.C., à savoir la L.S.D.dont la moyenne est réduite de 4.85 m/sec.à 3.76 m/sec., soit une amélioration statistiquement significative de la vitesse de conduction des fibres nerveuses tant motrices que sensorielles du médian.Nous avons été en mesure de constater que certains patients chez Tableau IV Résultats électrodiagnostiques Pré-Op.Post-Op.-LM.D.Moyenne* 6.29 m/sec.3.95 m/sec.tendue 35 \u2014 252 26 \u2014 7.7 - P.E.Amplitude moyenne 83 mV.11.1 mV rt 05 \u2014 20 1 \u2014 30 .L.S.D.Moyenne* 4.85 m/sec 3.76 m/sec.Etendue 29 \u2014 11.6 26 \u2014 6.4 «PE.Amplitude moyenne 8.0 uV.18.9 uV.rt 1 \u2014 20 2 \u2014 40 - V.C.M.Moyenne 49.06 M/Sec.51,14 M/Sec.tendue 19.2 \u2014 79.1 40 \u2014 643 *Différences statistiquement significatives Abréviations: L.M.D.: L.S.D.: V.CM.: m/sec.: milliseconde M /Sec.: mètre-seconde P.E.Ampl mV.: millivolt wV microvolt p < 0.001 (t Student's test) latence motrice distale latence sensorielle distale vitesse de conduction motrice, segment coude \u2014 poignet amplitude du potentiel évoqué L'UNION MÉDICALE DU CANADA I Sl |Quandvous traitez votre { bronchite, antibactérien | sinusite et de | otite moyenne, premier choix.RENE u possède-t-il un spectre bactéricide étendu?m a-t-il la réputation d\u2019éliminer efficacement les principaux germes pathogènes responsables, incluant H.influenzae?un entraîne-t-il peu d\u2019effets secondaires, sans oublier la diarrhée?n pénètre-t-il dans les liquides et tissus organiques atteints?m S\u2019administre-t-il en posologie biquotidienne simple encourageant la fidélité du malade au traitement?m suit-il un profil d'absorption indépendant du pH gastrique et de la présence d\u2019aliments dans le tractus gastro-intestinal?m rencontre-t-il rarement de la résistance bacterienne, méme quand les organismes responsables sont pénicillino-résistants?\u2019 u est-il peu exposé au risque de résistance croisée développée par d\u2019autres anti- bactériens?m s\u2019emploie-t-il aussi bien chez les enfants que chez les adultes, méme lorsqu\u2019on soupçonne de l\u2019hypersensibilité ou une sensibilisation croisée à la pénicilline et aux céphalosporines?gure Le seul antibactérien disponible au Canada présentement qui réponde affirmativement à toutes ces questions est le triméthoprime/sulfaméthoxazole, ingrédients actifs du Bactrim\u201d Roche\u2019 Références: 1.Kayser F.H.: 10e Congrès international de chimiothérapie (Zurich), 1977.2.Garrod L.: Drugs, 1(1):1-108, 1971.Renseignements thérapeutiques page 136 TM Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ® Marque déposée ROCHE Hoffmann-La Roche Limitée e Vaudreuil, Québec J7V 6B3 Can.SU15 85 qui un diagnostic clinique et électro- diagnostique de S.C.C.avait été posé, sont devenus asymptomatiques sur les plans clinique et électrodiagnos- tique, à la suite d\u2019un traitement conservateur fructueux.Par ailleurs, ces patients restent très enclins à des récidives avec le risque d\u2019une solution de temporisation indue qui provoque un déficit plus sévère et moins susceptible de répondre correctement à un traitement chirurgical.Notre expérience est donc similaire à celle de Goodman et Gilliatt\u2019, Paine', Garland et coll.\", Melvin et coll.\u2019 Les potentiels moteurs et sensitifs évoqués de par l\u2019augmentation moyenne de leur amplitude corroborent l'amélioration électrophysio- logique.La V.C.M.du nerf médian à l\u2019avant-bras, qui est parfois diminuée dans un S.C.C.(par un mécanisme d\u2019atteinte rétrograde au segment pathologique) ne montre pas de modification significative des moyennes.Ces résultats démontrant l\u2019amélioration des paramètres électro- physiologiques, sont d\u2019autant plus significatifs compte tenu de deux variables qui devraient amoindrir cette différence pré et post-chirurgie.D\u2019abord la période d\u2019évaluation post- chirurgicale quoiqu\u2019en moyenne de 9.3 mois, variait de 2 à 20 mois.Il faut donc souligner que certains patients, s\u2019ils avaient été réévalués plus tardivement après l'intervention, auraient contribué à améliorer davantage les valeurs post-chirurgicales, compte tenu que la condition du nerf aurait pu s\u2019améliorer davantage chez certains patients.En outre, il est à noter que lors de l\u2019examen pré-opéra- toire, il fut impossible d\u2019obtenir une L.S.D., dans certains cas, compte tenu de la sévérité de l'atteinte.Ces valeurs si elles avaient été obtenues, auraient accentué l\u2019importance du déficit électrophysiologique des données pré-opératoires.De même, chez ce même groupe sévèrement atteint, les paramètres obtenus en post-opératoire ont modifié de façon négative l\u2019amélioration électrophysiologique.Ces constations s\u2019appliquent sur les paramètres suivants, à savoir la L.S.D.et l'amplitude du potentiel sensitif évoqué.Le Diagramme I illustre l\u2019estimation faite par les patients du résultat global de l'acte chirurgical auquel ils furent soumis.L'opinion des patients corrobore très étroitement le soulagement des symptômes d\u2019acroparesthésies douloureuses.Ces résultats sont similaires à ceux publiés par Phalen'*, Cseuz et coll.**.Par ailleurs, il nous apparaît 86 pertinent de souligner que certains patients, considérant le résultat du traitement chirurgical, comme moyen, présentaient bien souvent une symptomatologie et des signes cliniques compatibles avec une cervico-brachial- gie d\u2019origine ligamentaire associée, expliquant la persistance d\u2019une symptomatologie douloureuse et pouvant être considérée par le patient comme non soulagée par la neurolyse carpienne.Plusieurs de ces patients traités pour cette condition ont été soulagés de leur symptomatologie résiduelle.Il nous apparaît donc opportun de souligner l'importance de bien expliquer aux patients soumis à une neurolyse carpienne, que le traitement chirurgical n\u2019a pas pour but de traiter cette condition cervicale souvent associée, L\u2019étude actuelle est très concordante avec l\u2019étude de Kremer, Gilliatt, Golding et Wilson\".Ces auteurs publièrent en 1953 une étude portant sur 40 patients traités pour S.C.C.par incision transversale au RESULTATS SELON L'OPINION DES PATIENTS [] Bon: 75-100% d'amélioration Moyen: 26-74 % d'amélioration Pauvre: 0-25 % d'amélioration RR \\ Diagramme I y v ¥ v ï OÙ 30 40 50 60 70 80 semaines niveau du poignet avec section du flexor retinaculum.Chez 37 patients, la douleur fut soulagée immédiatement et de façon permanente.Dans un groupe de 35 patients présentant un déficit sensitif pré-opératoire, 15 revinrent à la normale, 17 furent améliorés et 9 présentaient de discrètes paresthésies résiduelles qui disparurent après quelques mois.Chez un patient, le nerf était complètement atrophié et chez 2 autres, le bord distal du ligament n\u2019avait pas été sectionné lors de la première opération.L'amélioration de la L.S.D.post-neurolyse carpienne est illustrée par la Figure 1.Deux patients (1 et 2) présentent une amélioration progressive dans le temps de la vitesse de conduction des fibres sensorielles avec retour a des valeurs normales respectivement de 3.2 m/sec.et de 3.3 m/sec., s\u2019accompagnant d\u2019une augmentation de l\u2019amplitude des potentiels évoqués.Le patient 3 représentant un S.C.C.sévère avec absence de potehtiel évoqué en pré-opé- ratoire, affiche au 9e mois une normalisation de la L.S.D.Il est donc possible au besoin d\u2019évaluer l\u2019amélioration des paramètres électrophy- siologiques.Ceci a d'autant plus d\u2019intérêt lorsque les paramètres pré-opé- ratoires sont disponibles comme point de référence, face à une non-amélio- ration clinique post-chirurgicale.Notre expérience de l'évaluation et du traitement de patients présentant un S.C.C.nous permet de croire que sous réserve de conditions particulières, il serait souhaitable que les patients présentant un des paramètres électrophysiologiques suivants soient soumis à une neurolyse carpienne: LS.D.= 5 my/sec., L.S.D.> 3.5 m/sec.avec signes de dénervation à l\u2019exploration électromyographique.Summary This study evaluates the clinical findings and electrophysiological studies of 100 hands who underwent a median nerve neurolysis for a carpal tunnel syndrome.The author states that there is a significant statistical difference between the pre and post-surgery mean values of the motor and sensory nerve latency periods.The improvement of the electrophysiological readings can be closely correlated with the disappearance of the clinical symptoms.Remerciements Les auteurs remercient Mille Sylvie Bouthillette, technicienne en physiothérapie et Mme Carole Morin, secrétaire médicale, de leur précieuse collaboration.» p 89 L'UNION MÉDICALE DU CANADA >= 1 aan eS pra we = 2 Lo ere es, - tete tee re Te es, A Seti Tes, ee a oT se Een Cries, nh nln nes mam mn = ie En = ue = nue ee EE = Zr on ic ie A oe Sri unin 1 ie, ves Eu i TT A cou Sa = se Sada Ei a S = = = = et ECE Ts x pa =i RCE a = re = ax SEES = se ps a =, SE == TE = = SES 3 = = = = reid = 77 = ES = Ea = és ES He = i ad co == = = 2 ay EES ES ER HR = - CR S a = 7 3 GE 7 2 a 2 2 > 2 SEA I fe a a RQ Gén Rye = LEE \u2014 % se 7 ol 5 EES SE ESS = = He = Ie = Es < a i = as ES # = pea; b> 2 , > 2 = ; > LE i : == Ny i SEES 5 2 es Hs 5 = i 7 ve Yi oo oo pee R > 8 NX RGR EE = = sie 5 He ze > 3 1 5 & i SIT ol 2 2 5 - 2 aE niet i CEE SEE es TEE = ES = Ny S 7 ATTY = oo 2 7 a 7 5: 4 To Ina oa = 3 A 2 == = Xe Te a = SN AN os = + 2 cs 5 ts ese = 5 oi A © i wl XN 5 hy 7 = sé ZA a 7 = > > 5 ne A 23 2 S = = & 2 > 2 3 É > i 7 %, 2 ; i SAN @ A SN 4 A N - \u20ac 3 > 4 = % .oR 17 = Ë # ss 2 AN 2 2 st 2 = = a == == ou ses a 2 > 2 ces ce = ol 7 A A ae = \u2014 = 2 > y a DE > Sa 2 7 = COUR EE 3 - 7 > a .3 > we É i Se = RS 2 ro 2 = 2 CCE ~ .gs SO = & a 7: 7 = = 2 7 = = = cre i > is = 7 a 2 i 4 va Le 2 3 2 = = .> = 7 @.2 = a 2 = 8 ss 4 Ga 2 = a = A i 5 >, 7 hs 3 on > as 3 = PE i .Ny > 20 2 = 7 5 OUR Date taf ai EE > > RQ x i\u201c = 5 ss 5 7 XS Ns is 7 > 2 = 7 = 3 + > i i # 4 & 2.7 22s 7 2 > 25 a i 2 > i i > a 7 25 NE A 2) 2 5 7 fe 7 2 J 5 2 > SN i ce 2 7 a 7 2 73 ve 2 J : > 2 2.2 a Ry 2 i 7) 2 2 5 = i 2 og = Zz 7 a 7 7 Z = a a 26 7 - gi S a3 i 7 A 7 À 2 > = 7 Si i 7 0 TIRE z i or i 2 > 4 0 5 S 2 7 2 = 7 = = = S hy So 2 4 A .7 2 i 7 2 D 5 à S D Ni a 7 7 S 2 EM .we SG 7 Serre I Ha v © = 2 = 3 se uo 7 #2 2 ne i 7 = 7 5 2 ; : Ns LE a ry SE © 7; 7 â = S 3 5 = i = 4 S a \u2018 = S A = 7 S Na $ = = = Jalateai A 7 = i A ; = 2 = ss.Del = ja 5 S sn .2 4 7 4 = 3 vamp « a = a 2 roger A Sh ss ec S 7 i a\u201d ® os Bi 5 i = ue 4S oo < Ln 2 2 4 AS es I = is i = h = = TE.= = = = = = = f = = fant [ren id ( ment = \u2014 = 3 wa = = = = \u2014 => \u2014 as = done ame = =.= = = = = ja \u2014 = = ; = = = =\" = 2 = = le | il 2 dans les faits La plupart dés autorités voient dans 3 ND: Nik db acikite NAMAISON IE Requiciafid MH Q mi ue Le Lancet\u2019 déclare: Vrai TU MIT 2I0TEE qu'il n'y ait que deux raisons substan- ¢ = tielles de préférer un béta-bloqueur à un autre.D'abord, VER RO EE ee Tee I ETC NOR NUE TE He Py practolel en est le meilleur oid bien que i\" eT Ree CIC ETE Te TRY YY srrTallgls pe aprég nabbed le mgrché hy Deuxièment, À peut être néce®llliré de ré@@trir à UN Unta- 1 es a des récepteurs béta-1 (cardiosélectif) lorsque le We ge degrécepteurs béta-2 des bronches risque i) d'exacerber les bronchospasmes ot de causer des trOuble.ER respiratoires.Méme di es casa distinction entre ces ay récepteurgæ'est pas ab ue et un agent cardiasélectif Las ôl ; jd néanm exacerber une pit js Topo Lee TRIO \u201cts (0 érations dant le ix des béta-bloqueurs .ae oN CI C-15 18 qu ne VAE A mineure;¥ semblerait ® \u201cIo opportun, cependant, d'exercer une préférence raisonnable VERY à l'endroit du médicament utilisé en clinique depuis le plus an | igtemp \u2018est-a-dire e propragalq oy LL ap : ps i C5 Res hg He] - INDERAT 1 gr le or IRN na SA ase pendant plus de 10 ans.| et il le pie -\u2014 x pe A AYERST nya pos de substitut WCNC Tl pout la quale inderal (Chlorhydrate de propranolol) Un agent bloqueur des récepteurs adrénergiques béta INDICATIONS: ] a) Hypertension INDERAL est indiqué dans le traitement de Ihypertension.Il est utilisé ordinairement en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDERAL et des diurétiques thiazidiques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu\u2019INDÉRAL seul.L\u2019INDÉRAL employé avec la plupart des agents antihypertenseurs les plus couramment utilisés n\u2019a pas donné lieu à des phénomènes d\u2019incompatibilité.On ne recommande pas l'administration d'INDERAL seul dans le traitement d'urgence des crises d\u2019hypertension.On l'utilise parfois, cependant, à titre d'appoint pour contrecarrer les effets indésirables (tachycardie) des agents thérapeutiques administrés dans ces situations.b) Angine de poitrine INDÉRAL est indiqué en prophylaxie de l\u2019angine de poitrine.c) Migraine En prophylaxie de la migraine.N\u2019est pas recommandé en thérapeutique des crises aiguës de migraine.CONTRE-INDICATIONS: INDÉRAL est contre-indiqué en présence (1) de bronchospasme ou d'asthme (2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique (3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré (4) de choc cardiogène (5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire (6) d'insuffisance cardiaque (voir la MISE EN GARDE) à moins qu\u2019elle ne soit secondaire à la tachyarythmie justiciable du traitement a INDERAL.MISE EN GARDE: Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l\u2019inhibition par blocage béta- adrénergique représente un risque puisqu'il peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c\u2019est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l\u2019action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s\u2019additionnent dans la dépression de la conduction auriculoventriculaire.Interruption brusque d\u2019INDÉRAL en présence d\u2019angine de poitrine On a rapporté des incidents d\u2019exacerbation graves de l\u2019angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL, dans ce cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.Maintenir la même fréquence des prises.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL en palier, en quatre jours et sous stricte observation.Si l'angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement à l'INDÉRAL promptement, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des béta-bloqueurs et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gène la faculté du coeur de répondre la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par ailfeurs l\u2019arrêt brusque du traite ment peut entraîner de graves complications.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire,par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l'isoprotérénol ou le Tome 109 \u2014 Janvier 1980 lévartérénol.PRÉCAUTIONS: Le ralentissement du coeur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités à lINDÉRAL; cependant, à l\u2019occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, la dose d\u2019INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S\u2019il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou à l'isoprotérénol intraveineux.EFFETS INDÉSIRABLES: Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu\u2019anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l\u2019ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la maladie de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho- spasmes.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Voie orale Hypertension La réponse à une dose donnée du médicament varie d\u2019un malade à l'autre et en conséquence, les doses d'INDÉRAL doivent être individualisées et soigneusement contrôlées.La posologie d'attaque contre l\u2019hypertension peut être de deux prises quotidiennes égales de 40 mg.Cette dose peut être augmentée au besoin, au cours d'une semaine, à 80 mg deux fois par jour avant le petit déjeuner et au coucher.Si nécessaire, on peut porter la dose à 160 mg deux fois par jour.Chez la plupart des malades, la posologie se situe entre 160 et 320 mg par jour.Quelques malades répondent à 80 mg par jour; par contre l'expérience a prouvé que l'administration, dans certains cas rebelles, de doses supérieures à 320 mg peut avoir de bons résul- tais.Les doses supérieures à 320 mg/jour doivent être administrées en trois ou quatre prises réparties au cours de la journée.La réponse tensionnelle se manifeste dans un délai variable.L'effet antihypertensif se produit ordinairement en 3 à 7 jours après l'atteinte de la dose efficace.La baisse maximale de la tension artérielle peut se produire de deux à quatre semaines après l'instauration du traitement.Angine de poitrine La posologie doit être individualisée.La dose d'attaque est de 10 à 20 mg, trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher; on augmente graduellement à intervalles de trois à sept jours jusqu\u2019à ce que la réponse optimale soit obtenue.Bien que des sujets répondent à tous les niveaux posologiques, la posologie moyenne efficace semble se situer à 160 mg par jour.Parfois, dans les cas rebelles, des doses de 320 à 400 mg ont pu donner de bons résultats.Si le traitement doit être interrompu, procéder graduellement à la réduction des doses pendant environ deux semaines (voir sous Mise en garde).Migraine La posologie doit être individualisée.La dose d\u2019attaque est de 40 mg deux fois par jour.Les prises peuvent être augmentées progressivement jusqu'à ce que l'effet prophylactique soit atteint.La dose d'entretien efficace ordinaire est de 80 à 160 mg par jour.PRÉSENTATION: Comprimés NO.3461 Le comprimé sécable contient 10 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3464 Le comprimé sécable contient 40 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3468 Le comprimé sécable contient 80 mg de chlorhydrate de propranolol.NO.3469 Le comprimé sécable contient 120 mg de chlorhydrate de pro- pranolol.La monographie du produit est délivrée sur demande.RTS A y ES yerst LABORATOIRES AYERST ; division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc.Montréal, Canada Inyo pi Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED MEMBRE \u201cmarque déposée 2263 10.11.12.13.14.15.Bibliographie .Marie, Pierre et Foix: Atrophie isolée de l\u2019éminence thénar d\u2019origine névritique.Rôle du ligament annulaire antérieur du carpe dans la pathogénie de la lésion.Rev.Neurol., 26: 647-649, 1913.Moersch, F.P.Median thenar neuritis.Proc.Staff Meet., Mayo Clin., 13: 220-222, 1938.Cannon, B.W.et Love, J.G.: Tardy median palsy; median neuritis; median thenar neuritis amenable to surgery.Surgery, 20: 210-216, 1946.Brain, W.R., Wright, A.D.et Wilkinson, M.: Spontaneous compression of both median nerves in the carpal tunnel.Six cases treated surgically.Lancet, 1: 277-282, 1947.Latreille, J.M.et Leclaire, R.: Le syndrome du canal carpien, étude clinique et électrodiagnostique.Union Méd.Canada, 105: 710-719, 1976.Maynard, F.M.et Stolov, W.C.Experimental error in determination of nerve conduction velocity.Arch.Phys.Med.Rehabil, 53: 362-372, 1972.Honet, J.C., Jebsen, R.H.et Perrin, E.B.: Variability of nerve conduction velocity determinations in normal persons.Arch.Phys.Med.Re- habil., 49: 650-654, 1968.Mavor, H.et Libman, Il: Motor nerve conduction velocity measurement as a diagnostic tool.Neurology, 12: 733-744, 1962.Goodman, H.V.et Gilliatt, R.W.: The effect of treatment on median nerve conduction in patients with the carpal tunnel syndrome.Ann.Phys.Med., 6: 137-155, 1961.Paine, K.W.E.: The carpal tunnel syndrome.Can.Journ.Surg., 6: 446-449, 1963.Garland, H., Langworth, E.P., Ta- verner, D.et Clark, J.M.P.: Surgical treatment for the carpal tunnel syndrome.Lancet, 1129-1130, 1964.Melvin, J.L., Johnson, EW.et Duran, R.Electrodiagnosis after surgery for the carpal tunnel syndrome.Arch.Phys.Med.Rehabil., 49: 502- 507, 1968.Phalen, G.S.: The carpal tunnel syndrome (seventeen years\u2019 experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands).J.Bone Joint Surg., 48: 211-228, 1966.Cseuz, K.A., Thomas, J.E., Lambert, E.H., Love, J.G.et Lipscomb, P.R.: Long-term results of operation for carpal syndrome.Mayo Clin.Proc., 41: 232-241, 1966.Kremer, M., Gilliatt, R.W., Golding, JS.R.et Wilson, T.G.: Acropares- thesiae in the carpal tunnel syndrome, Lancet, 590-595, 1953. Valeur comparative de l'ultra- sonographie, de la tomodensitométrie et de la lymphographie dans l'investigation des lésions ganglionnaires abdomino-pelviennes Raymond Bélanger\u201d, Guy Hébert\u201d haque fois qu\u2019un clinicien est confronté avec un patient atteint d\u2019un lymphome, il lui faut pour connaître l\u2019étendue de la maladie, déterminer sil y a atteinte des ganglions lymphatiques abdomino-pelviens.Certains cancers, tel l\u2019épithé- lioma du col utérin, de l\u2019endomètre, de la prostate ou de la vessie par exemple, sont réputés pour leur extension fréquente aux ganglions iliaques et même lombaires.L'approche thérapeutique pourrait ainsi être grandement influencée selon que les ganglions lymphatiques sont atteints ou non.Nous avons à notre disposition plusieurs moyens nous permettant de connaître la dimension et l\u2019état des ganglions lymphatiques ab- domino-pelviens.La lymphographie est déjà connue depuis plusieurs années et elle a fait ses preuves.Toutefois, deux techniques ont fait leur apparition assez récemment et leur popularité ne cesse d'augmenter.Il est essentiel croyons-nous que la valeur de ces techniques soit bien comprise des cliniciens qui doivent savoir ce que peut leur apporter chacun de ces examens dans l\u2019investigation des ganglions lymphatiques.Nous nous proposons donc dans ce court exposé de déterminer les principaux avantages et inconvénients de ces techniques pour en permettre une meilleure utilisation.Nous devons admettre que même si notre étude se limite aux trois techniques mentionnées ci-haut, il ne faut pas omettre de mentionner 1) M.D.2) M.D., FRCP.90 Résumé La lymphographie, l\u2019ultrasonographie et la tomodensitométrie sont trois examens qui permettent d\u2019étudier les ganglions lymphatiques abdomino-pelviens.Chacun de ces examens contribue de façon différente à l\u2019investigation de la pathologie du système lymphatique rétro-péritonéal aussi bien pour l\u2019étude de la morphologie ganglionnaire, de la taille des ganglions et des territoires soumis à l\u2019investigation.la valeur du Gallium 67, examen isotopique permettant lui aussi d\u2019explorer le système lymphatique de façon différente.Nous allons étudier la valeur de l\u2019ultrasonographie, la tomo- densitométrie et de la lymphographie en fonction de la taille des ganglions, de leur situation topographique et de leur morphologie.Nous pourrons aussi effleurer d\u2019autres notions concernant ces examens et l\u2019on peut mentionner: l\u2019aide à la cyto-ponc- tion, la surveillance de l\u2019évolution d\u2019une maladie et de l'efficacité d\u2019un traitement, un aperçu concernant d\u2019autres lésions pouvant être décelées au cours d\u2019un de ces examens et quelques notes techniques.Volume des ganglions Dans le système lymphatique lombo-pelvien la lymphographie explore même des ganglions de petite taille.Un ganglion ayant une taille aussi minuscule qu\u2019un millimètre de diamètre peut être opacifié et perçu sur les clichés obtenus.Les ganglions mesurant 1 cm ou plus en diamètre sont fréquents.Ils feront l\u2019objet d\u2019une analyse minutieuse.On y recherchera les lacunes.Des lacunes aussi petites que 3 ou 4 mm de diamètre seront ainsi d'emblée démontrées par la lymphographie, ce que ne peuvent faire la tomodensitomé- trie ni l\u2019ultrasonographie.Depuis environ une quinzaine d'années, il est connu que les métastases ganglionnaires microscopiques encore trop petites ne sont pas perçues à la lymphographie.Lorsque les métastases microscopiques augmentent leur taille elles deviennent perceptibles.Un ganglion peut devenir microla- cunaire soit parce qu\u2019il présente une hyperplasie lymphoide ou soit encore parce qu'il contient de petites métastases.Un ganglion même de taille normale peut être soupçonné d'infiltration maligne s\u2019il est micro- lacunaire et surtout s\u2019il isolé dans une chaîne de ganglions d'aspect normal.L\u2019ultrasonographie particulièrement chez les patients maigres peut parfois mettre en évidence des ganglions à compter de 1 cm de diamètre s\u2019ils sont infiltrés par un lym- phome.Les ganglions envahis par un lymphome présentent une nature fortement transsonique! et peuvent être détectés.La démonstration de ces petits ganglions pathologiques n\u2019est pas constante et l'aspect écho- graphique bien que souvent fort suggestif n\u2019est pas spécifique.Lorsque le ganglion infiltré par un lymphome ou une hémopathie maligne atteint 2 cm de diamètre, il se perçoit bien L'UNION MÉDICALE DU CANADA se trouve E me! des èll mal a an vis fi ol aa qe près Val tête Fa lt bi) Th So Sut pou ty 16, \u201c \u201chp Mig que Ton i i = non seulement à cause de sa taille mais plus particulièrement à cause de ses caractères transsoniques®\u2019 (Fig.1) (Fig.2).Lorsque le néoplasme primaire est un épithélioma, le ganglion métastatique a une texture plus variable à l\u2019ultrasonographie (Fig.3).La tomodensitométrie permet souvent de mettre en évidence des ganglions de petite taille mais elle ne permet généralement pas, si ces ganglions sont de volume normal, de dire s\u2019ils sont pathologiques ou non\u201d.Par contre, il arrive qu\u2019un ganglion infiltré soit exclu et non visible à la lymphographie car le système sinusal ganglionnaire étant oblitéré, il n\u2019a pas reçu de liquide opaque.Des signes lymphographi- ques indirects peuvent ou non être présents et laisser soupçonner la présence de lésions ganglionnaires: déviation des vaisseaux lymphatiques, rétention de produit opaque dans ces vaisseaux, etc.Ce ganglion muet au lymphogramme, s\u2019il est de taille appropriée, pourra être démontré à l\u2019ultrasonographie et à la tomoden- sitométrie.Dans la région lombaire, surtout dans des cas de lymphomes, la tomodensitométrie et l\u2019_échographie pourront démontrer que l\u2019extension des lymphadénopathies est plus étendue que celle qui a été démontrée par la lymphographie* (Fig.4).La tomodensitométrie, surtout chez les patients maigres, ne permet pas toujours de bien individualiser les ganglions lymphatiques.En effet, ces patients n\u2019ayant que peu de tissu adipeux entre les différents organes, il arrive que l\u2019ensemble des ganglions se confonde avec les gros vaisseaux rétro-péri- tonéaux à leur pourtour et avec les viscères abdominaux en avant.De plus, la tomodensitomé- trie met en évidence les masses ganglionnaires mais elle ne permet généralement pas d\u2019en étudier la morphologie interne*\u201c (Fig.5).Une atteinte importante des ganglions ré- tro-péritonéaux pourra donner un aspect particulier.On observera une densité arrondie ou pyriforme qui englobera les gros vaisseaux en arrière et même les muscles psoas de chaque côté de la colonne vertébrale™ (Fig.4).L\u2019ultrasonographie par ailleurs permet souvent de bien individualiser chacun des ganglions infiltrés et de les distinguer des structures vasculaires voisines (Fig.1).Dans les lymphomes ces masses ganglionnaires présentent un aspect ultrasonographi- que qui peut être très suggestif et Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Fig.1 \u2014 Ultrasonographie: coupe longitudinale.Leucémie lymphoïde chronique.Ganglions lymphatiques pathologiques (4) de taille variant entre 1 et 2.5 cm de diamètre.Foie (f) Fig.2 \u2014 Ultrasonographie: coupe longitudinale paramédiane gauche.Lym- phosarcome.Masse de ganglions pathologiques (M).Adénopathies splanchni- ques (1).Lobe gauche du foie (f).Aorte (a).Fig.3 \u2014 Ultrasonographie: coupe transverse.Masse métastatique d\u2019un épithé- lioma tubaire incorporant les ganglions lymphatiques (1).Rein droit (R).Foie (f) Fig.4 Tomodensitometrie: coupe axiale a la partie supérieure du bassin.Lymphosarcome.(Même patiente que fig.2).Importante masse de ganglions lymphatiques englobant les gros vaisseaux et les psoas (4).Ganglions pathologiques opacifiés par la lymphographie (A).Fig.5 \u2014 Tomodensitométrie: région lombaire.Masse de densité homogéne incluant les gros vaisseaux, (1) Lym- phome.qui permet souvent de soupçonner le diagnostic d\u2019hémopathie maligne.Territoire démontré La lymphographie lombo- pelvienne permet [étude des ganglions lombo-pelviens et inguinaux, et de plus, de façon inconstante de quelques ganglions dorsaux, médias- tinaux et sus-claviculaires.Les ganglions de la région lombo-pelvienne sont généralement démontrés de façon trés adéquate.Il y a peu de ganglions lymphatiques iliaques externes et iliaques primitifs qui peuvent échapper à l\u2019opacification sinusale.Les trois chaînes ganglionnaires iliaques sont opacifiées et même bien que de façon variable il y a assez souvent opacification de quelques ganglions hypo-gastriques®.La région lombaire haute située au-dessus des troncs lymphatiques lombaires et de l\u2019origine du canal thoracique n\u2019est la 91 plupart du temps pas démontrée par cet examen.Quelques fois certains ganglions dans la région des piliers du diaphragme peuvent être opacifiés mais cette région ne se trouve pas vérifiée avec sécurié.Bien que l\u2019on aura parfois un reflux du produit opaque vers des ganglions mésentériques qui s\u2019opacifieront, il faut souligner que Ja démonstration des ganglions lymphatiques du mésentère et surtout ceux du hile hépatique, du hile splénique et du hile rénal ne sont pas du ressort de la lymphographie.L\u2019ultraso- nographie et la tomodensitométrie peuvent trés souvent mettre en évidence, surtout s\u2019ils sont pathologiques, ces ganglions inaccessibles a la lymphographie.La tomodensitométrie permet des coupes axiales tant désirées par les radiologistes dans le passé.L\u2019ultrasonographie permet non seulement des coupes axiales mais des coupes dans toutes les directions possibles et ceci permet aussi bien de localiser les ganglions que d\u2019apprécier leur relation avec les structures voisines.Ceci est d\u2019autant plus vrai chez les patients maigres.En effet s\u2019il est vrai que la tomodensitométrie est l\u2019examen de choix des patients obèses dû à la présence des plans graisseux séparant les diverses structures les unes des autres'', l\u2019inverse se vérifie pour l\u2019ultrasonographie.En effet cette dernière technique donne toute sa mesure chez des patients maigres.A cause de la nature même des ultrasons et de leur excellente transmission en milieu liquide, les structures vasculaires sont particulièrement bien démontrées et servent de point de repère et de comparaison vis-à-vis des adénopathies et des viscères pleins (Fig.6).Il en résulte que les ganglions pathologiques distribués le long des gros vaisseaux tels l\u2019aorte, la veine cave inférieure, l\u2019artère mésentrique supérieure et le tronc coeliaque peuvent être mieux localisés, et bien démontrés aussi à cause de leur propriété acoustique.De ce fait, ils sont mieux démontrés par l'ultrasonographie que par toute autre technique.Par contre, il est une autre région qui jusqu'a présent se démontre beaucoup mieux par la to- modensitométrie et c'est celle des piliers du diaphragme\u201d\"*\"*, (Fig.7).C'est pour cette raison d\u2019ailleurs que dans l\u2019investigation de tous les cas de tumeur du testicule®, la tomoden- sitométrie doit être conjointement associée à la lymphographie, à cause de la fréquence des métastases à cet endroit.92 A la région iliaque, la tomo- densitométrie et l\u2019ultrasonographie ne pourront pas dissocier les ganglions lymphatiques comme le fait la lymphographie dans cette région.Des ganglions pathologiques pourront toutefois être localisés\u201d! Morphologie La lymphographie est le seul examen qui puisse nous démontrer d\u2019une façon précise l\u2019architecture interne des ganglions*\"*\"7, L\u2019ultraso- nographie, répétons-le, donne des images qui peuvent étre fort suggestives dans les lymphomes mais ne permet pas toujours de distinguer entre une hyperplasie réactionnelle, une métastase ou un lymphome.Quant à la tomodensitométrie, elle peut démontrer certaines différences de densité dans un gros ganglion mais sans en indiquer nécessairement la signification.Quand on constate que dans l\u2019interprétation des ganglions opacifiés, l\u2019exactitude de la lymphographie peut aller jusqu\u2019à 92% dans les lym- phomes non hodgkinien' pour les ganglions qui sont du ressort de la lymphographie, force nous est d\u2019admettre que la tomodensitométrie et l\u2019ultrasonographie viennent loin derrière.Pour les autres tumeurs solides métastatiques aux ganglions l\u2019efficacité de la lymphographie peut se situer en moyenne entre 80 et 85%, ces chiffres variant selon les auteurs et selon le site du néoplasme primaire.La circulation lymphatique peut être étudiée par la lymphographie qui reste avec la phlébographie l\u2019examen de choix pour bien définir un lymphoedème.Les blocages vasculaires lymphatiques ou veineux seront démontrés par ces techniques.Comme nous l\u2019avons déjà mentionné les ganglions lombaires exclus à la lymphographie à cause d\u2019un blocage seront démontrés par la tomodensito- métrie et l\u2019ultrasonographie.Il faut souligner cependant que la quantité de produit de contraste injectée doit être suffisante pour qu'une lymphographie donne les résultats escomptés.En effet, il ne faudrait pas interpréter comme un blocage l'absence d\u2019opacification de certains ganglions si trop peu de lipiodol ultra-fluide a été injecté.Ceci est surtout vrai pour des ganglions hypertrophiés a la partie supérieure de la région lombaire.Cyto-ponction Les ganglions lymphatiques opacifiés après lymphographie demeurent opaques pendant plusieurs semaines.Ils peuvent être ponctionnés sous contrôle télévisé, ce qui permet souvent de confirmer le diagnostic de métastase\u201d°?!, La cyto-ponction ganglionnaire est très utile pour prouver l\u2019existence d'une métastase ganglionnaire d\u2019un épithélioma.Cette preuve cytologique pourrait modifier le traitement et parfois éviter une opération chirurgicale.n : peurs z- ne .- _ An - Fig.6 \u2014 Patient traité pour sarcome immunoblastique.Ultrasonographie: coupe longitudinale.Nappes de tissu pathologique (n) entourant l\u2019artère mésentérique supérieure (m).Aorte (a).Fig.7 \u2014 Tomodensitométrie: piliers du diaphragme (1).Aorte (a).Foie (f).L'UNION MÉDICALE DU CANADA beige Mishi lee Ii 1p CT seront Come IE Js 4 lyme 20 se- nso Il fout Lané é doi jmpho- scomp- tne hens nylons À fluide Xi his à n lom- omb -1M(AL°1\"2 \u201c| ef soulage les autres LUIS -| symptomes du rhume e di nglon- gouter igor print e ta lid » Déchique - analgésique - décongestionnant - antihisaminique À oN ANY, A v Division médicale Wellcome Burroughs Wellcome Inc.o LaSalle, Qué., 5 *Nom déposé Ta 19h Renseignements thérapeutiques page 130 Comme le diagnostic lym- phographique en est un de précision, pour évaluer l\u2019extension d\u2019un lym- phome dans les ganglions lombo-pel- viens, l\u2019utilité de la cyto-ponction ganglionnaire est beaucoup plus limitée.Lorsque le résultat des examens favorise le diagnostic de lym- phome lombo-pelvien non encore prouvé par l\u2019examen histologique, il sera difficile pour le pathologiste de faire un diagnostic différentiel parmi les différents lymphomes en n\u2019ayant comme document que quelques cellules obtenues par cyto-ponction.Cependant lorsqu\u2019un lymphome est déjà prouvé par biopsie-exérèse d\u2019un ganglion périphérique par exemple, la cyto-ponction d\u2019un ganglion lombaire ou pelvien ne saurait être utile que pour vérifier le contenu de ganglions pathologiques démontrés par les différents examens.La tomodensitométrie et l\u2019ul- trasonographie permettent aussi de localiser des ganglions suspects et l\u2019ultrasonographie entre autres, grâce à des transducteurs d\u2019un type approprié\u201d\u201d nous permet une cyto-ponction ganglionnaire sous échoscopie en temps réel.Surveillance de l\u2019évolution d\u2019une adénopathie L\u2019évolution des lymphomes ou des infiltrations métastatiques peut Être suivie par ces trois techniques différentes et on pourrait ainsi apprécier l'efficacité ou la non-réponse à un traitement.Après lymphographie, les ganglions restent opacifiés pendant plusieurs mois parfois même jusqu\u2019à trois ans dans certains cas pathologiques particuliers.Il suffit donc pour apprécier les résultats du traitement de faire des clichés simples de la colonne lombaire incluant le bassin en incidence antéro-postérieur, obliques et profil (Fig.8 a,b,c,).Ces clichés peuvent être répétés aux deux mois ou selon l'indication clinique.La tomodensitométrie pourra aussi être répétée.Connaissant la zone pathologique, on pourra se limiter aux coupes appropriées.Ainsi une, deux ou quelques coupes axiales peuvent être centrées aux niveaux sélectionnés permettant ainsi une étude comparative tridimensionnelle très valable.Si le traitement est la radiothérapie, les champs de traitement utilisés pourront être diminués ou ajustés selon la réponse thérapeutique constatée par le résultat de cet examen.L\u2019ultrasonographie permettra aussi de suivre l\u2019évolution d\u2019une adénopathie par des coupes choisies confrontées avec celles obtenues au cours d\u2019examen antérieur.Pour ce qui est des lympho- mes connus et avancés l\u2019échographie peut être le seul examen requis.En effet à cause de sa simplicité, l\u2019examen peut être répété de semaine en semaine chez des patients très malades.La réponse à un traitement peut alors être vérifiée.Autres organes évalués au cours de ces examens Les lésions des ganglions lymphatiques ne sont pas toujours isolées et peuvent s'accompagner de lésions décelables à d\u2019autres viscères tels le foie, la rate et le système osseux.Par exemple, les clichés obliques obtenus en lymphographie pourront révéler une atteinte osseuse pariétale sur le contour de l'os iliaque.La tomodensitométrie pourra aussi démontrer une atteinte osseuse au petit bassin ou à une vertèbre ou encore une masse d\u2019une taille insoupçonnée dans le bassin ou encore en arrière des piliers du diaphragme (Fig.9).Les masses abdomino-pel- viennes autres que ganglionnaires pourront être vues, soupçonnées ou passer inapperçues sur les clichés de lymphographie, n\u2019étant pas opacifiées.La tomodensitométrie et l\u2019ul- trasonographie pour leur part permettront généralement de les découvrir.Les relations entre une masse pathologique et les viscères normaux seront ainsi démontrées de façon spatiale.La texture de ces masses liquidiennes, solides ou mixtes sera démontrée par la tomodensitométrie et encore mieux par l'échographie.Notes techniques L\u2019ultrasonographie est un examen qui n\u2019utilise pas les radiations ionisantes alors que les deux autres Fig.8 a) Lymphographie: cystadénocar- Fig.8 b) Lacunes métastatiques (1) Ré- Fig.8c) Cinq semaines plus tard.Cli- cinome de l'ovaire gauche.Multiples tention de substance de contraste dans chés simples de contrôle en oblique métastases aux ganglions lombo-pel- les vaisseaux lymphatiques.(A).postérieur droit: augmentation de la viens (4).taille des lacunes métastatiques.94 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ih $ portes onl daphr Î keh me ol sich à Bir 1040 \u20ac ile ave Jon fs ng lions jours er de ies time 5 obl- \u2018pour fe pe tj005 ies po Fig.9 Tomodensitométrie.Patient ÿ porteur d\u2019un lipomyxosarcome abdominal.Infiltration derrière les piliers du # diaphragme (1).Aorte (a).techniques l\u2019utilisent.Le lymphogram- me obtenu consiste en une série de clichés simples.La radiation utilisée est limitée et en général dans les différents centres hospitaliers la fluo- roscopie n\u2019est pas utilisée lors de cet examen.La tomodensitométrie utilise les radiations ionisantes quantitativement! selon le nombre de coupes axiales obtenues.La lymphographie comporte une technique de la part du médecin.Il y a une injection sous-cutanée d\u2019une petite quantité de bleu lym- photrope, une petite incision sur le dos des pieds et une injection endo- lymphatique d\u2019une quantité optimale de liquide opaque liposoluble.Au cours d\u2019une tomodensi- tométrie, on peut devoir utiliser des injections ou d\u2019autres moyens pour réussir un examen.L\u2019injection endo- veineuse de diatrizoate permettra de localiser les cavités urinaires supérieures, la vessie, les veines azygos en arrière des piliers du diaphragme** ainsi qu\u2019une augmentation de la densité de certains organes normaux et de masses pathologiques vascularisées ou leur paroi.Un liquide opaque, dilué par voie orale, permettra de localiser et de dissocier les viscères creux, l\u2019intestin grêle surtout, qui parfois viennent s'appuyer sur la région des gros vaisseaux et des ganglions lombaires.Dans le petit bassin pour bien situer les organes, on aura recours à une sonde vaginale, un liquide opaque ou de l\u2019air dans le recto sigmoïde.L\u2019examen est plus efficace chez des patients obèses chez qui le tissu adipeux permet souvent d\u2019identifier et de séparer les diverses structures.En ultrasonographie, on n\u2019a pas besoin de recourir à ces moyens additionnels pour l\u2019accomplissement d\u2019un examen.On obtient avec faci- Tome 109 \u2014 Janvier 1980 lité des coupes axiales, obliques ou longitudinales.L\u2019examen est particulièrement efficace chez les patients maigres.De plus, il n\u2019y a aucune irradiation.Discussion La lymphographie est un examen de choix surtout parce qu\u2019elle permet d\u2019apprécier l\u2019architecture interne des ganglions lombo-pelviens, ce qu\u2019aucune autre technique ne peut faire; elle permet donc de faire la distinction entre une hyperplasie réactionnelle, une atteinte métastatique et une infiltration lymphomateuse™.Il n\u2019est cependant pas du ressort de la lymphographie de démontrer les ganglions mésentériques, ceux du hile hépatique et splénique de même que ceux des piliers du diaphragme.Aussi lorsqu\u2019un ganglion est complètement infiltré par une métastase il ne s\u2019opacifie pas et devient exclu et non visible à la lymphographie.La tomodensitométrie et l\u2019ul- trasonographie pourront permettre d\u2019identifier un ganglion exclu à la lymphographie ainsi que des ganglions inexplorés par la lymphographie dans le hile hépatique, splénique et rénal.Par la tomodensitométrie, le volume du ganglion est identifié mais en général son contenu ne l\u2019est pas.La tomodensitométrie est l\u2019examen de choix pour l\u2019étude de la région des piliers du diaphragme et démontre bien les ganglions de la région lombaire.L\u2019échographie est une technique facilement acceptée par le patient, utilisant des ultra-sons, pouvant être répétée aussi souvent qu\u2019il y a indication clinique.L'image obtenue est sinon spécifique du moins souvent très suggestive en particulier dans les lymphomes.Les ganglions pathologiques sont généralement individualisés et on peut les distinguer des structures vasculaires ou solides du voisinage.La tomodensitométrie contrairement à la lymphographie ne peut faire le diagnostic de lymphome dans les ganglions de taille normale alors que l\u2019échographie permet souvent de mettre en évidence une atteinte dans les ganglions qui ne sont que peu ou pas augmentés de volume.Loin de s\u2019exclure, ces techniques diagnostiques se complètent.» p.96 DRIXORAL Dragées/Sirop Action décongestionnante rapide en cas de rhinite saisonnière et chronique, sinusite aiguë, blocage des trompes d'Eustache.DESCRIPTION: Dragées à action soutenue dosées à 6 mg de maléate de dexbromphé- niramine N.F.et 120 mg de sulfate de d-pseudoéphédrine.Ces deux principes actifs sont répartis également entre le manteau d'enrobage de la dragée et son noyau à libération progressive, pour administration deux fois par jour.Le sirop DRIXORAL contient 1,65 mg de maléate de dexbromphéniramine N.F.et 30 mg de sulfate de d-pseudoéphédrine par cuillerée à thé (5 ml).INDICATIONS: Les dragées et le sirop DRIXORAL sont indiqués pour le soulagement des symptômes de congestion des muqueuses dans les voies respira- foires supérieures, en cas d'allergies nasales saisonnières ou chroniques, de minite aiguë et de minosinusite, de sinusite aiguë et subaiguë, de blocage des trompes d'Eustache et d'otite moyenne séreuse.MISE EN GARDE: Le maléate de dexbromphéniramine peut causer une somnolence pouvant diminuer la faculté de conduire et d'effectuer d'autres tâches exigeant de la vigilance.Eviter toute boisson alcoolique.Le sulfate de pseudoéphé- drine peut causer un état de nervosité, d'agitation ou d\u2019'insomnie.Non recommandé pour les femmes enceintes.Les dragées DRIXORAL ne doivent pas être administrées aux enfants de moins de 12 ans.EFFETS SECONDAIRES: On a parfois observé une légère somnolence et une éruption cutanée chez les personnes prenant DRIXORAL.TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Il n\u2019esiste pas d'antidote spécifique pour DRIXORAL Le traitement particulier dépend des symptômes prédominants observés.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: DRAGÉES: Pour adultes et enfants de 12 ans ou plus\u2014une dragée DRIXORAL le matin et une autre au coucher.En certains cas exceptionnels, \u2018administration d'une dragée toutes les 8 heures peut être nécessaire.SIROP: 1 à 6 ans\u20144 à 1 cuillerée à thé toutes les 3 à 4 heures; 6 à 12 ans\u20141 à 2 cuillerées à thé toutes les 3 à 4 heures; Adultes\u20142 cuillerées à thé toutes les 3 à 4 heures.Pour des renseignements thérapeutiques complets, consulter le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou écrire à Schering Canada Inc.Pointe Claire (Québec), HOR 1B4.MEMBRE \"Marque déposée SCHERING 95 TRIAMINIC-DM Antitussif Décongestif Expectorant TRIAMINICOL-DM Antitussif Décongestif POSOLOGIE: Adultes: ! à 2 c.à thé 3 à 4 fois par jour.Enfants de 6 à 12 ans: 1 c.à thé 3 à 4 fois par jour.Enfants de | à 6 ans: V2 c.à thé 3 à 4 fois par jour.CONTRE-INDICATIONS: (Les produits) Dans les cas d'hypersensibilité à n'importe quel des composants, d'hypertension marquée et pour les patients traités aux inhibiteurs MAO.MISE EN GARDE: On devrait avertir les patients de ne pas conduire ni de faire fonctionner une machine dangereuse avant de bien connaître leur réaction au médicament.Puisque les effets déprimants des antihistaminiques s'ajoutent à ceux d'autres drogues qui affectent le système nerveux central, on devrait, pendant toute la durée de la thérapie antihistaminique, mettre les patients en garde contre l'absorption de boissons alcooliques, d'agents hypnotiques, sédatifs, psychothérapeutiques ou toute autre drogue produisant un effet déprimant sur le système nerveux central.Utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'hypertension, de diabète sucré, de thyrotoxicose, de glaucome, de maladie cardiaque ou de maladie vasculaire périphérique.Rarement, une thérapie prolongée avec une préparation contenant des antihistaminiques peut provoquer une dyscrasie sanguine.EFFETS SECONDAIRES: Les effets secondaire suivants peuvent se produire occasionnellement: somnolence, vision brouillée, palpitations cardiaques, rougeur, étourdissements, nervosité et troubles gastrointestinaux.TRIAMINIC DM EXPECTORANT Présentation: 5 ml de solution verte et à saveur de menthe contiennent: 15mg de bromhydrate de dextrométhorphane, 12.5mg de chlorhydrate de phénylpro- panolamine, 6.25mg de maléate de phéniramine, 6.25 mg de maleate de pyrilamine et 100mg de guaifénésine.Flacons de 115 et 230ml.TRIAMINICOL DM Présentation: 5 mi de sirop contiennent: 12.5mg de chlorhydrate de phénylpro- panolamine, 6.25mg de maléate de pyrilamine, 6.25 mg de maléate de phéniramine, 15mg de bromhydrate de dextrométhorphane dans un liquide non alcoolique, à saveur de fruit.Flacons de 115, 230, 500 et 2,280 ml.Renseignements posologiques Gétaillés fournit sur demande ancao Laboratoires Anca Whitby Ontanc PAAR cepp Summary The abdominopelvic lymph nodes may be investigated by different examinations including lymphography, ultrasound and computed tomography.Each of these contribute in a different way to study the pathology of the ab- dominopelvic lymph nodes.Pathologic findings will be better demonstrated by either one of these examinations.Thus, morphologic aspect, size and localization of abnormal lymph nodes are demonstrated in a different fashion.Bibliographie 1.Freimanis, A.K.: Echographic diagnosis of lesions of the abdominal aorta and lymph nodes.Radiol.Clin.N.Amer., 13: No.3, 557-572.1975.2.Rochester, D., Bowie, J.D., Kunz- mann, A.Lester, E.Ultrasound in the staging of lymphoma.Radiology, 124: 483-487, 1977.3.Asher, W.M., Freimanis, A.K.: Echographic diagnosis of retroperi- toneal lymph node enlargement.Amer.J.Roentgenol., 105: 438-445, 1969.4.Zelch, M.G., Haaga, J.R.,: Clinical comparison of computed tomography and lymphangiography for detection of retroperitoneal lym- phadenography.Radiol.Clin.N.Amer., 17: No.1 157-168, 1979.5.Stephens, D.H., Williamson, B.Sheedy, P.F., Hattery, R.R., Miller, W.E.,: Computed tomography of the retroperitoneal space.Radiol.Clin.N.Amer., 15: No.3, 377-390, 1977.6.Redman, H.C., Glatstein, E., Cas- tellino, R.A., Federal, W.A.,; Computed tomography as an adjunct in the staging of Hodgkin's disease and non-hodgkin\u2019s lymphomas.Radiology, 124: 381-385, 1977.7.Korobkin, M., Callen, P.W., Fisch, E.A.,: Computed tomography of the pelvis and retroperitoneum.Ra- diol.Clin.N.Amer., 17: no.2, 301- 319, 1979.8.Carter, B.L., Wechsler, R.J.,; Computed tomography of the retroperi- toneum and abdominal wall.Seminars in Roentgenol, no.13, 3: 201- 211, 1978.9.Chavanne, G., Pellier, D., Valetti, M.;: La lymphographie dans les Stades 1 et IF du 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tumeurs représentent 1 à 2% des néoplasies chez l\u2019homme.!\u201d Cette proportion cependant augmente à 23% parmi les tumeurs solides chez les enfants, le cervelet et le tronc cérébral étant principalement affectés.\u2018 Les difficultés présentées par les tumeurs cérébrales primitives sont dues à leur localisation et à leur infiltration diffuse dans le tissu nerveux.Les métastases généralisées ne surviennent que rarement et ce, habituellement à la suite d\u2019une intervention chirurgicale.La métastase la plus fréquente est l\u2019extension méningée focale et plus rarement la dissémination dans l\u2019espace sous arachnoï- dien via le liquide céphalo-rachidien.La malignité de ces tumeurs provient donc, non seulement de l\u2019agressivité cellulaire mais aussi de ces caractéristiques anatomiques particulières.Des tumeurs primitives cérébrales, l\u2019astrocytome malin grade 3 ou 4 de Kernoham ou glioblastome multiforme de Cushing et de Bailey est le 1) Chef du service de neurologie de l\u2019hôpital Notre-Dame.Professeur agrégé de l\u2019Université de Montréal.2) Oncoradiologue du service de radiothérapie de l\u2019hôpital Notre-Dame.Professeur adjoint de l\u2019Univesrité de Montréal.3) Etudiante d\u2019été de l\u2019Université de Montréal.Ce travail a été réalisé en partie grâce à un octroi du Comité d\u2019Oncologie de l'hôpital Notre-Dame.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Résumé 251 malades souffrant de gliomes malins ont été étudiés, ce qui représente 57% des tumeurs intracrâniennes primitives après exclusion des tumeurs de l\u2019hypophyse, des malformations artérioveineuses et des neurinomes acoustiques La chirurgie n\u2019affecte pas la survie.La radiothérapie améliore la survie moyenne des malades de 60.3% .Un diagnostic précoce grâce à la tomodensitométrie, l\u2019approche multidisciplinaire, l\u2019utilisation de radiosensibilisateurs et de la chimiothérapie, permettront sans doute une amélioration sensible de la survie.plus fréquent et présente aux cliniciens un grand défi.De toutes les tumeurs chez l\u2019homme, cette tumeur est certainement une des plus malignes.Matériel Les dossiers de 440 malades, souffrant de tumeurs intracräniennes, traités au Centre d\u2019Oncologie de l\u2019hôpital Notre-Dame, de 1968 à 1977, ont été revus.Quatre groupes de tumeurs ont été exclus de cette analyse, à savoir, les tumeurs de l\u2019hypophyse, les neurinomes acoustiques, les malformations artérioveineuses et les métastases.Les malades proviennent en grande majorité des services de neurologie et de neurochirurgie de l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal ainsi que de l\u2019hôpital Sainte-Justine de Montréal.Quelques malades en provenance de l'hôpital Charles-LeMoyne de Longueuil, de l\u2019hôpital Général de Verdun et du Montreal Children\u2019s Hospital ont été traités en partie à l\u2019hôpital Notre-Dame et leurs dossiers d\u2019oncologie ont été revus dans le cadre de cette étude.Résultats 251 malades sur 440 souffraient d\u2019astrocytome malin prouvé, ce qui représente 57% des tumeurs intracrâniennes, 70% des tumeurs parenchymateuses affectant l\u2019espace supratentoriel (tableaux 1, II, III).On y trouve 156 hommes et 95 femmes pour une proportion de 3 hommes et 2 femmes.Lage L\u2019âge des malades varie de 2 ans à 78 ans.La distribution des malades par décennies montre une forte concentration des malades dans les 6e et 7e décennies, représentant près de 57% des malades (tableau IV).De plus, la proportion d'hommes et de femmes passe à 2 pour |.97 Tableau I Distribution des tumeurs intracrâniennes de 1968 à 1977.Tableau II Distribution relative des tumeurs parenchymateuses supra-tentorielles Astrocytome gr.III et IV Astrocytome gr.I et II Astrocytome du cervelet Gliome du tronc Gliome du thalamus Ependynome Médulloblastome Neuroblastome Oligodendrogliome Tableau III Incidence des tumeurs intracrâniennes de 1968 à 1977 SUPRA TENTORIEL : Astrocytome gr.III et IV Astrocytome gr.I et II Dendrogliome Gliome thalamique Réticulosarcome Tératome atypique Neuroblastome Bémanglopéricytome Miningiome Cranto-pharyngione La malignité Le degré d\u2019agressivité de la tumeur influence non seulement la période de temps pré-diagnostic mais aussi la période de survie post-dia- gnostic.Ceci devient évident lorsque l\u2019on considère un malade symptomatique pour moins d\u2019une semaine avant le diagnostic qui vit de 2 à 1800 jours avec une survie moyenne de 126.7 jours, tandis que l\u2019on trouve une survie de 30 à plus de 6565 jours pour une moyenne de 361.2 jours lorsque le malade est symptomatique pour une période d\u2019un an avant que l\u2019on établisse le diagnostic.Il existe donc un rapport directement proportionnel entre la durée des symptômes avant le diagnostic et la survie des maladies, (tableau V) suggérant que les malades souffrant d\u2019une longue symptomatologie furent victimes d\u2019une transformation maligne d\u2019un astrocytome bénin ce qui se vérifie de façon régulière à l'examen anatomo-pathologique.Distribution Les tumeurs profondes thalamiques sont exclues de notre analyse.La distribution des tumeurs est proportionnelle au volume du tissu de chaque lobe.Il n\u2019y a pas de préférence hémisphérique, celle-ci survenant de façon identique dans les deux hémisphères, (fig.1).Les tumeurs du corps calleux sont considérées comme des tumeurs centrales touchant les deux hémisphères.Traitement 241 malades ont subi une intervention chirurgicale: 65 de ces malades eurent une biopsie, 108 subirent une exérèse partielle et 68 une exérèse complète.Enfin, 10 malades n\u2019eurent aucune intervention, le diagnostic ayant été établi par les examens complémentaires ou encore lors de l'autopsie chez quatre d\u2019entre eux.Stéroides Tous les malades reçurent des stéroïdes sous forme de Dexamé- nasome, Prednisone et à l\u2019occasion ACTH durant la période pré-opéra- toire, per-opératoire et immédiatement postopératoire.Certains malades furent traités pendant la période de radiothérapie.Une posologie de 4 mg.qi.d., diminuée sur une période de 10 à 15 jours, fut habituellement adoptée.Aucun malade n\u2019a reçu des stéroïdes à long terme.Tableau IV Distribution totale et par sexe des gliomes malins.GLIOMES MALINS (Kemohen Gr ilI-IV) [] 1968 - 1978 I HOMMES (n.136) ID FEMMES (n:95) Orora Nombre 3 3 83 8 8 3 8 #0 10 20 30 40 50 a 9 19 29 39 49 59 Age Tableau V Survie moyenne comparée à la durée des symptômes avant le diagnostic 176.2 jours 204.6 jours 369.7 jours 417.7 jours 361.2 jours 587.8 jours 537.8 jours 1942 jours 971.3 jours 584.6 jours mois : mois : mois : mois : mois : mois : mois : mois : mois : plus de 60 mois : Tableau VI Astrocytomes Gr.III et IV Durée des symptômes avant le diagnostic 0 jr.16 jrs.30 jrs.60 jrs.6 mois 1 an 2 ans 5 ans 15 jrs.30 jrs.60 jrs.182 jrs.1 an 2 ans 4 ans et plus Symptômes La période de temps écoulée entre le premier symptôme et l\u2019établissement du diagnostic varie beaucoup.En général, le malade tarde peu a consulter et le diagnostic est établi chez 63.3% des malades dans les deux premiers mois et chez 44% des malades en moins d'un mois aprés l'apparition du premier symp- tome.Le diagnostic est établi chez 86.7% \u2018des cas en moins d'un an.Plus le malade est âgé, plus le diagnostic est établi rapidement, de sorte que la proportion des malades dont le diagnostic est établi en moins d\u2019un an augmente avec l\u2019âge (tableaux VI, VII).L'UNION MÉDICALE DU CANADA -\u2014 Tab Frog moi plus | a Iw ee le a y jan 4 106 hel a dr orté ont jus yl Tableau VII Proportion des malades symptomatiques moins d\u2019un an comparée à ceux symptomatiques plus d\u2019un an avant le diagnostic de gliome malin 10 ans à 19 ans : 20 ans à 29 ans : 30 ans à 39 ans : 40 ans à 49 ans : 50 ans à 59 ans : 60 ans à 69 ans : 70 ans à 79 ans : DION == 100 \u2014 Dos IR 3 & a Pt pd pd et pd fd pt \u2014 er aa se ee as Fig.1 Survie (tableau VIII) 21 malades ont été perdus aux follow-up.De ceux-ci, 14 avaient été traités par chirurgie uniquement et 7 avaient eu un traitement combiné de chirurgie et de radiothérapie.Ceci permet d\u2019étudier la survie de 230 malades: 126 traités uniquement par chirurgie, 95 ayant bénéficié d\u2019une radiothérapie complémentaire et 9 patients n\u2019ayant bénéficié d\u2019aucune forme de thérapie.La survie moyenne des patients traités uniquement par chirurgie est de 197.3 jours.Si la radiothérapie est ajoutée au traitement chirurgical, la survie moyenne passe à 424.7 jours.Considérant qu\u2019un certain nombre de malades décèdent en postopératoire et que leur décès peut être attribué à une complication chirurgicale ou à la maladie, on a calculé la survie moyenne des malades survivant plus de 60 jours post-diagnostic et constaté qu\u2019elle était nettement meilleure.En effet, les patients traités chirurgicalement survivent en moyenne 285.5 jours et ceux ayant eu le bénéfice de la radiothérapie, 473.3 jours (tableau IX).La chirurgie d\u2019un astrocyto- me malin est décevante.La survie ne semble pas avoir été influencée par le type de chirurgie (biopsie, exérèse partielle ou exérèse \u2018\u201c\u2018compléte\u201d), (tableau X).De ce groupe, 9 malades survécurent plus de 1000 jours; 1 malade est vivant depuis plus de 2170 jours post-diagnostic après une biopsie seulement; 3 malades dont 1 vivant avec plus de 2079 jours de recul ont eu une exérèse incomplète; 5 ma- Tome 109 \u2014 Janvier 1980 lades ont eu une exérèse complète et 3 sont vivants à 1003, 1319 et 3813 jours respectivement.La radiothérapie trans-cuta- née a été réalisée au moyen d\u2019un appareil Cobalt 60.Les doses ont varié de 4500 à 6000 Rads échelonnées sur une période de 4 à 6 semaines.Au cours des années 1968 à 1974, les patients furent traités par plusieurs champs de dimension moyenne respectant une marge de sécurité autour de la tumeur.À partir de 1974, la thérapie a été administrée par deux Tableau VIII Survie des malades souffrant de gliome malin après la date du diagnostic.4004 et 6565 jours respectivement.Du groupe des malades ayant eu une résection partielle, 3 sont décédés à 1348, 1654 et 3239 jours respectivement alors que deux survivent encore avec plus de 1751 et 1739 jours de survie.Il n\u2019y a qu\u2019un seul malade survivant avec plus de 1793 jours de recul à la suite d\u2019une résection \u201ccomplète\u201d.La qualité de vie de ces malades n\u2019a pu être évaluée par cette revue de dossiers bien que questionnant quelques familles et malades survivant, il semble que peu de malades aient pu reprendre leurs activités pré-opératoires ou être entièrement indépendants.Commentaires Nos résultats avec les astro- cytomes malins rencontrés à l\u2019hôpital Notre-Dame se comparent favorablement avec ce qui est rapporté dans la littérature****°7*, L\u2019incidence des astrocytomes grade 3 à 4 cependant est plus importante dans notre série?*>*, Le délai entre l'apparition du premier symptôme et le diagnostic > p.102 80 ASTROCYTOMES Gr Ill- IV Tableau X 70} Comparaison de la survie Irradiation et malades traités éof- Irradiation et malades traités i sol- avec irradiations.\u201cor 25 MALADES NON IRRADIES © 30 20 10 20H 15 2 \u201cT8, rea\u201d or i ° $5380 8 0 10 0 50 100 0 000 2000 3000 > Jours de survie 5 ° après la première visite ® ® A © AO a ee 0 L ° champs diamétralement opposés in- ! hy on partie cluant tout le cerveau.10 malades of 8 MALADES IRRADIES vivent ou ont survécu plus de 1000 ° jours post-diagnostic.Lorsque l\u2019on i sk 8 considére le type de chirurgie prati- 2 ag ee quée chez ces malades, on constate of2° po cee eo * que 5 malades ont eu une biopsie, 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 un malade décédant a 1348 jours et Jours de survie 4 survivant a plus de 1221, 2871, Tableau IX Moyenne de survie après diagnostic Chirurgie \u2014 total oo 197.3 jrs.( 6.6 mois) Chirurgie \u2014 moins 60 premiers jours 285.5 jrs.( 9.5 mois) Chirurgie et radiothérapie \u2014 total oo 424.7 jrs.(14.1 mois) Chirurgie et radiothérapie \u2014 moins 60 premiers jours.473.3 jrs.(15.8 mois) 99 q Hestfort | (RS que l\u2019une des plus is remarquables SNE a) Lorsque Yacide aCe tylsalicyli vy que fut iso PP) LS fo 1633, > ssibilité de emp né vint Frederick > Te de Charles\" \u2014- Pb ae 1 Gerhardt CS TE EI ~~ - que les propriété males de 1 ons anti-ghumatis* ee $ 1 furent dégbuvertes et, par $- À | ës effets analgésiques + A ; ti- Trey _\u2014\u2014\u2014- - > ii, Sie ee die = ci mas i is = Fe x mt aE meme = es - Sime ro iT on i i i en Ee TT - > DES = I = \u201cis = oi Le I A Lite Sai see Hs fre: seu ct Hs Tey fois = ss 05 ES a SS == xs = = = ss = 5 5 > er STs ve =a = = == SEE = = es = 25 = == Ses ETS Ze = == = se = = es se es Po Sra pese = = Pre ee = Crim =.= c z 3 i i Es as = es 5 TR 2 ER ES xx LR LE Sas = = ss TRATES ai, = HE es Es = es =a SE a = = == == ea = cs = es Sy zx = SE ee se EE = Se SET pr a SH f =.3 = au 25s] Es Ze = = SE > ES apa nots CE EE à = 2 eh a = & =, a TERE Hess SE Ct Ra = = i re Pa RE 3 EA = és i BAC RE = \u2014 = = EE \u2014 3 - = DE = se secs res SE ce ES = == E- : È.2: Be Tn = ses sa Ee SES = =-\u2014 ds SEE = TE = = Qi CES HE x oar & Ta 5 >.es = = = = BE = Ry ome TE 15 IIT A pu A [37 =.Tom oil pe = 8 EAE SOE SEE os EN eee es ce 2 = HSE Send TEED = = a 7% 7 SEAT PSS SC == = = RE Sa dl Eg ze HE = pui es RS id = > 5a | 4 = , Lo 7 7 = >= Te + ; + ; \u201c \u2018 0 id 54 = t fs i Ws, = { x D ; 5 1 | Lea T \", qi i fn iit i! RS = i i tt I 5 sa = A.1 5 ca ak: La AR B on = Fr | FA ste) À = > dit = = ae oi og ss = OTT REI RATT as = = 3 ne 2 ed + EES x 5 pen + A # tr A 4 i i! = LE hd 7a a \u2019 4! xh fans ou ; XS = is ME 5 : es = CE ' or, i msi = L , res i = : ed in 7 % me A os =i tis = b=, ee ene = ii + ; i R52 2 oe : ' ' 4 f i \u201c01e Rai 3 = : i 0) St a hi Ll = = = : but = ue = = err: = it | 1 Hes ba ir ili de RNS .' I 4 fl + e i 4 \u2018 \u2018 \u2018 itll Ey 3 uN I os =.eu i \u2018 1 ; es i 5 Le ARR = \"0 i if = = of 5 { sat , i! ui 4 i = = * + i a 4 K} i Zi = ci i = RE = > By ne 3 \" sn i ÿ fy i nN i a = Pes 2 2 TL mis ¥ thsi ide 9 1 pe 2 5 = 3 os ful HE io .jo Te i Es a = on = oy æ i > oe RL se % À 5 5 i i To oF # I = i i a METRE NEA EEE RER oe = = de Le È \u2014 i = = $ >= SEE M nd pds \u201cHo.ory exe cs a MES WE | its 4a > E LE Fe ih | = rr ie ; 5 PR mina swe ÿ M & A = + 2 i {i \u2014 3 8 at ir pepe | = oe wm 5 & T= io : pe Te rte ny - À pr: - = \u2014 RE Ey jee i GH i Hoy ass = 2.a \u2014m RE Ea Bl «= mérite une attention particulière car, nous avons noté que plus ce délai est grand, plus la survie est prolongée et ce, surtout chez l\u2019individu plus jeune.Ce délai peut être imputable au fait que le gliome a une évolution variable chez le jeune malade de sorte qu\u2019il pourrait vraisemblablement être porteur d\u2019une lésion moins anaplasique lors des premiers symptômes.Le type de chirurgie pratiquée ne semble pas influencer le résultat final.Ceci est conforme aux observations de Weir\u2019.L\u2019expérience d\u2019une seconde intervention chirurgicale se compare a celle de la littérature et apporte peu a la survie du malade\u2019.La radiothérapie améliore la survie moyenne de plus de 60.3% et ceci est comparable aux résultats décrits dans la littérature**\u201d.L'efficacité des stéroides a prolonger la vie de même qu\u2019à améliorer la qualité de vie ne peut être évaluée puisque cette thérapie fut limitée dans le temps et aucun malade traité n\u2019a reçu des stéroïdes à long terme.Il en va de même avec la chimiothérapie qui n\u2019a été utilisée que chez de très rares malades.Perspective d\u2019avenir Bien que les résultats de la thérapie des gliomes malins paraissent sombres surtout lorsqu\u2019ils sont comparés à d\u2019autres types de cancers chez l\u2019homme, il existe néanmoins une lueur d\u2019espoir.La radiothérapie verra probablement son efficacité améliorée par l\u2019addition de radiosensibilisateurs tel le 5-Bromo-Dexoriuridine'® ou la métronidasol et ses dérivés\", L\u2019utilisation d\u2019autres particules radioactives ayant un effet radiobiologique plus élevé, pourrait s\u2019avérer des plus intéressantes.\u201cEnfin, on peut songer à un mode d'administration différent telle l'implantation intratumorale de produits radioactifs.\u201d L'efficacité antitumorale des produits de la famille des nitrosourées a été démontrée, surtout lorsque utilisée en association avec d'autres formes de thérapie'®\", La survie opératoire est beaucoup améliorée par l\u2019utilisation des stéroïdes'*.Plus récemment, on a démontré que la Dexaméthasone inhibait la croissance des cellules en culture de gliomes malins®.Sur le plan clinique, la corticothérapie à long terme et a haute dose semble donner un espoir d'amélioration de la survie tant en qualité qu\u2019en quantité\u2018.102 La tomodensitométrie est sans doute l'élément diagnostique le plus prometteur dans la détection précoce de ces lésions grâce à sa très grande sensibilité, De plus son caractère non évasif s'avère très pertinent non seulement pour guider la thérapeutique mais aussi pour en évaluer son efficacité.Enfin ces diverses approches diagnostiques et thérapeutiques nécessitent la mise sur pied d\u2019équipes multidisciplinaires ayant comme objectif la mise en marche de nouveaux protocoles susceptibles d\u2019améliorer la survie.Summary 251 astrocytomas gr.Ill and IV were studied.Comprising 57% of all intracranial primary tumors excluding pituitaux tumors, vascular malformations and acoustic neuromas.Surgery had little or no effect on the over all survival of patients where as radiotherapy increased the mean survival by 60.3%.The future of patients suffering from malignant gliomas lies in improved methods of diagnosis in the use of computarized axial tomography, newer techniques of radiotherapy and newer and better chemotherapeutic agents.Bibliographie 1.Simpson, W.J.: The Treatment of central nervous tumours by radiation.Mod.Med.Canada, 25: 9-16, 1970.2.Schoenberg, Bruce S., Christine, Barbara W., Whisnant, Jack P.: The Descriptive Epidemiology of Primary Intracranial Neoplasms: The Connecticut Experience.Amer.J.Epi- demiol., 104: 499-510, 1976.3.Earle, K.M., Rentschler, E.H., Snod- grass, S.R.: Primary Intracranial Neoplasms: Prognosis and Classification of 513 Verified Cases.J.Neuropath.Exp.Neurol., 16: 321- 331, 1957.4.Frankel, Saul A., German, William J.: Gliobastoma Multiforme: Review of 219 cases with regard to natural history, pathology, diagnostic methods, and treatment.J.Neurosurg., 17: 489-503, 1958.5.Roth, John G., Elvidge, Arthur R.: Gliobastoma Multiforme: A Clinical Survey, J.Neurosurg., 17: 736-750, 1960.6.Taveras, Juan M., Thompson, Hart- well G., Pool, J.Lawrence.: Should We Treat Glioblastoma Multiforme?: A Study of Survival in 425 Cases.Amer.J.Roentgenol, 87: 473-479, 1962.7.Weir, Bryce, Cross, W.W.: The relative significance of factors affecting postoperative survival in astrocytomas, grades 3 and 4.J.Neurosurg., 38: 448-452, 1973.8.Zimmerman, H.M.: Part I.Experimental Brain Tumors: Brain Tumors: Their Incidence and Classification in Man and Their Experimental Production.Ann.N.Y.Acad.Sci, 159: 337-359, 1969.9.Müller, W., Afra, D., and Schroder, R.: Supratentorial Recurrences of Gliomas.Morphological Studies in Relation to Time Intervals With Astrocytomas.Acta Neurochir, 37: 75-91, 1977.10.Afra, D., Miiller, W., Benoist, Gy., Schroder, R.: Supratentorial Recurrences of Gliomas.Results of Reop- erations on Astrocytomas and Oligo- dendrogliomas.Acta Neurochir., 43: 217-227, 1978.11.Bloom, H.J.G.: Combined Modality Therapy For Intracranial Tumors.Cancer 35: 111-120, 1975.12.Urtasun, R.C., Miller, J.D.R., Frun- chak, V., Koziol, D.: Radiotherapy Pilot Trials with Sensitizers of Hy- poxic Cells: Metronidazole in Su- pratentorial.Brit.J.Radiol., 50: 602-603, 1977.13.Weir, Bryce, Band, P., Urtasun, R,, Blain, Gilles, McLean Don, Wilson, Fred, Mielke, Bruce et Grace, Michael.: Radiotherapy and CCNU in the treatment of high-grade supra- tentorial astrocytomas.J.Neuro- surg., 45: 129-134, 1976.14.Bloom, H.J.G.: Combined Modality Therapy for Intracranial, Tumors.Cancer, 35: 111-120, 1975.15.Jelsma, Richard et Bucy, Paul C.: The Treatment of Glioblastoma multiforme of the Brain.J.Neuro- surg., 27: 388-400, 1967.16.Sherbet, Gajanan V., Lakshmi, M.S., Haddad, Salim K.: Does dexametha- sone inhibit the growth of human gliomas?.J.Neurosurg., 47: 864- 870, 1977.17.Lieberman, Abraham, Lebrun Yves, Glass Peter, Goodgold Albert, Lux Warren, Wise Arlene, and Ranso- hoff Joseph: Use of high dose cor- ticosteroids in patients with inoperable brain tumours.J.Neurol., Neu- rosur.and Psychiat, 40: 678-682, 1977.L'UNION MÉDICALE DU CANADA T II ant 5% of Hdoding alorma- 0 effet 1s Where tal ur fring proved 1 of Deer never Is odaly mors.Fru herapy of Hy- in Su- , ÿ n À, isn, e Mi NU in supe Veuro- dally mors.i CG: soma euro MS, ea il i Yes.Lux as ar oer Neu- fi, Haut seis ds Virus Herpes et cancer du col utérin René Simard\u201c, Allégria Kessous\u201c, Viviane Bibor-Hardy®, Martha Suh\u201c, Pierre Audet-Lapointe®?, André Cormier\u201d et René Vauclair® es études récentes associent les virus de type Herpes a des conditions néoplasiques chez différentes espèces animales et chez l\u2019homme (voir revue réf.1).Certaines évidences plus directes relient les virus herpes comme agents étiologiques de la maladie de Marek chez le poulet* et de l\u2019épithélioma de Lucké chez les amphibiens****, d\u2019autres évidences moins directes mais tout aussi concluantes associent le virus Epstein-Barr, un virus de type Herpes, au lymphome de Bur- kitt de l\u2019enfant africain! et à l\u2019épi- thélioma naso-pharyngé\u2019.Des virus de type Herpes avec des propriétés oncogènes ont également été isolés chez le singe\u201c et le lapin° sans que leur rôle dans le développement du cancer n\u2019ait été confirmé.Depuis quelques années l\u2019Herpes simplex type 2 (HSV-2) a été fréquemment associé à l\u2019épithélio- ma spino-cellulaire du col utérin sur la base d\u2019tudes séro-épidémiologiques faites en 1968 par Rawls et coll.\"*.Depuis lors, bien que de nombreuses évidences aient été accumulées \u2014 nous les reverrons plus loin \u2014 personne n\u2019a pu établir une relation directe de cause à effet entre le HSV-2 et le cancer du col utérin.Parmi les programmes de recherches développés à l\u2019Institut du Cancer, l\u2019un porte précisément sur les relations entre le HSV-2 et diverses lésions, dysplasies et néoplasies du col utérin.1) Institut du Cancer de Montréal, Centre Hospitalier Notre-Dame.2) Département d\u2019Obstétrique et Gynécologie, Centre Hospitalier No- tre-Dame.3) Département de Pathologie, Centre Hospitalier Notre-Dame.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Résumé Les différents arguments en faveur d\u2019une relation entre le cancer du col utérin et le virus herpes type 2 (HSV-2) sont revus et discutés.Une nouvelle méthode de détection d\u2019acides nucléiques viraux, l\u2019hybridation in situ, a été utilisée avec succès pour démontrer la présence de RNA viral dans des cellules infectées et transformées par le virus herpes.Sur des biopsies provenant de diverses lésions du col utérin, la présence de RNA viral semble pouvoir être démontrée dans certains cas bien précis.L'article discute des avantages et des limites de cette approche._\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014> Un tel projet serait impensable sans la collaboration étroite de plusieurs départements, soit, outre l\u2019Institut du Cancer, les Départements d\u2019Obstétrique et Gynécologie et de Pathologie.Il illustre donc bien les relations étroites entre l\u2019Institut et l\u2019Hôpital et l\u2019effort qui y est fait non seulement pour développer en laboratoire des technologies nouvelles, mais aussi pour assurer leur validation clinique et transfert éventuel dans le meilleur intérêt du patient cancéreux.Dans cet article, nous proposons un état de la question, une revue critique des méthodes utilisées pour établir une corrélation s\u2019il y a lieu et une discussion des avantages et limitations de l\u2019approche que nous poursuivons.Etat de la question A \u2014 Relations entre virus Herpes et cancer du col Les premières observations montrant la présence d\u2019inclusions virales dans des cellules obtenues par cytologie exfoliatrice datent seulement de 1961.Mais depuis, la quantité de travaux cliniques et expérimentaux concernant l\u2019infection génitale herpétique a progressé de façon exponentielle; il serait illusoire et inutile de tenter une revue complète de la littérature.Nous nous contenterons donc de souligner les faits marquants qui ont permis d\u2019établir une relation entre le virus herpes et le cancer du coli utérin.Le tableau 1 constitue un résumé de ce qui est acquis et de ce qui reste à démontrer concernant les relations entre le HSV-2 et le cancer du col utérin.Ce sont des études séro-épi- démiologiques faites dans différents laboratoires au cours des dix dernières années qui ont montré que la présence de taux élevés d\u2019anticorps contre le HSV-2 est plus fréquente chez les patientes atteintes d\u2019un cancer du col utérin ou d\u2019une dysplasie cervicale que chez des témoins'*?*, Les résultats obtenus aux USA ont été confirmés par la suite en Uganda\"\u201c et dans divers pays européens'*!%-! avec des pourcentages variables.Par ailleurs, d\u2019autres études montrent que l\u2019épithélioma du col utérin!*!%° et l'infection vaginale herpétique!!121421;22 sont plus fréquents dans les cas de grande activité et promiscuité sexuelle et pratiquement absents dans les cas contraires.Ainsi, les caractéristiques épidémiologiques à la 103 fois du cancer du col utérin et de l\u2019infection herpétique de type 2 sont donc similaires en ce sens que dans les deux cas la maladie est plus fréquente chez les femmes à risque élevé d\u2019acquérir une maladie vénérienne.Qu\u2019il y ait donc une relation entre le HSV-2 et le cancer du col utérin, cela semble indéniable; que cette relation en soit une de pure coïncidence ou une de cause à effet reste encore à démontrer.Pour l\u2019instant, il faut se contenter d\u2019affirmer que ces études fournissent suffisamment d'arguments pour poser le problème de l\u2019étiologie du cancer du col utérin.Effectivement, de nombreux travaux qui ont été suivis ont permis de démontrer la présence de l\u2019information virale HSV-2 dans des tumeurs cervicales.Des antigènes HSV-2 ont été démontrés in vivo et in vitro dans des cellules obtenues de cancer du col utérin\u201d.Des particules infectieuses HSV-2 ont pu être isolées d\u2019une lignée cellulaire dérivant d\u2019un cancer in situ\u201d.Hollinstead et coll.® ont pu isoler un antigène de membrane de cancers du tractus génital qui réagit avec un antisérum contre le HSV-2.Plus récemment des antigènes obtenus de cellules Hep-2 infectées par le HSV-2 ont été utilisés pour mettre en évidence la présence d'anticorps dans le sérum de patientes atteintes de cancer\u201c.Des résultats Tableau I Evidences pour une relation HSV-2 \u2014 cancer du col utérin (on trouvera les références dans le texte) Biopsies du col Particules virales - Virus infectieux \u2014 Génome viral +* RNA viral +* Protéines virales + Études séro-épidémiologiques + Cellules du col en culture Virus infectieux Particules virales Induction +++ Transformation in vitro Cellules humaines Cellules non-humaines Production de tumeurs Génome viral Protéines virales RNA viral N.B.: *Un cas seulement a été rapporté montrant la présence d'acides nucléiques viraux dans une tumeur du col utérin.Les autres études à ce sujet sont négatives.**Bien que plusieurs cas de transformation de cellules humaines aient été rapportés, il n\u2019existe pas de lignées continues dont la transformation soit stable.++* +++++ similaires ont été obtenus non seulement pour le cancer du col mais aussi pour d\u2019autres épithéliomas spino-cel- lulaires®, ce qui laisserait supposer que le HSV-2 est également impliqué dans d\u2019autres néoplasies humaines.Une démonstration plus directe a été obtenue par Frankel et coll.?: ces auteurs ont observé la formation d\u2019hybrides entre du RNA complémentaire au DNA de HSV-2 (HSV:cRNA) et du DNA extrait de cellules d\u2019origine cancéreuse.Des séquences correspondant à 40% \u2018du génome de HSV-2 ont été retrouvées avec une moyenne de 1 à 3.5 fragments de DNA viral par cellule selon la ploïdie dans cette tumeur.Cependant, seulement 5% des séquences du DNA de HSV-2 seraient transcrites\u201d\u201d.Il faut ici souligner, en contrepartie, les résultats négatifs du groupe de Zur-Hausen qui utilise à la fois l\u2019hybridation moléculaire combinée à l\u2019hybridation in situ\u201d.B.Propriétés oncogènes du virus Herpes Le fait que les virus de type Herpes infectent à la fois l\u2019homme et l\u2019animal et soient doués de propriétés qui en font un candidat de choix comme agent possible de certains cancers humains, incite qu\u2019on s\u2019y attarde plus longuement.Pour être oncogène, un virus doit posséder certaines caractéristiques d'interaction avec les cellules-hôtes.La majorité de ces caractéristiques résultent d\u2019observations faites \u201cin vitro\u201d en utilisant des virus à RNA de type C ou des virus à DNA de faible poids moléculaire.Un virus oncogène est capable d\u2019interactions stables avec des cellules susceptibles résultant soit en une période de latence dans les cellu- les-hôtes où le virus peut être réactivé dans une cellule autrement intacte, soit en une transformation de Virus purifié + DNA viral 3 H;-DNA viral Dénaturation T:100°C Biopsie Coupe à congélation Cellule suspecte (RNA viral:\u2014) Fixation Déshydratation Lavage DNAse S, Lavages Déshydratation di Cellule positive \u2018ce : ze vi = we \u201c= a ne Autoradiographie L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.1 \u2014 Représentation schématique des étapes impliquées dans le cheminement des acides nucléiques et des tissus pour l'hybridation in situ.sel suc or ur | md pan aur dot | alu eT ace oma Aer mr dw ! no is pare nul mi HEY mg bt eal dee alll h US dy de pe home le pro- at de de cer quon Pour osséder Tacton ljorité ! dob D vil i pois cape c des vit en Gil Ta at ir on de ton ol } la cellule où on peut déceler l\u2019acide nucléique viral et certains produits de son expression.Le virus doit pouvoir provoquer la transformation et stimuler la synthèse de DNA cellulaire sans entraver les fonctions requises pour la division cellulaire.Le virus doit pouvoir être associé au DNA cellulaire de telle sorte qu\u2019il puisse être repliqué durant la phase S du cycle cellulaire.Pour qu\u2019une transformation soit maligne, les cellules doivent pouvoir provoquer une masse tumorale chez l\u2019animal, échappant aux mécanismes de surveillance im- munologique.Plusieurs virus de type Herpes semblent posséder une grande partie de ces propriétés.Des études in vitro faites par Rapp et al,!*%* ont démontré la capacité du HSV-1, HSV-2 et du virus a inclusions cyto- mégaliques de transformer des fibro- blastes de hamster apres inactivation préalable du pouvoir cytopathogène de ces virus par les rayons U-V.Ces cellules transformées sont caractérisées par la présence d\u2019acides nucléiques et d\u2019antigénes viraux et susceptibles de produire des tumeurs après injection à l'animal\u201c.La capacité transformante du virus EBV a été démontrée au cours des dernières années dans des lymphocytes humains\u201d.Ces cellules peuvent en effet être transformées de façon permanente après exposition à des cellules irradiées de lymphone de Burkitt\u201d*, à des filtrats de cellules de Burkitt\u201d ou à des mucosités provenant de patients atteints de mononucléose infectieuse®.La démonstration d\u2019un antigène nucléaire dans des cellules de Burkitt* de même que dans les lymphocytes transformées in vitro apporte un élément de plus quant au rôle du génome viral dans la transformation et s\u2019ajoute aux résultats concernant la détection des génomes viraux par hybridation®**.La capacité des virus de type Herpes de demeurer dans une cellule de façon \u201clatente\u201d (sans production de particules ou d\u2019éléments structuraux viraux; sans altération cellulaire détectable) est bien connue.Le HSV-1 a pu être recueilli à partir des cellules nerveuses en culture**\u201c, et de cellules du cerveau'™*.Qu\u2019arrive-t-il au génome viral durant cette période de latence?La question est mal connue.Mais il semble qu\u2019au moins un génome complet persiste avec la capacité d\u2019être réactivé pour produire des particules complètes.Quant au HSV-2, la présence d\u2019antigénes HSV-2 dans des cellules obtenues de cancer du col®#®, l\u2019isolement d\u2019un virus HSV-2 de cellules Tome 109 \u2014 Janvier 1980 prédit et rt Fig.2 \u2014 Hybridation in situ du DNA de HSV-2 marqué par \u201cnick translation\u201d avec les quatre deoxyribonucléotides tritiés.(a) Fibroblastes de hamster normaux; (b) cellules infectées par le HSV-2 à raison de 1 PFU/cellule; (c) et (e) cellules transformées et (d) et (f) dérivées de tumeurs de hamster (X 1000).en culture à pH élevé\u201d, et enfin la démonstration du génome viral dans une tumeur\u201d semblent suggérer que l\u2019expression du virus peut être induite dans certaines conditions.De plus chez l\u2019animal, l\u2019infection intravaginale résulte en des atypies cervicales et parfois en des cancers\u2018**°*\".11 semble que là aussi l\u2019infection soit récurrente et puisse se manifester selon certaines conditions.Dans ces derniers cas, la situation pourrait ressembler à celle de l'homme.Dès lors, le virus herpes (HSV) peut a la fois donner des infections chez l\u2019homme dont il est un pathogène commun, passer à l\u2019état de \u201clatence\u201d pour être éventuellement réactivé, et possède des propriétés oncogènes indiscutables similaires à d\u2019autres virus de la même famille.Ces propriétés en font donc un candidat redoutable comme virus oncogène pour l\u2019homme.Déterminer l\u2019étiologie d'un cancer n\u2019est cependant pas une tâche facile et de plus il est évident que l\u2019étude des relations entre virus et tumeurs humaines requiert une approche bien différente de celle utilisée chez les animaux de laboratoire lors de la découverte des premiers virus oncogènes.Il s\u2019agit donc en premier lieu de développer des modèles de travail qui permettent des études aussi précises que possible sur du matériel clinique parfois peu abondant.Détection d\u2019acides nucléiques viraux par hybridation in situ Récemment cependant, Jones et coll.\u201d, ont rapporté la détection de quantités significatives de RNA viral par hybridation in situ DNA- RNA dans des coupes provenant de cancer du col utérin.Contrairement aux méthodes semblables utilisées auparavant, cette technique prend 105 avantage du fait que les séquences du DNA viral sont amplifiées par la transcription et donc que le RNA viral est plus facilement décelable que le DNA lui-même.De plus la sonde de DNA viral utilisée peut être marqué à de fortes activités spécifiques (jusqu\u2019à 10° cpm/ug) par \u201cnick translation\u201d en présence de quatre nucléotides tritiés (voir Kessous et coll.réf.49).présents à l\u2019intérieur de cellules suspectes (voir figure 1).La révélation de la présence d\u2019hybrides H:-DNA- RNA radioactifs se fait par autoradiographie.Une approche expérimentale contrôlée a permis de vérifier que les données obtenues sont fiables et reproductibles.Ainsi, des cellules de hamster infectées (1 PFU/cellule) ou transformées par le HSV-2 ont été 4 gt Fi Ho.is 3 =; \u2019 - Y oe » a * fi E * 8 * Fig.3 \u2014 (a-c) Vaginite herpétique.L'épithélium malpighien est littéralement \u201cnoirci\u201d par la radioactivité (a, X 100).Dans le chorion les grains d'argent sont nombreux sur les noyaux y compris ceux des cellules endothéliales (b, X 400: c, X 1000).(d et e) Cervicite chronique montrant un marquage localisé aux cellules basales et parabasales de l\u2019épithélium malpighien (d X100, e X100).Brièvement, le DNA viral obtenu de virus purifiés est traité avec une deoxyribonucléase dans le but d\u2019induire des cassures non spécifiques dans chacun des brins du DNA viral.Puis le DNA est réparé avec une DNA polymérase I en présence des quatre deoxyribonucléotides marqués au tritium.Aprés dénaturation à la chaleur, le H:-DNA viral simple chaîne obtenu est utilisé comme sonde pour déceler par hybridation, la présence d\u2019acides nucléiques (RNA) complémentaires qui pourraient être 106 utilisées pour des études d\u2019hybridation in situ.Le DNA cellulaire n'ayant pas été dénaturé, seul le RNA viral a pu être mis en évidence.Tel que démontré à la figure 2b, les cellules infectées sont largement marquées aussi bien dans le cytoplasme que dans le noyau.Si on compare aux cellules non infectées (fig.2a), les cellules transformées ou dérivées de tumeurs (fig.2c à f) montrent un marquage beaucoup plus élevé soit dans le noyau ou le cytoplasme.Bien que le marquage semble relativement homogène dans le cytoplasme, les noyaux d\u2019une même préparation cytologique possèdent différents niveaux de marquage.Dans toutes nos lignées transformées par le HSV-2, nous avons observé des noyaux fortement marqués distribués au hasard d\u2019une même préparation cytologique.La présence de DNA viral herpétique et de protéines virales a par ailleurs été confirmée dans ces cellules\u201c**°, Les figures 3 et 4 regroupent quelques résultats provenant de biopsies sélectionnées.Le premier cas constitue justement un de ces contrôles positifs dont nous parlerons plus loin.La biopsie provient d\u2019une patiente porteuse d\u2019une lésion vaginale blanchâtre, surélevée dont l\u2019aspect oedématié et bulleux fait penser cliniquement à une infection herpétique.L'examen histologique montre une lésion inflammatoire avec foyer de leucokératose.Après hybridation in situ (figure 3a) on retrouve une très forte radioactivité sur la muqueuse malpighienne alors que le chorion sous-jacent montre un marquage plus modéré.Ce sont surtout les noyaux qui sont fortement radioactifs, y compris ceux des cellules endothéliales (figure 3b et c).La présence de RNA viral herpétique en grande quantité confirme ici le diagnostic clinique.Le deuxième cas provient d'une patiente traitée pour cervicite chronique.À l\u2019examen histologique, la biopsie du col présente de nombreux foyers de cervicite chronique sans évidence de dysplasie ou de néoplasie.La recherche d'acides nucléiques viraux montre un marquage modéré, localisé spécifiquement dans les noyaux des couches basales et parabasales de l\u2019épithélium malpi- ghien.Il n\u2019y a aucun marquage du tissu conjonctif sous-jacent non plus que des couches superficielles de l\u2019épithélium malpighien (figures 3d et e).Le troisième cas provient d\u2019une biopsie obtenue par colposcopie d\u2019une lésion classifiée comme épithé- lioma in situ.Il s'agit effectivement d'un épithélioma malpighien intra- épithélial avec absence de microinva- sion (figure 4a).L'hybridation in situ montre un marquage modéré mais réparti uniformément sur toutes les travées épithéliales.Le tissu conjonctif sous-jacent est peu marqué (figure 4b).Ce type de marquage est identique aux tumeurs expérimentales induites chez le hamster par le virus herpes®.Pour compléter le tableau, nous avons choisi un fragment de L'UNION MEDICALE DU CANADA 4 yo ne nl op cas ons il Fig.4 \u2014 (a et b) Epithélioma in situ montrant un marquage diffus des travées épithéliales intraglandulaires (a, X 100; b, X 1000).(c et d) Fragment de muqueuse endocervicale normale montrant des foyers d\u2019activité dans le tissu conjonctif (c, X 100; d, X 1000).muqueuse endocervicale normale à l\u2019examen histologique (figure 4c).Par ailleurs cette patiente présente une dysplasie modérée diagnostiquée sur une biopsie du col que nous n\u2019avons pas obtenue.L'\u2019hybridation in situ montre que les fragments de muqueuse endocervicale sont positifs au niveau du chorion sous-muqueux (figure 4d).Discussion et conclusion Quelques remarques s\u2019'imposent en ce qui a trait aux méthodes expérimentales que nous utilisons.1 \u2014 Une fois au point, la méthode de l\u2019hybridation in situ est à la fois spécifique et sensible.Mais il est important de déterminer méticuleusement les conditions de fixation, dénaturation et hybridation, sinon des adhésions non spécifiques entre la sonde et la coupe histologique peuvent se produire.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 2-La biopsie à partir de laquelle les coupes à congélation sont obtenues doit être fraîche.3\u2014 L'une des caractéristiques de cette méthode réside dans le fait qu\u2019il est possible de rechercher les acides nucléiques viraux sur une cellule ou un compartiment tissulaire.Une difficulté majeure, associée à l\u2019utilisation des méthodes biochimi- ques conventionnelles pour la recherche d\u2019acides nucléiques viraux dans des tumeurs (analyse de Cot ou hybridation en solution), réside dans le fait que dans une biopsie donnée, la proportion de cellules cancéreuses pourra varier de 5% a 100%, la limite inférieure étant probablement plus près de la réalité.Dès lors toute technique utilisant une extraction amènera une dilution considérable des acides nucléiques recherchés.Ceci n\u2019est évidemment pas le cas pour la méthode que nous utilisons, mais peut expliquer les résultats négatifs\u201d.4 \u2014 La lésion histologique décrite sur le fragment jumeau envoyé au laboratoire de pathologie ne sera pas toujours présente sur la coupe à congélation utilisée.5\u2014A cause de la fixation au Carnoy et des manipulations subséquentes, la préservation histologique peut parfois laisser à désirer et compliquer l'interprétation des résultats.6\u2014 À cause à la fois de la nouveauté et de la précision de la méthode et de notre ignorance relative concernant les infections latentes asymptomatiques, il faut bien se rendre compte que les contrôles négatifs ne sont pas évidents.Ainsi des tissus histologiquement et cliniquement normaux pourraient très bien être le siège d\u2019une infection latente décelable par l\u2019hybridation in situ tel que démontré à la figure 4d.Comment classifier ces lésions?Faut-il suivre leur évolution?Existe-t-il un foyer infectieux ailleurs?S\u2019agit-il d\u2019un ar- téfact pur simple?Autant de questions auxquelles il faudra trouver une réponse.Par contre les contrôles positifs (figure 3a où une lésion herpétique est évidente) nous semblent les plus rigoureux d'autant plus qu\u2019ils peuvent être complétés par l\u2019analyse cytologique de frottis où les lésions virales herpétiques sont caractéristiques.S\u2019il est encore trop tôt pour établir une corrélation valable entre une lésion quelconque et le virus herpes 2, les résultats préliminaires sont prometteurs.Dans un premier temps, il faudra recueillir un grand nombre de biopsies et de frottis provenant de diverses lésions du col utérin ainsi que d\u2019autres tumeurs en particulier des cancers spino-cellulaires du cou et de la face.En plus de pouvoir servir à établir une relation entre un agent causal et une tumeur donnée, l'intérêt clinique de cette étude réside dans le fait qu\u2019elle peut apporter un diagnostic étiologique à une image histologique donnée (une dysplasie par exemple) et éventuellement permettre de réévaluer une classification souvent arbitraire et empirique.Remerciements Ce travail a pu être effectué grâce à une subvention de l\u2019Institut National du Cancer.Nous remercions sincèrement Danielle Savard-Trouvé et Chantal Perret pour la qualité de leur travail technique et Lise Allaire pour la rédaction du manuscrit.107 Pour prévenir ou combattre les envahisseurs possibles de la peau L'onguent Neosporin (polymyxine B, néomycine, bacitracine) NEOSPORIN Onguent, crème, aérosol, poudre Indications: Aérosol et Poudre: Infections cutanées bactériennes superficielles.Crème: Troubles dermatologiques infectés, surtout lorsque les lésions sont humides ou suintantes.Pour la prévention de la contamination bactérienne des brûlures, des greffes cutanées, des incisions et autres lésions propres.Dans les cas d'abrasion, de petites coupures et plaies, la crème peut empêcher l'infection et permettre une guérison normale.Onayent: Toute lésion infectée ou pouvant être infectée par des bactéries.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit.Précautions: Comme.avec les outres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut donner lieu à une pulilulation de germes non sensibles, y compris de fongus.Si celo se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées.Poudre: N'est pas destinée à l'emploi en chirurgie dans des conditions stériles.Si des signes de réaction allergique se manifestent, cesser la médication.Aérosol; Éviter de pulvériser dans les yeux.Surdosage, traitement: Lavage d'estomac.Posologie: Aérosol: Agiter énergiquement avant de s'en servir et entre les pulvérisations.Faire des pulvérisations intermittentes de 1 seconde, à une distance de 8 pouces.Crème: Appliquer une petite quantité Ÿ à 5 fois par jour, selon les besoins, en frictionnant doucement si les conditions le permettent.Poudr : Appliquer sur la région affectée selon les Besoins.Gpougor Appliquer de 2 à 5 fois par jour sur la région affectée.Recouvrir d'un pansement ou laisser à découvert.Présentation: Aérosol: Chaque gromme de poudre antibiotique renferme 323 000 unités de sulfate de polymyxine B, 26 000 unités de bacitracine zinc, 226 mg de néomycine dispersés dans un propulsif inerte qui s'évapore instantanément lors des pulvérisations, laissant sur la surface troitée une pellicule de fine poudre antibiotique.La durée approximative de la pulvérisation du contenu du récipient est de 100 secondes.Aérosol de 90 grammes.me; Chaque gramme renferme 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mo de sulfate de néomycine (équivalent à 3,5 mg de néomycine de base), 0,25 mg de gramicidine dans une crème évanescente blanche comme véhicule, et un pH d'environ 5.0.En tubes de 15 9.en Choque gramme renferme 5 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc et 5 mg de sulfate de néomycine dans un excipient de pétraléine d faible point de fusion.n tubes de 15 et de 30 g.Poudre: Chaque gramme renferme 5 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zing, 5 m9 de sulfate de néomycine dans un véhicule de pou re soluble.En facons poudreurs de 10 g.1 1 L 9 9 es d p bl sur demande.Division médicale Calmic Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.*Nom déposé [ccre Summary The various arguments reported in the literature in favor of a relation between cancer of the cervix and herpes virus type 2 (HSV-2) are reviewed and discussed.A new method of detection of viral nucleic acids, in situ hybridization, has been used with success in controlled experimental conditions where cells have been previously infected or transformed by HSV-2.Viral HSV-2 mRNA transcripts could be reproducibly and specifically detected.On biopsies originating from several lesions of the uterine cervix, the presence of viral RNA has been demonstrated in certain cases.The paper discuss the advantages and limitations of this approach.Bibliographie .Klein, G.: Proc.Nat.Acad.Sci., 69: 1056, 1972.Purchase, H.G.: Fed.1634, 1972.Tweedell, K.S.: Cancer Res., 27: 2042, 1967.Mizell, M., Toplin, 1.et Isaacs, J.J.Science, 165: 1134, 1969.Granoff, A.: Fed.Proc., 31: 1626, 1972.Collard, W., Thornton, H.Mizell, M.et Green, M.: Science, 181: 448, 1973.De The, G.: dans Oncogenesis and Herpesviruses, JARC editeur, p.275, 1972.Hinze, H.C.: Infect.Immunol., 3: 350, 1971.Naib, Z.M., Nahmias, A.J.et Kramer, J.H.: Cancer, 23: 940, 1969.Rawls, W.E., 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39: 3225, 1979.Bibor-Hardy, V., Kessous, A.et Simard, R.: Can.J.Biochem., 57: 867, 1979.L'UNION MÉDICALE DU CANADA en, Che: Rass, 18 Casa, Acad, Cancer 3st) eoger, i, Pre Res.dog.Res.LE ac , [des symptômes vagues \u201c [persistants\u2014rhume » nronique, irritabilité, im ou pleurs incessants- 1 pus laissent perplexe, & Ensez à une allergie au \u201c \\it de vache.[ssayez Isomil! pmil est une préparation sans lait x ji confirmera votre diagnostic en hulageant les symptômes d\u2019in- # Ilérance au lait.C'est un mélange LABORATOIRES ROSS Division des Laboratoires Abbott, Limitée 4 Ross Montréal, Canada H4P 1A5 ER SE rie es symptômes persistent: .ligere-t-il son lait?ISOMIL une alimentation équilibrée pour le ; bébé qui ne digère pas le lait.nah hypoallergique! d\u2019isolat raffiné de protéine de soya, de glucides sans lactose et d\u2019huiles végétales homogénéisées.Il est bien absorbé et bien digéré, et il ne cause pas de diarrhée imputable au lactose.Isomil est un bon aliment pour le bébé qui ne digére pas le lait?Et les mamans aussi aiment Isomil caril a l'apparence, l'odeur et la fluidité du lait, il ne tache pas, et il ne cause pas de régurgitations aigres.Les symptômes d'allergie au lait rendent la vie dure au bébé et à ses parents.Soulagez-les avec Isomil.C\u2019est un bon aliment pour les bébés qui ne digèrent pas le lait.1.Harris, M.J., et coll.: Aust J Ped 13:276, 1977 2.Cowan, C.C., et coll.: South Med J 62:4, 1969 *Marque déposée Mécanisme de l'ovulation au niveau du follicule André Lanthier et V.V.Patwardhan® es fluctuations des diverses / sécrétions hormonales hypo- thalamo - hypophyso-ovarien- nes qui ont lieu au cours du cycle menstruel sont relativement bien connues et d\u2019excellentes revues ont été publiées'#*, Ce qui nous intéresse particulièrement ici ce sont les phénomènes qui ont lieu au niveau du follicule sélectionné pour ovuler, habituellement unique chez la femme, alors que plusieurs follicules vont ovuler chez les petits mammifères tels que la rate et la lapine, qui servent habituellement d\u2019animaux d\u2019expérience.Ces phénomènes sont d\u2019ordre morphologique, biochimique et physico-chimique et intimement reliés entre eux.Nous allons insister surtout sur les principaux phénomènes biochimiques car, ici encore, il existe plusieurs revues plus globales de la question!**#, Avant sa rupture, l\u2019expulsion de l\u2019ovule et sa transformation en corps jaune, le follicule subit plusieurs modifications dans sa structure et sa fonction.Le follicule pré-ovu- latoire augmente rapidement de volume.On y note une augmentation importante des récepteurs pour la LH hypophysaire\u201d qui déclenche par la suite une série de phénomènes aboutissant à l\u2019ovulation et qui impliquent diverses substances telles que les nucléotides cycliques, les stéroïdes, les prostaglandines et un certain nombre de peptides présents dans le liquide folliculaire.1) Laboratoire d'Endocrinologie, Hopital Notre-Dame et Département de Médecine.Université de Montréal.110 Résumé Le processus d\u2019ovulation ne comprend pas seulement la rupture du follicule mais tous les phénomènes qui la précèdent immédiatement ou qui l\u2019accompagnent.Cet article décrit principalement les mécanismes biochimiques impliquant les gonadotrophines, l\u2019Amp cyclique, les stéroïdes et les prostaglandines au niveau du follicule lui-même, plus précisément de sa paroi.On y souligne aussi l\u2019importance de certains peptides présents dans le liquide folliculaire et probablement sécrétés par les cellules de la granulosa.Le follicule comprend deux parties, la thèque et la granulosa.Chacune a un rôle précis à jouer mais il existe entre elles un certain synergisme qui tend à harmoniser la fonction globale du follicule.Une partie importante de la discussion est consacrée au rôle possible des stéroïdes.Le follicule est constitué de deux parties distinctes, la thèque (interne et externe) et la granulosa.11 semble bien que chacune de ces structures, thèque et granulosa, a un rôle précis à jouer mais qu\u2019il existe aussi un certain synergisme entre les deux de façon à harmoniser la fonction globale du follicule.Certaines expériences récentes tendent à confirmer cette hypothèse**, L\u2019ovulation ne consiste pas simplement en la rupture du follicule et l'expulsion de l\u2019oocyte mais comprend au moins trois phénomènes distincts mais liés entre eux: la reprise du processus de meïose au niveau de l\u2019oocyte, un changement sécrétoire du follicule favorisant la production de progestérone aux dépens des estrogènes accompagnant le début de la lutéinisation des cellules de la granulosa et enfin, la rupture de follicule et l\u2019expulsion de l\u2019oocyte.Rôle des gonadotrophines a) Stéroïdes On ne connaît pas encore le mécanisme de sélection du follicule qui va ovuler.Durant la période immédiatement pré-ovulatoire, on assiste à une croissance rapide du follicule, surtout durant la période correspondant à la partie ascendante du pic de la LH plasmatique.La FSH dont les récepteurs sont situés exclusivement dans les cellules de la gra- nulosa'® augmente la synthèse des estrogènes par celles-ci.Cet effet de la FSH aurait lieu par l\u2019aromatisation des androgénes\u2019 synthétisés dans la thèque'!.Les actions combinées de FSH et des estrogènes ont pour effet d'augmenter le nombre des récepteurs pour LH, particulièrement dans la theque et la granulosa\u2019.Il est important de noter ici le rôle différent et le synergisme entre les deux gonadotrophines FSH et LH, les deux compartiments de la paroi folliculaire, la thèque et la gra- nulosa dans la synthèse des stéroïdes L'UNION MÉDICALE DU CANADA al Pl gré deny pl ae a hol roid ka le hist fate RUN pit mat hp 100g i: du f tH en lone simi hy Tie le n ne Te liter My | ay rent Tice nl (er pes wk joe II gr fll ar o 0 FH gl gr dés Jon § i de off ars ; fa ( i ie 5h ê fa ides et la production de récepteurs pour la LH.La LH fixée aux récepteurs membranaires active rapidement l\u2019a- denylate cyclase\u2019, communément appelée le second messager, qui réagit avec une protéine kinase et provoque l\u2019activation enzymatique nécessaire a la stéroïdogenèse.La synthèse de stéroïdes varie selon l\u2019espèce animale, le niveau de développement du follicule et le type cellulaire.En se basant surtout sur des expériences faites chez la rate et la lapine, on constate que la synthèse d\u2019estrogènes prédomine pendant le début de la maturation du follicule pour céder la place à la synthèse de progestérone à mesure que le processus avance et même bien avant la rupture du follicule!*\"*, Le site principal d'action de LH dans la stéroïdogénèse se situe entre le cholestérol et la pregneno- lone\u201d via l\u2019'AMP cyclique\u201d.Cette stimulation se fait à trois niveaux soit la stimulation de la cholestérol esté- rase\u2019°, le transport du cholestérol dans les mitochondries'\u201d et peut être aussi une stimulation directe de l\u2019enzyme responsable du clivage de la chaîne latérale du cholestérol®.b) Prostaglandines Plusieurs expériences démontrent que les prostaglandines sont nécessaires à la rupture du follicule et fort probablement par un effet local.L\u2019administration d\u2019inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines tels que l'indométhacine et l\u2019aspirine inhibe l\u2019ovulation chez la rate\u2019™* et la lapine** et I'administration de LH exogéne ne réussit pas a renverser cette inhibition\u201d.Il semble bien que cet effet des prostaglandines soit local au niveau du follicule car Armstrong et coll.\u201d ont inhibé l\u2019ovulation chez la lapine par l'injection intra- folliculaire d\u2019indométhacine et d\u2019anticorps anti-prostaglandines.Le mécanisme par lequel les prostaglandines provoquent la rupture du follicule n\u2019est pas encore connu mais certains auteurs proposent l\u2019hypothèse de l\u2019activation de l\u2019enzyme ovulatoire de la paroi folliculaire, celle de l\u2019augmentation de la contractilité de cette paroi ou des modifications circulatoires locales\u201c.Quant à savoir laquelle des prostaglandines PGE ou PGF est impliquée dans la rupture du follicule n'est pas clair non plus; il existe autant d\u2019expériences favorisant l\u2019une que l\u2019autre***-2, Alors que l\u2019effet de LH sur la synthèse des stéroïdes par le follicule est très rapide, celui de LH sur la synthèse des prostaglandines Tome 109 \u2014 Janvier 1980 [RAH Eau patie est plus tardif, débutant environ cinq heures après la stimulation pour atteindre un maximum neuf à dix heures après LH, soit à la période correspondant à la rupture du follicule\u201d °°, Cet effet de LH sur la synthèse des prostaglandines est dû à la stimulation de la prostaglandine synthé- tase pour certains auteurs\u201d, à l\u2019augmentation de la disponibilité du précurseur (acide arachidonique) pour d\u2019autres\u201d et probablement à ces deux mécanismes à la fois.Certaines expériences récentes semblent confirmer que les prostaglandines sont aussi essentielles à l\u2019ovulation chez les primates, en particulier chez le singe Rhésus*!**, Chez la femme, la question est loin d\u2019être réglée mais certaines observations indirectes**** et d\u2019autres plus directes\u201d favorisent cette hypothèse.Rôle du liquide folliculaire Depuis longtemps déjà, on sait que le liquide folliculaire contient divers stéroïdes originant de la paroi du follicule et dont le rôle est encore mal défini\".Par contre, depuis quelques années, on a isolé un certain nombre de polypeptides dans ce même liquide qui ont des rôles importants à jouer.Un de ces polypeptides, appelé facteur d\u2019inhibition de la maturation de l\u2019oocyte, a été isolé du liquide folliculaire de plusieurs espèces telles que le lapin®, le porc® et le rat\u201d.Il semble que ce facteur soit aussi présent chez Ja femme\u201c.On le retrouve surtout dans le follicule en voie de développement et ses effets sont annulés dans le follicule pré-ovulatoire par LH\u201d.Un autre peptide inhibe la lutéinisation des cellules de la granulosa et se trouve surtout dans les petits follicules\u2018?\u201d, Enfin un autre peptide important appelé folliculostatine, analogue à l\u2019inhibine testiculaire, aurait pour rôle d\u2019inhiber la sécrétion de FSH par l\u2019hypophyse\u201d soit directement, soit via l\u2019hypothalamus.En ce qui concerne l\u2019ovulation et la rupture du follicule, il semble bien que l\u2019ancienne théorie de la pression hydrostatique ne puisse plus être soutenue de nos jours®.Mécanisme biochimique intégré de l\u2019ovulation On peut donc concevoir une séquence de phénomènes où d\u2019abord la FSH prépare la granulosa à la synthèse d\u2019estrogènes.Par la suite, FSH et estrogènes sensibilisent le follicule à l\u2019action subséquente de LH qui, via TAMP cyclique, stimule au début d\u2019une part la stéroïdogénèse et d\u2019autre part plus tard, la synthèse des prostaglandines.Le processus de meïose de l\u2019oocyte, arrêté sous l\u2019influence du facteur d\u2019inhibition présent dans le liquide folliculaire, est à nouveau déclenché sous l'influence de LH.La stéroïdogénèse change rapidement de la production d\u2019estroge- nes à la production de progestérone.Il semble admis que les prostaglandines sont indispensables à la seule rupture du follicule mais qu\u2019elles n\u2019ont probablement aucune influence sur les autres phénomènes déjà décrits.Plus on approche du moment de la rupture du follicule, on note une forte diminution de la sensibilité du follicule à LH qui se manifeste par une chute de la génération d\u2019AMP cyclique\u201d et de la stéroïdo- génèse\u201d.Il est clair qu\u2019il reste encore plusieurs questions à résoudre en rapport avec l\u2019ovulation dont une en particulier à laquelle nous allons nous arrêter, soit celle du rôle des stéroïdes, en particulier les androgènes, les estrogènes et la progestérone.Role des stéroides dans Povulation Depuis longtemps déjà on sait que c\u2019est le follicule qui est la source principale de stéroïdes dans l\u2019ovaire*\u201c*, sauf évidemment durant la phase lutéale.a) Androgènes et estrogènes Les cellules de la granulosa possèdent des récepteurs pour les androgènes\u201d\u201d.L\u2019androsténedione et la testostérone sont formés principalement dans la théque'.L\u2019administration exogène d\u2019androgènes provoque l\u2019atrésie des follicules\u2018*.Par ailleurs l\u2019aromatisation rapide des androgènes en estrogénes par les cellules de la granulosa®® favorise la croissance du follicule et l\u2019augmentation des récepteurs pour LH\u2019.Ces résultats d\u2019expériences suggèrent que le sort ultime d\u2019un follicule pourrait fort bien dépendre d\u2019un équilibre délicat entre la synthèse d\u2019androgènes et d\u2019estro- gènes à un stade critique de son développement.Par contre plus on approche de la rupture du follicule plus la synthèse des androgènes et des estrogènes diminue'**.b) Progestérone Les expériences initiales démontrant que la progestérone est nécessaire à la rupture du follicule ont été faites in vitro avec des follicules 111 [J solde avantageuse [J vacances (] assurance-vie O avantages sociaux [J techno logie D équipement de laboratoire moderne [] personnel qualifié D] fonds de re traite [J études post-universitaires [D spécialisation OJ avancement [J pratique a travers le monde 00 OTAN OJ ONU O révision annuelle de la solde [J soutien tech nique [J sécurité d'emploi OJ ressources [1 camaraderie OJ satisfaction [J recher che O stabilité [J avenir [] variété des emplois [J solde avantageuse [J] vacances [J assurance-vie [1 avantag j équipement de laboratoi re moderne [J personnel BOC études post-universitaires [J spécialisation [J avancemer.e monde 0 OTAN O ONU [J révision annuelle ENM MÉDECINE urité d'emploi [J res sources [J camarad NE; (] avenir O varié \u201c= NOUS AVEZ AU MOINS: sociaux J el quali ment © praique AVIAIRE RAISONS ue ce 1: ment [J pratique NS: annuelle de la solde [J s raderie [J ais DE -POURSUIVRE UNE.tageuse [] va nt logie [J équi nen « CARRIÈRE-CONMIME- des post-universii + «, pr LE a travers le mon de [J OTAN (D OFFICIER- DANS-L LES D sécu rité d'emploi he (] stabili FORGES CANADIENNES.vie [] &ne [] personnel qualifié [J fonds de retraite [J études post-universitaires [J spécialisa tion [J avanc révision an wei is JIASSEZ NOUS VOIR: raderie [J satisfaction L variété des emplois [J solde avantageuse NO US\" OU ges sociaux [J techno dDviu: logie L] équipement de vel qualifié D fonds de re traite [J études EN: DONNERON: nt (J pratique a travers le monde e [J soutien tech nique [J sécurité er RINE! AUT 1] satisfaction O recher che L] stabilité [J aveni ntageuse L] vacances [J assurance-vie D] avantages sociaux D] technologie D) équipement de laboratoi re moderne L] personnel qualifié [J fonds de retraite (J études post-universitaires [] spécialisation D] avancement G pratique à travers le monde 0 OTAN O ONU [J révision annuelle de la solde OJ soutien technique 0 sécurité d'emploi O res sources [J camaraderie [J satisfaction [J recherche [J stabilité © avenir [J varié Pour plus de renseignements sur les Forces se, LES FORCES régulières ou de Réserves, communiquez avec le D3 + centre de recrutement des Forces canadiennes le = ARMEES plus pres de chez vous ou consultez les Pages Jaunes sous la rubrique \u201cRecrutement\u201d.RH CANADIENNES d\u2019activité pharmaceutique.Compte tenu de l\u2019expertise du pharmacien, il lui sera souvent possible d\u2019assumer la direction d\u2019un de ces services, comme c\u2019est fréquemment le cas.Au plan technique La recherche fondamentale Le pharmacien d\u2019industrie oeuvrant en recherches fondamentales travaille en laboratoire, aussi bien en chimie de synthèse, en toxicologie qu\u2019en pharmacologie.C\u2019est à ce niveau que l\u2019on étudie la toxicité et l'efficacité des médicaments sur les animaux de laboratoire.On emploie maintenant des techniques ultra-mo- dernes, et l\u2019informatique y joue un grand rôle.Il y a peu de débouchés au Canada pour un travail en recherches fondamentales, car la grande majorité des maisons pharmaceuti- 119 ques canadiennes sont des filiales de compagnies étrangères, et la recherche fondamentale est habituellement localisée dans le pays d\u2019origine de ces laboratoires.A Montréal, toutefois, on rencontre de quatre a cing laboratoires pharmaceutiques où s\u2019effectue la recherche fondamentale sur une haute échelle.La division scientifique De plus en plus, on retrouve des pharmaciens pharmacologues dans ce secteur traditionnellement réservé aux médecins.Le pharmacien oeuvrant à ce niveau conseille l\u2019entreprise au sujet des médicaments nouveaux et élabore les protocoles d\u2019études cliniques en collaboration avec les médecins cliniciens.Il supervise les essais toxicologiques, pharmacologiques et cliniques.C\u2019est lui qui prépare les dossiers pré-cliniques et de nouveaux médicaments, pour soumission aux autorités gouvernementales fédérales (Direction de la protection de la Santé), en vue de l\u2019obtention d\u2019un avis de conformité permettant la vente d\u2019un nouveau produit.Enfin, il collabore avec le service du Marketing, en jouant un rôle important dans la formation des représentants et en répondant aux demandes de renseignements des professionnels de la santé.Le département de recherches et développement Le pharmacien engagé dans ce secteur travaille au développement de la formule finale et du procédé de fabrication d\u2019un produit pharmaceutique, avant sa mise en marché finale.Il supervise les études de stabilité, recommande les conditions d\u2019entreposage, détermine les dates de per- emption et évalue le matériel de conditionnement.Ce rôle du pharmacien est des plus importants et se situe à Ja mesure de sa formation scientifique.Il met ainsi en pratique toutes les notions de physico-chimie, biophar- macie, fabrication pharmaceutique, pharmacotechnie et de pharmacoci- nétique acquises au cours de sa formation.Le département de fabrication Le pharmacien est certes des mieux formés pour bien diriger un département de fabrication.I! doit voir à l\u2019application rigoureuse des normes de bonne pratique pharmaceutique (good manufacturing practices).Il s'occupe de la planification des différentes cédules de fabrication et d'emballage, de la gestion du per- 120 2 sonnel et de l\u2019évaluation de l\u2019équipement.Il s\u2019assure de la rentabilité des opérations, tout en ne négligeant rien pour fournir un produit de la plus haute qualité, à l\u2019aide des informations fournies par le département de recherches et développement.Le laboratoire de contrôle de la qualité La formation de base du pharmacien le prépare bien à oeuvrer dans ce département-clef que possède toute industrie pharmaceutique.Il faut se rappeler que toutes les matières premières et matériel de conditionnement entrant dans la fabrication ou l\u2019emballage d\u2019un produit pharmaceutique, doivent subir certaines épreuves de contrôle.Ce département effectue également les analyses d\u2019usage en cours de fabrication et, lorsque la fabrication est terminée, une analyse complète du produit fini (physique, chimique et bactériologique).Le produit est alors libéré, conditionné et distribué pour la vente, à la condition qu\u2019il corresponde aux normes établies.Ce département enfin effectue les analyses du programme de stabilité et est responsable du dossier de toutes plaintes pouvant lui être acheminées par le service du Marketing.Les affaires régulatoires Le pharmacien de ce département est responsable des communications entre les différents organismes gouvernementaux et l\u2019industrie.Ainsi, une fois le produit accepté pour commercialisation par le Bureau des Drogues Nouvelles du gouvernement fédéral, le pharmacien préparera les formules nécessaires à l\u2019obtention d\u2019un numéro DIN (drug identification number).C\u2019est lui encore qui est responsable de l'enregistrement annuel de tous les produits, qui accueille les inspecteurs qui veillent au res- .pect des normes canadiennes de fabrication, de contrôle et distribution des produits pharmaceutiques, ainsi que les inspecteurs du département des drogues dangereuses, et qui voit à mettre en application les changements requis dans leurs recommandations.Le pharmacien du département des affaires régulatoires est enfin responsable de l'enregistrement des produits dans les différents formulaires provinciaux.De fait, les différents gouvernements devant se pencher régulièrement sur les opérations d\u2019une industrie pharmaceutique, il en ressort que le rôle d\u2019un directeur des affaires régulatoires devient des plus importants.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Au plan marketing Etude du marché Ce département, comme ceux de la gérance de produit, de la publicité et information, de la formation des représentants et des ventes, se trouve à l'intérieur du grand secteur Marketing.Le pharmacien est un candidat idéal pour le département de recherche en Marketing, car il est familier avec les différents produits pharmaceutiques sur le marché.Il connaît ceux qui obtiennent beaucoup de succès et peut facilement classer chaque produit pharmaceutique à l\u2019intérieur des différentes classifications pharmacologiques.Son rôle consiste alors à tenir sa compagnie au courant de l\u2019évolution du marché en général.Il doit indiquer la progression des ventes, en comparaison avec les produits des autres maisons concurrentes.Il doit prévoir l\u2019évolution du marché à court et moyen terme.Il doit déterminer la perception des médecins et des pharmaciens au sujet des produits de sa compagnie et suggérer les correctifs à la stratégie de Marketing.Gérance de produit Le pharmacien, qui se voit assigner la tâche de gérant de produit, voit à coordonner tous les services de la compagnie, afin d'assurer le succès commercial de chacun des produits qui lui sont confiés.Il est donc responsable des ventes et profits de ses produits, et doit collaborer étroitement avec le personnel des autres départements.Il développe les programmes de stratégie et de promotion, en fonction des besoins de la compagnie et du marché.Il prépare les présentations aux médecins et pharmaciens cliniciens, en collaboration avec la direction scientifique.Il établit les budgets de ventes et analyse à intervalle régulier les profits et ventes.Il doit connaître les produits compétitifs et ajuster sa stratégie en fonction des résultats obtenus face à la concurrence.La gérance de produit est un secteur où le pharmacien doit faire appel à un grand nombre de connaissances pharmaceutiques, étant donné qu\u2019il doit travailler en étroite collaboration avec les directeurs de nombreux services, aussi bien techniques que commerciaux.Formation des représentants Un pharmacien intéressé à l\u2019enseignement possède toutes les qualités requises pour oeuvrer au sein du département de la formation des représentants.La majeure partie de » p.126 D 5 e, = e CCU pe om ® = ent, | se- à \u20ac pare: R) 2 car io A 4 4+ + à à ché, bea Ment cell st cles Son ton n di 4 à à Bb quer ni Hs D court Diner des 5 de ied or Ne \u201cEr, =19 à 4 voit ES +++ QIVGI( pic sir de 0 = l= urèf ef des *+ ei 90 : {= i Legg pro te re! i: 2% 4 au 444 4 à ls pro & ET BR Men, SE pre Tayi (ins LL fife wx = 8x fr fh EE #& 2 wg fr & et [es ili à as DIN 397474 #5 Es à \u201cTagamet : jie Smetidine tablets als > Omprimés de cimétidine | ine Ho J i | I] acide gastrique f ii SH 713 jà an =) Ri *Walter Modell et coll.: Drugs in Disorders of the Gastrointestinal Tract, 1978-1979, Drugs of Choice, p.343.A Tagamet (cimétidine) Les résultats obtenus jusqu'ici indiquent clairement une réduction de la fréquence des récidives de l'ulcère chez les malades recevant un traitement d'entretien à l'aide de \u2018Tagamet\u2019.Voici le résumé de quelques études cliniques a ce sujet: gastro-duodénal Contre les troubles g Traitement d'entretien contre Réduit notablement le nombre de récidives de l'ulcère duodé Nb.de Durée de malades l'étude Tagamet® Placeh Bodemar, G.et Walan, A.(1978)Lanceti, 403 68** lan 18.8 Gudmene PL E.et coll.(1978) Brit 51 lan 11.5 Med.J, 1, 1095 Gray, G.R.et coll.(1978) Gastroentero- 56* 6 mois 26.9 logy, 74, 397 **Y compris les malades atteints d'ulcère gastrique Assure une cicatrisation rapide dans les cas d'ulcère *Ces malades ont été envoyés en chirurgie gastrique L'effet spectaculaire d'inhibition de l'acide gastrique exercé par \u2018Tagamet\u2019 assure, dans les cas d'ulcère duodénal, des taux constants de cicatrisation de 70 à 80 p.100 après 4 semaines de traitement\u201d, et jusqu'à 95 p.100 après 6 semaines dans les cas d'ulcère gastrique non malin.* Oesophagite peptique Assure un soulagement spectaculaire de la douleur nocturne Selon un récent essai clinique à double insu: \u201cA la fin de la première semaine de traitement par la cimétidine, plus de 50 p.100 des malades signalaient l'absence de symptômes nocturnes; cette amélioration s\u2019est maintenue pendant toute l'étude.Au cours de la sixième semaine d'évaluation, 70 p.100 des malades traités par la cimétidine n'avaient plus de douleurs nocturnes comparativement à 24 p.100 seulement des malades du groupe placebo.\u201d Antagoniste du récepteur Ha - inhibiteur spécifique de l'acide gastrique aestinaux dus à l'hyperacidité ticidives de l'ulcère duodénal Wh toléré dans la thérapeutique de long cours des essais cliniques, une surveillance étroite n'a révélé aucun facteur susceptible de limiter ploi généralisé de Tagamet\u2019, à la dose recommandée, pour des traitements de plus longue Hance.Un traitement d'entretien d'un an avec \"Tagamet' n'a entraîné aucune tolérance; en outre, \"In rebond d'acide ne s'est manifesté deux jours ou même 3.5 mois après cessation de la cure.\u2018 & pn malin e, jour et nuit, un soulagement symptomatique effectif et soutenu alades souffrant d'ulcère duodénal ou gastrique non malin ressentent moins de douleur \u2014 de comme de nuit\u2014lorsqu'ils sont traités par Tagamet'\u2019, tandis que de nombreux malades n'en ntent aucune pendant tout le cours de la thérapeutique.*\" on MALADES N'ÉPROUVANT PLUS DE DOULEUR (nuit) , .- iain \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014> Réduit notablement la consommation \u2018| d'antiacides | Une étude au su effectuée sur 25 malades souffrant \u2018Tagamet\u2019 st fe d'oesophagite peptique a permis de constater une 0 | cicatrisation compléte ou une amélioration chez 68 t ; ,.Placebo 14 = \u201c| p.100 des malades après 4 semaines de traitement.ho Te ET | \"Le traitement entraînait une diminution de la a ; | | | | consommation d'antiacides; celle-ci semblait être o 1 2 4 6 8 srmanes| liée de très près au soulagement symptomatique et | à l'amélioration de l'oesophagite observée à (PLACEBO\u201441 malades, TAGAMET'\u201443 malades) ' TOI : I'endoscopie.\u201d® mar, G., Walan, A: Maintenance Treatment of Recurrent Peptic Ulcer by Cimetidine, The Lancet, 8061:403-407 (fév.) 1978 ip, D.H.: Cimetidine in the Treatment of Duodenal Ulcer: Review and Commentary, Gastroenterology 74:402-406 (tév.) 1978 , H.et coll.: Cimetidine is Effective in the Treatment of Gastric Ulcers.Vle congrés mondial de gastroentérologie (juin) 1978 , P.C.et Hawkins, B.W.: Efficacy and Safety of Cimetidine.Actes du 2e colloque international sur les antagonistes du récepteur Hz de l'histamine.pta Medica, 358-366, 1977 +, J.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Symptomatic Gastroesophageal Reflux, Gastroenterology, 74:441-447 (fév.) 1978 skie, R.E.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Oesophagitis.Actes du 2e colloque international sur les antagonistes du récepteur Hz de mine, Excerpta Medica, 297-304, 1977. HB Réduction importante de la sécrétion d'acide gastrique \u2014de jour comme de nuit Cicatrisation compléte et soulagement rapide des symptômes dans les cas d'ulcère duodénal et d'ulcère gastrique non malin Prévention de la récidive de l'ulcère duodénal Diminution notable des symptômes dans l'oesophagite peptique Bl Posologie simple favorisant la fidélité du malade au traitement éprouvé en laboratoire et en clinique Tres ed MS Sih dB Bl ob 2d GN JOR VT) RE Dry 2a aimee aay LIE cr tr rt te EEE NE A I EF SRV RA RARER ri Re * a EP SEE À.SEP I 7\" i i{ragamer |} 1) Seticine tablets 4 | ij ree co fh \u20ac «4 4 | dure Sales rr ia) ie tarence CA ADA LV 5 TEE POO ACCT OOY qe RH OE EIR STE EASE 3a EY RFE sa RS sats PTR ad FEE SNS EGE 3 5 \u20184 \u201cTagamet\u2019 (cimétidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur Hz de l'histamine PROPRIÉTES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimétidine est la N\"-cyano-N-méthyl-N'[2[[[5- méthyl-1H-imidazol-4-yl) methyl] thio] éthyl] guanidine.Formule développée: CH3 CHzSCH2CH,NHCNHCRH3 TT I N-CZN HN NZ N Formule moléculaire: C:oH,eNeS ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l\u2019histamine au niveau du récepteur H-.Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antagonistes du récepteur Hz: de l'histamine.La cimétidine n\u2019est pas un anticholinergique.Des études ont montré que la cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l'hyperacidité.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La principale voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.100 en 24 heures avec une posologie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimétidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur (S.0.1.) INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014reflux gastro-oesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue â l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine).PRECAUTIONS Etat gravidique.Allaitement\u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, la souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétére sur le foetus dus a \u2018Tagamet\u2019.Les études ont démontré que Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait des animaux.Tagamet\u2019 ne doit être prescrit dans les cas de grossesse ou d'allaitement, ou encore chez la femme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par conséquent, \u201cTagamet\u2019 (cimétidine) ne peut être conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas très restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rénale\u2014 Comme \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d\u2019un trouble rénal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en méme temps que Tagamet\u2019, on a observe une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l\u2019on conseille une étroite surveillance du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états contusion- nels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On à signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.Îl y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transamumnases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures hab: tuelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maitrisée par l'administration d'un bêta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec Tagamet\u2019 chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l'objet d'études cliniques dans ce domaine\u2014 voir PRÉCAUTIONS).Lors des études cliniques, Tagamet'(cimétidine) a été utilisé, en doses fractionnées, jusqu'à 2400 mg par jour.ULCERE DUODENAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si, avec \u2018Tagamet\u2019, là cicatrisation se produit souvent au cours de la première ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'ulcère duodénal.Après la cicatrisation, un traitement d'entretien peut être institué pendant 6a 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement examiné, de préférence par endoscopie.ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcère gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d\u2019un ulcère gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, il faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES SUPÉRIEURES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u201cTagamet\u2019 doit être administré par voie parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures après l'arrêt de I'hémorragie.À ce moment, on peut prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 à 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intraveineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution i.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 à 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de \u2018Tagamet\u2019 dans 100 ml de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution i.v.compatible} et perfuser pendant 15 a 20 minutes.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'accroitre la posologie.Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RENAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux a été très limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimétidine chez ces malades se présente comme suit: Clearancedela Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 à 80 ml/mn 26h 10 à 50 ml/mn 29h *?, Ce contrôle se fait de diverses façons : a.dans le choix des sujets (appariement), b.dans l\u2019exposition, ¢.par une structure adéquate de l\u2019étude, d.par des méthodes biométriques appropriées.Si Pon étudie, par exemple, l'effet du sport sur l\u2019adiposité corporelle, on choisit des sujets d\u2019âge, d'entraînement et d\u2019activité professionnelle comparables.Ailleurs, pour suivre l\u2019effet de la pollution atmosphérique sur les variables hématologiques et biochimiques, les sujets devraient, idéalement, être non fumeurs et avoir un régime et un état de nutrition comparables.25.Il faut considérer la possibilité d\u2019un rôle distracteur de plusieurs facteurs et/ou leur enchaînement.Sera-t-il possible de séparer leur rôle ?26.Dans le cas d\u2019une étude d'intervention (thérapie, soins, programme complexe), les qualités de l'intervention proposée sont-elles connues (efficacité, acceptabilité, risque de complications, etc.) ?27.Peut-on s\u2019attendre à des problèmes d\u2019éthique professionnelle relevant du caractère de l\u2019étude ?Quelles seront les ajustements nécessaires pour que l\u2019étude n\u2019aille pas à l\u2019encontre des règles de l\u2019éthique ?L\u2019approbation de l\u2019étude par le comité d'éthique doit être obtenue.28.Le travail analytique repo- sera-t-il exclusivement sur le matériel recueilli dans le cadre de l\u2019enquête ou sera-t-il nécessaire de Je raccorder à d\u2019autres banques de données ?Dans ce cas, quelle est la forme et le contenu de ces autres données ?Considération pratique 1.De quels moyens financiers dispose-t-on pour l\u2019étude proposée ?Cette question a une influence majeure sur la plupart des études.2.Les moyens économiques disponibles sont-ils proportionnels au résultat espéré?Un bon rendement est ainsi recherché.136 3.Le sujet de l'étude repré- sente-t-il une priorité sanitaire dans la communauté ?4.Suivra-t-on un phénomène de courte ou de longue durée?De combien de temps dispose-t-on pour l\u2019enquête par rapport au phénomène concerné ?5.Quel est le nombre et la qualité professionnelle du personnel disponible ?6.Quelle sera la stabilité du personnel et de l\u2019_équipement au cours de l\u2019étude ?Faut-il prévoir des remplaçants, un équipement et un transport de réserve ?Quelles seront les complications et les pannes possibles en cours d\u2019enquéte ?Comment pour- ra-t-on y remédier ?Faudra-t-il remplacer le personnel malade ?7.Il faut prévoir des pannes de toute sorte (mesures, analyses, transport, fournisseurs), Un pessimisme de bon aloi permet de choisir les moyens palliatifs appropriés.8.La documentation de l\u2019enquête est-elle prête ou faut-il la mettre au point?Fichiers, questionnai- données doivent être préparés en res, feuilles de codification et de fonction des considérations mentionnées ci-dessus.Par exemple le personnel expérimenté se servira des feuilles de données précodées, les questionnaires accompagnés du code seront réservés aux enquêtes à distance, etc.La méthodologie du questionnaire est précise et disponible \u2018*', Il arrive fréquemment qu\u2019un débutant se mette à préparer des outils précis (questionnaires, feuilles de données ou de codification) avant d\u2019avoir défini clairement l\u2019hypothèse, les objectifs et la structure de l\u2019étude.C\u2019est mettre la charrue devant les boeufs.La préparation de la documentation et des dossiers doit être revisée en accord avec l'épidémiolo- gsite, le statisticien et I'analyste-pro- grammeur qui assumeront ensuite le traitement et l'analyse de données.9.Il est très utile de préparer certains tableaux, figures et plans géographiques \u201cà blanc\u201d, sans résultats >.Ceci permet de clarifier les idées en vue du traitement statistique, de l'impression des données par l'imprimante de l'ordinateur, de la présentation finale des résultats et en vue de déterminer la valeur des données par rapport à l'hypothèse émise au début.L'enquête Santé Canada a été préparée de cette façon.10.Il est particulièrement important de connaître le biotope du problème de santé soumis à l'enquête (milieu humain et naturel).Quel est l'habitat physique, chimique, biologique et social de la population concernée ?Quelles sont ses habitudes, traditions, etc.?Quelle sera par conséquent la coopération de la population ?Peut-on prévoir le nombre de refus, de non participations et d\u2019abandons ?Faut-il prévoir des effectifs supplémentaires ?11.En plus du travail bibliographique, l\u2019examen du problème avec des chercheurs et professionnels expérimentés, avec les spécialistes d\u2019autres disciplines est indispensable (administration civile, industrie, autorités religieuses, partis politiques).Un échange de vues personnelles est extrêmement valable.Les travailleurs moins expérimentés considèrent parfois un tel échange de vues comme une sorte de honte ou un aveu d\u2019incompétence professionnelle.Il est absolument nécessaire de se débarasser de cette attitude, surtout si celle-ci représente le seul obstacle aux contacts directs.Le problème se pose plus au niveau intergroupe qu\u2019au niveau intra-groupe.Dans tous les cas, il faut consulter et préparer l'étude conjointement avec les professionnels qui se joindront a l\u2019équipe aux étapes suivantes du travail: par exemple l\u2019ana- lyste-programmeur, les spécialistes du laboratoire, les sociologues et les spécialistes du sondage, les démographes, etc.Une confrontation des idées avec les spécialistes des disciplines parallèles qui profiteront de l\u2019étude est aussi indispensable : clinique, sciences sociales, administration, industrie, etc.12.Un des problèmes chroniques des enquêtes est le fait qu\u2019elles sont planifiées et exécutées par des spécialistes dont l'épidémiologie ne représente pas la spécialité majeure.Le premier contact avec l'épidémiolo- giste se fait parfois au moment de l\u2019analyse et de l'interprétation des résultats.La contribution de l\u2019épidé- miologiste, dans ces circonstances, est plus que limitée.Il est parfois accusé de mauvaise volonté ou on met sa valeur en doute.Cette consultation devrait avoir lieu à l\u2019avance, au début de l'enquête en préparation.Un échange tardif des informations est la cause la plus fréquente des échecs des études épidémiologiques.13.Qui va profiter de l'étude proposée (quelle strate de la population, population entière, etc.) ?Comment les participants profiteront-ils personnellement du fait d\u2019avoir accepté de participer à l\u2019étude?Auront-ils des soins ou traitements meilleurs ou gratuits ou L'UNION MÉDICALE DU CANADA lis LF qu Thi rod fel Fi hi 0p tug un dep sou I fire 2 | dau con, 3 que té ry 7 / lige, lie ly Es sont ! se n! Nombre ns ¢f de ef linge ag tl ey $ dau- le fa autor- ) ER ar $ CON me de te.ou 5500 sie ude, gil ior inter pe fout join ps ; SU [a gs di ls per des dc j de cl sir ro ees ds It pre ole ude plus accessibles, une rémunération ou d\u2019autres avantages) ?Synthèse de la phase préparatoire et présentation du projet de l\u2019étude La définition des objectifs et Phypothése de travail représentent probablement les étapes les plus difficiles du travail.En accord avec Friedman *, nous pensons que des hypothèses et objectifs de grande envergure et flous démontrent l\u2019incertitude de l\u2019investigateur et impliquent un risque d\u2019échec.Un protocole de départ écrit aide à remédier à cette situation : 1.Seules des idées claires peuvent être convenablement exprimées.2.Le protocole peut-être étudié par d\u2019autres personnes (collaborateurs, consultants, supérieurs, censeurs).3.On évite ainsi d\u2019omettre plusieurs questions qui seraient autrement oubliées.Friedman ** suggére qu\u2019une personne qui n\u2019est pas en mesure de mettre sur papier ses idées au début devrait abandonner son projet de travail.À la fin de l\u2019étude, dans une situation encore plus complexe avec tout le matériel recueilli à analyser, interpréter et présenter, le proposant serait fort probablement incapable d\u2019achever et de présenter convenablement le travail.Il lui convient parfois mieux de participer à un travail d\u2019équipe.Une étude qui nécessite le support et des octrois de différents organismes à plusieurs niveaux doit être présentée d\u2019habitude selon une forme exigeante, parfois désagréable (elle met Jl\u2019investigateur \u201cà nu\u201d), mais la procédure est efficace.Les études épidémiologiques, surtout celles qui sont basées sur des informations recueillies par une enquête spéciale, sont coûteuses.Elles mobilisent des efforts considérables, et représentent une charge importante pour la population.Elles peuvent avoir un impact économique substantiel : absence des travailleurs ou des écoliers devant passer un exa- ment ou une entrevue, etc.La majorité des études du secteur de l\u2019épidémiologie clinique est subventionnée par le Conseil de la Recherche médicale du Canada, selon les modalités établies.Les études épidémiologiques dans la popu- ; Lin di dedi lation sont appuyées surtout par le Ministère de la Santé et du Bien- être social du Canada.Au Québec, le Conseil de la Recherche en Santé encourage, surtout, en épidémiologie, les travaux d\u2019épidémiologie descriptive et analytique, les études expérimentales, la validation d\u2019indices de santé.Le Ministère des Affaires Sociales du Québec a publié d\u2019ailleurs un document qui précise ses priorités dans ce domaine *, ll convient de comparer les sujets de recherche choisis avec les sujets, considérés comme prioritaires par les organismes fédéraux et provinciaux.Le tableau comparatif suivant résume ces priorités où les chances d\u2019appui sont les plus grandes.Conclusion Une demande d\u2019octroi constitue une extension du protocole de l\u2019étude épidémiologique: L'\u2019identification du requérant, l\u2019hypothèse du travail et ses objectifs, son budget, le plan du travail, la biblographie et les curricula vitae en sont une partie indispensable.Pour toute demande de subvention, il est utile de présenter l\u2019étude aux professionnels enseignants et aux personnes-clés; les avis les plus divers raffermissent la position de l\u2019étude.Tableau I Sujets d\u2019intérêt épidémiologique considérés comme prioritaires par les autorités fédérales canadiennes et québecoises.CANADA Planification à long terme.\u2014 Vieillissement, personnes âgées \u2014 Santé infantile vs.facteur sociaux \u2014 Effet du chômage et du sous-emploi \u2014 Effets du travail sur la santé \u2014 Effets déagressivité envers soi-même et envers autrui \u2014 Effets des nouveaux comportements et de nouvelles valeurs personnelles.Santé publique et soins médicaux.QUÉBEC Conseil de la recherche en santé du Québec.L'accent est mis sur les problèmes reliés au travail, aux facteurs sociaux, inhérents aux strates de population d\u2019âge particulier.\u2014 Travaux d\u2019épidémiologie descriptive \u2014 Travaux d\u2019épidémiologie analytique \u2014 Les études expérimentales \u2014 Validation d'indices de santé \u2014 Etat de santé de l\u2019ensemble de la population \u2014 Systèmes de recensement des maladies \u2014 Systèmes de compilation de données \u2014 Étude des étiologies multi-factorielles \u2014 Recherche sur les systèmes de soins Les nouvelles méthodes d\u2018intervention au niveau de la communauté (implantation des programmes) \u2014 Effets à long terme des diverses affections.Protection de la santé.\u2014 Mise au point des méthodes d\u2019enquête rapides, robustes et sures \u2014 Amélioration des méthodes de laboratoire \u2014 Indicateurs précoces de maladies, méthodes de surveillance \u2014 Efficacité et rendement des traitements \u2014 Santé des groupes praticuliers (autochtones, armée, aviation, groupes isolés).Abrégé et adapté des réf.bibl.No 17 et 18.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Bactrim'Roche\u2019 Résumé posologique indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: Minfections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi que l'otite moyenne aiguë et chronique Ninfections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques uinfections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications minfections gastro-intestinales minfections de la peau et des tissus mous mpneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections à Pseudomonas ou à Mycoplasma.Contre-indications En présence de lésions hépatiques graves ou d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premiéres semaines de vie.Précautions Il convient de mesurer soigneusement les risques aux avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.|| faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de {a transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants de moins de 2 ans: 2.5 ml de suspension deux fois par jour.Enfants de 2 à 5 ans: 1 ou 2 comprimés pédiatriques ou 2.5-5 ml de suspension deux fois par jour.Enfants de 6 à 12 ans: 2 à 4 comprimés pédiatriques ou 5-10 mi de suspension deux fois par jour.La posologie pour enfants correspond approximativement à 6 mg de triméthoprime et à 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, divisés en deux prises égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche' ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: % comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS 'Roche' ou 1 comprimé pour aduites, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, protonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite & Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/jour de trimé- thoprime et 100 mg, kg/ jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé vert, capsuliforme, bicon- vere, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsulitorme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Filacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée a I'anis, contenant 40 mg de trimétho- prime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml Flacons de 100 et 400 mi Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan.gravé (> sur une face, a rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Monographie disponible sur demande TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée & Marque déposée Le \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est inscrit dans la Liste de médicaments.t CCPP 138 Hoftmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 683 Les sujets prioritaires et les conditions d attribution des subventions peuvent varier d'une année à l\u2019autre : il faut toujours vérifier les documents ad hoc pour l\u2019année courante.Une fois toutes les décisions prises, on peut procéder a la réalisation de l\u2019étude proposée.Nous discuterons cette étape du travail dans la deuxième partie de cet article.Summary Contemporary studies in clinical and field epidemiology require a multidisciplinary approach.The first part of this article summarizes the most important questions raised during the preparation of an epidemiological study.The answers to these questions should be known to all participating specialists before the study is realized.This is a condition of its scientific quality, of its economy, of its success and of a good selection of important topics.The priorities and epidemiological research in Canada and in Québec are briefly summarized for comparison with topics which the reader might have in mind.Bibliographie 1.Jenicek, M.: Introduction à l'épidémiologie.St-Hyacinthe et Paris: EDISEM et Maloine, 1976.Copplestone, J.F.: Organisation d\u2019une enquête épidémiologique sur le terrain.Chron.OMS, 29: 240-244, 1975.3.Hamilton, M.: Lectures on the Methodology of Clinical Research.Edinburgh and London, Churchill Livingstone, 24 éd., 1974.v 4.Buck, C.: Popper\u2019s philosophy for epidemiologists.Internat.J.Epide- miol., 4: 159-168, 1975.5.Jacobsen, M.: Against popperized epidemiology.Internat.J.Epide- miol., 5: 9-11, 1976.6.Marrot, M.: Facts, opinions and affaires du coeur.Amer.J.Epide- miol., 103: 519-526, 1976.7.Cochran, W.G.: Sampling Techniques Nel York : J.Wiley, 1973.8.Schwartz, D, Flammant, R.et Lel- louch, J.: L'essai thérapeutique chez l\u2019homme.Paris: Flammarion, 1970.9.England, J.M.: Medical Research.Edinburgh, London and New York: .Schlesselman, JJ.: Sample Size requirements in cohort and case- control studies of disease.Amer.J.Epidemiol., 99: 381-384, 1974.Schlesselman, J.J.: Tables of the sample 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national de recherche et développement en matière de santé.Ottawa: Ministère de la Santé nationale et du Bien- être social, novembre 1977.de la recherche en Santé du Québec.Programme de subventions et de bourses 1979-1980.Québec: Ministère des Affaires sociales, Direction des Communications, septembre 1978.L'UNION MÉDICALE DU CANADA BCs | 2] I Rl \" qu elfe du; \u201cami \u201ci % I; \u201cff Ju og Hy 8 Von recnt TH, Cline Good.À 1 0- Med- tcl hgh hl! Que dots (nr {rods th goes ; ou a of jas I p \u20ac id Bier- it wl Qué es sfr - Teuillé volante SONOMED Robert Bourque* ; L'identification du patient alcoolique est | possible par le questionnaire et l\u2019examen physique.Il est important de poser des questions précises sur la quantité d\u2019alcool consommé quotidiennement, sur les effets que procure l\u2019alcool, sur les antécédents médicaux dus à la prise excessive d'alcool et sur les problèmes familiaux ou sociaux qui y sont liés.L\u2019examen mettra souvent en évidence le subictère, un nystagmus, une tachycardie, un foie hyperthropié, des télangiectasies, etc.Parmi les examens complémentaires les plus utiles, pour préciser les atteintes toxiques, mentionnons les tests hépatiques, surtout le temps de prothombine, le repas baryté de l\u2019EEG.L'investigation permettra d\u2019infirmer ou de confirmer un diagnostic d\u2019alcoolisme.Il en existe quatre types: l'alcoolisme épisodique, une forme évolutive, l\u2019alcoolisme habituel, très répandu, souvent non décelé et susceptible d\u2019être influencé par l\u2019éducation sanitaire, l\u2019alcoolisme toxicomane incapable de s'arrêter après le premier verre, et enfin l'alcoolisme chronique, le plus difficile à traiter.Cette dernière forme évolue en quatre phases: pré-alcoolique, prodromique, cruciale et de dégénérescence.Dans la phase cruciale tous *Membre du Département de médecine générale, Hôpital Santa-Cabrini et Chargé de cours à l\u2019Université de Montréal.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 L\u2019alcoolisme: l'identification du patient alcoolique, les types d\u2019alcoolisme et les effets toxiques de l\u2019alcool sur l\u2019organisme \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014 les signes majeurs de l\u2019alcoolisme sont présents, tandis qu\u2019à la phase de dégénérescence, la perte de contrôle en face de l\u2019alcool est totale, avec détérioration sociale et physique manifeste.H importe de connaître les propriétés de I'alcool et ses effets toxiques sur l\u2019être humain.Il est absorbé sans transformation par le tube digestif.Une fraction est éliminée par le rein et par le poumon, mais la presque totalité est métabolisée au niveau du foie, par un système enzymatique, dont le plus important est l\u2019alcoo! déshydrogénase.Les effets les plus manifestes de l\u2019alcool se produisent au niveau du cerveau, où il agit comme dépresseur.On rencontre progressivement les signes suivants: diminution des inhibitions, ralentissement de l\u2019activité motrice, confusion, état stuporeux et coma profond.Bon nombre de maladies sont associées à l\u2019alcoolisme et l\u2019alcool entre en interaction significative avec bon nombre de médicaments.139 Teuille volante Francoise Mauffette* Près de la moitié des problèmes d\u2019infertilité chez un couple sont attribuables à un facteur mâle.Ces facteurs sont de divers types: moins de 10% sont congénitaux (cryptorchidie, anomalies chromosomiques, malformations péniennes); les causes endocriniennes et immunologiques sont encore plus rares.Les causes acquises comptent pour 20% des cas: exposition aux agents physiques, infectieux ou médicamenteux.Le varicocèle et les causes idiopathiques en restent les facteurs les plus courants.Le spermogramme est un examen essentiel qui fournit des renseignements importants sur la quantité de sperme, la concentration en spermatozoïdes et leur motilité exprimée par un index de mobilité, lequel reste un indice d\u2019une valeur clinique certaine, ainsi que leur morphologie.Un spermogramme normal élimine l\u2019infertitité mâle.Un spermogramme anormal doit être répété après quatre semaines.*Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal et Membre actif du Service d\u2019urologie à l\u2019hôpital Saint-Luc.Micheline Pelletier* Cet article est le quatrième d\u2019une série portant sur le système immunitaire: \u2014 Anatomie et physiologie du système immunitaire Série IV, cassette 8 \u2014 Les réactions immunopathologiques Série IV, cassette 10 \u2014 Les réactions immunopathologiques à anticorps cytotoxiques Série VI, cassette 2 Dans les réactions immunopathologiques à complexes immuns, les anticorps secrétés sont dirigés contre les antigènes circulants solubles.Les anticorps se fixent sur les antigènes, formant des complexes antigènes-anticorps appelés complexes immuns, qui se localisent dans les parois vasculaires où ils produisent des lésions.Il existe deux modèles expérimentaux: la maladie sérique et le phénomène d'\u2019Arthus.*Professeur adjoint à la Faculté de médecine de l'Université de Montréal et Membre du Département de pathologie à l'hôpital Sainte-Justine.140 L'infertilité mâle rar Réactions immunopathologiques à complexes immuns ee Dans les cas d\u2019oligospermie sévère, on doit compléter l\u2019investigation par l\u2019étude chromosomique, le bilan hormonal, la biopsie testiculaire et même une vasographie.Si l\u2019oligospermie est isolée et probablement idiopathique on peut tenter un traitement à l'hormone gonadotrophique chrorionique humaine ou utiliser le clomiphène jusqu'à, dans les deux cas, un contrôle du spermogramme.L\u2019asthénospermie sans oligospermie se traite en stimulant l\u2019épididyme à l\u2019aide d\u2019androgènes.Si le volume du sperme est inférieur à 1 ml, il faut pratiquer un test post-coïtal.Une pauvre pénétration du mucus suggérera une insémination homologue.La varicocèle se traite par chirurgie avec un taux de l\u2019ordre de 70% dans les cas où le décompte des spermatozoïdes est supérieur à 10 millions/ml.Dans le cas de la maladie sérique expérimentale, l'injection d'albumine de boeuf au lapin induit la formation de complexes albumine bovine anti-albumine bovine, associée après quelques jours aux lésions suivantes: artérite nécrosante et glomérulo-néphrite diffuse.La formation d'anticorps de type IgE, sous la stimulation de l\u2019antigène circulant, entraînerait la dégranulation des basophiles et la libération d\u2019histamine, laquelle favoriserait la localisation vasculaire des lésions.Le modèle du phénomène d\u2019Arthus est bien distinct: un animal possédant des anticorps circulants, contre un antigène par rapport auquel il a déjà été immunisé, reçoit une deuxième injection de cet antigène.Les anticorps circulants viennent rencontrer l\u2019antigène localement, pour provoquer la formation de complexes immuns déclenchant une réaction inflammatoire locale.La maladie sérique expérimentale trouve son pendant dans la glomérulonéphrite du lupus érythémateux disséminé, alors que le phénomène d'Arthus se rapproche de la synovite de l\u2019arthrite rhumatoïde.Les théories actuelles sur la physiopathologie de ces atteintes sont expliquées.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 9 ;, ; 18 git iti fo ( \u2018 ; .en, ét débris 4 durite sé ais dis a i fis dite ttt i git à Hite oh ed de OÙ Lt x i aiid dani tha (ot di i ih Editi jit hth Gl fé A giddy Hi fi td it i fit hil fil i i ih it fii Li faite id i pi Hit it iid : I! if pt ih té fire i da | tls; i bile)\u2019 i fH) 1 | fi ; i bl: i i i i te if) dl fo i ui i y | i 4 Ee ! i f | I ; pit j il If, i ith 5 Hl i Le i = i i fi | ment | | & LA = in ft Es \"An Ê i i i i ; Ho i fh un 1 i i i A Hi ii ii Ë Ik i fi i ht i J nr ji i JL hi ! il, i i i i Hl i i in iin 100 fis » i Blt 0 ii i a {ng i i i 5 i itl: i itl ; vec ù i 5 THY) i i 5 Lu ii at i i i ple 5 i if i Lal i i! of = i i a i i i i i i i | i i i i i ii i i j ip ir | i 5 i i i 7 it i i ii i | 4 i i i 5 Lg Te i i i i i i = i i | 1 i [ a a i i ; ii hit 5 i 5 | i Ls i i i i i i i Fit , | | j i i i i i 7 À | i i 5 : i; i iit bi Si Fi i | : i ii 5 i il i i i i Ë if i ; i ii il i i ii i i i i i 1 his : i i i iiss i i ih i Ï i i fit i | J) i i ih i ii a ii i h ic i J fa 2] i 3 i = Hh i ! i i tale, i i i i i i 5 i 0 i i i ri ine i h 5 5 i 5 i a : i i he i = bl I i) L 55 i i M ÿ i Si if £ ih i i 5 Hl | i i Wr 7 i Hi i i 3 4 5 ie i 7 a ; = je S, i i ; : i b ; i i 7 i 5 i \" fl.4 i je 4 = M ib i i 5 2 olf § 7 sa vl Pr j [ts : = a 52 ces a Fy DA sy \" Ry iH 1 na __Ponston (acide méfénamique) soulage la douleur de la dysménorrhée * traitement non-hormonal, non stupéfiant (traitement simple et a court terme sans risque de dépendance.institué seulement lorsqu'il est requis) * inhibe l'élaboration des prostaglandines et l'activité des prostaglandines sur le muscle utérin lisse! (diminue les contractions utérines et la douleur aodominale) Ponstan passe à l'action et la patiente peut vaquer à ses activités journalières, tout au long du Mois isi dite FAIT: 49% des femmes âgées de 15 à 54 FAIT: FAIT: FAIT: FAIT: ans souffrent de dysménorrhée ?68% des femmes questionnées souffrent de dysménorrhée, à chaque mois La dysménorrhée peut être accompagnée de crampes abdomino-pelviennes, douleur lombaire, crampes dans les jambes, nausées, vomissements, faiblesse et selles plus fréquentes La dysménorrhée est un facteur majeur de l'absentéisme des femmes au travail De nombreuses femmes souffrent en silence croyant qu'il n'existe aucun traitement\u2026 54% d'entre elles n'ont jamais consulté un médecin pour leurs douleurs menstruelles MIS LA = A JOU DYSM HNOR R SUR RH \u2014 Traitements traditionnels peu efficaces Des sondages révelent que pres de 50% de vos patientes peuvent accuser de la douleur durant un sixième de leur vie reproductive.Plusieurs de ces femmes hésitent ou sont gênées de parier de leur problème; elles préfèrent l'auto-médication à l'aide d'analgésiques ou acceptent simplement leur condition.En 1978, The Lancet\u2019 rapportait que \u201cLe traitement actuel de la dysménorrhée primaire spasmodique n'est pas satisfaisant.De puissants analgésiques risquent de provoquer une dépendance, une dilatation du col peut causer une incompétence utérine et l'emploi de contraceptifs oraux ne semble pas justifié à moins qu'une régulation des naissances ne soit requise.\u201d 3 Les prostaglandines dans le tableau clinique Dans les années 40, on avait proposé la théorie d'une \u201ctoxine menstruelle\u201d responsable de la douleur et des autres malaises menstruels.De récentes recherches ont démontré qu'une augmentation pré-menstruelle des niveaux de prostaglandines dans l'endomètre (surtout des PG E, et F, alpha) peut jouer un rôle important dans Mode d'action de Ponstan dans le soulagement de la dysménorrhée La plupart des agents anti-inflammatoires non-stéroïdiques inhibent la synthèse des prostaglandines et le système enzymatique responsable de leur élaboration.Les composés de fénamate font partie des médicaments anti-inflammatoires et agissent de 2 façons: ils inhibent les enzymes impliqués dans la synthèse des prostaglandines et s'opposent à l'activité des prostaglandines au niveau des sites récepteurs.Ponstan et les analgésiques conventionnels De récentes études cliniques ont démontré que Ponstan soulage efficacement la dysménorrhée chez 85.9% des patientes.Dans une étude à double insu visant à comparer l'efficacité des capsules de dextropropoxyphène/paracétamol (2 capsules de 32.5 mg/325 mg t.i.d.) et Ponstan (2 capsules de 250 mg t.i.d.), Ponstan s\u2019est révélé significativement plus efficace que l'association d'analgésiques pour soulager les symptômes cliniques objectifs et était, de plus, préféré par les patientes.L'absentéisme a aussi diminué chez les Ponstan et les contraceptifs oraux Ponstan est un traitement spécifique pour la dysménorrhée et, par consé plus rationnel que l'administration de contraceptifs oraux.Au cours d\u2019un récent sondage, 55% femmes traitées aux contraceptifs oral ont noté que ces produits n'avaient p soulagé leur dysménorrhée.Ponstan beaucoup plus efficace sans altérer I'équilibre hormonal normal des patientes.Contrairement aux contraceptifs orau Ponstan est pris seulement lorsqu'il est requis, au moment de la douleur} \u2014 menstruelle.La patiente n'a pas à prendre de médicament pendant le reste du mois.ment Ponstan: un traitement simp}™® Midlg et à court terme ie Les patientes acceptent Ponstan et avec enthousiasme.Dès le début Ted de la douleur, la patiente prend immédiatement 2 capsules pour obte un soulagement rapide, et ensuite un capsule q.i.d.durant la durée des symptômes.Ponstan est bien toléré.Des données considérables supportent le fait que | les effets secondaires consécutifs au Bu traitement à court terme à Ponstan seÿ si limitent surtout à de légers malaises Gt, \u201ca r : ; : .: : ; 1 l'étiologie de la dysménorrhée.patientes traitées avec Ponstan.4 gastriques et intestinaux.w 2 capsules au début de la dysménorrhée, et ensuite 1 capsule g.i.d.durant la durée des symptômes try Renseignements d'ordonnance Capsules Ponstan 250 mg PONSTAN (acide méfénamique) est un analgésique qui possède des propriétés anpyrétaue, anti-inflammatoire et antiprostaglandinique.On a démontré que PONSTAN inhibe a la fois ta synthèse des prostagiandines et leur activité au niveau des sites récepteurs.INDICATIONS: Soulagement de la douleur dans les affections aiguës et chroniques suivantes: dysménorrhée, céphalées, douleurs et malaises musculaires n'exigeant généralement pas de stupéfiant POSOLOGIE: Administration par voie buccale, de préférence avec des aliments.La posologie recommandée pour les adultes et enfants agés de 14 ans ou plus est une dose initiale de 500 mg suivie de 250 à intervalle de 6 heures.au besoin.Ne pas administrer PONSTAN aux enfants de moins de 14 ans RÉFÉRENCES: CONTRE-INDICATIONS: PONSTAN est contre-indiqué chez les patients souffrant d'ulcération intestinale et chez les malades à antécédents d'hypersensibilité à l'acide méténamique.Sranocuite de son emploi durant la grossesse n'a pas encore ablie.MISE EN GARDE: PONSTAN dont être administré avec prudence aux malades atteints d'insuffisance rénale, d'asthme ou d'une affection inflammatoire de l'appareil gastro-intestinal.|! faut administrer PONSTAN avec prudence aux patients traités aux anticoagulants car il peut prolonger le temps de prothrombine.Il faut discontinuer immédiatement le traitement s'il survient une éruption cutanée L'acide méfénamique peut prolonger le saignement gastrointestinal causé par l'acide acétylsalicylique Cependant, il semble que l'acide méfénamique seul soit moins susceptible de provoquer le saignement gastro-intestinal que l'acide acétylsalicylique RÉACTIONS AOVERSES: On a observé dans des études sent cliniques contrôlées que les effets secondaires produits pa PONSTAN, à des doses analgésiques allant jusqu'à 1500 , par jour, étaient relativement bénins et rares.Ces réactions B any correspondaient aux doses administrées.elles étaient plus § fréquentes aux doses plus élevées +r Chez un groupe de 2,594 sujets traités à l'acide méfénamigi durant une période allant d\u2019un à 238 jours.les effets adverse, \"it.le plus souvent observés étaient la somnolence (68 sujets).nar agitation (28).nausées (20), vertige (36), malaises al gastro-intestinaux (10).diarrhée (11), vomissements (5), et ogy céphalées (2) On a rapporté respectivement un cas d'inso d'urticaire, de dyspnée, d'oedème facial et 2 cas de vision brouillée, flatuience et diaphorése On a signalé quelques rares cas d'effets secondaires fly hématopoiétiques.on n'a pas établi dans ces cas une relat y directe de cause à effet fy PRÉSENTATION: Chaque capsule ivoire et bleu-ver! conte nn 250 mg d'acide méfénamique Flacons de 100 et 500 capsules ~ 1 Smith, 1.D.Temple.D.M.et coll: Prostaglandins 10: 45-57, 1975 Pet, 2.Consensus de recherches indépendantes.1978.Données en dossier.Parke, Davis & Company, Ltd ly 3.Kapida, L.Elder, M.G., Lancet (1): 348-350, 1978 Vi 4.Anderson, A.B M.Haynes, P.J.et coll: Lancet (1): 345-348, 1978 di) ly \u201cte in, yy PARKE-DAVIS \" Ting sois clique consi onde 2 95% pfs or vient san rer 8 fisorauf qui oueur 34 ant sim ai bu! ti uroblé en des gnnées ji que fils al sian seq 46S Comment réaliser une bonne étude épidémiologique Partie II.Exécution sur le terrain, rédaction du rapport, évaluation du travail accompli Milos Jenicek\u201c et Robert Cléroux?ans la première partie de cet article\u2019 nous avons passé en revue le type de raisonne- meni qui pourrait étre utile dans la préparation d'une bonne étude épidé- miologique.Dans cette deuxième partie, nous discuterons son parachèvement.L\u2019exécution sur le terrain, la rédaction du rapport et l\u2019évaluation du travail accompli en composent les étapes distinctes.Exécution sur le terrain Les précautions à prendre au cours du travail sur le terrain sont plus sommaires mais conservent une importance considérable.Collecte des données 1.Idéalement, il s\u2019agit d\u2019éliminer tous les biais possibles qui pourraient se répercuter sur les résultats.2.Il est préférable de ne pas changer les méthodes de travail en cours d'enquête (échantillonnage, mesures, etc.).Convient-il, dans ce cas particulier, d\u2019appliquer plusieurs méthodes à la fois?3.Il est nécessaie de suivre l\u2019évolution du travail : non répondants et ceux qui abandonnent, pertes de données dans la documentation, le 1) Professeur agrégé, Département de Médecine sociale et préventive, Faculté de Médecine, Université de Montréal.C.P.6128, Suc.A, Montréal, P.Q., H3C3J7 (tirés à part) 2) Professeur titulaire et Directeur, Département d'Informatique et de recherche opérationnelle, Faculté des Arts et des Sciences, Université de Montréal, Montréal.Tome 109 \u2014 Janvier 1980 Résumé A partir du moment où un projet d\u2019une étude épidémiologique est préparée, on peut procéder à sa réalisation.Cette deuxième partie du texte discute des modalités de la collecte de données et de leur traitement.Une évaluation subséquente du travail permet une rédaction d\u2019un bon rapport général.Le lecteur et le critique devront y trouver les réponses à plusieurs questions importantes relativement à l'hypothèse du travail, à l\u2019atteinte de la population-cible, au contrôle des biais et des facteurs \u201cdistracteurs\u201d ainsi qu\u2019à l'interprétation sobre des résultats obtenus.Ces considérations déterminent l\u2019acceptabilité des études pour la publication dans une revue scientifique et pour le développement des programmes de santé sur le plan pratique.J laboratoire, le transport ou le traitement numérique.Toutes les sources possibles d\u2019erreurs accidentelles ou systématiques doivent être surveillées: \u2014 fautes techniques (installation, méthodologie), \u2014 défaillances instantanées (pannes), \u2014 personnel non qualifié ou négligent, \u2014 remplaçants inexpérimentés du personnel qualifié en congé, (pour maladie ou autre raison), \u2014 actes du sabotage (violence, grève, etc.).4.Tout au long de l\u2019enquête (non seulement à son début) il faut s\u2019en tenir au protocole détaillé de l\u2019enquête.Les erreurs, les problèmes, les idées nouvelles doivent être notées.On part du principe que tout s\u2019oublie, ce qui est vrai en partie, dans le cas d\u2019étude de longue durée et de grande envergure.5.L'information doit circuler librement et régulièrement parmi les membres de l\u2019équipe tout au long du travail.Traitement des données 1.Les données recueillies sont enregistrées sur des feuilles de données selon un code spécial pour chaque feuille.Le transfert des informations des dossiers sur cartes perforées ou sur bandes magnétiques doit être vérifié.Des moyens techniques sont disponibles pour accélérer la vérification fastidieuse du poinçonnage.Cette vérification doit être faite.2.L\u2019analyse biostatique résultats est effectuée.L\u2019enquéteur doit trouver un langage commun avec le statisticien et avec d\u2019autres spécialistes des méthodes objectives du traitement et de l\u2019analyse des données.Sa connaissance des éléments du travail des autres membres de l\u2019équipe facilite la communication.Deux remarques importantes doivent être mentionnées: a) L\u2019analyse statistique et bio- métrique peut découvrir des notions des importantes et inattendues, très valables mais sortant parfois du contexte général du projet.Cette possibilité doit être retenue et exploitée à fond.b) Dans d\u2019autres cas un collaborateur intéressé par d\u2019autres problèmes méthodologiques et/ou moins expérimenté dans le sujet de l\u2019étude risque de faire glisser l\u2019enquêteur à côté du problème principal.L'expérience et la compréhension mutuelle de tous les membres de l\u2019équipe épidémiologique permettent de meilleurs résultats.Les procédés de traitement qui n\u2019excluent pas l\u2019erreur humaine devraient être répétés par deux personnes différentes.(ex.: calculatrices manuelles) 3.L\u2019analyse médicale logique vient ensuite.Evaluation et synthèse du travail Revue de l\u2019ensemble du travail A la fin du travail plusieurs questions doivent être soulevées: 1.L\u2019hypothèse est-elle confirmée ou rejetée?2.L'analyse numérique de données est-elle suffisante?Faut-il faire une analyse supplémentaire?3.Si l\u2019hypothèse principale a été rejetée, quelle est l\u2019hypothèse (ou les hypothèses) alternative(s) à vérifier par la suite?4.Possède-t-on assez de matériel d\u2019appoint pour évaluer les résultats ou doit-on rechercher du matériel supplémentaire?5.Comment les non répondants et les abandons ont-ils influencé le résultat de l\u2019étude?(c.f.figure 1) A-t-on prévu des palliatifs (examens des effectifs supplémentaires etc.)?Peut-on réaliser ce travail supplémentaire?6.Tout le problème des biais doit être revu de façon complète.La comptabilité de l\u2019étude doit être faite.Les informations budgétaires serviront aussi à la préparation d\u2019études futures.Avant la rédaction du rapport et de la présentation des résultats, il faut revenir au protocole de l\u2019étude et réexaminer les questions et problèmes qui se sont accumulés depuis le début.Les corrections nécessaires doivent être faites.146 sousanssaur, SUJETS CHOISIS PARTICIPANTS REFUS DE PARTICIPER \u2018\u2019non-répondants\u201d REFUS DE CERTAINES RÉPONSES \u201cnon-réponses\u201d _ REPONSES REPONDANTS \u2014™| NON-ENREGISTREES _ : REPONSES REPONSES : NON-ANALYSEES ENREGISTREES : NON-INTERPRETEES : NON-COMMUNIQUEES REPONSES ANALYSEES : INTERPRETEES : COMMUNIQUEES ; Fig.1 \u2014 Risques d\u2019éloignement de l\u2019étude épidémiologique de ses objectifs et de sa population-cible.Rédaction du rapport A.Sur le plan de la forme général Est-ce que [étude est pré- Les résultats doivent être sentée sous la forme habituelle?présentés sous forme d\u2019un rapport général et doivent être aussi soumis à la critique et à l\u2019information du milieu professionnel par des articles dans les revues spécialisées.Ensuite les médias communautaires peuvent être informés.Les conclusions d\u2019une étude doivent être si possible opérationnelles.Il faut qu\u2019il soit possible de proposer des programmes de santé sur la base des résultats.C\u2019est ce qui permet l'implantation des soins par des spécialistes de l\u2019administration de la santé, conjointement avec les équipes d\u2019épidémiologie, de médecine préventive et sociale et les équipes sur le terrain.De cette façon, une étude épidémiologique conduit à une étude d'intervention et à la surveillance de l\u2019état sanitaire de la population.Critique du travail parachevé Le critique du contenu cherchera dans l\u2019étude des réponses aux questions majeures suivantes qui déterminent la qualité et l'acceptabilité du travail accompli et présenté: D\u2019excellents guides ont été mis récemment a la disposition du lecteur®®, Récemment de nombreux journaux médicaux importants ont adhéré aux recommandations d\u2019une forme standardisée de l'article médical\u2019.Si la publication est de qualité, les réponses claires aux questions suivantes doivent être trouvées facilement dans (ou par) le texte: B.Sur le plan du contenu \u2018*\"* Connaissances préliminaires Quelles sont les connaissances générales du problème que l\u2019on propose d'étudier?Quelles sont les informations disponibles sur le sujet jusqu\u2019à présent?Tous les travaux importants sont-ils relevés et cités de façon complète, (revue bibliographique)?Buts et objectifs de l\u2019étude Quels sont les buts à court et à long termes de l'étude?L'UNION MÉDICALE DU CANADA ot = +\u2026- TOP SD AB w= Lt -_J° J1L2 1 7 | Lt | ' ' ' 1 | ' 1 ' \u2018 1 ' 1 + ' ' 1 1 | + \u2018 ' 1 ' | + \u2018 1 ' | 1 ' | | 1 1 ' ' ' ' 1 | ' ' \u2018 i ' ' ' ' ' 1 ! 1 ' ' 1 1 ' ' ' 1 1 ' | ' 1 1 1 1 | ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' | | 1 ' ' ' 1 1 ' \u2018 ' ' 1 v \u2014 ifs d [ pr pull js ar ral 2 aus si qu DA fa tit éd ds pt trs te ins Lorsque l\u2019inflammation restreint les mouvements DEPO-MEDROL (acétate de méthylprednisolone) restitue au patient sa mobilite injection dans le coude injection dans la gaine tendineuse L\u2019inflammation causée par l\u2019arthrite, la bursite et la tendinite peut sérieusement limiter les activités de votre patient.Une injection locale de Depo-Medrol procure une forte concentration de corticoïde au siège de l\u2019inflammation, soulage la douleur et favorise le rétablissement de la mobilité.Le soulagement est rapide, et une seule injection a un effet de longue durée, qui persiste souvent jusqu\u2019à cinq semaines.Posologie et mode d\u2019administration ministrer superficiellement ou par voie sous-cutanée Arthrite rhumatoïde, ostéo-arthrite les doses indiquées par voie intramusculaire.Voici une posologie pouvant servir de guide: Ne pas utiliser le Depo-Medrol avec lidocaïne par voie Grosse articulation (genou, cheville, intraveineuse ou intra-rachidienne, ni chez les sujets épaule) 11101000 anna 20à80mg pouvant être allergiques à un anesthésique.Les injec- Articulation moyenne (coude, poignet) .10 à40 mg tions dans les articulations, les bourses séreuses et Petite articulation (métacarpo-phalangienne, les gaines tendineuses sont contre-indiquées en pré- inter-phalangienne, sterno-claviculaire, sence d'infection aigué.acromio-Claviculaire) .4à10mg Effets secondaires: Au besoin, le traitement peut être répété à intervalies Des atrophies cutanées et sous- -cutanées ont été de une a cing semaines ou plus, selon le soulagement associées al injection de corticoides.obtenu lors de l'injection initiale.u mande.Bursite sous-deltoïde, bursite prérotulienne, bursite de Monographie envoyée sur de a .; l'olécrâne.A injecter directement Présentation: Sous forme d'acétate de méthylpredni- dans les bourses séreuses .4 à30 mg solone a 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 ml; a 40 mg/ml, Dans la plupart des cas aigus, il n\u2019est pas en fioles de 1, 2 et 5 ml; a 80 mg/ml, en fioles de 1 et nécessaire de répéter l\u2019injection.5mil.Tendinite, téno-synovite .4a30mg dans la gaine tendineuse Mise en garde: Les précautions et contre-indications MEMBRE PAAB {ae } |CCPP inhérentes à la corticothérapie générale et locale un produit de la recherche doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas néglier d'aspirer avant d'injecter.Ne pas ad- 776 MARQUE DEPOSEE: MEDROL MARQUE DE COMMERCE: DEPO-MEDROL CF 9220.2 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO TUT sur les stéroides Tome 109 \u2014 Janvier 1980 injection dans la bourse séreuse injection dans le genou 147 Quelles sont les questions spécifiques qui doivent être résolues par l\u2019étude?L'hypothèse et les objectifs sont-ils clairement définis?L'étude définit-elle clairement le secteur d\u2019intérét et ses limites?Les conséquences possibles du travail sont-elles mentionnées?Quelle est la population a laquelle les résultats de l\u2019étude doivent être appliqués?Structure de l\u2019étude L\u2019étude est-elle une expérience, une observation à la base d\u2019un plan pré-établi, ou est-elle basée sur du matériel spécialement recueilli?Comment l\u2019échantillon a-t-il été choisi, si l\u2019étude est basée sur les observations d\u2019un échantillon particulier?Est-ce que l\u2019échantillonnage a été fait de façon correcte?Y-a-t-il des facteurs possibles qui pourraient conduire à des résultats non représentatifs de la réalité?Qu'est-ce qui a été fait pour éviter les biais éventuels?Il faut identifier clairement tous les biais possibles qui auraient pu s\u2019introduire dans l\u2019étude.Quelles sont les limites de l\u2019étude dans son interprétation et dans sa portée (applications)?Cette analyse doit être sobre et sans auto-accusation.Quelles sont les sources de données: statistiques sanitaires courantes, dossiers hospitaliers, questionnaires ou entrevues, examens particuliers, cliniques ou de laboratoire?Définitions et observations Les critères du diagnostic ont-ils été clairement définis?La maladie a-t-elle été bien définie, selon les critères conventionnels?Les caractères de personnes, de temps et de lieu ont-ils été bien définis?La méthodologie est-elle suffisamment décrite, reproductible par d'autres et adaptée au problème?La méthodologie est-elle standardisée?Les méthodes nouvelles de l'étude ont-elles été clairement décrites et de façon complète?La méthodologie statistique et biométrique est-elle adéquate?Les observations sont-elles fiables et reproductibles?Analyse Si une relation causale est identifiée (cf.saccharine \u2014 cancer), comment peut-on juger son impor- 148 tance?Est-ce une évaluation isolée?Ou bien, juge-t-on aussi son importance selon les conséquences contraires ou favorables de contrôle du facteur causal dans d\u2019autres domaines que ceux de la maladie étudiée?Quelles sont les considérations d\u2019une association causale, confirmées par l\u2019étude (si celle-ci est une étude de causalité)?L\u2019étude a-t-elle répondu aux questions posées?Les problèmes à résoudre ont-ils été solutionnés et expliqués et dans quelle mesure?Les conclusions ne s\u2019appli- quent-elles de façon critique qu\u2019aux circonstances particulières, ou a-t-on eu tendance à trop généraliser ces conclusions?Questions globales Quelles sont les personnes qui peuvent s\u2019intéresser aux résultats de l\u2019étude (médecins, nutritionistes, scientifiques, communauté entière, administration civile, etc.)?L\u2019étude a-t-elle fourni une contribution à la recherche de base, ou constitue-t-elle un outil pour le travail pratique médical?L'étude peut-elle servir comme base des programmes particuliers de soins médicaux, de services communautaires et non médicaux?Possibilités d\u2019amélioration de Pétude Si vous deviez planifier, réaliser et interpréter une telle étude de quelle façon procéderiez-vous pour qu\u2019elle soit aussi parfaite que possible?Quelles seraient les erreurs à éviter?Une bonne façon de répondre à ces questions est d'étudier des travaux dont les résultats sont publiés et de se demander comment elles pourraient être améliorées.Conclusion Après avoir passé en revue tout cet ensemble de questions soulevées autour des études en épidémiologie clinique ou sur le terrain, le lecteur aura parfois le besoin de quelques références succintes, lui permettant de comprendre plusieurs principes épidémiologiques de base, sans aller tout de suite rechercher les réponses dans les volumes.De bons points de repère peuvent être trouvés dans les séries d\u2019articles récents de Rose et Barker'*\u201d* ou bien de Schoenberg\u201d\u201d, Les études épidémiologiques sont habituellement longues et coûteuses et en conséquence il est important de bien les préparer pour bien les réaliser.Les étapes décrites précédemment sont nombreuses et exigent une certaine discipline de la part de l\u2019équipe responsable.Nous croyons cependant qu\u2019il vaut la peine de toutes les franchir.Les résultats de l\u2019étude seront alors plus riches et plus précis.Summary Only after a serious preparation of the project of an epidemiological study data may be collected.The second part of the present article reviews several important points which should be kept in mind while gathering data, during their analysis and evaluation and while writing a report.A good confrontation of the results with the original hypothesis, the analysis of biases due to confounding factors and the fact that the population is well represented in the study are the most important factors determining the values of the study, its worth of publication (and acceptability by journals) and its value as basis for health intervention.Bibliographie 1.Jenicek, M.et Cléroux, R.: Comment réaliser une bonne étude épi- démiologique.Partie 1.Préparation d\u2019une étude.Union Méd.Canada, 109: 133-138, 1980.2.Bésançon, F.: Votre première publication.Comment construire et exposer votre première publication: thèse, mémoire, article de médecine, de biologie.2e éd.Paris: Expansion Scientifique Française, 1974.O'Connor, M.et Woodford, F.P.: Writing Scientific Papers in English.An ELSE-Ciba Foundation Guide for Authors.Amsterdam: Elsevier.Excerpta Medica-North Holland, 1975.4, Paul, J.K.: Scientific writing.Oral Surg., 30: 185-191, 1970.5S.Small, W.P.et Krause, U.: The presentation of results.pp.101-121 in: An Introduction to Clinical Research.Edinburgh and London: Churchill Livingstone, 1972.6.Southgate, M.T.: Advice to authors.Guide to preparation of manuscripts submitted to the Journal of the American Medical Association and Ww the AMA specialty journals.J.Amer.Med.Ass, 190: 113-116, 1964.7.Maillard, J.-N.et Benhamou, J.-P.: L'article médical.La communication orale.Paris: Expansion Scientifique Française, 1970.8.Bénichoux, J.: Comment écrire en médecine.Paris: Masson, 1973.9.Baue, A.E.: Writing a good abstract is not abstract writing.Arch.Surg., 114: 11-12, Jan.1979.10.International Steering Committee of Medical Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical Journals.Brit.Med.J., 1: 532-535 (24 fév.) 1979.» p.154 L'UNION MÉDICALE DU CANADA êtres % gf & h Nous eine Sls bes era logical second 5 sr Id be , dure 1 ad tn Org: biases e fact ented ort f the [and value Com- 00 lion | il ion: ci, 10% The J dar: ore ip the aid 16.Ica qi nt enn td NADOLOL Le seul bétablogueur a dose quotidienne unique.@ SQUIBB Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable uevmne E.R.SQUIBB & SONS LTD.{ = ) 2365 COTE DE LIESSE, MONTREAL, QUE PAAB CCPP Pour l'hypertension ainsi que l'angine de poitrine\u2026 le seul bétablogueur qui offre une protection de 24 heures avec une dose quotidienne unique.Tableau comparatif des demi-vies biologiques après administration par voie buccale* PROPRANOLOL METOPROLOL El hy PINDOLOL ; % i TIMOLOL : r ; CORGARD % & oO .3 .6 «.9 .12 .15 .18 .20 .24 In *D'aprés les monographies des produits.Heures Pour l\u2019hypertension ainsi que l\u2019angine\u2026 NOUVEAU ; Le seul bétablogueur a dose quotidienne unique.Efficacité démontrée, avec une dose quotidienne unique.Pour l\u2019hypertension, un effet thérapeutique significatif chez 91,5% des malades.Effet de Corgard sur la tension artérielle diastolique en décubitus APPROPRIE SATISFAISANT MAXIMAL Effet maximal: stabilisation de la tension artérielle à un niveau normal (90 mm Hg ou moins).Effet satisfaisant: stabilisation de la tension artérielle entre 75% et 99% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Effet approprié: stabilisation de la tension artérielle entre 25% et \u201874% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Pour l\u2019angine de poitrine, réduction de 59% de la fréquence des crises\u2019 Réduction des crises 3» Fe our 2 a la nitroglycérin 57% Augmentation de la durée de l'effort 38% Innocuité relative démontrée Seuls les effets secondaires spécifiques à cette classe de médicaments ont été observés.Collaboration accrue de la part du malade La commodité d\u2019une dose quotidienne unique, prise avec ou sans nourriture, améliore la collaboration du malade.Seul le médicament est actif Corgard n\u2019est pas métabolisé, cette caractéristique peut contribuer à produire un effet thérapeutique prévisible.Simplicité de la posologie de départ Pour l'hypertension et l'angine de poitrine, la posologie de départ se résume à un comprimé de 80 mg par jour.(Voir le guide thérapeutique au verso.) Documentation disponible au Squibb Institute for Medical Research. comraimés CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques dont l'action ne s'exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n\u2019est pas certain mais il se peut qu'il réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d'éjection systolique.Quand l'effet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur de CORGARD n'a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, la tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b} inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans les tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l'administration par voie buccale; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l'administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 heures.: Chez l'humain, le nadolol n\u2019est pas métabolisé de façon décelable.Chez l'humain, après administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, l'élimination du nadolol était proportionnelle à la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d'une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine Er ph Index des annonceurs Anca Laboratories (Triaminic) coven 51-96 Ayerst, Laboratoires (Inderide) 33-34-35-36 (Inderal) rer 87-88-89 (Amoxil) eee, 113-116-117 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Berotec) .\u2026crcssccrerrense 14-15 (Persantine} \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026 69-70 Burroughs Wellcome Ltd.(Sudafed) (Co-Actifed) Calmic Inc.(Neosporin) Ciba Pharmaceuticals (Apresoline) 4e couv.et 5 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) \u2026\u2026.\u2026.eeres 128 C.E.Frosst (Entrophen} 26-27 Geigy Pharmaceuticals (Anturan) \u2026\u2026.\u2026.\u2026rre 83-114 Hoffmann-LaRoche Ltée (Bactrim) serrer 85-138 Locaux professionnels à louer RE 158 Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Flexeril) eee 2-3-4 (Sinemet) recrue 18-19 (Indocid) \u2026\u2026.cerees 46-47 W.S.Merrell Co.(Chronulac) .cccoovvveereicn 54-55 Ministère de la Défence Nationale (Médecins) 112 Ministère de l\u2019Education du Québec (Bourse de l'enseignement) 40 Ortho Pharmaceutical (Canada) Ltd.(ModaCon) .cccooveeeeeeeeeeen.23 Parke Davis (Pyridium) ooo 127 (Gelusil) \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026rresrerrsserreccs 129-158 (Postan) 141-142-143-144 Pfizer Canada Inc.(Diabinese) ere 31 Poulenc Ltée (Corporate) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.156 Ross Laboratories (ISOMIl) eerie 109 Sandoz Canada Ltd.(Visken)] eee cerca 6-7-8 Schering Canada Inc.(O.T.C.Drixoral) 63-95 Searle Pharmaceuticals (Lomotil) eerie 11-12 (Aldactazide) .66-67 (Demulen) .cooceeevveeviveneninns 154- 155 Smith Kline & French Canada Ltée (Tagamet) (Dyazide) 121-122-123-124-125 3e couv.et 159-160 E.R.Squibb Ltd.(Ecostatin) (Corgard) SCIP, 38-39 149-150-151-152 Sterling Drug Ltd.(C/S Aspirin) cocoons, 59 (Aspirin} ere 100-101 Syntex Ltd.(NOFINYI) eee 43 (Synalar) cocoon 73 (Naprosyn) 77-78-79-80 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) {Depo-Medrol) 2e couv.et 1 147 Tome 109 \u2014 Janvier 1980 SI LÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE* EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux foix par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées.Dedème -la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l\u2019hypokatiémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout particulièrement dangereuse (digitalisés, par.ex.).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de I'hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension.Oedèmes fiés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique; oedème produit par les stéroides et oedème idiopathique.Dyazide' est précieux chez les oedémateux dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc - tionnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide' car l'hyperkaliémie peut en résultes.On a signalé de l'hyperkaliémie (>5.4 mEg/l) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l'administration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule, L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les thiazides seules: toutefois, si elle se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) et un E.C.G., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide\".Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide' pendant de longues périodes.Suivre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d\u2019autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de \u2018Dyazide' peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.I! arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On à signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou Une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par fes thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve afcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administration de \u2018Dyazide' provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.ll peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \"Précautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, périartérite noueuse.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranulocylose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires: l\u2019hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'aicool, les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accommodation.PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100, 500, 1,000 et 2,500.DIN 181528.(ER | Renseignements généraux disponibles sur demande.(ER | © Smith Kline & French Canada Ltd, 1980 (DZ:M:19F) zide (25 S d' K&F 50 mg de triamtérène) une SIs SmithKline SMITH KLINE SFRENCH CANADA LTD 1940 Argentia Road.Mississauga, Ont.LSN 2V7 159 ss cc ca CA \u201cay tt pr ip, 1) ow s 7s, La N y > É < © 120 a 4 nd 3 g 160 | ë = RI, 186 / = = 200 ç of 0 \\ i = ee pa a pL \u2014~ \u2014\u2014 2 wow Uistdbile Latta i hl Ji Hit ii il i fi iy hls ih _ IR = DYAZIDEZ DANS rs du traiteme vous { J) \u20ac CO de 1 111 up Dyazid la fa tie D A S LC mal (S118 envisa assure O5) Secon RE les sympt otassiqu specialement imp digitalevet (oli \u2014 cardiaque à long cision logi en IF ANTIKALIURIQUE DYAZID OIX LOGIQUE 4, | Crd 5 mg d'hydro lorothiazide, 50 mg de triamtérène) | S MN CT AUS il Apresoline\u201d complète la plupart e d traitements antihypertensifs N \\ ut CO - et fait toute la différence dans les résultats \u2014 condaires minimes effets se os Ÿ NATION E « 4e a FEV \u201c6 T0on |) DORVAL, QUEBEC B.A "]