L'union médicale du Canada, 1 février 1980, Cahier 2

[" nr (RRA 00 fet yf ted Hr id pat ts iles fait di suites ging rr i jig tie) di 177 ii i Hutogtnntiii gs tilt flit tithe atti di i fii i i di tig He okt ih Haiti att fr fit i A de ol ge ie ; i ! Le Ii! i ' fit i ie He ; : i e ir pt i: pe fil ti 1s, i 1 i hi \u2018Un 1011 Medicale i hit he ; i / 1 fli: nt fl LE i ; | i ; du Canada if | nl pr ' i i fe hy fe i fill.G i ; i ti iH it i iy he fit He ly 0 Bi 0 it fit) li it ih 0 in M ¥ i ft | | i | ] fi I ; : ahi ji i hl) bi f : ni i ; e congres international ji ipartite des médecins ancophones Es fi ébec, 3-6 octobre 1979 lh: | in it : 4 bplément au ih 109 Février 1980 N° 2 nl I\" Ly La A Le congrès de Québec a été organisé sous l'égide de l\u2018Association des médecins de langue française du Canada en collaboration avec l'Association mondiale des médecins francophones et la Société médicale des Antilles et de la Guyane françaises.Ce congrès a été rendu possible grâce à des subventions de Santé et Bien-être social Canada et l'Agence canadienne de développement international que nous désirons ici remercier.ERRATUM DOSSIER: L'examen médical périodique Veuillez coller le présent papillon en 3e colonne de la page 12.Tableau lib Le tableau lib résume la valeur scientifiques et les recommandations pour les 78 affections étudiées, par le Groupe d'étude.La classification de la qualité des preuves et des recommandations est expliquée dans le texte.Une monographie détaille les preuves scientifiques qui appuient les recommandations du Groupe d'étude.L'astérique (*) qui apparaît après certaines affections dénote qu'un document de travail préparé par un consultant est disponible.L'annotation \u2018\u2019Priorité pour la recherche\u201d qui apparaît sous l'en-tête \u2018Recommandations et commentaires\u2019 pour certaines affections est expliquée dans le tableau lic. Sommaire 1 2 Articles originaux La santé du voyageur Problèmes dermatologiques du voyageur en pays tropical .20222202 000 a sea es nes n es» Édouard Grosshans, Daniel Hanau et Roger Pradinaud Le malade chronique peut-il voyager?.- » M.Sankalé Les maladies à transmission sexuelle sous les tropiques .22020000 0000 aa ane see 0 ee B.Ndiaye Le paludisme en 1979.2022000 0000 ce esse eee 00 L.J.Bruce-Chwatt La santé des voyageurs: une solution de tous les jours à un problème de tous les jours.Serge Dumas Les maladies transmissibles sexuellement en « Martinique .000000 0e aa eee na e eee annee 05 «+ M.Constant-Desportes # Médecine et société Médecine et société à la Martinique \u2014 interactions entre la société et la pratique médicale .Michel Yoyo & - 4 - Le vieillissement Les mécanismes cellulaires du vieillissement: études génétiques en culture de tissu .-.- | Serge B.Mélançon ~ Vieillir chez les Mandenka ou les métamorphoses delavie.i iii ee S.Camara Antibiothérapie AR Les pneumonies, \u201capproche clinique\u201d .Michel G.Bergeron Le traitement des diarrhées infectieuses de l'enfant en Guadeloupe .coven C.Berchel et H.Loret Résumés des communications + La santé du voyageur / Le problème québécois du voyage international .1 Pierre Viens ! Problèmes dermatologiques du voyageur en pays tropical .00000a0 ee na ae sean 00000 Édouard Grosshans Les diarrhées contractées en milieu tropical .« H.Félix Les parasitoses digestivescourantes .Roberte Hamoussin-Metregiste L'oésinophilie du voyageur .2220000 0000000 \u2019 M.Gentilini et G.Brücker Sérologies et parasitoses d'importation .Pierre Ambroise-Thomas Le malade chronique peut-il voyager?.M.Sankalé La vaccination pourlesvoyageurs .Richard Morisset Les maladies à transmission sexuelle sous les tropiques .200000 0000 ee sa en nue» B.Ndiaye Le paludisme en 1979 .22220 000 n ec nana nee ne L.J.Bruce-Chwatt La santé des voyageurs: une solution de tous les jours à un problème de tous les jours.Serge Dumas Fièvre au retour des Tropiques .042000000 Michelle Laurence-Honoré Fièvres au retour des Tropiques .220000 Henri Henriot Situation sanitaire de la Guyanne Française .Simone Ho À Chuck Les maladies transmissibles sexuellement en Martinique .202200 000 a nan ee nana eee e 0 Michelle Constant-Desportes Médecine et société Médecine et société à la Martinique .Michel Yoyo Santé et société en France .4.220 0000000 Jean-Charles Sournia La médecine traditionnelle et sa place dans le système de santé en République Populaire du Bénin .\u2026 .Christophe Adjolohoun 55 Le vieillissement Vieillissement, longévité, sénescence .Jean-Pierre Junod Les mécanismes cellulaires du vieillissement: études génétiques en culture de tissu .Serge B.Melançon Du vieillissement: mécanismes de défense .G.Gingras Prospective sur 'homo senilis .Jean-Pierre Junod Réflexions sur la gériatrie .202020000000 00000 Roger R.Dufresne Antibiothérapie Otites moyennes aiguës a répétition .Philippe À.M.Bernard Les sinusites chroniques .200000000 00000 Philippe A.M.Bernard Le traitement des diarrhées infectieuses de l\u2019enfant en Guadeloupe .0000000005 C.Berchel et H.Lorel Les pneumonies, approche clinique .Michel G.Bergeron Problèmes dermatologiques du voyageur en pays tropical Résumé Un séjour bref ou prolongé en pays tropical expose à divers petits risques prévisibles grâce à une bonne information sanitaire: les coups de soleil chez les adultes et les sudamina chez les enfants sont des incidents fréquents et souvent dûs à l'imprudence des voyageurs inexpérimentés.Sont également fréquentes les épidermomycoses et les infections cutanées à cocci pyogènes, du fait de la mutation rapide de l\u2019écoflore microbiologique de la peau sous l'effet de la chaleur et de l\u2018humidité.Parmi les dermatoses infectieuses importées des pays tropicaux, les plus fréquentes sont des larva migrans cutanées et les leishmanioses, plus accessoirement les teignes tondantes, les filarioses et les myases furonculeuses.La rapidité et la diversité des voyages intercontinentaux sont un des facteurs épidémiologiques essentiels de la grande fréquence actuelle des maladies sexuellement transmissibles.La faune et la flore des pays tropicaux sont également responsables de nombreuses lésions cutanées dont le prurit constitue le symptôme essentiel.e voyageur séjournant L en pays tropical peut contracter diverses maladies cutanées, le plus souvent curables et prévisibles, ne se révélant en général qu'après son retour sous un climat tempéré.La plupart de ces maladies sont de cause infectieuse (bactérienne, virale, parasitaire ou fongique) et leur fréquence est grossièrement proportionnelle au nombre de voyageurs internationaux.Ceci est particulièrement démonstratif pour les maladies sexuellement transmissibles dont l\u2019augmentation en Europe est en corrélation étroite avec l'augmentation des déplacements intercontinentaux.En 1950, 520.000 passagers ont transité par l'aéroport de Londres: en 1973, ce chiffre s'élève à 20.700.000 passagers et Harman estime qu\u2019en 1975, 1 Anglais sur 10 à 15 a été exposé au risque d'une maladie infectieuse propre aux régions tropicales.En dehors des risques infectieux, les problèmes dermatologi- ques les plus préoccupants sont: les lésions cutanées dues au soleil et à la 1) Professeur agrégé de Médecine, Clinique Dermatologique de Strasbourg.2) Docteur en Médecine, Laboratoire d'Histopathologie Cutanée de la Clinique Dermatologique de Strasbourg.3) Médecin Chef de Service de Dermatologie de l'Hôpital Jean Martial de Cayenne.Tirés à part: Dr Grosshans, Professeur agrégé, Clinique Dermatologi- que, 1, Place de l'Hôpital, 67005 Strasbourg, cedex, France.4 chaleur \u2014 les incidents cutanés dûs à la flore et à la faune des pays tropicaux.Photodermatoses et dermites à calore en climat tropical Les touristes, à peau blanche, venant des pays froids ou tempérés et arrivant, mal informés, avides de soleil, souvent imprudents, dans les pays chauds et fortement ensoleillés, sont souvent les victimes de lucites graves, survenant dès les premiers jours et pouvant comprom- mettre sérieusement leur séjour ou la poursuite de leur voyage.Il s'agit de «coups de soleil» sévères, quelquefois fébriles, se traduisant par de vastes décollements phlycténulaires de la peau des parties découvertes mal protégées.Les rayons solaires des latitudes intertropicales sont très riches en radiations ultra-violettes B de moyenne longueur d'onde, de 280 à 320 nm, dites actiniques ou érythématogènes, responsables d\u2019une inflammation aiguë retardée du derme des régions cutanées irradiées.L\u2019érythème d\u2019abord chaud et cuisant à la Gème heure, devient ensuite oedémateux et bulleux et, vers la 24ème heure, l\u2019épiderme nécrosé se décolle et peut mettre à nu de vastes surfaces comme dans une brûlure thermique du 2ème degré.Ces accidents sont d'autant plus précoces et intenses que l'individu a une peau claire (phénotype blond ou roux dit paheomélanique), et qu'il s'est exposé pendant une durée prolongée sans période préalable d'accoutumance: en Edouard Grosshans\u2018\u201d, Daniel Hanau?et Roger Pradinaud® effet une exposition progressive entraine un épaississement (acanthose) de I'épiderme et une augmentation de sa charge mélanique (pigmentation) qui vont constituer un écran de plus en plus efficace contre l'effet brûlant (actinique) des rayons U.V.B.La tolérance cutanée au soleil peut être fortement diminuée sous l\u2018effet de diverses substances dites photodynamiques abaissant le seuil érythématogène de la peau.Ces substances peuvent être: \u2014 médicamenteuses: sulfamides an- tidiabétiques ou anti-infectieux, phé- nothiazines (chlorpromazine et pro- méthazine en particulier), tétracyclines (déméthylchlortétracycline), acide nalidixique, griséofulvine*; \u2014 cosmétiques, essentiellement des furocoumarines d'origine végétale contenues dans des parfums ou des eaux de toilette (bergamotte, citron, vanille, santal.) et des salicylanili- des halogénés contenus dans des déodorants ou des savons (tribromo \u2014 ou tétrachlorosalicylanilide, tri- chlorcarbanilide); \u2014 plus rarement endogènes chez les patients atteint de porphyrie cutanée tardive ou de protopor- phyrie érythropoiétique ou chez les alcooliques ayant des troubles du métabolisme du tryptophane?.Les mesure préventives sont simples et doivent être bien connues: s'exposer progressivement et d'abord en dehors des heures à fort ensoleillement (10h à 16h), sachant que le soleil réfléchi sur un plan d\u2019eau ou du sable clair peut aussi «> wp «\u20ac a IF i i p anise fon de fon) qu sen tfc: oa Jee % tle , Les ir , pe } pi sth iron, gill yo fi es D avoir une forte richesse énergétique en rayons U.V., ® éviter tout médicament ou topique photodynamique, protéger initialement la peau des parties découvertes avec des crèmes écran à base d'acide paraaminobenzoïque ou de ben- zophénones, chez les individus particulièrement sensibles, envisager avant leur départ en voyage une préparation artificielle par photochimiothérapie (8-métho-xypsoralène et rayons ultra-violets A 360 nm).Les réactions cutanées dues a la chaleur humide sont surtout fréquentes chez les enfants et les jeunes femmes dont la thermorégulation par l\u2019évaporation sudorale s'adapte moins facilement aux variations rapides de la température ambiante: la rétention sudorale intra-épidermique entraîne l\u2019apparition d\u2019une miliaire (ou «bourbouille») qui se traduit à la surface de la peau du tronc par une éruption de petites vésicules claires (miliaire cristalline ou sudamina) qui se rompent au moindre contact, se dessèchent et exfolient en fine squames.Ces lésions peuvent s'enflammer et devenir prurigineuses (miliaire rouge) et se compliquer de surinfections staphylococciques (périporites staphylococciques, abcès sous- cutanés).Chez les enfants séjournant en pays tropical la plupart des maladies fébriles peuvent aussi être accompagnées de telles éruptions miliaires.Le traitement en est simple: faire porter des vêtements légers et aérés, mettre si possible l'enfant dans une pièce ombragée ou climatisée, laver la peau et assècher les lésions avec une poudre ou une lotion faiblement alcoolisée, augmenter les boissons et la ration alimentaire de sel, combattre une éventuelle surinfection.Les dermatoses non infectieuses de cause animale ou végétale Dans les pays tropicaux, il y a beaucoup de végétaux et de petits animaux dont le contact entraîne des dermites aiguës, douloureuses ou prurigineuses; elles sont difficilement prévisibles, très variables selon les pays et n'affectent pas exclusivement les voyageurs venant d'ailleurs.A.Les dermatoses dues aux animaux Les urticaires aux méduses, les granulomes par épines d\u2019oursins, les morsures de sangsues sont des incidents courants et généralement sans gravité: les lésions cutanées peuvent facultativement être les points d'inoculation de maladies infectieuses très sévères (trypanosomiases, paludisme) qui ne seront dépistées que plus tardivement.Un certain nombre de lésions méritent une mention particulière: le prurit des nageurs (swimmer\u2019s itch) est dû à la pénétration dans la peau de cercaires de schistosomes zoophiles ou anthropophiles; cette affection est fréquente chez les voyageurs qui entreprennent des promenades ou de petites expéditions dans des marécages ou des rizières ou même des lagunes d\u2019eau de mer.Elle se traduit par un prurit violent et une réaction inflammatoire des régions cutanées qui ont été immergées; ces symptômes persistent pendant 1 à 3 semaines et disparaissent sans séquelles s\u2019il s\u2019agit de bilharzies zoophiles, telles que les trichobilharzies les plus banales et universellement répandues.Les symptômes d\u2019effraction cutanée sont beaucoup plus discrets avec les cercaires des schistosomes an- thropophiles pathogènes pour l\u2019homme.Les piqûres d\u2019arthropodes sont également des incidents fréquents et peuvent être nécrotiques et bulleuses: pour certaines piqûres le pronostic vital peut être en jeu et une sérothérapie urgente associée à une réanimation intensive est indiquée après des piqûres de scorpions ou d'autres arachnidés (Latrodectus mac- tans, Loxosceles reclusa ou L.laeta).Les piqûres de tiques sont plus fréquentes et peuvent exceptionnellement être suivies de granulomes pseudo- lymphomateux ou de complications neuro-méningées sévères.Selon les pays, de nombreux acariens non spécifiquement anthropophiles peuvent déclencher des dermatoses prurigineuses très inconfortables: trombiculidés (aoutâts) provoquant un prurit aux régions de friction des vêtements, der- manyssidés des rongeurs sauvages et des oiseaux, acariens des céréales (Pyemotes ventricosus), acariens pyroglyphides des aliments (farines, fromages, fruits secs).Enfin les pi- gûres d'insectes plus fréquentes en zone tropicale, ne sont pas spécifiques de ces régions, à part quelques exceptions telles que les dermatoses bulleuses et prurigineuses dues à des coléoptères du genre Paederus (Amérique du Sud, Australie) ou des lépidoptères du genre Hylesia («papillo- nite guyanaise»).B.Les dermites de cause végétale Les plantes peuvent provoquer des lésions cutanées par divers effets: traumatismes mécaniques, vecteurs d'agents infectieux, effets vési- cants ou pigmentogènes ou photosen- sibilisants, réactions allergiques locales ou systémiques* Parmi les nombreux incidents pouvant survenir lors de séjours en pays tropical,on peut plus particulièrement noter: \u2014 la dermite pseudo-scabieuse («Sabra dermatitis») due aux glochidies des figues de Barbarie, fréquente de juillet à octobre au Proche-Orient.\u2014 les phytodermatoses toxiques dues aux substances irritantes contenues dans certains végétaux (acide formique, glucosides toxiques, enzymes protéolytiques, microcristaux acérés): dans les pays tropicaux, cette «flore du mal» est surtout représentée par les euphorbiacées au suc vésicant (Afrique du Sud, Caraïbes), certaines légumineuses de la famille des haricots comme Mucuna pruriens dont les cosses sont hérissées de poils contenant un enzyme protéolytique très irritant, des cucurbitacées, des plantes ornementales tropicales (aracées)*.\u2014 les phytodermatoses allergiques où les plantes les plus étudiées sont les anacardiacées dont les principaux représentants sont le «poison ivy» aux U.S.A.(25 a 60% de personnes sensibilisées, 20 a 30% de la pathologie professionnelle en Californie}, le poison Sumac surtout sur la cote du Pacifique, I'arbre a laque {Rhus vernicifera) en Chine et au Japon, la pomme d'\u2019acajou, le manguier, le marking nut.Chaque année, en Europe, nous voyons des touristes qui se sont sensibilisés aux oléorési- nes de tels végétaux que certains imprudents ont méme ramenés comme plantes décoratives dans leur pays.\u2014 les plantes, surtout la végétation épineuse xérophile, peuvent étre a I'origine de dermatoses infectieuses par inoculation: \\a sporotrichose (Amérique Latine, Afrique du Sud), les mycétomes (Afrique sahélienne, Amérique Centrale), la chromomy- cose (dans toute la ceinture intertropicale), la blastomycose sud- américaine (Sud du Brésil, rôle vecteur du caféier), les ulcères mycobactériens à M.ulcerans (Australie, Nouvelle-Guinée, Ouganda, Zaïre, Cameroun, Amazonie; rôle des herbes coupantes du genre Echinochloa).Notons qu'il faut souvent des séjours prolongés en pays tropical et des traumatismes infectants fréquents pour voir de telles infections se développer*.Les dermatoses infectieuses Les maladies cutanées infectieuses le plus fréquemment con- tractée sous les tropiques sont les pyodermites à cocci Gram + chez les enfants et les épidermomycoses chez les adultes: le dépaysement dans un pays chaud et humide entraîne une mutation de l\u2019écoflore microbiologique de la peau et crée des conditions propices à l'installation rapide de mycoses érosives suintantes et prurigineuses des plis (à C.albicans ou à Trichophyton mentagrophytes).On voit souvent se constituer, dès les premiers jours du séjour en pays tropical, des intertrigos microbiens et fongiques très prurigineux des orteils et des plis génito-cruraux ou des vulvo-vaginites candidosiques en particulier.Ces modifications de la flore, préjudiciables au voyageur, ont été bien étudiées par les microbiologistes5: survie prolongée sur la peau de la flore Gram - avec l'augmentation de l'humidité relative, augmentation des Candida albicans sur la peau et les muqueuses en climat tropical, augmentation des cocci pathogènes sur toute la peau.L'éclosion d'une maladie cutanée, si elle est facilitée du fait de la chaleur et de l'humidité, dépend en fait surtout de l'hygiène corporelle du voyageur.S'il a la possibilité de se laver tous les jours à l'eau et au savon, s'il peut changer quotidiennement de linge de corps, si son alimentation est saine et adaptée au climat, l'incidence de ces accidents infectieux sera des plus faibles.Les ectoparasitoses (pédiculoses, gales) sont souvent contractées lors des voyages surtout si les conditions sanitaires sont défectueuses; ce ne sont pas des affections typiquement tropicales.Les maladies cutanées infectieuses contractées exclusivement lors de tels voyages intercontinentaux sont en fait rares et de diagnostic aisé: \u2014 chez les enfants, on observe quelquefois des teignes à champignons dermatophytes an- thropophiles (microspories, trichophyties): \u2014 chez les enfants et les adultes s'adonnant aux loisirs de la plage on observe très couramment, au retour des vacances, des lésions dues à des helminthes, surtout la larva migrans cutanée (larbish en Afrique, \u201ccreeping disease\u2019 en Amérique) due à la migration sous la peau de larves d'ankylostomes de chien souillant les plages par leurs déjections fécales; une anguillulose est souvent découverte des mois ou des années après le séjour en pays endémique par la survenue d'une larva currens se propageant à partir de l'anus dans la peau périnéo-fessière: \u2014 plus rarement le dermatologue peut être amené à diagnostiquer chez un voyageur une filariose à loa-loa (contractée dans un des pays riverains du Golfe de Guinée), 6 une leishmaniose cutanée, une tungose, une myase furonculeuse, une onchocercose; \u2014 très exceptionnellement des affections très insolites sont importées des pays tropicaux lointains: nous avons ainsi diagnostiqué une tinea nigra palmaris contractée par une étudiante en Côte d\u2019Ivoire®, une myco- bactériose atypique à M.chelonei secondaire à un traumatisme au Mont- Thabor en Israël, une donovanose importée de la région guyanaise, un pian chez une réfugiée vietnamienne d'un \u2018\u2019boat people\u201d.Même en cas de contamination accidentelle par un de ces agents pathogènes, l\u2019éclosion de la maladie dans toute sa plénitude n'est pas obligatoire chez le voyageur revenant d'un pays tropical: ainsi l\u2019on- chocercose ne peut se traduire que par un prurit discret que seule la découverte d'une éosinophilie et de microfilaires tissulaires permettra de rattacher a son étiologie parasitaire, alors que chez l\u2019africain la maladie évolue vers la gale filarienne sévère caractérisée par un prurit incoercible.La précocité des traitements atténue aussi les risques: pendant la guerre du Pacifique, 15.000 G.I.ont eu des microfilaires de Bancroft, mais aucun n'a développé ultérieurement un éléphantiasis des membres inférieurs ou du scrotum*.La /ongue incubation de certaines maladies infectieuses existant à l\u2019état endémique sous les tropiques peut quelquefois être une source d'errements: ainsi la loase a une incubation supérieure à 1 an et les microfilaires sanguinicoles diurnes n'apparaissent qu'après 17-18 mois; le prurit, les oedèmes fugaces ne sont pas toujours rapidement rattachés à leur vraie cause.Il en est de même de la lèpre, dont nous avons fait plusieurs fois le diagnostic de nombreuses années après le séjour \u2014 prolongé généralement \u2014 dans un pays à forte endémie (guerre d'Indochine, postes administratifs en Afrique Noire); des cas de leishmaniose n'ont été diagnostiqués qu'après de longs mois d'évolution par l'examen histologique de biopsies faites dans l'optique d'une tuberculose ou d'un cancer cutané.Il faut aussi signaler que des affections très banales peuvent être exacerbées ou aggravées par un séjour en pays tropical: les acnés à tendance pustuleuse deviennent de véritables pyodermites faciales et sont une cause fréquente de retour prématuré dans le pays natal à climat tempéré; les petites plaies voient leur cicatrisation ralentir et deviennent torpides comme d\u2019authentiques ulcères tropicaux, probablement en raison des possibilités accrues de surinfection (entérocoques, entéroflore Gram négatif, bacilles fusiformes).Enfin, il ne faut pas se cacher que la détente physique des voyages en pays tropical, qui exacerbe l'appétit sexuel des voyageurs, augmente aussi les risques de maladies sexuellement transmissibles; les nombreux déplacements internationaux ont donné une nouvelle dimension aux maladies courantes telles que la gonococcie, la syphilis et le chancre mou, fréquentes, importées de pays lointain, rendant vaines toutes mesures épidémiologiques.Bibliographie 1.Canizares, O.: Clinical Tropical Dermatology.Blackwell Scientific Publications, Oxford-London-Edinburgh- Melbourne, 1975.2.Epstein, J.H.: Adverse cutaneous reactions to the sun.Year Book of Dermatology, Year Book Medical Publishers, Chicago, 5-43, 1971.3.Grosshans, E., Strobel, M.: Les dermites par les plantes.Monographie Lab.Roussel, Paris, 1975.4.Harman, R.R.M.: Tropical skin diseases intemperate climates.In: Recent Advances in Dermatology, by Rook A., Nr.4, Churchill Livingston, Edinburgh- London-New York, 91-163, 1977.5.Noble, W.C., Somerville, D.A.: Microbiology of human skin.W.B.Saunders Company Ltd.London- Philadelphia- Toronto, 1974.6.Petavy, A.F., Guillot, J., Grosshans, E.et coll.: Un cas de tinea nigra palmaris contractée en Côte d'Ivoire.Ann.Derm.Vénéréol., Paris, 104: 400-402, 1977.7.Willis, I.: Sunlight and the skin.J.A.M.A., 217: 1088-1093, 1971.Op jour gr prop! fi Quel voya silon (aux chés fio que pop abr tore tp San as se 8 Sxacerbe J Maladies nom: nau ont al i lencre 8 pays Mesures | Der Publ ig 0 135- Der | S der phie Lab, iseases nm Ad KA, Le malade chronique peut-il voyager?Résumé Les incidents graves, non mortels, se chiffrent à trois par million de voyageurs et les décès à bord des avions à un pour 1.500.000 voyageurs.Ces taux sont proches des lois du hasard dans la population générale.Moyennant une sélection médico-psychologique à laquelle le candidat migrant \u2014 et même le touriste en cas de doute \u2014 a intérêt à se soumettre de sa propre initiative, et sous réserve qu'il soit disposé à suivre scrupuleusement les élémentaires mesures d'hygiène (alimentation, soleil, baignades, protection de- quelques insectes\u2026 ) qui lui seront indiquées, le malade chronique et stabilisé voyage fort bien et effectue des séjours parfaitement normaux sous les tropiques.\u2018est désormais sans la moindre appréhension que voyageurs et équipages sillonnent le monde.Les pays tropicaux ne sont pas des moins recherchés, ayant largement perdu de leur réputation d\u2019insalubrité.Tant il est vrai qu\u2019en se conformant à quelques règles prophylactiques simples, on se tient à l'abri des endémies qui affectent encore l\u2019autochtone des pays chauds.I| en va autrement pour les malades chroniques, que préoccupent à juste titre les fatigues du trajet, les servitudes d\u2019un traitement ou d'une surveillance au long cours, les risques de poussées évolutives ou de rechutes, etc.est-il prudent pour eux de voyager?Répondre a cette question revient a préciser si de tels patients peuvent d\u2019abord entreprendre le voyage, ensuite effectuer sous les tropiques un séjour plus ou moins prolongé, enfin supporter un éventuel rapatriement précipité, par évacuation sanitaire.Etre en mesure d'entreprendre le voyage Le voyageur doit d\u2019une part pouvoir se soumettre aux vaccinations exigées dans le ou les pays de destination?, d'autre part être à même de supporter le voyage.La réglementation sanitaire de l'O.M.S.rend obligatoires seulement deux vaccinations: anti-variolique et anti-amarile.Toutes deux doivent être certifiées dans un carnet international de vaccinations: \u2014 la vaccination anti- | (1) Professeur, Service de médecine interne et tropicale, Hopital Félix Hauphouet-Boigny, Marseille.variolique, à la veille d\u2019être facultative en Occident, reste une nécessité dans pratiquement tous les pays tropicaux.\u2014 la vaccination antiamarile est indispensable dans tous les pays d'endémie (ou d\u2019enzootie) amarile, c'est-à-dire l'Afrique Noire et l'Amérique latine.En outre, de nombreux pays indemnes exigent I'immunisation des voyageurs provenant de zones endémiques, de peur que ceux-ci n'importent la maladie.Ce vaccin n\u2019est pas exigible si le séjour dans le pays ne dépasse pas 15 jours, mais certains États ne concèdent pas cette dérogation.\u2014 le vaccin anticholérique est encore obligatoire dans une cinquantaine de pays, donc dans une grande partie de l'Afrique et de l'Asie tropicales.\u2014 enfin, non impérieuses, certaines vaccinations sont vivement recommandées, surtout si le sujet entend faire des excursions ou mener une vie itinérante: contre la poliomyélite, le tétanos, les éberthelloses, la tuberculose.L'immunoprophylaxie de I'hépatite B est encore a I'étude.\u2014 Un délai minimum est exigé entre les vaccinations et un calendrier judicieux sera respecté, si la liste en est longue.Se trouvent exclus de ces obligations vaccinales, donc en état de contre-indication, les malades chroniques atteints notamment de dépression immunitaire, de tares hépatiques ou rénales graves, d'hémopathies chroniques, d'eczéma.De même la femme enceinte.Enfin on a coutume de préconiser «la prudence» chez les diabétiques et les allergiques.Compte tenu du faible risque de contamination qu'encourt le sujet transplanté, du moins s'il entend mener une vie «régulière», un certificat de contre-indication à la vaccination ou à toute vaccination est admis dans ~ M.Sankalé\u20181) beaucoup de pays, surtout francophone.Les contre-indications du voyage aérien lui-même sont exceptionnelles (nous les retrouverons dans le dernier chapitre).Par exemple, il est très rare d'observer un accident chez un hypertendu artériel, malgré leur nombre dans les avions.Quant à la voie maritime, elle est à la portée de tous les voyageurs.Etre en mesure d'effectuer un séjour prolongé sous les tropiques La question ne se pose que pour un séjour prolongé: de plusieurs mois, voire de plusieurs années.Un contrat de travail peut-il être accordé à un sujet porteur d'une maladie ou d'une tare de longue durée?1.Il est certain qu\u2019une visite systématique d'embauche s'impose dans ce cas, alors qu\u2019en est dispensé par les règlements le banal touriste.La sélection devra s'attacher autant, sinon davantage, aux tares psychologiques qu'aux méiopragies viscérales ou organiques.Certains cas sont évidents: un contrat de travail sera, à juste titre, refusé à un psychopathe (parfois déjà éthylique) ou à un névrosé patent; il le sera aussi à un cardiopathe organique, à un porteur de tare rénale ou hépatique, mais seulement dans la mesure \u2014 E rare \u2014 ou serait à redouter une ag- pb gravation brutale dépassant les moyens de l'infrastructure sanitaire du pays tropical.Dans la pratique, de nombreux valvulopathes, des protéinuri- ; ques, des hypertendus, des coro- 8 nariens ou des asthmatiques, etc.E qui, dans leurs pays, seraient aptes au travail, peuvent outre-mer bénéficier de la méme mesure.Une grande circons- 3 pection est, par contre, de mise, en cas de suspicion d'hépatite chronique active ou simplement d'hypertran- saminasémie, surtout si le sujet est porteur chronique de l'antigène HBs.2.Les autres mesures de protection individuelle, qui seront présentes à l'esprit, ont trait à la chimioprophylaxie de certaines grandes endémies et à des mesures générales d'hygiène individuelle.Les unes et les autres doivent pouvoir être prolongées pendant toute la durée du séjour.\u2014 La chimioprophylaxie sera mise en oeuvre seulement contre le paludisme: par la chloroquine ou l\u2019amodiaquine et (exclusivement dans les pays du Sud-Est Asiatique et d'Amérique tropicale où existent des souches résistantes aux amino 4 quinoléines) par l'association sulfone- pyriméthamine (ou malocide).Les schizontocides associant des sulfamides a la pyriméthamine, nous paraissent exclus d\u2019une utilisation prophylactique prolongée.Sauf cas particulier, les chimiopréventions des filarioses (par diéthylcarbamazine) et de la trypanosomiase africaine (par la pentamidine) sont tombées en désuétude.\u2014 Les mesures d'hygiène qui doivent être appliquées sans relâche ont trait: à l'alimentation, en premier lieu à l'eau de boisson et aux légumes ou fruits consommés crus, à la protection de la peau contre le soleil, la chaleur, l'humidité, les végétaux vésicants, aux ectoparasites et insectes hématophages, ces derniers véhiculant un certain nombre d'endémies parasitaires, au péril fécal: la «diarrhéee d'acclimatation» ou «turista» atteint une forte proportion de nouveaux venus en zone tropicale; une brève cure d\u2019antiseptiques intestinaux en vient facilement à bout.3.Il est bon de s'assurer, avant de décider d'un séjour prolongé, des possibilités locales dans les cas suivants: \u2014 besoin d\u2019un contrôle médical régulier: par exemple la surveillance biologique d\u2019un traitement anticoagulant au long cours, d'une chrysothérapie ou d\u2019une cor- ticothérapie prolongée etc\u2026 ou bien besoin d'une thérapeutique sans discontinuité: hémodialyse chronique.\u2014 contre-indications de la chimioprophylaxie antipaludique: la chloroquine n'est pas sans danger chez le mal voyant ou le mal entendant; \u2014 terrain allergique à certaines essences végétales et à certaines espèces aquatiques: physalies, méduses, etc.alors que le sujet y serait par sa profession exposé.4.Il faut souligner combien, moyennant une sélection minimale, qui complète sans doute l\u2019abstention volontaire des intéressés, le nombre des sujets qui interrompent leur séjour ou leur contrat de travail est faible.A titre d'exemple, on peut se référer à un travail de Ed.Bertrand\" qui fait état des 187 Européens (sur plusieurs dizaines de milliers) qui ont été rapatriés sanitaires d'Afrique noire en France et ont donc dû écourter leur séjour, entre 1969 et 1971.Certains points méritent d'être soulignés: \u2014 le climat n\u2019est jamais en cause.\u2014 les rapatriements pour maladie tropicale sont exceptionnels: trois cas (1,6%): un pour paludisme, un pour amibiase et un pour trypanosomiase; \u2014 les troubles psychiques constituent, avec 17% des cas, la rubrique dominante; il s'agit surtout de jeunes «coopérants» qui espéraient fuir ou éluder «leurs problèmes», en allant en Afrique et les ont aggravés; de tels cas sont d'autant plus déroutants qu'il y a en Afrique noire peu de services psychiatriques modernes; \u2014 les autres affections en cause sont dans l\u2019ordre décroissant: cardio-vasculaires (12%): ce sont surtout des coronaropathies, des hypertensions ou des valvulopathies antérieurement connues qui se décompensent; hépatiques (10,9%): surtout l'hépatite virale B, l\u2019une des plus grandes endémies du Tiers- Monde, dont le taux de prévalence dans la population saine est 50 à 100 fois plus élevé que dans les pays développés; neurologiques (10,4%): ce sont des affections qui exigent des moyens d'exploration et parfois de traitement qui souvent font défaut sur place.Au total si, pour les affections somatiques, beaucoup de ces malades auraient, dans leur propre pays, évolué de la même façon, il apparaît qu\u2019un seul secteur appelle une sélection plus rigoureuse: celui des maladies et déséquilibres mentaux qui jouxte d'ailleurs celui de l\u2019éthylisme chronique et des toxicomanies.Être en mesure d\u2019effectuer un retour précipité L'espoir du retour dans des conditions acceptables, quoiqu'il arrive, est une condition sine qua non pour un départ serein.Nous envisageons seulement les retours à motivation médicale.Qu'il s'agisse d'un malade chronique en cours de poussée ou de complication brutale ou qu'il s'agisse d'un sujet, parti en bonne santé, qui doit étre rapatrié pour raison médicale, les indications et contre-indications du voyage aérien restent les mémes.On peut tout d'abord retenir l'aphorisme de M.Périn3: «Tout malade.est transportable par avion, à condition d'y mettre le prix.».Des aménagements onéreux permettront en cas de besoin de doter, en personnels et matériels spécialisés, des avions qui deviennent ainsi de véritables unités de soins intensifs.En second lieu, le transport aérien connaît les mêmes indications et contre-indications spécifiques que les autres moyens de transport.Ses contre-indications sont rares et relèvent des paramètres suivants auxquels des palliatifs sont progressivement apportés: vitesse extrême, dépression barométrique (largement corrigée par la pressuration des cabines), accélérations et décélérations, turbulences météorologiques, vibrations de l'appareil, énervement des formalités d'enregistrement et surtout anxiété due à la «peur de l'avion».Le «mal de l\u2018air» est devenu exceptionnel.Il n\u2019y a pas de limite d'âge pour emprunter l\u2019avion.Périn* a récemment dressé une liste exhaustive des principales contre-indications du transport aérien des malades.Le lecteur pourra s\u2019y référer., .Pour l'essentiel, le voyage s'effectuant par un avion de ligne, le rapatriement sera différé dans les cas suivants: \u2014 une ischémie coronarienne menaçante ou récente: une angine de poitrine inaugurale ou depuis peu aggravée impliquera que l'on attende la stabilisation (sinon un médecin accompagnant sera nécessaire); après un infarctus du myocarde, un recul de trois mois au mieux et de un mois au minimum est respecté; \u2014 une insuffisance cardiaque aiguë menaçante; \u2014 un bloc auriculo- ventriculaire du troisième degré, sans pace maker; \u2014 une insuffisance respiratoire chronique soit en poussée aiguë, soit permanente et se manifestant au sol, au repos; (un avion spécialisé serait nécessaire}, soit en cas | , gl 0 ena pb por ue: hot dre Bp (i Bp pay far! it 1 8 son th def ur Bibliographie de pneumonectomie récente.\u2014 un pneumothorax datant de moins d\u2019un mois ou bien les 1.Bertrand, Ed.: Indications des évacua- menaces de rupture de gros kystes tions et rapatriements sanitaires en pro- aériens ou de bulles géantes; venance rique Noire in Pathologie tropicale et échanges internationaux.p.,.__\u2014 une anémie dont le 48-57.XXXIXe Cong.franc.Médecine.taux d\u2019hémoglobine est inférieur à la Marseille 1973 \u2014 Vol.des rapports moitié de la normale; Masson et Cie, édit., Paris 1973.\u2014 une otospongiose 2.Gentilini, M., Duflo, B.: Médecine opérée ou une greffe du tympan, avant tropicale.2ème édit.Flammarion un recul de trois mois; Médecine \u2014 Sciences, édit, Paris, \u2014 une otite ou une 1977.sinusite en poussée aiguë qui exposent: 3- Perin, M.: Le transport aérien des aux baro-traumatismes auriculaires, si malades in Pathologie tropicale et douloureux; malgré l'effet précieux des hos Cee ane Menor.2x75.JOC pulvérisations nasales au départ et 1973.Vol des rapports, Masson et Cie, avant l\u2019arrivée, le mieux sera de décaler édit Paris.1973.le voyage d\u2019une huitaine de jours; \u2019 \u2019 \u2014 une intervention oculaire récente, a oeil ouvert: attendre 45 a 60 jours; \u2014 un accident vasculaire cérébral datant de moins d'un mois; \u2014 enfin pour ne pas importuner le voisinage, un était névrotique avec raptus anxieux ou des troubles du comportement; le transfert aérien est toujours possible moyennant la prémédication et la présence d\u2019un médecin accompagnant.On remarquera que le différé aura une durée variable et que la présence d'un tel médecin accompagnant sera souvent justifiée et exigée par les compagnies de navigation aérienne.dans Gui UE Non Wig Mafia: Malade Ou de aise 5 qu iia, ons dy ; id \"Tout avion à Des rot én omnes nS Qu tds gs i ef sont Conclusion Les incidents graves, non mortels, survenant en vol, se chiffrent à trois par million de voyageurs et les décès à bord des avions à un pour 1 500 000 voyageurs*.Ces taux ne sont guère éloignés des lois du hasard dans la population générale.Les | transports aériens ne connaissent | d'autres contre-indications constantes que les insuffisances cardiorespiratoires déjà invalidantes au sol.Moyennant une sélection, somatique et psychologique, à laquelle le candidat migrant \u2014 et même le touriste, en cas de doute \u2014 a intérêt à se soumettre de sa propre initiative, et sous réserve qu'il subisse les vaccinations indiquées, réprouve tous les excès et soit disposé à suivre scrupuleusement les quelques élémentaires mesures d'hygiène (alimentation, soleil, baignades, protection des insectes.) qu'il lui seront indiquées, le malade chronique et stabilisé d\u2019une part } voyage fort bien, d'autre part effectue des séjours agréables, parfaitement normaux et même prolongés sous les tropiques. Les maladies à transmission sexuelle sous les tropiques.Résumé Dans les pays tropicaux qui sont confrontés à des problèmes majeurs de santé publique comme le paludisme, la tuberculose, la lèpre, etc.\u2026, les maladies sexuellement transmises (M.S.T.) occupent une place bien modeste dans les préoccupations des autorités sanitaires.Dans la plupart de ces pays la lutte contre les M.S.T.est à l'état d'ébauche si êélle n'est pas totalement ignorée.La déclaration de ces affections n'est pas obligatoire, expliquant l'absence de statistiques valables.Cependant l'existence, dans ces pays, des M.S.T., la grande fréquence pour certaines d\u2019entres elles, ne font plus l'objet de doute.Les preuves sont largement fournies par les enquêtes réalisées sous l'impulsion de l'O.M.S.et les publications, encore éparses, des auteurs travaillant en zones tropicales ou s\u2018intéressant à des patients émigrés de ces régions.Pour des raisons liées essentiellement au sous-développement ces maladies sont mal connues et mal contrôlées.Mais face à la poussée de ces aft- fections dans les pays tropicaux, il est permis d'espérer que les MTS vont susciter un plus grand intérêt du corps médical, du public et des autorités sanitaires.es pays tropicaux, en plus L de leur position géographique et a part quelques rares exceptions, ont un dénominateur commun, le sous-développement.Ce sous-développement est responsable des maux que connait la grande masse de leurs populations: la misére, la pauvreté, la promiscuité, le manque d'hygiène, des conditions sanitaires précaires.Dans ces pays qui sont confrontés à des problèmes majeurs de santé publique commme le paludisme, la tuberculose, la lèpre, etc, les maladies à transmission sexuelle (M.T.S.) occupent une place bien modeste dans les préoccupations des autorités sanitaires.Dans la plupart de ces pays la luttre contre les M.T.S.est à l\u2019état d'ébauche si elle n'est pas totalement ignorée'3-37, La déclaration de ces affections n'y est pas obligatoire, expliquant l'absence de statistiques valables.Cependant dans ces pays l'existence de MTS et la grande fréquence pour certaines d\u2019entre elles ne font plus l'objet de doute.Les preuves en sont largement fournies par les enquêtes réalisées sous l'impulsion de Travail de la Clinique Der- matologique du C.H.U.Hopital A.Le Dantec Dakar.{1) Chef de Clinique, Clinique Dermatologique C.H.U.Hopital A.Le Dantec, Dakar \u2014 Sénégal.10 l'O.M.S.et les publications, des auteurs travaillant en zone tropicale ou s'intéressant à des patients émigrés de ces régions*-8.13.15,18,19,24,30,32,33, 34,35,43,45,47,50,52 À la lumière de ces données et de notre expérience personnelle, il est possible de dégager les principaux traits des MTS en zone tropicale.Facteurs socio-culturels En dehors des paramètres liés au sous-développement, il existe d'autres facteurs influençant les MTS dans les régions tropicales.Nous n'en citerons que quelques uns.Les croyances populaires Les M.T.S.existent dans nos régions bien avant le phénomème moderne qui est le tourisme.Daramola et Oyediran®, dans une étude faite à Lagos en 1971, ont découvert une croyance populaire selon laquelle un homme ne sera pas fertile tant qu'il n\u2019aura pas fait sa gonorrhée.Pour certaines peuplades les MTS sont considérés comme des sorts jetés dans les cas d\u2019adultére.Pour d'autres encore attraper une maladie vénérienne, la gonococcie en particulier, est un signe de virilité.Mais dans la plupart des pays africains, les MTS sont considérées comme des maladies honteuses.Les sujets qui en sont atteints se cachent pour se traiter, qui B.Ndiaye\u2018 chez l'infirmier, qui chez le pharmacien du coin, tel autre chez le guérisseur, tel autre encore se réfugie dans une autothérapie traditionnelle 3 37, Le tourisme Dans les pays tropicaux comme partout ailleurs le tourisme joue un rôle considérable dans la recrudescence et le développement des MTS 456,37, Or beaucoup de pays tropicaux connaissent actuellement un fort mouvement touristique.La liberté sexuelle Signe des temps modernes, la liberté sexuelle, comme les autres formes de liberté, est de plus en plus revendiquée surtout chez les jeunes.Il en résulte une baisse de la pression sociale sur le comportement sexuel, le vagabondage sexuel étant facilité par la vulgarisation des moyens de contraception dans les villes*-*\u201d.L'exode rural Dans beaucoup de pays sous développés, de nouvelles villes sont nées, d\u2019autres se sont développées d'une manière considérable aux dépens des villages et des campagnes.Au Sénégal par exemple, la population urbaine s'accroît chaque année de 5% à cause de l'écart sensible entre revenus urbains et ruraux\u201d.La transplantation de ces populations rurales a fait naître de nouveaux rapports sociaux, de nouveaux modes de vie et a accentué, si elle ne l\u2019a pas ide dE Mans ls gore Cl roe dor ji lk devait mai CO file pr rent de culture on où Sindy soe oon capital Bp maa ftuées ues tuée pr se NTS, wed médi Aen y, Ë X joue is aux créée de toutes pièces, la prostitution dans les villes.La prostitution La prostitution qui est encore cantonnée dans les villes, joue un rôle dans la dissémination des MTS en pays tropicaux'3-7-5, Mais ici plus qu'ailleurs l'absence de surveillance et de traitement des prostitués est monnaie courante.Par ailleurs, certaines filles prostituées occasionnelles, rentrent dans leur village à la saison des cultures, emportant avec elles l\u2019infection contractée en ville 1.18.25.46,48, Quelques chiffres pour le Sénégal: en 1977, 1006 malades de sexe féminin sont venues consulter au centre des MTS de référence de la capitale.Parmi celles-ci il y avait 583 prostituées dont 238 avaient une maladie vénérienne (soit 40% des prostituées}.Or dans les conditions actuelles de surveillance une prostituée malade fait courir 25 à 35 risques par semaines.L'ignorance L'ignorance concernant les MTS est grande tant chez le public que chez le personnel médical et paramédical d\u2019une manière générale 87537, L'insuffisance des infrastructures médico-sanitaires L'insuffisance notoire de personnel médical et surtout de spécialistes dont souffrent nos pays ne permet pas encore à ceux qui voudraient se traiter de le faire dans les meilleures conditions 3:37.50, Ainsi au Sénégal pour 5.085.388 habitants il n'y a que 6 médecins spécialistes et tous résident à la Capitale.Dans le reste du pays les MTS sont prises en charge dans la majorité des cas par des infirmiers.Signalons enfin qu\u2019en Afrique, d'autres facteurs comme l\u2019homosexualité, la prostitution masculine n\u2019ont pas encore atteint les proportions qu'ils connaissent ailleurs.Par contre, la polygamie y constitue un facteur non négligeable dans la dissémination des MTS.Incidence des MTS dans les pays tropicaux Il est difficile, voire impossible, d\u2019avoir une notion précise sur l'incidence des MTS dans les pays tropicaux pour les raisons que nous avons évoquées plus haut.Néanmoins l\u2019on peut avoir une vague idée de celles-ci dans certains pays tropicaux d\u2019après les renseignements fournis par les rapports de participants à la Ile conférence atelier de l\u2019O.M.S.sur les maladies transmises par voie sexuelle \u201c7 et par les communications écrites ou verbales faites lors de la premiére conférence africaine sur les MTS tenue a Ibadan du 22 au 26 août 1979 °.Aspects des M.T.S.en zone tropicale La gonococcie La gonococcie vient en tête par sa fréquence quel que soit le pays considéré 6,13,21,33,36,37,38,39,50 Les manifestations aigués après une période d\u2019incubation de 2 à 6 jours sont bien connues chez l'homme: écoulement, dysurie, érections spontanées, fréquentes et douloureuses.Mais étant donnés les longs délais entre le premier signe et la consultation, la discrétion des symptômes voire leur absence chez la femme, les malades sont très souvent vus à un stade tardif, celui des complications: rétrécissements urétraux, inflammation pelvienne, infécondité féminine ou masculine sont relativement fréquents après une infection gonococcique 7.21.27.29,39,46,48,50, Les formes extra génitales, oro-pharyngées, anales, cutanées sont souvent méconnues.La mise en évidence du gonocoque dans les lésions récentes est facile.I! en est tout autrement dans les formes anciennes et cela nécessite d'aller jusqu\u2019à la culture, encore que celle-ci ne soit pas toujours fructueuse.Le diagnostic avec les autres causes d'infections uro-génitales 26.28, aisé dans les pays disposant de moyens diagnostiques suffisants, est par contre difficile dans nos régions.Le traitement de la gonococcie, même dans nos régions, ne devrait pas constituer un problème.Dans l\u2019ensemble le gonocoque est toujours sensible à la pénicilline surtout associée à la probénécide, la spec- tinomycine pour ne citer que ces médicaments.Le traitement minute doit être privilégié dans nos régions'316.36.37,41,42, La syphilis La syphilis existe dans toutes les régions tropicales 5-\"7- 24.3547 Son incidence et sa prévalence sont le plus souvent sous-estimées.En effet étant données l\u2019indolence et la tendance à la guérison spontanée du chancre initial, les malades ne consultent pas du tout ou le font a la phase secondaire de la maladie.Mais a cette période essentiellement dermatologique 11 la confusion est grande avec d'autres dermatoses.Sur peau noire, la roséole se voit mal.Par contre la papulose syphilitique palmo-plantaire est assez évocatrice.Quoiqu'il en soit, à cette phase secondaire, toutes les réactions sérologiques sont positives à des taux sériques élevés ce qui permettra de reconnaître les formes trompeuses.La syphilis latente et les formes sérologiques posent de difficiles problèmes diagnostiques avec les tréponématoses non vénériennes dans les pays où sévissent ces dernières 10,417.31, Or nombre de pays tropicaux sont des foyers de tréponématoses endémiques (Beljel dans les pays chauds et secs, Pian, dans les pays forestiers et humides, Pinta en Amérique Latine).Dans le but de simplifier nous proposons de coupler une réaction réaginique (V.D.R.L.) et une réaction spécifique (TPHA).Dans le 1er cas on peut éliminer une tréponématose.Dans la 2e éventualité il peut s'agir soit d'une tréponématose actuelle ou séquellaire.11 faut alors faire une sérologie quantitative: VDRL = Ye: tréponématose actuelle: les arguments cliniques et anamnestiques (âge) orientent le diagnostic.VDRL < \"A6: il s'agit soit d'une tréponématose vénérienne actuelle récente ou d'une sérologie séquellaire.|! faut répéter la sérologie quantitative pour conclure.Dans la 3è éventualité il s'agit (si une erreur matérielle est éliminée) d'une fausse positivité.En zone tropicale il faut savoir que certaines parasitoses ou infections chroniques peuvent entraîner des réactions réginiques positives pendant très longtemps 101731, C'est le cas de la lèpre, de la trypanosomiase, du paludisme, etc\u2026 Il en est de même des malades auto-immunes que l\u2019on rencontre également dans les pays tropicaux (lupus érythémateux disséminé, dermatomyosite, etc.).La connaissance des fausses réactions positives est d'un intérêt tout particulier chez l\u2019Africain exposé à nombre de ces causes d\u2019erreurs: il ne sera jamais assez répété qu\u2019une sérologie des réagines, même comportant plusieurs réactions couplées est sans signification si les résultats n'en sont pas confirmés par l\u2019une des réactions spécifiques.Dans la 4e éventualité s'il s'agit d\u2019une séquelle sérologique d'une syphilis vénérienne traitée tardivement ou d'une tréponématose endémique spontanément éteinte.Ces sérologies positives sans traduction clinique, appelées syphilis inapparentes ou oc- cultes doivent être correctement interprétées; d'abord parce qu\u2019elles ne réagissent pas au traitement, ensuite parce qu\u2019elles inquiètent les sujets qui en sont porteurs et peuvent être à tort des entraves pour l'exercice de certaines fonctions comme la navigation aérienne et pour l'immigration dans certains pays.Le traitement de la syphilis Fait toujours appel à la pénicilline.Jusqu'à l'heure actuelle il n\u2019a pas été décrit de tréponème résistant à la pénicililine.Les modalités du traitement seules peuvent varier en fonction de la durée de la maladie.Le chancre mou Le chancre mou vient en deuxième position après la gonococcie et s'avère plus fréquente en zone tropicale que partout ailleurs '* 2.2430.495 Dans ces régions le chancre mou reste une maladie des grandes agglomérations et des ports.On a pu dire à juste titre que la chancrelle est une maladie de la misère #.L'incubation est relativement courte, de 2 à 5 jours mais peut aller jusqu\u2019à 14 jours.Les manifestations initiales bruyantes (douleurs, gênes à la marche et aux rapports sexuels) incitent le plus souvent les malades à consulter.Si la consultation est précoce on peut se trouver en présence du tableau classique: ulcération d'un enduit puriforme dont la détersion laisse apparaître une alternance de micro-dépressions et de petites saillies rouges (aspect framboisiforme):; les bords sont surélevés; la base est molle et la palpation déclenche une douleur plus ou moins vive; le siège de prédilection est la partie cutanée des organes génitaux.Cette ulcération s'accompagne d\u2019un bubon dans 30% de cas.Une forme relativement fréquente et qui nous paraît particulière aux Noirs est l'association d\u2019un petit chancre et d\u2019une énorme adénopathie satellite.Si la consultation est tardive, éventualité très fréquente dans notre expérience, on est devant des formes graves qui sont devenues exceptionnelles dans les pays développés: les formes nécrotiques avec importante perte de substance; les formes phagédéniques avec extension en superficie plus ou moins large; les formes grangrèneuses pouvant entraîner de grandes mutilations.Ces formes laissent des séquelles catastrophiques sur le plan fonctionnel.Le diagnostic repose sur la clinique, la recherche du bacille de Ducrey sur un frottis dont la préparation et la lecture nécessitent un techni- 12 cien averti; la culture sur milieu au sang n\u2019est pas de pratique courante dans nos régions.La discussion diagnostique se fait en général avec les aphtes génitaux, la tuberculose (bubon fistu- lisé), le cancer devant les formes nécrotiques et phagédéniques.Le traitement du chancre mou Le bacille du Ducrey étant sensible à la plupart des antibiotiques, on utilisera de préférence les antibiotiques qui ne masquent pas une syphilis concomittante: \u2014 soit streptomicyne, 1 gramme par jour; \u2014 soit sulfadoxine (fanasil) 1,5 g.en une prise par semaine.La durée de ces traitements sera déterminée par la guérison clinique.La lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas- Favre) La maladie de Nicolas- Fabre existe à l\u2019état endémique dans certains pays tropicaux 27.57.38.40 mais la plupart des publications qui en font état concernent des études séro- épidémiologiques.L'agent responsable, chlamydia trachomatis, demande pour sa détection des moyens diagnostiques dont disposent peu de pays en développement.Au début la maladie est probablement confondue avec le chancre mou quand elle ne passe pas inaperçue.En effet le chancre d'inoculation peut être minime, fugace, ou alors constituer une ulcération douloureuse pouvant être facilement prise pour une chancrelle.Par contre les formes évoluées sont facilement reconnaissables: \u2014 L'adénopathie inguinale pluriganglionnaire, volontiers unilatérale, polyfistulisée en «pomme d'arrosoir» ou adénopathie empâtée, allongée de part et d'autre de l\u2019arcade cru- rale par atteinte concomittante de ganglions iliaques et inguinaux.\u2014 Les formes compliquées: esthiomène de la vulve, éléphantiasis de la verge ou des bourses qui, en zone tropicale, doivent faire discuter une tuberculose uro- génitale ou une filariose lymphatique.\u2014 Le syndrome ano-recto- génital de Jersiid: associe un rétrécissement rectal, des fistules suppuratives anales et périnéales, un éléphantiasis des organes génitaux.Cette complication particulièrement grave est rare.Elle pose des problèmes diagnostiques difficiles avec un mycétome des régions périnéales et, à un moindre degré, avec une amibiase ou une bilharziose cutanées qui sont plus rares.Le diagnostic de la maladie de Nicolas et Favre demande un faisceau d'arguments cliniques et surtout para-cliniques: intradermo-réaction de Frei,sérologie, culture sur milieux spéciaux pour chlamidiae.Toutes ces investigations demandent un laboratoire équipé et des moyens qui font souvent défaut dans les pays en développement.C'est peut-être pourquoi dans nos régions, cette affection est beaucoup moins souvent identifiées que les maladies précédentes.Les résultats des enquêtes sérologiques ne sont pas assez spécifiques (plusieurs souches de chlamidiae) et indiquent mal la prévalence de la lymphogranulomatose.Le traitement par les cyclines donne de bons résultats au début de la maladie.Plus tard, en plus du traitement médical il faudra faire appel a la chirurgie.La donovanose (ou granulome inguinal) Cette affection transmise par les rapports sexuels et favorisée par l'hygiène défectueuse, sévit à l'état endémique dans les régions tropicales et subtropicales.Mais elle est totalement inconnue en Afrique de l'Ouest 11.37, Les rares publications africaines nous parviennent de l'Afrique de l'Est et du Sud®'?; quelques cas sont signalés au Moyen-Orient.Par contre cette maladie serait fréquente en Amérique Latine, et aux Antilles 6.22,47.51, L'agent responsable, calymma- tobactérium granulomatis, est une bactérie proche des klébsiella mais les tentatives de cultures sont restées jusqu'ici décevantes*'.La méthode usuelle pour mettre en évidence cet agent reste l'examen après coloration de Giemsa des frottis ou des pièces biopsiques.Les manifestations cliniques 9,11,51 L'incubation est variable, de trois jours à six mois; un délai de 17 jours a été observé après inoculation à des volontaires\u201c.La lésion constituée se présente soit sous l'aspect d'une plaque ulcéreuse surélevée en plateau, à fond granulomateux, à contours ar- ciformes; soit sous l\u2018aspect d'un placard végétant en choux-fleurs.Il s\u2019en écoule un liquide d'odeur fétide séreux ou séro-sanglant.Cette lésion ne s'accompagne habituellement pas de douleur ou d\u2019adénopathie.Le siège sited pron ment es dagnc avancé mort ate fes, | hab Gevar tenda tropk êtes étlà Ont ë ko Mas Ques ul my ns de la lésion c'est habituellement les fo jorganes génitaux externes mais c'est iy également le pli inguinal, le périnée.\u201c& Ë Des localisations loin des organes in Ÿ génitaux ont été signalées®.Mil: n | élu La lésion a tendance à \u201cain s'étendre lentement en surface et en i ry it profondeur pouvant entrainer des oy | pertes de substances importantes.bor font 1 Pour Nous signalerons simple- ln ÿ ment la possibilité de formes générali- entifées { sées qui sont rares mais graves® car le , À diagnostic est souvent fait à un stade quêtes \\ avancé de la maladie ou en post- wii: mortem.midis) tla Evolution Formes cliniques Diagnostic Aprés avoir éliminé les autres ulcérations génitales vénériennes, le problème qui se pose habituellement est celui d\u2019un cancer devant une ulcération qui n'a aucune tendance à guérir.Mais en zone tropicale d\u2019autres diagnostics doivent être soulevés, notamment la bilharziose et l'amibiase cutanées.a n plus ie a ind) § ise au Traitement it des Des résultats satisfaisants + [| ont été obtenus avec la stréptomycine, « le chloramphénicol ou I'auréomycine \"1, s ÿ Mais malgré l'efficacité des antibioti- i Ques l'on voit encore des cas particulièrement chroniques et d'affreuses p mutilations.Les MTS mineures me: ; .Celles-ci commencent a étre prises en compte dans les pays tropicaux.Les affections uro-génitales a candida albicans ou a trichomonas vaginalis sont de plus en plus diagnostiquées et traitées.Par contre les urétrites ou vulvo-vaginites a chlamidiaes ou a mycoplasma ne sont pas encore du domaine de la pratique quotidienne car elles demandent des moyens de diagnostic qui ne sont pas accessibles encore à la plupart des pays sous-développés.Conclusions Les MTS sont une réalité avec laquelle il faut compter même si elles sont sous-estimées pour certains, méconnues pour d'autres dans les pays tropicaux.On peut distinguer ces affections en deux grands groupes: \u2014 des affections cosmopolites, la gonococcie, la syphilis, les MTS dites mineures, dont nous avons signalé quelques particularités en zone tropicale; \u2014 des affections endémiques dans certaines régions tropicales, le chancre mou, la donovanose, la maladie de Nicolas et Favre.Pour des raisons liées essentiellement au sous-développement, ces maladies sont mal connues et mal contrôlées.Mais face à la poussée de ces affections dans les pays tropicaux où naissent de nouvelles villes avec l'exode rural et la prostitution comme corollaires, devant le développement du tourisme, il est permis d'espérer que les MTS vont susciter un plus grand intérêt du corps médical, du public et des autorités administratives.Bibliographie 1.Bennett, F.J.: Gonorrhea= rural pattern of transmission.E.Afr.Med.J., 41: 163-167, 1964.2.Benjard, S.et Lavenant, H.: Le Sénégal en chiffres \u2014 Annuaire statistique du Sénégal \u2014 Société Africaine d\u2019Edition Dakar, 1976.3.Bhagwandeen, B.S.et Naik, K.G.: Granuloma Venereum in Zambia.E.Afr.Med.J., 54: 637-642, 1977.4, Burney, P.: Some aspects of sexually transmitted diseases in Swaziland.Br.J.Vener.Dis., 52: 412-414, 1976.5.Cadinouche, E.B.: Epidémiologie des maladies transmises par voie sexuelle à l'Île Maurice \u2014 Méd.Afr.Noire, 24: 787-793, 1977.6.Catterall, R.D.: The World Situation in sexually transmitted diseases.Presented of the first African Regional Conference on Sexually transmitted diseases, 22-26 août 1979, Ibadan, Nigéria.7.Cave, V.G., Bioomfield, R.D., Hurdle, E.S., Gordon, E.W.et Hammock: Gonorrhea in the obstetric and gynecologic clinic J.A.M.A., 210: 309-311, 1969.8.Daramola, T., Oyediran, M.A.: Venereal diseases in Lagos.Israel J.Med.Sci., 7: 288-294, 1971.9.Degos, R.: Dermatologie.Ed.Flam- marion, Paris, 1962, p.744-746.10.Diop Mar, |.et Marchand, J.P.: Diagnostic des tréponomatoses chez les Africains.C.M.98: 2569-2586, 1976.11.Duperrat, B.et Labouche, F.: Le granulome vénérien (donovanose) en France.Ann.Derm.Syph.(Paris), 102: 241-250, 1975.12.Eisenberg, E.: Syphilis in the Bantu of Soweto.See.Afr.Med.J., 47: 2181-2188, 1973.13.First African Regional Conference On Sexually transmitted diseases.Ibadan, 22-26 août 1979.14.Hackett, C.J., Lowenthal, L.J.A.: Le diagnostic différentiel du pian.Monographie O.M.S., n°45 Genève, 1961.15.Holland, S.Sexually transmitted diseases in Rodhesia.Cent.Afr.Med.J., 22: 193-195, 1976.16.Huet, M., Milan, J.: Mesure de la sensibilité des neisseria gonorrhea aux antibiotiques de Yaoundé.Rapport final de la 5è conférence technique de l'O.C.E.A.C., 600-606, mars 1970.17.Hume: Problèmes mondiaux de diagnostic de la syphilis et des autres tréponématoses.Med.Clin.Amer., 48: 721-730, 1964.18.Jayasuriya, P.L.B.: The pattern of Venereal diseases in a provincial clinic.Ceylan Med.J., 22: 52-54, 1977.19.Kibukamusoke, J.W.: Venereal diseases in East Africa \u2014 Trans.Roy.Soc.Trop.Med.Hyg., 59: 642-648, 1965.20.Koffi-Yao, A.: Contribution 3 l'étude du chancre mou et de son traitement (235 malades observés a Abidjan).Thése Med.Université d\u2019 Abidjan 1973.236 p.21.Le Noc, P., Le Noc, D.: Les infections génitales féminines à Yaoundé \u2014 Importance de l\u2018étiologie gonococcique \u2014 Méd.Trop, 34: 41-48, 1974.22.Maddock, J., Anders, E.M et Dennis, E.: Donovanosis in Papua, New-Guinea.Br.J.Vener.Dis., 52: 150-156, 1976.23.Marton, K.et Cisse, A.: Dépistage de la maladie de Nicolas Favre à l\u2019aide de l\u2019antigène de Frei, en République de Guinée.Méd.Afr.Noire, 22: 447-450, 1975.24.Medina, R., Vegas, M.et Alarcon, C.J.: La Lucha organizada contra las enfermedas venereas en Venezuela \u2014 Balance de actividades presentado en loas cinco congresos nacionales de salud publica.Derm.Venez, 15: 9-25, 1977.25.Meheus, A.: Incidence et prévalence des maladies vénériennes dans des populations sélectionnées en région urbaine au Rwanda.Ann.Soc.Belge Méd.Trop., 53: 179-185, 1973.26.Meheus, A., Ballard, R., Vandyck, E., Ursi, J.P.et Dlamini, M.: Epidemiology of urethritis in males in Swaziland \u2014 Presented at the first African Regional Conference on sexually transmitted diseases \u2014 22-26 ao(t 1979, Ibadan, Nigéria.27.Merle, F.et Peuch \u2014 Lestrade, P.R.: Gonococcie et stérilité au Cameroun.Méd.Trop., 20: 735-745, 1960.28.Mougeot, G.: Les parasitoses a Tropisme urinaire.C.M., 100: 1246-1253, 1978.29.Ndao, A.: Rétrécissements scléro \u2014 inflammatoires de l'urètre masculin au Sénégal \u2014 Thèse Méd., Dakar, 1968.30.Niang, M.: Le chancre mou au Sénégal (A propos de 1585 cas).These Méd., Dakar, 1977, n° 10.31.Niel, G., Gentinili, M.: Sérologie tréponémique des travailleurs de I'Ouest africain transplantés.(A propos de 1.000 examens en immuno fluorescence et en floculation de Kline).Bull.Soc.Path.Exot., 63: 180-194, 1970.32.Ogunbi, O., Somorin, A.O.et Anyiwo, C.E.: Pattern of Venereal diseases in Lagos Nigeria \u2014 Presented at the first African Regional conference on sexually transmitted diseases.22-26 août 1979, Ibadan, Nigeria.33.Omer, E.E., Hagali, M.et Erwa, H.H.: Study of sexually transmitted diseases on Sudanese Women \u2014 First African Regional conference on sexually transmitted disease.22-26 ao(t 1979, Ibadan, Nigeria.34.0.M.S.: Maladies vénériennes et tréponématoses.Bull.O.M.S., 19:,103, 1958.35.0.M.S.Rapport de statistiques sanitaires mondiales, 5: 193-195, 1974.36.0.M.S.Neissaria Gonorrheae et les in- fections gonococciques \u2014 Rapport d\u2019un groupe scientifique de l'O.M.S.Série de Rapports techniques 1976 \u2014 N° 616.37.0.M.S.Conférence-atelier sur les maladies transmises par voie sexuelle.Banoue 30-7 au 10.8, 1979.Ongom, V.L., Wamboka, J.W., Nakagwa, E.: The prevaience of venereal diseases among food and liquor \u2014 handlers in public in Kampala Uganda.E.Afr.Med.J., 53: 389-397, 1976.Onifade, A., Osobs, A.O.: Venereal diseases among Nigerian Women Attending intra-uterine contraceptive device Clinics.J.Trop.Med.Hyg.G.B., 75: 213-216, 1972.Osoba, A.O.: Sero-epidemiological study of lymphogranuloma venereum in West Nigeria.Afr.J.Med.Sci., 6: 125-132, 1977.41.Philipps, M., Fernandes, O.: Antibiotic sensitivity of gonococci in Kampala, E.Afr.Med.J., 46: 38-45, 1969.42.Piot, P., Meheus, A.Z., Vandyck, E., Bosmans, E.et Nakure, S.: La sensibilité aux antibiotiques de Neisseira 8 3 8 Gonorrhoae au Rwanda.Ann.Soc.Belge Méd.Trop., 58: 33-38, 1978.43.Rafols, R.M.: Sexually transmitted diseases in Lesotho \u2014 Presented at the First African Regional Conference on Sexually transmitted diseases.Ibadan 22-26 août 1979.44.Rajam, R., Rangiah, P.et Angui, V.: La donovanose.O.M.S.Monographie, 1965.45.Ratnam, A.V.: Sexually transmitted diseases in Lusaka \u2014 First African Regional Conference on Sexually transmitted diseases.Ibadan , Nigéria, 22-26 août 1979.46.Retel-Laurentin, A.Mme: Les complications médicales et sociales de maladies sexuellement transmissibles en Haute Volta \u2014 Communication faite à la première conférence africaine sur les maladies transmises par voie sexuelle.Ibadan, 22-26 août 1979, 47.Santos, C.: Sexually transmitted diseases in Latin America \u2014 Presented at the first african Regional Conference on Sexually transmmitted diseases.Le paludisme en 1979 Résumé De toutes les maladies parasitaires, le paludisme constitue l'infection qui sévit ou a sévi dans tous les pays tropicaux.La distribution des espèces de l\u2018hématozoaire n\u2019est pas uniforme; le climat, l'espèce de l'Anophèle vecteur, l'intensité du contact entre l'homme et le moustique, sont autant de facteurs qui ont une influence sur le degré de l'endemnicité du paludisme.Au cours des dix dernières années la situation s'est malheureusement détériorée progressivement.La réapparition du paludisme endémique ou épidémique a particulièrement touché les pays d'Asie du Sud, certains pays d'Amérique latine et la Turquie.Le nombre de cas notifiés, pris globalement, a plus que doublé en 1977, en comparaison avec 1972.Le paludisme met donc à nouveau en danger non seulement la santé des populations entières mais aussi leur progrès socio-économique.urant la dernière moitié du D XIXE siècle le paludisme était endémique non seulement dans presque toutes les régions tropicales et subtropicales mais aussi dans les régions au climat tempéré en Europe et en Amérique du Nord.La maladie a disparu graduellement dans plusieurs pays développés à la suite de l\u2019essort social et économique.Néanmoins pendant la première moitié du XX® siècle on a estimé que chaque année plus de 250 millions de personnes souffraient d'accès de paludisme et au moins 2.5 millions en mourraient.|] 1) Professeur émérite d'hygiène tropicale, University of London, England.14 Le déclin du paludisme endémique dans les zones subtropicales des pays développés et dans les régions du monde en voie de développement n\u2019a commencé que grâce à la campagne globale d'éradication du paludisme depuis les années 1950.L'emploi d'insecticides rémanents tels que le DDT et autres composés ainsi que la mise à disposition des médicaments antipaludiques furent les moyens les plus efficaces pour la lutte contre le paludisme.Au cours de la première décennie, de 1957 à 1967, du programme d'éradication, mené avec énergie par l'OMS et les gouvernements nationaux, l\u2019Europe, les Etats-Unis, l'URSS, l'Australie, la par- Ibadan 22-26 août 1979.48.Sarrat, H., Ridet, J., Denbel, V.et coll.: Résultats d\u2019une enquête étrologique sur les infections génitales féminines en zone rurale sénégalaise.Bull.Soc.Méd.Afr.Noire Lang.Franç., 19: 76-79, 1974.49.Tan, T., Rajan, U.S., Koe, S.L., Tan, N.J., Tan, B.H.et Goh, A.J.: Chan- croid: a study of 500 cases.Asian J.Infect.Dis., 1: 27-28, 1977.50.Thiam, D.: Les maladies sexuellement transmises au Sénégal \u2014 Problème de Santé Publique.Thèse Méd., Dakar, 1975, n° 9.51.Vilde, J.L.et coll.: Les formes généralisées de la donovanose.À propos d\u2019une observation.Ann.Méd.Intern., 129: 61-65, 1978.52.Weissenberger, R., Robertson, S., aia Holland, S.et Hall, W.: The Incidence VI of gonorrheae in Urban Rhodesian black ai Women.S.Afr.Med.J., 52: 1119-1120, gu 1977.dr 53.Willcox, R.: Chancroid in tropical, contre southern Rhodesia and the Gold Coast.Bull.Who, 4: 283-250, 1951.a cour Dans cé ait les chi ont | 1 nes non sé À mas sind 10085] monde fants, Vian {rai dans l'Arc aut dans repré 1 fis offre que L.J.Bruce-Chwatt\u20181) lea seb (ff Blan am Sry cons Qu A son chi In en (lg in gi Ma de 0 da .; fo tie majeure des îles Caraibes et de la & Chine, le Japon, plusieurs pays de 9 l'Amérique du Sud (tels que l\u2019Argen- de tine, la Vénézuela, le Pérou) ont été - libérés du paludisme.L'éradication du y paludisme en Afrique tropicale n\u2019a pas - été possible bien qu\u2019au nord et au sud de ce continent de grands progrès aient été accomplis et qu'aux îles Maurice et à la Réunion le succès complet ait été atteint.Toutefois, depuis 1967 la situation s'est dégradée dans plusieurs pays.La réapparition de la maladie a particulièrement touché les pays d'Asie du Sud, certains pays d'Amérique latine et la Turquie.Selon les informations reçues, le nombre des cas notifiés a plus que doublé en moyenne a 2 ee ww Ym Y= # = FP V ë oll: is NES en Sn: M, i lement Jème de Dakar, Ao fd.In $.tiene an blk mg me S it au cours des cinq dernières années.Dans certains pays, l'augmentation a atteint des proportions dramatiques, les chiffres s'étant multipliés jusqu'à trente fois par rapport aux chiffres de 1969-1970.Le paludisme met donc à nouveau en danger, dans certains cas, non seulement la santé de populations mais aussi tout le développement socio-économique du Tiers-Monde.En 1977 la population des zones primitivement impaludées du monde s'élevait à 2050 millions d\u2019habitants, dont presque 436 millions vivaient dans les régions où l'éradication du paludisme avait été accomplie.Quelque 1260 millions vivaient dans les régions où la lutte antipaludique était en cours.Mais quelque 352 millions au moins vivaient dans les secteurs sans aucune mesure contre l'infection.L'évolution de la situation dans les diverses régions (sauf l\u2019Afrique), exprimée en nombres de cas autochtones signalés, est indiquée dans le Tableau |.Les chiffres donnés représentent les cas confirmés et notifiés par les services antipaludiques; ils offrent donc un aperçu de la situation qui est en dessous de la réalité, car l'exactitude de la notification varie selon la qualité de l'information et l'efficacité des services de laboratoire.Étant donné que dans certains pays on a renoncé aux opérations de surveillance, la recherche des cas est considérablement réduite.Vu le fait que dans la plupart des pays de l'Afrique au sud du Sahara les cas ne sont pas notifiés systématiquement, les chiffres pour cette région n'ont pas été inclus dans le Tableau |, basé sur les renseignements publiés par l'OMS (1978).Le problème du paludisme a pris aujourd\u2019hui une telle gravité que l'OMS a proposé à la 312 Assemblée Mondiale de la Santé une réorientation de la stratégie de la lutte tenant compte des objectifs spéciaux des pays, ainsi que de leurs possibilités économiques.Pour bien comprendre les bases de la nouvelle stratégie il est souhaitable de récapituler les principes de la lutte contre le paludisme.Principes de la lutte antipaludique La transmission du paludisme est liée à un certain nombre de facteurs tels que la biologie des vecteurs, le comportement humain, l\u2019environnement (température, pluviosité), les espèces et souches de parasites, le type des activités de lutte antipaludique menées dans la collectivité et le niveau d\u2019immunité de la population touchée.Les méthodes développées par Macdonald permettent d\u2019évaluer la dynamique de la transmission en se fondant sur le nombre de cas nouveaux qui peuvent être transmis à partir d\u2019une source unique d'infection.Dans la planification de toute activité antipaludique, il faut respecter un certain nombre de principes: 1) la lutte antipaludique doit faire intégralement partie du programme national de santé; in dans toute la mesure du possible, la lutte antipaludique devra faire partie intégrante des programmes de développement économique; 11) la participation de la collectivité doit être une condition primaire puisqu'on ne pourra guère réussir sans que ses membres comprennent les effets des différentes méthodes de travail; iv) la volonté nationale de lutter contre la maladie doit être clairement exprimée dans une décision des autorités de soutenir à long terme les activités antipaludiques.Dans le choix des méthodes de lutte, il faut également se conformer à certains principes.Pour faire baisser la mortalité et la morbidité dues au paludisme, on n\u2019a besoin que de médicaments antipaludiques.Ceux-ci doivent être choisis en fonction de la fréquence appropriée, de la période pendant laquelle ils seront administrés dans la collectivité, ainsi que des groupes de population jugés à haut risque.Pour un programme de lutte à long terme visant à réduire la prévalence, il faut accorder la priorité aux méthodes écologiques de réduc- Tableau | Nombre de cas autochtones de paludisme (en milliers} notifiés de 1972 a 1976, par région (Afrique non comprise) Région 1972 1973 1974 1975 1976 Amériques 284 280 269 356 379 Asie du Sud-Est 1920 2694 4210 5992 6 539 Europe 21 13 8 12 39 Méditerranée orientale 855 883 524 447 350 Pacifique occidentale 171 203 170 197° 210° TOTAL 3251 4073 5181 7004 7517 2 Chine, Kampuchea démocratique et Viet Nam non Compris.tion à la source, mais sans oublier pour autant les autres méthodes.En milieu urbain on peut combattre le paludisme en éliminant les larves par des moyens chimiques, avec ou sans intervention sur le milieu ambiant et, au besoin, en détruisant les insectes adultes par des moyens appropriés.Il convient de réserver essentiellement les insecticides rémanents aux programmes ayant de bonnes chances d'interrompre la transmission, notamment en milieu rural, ou aux opérations d\u2019enrayement des épidémies, à condition que les vecteurs soient sensibles aux insecticides utilisés.On recourra à des mesures individuelles de protection pour réduire les contacts entre le moustique et l'homme (Tableau Il).Ce schéma stratégique est applicable à tous les pays impaludés.Un plan d'action doit être élaboré en priorité dans les pays ou la réapparition du paludisme prend une forme épidémique.A cette fin, tous les moyens et méthodes disponibles doivent étre utilisés pour redresser la situation épidémiologique et enrayer la transmission de l'infection.Variantes tactiques Au cours de la réunion en 1979 du Comité d'Experts du Paludisme, les possibilités tactiques de l\u2019organisation de la lutte contre le paludisme furent envisagées.Compte tenu des facteurs techniques et suivant les moyens disponibles et les ressources des pays, quatre tactiques de lutte antipaludique peuvent être mises en action: 1) Réduction/prévention de la mortalité due au paludisme par admt nistration de médicaments antipaludiques à tous les paludéens.nm Réduction/prévention de la mortalité spécifique et réduction de la morbidité en fournissant des médicaments antipaludiques à tous les paludéens et aux membres des groupes très vulnérables (enfants, travailleurs des projets de développement, femmes enceintes).ut) Prévention de la mortalité et réduction de la morbidité et de la prévalence par administration de médi caments antipaludiques et adoption de mesures de lutte antivectorielle.wv) Application de mesures de lutte à l'échelon national avec pour objectif final /\u2019éradication de la maladie.Ces variantes pourraient servir au classement des régions impaludées en fonction d'objectifs réalisables mais également à la planification à long terme de programmes échelonnés qui, commençant par des activités de premier niveau, utiliseraient des méthodes plus complexes et plus ef- Tableau Il Application des différentes mesures antipaludiques Mesures individuelles Situation écologique Mesures visant à réduire les contacts homme/vecteur, chimioprophylaxie, chimiothérapie Zones rurales Projets de Répulsifs, développement pulvérisations de pyrèthre, chimiothérapie Zones urbaines Chimiothérapie Mesures collectives Pulvérisations d'insecticides à effet rémanent, chimioprophylaxie de masse, gestion des eaux, remblayage et drainage, asséchement intermittent, nettoyage des canaux, mesures biologiques Dépistage et sélection des sites, insecticides a effet rémanent, pulvérisations spatiales, chimioprophy- laxie de masse, gestion des eaux, assèchement intermittent, remblayage et drainage, reboisement Application de larvicides, remblayage et drainage, gestion des eaux, nettoyage des canaux, chimioprophylaxie de masse Ce schéma stratégique est applicable à tous les pays impaludés.Un plan d'action doit être élaboré en priorité.ficaces pour atteindre les autres objectifs.Dans certains cas, il peut y avoir superposition ou juxtaposition de différentes variantes: on trouvera, par exemple, dans certaines régions impaludées, un programme visant à interrompre la transmission dans les villes tandis que dans les zones rurales environnantes il s'agira de réduire la mortalité chez les enfants et la durée de l'incapacité parmi les travailleurs des projets de développement.Formation des cadres La formation aux techniques de lutte antipaludique doit faire partie intégrale du programme de lutte antipaludique, et en constituer en fait la grande priorité.À ce titre, elle doit avoir pour but non seulement la formation d'un personnel spécialisé mais également l'accroissement des compétences de tous ceux qui peuvent être directement ou indirectement concernés.À cet égard, il convient de mentionner plus particulièrement d'initier les ingénieurs (génie civil, hydraulique, travaux publics) aux questions de lutte antipaludique étant donné que, dans de nombreux cas, ils sont associés aux modifications écologiques qui peuvent contribuer à exacerber le paludisme.Le développement des compétences est une responsabilité nationale; il doit s'effectuer dans des centres de formation nationaux \u2014 au besoin, en coopération avec les pays voisins et avec la collaboration d'organismes internationaux et bilatéraux \u2014 et avoir pour but de former des candidats de tous niveaux choisis parmi le personnel de santé \u2019 16 existant.En ce qui concerne la formation des agents de lutte antipaludi- gue (paludologues, entomologistes et techniciens de la lutte antipaludique dans la catégorie du personnel de haute qualification, et techniciens de laboratoire, microscopistes et agents de surveillance), il convient d'organiser des cours de brève et de longue durée \u2014 qui tiennent compte des options, des besoins et des possibilités de chaque pays.L'OMS collabore avec les services nationaux à la mise au point des programmes pour les différents types de cours, et en procurant du personnel enseignant ainsi que du matériel pédagogique.Recherche Afin d'appliquer la variante tactique choisie, en utilisant de la manière la plus efficace et la plus économique les moyens disponibles, il faudra entreprendre sur le terrain un effort de recherche considérable portant sur: 1) le schéma naturel de transmission et son évolution, avec étude des vecteurs et du comportement humain; un l\u2019utilisation rationelle des insecticides, avec étude de la résistance des vecteurs aux insecticides et des mécanismes associés au phénomène de résistance; 11) la sensibilité/ résistance de Plasmodium falciparum aux amino-4 quinoléines ainsi que la caractérisation de différentes souches de P.falcipa- rum et P.vivax; iv) l\u2019applicabilité et la détermination du colt des mesures de lutte techniques (travaux de génie civil).Outre ces quatre grandes orientations, d'autres recherches devront être entreprises sur le terrain en ce qui concerne l'écologie particulière de certaines zones.Dans certains cas, une formation pourra être nécessaire pour des techniques de recherche particulières mais, en général, les activités de recherche doivent aboutir au développement qualitatif des compétences nationales et à la solution locale des problèmes techniques.En général il faut mettre sur pied des recherches appliquées visant à trouver les moyens d'application les plus économiques d'une méthode de lutte convenant à la situation.De telles activités préparatoires devraient aboutir à la mise au point d'un plan réaliste de lutte antipaludique à court ou long terme, s\u2019intégrant dans les programmes de santé du pays.Dans les pays où aucune activité de lutte antipaludique n'a été entreprise, on pourrait évaluer les moyens disponibles et la praticabilité locale des différentes mesures de lutte, inciter au lancement d'activités, mettre au point des recherches appliquées en vue de résoudre les problèmes locaux, former du personnel national et promouvoir la coopération inter-pays et internationale.La recherche, notamment la recherche appliquée sur le terrain, est indissociable de tout programme de lutte antipaludique; par conséquent, elle doit être prévue puis exécutée par ceux qui sont chargés de la mise en oeuvre du programme.Lutte antipaludique et les services de santé de base Les administrateurs des services généraux de santé et les spécialistes du paludisme s'accordent sur le rôle que sont appelés à jouer ces services dans les programmes de lutte ou d'éradication du paludisme.Les services des soins primaires ne répondent pas à tous les besoins \u2014 il est reconnu qu'ils ne sont pas suffisamment intégrés aux grands réseaux nationaux de santé publique, ce qui limite leur portée.L'encouragement a fait défaut pour instituer une coordination adéquate entre les services antipaludiques et les services des soins primaires.Pourtant cette liaison est essentielle pour faire participer les personnes qui assurent ces services aux programmes antipaludiques et pour leur faire jouer le rôle prépondérant qu'ils exercent dans le cadre d'autres programmes sanitaires.ll est presque impossible de justifier les coûts inhérents au maintien d'une personnel spécialisé se con- gaurant ge cont mobi demi firutds prise perso dont on saad suit prep stati (65 201 jatrb direct une su opéra prima ture q être spect von santé êtred déve gress pas d'une aod soin que d'un prog court syst Ml, andes Sp âne culère Ie for- OUT des ies ; lop.Qu - So fh 0 i aon de De ent in out ie ute, etiré s en ix, tif | sacrant exclusivement aux opérations de contrôle ou d\u2019éradication de la malaria.Vu les caractéristiques épi- démiologiques du paludisme, les dif- | ficultés techniques et financières qu'il présente et les effectifs variables du personnel, tant spécialisé que général, dont on dispose; il est préférable de | s'attacher à l'étude des problèmes | spécifiques de chaque zone frappée par le paludisme, de définir des stratégies disctinctes pour chacune de ces zones, de déterminer les fonctions à attribuer au personnel, de donner des directives précises et de procéder à une supervision continue des activités opérationnelles du programme.Les services des soins primaires devant constituer l\u2019infrastructure qui desservira la population rurale et garantira le succès des programmes spécifiques (programme antipaludique y compris) qui constituent le plan de santé publique; une haute priorité doit être donnée à la planification du développement, à l'élargissement progressif de ces services dans tous les pays de la région, et à la création d'une volonté politique propre à accélérer ce processus jusqu'à ce que soit mis en place un réseau aussi vaste que possible.Lorsqu'on ne dispose pas d'un service sanitaire de base ou de programme visant à en créer un à court terme, la mise en oeuvre de systèmes de pénétration dans des zones difficilement accessibles des points de vue géographique et culturel, pourrait marquer un premier pas sur la voie d\u2019un élargissement de l\u2019infrastructure sanitaire.Dans ces cas, le système de pénétration ne devrait pas chercher à résoudre un problème sanitaire par- ticulier mais s'attacher à tous ceux qui, non seulement présentent un caractère prioritaire mais peuvent aussi être palliés par les mesures dont on dispose nour les combattre.Le paludisme et le progrès socio-économique De nature sociologique, financière et politique, les difficultés qui ont interrompu les progrès sensibles qu'avait enregistrés la lutte mondiale contre le paludisme, interdisent également d'améliorer les conditions sanitaires des pays qui ne disposent ni de services de santé satisfaisants ni d\u2019un personnel sanitaire assez nombreux.Les raisons des faibles progrès accomplis et d'une nouvelle régression éventuelle de la lutte pour l'éradication du paludisme sont particulièrement complexes.À ce sujet, on ne peut nier l'importance des obstacles techniques, notamment l\u2019exophilie de quelques espèces d\u2019anophéles, de la résistance aux insecticides des vecteurs du paludisme, de la difficulté d'accès aux villages périphériques et des modes de construction primitifs de ces derniers.L'accord s\u2019est fait sur l'urgence de reconsidérer le problème dans une nouvelle optique et l\u2019on a convenu qu'il était nécessaire: 1) d'entreprendre des recherches sur de nouvelles méthodes de contrôle; i) d'améliorer les services sanitaires de base; nm) de considérer deux facteurs d\u2019ordre économique: a) les coûts inhérents à l\u2019une des principales endémies qui frappe les pays tropicaux en développement, et b) les frais qu\u2019entrainerait son contrôle.Nombreux sont les auteurs qui ont tenté de justifier les activités de contrdle ou d'éradication du paludisme par les bénéfices qui accompagneraient la régression de la morbidité et de la mortalité afférentes.Or, la portée réelle de l\u2019économie sanitaire va beaucoup plus loin puisque les aspects médicaux de la maladie englobent tant l\u2019état physique que l\u2019état mental de l\u2019individu, à savoir sa vitalité, sa force, son initiative, son pouvoir de concentration et sa capacité d'apprendre.Aujourd'hui il est généralement admis que toute maladie endémique généralisée, le paludisme notamment, a une grave répercussion sur les conditions socio-économique d\u2019un pays, répercussion dont il est cependant extrêmement difficile d'évaluer la composante financière.Dans les pays tropicaux en voie de développement, il est particulièrement malaisé de réunir les données nécessaires à une enquête exhaustive sur les relations réciproques complexes qui configurent l'économie d\u2019une nation ou même d\u2019une région.De plus, ces estimations sont toujours approximatives et ne reflètent pas la somme de tous les facteurs qui interviennent dans l'évaluation du coût socio-économique du paludisme.Les conditions sanitaires et éducatives influent sur la situation économique et vice-versa.En effet, des circonstances sanitaires défavorables peuvent réduire, voire annuler, les effets bénéfiques escomptés des mesures adoptées pour accélérer les progrès économiques et sociaux.Il conviendrait donc de concevoir une politique de développement équilibrée et planifiée dont le succès dépendra pour une large part de la motivation de la communauté et du pays tout entier. Résumé La santé des voyageurs: une solution de tous les jours à un problème de tous les jours.Le département de santé communautaire de l'hôpital du St- Sacrement et son service de médecine familiale ont mis sur pied un programme de santé des voyageurs destiné à assurer une vaccination adéquate, une information riche et spécifique, un suivi et une relance adaptés aux besoins particuliers de leurs clients.itué a deux pas du Centre d'Entraide et de Coopération Internationale, voisin de quatre des plus gros édifices abritant des services du Gouvernement Provincial, desservant une population faite d\u2019une part de gens bien nantis logés dans des édifices de luxe et, d'autre part, de jeunes étudiants et travailleurs installés dans les nombreux logements à prix populaire du quartier, l'Hôpital du St-Sacrement et son service de médecine familiale desservent une clientèle de voyageurs très nombreuse et très variée.!| n'est donc pas étonnant que la clinique de vaccination de son département de santé communautaire ait rapidement pris une importance considérable, augmentée encore par l'autorisation exclusive qu'elle a de détenir le vaccin contre la fièvre jaune pour l'Est du Québec.Il est donc très fréquent pour les médecins omnipraticiens oeuvrant dans le service de médecine familiale à la Clinique de Médecine de Famille du Centre Médical Berger, qui jouxte l'Hôpital du St-Sacrement, d'être sollicités par des voyageurs soucieux de leur santé et désireux d'obtenir des conseils ou des médicaments préventifs.Il existe plusieurs catégories de voyageurs au Québec et toutes ne sont pas traitées de la même façon.Les jeunes travailleurs patronnés par des organismes officiels comme l'ACDI ou SUCO sont solidement encadrés, instruits à l'avance des précautions et des inconvénients éventuels de leur séjour à l'étranger, évalués par un médecin, convenablement vaccinés et obligatoirement passés au peigne fin au retour, pour rechercher le ou les parasites qui 1} M.D., directeur médical, Programme Santé Voyageur, département de Santé Communautaire, Hôpital du St- Sacrement, Québec.18 auraient pu se glisser à travers ce rideau de prévention.D'autres, certains missionnaires, employés de compagnie oeuvrant à l'étranger ou de certains services gouvernementaux, sans avoir pris les mesures préventives que bien souvent ils ignorent, profitent d\u2019un séjour plus ou moins long au Canada pour passer un examen médical.La certitude de non infestation que demandent ces patients incline bien souvent à la surinvestigation ou à la recherche plus ou moins exclusive de maladies exotiques en laissant de côté les facteurs de risque bien universels (cancer, maladie coronarienne, etc.) auxquels restent exposés ces Québécois oeuvrant à l'étranger.Les autres, de beaucoup les plus nombreux, jeunes garçons et filles désireux de parcourir le monde et de vivre plus que de visiter les pays étrangers, Ou nouveaux aventuriers recherchant un inconnu de jour en jour plus lointain et plus inaccessible, sont laissés à eux-mêmes et ont souvent des informations, des cédules de vaccination et des ordonnances médicales qui sont si différentes qu'elles ne peuvent être toutes conformes à la pensée médicale du jour.Certains de nos patients enfin, diabétiques insulino-dépendants, insuffisants coronariens, insuffisants cardiaques, hypertendus, présentent à la veille de voyages des problèmes particuliers auxquels nous ne nous sentons pas toujours préparés à faire face et pour lesquels les consultants nous font bien souvent défaut.Des questions enfin, concernant l'usage de gamma globuline, les services médicaux en pays étranger, l'assurance-hospitalisation, I'assurance-maladie, les services dentaires, optiques, l'environnement domestique, les écoles, restent bien souvent sans réponse.Il nous est vite apparu impossible de solutionner ce problème Serge Dumas\u201c! autrement qu'en équipe.Avec le département de santé communautaire et la Clinique de Médecine de Famille, il est possible d'unir nos efforts pour vacciner, informer correctement, assurer un suivi et une relance à nos voyageurs et même d'utiliser continuellement les influx qui nous viennent de voyageurs d'expérience pour enrichir notre information et l'expérience préalable de nos clients.Cette équipe est réunie dans un programme nouveau que nous avons baptisé le programme de Santé- Voyageurs.La clinique de vaccination est la plaque tournante de ce programme.Les voyageurs qui s'y présentent sont individuellement rencontrés par l'infirmière qui dresse leur cédule de vaccination et qui remplit une carte nous permettant 1.d'évaluer le risque du voyage prévu et 2.d'assurer à ce client un suivi approprié.Tous les voyageurs ont l'occasion à cette clinique de visualiser un court diaporama de dix minutes destiné à les sensibiliser de façon très générale aux précautions habituelles sous les tropiques et aux services offerts par le programme.Les voyageurs jugés à risque: \u2014 Malades traités et soumis à une médication régulière, \u2014 Allergiques, \u2014 Enfants, \u2014 Voyageurs prévoyant de demeurer plus de 3 mois sous les tropiques et hors des circuits touristiques habituels, \u2014 Ceux pour qui une prophylaxie antipaludéenne est jugée nécessaire, sont dirigés vers le système d'information du programme.On leur suggère l\u2019achat de la brochure «Voyager en sûreté sous les tropiques» qui nous semble en 5 quelque sorte l'information minimale et cette information est renforcée par une conférence, donnée les premier et troisième mercredis de chaque mois, centrée autour d'un diaporama, et commentée par le médecin membre de la clinique chargé de la conférence.Les assistants sont de tout âge et de toute expérience, susceptibles d'apporter autant que de recevoir de ces conférences.La seule uniformité que nous tentons de respecter est celle de la destination générale, afin d'être aussi spécifique que possible.Le plan de cette conférence est le suivant: \u2014 Immunisation \u2014 Précautions particulières \u2014 aliments \u2014 eau \u2014 baignade \u2014 chaleur et soleil \u2014 moustique \u2014 Adaptation au climat \u2014 Adaptation psychologique et emploi du temps.\u2014 Prophylaxie anti-paludéenne \u2014 Traitement simple des problèmes mineurs les plus courants.On leur indique aussi la teneur des informations qui seront nécessaires à leur médecin au retour pour évaluer le risque d'infestation parasitaire ou autre et un carnet de huit pages, du même format que le carnet de vaccination et destiné à y être inséré, leur est fourni, indiquant les questions qui leur seront posées lors de l\u2019examen du retour et laissant l'espace nécessaire pour noter en cours de route les renseignements pertinents: \u2014 manquements à la discipline de base \u2014 contacts vénériens \u2014 symptômes présentés \u2014 contacts épidémiques \u2014 pays visités, ou à quelle saison.Ce carnet, nous l\u2019'espérons, en plus de permettre une évaluation plus efficace lors du retour, sert d\u2019aide-mémoire et de renforcement de l'information.La fidélité aux mesures préventives devrait être meilleure.À la suite de ces réunions, ceux qui en font la demande sont vus en consultation afin d'évaluer leur risque personnel, de prescrire la médication anti-paludéenne, de voir à régler, avant le voyage, les problèmes de prescription médicale ou même de relance en cours de route.Pour les diabétiques, un programme spécial est en cours, prévoyant de leur enseigner à adapter les prises d'insuline aux fuseaux horaires, de changer de type d'insuline si le leur n\u2019était pas disponible, de doser leur insuline en cas de maladie, (entérite par exemple) et d'évaluer le contenu calorique d'aliments non connus au préalable.Les allergiques et les asthmatiques sont pareillement conseillés quant au transport et à l'usage des médicaments qui peuvent leur être utiles.Dans certains cas particuliers, une pharmacie est montée, avec les informations nécessaires à l\u2019utilisation de tous les médicaments fournis, selon les connaissances préalables et le degré d'isolement du séjour sous les tropiques.Il ne nous est arrivé qu'une seule fois jusqu\u2019à présent de conseiller à un patient de remettre un voyage à plus tard: le voyage était risqué et le voyageur l'avait décidé a la toute dernière minute et sans préparation pour le faire.L'évaluation des voyageurs au retour visera surtout à \u2014 investiguer ceux qui sont malades et les référer si nécessaire et \u2014 à évaluer les autres en leur indiquant la marche à suivre en cas de symptômes particuliers.Il ne nous apparaît pas utile d'instaurer un plan rigide d\u2019investigation en l'absence de risques particuliers (24 heures de baignade dans le lac Victoria par exemple) ou de symptômes précis.Cependant, il est important que les voyageurs soient correctement informés des symptômes à surveiller et deviennent les artisans de leur propre santé.Le programme de santé- voyageur n'existe que depuis mai 1979.Il est en perpétuel changement.En septembre dernier, et malgré le ralentissement de l'été, 97 voyageurs s'étaient prévalus de tous nos services préventifs.Si nous ne pouvons pas encore déterminer l\u2019impact de ce programme sur la santé des voyageurs, nous constatons avec plaisir que l\u2019équipe fonctionne à merveille et que les voyageurs contactés nous apportent eux aussi avec enthousiasme les informations qu'ils détiennent, susceptibles d'être utiles à d\u2019autres.Cette expérience de collaboration nous semble efficace et applicable à d'autres sujets, à d'autres programmes. Résumé Les maladies transmissibles sexuellement en Martinique Après avoir situé la Martinique au plan géo-politique et touristique, l'auteur explique comment sont structurés les services diagnostiques et thérapeutiques aux fins de traitement des M.T.S.Elle brosse ensuite un tableau des différentes affections couvrant les tréponématoses (syphilis et pian), la gonococcie, les trichomonases, le chancre mou, la donavanose et la lymphogranulomatose vénérienne.Elle termine en faisant des suggestions pratiques visant à améliorer l'efficacité du dépistage, la précision du diagnostic, le vant d'envisager cette A pathologie qui nous intéresse, nous situerons en premier lieu la région dans laquelle notre étude portera, pour comprendre et analyser les chiffres que nous vous présenterons.La Martinique est une petite île de l\u2019Archipel des Caraïbes, de 80 km de long,sur 30 km de large, dans ses plus grandes dimensions.Elle est située entre l\u2019île de la Dominique au nord, et au sud de l\u2019île de Sainte-Lucie.La Martinique, est un D.O.M.ce qui veut dire en termes clairs: Département d'outre mer, rattaché à la France, régie par les lois françaises.Notre économie a une forte orientation touristique et je n'en veux pour preuve que ces quelques chiffres.La population martini- quaise est d'environ 320 000 habitants.En 1968, nous recevions,sans compter les Français de l'hexagone, 20 211 touristes.En 1978, nous recevions 96 415 voyageurs, donc nous avons plus que quadruplé notre activité touristique en dix ans.Si nous y ajoutons les Français de l'hexagone, nous atteignons le chiffre impressionnant, à votre échelle, de 147 799 voyageurs pour l'année 1978, soit environ 40% de notre population globale.Parmi ces touristes, nous comptons dans notre ile en 1978, 13 603 Québécois.Vous réalisez donc I'importance de ce brassage humain.Ces chiffres nous ont été communiqués par I'Office du Tourisme.1) C.H.de Fort-de-France Martinique.traitement immédiat et le suivi ultérieur.Il est donc inévitable que la Martinique soit touchée par la recrudescence mondiale des maladies vénériennes.De quelles structures locales de lutte disposons-nous?Il existe un dispensaire principal: \u2014 le Dispensaire Rochambeau, spécialisé dans les affections transmissibles sexuellement, situé à Fort-de-France, capitale de la Martinique, ville d'environ 100 000 habitants.Y travaillent: \u2014 deux Médecins, dont le Docteur Raymond Hélénon, dermatologue, qui m\u2019a fourni les documents que je vous présenterai; \u2014 trois infirmières; \u2014 deux assistantes sociales, pour nous aider dans la recherche des sujets contactés et la surveillance des malades.Il existe d\u2019autres dispensaires de moindre importance.Nous devons immédiatement parler de nos confrères Médecins de Ville qui reçoivent beaucoup d'affections vénériennes et pour des raisons multiples ne les déclarent pas.L'une des premières raisons en Martinique, et nous le comprenons: ce sont les voyageurs de passage.L'enquête est le plus souvent impossible, la surveillance du traitement illusoire, vu la brièveté des séjours.Et dans une optique épidémio- logique, il s'agit d'une situation non satisfaisante.Nous pensons qu'il est plus facile pour un dispensaire de retrouver toutes les filières de contaminations grâce à nos assistantes sociales, que pour un confrère généraliste.Il serait donc souhaitable M.Constant-Desportes\u2018!) que tous ces patients soient vus par le même dispensaire.Quels sont nos moyens de diagnostic?J'entends par là les possibilités de nos laboratoires.\u2014 lls sont corrects, mais limités.Nous disposons de: \u2014 laboratoires privés; \u2014 laboratoire départemental; \u2014 laboratoires hospitaliers.En particulier celui du Centre Hospitalier de Fort-de-France, assurant les recherches bactériologiques et immunologiques.Nous n'avons pas de laboratoire de virologie.Nos enquêtes bactériologiques se limitent le plus souvent a I'examen direct, car, nous, médecins, nous n\u2019adressons pas assez souvent nos patients aux laboratoires et ceux-ci le déptorent.Ainsi, nous ne pouvons étudier la sensibilité des germes, et en particulier des gonoccoques.Nous ignorons si des souches de gonoccoques productrices de B lactamase ont fait oui ou non irruption dans notre fle.Pour la sérologie tréponé- mique, outre le Kline, nous avons à notre disposition depuis 1978, les réactions à antigènes tréponémiques spécifiques tués.Test d'immunofluorescen- ce indirecte F.T.A.Abs.Test d\u2019hémagglutination passive c'est le T.P.H.A.Cette sérologie est souvent positive.En effet, durant les six premiers mois de l'année 1979, le Laboratoire du Centre Hospitalier de Madame Jouanelle a retrouvé 17% de positivité sur 6 417 sérums étudiés.Pourcentage bien plus élevé que celui que nous obtenions 42h sujls glace dot immo Ey 14 avec la sérologie classique qui était de 9.2% de positivité, toujours chez les sujets hospitalisés.Nous ne disposons pas sur place du test de Nelson (T.P.l.), test de référence mettant en évidence les immobilisines.Quelle est la répartition des différentes affections Les tréponématoses En Martinique, nous avons deux tréponématoses dont le mode de contamination est très différent (Tableau |): \u2014 La Syphilis, maladie typiquement vénérienne; \u2014 Le Pian, qui est une tréponématose non vénérienne.Mais il n\u2019y a pas de possibilité jusqu'ici au Laboratoire de distinguer les tréponémes responsables de ces deux maladies, ni au microscope, ni par les différentes techniques sérologiques.En pratique, il faut retenir que pour nous: une sérologie positive n\u2019est pas synonyme de syphilis.Le Pian: L'agent responsable serait: Treponema pertenue.La transmission n\u2019est ni congénitale, ni vénérienne.Elle semble le plus souvent directe par contact d'une lésion infectée avec une effraction cutanée ou muqueuse, ce qui explique la précocité de la contamination dans l'enfance.\u2014 la symptomatologie: la phase primaire est dominée par le chancre pianique; \u2014 la phase secondaire: les pianomes, qui sont des lésions papitlo- mateuses, végétantes et souvent multiples.\u2014 les complications tertiaires sont dominées par des atteintes osseuses, périostites et osteites.\u2014 Retenons pour cette tréponématose endémique qui intéresse les Petites Antilles et l'Amérique du Sud, I'absence constante de transmission congénitale.La Syphilis: Qui s'observe fréquemment chez nous n\u2019a rien de bien spécifique.Le Chancre: Cependant peut être atypique, car mixte ou surinfecté.La roséole de la phase secondaire est difficile à voir sur les peaux noires.Les accidents tertiaires sont loin d\u2019être exceptionnels.\u2014 Cardio-vasculaires: aortite syphilitique; anévrisme.\u2014 Neurologiques: Nous analyserons le premier tableau sous la rubrique syphilis, qui correspond a un diagnostic clinique confirmé par la sérologie.Il existe un peu plus d'hommes que de femmes: 367 hommes 350 femmes il ne semble pas y avoir une recrudescence de la syphilis et même une certaine stabilité.\u2014 Les tréponématoses latentes (2e colonne) qui sont des découvertes d'examens systématiques et d'embauche ou d'hospitalisation.Ici globalement nous trouvons un nombre légèrement plus élevé de femmes, 243 pour 231 hommes.Cette différence provient surtout des sérologies prénatales.Et ici vous imaginez immédiatement les difficultés qui se posent à nous lors de la découverte d'un sérotogie tréponémique positive chez une femme gestante.S'agit-il d\u2019une syphilis ou d'un pian?Le pronostic pour le foetus est tout à fait différent.Quand cette découverte a lieu durant la gestation le traitement est institué, connaissant l\u2019innocuité du traitement pénicilliné sur le foetus.C'est une mesure de prudence.Mais si cette découverte est tardive chez cette patiente, les attitudes sont plus nuancées.L'attitude logique serait de suivre la sérologie de ses nouveaux-nés en s'aidant de la technique F.T.A.1.G.M.mais la difficulté de surveillance incite certains pédiatres à traiter Tableau | Tréponématoses en Martinique Années Syphilis Tréponème Syphilis latente Congénitale H F T H F T 1976 119 162 281 74 117 191 1 1977 127 91 218 74 46 120 11 1978 121 97 218 83 80 163 TOTAL 367 350 717 231 243 474 systématiquement.En effet, en 1975 le Dr St- Aimé avait pu colliger 15 cas de syphilis congénitale, dont deux décès.La gravité de cette affection explique l'attitude peu nuancée de certains pédiatres: traitement systématique.Cette attitude peu satisfaisante intellectuellement s\u2019est cependant montrée efficace.Nous n\u2019avions à déplorer, qu'un cas en 1976 et depuis 3 ans nous n'avons pas enregistré de nouveaux cas de syphilis congénitale.Ici, nous n'insisterons pas sur le traitement de la syphilis qui est comme partout dominé par la pénicilli- nothérapie.La gonococcie Dans le tableau numéro Il Nous assistons à partir de 1971 à une ascension très nette des urétrites dominées par les urétrites gonococciques; si ce mouvement semble s\u2019atténuer d'après nos chiffres, à partir de 1975 c'est qu'ils sont peu représentatifs.En effet, la majorité des patients sont traités en dehors de dispensaires spécialisés, et nos confrères omettent souvent de faire leur déclaration.Dans le tableau numéro Ill Nous constatons en Martinique, comme ailleurs, que le diagnostic de cette urétrite est beaucoup plus aisé chez l'homme que chez la femme.Ce qui explique cette grande différence, pour les trois dernières années 1976-1977 et 1978.\u2014 849 hommes; \u2014 158 femmes.Pourquoi cette gonococcie n'est-elle pas déclarée?Nous pensons qu'elle est banalisée par le traitement dit: minute.Nos confrères ont dans leur cabinet l'injection miracle de spec- tinomycine (trobicine) et en face du malade qu'il est classique d'appeler un vagabond sexuel, on lui fait immédiatement une |.M.de 2 g de trobicine en ayant la sensation d\u2019avoir interrompu la chaîne épidémiologique en ne traitant qu\u2019un sujet.D'ailleurs, ce même patient se représentera spontanément au cabinet du confrère, un mois plus tard, réclamant de nouveau son injection miracle.Pour le malade comme pour le médecin, l\u2019urétrite gonococci- que se guérit en une injection |.M.Quand un neisseria se trouve dans la gorge ou dans le L.C.R.+ i i À i i i RE Tableau Il ÉVOLUTION: des syphilis primo secondaire \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 des uréthrites des sérologies positives \u2014o\u2026vosescecuuse N 26 Tableau IH Gonococcie en Martinique Années Hommes Femmes Total 1976 303 66 369 1977 312 46 1978 234 46 Total 849 158 358 280 1007 l\u2019on a parfois pour des raisons socio- économiques et sanitaires proposé un traitement dit: minute.Mais, il s'agissait d'une I.M.de Chloramphenicol dans une suspension huileuse ou de sulfamides retard\".Nous trouvons et surtout dans notre contexte touristique que cette approche thérapeutique est illogique.Le sujet le plus dangereux pour la société est le moins bien soigné car on prend chez lui le risque de faire apparaître des résistances.De plus, en cas de double infestation gonoccocique et tréponémi- que, éventualité qui doit toujours être présente à notre esprit, nous donnons une fausse sécurité au patient et nous risquons de laisser évoluer une syphilis dangereuse pour lui et pour la collectivité.Comme ce sujet doit être suivi et des contrôles sérologiques pratiqués pendant trois mois, pourquoi 22 1970 1968 1969 1971 ne pas lui donner une thérapeutique efficace pendant dix jours avec, si l\u2019on veut, une dose «de charge» au départ! Les trichomonases Tableau numéro IV Peu de cas diagnostiqués sur trois ans au dispensaire: \u2014 64 femmes; \u2014 26 hommes.Il s'agit surtout d'une pathologie de ville et de gynécologie.L'on voit surtout au dispensaire les infections mixtes à gonoccoque et trichomonas.Le diagnostic est beaucoup plus facile à faire chez la femme que chez l'homme, d\u2019où la grande différence entre les deux groupes.Il est d'ailleurs difficile d'obtenir du partenaire masculin la prise médicamenteuse, la symptomatologie chez lui étant souvent inexistante.Les urétrites à candida Albicans sont souvent associées à une balano \u2014 posthite.Si la transmission sexuelle est incontestable, la notion de terrain prédisposé l'est aussi et, devant une candidose génitale floride, nous pratiquons en premier lieu une enquête à la recherche d'un diabète si fréquent dans notre île.Les urétrites à germes banals: Ici nous identifions le germe qui peut être: 1972 1973 1974 1975 1976 \u2014 Escheriachia Coli; \u2014 un proteus; \u2014 un staphylocoque ou streptocoque B hémolytique.Les uréthrites virales: Elles existent.Il nous est difficile, en raison de nos faibles moyens d'en faire un diagnostic précis.Cependant, nous observons peu de syndromes urétro-conjonctivo- synoviaux.Le chancre mou Nous avons suivi avec quelque retard notre Métropole.Cette maladie a réapparu en France et surtout à Paris vers 1970, chez nous, vers 1977, mais de façon sporadique.Cependant, en 1972, nous avons déjà observé une vingtaine de cas.Son diagnostic est aisé.Le chancre mou, qui est dû au bacille de Ducrey, s'observe surtout chez Tableau IV Trichomonase en Martinique Années Hommes Femmes Total 1976 13 36 49 1977 10 16 26 1978 3 12 15 Total 26 64 90 l'homme.Son incubation est breve: trois a cing jours.Le chancre siège au niveau | des organes génitaux externes.Il est douloureux, reposant sur une base em- patée, mais non indurée.|| s'accompagne d\u2019adénopathies inguinales qui peuvent se ramollir et se fistuliser.Le traitement repose sur: \u2014 les sulfamides; \u2014 contrimozole ou | association sulfamethoxozotrimethopri- me.|| sera poursuivi pendant dix a vingt jours.La donovanose Nous insiterons sur cette affection assez spécifique mais rare.La donovanose ou granulome inguinal, granulome vénérien, ne s'observe que sous les tropiques.Elle serait due à un bacille gram négatif du groupe: klebsielles.Après une longue incubation variant de deux semaines à six mois, l\u2019on constate dans la région génito-ano- pubienne une lésion papulonodulaire qui s'uicérera donnant une lésion granulomateuse irrégulière suintante et saignant facilement au contact.Il existe des caractères évocateurs: \u2019 \u2014 la limitation nette: Résumé mot des processus de réappropriation.ou de états intermédiaires.1) Médecin Chef de service au Centre Hospitalier du Lamentin, Martinique, Docteur en Anthropologie.Centre Hospitalier du Lamentin \u2014 97 232 Lamentin.\u2014 l'absence de douleur; \u2014 l\u2019évolution lente et chronique; \u2014 la notion de contage dans une zone d\u2019endémie.Ce diagnostic sera affirmé par la mise en évidence de corps de donavan (coloration de Giemsa).Le premier diagnostic différentiel quand la lision siège sur le col de l'utérus est celui de cancer.[| faut savoir y penser.Le traitement comporte essentiellement: \u2014 des antibiotiques \u2014 Cures alternées de streptomycine \u2014 de cycline \u2014 de chloramphénico! La maladie de Nicolas Fabre ou lymphogranulomatose vénérienne Après une incubation de une à six semaines, apparition d\u2019un chancre.Ce chancre sera suivi d'un bubon inguinal qui se ramollira et se fistulisera en «pomme d'\u2019arrosoir».L'évolution en est inter- , La société martiniquaise, qui est une société de peuplement, comporte plusieurs éléments ethniques et est donc une société construite avec des intrications et une ambivalence culturelles particulièrement sensibles au niveau des croyances, des mythes et de l'imaginaire.C\u2019est, de plus, une société en crise et en mutation, avec un conflit entre les traditions et l'innovation qui explique tout un procès de la modernisation, avec des résistances, des transformations, en un Plusieurs domaines seront intéressés par ce conflit, qu'il s'agisse de celui de la mort, des phénomènes de possession et les maladies mentales, et surtout au niveau des représentations collectives des maladies aiguës ou chroniques La pratique médicale influe-t-elle sur la société et les représentations à la Martinique, dans quelles conditions et suivant quelles perspectives?| existe plusieurs facons d'aborder le problème médecine et société.L'une d'elles consiste à examiner l\u2019organisation de la médecine 23 minable, ce diagnostic n'a pas été porté chez nous depuis de nombreuses années.Propositions Dans un pays comme le nôtre dont l\u2019activité essentielle est touristique, nous devons accepter d\u2019envisager les problèmes sanitaires que cela entraîne.Aussi nous pourrions adresser dans un même lieu les sujets de passage qui présentent une affection sexuellement transmissible à incubation courte.Les filières pourraient plus facilement être retrouvées par nos assistantes sociales et le diagnostic bactériologique serait plus précis.Ainsi pour nos voyageurs pourquoi ne pourrait-on pas, outre les conseils propylactiques donnés, ajouter sous la rubrique: \u2014 le carnet d'adresses; \u2014 l'adresse du dispensaire.Nous pourrions également remettre une fiche à tout patient en transit traité pour une affection sexuellement transmissible, indiquant le traitement; en lui demandant avec insistance de reprendre contact dès son retour avec son médecin de famille pour la surveillance sérologique et le contrôle de l'efficacité thérapeutique.Médecine et société à la Martinique Interactions entre la société et la pratique médicale Michel Yoyo!\" et des soins dans une société donnée et les résultats de cette organisation pour et dans la population concernée.Cet abord se base essentiellement sur des méthodes technico-scientifiques appréciant l\u2019épidémiologie, la morbidité, les coûts et l'efficacité des moyens mis en oeuvre.La problématique de mon exposé est de déterminer s\u2019il existe une relation cohérente entre la société mar- tiniquaise et la médecine telle qu'elle s\u2019y pratique.En d'autres termes: est-ce que la société martiniquaise influe sur la pratique de la Médecine?La Médecine à la Martinique influe-t-elle sur la société et le développement social?Ces deux interrogations permettent d'éclairer la ou les relations entre la société martiniquaise et la pratique médicale.Cet abord nécessite une brève introduction à la société martini- quaise.Ensuite, j'examinerai l\u2019influence de la société sur la pratique médicale.Enfin, j'aborderai l\u2019influence de la pratique médicale sur la société martiniquaise.La société martiniquaise S'i l\u2019on essaie de définir brièvement la société martiniquaise actuelle, il s'agit: \u2014 d'une société de peuplement et d\u2019une société construite, \u2014 d'une société en crise et en mutation.A) Le peuplement de la Martinique Celui-ci résulte, après l\u2019extermination des Indiens Caraïbes et des Arawacks, de l'introduction à la Martinique de plusieurs ethnies, sous l\u2018influence de facteurs économiques essentiellement; ce sont les nécessités d'avoir de la main-d'oeuvre pour les exploitations agricoles et aussi de circonstances historiques, telles les révoltes d'esclaves.D'abord les colons européens, puis les esclaves africains, les Indous ou «coolies» et les Indochinois, chacune de ces ethnies important sa culture plus ou moins valorisée ou dévalorisée à cause de son statut.Ce qui est important pour mon propos est de souligner qu'il y a eu importation et mélange de plusieurs traditions culturelles avec leurs croyances, leurs mythes, leurs tabous et leurs interdits, donc un mélange d'imaginaires différents, créant par là même à la fois des problèmes raciaux, des problèmes de dépendance et de contre-dépendan- ce dont le marronage est un exemple, et surtout des problèmes d'identité culturelle.Les problèmes raciaux sont quasiment inextricables du fait de la multiracialité et surtout du métissage, 24 qui fait des Martiniquais une «race multicolore»?.Les problèmes de dépendance et de contre-dépendance se traduisent au niveau de l'identité culturelle et font que le Martiniquais évolue sans cesse entre l'assimilation à la métropole donc l'identité blanche (ce que F.Fanon a très bien traduit dans son livre «Peau noire et masque blanc»)?et la différence, illustrée par la négritude, dont Aimé Césaire est le chantre depuis déjà près de 40 ans.Si bien que l\u2019on a tendance, lorsqu\u2019on analyse la culture martiniquaise à faire référence à deux sources culturelles différentes, l\u2019une européenne blanche, modèle d'identification, modèle privilégié parce que dominant, et l'autre africaine, noire, dévalorisée.En réalité cette schématisation scotom- mose en partie l'apport des Hindous et des Indochinois qui, s'il n'est pas déterminant, se retrouve au niveau de certaines persistances et traits culturels*.Mais il s'agit aussi d\u2019une société construite par l\u2019intrication des cultures dans un espace où la proximité sociale est forte et aussi par la tendance à l\u2019uniformisation de l\u2019univers culturel martiniquais.Cette uniformisation provoquée par l\u2019intense métissage s'oppose à l'ambivalence culturelle entre le modèle d'identification blanc, européen et l'identité noire.La dialectique uniformisation-ambivalence joue sans cesse et explique le recours à l\u2019un ou l\u2019autre modèle en fonction des circonstances existentielles.Nous savons, nous médecins, que la maladie, la mort, et parfois la vie, sont l\u2019occasion de régressions jusqu'aux sources archaïques de l'existence, ce qui explique l\u2019irruption des modèles apparemment contrôlés ou enfouis lors des agressions que représente la maladie.B) Cette société martiniquaise est aussi une société en crise et en mutation On a tendance, actuellement, à parler et analyser la crise des économies, occidentale en particulier, en rapportant la plupart des problèmes actuels à la crise du pétrole.En fait, la société martiniquaise est une société en crise chronique et ce, bien avant la crise du pétrole.ll s'agit d\u2019une crise politique, économique et sociale\u2019.\u2014 Crise politique provoquée par la querelle autour du statut actuel de département d'outre-mer.Ce statut est remis en question à chaque consultation électorale depuis vingt ans et plus, insécurisant la population martini- quaise quant à l'avenir d'autant que la dépendance économique à la France ne fait que s'accroître.\u2014 Crise économique qui touche les modes de production tradi- tionnels et surtout l'emploi, masquée par la mise en place de structures administratives nouvelles et des lois sociales de pays développé, lesquelles structures et lois sont plaquées sur un pays sous-développé, essentiellement agricole.D'où une hypertrophie démesurée du secteur tertiaire par rapport aux autres secteurs provoquant une intense migration interne \u2014 des zones rurales aux zones urbaines \u2014 et externe, vers la métropole à la recherche d'emplois.Cette migration externe est actuellement très affectée par le chômage en France.\u2014 Crise sociale intense, conséquence du chômage important (1/3 ou 1/2 de la population active selon les estimations), de la tertiarisation qui a favorisé le travail féminin et l'exode rural, de l'élévation du niveau de vie par les lois sociales et les progrès de l'éducation.Toutes ces transformations affectent les relations hommes- femmes, les représentations de la famille et surtout, au plan éthique et psycho-social, le passage d'une société répressive à une société permissive avec l'émergence de nouveaux schè- mes culturels.C\u2019est ainsi, par exemple, qu'il y a un conflit entre moeurs et coutumes traditionnelles et la tendance à la nucléarisation des familles, favorisée par les lois sociales bien qu\u2019une tendance au reflux se fasse jour depuis les allocations aux femmes seules, chef de famille.Il est bon aussi de souligner que la crise qui affecte la Martinique est située dans et par: \u2014 l'exiguité du champ spatial(1 000km?), \u2014 la proximité sociale, \u2014 et le contexte d\u2019interconnaissance.Tous ces éléments caractérisent à l'évidence une société de transition et en mutation: \u2014 Transition institutionnelle par la recherche d'un statut politique de la Martinique qui soit satisfaisant.\u2014 Transition économique et agricole visant à un équilibre entre productions d'exportation et économie de subsistance.\u2014 Transition démographique et sociale.e Démographique par le renversement brutal de la courbe démographique; la baisse importante de la natalité et l\u2019'émigration ont provoqué une transformation rapide de la pyramide des âges avec un viellisse- ment relativement rapide de la population en moins de quinze anse Transition sociale par la transformation des relations hommes- femmes, des statuts de l'homme, de la femme et de l'enfant.Tout se passe comme s'il existe une véritable «anomie sociale» avec crise des modèles et rechere D'autre pre mode ly prim parent consta on pou mor proces ly coll orgie que, phéng quel vor | ment \"ie tes ad Ios \u201csouelks Sur un lement le Par rap- Quant ~ di 6 ~ ot Taher Sree Dar le nt 1/3 selon os | qu'a ode vi % 08 ph, ét farce | e jour ; aussi 2d lo 1 matrs À des valeurs qui explique le retour en | force des mythes ancestraux mais aussi le recours désordonné à des | modèles différents et nouveaux.| C) On discute, depuis longtemps, sur la nature même de la société martiniquaise et son évolution.Certains anthropologues y recherchent les traditions culturelles\u201c.D'autres écoles, celles de Glissant par exemple,\u201d attribuent à l'esclavage et au mode de peuplement de la Martinique la primauté dans l\u2019évolution actuelle et parlent d\u2019une société morbide avec des constantes prédéterminées par la traite: on pourrait avancer ici l'idée d\u2019une «morbidité générale qui résulterait du processus historique de la formation de la collectivité ainsi que des modalités originales de son système économique».Il est certain qu'un phénomène historique aussi important que l'esclavage ne peut pas ne pas avoir laissé de trace ainsi que l\u2019expriment Glissant et ses collaborateurs.J'avoue, pour ma part, tout en ne minimisant pas la portée de ce type d'analyses, partager un autre point de vue.Plutôt qu'une société «hors du temps» figée sur le passé, je soutiens que la société martiniquaise se construit, s'élabore, se transforme dans le jeu du conflit entre tradition et innovation, qu\u2019elle est dans un procès de modernisation avec des résistances, des transformations et des processus de réappropriation qui intéressent, non seulement les individus, mais le groupe et le corps social tout entier.Influence des pratiques sociales sur la médecine C\u2019est donc à partir du conflit entre tradition et innovation que j'examinerai les différentes pratiques sociales et leurs conséquences sur la médecine.Dans cette situation de crise, de transition, on est surpris de l'extraordinaire résurgence des mythes et des croyances et du sacré, j'allais dire comme Roger Bastide du «sacré sauvage»* expliquant la multiplication et le développement de nombreuses sectes religieuses ces dernières années et l'accroissement de pratiques rituelles: magie noire et sorcellerie comme l'avaient étudiées E.Revert et Ary Ebroïn® e* 10, C'est qu\u2019en effet, dans une société en crise et en mutation, I'imaginaire est un mode d\u2019expression privilégié expliquant la résurgence des mythes, les phénomènes d'utopie et de possession que François Laplantine\"! étudie dans les «trois voix de I'imaginaire».Tout ce travail de I'imaginaire a été évoqué par Aimé Césaire'?qui analyse, au plan politique, les mythes qui mettent en branle les masses martiniquaises: \u2014 mythe de la liberté, \u2014 mythe de la citoyenneté française à part entière, \u2014 mythe du pouvoir martiniquais.Mais la conscience collective d'un peuple s'exprime au niveau du politique, de l'imaginaire et plus généralement du sacré, mais aussi du conflit entre les traditions culturelles et les innovations et les différentes pratiques.En ce qui nous concerne, plusieurs domaines seront affectés par ce conflit: A) Le domaine de la mort B) Problème de la possession C) La représentation de la maladie A) Le domaine de la mort Il existe en Martinique un véritable culte des morts avec un respect de la mort qui frappe tout particulièrement et contraste avec l\u2019indifférence face au mort que l\u2019on observe en Europe par exemple.Dans le même temps il existe une passivité aussi, comme une résignation à la mort plus ou moins attendue ou sublimée.Par certains côtés, on retrouve là toute une mythologie africaine avec souvent la croyance en une rematérialisation du mort et sa réincarnation d\u2019où le respect et la protection des morts.B) Le problème de la possession revêt plusieurs caractères différents: La possession du malade est évoquée soit sous la forme d\u2019un sort ou d\u2019un «esprit», le sort étant envoyé par quelque sortilège à un individu donné, ou encore l'individu étant possédé par un «esprit» qui l\u2019habite momentanément ou de façon durable dictant ses conduites et ses comportements.Ce sont les domaines de la maladie mentale et de la sexualité qui seront le terrain d'élection des manifestations sous forme: \u2014 De dédoublement de la personnalité, pseudo-schizophrénie, qui est l'expression de conflits d'identité ou d'identification.\u2014 Du caractère hystéroïde de plusieurs manifestations psychopatho- logiques.H en est ainsi de la «perte de la parole» ou du «tombé l'état», perte fulgurante de la conscience, transitoire, sans aucune relation avec des atteintes nerveuses ou vasculaires, mais manifestations de conflits conscients ou in- 25 conscients de l'individu dans ses processus relationnels (individuel, de couple ou social).Combien de médecins n\u2019ont-ils pas été dérangés par ces fausses urgences qui sont à la limite de manifestations psychiatriques.\u2014 De délires hallucinatoires visuels ou auditifs voire corporels où les thèmes délirants sont la possession par un voisin, un ennemi que parfois le malade désigne; ce qui n\u2019est pas sans conséquence sur les relations de voisinage.\u2014 Le délire des migrants est la traduction d\u2019un conflit d'adaptation où les thèmes ressortissent autant des problèmes d'acculturation que des mythes et croyances du migrant confronté à des structures d'accueil peu intégrantes qui favorisent l\u2019idée de persécution.\u2014 si bien que la maladie mentale apparaît à la Martinique comme une façon de vivre en équilibre plus ou moins stable dans une société qui ne l\u2019est pas ou comme un discours authentique dans une société aliénée ou encore comme une lutte contre la marginalisation sociale.La plupart des alcoolismes que nous observons ici sont ou des al- coolomanies sous-tendues par des problèmes existentiels ou des névroses affectives.\u2014 Dans le domaine de la sexualité, le phénomène de possession s'exprime par l'intermédiaire du Dorlis, individu ayant la possibilité de se rendre immatériel pour pénétrer dans les maisons et avoir des relations sexuelles avec la fille ou la femme qui en ressent les traces.Plusieurs études sont en cours pour étudier le phénomène; citons celles d'Olivier Boitard et H.Elisabeth.C) La représentation que se font les Martiniquais de la maladie Plusieurs représentations sont possibles: Ou celle d'un sortilège, d\u2019une donnée irrationnelle et inexpliquable se traduisant par le vocable de «blesse» qui désarçonne le médecin, rationnel de formation, qui cherche, vainement le plus souvent, à expliquer de façon logique une atteinte mise sur le compte d'une maladie organique ou l'absence d'atteinte organique.Ce qui se traduit par une crise de crédibilité et un divorce, non apparent mais réel entre la rationalité du médecin et l\u2019incrédulité de la famille qui recourt au sorcier ou quimboiseur.Ou celle d\u2019une maladie-refuge, la maladie étant une protection contre les problèmes existentiels, véritable réponse aux situations de crise.ll nous faut signaler que cette représentation, déjà latente dans un aspect traditionnel de la culture, a été singulièrement aggravée par un type d'aide sociale, faisant du Martiniquais un assisté et contre lequel on a bien du mal à lutter.Ici encore on retrouve le conflit entre la logique scientiste et l\u2019irrationnel.Tous ces conflits et ces représentations qui relèvent de croyances et de mythes vont influer sur les pratiques médicales.Schématiquement, plusieurs situations sont possibles: \u2014 La situation aiguë entraîne ou le recours immédiat au médecin ou au guérisseur dont on attend une guérison rapide, véritable exorcisme ou alors l\u2019état de l'être malade est tel, que la mort, si elle survient, est une fatalité, parfois une malédiction.\u2014 La situation chronique est celle des maladies chroniques graves telles le diabète, la P.C.E., le lupus, ia drépanocytose, etc.Dans la plupart des cas, la chronicité, donc la durée, pose un problème.Il me semble qu'il y a une relation entre cette non- compréhension et la représentation spatio-temporelie du Martiniquais.L'espace est réduit, le temps est uniforme à cause du peu de différence entre les saisons.L'insécurité réduit à l'immédiat et non à une projection dans l'avenir.L'avenir est mythe et non réalité.Ce qui explique que deux types de représentations entrent en conflit: la représentation rationnelle et la représentation symbolico-magique.La représentation rationnelle est celle de la médecine moderne.Mais elle est tempérée chez nous par la relation médecin-malade très affective et un type de pratique médicale qui s'apparente plus à une pratique de type magique; ainsi on dit de tel ou tel praticien qu\u2019il «voit», devine, ce qui l'identifie au sorcier.Cette relation et les dons de voyance et de divinité font le lit de ta représentation symbolico- magique.Dans ce cas, les interruptions médicamenteuses ont des aléas et des conséquences.C'est le cas des thérapeutiques de substitution.Ailleurs, comme pour la contraception, les résistances pourraient s'analyser en termes de possession, le corps étranger que représente un stérilet ou la pilule s'apparentant à «l'esprit».Donc interruption ou refus qui sont du domaine du symbolique.Le recours à une médecine parallèle, sorciers ou quimboiseurs, s'explique par la nécessité de conjurer le quimbois ou enlever le sort, causes des maux perçus ou ressentis.\u2014 Les états intermédiaires des maladies graves, leucémies et cancers, font l\u2019objet de la double pratique et il n'est pas rare que tel malade, en soins assidus, veuille sortir de l'hôpital juste tel jour à telle heure, de façon temporaire, pour consulter la médecine parallèle.26 \u2014 Echappent à ces situations les accidents qui se rattachent au rationnel par leur matérialité ou appartiennent, au contraire, à toute une symbolique, fonction du trajet de vie.| est dommage qu'une étude systématique n'ait pu être entreprise pour analyser les motivations profondes de ces différents comportements.Mais le médecin est-il le mieux placé pour ce type d'enquête?Se pose alors le problème de l'influence de la pratique médicale sur la société antillaise et le développement social À l'évidence, des efforts importants ont été déployés dans le domaine de la prévention, soit par des efforts individuels, soit par l\u2019intermédiaire d'associations publiques ou privées ou de dispensaires.Plusieurs domaines font l\u2019objet d\u2019attentions particulières: qu\u2019il s'agisse des maladies infectieuses par la vaccination systématique ou la P.M.I.où des résultats encourageants ont été obtenus au niveau statistique par une diminution importante de la mortalité infantile et de diverses épidémies.Le dépistage systématique et le traitement de la tuberculose en ont diminué la fréquence.La lèpre n\u2019est plus une maladie inexorable et honteuse.Les maladies vénériennes font l\u2019objet de traitements systématiques encore que l\u2019on se heurte, ici comme ailleurs, à la difficulté de soigner les partenaires.Des efforts sont entrepris pour le cancer, les maladies car- diovasculaires, la drépanocytose et les autres hémoglobinopathies.Mais les rôles possibles du médecin, des médecins, se heurtent à des difficultés.S'il existe un secteur de plus en plus important, en relation avec l'élévation du niveau de vie, de personnes qui se font soigner, d'autres par contre, à cause de leurs croyances ont moins volontiers recours aux soins.Car certaines croyances populaires ont la vie dure et seule une éducation sanitaire systématique peut, dans une certaine mesure, sinon les combattre, du moins en limiter la portée et les conséquences.Citons-en quelques- unes pour cerner les écueils'*.Il en est ainsi des «refroidissements», «pleurésies», etc.qui recouvrent des affections aussi variées que la grippe, la pneumonie, la pleurésie sérofibrineuse, la pleurésie purulente ou même la tuberculose, sans compter les viroses et d'autres étiologies.Les «inflammations» relèvent d'une mythologie particulière et doivent être traitées par les «rafraïîchis» en cas d\u2019inflammation interne ou par des cataplasmes sur le mal.L'hypertension artérielle, l\u2019asthénie, la goutte sont attribuées dans l'imagerie populaire à un sang trop épais, «encrassé» qu'il faut clarifier par des «dépuratifs» dont il est abondamment fait usage.Quant aux parasites dits «vers» ils sont responsables de crises qui vont des douleurs abdominales à l\u2019épilepsie et la poliomyélite et sont justiciables de «sel» sur la langue.ll va sans dire que dans la masse tous ces traitements sont appliqués avant le recours au médecin qui n\u2019a lieu qu\u2019en cas d'échec des «simples» employés.Il faut donc une double attitude du médecin: d'écoute, de compréhension et d'analyse.L'écoute, la compréhension et l'analyse sont nécessaires pour expliciter le ressenti du malade et éclairer l'anamnèse, déceler ce qui dans le discours du patient ou du malade va favoriser l'établissement des bases du dialogue et permettre au médecin de nouer la relation.L'attitude critique et d'explication vise en particulier le background du malade et ses croyances, son fond culturel et les possibilités qu'il a de sortir ou non du domaine des mythes pour s'appuyer sur des explications simples mais plus rationnelles et rapporter une symptomatologie irrationnelle à une ou des causes quand elles existent.Ces deux attitudes visent essentiellement à fonder la crédibilité du médecin par la compréhension du malade et un certain degré de participation au traitement d\u2019une part, et à son exécution réelle.Combien de traitements ne sont pas suivis parce que non compris et rapportés à des finalités toutes autres que celles pour lesquelles ils ont été prescrits?J'ai parlé de finalité et il s'agit effectivement de se poser question sur les raisons qui poussent le médecin à prescrire une médication qui, hormis les cas de grosse pathologie organique, ne trouve sa justification que dans l'acte de prescrire, l'échange entre l'argent et la prescription.La prescription est aussi relation et communication'*.Relation et communication ne peuvent exister sans un langage commun, un code commun.D'où l'effort nécessaire pour que malade et médecin participent également à la restauration de la santé, «ce bien-être physique et moral».Là où la tâche est compliquée, voire innumaine, c'est qu'il existe une quantité de sociopathies où le médecin se substitue, parfois sans les anes soit.rt hom condut 107858 prob médedi ps Pout subir ressen causes un 4s pan d gehapy ke don ces lu psych dite toute dela cours wed oto nF vata profe ali fonet socio pant trace suff | Qu don Gels Plan Cult Si deu ol dt sé lan Con bl lor 0 D d ihihi, W Dar ie ides sg I Ont les dits Crises als à sont 2 ds lg appl In qu Uble at Com te à sent ] , lip gue gl dor k- 15, s quil 5 pics sl armes et le soutien indispensable, à la société.L'une d'elles, particulièrement redoutable à la Martinique, est le chômage chronique qui conduit à des conduites plus ou moins généralisées «d'assistés».Tout ceci renvoie à deux problèmes charnières: la formation du médecin et l'information.Le médecin martiniquais, par sa formation même, est acculturé.Pour devenir médecin, en effet, il doit subir la mutation qui le fait passer du ressenti, de l\u2019irrationnel à l'analyse des causes, aux relations de causalité et à un raisonnement scientifique.Tout un pan de l'individu martiniquais lui échappe par là-même et bien souvent le domaine des mythes et des croyances lui est étranger.Par ailleurs la formation psychologique des médecins est loin d'être assurée de façon convenable et toutes les dimensions psychosociales de la médecine sont scotomisées au cours des études médicales.Ce n'est que depuis quelques années que ces notions sont réintroduites en médecine en France et de façon extrêmement variable suivant le lieu, la faculté et les professeurs.La deuxième difficulté tient a l'information et a son impact en fonction des milieux socio-culturels et socio-économiques.Un exemple frappant est celui des résistances à la contraception: dans un quartier donné, il suffit d\u2019un incident ou accident pour que la pilule ou le stérilet soit abandonné par toute la population féminine de la région.Ici s\u2019intriquent plusieurs plans: psychologique, social et surtout culturel.L'information elle-même est subordonnée aux moyens mis en oeuvre et aux médias.Dans un univers où la politique politicienne est reine, où la crise des valeurs ou des modèles sévit, les médecins sont plus enclins à lancer la nouvelle mode, souligner les contradictions des systèmes et des blocs que de promouvoir une éducation sanitaire véritable et seule celle-ci pourrait, par la connaissance, s'opposer aux mythes et aux croyances.Du reste, l'équilibre social perturbé provoque plus la recherche et l'évasion au niveau du mythe, du sacré et de l'imaginaire que la connaissance du réel.On est frappé de l'impact considérable des religions messianiques et des phénomènes de possession dans la société martiniquaise actuelle, impact qu'illustre le développement de l\u2019'adventisme du 7ème jour, de l'Évangélisme mais aussi de nombreuses sectes: Maïkali, etc\u2026 De telles pratiques renvoient le médecin martiniquais à une interrogation sur la façon dont il se situe dans sa société.Ou il ignore tout le secteur mythique, favorisé en cela par sa propre peur de la maladie mentale et ses propres fantasmes, et il n'y a pas lieu de s'étonner de la persistance et du développement de la médecine parallèle qui répond aux croyances mais aussi aux angoisses de la population et est alimentée par elles; ou le médecin est victime de la contradiction et/ou de la dialectique savoir médical-pouvoir médical, s\u2019enfermant alors dans son rôle d'acteur de classe et son appartenance de classe.Ces deux positions ne vont pas sans un certain nombre de contradictions au niveau de la communication avec ses malades et de ses intentions.Car comment communiquer quand on s'adresse à deux types de compréhensions?Quelles sont les intentions réelles des acteurs du dialogue médecin-malade alors qu\u2019ils sont tous deux acteurs sociaux et participent de la même société?En réalité le problème posé par la médecine et la société martini- quaise est l\u2019interrogation sur le projet social commun.Le médecin martini- quais, par sa pratique quotidienne, est- il un agent ou un facteur de changement de cette société?Mais le médecin se voit-il comme éducateur d\u2019une manière de vivre?Bibliographie 1.Médecine et Société: Rapport d'une Commission du Conseil de l'Ordre des Médecins, Dr Doutonne F.Rapporteur, avril 1979.2.Yoyo, Michel: A propos d'une expérience de formation aux Antilles, formation Il et lll.Petite bibliothèque Payot, 1972.3.Fanon, Frantz: Peau noire et masque blanc.4, Farrugia, Laurent: Les indiens de la Martinique et de la Guadeloupe.5.Yoyo, Michel: Un expérience de la confrontation de la mentalité traditionnelle et du progrès social.Thèse Doctorat publiée au Centre de Recherches du C.E.D.I.F., Paris, octobre 1978.6.Centre de Recherches Caraibes de l'Université de Montréal, Fonds Saint- Jacques, Martinique.7.Glissant, Edouard: Revue Acoma N° 1 à 5.8.Bastide, Roger: Le sacré sauvage.9.Revert, Eugène: Magie antillaise.Ebroin, Ary: Magie noire et sorcellerie aux antilles.Laplantine, François: Les trois voix de l'imaginaire.Césaire, Aimé: La Martinique telle qu'elle est.Discours au Congrès francophone de l'American Association of teachers of French.Hôtel Méridien, Martinique, 25 juin 1979.Plusieurs articles traitent de la psychopathologie antillaise Citons: Agfanasieff: Perspectives psychiatriques; Edouard Glissant et coll: Le Délire verbal à la Martinique, Acoma 1 et 2; H.Franchesne et M.Fraudeau: Manifestations psychopathologiques chez des bretons transplantés.Etno- 11.12.13.14.15.psychiatrie en son propre pays, Persp.Psychiat.69: 305-399, 1978; R.Lefeb- vre: Délire et croyance populaire.Persp.Psychiat.69: 400-411, 1978; M.Glicens- tein: À propos de la psychopathologie des Antillais en France.Perspect.Psychiat.69: 429-436, 1978.Plusieurs études sont en cours: Une étude de A.Petit-Jean-Roget et M.Yoyo: Sur la médecine populaire a la Martinique.(non encore publiée); Christiane Bougerol: Phytothérapie et perception du corps à la Guadeloupe.J.Agric.Trop.Bot.Appl.23: 221-228, Paris; Christiane Bougerol: Données de Médecine populaire à la Guadeloupe.J.Agric.Trop.Bot.Appl.25: 3, 1978.Bensaïd Norbert: La consultation. Les mécanismes cellulaires du vieillissement: Études génétiques en culture de tissu L'enfance est cette période de la vie durant laquelle l'individu vieillit le plus rapidement si l\u2019on considère tous les changements physiologiques, psychologiques et structuraux qui s\u2019opérent dans son organisme.Serait-ce la raison qui porte certains pédiatres à s'intéresser au vieillissement?Pas uniquement, puisqu'il existe dans la sphère pédiatrique, un certain nombre d'entités cliniques reproduisant à un rythme accéléré les modifications rencontrées normalement à un âge plus avancé et qu\u2019on appelle le vieillissement.Le journal «St-James Gazette» de 1754 publiait I'avis de déces suivant: «décédé le 19 mars 1754 dans le Glamorganshire, de vieillissement évident et par détérioration progressive mais naturelle, à l\u2019âge de dix-sept ans et deux mois, Hopkins Hopkins le petit gallois récemment en tournée à Londres.Il n'avait jamais pesé plus de dix-sept livres et aux cours des trois dernières années, son poids s'était -maintenu en bas de douze livres».Hutchinson décrira un cas semblable en 1886\u2018.Gilford proposera en 19042 le nom de «Progeria» pour ce syndrome sporadique de vieillissement prématuré dont les caractères morphologiques particuliers restent généralement vivaces à la mémoire des étudiants en médecine.Le syndrome de Hutchinson-Gilford reste cependant une entité rare, puisqu'on n\u2019en connaissait qu'une soixantaine de cas revus par DeBusk en 19723.Les syndromes de Werner * et de Cockayne® sont deux complexes de sénescence progressive familiale dont la fréquence dépasse généralement celle de la progeria.Contrairement au syndrome de Hutchinson-Gilford ces deux entités ont une composante héréditaire et suivent un mode de transmission autosomique et récessif.1} F.C.C.M.G., Professeur agrégé, département de Pédiatrie, Université de Montréal.Adresse postale: Section de Génétique Médicale Hôpital Sainte-Justine 3175, Côte Ste-Catherine Montréal H3T 1C5 28 Serge B.Melançon\u2019, Tableau I.Principaux syndromes pédiatriques de sénescence précoce Progeria Cockayne Werner Début vers 1 an 2-4 ans adolescence Fin adolescence jeune adulte vers 50 ans Hérédité sporadique récessive récessive Manifestations Communes: alopécie ou grisonnement précoces, retard staturo-pondéral, atrophie dermique, lipoatrophie, cataractes, retard d'apparition ou perte précoce de la dentition, fibrose articulaire, artériosclérose, ostéoporose ou dysplasie osseuse.Spécifiques: ongles friables crâne petit extrémités fines hypoplasie faciale micrognathie fontanelles ouvertes hyper- cholestérolémie aminoacidurie intelligence normale Les principales anomalies rencontrées dans ces trois syndromes sont pratiquement superposables quoique l\u2019âge au début et le profil de progression des symptômes et signes cliniques permettent clairement de les différencier (tableau l).La ou les causes primitives du vieillissement prématuré dans ces trois conditions restent encore aujourd\u2019hui inconnues, tout comme l'origine même du vieillissement biologique.!| semble cependant accepté que des facteurs génétiques étroitement liés à la croissance jouent un rôle primordial dans le processus de vieillissement normal ou pathologique.Ainsi, toute espèce animale possède une période caractéristique de développement menant à une durée de vie moyenne relativement constante®.De plus, chaque tissu manifeste un type précis de croissance potentielle de sorte que certaines cellules réduisent ou perdent totalement leur puissance de division à mesure que l\u2018individu vieillit\u201d.Cette tendance devient encore plus marquée et se généralise même aux lignées cellulaires en division continuelle, lorsque s'installe la sénescence.yeux profonds photosensibilité retard mental troubles trophiques neuropathie périphérique fibrose sous-cutanée calcifications vasculaires hépatomégalie fibrose musculaire néphropathie dégénérescence rétinienne atrophie hépatique diabète tardif sclérose cérébrale Dès 1961, Hayflick et Moorhead démontraient la capacité de prolifération limitée des fibroblastes normaux provenant du poumon foetal humainË.Cette limitation du dédoublement 3 50 + 10 passages en culture fut par la suite reliée à l'occurence d\u2019altérations physiologiques diverses et interprétée comme une expression /n vitro du processus de vieillissement normal.Comme support à cette hypothèse, rappelons les travaux de Martin et coll.® qui démontraient (a) le caractère restreint de replication des cellules somatiques humaines dont le génome correspond toujours à celui du donneur, (b}) la survie différente des cellules cultivées selon leur tissu d'origine, (c) la relation inverse qui existe entre l\u2019âge du donneur et la durée de vie des cellules cultivées et (d) la régulation apparente du nombre de replications selon le génotype actuel du donneur.Cette dernière constatation touche plus spécifiquement la réduction dans la propagation de lignées de fibroblastes cutanés provenant de patients affligés d'un syndrome de Werner et de diabète.Golds- tein et coll.\"° avaient précédemment gin ache pele ener ve?Tipe pe la C pol dhs pair wl iopat gop longé igh sl dédo aus che a dédo cd cond hig J ment last prog sécu que men I \u2014 a COQ OU A am 5 ew = ox ondér, pation artério- aie que démontré l'efficacité réduite dans l\u2019attachement (fixation de la cellule sur la plaque de culture) des fibroblastes provenant de diabétiques et la relation inverse entre la durée des cultures et l\u2019âge du donneur.Cette corrélation entre la durée de vie réelle et la capacité proliférative des cellules /n vitro dépasse les frontières de l'humain et peut même être vérifiée dans d\u2019autres espèces animales.Par exemple, des biopsies cutanées de tortues galapagos, renommées pour leur longévité, poussent plus rapidement et mieux lorsqu'elles proviennent de sujets plus jeunes.Le nombre de dédoublements cellulaires observés est aussi directement proportionnel à l\u2019âge, chez la tortue et dépasse de beaucoup (90-130) le nombre maximum de dédoublements attendus (65) dans le cas de fibroblastes humains dans des conditions comparables de culture.Il existe deux grandes théories quant à l\u2019origine du vieillissement cellulaire.La première considère la sénescence comme un événement programmé génétiquement, soit consécutif à l'expression de gènes spécifiques du vieillissement, soit par épuisement de l'information génétique utilisable.La seconde théorie favorise un dommage progressif et cumulatif aux organelles intra-cellulaires ou l\u2019oc- curence d'erreurs dans les médiateurs protéiques de l'information, comme sources probables du vieillissement.Parmi les éléments de cette derniére théorie, persiste la possibilité de contrôle cytoplasmique du vieillissement cellulaire, par opposition à la possibilité d'un contrôle nucléaire.Wright et Hayflick'?ont démontré avec beaucoup d'élégance que le nombre de dédoublements cellulaires observés chez des hybrides à cytoplasme âgé fusionnés à des noyaux provenant de cellules jeunes, est comparable à celui d'hybrides dont les noyaux et le cytoplasme proviennent de jeunes cellules.Ces expériences tendent donc à rejeter l'hypothèse d'une accumulation d'erreurs dans les macromolécules cytoplasmiques ou une dégénérescence des organelles cytoplasmiques comme cause du vieillissement cellulaire.Le contrôle de la sénescence cellulaire résiderait donc dans le noyau, fut-il programmé ou non.L'étude de fonctions spécialisées, telles que la réactivité an- tigénique'*, l\u2019activité enzymatique'* ou isoenzymatique de particules intracellulaires diverses'* et la recherche de corrélation entre le vieillissement cellulaire et les anomalies chromosomiques' n'ont pas permis jusqu\u2019à date de répondre à cette question de façon définitive.L'origine du vieillissement cellulaire en culture doit donc être considéré comme un phénomène d\u2019'adaptation de la cellule à un environnement artificiel, au même titre que l'individu normal placé en situation de survie dans le monde qui l'entoure.Le bagage génétique initial et les facteurs d'environnement qui l\u2019agressent conduiront à une lutte continuelle pour la survie.3.Bibliographie .Hutchinson, J.: Congenital absence of hair and mammary glands with atrophic condition of the skin and its appendages in a boy whose mother had been almost wholly bald from alopecia areata from the age of six.Trans.Med.Chir.Soc.Edinburgh., 69: 473, 1886.Gilford, H.: Progeria: A form of senilism.Practitioner, 73: 188,1904.DeBusk, F.L.: The Hutchinson-Gilford progeria Syndrome.J.Pediatr., 80: 697, 1972.Fleischmajer, R.et Nedwich, A.: Werner's syndrome.Amer.J.Med., 54: 111, 1973.Cockayne, E.A.: Dwarfism with retinal atrophy and deafness.Arch.Dis.Child., 21: 52, 1946.Handbook of biological data.W.S.Spector, éd., Saunders, Philadelphia, 1959, p.182.Post.J.et Hoffman, J.: Cell renewal patterns.New.Engl.J.Med., 279: 248, 1968.Hayflick, L.et Moorhead, P.S.: The serial cultivation of human diploid cell strains.Exp.Cell.Res., 25: 585, 1961.9.Martin, G.M., Sprague, C.A.et Epstein, C.J.: Replicative lifespan of cultivated human cells.Effects of doner\u2019s age, tissue, and genotype.Lab.Invest.23: 86, 1970.10.Goldstein, S., Littlefield, J.W.et Soeldner, J.S.: Diabetes Mellitus and aging: Diminished plating efficiency of cultured human fibroblasts.Proc.Natl.Acad.Sci.US, 64: 155, 1969.11.Goldstein, S.: Agingin in vitro.Growth of cultured cells from the Galapagos Tortoise.Exp.Cell.Res., 83: 297, 1974.12.Wright, W.E.et Hayflick, L.: Nuclear control of cellular aging demonstrated by hybridization of anucleate and whole cultured normal human fibroblasts.Exp.Cell.Res., 96-113, 1975.13.Goldstein, S.et Singal, D.P.: Loss of reactivity of HL-A antigens in clonal populations of cultured human fibroblasts during aging in vitro.Exp.Cell.Res., 75: 278, 1972.14.Melancon, S.B., Potier, M., Dallaire, L., Rollin, P., Fontaine, G.et Grenier, B.: Pyruvate dehydrogenase, lipoamide dehydrogenases and citrate synthase activity in fibroblasts from patients with Friedreich's and Charlevoix-Saguenay Ataxia.Can.J.Neurol.Sci., 6: 241, 1979.15.Lewis, C.M.et Tarrant, G.M.: Error theory and ageing in human diploid fibroblasts.Nature, 239: 316, 1972.16.Schneider, E.L.et Epstein, C.J.: Replication rate and lifespan of cultured fibroblasts in Down's Syndrome.Proc.Soc.Exp.Biol.Med., 141: 1092, 1972. Tu veux savoir comment on devient ancien?\u2014 Oui Et pourquoi on respecte la parole des anciens?\u2014 C'est cela Tu n\u2019ignores pas que l\u2019homme est un voyageur.Il vient du Village; Il rebrousse chemin vers le Village, Le Parc de Lakira?ce lieu qui n\u2019est jamais rempli, Le lieu définitif des humains, Notre Village.Eh bien! Dès que l\u2019homme émerge de Lakira ll se met en marche, il marche, il marche, il marche longtemps Dans la brousse.Il arrive dans un premier pays: Il y trouve un cadet qui le suit.Il arrive dans le deuxième pays: Il y épouse une femme et il marche encore, It arrive dans le troisième pays: Là il engendre des enfants qui le suivent.Les parents meurent.l| poursuit son sentier.Il atteint le quatrième pays: Ses enfants engendrent des enfants; Ce sont les ombres de ses parents; 1) Lakira est le nom donné à l\u2019au-delà.Ces paroles sont celles d\u2019un vieux Mandenka* du pays de Sirémanna, au Sud-Est du Sénégal.Elles révèlent une représentation originale de l\u2019âge et de la vieillesse, et qui n'est pas sans effet sur ce processus pourtant naturel.Elles soulèvent une question qui nous intéresse ici tout particulièrement: car voilà une société où le vieillard est considéré comme un guide sur le sentier de la vie.Or cette fonction implique des qualités spéciales.L'âge n'est-il pas précisément le phénomène naturel qui provoque le dépérissement de telles aptitudes?Dans ces conditions, n\u2019est- ce pas s'exposer à de graves mésaventures que de suivre un tel guide?On peut aussi renverser la perspective et Pr 1) Université de Bordeaux II.Vieillir chez les Mandenka ou les métamorphoses de la vie des choses de la brousse.C\u2019est pour cela que tes enfants portent le nom de tes parents.Il donne la main à ses petits enfants.L'ombre tombe sur ses yeux.Il n'entend plus très bien.Sa tête blanchit.Comme le champ de fonio: Le temps de la moisson est proche.Il commence a voir le parc de Lakira Il commence a entendre les voix du Village Voilà pourquoi il ne nous entend pas clairement.Ses enfants, Et ses petits le suivent.Ceux-là commencent à peine le voyage Les sentiers qu\u2019ils suivront demain, Îls ne le connaissent pas.Le vieil homme non plus.Mais lui a beaucoup marché.Il a eu la connaissance de la brousse.It aperçoit au loin le Village.Voilà pourquoi nous le suivons Voilà comment on devient ancien Le vieil homme est déjà dans demain Il a la vision Mais il n\u2019a pas la force L'homme jeune est à peine sorti d'hier Il n\u2019a pas encore la vision?2) Texte tiré d\u2019un entretien \u2014 Djeli Mandjan Danfakha, griot de chasseur, mort en 1973.Nous lui devons tout ce que nous savons se demander si ie fait d'accorder un intérêt particulier à l'expérience et au vécu et de prendre le vieillard pour un conseiller, ne le préserve pas des détériorations?Chez les Mandenka, le phénomène du «gâtisme» n'existe pas! Nous allons montrer au cours de ce développement que l\u2019on n\u2019a pas seulement l\u2019âge de ses artères, mais encore celui que la société nous amènage.En effet, le milieu social et culturel détermine les conditions de notre vieillissement.Parmi ces conditions, nous envisagerons en premier lieu la représentation qu\u2019on se fait de la vieillesse: c'est là un élément important du probleme.Il va sans dire que dans une société où l\u2019âge fait peur, les vieillards sont inévitablement écartés® de la vie et leur esprit, ainsi que leur corps s'étiolent dans l\u2019inaction, le manque de contact et de communication.Un autre facteur du milieu social est aussi l'orientation de la culture: dans toute société où les valeurs matérielles et l'efficacité im- médiate I'emportent, la jeunesse est opposée à la vieillesse comme un avenir prometteur à un passé encombrant: devenir vieux entraîne alors un sentiment de dépréciation de soi et d'inutilité qui doit aggraver les conséquences du phénomène naturel du vieillissement.3) Les Mandenka constituent une importante ethnie d'Afrique tant du point de vue historique (ce sont les fondateurs de l'empire du Mali XIVe-XVIIIe siècles), économique que politique.4) H n\u2019existe, dans la langue mandenka classique ou argotique, aucun mot qui soit équivalent de «gâteux».D'autre part, nous le verrons: rien dans la conduite d'un ancien ne peut évoquer ce qualificatif.5) C\u2019est peut-être parce qu\u2019on les écarte de la vie, de notre vie, que les vieux nous font peur.sont (ins fon gi ml id soc ooh we Mais les représentations ne sont pas tout.L'intégration des anciens par la participation à la production de la vie matérielle, morale et spirituelle, constitue une défense contre les effets péjoratifs de l\u2019âge.Enfin le caractère individualiste ou communautaire de la vie sociale est un facteur essentiel.Nous commencerons par là.En effet, la vie des Mandenka est communautaire.La famille constitue une communauté de plusieurs foyers polygames qui prennent en charge, en plus de leurs propres enfants, des neveux et nièces, des beaux-frères et des belles-soeurs.Un enclos domestique peut ainsi abriter parfois plusieurs dizaines d\u2019âmes.Tout ce peuple tire sa subsistance des champs communautaires dont les fruits sont gérés par le Chef de famille.La propriété individuelle\u201c n'existe que pour les membres de la communauté qui sont par ailleurs défavorisés: les femmes et autrefois les captifs attachés à la maison du maitre.C'est une sorte de compensation à un statut quelque peu aliéné.Dans ce contexte, les valeurs essentielles se cristallisent autour de l'idée communautaire.L'idéal social ne consiste pas à devenir autonome, à ne dépendre de personne, à n'avoir besoin de personne, mais à pouvoir prendre un jour entièrement en charge ceux de qui nous dépendions depuis l'enfance jusqu'à l\u2019âge adulte.|| ne s'agit pas de rompre la dépendance familiale, mais d'inverser le sens de la dépendance, car l'interdépendance est pour les Mandenka la condition essentielle de la vie domestique: «celui qui dit: je ne veux dépendre de personne», «celui-là, ne veut se charger de personne!» dit un jour le vieux griot Djeli Maudjan Danfakha, le savant des choses de la brousse.Le Mandenka atteint le summum de son accomplissement au moment ou il peut enfin nourrir et entretenir une foule nombreuse d'ascendants et de descendants.Cela est tellement important que l\u2019on peut adopter des parents lorsque l\u2019on n\u2019en a plus, ou lorsqu'on vit à l'étranger.La solidarité familiale est réalisée grâce à la rotation des générations qui ont charge de subvenir aux besoins des autres.Les petits enfants, après avoir bénéficié du support moral et matériel des «adultes», vont devenir le support de ceux-ci.C\u2019est ici que se fait une certaine concurrence sociale.Chaque génération est jugée et se juge à sa capacité de mener à bien la responsabilité de la subsistance de la dembaya ou communauté domestique, et le souci quotidien est: «pourrai-je assumer avec honneur la charge des autres?» Car c'est d\u2019abord cela, réussir dans la vie.C'est le résultat d\u2019une morale communautaire par contraste avec une morale individualiste.On peut schématiser ce système familial de la manière suivante: comme fondement, on pose la solidarité.Pour la réaliser, on fait en sorte que chacun fasse, pendant longtemps, l'expérience affective et matérielle de l\u2019inter-dépendance dans des relations inter-personnelles concrètes: la communauté domestique des biens et la responsabilité collective des enfants développent un minimum d'esprit communautaire.Le système est parachevé par un processus de réintégration permanente des anciens à la vie sociale et matérielle au fur et à mesure qu'ils abandonnent certaines tâches et responsabilités.Cette réintégration se fait à plusieurs niveaux.En premier lieu, elle se réalise au plan des activités matérielles.En effet, les anciens ne deviennent jamais des gens inutiles.Lorsqu'ils ne peuvent plus chasser ou cultiver, ils se spécialisent dans des activités qui n'étaient pour eux, auparavant, que des activités secondaires, des activités de saison sèche\u2019.Ils pratiquent la vannerie, le cordage, le tressage des filets (pour les hommes), le filage, la teinture à l\u2019indigo et la poterie (pour les femmes).Enfin, les anciens des deux sexes approfondissent leurs connaissances des maladies et des plantes médicinales.C'est ainsi que se constituent les pharmacopées populaires.Ici, le rôle des vieilles femmes est capital.Elles deviennent les matrones versées dans l\u2019art de traiter les maladies des femmes et des enfants.C'est ainsi que sont assurés les soins courants et qu\u2019une grande part de la médecine traditionnelle est réalisée grâce aux anciens.Toutes ces activités deviennent des quasi-monopoles des vieux qui, de ce fait, sont efficacement intégrés dans la production de la vie de la société et le maintien de sa santé.Mais le rôle des anciens ne se borne pas à ces tâches matérielles.Il comporte aussi un aspect moral d'importance.Grâce à certaines institutions, les petits enfants et les anciens deviennent ici des compagnons et des confidents; entre eux, tout rapport d'autorité, toute distance sociale sont abolis grâce à l'institution de «la parenté à plaisanteries».Grands-pères et grands-mères sont les parents à plaisanteries de leurs petits-enfants®.Ils entretiennent des rela- 6) Dundunruma 7) Le rythme de travail s'inspire ici de celui des saisons.La saison des pluies est celle des gros travaux: défrichage, culture et récoltes.La saison sèche est la saison des menus travaux faits au village et à la maison.8) Voir S.Camara \u2014 Gens de la parole \u2014 Paris, Mouton 1976.tions de libre parler et échangent des moqueries et plaisanteries avec bonne humeur.Cette institution, en rapprochant les âges aussi extrêmes, fait que les uns bénéficient de l'expérience des autres et ceux-ci participent à la jeunesse des premiers.Le petit-fils, par exemple, fait l\u2019apprentissage ludique de la sexualité et de la jalousie dans ce contexte.Il considère sa grand-mère comme une «épouse» qu'il tente de «courtiser» à la barbe du grand-père.Dans le même temps, il se moque de l\u2019état physique de son «concurrent».Celui-ci rétorque et se moque des incapacités de son petit-fils, incapacités dues à son immaturité.La liberté des geste est telle que la grand-mère peut toucher le sexe de son petit-fils publiquement et par jeu: «donne moi de ton tabac pour voir s\u2019il est bon!» dit-elle.Lui peut, à son tour, jouer avec les seins de sa grand-mère'°.C\u2019est aussi dans cette relation dédramatisée que l'information et l'éducation sexuelle se font précocement.Les parents ne peuvent accomplir de telles fonctions du fait de la distance sociale qui les séparent de leurs enfants.Il est courant qu'une mère réponde à une question embarassante de son enfant par: «vas le demander à ta grand- mère» ou «vas le demander à ton grand-père».Dans ce rôle éducatif, les anciens sont donc irremplaçables.Cette fonction morale couvre d'autres domaines de la vie et d'autres âges.Rendus disponibles à cause, non point de l\u2019inactivité absolue qui pourrait nuire à la vivacité spirituelle, mais grâce à la pratique de tâches qui favorisent la méditation (cordage, tissage, vannerie), les anciens méditent effectivement sur la vie, l'existence, la mort, l\u2019âme et l'esprit.Grâce à l'expérience et à cette possibilité de méditation, ils acquièrent une sagesse purifiée des engagements sociaux, politiques et passionnels: cela leur permet une compréhension personnelle plus profonde des mystères de l'initia- 9) Alors l'enfant présente son sexe fièrement afin que son épouse ludique le touche pour en apprécier la senteur.Ce type de relations permet aux personnes très âgées de conserver une certaine vie sexuelle.C\u2019est là un bénéfice non négligeable.10) Je me rappelle à ce propos une scène étonnante de mon enfance.Une de mes grands-mères (la mère de ma mère, de mon père, des frères de mon père, des cousins de ma mère, etc\u2026 sont mes grands-mères} me dit: «c\u2019est moi qui suis la plus extraordinaire de tes épouses car j'ai deux sexes.L'un ne dit rien.C\u2019est celui que tu vois quand je te fais face.L'autre est souriant.C\u2019est celui que tu vois quand je te fais dos et que je me courbe! ».C'est seulement plus tard que je sus que c\u2019était le même. tion.Ils deviennent alors des soma «savants» et «maîtres» dont on recherche la compagnie.Aussi, les anciens ne sont jamais seuls.Même les jours de fête où l\u2019'exubérance et l'ivresse nous transportent dans un univers si différent, il y a toujours des gens dans la case d'un ancien.C'est là que l\u2019on vient retrouver le sens même de la fête: ce que la jeunesse rend possible et auquel l\u2019âge substitue les choses de l'esprit.La méditation c'est la trace que laissent les anciens sur les sentiers de l'existence et la sagesse ce que l\u2019on y glane.L'esprit est ce qu'ils deviennent.D'un homme extrêmement vieux, on dit: a nyamata, il s'est spiritualisé au sens réel de ce mot.Aussi, sont-ils les médiateurs désignés dans les rapports entre les vivants d\u2019une part, les morts; les esprits et les dieux d'autre part.Ce sont les prêtres domestiques: ils procèdent, pour toute la famille, aux offrandes et libations dues aux ancêtres défunts et aux esprits des lieux.Tout cela, non seulement assure l'intégration des anciens, mais encore les dotent d'une influence considérable sur la communauté.C\u2019est ainsi qu\u2019on en est venu à parler de gérontocratie en Afrique.La réalité est souvent différente de l'opinion courante.On craint ordinairement celui qui exerce le pouvoir; on peut le haïr, mais on ne le vénère pas.Or, les anciens chez les Mandenka sont aimés et vénérés.Car ils ne sont pas ceux qui organisent, régentent et sanctionnent.Ils donnent seulement des conseils (d'autant plus écoutés qu'ils sont des prêtres).Mais le pouvoir, ses privilèges et ses inconvénients affectifs sont dévolus à de moins anciens.Ces dernières considérations nous amènent à dire quelques mots de l'attitude quotidienne des Mandenka à l'égard des anciens.Ici le langage constitue un premier témoignage.D'une personne très âgée on dit: kekotoba ou musukatoba «homme très ancien» ou «femme très ancienne».Lorsque l\u2019âge est extrême, on dit «petite femme ancienne» ou «petit homme ancien»''.Ce diminutif ne comporte rien de péjoratif.Il évoque le rapetissement physique que détermine le vieillissement.Ce phénomène physique est lui-même considéré comme le signe d\u2019une métamorphose non perceptible par les sens: le développement de l'esprit de la personne, son nyama, développement qui atteint son terme à la mort.Alors l'on devient pur esprit.Vieillir est ici présenté comme un processus complexe où, au dépérissement de certaines facultés, s'oppose le développement de nouvelles aptitudes.Aussi le terme le plus général dont les adultes font usage pour désigner les personnes les plus âgées est moobalu «les 32 grandes personnes».C\u2019est aussi par ce terme que les enfants désignent les adultes.L'âge est donc conçu comme une métamorphose permanente et une ouverture vers un univers nouveau.ll ne mène pas vers une fin définitive, un arrêt.Seule la mort accidentelle, dans la jeunesse et la force de l\u2019âge, pourrait être considérée comme un arrêt.Mais les anciens ne sont pas plus proches de cette chose que les jeunes.La vie lorsqu\u2019elle suit son processus jugé normal, allant de l'enfance à la vieillesse, est représentée comme le développement progressif d'aptitudes nouvelles aux lieu et place des anciennes.C\u2019est donc comme nous l\u2019annoncions, une métamorphose continue dont la mort elle-même n\u2019est qu\u2019une étape.Aussi le phénomène naturel que sont l\u2019âge et le vieillissement est positivement socialisé.Les termes d'adresse comme «Monsieur» ou «Madame» n'existent pas.J'appelle «père», «mère», «grand-père» ou «grand-mère» les gens de la génération de mon père, de ma mère ou de mes grands-parents même lorsque je ne les connais pas.ll n\u2019est pas rare d'entendre d\u2019un orateur s'adressant à son auditoire, des termes qui surprennent les européens «Mes pères et mes mères!».Ces termes ne sont pas seulement socialement commodes dans les contacts avec autrui, ils déterminent une atmosphère d'intimité.Tout ancien est d'une certaine manière proche de moi: il est «mon père» ou «mon aïeul».Sur le sentier de l'existence, il m'a précédé; de ce point de vue, il figure, non point mon passé, mais mon avenir.L'ancien est ce que je deviendrai.Sauvegarder l'avenir, c'est prendre soin des anciens.Les enfants, comme le suggère la citation en tête de cette communication, sont derrière nous sur le sentier de la vie.Devant, nous voyons les anciens.La vie qu'on leur ménage est celle qui nous attend un jour.Nous n'avons peur de la vieillesse que parce qu'on s\u2019est écarté des vieux.Chez les Mandenka, on prépare l'avenir en vénérant les anciens et en les soignant.Ici, on se vante d\u2019être plus vieux que les autres et traiter quelqu'un de «vieux» est un signe de grand respect.Cela est valable autant pour les hommes que pour les femmes.Car, avec l\u2019âge, on accède à la considération, à des privilèges de préséance, à de nouveaux statuts.Aussi l'âge devient-il un principe d'organisation sociale.Dans les villages mandenka chaque individu est intégré dans un Boro ou classe d'âge et tous les gens qui ont le même âge à deux ou trois ans près font partie de la même classe.Les classes sont intégrés dans des groupements qui ont des significations initiatiques et politi- ques.Les gens les plus jeunes constituent la classe des «moustiques» ou susula'\u2018?; viennent ensuite les Mankaran ou antilopes.Puis on accède au groupe des so/ima'* ceux qui vont être initiés dans l\u2019année.Dans la situation médiane viennent les néophites et les initiés récents.Au-dessus, les gu/utala assurent les fonctions exécutives dans la vie politique villageoise.Au-dessus d'eux, trônent les beratigi, les maîtres de la Place Villageoise, ceux qui prennent toutes les décisions.Ils exercent le pouvoir sept ans au maximmum, puis ils cèdent la place à la classe cadette des gu/utala, pour devenir «les anciens du village» ou sukeba, se contentant de la fonction de conseillers.En effet, l\u2019âge permet d'opérer une division sociale des tâches.Les hommes mûrs ayant la force, la vivacité, capables de colères et d\u2019indignations sont aptes à l\u2019action et la sanction.Pour agir, il n\u2019en faut pas davantage.Mais cet état n'est pas propice à la méditation et la sagesse.Car le temps manque à qui doit agir.Les chefs ont donc besoin des conseils de ceux qui ne sont plus engagés dans les passions amoureuses et politiques et n'ont pas de position à défendre: les anciens.D'où une complémentarité qui détermine la solidarité des générations.Et le proverbe dit: «La monture du jeune homme est rapide, Mais il ne connaît pas le sentier.Celle de l\u2019ancien est lente, Mais c\u2019est elle qui a tracé le sentier».Aussi sur la Place du Village ou bera qui symbolise la vie politique, là où se prennent toutes les décisions importantes, il y a deux sièges ou bento: un pour les chefs et un pour les vieux.Cette division sociale des fonctions contribue au prestige et à la vénération des anciens.Ceux-ci se bornent à donner des conseils que les moins vieux sont libres d'écouter ou non, car eux seuls sont responsables aux yeux de tous.lls n'exercent d'aucune façon l'autorité politique et n\u2018infligent pas de sanction.lls sont donc mis à l'écart des conflits de générations et d'autorité.Ils sont à l'abri d\u2019une certaine agressivité.Au plan religieux, ils ne sont pas à proprement parler les 11) musukotoringo ou kemogoringo 12) Avant l'initiation, on n'est pas encore considéré comme un humain véritable: d\u2019où les noms d'animaux portés par les petits enfants.13) Jeunes gens qui vont subir la circoncision et l\u2019excision, rites préparatoires à l'initiation.maîtres vent à ise ci dela to fatique hum Caron que pé comp intl sent \u20ac ni, \u20ac sente dure mo péri Phos de d ia tu -Û fell - par -| Cay des | (a des lls ha Const $0) fir Ont être Lélion 6 log Uta $ dans ESSug litres in 0 Sept if Vial ge ong: ] ' le ant le bres tion ut L pas se.I.sels dans js les qu ons, maîtres de I'initiation, cette fonction revient aux «maîtres de la Place».Tout l'aspect pratique est l'oeuvre de ceux- ci, appelés encore namotigo «maîtres de la coutume».Mais ils ne savent pas toujours le sens profond des rites initiatiques.Aussi, les néophites en mal d'humanité attendent tout des anciens.Car on ne devient un humain véritable que par l'initiation et l'on ne s'accomplit pleinement que par le «savoir» initiatique.Ainsi, les anciens apparaissent comme ceux qui savent, les /on- nila, qui peuvent nous guider sur les sentiers de l'existence et sur le chemin du retour au Village avec sérénité.Car la mort est un état dans lequel ils pénètrent déjà; grâce à la métamorphose du vieillissement ils sont en train de devenir des esprits.Voici ce qu\u2019en disait un vieux griot Mandenka: «Quant aux personnes très anciennes \u2014 Oui Celles-là sont sur le chemin du retour au Village \u2014 Oui Ceux-là ne sont pas tourmentés par des soucis de fortune \u2014 C\u2019est cela Ceux-là ne sont pas tourmentés par des soucis de femmes \u2014 C'est cela Ceux-là ne sont pas tourmentés par des soucis de chefferie \u2014 C\u2019est cela Ils sont toujours couchés dans le hamac \u2014 C\u2019est cela Ils ne voient plus \u2014 C\u2019est cela Lorsque tu parles, si tu ne hausses pas la voix \u2014 Oui lls ne t'entendent pas \u2014 C'est cela Ils sont avec la pensée \u2014 C'est cela Ceux-là sont devenus des esprits \u2014 C\u2019est cela»!* Et cet état leur permet, croit-on, de comprendre le sens profond des mythes, des rêves et aussi la parole des fous.Si parfois nous ne comprenons pas ce qu'ils disent, c'est que notre esprit est offusqué par le feu des passions et le bruit de nos sens.lls entendent et voient intérieurement des choses qui nous échappent.Libérés de ces entraves existentielles\u2019®, ils 14) S.Camara \u2014 Paroles de Nuit ou L'Univers imaginaire des relations familiales chez les Mandenka.Thèse de Doctorat d\u2019État \u2014 Université de Paris V \u2014 Sciences Humaines \u2014 Sorbonne.Page 774.15) On comprend à présent pourquoi nous disions que «le gâtisme» est un phénomène inconnu chez les Mandenka.L'inintelligence ou l\u2019incohérence apparente des propos des anciens est imputé à l'incapacité des jeunes et des adultes d'accéder à un univers spirituel qui fonctionne selon les normes différentes de celles qui régissent les réalités sensibles.évoluent sur le chemin de l'esprit, c\u2019est-à-dire de la mort, celui qui mène au Village, car seul le lieu de l'esprit est notre lieu propre et définitif: la vie n\u2019étant qu\u2019une distraction, une excursion tourmentée et bruyante dont il faut jouir pleinement sans doute.Mais un jour ou l\u2019autre, il faudra reprendre le chemin du retour.Seul l'esprit peut alors nous guider.C'est ici que les anciens figurent l'avenir absolu, celui de la spiritualisation.Passé le cap de la mort l'être humain devient un esprit qui prend place parmi les dieux.Sur sa tombe une pierre de forme obiongue est posée.Elle y demeurera le temps d'une année; période au cours de laquelle l'esprit du défunt s'attache à la pierre et en fait son siège.Rapportée au village cette «pierre de mort» ou furekuro va constituer, avec les précédentes, l'autel familial qui recevra chaque année offrandes et libations.Elle contribuera, au retour, à la subsistance de la famille et à sa reproduction, en assurant la fertilité des champs et la fécondité des femmes.Le culte de ces dieux domestiques que sont les âmes des anciens est assuré par les anciens encore vivants.D'où l'extrême vénération des Mankenka pour les vieux.Ainsi, de bonnes relations avec eux, semblent constituer une assurance pour l'avenir.On comprend alors qu'on adopte un vieux lorsqu'on n\u2019a plus d'ancêtres vivants à vénérer.De ce fait, les anciens sont très entourés.On profite toujours des moments de loisir pour aller s'entretenir avec eux.On leur apporte les nouvelles de l'extérieur.Ils les commentent et, à cette occasion, livrent des pensées que l\u2019on méditera ensuite.Dès le matin, après la toilette on va leur souhaiter le bonjour.On leur fait part du programme de la journée et on raconte les visions oniriques qu\u2019on a eues la nuit.Ils donnent des conseils pour nos entreprises et nous souhaitent bonne chance, ils expliquent le sens des rêves et indiquent les attitudes à adopter en fonction de ces révélations oniriques.Grâce à ces types de relations, ils demeurent au courant de la vie intérieure de ceux qui les entourent.Ils conservent ainsi une vivacité intellectuelle et acccèdent à une intuition très fine de l\u2019âme humaine.Cette situation de sages et de gardiens des âmes en fait souvent des gens dont émane une sérénité à la fois grave et rassurante.Ce qui n'empêche nullement un humour toujours présent.Leur compagnie est enfin rendue fort agréable et enrichissante par leur réputation de bons diseurs de ta// \u2014 récits d'aventures imaginaires \u2014 dont on dit qu'ils constituent le chemin de la connaissance de 33 soi.S'ils ne sont pas les seuls conteurs, ils sont du moins ceux qui savent conter les ta// à propos.Ce n'est jamais gratuitement qu'ils content tel ou tel récit mythique.Ils les disent à l'intention de quelqu'un pris dans une situation que le récit évoque et explique.En cela, ils accomplissent une importante fonction de psychothérapeute.De même que l'interprétation qu'ils font des rêves en fait des devins.Dans ce contexte social et culturel le vieillissement revêt une signification positive dont nous pensons qu'elle transforme les effets naturels de l\u2019âge.Aussi, il nous paraît impossible d'étudier le phénomène de la sénilité sans tenir compte des facteurs de milieu dont nous venons de parler et auxquels les médecins ne s'\u2019intéressent pas toujours.Voilà pourquoi en tout ce qui concerne la vie, la santé devra faire l\u2019objet de confrontations de points de vue entre la biologie et les sciences sociales si l\u2019on veut aller au fond des choses'®, 16) C\u2019est dans cet esprit que l\u2019Université de Bordeaux || a créé un Département de «Santé et développement» où les médecins, ethnologues, sociologues, géographes, démographes travaillent de concert.C\u2019est aussi dans cet esprit, que le département a tenu à se faire représenter à ce congrès mondial de médecins par un ethnologue. Les pneumonies, Michel G.Bergeron\u201c «Approche clinique» Résumé Le diagnostic clinique des infections pulmonaires repose sur la compétence du médecin de première ligne qui saura reconnaître les symptômes et les signes classiques ou mitigés de la pneumonie.De plus, le praticien devra recueillir les données épidémiologiques qui lui permettront d'initier une investigation adéquate.Afin de faciliter la tâche du clinicien, les pneumonies ont été classifiées en cing catégories: 1.Pneurmonies associées à des infections des voies respiratoires supérieures; 2.Pneumonies associées à des microorganismes «classiques), 3.Pneumonies associées à des conditions débilitantes, 4.Pneumonies associées à des infections systémiques; 5.Pneumonies associées au type d'environnement.Grâce à cette approche, le médecin pourra plus facilement assimiler les données épidémiologiques, microbiologiques et radiologiques et les intégrer aux éléments cliniques qui sont essentiels au diagnostic de pneumonie.n 1980, près de 200,000 préter.De plus, elles n'ont que peu de T ; ; \u2026 ; LS ; ableau | E Canadiens souffriront d'in- connotations cliniques.Mon choix fections pulmonaires.s'est donc porté sur une classification Classification clinique Malheureusement, plusieurs de ces pa- clinique des pneumonies.Grâce à cette des pneumonies - tients, en particulier les enfants de approche, ie clinicien pourra plus - - - moins de 5 ans et les adultes de plus facilement assimiler les données 1.Pneumonies associées à des infec- de 55 ans, ne survivront pas à cette épidémiologiques microbiologiques et tions des voies respiratoires supé- maladie considérée comme la plus radiologiques et les intégrer aux rleures.meurtrière des infections.éléments cliniques qui sont essentiels 2.Pneumonies associées à des mi- Le diagnostic clinique des au diagnostic des pneumonies! croorganismes \u2018\u2019classiques\u201d\u2019.infections du poumon repose sur la (tableau |).3.Pneumonies associées à des condi- compétence des médecins de première tions débilitantes.ligne qui, à la salle d'urgence ou au Pneumonies ., cabinet de consultation, sauront recon- associées à des 4.Pneumonies associées à des infec- naître les symptômes classiques ou infections des voies tions systématiques.mitigés de la pneumonie.Les signes respiratoires 5.Pneumonies associées au type d'en- physiques étant souvent absents, le supérieures vironnement.clinicien devra accueitlir les données (Tableau IH) épidémiologiques qui lui permettront d'initier une investigation adéquate.La Les pneumonies survenant tâche du médecin est d'autant plus dif- quelques jours après une infection des ficile que les méthodes d'investigation mises à sa disposition sont souvent inadéquates.Par exemple, les tests Tableau ll stanly ces nous ti logique Pneumonies associées à des infections des , he voies respiratoires supérieures précis chez la moitié des malades seulement.La radio pulmonaire Patients Pathogènes Saison Manifestations cliniques ee de a nourrissons parainfluenza endémique diagnostic difficile parence radiologique est parfois et ou , .trompeuse.enfants virus respiratoire hiver bronchiolite Les classifications syncitial pathologiques, radiologiques ou Enfants adénovirus sporadique fièvre, pharyngite, toux, rhinorrhée, étiologiques des pneumonies sont et militaires .; hl nécrose pulmonaire (types 7, 21) utiles mais souvent difficiles à inter- Adultes influenza hiver céphalée, myalgie, fièvre, toux, et enfants pneumonie initiale ou tardive \u2014_\u2014_ 1) F.R.C.P.Infectiologue, Pro- Jeunes mycroplasma sporadique céphalée, pharyngite, toux sèche, fesseur agrégé de Microbiologie, Chef, Sec- adultes .pneumoniae myringite, agglutinine froide, tion de Maladies Infectieuses, C.H.U.Laval, ©t Militaires dissociation entre 2705, boulevard Laurier, Québec, P.Q.G1V l\u2019auscultation et la radiologie 4G2 34 #4, Plus 12, Début 3, Chohe 4 ls pour f 5.Diss f, Lala 1.liso \u2014\u2014 Vois res plupar vi où pram signes d types de VIS I tout les dors qu Tine Celui de ules igghy ode 1 peu Ben beau dagm tions Wav file, Sidr eg | fog d fie adi ment its ous, vole Grom atte fe RR FS ess ses Tableau III Caractéristiques des pneumonies associées à une infection des voies respiratoires supérieures Début insidieux (rapide, si influenza).pwn pour mycoplasma).æ Plusieurs membres d\u2019une même famille sont atteints.Céphalées et myalgies souvent présentes.Les expectorations peu abondantes contiennent surtout des lymphocytes (sauf Dissociation entre l\u2019auscultation et la radiologie.La leucocytose ne dépasse pas 15,000.7.Les cultures d'expectorations sont négatives.voies respiratoires supérieures sont la # plupart du temps causées par des | virus?ou par le Mycoplasma pneumoniae*.Le Tableau Ill définit les signes distinctifs qui caractérisent ces à types de pneumonies.Le virus para-influenza et le | virus respiratoire syncitial affectent surtout les nourrissons et les enfants, | alors que les adénovirus, les virus de | l\u2019influenza, le virus de la varicelle et celui de la rougeole atteignent les | adultes et les enfants.La présence de «rash» facilite le diagnostic de varicelle | et de rougeole.L'incidence des pneumonies associées à la varicelle est d'environ 10% chez l'adulte et beaucoup plus rare chez l'enfant.Le diagnostic étiologique précis des infections à para-influenza de type 1 ou 3, ou à virus respiratoire syncitial est difficile.Cependant, la présence d\u2019un syndrome de détresse respiratoire aigu avec bronchiolite qui se complique parfois de bronchopneumonie doit nous faire penser à cette entité.Les adénovirus attaquent plus spécifiquement les jeunes enfants ou les recrues militaires.La fièvre accompagnée de toux, de rhinorrhée, de maux de gorge violents et de laryngite suggère ce syndrome.La radiologie nous révèle une atteinte interstitielle qui peut devenir alvéolaire avec ou sans signes de consolidation.Les adénovirus de types 1, 2, 3, 7 et 7a semblent plus virulents et sont responsables de pneumonies névrosantes mortelles chez l'enfant, alors que les types 2, 4 et 7 affectent les recrues et provoquent des pneumonies atypiques.Les pneumonies associées à la grippe sont de deux types: pneumonies à influenza primaire et pneumonies bactériennes.La pneumonie virale survient en général 2 ou 3 jours après la fièvre, les céphalées et les myalgies subites qui caractérisent cette entité.Cette pneumonie in- terstitielle progresse du hile vers la périphérie et provoque des troubles de diffusion alvéolaire parfois responsables de la mort du patient en quelques jours.Les surinfections bactériennes surviennent au 5e ou au 6e jour de l'influenza.Le Staphylococcus aureus et le Streptocoque pyogenes sont en général responsables de ces pneumonies.Contrairement à la pneumonie à influenza, les pneumonies à staphylocoque et à streptocoque répondent assez bien à une an- tibiothérapie appropriée.Le Mycoplasma pneumoniae est l'agent étiologique le plus souvent associé aux pneumonies survenant chez les adultes et les militaires.Plus de 10% de toutes les pneumonies sont secondaires au Mycoplasma.Le spectre de cette maladie est variable.Certains patients sont asymptomatiques alors que 3% à 10% des sujets développent des bron- chopneumonies.Quoique survenant de façon sporadique, l'incidence de cette maladie semble plus marquée l\u2019hiver.En général, l'infection des voies respiratoires supérieures avec congestion nasale et pharyngite précède l\u2019'atteinte pulmonaire et provoque une céphalée frontale associée à des douleurs périorbitaires marquées à la mobilisation des yeux.La fièvre dépasse rarement 39°C.Une toux sèche non productrice est de règle.Occasionnellement, les expectorations sont plus grasses et l\u2019on peut déceler des polynucléaires, ce qui la distingue des infections virales.L'examen physique révèle l'absence ou la présence de râles crépitants accompagnés ou non de signes radiologiques plus ou moins extensifs correspondant à un infiltrat interstitiel avec atteinte alvéolaire mineure qui est en général localisée au lobe inférieur.L'effusion pleurale est rare (2%).De 10% à 25% des patients présentent une myringite bulleuse.La leucocytose ne dépasse pas les 15,000 leucocytes/mm?et la sédimentation est en général élevée.Les agglutinines froides se retrouvent dans plus de 50% des cas.À l'instar des pneumonies à Micoplasma qui répondent à l\u2019érythromycine ou à la tétracycline, les patients souffrant de pneumonies virales doivent être hospitalisés.En présence d\u2019une pneumonie accompagnant la grippe, l'addition d\u2019isoxazolyl pénicilline est nécessaire.Pneumonies associées à des microorganismes «classiques» Les agents étiologiques le plus souvent associés à des pneumonies classiques sont: le Streptococcus pneumoniae, le Straphylococcus aureus et le Streptococcus pyogenes.Le tableau IV décrit trés bien les différentes manifestations cliniques et les données épidémiologiques des infections pulmonaires classiques.Le pneumocoque est responsable de 90% des pneumonies bactériennes.Un climat froid, I'alcoolisme, I'absence de rate, un déficit immunitaire, l'insuffisance pulmonaire ou cardiaque sont tous des facteurs qui favorisent l\u2019éclosion de pneumonies à pneumocoque.Un unique frisson solennel, accompagné d'un affaissement général soudain, suggère Tableau IV Pneumonies classiques Pathogènes Manifestations cliniques Epidémiologie S.Pneumoniae début brusque, frissons, pleurésie, hiver, toux, tachypnée, expectorations types |, II, III rouilles, herpes labialis, iléus, 60 ans pneumonie lombaire inférieure enfants, vieux bronchopneumonie emphysémateux enfants: < 3 ans S.Aureus enfants: toux, fièvre, vomissements, empyèmes, pneumatocèles adultes:influenza, toux, hémoptysie, cyanose S.Pyogènes début brusque, frissons, toux, janvier à juin pleurésie, effusion pleurale, empyème, pharyngitis (50%]), aslo, fiévre malgré traitement 35 post influenza recrues militaires le diagnostic d\u2019une infection à Streptocoque pneumoniae*.En l'espace de quelques heures, le patient est dyspnéique et se plaint de douleurs pleurales.Des expectorations «rouillées» ou «jus de prune» apparaissent un peu plus tard et accompagnent la consolidation.À l'examen physique, on note un battement des ailes du nez et une température dépassant 39°C.Dans les premières heures qui suivent l'infection, on observe une diminution de la conduction vocale et du murmure vésiculaire ainsi que des râles crépitants.Au bout de quelques jours, on retrouve des signes classiques de consolidation tels que la majoration des vibrations vocales, le souffle tubaire et la pectoriloquie.Un ileus paralytique ou un léger ictère associe parfois aux autres symptômes.Le rayon-X révèle une opacité homogène qui s'associe fréquemment à un bronchogramme aérique (pneumonie alvéolaire).Les examens de laboratoire nous démontrent des globules blancs variant de 12,000 à 25,000.La présence de leucopénie est en général associée à un mauvais pronostic.Les pneumonies à Staphylococcus aureus® et à Streptocoque pyogenes sont souvent associées à l'influenza et surviennent en général au cinquième ou au sixième jour d\u2019une grippe.Les nourrissons et les gens âgés sont souvent victimes de ces pneumonies.Alors que l'incidence des pneumonies à S.pyogenes était fréquente avant l'avènement des antibiotiques, cette entité est plus rare aujourd\u2019hui.Ces microorganismes provoquent des pneumonies sévères compliquées d'empyème et d\u2019abcès multiples.Chez le nourrisson, la présence de pyopneumothorax suggère le diagnostic d'infection à S.aureus.Les patients sont «toxiques» et présentent des frissons multiples.La pneumonie à pneumocoque répond à de faibles doses de pénicilline alors que les infections à S.aureus nécessitent des traitements plus agressifs.Les pénicillines résistantes à la pénicilli- nase, ou les céphalosporines à de fortes doses, sont en général efficaces.Pneumonies associées à des conditions débilitantes L'alcoolique est l'exemple type du patient débilité.Une mauvaise hygiène buccale, des pertes de conscience accompagnées ou non de vomissements, une diminution des mouvements ciliaires bronchiques et une migration leucocytaire anormale provoquée par la prise d'alcool sont tous des facteurs qui augmentent la susceptibilité de l\u2019arbre bronchique de 36 I'alcoolique au pneumonoque et au Klebsiella pneumoniae.La pneumonie à Klebsiella pneumoniae® peut également survenir chez les diabétiques, les patients intubés et plus rarement chez les sujets normaux.La présentation clinique de la pneumonie a Klebsiella pneumoniae est parfois difficile à différencier de la pneumonie à pneumocoque.Le bombement des fissures interlobaires ou la présence d'abcès pulmonaires détectés à la radiographie suggèrent une telle entité.De plus, la capsule épaisse du K.pneumoniae confère aux expectorations un aspect gélatineux rouillé caractéristique.Même si les céphalosporines semblent efficaces in vitro, les aminoglycosides tels que la gentamicine ou la tobramycine sont les agents de choix.La pneumonie d'aspiration se localise en général au segment apical du lobe inférieur ou au segment inférieur du lobe supérieur.Immédiatement après l'aspiration, l'investigateur devra vidanger les bronches, vérifier le pH du contenu bronchique et surveiller le patient sans toutefois entreprendre une antibiothérapie.Si le patient développe une pneumonie bactérienne, la pénicilline demeure l\u2019agent de choix puisqu'elle est efficace contre la flore mixe aérobie et anaérobie de la bouche.Si le patient a reçu des antibiotiques ou s'il s'agit d\u2019un alcoolique, l'utilisation d'antibiotiques à large spectre est recommandée.L'arbre bronchique des bronchitiques chroniques est colonisé régulièrement par le pneumocoque et I'Haemophilus influenzae.Certaines études démontrent que 45% des exacerbations cliniques semblent provoquées par ces microorganismes potentialisés ou non par des virus ou des mycoplasmas.Le traitement à la tétracycline ou à l\u2019ampicilline semble diminuer la symptomatologie.Cependant, la survie du patient et l\u2019évolution de la maladie ne sont pas influencées par cette antibiothérapie qui pourra être utlisée de façon intermittente lors des exacerbations de bronchites ou de façon continuelle durant l'hiver.Les patients recevant une chimiothérapie ou des stéroïdes sont susceptibles aux pneumonies à Candida, a Aspergillus, a Pneumocystis carinii, à cytomégalovirus ou à bactéries à Gram négatif.Ces patients immunodéprimés peuvent présenter des signes physiques et radiologiques retardés qui n'apparaissent que deux à trois jours après le début des symptômes.Une investigation microbiologi- que doit être suivie d'une antibiothé- rapie à large spectre incluant une combinaison pénicilline- aminoglycoside ou céphalosporine-aminoglycoside.Si le patient se détériore sous traitement, il faudra pousser l\u2019investigation et faire une biopsie pulmonaire ou entreprendre un traitement avec la combinaison trimethoprim-sulfamethoxazole, si l\u2019on soupçonne un Pneumocystis carinii.Pneumonies associées à des infections systémiques Ces pneumonies sont beaucoup plus rares que celles décrites jusqu'à maintenant.Deux entités retiennent notre attention: Les embolies pulmonaires septiques provenant du coeur droit ou de la région pelvienne et les pneumonies bizarres associées à des infections d'organes ou à des abcès addominaux qui fistulisent à la plèvre.L'endorcardite droite est sournoise et se manifeste souvent par la présence de pneumonies bilatérales atteignant plusieurs lobes.L'absence de souffles cardiaques est de règle mais les hémocultures sont presque toujours positives.Les pneumonies survenant à la suite d'avortements criminels ou de chirurgie pelvienne sont également provoquées par des embolies septiques.Le Bactéroides seul ou accompagné de bacilles à Gram négatif est responsable de la formation d'abcès.L'administration d\u2019une combinaison clindamycine-gentamicine, de chloramphénicol ou de céfoxitine peut contrôler ces infections alors que l\u2019endocardite droite, qui est en général provoquée par le S.aureus, répond aux pénicillines semi-synthétiques résistantes à la pénicillinase.Pneumonies associées au type d'environnement L'histoire épidémiologique est toujours très importante en maladies infectieuses et le médecin se doit de bien questionner le malade sur son travail, ses habitudes de vie et ses voyages récents.La propriétaire de «pet chop», ou le particulier qui est exposé à des oiseaux tels que les pigeons ou les perroquets infectés peut développer une pneumonie secondaire à un Chlamydia psittaci, alors que le fermier propriétaire de moutons ou de chèvres malades se présente parfois avec une fièvre Q causée par le Coxi- ella burnetii.À l'automne, l\u2019on se doit de soupgonner la tularémie comme cause de pneumonie «atypique» chez les chasseurs de petit gibier.L'histoire de voyages à l'étranger mérite d'être considérée puisque plusieurs parasites, y compris le Toxacara canis, le Schistosomia, l\u2019ascaris et les filaires, peuvent induire des pneumonies.On patio eu paient (aor Mrs ad ws Ur Tord es p st ment nous, ung p hop tert tte dors lobul bact path rad ores | mols vienne et peut considérer un diagnostic de coc- cidiodomycose ou d'histoplasmose si le patient revient d\u2019un voyage récent en Californie ou au mid-ouest américain.L'histoire de contacts récents avec des sujets tuberculeux peut nous orienter vers un diagnostic de tuberculose.Méthodes d'investigation des pneumonies Tel que noté au Tableau V, l'analyse des expectorations, les # hémocultures, la radiologie et les ÿ méthodes directes de prélèvement sont # des compléments essentiels à l\u2019histoire lclinique et épidémiologique.L'efficacité i relative des cultures et du gram est de l\u2019ordre de 50% alors que 15% a 50% des patients ont des hémocultures ÿ positives.La radiologie est extrêmement utile puisqu'elle nous permet de ÿ nous orienter et de distinguer entre f une pneumonie alvéolaire, une bron- | chopneumonie ou une pneumonie in- terstitielle.Cette dernière présentation est en général causée par des virus alors que l'atteinte alvéolaire et lobulaire suggère une pneumonie bactérienne.De plus, certains | pathogènes sont associés à des signes | radiologiques distinctifs qui méritent d\u2019être mentionnés.Les «pneumato- cèles» signent le diagnostic de pneumonie à staphylocoque chez l\u2019enfant.Un bombement des fissures in- terlobaires suggère la présence de pneumonie a K.pneumoniae.La localisation des lésions est également importante.Un abcès localisé au segment apical du lobe supérieur doit suggérer un diagnostic de tuberculose pulmonaire.Une pneumonie au segment apical du lobe inférieur suggère l'aspiration.Le Pseudomonas entraîne de multiples petits abcès alors que la présence d'abcès de grosseurs variées implique le S.aureus, le K.pneumo- niae ou le B.fragilis.L'aspiration transtrachéale est utile chez les enfants et les vieillards qui ont de la difficulté à expectorer et qui présentent des pneumonies qui progressent malgré le traitement.La bronchoscopie est utile mais a l'inconvénient d'entraîner des sécrétions buccales qui contaminent l'arbre bronchique.Le brossage bronchique a été utilisé avec succès pour déloger le Pneumocystis carinii.Cependant, la biopsie pulmonaire s'avère le moyen le plus efficace.Elle s'avère également le seul moyen pour déceler la Legionella pneumophila responsable de la maladie du Légionnaire\u2019.La sérologie demeure également un outil utile et permet de diagnostiquer les infections virales, les pneumonies a Mycoplasma, les pneumonies a Chlamydia ou a Rickettsia et la maladie du Légionnaire.Traitement des pneumonies Le Tableau VI résume le traitement des différents types de pneumonies déja discuté antérieurement.Certains points méritent quand méme un éclaircissement.Si le clinicien a de la difficulté a distinguer I'infection a Mycoplasma pneumoniae de I'infection a pneumocoque non classique, il pourra alors utiliser l\u2019érythromycine qui a le double avantage d\u2019éliminer le pneumocoque et le Mycoplasma pneumoniae.Si le médecin hésite entre l'infection à Mycoplasma pneumoniae, l'infection à Coxiella Burnetii ou l'infection à Chlamydia psittaci, la tétracycline est indiquée.En présence de pneumonie a Klebsiella pneumoniae, il est recommandé d\u2019utiliser un aminoglycoside.En effet, méme si les céphalosporines semblent efficaces contre les klebsielles in vitro, elles sont parfois inefficaces in vivo.Avant d'instaurer une thérapeutique pour neutraliser les infections pulmonaires secondaires aux embolies septiques, il faudra bien s'assurer qu'il ne s'agit pas d'embolie pulmonaire stérile, syndrome clinique que l\u2019on considère comme «le grand imitateur».Tableau V Méthodes d'investigation des pneumonies 2.Hémocultures: 3.Radiologie: a) 4.Autres méthodes d'investigation: 1.Expectorations: a) apparence: b) gram: c) culture: Jus de prune: Pneumocoque Rouillée, sanguignolante, gélatineuse: Klebsiella pneumoniae Verte: H.influenzae Rouges: Serratia Présence de polynucléaires Flore uniforme groupée (Efficacité relative de 50%) Si flore mixte (peu utile) Flore uniforme trés utile (Efficacité relative de 50%) De 15% a 50% positives Variables selon le microorganisme et le temps de prélèvement.atteinte alvéolaire: Opacité homogène Bronchogramme aérique Exemple: Pneumonie à Pheumocoque ou à K.pneumoniae b) atteinte lobulaire: Distribution segmentaire: (Bronchopneumonie) Nodules irréguliers Exemple: Pneumonie à S.aureus c) atteinte interstitielle: Aspect réticulaire Exemple: Pneumonie 4 Mycoplasma ou a Adenovirus Aspiration transtrachéale Bronchoscopie et brossage bronchique Biopsie pulmonaire Tableau VI Traitement des pneumonies Pneumonies Exemples Traitements Associées à des infections des voies respiratoires supérieures pneumonies à mycoplasma pneumoniae érythromycine ou tétracycline Associées à des microorganismes classiques pneumonies à pneumocoque & à staphylocoque à streptocoque LE pénicilline \u201cG\u2019\u2019 ou érythromycine cloxacilline ou céphalosporine pénicilline \u201cG\u2019\u2019 ou érythromycine Associées à des conditions débilitantes pneumonies à Klebsiella pneumoniae \" \" H_influenzae \" \u2018\u2019 pseudomonas \u2018\u2019 E.coli \u2018\u2019 pneumocystis carinii mixtes (anaerobies-aerobies) gentamicine ou tobramycine ampicilline ou chloramphenicol gentamicine ou tobramycine avec carbénicilline céphalosorine triméthroprim-sulfaméthoxazole pénicilline \u2018G\u2019\u2019 ou clindamycine Associées à des infections systémiques pneumonies mixtes de source pelvienne clindamycine et gentamicine ou chloramphénicol Associées au type d'environnement Nouvelles Nouvelles pneumonies Depuis quelques années, deux nouvelles entités cliniques ont attiré l'attention des investigateurs.Il s'agit des pneumonies à Chlamydia trachomatis et des pneumonies à Legionella pneumophila.La première entité affecte les nouveau-nés alors que la maladie du Légionnaire attaque surtout les gens âgés.Cette maladie du Légionnaire, qui survient plus particulièrement au mois d'août, se caractérise par une température au- dessus de 39°C, des frissons récurrents, de la diarrhée, des myalgies, une hématurie microscopique, une toux sèche, l'absence de bactéries au Gram et à la culture des aspirations transtrachéales, la bronchopneumonie progressive multilobaire et une réponse parfois dramatique à l\u2019érythromycine\u201d.Conclusion Malgré le développement d'agents antimicrobiens des plus pneumonies a chlamydia psittaci (ornithose) pneumonies à coxiella burnetti (fièvre Q.) maladie du légionnaire pneumonies à chlamydia trachomatis variés, les pneumonies sont trop souvent mortelles.Les malades souffrant d'insuffisance cardio-pulmonaire, hépatique ou rénale, les patients splénectomisés ou atteints d\u2019anémie falciforme, les diabétiques et les personnes âgées représentent une population cible que l\u2019on devra protéger grâce à une vaccination antipneumococci- que.Ce vaccin, qui contient des polysaccharides capsulaires provenant de 14 sérotypes différents de pneumocoque, est efficace à 80%.Espérons que cette nouvelle arme, qui s'ajoute à l'arsenal thérapeutique déjà existant, nous permettra de «prendre un peu d'avance» sur le pneumocoque qui nous menace.En effet, l\u2019on a déjà identifié des Streptococcus pneumoniae résistants à la pénicilline qui pourraient bien nous forcer à plus ou moins brève échéance à modifier notre approche thérapeutique.Bibliographie 1.Fraser, R.G.et Pare, J.A.P.: Infectious Diseases of the lungs.In Diagnosis of tétracycline tétracycline érythromycine érythromycine Diseases of the Chest.2\u20ac édition, W.B.Saunders, 1978.Reimann, H.A.: The Viral Pneumonia and pneumonia of probable viral origin.Medicine, 26: 167-221, 1947.George, R.B., Weill, H., Rasch, J.R.et coll: Roentgenographic appearance of viral and Mycoplasma pneumonia.Amer.Rev.Resp.Dis., 96: 1144-1150, 1967.Austrian, R., Gold, J.: Pneumococcal bacteremia with special reference to bacteremic pneumococcal pneumonia.Ann.Int.Med., 60: 759-776, 1964.Fisher, A.M., Trever, R.W., Austin, * J.A., Schultze, G.et Mitler, D.F.: Staphylococcal pneumonia.À review of 21 cases in adults.New Engl.J.Med., 258: 919-928, 1958.Knight, L., Fraser, R.G.et Robson, H.G.: Massive pulmonary gangrene, a severe complication of Klebsiella pneumonia.Can.Med.Ass.J., 112; 196-198, 1975.Swartz, M.N.: Clinical aspects of Legionnaire\u2019s Disease.Ann.Intern.Med., 90: 492-495, 1979.Schachter, J., Holt, J., Goodner, E., Grossman, M., Sweet, R.et Mills, J.: Prospective study of chlamydial infection in neonates.Lancet, Il: 377-380, 1979.Ris If fon lun pro leur ail dr pré cor Ie lng mine À Ting Mycine Ke col LET diol ine \u20ac on, WA.moni a igh.JR et pce A 411, coved 20 mon.fl, | gin, ol | ws.| on, pe, à Résumé Le traitement des diarrhées infectieuses de l'enfant en Guadeloupe Les problèmes de traitement d'urgence et de traitement selon l\u2019étiologie des diarrhées aiguës de l'enfant sont schématiquement abordés, en fonction du contexte local.I! convient de prendre en considération d'une part les conséquences de la malnutrition, lorsqu'elle existe, d'autre part certaines difficultés de laboratoire; enfin le problème du coût du traitement.La place de I'antibiothérapie et des traitements adjuvants symptomatiques est discutée.aladie universelle du jeune enfant, les diarrhées aiguës constituent sans doute l'urgence la plus fréquente en pédiatrie.Elles continuent de poser des problèmes de plusieurs ordres, mais leur pronostic en Guadeloupe comme ailleurs s\u2019est notablement amélioré ces dernières années.La part de l\u2019étiologie microbienne a été diversement appréciée; après avoir été considérée comme la règle, on s'accorde actuellement à lui reconnaître une place relativement limitée, notamment en ce qui concerne la responsabilité des entérobactéries et plus encore du staphylocoque.En réalité la plupart des diarrhées aiguës du jeune enfant pose des problèmes identiques du point de vue thérapeutique, qu\u2019elles soient d'origine microbienne ou non.Quelques cas particuliers méritent cependant d\u2019être envisagés.Le chapitre des diarrhées subaiguës du petit nourrisson fera l\u2019objet d'une mention particulière, car cette évolution constitue un risque non négligeable.Qu'est-ce qui fait la gravité particulière des diarrhées chez nous?Pas tellement l\u2019étiologie microbienne, mais deux faits qui méritent d\u2019être soulignés: 1.\u2014 La diarrhée est grave lorsqu'elle survient sur un terrain de malnutrition.2.\u2014 La diarrhée est d'autant plus grave qu'il existe un retard thérapeutique.La mainutrition renforce l'urgence car elle rend sévère, mal tolérée une déshydratation de 5% qui est tout juste un motif d'hospitalisation 1) Service de Pédiatrie B, Centre Hospitalier de Pointe-à-Pitre/ Abymes, 97159 Guadeloupe pour un enfant eutrophique.Quatre raisons peuvent être invoquées: 1.\u2014 L'hypoprotidémie conduisant très vite à l'hypovolémie en cas de diarrhée à cause de la baisse de la pression oncotique.Le secteur extra- cellulaire ne retient donc pas facilement l\u2019eau, d\u2019où facilité du collapsus vasculaire.2.\u2014 Le déficit protidique entraîne une moindre efficacité de la médullaire rénale dont l'efficacité tient notamment à sa richesse en urée.Or l\u2019urée est un produit du catabolisme protidique, il y a donc un véritable lavage médullaire en cas de déficit protidique, d\u2019où perte relative du pouvoir de concentration des urines par le rein.Ce qui entraîne un maintien paradoxal de la diurèse en période de diarrhée, aggravant l\u2019hypovolémie.3.\u2014 Cette diminution du pouvoir de concentration du rein est aggravée par la tubulopathie due au déficit potassique qu'il soit latent ou patent.4.\u2014 Enfin, ce déficit potassique est à la fois cause et conséquence d\u2019un dysfonctionnement colique perturbant la réabsorption de l'eau au niveau du colon.Naturellement, d'autres mécanismes ne sont pas exclus et ils s'associent entre eux.Le retard thérapeutique est encore malheureusement considérable, car la notion même de la diarrhée infectieuse est méconnue par une large fraction de la population.Certains pensent même que c\u2019est physiologique dans certaines circonstances, poussée dentaire par exemple.Quelle place accorder à I'antibiothérapie dans le traitement?Elle dépend de l'étiologie.Un certain nombre de données épidémiologiques issues d'enquêtes sous différentes latitudes\u2018?nous ont convaincus que la majorité des diarrhées, même en pays tropical,sont probablement dues à des 39 C.Berchel et H.Loret1 virus, rotavirus ou antérovirus dont certains ne sont pas cultivables par les techniques classiques mais largement répandus.Le chiffre de 20 à 30% de diarrhées bactériennes nous semble correspondre à notre moyenne avec de larges variations dépendant du lieu géographique et de la saison.La coproculture reste cependant un examen nécessaire et même obligatoire.Nous avons coutume de suspecter d'emblée la responsabilité microbienne lorsque l\u2019un ou plusieurs des signes cliniques suivants sont présents: Fièvre élevée, selles glaireuses ou contenant des filets de sang même en très petite quantité, endolorissement abdominal, absence de tout signe d'infection respiratoire.Le nombre et la nature des germes isolés restent naturellement très variables selon le laboratoire.Nous pouvons cependant faire état des résultats recueillis par l\u2019un d\u2019entre nous (H.L.) en pratique de ville, sur une période globale de trois ans environ, les examens bactériologiques ayant été effectués à l\u2019Institut Pasteur de Pointe- à-Pitre.Sur 81 résultats positifs de coproculture, les germes isolés ont été les suivants: \u2014 47 fois, il s'agissait d'un colibacille «entéropathogène» sérotypage.Le typage était le suivant: \u2014 O111B 4.222400 12 cas \u2014 0 55B5.11 cas \u2014 0128B12.5 cas \u2014 0 8B 7.\u2014 0125 B15.22200 4 cas chacun \u2014 0 26B6.\u2026 \u2014 0M9B14.\u2014 0127B 8.3 cas chacun \u2014 0126B16.2 cas \u2014 20 fois, il s'est agi d'une shigetle dont 11 étaient du type Flexneri, 6 Sonnei, 3 non typés.\u2014 8 fois, le germe isolé était une salmonelle, dont 2 typhi.\u2014 6 fois, il s'est agi d\u2019entérobactéries diverses.La fréquence saisonnière des épidémies selon le germe a paru variable: \u2014 Les colibacilles ont paru plus fréquents en janvier-février et d\u2019avril à juillet.\u2014 Les shigelles ont paru plus fréquentes en juillet-août-septem- bre.Quel antibiotique employer?Nous avons encore la chance de rencontrer des germes extrêmement sensibles aux antibiotiques et aux sulfamides.D'autre part, ies caractéristiques des ressources de notre population nous invitent à être très attentifs au coût des traitements.Ainsi, le produit le plus utilisé dans notre pratique quotidienne reste-t-il la Sulfaguanidine.Lorsqu'il s'agit d\u2019un tout petit nourrisson, ou lorsqu'il est isolé une salmonelle autre typhi ou une shigelle, nous utilisons habituellement la Cofistine.Enfin, lorsqu'il s'agit d\u2019une authentique fièvre typhoïide, notre choix habituel se porte vers I'Amoxi- cilline.Sur le plan épidémiologi- que, deux considérations supplémentaires méritent selon nous d'être soulignées: \u2014 La première est que l\u2019on sous-estime habituellement le danger de contamination par l\u2019eau, non pas celle qui sert à confectionner les biberons, car beaucoup de familles, même modestes, utilisent pour ce faire de l\u2019eau minérale, mais l\u2019eau de vaisselle, souvent souillée de manière inapparente par des mains sales.Ceci débouche sur un problème considérable de prévention.\u2014 L'autre donnée est qu'il faut savoir penser à la possibilité d\u2019une amibiase devant une diarrhée apparemment banale, non cholériforme chez un nourrisson de moins d\u2019un an aux An- tiles.Nous en avons observé en effet trois cas dont deux mortels, en l\u2019espace d\u2019un an, ce qui nous laisse penser que la fréquence réelle de |'amibiase chez le jeune enfant est peut-être, elle aussi, sous-estimée.En ce qui concerne le traitement symptomatique, nous avons été frappés par la relative rareté des déshydratations hypernatrémiques, malgré l\u2019utilisation encore très courante des laits secs, demi écrémés.Cela tient peut-être à l\u2019utilisation par la famille de décoctions végétales, correspondant en fait à un apport de solutions hypotoniques.En dehors de l\u2019antibiothé- 40 rapie, dont la durée habituelle ne dépasse pas, sauf cas particulier, 8 à 10 jours, quelle est la place des traitements adjuvants?Elle nous paraît très importante.Bien sûr, sur le plan diététique, la suppression temporaire du lait.Nous restons traditionnellement attachés, comme l\u2019école française, à son remplacement par de la soupe de carottes.Deux produits quotidiennement utilisés nous ont paru par ailleurs intéressants.Le premier est le /oyera- mide (Imodium) intéressant par son absence de toxicité aux doses usuelles, quel que soit l\u2019âge.Le deuxième est la cholestyramine (Questran), la part coli- tique des diarrhées aiguës ne doit en effet pas être oubliée (glaire, pus); le mode d'action supposé par de la Cholestyramine (chelation des acides biliaires irritants pour la muqueuse colique, eux-mêmes provenant de la déconjugaison des sels biliaires dans le haut grêle sous l'influence d\u2019une pullulation microbienne anormale)* explique qu\u2019elle nous paraît d'indication fréquente dès que la diarrhée paraît cholériforme, ou qu\u2019elle ne cède pas à un régime bien conduit.La survenance d'une diarrhée subaiguë représente en effet une éventualité toujours désagréable; elle prolonge l\u2019hospitalisation ou y conduit si elle avait pu être évitée initialement, elle risque de déboucher, de façon souvent imprévisible, sur le redoutable syndrome de diarrhée grave rebelle du nourrisson, avec son cortège de dénutrition, de surinfection, de poussées aiguës, de désordres électrolytiques, justifiant la prise en charge du malade par une équipe très spécialisée.L'antibiothérapie permet- elle d'éviter cette évolution?ll ne le semble pas.Au contraire, le rôle du praticien paraît être plutôt de renoncer à l'escalade trompeusement facile des antibiotiques, dont le seul résultat serait de sélectionner une flore de plus en plus résistante, où les souches pathogènes tiennent le haut du pavé; de s'abstenir d'utiliser inconsidérement des antibiotiques dirigés contre la flore anaérobie, de chercher soigneusement à mettre en évidence avant toute antibiothérapie par voie générale, un foyer infectieux localisé et d'utiliser un traitement aussi spécifique que possible.En réalité, les considérations diététiques priment.On connaît en effet, la fréquence de l'intolérance acquise, transitoire aux dissacharides, notamment au lactose, après diarrhée aiguë®.Le substratum anatomique de cette intolérance a été précisé: Barnes et Townley ont en effet mis en évidence par des biopsies duodénales en période aiguë la fréquence d'altérations histologiques de la muqueuse intestinale (5 biopsies normales seulement sur 31)° s\u2019échelonnant d'altérations de la bordure en brosse jusqu'à des aspects d\u2019atrophie villositaire totale, d\u2019ailleurs sans corrélation avec le degré de sévérité clinique initial de la diarrhée.Ces altérations sont régressives de quelques jours à quelques semaines.Dans ces conditions, plutôt que de multiplier les antibiotiques, il convient de veiller à la réalisation d\u2019une exclusion temporaire mais complète du lactose, et si nécessaire d'autres sucres.La date de réintroduction de ces nutriements peut varier de 10 jours à plusieurs semaines.Nous avons l'habitude de nous aider pour prendre cette décision d\u2019un test de charge en lactose selon un protocole très simplifié, réalisable à la maison si la famille est évoluée et coopérante: \u2014 Tôt le matin, l'enfant reçoit une dose de charge de lactose correspondant à 0,50g/kg de poids corporel, + un sachet de carmin destiné à permettre une évaluation facile de la durée du transit intestinal.\u2014 On surveille ensuite l'heure d'apparition et l'aspect de la première selle teintée de rouge par le carmin.Lorsqu'elle est précoce (2 à 3 h) glaireuse ou liquide, le régime d\u2019exclusion du lactose est maintenu au moins dix jours supplémentaires (lait AL 110).Par contre, lorsque le transit ne paraît pas affecté par cette dose de charge, nous reprenons l\u2018alimentation par un lait lactosé sur 3 ou 4 jours, en règle, sans incident.Au total L'antibiothérapie doit être utilisée à bon escient dans les diarrhées aiguës du jeune enfant.Elle garde tout son intérêt pour éviter la survenue d'épidémies dans les collectivités.Elle ne dispense pas de précautions rigoureuses d'hygiène, évitant les contaminations secondaires.C\u2019est ainsi que nous avons supprimé la mortalité induite par contamination hospitalière depuis que nous avons la possibilité d'isoler strictement tous les petits nourrissons, que nous avons institué un lavage obligatoire des mains avant et après chaque soin infirmier avec port d'une blouse individuelle.L\u2019antibiothérapie doit être associée a un traitement symptomatique réfléchi.1, Hebe, (hid, 9 faphi Hed.3 Fri LR Ai Lise i. Ese jp.seule tity .Hieber, J.P.et coll: Amer.J.Dis.ie Child., 32; 853-858, 1978.ie .Kapikian, A.Z.et coll.: New Engl.J.Ion avec Med., 294: 965-972, 1976.idk, 3.Frexinos, J.: Nouv.Presse.Méd., 5: 707, 1976.Bibliographie Jul Lifshitz, F.et coll: J.Ped., 79: 760-767, 1971.1, .Barnes, G.L.et Townley, RW.W.: i Arch.Dis.Child., 48: 383-348, 1973.régis \u20ac mais essaie juction de il US ävons vendre een Sih le fant close ids sine, ie pla are 143 da al (ait mst se de on 5, 60 La vogue des voyages vers le sud est récente au Québec, mais atteint une ampleur croissante.Le voyageur québécois goûte au Mexique d'abord, puis s'aventure vite vers les Antilles, l'Amérique centrale et du sud, 1} Professeur agrégé, Département de microbiologie et d'immunologie, Université de Montréal et membre du service des maladies infectieuses de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal.Les probièmes, très nombreux, peuvent être regroupés en 3 grandes rubriques: la pathologie cutanée due au soleil et à la chaleur \u2014 les incidents cutanés dûs à la flore et à la faune des pays tropicaux \u2014 les dermatoses infectieuses propres aux régions tropicales ou fréquentes dans ces régions.Les touristes des pays froids ou tempérés qui arrivent dans les pays chauds et fortement ensoleillés sont souvent dès les premiers jours les victimes de lucites graves: «coups de soleil» phlycténulaires avec ou sans coups de chaleur nécessitant quelquefois I'hospitalisation, dermites phototoxiques chez les voyageurs prenant des médicaments photodynami- ques (sulfamides, phénothiazines, tétracyclines) ou utilisant des produits cosmétiques photosensibilisants (parfums, déodorants, psoralènes).La chaleur humide favorise, surtout chez les enfants, des éruptions de sudamina, propices aux surinfections à cocci Gram + (bourbouille, miliaire rouge).Ces accidents, qui surviennent lors des premiers jours, peuvent étre prévenus par une bonne information des voyageurs avant leur départ.Dans les pays tropicaux, il y a beaucoup de végétaux et de petits animaux dont le contact entraîne des dermites aiguës douloureuses ou prurigineuses; elles sont plus difficile- 1} Professeur agrégé, Clinique Dermatologique de l'Université Louis- Pasteur, Strasbourg, France 42 Le problème québécois du voyage international Problèmes dermatologiques du voyageur en pays tropical Pierre Viens(1) où aucune brousse n\u2019est assez éloignée pour lui.La Coopération internationale s'est développée durant les quinze dernières années et occasionne des déplacements à long terme de milliers de familles québécoises.L'immigration importante en provenance de pays tropicaux, surtout des Antilles dont Haiti, ne date que de cing ans.La médecine québécoise n'a pas de tradition tropicaliste, les infrastructures diagnostiques sont récentes et insuf- Edouard M.Grosshans\u2018!) ment prévisibles et très variables selon les pays: urticaires aux méduses, granulomes aux oursins, morsures de sangsues, prurit des cercaires dans les régions maritimes ou aquatiques; piqûres d'arthropodes très divers, souvent nécrotiques et bulleuses, mais rarement responsables d'inoculation de maladies infectieuses (moustiques, arachnides, culicoïdes, papillons, tabanidés, réduvidés.), enfin de nombreuses dermites vésicantes et pigmen- togènes à des sucs végétaux contenant en particulier des furocoumarines {mangues, citrons verts) ou des allergènes puissants (\u201cpoison ivy\u2019).Les maladies cutanées infectieuses fréquemment contractées sous les tropiques sont avant tout les épider- momycoses: ie dépaysement dans un pays chaud et humide entraîne une mutation de l'écoflore cutanée propice à l'installation rapide de mycoses érosives, suintantes et prurigineuses des plis (intertrigos des orteils et des plis génito-cruraux et interfessiers et vulvo-vaginites candidosiques en particulier).Les ectoparasitoses (pédiculoses, gales) sont souvent contractées lors des voyages surtout si les conditions sanitaires sont défectueuses.Des dermatoses infectieuses moins banales sont plus rarement observées: teignes à champignons der- matophytes anthropophiles (microspories, trichophyties), lésions cutanées dues à des helminthes (surtout la larva migrans cutanée), plus rarement une filariose à loa-loa, une tungose ou une leishmaniose cutanée qui seront diagnostiquées quelques se- fisantes.|| est devenu nécessaire et urgent de sensibiliser les médecins et le public voyageur québécois aux principaux problèmes de pathologie du voyage, dans un but préventif, diagnostique et curatif.Certains résultats de cette conjoncture sont illustrés par les statistiques officielles du Canada, ainsi que par celles de la Clinique des Maladies Infectieuses et Parasitaires de l'Hôtel-Dieu de Montréal.maines après le retour de voyage.Enfin la détente physique des voyages en pays tropical, qui exacerbe l'appétit sexuel des voyageurs, augmente aussi les risques de maladies sexuellement transmissibles; les nombreux déplacements Internationaux ont donné une nouvelle dimension épidémique aux maladies vénériennes courantes telles que la gonococcie, la syphilis et le chancre mou qui sont les plus fréquentes, et souvent importées de pays lointains rendant vaines toutes les mesures épidémiologiques.À Les toujour less consi obser être re voloni autom dont! véria Ti ag Tux, longs I fast res dia fi di Les diarrhées contractées en milieu tropical leg ins et prin- Al] 5 ont dist si § 0 1 De gravité très variable, Ÿ toujours invalidantes et désagréables, elles sont la cause la plus fréquente de consultations après le retour.Rarement observées au stade initial, elles peuvent ÿ être retrouvées par l\u2019interrogatoire, ÿ volontiers modifiées par une à automédication intempestive.| On opposera sur le plan symptomatique: \u2014 les diarrhées banales, dont le nom varie selon les pays, \u2014 le drame cholérique, véritable urgence médicale, \u2014 les syndromes dysentériques vrais, \u2014 les diarrhées accompagnées d\u2019un contexte général infectieux, fébriles, \u2014 les diarrhées prolongées ou récidivantes.Il On distinguera, selon les facteurs étiologiques: 1.Les diarrhées ou gastroentérites banales secondaires au stress du voyage, aux changements d'habitude climatiques et alimentaires, aux abus de nourritures et boissons, aux eaux magnésiennes ou natrées, à des chimio-préventions inutiles et nadaptées.Des facteurs mécaniques, un déséquilibre de flore intestinale interviennent sur des terrains hyperémotifs, dystoniques et anxieux.Elles sont de durée brève, bénignes et ne laissent pas de séquelles.Ce sont, de loin, les plus fréquentes.2.Les diarrhées infectieuses d'installation rapide, dans un contexte fébrile avec courbatures, algies diverses, sont sévères surtout chez le jeune enfant et les sujets âgés.Les shigelloses les plus fréquentes peuvent être les plus graves {avec dysenterie vraie).Les salmonelloses en dehors des toujours classiques fièvres typhoparatyphiques réalisent dans les formes à Salmonella mineures des gastro-entérites aiguës proches des Shigelloses.1} Professeur agrégé, Paris, France.H.Félix(1) Les toxi-infections alimentaires sont particulièrement rencontrées en milieu tropical et dans tous les cas où la souillure des aliments et leur conservation douteuse interviennent (buffets en plein air \u2014 plateaux repas): staphylo, Salmonelles, coliformes, etc.peuvent étre en cause.Un caractère collectif les rend particulièrement indésirables.Une étiologie virale peut réaliser des tableaux identiques, et l'hépatite virale débute volontiers par une diarrhée infectieuse.Le choléra est envisagé à part en raison du caractère exceptionnel des problèmes qu'il peut poser.3.Les diarrhées parasitaires: on pensera à une parasitose devant une diarrhée traînante ou récidivante, douloureuse ou inconfortable.La dysenterie amibienne historique est actuellement rare.L'amibiase s'extériorise, parfois tardivement, par un syndrome diarrhéique avec colite douloureuse, batard, trompeur mais susceptible de complications secondaires dysentriques et/ou hépatiques.Souvent diagnostiquée par excès, par confusion parasitologique avec des amides ou kystes non pathogènes, les «pseudo- amibiases» masquent d'autres causes parasitaires.La /ambfiase (ou giardiase), méconnue ou sous-estimée, est cause de diarrhées chroniques, dyspepsies pénibles avec contexte fonctionnel riche.Sa fréquence est très grande.Le traitement très efficace supprime les troubles, mais une association amibiase-lambliase est possible.Les parasitoses à vers peuvent entraîner des diarrhées mais plus souvent des troubles digestifs: ankylostomiase, anguillulose, ascaridiase, et rarement trichocéphalose.Par contre, la bilharziose intestinale, affection fréquente, se manifeste par diarrhées et dysenteries, et dans la trichinose au stade aigu une diarrhée importante est habituelle mais non constante.4.Ne jamais oublier qu\u2019un séjour en zone tropicale peut révéler une affection digestive méconnue: Crohn, recto-colite ulcéro-hémorragi- que, cancer colique polipose.et qu'une pseudo-amibiase, même confirmée, impose leur recherche.43 mn Le diagnostic Quelles que soient la forme et I'étiologie de ces diarrhées, il implique: 1.Un bon interrogatoire précisant: \u2014 lieux et conditions de voyage, possibilité de contagion interhumaine et de fautes d'hygiène alimentaire, notion de prises médicamenteuses.2.De préciser la symptomatologie.3.Examen parasitologique des selles avec enrichissement exercé par un laboratoire compétent.4.Examen bactériologique des selles par coproculture, avec an- tibiogramme.5.Un hémogramme où une éosinophitie oriente vers une helminthiase, une leucocytose avec polynucléose vers une affection bactérienne ou une amibiase, une leucopénie vers une thyphoide.6.Un dosage des tran- saminases pour éliminer une hépatite virale.Cependant, un pourcentage élevé de résultats négatifs persiste: agents pathogènes peu nombreux, éliminés par intermittence ou décapités par des traitements intempestifs.Des examens séro- immunologiques peuvent alors être utiles.Si les troubles se poursuivent, les examens seront repris et complétés par endoscopie avec biopsie ou prélèvement rectal, radiographies, etc. IV Schéma de traitement 1.Symptomatique, en attendant les résultats des données de laboratoire: antidiarrhétiques purs et antispasmodiques, réhydratation en cas de syndrome cholérique.2.A visée étiologique: \u2014 soit antiseptiques intestinaux = nitrofuranes ou sulfamides ou Cotrimoxazole, \u2014 soit antibiotique adapté, \u2014 soit médications antiparasitaires spécifiques.=] iL' Les parasitoses 3.Prophylaxie: Les conseils avant voyage se bornent à rappeler les précautions élémentaires d'hygiène générale et alimentaire.Il est inutile, faussement sécurisant et parfois dangereux de prescrire une chimiothérapie préventive qui ne peut se justifier qu'en cas de haut risque de choléra.On conseillera avant le départ de traiter une diarrhée par 2 jours d\u2019antidiarrhéïques seuls, puis en cas de persistance par un antiseptique intestinal, et en cas de fièvre associé par Cotrimoxazole.digestives courantes Les parasitoses digestives constituent en milieu tropical environ 6/10É de la pathologie médicale.Compte tenu de l'attrait exercé par les zones tropicales sur les populations des zones tempérées et froides, ces parasitoses, maladies d'importation, commencent à apparaître dans les hôpitaux et clientèle de ces régions.Il est donc nécessaire que les médecins de ces pays puissent connaître ces parasitoses, dont certaines peuvent être fatales pour leurs patients.Parmi les parasitoses rencontrées fréquemment aux Antilles, on distingue des parasitoses mineures (Ascaridiose-oxyrose-trichocéphalose- lamblioses et taeniases) et des parasitoses majeures (ankylostomose- anguillose-bilharziose et amibiose).1.Parasitoses mineures: \u2014 Peuvent se voir en zone tempérée.\u2014 Les parasitoses vivent dans le milieu intestinal.\u2014 Les réactions immunologiques ne sont pas utilisées, leur diagnostic repose sur la présence des oeufs dans les selles, parfois sur l'émission d'un ver adulte au niveau d\u2019un orifice naturel et il peut être soupçonné en présence d\u2019une cosinophi- lie.1) Docteur, 97100 Basse- Terre, Guadeloupe.44 Roberte Hamousin-Métrégiste\u2018} L'ascaridiose due à Ascaris lumbricoïdes est fréquente chez l\u2019enfant et l'adulte.La contamination se fait par les fruits, les légumes lavés avec des eaux souillées de terre ou non lavés, par les mains sales cliniquement latente; elle peut occasionner des douleurs abdominales, avec météo- risme ou se révéler par une manifestation pulmonaire de type allergique.La Trichocéphalose est due aux trichiuris-trichiura et est fréquente à tous les âges.Contamination par les légumes et les fruits souillés, par les mains sales.Habituellement asymptomatique, mais si infestation massive, douleurs abdominales, avec rectocolite ou entérite.Oxyurose due à Entérobius Vermicularis.\u2014 Contagion directe par les mains, le linge, la literie.\u2014 Cliniquement: prurit anal ou vulvaire, douleurs abdominales à prédominance caecale, troubles nerveux, insomnie, instabilité.Giardiase due à lamblia in- testinalis \u2014 Contamination des légumes et fruits lavés avec des eaux souillées mais claires.\u2014 souvent asymptomatique, mais les parasites sont en nombre important, occasionne douleurs abdominales et diarrhée sanglante.Les taeniases: dues surtout à tenia saginata et hymenolepis nana: \u2014 la contamination se fait par l\u2019ingestion de viande crue ou indirectement par les vêtements, ou les selles.Cliniquement: xerthisme cardiaque, urticaire, insomnie, douleurs abdominales, céphalées, parfois anémie.2.Les parasitoses majeures: \u2014 de symptomatologie plus bruyante, ont par leurs complications un pronostic plus redoutable; \u2014 leur diagnostic repose sur la présence d'oeufs ou de larves dans les selles parfois sur des réactions immunologiques et la recherche d'anticorps; \u2014 l\u2019éosinophilie est souvent transitoire.L'ankylostomose: \u2014 due à ankylostoma duodenale ou à necator americanus; \u2014 contamination directe, effraction de la peau par larve infestante (sujets marchant pieds nus dans les boues souillées); \u2014 Cliniquement: érosion cutanée puis douleurs abdominales (larves fixées au niveau des parois intestinales), puis asthénie, anémie grave avec oedème généralisé; \u2014 problème particulier de l\u2019ankylosto- mose chronique difficile à traiter car s'établit une adaptation de l'organisme.L'anguillulose: \u2014 due à strongyloïdes stercoralis \u2014 contamination par les boues et eaux souillées, la larve traverse la peau réalisant une dermatite.\u2014 cliniquement \u2014 douleurs abdominales paroxystiques \u2014 selles glaireuses, parfois anémie \u2014 l\u2019'éosinophilie est ici constante.1 due \u2014 ifes - dans : pli 3 pal - dem fon, dom plan hh Fehronig | I du hyper À tou drint Typ hype dans come ten ya Supé dun Gang heir Plus lang tom, Mig ih 0 i ty ver Ply me uleurs au | La bilharziose intestinale: | \u2014 due à Shistosoma mansoni | \u2014 infestation par les eaux souillées dans les rivières où pullulent des bullins; la furcocercaire traverse la peau lors d\u2019une baignade.Cliniquement: \u2014 dermatite et fièvre lors de l\u2019infestation, puis s'installent douleurs abdominales, météorisme postprandial, diarrhées sanglantes, asthénie, anémie.Une forme subaiguë ou chronique peut s'observer, et se com- | L\u2019éosinophilie du voyageur La découverte d'une hyperéosinophilie chez un voyageur évoque l'existence d'une helminthiase.Trois éléments vont orienter le diagnostic: \u2014 l'importance de l\u2019hyperéosinophilie avec ou sans hyperleucocytose, et son évolution dans le temps; \u2014 les manifestations d\u2019ac- | compagnement, particulièrement l\u2019exis- | tence d'une fièvre; \u2014 les lieux de séjour du | voyageur et son mode de vie.L\u2019éosinophilie Une hyperéosinophilie supérieure à 20% et s'accompagnant d\u2019une hyperleucocytose est observée dans la plupart des primo-invasions helmintiques, mais elle est beaucoup plus franche lorsqu'il existe un passage larvaire intra-tissulaire: bilharziose, dis- tomatose, anguillulose, ankylosto- miase, ascaridiase, trichinose (Tableau 1).Les vers qui demeurent toujours dans la lumiére du tube digestif sont moins éosinophilogénes: taeniasis, oxyurose, trichocéphalose.Cette hyperéosinophilie régresse dans les semaines suivantes, a des taux entre 5 et 15% a la phase du ver adulte.D'autres évolutions sont plus caractéristiques, en raison de la 1) Service des Maladies Tropicales et Parasitaires \u2014 Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83 Bd de l'Hôpital, 75013, Paris.pliquer de lésions: hépatique (cirrhose), cardiaque, ou nerveuse (encéphalite ou myélite).L'amibiase: \u2014 due à entamoeba histolytica.\u2014 infestation en ingérant des aliments souillés; \u2014 hématophage, l\u2019amibe se fixe dans la paroi intestinale produisant des micro-abcès.Cliniquement: \u2014 douleurs abdominales, selles glaireuses et sanguinolentes très particulières, atteinte progressive de \u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 M.Gentilini et G.Brücker \u20181) l'état général et dissemmination viscérale (abcès du foie, du poumon) ou passage à la chronicité (colite).La thérapeutique des parasitoses digestives est bien codifiées, l'important est de multiplier les examens des selles, chez les sujets qui, ayant séjourné en milieu tropical, présentent une symptomatologie abdominale qui ne fait pas sa preuve.La prévention repose sur les principes élémentaires d'hygiène et l\u2019assainissement du milieu.persistance des formes larvaires intra- tissulaires: éosinophilie anarchique d\u2019une anguillulose, ou très longtemps maximum vers 60 ou 80%, en plateau d'une larva migrans viscérale, d'une myiase, d\u2019un poumon éosinophile filarien, entre 20 et 40% pendant des mois lors d\u2019une loase ou d\u2019une on- chocercose (Tableau Il).Les signes d'accompagnement permettent parfois un diagnostic clinique: prurit et nodule sous-cutané d\u2019une onchocercose, arthralgies et passage d'une filaire sous la conjonctive de l'oeil lors d'une loase, hématurie d\u2019une bilharziose, subictère d\u2019une distomatose; moins spécifique et cependant très évocatrice est la duodénite d\u2019une anguillulose ou d\u2019une ankylostomiase.Tous ces symptômes relèvent de la phase d'état de diagnostic facile si l'on pense à rechercher le parasite dans le sang, la peau, les urines ou les selles.À la phase d'invasion, les signes d'accompagnement sont absents ou moins évocateurs: les manifestations allergiques, prurit, urticaire, sont banales.Une symptomatologie respiratoire fugace et discrète peut être liée au passage des larves d\u2019'ascaris, d\u2019ankylostomes, d\u2019anguillule ou de schistosomes.En revanche, la fièvre est particulière car elle ne s'observe que lors des primo-invasions de bilharzioses ou de trichinose et à un degré moindre lors d'une distomatose, d\u2019une filariose lymphatique ou parfois de syndromes de larva migrans (Tableau Ill).À ce stade, les réactions immunologiques sont primordiales puisqu'\u2018elles permettent seules d'établir un diagnostic précoce.45 Tableau | Hyperéosinophilies majeures > 50% { > 5000/mm3) avec hyperleucocytose © Larva migrans viscérale © Trichinose de bilharziose de distomatose d\u2019ascaridiase d\u2019ankylostomiase © Primo-invasion e Myiases Tableau II Hyperéosinophilies durables \u2014 Anguillulose \u2014 Onchocercose \u2014 Loase \u2014 Larva Migrans \u2014 Myiases Tableau Ill hyperéosinophilies fébriles Phase d'invasion des: Bilharzioses Trichinoses Distomatoses Filarioses lymphatiques Larva migrans Le lieu de séjour est évidemment important.Certaines helminthiases sont cosmopolites, par contre, un séjour en Afrique Centrale est seul en mesure de faire suspecter une loase; la connaissance de la répartition géographique des endémies parasitaires est indispensable (Tableau IV).Enfin, les péripéties du voyage ne manquent pas d'intérêt puisque l\u2019on pensera à la bilharziose chez ce baigneur qui n\u2019a parfois pas oublié le prurit à la sortie du fleuve, ou à des marigots, ou à la trichinose chez le chasseur de phacochères ou autre gibier consommé peu cuit.Ainsi, le diagnostic d'une hyperéosinophilie chez le voyageur, est la formule sanguine, les éventuelles manifestations d'accompagnement, la connaissance des lieux et des modes d'infestation possibles.Tableau IV Répartition géographique des principales Helminthiases.Europe Europe Maghreb Afrique Antilles Asie du Septentrionale Méridionale Noire Amérique Latine Sud-Est Oxyurose Ascaridiose Ascaridiose Ascaridiose Ascaridiose Ascaridiose Ascaridiose Téniasis Ankylostomose Ankylostomose Ankylostomose Ankylostomose Trichocéphalose T.saginata Anguillulose Anguillulose Anguillulose Anguillulose Téniasis, T.saginata T.sodium et Ténias, T.saginata Filarioses Filariose Filariose Bothriocéphale (rare) cysticerque H.nana lymphatiques lymphatique lymphatique Loa (Afrique Equat.de l'Ouest) Médine Onchocercose Distomatose Distomatose Hydatidose Bilharziose urinaire, Bilharziose Distomatose intestinale intestinale hépatique, pulmonaire Toxocarose Hydatidose Bilharziose Onchocercose Bilharziose urinaire (Vénézuéla, (foyers limités) Guatemala) Hydatidose Trichinose Trichinose (rare) Anguillulose (Argentine, (rare) {rare) Uruguay) Myiase à hypoderma (rare) Ma rapidement cerné par le profil même de ; êr in modern eclé, AI hs le fimpo ü s ons boi finp bins d wil | meh en) prélève fu més ipo wa doen [ill eh Rai rl fs posit éneu fe Ll Rk ny Le pe SE Z M due eu, oy I ete \u2018importation Tis | Les méthodes sérologiques jmodernes (immuno-fluorescence in- | fdirecte, hémagglutination indirecte, 1 etc.) prennent une part grandissante \u2014Jdans le diagnostic des parasitoses ise d'importation.Ceci s'explique par des domfraisons de commodité pratique, de ie sécurité et de précocité diagnostiques, ; enfin par la possibilité de réaliser cer- fee tains diagnostics a posteriori et de con- itrôler l'efficacité d\u2019un traitement.| Sur un plan pratique, les iméthodes sérologiques ont I'avantage fde n\u2019exiger pour le patient qu'un tprélèvement unique (quelques millilitres we fou méme quelques microlitres de sang) » faui peut être facilement acheminé jus- ie Qau'au laboratoire spécialisé.Applicable « Fa de nombreuses parasitoses (paludisme, amibiase, Trypanosomose, Leishmaniose viscérale, bilharzioses, filarioses, hydatidose, etc\u2026) la Isérologie est habituellement positive idans plus de 90% des cas et sa positivation commence dès la phase d'incubation des parasitoses, c'est-à- _ dire au moment où les autres procédés idiagnostics sont négatifs.Ceci peut 1) Service de Parasitologie.| Consultations de maladies parasitaires, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, BP 217 X 38043 Grenoble.pitt #Sérologies et parasitoses Pierre Ambroise-Thomas\u20181) être particulièrement important dans la pathologie parasitaire d'importation qui amène par exemple à observer des malades présentant une bilharziose in- cipiens, au stade précoce de «fièvre des safaris», qui n'est décelable que par la sérologie alors que les examens de selles ou d\u2019urines sont encore évidemment négatifs.Par ailleurs, les anticorps sériques peuvent persister pendant des périodes variables suivant les méthodes et les réactifs employés.Ceci peut être un avantage pour réaliser cerrtains diagnostics a posteriori.C\u2019est par exemple le cas pour des malades qui, en dehors de tout contrôle parasitologique, ont suivi un traitement antipaludéen après avoir présenté outre-mer des accès fébriles hâtivement étiquetés «paludisme».Au retour, il est essentiel de confirmer ou d'infirmer la notion de ces antécédents palustres, ce que la sérologie permet de faire si le traitement ne remonte pas à plus de 3 mois (diagnostic a posteriori).Enfin, ce sont sans aucun doute, les méthodes sérologiques qui permettent le meilleur contrôle d\u2019efficacité d\u2019un traitement par la disparition progressive des anticorps cir- culants.Ce type de contrôle exige néanmoins une répétition régulière des examens et des délais allant de 10 à 12 mois.\">= Le malade chronique peut-il voyager?Cette question peut se | poser en trois circonstances, selon qu'il s'agit de statuer sur l'aptitude au | départ, ou à un séjour prolongé ou à | un retour précipité, par évacuation | sanitaire.Avant le départ | Le voyageur doit subir les | vaccinations exigées par les pays d\u2019ac- (1) Service de médecine in- | terne et tropicale de l'hôpital Félix | Houphouet Boigny, C.H.R.de Marseille (France).| \u2014_\u2014_\u2014____ M.Sankalé\u2018\u201d) cueil: essentiellement contre la fièvre jaune, la variole et, plus rarement, le choléra.Se trouvent exclus de cette obligation les sujets atteints de dépression immunitaire, de tare hépatique ou rénale grave, d\u2018hémopathies chroniques, d'eczéma.De même la femme enceinte.On a coutume de préconiser «la prudence» chez le diabétique et chez l\u2019allergique.Compte tenu du faible risque de contamination qu\u2019encourt le sujet transplanté, un certificat de contre-indication à la vaccination est admis dans beaucoup de pays.Les contre-indications du voyage aérien lui-même sont rares: par 47 Dans l'ensemble, les réactions sérologiques n\u2019en présentent pas moins différents inconvénients.Elles ne sont d'abord pas applicables, bien évidemment, à toutes les parasitoses superficielles.Par ailleurs, si leur pourcentage de positivité dépasse 90% elles restent exposées à des phénomènes de non spécificité (particulièrement fréquents dans les nématodoses) qui rendent difficile voire aléatoire l'interprétation de résultats faussement positifs.Actuellement, différents espoirs d'amélioration technique existent avec l'apparition de méthodes remarquablement sensibles (E.L.I.S.A.) qui permettront peut-être l'usage de réactifs purifiés ou de nouveaux types d\u2019antigènes (exo- antigènes parasitaires ou antigènes métaboliques).En outre, la détection d'antigènes circulants et non plus d\u2019anticorps circulants parait constituer une voie également pleine d'avenir aussi bien pour le diagnostic très précoce des parasitoses d'importation que, surtout, pour le contrôle de leur guérison après traitement.exemple il est exceptionnel d\u2019 observer un accident chez un hypertendu artériel.Durant le séjour sous les tropiques Si celui-ci doit être de travail, donc prolongé, on s'astreindra à une sélection médico-psychologique rigoureuse, dont serait dispensé un éphémère touriste.Un contrat de travail sera refusé à un psychopathe (parfois éthylique), un cardiopathe organique, un porteur de tare rénale ou hépatique, dans la mesure \u2014 rare \u2014 où serait à redouter une aggravation brutale dépassant les moyens de soins du pays tropical.I! sera bon de s'assurer, avant le départ, des possibilités locales, dans les cas suivants: \u2014 besoin d\u2019un contrôle médical régulier: par exemple surveillance biologique d\u2019un traitement anticoagulant au long cours, hémodialyse chronique, chrysothérapie ou corticothérapie prolongées.\u2014 contre-indication de la chimioprophylaxie, par exemple, du paludisme (la chloroquine est contre- indiquée chez les mal-entendants); \u2014 terrain allergique aux essences végétales ou à certaines espèces: physalies, méduses, etc\u2026 Moyennant une sélection minimale, seulement 187 sujets européens (sur plusieurs dizaines de milliers) ont été rapatriés sanitaires d'Afrique Noire en France (ont donc écourté leur séjour) entre 1969 et 1971.il faut souligner que le climat n\u2019est jamais en cause et une maladie tropicale exceptionnelle (3 cas).La priorité revient aux troubles psychiques (17%), suivis par les affections cardio- vasculaires (12%), hépatiques \u2014 surtout l'hépatite virale \u2014 (10,9%) et neurologiques (10,4%).En cas de retour précipité Il est certain que «tout malade.est transportable par avion, a condition d\u2019y mettre le prix» (M.Périn}.Dans les conditions ordinaires, le voyage de retour sera différé en cas d'angor pectoris aggravé ou d'infarctus du myocarde datant de moins d'un mois (voire de trois mois), d'insuffisance cardiaque aiguë menaçante, de pneumothorax datant de moins d\u2019un mois, de capital hémoglobinique réduit de plus de moitié, d'otite ou de sinusite aigués, enfin {pour le voisinage) d'état névrotique avec rap- La vaccination pour les voyageurs L'augmentation du nombre de voyages internationaux a entraîné un surcroît de gens susceptibles d'acquérir et de transporter des maladies contagieuses.Ces dangers sont grandement diminués si l\u2019on a soin de se protéger avec les vaccins dont nous disposons.Les immunisations requises pour voyager à l'étranger tombent sous deux catégories: celles qui sont obligatoires, c'est-à-dire requises par la loi, dans certains pays, et qui visent «à protéger le pays contre le visiteur»; et celles qui sont recommandées à cause d'une exposition plus importante à certaines maladies et qui visent «à protéger le voyageur contre les dangers inhérents au pays à visiter».Les vaccinations obligatoires sont peu nombreuses et incluent les vaccins contre la fièvre jaune et le choléra.La vaccination antivariolique, que certains pays continuent d'exiger, ne serait plus indiquée selon les dernières données de l'Organisation Mondiale de la Santé.Parmi les vaccins recommandés on 1} M.D., Service de Microbiologie et des Maladies Infectieuses, Hôtel-Dieu de Montréal, Département de Microbiologie et d'Immunologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal.48 PI Richard Morisset,) tus anxieux ou de troubles du comportement.Parfois la présence d\u2019un accompagnateur averti sera exigée.Au total Les incidents graves, non Les sou mortels, se chiffrent à trois par million } de voyageurs et les décès à bord des avions à un pour 1.500.000 voyageurs.Ces taux sont proches des lois du hasard dans la population générale.Moyennant une sélection médico-psychologique à laquelle le candidat migrant \u2014 et même le touriste en cas de doute \u2014 a intérêt à se soumettre de sa propre initiative, et sous réserve qu'il soit disposé à suivre scrupuleusement les élémentaires mesures d'hygiène (alimentation, soleil, baignades, protection quelques des insectes.\u2026) qui lui seront indiquées, le malade chronique et stabilisé voyage fort bien et effectue des séjours parfaitement normaux sous les Tropiques.retrouve les vaccins contre la typhoide, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sans oublier les inoculations contre la rougeole et la rubéole.Dans certaines conditions particulières et pour des séjours à long terme, le B.C.G., les vaccins contre le typhus, contre la peste et l'immunisation antirabique peuvent être ajoutés à cette liste.La gamma globuline humaine demeure recommandée pour les personnes qui visitent des pays où l'hépatite infectieuse a une incidence élevée.Dans le choix des vaccinations recommandées, il est important de distinguer le type de voyageur auquel on a affaire et la durée du séjour outre-mer.S'agit-il d'un voyage d'affaire ou touristique de quelques jours, ou d\u2019un voyage touristique de 2 à 6 semaines; ou encore d'un voyage a long terme de quelques mois à quelques années dans le cadre d'une mission ou d'un programme d'échange par exemple?Dans chacun des cas les cédules de vaccinations devront être adaptées.Qi so mar pal os md NT: modes auto des pa àléta totale taf pious vai dans friqu fe fo [ enqui i oars Po Pat Le COM tng 5, Non ! millon 0d deg vageurs, il rae, ton loi Eo its ie, ¢t 3s 8 n, sole dis in| es, le va À par piques, eine: rant pal dou da ours, 165 ong t5 on OÙ Xe ls 16, - \"> : Les maladies à transmission sexuelle sous les tropiques Dans les pays tropicaux qui sont confrontés à des problèmes majeurs de santé publique comme le paludisme, la tuberculose, la lèpre, etc, ÿ les maladies sexuellement transmises (M.T.S.) occupent une place bien modeste dans les préoccupations des autorités sanitaires.Dans la plupart de ces pays la lutte contre les M.T.S.est à l\u2019état d\u2019ébauche si elle n'est pas totalement ignorée.La déclaration de ces affections n'est pas obligatoire, expliquant l'absence de statistiques valables.Cependant l'existence, dans ces pays, des M.T.S., la grande fréquence pour certaines d\u2019entre elles, ne font plus l'objet de doute.Les preuves sont largement fournies par les enquêtes réalisées sous l'impulsion de l'O.M.S.et les publications, encore éparses, des auteurs travaillant en zones tropicales ou s'intéressant à des patients émigrés de ces régions.\u2014 PL 1) Dakar, Sénégal \u2014_\u2014_Pr B.Ndiaye\" À la lumière de ces données et de notre étude personnelle, il est possible de dégager les traits principaux des M.T.S en pays tropical.Les M.T.S.majeures: \u2014 La gonoccocie vient en tête par sa fréquence.Les manifestations aiguës sont beaucoup mieux connues tandis que les formes ex- tragénitales sont exceptionnelles.\u2014 Le chancre mou vient en deuxième position et s'avère beaucoup plus fréquent en zone tropicale que partout ailleurs.Les formes graves qui sont devenues exceptionnelles en zone tempérée ne sont pas rares dans nos régions.\u2014 La syphilis n'est reconnue le plus souvent qu'à la phase secondaire.Mais à cette période essentiellement dermatologique la confusion est grande avec d'autres dermatoses.Les formes sérologiques posent de difficiles problèmes diagnostiques avec les tréponématoses non vénériennes.Un schéma d'interprétation d'une sérologie positive en zone d'endémie tréponémique est proposé.\"= Le paludisme en 1979 De toutes les maladies parasitaires, le paludisme constitue l\u2019in- | fection qui sévit ou a sévi dans tous les pays tropicaux.La distribution des espèces de l'hématozoaire n\u2019est pas uniforme; le climat, l'espèce de l'Anophèle vecteur, l'intensité du contact entre l\u2019homme et le moustique, sont autant de facteurs qui ont une influence sur le degré de l\u2019'endémicité du paludisme.Depuis la mise en oeuvre du programme global de l'éradication, le paludisme endémique fut extirpé de l'Australie, de presque la totalité de l'Amérique du Nord, de la plupart des 1) Professeur émérite, University of London, England.|] L.J.Bruce-Chwatt(1} îles Caraïbes, du continent de l'Europe et de l'Asie du Nord.Pourtant le paludisme endémique reste fortement enraciné dans les pays de l'Afrique Tropicale, dans plusieurs zones de l'Amérique Centrale et de l'Amérique du Sud, ainsi que dans presque la totalité de l'Asie du Sud et du Sud- Est.Sur le chiffre total de 2048 millions d\u2019habitants dans les régions du monde où le paludisme a été ou est encore endémique, quelque 1696 millions vivent dans les zones où le paludisme a disparu, où dans lesquelles les programmes d\u2019éradication sont en cours.Mais quelque 352 millions d\u2019habitants des zones d\u2019endémicité (ia plupart en Afrique) ne sont encore protégés par aucune mesure antipaludique organisée.49 \u2014 La maladie de Nicolas et Favre est mal connue voire méconnue en zone tropicale africaine.\u2014 La donovanoe, contrairement à ce qu\u2019elle est dans les pays tropicaux d'Amérique Latine, est encore plus rarement mentionnée en Afrique tropicale.Les M.T.S.mineures commencent à être prises en compte.Les affections uro-génitales à candida albïcans ou trichomonas sont de plus en plus diagnostiquées et traitées.Par contre les urétrites ou vulvo-vaginites à chlamydiae ou à mycoplasma ne sont pas encore du domaine de la pratique quotidienne.Devant la poussée des M.T.S.en pays tropicaux où naissent de nouvelles villes avec l'exode rural et la prostitution comme corollaires, le développement du tourisme, il est permis d'espérer que les M.T.S.vont susciter un plus grand intérêt du corps médical, du public et des autorités administratives.Au cours des dix dernières années la situation s'est malheureusement détériorée progressivement.La réapparition du paludisme endémique ou épidémique a particulièrement touché les pays d'Asie du Sud, certains pays d'Amérique latine et la Turquie.Le nombre de cas notifiés, pris globalement, a plus que doublé en 1977, en comparaison avec 1972.Le paludisme met donc à nouveau en danger non seulement la santé des populations entières mais aussi leur progrès socio-économique.L'augmentation croissante des cas de paludisme importés en Europe, en Amérique du Nord et au Japon ne cesse pas de créer des problèmes médicaux et de santé publique.C\u2019est ainsi qu'en Europe plus de 3500 cas de paludisme d'importation ont été signalés en 1978 et ce chiffre est bien au-dessous de la réalité.La mortalité causée par le Plasmodium falciparum y est entre 3% et 6%, le plus souvent a cause de nombreux diagnostics erronés ou tardifs.Le problème actuel du paludisme a pris un caractère de de tous les jours À l'exception des coopérants patronnés par des organismes officiels, les voyageurs québécois, de plus en plus nombreux et de plus en plus téméraires sont laissés à eux-mêmes quant à la prévention et au traitement d'éventuelles maladies des voyageurs.1) Hôpital du Saint- Sacrement, Québec.Tout individu désirant se rendre en Amérique du Sud devrait consulter son médecin afin de receuillir les conseils pratiques dans l\u2019art de voyager en milieu tropical et de connaître les grandes lignes de la prophylaxie.De retour dans son pays d'origine, son médecin doit établir le diagnostic de la maladie dont la fièvre est souvent le symptôme le plus important.A.Le touriste émigrant en Amérique du Sud peut être agressé par 3 types de maladies: virales, bactériennes et parasitaires.1° Les Arboviroses transmises par les arthropodes (Aedès-Phléboto- mes).Les plus fréquentes sont dues aux Arbovirus du groupe B regroupant la dengue et la fièvre jaune.La fièvre jaune requiert une vaccination obligatoire et ne constitue plus une menace actuellement.La dengue est plus fréquente: c'est un état grippal 1) Docteur en médecine, Cayenne, Guyane Française.50 Fièvre au retour des tropiques gravité tel qu'il exige la mobilisation des ressources scientifiques, logistiques et financières du monde entier.Pour être efficace, l\u2019action doit se fonder sur une réorientation du programme antipaludique, impliquant l'adaptation de la stratégie aux objectifs sociaux et sanitaires des pays en La santé des voyageurs: une solution de tous les jours à un problème Serge Dumas\") Les besoins des voyageurs sont d'autre part très variés et impliquent des connaissances multiples, peu susceptibles d\u2019être données dans le cadre d'une consultation médicale.Le département de santé communautaire de l'hôpital du St- Sacrement et son service de médecine familiale ont mis sur pied un programme de santé des voyageurs destiné à assurer une vaccination adéquate, une information riche et spécifi- Michelle Laurence-Honoré\u20181) très sévère avec courbatures, myalgies, céphalées et photophobie.L'évolution souvent diphasique est néanmoins brève mais il persiste toujours une grande asthénie.2° Les affections bactériennes a.Fièvre et diarrhées doivent faire évoquer le diagnostic de shigellose ou de salmonelloses majeures ou mineures.b.Les rickettioses sont plus rares mais it faut y penser surtout si la peau présente des piquûres de tique avec adénopathie satellite, affection de type grippal mais redoutable par ses complications.c.La leptospirose que l'on reconnaît facilement par son ictère flamboyant avec splénomégalie et protéinurie.d.La psittacose (beaucoup plus rare sous forme d'un syndrome grippal).3° Les affections parasitaires a.Le chef de file est le paludisme: ce diagnostic doit être constamment présent à l'esprit surtout si la chimioprophylaxie n'a pas été suivie ou arrêtée prématurément.L\u2019anophèle voie de développement.La recherche scientifique est en état de nous fournir de nouveaux moyens et de nouvelles méthodes de luttre contre cet ancien Lu fléau, dont la conquête s'avère bien plus difficile que l'on avait espéré.Mars nie fon nf our to qe fésidé tb wih ons, que, un suivi et une relance adaptés pi aux besoins particuliers de leurs clients.i pare ET iv Quer wi rt femelle transmet (en Amérique du fs Sud) le Plasmodiun falciparum ou le sh Plasmodium vivax.dec Le paludisme se manifeste sous trois formes: .ix \u2014 Acces de primo inva- iy sion: forme la plus fréquente chez le de voyageur, survenant parfois en cours 0, du séjour en zone d'endémie ou quel- i ques jours aprés le retour.\u2014 Accès intermittent: survenant à distance de l\u2019infestation et 1 réalisant une fièvre tierce ou quarte.la \u2014 Accès pernicieux: % rapidement mortelle sans traitement _ survenant à tout moment dans les 2 Bn mois suivant l'infestation.Dans tous ber les cas, diagnostic facile à condition fo d'y penser: reposant sur la clinique et * surtout sur la recherche de l'hémato- Ta zoaire.b.Complications de 0 l'amibiase: I Amibiase hépatique qui associe fièvre et hépatomégalie douloureuse.c.Complications de la bilharziose: Bilharziose intestinale dans G wet nos régions, contractée par voie Us four jcutanée lors des bains dans des riviéres bu [contenant des planorbes infectés par \u2018ln les selles d'hommes malades.li | d.La maladie de Chagas Wii.Btransmise par les triatomes et qui atteint le sujet en relation avec la population infestée.iB.Conduite a tenir avant un séjour en zone tropicale.Le meilleur traitement pour le touriste est le traitement prophylacti- jque: \u2014 s'informer de I'épidémiologie propre à la région con- jsidérée et du mode de vie; \u2014 la prévention repose sur la chimioprophylaxie, les vaccina- itions, l'hygiène.a.La chimioprophylaxie est possible pour Japs 5 Devant un état fébrile apparaissant au retour d'un séjour dans | l\u2019aire géographique guyanaise située au niveau du 5ème parallèle, nous évoquerions différents diagnostics selon qu'il s'agit: \u2014 Soit d\u2019un état fébrile brutal avec 40° \u2014 41°, accompagné de frissons, céphalées, lombagies, asthénie, sueurs profuses, alternance de chaleur et de froid, anorexie.\u2014 Soit d\u2019une température modérée à 38,5° \u2014 39° plus ou moins | accompagnée d'un enchifrènement ou d'encombrement naso-pharyngé, de troubles digestifs à type de nausées et vomissements, épigastralgies, etc.Nous adopterions une attitude systématique fondée sur l\u2019anamnèse révélée par un interrogatoire très poussé.Celui-ci mettra en évidence: l\u2019origine géographique du patient, âge, profession, voyages (tourisme: voile, camping, excursions, etc), écarts gastronomiques, mode de transport, etc.Le diagnostic peut être orienté dans environ 90% des cas par l\u2019interrogatoire.L'examen clinique systé- 1) Docteur en médecine, Cayenne, Guyane Française._ Fièvres au retour des tropiques \u2014 le paludisme: consiste a prendre un traitement par la chloroquine ou I'amodiaquine en une seule fois ou 6 jours sur 7 de la semaine.Elle doit &re commencée le jour de l\u2019arrivée, poursuivie régulièrement pendant le séjour et continuée un mois après le retour; \u2014 les diarrhées infectieuses fébriles doivent faire l\u2019objet d\u2019un prescription d\u2019'antiseptiques intestinaux.b.Les vaccinations: \u2014 Vvaccins obligatoires: variole, fièvre jaune.\u2014 vaccins non obligatoires mais pouvant être conseillés: DT-TAB et poliomyélite.c.Règles d'hygiène \u2014 hygiène corporelle et alimentaire \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014__ Henri Henriot\u2018) \u2014 Éviter les baignades en eau douce en Amérique du Sud (sauf en Guyane).C.Conduite a tenir aprés un séjour en milieu tropical.Rechercher si l'accès fébrile est en rapport avec le séjour en pays tropical: interroger le malade sur les pays parcourus, son mode de vie, sa date de retour et la date de début des troubles et savoir qu\u2019une durée d'incubation: a.supérieure à 14 jours élimine la fièvre typhoïde, les ar- boviroses, les rickettioses.b.supérieure à 2 mois est compatible avec le paludisme de primo invasion et l\u2019amibiase hépatique.matique passera en revue tous les appareils, notamment cardio-vasculaire (TA), pulmonaire, hépato-digestif, nerveux, etc.Pour le laboratoire, nous procéderions de la manière suivante: \u2014 Frottis et goutte épaisse pour éliminer systématiquement un paludisme (P.Falciparum).\u2014 Bilan comprenant: hémogramme, VS, urée glycémie, créatinine, tests hépatiques, etc.\u2014 Séro-diagnostics des arboviroses, Séro de Widal-Félix, \u2014 Réaction de Prowaseki, R.de Paul et Bunel.Une fois les prélèvements effectués, on peut proposer un traitement anti-paludique spécifique (Fan- sidar en IM) associé éventuellement à des anti-thermiques (AC.acetyl- salycilique per os, IM ou IV).Dès réception des résultats du laboratoire, on peut: \u2014 Soit éliminer ou confirmer le paludisme, \u2014 Soit ajuster une thérapeutique antibiotique selon les indications du laboratoire, et/ ou compléter l'enquête biologique par d\u2019autres examens (antibiogramme).En résumé, devant une fièvre au retour des tropiques, il faut: \u2014 éliminer un paludisme par un geste simple, faire un frottis et une goutte épaisse, 51 \u2014 éliminer systématiquement une virose par une séro-diagnos- tic des arboviroses, \u2014 Selon les donnés cliniques et de l\u2019interrogatoire, compléter le bilan biologique.Le traitement d'attente (48 heures) fait appel aux anti-thermiques type aspirine associés ou non au traitement anti-paludique.Dès obtention des résultats du laboratoire, ajustement du traitement, éventuellement recours aux antibiotiques. Situation sanitaire de la Guyane Française Située au nord du continent Sud-Américain, la Guyane Française occupe 320 km de littoral atlantique.Elle s'étend entre le 2e et le 6e parallèle nord, la partie la plus méridionale est à 200 km de l\u2019Équateur.Le fleuve Maroni la sépare à l\u2019ouest du Surinam, le fleuve Oyapock la traverse à l'est du Brésil.La Guyane compte 55 125 habitants (d'après le recensement de 1974).Les 9/10e du département sont pratiquement vides, alors que Cayenne et Rémire (sa banlieue résidentielle) approchent les 500 habitants/km2.C'est un pays de forêts immenses (la forêt amazonienne), et de fleuves majestueux jonchés de rapides (les sauts) que nous vous invitons à découvrir au cours d'une remontée ou d'une descente en pirogue.La Guyane a eu beaucoup de mal à se débarrasser de cette image de pays insalubre due à la triste expérience d'implantation, sans aucune préparation, d\u2019Européens en 1783, qui se termina tragiquement (ce fut la trop célèbre expédition de Kourou), et au choix d'y installer le Bagne.La Guyane vous surprendra agréablement nous en sommes certains.Cependant comme tous vos départs vers les régions tropicales, nous voudrions terminer ce tour d\u2019horizon que nous avons fait ensemble a travers les pays de l'Amérique du Sud, par les conseils à donner aux voyageurs qui en particulier se rendent en Guyane française.\u2014 Quels sont les risques encourus par le touriste?\u2014 Quels sont les conseils à donner aux voyageurs se rendant en Guyane Française?Le paludisme Malgré de grands espoirs dans les années 1968 où l\u2019on croyait avoir éradiqué le paludisme, grâce à une lutte menée par l\u2019Institut Pasteur contre la destruction des gîtes larvaires, et à la prophytaxie collective accompagnant chaque cas dépisté, 1) Centre Hospitalier Cayenne, Guyane Française.52 Simone Ho A.Chuck!?depuis 1970 on assiste a une recrudescence du paludisme (en forte proportion due a Plasmodium falciparum).I! faudra donc mettre en place une prophylaxie préventive.Les leishmanioses: Si vous désirez faire un tour à l\u2019intérieur des terres, ne vous privez pas de ce magnifique spectacle qu'est une remontée en pirogue avec les nuits passées en hamac sous un carbet.Mais protégez-vous de ce petit moucheron bossu qu'est le Phlebo- tome.Et si au retour vous remarquez un boutton qui s\u2019ulcère et qui résiste à toutes les pommades antibiotiques, consultez votre médecin en lui signalant que vous êtes allé en Guyane.L'amibiase et la bilharziose Sans crainte au cours de vos balades, baignez-vous dans les fleuves sans la hantise de l\u2019amibiase qui sous sa forme pathogène est extrêmement rare.(1978, 6 cas de dysenterie amibienne).Soyez sans crainte de la Bilharziose dont la Guyane française est indemne pour le moment.Des travaux sont à l'étude car cette maladie sévit chez nos voisins du Surinam.Un maillon manquerait à la chaîne du développement de Schistosoma man- soni.Les filarioses Les filarioses lymphatiques de type Bancroft existent en nombre infime.Cette parasitose est en très nette régression depuis une dizaine d'années.Le Docteur Pradinaud qui a une expérience de plus de 10 ans de dermatologie en Guyane notait n'avoir vu que 2 chyluries et une atteinte du cordon lymphatique latéro épidydi- maire.Quant a 'onchocercose qui existe au Vénézuela sous forme de nodules céphaliques, elle n'a encore jamais été mise en évidence en Guyane francaise, malgré une recherche systématique, d\u2019un spécialiste d'ophtalmolgie, des micro-filiaires au cours de multiples examens pratiqués à la lampe à fente depuis de nombreuses années, et les recherches constantes du service de Dermatologie.Les infections à virus \u2014 La fièvre jaune \u2014 La dengue.La fièvre jaune En Guyane Française le risque le plus important d\u2019une infection à arbovirus reste celui de la fièvre jaune.Des cas ont été signalés récemment dans les provinces au nord du Brésil.Il faut être très vigilant car les réservoirs de virus (les singes) sont présents ainsi que l'insecte vecteur (l\u2019aedes aegypti).En Guyane le risque de fièvre jaune selvatique reste minime.Mais là nous sommes très bien armés par le vaccin anti-amaril (souche Rockefeller), qui est pour la fièvre jaune la protection la plus efficace.La dengue En 1977 l'épidémie de dengue qui a sévi dans tout le bassin Caraïbes n'a pas épargné la Guyane.Mais compte tenu du rôle exercé par l\u2019Institut Pasteur de Guyane dans la lutte entreprise pour |'éradication du vecteur, là encore l\u2019Aedes aegypti, les risques sont minimes pour le voyageur.Nous en terminerons par les risques de Verminoses diverses.L'Ankolostomose et l'Anguillulose existent en forte proportion et nous recommmanderons aux touristes de ne pas marcher pieds nus, évitant de plus la contamination par les puces chiques (Tunga penetrans) et la Larva migrans.La puce chique très caractéristique par le prurit qu\u2019elle déchaîne est très facile à extraire.On vient à bout en quelques jours d'une larva migrans par application d\u2019une pommade à base de mintezol (Lab Merck Sharp et Dohme).wie tt TE, - La pé de pions pe dor ouvre pall on 5 art - 16s qui - Prot Le Les fox rique tue, | sue Hatin au Équés DEuSEs nies virus Jo fond ne.nt sil vois ais pi, $e Voici d\u2019autres petits in- ffconvénients dûs aux multiples piqûres d'insectes entraînant un prurit qu'il [faudra stoiquement éviter de gratter: }\u2014 La papillionite: La Guyane est le jpays des plus belles espéces de papillons mais une espèce est à fuir, tcelle dont les fines fléchettes qui lrecouvrent les ailes se déposent sur la peau entraînant une démangeaison qui disparaîtra au bout de quelques jours.à\u2014 Les piqûres d\u2019Aoûtat (pous d\u2019agouti) \u2014 Protégez-vous aussi du soleil, de la chaleur et méfiez-vous des excès de table en consommant des plats épicés avec circonspection.Nous venons de vous exposer que tout voyage en pays exotique comporte un risque de maladies inhabituelles.Cependant rassurez-vous, ce risque peut être dans la plupart des cas prévenu soit par la vaccination, soit pas une chimioprophylaxie, soit par l'hygiène: \u2014 vaccination anti-amarile \u2014 chimioprophylaxie pour le paludisme à condition d'être faite cor- | Les maladies transmissibles sexuellement en Martinique ] Après avoir situé la Martinique au plan géo-politique et touristique, l\u2019auteur explique comment sont structurés les services diagnostiques et 1) C.H.de Fort-de-France, Martinique.in ie ane ur Michelle Constant-Desportes\u20181! thérapeutiques aux fins de traitements des M.T.S.Elle brosse ensuite un tableau des différentes affections couvrant les tréponématoses (syphilis et pian), la gonococcie, les trichomonases, le chancre mou, la donavanose et la lymphogranulomatose vénérienne.Elle termine en faisant ten rectement, cela veut dire qu\u2019elle doit commencer le jour du départ et se poursuivre au moins 6 semaines après le retour: \u2014 protection contre les piqûres d\u2019insectes par l'emploi d'insectifuges.\u2014 Au retour, si vous tombez malade, n'oubliez pas de signaler à votre médecin votre séjour en terre lointaine.Vous pourriez faciliter son diagnostic ou lui permettre de se renseigner auprès d'un service spécialisé.Et maintenant bon voyage! des suggestions pratiques visant à améliorer l'efficacité du dépistage, la précision du diagnostic, le traitement immédiat et le suivi ultérieur. Dans cet article sont étudiées les relations entre la société martiniquaise et la médecine qui s\u2019y pratique.La société martiniquaise, qui est une société de peuplement PO 1} M.D., Centre Hospitalier du Lamentin, Martinique.Le système de soins français se caractérise par sa diversité.Sur l'ensemble des médecins, un tiers d'entre eux pratique d\u2019une manière exclusivement libérale avec des honoraires à l'acte, un tiers est salarié, et un tiers participe aux deux régimes.De la même façon plusieurs catégories d'établissements de soins privés coexistent avec les hôpitaux publics.Le malade est très attaché à la possibilité de choisir librement son médecin et son hôpital, et les organismes de Sécurité Sociale le remboursent de la même façon dans tous les cas.Toute la population est ouverte par un système d'assurance- maladie qui prend en charge à 75%, par remboursement à l'assuré, les frais de consultations médicales, les médicaments, les soins de toute nature, les hospitalisations.Le remboursement est de 100% pour les maladies graves ou les dépenses importantes.Ce système a été construit progressivement en 150 ans.L'amélioration de la santé et de la protection sociale a accompagné le développement économique, elle y a contribué et en a bénéficié.L'expan- 1) Professeur: Directeur général de la Santé.Ministère de la Santé, France.54 Médecine et société à Santé et société en France aS NN la Martinique Michel Yoyo! comporte plusieurs éléments ethniques et est donc une société construite avec des intrications et une ambivalence culturelles particulièrement sensibles au niveau des croyances, des mythes et de l'imaginaire.C\u2019est, de plus, une société en crise et en mutation, avec un conflit entre les traditions et l'innovation qui explique tout un procès de la modernisation, avec des Jean-Charles Sournia(*) sion économique des années 1960 a permis d'instaurer dans le pays une bonne santé presque généralisée, une protection sanitaire pour tous, avec des professions de santé, d'effectifs pléthoriques et généralement bien rémunérés, utilisant dans les hôpitaux bien équipés les derniers progrès de la Science.Les difficultés économiques que connaissent les pays industrialisés poussent aujourd\u2019hui à réfléchir sur le coût d'un tel système de soins.En effet en France l'Assurance-Maladie a pris son origine dans le monde du travail; elle est financée par des cotisations versées par les employeurs et par les salariés, elle pèse donc sur les coûts de production des entreprises.Les dépenses de soins ne peuvent croître au-delà d'une certaine limite, sous peine de freiner le développement économique du pays.Ces liens entre santé et économie nationale sont nouveaux dans nos sociétés.Lorsque, comme en France, le financement des soins est basé sur les salaires, aucune corrélation n'existe entre les recettes et les dépenses.Puisque les recettes ne peuvent croître indéfiniment, c'est la maîtrise de la croissance des dépenses qui préoccupe le Gouvernement.La rémunération des professions de santé et les coûts des four- résistances, des transformations, en un | mot des processus de réappropriation.La pratique médicale influe-t-elle sur la société et les représentations a la Martinique, dans quelles conditions et suivants quelles perspectives?nitures ne peuvent étre réglés par l'autorité que dans une certaine limite.L'évaluation quantitative et qualitative des soins devrait limiter ceux-ci aux prescriptions et aux actes médicaux indispensables, efficaces, et réellement nécessaires au bien du malade.Ce contrôle technique n\u2019en est encore qu\u2019à sa phase expérimentale.La demande de soins exprimée par le public est à l\u2019origine de toute dépense.Le système de couverture dont il bénéficie depuis 30 ans a fait disparaître dans ce domaine la notion de responsabilité, les soins lui sont dûs, la bonne santé lui apparaît comme un droit fondamental que la collectivité doit lui assurer.Cette mentalité apparaît clairement dans son attitude à l'égard de la prévention, dont le développement est considéré (sans doute avec naïveté) comme devant diminuer les dépenses de soins.En réalité la population est peu disposée à éviter les maladies dues aux excès d'alcool, à l'abus du tabac, à la mauvaise alimentation, à la vitesse trop rapide sur la route.Une action efficace sur la croissance des dépenses doit être recherchée par des mesures administratives et financières, mais aussi par l'éducation de nouvelles mentalités du public, des soignants et des gestionnaires.mé Popul put sed prison iso réf ture d'u binge, po 3 dynam fd, son ROMÈMEr étaphysk onde, l dans to popre à hike.pent an ¢ Éécouvri rte | Hot en ce pénis et 0 des Bi obsen, Imax any he a ol {onséng êtres Walon iy do J Bgl ng Mang Pet Pa nif Wig gy hie pauvres 0 fr ith Un | and \u201cHip [in | | IIS Populaire du Bénin \\, dans quelles La médecine traditionnelle peut se définir comme l\u2019ensemble des | connaissances, méthodes et pratiques qui se réfèrent au fondement socioculturel d\u2019une société ou collectivité donnée, pour maintenir ou rétablir \u2018un état dynamique d'équilibre entre l\u2019individu, son entourage humain, son environnement matériel (CIE) et métaphysique.Elle est vieille comme le monde, elle existe dans tous les pays et dans tous les temps avec un cachet propre à la réalité socio-culturelle locale.Nos ancêtres, plus directement en contact avec la nature découvraient les vertus médicinales de certaines plantes, soit spontanément, soit en conversant avec les esprits, les génies et les morts au cours des rêves ou des parties de chasse, soit encore en observant le comportement des « animaux envers le monde végétal.imi.Ils interprétaient la maladie #22 davantage comme une manifestation if de la colére des dieux ou comme la M conséquence d'une rupture avec les 8 ancêtres morts et avec la tribu par y violation d\u2019un interdit moral, social ou meld religieux.C'est pourquoi l'art tradition- 8 nel de guérir est imprégné de s#& spiritualisme et d'ésotérisme.pet Chaque drogue est un wi complexe de recettes dont le 51 mécanisme réel d'action biologique an n'est pas toujours facile à explorer et à ist identifier.ul La médecine traditionnelle di § qui a droit de cité dans les régions reculées et dans les populations al pauvres permet de se soigner a moin- pl dre frais.i Sa vulgarisation a toujours # été un problème, car en général les fs grands initiés n\u2019en livrent le secret que y} difficilement, à quelques personnes ayant leur confiance.à Il est nécessaire d'établir @ avec eux un dialogue franc, par un 4 contact humain, empreint de tout le tact nécessaire pour une meilleure 4 politique de médicine de masse et pour une bonne contribution au progrès de la science médicale dans le monde.5 4 M 1) D.A.R.O.P.C., Ministère de la Santé Publique, Cotonou, R.P.B.La médecine traditionnelle et sa place dans le système de santé en République |] Christophe Adjolohoun'! Le colonisateur, imbu de sa science et de sa civilisation, passionné d'établir son hégémonie sur tout et partout, combattait systématiquement nos valeurs au lieu de chercher à les comprendre pour mieux les rentabiliser.Mais nos guérisseurs ont continué à oeuvrer dans la clandestinité.Ceci les a rendus méfiants jusqu'à ces dernières années.Leur compétence couvre tous les domaines courants de l\u2019art médical: En traumatologie ces praticiens réussisent bien le traitement de certaines factures.En gynécologie \u2014 obstétrique, ils remportent des succès indéniables, notamment dans la stérilité et certaines dystocies.En psychiatrie ils réalisent des merveilles.Par ailleurs ils luttent efficacement contre la drépa- nocytose, l'hypertension artérielle, le diabète, les hépatites, la tuberculose, la lèpre, la syphilis, etc.pour ne citer que quelques maladies ou fléaux qui pèsent plus lourdement sur les 88% de la population et que les infrastructures sanitaires modernes inadaptées, insuffisantes et trop coûteuses n'arrivent pas à atteindre du tout ou inefficacement.C'est pourquoi au lendemain de notre révolution populaire et démocratique du 26 octobre 1972, le Chef de l'État, le Président Mathieu Kerekou, définissant dans son historique discours-programme du 30 novembre 1972, notre nouvelle politique dans le domaine de la Santé disait notamment: \u2018Associer Médecine Moderne et Médecine Traditionnelle pour le bien-être de nos masses populaires et pour le progrès de la Pratique Médicale au Bénin, en reconnaissant l\u2018importance de notre pharmacopée\u201d.Depuis ce temps, des séminaires nationaux, régionaux et internationaux se succèdent sur le sol béninois dans le but: \u2014 de promouvoir le dialogue entre guérisseurs traditionnels et médecins modernes pour un enrichissement réciproque et une collaboration étroite; \u2014 de redonner confiance aux guérisseurs traditionnels tout en les amenant à reconnaître les limites de leur compétence; 55 \u2014 de les organiser sur le terrain et de leur prêter main forte; \u2014 de donner souffle à l'approche de l'étude scientifique du patrimoine traditionnel chez nous, etc.Tout le personnel de la Santé, les biologistes, chimistes, sociologues, chercheurs de tous ordres sont invités a entrer en contact direct avec les guérisseurs dans leur milieu habituel; et les masses populaires sont mobilisées en permanence pour porter témoingnage sur les vrais guérisseurs qui les soignent effectivement.934 guérisseurs sont ainsi déjà identifiés globalement: généralistes et spécialistes, et l'effort de recensement continue.On estime à plus de 5 000 le nombre de praticiens traditionnels sur toute l'étendue du territoire béninois, contre 130 médecins modernes pour une population de 3,200,000 habitants. \"= Vieillissement, longévité, sénescence Le vieillissement humain est une vérité qui dérange.Ce phénomène nous oblige à penser aux autres qui ont besoin de nous ainsi qu'à nous lorsque nous aurons besoin des autres.Le vieillissement est aussi une vérité qui inquiète tant par sa forme que par sa dimension.En 1970, notre planète comptait 26 millions d'individus âgés de 80 ans et plus.Dans 20 ans, les pays du Tiers-Monde à eux seuls compteront ce nombre-là de grands vieillards! Le vieillissement est une vérité qui stimule pour peu que nous acceptions d'en repenser honnêtement certains principes.La maladie gériatrique est souvent découverte trop tardivement.Les manifestations cliniques pourtant présentes sont volontiers attribuées à la seule sénescence.Hl y a place en gériatrie pour une démarche préventive fondée sur la détection précoce de certains troubles accessibles à la thérapeutique.1) Professeur, Genève, Suisse.__\u2014_\u2014_\u2014m\u201d\u201d\u2014mmm\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 |] Jean-Pierre Junod!! L'\u2019anamnèse consiste à savoir ce dont souffre le malade ainsi qu'à percevoir ce qui pourrait encore lui donner envie de mettre à profit une éventuelle amélioration.Les plaintes du sujet âgé diffèrent parfois de celles de l'adulte car la symptomatologie peut être: \u2014 décapitée (infarctus évoluant sans douleur par exemple); \u2014 déviée (infarctus manifesté par un état confusionnel par exemple): \u2014 effacée (les troubles de la mémoire sont plus fréquents au-delà de 80 ans); \u2014 suggérée (quel langage sommes- nous disposés à entendre?).L'examen clinique nous rappelle que: \u2014 la vieillesse n'explique rien à priori: \u2014 la vieillesse complique souvent le tableau clinique.Les examens para-cliniques peuvent égarer te médecin lorsqu'ils ne sont pas demandés dans une optique cohérente.Toutefois, quelques examens systématiques apparaissent particulièrement payants en gériatrie.Le diagnostic doit être d'ordre: \u2014 médical, \u2014 psychologique et psychiatrique, \u2014 fonctionnel, \u2014 social.La thérapeutique s'inscrit dans une véritable stratégie visant à séparer ce qui est essentiel de ce qui est secondaire.L'habituelle polypatho- logie ne permet pas de tout traiter à la fois.La place accordée aux traitements non médicamenteux est loin d'être négligeable.Toute thérapeutique doit être adaptée au grand âge et régulièrement reconsidérée dans son ensemble.Le pronostic est souvent déroutant.L'évolution doit être suivie de près et sans cesse reconsidérée car certaines étiquettes domestiques tuent davantage par leur permanence que par la réalité qu\u2019elles entendaient exprimer! Le gériatre ne diffère guère de ses confrères.Comme eux, il tente de poser un diagnostic et de prescrire un traitement.Toutefois, la nature des demandes qui lui sont adressées l\u2019oblige à toujours vouloir plus qu'il ne sait.Ceci fait de la gériatrie une médecine intégrée au sens large du terme.gs fu Bu fn he a vi wilt whet sil Vel du 1 Fante COnsi Ba vec sont 8 insert sant à œqu lypatho- aera ements ihe Ue doit équlère semble ent Suivi ite Ca 5 fuent qu tex 8 ie | tente soie ue des ling du Les mécanismes cellulaires du vieillissement: \u2018études génétiques en culture de tissu L'enfance est cette période de la vie durant laquelle l'individu vieillit le plus rapidement si l\u2019on considère tous les changements physiologiques, psychologiques et 1) M.D., F.C.C.M.G., professeur agrégé, département de pédiatrie, U.de Montréal.| Serge B.Mélançon\u2018) structuraux qui s'opèrent dans son organisme.Serait-ce la raison qui porte certains pédiatres à s'intéresser au vieillissement?Pas uniquement, puisqu'il existe dans la sphère pédiatri- que un certain nombre d\u2019entités cliniques reproduisant à un rythme accéléré les modifications rencontrées normalement à un âge plus avancé et qu\u2019on appelle le vieillissement.II existe deux grandes théories quant à l\u2019origine du vieillisse- 1Du vieillissement: mécanismes de défense Les statistiques intéressant les personnes âgées sont impressionnantes.Elles le sont davantage si l\u2019on considère les membres du groupe de 75 ans et plus.Leur nombre augmente avec l\u2019âge.Ce sont ces personnes qui sont les plus susceptibles de faire appel, maintenant et plus tard, aux services de santé et de bien-être.Le médecin qui se consacre aux soins dispensés aux personnes âgées le fera s\u2019il en a la vocation; sinon, il vaudra mieux qu'il s'oriente vers un autre champ d'action.La connaissance de la gériatrie doit inclure l'analyse de la personnalité, du comportement, de la structure et des relations familiales, de la situation de fortune et de l'habitation.La thérapeutique qui se confine uniquement aux maux physiques s'avère inacceptable.Les séjours des personnes âgées dans les hôpitaux sont fréquents.De plus, le degré d'urgence des soins dispensés varie considérable- 1} C.C., M.D., LL.D., DCL., F.R.C.P.(C).Chancelier de l\u2019Université de l\u2019Ile-du-Prince-Edouard.|] G.Gingras!! ment cellulaire.La première considère la sénescence comme un événement programmé génétiquement, soit consécutif à l'expression de gènes spécifiques du vieillissement, soit par épuisement de l'information génétique utilisable.La seconde théorie favorise un dommage progressif et cumulatif aux organelles intra-cellulaires ou I'oc- curence d\u2019erreurs dans les médiateurs protéiques de l'information comme sources probables du vieillissement.ment.Il devrait donc exister plus de flexibilité permettant l\u2019admission immédiate d\u2019un citoyen senior en phase aiguë à l\u2019hôpital de même qu\u2019au besoin, son transfert dans un foyer, un centre de réadaptation ou une maison d'hébergement.Il existe une pénurie de professionnels dans le domaine de la gériatrie.Cet état de chose tient en partie au manque d'intérêt observé chez ces mêmes professionnels de la santé à l\u2019endroit de la gériatrie et des affections chroniques.Le panorama biologique, social, économique, psychologique et pathologique de la vieillesse pose un immense défi aux professions de la santé.En effet il n\u2019est pas facile d'expliquer tous les phénomènes liés au vieillissement et à la mort.Nous savons que les conséquences du vieillissement varient d'un individu à l\u2019autre.Nous savons également que la détérioration fonctionnelle entraîne un retard de l'homoéostasie et une fragilité accrue devant le stress.Ceci explique, en partie, les crises soudaines qui souvent terrassent les gens âgés.Il est grand temps d'élaborer une politique de la vieillesse au sein de notre société contem- 57 poraine.ll faut également apprendre à la jeunesse que vieillir est un processus naturel.I! importe aussi que la gériatrie \u2014 et la gérontologie \u2014 occupent une position d'importance au sein des curriculum de nos facultés de médecine.Les problèmes de la population âgée posent également un défi de taille aux pouvoirs publics.On devra dès maintenant mettre l'accent sur le contrôle et la prévention plutôt que sur la seule guérison.Il importe aussi de créer des cliniques de consultation gériatrique spécialisées dans les hôpitaux.Les observateurs auront noté l'intérêt assez récent et accru des politiciens à l'endroit des citoyens seniors.On aura noté en effet une escalade de l\u2019âge de la retraite aux États-Unis.Il est fort possible que le Canada suive bientôt cet exemple.Il le faudra, j'en suis certain et ce, pour des raisons économiques.En attendant, bon nombre parmi ceux qui croyaient avoir sagement étayé leur avenir sont aux prises avec l'inflation galopante et des prospectives de misère. Prospective sur l'homo senilis Nous centrerons notre réflexion de gériatre sur un aspect bien particulier: celui de l\u2019hospitalisation du vieillard malade.Nous chercherons ainsi à percevoir certaines voies nouvelles susceptibles de nous guider demain.La prescription de l\u2019hôpital en pratique gériatrique courante n'est guère différente de celle des autres thérapeutiques.Les effets secondaires d'erreurs éventuelles se traduisent par un taux élevé de décès et d'invalidité.Tenter d\u2019abord d'éviter l\u2019hospitalisation en élargissant le champ de nos connaissances: \u2014 chercher à connaître réellement les besoins essentiels du malade; \u2014 connaître ses conditions de vie; \u2014 connaître la structure et le fonctionnement des services publics et privés capables de favoriser le maintien à domicile.Il faut éviter de réduire le malade à la dimension de ses seules maladies! 1} Professeur, Genève, Suisse.EE, Jean-Pierre Junod!?Ensuite, préparer I'hospitalisation Il y a des hospitalisations urgentes mais toutes ne le sont pas.Ii faut donc que le malade puisse percevoir son passage par l'hôpital davantage comme relais que comme rejet.Préparer l\u2019hospitalisation, c\u2019est en quelque sorte adapter l'efficience médicale à la réalité de la vieillesse.Divers facteurs au cours de l'avancement en âge menacent l\u2019'homéostase.La diminution de la tolérance au stress du vieillard nécessite à elle seule de dicter au médecin un style d'action particulier.Pour convaincre efficacement, il faut s'astreindre à ne pas aller vite.L'accueil hospitalier Hl ne suffit pas d'apposer une étiquette diagnostique correcte pour que le parcours hospitalier soit à coup sûr réussi.Il faut encore, et c'est là tout autre chose, parvenir à en rendre l'issue réellement désirable.Le début du séjour hospitalier Un service de gériatrie est une institution dont la vitalité se manifeste moins par le nombre de malades alités que par ceux qui ne le sont pas.C'est d\u2019abord par rapport à une attente qu'il convient de situer le degré de dépendance ou d'indépendance du malade accueilli.Cette attente est toujours réciproque.Établissement du diagnostic La globalité de l'approche gériatrique ne doit en aucun cas conduire à la superficialité.Le malade âgé et chronique n\u2019est pas immobile, il avance tout simplement autrement pour se diriger ailleurs.Évolution La gériatrie ne doit pas saisir l'alibi de l'amélioration ou de la guérison pour se donner bonne conscience.Elle doit bien au contraire tenter d'assumer pleinement les conséquences sociales de sa démarche thérapeutique.Peut-être bien que, tout compte fait, la gériatrie attend du vieillard malade qu'il aide la médecine dans son ensemble à se moins mal porter, qu'il l'aide à trouver une forme d'efficacité dépassant de beaucoup les actes techniques habituels.Réf par frei fred pédec Nimes ein us g eu 1 tu vil Tens mide some temps gun fl Ce us Je LL: croi axé ann dre i phen tere i ds men EN tom Nbre de (Quine Tago à titer g indépen- approche 0a conf ats i i, 1 ment it pas u de là a e cons \u2018 Li ie (nse eB tol du decire md forme up La gérontologie et la gériatrie ne sont pas nées d'hier mais l'intérêt récent qu\u2019elles suscitent pose à l\u2019enseignement et à la pratique de la Emédecine un certain nombre de problèmes, et d\u2019'interpellations qu\u2019il peut être intéressant de soumettre, dans #leurs grandes lignes, dans le contexte de cette journée de réflexion consacrée au vieillissement.Dans le domaine de l'enseignement aux étudiants en médecine et aux autres futurs professionnels de la santé, faut-il accorder du # temps à la gérontologie et à la gériatrie?En médecine, il faut donner certainement plus d'importance aux yeux des étudiants, à la dimension sénescence dans le cadre de l\u2019évolution 8 de l'être humain.Commencé chez nous depuis 4 ans, dans le cadre du cours croissance et développement donné aux étudiants en médecine de 1ère année, cet enseignement insiste sur les dimensions indissociables, biologique, psycho-émotionnelle et sociale du phénomène de la sénescence.| s\u2019agit de regrouper des notions éparses distribuées tout le long de l\u2019enseignement des sciences pré-cliniques et d'y ajouter les autres dimensions mentionnées plus haut.Dans le domaine clinique, est-il souhaitable, voire même nécessaire d'attirer l\u2019attention, en les regroupant, sur un certain nombre de syndromes qui sont particuliers aux personnes âgées du moins dans leur forme chronique, par exemple la confusion, la démence, les chutes, l'incontinence, les perturbations de l\u2019'homéostase et les maladies iatrogéni- ques et sur certaines particularités des manifestations et de l\u2019évolution de la maladie chez les vieillards, vg les troubles de la sensibilité, les perturbations du contrôle de la température, etc.Il faut aussi insister sur les habiletés cliniques particulières qu'il faut développer face au vieillard malade, les techniques du questionnaire et de l'examen physique, etc.Il faut enfin se préoccuper 1) M.D., Chef du département de médecine gériatrique, Hôpital d'Youville, Sherbrooke.éflexions sur la gériatrie A Roger R.Dufresne\u20181) des attitudes que le futur médecin doit acquérir face au malade âgé; il doit avoir le souci du diagnostic précis, quelque soit l\u2019âge du patient, et de la thérapeutique médicamenteuse prudente; le souci de la prise en charge globale et continue de la personne âgée, ce qui peut être autre chose que tout simplement la traiter; le souci de l'exploitation efficace des ressources de l\u2019équipe thérapeutique indispensable où le médecin doit avoir sa place et respecter pleinement celles des autres.L'étudiant doit être aussi pénétré de l'importance à donner à la réactivation, au maintien et à la récupération de l'autonomie et à la vraie qualité de la vie; de l'importance de toujours partir du potentiel qui demeure chez le malade âgé plutôt que de se laisser impressionner par ce qu'il a perdu.L'étudiant doit comprendre à quel point le comportement des proches souvent encouragés par les professionnels, contribue à installer et à maintenir chez le vieillard la perte d'autonomie et la dépendance et comment cela se traduit éventuellement en énergie et en argent gaspillé et surtout en dommage psycho-émotionnel et physique chez le malade.Tout ceci peut s'enseigner en théorie mais peut se démontrer beaucoup plus efficacement durant des stages cliniques; nous en offrons présentement en option en 2ième année, en 4ième année et durant la résidence en médecine de famille.Ces stages se font à l'Hôpital d\u2019Youville, un CHSP de 400 lits, affilié à la Faculté de médecine de l'Université de Sherbrooke.L'Hôpital d\u2019Youville possède son service de réadaptation à long terme, sa consultation externe et des activités d'évaluation et de surveillance à domicile.I| serait souhaitable d'exposer tous les étudiants à ces expériences cliniques mais nos ressources sont insuffisantes présentement, même si nous avons recours à des collègues qui travaillent à temps plein en centres d'accueil.Ce qui importe c\u2019est d\u2019'exposer l\u2019étudiant au «vécu» de la personne âgée non institutionnalisée, puisque ce groupe représente 90% des personnes âgées, et que c'est auprès d'elles qu\u2019on peut mettre en oeuvre des mesures d'évaluation, de prévention et de surveillance continue indispensables, dont on peut alors démontrer la valeur aux étudiants.La question suivante est importante: qui doit parler aux étudiants des maladies des personnes âgées?D'abord, chaque spécialiste dans son domaine; on doit cependant le sensibiliser à la dimension globale de la maladie et de l'invalidité chez la personne agée et quelqu\u2019un doit étre responsable de ce processus de sensibilisation des enseignants et doit aussi accepter de regrouper les principales notions concernant la maladie chez les personnes âgées.L'enseignement doit aussi se dispenser aux autres professionnels, infirmières, travailleurs sociaux, physiothérapeutes, ergothérapeutes, psychologues, diététistes, orthophonistes et conseillers en pastorales, animateurs de loisirs, éducateurs physiques et administrateurs.C\u2019est ce que nous faisons à l'Hôpital et à l\u2019Université de Sherbrooke au certificat de gérontologie qui en est à sa deuxième année présentement.L\u2019entourage immédiat du patient âgé doit participer à nos démarches d'évaluation de réadaptation; c'est une occasion de faire l'éducation du public et, plus important encore, de préparer à long terme le retour du patient dans son milieu.La recherche en gérontologie se poursuit au Québec depuis quelques années, mais en gériatrie tout est à faire ou à peu près.Autre défi majeur, celui de la pratique de la médecine auprès des personnes âgées: qui doit s'en charger?les médecins de famille d\u2019abord, indiscutablement et comme consultants les différents spécialistes de la médecine interne et de la chirurgie.Autres personnes ressources indispensables à côté de ces praticiens: un petit nombre de collègues qui ont un intérêt particulier et acquis une compétence spéciale à propos des multiples dimensions des pro- bièmes de la personne âgée valide ou malade et des interventions au niveau de l\u2019organisation communautaire des services et des soins aux personnes âgées.Ces personnes ressources sont des gériatres.Ajoutons que le praticien isolé est rapidement débordé par la composante sociale de la pathologie des personnes âgées. Ceci impose le recours à des réseaux d'établissements et de services.Mais le réseau existe-t-il partout à l'heure actuelle?Y a-t-il coordination entre les différents établissements, les organismes et les praticiens présentement?Il faut hélas répondre que tout, ou presque tout, reste à faire sur ce point et que cela constitue le défi majeur de la gériatrie québécoise, avec celui de la formation et de l'éducation des professionnels et de la population.Soulignons enfin, l\u2019obligation qui nous incombe de faire très rapidement des choix sur les moyens à prendre, les ressources à développer et l'éducation à faire pour assurer à ceux qui y ont droit non seulement une longévité accrue mais une qualité de vie qui rende, dans le plus grand nom- ; bre de cas possible, cette longétivité supportable.qui (tit pige pose gaol rid funti du.gite ré font be mi aval théra vent alos mato upd Jone tale ou tard. Cg d Sue à go Le QUalté de and pp loncétiité Dtites moyennes iguës à répétition L\u2019otite moyenne aiguë ne présente pas en soi un problème pathologique bien grand et guérit en général rapidement sous l'influence d'un traitement antibiotique bien conduit.Il arrive pourtant que cette lotite récidive surtout chez le jeune enfant, laissant les parents exaspérés et le médecin perplexe.Le but de ce travail est d'identifier les causes de la fi récidive et de proposer un plan ÿ thérapeutique.| Une otite à répétition survient en règle trois fois ou plus par an, à l\u2019occasion d\u2019une poussée inflammatoire des voies respiratoires supérieures.Dans d'autres cas, c'est ÿ une otite aiguë qui se calme pendant le traitement antibiotique pour resurgir de nouveau deux à trois semaines plus | tard.Ces récidives frappent dans 70% des cas l'enfant entre 3 et 6 ans, dans | 20% l'enfant entre 1 et 3 ans, les 10% restant étant distribués entre 6 et 20 ans.Les symptômes cliniques de la poussée aiguë n'ont rien de particulier par rapport a I'otite moyenne aiguë isolée.Entre les crises, on remarquera que l'enfant porte assez souvent ses mains aux oreilles, qu\u2019il est parfois réveillé la nuit par une otalgie brutale et éphémère.S'il peut s'exprimer, il décrira volontiers des sensations de craquements, des périodes de surdité transitoire.Enfin, une mauvaise audition sera remarquée par les parents ou les professeurs (mauvaise performance scolaire).Identifier la cause de la récidive commence d\u2019abord par l\u2019interrogatoire soigneux des parents, puis par un examen du rhino et de I'oropharynx.Des muqueuses congestives avec hypertrophie des follicules pharyngés, des piliers amygdaliens rouges, un nez encombré de croûtes font penser à un environnement climatique inadéquat.L'air sec et électrisé des maisons est le résultat des systèmes de chauffage employés dans les pays froids, ou de l'usage des 1) M.D., (Lyon}, Assistant professeur, C.H.U.Laval, Québec.| Philippe A.M.Bernard! climatiseurs dans les pays chauds.A l'inverse, la notion d'allergie famitiale reconnue, des muqueuses violacées, un écoulement nasal persistant, une langue irrégulièrement colorée orientent vers un terrain allergique.L'otoscopie est un geste essentiel.Elle doit être faite sur un enfant correctement immobilisé et de préférence avec un appareil optique grossissant.Le conduit auditif est complètement nettoyé soit avec une curette manipulée doucement (en commençant toujours par les parties supérieures et antérieures du conduit), soit avec un aspirateur.Éviter toujours d'appuyer afin de ne pas faire saigner.Si un bouchon de cérumen s'avère difficile à ôter, il faut I'amollir.Nous déconseillons personnellement l'emploi de céruminolytiques à base d'oléate de triéthanolamine, générateurs d\u2019allergies parfois sévères.Mieux vaut prescrire soit des solutions type Auralgan, soit encore des produits mouillants utilisés pour les verres de contact, pendant une semaine à raison de quatre gouttes trois fois par jour.ler Type d'observation: il existe une anomalie tympanique Plusieurs aspects peuvent se rencontrer: \u2014 Le tympan est globalement mat et jaunâtre, peu vascularisé, légèrement rétracté.|| s'agit d\u2019une \u2018\u2019glue ear\u201d\u2019, forme la plus sévère de l\u2019otite séreuse pouvant aboutir à la for mation de fibrose et une surdité ultérieure définitive.\u2014 Le tympan est strié de vaisseaux qui rayonnent à partir de l'extrémité du manche du marteau.Il peut être bombé ou déprimé avec formation de bulles rétrotympaniques selon la quantité du liquide présent.Il s'agit de l'otite séreuse habituelle.\u2014 Le tympan est fortement rétracté, attirant le manche du marteau en profondeur.!l s'agit d\u2019une absence de ventilation par la trompe d\u2019Eustache (arrêt du tapis ciliaire ou oedème inflammatoire de la muqueuse tubaire beaucoup plus qu'hypertrophie des végétations adénoides).La tympanométrie, si elle est faite, confirme la perte d'élasticité du tympan (tracé plat) ou la présence de pressions négatives dans l'oreille moyenne.Il existe en général une surdité de transmission légère (10-20%) ou modérée (30-40%).61 Le plan thérapeutique se divise en plusieurs agressions: Dans tous les cas, si un stratum allergique est suspecté, on améliorera les chances de guérison en prescrivant un antihistaminique soit seul, soit associé à un décongestionnant s\u2019il existe une rhinite exsudative associée.Notons que l\u2019action des décongestifs sur la trompe d'Eustache n\u2019a jamais pu être prouvée.Nous utilisons: Le chlorhydrate d\u2019hydroxy- zine: 10 mg chez l'enfant de moins de 3 ans, 20 mg plus tard en une seule dose au coucher.Le chlorhydrate de pro- methazine, aux mêmes doses, mais administré pendant la journée.L'association phénylé- phrine + diphenylpyroline: 10 à 20 mg en deux doses journalières s\u2019il existe un écoulement nasal.2.On essaye en même temps de traiter l\u2019otite séreuse en tenant compte du fait que le primum movens est très souvent d\u2019origine bactérienne.Il est raisonnable d'essayer un nouveau traitement antibactérien pendant 20 jours.L'expérience clinique prouve que l\u2019amoxicilline (50 mg/kg/j) reste le meilleur choix.3.Si l\u2019otite récidive malgré tout, il faut pratiquer un geste local: l\u2019otite séreuse banale sera simplement aspirée après désinfection soigneuse du conduit.La ponction est indolore si l'on pratique une anesthésie topique du tympan (20 mg de lidocaïne en jet laissés en place pendant deux minutes).Le liquide est recueilli dans un flacon stérile et immédiatement ensemencé.Une coloration de gram devrait être faite immédiatement.Si le gram ne colore ni bactéries ni polynucléaires, on se contente de cette aspiration en attendant le résultat des cultures.Si une flore microbienne est décelée, on recommence le même traitement jusqu\u2019à l'obtention des cultures.Le schéma thérapeutique va se modifier alors: devant un hemophilus influenzae résistant à l\u2019ampicilline, on passe à l'association trimethro- prime + sulfametoxazole (TMP =8 mg/kg/j, SMX = 40 mg/kg/j) de préférence au chloramphénicol (5 mg/kg/j) en raison des risques toujours possibles d'aplasie médullaire.devant un staphylococcus aureus: cloxacilline 50 mg/kg/j.La «glue ear», en raison du danger réel de passage à l\u2019otite fibreuse fibro-adhésive, la forte rétraction tympanique en raison du risque de formation d\u2019un cholestéatome constituent de bonnes indications de mise en place d'un aérateur tympanique.Le rôle de ce tube est d'aérer la caisse du tympan et non de drainer une collection liquidienne.Il nécessite néanmoins des précautions d'hygiène précises (boule d\u2019ouate imprégnée d'huile de vaseline au cours des lavages de la tête, interdiction des bains en piscine) afin d'éviter une surinfection par un germe «extérieur» (pneudomonas, proteus, etc\u2026).Il doit rester en place en général six mois.L'otite séreuse de ce type peut récidiver, mais on ne devrait pas mettre en place d'aérateurs tympaniques plus de trois fois (risque de perforation persistante).Si l\u2019otite récidive malgré tout, un examen radiologique des mastoïdes dépistera rarement une ostéite.La mastoidectomie conservatrice peut étre nécessaire dans des cas précis pour stopper la maladie (poches encloses de «glue ear» bloquées dans les cellules antro-mastoidiennes).2ème Type d'observation: le tympan est normal en dehors des poussées aiguës On remarque seulement des cicatrices blanchâtres témoins des infections passées, ou un livret inflammatoire autour du manche du marteau.La cause des récidives est «générale».L\u2019anémie ferriprive ou la carence en fer simple n\u2019est pas rare.En dehors des otites récidivantes du très jeune enfant, elle provient souvent d\u2019un déséquilibre alimentaire.ll faut prescrire sulfate ferreux: 75 à 300 mg/j selon l\u2019âge.Une hypogammaglobuliné- mie nécessite parfois une thérapeutique active compensatrice.Les poussées infectieuses sont chaque fois traitées médicalement.Une allergie franche est minimisée par la prescription d\u2019antihistaminiques.Une désensibilisation spécifique est entreprise chez le grand enfant.Il faut éloigner tous les facteurs allergissants connus (oreillers en plumes, animaux en peluche, tapis de sol, animaux domestiques, etc\u2026).Les sinusites chroniques L'inflammation chronique d'un ou de plusieurs sinus de la face pose un problème réel du fait du risque non négligeable de complications.Ces sinusites sont surtout fréquentes chez l'adulte.1.Reconnaître une sinusite chronique est en général assez facile 1.1 Par les signes cliniques: \u2014 douleur peu intense mais persistante au niveau de la région maxillaire ou frontale.Parfois céphalées temporales ou postérieures: 1) M.D., (Lyon), Assistant professeur, C.H.U.Laval, Québec.62 \u2014_\u2014_Prr Philippe A.M.Bernard!) \u2014 cacosmie souvent présente, perçue par le malade comme un goût nauséabond et par l'entourage comme une haleine fétide; \u2014 rhinorrhée purulente constante pour les sinusites maxillaires et ethmoidales avec mouchage jaunatre ou verdatre, irritation du vestibule narinaire et obstruction nasale.Les sinusites frontales et sphénoidales produisent volontiers une rhinorrhée postérieure obligeant le malade à déglutir ses sécrétions purulentes; \u2014 les conjonctivites à répétition, l\u2018iritis font presque toujours rechercher un foyer sinusien.Par l'examen physique: La rhinoscopie antérieure doit être faite après mouchage.Si le pus encombre une fosse nasale, on le prélève pour examen bactériologique.Sinon, ce prélèvement est sans grande valeur.L'examen est souvent gêné par l\u2019hypertrophie inflammatoire des cor- 1.2 3ème Type d'observation Malgré tout, environ 20% des otites échappent à ces schémas et certains ont tendance à se tourner vers des thérapeutiques telles l\u2019adénoïdec- tomie et l\u2019'amygdalectomie, d'utilité très discutables.Nous préférons personnellement faire des cures prolongées de TMP + SMX aux doses citées plus haut.Au total, I'otite moyenne aigué récidivante demeure un probléme préoccupant, non pas en raison des récidives, mais en raison des complications possibles (otite adhésive de thérapeutique toujours aléatoire).Dans beaucoup de cas, moyennant un examen précis, on parvient à stopper l\u2019évolution de la maladie.nets inférieurs ou par une déviation septale.Il faut le reprendre après avoir laissé en place, pendant deux minutes, un tampon imprégné d\u2019un décongestif nasal topique (chlorhydrate de nephozoline).On recherche une traînée de pus sous le cornet moyen (sinus maxillaire et ethmoidal).La rhinoscopie postérieure recherche un écoulement purulent tapissant le rhino-pharynx.Souvent, on ne voit rien d'autre qu\u2019une congestion diffuse.1.3 Par l'examen radiologique: Celui-ci demeure l'examen clé.On utilise en règle trois incidences {front-plaque, nez-plaque et Hirtz) pour dégager les divers sinus.Cet examen radiologique démontre la réalité de la sinusite chronique sous forme d'une opacité et aide à rechercher la cause de la chronicité.ghar ons ad as, 0 vade 5 ales ( pouf puvent présenté d'un mu 0m asin A [YE tomogr ton de que l'or sont fend des ca opacit ment ks car prélève voleur ings, pour Ta .Trouver la raison de la chronicité est une démarche très cn difficile hémas e UT .tin La cause est parfois \u201c0 À vidente lorsque l\u2019on découvre une li rosse déviation septale, une infection \u201ci M'un apex dentaire ou chez l'enfant, Orgées ne hypertrophie adénoïdienne iy bbstruant la filière respiratoire (la Fadiographie des tissus mous du rhino- \u201cnt Byharynx montre l'ombre des végéta- mbikrions adénoïdes qui rejoint l\u2019opacité du ns palais), ou un corps étranger nasal.Il Wmilsn va de même pour les polyposes # Bnasales de l\u2019allergique ou du patient #.riksouffrant d\u2019une mucoviscidose.inex g La radiographie permet # Esouvent un diagnostic étiologique: présence d'un kyste endo-sinusien, d'un mucocele, fracture ancienne iméconnue (surinfection de l'hématome intra-sinusien).Une érosion osseuse avec gommage des structures ou ostéolyse conduit à pratiquer des tomographies pour préciser la localisa- btion des lésions.Il s'agit d\u2019un ostéite que l\u2019on confirme actuellement par une fscintigraphie au diphosphonate de technétium (Tc®M).Dans la majorité des cas, on ne voit rien d'autre qu\u2019une lopacité diffuse ou bien un épaississe- à ment irrégulier de la muqueuse.Il importe alors de préciser les caractères du germe présent.Le | prélèvement au méat sinusien est sans F valeur réelle.Il faut le faire dans le isinus.La technique est très simple pour le massif ethmoidomaxillaire chez |l\u2019adulte (la méthode est à utiliser avec | grande prudence chez l'enfant).Après anesthésie topique soigneuse des cornets (pulvérisation de 30 à 40 mg de j lidocaïne) une fine aiguille montée sur h une seringue contenant 2 cm?de f sérum physiologique est introduite par x fl le méat moyen.Le sérum est injecté s vdi puis aspiré.Le tout est immédiatement nt | ensemencé pour cultures aérobies et | [| i yen nies | pour nef 1 ÿ fé anaérobies.Le streptococcus pneumoniae est retrouvé dans environ 40% des cas, I'hemophylus influenzae dans 20% des cas de méme que des anaérobies (20% ) seuls ou associés à des aérobies (Carenfelt et coll., Acta Otolaryngol 86: 298-302, 1978).Les autres germes sont le plus souvent staphylococcus aureus responsable d\u2019ostéite, pseudomonas aeruginosa (sinusite de piscine).Dans 10% des cas, les cultures demeurent stériles.Le prélèvement dans le sinus frontal nécessite une trépano-ponction à l'angle interne du sourcil.Le sinus sphénoïdal est plus difficilement accessible.3.Planifier le traitement dépend de la cause retrouvée 3.1 La suppression de l'obstacle nasal qui obstrue le méat sinusien est très souvent efficace seule, ou aidée d'un traitement antibiotique.3.2 La découverte d\u2019une ostéite impose une thérapeutique beaucoup plus agressive.La sinusosco- pie permet en général de différencier, en l'absence de signes endo-nasaux, une lésion infectieuse d'une néoplasie (biopsie).En cas de doute, une exploration chirurgicale s'impose.Le traitement consiste en une pénicillothérapie intra-veineuse pénicilline G sodique ou potassique, 2,000,000 1.V.toutes les trois heures pendant environ un mois.Un traitement chirurgical de drainage s'inscrit souvent pendant cette thérapeutique, il permet d'avoir une preuve bactériologique et histologique.Le traitement sera interrompu en fonction de I'amélioration des données de la scintigraphie.3.3 Un kyste endo-sinusien ou une mucocele ne trouvent guère qu'une solution opératoire.3.4 C\u2019est devant une infection isolée de la muqueuse qu'il faudra décider de la conduite à tenir: \u2014 lors d'une sinusite chronique associée à une maladie bronchique (bronchiectasies, bronchite chronique + asthme), il est préférable de s\u2019en tenir au traitement médical adapté au germe retrouvé; \u2014 dans les autres cas, il faut traiter une muqueuse épaissie, hypertrophique et contenant des micro-abcès.Le traitement antibiotique seul est assez peu souvent efficace.On préfère irriguer le sinus responsable au moyen d'un cathéter laissé en place après une ponction.Le lavage s'effectue avec une solution de CINa isotonique souvent suivi d\u2019une injection d'un antibiotique local chloramphénicol ou aminoglycoside).Ces lavages sont répétés tous les trois jours pendant 15 jours.La guérison devrait en principe survenir.En cas d'échec, le sinus est alors largement ouvert sur la cavité nasale (opération de Caldwell Luc).Les récidives persistantes nécessitent alors une sinusectomie qui enlève toute la muqueuse pathologique.La régénération de la muqueuse est favorisée par une greffe pédiculée.Pour les sinusites frontales récidivantes et chroniques, on ne pratique un traitement chirurgical que la main forçée.Cette opération consiste soit à aérer largement le sinus en recalibrant le canal naso-frontal, soit a I'exclure complètement (ablation de la muqueuse et comblement par de la graisse).Les sinusites sphénoïdales rebelles sont également traitées par un drainage chirurgical large.Néanmoins, il faut reconnaître que malgré toutes ces thérapeutiques, les sinusites continuent parfois d'évoluer et qu'il peut persister des douleurs dues simplement à l'intervention.C'est pourquoi un traitement chirurgical ne doit être envisagé qu\u2019aprés mire réflexion. Le traitement des diarrhées infectieuses de l'enfant en Guadeloupe C.Berchel et H.Lorel(1) Les problèmes de traite- l'étiologie des diarrhées aiguës de l\u2018en- existe, d'autre part certaines difficultés ment d'urgence et de traitement selon fant sont schématiquement abordés, de laboratoire; enfin le problème du en fonction du contexte local.coût du traitement.ms Il convient de prendre en La place de l'antibiothéra- 1) Service de pédiatrie, C.H.considération d\u2019une part les consé- pie et des traitements adjuvants symp- de Pointe-à-Pitre, Guadeloupe.quences de la malnutrition, lorsqu'elle tomatiques est discutée.| Les pneumonies, approche clinique | Michel G.Bergeron!?_] Le diagnostic clinique des infections pulmonaires repose sur la compétence du médecin de première ligne qui saura reconnaître les symptômes et les signes classiques ou mitigés de la pneumonie.De plus, le praticien devra recueillir les données épidémiologi- ques qui lui permettront d\u2019initier une investigation adéquate.Afin de faciliter la tâche du clinicien, les pneumonies ont été classifiées en cinq catégories: 1.pneumonies associées à des infections des voies respiratoires supérieures; 2.pneumonies associées à des microorganismes «classiques»; 3.pneumonies associées à des conditions débilitantes; 4.pneumonies associées à des infections systémiques; 5.pneumonies associées au type d'environnement.Grâce à cette approche, le médecin pourra plus facilement assimiler les données épidémiologiques, microbiologiques et radiologiques et les intégrer aux éléments cliniques qui sont essentiels au diagnostic de pneumonie.1) M.D., F.R.C.P., professeur agrégé de micriobiologie, C.H.U.Laval, Québec. tele ue di Sih i piri didi it Lith fh i Lit hi ii i hii ited jit fetta An ditt thy itt 4 ik > it tt rn fd : i g ÿ i He tL ry i th ii fit ii Prd Bar 3 di fo iil i ih | ith Hiouté | Ed ; A i i othéra Sym hh ; bi fh ÿ tf is il , | | D i hi fi ri it us a fi ir Hi I ii! ! | i fi : i fi | hs À i: ; ; i | i i | i is Bi; 53 fe = % = CE = or pap Lan t me Gi fi of si ort cand Nu: Qu ( ct P phring | y og pagr mar ge kW.rman ques porato porto 0 bienc pod ant do: ver ( ph 1 aul I no AL a in nt ous désirons remercier les sociétés suivantes qui ont participé au succès de ce congrès: Air Canada Assurances Ste-Marie Inc.Banque Canadienne Nationale Banque Provinciale du Canada Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Burroughs Welicome Ltd.iba ompagnie d'Assurance American Home ulinar nergie Atomique du Canada Limitée rank W.Horner Ltée offmann LaRoche Limitée acques Lauzon et Associés Ltée aboratoires Anca aboratoires Endo cLeod Young Meir Limitée oulenc Limitée eed and Carwick Sandoz (Canada) Ltée Servier Canada Ltée Smith, Kline & French ar 22 va ov x ak = A "]