L'union médicale du Canada, 1 août 1980, Août

[" POI I PER 8 1872 | \\Velin 08) Avoir LS I I, I (tr ill 1 AY |! e 1@I ANY | - qu \u201clu \u2018 \u2014 = IY: iH | Hee a \u20ac ren, ns, Fl FR ae sos He Rs 1 wd BY Iii 3 5 Hp | a Le 0 \\ t min Le = dé mi, Fu LE à il | od il Mh { >} | # | | nd ~ { - | di ¢ c % 3 Ki i i i NN see = ru\u201d (we = Se te Ul oO 4 - - A Frac nm ce NN thir Bulk nnombre ct WOH iia TIEN L ML : .s{r \u2018NN 111 wl § ] 5 TNHD-LE {LE RENN! 12140 ; \u2026, - | k ITEM LMI REE jhigd pd A re oer a Ran opto or PI NE, THOR A contre a douleur le premier probleme de l'arthritique considérez Motrin en premier Motrin.Maintenant en comprimes de 600 MG Renseignements thérapeutiques à la page 1101 VI 7910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CF 15421 PAAB LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA / 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO [CCPP tnidtitéliiés Contre la douleur le premier problème de l\u2019arthritique considérez Motrin en premier yl a Morin (ibuprofène) Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n\u2019exerce aucun effet glucocorticoide démontrable.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibu- profène est semblable a celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo- arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedème de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser I'ibuproféne au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'entant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec I'ibuproféne.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement-et faire faire un examen ophtaimologique Rétention aqueuse et oedérme ont été signalés avec l'Ibuprofène: le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdi- ques.l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.Il a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'uicération ou de saignement gastro-intestinal.vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée.gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué.il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d'hypersensibilité à l'ibpuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuprofène et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroidiques (y compris l'ibuprofène) produit une nette Tome 109 \u2014 Août 1980 PAT EEE diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.A.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuprofène.Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances ou un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif Fréquence de 3 à 9%.Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonement, fiatulence).moins de 1%: Ulcére gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline) Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%; Vertige 1 à 3%: Céphalée.nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau.Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%.Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-butleuse, urticaire, érythéme polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson Vue et oute: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie, névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%.Diminution de l'appétit, oedème, rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparait généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRECAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura, épistaxis.hématurie, ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%.Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale.palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine.polyurie, urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d'ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose, et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés; après 12 heures il semblait compiètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.|| s\u2019est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcati et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Suivant l'effet thérapeutique, la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaunes), 300mg (blancs), 400 mg (oranges), et 600mg (peche) en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.7910 MARQUE DÉPOSÉE.MOTRIN CF 1542 1 mecs i acim à i Las LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD Ja DON MILLS, ONTARIO Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord-américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d\u2019intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Section spéciale: regroupement monothématique d'articles portant sur une question générale ou d tualité.\u2018ac- 2- Formation médicale continue: matériel à vocation andragogique destiné aux praticiens.3- Articles originaux: information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux: revues ques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions: matériel d'intérêt général et de tion moins technique.criti- fac- 6- Communication et correspondance: lettre à l'éditeur, commentaires des lecteurs et observations cliniques ou préliminaires.7\u2014 Tribune éditoriale: commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.1101 RRL cadre te.amr Pour TET le rep Po Log [040 = Fi ( Np ae, LL Lz 9° a oT or ON A CN fe Ww! AC SNS (comprimés de chlorhydrate de cyclobenzaprine) Pour le soulagement du spasme musculaire localisé et comme mesure adjuvante au reposet a Ia physiothérapie '* que revient le mérite d\u2019avoir anastomosé pour la première fois en 1967 l\u2019artère temporale superficielle avec une branche corticale de l\u2019artère cérébrale moyenne à l\u2019aide des techniques micro- chirurgicales.1) CS.P.Q., attaché de recherche, Département de chirurgie, Université de Montréal, boursier du Conseil de recherches médicales du Canada, service de neurochirurgie, Hopital No- tre-Dame.; 2) F.R.C.P.(C).neurologue, service de neurologie, Hôpital Notre- Dame.3) FR.CP.(C), professeur agrégé, département de médecine, Université de Montréal et service de neurologie, Hopital Notre-Dame.4) F.R.CS.(C), F.A.CS.professeur titulaire de chirurgie, service de neurochirurgie, Hôpital Notre-Dame et département de chirurgie, Université de Montréal.Tome 109 \u2014 Août 1980 Résumé Depuis les travaux de pionniers de Donaghy et Yasargil en 1967, les opérations de pontage intra-extracrânien par anastomose microchi- rurgicale entre l\u2019artère temporale superficielle et une branche de l\u2019artère cérébrale moyenne sont devenues un élément important dans le traitement de la maladie cérébro-vasculaire occlusive.La sélection adéquate des candidats chirurgicaux est basée sur des critères cliniques, anatomiques et hémodynamiques.Actuellement, les anastomoses temporo-sylviennes sont pratiquées dans la plupart des grands centres neurochirurgicaux et on peut estimer à plus de 5,000 les interventions de ce type pratiquées jusqu\u2019à maintenant dans le monde.La mise au point de l\u2019instrumentation et du matériel de suture dans le domaine de la microchirurgie ainsi que la magnification optique et la coagulation bipolaire ont permis d\u2019assurer une perméabilité de plus de 90% lors de la vérification angiographique initiale!*%**, Plus récemment, des pontages entre l\u2019artère occipitale externe et une branche intra-crânienne de l\u2019artère vertébrale ont pu être réalisés avec succès dans des cas d\u2019insuffisance vertébro-basilaire®.Le but de ce travail est de faire une mise au point sur les indications actuelles de la microchirurgie de revascularisation cérébrale à la lumière des données épidémiologiques, cliniques et ana- tomo-pathologiques les plus récentes.Aspects épidémiologiques et anatomo-pathologiques L'importance épidémiologi- que des accidents cérébro-vasculaires (A.C.V.) est considérable: dans les pays à haut niveau économique, le taux de mortalité par A.C.V.chez les personnes âgées de plus de 50 ans se place en seconde position après les maladies cardiaques et ils représentent la troisième cause de décès pour tous les âges après les maladies cardiaques et les affections néoplasiques.L\u2019incidence globale des A.C.V.en Amérique du Nord est estimée à 200 pour 100,000 habitants pour la morbidité et à 100 pour 100,000 par an pour la mortalité\u201d.Il en résulte qu\u2019environ 20,000 personnes meurent chaque année au Canada à la suite d'accidents vasculaires cérébraux.Les A.C.V.représentent un véritable fléau social puisqu\u2019ils constituent la première cause d\u2019invalidité et également la plus fréquente des affections neurologiques.De plus, il est bien établi que l\u2019occlusion caroti- dienne bilatérale est responsable de détériorations mentales, voire même d\u2019états démentiels.: Du point de vue qualitatif, les A.C.V.peuvent être subdivisés en accidents cérébro-vasculaires ischémiques (85%) et en accidents céré- bro-vasculaires hémorragiques (15%).Selon le \u201cHarvard Cooperative Stroke Registry\u201d publié en 1978\u201d, les accidents de type ischémique sont d\u2019origine thrombo-embolique.Parmi les thromboses, essentiellement dues à une sténose progressive ou à un 1117 Allis ddd Lg alsa ti gad) ut thrombus greffé sur une plaque athé- romateuse, le groupe le plus important est représenté par les thromboses des vaisseaux de gros ou de moyen calibre tandis que l\u2019occlusion artério- laire chez le malade hypertendu est responsable de l\u2019état lacunaire.Dans le groupe des embolies cérébrales, les embolies artérielles qui proviennent de la plaque athéromateuse elle-même (débris de cholestérol, thrombus muraux libérés) semblent beaucoup plus fréquentes qu\u2019on ne le croyait jusqu\u2019à présent.Les A.C.V.hémorragiques sont constitués par les hématomes intracérébraux spontanés, le plus souvent d\u2019origine hypertensive par dégénérescence artériolaire avec formation secondaire d\u2019anévrysmes de Charcot- Bouchard, tandis que les hémorragies sous-arachnoïdiennes, parfois associées à des hématomes intracérébraux, sont essentiellement dues à des malformations vasculaires anévrysmales ou angiomateuses.Pour ce qui est de la topographie des lésions athéromateuses responsables d\u2019A.C.V.ischémiques, on peut dire schématiquement que les lésions sont intracräniennes dans 40% des cas (siphon carotidien, tronc basilaire, artère cérébrale moyenne et antérieure) et qu\u2019elles siègent sur la partie extracrânienne des vaisseaux cérébraux dans 60% des cas.Les lésions athéromateuses extracranien- nes les plus fréquentes sont retrouvées au niveau de la bifurcation caro- tidienne et un A.C.V.sur trois est secondaire à une lésion athéroma- teuse de la carotide interne au niveau du cou (voir figure 1).La seconde lésion extracrinienne obstructive par sa fréquence intéresse l\u2019artère vertébrale (environ 1 cas sur 5) habituellement au niveau de son origine de l\u2019artère sous-clavière.Des rétrécissements ou des occlusions peuvent également siéger au niveau de l\u2019origine des gros vaisseaux de la crosse aorti- iN que.Il est à noter que des lésions bilatérales (lésions tandem) ou combinées extra-intracraniennes sont présentes dans près d\u2019un tiers de tous les cas.Si l\u2019on considère la topographie de ces lésions, on peut conclure que plus de 50% d\u2019entre elles sont accessibles à une chirurgie de désobs- truction extracrânienne par les techniques d\u2019endartériectomie ou autres méthodes de reconstruction artérielle classique.La chirurgie de revascularisation d\u2019un territoire ischémique par pontage microchirurgical de l'artère temporale superficielle à une branche corticale de l\u2019artère cérébrale moyenne est indiquée lorsque les lésions i: | il Ll ihr Ac in i | gr hi .nl fore ih Eos | Arteres cerebrales ani.et moyenne Tronc basilaire et art.cerebr.post.- koh CAROTIDE INTERNE 40% Um LESIONS | ;, | INTRACRANIENNES M : im Tal Fig.1 \u2014 Répartition schématique des lésions athéromateuses responsables JM de signes d\u2019insuffisance vasculaire cérébrale (environ 20% des lésions sont fhe soit bilatérales ou combinées.) | A Fg Une GERBE AORTIQUE qe brachiocephalique.t.rt.corohide primitive ; LESIONS Art.sous claviere ) (ne EXTRACRANIENNES Va Tableau I Indications de la revascularisation par anastomose extra-intracrânienne selon le stade de l\u2019insuffisance cérébro- Cu vasculaire Stade Clinique Stade I Symptômes Indication \u201cAsymptomatique\u201d | ; ; (5, Ex: Thrombose carotidienne unilatérale avec bonne circulation collatérale découverte incidemment | Stade II \u2018Ischémie cérébrale transitoire (LC.T.) Manifestations neurologiques réversibles en l'espace de 24 heures (incl.amaurose fugace) SN Stade III \u2018\u201cIschémie cérébrale prolongée 9 reversible (I.C.P.R.) | 4 Ramollissement d\u2019installation progressive (progressive i stroke) \u201cRamollissement établi\u201d\u2019 (\u201ccompleted stroke) Ramollissement limité (déficit fonctionnel léger a modéré) Ramollissement étendu (déficit fonctionnel sévère) 0 1 (si infarctus limité à | la tomodensitométrie) M\" (si infarctus étendu) L'UNION MÉDICALE DU CANADA bles sont sont inaccessibles à l\u2019endartériectomie conventionnelle (sténose ou occlusion au niveau du siphon carotidien ou de la cérébrale moyenne) ou lorsqu\u2019il existe une thrombose déjà établie au niveau des artères extracrâniennes (thrombose de la carotide interne).Symptomatologie clinique et évolution naturelle des A.C.V.ischémiques Les manifestations cliniques de l\u2019ischémie cérébrale dépendent du territoire et du degré de sténose des vaisseaux atteints par le processus athéromateux ainsi que de la présence ou du développement subséquent d'une circulation collatérale, soit a partir des anastomoses extra- intracrâniennes naturelles (artères ophtalmiques ou autres branches de la carotide externe), soit à partir des anastomoses de la base du cerveau (cercle de Willis) ou de la surface cérébrale (anastomoses leptoménin- gées entre les différents territoires artériels corticaux).Les lésions occlusives inaccessibles à la chirurgie de désobstruc- tion peuvent être classifiées selon le degré de l'insuffisance cérébro-vascu- laire qui en découle et les manifestations cliniques observées chez le malade'*\"* (voir tableau 1).© Stade I: \u201cAsymptomatique\u201d, représenté par la découverte fortuite d\u2019une thrombose de la carotide interne unilatérale lors d\u2019un examen angiographique pour une autre raison.Dans ce cas, il existe une excellente circulation collatérale en aval de l\u2019occlusion soit par la carotide externe, soit par l'hexagone de Willis.Une anastomose extra-intracrânienne prophylactique pourrait cependant devenir nécessaire advenant une importante sténose controlatérale justifiable d\u2019une endartériectomie.e Stade II: \u201cIschémies cérébrales transitoires\u201d (I.C.T.), encore appelées claudications cérébrales inter- mMittentes, caractérisées par des troubles neurologiques divers toujours régressifs en moins de 24 heures et répétées à des intervalles variables.Ces attaques ischémiques transitoires sont secondaires à une diminution temporaire de la perfusion cérébrale ou le plus souvent a des \u201cmicro-embo- lies\u201d détachées de plaques ulcérées.° Stade III: \u201cIschémies cérébrales prolongées réversibles (LC.P.R.)\u201d, caractérisées par une réversibilité totale en l\u2019espace de quelques jours.\u201cRamollissement en évolution\u201d (progressive stroke) est considéré par certains comme une indication de \u201cbypass\u201d temporo-sylvien d\u2019ur- Tome 109 \u2014 Août 1980 gence: il s\u2019agit d\u2019une indication délicate et probablement à réserver aux cas évoluant depuis moins de 2 heures en milieu hospitalier.e Stade IV: \u201cRamollissement cérébral établi\u201d (completed stroke): a) \u201cramollissement limité\u201d (little stroke), caractérisé par la présence de troubles neurologiques définitifs mais relativement limités et compatibles avec une fonction satisfaisante.Dans les cas où la suppléance collatérale s\u2019avère insuffisante aux examens complémentaires, l\u2019intervention de revascularisation mi- crochirurgicale est acceptable, à condition d\u2019attendre au moins 8 à 12 semaines après l\u2019accident initial pour permettre aux lésions parenchymateuses de se stabiliser.b) \u201cramollissement étendu\u201d (severe stroke).En raison du déficit neurologique sévère et du pronostic fonctionnel défavorable, l'indication de pontage n\u2019est pas justifiée (ramollissement sylvien gauche avec hémiplégie et aphasie par exemple).Les manifestations cliniques varient également selon la topographie du territoire ischémique et il convient de distinguer nettement le syndrome d\u2019insuffisance carotidienne de celui de Tlinsuffisance vertébro- basilaire: dans l\u2019insuffisance caroti- dienne, les manifestations relèvent du territoire de l\u2019artère cérébrale moyenne et peuvent être motrices à type d\u2019hémiparésie d\u2019intensité variable à prédominance facio-brachiale, sensitives pures ou encore sensitivo-mo- trices, accompagnées ou non de troubles du langage selon la dominance.L\u2019amaurose monoculaire fugace est fréquemment associée à l\u2019insuffisance carotidienne et semble due à des micro-embolies rétiniennes.Dans l'insuffisance vertébro-basilaire, les manifestations cliniques témoignent d\u2019une ischémie du tronc cérébral, avec des accès vertigineux associés à des troubles divers de la motilité oculaire, à des déficits moteurs ou sensitifs peu systématisés, touchant parfois les quatre membres, parfois l\u2019hémicorps ou un seul membre.Il s\u2019y associe parfois des troubles ataxiques, bulbaires, visuels (vision embrouillée ou autres troubles des champs visuels) et des accès de dérobement des jambes (drop-attacks).L'évolution naturelle des ischémies cérébrales transitoires est mal connue*\u201c: d\u2019une manière générale, on considère l\u2019insuffisance caro- tidienne comme ayant un pronostic beaucoup plus défavorable à long terme que celui de l'insuffisance ver- tébro-basilaire.Dans l\u2019insuffisance carotidienne accompagnée d\u2019I.C.T., on évalue l'incidence d\u2019A.C.V.sub- ikl Héitétés sé sise REE HHH Alii séquent entre 20 et 40% au cours des quatre années qui suivent la manifestation initiale.C\u2019est en fait le degré de suppléance par l\u2019intermédiaire du polygone de Willis et la qualité des anastomoses extra-intra- crâniennes spontanées qui conditionnent le pronostic et la sélection chirurgicale.Examens complémentaires et sélection des patients Le but des examens complémentaires est essentiellement de localiser les lésions vasculaires occlusives, d'évaluer la présence et l\u2019étendue de l\u2019infarcissement cérébral, mais également d\u2019apprécier l\u2019état fonctionnel de la circulation collatérale du cerveau.On distingue les examens complémentaires noninvasifs et les examens complémentaires invasifs par ponction directe de l\u2019artère carotide ou cathétérisme fémoral.A) Examens noninvasifs: e L'ausculation des carotides dans le cou conserve son importance afin de noter la présence ou l'absence d\u2019un souffle.© Ophtalmodynamométrie: cet examen qui mesure la pression de l\u2019artère centrale de la rétine permet, en présence d\u2019une occlusion de la carotide interne, l\u2019évaluation fone- tionnelle de la suppléance extra-intra- crânienne spontanée par le biais de l\u2019artère ophtalmique mais il doit être pratiqué par un ophtalmologiste expérimenté.e Oculopléthysmographie: on mesure ici la relation volume-pres- sion au niveau du globe oculaire à l\u2019aide d\u2019une petite cupule gonflable adhérente à la cornée.e Ultrasonographie au Doppler: on utilise ici la capacité des ultrasons d\u2019indiquer la vitesse de déplacement des globules rouges dans les vaisseaux et l\u2019on calcule les index de résistance vasculaire.La principale utilité de cet examen est de pouvoir déterminer avec une précision relativement grande la direction du flot sanguin au niveau des tributaires de l'artère ophtalmique.Dans les conditions physiologiques, le flot ophtalmique tel que mesuré au niveau de l'artère angulaire près de la racine du nez est orthodromique, c\u2019est-à-dire intra-extracrânien.Dans les cas de thrombose carotidienne interne complète, on peut observer un renversement du flot dans le sens extra-intracranien.Normalement, lorsque les suppléances intracranien- nes sont adéquates, Pocclusion de l\u2019artère faciale par compression digitale ramène le flot ophtalmique 1119 d\u2019une direction antidromique à un flot orthodromique.L'absence de renversement ultrasonographique du flot artériel ophtalmique est un élément notable d'insuffisance hémodynamique et représente un critère important dans la décision chirurgicale.e Angioscintigraphie et gam- ma-encéphalographie: en raison de leur bénignité, ces examens font partie intégrante de l\u2019arsenal diagnostique des ischémies cérébrales.La cartographie cérébrale permet de localiser souvent avec grande précision un territoire de ramollissement et de suivre l\u2019évolution de l\u2019infarctus cérébral.L\u2019angioscintigraphie séquentielle (étude du flot cérébral permet de déceler une asymétrie du flot carotidien lorsqu\u2019on observe un retard de la coulée isotopique soit au niveau du cou, soit au niveau du territoire sylvien, suggérant ainsi une sténose ou une occlusion de l\u2019artère en cause.De plus, s\u2019il existe un signe du croisement isotopique, c\u2019est-à-dire qu\u2019une hémisphère se perfuse plus tradive- ment que l\u2019autre, en présence d\u2019une asymétrie du flot carotidien dans la région cervicale, ceci soulève très fortement l\u2019hypothèse d\u2019une occlusion artérielle avec un régime de collatérales insuffisantes.e Electro - encéphalographie : l\u2019E.E.G.permet d\u2019évaluer l\u2019état fonctionnel du cortex cérébral.L\u2019examen est habituellement normal dans l\u2019ischémie cérébrale transitoire.Dans l\u2019ischémie cérébrale prolongée et réversible, il démontre des signes de souffrance corticale plus ou moins sévère, ainsi que lors d\u2019un ramollissement.Il est indiqué de répéter périodiquement l\u2019examen pour Vérifier la régression ou la disparitien des signes électriques de souffrance cérébrale.e Tomodensitométrie: la tomographie axiale par ordinateur permet d\u2019évaluer avec précision la localisation et l\u2019étendue du ramollissement lors de la lésion ischémique.e Tomographie par émission de positrons (T.E.P.)'\": il s\u2019agit d\u2019un examen similaire à la tomographie axiale par ordinateur permettant une étude de coupe axiale du cerveau avec la différence que l\u2019on étudie ici non pas l\u2019absorption d\u2019un rayonnement par la matière cérébrale mais, au contraire, la perfusion cérébrale.Le patient inhale une substance radioactive (Crypton) produite par un cyclotron, et l\u2019on obtient, grâce à un ordinateur, une image indiquant avec une grande précision la répartition et le degré de la vascularisation des différentes régions du cerveau.Bien que l'équipement nécessaire soit extrêmement coûteux, cette épreuve sera 1120 probablement appelée à devenir l\u2019examen \u201cidéal\u201d en matière d\u2019ischémie cérébrale.En effet, l\u2019étude du débit sanguin régional, grâce à ces données quantitatives de la perfusion cérébrale, démontre sans équivoque l\u2019insuffisance de perfusion d\u2019un territoire donné et de là, si possible, l\u2019indication formelle d\u2019une correction par bypass extra-intracranien.B) Examens invasifs: © Le bilan angiographique demeure l'instrument de base de l'investigation vasculaire cérébrale.Une étude de la crosse aortique par cathétérisme fémoral s'impose dans tous les cas pour éliminer une sténose et une thrombose des gros vaisseaux de la gerbe aortique.L'étude des quatre vaisseaux irrigant le cerveau sera pratiquée par cathétérisme sélectif afin d\u2019évaluer en une séance l\u2019étendue des lésions et le degré de suppléance collatérale.e Débit sanguin cérébral régional: I'étude du flot par \u201cclearance\u201d du Xénon radioactif au niveau des secteurs hémisphériques régionaux permet l'appréciation quantitative des ischémies cérébrales.Elle nécessite cependant une ponction avec une injection intra-carotidienne de radio- nuclide et sera probablement remplacée par la tomographie par émission de positron.Technique chirurgicale et résultats opératoires La technique contemporaine d\u2019anastomose temporo-sylvienne comporte d\u2019abord une crâniotomie centrée sur la vallée sylvienne, soit par un volet osseux, soit par un trou de trépan à la tréphine (voir figure 2).Après incision cutanée arciforme au niveau de la région temporale, on façonne un lambeau cutané et l'on dissèque la branche antérieure de l\u2019artère temporale superficielle.La crâniotomie une fois pratiquée, le cortex cérébral est mis à nu et on localise une artère superficielle de calibre adéquat.Après dissection de la pie-mère sous-jacente à l\u2019aide du microscope opératoire et coagulation des petites branches collatérales, on interrompt temporairement la circulation de ce vaisseau cortical sur unc distance d\u2019environ ! cm à l\u2019aide de micro-clips.Une incision elliptique > p.1123 tracé du -corotide interne thrombosée vaissequ _ cortical © _ anastomose termino-laterale Fig.2 \u2014 Représentation schématique de la technique chirurgicale d\u2019un } pontage temporo-sylvien (un trou de tréphine ou un trou de trépan élargi peuvent remplacer la crâniotomie représentée ici).L'UNION MÉDICALE DU CANADA ( bad iki 50 & i ih ie (Eté toits initie tira g i ; Midis.sei ied rial, sc er Sh | | ; Syniex Ltée : © réal, Québec Hap 2 | A case Synalare \u2014 en crème, \u201c onguent où solution = (acétonide de fluocinolone) | Classification: stéroide topig } i | Monographie A dispo ible sur demande i i\" \u2018 i | I { i\u201c i ine | | con entree | > | i rn y de B: fe 2h ne dl gon | | fm ' e de | la i k gon 1 lo de af.On de Je du 8 | Jaton 5, On ; ; ret | rune ; : de de ue iti Lo AERTS | : | pe 25 du jf \u201c Un service exception nel - danslie e domaine des stéroides topiques 0 a ni POCOUNE Préparations Ophtalmiques de Chloromycetin* e Stériles e Stables e Sans agents de conservation e Rares réactions de sensibilité ULCÈRE DE LA CORNÉE Chloromycetin possède un large spectre d'efficacité dans le traitement de la conjonctivite, de la blépharite, de l\u2019ulcère de la cornée et de la kératite causés par des souches sensibles.Il pénètre rapidement dans les tissus oculaires.Des rapports de sensibilisation sont rares.La solution Chloromycetin à 0.5% est déjà préparée et le nouveau flacon de plastique de 15 mL est suffisant pour le traitement complet d'un patient avec une seule ordonnance.Chloromycetin est aussi disponible sous forme d\u2019onguent ophtalmique a 1%.Quand un traitement a la Chloromycetin et aux stéroïdes s'impose, prescrivez l\u2019onguent ophtalmique Ophthocort ou la Chloromycetin-hydrocortisone ophtalmique en fiole de 5 mL avec compte-gouttes.*Reg.TM./M.Enr.Parke, Davis & Company Renseignements thérapeutiques à la page 1108 PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario nn Fig.3 \u2014 A - Aspect de l\u2019anastomose termino-latérale entre l\u2019artère temporale superficielle (A.T.S.) et une branche corticale de l\u2019artère cérébrale moyenne (A.C.M.) juste avant l\u2019ouverture des micro-clips.B - Aspect de l\u2019anastomose fonctionnelle après rétablissement du courant sanguin.est pratiquée sur le vaisseau, et une anastomose termino-latérale entre le segment distal de l\u2019artère temporale superficielle et le vaisseau cortical est réalisée à l\u2019aide de 10 à 12 sutures au nylon 11.0 ou 12.0.La figure 3 montre une artère temporale superficielle implantée en termino-latérale perpendiculairement sur l\u2019artère corticale, branche de la cérébrale moyenne avant et après application des clips.La figure 4 montre l\u2019angiographie carotidienne de contrôle pratiquée six semaines après pontage temporo-sylvien chez un patient at- Tome 109 \u2014 Août 1980 teint d\u2019une thrombose de la carotide interne droite et d\u2019une sténose à 90% de la bifurcation carotidienne gauche.Le pontage temporo-sylvien droit a permis la chirurgie de désobstruction carotidienne gauche huit semaines plus tard sans la moindre complication.La morbidité de cette intervention varie de 5 à 10% selon les statistiques\u2018!*!%8-#; on observe occasionnellement une nécrose ischémique du lambeau cutanéo-musculaire à la suite de l\u2019ablation de l\u2019artère temporale superficielle.Environ 10% des sujets ayant présenté des épisodes ischémiques cérébraux prolongés ayant récupéré sans séquelle peuvent présenter une réapparition transitoire de la symptomatologie, probablement en raison des variations de pression artérielle occasionnées par l\u2019anesthésie et la phase postopératoire immédiate.Ces malades doivent évidemment être prévenus de cette possibilité avant l'opération.La mortalité opératoire est évaluée à 3%-5%.En ce qui concerne les résultats à long terme, ils doivent être considérés avec prudence: c\u2019est surtout dans les cas de syndromes ischémiques transitoires à répétition que les améliorations les plus notables ont été observées, variant de 50 à 70% selon les statistiques!!*\"*, Des améliorations spectaculaires ont été rapportées dans des cas d\u2019ischémies cérébrales plus sévères et dans des cas de thrombose caroti- dienne bilatérale avec démence progressive.Une étude systématique a été entreprise à l'échelon international sur une base \u201crandomisée\u201d par le Département des Sciences Neurologiques de l\u2019Université de London, Ontario (Cooperative Study on Extra- intracranial Arterial Anastomoses) sous la direction du Dr Henry BARNETT.Les résultats de cette étude échelonnée sur cinq années seront publiés à partir de 1983.Discussion et conclusions Afin de cerner adéquatement les indications des anastomoses extra- intracrâniennes, il est indispensable de procéder à une approche multidisciplinaire systématique de tous les cas d\u2019insuffisance cérébro-vasculaire, dans le cadre d\u2019une clinique des maladies vasculaires cérébrales intégrée, à laquelle doivent participer les neurologues, les chirurgiens vasculaires et les neurochirurgiens, les neurora- diologistes, les spécialistes en médecine nucléaire et les ophtalmologistes.Grâce à cette étude extensive et complète du malade qui a souffert d'un accident ischémique, on pourra parvenir à déterminer des critères de sélection qui conditionneront les résultats à long terme.Parmi ces critères (voir tableau II), il faut tout d\u2019abord distinguer les \u201cfacteurs de risque\u2019: hypertension artérielle, diabète, hypercho- lestérolémie et hypertriglycéridémie, tabagisme, maladie coronarienne avancée pour ne citer que les plus importants.L\u2019âge représente également un facteur de risque (au-dessus de 70 ans).Parmi les autres critères de sélection, les critères anatomiques sont de première importance: le bilan angiographique complet par cathété- 1123 \u201c8 Mai Peritrate\u201caide à diminuer le besoin d'oxygène du myocarde Peritrate améliore le rendement myocardique en diminuant le besoin d'oxygend il aide ainsi a | diminuer ou à prévenir les crises d'angine PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc.Scarborough, Ontario *M.Enr.Parke, Davis & Company Parke-Davis Canada Inc., usager aut.Peritrate tétranitrate de pentaérythritol Renseignements posologiques: Indications: Pour ie traitement prophylactique de l\u2019angine de poitrine.Peri- trate diminue la fréquence et la gravité des crises d'angine et augmente la tolérance l'effort.Contre-indications: Sensibilité au tétranitrate de pentaérythritol (PETN).Les préparations contenant du phénobarbital, la porphyrie et la sensibilité aux barbituriques constituent d\u2019autres contre-indications.Mise en garde: Administrer avec prudence dans les cas de glaucome.Le phénobarbital peut entraîner l'accoutumance.Les données corroborant l'emploi du PETN pendant les premiers jours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (période au cours de laquelle les observations cliniques et en laboratoire se révèlent instables) sont insuffisantes pour établir l'innocuité du médicament.Effets secondaires: Eruption cutanée (discontinuer le traitement).Céphalées, troubles gastro-intestinaux.En outre, on a signalé, dans la documentation, les effets secondaires suivants aux nitrates tels que le PETN: 1.vasodilatation cutanée et bouffées vasomotrices.2.épisodes transitoires d'étourdissements et de faiblesse.3.des réactions occasionnelles c certains patients indiquent une sensibilité marquée aux effets hypotensifs ( nitrates et des réactioris graves peuvent survenir, même aux dof thérapeutiques habituelles.L'alcool peut accentuer cet effet.| Dosage: IL FAUT INDIVIDUALISER LA POSOLOGIE.1 COMPRIME DE PEN TRATE FORTE 2 A4 FOIS PAR JOUR.Comprimés de 20 mg de Peritrate ouf 20 mg de Peritrate avec phénobarbital: 1 comprimé quatre fois par job Comprimés de Peritrate SÂ, avec ou sans phénobarbital: 1 comprimé auxf heures.Des doses allant jusqu\u2019à 400 mg par jour furent administrées en tof sécurité.Il faut administrer les comprimés au moins 30 minutes avant repas.Le Peritrate doit être pris à jeun.Présentation: Le Peritrate Forte (80 mg) est offert en flacons de 100 cc primés.Les comprimés de 10 mg, 20 mg, SA (80 mg), 10 et 20 mg avec 15 | de phénobarbital, SA avec 45 mg de phénobarbital sont tous offerts en flacd# de 100 et 500 comprimés.| Me RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE COMPLETS FOURNIS SUR DEMAN LS Tableau II Critères de sélection par pontage extra\u2014intracrinien 1.Critères cliniques de l\u2019ischémie cérébrale: - Episodes ischémiques transitoires (I.C.T.) \u2014 Accidents ischémiques régressifs (I.C.P.R.) \u2014 Ramollisement constitué mais mineur 2.Critères anatomiques de la lésion athéromateuse : \u2014 Lésions inaccessibles à la chirurgie de désobstruction : - Lésions intracrâniennes (siphon carotidien, artère cérébrale moyenne) - Thromboses extracrâniennes de la carotide interne - Thrombose carotidienne interne + sténose carotidienne contro-latérale importante: - Pontage préventif avant désobstruction \u2014 Anévrysmes intracrâniens géants: - Pontage préventif avant ligature carotidienne au cou 3.Critères fonctionnels de la circulation collatérale : \u2014 Absence ou insuffisance de suppléance hémodynamique au niveau du territoire symptomatique à l\u2019angiographie \u2014 Absence de compensation extra-intracrânienne au Doppler \u2014 Absence de ramollisement cérébral à la tomodensitométrie, gamma-encéphalographie et l\u2019électroencéphalographie 4.Critères biologiques d\u2019opérabilité du malade: \u2014 Evaluation des \u2018\u2018facteurs de risque\u201d (maladie cardiaque, âge > 70 ans, diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie).Tableau III 1.Insuffisance carotidienne athéromateuse: (très fréquente) \u2014 Thrombose de la carotide interne avec I.C.T., I.C.P.R.ou uni \u2014 ou bilatérale symptomatique ramollissement limité \u2014 Thrombose ou sténose de l'artère sylvienne I 2.Insuffisance carotidienne iatrogène thérapeutique: (relativement fréquente) \u2014 Occlusion carotidienne extracrânienne progressive - anévrysmes intracrâniens inaccessibles (intra-caverneux) - Occlusion combinée de la carotide interne extra \u2014 et intracranienne \u201ctrapping\u201d pour fistule carotido\u2014caverneuse 3.Insuffisance carotidienne congénitale: (rare) \u2014 Syndrome du \u2018\u201cmoya-moya\u201d (atrésie congénitale de la partie antérieure du cercle de Willis) 4.Insuffisance carotidienne extra-crânienne traumatique (rare) Tableau III: Indications de by-pass micro-chirurgical temporo-sylvien selon l\u2019étiologie de l'insuffisance carotidienne.Fig.4 \u2014 A - Angiographie carotidienne droite préopératoire chez un patient âgé de 65 ans ayant fait une ischémie hémisphérique droite prolongée, atteint d\u2019une thrombose complète de la carotide interne droite (flèche) et d\u2019une | sténose à 90% de la carotide interne | gauche.B - Angiographie de contrôle (face) trois semaines après pontage temporo- -sylvien.Il y a remplissage rétrograde du tronc ; sylvien principal.C - Angiographie de contrôle (profil): l\u2019anastomose (flèche) remplit pratiquement tout le territoire sylvien périphérique.0 \u201c1 Tome 109 \u2014 Août 1980 1125 ah risme fémoral permet de localiser avec précision la topographie des lésions et leur multiplicité, ainsi que d\u2019évaluer la suppléance vasculaire spontanée.Parmi les critères fonctionnels, tous les examens complémentaires permettant d\u2019évaluer la circulation collatérale sont essentiels: c\u2019est surtout l\u2019absence ou l\u2019insuffisance de revascularisation spontanée par les voies naturelles qui devra orienter la décision opératoire.I! faut souligner que c\u2019est l'évaluation clinique du malade ayant souffert d\u2019une ischémie cérébrale qui sera déterminante dans l\u2019indication opératoire.Les patients atteints d'épisodes ischémiques transitoires ou prolongés mais régressifs sont de bons candidats au pontage temporo-sylvien, à condition de bien établir une déficience hémodynamique et d\u2019exclure une lésion d\u2019infarcissement étendu par tomographie axiale à l\u2019ordinateur, cartographie cérébrale et électro-encéphalo- graphie.Parmi les cas de ramollissements établis, une opération s\u2019adresse uniquement aux malades atteints de déficits neurologiques mineurs ou ayant régressé d\u2019une manière substantielle, toujours en l\u2019absence d\u2019infarctus cérébral étendu.Ainsi que le montre le tableau III, les pontages temporo-syl- viens s'adressent essentiellement aux cas d'insuffisance carotidienne d\u2019origine athéromateuse mais il existe, plus rarement, des causes d\u2019insuffisance carotidienne congénitale (syndrome du moya-moya par atrésie congénitale du polygone antérieur de Willis) et traumatiques.L\u2019insuffisance carotidienne jatrogène, c\u2019est-à-dire l\u2019occlusion délibérée de la carotide interne extra- crânienne pour le traitement d\u2019un anévrysme intracrânien géant non accessible à la chirurgie directe, ou l\u2019occlusion combinée de la carotide interne extra et intracrânienne pour réaliser le.\u201ctrapping\u201d d\u2019une fistule carotido-caverneuse, représente des indications supplémentaires de revascularisation microchirurgicale.Remerciements = Nous tenons à témoigner notre gratitude au Service de PIllustration Médicale de l'Hôpital Notre-Dame ainsi qu'à Mme Diane Thibault, secrétaire scientifique du Service de Neurochirurgie.» p.1128 Inhalateur buccal VANCERIL (Dipropionate de béclométhasone en inhalateur buccal} CLASSE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Corticostéroide en aérosol pour le traitement de l'asthme.Indications: Traitement de l'asthme justiiable d'une corticothérapie.1.Chez les asthmatiques qui ne répondent pas de façon satisfaisante au traitement classique.; 2.Chez les asthmatiques devenus dépendants des stéroïdes où il est souhaitable de diminuer la quantité de stéroïdes administrés par voie générale Contre-Indications: 1.État de mal asthmatique ou en présence de bronchiectasie modérée ou rave.Tuberculose pulmonaire active ou latente non traitée 3.Infections fongiques, bactériennes ou virales non traitées de l'appareil respiratoire.4.Chez les enfants de moins de 6 ans.Mises en garde: ; 1.Les glucocorticoides peuvent voiler certains signes d'infection et de nouvelles infections peuvent survenir en cours dempia 2 \u201cLE DEVELOPPEMENT D'UNE CANDIDIASE PHARYNGEE ET LARYNGEE EST A REDOUTER CAR ON N'EN CONNAIT PAS LE DEGRE DE PENETRATION DANS LES VOIES RESPIRATOIRES.SI UNE CANDIDIASE APPARAIT, ON DOIT ARRETER LE TRAITEMENT AVEC VANCERIL ET PRESCRIRE DES MESURES THÉRAPEUTIQUES APPROPRIÉES\".3.Chez les malades auparavant traités avec de fortes doses de stéroïdes par voie générale, le passage à VANCERIL peut causer des symptômes de sevrage: fatigue, malaises et dépression.Dans les cas graves, une insuffisance surrénale peut survenir et nécessiter la reprise temporaire des stéroïdes par voie générale.; 4.La sécurité thérapeutique de VANCERIL en période de grossesse n'a pas étè établie.Si on l\u2019emploie, on doit juger des avantages attendus par rapport aux risques éventuels pour le foetus, en particulier pendant les trois premiers mois de grossesse.Précautions: 1.Le passage d'un malade d'une medication stéroïde par voie générale à Iinhalateur Vanceril doit se faire de façon très graduelle et sous étroite surveillance du médecin.On doit suivre les directives portées à la rubrique Posologie et mode d'emploi 2.Une diminution de la résistance à l'infection localisée, pendant la corti- cothérapie, a été signalée.3.Au cours de traitement à longue échéance, on doit procéder périodiquement à une évaluation de la fonction ypophysosurrénale et de l'état hématologique 4.Les agents de propulsion au fluorocarbone peuvent être dangereux si l'on en fait un abus délibéré.L'inhalation de concentrations\u2019 élevées de vapeurs en aérosol a provoqué des effets cardio-vasculaires toxiques et même la mort, en particulier en cas d'hypoxie.Toutefois, les expériences ont confirmé la sécurité relative des aérosols quand ils sont employés convenablement et avec une ventilation suffisante.5.Il est essentiel de prévenir les malades qbe l'inhalateur Vanceril est une médication préventive que l\u2019on doit prendre à intervalles réguliers, et non pas pendant la crise d'asthme 6.L'effet des corticostéroïdes se trouve accentué chez les malades souffrant d'hypothyroidisme et chez ceux atteints de cirrhose.7 oh doit user avec prudence de l'acide acétylsalicylique conjointement avec les corticostéroïdes en cas d'hypoprothrombinémie Les malades doivent aviser leurs médecins subséquents de l'emploi récédent de corticostéroides ; éactions anormales: Aucun effet secondaire majeur attribuable à l'emploi de l'inhalateur Vanceril aux doses recommandées n'a été signalé.Aucun effet général significatif n'a été observé quand la dose quotidienne était inférieure à 1 mg (vingt inhalations).Au-dessus de cette dose, une diminution du cortisol plasmatique, indiquant une suppression de la fonction cortico-surrénale, eut survenir.Les doses {herapeuliques peuvent provoquer l'apparition du andida albicans dans la bouche et la gorge.Chez certains malades, on a observé l'apparition d'un enrouement ou d'une irritation pharyngée qu a parfois nécessité l'arrêt du traitement.Le remplacement de stéroides par voie générale par l'inhalateur Vanceril peut parfois dévoiler des symptômes d'allergie auparavant éliminés par le médicament par voie générale.Des états tels qu\u2019une rhinite allergique et un eczéma peuvent donc se manifester pendant le traitement avec Vanceril.aprés l'arrêt des corticostéroides par voie générale et on doit les traiter comme if convient Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage peut causer des effets stérpidigues généraux qui se manifestent par des symplomes d'hypercortr- cisme et/ou de suppression de la fonction surrénale.Une diminution de la dose abolira certains de ces effets quand ils sont dus à une posologie excessive.La suppression de la fonction surrénale doit faire l'objet d'un traitement symptomatique Posologie et mode d'emploi: Les doses optimales varient, mats la dose quotr dienne totale ne doit pas dépasser 1 mg de dipropionate de béclométhasone {20 inhalations}, et l'on ne doit pas commencer le traitement avant d'avoir enrayée la crise grave à l'aide de corticostéroïdes par voie générale.Adultes: Deux inhalations (50 y g chacune) trois à quatre fois par jour constr tuent la posologie d'entretien usuelle.Dans les cas graves.il est à conseiller d'enrayer les symptô a l'aide de cor ides par voie général avant de commencer le traitement avec linhalateur de dipropionate de beclométhasone Enfants: On ne dispose pas d'une information suffisante pour garantir ta sécurité thérapeutique du médicament avant l'âge de 6 ans.Pour les enfants de plus de 6 ans, une inhalation £048 Jusque ualre fois \u2018ou LA DOSE QUOTIDIENNE MAXIMALE DO!T PAS DÉPASSER 20 INHALATIONS POUR LES ADULTES ET 10 INHALATIONS POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 12 ANS Étant donne que l'effet de Vanceril dépend de la regularité de son emploi et d'une bonne technique d'inhalation.an doit instruire les malades de prendre des nhalations à intervalles réguliers On doit aussi leur montrer la bonne méthode expirer complètement serrer les lèvres autour de l'embout buccat et actionner l'aérosol au cours de la période suivante d'inspiration En présence d'une hypersécrétion de mucus, d'attaques graves d'asthme.d'infections ou de fortes concentrations atmosphériques des antigènes en cause, le médicament peut ne pas réussir à attendre les bronchioles.Par conséquent, si un effet ne se manifeste pas après 7 jours, on devra prescrire un fraitement approprié, y compris un bref traitement avec des corticos- téroides par voie générale, avant de recommencer l'emploi de l'inhalateur conjointement avec un broncho-dilatateur en aerosol ; Les malades préalablement traités pendant de longues périodes à l'aide de corticostéroides par voie générale doivent faire l'objet d'une attention parte culière au moment du passage à la béclométhasone Au début.Vanceril et le stéroide par voie générale seront administrés conjointement pendant 10 à 14 jours, suivis d'un retrait graduel du stéroide par voie générale La diminution posotogique doit équivaloi à } mg par période de 10 à 14 jours si l'on ne peut procéder à une surveillance médicale étroite et continuelle (| peut être possible de retirer le corticostéroide par voie Jenerale plus rapidement si la posologie imtiale était de 7.5 mg par jour de prednisone {ou l'équivalent} ou moins.ou encore si le matade est continuellement sous étroite surveillance médicale li se peut que certains malades ne puissent cesser complétement l'emploi de corticostéroides par voie générale En pareil cas, ils continueront de prendre une dose minimale d'entretien en plus des inhalations de Vancerd ion: L'inhalateur Vanceri est un aérosol-doseur.dispensant 50 ug par inhatahon Chaque cartouche fournit 200 inhalations dosées Inhalateur nasal VANCENASE (Dipropionate de béclométhasone en inhalateur nasal) Indications: VANCENASE est indiqué pour le trartement de la rhinite chronique et saisonnière, quand le traitement classique n'est pas assez efficace ou qu'il est jugé insatisfaisant par suite de toiérance.Contre-Indications: Tuberculose pulmonaire active ou latente non traitée ou infection bactérienne, virale ou fongique non traitée.Chez les enfants de moins de six ans et les sujets ayant une hypersensibilité connue à l'un des ingrédients de fa préparation Mises en garde: Chez les malades auparavant traités avec de fortes doses de stéroides par voie générale, le passage à VANCENASE peut causer des symptômes de sevrage: fatigue.malaises et dépression Dans les cas graves, une insuffisance surrénalienne aiguë peut survenir et nécessiter la reprise des stéroides par voie générale.L' de VANCENASE en période de grossesse n'a pas été établie.Son emploi n'est pas recommandé pendant les trois premiers mois de la grossesse.Quant à son emploi au cours du deuxième ou du troisième trimestre de grossesse, on devra peser les avantages thérapeutiques du médicament contre les risques qu'il peut comporter pour le foetus.VANCENASE n'est pas recommandé en cas d'antécédents de saignements de nez récidivants.Précautions: Le passage d\u2019un malade d'une médication stéroide par voie générale à VANCENASE doit se faire de façon très graduelle et sous étroite surveillance du médecin.On doit suivre les directives portées à la rubrique Posologie et mode d'emploi.L'effet des corticostéroides se trouve accentué chez fes malades souffrant d'hypothyroidisme et chez ceux atteints de cirrhose.Les agents de propulsion au fluorocardone peuvent être dangereux si l'on en fait un abus délibéré.L'inhalation de concentrations élevées de vapeurs en aérosol a provoqué des effets cardiovasculaires toxiques et mème la mort, en particulier en présence d'hypoxie.Toutefois, les résultats d'expérience témoignent de l'innocuité relative des aérosols quand ils sont employés convenablement et avec une ventilation suffisante.VANCENASE ne doit pas être employé pendant une crise d'asthme.On doit user avec prudence de l'acide acétylsalycilique avec des corticostéroides en cas d'hypoprothrom- binémie.On doit aviser les malades qu'ils devront prévenir leurs médecins subséquents de l'emploi précédent de corticostéroides.Au cours du traitement avec VANCENASE, on ne doit pas perdre de vue la possibilité que surviennent une candidiase pharyngée, une rhinite atrophique ou d'autres modifications de la muqueuse nasale.La corticothérapie peut diminuer la résistance aux infections locaies.Si des infections rhinopharyngées se loppent au cours du on devra p une autre appropriée.Le remplacement par VANCENASE d'une médication stéroide administrée par voie generale peut donner libre cours à des sympiômes d'allergie auparavant intibés par ce stéroide.En cas de réactions d'hypersensibilité au cours du traitement.on doit cesser l'administratson du médicament Effets secondaires: Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont ceux auxquels on peut s'attendre lorsqu'on applique un médicament topique sur une membrane déjà enflammée.Ils comprennent une légère sensation de brûlure ou de picotements passagers qui nécessite parfois l'arrêt du traitement.Les autres effets secondaires observés chez les malades traités avec VANCENASE sont les suivants.irntation nasale, saignement de nez, éternuements, irritation et mal de gorge Posologie et mode d'emploi: VANCENASE ne doit être administré que par voie intranasale La dose usuelle pour les adultes et les enfants de plus de six ans est une inhalation dosée à 50 ug dans chaque narine, trois à quatre fois par jour La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 20 inhalations dosées (1000 ug ou 1 mg) pour les adultes et 10 inhalations (500 ug ou 0,5 mg) pour les enfants.La posologie subséquente peut être modifiée suivant la réaction du malade.On ne dispose pas de données suffisantes pour garantir l'innocuité du medicament chez les enfants de moins de six ans Lorsque VANCENASE est employé compintement avec VANCERIL, la dose quotidienne totale combinée ne dot pas dépasser la dose I dée de dip! te de bec Les médecins doivent insister auprés de leurs malades sur la nécessité de la régularité du traitement et du bon mode d'emploi de la cartouche sous pression || est important de bien dégager les voies nasales avant f de VANCENASE On peut les dégager simplement en se mouchant ou par d'autres mesures thérapeutiques quand elles sont jugées nécessaires Les malades préalablement traités pendant de longues périodes avec des corticostéroides par voie générale doivent faire l'objel d'une attentron particulière au moment du passage à VANCENASE Au début, on administrera conjointement VANCENASE et le stéroide par voie générale pendant 10 à 14 jours.suivis d'un retrait graduel du stéroide par voie générale La diminution posologique ne doit pas dépasser | mg (prednisone) tous les 10 à 14 jours, ss l'on ne peut procéder à une surveillance médicale étroite ef continuelle if peut être possible de rebrer le stéroide par vow générale plus rapidement lorsque la posologie initiale étart de 7.5 mg de predmisone par jour (ou l'équivalent) ou moins, ou encore lorsque le malade est continuellement sous étroite surveilance médicale Chez les personnes qui ne sont pas en mesure de cesser totalement l'emploi de stéroides par vos générale, une dose minimale d'entreten sera administrée en plus des inhalations de VANCE NASE Présentation: VANCENASE est un aérosol-doseur qui se présente en cartouche munie d'un embout nasal spécialement conçu pour libérer 50 ug de dipropronale de béclométhasone chaque fois que l'on actionne le bouton- poussoir Les cartouches conbennent un minimum de 100 ou 200 doses.suivant la teneur précisée SCHERING MONOGRAPHIE DU PRODUIT FOURNIE SUR DEMANDE AUX MEMBRES DES PROFESSIONS DE LA SANTÉ.SCHERING CANADA INC., POINTE-CLAIRE, (QUÉBEC) HOR 1B4.*Marque déposée VE MABE L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lea ibéclométhasone de Schering) anc nas 100 DOSE Beclamethason\" ipropianate LT BLUCOÇCORTICNE BLUCOCGRTICOIÉ | 3 wary \\/ ArT Wii a pan 179 Euan ey ots *Vanceril* Inhaler Inhalateur 9° San enclosed insert od agra, 1492 d'emploi: consulter Su PtPtooctue at tes i Mérémus ing = à SHAKE WELL : \u2026 BIEN AGITER © LOI £ Vanceril raitement de l'asthme ancenase Traitement de la rhinite ; GTi okt T RTI TE UAT ATE TOR TS FPOnE ram: osmpp serps NES Rae Rane fr Summary Since the pioneer works of Donaghy and Yasargil in 1967, extra- intra-cranial bypass operation between the superficial temporal artery and a branch of the middle cerebral artery using microsurgical techniques have become a major advance in the treatment of cerebro-vascular occlusive disease.The proper selection for surgical candidates is based on clinical, anatomical, and hemodynamic criteria.With respect to clinical symptoms, those operations should be restricted to patients with \u201ctransient ischemic attacks\u201d (T.I.As), \u201cprolonged reversible ischemic neurological deficits\u201d (P.R.ILN.D.), or so-called \u201cminor strokes\u201d.With regard to the location of the atheromatous lesion, most operative candidates should have symptomatic unilateral extracranial occlusion of the internal carotid artery.with or without \u201ctandem lesions\u201d, or thrombosis of the middle cerebral artery.In some instances of inoperable intra- cranial aneurysms, particularly in the intracavernous portion of the carotid artery.extra-intracranial bypass will prevent deleterious effects of the deliberate proximal occlusion of the internal carotid artery in the neck.With regards to ancillary diagnostic tests, the cornerstone of the selection remains the diagnosis of a hemodynamic insufficiency at the intracranial vascular level.Ophtal- mo-dynamometry and Doppler ultra- sonography are useful indicators of deficient vascular supply through the natural extra-intracranial anastomoses.The measurement of the regional cerebral blood flow using the Xenon clearance method is an invasive, although relatively accurate diagnostic test and will most likely be replaced by the positron emission tomography (P.E.T.the most recent and major advance in the assessement of the intracerebral perfusion.Bibliographie .Chater.N.L., Peerless.S.J.Wein- stein, P.R.: Review of Experience with S50 consecutive cases of superficial temporal artery to middle cerebral artery anastomosis for treatment of cerebro-vascular occlusive disease.In Microvascular Anastomoses for Cerebral Ischemia (éd.Fein, J.M.et Reichman, O.H.).Springer-Verlag, 1978.Donaghy.R.M.P.Yasargil, MG.Microvascular Surgery.Report of First Conference.October 6.7.1966.St-Louis.Mosby, 1967.Henschen.C.\u2026: Operative Revasku- larisation des zirkulatorisch geschä- digten Gehirns durch Auflage ges- tielter Muskellapen (Encephalo- Myosynangiose).Langenbecks Arch.Klin.Chir.410: 264-393, 1950.Jacobson.J.H.Suarez.E.L.: Microsurgery in anastomosis of small vessels.Surg.Forum, 11: 243, 1960.Kurtzke.J.F.: An introduction to the epidemiology of cerebrocascular disease in cerebrovascular diseases 1128 .Lougheed, W.M.L.Merei, .Millikan, .Mohr.Raithel.D: .Schirmer, M.Mohr, G.: .Sundt, .Woringer.E.Yamamoto.Yasargil, (6d.P.Scheinberg).Raven Press, New York, p.239-251, 1976.Latchaw, R.E., Aussman, J.I., Lee, M.C.: Superficial temporal-middle cerebral artery bypass.J.Neuro- surg\u2026 51: 455-465, 1979.et coll: Common Carotid to Intracranial Internal Carotid Bypass Venous Grafts, J.Neurosurg.34: 114-118, 1971, T.F.Bodosi, M.: Microsur- gical anastomosis for cerebral ische- mia in ninety patients.In Microsurgery for Stroke.Chap.37, p.264, Springer, New-York, 1976.C.H.McDowell, F.H.Treatment of Transient Ischemis Attacks.Stroke, 9: 299-308, 1978.J.P.Caplan.LS.Melski, J.W.et al.: The Harvard Cooperative Stroke Registry: A prospective study.Neurology.28: 754-762, 1978.Murray, J.P.: Microvascular Anasto- mosis for Cerebral Ischemia in 19 patients: A preliminary report.Can.J.Neurol.Sci.5: 21-25, 1978.Insuffisance cérébrale par occlusions vasculaires extra- crâniennes (Zerebrale Insuffizienz durch extrakranielle GefüBvers- chliisse).Peri-Med.(Erlangen), p.152, 1977.Reichman, O.H.: Neurosurgical Mi- crosurgical Anastomosis for Cerebral Ischemia.In: Cerebrovascular Diseases (éd.P.Scheinberg).Raven Press, New-York, 311-329, 1976.Indications des opérations de bypass extra- intracrâniens.Die Berliner Aerzte- kammer, 9, 1978.T.M.Piepgras, D.G.: Occipital to posterior inferior cerebellar artery bypass surgery.J.Neurosurg.48: 916-928.1978.Kunlin, J: Anastomose entre la carotide primitive et la carotide intra-crânienne ou la sylvienne par greffon selon la technique de la suture suspendue.Neuro- Chirurgie.9: 181-188, 1963.Y.L.Thomson, C.J, Meyer.E., Robertson.J.S., Feindel.W.Dynamic positron emission tomography for study of cerebral hemodynamics in a cross section of the head using positron-emetting Ga- EDTA and Kr.Computed Tomography.1: 43-56, 1977.M.G.Yonekawa.Y.Results of microsurgical extra-intra- cranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia.J.Neuro- surg., 1: 22-24, 1977.A LU et ww Rrortispor Drops ile CALM.El MONTI.AL CANADA « pe Les gouttes otiques Cortispor un chef de file dans le domai du traitement otologique.\u201cCortispori gouttes otique (polymyxine B-néomycine-hydrocortisone) sté INDICATIONS: Otite externe, otite moyé avec perforation du tympan, infection des tés aprés mastoidectomie et fénestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicamen contre-indiqué dans les cas de lésions tubé leuses, fongiques et virales (herpès simple, cine, varicelle) et chez ceux qui manifestent allergie à l'un ou l'autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait utilisé avec prudence dans les cas de perfor.du tympan et dans les cas prolongés d\u2019 moyenne chronique, à cause du danger d toxicité.L'usage prolongé de ce médica comme avec n'importe quel antibiotique, provoquer la croissance de microorganisme sistants y compris des fongus.Dans ce c taut prendre immédiatement les mesureg s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes trois ou quatre par jour ou plus fréquemment si nécessaire.PRÉSENTATION: Chaque mi renferme: 10 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mg de fate de néomycine et 10 mg (1%) d'hydrod sone dans un véhicule aqueux stérile; flaco 7 ml en plastique avec stilligoutte.Aussi disponible: L'onguent BCORTISP( en tube de 3,5 g.Renseignements posologiques supplémentiie disponibles sur demande Division médicale Calmic Burroughs Wellcome Lid.LaSalle, Qué.*Nom dépose L'UNION MEDICALE DU CANADA Jol JU: lg) Cause Ran os a Mig dig ne êl \"a Sn Koy a fan À de \u201cen IS a Calme l\u2019inf lammation - ombat l'infection ulage en plus, la démang cause de son action à large spectre, les outtes otiques Cortisporin réagit contre les mprganismes gram négatifs et gram positifs, y # ompris ceux qui sont les plus souvent asso- i taphylococcus aureus et streptocoques a L'approche de Cortisporin unissant un \u20ac A el [i] wpléter entierement le traitement sans \u2018avoir gefecours à un autre flacon.es gouttes otiques Cortisporin, un chef de file dans le domaine du traitement otologique.© CALMIC i *Nom déposé A 8 1 à i a balayage* Jules Hardy® Etude de la microchirurgie vasculaire expérimentale a l'aide du microscope électronique Gérard Mohr, Georges-E.Ouaknine® et Sue es développements récents de la chirurgie microvasculaire en neurochirurgie (opérations de \u201cbypass\u201d extra-intracrâniens entre l\u2019artère temporale superficielle et une branche corticale de l\u2019artère cérébrale moyenne dans des cas d\u2019insuffisance carotidienne, anastomoses entre l'artère occipitale externe et l'artère cérébelleuse postérieure et inférieure dans certains cas d'insuffisance vertébro- basilaire) ont évolué parallèlement aux progrès de la microchirurgie vasculaire dans d\u2019autres spécialités telle que la chirurgie plastique (réimplantation digitale, transplantation de lambeaux cutanéo-musculaires libres).Grâce aux améliorations de la micro- instrumentation, de la magnification optique et de la standardisation des techniques opératoires, un taux de perméabilité initial de près de 90% peut être obtenu dans des mains expé- 1) CS.P.Q., attaché de recherche, département de chirurgie, Université de Montréal, boursier du Conseil de recherches médicales du Canada, service de neurochirurgie, Hopital Notre- Dame.2) Professeur agrégé invité.service de neurochirurgie, Hôpital Notre- Dame et département de chirurgie, Université de Montréal.3) F.R.C.S.(C).F.A.C.S.professeur titulaire de chirurgie.service de neurochirurgie, Hôpital Notre-Dame et département de chirurgie, Université de Montréal.Ce travail a été financé par l\u2019octroi no 6301 de la Fondation Notre- Dame.(Directeur de recherche: Dr Jules Hardy); il a été présenté sous forme d\u2019exhibits scientifiques au \u2018\u2019Meeting of the Congress of Neurological Surgeons\u201d, Las Vegas, 8 au 12 octobre 1979 ainsi qu\u2019au Congrès annuel du Syndicat Professionnel des Pathologistes du Québec, Québec, 10 octobre 1979.1130 Résumé: La microchirurgie vasculaire cérébrale, en particulier les anastomoses microchirurgicales extra-intracrdniennes, a largement bénéficié des développements techniques de l\u2019instrumentation, de la coagulation bipolaire et de la magnification optique faits au cours des dix dernières années.La microchirurgie vasculaire expérimentale présente un double intérêt dans le cadre de la recherche clinique: un inérêt pédagogique car la réalisation d'interventions portant sur des vaisseaux de 1! mm de diamètre nécessite un entraînement manuel constant, et un intérêt fondamental dans la mesure où l\u2019on ne connaît qu'imparfaitement le devenir à long-terme des micro-anastomoses.Le microscope électronique à balayage représente une technigne extrêmement précise pour étudier les phénomènes de réparation post-chirurgicale à l\u2019intérieur de la lumière vasculaire.rimentées sur des micro-anastomoses de vaisseaux mesurant de 1 à 1,5 mm de diamètre ou moins.Cependant, la perméabilité à long terme semble dépendre du degré de \u2018l\u2019hyperplasie myo-intimale\u201d, caractérisée par la prolifération des couches endothéliales et musculo-élas- tiques.L\u2019expérimentation animale est donc essentielle aux neurochirurgiens en formation et pour le maintien de la dextérité manuelle des neurochirurgiens microvasculaires; elle est également indispensable pour la mise au point de techniques de moins en moins traumatiques afin de garantir une meilleure perméabilité à long terme.Le but de ce travail préliminaire consiste dans l'évaluation globale de la valeur du microscope électronique à balayage dans l'étude des interventions de microchirurgic vasculaire pratiquées chez des rats ct des lapins.Matériel et méthodes A.Types d\u2019opérations (fig.1) Cent opérations ont été pratiquées chez 60 lapins et 40 rats.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Quatre types d'opérations ont été utilisés: suture longitudinale (10 cas), patch veineux (10 cas), anastomose termino-terminale (40 cas), anastomose termino-latérale (40 cas).Une technique chirurgicale standardisée a été employée: les artères carotides primitives du lapin ou du rat ont été disséquées et les branches collatérales thyroïdiennes sectionnées après coagulation bipolaire.Les artériotomies ont été effectuées à l\u2019aide de microciseaux par incision elliptique pour les anastomoses ter- mino-latérales.L'adventice a été pelée dans tous les cas sur une distance d'environ | mm et l'intérieur du vaisseau irrigué avec de la solution hépa- rinisée.Aucun tube intraluminal n'a été mis en place.Plusieurs types de microclips temporaires ont été appliqués: clip de Scoville, Heifetz, Mayfield et Acland.Le clip approxi- mateur d'Acland s'est avéré une aide indispensable dans les sutures termino- terminales en diminuant considérablement la tension au niveau de l\u2019anastomose et ainsi le traumatisme chirur- Jefe on ère fouble ¢ | i might [asad dU Sl SH Eth hb greffe avec patch veineux 5cas SURJET anastomose termino-terminale 15cas suture d'artériotomie longitudinale 5 cas greffe avec patch veineux 5 cas Fig.2 A \u2014 Clamp approximateur d\u2019a- cland: ce dispositif permet d\u2019effectuer une anastomose termino-terminale en minimisant la tension sur les extrémités artérielles sectionnées (carotide primitive de lapin).bi i HEHEHE BS Fig 1 \u2014 Représentation schématique des différents types d\u2019interventions mi- crovasculaires expérimentales pratiquées dans cette étude.gical (fig.ZA).Des aiguilles et des fils de suture variés ont été comparés, parmi lesquels des fils 10.0, 11.0 et 12.0 de nylon sertis sur différentes aiguilles (140u, 100u., 7Ou.et 50u.de diamètre).La technique de suture classique par points séparés a été comparée à la suture continue au surjet (fig.3).Cette technique de suture est considérée par certains auteurs comme supérieure à la technique de points séparés'!.Apres retrait des clips temporaires, l'hémostase de la ligne de suture a été réalisée par légère compression à l\u2019aide de mousse hémostatique (gelfoam).Les plaies chirurgicales ont été fermées avec des points résorbables après irrigation d\u2019antibiotique topique.Les animaux ont été gardés en vie pendant des périodes variables et les modèles expérimentaux ont été classés selon la durée de fonctionnement de la manière suivante: e Expériences \u201cà-vide\u201d: l\u2019anastomose a été prélevée immédiatement en l'absence de toute circulation sanguine afin de déterminer les effets nets des manipulations chirgicales sur les structures intraluminales.© Expériences aiguës: fonctionnement de 2 à 72 heures.e Expériences sub-aiguës et chroniques: fonctionnement de 3 jours à 6 semaines.La perméabilité des vaisseaux a été testée soit par l\u2019angiographie directe par ponction de l\u2019artère carotide primitive à l'aide d\u2019une aiguille no 27 (voir fig.4), soit cliniquement à l\u2019aide du \u2018melking-test\u201d effectué par obstruction en aval de l\u2019anastomose, suivie de vidange par pression externe du vaisseau vers l\u2019amont puis par observation du retour sanguin.B.Etude au microscope électronique à balayage Les vaisseaux opérés ont été prélevés sous microscope opératoire et des segments de 2 mm de longueur ont été immergés dans du sérum salé isotonique pour les laver de tout élément sanguin.Les spécimens ainsi obtenus ont été ouverts à l'aide de microciseaux puis posés à plat sur des petits fragments métalliques rectangulaires permettant la conduction électrique.A l\u2019aide de microclips de Weck, les spécimens ont été fixés sur le cadre sousjacent en évitant toute Fig.2 B \u2014 Aspect de l\u2019anastomose immédiatement après rétablissement du flot sanguin (diamètre de 1.1 mm).1131 Fig.2 C \u2014 Aspect endoluminal de la ligne de suture aprés fixation du spécimen sur un support métallique pour examen au M.E.B.(anastomose termino-terminale, carotide de lapin, 28 jours de fonctionnement).Fig.3 A \u2014 Anastomose termino-latérale carotido-carotidienne (lapin).Technique de suture par surjet continu.Fig.3 B \u2014 Aspect endoluminal de l'anastomose par ouverture du vaisseau après 31 jours de fonctionnement: on note l'irrégularité de la ligne de suture.traction et étirement artificiel (fig.2C, 3B-D).Toutes ces manipulations ont été effectuées sous immersion de sérum isotonique afin d\u2019éviter un assèchement de la surface endothéliale.La fixation a été immédiatement pratiquée par immersion dans le glu- taraldéhyde.La phase de fixation a comporté les étapes suivantes: 1) Fixation a l'aide de glutaral- déhyde 2.5% purifié dans un tampon cacodylate 0.1 M a pH 7.2 pour une durée moyenne de 3 heures.2) Post-fixation avec tétroxyde d'osmium 2% dans cacodylate tamponné pendant 1 heure, suivic de lavage au cacodylate/sucrose.3) Déshydratation dans des concentrations ascendantes d\u2019Ethanol jusqu\u2019à 100%.4) Séchage par la méthode du point critique au Fréon 13.5) Montage et enrobage: après montage à l\u2019aide d'une peinture conductrice à l\u2019argent, enrobage à l'aide d'un pulvérisateur d\u2019or à diode pour obtenir un enduit conducteur d\u2019une épaisseur de 300 A.6) Examen au microscope électronique à balayage: effectué à l'aide d\u2019un microscope électronique de type JSM-50A avec source thermo-ionique normale et filament de tungstène à une tension d'accélération de 25 KeV (Laboratoire de microscopie électronique, département de pathologie, Université de Montréal; directeur: Dr Gaétan Jasmin).Résultats Le degré de perméabilité des anastomoses microvasculaires de cette série a légèrement excédé 90%.Les paramètres suivants ont été étudiés: traumatisme chirurgical au niveau de I'intima, agrégation dec fibrine et de plaquettes au niveau de la ligne de suture, régénération endothéliale dans les expériences chroniques.1) Traumatisme chirurgical au niveau de l\u2019intima L'évaluation \u201cà-vide\u201d des surfaces endoluminales immédiatement après l'opération a démontré des lacérations endothéliales et des perforations dues aux aiguilles et aux sutures trop serrées, modifications qui auraient été cachées par les dépôts de fibrine dans les expériences aiguës (fig.5).e Les sutures à points séparés se sont montrées beaucoup moins traumatiques que les sutures au surjet (fig.6A-B): celles-ci provoquant fréquemment des déchirures importantes de l'endothélium, probablement dues à la traction appliquée sur le fil pour rapprocher les lèvres anastomotiques.1132 L'UNION MÉDICALE DU CANADA HR i e Les aiguilles de suture les plus fines, % de cercle mesurant 50u de diamètre, ont occasionné le moins de lacérations intimales (fig.7).e Une adaptation harmonieuse des berges endothéliales n\u2019a pratiquement jamais été observée après surjet en raison des chevauchements et plissements artéfactuels.De plus, dans la plupart des cas, des boucles de fils flottant à l\u2019intérieur de la lumière ont été observées alors que la ligne de suture apparaissait parfaitement régulière à l\u2019examen sous microscope opératoire.La présence de matériel étranger représente un risque supplémentaire de thrombose secondaire ig.m-{ Fig.3 C \u2014 Anastomose termino-latérale carotido-carotidienne (lapin).Technique (fig.68) mw | de suture par points continus.2) Evaluation des modifications induites par microclips temporaires Les microclips temporaires ont été étudiés dans les modeles aigus en recherchant les modifications des plissements endothéliaux.Toutes les variétés de clips utilisés ont montré des altérations des plis endothéliaux aprés 2 a 4 heures d\u2019application.Le clip temporaire de Heifetz, surtout utilisé pour l\u2019occlusion des collets anévrysmaux intracrâniens, a montré les altérations les plus marquées avec rupture complète de la surface endothéliale (fig.8d).Le clip de Scoville a également montré un aplatissement important des plis endothéliaux avec apparition de noyaux proéminants au niveau des cellules endothéliales (fig.8c).C\u2019est le clip d\u2019Acland qui s\u2019est avéré le moins traumatique pour l\u2019endothélium.(fig 8a).de] - - : .oo Ë I Fig.3 D \u2014 Aspect endoluminal de l\u2019anastomose après 21 jours de fonctionnement; 5) Dépôt de fibrine et i BE is on note la régularité de la ligne de suture comparativement a la figure 3 B.agrégation plaquettaire IEE is .IE @ La formation de fibrine et IE KE l\u2019agrégation plaquettaire est un phé- | nomène normal à la suite de toute | opération microvasculaire.Dans un | nombre important d\u2019expériences ai- guës, la ligne de suture était complètement recouverte par un film de fibrine dont la persistance, parfois jusqu\u2019à 10 jours postopératoires, a { rendu l\u2019évaluation du site opératoire | impossible (fig.5).La fibrine ainsi accumulée disparaît progressivement au cours de la fibrinolyse normale » p.1136 ie Fig.4 A \u2014 Artériographie par ponction directe de la carotide 26 jours après anastomose termino-terminale.Le site de l\u2019anastomose (flèche) n\u2019est plus décelable.Fig.4 B \u2014 Artériographie 56 jours après anastomose termino-latérale entre les deux carotides primitives.| Tome 109 \u2014 Août 1980 1133 Le nouveau Tenez-le comme une bouteille et versez-y Ensure \u2014 c\u2019est facile, grâce au goulot rigide et à la grande ouverture.Le capuchon se visse\u2014 remplissez, bouchez, rangez! A Le Flexitainer® contien litre\u2014 il convient au gas intermittent comme au goutte-à-goutte.Son réservoir transparent vous permet de surveiller\" S NS le débit.Le Tube Ross s\u2019adapteä > *- n'importe quel type de sonde nasogastrique.La pince CAIR* assure le réglage et le maintien du débit.Un goulot rigide et une grande Les graduations sont faciles à lire, Remplissez, bouchez et empilez ouverture facilitent la manu- pendant le remplissage et le au réfrigérateur.tention et le remplissage.gavage.em ice ne Fly ger oh me Dier us ut dve tient il Gav me au EE les bouteilles >t des sacs! nsemble, le Flexiflo* Flexitainer\u201d et le Tube de avage Ross forment le premier appareil de gavage ; aiment pratique et économique.5 ; > Flexiflo Flexitainer est à la fois sac et bouteille! In t léger, incassable et jetable, comme un sac.Il a un Pulot rigide, une grande ouverture et il est étanche, )mme une bouteille.On peut le remplir d'avance et mpiler plus facilement et en moins d espace que s sacs ou des bouteilles.Le Tube de gavage Ross permet de régler le débit avec précision et de le maintenir constant.Le Système dé gavage Ensure.Conçu pour LABORATOIRES ROSS Division des Laboratoires Abbott, Limitée ROSSE Montréal, Canada H4P TAS eu it le meilleur _ répondre aux exigences de votre profession.Chaque Flexitainer est muni d\u2019une étiquette auto-collante permettant * Marque de commerce l'identification immédiate du patient.La pince CAIR* permet de régler I le débit au doigt. ads ras na ed Spada tata, Fig.5 \u2014 Formation de fibrine et dépôts plaquettaires sur un fil de suture et sur la ligne d\u2019anastomose après 24 heures de fonctionnement (anastomose termino- terminale \u2014 rat).M.E.B.: grossissement X 1200).tandis que la régénération endothéliale a déjà largement progressé.4) Modifications de l\u2019endothélium L'intérêt le plus évident de la microscopie électronique à balayage réside dans la possibilité de suivre le phénomène de ré-endothélialisation du site anastomotique.Cette régénération endothéliale peut déjà être observée 72 heures après l\u2019intervention, Elle débute par un allongement des cellules endothéliales marginales à la ligne du suture (fig.9).Dans certains cas de perte de substance endothéliale à la suite de sutures au surjet, nous avons observé des cellules endothéliales allongées recouvrant le défaut intimal de proche en proche et semblant utiliser le fil de suture comme pont de recouvrement.Plusieurs couches de cellules successives semblent être intéressées par ce processus de comblement.e Les sutures par points séparés ont occasionné des phénomènes de régénération endothéliale beaucoup plus réguliers que les sutures continues, en particulier lorsque des boucles étaient présentes dans la lumière.Les sutures longitudinales ont été recouvertes très rapidement par le néo- endothélium et nous n\u2019avons jamais pu observer de fils de suture à l\u2019intérieur des vaisseaux.e Les patchs veineux ont été accompagnés de phénomènes de régénération endothéliale tout à fait similaires: la fig.10B montre une surface endothéliale homogène après 30 jours.On peut trouver la contrepartie de ce dispositif expérimental dans certains cas d'embolectomie de l'artère cérébrale moyenne ou de déchirure de la carotide interne intracrânienne à la suite d\u2019une chirurgie d\u2019anévrysme par exemple.Discussion Le phénomène de réparation endothéliale après anastomose micro- vasculaire expérimentale fait intervenir une séquence de processus régéné- Fig.6 A \u2014 Anastomose termino-laté- rale (lapin) après 26 jours, par points séparés.Au faible grossissement (X 50).la ligne de suture est recouverte en totalité et les plis de l'endothélium sont à nouveau visibles.Au fort grossissement (X 150), le fil de suture est deviné sous la couche néo-endothéliale.Fig.6 B \u2014 Anastomose termino-laté- rale par suture continue (surjet) après 22 jours (X 200).Les boucles de fil flottant à l'intérieur de la lumière sont encore à peine recouvertes par les cellules endothéliales.1136 L'UNION MÉDICALE DU CANADA - nM Pl \u201cCh cl a0 BiH gH TRADE » Fig.7 \u2014 Les fils et les aiguilles: les meilleurs résultats sont obtenus avec de fines aiguilles (fig.e: 50y, de diamètre) et des points séparés (figs.e et f).Les Jacérations sont dues aux grosses aiguilles (fig.a: 140u.de diamètre), au surjet (figs.c et d) ou aux noeuds trop serrés (fig.b).ratifs qui ont fait l\u2019objet de nombreuses investigations.Les modifications immédiates incluent une agrégation fibrino-plaquettaire essentiellement localisée à la ligne de suture: elle agit non seulement comme agent hémostatique (clou fibrino-plaquettai- re) mais aussi en protégeant le flot sanguin de turbulences artificielles.Le dépôt de thrombocytes et de fibrine semble être induit par le matériel collagene exposé au sang circulant, La formation de thrombus est généralement considérée comme étant précipitée par l\u2019exposition de la membrane basale endothéliale et par les structures élastico-musculaires de la tunique médiane'**, Nos observations confirment cette opinion et nous pensons que même en présence d\u2019une perméabilité initiale élevée, le traumatisme chirurgical sur les parois du vaisseau doit encore être réduit.La suture continue par surjet proposée par certains\u2019 comme plus Ta- pide et plus étanche que la suture à points séparés, nous est apparue nettement plus traumatisante à l\u2019examen ultra-microscopique à balayage.La cicatrisation endothéliale est toujours accompagnée par un abondant épaississement myo-intimal qui reste le problème essentiel de la perméabilité à long-terme de la chi- ment vies I doe vie, Mio: i tel com urs se SOUS ap Ents Wi onli | bate fre.fe net: mas Im dd ie inl face is.0 is A Fig.8 \u2014 Les microclips: «| a) Clip d\u2019Acland: aplatissement des plis endothéliaux.rurgie des petits vaisseaux'*!*.ce pb b) Plis endothéliaux normaux.\u2014 _ __ phénomène est considéré comme ; | c) Clip de Scoville: aplatissement important de l\u2019endothélium avec saillie des noyaux secondaire a la nécrose de la tunique cellulaires.moyenne par les sutures, à la dépriva- i | de l\u2019adventice et même, pour certains, i ; ; .à an .\\ .J d) Clip de Heifetz: rupture complète de l\u2019endothélium.tion des vasa vasorum après ablation | à la transsudation de substances toxi- ques à partir du sang circulant\u2019.a oe, 2 er La prolifération endothéliale I | [ie | ini telle qu\u2019observée au microscope électronique à balayage est caractérisée par une disparition des plissements normaux de l\u2019intima.L'origine exacte de ces cellules reste controversée.La plupart des auteurs pensent que ces cellules prennent leur origine à la périphérie du site opératoire, mais il existe des arguments en faveur d\u2019une métaplasie de cellules circulantes de la lignée blanche, voire même d\u2019éléments cellulaires de la tunique moyenne elle-même\u201d**.Nos observations ji ints il pois 1 gel çgué > Fig.9 \u2014 Allongement des cellules endothéliales avec recouvrement incomplet des fils de sutures 22 jours après l\u2019opération, (X 450).| Tome 109 \u2014 Août 1980 1137 Fig.10 A \u2014 Vue endovasculaire d\u2019un patch veineux 22 jours après l\u2019opération (les sutures sont visibles par transparence à travers le néo-endothélium).Fig.10 B \u2014 Aspect du néo-endothélium au M.E.B.(X 50 en bas a gauche, X 150 en haut et a droite) montrant une réendothélialisation compléte avec réapparition des plis endothéliaux.suggèrent une poussée endothéliale construction intimale optimale dépend en premier lieu d\u2019une ligne de suture homogène et d\u2019un minimum de corps étangers à l'intérieur de la lumière vasculaire.En ce qui concerne la technique de fixation, de nombreux auteurs préfèrent la technique de perfusion à la technique d\u2019immersion des spécimens®*\u201d*, En comparant les deux méthodes sur des spécimens non opérés, nous n\u2019avons pu trouver que des différences minimes au niveau de I'endothélium.Du point de vue technique, la méthode par immersion 1138 semble plus simple dans la mesure ou elle ne nécessite aucune perfusion intracardiaque de glutaraldéhyde.Elle permet aussi ouverture préalable des spécimens vasculaires et la documentation photographique des lignes de suture.Conclusion La microscopie électronique a balayage est un instrument trés valable d'étude de la surface endothéliale aprés anastomoses microvascu- laires.Les facteurs suivants peuvent être particulièrement étudiés au M.E.B.: 1) Traumatisme chirurgical sur Pintima Des déchirures par aiguilles et micro-sutures peuvent être déterminées avec précision sur les spécimens \u201cà-vide\u201d.L'avantage de petites aiguilles de 50u et de fils de suture 11.0 ou 12.0 a été clairement démontré.Les lacérations de la surface endothéliale sont la conséquence de sutures trop serrées et de la technique de sutures continues (surjet).L'effet de divers microclips sur les plis endothéliaux a pu être étudié de façon adéquate.Le clip d\u2019Acland s\u2019est avéré le moins traumatique pour l'endothélium.2) Formation de fibrine et dépôt de plaquettes sur Pintima et la ligne du suture Bien qu\u2019il s'agisse d\u2019un phénomène normal d'hémostase et de protection endothéliale, l'agrégation fibrino-plaquettaire peut être réduite en minimisant les manipulations chirurgicales et en évitant la persistance de corps étrangers à l'intérieur de la lumière vasculaire.L'utilisation des tubes intraluminaux doit être évitée dans la mesure du possible et Pirriga- tion peropératoire par solution hépa- rinisée est indispensable, 3) La réparation endothéliale après intervention microvasculaire fait intervenir un processus d\u2019hyperplasie important Le phénomène d'hyperplasie myo-intimale reste le problème majeur de la perméabilité à long-terme des micro-anastomoses.La prolifération endothéliale semble débuter de part et d'autre de la suture par un allongement des corps cellulaires et comble de proche en proche les défauts et les déchirures de l\u2019intima.Alors que les fils de suture sont en général recouverts aprés 10 a 15 jours, ce processus prolifératif peut encore être observé après 6 à B semaines.La nature de cette prolifération est encore imparfaitement connue et mérite de plus amples recherches.4) Evaluation des techniques chirurgicales Dans cette étude préliminaire, nous avons constaté que la suture continue au surjet est beaucoup plus traumatique et thrombogène au niveau de l'endothélium que la suture par points séparés.Dans l\u2019état actuel de nos connaissances, une micro-ana- stomose optimale exige un entraine- ment manuel extensif afin de minimiser au maximum les manipulations » p.1140 L'UNION MEDICALE DU CANADA Pe\u2014>) /=2 = / re fi ion it I Procure un soulagement efficace et soutenu Seul le Percocet réunit Facétaminophéne et Iefficacité de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à modérément intense.Une seule dose de Percocet commence à agir en 15 à 30 minutes et peut procurer jusqu\u2019à six heures de soulagement.MISE EN GARDE Ce produit présente un potentiel d\u2019abus.Laboratoires Endo 7000, avenue du Parc Montréal, P.Q.H3N 1X1 LJ Endo Tome 109 \u2014 Août 1980 Subsidiaire de E.l.du Pont de Nemours Co.(Inc.) ACTIONS L'oxycodone est un analgésique narcotique semi-synthétique qui possède, du point de vue qualitatif, des propriétés similaires à celles de la morphine, particulièrement celles qui affectent le système nerveux central et les organes constitués de muscles lisses.Les principales propriétés thérapeutiques sont l\u2019analgésie et la sédation.L'oxycodone, administré par voie orale, conserve au moins la moitié de son activité analgésique.En plus de la caféine, Percocet et Percocet-Demi contiennent aussi un antipyrétique analgésique non narcotique, l'acétaminophène, lequel exerce son action d'une façon semblable à celle des salicylates, mais il est dépourvu de leurs propriétés anti-inflammatoire et uricosurique.L'acétaminophène est rapidement et presque complètement absorbé dans le tube digestif, sa concentration plasmatique atteint son niveau le plus élevé dans les dix à soixante minutes.\u201cDéposée INDICATIONS Pour le soulagement de la douleur de caractère modéré à modérément intense (Percocet), ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée (Percocet-Demi), accompagnée ou non de fièvre, particulièrement chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué.CONTRE-INDICATIONS Etat asthmatique, états de dépression respiratoire ou convulsif pré-exis- tants, hypersensibilité à l'oxycodone, à l'acétaminophène ou à la caféine.À l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n\u2019est pas contre-indiqué chez les malades souffrant d'ulcère ou de goutte.MISES EN GARDE L'oxycodone peut entraîner une dépendance du type de celle qu'engendre la morphine et a donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le cas avec tous les médicaments narcotiques administrés par la voie buccale, la dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à la suite d'une administration répétée.[I peut altérer les capacités physiques ou mentales ou les deux nécessaires à l\u2019accomplissement de tâches virtuellement dangereuses telles que la conduite d'une voiture ou la manipulation de machinerie.I! faut en prévenir le malade en conséquence.Une dépression cumulative du SNC peut affecter les malades prenant d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général, des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des phénothiazines ou d\u2019autres tranquillisants, des hypnotiques sédatifs ou de l'alcool.Si l\u2019on se propose un traitement concomitant, il faut réduire la posologie d\u2019un ou de plusieurs de ces agents.On n'a pas encore déterminé la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs possibles sur le développement du foetus, il ne faut donc pas administrer Percocet ou Percocet-Demi aux femmes enceintes à moins, qu'à l'avis du médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Demi a des parturientes en travail peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés.Ne pas administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants, bien qu'il soit possible d\u2019administrer Percocet-Demi aux enfants de six ans ou plus.PRÉCAUTIONS Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité d'élever la tension du liquide rachidien peuvent ètre grandement accentués en présence de blessure à la tête, d'autres lésions intra-craniennes ou d'une tension intra-crânienne élevée déjà existante.Les médicaments narcotiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile et masquer l'évolution clinique chez les malades souffrant de blessures à la tête ou d'affections abdominales aiguës.En raison du risque de dépression cardiaque ou respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie, de troubles graves de la fonction hépatique, respiratoire ou rénale, d'hypothyroïdisme, de la maladie d'Addison, d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urètre.Les analgésiques narcotiques ne doivent être utilisés dans le traitement des céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractaires à tout autre traitement, afin de minimiser le risque de dépendance psychologique ou physique.EFFETS SECONDAIRES Les réactions suivantes peuvent survenir: étourdissements, vertiges, somnolence, nausées et vomissements de même que de l'euphorie, de la dysphorie, de la constipation et du prurit.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Employés avec d'autres dépresseurs du SNC, ils peuvent avoir un effet cumulatif.CONDUITE À TENIR EN CAS DE SURDOSAGE Signes et symptômes: Dépression respiratoire, somnolence extrême évoluant vers un état de stupeur ou de coma, flaccidité des muscles squelettiques, peau froide et moite et parfois bradycardie et hypotension.Dans les cas graves de surdosage, il peut survenir de l'apnée, une défaillance circulatoire, un arrêt cardiaque et la mort.L'intoxication aiguë à l'acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées, les vomissements et une transpiration abondante dans les deux à trois heures après ingestion, troubles qui peuvent s'accompagner de cyanose et de méthémoglobinémie; on a aussi signalé les symptômes suivants: hypertrophie et sensibilité du foie accompagnées d'une élévation anormale des épreuves de la fonction hépatique qui survient dans les 48 heures et qui est suivie d'un ictère, d'anomalie de la coagulation, de myocardiopathie, d'encéphalopathie, d'insuffisance rénale et de mort due à une nécrose du foie.Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication et une qui dépasse les 15 g peut être fatale.L'intoxication hépatique survient lorsque les niveaux sanguins atteignent 300 ug/ ml dans les quatre heures après ingestion.Traitement: Rétablir un échange respiratoire suffisant.Le naloxone, la nalorphine ou le lévallorphan sont des antidotes spécifiques contre la dépression respiratoire provoquée par des narcotiques.Administrer une dose appropriée d'un antagoniste, de préférence par voie intraveineuse, et répéter au besoin pour maintenir une respiration suffisante; garder le malade sous une surveillance continue.Suivre avec soin les recommandations du fabricant accompagnant le produit.Ne pas administrer d'antagoniste en l'absence d'une dépression respiratoire ou cardio-vasculaire assez marquée pour avoir une importance clinique.Administrer selon les besoins de l'oxygène, des solutés intraveineux, des vasoconstricteurs et recourir à toute mesure de soutien jugée nécessaire.I! peut être utile de débarrasser le système digestif au moyen d'un lavement ou d'un lavage gastrique.L'hémodialyse pratiquée dans les dix heures après l'ingestion peut aussi être utile.Déterminer les niveaux plasmatiques de l'acétaminophène.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Comprimés Percocet: La dose habituelle chez l'adulte est d'un comprimé aux six heures, au besoin, contre la douleur.Comprimés Percocet-Demi: La dose habituelle chez l'adulte est d'un à deux comprimés aux six heures.Enfants de douze ans et plus: la moitié d'un comprimé toutes les six heures.Enfants de six à douze ans: un quart de comprimé toutes les six heures.Non indiqué pour les enfants de moins de six ans.Adapter la posologie selon l'intensité de la douleur et de la réaction du malade.FORMES POSOLOGIQUES Comprimés Percocet: Flacons de 40, 100 et 500 comprimés blancs sécables, contenant chacun 4.5 mg de chlorhydrate d'oxycodone, 0.38 mg de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétaminophène et 32 mg de caféine.Comprimés Percocet-Demi: Flacons de 40, 100 et 500 comprimés bleus quadrisécables, contenant chacun 2.25 mg de chlorhydrate d'oxycodone, 0.19 mg de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétaminophène et 32 mg de caféine.Guide posologique complet sur demande.1139 i ; i ps: Bi: ; | 3 : ; ï Pour prévenir ou combattre les envahisseurs possibles de la peau L'onguent Neosporin\u2019 (polymyxine B, néomycine, bacitracine) NEOSPORIN Onguent, crème, cérosol, poudre Indications: Aérosol et Poudre: Infections cutanées bactériennes superficielles.rème; Troubles dermatologiques infectés, surtout lorsque les lésions sont humides ou suintantes.Pour la prévention de la contamination bactérienne des brûlures, des greffes cutanées, des incisions et autres lésions propres.Dans les cas d'abrasion, de petites coupures et plaies, la crème peut empêcher l'infection et permettre une guérison normale.Onayent: Toute lésion infectée ou pouvant être infectée par des bactéries.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit.Précautions: Comme.avec les autres préparations antibiotiques, l'usage prolongé peut donner lieu à une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées.Poudre; N'est pas destinée à l'emploi en chirurgie dans des conditions stériles.Si des signes de réaction allergique se manifestent, cesser la médication.Aérosol: Éviter de pulvériser dans les yeux.Surdosage, traitement: Lavage d'estomac.Posologie: Aérosol: Agiter énergiquement avant de s'en servir et entre les pulvérisations.Faire des pulvérisations intermittentes de 1 seconde, à une distance de 8 pouces.Crème: Appliquer une petite quantité 2 à 5 fois par jour, selon les besoins, en frictionnant doucement si les gonditions le permettent, 6 ffecté | | oudre; ppliquer sur la région affectée selon les Besoins.ouent; Appliquer de 2 à 5 fois par jour sur la région affectée.Recouvrir d'un pansement ou laisser à découvert.Présentation: Aérosol: Chaque gramme de poudre antibiotique renferme 323 000 unités de sulfate de polymyxine B, 26 000 unités de bacitracine zinc, 226 mg de néomycine dispersés dans un propulsif inerte qui s'évapore instantanément lors des pulvérisations, laissant sur la surface traitée une pellicule de fine poudre antibiotique.La durée approximative de la pulvérisation du contenu du récipient est de 100 secondes.Aérosol de 90 grammes.me; Chaque gramme renferme 10 000 vnités de sulfate de polymyxine B, 5 ma de sulfate de néomycine (équivalent à 3,5 mg de néomycine de base), 0,25 mg de gramicidine dans une crème évanescente blanche comme véhicule, et un pH d'environ 5.0.En tubes de 15 g.uen: Chaque gramme renferme 5 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc et 5 mg de sulfate de néomycine dans un excipient de étroléine à faible point de fusion.n tubes de 15 et de 30 g.Poudre: Chaque gromme renferme S 000 unités de sulfate de polymyxine B, 400 unités de bacitracine zinc, 5 mg de sulfate de néomycine dans un véhicule de poudre soluble.En flacons poudreurs de 10 9.| lé demande.c ser Division médicale Calmic Burroughs Welicome Ltd.LaSalle, Qué.*Nom déposé C-8002 1140 chirurgicales.Les sutures 11.0 et 12.0 serties sur des aiguilles % de cercle et de 50u de diamètre se sont avérées les moins traumatisantes.Summary: Scanning electron microscopy has proven to be a highly valuable method for assessing short and long- term modifications of endothelial surfaces after experimental microvascular anastomoses.Hundred microvascular operations have been performed in rats and rabbits, consisting of end-to-side anastomoses, end-to-end anastomoses, longitudinal sutures and venous patches.Sequential changes of the endothelial surfaces have been observed under S.E.M.following various surgical techniques and using various surgical material.Patency rates of these anastomoses were slightly above 90%.The surgical trauma upon the intima has been scrutinized and tears from threads and needles could be precisely determined on \u201cempty\u201d specimens without any blood flow.Lacerations of the intima resulted from overtightened continuous sutures due to repeated pulling of the thread for approximation.Among the microclips, the lowpressure acland clip was found to be far less traumatic than any others.Fibrin-platelet agregation, although a normal hemostatic phenomenon, can be lessened by gentle manipulations and avoidance of foreign body material inside the vessel lumen.The reparative process following microvascular surgery involves a considerable myo-intimal thickening whose origin is not clearly understood.Using S.E.M., the endothelial proliferation can be observed with great accuracy.There is early proliferation and elongation of endothelial cells which tend to fill out intimal gaps or lacerations and to cover the threads in several consecutive layers.This phenomenon, however, does not appear to be self limited and goes on as long as 10 weeks postoperatively.Remerciements Nous tenons a remercier monsieur Pierre Daignault, microscopiste électronicien, département de pathologie, Université de Montréal, pour sa précieuse collaboration technique et le docteur Gaétan Jasmin, directeur du département de pathologie de l'Université de Montréal qui a mis à notre disposition le microscope électronique à balayage de son département.Nos remerciements vont également au service d\u2019illustration médicale de l'Hôpital Notre-Dame et à madame Micheline Levesque qui a préparé les manuscrits.Nous remercions également Messieurs Roland Lamothe, François Boisvert et Serge Boucher, techniciens au Laboratoire de microchirurgie expérimentale de l'Hôpital Notre-Dame, pour leur collaboration.10.13.Bibliographie .Acland R.D., Trachtenberg L.: The histopathology of small arteries following experimental microvascular anastomosis.Plast.Reconstr.Surg., 59: 868-875, 1977.Bannister C.M., Mundy L.A., Mun- dy JE: Comparative merits of autogenous arterial and venous bypass grafts as alterations to direct arterial anastomosis.Microsurgery for Stroke.P.Schmiredek, chap.12, 105-127, Springer.1977.Baxter T.J.,, O\u2019Brien B.M., Henderson P.N.et coll.: The histopathology of small vessels following micro- vascular repair.Brit.J.Surg.59: 617-622, 1972.Dujovay M., Osgood C.P., Barri- nuevo P.J.et coll: S E M evaluation of endothelial damage following temporary middle cerebral artery occlusion in dogs.J.Neuro- surg., 48: 42-48, 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thisbiihs 3 tés quali .ids d Le seul bétablo Q pe MEMBRE Pour l'hypertension ainsi que l\u2019angine de poitrine 8 cH 1 E ( SP MONTREAL.QUE 2365 COTE DE LIESSE \u2014_\u2014 E.R.SQUIBB & SONS LTD.5 nouveau jenne unique.§ \u2014 ueur a dose NADOLOL = Qualité Squibb\u2014le Principe inestimable Co x SE \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 ee \u2014\u2014 eee _ = \u2014\u2014 sé = = === \u2014\u2014 \u2014 \u2014 = = \u2014 = = = oe = \u2014 = a EFF Lux ES A = ve EE ee = ds le 7 RIRE a EE EE rt ae = Ses PRET ER a ce Lu Pour l'hypertension ainsi que l'angine de poitrne\u2026 le seul bétablogqueur qui offre une protection de 24 heures avec une dose quotidienne unique.Tableau comparatif des demi-vies biologiques après administration par voie buccale\u201d PROPRANOLOL METOPROLOL PINDOLOL TIMOLOL CORGARD oO .3 .6 .9.127.15.18.21 .Heures *D'après les monographies des produits. Le seul bétablogueur a dose quotidienne unique.Efficacité démontrée, avec une dose quotidienne unique.Pour l\u2019hypertension, un effet thérapeutique significatif chez 91,5% des malades! Effet de Corgard sur la tension artérielle diastolique en décubitus APPROPRIÉ SATISFAISANT MAXIMAL Effet maximal: stabilisation de la tension artérielle à un niveau normal (90 mm Hg ou moins).Effet satisfaisant: stabilisation de la tension artérielle entre 75% et 99% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Effet approprié: stabilisation de la tension artérielle entre 25% et 74% de la baisse requise pour atteindre un niveau normal (90 mm Hg).Pour l\u2019angine de poitrine, réduction de 59% de la fréquence des crises\u2019 Réduction des crises PT 59% Réduction du recours à la nitroglycérin CS 57% Augmentation de la durée de l'effort E33 38% Innocuité relative démontrée Seuls les effets secondaires spécifiques à cette classe de médicaments ont été observés.Collaboration accrue de la part du malade La commodité d'une dose quotidienne unique, prise avec ou sans nourriture, améliore la collaboration du malade.Seul le médicament est actif Corgard n'est pas métabolisé, cette caractéristique peut contribuer à produire un effet thérapeutique prévisible.Simplicité de la posologie de départ Pour l'hypertension et l\u2019angine de poitrine, la posologie de départ se résume à un comprimé de 80 mg par jour.(Voir le guide thérapeutique au verso.) Documentation disponible au Squibb Institute for Medical Research. comprimés CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques dont l\u2019action ne s'exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n\u2019est pas certain mais il se peut qu'\u2019it réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d\u2019éjection systolique.Quand l'effet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur de CORGARD n'a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, la tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b) inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans les tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l'administration par voie buccale; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l'administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 heures.Chez I'humain, le nadolol n'est pas métabolisé de façon décelable.Ghez l'humain, après administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, l\u2019élimination du nadolol était proportionnelle à la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d'une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine S.Napoléon Martinez©®, Gérard Mohr?et lisopro Paul Thys® i568 ts.LU es a Onaégal one fierce GARD armi toutes les causes d\u2019hémorragies intracräniennes, qui représentent elles-mêmes environ 20% de tous les accidents cérébro-vasculaires***, on distingue les Résumé Cette étude se rapporte à une série personnelle d\u2019anévrysmes artériels cérébraux opérés selon deux méthodes chirurgicales fondamentalement distinctes: la voie directe par crâniotomie et ligature micro- whl hématomes intracérébraux dont la chirurgicale de l\u2019anévrysme 96 cas) et la voie indirecte par occlusion i] majorité est d\u2019origine hypertensive Progressive de la carotide primitive au cou (41 cas).md Z , , .(\u201cgrande hémorragie cérébrale de Les résultats des deux méthodes sont comparés et leurs indications Charcot\u201d) et les hémorragies sous- respectives sont discutées à la lumière des développements récents des techniques microchirurgicales et des progrès de l\u2019anesthésiologie: le choix de la méthode de traitement doit être non seulement adapté à l'anatomie et aux implications hémodynamiques de la lésion anévrysmale arachnoïdiennes (H.S.A.): ces hémorragies sous-arachnoïdiennes sont caractérisées par un syndrome méningé A A d\u2019installation brutale (céphalée aigué avec ou sans perte de connaissance, raideur de la nuque, présence de sang frais dans le liquide céphalo-rachidien a la ponction lombaire) et elles sont dues, dans plus de la moitié des cas, a des anévrysmes intracrâniens rom- elle-même, mais aussi au grade initial de l\u2019hémorragie, l\u2019âge du patient et aux facteurs de risque associés.\"_\u2014_\u2014_\u2014_ L'origine exacte des anévrysmes artériels cérébraux est encore controversée: il semble exister une Matériel clinique La présente étude se rapporte à une série de 137 malades pus, et dans environ 10% des cas, dysplasie congénitale de la paroi de ol 2 des malformations artério-veineuses certains vaisseaux du cerveau au ni- consécutifs opérés par l\u2019un d'entre (angiomes).veau des bifurcations avec amincisse- nous (S.N.M.) d\u2019un anévrysme céré- Des données épidémiologi- ques récentes indiquent que l\u2019incidence des H.S.A.en Amérique du Nord est de 16 pour 100,000 habitants par an®, ce qui équivaudrait à environ 8 cas d\u2019anévrysme rompu pour 100,000 habitants par an, ou encore à près de 500 cas annuels pour la population du Québec.| 1) F.R.C.S.(C), professeur ti- ment et disparition de la tunique médiane à la suite d\u2019une brèche dans la limitante élastique interne.Au cours du vieillissement, il se produit une ectasie qui, selon certaines lois physiques, créerait des turbulences hémodynamiques conduisant à une rupture de la poche anévrysmale\u201d*.Il est actuellement bien établi que plus de 90% des anévrysmes rompent au cours de leur évolution et que seulement près de la moitié bral au cours de la période allant de 1959 à 1979 inclusivement.Tous les patients ont été soumis à un bilan artériographique initial, consistant dans la majorité des cas en une arté- rigoraphie humérale droite rétrograde permettant d'emblée une étude de la circulation carotidienne droite et ver- tébro-basilaire, ainsi qu\u2019une artériographie carotidienne gauche: grâce à ces deux examens, souvent pratiqués en une séance, plus de 95% 16! s Lo ; ; ., A .d tulaire de Clinique, département de chi- des cas survivent assez longtemps des anevrysmes peuvent être visuali- ##| rurgie, Université de Montréal.pour bénéficier d\u2019un traitement chi- sés, à l'exception des anévrysmes de ih 2) C.S.P.Q., boursier du Con- rurgical.l\u2019artère cérébelleuse postérieure et seil de recherches médicales du Canada, attaché de recherche, service de neurochirurgie, Hôpital Notre-Dame et département de chirurgie, Université de Ainsi, au cours des 21 années écoulées entre 1959 et 1979, un total de 846 malades a été admis à inférieure gauche, qui nécessitent une artériographie vertébrale gauche sélective.En plus, des clichés de face et de profil, des incidences spéciales \"4 Montréal.l\u2019Hôpital Notre-Dame avec le dia- ; 2 3) Résident en neurochirurgie gnostic d\u2019anévrysme cérébral rompu: obliques trans-orbitaires ou en posi- #| service de neurochirurgie, Hôpital No.seulement 394 (soit 46.5%) de ceux- tion de Hirtz ont été pratiquées afin ## tre-Dame (adresse actuelle: Service de ci ont pu être soumis à un traitement de mieux faire ressortir la topogra- io Neurochirurgie, Clinique de la Reine chirurgical.phie de la lésion.De plus, des com- 54 Fabiola, Charleroi, Belgique).pressions carotidiennes controlatérales Tome 109 \u2014 Août 1980 1145 Tableau I Répartition de 137 patients opérés pour anévrysme intracrânien selon la localisation de l\u2019anévrysme symptomatique, le sexe, le côté, le grade de Botterel et l\u2019âge.Localisation % Systéme carotidien 45% Grade initial Coté Sexe préopératoire Age III IV-V 8 2 40-59 \u20140 ans ans 36 10 (6%) \u2014 Intracaverneux \u2014 Carotido- ophtalmique (3.6%) \u2014 Comm.Post.\u2014 choroid.ant.(32.8%) - Bifurcation carotidienne (3.6%) Système cérébral antérieur 35% \u2014 Communicante antérieure \u2014 CA (31.4%) (3.6%) 18.5% \u2014 Péricalleuse Système Sylvien 25 Système vertébro- basilaire 2 Total 137 15% 100% à l\u2019injection ont été réalisées dans tous les cas où il y avait un doute à propos des suppléances entre les 2 hémisphères par l\u2019intermédiaire de la partie antérieure de l\u2019hexagone de Willis.Les différentes caractéristiques cliniques ont été représentées de manière synthétique dans le Tableau I: Sexe et âge Lors du diagnostic de l\u2019anévrysme, plus de 63% des patients (87 sur 137)'étaient âgés de plus de 40 ans, la majorité (53.33%) se situant entre 40 et 59 ans.En ce qui concerne le sexe, 58.4% des cas étaient des femmes et 41.6% des hommes.Localisation (voir fig.1) La quasi totalité des ané- vrymes considérés était localisée au niveau de la partie antérieure du polygone de Willis.Les anévrymes du système vertébro-basilaire représentent seulement 1.5% dans notre série.Parmi les 62 anévrysmes du système carotidien considérés pour traitement chirurgical (45% de l\u2019ensemble), 7 étaient intracaverneux, 5 carotido-ophtalmiques, 45 au niveau de la jonction avec l'artère communicante postérieure et 5 étaient situés au niveau de la bifurcation caroti- dienne.A noter que parmi ces ané- » p.1150 Artère Péricolleuse ARTÈRE CÉRÉBRALE | ANTERIEURE 4, ARTÈRE SYLVIENNE Artère de Art.communicante antérieure ur.lenticulo- ; striées A; CAROTIDE SUPRACLINOÏDIENNE SIPHON Srhtaimique CAROTIDIEN Portion Choroidienne antérieure ARTÈRE CÉRÉBRALE POSTÉRIEURE TRONC BASILAIRE ART.VERTÉBRALE + - {Riau of (5) @) (3) (0) (24) (8) (4) (0) 23 2 SYSTÈME SYLVIEN 18.5% Say SYSTÈME ~ CAROTIDIEN 45% SYSTÈME VERTÉBRO-BASILAIRE 15% Fig.1 \u2014 Répartition topographique des 137 anévrysmes traités par rapport au polygone de Willis et de ses branches.Ce schéma ne tient pas compte des anévrysmes multiples (voir texte).L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cs fry hs Sis e - memes de Sari ments es oy Bey To re nee, pr Eas vs = ex » = = = = = oe Sin 5 = > TEE YY fa CE pr etes expire, ps £3 crane: is a iz Ea Ey GO LAs SER \u2014 = = = \u2014 .= == = ad == = re ee \u2014 \u2014 == \u2014 \u2014\u2014 \u2014_\u2014 ere me Sill Ô- = = LTE = = pc \u2014 = ps a + = D es Tr > SE -# 3, acide & = RS, AY x 0 3 es = rm £ 5 y a utralisation d\u2019 Pkg 0 s =\" tu = [5 5 [3 Le [0e (BD) il 4 p us \\ de la pe sed La 6 Æ E.ai ex -syst À U Hi i = # \\ I\u201d endammen 1: .© ger E eo - in ny a I N | i J i * .oe A ® e Agit de façon non ifférence des autres th Ka = \u2018és 5) i - 3 Alad En d Bese ' \u2014 \u2014 que = = \u20ac 1-1} Tas CE REL | La barrière cytoprotectrice isole les tissus ulcérés du duodénum et de I'estomac.J E = Crate - [sucralfate] aL [BET ' nhon-systémique , selon un unique Yg triple mode d'action.| FavOrise la Ci ei dé l'uicère, a | souvent ensdeux a g lng ive eee Colle [LINEAR Hfustration di Cn À \u2014 æ tre semaines, Ager Se fi | PA Je Fixation: pa SULCRATE® forme un complexe chimique péri qui se fixe a I'exsudat du cratère ulcéreux x pour constituer une barrière cytoprotectricie >: adhérente le protégeant pendant six heure pe de l'effet néfaste des facteurs d'agression.frs 4 ° Rey BY A 1 dass.JN 3 13% 4 «c MILF N Ke Inhibition: SULCRATE® inhibe, par adsorption, I'actiofm érosive de la pepsine et de la bile.5 SIDE Blocage: ou SULCRATE* bloque la rétrodiffusion de RE»: l'acide qui, passant de la lumière à la hd muquese à travers la barrière endom- > magée, provoque un accroissement de la 2 motilité, contribue à la douleur ulcéreuse |.\" et accroît la stimulation du pepsinogène pe, et de la sécrétion d'acide par suite du & réflexe cholinergique (et de l\u2019histamine).fe\" / ww Tw o A 2 i, oy - \u2014 pre rer re y nique rel iy elie 5501, J ato] je us 4 8) A Sulcrate\u2019 .(sucralfate) Agent cytoprotecteur gastro-duodénal Se fixe à l'uicère pour le protéger contre l'acide, la pepsine et la bile, pendant six heures.ACTIONS Sulcrate {sucralfate) produit, au foyer de l'uicère, une barrière adhésive et cytoprotectrice.Cette barrière protège le foyer de l'uicère contre les effets ulcérogéniques possibles de l'acide chlorhydrique, de la pepsine et de la bile.De plus, le sucralfate bloque la diffusion de l'acide à travers la barrière protéinique renfermant le sucralfate et aussi se complexe intimement avec la pepsine et la bile.Le sucralfate agit de façon non systémique puisque le médicament est pratiquement non absorbé par la voie gastro-intestinale.Les quantités minimales du disaccharide sulfaté qui sont absorbées sont excrétées dans l'urine.Plusieurs expériences ont démontré que le sucralfate n\u2019est pas un antiacide.INDICATIONS Sulcrate (sucralfate) est indiqué dans le traitement de l\u2019uicère duodénal et de l'ulcère gastrique non malin.: EXPÉRIENCE CLINIQUE DANS L'ULCÈRE DUODENAL La sûreté d'emploi et l'efficacité du sucralfate dans l'uicère duodénal furent démontrées lors d'études contrôlées et non contrôlées impliquant plus de 900 malades.Lors d'études à double insu, le produit fut comparé à un placebo ou a la cimétidine.Le diagnostic et les résultats cliniques furent contrôlés à l'aide d'examens endoscopiques.La dose quotidienne moyenne utilisée fut de 3 à 4 g par jour et la durée du traitement variait de 4 à 12 semaines.Sulcrate® guérit plus de 83% des patients souffrant d'uicère duodénal.La guérison complète des ulcères duodénaux fut observée chez 83.9% des malades traités avec le sucralfate comparativement à 57.2% des malades traités avec un placebo.Lors d\u2019une étude comparative du sucralfate et de la cimé- tidine chez 46 malades, on n'a pas observé de différence statistiquement significative entre les taux de guérison des deux médicaments.EXPÉRIENCE CLINIQUE DANS L'ULCÈRE GASTRIQUE L'effet de Sulcrate (sucralfate) dans I'ulcére gastrique fut évalué lors d\u2019études à double insu chez 450 malades approximativement.Le taux de guérison chez les malades recevant le sucralfate fut de 74.1% comparé à un taux de guérison de 53.1% chez les malades qui recevaient un placebo.Lors d'une étude comparative de Sulcrate et de la cimé- tidine chez 41 malades, le taux de guérison fut comparable chez les deux groupes de malades.CONTRE-INDICATIONS |i n'y a aucune contre-indication connue a 'emploi de Sulcrate (sucralfate).Cependant, le médecin devrait se référer à la rubrique \u2018\u2019Précautions\u201d lorsqu'il considère l'emploi de ce produit chez la femme enceinte, chez les enfants ou chez les malades en état de procréer.MISE EN GARDE Un diagnostic approprié est important puisqu'une réponse symptomatique au traitement avec Sulcrate (sucralfate) n\u2018exclut pas la présence d'une lésion gastrique maligne.PRECAUTIONS La récurrence peut survenir chez des malades souffrant d'uicères gastriques ou duodénaux.Bien que le traitement avec Sulcrate (sucralfate) puisse amener une guérison complète de l\u2018uicère, il ne faudrait pas conclure que le succès du traitement avec Sulcrate puisse modifier la cause sous-jacente de la maladie ulcéreuse.Emploi durant la grossesse \u2014 Aucune étude portant sur l'emploi de Sulcrate durant la grossesse n\u2019a été effectuée.En conséquence, Suicrate ne devrait pas être utilisé chez la femme enceinte ou chez la femme en état de procréer à moins que, de l'avis du médecin, les bénéfices anticipés dépassent les risques possibles.Emploi en pédiatrie \u2014 L'expérience clinique chez les enfants est limitée.En conséquence, on ne peut recommander l\u2019utilisation de Suicrate chez les enfants en dessous de 18 ans à moins que, de l'avis du médecin, les bénéfices anticipés dépassent les risques possibles.Sûrété d'emploi exceptionnelle \u2014 action non-systémique.EFFETS INDÉSIRABLES Très peu d'effets secondaires ont été rapportés lors de l'emploi de Sulcrate (sucralfate).Ceux-ci sont de nature bénigne et n'ont que très rarement occasionné l'arrêt du traitement.L'effet secondaire le plus souvent rapporté a été la constipation chez 1.7% des malades.D'autres effets secondaires rapportés incluent la diarrhée, la nausée, gêne gastrique, l\u2019indigestion, sécheresse de la bouche, réaction cutanée, prurit, lombalgie, étourdissement, torpeur et vertige.SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été observé.Ceci semble peu probable sachant qu'il a été impossible d'établir une dose létale lors de l'emploi chez plusieurs espèces animales de doses maximales allant jusqu'à 12 g/kg de poids corporel.Sulcrate® protège l'uicère de trois façons \u2014 sans perturber la fonction digestive.MODE D'ACTION Les résultats d'études in vivo et in vitro démontrent que Suicrate (sucralfate) produit, au foyer de l'ulcére, une barrière adhésive et cytoprotectrice qui résiste à la dégradation par l\u2019acide et la pepsine.Des études cliniques et de laboratoire indiquent que Suicrate favorise la guérison des ulcères gastriques duodénaux par un triple mécanisme d'action: 1} formation d\u2019un complexe chimique se liant au cratère de l'uicère en vue d'établir une barrière protectrice; 2) inhibition directe de l\u2019activité de la pepsine et de la bile; 3] blocage de la rétro- diffusion de l'acide chlorhydrique à travers la barrière.La liaison de Sulcrate a été démontrée chez le rat lors d'uicères provoqués expérimentalement.Après administration d'une dose unique de Sulcrate, les organes portant des ulcères furent excisés et lavés à l\u2019aide d\u2019un composé fluorescent lequel s'incorpore à Sulcrate.Sous lumière ultra-violette, il s\u2019avéra que Sulcrate possédait une affinité pour les zones d\u2019ulcération donnant ainsi la preuve d\u2019un effet de liaison.L'affinité de Sulcrate pour le foyer de l\u2019uicère fut de plus démontrée lors d\u2019une étude de patients devant subir une résection de l'estomac.Chaque patient reçut la même dose quotidienne de Sulcrate avec un intervalie de 2 à 16 heures entre la dernière dose et le temps d'opération.À chacun de ces intervalles, les concentrations de Sulcrate dans les cratères ulcéreux étaient de 4 à 30 fois plus élevées que les concentrations dans les spécimens de tissus prélevés de la muqueuse normale de ces mêmes patients.L'activité antipepsine de Suicrate a été démontrée lors de nombreuses études in vitro et in vivo.Lors d\u2019études in vitro et chez le rat où l'on provoquait un ulcére suite a une ligature du pylore, on a démontré que la présence de Sulcrate inhibe l\u2019activité de la pepsine contenue dans le suc gastrique, réduit l'acidité totale et est reliée à une élévation du pH du liquide gastrique.Lors d'une étude clinique, Sulcrate fut administré à des malades porteurs d\u2019ulcères et les effets sur l'activité de la pepsine furent observés pendant 30 minutes après ingestion du médicament.Des doses de Sulcrate de 1, 1.5, 2, 2.5 et 3 g réduisirent l\u2019activité de la pepsine de 32%, 34%, 32%, 44% et 55% respectivement.ms dalla de dd testé sais On a démontré que le sucralfate en suspension pouvait réduire la concentration de sels biliaires in vitro par adsorption de ceux-ci.L'acide glycocholique dans une solution tampon fut utilisé dans ce test.La quantité maximale adsorbée fut approximativement 112 mg par gramme de Sulcrate.La capacité de sucralfate à bloquer la diffusion de l'acide fut démontrée lors d'une expérience in vitro utilisant une cellule de diffusion.Suicrate était lié à une pellicule d'albumine placée entre deux solutions d'acidité égale.Lorsque l'acidité de la solution renfermée dans la partie de la cellule de diffusion contenant Sulcrate était augmentée, on observait un retard dans la diminution du pH de la solution renfermée dans le côté opposé.Sulcrate retarda ce changement pendant une durée de temps deux fois plus longue que l\u2019albumine seule et pendant une durée de temps près de deux fois plus longue que l'albumine et un antiacide associés.La capacité de Suicrate à bloquer la diffusion de l'acide fut, de plus, démontrée lors d\u2019une étude clinique.La différence de potentiel transmural gastrique fut mesurée chez des volontaires normaux suite à l'administration soit de l'acide glycocholique, soit de Suicrate suivi de l'acide glycocholique.La chute de différence de potentiel produite par l'administration de l'acide glycochotique fut réduite lorsque Sulcrate était administré avant l'acide glycocholique indiquant ainsi une réduction de la rétro- diffusion de l'acide.Durant le traitement, les fonctions physiologiques du système digestif demeurèrent virtuellement inchangées.Cicatrisation de l\u2019ulcère duodénal, souvent en deux à quatre semaines.POSOLOGIE La dose de Sulcrate (sucralfate) recommandée par voie orale chez l'aduite pour l\u2019uicère gastrique et duodénal est | comprimé de 1 gramme 4 fois par jour, de préférence à jeun, une heure avant les repas et au coucher.Pour le soulagement de la douleur, on peut ajouter des antiacides au traitement.Cependant, les antiacides ne devraient pas être pris en deçà d\u2019une demi-heure avant ou apres la prise de Sulcrate.Dans I'uicére duodénal, bien que la guérison avec Sulcrate puisse souvent survenir en deca de 2 a 4 semaines, le traitement devrait étre continué pendant 8 a 12 semaines à moins que la guérison ait été confirmée lors d'examens aux rayons-X ou lors d'examens endoscopiques.Dans le cas d\u2019ulcère gastrique, un autre traitement devrait être envisagé si aucune amélioration objective n'est observée après 6 semaines de traitement avec Sulcrate.Cependant, une plus longue période de traitement peut être requise chez les malades présentant un ulcére gastrique important chez lesquels une tendance à une qué- rison progressive a pu être démontrée.PRÉSENTATION Chaque comprimé blanc, capsuliforme contient 1 gramme de sucralfate, en flacons de 100.À être conservé et livré dans un contenant hermétique.Monographie sur demande.CCPP Marque déposée.LABORATOIRES NORDIC, Inc.\u2014 usager inscrit.NORDIC LABORATOIRES NORDIC INC.Laval (Québec) H7S 2A4 A vrysmes de la carotide interne intracrânienne, 45 (soit 72.6%) étaient retrouvés chez des femmes.Parmi les 48 anévrysmes du système cérébral antérieur (35% de l\u2019ensemble), la grande majorité était localisée au niveau du complexe de l\u2019artère communicante antérieure avec ici une nette prédilection pour le sexe masculin (26 cas sur 48, soit 54.2%).Vingt-cing anévrysmes étaient localisés au niveau de l'artère cérébrale moyenne (18.5%), en général, au niveau de la bifurcation de celle-ci en profondeur de la scissure de Syl- vius, avec une répartition égale entre les 2 sexes.Anévrysmes géants et anévrysmes multiples Dans 12 cas (8.8% de 137) il s'agissait d\u2019anévrysmes géants, i.ed\u2019un diamètre supérieur à 2.5 cm, (3 anévrysmes intracaverneux, 1 anévrysme carotido-ophtalmique, 1 anévrysme de la communicante antérieure, 1 anévrysme de la communicante postérieure et 5 anévrysmes sylviens).Chez 16 patients (11.7%), l\u2019artériographie a décelé la présence de 2 anévrysmes.Dans le calcul de la localisation, il a été seulement tenu compte de l\u2019anévrysme le plus volumineux ou de celui ayant donné un signe clinique localisateur tel qu\u2019une atteinte du nerf moteur oculaire commun.Dans 10 de ces 16 cas, il y avait une association entre 1 anévrysme de l'artère cérébrale moyenne avec un autre anévrysme (dans 5 cas avec un anévrysme de la communicante antérieure, dans 2 cas avec un anévrysme de la communicante postérieure, dans 2 cas avec un anévrysme de la cérébrale moyenne opposée, et dans 1 cas avec un anévrysme du tronc basilaire).Grade initial de Phémorragie sous-arachnoi- dienne et manifestations cliniques Cent vingt-neuf malades ont été admis avec les signes caractéristiques d\u2019une hémorragie sous-arach- noïdienne, tandis que chez 8 malades (5.9%) l\u2019anévrysme s\u2019était manifesté par d'autres symptômes: dans 7 cas, il s'agissait d\u2019anévrysmes intracaver- neux et dans 1 cas, d\u2019un anévrysme carotido-ophtalmique.Parmi les anévrysmes intracaverneux, 6 cas s\u2019étaient manifestés par une ophtalmoplégie partielle ou complète par atteinte des nerfs moteur oculaire commun (III), moteur oculaire externe (VI), et pathétique (IV) au cours de leur trajet dans les parois du sinus caverneux, et dans 1150 1 cas il était apparu une fistule caro- tido-caverneuse spontanée.Parmi les 5 cas d\u2019anévrysmes carotido-ophtalmiques, dont 1 seul n\u2019avait pas saigné dans l\u2019espace sous- arachnoïdien, 3 cas étaient accompagnés d\u2019une compression d\u2019un nerf optique (cécité complète dans 1 cas) ou du chiasma (quadranopsie supérieure bitemporale) simulant une tumeur hypophysaire.La gravité de l\u2019hémorrhagie initiale a été classifiée selon la gradation de Botterell (voir Tableau II): ainsi, 103 patients sur 137 (75.2%) ont été classés comme Grades I et II, 19 comme Grade III (13.1%) et 16 comme Grade IV et Grade V (11.7%).Hématomes intracräniens associés à la rupture anévrysmale Dans 15 cas (11%), un hématome intracérébral ou sous-dural significatif était découvert soit lors de l\u2019angiographie, soit lors de l\u2019opération: dans 8 cas, il s\u2019agissait d\u2019anévrysmes de la cérébrale antérieure et dans 5 cas d\u2019anévrysmes de la cérébrale moyenne.Dans 4 cas, on se trouvait en présence d\u2019une \u201cinondation ventriculaire\u201d avec un tableau clinique de coma et de signes de décérébration (Grades IV et V): ceci représente actuellement un contre- indication à la chirurgie, étant donné les résultats décevants d\u2019une intervention \u201cde la dernière chance\u201d.présence de substances vasoconstricti- ves libérées par le cerveau ou les produits de dégradation du sang dans le L.C.R.(prostaglandines, sérotonine.).Actuellement, la plupart des neurochirurgiens préfèrent repousser l'intervention jusqu'à disparition an- giographique du spasme.Cependant, chez un malade asymptomratique, même en présence de ce vasospasme, la date de l\u2019intervention sera guidée par l\u2019état clinique.Méthodes de traitement chirurgical Deux approches chirurgicales majeures ont été employées et comparées: l\u2019abord direct de l\u2019anévrysme par crâniotomie avec son exclusion par ligature du collet (\u201cclipping\u201d) et l\u2019abord indirect par ligature proximale et progressive de l'artère carotide primitive au niveau du cou à l'aide d\u2019une pince de Selverstone' permettant une occlusion graduelle trans- cutanée destinée à minimiser les \u201ccoups de butoir\u201d de l'onde de pression systolique contre la paroi ané- vrysmale et entraînant une diminution voire même, une thrombose de l'anévrysme (fig.2).A.Abord direct par crâniotomie et ligature du collet Dans les cas \u2018où le bilan artériographique avait permis de bien visualiser l'anatomie et la topographie Tableau II Classification de Botterell (1) (Hémorragie sous-arachnoidienne) Grade 1 Patient conscient avec ou sans signe d'irritation méningée.Ce stade correspond i une hémorragie légère.Grade II Patient conscient avec déficits neurologiques minimes et nuque raide.Ce stade correspond à une hémorragie modérée.Grade III Patient somnolent ou confus, avec une raideur de la nuque, avec ou sans déficit neurologique.Correspond à une hémorragie sérieuse.Grade IV Patient semi-comateux, avec ou sans déficit neurologique.Correspond à une hémorragie sévère.Grade V Coma et décérébration.Correspond à une hémorragie grave.Vasospasme cérébral Il s\u2019agit de la démonstration angiographique d'un rétrécissement localisé ou diffus des artères cérébrales observée après une hémorragie sous-arachnoïdienne et qui s\u2019accompagne très souvent d'une diminution de la perfusion cérébrale.La signification du vasospasme est encore controversée mais sa présence représente une contre-indication à la chirurgie précoce.Ce phénomène a été noté dans 22 cas sur 137 (16%): son origine est sans doute liée à Ja de l'anévrysme, la voie d'abord directe a été choisie.I~ Anévrysmes de l\u2019artère communicante antérieure Après crâniotomie frontale unilatérale (fig.3), choisie selon l\u2019orientation et le type de vascularisation du complexe cérébral antérieur, une petite résection conique (\u201cwedge\u201d) de la partie interne de la pointe du lobe frontal est faite pour faciliter l\u2019accès à la région supra-chiasmatique par voie sous-piale; on suit l'artère > p.1152 L'UNION MEDICALE DU CANADA (le If un blocade : es déci Harges sympathiques cérébrales.Te Gonttairem ent aux béta-bloquants, on ne © Câtapres estutile, même si l\u2019hypertendu mulant'Ges récepteurs alpha-adrénergiques aisse là fension artérielle par une diminution et non Cc bnnait aucuhe contre-indication absolue a \u2018émploi de Catapres Re seuffre également des troubles suivants: $ \\ insuffisance cardiaque congestive À hypertrophie ventriculaire : * hyperglycémie Ÿ diabète sucré , asthme bronchique \u201c rhÿfite allergique affection hépatique enseignements thérapeutiq § | ues à la page 1191 Lr ta I.Figure 2 A, B \u2014 Angiographie humérale droite chez une patiente de 62 ans admise pour parésie de Ille nerf à droite montrant un volumineux anévrysme intracaverneux.2 a Figure 2 C, D \u2014 Angiographie humérale droite de contrôle 3 mois après occlusion progressive de la carotide primitive droite dans le cou.Le reflux du contraste dans le siphon carotidien droit à partir de la carotide gauche montre une thrombose de l\u2019anévrysme.fronto-polaire et l\u2019artère péricalleuse jusqu\u2019à la jonction avec la communicante antérieure, tout en restant à l\u2019intérieur de la pie-arachnoïde.On dissèque alors la base de l\u2019anévrysme dont l'exclusion est réalisée après individualisation du collet a l\u2019aide de clips a ressorts amovibles ou de clips non ajustables de Weck.L\u2019application d\u2019une collerette de clips est parfois nécessaire.Tous les efforts sont concentrés sur la préservation de petits vaisseaux perforants irriguant l\u2019hypothalamus, et de l\u2019artère récurrente de Heubner, dont le sacrifice peut être à l'origine de sérieux troubles psychiques.1152 2- Anévrysmes de l\u2019artère communicante postérieure et de l\u2019artère sylvienne (fig.3) L'abord de ces 2 types topographiques consiste en une crânioto- mie plus latérale centrée sur le pté- rion et la scissure de Sylvius: dans les cas d'anévrysmes de l'artère communicante postérieure, on rétracte les lobes frontal et temporal en longeant la grande aile du sphénoïde jusqu\u2019au rebord libre de la tente du cervelet.La portion proximale de l'artère carotide interne est repéré près de de l\u2019apophyse clinoïde antérieure et L'UNION MÉDICALE DU CANADA du nerf optique, et après ouverture de l\u2019arachnoïde, l'anévrysme est disséqué et exclu.On préserve la perméabilité du vaisseau porteur.Pour les anévrysmes de l\u2019artère cérébrale moyenne, la trifurcation est abordée par ouverture de la vallée sylvienne à partir du versant temporal.L'accès peut être facilité par une aspiration sous-piale limitée de substance cérébrale, geste souvent rendu inutile par la présence d\u2019un petit hématome intracérébral liquéfié.La dissection de l\u2019anévrysme sylvien est souvent très délicate en raison de la disposition de multiples branches de division autour de l\u2019anévrysme.Dans la presque totalité des cas, la dissection de l'anévrysme a été pratiquée sous hypotension contrôlée, soit à l'aide d\u2019Arfonad, soit à l\u2019aide de nitroprussiate de sodium: la réduction de la pression artérielle systolique moyenne à des valeurs autour de 50 mm de Hg permet de minimiser de façon importante le risque de rupture pendant la dissection chez des sujets jeunes.D'autre part, un drainage peropératoire du L.C.R.a été réalisé pour obtenir une meilleure relaxation cérébrale et diminuer ainsi les séquelles de la rétraction.Lorsque ces mesures sont insuffisantes, l\u2019utilisation complémentaire de Mannitol permet, en général, un acces adéquat.B.Abord indirect par ligature proximale de la carotide primitive au cou L\u2019interruption du courant sanguin dans le vaisseau porteur d\u2019un anévrysme pour réduire la tension à l'intérieur de la poche afin d'obtenir une réduction de taille, voire même une thrombose, est une méthode déjà ancienne mais qui garde sa place dans certains cas bien particuliers d\u2019anévrysmes du système carotidien inaccessibles à la chirurgie ouverte (anévrysmes intracaverneux ou para- ophtalmiques).Dans cette catégorie, entrent également les anévrysmes de grande taille du système carotidien supra- clinoïdien lorsqu'un pédicule sessile est découvert à l'angiographie et que l'exclusion par voie directe entraine- rait un rétrécissement trop important du vaisseau porteur avec risques d'ischémie.Examens préopératoires Avant de procéder à une ligature d'une carotide, il est indispensable de s'assurer, dans la mesure du possible, qu\u2019il existe une suppléance collatérale adéquate entre les 2 » p.1156 hit HUH pili Pour bien des personnes, privilège r prim ne A al vigtion: Chague comptimé bleu moyen (adulte) contient 300 my d'oxtiiphyline te 5 3 is par jour.Enfants.de 10:&]4 ahs Un comprimé de 100m \" prorimé jaune pâle (adulte) content 200 mg d'ostriphylline; et le comprimé rose-contient .a ose : 5 jour.Les comprimés né sont-pas recdmmandés, pe it: ris à ns d onphy line Lele Sholedyl de couleur caramel ä\u2018saveur de sherry, contient ; > \u2019 : 11 ans; i A es Ë ny Bs riphylline par ml.Le sirop pédiatrique Chotedyl (auparavant connu sous I&-nom ZE ° oo hy i: hé ar i ë ans c-5 Kiron Chotedyl).à saveur de chocolat.contient 50 mig d'oxtriphyfline par mi.L'oxtriphyltine Lo idéale pour Be A ai ois fois £ 5 A tos enfants de ° : moins de Dans.2 or le sel chotinique de la théophylline.il est le plus soluble du groupe comparativement à ¥ inophyHine, it est moins irri i i ; diner HA , - h PR astomtostiate la muqueuse gastrique et plus facilement absorbé p * lusieurs Sirop Pédiatrique Choledyl: Enfants de 10 à 14 ans: Deux c.à thé (100 mg d'oxtriphylline) tions: Choledyl (l'oxtri n ti a ; : Ee P > quatre fois par jour.5 à 9 ans: Une c.à thé (50 mg d'oxtriphylline) aux 6 heures quatre fois [cms tt cs et ue pur sie TE ORES pati d 1 Rhone rs Une roulé à 0 my foin a 7 1 15 ho aie \u2018 sim patients adultes.mime once 0 oi does fc of Mire-indications: Hypersensibilité aux préparations à base de théophyltine: 00; comprimés de 100 mg.flacon de 100.Elixir Choledyl.flacons de 500 m! et 2.27 litres.p'Pédiatrique Choledyl.flacons de 500 ml et 2.27 litres.Choledyl'est aussi disponible en ge jautions: L'usage concomitant d'autres préparations contenant de la théophylline peut ar (2 Mauer des efféts secondaires, surtout une stimulation du S.N.C.chez Jés-enfants.; P AR KE D A 1 s i binaison avec la guaiténcsing.Comprimés, ge Choledy| Expectorant en mg d'oxionylire af ets secondaires: On a rapporté-des malai i al ion, Ipitati - V| mg de guaifénésing).Flacon de 100 comprimés.Elixir de Choledyl Expectorant 4 Qe stimulation du she\u201d des malaises Rid i 2! occas Jes paio tetons ; oom + 50 my de guaifénésine par 5 mi).Flacons de 250 mi et 500 mi.y # om ne HABITUELLES D'ENTRETIEN.Parke, Davis 8,6 pany, Ltd: Les rel elgñements\u2019 d'ordonnance sont disponibles sur demande.; 156 mprimés CO ga Le comprimé de 300 mg jusqu'à 4 fois par jour: un comprimé Scarbarous Mario M1K 5C5 Tah om ge | Oh Indocid ANTI-INFLAMMATOIRE/ANALGÉSIQUE INDICATIONS: INDOCID* (indométhacine) n\u2019est pas qu'un simple analgésique; son emploi devrait donc être restreint aux états pathologiques énumérés ci-dessous et particulièrement aux cas qui ne répondent pas aux traitements classiques.INDOCID* s'est révélé efficace dans le traitement symptomatique des cas spécifiques de polyarthrite rhumatoïde, de spondylite (rhumatoïde) ankylosante, de goutte, de cas spécifiques d\u2019arthrose grave (y compris la coxarthrose).INDOCID* SR n'est pas indiqué pour le traitement de la goutte.POSOLOGIE POUR ADULTES: Polyarthrite rhumatoïde chronique et spondylite (rhumatoïde) ankylosante: Amorcer le traitement à raison de 25 mg b.id.ou t.i.d.Si la réaction est insuffisante, ajouter 25 mg par jour chaque semaine, jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie de 150 à 200 mg par jour.Polyarthrite rhumatoïde aiguë et crises aiguës de polyarthrite rhumatoïde chronique: Débuter par 25 mg b.i.d.ou ti.d.Si le résultat est insuffisant, ajouter à la dose quotidienne 25 mg par jour, jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour.Les doses d'entretien de corticostéroïdes peuvent souvent être réduites graduellement de 25 à 50 pour cent et l'on peut même les supprimer après plusieurs semaines ou plusieurs mois chez certains malades.Arthrose grave et coxarthrose: Commencer le traitement à raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant, augmenter la dose quotidienne de 25 mg à intervalles d'environ une semaine jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour.Goutte aiguë: Administrer 50 mg ti.d.jusqu'à la disparition de tous les signes et symptômes.Gélules INDOCID* SR: quand la posologie quotidienne, établie à l\u2019aide des gélules ordinaires, se situe entre 75 et 150 mg, on peut faire l'essai d'INDOCID* SR, une ou deux fois par jour.Suppositoires INDOCID*: Donner 100 à 200 mg par jour.On peut insérer un suppositoire au coucher et un autre le lendemain matin, si nécessaire.On peut aussi administrer les suppositoires et les gélules simultanément.Dans ce cas, insérer un suppositoire à 100 mg, le soir au coucher, suivi, le lendemain matin, de gélules à 25 mg, au besoin.Ne pas dépasser une posologie globale de 150 à 200 mg d'indométhacine par jour (gélules et suppositoires).À noter: Dans les cas chroniques, il est important de commencer le traitement par une faible posologie et de l'augmenter graduellement pour obtenir les meilleurs résultats tout en minimisant les effets secondaires.Toujours administrer INDOCID* avec des aliments, immédiatement après les repas ou avec un antiacide afin de réduire l'irritation gastrique.Comme pour tout médicament, on devrait utiliser la dose efficace la plus faible possible pour chaque malade en particulier.CONTRE-INDICATIONS Ulcère gastro-duodénal en évolution, gastrite, entérite régionale, colite ulcéreuse, diverticulite, et lorsque l'anamnèse révèle des lésions gastro- intestinales récurrentes.Également contre-indiqué chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou à l'indomé- thacine.La sécurité d'emploi de l'indométhacine durant la grossesse ou la période d'allaitement n'a pas été établie.Les suppositoires d'indométhacine sont contre- indiqués chez les sujets ayant des antécédents de saignements rectaux récents ou de rectite.NE DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉ AUX ENFANTS 1154 MISE EN GARDE Les malades qui éprouvent des vertiges, des étourdissements ou de I'apathie durant leur traitement à l'indométhacine doivent être prévenus du danger de conduire des véhicules-moteurs, de manoeuvrer des machines, de monter aux échelles, etc.On doit l'administrer avec prudence aux malades souffrant de troubles psychiques, d'épilepsie ou de syndrome parkinsonien.PRÉCAUTIONS L'indométhacine doit être utilisée avec précaution en raison des réactions gastro-intestinales éventuelles; la fréquence de ces réactions peut être réduite en administrant le médicament immédiatement après les repas, avec des aliments ou des antiacides.En présence de tels symptômes, le danger d'un traitement continu à l'indométha- cine doit être évalué en regard des bienfaits possibles pour chaque malade en particulier.Il faut administrer les suppositoires d'indométha- cine avec prudence aux malades qui présentent une pathologie anale ou rectale.Cesser le traitement si des saignements gastro-intestinaux surviennent.On a rapporté des cas d'ulcère gastrique ainsi que des hémorragies et des perforations chez des sujets ayant des antécédents d'uicères gastriques (voir sous la rubrique CONTRE- INDICATIONS) ou recevant simultanément des stéroides et des salicylates.Chez certains malades, l'anamnèse n'avait pas révélé d'uicère et, d'autre part, ils ne recevaient pas d'autres médicaments.À la suite d'un saignement gastrointestinal, certains malades peuvent accuser de l'anémie et, pour cette raison, on recommande qu'ils se soumettent périodiquement à des examens hématologiques appropriés.La céphalée peut survenir, habituellement au début du traitement.Le cesser si la céphalée persiste malgré la diminution de la posologie.L'indométhacine possède en commun avec d'autres médicaments anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques le pouvoir de masquer les signes et les symptômes qui accompagnent généralement une maladie infectieuse.Le médecin doit penser à cette éventualité afin de ne pas trop retarder le traitement approprié de l'infection.On doit employer l'indométhacine avec prudence en présence d'infections déjà maîtrisées.Lorsque le traitement est prolongé, des examens ophtalmologiques effectués à intervalles réguliers sont souhaitables (voir \u201cRéactions ophtalmiques\u201d).Étant donné que la possibilité des réactions défavorables semble augmenter avec l'âge, on devrait employer l'indométhacine, chez les personnes âgées, avec une prudence accrue.Comme pour tout autre médicament, surveiller étroitement le malade afin de déceler toute manifestation d'hypersensibilité.Interaction médicamenteuse: Chez des sujets sains qui avaient accepté volontairement de participer à une étude, on a constaté que l'administration concomitante et prolongée de 3,6 g/jour d'a.a.s.diminue d'environ 20% la concentration sanguine d'indométhacine.Même si INDOCID* n'a pas d'effet sur l'hypoprothrombinémie causée par une anticoagulothérapie, les patients soumis a un tel traitement doivent faire l'objet d'une étroite surveillance, afin de déceler tout changement du temps de prothrombine.Lorsque l'on administre INDOCID* à des patients qui prennent déjà du probénécide, il est possible que les concentrations plasmatiques d'indométhacine soient plus élevées.Ainsi, une posologie quotidienne globale plus faible d'INDOCID* peut produire un effet thérapeutique.Lorsque l'on augmente la dose, il faut user de prudence et les augmentations doivent être minimes.Étant donné qu'INDOCID* peut atténuer l'effet natriurétique et antihypertensif du furosémide chez certains patients, le sujet qui prend les deux médicaments à la fois doit faire l\u2019objet d'une étroite surveillance, afin de déterminer si le furosémide exerce chez lui l'effet souhaité.INDOCID* inhibe l'effet du furosémide en ce qui concerne l'augmentation de l'activité de la rénine plasmatique.C'est un fait dont il faut tenir compte dans l'évaluation de l'activité de la rénine plasmatique chez les hypertendus.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Système nerveux central: Réactions le plus souvent observées: céphalée (généralement plus marquée le matin), vertiges et étourdissements.Réactions rarement observées: confusion mentale, syncope, somnolence, convulsions, coma, neuropathie périphérique, dépression pouvant être grave, et autres troubles psychiques, telle la dépersonnalisation.La gravité de ces effets peut parfois nécessiter l'abandon du traitement mais rarement l'hospitalisation.Réactions gastro- intestinales: elles comprennent le plus fréêquem- ment: nausées, anorexie, vomissements, gêne épigastrique, douleur abdominale, diarrhée.On a aussi rapporté, ulcération simple ou multiple de l'oesophage, de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle entraînant parfois la perforation et l'hémorragie.Quelques décès ont été signalés ainsi que des hémorragies sans ulcération évidente et des douleurs abdominales accrues chez les malades souffrant de colite ulcéreuse.On a soupçonné l'indométhacine de déclencher les symptômes de colite ulcéreuse ou d'iléite régionale, mais la relation de cause à effet n'a pas été prouvée.On a rapporté de rares cas d'ulcération intestinale suivie de sténose et d'obstruction.Réactions les moins fréquentes: stomatite ulcéreuse, saignement de l'anse sigmoïde ou d'un diverticule, perforation de lésions sigmoides préexistantes (d'un diverticule ou carcinome).Après l'usage de suppositoires d'indométhacine, on a quelquefois signalé du prurit anal, du ténesme, de l'irritation de la muqueuse rectale, et rarement des saignements rectaux.Chez plusieurs malades, la rectoscopie n'a cependant révélé aucun changement significatif de la muqueuse rectale.Réactions hépatiques: hépatite toxique et ictère d'étiologie incertaine comprenant des cas graves et parfois mortels.Réactions cardio-vasculaires et rénales: l'oedème, l'élévation de la tension artérielle et I'hématurie surviennent rarement.Réactions dermatolo- giques et allergiques: réactions peu fréquentes: prurit, urticaire, oedéme angioneurotique, angéite, érythème noueux, éruptions cutanées, chute des cheveux et insuffisance respiratoire aigué, une baisse rapide de la tension artérielle ressemblant à un état de choc, dyspnée soudaine et asthme.Réactions hématologiques: réactions peu fréquentes: leucopénie, purpura et thrombocyto- pénie.Réactions rares: agranulocytose, anémie avec l'emploi du médicament n'a pas été établie, anémie secondaire à une hémorragie gastro- intestinale occulte ou évidente.mandé d'effectuer périodiquement des numérations globulaires (y compris des numérations plaquettaires) chez les malades soumis à un traitement prolongé.Si des signes ou symptômes des réactions ci-dessus mentionnées apparaissent, interrompre l'emploi du médicament et instituer des examens hématologiques appropriés.Réactions auditives: tinnitus peu fréquent; surdité, rarement.Réactions ophtalmiques: on a observé des troubles rétiniens (y compris ceux de la macula) et des dépôts cornéens.Il y a eu régression de certaines de ces conditions après l'arrêt du traitement.Parfois, vision brouillée, douleurs orbitaires et périorbitaires.Réactions secondaires diverses: saignement vaginal, hyperglycémie, glycosurie, neuropathie périphérique et épistaxis surviennent rarement.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Ca 8662\u2014Gélules INDOCID*, dosées a 25 mg chacune, bleues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 1 000.Ca 8663\u2014Gélules INDOCID*, dosées à 50 mg chacune, bieues et blanches, opaques, portant le sigle MSD et le degré de concentration.Flacons de 100 et de 500.Ca 8863X\u2014 Les gélules INDOCID* SR.dosées à 75 mg chacune, sont moitié jaune opaque, moitié transparentes.Elles renferment des granules blancs et bleus et sont marquées du sigle MSD et du code numérique 693.Flacons de 30.Ca 8711\u2014Suppositoires INDOCID*.dosés à 100 mg chacun.Ils sont blancs, opaques.Boîtes de 12 et de 30.0-598 **Marque déposée MERCK SHARP & DOHME cannon uimitee C P 1005.POINTE-CLAIRE.DORVAL HOR 4P8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cFrm abe dikes Ma > fais tement Gast lem .(eng & On Procurez au lie iques un um gy NE ration soulagemen proic ignalés oil SR ES EE.es Ori Er GE 5 CAE sr Ong SET as 2 L'effet de là nouvell ue es é 12) as 3 luce A wt (lib oie TY Ar À a SS og, 2 CFT) \u201caile 3 1} xercer ide ou nodes lime).tory J: ng acing, dl, d \u201cA di ect pl endent i fs me Ÿ = épaile > Com Rezo we dême nating 2 mall ones gpl Es 8 ; \u2014 J ne mhlant Lr eu Edi Si ime.[E18 y fib oye x nem ant de = 18058 re able sie ao ie Fe mete +d fons NB all fies ay / as ot À ap Y 4 Dre quent ond 4 B® ceux yaël 9 Bi = aps 28 lke lions af il Je wn A 2 LT x NS lu gi W spongy! ve \u201c9 5 se &, = y gion mg AUT a tn hon v 3 sd | D AGES ile nus 450 PAR JOUR = sd ( es Ear 75 mg j ies NY.Eh i NCES soo ad Fa Lo > / D, AGEMENT CONTINU BRUR DE NOMBREUX ARTHRITIQUES 4 MERCK SHARP Lolo aL [go 1008 OINTE-CLAIR DORVAL HOR 4P8 a Marque déposee A & résection trianquioire 2 la pointe du lob CRANIOTOMIE FRONTO-TEMPORALE Anevrysme de l'artère sylvienne Anevrysme de l'artère comm, antérieure So \u201cABORD PTERIONAL 5 Hh Figure 3 \u2014 Représentation schématique des différentes techniques chirurgicales utilisées dans les anévrysmes des systèmes cérébral antérieur, communicante postérieure et sylvien.hémisphères par le biais de l'artère communicante antérieure (hexagone Willis fermé, i.e.communicante antérieure perméable).L'angiographie cérébrale est un élément relativement sûr lorsqu'il existe un croisement hémodynamique inter-hémisphère spontané ou lorsque ce dernier est mis en évidence par la compression caro- tidienne controlatérale.Lorsque ce signe est absent, la probabilité d\u2019un hexagone de Willis ouvert (hypoplasie d\u2019un segment A-1 de la cérébrale antérieure ou hypoplasie de la communicante antérieure) est grande, 1156 augmentant le risque d\u2019ischémie en cas d\u2019occlusion délibérée au niveau du cou.Lorsqu'il y a un doute sur la perméabilité du polygone, une étude du flot cérébral (angioscinti- graphie dynamique) par gamma-encé- phalographie sous compression caro- tidienne permettra une évaluation relativement précise de la circulation collatérale.Le test de Matas, jadis très utilisé, consistant en une compression de l'artère carotide primitive du côté à ligaturer pendant 10 à 15 minutes en observant l'état neurologique, conserve sa place.Technique chirurgicale Après incision cutanée laté- versale en regard du cartilage cri- coïde.l\u2019aponévrose cervicale moyenne est incisée en avant du muscle sterno- cléido-mastoïdien et le paquet vascu- lo-nerveux du cou est individualisé.L'artère carotide primitive est disséquée des structures avoisinantes et la pince à occlusion progressive (type Selverstone \u2014 Salibi) est introduite et fixée autour du vaisseau.Le nombre de tours pour obtenir la fermeture complète est évalué et la pince est laissée ouverte.Un mandrin métallique permettant le serrage graduel de la vis est extériorisé par une incision séparée et est enveloppé dans un pansement stérile.Au cours des dernières années, cette intervention a été exclusivement pratiquée sous anesthésie locale: ceci permet d'évaluer directement la possibilité d'un accident ischémique et de mesurer la pression intracarotidienne*.Occlusion progressive Le serrage progressif de la vis est en général commencé 24 heures après la mise en place et complété à raison de 1 à 2 tours par jour en l\u2019espace de 4 jours.Après chaque étape de la fermeture, on pratique une étude du flot scintigraphique: si l\u2019on détecte un défaut de croisement et que celui-ci s'accompagne d\u2019un déficit clinique, la pince doit être réouverte immédiatement.Bien souvent, les complications ischémiques se produisent après la fermeture complète, auquel cas une réouverture n'est pas recommandée en raison du risque d\u2019embolie à partir des lésions endothéliales provoquées par l'écrasement du vaisseau sous les branches de la pince.Résultats opératoires Tous les malades sauf un ont pu être évalués pour des \u201cfollow-up\u201d allant de 21 ans à 6 mois.Les résultats ont été appréciés à partir des notes de consultation externe ou de bureau.De plus, un questionnaire circonstancié a été envoyé à tous les patients opérés depuis plus de 6 mois et 44 réponses ont été obtenues.Vingt-huit malades ont accepté de se soumettre à un examen spécial lorsqu'il y avait un doute sur le résultat final.Les résultats à long terme ont été classifiés selon l'échelle suivante: ° Résultats excellents: aucun déficit neurologique postopératoire nouveau ou/et récupération complète d'un déficit neurologique préopéra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA al un A Ri = Ce - ib he eme np.Wl al, fi.5 of type leet mbre lire 8 tal de sion un der s0us ve d'un urer ph feu gl jour ie jque ci gent d'un être ol gus fie du ons At ches cu gi Jit 4 i toire.Activités professionnelles ou domestiques normales.© Résultats satisfaisants: malade ayant présenté dans la phase postopératoire un déficit neurologique significatif ayant largement récupéré et lui permettant une activité professionnelle ou domestique même limitée.° Résultats mauvais: malade ayant présenté un déficit neurologique postopératoire majeur avec séquelles fonctionnelles importantes empêchant toute activité indépendante.° Mortalité: décès en l\u2019espace de 4 semaines après l\u2019intervention.Les résultats globaux de l\u2019ensemble des 137 malades opérés sont représentés dans le Tableau III: en ne tenant compte ni de la technique opératoire, ni de l\u2019état préopératoire du patient, on peut dire que plus de % des cas (66.4%) ont été traités avec un bon résultat (excellent et satisfaisant ensemble), et que ce pourcentage s'éleve a 73.2% (76 cas sur 103) si Pon ne considère que les grades initiaux de Botterell, I et II, ie.les hémorrhagies légères et modérées.Résultats après crâniotomie et ligature du collet Parmi les 96 malades opérés par abord direct, l\u2019anévrysme visé était situé dans 23 cas (24%) sur le système carotidien, dans 48 cas (50% ) sur le complexe cérébral antérieur \u2014 communicante antérieure, dans 25 cas (26%) au niveau de la sylvienne et dans 2 cas (2.8%) sur le système vertébro-basilaire.Si on compare maintenant les résultats globaux (Tableau III) pour tous les grades avec les résultats pour les seuls grades de Botterell I et Il (Tableau IV) sur les 96 cas opérés par voie directe, on constate les différences suivantes: parmi les grades 1 à V, 60 malades (62.5%) ont eu un bon résultat (45 résultats excellents, 15 satisfaisants), 17 ont eu un mauvais résultat (17.7%), et 19 sont décédés (19.8%).Lorsqu\u2019on considère les 67 patients opérés et qui présentaient un grade de Botterell [ et II, ie.après un saignement minime ou modéré, le pourcentage de résultats excellents et satisfaisants s'élève a 73.2%) (49 cas sur 67) avec une mortalité de seulement 7.5% (5 cas sur 67).Résultats de la ligature proximale de la carotide primitive dans le cou Trente-neuf des 41 malades traités selon cette méthode étaient atteints d\u2019anévrysmes carotidiens, dont 7 localisés à la carotide intracaver- neuse et 3 à la jonction carotido- ophtalmique (fig.2).L'évaluation globale des résultats sans tenir compte du grade initial (Tableau 111) permet de constater 75.6% de résultats excellents et satisfaisants (31 cas sur 41) contre 98% de mauvais résultats (4 cas) et 14.6% de décès (6 cas).La majorité des complications a été constituée par des accidents ischémiques survenus, en général, quelques heures après la fermeture complète de la pince.Parmi les 6 décès on notait dans 2 cas, une rupture anévrysmale massive malgré la fermeture, dans | cas une embolie de la cérébrale moyenne à partir de la carotide primitive et dans les autres cas.il s'agissait de ramollissements importants.Discussion L'introduction des techniques microchirurgicales en neurochirurgie au cours des 10 dernières années (magnification optique à l\u2019aide du Tableau III Résultats opératoires dans une série de 137 anévrysmes sacciformes intracrâniens traités entre 1959 et 1979 (grades I à V) Résultats globaux Technique Abord direct par Abord indirect par I Chirurgicale crâniotomie et ligature proximale des deux méthodes exclusion de de la carotide (n.137) Résultat l\u2019anévrysme (n.96) au cou (n.41) A 45 28 73 Excellent (46.8%) (68.3%) (53.3%) B 15 62.5% 3 75.6% 66.49, Satisfaisant (15.79%) (7.3%) C 17 4 21 Mauvais (17.7%) (9.8%) (15.3%) D 19 6 25 Décès (19.8%) (14.6%) (18.3%) Tableau IV Résultats opératoires chez 103 patients de grades 1 et II de Botterell avant l\u2019intervention Méthode Chirurgicale Abord indirect Abord direct ligature de la Ensemble des deux méthodes Résultat crâniotomie carotide au cou A 39 25 64 © Excellent 58.29% 49 69.5% 97 62.1% 6 B 10 73.29, 2 75.1% 12 { 73.8% Satisfaisant 15% 5.6% 11.79% C 13 4 17 Mauvais 19.39, 11.19, 16.5% D 5 5 10 Mortalité 7.5% 13.8%, 9.7% Total 67 cas 36 cas 103 cas Tome 109 \u2014 Août 1980 1157 microscope opératoire ou de loupes grossissantes, micro-instrumentation, coagulation bipolaire) en association avec l\u2019amélioration des techniques d\u2019hypotension contrôlée et des méthodes de relaxation cérébrale (corti- co-stéroïdes préopératoires, drainage lombaire continu, Mannitol) ont considérablement diminué la morbidité de la ligature des anévrysmes intracrâniens par voie intracrânienne directe: la réduction de la rétraction cérébrale, minimisant ainsi l\u2019oedème cérébral postopératoire, l\u2019amélioration de la technique de dissection avec amoindrissement du risque de rupture peropératoire de l\u2019anévrysme ont été des éléments majeurs de progrès.Cependant, en dehors de ces facteurs techniques très importants, il ne faut pas négliger les facteurs qui accompagnent la rupture de l\u2019anévrysme, i.e.particulièrement l\u2019âge du patient et sa condition physique avant l\u2019accident hémorrhagique.Il faut également tenir compte de la multiplicité des anévrysmes ainsi que de la topographie et des conditions hémodynamiques spécifiques à l\u2019anévrysme: ceci implique un bilan angiographi- que préopératoire complet et rigoureux tenant compte de toutes les implications relatives aux suppléances par le polygone de Willis et aux variations anatomiques.La présence d\u2019un vasospasme cérébral diffus et le grade de Botterell préopératoire immédiat sont également des facteurs d\u2019opérabilité essentiels.Depuis les travaux de McKis- sock'?ainsi que les travaux de \u201cL\u2019étude coopérative des anévrysmes cérébraux rupturés\u201d\u201d publiés en 1966.il est actuellement bien établi que l\u2019évolution naturelle, i.e.sans traitement chirurgical ou traitement conservateur, est extrêmement défavorable: ainsi, il n\u2019existe aucun doute que chez un patient en bon état général sans autres facteurs de risque, âgé de moins de 55 ans et ayant saigné pour la première fois, un traitement chirurgical doit être envisagé dans les 7 a 10 jours après la date de la rupture présumée.Dans ce cas, d\u2019après les résultats de la première étude, les chances d\u2019offrir aux patients une existence tout à fait normale ou seulement modérément diminuée seraient de près de 75% avec un risque vital d'environ 7%.Le problème majeur se présente lorsqu\u2019il s'agit de patients à risques élevés (maladies pulmonaires restrictives, maladies cardio-vasculaires, diabète, etc.) se présentant dans un état initial d\u2019emblée mauvais (Grades Botterell III, IV et V): le traitement devra d\u2019abord être conservateur et l\u2019équilibre des conditions pa- 1158 Figure 4 A, B \u2014 Angiographie carotidienne gauche chez un patient de 51 ans ayant présenté une H.S.A.typique: présence d\u2019un anévrysme de la bifurcation carotidienne (Grade Botterell D).Figure 4 C, D \u2014 Angiographie de contrôle 3 semaines après craniotomie et clipping de la lésion (clip de Heifetz).Récupération complète sans séquelles.thologiques associées devra être obtenu avant de poser un geste chirurgical agressif.Cependant, les malades qui présentent un hématome intracérébral significatif associé devront subir une sanction chirurgicale rapide s\u2019il y a signes d'hypertension intracranienne grave avec évidence d'engagement trans-tentoriel: dans ce cas, il est important de préciser que l\u2019anévrysme ne doit pas être attaqué immédiatement, à moins qu\u2019il soit disséqué par l\u2019'hématome et que son accès en soit facilité.L'attaque chirurgicale précoce de l\u2019anévrysme en dedans de 7 a 10 jours doit être réservée aux patients de grades I et II, i.e.apres hémorrhagie minime ou modérée.À partir du grade III, on doit temporiser avec les moyens qui permettent d'attendre une amélioration du tableau clinique permettant l'approche chirurgicale avec un risque acceptable, car l'expérience a montré que les résultats de l'exclusion précoce dans ces cas ont été tout à fait superposables à ceux de l'évolution spontanée.A l'heure actuelle, les résultats de la chirurgie ouverte des anévrysmes, à la lumière de notre expérience personnelle, peuvent être comparés à ceux d'autres centres importants: en particulier, nos pourcentages sont très proches de ceux de la série du Toronto General Hospital\u2019: sur 427 cas de grade I a V, Lougheed faisait état d'un taux de mortalité de 19% contre un taux de 7.4% parmi les grades I et II.En ce qui concerne l'utilisation de la ligature proximale de l\u2019artère carotide primitive au cou, l\u2019indication de cette technique conserve encore une place importante, surtout dans les cas d\u2019anévrysmes inaccessibles à la chirurgie ouverte, en particulier lorsqu'il s'agit d\u2019une localisation intracaverneuse ou carotido- ophtalmique: cet abord, autrefois uti- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 8 $i Jot hit dk mise This SONS aie À cas 0 tonne emis ie mira or ns 19% nel melho i \\ ans fion Xi) ol ji lisé sur une base plus systématique\u201c, doit être actuellement soumis à une sélection très rigoureuse.L\u2019étude hémodynamique préopératoire et la mise en place de la pince sous anesthésie locale avec mesure des pressions intracarotidiennes™**® nous semble très souhaitable.Dans certains cas où un doute existe sur le fonctionnement des anastomoses inter- hémisphériques, nous pensons que la mise en place d\u2019une dérivation extra- intracrânienne préventive pourra éviter des accidents ischémiques.Summary This study involves a personal series of 137 patients operated on from 1959 to 1979 for intracranial arterial aneurysms by means of two distinct methods: the direct intracranial approach [ibitesetat) thidideiali tine ietiiisd sidiisiatel citadel (96 cases) and the indirect approach of proximal gradual occlusion of the common carotid in the neck (41 cases).The results of both methods are being compared with respect to their specific indications according to the recent developments of microsurgical techniques and anaesthesiology: the choice of the treatment should not only depend on the anatomy and the haemo- dynamic implications of the aneurysmal lesion, but also on the initial grading of the hemorrhage, the age of the patient and the associated risk-factors.Remerciements Nous tenons a remercier madame Micheline Lévesque, secrétaire scientifique du Service de Neurochirurgie, ainsi que le Département d\u2019lllustration Médicale de leur bienveillante collaboration.Bibliographie 1.Botterell, E.H., Lougheed, W.M,, Scott, J.W.et coll.Hypothermia and interruption of carotid or carotid and vertebral circulation in the surgical management of intracranial aneurysms.J.Neurosurg., 13: 1-42, 1956.2.Ferguson, G.G.: Turbulence in human intracranial saccular aneurysms.J.Neurosurg., 33: 485-503, 1970.3.Ferguson, G.G.: Physical factors in the initiation, growth and rupture of human intracranial saccular aneurysms.J.Neurosurg., 37: 666- 677, 1972.4.Giannotta, S.L., McGillicuddy, J.E., Kindt, G.W.: Gradual carotid artery occlusion in the treatment of inaccessible internal carotid artery aneurysms.Neurosurgery, 5: 417-421, 1979.5.Jawad, K., Miller, D.J., Wuper, D.J., Rowan, J.0.: Measurement of C.B.F.and carotid artery pressure compared with cerebral angiography in assessing collateral blood supply after carotid ligation.J.Neurosurg, 46: 185-196, 1977.6.Kak, V.K., Taylor, A.R.et Gordon, D.S.: Proximal carotid ligation for internal carotid aneurysms; A long term follow-up study.J.Neurosurg., 39: 503-513, 1973.7.Krayenbuhl, H.A., Yasargil, M.G., Flamm, E.S.et coll.: Microsurgical treatment of intracranial saccular aneurysms.J.Neurosurg., 37: 678- 686, 1972.8.Kurtzke, J.F.: An introduction to the epidemiology of cerebral vascular disease, cerebro-vascular disease.Scheinberg, Raven Press, New York, 239-251, 1976.9.Locksley, H.B.: Natural history of sub-arachnoid hemorrhage, intra- cranial aneurysms and arterio-ve- nous malformation.J.Neurosurg., 25: 219-239 et 321-368, 1966.Tome 109 \u2014 Août 1980 10.Lougheed, W.M., Marshall, B.M.: Management of aneurysms of the anterior circulation by intracranial procedures.Youmans, J.R., éditeur, Neurological Surgery, 2 vol., Philadelphia, W.B.Saunders, 731-767, 1973.11.Martinez, S.N., Bertrand, C., Thierry.A.: Les faux anévrysmes post- traumatiques.Canad.J.Surg., 9: 397-402, 1966.12.McKissock, W., Paine, K.W.E, Walsh, L.S.: Analysis of the results of treatment of ruptured intracranial aneurysms.J.Neurosurg., 17: 762- 776, 1960.13.Mohr, J.P., Caplan, L.R., Melski, J.W.et coll.: The Harvard Cooperative Stroke Registry: À prospective study.Neurology, 28: 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germes sensibles: minfections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique w infections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques m infections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications a infections gastro-intestinales m infections de la peau et des tissus mous = pneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections virales et des infections a Pseudomonas ou a Mycoplasma.Contre-Indications En présence de lésions hépatiques graves où d'insuffisance rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendant les premières semaines de vie.Précautions 11 convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergies ou d'asthme bronchique.|! faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées et sont habituellement réversibles à l'arrêt du traitement.Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de sulfaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: Y comprimé \u2018'Bactrim' DS 'Roche' ou 1 comprimé pour adultes, i deux fois par jour.i Posologie maximale (infections graves) 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aiguës, proionger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019, quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite à Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/jour de trimé- thoprime et 100 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé vert, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRAIM sur l'aûtre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIM DS sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension: Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée ®Marque déposée \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est Inscrit dans la Liste de médicaments.Hoffmann-La Roche Limitée g / Vaudreuil, Québec J7V 6B3 E À l'avant-garde de la recherche nm en médecine et en chimie E PAAB CCPP 1159 | 7 y i Voie d'approche chirurgicale de la colonne cervicale J.-Cartier Giroux\u201c epuis que Cloward, en perfectionnant une instrumentation particulière, a popularisé la voie d\u2019approche chirurgicale antérieure, ou mieux, antéro-latérale du rachis cervical, plusieurs chirurgiens ont opté pour cette voie d'approche, alors que d\u2019autres ont hésité longtemps avant de modifier leur technique d'approche; d\u2019où une controverse qui dure encore comme cela est fréquent dans toute discussion, même scientifique.Il n\u2019est pas notre intention de prendre parti, ou de prétendre trancher la controverse, mais plutôt de discuter à la lueur d\u2019une certaine expérience les avantages et les inconvénients de l\u2019une ou l\u2019autre technique dans une variété de lésions touchant le rachis cervical.L'historique des voies d\u2019approche est bien racontée ailleurs'** et nous n\u2019avons pas l\u2019intention de reprendre cette discussion.La voie d'approche antérieure fut popularisée par Cloward qui en a perfectionné l'instrumentation\u201c et qui explique la raison de cette approche antérieure qui pouvait, dans certains cas, être préférable.Si nous discutons de la discectomie cervicale, nous devons distinguer une compression latérale.radiculaire, par un fragment discal mou d\u2019un syndrome médullaire causé par un pont ostéophytique médian.La chirurgie de cette dernière lésion, 1) M.Sc.F.R.C.S.(C), F.A.C.S.chef du service de neuro-chirurgie, Hôpital Notre-Dame.Montréal, professeur titulaire de clinique, Université de Montréal.Tirés à part: Docteur J.-Cartier Giroux, Hôpital No- tre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke.Montréal (H2L 4M1), P.Q.1160 Résumé Les principales voies d'approche chirurgicale de la colonne cervicale, avec ou sans fusion, sont discutées en soulignant les avantages et inconvénients de chacune.L'auteur souligne en particulier les lésions principalement de nature discale, traumatique ou tumorale, lorsqu'il y a avantage à les traiter chirurgicalement.si elle est pratiquée par voie postérieure, ne peut se faire qu\u2019en rétractant la moelle avec un certain risque, ou étre transdurale avec un risque non moins important.A cause du suintement sanguin inévitable, méme minime, la position assise fut souvent employée pour minimiser l\u2019effet de ce saignement mais en acceptant l'inconvénient de cette position, c'est-à- dire la flexion possible du rachis cervical pour entrouvrir les lames et exposer les ligaments jaunes; ceci risque de comprimer la face antérieure de la moelle sur l'ostéophyte que l\u2019on se propose d\u2019enlever.Si on se reporte à l'anatomie de l'artère spinale antérieure, on ne pouvait dans ces conditions éviter une certaine morbidité et l\u2019on se devait de rechercher une alternative.C'est alors que la voie antérieure fut proposée pour toutes les lésions et que maintenant avec l'expérience de nombreux cas, nous croyons opportun de discuter les avantages et inconvénients de l\u2019une et l'autre voie d'approche dans la chirurgie de la colonne cervicale.Pour discuter du traitement chirurgical de \u2018certaines lésions\u201d du rachis cervical, il nous semble utile de classifier ces lésions discales ou disco- ostéophytiques, traumatiques, tumorales et diverses autres lésions intra- durales dont Faspect technique du traitement est moins controversé.Chacune de ces deux principales voies d'approche peut ct dans certains cas doit être complétée d\u2019une fusion entre deux ou trois vertèbres.Lésions discales ou disco-ostéophytiques Depuis environ une vingtaine d'années, la voie antéro-latérale fut très souvent préférée à la voie postérieure classique pour les lésions du disque intervertébral qui peut comprimer soit la racine, la moelle ou l\u2019artère vertébrale (figure 1).Un fragment discal \u201cmou\u201d latéral com- Fig.1 \u2014 Mode de compression de la moelle, de la racine ou de l'artère vertébrale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2s 1s ; (AS | primant la racine peut évidemment être enlevé par la voie postérieure facilement et sans problème.Cependant, si l\u2019on procède en position ventrale ou horizontale, pour éviter les inconvénients de la position assise, l'exposition est moins simple et dans certains cas, le rapprochement musculaire, lors de la fermeture, peut amener des douleurs postopératoires prolongées.La voie antérieure dans un cas analogue, si l\u2019espace discal n\u2019est pas \u201cpincé\u201d et qu\u2019il n\u2019y a pas d'\u2019arthrose importante, offre une accessibilité tout aussi simple et surtout sans douleur.L'avantage de la voie antérieure est importante: le soi-disant fragment discal est \u201cantérieur\u201d à la racine et peut donc être enlevé sans toucher à cette racine, évitant l\u2019atteinte sensitive (paresthésie) et motrice (réflexe) possible en écartant cette racine si la technique est faite par voie postérieure.Cependant, 1l s'avère que cette lésion particulière, c\u2019est-à-dire un fragment discal mou latéral, est relativement rare.alors qu\u2019un ostéophyte médian ou plus souvent médico-latéral est très fréquent.Cette lésion s\u2019aborde mieux par voie antérieure, mais lorsque l'espace intervertébral est pincé, on doit la plupart du temps recourir aux instruments de Cloward pour l\u2019aborder d\u2019une façon plus radicale avec greffe intervertébrale pour combler la voie d\u2019approche et diminuer les douleurs d\u2019arthrose apophysaire en bloquant ce niveau pathologique (figure 2).Cet ostéophyte peut rétrécir le trou intervertébral et même comprimer ou déformer l\u2019artère vertébrale et provoquer, lors de certains mouvements de rotation de la tête, une insuffisance transitoire vertébro-basi- laire (figure 3).La voie antérieure nous semble donc préférable dans cette compression antérieure de la racine, de la moelle ou de l\u2019artère vertébrale.Si la lésion est multi-étagée et qu\u2019il existe un rétrécissement du canal rachidien, la laminectomie plus extensive semble préférable telle que prénée par Aboulker®.Les avantages et inconvénients du greffon autogene ou hétérogéne ont déja été discutés par nous-mêmes en 1976\".Lésions traumatiques du rachis cervical L\u2019enthousiasme de la \u201cdis- cectomie cervicale\u201d par voie antérieure a rapidement été appliqué aux lésions traumatiques: fractures, luxations du rachis cervical.Nous avons pu mettre en évidence, par voie antérieure, des ruptures discales, non Tome 109 \u2014 Août 1980 Fig.2 \u2014 Greffe iliaque autogène C3-C*, selon la méthode de Cloward.Fig.3 \u2014 Compression ostéophytique de l\u2019artère vertébrale.soupçonnées autrement et même dans certains cas particuliers, une déchirure de la dure-mère antérieure et une contusion de la moelle antérieurement, que nous ne pouvions voir autrement à moins d\u2019une myélographie toujours très difficile si le malade est paralysé.Si nous observons une luxation seule, une fissure vertébrale ayant été éliminée par tomographies en position latérale et antéro-postérieure, la fixation par voie postérieure, après réduction par traction crânienne, nous a semblé préférable étant donné que la lésion est située sur l'arc postérieur bien entendu, chez un malade qui ne présente pas de compression radiculaire ou médullaire.A plus forte raison, la voie postérieure est indiquée si la luxation semble irréductible (par traction cervicale) la plupart du temps à cause d'un fragment osseux au niveau des facettes articulaires.Cette fixation par voie postérieure, par fils d\u2019acier seulement, ne nous semble pas la meilleure alternative parce que ces fils ont tendance à se briser ou à briser les lames qu\u2019ils tendent de retenir.Il faut donc associer une fusion osseuse qui nécessite une immobilisation et une convalescence prolongées, alors qu\u2019un moulage avec substance acrylique nous permet une \u201cfusion instantanée\u201d sans immobilisation et un retour rapide aux activités normales.Cette technique nous a paru particulièrement favorable lorsque l\u2019atlas et l\u2019axis sont luxés.SI nous voulons traiter une fracture avec écrasement d\u2019un corps vertébral allongé antéro-postérieure- ment, causant inévitablement une compression \u201cantérieure\u201d de la moelle, nous avons obtenu des résultats excellents jusqu\u2019à maintenant en enlevant la partie médiane de ce corps vertébral, ne laissant que la partie latérale, après curetage postérieur, pour sauvegarder les pédicules et les artères vertébrales.Ceci implique un curetage discal du plateau inférieur de la vertèbre supérieure et du plateau supérieur de la vertèbre inférieure.Un greffon iliaque autogène, taillé sur mesure, est inséré sous traction dans cette décompression et fixé par le relâchement de la traction peropératoire et la contraction des muscles longus colli au réveil.Cette technique s\u2019est avérée jusqu\u2019à maintenant très prometteuse même avec régression de signes neurologiques si pratiquée d\u2019une façon précoce.Il est Fig.4 \u2014 Greffe iliaque autogène remplaçant la partie médiane du corps vertébral de C* pour fracture avec écrasement de C4.1161 Anturan (sulfinpyrazone) Action 1) Inhibe les processus thrombotiques et emboliques liés à l'adhésion et l'agrégation plaquettaires, ainsi qu'à une survie plaquettaire réduite.2) Abaisse le taux des urates dans le sang, prévient la- formation de nouveaux tophi et facilite la résorption des tophi existants en accroissant le taux d'élimination urinaire de l'acide urique et de l\u2019eau.Indications 1) États cliniques où le comportement plaquettaire anormal est un facteur causal ou un phénomène associé tel que démontré par: \u2014la thrombo-embolie chez les malades porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires \u2014lathrombose veineuse récidivante \u2014lathrombose lors d\u2019un shunt artério-veineux 2) Goutte chronique, tant à la phase intercritique ou silencieuse qu\u2019au stade de l'arthrite goutteuse.Contre-indications La sécurité de la sulfinpyrazone chez la femme enceinte n'a pas encore été établie.Ulcère gastro-duodénal en évolution.Hypersensibilité à la sulfinpyrazone et aux autres dérivés pyrazolés.Affection hépatique ou rénale grave, sauf dans les cas où l'agrégation plaquettaire est en cause.Mise en garde \u2014 Les salicylates et les citrates antagonisent l'action uricosurique de la sulfinpyrazone.\u2014 Les salicylates sont susceptibles de provoquer une prolongation majeure du temps de saignement, et en association avec la sulfinpyrazone, ils peuvent entraîner des épisodes hémorragiques.\u2014 User de prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal guéri.Précautions Comme avec tous les composés pyrazolés, on doit surveiller de près les patients traités avec la sulfinpyrazone, et il est conseillé d'effectuer des numérations globulaires périodiques en cours de traitement.User de prudence en association avec tous les agents reconnus pour leur capacité de se substituer ou d'être remplacés par d'autres substances aux sites de liaison sérum-albumine comme par exemple l'insuline, les sulfamides et les agents hypoglycémiants sulfonylurés.Chez les patients atteints d\u2019hyperuricémie, il convient de prescrire des liquides en quantité suffisante, de méme que des alcalins durant le traitement initial.User de prudence lorsque utilisé conjointement avec certains antagonistes de la vitamine K.Réactions adverses Troubles gastriques, aggravation ou réactivation de l'uicère gastro-duodénal, hémorragie gastro- intestinale.Rarement, éruptions cutanées, anémie, leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: ausées, vomissements, douleurs épigastriques, ataxie, convulsions.Les convulsions peuvent être suivies de coma.Traitement recommandé: Il n'existe aucun antidote particulier de l'Anturan.Provoquer les vomissements ou faire un lavage gastrique; instituer une thérapeutique d'appoint: administrer du glucose en perfusion.En présence de gêne respiratoire, administrer un analeptique.Posologie et administration États thrombo-emboliques: La posologie habituelle est de 600 à 800 mg par jour, en doses fractionnées.On recommande de ne pas dépasser la dose de 1000 mg par jour (soit 20 mg/kg pour un poids de 50 kg).Goutte: La posologie habituelle est de 200 à 400 mg par jour, en doses fractionnées.On peut augmenter cette posologie moyenne jusqu'à 800 mg par jour, si nécessaire, ou la réduire à 200 mg par jour une fois que l'uricémie a été abaissée de façon satisfaisante.ll est Important de répartir le mieux possible la dose totale sur 24 heures.On recommande de prendre le médicament avec les repas.Présentation Anturan 100 mg Chaque comprimé blanc, rainuré, monogrammé GEIGY et portant les lettres d'identification FK, renferme 100 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 1,000.Anturan 200 mg Chaque dragée blanche, imprimée URAN sur une face et monogrammée Geigy sur l'autre face, renferme 200 mg de sulfinpyrazone.Flacons de 100 et 500.Monographie fournie sur demande.Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 1162 à noter que cette technique pratiquée maintenant à plusieurs reprises ne nécessite pas d\u2019immobilisation postopératoire et la convalescence est d\u2019autant plus simple (figure 4).Lésions tumorales du rachis cervical Une tumeur péridurale primitive ou secondaire est plus facilement accessible par laminectomie évidemment.Cependant, une tumeur du corps vertébral, comprimant la face antérieure de la moelle, n\u2019est accessible que par voie antérieure et l\u2019espace à combler peut l\u2019être par moulage acrylique, pour stabiliser le rachis entre la vertèbre supérieure et inférieure ou par greffe iliaque autogène.Une tumeur intradurale antérieure et extra-médullaire a été opérée par nous-mêmes une fois avec succès inespérée\u201d.Il est évident que cette dernière lésion est très rare, difficile à démontrer et il s\u2019agit du seul cas rapporté dans la littérature à notre connaissance.Mais depuis ce temps, nous recherchons davantage à préciser la localisation exacte de ce genre de tumeur (figure 5).Fig.5 \u2014 Tumeur intra-durale antérieure.Enfin, Cloward® a proposé la voie antérieure pour une cordo- tomie ou tractotomie spino-thalami- que, mais comme cette technique est pratiquée le plus souvent chez des malades rendus fragiles par une maladie débilitante chronique, il nous semble encore plus simple de procéder par voie postérieure plutôt qu'antérieure avec greffe et danger de fistule.Par contre, dans d\u2019autres lésions plus sélectives, cette technique de cordotomie par voie antérieure peut être pratiquée avec un minimum d\u2019inconvénients.L'UNION Enfin, dans les intradurales dont l\u2019extension est importante ou encore s\u2019il est difficile de déterminer cette extension d'avance, telles que tumeur intra- médullaire, syringomyélie et fistule lésions f artério-veineuse, la laminectomie est} évidemment indiscutable.vons donc nous en tenir à chaque cas particulier sans trop généraliser selon la lésion en cause.I] est évident que nous n'avons cherché qu\u2019à discuter ici lorsqu'elle nous semblait Nous de-§ \u201cd'approche chirurgicale™ indiquée, § sans pour autant reléguer ou ignorer les méthodes de traitement \u201cnon in- vasives\u201d habituelles.Summary Surgical approach to the cer-Ë vical spine, with or without fusion, is discussed underlying the advantages and disadvantages of each method.The author describes particularly discogenic lesions, traumatic lesions and tumors, when surgery seems to be the method of choice.Bibliographie .Schmidek, H.H., Sweet, W.H.: Current Techniques in Operative Neurosurgery.Chap.22, 295-302, Grune & Statton, New York, 1977.Schmidek, H.H., Sweet, W.H.: Current Techniques in Operative Neurosurgery.Chap.23, 303-322, Grune & Statton, New York, 1977.Verbiest, H.: La chirurgie antérieure et latérale du rachis cervical.Neurochirurgie, 16 (suppl 2): 5-6, 1970.Cloward, R.B.: The Anterior Approach for removal of ruptured cervical disks.J.Neurosurg.15: 602- 617, 1958.Aboulker, J.et coll.: Les myélopa- thies cervicales d\u2019origine rachidienne.Neurochirurgie II: 87-198, 1965.Giroux, J.C., Grisoli, F., Leclercq, T.: Hétérogreffes dans les discoïdec- tomies cervicales antérieures.Méd.Canada, 105: 1507-1509, 1976.Giroux, J.C., Nohra, C.: Anterior Approach for Removal of a Cervical Intradural Tumor: Case Report and Technical Note.Neurosurgery, 2: 128-130, 1978.Cloward, R.B.: Cervical Chordotomy by the Anterior Approach.J.Neuro- surg.\u2026 21: 19-25, 1964.MÉDICALE DU CANADA Un.A Blin = ie | Jésiony im a a df GH I inn {fis omg ¢ als J chaque rie ident à di gical\u2019 gue, ignorer mo it the usion, | aps and The a soognit fumes melted] J: Cur Neue Jrune 4 J: Cor Neurone & fee Neur& i or A red CBF 5 fk yelp ice 9, eclreds poid , Un .rit id i nl ff 2 Jota} Neu Dh La papulose sous scapulaire systématisée: signe de Hunter dans la maladie de Hunter M.Larrègue, F.Prigent, F.Lorette, J.M.Bressieux et F.Daniel* a maladie de Hunter, est une / mucopolysaccharidose particulière par la transmission récessive liée au sexe d\u2019un déficit en sulfoïduronate sulfatase\u201d.Elle correspond au type II de la classification de Mc Kusick\"\u201d, Hunter dans la description qu\u2019il a faite chez 2 frères, en 1917,\" insiste déjà sur l\u2019existence d\u2019une éruption nodulaire cutanée particulière couvrant les 2 omoplates.Depuis cette description la même symptomatologie dermatologique est retrouvée dans 21 observations comprenant par ailleurs un ensemble de signes évoquant ou affirmant la maladie de Hunter!*>8-9>11.14,.16,18 La maladie de Hunter est diagnostiquée devant un gargoylisme sur plusieurs critères.Le nourrisson est normal à la naissance.Les signes morphologiques, la chondrodystro- phie, l\u2019hépatomégalie et la régression intellectuelle apparaissent et s\u2019aggravent après un intervalle libre.La maladie touche toujours chez un garçon et la reconstitution de la généalogie est en faveur d\u2019une transmission récessive liée au sexe comme dans une de nos observations (Fig.1).L\u2019examen ophtalmologique est toujours normal sans opacité cornéenne.II existe une augmentation de la muco- polysaccharidurie au-dessus de 10 mg par 24 h, elle porte sélectivement sur le Dermatan sulfate et l\u2019héparan sulfate comme dans la maladie de Hurler.L\u2019étude des fibroblastes en culture mettrait en évidence un déficit en sulfoiduronate sulfatase®.*Service de Dermatologie \u2014 Hôtel-Dieu \u2014 Dermatologie \u2014 86 Poitiers (France).Tome 109 \u2014 Août 1980 Résumé La papulose biscapulaire est un signe dermatologique pathognomonique de la maladie de Hunter.Ce signe a été rapporté dans l\u2019observation princeps de Hunter 1917 de telle sorte qu\u2019il constitue le signe de Hunter dans la maladie de Hunter.Le signe de Hunter est cependant inconstant, il est acquis comme les autres signes de la maladie.La papulose sous-scapulaire peut disparaître, elle est remplacée alors par une pachydermie diffuse.La papulose sous-scapulaire bilatérale correspond à l\u2019accumulation d\u2019une substance de surcharge anhiste, métachromasique dont l\u2019origine intra-cellulaire est démontrée.L\u2019étude dermatologique permet d\u2019observer 2 types de signes: 1- la papulose sous-scapulaire systématisée de la maladie de Hunter, 2\u2014 des signes cutanés de surcharge communs aux mucopolysac- charidoses.La papulose scapulaire systématisée Hunter en 1917\u201c emploie les termes suivants pour décrire ce symptôme: \u201cSur des zones cutanées en bandes, d\u2019une largeur d\u2019un pouce et demi, allant des omoplates à la ligne axillaire moyenne, selon une direction parallèle aux côtes, se trouvaient des élevures en tête d\u2019épingle serrées et régulièrement groupées, de surface lisse, de coloration normale.\u201d La papulose se présente comme une pachydermie disposée en vastes nappes mal limitées.La surface est capitonnée par des papules mal limitées mesurant de quelques millimètres à 1 cm de diamètre.Dans les formes moins intenses, elle est visible à jour frisant.L'épiderme en regard est normal, non atrophique.La coloration est normale au début, dans les formes plus avancées la peau prend une teinte ivoirine.La topographie est caractéristique par sa symétrie et par ses localisations préférentielles.Elle siège avec prédilection dans les 2 zones sous-scapulaires, du bord interne et de la pointe de l\u2019omoplate jusqu\u2019à la ligne axillaire postérieure.Cette localisation présente dans l\u2019observation de Hunter'® est retrouvée dans toutes les observations ultérieures.La surcharge papuleuse lorsqu\u2019elle est plus intense atteint de façon bilatérale les régions deltoïdiennes postérieures®*!!11416-18, et la face postérieure du bras les régions pectorales®*4!°-\"°, les faces antérolatérales des cuisses\u2018*\"°.Dans les formes étendues une disposition en pélerine de la pachydermie papuleuse est réalisée.La papulose de surcharge est acquise, elle s\u2019aggrave progressivement au fur et à mesure de l\u2019évo- 5,11,14,16,19,21 , 1163 lution de la thésaurismose.L'âge de début n\u2019est pas toujours connu car l\u2019installation est insidieuse, plus souvent nous ne connaissons que l\u2019âge auquel la papulose a été remarquée pour la première fois.Ce diagnostic est porté en moyenne à l\u2019âge de 6 ans; cependant le diagnostic de la pa- pulose biscapulaire peut être porté plutôt.Dès l\u2019âge de 1 an, on l\u2019observe chez le malade de Cole\u201d et dans le premier cas de Prystowsky'.Levin note la papulose à l\u2019âge de 3 ans et de 4 ans.L'évolution à long terme de la papulose biscapulaire n\u2019est pas exactement connue.On s\u2019attendrait à une aggravation progressive comme pour le reste de la thésaurismose.Dans quelques observations les auteurs ont noté une disparition des éléments cutanés.Cole\u2019 après avoir diagnostiqué la papulose biscapualite à un an, a reconnu son involution à 12 ans.De même le 4e cas de Prys- towsky présente la papulose à 7 ans alors qu\u2019elle a disparu à 8 ans.Dans notre première observation elle est présente à 8 ans 7/12 et elle est remplacée à 10 ans par une pachydermie homogène\".; Les autres signes dermatologiques des mucopolysaccharidoses La plupart sont présents dans la maladie de Hunter.L\u2019épaississement du pli cutané selon le siège se traduit de façon différente.Sur le tronc, on trouve une pachydermie.Sur les extrémités, les doigts et le dos de la main ont une infiltration scléroder- miforme.L'\u2019infiltration peut toucher le visage et les paupières.Cette modification est particulièrement nette et constante dans les types I et II.L'hirsutisme est observé dans tous les types de mucopolysacchari- doses, il est intense dans les types I et IT, il est discret ou il peut manquer dans le type IV.L\u2019hyperpilosité est généralisée, elle comporte une accentuation en pélerine du lanugo.Chez l'enfant la pilosité du dos, des mains est anormalement visible.Les cheveux sont raides et leur pousse est rapide.Les autres signes cutanés observés au cours des mucopolysaccha- ridoses manquent dans la maladie de Hunter.La peau sèche et ichtyosique avec kératose folliculaire est notée inconstamment dans le type I.Les télangiectasies sont parfois notées dans le type I\", elles sont prédominantes dans l'observation de Greaves qui concernerait une maladie de 1164 Morquio (Type IV)\".Dans l\u2019observation de Primrose'® concernant une mucopolysaccharidose intypable dans la classification actuelle, les télan- giectasies avaient l\u2019aspect des angio- kératomes observés dans les alpha fucosidoses.Une éruption macrono- dulaire diffuse a été observée chez des enfants ayant un syndrome biologique de mucopolysaccharidurie par Mc Ku- sick\u2019, Puretic®, et Suschke\u201d*.Etude histologique et ultra structurale Au cours de la maladie de Hunter, les modifications dermiques sont visibles aussi bien en peau saine que dans la zone papuleuse.L'épiderme est normal.Quelques granulations métachromasiques ont été observées au niveau du corps de Malpighi et Hambrick'?trouve des kératinocytes vacuolisés mais il s\u2019agissait d\u2019une fixation au formol chez un malade atteint d\u2019une maladie de Hurler.Spicer\u201d\u201d a retrouvé exceptionnellement des vacuoles cytoplasmiques dans des kératinocytes en microscopie électronique.Les fibroblastes sont pathologiques dans les 2 zones.À l\u2019héma- toxyline éosine les fibroblastes dermiques sont turgescents avec un cytoplasme gonflé.La coloration au bleu de toluidine fait apparaître la méta- chromasie au niveau de ces granulations chargées de mucopolysaccha- ridoses.Cet aspect au bleu de toluidine peut faire confondre les fibroblastes de surcharge (Gargoyl Cell) avec des mastocytes.Les techniques histochimiques montrent l\u2019accumulation intralysosomiale d\u2019une activité phosphatique acide\u201d.L'aspect ultra structural des fibroblastes au cours des mucopoly- saccharidoses de type I et II a donné lieu à de nombreuses études 715:22:2, Les fibroblastes sont vacuolisés.La densité des vacuoles augmente avec l\u2019âge.Les vacuoles arrondies ou ovo- laires de 0,5 a 1,5 microns peuvent se réunir par coalescence et donner des vacuoles plus volumineuses a contours polycycliques.Ces vacuoles sont habituellement bordées d\u2019une simple membrane unitaire (single unit membrane) dont le versant externe est lisse comme les vacuoles lysoso- miales.Plus rarement Elia et Baroni\u2019 ont individualisé des vacuoles présentant sur leur paroi externe des granulations ribosomiales, ces formations vacuolaires pouvant alors correspondre a un réticulum endo- plasmique dilaté.L'aspect des fibro- blastes est identique qu'il s'agisse de maladie de Hurler**\"*, de Hun- Fig.1 \u2014 Infiltration sclérodermiforme des doigts et du dos des mains.Ce signe est commun à plusieurs mucopo- lysaccharidoses.Fig.2 \u2014 Papulose sous-scapulaire bilatérale.Cet aspect est caractéristique de la maladie de Hunter.ter*\u201d#, et de San Filippo\u2019.Le contenu des vacuoles est variable dans un méme fibroblaste.Le plus souvent les inclusions sont électronique- ment claires (électron lucent) ou gra- nulofilamenteuses; ce matériel a été identifié à des MPS.Plus rarement les inclusions sont denses aux électrons et elles sont osmiophiles.Ces vacuoles lysosomiales à contenu lipi- dique forment des images en grelot; elles sont beaucoup plus rares, représentant une vacuole sur 20%.Les structures à disposition concentrique (corps pseudo myéliniques) ou parallèle (corps zébrés) sont identifiées à des lipides.» p.1169 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Soi oe Tis i Sys iii ve Eee STE LES ply Li se Lu da ac SES Fr EE ess gas ie a \u2014 \u2014 oe ee ee \u2014\u2014 \u2014 \u2014_\u2014 I == TC CEE === \u2014\u2014 2m = = = = ===s== - EE mener armee = ses er \u2014 res \u2014_\u2014 poe.Br: = ee \u2014_\u2014 Cid i oh $+ æ SN oh Lu Ne Re yi : PORTRAITS PRÉMARINE 4 AL ar igi = = = niforme is, Ce Tope a = ~~ = = \u2014 = =, \u2014 > = = = ss Des millions de femmes, dans le monde entier, ont bénéficié du traitement à la PREMARINE .La photo ci-contre représente la patiente dont le cas est décrit ici.L'observation médicale ci-contre est l\u2019histoire d\u2019une femme.(portrait de Laszlo) Le 4 octobre 1966, une adolescente de 14 ans 9 mois nous est amenée pour retard de puberté.Elle est de courte stature, fait constaté par les parents dès l\u2019âge de cinq ou six ans.Elle n\u2019a jamais été malade, mises à part les maladies ordinaires de l'enfance.Son développement avait été normal.L'interrogatoire concernant le système endocrinien s'avère négatif sauf pour les constatations actuelles.Examen physiologique: taille: 142,2 cm; du pubis au sol, 73,6 cm, du pubis au dessus du crâne, 68,6 cm; poids: 32 kilo: enverqure: 146 cm; tension artérielle: 110/70:; pouls: 78 et régulier.L'enfant est mince, son tronc légèrement court par rapport à la longueur de ses jambes; son développement corporel est juvénile.Son champ visuel est intact, ses yeux normaux.L\u2019examen neurologique, celui du cœur, des poumons et de l\u2019abdomen ne révèlent rien de positif.La thyroïde est normale à la palpation.Les poils pubiens et axillaires sont rares, les organes génitaux externes.juvéniles.Le toucher rectal révèle la présence au centre d\u2019un corps utéro-cervical de faible volume, palpable.Aucune masse annexielle n'apparaît à la palpation.Le diagnostic différentiel pl situe entre l'hypopituitarisme et l'hypogonadisme fffimaire.Septembre 1967: l'adolescente a 15 ans, Otfnois, sa taille est de 144,1 cm; elle ne présenté!:encore aucun développement pubertaire.Elle est-admise dans un service hospitalier pour examens supplémentaires.Les radiographies du crâne et des poumons donnent des résultats négatifs.L'âge osseux est de 12 ans, donc légèrement retardé;le frottis buccal pour la détermination de la chromatine sexuelle est positif, le caryotype sanguin normal XX.Les épreuves fonctionnelles des surrénales et du pancréas sont normales.Le résultat de la pyélo- graphie endoveineuse est normal sauf qu'il révèle l\u2019existence d\u2019un rein flottant qui descend au niveau de la créte iliaque lorsque le sujet se tient debout.Le dosage des gonadotrophines dans les urines de 24 heures indique que celles-ci se situent à la limite supérieure de la normalité à la phase folliculaire chez les adultes.Bien qu\u2019un certain doute enveloppe encore le diagnostic, on soupçonne une dysgénésie Une observation médicale empruntée aux dossiersk d\u2019un éminent gynécologue canadien.ovarienne, avec caryotype normal, ayant causé une hypowæstrogénie et par voie de conséquence! l'impossibilité d'atteindre la puberté et de croître normalement.Octobre 1968: La jeune fille a 16 ang 10 mois, mesure 147,3 cm, taille du pubis au sol, 78,1 cm, et du pubis au dessus du crâne, 69,2 cm fie elle a une envergure de 153,7 cm.Les gonadotrophines dans les urines de 24 heures dépassent maintenant légèrement le niveau folliculaire normal jee ce qui semble confirmer le diagnostic d'hypo- œstrogénie congénitale.Un traitement d'\u2019œs- trogènes conjugués à raison de 1,25 mg par jour e cycles de 21 jours est initié tout d'abord sans progestine.Mars 1969: La taille de l\u2019adolescente estk de 152,4 cm, son poids, 40,8 kilo et ses seins se * développent.De plus, elle connaît un début de règles, * (saignement de retrait) pendant la semaine d'inter-Bsse valle entre les cycles.La dose d'cestrogénes estftif portée a 2,5 ma sans l'addition de médroxyproges- ; térone; la dose est de 5 mg par jour pendant les derniers dix jours de chaque cycle d\u2019cestrogénes fa: Juin 1969: L'hémorragie de sevrage dure ce quatref,\u2026 à cinq jours.La taille atteint 153,7 cm.Les seins on atteint le volume de ceux des adultes normales deg: petite taille, les aréoles et les mamelons sont bienf: développés.La dose d'œstrogènes.est ramenée 1,25 mg selon le même cycle et ävec progestinef \u2018 Septembre 1970: La taille est de 158,7 cm, le poids; de 47,6 kilo.La progestine est augmentée à 10 mag par jour pendant les 10 derniers jours de chaque\u2019 cycle, l'hémorragie de retrait ayant duré de 7 à 9 jours.L'écoulement est normal cependant, et on n\u2019observe pas de mouchetures sanguines au milie du cycle.Décembre 1972: Le traitement aux œstro- gènes et à la progestine est interrompu afin da permettre une nouvelle évaluation gynécologiquef plus complète.Janvier 1973: L'adolescente estg admise à l'hôpital pour y subir des examens.L'hormone folliculo-stimulante (FSH) évaluée trois fois, se situe entre 50,0 et 70 U.ls/ml et l'hormone lutéinisante (LH) entre 31 et 70.L'indice de maturation indique une hypoæstrogénie (98/2/0).Lesf épreuves des fonctions thyroïdienne et surrénale sont normales.La glycémie, les électrolytes, l'hématologie sont normaux.Le vagin est bien développé.§ l'utérus de volume restreint est normal chez unef adulte de petite taille, le col est propre et sain.Les# seins sont de volume normal en fonction de la taille.La distribution des tissus gras est absolumen nomale chez une adulte normale parvenue à maturité.La taille est de 161,3 cm, le poids de 494 kilo; la tension artérielle est de 110/75.La laparoscopie révèle des ovaires rayés et une biopsie ne décèle pas de follicules.L'œstrogénothérapie est reprise aux doses de 1,25 mg en cycles de 21 jours avec 10 mg de progestine pendant les hui derniers jours de chaque cycle.Novembre 1978: La tension est de 110/70, le poids de 52.2 kilo et la taille de 161.3 cm.Les examens physiologique et pelvien ne décèlent aucune anomalie.L'épreuve de Papanicolaou est négative.L'hémorragie de sevrage dure quatre à cinq jours.Le traitement aux œstro- gènes conjugués a raison de 1,25 mg avec médro- xyprogestérone a raison de 10 mg par jour pendant les 10 derniers jours du cycle est maintenu.(Le nom du médecin est dévoilé sur demande) bgénothérapie convenant à tous les stades ence en œstrogènes\u2026 PRÉMARINE (com- 5 d\u2019œstrogènes conjugués C.S.D.) ATIONS: Thérapeutique substitutive dans lats carentiels survenant spontanément ou qués par une opération chirurgicale et asso- climatère et aux syndromes ménopausique Fiménopausique; vaginite sénile; hypogona- | chez la femme; insuffisance ovarienne re et thérapeutique de l'ostéoporose induite ]ne carence en œstrogènes, associée à Ps mesures importantes telles que régime { taire Éauilioré, apport calcique, Physio bie et les pratiques courantes visant a con- tak un bon état général; cancer du sein fio ent uniquement palliatif chez les femmes LFnopause depuis cing ans et porteuses d'un e coter évolutif jnopérable ou résistant à la 1 limpenthérapie).al ] RE-INDICATIONS: PRÉMARINE est contre Fée en présence d'insuffisance hépatique, C2 mjlièrement du type occlusit; chez les sujets mbit des antecedents personnels de cancer du i pu de l'endomètre sauf dans les circons- ik spéciales; chez les femmes atteintes immirplasie de l'endomètre à moins d'adminis- dhpff Concomitante d'un progestinogène.! MARINE est aussi contre-indiquée en pré- 1 {&l des situations suivantes: * hémorragie hle d'origine non déterminée * antécédents dent cérébrovasculaire, de thrombose coro- ne ou de migraine classique * antécédents ombophiébite ou d'affection thromboembo- perte partielle ou totale de la vue ou ie causées par une affection vasculaire \u201cmique en présence de grossesse.dint ISSEMENT: Avant l'instauration d'un traite- ne là la P , procéder à un examen ns SE, comportant une détermination de la En artérielle, un examen des seins et des dan! génitales, une cytologie ou épreuve de ned icolaou et une biopsie de l'endomètre.10 six mois de traitement, puis tous les ans (qu suite, procéder à un examen de révision nai enant les mesures décrites plus haut.Is di cas de chirurgie, l\u2019anatomopathologiste K°%Etre averti que la patiente reçoit de la ot MARINE.Etablir périodiquement un bilan méifaUe en présence d'une affection du foie ; ou lorsqu'on soupçonne la présence d'une 1lEffection.Bien que la teneur en œstrogènes kiidinticonceptionnels oraux ait été associée à ;)ngpissement des risques de maladies thrombo- ique, thrombotique et vasculaire, on n'a pas hog hte jusqu'ici une augmentation du risque chez 2 pstmenopausees prenant des œstrogènes.por dant, le médecin doit surveiller les mani- :#\"fons précoces de troubles de cet ordre 1m/#hbophlébite, thrombose rétinienne, embolies (ax fale ou pulmonaire) et interrompre l'œstro- , i nerapie des qu'apparaissent les premiers i \u201chomes ou qu'il en soupçonne la manifestation.ers *marque déposée (Lhe étude de la féminité AVEC PRÉMARINE Procéder avec circonspection en présence de carcinome avec métastases et d'hypercalcémie.En cas d'hémorragie vaginale intempestive en cours de traitement, on doit procéder à un curetage ou à une biopsie diagnostique par aspiration afin de dépister éventuellement le cancer de l'utérus.Dans le cadre de plusieurs études rétrospectives indépendantes, l'augmentation des risques de carcinome de l'endomètre a été associée à l'œstrogénothérapie postménopausique.La possibilité qu'il existe une relation entre les œstrogènes et le carcinome de l'endomètre doit être pesée en clinique.On ne peut établir en ce moment, cependant, et à partir des données existantes, un lien de cause à effet entre le traitement aux aestrogenes et le carcinome de I'endomeétre.PRECAUTIONS: Les œstrogènes peuvent causer la rétention sodique et hydrique.La circonspection s'impose donc chez les sujets atteints de troubles cardiaques ou rénaux fonctionnels, d'épilepsie ou -d'asthme pour qui la rétention est indésirable.La croissance soudaine, la douleur ou la sensibilité de fibromes utérins exigent l'arrêt immédiat du traitement.L'élévation de la tension artérielle chez des sujets préalablement normo- ou hypertensifs signe le retrait de la médication.On doit suivre de près les sujets diabétiques ou prédisposés au diabète, afin de dépister les modifications du métabolisme des hydrates de carbone susceptibles de survenir.En cas d'examen des fonctions hépatique ou endocrinienne, on ne peut prendre pour acquise la véracité des résultats à moins que le traitement n'ait été interrompu de ?à 4 mois.RÉACTIONS INDÉSIRABLESt: Gastro-intestinales: nausées, ictère cholestatique et augmentation de poids.Génito-urinaires: rétention hydrique et sodique, hémorragies perthérapeutiques, hémorragies de sevrage, mouchetures sanguines, augmentation des sécrétions cervicales, hyperplasie de l'endomètre, réactivation de l'endométriose.Endocriniennes et métaboliques: œdème et sensibilité mammaire, hyperglycémie, baisse de la tolérance au glucose; chez les hommes, gynécomastie, impuissance, féminisation.Système nerveux central: céphalées, augmentation ou diminution de la libido.Dermatologiques\u2014aller- giques: allergie, érythéme, chloasma.Cardiovas- culaires: élévation de la tension artérielle chez les sujets sensibilisés et aggravation de migraines.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: On administre généralement les œstrogènes en traitement cyclique de 21 à 25 jours avec pauses intermédiaires de 5 à 7 jours; dans certains cas, on ajoute de la progestinogène ou des androgènes afin de prévenir la stimulation indue des seins et de l'endomètre.L'addition de progestogènes en quantités suffisantes pour favoriser la conversion de l'endomêtre s'impose chez les sujets qui reçoivent les œstrogènes non opposés en quantité suffisante pour provoquer des hémorragies vaginales ou l'hyperplasie de l'endomètre.Il est évident que les hémorragies vaginales de PRÉMARINE (comprimés d\u2019œstrogênes conjugués C.S.D.) cet ordre appellent des mesures diagnostiques promptes.On doit adopter la posologie la plus faible possible et réévaluer périodiquement les indications de l\u2019œstrogénothérapie.Syndrome ménopausique: 0,625 à 1,25 mg par jour en traitement cyclique.Ajuster la posologie selon la gravité des symptômes et la réponse du sujet.En cure d'entretien, adopter la plus faible posologie efficace.Chez la femme qui n'a pas eu de règles depuis deux mois ou plus, instaurer le traitement sans égard à la date.Chez la femme réglée, commencer l'administration du médicament le 5ème jour des règles.En présence d'hémorragie perthérapeutique, augmenter la dose jusqu\u2019au niveau suffisant pour tarir le saignement.Administrer la posologie majorée également au cycle suivant puis diminuer graduellement jusqu'au niveau requis pour supprimer les symptômes.Dans certains cas, il peut être préférable d'administrer la PRÉMARINE cyclique associée au méthyltestostérone.On provoque l\u2019'hémorragie périodique au besoin par l'addition d'une proges- tinogène pendant les 5 à 10 derniers jours du regime PREMARINE.Postménopause\u2014a titre de mesure protectrice contre les lésions de dégénérescence (par exemple, l'ostéoporose, la vaginite atrophique, le kraurosis vulvaire): 0,3 à 1,25 mg par jour en administration cyclique.Ajuster la posologie au plus faible niveau efficace.Carcinome mammaire\u2014(à titre palliatif chez les femmes atteintes de cancer progressif, inopérable ou radio-résistant survenant plus de 5 ans après la ménopause): on suggère des doses de 10 mg, trois fois par jour pendant au moins trois mois.Hypogénitalisme\u2014dans la recherche de la maturation sexuelle et somatique: 2,5 à 7,5 mg par jour, divisés en prises égales, pendant 21 jours.Observer un repos intermédiaire de 10 jours avant de reprendre le traitement.Si les règles ne sont pas déclenchées, répéter le traitement.Le nombre des traitements cycliques nécessaires varie selon la réponse de l'endomètre.Si les règles commencent avant la fin de l'intervalle de 10 jours, on reprend un régime cyclique de PRÉMARINE-progestinogène de 20 jours comme dans les cas d'aménorrhée.PRÉSENTATION: N° 865 comprimés dosés à 2,5 mg (violets).Flacon de 100.N° 866 comprimés dosés à 1,25 mg (jaunes).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 864 comprimés dosés à 0,9 mg (roses).Flacon de 100.N° 867 comprimés dosés à 0,625 mg (marron).Flacons de 100, 1000, et PREM-PAC (4 x 21).N° 868 comprimés dosés à 0,3 mg (verts).Flacon de 100.{Pour de plus amples informations sur les actions, les symptômes et le traitement du surdosage de PRÉMARINE ainsi que les réactions indésirables rapportées suite à la prise d'anticonceptionnels oraux contenant des œstrogènes mais non encore associés à l'œstrogénothérapie ménopausique ou postménopausique cyclique, consulter la monographie PRÉMARINE délivrée sur demande.Les avantages de l\u2019œstrogénothérapie substitutive sont reconnus dans le monde entier.PRÉMARINE, renfermant des œstrogènes extraits exclusivement de sources naturelles est de loin le produit d\u2019æstrogènes le plus largement prescrit.un produit de la recherche canadienne LABORATOIRES AYERST ny 0 pos de substitut A y division de Ayerst, McKenna & Harrison.inc pour lo qualte des Laboratoires Ayerst Montréal.Canada \u201c.oo\u2019 Gero) rd stérile \u2018 Polymyxine B,Néamycine, Gramigidine Une formule qui fait double emploi xs.A REE 12 wh ter} de in VQ LULL ER) An Sela t Bud CL MAR EWN athège PA PY reflle ncfluant Pseudomonas agir 15 3 SERA TRILL od: dal cei NEOSPQ RIN peut etratillSaOmme agent therapeutique et ABS TE réa a Te LEE yeux et des Wl] LT bléphagite, kératite et otite externe: NEQSPORIN: L2 Lorsqu'une démangeaison et une douleur accompagnent l'infection 2Cortisporin Pour les yeux: tA myxine B, Néomycine, Hydrocortisone) ha pd vor mique stérile i RR MN LT aha FIN Pour Come (I Lesgauittes atiques (Polymyxine B, Néomycine, Hydrocortisone) Ae a Renseignements thérapeutiques FREY .EL CRF] @) CALMIC inesay MES & eg nent \u201csouve jm Misey a, +a am de for on, fie : ob Lily my, \u201csent neg Un on \u2018me \u201clp oy Moy Hi tee de Fite EN n & Ty Fig.3 \u2014 Papulose sous-scapulaire bilatérale.Même aspect chez un autre malade.Sur ces trois photographies, on note l\u2019hypertrichose.Ces vacuoles traduisent une thésaurismose mixte portant sur les MPS et les lipides.Le développement des vacuoles boursoufle le cytoplasme et imprime sur le noyau des indentations.La vacuolosation se retrouve sur d\u2019autres cellules mésen- chymateuses: macrophages, cellules musculaires lisses des muscles arrec- teurs, cellules endothéliales et péri- cytaires des capillaires cutanés.Dans les mastocytes de la maladie de Hurler et de Hunter, des inclusions vermiformes dans les granulations* existent.L\u2019aspect de derme est modifié au niveau des papules.Freeman a observé chez 2 malades des faisceaux de collagène organisés en amas.Des aires de derme présentaient des foyers de faisceaux collagènes désorganisées par le dépôt extra cellulaire de matériel méta- chromatique.Les fibroblastes contiennent des vacuoles cytoplasmiques volumineuses comportant un matériel homogène.Les fibroblastes sont entourés d\u2019un dépôt de matériel extra cellulaire amorphe qui dissocie les faisceaux collagènes et isole les cellules.Ce matériel correspond pour Freeman aux plages de métachro- masie extra cellulaire qu\u2019il observait en dehors des fibroblastes dans les zones papuleuses®, Larrégue et coll.ont observé des images ultra structurales identiques'*, Au niveau de la zone papuleuse les fibroblastes contiennent de Tome 109 \u2014 Août 1980 Fig.4 \u2014 Microscopie électronique de fibroblastes provenant d\u2019une partie infiltrée a) aspect de fibroblaste vacuolisé.Certaines vacuoles possèdent des inclusions denses, en grelot.b) fibroblaste contenant des corps zébrés et des formations pseudomyéliniques.Fig.5 \u2014 Microscopie électronique d\u2019une zone occupée par la papulose sous-scapulaire systématisée.Aspect de corps an- histes intra-cellulaires ou extra-cellu- laires.volumineuses vacuoles dytoplasmi- ques rapidement coalescentes.Leur contenu est anhiste.Les cellules gonflées éclatent en libérant ces corps dans le derme.On peut alors observer des noyaux nus baignant dans la substance anhiste.A ce niveau, la coloration par le bleu Aleran montrait des dépdts abondants et fortement colorés entre les fibres collagènes.Les annexes cutanées sont modifiées de la même façon en peau saine et papuleuse.L\u2019aspect vacuolaire est rencontré dans les follicules pileux et au niveau des glandes sudorales.Conclusion La papulose biscapulaire a été décrite par Hunter dans la publication inaugurale concernant la mucopolysaccharidose de type II.Depuis l\u2019étude clinique des signes dermatologiques au cours des muco- polysaccharidoses a montré que la papulose biscapulaire est pathognomonique du Type II.Ce signe est présent aussi bien dans les formes sévères ou modérées de la maladie de Hunter!**\"#192*, L'\u2019atteinte des zones biscapulaires est constante mais le processus peut être plus diffus atteignant la face antérieure des cuisses, postérieure des bras et les régions pectorales.Ce signe pathognomonique est cependant inconstant puisque dans une récente revue des cas suivis au Johns Hopkins Hospital, deux malades sur onze atteints de maladie de Hunter présentaient la papulose biscapulaire.Dans une fratrie plusieurs frères peuvent être atteints de la maladie de Hunter et un seul d\u2019entre eux peut présenter la papu- lose biscapulaire.La papulose bisca- pulaire n\u2019évolue pas parallèlement à la thésaurismose puisqu\u2019elle a pu s\u2019estomper dans plusieurs observations.L\u2019analyse histologique et ultra structurale montre des modifications concordantes.Les colorations histologiques spéciales montrent une substance métachromatique de surcharge extra cellulaire dissociant les faisceaux de fibres collagènes.Au niveau ultra structural, les images de passage entre l\u2019origine intra cellulaire et l\u2019accumulation extra cellulaire précisent le caractère anhiste de cette substance Bibliographie p.1170 10.11.12.13.14.Decloux, R.J.Bibliographie Anderson, B., Tandberg, O.: Lipo- chondrodystrophy (gargoylism, Hurler's syndrome) with specific cutaneous deposits.Acta Pediatr.41: 161-167, 1952.Bach, G.Eisenberg, E., Cautz, M,, Neufeld F.: The 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d'APRÉSOLINE.Voie parentérale: en cas d'urgence, le traitement du malade hospitalisé peut être institué par voie intraveineuse ou intramusculaire.La dose habituelle dans ces cas varie entre 20 et 40 mg et on répète l'injection, si besoin est.Chez certains malades, notamment ceux qui présentent une atteinte rénale grave, il peut être nécessaire de réduire la dose.La baisse de la tension artérielle peut être amorcée dans les quelques minutes qui suivent l'injection, la baisse maximale moyenne se produisant en l'espace de 10 à 80 minutes.On peut reprendre l'administration orale d'APRESO- LINE dans les 24 à 48 heures chez la plupart des malades.Toxémie de la grossesse: a) Toxémie précoce et hypertension gravidiques: un comprimé à 10 mg per os 4 fois par jour pour commencer, en augmentant ensuite graduellement la dose jusqu'à concurrence de 400 mg par jour Ou jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique.b) Toxémie tardive et pré-éclampsie: administrer 20 à 40 mg par voie intramusculaire ou lentement.ar injection intraveineuse directe ou perfusion.épéter l'administration si nécessaire.EFFETS SECONDAIRES : Tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture, engourdissement et picotements des extrémités, rougeurs, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonctive, dyspnée, symptomes d'angine, éruption cutanée, fébrilité médicamenteuse, diminution du taux de 'hémoglobine et du nombre des hématies, urticaire géante et syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI: Employer avec prudence en présence d'atteinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.APRESOLINE peut potentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.Des cas de névrite périphérique, se traduisant par de la paresthésie avec engourdissement et picotements, ont été observés.Les observations publiées indiquent que le médicament a un effet antipyri- doxinique et que si des symptômes de carence se manifestent, il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement.SURDOSAGE: Symptômes: hypotension et tachycardie.Traitement: lavage d'estomac ou, en l'absence de coma, émétiques.En présence d'hypotension, administrer très prudemment de la nor (par voie intraveineuse) ou de l'éphédrine afin de relever la tension artérielle sans aggraver la tachycardie.Éviter l'emploi de l'épinéphrine.Le traitement symptomatique général comprend: l'administration de liquides intraveineux, l\u2019application de chaleur et l'élévation du pied du lit.PRESENTATIONS: Toutes les formes pharmaceutiques du produit contiennent du chlorhydrate d'hydralazine.Comprimés à 10 mg Gauves, sécables); flacons de 100.Dragées à 25 mg (bleues): flacons de 100 et 500.Dragées a 50 mg (roses); flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 ml de solution aqueuse titrée à mg; boîtes de 10.DORVAL, QUÉBEC L'UNION MÉDICALE DU CANADA inéphrine C-5003 Le Halstin jE ü ities Hits i tats ee nt Ht! tak ia uit rires Haiti is iti Hits tan) i Ë le | | resoline M le tomes biome complète la plupart lags sel ES, des traitements | Riding 0 [post antih ertensifs jèseul ar JUSQU fn i pou : femerl es vo EEE heb géion ans ue ie de péril Ll ad] yee jes On RESO prices ed | iim a qu insier ere j ison yi S56.OSE ies 0 Hs Aen pot eld oes yg dl ee nll 0d jel et fai id ip td toute la différence eld ! dans les résultats cd jf, i ji né effets secondaires minime gle gk it roe 13 rs # ' | 1 I A DORVAL, QUEBEC ph RES RER Ce PEER PET PL FTIR WE IIT 15 sii Le syndrome de Romano Ward: revue de la littérature à propos d'une famille canadienne-française C.Fournial, J.-C.Fouron, S.B.Melançon, A.Davignon et P.Stanley n 1957, Jervell et Lange- E Nielsen! rapportent l\u2019observation de 4 frères sourd- muets présentant des syncopes avec intervalle QT prolongé à l'ECG.En 1963, Romano?puis Ward\u201d décrivent un syndrome similaire mais sans surdité et qui se transmet selon un mode autosomique dominant.Au cours des dernières années, les publications concernant ce dernier syndrome se sont multipliées ce qui laisse à penser qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un syndrome plus méconnu que rare**.Il doit être distingué de la forme acquise du syndrome du QT long décrit par Motté et coll.\u2019 et plus récemment par Reynolds et Vander Ark.Le présent travail rapporte un nouveau cas du syndrome de Romano Ward, aggravé par une hypo- kaliémie iatrogene et au cours duquel plusieurs épisodes de \u201ctorsade de pointe\u201d ont été documentés.Une en- quéte génétique a été effectuée au sein de cette famille canadienne-fran- çaise dans laquelle 12 membres vivants sont atteints à des degrés divers et 2 sont décédés de mort subite.Son originalité réside dans le traitement par entraînement élec- trosystolique permanent et dans l'enquête familiale comportant un ECG Services de Cardiologie et de Médecine Pulmonaire et de Génétique, Département de Pédiatrie, Hôpital Ste- Justine.Université de Montréal, Montréal.Tirés à part: Dr André Davignon, Service de cardiologie et de médecine pulmonaire, Hôpital Ste-Justine, 3175 Ch.Côte Ste-Ca- therine, Montréal.P.Q.H3T 1G5.1172 Résumé L'observation d\u2019une jeune fille de 15 ans souffrant d'un syndrome de QT long associé à plusieurs épisodes de \u201ctorsade de pointe\u201d est rapportée.Une enquête génétique a été effectuée au sein de cette famille canadienne-française dans laquelle 12 membres vivants sont atteints et 2 sont décédés de mort subite.Les troubles du rythme chez la patiente ont pu être contrôlés par un entraînement électro- systolique permanent.Après une évolution de 8 ans, la patiente demeure très bien contrôlée.Une revue de la littérature médicale sur le sujet complète la présentation de ce fait clinique.d'effort qui met clairement en évidence le polymorphisme des troubles de la repolarisation et l\u2019existence de formes frustes de la maladie tout en confirmant le mode de transmission autosomique dominant.Détails de l\u2019observation Une jeune fille de 15 ans est admise d\u2019urgence dans le service pour syncope.Depuis 18 mois, elle se plaint de malaises de type variable allant de la simple tendance lipothy- mique fugace, a la syncope a l'em- porte-piéce, avec convulsions et perte des urines, durant quelques minutes mais sans phase stertoreuse post-critique.Ces malaises surviennent avec une nette recrudescence en période pré et per-menstruelle pouvant alors atteindre le nombre d\u2019une dizaine par jour.A l\u2019examen: Il s\u2019agit d\u2019une jeune fille de 15 ans, menstruée depuis l\u2019âge de 12 ans et actuellement en période prémenstruelle.On est surtout frappé par la pâleur généralisée des téguments et l'angoisse ressentie par la patiente qui, entre les syncopes qui se succèdent à un rythme rapide, se plaint de malaises avec tendance lipothymique.A l'auscultation cardiaque, on note essentiellement une arythmie a 90/min, un souffle protosystolique de tonalité élevée, grade 2/6, d\u2019alture bénigne et un click mésosystolique localisé au 4e espace intercostal gau- he.La TA est a 120/80 mmHg.Les pouls périphériques sont bien perçus.Le reste de l\u2019examen somatique est sans particularité.Le cliché thoracique est normal.L\u2019électrocardiogramme à l\u2019arrivée (fig.1) montre: un rythme si- nusal de base a la fréquence de 80/min environ avec unc onde P normale, un espace PR a 0.14 sec, de nombreuses extrasystoles ventriculaires polymorphes de couplage fixe avec le complexe sinusal précé- dent.La repolarisation est évocatrice d'une hypokaliémie: onde T plate, onde U géante.L'espace QT est incalculable, le QU est à 0,60 sec.Sur le fond d\u2019extrasystolie se greffent des épisodes d'arythmie ventriculaire.Certains ne sont que de courtes salves d'extrasystoles ventriculaires polymorphes, d'autres révèlent au L'UNION MEDICALE DU CANADA {up gif ht fe ict jai.ir i il ge ies Al ph Fig.2 \u2014 \u201cTorsade de pointe\u201d.Elle débute par une extrasystole ventriculaire précoce, se compose d\u2019une succession de ventriculogrammes élargis dont la phase lente et la phase rapide sont nettement individualisées et dont l\u2019amplitude varie progressivement, dessinant des sortes de fuseaux de part et d\u2019autre de la ligne isoélectrique.Ici, les pointes sont d\u2019abord en haut puis s\u2019inversent.L'activité auriculaire est mal visible.La fin de l\u2019accès est spontanée, le retour en rythme sinusal se faisant après une courte pause ventriculaire.contraire l\u2019aspect typique de \u2018torsade de pointe\u201d (fig.2), et selon leur durée correspondent à des malaises majeurs ou mineurs.Plusieurs de ces épisodes sont déclenchés par des émotions (prélèvement sanguin, pose d\u2019une perfusion, etc .).Les examens Tome 109 \u2014 Août 1980 de laboratoire d\u2019urgence donnent les résultats suivants: glycémie 1 g/l, calcémie 4.7 mEq/l, kaliémie 2.7 mEq/l.Traitement: Une recharge potassique par voie veineuse et orale est immédiatement entreprise.Parallèlement, une perfusion d\u2019Isoprotérénol (0.8 mg dans 500 cc) est mise en place.Une fréquence cardiaque aux environs de 110/min est nécessaire pour couvrir les rythmes ectopiques.Ce traitement va permettre de passer sans incident le délai nécessaire à la mise en place d\u2019un pacemaker endocavitaire temporaire.Le 3e jour, la kaliémie étant stable, le traitement potassique est cessé et l\u2019on tente d\u2019arrêter le pacemaker.L'ECG monre alors un rythme sinusal régulier à 80/min avec ventriculogrammes normaux mais une repolarisation très pathologique: axe de T a \u201490°, T négatif dans le pré- cordium de V: à Vs mais sans onde U, QTc de 30% plus élevé que la limite supérieure de la normale.Apres quelques heures, des extrasystoles ventriculaires réapparaissent et une nouvelle \u201ctorsade de pointe\u201d avec syncope nécessite la reprise de l\u2019en- trainement électrosystolique.Le 5e jour, la période menstruelle étant terminée, le pacemaker peut être arrêté sans incident, permettant une tentative de traitement médicamenteux et d\u2019autres épreuves diagnostiques.La stimulation sinus carotidien droit et gauche de même que l'infiltration du ganglion stellaire gauche ne modifie pas sensiblement la fréquence cardiaque et la repola- risation.La digitale (digoxin 0.5 mg/j, per os) doit être cessé au bout de 4 jours en raison d\u2019une aggravation de la bradycardie (40 battements/min) alors que le QTc reste sensiblement inchangé.Au phonomécanogramme la systole électrique est nettement augmentée: 0.50 sec par rapport à la systole électromécanique 0.38 sec, les autres intervalles sont normaux.Il existe un petit souffle protoméso- systolique de faible intensité, bien perçu le long du bord supérieur du sternum, d\u2019allure fonctionnelle et un click télésystolique endapexien précédant B: de 60 à 80 msec, évoquant une dysfonction mitrale.L\u2019électrocardiogramme d\u2019effort est effectué au décours de la phase aiguë (fig.3): Au repos, on note: une arythmie sinusale à 65/min environ avec repolarisation très pathologique, un axe de T à \u201460° environ, une onde T diphasique ou négative dans tout le précordium, une onde U bien visible en D, plus difficile à identifier dans les autres dérivations, un QTc à 0.536 sec soit de 25% supérieur aux limites normales (0.430).1173 Après une épreuve de Master Simple, on note un rythme sinusal régulier à 120/min puis après quelques secondes de récupération apparaissent des extrasystoles ventriculaires à couplage fixe avec conduction plus ou moins aberrante.La re- polarisation elle-même est très modifiée: positivation de l\u2019onde T en D; et précordiale avec une onde U plus ou moins fusionnée avec l'onde T.En définitive, la pose d'un pacemaker auriculaire à demande, réglé à la fréquence de 100/min est effectuée.Les suites opératoires sont simples, l\u2019évolution sur une période de 8 ans est excellente, la patiente menant une vie normale.Cependant, le pacemaker a du être changé à 2 reprises, Un échocardiogramme pratiqué récemment ne met en évidence aucune anomalie de contraction ventriculaire et la valve mitrale paraît normale.Enquête familiale: Sur les 75 personnes vivantes constituant 4 générations de la famille du côté maternel (fig.4), (le côté paternel ayant été éliminé après sondage) 46 ont subi l'étude suivante, après interrogatoire et examen somatique: Un électrocardiogramme au repos et chaque fois que l'âge le permettait, un électrocardiogramme à l\u2019effort, sur bicyclette ergométrique.Vingt-six autres personnes n\u2019ont pas été étudiées, les renseignements cliniques ayant été donnés par les proches parents.Trois électrocardiogrammes nous ont été fournis par une autre institution, nous n\u2019avons pas alors d'ECG à l'effort (Ie Ms: Has).Pour chaque patient, l'espace QT et le QTc\" au repos et a l'effort ont été calculés dans au moins 6 dérivations parmi celles ou ils étaient Je plus lisibles.Aucune anomalie phénotypique n'est trouvée.L'auscultation est cliniquement normale dans tous les cas examinés.Cinq cas de syncopes ont été recensés (fig.4): III, frère du propositus âgé de 22 ans au moment de l'examen; a eu 6 ou 7 pertes de connaissance complètes à l\u2019emporte-pièce, durant quelques secondes, pendant une période de 1 an à l\u2019âge de 14-15 ans.Depuis il ne se plaint d'aucun trouble.II, mère du propositus, a eu 2 syncopes, la 2e quelques mois après un accouchement, a été fatale (32 ans).Elle n'a jamais été examinée.Hs oncle du propositus, agé de 42 ans lors de l'examen, présente depuis la puberté des malaises à type de tendance lipothymique n'\u2019allant pas jusqu'à la perte de connaissance complète, survenant essen- Fig.3 \u2014 A.ECG au repos.B.Après épreuve de Master simple.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ed ième ky Taion Ven uli La ze 0: nl.phy T du lande, in Sl inde ligne dant, EN y dence | VE para » CE LA hr 4445655548 0% vantes milk ; onde: apr ope of in ou is Ag iE + s + + 2 ?= + i po £ a sf 23 ll i : F th : JF NH La fall NE i Tit § | di À J i 3 À: F, lle a i ate Jd Bodemar, G.et Walan, A.: Maintenance Treatment of Recurrent Peptic Ulcer by Cimetidine.The Lancet, 8061: 403-407 (fev.) 1978.oir plus loin renseignements généraux pour instructions posologiques. Iv II II 1 I TI IT I¥ 3 2 (2) 24 24 val) 8 O (a?© 230 LA 269 Pa 200\u2014-@ @\\ mers 19I[N- 32 36 Oi -> 15 R O4015 8(B 3B 40 > = Syncope Jw 108 [NS Anomalie ECG 46 17 90 [HN Mort subite OOo 1s es HE Décès outre cause ou couse inconnue 83 ins 44 70 À [¥] ECG non fait 45, O {3s OU 24 47 © (318 207300 .26545 50 17 æ u® RS 87 © 15 0 52 49 © A 7 7L 26 22 (x) 15 20 [50 ® 2 7 & oO 22 22 5 20 1g 17 16 14 13 10 AQ 2 5 6 Fig.4 \u2014 Arbre généalogique côté maternel.\u2014 Le propositus est indiqué par une flèche.\u2014 Les chiffres romains indiquent le numéro de la génération, les chiffres arabes l\u2019Âge du sujet lors de l\u2019examen ou l\u2019âge de décès.Chaque individu est différencié dans le texte par le numéro de sa génération et son numéro d\u2019ordre au sein de sa génération, compté de gauche à droite (propositus III).tiellement à l\u2019effort au rythme de 2-3 par an.Un de ces malaises a été reproduit lors de l\u2019_épreuve d\u2019effort.Is grand-oncle du proposi- tus, âgé de 60 ans lors de l\u2019enquête, a des pertes de connaissance depuis plusieurs années mais refuse d'être examiné.Is grand-tante du propositus, aurait souffert de syncopes, très graves par leur fréquence, apparues dès la naissance.Elle est décédée subitement à l\u2019âge de 36 ans.Nous avons peu de renseignements sur la vie et le décès à 32 ans de I, grand-mère du propo- situs.A PECG: Les différentes anomalies de l\u2019espace QT, de Ponde T et U et les arythmies observées au repos et/ou à l\u2019effort sont les suivantes: L\u2019espace QT: au repos a été trouvé allongé dans 8 cas et à l'effort dans 1 cas.L\u2019'anomalie la plus souvent retrouvée a effort, 6 cas, est une onde U géante.Cette onde U est plus ample que normalement et apparaît pour des efforts n\u2019accélérant que modérément le rythme cardiaque.L\u2019onde T: Dans tous les cas au repos a un axe et une morphologie dans les limites de la normale.Dans 1 cas (IIIs) 24 ans, alors que l\u2019espace QT est à la limite supérieure de la normale au repos 1176 (2% ), à l\u2019effort l\u2019axe de T est dévié de 60° à -60° avec une sous-déni- vellation du segment ST de 2 mm.Si cette sous-dénivellation régresse rapidement parallèlement à la tachycardie (en 2 ou 3 min), les modifications de l\u2019onde T persistent après 10 min de repos.Dans 2 cas (III.et III) onde T s\u2019est négativée à l'effort en D: et aVF mais en conservant son caractère asymétrique.Dans 2 cas (Is, IIs) sont apparues à l'effort quelques extrasystoles ventriculaires uni- focales à couplage fixe qui ont disparu sans provoquer d'autre arythmie.Dans 1 cas (II), l\u2019effort a déclenché une arythmie grave.Alors qu\u2019au repos, le rythme est sinusal à 55/min avec un espace QT modérément augmenté (7%), l'effort provoque une tachycardie sinusale régulière à 130/min, puis brusquement après 1 minute 30 secondes de repos s\u2019installe un rythme nodal à 35/min avec oreillettes dissociées soit par bloc sino-auriculaire, soit par arrêt sinusal ou bradycardie extrême, les tracés recueillis alors ne nous permettant pas le diagnostic précis du mécanisme.Discussion Les syncopes, dans notre observation et la plupart des cas publiés, semblent déclenchées ou aggravées par 3 facteurs principaux: - Les émotions'*\u201d!* \u2014 les efforts!?!3\" \u2014 certaines épisodes de la vie génitale, menstruations, post-partum'**®\"7, La gravité du syndrome clinique paraissant fonction de l\u2019allongement de l\u2019espace QT'*, la plupart des auteurs à la suite de James\" attirent l\u2019attention sur le fait que l\u2019espace QT a tendance à se normaliser avec l\u2019âge et que parallèlement.le nombre de cas ct la gravité des syncopes diminuent.Dans notre observation, bien que n'ayant pas d\u2019ECG à différents âges pour le même patient, nous pouvons remarquer que: \u2014 le propo- situs a un espace QT très allongé: 30% , \u2014 3 enfants (HI, 8 ans, HI, 10 ans, IV; | mois) ont également un espace QT très allongé respectivement 19%, 23%, 20%, et sont asymptomatiques, mais leur avenir reste incertain.Enfin IIT, 22 ans, frère du propositus qui a présenté des syncopes à l\u2019âge de 14-15 ans, est actuellement asymptomatique avec un espace QT à la limite supérieure de la normale.D'autre part, d'après la littérature, la gravité du syndrome semble moindre que celle du syndrome de Jervell et Lange-Nielsen.Dans les formes avec surdité, les enfants sont d\u2019une façon générale symptomatique plus tôt et les décès en bas âge fréquents.Le mécanisme par arythmie ventriculaire des syncopes semble admis dans les 2 syndromes, par la plupart des auteurs.Celles-ci ont déjà été largement documentées dans les publications antérieures?-%12:;14;.16.18, Nous voulons attirer l'attention sur les caractères particuliers de cette arythmie qui a reçu des dénominations multiples: \u201ctachycardie ventriculaire multifocale\u201d, \u201caspect de tachycardie-fibrillation ventriculaire\u201d, ou \u2018\u201ctachycardie ventriculaire préfibrillatoire\u201d etc.et qui semble par son originalité mériter d'être individualisée au sein des arythmies ventriculaires.Comme l\u2019a signalé Pick'\u201d, sa thérapeutique diffère totalement de celle de la fibrillation ventriculaire classique.C'est à Des- sertenne\u201d°\u201d! que nous devons une étude minutieuse du phénomène ainsi que le nom imagé de \u201ctorsade de pointe\u201d.Contrairement à la fibrillation ventriculaire, dont le point de départ serait une désynchronisation localisée du myocarde, elle serait due à une désynchronisation de la repo- larisation de l'ensemble du myocarde (espace QT allongé à l'ECG).L'inégalité des périodes réfractaires des différentes cellules myocardiques favoriserait les phénomènes de réentrée, L'UNION MÉDICALE DU CANADA ne jt J ml a TR) ds 2m a li its rer a alg Tec ihr \u201cih dro den fat mu WY Aig Jn LÀ ile de Je Ww mn lg al a; ÛT nd au, 318 nike Ne dl lop.lupe Sat e les ilies M, Eds Den rents THs nop: longs: IL 10 it un cie son avenir ie à des , ec Un flere le sen rome Dans fans ome bas ie san mes.est mel Til it al reçu ch \u2018a voir fit ai tof que mais du fait de cette inégalité, les circuits seraient peu nombreux.Ainsi, le cheminement de l\u2019activation sera moins anarchique que dans la fibrillation ventriculaire: conservation d\u2019une phase lente et d\u2019une phase rapide des ventriculogrammes.L'arrêt est généralement spontané contrairement aux fibrillations ventriculaires; la pro- balité que l\u2019activation trouve toutes les cellules myocardiques en période réfractaire étant ici plus grande, du fait même de la dispersion des durées des phases réfractaires.Les cas de mort subite s\u2019expliqueraient dès lors par une dégéné- rescehce des \u201ctorsades de pointe\u201d en fibrillation ventriculaire.Différents autres types d\u2019arythmie ont été discutés dans le syndrome du QT long associé ou non à une surdité'** en particulier un \u201cwandering pacemaker\u201d, rythme nodal, pa- rasystolie ventriculaire et surtout pause sinusale pouvant provoquer des syncopes.A part l\u2019arythmie ventriculaire, d\u2019autres anomalies électriques doivent être brièvement soulignées: - La fréquence de la bradycardie sinu- sale au repos®* (jusqu\u2019à 40/min chez notre propositus) qui favorise à elle seule l\u2019apparition de rythmes ectopiques.\u2014 La variabilité de la morphologie et de la durée de la repola- risation d\u2019un jour à l\u2019autre, et même au cours d\u2019un tracé!**.\u2014 L\u2019importance des anomalies de l\u2019onde U tant au repos qu\u2019à l\u2019effort.Comme l\u2019avait déjà signalé James\", dans nombre de cas la majeure partie des QT prolongés est due à une grande onde U.Plus d\u2019une atteinte de l\u2019onde T, il semble s\u2019agir d\u2019une atteinte de l'onde U avec tout ce que comporte d\u2019obscur ce post-potentiel*®.\u2014 Enfin il faut signaler l\u2019intérêt de l'ECG d'effort dans le dépistage des anomalies de la repolarisation lorsque l\u2019espace QT est modérément augmenté.Comme l\u2019a signalé Phillips\u201d, il existe des similitudes troublantes entre le syndrome du click mésosys- tolique et le syndrome de Romano: dans les 2 cas, on observe un espace QT long, des arythmies auriculaires et ventriculaires, des syncopes, enfin tous deux peuvent être héréditaires.Dans notre observation, seul le pro- positus présentait un click et il semble bien s\u2019agir d\u2019une association fortuite.Hérédité: Notre enquête familiale confirme le mode de transmission autosomique dominant à pénétrance variable généralement admis*!**\", Dans la descendance des sujets sains (I, Is) 'on ne trouve aucun sujet atteint; dans celle des sujets atteints Tome 109 \u2014 Août 1980 (IL, IIs), le pourcentage d\u2019individus malades est variable.Etiologie: L\u2019hypothese d\u2019un trouble du métabolisme hydro-électroly- tique vient immédiatement à l'esprit en raison de la ressemblance des tracés électrocardiographiques avec ceux des dyskaliémies ou des dyscal- cémies.Mais les bilans électrolytiques et phosphocalciques des cas rapportés ont toujours été normaux.La théorie vasculaire évoquée à l\u2019origine par Fraser et coll.\u201d qui constatent à l\u2019autopsie de 2 cas de syndrome de Jervell, un infarcisse- ment du noeud sinusal avec hémorragie et stènose de l\u2019artère nourricière du noeud, est reprise par James qui trouve des anomalies similaires chez l\u2019enfant et les chiens dalmatiens à taches confluentes.Elle expliquerait non seulement les syncopes par arrêt sinusal mais aussi les lésions dégénératives de l\u2019organe de Corti**.Dans le cadre du syndrome de Romano, les observations anatomo-pathologi- ques sont rares.Le plus souvent, le coeur est macroscopiquement normal®.Cependant Phillips trouve également sur des coupes sériées du faisceau de His, 2 zones de sclérose dense.Cette théorie est séduisante mais paraît incapable à elle seule, d'expliquer l\u2019ensemble du syndrome.Les modifications des ondes T et U et du segment ST, lors des atteintes neurologiques centrales**, sont connues de longue date et les chercheurs ont pu reproduire ces modifications par stimulations mésencé- phaliques.Yanovitz et coll\u201d ont montré que l\u2019ablation du ganglion stellaire droit ou la stimulation du gauche provoque chez le chien, un allongement de l\u2019espace QT et c\u2019est sur la base de cette étude que Moss\u201d traite avec succès, par sympathecto- mie cervicale, un cas de syndrome de QT long avec syncopes par arythmie ventriculaire en apparence idiopathique.Plus récemment cette prédominance fonctionnelle du ganglion stellaire gauche a été documentée par Crampton chez 7 patients souffrant d\u2019un syndrome du QT long\u201c.Mais chez notre patiente, comme dans le cas de Ratshin et coll.'*, l\u2019infiltration du ganglion stellaire gauche n\u2019a provoqué aucune modification sensible de l\u2019espace QT et de la repola- risation.Cependant, cela n\u2019élimine pas un trouble du contrôle adrénergique au niveau myocardique® trouble qui expliquerait bien le role aggravant des stress physiques et psychologiques ainsi que l'effet favorable des Beta bloquants®.Traitement: Tant que l\u2019étiologie reste mé- connue, il ne saurait être que symptomatique.On se truove ainsi devant 2 ordres de problèmes parfois opposés: d\u2019une part, améliorer la repolarisation ventriculaire et d\u2019autre part, éliminer les extrasystoles ventriculaires qui peuvent déclencher arythmies et syncopes.On peut distinguer 2 groupes de médicaments: \u2014 La digitale à dose thérapeutique raccourcit parfois l\u2019espace QT\u201d mais est à elle seule rarement capable de prévenir les syncopes.Dans notre observation, elle a été sans effet sur l\u2019espace QT et son emploi est rendu difficile par la bradycardie.\u2014 la phenylhydantoine semble dans certains cas, pouvoir réduire l\u2019espace QT et la fréquence des syncopes*!*\"\", son effet antiarythmi- que étant le résultat d'une action centrale et myocardique.Dans un même ordre d\u2019idées, le phénobarbital, par son action inhibitrice sur les influx d\u2019origine centrale, paraît d\u2019une certaine utilité en association avec des médicaments cardiotropes.Sont à éliminer formellement malgré les effets bathmotropes négatifs, la quinidine, la procaïnamide et la xylocaïne qui aggravent les troubles de la repolarisation.Dans le 2e groupe de médicaments: les B bloquants paraissant les plus intéressants pour le traitement préventif des syncopes*#117,24.3438, ]ls semblent agir non seulement en bloquant les réponses myocardiques aux influx @ adrénergiques mais aussi par une action antiarythmique directe*'\u201d, Nous ne les avons pas utilisés en raison de la bradycardie importante de notre malade.Garza'\u201d a montré que l\u2019administration intra-veineuse d\u2019Isopro- terenol provoque une tachycardie si- nusale avec raccourcissement de l\u2019espace QT.Son emploi nous paraît, ici comme dans les autres formes de torsade de pointe\u201d, réservé à la période initiale d\u2019urgence.Un relais par l\u2019Ephedrine orale a été tenté mais sans succès.L\u2019entraînement électrosysto- lique est également un traitement d\u2019urgence de choix'* dans les formes graves.surtout lorsque le rythme sinusal de base est lent.Il permet par un entraînement rapide de 100- 110/min, de couvrir les rythmes ectopiques ventriculaires.Quant à l\u2019implantation d\u2019un pacemaker, c'est une solution énergique peu attrayante chez un sujet jeune au coeur mécaniquement normal, mais elle a été choisie dans 1177 notre cas en raison de la gravité potentielle importante de la maladie et de la bradycardie qui interdisait l'emploi de certaines drogues.Les résultats sont jusqu'ici très satisfaisants, la patiente menant depuis 8 ans une vie normale sans aucune syncope.Nous gardons d\u2019autre part l\u2019espoir qu\u2019une amélioration spontanée de la maladie, permettra dans l\u2019avenir d'arrêter l'entraînement élec- trosystolique ou que le progrès dans les connaissances éliologiques de cette maladie, conduira à des traitements plus appropriés.old Summary This report describes a 15 year French-Canadian girl with a long QT, associated with frequent episodes of \u201cTorsade de pointe\u201d (Romano-Ward Syndrome).An attempt to control the patient\u2019s arrythmia by a pacemaker implanted 8 years ago has been successful to date.A genetic profile of the patient\u2019s family, of which 12 living members have the syndrome and 2 are deceased.is presented.A review of the literature on this syndrome has also been carried out.10.Romano, C., Gemme, 1178 Bibliographie .Jervell, A., Lange-Nielsen, F.: Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the Q-T interval and sudden death.Amer.Heart J., 54: 59-68, 1957.G., Pongi- glione, R.: Aritme cardiache rare dell\u2019 etd pediatrica.Clin.Pediatr.(Bologna), 45: 656-683, 1963.Ward, O.C.: A new familial cardiac syndrome in children.J.Irish Med.Ass.C., 54: 103-106, 1964.Schwartz, 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Smithidiine À Behar, J.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Symptomatic Gastroesophageal Reflux, Gastroenterology, 74:441-447 (fév) 1978.À McCluskie, R.E.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Oesophagitis.Actes du 2e colloque international sur les antagonistes La fonction masticatoire: possibilités de réadaptation dans les déficits majeurs Paul Mercier?\u2018enquête Nutrition Canada / 1972! a révélé que le Québec détient le record peu enviable d\u2019avoir le plus grand nombre d\u2019adultes ayant perdu toutes leurs dents à l\u2019un ou l\u2019autre des maxillaires ou, le plus souvent, aux deux maxillaires à la fois.C\u2019est donc dire qu\u2019en 1972, selon les résultats de cette enquête, un adulte sur trois portait au Québec des prothèses dentaires.La situation actuelle en 1980 s'est certes améliorée, surtout depuis l\u2019introduction du plan de soins dentaires gratuits qui couvre maintenant tous les enfants jusqu\u2019à l\u2019âge de 15 ans.Mais le problème d'édentation de la population persiste.Une étude très récente\u201d a montré que le taux d\u2019édentation partielle chez les enfants de 13-14 ans du Québec est anormalement élevé: huit fois celui de l\u2019Ontario et seize fois celui de la ville de Baltimore.Cependant, il faut noter que cette étude a été conduite auprès de la dernière génération d'enfants non couverts par le nouveau plan d\u2019assurance dentaire.Mais même avec des soins gratuits la mentalité des gens est lente à changer.A peine 50% des enfants éligibles participent au programme.Toutefois, ce pourcentage augmente chaque année.Jusqu\u2019a quel point peut-on blâmer la population alors que les professions dentaire et médicale n\u2019ont pas su apporter dans le passé l\u2019autocritique nécessaire à une véritable prise de conscience pour défendre l\u2019intégrité des structures dentaires au même titre que celles du reste du corps humain ?Les statistiques sont 1) D.D.S., F.R.C.D.(C), chirurgien buccal, Clinique d\u2019atrophie des maxillaires, Hopital St.Mary, Montréal.1180 Résumé Le handicap physique et mental de ceux qui ont des difficultés majeures à porter des prothèses dentaires à la suite de l\u2019atrophie des crêtes résiduelles des maxillaires atteint la fonction masticatoire dont l'importance a été traditionnellement reléguée au second plan.Pourtant, ces gens, pour la plupart relativement jeunes, sont non seulement émotivement affectés dans leur image personnelle, mais aussi dans leur nutrition et même pour certains dans leur digestion.H est possible d\u2019améliorer leur état en reconstruisant chirurgi- calement les crêtes par des greffes de peau et même des greffes d'os dans les déficits graves.L'auteur souligne qu'avec un peu d'effort ces traitements longs et couteux auraient pu être totalement prévenus, si les dents naturelles avaient été conservées.d\u2019ailleurs révélatrices sur ce point.La somme totale des extractions dentaires dans les hôpitaux se maintient au nombre de 300,000 par année.\u2019 Un calcul trés sommaire de Ieffet de ce haut niveau d\u2019extractions sur la population montre qu\u2019à ce rythme 10,000 nouveaux édentés sont créés par année, soit le chiffre de 300,000 extractions divisé par 32, le nombre maximum de dents dans la bouche d\u2019un aduite.Pour ceux qui disputeraient le calcul, il suffirait de dire que cette estimation est très modérée puisque les nombreuses extractions pratiquées en bureau ne sont même pas incluses dans le calcul.La profession médicale a traditionnellement évité de s'impliquer dans la question.La revue de n'importe quel traité de médecine dénote une quasi-absence de commentaires sur l'effet de la perte de dents sur l\u2019organisme.Il n\u2019y a pas un seul traité de gastro-entérologie qui dans la description du tube digestif prend comme point de départ la cavité buccale.C'est l\u2019oesophage qui prend la vedette comme si l\u2019apport de la mastication dans la digestion était négligeable ou comme si on prenait pour acquis que la mastication des aliments se faisait de façon naturelle pour tous.But de l\u2019étude Le but de l'étude est de décrire l'importance de la fonction masticatoire en regard de la santé de l\u2019individu, en se servant des symptômes des patients qui fréquentent la Clinique d\u2019atrophie des maxillaires de l'hôpital St.Mary de Montréal.Cette clinique multidisciplinaire a été formée dans le but de venir en aide à ceux qui ont des difficultés majeures avec leurs prothèses dentaires en reconstruisant chirurgicalement leurs crétes déficientes.La deuxième partie traitera des méthodes chirurgicales couramment employées pour réadapter la fonction masticatoire.La fonction masticatoire du handicapé de la bouche L'efficacité masticatoire se définit comme la capacité de broyer les aliments avant leur passage dans l\u2019oesophage.Elle est influencée par L'UNION MÉDICALE DU CANADA ii fo masts vel las conta a p leur ! mi de 10 omer able au li dune Nall ont à du mai us dime dans sont.A Wl paie is à ile Me Jog tour uly dites bug il my ta pas façon { & ion ge jmp fl Js als iti 3 it aile mw ls et jie a (b js oA la force des muscles qui servent a la mastication, par le nombre de mouvements masticatoires et surtout par les surfaces dentaires qui viennent en contact lors du broyage des aliments.La perte de quelques molaires sans leur remplacement par un pont fixe diminue cette efficacité**.La perte de toutes les dents et leur remplacement par une prothèse complète stable réduit encore plus l\u2019efficacité au tiers et même au sixième de celle d\u2019une personne qui a toutes ses dents naturelles*\u201d.Et que dire de ceux qui ont des prothèses dentaires complètes qui ne tiennent pas en place?Pour analyser l\u2019efficacité masticatoire, nous faisons passer des tests de mastication par lesquels un aliment dur est broyé par le patient dans un temps donné.Les résidus sont analysés par décantation à travers des passoires\u2019.Les résultats de ces tests démontrent à quel point nos patients ont de la difficulté à broyer les amandes présentées.Leur efficacité n\u2019est nullement comparable avec celle du groupe témoin, composé de gens qui ont conservé toutes leurs dents naturelles.Ceux-ci réduisent facilement en une pulpe semi- liquide dans le temps alloué la même quantité de nourriture.La nutrition du handicapé de la bouche Pour 80% des patients qui fréquentent la Clinique, les aliments durs sont exclus de leur diète (Tableau I).Un journal alimentaire qui décrit les habitudes alimentaires sur Tableau I Handicap physique \u2014 150 patients Plaintes % Prothèses instables, surtout bas 100 Blessure, surtout bas 91 Aliments durs éliminés de la diète 80 Troubles gastriques 54 Troubles phonétiques 47 Préjudice esthétique 42 Maux d'oreille (articulation temporo- mandibulaire) 26 une période de 5 jours révèle d\u2019autres faits intéressants.L\u2019apport d'hydrates de carbone est très élevé.H y a débalancement du rapport calcium/phosphore qui est inversé.D'autres minéraux, comme le magnésium, qui peuvent maintenir l\u2019intégrité des crêtes alvéolaires osseuses sont très déficients dans leur alimentation.Il y a absence généralisée de crudités qui peuvent aider au bon fonctionnement du tube digestif.Ces habitudes sont décrites en plus grand détail dans un article publié récemment dans ce journal.® Tome 109 \u2014 Août 1980 Les troubles digestifs du handicapé de la bouche Pour ceux qui se risquent à ingurgiter malgré leur handicap une diète régulière, ils le font en avalant tout rond des aliments durs.Cette constatation est aussi relevé dans une autre étude\u2019.Les troubles digestifs, surtout ceux qui impliquent l\u2019estomac, viennent en quatrième position dans les récriminations des handicapés de la bouche après la plainte de prothèses instables, de celle d'avoir du mal et de celle d\u2019avoir des difficultés à se nourrir adéquatement (Tableau I).56% affirment avoir déjà consulté un médecin pour leur estomac.Les radiographies n\u2019ont décelé aucune lésion ulcéreuse dans la majorité des cas.Leurs troubles ont été classés le plus souvent comme appartenant au syndrome des dyspepsies fonctionnelles, vaste refuge qui sert à classer les \u201cestomacs nerveux\u201d et autres phénomènes inexplicables.Pourtant, qui ne deviendrait pas nerveux si, à chaque fois qu\u2019il utilisait une fonction aussi primaire que celle de se nourrir, il éprouvait des difficultés majeures ?Les troubles émotifs du handicapé de la bouche Deux études nous renseignent sur l\u2019état émotif de nos patients.La première consiste en un questionnaire-réponse que le patient doit remplir avant sa réadaptation.La grande majorité affirme être affectée gravement dans ses activités quotidiennes et même dans sa personnalité (Tableau II).Les psychiatres et psychologues sont d\u2019accord pour souligner l'importance que revêt la bouche dans l\u2019image qu\u2019un individu se fait de lui-même.Faut-il mentionner les nombreuses études qui affirment que la phase orale est loin de se terminer avec l\u2019enfance.Une personne sur 3 admet sans réticence se sentir vieille.Pourtant la moyenne d\u2019âge du groupe étudié est de 46 ans.De plus, grâce à des tests psychométriques,\" il est possible d\u2019analyser de façon plus objective les traits de personnalité et le taux d\u2019anxiété dont souffrent nos patients.Des 16 traits de personnalité (16 PF) analysés, 1l se dégage que ces patients souffrent davantage d\u2019anxiété, de méfiance et de culpabilité.Il ne s\u2019agit pas ici de savoir si ces traits existaient avant la perte de dents.La majorité des patients ont perdu leurs dents lorsqu\u2019ils étaient jeunes adultes.Serait- ce à cause d\u2019une anxiété très forte à l\u2019égard des traitements dentaires ?Ou bien, ces traits se seraient-ils i Ritts Hits ind) iE HHO accentués ou méme développés a la suite des troubles de prothèses.On ne peut répondre à ces questions au stage actuel de cette analyse.Ce qui importe présentement, c\u2019est de montrer combien peut être perturbé l\u2019état émotif chez ces patients.L\u2019atrophie des crêtes résiduelles et ses caractéristiques Une fois les dents enlevées, l\u2019os alvéolaire est soudainement mis à l'épreuve par les pressions engendrées par les prothèses au moment de la mastication.Les forces masticatoires ne sont plus distribuées à l\u2019ensemble de l\u2019os par la membrane péridentaire qui entoure chaque racine dentaire.Les forces deviennent nocives par suite de la compression directe de la crête par la prothèse, un peu à la manière d\u2019un anévrisme qui comprimerait une partie du squelette (fig.1a,b).L'atrophie des crêtes résiduelles est un processus cumulatif irréversible.Il n\u2019existe pas de moyen naturel, comme l\u2019ingestion de suppléments de minéraux, pour régénérer l\u2019os disparu.Cette perte de tissu de support des prothèses varie d'un individu à l\u2019autre.Elle est sous la dépendance de facteurs anatomiques, biologiques et mécaniques\u2018?Pour donner une idée de l\u2019ampleur du phénomène, il suffit de rappeler que le S.L.moyen (étendue osseuse de la crête alvéolaire; mesure d\u2019étendue de la crête alvéolaire) s\u2019établit à 575 mm?\u201d chez les patientes de la Clinique, alors que le groupe témoin composé de femmes ayant conservé Tableau II Handicap mental \u2014 150 patients Plaintes % Qualité de la vie affectée 94 Prédisposition à l\u2019impatience 56 Etat émotif gravement perturbé 41 Prédisposition à la colère 29 Attrait sexuel (sex-appeal) gravement perturbé 1 leurs dents établit une mesure moyenne de 1 100 mm?soit le double d\u2019étendue osseuse pour les non édentés.C\u2019est ainsi que la prothèse dentaire ne peut s\u2019appuyer convenablement sur les rebords de la crête à cause de la déficience osseuse.Elle devient libre et bouge au moindre mouvement de la langue et des lèvres.Ce problème est surtout grave pour la crête de la mandibule et pour la prothèse du bas qui n\u2019a pas la voûte palatine pour s'appuyer, comme c'est le cas au maxillaire.1181 PAS ES OOOO RRORIEK Fig.1 a) Les forces masticatoires sont physiologiques parce qu\u2019elles sont distribuées à l\u2019ensemble de l\u2019os par la membrane péridentaire.b) Les forces masticatoires exercées sur une prothèse dentaire \u2018sont nocives parce qu\u2019elles sont compressives.Elles affectent l'architecture interne et externe de la crête résiduelle qui résorbe.B Fig.2 a) Muscles du plancher de la bouche et du vestibule s'insérant sur le sommet de la crête à la suite de l\u2019atrophie de la crête résiduelle.b) Gain de crête à la suite de l\u2019abaissement des muscles du plancher de la bouche et du vestibule avec greffe de peau.Techniques chirurgicales de reconstruction des crêtes déficientes Il s\u2019agit de limiter l'exposé à celles qui s'appliquent à la reconstruction de la crête mandibulaire puisque la grande majorité des troubles impliquent .la prothèse inférieure.Deux situations se présentent, l\u2019une où la crête est suffisante pour pouvoir se limiter à des techniques de réinsertion musculaire et l\u2019autre, dans les déficits graves, où il faut rebâtir en hauteur la crête par une greffe osseuse.1182 Techniques de réinsertion des muscles et greffe de peau A mesure que l'os alvéolaire s'atrophie, les attaches musculaires du plancher de la bouche du côté lingual et celles du côté buccal des levres et des joues, qui chez une personne non édentée s\u2019insérent loin du sommet de la créte, prennent une position plus haute.Les fibres musculaires se tendent dés que le patient avale ou parle.Elles soulèvent alors la prothèse qui demeure continuellement dans un état semi-flottant sans véritablement reposer fermement sur l\u2019os.Pour corriger cet état, surtout si l\u2019atrophie n\u2019est pas trop considérable, on abaisse totalement le plancher de la bouche protubérant et on étend en largeur du côté buccal le vestibule incompétent (fig.2a, 2b).C'est ainsi que, sans gagner véritablement en hauteur, puisque le sommet de la crête ne change pas, on approfondit les versants de chaque côté.On obtient par la base un gain relatif de crête.Ensuite, pour éviter que les muscles viennent se réatta- cher à leur niveau initial, on applique sur le périoste, qu\u2019on a bien eu soin de laisser en place, une greffe de peau demi-épaisse prise à partir d\u2019un endroit dénudé de poils, comme la fesse ou la cuisse supérieure.Cette greffe est maintenue en place par une attelle que le patient garde en bouche pour une dizaine de jours.Ainsi, la peau adhère fermement au périoste.Le dentiste peut alors confectionner avec succès une prothèse.Il en va de soi qu'une telle intervention où toute la musculature du plancher de la bouche et celle de la lèvre inférieure et des joues est pertubée, nécessite une hospitalisation d'à peu près cinq jours.Cette intervention qui a été popularisée par Obwegeser en 1963\"\u201c est pratiquée couramment de nos jours.Ellt procure des résultats constants.Pour notre part, nous l\u2019avons employée depuis 1968 chez plus de trois cents patients.Nous avons revu nos premiers cas.Les récidives sont en général mineures.La perte de crête dans certains cas est attribuable au processus d\u2019atrophie osseuse qui continue parce que, tel qu\u2019il a été souligné auparavant, on n\u2019échappe jamais totalement à I'atrophic des crêtes une fois les dents enlevées.Atrophie extrêmement grave de la mandibule I! est nécessaire d\u2019augmenter en hauteur par une greffe osseuse la crête mandibulaire extrêmement déficiente.Dès 1953, Clementschitsch\"* s'attaquait au problème des mandibules extrêmement atrophiques en utilisant une côte qui était contournée et placée par-dessus la crête (auto-greffe \u2018\u201conlay\u201d).On tenta ensuite, pour contrôler le problème de résorption osseuse du greffon, de substituer un bloc entier (corticale- spongieuse) pris à partir de la crête iliaque.Une étude récente'® a montré que la résorption atteignait jusqu'à 90% de la masse osseuse greffée après 3 ans.L'UNION MÉDICALE DU CANADA eg Ra tH ia ii diet Ha pit: é + + + + + Puts omy ry I'ge Ty peptique, LE 0 Se area tee d Qu du malade au traite- 4s pong \u201cavons puy 5 \u201csenpriewns jo But DUC ScInièos ropqes 4963 #4 Ay 57 Por a fen uri ee pr eatin.oatuphagien WA wiles touies guste Trocs PSS verse ds Pans pT raie pue aécaits hy Vesicatiens, cieèra éuudinal.ulckte qusique Wem, re conepeirele renterme 200 ma di cmbtidinie.\u2018carp airs wun ALNE SFRENCH eat, i 216 SE As ut XPH.IN es St LAH S80 ues\u201d Ban [ECR J Fig.3 a) Atrophie considérable de la créte résiduelle de la mandibule.b) Gain en hauteur par ostéotomie sagittale du corps de la mandibule avec greffe osseuse à la périphérie.Une véritable percée s\u2019est produite dans ce domaine en 1976 lorsque Härle' a proposé la section sagittale totale en plein centre du corps entier de la mandibule et le déplacement vers le haut de la partie interne.Cette technique a pour effet de doubler en hauteur la crête résiduelle (fig.3a,b).Nous avons modifié légèrement ce procédé en greffant au pourtour de l\u2019os spongieux.La guérison s'effectue alors dans un terrain très favorable puisque nous éliminons le problème majeur de l\u2019ancienne technique, soit de placer un greffon sur une masse d'os très dense, en l\u2019occurrence l'os résiduel de la mandibule, et d\u2019espérer une union osseuse rapide entre les deux parties.Avec le nouveau procédé, l'irrigation sanguine du fragment intérieur pédiculé est ininterrompue.C\u2019est probablement la raison du succès immédiat de cette technique.Lorsque ie corps de la mandibule est trop étroit pour permettre une section sagittale, nous avons recours à un autre procédé'® qui s\u2019avère très prometteur, soit la greffe intercalée.La mandibule est sectionnée dans le sens horizontal et le greffon entier d\u2019os iliaque est placé en sandwich entre la partie inférieure du corps et la partie supérieure pédiculée au tissu lingual.Là encore, le procédé permet une prise rapide du greffon (fig.4a,b).Nous avons utilisé avec succès ces deux méthodes chez une vingtaine de cas depuis quelques années.Il semble qu'il y a très peu de résorption post-opéra- toire.Il serait possible maintenant de reconstruire chirurgicalement à peu près n'importe quel cas d'atrophie avec les techniques exposées.Conclusion Le problème de l'atrophie des crêtes résiduelles à été présenté.Le handicap des gens qui ont des Fig.4 a) Atrophie extrêmement grave de la mandibule chez une patiente de 29 ans dont les dents ont été toutes enlevées a 14 ans.b) Gain en hauteur par une greffe osseuse intercalée.L'étendue osseuse (S.L.) augmente à 580 mm?difficultés graves avec des prothèses dentaires à cause des crêtes résiduelles déficientes porte atteinte à la santé de l'individu.Le préjudice dépasse de beaucoup l'aspect esthétique, contrairement à l'opinion répandue.Le problème est doublement important puisque, d\u2019une part, il affecte une population relativement jeune et que, d'autre part, il pourrait Être totalement contrôlé.En cffet, la moyenne d\u2019âge des patients traités à la Clinique d\u2019atrophie des maxillaires s'établit à 46 ans.A quel point la longévité de ce groupe d'individus serait-elle affectée par ce déficit masticatoire ?Seule une étude épi- démiologique bien structurée et s\u2019échelonnant sur plusieurs années permettrait d\u2019y répondre.En attendant, on peut affirmer sans controverses que la qualité de vie de l\u2019individu ainsi atteint est sérieusement perturbée.Le problème peut être totalement contrôlé.Il le sera éventuellement.Il n\u2019est pas rare de rencontrer maintenant chez les jeunes des bouches totalement immunes à la carie dentaire, alors que la majorité des gens non édentés de 30 ans et plus présentent au moins quelques obturations dentaires dans la bouche.Sans doute le fluor et les moyens éducatifs disponibles dès l'enfance font leur percée.Pour solutionner le problème du handicap de la bouche, il s'est heureusement développé des techniques chirurgicales extrêmement cffi- caces.Elles atténuent considérablement le handicap physique et mental de ces patients.Mais cette réadaptation se fait au prix de quels efforts, alors que le problème aurait pu être prévenu, si les dents avaient été conservées, Notre Clinique occupe une position enviable sur le plan préventif.En effet, nous sommes consultés pour traiter des patients extrêmement déficitaires au point de vue masticatoire.C'est en réadaptant cette fonction qu\u2019on s\u2019aperçoit de l\u2019importance toute première qu\u2019elle doit détenir dans la poursuite d'une approche globale pour maintenir la santé de l'individu.> p.1186 L'UNION MÉDICALE DU CANADA eue + eu EE mal tr. Os Sil.ih dude tthe.On ré lement il ment uri effet, traits may port ids fei {pk ee nges atien- ui Ti el ère éven- TE eUnés 1 ma ) ans pes ihe.vent ane \u201cTagamet\u201d (cimetidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur Hz de l'histamine PROPRIÉTES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimétidine est la N\"-cyano-N-methyl-N'{2{[(5- méthyl-1H-imidazol-4-yl) méthyl] thio] ethyl] guanidine.Formule développée: CHs CH:SCH2CH2NHCNHCH3 - fl N\u2014-C=ZN HN & N Formule moléculaire: C:oH,6NsS ACTION La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l'histamine au niveau du récepteur Hz.Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antagonistes du récepteur Hz de l'histamine.La cimétidine n'est pas un anticholinergique.Des études ont montré que la cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l\u2019histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l'hyperacidité.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La princi- päle voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.100 en 24 heures avec une posologie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimétidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter oesophagien inférieur (S.O.1.) INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014reflux gastro-cesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue à l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine).PRÉCAUTIONS Etat gravidique.Allaitement\u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, la souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétere sur le foetus dus a Tagamet\u2019 Les études ont démontré que \u2018Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait des animaux.\u201cTagamet' ne doit être prescrit dans les cas de grossesse ou d'allaitement, ou encore chez la femme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par conséquent, Tagamet\u2019 (cimetidine) ne peut étre conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas trés restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rénale\u2014 Comme \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d'un trouble rénal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en même temps que \u2018Tagamet\u2019, on a observé une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l'on conseille une étroite surveillance du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à \u2018Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états confusionnels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On a signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.I] y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures habituelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maitrisée par l'administration d'un bêta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec \u2018Tagamet chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l\u2019objet d'études cliniques dans ce domaine \u2014 voir PRECAUTIONS).Lors des études cliniques, Tagamet (cimétidine) à été utilisé, en doses fractionnées, jusqu'à 2400 mg par jour.ULCERE DUODENAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si, avec Tagamet\u2019, la cicatrisation se produit souvent au cours de la première ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf si la cicatrisation à été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'uicère duodénal.Après la cicatrisation, un traitement d'entretien peut être institué pendant 6à 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement examiné, de préférence par endoscopie.ULCÈRE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcèére gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d'un ulcère gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, il faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES SUPÉRIEURES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit être administré par voie parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures après l'arrêt de l'hémorragie.À ce moment, on peut prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 à 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intraveineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution i.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 a 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de Tagamet\u2019 dans 100 ml de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution i.v.compatible) et perfuser pendant 15 à 20 minutes.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'accroitre la posologie.Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RENAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux été très limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimétidine chez ces malades se présente comme suit: Clearance dela Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 à 80 ml/mn 26h 10 à 50 ml/mn 29h a \u20ac\u201c Ah.enfin! Une nouveauté Tu flee, va BENE Ne ay em .L.à vaporisation nasale pour la rhinite allergique.Maintenant, Rynacrom vaporisation nasale peut liberer un grand nombre de patients des pénibles manifestations de la rhinite allergique et de la fièvre des foins.L'action unique de Rynacrom protège les mastocytes sensibilisés contre l'excitation antigénique, prévenant ainsi le déclenchement des symptômes de la rhinite allergique.Par conséquent, Rynacrom est dépourvu d\u2019un bon nombre des effets secondaires communs et fréquemment pénibles provoqués par les stéroides, les antihistaminiques, les dé- congestionnants, et les vasoconstricteurs.C.G.S.(Rynacrom) a prouvé qu\u2019il offrait aux victimes de la fièvre des foins, une forme de traitement efficace dépourvue d'effets secondairs.Pratique, efficace, Rynacrom vaporisation nasale\u2026la liberté retrouvée pour ceux de vos patients qui souffrent de la fièvre des foins.> ® Renseignements .Mn, Son: Pi Cromoglycate lassie te Sodique plus complets _\u2014 pm ., .fournis sur demande.(=) oe 0.fait le point sur l'allergie ! 77 La sélection des étudiants en médecine: tendances au Québec et plaidoyer pour l'arbitraire Fernand J.Hould\u201c\u2019 une situation de \u2018\u201c\u2018pénurie de médecins\u201d sur laquelle a été longtemps axée l\u2019accession aux études médicales depuis plusieurs décennies, l\u2019on est à vivre actuellement le passage à une situation de \u201csurabondance prochaine des effectifs médicaux\u201d aux Etats-Unis et notamment au Québec, ce qui, inéluctablement, aggravera encore les difficultés de sélection des candidats et remettra en cause les systèmes mis en place pour les surmonter.I- Les tendances au Québec Il y a environ un an, j'étais frappé à la lecture d\u2019un journal hebdomadaire québécois', par un grand dessin inusité qui coiffait \u2014 c\u2019est le cas de le dire \u2014 un article intitulé: \u201cUn grand jeu de bingo: l'entrée à l\u2019université\u201d.On y voyait une toque universitaire, type mortier, dont la surface carrée était recouverte d\u2019une carte de bingo avec les noms de facultés et de comités que recouvraient quelques jetons fatidiques jetés par le hasard.De façon générale, ce dessin caricatural reflète assez bien la part de la chance qui joue dans les systèmes de sélection au Québce.y compris en médecine.Précisons d\u2019abord qu\u2019il n\u2019y a pas de complète et véritable homogénéité à l\u2019égard de l\u2019admission entre les quatre facultés de médecine du 1) M.D.professeur titulaire, Faculté de médecine, Université Laval.Conférence prononcée le 14 octobre 1979, à Ottawa, lors de la réunion annuelle de l\u2019Association des Facultés de médecine du Canada.1188 Québec \u2014 Laval, McGill, Montréal et Sherbrooke \u2014.On ne peut donc pas trop généraliser les tendances qui se dégagent au Québec en ce domaine; il est toutefois possible de signaler certaines lignes de fond qui, au-delà des particularismes propres à chaque faculté, apparaissent de plus en plus clairement.Voyons-en quelques-unes: I- Le contingentement se maintient dans les quatre facultés avec de plus en plus de rigueur.A l\u2019exception de Sherbrooke qui, depuis sa fondation relativement récente, a di augmenter progressivement le nombre de ses admissions, selon son plan de développement.McGill, Montréal et Laval, aprés avoir répondu favorablement, au début des années 1970, aux projections démographiques de la Commission Hall de 1968 \u2014 projections qui se sont avérées inexactes par la suite \u2014 ont eu tendance à réduire leur nombre d\u2019étudiants admis.Laval admet actuellement 160 candidats, McGill, 160, Montréal, 200, et Sherbrooke, 110.Laval a tenté en vain, l\u2019an dernier, d\u2019abaisser son nombre d\u2019admissions a 150, mais les autorités universitaires lui opposèrent une fin de non-recevoir.Montréal annonce une diminution à 190 pour 1980- 81.On note de la part des facultés, une tendance à diminuer le nombre des admissions à partir d\u2019une rationalité qui commande de mieux faire l'adéquation entre les admis et Jes ressources existantes définissant les capacités d'accueil.Parallèlement à cette tendance que l\u2019on note chez les dirigeants des facultés, on constate, chez les autorités gouvernementales, une préoccupation similaire partant toutefois d\u2019une autre argumentation, celle de la planification de la main- d'oeuvre médicale et des besoins.L\u2019on perçoit nettement une volonté politique de réduire les admissions en médecine au Québec.Depuis plus d'un an, des discussions ont cours périodiquement entre le ministère de l'Education et le ministère des Affaires sociales au sein d\u2019un comité MAS-MEQ, impliquant les deux sous-ministres.En réponse à certaines pressions de députés de régions éloignées demandant d'accroître le nombre des admis en médecine, le ministre de l'Education parle, pour sa part, de non-accroissement des entrées en médecine, et le ministre des Affaires sociales, quant à lui, s'est prononcé publiquement, à deux ocasions, en ces termes: e Le mois dernier, dans le magazine Carrefour*: \u201cIl faut en arriver à diminuer le nombre des entrées en médecine.A quel moment y arriverons-nous ?Peut-être dès l\u2019automne prochain, sinon, sûrement à l'automne 1981\u201d, e et, plus récemment encorc, dans l\u2019entrevue accordée à l'Information médicale et para-médicale*: \u201cJe pense que pour l'automne 1980, il y aura une certaine réduction dans l'admission des étudiants en médecine.Actuellement, nous formons au Québec à peu près le même nombre de médecins qu'en Ontario, alors que cette province a 8 millions d\u2019habitants et que nous n\u2019en n'avons que 6.4 millions seulement\u201d.Jai personnellement l'impression que l'orientation va inéluctablement vers une réduction des candidats admis et que les facultés L'UNION MÉDICALE DU CANADA fe m6 nme om pl ik wit | dims d surabor comme Je mini ant pride [Europ Teduch geome penod bre de Fappor - don a à gical snl d se 24 decim rappor von diya Teton Bits! dati \u20ac de foram ae Louse up - Daney Hola G63 5) ily ve dti Gem feu Cage tn, Ë da sg = any ity Pate ny kr, Les Hi fan di , m tatin, i ESOS, ohne sins 5 hs cours re de Aff mi deu être sort mr \"qe nt éd sil jhe Jul Je gé de médecine du Québec verront une minime diminution échelonnée sur une période de plusieurs années.Une telle éventualité se rapprocherait assez bien d'actions similaires prises dans d\u2019autres pays confrontés à une surabondance potentielle de médecins comme, par exemple, en France, où le ministre de la Santé, Madame Veil, avant de laisser son poste pour la présidence du Gouvernement de l\u2019Europe, a déclenché un plan de réduction de 5% des entrées en médecine devant s\u2019appliquer sur une période de dix ans.\u201c Dans ce domaine du nombre des étudiants en médecine, par rapport à la population d\u2019un pays \u2014 domaine beaucoup moins étudié que celui de-la démographie des effectifs médicaux \u2014 il est intéressant de noter que le Québec, avec ses 2,880 à 3,000 étudiants en médecine, bon an, mal an, possède un rapport étudiant par habitant d'environ 1/2,000, ce qui se situe en deçà de la ratio 1/3,000 que l\u2019on retrouve au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, où existent à la fois peu d'attribution en cours de formation et des systèmes de sélection fermés (avant l'entrée en médecine), et, bien au-delà des rapports que l\u2019on retrouve dans plusieurs pays d\u2019Europe \u2014 Italie, 1/312, France, 1/515, Danemark, 1/658, Belgique, 1/714, Hollande, 1/1,087, pays ou existent des systèmes de sélection ouverts (la sélection se poursuivant après l\u2019entrée à l\u2019université) et où le taux d\u2019attrition est fort élevé.2\u2014 Au cours de la derniére décennie, quelques autres tendances peuvent aussi retenir l\u2019attention: tendances dans les politiques d\u2019admission, dans les méthodes de sélection et dans les résultats mêmes du processus de sélection.Les politiques d\u2019admission ont sensiblement évolué dans les quatre facultés de médecine du Québec: En général, il s'exerce de moins en moins de discrimination quant à l\u2019âge des candidats.Le sexe, les origines ethniques et le milieu de formation préuniversitaire ne créent plus aucun préjugé.Quant au sexe, notons que le pourcentage des femmes admises est passé en vingt ans, de 3% à environ 40%.Pour ce qui est de l\u2019âge moyen des candidats à l\u2019admission, on note, toujours au Québec, un léger vieillissement, minime, mais progressif, ce qui peut s'expliquer par plusieurs facteurs, notamment, par le fait d\u2019un élargissement du bassin d\u2019alimentation des candidats, qui Tome 109 \u2014 Août 1980 s'étend de plus en plus à des sujets de niveau universitaire (ainsi, Laval, sur 160 offres d\u2019inscription, en présente 100 au groupe collégial et 60 à la population universitaire).Selon un relevé de L\u2019ACMC, de mai 1975, l\u2019âge moyen des admis en médecine était, en 1974, de 18.7 années, pour Laval, 18.4, pour Montréal et 19.3, pour Sherbrooke et McGill.Il est plus élevé actuellement, de façon générale, et se situe, par exemple, pour Laval, pour les admis et inscrits de cette année 1979-80, à 20.4 ans.\u2019 En général, les facultés de médecine du Québec n\u2019ont pas de politique stricte de régionalisation touchant l'origine géographique de leurs candidats, exception faite de Laval \u2014 qui est, à cet égard, ce qu'est McMaster pour l'Ontario \u2014 et qui privilégie les résidents de l'Est de la province, de Trois-Rivières à Gaspé.A ce propos, il est amusant de signaler que Laval, cette année, ayant assoupli quelque peu cette politique, a offert l\u2019admission à 25 cégépiens provenant de régions autres que celles de l\u2019Est du Québec et que tous ces 25 se sont désistés, pour diverses raisons, la plupart acceptant l'offre de McGill, Montréal ou Sherbrooke.Quelle est par ailleurs l\u2019origine socio-économique de ces étudiants admis durant la dernière décennie ?Une étude de 1968 de la Commission Hall?nous apprend que 55% des praticiens généraux et 65% des spécialistes canadiens avaient un père médecin, professionnel ou détenteur d\u2019un poste de direction dans l\u2019industrie ou le commerce.Si on accepte d'appliquer cette donnée au Québec, il est permis de croire que la population étudiante en médecine s'éloigne actuellement de plus en plus de ce profil et rejoint à peu près toutes les couches de la société, la présente génération d\u2019étudiants ayant profité, quel que soit son niveau socio-économique, de la démocratisation de l\u2019enseignement collégial née de la réforme de l\u2019éducation au Québec, elle-même issue de la révolution tranquille.L\u2019évolution du nombre des candidats demeure intéressante à observer.Parallèlement à ce qui se produit aux Etats-Unis, il y a une légère diminution, pouvant aller de 5% à 10%, des candidatures en médecine, si on tient compte des multiples soumissions de dossiers faites par les mêmes candidats à plusieurs facultés.A Laval, par exemple, au cours des derniers vingt ans, on note d\u2019abord une progression cod tétd tata Etre tiitiséieisinis iti EE AE I CE ETES proue constante depuis 1959 atteignant un pic en 1976 avec 1,237 candidats et une diminution minime annuelle depuis, pour un total de 1,087 en 1979°.Il est utile de garder à l\u2019esprit que cette légère baisse s\u2019acco- mode bien, du moins en théorie, du phénomène de la dénatalité au Québec, amorcé dans les années 60, et dont le ressac se manifeste dans l\u2019actuelle génération étudiante.Des études américaines récentes ont aussi démontré, du moins aux Etats-Unis, que cette baisse de l\u2019engouement pour les études médicales, était liée à une modification de l\u2019échelle des valeurs de la nouvelle génération, le phénomène s\u2019associant de plus à un certain défaitisme devant les difficultés de formation médicale et la trop grande compétition à l'admission.Dans quel sens les méthodes et les moyens de sélection évoluent- elles?Précisons immédiatement que ces modalités varient vraiment, en théorie et en pratique, pour les quatre écoles du Québec.Pour fins d'analyse, permettez-moi de schématiser: e Laval base pratiquement sa sélection sur le dossier académique du candidat à partir des notations scolaires.Il n\u2019y a pas d\u2019examen d\u2019entrée ni de test d\u2019aptitudes.L\u2019interview, quelque peu structurée, n\u2019est pas un critère d'admission: elle est offerte à tous, mais exigée des seuls candidats admis; elle ne sert qu\u2019à fournir des renseignements complémentaires sur le candidate McGill possède plusieurs critères de sélection et pondère les résultats du dossier académique avec quelques autres instruments d'appréciation; les lettres de recommandation des directeurs de collèges, le document d\u2019essai autobiographique, les résultats du MCAT (Medical College Admission Test), et l'interview systématisée et structurée.e Montréal utilise principalement le dossier académique, n\u2019exige pas d\u2019examen d\u2019entrée, expérimente un test d'aptitudes et exige une interview à tous les candidats admis, notamment pour dépister les incompatibilités majeures.Une légère pondération des résultats scolaires s'exerce depuis quelques années, dans un ordre de grandeur d\u2019environ 10%, à la demande même des autorités supérieures de l'Université.© Sherbrooke établit maintenant sa sélection uniquement sur le dossier académique.Il n\u2019y a pas d\u2019interview, ni examen d\u2019entrée, ni test d\u2019aptitudes.L\u2019imposante organisation 1189 du système d\u2019entrevues qui caractérisa longtemps cette faculté de médecine a disparu et n\u2019a pas survécu, je présume, aux difficultés opérationnelles ou aux convictions des autorités.Quant au processus de sélection, une allure générale des choses me semble donc se dégager: si On apporte quelques nuances au cas de McGill, qui a progressivement élargi son éventail de moyens d\u2019appréciation et pondère la plupart des résultats obtenus, on constate: ° qu\u2019une excellente impartialité se maintient et que l\u2019iniquité est évitée; ° que la sélection s\u2019accommode bien d\u2019une certaine stabilité et d\u2019un conservatisme prudent; e que la tendance est à la simplification quant au contenu des méthodes, et au raffinement des moyens techniques, de la mécanique et de la \u201cplomberie\u201d (collection des données sur ordinateur, cote Z, etc.) e et que la préoccupation d\u2019un humanisme intégral semble de moins en moins vouloir s\u2019établir comme un critère important.Je constate aussi, comme diraient les économistes, que la créativité accuse une certaine stagnation.J'oserais même dire, en bref, que le mouvement est vers une mathématisation de la sélection, vers une sorte d\u2019automatisme comptabilisé de sélection par chiffres, en plaçant l'accent et même l'exclusivité sur l\u2019unique critère du dossier académique.L\u2019attitude des responsables de [l'admission, de façon globale, m\u2019apparait assez nette: e ils réalisent le manque de validité et de fiabilité de nombreuses études sur la valeur prédictive des interviews et du dépistage des qualités non intellectuelles et de la motivation; e ils concluent que là où il y a plusieurs remèdes à un problème.aucun n\u2019est excellent; e ils sont habituellement au fait des conclusions des études scandinaves sur la futilité \u2014 selon ces études \u2014 de toutes ces évaluations psychologiques faites avec force déploiement d'énergies et de ressources; e ils sentent de plus en plus se concentrer sur leurs épaules \u2014 étant d\u2019ailleurs en nombre plutôt res- 1190 treint \u2014 le poids des décisions et des choix; e et ils savent bien que des profanes et des étudiants les accusent d\u2019avoir choisi la méthode la plus facile et la plus sereine.Dans certains milieux, on est étonné de constater la place bien secondaire qu\u2019occupe la question de la sélection dans l\u2019esprit des autorités universitaires: on perçoit une lassitude avouée à l'endroit de ce problème.C\u2019est souvent, pour plusieurs, une sorte de liturgie, qui fait discrètement son chemin inlassablement, d\u2019année en année, selon des rites qui, en autant qu\u2019ils soient honnêtes, aboutissent bien à une liste officielle d\u2019admis chaque année.Les universités sont de plus en plus perméables: la discrétion et le laconisme universitaires ne résistent plus à la curiosité de la société.La population étudiante se préoccupe de savoir comment fonctionne le système.Et les étudiants savent bien \u2014 et je le dis pour en avoir discuté avec différents groupes d'étudiants \u2014 qu\u2019il y a place pour des innovations et des efforts d\u2019amélioration.Je veux être honnête et ne pas perdre de vue les efforts faits et les énergies déployées, souvent bénévolement, par un grand nombre de membres de comités d'admission.J'ai beaucoup de sympathie pour ces personnes, dont la tâche est difficile et quelquefois ingrate.Je ne puis toutefois m'empêcher d'être d'accord avec cet énoncé d\u2019Hamberg et Swanson\u2019: \u201cAdmission officers are in close agreement as to what they use for admission criteria so that a stable self-perpetuating system of selection would seem to exist\u201d.Au surplus, il me semble, comme le signalent certains collègues, que les responsables d'admission voient leur système comme un barème permanent qui aurait permis de les admettre eux-mêmes en médecine.II- Plaidoyer pour l\u2019arbitraire Dans mon esprit, quand je réduis à I'essentiel, au point-source, l\u2019ensemble de ces tendances, le problème m'apparaît ainsi: e il n\u2019y a pas de solution miracle complètement scientifique; e l\u2019éventail des tentatives de solution va d'un extrême à l'autre.Il faut donc s'orienter sur une solution intermédiaire qui toujours comportera des risques: il faut réintroduire Jl\u2019arbitraire,e de bonne foi.Il faut assumer l\u2019arbitraire, en prendre pleinement conscience, en risquer les inconvénients, en avouer la fragilité et en accepter les impondérables.Il faut, il me semble, réinventer une place à l\u2019arbitraire pour enrichir le faisceau des critères de sélection et pour \u201cdémathématiser\u201d le processus de sélection.Entre les positions extrêmes des divers systèmes actuels, on peut et on doit tirer parti de plusieurs expériences valables: © entre l'imprévisible du système hollandais, dans lequel une loterie simple sélectionne des \u201cappelés\u201d à partir d\u2019un groupe de candidats \u201cpré-sélectionnés\u201d répondant à des critères généraux d'admissibilité; e entre la rigueur du système suédois qui ne repose actuellement que sur le dossier académique, en rejetant toute évaluation psychologique et toute entrevue; © entre la préférence accordée, en Norvège et en Allemagne.au candidat ayant fait fonction d'infirmier durant une année; © entre la sophistication laborieuse et impressionnante du modèle de sélection en quatre étapes de l\u2019Université du Negev'° en Israël; © entre la place de l'appartenance médicale ~ \u201cmédical connection\u201d, comme l'appelle M.Shapiro\u2019 - au Royaume-Uni, où on donne un poids favorable au fait d\u2019être fils de médecin (\u201cJobs for the Sons of the Boys\u201d); ° entre les systémes nationaux de sélection administrés par l'État, comme en Suisse, en Hongrie, en Russie; ° entre le laxisme du système de sélection \u201cretardée\u201d apres la pre- miére année de médecine qui s\u2019applique en France; entre toutes ces variantes, il est sûrement possible de dépister des moyens pour améliorer le système de sélection et apporter une créativité et une densité nouvelles à nos méthodes d'admission.Au Canada, quelques facultés de médecine, notamment celles de Toronto! et de McMaster!*\"*, peuvent servir d'exemples aux écoles du Québec en ce domaine.McMaster et Toronto ont bien réussi à déplacer l'accent de la pure excellence académique à un ensemble de facteurs non intellectuels.Dans un proche avenir, devant les pressions de la société de L'UNION MÉDICALE DU CANADA el ppl ;, de Ng duler sant À méme seules nate del asin éd eur MM Toe phone Cent Minas VIEWS {ine en sulo Tafel elt lig va ily #4 Int de ner mpon le E Pour Tes de aller\" Ems 1 pal els I sts 2 lot pl\" didats à des Ë seme ement 5 ên og oo pur.dn faux À mieux en mieux informée, devant la population étudiante et professorale, il deviendra nécessaire d'ajouter à nos critères de sélection, de les moduler et de les pondérer, en acceptant les risques de l'arbitraire.Il faudra probabiement: 1.Nuancer les critères de performance scolaire: © en élargissant sa conception même; en ne la limitant pas aux seules matières relevant des sciences naturelle et en adoptant une approche plus humanisme; en définissant un bassin (\u201cworking pool\u201d), un groupe de candidats admissibles selon un seuil-plancher acceptable, comme à McMaster'*, McGill, Toronto et, à l'extrême, pour les facultés francophones, mettre en place un examen d'entrée utile aux trois facultés.2.Redonner une valeur discriminante et non factice aux interviews \u2014 cet \u201cexamen clinique de l\u2019âme\u201d \u2014 en la structurant davantage et en l\u2019associant à l\u2019analyse d\u2019essais autobiographiques et d\u2019expériences majeures vécues par les candidats.3.Il faudra de plus s\u2019attaquer à l\u2019évaluation des qualités non intellectuelles par quelques tests de personnalité associés ou non au succès scolaire \u2014 il en existe une quinzaine en usage depuis 1957 et plusieurs sont maintenant validés et normalisés'® \u2014.4.Il importera aussi d'accorder des ressources spéciales au secteur de l'admission et étaler sur un plus grand nombre de personnes \u2014 professeurs, étudiants seniors, profanes \u2014 la responsabilité de sélection, en amplifiant la composition des comités, comme Yale le fait bien avec un comité regroupant 50 personnes.Si ces initiatives sont accomplies, en totalité ou en partie, avec l\u2019usage de coefficients de pondération, la situation sera grandement améliorée.Malgré un fond d\u2019incertitudes multiples, qui toujours subsistera, le système sera accepté, en autant que les candidats seront informés et connaîtront les règles d\u2019un jeu dans lequel ils accepteront librement de s\u2019engager.Pespère qu\u2019il n\u2019y aura pas méprise sur le plaidoyer rapide et incomplet que je viens de faire: ce n\u2019est pas l\u2019éloge ni la glorification de l'arbitraire que j'ai tentée, c\u2019est plutôt l\u2019apologie, la défense et la justification de l\u2019inévitable arbitraire.Après tout, comme le disait le Juge Holmes: \u201cThe art of living Tome 109 \u2014 Août 1980 is to make accurate guesses on the basis of inadequate evidence\u201d.Le célèbre médecin suisse du 15e siècle, Paracelse disait: \u201cDepuis l\u2019aube des temps, être médecin signifait être choisi des dieux !\u201d Dommage que cette époque soit révolue et que les humains aient maintenant à choisir d\u2019autres humains.surtout s\u2019ils ont des réticences à vivre avec l\u2019arbitraire.Bibliographie 1.Magazine Perspectives; 18 novembre 1978, p.4.2.Carrefour des Affaires vol.1, ro 4, p.21.3.L\u2019inform.Méd.Paraméd., p.8, 2 octobre 1979.4.Concours Méd., no 38, 21 octobre 1978.5.Ouviard-Pascaud M.\u2014 Concours Méd., no 16, p.2691-92, avril 1979.6.Rapport annuel du Comité d\u2019admission, Faculté de médecine de Laval, 1979-80.7.Cité M.Shapiro: \u201cGetting Doctored \u2014 Between the Lines, p.14, 1978.8.Rapport Comité d\u2019admission, année 1979-80, tableau II.9.Hamberg R.L., Swawson A.C.et Dohmer C.W.: Perceptions and Usages of Predictive Data For Medical School Admission.J.Med.Educ.\u2014 46: 961-63 (novembre) 1971.10.Antonovsky A.: Student Selection in the School of Medicine, Ben- Gurion University of Negev.Med.Educ., 10: 219-234, 1976.11.Medical Post, 27 mai 1975.12.Medical Post, 10 octobre 1978.13.Roberts R.S.et coll: Measuring The Personal Qualities of Applicants to Medical School.McMaster University, Hamilton.14.McAuley R.: New Twist for Mc- Master admissions.Medical Post, 19 août 1975.15.Walton H.J.(Edimbourg): Les tests de personnalité et les interviews dans la sélection des étudiants en médecine.Rapport groupe de travail \u2014 Organisation mondiale de la santé \u2014 Bureau régional de l\u2019Europe, Copenhague.Sociales, l'avantage de l'alpha pour tous les hypertendus Catôipres GUIDE THÉRAPEUTIQUE Composition chlorhydrate de 2- (2.6-dichloro-phénytamino}2-+midazoline Indications Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension à tous les stades.Contre-indications On ne connait aucune contre-indication absolue à Catapres Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres.pour quelque raison que ce soit.on devra procéder graduellement sur plusieurs jours.On rapporte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses.La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hypertensives; cependant, si une maîtrise plus rapide s'impose.une perfusion 1.v.d'agents alpha-inhibiteurs, tets que la phentolamine (5 à 10 ma.as minutes d'intervalle, jusqu'à un Maximum de 30 mg).permettra de diminuer la pression sanguine Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs.Souris a un traitement par Catapres doivent faire l'objet d'une étroite surveillance.car l\u2019on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés.Comme le brusque retrait de Catapres entraine, en de rares cas, un surcoit des catécholarmines du sang circulant.la prudence s'impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulaire de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricycliques respectivement) On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud: it convient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante Catapres exerce un effet dessiccatif sur la muqueuse oculaire, Ce qui à provoqué de rares ulcérations de la cornée.Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en majeure partie dans les urines.des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine insuffisance rénale On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse.Les expériences effectuées sur des animaux n'ont révélé aucun effet délétère sur le foetus.bien que l'on ait constaté une diminution de la fécondité Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose.On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gain pondéral en début de traitement.H s'agit là d'une réaction habituellement passagère, et l'administration concomitante d'un diurétique aura raison de l'oedème Parmi les autres effets médicamenteux indésirables, l'on signale vertiges, céphalées, sécheresse, picotement des yeux ou sensation de cuisson.ulcérations de la cornée (en de rares cas).agitation nocturne, nausées, euphorie, constipation.impuissance {en de rares cas) et agitation après retrait du médicament.On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses.Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépatique n'ont révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les taux d'azote uréique; chez les malades présentant déjà une atteinte rénale, rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale, malgré une chute de la tension artérielle Posologie La dose d'attaque est de 0,05 à 0,1 mg, 4 fois par jour, On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal.S/ Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0,2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On recommande d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil Catapres administré compointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d'heureux résultats, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone, le fursémide et les dérivés de la thiazide.Avec l'emploi concomitant d'un diurétique, des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement à maitriser l'hypertension.Dans ces conditions, une posologie quotidienne de 0.3 à 0.6 mg de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l'hypertension bénigne à modérée Présentation 1.Comprimé à 0,1 mg\u2014Comprimé bianc, sécable.portant I'inscription : sur une face et la marque Boehringer Ingleiheim sur l'autre.En flacons de 100 et de 500 comprimés.2 Comprimé à 0,2 mg\u2014 Comprimé orange.sécable.portant l'inscription Æ sur une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre.En flacons de 50 et de 500 comprimées.Combipres: Chaque comprimé dragéifié rose renferme 0.1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone.En flacons de 50 et de 500 comprimés.Pour de plus amples détails.veuillez consulter la monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 PAAB CCPP B-472F-80 1191 Implantation des sciences du comportement dans l'enseignement médical* J.B.Boulanger\u201c a place qu\u2019occupe cet exposé parmi les \u201ccommunications libres\u201d n\u2019implique pas qu\u2019il soit marginal, voire étranger au thème général de ce congrès et aux cinq sessions qui le découpent.Leurs animateurs respectifs, dans les textes diffusés par le Bulletin de l\u2019Association\u2018°, se réclament d\u2019une conception de la santé, de la maladie et de la médecine que l\u2019enseignement des sciences du comportement à la Faculté est chargé de promouvoir et que résume le responsable de la synthèse, après avoir reconnu ce \u201cretour aux sources (.), a la grande tradition hippocratique\u201d, dans sa projection de \u201cla médecine des années futures,\u201d dont il souhaite qu\u2019elle \u201cva de plus en plus considérer le malade comme le produit d\u2019une interaction entre ce qu\u2019il est, (.) et ce qu\u2019il ressent, ce qu\u2019il perçoit par le fait qu\u2019il vit dans un environnement donné\u201d! Une science de l\u2019homme pour une médecine de l\u2019homme\u201c C\u2019est déjà la médecine d\u2019au- jourd\u2019hui, ou, au mode optatif, celle de demain, si n'a pas été vaine l\u2019inté- *Communication au 5le Congrès annuel de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada (Environnement et Santé) Montréal, le 13 octobre 1978.1) Professeur titulaire de psychiatrie et coordonnateur (1969-77) de l\u2019enseignement des sciences du comportement à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.Adresse: 3610, avenue Atwater Montréal, Qué.H3H 1Y6 (Canada) 1192 Résumé L'auteur relate l\u2019introduction, en 1969, des sciences du comportement au programme d\u2019études médicales (lère année) de l\u2019Université de Montréal, la refonte de 1974 et l\u2019évolution de cet enseignement qu\u2019il dirigea jusqu\u2019en 1977, dans la perspective d'une approche globale et humanisée de la médecine, pour le futur praticien exerçant son art sur la totalité et l\u2019unité de la personne humaine.S\u2019inspirant a la fois des \u2018behavioral sciences in medicine\u2019 aux U.S.A.et de la \u2018psychologie médicale\u2019 francophone, cet enseignement intégré et pluridisciplinaire a pour objectifs: l\u2019étude des aspects biopsychosociaux du comportement de l\u2019homme dans son développement et dans son interaction avec le milieu, une sensibilisation aux facteurs socioculturels et psychodynamiques affectant le malade et sa maladie et aux aspects interpersonnels de l\u2019exercice médical.On examine les fondements théoriques, les objectifs et les modalités pédagogiques de ce cours, qui est comparé aux programmes similaires en Amérique du Nord et en Europe francophone.On rend compte de l\u2019accueil mitigé des universitaires et des étudiants.gration progressive, dans ce dernier quart de siècle, aux programmes d'études médicales, de cours sur le développement humain (\u2018Personality Growth and Development\u2019) et de psychologie dynamique (\u2018Psychody- namics\u2019), dont G.P.Berry, dans son allocution présidentielle à l'Association of American Medical Colleges, intitulée Medical Transition, saluait, en 1952, l'avènement comme une deuxième révolution de l'enseignement médical, comparable à celle qui suivit la publication, en 1911, du Rapport Flexner et qui avait établi un lien indissoluble entre les sciences biologiques fondamentales et la pratique de la médecine.Ainsi prenait naissance une \u201cmédecine globale\u201d, grâce à cette nouvelle orientation qu'imprimaient \u201cthe provocative experiments (.) aimed at making revisions in our teaching programs which are consistent with a growing knowledge of the whole patient rather than just part of the patient.\u201d A la même époque, M.Ba- lint, fils d\u2019omnipraticien et généraliste, dont l\u2019apport à la psychanalyse contemporaine fut parmi les plus féconds, annonçait, dans la revue officielle de la médecine britannique, lc résultat d\u2019une recherche entreprise en 1949 avec le concours de quatorze médecins sur l'utilisation des médicaments: \u201cle médicament de beaucoup le plus fréquemment utilisé en médecine générale est le médecin lui- même\u201d mais aussi celui dont la pharmacologie est la moins connue.En 1957, il publiait Le médecin, son malade et la maladie, où il revendiquait comme \u201cchamp véritable de la pratique médicale, la pathologie de la personne globale.\u201d Dans la deuxie- me édition de cet ouvrage (1964), il fondait cette nouvelle approche médicale de la \u201cpathologie de l'individu dans sa totalité\u201d sur la \u201ccompréhension\u201d du malade et \u201cl\u2019utilisation de L'UNION MÉDICALE DU CANADA jh com hepa dome ¢ Ma fa fe iim go | ps.à il foi Jai, à Ip ps J hrc ys, demand dre lou [aoe \"amp terprete d'à ment, | Sieg prolca gine wi c'iption beni tte Pore ¢ in | kar tna \u20ac Ingo Cm & Ton mh; ef rey Co rem Fi Ny Villy ing | £ % tip Tan Ur hig Mey.Ft Wey Sa LE ny déj ay î de ç Uni fie ice 4 J ocr i els (Is ends oh ies y ill or à ph la compréhension en vue d\u2019un effet thérapeutique.\u201d Ce qui caractérise cette \u201cmédecine globale, (.) qui met désormais l\u2019accent sur la personne humaine\u201d, préconisée par la société\u201d et réclamée par soignés et soignants\u201d, après l\u2019échec d\u2019une \u201cmédecine d\u2019organes\u201d, axée sur \u201cla maladie\u201d, c\u2019est à la fois la totalité et l\u2019unité du malade, appréhendé dans son originalité sociopsychosomatique et dans ses rapports réciproques avec autrui, dans l'imbrication des composantes biologiques, affectives et sociales de sa demande, à laquelle doit correspondre l\u2019ouverture totale du regard et de l\u2019écoute du médecin.Le malade présente ses \u201csymptômes\u201d au médecin, qui les interprétera afin d'identifier la \u201cmaladie\u201d et de recommander un traitement.Cest ainsi que se déroule classiquement \u201cla consultation\u201d, avec son protocole quasi judiciaire: \u201cl\u2019interrogatoire\u201d et \u201cI'examen\u2019\u2019; \u201cle diagnostic\u201d (du grec \u201cjugement\u201d); la \u201cprescription\u201d thérapeutique, le plus souvent une \u201cordonnance.\u201d Ce schéma réductionniste écarte délibérément tout ce qui se passe entre deux sujets personnellement engagés, avec leurs attentes, leurs valeurs, leurs pensées, leurs émotions, leurs réactions conscientes et inconscientes, dans une recherche commune aboutissant au soulagement de la souffrance qui a motivé cette rencontre, à la restauration de \u201cl\u2019ensemble des fonctions qui luttent contre la mort,\u201d ainsi que Bichat, le \u201cprécurseur\u201d de la médecine moderne, définissait, en 1800, la vie, dès la première phrase de ses Recherches physiologiques sur la vie et la mort.Dans certains cas, le médecin intervient comme le ferait un travailleur social, dans un service communautaire de planification familiale.Le spécialiste peut être requis, à titre d'expert ou de technicien, comme le serait un ingénieur, dans un sphère circonscrite de la pathologie, de la thérapeutique ou de la recherche.Le médecin agit aussi comme un notaire, en délivrant un certificat d'invalidité ou encore comme un pédagogue, par ses conseils en éducation et en pré- , vention sanitaires.Sauf ces exceptions, qui ne sont pas caractéristiques du médecin défini comme \u201ccelui qui se consacre aux malades,\u201d le médecin et le malade forment un couple indissociable, uni par la maladie à l\u2019intérieur du \u201ctriangle thérapeutique\u201d.° Lors de la rencontre du malade et du médecins\u2019instaure une relation inter-person- nelle et professionnelle, inséparable Tome 109 \u2014 Août 1980 de l\u2019acte médical, qui le conditionne et le sous-tend.On la retrouve en médecine générale ou familiale, en médecine de première ligne, en médecine de l\u2019enfant (pédiatrie), en médecine de la femme (gynécologie), en médecine de l'âme (psychiatrie), et dans l'exercice non déshumanisé de toute modalité ou spécialité médicale.De nature originale et spécifique, elle comporte quatre éléments: le malade, le médecin, la maladie, la relation; le troisième est le catalyseur du dernier, qui résulte de l\u2019interaction des deux premiers.La médecine est une discipline dont l\u2019unique objet est l\u2019être humain; elle est essentiellement science de l'homme.Or, l'homme, comme tout organisme vivant, est solidaire de son milieu.qui le modifie dans une interaction constante, définition même de la vie.Le père de la médecine scientifique, créateur de la méthode expérimentale, Claude Bernard, observait, dans sa célèbre Introduction, \u201cque les médecins physiologistes les plus savants sont les plus mauvais médecins et qu\u2019ils sont les plus embarrassés quand il faut agir au lit du malade,\u201d et, avec la modestie du savant, \u201cque la pratique médicale est une chose extrêmement complexe, dans laquelle interviennent une foule de questions d\u2019ordre social et extra- scientifiques.(.) Le médecin se trouve souvent obligé de tenir compte, dans son traitement, de ce qu\u2019on appelle l\u2019influence du moral sur le physique, et par conséquent d\u2019une foule de considérations de famille et de position sociale qui n\u2019ont rien à faire avec la science.\u201d * Au niveau de l\u2019atome et de ses combinaisons, au niveau de la cellule de manière encore plus marquée, tout est échange dynamique.Chez l'homme, l\u2019organisation psychophysiologique la plus complexe évoluant dans un réseau de systèmes écologiques, tout est interaction et transaction entre l\u2019organisme et l\u2019environnement: milieu intérieur biochimique et moléculaire, milieu intériorisé mental et affectif.milieu extérieur social et physique.Toute modification de l\u2019organisme s\u2019exprime par son comportement; tout changement de l\u2019entourage s'inscrit dans le comportement.La maladie est au confluent de ces deux sources de transformation du comportement; le comportement est modifié par la maladie et la maladie est un comportement particulier.II est donc indispensable de connaître le comportement normal et les conditions qui le déterminent afin d'en apprécier les manifestations morbides, d\u2019en rétablir le fonctionnement et d\u2019en prévenir le dérèglement.La maladie ne peut être traitée dans le même sens qu\u2019un matériau dans une usine ou des données fournies à un ordinateur.La maladie n\u2019existe qu\u2019à l\u2019état d\u2019abstraction, de concept facilitant le choix des thérapeutiques; à la rigueur.la maladie ne devient une réalité que sous la forme d\u2019une pièce dévitalisée de prélèvement ou d\u2019autopsie.Le déroulement d\u2019une maladie, telle qu\u2019elle est vecue par le malade, a été comparé à un drame en plusieurs actes et avec plusieurs personnages.L\u2019expérience humaine de la maladie est affectée par tous ceux qui directement ou indirectement y prennent part, le médecin occupant une place centrale de médiation.Le médecin d\u2019aujourd\u2019hui et de demain est appelé à prévenir la maladie et à réhabiliter le malade chronique, à tenir lieu d\u2019éducateur auprès des familles et de consultant auprès des organismes de santé.Il doit devenir polyvalent et s'adapter aux modifications radicales et rapides de sa profession et de sa société.La surdétermination, la causalité en réseau ont remplacé les étiopathogénies linéaires et univoques de types vir- chowien ou pasteurien.Evolution pédagogique de la formation du futur médecin à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal® 1) Cheminements En 1953 débutait a la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal un enseignement intégré de psvchiatrie théorique dont les 90 heures de cours magistraux étaient également réparties, par paliers, sur les trois premières années: (1) \u201cpsychologie médicale\u201d, (2) \u201cpsychopathologie générale\u201d, (3) \u201cpsychiatrie\u201d.Cette première série était centrée sur la structure et la formation dynamiques de la personnalité et sur la qualité de la relation thérapeutique.Le programme subit des remaniements en 1958 et en 1966, mais jusqu\u2019à la liquidation, en 1972, des études médicales en quatre ans, On retrouve le souci constant d\u2019initier l'étudiant en médecine à la psychologie médicale parallèlement à fin- troduction des sciences biologiques.Le champ des sciences humaines ou sciences du comportement, réunies dans cette propédeutique de la psychiatrie, ne cesse de s\u2019élargir, en même temps que cet enseignement dé- 1193 IR OTE borde les cadres stricts de la spécialité, pour déboucher sur l\u2019ensemble de la médecine et en modifier la conception.Par sa compréhension globale de l\u2019être humain, par l\u2019intégration, dans ses fondements scientifiques et dans sa pratique clinique, des composantes psychophysiologiques et socioculturelles de la personnalité, la psychiatrie fut historiquement et demeure par sa vocation à l'avant-garde de l\u2019humanisation de la médecine.\u201d Le projet de refonte des études médicales, adopté en 1968, prévoyait pour les deux premières des cinq années, un cours des \u2018sciences du comportement\u201d, qui comprendrait la matière enseignée en \u201cpsychologie médicale\u201d et les données des sciences humaines requises pour la formation du médecin new look, que la Faculté destinait aux candidats issus de la première promotion des collèges d\u2019enseignement général et professionnel.Par la suite, la durée du cours fut limitée à deux sessions de la première phase et le nombre d'heures d\u2019enseignement théorique et pratique, réduit de moitié, pour se stabiliser, en 1974, à 185 heures et six crédits en première année de médecine.Nommé, le 8 janvier 1969, coordonnateur de l\u2019enseignement des sciences du comportement, je recrutai des représentants de la Faculté des Sciences sociales et de l\u2019Institut de Psychologie pour former une équipe pluridisciplinaire (neuropsychiatrie, psychologie, anthropologie, service social), responsable à la fois d\u2019un enseignement intégré de type magistral et d\u2019une expérience concrète vécue par petits groupes d\u2019étudiants.Pour l\u2019élaboration de ce programme, nous nous étions inspirés du modèle réalisé, en 1959, à l\u2019University of Kentucky, par Strauss.\u201d Ne disposant ni des moyens financiers, ni des ressources humaines, ni des compétences professionnelles qu\u2019exige une telle entreprise, cet idéal s\u2019avéra très tôt inaccessible et devint un leurre qui nous égara dans l\u2019éparpillement de tentatives fragmentaires et incohérentes, voire divergentes.Les cinq premiers années (1969-74) furent marquées par des contestations périodiques des étudiants que déconcertait la \u2018\u201c\u2018non-pertinence\u201d de ce \u201ccours pas comme les autres\u201d, et par des interrogations continuelles du corps professoral, obligé, devant les échecs répétés d\u2019efforts coûteux, d\u2019improviser sans cesse de nouvelles formules hétéroclites.Ce fut une période de défis et de tâtonnements, à la recherche d\u2019une identité propre, que ne facilitaient pas certains chevauchements avec le programme du 1194 département de médecine sociale et de pénibles conflits de juridiction.Au milieu de l\u2019année scolaire 1973-74, nous eûmes recours au Service pédagogique de l'Université, qui délégua un conseiller auprès du Comité de direction en la personne de M.Pierre Dalceggio.Il devint clair que nous poursuivions à notre insu des buts mal définis, par des voies ambiguës et même incompatibles.Une heureuse coïncidence fut la rencontre du Professeur P.B.Schneider, de l'Université de Lausanne, qui s\u2019intéressa à nos difficultés, participa à nos discussions et nous fit découvrir la \u201cpsychologie médicale\u201d, fondée sur la relation, et illustrée de façon exemplaire par notre éminent collégue suisse.\u201d Les responsables a tous les niveaux de l\u2019enseignement des sciences du comportement, avec leur mentor et les délégués des étudiants, résolurent de remettre en question l\u2019ensemble du cours, d'en fixer les objectifs.d\u2019en établir les priorités, d\u2019en réévaluer le contenu et les modalités, d\u2019entreprendre une refonte totale pour la rentrée de 1974.Notre nouveau projet fut mis sur pied en quatre mois d\u2019activité fébrile, et, accepté le 23 mai 1974 par le Comité aviseur de la Faculté, l\u2019enseignement des sciences du comportement, sous sa forme actuelle, fut inauguré le S septembre 1974.Le 19 septembre 1974, un jeune stagiaire français, qui faisait une prospection outre-Atlantique des méthodes d'enseignement de la \u2018\u201cpsychologie médicale\u201d à laquelle \u201cles professeurs\u201d de sa Faculté et \u201cla plupart des étudiants\u201d reprochaient \u201cd\u2019être théorique donc inutile pour un travail pratique et inutile aussi car la relation avec le malade est confiée à \u2018l\u2019intuition\u2019, au \u2018sens pédagogique\u2019 du médecin\u201d (je le cite textuellement), venait aux nouvelles auprès d'une université francophone qui se trouvait sur son passage.Nous eûmes, ce jour-là, notre seul entretien; je lui constituai facilement un dossier avec la documentation accumulée au cours de nos projets de réforme et I'invitai, par civilité, a assister à nos cours et à se rendre à nos stages.De retour en France, il eut I'amabilité de me faire part de ses impressions, que je limiterai à celles qu'il considérait les plus importantes: \u201cce qui m\u2019a tout d\u2019abord frappé à l'université de Montréal est la relation entre étudiants et professeurs qui m\u2019a semblé beaucoup plus coopérante, plus proche.Je n\u2019ai en particulier jamais vu faire un petit \u2018référendum\u2019 ici pour connaître mieux les désirs F des étudiants.(.) J'ai eu l\u2019impression qu\u2019à Montréal vous avez réussi après cinq ans de remaniements à organiser un enseignement constructif, intéressant et profitable.(.) Je retiens donc dans mon expérience: la nécessité d\u2019objectifs très nets et très concrets; l\u2019utilité des cahiers de travail fournis aux étudiants afin de mener une expérience efficace; l'intégration de cette matière parmi les autres et son importance (dans le cursus).Enfin, je crois extrêmement important de souligner en dehors de toute référence médicale la valeur humaine de cet enseignement qui apprend à l\u2019étudiant à mieux assumer ses angoisses, à élargir ses vues sur le monde, à mieux connaître l\u2019homme, enfin à être plus responsable.\u201d (Lettre personnelle, 1975-01-06) Ce témoignage spontané et désintéressé objectivait ce que nous avions alors ressenti, enseignants ct enseignés, comme une \u2018mutation\u2019 de ce cours \u2018probablement le plus contesté\u201d (dans les rapports des étudiants) et dont nous avions entendu sonner le glas dans la conclusion que nous adressait l'Association des étudiants en médecine, au début de 1974: \u201cle cours ne saurait demeurer dans sa formule actuelle sous peine de devenir (si ce n\u2019est déjà fait) entièrement ridicule.\u201d 2) Cours des sciences du comportement Dans l\u2019annuaire de la Faculté de Médecine de l'Université de Montréal, ce cours est couramment répertorié sous les sigles MMMD 1103 (premier trimestre) et MMD 1103 (deuxième trimestre) et affecté d\u2019un total de 6 crédits.Sa présentation se lit: \u201cEtude du comportement de l'homme dans son développement ct dans son interaction avec le milieu; sensibilisation aux aspects biopsychoso- ciaux et interpersonnels de l'exercice médical.\u201d Dans le secteur des sciences du comportement, à l\u2019Université, nous sommes associés à un processus dont le but est de former un médecin, avec des connaissances, des compétences et des attitudes que la société, la corporation et la Faculté jugent nécessaires à l'exercice de sa profession pour le bénéfice de ceux qui se confieront à ses soins.Notre apport spécifique dans l'ensemble des études médicales se situe à ces trois niveaux.A) L'objectif principal de ce cours est la sensibilisation, à l'intérieur des modules d'apprentissage, de l'étudiant en médecine aux facteurs L'UNION MÉDICALE DU CANADA de nent 104 103 jun n # pr Ja i os die SE Pau |BBerotec* 25; fenoteroi nydrobron ys 6 fénotéro] taniet/co\u201d IN 454796 Bronchodilator/Bron 100 tablets/comprim 5 noi b.i.d.erotec bouffée au début} halateur suffit Protection jusqu\u2019à 8 heures Effet rapide pour un soulagement rapide Efficacité d\u2019une durée exceptionnellement longue Action bronchodilatatrice puissante Peu de réactions nuisibles et des effets cardio-vasculaires nuls sinon minimes Efficacité constante confirmée par des études de longue durée Commodité et économie réalisées grâce à une faible posologie Renseignements thérapeutiques à la page 1104 Tome 109 \u2014 Août 1980 biopsychosociaux et aux aspects interpersonnels du comportement humain, en vue de l\u2019acquisition d\u2019attitudes et de compétences étayant la relation thérapeutique.a) Les lundis matins, de 8h 30 à 11h 30, sont consacrés à la présentation et à la discussion de thèmes reliés aux modules d\u2019apprentissage.Cet enseignement est dispensé à la Faculté par une équipe pluridisciplinaire de professeurs.b) Les jeudis après-midis, de 13h 30 à 17h 30, une équipe d\u2019une douzaine d\u2019étudiants se réunit en stage, sous la responsabilité d\u2019un chargé de clinique, dans un milieu de référence médicale.Selon un programme d\u2019inspiration modulaire, que nous appelons un ensemble de modules d\u2019apprentissage, l\u2019étudiant apprend, au cours de la première session, à reconnaître la \u201cdemande\u201d, explicite et implicite, du malade, dans son contexte socioculturel (ler module), dans son milieu familial (2e), et dans sa communication (3e module).La deuxième session est centrée sur \u201cl\u2019aide\u201d: d\u2019abord, l\u2019identification de la demande (4e module), puis, l'examen de la demande (5e module), enfin la réponse à la demande dans la relation thérapeutique (6e module).Chaque session est sanctionnée par un examen final, coté à 80% de la note globale de chacun des cours MMD 1103 et MMD 1105.Cet examen comporte une évaluation du stage par le chargé de clinique et une correction du mémoire par un professeur, le même pour chacun des groupes.Les notes sont normalisées a 75%; cette note cumulative réunit stage (40%) et mémoire (60%).Au début du stage, l\u2019étudiant formule avec son chargé de clinique l\u2019objectif principal et, selon les ressources du milieu et ses intérêts particuliers, les objectifs spécifiques (au moins deux), qui sont pondérés, pour chacun des trois modules de la session; les objectifs spécifiques et leurs pondérations respectives sont sujets à révision au cours du trimestre avec l\u2019accord du responsable.La note d'évaluation du stage reflète les attitudes, les comportements, les compétences et les performances de l\u2019étudiant; elle est soumise à l\u2019appréciation du groupe et de l'individu.Le chargé de clinique cautionne la véracité du contenu du mémoire et fait part de ses impressions dans l'attribution de la note du stage.Les critères de correction du mémoire sont, par ordre d'importance: a) la pertinence et la compréhension des données rapportées, démontrant 1196 l'atteinte par l\u2019étudiant des objectifs spécifiques qu\u2019il s\u2019est assignés; b) l\u2019intégration des notions théoriques et leur vérification dans l\u2019expérience concrète de son apprentissage; c) l\u2019esprit de synthèse, la curiosité scientifique de l\u2019auteur, la structuration de son texte; d) sa capacité de réflexion personnelle, d\u2019introspection et d\u2019autocritique.Sur un feuillet, fourni en triplicata (pour l\u2019étudiant, le responsable du stage et le correcteur du mémoire) et destiné aux commentaires, sont consignés par écrit les renseignements et les impressions du chargé de clinique sur le stage et le mémoire, et, après lecture et notation du mémoire, les conclusions et les suggestions du professeur.Au-delà de la note officielle inscrite à son dossier, l'étudiant est de la sorte invité à participer à une évaluation formative permanente.B) Au niveau des connaissances.deux blocs d\u2019information théorique réunissent, à la première session, des notions d\u2019anthropologie sociale et culturelle et de psychologie sociale, sous le titre général d\u2019écologie humaine.et à la deuxième session, dans l\u2019étude dy développement humain, des éléments de psychologie génétique et de psychologie dynamique.Ces matières ne sont pas enseignées; à une exception près, elles forment le contenu de cahiers publiés par le corps professoral et elles font l'objet d\u2019un examen trimestriel, coté à 20% de la note globale de chacun des cours MMD 1103 et MMD 1105.Textes obligatoires J.B.Boulanger et coll.: Sciences du comportement \u2014 Introduction et méthodologie.Librairie de l\u2019Université de Montréal, 1973, 1974, 1975.1976 (4e édition revue.99 p.).F.Belpaire: Sciences du comportement (Ecologie humaine) \u2014 La relation d'intervention professionnelle, avec application particulière a la médecine.Librairie de l'Université de Montréal, 1971, 1973, 1975 (3e édition augmentée.160 p.).N.Clermont: Sciences du comportement (Ecologie humaine) \u2014 Etude de la variabilité culturelle dans le comportement humain.Librairie de l'Université de Montréal.1972 (63 p.), avec Appendice: \u201cRègles relatives à la distinction du normal et du pathologique\u201d In E.Durkheim (1895): Les Règles de la méthode sociologique (chap.3), Paris, P.U.F., 1956.G.Rocher: Introduction à la sociologie générale \u2014 (tome I) L\u2019Action sociale.Montréal, H.M.H., 1968.J.B.Boulanger et coll.: Sciences du comportement \u2014 développement humain.Librairie de l'Université de Montréal, 1972, 1973, 1974, 1975, 1977 (5e édition remaniée et augmentée, 215 p.).Parmi les nombreux ouvrages, de langue française et de langue anglaise, spécialisés en ce domaine, nous recommandons particulièrement, pour l\u2019approche comme pour le contenu: La psychologie médicale du praticien du Professeur M.Porot (Paris P.U.F.1976) et, par C.L.Bowden et A.G.Burstein, Psychosocial Basis of Medical Practice \u2014 An Introduction to Human Behavior (Baltimore, Williams & Williams, 1974).3) Discussion a) Stages d\u2019apprentissage en petits groupes dirigés C\u2019est au cours de la première phase de ses études médicales, pendant cette période d\u2019empreinte (K.Lorenz, prix Nobel de médecine, 1973), que le futur praticien doit s'initier à cette approche \u201cglobale\u201d et \u201chumanisante\u201d de la médecine, avant d'être morcelé dans les \u201csystèmes\u201d compartimentés de la deuxième phase et de se fixer en troisième phase sur les \u201cmaladies\u201d, leur diagnostic et leur traitement.Il existe, a la troisième session de cette phase, une certaine continuité et une heureuse progression dans le déroulement de l'expérience \u201cclinique\u201d de l'étudiant qui n\u2019est pas encore prêt à fréquenter les hôpitaux à titre \u201cmédical\u201d.Les sciences du comportement partent de la \u201cdemande\u201d à la première session, pour passer à \u201cl\u2019aide\u201d dans la deuxième; la médecine sociale et préventive prend la relève à la dernière session, en présentant à l'étudiant les \u201cressources\u201d dont il disposera pour les besoins de la population.Cet aspect spécifique de la relation thérapeutique sera repris à l'intérieur du \u2018\u2018svstème psychique\u201d en deuxième phase et, à la troisième, au cours du stage de psychiatrie.Il serait souhaitable de retrouver les sciences du comportement à la fin des études médicales; le lieu d\u2019élection nous pa- raîttrait l'unité de médecine familiale.en collaboration avec ce département.Nous nous attendons à ce que l'étudiant.au cours de sa première année de médecine, apprenne à reconnaître les aspects socioculturels et psychodynamiques présentés par le malade et affectant sa maladie, à établir et à maintenir une relation L'UNION MÉDICALE DU CANADA iter gant, ot gh sll d pape ils ments dans | ato po dans | ol dom as see lve Pam phate sènle auquel een, mince apprer glen Meènne fie { des J {ation a ma) Che Ol da it Pian kg Pui Mile, son Compe be Pa ery Maly iE) tiny i ify Rlrgy lik hy Ci va ihmgy Up | Clg \u201cay em Gig (ng Ceux lg Men ny 4 tl \"n \u201cAction 068.es dy pement té de 4975, À au Ouvra- langue Malte, omen, le con- le du Porot CL Scho: ie \u2014 hor ams, ee amère par p ( pci, | doit oral\u201d eine.it ime phase ii \u20ac 5 SE Com 200 rente i tat § di mal w eh ol jug pos 5 le fa si of 1 oq né ues ig interpersonnelle signifiante et satisfaisante, à dégager, par l\u2019observation et l\u2019expérimentation, les caractéristiques de la relation thérapeutique, établissant de la sorte les fondements de sa propre identité médicale et ayant acquis des attitudes et des comportements qu\u2019il généralisera et intégrera dans les stades ultérieurs de sa formation clinique et dans l'exercice de sa profession.Le rôle du chargé de clinique dans l\u2019économie de cet enseignement, est capital.Dans ses rencontres hebdomadaires avec le groupe de \u2018stage, il assure une continuité et une présence qui stimulent la participation active de l\u2019étudiant à sa formation.Parmi tous les enseignants de cette phase des études médicales, il représente l\u2019unique \u201cpraticien de la santé\u201d.auquel puisse s\u2019identifier le futur médecin.Il le dirige dans les expériences concrètes qui constituent son apprentissage et le sensibilise aux attentes, attitudes et valeurs qui interviennent dans une perception objective d'autrui.Il facilite l\u2019intégration des notions théoriques et leur application pratique, conformément aux objectifs spécifiques visés par chaque module, qui sont explicités dans un cahier spécial consacré à la méthodologie, où sont également proposés des chèmes d\u2019observation, des formes précises de questionnaires et d\u2019enquêtes, des jeux de rôles, des exercices spécifiques, des visites auprès de familles, d\u2019expériences de la médecine hospitalière, de la salle d\u2019urgence, du cabinet privé, etc.Chaque moniteur est parrainé par un professeur, afin de maintenir ouvertes les lignes de communications à tous les niveaux.Des journées d\u2019études réunissent professeurs, chargés de clinique et étudiants pour fins de clarification, d\u2019information rétroactive et de modification éventuelle du programme.Le petit groupe permanent apporte à l\u2019étudiant anonyme, dont c\u2019est le premier contact avec la vie universitaire, une sécurité et un sentiment d'appartenance, une source d'épanouissement personnel et d\u2019enrichissement mutuel.Le responsable du stage est attentif à la fois au fonctionnement groupal et aux problèmes individuels.Il devient un guide et un conseiller, parfois un confident précieux.Les groupes de stage, constitués avant la rentrée, sont délibérément hétérogènes; les deux sexes y sont représentés proportionnellement aux effectifs de la classe et un seul diplômé de chaque collège y est affec- Tome 109 \u2014 Août 1980 té.Ce type favorise l\u2019éclosion d\u2019une dynamique de groupe et la prise de conscience de difficultés souvent latentes dans les rapports interpersonnels, tout en préparant, par ce travail d\u2019équipe, une adaptation aux futures situations de la réalité professionnelle.Le mémoire, remis à la fin de chaque session, en plus de présenter un instrument de mesure pour l\u2019atteinte des objectifs, permet à l\u2019étudiant de faire une synthèse critique des expériences de son stage, d\u2019en tirer les leçons théoriques et pratiques.Cette invitation à la réflexion personnelle paraît de plus en plus nécessaire et formatrice avec la multiplication des examens dits objectifs et la parcellisation du savoir.A ce propos, un extrait typique d\u2019un mémoire présenté en 1976, suffirait à justifier l\u2019ensemble de cet enseignement.\u201cL\u2019un des principaux enseignements que je retire de cette expérience est que nous sommes en présence de \u2018matériel humain\u2019.Jai l\u2019impression d\u2019avoir perdu les quelques illusions qui me restaient quant à la facilité avec laquelle un médecin \u2018savant\u2019 pouvait poser un diagnostic et déterminer un traitement.Il m\u2019apparaît maintenant impossible d\u2019établir un modèle précis de relation médicale, chacune évoluant au rythme des individus en présence, et en rapport avec le problème soumis\u201d.\"\u201d b) Sciences du comportement Par \u201csciences du comportement\u201d, on entend ce qui, depuis le milieu du siècle en Amérique du Nord, est compris sous la désignation de \u201cbehavioral science(s)\u201d ou de \u201csciences basic to human behavior\u201d.Leur objet peut se définir comme l\u2019étude scientifique du comportement humain.° Leur approche est nécessairement pluridisciplinaire, car un comportement est une activité résultant de l\u2019interaction d\u2019un organisme en développement et d\u2019un milieu diversifié.Parmi les nombreux paramètres reconnus, de la psvcholinguistique à l\u2019économie politique, que chacun sera porté à privilégier selon ses options idéologiques et ses préjugés scientifiques, l'accord s'est réalisé sur une connotation propre au contexte médical: \u201cl\u2019étude intégrée des aspects biologique, psychologique et socioculturel du comportement humain.\u201d Il existe cependant une très grande variabilité dans le contenu des cours et dans les disciplines scientifiques qui les inspirent, comme le montre une étude sommaire des programmes des Facultés de médecine dans le monde anglo-saxon.\" Une situation très confuse prévaut dans l\u2019enseignement de la \u201cpsychologie médicale\u201d en Europe.\u201d Je cite, pour mémoire, la création, assez peu lointaine, même si elle fut éphémère, dans une Faculté québécoise, d\u2019un département des sciences du comportement composé exclusivement de quatre économistes et de deux sociologues; cette énumération suffit pour connaître les objectifs, les modalités et le contenu du programme.La clef de voûte de tout notre enseignement est l\u2019interaction: dans le comportement ou la conduite, dans le développement de la personnalité, dans la vie familiale, dans les rapports entre l\u2019individu et le milieu, dans la maladie et dans la relation thérapeutique.La psychologie sociale, ou microsociologie, qui recouvre l\u2019étude des petits groupes, tels que la famille, les équipes de soignants, les problèmes de communication, est axée sur les phénomènes d'interaction et fut retenue parmi les disciplines fondamentales.La sociologie, qui s\u2019intéresse aux grands ensembles, à l\u2019épidémiologie, aux politiques de santé et à leurs incidences économiques, transformée en sociologie médicale, ressortit de la compétence de la médecine sociale, préventive et communautaire.La psychologie dynamique est indispensable à une compréhension du comportement individuel et familial.Le développement humain, avec ses cycles successifs, ne saurait se passer de la psychologie génétique.Pour l'étude des aspects plus strictement culturels et sociaux du comportement, l'anthropologie culturelle et sociale répond adéquatement aux besoins de ce genre d\u2019enseignement.Sa méthode essentiellement comparative et non normative devrait atténuer l'illusion d\u2019un savoir et d'un pouvoir absolus que confère au \u201cscientifique\u201d le diplôme de médecin, l\u2019habituer au doute bénéfique et à un sain relativisme, à la découverte de la différence et au respect de l\u2019autre.La préparation insuffisante des D.E.C.limite l\u2019approfondissement des données neurobiologiques qui ne peuvent être présentées que sommairement à ce niveau des études médicales; cette lacune devrait être comblée par une synthèse qui se ferait normalement dans le bloc d\u2019enseignement des sciences neurologiques, à la fin de la deuxième année.L\u2019éthologie peut servir de science d'appoint dans l\u2019exploration de divers éléments du comportement, biologiques et sociaux.1197 Ce n\u2019est pas fortuitement que ces disciplines ont été réunies pour constituer les fondements théoriques d\u2019une science du comportement humain enseignée dans une Faculté de médecine.Par la démarche \u201cclinique\u201d et l\u2019observation concrète qui sont communes et inhérentes à leur méthodologie, elles présentent des caractères homogènes et heuristiques qui les apparentent à la pensée et à la pratique médicales.4) Evaluation Plusieurs obstacles s\u2019opposent à l\u2019implantation et à l\u2019épanouissement d\u2019un tel cours, Dès la présentation officielle par la Faculté de \u201cla première phase\u201d des \u201cétudes conduisant au doctorat en médecine,\u201d les \u201csciences du comportement\u201d se trouvent coincées entre la \u201cbiologie moléculaire\u201d et les \u201csciences fondamentales de la médecine.\u201d Voisinant avec les laboratoires et les amphithéa- tres des \u201csavants\u201d, elle leur apparaît comme insolite et marginale\u201d; les étudiants, formés aux sciences exactes et admis d\u2019après les notes obtenues dans ces matières, partagent, selon l'expression de l\u2019un d\u2019eux, \u201cle préjugé d\u2019un cours bouche-trou\u201d dont la \u201ccrédibilité est minée.\u201d (J.P.Cour- teau, 1975) TI est constant, d\u2019après notre expérience et les résultats des sondages, que cette attiude négative, voire hostile, s\u2019estompe dès la première session.La fragilité de cet enseignement tient davantage aux tensions internes d\u2019une structure conflictuelle: l\u2019intégration et l'orientation médicale de contenus empruntés à des sciences humaines autonomes, la convergence des attitudes des membres d\u2019une équipe pluridisciplinaire, donc disparate; la synthèse de la pratique et de la théorie à l\u2019intérieur d\u2019une organisation qui sépare l'information de la formation et qui présente deux niveaux d'autorité et deux formes d'enseignement, favorisant ainsi une lutte de classes, sur un modèle marxiste, entre les professeurs, maîtres lointains, isolés dans le château-fort universitaire.détenteurs du pouvoir.les chargés de clinique ou petits- bourgeois, soumis aux directives des premiers qu'ils sont astreints à appliquer, mais beaucoup plus proches.par les stages riches d'interactions réciproques et d'expériences partagées dans le petit groupe permanent, des besoins des étudiants, prolétaires exploités par le système et dominés par les moyens de répression que représentent les examens et les notes fatidiques, nécessaires à leur promotion sociale, 1198 Ces points d\u2019éclatement exigent une coordination soucieuse d\u2019obtenir un consensus parmi ces trois groupes complémentaires, qui sont associés au processus éducatif et qui en sont responsables, Le comité pédagogique se composera donc, sous la direction attentive d\u2019un coordonnateur, des professeurs et des chargés de clinique (ceux-ci, soit activement soit indirectement par leurs parrains), enfin, \u2018last but not least,\u2019 des délégués élus par la classe actuelle et par celle qui la précède, ces derniers apportant à leurs cadets le bénéfice d\u2019avoir vécu dans sa totalité un cours dont certains aspects échappent parfois à ceux qui le découvrent progressivement.Il faut tenir des journées d\u2019étude, des réunions bipartites ou tripartites, dont certaines seront planifiées avec des buts précis et d\u2019autres.improvisées dès l'apparition des symptômes d\u2019un malaise, afin de faciliter, par une discussion ouverte, la compréhension des objectifs et de l\u2019utilité ou de l'inutilité des méthodes employées ou suggérées.Un cours qui conteste, par définition, certaines conceptions et valeurs traditionnelles de l\u2019université et de la profession, se prête tout naturellement à la contestation, qu\u2019il engendre.En raison de son statut relativement dévalorisé, ne serait-ce que par l\u2019affectation de crédits, il devient la victime désignée, et, point faible de l'armature du cursus, la première cible d\u2019un mouvement contestataire et révolutionnaire.Ces affrontements, à mon avis inévitables, ne doivent pas être étouffés ou détournés, mais abordés ouvertement dans des concertations opportunes, à la recherche d\u2019une plus forte cohésion et d'une participation plus solidaire parmi tous les éléments auxquels incombe une tiche commune.C\u2019est pourquoi s'impose une évaluation rétroactive, qui soit systématique et permanente, du cours, dans son ensemble et dans ses parties.Dès 1969, des sondages artisanaux ainsi que des discussions groupales et plénières furent organisés à chaque session par le corps professoral; depuis 1971, les étudiants procèdent à une enquête annuelle, dont ils extraient les recommandations transmises au comité pédagogique.Un sondage scientifique, élaboré par notre conseiller pédagogique et administré le 9 février 1974, confirma les résultats des enquêtes précédentes, mais avec une évidence, une clarté, une discrimination, qui nous imposèrent et nous permirent à la fois de restructurer un enseignement auquel nous n'avions pu jusque-là apporter que des remèdes palliatifs.De ce questionnaire comportant trois questions ouvertes et 69 propositions, tantôt positives tantôt négatives, chacune touchant à un seul aspect du cours et sollicitant un \u201cdésaccord ou un accord\u201d gradué sur une échelle de cinq points, se dégagèrent un \u201caccord\u201d élevé sur la compréhension et l'acceptation des objectifs ainsi que sur l'évaluation globale du cours, mais aussi un \u201cdésaccord\u201d diamétralement opposé sur les contenus (appréciés quantitativement et qualitativement) et sur les méthodes pédagogiques et docimolo- giques.On relevait, parmi les faits les plus saillants: un accord maximal de 95% des étudiants (m = 4.88) sur \u201cla grande importance de la qualité de la relation médecin-malade pour l'efficacité du traitement\u201d; la perception très nette (m = 4.14) des \u201crelations importantes d'un cours des sciences du comportement avec l\u2019exercice de la médecine.\u201d Les corrélations entre les questions des sous- tests, dont l'homogénéité interne atteignait 0,85, et les commentaires libres indiquaient que l\u2019on accordait la priorité à la formation et à la sensibilisation sur l'information et la théorie et que l\u2019on déplorait \u201cle manque d'intégration entre les cours et les stages.\u201d Ceux-ci jouaient le rôle déterminant \u201cd\u2019expériences vécues et mises en commun au sein du groupe, d\u2019une expérience unique qui m'a mis en contact avec le milieu hospitalier, les médecins et les patients\u201d, avec \u201cun schème d'observation objective du patient, en prenant conscience de ses racines familiales, sociales et culturelles, pour déboucher sur une participation active dans une relation d'aide.\u201d Quant aux cours théoriques, \u201cleur plus grande valeur tient en ce qu'ils fournissent des outils d'observation pour nos stages.\u201d De l'analyse de ces données émergea la création de modules d\u2019apprentissage visant l'objectif principal du cours, défini par la sensibilisation \u201cà l\u2019écoute et à la compréhension\u201d, les notions théoriques étant subordonnées à cette formation, avec des objectifs intermédiaires, fixés par le découpage en six étapes de l\u2019apprentissage.L'administration annuelle du même questionnaire, avec les adaptations nécessaires, amena chaque fois des modifications radicales à la présentation et au contenu de la partie théorique, qui correspondaient aux critiques et aux conclusions révélées par la collecte des réponses.Nous avons par la suite introduit un sondage distinct sur les stages et leurs L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ter a, 4 Ompor- 8 6 tant iu tan gag I, & rly 0 dé lation ng NÉ sur tafe ur les nolo 5 fils atimal 488) à qu Told: (\" h 4) ds cours ae $ CO S005 ed 1aies oral ih gh mal rs rie gs À OE: iy hf y Ib responsables, afin de rendre les apprentissages des groupes plus homogènes et plus comparables, en apportant les rectifications qui s\u2019imposaient en certains cas.L\u2019anonymat fut toujours respecté et les commentaires personnels transmis exclusivement à l\u2019intéressé.L\u2019enseignant est porté, par la nature de sa fonction, à vouloir \u201censeigner\u201d; cette conception fut à l\u2019origine du défaut congénital de la première ébauche de ce cours, avant de subir l\u2019épreuve de la réalité.Sil n\u2019a pas perdu le désir et la capacité \u201cd'apprendre\u201d, il découvre que l\u2019enseignement est d\u2019abord destiné à ceux qui viennent à l\u2019école et que, pour motiver leur formation, le maître doit tenir compte de leurs besoins et répondre à leurs attentes.Ces coups de sonde réguliers valident son enseignement.Loin de refléter un rejet, l\u2019insatisfaction des étudiants exprime une déception et nous rappelle à la fidélité envers notre engagement éducatif, qui signifie \u201cconduire\u201d (ducere), mais surtout \u201csortir\u201d (educere) de notre tutelle ceux qui font appel à notre science, à notre compétence, sans doute, mais davantage à notre aide dans leur maturation vers une autonomie qui requiert notre effacement.5) Conclusions Au terme de mon deuxième mandat consécutif à la direction de ce cours, ma démission statutaire, le 30 mai 1977, mit fin à ma participation à l\u2019enseignement des sciences du comportement.Une rétrospective s\u2019impose.Le programme d\u2019études proposé s\u2019est définitivement implanté et affermi.Le contenu de l\u2019information théorique s\u2019est constamment enrichi, par des révisions régulières des publications destinées aux étudiants, afin de mieux les préparer aux exigences des phases ultérieures de leurs études dont la responsabilité incombe au département de psychiatrie, ainsi qu\u2019aux examens du Conseil médical du Canada et de l\u2019American Board of Medical Examiners, qui dès 1971, inscrivait les \u2018behavioral sciences\u2019 parmi les \u2018basic sciences\u2019 (Part I).Notre corps professoral permanent était constitué d\u2019un professeur titulaire, d\u2019un professeur agrégé et de deux professeurs adjoints, dont chacun consacrait un mi-temps à l\u2019enseignement et l\u2019un d\u2019eux occupait un autre poste à mi-temps en recherche, corrigeant ainsi une déficience notoire dans un contexte universitaire.Les stages des groupes étaient dirigés par dix-neuf chargés de clinique, avec une répartition pro- Tome 109 \u2014 Août 1980 fessionnelle diversifiée (médecine, service social, psychologie, sociologie), et une insertion croissante de médecins (généralistes, psychiatres et psychosomaticiens), lesquels, indifférents à nos ouvertures jusqu\u2019en 1974, étaient au nombre de treize en 1976- 77.Le même conseiller pédagogique nous a assisté pendant trois ans et demi dans l\u2019élaboration, la méthodologie et l\u2019évaluation du cours.A la suite de sa refonte, j'ai pu comparer l\u2019évolution de notre enseignement avec celle d'expériences pédagogiques similaires et constater un effort permanent d\u2019imbriquer dans l\u2019apprentissage la pratique et la théorie et le souci de plus en plus répandu et dominant d\u2019une prompte initiation à \u201cl\u2019art de la médecine:\u201d?en 1974-75, par des échanges épistolaires avec les centres nord-américains les plus réputés (Harvard, Northwestern, Michigan, Missouri); lors du XVIIe Colloque de psychologie médicale de langue française, qui accueillait à Montréal, en 1975, les novateurs dans ce domaine de l\u2019Europe francophone; en 1975-76, pendant mon mandat à la présidence de l\u2019Association des psychiatres du Canada, qui m\u2019amena à visiter les universités canadiennes a mari usque ad mare au 129e Congrès de l\u2019American Psychiatric Association, dont la séance VI de la matinée du 13 mai 1976 portait sur les \u2018Problems in the Teaching of Behavioral Sciences\u2019, et au Congrès suivant de l\u2019A.P.A., le 5 mai 1977, dont je co-présidais la séance VIII de l\u2019après-midi, intitulée \u2018Educating Medical Students\u2019; enfin, à la séance du VIe Congrès mondial de psychiatrie qui groupait, le 29 août 1977, autour du thème \u2018Pe- dagogia en psicologia médica\u2019 professeurs français et espagnols de psychologie médicale.Les sciences humaines (qu\u2019on n\u2019ose désigner comme telles et qu\u2019on affuble d\u2019une appellation pseudo- scientifique, évoquant une obédience physiologiste des moins humanistes), les \u201csciences du comportement\u201d se portent bien à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal et leur enseignement se maintient à un niveau honorable.Le mérite en revient incontestablement à MM.les doyens Eugène Robillard et Pierre Bois ainsi qu\u2019aux directeurs du département de psychiatrie, les Professeurs Gérard Beaudoin et Yvon Gauthier, dont le soutien efficace eut raison des restrictions budgétaires et des réticences facultaires\u201d, grâce à leur foi indéfectible en une humanisation de la médecine par une sensibilisation précoce du futur médecin à l\u2019humain.(he itis H HHRRBHHR THRE Rt Depuis la première réunion à laquelle le Professeur Beaudoin convoquait, le 27 août 1968, les représentants de divers départements universitaires pour créer cette nouvelle forme d\u2019enseignement interdisciplinaire, l\u2019esprit qui nous a tous animés était défini par le président du comité du nouveau porgramme d\u2019études médicales, notre actuel doyen, lorsqu\u2019il présenta, le 28 mai 1969, à l\u2019assemblée de la Faculté \u201cun cours des sciences du comportement (.) qui répond à un besoin souvent exprimé d\u2019humaniser la médecine.\u201d C\u2019est la thèse que, le 25 juin suivant, le doyen Robillard devait défendre devant la Commission des études, qui avait opposé un premier refus à l'introduction de ce programme à la Faculté de médecine, le reléguant au cégep, et ne l\u2019autorisa qu\u2019à la condition de fonctionner sans budget attitré.Ce défi exceptionnel fut relevé par les deux doyens et directeurs du département qui m\u2019honorèrent successivement de leur confiance; par la compétence et le dévouement de tous mes collaborateurs, professeurs, collègues, assistants, chargés de clingiue, conférenciers; enfin, par I'appui des étudiants, dont les revendications justifiaient nos propres demandes auprés des autorités pour mener a bien une oeuvre d\u2019éducation digne de leur in- térét et de leur participation.Inspiré de la connotation nord-américaine des \u201csciences du comportement dans un contexte médical (.soit) une étude intégrée des aspects biologiques, psychologiques et socioculturels du comportement humain\u201d et enrichi de l\u2019apport francophone d\u2019une \u201cpsychologie médicale\u201d qui se fonde sur la relation, cet enseignement s\u2019inculqua dans une expérience primordiale, concréte et vécue, de Tindividu humain en interaction dynamique avec son milieu.La rencontre du médecin et de son semblable, son frère, ne s\u2019instaurera plus avec un cadavre et des cas anonymes.Pour \u201chumaniser\u201d la médecine, il faut d\u2019abord \u201chumaniser\u201d le médecin.Remerciements Je voudrais rendre un hommage particulier à mes collaborateurs immédiats de la première à la dernière heure, M.François Belpaire, psychologue, et Mme Maria Nicoloff, travailleuse sociale, ainsi qua un membre de l\u2019équipe initiale, prématurément disparu.M.Jacques Gomila, anthropologue et médecin.Summary Its first co-ordinator presents the introduction, in 1969, its reformula- i Re A tion in 1974 and its development until his mandatory resignation in 1977, of a behavioural science course in the curriculum of the first year at the Faculty of Medicine of the Université de Montréal.The aim of the course is twofold.It provides, during the first session, the relevant data in social psychology and social and cultural anthropology (\u2018human ecology\u2019), and, during the second trimester, under \u2018human development\u2019, the necessary knowledge in genetic and dynamic psychology for the understanding of man\u2019s interaction with the environment.The theoretical content, which is not taught as such and is transmitted through publications by the staff, is secondary and ancillary to the main goal of the course, which is the early acquisition by the future physician of attitudes and skills essential to a comprehensive approach in medical practice centered on the whole person in his biopsychosocial aspects and on the interpersonal relationships within the doctor-patient encounter.An imprinting experience of small groups of twelve students meeting weekly with a health professional in a clinical setting, is structured on the model of a helping relationship and is focused, during the first session, on the patient\u2019s \u2018need\u2019 or \u2018requetst\u2019, studied 1° in his sociocul- tural environment, 2° in his family context and 3° in the process of commu- niation; during the second session, on the \u2018response\u2019 by 4° identification of the need, 5° examination of the request, and, finally, 6° its resolution in the therapeutic relationship.These six \u201ctraining modules\u201d integrate didactic teaching and clinical apprenticeship.The theoretical issues pertaining to the design, the goals and the methods of the syllabus are discussed: it combines the multidisciplinary and \u201cintegrated study of biological, psychological and social- cultural facets of human behaviour,\u201d according to the North Amercian definition of behavioural sciences in a medical curriculum, and the French-Euro- pean approach of \u2018la psychologie médicale\u2019, which is basically concerned with the establishment and vicissitudes of rapports.This particular course is compared with similar programs in North America and in francophone Europe.The ambivalent reaction of the university and of the students is analyzed.Bibliographie 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Infections oculaires externes dues à des germes sensibles Contre-indications: Hypersensibilté à l'un quelconque des composants du produit Précautions: Comme avec les autres préparations antibiotiques.l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employée en application sous-conjonctivale ou iIntraoculaire, ni pour l'irrigation des trajets fistuleux à proximité de l'œil ou de l'orbite Posologie: solution oto-ophtalmique: On suggère 1 ou 2 gouttes dans l'œil affecté 2 à 4 fois par jour, Ou plus souvent au besoin Onguent: Appliquer 2 à 5 fois par jour sur la région affectée Présentati lution oto-ophtalimique: Composition par ml: sulfate de polymyxine B, 5 000 unites.sullate de néomycine, 2,5 mg, gramicidine, 0,025 mg En flacons plastiques de 10 ml avec stiligoutte Onguent: Composition, par gramme sultate de polymyxine B, 5 000 unités; bacitracine zinc, 400 unités.sulfate de néomycine, 5 mg, dans un excipient de pétro- leine a bas point de fusion En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique) *Cortisporin\u2019 suspension ophtalmique et onguent Indications: suspension ophtalmique: Traitement des infections et de l'inflammation ophtalmiques conjonctivite bactérienne non purulente, allergique, printanière et phlyc- ténulaire, épisclérite et blépharite non suppurees, keratite interstitielle, sclérosante.postopératoire ou de l'acné rosa- cee, brûlures chimiques et thermiques de la cornee Onguent: Inflammation du secteur antérieur de l\u2018œi, y compris les infections bactériennes dues à des germes sensibles Aussi, pour le traitement des affections allergiques et des brûlures chimiques et thermiques de la cornee Contre-indications: Ce médicament est contre-indiqué dans les conjonctivites et les blépharites suppurées aigues.les lésions tuberculeuses, fongiques ou virales de l'œut.y compris la kératite arborescente et les affections intéressant le segment posténeur de l'œil Ce produit est contre- indiqué chez les sujets ayant déjà manifesté une hypersen- Sibilité à l'un quelconque de ses composants Précautions: L'emploi ophtalmique prolonge de la stéroi- dotherapie en application locale peut causer chez certans sujets une élévation de la tension intraoculaire Dans les maladies ou il y a amincissement de la cornée, ON a signale des cas de perforation au cours de l'emploi de fopiques steroidiques Comme avec toute préparation antibiotique, l'usage prolonge peut entrainer une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus Si cela se produit.les mesures appropriées doivent être appliquées Surdosage, traitement: Symptomatique Posologie: suspension ophtalmique: 1 ou 2 gouttes dans l'œil toutes les 3 ou 4 heures.au besoin, plus souvent dans les cas aigus Onguent: Appliquer une tres mince couche 2 a 4 fois par jour Dans les affections chroniques de l'œil, l'arrêt du traitement doit se faire graduellement en réduisant progressivement la fréquence des applications pour atteindre éventuellement une seule application par semaine Présentation: suspension ophtaimique: Composition de la suspension sterile, par ml sultate de polymyxine B, 10 000 unités; suifate de néomycine, 5 mg.hydrocorli- sone.10 mg (1%) En flacons plastiques de 7 ml avec still goutte Onguent: Composition, par gramme sulfate de polymyxine B.5 000 unites.bacitracine zinc.400 unites, sulfate de neomycine.5 mg: hydrocortisone.10 mg.dans un excipient de petroleine a bas point de fusion En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique) Renseignements posologiques supplémentaires disponr bles sur demande Division médicale Calmic Burroughs Welicome Ltd.LaSalle, Qué.KE Nnm déposée cerry C-8003 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Made Magee Ms | men e lion aD de ok Wu | Me Ll * ç 00 dv IN eg \u201cand Mala agg Ming ale.Ih Berm \"is Yang Hay lig lth de 4 & n Von Mu, i Op ny i & » qe ent dig ol 5 (emis vlconque antblo- Ame 258 i £5 Gojée en pour Lr- 21 du Ce an plus s0L- atégon mposto sige 68 facons fate de À unis, de vel ie In I =p Hot: ae te 0K ¢ Il 1 és SE\" ga 002 5 aquës ; Eli Mee [coe i i SE era jus 5 jp 013 mi gt ÿ safe pass ques Is 507 fos old gest poe\" a & ue Ê ro A het 7 ll I i Von Willebrand acquis associé a une macroglobulinémie de Waldenstrom Suzanne Laurin® et Michel Maheu®\u201d lusieurs anomalies de la coa- P gulation ont été décrites dans la macroglobulinémie de Waldenstrom.Les troubles qualitatifs plaquettaires sont probablement les plus fréquents: le temps de saignement est allongé, l\u2019adhésivité et l\u2019agrégation des plaquettes sont anormales.D\u2019après Brouet', le recouvrement des plaquettes par la macroglobuline joue un rôle certain.On a aussi décrit des déficits de un ou de plusieurs facteurs dans cette pathologie.Un seul cas\u201d de Von Willebrand acquis associé à une macroglobuline de Wal- denstrôm a été décrit.Nous ajoutons un second cas.La maladie de Von Wille- brand classique se définit comme une maladie héréditaire avec temps de saignement allongé, facteur VIIE diminué et adhésivité plaquettaire anormale.Des progrès récents portant sur la molécule du facteur VIII ont permis d'ajouter d'autres caractéristiques à la maladie de Von Wille- brand: VIII, diminué, agrégation plaquettaire diminuée avec la Risto- cétine.L application de ces nouvelles techniques a démontré que la maladie de Von Willebrand comprend de multiples variantes.En plus du Von Willebrand congénital bien connu, des variantes du Von Willebrand, on rapporte aussi des Von Willebrand acquis associés à d\u2019autres pathologies, de préférence, maladie immunologi- que ou syndrome lympho-prolifératif.1) M.D., hématologistes, service d\u2019hématologie, Hopital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal, Québec.Travail publié dans le cadre des activités du Centenaire de I\u2019Hopital Notre-Dame.Tome 109 \u2014 Août 1980 Résumé I s\u2019agit d\u2019une patiente de 70 ans qui s\u2019est présentée pour épistaxis et où les tests de laboratoire furent compatibles avec un diagnostic de Von Willebrand.Il n'y avait aucun antécédent hémorragique ni familial ni personnel.Un an plus tard, on mit en évidence une macroglobulinémie de Waldenstrom.Sous traitement avec le chloram- bucil, les phénomènes hémorragiques disparurent et les tests de laboratoire s\u2019améliorèrent.I fut impossible de démontrer par des techniques très simples disponibles dans notre laboratoire, l\u2019effet inhibiteur de cette protéine sur les différentes fractions du facteur VIII.___________ Nous rapportons un nouveau cas de Von Willebrand acquis: il s\u2019agit d\u2019une patiente de 70 ans présentant une macroglobulinémie de Waldenstrôm: IgM augmenté, lym- phadénopathie, infiltration lympho- plasmocytaire de la moelle.Nous avons tenté d\u2019expliquer l\u2019action de la macroglobuline sur le facteur VIII et il nous a été impossible de démontrer une action inhibitrice de la ma- croglobuline sur le facteur VIII.Méthodes de laboratoire Les tests de fonction plaquet- taire y compris le temps de saignement, l\u2019adhésivité plaquettaire, l\u2019agrégation plaquettaire avec ADP, adrénaline, collagène, ristocétine, furent faits selon des techniques précédemment décrites.Le temps de thromboplastine partielle activé (T.P.P.A.), le temps de prothrombine (T.P.), les dosages des différents facteurs II, V, VII, X, VIII, IX, XI, XII furent faits selon des méthodes précédemment décrites.La recherche d\u2019anticoagulant circulant fut faite d\u2019après la méthode décrite précédemment par Larrieu*.Le dosage du VIII, fut fait selon la méthode de Laurel\u2019.Le dosage du VIII:Rcof fut fait selon la méthode décrite par G.E.Rivard®.Test pour rechercher la capacité inhibitrice de l\u2019IgM à l'égard du VIIIc, VIIIag, VIfIrcor: UN cryopré- cipité fut préparé à partir du plasma de la malade et d\u2019un plasma normal selon la méthode de Pool et de Shannon (1965).Dans le précipité, on dosa les IgM et les différentes fractions du facteur VIII.Dans le surnageant, on dosa les IgM et les différentes fractions du facteur VIII.A partir d\u2019un mélange a parties égales de surnageant et de plasma normal incubés une heure à 37°C, on dosa les différentes fractions du facteur VIII.On fit aussi un mélange à parties égales de plasma normal et de plasma du patient qu\u2019on incuba une heure à 37°C et on dosa les différentes fractions du facteur VIII.On s\u2019est servi de sérum physiologique comme contrôle, c\u2019est-à-dire qu\u2019on méla une partie égale de sérum physiologique et une partie égale de plasma normal et on dosa les différentes fractions du facteur VIII.1201 Co RE: À 8 E: pi Histoire de cas Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 70 ans, qui s\u2019est présentée à l\u2019Urgence pour épistaxis récidivant depuis 5 ans, mais plus marqué depuis 1 an.Il n\u2019y avait aucune histoire antérieure personnelle ni familiale d\u2019hémorragie.La patiente a 4 enfants qui ne saignent pas.À ce moment, le temps de thromboplastine partielle activé était allongé à 50.1 secondes et se corrigeait à 35 secondes avec un mélange à parties égales de plasma normal.La patiente fut référée en Hématologie pour une investigation plus poussée en coagulation.Le coagulo- gramme complet donna les résultats suivants: (Tableau I).Ces anomalies faisaient donc penser à une possibilité de Von Wil- lebrand.D'autres tests furent ajoutés.L\u2019adhésivité plaquettaire était à 30% (normale = 40% à 90%); l\u2019agrégation avec ADP: 42% , avec adrénaline: 22%, avec collagène: 68%, avec ristocétine: 59%.Nous notons donc une adhésivité légèrement perturbée de même que des tests d\u2019agrégation plaquettaire diminuée.Etant donné la possibilité de Von Willebrand, la patiente obtint un rendez-vous en Hématologie mais ne se présenta pas.Un an plus tard, elle consulte un omnipraticien pour asthénie marquée et épistaxis plus fréquents.Plusieurs analyses sont demandées et On note une élévation des protéines totales et un pic monoclonal dans la régions des gammas à l\u2019électrophorèse des protéines.Elle est de nouveau référée en Hématologie; cette fois-ci pour gammopathie monoclonale.L\u2019examen subjectif révèle une patiente qui accuse une fatigue et des épistaxis plus fréquents dernièrement.L'examen objectif démontre la présence d\u2019adénopathies sus- claviculaires droites et axillaires bilatérales.Il n\u2019y a ni hépato ni spléno mégalie.A l\u2019examen du frottis, on note la présence de rouleaux.L'hémoglobine est à 10.5gr et il n\u2019y a pas de lymphocytose anormale dans le sang périphérique.Une ponction biopsie osseuse pratiquée au niveau de la crête iliaque postérieure montre la présence d\u2019un infiltrat lympho- plasmocytaire de l'ordre de 49%.Le dosage des protéines sériques a montré une protéine IgM de l\u2019ordre de 5.95gr% avec baisse des IgA a 37mg% et des IgG a 560mg%.La viscosité sérique est augmentée a 4.7.Les tests de coagulation refaits donnent des résultats plus anormaux que ceux faits une année auparavant: Tableau II.Une étude familiale fut faite: chez 3 garcons et 1 fille, les tests 1202 s\u2019avérérent normaux.(Tableau III) La patiente fut soumise a un traitement de chlorambucil 2mg B.I.D.Les épistaxis cessérent complètement et on nota une nette amélioration de l\u2019état général et de tous les paramètres biologiques.Résultats Devant le diagnostic possible de Von Willebrand, 500cc de plasma frais congelé furent donnés a la patiente en l\u2019espace de deux heures et les différentes fractions du facteur VIII furent dosées 4 heures, 6 heures, 24 heures après la transfusion.Les taux demeurèrent stables (Tableau IV).Par contre, sous traitement avec le chlorambucil, il y a eu nette amélioration des 3 fractions du facteur VIII qui se maintiennent aux environs de 50% et une nette diminution de la protéine anormale qui est passée de 6g% au début pour donner maintenant des chiffres de 3g%, après un an (Tableaux V et VI).Il s'agit donc d\u2019un Von Wil- lebrand acquis associé à une macro- globulinémie de Waldenstrom.L\u2019absence d\u2019histoire personnelle ou familiale, Pabsence de réponse au plasma congelé, plaident en faveur du caractère acquis de cette déficience.L'association de cette déficience à un syndrome lympho-prolifératif ajoute une observation de plus à cette entité rare.Etant donné le manque de réponse à l\u2019infusion de plasma congelé, nous avons tenté de démontrer la possibilité du rôle inhibiteur de la protéine anormale sur le facteur VIH.Dans le cryoprécipité du plasma de la patiente, nous avons retrouvé le facteur VIII; dans le surnageant après cryoprécipitation nous avons retrouvé la protéine anormale.En mélant en quantité égale le surnageant avec un plasma témoin, nous n'avons pu mettre en évidence d\u2019effet inhibiteur sur les différentes fractions du facteur VII pas plus d\u2019ailleurs qu\u2019en mêlant le plasma de la patiente avec le plasma normal (Tableau VII); ce qui a d\u2019ailleurs été démontré par Zettervall et Nilsson™.Tableau I Normale Signe du lacet ; +++ Temps de saignement (min.) 5\u201930\u201d 2° \u2014 6\u2019 Temps de coagulation (min.) ; 1930\"?8 \u2014 16 Temps de thromboplastine partielle activée (T.T.P.A.) (sec.) 50.1\u201d 29.7 + 7 Temps de prothrombine (T.P.) (sec.) 10.6\" 102 +1 Consommation de prothrombine (sec.) 20.5\" > 25\u201d Rétractilité du caillot N Plaquettes N VIII 24% > 50% VIII Ag 20% > 50% VII Igeof 24% > 50% IX 55% > 50% XI 64% > 50% XII 57% > 40% Tableau II Patient Témoin Normal VIII 10% 82% > 50% VII Ag 24% 200% > 50% VIH peof 14% 87.5% > 50% Tableau II! Etude familiale T.S.T.P.T.T.P.A.VIICc VI, Vilgeot (min.) (sec.) (sec.) (%) (%) (%) Valmor 244 98 28.2 96 108 100 Valmont 24 9.7 29.2 80 80 75 Ange Marie 2 9.6 33.9 50 66 50 Marie Paule 2 9.8 30.4 98 96 100 Propositus 514 11.2 50.1 10 2.4 16 Normale 2\u20146 10 £1 29 + 7 > 50 > 50 > 50 L'UNION MÉDICALE DU CANADA He de de cl fractio tech sions Table % 1 ' / Le \u2014\u2014 Tiley \u2014 Table pré 4 ( \u201cra ry | G Hy | dy, \u2014 I fa.as Ir dy Tene, im ajoute Gil Ie de Con- rer Id eter sma Touré geant Bons bn il VONT hii 5 du wen avec J: pr A Il nous a donc été impossible de démontrer d\u2019effet inhibiteur de cette protéine sur les différentes fractions du facteur VIII avec les techniques très simples que nous avons utilisées.Tableau TV Yo 15 VII c 10 5 YIIT Ag 1 46 24 TEMPS heures Tableau V % 60 VIII ¢ 50 VIII Rcof 40 30 20 VIII Ag 10 1 2 4 6 8 MOIS Tableau IV gm % IgM oO wn a w MOIS En révisant la littérature, on voit que dans quatre cas de Von Wil- lebrand acquis, on a réussi à montrer l\u2019existence d\u2019inhibiteur; dans un cas\u2019, il s'agissait d\u2019un inhibiteur à l\u2019égard du facteur VIIIrcos, dans le deuxième cas®, l\u2019inbibiteur était diri- Tome 109 \u2014 Août 1980 Tableau VII VIIIc VII, VIIIgeot Plasma N 1249, 1289, 100% Plasma P 37% 48% 30% 6gm% Cryoprécipité P 94% 128% 120% Surnageant P 7.5%, < 109, < 8% 6gm% Plasma N + Surnageant P 70% 128% 1009; Plasma N + Plasma P 64%, 647, 100% Plasma N + Salin 70% 54% 66% N = Normal P = Patiente gé contre le facteur VIII et dans le troisième cas\u201d, l'effet inhibiteur ne fut démontré qu\u2019à partir de l\u2019éluat des plaquettes; dans le quatrième cas\", à partir d\u2019une technique plus raffinée, on a expliqué l\u2019effet inhibiteur par l\u2019union entre le facteur VIII et le fragment Fc de TIgG; cette union amenant une survie raccourcie du facteur VIII.Par contre, il y a dix cas publiés où on n\u2019a pu démontrer d\u2019effet inhibiteur: ces dix cas ont été relevés dans l\u2019article de Zettervall et Nilsson®.Dans deux cas, publiés plus récemment, on a expliqué le déficit du facteur VIII par l'absorption du facteur VIII sur les lymphocytes du sang périphérique et de la rate.Dans un cas, il s\u2019agissait d\u2019une macroglo- bulinémie?et dans l\u2019autre d\u2019un lym- phosarcome\u2019\u2019.Dans le cas de macro- globulinémie, l\u2019IgM n\u2019agirait pas comme un anticorps circulant, mais servirait plutôt de lien entre le lymphocyte anormal et le facteur VIIT.Dans le cas de lymphosarcome, on a présumé que le facteur VIII pouvait étre fixé ou détruit par le lymphocyte malin.Il n\u2019y avait pas de perturbations protéiniques dans ce dernier cas.Que la protéine anormale forme un complexe immun avec le facteur VIII dans le sang circulant ou qu\u2019elle s\u2019unisse au facteur VIII sur le lymphocyte anormal, il semble bien que ce soit cette protéine qui détermine le taux déficient de facteur VIII.En effet, chez notre patiente lorsqu'il y a eu baisse des IgM après traitement au chlorambueil, on a noté une amélioration des trois fractions du facteur VIII et une disparition des phénomènes hémorragiques.Summary A 70 year old woman complained of epistaxis.Laboratory tests showed the possibility of Von Wille- brand disease.There was neither personal nor familial history of bleeding.One year later, the patient was found to have Waldenstrém\u2019s macroglobuline- mia.Under treatment with chlorambucil, there was a disappearance of bleeding and improvement of laboratory tests.With simple coagulation tests available in our laboratory, it was impossible to show any inhibitory effect on factor VIII.Remerciements Il nous fait plaisir de remercier sincèrement Mademoiselle L.Mont- petit, Madame G.Loulou, Madame J.Bisbrouck et Madame F.Vachon Ste- Marie, techniciennes dans le laboratoire de coagulation, pour leur aide précieuse dans la réalisation des tests demandés.Nous remercions aussi Mademoiselle Chantal Corbeil pour la dactylographie de cet acticle.Bibliographie 1.Brouet, J.C.: Macroglobulinémie de Waldenstrom.Rev.Prat., 29: 317, 1979.2.Brody, JI.A hemorrhagic syndrome in Waldenstrom\u2019s macro- globulinemia secondary to immuno- absorption of Factor VIII; New Eng.J.Med., 300: 408, 1979.3.Bowie, Thompson et coll.: Laboratory manual of Hemostasis Saunders, éd., 1971.4.Caen, J., Larrieu, M.J.: L\u2019hémostase, Expansion Scientifique Française, 1978.5.Laurell, C.B.: Electro-Immune Assay.Scand.J.Clin.Lab.Invest, 29 suppl.72: 124-21-37.6.Rivard, G.E.et Denault, M.B.(78): A simplified assay for Von Wille- brand factor.Thrombosis Res., 12: 677-680, 1978.7.Handin, R.I.: Antibody-induced Von Willebrand's disease: A newly defined inhibitor syndrome.Blood, 48: 393, 1976.8.Stableforth, P.et coll.Acquired Von Willebrand syndrome with inhibitors both to factor VIII clotting activity and ristocetin-induced platelet aggregation.Br.J.Haematol, 33: 565, 1976.9.Wautier, J.L.et coll.; Acquired Von Willebrand syndrome and thrombo- cytopathy in a patient with chronic lymphocytic leukemia.Scand.J.Heamatol., 6: 128, 1976.10.Zettervall, O.et Nilsson, I.M.: Acquired Von Willebrand's disease caused by a monoclonal antibody.Acta Med.Scand., 204: 521-528, 1978.11.Joist, T.M.: Acquired Von Wille- brand\u2019s disease.N.Eng.J.Med., 298: 988-991, 1978.A5.# ph.i a Ë A b Es B ii: Bi us. 7 a 2 L'image de la tourelle: un signe échographique utile dans l'obstruction biliaire basse Serge Ethier® et André Fontaine\u201c u cours des dernières années, l\u2019échographie s\u2019est imposée comme un instrument très efficace dans l\u2019évaluation de l\u2019ictère, permettant, dans la plupart des cas, de préciser si l\u2019atteinte est rétention- nelle ou hépatocellulaire'\u201d.L\u2019approche ultrasonore repose sur la présence ou l\u2019absence de dilatation du système biliaire.Techniquement, le point faible de l\u2019investigation est dû à la difficulté de bien démontrer le segment extrahépatique de l\u2019arbre biliaire.Ceci est d'autant plus important que l\u2019expérience récente nous a montré plusieurs cas d\u2019obstruction biliaire basse se présentant uniquement par une dilatation de la voie biliaire principale sans aucune dilatation du réseau biliaire intrahépatique.Cette constatation nous a incités à une étude plus systématique du segment extrahépatique.Techniques d\u2019exploration Méthodes usuelles Il existe deux voies d\u2019approche principales dans l\u2019exploration du canal hépatocholédocien: 1) Méthode analytique globale Avec un appareil à balayage manuel, on procède à un quadrillage systématique, longitudinal et transversal, du quadrant supérieur droit de l'abdomen.De cette façon, on peut reconstituer mentalement l\u2019anatomie biliaire.>*\u2019 1) Département de radiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Professeur agrégé de clinique, département de radiologie, Université de Montréal.1204 Résumé A partir de leur expérience récente, les auteurs démontrent l'importance d\u2019une évaluation précise du segment extrahépatique du système biliaire dans les ictères obstructifs bas.Une incidence supplémentaire dans l'axe perpendiculaire du pédicule hépatique est décrite, grâce aux appareils à temps réel à haute résolution et à image sectorielle.2) Méthode sélective La caractéristique de cette méthode est d\u2019obtenir une image du grand axe de la voie biliaire extra- hépatique, en prenant comme repaire anatomique la veine porte.(Fig.1) Avec un appareil à balayage automatique, en temps réel, il est relativement facile de retrouver l\u2019axe de la veine porte et de la voie biliaire par le principe de la confluence.\u201d Par ailleurs, avec un appareil de type manuel, la recherche de l'axe biliaire est plus laborieuse, d'autant plus que l'on doit souvent pratiquer les coupes en décubitus latéral gauche ou en oblique postérieur gauche.\u2018°\"! Toutes ces méthodes ne sont pas à l\u2019abri de certains pièges d\u2019interprétation.Il nous a semblé utile de vérifier l\u2019état du canal biliaire extrahépatique par une incidence supplémentaire.L\u2019image de la tourelle L\u2019avénement d'appareil de temps réel a haute définition, a image sectorielle, a permis de trouver un lieu anatomique favorable à l\u2019 \u201cexploration perpendiculaire\u201d de la voie biliaire principale.Cette région favorable est le pédicule hépatique.(Fig.2).A ce niveau, on peut identifier trois structures relativement constantes: la veine porte, l\u2019artère hépatique, la voie biliaire principale.Ces éléments ont un trajet parallèle sur quelques centimètres.Une coupe échographique perpendiculaire à l'axe de ce carrefour donne une image de tourelle.(Fig.3).En effet, sous le rebord hépatique, on trouve une zone fortement échogène, de forme plus ou moins arrondie, à l\u2019intérieur de laquelle il existe trois images rondes correspondant à des structures tubulaires en coupe.(Fig.4) La structure la plus volumineuse et la plus profonde est la veine porte.Devant la veine porte, sensiblement sur un même plan, se trouvent l'artère hépatique du côté médian et le conduit biliaire latéralement.Normalement, le calibre de chacune de ces structures est décroissant dans le sens inverse aux aiguilles d\u2019une montre.L'image de la tourelle est normale.Par contre, lors L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ Fig | du pi a, | pale.eu tin | am \u201cper Lm \u2018Fe nk Js ie.ii Je rs Fig.1 \u2014 A et B: Image, en temps réel, du pédicule hépatique selon son grand axe.F: foie.VBP: voie biliaire principale.VP: veine porte.d\u2019un ictère rétentionnel par obstruction basse, le calibre du canal biliaire augmente et peut devenir égal ou supérieur à celui de la veine porte.L\u2019image de la tourelle est anormale.(Fig.5 abc) Enfin, on doit souligner qu\u2019il peut exister à l\u2019occasion une image de tourelle à quatre éléments.Il s\u2019agit de variations anatomiques au niveau 1) de l'artère hépatique: soit à cause de l'origine aberrante d\u2019une artère hépatique droite provenant de l\u2019artère mésentérique supérieure.2) du canal cystique: dû à un long conduit avec une implantation basse sur le canal hépatocholédocien, les deux structures ayant un trajet parallèle.3) du canal hépatique: à cause d\u2019un canal accessoire avec union basse.Conclusion La reconnaissance de l\u2019image de la tourelle permet d\u2019abord une identification plus certaine des élë- ments anatomiques du pédicule hépatique et par voie de conséquence de la voie biliaire principale.Ceci peut éviter la confusion possible entre les différentes structures cylindriques visibles dans un axe longitudinal.D'autre part, elle permet une précision plus grande dans la mesure du calibre de la voie biliaire.Il est plus facile de déterminer le plus grand diamètre d\u2019un élément tubulaire en coupe transversale qu\u2019en coupe sagitale.Tome 109 \u2014 Août 1980 Fig.2 \u2014 Schéma du pédicule hépatique.Trajet commun de la veine porte (VP), de l\u2019artère hépatique (AH) et de la voie biliaire principale (VBP).Fig.3 \u2014 Tourelle à trois objectifs.Fig.4 \u2014 Image de tourelle normale.VP: veine porte.AH: artère hépatique.VBP: voie biliaire principale.Alors que l\u2019échographie devient, dans beaucoup de cas, l'examen initial de l\u2019exploration de l\u2019ictère et que l\u2019on exige de plus en plus de raffinement de la méthode, ce signe apporte un élément supplémentaire de sécurité dans l\u2019appréciation de la voie biliaire extrahépatique particulièrement dans l\u2019obstruction basse.Fig.5 A) Image de tourelle anormale.Dilatation de la voie biliaire principale.B) Cholangiographie rétrograde: calcul mobile et dilatation du canal hépatocho- lédocien.C) Après sphinctérotomie et extraction du calcul: image de tourelle normale.= Fig.6 \u2014 Image de tourelle à quatre éléments.Division basse du canal hépatique.BH: Branches du canal hépatique. Summary The authors demonstrate the importance of an accurate echographic evaluation of the biliary tract extrahepa- tic segment, particularly in distal obstructive jaundice.Owing to the last generation of high-resolution realtime sector scanners, a new approach is described in the perpendicular axis of the hepato- duodenal ligament.The \u201cTourelle\u201d sign refers to a three-lens turret headlike image or an objective changerlike image.Bibliographie 1.Taylor, K.L.W., Carpenter, D.A., McGready, V.R.: Ultra sound and Scintigraphy in the Differential Diagnosis of Obstructive Jaundice.J.Clin.Ultrasound, 2: 105, 1974.2.Malini, S., Sabel, J.: Ultrasonogra- phy in Obstructive Jaundice.Radiology, 123: 429-433, 1977.3.Sample, W.F., Sarti, D.A., Gold- stein, L.I., Weiner, M., Kadell, B.M.: Gray-scale Ultrasonography of the Jaundiced Patient.Radiology, 128: 719-725, 1978.4, Neiman, H.L., Mintzer, R.A.: Accuracy of Biliary Duct Ultrasound: Comparison with Cholangiography.Amer.J.Roentgenol., 129: 979-982, 1977.5.Weill, F.S.: Ultrasonography of Digestive Diseases.C.V.Mosby Co.édit, Saint-Louis, 1978.6.Perlmutter, G.S., Goldberg, B.B.: Ultrasonic Evaluation of the Common Bile Duct.J.Clin.Ultrasound, 4: 107-111, 1975.7.Lee, T.G., Henderson, S.C., Ehrlich, R.: Ultrasound Diagnosis of Common Bile Duct Dilatation.Radiology, 124: 793-797, 1977.8.Weill, F., Bourgoin, A., Aucant, D., Eisencher, A., Faivre, M., Gillet, M.: L\u2019exploration tomo-échographi- que des dilatations de la voie biliaire principale.Arch.Fr.Mal.App.Dig., 63: 453-472, 1974.9.Weill, F., Eisencher, A., Zeltner, F.: Ultrasonic Study of the Normal and Dilated Biliary Tree.Radiology, 127: 221-224, 1978.10.Behan, M., Kazam, E.: Sonography of the Common Bile Duct: Value of the Right Anterior Oblique View.Amer.J.Roentgenol., 130: 701-709, 1978.Parulekar, S.G.: Ultrasound Evaluation of Common Bile Duct Size.Radiology, 133: 703-707, 1979.11 Indications: Contrôle de la conception Contre-indications: Thrombophlébite, troubles thromboem- boliques, maladie cérébrovasculaire, thrombose coronaire ou antécédents de ces troubles.Maladies ou dysfonctions significatives du foie.Antécédents de jaunisse cholos- tatique.Néoplasie connue ou soupçonnée dépendant de l'oestrogène: saignement vaginal anormal non diagnostiqué.Grossesse confirmée ou soupçonnée.Pendant l'allaitement.Toute lésion oculaire associée à une affection vasculaire ophtalmique telle que la perte partielle ou complète de la vue.trouble du champ visuel ou diplopie, migraine classique.Avertissements: Cesser de prendre la médication dès les premiers symptômes de: a) Aftectations thromboem- boliques.b) Perturbations de la vue dont: (1) perte graduelle ou soudaine, partielle ou complète de la vue, (11) exophtalmie ou diplopie: (in) apparition ou aggravation de migraine.(iv) papillite (v) lésions vasculaires ophtalmiques, (c) apparition de maux de tête récidivants, persistants ou aigus, non diagnostiqués: d) troubles psychiatriques Écartez la possibilité de grossesse chez les patientes qui ont manqué une période menstruelle.Les femmes souffrant d'épilepsie, de diabète sucré ou de dysfonctionnement cardiaque ou rénal ont besoin d'être surveillées de près.On a signalé que chez les femmes qui présentent des facteurs prédisposants pour une affectation cardiovasculaire, les contraceptifs oraux constituent un risque supplémentaire.Après l'âge de 40 ans, l'administration des contraceptits oraux pour contrôler la fécondité ne devrait se faire que dans des circonstances exceptionnelles et après que le rapport entre les risques et les avantages ait élé Minutieusement évalué par la patiente et le médecin.Mise en garde: Avant utilisation, interrogez soigneusement la femme sur ses antécédents médicaux et procédez à un examen médical approfondi, comprenant la détermination de la pression artérielle et l'examen des seins, du foie et des organes pelviens.Pratiquez également un frottis de Papanicolaou.Effectuez le premier examen de rappel après six mois et les suivants ai moins une fois par an.Ces examens doivent inclure tous les tests de la première consultation.Pour les femmes présentant des antécédents de jaunisse, les contraceptifs oraux ne pourront être prescrits que moyennant surveillance étroite.Celles qui ont été atteintes d'un ictère cholostatique.plus particulièrement durant une grossesse, doivent adopter une autre méthode de contraception.Un prurit intense généralisé ou un ictère dicteront la suspension de la médication jusqu'à ce que le problème soit résolu.Si la jaunisse est du type cholostatique, la contraception orale devra être supprimée Des modifications dans la composition de la bile et dans l'apparence des calculs biliaires à cholestérol ont été signalés pour certaines patientes prenant des contracephtits oraux.Des néoplasmes hépatiques et des hyperplasies nodulaires ou dysembrioplasies ont été signalés chez les usagères de contraceptifs oraux.Bien que ces tumeurs soient peu communes, elles ont néanmoins déclenché des hémorragies intra-abdominales mortelles etelles ne doivent pas être perdues de vue chez les femmes qui éprouvent une douleur abdominale aiguë ou chez lesquelles on décèle une masse abdominale ou des indices de saignement intra-abdominal Les femmes présentant de l'hypertension artérielle essentielle peuvent prendre des contraceptifs oraux moyennant surveillance étroite.!l est indiqué de supprimer la médication chez les femmes normotendues ou hypertendues ayant précédemment subi d'importantes augmentations de tension artérielle.Les femmes diabétiques ou ayant des antécédents familiaux de diabète doivent être surveillées étroitement.Les patientes qui souffrent de diabète latent et qu'il est possible de surveiller étroitement peuvent prendre des contraceptifs oraux.Les femmes jeunes atteintes de diabète latent d'origine récente bien contrôlé et non associé à de l'hypertension ou à d'autres indices de maladie vasculaire doivent être étroitement surveillées En présence d'affections métaboliques ou endocriniennes et lorsque le métabolisme du calcium et du phosphore est anormal, une évaluation clinique minutieuse doit précéder l'administration du médicament.Le risque de complications attribuables à une insuffisance corticosurrénaie semble minime lors du traitement aux contracephtifs oraux.Les combinaisons oestrogène-progestogène peuvent entraîner une augmentation des lipoprotéines plasmatiques.elles ne seront donc administrées qu'avec circonspection aux femmes atteintes d'hyperlipoprotéinémie préexistante Pour les femmes atteintes d'une maladie fibrokystique des seins, la prescription de contraceptifs oraux devra faire l'objet d'une décision mûrement réfléchie.Tout saignement vaginal prolongé et irrégulier nécessite une investigation pour exclure toute possibilité de grossesse ou de néoplasme.Les patientes présentant de tumeurs fibroides doivent être surveillées des près L'hypertropme soudamne, la douleur ou la sensibilité des tumeurs fibroides utérines exigent la cessation de la médication.Avant de prescrire la medication aux adolescentes, vériffez si leur développement squelettique est normal.les contraceptifs oraux pouvant accélérer la soudure des cartlages épiphysaires Le traitement aux contraceptifs oraux peu! masquer le début de la ménopause.En général, les femmes qui arrivent à la fin de leurs années de fécondité présentent un risque Croissant de complications circulatoires et métaboliques, principalement entre trente et cinquante ans Il est souhaitable que ces femmes utilisent les contraceptifs praux moins longtemps et qu\u2019elles évitent de fumer Celles qui ont des antécédents de troubles émotionnels.particulièrement de type dépressil.risquent davantage d'avoir une récurrence.En présence d'une récurrence grave et lorsqu'une méthode anticonceptionnelle est désirable, 1! faut cesser l'administration de la médication en faveur d'une méthode de contraception non hormonale pendant une période d'essai afin de déterminer s1le symptôme est associé au traitement Les tests de laboratoire suivants ne peuvent être considérés comme concluants qu'à condition que l'usage des contraceptits oraux aitété interrompu depuis deux à quatre mois tests de la fonction hépatique.tests de coagulation.tests de la fonction thyroïdienne.tests de la fonction corticosurrénale.changements dans le protil endocrimen reproducteur.plus d'autres tests des phosphohpides, des triglycérides.des valeurs du folate sérique, du métabolisme du tryptophane et du glucose sanguin Les pathologistes doivent être avertis du traitement au contraceptif oral lorsque les prélèvements sont soumis pour examen.Après avoit cessé de prendre des contraceptifs oraux.la patiente doit adapter une méthode non hormonale de contraception et attendre le retour de ses cycles ovulatoires normaux avant de tenter de devenir enceinte.Les femmes qui ont des antécédents d'oligoménorrhée ou d'aménorrhée secondaire et celles qui ont des cycles rréguliers peuvent ne pas ovuier ou présenter de l'aménorrhée après la fin d'un traitement avec une combinaison oestrogène-progestogène.Des anomalies foetales ont été signalées chez les entants de femmes ayant pris de progestogènes et/ou des oestrogènes pendant leur grossesse L'innocuité des contraceptits oraux pendant la grossesse reste encore à démontrer.Avant d'entreprendre ou de poursuivre le régime contraceptif vous devez vous assurer que la femme n'est pas enciente La grossesse doit toujours être envisagée si l'hémorragie de privation ne se manifeste pas Des études rétrospectives ont fait était d'un risque accru de complications thromboemboliques post-chirurgicales chez les usa- gères de contraceptifs oraux Le traitement doit être interrompu au MOINS uN MOIS avant une intervention chirurgicale à froid et ne peut être repris qu'au Moins deux semaines après la sortie d'hôpital après une intervention chirurgicale susceptible d'augmenter le risque de throm- boembolie.L'administration concomuitante de bar- Dituriques, rifampicine, phénylbutazone.phénytoine ou ampicilhne a provoqué chez certaines lemmes une réduction de l'efficacité Jes contraceptits oraux et une fréquence accrue des saignements intermenstruels Des vomissements et/ou une diarrhée peuvent rédurre la résorption et l'efficacité des contraceptifs oraux.Sices troubles se manifestent 1! est recommandé de recourir à une méthode de contraception supplémentaire durant le restant du cycle Les effects secondaires indésirables les plus communément signalés pendant les premiers cycles de traitement aux contraceptits oraux comprennant saignements intermenstruels, taches sanguinolentes, nausées.vomissements et autres troubles gastro-intestinaux, modith- cations pondérales Ces perturbations diminuent fréquemment par la suite Parmi les autres effets secondaires communs, Citons modification dans le volume du flux menstruel, oedème, chioasme (qui peut subsister après le traitement), aménorrhée, changements dans les seins Outre les états et les troubles discutés ci-dessus, les autres réactions adverses suivantes ont été signalées.lésions neuro-vasculaires de l'oeil, éruptions cutanées, érosion et sécrétions cervicales.suppression de la lactation, syndrome pseudo-prémenstruel.changements dans la libido.crampes dans les jambes.carence relative en pyridoxine.éruptions hémorragiques.jaunisse Cholos- tatique.dépression mentale.migraine.syndrome de pseudo-cystite.maux de tête.nervosité.lassitude, hur- sutisme.perte de cheveux, érythème multilorme.érythème noueux.démangeaisons anovultation postérieure au traitement.étourdissements, thrombophiébite, embolie pul- monarre.néoplasme hépatique.calculs biaires à cholestérol Posologie: ORTHO-NOVUM 1/35 - Régime de 21 jours un comprimé par jour pendant 21 jours.SuivIS de 7 jours sans comprimé Administration cychque ORTHO-NOVUM 1/35 \u2014 Régime de 28 jours 1 comprimé par jour.21 comprimés actifs suivis de 7 comprimés inactifs Administration ininterrompue Présentation: Chaque comprimé porte sur chaque côté \u201cORTHO 1\u201d et contient 1 mg de noréthindrone et 35 mcg d'éthynil oestradiol Les comprimés verts dans le distributeur pour 28 jours contiennent des ingrédients inactifs Les comprimés Son vendus en Distributeurs de comprimés DIALPAK* pour 21 et 28 jours Références:! Pasquale SA Morngi EM Recent Results of Clinical Studies on a Low-Dose Oral Contraceptive Ortho Pharmaceutical Corporation Raritan New Jersey 2 ORTHO-NOVUM 1/35 - Monographie de produit Monographie du produit disponible sur nemanrie *Marque déposée © ORTHO 1980 | MG NORETHINDRONE LE NOM DIT TOUT ORTHO-NO 35 MCG ETHINYL OESTRADIOL L'UNION MEDICALE DU CANADA ORTHO PHARMACEUTIQUE (CANADA) LTEE Don Muls, Ontario ORTHO 3 is 5 Str ses Dlr J any [ae [A Kd à (E5000 LEN EJ * de % ORE Corte 35 dela eg V fis day Clostare i 8 i dla er alr 142 lens gers PA | (celesa, = { Ge ! i | asa me es be: § êtres £53 ii | a in vi fs ! i i | i EUG ak is { i i i Lee bu | ns 15 Que El A In AE CEE EE CW yr TIE oe TP 7 > in #0 ih ob téro nea làmême 4 y + do quais til IL] i eS _ORSQ Les NOVUM 3 = = re nmocstro ls rouv a une i 1 CHOIX 7 = Ë Ï 4 oa DTOU 5 2, EN [ICAL Lo .LA MOINS DE 50 cn strue ap oche sso | ET og 0) un e(SSI0) | D'OESTROG Pr WL Ni AUGU iJ] OSSESSc i Ors > an sie SY d\u2019essais Tate Je sf (RU) 301 avalent été pris de la manière Ve iuiKS = = Fa 435.= a os) = = = à \u2014_\u2014 WW F! EN \u2014 ORTHO et The Hi =] xr we y pe PEEST NADA) LTÉE Run va ue on Étude préliminaire du bufexamac en dermatologie pédiatrique Pierre Ricard, Michel Perras® et Clément Proulx® e bufexamac est un nouvel / agent anti-inflammatoire, non hormonal, pour usage topique dans de nombreuses conditions inflammatoires couramment observées en dermatologie.Le bufexamac a fait l'objet de nombreuses expériences en Europe et au Japon, et son activité anti- inflammatoire a été amplement démontrée tant chez l\u2019animal que chez l\u2019homme.'* Ainsi, il a été démontré que l\u2019activité anti-inflammatoire du produit, à la concentration de 5%, se comparait avantageusement à celle des produits corticoïdes topiques de puissance faible à moyenne, en particulier l\u2019hydrocortisone, le 17-valérate de bétaméthasone, l\u2019acétonide de fluocinolone et l\u2019acétonide de triamci- nolone, lors d\u2019études comparatives, dont certaines en double-insu, du Bufexamac et de ces corticoïdes topiques chez des patients présentant des lésions inflammatoires symétriques et bilatérales, 3467 On a ainsi prouvé l'efficacité 1) M.D., CSP.Q., CR.CP, F.R.C.P.(C), professeur agrégé de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal, chef du service de dermatologie, Hopital Ste-Justine, Montréal.2) M.D.,, CS.P.Q, F.R.CP.(C), professeur adjoint de clinique, département de pédiatrie, Université de Montréal.Chef adjoint, service de dermatologie, Hôpital Ste-Justine, Montréal.3) M.D.,, CS.P.Q, F.RC.P.(C), D.A.D.B., service de dermatologie.Hopital Ste-Justine, Montréal.Demandes de tirés-a-part: Dr Pierre Ricard, service de dermatologie, Hôpital Ste-Justine, 3175 Côte Ste-Catherine, Montréal (Québec) Canada.H3T ICS 1208 Résumé Le bufexamac est un nouvel agent anti-inflammatoire, non hormonal pour usage topique, récemment mis sur le marché au Canada.Lors d\u2019une étude non contrôlée du bufexamac dans 25 cas de dermite atopique chez des enfants, les auteurs ont pu confirmer les bons résultats rapportés lors d\u2019études contrôlées effectuées en Europe et au Japon.La qualité des résultats fut appréciée à l\u2019aide de série de photographies couleurs prises lors du traitement qui ne dépassa pas 14 jours.Les auteurs concluent que le bufexamac semble être aussi efficace et en certains cas plus efficace que les stéroïdes topiques de puissance faible à moyenne.Le traitement dut être arrêté dans deux cas à cause d'une sensation de brûlure alors qu\u2019il fut bien toléré dans tous les autres cas.du bufexamac dans les affections eczémateuses, dermite atopique, dermite de contact, dermite de stase, dermite séborrhéique, dermite de couches, névrodermite et prurit d\u2019origines diverses.\u201d Le bufexamac a de plus été utilisé avec succès dans des affections ano-génitales en proctologie et en gynécologie-obstétrique.Ha été de plus démontré que le bufexamac, crème ou onguent, est bien toléré et ne retarde pas la cicatrisation des plaies.\" La mise sur le marché, au Canada, d'un produit topique non hormonal a attiré notre attention puisqu'il est reconnu que l'emploi de corticoides topiques peut engendrer des réactions adverses trés sérieuses telles que l\u2019atrophie cutanée, l'acnée stéroïdienne, la surinfection, des troubles de la pigmentation, etc.\u2019 On a méme rapporté des cas de suppression de la fonction surrénalienne.'*\"* Compte tenu que les affections cutanées chez les enfants impliquent souvent de grandes surfaces très sensibles et que le traitement peut devoir se prolonger durant de longues périodes, il nous est apparu utile de vérifier l\u2019efficacité et la tolérance du bufexamac lors d\u2019une étude préliminaire non contrôlée, en particulier dans une indication fréquente en pédiatrie, soit la dermite atopique.Matériel et méthode Cette étude non contrôlée a porté sur 25 cas de dermite atopique chez des enfants (18 garçons, 7 filles) dont l\u2019âge variait de 3 mois à 15 ans pour une moyenne d'âge de 3 ans.Il s'agissait d'enfants dirigés en consultation externe au service de dermatologie pédiatrique de l'Hôpital Ste-Justine.Seuls les enfants de O à 15 ans et dont les parents accordaient leur consentement au préalable furent choisis.Le traitement n\u2019a pas dépassé deux semaines en aucun cas et l'évolution de la maladie était appréciée lors d'examens de contrôle et lors de visites à 7 jours et à 14 jours.L'UNION MÉDICALE DU CANADA far dap al an ii lip TS phis Time \u2014 nent oo au mm itt, raie plus [adr wie il ur) ges lag Tin, ao yl uh \u201ceu tn Fo \u201cta M er im Non dar not \u201cile ah _ Les lésions de chaque patient furent photographiées à l\u2019aide de NE o diapositives 35 mm couleur avant le A po pe SULTATS \u2014 EE 40 i , NORF traitement et lors de chacune des | NO.INITIALES) ÂGE [DAGNOSTIC) TRAITEMENT PRECEDENT | RÉSULTAT) (RÉSULTATS) SECONDAIRES deux visites subséquentes selon les | 1 SB.[15ans Huile DOMOL Non précisé Excellent - instructions précises de l\u2019examinateur.FB.7ans Valérate de Bétaméthasone Mauvais Bon - La plupart des photographies furent 3 BM.Tans aucun - Excellent - prises au département de photogra- : 4 SB 14 ans Désonide Mauvais Moyen Sensation brûlure Jie ; Ju TA.5 DL 21, ans Valérate de Bétamethasone Mauvais Mauvais \u2014 phies médicales de l\u2019Hôpital Ste-Jus- 6 MG 2 ans Hydrocortisone 0.5% Mauvais Mauvais Sensation brûlure tine.| 7 SG 10 mois aucun = Excellent = Nous avons retenu unique- : mae Acétonide de Triamcinolone Mauvais Mauvais - , \"00 .> mois aucun \u2014 Excellent \u2014 ment les lésions algues car I] s'a- : 10 ER 6 mois 3 Valérate de Bétamethasone Mauvais Bon \u2014 gissait d\u2019un traitemnet relativement : 11 SC.|16mos| à Hydrocortisone Non précisé Mauvais - B: court.Nous avons exclu toute lésion 12 AK 21 mois S aucun - Bon - 8: non eczémateuse, toute lésion infec- 1 18 HO 285 0 Fluocinonide Mauvais Bon 7 Bg , Co 5 , 20 ML 6 ans = Stéroide topique Mauvais Mauvais = 5 tee, ainsi que toute lésion dont le 21 CP.|t8mis| 2 Clotrimazole Mauvais Excellent \u2014 traitement nécessitait l\u2019utilisation de 22 MS lan & Humiderm Non précisé Moyen - plus d\u2019un médicament topique ou - 23 PV 4 mois 17-Valerate d'Hydrocortisone Moyen Mauvais Allergie (probable) l'admini ., sdi , 24 CL 3 ans Hydrocortisone Moyen Moyen = administration d'un médicament par 25 SP @Yans Humiderm Non précisé Bon = 14 vole systémique.26 JS 2, ans Humiderm Non précisé Bon - Bt L\u2019efficacité du bufexamac z uo Pe ans aon Mon révise gon | - p 4 Z > .3 mois reme Nea on precise Excellent = + fut évaluée selon l\u2019effet du produit 29 De Bans aucun 2 Moyen 7 E \u2014 sur l\u2019ensemble des symptômes et si- - 30 YV 9 mois Acétonide de Fluocmolone Moyen Moyen - Bi.gnes suivants: érythème, papule ou \u201c| 8 SA iran Acétate d'Hydrocortisone Mauvais Excellent - plaque, oedème, vésicule, desquama- *Corticoide topique reçu durant le mois précédant | emploi du NORFEMAC tion, suintement, fissures, prurit et i excoriation.Résultats \u2014 if fe Pour des raisons d\u2019ordre pra- | bons tique, seule la forme crème 5% Les résultats du traitement avec bufexamac sont résumés dans le fi: ui fut utilisée.Chaque tube de 15 gram- Tableau I.En résumé les résultats furent les suivants:- E mes utilisé était accompagné d\u2019un Excellents: 7 cas : 28% 4 [ feuillet décrivant de façon précise Bons : 7 cas : 28% i le mode d'emploi, soit un massage Moyens : 5 cas : 20% ! léger de la crème en couche mince, Nuls : 6 cas : 24% ; en mouvements circulaires au moins Soit des résultats moyens à excellents dans 76% des cas observés.i f 15 ou 20 fois sur toute l\u2019étendue de la lésion après lavage préalable de la TABLEAU I .Copeau.Les bains ou lavages de la Comparaison de l\u2019efficacité du Bufexamac chez 13 patients ayant reçu un stéroïde ; A ne ; ; , » peau avec eau et savon ordinaire topique durant les 30 jours précédant l\u2019emploi du produit.gu étaient permis.PATIENT Co | NORFEMAC Le patient recevait, des mains NO.PRODUIT DE REFERENCE RESULTAT RESULTAT WU) du meédecin traitant lui-même, le ; : 11 nombre nécessaire de tubes de 15 2 Valérate de bétaméthasone Mauvais Mauvais Le rammes pour un traitement d'une 4 Désonide Mauvais Moyen ë - p - .#1 semaine seulement et toute portion 5 Valérate de bétaméthasone Mauvais Moyen E ; non utilisée devait être rapportée 6 Hydrocortisone 0.5% Mauvais Mauvais a fil 1 \" isi - .- .- .hE par le patient LE de 2 a 8 Acétonide de triamcinolone Mauvais Mauvais ; .La quan u , a gi notée.Le médecin traitant devait 10 Valérate de bétaméthasone Mauvais | Bon | EF remplir soigneusement, à chaque vi- 11 Hydrocortisone 0.5% Non précisé Mauvais a ps} site, des fiches de patients.13 Fluocinonide Mauvais Bon je Il avait été convenu, au préa- 20 \u2018stéroïde topique\u201d Mauvais Mauvais jai fable, que lo jraitement seralt arrete 23 17-valérate d'hydrocortisone Moyen Mauvais s:.\u2014 ; af dam Tes pond unies pou 21 nonin on own 5, ° | y .J ; ; .de non-amélioration constatées après 30 Acétonide de fluocinolone Moyen Moyen EB \u201c la première semaine de traitement.31 Acétate d'hydrocortisone Mauvais Excellent | E \" Ces cas étaient considérés comme ; étant des échecs.Critères d\u2019évaluation 3) Résultats bons: ; E I b) Dans le cas d\u2019un manque- ; Si 50% à 75% des symptômes E | ment au rendez-vous.Ces cas n'\u2019é- L'examen de chaque patient étaient améliorés.È | taient pas considérés.fut toujours fait lors de chaque Vi- 4) Résultats excellents: ; 1 i | c) Dans le cas où les photogra- site par le même médecin traitant Si plus de 75% des symptômes i El phies appropriées ne pouvaient être selon les critères suivants: notés étaient améliorés.# prises.Ces cas n\u2019étaient pas consi- 1) Résultats nuls ou échecs: icoïdes 1 5 a} dérés.Si moins de 25% des symptômes Chez 13 patients, des corticoï es to- = d) Dans le cas de disparition étaient améliorés.piques avaient été utilisés sans \\rop È complète de tous les symptômes lors 2) Résultats moyens: ; de succès dans les 30 Jours prece ae : de la première visite.Ces cas étaient Si 25% à 50% des symptômes I'emploi du bufexamac selon le considérés guéris.étaient améliorés.bleau II.4 1 Tome 109 \u2014 Août 1980 1209 Fig.1 Ce tableau révèle que les résultats furent comparables dans 6 cas sur = Muse à at Dre Troitement avec BUFEXAMAC crème 3% 13, que bufexamac fut supérieur dans « 5 cas, inférieur dans un cas et non précisé dans un cas.Les quelques photographies qui suivent illustrent certains cas qui ont très bien répondu à un traitement avec bufexamac ne dépassant pas 14 jours.Conclusion On peut conclure, à la lumière de cette étude non contrôlée, que le bufexamac peut être aussi efficace et, en certains cas, plus efficace que les stéroïdes topiques, en particulier dans la dermite atopique.A l\u2019exception de deux cas où le traitement a dû être arrêté à cause d\u2019une sensation de brûlure, le produit fut bien toléré.Remerciements PATIENT NO, 27 i tai #5 Resultat final BON x Le bufexamac a été gracieusement fourni par les Laboratoires Nordic Inc.Laval, Québec.Canada.Summary Bufexamac is a new non-hor- monal, topical antiinflammatory agent recently introduced on the Canadian market.On the occasion of a non-con- trolled study of Bufexamac in 25 cases of atopic dermatitis in children, the authors have confirmed the good results reported in controlled studies performed in Europe and in Japan.The quality of results was appreciated with series of colour photographs taken during each treatment of two week duration.The authors conclude that Bufexamac appears to be as effective and, in certain cases, more effective than mild to mid potency topical corti- costeroids.Bufexamac was well tolerated with the exception of two cases where PATIENT NO.31 Âge 16 aus Dao Resultat finat EXCELLENT 1210 treatment had to be stopped because of a burning sensation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | Lan Rob iB he Ther 2 Brg Bufe Mit peu malo [938 + (ny \u201cyl ail deb ale flam 9 4 hon plca il NE fe Buf ar 44: 6.Mac ul io Ing \u201cWl Bui hig fer : » Ay \"a di [57 Ap Ma Mé le Ex \u201che fog Top sut gr Ur dans ét nop hie cas qui lement I pas la lue irôlée, Si ef 5 eff Be pique (as où cause rou es: Nordic hor al adn HOI cases de sls mtd fro 3 df ah {bal gite give or aid ere 0 of 10.11.12.13.Lambelin, .Wolf-Jurgensen, P.: Bibliographie G., Vassart-Thys, D., Roba, J.: Pharmacological studies of Bufexamac topically applied on the skin.Arch.Int.Pharmacodyn.Thérapie, 187: 401, 1970.Brogden, R.N., Pinder, R.M.et coll.Bufexamac: A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in inflammatory dermatoses.Drugs, 10: (5-6) 351-356, 1975.Grigoriu, D.: Etude comparative de l\u2019action de l'acide P-butoxyphenyl- acethydroxamique et du 17-valérate de bétaméthasone en application locale dans diverses dermatoses inflammatoires.Méd.Hyg., 30: 491- 492, 1972.Konosu, M.: Results of clinical application of Bufexamac cream.Clinical Report, 6: (5) 258-264, 1972.Achten, G., Bourlond, A., Haven, E.et coll.: 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matologica.125: (Suppl.1): 173-180, 1976.Tome 109 \u2014 Août 1980 Mid Ed dépit lt Lai ae di dd a sa AA Le td a a nat FLEXERIL MYORELAXANT INDICATIONS Comme mesure adjuvante au repos et à la physiothérapie pour soulager les spasmes musculaires associés aux troubles aigus et douloureux de l'appareil locomoteur FLEXERIL* ne devrait être administré que sur de courtes périodes (de deux à trois semaines) pour les raisons suivantes: on n\u2019a pas encore de preuves suffisantes de son efficacité pour des traitements prolongés, en outre, les spasmes musculaires associés aux troubles aigus et douloureux de l'appareil locomoteur sont généralement de courte durée et un traitement spécifique pendant des périodes prolongées est rarement justifié.FLEXERIL* ne s\u2019est révélé efficace ni pour le traitement des troubles spastiques associés à une lésion cérébrale ou à une maladie de la moelle épinière, ni chez les enfants atteints d\u2019infirmité motrice cérébrale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La posologie habituelle de FLEXERIL* est de 10 mg, trois fois par jour, et elle peut s'échelonner entre 20 et 40 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne ne doit pas dépasser 60 mg.FLEXERIL* n'est ni indiqué ni recommandé pendant des périodes dépassant deux ou trois semaines.CONTRE-INDICATIONS Dans les cas d'hypersensibilité au médicament; on ne doit pas l'administrer en même temps que des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase ou pendant les 14 jours qui suivent le retrait de ces médicaments; pendant la période de convalescence qui suit immédiatement un infarctus du myocarde; en présence d'arythmie, de bloc cardiaque, de troubles de conduction ou d'insuffisance cardiaque; dans les cas d'hyperthyroidisme.MISE EN GARDE L'administration de FLEXERIL* (chlorhydrate de cyclobenzaprine) n\u2019est pas recommandée pendant des périodes dépassant deux ou trois semaines (voir INDICATIONS).FLEXERIL* s'apparente de près aux antidépresseurs tricycliques tels que l'amitriptyline et l'imipra- mine.Dans des études de courte durée effectuées pour des états autres que les spasmes musculaires associés à des troubles aigus de l'appareil locomoteur, et généralement à des doses quelque peu plus élevées que celles recommandées pour les spasmes des muscles squelettiques, on a observé certaines des réactions les plus importantes que produisent les antidépresseurs tricycliques sur le système nerveux central (voir PRECAUTIONS ci-dessous et REACTIONS DÉFAVORABLES).Il peut y avoir interaction entre FLEXERIL* et les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (MAO).Des crises d\u2019hyperthermie, des convulsions graves et des décès se sont produits chez des patients qui prenaient des antidépresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.On a rapporté que les antidépresseurs tricycliques produisaient des arythmies, de la tachycardie sinusale, une prolongation du temps de conduction pouvant entrainer l'infarctus du myocarde et l\u2019apoplexie.FLEXERIL* peut potentialiser les effets de l'alcool, des barbituriques et des autres agents qui dépriment le système nerveux central.PRÉCAUTIONS FLEXERIL* peut altérer les facultés physiques et mentales nécessaires à l'exécution de certaines tâches qui comportent des risques, telles que l'opération d\u2019une machine ou la conduite d'un véhicule.En raison de son activité atropinique, FLEXERIL* doit être administré avec prudence aux malades qui ont des antécédents de rétention urinaire, à ceux qui souffrent de glaucome à angle fermé, d'une augmentation de la pression intra-oculaire et à ceux qui prennent des anticholinergiques.Les antidépresseurs tricyliques peuvent bloquer l'action antinhypertensive de la guanéthidine ou d\u2019autres composés dont l'action est semblable.Emploi durant la grossesse: L'innocuité de FLEXERIL* n'a pas été établie chez les femmes enceintes.Par conséquent, on ne doit pas l'administrer aux femmes en âge d'enfanter, sauf lorsque le médecin est d'avis que ies avantages du traitement l'emportent sur les risques qu'il pourrait comporter pour la mère et le foetus.Emploi chez les mères qui allaitent: Étant donné que FLEXERIL* est excrété dans le lait de la mère, on ne doit pas l'administrer à celles qui allaitent.Emploi en pédiatrie: L'innocuité et l'efficacité de FLEXERIL* n'ont pas été établies chez les enfants de moins de 15 ans.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions les plus fréquentes: somnolence (40 p.c.), sécheresse buccale (28 p.c.), étourdissement (11 p.c.).Réactions moins fréquentes: augmentation de la fréquence cardiaque (et plusieurs cas de tachycardie), faiblesse, fatigue, dyspepsie, nausées, paresthésie, goût désagréable, vue brouillée et insomnie.Réactions rares: sudation, myalgie, dyspnée, douleur abdominale, constipation, langue saburrale, tremblements, dysarthrie, euphorie, nervosité, désorientation, confusion, céphalée, rétention urinaire, affaiblissement du tonus vésical, ataxie, dépression, hallucinations et réactions d'hypersensibilité telles que éruptions cutanées, urticaire et cedéme de la face et de la langue.On donne dans la liste ci-dessous quelques autres réactions défavorables rapportées après l'administration de composés tricycliques ; ces réactions n'ont pas été observées avec l'administration de FLEXERIL* dans le cadre d\u2019études de courte durée portant sur les spasmes musculaires d'origine périphérique.Certaines de ces réactions ont été observées quand FLEXERIL* a été administré pour le traitement d'autres états, mais habituellement à des doses plus fortes.La ressemblance pharmacologique de FLEXERIL* avec les agents tricycliques incite par ailleurs à prendre en considération chacune des réactions de ces derniers pendant l'administration de FLEXERIL* Réactions cardio-vasculaires: Hypotension, hypertension, palpitation, infarctus du myocarde, arythmie, bloc cardiaque, apoplexie.Réactions neuro-musculaires et réactions du système nerveux central: État de confusion, manque de concentration, délire, hallucinations, excitation, anxiété, agitation, cauchemars, engourdissement et fourmillement des extrémités, neuropathie périphérique, incoordination, convulsions, altération des tracés de l'EEG, symptômes extrapyramidaux, tinnitus, syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (ADH).Réactions anticholinergiques: Troubles de l'accommodation visuelle, iléus paralytique, dilatation des voies urinaires.Réactions allergiques: Éruptions cutanées, urticaire, photosensibilité, oedème de la face et de la langue.Réactions hématologiques: Dépression de la moelle osseuse, y compris agranulocytose, leucopénie, éosinophilie, purpura, thrombopénie.; ; Réactions gastro-intestinales: Épigastralgie, vomissements, anorexie, stomatite, diarrhée, gonflement de la parotide, glossophytie.Rarement, hépatite (y compris altération de la fonction hépatique et ictère).Réactions endocriniennes: Gonftlement des testicules et gynécomastie chez l\u2019homme, gonflement des seins et galactorrhée chez la femme.Augmentation ou diminution de la libido, élévation ou diminution de la glycémie.Réactions diverses: Gain ou perte de poids, pollakiurie, mydriase, ictère, alopécie.; Symptômes de sevrage: L'interruption brusque du traitement peut provoquer des nausées, des céphalées et des malaises, ce qui ne constitue pas un signe de toxicomanie.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRÉSENTATION Ca 3358\u2014Comprimé FLEXERIL* à 10mg, caramel, laqué, en forme de D et portant le code MSD 931.Flacons de 100 et de 500.O-593-JA-F MERCK a» | SHARP & DOHME CANADA LIMITEE C.P 1005.POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 Leucémies aiguës non lympho- blastiques au cours des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens en rémission: une entité cytogénétique distincte Martin Gyger® et Lorraine Forest?u cours de la dernière décennie, le raffinement des méthodes d\u2019investigation et de traitement de la maladie de Hodgkin a contribué à une amélioration notable de la survie à 5 et 10 ans pour tous les stades de la maladie\".Ces succès thérapeutiques sont toutefois assombris par un taux fort élevé de néoplasies secondaires dont la LANL.Ainsi, Coleman rapporte une incidence de LANL de 3,9% à 7 ans chez les patients ayant reçu une thérapie multimodale (combinaison de chimio et radiothérapie)® Krikorian rapporte une incidence identique à 10 ans'°, Cette LANL semble survenir surtout chez les patients ayant subi une thérapie multimodale ou agressive (irradiation totale nodale, corporelle totale).Ses principales caractéristiques cliniques sont celles de survenir plus de cinq ans après le diagnostic de la maladie lymphomateuse dans la majorité des cas\u201d; on y retrouve souvent un syndrome pré-leucémique d\u2019une durée variable, suivi d\u2019un état leucémique franc, qui a la réputation d'être réfractaire à toute forme de traitement\u201d'*.Les études chromosomiques ont révélé chez ces patients un profil particulier d\u2019anomalies dif- férent de celui des LANEL de novo?°, Laboratoire de cytogénétique, service d\u2019hématologie, Hôpital Maison- neuve-Rosemont, Montréal, Canada.1) Professeur adjoint de clinique.Université de Montréal 2) Technologiste médicale Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Martin Gyger, service d\u2019hématologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415 boul.de l\u2019Assomption, Montréal, HIT 2M4 1212 Résumé L\u2019incidence des leucémies aigués non lymphoblastiques (LANL) se développant chez des patients traités pour des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens n\u2019a cessé de croître au cours des dernières années.Bien que les études chromosomiques détaillées ne soient pas nombreuses, les données récentes tendent à démontrer que le profil cytogénétique de cette LANL est différent de celui des LANL se développant de novo.Nons avons eu l\u2019occasion d\u2019étudier en détail un patient décédé à la suite d\u2019une LANL survenant 58 mois après avoir été traité pour un lymphome hodgkinien.Nous aimerions souligner l\u2019importance diagnostique et pronostique de l\u2019étude chromosomique chez ces patients.Nous aimerions détailler ce profil à l\u2019aide d\u2019un patient que nous avons eu l'occasion d\u2019étudier récemment dans notre service.Présentation du cas Au mois de février 1973, G.F.fut admis pour la première fois dans le service d'hématologie de l\u2019Hôpital Maisonneuve-Rosemont à l\u2019âge de 66 ans.Il avait noté la présence d'une masse axillaire droite quatre années auparavant soit en 1969.Le patient consulta à la suite d'une détérioration de l\u2019état général manifestée par une perte pondérale de 25 livres, une anorexie et une diaphorèse nocturne.L'examen physique avait alors révélé outre un amaigrissement notable, la présence d\u2019une adénopathie axillaire droite de 4x3 cm, d'une masse de 2x2 cm au niveau du sein droit et des signes cliniques d\u2019une maladie pulmonaire obstructive chronique.Une biopsie ganglionnaire révéla alors la présence d\u2019un lymphome hodgkinien dont le type histologique n\u2019a pu être déterminé avec certitude.L'évaluation clinique de l'extension de la maladie a révélé qu\u2019il s'agissait d'un stade IIB.Le médullogramme était alors sans particularité ainsi que la biopsie ostéomédullaire.Le patient fut alors traité avec six cures de MOPP (Mustargen, Oncovin, Pred- nisone et Procarbazine).L'Oncovin a dû être cessé après une cure complète à cause de paresthésies importantes.Le patient entra alors dans une phase de rémission complète et pendant trois années, soit de novembre 1973 à novembre 1976, il fut soumis à un traitement d'entretien au Procytox per os à des doses variant de 50 à 100 mg par jour de façon continue.Lors de la cessation du traitement d'entretien, l\u2019hémogramme était normal.En septembre 1978, une bi- cytopénie aux dépens des globules blancs et des plaquettes fut notée pour la première fois et en novembre de la même année apparut une blas- tose périphérique de l'ordre de 5%.A l'examen clinique, il n\u2019y avait alors aucune évidence de récidive de la maladie de Hodgkin.La moelle était caractérisée par une cellularité légèrement augmentée, une blastose par- L'UNION MÉDICALE DU CANADA alle he Celle ie \u20ac a one en fies pe Jugme fg sl ie dl sant médul mai moth Pred on et med 16, d med phase an ¢ luable Move dl à br ¢ if 4s( 6.A mad pee de ( ty My I js anomalies qualita- des trois lignées.alors très sugges- tielle à 9% et des tives aux dépens Cette moelle était tive d\u2019un état pré-leucémique.En mai 1979, I\u2019hémogramme et une nouvelle aspiration médullaire révélaient les mêmes anomalies quantitatives et qualitatives.En octobre 1979 cependant, on assista à une nette augmentation de la blastose périphérique et le médullogramme était diagnostique d\u2019une LANL de type My; les éléments myéloblastiques totalisaient alors 56,4% de la population médullaire.Le patient décéda trois semaines après avoir reçu une chi miothérapie à base d\u2019Oncovin et de Prednisone.Matériel, méthodes et résultats Les études chromosomiques ont été réalisées sur des prélèvements médullaires à trois périodes différentes, dont deux pendant le syndrome pré-leucémique et une pendant la phase aiguë.Un total de 53 mitoses ont été étudiées dont 40 furent évaluables (clones a 43, 44 et 45 chromosomes).27 de ces 40 mitoses ont été étudiées en technique standard par examen direct et par cultures de 16 heures avec arrêt en métaphase à 4°C.13 ont été étudiées en bandes G, selon la méthode de Seabright modifiée\u201c 9 mitoses ont été caryo- typées complétement dont 3 en bandes G.Toutes les mitoses sauf une avaient un mode hypodiploide (tableau I).Les mitoses analysées et ca- ryotypées en technique standard ont montré un clone hypodiploide prédominant, 45,XY comportant trois anomalies majeures: une absence de chromosome B, une trisomie 16 et une monosomie 17.Les études en bandes G ont démontré qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une monosomie 5 et le chromosome 16 surnuméraire était en réalité un remaniement 17p+ (figure 1).Un deuxième clone, 44,XY avait en plus une absence de chromosome 3.Au total, l\u2019absence du chromosome 5 et le remaniement 17p+ ont été retracés dans 88% des mitoses, le clone principal étant 45,XY,\u20145,17p+.D\u2019autres anomalies du groupe C n'ont pu être identifiées de façon certaine même avec les bandes G.Il est fort probable que le remaniement chromosomique 17p+ résulte d\u2019une translocation réciproque 3p\u2014;17p+ (figure 2).Discussion Cinquante-huit mois après le diagnostic et le traitement d\u2019un lym- phome hodgkinien, ce patient est dé- Tome 109 \u2014 Août 1980 Add sttsaditaie Lattes Tableau I Etudes chromosomiques Période Mode Total % an Caryotypes 40 41 42 43 44 45 46 mai79 0 0 2 0 6 10 1 19 84 46, XY 45, XY, \u20145, 17p* 44, XY, \u20145, \u20143, 17p*+ 45, XY, \u201417 44, XY, \u20143, +16, \u2014E, \u20141 44, XY, \u2014B, \u20141 autres août 79 0 0 1 2 2 3 0 8 100 45, XY, \u20145, 17p* 44, XY, \u20145, \u20143, 17p* oct 79 1 3 2 2 4 14 0 26 100 45, XY, \u20145, 17p* 44, XY, \u20145, -3, 17p* 16 17 Fig.1 \u2014 Caryotypes partiels démontrant l\u2019absence de chromosome 5 et le remaniement 17p+; a: technique standard; b, c, d: bandes G.17 Fig.2 \u2014 Translocation réciproque 3p\u2014; 17p+.Bandes G.cédé d\u2019une hémopathie maligne où l\u2019on retrace deux phases bien distinctes sur le plan hématologique: 1.Un état pré-leucémique caractérisé au niveau du sang périphérique par une pancytopénie, une blastose périphérique modérée et au niveau de la moelle, par une richesse normale ou augmentée, des anomalies qualitatives de maturation et une blastose partielle.2.Un état leucémique franc (LANL de type M), treize mois après le début du syndrome pré-leucémique.Sur le plan cytogénétique, cette LANL semble se comporter d\u2019une façon différente des LANL de novo: (Voir tableau II) 1.Alors que dans les LANL de novo, les modes pseudodiploide et hyperdiploïde prédominent\u201d', nous re- tracons une prédominance du mode hypodiploïde.2.Cadman, Rowley™ et Whang Peng?ont rapporté au cours des dernières années 22 nouveaux cas de 1213 LANL survenant au cours de lym- phomes hodgkiniens et non hodgki- niens dont 17 ont été étudiés en bandes.Au total, 70% des patients avaient une altération du chromosome 5 et dans 91% des cas, il s\u2019agissait d\u2019une monosomie 5.58% avaient une altération du chromosome 7 et dans 90% des cas, il s\u2019agissait d\u2019une monosomie également.La troisième anomalie la plus fréquente était une altération du chromosome 17.Il s\u2019agissait d\u2019une monosomie dans 60% des cas et dans les autres cas le chromosome 17 était soit impliqué dans la formation d\u2019un marqueur, ou d\u2019une translocation.L\u2019anomalie chromosomique la plus fréquemment rencontrée dans la LANL de novo est la trisomie 8 suivie de prés cependant par la monosomie 7%.3.Toutes les mitoses étudiées chez ces patients étaient anormales, alors que dans la LANL de novo, le pourcentage de mitoses anormales est très variable®***, 4.Alors que seulement 30 à 50% des patients souffrant de LANL de novo ont des anomalies chromosomiques'*, plus de 95% des patients souffrant de LANL post chimio-ra- diothérapie présentent des clones anormaux.5.Les anomalies chromosomiques des LANL post chimio-radiothé- rapie peuvent précéder de plusieurs mois la phase franchement leucémique\u201d*.La mise en évidence de ce profil cytogénétique distinct ne favorise pas l'hypothèse selon laquelle cette LANL puisse être une évolution naturelle de la maladie de Hodgkin\".En effet, les altérations des chromosomes 5 et 7 se retrouvent également dans les LANL survenant au cours des lymphomes non hodgkiniens et méme des myélomes®.Il serait étonnant que ce type particulier de LANL soit a la fois l\u2019évolution naturelle d\u2019une néoplasie du système macro- phage° et du système lymphoïde B\"*.Il semble de plus en plus évident que le lien commun qui existe entre ces lésions chromosomiques et ce type de LANL soit la thérapie (chimio et radiothérapie).Il faut souligner que les altérations du chromosome 5 et 17 ne sont pas rares dans les hémopathies malignes.Ainsi l\u2019isochromosome 17 (bras longs) \u2014 i(17q) est une anomalie souvent rencontrée au cours des transformations blastiques de leucémie myéloïde chronique®'® et est même considérée par certains auteurs comme étant pathognomonique d\u2019une transformation blastique\"!.L\u2019i(17q) a également été décrit en association avec une leucémie à éosinophiles\"* 1214 Tableau II Caractéristiques cytogénétiques LANL de novo LANL post 1 mode pseudodiploide hypodiploide hyperdiploide fréquence 30 - 509, > 959, d\u2019anomalies chromosomiques monosomie 5 rare fréquente (70%) nombre de mitoses % variable 100% anormales apparition précoce rare sauf fréquente des anomalies transformation précédant la LANL de LMC et certains lymphomes\u201c.La translocation réciproque 15qg+;17q\u2014 est maintenant considérée comme une anomalie acquise spécifique de la leucémie aiguë promyélocytaire\u201d.Le remaniement 17p+ a déjà été décrit en association avec une leucémie aiguë myéloblastique\u2019® et quatre des patients décrits par Rowley avaient des anomalies du chromosome 17\u201d.De plus, au cours des leucémies myéloides chroniques, le chromosome 17 est le plus souvent impliqué dans les translocations simples et complexes, autre que la translocation classique réciproque 9q+;22q\u2014*.Quant au chromosome 5, Van Den Bergue et coll.ont défini un syndrome hématologique distinct caractérisé par une anémie réfractaire avec thrombocy- tose et myéloblastose partielle ol ils ont observé une délétion des bras longs du chromosome 5 (5q\u2014); cette observation a également été confirmée par Mahmood\u201d.Quoique les premiers patients décrits dans ce syndrome n\u2019ont souffert d\u2019aucune transformation blastique, il est maintenant évident que l\u2019anomalie 5q\u2014 peut accompagner une leucémie aiguë myélo- blastique surtout lorsqu\u2019il y a des anomalies chromosomiques surnuméraires™.Sur le plan clinique, les patients souffrant de leucémie aiguë non lymphoblastique post chimio-ra- diothérapie ont un pronostic très sombre et une moyenne de survie de 2 mois'*., Comment expliquer l\u2019évolution rapidement fatale de ce type de LANL et son état réfractaire a toutes formes de chimiothérapie?Certaines études ont démontré qu\u2019il y existe une corrélation clinique entre le nombre de mitoses anormales au cours d'une LANL et les chances d\u2019obtenir une rémission complète\u201c, Les patients dont 100% des mitoses sont anormales ont tous des évolutions rapidement fatales.Aucun de ces patients n'obtient une rémission complète et malgré qu'il n\u2019y existe actuellement aucune théorie précise pour expliquer ce phénomène, il est probable que l\u2019absence de cellules souches pluripo- tentes normales pourrait être responsable des échecs thérapeutiques chez ces patients.Dans un avenir rapproché, certains de ces patients deviendront peut-être des candidats à la greffe de moelle, tout comme les leucémies aiguës lymphoblastiques à lymphocytes T ou encore les leucémies aiguës myéloblastiques en première rémission.Remerciements Nous tenons à remercier le docteur Jacques Boileau de nous avoir permis d'accéder au dossier de G.F.ainsi que Mme Fennell pour son travail dactylographique et le service des techniques audio-visuelles.Summary In the past few years, the incidence of acute non-lymphocytic leukemia (ANLL) arising in patients treated for Hodgkin's disease and non Hodgkin's lymphoma has grown at a disturbing rate.In spite of sparse reports of chromosome abnormalities in these patients, recent studies suggest that these forms of ANLL have a specific cyto- genetic profile.We have studied in detail a patient suffering from ANLL arising 58 months after being treated successfully for Hodgkin's disease.We would like to stress the diagnostic and prognostic significance of cytogenetic studies in these patients.Bibliographie 1.Aisenberg, A.C., Linggood, R.M.Lew, R.A.et Diggs, C.: The changing face of Hodgkin's disease.Amer.J.Med., 67: 921, 1979.2.Cadman, E.C., Capizzi, R.L.et Ber- tino, J.R.: Acute non lymphocytic leukemia.A delayed complication of Hodgkin's disease therapy: analysis of 109 cases.Cancer, 40: 1280, 1977.L'UNION MEDICALE DU CANADA 3 (ok dl pls fin\u2019 Kb + Eng IN fos ml Ane Fa fer \u2014\u2014 _ 3.Coleman, C.N., Williams, C.J., Flint, A., Glastein, E.J., Rosenberg, S.A.\u2014 et Kaplan, H.S.: Hematologic neo- + plasia in patients treated for Hodg- ide kin\u2019s disease.New Engl.J.Med, 297: 1249, 1977.\u2014 4.Engel, E., McKee, L.C., Flexner, JM.et McGee, B.J.: 17 long arm isochromosome.A common \u2014 maly in malignant blood disorders.0%) Ann.gent.19: 1975.mu 5.Fleischman, E.W.et Prigogina, E.L.: G banding in cytogenetic study of \u2014 hemoblastoses.Humangenetik, 26: 335, 1975.ie U.: Correlation of clinical findings with quinacrine-banded chromoso- J mes in 90 adults with acute non- Up lymphocytic leukemia.An spor year study (1970-1977).New Engl de J.Med., 299: 613, 1978.7.Golomb, H.M., Rowley, J.D., Var- oché, diman, J.W., Testa, J.R.et Butler, don A: \u201cMicrogranular\u201d acute promy- x elocytic leukemia; a distinct clinical ultrastructural and cytogenetic en- TS tity.Blood, 55: 253, 1980.| 8.Hossfeld, DK, Holland, es Cooper, R.G.et Ellison, nie Chromosome studies in acute leuke- mias developing in patients multiple myeloma.Cancer 35: 2808, 1975.5 le avoir GF 1 il as neoplastic macrophages.Int.J.ea Cancer, 9: 511, 1977.je D.S.: Chromosome banding studies il in Philadelphia chromosome posi- ins tive myeloid leukemia.Scand.if Haematol., 17: 17, 1976.di 12.Mahmood, T., Robinson, pr Hamstra, R.D.et Wallner, ose Macrocytic anemia, thrombocytosis LA and non-lobulated megakaryocytes.i The 5q \u2014 Syndrome, a distinct [L entity.Amer.J.Med., 66: 946, 1979.je 13.Mann, R.B., Jaffe, E.S.et Berard, We C.W.: Malignant lymphomas \u2014 A ol 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11.Lawler, S.D., O'Malley, F.et Lobes, 16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.Prigogina, E.L.et Fleischman, EW.: Certain patterns of karyotype evolution in chronic myelogeneous leukaemia.Chromosome abnormalities in CML.Humangenetik, 30: 113, 1975.Rosner, F.et Grunwald, H.: Hodgkin\u2019s disease and acute leukemia: report of eight cases and review of the literature.Amer.J.Med., 58: 339, 1975.Rowley, J.D.: The role of cyto- genetics in hematology.Blood, 48: 1, 1976.Rowley, J.D.: 59- acute myeloge- neous leukemia: reply.Blood, 48: 626, 1976.Rowley, J.D., Golomb, HM.et Vardiman, JW: Non random chromosomal abnormalities in acute nonlymphocytic leukemia in patients treated for Hodgkin's disease and non-Hodgkin\u2019s lymphomas.Blood, 50: 759, 1977.Rowley, J.D.: Cytogenetics of acute leukaemia.Clinics Haemat., 7: 385, 1978.Rowley, J.D.: Ph'-positive leukaemia including chronic myelogeneous leukaemia.Clinics Haemat., 9: 55, 1980.Sakurai, M.et Sandberg, A.A.Chromosomes and causation of human 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ATROMIDE-S est indiqué comme traitement d\u2019appoint au régime alimentaire et aux autres mesures servant à diminuer l'hyperlipidémie importante chez les malades présentant un risque élevé de maladies coronariennes qui ne répondent pas suffisamment au régime, à l'exercice, à la perte de poids et aux autres traitements ordinaires.La réponse est meilleure chez les sujets hyperlipidémiques manifestant à la fois de l'hyper- triglycéridémie et de l\u2019hypercholestérolémie que chez ceux qui ne font que de l'hypercholestérolémie primaire, sans élévation des triglycérides.CONTRE-INDICATIONS ATROMIDE-S est contre-indiqué chez les femmes enceintes et chez celles qui allaitent.en présence d'hypersensibilité au clofibrate, d'insuffisance hépatique ou rénale cliniquement importante.En présence de troubles du foie, ATROMIDE-S risque de causer la hausse des taux déjà élevés de cholestérol plasmatique.AVERTISSEMENT ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s'ajoute à une thérapeutique anticoagulante orale.On doit réduire celle-ci de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquents dosages de la prothrombine jusqu'à ce qu'il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.Le clofibrate déplace d'autres médicaments acidiques tels que la phénytoïne et le tolbutamide des sièges de liaison aux protéines plasmatiques.Chez les diabétiques traités aux sulfonylurés, l'hypoglycémie peut être aggravée par le clofibrate.Les femmes fécondes doivent pratiquer strictement les méthodes anticonceptionnelles.Si malgré tout, une grossesse intervient, on doit interrompre le traitement avec ATROMIDE-S.L'innocuité d'ATROMIDE-S pour les enfants n'a pas été déterminée.PRÉCAUTIONS La sélection des malades doit comporter une évaluation du risque de maladies coronariennes, en plus d'un dosage des taux de lipides; il faut, d'autre part, prendre en considération des facteurs comme les antécédents familiaux de la maladie, les taux sériques faibles des lipoprotéines à densité élevée, la grande obésité, le tabagisme, l'emploi de substances hormonales à des fins contraceptives et l'existence de maladie car- diovasculaire hypertensive rebelle aux autres formes de thérapie.Avant d'entreprendre le traitement avec ATROMIDE-S, on doit tenter de normaliser la lipidémie par un régime alimentaire approprié, une cure d'amaigrissement chez les obèses, l'équilibration du diabète et la répression d\u2019autres causes d'hyperlipidémie secondaire.Le médecin doit connaître les résultats des études cliniques à longue échéance portant sur le clofibrate.(voir Monographie) tLes scientifiques ne semblent pas encore unanimes sur le fait que l\u2019abaissement des taux de lipidémie diminue la morbidité ou la mortalité associées à I\"athérosclérose et aux maladies coronariennes.On doit d'abord déterminer par des études pertinentes si la hausse de la lipidémie est importante.On procédera au cours des premiers mois de thérapie à de fréquents dosages des lipides qu'on répétera périodiquement par la suite.Le traitement sera interrompu après trois mois s\u2019il ne donne pas les résultats attendus.On ne doit pas administrer le clofibrate sans discernement aux sujets qui ont fait un infarctus du myocarde mais le réserver aux cas d'hyperlipidémie qui répondent à ce médicament.On doit procéder avec circonspection chez les sujets ayant des antécédents d'ictère ou d'insuffisance hépatique.ATROMIDE-S peut provoquer des anomalies réversibles des épreuves des fonctions hépatiques y compris les taux de transaminases.|| convient donc en cours de traitement, de procéder à de fréquents dosages des transami- nases sériques et au contrôle de la fonction hépatique.En cas de résultats constamment anormaux, on doit interrompre la thérapeutique.Étant donné que la cholélithiase est un effet indésirable possible du traitement au clofibrate, on doit procéder aux examens diagnostiques d'usage si le sujet manifeste des symptômes liés à une maladie du système biliaire.On doit procéder périodiquement à des hémogrammes, certains cas d\u2019anémie et de leucopénie ayant été rapportés chez des sujets traités avec le clofibrate.La prudence s'impose chez les sujets qui ont de faibles taux d'albumine sérique, ATROMIDE-S risquant de causer de la myalgie associée à une élévation de la phosphokinase créatinique.Ce syndrome cède ordinairement à la réduction des doses.L'ulcère gastro-duodénal appelle aussi la circonspection, la réactivation d\u2019un ulcère cicatrisé ayant été rapportée.On a noté une élévation des taux de triglycéridémie dans les cas où du probucol a été administré conjointement au clofibrate.RÉACTIONS INDÉSIRABLES ATROMIDE-S est bien toléré par la plupart des sujets traités.L'effet secondaire le plus fréquent est la nausée qui survient dans 5 p.100 des Cas environ.D'autres réactions indésirables rarement signalées sont décrites dans le CPS et la monographie du produit.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Pour adultes seulement: 1 g deux fois par jour avec les repas.Une monographie du produit est délivrée sur demande.EE 7 LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst McKenna & Harrison Inc Montreal Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED LCCPP *Marque déposée 2639 MEMBRE Fe Rt Les hypoglycémies réactionnelles Léo Boyer et André Boyer Monsieur l'éditeur, Dans votre numéro de mai 1980, le docteur Eugène Rasio a présenté un excellent travail sur les hypoglycémies.Nous aimerions soulever deux passages qui semblent revenir tant dans la littérature américaine que canadienne au sujet des hypoglycémies réactionnelles.1.On semble dire que les médecins diagnostiquent trop souvent cette condition \u201cla fréquence des hypoglycémies fonctionnelles est vraisemblablement surestimée.\" 2.On semble aussi sous-estimer l'approche diétothérapique pour soigner cette pathologie.\u201cSelon les uns les manipulations diététiques pourraient corriger un trouble hypothétique de la sécrétion d'hormones intestinales et d'insuline, selon les autres elles permettraient de distraire le malade ou le calmer.\u201d Depuis 1965, à la Clinique de Nutrition Henri-Bourassa, nous avons fait chez des patients obèses des centaines de diagnostics d'hypoglycémies réactionnelles, confirmés par des hyperglycémies provoquées de cinq heures.Nous voulons affirmer aujourd'hui que les manipulations diététiques pour aider ces patients sont excessivement importantes et que ceux qui suivent ces conseils améliorent très souvent leur état, leur obésité semblant entretenue par les moyens qu'ils prennent pour pallier leur hypoglycémie.1216 Une diétothérapie excellente pour diminuer les hypoglycémies réactionnelles chez ces malades consiste à suivre les quatre points suivants: Bibliographie 1978.1.Albrink, J.M.: Diatary fibers, plasma insulin and obesity.Amer.J.Clin.Nutr.31: pp.S 277 à S 279 (oct) 2.Bjorntorp, P.: Exercise in the 1.Augmentation de l'apport alimentaire en fibres, ex.: son à 100% contenant cellulose et hémicellulose, ce qui a pour effet de ralentir la vitesse d'absorption des aliments en diminuant la concentration calorique de ceux-ci.' Metab., 5: 431, 1976.2.Diminution marquée de la ration quotidienne en sucre raffiné.3.Augmentation programmée de l'exercice musculaire pour diminuer la résistance à l'insuline.\u201d 4.Diminution et, si possible, élimination du thé et du café.Ces simples manipulations diététiques, souvent sous-estimées, semblent très efficaces pour contrôler la libération tardive ou excessive d'insuline chez les patients obèses souffrant de symptômes d'hypoglycémies réactionnelles.L'UNION MÉDICALE DU treatment of obesity.Clin.Endo.CANADA Andr f parol cs bless Carl ares le si Soul des diche 0 \"erg etry he / simp Em \u201cQue i aun ng $0 Sal gg Wey Sih Ton En Te de \u2018Ém \u201cey 18 à % sma Clin it) \u2014\u2014 a, ph Tribune éditoriale Pouvoir du geste et pouvoir de la parole André Arseneault oma Amyot nous a quittés.Toute sa carrière ayant été centrée sur la maîtrise des signifiants et des signifiés, sur le pouvoir de la parole, il aura fallu, à la tragique façon des destins grecs, qu'il termine ses jours frappé d'une terrible blessure de l'esprit, le privant de l'usage de la parole.Car le mythe d'Esculape raconte comment ce dernier, après avoir appris de Chiron l'art de guérir par le geste, le simple et le remède, cherche à pratiquer l\u2019art de soulager l'angoisse et la douleur par l'interprétation des rêves.Ainsi les Grecs avaient-ils déjà saisi la dichotomie entre le pouvoir du geste, symbolisé par le bon centaure Chiron, et le pouvoir de la parole, représenté par Esculape.Ainsi encore aujourd'hui, retrouve-t-on cette opposition dynamique entre l'approche médicale et l'approche chirurgicale.l'origine d'une approche chirurgicale, il y a toujours un geste technique dont les racines culturelles sont proches des manipulations simples effectuées par la médecine parallèle.Le terme même de manipulation n'est pas sans évoquer des pratiques plus proches de la magie que de la science.Nous avons cependant assisté, depuis quelques années, à une médicalisation de cette pratique manuelle (chiropratique) dans le giron de la physiatrie.Ce processus de médicalisation est perçu, dans nos sociétés occidentales comme une forme de rationalisation, de garantie, offerte au public, que le geste posé, et le pouvoir qu'on lui attribue en terme de guérison, n'est pas factice, mais repose sur des évidences scientifiques crédibles.Mais entre le moment où une prouesse chirurgicale est rendue techniquement possible, et le moment ou elle devient acceptée comme une contribution valable dans la lutte contre la maladie et la mort, il y a toujours une démarche.Il en est de même en chirurgie cardio- vasculaire, avec la réalisation des pontages aorto- coronariens: la \u201cfaisabilité\u201d technique, et le caractère visuellement rassurant du débit sanguin restitué, ne sont pas des garanties en soi de leur efficience.La neurochirurgie a connu aussi un essor considérable au cours des dernières décennies.L'avènement des techniques de microchirurgie permettant au regard d\u2019amplifier son champ perceptuel et a la main de raffiner ses manipulations, il est désormais possible d'effectuer des réparations et des anastomoses que l'on aurait pu difficilement imaginer il n'y a pas si longtemps.Le pouvoir du geste, dans sa plus simple expression, est donc un pouvoir faire.Tome 109 \u2014 Août 1980 Mais au-delà du pouvoir faire, il existe un pouvoir du geste qui dépasse d'emblée les limites de l'intervention sur les chairs vives: c'est le pouvoir du prestige, de la prouesse héroïque, qui, à la façon du prestidigitateur, est un pouvoir de faire croire, donc de faire espérer.Du côté du patient, en particulier, le pouvoir de l'intervention chirurgicale est d'emblée un pouvoir de guérir, d'autant plus que l'acte chirurgical est souvent présenté d'emblée comme radical, et l'inopérabilité comme un constat d'échec.Toute activité scientifique implique une forme de courage qui se résume à celui de faire face à la réalité.Aussi le courage du chirurgien scientifique est un des plus difficiles à cause de ce que l'on attend généralement de lui.Non seulement l'échec est-il difficile à faire accepter, mais la réussite technique ne peut pas toujours être loyalement présentée comme une garantie de réussite globale en terme de guérison.\u2018activité médicale traditionnelle, par opposition à la chirurgie, repose plus sur le pouvoir de la parole que sur celui du geste.Car si, à la limite, l'administration d'un médicament spécifique peut être considérée comme relevant du pouvoir du geste, il faut bien avouer que la plus grande partie de la pratique courante oscille entre l'effet placebo et l'effet de la parole à l'état pur.Et même dans l'élaboration d'un diagnostic, la faculté d'écouter et celle de questionner jouent.un rôle primordial.Mais en ceci, la médecine ne se distingue pas vraiment de la chirurgie.Mais le pouvoir de la parole connaît aussi ses excès et le mythe d\u2019Esculape nous en donne un exemple frappant.La réputation de ce dernier et son charisme étaient tels, qu'il se serait aventuré à ressusciter un mort contre une forte somme d'argent.C\u2019est d'ailleurs là qu'Esculape signa son arrêt de mort de la main même de Zeus, symbole de la Réalité.Mais même après sa mort, on continua à vénérer Esculape: en son temple, malades, infirmes et aveugles venaient prier, s'y endormaient, et, dans leurs rêves, Esculape venait leur indiquer le chemin de la guérison.» p.1220 Le Docteur Roma Amyot Fin juillet 1980, L'Union Médicale du Canada a annoncé la fin rapide en quelques heures de l'un de ses anciens rédacteurs en chef, le docteur Roma Amyot qui, le même jour, venait d'apprendre que son nom serait donné à une nouvelle Fondation scientifique, hommage au centenaire de l'Hôpital Notre-Dame vécu en partie par un neurologue largement connu dans les milieux scientifiques du Québec et de la France.Né à Montréal, Roma Amyot fit des études brillantes au Collège Sainte-Marie de la rue Bleury et à la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.Diplômé en 1924, Amyot postula une place d'interne à l'Hôpital Notre-Dame (1924-1925) et au Sanatorium Prévost (1925-1926) où, dès le début, il rendit de précieux services.Après avoir opté pour une science déjà connue: la neuropsychiatrie, Amyot choisit de faire ses études complémentaires à Paris où, depuis peu, le Centre des Etudiants canadiens recueillait les meilleurs élèves du Québec.De 1926 à 1930, Amyot y installa le foyer de ses travaux-maison dirigés à l'Infirmerie de la Préfecture de Police par le professeur de Clérambault et à l'Hôpital Saint-Joseph par le maître André Thomas, un neurologue de grande réputation.Amyot complétait sa formation neurologique en approfondissant ses connaissances cliniques sur le sujet de sa thèse de doctorat intitulée: \u201cLes convulsions des moignons d'amputés\u201d, qui lui valut un prix.La voie scientifique s\u2019élargit quand Amyot prit la route de retour de France, à savoir en 1935.L'Institut de Neurologie de Montréal invita Amyot à faire partie de la grande famille créée par le professeur Wilder Penfield.En l'an 1938, Amyot fut invité par la Faculté de médecine à poser sa candidature au poste vacant d'agrégé en neurologie.I! écrivit une thèse de plus sur \"la sclérose en plaques\u201d et remporta le concours haut la main.La même année, le doyen Albert LeSage choisit Amyot 1218 comme secrétaire de la rédaction de L'Union Médicale du Canada.En 1945, le conseil de L'Union Médicale du Canada élut Amyot au poste suprême: la rédaction en chef, emploi qu'il remplit on ne peut mieux pendant vingt-cinq ans.Déjà Amyot montait en grade à l'Hôpital Notre-Dame; dès 1941, il fut promu chef du service de neurologie.Et par la suite, les promotions et les titres honorifiques comblèrent le professeur Amyot à une cadence remarquable.Amyot fut invité dès lors à devenir membre de l'American Neurological Association, de la Socitété Canadienne de Neurologie, de la Société Neurologique de Montréal, de l'American Academy of Neurology, de la Société Médico- psychologique de Paris et du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada.L'Association des médecins de langue française du Canada nomma Amyot président du Congrès de 1955 et membre de son exécutif.Le cycle des promotions continua chez Amyot; il est nommé titulaire de la clinique neurologique et président du Bureau médical de l'Hôpital Notre- Dame, puis professeur émérite.Grâce à ses maîtres successifs, Amyot est devenu un disciple remarquable, un enseignant de talent et un chef de file doué d'autorité.|! était l'ami intime de Jean Saucier, son fidèle compagnon lors des congrès au Canada et à l'étranger.À la mort d'Antonio Barbeau, Jean Saucier combla le vide de l'Hôtel-Dieu et n\u2019en demeura pas moins l'indispensable collègue d'Amyot.Ce dernier, fils unique, orphelin de mère et inséparable compagnon de son père, vécut dès sa prime jeunesse l'existence d\u2019un sage, discret, rangé, discipliné, travailleur sans répit et toujours calme.Homme sincère, pondéré et franc, ses qualités lui ont valu le respect de tous, les distinctions de choix et l'amitié sincère des membres de son équipe.Ses 39 ans de services à L'Union Médicale du Canada ont marqué la valeur d'un chef.A son retour de Paris, Roma eut la bonne fortune de rencontrer son âme soeur, Yvette Paradis, qui, tôt, sut le comprendre et l'aider à supporter avec courage les dures épreuves de ses derniers mois de maladie.Edouard Desjardins Bref guide posologique sur Mylanta-2 Indications: Traitement et soulagement des symptômes dans les affections causées par l'acidité et la pepsine et associées à l'hyperchlorhydrie.Contre-indications: Alcalose; distension due a une obstruction intestinale compléte ou partielle.Son emploi n'est pas recommandé chez les sujets gravement affaiblis ou qui souffrent d'insuffisance rénale.Précautions: Les sels de magnésium pouvant causer une dépression du SNC, Mylanta-2 doit être administré avec précaution aux malades atteints d'insuffisance rénale.En réagissant avec les phosphates pour former le phosphate d'aluminium insoluble, l'hydroxyde d'aluminium peut causer une déficience de phosphore chez les sujets dont le régime contient déjà peu de cet élément.Les antiacides peuvent entraver l'absorption des préparations contenant du fer et/ou celle des tétracyclines.Posologie: 1 ou 2 c.à thé au besoin, de préférence entre iles repas et au coucher.Présentation: Chaque dose de 5 mi de Mylanta -2 et de Mylanta -2 simple renferment: 400 mg d'hydroxyde d'aluminium (gel déshydraté) et 400 mg d'hydroxyde de magnésium.Chaque dose de 5 mi de Mylanta-2 contient en plus 30 mg de siméthicone (méthylpoly- siloxane activé).Mylanta-2 et Mylanta-2 simple sont présentés en flacons de 350 ml Guide posologique complet fourni sur demande.PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd.Scarborough (Ontario) M1K 5C5 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 4 an x di distil sl ul iain tbat i Enssble fis OIMM Cl as t Xa ne i Son Ingsse ue ot 14 uk Sans Ndéré i valu tions des 5 3 § i dicale Jeu fe IS, de vet rendre Hi A rage Hers Lau #8 NZ ; Ni MLA i Ant lai ilatulent DEL £3 UES SAI CAL: PER ESHULONES D'ERTOM Gr Stegoih t BIEN AGITER.Chaque dove Bt ténlermne.\u201c40 ste -d'hydrosy FE: amt Bn: «ide du fes {#8 vaiés ue yen je, hice: 0)! a I Hat Sh SocOGIE To 0 bn AUDE rid Benfré fog of if LE st.OÙ S0o0 les diréclivne.s per FUNERAL per Baie tips atin: PARKE-DAVIS W ace qu san ul i aux ft off LAU i the Es concurrent 20% plus efficace que son plus p: a es Oompârati te carie oY: on indépendant Eu » démo ul (EL eme lols que MEL RS JE fi IQ le (es An œu alell IE bp grande aclivite tam ale: que au - - anta- ilagement rapide we Pay 21 gastnques qu'il C4 ve io aie i virtuelement nul sur la fanctio inte en en assu L on genera 4 Di Xo SRC= R= ENS NE ur ce ere LOU rex z Park Pavis & | (plus grand pouvoi ny, 41g ole: * donné \u201cKes er foro a.& Company Ltd arbqrg 1 Pouvoir du geste et pouvoir de la parole (suite de la page 1217) Par conséquent, le pouvoir de la parole n'est pas limité à l'exercice d'un diagnostic rationnel, mais déborde d'emblée les limites du discours clinique.Aux yeux du patient, ce discours a une dimension symbolique où la parole, comme le geste, possède un pouvoir de faire croire, donc de faire espérer.Curieusement, cet abus de la parole est également parfois désigné comme de la manipulation.L'exercice d'une médecine scientifique exige donc elle aussi cette même forme de courage.Bien que le pouvoir de la parole ne soit pas d'emblée perçu comme aussi radical que celui du geste, il n'en demeure pas moins que la tentation du faire croire existe, et peut-être plus, pour le médecin que pour le chirurgien./ du geste et celui de la parole, entre la médecine et la chirurgie.Elle est même ressentie comme l'objet d'un choix au seuil de la carrière médicale.On voit souvent les uns reprocher aux autres de négliger les symptômes au profit des signes et vice-versa.I! est vraisemblable que les chirurgiens soient plus visuels et les médecins plus auditifs.Ces derniers, en tout cas, ont le goût des abstractions.Les chirurgiens, quant à eux, s'intéressent aux lésions précises.Mais quand il s'agit d'abus de pouvoir, par le geste ou par la parole, le mécanisme fondamental est le même: on fait croire à celui qui est affligé que tel geste ou telle parole, sont gages de guérison.| existe souvent une opposition entre le pouvoir 1220 wh 1 us Pi ee Tampons pré-imbibés a Pour les hémorroides, hygiene & féminine et les problèmes de démangeaison intime.hfraichissants - Calmants - Asie DIN 443646 \u201cMarque déposée de Parke.Daws & Company - \u201c L usager enregistré est Parke.Davis & Company.L Tucks soulage la démangeaison et les brûlements consécutifs à l\u2019accoucheme et auxinterventions rectales.PARKE-DAVIS Ba I eid WT em item (an Teuille volante parasito Sous le soleil de l\u2019Italie Pierre Viens?M.Ténori est inquiet.Il va de plus en plus mal.En 15 jours, il a vu trois médecins différents avant de se = décider à consulter à notre clinique de l\u2019Hôtel-Dieu.M.Ténori: Docteur, je n\u2019y comprends plus rien.Il y a deux semaines, je me suis réveillé un matin avec les paupières tellement enflées que je pouvais à peine ouvrir les yeux.Ca ne faisait pas mal.J\u2019ai vu un docteur qui m\u2019a prescrit des gouttes, et ça n\u2019a rien fait.Une semaine après, j'ai commencé à ressentir des douleurs musculaires généralisées, je me sentais fiévreux.J\u2019ai vu un autre médecin qui m\u2019a dit que ça devait être une grippe (nous sommes en novembre) et m\u2019a dit de prendre de l\u2019aspirine.de la vitamine C et de me reposer.Comme rien n\u2019y faisait, un troisième docteur s\u2019est enfin décidé à me donner une injection de pénicilline.Il y a 4 jours de cela: j'ai mal partout, je peux à peine respirer tant c\u2019est douloureux.Consultant: Toussez-vous?M.Ténori: Non.Je dois vous dire, docteur: j'ai 54 ans, je n\u2019ai jamais eu besoin de consulter un seul docteur de toute ma vie.Mais cette fois-ci! Je questionne M.Ténori, 11 est boucher de son métier et travaille depuis 25 ans au coin des rues Bélanger et St-Hubert, à Montréal.Il est retourné en Italie 3 ou 4 fois.la dernière il y a 8 ans et n\u2019a jamais voyagé en zone tropicale sauf aux Bahamas et en Floride.Il a trois enfants.tous en bonne santé.Mangeait-il sa viande de boeuf bien cuite?Et le porc?M.Ténori: Je n\u2019en mange jamais.Consultant: Même pas de salami, peperoni ou autres charcuteries?M.Ténori: Bien sûr.docteur! Je voulais dire que je ne mange jamais de côtelettes.rôti ou jambon! Pourquoi cette question?Ça, c\u2019est étrange.Il y a un mois, ma femme a préparé une grosse quantité de salami selon la recette traditionnelle de notre village natal en Sicile.1) M.D., Ph.D., professeur agrégé au département de microbiologie et immunologie de l\u2019Université de Montréal et membre du Service des maladies infectieuses de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Tome 109 \u2014 Août 1980 Consultant: Il a été cuit?M.Ténori: Dottore! Le salami est toujours cuit, et ébouillanté longtemps! Consultant: Quelqu\u2019un d'autre, dans la famille, a-t-il été malade récemment?M.Ténori: Si, ma femme.Sa maladie ressemblait un peu à la mienne, sauf qu\u2019elle n'a pas eu les yeux enflés.J'examine M.Ténori.L\u2019oedème des paupières a disparu, la température est à 38.1°C et rien d'autre n\u2019est noté si ce n\u2019est une cicatrice de cholécystectomie, datant de 10 ans.Je prescris quelques analyses de base: hémogramme, SMA-12, analyse d\u2019urine.Et un échantillon de sérum, à tout hasard.Consultant: Je vous revois dans 2 semaines afin de discuter des résultats de ces analyses.Entre-temps, contentez-vous de prendre des analgésiques.J'aimerais aussi que vous suggériez à Mme Ténori de venir me voir.Votre diagnostic à ce stade e Grippe ® Trichinose © Ver solitaire ® Cysticercose musculaire ® Allergie alimentaire 1221 Teuille volante parasito Mme Ténori est très volubile, démonstrative, un tant soit peu agressive.Mme Ténori: Dottore, il paraît que c\u2019est mon salami qui nous a empoisonnés! Mon mari m\u2019a tout raconté! Consultant: Madame, j'aimerais avoir plus de détails sur la façon de préparer cette recette.Mme Ténori: (Après une description d'au moins 10 minutes) On fait mariner, puis on met en tubes et on bout.Ce jour- là, mon mari est rentré tôt du travail.On a goûté la marinade, plusieurs fois pour corriger.Consultant: D'où provenait le porc?Mme Ténori: Dottore, mon mari est boucher! Il s\u2019y connaît! On est allé le chercher sur une ferme dans les Laurentides: il en fallait beaucoup, et on a eu un bon prix! st oe Consultant: M.Ténori, j'ai ici vos résultats.(Ces résultats montraient une éosinophilie à 40%, une sérologie anti- trichine positive à 1:2560 .).Votre maladie s'appelle Ja 1222 trichinose, elle est due au fait que vous avez mangé du porc contaminé non cuit.M.Ténori: Docteur, je n\u2019ai fait que goûter à la marinade de salami.Et d\u2019ailleurs, ce porc était sain! Consultant: Monsieur, je n'en doute pas, car ce parasite est si petit qu\u2019il est impossible de le voir à l\u2019oeil nu! J'aurais deux questions à vous poser: 1) Pourquoi le fermier vous a-t-il vendu ce porc à si bon prix?2) Pourquoi les enfants n\u2019ont-ils pas été malades?M.Ténori: Le porc en question avait un \u201cmauvais poil\u201d, le fermier a dit que l'inspecteur le refuserait à la Coopérative; j'étais d\u2019accord avec lui que c'était de la foutaise, on l\u2019a tué sur place et il n'y avait rien d\u2019anormal dans la carcasse.Les enfants?Docteur, je n\u2019en sais rien! Consultant: Ont-ils mangé de ce salami?M.Ténori: Bien sûr! Le lendemain, comme nos voisins que nous avions invités à une dégustation! Mais à ma connaissance, personne n\u2019a eu de problèmes! Consultant: Voilà! Votre femme et vous, avez été contaminés pour avoir goûté avant la cuisson.M.Ténori: Que faut-il faire maintenant?Consultant: Rien pour l'instant.J'aimerais vous revoir, ainsi que votre épouse toutes les deux semaines pendant 3 mois.M.Ténori: Mais Docteur, nous ne ressentons plus rien! Consultant: Je voudrais m\u2019assurer qu\u2019il n\u2019y aura pas de complications.M.Ténori: Et il n\u2019y a aucun antibiotique qui puisse nous guérir?Consultant: Non, malheureusement .ou heureusement! Je m\u2019explique.Il n\u2019y a pas de médicaments pour éliminer les larves du parasite qui sont dans vos muscles.Rassurez- vous! Les troubles que vous avez eus étaient dûs à la réaction de votre organisme, et les larves ainsi contrôlées ne devraient plus vous importuner.Il pourrait même être dangereux de prendre un médicament efficace (s'il existait!) car alors les larves seraient tuées, et les produits toxiques qu'elles libéreraient risqueraient d'aggraver votre état.M.Ténori: Comment se fait-il que les autres docteurs n'ont pas fait le diagnostic?Consultant: Ce n\u2019est pas facile.En fait, il faut y penser.Car la trichinose se présente par une succession de symptômes qui, s'ils sont pris isolément, ne veulent pas dire grand chose.Quand faut-il y penser?1) Oedème des paupières, ou du visage.2) Douleurs musculaires, éventuellement accompagnées d'un peu de fièvre.3) (A l\u2019hémogramme, éosinophilie; toujours importante à ce stade.Et qui commandera le test sérologique diagnostique).4) .Et surtout, avec toutes nos excuses, M.et Mme Ténori, lorsque cela survient chez des patients qui ont l\u2019habitude de préparer des charcuteries selon des recettes héritées de leur pays.Mme Ténori: Dottore, ces recettes, c\u2019est à peu près tout ce qui nous reste de l'Italie, vous savez.Et nous y avons vécu quand même plus de 25 ans avant de venir ici! Consultant: Mme Ténori, je n'ai rien contre cela, au contraire.Dans le fond, l'affaire s'est bien terminée: et je dois vous avouer qu'elle aurait pu être beaucoup plus grave! Maintenant, vous savez.Continuez à fabriquer ce salami comme le faisait votre grand-mère, mais: 1) Procurez-vous du porc de qualité; et 2) Evitez d'y goûter (trop.) avant qu\u2019il soit cuit.Mme Ténori: (Sortant de son sac à main un paquet enveloppé de papier journal): Dottore, je vous en ai apporté un morceau.De l'avis de toute ma parenté, c'est le meilleur que j'aie jamais fait!! Consultant: Je le goûterai avec grand plaisir.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pair Ba nti ele nt hilar fie, lf wd bw qu même Ril] alk af fet\" li fare, chror coiffe {su n'est me s0u$ Ten paire nique pie indo an dant être a auras pri?il ie! que sance, ninés it paire au niveau d\u2019une corne, par exemple (fig.1 - A et B; fig.2).La dentine de réparation qui constitue cette barrière, se présente généralement sous forme d'une dentine globulaire ou cellulaire, rarement fibrillaire, centrée autour de noyaux de calcifications dystrophiques constitués par des cellules nécrosées surchargées de sels calcaires.Il n\u2019est pas exclu que la membrane pyogénique elle- même, constituée par le tissu mésen- chymateux pulpaire repoussé par la collection purulente, ne participe à la formation de cette barrière calcifiée\u2019*.Nous avons aussi rencontré plusieurs cas où, au niveau radiculaire, une pulpe atteinte de pulpite chronique résiduelle s\u2019isolait par une coiffe de dentine de réparation, d\u2019un tissu gangréné susjacent (fig.3).II n\u2019est pas rare, non plus, d\u2019observer un emballement de la dentinogénèse sous forme de denticles libres et adhérents, au niveau de la chambre pulpaire ou des canaux radiculaires, cliniquement décelables à la radiographie et au moment de traitements endodontiques (fig.4 et 5).La plupart de ces curiosités anatomopathologiques restent cependant exceptionnelles et ne peuvent Être recensées, la plupart du temps, qu\u2019au niveau d\u2019un laboratoire.Fig.3 \u2014 Au niveau d'une racine, la pulpe résiduelle (P) a élaboré une barrière continue de dentine de réparation (soulignée par des pointes de fléches) isolant ce fragment vivant de la pulpe gangrenée (G) sus-jacente (col H.P.S.Original X 375 environ).Fig.2 \u2014 La pulpe a élaboré une barrière continue de dentine de réparation (D.Rép) limitant la cavité laissée par l\u2019abcès.Au centre de celle-ci, traces de pus indiquées par des pointes de flèches (col H.P.S.Original X 937 environ).La réparation pulpaire est plus habituellement sollicitée, dans la pratique clinique, par l\u2019emploi d\u2019une thérapie médicamenteuse.Réparation pulpaire par coiffage Il est en effet possible d\u2019induire une stimulation des odonto- blastes, au moyen de médicaments utilisés en coiffage indirect, c\u2019est-à- dire déposés sur la dentine après curetage des zones dentinaires nécro- tiques ou, en coiffage direct, par application topique de médicament sur la pulpe dénudée.Il existe deux médicaments d\u2019usage courant pour coiffage indirect: le ciment à base d\u2019eugénol- oxyde de zinc et les spécialités à base d\u2019hydroxyde de calcium.L\u2019eugénol appliqué directement sur la pulpe induit une pulpite aigué*.Appliqué sur une couche de dentine résiduelle, en un mélange spatulé dense avec de l\u2019oxyde de zinc, il induira une inflammation, dont l\u2019intensité sera inversement proportionnelle à la couche de dentine restante.Ce ciment placé dans des cavités profondes provoquera, en effet, une réaction inflammatoire intense ainsi qu\u2019une aspiration des cellu- Fig.4 \u2014 Par emballement du processus de dentinogénèse, la pulpe (P) a élaboré de la dentine de réparation (D.Rép.) en excès, adhérant aux parois dentinaires initiales (D).(col H.P.S.Original X 10 environ).ERRATUM \u2014 Juin 1980, p 815 1223 sa ET Fig.5 \u2014 L'incisive désignée par une pointe de flèche présente un canal pulpaire totalement calcifié, à la suite très probablement d\u2019un traumatisme ancien.(Radiographie.Original X 3 environ).les pulpaire das les tubuli\u2019®.Par contre, il n\u2019induira qu\u2019une inflammation modérée s\u2019il est placé dans des cavités superficielles.Les odontoblastes géographiquement intéressés par la pose du ciment apposeront de la dentine de réparation intrapulpaire.La dentine périphérique présentera, en même temps, une augmentation de sa microdureté.Le moyen de pallier à l\u2019action irritante de l\u2019eugénol est d\u2019apposer, en cas de cavité profonde, un fond juxta- pulpaire d\u2019hydroxyde de calcium.L\u2019hydroxyde de calcium est effectivement utilisable comme une panacée.Les spécialités qui en sont composées affichent un pH voisin de 11.Ce pH l'avantage de neutraliser l\u2019environnement acide provoqué sur place par les microorganismes intratubulai- res et, en diffusant jusqu\u2019à la pulpe, de balancer aussi celui qui accompagne la réaction inflammatoire.En coiffage indirect, l\u2019hydroxyde de calcium va donc stériliser les couches dentinaires infectées, augmenter la sclérose intradentinaire aussi bien par stimulation active des fibrilles de Tomes que par apport calcique passif et, enfin, induire la formation in- trapulpaire de dentine de réparation.La vitalité pulpaire sera ainsi préservée et les voies intradentinaires de propagation de l'infection se révéleront moins perméables\u2019.Advenant une exposition de la corne pulpaire, soit par la carie, soit par une intervention iatrogène, on peut tenter de conserver la vitalité pulpaire au moyen d\u2019un coiffage 1224 direct à l\u2019hydroxyde de calcium.Cette précaution est souvent essentielle pour l\u2019avenir de la dent, puisqu\u2019elle donne le temps à la racine de se former et à l\u2019apex de se fermer, dans le cas d'une dent jeune a apex ouvert\".L'hydroxyde de calcium agit alors d\u2019une manière particulière.En contact avec la pulpe, il produit une brûlure caustique focale, sous la forme d\u2019une nécrose superficielle de coagulation.Une inflammation modérée s'installe sous les cellules nécrosées, avec une infiltration de ma- crophages et de cellules géantes.Après une trentaine de jours, on observe un remaniement complet de la région enflammée'®.Les cellules mésenchymateuses non différenciées se différencient en ostéoblastes ou en odontoblastes.Dans les cas les plus favorables, une barrière de tissus durs s\u2019installe, composée en surface, du côté de la cavité, d\u2019une substance qui ressemble à de l'os et qui a les caractéristiques de la dentine tubulaire du côté pulpaire'.Un tel coiffage pulpaire peut s\u2019exécuter au niveau coronaire ou au niveau radiculaire (fig.6), si l'intégrité de la pulpe coronaire paraît compromise.Le mésenchyme pulpaire radiculaire a un potentiel de réparation comparable à celui de la couronne.On peut ainsi, tout au long de la vie, susciter une synthèse de dentine de réparation.Les cellules pulpaires, le plus souvent avec l\u2019aide d\u2019une thérapeutique médicamenteuse appropriée, parfois sans sollicitation iatrogène, seront capables, en effet, de révéler un potentiel de réparation appréciable.Cette production souvent spontanée de dentine de réparation fait partie des vastes processus d\u2019autodéfense que l\u2019on observe à tous les niveaux du corps humain.La cicatrice ou la séquelle est salutaire dans le cas de la réparation pulpaire, puisqu'on la caractérise histologique- ment, on la ressent cliniquement comme une guérison.Cependant, du point de vue de l\u2019anatomo-pathologiste, comme du point de vue du philosophe, induite par la chimiothérapie ou spontanée, elle n\u2019en demeure pas moins un chaïnon du processus de vieillissement.Un retard d\u2019une étape avant la gangrène pulpaire totale, avant la mort pulpaire.Ft WN $ - Fig.6 \u2014 Après coiffage à l\u2019hydroxyde de calcium (Ca(OH),), la pulpe a élaboré une barrière d\u2019ostéodentine de réparation (D.Rép) adhérant aux parois de dentine (D) et isolant la pulpe radiculaire.La bande juxtapulpaire plus claire est une mince couche de dentine tubulaire, synthétisée par des néoodontoblastes différenciés ultérieurement.(col H.P.S.Original X 937 environ).Summary After a brief review of the physiology and anatomy of the human dental pulp, the pattern of pulp inflammatory lesions are described, and the conditions leading to pulp healing are analysed.The spontaneous formation of sclerotic and reparative dentin is usually observed during chronic caries.Repara- tive dentin can also occur around intra- pulpal abcesses, and, as a barrier, above radicular chronic pulpitis When used as direct or indirect pulp capping, some drugs are able to induce sclerotic and/or reparative dentin formation.Furthermore, an excess in dentinogenesis is sometimes observed, during endodontic procedures, leading to free and adherent denticles in the pulp.Bibliographie 1.Angen, E., Mjor, LLA.: Pulpal reactions to attrition.J.Endodontics, 1: 12-14, 1975.2.Orban's.Oral histology and embryology.Harry Sicher, éditeur 8ieme édition.CV Mosby Company.St-Louis, 1976, Chap.5.3.Linden, L.A., Brännstrôm, M.: Fluid Movements in dentin and pulp.Odontol.Rev., 18: 227-235, 1967.4.Brännstrôm, M.: Physio-pathologi- cal aspects of dentinal and pulpal response to irritants.dans \u201cDentin and pulp\u201d, Symons, Dundee, 1968.ERRATUM \u2014 Juin 1980, p.818 § PSYCHIATRES COMMUNAUTAIRES i 5) Les services d'hygiène mentale communautaire au Nouveau-Brunswick offrent d\u2019intéressantes perspectives aux médecins spécialistes en psychiatrie.Le personnel psychiatrique est regroupé dans les centres majeurs de la province.Les postes disponibles offrent des possibilités d\u2019emploi dans l\u2019une ou l\u2019autre ou les deux langues officielles.' On demande des spécialistes titulaires d\u2019un certificat en psychiatrie du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada; de la Corporation Professionnelle des Médecins du Québec; ou l\u2019éligibilité pour examen de Certification au Canada., L\u2019échelle de salaire est de $47,524 a $62,662., Un montant limité de pratique privée, rémunération à l\u2019acte, additionnelle à leur travail, est 0 permis pour spécialistes avec certification canadienne.Des bénéfices marginaux généreux sont disponibles y compris congé de vacances et de maladie, É ot développement professionnel, assurance-vie et assurance-médicale, pension de retraite, ainsi que les E we frais de déménagement et de réinstallation.3 ration I enie Les candidats choisis avec certification canadienne sont aussi éligibles à une subvention E tla d\u2019établissement, exonérée d\u2019impôt, jusqu\u2019à un maximum de $25,000.EB à ne | i sim .« BE: if Veuillez faire parvenir votre curriculum vitae ou demande d\u2019information additionnelle à: Or Directeur Exécutif Services de Santé Mentale MINISTERE DE LA SANTE C.P.6000 Fredericton, Nouveau-Brunswick E3B SH1 Téléphone (506) 453-2389 LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS in nik Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se pr présenter aux examens devront noter les points suivants: woe 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le ler septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la 5 majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire oli de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année rill précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la fagon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.1 4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collége: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; ov b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; es c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candi- sy dats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: 5, Division de la formation et de l'évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 Tél.: (613) 746-8177 sn Tome 109 \u2014 Août 1980 1225 I ig i M a Hommage à Roma Amyot C\u2019est avec peine que nous avons appris la disparition de Roma AMYOT, personnalité médicale québécoise éminente.Nous avions eu le privilège, comme d'autres neurologues, de fréquenter le maître durant notre formation à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal.Roma Amyot avait une personnalité riche de grandes qualités qui se manifestaient soit à l'occasion de la visite du service hospitalier, soit lors des conversations à l'heure du déjeuner à la cafeteria de l'hôpital, soit par ses articles et ses éditoriaux traitant de sujets médicaux ou de l'actualité non médicale.Ce travailleur acharné, intelligent et d'une vaste culture avait le souci de la perfection; il le manifestait au cours de ses diverses activités et cela se traduisait par le fait qu\u2019en plus d'être un neuro-psychiatre exceptionnel, il était également un interniste de grande classe ouvert à toutes les grandes questions non limitées à sa seule spécialité, mais à toute la médecine en général.La rigueur qui caractérisait sa démarche intellectuelle était certainement un de ses traits proéminents: en effet, ses écrits, tant au niveau du style que de leur contenu, le traduisaient; il en était de même dans son attitude vis-à-vis de ses pairs ou de ses élèves.Cette caractéristique lui conférait un air austère; mais, derrière cette apparence, que de sensibilité, que de dévouement au service de la vérité, de ses idées, de ses principes, de la communauté ou hospitalo-universitaire, ou médicale, ou canadienne- francaise.Un grand maitre, un grand homme s'est éteint.A sa femme, aux siens, nous offrons nos condoléances; au Seigneur, nous demandons qu'il reçoive agréablement son serviteur Roma Amyot qui, pendant sa vie, a lutté dans son milieu pour l'élévation de l'homme.Michel C.Copti, Président de l'AMLFC Aspirin Acide acétylsalicylique Analgésique, anti-inflammatoire, antipyrétique et antiplaquettes.Indications: Soulagement de la douleur, de la fièvre et de l\u2019inflammation dues à une variété d'états tels que grippe, rhume ordinaire, lombalgie, cervicalgie, dysménorrhée, céphalées, maux de dents, entorses et foulures, myosite, névralgie, synovite, arthrite, bursite, brûlures, blessures et à la suite de procédés chirurgicaux et dentaires.Réduction des qualités adhésives des plaquettes chez les patients ayant une maladie artérielle, des shunts (dérivations) artificiels des vaisseaux sanguins et porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ainsi que chez les patients manifestant des syndromes spontanés d'agglomération des plaquettes.Action: L'acide acétylsalicylique (AAS) intervient avec la production des prostaglandines dans divers organes et tissus par lacétylation de l\u2019enzyme appelée cyclo-oxy- génase.Les prostaglandines sont elles- mêmes des irritants puissants et causent des céphalées et de la douleur lorsqu'elles sont injectées chez les humains.Les prostaglandines semblent aussi sensibiliser les récepteurs de la douleur à d\u2019autres substances nocives comme l\u2019histamine et la bra- dykinine.L'acide acétylsalicylique agit comme agent analgésique et anti-inflammatoire en réduisant les concentrations de prostaglandines dans les tissus.L'activité antipyrétique de l'AAS est due à sa capacité d'intervenir avec la production de prostaglandine E, dans le cerveau.La prostaglandine E, est l'un des agents pyrétiques le plus puissant qu\u2019on connaisse, L'inhibition de l'agglomération des plaquettes par l'AAS est due à sa capacité d'intervenir avec la production de thromboxane dans les plaquettes mêmes.La thromboxane est responsable des propriétés d'agglomération des plaquettes.Contre-indications: Sensibilité aux salicylates, ulcère simple, actif, de l'estomac.Mise en garde: Administrer les salicylates avec prudence aux malades affectés d'asthme et autres états allergiques, ayant des antécédents d\u2019ulcérations gastro-intestinales, de tendances au saignement, d\u2019'anémie significative ou d\u2019hypoprothrombinémie.Les malades qui prennent de l'AAS tous les jours courent le risque accru de provoquer le saignement gastro-intestinal à la suite de l\u2019ingestion d'alcool.La prudence est nécessaire lorsque des salicylates et des anticoagulants sont prescrits conjointement, car les salicylates peuvent faire diminuer la concentration de prothrombines dans le plasma.Les diabétiques soumis conjointement à un traitement avec les salicylates et les hypoglycémiants doivent être étroitement surveillés et il se peut qu\u2019il soit nécessaire de réduire la dose de I'hypoglycémi- ant, sulfonylurée, ou de réduire les quantités requises d'insuline.De fortes doses (3 g/ jour) d'AAS durant la grossesse peuvent prolonger le temps de gestation et de parturition.Les salicylates peuvent produire des changements de la fonction thyroïdienne.La sécrétion de sodium produite par les spi- ronolactones peut être diminuée par l'administration de salicylate.Les salicylates en fortes doses sont des agents uricosuriques, des quantités moindres peuvent diminuer l'élimination d'acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques d'autres médicaments.Les salicylates retardent aussi l'élimination rénale de méthotréxate.Effets secondaires: Gastro-intestinaux: Nausées, vomissements, diarrhée, saignement gastro-intestinal et/ou l'ulcération, la dyspepsie, les aigreurs ou brûlures d'estomac.Oreilles: acouphène, vertige, surdité.Hématologiques: leucopénie, thrombocyto- pénie, purpura, anémie.Dermatologiques et hypersensibilité: urticaire, œdème angio- neurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie.Divers: confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.Posologie: Analgésique: Adultes: 1-3 comprimés (325 mg à 975 mg) par voie buccale toutes les 3 à 4 heures.Enfants: 10 à 12 mg/ kg toutes les 6 heures, n'excédant pas une dose journalière totale de 3.6 g.Antipyrétique: Adultes: 1 à 3 comprimés (325 mg à 975 mg) par voie buccale toutes les 3 à 4 heures.Enfants: 10 à 20 mg/kg toutes les 6 heures, n'excédant pas une dose journalière totale de 3.6 g Anti-inflammatoire: Adultes: 3 comprimés (975 mg) 4 6 fois par jour, jusqu'à 30 comprimés (10 g) par jour, pour obtenir un effet anti-inflammatoire optimal.Une concentration sanguine entre 15 et 30 mg par 100 mL est dans la limite de l'étendue thérapeutique.Enfants: 60 à 125 mg/kg par jour en 4 à 6 doses fractionnées.Anti- plaquettes: Crises ischémiques cérébrales et rétiniennes: Hommes: 2 comprimés (650 mg) b.i.d Prophylaxie du thrombo-embo- lisme après le remplacement total de la hanche: Homme: 2 comprimés (650 mg) bd.commencée 1 journée avant l\u2019intervention chirurgicale et continuée pendant 14 jours.Thérapeutique auxiliaire (avec dipyri- damole) pour augmenter la survie des plaquettes chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques: 3 comprimés (975 mg) par jour.Présentation: Chaque comprimé blanc avec la Croix Bayer* renferme (5 grains) 324 mg d'acide acétylsalicylique.Conditionnements de 12, 24, 48, 100, 200 et 300 comprimés, Aussi sous forme de comprimés ASPIRIN* aromatisés, Format pour Enfants (Comprimés d'AAS).Chaque comprimé pêche, à saveur agréable d'orange, renferme (1% grain) 81 mg d'acide acétylsalicylique.Flacons de 24.Renseignements posologiques Renseignements posologiques complets disponibles sur demande.Références: 1.Fields, William S et coll.: Controlled Trial of Aspirin in Cerebral Ischemia.Stroke, 8: 301-315, 1977.2.Canadian Co-operative Study Group: A Randomized Trial of Therapy with Platelet Anti-aggregants for Threatened Stroke.Canadian Medical Association Journal, 122: 293-296, 9 fév.et 8 mars, 535-539, 1980.3.Canadian Co-operative Study Group: À Randomized Trial of Aspirin and Sulfinpy- razone in Threatened Stroke.New England Journal of Medicine, 299: 53-59, 1978.4.Aspirin for Transient Ischemic Attacks.FDA Bulletin.2, fév.1980.5.Craven, Lawrence L.: Prevention of Coronary and Cerebral Thrombosis.Mississippi Valley Med.J, 78: 213-215, 1956.La Compagnie Sterling Drug Ltée Aurora, Ontario.L4G 3H6 *Marques déposées de la Compagnie Sterling Drug Ltée.PAAB CCPP L'UNION MÉDICALE DU CANADA sil ex | \u201cme nl À des.ue hry pus Ii ion i \u201cJom buccale ne À SUÉ prêt gd Ja; ses mare dies i pour fina, etl) Herr igh hi ds (50 be g el I | pl mé À LIEN LS a Aspirin (nfarque d'AAS) s'avère efficaceg 88; contre l\u2019arthrite, la fièvre, le mal de tête et la 18 douleur générale VER d ©1977: § ï ae ES) LAS DT Tag BAIR ea WE O NII REIN AN LOI (I ] _ pos] | JY CoA TY 8 : wir {5 gl dienne dur {Aas dune durée y d ans À démontré son eff .Soulagement rapide des 0 i) * A > ; que EC Aa S57 douleurs et malaises dis @ laire cérébrat aux maux de tête, rhumes Dans eette etude; on a 4% ADULTES: 183 comprimés aus de sav One qu : = dienne 9 comprimés.S-sY1 S PERSISTENT P 18g rapport aux pu! CONSULTEZ VOTRE MÉDECIN.- pure | [EAN obtenusthez les hommes a.MISE EN GARDE: Cet emballage contient ass: © x ai 3 CUT avaient Joly\") du placebo et Ps > édicament pour être gravement nocifà.un-enfant.Ga: J % lez-le toujours en sécurité hors de la-portée des enfan: la sulfinpyrazone, une baisse Fa 3 LA COMPAGNIE STERLING DAUG LTÉE, AURORA, ONT.LAG ane ?premier médi file mi ditionnelle Rte Poe, À | prend.une toute ger MAT ETES VC FI IR NIUE : Filo OS _ chez ceux qui avaient souffert d'un : = Et que nous LS SAR ENG NN 69 | | i | Nécrologie A la mémoire du Docteur Roger Boucher La médecine canadienne française a perdu en janvier dernier l'un de ses plus grands savants en recherche biomédicale, le Dr Roger Boucher décédé subitement à l'âge de 48 ans.Par son talent créateur et ses connaissances étendues en chimie, le docteur Boucher s'était acquis en l'espace de quelques années une réputation internationale et a été l'un des piliers des progrès dans le domaine de l'hypertension depuis 20 ans.Le docteur Boucher avait reçu son Ph.D.en Chimie de l'Université de Montréal en 1959 et depuis les vingt dernières années a été étroitement associé à plein temps au groupe d\u2019hypertension de l'Institut de Recherches Cliniques de Montréal.Depuis 1968 il était un chercheur de carrière, comme associé du Conseil de Recherches médicales du Canada.Il était professeur titulaire de recherches à l'Université de Montréal et professeur au département de médecine expérimentale à l'Université McGill.Il avait reçu la médaille Archam- bault avec un prix de $2,000 de l'Association Canadienne pour l'Avancement des Sciences, et avait été le premier récipiendaire du prix Marcel Piché pour excellence en recherche en 1977.Il était Fellow de l'Institut de Chimie du Canada en 1974, et de la Société Royale du Canada en 1978.Ses contributions au progrès de nos connaissances dans le domaine de l'hypertension ont été fondamentales et reconnues inter- nationalement.D'abord sa méthode pour la mesure de l'activité rénine plasmatique a été la première pour sa spécificité et sa précision.La publication de cette méthode dans le Journal de l'Association médicale canadienne en 1964 a été citée 667 fois dans la période de 1964 à 1976, ce qui en a fait la quatrième la plus fréquemment citée dans la littérature médicale au monde.Elle a été choisie comme \u201cCitation Classic\u201d par Current Contents dans son numéro du 9 janvier 1978.Ce concept a été adapté et appliqué à la mesure de la rénine chez les petits animaux comme les souris, les rats et les lapins en 1228 ml de plasma.Ces deux méthodes ont été utilisées partout à travers le monde et ont été responsables en très grande partie des progrès extraordinaires de nos connaissances en physiopa- n'utilisant que 0.1 thologie de l'hypertension et du système rénine-angiotensine-aldo- stérone.Une deuxième contribution importante du docteur Boucher a été sa méthode extrêmement sensible et spécifique pour la mesure de l'activité de l'enzyme de conversion.Sa découverte majeure a été la nouvelle enzyme appelée tonine qui libère directement l'an- giotensine || sans passer par le stage de l'angiotensine |.Cette enzyme joue un rôle important, sinon crucial dans l'hypertension à 1 rein- 1 clip chez le rat et le lapin.Le docteur Boucher a été membre de nombreux comités du Conseil de Recherches médicales du Canada, du Québec, de la Canadian Heart Foundation et autres.Depuis 15 ans, il a formé plus d'une cinquantaine de fellows en recherches, sans compter un nombre très grand de chercheurs ou de techniciens ou techniciennes envoyés de partout à travers le monde pour des périodes de quelques jours à un mois, apprendre les méthodes mises au point par le docteur Boucher.Tout ceci faisait du docteur Boucher l'un des grands savants biomédicaux du Québec.Le docteur Boucher était un homme de commerce agréable.A sa science, à son excellent jugement, il ajoutait la marque du vrai savant, i.e.une grande modestie et aussi une gentilhommerie exemplaire pour tous.Son intégrité et son honnêteté intellectuelles étaient à toute épreuve, de même que son extrême bonté pour tout le personnel de l'Institut et en particulier pour le personnel de son laboratoire.Le décès du docteur Boucher constitue pour la science médicale du Québec et du Canada et pour le groupe d'hypertension une perte et un vide qu'il sera impossible de combler.Nous perdons tous un ami cher, trop modeste, qui ne cherchait qu'à rendre service et à aider, et un conseiller extraordinaire dans tous les domaines de la recherche et aussi sur le plan humain.Son départ est une perte irrémédiable pour l'Institut et pour le groupe d'hypertension en particulier.Le Québec a perdu l'un de ses grands hommes de sciences qui nous a donné à tous des exemples quotidiens de recherche de l'excellence, de travail acharné et d'intégrité intellectuelle à toute épreuve.Jacques Genest L'UNION MÉDICALE DU CANADA sw I an Ryerst {Ato {Prem Boehri (Canat {Beno (Cat (Pers Calm Nec Dem (Cor (Net \u2014_\u2014 Ciba | Am bus th (br } \u2014_\u2014 Endy {Pe hit école, ue J yal lestie Gien te et elles Teme tout | par Son Bou- mg: j et Une pos dons este, val i cle Index des annonceurs Ayerst, Laboratoires (Atromide-S) (Prémarine) eens 1113-1215 1165-1166-1167 Boehringer, Ingelheim (Canada) Ltée (Berotec) (Catapres) (Persantine) 1104-1195 1151-1191 1198a-1198b Calmic Inc.(Neosporin/ Dermatologicals) .1116-1140 (Cortisporin Otic) .\u2026 1128-1129 (Neosporin/Cortisporin) .1168-1200 Ciba Pharmaceuticals (Apresoline) cocoon.1170-1171 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.rers 1225 Endo Laboratories (Percocet) coerce 1139 Fison's Corporation Ltd.(Rynacrom) .cccoveeeereennen.1186-1187 Geigy Pharmaceuticals (Anturan) .4e couv.et 1162 Hoffmann-La Roche Ltée (Bactrim) 1105-1106-1107-1159 Merck Sharp & Dohme Canada Ltd.(Flexeril) (Indocid) 1102-1103-1211 1154-1155 Ministère de la Santé \u2014 N.B.(Psychiatres communautaires).1225 Nordic Laboratories (Sulcrate) 1147-1148-1149 Ortho Pharmaceuticals (Ortho 1/35) 1206-1207 Parke Davis (Elase) ooo 1109 (Chloromycetin) .1108-1122 (Peritrate) ce 1124 (Choledyl) res 1153 (Mylanta) 1218-1219 (TUCKS) eee 1220 Ross Laboratories (ENSUFE) ooveeererreeereee een 1234-1235 Roussel Canada Inc.(Sofracort) .ccveeeeerrereee 1222 Schering Canada Inc.(Vanceril /Vancenase) .1126-1127 Smith Kline & French (Tagamet Post Market) .1114-1115 (Tagamet) 1175-1179-1183-1185 (Dyazide) .Squibb Canada Inc.(Corgard) 1141-1142-1143-1144 Sterling Drug Ltd.(Aspirin) eee 1226-1227 Syntex Ltd.(Synalar) cocoons 1121 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) coerce 2e couv.et 1101 Tome 109 \u2014 Août 1980 Si L'ÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE® EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension-la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas.La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées.Oedéme - la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour.après les repas.Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimés par jour.INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de I'hypokaliémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout particulièrement dangereuse (digitalisés, par.ex).Les médecins ne sont pas Uunanimes sur l'occurrence et/ou la signification clinique de l'hypokaliémie chez l\u2019hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliurigues comme traitement systématique de l\u2019hypertension.Oedèmes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique; oedeme produit par les stéroïdes et oedème idiopathique.\u2018Dyazide\u2019 est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de l'oligurie et de l\u2019azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc - tionnelle hépatique.Hypersensibilité.Potassium sérique élevé.Allaitement.MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être employés avec \u2018Dyazide\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter.On à signalé de l'hyperkaliémie (5.4 mEq/l) chez divers malades: de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale , est soupçonnée ou avérée.Si l'hyperkaliémie se manifeste, cesser l\u2019administration de \u2018Dyazide\u2019 ef le remplacer par une thiazide seule.L'oceurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les thiazides seules; toutefois, si elle se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digitalique.PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote vréique, électrolytes, par ex.) et un E.C.G., surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide\u2019.Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues périodes.Susvre de près les cirrhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer les épreuves de laboratoire nécessaires.Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.Il est recommandé de pratiquer des analyses hématologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomégalie.Ajuster la posologie des antihypertenseurs administrés conjointement.Les effets antihypertenseurs de \u2018Dyazide\" peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie.L'hyperglycémie et la glycosurie peuvent se produire.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver modifiés.{| arrive qu'apparaissent l'hyperuricémie et la goutte.On a signalé que les thiazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé.On à constaté des altérations pathologiques des parathyroïdes chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides.Le triamtérène peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administration de \u2018Dyazide' provoque une élévation des transa- minases.Les thiazides peuvent diminuer la réaction artérielle à la noradrénaline et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine; par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur fe point de subir une intervention chirurgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel.|| peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau-né, une hyperbilirubinémie, une thrombocytopénie, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adulte.Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soit considéré comme essentiel la santé de la malade.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont liés à l'emploi des thiazides ou du triamtérène: Voies digestives: xérostomie, anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère cholestatique, pancréatite, inflammation des glandes salivaires.Les nausées peuvent généralement être évitées en adiministrant le médicament après les repas.Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésies, céphalées, xanthopsie.Réactions dermatologiques par hypersensibilité: fièvre, purpura, anaphylaxie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, angéite nécrosante.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplastique.Réactions cardiovasculaires: l'hypotension orthostatique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques.Déséquilibre électrolytique (voir \u201cPrécautions\u201d).Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accommodation.PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100.500, 1,000 et 2,500.DIN 181526.PAAB Renseignements généraux disponibles sur demande.CCPP | © Smith Kline & French Canada Ltd, 1980 DZ:M:180F ide (25 mg d'hydrochlorothiazide, 50 mg de triamtérène) SIKK&F une société Smithk