L'union médicale du Canada, 1 mars 1980, Mars

[" AH qu fi , A i ni irate i dra Lat ith #4, i it Ee Wi {i ve + litt ih} jai i ue ; oi i : ÿ | \\ po] fl \u2018 î 109*MATS1980 N°3 tr ih i ge en JY Vol io iH [5 ile 0 ire i ty: Ed ih ih LL if 0! fl O0 SOC M fi ih i \u2018 fs ii it ole! @anada Bit Ht ote EE A Ns one i; bom Se sg mn rere idan Hodes \u201cSper il.Aa fit Mis: Hl lu gsr He = if he Te En i i iH igh iy by i) hie fh Bt Jf 2 wa iil res tt tin + CRE ie iH fis} En inn.i a mn ir in ss in 4 i i i ih tiny: 4 (3 hj kone ui KR 1 i ih ih lp fi à ihe Ags io ir i gt 2 hil i ont sm ten re Fa | io iy A ra ee M it i ee armee PE il ) # nr Et jap EE ba Eh ME Le ab?ie ih A i rh SH ~~ i i it Ha = - i! - nl ih 2 if i #é, que v ii 4 iy 6 we\u201d ih i Zz Sy B i ¥ se i ~R vd | i % i » i Ÿ ÿ ha \\ i i + ite i 35.ly à gil \\ Jil Hn x + ii 5 » i 4 - sat i WH x ME ÿ fi iy, al ih, ] oh | hi 4 à f ÿ $ pl of \u2014 yl > % % a A xX A, > \\ { 4 i it 4 hy % Vs\u2019 i % x a \u20ac oN N a a» ® we 3 = VW Bulk En nombre 1) third- t N-5 Gar A Box en (EE D si out ve de pa IE TT I, TH.Par contre a douleur le premier problème de larthritique UPJOHN MOTRIN 4 considérez Motrin en premier Motrin: Maintenant en comprimés de 600mg Renseignements thérapeutiques à la page 307 rane (ac } EE \u2018910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CF 1542 * PAAB LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 1865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO cere] 1 {8 00 ee BF LP mer VSD NOEL OS LATTES EE DT ae ecw at QU SE eva NE TONE fe TE TS Contre la douleur le premier problème de l\u2019arthritique considérez Motrin en premier Motrin (ibuproféne) Mode d'action: L'ibuproféne \u2018a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable.L'ibuproféne est moins apte a provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedème de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement.ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'uicération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l'ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtaimologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène: le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed-autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d'hypersensibilité à l\u2019ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de I'administration d'ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris I'ibuproféne) produit une nette Tome 109 \u2014 Mars 1980 i i diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d\u2019A.A.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à I'ibuproféne: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018\u2019Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances ou un rapport de causalité n\u2019a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'inuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%.Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%; Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire, érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRÉCAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparait généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis, hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale, pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique.syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d'ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés, après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprotène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.Il s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l'effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 300 mg (blancs), 400 mg (oranges), et 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.Upjohn 7910 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 1542.1 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO CCP i fii Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord-américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d\u2019intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Section spéciale: regroupement monothématique d'articles portant sur une question générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue: matériel a vocation andragogique destiné aux praticiens.3- Articles originaux: information scientifique spécialisée et originale.Concepts nouveaux: revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérét clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions: matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communication et correspondance: \\ettre a I'éditeur, commentaires des lecteurs et observations cliniques ou préliminaires.7\u2014 Tribune éditoriale: commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.rar it, fat! kit it LL Si vous prescrivez l'ampicilline \u2026 voyez pourquoi AMOXIL est l'antibiotique le plus souvent prescrit.[Ayerst| v Gr & 700 Le Ws.Yo, Cap.Anz + Y Any SOC 9s 5; 0 SA 0 On \u2018© es \u201ce.9, ; moxicilline p \u2018 pér npicilli s ét me dm iStrée ef en fortes doses dans.le traiter en ronchi ub amoxioiine à l'ampicillne dans le traitem de fe tions b : Briennes communes.des enfants: ; ssonta perse quelle devrait être sr Sr es l'ampicilline d oxicité se maintiennent.s.© ratermen / de ces affections.» .: # a So 4s Neu, Harold: ; 4 = Medical Timés eddes, AM:etJ.D.Williams, février 1975.\u201cBritish.Clin, \u201cPract.Vol.26, pp.116-121, 1972.Voila quelques-unes des raisons qui font que les médecins canadiens choisissent AMOXIL de - préférence à tout autre antibiotique.En se fondant sur le nombre des ordonnances rédigées, AMOXIL peut être considéré l\u2019antibiotique de premier choix dans le traitement de la plupart des infections bactériennes.(amoxicilline) - L'antibiotique le plus souvent prescrit au Caracas.pour de nombreuses raisons.fo Fabrication canadienne\u2019 Shr accord avec BEECHA ne CABORATOIRES 2 AVERSTH fi n'ya pas de subshtut Les renseignements détaillés sont délivrés sur r demar i ; Moine & Harrison; inc: pour la qualite yerst \u201c \u201cMarque déposée 2392 see = caen ii.Montréal Canada 2 pagorinseit, # RE Hènse nements.thérapeutiques à la page 439 a en Ar rt a Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimale de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Page titre: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom et le prénom de (des) auteur (s).En bas de la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi mentionnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l\u2019auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, et être numéroté en chiffres romains.La courte légende qui l'accompagne doit être suffisamment explicite pour permettre une interprétation instantanée sans référence au texte.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l\u2019auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d\u2019un consentement écrit permettant de les reproduire tel quel.Les explications devront être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation lorsqu'elles apparaissent au niveau des illustrations et tableaux; elles recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit de mention dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l\u2018Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.La rédaction se réserve le droit de charger aux auteurs les frais de correction d'épreuves.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.SUDAFED COMPRIMES / SIROP Chlorhydrate de pseudoéphédrine Décongestionnant l'asthme, à l'écoulement post-nasal et à la conges- antihistaminiques, aux analgésiques et aux anti- tussifs dans le traitement des affections énumérées ci-dessus.Contre-indications: Chez les sujets qui prennent des inhibiteurs de la MAO ou qui en ont pris au cours des 3 dernières semaines; chez ceux qui aminopresseurs.avec prudence chez les sujets souffrant d'hypertension et de diabète; chez ceux souffrant de glaucome à angle aigu constaté en clinique ou latent, cardiaque congestive, d'hypertrophie prostatique, d'hyperthyroïdisme ou de rétention urinaire.Effets secondaires: Comme avec les autres amines sympathicomimétiques, les effets secondaires suivants peuvent survenir: céphalées, vertige, insomnie, tremblement, confusion, stimulation du SNC, faiblesse musculaire, bouche sèche, nausée, vomissement, difficulté de miction, palpitations, oppression dela poitrineet syncope.Surdosage: Symptômes: Précipitation du rythme respiratoire et du pouls, stimulation du SNC, désorientation, céphalées, bouche sèche, nausée et vomissement.Traitement: Lavage gastrique répété au besoin.Acidifier l'urine et instituer les mesures générales de soutien.En cas de stimulation très prononcée du SNC, un barbiturique de courte action peut être administré.Posologie: Les doses indiquées ci-dessous peuvent être administrées 3 fois par jour.Adultes et enfants âgés de plus de 6 ans: 2 cuillerées à thé de sirop ou | comprimé.Enfants âgés de 4 mois à 6 ans: la moitié de la dose adulte.Nourrissons jusqu'à 4 mois: V cuillerée à thé de sirop.Présentation: Sirop: chaque 5 ml de sirop clair, rouge pourpre, avec saveur de framboises, contient 30 mg de chliorhydrate de pseudoéphé- drine.Flacons de 100 et de 250 mi.Comprimés: chaque comprimé blanc, biconvexe, de 8.6 mm de diamètre, portant le code Wellcome S7A du même côté que la rainure diagonale, contient 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine.Boîtes de 18 comprimés et flacons de 100et de 500.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.= ANA, +2 & Ye, Division médicale Wellcome Burroughs Wellcome Inc.2,0 LaSalle, Qué.310 *Nom déposé lccre W-8004 L'UNION MEDICALE DU CANADA Indications: Soulagement de la congestion nasale associée a la rhinite allergique, au rhume de cerveau aigu, à la rhinite vasomotrice, à la sinusite aiguë et subaiguë, à l'otite moyenne aiguë, à tion des trompes d'Eustache.Peut également être utilisé comme complément aux antibiotiques, aux manifestent une hypersensibilité connue aux Mise en garde: La pseudoéphédrine est une amine sympathicomimétique, elle doit donc être utilisée de maladie coronarienne artérielle, d'insuffisance ne N hese ime de sinusite digué, à conges entre 08s, alt ran énumé- remnent Dis au aux qu 1\u20ac au gaming ufisée dHyper- deg lent, Hisance ttiue, : amines nares vertige lator BT she.1 pal ye , 0 ie of psa.pérlés noncéé utéhe 55005 ules sale {ish sons y dal gisés ÉD fies mee même i E 1 fais Son nez enchifrené a besoin d\u2019 mais les antihistaminiques lerendent somnolent.SUDAFED ne renferme pas d\u2019antihistaminiques, mais dégage le nez et la tête enchifrenés sans rendre les jeunes enfants somnolents.SUDAFED décongestionne les voies nasales, les trompes d'Eustache et les sinus paranasaux.3 SUDAFED:-, conoimés chlornydrate de pseudoéphédme) Sn % Division médicale Welicome Burroughs Wellcome Inc.*Nom déposé : Ry Meo LaSalle, Que.: REPRE rin i W a a a eu un NO ant ba sul fl fl 4, fin 4 > + nil ll > oe 4 $ ax ] he 4 h 4 4 I I L hg - (ha NN el 0 Wi =; IT misa YOUr Jétr KI li I spéci fiq NI fection eu Tin {0 Im Ur Ten i B (co-trimazine) 0 UN suspension orale (0) Vv, 4> - y Nw ee M \\ db A etri oprimeet d'un 20 CINE nt initial efficace 7 P ( TY de Ph ET QE | Efficacité Au cours d\u2019une étude multicen- trique', comprenant 200 malades atteints d\u2019infections urinaires diverses (aiguës, chroniques, récidivantes, supérieures et inférieures, compliquées et non compliquées), le COPTIN a atteint un taux global de guérison de 96,8%.La «guérison» fut déterminée d\u2019après l'absence de l\u2019organisme pathogène causal en milieu de culture après l\u2019arrêt du traitement.Efficacité à moins forte dose Chaque comprimé de COPTIN renferme de la sulfadiazine (410mg) et du triméthoprime (90 mg).La sulfadiazine subit une moins grande biotransformation que le sulfaméthoxazole.Comme exemple, 66% de la sulfadiazine (en comparaison à seulement 13% du sulfaméthoxazole) sont excrétés sous forme active dans l\u2019urine au cours des douze premières heures.Donc, le COPTIN administré à environ la moitié de la dose des associations de sulfa/ triméthoprime plus anciennes, fournit une activité antibacté- rienne synergique et efficace au foyer de l\u2019infection urinaire\u201d.Bonne tolérance La posologie plus faible de COPTIN a pour résultat de ré- Mis au point pour le traitement spécifique des infections urinaires, Copii Posologie pour adultes\u2014un seul comprimé administré aux douze heures.duire le potentiel d\u2019effets secondaires.L'analyse d\u2019études cliniques a double insu, comparant le COPTIN au co-trimoxazole et à d\u2019autres agents thérapeutiques dans le traitement des infections urinaires, indique une fréquence moindre d'effets secondaires avec le COPTIN\".Pourcentage de sulfamide actif excrété dans l\u2019urine en 12 heures Fr 7 Sulfadiazine Sulfa- méthoxazole Commodité Le schéma posologique biquotidien et donc simple de COPTIN ainsi que la disponibilité d\u2019un comprimé et d\u2019une suspension orale agréable au goût offrent deux avantages supplémentaires au malade.Le COPTIN peut aussi être pris avec les repas, ce qui peut augmenter la commodité pour le malade de même que sa fidélité au traitement prescrit.Renseignements thérapeutiques Indications Les infections aiguës, chroniques et récidivantes de l\u2019appareil urinaire, y compris la bactériurie asymptomatique, la cystite et la pyélonéphrite, causées par des souches sensibles de bactéries comprenant l'Escherichia coli, le Proteus mirabilis, le Proteus vulgaris et les espèces Klebsiella-Enterobacter.Contre-indications Hypersensibilité connue aux sulfamides ou au trimétho - prime, atteinte grave du parenchyme hépatique, dyscrasies sanguines ou insuffisance rénale grave lorsque des dosages sériques répétés sont impossibles.Les femmes enceintes, celles qui allaitent, les enfants prématurés et les nouveau-nés au cours des douze premières semaines de vie.Mise en garde Des cas d'hypersensibilité, d'agranulocytose, d\u2019anémie aplastique et d'autres dyscrasies sanguines ont été signalés à la suite de l'administration de sulfamides.Dans certains cas, ces complications ont été mortelles.On a signalé que le triméthoprime entrave l'hématopoièse chez certains malades.Chez les vieillards qui prennent certains diurétiques en traitement concomitant, surtout des thiazides, on a signalé une augmentation des cas de thrombopénie accompagnée de purpura.Les malades traités au COPTIN doivent être suivis de près pour déceler tout signe clinique d'affections hématologiques graves.En cas d'infection inexpliquée, de fièvre, de pâleur, d'hémorragie ou d'ictère, il faut arrêter l'administration de COPTIN immédiatement et effectuer le bilan hématologique approprié.Des altérations hématologiques imputables à une carence en acide folique ont été signalées chez quelques malades qui recevaient d'autres associations d\u2019un sulfamide et de trimétho- prime.Ces réactions ont été réversibles grâce à l'administration de facteur citrovorum.|| faut effectuer la numération globulaire périodiquement en traitement au long cours chez les malades prédisposés à une carence en acide folique (c\u2019est-à-dire les vieillards, les alcooliques chroniques et les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde), dans les syndromes de malabsorption, dans la malnutrition ou chez les épileptiques qui reçoivent des anticonvulsi- vants (diphénylhydantoïne, primidone ou barbituriques).En cas d'anomalies hématologiques importantes, il faut arrêter l'administration de COPTIN immédiatement et effectuer le bilan hématologique approprié.Précautions Administrer le COPTIN avec prudence aux malades atteints d'insuffisance rénale ou hépatique, d'une carence possible en acide fo- lique, d'allergie grave ou d'asthme bronchique.Dans les cas de carence en glucose-6-phosphate-déshy- drogénase, le COPTIN peut provoquer l\u2019hémolyse étant donné sa composante sulfamidée; cet effet est souvent fonction de la dose.Assurer un apport suffisant de liquides, afin de minimiser le risque de cristallurie et la formation de calculs.Durant le traitement, il faut effectuer des analyses d'urine avec examen microscopique et des épreuves de la fonction rénale, surtout chez les insuffisants rénaux.Chez les insuffisants rénaux, on recommande de réduire la posologie pour éviter les effets cumutatifs des composantes et d'effectuer le dosage sérique.Le COPTIN ne devrait pas être administré si la concentration sérique de la créatinine dépasse 2 mg/100 mL.Il peut exister une sensibilité croisée entre le COPTIN et certains agents goitrigènes, certains diurétiques (acétazolamide et thiazides) et les hypoglycémiants oraux.Un goitre, une diurèse et de l'hypoglycémie peuvent se produire.Interactions Aucune interaction médicamenteuse n\u2019a été signalée jusqu'ici.Toutefois, le COPTIN renferme un sulfamide et devrait être utilisé avec prudence chez les malades recevani des anticoagulants coumariniques ou des hypoglycé- miants oraux du groupe des sulfonylurées.Le Voir page suivante.23% Ni 2 Coptin Co-timagine er Oratsuspension ; Suipension srale 7 RAA / WBjETS/compaiés 2 Born cama, 7 im cannon me, EEA RG OR Goptin misau point pour letraitement spécifique des infections urinaires triméthoprime peut augmenter l\u2019activité d\u2019autres agents qui entravent la biotransformation de l'acide folique, tels le méthotrexate et la pyriméthamine.Les sulfamides entravent la liaison aux protéines plasmatiques de bien d\u2019autres médicaments.Ces agents, à leur tour, peuvent être en compétition avec les sulfamides pour les sites de liaison disponibles.Le résultat final dépend des concentrations relatives des agents en cause et de leur affinité de liaison, mais, en théorie, les concentrations plasmatiques de sulfamide libre ou d\u2019autres médicaments peuvent être modifiées, produisant une augmentation de l\u2019effet ou de la toxicité, lorsqu'un sulfamide est employé en même temps qu'un autre agent qui se lie fortement aux protéines.Parmi les interactions de ce genre, on compte le déplacement des anticoagulants coumariniques, de la pénicilline et de la diphénylhy- dantoine par les sulfamides et le déplacement des sulfamides par les salicylates, la sulfinpyrazone, la phénylbutazone et certains autres agents non stéroi- des contre l\u2019arthrite.Ces interactions ne semblent pas avoir d'importance clinique pour l\u2019administration de COPTIN, étant donné la dose relativement faible de sulfadiazine.L'acide paraaminobenzoïque entrave l\u2019activité antibactérienne des sulfamides et ne devrait pas être administré en même temps que le COPTIN.Effets secondaires Tous les principaux effets secondaires des sulfamides et du triméthoprime ont été énumérés ci-dessous, bien qu'il soit possible qu\u2019ils n'aient jamais été signalés avec le COPTIN.Dyscrasies sanguines: agranulocytose, anémie aplas- tique, anémie mégaloblastique, thrombopénie, leucopénie, anémie hémolytique, purpura, hypopro- thrombinémie et méthémoglobinémie.Réactions allergiques: érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, éruptions cutanées généralisées, nécrolyse épidermique, urticaire, maladie sérique, prurit, dermatite exfoliative, réactions anaphylac- toides, cedeme périorbitaire, congestion de la conjonctive et de la sclérotique, photosensibilisation, arthralgie et myocardite allergique.Réactions gastro-intestinales: glossite, stomatite, nausées, vomissements, douleurs abdominales, hépatite, diarrhée et pancréatite.Réactions au niveau du S.N.C.: céphalée, névrite périphérique, dépression, convulsions, ataxie, hallucinations, tinnitus, vertige, insomnie, apathie, fatigue, faiblesse musculaire et nervosité.Réactions diverses: fièvre d\u2019origine thérapeutique, frissons et néphrose toxique accompagnée d'oligurie et d'anurie.Périartérite noueuse et phénomène du lupus érythémateux.Posologie et administration Adultes et enfants de plus de 12 ans: 1 comprimé ou 10mL de suspension orale aux douze heures.Enfants de 5 à 12 ans: \u20182 à 1 comprimé ou 5 à 10mL de suspension orale aux douze heures.Enfants de 3 mois à 5 ans: 2,5 à 5mL de suspension orale aux douze heures.N'est pas recommandé chez les enfants de moins de 3 mois ni chez les insuffisants rénaux dont les concentrations de créatinine dans le sérum dépassent 2 mg/100 mL.Dans les études cliniques réalisées jusqu'ici, le COPTIN a été administré pendant 7 à 14 jours pour le traitement des infections urinaires.Bien que des cures plus longues ou plus courtes soient nécessaires chez certains malades, le COPTIN devrait toujours être administré pendant une période assez longue pour permettre de rendre l'urine stérile.Les bonnes pratiques médicales exigent que la stérilité de l'urine soit évaluée deux à quatre semaines après la fin du traitement.Présentation Comprimés de COPTIN Chaque comprimé sécable blanc portant le monogramme «C500» sur le côté sécable et «Pfizer» sur l\u2019autre renferme 90mg de triméthoprime et 410mg de sulfadiazine.Flacons de 100.Suspension orale de COPTIN Chaque 5 mL de la suspension orale à saveur de banane renferme 45 mg de triméthoprime et 205mg de sulfadiazine.Racons de 100mL.\u201cPréparé par Pfizer Canada Inc.(U1) Pfizer Inc.propriétaire de la marque de commerce.Monographie du produit fournie sur demande.prene me.Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 a Kirkland, Quebec HOR 4V2 (coin) \u2014 a fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 109 Revue scientifique mensuelle Numéro 3 publiée par l'Association des médecins | Mars 1980 de langue française du Canada Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Marcel Cadotte, assistant rédacteur en chef 1 Lucien Abenhaim, rédacteur associé Michel Copti, rédacteur associé Jacques Tremblay, rédacteur associé Normand Pilotte, graphiste conseil Gabrielle Faucher, assistante à /a rédaction Correspondance: 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510 Montréal, H3G 2P9 - tél.: 866-2053 Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Conseil de rédaction Paul David, président Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Marcel Lapointe Bernard Lefebvre Maurice McGregor Michel Dupuis Yves Morin Michel Jutras Remerciements | La joie suscitée par l'autorisation de reproduire \u2018\u2019Le Cri\u2019\u2019 d\u2018Edvard Munch a été, pour notre équipe, immense.Cet honneur, que nous considérons comme dédié à tous nos lecteurs, nous le devons aux responsables du Munch Museum d'Oslo (Norvège), et nous leur en sommes très profondément reconnaissants.C\u2019est aussi bien sincèrement que nous voudrions remercier M.R.Hynes, du ministère des Affaires extérieures (Ottawa), pour les nombreux efforts qu'il a déployés dans cette démarche.Abonnements: $50 par année, $60 U.S.A., $65 autres.Etudiants: $15.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés., Publicité: Impression: Jacques Lauzon et Associés Ltée, imprimerie Coopérative Harpell 50, Place Crémazie, suite 324, 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue Montréal, Québec H2P 2S9.H9X 1B0 Tél.: (514) 382-8630 Jacques Lauzon & Associates Ltd, membre du 2 Cariton Street, suite 1420, Toronto, Ontario MSB 1J3.Tél.: (416) 977-9911 EET amm BB 314 L'UNION MEDICALE DU CANADA No! dE Rio uM ley dns ies Céli Fom lay Rew hed lep $n hl en la bs Lyi by C Vol.109 Mars 1980 N°3 I.Union Medicale du Canada 1 Notre page couverture: JAA Le Cri d\u2019'Edvard Munch Reproduit avec la permission du Munch Museum, Oslo, Norvège.Edvard Munch, peintre norvégien né à Loïten en 1863, exerça une grande influence sur l\u2019expressionnisme européen.Son sentiment tragique de la vie est éminemment exprimé à travers cette oeuvre, Le Cri, qu'il peignit à l\u2019âge de trente ans.Pour celles et ceux qui ont déjà senti, dans l\u2019étranglement de l'angoisse, le cri franchir le spasme convulsé du larynx, le viol, au sens large, fait partie de l\u2019incommunicable.Pour les autres, il n'est souvent qu'un drame où l'inimaginable est refusé par l'hémisphère dominant.Spécial Le viol, les violeurs et les victimes dans le district judiciaire de Montréal Yves Lamontagne, Richard Boyer, Céline Lamontagne et Jocelyn Giroux Formation médicale continue L'alvéolite allergique extrinsèque Revue générale André Caron et Pierre Delorme Le point actuel sur l\u2019électrochoc \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.N.Moamai Séméiologie ultrasonique dôpplérienne des phlébites du membre inférieur Jean M.Ratte La santé au travail dans les imprimeries Louis-Philippe Durocher Articles originaux L'adénome surrénalien producteur d'aldostérone: approche diagnostique Denis Ouimet et Marc Houde Morphologie et niveaux de santé.Une analyse de deux groupes de travailleurs québécois F.Auger, E.Bastarache, F.Forest et R.Bastarache Etude comparée de méthodes d'anticoagulation utilisables pour des circulations extra- corporelles chez le chien Luc Legendre, Robert Guidoin, Louiselle Martin, Pierre Blais, Michel Marois, Jean Roy et John Awad Concepts nouveaux Intérêt du test d'immunofluorescence pour la localisation du site de l'infection urinaire Claire Courteau, Serge Montplaisir, Bernard Martineau et Micheline Pelletier arésseren ete amer eaenra00n00 10m 0000 NE NAT SES A T0 0 SRU0E Tome 109 \u2014 Mars 1980 Documents et réflexions Médicaments d'ordonnance et personnes âgées: gratuité et méthodes de contrainte des coûts \u2026\u2026 Jacques Tremblay Besoins hospitaliers liés au vieillissement de la population québécoise Michelle L.Montplaisir et Yvon Dufour Communication et correspondance A propos d'épisodes d'amnésies antérogrades associés à l'utilisation du triazolam Robert Poitras = L'intoxication aiguë à l'alcool éthylique chez l'enfant: à propos d'un cas fatal Pierre-Claude Poulin, Michel Weber et Pierre Rollin Les mycétomes pulmonaires de type aspergillome J.Malo, G.Blanchette, M.Myre et J.-L.Malo Le programme de radiologie diagnostique de l'Université de Montréal André Grégoire Education médicale à l'aide de films super 8: méthode simplifiée d'illustrer les questions d'examen Jean François Letendre et Jacques Sylvestre Tribune éditoriale Le viol: qui s'en occupe?Yves Bergevin, John Carsley, Donna Cherniak, Suzanne Lapointe, Hayna Loshinsky L'inimaginable Lucien Abenhaim Feuilles volantes Une affaire bien en selles Pierre Viens Sonomed (Série VI, Cassette no 6) Avis \u2014 Index 1979 orice \u2014 re Pour abreger lerepos rce Ne SA on res A Ra ny 3 eo NB \u201c7 .9 TA.J! wl! EPEXERI (comprimés de chlorhydrate de cyclobenzaprine) Pour le soulagement du spasme musculaire localisé CK pa Apa Ef adjuvante au reposet a Ia physiothérapie ve OTT SRT PE AL Ite 1 INR id 4 i di sit us st nt Gl iti it ll il is ily {lt eth fii i If Grainne diitiny RHEL dit iin it 0 efficace ; Un myorelaxa Ey De fait, ai constaté trois patients su uatre bénéficiaie | dun traitemen avec FLEXERIL* médicamer les a soulagés \u2018 el eur spasr 19 et des es sig FER ptômes qu ont ssociés, soit la do ser té la fi itation traduite # E LEXERIL* nes Ps analgé 2.Aussi, un traiteme et isant- 1'a soulag que p il i ment efficace it | it ih he i i th ti ur = | be aus i of By = ue te ff i it #5 ili fh! fis ih 4 i Hi 4 1 (1 = Ml \"hs | \\ i i Un d i but d'action rapi fi ih hi On a noté chez ci ins premie ur du traiteme fet de a © i | son maxi um pen la prem al i | hi Un prompt retour aux li ihe activités normales li ty e,jepi esc i is di epo app enfir lad ist on yvorela EXER si c \u2018est indiqué.(.De cette façon, IS que les médecin ront à remettre s leur atteints.d mus ans les pl bref elai atio it Points ri ula aca Donald Rensei MERCK SHARP & DOHME | oP i en i tt Vol.109 Mars 1980 N°3 l'Union Médicale du Canada Our Front Cover: The Shriek by Edvard Munch Reproduced by courtesy of Munch Museum, Oslo, Norway.Edvard Munch was born in Loïten in 1863.This Norwegian painter had a profound influence on European expressionnism.His tragic feelings about life are eminently expressed in The Shriek, which he painted at the age of thirty.Those who have felt the shriek force its way through a choking distress know that rape, in its broad sense, is incommunicable.For the others, it is often a drama where the unthinkable is rejected by the rational predominant hemisphere.Special Rape, the aggressor and the victims in judiciary district of Montreal .c.cc 319 Yves Lamontagne, Richard Boyer, Céline Lamontagne and Jocelyn Giroux Continuing Medical Education Hypersensitivity pneumonitis \u2014 A review .327 André Caron and Pierre Delorme An overview of electroconvulsive therapy .344 N.Moamai Déppler ultrasound diagnosis of lower limb thrombosis \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rs 348 Jean M.Ratte Health in the printing industry .ccccocooinen.357 Louis-Philippe Durocher Original Articles Aldosterone producing adenoma: diagnostic approach Denis Ouimet and Marc Houde Morphology and health levels.An analysis of two groups of French Canadian workers .377 F.Auger, E.Bastarache, F.Forest and R.Bastarache Anticoagulation techniques in extracorporeal circulation \u2014 Comparative study in canine models 387 Luc Legendre, Robert Guidoin, Louiselle Martin, Pierre Blais, Michel Marois, Jean Roy and John Awad New Concepts Immunofluorescence and the site of urinary tract infections Claire Courteau, Serge Montplaisir, Bernard Martineau and Micheline Pelletier 318 Facts and Thoughts Prescribed medicine utilization by the elderly: Cost-containment and quality assurance under National Health Insurance \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026escrresres 414 Jacques Tremblay Hospital care needs of the aging Quebec population Michelle L.Montplaisir and Yvon Dufour Communications and Correspondence Episodes of anterograde amnesia associated with triazolam: Report of three cases .427 Robert Poitras Fatal ethyl alcohol poisoning in a child .430 Pierre-Claude Poulin, Michel Weber and Pierre Rollin Pulmonary aspergilloma es 432 J.Malo, G.Blanchette, M.Myre and J.-L.Malo The teaching programme of diagnostic radiology of University of Montreal .436 André Grégoire Medical education with super 8 Film; simplified method of illustration 440 Jean Francois Letendre and Jacques Sylvestre Editorial Rape: Who looks after it?443 Yves Bergevin, John Carsley, Donna Cherniak, Suzanne Lapointe, Hayna Loshinsky The unthinkable Lucien Abenhaim L'UNION MEDICALE DU CANADA ter \u2018ik inf yp hp ke Ye Re Var lig Le viol, les violeurs et les victimes dans le district judiciaire de Montréal Yves Lamontagne\u201d, Richard Boyer®, Céline Lamontagne® et Jocelyn Giroux\u201c \u2018association américaine de / psychiatrie rapporte que, malgré les efforts et les programmes, les assauts sexuels contre les femmes et les enfants augmentent à un rythme alarmant®.Au Canada, entre 1970 et 1972, les viols augmentent de 19.1%'° et de 69% entre 1970 et 1974%.En 1976, 2915 viols ont été rapportés et 2987 en 1977 En 1978, un viol se serait produit à toutes les 17 minutes **.Dans la province de Québec, ce crime contre la personne doublait en 6 ans: 225 cas étaient signalés en 1970 et 442 en 19757.D\u2019après les statistiques du service de la police de la Communauté Urbaine de Montréal, 80 cas de viol ont été rapportés en 1971 et 221 en 1975, une augmentation de 176% en 5 ans\u2019.Par contre, 207 cas apparaissent au fichier en 1976 et exactement le méme nombre en 1977.Il est intéressant de constater que Montréal, la plus grande ville du Canada, a un taux de viol inférieur à la moyenne nationale avec 6.4 cas de viol par 100,000 habitants; la ville d\u2019Edmonton, septième plus grande ville au pays, a une 1) Psychiatre, Département de Recherche, Hôpital Louis-H.Lafontaine, Montréal.2) Sociologue, Département de Recherche, Hôpital Louis-H.Lafontaine, Montréal.3) Avocat, Etude Boyer, Laver- dure, Boulé, Lamontagne, Montréal.4) Criminologue, et étudiant en Droit, 3e année, Université de Montréal.Tirés-à-part: Dr Yves Lamontagne, Département de Recherche, Hôpital Louis-H.Lafontaine, 7401 Hochelaga, Montréal HIN 3MS5.Tome 109 \u2014 Mars 1980 Résumé Par une enquête rétrospective, nous avons répertorié les 230 causes de viol et de tentative de viol entendues dans le district judiciaire de Montréal, entre janvier 1975 et mai 1978, afin de connaître davantage la dynamique de ces agressions sexuelles de même que les caractéristiques des agresseurs et des victimes.Les résultats de ce travail proviennent des 101 causes où l\u2019agresseur a plaidé ou a été trouvé coupable d\u2019une accusation de viol ou de tentative de viol.Les principaux résultats démontrent que ces agressions se répartissent assez également selon les saisons, qu\u2019elles sont perpétrées dans des résidences ou dans des véhicules et bien souvent par des hommes totalement inconnus des victimes.La grande majorité des victimes allèguent avoir offert diverses formes de résistance à l\u2019agression et beaucoup d\u2019entre elles ne font pas appel aux ressources institutionnelles immédiatement après l\u2019attentat.Les menaces verbales et la violence physique sont les principaux moyens utilisés par les agresseurs.Contrairement à une certaine croyance populaire, de nombreux accusés présentent à tout le moins des troubles de personnalité sévères et possèdent des antécédents judiciaires.Les résultats de cette enquête permettent de mieux établir la situation sur le viol, les agresseurs et les victimes dans le district judiciaire de Montréal, d\u2019abolir certains mythes rattachés au viol et d'ouvrir la discussion sur le rôle des ressources institutionnelles face aux agressions sexuelles.incidence de 22.1, soit presque 4 fois plus qu'à Montréal.Afin de connaître davantage la dynamique du viol de même que les agresseurs et les victimes, nous avons répertorié systématiquement toutes les causes de viol et de tentatives de viol dans le district judiciaire de Montréal, du premier janvier 1975 au dix mai 1978 inclusivement.Cette enquête longitudinale, rétrospective fut réalisée grâce à la collaboration de la Division des Greffes du Palais de Justice de Montréal et du personnel des archives criminelles.Après discussion et vérification de plusieurs dossiers, une fiche d'observation fut élaborée par l\u2019équipe de recherche en fonction des 3 grands chapitres suivants : 1) le viol: moment du délit, lieu de rencontre de l\u2019agresseur avec la victime, lieu du délit, moyens utilisés par l\u2019agresseur, consommation d\u2019alcool, menaces proférées à la victime après l\u2019incident, évidence médicale de pénétration et de brutalité.2) le violeur: race, âge, état civil, scolarité, occupation, rapport psychiatrique et diagnostic, aptitude à subir son procès, antécédents judi- claires. 3) la victime: race, âge, état civil, scolarité, occupation, lien vio- leur-victime, allégation de pénétration, allégation de résistance et genre de résistance, premier contact établi par la victime après le viol.Par la suite, un membre de l\u2019équipe a disséqué tous les procès verbaux et lu toutes les transcriptions sténographiques contenus dans chaque dossier judiciaire afin de compléter les fiches d\u2019observation.Enfin, toutes les fiches furent vérifiées par un autre membre de l\u2019équipe de recherche.Par la suite, la fréquence des caractéristiques recherchées fut établie et exprimée en pourcentage.Le présent rapport se limite à une analyse descriptive du viol, des violeurs et des victimes.Résultats Deux cent trente causes de viol entendues entre janvier 1976 et mai 1978 ont été analysées pour les fins de cette enquête.Parmi celles- ci, 101 verdicts de culpabilité ont été prononcés.Les résultats de ce travail proviennent de ces 101 causes où l\u2019agresseur a plaidé ou a été trouvé coupable d\u2019une accusation de viol ou de tentative de viol.Nous avons inclus les tentatives de viol puisque des accusations de viol sont parfois réduites en accusations de tentative de viol pour diverses raisons légales et que la dynamique de l'attentat et les caractéristiques des agresseurs et des victimes ne diffèrent pas significativement.A) Le viol Dans le disrtict judiciaire de Montréal, les viols se distribuent assez également selon les saisons.En effet, 28,9% de ces assauts surviennent au printemps, 27,8% en été, 21,1% en automne et 22,2% en hiver.Comme il fallait s\u2019y attendre, la fréquence des agressions sexuelles contre les femmes augmente de beaucoup le soir et la nuit: 80.5% au cours de la soirée ou la nuit (18 heures à 6 heures) et 19,5% au cours de la journée (6 heures à 18 heures).En moyenne, 13,3% des viols ou des tentatives de viol se produisent pendant une journée de la semaine et 16,7% au cours d\u2019une journée du week-end.Lieu de rencontre et lieu de délit.(Tableaux I et ID).C\u2019est au domicile de la victime (38,9%) de même que dans un bar, une discothèque ou un club 320 (36,7%) que se rencontrent la plupart du temps l\u2019agresseur et sa victime.La rencontre dans d\u2019autres lieux publics, au domicile de l\u2019agresseur, dans un autre domicile ou dans un véhicule, demeure relativement rare (8,9%, 7,8% et 7,8% respectivement).De façon étonnante, aucun violeur n\u2019a rencontré sa victime dans la rue.Quant au lieu du délit, le domicile de la victime représente l\u2019endroit où les attentats sont commis le plus fréquemment (35,6%).De nombreuses agressions surviennent aussi dans des véhicules (22,2%); suivent ensuite le domicile de l\u2019agresseur (15,6% ) de même que les hôtels, les motels, la rue et autres endroits publics (8,9%).En étudiant le lieu du délit selon les différents lieux de rencontre entre l'agresseur et la victime, nous constatons que lorsque l\u2019agresseur rencontre la victime à son domicile, 88,6% des viols ou des tentatives de viol sont perpétrés au domicile de celle-ci, 8,6% au domicile de l\u2019agresseur et 2,9% dans un véhicule.Quand le domicile de l\u2019agresseur constitue le point de rencontre, le délit est commis à ce même domicile dans 57,1% des cas, et bien moins souvent dans un véhicule, dans un hôtel ou sur la rue (14,3%).Dans le cas des rencontres dans les bars, discothèques ou clubs, 51,5% des agressions surviennent alors dans un véhicule et, par ordre décroissant, dans un hôtel (15,2%), au domicile de l\u2019agresseur (12,1%), dans la rue (12.1%), ou à un autre domicile (9,1%).Lorsque l'agresseur rencontre la victime dans un autre domicile, comme par exemple chez des amis ou des parents Ou encore dans un véhicule, l'attentat est perpétré dans cet autre domicile (57,1%) ou dans la rue (42,9%).Enfin, quand la rencontre se fait dans un lieu public (magasin, centre d'achats, bureau, usine), l\u2019agression se produit principalement au domicile de l\u2019agresseur (37.5%) et dans les hotels (25.0%).Moyens utilisés par l\u2019agresseur.(Tableau III).Les menaces verbales (73,6% ) et la violence physique (69,2%) sont les moyens les plus utilisés par les violeurs envers leurs victimes.Dans plus de la moitié des cas (58,9%), les agresseurs emploient des trucs ou une ruse et, plus de 4 fois sur 10 Tableau I Lieu de rencontre et lieu du délit Caractéristiques Effectif Pourcentage Lieu de rencontre Domicile de la victime Bar, discothèque, club Autre lieu public Domicile de l\u2019agresseur \u2014 Autre domicile ou véhicule \u2014 Sur la rue \u2014 Non spécifié Lieu du délit 35 33 8 7 7 0 11 Lo | 0m &8 WOOW JO \u2014 Domicile de la victime \u2014 Véhicule \u2014 Domicile de l\u2019agresseur \u2014 Autre domicile Hotel, motel, lieu public \u2014 Rue ou autre \u2014 Non spécifié \u2014 vo | 00H RE CODON Tableau II Lieu du délit selon les différents lieux de rencontre entre Ja victime et l\u2019agresseur Pourcentage Domicile de la Caractéristiques victime Domicile Bar, disco- de l\u2019agresseur Autre Autre domicile, lieu thèque, véhicule public club Lieu du délit Domicile de l\u2019agresseur Autre domicile Véhicule Hôtel, motel, club Rue ou autre Domicile de la victime 88 8 2 L'UNION MÉDICALE DU CANADA t = 1 = 1 =} 4 ul gr pou 1 prer ser com par dan A des \u2018ne 8 Usa, omic me ome Gi | iy | i dy 2 dans Ripe Thon quand en qu- sum produ J [ages hôte 1601 J so ar le Dans 396) iis 00 Tall \\ A STN \\ => = A \\ % 80 | 60 40 + 20 | / 7 2 MENACES VIOLENCE VERBALES PHYSIQUE TRUC OU RUSE ARME EFFRACTION AUTRES (42,4% ), les victimes sont menacées par une arme.En dernier lieu, 12,1% des assaillants s\u2019introduisent par effraction chez leurs victimes ou utilisent d\u2019autres moyens pour les agresser (10,0%).La somme de ces pourcentages représente plus de 100% car les agresseurs peuvent prendre plus d\u2019un moyen pour arriver à leurs fins.Ajoutons que la consommation d\u2019alcool avant le viol, par l\u2019accusé ou la victime, se trouve dans plus de 50% des causes (52,8%) et que dans 36,5% des agressions des menaces sont proférées à la victime après l\u2019incident.B) Le violeur L'étude des dossiers judiciaires ne nous permet pas d\u2019obtenir de données suffisantes sur la scolarité, l\u2019origine ethnique et les caractères anthropométriques des violeurs.Description générale des violeurs.(Tableau IV) L\u2019âge des violeurs varie entre 17 et 49 ans, l\u2019âge moyen étant de 25,6 ans.Près de 60% de ceux- ci se situent dans la catégorie des 16 à 25 ans: 24,8% de 16 à 20 ans et 33,7% de 21 à 25 ans.La majorité sont célibataires (67,1%) et les autres sont mariés (25,0%), veufs, séparés ou divorcés (7,9%).Quant Tome 109 \u2014 Mars 1980 Tableau IV Description générale des violeurs Pour- Caractéristiques Effectif centage Age 16 à 20 ans 25 24.8 21 à 25 ans 34 33.7 26 a 30 ans 23 22.8 31 ans et plus 19 18.8 Etat civil Célibataire 51 67.1 Marié 19 25.0 Séparé, divorcé, veuf 6 7.9 Non spécifié 25 \u2014 Occupation Sans emploi ; 32 41.6 Métier non spécialisé 36 46.8 Métier spécialisé 3 3.9 Autre 6 7.8 Non spécifié 24 \u2014 Tableau V Evaluation psychiatrique Pour- Caractéristiques Effectif centage Trouble de la personnalité 15 51.7 Psychopathie 8 27.6 Psychose 3 10.3 Débilité 3 10.3 Non spécifié 8 \u2014 à l\u2019occupation, au moment du délit, 41.6% des agresseurs sont sans emploi, 46,8% pratiquent des métiers non spécialisés, 3,9% exercent des métiers spécialisés et 7,8% s\u2019adonnent à d\u2019autres types de travail.Evaluation psychiatrique.(Tableau V) Des 101 causes étudiées, une expertise psychiatrique a été demandée pour 37 accusés.Parmi les diagnostics posés, les troubles de la personnalité ressortent en premier lieu (51.7%) et sont suivis par la psychopathie (27,6%), les psychoses (10,3%) et la débilité (10,3%).Mentionnons que 87,7% des violeurs possédaient des antécédents judiciaires au moment de leur arrestation, principalement des crimes contre la personne, contre les biens et de nature sexuelle.Il est intéressant de noter que parmi les 230 causes de viol répertoriées, un seul accusé a été jugé inapte à subir son procès.C) La victime Comme dans le cas des violeurs, les données sur la scolarité, l\u2019origine ethnique et les caractères anthropométriques des victimes sont insuffisantes pour pouvoir fournir des résultats.Description générale des victimes.(Tableau VI) L\u2019âge des victimes varie entre 14 et 75 ans, l\u2019âge moyen étant de 24,5 ans.Plus de 70% de celles- ci sont âgées de 14 à 25 ans : 23.0% de 14 à 17 ans, 28,7% de 18 à 21 ans et 20,7% de 22 à 25 ans.La grande majorité des victimes sont célibataires (72,7%); elles s\u2019adonnent surtout aux études (24,4%), à des métiers non spécialisés (22,1%), à du travail de bureau (17,4%) et à une profession (15,1%).La compilation des données permet de constater que de nombreuses victimes n\u2019avaient jamais rencontré l\u2019agresseur avant l'incident (64,3%); l\u2019agresseur était un ami ou une connaissance (31,0% ), plus souvent qu\u2019un parent, un voisin, un employeur ou un compagnon de travail (4,8%).Quatre-vingt-quatre pour cent des victimes allèguent une pénétration vaginale, 25.9% une pénétration orale et 10.6% une pénétration rectale.Enfin, l\u2019examen médical démontre une évidence de pénétration vaginale chez 28,7% des victimes et l\u2019examen clinique souligne 321 Tableau VI Description générale des victimes Pour- Caractéristiques Effectif centage Age 14 à 17 ans 20 18 à 21 ans 25 22 à 25 ans 18 26 à 30 ans 12 31 ans et plus 12 Non spécifié 14 Etat civil Célibataire 56 Mariée 18 Séparée, divorcée, veuve 3 Non spécifié 24 Occupation Etudiante 21 Métier non spécialisé 19 Employée de bureau 15 Professionnelle 13 Ménagère 8 Sans emploi 5 Autre 5 Non spécifié 15 \u2014\u2014 DDD CII OUT IN ES 20 00 D + > = | de toute évidence l\u2019existence de blessures physiques dans 30,7% des cas.Forme de résistance alléguée.(Tableau VII) Soixante-dix point quatre pour cent des victimes allèguent avoir résisté à l'agression soit par des cris (76,8%), des coups de poing (14,8% ), des coups de pied (11,5%), des morsures (7,5%) et des gifles (3,8%).Ces moyens de défense ne sont pas mutuellement exclusifs.Premier contact établi par la victime après le viol.(Tableau VIII) C\u2019est d\u2019abord aux parents et aux amis que s'adressent les victimes après l'attentat (47,8%).Dans plusieurs situations, elles font aussi appel à la première personne rencontrée après l\u2019incident (28,3%).Les res- Tableau VII Forme de résistance alléguée (n = 57) %o YB COUPS DE POING COUPS DE PIED MORSURES GIFLES Tableau VIII Premier contact établi par la victime aprés le viol Pourcentage 47.8 Effectif Parents et amis 32 Etranger 19 28.3 Institutions 16 23.9 Non spécifié 34 \u2014 Caractéristiques sources institutionnelles, police, hôpitaux ou centres d'aide aux victimes de viol, reçoivent des plaintes spontanées de ces victimes dans 23.9% des cas.Discussion Tous les cas de viol ou de tentative de viol rapportés au district judiciaire de Montréal pour la période de référence ayant été inclus dans l\u2019étude, aucune statistique inférentiel- le n\u2019a été utilisée dans cette enquête parce qu\u2019il est impossible d\u2019extrapoler ces résultats pour une période non couverte par l\u2019enquête, pour un autre district judiciaire et surtout pour les cas ou il n'y a pas eu de plainte aux autorités judiciaires.Les résultats de cette étude proviennent de causes ol un viol ou une tentative de viol a effectivement eu lieu seion les termes de la loi a moins qu\u2019il n\u2019y ait eu des erreurs judiciaires.Ils excluent donc tous les autres types d'agression sexuelle contre les femmes et ne portent que sur les cas rapportés aux autorités judiciaires.Cette clarification est importante puisque plusieurs enquêtes sont menées auprès de populations beaucoup moins homogènes entraînant ainsi des biais dans l\u2019évaluation du viol et des caractéristiques des agresseurs et des victimes.Contrairement a d'autres études qui révèlent que les viols et les tentatives de viol surviennent davantage au cours de l\u2019été*\"!\"\", la fréquence de ces attentats se distribue assez également selon les saisons dans le district judiciaire de Montréal.Comme ailleurs, ils surviennent principalement le soir et la nuit et un peu plus au cours du week-end.Tout comme dans le rapport de Clark et Lewis*, nos résultats montrent que la grande majorité des viols sont perpétrés à la résidence de la victime, dans un véhicule ou au domicile de l\u2019assaillant.Ces constatations éliminent le mythe que le viol ne survient que dans les rues sombres.Soulignons que le domicile de la victime de même que les bars, les discothèques ou les clubs constituent les principaux points de rencontre entre l\u2019agresseur et la victime.Bien sûr, le violeur peut entrer par effraction chez la victime ou celle-ci peut ouvrir la porte à un ami, un voisin ou à un homme de service.En ce qui a trait aux agresseurs, nous pourrions être portés à croire qu\u2019ils viennent de classes économiquement faibles\"! parce que bon nombre d'accusés sont sans emploi ou pratiquent un métier non L'UNION MÉDICALE DU CANADA el fae que (et de sap ture coise teur ge | mal als néfs, une man men ll d Me de sieur blèm des Hel fours trou Ent nent dm sa pabi moi i que èlé \u201ca hip time 3 Spon.3e OÙ distri JE 5 dans rentil uke akin Erode pur un surtout au de 5, étude ol on ement loi à iG qu ele } que ports 1 8 qu pus 5 fe ew {i ons TR hes 2 ki jen ] art jen I av paul iit a À g fr on spécialisé.Nous nous devons de faire une mise en garde contre cette conclusion puisqu\u2019il est possible que les violeurs des classes économiques supérieures soient arrêtés ou accusés moins fréquemment.Moins de la moitié des agresseurs menacent leur victime à l\u2019aide d\u2019une arme; les menaces verbales et la violence physique sont de loin davantage utilisées.Cette constatation, différente de celle de Sanford'?, peut probablement s\u2019expliquer par les particularités culturelles et socio-économiques québécoises et américaines, Plusieurs auteurs s'accordent à dire que moins de 10% des violeurs présentent des maladies mentales *'*'?; nos résultats ne concordent pas avec ces données.En effet, dans les causes où une évaluation psychiatrique fut demandée, nous trouvons des troubles mentaux sévères dans plus de la moitié des cas, principalement sous forme de psychopathie, de psychose et de débilité, Considérant que plusieurs violeurs présentent des problèmes d\u2019alcoolisme' et possèdent des antécédents judiciaires, il ne fait aucune doute que de nombreux violeurs présentent.à tout le moins des troubles sévères de personnalité \u201c.Enfin, certains organismes soutiennent que peu de violeurs sont condamnés par la justice.Cet énoncé s'avère faux puisqu\u2019un verdict de culpabilité a été rendu dans près de la moitié des 230 causes répertoriées (43,9%).Il faut aussi mentionner que, dans bien des cas, l\u2019accusé a été libéré parce que la victime ne s\u2019était jamais présentée à la Cour.Quant aux victimes, les résultats soulèvent l\u2019hypothèse que les jeunes femmes qui travaillent sont les plus susceptibles de subir une agression sexuelle et/ou de porter plainte.Seule une étude comparative avec des victimes qui ne font pas appel aux autorités judiciaires pourrait trancher ces questions.Il n\u2019en demeure pas moins que la libération des femmes les amène à faire face à toutes les manifestations de violence dans la société, à faire davantage respecter leurs droits et à se défendre de plus en plus.D'ailleurs, dans plusieurs des 230 causes répertoriées, nous avons remarqué que l\u2019agresseur a fui lorsque la victime s\u2019est mise à crier dès le début de l'attentat.Il semble donc que, au moindre signe de danger, les cris peuvent être utiles pour faire fuir l\u2019agresseur.Une résistance tardive pourrait expliquer la fréquence élevée des blessures physiques.Enfin, plus des trois-quarts des victimes visées par l'enquête n\u2019ont pas déposé de plainte spontanée à la police, i Tome 109 \u2014 Mars 1980 aux hôpitaux ou aux centres d\u2019aide aux victimes de viol.Cette constatation révèle soit le manque d\u2019information sur les ressources institutionnelles, soit le refus des victimes de s\u2019adresser à des organismes reconnus.En dernier lieu, il convient de souligner que l\u2019examen médical révèle une évidence de pénétration vaginale et des blessures physiques chez plusieurs victimes.Ces éléments doivent être pris en considération autant au point de vue médical que légal.L'orientation des victimes vers les quatre centres hospitaliers de Montréal (Hôtel-Dieu, Montreal General, Ste-Justine, Montreal Children\u2019s Hospital) spécialisés dans l'évaluation et le traitement des victimes d\u2019assauts sexuels offre sûrement de nombreux avantages autant pour la qualité des soins que pour l\u2019expertise médico- légale.En conclusion, les résultats de cette enquête permettent de mieux établir la situation sur le viol, les agresseurs et les victimes, dans le district judiciaire de Montréal, d\u2019abolir certains mythes rattachés au viol et d\u2019ouvrir la discussion sur le rôle des ressources institutionnelles face aux agressions sexuelles.Summary A retrospective survey was conducted in 230 cases of rape and rape attempts heared in the Judiciary District of Montreal between January 1975 and May 1978.The components of the rape situation as well as the aggressor\u2019s and the victim's characteristics were studied.Results were compiled from the 101 cases where the aggressor pleaded guilty or was found guilty of rape or rape attempt.Results show that these aggressions were fairly evenly distributed among the seasons.Most of the time, the crime was committed in a house or a car and very often the aggressor was completely unknown to the victim.Most of the victims offered resistance to the aggressor and many of them did not make contact with institutional resources immediately after the incident.Verbal threats and physical violence were mainly used by the aggressors.Contrary to a certain popular belief, many rapists showed at least personality disorders.Results of this survey give a better view on rape in the District of Montreal, are helpful to abolish some myths related to rape and open the discussion on the role of the institutional resources towards sexual aggres- sions.Remerciements Les auteurs désirent remercier mesdames Diane Berthelet et Line Ruel, secrétaires, monsieur Claude Villeneuve, informaticien, de même que le personnel des Archives Criminelles du Ministère de la Justice pour leur étroite collaboration.Bibliographie 1.Amir, M.: Patterns of forcible rape.University of Chicago Press, Chicago, 1971.2.Clark, L.et Lewis, D.: Rape: The price of coercive sexuality.The Women\u2019s Press, Toronto, 1977.3.Gebhard, P.: Sex offenders.Harper and Row, New York, 1965.4.Groth, A.et Burgess, A.Rape: A sexual deviation.Amer.J.Ortho- psych., 47: 400-406.1977.5.Herndon, B.A.: Rape grows despite efforts, Psychiatric News, 4 nov, 1977.6.Lacerte-Lamontagne, C.et Lamon- tagne, Y.Le viol: un acte de pouvoir et de colère.Editions La Presse, 1980.7.Lalonde, C.: Les médecins et la société: confronté par le viol.Can.Med.A.J., 115: 278-280, 1976.8.LeFort, S.: Care of the rape victim in emergency.Can.Nurse, 73: 42- 45, 1977.9.New York State Division of Criminal Justice Services: 1976.Crime and Justice: Annual Report, Albany, New York, 1976.10.Patch, A.: The rapist in treatment: professional myths and psychological realities.IN: Rape: Research, Action, Prevention.\u2014 Report 29.Walker M.(Ed), Center for Correctional Psychology, University of Alabama, 1975.11.Rabkin, J.G.: The epidemiology of forcible rape.Amer.J.Orthopsy- chiatry, 49: 634-647, 1979.12.Rada, R.: Classification of the rapist.IN: Clinical aspects of the rapist.Rada R.(Ed), Grune and Stratton, New York, 1978.13.Sanford, J., Cryer, L., Christensen, B.L.et Mattox, K.L.: Patterns of reported rape in a tri-Ethnic population: Houston, Texas, 1974-1975.Amer.J.Public Health, 69: 480- 484, 1979.14.Statistiques Canada: Statistiques de la criminalité.Ottawa, 1976-1977.15.Toronto Rape Crisis Center: Sexual Assault: The victim and the Toronto Rape Crisis Center, Toronto, 1978.16.Waterloo Regional Rape Distress Center: Information Rape, 3e Edition, 1977.incidence programs.28-29, ee \u2014-\u2014 \u2014 - >.\u2014 RE i a EE re RETRO PACE \u20ac > RH! ni dat * Foy 4 = wx Z vo\u201d ee ges SRE C7 Re CHE MES ea a AS RE gi 4?Ju G4 >, oa I | { 1 HYPERTENSION, \\ 2» ®, 4\" ® * 4» UNE AFFECTION A VIE.~ NN + Es de \u2014\u2014\u2014 y { } \u2014 \u2014\u2014 = Ny à en \\f A 13 rite nn IRAE) ft pret, 5 Tidy dite i gd id is OO idle arin het He Lie filed i ity itt iit ni lil fin flit id ytd ite tise = th, i it hi: i fh, le iy! 1 AGH ih i ih i 7e fi hi ii 0 ir ge\u2019 it o ih i 5 & Ih fh i fie SV fs: i he il | | =, iti] EVRAIT PAS SE £8 atl - eh i i in Li TO i =X i 0 2 Ji i tle i Eu he yy Hi le lisken o ffre m fi it i Parce qu portants ht à fh ihe hits avantages dont une posologie simple et-de th i ot CEQ te effets s ndaires rares: C He fr eg 4 F to des patie Ho it th i LT i il a Hans de cas le traitement jt un gr du th Visken fe tre ae Omg © entretien peut ê pie a Eu 5 i administrés une fo a a nb Lo Le or i ufr Seul le Visken posse dé une activité Hl M 0 | 4 hi.: (AS.) pour Ssympatigmimeious intrinseque ii ir th une plus grande protection contre les effe 7 bile Hk secondaires.Ur ji Visken.Le béta- blo ueur doué d une A ! ii fh i) a Ps ou i A Cu Posoo je simple.Effets secondaires minimes i wo Bh od Di $ Ni \u201c Meilleure discipline thérapeutique.En bref, vu i itt ile He i ML \u2018votre patient ne devrait pas se sentir comme un its i hypertendu, à Vi Apt ag I i ; i i ar À | i i i 3 fe i fill its Ta £0) ili: iT = os ISKC it GA {pindolol) # of n ii Ps E.EPROUVE PAR LEXPERIENCE C .; i ; i i EP ! # he = sm ue 4 i} x Tu seras cu = = A 3 Su i ANDOZ : jt 7 a i he a) i i {} its Monographie disponible sur demande fc Ze Ah nh eu mn Ra se wi A HE, SR a ma hd \u2018visken ({pindolo!) GUIDE PRATIQUE D'UTILISATION Actions Le Visken (pindolol) n'est pas seulement un antagoniste des récepteurs béta- adrénergiques, c'est aussi un agoniste partiel.I! est employé dans le traitement de l'hypertension Le mécanisme de son action antihypertensive est encore mal connu.Parmi les activités susceptibles de contribuer a cet effet, on compte: a) une action antagoniste compétitive sur la tachycardie induite par les catécho- lamines qui s'exerce au niveau des sites bêta-récepteurs du coeur, diminuant ainsi le débit cardiaque.b) la diminution de la résistance périphérique totale c)l'inhibition des centres vaso-moteurs.d) l\u2019inhibition de la libération de rénine par les reins.Indications Le Visken est indiqué dans le traitement de l'hypertension légère et moyenne Le Visken est, habituellement, utitisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec les diurétiques thiazidiques.|| peut, cependant, être administré seul, comme traitement initial chez les patients qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir pour commencer un bêta-bloqueur plutôt qu'un diurérique.L'association du Visken a un diurétique et a un vasodilatateur périphérique s'est avérée compatible et, en général, s'est montrée plus efficace que le pindolol employé seul.Une expérience limitée sur son association avec d'autres antihyper- tenseurs, y compris la méthyldopa, n'a pas mis en évidence d'incompatibilité entre ces produits et le Visken.Le Visken n'est pas recommandé dans le traitement d'urgence des crises hypertensives.Contre-indications Le Visken ne doit pas être utilisé dans les cas suivants 1.Bradycardie sinusale.2.Blocs auriculo-ventriculaires du deuxième et du troisième degré.3.Insuffisance du ventricule droit, secondaire à l'hypertension pulmonaire.A.Insuffisance cardiaque globale (Voir Mises en garde).5.Choc cardiogène.5.Anesthésie à l'aide d'agents dépresseurs du myocarde, ex.éther 7 Bronchospasme.y compris l'asthme bronchique ou tes troubles ventilatoires obstructifs graves (Voir Précautions).Mises en garde a) Insuffisance cardiaque: La prudence est de rigueur lorsqu'on administre du Visken à des patients ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.En etfet, la stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de l'activité cardiaque normale, et son inhibition par blocage des récepteurs béta-adrénergiques comporte le risque de réduire davantage la contraetilité myocardique et d'aggraver ainsi l'insuffisance cardiaque.Le Visken peut diminuer, sans abolir.l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant, l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du pindolo! lorsque ces deux médicaments sont administrés de façon concomitante.Les effets des bêta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction AV sont additifs.Chez les patients sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression prolongée du myocarde peüt, dans certains cas, aboutir à l'insuffisance cardiaque.Il faut donc, dès les premiers signes d'insuffisance cardiaque menaçante.digitaliser suffisam- mert les patients et/ou leur administrer un diurétique, en surveillant leur réaction de trés près.Si.en dépit d\u2019une digitalisation suffisante et de l'administration d'un diurétique, l'insuffisance cardiaque aiguë se poursuit, le traitement au Visken doit être immédiatement interrompu b) Arrêt brusque du traitement par le Visken: Il faut prévenir les patients atteints d'angine de poitrine de ne pas arrêter brusquement leur traitement au Visken, car la été signalé qu'une aggravation de l'angine de poitrine et un infarctus du myocarde ou des arythmies ventriculaires, peuvent se manifester chez des angineux à la suite d'une interruption brusque d'un traitement par les béta-blo- queurs.Ces deux dernières complications peuvent apparaître avec, ou sans.aggravation préalable de l'angine de poitrine.En conséquence, lorsqu'on envisage d'arrêter le traitement au Visken chez des angineux, on doit réduire progressivement la dose, tout en respectant la fréquence des prises, sur une période de deux semaines environ.et surveiller étroitement le patient.Dans les cas p'us urgents.le traitement au pindolol doit être arrêté, par paliers, et sous surveillance médicale encore plus rigoureuse Si l'angine de poitrines s'aggrave.ou qu'une insuffisance coronarienne aigue apparait, il faut reprendre le traitement sans délai et le poursuivre au moins pendant un certain temps c) Diverses éruptions cutanées et de la xénophtalmie ont été signalées lors de l'administration de bêta-bloqueurs, y compris le pindolol.Un syndrome grave (oculo-muco-cutané) dont les signes consistent en conjonctive sèche, éruptions psoriasiformes, otite.sérite sciérosante.s'est manifesté par utilisation chronique d'un bloqueur béta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n'a pas été observé avec le pindolol ni-avec un autre médicament du même type.Cependant.les médecins ne doivent pas oublier la possibilité de telles réactions qui exigent l'arrêt Ou traitement d) Une bradycardie sinusale due a un reste d'activité vagale non inhibée par blocage des récepteurs BR peut se manifester au Cours du traitement par le pindolol It faut dans ce cas.réduire la posologie.De telles réactions sont rares avec des agents possédant une activité agoniste partielle, comme le pindoloi e) Chez les patients atteints de thyréotoxicose.la possibilité d'un effet nocif dû a l'administration à long terme du Visken n'a pas été évaluée de façon appropriée Le blocage béta peut masquer les Signes cliniques de l'hyperthyroidie ou de ses complications et donner une fausse impression d'améhôration En conséquence.la supression brusque de pindotoi peut être suivie d'une aggravation des symptômes de l'hyperthyroidie.et même donner lieu a une crise thyrordienne aigue Précautions a) Doit être employé avec précaution chez les patients prédisposés aux broncho- spasmes non allergiques (ex bronchite chronique.emphyseme) puisque le Visken peut inhiber la bronchodhlatation provoquée par la stimulation des cate- cholamines endogenes ef exogenes 326 b) Administrer le Visken avec prudence aux patients atteints de rhinite allergique également prédisposés aux bronchospasmes.c) La prudence est de riguer chez les patients sujets à l'hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants par voie orale Les inhibiteurs béta-adréner- giques sont susceptibles de cacher les signes avant-coureurs d'hypoglycémie aiguë d) La posologie du Visken doit être adaptée à chaque cas particulier lorsqu'il est administré en concomitance avec d'autres antinhypertenseurs.(Voir Posologie et administration).e) Surveiller de près les patients qui reçoivent des médicaments connus pour provoquer la déplétion de catécholamines telles que la réserpine ou la guanéthi- dine, puisque l'effet inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques venant s'ajouter à celui d\u2019autres médicaments, pourrait provoquer une diminution excessive de l'activité sympathique.Il ne faut pas associer le Visken avec les autres béta- blogueurs.f) Des examens de laboratoire appropriés doivent être effectués à intervalles réguliers pendant le traitement de longue durée.9) Patients sous Visken et devant subir une intervention chirurgicale elective ou urgente: Le traitement des patients soignés par des béta-bloqueurs et devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective, est encore sujet à controverse Bien que le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques entrave la capacité du coeur à réagir aux stimulations d'origine bêta-adrénergique, l'arrêt brusque du traitement au Visken peut être suivi de complications graves (Voir Mises en garde).Certains patients soumis à des béta-adrénergiques ont été sujets à une hypotension grave et prolongée au cours de l\u2019anesthésie.Des difficultés, lors de la relance cardiaque et le maintien des battements, ont également été signalées Pour toutes ces raisons, chez les patients souffrant d'angine de poitrine et devant subir une intervention chirurgicale élective, le Visken devra être interrompu progressivement, selon les mêmes recommandations figurant au chapitre \u2018Arrêt brusque du traitement\u201d (Voir Mises en garde).Selon les données actuelles, tous les effets cliniques et physiologiques du blocage béta-adrénergique disparaissent 48 heures après l'arrêt du médicament Dans le cas d'une intervention chirurgicale d'urgence: puisque le Visken est un inhibiteur compétitif des agonistes de récepteurs bêta-adrénergiques, ses effets peuvent être, au besoin, renversés par des doses suffisantes d'agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Administration au cours de la grossesse.Puisque le Visken n'a pas été étudié dans la grossesse, 1] ne doit pas être administré à la femme enceinte.L'emploi de tout médicament chez la femme en période d'activité génitale exige que le médecin pèse les avantages prévus et les risques éventuels 1) Administration aux enfants: Le Visken n'a pas fait l'objet de travaux chez les enfants Effets secondaires Système cardio-vasculaire: De l'insuffisance cardiaque vasculaire (Voir Mises en garde) et de la bradycardie grave peuvent se manifester.Des syncopes, une sensation de tête légère et une hypotension orthostatique sont possibles.L'augmentation de l'espace PR.un bloc À.V_ du 2e degré, des palpitations.des douleurs précordiales, de la froideur des extrémités, un syndrome de Raynaud.de la claudication, des bouffées de chaleur, et trés rarement, de l'arythmie et de l'insuffisance coronarienne.peuvent aussi se manifester.Système nerveux central: Insomnie, cauchemars, rêves vivaces, fatique, somnolence, faiblesse.étourdissements, vertiges.bourdonnements d'oreilles.céphalées.dépression mentale, nervosité.Rarement, les réactions suivantes ont été signalées agressivité, troubles moteurs, confusion Voies gastro-intestinales.Diarrhée, constipation, flatulence.pyrosis, nausées et vomissements, douleurs abdominales et sécheresse de la bouche Appareil respiratoire.Dyspnée.wheezing et bronchospasme Réactions cutanées allergiques (Voir Mises en Garde) Exantheme.transpiration.prurit, éruption psoriasiforme.Yeux: Prurit, brûlures, sensation de grattage, sécheresse Divers: Crampes musculaires.stimulation de l'appétit, gain de poids.fréquence urinaire plus élevée.Examens de laboratoire.Les constantes cliniques suivantes ont rarement été augmentées: transaminases, phosphatases alcalines, LDH.acide urique plasmatique Une diminution de la bilirubine est rarement observée Posologie et administration Le Visken est habituellement utilisé en association a d'autres antinypertenseurs particulierement un diurétique thiazidique.mais peut aussi être employé seul (Voir Indications) La posologie du Visken doit toujours être adaptée aux besoins de chaque patient, selon le schéma suivant Commencer le traitement au Visken par une dose de 5 mg prise le matin avec le petit déjeuner.et 5 mg avec le repas du soir.augmenter apres une ou deux semaines de traitement.de 10 mg par jour.répartis en 2 prises égales S1 au terme d'une semaine ou deux.une réaction suffisante n'est pas observée la posologie doit être augmentée à 30 mg par jour.a raison de 15 mg administrés le matin avec le petit déjeuner et 15 mg avec le repas du soir Les doses supérieures a 30 mg doivent être réparties en trois prises quotidiennes Les patients qui reagissent de façon satisfaisante a des doses quotidiennes de 10 à 20 mg de Visken.peuvent prendre la dose totale en une seule fois.le matin avec le petit dejeuner La dose habituelle d'entretien est de l'ordre de 15 a 45 mg par jour.qui ne dont pas être dépassée Toutefois.au cours de traitements de longue durée, certains patients peuvent poursuivre leur traitement d'entretien avec des doses de Visken plus faibles Présentation 5S mg flacons de 100 comprimés blanchâtres.ronds a bords biseautes.de 7 mm de diametre.portant une rainure et les lettres LB gravees sur une face.et le nom VISKEN suivi du chriftre 5 sur l\u2019autre 10 mg flaçons de 100 comprimés blanchätres.ronds.biconvexes, de 8 mm de diametre.portant une rainure sur une face et le nom VISKEN suivi du chiffre 10 sur l'autre 15 mg flacons de 100 comprimés blanchâtres.ronds.a bords biseautés.de 9 mm de diametre.portant une rainure et les lettres JU gravées sur une face.et le nom VISKEN suivi du chittre 15 sur l'autre SANDOZ Sandoz (Canada) Limitée WWW Dorval.Quebec L'UNION MEDICALE DU CANADA 5 00e > L'alvéolite allergique extrinsèque Revue générale André Caron\u201d et Pierre Delorme\u201c \u2019alvéole allergique extrinsèque, ou pneumonie allergique, ou pneumonie d\u2019hypersensibilité, est une maladie qui atteint les portions distales des poumons, c\u2019est-à-dire les alvéoles et, à un degré moindre, les bronchioles terminales.Elle est la conséquence d\u2019une sensibilisation après inhalation de certaines poussières organiques et probablement de certains autres produits chimiques.La premiere description d\u2019une pneumopathie par inhalation remonte à une étude sur les travailleurs de grains faite en 1713 par Ber- nardini_ Ramazzini\"*, Ce n\u2019est que deux siècles plus tard, en 1932, que Campbell rapporte ses observations sur le poumon du fermier\u201d.En 1958, Dickie et coll.** décrivent les modifications pathologiques de cette maladie.Au début des années \u201c60\u201d, on commence à décrire les anticorps précipitants contre les Actinomyces themophiles.En 1964, Emanuel et coll.\u2018\u2019 commencent à décrire des modifications immunologiques.Entre temps, on décrit la Bagassose\u201d, le poumon des cham- | 1) M.D.résident en médecine interne, Hôpital Montréal Général.2) M.D., M.Sc., F.R.C.P.(C).Chef du Service d'Allergie, Hôpital Hô6- tel-Dieu de Montréal, Professeur agréé.faculté de Médecine, Université de Montréal.N.D.L.R.: L'auteur a gracieusement accepté de se charger de la distribution sélective de sa bibliographie sur demande.Toute demande doit être adressée au D\" Pierre Delorme, Service d\u2019allergie, Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal.Tome 109 \u2014 Mars 1980 Résumé Ce travail est une revue générale de la littérature médicale traitant des pneumonies d\u2019hypersensibilité.Après un bref aperçu historique, les différents facteurs étiologiques sont analysés, en insistant sur les facteurs héréditaires, les facteurs écologiques non spécifiques et les facteurs écologiques spécifiques c\u2019est-à-dire les antigènes.Une description de l\u2019aspect clinique et pathologique fait suite.Puis les auteurs revoient les mécanismes physiopathologiques de la maladie, particulièrement les facteurs prédisposants, les facteurs de protection et l\u2019immunopathologie, tant chez l\u2019humain que chez l\u2019animal.Quelques notions du diagnostic différentiel et du traitement terminent cette revue.pignonnistes\u2018\u201d et, plus récemment, le poumon des gens exposés à un système de climatisation\u201d, puis à un système de chauffage à air chaud\u2018 et enfin a un humidificateur'®, toutes ces entités étant causées par un ther- moactiomycète.La pneumonie aux protéines aviaires fut d\u2019abord décrite par Pless- ner en 1960'\u201d chez les éleveurs de canards.Par la suite, plusieurs autres oiseaux furent mentionnés comme cause d\u2019une pneumonie d\u2019hypersensibilité, dont une des mieux connue aujourd\u2019hui est la maladie des éleveurs de pigeons, décrite par Reed en 1965'*, C\u2019est en étudiant cette maladie que Caldwell® a démontré pour la première fois, en 1973, la présence d'anticorps anti-sérum de pigeon fixant le complément et la production de M.I.F (Migration inhibitory Factor) par les lymphocytes du patient atteint de la maladie, lorsque ceux-ci sont mis en présence de sérum de pigeon in vitro.Puis petit à petit, on a impliqué une multitude d\u2019autres poussières organiques et aussi quelques produits chimiques, comme facteurs étiologiques de la maladie.Etiologie 5 à 20% des personnes exposées régulièrement à l\u2019antigène développent la maladie™®***®.La simple exposition à l'agent antigé- nique n\u2019est donc pas le seul facteur en cause.Des facteurs héréditaires et écologiques sont aussi impliqués.I) Facteurs héréditaires Quelques rapports préliminaires suggèrent une certaine association entre certains antigènes HLA et la maladie des éleveurs de pigeon (HLA-B8 et HLA-W40) ainsi que la maladie du poumon du fermier (HLA-B8)*1252H0, Récemment, on a trouvé des anticorps contre l\u2019antigène érythro- cytaire P1 chez un grand nombre d\u2019éleveurs de pigeons du groupe éry- tarocytaire P2 avec une fréquence beaucoup plus élevée que chez des témoins non exposés'®.Comme les anticorps anti-P1 peuvent être absorbés sur les érythrocytes de pigeon ou sur des extraits de leurs excréta, on en a conclu que ces antigènes de pigeon ont des déterminants 327 rage nl (FS TIN: A ao men | ol | & GHOSE DAVOIR LE CHOIX mer dn mi an al TRIAMINIC-DM 1 Tat L's Pa Ÿ Po yA fo 4 A ÿ By # of Ji ft re rar \u2014 No J] Un coms de antitus > : OTN EFA récente Hition a la amme Ans re TT 3 en ec endre les Sans expe ora exp atigns plu; fficy æ Sa Agr&ablem Cu cense- de men est uniquê en son genr OL AU, ETS hon narcoti Xtré- Remëd mement effigac extré narcotique, Xtrom thorphans p, au de rométhor- = ng iE näsale et ce ule I'écoulement post-1 al grace a sa formule ment pest-n aiiiol Ae) dol] Triaminic éprouvé Renseignements thérape es la page 429 rem ty id antigéniques similaires aux antigènes P1.On pourrait se demander si le groupe sanguin P1 peut éventuellement avoir un certain effet protecteur contre la sensibilisation aux antigènes de pigeon et contre le développement de la maladie.On doit cependant souligner qu\u2019il y a des cas de maladie des éleveurs de pigeons parmi des sujets du groupe érythrocy- taire P1.II) Facteurs écologiques non spécifiques Récemment, on a émis l\u2019hypothèse qu\u2019une réaction inflammatoire du parenchyme pulmonaire favoriserait l\u2019induction d\u2019une pneumonie d\u2019hypersensibilité à un antigène inhalé (3, 42, 80, 88).On a aussi rapporté que les fumeurs étaient protégés contre la maladie (136).IIT) Facteurs écologiques spécifiques : les antigénes (cf tableaux I a V) a) Propriétés de ces antigènes : Une étude très complète de ce sujet a déjà été faite\u201d.Pour atteindre les alvéoles, les particules antigéniques doivent avoir un diamètre de moins de 5 microns; c\u2019est la dimension des Actino- Tableau I L\u2019antigène est un Actinomyce thermophile Maladie Poumon du fermier (24) (\u201cFarmer's lung\u201d) Poumon des champignonnistes (19) (\u201cMushroom picker\u2019s lung\u2019) Poumon de l\u2019humidificateur (131) (\u201cHumidifier\u2019s lung\u201d) Poumon du ventilateur à air chaud (49) (\u2018Ventilation pneumonitis\u201d\u2019 ou \u201cHeating system pneumonitis\u2019) Poumon du climatiseur (7) (Air conditionners lung\u201d) Bagassose (\u2018\u201cBagassosis\u2019\u201d\u2019) (20) Source Foin moisi Champignons moisis Poussières disséminées par ventilation Résidu fibreux moisi de canne à sucre Antigène le plus fréquent M.Faeni T.Vulgaris T.vulgaris M.Faeni T.saccharie Tableau II L\u2019antigéne est une moisissure Maladie Maladie des malteurs (27) (\u201cMalt worker\u2019s disease\u2019) Poumon des fromagers (119) (\u201cCheese washer\u2019s lung\u201d ou \u201cCheese worker\u2019s lung\u201d) Poumon des écraseurs de paprika (71) (\u201cPaprika splitter\u2019s lung\u201d ou \u201cPaprika slicer\u2019s disease\u201d) Alvéolite allergique saisonnière (84) (Nom donné à la maladie par les auteurs du présent article, car dans sa description originale, elle n\u2019avait pas de nom.) Maladie des Papous (15) (\u201cNew Guines Lung\u201d) Subérose (\u2018\u2018Suberosis\u2019\u2019) (5, 6) Poumon de maison (94) (Nom donné à la maladie par les auteurs du présent article, car dans sa description originale, elle n\u2019avait pas de nom) Poumon des écorceurs de tronc d\u2019érable (41) (\u201cMaple bark stripper\u2019s lung\u201d) Poumon des travailleurs de la pâte de bois (121) (\u201c\"Woodpulp handler\u2019s disease\u201d ou \u2018\u201cWoodpulp worker\u2019s disease\u201d) Séquéiose (Sequéiosis) (31) Poumon du bain sauna (\u2018Sauna taker\u2019s disease\u2019) Tome 109 \u2014 Mars 1980 Source Orge germé Moisissure de fromage Grains de paprika Air contaminé Chaume moisie Liège Bois infecté Ecorce d\u2019érable Pate de bois moisie Sciure de bois rouge Vapeur contaminée Antigène le plus fréquent Aspergilus clavatus Aspergillus fumigatus Penicillium casei Mucor Stolonifer Cryptococcus néoformans Streptomyces olivaceus Penicillium frequentans Merulius lacrymans Cryptosoma corticale Alternaria Graphicum Aureobasidium pullulans Aureobasidium pullulans Tableau III L\u2019antigéne est une protéine Maladie Source Antigène le plus fréquent Poumon des éleveurs d\u2019oiseaux Sérum ou excreta Protéines aviaires provenant (\u201cBird breeder\u2019s disease\u201d ou d\u2019aviens: pigeons (105), du sérum ou des excreta.\u201cBird fancier\u2019s lung\u201d) poulets (137), perruches (98, 115), canards (102), dindes (17), perroquets.Poumon des éleveurs de rats (26) Sérum de rats Protéines sériques Poumon des inhaleurs de poudre d\u2019hypophyse Poudre d\u2019hypophyse Protéines sériques et pituitaires (\u201cPituitary sniff user\u2019s lung\u201d) (78, 99) bovines et porcines.Maladie des ouvriers de produits déter- Savon Enzyme du Bacillus subtilis gents (141) (\u201cDetergent worker\u2019s lung\u201d) Tableau IV L\u2019antigène est un produit chimique Maladie Source Antigène inhalé ou absorbé Poumon de médicament Cromolyn sodique (21a) Hydrochlorothiazide (10) (Le mécanisme immunologique n\u2019est pas bien établi) Toluène diisocyanate (22, 28) (Le mécanisme immunologique n\u2019est pas bien établi).Sulphasalazine (130) (Le mécanisme immunologique n\u2019est pas bien établi).Nitrofurantoin (58) (Le mécanisme immunologique n\u2019est pas bien établi) Poumon d\u2019insecticide (25) Un insecticide Pyrethrum (nom donné a la maladie par les auteurs contenant du du présent article) Pyrethrum Tableau V Autres antigénes Maladie Source Antigène inhalé ou absorbé Maladie des minoteries ou grainetiers (77) Insecte de grain de blé Sitlophilus granarins (\u201cWheat weevil disease\u201d ou \u201cWheat worker\u2019s disease\u201d) Poumon des travailleurs de café (133) Poussiére de café L\u2019antigéne n\u2019est pas connu (\u201cCoffee worker's lung) Poumon des fourreurs (101) Poils d\u2019animal L'antigène n\u2019est pas connu.(\u201cFurrier\u2019s lung\u201d) (La preuve qu\u2019il s\u2019agit ici d\u2019une réaction immunologique n\u2019est pas faite.) myces thermophiles et de la majorité D'abord, la majorité des antigènes les lympho T chez l\u2019animal, et ceci en des champignons impliqués dans la responsables de la maladie ne sont plus de ses propriétés antigéniques maladie.Des particules plus grosses, pas digérés par les enzymes lysoso- propres.comme l'Alternaria, n\u2019atteignent pas miaux, ce qui favoriserait une réac- les alvéoles et doivent donc se dépo- tion à corps étranger de la part de - ' ) .ne b Actinomyces ser dans les bronchioles pré-termi- l'organisme.En plus, la majorité des ) Les y .à .il nales où il est quand même possible antigènes responsables de la maladie thermophiles (cf tableau I) que l'absorption de plus petites parti- qui sont bien étudiés jusqu'à main- Ils existent partout: sol, cules antigéniques provenant de ces tenant (Micropolyspora faeni*\u201d**°#, engrais, foin, canne à sucre, champi- micro organismes ait lieu et permette thermoactinomyces vulgaris\u201d, Asper- gnons et ils peuvent contaminer les à la réaction immunologique de se gillus™, extraits d\u2019excréta de pigeon\"), systèmes de climatisation\u2019, de chauf- produire\u201d.Quant aux antigènes pro- peuvent activer directement le com- fage a air chaud\u201d et les humidifica- téiques ou chimiques, ils sont néces- plément par la voie alterne en plus teurs\"*.sairement de volume plus petit que de pouvoir l'activer par la voie clas- Ils étaient considérés aupara- 5 microns.sique après réaction avec une immu- vant comme des champignons, mais Sur le plan biologique, pour noglobuline G*™* Enfin, Bince' en ils sont classés maintenant parmi les qu\u2019une particule organique inhalée 1976 a démontré que les spores de bactéries, car ils ne possèdent pas puisse engendrer une pneumonite M.Faeni peuvent servir d\u2019adjuvant de membrane nucléaire, sont sensi- d'hypersensibilité, elle doit posséder dans l'induction d'une réaction im- bles aux antibiotiques classiques ct quelques propriétés particulières**._munologique spécifique médiée par le type de polysaccharides de leur 330 L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu acter 27 les À lig mee mee ce contr dre dura vig Actin dent que ant loge oem ir fl pi Ciné din nig tif ml 1 jen 6 membrane est proche de celui des bactéries\u201c.Le Micropolyspora faeni et le Thermoactinomyces vulgaris sont les Actinomyces les plus souvent impliqués, tandis que les thermoactino- myces saccharü, les Thermoactino- myces viridis et le Thermoactinocy- ces candidus sont plus rarement rencontrés.Ils poussent bien à 54-60 degré C., température souvent atteinte durant la pourriture des matières végétales.En plus, pour pousser, les Actinomyces thermophiles ont besoin d\u2019environ 40% d\u2019humidité®-*.Les composantes antigéni- ques du M.Faeni, qui est celui rencontré le plus fréquemment en pathologie humaine, ont été étudiées récemment par quelques auteurs*S!!!-84, c) Les autres antigènes connus jusqu\u2019à maintenant (cf tableaux II à V) Plusieurs types de champignons, différentes protéines sériques et d\u2019excréta d\u2019aviaires, des protéines pituitaires et sériques bovines et porcines, des enzymes, des protéines d'insectes et quelques produits chimiques sont actuellement bien identifiés comme agent étiologique de la maladie.Les particules aviaires jouant un rôle d\u2019antigène ont été étudiées en détail ces dernières années, principalement chez le pigeon!!**, Clinique Cette maladie se rencontre surtout chez l\u2019adulte d'âge moyen, mais des cas ont été rapportés chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent\u201d!**67-70;129, La période de sensibilisation par inhalation varie de quelques mois à plusieurs années.On reconnait trois formes cliniques principales : aiguë, sub-aiguë et chronique; chacune de ces formes semble dépendre de l\u2019intensité et de la fréquence de l\u2019exposition à l\u2019antigène'\u201d°\"\", On peut trouver une excellente description de la présentation clinique de la maladie dans les articles suivants :16476475:120,127 I) Pneumonie aigué Les symptômes sont à la fois pulmonaires et systémiques et se produisent de 4 à 8 heures après l'exposition à l\u2019antigène pour disparaître 12 à 18 heures plus tard.Le malade demeurera asymptomatique par la suite, à moins qu'il soit de nouveau exposé à l\u2019antigène responsable, Dans une telle éventua- Tome 109 \u2014 Mars 1980 HL 4 TH di dit dati lité, on observera un tableau similaire au premier épisode.Dans la phase aiguë, la toux et la dyspnée, la plupart du temps sans asthme, les malaises thoraciques, la fièvre allant jusqu\u2019à 40 degré C., les frissons, les myalgies, les malaises généraux et les nausées sont les symptômes principaux.Une asthénie et une perte de poids s\u2019ajouteront à ce tableau si les épisodes surviennent fréquemment.A l\u2019examen physique, à la phase aiguë, on observe de la tachyp- née, de la cyanose, de la tachycardie, des râles parenchymateux en fin d\u2019inspiration et rarement des sibilan- ces.Entre les crises, l\u2019examen est normal.Les analyses de laboratoire montrent une leucocytose pouvant aller jusqu\u2019à 20,000 blancs, rarement une éosinophilie, une augmentation diffuse des immunoglobulines et, la plupart du temps, on peut démontrer dans le sérum du patient la présence de précipitines contre l\u2019antigène impliqué.La radiographie pulmonaire se caractérise par une image réticulaire et/ou nodulaire lors des épisodes aigus et redevient normale entre les épisodes.Les épreuves de la fonction respiratoire pratiqués 4 à 8 heures après le début de l\u2019exposition donnent un tableau restrictif avec diminution de la capacité vitale et diminution du volume expiratoire après 1 seconde, mais il y a en général conservation du rapport entre ces deux valeurs.En plus, la compliance, la capacité de diffusion et la pression d\u2019oxygène du sang artériel sont diminuées, avec hypocapnie et, si l'épisode est sévère, hypercapnie.Toutes ces anomalies se résolvent en 24 heures.Parfois, en plus de ce tableau classique, on observe un bronchospasme survenant au début de l\u2019exposition à l\u2019antigène et disparaissant en moins de 2 heures après l\u2019arrêt de cette exposition.On a rapporté rarement des cas de décès subit lors d\u2019un épisode aigu de pneumonite d\u2019hypersensibilité\u2019.L'évolution à long terme vers une forme chronique, dans le cas du poumon du fermier, est reliée au nombre d\u2019épisodes aigus et aussi, mais à un degré moindre, à la présence prolongée des précipitines sériques, témoin relatif de l\u2019exposition continuelle à l\u2019antigène'\u2019\u201c; en effet, il semble que les patients qui ont présenté 5 épisodes aigus ou plus de poumon du fermier ont une atteinte pulmonaire irréversible beaucoup plus fréquemment que ceux qui ont eu moins de 5 épisodes aigus.Dans le cas du poumon des éleveurs de pigeons, l\u2019évolution vers des lésions chroniques est reliée à l\u2019âge du patient au moment de l\u2019apparition des premiers symptômes (plus il est jeune, plus l\u2019atteinte chronique risque d\u2019être sévère), et à la durée de la période pendant laquelle le patient continue de s\u2019exposer de façon assez régulière aux antigénes en cause\u201d.IN) Pneumonie sub-aiguë Un petit nombre de patients présentent une maladie progressant à bas bruit et évoluant comme une bronchite chronique avec une toux productive, de la dyspnée, de l\u2019asthénie, de l\u2019anorexie et une perte de poids.Cette forme est rencontrée chez des patients exposés à de petites doses d\u2019antigène (comme les éleveurs de perruches).La radiographie pulmonaire montre dans ces cas des nodules diffus et aussi parfois des signes de fibrose interstitielle.Aux épreuves de la fonction respiratoire, on observe des modifications restrictives avec parfois une composante obstructive*ts.Après une longue période sans exposition à l\u2019antigène et à l\u2019aide de corticostéroïdes, on assiste généralement à une disparition de l\u2019infil- trat pulmonaire, mais souvent il persiste dans ces cas des séquelles de fibrose.IN) Pneumonie chronique La forme aiguë ou sub- aiguë évolue vers la forme chronique si l\u2019exposition à l\u2019antigène se répète ou est persistante\u201d'*.Cette forme de la maladie consiste en l\u2019installation d\u2019une fibrose pulmonaire progressive avec un syndrome restrictif (associée quelquefois à une composante obstructive) qui peut évoluer vers l\u2019insuffisance respiratoire, le coeur pulmonaire et le décès.La radiographie pulmonaire montre alors une fibrose interstitielle plus ou moins importante et les épreuves de la fonction respiratoire traduisent un syndrome surtout restrictif et quelquefois obstructif!*, Cette forme de la maladie est irréversible.Anatomo-pathologie I) Pneumonite aigué ou sub-aigué L\u2019image histologique classique de cette maladie est un infiltrat inflammatoire lympho-histiocytaire avec des cellules géantes dans Ies- pace interstitiel et alvéolaire et, en plus, dans la moitié des cas, une formation de granulomes; parfois, on note une bronchiolite associée 40,46,69,106,123 Rarement, au début d\u2019un épisode aigu surtout, on observe une 331 ii surtout pour l\u2019asthmatique tout particuliérement le matin Le tek id¥ant Menstituelin REY.LÉ a vBudeeouper le souffle par sa beauté, bien que sporadiquement vécu par la plupart d\u2019entre nous.Toutefoiagcette expérience du souffle coupé ne se répète que trop pa od de trés nombreux asthmatiquedt Le malade souffrant d'un syndrome respiratoire a paroxysme necturne du bloga aon \u2018morning dipper\u201d, bénéficie rarement d\u2019une nuit complète de meil ou d'un début de matinée libre de dyspnée.Un bronchodilatateur, de longue durée d\u2019 A au coucher, devrait © arue dans ie i ace malade Une bouffée au coucher âvec l\u2019inhalateur Berotec® [J À PR ES A Te re NET Te respiratoire matinal, a jouir a nouveau d'une agréable expérience, celle d'une nuit compléte de sommeil réparateur. i.Hh {A RAR A LH Li! hy thi fr ti rrr ht + HR il tis AR tt IRR Lattes 4 Mit at di it on nt 8 i i it iit tit Hi ile i bide espn iy i fri 00 od oe Lie vtr ii ans tt os i Te Di i hi ty be + ih i nition hi fi LT di i iveaut 25mg 4e ÿ da 8 & i = Ë 18 = gi el] fi ve Le UE aie pa, rtout si une therapie orale 2e i | bil | i i i | À ly Pr al he Hi j i FN {i ! us ra ] h | nl prudente aux Lu Iie ip LR: ti FOE i d'hyperthyroïdi pas Gi ut [le D LE MA ut I Co LEA Cu fisan TE Tn ECT ET iT | et de n'excéder [Yield el des vi té bl) et sives dé sympa i LL) LL xacte.ho i ii EFFETS SECONDAIRES it PT) nhalateur © i iva i § IFS ipitai bi étoi jets faibl D'au A] | cs four | | Berotec omprimés INS ux ih [slg fe} ffets Ii il i nt ra so Li ivanis LU it t, exant Cu pre main (IT IIH gg Fy gti hh sil A) li of Quel 8 h 46) 12 5 JE IN Qu | i EG 10 LIES joie] 6) es i tt =É ffée Xi LC fi pre 11 et rotectio prolong = ntervall [i TR lf Ly I e longue LS Lu tH] 3 action Jal fe resap 2 ale; hii PRESENTATION | | I} EM ê mainte 18 be us-de lavaleuri Berotec [Le] ; = mg e d'a1gl1iteta i lateur ren eC comprimes al 8, Set] pho g SEE ry e 2e ;onomique rainur En sù foriiie d\u2019hdmi des au BeroteG Pl mples renseignements.veultiez cofisult tfic; Tage] eträiter M a1C UE) IPN: er) SUV ple pé gié iE! ffisant rand Se iJo]¢= To: ateur Berotec offre \u201cBoehringer Ingelheim: anada) Lice as matiques r seront que Tin ji 977 Century Drive orale VF commode et économique.GLE US 8 | t Ta ww \u201cTEE B-44 | ELE Aust 30, 1978 réaction inflammatoire avec infiltrat de polynucléaires, oedème et vascu- lite*56-128 IT) Pneumonite chronique Dans cette forme, c\u2019est la fibrose interstitielle qui remplace petit à petit la réaction inflammatoire décrite ci-haut, avec formation kystique, modifications secondaires à l\u2019hypertension pulmonaire et finalement, coeur pulmonaire?Physiopathologie I) Aspects non immunologiques a) Facteurs prédisposants Quelques études chez l\u2019animal et chez l\u2019homme laissent croire qu\u2019une réaction inflammatoire pulmonaire, non immunologique, favoriserait le développement ultérieur de l\u2019alvéolite allergique.Moore®® a démontré chez le lapin qu\u2019une réaction inflammatoire pulmonaire non spécifique permettait d\u2019induire une pneumonite d\u2019hypersensibilité subséquente et il pense que cette inflammation initiale aurait un rôle à jouer dans la distribution intrapulmonaire des antigènes inhalés.Emmanuel\u201d décrit le développement d\u2019une \u2018\u201c\u2018mycotoxicose\u201d chez les fermiers exposés à de grandes quantités de moisissures.Ce syndrome d\u2019allure grippal est associé à une réaction inflammatoire du parenchyme pulmonaire de nature non immunologique.Cette \u201cmycotoxi- cose\u201d pourrait prédisposer au développement ultérieur d\u2019un poumon du fermier.Marks®° rapporte que les fermiers qui développent la maladie du poumon du fermier semblent en général avoir été exposés à un plus grand nombre d\u2019organismes que ne l\u2019ont été les autres fermiers n\u2019avant pas développé la maladie: en effet, il a démontré chez les patients atteints de poumon du fermier, des tests sérologiques positifs à un plus grand nombre de microorganismes (viraux, mycosiques, bactériens) qui atteignent habituellement le poumon, qu\u2019il ne l\u2019a fait chez les sujets sains exposés.Allen* émet l\u2019hypothèse que l\u2019exachlorobenzène utilisée pour exterminer les mites des pigeons favoriserait probablement l'apparition de la maladie chez les éleveurs de pigeons.D'ailleurs, ce produit peut induire une réaction inflammatoire non spécifique chez le rat', b) Facteurs de protection Il semble que les fumeurs soient relativement protégés contre la maladie\u2019.En effet, on détecte 334 des anticorps précipitants dans le sérum des fermiers fumeurs beaucoup moins fréquemment que chez des fermiers non fumeurs\u201d et, de plus, les fermiers fumeurs développent beaucoup moins la maladie que les non-fumeurs.Il a été prouvé que le fait de fumer nuit au dépôt de particules antigéniques®, favorise leur clearance\u2019 et interfére a plusieurs niveaux de la réaction immunologique (au niveau des macrophages pulmonaires\u201c, au niveau de la formation d\u2019immunoglobulines'®® et au niveau de l\u2019action des cellules B et T!\"*.II Aspects immunologiques a) Introduction Plusieurs observations tant cliniques qu\u2019expérimentales suggérent que des réactions d\u2019hypersensibilité de types III et IV (classification de Gell et Coombs®™ sont responsables de la plus grande partie de l\u2019immu- nopathologie de l\u2019alvéolite allergique, et différents articles de synthèse en ont déjà fait la revue*77787-112-018, Cependant, certains auteurs récemment commencent à se demander si ce n\u2019est pas plutôt au macro- phage que revient la grande responsabilité de cette maladie, ne laissant aux réactions d'hypersensibilité qu'un role d\u2019amplification™.b) Réaction de type IH Au début des années \u201c70\u201d, on explique la maladie par un dépôt d\u2019antigènes dans les parois alvéolaires pulmonaires.Chez les sujets sensibilisés.ces antigènes réagissent avec leurs anticorps spécifiques et entraînent la formation de complexes immuns (réaction de type III), En effet, plusieurs faits semblent appuyer cette hypothèse.\u2014 présence d'anticorps précipitants : la présence d\u2019anticorps précipitants les antigènes de la maladie, est une caractéristique commune à presque tous les patients atteints d\u2019alvéolite allergique'**!?; ces anticorps, presque tous des IgG*, ont des taux sériques qui ont tendance à diminuer après une longue absence d'exposition à l\u2019antigène'*\u201c#!*, Récemment, on a aussi mis en évidence, mais à des taux moindres, des IgA et des IgM réagissant avec les Actinomyces thermophiles® et avec les protéines sériques de pigeons\u201d.\u2014 cuti-réaction : les sujets atteints d\u2019alvéolite allergique présentent une cuti-réaction survenant 4 à 8 heures après l'injection intra-dermique de l\u2019antigène responsable***°; l\u2019aspect histologique de la lésion montre un infiltrat neutrophilique avec capillarite et l\u2019immunofluorescence montre des IgG, du C3 et du C4.Ceci ressemble beaucoup à une réaction d'Ar- thus (réaction de type III locale).\u2014 chronologie des symptômes : les symptômes de l'alvéolite aiguë surviennent 4 à 8 heures après l'inhalation de l\u2019antigène et disparaissent dans les 24 heures suivantes.\u2014 provocation de la maladie chez animal : Richerson'®, à la suite de la stimulation sélective de I'immunité humorale, a provoqué chez des cobayes une alvéolite allergique après leur avoir fait inhaler l\u2019antigène en cause.Il a aussi provoqué la maladie chez des lapins immunisés'*, après leur avoir fait inhaler une solution concentrée d'antigènes.Dans ces deux cas, l\u2019examen histologique pulmonaire en phase aiguë montrait une réaction inflammatoire aiguë avec capillarite comme on en voit dans les réactions d\u2019Arthus, Chez l\u2019homme, on observe rarement de telles lésions microscopiques, mais il faut noter que les biopsies sont rarement faites en phase aiguë, mais plutôt en phase sub- aiguë ou chronique.Cependant deux auteurs\u201d*° rapportent que lorsque la biopsie chez l\u2019humain est faite tôt dans le déroulement de la maladie, on observe une réaction semblable à la réaction d'Arthus.En plus, Toorn 3 et Cockrane™ ont démontré, sur des fragments biopsiques de poumon de patients atteints d\u2019alvéolite allergique, la présence d\u2019antigène, d\u2019immunoglobuline et de complément.\u2014 transfert passif de la maladie chez l'animal: Hensley® a transmis la maladie à des singes normaux en leur faisant inhaler des antigènes de pigeon après leur avoir transfusé du sérum de singes atteints de la maladie.Wilkie'** a démontré le même phénomène chez le cobaye qu\u2019il exposait aux thermoactinomycètes.c) Eléments contre une réaction de type III Si plusieurs éléments semblent en faveur du rôle d\u2019une réaction de type III, ceux qui vont suivre ont tendance a linfirmer.\u2014 présence d'anticorps précipitants : parmi les sujets exposés aux antigènes responsables de la maladie et non atteints de celle-ci, 10 à 50% développent des anticorps précipi- tants®-°6-#9.20.113.14 et la détermination quantitative de ces anticorps ne permet pas de les différencier des sujets atteint de la maladie®™'™, méme si les sujets malades démontrent en L'UNION MEDICALE DU CANADA pro pl pes dans ne repr toire pti Ie | = ie hil hence fea il nl 4 I in We ks fh iy in Te = To et Lu ki l i K UN dy bop; kn fie hip aig y Ci Dose 13 ] pile Montre 24 ts on {Ar ii, 5; le UE su lala aient v der suite de Tinie des oo- 2 ès ème en malade apr solution es Ceux momaile éaclion plait ACHONS observe rose je les 0 phi su | deux que h je fût ade able à Toom je, sur oun der mm ?chez is J 7 Jeur de pr gt du mai emt expo sem sa (si gif grit moyenne un plus grand nombre d\u2019anticorps précipitants différents et a des titres plus élevés**°°'* que les sujets sains exposés.En plus Edwards a décrit trois cas de poumon du fermier dans lequels il notait une absence de précipitines.Par contre Fink\u201d a observé que les gens atteints du poumon des éleveurs de pigeons développaient des anticorps précipitants et des anticorps non précipitants contre les immunoglobulines de pigeon, alors que les sujets sains exposés développaient presque exclusivement des anticorps précipitants contre ces même antigènes : ceci laisse entrevoir, du moins dans le cas des éleveurs de pigeons, une différence qualitative dans la réponse immunologique humorale entre les sujets atteints de la maladie et les sujets sains exposés aux antigènes; \u2014 présence de granulomes à l'examen histologique : classiquement, la présence de granulomes suggère une réaction de type IV, même si Ger- mueth* et Spector'® ont réussi à démontrer la formation de granulomes survenant à la suite d\u2019une réaction de type II[: mais nous savons maintenant que l\u2019élément essentiel à l\u2019établissement d\u2019une réponse granuloma- teuse est le monocyte ou macro- phage®, ce qui signifie qu'une réaction de type III ne pourrait jouer qu\u2019un rôle d\u2019amplification de la réponse granulomateuse; \u2014 transfert passif de la maladie chez Panimal : Bice n\u2019a pas réussi à sensibiliser le lapin aux thermoacti- nomycètes, alors qu\u2019il a suivi la même technique que Hensley® et Wil- kie!\u201c*, d) Réaction de type IV Comme nous venons de le dire, les lésions histopathologiques granulomateuses rencontrées dans les biopsies pulmonaires de patients atteints d\u2019alvéolite allergique suggéraient classiquement une réaction d\u2019hypersensibilité retardée (type IV), mais la preuve d\u2019une telle réaction n\u2019a été apportée qu\u2019en 1973 par Caldwell*.Depuis, on a documenté plusieurs éléments en faveur d\u2019une telle réaction.\u2014 présence de lymphocytes T : les lymphocytes sanguins de presque tous les patients atteints du poumon des éleveurs de pigeons, lorsque mis en présence des antigènes de la maladie in vitro, subissent une transformation lymphoblastique®* et produisent du M.LF.(Migration Inhibitory Factor) 323,44.89.139 qui retient les monocytes- Tome 109 \u2014 Mars 1980 macrophages sur place et les active, alors que les lymphocytes des sujets sains exposés aux mêmes antigénes ne réagissent que rarement in vitro.Girard®°\u201d rapporte un test de transformation lymphoblastique positif ainsi que la formation de deux lympho- kines, le M.LLF.et le LM.F.(Leu- cocytic Mitogenic Factor) chez presque tous les sujets atteints de poumon du fermier, de poumon des éleveurs d\u2019oiseaux et de poumon des gens exposés à des poussières de bois exotique, alors qu\u2019ils sont rarement positifs chez les sujets exposés non atteints de la maladie.Ceci semble démontrer la spécificité de la réaction cellulaire dans l\u2019alvéolite allergique; \u2014 Cuti-réaction : on observe chez plusieurs modèles animaux de pneumonie d\u2019hypersensibilité une cuti- réaction qui se développe 24 à 48 heures après l\u2019injection intra-dermi- que de l'antigéne de la maladie®®™™ 118-128, ce qui est en faveur d\u2019une réaction de type IV; \u2014 chronologie des symptômes : les expériences suivantes démontrent que la chronologie des symptômes de l\u2019alvéolite allergique aiguë peut correspondre à une réaction de type IV.Uhr'*® dans un article de revue sur l\u2019hypersensibilité retardée, mentionne que chez l\u2019animal sensibilisé, une réaction d\u2019hypersensibilité cellulaire systémique et localisée survient 4 à 8 heures après l\u2019exposition à l\u2019antigène.Miyamoto®** démontre chez le cobaye sensibilisé au Myco- bacterium tuberculoris, le développement d\u2019une pneumonie d\u2019hypersensibilité médiée par une réaction cellulaire commençant 6 heures après l\u2019inhalation de P.P.D.; \u2014 présence de granulome à examen histologique : la réaction d\u2019ypersen- sibilité retardée (type IV) est classiquement associée à la formation de granulomes, comme il est mentionnné plus haut.Toutefois, cette réaction de type IV n\u2019est pas essentielle à la formation de la lésion granuloma- teuse®, bien qu\u2019elle ait un rôle important d\u2019amplification; - provocation de la maladie chez l\u2019animal : Richerson\u2018\u201d* à la suite de la stimulation sélective de l\u2019immunité cellulaire, a provoqué une alvéolite allergique chez des cobaye après leur avoir fait inhaler l\u2019antigène en cause.Il a aussi provoqué la maladie chez des lapins immunisés'®, après leur avoir fait inhaler de façon répétée de petites quantités d\u2019antigène.Dans ces deux cas, l\u2019examen histologique montrait un infiltrat lympho- monocytaire dans les alvéoles et les septa, comme on en rencontre dans les réactions d\u2019hypersensibilité de type IV.Ces mêmes lésions histologiques se rencontrent dans la majorité des cas chez l\u2019humain*%6-108; \u2014 transfert passif de la maladie chez l'animal : Hensley®® a transmis la maladie à des singes normaux en leur faisant inhaler des antigènes de pigeon, après leur avoir transfusé des lymphocytes de singes atteints de la maladie.Wilkie'*® a démontré le même phénomène chez le cobaye et Bice'* chez le lapin, alors qu\u2019on leur faisait inhaler des thermoactinomy- cètes.e) Eléments contre une réaction de type IV \u2014 rôle des lymphocytes T: Marx *, contrairement à Girard\u2019, rapporte que la réponse cellulaire aux Actinomycètes thermophiles in vitro ne se rencontre pas chez un bon nombre de sujets atteints de poumon du fermier et que par ailleurs, on l\u2019observe chez plusieurs sujets sains exposés aux mêmes antigènes : ceci suggère que la réaction d\u2019hypersensibilité cellulaire n\u2019est pas spécifique à l\u2019alvéolite allergique, tout au moins en ce qui concerne le poumon du fermier; \u2014 cuti-réaction : une cuti-réaction en faveur d\u2019une réaction de type IV se rencontre chez différentes espèces d\u2019animaux atteints de pneumonie d\u2019hypersensibilité, mais elle n\u2019a été rapportée que très rarement chez l\u2019humain atteint de la même mala- died 140, f) Rôle du complément En 1973, Caldwell®, en même temps qu\u2019il démontre le rôle joué par une réaction de type IV dans la pathogénèse de l\u2019alvéolite allergique, met en évidence l\u2019activation du complément dans la pathogénèse de cette même maladie : en effet, après avoir réagi in vitro avec les antigènes de la maladie, les anticorps précipitants activent le complément dans sa voie classique®™.Récemment, on a aussi démontré que plusieurs antigènes (M.Faeni, T.vulgaris, Aspergillus et des extraits d\u2019excréta de pigeon) peuvent activer le complément directement, dans sa voie alterne\u201c7>*°-7° 8.En plus, Edwards\u201d a décrit trois cas de poumon du fermier dans lesquels il notait une absence de préci- pitines, mais aussi une activation directe, in vitro, du complément dans sa voie alterne lorsque mis en contact avec de la poussière de foin moisi.Notons toutefois que les anticorps précipitants, après avoir réagi in vitro avec les antigènes de la maladie, activent le complément dans 335 - vv - A Jun usure fai } + \u20ac 18 a.a 35 { fe ze 0000 ES ni ds + VX {4 ds ® 3 Wie Hag & : er lue HY a Mers #3 Lue 1 .__ 2e ; ee) \u201d#\" vi ; LA » A = = - = .a % \u2014 pos \u201c- ® me oo, oo MAR ey » free rite ET ribue à.amer geler hg Em 22) aa doule ASR Piya.3 < RE * it 4d x > me 1 es cas spécitiques d\u2019arthrôse gra 5 % polyarthrite rhumatide, ainsi qae are [+ [4 As > \u201cEL ~~ spondylarthrite PE (Ll [00 6) pas un Aussi, A utiliser \u201cI a 0 (Rr Cag i dd vy > ie ndications NDOCID* (indométhacine, norme de MSD) s'est évéléefficace dans le traitement symptomatique gde cas spécifiques de polyarthrite rhumatoide, Ae spondylite (rhumatoide) ankylosante, de poutte, de cas spécifiques d'ostéo-arthrite grave y compris l'arthropathie dégénérative de la anche).INDOCID* devrait être utilisé dans les das d'ostéo-arthrite grave qui ne réagissent pas un traitement avec d'autres médicaments tels que les salicylates Dans ces affections.AINDOCID* peut à l\u2019occasion remplacer d'autres agents couramment utilisés tels que les cortico- Ftéroides, les salicylates, la colchicine et les omposés du type de la phénylbutazone.Posologie pour adultes Polyarthrite rhumatoide chronique et spondylite (rhumatoide) ankylosante: Amorcer le traitement emaine, jusqu'à ce que le résultat soit satis- aisant ou jusqu'à une posologie de 150 à 200 mg par jour Polyarthrite rhumatoide aigue et crises aigues de polyarthrite rhumatoide chronique: Débuter par 25 mg b.i.d.ou t.1.d.Si le résultat est insuffisant, ajouter à la dose quotidienne 25 mg par jour i usqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour Les doses d'entretien de cortico- astéroides peuvent souvent être réduites graduel- ÿlement de 25 à 50 pour cent et l\u2019on peut même les supprimer après plusieurs semaines ou plusieurs mois chez certains malades Ostéo-arthrite grave et arthropathie dégénérative de la hanche: Commencer le traitement à raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant.augmenter la dose quotidienne de 25 mg à intervalles d'environ une semaine jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour @ Goutte aigue: Administrer 50 mg t.i.d.Jusqu'à la disparition de tous les signes et symptômes.@ Suppositoires INDOCID* ÿ Donner 100 à 200 mg par jour On peut insérer un suppositoire au coucher et un autre le lendemain matin, si nécessaire.On peut aussi administrer les suppositoires et les gélules simultanément.Dans ce cas, insérer un suppositoire à 100 mg le soir au coucher, suivi, le lendemain matin, de gélules à 25 mg, au besoin.Ne pas # dépasser une posologie globale de 150 à 200 mg d'indométhacine par jour (gélules et suppositoires).À noter: Dans les cas chroniques, il est important à de commencer le traitement par une faible poso- M logie et de l'augmenter graduellement pour & obtenir les meilleurs résultats tout en minimisant dles effets secondaires.Toujours administrer #8 INDOCID* avec des aliments, immédiatement À après les repas ou avec un antiacide afin de réduire l\u2019irritation gastrique.A Comme pour tout médicament, on devrait utiliser la dose efficace la plus faible possible pour chaque malade en particulier.Contre-indications Ulcère gastro-duodénal en évolution, gastrite, entérite régionale, colite ulcéreuse, diverticulite, et lorsque l\u2019anamnèse révèle des lésions gastro- intestinales récurrentes.Également contre- indiqué chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou à l'indométhacine.La sécurité d'emploi de l'indométhacine durant la grossesse ou la période d'allaitement n\u2019a pas été établie.Les suppositoires d'indométhacine sont contre- indiqués chez les sujets ayant des antécédents de saignements rectaux récents ou de rectite.NE DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉ AUX ENFANTS Mise en garde Les malades qui éprouvent des vertiges, des étourdissements ou de l'apathie durant leur traitement à l'indométhacine doivent être prévenus du danger de conduire des véhicules- moteurs, de manoeuvrer des machines, de monter aux échelles, etc.On doit l'administrer avec prudence aux malades souffrant de troubles psychiques, d'épilepsie ou de parkinsonisme.Précautions L'indométhacine doit être utilisée avec précaution en raison des réactions gastro-intestinales éventuelles; la fréquence de ces réactions peut être réduite en administrant le médicament immédiatement après les repas, avec des aliments ou des antiacides.En présence de tels symptômes, le danger d'un traitement continu à l'indométhacine doit être évalué en regard des bienfaits possibles pour chaque malade en particulier Hl faut administrer les suppositoires d'indométha- cine avec prudence aux malades qui présentent une pathologie anale ou rectale.Cesser le traitement si des saignements gastro-intestinaux surviennent.On a rapporté des cas d'ulcére gastrique ainsi que des hémorragies et des perforations chez des sujets ayant des antécédents d'uicères gastriques (voir sous la rubrique: CONTRE-INDICATIONS ) ou recevant simultanément des stéroides et des salicylates.Chez certains malades, l'anamnèse n'avait pas révélé d'uicère et, d'autre part, ils ne recevaient pas d'autres médicaments.À la suite d'un saignement gastro-intestinal, certains malades peuvent accuser de l'anémie et, pour cette raison, on recommande qu'ils se soumettent périodiquement à des examens hématologiques appropriés.La céphalée peut survenir habituellement au début du traitement.Le cesser si la céphalée persiste malgré la diminution de la posologie.L'indomethacine possède en commun avec d'autres médicaments anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques le pouvoir de masquer les signes et les symptômes qui accompagnent généralement une maladie infectieuse.Le médecin doit penser à cette éventualité afin de ne pas trop retarder le traitement appropriée de l'infection.On doit employer l'indométhacine avec prudence en présence d'infections déjà maitrisées.Lorsque le traitement est prolongé, des examens ophtalmologiques effectués à intervalles réguliers sont souhaitables (voir \u201cRéactions ophtalmiques\u201d).Étant donné que la possibilité des réactions défavorables semble augmenter avec l'âge, on devrait employer l'indométhacine chez les personnes âgées avec une prudence accrue.Comme pour tout autre médicament, surveiller étroitement le malade afin de déceler toute manifestation d'idiosyncrasie.Réactions défavorables Système nerveux central: réactions le plus souvent observées: céphalée (généralement plus marquée le matin), vertiges et étourdissements.Réactions rarement observées: confusion mentale, syncope, somnolence, convulsions, coma, neuropathie périphérique, dépression pouvant être grave, et autres troubles psychiques, telle la dépersonnalisation.La gravité de ces effets peut parfois nécessiter l'abandon du traitement mais rarement l'hospitalisation Reactions gastro-intestinales: elles comprennent le plus fréquemment: nausées, anorexie, vomissements, gêne épigastrique, douleur abdominale, diarrhée.On a aussi rapporte: ulcération simple ou multiple de l'oesophage, de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle entrainant parfois la perforation et l'hémorragie.Quelques décès ont été signalés ainsi que des hémorragies INDOCID Anti-inflammatoire/analgésique sans ulcération évidente et des douleurs abdominales accrues chez les malades souffrant de colite ulcereuse.On a soupçonné l'indometha- cine de déclencher les symptômes de colite ulcéreuse ou d'iléite régionale, mais la relation de cause à effet n'a pas été prouvée.On a rapporté de rares cas d'ulcération intestinale suivie de sténose et d'obstruction.Réactions les moins fréquentes: stomatite ulcéreuse, saignement de l'anse sigmoïde ou d'un diverticule, perforation de lésions sigmoides pré-existantes (d'un diverticule ou carcinome).Après l'usage de suppositoires d'indométhacine, on a quelquefois signalé du prurit anal, du ténesme, de l'irritation de la muqueuse rectale, et rarement des saignements rectaux.Chez plusieurs malades, la rectoscopie n'a cependant révélé aucun changement significatif de la muqueuse rectale.Réactions hépatiques: hépatite toxique et ictère d'étiologie incertaine comprenant des cas graves et parfois mortels.Réactions cardio-vasculaires et rénales: l'œdème, l'élévation de la tension artérielle et l'hématurie surviennent rarement.Réactions dermatologiques et idiosyncrasiques: reactions peu fréquentes: prurit, urticaire, cedéme angio- neurotique, angeite, érythéme noueux, éruptions cutanées, chute des cheveux et angoisse respiratoire aiguë, une baisse rapide de la tension artérielle ressemblant à un état de choc, dyspnée soudaine et asthme.Réactions hématologiques: réactions peu fréquentes: leucopenie, purpura et thrombocytopénie.Réactions rares: agranulocytose, anémie hémolytique, dépression de la moelle osseuse comprenant de l'anémie aplas- tique, mais une relation précise avec l'emploi du médicament n'a pas été établie.anémie secondaire à une hémorragie gastro-intestinale occulte ou évidente.Il est recommandé d'effectuer périodiquement des numérations globulaires (y compris des numérations plaquettaires) chez les malades soumis à un traitement prolongé.Si des signes ou symptômes des réactions ci- dessus mentionnées apparaissent, interrompre l'emploi du médicament et instituer des examens hématologiques appropriés.Réactions auditives: tinnitus peu fréquent: surdité, rarement.Réactions ophtalmiques: on a observe des troubles rétiniens (y compris ceux de la tache jaune) et des dépôts cornéens.Il y a eu régression de certaines de ces conditions après l'arrêt du traitement.Parfois, vision brouillée, douleurs orbitaires et périorbitaires.Réactions secondaires diverses: saignement vaginal, hyperglycémie, glycosurie, neuropathie périphérique et épistaxis surviennent rarement.DOCUMENTATION COMPLÈTE SUR DEMANDE Présentation Ca 8662\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 25 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 1 000.Ca 8663\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 50 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 500.Ca 8711\u2014Suppositoires INDOCID*, dosés à 100 mg chacun.Ils sont blancs, opaques.Boites de 12 et de 30.PAAB CCPP IDC-0-595-JA-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 & sa voie classique autant chez les sujets sains exposés aux antigènes que chez les sujets atteints d\u2019alvéolite allergique\u201d; ceci semble infirmer le rôle du complément dans la patho- génèse de la maladie.Enfin, il est intéressant de noter qu\u2019on observe des titres normaux ou augmentés de complément sérique lors des épisodes aigus de la maladie chez l\u2019homme\u201c°\"\u201d et chez le lapin®®, alors qu\u2019on observe une baisse du complément sérique chez les sujets sains ou les lapins sains, précipitines positifs, lorsqu\u2019on les expose à ces mêmes antigènes : or, dans les maladies à complexes immuns, on observe plutôt une baisse du complément sérique durant les phases aiguës de la maladie.Schatz!* tente de rétablir le rôle du complément dans l\u2019immunopathogénèse de la pneumonie d\u2019hypersensibilité et émet l\u2019hypothèse suivante : chez les sujets sains, les antigènes inhalés gagnent la circulation périphérique et sont éliminés par les anticorps fixant le complément, qui auraient plutôt un rôle protecteur, alors que chez les sujets atteints de la maladie, les antigènes inhalés ne peuvent gagner la circulation périphérique et demeurent dans le poumon, où il pourrait éventuellement se produire une consommation locale et non systémique du complément, soit par activation dans sa voie alterne, soit par activation dans sa voie classique.g) Autres types de réactions d\u2019hypersensibilité \u2014 réaction de type I: un certain nombre de patients souffrant d\u2019alvéolite allergique présentent une cuti- réaction de type immédiat à IgE ou à IgG\u201d, à la suite d\u2019une injection intradermique de l\u2019antigène en cause, et ceci est surtout vrai chez les gens atteints du poumon des éleveurs de pigeons, qui présentent cette réaction dans une proportion de 80%\u201c; ceci est associé chez certains patients à une histoire de réaction asthmatique typique après l\u2019inhalation de ce même antigène.Or, des expériences faites sur des organes autres que le poumon ont montré que des réactions médiées par des IgE, en induisant la libération de médiateurs vasoactifs, peuvent faciliter la localisation de complexes immuns dans les parois vasculaires et les membranes basales'®.On pense que ce même mécanisme peut intervenir dans l\u2019alvéolite allergique.Il demeure cependant que plusieurs patients atteints d\u2019alvéolite allergique n\u2019ont pas de cuti-réaction immédiate à l\u2019antigène en cause.ni de réaction asthmatique à l\u2019inhalation de ce même antigène.En plus, 338 des cuti-réactions immédiates sont présentes chez des sujets sains exposés aux antigènes de la maladie\u201d.Donc, si une réaction de type I a un rôle à jouer dans la physiopathologie de l\u2019alvéolite allergique, ce rôle n\u2019est pas essentiel; \u2014 réaction de type Il: Wenzel il y a quelques années, a démontré la présence d\u2019Actinomycètes, d\u2019immunoglobulines et de complément dans la paroi bronchique et dans des cellules mononuclées de spécimens biopsiques pulmonaires chez des patients atteints de poumon du fermier.Il a alors émis l\u2019hypothèse que les immunoglobulines et le complément auraient un effet cyto-toxique sur les cellules ayant absorbé à leur surface les antigènes, et ceci principalement au niveau des macrophages.h) Réponse immunologique localisée préférentiellement au poumon Certains faits plus récents laissent croire que la réponse immu- nologique locale de types III et IV au niveau même du poumon serait plus importante dans le développement de la maladie que ne le serait la réponse immunologique générale.Il y a d\u2019abord l'hypothèse de Schatz en 1977'°, décrite dans la section sur le rôle du complément, qui nous oriente dans cette direction.Puis Reynolds\u201d montre dans le liquide de lavage bronchique des sujets atteints d\u2019alvéolite allergique, des taux plus élevés d\u2019IgG, d\u2019IgM et de lymphocytes (avec un rapport lymphocytes T/lymphocytes B augmenté) que chez des sujets non atteints de la maladie.Schuyler'*® rapporte que, in vitro, au contact des antigénes de pigeon, les lymphocytes broncho-alvéolaires des patients atteints du poumon des éleveurs de pigeons prolifèrent plus et produisent plus de lymphokines que ne le font les lymphocytes sanguins de ces mé- mes individus.1) Rôle des monocytes- macrophages Dans un article publié récemment, Salvaggio\"'\" pense que l\u2019élé- ment-clef dans la pathophysiologie de la maladie est le macrophage alvéolaire.En effet, le monocyte-ma- crophage peut être stimulé de façon spécifique par l\u2019antigène de la maladie; il peut aussi être activé par I'interaction de I'antigéne de la maladie sur le complément (voie alterne)\u201d, et il libère alors ses enzymes lyso- somiales.Il est aussi l\u2019élément essentiel de la réponse granulomateuse %.Ces faits sont donc en faveur de son rôle-clef dans la pathogénèse de la pneumonie d\u2019hypersensibilité.Le macrophage est aussi essentiel à l'initiation et la régularisation de la réponse immunologique #4.il est nécessaire à la formation des IgG, IgA et IgM, et à la sensibilisation des lymphocytes T à un antigène.En plus, chez des patients atteints d\u2019alvéolite allergique, il joue un rôle essentiel dans la réponse humorale secondaire*\u201d, en favorisant in vitro, et en présence d\u2019antigéne, la formation d'anticorps spécifiques à partir des lymphocytes de patients atteints de la maladie; il n\u2019a cependant que peu d'effet à partir des lymphocytes de sujets sains exposés aux mêmes antigènes ou de lymphocytes de sujets non exposés.A l'inverse, la réponse im- munologique peut influencer le ma- crophage.En effet, la présence de complexes antigéne-anticorps entrai- ne leur phagocytose par les macro- phages\u2018.En plus, les complexes anti- gène-anticorps, en activant le complément dans sa voie classique, peuvent activer le macrophage.Les lymphocytes T sensibilisés, en présence de l'antigène, subissent une transformation lymphoblastique et secrètent des lymphokines, dont le M.I.F.qui a pour rôle de retenir sur place et d\u2019activer le macrophage.Salvaggio en arrive à l\u2019hypothèse suivante : initialement, la réaction inflammatoire serait secondaire à un effet adjuvant non spécifique de l\u2019antigène et à une activation directe du complément dans sa voie alterne.Certains produits de dégradation du complément, tels le C3b *?, peuvent induire du chimiotactisme et la libération d'enzymes lysosomia- les par les macrophages alvéolaires et ces enzymes peuvent, à leur tour, réagir avec des molécules de C3 pour former plus de C3b, ce qui a pour effet d\u2019amplifier la réaction; et c'est cette réaction qui est à l\u2019origine de la formation de granulomes et, par la suite, de fribrose.A ceci vient s\u2019ajouter le rôle des lymphocytes B et T qui servent à amplifier la réaction.Les lymphocytes B et les plasmocytes secrètent des anticorps, et l'inhalation continue d\u2019antigène permet Ja formation de complexes antigène- anticorps, qui sont à leur tour phagocytés par les macrophages, et qui peuvent aussi activer le complément dans sa voie classique et entraîner la même séquence d\u2019événements que son activation dans sa voie alterne.Les lymphocytes T sensibilisés, au contact de l\u2019antigène inhalé, subissent une transformation lymphoblas- tique et sécrètent le M.I.F.qui a L'UNION MÉDICALE DU CANADA N 4, nt set 1 otf oh eh it Bh ; és hi es oe) | fh Wi ite il et at cites St ai iil di i ie ih cu 4 it gi i a i i ) i jte vu ; : ' ; i | \\ iil ; : J fit it i HA (at y Le ui ; ve i 5 ÿ He cd i su ft id eut J i Rr ddd hilt i ÿ i Lu i i fit ! fy oi 7 % 3% it Et Ise SR Bett hii gi! ts 4 Ge 2 ho S WN = Gi At i: gi 208 dus 2 Ur 7 ge ik a = ÿ BE: 4 tin 3 ie nl 2 a l4g 780 180 te, he 128 AT 7 5 « iy ugg: he 5 i Li 2X HY \u201c WN dE Gz Eo 20 i i A N « + Su S fi Maloy i SE tag S gic 2 7 = N os 4 2 i FEE 5 es 0 2 > Ne il ue Eos fes S Ki A 0 nant = = #4 j à ni = i Is alien fi th 7 280 & >, #5 ?MS ih i 1 joe = S > 7 a.7 GE Or ils Elfin.28 AS = 4 2) » ol > .7 itl: x a 2 2 NN S 7 4, lop 4 , NS N XN \\ : ie buf / © Side: .7 7 it it ant inj ho Z F2 2 a 6 i i ii ne, li Ÿ X 7 it 7 = pi 7 fi Jes à 7 - il ji os % 7 > Nv aliens i 7 = 4 y ; pe j | x ) 5 ; file\" + S S S ° S Ÿ mmpho- 2 te 2 © i 7 i n ti 7 il i In 2 ul N 0 7 - N = 2 2 7 mie + S 2 .4 2 D J (i 7 7 Hy Ke de RN i.{ng entra S ti HE 1 i macro- .N RN S S = a , a = NN = = ir com SE NS it | it i AN i ill: \u2014\u2014 i ; j i ih .5 fifi Hi feet ui A mor i 2 S 2 fin: ; ol fd se = = réel : 8 q i % ne dl 2 > ÿ Hl Ne % CE 2 2 x SQ , 2 NN S i ÿ 7 ut i a bi i © S i.hip i 2 h = AS i 2 = Co ile S | .7 os air A , A S 0 i 1 7 7 oh i Ii que S 7 \\§ 7 i S À = Si | n de S S i i DN i vor 7 GE = D vr 7 7 2) 2e 2.S aN S 7 i far qe .S .2 S | i ih 3 , 2 .ON 7 ; | N A S N a 2 i : i \\ SN x ; \\ 2 Z 11518 > S WN , ; i on , à ; D ih i pa NN = .ONY » i i GE > RV N S = Ne re go, k | fh or & 0 soif ee i | ile tt ui = a I pout 4 ff 5 M ci 7 7 20 La nN i i - oa il | 3 NS 8 A A 0 .ui fi i = SNS ji a7 A WN N i i qu S N fo 7 Las % à N 3 &, \u2018 spé $ 2 [6 i 3 Sh N Ë | nN WN = pale >, S 7 \\ \\\\ 7 S A WE \\ | y 8 .3 gen 5 ; i NT Ÿ ou S A .pl N rs 4 pr : A 8 S s N fe S ç i gl i i s i AN = el A 7 = \\ > \\ A y | jf $ St S Rut Gi qu S ss 7 D æ | | HY N gré N «.7 2 S NN - 'enble i eh 5 dlrége ele it edo ly it rele foe | or 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Ua etde rs | à i a it Le + Pri po effe periphériqu C= | x ; plev - atcsce le) 0\u201d: permet Str nrg en d mener poor ve 8 une vief > Hv je 0% : er enir ue re SC 05 rapid ement co La poëbl 8,2 (Fe) 10 peut ng Rat AG tel AD) 4 eg Pour reétablir I'é uilibre wt chez le parkinsonien by 51181 8 SHARP i Margue déposée ©) & DOHME sen Le point actuel sur l\u2019électrochoc\u201d N.Moamai\u201c\u201d n 1938, Cerlitti et Bini ont pratiqué le premier électrochoc (ECT) sur l\u2019homme.Devant les résultats obtenus, 'ECT est devenu très rapidement la pratique courante.Cependant, après bientôt un demi-siècle, les vives controverses concernant le mécanisme central et le risque thérapeutique de I'ECT persistent encore aujourd\u2019hui.Selon Grodon, il existe actuellement 50 théories sur le mécanisme central de FECT (27 théories organo- géniques et 23 théories psycho-géni- ques).Dans cet exposé, nous étudierons d\u2019abord les arguments des partisans et des adversaires de l\u2019ECT.Nous examinerons ensuite les aspects neurophysiologiques, biochimiques, le risque thérapeutique et médicolégal de l\u2019ECT.Nous discutons enfin la place que I'ECT peut encore occuper dans I'arsenal thérapeutique moderne.A.Arguments en faveur de PECT 1.D'après ses partisans\u2019®'2, les risques thérapeutiques de I'ECT sont extrémement rares, les accidents mortels restent exceptionnels.1) Travail présenté au XIIIè congrès de l'Association des Psychiatres du Québec tenu à Trois-Rivières les 7, 8 et 9 juin 1979.2) Professeur agrégé de clinique, Dépt.de Psychiatrie.Université de Montréal, Coordonnateur de la Formation Médicale Continue de I'A.P.Q.a Montréal et Psychiatre à l'hôpital Louis- H.Lafontaine.Pour tirés-à-part: 352, avenue Wood, Westmount, P.Q.H3Z 122.344 Résumé Après discussion des avantages et des inconvénients de l\u2019ECT, les changements biochimiques, les risques thérapeutiques et les accidents médicolégaux de la thérapie électroconvulsive sont exposés.La similitude entre l\u2019'ECT et la crise d\u2019épilepsie est abordée.Finalement, en se basant sur l\u2019ensemble des données récentes, l\u2019auteur conclut qu'après un échec durable de la pharmacothérapie (neuroleptiques, antidépressifs et Lithium), l'ECT peut être utilisé dans le trouble dépressif (involutionnel), dans la schizophrénie forme catatonique et dans le trouble affectif bipolaire forme maniaque.2.L\u2019amélioration de la technique opératoire a pratiquement réduit à néant les complications enregistrées dans le passé.3.L\u2019anesthésie générale combinée à l\u2019'ECT a réduit au minimum l\u2019état d\u2019anxiété panique qui précède le choc.4.L'emploi des curarisants a fait pratiquement disparaître les accidents ostéomusculaires (traumatisme, luxation, fracture).5.L'utilisation de l\u2019ECT unilatéral, appliqué sur hémisphère non dominante a supprimé les troubles mnésiques post-thérapeutiques.6.Les indications précises actuelles ont éliminées les complications d'autrefois, dues à l'abus de l\u2019ECT.7.La rapidité d'action de FECT chez les patients déprimés suicidaires est un avantage non négligeable.En fait, une importante étude rétrospective auprès de patients déprimés suicidaires, hospitalisés de 1959 à 1969, montre que le taux de suicide des malades traités avec l'ECT est significativement inférieur à celui des autres patients déprimés ayant reçu antidépressifs tricycliques de façon inadéquate ou des patients n\u2019ayant reçu ni ECT ni antidépres- sifs.Bref, pour certains partisans de l\u2019ECT, la thérapie électroconvul- sive a encore de nombreuses indications: trouble affectif bipolaire (ma- niaco-dépressif) schizophrénie, névrose obsessive compulsive, trouble de conversion (hystérie), alcoolisme, toxiomanie, désordre sexuels, douleur psychique et psycho-somatique, douleur ulcéreuse et cancéreuse, etc.Pour d'autres, les indications de l\u2019ECT sont plutôt limitées au trouble dépressif (involutionnel), à la schizophrénie forme catatonique et au trouble affectif bipolaire forme maniaque.Enfin, pour d'autres, il n\u2019existe qu\u2019une seule indication majeure: le trouble dépressif (involu- tionnel).B.Arguments des adversaires L'ensemble des 2,3,9,11.15 que nous arguments opposés résumons ici montre que: 1.L\u2019ECT est un traitement ar- chaique, anachronique, dépassé.2.L'effet de I'ECT est superficiel, non durable, non préventif et ne peut jamais guérir efficacement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ps als jrs calé one | 3.Après une amélioration ra- | pide et spectaculaire, on assiste sou- à vent à des rechutes en série et après chaque rechute la maladie semble devenir plus lourde, plus organique, répondant difficilement à la pharmacothérapie et à la psychothérapie.4, Après une série d\u2019ECT en | répétition, la tendance vers la chronicité devient de plus en plus pre- bable.5.La prédisposition à des complications post-neuroleptiques telles que la dyskinésie tardive est plus marquée chez les patients ayant déjà recu des ECT.6.La perception, l\u2019idéation et l\u2019affect sont parfois gravement touchés par l\u2019ECT en série et les patients se plaignent d\u2019un certain sentiment d\u2019étrangeté, d\u2019irréalité, de rêves en dehors du sommeil et d\u2019un véritable syndrome organique de choc.T.D\u2019après les études très récentes, même l\u2019ECT unilatéral peut créer des troubles de la mémoire et ceci d\u2019autant plus qu\u2019on prescrit souvent un nombre plus élevé d\u2019ECT unilatéral, afin d\u2019obtenir le même résultat qu\u2019avec l\u2019ECT bilatéral.8.Le traitement électroconvul- sif ambulatoire des malades non hos- à pitalisés produit parfois un trouble mnésique post-thérapeutique ou un état confusionnel persistant, pouvant aboutir à des accidents médicolégaux.Dans un tel contexte, d\u2019après la loi, c\u2019est le médecin qui est responsable et non pas le malade.9.Depuis les dix derniéres années, l\u2019électrochoc est pratiqué sous anesthésie générale et comme il s\u2019agit souvent d\u2019un ECT en série, le malade subit donc d\u2019innombrables anesthésies générales avec les complications que cela implique.Il est à noter que d\u2019après la loi, les accidents et le risque de séquelles causés par ECT sont indemnisables.C\u2019est pourquoi l\u2019hôpital et le psychiatre doivent être couverts par une assurance contre les risques de l\u2019ECT.Toutefois, les compagnies d\u2019assurances refusent souvent toute assurance contre l\u2019ECT.10.L\u2019ECT peut causer des réactions vasculaires cérébrales, des an- giospasmes, des hémorragies et mé- me des lésions microstructurales dans les zones traversées par le courant électrique.Par exemple, chez le chat et le lapin, porteurs d\u2019électrodes appliquées dans le lobe frontal, une série de 10 ECT entraînera des altérations graves et persistantes dans le même lobe.Si les électrodes sont appliquées dans le lobe occipital, les altérations se produisent uniquement au niveau de ce lobe et non pas dans le lobe frontal qui reste intact.Selon Tome 109 \u2014 Mars 1980 Sommer et Quandt\u2019, il est probable qu\u2019il en soit de même chez l\u2019homme.Il nous paraît particulièrement interessant d\u2019illustrer notre exposé par le cas de Mme M.publié dans un travail récent\u2018.Il s\u2019agit d\u2019une patiente âgée de 56 ans, docteur en médecine, qui a été hospitalisée dans un hôpital général de Montréal sous le diagnostic de schizophrénie non différenciée et traitée par une série de douze ECT dont elle garde encore les séquelles.Quelque temps plus tard, la patiente consulte le Pr.Baruk à Paris, lequel, après avoir procédé à divers tests psychologiques et examens cliniques, conclut que: \u201cla malade est pleinement insérée dans la réalité, sa pensée est claire et précise, son affectivité, loin d\u2019être émoussée, est intense et adaptée\u201d bref, qu\u2019elle ne présente aucun trouble d\u2019allure schizophréni- que.Le seul symptôme que l\u2019on peut constater chez cette malade est l\u2019impossibilité de reconnaître les visages humains, c\u2019est-à-dire la proso- poagnosie.\u201cII n\u2019est pas douteux que cette atteinte est la conséquence de l\u2019hémorragie et des troubles vasculaires provoqués par l\u2019ECT en série.\u201d\u201d?Il est peut-être utile de signaler ici que le rapport du Comité de la Santé Mentale du Québec sur la thérapie par électrochoc (octobre 1976) démontre que dans l\u2019ensemble \u201caucun organisme provincial ne vérifie le respect des conditions qui devraient entourer l'administration de ECT dans les établissements hospitaliers, ni la qualité de cet acte médical.\u201d C.ECT et crise d\u2019épilepsie Il nous paraît utile de souligner ici la similarité entre 'ECT et la crise d\u2019épilepsie.En effet, la crise d\u2019épilepsie nous est toujours apparue comme un auto-électrochoc naturel et un moyen de décharge, par la voie neuromusculaire, de tensions cumulatives.Cependant, ce phénomène spontané de décharge électro-convul- sive de la crise ne peut, à lui seul, ni guérir le malade de son épilepsie, ni améliorer son état psychotique souvent surajouté à l\u2019épilepsie.Tout au contraire, nous avons toujours constaté que la répétition de la crise d\u2019épilepsie entraîne, à la longue, une aggravation de l\u2019état mental de l\u2019individu, une perturbation de la performance intellectuelle et une altération du tracé électroencéphalogramme comme reflétant la souffrance du cerveau.Aspects biochimiques D\u2019après les hypothèses récentes, la dépression résulte d\u2019une déficience relative de noradrénaline cérébrale et on attribue l\u2019effet thérapeutique de l\u2019ECT à une augmentation de noradrénaline au niveau du récepteur dans le cerveau.En fait, ECT agit sur toutes les monoamines (sérotonine, noradrénaline et dopamine) qui ont été mises en cause dans la pathogénie du trouble dépressif endogène.L\u2019ECT paraît augmenter la sensibilité des récepteurs post-synaptiques et faciliter la transmission synaptique de l\u2019influx.En outre, l\u2019'ECT exerce une action sur plusieurs activités enzymatiques.II augmente la perméabilité de la barrière hématoencéphalique et le flux sanguin cérébral.I! modifie le métabolisme électrolytique.C\u2019est ainsi que l'étude du mécanisme central de l\u2019ECT contre la dépression constitue une perspective de recherche importante pour la découverte de nouveaux antidépressifs.Sur le plan biochimique, on constate immédiatement après l\u2019ECT les modifications suivantes: \u2014 augmentation des lymphocytes, des neutrophiles, des protéines sériques, des lipides et des 17 cétostéroïdes \u2014 diminution des éosinophiles, du temps de coagulation, de la consommation d\u2019O: et du métabolisme global.\u2014 Après plusieurs ECT, d\u2019autres phénomènes peuvent se produire: \u2014 diminution de la réactivité surré- nalienne et du fonctionnement rénale, \u2014 trouble d\u2019équilibre électrolytique, des phosphatases et surtout de sérotonine.Conclusion L'utilisation judicieuse des médicaments psychopharmaceutiques de notre arsenal thérapeutique actuel permet, dans la plupart des cas, de se passer de la thérapie électro- convulsive.Nous devons éviter autant que possible l\u2019usage de l\u2019ECT tout au moins tant et aussi longtemps que de nouvelles recherches n\u2019auront pas apporté d\u2019autres renseignements précis sur l\u2019action de I'ECT dans le cerveau.Toutefois, le choix thérapeutique de l\u2019ECT est une option du psychiatre clinicien.FH doit authentifier le bien-fondé de son choix en se demandant si l\u2019ECT est le meilleur traitement disponible.En principe, après un échec durable de la pharmacothérapie (neuroleptique, antidépressifs et Lithium) on peut envisager l\u2019usage de l\u2019ECT dans les 345 Dans larthrite amorcer le traitement avec.entrophen- 10 50 mg d'a.as.) {comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMÈRE 37* [J Pour soulager la douleur et réduire l'inflammation [] Pour améliorer la mobilité des articulations [] Pour protéger l'estomac contre limitation gastrique Lorsque la douleur et l\u2019inflammation exigent un plus grand soulagement poursuivre le traitement avec.entrophen-15 (975 mg d'a.as) O Un \\ soulagement plus marqué est possible avec le même nombre de comprimés par jour.D) Comparativement aux dérivés de l'acide propionique ENTROPHEN®-15 reste économique.Une progression logique * \u201cMarque déposée Fnosst CHARLES E.FROSST ET CIE C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC HSR 4P8 Toy forme maniaque.Summary therapy, biochemical alterations, thera- cas suivants: trouble dépressif (invo- lutionnel), schizophrénie forme cata- tonique et trouble affectif bi-polaire After discussing the advantages and disadvantages of electroconvulsive peutic risks and medicolegal accidents are exposed.Similarity between ECT and epileptic seizure is pointed out.Finally, based on the recent data, the author concludes that after prolonged pharmacotherapeutic failure, ECT may be used in the major depressive disorder (involutionnel type), in schizophrenic disorder (catatonic type) and in bipolar affective disorder (manic-type).Bibliographie .Avery, D.et Winokur, G.: Mortality in depressed patients treated with electroconvulsive therapy and antidepressants.Arch.Gen.Psychiatry, 33, 1029-1037 (juin) 1976.2.Baruk, H.: Prosopoagnosis à la suite d\u2019électrochocs en série chez une malade faussement diagnostiquée schizophrénie.Ann.Médico- Psychologiques (Paris) 132, 517-522: (avril) 1974.3.Baruk, H.: Les thérapeutiques psychiatriques.PUF, édit, 4e éd, (Paris), 1972.4.Benoit, P.et Klein, J.P.: L\u2019électrochoc en 1970.Rev.Prat.(Paris) 20 \u2014 1855-1867, (déc.), 1970.5.Chouinard, G.: La thérapeutique électro-convulsive dans le traitement de la dépression.Union Méd.Canada, 106: 817-820, (juin) 1977.6.Delay, J.: Choc et réaction d\u2019alarme.Ann.Médico-Psychol., (Paris) 2: 93-108 (fév.) 1952.Convulsivo- (Electrochoc), (Paris) A-10: 7.Ebtinger, H.et coll.thérapie électrique 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aigu.4 + 1 NTROPHEN* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique l'acide acétylsalicylique est un problème.Étant donné Eur enrobage au POLYMÈRE 37*, les comprimés NTROPHEN* sont plus utiles pour les états chroniques elle l'arthrite que pour un soulagement rapide de la 4 Mouleur.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI Effet analgésique et kntipyrétique: 650 mg, 4 à 6 fois par jour au besoin.Effet inti-inflammatoire: La méthode habituelle qui permet d'ob- enir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à PS mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant 2 traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour ompte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il ÿ a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmen- ant de 0,65 gramme par jour jusqu'à ce qu'il se produise es symptômes de salicylisme, par exemple des symptô- es auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour jus- Wu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce égime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez es adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se mani- este est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelon- \u2018per entre 2,6 et 6 grammes par jour.Une administration intermittente est inefficace.On considère qu'un régime Hposologique continu de 0,65 gramme, quatre fois par jour, cE onstitue la dose minimale chez les adultes.\"administration d\u2019ENTROPHEN* doit se faire en quatre pries quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit Ifvoir lieu au coucher.Tome 109 \u2014 Mars 1980 Quand la posologie d'entretien est atteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN+-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylo- thérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode s'avère peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu: On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: I! faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration plasmatique en prothrombjne.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates puissent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer I'élimination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uri- cosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.De nos jours, l\u2019acide acétylsalicylique est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez.les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN* hors de la portée de tous les enfants.PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécédents d'uicération gastro-intestinale ainsi qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hy- poprothrombinémie ou d\u2019une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroitre en présence de salicylates.On rapporté de rares cas d'hépatite aiguë chez des sujets atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoide juvénile avec une salicylémie dépassant 25 mg/100 ML.Les patients se sont rétablis dès le retrait du médicament.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro-intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et der- matologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Les comprimés ENTROPHEN* renferment de I'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37*.Ils portent l'inscription FROSST d'un côté et leur numéro de code de l\u2019autre.Ils sont présentés comme suit: No 472 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-15 (975 mg) est ovale, de couleur jaune pâle.Flacons de 100.No 470 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-10 (650 mg) est ovale, de couleur orange.Flacons de 100, 500 et 1 000.No 438 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-5 (325 mg) est rond, de couleur brune.Flacons de 100, 500 et 1 000.Jnosst P B MEMBRE 4 CHARLES E.FROSST ET CIE 1 C C P P ACIM C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUÉBEC HOR 4P8 *®Marque déposée ETPN-9-390-JA-F 347 Séméiologie ultrasonique dopplérienne des phlébites du membre inférieur Jean M.Ratte 7 oici plus de 20 ans que Sato- mura (1959) a montré l\u2019utilité de I'effet Doppler ultrasonique pour l\u2019étude du courant sanguin périphérique.\u2019 Les travaux de Sumner en 1968, confirmés par Sigel en 1972 ont mis en évidence l\u2019intérêt de la séméiologie ultrasonique dôpplérienne dans le diagnostic des phlébites °, Une revue récente \u201c\u2019, analysant les différentes séries publiées depuis 1970 démontre une exactitude diagnostique moyenne supérieure à 88%.L\u2019étalon de comparaison reste la phlébographie.Celle-ci présente des risques de poussées inflammatoires sur un terrain déjà d\u2019hypercoagu- labilité.Elle n\u2019est pas à l\u2019abri de résultats faussement positifs ou négatifs.Surtout elle ne peut pas être répétée quotidiennement pour suivre l'évolution d\u2019une phlébite.Aussi il est surprenant que le Dôppler ultrasonique, qui est peu coûteux, qui donne des renseignements fonctionnels importants de manière répétitive et au lit du malade, ne soit pas utilisé plus souvent en pratique phlébologique.Le reproche de subjectivité qui lui est encore parfois adressé est injustifié devant l\u2019enregistrement graphique du signal sonore qui donne un élément de comparaison permettant de suivre l\u2019évolution des lésions.Son utilisation depuis cinq ans nous a montré la richesse de la séméiologie veineuse dôpplérienne qui fournit des données fonctionnelles importantes et détail- M.D.F.R.C.S.(C) Département de Chirurgie Hôpital Saint-Joseph Rimouski Québec 348 Résumé La vélométrie dôpplérienne permet de classifier des lésions du processus phlébitique selon leur importance en signes de résistance hémodynamique, de gradients de pression, de collatéralisation pathognomoniques d'obstruction profonde.Elle permet donc de se documenter sur la topographie des lésions, leur intensité et leur évolution.Cette systématisation de la séméiologie veineuse dopplérienne facilite la conduite du traitement des phlébites et permet d'évaluer l'efficacité des différents schémas thérapeutiques.Le Dôppler est devenu un outil indispensable en phlébologie.lées sur l\u2019évolution du processus phlé- bitique et l\u2019adéquacité des traitements instaurés.Servelle ©\u2019 et May \u201c\u2019 en Europe ont étudié ce problème par des phlébographies répétées.La corrélation des données morphologiques des auteurs européens \u201c* et des données dynamiques des auteurs américains \u2018***\u2019 nous autorise à présenter cet essai de systématisation de la séméiologie dôpplérienne ultrasonique des phlébites des membres inférieurs.Méthodes Le Dôppler directionnel utilisé est le modèle 806 \u2014 C.Parks avec une sonde de 9.4 mégacycles de fréquence.L'enregistrement du signal est réalisé sur un polygraphe à 3 canaux BECKMAN R 511 A.Une pléthysmographie simultanée photo- optique ou à jauge de contrainte renseigne sur l\u2019état de la perfusion artérielle digitale.La vitesse d\u2019enregistrement pour le temps veineux est de 5 mm/sec.Une étude des courbes artérielles nécessite une vitesse de 15 à 25 mm/sec.L'examen bilatéral systématique des veines tibiales postérieures, poplitées, fémorales et saphènes permet la classification suivante des signes d\u2019obstruction veineuse, selon leur importance diagnostique et pronostique (Tableau I).D Signes de résistance hémodynamique Les groupes musculaires du membre inférieur font office de coeur périphérique.La contraction spontanée ou la compression manuelle qui chassent le sang en aval, représentent la systole.La décontraction musculaire ou la décompression provoquée représentent la diastole avec aspiration du sang d'amont.Lors de la marche, il y a synergie musculo- valvulaire entre les étages du membre inférieur \u201d\u2019.La systole réalisée par la vidange de la semelle veineuse plantaire coïncide avec la diastole du mollet.La systole du mollet coïncide avec la diastole de la cuisse.La compression manuelle des différents étages musculaires du membre inférieur permet donc d'étudier la morphologie des bruits systoliques et diastoliques du coeur veineux périphérique.A) Résistance à la systole musculaire périphérique La compression de la semelle veineuse plantaire provoque la vidange de cette dernière avec aug- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dr | Classification des signes dôppleriens ultrasoniques D\u2019obstruction veineuse des membres inférieurs | I) Signes de résistance hemodynamique A) Systole musculaire du coeur périphérique \u2014 Vidange: \u2014 semelle veineuse plantaire \u2014 veine tibiale postérieure \u2014 mollet \u2014 veine poplitée \u2014 Cuisse \u2014 veine fémorale \u2014 Transmission à distance des bruits provoqués \u2014 sans garrot \u2014 garrots étagés \u2014 collatéralisation interne B) Diastole musculaire du coeur périphérique \u2014 Siphonnage à la décompression \u2014 mollet \u2014 veine tibiale postérieure \u2014 cuisse > veine poplitée \u2014 relâchement après Valsalva \u2014 veine fémorale II) Signes de gradient de pression A) Bruit continu 1) veine profonde \u2014 Topographie: 2) collatérale \u2014 Modulation par respiration et Valsalva \u2014 Absence de modulation IH) Signes d'obstruction profonde complète A) Absence de bruits provoqués B) Absence de bruits spontanés fémoraux C) Collatéralisation 1e\" ordre \u2014 modulée \u2014 non-modulée mentation du volume sanguin passant par la veine tibiale postérieure par unité de temps.L'augmentation de la vitesse du courant qui devient supé- | rieure à 6 mm/sec entraîne un bruit provoqué.En l\u2019absence de lésion, la vitesse à ce niveau est inférieure à 6 cm/sec et la veine tibiale postérieure n\u2019est pas spontanément audible.S'il n\u2019y a pas d\u2019obstacle sur le tronc veineux, le bruit provoqué A\u201d présente une courbe avec un segment ascendant presque vertical et un segment descendant rapide, légèrement oblique (figure 1).La durée du bruit est égale ou supérieure à une seconde (5 mm).Un obstacle sur la veine tibiale postérieure empêche cette accélération du courant de retour qui se fera par les collatérales.Il en est de même pour la veine poplitée qui accepte le gros du courant de retour, à la compression du mollet (figure 2).La compression de la cuisse provoque le même phénomène audible au niveau des veines fémorales.Comparer le pic A* de la veine poplitée droite, nettement plus bas que celui de la veine poplitée gauche, à la figure 2.Ces bruits \u201caugmentés\u201d provoqués par la dorsiflexion du pied, la compression du mollet ou de la cuisse se perçoivent bien au niveau de la veine fémorale commune.Si la veine profonde est complètement obstruée, l\u2019onde de choc ne sera pas perçue en aval au niveau fémoral.Cependant, si des collatérales se sont développées, Tome 109 \u2014 Mars 1980 elles pourront transmettre l\u2019onde en aval.La pose de garrots étagés élimine les collatérales superficielles et renseigne sur la collatéralisation de suppléance interne de 2° et 3° ordre.Sumner a bien analysé ces phénomènes \u201c.B) Résistance a la diastole musculaire périphérique e La compression appuyée du mollet, de la cuisse et la manoeuvre du Valsalva entraînant un blocage temporaire du retour veineux avec augmentation du volume en amont de ce barrage.Le relâchement rapide entraîne une accélération du courant de retour par le gradient de pression temporaire d\u2019origine extrinsèque et par le siphonnage dû à la décompression.Un obstacle sur le tronc profond empêche cette accélération du courant de retour.Le bruit provoqué appelé A\u201d sera plus bref ou moins haut et même imperceptible.Comparer A\u201d de la veine tibiale postérieure droite par rapport à A\u201d de la veine tibiale postérieure gauche normale à la figure 1.Comparer A7 presque absent dans la veine poplitée droite par rapport à la veine poplitée gauche à la figure 2.Diminution de la vidange maximale L\u2019hyperpression abdominale provoquée par la manoeuvre du Val- salva bloque le courant veineux centripète.Le volume veineux du membre inférieur augmente progressivement pour atteindre un plateau proportionnel à la distensibilité du lit veineux.Le relâchement rapide de la pression entraîne une vidange maximale qui se traduit par un pic veineux de haute amplitude et prolongé (figure 3).Ce phénomène est à la base des diagnostics de phlébite par les méthodes pléthysmographiques.Une résistance hémodynamique par caillot intraluminal provoquera une courbe ascendante moins rapide.Au début du processus phlébitique, avant que la collatéralisation ne se développe, la capacitance du lit veineux est moindre, la pression d\u2019amont est également diminuée et l\u2019amplitude du pic veineux de vidange est plus faible.C\u2019est toujours la comparaison des 2 veines fémorales qui permet le diagnostic en détectant l\u2019asymétrie.© Diminution de l\u2019amplitude des variations respiratoires Les mouvements respiratoires entraînent des variations de pression intra-abdominale régulières réalisant un massage des veines caves et illaques, analogue au mécanisme de la pompe musculaire du mollet.Il s\u2019ensuit des variations réguliéres de la vitesse et du débit veineux (figure 3).Cranley a montré que ces variations respiratoires se traduisaient également par des variations de volume des cuisses et des mollets ®.Une asymétrie des courbes traduit une résistance hémodynamique ilio-fémora- le.(Fig.3 VFG.) II) Signes de gradient de pression Un gradient de pression di a une obstruction partielle de I'axe veineux profond produit une accélération de la vitesse du courant qui devient spontanément audible au niveau poplité ou tibial postérieur.Si la différence de pression est marquée comme dans une obstruction serrée, étendue, la vitesse sera plus grande et le bruit continu, ce qui se traduit par une ligne analogue a celle de la figure 4 mais au niveau poplité, ou tibial postérieur.Au niveau fémoral, les variations respiratoires seront remplacées par un bruit continu (voir figure 3, VFD).Si la différence de pression est plus faible parce que des collatérales profondes se sont développées, le bruit continu sera modulé par les » p.353 349 Le premier traitement L( de 3 jours de la candidose LI vaginale.3 Zo S~ Nouveau costatin (nitrate d'éconazole) Ovules vaginaux chances de succès.\u2018Données classées à l\u2019Institut de Recherches Médicales Squibb.Taux élevé de guérison mycologique en 3 jours 86,2% de 500 patientes = OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazole) CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Substance antifongique DESCRIPTION: Le nitrate d'éconazole est une poudre fine, blanche a blanchâtre, soluble dans le méthanol et légèrement soluble dans l'éthanol, l'isopropanol, l'acétone, le benzène et le cyclohexane.COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de couleur creme-blanchatre a jaunatre en forme ovale, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formulé dans un excipient de triglycérides synthétiques d'huile de noix de coco.EFFET: Le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongistatique in vitro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide contre le Candida aibicans a également été démontrée.Des études in vitro suggèrent que l'activité antifongique démontrée par le nitrate d'éconazole contre les espèces de Candida est principalement due à des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellulaire du champignon INDICATION: Les ovules vaginaux d'ECOSTATIN sont indiqués pour le traitement local de la candidiase (moniliase) vulvovaginale.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole PRECAUTIONS: Si [irritation marquée ou la sensibilisation surviennent aprés l'usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les patientes réfractaires au traitement.Durant la période de traitement il peut être préférable d'aviser la patiente d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement, de recommander l'emploi d'un condom i La candidiase rebelle peut être un symptôme du diabète non-décelé.Des fone SQUIB acim ER SQUIBB & SONS LTD Traitement anticandidal aussi simple quel, 2,3.1.Commodité exceptionnelle.Le régime posologique d\u2019Ecostatin\u2014un ovule vaginal au coucher pour trois soirs consécutifs\u2014fournit aux patientes une commodité qu\u2019elles ne trouvent avec aucun autre traitement anticandidal.2.Encourage l'achèvement du traitement.La durée plus courte de traitement encourage les patientes à le compléter et améliore les 3.Taux de guérison excellente.Dans une étude multicentrique chez des femmes atteintes de candidose vaginale, 86,2% ont été guéries après seulement 3 jours de traitement avec l\u2019Ecostatin ! Une cure complète de 3 jours dans l'emballage d\u2019Ecostatin Cet emballage contient trois ovules vaginaux d\u2019Ecostatin et un applicateur à emplois multiples.Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagin humain, il ne devrait être employé durant le premier trimestre de la grossesse que si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de la patiente Les patientes enceintes doivent être avisées d'user de prudence dans l'emploi de l'applicateur vaginal EFFETS NOCIFS: L'ECOSTATIN peut occasionnellement causer une démangeaison.une sensation de brûlure ou d'autres signes d'irritation locale.Ces effets nocifs sont habituellement temporaires; ils sont rarement suffisamment sévères pour nécessiter l\u2019arrêt du traitement.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour la vulvovaginite à Candida, la dose recommandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour 3 jours consécutifs.L'ovule doit être inséré haut dans la vagin au moyen de l'applicateur La patiente devrait être couchée sur le dos durant l'insertion de l'ovule.Il est important de poursuivre le traitement durant la menstruation L'administration doit être poursuivie pour la période complete de 3 jours même si les signes et les symptômes de la maladie disparaissent.Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant, 1! peut être occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole.ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).Monographie du produit disponible sur demande.2365 COTE DE LIESSE, MONTREAL, QUE Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable PAAB CCPP ECO/DA/79/2 Figure 1 Vidange semelle veineuse plantaire (A*) et siphonnage à la décompression du mollet (A7) \u2014 phlébite mollet droit.I Le tracé inférieur indique le courant centripéte veineux.Le tracé supérieur indique le courant centrifuge (artériel ou veineux rétrograde).A* = la compression de la plante du pied entraine une vidange de jh la semelle veineuse qui se traduit par un bruit augmenté A* de durée égale ou I supérieure a une seconde (= 5 mm sur le tracé à 5 mm/sec).Le tibiale postérieure gauche (TPG) et tibiale postérieure droite (TPD) ont ici une durée semblable.A- =le relâchement d'une compression appuyée du mollet provoque ÿ un bruit provoqué d\u2019une durée supérieure à 1 seconde.Comparer l'étroitesse des pics A\u201d de TPD par rapport à TPD.186 A+ 4 4 A= =S | eRONVAGE tr IDANGE SEMELLE VEINEU SE _ a A= ; \"at Ding reE SEHEUE \u2018 \u2014\u2026 ituouNaGE À AT = Sine lL ve Potlitee Gruche- rere 2 | P 201186 ba G Vidange du mollet \u2014 phlébite 4 cr # mollet droit.La compression du mollet entraîne un bruit A* provoqué d'une intensité haute, normale dans la poplitée gauche, diminuée dans la poplitée droite.Le relâchement d\u2019une compression appuyée de la cuisse provoque un bruit A d'intensité plus faible mais supérieure à 2 secondes, normale dans la veine poplitée gauche mais imperceptible dans la veine droite.A= A- BF A JF SV IDANSE NOLLET - A7 2 SHHONMAGE WoL Fi TTTT Ir ror uy fim lg va 352 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ty 5 Plan.pres: Molt ie Je 06 ge 03s (ar de h ge de par tn nie on Im Sir pout rire Dblable, dime Voge péri sie des PD, jé if oF iil gl 6 pr je UD is Sr gs pi Figure 3 Syndrome post-phlébitique 3 mois après phlébite ilio- fémorale profonde avec embolie pulmonaire massive Le tracé supérieur montre l\u2019amplitude faible de variations pléthysmo- graphiques digitales.L\u2019hyperpression veineuse secondaire à l\u2019obstruction fémorale cause une diminution réflexe de la perfusion des orteils, analogue à celle du Valsalva.VFD Les variations respiratoires normales de la veine fémorale droite.Le Valsalva (V) arrête le courant centripète.Vidange maximale { Î ) après relâchement abdominal.VFG Bruit continu au niveau de la veine fémorale gauche traduisant un gradient de pression important non modulé par le Valsalva ce qui traduit un blocage complet de la veine iliaque gauche et absence de collatéralisation interne.La collatéralisation se fait par les veines pariétales extra-abdominales.BRUIT coNTING | -SHP6ÈRE INTRANE Figure 4 Bruit continu audible sur la saphène interne droite traduisant le débit de suppléance par cette voie de dérivation en présence d'une obstruction profonde fémoro-poplitée.Pas de modulation par les mouvements respiratoires, mais modl- lation par la Valsalva.Remarquer la diminution réflexe de l\u2019amplitude des variations pléthysmo- graphiques sur le tracé supérieur au cours du Valsalva.Tome 109 \u2014 Mars 1980 mouvements respiratoires et le Val- salva.111) Signes pathognomoniques d\u2019obstruction veineuse profonde A) Absence de bruits provoqués L\u2019obstruction de l'axe veineux profond empêche la systole et surtout la diastole musculaire de remplir leur rôle.La vidange de la semelle veineuse plantaire et le siphonnage à la décompression du mollet n\u2019entraîneront pas les bruits caractéristiques (figure I).Il en est de même au niveau poplité (figure 2).Les épreuves de chasse systolique distale ne seront plus perçues au niveau fémoral.La pose de garrots étagés élimine une transmission de l\u2019onde de choc par les collatérales superficielles.Le relâchement de l\u2019hyperpression abdominale après le Valsalva ne provoque plus un bruit de vidange maximale.B) Absence de bruits spontanés- Au niveau fémoral, la disparition des variations respiratoires traduit le blocage complet du carrefour veineux inguinal fémoro-iliaque.C) Signes de collatéralisation Le courant des saphènes est normalement inférieur à 6 cm/sec, seuil de détectabilité par l\u2019effet Dôp- pler.Une augmentation de vitesse au niveau saphénien traduit une dérivation de suppléance.Les études phlébographiques de Servelle \u201c\u2019 ont démontré qu\u2019il n\u2019y 353 W © hp oY ll ip él ès a fy Les mel >\" & fl \u2018Diabinese Diabinese Diabinese | Diabinese | 1 (5.ahiorpençeunides ht proparides schiorpropasnides fires ppt: a Ia 06 1966 di = qu du 1959 190 i al 1 mn pa È tell nie 3) ¥ AR 4 + .ê v 4 4 + + 4 Fig.1 \u2014 Cartographie surrénalienne à 1'*-iodocholestérol sous suppression à la dexaméthasone.A: Cas no 1.Image postérieure montrant une nette asymétrie au profit de la surrénale gauche.B: Cas no 2.Image similaire.On note la persistance de la surrénale droite sur les deux clichés malgré la suppression à la dexaméthasone.2) Cycle nyctéméral en décubitus Le cycle nyctéméral de l\u2019aldostérone montre des valeurs maximales durant la matinée avec baisse par la suite (fig.3).La patiente subit par voie thoraco-lombaire une exploration de la loge surrénalienne gauche qui confirme la présence d\u2019un adénome de 2 cm au pôle supérieur (fig.2A).L\u2019aldostérone plasmatique mesurée dans la veine surrénalienne est à 252 ng%.Une surrénalectomie gauche est pratiquée.La lésion consiste en un nodule unique, non encapsulé, accompagné d\u2019une hyperplasie diffuse de la zone glomérulée.(Cette hyperplasie concomitante du tissu avoisinant semble paradoxale pour une tumeur endocrinienne mais se rencontre de façon routinière dans les cas d\u2019APA).En post-opératoire, l\u2019A.P.s\u2019abaisse à 10 ng% et l\u2019ARP (RIA) s\u2019élève à 2.2 ng/ml/h.2e Observation Il s\u2019agit d\u2019un patient de 54 ans qui est admis en août 1978.Il se plaint d\u2019étourdissements de courte durée, de nausées persistantes et de vomissements occasionnels.Il se 365 plaint également de faiblesse musculaire aux membres inférieurs depuis avril 1977.On aurait à cette époque décelé une hypokaliémie pour laquelle il reçut des suppléments potassiques.En avril 1978, on retrace un potassium sérique à 1.9 mEq/l.On sait que ce patient est par ailleurs atteint d\u2019une hypertension artérielle depuis une vingtaine d\u2019années et est traité avec 50 mg d\u2019hydro- chlorothiazide depuis 5 ans.Du mé- toprolol est ajouté un an auparavant et de Palphaméthyldopa quelques semaines avant son admission.A l\u2019examen physique, la tension artérielle est a 200/130.Le fond d\u2019oeil est au stade 1.La fonction rénale est normale.L\u2019aortographie abdominale de même que la tomographie des loges surrénaliennes sont également normales.Le sodium plasmatique est à 152 mEg/l, le potassium à 1.9 mEq/l, la natriurése a 134 mEq/24 heures et la kaliurèse à 116 mEq/24 heures.Avec une diète de 10 mEq de Na par jour, l\u2019A.P.passe de 41.4 ng% à 85.6 ng%.L\u2019ARP demeure totalement inhibée.Avec une diète de 150 mEq de Na par jour et flu- drocortisone à raison 0.8 mg par jour, l\u2019A.P.est ramenée aux valeurs initiales sans pour autant se normaliser.Le pH sanguin est à 7.50 avec des bicarbonates à 38.8 mEq/l.Le pH urinaire varie de 7.0 à 8.0.L\u2019A.P.est à 38.3 ng% et l\u2019ARP (RIA) à 1.68 ng/ml/h.Des dosages centraux sélectifs d\u2019A.P.montrent une élévation importante à la veine surrénalienne gauche (fig.4).La cartographie surrénalien- ne à l\u2019iodocholestérol révèle une nette asymétrie de volume et une captation augmentée au profit de la surrénale gauche (fig.1B).L'administration de dexamé- thasone à raison de 2.0 mg/j n\u2019a pas permis de corriger l\u2019hyperaldostéro- nisme.Un essai thérapeutique à la spironolactone durant S semaines, à raison de 300 mg/j, a corrigé les anomalies métaboliques sans amélioration notable de la pression artérielle.Epreuves fonctionnelles 1) Ambulation de 4 heures Après 4 heures d\u2019ambulation, malgré une hausse légère de I'ARP, l'A.P.passe de 85.6 ng% à 39.3 ng% (tig.5).2) Cycle nyctéméral en décubitus On note un parallélisme entre le cycle nyctéméral du cortisol! 366 ja NC, 5 28 7 8% 3 Fig.2 \u2014 Pièces anatomopathologiques.A: Cas no 1.Masse tumorale unique bien circonscrite.B: Cas no 2.On remarque la présence d\u2019un deuxième nodule satellite à la tranche de section (flèches).plasmatique et celui de l\u2019aldostérone plasmatique avec des valeurs maximales le matin et une chute progressive au cours de la journée (fig.6).Le patient a subi une sur- rénalectomie gauche par voie thora- co-lombaire.La tranche de section montre une adénome de 1 cm.La lésion consiste en deux nodules non encapsulés de 10.5 et 5 mm accompagnés d'une hyperplasie diffuse de la zone glomérulée (fig.2B).Le lendemain, l\u2019aldostérone plasmatique chute à 12.7 ng% et l'ARP (RIA) s\u2019élève à 5.07 ng/ml/h.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Discussion Etant donné leur mutiplicité et leur complexité, une analyse des différents moyens élaborés pour distinguer l\u2019adénome de l\u2019hyperplasie s'impose afin de déterminer la valeur diagnostique de chacun.A) Différenciation biochimique Les patients atteints d\u2019APA présentent un syndrome d'hyperal- dostéronisme très caractéristique**\".L\u2019aldostérone plasmatique dépasse souvent 40 ng%, l'activité rénine plasmatique est fortement diminuée, ies ih tn il it i ces Lh intitle LER Hy ik 1 fii id dti tr ct ibis rit ini iri fr i eo iit il distil Heh iN Hi ti pont fi} ih thas qu iy ue Ld pi fi fats pili! tld Gil ali rie tilly ti tis atouts fifi iti dit i i i i an st LR fli 4 tl Sil Huit ds fit ti i fre i jl fh i i i 5 i i i i, Al COMPRIMES i nt i Ÿ li il ' 5 i i it i i bil % i pi tl fi i Ÿ A.nie Hé LUL E A UELLE ELLE ERA FIDELE i i ir! I PI LA Q i gl jh, je Elite) i ii fit: if is hE i i i i 7 te, 3 Hi £ i goin - fide 2 ft i , 4 i a\u201d i ; il i q i # i 4 Le cs iH 2 a 7 17 tit i x | 1h tt fi iit iff is i i i oR on i un i =.A x fi ifr 4 7 i i jt A fils a 5 \u201c CE IB $ S > i : Ri) ji # = fy 3 7 | 5 ; > wv i Ses D > 7 - ao a i = x & fh = 3 2 | ; HE od = S & a = #.; of N 1 5 i i ç 5 i x sa x ii i is i Ze De ; ; ih HY = i 6% pue 2 7, & 5 ite sa x fl PA ihe i p \u20ac | ih! i os .4 ds il ee n 8 i % % 2 t @ iti i i # x fh Ms \u20ac 4 ko le 5 i de - à jo i % % Hr fi po 2 fs A i i fils y fia : & ; [i id bi 2 ort ii 2 a hs 5 i i i i 3 2 © \\ % 3 7 iy git i bh it 5 8 ic ht.i wh i | Li | i | : 2 Es HE = Hl Ss i k, à 4 i N io i xu : ne | i = , ps = 5 me i i i So ce si i i = 2 i A 4.7) À Es 2 au.© oo 3 hy, ire! sé ei 3 i ji | ih 4 E A ee ih : brel pelle \u20ac \" dé = di - be a i oh fas i ht e.Se a Jar IR fe .fs Ze pa gh i Ë ii se = 1 ue he oo 9 i Ni A ; y : | i Ld hy di Be AL ui ge % = 2 2e oi 7 = 4 | iS \\ ® IN RAPPORT DE PUISSANCE oh (PA = pi NN pei id sp ÉCIALEMENT CONCU a MODACON se POUR LA TOLÉRANCE ét pr 955 COMPRIMÉS 0.5 MG DE NORÉTHINDRONE ET 35 MCG DETHINYLO s RADIOL Ru i i, i iid ; ORTHO er 12 in lid y 7 Eu he ORTHO PHARMACE UTIQUE (CANADA) LTÉE Bon Mills, Ontario 4 DA vi 1 EN SP le potassium sérique est généralement Aldostérone plasmatique Aldostérone plasmatique inférieur à 2.5 mEq/1 et le sodium ng/100m! ng/100 ml plasmatique se situe à la limite supérieure de la normale, parfois au- 10}+ \u2014 deta®*'®.D'autre part, les malades souffrant d\u2019HBS affichent souvent des os valeurs aux limites de la normale et 60 \u2014 \u2014 requièrent donc plus de perspicacité.Il faut cependant mentionner 0 l\u2019inconstance des anomalies biochimi- ques dans l\u2019hyperaldostéronisme \u201cprimaire\u201d.L\u2019aldostérone plasmatique, le 0 |+ | potassium sérique et la rénine plasmatique ne sont perturbés de façon constante que dans 41, 51 et 70% 30 |+ \u2014 des cas respectivement.Les anomalies sont particulièrement variables dans les cas d\u2019HBS.L\u2019hypokaliémie 0H \u2014 est persistante dans 85% des cas d'adénome alors qu'elle ne l\u2019est que dans 24% des cas d\u2019hyperplasie®.mal al JEL ol ol co Che pr ph pres 67 [ibs qui ul alk A caf Toutefois, tant de façon ré- Lo || | | | | trospective que prospective, une ana- oh 12h ah 12h 16h 24h lyse multifactorielle (analyse quadri- oo que) utilisant I\u2019ARP, l\u2019aldostérone AL chez les travailleurs manuels spécialisés semble environ 15,5%.en comporterait Les contremaîtres (Fig.3) présentent au niveau de la moyenne de leurs déviations, le plus grand écart vers le pôle maladie.Il est vrai que ce groupe de travailleurs est plus âgé de 3 ans que l\u2019ensemble étudié.Quelques bons résultats sont à retenir relativement au système respiratoire et à la tension systolique.Mais les déviations vers le pôle maladie sont remarquables en ce qui concerne les symptômes psychopathologiques et les symptômes des systèmes digestif, ophtalmologique, cardio-vasculaire et génito-urinaire.Les employés de bureau présentent un niveau global de santé supérieur à la moyenne des travailleurs de notre population (Fig.4).Ils manifestent cependant un certain nombre de tendances pathologiques particulièrement en psychopathologie et en ophtalmologie.Les employés de bureau semblent plus affectés que l\u2019en- * A ce jour, nous n\u2019avons pu retrouver dans la littérature des tables normatives relatives à un ou des échantillons québécois.L'UNION MÉDICALE DU CANADA = yb once! fi à iff Ar, vai tot be 4 Jl sie I ¢ on dbten Ten san TT [adi lo bs ta \u20ac onl I la ue Bus den pro Is # alle min son md lige 146 tidy lions hn amp quen fig dv fo cas, dhe \u201cor Von Dan sn nk ER [i in it i tol ih Nive semble de la population en ce qui concerne l\u2019évaluation psychologique.En dépit de la faiblesse relative de l'effectif de cette catégorie de travailleurs, les résultats sont néanmoins statistiquement significatifs.La vision éloignée des employés de bureau semble aussi déficiente relativement au groupe de travailleurs manuels.Pour cette dernière variable, cependant, les cadres obtiennent des résultats encore moins favorables que ceux obtenus par les employés de bureau.Les cadres (Fig.5) se polarisent vers le meilleur état général de santé.Leurs résultats sont particulièrement favorables en neurologie, à l\u2019audiométrie, pour le système respiratoire, le système cardio-vasculaire, les systèmes génito-urinaires, locomoteur et endocrinien.Ils obtiennent par contre de moins bons résultats que les autres pour la vision et le pourcentage de tissus adipeux.Les déficiences ophtalmologiques des cadres sont, pour presque tous les groupes d\u2019âge, les plus fréquentes de toutes les catégories socioprofessionnelles, et ce, même chez les sujets âgés de 20 à 29 ans.1l en est de même pour les scores obtenus au test de vision éloignée et dans une moindre mesure, pour le test de vision rapprochée.Les cadres, avec une moyenne de 19,7%, auraient un pourcentage de tissus adipeux plus élevé de 1,4% que la moyenne.Même si les cadres sont peu nombreux, les déviations qu\u2019ils obtiennent relativement à la moyenne sont généralement d\u2019une amplitude telle qu\u2019elles sont statistiquement significatives.Il est possible finalement de regrouper sur un même graphique les déviations associées à chacun des groupes d\u2019âge (Fig.6).Dans un tel cas, si la figure peut paraître surchargée, elle se comprend facilement si on se réfère à l\u2019étendue des déviations pour chacune des variables.Dans l\u2019ensemble, les 20-29 ans présentent le meilleur état général de santé.Ils sont suivis par la suite par les 30-39 ans, puis par les 40-49 ans.Un écart plus considérable cependant sépare ce dernier groupe d\u2019âge des 50-59 ans ce qui laisse supposer une accélération des tendances physiopa- thologiques de 45 à 55 ans.Les plus âgés, enfin, présentent les moins bons niveaux de santé.Certaines variables manifestent, entre les catégories d\u2019âge, des déviations plus fortes que d\u2019autres.Les déviations de l\u2019évaluation psychologique seraient relativement faibles entre les groupes d'âge, alors que celles liées à la vision, l\u2019audition et à la respiration seraient plus importantes.Tome 109 \u2014 Mars 1980 pole maladie Sx 500 400 300 200 1 oo Ty 4 CIC _ L NEURO - PSYCHIATRIE symptômes neurologiques symptômes psychiatriques symptômes digestifs VISION symptômes ophtalmologiques vision éloignée combinée vision rapprochée combinée SYSTEME O.R.L symptômes sphère O.R.L audiométrie 3000 Hz audiométrie 4000 Hz audiométrie 6000 Hz RESPIRATION symptômes respiratoires V.E.F.(1) observé / prédit debit de pointe observé SYSTEME CARDIO- VASCULAIRE symptômes cardio-vasculaires tension systolique tension diastolique DIVERS tissus adipeux symptômes génito- urinaires symptômes locomoteurs symptômes endocriniens MOYENNE DE LA CATEGORIE TT pole sonte 100 x 100 200 300 400 500 600 Sx + 1 \u201cIL ns 1 1 4 TE 4 LE TX \u2014 L L | ass 4 à à yy Fig.3 Variation des indicateurs de santé chez les contremaîtres pôle malodie sx 500 400 300 200 oo 5 1 NEURO - PSYCHIATRIE symptômes neurologiques symptômes psychiatriques symptômes digestifs VISION symptômes ophtalmologiques vision éloignée combinée vision rapprochée combinée SYSTEME OR.L symptômes sphère OR L audiométrie 3000 Hz audiométrie 4000 Hz: audiométrie 6000 Hz RESPIRATION symptômes respiratoires V.E.F.(1) observé / prédit debit de pointe observé SYSTEME CARDIO VASCULAIRE symptômes cardio-vasculaires tension systolique tension diastolique DIVERS tissus adipeux symptômes génito-urinaires symptômes locomoteurs symptômes endocriniens MOYENNE DE LA CATEGORIE ss 1 Fig.4 Variation des indicateurs Mentionnons aussi les différences de tension systolique, les différences en ce qui a trait au système génito-urinaire et le pourcentage de tissus adipeux.Conclusion Ces divers résultats, bien qu\u2019intéressants, ne sauraient en rien constituer l\u2019essentiel de nos analyses.Deux grandes étapes restent encore à franchir.La première réside dans le calcul du vieillissement différentiel, c\u2019est-à-dire la différence pouvant exister pour chaque individu ou sous- pôle sante 100 X 100 200 300 400 500 600 Sx PS RS SE M RS ee RL Lu 2 de santé chez les employés de bureau groupe, entre l\u2019âge physiologique et l\u2019âge chronologique.L'âge physiologique sera évalué à partir d\u2019une trentaine d\u2019indicateurs différents.Nous croyons que le vieillissement différentiel, tant pour les individus que pour les sous-groupes, pourra constituer l\u2019un des meilleurs indicateurs des niveaux de santé dans le cas de populations actives.Nous nous employons présentement à valider cet indicateur synthétique, et à en faire les calculs de fidélité.La deuxième étape nous permettra de dégager, à partir d\u2019une quarantaine d\u2019indicateurs environnementaux, ceux qui peuvent présenter 383 \u2018Aldactazide Résumé des renseignements posologiques : PHARMACOLOGIE La spironolactone produit la diurèse en bloquant par inhibition compétitive les effets de l'aidostérone sur le tube rénal distal.à savoir la rétention de sodium et d'eau et l'excrétion du potassium.L'hydrochlorothiazide favorise l'excrétion du sodium et de l'eau surtout en inhibant leur réabsorption au niveau du segment élargi dans le cortex du tube rénal Les ingrédients de l'Aldactazide ont donc des modes d'action différents et complémentaires.La spironolactone restreint en outre la perte de potassium induite de façon Caractéristique par l'hydrochlorothiazide.réduisant ainsi: les conséquences possibles et graves d'une déplétion potassique.INDICATIONS Traitement de l'hypertension essentielle; oedème et ascite provenant d'une insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique.syndrome néphrotique et cedéme idiopathique CONTRE-INDICATIONS Insuffisance rénale aiguë: dysfonction rénale en évolution rapide: anurie: hyperkaliémie: patients ayant une sensibilité connue aux thiazides ou à d'autres médicaments dérivés des sulfamides; pour les patients atteints d'une affection hépatique grave ou en évolution rapide.l'administration est laissée à la discrétion du médecin: période d'allaitement maternel: sensibilité a la spironolactone MISE EN GAROE L'administration concomitante de suppléments de potassium n'est pas indiquée à moins qu'un glucocorticoide ne soit également administré.Ne pas administrer l'Aldactazide en concomitance avec d'autres agents provoquant la rétention de potassium PRÉCAUTIONS Le déséquilibre électrolytique qui peut se révéler le plus grave est l'hyperkaliémie.et 11 est plus probable qu \u2018elle se manitestera chez les patients gravement atteints.Si l'hyperkahémie apparaît.discontinuer l'emploi d'Aldactazide.L'hypokaliéme peut se manifester.Administrer avec prudence aux patients souffrant de déplétion sodique.|| faut observer l'apparition chez les malades de signes de déséquilibres électrolytiques ou liquidiens.Le déséquilibre électrolytique le plus fréquent est l'hyponatrémmie par dilution |! est rare qu'un véritable syndrome hypochloruré se manifeste.Diminuer 1a posologie avant que la diurése ne soit complète afin d'éviter la déshydratation Les diurétiques dérivés de la thiazide peuvent provoquer un coma hépatique.Admanistrer avec prudence aux patients qui ont subi une anesthésie locale ou générale.Discontinuer le médicament 48 heures avant une chururgie élective car l'hydrochlorothiazide et 1a spironolactone atténuent ta réaction à la norépinéphrine L'hypotension orthostatique peut survenu Les thiazides peuvent accentuer la réaction à la \\lubocurarine.Des changements pathologiques ont été observés dans les glandes parathyroïdes.Envisager le risque de réactions de sensibilité chez les patients ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme ainsi qu'une exacerbation du lupus érythémateux généralisé La thérapie peut entraîner une hausse du niveau d'azote uréique dans ie sang.L Aldactazide peut potentialiser l'effet d autres antihypertenseurs, surtout s'il s'agit de ganglhoplégiques.II faut diminuer la dose de ces médicaments d'au moins 50% lorsque l'Aldactazide est ajouté à l'horaire posologique La spironolactone intertère avec l'épreuve du Cortisol plasmatique.Mars non avec la méthode d Ertel L'acide acétylsahcylique peut entraver l'action de la spronolactone.Administrer avec circonspection aux patients souffrant d'hyperuricémie ou ayant des antécédents de goutte Chez les diabétiques les besoins en Insuhne peuvent augmenter.diminuer ou demeurer stables Chez les diadétiques latents 1! peut survenir de l'hyperglycémie ou de la glycosurie.Administrer avec prudence aux femmes en âge de devenu enceintes et évaleur les bienfaits escomptés comparativement aux risques encourus pour le foetus EFFETS SECONDAIRES On à rapporté chez certains malades des nausées ou d'autres troubles gastro-intestinaux, de la gynécomastie et des manifestations légères d'androgénie Les autres effets secondaires, y compris ceux de | hydrochlorothiazide.sont moins fréquents SURDOSAGE Symptômes de surdosage Le surdosage aigu peut se manifester par de la somnolence.de la confusion mentale ou une éruption maculo-papulaire ou érythémaleuse.par des nausées.des vomissements.des étourdissements ou de la diarrhée ll peut parfois se produire de l'hypokaliémie, de l'hyponatrémie, de l'hyperkaliémie ou un coma hépatique Lors de la thérapie au thiazide on a noté des cas de purpura thrombocytopénique et de granulocytopénie.Il n'existe aucun antidote spécifique Traiter la dépiétion liquidienne et électrolytique tel qu'indiqué POSOLOGIE Pour traiter l'hypertension essentielle.une dose quotidienne de 2 à 4 comprimés en doses fractionnées.sera adéquate pour 1a plupart des patients pourvu que le traitement se poursuive pendant au moins 2 semames La dose peut varier entre 2 à 8 comprimés par jour La posologie doit être individualisée selon 1a réaction de chaque patient Pour traiter I'oedeme.une dose quotidienne de 2 à 4 comprimes.en doses fractionnées.sera adéquate pour la plupart des patients.mais elle peut varier entre 2 à 8 comprimés par pour La posologie doit être individualisée selon fa réaction de chaque patent PRÉSENTATION Chaque comprimé (voie.rond, content 25 mg de spironolactone et 25 mg d'hydrochiorothiazide Flacons de 250 1.000 et 2.500 comprimés Renseignements posologiques complets sur demande Référence: 1 Gantt, CL.Rational Drug Therapy 6 :1-6 (1972) SEAR Sourte Pharmacou tiques Oran 06 G D Sears & Ce Ou Canada (10e certe Ontor : 64 144 PA A B CCPP NEURO - PSYCHIATRIE symptômes neurologiques symptômes psychiatriques symptômes digestifs VISION symptômes ophtalmologiques vision éloignée combinée vision rapprochée combinée SYSTEME 0.8.L symptômes sphère O.R.L audiométrie 3000 Hz audiométrie 4000 Hz audiométrie 6000 H: RESPIRATION symptdmes respiratoires V.E.F.(1) observé / prédit debit de pointe observé SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE symptômes cardio-vasculaires tension systolique tension diastolique DIVERS tissus adipeux symptômes génito-urinaires symptômes locomoteurs symptômes endocriniens sx MOYENNE DE LA CATEGORIE a 500 400 Lu; a pole maladie pôle sante 300 200 100 a, x A ~\u2014 Figure 5 : Variation des indicateurs de santé chez les cadres Sx NEURO - PSYCHIATRIE symptômes neurologiques symptômes psychiatriques symptômes digestifs VISION symptômes ophtalmologiques vision éloignée combinée vision rapprochée combinée SYSTEME O.R.L symptômes sphère O.R.L audiométrie 3000 Hz audiométrie 4000 Hz audiométrie 6000 Hz: RESPIRATION symptômes respiratoires V.E.F.(1) observé / prédit debit de pointe observé SYSTEME CARDIO- VASCULAIRE symptômes cardio-vasculaires tension systolique tension diastotique DIVERS tissus adipeux symptômes génito-urinaires symptômes locomoteurs symptômes endocriniens MOYENNES DES CLASSES Figure 6 : Variation des indicateurs de santé selon les une relation ajustée avec chacune de nos variations dépendantes, y compris notre indicateur de vieillissement différentiel.C\u2019est à partir d\u2019une technique éprouvée d'analyse de variance multiple, basée sur la régression multiple, que nous pourrons procéder à cette évaluation.Les indicateurs envi- relèvent ronnementaux b 1.400 Cl retenus AGE 1200 1.000 ss 04 4 pole moladie 800 600 400 200 200 400 Aaa sous 4 sn 4 i ir _ fonc 66-65 50-59 40-49 30-38 20-29 classes d'âge groupes ou sous-groupes.de l\u2019environnement matériel et psychosocial au travail, de l\u2019environnement socio-culturel en général, des habitudes de vie, etc.Dans un premier temps, ils nous permettront vraisemblablement d'isoler et de préciser les facteurs de l'environnement des individus ou des pole santé p- H - 600 a a 300 1 -800 + a L'UNION MEDICALE DU CANADA 600 Sa 2 1000 Sx sous-groupes pouvant être associés à la variation de telle ou telle particularité des niveaux de santé, et dans un deuxième temps, de mieux comprendre, du moins en partie, l'impact de ces facteurs sur le vieillissement différentiel des individus ou encore des ue | gi our df pil el ni deb I hi ips dant J Han 1980 den kin Ihe fle 0 bess Pi brel pol work tue: il w sm & mie ni ton ba than don Pie Hog Mia dia Cale com Summary Health and on-the-job safety have become important themes in our industrialised societies.At this stage in our analyses, we can present only a few descriptive features of morphological variation in two samples of Quebec workers, as well as variation in certain indicators of the level of health in one of these two samples.The first sample consists of 438 individuals who are Montreal municipal employees.This sample was drawn up by researchers at the Montreal # Heart Institute at the beginning of the 1960\u2019s.Our second sample is composed of employees at a large industrial plant | in the Sorel-Tracy region.It is this sam- # ple of 3,000 workers which forms the | basis of our current research.Height, weight, and percentage of adipose tissue were analysed briefly as functions of age and socio- professional status for the Sorel-Tracy workers, and as functions of age and educational level for the Montreal municipal workers.For the Sorel-Tracy workers, we have taken into account various symptoms associated with particular body systems, whose occurence was determined from numerous replies contained in the pre-medical examination questionnaire.These replies were weighted by a physician at the time of the clinical examination.Some opthalmometric, au- diometric and spirometric results are given, as well as systolic and diastolic blood pressure.The physio-pathological variables are considered as health indicators for the various socio-professional categories.The deviations in all variables combined for any one category of workers are established relative to the overall mean of our workers population.Remerciements Nous tenons & remercier tous les travailleurs de Sorel-Tracy qui ont participé a cette enquéte ainsi que les autorités patronales et syndicales qui l'ont rendue possible.Des subventions de la Commission des Accidents du travail du Québec et du Ministère de la Santé Nationale et du Bien-Etre Social du Canada (Octroi 6605-1521-42) nous ont permis d\u2019entreprendre cette recherche.A (voir bibliographie p.440) »ÿ Tome 109 \u2014 Mars 1980 IInepeut traînerleflacon partout.AUT, CBaTUTÉ# | £9008% | ent s54ass ep DEEN les comprimés antiacide Gelusil viennent à la rescousse juste au bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à mains Le liquide Gelusil à domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough, Ontario.De plus amples renseignements sont disponibles sur demande.385 Appel de candidatures mixtes CONSEILLER MEDICAL, PROGRAMMES (339-331-010) Traitement: $45 660 a $50 545 No de référence: 79-SM-OC-DVA-FL-16 Affaires des anciens combattants Services aux anciens combattants Ottawa (Ontario) Ce poste sera transféré à l\u2019I.-P.-E.BN Fonctions Le titulaire assure des services de consultation en médecine au sous-ministre adjoint et à d'autres fonctionnaires du Ministère: conseille et formule des recommendations quant à l'élaboration ou à la modification de politiques, programmes et lignes de conduite concernant les soins médicaux assurés aux anciens combattants âgés; dirige l'élaboration de nouvelles méthodes d'approche pour résoudre les problèmes et améliore la qualité, le rendement et l'économie des opérations médicales régionales et y participe; assiste à des conférences et représente le Ministère aux comités interministériels et professionnels; fait fonction de chef fonctionnel du programme d'hygiène du Ministère et coordonne le travail du groupe d'experts-conseils.Conditions de candidature Les candidats doivent posséder un grade d'une école de médecine reconnue.Admissibilité à l'exercice de la médecine dans une province canadienne.Vaste expérience de l\u2019admu- nistration d'un programme d'hygiène et des rapports avec des représentants d'établissements fédéraux, provinciaux ou d'établissements de soins.Expérience en gériatrie serait souhaitable.Nota: Les candidats doivent donner, par écrit, leur consentement à aller travailler à Charlottetown.|] Exigences linguistiques La connaissance de l'anglais et du français est essentielle.Les personnes unilingues peuvent poser leur candidature mais doivent indiquer leur volonté de devenir bilingue.La Commission de la Fonction publique évaluera les aptitudes des candidats à devenir bilingues.La formation linguistique sera offerte aux frais de l'État.\u2018De plus amples information sont disponibles en écrivant à l'adresse suivante: Job information is available in English and may be obtained by writing to the address below\u2019.Comment se porter candidat Envoyez votre demande d'emploi ou votre curriculum vitae à: Françoise Lévesque Commission de la Fonction publique du Canada Programme de dotation des cadres supérieurs L'Esplanade Laurier, Tour ouest, Pièce 1747 Ottawa (Ontario) K1A OM7 Date limite: le 4 avril 1980 Prière de toujours rappeler le numéro de référence approprié.386 Elle nepeut traîner leflacon partout.a, Horiba wie, 8 So ANE rt pe IRN ote p00, py con Ei 5b st frre he TR aby + me les comprimés.antiacide Gelusil viennent äla rescousse Juste au .bonmoment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014 ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à main.Le liquide Gelusil 8 domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company Ltd.Scarborough, Ontario.PAAB CCPP ( ACIM ) De plus amples renseignements sont disponibles sur demande.L'UNION MÉDICALE DU CANADA extra ll cond Bien Ad bea pre top ig hl Hien Me \u201cUr, deu, ag * en de 8 J te in tion ing La fs 0.h Bb Etude comparée de méthodes d anticoagulation utilisables pour des circulations extracorporelles chez le chien Luc Legendre, Robert Guidoin, Louisette Martin, Pierre Blais, Michel Marois, Jean Roy et John Awad \u2018utilisation d\u2019héparine comme agent anticoagulant est un pré-requis a toute circulation extracorporelle (CEC), méme si son utilisation peut avoir des effets secondaires tels que les hémorragies.Bien qu\u2019il soit relativement facile de la doser et d\u2019éviter ainsi une hyper- héparinisation, 6 à 10% des malades présentent des troubles de coagulation après une CEC impliquant un oxygénateur\u2018?*.Pour Fletcher, son utilisation ou non ne semble pas influencer la tendance thrombogène des oxygénateurs*.La majorité des auteurs présentent des résultats opposés 587, Une alternative à l\u2019héparinisation devrait permettre d\u2019obtenir une anti- coagulation prolongée et sans effets secondaires.Les possibilités du venin de serpent furent examinées à la suite des observations de Reid en 1963 : les personnes mordues par un serpent de Malaysie présentaient une hypo- fibrinogénie avec temps de coagulation très allongé, temps de prothrombine prolongé et thrombocytopénie®.Les études subséquentes ont conduit à l\u2019isolation des fractions anticoagulantes à partir de venins de Akistro- don chodostoma (Arvin), de Bothrops atrox (Reptilase) et de Bothrops atrox moojeni (Defibrase).Ces fractions agissent de façon similaire : le fibri- Laboratoire de Chirurgie Expérimentale, Centre de Biomédecine et Département de Chirurgie, Faculté de Médecine \u2014 Université Laval, Québec.Correspondance: Dr Robert Guidoin, Laboratoire de Chirurgie expérimentale, Pavillon Agriculture \u2014 Services \u2014 Université Laval, Québec G1K 7P4 \u2014 Canada.Tome 109 \u2014 Mars 1980 Résumé Toutes les circulations extracorporelles, qui impliquent des oxygénateurs, des dialyseurs ou des colonnes de détoxification, requièrent une anticoagulation efficace afin de prévenir les phénomènes thrombo- emboliques.Même si certaines CEC expérimentales ont été réalisées sans anticoagulation ou sans défibrinogération, l\u2019héparinisation est pratiquement la seule méthode employée en clinique.La défibrinogé- nation deviendrait une alternative valable si l\u2019utilisateur pouvait obtenir nne anticoagulation rapide, sûre, prolongée et sans effets secondaires.Nous avons examiné ces exigences au cours de trois séries d'expériences où nous avons comparé les méthodes suivantes: a) héparinisation seule, b) défibrinogénation seule, c) héparinisation et défibrinogénation combinées.Nous avons ainsi pu observer que l\u2019administration simultanée d\u2019héparine et de Défibrase constitue la méthode d\u2019anticoagulation la plus appropriée pour commencer une CEC avec oxygénateur à membrane chez le chien, si celle-ci doit être prolongée.nogène est transformé par élimination du fibrinopeptide A de la molécule; le monomère de fibrine résultant est instable et se dégrade rapidement en produits de dégradation du fibrinogène\u201d.Büky employa l\u2019Arvin dans les CEC dès 1973!\" puis Berlin d\u2019abord 12 et notre groupe ensuite\u201d ont utilisé la Défibrase.Alors que Ber- glin soumit ses animaux au traitement défibrinogénant de façon progressive par voie intramusculaire pendant les jours précédant la CEC, nous l\u2019avons administré par voie intraveineuse immédiatement avant que celle-ci ne commence'®.Nous voulions ainsi vérifier ce qu\u2019il adviendrait lors d\u2019une assistance respiratoire requise d\u2019urgence et utilisant la défibrinogénation comme méthode d\u2019anticoagulation.En raison de la période de latence avant que la Défibrase n\u2019ait éliminé tout le fibrinogène du sang, nous avions administré simultanément une dose d\u2019héparine a 3mg/kg.Bien que les résultats aient été assez impressionnants en ce qui a trait a la diminution de la thrombogénicité du circuit extra-corporel, nous avons toutefois regretté que les oxygénateurs ne soient pas totalement exempts de dépôts thrombotiques et que la pression de filtration d\u2019écran du sang soit élevée en début d\u2019expérience.Dans le travail que nous rapportons ici, nous avons cherché à évaluer le temps qui doit s\u2019écouler entre l'administration de la Défibrase et le début d\u2019une circulation extra-corporelle, de même que les différences qui existent avec I'héparinisation simple et l\u2019administration conjointe de l\u2019héparine et de la Défibrase.1- Matériel et Méthode Les expériences portent sur trois groupes d'animaux : héparinisés (H), défibrinogénés (D) et héparinisés et défibrinogénés (HD).Les paramètres hématologiques, le temps de coagulation, le fibrogène et les PDF sont déterminés régulièrement.387 1.1 Animaux d\u2019expérience Neuf chiens bâtards et adultes (tableau I) pesant de 20 à 30 kilogrammes et dont les paramètres hématologiques ne présentent aucune particularité, sont laissés à jeûn pendant les 24 heures précédant les expériences.Pour celles-ci, les animaux sont anesthésiés au Nembutal (pento- barbital de sodium), à raison de 30mg/kg et immobilisés sur une table d'opération.Nous effectuons trois séries de trois chiens : Série H.Les animaux reçoivent 2mg/kg d\u2019héparine sodique provenant de muqueuse intestinale porcine (Allen et Hamburys, Mont- Tableau I Animaux utilisés pour les expériences.Chaque série H, pour les chiens hépa- rinisés, D pour les défibrinés et HD pour ceux héparinisés et défibrinés comporte trois animaux.Animal No.Référence Sexe Poids (KG) Anticoagulant 829 H1 M 28 héparine 831 H2 M 24 héparine 832 H3 F 23 héparine 827 D1 M 21 Défibrase 836 D2 M 31 Défibrase 839 D 3 M 23 Défibrase 706 HD 1 M 22 héparine & détibrase 711 HD 2 M 24 héparine & défibrase 713 HD 3 M 29 héparine & défibrase Tableau II Temps de coagulation exprimé en secondes.Les temps de coagulation des chiens varient dans des proportions importantes avant les expériences (min.102 s, max.189); ils ne sont plus mesurables (> 600 s.) dans l\u2019heure qui suit pour la série HD mais se comportent de facon différente dans la série D où la vitesse de défibrinogénation varie d\u2019un anima} à l\u2019autre; l\u2019héparinisation seule (série H) montre des temps variables car chaque chien métabolise l\u2019héparine à un rythme qui lui est propre.(© signifie que le temps de coagulation était supérieur .600 s.) 24 h.avant Référence expérience 1h.2h.3h.4h.5h.6h.24 h.48 h.1 semaine H1 189 160 149 450 546 544 396 \u2014 178 148 H2 147 561 371 207 207 260 355 \u2014_\u2014 \u2014 96 H3 102 331 332 326 328 322 291 109 127 142 D1 123 157 157 [ ® | \u2014 \u2014 97 D2 109 185 | © | 316 \u2014 177 D3 167 | œ | 187 192 161 HD 1 146 | © | 151 161 172 HD 2 173 i © | 159 138 196 HD 3 141 \u2014 œ | 350 167 178 réal, Canada), quelques minutes vitesse constante au travers d\u2019une Wellcotest de Wellcome): des parti- avant les premiers prélèvements, puis une dose d\u2019entretien lorsque le besoin s\u2019en fait sentir, de façon à maintenir le temps de coagulation à deux fois la valeur normale, c'\u2019est-à- dire environ 400 secondes tel que mesuré à l\u2019aide d\u2019un appareil Hémo- chron (Int.Technidyne Corp.Edison USA);\" Série D: les animaux reçoivent | Bu/kg de Defibrase (Penta- pharm, Bâle, Suisse) (lot #0934/100) diluée dans 500 ml de chlorure de sodium par voie intraveineuse durant toute l\u2019heure qui précède les premiers prélèvements; Série HD: les animaux reçoivent la Defibrase comme en B et la dose initiale d\u2019héparine comme en A.1.2 Analyses Pression de filtration d'écran : il s\u2019agit des mesures données par [l'appareil développé par Swank en collaboration avec Pioneer filters (Beaverton Oregon, USA).Le principe est le suivant: un volume déterminé de sang est forcé à une 388 grille dont les pores mesurent 20 microns (BMC, St-Paul, MM U.S.A)).La pression exercée est alors enregistrée : celle-ci est directement proportionnelle à la quantité de micro- agrégats'*.\u2014 Mesures de p02, pCO2 et pH avec un ABL 1 Radiometer.(Canlab, Montréal, Canada).\u2014 Mesures des paramètres hématologiques (plaquettes, globules blancs et rouges) à l\u2019aide d\u2019un microscope optique.Détermination quantitative du fibrinogène plasmatique : le fibrinogène plasmatique est converti en fibrine par addition d\u2019une solution de thrombine purifiée et stabilisée.Le temps de formation du caillot est mesuré dans le plasma à tester.La concentration de fibrinogène est déterminée en utilisant une courbe de référence préparée à partir du temps de formation de caillot de solutions contenant des concentrations de fibrinogène connues.(Quick-Pak fibrino- gentest, Hyland, Costa Mesa, Ca.U.S.A).\u2014 Dosage des produits de dégradation du fibrinogéne (Thrombo cules de latex ont été sensibilisées avec les anticorps D, E (fragments des P.D.F.).Lorsque ces particules sont mises en présence de sérum contenant des produits de dégradation du fibrinogène ou de la fibrine, il y a agglutination macroscopique.1.3 Conduite des expériences A l'exception du prélèvement veineux effectué avant l'expérience, nous procédons à tous les autres, à chaque heure, pendant six heures consécutives, c\u2019est-à-dire un prélèvement artériel et un prélèvement veineux.Vingt-quatre heures, quarante- huit heures et une semaine après, on effectue un autre prélèvement veineux.Le sang est recueilli sur EDTA, pour les paramètres hématologiques, sur citrate de sodium pour les mesures du fibrinogène, dans un tube spécial fourni par Thrombowellcotest pour les PDF (la reptilase est ajoutée dans le cas des prélèvements hépa- rinés).L'UNION MÉDICALE DU CANADA & ark ii ang Defi action an.ap pic mors, mens Table Erolu | HE hs ve Tab Eva] PL %» h \u2014\u2014 Te hs héqa.1 Com.mme {lant manne, Je IR Te \u2014 ag 1% id ne se eg % ed pile fists ments jules De l\u2019Antidéfibrase, antidote de la Défibrase à action immédiate sur la molécule (Pentapharm LTD) a été ajouté à tous les prélèvements sanguins lors des CEC utilisant la Défibrase afin de neutraliser son action \u201cin vitro\u201d.Après la dernière prise de sang, l\u2019animal est sacrifié.Le cerveau est prélevé en entier et on prend des spécimens représentatifs des poumons, du foie et des reins pour examens pathologiques.2- Résultats 2.1 Temps de coagulation Alors que l\u2019effet de l\u2019héparine seule est immédiat, l\u2019anticoagu- lation à la Défibrase seule souffre un temps de latence qui varie considérablement d\u2019un animal à l\u2019autre.Alors qu\u2019en D3, une heure après que l\u2019injection est complétée, il n\u2019est plus possible de mesurer le temps de coagulation, il faut attendre trois heures en DI.L\u2019administration d\u2019héparine et de défibrase simultanément confère très rapidement quant à elle un temps de coagulation qui n\u2019est plus mesurable (tableau II).2.2 Hématocrite Il y a chute initiale de l\u2019hé- matocrite à cause de l'hémodilution faite en début d\u2019expérience par les solutés.Par la suite, les valeurs sont relativement stables (tableau III).Tableau III Evolution de l\u2019hématocrite au cours de l\u2019expérience HÉMATOCRITE SANG VEINEUX % % 50 Ih 2h 3h 4h 5h 6h 24h 48h |sem.Temps SANG ARTERIEL 50 Défibrase ==sssssess Héparine et défibrase Tableau IV Evolution du nombre de plaquettes au cours de l\u2019expérience PLAQUETTES SANG VEINEUX 103X 450 400 350 300 250 » 200 Tome 109 \u2014 Mars 1980 103X350 300 250 200 = Héparine Défibrase ===>=e= Héparine et défibrase SANG ARTÉRIEL 2.3 Plaquettes Les valeurs sont assez stables connaissant toutefois quelques variations.Nous observons dans les trois cas une augmentation de 100% du nombre de plaquettes après une semaine, par rapport à la valeur mesurable après 48 heures (tableau IV).2.4 Hémoglobine plasmatique Les valeurs de I'hémoglobine dissoute dans le plasma varient très fortement tout le long de l\u2019expérience, variations qui sont encore plus marquées avec la Défibrase seule (tableau V).Il faut noter que l\u2019anesthésie seule cause déjà une certaine hémolyse.2.5 Fibrinogène Avec l'héparine, le taux de fibrinogène reste constant tout au long de l\u2019expérience.Puis, il y a augmentation (2 fois plus) à 24 heures.& p.393 Tableau V Evolution de l\u2019hémoglobine plasmatique au cours de l\u2019expérience HÉMOGLOBINE PLASMATIQUE SANG VEINEUX \u20ac !60 2 tao A fo LINEA | 3h 4h 6h 24h 48h |sem.Temps mg/100 mi SANG ARTÉRIEL 160 140 120 100 so Défibrase =ssssesss Héparine et défibrase Tableau VI FIBRINOGÈNE SANG VEINEUX Evolution du fibrinogène au cours de l\u2019expérience L'UNION MÉDICALE DU CANADA Défibrase sausesess Hépoarine et défibrase SANG ARTÉRIEL oe ; bmp.\u2018Maladie thrombo-embolique aux de Ju au à aug.pe Pour la prévention des complications thrombo-emboliques IIE EN (CERRO R= UV) CET prothétique de valvules cardiaques \u2014 \u201c0 \u2014_\u2014 \u2014\u2014 , | 4 Inhibe I'adhésion et I'agrégation SESE) e Normalise la \u2018 CALE plaquettäir® abrégée fa ly] crea pathologique ES Réduit l'incidence des complications thrombo-emboliques\u2019 postopératoires ; associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques en 476 Fersäñtine Pour conclure: \u2018\u201cCompte tenu de Inhibiteur de V9 adNnésion et de l'agrégation plaquetaues l\u2019efficacité, du coût, de \\a tacvmné d'administration et de la tolérance évidente durant un ralkement a Jong ferme, I\u2019'association dipyridamole (Persantine)-ARAS se révèxe comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux appropdäée pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accide: thrombo-embolique.\u201d® Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de I'adhésion et de I\u2019agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018\u2018in vitro\u2019\u201d\u2019 ont démontré qu\u2019à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l\u2019ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par I'adénosine et la prostaglandine E- sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de I'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de I' AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l\u2019homme, l'administration de Persantine normalise l'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Heliem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l\u2019incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que ies malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitraie et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/mil.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie oraie d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l\u2019angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permetttre de réduire la consommation ge nitroglycérine.Persantine n\u2019est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë \u2018angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension LX.I \u201c2 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.SAA TEV artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l\u2019infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéitié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, JE.et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R,, et al.: Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, EL.SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part I) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A.et al.: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283.1302, 1970.8.HARKER, L.A., et al.Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.: Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C., et al.Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM., et al.: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S , et al.Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290.534, 1974 Avec deux fuse deda tout sue Défi emo mail ko Fhêr vale dans Dit desy tn | MER fer mi ay Cun Vip Cent prés Cul pre ter Sté Ut ra | Avec la Défibrase seule et avec les | deux ensemble, le taux de fibrinogène § | descend à des niveaux très bas en èE ; tà | dedans d\u2019une heure pour y demeurer M tout au long des six heures.Par la Wl suite, l\u2019effet défibrinogénant de la KR Défibrase se dissipe pour laisser ÜRiff remonter le taux de fibrinogène plasmatique à des valeurs normales dans lle cas de l\u2019utilisation conjointe de | l\u2019'héparine et de la Défibrase et à des / valeurs plus fortes que la normale | dans le cas de l\u2019utilisation de la | Défibrase seulement (tableau VD.WN Irs go ir sg] dans emg nen 2.6 Produits de dégradation du fibrinogène Avec l\u2019héparine il n\u2019y a aucune trace de P.D.F., ce qui est normal.Avec la Défibrase, conjointement avec l\u2019héparine ou non, il existe des P.D.F.dès la première heure.On en retrouve jusqu\u2019à 48 heures après l'expérience, mais en faible quantité.Après une semaine, aucune trace de P.D.F.n\u2019est plus décelée (tableau VID.2.7 Pression de filtration d\u2019écran ion pi iin de pu dub ès fafél es bou sig nprinéi ong Je rai ob 1585 ¥ parior pa La valeurs varient de façon désordonnée.Nous ne pouvons donc en tirer aucune information valable même s\u2019il est clair que la présence de nombreux P.D.F.peu après l\u2019administration de Défibrase cause une augmentation notable.nt di mes nl, dé 5 le ten Suni 500: 2.8 Autres mesures Nous n\u2019avons remarqué aucune variation significative dans les valeurs de la p02, du pH et du pourcentage de saturation d\u2019oxygeéne.gill sais so 2.9 Pathologie L\u2019ensemble des résultats ne présente aucune signification parti- culiére.\u2014 chiens héparinisés : chez un premier chien, nous avons observé des hémorragies intra-alvéolaires discrètes dans les poumons (831), alors que les deux autres présentaient de la stéatose du foie à divers degrés (1 + chien 829 et 2 + chien 832); \u2014 chiens ayant reçu la Défi- brase® seule: dans tous les cas, le cerveau, les reins, le foie et les poumons ne présentaient aucune pathologie; \u2014 chiens ayant reçu héparine et Défibrase\u201d : dans le cas du premier | animal, nous avons observé un foyer d\u2019infiltration inflammatoire intersti- | tiel minime dans un rein (706).Le | second chien ne présentait aucune pathologie (713), et le foie du troisième (713) présentait une stéatose hépatique importante (3 +).! Tome 109 \u2014 Mars 1980 - Discussion Le premier objectif de ce travail était d\u2019évaluer les techniques d\u2019anticoagulation afin de déterminer le processus le plus convenable pour l\u2019administration de la Défibrase.En effet, comme l\u2019a montré Egberg\u201d, le traitement à la Défibrase n\u2019affecte pas la fonction hémostatique primaire, ainsi les complications hémorragiques sont moindres qu\u2019avec l\u2019hé- parinisation.L'obligation qui se pose lors de toute CEC est d\u2019assurer l\u2019hé- mocompatibilité du circuit.Or, celle- ci n\u2019est pas une propriété intrinsèque : il s\u2019agit d\u2019un équilibre dynamique mettant en jeu: 1) le circuit; 11) le débit sanguin; iii) les propriétés du sang.La préparation et le développement de surfaces ayant des throm- bogénicités réduites, telles que les silicones sans silice\u2019™®, ou les silicones albuminés'®, ne sauraient donc en aucune facon éliminer ni le besoin d\u2019une meilleure méthode d\u2019anticoa- gulation, ni celui d\u2019une meilleure construction des oxygénateurs qui évite constrictions et ouvertures abruptes dans le circuit.De plus, il n\u2019apparaît pas que les oxygénateurs à membrane aient toujours été employés à bon escient lors des circulations extracorporelles prolongées pour assistance respiratoire\u201d.Leur utilisation pour des lavages pulmonaires est une voie en pleine exploration et qui semble plus prometteuse\u201d, L'emploi comme support lors de transplantation de poumons n\u2019est pas dépourvu d\u2019intérêt\u201d.Comme il est possible de transfuser du sang défibriné in vitro 734 ou de neutraliser la Défibrase à l\u2019aide d\u2019anti-Défibrase récemment développée par la Compagnie Penta- pharm (Bâle), il ne semble pas irréaliste de penser à employer cette méthode d\u2019anticoagulation chez l\u2019humain pour ces applications d\u2019une part, mais surtout en chirurgie vasculaire.Toutefois, quelques observations demeurent préoccupantes : \u2014 la remontée rapide du taux de fibrinogène dans le sang: après 24 heures, il remonte considérablement et le temps de coagulation du sang diminue; donc la limite d\u2019action de la défibrinogénation sous cette forme est inférieure à 24 heures chez le chien: \u2014 les produits de dégradation du fibrinogène peuvent mettre jusqu\u2019à 24 heures et plus pour être éliminés, ce qui peut jouer un rôle important dans le syndrome de détresse respiratoire\u201d, Il est donc évident qu\u2019en cas de CEC prolongée au-delà de 12 heures, il faut mesurer régulièrement les temps de coagulation et le taux de fibrinogène afin de déterminer la dose d'entretien requise en Défibrase, en se souvenant que son effet n\u2019est pas immédiat.Nous avons également pu observer que l\u2019efficacité de la Défi- brase varie d\u2019un animal à l\u2019autre, l\u2019anticoagulation demandant une administration effectuée trois heures auparavant en D1, alors qu\u2019une heure a suffi en D3.La vitesse d\u2019élimination d\u2019héparine étant très rapide\u201d, nous pensons que la meilleure voie consiste à administrer simultanément héparine et Défibrase si la CEC doit commencer immédiatement: il faut en effet éliminer tout élément d\u2019incertitude de ce côté.En effet, les problèmes de thrombose existent également dans les appareils à détoxi- fication®\u201d*® et l\u2019anticoagulation à la Défibrase y serait alors sans doute très appropriée si les P.D.F.pouvaient être rapidement éliminés.Cependant nous sommes convaincus que cette méthode peut être très utile en chirurgie vasculaire.Les travaux de Browse\u201d\u2019 démontrent que la défi- brinogénation permet d\u2019augmenter la perméabilité des substituts veineux synthétiques et confirment ainsi les travaux de Olsson®°*.Nous devons cependant insister sur la difficulté de transférer les résultats expérimentaux entre espèces animales d\u2019abord, et à l\u2019homme ensuite.Bruck a insisté sur ce point* et force nous est de constater que du chien au mouton, l\u2019anticoagulation a une durée très différente puisqu\u2019on passe de moins de 24 heures à 2 jours et plus\u2019.Précisons cependant que la Défibrase employée avait été préparée trois ans auparavant alors que la péremption peut être invoquée au bout de deux ans®®, Par ailleurs l\u2019administration sous cutanée est préférable.L'utilisation clinique de la Défibrase ne s\u2019étend donc présentement que chez les malades présentant une artériosclérose importante des artères des membres inférieurs (stade III)*** car son application aux CEC n\u2019a pas encore franchi ce stade.Chez le chien, l\u2019utilisation de la Défibrase seule, comme alternative complète à l\u2019héparine ne nous apparaît pas la meilleure voie si nous voulons commencer une circulation extracorporelle très rapidement, étant donné son délai d\u2019action et la lenteur de l\u2019élimination des PDF.Il convient en effet d\u2019administrer simultanément héparine et Défibrase si nous voulons obtenir une anticoagulation immédiate et fiable qui dure considérablement plus longtemps que l\u2019héparinisation seule.393 \u2014 Table heure fre | RO corp ce ion wh ar wih defi ai ho whic cons ag low la) § iby lal êlle stimulation .rénergique centrale § la tension artérielle chlorhydrate de clonidine y LY AM i des récepteurs alpha-adrénergiques % ension artérielle par une diminution et nor h; scfjarges sympathiques cérébrales.4 ntrairemeñt aux béta-bloquants, on ne ; chnnaît aucune contre-indication absolue à © tapres est utile, même si l\u2019hypertendu i squffre également des troubles suivants: insuffisance cardiaque congestive | hypertrophie ventriculaire - | hyperglycémie 4 : \u2019 pr te sucré \" d\u2019hypgrtendus b J S me bronchique 4 ite allergique affection hépatique Renseiane ts thérag hes a la page sul vl Tableau VII Présence de produits de dégradation du fibrinogéne dans le sang.Ceux-ci sont absents dans le sang des chiens hépari- nisés mais variables chez les animaux défibrinogénés ou défibrinogenés et héparinisés: un délai de 24 heures, voir 48 heures (HD3) après défibrinogénation est requis pour que ceux-ci soient totalement éliminés.Référence Avant 1h.2h.3h.4 h.5h.6h.24 h.48h.1 semaine H1 | 0-10 H2 [ 0-10 | H3 | 0-10 J D1 0-10 40-160 160-320 > 320 160-320 | > 320 \u2014| 10-40 0-10 0-10 D2 10-40 |\u2014 160-320 \u2014| \u2014 40-160 \u2014\u2014! 10-40 010 \u2014Ÿ\u2014\u2014 I D 3 0-10 > 320 | 160-320 | | 40-160 \u2014| [\u2014 0-10 \u2014\u2014 HD 1 0-10 10-40 40-160 {\u2014\u2014 >32C 10-40 |\u2014 0-10 \u2014\u2014| HD 2 0-10 10-40 160-320 | \u2014 >320 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 10-40 \u2014 0-10 \u2014\u2014\u2014 HD 3 0-10 10-40 160-320 | >326 \u2014| |\u2014 160-320 \u2014| 40-160 10-40 0-10 Summary Anticoagulation is necessary to forestall thromboembolic phenomena during any procedure involving extra- corporeal circulation with in-line oxy- genators, hemodialysers or blood detoxifying sorbent columns.Although such procedures have occasionally been carried-out under laboratory conditions without any form of anticoagulation or defibrinogenation, clinically, heparin anticoagulation remains the technique of choice.Fibrinogen modifying drugs which have recently become available constitute an alternative.With the aims of achieving safe and prolonged anti- coagulation with rapid onset, the following protocols were evaluated: (a) simple heparinization (b) defibrinogenation using Defibrase* and (c) combined heparinization and defi- brinogenation.It has been observed that the latter technique seems best suited for extended extracorporeal blood oxygenation in dogs using membrane oxygena- tors.Clear cut advantages over conventional heparinization, however, were not obvious.Remerciements Nous exprimons notre plus vive gratitude à ceux qui nous ont apporté leur concours pour le bon déroulement de ces expériences, tout d\u2019abord nos collaborateurs: Suzanne Bourassa, Jacques Bastien, Gaston Côté et Denise Gagnon, Université Laval et Hôpital St-François d\u2019Assise, Québec.Nous devons également mentionner: Mr.Kurt Stocker, Pentapharm, Bâle, qui nous a fourni à titre gracieux, la Défibrase et l\u2019Anti-Défibrase.Nous voulons également remercier le Ministère des Affaires Sociales du Québec pour la bourse d\u2019été accordée à Luc Legendre et la Fondation du Québec des Maladies du Coeur pour le support financier.Remarques Les conclusions et opinions exprimées dans ce travail sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement le point de vue des organismes auxquels ils sont affectés ou qui ont supporté ce travail.Tome 109 \u2014 Mars 1980 .Reid, H.A,, Bibliographie .Salzman, E.W., Deylain, D.Mayer- Shapiro, R.: Management of heparin therapy.New Eng.J.Med, 292: 1046, 1975.Heiden, D., Mielke, Ch, Rodview, R.Platelets, hemostasis and throm- bo-embolism during treatment of acute respiratory insufficiency with extracorporeal membrane oxygenation.J.Thor.Cardiovasc.Surg., 70: 644, 1975.Ryan, G.M., Howland, U.S., Gol- 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examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Coliège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Coliège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.dats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Cana da qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l'évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 Tél: (613) 746-8177 Les candi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ih epuis lintroduction de la culture bactérienne de l\u2019urine par Kass\u2019, cette analyse est devenue un outil diagnostique fiable permettant de détecter la présence d\u2019une infection urinaire.Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec discernement, car malgré tout le soin apporté au mode | de prélèvement de l\u2019urine, les risques de contamination demeurent élevés.De plus, la présence d\u2019une bactériurie significative n\u2019indique pas [1a localisation de l'infection urinai- J 1) Cette étude a été rendue | possible grâce à une subvention de la Fondation Justine-Lacoste-Beaubien.{' 2) Boursière de la Fondation | du Conseil des Clubs Sociaux de Mont- Hôpital Sainte-Justine et Université de Montréal.3) Professeur agrégé, Dépar- / tement de Microbiologie et\u2019 Immunologie, Université de Montréal, et Chef du Laboratoire de Séro-Immunologie, Hô- | pital Sainte-Justine.| 4) Professeur titulaire, Dépar- | tement de Microbiologie et Immunologie, Université de Montréal, et Chef du | Laboratoire de Bactériologie, Hopital Sainte-Justine.| 5) Professeur adjoint, Dépar- (tement de Pathologie, Université de Montréal, et Chef du Laboratoire d\u2019Im- muno-Pathologie, Hôpital Sainte-Justine | Demandes de tirés-à-part: Docteur Serge Montplaisir, Hôpital Sainte- Justine, Laboratoire de Séro-Immunolo- gie, 3175 Côte Sainte-Catherine, Mont- | réal, Québec, H3T 1CS5.N.D.L.R.: Les auteurs ont gra- | cieusement accepté de se charger de la | distribution sélective de leur bibliogra- | phie sur demande.Tome 109 \u2014 Mars 1980 Intérêt du test d'immunofluorescence pour la localisation du site de l'infection urinairew Claire Courteau®, Serge Montplaisir®, Bernard Martineau\u201d et Micheline Pelletier® Résumé Les auteurs présentent une revue de la littérature sur les différentes méthodes qui permettent de localiser le site de infection urinaire, haute ou basse, en tenant compte de leur expérience avec le test d'immunofluorescence.Les méthodes directes, comprenant la recherche de bactéries viables et d\u2019antigènes bactériens dans le parenchyme rénal, le cathétérisme urétéral et le lavage vésical, quoique non utilisés en pratique courante, servent principalement à vérifier la fiabilité de nouveaux tests de localisation.Les méthodes indirectes et non immunologiques, sont représentées par l\u2019étude du pouvoir de concentration de l\u2019urine et des cellules \u201cscintillantes\u201d, le test de réduction du NBT, et l\u2019activité des enzymes urinaires.Parmi ces enzymes, la détection de la LDH-S présente les avantages d\u2019être simple et économique; cette analyse pourra être utilisée lorsque d\u2019autres études auront mieux établi les limites d'interprétation.Quant aux méthodes indirectes et immunologiques, elles apparaissent comme étant plus sensibles, plus spécifiques, et non invasives.La détection des anticorps sériques présente une valeur variable pour la localisation du site de l'infection selon la méthode utilisée et l\u2019âge du patient: les tests d\u2019agglutination et d\u2019hémagglutination tendent à être remplacés par l\u2019immunofluorescence indirecte qui s\u2019est avérée supérieure; cette dernière méthode a donné de meilleurs résultats chez l\u2019enfant.Le test d\u2019immunofluorescence directe pour la détection de bactéries recouvertes d'anticorps (BRAc) s\u2019est avéré une méthode remarquable par sa simplicité et sa fiabilité.Bien que des résultats \u201cfaussement\u201d positifs puissent être observés, l\u2019immunofluorescence est positive dans les infections à localisation haute des voies urinaires et négatives dans les = infections à localisation basse.re: voies urinaires hautes et/ou basses.Le rein étant un organe vital, les complications éventuelles (insuffisance rénale, néphrectomie, dialyse, etc.) et la nécessité d\u2019une antibiothé- rapie plus agressive rendent obligatoire la localisation du site de l\u2019infection.Les symptômes qui accompagnent l'infection urinaire demeurent souvent vagues et non spécifiques, les signes cliniques contribuent peu et les anomalies radiologiques sont souvent tardives.Plusieurs méthodes ont donc été proposées, dans le but de préciser la localisation du site de l\u2019infection.Afin de clarifier leur description et l\u2019énumération de leurs principaux avantages et inconvénients, nous adopterons la classification de Reeves et Brumfitt\u201d.Nous analyserons d\u2019abord les méthodes directes basées sur l\u2019indentification in situ de la bactérie responsable de l\u2019infection, puis les méthodes indi- 397 rectes, qui mettent à profit les implications non immunologiques et immunologiques secondaires à l\u2019infection.Méthodes directes Recherche de bactéries viables et d\u2019antigènes bactériens a) La détection de bactéries viables et d\u2019antigènes (Ag) bactériens dans le parenchyme rénal constitue la preuve la plus convaincante de l\u2019origine haute d\u2019une bactériurie.Les méthodes de culture bactérienne du parenchyme rénal*° et d\u2019examen en immunofluorescence (IF) de biopsies rénales 7°, utilisées à cette fin, sont difficilement applicables de routine, et leurs résultats sont souvent contradictoires.La disponibilité des spécimens, leur nature, le manque de standardisation des manipulations et l\u2019interprétation des résultats y contribuent.Ainsi, la culture négative d\u2019une biopsie percutanée peut résulter de l\u2019administration récente d\u2019un traitement, du prélèvement dans une zone saine, de la taille de l\u2019échantillon de tissu prélevé ou de l\u2019absence réelle de bactéries.En conséquence, l'intérêt de ces méthodes se limite à l\u2019étude de cas humains particuliers et à divers modèles expérimentaux.b) Prélevement direct On peut distinguer l\u2019origine haute ou basse de la bactériurie par la culture de spécimens d\u2019urine pré- Les méthodes de prélèvement direct, quoique généralement fiables, ne peuvent pas être réalisées de routine en raison des risques engendrés par l\u2019anesthésie et/ou le cathétérisme, du traumatisme causé au patient et des difficultés d\u2019interprétation des résultats.La libération irrégulière de bactéries du bassinet dans les uretères peut être responsable de cultures \u201cfaussement\u201d négatives ou non significatives.Par ailleurs, l\u2019existence d\u2019un reflux vésico- urétéral peut donner un résultat faussement positif à la suite de la rétention d\u2019urine vésicale infeetée refluant dans les uretères.A l'heure actuelle, ces méthodes servent principalement à vérifier la fiabilité de nouveaux tests de localisation.Méthodes indirectes non immunologiques Cellules \u201cscintillantes\u201d (\u201cGlitter Cell Stain\u201d) Les leucocytes libérés dans l\u2019urine à la suite d\u2019une infection du parenchyme rénal sembleraient doués de propriétés particulières.Ainsi, à la suite d\u2019une coloration par le violet de gentiane et la safranine, ils augmentent de volume; leur noyau apparaît globuleux et vacuolaire, coloré en bleu pâle ou en rose et leur cytoplasme est animé d\u2019intenses mouvements browniens.En fait, ces cellules décrites par Sternheimer et Malbin * ne sont pas spécifiques d\u2019une pyélonéphrite, car on les obser- a) d\u2019origine rénale.D'autre part, un trouble du pouvoir de concentration peut survenir au cours d\u2019un oedème réversible du parenchyme rénal, secondaire à une inflammation du bassinet.©) Enzymes urinaires L'activité de nombreuses enzymes urinaires a été étudiée *\"*: déshydrogénase lactique (LDH), phos- phatase alcaline, g-glucuronidase, catalase, transaminases, etc.Parmi toutes ces enzymes, la LDH-5 a surtout retenu l\u2019attention.À la lumière des différentes études (Tableau I), | il semble que la fraction 5 de la LDH est significativement plus élevée chez les patients présentant une pyélonéphrite que chez les patients souffrant d\u2019une cystitee Le dosage de la LDH-S est un test simple et économique.Il peut être réalisé par électrophorése sur membrane d\u2019acétate de cellulose.Ce test s\u2019est avéré positif, lorsque l\u2019analyse bactériologique des urines était négative, et il permet de suivre l\u2019évolution de J'in- \u2019 fection urinaire au cours du traitement.Cependant, le nombre d\u2019études ayant utilisé cette méthode est J encore insuffisant pour permettre d\u2019en établir les limites et les difficultés d\u2019interprétation.d) Test de réduction du NBT Le test de réduction du colorant NBT (nitrobleu de tétrazo- lium) en NBF (nitrobleu de forma- zan) permet de différencier les polynucléaires neutrophiles NBT positifs levés directement par cathéter, soit ve à l\u2019occasion de toute leucocy- et NBT négatifs.Dans leurs travaux au niveau du bassinet, des uretères turie.préliminaires, Bjôrksten et de Cha- \u2018 ou de la vessie.teau * ont obtenu une numération JW La méthode de Stamey et ©) Pouvoir de concentration égale ou supérieure a 1,000 neutro- coll.\u2019 nécessite une anesthésie géné- de l\u2019urine philes NBT positifs par millimètre ly rale, une cystoscopie et un cathété- Le pouvoir de concentration cube de sang chez 11 des 14 patients ° risme urétéral bilatéral.Cette mé- de l\u2019urine a déjà été étudié '\u201c\u201d, afin présentant une pyélonéphrite, et une \u20ac thode s\u2019est déjà avérée utile chez de préciser l\u2019origine de la bactériurie numération égale ou inférieure à 800 Rd l\u2019adulte'\u201d et l\u2019enfant'.Fairly et dans les infections humaines.Son neutrophiles NBT positifs chez tous coll.\"* ont proposé une méthode plus utilisation a rapidement mis en re- les cas de cystite et de bactériurie ; simple, celle du lavage vésical, ba- lief les limites de cette méthode asymptomatique (23 patients).Ce- | sée sur l'introduction d\u2019un cathéter (Tableau I).D\u2019une part, un pouvoir pendant, chez 3 de ces derniers cas, gi et la stérilisation de la vessie par des normal de concentration de l\u2019urine ils n\u2019ont pu exclure l'éventualité Irrigations locales de néomycine et n\u2019exclut pas nécessairement l'éven- d'une atteinte parenchymateuse.Ces d\u2019élase.tualité d\u2019une infection bactérienne premiers résultats devraient favoriser BK) Lu Tableau I Méthodes non immunologiques de localisation du site de l'infection urinaire v0 | Adulte Enfant Femme enceinte Méthode de localisation v Haute Basse Haute Basse Haute Basse i Pouvoir de concentration de l\u2019urine 21/35\" (60%) 7/31 (22%) 20/45 (44%) 8 (9%) 16/49 (32%) ape (6%) Le ; ; .16)b 17-19) .Déshydrogénase lactique-5 12/12 (100%) 0/20 (0%) 60/69 (87%) 1/63 (1%) non fait non fait 13 (21) (22-25) Q s; nombre de tests positifs/nombre total b: (référence) » p.401 pQ 398 L'UNION MÉDICALE DU CANADA in tete THE ft par, yy gE Eitri 3 tein on, 1 dl by USS gf diée V4 il, ph oda M Sas Jumièr Jay J de 1 is cid ent Un pale dose! mpl of lise pd > dé § avi rio eof] de li | raté dû ok 6 mel ; dif MT duc où Difforme?.ou en Forme?| wn § Ba vie peut étre en jeu.Tenuaite® peut faire pencher la balance.iin § id (chlorhydrate de diethylpropion NR fig | Orsqu'une personne obèse vient vous consul- premières semaines d'un régime.Elle est ravie fi \u2019 : fer\u2014que ce soit pour une raison médicale, de constater qu'elle peut vraiment perdre du jufFhirurgicale ou psychologique\u2014lobésité ris- poids.Une perte de poids rapide, dès le dé- ;sique d'empirer les choses.Et pourtant, sur10de but-la possibilité de se serrer la ceinture de | os patients, il y en a probablement 5 qui quelques crans\u2014augmente l'estime de soi oo ,a pèsent plus qu'ils ne devraient.chez la patiente et l'encourage à persévérer pol L'embonpoint peut écourter la vie\u2026sans danse net | d'un réai La «[ompter qu'il rsque de rendre la vie moins EN PIUS dE VOS CONSEIS, dun regime et de ' agréable l'exercice, Tenuate mérite d'être pris en consi- | | Chez les patients qui souffrent d'une ma- dération dans le cadre de votre méthode de lodie cardio-vasculaire, l'embonpoint peut TAitement médical de l'obésité.~~ ~~ _Jugmenter les risques.Il peut accroître le Tenuate *_ Pangerlors d'une intervention chirurgicale.Les Le i ~ Piabétiques qui souffrent d'un excès de poids ei est logique.= beuvent présenter un risque de mortalité près ces _ ., Pe quatre fois supérieur à celui des personnes de la médecine \u201c qpui ont leur poids idéal.sérieuse.À En modérant l'appétit, Tenuate aide la (patiente à surmonter les difficultés des Merrell SYNTEX Syntex Ltée Montréal, Québec H4P 2B5 Synalar® \u2014 en crème, onguent ou solution (acétonide de fluocinolone) Classification: stéroïde topique Monographie disponible sur demande PAAB TIS Un service exceptionnel dans le domaine des stéroides topiques fp celle les par ¢ pick mien an dng Me (ts Ë | Thom «0 ig Ili al « & Îsées lents val lg mith fut ion (onl Sim) Îore ire they Tests Men des it deu dim ont Rim ba hey fair Tm A tre Ri an, dIF thy fy lex AP {rer vou Xeno Elo age mang mi l\u2019application et la standardisation de cette technique simple et peu coûteuse, lorsqu\u2019elle aura été confirmée par d\u2019autres études.Méthodes indirectes immunologiques | a) Anticorps sériques Dans différents modèles de pyélonéphrite expérimentale, une aug- § mentation significative du titre des | anticorps (Ac) circulants spécifiques À dirigés contre la bactérie responsa- | ble de l'infection a été notée \u201d**, Ces observations ont donné lieu à de très nombreuses études chez { l\u2019homme, dans lesquelles les auteurs se sont intéressés à la recherche d\u2019Ac À dirigés contre les Ag de la paroi cel- É lulaire d\u2019Escherichia coli, le principal Ÿ agent pathogène.Cependant, à cau- | se de la diversité des méthodes utilisées pour détecter les Ac circu- | lants, des difficultés d\u2019interprétation | sont rapidement nées.1) Méthodes de détection Pendant plusieurs années, l\u2019agglutination directe des bactéries par des Ac spécifiques était la seule méthode disponible.Peu à peu, elle fut remplacée par l\u2019hémagglutination passive.Ces techniques d\u2019agglutination doivent toujours comporter des contrôles rigoureux car, à la suite de | stimuli créés par les bactéries de la ; flore endogène, des fluctuations du | titre des Ac peuvent survenir, même | chez l\u2019individu normal.De plus, les | tests d\u2019agglutination favorisent nette- | ment la détection des IgM plutôt que | des IgG.Or, la synthèse des IgG est particulièrement importante dans les pyélonéphrites récurrentes \u201d.Ces deux méthodes conservent donc peu d'intérêt.En 1974, Thomas et coll.\u201c ont décrit un test d\u2019IF indirecte (IFI) permettant de détecter les Ac circu- lants.Un frottis de la souche bactérienne responsable de l'infection urinaire est incubé en présence du sé- | rum du malade, pur ou dilué.Les | Ac fixés sur les bactéries peuvent [étre révélés à l\u2019aide d\u2019antisérums | fluorescents (anti-Ig totales, anti-IgA, anti-IgG, anti-IgM).Cette technique d\u2019IFI présente I'avantage de détecter {chaque classe d\u2019immunoglobulines | (Lg).2) Valeur localisatrice (Tableau II).La valeur diagnostique de la détection des Ac sériques a été jévaluée pour différentes catégories l\u2019adulte # 4°, P\u2019en- (de patients : fant 15.194144 et la femme encein- \u2018Tome 109 \u2014 Mars 1980 Tableau II ion urinaire Méthodes immunologiques de localisation du site de l\u2019infect Femme enceinte Enfant Adulte Méthode de B.Asympt.Haute Basse B.Asympt.Haute Basse B.Asympt.b Basse Haute localisations Z Zz 7° 5 © Se mi 5 b = © \u2014 Ss © LG = \u2014 \u2014_ LA © = + IT É A S ~~ > S ® 2 = aD + © ss ~~ oo < on + à 6 à + + +» A ne ; 3 % = i Te, TE UR DIN 397474 5 Ë af cimetidine.We nonmalignant gust vices.ward othwr scic-ralatwd tion Bust sat CE RA te Toe ww EEE ES © 4 us ZE ¢ PP ew 2e A A 9e > *4%e \u20ac + #* allitii iint Wl «® © ® e es * dy À ° : - FR £2 che - FiBL.° ») za J\u2014 a 2 = ws = \u2014 CN = Comp I.| L'A.M.L.F.C., : en collaboration avec l'Hôpital Notre-Dame - et avec : l'Association des obstétriciens- = gynécologues du Québec, ; vous offre son 8 2 2 ; 53ème Congrès qui se tiendra à : l'Hôtel Méridien de Montréal du 24 au 27 septembre 1980.Votre comité scientifique: \u2014 Yves Lefebvre, Président \u2014 Michel Dupuis, H.N.D.\u2014 Claude Duchesne, A.0.G.Q.\u2014 Bernard Leduc, Conseiller \u2014 Yves Lamontagne, Conseiller \u2014 Paul Duchastel, A.M.L.F.C.Une nouvelle formule d'intérêt à la fois chirurgical et médical.454 L'UNION MÉDICALE DU CANADA (cimétidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur Hz de l'histamine PROPRIÉTES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimétidine est la N\"-cyano-N-méthyl-N J2[fi5- methyl-1 H-imidazol-4-yl) méthyl] thio] éthyl) guanidine.Formule développée: CHs CHzSCH2CH2NHCNHCHs \u2014 i H N=C=N NN Formule moléculaire: CioH1sNeS ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l'histamine au niveau du récepteur Hz.Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antagonistes du récepteur Hz de I'histamine.La cimétidine n'est pas un anticholinergique.Des études ont montré que là cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l\u2019hyperacidité.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La principale voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.100 en 24 heures avec une posologie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimétidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter cesophagien inférieur (5.0.1.} INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014 reflux gastro-oesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Îl n'existe aucune contre-indication connue a l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine).PRÉCAUTIONS Etat gravidique.Allaitement\u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u2018\u2019Tagamet\u2019 (cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, la souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétèére sur le foetus dus a \u2018Tagamet\u2019.Les études ont démontré que \u2018Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait des animaux.\u201cTagamet\u2019 ne doit être prescrit dans les cas de grossesse ou d'allaitement, ou encore chez la femme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par conséquent, \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) ne peut être conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas très restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rénale \u2014Comme \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d'un trouble renal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en même temps que Tagamet\u2019, on a observe une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l'on conseille une étroite surveillance Gehl it rite RIA its CR PTE dj; A du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à \u2019Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états confusionnels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On à signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.Il y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de \u2018Tagamet\u2019 (cimetidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures habituelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maitrisée par l'administration d'un bêta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec \u2018Tagamet\u2019 chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l'objet d'études cliniques dans ce domaine\u2014 voir PRÉCAUTIONS).Lors des études cliniques, Tagamet'(cimétidine) a été utilisé, en doses fractionnées, jusqu'à 2400 mg par jour.ULCÈRE DUODÉNAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si, avec \u2018Tagamet\u2019, la cicatrisation se produit souvent au cours de la première ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u201cTagamet seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'ulcère duodénal.Après la cicatrisation, un traitement d'entretien peut être institué pendant 6 à 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement examiné, de préférence par endoscopie.ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcère gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d'un ulcére gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, il faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \"Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES SUPÉRIEURES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit être administré par voie parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures après l\u2019arrêt de l'hémorragie.À ce moment, on peut prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 a 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intraveineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution i.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 a 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de \u2018Tagamet\u2019 dans 100 ml de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution 1.v.compatible) et perfuser pendant 15 à 20 minutes.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'accroitre la posologie.Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RÉNAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux été très limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimétidine chez ces malades se présente comme suit: Clearance de la Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 a 80 ml/mn 26h 10a 50 ml/mn 29h > monde O OTAN O ONU té des \u201cYOUS | AVEZ AU MOI §antoges sociaux © | L N el quali fie OJ fonds de re iN isation [J avance ment [J] pratique MILLE RAISONS.annuelle de la solde O souis mu.{ maraderie [1 satisfaction D I POURSUIVRE UNE.avan tageuse [] vac ; = ang : alogie D équi psner GARRIÈRE COMME- = ©.des post-univers \u2018Travers le mon av TR de [J OTAN OFFICIER DANS LES: [I sécu rité d'empla: PER rh | \"he [J stabil wo URGES.IENINES: vie [J] andr | a NAD @ne [ personnel qualifié [J fonds de retraite {J études post-universitaires [1 spécialisa tion [J avanc at ny ve me adie Jal) TAN J LC] révision an nuelle de la P S EZ.0 x i es [J cama raderie ©] satisfaction \u2026 [ [ Aig ri variété des emplois [J solde avantageuse C NOUS VOUS sociaux [J techno logie [J équipement de \u2014 qualifié D fonds de re traite [] études EN DONNERO nt [] pratique a travers le monde \"=u Wa dad a = sorde [J soutien tech nique [J sécurité \"UNE\" A TRE.satisfaction [J recher che [J stabilité [J avenir® i = A aq Ebntageuse [J vacances L] assurance-vie [J avantages sociaux [] technologie [J] équipement de laboratoi re moderne [J personnel qualifié¢ [J fonds de retraite D études post-universitaires \u2014 spécialisation D avancement [] pratique à travers le monde D OTAN D ONU D] révision annuelle de la solde [J soutien technique [J sécurité d'emploi O res sources [| camaraderie [J satisfaction [J recherche [J stabilité (J avenir [J] varié Pr ob Pour plus de renseignements sur les Forces y LES FORCES regulieres ou de Réserves, communiquez avec le > eu centre de recrutement des Forces canadiennes le SP plus près de chez vous ou consultez les Pages SP HL ARMEES Jaunes sous la rubrique \u201cRecrutement\u201d.2 CANADIENNES [] révision annuelle EN MEDECIN gurité d'emploi [J res | sources [J] camarac | A 5.{1 avenir [] varié | nd a fb Li 8 {Tin Burry (Sud Calm (Ca I {Index des annonceurs \u201ccher es Sif Anca Laboratories W.S.Merrell Co.\u201cJeg (Triaminic) .ccoovvvivier ieee 328-429 (Tenuate) .399-420 w (Chronulac) 408-420 Sy Association des médecins LL J .\u201cref de langue française Ministère de la Défense Nationale qe (53e Congrès) wooo 454 (Médecins) .ccooeviiiiieiee 456 Ortho Pharmaceuticals 45} Ayerst, Laboratoires (ModaCon) oo.367 \u201ca (Amoxil) .308-309-439 oem 1\u201c (Inderal (Hyp.) 339-340-341 ] ance (Inderal (Ang) cocoon.441-442 Parke Davis (Pyridium) coo 360 de là (Mylanta) 362-363 _ÿ Boehringer Ingelheim (Gelusil) 385-386 RW (Canada) Ltée wr (Berotec) oii 332-333 pfizer Company Limited \u2018| (Persantine] 391-392 (Coptin) eevee, 312-313-314 8: (Catapres) inn 394-431 (Diabinese) .cocoereoeeereeeenn, 354 Ei \"\"B Burroughs Wellcome Inc.Rhéne-Poulenc \"MM (Sudafed) cocoon.310-311 (Orudis) coors 373-374-375 > (Surmontil) 412-413 20 1 sl Calmic Inc.; PR (Cardilate) oi 415-435 À H- Robins (Robitussin) eee 380 _ Ciba W.H.Rorer 9 (Apresoline) .4e couv.et 426 (Benzagel) vec 416 2 1\" College Royal des médecins et Ross Laboratories |} chirurgiens du Canada (Isomil) oie 418 * (Examens) ee 396 - Sandoz Canada Ltd.m Commission de la Fonction (Visken) cernes ss anse caca arcade 324-325-326 If publique 7 (Conseiller médical, Searie Pharmaceuticals programmes) .coe.o.386 (Aldactazide) .c.ce.384-424 C.E.Frosst (Entrophen) cocoon.346-347 Geigy (Anturan) .cocoooiiiiiiiniin, 411-426 Hopital Général Chaleur (Orthopédiste) .ccooeievveieereinn, 452 Locaux professionnels a louer RTE 452 Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Flexeril) .oooeeviiieii 316-317-376 (Indocid) cove 336-337 (Sinemet) .cccooveeiiiiii 342-343 Tome 109 \u2014 Mars 1980 Smith Kline & French Canada Ltée (Tagamet) .445-447-449-451-453-455 (Dyazide) .3e couv.et 457-458 E.R.Squibb & Sons Ltd.(Ecostatin) 350-351 Sterling Drugs Ltd.(Aspirin) ec 370-371 (C/S Aspirin) .ccveeviiiiiiii 423 Syntex Ltée (Synalar) recense 400 (Naprosyn) .403-404-405-406 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) cocci.2e couv.et 307 (Depo-Medrol) ccm 358 Si L'ÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE DINQUIETUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE® EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux foix par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées.Oedème - la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l'hypokaliémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout particulièrement dangereuse (digitalisés, par.ex.).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hypertension.Oedèmes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique; oedème produit par les stéroides et oedéme idiopathique.\u2018Dyazide\" est précieux chez les oedémateux dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l\u2019azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc - tionnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter.On a signalé de l'hyperkaliémie (>5.4 mEq/l} chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l'administration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule.L'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide qu'avec les thiazides seules; toutefois, si elle se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote urêique, électrolytes, par ex.) et un E.C.G, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide\u201d.H peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u201cDyazide' pendant de longues périodes.Suivre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.I! est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de \u2018Dyazide\u2019 peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.Il arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On à signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On a constaté des altérations pathologiques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.I! est possible que | \u2018administration de 'Dyazide' provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.I! peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\").Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, périartérite noueuse.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester el peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l\u2019accommodation._ PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100, 500, 1,000 et 2,500.DIN 181528.a Renseignements généraux disponibles sur demande.a © Smith Kline & French Canada Ltd, 1980 {DZ:M:19F) zide (26 S d' K& hiazide, 50 mg de triamtérène) une SI SmithKline SMITH KLINE &FRENCH CANADA LTD 1940 Argentia Road, Mississauga, Ont.LSN 2V7 ita sf pq 146 ty 7 ÿ 120 8 200 - 160 i 4 Frs To.2207 - ses 245 RL 260 qu WN hy W N S NS 280 Jao 7% 4% ) > i y PAE TT Ÿ ; ad \u2014% a\u201d ee a ms \"oP 8 = pire i | ee ee J urs du DYAZIDE® DAN évelop tra VOUS ne pe ir i i tn fidèl (03) TSA) fH Ma faco | DYAZID Iie avr | {Sis Le envisa sure là Lan 531 5 [ai lo 081008 VA ii = RRA gid cialement tassiguc, frm Per CIETY: long \u201c1 a J by GIQ vas / > \\ Crd lots se iT SS état AL une societe Si SIK&F add i Apresoline\u201d complète la plupart e d traitements antihypertensifs N \\ ut OO - et fait toute la différence dans les résultats \u2014 | effets secondaires minimes LQUE Nagy Al Ra 1999 3 DORVAL, QUÉBEC C ] B A Dk "]