L'union médicale du Canada, 1 octobre 1980, Octobre

[" Gilets 30e HOE iit] +0 aia gi satititucd tit {Hic SITE 1002s 53 Ts PU AE mi Ï x * ~ Êf Fe = > x.+ a i el « Ï 13 CT La %, PE 5 & 718 | IF 5 AS Te : 5 b= +) od - wt ea =.» a sre SER ay PCAN SR Les h = \u2018 = EN, rd a db iz oc À 2 > wr _\u2014\u2014 _ \\ 1 EC A \u2018 = 2 2 es = \u201ceue 2 = L A Mou i « Ie = RAY >A Le *} y the sx oh : À | qe em EN = Pr ¥ AE free NR : = $3 x $af4 = 7 NIN $Y y VF © N SES vs % \u20ac ny 3 Ee f, : ro ¥ LY Tal RS W, \"Via ee ee) > 3 xr \u20ac tp: at RIAA ie NEA 2 \u201cCc w, 5 el teat = AS OS HET ss PNA 0 x 82 RG) @ A ; >< se a 2d omen py yoy 2 PN TR Qn XX a ) CPA Sk & ex.+ oF Dg + vie ¥ =; = Oo NA 9) T A PL 3\u20ac ®, six 3 ©: Lo a \"ES 3 2 «879 y Le, Oo wn DAL) a ar x \u2014 = = £6 \u201ces KL + Sy & PR N.Y fend WE Re NOW ae ~, oY : SX 3 3 sé À Se À age) 4 < 243 >= es _.2 ta = ee SE SN NE > ve de REG NON = + 7 2, anak FIX 2 Pom À} 5 7, Fu N iG [ey H No Se - den VE ete De ENT er se, $a ir + pond = oa\u2019 oe < = wv VS desler sv XC 2x TE « EN, < ç 36 DD 928 aX 8 rg us SN 33 a æ _ 3 = NA ND ~ se LEP Sy vw \u2014 \"\u20ac SRE am hd hous y oN 8 à SF H = 3 ; AD Fa 3 = ¢ i = ds ; | = A Av X | \u2014Gsp ) Fun p.1404 Rul être Spéciale Sont te Copy HIYA sement ists être ii | dans un plusieurs ne réf > pro Es ad) VEE lve un si pre- ii ent do- diminue à fire les di ant de Science ans tn ; dle cations 0p 0 nie de 5 0b dultes dali p gi A jeuné actes y h lors vient calé api ima- ls i Hs 13 HssfiMer 13 13514 Ld péter SA init satire trucs vrai [Re Sun x sin HE rian coh saisis Le > 2 sans NILE ETN) x ) Py - 2 of olf pr wn pr ol kr, Se > 3 à ue = su Zoe ae PP | 6 .\u2026.® + + zoo Wg Lé wiv a I % pv \u201cne ù 4} 3 e TG ry Ms 8 .Li di CF a £5 4 % à févr 5 Ÿ = a è 22 S di LR A ua \u2018 1 ¥ ~~ \u201c% [| yl ve 4 a em .A! I ry (TT +3 ( oe iL 3 ~~ e de | 3 A 2e) 4; He pouvoir \u201d 118 fe \u2018f hw sans crainte y 0! 2 AI! (1) gi Fo hé A od supplémentaires.ra atl tou iy a ay I la dose Le i Igbo all la fidélité Cu cme nt 4 A # ok ve plus re] Pr §iry ih PEER) est.pa | Ron CEA gu RN e médication portant n seul comprimé PE Was ES traitement, 2 4% grande » BT Corgard n Rs une p mais bien ure médic dont l\u2019action inhérente 8 Pour un traitement br commode et efficace 3) HN Ode I'angine, UCR uh ur.Py os 4 $i i AY VA Xi on =a : S [Re orgar 3 AO LA JOUR vs A Si aE rei ) x & So = deu 7e ov mgd sûrenerde D a, | ba it LW | lh \u2014 no lo eau I a J > A _ A = PA TA cu J IN 7 (5 ju 4e | 0 opp x 2 = a = & EN 7 = Ty ii La a ME 2e WZ ET 7 / i 18 = 0% i qu / et NUE > 70 CORTE ME Min.(Qa Cad = a, = es # a EH r= > = > J Renseignements thérapeutiques a page 1436 A Surmontil n antidépresseurs qui Commence à SEE 5 à nee oies [er heii igs Ny ta ; DANII on Le patient peety Sey M8 ry patient déprim aujourd\u2019hui pourrait dormir calmement voyez aujourd\u2019hui pourrait, des la fin cette nuit! de la semaine prochaine, être significativement soulagé de ses symptômes \u2026?sans apparemment encourir de risque cardiaque, a doses thérapeutiques3 Réterences: 1.HUSSAIN.M.Z.CHAUDHRY.Z A.: Amer.J.Psychiat.730, (10), 1973.2.P Oo UMLE AL) 3 EATS A MCCLURE, D.J.re?R.ot et coll.Curr.Therap.Res.26.(5).iH 4.mn .B.: Practitioner.Eo 4 = SMITH, R.: 5 fl.6.KF an.Pa ; 12, 1967.7.DUNLEAVY, D A TREX x RICK Le Ac Pp crops 5 di quotidienne Mes .fune eli) la posologie à 5 Bars lol= INS amélioration dans PY RS des sym ptômes-j jolis | Effet anxiolytique TI nanifeste.en une semaine i bh) SINCERE, Aabituellement apres la \u2018oute premiere dose au squcher: aie OA ER, | sqmmr paradoxal,\u201d so à d\u2019 ETN J if ycliques4 Ph frequen LIER seggndai Rl Sa or RerlSe| nements complets sur demande Surmontil trimipramine ACTION: Le Surmontil (trimipramine) ést un antidépresseur tricyclique doué d'une action sédative.I! possède également des propriétés anticholinergiques et potentialise les transmissions nerveuses du sympathique, probablement en bloquant la ré-absorption de la norépi- néphrine libérée par les neurones présynaptiques.La trimipramine exerce sur le cœur un effet quinidinoïde et produit sur les tracés ECG et EEG des changements semblables à ceux des autres antidépresseurs tricycli- ques.INDICATIONS: Le Surmontil (trimipramine) est indiqué dans le traitement des états dépressifs.[| est particulie- rement efficace dans la dépression endogène et peut également s'avérer utile chez certains sujets souffrant de dépression névrotique.CONTRE-INDICATIONS: Le Surmontil (trimipramine) est contre-indiqué dans les cas où il existe une hypersensibilité connue au médicament.Il ne faut pas oublier non plus la possibilité d\u2019une sensibilité croisée.avec d\u2019autres dérivés de la dibenzazépine.Les inhibiteurs de la monoamine oxydase ne doivent pas être administrés concurremment avec le Surmontil, et il est recommandé de compter un délai de deux semaines avant d\u2019instituer le traitement au Surmontil chez les sujets antérieurement soumis aux IMAO.Le traitement au Surmontil doit être commencé à doses faibles qu'on augmentera progressivement selon la tolérance et la réponse obtenue.Vu ses propriétés anticholinergiques, le Surmontil est contre-indiqué chez les sujets atteints de glaucome à angle fermé ou d'hypertrophie prostatique.Il est contre-indiqué également pendant la première phase de rétablissement après un infarctus du myocarde, et en présence d'insuffisance cardiaque aiguë.MISES EN GARDE: Il a été rapporté que les antidépresseurs tricycliques, surtout à doses élevées, peuvent provoquer des arythmies, de la tachycardie sinusale et une prolongation du temps de conduction.Quelques cas de mort subite et imprévue ont été signalés chez des sujets souffrant de troubles cardiovasculaires.L'infarctus du myocarde et des attaques cérébrales ont aussi été observés avec les médicaments de cette classe.Par conséquent, il faut administrer le Surmontil (trimipra- mine) avec prudence, chez les sujets ayant des antécédents d'affection cardiovasculaire ou présentant des troubles circulatoires, ainsi que chez les malades âgés.Dans ces cas, il faut commencer le traitement à faibles doses, qu'on n'augmentera graduellement que si le besoin s'en fait sentir et que le produit est bien toléré.Une étroite surveillance est de rigueur chez les hyperthyroïdiens ainsi que chez les sujets soumis à la thyrothérapie.Il faut prévenir les malades traités au Surmontil qu'ils devront s'abstenir de conduire une voiture ou d'exercer des fonctions exigeant de l'attention ou une bonne coordination de mouvements, tant que leur réaction au produit n'aura pas été clairement établie.! faut les informer aussi que le traitement peut potentialiser, chez eux, les effets de l'alcool.Utilisation pendant la grossesse: La sûreté de la trimi- pramine pendant la grossesse et la lactation n\u2019a pas encore été établie; il ne faut donc pas employer le produit chez les femmes susceptibles d\u2019enfanter ou chez celles qui allaitent à moins que, de l'avis du médecin traitant, les avantages thérapeutiques ne l'emportent sur les risques possibles pour le fœtus ou le nourrisson.Utilisation chez les enfants: L'administration de Surmontil est déconseillée chez les enfants parce que la sécurité et l'efficacité du produit n'ont pas encore été établies dans leur cas.PRÉCAUTIONS: Le Surmontil (trimipramine) peut précipiter ou aggraver les manifestations psychotiques chez les schizophrènes ou les crises maniaques ou hypoma- niaques chez les maniaco-dépressifs.Chez ces sujets, il peut s'avérer nécessaire de diminuer les doses, d\u2019'arrêter le traitement ou d\u2019administrer un antipsychotique.Chez les malades souffrant de dépression grave, le risque de suicide subsiste tant qu\u2019une rémission importante n'a pas été obtenue.Il faut donc les surveiller de très près tout le temps du traitement et penser au besoin possible d\u2019une hospitalisation ou d'un traitement simultané à l'électrochoc.Hl faut veiller à ce que des matades de ce genre n'aient pas accès à des quantités importantes de trimipramine.Comme il est connu que les tricycliques abaissent le seuil des convulsions, il faut user de prudence si l'on administre la trimipramine à des sujets ayant des antécédents de troubles convuisifs.L'administration concurrente de trimipramine et d'ECT peut dans ces cas comporter des risques et, en conséquence, un tel traitement doit être réservé aux sujets pour lesquels il est considéré comme essentiel.Les antidépresseurs tricycliques peuvent entraîner un iléus paralytique, surtout chez les personnes âgées ou hospitalisées.Il faut donc prendre les mesures nécessaires dés que la constipation apparait.Si l\u2019on entreprend un traitement au Surmontil en association avec d'autres médicaments agissant sur le système nerveux central tels que l'alcool, les barbituriques ou autres dépresseurs du SNC, il faut garder à l'esprit la possibilité d'une potentialisation.Les tricycliques peuvent aussi bloquer les effets antihypertensifs de la guanéthidine et des produits apparentés.Si la trimipramine est administrée concurremment avec des anticholinergiques ou des sympathomimétiques, une étroite surveillance du sujet et un ajustement judicieux des doses sont nécessaires.La prudence est également de rigueur si les malades reçoivent en même temps des antidépresseurs tricycliques et des doses élevées d\u2019etchlorvynol.Il faut employer la trimipramine avec précaution chez les sujets présentant des troubles du foie ou des antécédents d'atteinte hépatique ou de dyscrasie sanguine.Quand la trimipramine est administrée à doses élevées ou pendant des périodes prolongées, des numérations globulaires et des épreuves fonctionnelles du foie doivent être pratiquées régulièrement.té A dt des EFFETS SECONDAIRES: Vu les analogies entre les antidépresseurs tricycliques, il est nécessaire d'envisager chacune des réactions suivantes lorsqu'on administre la trimipramine.En fait, certaines de ces réactions n'ont pas été observées avec la trimipramine.Sur le comportement: somnolence (surtout au début du traitement), fatigue, surexcitation, agitation, nervosité, insomnie, poussées d'hypomanies ou de manies, activation d'une psychose latente, désorientation, confusion, hallucinations, idées délirantes, cauchemars, énervement, anxiété, étourdissements.Sur le système neurologique: convulsions, étourdissements, dysarthrie, ataxie, tremblement, dystonie, symptômes extrapyramidaux, engourdissements, picotements, paresthésie des membres, neuropathie périphérique, maux de tête, modification des tracés EEG, bourdonnement d'oreilles, difficultés d'élocution.Sur le système nerveux autonome: sécheresse de la bouche, rétention urinaire, constipation, iléus paralytique, troubles d'accommodation, vision brouillée, précipitation d'un glaucome latent ou aggravation d'un glaucome déclaré, mydriase, vertige, syncope.Sur le système cardiovasculaire: palpitations, tachycardie, hypotension orthostatique, hypertension, effet quinidinoïde et autres altérations réversibles du tracé ECG soit: aplatissement ou inversion des ondes T.bloc de branche du faisceau, déflexion des segments S-T, prolongation du temps de conduction et asystole, arythmies, bloc cardiaque, fibrillation, infarctus du myocarde, crise cardiaque et mort soudaine chez les sujets atteints de troubles cardiovasculaires.Sur le système endocrinien: changements dans la libido, gain ou perte de poids, enflure des testicules, gynécomastie et impuissance chez l'homme, gonflement des seins et galactorrhée chez la femme, élévation et chute des taux de glycémie.Sur le système gastro-intestinal: nausées, malaises épigastriques, brûlures d'estomac, vomissements, anorexie, augmentation de l'appétit, stomatite, sensations gustatives bizarres, diarrhée.Effets allergiques ou toxiques: éruption cutanée, œdème, prurit, photosensibilité, jaunisse obstructive, dépression de la moelle osseuse se manifestant de diverses façons: agranulocytose, leucopénie, éosinophilie, purpura et thrombocytopénie.Effets divers: faiblesse, fréquence urinaire augmentée, transpiration abondante, alopécie, gonflement des parotides, \u2018langue noire\u201d Symptomes de sevrage: un arrét brusque du traitement après administration prolongée peut engendrer des nausées, maux de têtes et malaises, mais ces sympté- mes ne sont pas des signes d'accoutumance.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Symptomes: somnolence, mydriase, dysarthrie, faiblesse générale, surexcitation, agitation, hyperactivité des réflexes, spasmes et rigidité musculaires, hypothermie, hyperpyrexie, vomissements, transpiration, pouls rapide et filiforme, crises convulsives, hypotension grave, hypertension, tachycardie, troubles de conduction cardiaque, arythmie, insuffisance cardiaque globale, collapsus circulatoire, dépression respiratoire et coma.Chez les sujets souffrant de glaucome, méme des doses moyennes peuvent précipiter une crise.Traitement: il n'existe pas d'antidote spécifique et le traitement doit être essentiellement symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Comme avec les autres psychotropes, la posologie du Surmontil (trimi- pramine) doit être adaptée aux besoins individuels des malades.ll faut commencer le traitement à la plus faible dose recommandée qu'on augmente ensuite graduellement, en tenant compte du résultat obtenu et de toute manifestation d'intolérance.ll ne faut pas oublier qu'au début du traitement, la réponse thérapeutique tarde généralement à se manifester et que ce délai peut durer de quelques jours à quelques semaines.Le fait d'augmenter les doses n'abrége pas cette période de délai normalement et peut augmenter la fréquence des effets secondaires.Dose initiale: Adultes: la dose initiale recommandée est de 75 mg par jour en deux ou trois prises.Au début, on peut vérifier la tolérance en n'administrant que 25 mg le soir du premier jour du traitement.Puis, on augmente cette dose par paliers de 25 mg, généralement jusqu\u2019à concurrence de 150 mg par jour, en augmentant de préférence les prises de fin d'après-midi ou de soirée.Dans le cas de grands déprimés, il peut être nécessaire de donner une dose initiale plus élevée, soit 100 mg par jour en deux ou trois prises.La dose optimale habituelle est de 150 à 200 mg par jour, mais certains malades peuvent nécessiter jusqu'à 300 mg par jour, pourvu que la tolérance et la réponse obtenue le justifient.Malades âgés ou débilités: chez ces malades, il est conseillé d'administrer une dose d'essai de 12,5 à 25 mg puis 45 minutes après, d'examiner le malade assis et debout, afin de vérifier s'il y a hypotension orthostatique.La dose initiale ne doit généralement pas dépasser 50 mg par jour en prises fractionnées, puis on I \u2018augmente chaque semaine de 25 mg maximum, jusqu \u2018à la dose thérapeutique usuelle de 50 à 150 mg par jour.Il faut vérifier fréquemment la tension artérielle et le rythme cardiaque, surtout chez les sujets dont la fonction car- diovasculaire est instable.Dose d\u2019entretien: une fois qu\u2019on a obtenu une réponse thérapeutique satisfaisante, il faut ajuster la posologie à la dose-seuil efficace contre la symptomatologie.Continuer le traitement pendant toute la durée de la crise dépressive, afin de réduire au minimum la possibilité d\u2019une rechute, après une première amélioration.Quand la dose d'entretien a été établie tel que décrit plus haut, le Surmontil peut être administré en une seule dose au coucher, à condition que ce régime thérapeutique soit bien toléré.PRÉSENTATIONS: Comprimés à 12,5, 25, 50 et 100 mg, en flacons de 100 et de 500 Capsules à 75 mg, en flacons de 100 et de 500.RHÔNE-POULENC PHARMA Inc.8580 Esplanade, Montréal © usager autorisé MEMBRE potentialités sur les plans cognitif et praxique.Il ressent avec une extraordinaire acuité ce que nous éprouvons.Il nous confronte cependant à un monde étrange et étranger, apparaît insaisissable tout en nous observant intensément, éveille des craintes, le rejet et la fascination au point que l\u2019angoisse suscitée en nous par cette rencontre insolite nous permet presque de faire le diagnostic.Il nous divise quant à nos convictions professionnelles.L'origine de son trouble demeure partiellement inconnue, la symptdmatologie n'est pas toujours claire, en raison des nombreuses formes cliniques.Les opinions sur le pronostic sont contradictoires.Les traitements proposés souvent avec passion sont multiformes.La psychose est la planche d'un Rorschach sur laquelle nous projetons nos désirs impossibles puis sur laquelle nous hallucinons en voulant bâtir une théorie univoque qui risque d\u2019être un phantasme comblant notre béance.Malgré les divergences de points de vue, un accord à peu près général se fait autour de l'idée suivante: l\u2019enfant psychotique est confronté à une angoisse indicible de type éclatement, morcellement.perte d'unité.Comment se présente le tableau clinique ?J'essaie parfois d'évoquer son univers en me représentant l\u2019image que voici: sur une table se trouve un carafon fêlé.Les morceaux tiennent suffisamment entre eux pour garder le liquide contenu dans la bouteille.Toute vibration venant de l\u2019extérieur ou tout frémissement issu de l\u2019intérieur confrontent ce contenant à la menace d'une brisure définitive.I! faut donc s\u2019isoler, mobiliser tout son dynamisme pour éviter des intrusions, qu\u2019elles proviennent de l\u2019extérieur ou qu\u2019elles prennent leur source dans les émotions.Tout doit être identique, immuable.Les stimulations issues de l\u2019environnement deviennent insupportables dès qu\u2019elles ont un caractère de nouveauté.Il faut maintenir la distance par le silence.par un langage stéréotypé et désinvesti, par des rituels, par une mécanisation des gestes et, si l\u2019intrusion se produit malgré ces efforts, la rage dirigée globalement contre soi- même, contre l\u2019autre et contre les objets devient la seule défense possible.L'enfant en menace d\u2019éclatement oscille ainsi entre des phases d'insensibilité impressionnante et de panique incontrôlée.Bien que ne paraissant pas enregistrer les messages qui lui sont adressés, il pressent par- 1404 fois avec une acuité remarquable les mouvements émotionnels de son interlocuteur.Afin de survivre, il met en jeu de multiples mécanismes défensifs: il fige et obsessionalise son univers \u2014 il arrête le temps \u2014 il nie toute causalité.Si son langage est suffisamment développé, il cherche à exprimer le ressenti par des images que nous retrouvons de sujet à sujet avec une répétition impressionnante: il nous parlera de dynamite, de corps qui se vident, de matières fécales qui explosent, il dessinera des corps lacérés, des tuyauteries intestinales menaçantes.S'il est plus âgé, ses évocations deviennent des tremblements de terre, une fin du monde, et ses dessins sont tantôt apocalyptiques, tantôt froids et dévitalisés Par les mots, il tente d\u2019exprimer son univers de destruction: des extra-terrestres l\u2019attaquent, des ondes électriques le pénètrent, Dieu le menace.Bien que se percevant fragile et en danger, il trouve peu à peu une logique aux impressions qui l\u2019assaillent.Il comble le vide par un monologue sans fin.Il devient inattaquable grâce à des machines complexes, grâce à sa conviction d\u2019être Batman ou Hercule, Il hypertrophie tel ou tel aspect de son existence (maniement des chiffres, collection de mots, construction d\u2019objets incompréhensibles) tout en présentant une plus ou moins grande capacité à s'intégrer aux realités de la vie quotidienne.\u2019 Telle est la psychose avec son cortège de symptômes étranges mais implacables dans leur logique.Selon les qualités intellectuelles initiales, la profondeur et surtout la période où débute l\u2019atteinte, les croyances du milieu, les influences socio-culturelles, les réponses de l\u2019environnement, le langage symptômati- que va varier quelque peu mais il demeure finalement très identique d\u2019un sujet à l\u2019autre.On retrouve en effet: l\u2019autisme, c\u2019est-à-dire, la coupure défensive avec son monde intérieur et l\u2019univers extérieur, les discordances qui traduisent l\u2019incapacité de s\u2019organiser sur un mode unitaire, des bizarreries, les troubles du langage (allant de l\u2019absence de langage au discours hyperstructuré mais dévitalisé), les manifestations délirantes qui s'expriment chez l\u2019enfant de manière élective par le jeu, les tentatives de restructuration (essai d'explication débouchant sur des délires systématisés \u2014 recherche d'un monde immuable \u2014 obsessionalisation de l\u2019espace et du temps \u2014 rituels \u2014 peurs phobiques insolites afin de désigner la menace inconnue \u2014 stéréotypies, etc.).En fonction de la prédominance de tel ou tel symptôme, des formes cliniques sont définies.Chez le jeune enfant: e autisme infantile qui se caractérise essentiellement par le désintérêt du petit enfant envers son corps, envers les personnes et envers les objets; e psychose symbiotique où le jeune être humain utilise la mère comme une sorte de moi auxiliaire dont il ne peut pas se séparer sans une angoisse indicible; e dysharmonie d'évolution à forme déficitaire où le tableau clinique associe des signes de la série psychotique et des signes de déficience mentale profonde; e dysharmonie d'évolution sans signe déficitaire.Durant la période de latence, trois grandes formes cliniques se retrouvent: e psychose infantile avec pauvreté de la vie imaginaire et inhibition; e psychose avec état d'excitation (les manifestations caractérielles se surajoutent au tableau); © psychose paranoïde où les craintes d\u2019éclatement et d'agression sont au premier plan.Que sait-on à l\u2019heure actuelle sur les causes des psychoses infantiles ?L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ ei 00 jy snd denen! pel gies argue 1 La gran hs Largo pes À pour de mires res quil central it se tion que de aly, an fon re Te 100s Wd ond de son anep are Ah 1 dehouy lib à ¢ ul ae «ti Shot June Ty me \u201clig es \u201c2 op % d dig st Aa Eu Nee.A pau- | bi cfa les Si les opinions sont relative- | ment convergentes dans la description du syndrome et si le concept de morcellement semble pouvoir rendre compréhensibles bien des manifestations | cliniques, les divergences apparaissent lorsque nous abordons les étiologies.La grande interrogation qui se pose est la suivante: quelle est l\u2019origine de l\u2019angoisse de morcellement ?Les tentatives d\u2019explication s'organisent autour de quelques hypothèses.Ces der- , nières ne sont pas aussi contradictoires qu\u2019il le paraît à première vue.Puisque le système nerveux central est un svstème de réception, de sélection, d\u2019intégration, d\u2019élaboration et de volition, on peut penser que des facteurs génétiques, congénitaux, biochimiques peuvent altérer son fonctionnement au point de rendre l\u2019enfant vulnérable aux stimulations internes et externes, de l\u2019amener à déformer son existence, de le conduire à bâtir une vision irréelle de son environnement.Dans cette conception, les psychoses ne sont pas en premier lieu des troubles relationnels maïs des troubles perceptuels débouchant secondairement sur des pertubations relationnelles.I] y a bien des faits cliniques allant dans ce sens; je citerai seulement l\u2019observation suivante.A plusieurs reprises, j'ai pu vérifier chez quelques enfants psychotiques évoluant dans la direction d'une psychose paranoïde une étonnante précocité dans le développement moteur s'associant à une hypersensibilité aux stimulations auditives, tactiles et labyrinthiques.Ce bébé qui s'assoit, rampe, marche et devient propre plusieurs mois avant la moyenne des autres enfants semble recevoir avec une acuité anormale les multiples stimuli sans pouvoir édifier une barrière protectrice suffisante pour éviter d\u2019être submergé par l\u2019environnement.Il se \u201cmécanise\u201d très vite comme si les mouvements vers l\u2019autre et les réactions de l\u2019autre vers lui constituaient des menaces mortelles.Cette réactivité excessive (déjà signalée par Bergman et Escalona) demeure durant la période de latence et contraste avec une hyposensibilité à la douleur.Vouloir généraliser ce fait d\u2019observation serait absurde mais son apparition me conduit à penser qu\u2019une partie des psychoses infantiles autistiques, symbiotiques et dysharmoni- ques prennent leur source dans un dérèglement des fonctions sélectives et intégratives du système nerveux central.Les recherches récentes sur les neuro-transmetteurs, sur les endorphines et sur les autres échanges neurohormonaux sont évidemment pleines de promesses.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 De nombreux cliniciens pensent que les psychoses infantiles tirent leur origine d\u2019une perturbation profonde et précoce de la relation de la mère avec son enfant.Le mot \u201cmère\u201d prête à discussion.Il est préférable de dire: une perturbation profonde et précoce avec l\u2019image dominante d\u2019attachement choisie par l\u2019enfant.Un fait d'observation clinique doit être d\u2019emblée souligné: les études longitudinales des enfants carencés permettent de dire que ces derniers évoluent rarement vers un processus psychotique.Cette constatation va dans le sens que les psychoses infantiles d\u2019origine affective ne prennent pas leur source dans un manque relationnel.Elles s\u2019enracinent sans doute dans une situation presque inverse, à savoir, une succession d\u2019expériences terrifiantes qui dépassent les possibilités défensives du sujet.Cette idée est particulièrement défendue par B.Bettelheim qui parle d\u2019affrontement à une \u201csituation extrême\u201d mais il nous renvoie à une autre question: que peut-on appeler situation déstructurante ?Des auteurs comme Mélanie Klein, Winnicott et Mahler ont essayé de montrer que tout enfant passait par une phase de morcellement et se sentait profondément menacé par des objets partiels vécus comme persécuteurs.Les explications ne m\u2019apparaissent convaincantes Dire que la base d\u2019une psychose infantile est l\u2019impossibilité pour le sujet de dépasser la position schizo-paranoïde (M.Klein) d\u2019organiser ses processus adaptatifs et intégratifs (D.Winni- cott), de se séparer de l\u2019univers fusionnel pour s\u2019individualiser (M.Mahler) nous fait peut-être saisir comment on peut rester psychotique mais ne nous fait pas comprendre pourquoi on le devient.Margaret Mahler apporte pourtant une ébauche de réponse lorsqu'elle écrit: \u201cS\u2019il se produit au cours de la phase très vulnérable de l\u2019autisme, de la symbiose un traumatisme très grave accumulé et atterrant chez un enfant de constitution relativement forte, il peut en résulter une psychose et l\u2019objet humain de l\u2019univers extérieur perd son pouvoir de catalysateur, d\u2019amortissage et de polarisation dans l\u2019évolution intra- psychique.Il n\u2019y a pas d\u2019éclosion du nourrisson.D\u2019un autre côté, chez des nourrissons constitutionnellement prédisposés, hypersensibles ou vulnérables, le maternage normal ne suffit pas à remédier au défaut inné d\u2019utilisation catalysante, amortissante et polarisatrice de l\u2019objet humain d\u2019amour ou de l\u2019agent maternant de l\u2019univers extérieur pour l\u2019évolution et la différenciation.\u201d Sperling, Anthony et surtout l\u2019école lacanienne me semblent fournir une piste capitale de réflexion lorsqu\u2019ils nous disent que l\u2019enfant psychôtique n\u2019est pas reconnu dans son statut de sujet désirant.Ce qui me paraît contraire aux faits cliniques est la tentative de généralisation faite par ces auteurs lorsqu\u2019ils veulent expliquer toutes les psychoses infantiles par l\u2019exclusion inconsciente de l\u2019enfant du champ des désirs parentaux.Si nous admettons comme je le pense que les psychoses infantiles relèvent d\u2019étiologies multiples souvent associées les unes aux autres la théorie de la \u201cforclusion\u201d est par contre pleine de richesses.On peut la résumer à peu près dans les termes suivants: support de fantames parentaux morbides, l\u2019enfant psychotique reste un objet partiel du désir de l'adulte.Soit il est rivé à la mère comme un de ses organes, soit il est écartelé par des sollicitations contradictoires.Pour que l\u2019enfant puisse passer d\u2019une image morcelée de son corps à une forme cohérente désignée et reconnue, il doit s\u2019abandonner au désir maternel tout- puissant puis recevoir de ce même parent le droit de s\u2019en dégager.Durant la première année de la vie, l'enfant doit se reconnaître comme un objet distinct de l\u2019autre mais la découverte de son image se réalise en fonction de ce que le parent éprouve, projette, anticipe et lui reflète.Ce \u201cstade du miroir\u201d dont nous parle un auteur comme Lacan est donc ce moment capital où l\u2019être plongé dans l\u2019impuissance motrice et dans la dépendance ouvre un espace entre lui et l\u2019autre (\u201cqui suis-je là\u201d ?) et le comble en se ressentant non tel qu\u2019il est mais tel que l\u2019autre le perçoit.Il se constitue ainsi un couple imaginaire mère-enfant nécessaire pour l\u2019évolution mais lourd de dangers puisque le jeune être humain doit assumer une image qui n\u2019est pas la sienne avant de pouvoir exister comme un sujet ayant ses propres désirs face à un groupe familial ayant ses propres attentes.Pour acquérir cette identité personnelle, trois forces vont s\u2019additionner: le processus de maturation \u2014 la capacité pour la mère d\u2019autoriser son enfant à s\u2019éloigner d\u2019elle \u2014 la présence d\u2019un tiers réel ou évoqué qui devient une autre image d\u2019identification et qui pose l\u2019interdit de la fusion au corps maternel.(C\u2019est le fameux jeu de mots lacanien: l\u2019enfant doit reconnaître le non du père et le nom du père).Cette perspective défendue 1405 par des praticiens comme Mannoni, Pascalis, Dolto, Lebovici, Leclaire, etc, amène à penser que le destin du psychotique ne se fixe pas tant à partir d\u2019un événement réel et perturbant qu\u2019à partir de la façon dont le sujet a été exclu par l\u2019un ou l\u2019autre parent et d\u2019une possibilité d\u2019entrer dans une structure triangulaire.Pour comprendre le drame qui s\u2019est joué, il faut découvrir la place occupée par l'enfant dans le fantasme du parent.Par exemple, il occupe la place d\u2019un mort dont le deuil n\u2019a jamais été réalisé \u2014 il est une partie blessée d\u2019un parent \u2014 il est un objet phobique qu\u2019il faut détruire afin de se protéger \u2014 il est englué dans un discours perpétuellement contradictoire \u2014 il est un object persécuteur vis-à-vis duquel il faut se défendre, etc\u2026 Des auteurs comme Henry, Laing, Esterson, Bateson, Wynne, etc., apportent un élément de plus de compréhension.Un conflit n\u2019est jamais duel.Il s\u2019inscrit et se déroule à l\u2019intérieur d'un groupe familial où peut s'installer un réseau de malentendus, de contradictions, voire de mystifications.Double message (Bateson), pseudo-mutualité (Wynne), confusion des rôles (Lidz), communications fragmentaires (Mishler et Waxler), contagion psychique (Anthony) sont autant de processus interactionnéls possibles qui orientent l\u2019enfant vers la construction d\u2019une \u201cforteresse vide\u201d.Je voudrais cependant souligner un point pour terminer ces réflexions sur les étiologies.L'enfant psychotique éveilie chez autrui une angoisse considérable.C\u2019est vrai pour un thérapeute, c\u2019est encore plus vrai pour une famille.Cette dernière va donc élaborer des mécanismes défensifs qui ne sont pas primaires mais qui sont la conséquence du stress vécu.Je citerai ainsi: les rationalisations \u2014 la mise à distance \u2014 les sollicitations contradictoires \u2014 la négation de la maladie \u2014 les recherches obsessives d'une cause \u2014 le rejet \u2014 l'hyper- protection \u2014 les agressions \u2014 la participation intime à la folie de l\u2019autre.Lorsque nous abordons le problème de l\u2019origine socio-affective des psychoses infantiles, nous devons donc nous poser systématiquement plusieurs questions: ® Y a-t-il des faits cliniques nous permettant de penser que l\u2019enfant est englué dans un discours familial aliénant?Ce discours est-il apparu très précocement, le jeune être humain étant le support de fantasmes destructeurs ?e Face à l'angoisse intolérable créée par le processus psychotique, 1406 comment la famille s\u2019ajuste-t-elle ?Y a-t-il des réponses inadéquates aggravant le morcellement ?e Par ses réactions, comment l'environnement dans son ensemble oriente-t-il l\u2019évolution ?Débilisation \u2014 carence secondaire \u2014 exacerbation du délire \u2014 hypertrophie de certains mécanismes intellectuels ?etc.e Quelles interventions thérapeutiques peut-on envisager à l\u2019heure actuelle ?Puisque le jeune psychotique ne parvient pas pour des raisons multiples à structurer son univers et à se ressentir dans son identité, un certain nombre de postulats thérapeutiques peuvent être énoncés.© Il n'est pas possible d\u2019aider un tel enfant sans se regarder perpétuellement dans ce qu'il éveille en nous.Il nous confronte à la mort, à la béance, à l'absurdité, à la blessure de ne pas pouvoir aider autant que nous le voudrions, à la crudité de modes polymorphes d\u2019expression génitale, aux fantasmes de dévoration et de pénétration, etc.Il nous conduit indubitablement & adopter des mécanismes défensifs individuels et de groupe.Il faut donc élucider sur le champ ce qu\u2019il suscite au fond de nous mêmes.C\u2019est le préalable à toute intervention thérapeutique mais il me paraît tout à fait utopique de penser qu\u2019une telle analyse permette en elle-même de créer un lieu de parole qui libère l\u2019enfant de ses identifications imaginaires.Il faut des interventions concrètes pour favoriser l\u2019édification de l\u2019identité.® Ces interventions peuvent parfois se dérouler dans un milieu scolaire spécialisé en laissant l\u2019enfant dans sa famille et en l\u2019aidant par une psychothérapie individuelle d\u2019orientation analvtique.Elles exigent plus souvent une thérapie de milieu effectuée dans le cadre d\u2019un hôpital de jour.Lorsque les troubles sont très profonds, elles exigent un séjour institutionnel vingt-quatre heures sur vingt-quatre.L'UNION MÉDICALE DU CANADA e La coupure d'avec le milieu familial est parfois nécessaire soit parce que le groupe parental alimente perpétuellement l'angoisse de morcellement, soit parce que les problèmes soulevés dépassent les capacités d'adaptation du couple.Dans la majorité des cas, je pense cependant qu'un lien très étroit doit être maintenu avec la famille d'origine afin qu\u2019elle puisse prolonger l\u2019action entreprise dans le cadre institutionnel.Ce lien exige une aide qui peut se situer à différents niveaux: thérapie axée sur les processus interactionnels \u2014 thérapie centrée sur la relation mère-enfant \u2014 thérapie individuelle de l\u2019un ou l\u2019autre des parents \u2014 conseils pédagogiques \u2014 explications permettant de mieux saisir le sens des comportements.© Toute intervention doit partir du niveau de l\u2019enfant, aussi primitif que ce niveau puisse être.Pour les jeunes les plus atteints, l\u2019approche n\u2019est pas verbale mais concrète: proximité physique \u2014 stimulation sensorimotrice \u2014 aide à l\u2019enfant afin de se reconnaître dans son corps \u2014 de se situer dans l\u2019espace \u2014 de ressentir une présence.La relation qui est d\u2019abord inexistante devient une présence côte à côte, puis une symbiose, et finit par déboucher sur une relation duelle.H faudra encore d'immenses efforts pour que l\u2019enfant admette l\u2019existence d\u2019un tiers.© Les interventions doivent chercher en premier lieu à structurer le moi: prise de conscience du corps \u2014 structuration du temps \u2014 découverte de la causalité \u2014 acceptation de la permanence des personnes et des objets \u2014 utilisation du langage gestuel puis verbal sont les préoccupations thérapeutiques de l'aidant bien avant qu'il puisse s'appuyer sur un discours avec des élaborations mentales significatives.© Certaines actions doivent être évitées: par exemple, demandes contradictoires de l'équipe soignante \u2014 pressions excessives, qu\u2019elles soient affectives, morales ou pédagogiques.Le processus psychotique doit être suffisamment compris dans son essence pour que les thérapeutes osent autoriser le déroulement des mécanismes adaptatifs.Ainsi, le délire est un système défensif qu\u2019il faut respecter sans l\u2019alimenter et en sachant favoriser les prises de distance dès qu\u2019elles deviennent possibles \u2014 l\u2019ob- gone el ni oir U1 gir Un ca pe de ani\u201d ae pa ' ap sgl syle prose ilies dee der \u2019 sent ky MR mar adi nt do ay Jor i an all ?milley Ie où tal af, ge de le pro- $ cp : Dans pe il ie origine l'action ongel, ut irae onnels cation delle = Come 3 pur 1 ds par pr Pour roche pro ork le st ie 8 qu bord côté pl gl.ors fre vent nr § pi À LB is B el 05 it | sessionalisation de l\u2019espace et du temps est nécessaire mais cette fermeture sur un monde clos et restreint peut être une phase utile pour opérer une cicatrisation ou peut devenir une sorte de cercueil dans lequel l\u2019enfant s\u2019enferme à jamais si on ne le sollicite pas.© Lorsque le sujet est submergé par les hallucinations, par les peurs, lorsqu\u2019il ne parvient plus à dormir, lorsque l\u2019angoisse est trop forte pour rendre la communication possible, une aide médicamenteuse devient nécessaire.Elle ne doit pas être systématique; elle doit s'inscrire dans une action d\u2019ensemble; elle est parfois à proscrire si elle diminue les possibilités de prise de conscience ou si elle est ressentie comme une intrusion destructrice.© La thérapie de milieu a souvent besoin de s\u2019adjoindre la thérapie de groupe qui invite la confrontation avec des pairs, dans un ici et maintenant protégé.Une thérapie individuelle (pour ma part, je préfère une co-thérapie psychodramatique) doit étre parfois envisagée mais il faut en clarifier les objectifs.Cela peut aller d\u2019une relation maternante régressive chez un enfant autistique qui commence à percevoir l\u2019existence de l\u2019autre à une thérapie par le dessin ou par le jeu qui tente d\u2019atteindre les identifications imaginaires.Les efforts thérapeutiques débouchent à l\u2019heure actuelle sur des résultats inégaux.Si le processus psychotique a débuté tôt, s\u2019il atteint les capacités intellectuelles et si le langage est profondément altéré, le pronostic demeure sévère bien que des améliorations puissent être obtenues.Les psychoses paranoïdes sont sans aucun doute celles qui évoluent de la manière la plus satisfaisante.Des auteurs comme Bruno Bettelheim affirment généreusement que le sujet psychotique a le même potentiel de croissance que l\u2019enfant normal.Cette prise de position me paraît trop optimiste mais il existe des possibilités indéniables d\u2019évolution chez bon nombre de jeunes psychotiques.Moins nous le voyons comme un être déficient, plus nous sommes capables de projeter sur lui des désirs anticipa- teurs qui l\u2019invitent à renaître.En même temps, il faut savoir reconnaître lucidement ses terribles handicaps afin d\u2019organiser un milieu de vie tenant compte objectivement de sa pathologie, de son dynamisme, de ses mécanismes de survie, et des limites actuelles de nos connaissances.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 Summary Among the severe affective disorders in children, two are to be specially feared: (1) deficiency states due to early and repeated relational deprivation; (II) infantile psychosis.The clinical presentation of these disorders is greatly affected by the time of onset, the age of the child and his intellectual faculties and by the reaction of his environment.The opinions of some European and American authors concerning the etiology of these disorders are analyzed here, and some therapeutic postulates are presented.Lorsque la nutrition est | Bibliographie Une bibliographie complète sur le sujet est disponible auprès de l\u2019auteur.un facteur important.inf jons chroni es éminal 5: E a sa place La dose quotidienne d'un comprimé BÉMINAL 500 fournit 500 mg de vitamine C\u2014essentielle à la régénérescence des tissus\u2014plus d'importants facteurs du complexe vitaminique B (thiamine 25 mg, riboflavine 12,5 mg, niacinamide 100 mg, pyridoxine 10 mg et acide pantothénique 18,4 mg) pour combattre la fatigue et te manque d'appétit.Et il est économique.La teneur en pyridoxine (10 mg) est suffisante pour réduire ou abolir l'effet thérapeutique de la lévodopa.Données essentielles fournies sur demande.[ETL Et ; M Re LS 3 Laboratoires Ayerst Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Inc.Montréal, Canada MEMBRE (ce) *Marque déposée Inhalothérapie à la béclométhasone de Schering.a » 8 - Vapcenas\u2019 § 100 P0s: Becomethason* Dipropionsté » Inhaber ingalatel\u201d* BLUCUCORTi= NT, BlygocpRIa ®t *Vanceril* Inhaler inhatateur 3 CAUTION ve An + VUE Eee cum voue yaris es or Macon Mma chm $ 2 SHAKE WELL vs , SIEN AGITER Z | NE tqs 5 Vancenase | Traitement de la rhinite 0 et du rhume des foins an u \u20ac \\ ve proble \\ comp Mens | tends qu d igre mir dune à Dem De Ye pare Ph tip Louise Séguin Problématique de l'identification des enfants à risque élevé ou vulnérables sida ssratete » + 3, iii nitst ERE da n remarque depuis quelques années chez plusieurs professionnels de la santé qui se préoccupent de la santé des enfants, un effort en vue d\u2019une intervention très précoce afin de prévenir des problèmes de développement, de comportement ou de mauvais traitements chez les jeunes enfants.Cette tendance a pour base plusieurs études qui démontrent l\u2019importance des premières heures, premiers jours et premiers mois de vie pour l\u2019établissement d'une relation parents-enfant positive et donc favorable à un bon développement et un bon fonctionnement.De plus, d\u2019autres études ont conclu que plus l\u2019intervention auprès des parents et des enfants est précoce, plus elle a de possibilités d\u2019avoir des effets a long terme.\u2019 Ce désir d\u2019intervention précoce, cependant, couplé a la nécessité de définir une population-cible plus restreinte en raison de nos ressources limitées, nous amènent à confronter le problème fort complexe de l\u2019identification des enfants à risque élevé (E.ARE).En nous inspirant de la définition de Parmelee\u201d, l'enfant à risque élevé sera envisagé ici dans un sens très large: tout nouveau-né ou jeune enfant qui a une grande probabilité de manifester durant son enfance un déficit sensoriel ou moteur, un handicap mental, des troubles de comportement ou d\u2019être maltraité ou négligé.Si nous acceptons cette définition, il est évident que c\u2019est le 1) MD.,, M.P.H, C.CMF.C, professeur adjoint, département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 Résumé Une définition de l\u2019enfant à risque élevé est proposée et l\u2019auteur discute des conséquences connues de divers facteurs de risque identifiable dès les premiers jours de vie.Ces facteurs de risque peuvent être: 1° intrinsièques i.e.originant du bébé lui-même: génétiques, cliniques, température du bébé, 2° extrinsèques ie.originant de l\u2019environnement: sociaux-familiaux, parentanx (perception du bébé par ses parents, attachement parental au bébé).A cause de l'interaction complexe, des transactions continues et évoluant dans le temps entre tous ces facteurs, il ne nous est pas vraiment possible de prédire avec assurance le futur de tel nouveau-né.Les problèmes d\u2019éthique qui s\u2019ensuivent doivent être considérés dans tout programme pour enfants dits à risque élevé.La visite à domicile supportive et éducatrice est brièvement présentée comme exemple d\u2019un mode d\u2019identification et d'intervention pour les enfants vulnérables.\u2014z\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014 devenir de l\u2019enfant à long terme c\u2019est- à-dire, en période post-néonatale, préscolaire et même scolaire qui nous préoccupe.Nous sommes donc à la recherche de facteurs ou d\u2019indicateurs de risque de morbidité à long terme plutôt que de mortalité.On a longtemps cru que les mêmes facteurs qui classent l\u2019enfant à risque de mortalité durant la période périnatale le classent également à risque quant à ses possibilités de développement futur.On sait maintenant que si cette impression s\u2019avère parfois vraie, la réalité est beaucoup plus complexe et il n\u2019est pas possible d'établir une corrélation directe entre certains facteurs traumatisants de la période périnatale et le fonctionnement de l\u2019enfant quelques années plus tard.Comme nous le dit Stratton \u201cSi nous voulons rendre justice à l\u2019interaction complexe du développement des tendances individuelles qui influencent l\u2019environnement et sont à leur tour modifiées par celui-ci, nous devrons donc abandonner l\u2019idée qu\u2019il devrait y avoir une correspon- 3 dance directe entre les événements du début de la vie, et les mesures d\u2019un fonctionnement mature.\u201d En revisant la littérature sur ce sujet, on constate que les différents facteurs qui ont été envisagés et étudiés en vue d\u2019en connaître l\u2019impact à long terme sur le fonctionnement de l\u2019enfant peuvent se regrouper en facteurs intrinsèques, relevant du bébé lui-même, ou extrinsèques, relevant de l\u2019environnement.Nous allons revoir rapidement les plus importants pour essayer de mieux comprendre ce sur quoi nous pourrions nous appuyer pour croire que tel enfant risquerait de connaître des problèmes de développement ou de fonctionnement.Il faut dire dès maintenant que même si les divers groupes de facteurs sont présentés séparément, ils n\u2019agissent jamais en vase clos mais s in- terinfluencent constamment. Facteurs intrinsèques a) Facteurs d\u2019origine génétique Certains syndromes correspondant à des aberrations chromosomiques sont clairement reliés à des retards de développement comme le mongolisme par exemple.En général, il s\u2019agit donc d\u2019un risque bien établi et le réseau de dépistage génétique du Québec nous permet de diagnostiquer très précocement certaines de ces affections, alors que des traits caractéristiques permettent le diagnostic de plusieurs autres.Dans certains cas, l'intervention thérapeutique vise une prévention définitive (phenylce- tonurie) mais pour de nombreux autres, les interventions médicales, sociales et éducationnelles ont pour objectif de les aider à développer le maximum de leur potentiel.b) Facteurs cliniques Lilienfeld, Pasamanick ert Rogers ont fait l\u2019hypothèse d\u2019un continuum des accidents de la reproduction et ils ont postulé qu\u2019il y avait un lien entre certains facteurs périnataux comme les complications de la grossesse et de l\u2019accouchement et les difficultés intellectuelles et émotives futures.Cette hypothèse semblait se confirmer si l\u2019on adoptait une approche rétrospective.Diverses études longitudinales, cependant.n\u2019ont pas démontré par la suite qu\u2019il existe un tel lien causal entre les problèmes de la grossesse et de l\u2019accouchement et le devenir de l\u2019enfant.En ce qui concerne les conséquences de l\u2019a- noxie, par exemple, des revues récentes de recherches (Gottfried 19733, Sameroff et Chandler 1975%, Stratton 1977\") concluent que \u201c.les sujets anoxiques en tant que groupe ne deviennent pas handicapés mentalement\u201d.On estime à environ 5 à 6% les nouveau-nés qui ont souffert d\u2019a- noxie à la naissance et qui auront un handicap mental.Sameroff et Chandler® vont plus loin en affirmant: \u201c.there is a serious question as to whether a child who has suffered perinatal trauma but shows no obvious brain damage is at any greater risk for later deviance than a child who has not suffered perinatal trauma\u201d.Parmelee® lorsqu'il parle du problème de la prédiction du risque pour un enfant même prématuré insiste sur le fait que: \u201c.la nature transitoire de certaines complications néonatales et les observations fréquentes que les facteurs de l'environnement peuvent avoir une influence plus grande sur le devenir 1410 de l'enfant que les événements biologiques précédents sont des facteurs significatifs .\u201d L'étude de Nelligan® sur les enfants nés trop tôt (prématurés vrais) versus ceux nés trop petits a démontré que les bébés de petit poids pour l\u2019âge gestationnel et qui ont donc souffert chroniquement de malnutrition foetale ont le plus de risques de présenter des problèmes d'apprentissage ou de comportement à l\u2019âge scolaire.Elle a de plus vérifié les effets: 1° de facteurs biologiques associés (âge et hauteur de la mère, tabagisme de la mère, sexe de l\u2019enfant;) 2° de facteurs cliniques associés (hémorragies antepartum, présentation du siège, retard dans l\u2019établissement d\u2019une respiration régulière); et 3° de facteurs familiaux (occupation du père, qualité de soins de la mère, rang dans la famille).Cette série d\u2019analyses multifactorielles a révélé que le groupe des facteurs fami- llaux a un effet plus important sur le fonctionnement général des enfants qu\u2019aucun autre groupe de facteurs.Les enfants de petit poids pour l\u2019âge gestationnel sont particulièrement vulnérables aux effets de conditions sociales défavorables mais même pour eux, la \u201cqualité des soins de la mère\u201d, telle qu'observée par l'infirmière de santé publique, lorsque l\u2019enfant avait 3 ans peut faire une grande différence: lorsque la mère sait répondre chaleureusement aux besoins de son enfant, lorsque son interaction avec lui était jugée positive, l\u2019enfant, même de petit poids, avait toutes les chances de bien se développer et de fonctionner normalement à l\u2019âge scolaire.\u2019 Drillien'° a noté depuis longtemps que la qualité des soins maternels est un des éléments importants en regard même de la croissance physique des prématurés, en plus d\u2019un régime approprié et d'une faible incidence de maladies au cours des premières années.Ainsi les problèmes qu\u2019a présentés le nouveau-né en période néonatale comme prématurité, apgar bas, infections, etc., bien que fortement suggestifs de risques à court terme n\u2019ont pas nécessairement d\u2019implications à long terme, après qu\u2019il a traversé la phase critique.Les parents de ces petits bébés ayant demandé des soins particuliers ont, eux, de grands besoins de support supplémentaire pour les aider à s'adapter à leur nouveau-né et favoriser un attachement positif envers lui, malgré ses exigences particulières en quelque sorte.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ce) Tempérament du bébé Parmi les facteurs relevant de l\u2019enfant lui-même, on peut également considérer l\u2019aspect tempérament du bébé.Depuis longtemps dé- ja, Thomas et Chess! ont décrit 4 grands types de bébés: 1° les bébés faciles (40%) 2° lents à réagir (15%) 3° difficiles (10%) 4° non classifiables ou tants (35%) L'enfant \u201cdifficile\u201d est plus souvent de mauvaise humeur, irritable, pleure beaucoup et est difficile à consoler, s'adapte mal à de nouvelles situations, est irrégulier dans ses rythmes biologiques.Parmi ce 10% de bébés difficiles, 70% ont présenté plus tard, des problèmes de comportement ce qui représentait 25% des problèmes de l\u2019ensemble de l\u2019échantillon.H est facile de comprendre que ce type de bébé influence fortement les réactions de son entourage (Brazelton'), en particulier de ses parents à son égard.Ces bébés difficiles demandent beaucoup plus d'efforts d'adaptation de la part de leurs parents et ce facteur est reconnu comme l\u2019un des trépieds du risque d\u2019abus.Par ailleurs, il faut reconnaître que les caractéristiques du milieu influencent aussi le bébé et Wessel et Cobb'® ont trouvé plus souvent des enfants dits difficiles lorsque les parents manifestaient un haut niveau d\u2019anxiété, par exemple.inconsis- Facteurs extrinsèques Nous en venons donc aux facteurs propres à l\u2019environnement que nous qualifions d'extrinsèques, lesquels peuvent se diviser en facteurs socio-familiaux et en facteurs parentaux.a) Facteurs socio-familiaux Selon Scurletis'\u201c, le niveau socio-économique, l'âge maternel, le statut marital et le niveau d\u2019éducation de la mère représentent les indicateurs les plus importants de mortalité en période post-néonatale.A la suite dune revue extensive du sujet, Sameroff* conclut que les facteurs socio-économiques peuvent amplifier ou réduire les effets de traumatismes périnataux.\u201cUn statut socio-économique élevé dissipe les effets de complications périnatales comme I'anoxie ou le petit poids de naissance.Des conditions sociales défavorisées ont tendance a amplifier les effets de ces complications précoces.\u201d Il faut se rappeler que ce > p.1413 _\u2014- hy US relevant Peut égale.Lemp, ngtempy dé.it die 4 Inconsis \u201ca plus eur, iri.st difficile à de nor Wier dang Parmi œ 0% on problèmes présenta l'ensemble prendre Ke forte ntourage 2 ses pa difficiles d'effors eus pa nu On à dus, een J mill ul ent des Jes per peal c au een equ US patel eal fl, fe dice inde mot fel qe per fes ii sipe ib = Lorsque le régime alimentaire seul ne suffit pas.ide Atror abaisse à la fois.la cholestérolémie et la triglycéridémie (clofibrate) chez de nombreux sujets.La clé du succès de la thérapeutique de l\u2019hyperlipidémie avec ATROMIDE-S est le choix judicieux des malades.Les candidats au traitement sont ceux dont la lipidémie a résisté au régime alimentaire ou qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque tels que: hypertension, diabète sucré, obésité ou tabagisme qui augmentent le danger d\u2019affection coronarienne.La Maison Ayerst délivre gratuitement sur demande une illustration en couleurs (21,5 cm x 28 cm) montrant des plaques d'athérome.Nous espérons qu'elle aidera le médecin à expliquer à ses malades queiques- unes des lésions cardiovascu- laires en présence des facteurs de risque.t Pour recevoir un nécessaire, remplir le bon ci-contre.Rp LU \u201cN LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Inc k ontréal, Canada Atromide-S de fabrication canadienne Selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED tConsulter les données essentielles MEMBRE (Ge) \u201cMarque déposés 2639 Henseignernents thérapeutique\" a a page 1508 Maintenant.hy La réunion de deux ou plus de ces facteurs risque de multiplier le danger que survienne une maladie coronarienne prématurée; il est important de dépister et de traiter l\u2019hyperlipidémie associée aux situations décrites plus haut.en Service d\u2019information médicale Ayerst 1025, boul.Laurentien Saint-Laurent, Québec H4R 1J6 Veuillez me faire parvenir a titre gracieux un auxiliaire éducatif.(lettres capitales) Adresse Province pre = re im rer wr a son pr pour di ant les de leur ts ph que \u20ac perl jme | mur qui re aq munie, bebe § dons tres, [ NS N bi Ne À semé es dae > ta, | ATH 4 RUN tation ne partie & oe serval id tq \"engl.\u2014 sie pO Sealine pend: D is, me 55888 a 8 \u2014 ai = = bei ny, Art a dle.{ler = (owe pe 2 \u2014\u2014 Pr 4 Gray de Ny Te - hug - pr donr - Dy fatal + & 1 Née uw is a men = wo ent des ter Aum ,, fig æ c e pos tly on {ue fer ny bid ~% a.\u201c* ap\u2014 \u2026 Ur > Me BCT) ¥ TEU Rls en X DO cIal(=N L Ny Un contraceptif oral contenant 35 mcg \"1 d'éthinyloestradioi et 0,5 de noréthindrone $e à Information thérapeutique disponible sur Ll sont précisément ces mêmes enfants pour qui les complications néonatales sont les plus dommageables à cause de leur environnement qui sont aussi les plus susceptbiles de naître à la suite de complications néonatales: prématurément ou de petit poids, d\u2019une mère trop jeune dont l\u2019état nutritionnel laisse à désirer, qui n\u2019a pas recu assez de soins pré-nataux, et qui se retrouvera seule, très démunie, pour prendre soin de ce petit bébé souvent malade dans des conditions de logement souvent insalubres.(Birch et Gussow\u201d).b) Facteurs parentaux Les facteurs parentaux, proprement dits, désignent en particulier l'attachement mère-enfant, père-en- fant, la perception qu\u2019a la mère de son nouveau-né, la capacité d\u2019adaptation de tels parents à tel enfant particulier.Facteurs probablement observables dès la période néonatale et qui impliquent une inter-action positive entre ces parents et cet enfant pendant les mois et les années futurs.Dans ce domaine, la littérature récente est très riche et je ne citerai que quelques études à titre d\u2019exemple des orientations actuelles.Gray, Kempe et coll., dans leur étude des éléments prédictifs du risque d\u2019abus pour un enfant ont recueilli des données portant sur la période prénatale et post-natale.Ils ont observé, de façon surprenante, que les données les plus importantes provenaient de l\u2019observation en salle d\u2019accouchement des premières réactions des parents à la vue de leur nouveau-né, et des observations de l'interaction mè- re-enfant durant les premiers jours post-partum.Un groupe à risque élevé avait été identifié et ces enfants ont effectivement connu des \u201cpratiques parentales\u201d significativement différentes de celles du groupe à faible risque.Il faut reconnaître ici qu\u2019ils se sont adressés à un extrême du continuum soit les mauvais traitements des enfants et même si l\u2019observation en salle d'accouchement permettrait de prédire de tels extrêmes, on ne sait pas si l\u2019on pourrait ainsi prédire des problèmes relationnels plus subtils mais pouvant influencer nocivement le développement de l\u2019enfant.Ils rejoignent, cependant, d\u2019une certaine façon, les conclusions d\u2019Elsie Broussard'\u201d\"*.Elle a comparé la perception qu\u2019a la nouvelle maman de son bébé par rapport à ses attentes ou à sa perception d'un bébé moyen en ce qui concerne la régularité, les problèmes d\u2019alimentation, Tome 109 \u2014 Octobre 1980 de sommeil, les pleurs.Ce, dès les premiers jours post-partum puis vers 1 mois.Les enfants de ces mères ont été revus vers 4 ans et demi et ont subi un examen psychiatrique par un psychiatre qui ne connaissait pas les résultats des questionnaires de la période néo-natale.Les enfants qui avaient été perçus par leur mère comme mieux que le bébé moyen à 1 mois avaient significativement moins de chances de présenter des signes de psycho-pathologie et vice- versa.Lorsque les enfants ont été revus a 10-11 ans, cette association était encore valable.La perception de la mère à 1 mois était plus importante que celle des premiers jours.Klaus et Kennell\u201d pour leur part ont basé leur étude sur nos connaissances des réactions de nouvelles mères dans le monde animal lorsqu\u2019on les sépare de leur nouveau- né dès l'accouchement.Leurs travaux maintenant fort connus ont démontré que lorsque la mère bénéficie d\u2019un contact précoce intime (au moins 45 minutes dans les 3 premières heures après l\u2019accouchement) et enrichi (5 à 6 heures/jour) au cours des premiers jours post-partum avec son nouveau- né, elle développe un attachement maternel significativement plus grand, plus positif envers son bébé, par rapport à la mère qui est séparée de son nourrisson aussitôt après l\u2019accouchement.Ce meilleur attachement de la mère pour son bébé (et cela vaudrait aussi pour le père) influencerait tout le mode durable de la relation entre eux et influencerait le développement de l'enfant, en particulier de son langage à 2 ans et même à 5 ans.Plusieurs auteurs\u201d?! ont fait des observations similaires.En Suède, de Château\u201d par exemple, a noté un effet plus marqué de ce contact précoce et enrichi chez les primipares que chez les multipares.Parmelee® a créé un index de risque cumulatif qui s'étale de la naissance jusqu\u2019à 9 mois.Cet index tient compte des complications médicales péri-natales, de l\u2019état neurologique, du comportement, utilise un polygraphe de sommeil et ajoute les complications pédiatriques des premiers mois à mesure qu\u2019elles se présentent.Tous ces 14 facteurs réunis ne lui ont pas permis de prédire le développement à 2 ans des enfants nés prématurés.Ce n\u2019est qu\u2019en ajoutant les observations faites à la maison de l\u2019interaction mère-nourrisson* qu\u2019il a pu différencier un groupe à risques des autres.La revue de toutes ces études laisse entrevoir clairement qu\u2019on ne saurait se baser sur un seul élément pour prédire le devenir d\u2019un enfant.Si Parmelee fait appel à un index de risque cumulatif, Sameroff et Chandler® suggèrent, eux un modèle de type transactionnel très dynamique selon lequel l\u2019enfant et son entourage s\u2019influencent et se font réagir mutuellement.Ainsi, si \u201c.l\u2019enfant suscite ou reçoit un bon maternage de son entourage, des résultats positifs seront observés en conséquence.Si l\u2019enfant suscite des réactions négatives de- son entourage, il aura un \u201crisque élevé\u201d de difficultés futures.Il semble bien que de façon générale, les facteurs qui auront ou ont eu une action soutenue ou chronique sont les éléments les plus susceptibles d\u2019influencer de façon durable le développement ou le comportement de l\u2019enfant dans le futur.Interventions préventives Ainsi donc, si de telles observations sur l\u2019importance de la perception des parents de leur bébé et de leur interaction avec lui sont justes, il- nous faudra sérieusement réfléchir a l\u2019effet iatrogénique possible de notre action avant d\u2019entreprendre des interventions basées sur des critères ou indices qui se sont avérés peu prédictifs d\u2019enfant à risque.Si nous laissons percevoir aux nouveaux parents qu\u2019à notre avis quelque chose ne va pas et qu\u2019ils ont besoin d\u2019aide, quel en sera l\u2019effet sur leur perception de leur bébé et sur leur relation future?Il importe de se rappeler que ces parents et enfants n\u2019ont pas encore nécessairement de problèmes et n\u2019en auront peut-être jamais.Ils nous apparaissent seulement plus à risque, plus vulnérables que d\u2019autres.En ce sens, Stratton* conclut son analyse en identifiant certains groupes de facteurs \u201cpérinataux\u201d pouvant influencer à long terme le développement de l\u2019enfant et il insiste sur tous les facteurs susceptibles de déformer l'interprétation que fera la mère des besoins de son enfant.Ceci peut arriver lorsque le comportement normal du bébé est affecté ou encore via certaines théories prévalentes autour delle.Le personnel médico- nursing étant perçu comme expert pour les soins du bébé, leurs attitudes et leurs commentaires ont une grande importance.Il ajoute aussi comme groupe de facteurs importants quant à leur impact possible sur le devenir de l\u2019enfant tout ce qui peut diminuer la possibilité qu\u2019a la mère de se reconnaître comme un agent important et efficace dans la prise en charge et les soins du bébé.*Mère ou substitut maternel.1413 mA Voilà certains facteurs qui devront être considérés lors de l\u2019élaboration d\u2019un programme d\u2019identification et d\u2019intervention auprès des familles plus vulnérables quant à leur capacité d'optimiser le développement de leur enfant.Une simple liste de facteurs de risque pourrait devenir plus nuisible qu'autre chose, si elle n\u2019est pas utilisée en relation avec l'appréciation clinique de la situation globale tenant compte de l\u2019interaction des divers facteurs dont nous avons parlé.Le type d'intervention suggéré par divers auteurs\u201d*\u201d est centré autour de visites à domicile répétées par l'infirmière de santé communautaire préparée spécialement à cet effet.Idéalement, un premier contact devrait avoir lieu en pré-natal puis à l\u2019hôpital dans les jours suivants l\u2019accouchement, et enfin, dans les jours qui suivent le retour à la maison.L'étude de Charles Larson\u201d a démontré que pour être efficaces, ces visites post-natales doivent être répétées au cours des 6 premières semaines de vie et que si elles n\u2019ont pas lieu à ce moment, les visites effectuées par la suite auront fort peu d'impact.Ces visites doivent essentiellement viser à supporter la maman et le papa dans leur nouveau rôle et les aider à savoir observer leur nourrisson et à inter-agir avec lui.Elles doivent donc viser à renforcer l'attachement positif parent- enfant et la compétence parentale.Il ne s\u2019agit sûrement pas d'une occasion de transmettre une série de connaissances formelles de façon plus ou moins magistrale.L'infirmière qui aurait une telle charge devra bien sûr connaître à fond les ressources de sa communauté pour y diriger les parents lorsque nécessaire.Elle devrait en particulier travailler étroitement avec le médecin de famille ou un pédiatre et aussi avec un travailleur social, puisque lorsqu\u2019il y a des problèmes financiers ou des problèmes maritaux trop importants, les parents ne peuvent pas être disponibles à leur nourrisson et ne peuvent sûrement pas bénéficier de l'intervention de l'infirmière.\u201d En conclusion, il faut rappeler que la période périnatale, grossesse, accouchement et premières semaines de vie forment un tout et que beaucoup d'efforts devront être faits afin de diminuer, sinon d\u2019éliminer le morcellement qui existe dans les services de santé offerts à ceux qui vivent cette période et pour qui le passage d'une étape à l'autre s'enchaîne d'une façon presque indissociable.Par ailleurs, il faudrait éga- 1414 lement garder à l\u2019esprit la complexité des éléments en jeu lorsque nous tentons d\u2019évaluer la vulnérabilité possible de tel nouveau-né pour ne pas tomber dans le piège d\u2019en venir à prétendre connaître ou comprendre ce que l\u2019on ne connaît pas vraiment.Summary A definition of high-risk infants is proposed and the known consequences of certain risk factors recognizable during the first days of life are discussed.These risk factors may be: 1° baby generated: genetics, clinics, temperamental, or 2° environmentaly generated: social, parental (perception of the baby by its parents, parental attachment to the baby).The complex interaction, the continuous transactions between all these factors make it almost impossible to predict the future of a newborn.The ethic problems must be considered in any high-risk infants program.A supportive and educative home visit program is briefly presented as an example of a way to identify vulnerable children.Bibliographie 1.Bronfenbrenner, U.: \u201cIs early Intervention Effective?\u201d in Exceptional Infant Assessment and Intervention, Freidlander, B-2 Sterret G.Met Kirk G.E., éd., Bruner Mazel Inc., New York, 1975.2.Parmelee, A.H., Haber, A.: Who is the Risk Infant, Clin.Obstet.Gy- necol., (mars) 1973.3.Stratton, P.M.Criteria for Assessing the Influence of Obstetric Circumstances on later development.Clin.in Devel.Medicine, no.64, ch.10, 1977.4, Lilienfeld, A.M., Pasamanick, B.et Rogers, M.: Relationships between pregnancy, experience and the development of certain neuro-psychia- tric disorders in childhood, Amer.J.Public Health, 45: 637, 1955.5.Gottfried, A.W.: Intellectual consequences of perinatal anoxia, Psy- cholog.Bull., 80: 231-242, 1973.6.Sameroff, A.J]., Chandler, M.: Reproductive risk asd the continuum of caretaking casualty, in Review of Child Development Research, Vol.4., F.D.Horowitz et coll.: Univ.Chicago Press, Chicago, 1978.7.Stratton, P.M., op.cit., 1977.8.Parmelee, A.H.: Diagnosis of the Infant at High Risk for Mental, Motor and Sensory Handicaps, in Intervention Strategies for High Risk Infants and Young Children, T.D.Tjossem éd.University Park Press, Baltimore, 1976.9.Nelligan et coll.: Born too soon or born too small, Clin.in Developmental Med., no.61, J.B.Lippin- cott co., Philadelphie, 1976.10.Drillien, C.: Perspective studies of High risk Infants.Pediatrics, 45: 7, 1970.11.Thomas, A., Chess, S.et coll.: Behavioral individuality in Early Childhood, Univ.London Press, London, 1963.12.Brazelton, T.B.: Discussant's comments, Chap.in Intervention Strategies for High Risk Infants and Young Children, T.D.Tjossem éd.Univ.Park Press, Baltimore, 1976.13.Wessel, M.A., Cobb, J.C.et coll.Paroxysmal fussing in infancy sometimes called colic.Pediatrics, 14: 241, 1954.14.Scurletis, T.D.et coll.: Comprehensive Developmental Health Services: A concept and a plan, in Intervention Strategies for high Risk Infants and Young children, T.D.Tjossem, éd., Univ.Park Press Baltimore, 1976.15.Birch, H., Gussow, J.: Disadvantaged children: Health, Nutrition and Schol Failure, N.Y., Harcourt, Brace, 1970.16.Gray, J.D., Kempe, C.H.et coll: Prediction and Prevention of child abuse and neglect.Child abuse and Neglect, 1: 45-58, 1977.17.Broussard, E.R.: Further considerations regarding maternal perceptions of the first born, in Exceptional Infants: Studies in abnormalities, ch.18, Brunner Mazel, 1971.18.Broussard, E.R.: Neonatal prediction and outcome at 10/11 years Child Psych, Human devel, 7: 2, (hiver) 1976.19.Klaus, M.H.Kenneil, JH.: Maternal \u2014 Infant bonding, C.V.Mos- by, 1976.20.Salk, L.: The critical nature of the post-partum period in the human for the establishment of the mother- infant bond: a controlled study.Dis.Nerv.Syst, 110-117, 1970.21.Eckes, S.: The Significance of Increased Early Contact between Mother and New-born Infant, J.Obstet.Gynecol.Nurs., 42: 3-4, 1974.22.De Chateau, F.: The importance of the Neonatal Period for the Development of Synchrony in the Mother- Infant Dyad, Birth Family J, 1, (printemps) 1977.23.Parmelee, A.H.jr.: Diagnostic and Intervention Studies of High-risk Infants, Dep.of Pediatrics and Mental Retardation Center, U.C.L.A.(mai) 1979.24.Larson, C.P.: Promotion of Child Health and Development in working class mother \u2014 infant pairs, Montréal 1979, document sous presse.25.Tjossem, T.D.: Early Intervention: Issues and Approaches, in Intervention Strategies for High Risk Infants and Young Children, T.D.Tjossem, éd.Univ.Park Press, Baltimore, 1976.L'UNION MEDICALE DU CANADA SON i May ini, enlly ceblon Tal i Ompley actions almost Of.St be an Kalive Wied alli | der [IE ies M wr JE ins wo, 0e J i tion wr ol.Maladie thrombo-embolique Pour la prévention des complications thrombo-emboliques È istopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques Le A ye â | depéames | ZINE | ° Inhibe I'adhesion FE plaquettaires e Normalise la survie plaquettaire Eee ESA, processus pathologique e Réduit I'incidencd des complications thrombé-emboliques postopératoires | associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques FPersaintin à Inhibiteur de V9 adhésion et de l\u2019agrégation plaquetaies Pour conclure: \u201cCompte tenu de l\u2019efticacité, du coût, de \\a Lachine d'administration et de la tolérance évidente durant un akermmnermt a long terme, l\u2019association dipyridamole (Persantine)-ARS se tévne comment étant, de nos jours, la préparation \\a mieux apptropdäèe pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accidecn thrombo-embolique.\u201d® Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l\u2019adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018\u2018in vitro\u2019 ont démontré qu\u2019à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine E4 sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l\u2019administration de Persantine normalise l'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, I'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que I'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée a des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/mi.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie oraie d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS KT UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l\u2019angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permetttre de réduire la consommation de nitroglycérine.Persantine n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension 7 4 EK EJ J ly Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.LiL) artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l\u2019angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant ies repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéitié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventirg trromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, JE.et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, PR.et al.Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, EL SILVA IRIBARREN, C.O.Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part I) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A.et al: Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283.1302, 1970.8.HARKER.L.A, et al.Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31.188, 1974.9.IBARRA-PEREZ, C,, et al.Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C.et al.Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ret Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P, et al.Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM.et al.Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY H.S et al Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290.534, 1974 lr dé à | pré lare d da Îles au, du ve far men! 1 pou Tob pres le ven on {ig ters fes = NH 2X = if tes Ma Nèle Nie dl der | Tu | | | I Urs dg [3 nir assez ding oss alemen! ne n'es ne, ion péri tins de poi tre rares 5 bouts iriques primés voquer grates obser: 35 5 aifon rables 1 des nent L L'infarctus du ventricule droit: séméiologie, répercussion hémodynamique et traitement\u201d Ghyslain Robert, Evelyn Block, Harry Fred Gattiker, André Gervais et Michel Côté \u2018infarctus du myocarde est habituellement considéré comme une pathologie du ventricule gauche.Toutefois les études anatomo-pathologiques révèlent la présence d\u2019un infarctus ventriculaire droit chez 5 à 14% des patients décédés de nécrose myocardique\"**, Il est dans la majorité des cas associé à un infarctus postérieur ou inférieur | du ventricule gauche, rarement à un vant rois infarctus antérieur et exceptionnellement limité au ventricule droit.Les manifestations cliniques de l'infarctus ventriculaire droit sont peu fréquentes mais souvent font l\u2019objet d\u2019erreurs diagnostiques; les signes d\u2019insuffisance ventriculaire droite étant imputés à une insuffisance ventriculaire gauche, une embolie pulmonaire ou une tamponnade péricar- dique d\u2019où peuvent découler des interventions thérapeutiques inopportu- nest, A l\u2019aide de deux observations de patients ayant présenté un infarctus du ventricule droit, notre but est de réviser la séméiologie ainsi que les modalités diagnostiques disponibles et le traitement de l\u2019infarctus du ventricule droit.1) Service de Cardiologie et Département de Médecine, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, P.Q.Tirés à part: Dr Michel Côté, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke, P.Q.Canada.J1H 5N4 Tome 109 \u2014 Octobre 1980 Résumé Cet article vise à présenter les signes cliniques et le retentissement hémodynamique retrouvés chez deux patients avec un infarctus du ventricule droit associé à un infarctus inférieur compliqué d'insuffisance ventriculaire droite.Tous deux présentaient un bloc AV complet et un tableau hémodynamique témoignant une diminution de la compliance ventriculaire droite sans évidence d\u2019insuffisance ventriculaire gauche significative.L'évolution clinique fut favorable avec régression des signes d'insuffisance ventriculaire droite en une semaine et du bloc AV en dix jours.Le diagnostic d'un infarctus du ventricule droit devrait être envisagé en présence d\u2019insuffisance ventriculaire droite associée à un infarctus inférieur et il requiert des mesures thérapeutiques appropriées qui diffèrent de l\u2019insuffisance ventriculaire gauche, de l\u2019embolie pulmonaire ou de la tamponnade cardiaque._\u2014\" lère observation Il s\u2019agit d\u2019un patient de 65 ans, souffrant d\u2019amiantose (incapacité 20%) et de maladie pulmonaire obstructive chronique tabagique qui se présente dans un centre hospitalier pour un infarctus inférieur aigu du myocarde.Un bloc auriculo-ventri- culaire complet apparaît 48 heures plus tard et il est transféré au CHUS.A l\u2019arrivée, le patient est légèrement cyanosé mais non dyspnéique, la tension artérielle est à 110/80 mm Hg sans pouls paradoxal, le rythme cardiaque est régulier à 60/min.Les veines jugulaires sont turgescentes même en position assise.Les bruits cardiaques sont normaux.Il n\u2019y a pas de souffle, ni galop, ni frottement.Les poumons sont clairs.Le foie est percutable sur 12 cm et non douloureux.Les pouls périphériques sont normaux et il n\u2019y a pas d\u2019oedème aux membres inférieurs.L\u2019E.C.G.révèle un rythme jonctionnel à 70/min.et un infarctus inférieur aigu.La radiographie pulmonaire ne démontre pas d\u2019hypertension pulmonaire ou d\u2019infiltration alvéolaire.La pO.est a 63 mm de Hg et la pCO: à 31 mm de Hg.Un cathétérisme cardiaque droit (tableau 1, cas 1) est compatible avec une diminution surtout de la compliance ventriculaire droite et une légère augmentation de la pression capillaire pulmonaire.La morphologie des courbes de pressions (Fig.1) illustre légalisation des pressions diastoliques droites et gauches ainsi que augmentation rapide de la pression protodiastolique ventriculaire droite dit \u201csigne de la racine carrée\u201d.Il reçoit 20 mg de Furosémide I.V.L\u2019évolution clinique est favorable, sans hypotension ou oligurie.La distension des veines jugulaires régresse en six jours et le bloc auriculoventriculaire en dix jours.» p.1420 1417 7 70e ge = EE oman eae ST OR ge er\" a ner GP A germe eme ce ar se Antagoniste du récepteur Hz Un nouveau témoignage de l'e icacité et de la sécurité.Résumé d'un rapport sur la fe: surveillance du produit après commercialisation: première enquête de ce genre \u201cNous admettons tous que la mise en marché ne représente pas la fin de l'étude expérimentale d'un médicament, mais bien une nouvelle phase de celle-ci\u201d Aucun autre médicament contre les troubles gastro-intestinaux n'a fait l'objet de plus de contrôles minutieux avant sa commercialisation que Tagamet® Et maintenant, même après son lancement sur le marché, les études continuent avec un programme unique de surveillance regroupant plus de 1000 médecins et portant sur plus de 9 000 malades observés en pratique de clientèle.Le programme de surveillance de postcom- mercialisation Tagamet® conçu et évalué en nosologique* Troubles duodénaux Ulcère duodénal Duodénite Malformation duodénale Troubles peptiques Maladie ulcéreuse gastro-duodénale acidité gastrique Maladie acido-peptique/syndrome, maladie peptique gastro-intestinale Dyspepsie Troubles gastriques Gastrite Maladie ulcéreuse gastrique Antrite Troubles oesophagiens Hernie hiatale reflux Oesophagite Ulcere oesophagien fréquemment signalés Ulcere peptique Douleur épigastrique Spasmes du pylore Gastro-entérite Hémorragies gastro-intestinales Pancreatite Syndrome de Zollinger-Ellison Divers Malades traités par catégorie Syndrome d'hyperacidité, hyperacidité gastrique.Reflux oesophagien, reflux gastro-oesophagien, Autres troubles gastro-intestinaux *Uniise parfo:s pour des indications non approuvée: 4 208 3875 300 33 1407 1174 124 76 33 1588 948 635 1082 559 306 184 33 243 70 42 39 32 31 29 18 480 9026 coopération avec l'Administration des aliments et drogues des Etats-Unis, a pour objectif d'évaluer les données regroupées sur l'efficacité et l'innocuité du produit et comporte deux phases.Nous présentons ici les résultats de la première phase.Afin de déceler des développements importants qui pourraient ne pas être naturellement attribués à Tagamet\u201c par les médecins traitants, les formules d'observations comprenaient une rubrique pour qu'ils puissent y indiquer tout détail supplémentaire sur les consultations, hospitalisations, changements dans les états pathologiques associés ainsi que l'établissement de nouveaux diagnostics.Évaluation médicale du e « soulagement symptormatiqu +Docteur Morton | Grossman, Coprésident, 3 colloque sur les antagonistes du récepteur H2: Clinical Results with Cimetidine.Gastroenterology 74(2):481-488, février 1978.Excellent aucun symptôme 59% Bon soulagement notable 33% des symptômes Passable léger soulagement 5% des symptômes Médiocre soulagement faible 3% ou inexistant Aggravation des symptômes 35 (< 1%) Total 100% Resultats fournis d'après 8520 cas.Au moment où les données ont été recueilles, 506 cas (56 ) n'ont pas eté évalués Effets indésirables les plus fréquemment signaléstt oa a DIARRHEE 98 10 NAUSEES/VOMISSEMENTS 81 08 ETOURDISSEMENTS 34 03 ÉRUPTIONS CUTANEES 28 03 CEPHALEES 23 02 GYNECOMASTIE 18 02 CONSTIPATION 18 02 =\" ttLes chiffres ci-dessus correspondant à 9 907 malades comprennent 881 su:ets ne figurant pas sur les autres tableaux parce qu'ils avaient eté hospitalisés pendant toute la pénode de traitement ou parce qu'ils avaient terminé leur thérapeutique avant le début de l'étude On a pu déceler.par ailleurs, quelques cas d'états confusionnels réversibles, généralement chez des personnes âgées ou gravement malades x h rs fi: e 3 ki ys nédecins en pratique \u2014Fourante correspond AUX résultats + \u2018ades essais cliniques ontrôlés effectués \u20ac se fa er À [effets indésirables ont.révélé j'excellentes caractéristiques pécurité \" ID es études ultérieure: sur hospitalisation, les ; consultations, les changements dans les états pathologiques - associés etles nouveaux # Adiagnostics n'ont pas indiqué au d'effets indésirables inhabituels \u201cjou non signalés antéreurement Une révolution dans pa à per] mre Hoechst Canada Inc Montréal H4R 1R$ @Marque déposée de HOECHST AG Allemagne wma ff ceaux de Goll et de Burdach vectent à la fois la sensibilité épicritique et le tact proprioceptif conscient.Ces fibres, qui ont un effet inhibiteur sur le système nociceptif spinal, sont épargnées par Sindou et sectionnées par Fraioli et Guidetti.Les petites fibres nociceptives myélinisées A5 et les fibres non myé- linisées C vectent essentiellement la sensibilité extéroceptive (température, douleur et tact protopathique).Elles forment la voie spino-thalamique ex- tralemniscale.Ces fibres ont un effet excitateur sur le système nociceptif spinal.Elles sont épargnées par Fraio- li et Guidetti et sectionnées par Sin- dou.Les fibres de gros calibre, myélinisées, Ia qui se projettent de façon monosynaptique sur les moto- neurones alpha et font partie de l\u2019arc myotatique sont sectionnées dans les 2 cas.En conclusion, Sindou supprime les fibres nociceptives et préserve le tact épicritique et proprioceptif alors que Fraioli et Guidetti suppriment ces dernières tout en respectant les fibres extéroceptives.Ces derniers auteurs rapportent également la préservation paradoxale de la sensibilité proprioceptive et avancent l\u2019hypothèse que les fibres responsables de la sensibilité profonde sont situées également dans la partie ventrolaté- rale de la radicelle.5\u2014 La radicotomie sectorielle postérieure (Radicotomie type II de Gros, 1976)\" Cette variante est fondée sur la distinction entre spasticité handi- capante (muscles adducteurs et fléchisseurs) qui dont être traitée, et spasticité utile (muscles abdominaux, muscles extenseurs) qui doit être respectée car elle permet les réactions de soutien comme station debout et marche.En période préopératoire, il est effectué une \u201cprogrammation\u201d par des testings musculaires répétés précisant les groupes musculaires responsables de la spasticité handicapan- te.En phase peropératoire, la cartographie des radicelles postérieures est obtenue par stimulation électrique.La radicotomie sectorielle s\u2019adresse a des troubles limités utilisant l\u2019hypertonie qu\u2019elle rééquilibre sans la supprimer globalement.L\u2019action suprasegmentaire (amélioration au niveau des membres supérieurs et de la parole) est, de ce fait, moins nette que dans la radicotomie classique.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 Radicellectomie Sélective Postérieure Fig.9 \u2014 Radicellectomie sélective postérieure (Ouaknine, 1968 - 1980): \u2014 Résection partielle et sélective de chaque radicelle des racines sélectives de la queue de cheval.6- La radicellectomie sélective postérieure (Ouaknine) (fig.9) C\u2019est une modification de la radicotomie originale et que nous effectuons depuis près de 12 ans.Nous en rapportons ci-dessous la technique et les résultats obtenus chez 75 patients.* Technique opératoire (Fig.10 et 11) Après laminectomie limitée (D-12 et L-1), une résection partielle de toutes les radicelles de chaque racine postérieure de la queue de cheval est effectuée à l\u2019aide du microscope chirurgical.Les fines artères radiculaires sont toujours épargnées.Lorsque les radicelles sont trop fines, une sur deux environ est réséquée.Elles sont coagulées avant résection au moyen de la pince bipolaire à faible intensité.Ce geste supprime le léger suintement artériolaire responsable de la fièvre et de l\u2019inconfort postopératoire.La radicellectomie s\u2019étend de L-1 a S-1 et son importance dépend de l\u2019intensité de la spasticité des groupes musculaires envisagés.Le testing musculaire préopératoire minutieux permet de déterminer avec précision les muscles dont on veut réduire la spasticité.Il est effectué en général une résection de la moitié ou au maximum des % des racines les plus \u201cspastiques\u201d et entre le % et la % de celles qui le sont moins.La racine D-12 est intéressée dans le cas des hypertonies dorsales (hyper- extension du tronc).La radicellecto- mie s\u2019arrête à S-1.Une radicellecto- mie unilatérale de la racine S-2 est effectuée lorsqu\u2019une vessie spastique est présente.Le niveau de la racine S-1 est déterminé par la disparition du réflexe achilléen après diminution momentanée de la profondeur de Fig.10 \u2014 Exposition des racines de la queue de cheval: a) On aperçoit la fin du cône médullaire ainsi que les racines postérieures de la queue de cheval de part et d\u2019autre du cône.Un crochet mousse soulève une racine qui porte une fine artère radiculaire.b) Un tube de polyéthylène isole la partie gauche des racines postérieures de la queue de cheval de L-1 a S-1.l\u2019anesthésie.Récemment, ce niveau est obtenu à l\u2019aide des potentiels évoqués peropératoires.A la lumière de notre expérience, nous pensons qu\u2019il est important de diminuer à la fois globalement et sélectivement la spasticité d\u2019un membre.À côté de l'aspect sélectif, il y a un indéniable aspect quantitatif par diminution de la masse des influx nociceptifs spasmogènes au niveau segmentaire et supraseg- mentaire.Il nous semble inutile de déterminer avec précision les radicelles correspondant exactement à tel groupe musculaire.Laisser quelques radicelles se rendant à un groupe musculaire hyperspastique nous sem- 1433 ble plus dommageable pour le résultat final que d\u2019empiéter sur le territoire d\u2019un groupe musculaire moins spastique.Cette approche semi-élec- tive nous permet d\u2019être moins agressif quant à l'importance de la résection.La radicellectomie sélective postérieure est donc une opération plus souple à mi-chemin entre les radico- tomies à visée essentiellement quantitative!!-16-9 et celles dont la sélectivité, qu\u2019elle soit sectorielle\u201c, fonctionnelle\u2019 ou anatomique\u201d, est la caractéristique essentielle.Analyse des résultats Nous présentons les résultats de la radicellectomie sélective postérieure (R.S.P.) chez 75 patients spas- tiques opérés ces 12 dernières années (tableaux 1 et 2).La principale étiologie a été la paralysie cérébrale infantile (P.C.1.) (36 cas) suivie des traumatismes cranio-spinaux (18 cas) et de la sclérose en plaque (S.P.) (15 cas).L'âge des patients opérés s\u2019est étendue de 5 à 67 ans et le recul postopératoire, de 1 à 12 ans.Tous les patients ont au moins un recul d'un an.A.L\u2019évaluation préopératoire Elle est toujours faite dans le cadre d\u2019une équipe multi-discipli- naire et comprend: \u2014 Examen général et neurologique complet et pour les malades atteints de paralysie cérébrale infantile, un bilan psychologique avec détermination du qi.et si nécessaire, une appréciation psychiatrique.\u2014 Evaluation physiothérapi- que avec détermination du degré de spasticité (de O à 3), testing musculaire (de O à 5) et tests fonctionnels (activité du patient au matelas et transferts, réaction d\u2019équilibre, analyses de la posture et de la marche).\u2014 Evaluation électrophysio- logique: électromyogramme, stimulation des nerfs et des muscles, réflexes M et H.\u2014 Evaluation urologique avec cysto-sphinctérométrie et, si nécessaire, pyélographie intraveineuse.\u2014 Documentation photographique: tous les malades sont photographiés et filmés en Super 8 et plus récemment, en 16 mm, en différentes attitudes fonctionnelles, Cette évaluation préopératoire se fait en hospitalisation, au moins 3 jours aprés arrét de toute médication agissant sur la spasticité.B.L'évaluation postopératoire Une première évaluation clinique, neurologique, physiothérapique 1434 Fig.11 \u2014 Résection des radicelles: a) Séparation d'une racine à l\u2019aide de 2 crochets.Les 24 inférieurs seront sectionnés, le 14 supérieur portant une artère radiculaire sera préservé.b) En haut de la figure on aperçoit la racine S-1, la plus grosse de la queue de cheval, réséquée aux % (léger suintement artériel sur la tranche), le 4 restant est préservé.Le crochet souléve une partie de la racine S-2 qui sera réséquée unilatéralement à cause d'une hypertonie vésicale.et urologique est faite 10 jours apres l\u2019opération.Ce bilan est refait 1 mois et 6 mois plus tard en y ajoutant un examen électrophysiologique et des films de contrôle évaluant Ja spasticité, les réflexes, les attitudes, les transferts et la marche.Dès le premier jour postopératoire, les patients ont une mobilisation passive et des exercices actifs assistés.Dès que les patients peuvent s\u2019assoir (3e \u2014 4e jour), la rééducation active eset commencée et celle-ci dure de 3 à 6 mois.La médication contre la spasticité n'est pas recommencée en postopératoire, sauf en cas de nécessité.C.Résultats postopératoires 1.Résultats sur la spasticité des membres inférieurs La diminution de la spasti- cité est toujours constante et spectaculaire.L'extension, la flexion et l\u2019abduction des différents segments des membres inférieurs sont redevenues normales jusqu\u2019à la limite des rétractions musculo-tendineuses ou des raideurs articulaires.La disparition de l'hypertonie des abducteurs permet l'écartement des membres inférieurs facilitant la toilette et la position assise.La disparition de l'hypertonie du psoas et des fléchisseurs de la cuisse permet l'extension de celle-ci.La disparition de la spasticité des muscles dorsaux réduit l\u2019hyperexten- sion et les douleurs lombaires.Enfin, la disparition de l\u2019hypertonie des mollets réduit l\u2019équinisme et améliore l'appui du pied.En position couchée, le malade peut mieux étendre ses jambes, se tourner et se mettre à plat ventre.Lorsque le malade s\u2019assoit, la position du buste est meilleure par réduction de la cambrure lombaire et le malade peut aussi poser les pieds à plat sur son lit ou sur le sol.Pour les grabataires, la possibilité de s\u2019assoir représente parfois un très gros progrès.Les résultats immédiats ont toujours été excellents mais à distance, la spasticité est revenue dans quelques cas, surtout sous forme de spasmes en flexion lorsque ceux-ci existaient avant l'intervention.Les troubles de la marche (de la simple démarche spastique à l\u2019état grabataire) ont été améliorés dans près de 50% des cas en postopératoire immédiat, mais au long court avec l'aide de la physiothérapie.ce résultat augmente paradoxalement (tableau 11).En effet, les patients utilisent avant l'opération leurs membres inférieurs spastiques comme béquilles pour se tenir debout et marchent avec la motricité restante, en faisant appel surtout aux muscles antigravidiques et très peu aux muscles de la marche qui sont pratiquement inactifs.En postopératoire, la spasticité ayant disparu, il faut effectuer une rééducation de la marche qui souvent s'améliore de façon remarquable à distance (fig.13).» p.1437 L'UNION MÉDICALE DU CANADA la log Si Peuvent Âueation itlegi tial Toon.af gy reg (lf past pects {2h IS dés venues étre rs n de ermel Mes sition toni le ha lei des et afin, mol lose fit, s devraient partager le 7 même traitement.mazine Et la double activité bactéricide de \u2019argent et de la sulfadiazine prévient l\u2019émergence de souches résistantes.L\u2019antibactérien de premier choix pour les brûlures est aussi le choix logique pour les ulcéres de jambe.LL, , .rset A Sécurité sans égale.Flamazine été très utilisée sur des brûlures profondes et pourtant, les effets internes et l\u2019hypersensibilisation ont été signalés dans moins de !/4 de 1% des cas!! L'hypersensi- : 2 bilité aux antibiotiques et aux antiseptiques locaux intervient souvent dans le traitement des ulcères de jambe.Cela est peu probable avec Flamazine.Flamazine a relevé l\u2019un des plus grands défis de la thérapie antibactérienne locale: les brûlures graves.Et les raisons même qui en ont fait l\u2019antibactérien numéro un des centres de brûlures en font l\u2019antibactérien logique pour le traitement des ulcères de jambe.Soulagement bienfaisant.Flamazine soulage la douleur et le prurit des ulcères de jambe.Comme elle se présente dans un excipient hydromiscible, elle s\u2019enlève rapidement et sans douleur.Données en dossiers: Smith & Nephew Li Efficacité sans égale.Flamazine est bactéricide et fongicide.Son spectre exceptionnellement large englobe la plupart des princi- naux pathogènes, notamment S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.Smith & Nephew Inc.2100, 52 Avenue Lachine, Qué., Cana H8T 2Y5 CCPP PAAB SU TRIER So ia À 18 i Se comprimés CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques dont l'action ne s'exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n'est pas certain mais il se peut qu'il réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d'éjection systolique.Quand l\u2019eftet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur de CORGARD n\u2019a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, la tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b} inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans tes tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l'administration par voie buccate; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l'administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 heures.Chez l'humain.le nadolol n'est pas métabolisé de façon décelable.Chez l'humain, après administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, l'élimination du nadolot était proportionnelle à la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d'une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine * ¥ 3 > & : > rw + aie vor * à mode Je fra ès ra is 1 ent de cation nique tel.ier Ui ge fir, rose égard sis qin n par oh Ih Là A 44 \u201d 2 4400p pase 524% 45555 TE A tn LEE = = ei jou le lp.Tie ent PES, Se M HE EE TEE 02 00 te te BR om is i cine uti, Woe: Dornpar-prse sagre PON SERV SOBs ou HII \u2018mpumsin3 jo Bus © © tention 200 mu de comés or rerconrctaent = tw RY Fell Ln SILEND, x seed SmithKline 1.Bodemar, G.et Walan, A.: Maintenance Treatment of Recurrent Peptic Ulcer by Cimetidine, The Lancet, 8061: 403-407 (tév.) 1978.tVoir plus loin renseignements généraux pour instructions posologiques. L'évaluation des pratiques médicales * Renaldo N.Battista\u201d epuis quelques années, le lec- D teur de revues médicales est assailli par une littérature nouvelle et foisonnante traitant d\u2019évaluation des pratiques médicales.Les méthodes d'évaluation sont diverses et on a souvent de la difficulté à juger de la valeur et de la signification de ces études.Le but de cet article, est de présenter un schéma de référence simple, permettant de classifier et décoder facilement ces études selon la méthodologie utilisée, et partant, d'en apprécier les résultats.Mais d'abord qu\u2019entend-on par évaluation des pratiques médicales?\u201cEvaluation\u201d nous réfère à toute activité ayant pour but d'établir le bien-fondé d\u2019une pratique médicale en termes: © D'utilité (efficacy) © D\u2019efficacité (effectiveness) © De coûts-efficacité (cost-ef- fectiveness) et/ou d'en assurer © La qualité ment and assurance).\u201cPratiques médicales\u201d englobent les catégories suivantes: d'en mesurer et (quality assess- A) Interventions thérapeutiques 1.Thérapeutiques pharmacologiques 2.Interventions chirurgicales 3.Stratégies de traitement médical ES * Extrait d'une conférence prononcée à lHôtel-Dieu de Montréal en mai 1980.1) M.D.M.P.H.boursier du Conseil de la recherche en Santé du Québec.Center for the Analysis of Health Practices.Harvard School of Public Health.677 Huntingdon Avenue.Boston, Massachusetts 02115, US.A.1462 Résumé L'évaluation des pratiques médicales est un domaine relativement jeune et en pleine expansion.Les méthodologies d'évaluation sont diverses et non dépourvues de pièges conceptuels.Nous présentons un schéma de référence simple, permettant de classifier et décoder facilement ces études, et partant, d\u2019en apprécier les résultats.\u2014 B) Techniques diagnostiques 1.Techniques déjà en usage \u2014 Peu coûteuses mais à utilisation fréquente ex.: Examens de routine \u2014 Coûteuses mais à utilisation moins fréquente ex.: Artériographies 2.Nouvelles techniques ex.: Tomographie axiale assistée d'ordinateurs.Deux raisons motivent le développement de ce domaine.D'abord, l'explosion récente de la technologie médicale qui inonde le marché de médicaments, d'interventions thérapeutiques et de techniques diagnostiques.Puis au même moment, la réalisation que les coûts de santé doivent être contenus dans une société où les ressources sont limitées, et où des choix s'imposent quant à l'allocation optimale de ces ressources,'?* Nous distinguerons quatre niveaux ou types d'évaluation des pratiques médicales: A) L'évaluation de l'utilité des pratiques médicales en contexte expérimental (efficacy evaluation) B) L'évaluation d'impact des pratiques médicales dans un contexte quasi-expérimental ou nonexpérimen- tal (medical care outcome evaluation) C) L'évaluation coûts-bénéfices et coûts-efficacité des pratiques médicales (cost-benefit or benefit-cost and cost-effectiveness analyses) D) L'évaluation de la qualité des pratiques médicales (quality assessment and quality assurance) A.L\u2019évaluation de l\u2019utilité des pratiques médicales en contexte expérimental L'utilité d'une pratique médicale, correspond a la capacité intrinsèque d\u2019une pratique à produire un effet favorable (favorable outcome), quand appliquée dans des conditions idéales.Ce type d'évaluation suppose habituellement un contexte expérimental, c\u2019est l'essai thérapeutique (randomized clinical trial).*® Les sujets sont distribués de fagon aléatoire (randomization) en deux groupes, l'un recevant l'intervention et l\u2019autre non.Ce processus permet d'équilibrer les deux groupes comparés quant aux caractéristiques qui pourraient brouiller l\u2019effet de l'intervention.Ceci assure la validité interne de l'étude.Dans le domaine pharmacologique, l\u2019essai thérapeutique est maintenant couramment employé.Ceci est possible car l'acceptation de nouveaux médicaments est réglementée et leur diffusion peut être contrôlée.En effet.l'essai thérapeutique doit précéder la diffusion d'une pratique, sinon il devient très difficile de procéder à la distribution aléatoire des sujets.L'opinion publique, ainsi que certaines intuitions parfois non fondées de la part des médecins en L'UNION MÉDICALE DU CANADA gp\u201d ar di apt 0 fi anion, U est $ dicaments sie aux à d'autant | mere is medi rosie favored Papal prafiques devient ! rales ne fous pontage un ee dont Tu controte celle int à un 6 largeme Tegel ¢ gph iy hie de mone \u2014\u2014\u2014 lie ¢ her Son [3 pri lugen a pr Les | on ir xin dang aa M à lu et en faveur d\u2019un médicament ou d'une pratique, rendent la création d\u2019un groupe témoin privé de cette intervention, une entreprise éthiquement contestable.Si ceci est vrai pour les médicaments où le contexte est favorable aux essais thérapeutiques, ça l\u2019est d\u2019autant plus dans le domaine des interventions chirurgicales, des stratégies médicales et des techniques diagnostiques.Ici le contexte n\u2019est pas favorabe a ce type d\u2019évaluation, car l\u2019acceptation et la diffusion de ces pratiques sont moins contrôlées, et il devient très difficile de soumettre ces pratiques à des essais thérapeutiques une fois leur diffusion amorcée.Le pontage aorto-coronarien constitue un excellent exemple d\u2019une pratique dont l\u2019utilité fait encore l\u2019objet d\u2019une controverse, précisément parce que cette intervention n\u2019a pas été soumise à un essai thérapeutique avant d\u2019être largement utilisée.Un exemple plus récent est la diffusion rapide de l'an- gioplastie transluminale percutanée coronarienne (P.T.C.A.) sans que l\u2019utilité de cette pratique n\u2019ait été démontrée.*\u201d En résumé, l'essai thérapeutique est la méthode idéale pour évaluer l\u2019utilité d\u2019une pratique médicale.Son utilisation n\u2019est possible que si la pratique évaluée n\u2019est pas déjà largement en usage.Cette méthode est prospective et souvent coûteuse.Les résultats peuvent tarder et parfois être disponibles après que la diffusion de la pratique soit amorcée.Enfin cette méthode est inapplicable dans certaines situations telles que l\u2019évaluation de l\u2019utilité d\u2019un programme de santé ou l\u2019évaluation comparative de plusieurs cliniques médicales.B.L\u2019évaluation d\u2019impact des pratiques médicales dans un contexte quasi- expérimental ou non- expérimental Quand l\u2019essai thérapeutique n\u2019est pas possible, l\u2019évaluation de l'utilité des pratiques médicales devient une tâche complexe, soumise à de nombreux problèmes méthodologiques.Le processus de distribution aléatoire qui assurait la validité interne de l\u2019essai thérapeutique n\u2019est plus possible.Ce contexte n\u2019est plus expérimental, il s\u2019agit maintenant d'évaluer une pratique médicale en usage, en tentant de déterminer l\u2019impact de cette pratique sur l\u2019état de santé des sujets qui y sont soumis.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 IPHNRRUIRARHE HR GRR BERIT] Deux types d\u2019études sont possibles: 1) L\u2019évaluation de l'impact d\u2019une pratique médicale sur l\u2019état de santé d\u2019une population de patients.ex.: L'évaluation du traitement de l'hypertension dans une clinique de médecine générale sur le contrôle de l'hypertension et sur l\u2019état de santé des patients traités.2) L\u2019évaluation comparative de deux ou plusieurs pratiques sur l\u2019état de santé des patients traités.ex.: L'évaluation comparative d\u2019une clinique privée de médecine générale, d\u2019un C.L.S.C.et d\u2019une clinique externe de médecine générale dans le traitement de l\u2019hypertension ou du diabète.ex.: L'évaluation comparative d\u2019une intervention chirurgicale, de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans le traitement d\u2019un cancer donné.Voyons maintenant quels sont les principaux problèmes méthodologiques de ce type d\u2019étude et comment ils peuvent être solutionnés sinon complètement du moins en partie.1.La quantification de Pimpact d\u2019une pratique médicale Notre but est de déterminer si une intervention produit un changement dans l\u2019état de santé des sujets.Il s\u2019agit de mesurer l\u2019impact ou l\u2019effet de l'intervention en utilisant des indices suffisamment sensibles pour capter cette variation de l\u2019état de santé.Ces indices d\u2019impact (outcome measures) peuvent être: des indices de mortalité, des indices de morbidité ou des indices globaux de santé (health indexes).a) Indices de mortalité Ce sont certes les indices les plus fréquemment employés.Ils ont l\u2019avantage d\u2019être conceptuellement simples et faciles à mesurer.Beaucoup d\u2019interventions sont évaluées en termes de taux de survie après cinq ans.Ainsi, en cancérologie, les thérapeutiques sont souvent comparées en fonction de cet indice.L\u2019utilisation de ces mesures est possible, si les interventions à l\u2019étude peuvent modifier à plus ou moins court terme le taux de mortalité des sujets examInés.En cancérologie c\u2019est souvent le cas.Souvent, par ailleurs, les pratiques médicales ont un impact très lointain sur la survie des sujets et parfois cet effet est infime ou inexistant.Les indices de mortalité ne sont alors pas suffisamment sensibles pour mesurer effet d'une intervention.Leur utilisation nécessiterait une période d\u2019observation trop longue, des coûts prohibitifs et risquerait l\u2019essou- flement de l\u2019investigateur.Par exemple, il serait difficile de mesurer I'impact du traitement de la migraine en \u2018fonction du taux de mortalité de ces patients.b) Indices de morbidité Souvent, on doit recourir à des indicateurs plus immédiats permettant de quantifier l\u2019effet d\u2019une pratique médicale à court et à moyen terme.Ces indices sont de plusieurs types, ils peuvent être physiologiques, - ainsi la diminution de la pression artérielle systolique pourrait être une mesure de l\u2019utilité d\u2019une thérapeutique antihypertensive.Des mesures de fonction peuvent aussi être utilisées, ainsi l\u2019utilité du pontage aorto- coronarien ou de toute autre thérapeutique anti-angineuse peut Être évaluée en fonction de la diminution des douleurs rétrosternales ou en termes de distances parcourues par les sujets.Pour chaque entité clinique, des indices spécifiques peuvent être utilisés pour mesurer l\u2019impact d'interventions médicales.Ainsi dans le traitement de l\u2019asthme on peut mesurer le nombre de crises pour une période donnée, ou la variation des paramètres spirométriques.Dans l\u2019évaluation du traitement de l\u2019ostéoar- throse on peut mesurer le nombre d\u2019articulations atteintes ou le niveau de fonction de chaque articulation.Brook a proposé plusieurs indices spécifiques d'impact dans nombre d\u2019entités cliniques.\u201d Dans certains cas ces indices sont très utiles, cependant à cause de leur spécificité, l'effet des interventions sera parfois sous-estimé.c) Indices globaux de l'état de santé Pour pallier à ces problèmes, certains auteurs ont proposé d\u2019utiliser non plus des indices spécifiques, mais plutôt des indices globaux de santé dans l\u2019évaluation des pratiques médicales.Ces indices nous permettent de quantifier l\u2019état de santé d\u2019un patient ou d\u2019une population en combinant dans un score unique plusieurs dimensions de l\u2019état de santé.Ces index réunissent habituellement des mesures de longévité-mortalité et des mesures de morbidité.Le niveau de fonction physique et mentale, des mesures de qualité de vie et parfois des mesures de satisfaction sont autant de dimensions pouvant être incluses dans ces index.Plusieurs ont 1463 été proposés, les plus connus sont index de Bush (San Diego)\" Pindex de Brook (U.C.L.A.et Rand Corporation)\u201d l\u2019index de Torrance (McMaster) et I'index de Weinstein (Harvard).2.Le schema quasi et non- expérimental, le biais de sélection et le contrôle des variables confondantes (confounding, extraneous variables) Le véritable noeud du problème dans ce type d\u2019évaluation, réside dans la conceptualisation même de l\u2019étude évalutive.L\u2019inférence de causalité est une tâche plus délicate dans un contexte où l\u2019on ne peut distribuer les sujets de façon aléatoire, car nombre de facteurs peuvent brouiller la relation entre intervention et l\u2019état de santé des sujets.\" a) Le biais de sélection Etablir la comparabilité des groupes est une etape très importante dans toute entreprise d\u2019évaluation.Dans un contexte expérimental, le processus de distribution aléatoire tente de nous assurer cette comparabilité.Quand ceci n\u2019est pas possible, comme c\u2019est souvent le cas, le chercheur doit faire preuve de beaucoup d'imagination pour tenter de rendre les groupes aussi comparables que possible en termes de leurs caractéristiques socio-démographiques et surtout en fonction de l\u2019intensité de leur maladie ou de leur état de santé.Quelques exemples peuvent illustrer la difficulté de ce problème: EX.: Peut-on comparer une clinique de médecine générale et une clinique spécialisée en hypertension quant à leur efficacité dans le traitement des hypertendus?Une clinique d\u2019hypertension reçoit des patients référés, ce groupe de patients sera en général plus malade que les hypertendus traités par les généralistes.TI est plus réaliste de comparer des cliniques de médecine générale entre elles et des cliniques d'hypertension entre elles.Cependant le problème de la comparabilité des groupes demeure entier, car une clinique située en milieu défavorisé n'aura certainement pas le même groupe de patients qu\u2019une clinique située dans un secteur cossu.Si l\u2019on persiste à vouloir comparer une clinique de médecine générale et une clinique d\u2019hypertension, la seule issue sera d\u2019identifier deux groupes d\u2019hypertendus dont l'intensité de la maladie et autres caractéristiques importantes sont comparables.ex.: Peut-on comparer un 1464 hôpital universitaire et un hôpital communautaire quant au traitement de l\u2019infarctus du myocarde?Encore ici, par un processus de sélection.les patients traités en milieu universitaire seront plus gravement atteints que ceux traités dans un hôpital périphérique.Le taux de complications observé dans un hôpital universitaire pourra difficilement être comparé au taux observé dans un hôpital périphérique à moins de procéder à certains ajustements pour compenser pour la différence des groupes à l\u2019étude.ex.: Peut-on évaluer l'impact de la psychotérapie à court terme sur le taux de suicide des patients psychiatriques?Comparons un groupe de patients suivis en psychothérapie,'® et un groupe témoin non soumis à la psychothérapie.Mesurons le taux de suicide pour ces deux groupes après un certain temps.Il est fort probable que le groupe ayant suivi une psychotérapie aura le taux de suicide le plus élevé.Ceci ne nous indique pas que la psychothérapie augmente le taux de suicide, mais plutôt que les patients qui nécessitent une psychothérapie, sont plus susceptibles de se suicider que les patients du groupe témoin.B.Le contrôle des variables confondantes!?>'*!° Dans le contexte de l\u2019évaluation des pratiques médicales, une variable confondante est toute variable autre que l'intervention à l\u2019étude, pouvant avoir un impact sur l\u2019état de santé des sujets étudiés, et ainsi expliquer la variation observée dans leur état de santé.L'inférence de causalité entre l'intervention et l\u2019état de santé des patients est donc masquée ou brouillée par d'autres facteurs pouvant être responsables de l'effet observé.Prenons l'exemple de l\u2019éva- L'UNION MÉDICALE DU CANADA luation de l'efficacité d\u2019une thérapeutique médicamenteuse dans le traitement des hypertendus, et prenons comme mesure d'impact la diminution de la pression systolique.Nous sommes intéressés à déterminer la relation entre la thérapeutique et cette variation de tension artérielle.Mais d'autres facteurs peuvent influencer cette variation et brouiller la relation à l\u2019étude.Cette variation peut dépendre de l'âge, du sexe, de la sévérité de la maladie et d\u2019autres facteurs, qu\u2019ils nous faut considérer, pour extraire cette partie de la variation observée, attribuable spécifiquement à la pratique étudiée.Le contrôle de ces facteurs confondants doit s'effectuer autant que possible au stade de la mise sur pied de l'étude en tentant de rendre les groupes aussi comparables que possible et en ayant parfois recours au pairage des sujets (matching).Au niveau de l\u2019analyse des résultats, certaines méthodes statistiques peuvent être utilisées pour effectuer les ajustements nécessités par ces facteurs confondants.Ces méthodes sont: 1) L'analyse stratifiée (stratified analysis)!\u201d 2) L'analyse de régression multivariée (multivariate analysis)* 3) L\u2019analyse de la covariance (ANCOVA or COVANOVA)® 4) L\u2019analyse discriminante (discriminant analysis)® 5) Le score unique des variables confondantes (confounding summarizing score)\u201d En résumé, cette approche est souvent la seule possible quand l\u2019essai thérapeutique est impraticable.Elle est moins coûteuse.Elle comporte cependant de sérieux désavantages méthodologiques.D'abord, la difficulté de quantifier l\u2019impact des interventions sur l'état de santé.Et surtout, le sérieux probème de la comparabilité des groupes et du contrôle des facteurs confondants.Des méthodes d'analyse statistique peuvent aider à solutionner ces problèmes mais ne peuvent remplacer la juste conceptualisation du schéma de l\u2019étude.C.L\u2019évaluation coiits- bénéfices et coûts- efficacité des pratiques médicales Le but de ce type d'évaluation, est de classifier les différentes pratiques médicales démontrées utiles et efficaces, en fonction du rapport entre leurs coûts et les bénéfices escomptés lorsqu\u2019utilisées.Ce niveau d'évaluation est très important pour i ere 5 le raie : ven © le diminution Nous som.ol Tel.el cil tk.Maj influencer [a rely fon peu © de la | d'autres Omsidérer là varie péciique- A) + facteurs 1 autant mise sur 2 rendre es que FRcOUTs pe, hse des Stats r elfe par ces éthodes 224 4 5 5% à à à 4 %& à rallied y mu FTE [di a 3 70 var \u20ac 60 sum 2 \u201c50 © 40 \" g 30 Placebo gg ie Eu \u201c 2 gg a 8 10 SI pate 0 ; I 0 1 2 4 .6 8 semaines des (PLACEBO \u201441 malades; TAGAMET' \u2014 43 malades) Bt fi ol Des fl 392074 3 5 ; # ii de th : 21 ui it dt Hu hed x OsEtRENE 216 5 ° 2 a 1 § | pd Ld So 1.Behar, J.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Symptomatic Gastroesophageal Reflux, Gastroenterology, 74:441-447 (fév.) 1978.2.McCluskie, R.E.et coll.: Cimetidine in the Treatment of Oesophagitis.Actes du 2e colloque international sur les antagonistes récepteur de l'histamine.Excerpta Medica, 297-304, 1977. la planification des services de santé et l\u2019organisation globale du système de santé dans une société.À cause du développement accéléré de la technologie médicale depuis vingt ans, les coûts de santé ont augmenté de façon très marquée.Nous sommes à une époque, où de plus en plus nous réalisons les limites de nos ressources, et nous reconnaissons la nécessité d\u2019effectuer des choix.Nous avons besoin d\u2019information en vue de l\u2019allocation optimale de nos ressources à l\u2019échelle de la société et plus particulièrement au niveau du secteur de la santé.Ce type d\u2019évaluation nous fournit ces indications, à partir desquelles des priorités peuvent être établies et des choix effectués.La méthodologie procède de la façon suivante: les coûts sont d\u2019abord déterminés.Ils comprennent les coûts directs d\u2019une pratique, incluant les coûts de l\u2019hospitalisation, de l'intervention, des thérapeutes et autres coûts directement associés à la pratique.Ils comprennent aussi les coûts indirects découlant de cette intervention, tels que le salaire perdu.Certes les méthodes de calcul des coûts sont beaucoup plus complexes, mais notre but est d\u2019esquisser les principes généraux.Les bénéfices peuvent être évalués de deux façons.En termes monétaires, lorsque la longévité et la qualité de la vie sont quantifiées en dollars.Nous parlons alors d\u2019une étude coûts-bénéfices.\u201d\u201d?* Ces analyses sont utilisés lorsque l\u2019on compare la performance de différents secteurs d\u2019activité en compétition pour les mêmes ressources, Les coûts et les bénéfices étant convertis en termes monétaires, on peut comparer différents secteurs tels que la santé, l\u2019éducation et la défense pour lesquels il n'existe pas une mesure d'efficacité qui soit commune.Cette méthode rencontre cependant des résistances, car la quantification monétaire de la vie et de la santé est non seulement une entreprise difficile, mais pour certains éthiquement contestable.Les bénéfices peuvent aussi être quantifiés en unités d\u2019efficacité.Ils sont alors mesurés en termes de longévité de vie et/ou de qualité de vie.L\u2019unité QALY (Quality Adjusted Life-Years) est un exemple d\u2019une telle mesure d\u2019efficacité.Nous avons alors une analyse coûts-efficacité.Weinstein et Stason ont proposé de calculer le rapport coûts-efficacité de la façon suivante:** AC __ ACex + ACzs \u2014 ACmors + ACrxALE AE AY + A Y mors - A Yes AC: Les coûts totaux AE: Les bénéfices totaux ACpx! Coûts directs de l\u2019intervention (hospitalisation, médecins, médication, laboratoire, services paramédicaux, examens de routine) JAY OF Coûts consécutifs aux effets secondaires de l\u2019intervention A Core Economies consécutives au traitement Crxare: Coûts associés au traitement de maladies se manifestant suite à la prolongation de la vie AY: Nombre d\u2019années de vie sans ajustement pour la qualité A Yorn Ajustement pour la qualité de la vie Yes: Correction pour les effets secondaires à l\u2019intervention 1466 Les études coûts-efficacité sont utilisées pour déterminer l\u2019ordre des priorités à l'intérieur d\u2019un même secteur, disons la santé.La mesure d'efficacité peut alors être la même pour toutes les interventions comparées.Ainsi Weinstein et Stason ont calculé un rapport coûts-efficacité de $30,000/QALY* pour le pontage aorto-coronarien, et de $10,000/ QALY pour le traitement médical de l'hypertension.\u201c Stange et Summer ont calculé un index de $70,000/ QALY pour la transplantation rénale.\u201d\u201d Dépendant du budget disponible, des priorités sont établies, favorisant les pratiques, ayant les indices les plus faibles, c'est-à-dire produisant le maximum de bénéfices pour le moindre coût.D.L\u2019évaluation de la qualité des pratiques médicales\u201d Après avoir évalué l'utilité et l'efficacité des pratiques médicales, et décidé grâce aux études coûts-effi- cacité lesquelles doivent être retenues, nous arrivons à l'étape de l'évaluation de la qualité des pratiques médicales.Le but de ce type d'évaluation est de comparer les pratiques en usage à des critères ou standards d'excellence.C\u2019est l'évaluation des procédures en usage (process evaluation).Ceci correspond aux activités de revues de dossiers (medical audit), aux activités du type P.S.R.O.aux Etats- Unis (Professional Standards Review Organizations),™ et aux activités d'inspection professionnelle de la corporation des médecins du Québec.\u201d Les critères utilisés peuvent être implicites ou explicites.Hs sont implicites lorsque l'évaluateur fonde son jugement d\u2019un dossier sur sa connaissance du sujet et son appréciation globale de la démarche diagnostique et thérapeutique telle que notée au dossier.Ils sont explicites lorsque les pratiques sont comparées à une série de critères diagnostiques et thérapeutiques retenus comme des indices de qualité de ces pratiques.Ces critères peuvent être dérivés d\u2019études d\u2019utilité et d'efficacité, et plus souvent.de consensus d'experts associés aux meilleurs données disponibles dans la littérature médicale.Ces activités n'ont aucune prétention de généralisation scientifique, puisque leur seul but est de vérifier la concordance des pratiques en usage avec des standards d'excellence généralement reconnus.Conclusion L'évaluation des pratiques médicales est un domaine relativement jeune ct en pleine expansion.Les méthodologies d'évaluation sont diverses et souvent utilisées différemment selon les chercheurs.Certaines failles méthodologiques n'ont pas encore été reconnues par tous surtout dans les études d'utilité et d'efficacité en contexte non-expérimental.Nous avons tenté dans cet article de souligner certains de ces problèmes.et nous avons surtout essayé de présenter un cadre conceptuel simple permettant de décoder plus facilement la littérature sans cesse croissante en évaluation des pratiques médicales.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ree li f fine Heather afm «leur Ran que.\u2014 ! digg Nes, ji i igi re pro- Eni Iie fos\" [ile Wy ffi ees, idl mêdi- valion LR excel noc: on).: bre aug als ei sites {or - sent sont nde cou ton que Remerciements Je remercie le Conseil de la Recherche en Santé du Québec pour son appui financier, les Docteurs Olli S.Miettinen, Milton C.Weinstein, R.Heather Palmer, et Steve L.Gortmaker de l\u2019Université Harvard pour leur savoir et leur disponibilité, et Madame Molli Krausz pour le support dactylographique.Summary Evaluation of medical practices is a rather new field.It is expanding very rapidly.Evaluation methods are diverse and carry important conceptual snares.We propose a simple classification to decode such studies, and hope this to be helpful in the interpretation of their results.Bibliographie 1.Hiatt, H.H.: Protecting the medical commons: Who is responsible?New Engl.J.Med., 293: 235-241, 1975.2.Frazier, H.S., Hiatt H.H.: Evaluation of medical practices.Science, 200: 815-878, 1978.3.Fineberg H.V., Hiatt, H.H.: Evaluation of medical practices, the case for technology assessment.New Engl.J.Med., 301: 1086-1091.1979.4.Cochrane A.L.: Effectiveness and Efficiency.London.Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.5.Zelen, M., Begg, C., Costello, Wet coll: «Lectures on statistical science for oncologists.Statistical Laboratory, Sidney Farber Cancer Institute, Harvard University, 1979.6.Griintzig, A., Kumpe, D.A.: Technique of percutaneous transluminal angioplasty with the Griintzig ballon catheter.A.J.R., 132: 4 547-552, April 1979.7.Griintzig, A.R., Senning, A.Sie- genthaler, W.E.: Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: Percutaneous transluminal coronary angioplasty.New Engl.J.Med, 301: 2 61-68.(juillet) 1979.8.Brook, R.H., Avery, A.D.: Quality of medical care assessment using outcome measures.R-2021/1-2-3 HEW.Rand Corporation, 1976.9.Fanshel, 'S.Bush, J.W.: A health- status index and its application to health-services outcomes.Operations Research, 18: 1021-1066, 1970.10.Kaplan, R.M., Bush, J.W., Berry, C.C.: Health status: Types of validity and the index of well-being.Health Serv.Res., 11: 4: 478-507.(hiver) 1976.11.Patrick, D.L., Bush, J.W., Chen.M.M.: Methods for measuring levels of well-being for a health status index.Health Serv.Res., 8: 3: 228- 245.(automne) 1973.12.Brook, R.H., Ware, J.E.: Overview of adult health status, measures fielded in Rand\u2019s health insurance study.Medical Care (supplément), (juillet) 1979.13.Torrance, G.W.: Toward a utility theory foundation for \u2018health status index models.Health Serv.Res.11: 349, (hiver) 1976.14.Weinstein, M.C., Fineberg, H.V.: Clinical Decision Analysis (Actuellement sous presse, Prévu pour l\u2019été 1980).Tome 109 \u2014 Octobre 1980 15.16.17.18.20.21.22.23.24.Campbell, D.T., Stanley, J.C.: Experimental and Quasi-Experimental Designs for Research.Rand McNal- ly, Chicago, 1966.Campbell, D.T., Boruch, RF.Making the case for randomized assignment to treatments by considering the alternatives.In Bennett C.A., Lumsdaine, A.A.éd., Evaluation and Experiment.Academic Press, p.195-249, 1975.Miettinen, O.S.: Principles of epi- demiologic research: Part 1, Problem conceptualization and study design.Harvard University, 1978.(Non publié).Rothman, K.J.: A pictorial representation of confounding in epide- miologic studies.J.Chron.Dis., 28: 101-108, 1975.Bush, J.W., Blischke, W.R., Berry, C.C.: Health indices, outcomes, and the quality of medical care.In Yaffe, R., Zalkind, D.éd., Evaluation in Health Services Delivery, p.313-339, New York, 1975.Kleinbaum D.G., Kupper LL: Applied Regression Analysis and other Multivariable Methods.Dux- bury Press.North Scituate, Massachusetts, 1978.Meittinen, O.S.: Stratification by a multivariate confounder score.Amer.J.Epidemiol., 104: 609-620, 1976.Acton, J.P.: Measuring the monetary value of life saving programs.Rand Corporation, p.5675, 1976.Klarman, H.E.: Application of cast- benefit analysis to health systems technology J.Occ.Med., 16: 172- 186, 1974.Weinstein, M.C., Stason, W.B.: Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices.New Engl.J.Med., 296: 716- 721, 1977.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.Weinstein, M.C., Pliskin, J.S., Stason, W.B.: Coronary artery by-pass surgery: Decision and policy analysis.In Bunker, Barnes, Mosteller, éd., Costs, Risks, and Benefits of Surgery, p.342-371, 1977.Weinstein, M.C., Stason, W.B.: Hypertension: A Policy Perspective.Harvard University Press, Cambridge, 1976.Stange, P.V., Summer, A.T.: Predicting treatment costs and life expectancy for end-stage renal disease.New Engl.J.Med.298: 372-378, 1978.Palmer, R.H.: Quality assessment.In Greene ed., Assuring Quality in Medical Care.Ballinger, Cambridge, p.11-134, 1976.Donabedian, A.: Evaluating the quality of medical care.Milbank Memorial Fund Quarterly, 44: 3 166-206, 1966.Donabedian, A.: Concepts of health care quality: A perspective.Institute of Medicine, National Academy of Sciences, Washington D.C., 1974.Brook, R., Appel F.A.: Quality of care assessment: Choosing a method of peer review.New Engl.J.Med.288: 25 1323-1329, 1973.Williamson, J.W.: Evaluating quality of patient care.J.A.M.A., 218: 4 564-569, 1971.McAuliffe, W.E.: Measuring the quality of medical care: Process versus outcome.Health and Society, Milbank Memorial Fund Quarterly, 57: 1 118-152, 1979.Donabedian, A.: The quality of medical care.Science, 200: 856-864, (mai) 1978.P.S.R.O.fact book.DHEW, HCRA Office of Health Standards and Quality, (mai) 1977.P.SR.O.: An evaluation of the professional standards review organization.Office of Planning Evaluation and Legislation, Volume L, Executive Summary, 1977.Roy, A.: Professional inspection.Conférence prononcée devant L\u2019Association Médicale Canadienne, 1979.1467 sc M i i hi i 4 | a i i Teuillé volante pharmaco Gaston Labrecque \u2018insomnie est un problème que l\u2019omnipraticien rencontre extrêmement souvent.Plusieurs patients souffrent d\u2019insomnie chronique alors que d\u2019autres se plaignent d'avoir de la difficulté à dormir soit à cause d\u2019une hospitalisation prochaine ou d'un voyage qu'ils doivent faire, soit simplement parce que leur environnement est plus bruyant qu'à l'accoutumée.Certes le meilleur traitement de l\u2019insomnie est d\u2019en identifier la cause et de la traiter.Par exemple, si l'absence de sommeil est reliée à une douleur somatique, la prescription d\u2019un analgésique approprié pourra solutionner le problème.De même.lorsque l\u2019anxiété ou lu dépression est la cause de l'insomnie, il est important de traiter d'abord la pathologie sous-jacente.Bien que cette démarche est la plus souhaitable, elle n\u2019est pas toujours possible et le médecin devra souvent prescrire des hypnotiques.Il existe sur le marché canadien plusieurs substances qui peuvent être utilisées dans le traitement de l\u2019insomnie.Dans le passé, les hypnotiques étaient divisés en barbituriques et en non-barbituriques.Cette classification basée sur la structure chimique a maintenant peu de signification clinique car toutes ces substances ont qualitativement les mêmes propriétés pharmacologiques bien qu'il existe des différences au niveau du temps d\u2019induction et dans leur durée d'action.Dc plus.des études ont démontré que leur efficacité était de très courte durée et que des problèmes d\u2019insomnie et de cauchemars étaient observés chez des patients tolérants ou chez ceux qui cessaient de prendre ces médicaments'.La découverte de la propriété hypnotique de certains benzodiazépines laisse cependant entrevoir un espoir d'avoir de \u201cmeilleurs\u201d médicaments du sommeil.Les experts des médicaments du sommeil sont d'accord pour affirmer que l\u2019hypnotique idéal devrait être capable 1) d'induire rapidement le sommeil; 2) de supprimer les éveils nocturnes tou: en produisant un sommeil de bonne qualité: 3) de ne pas modifier les phases du sommeil.surtout le REM: 4) d\u2019avoir un effet relativement long mais sans produire d\u2019effet résiduel au lever du patient; 5) de garder son cfficacité lors de l\u2019utilisation chronique.Voyons si ces critères s'appliquent au triazolam et au flurazepam.1) Ph.D.département de pharmacologie.Faculté de Médecine.Université Laval.Québec, P.Q.G1K 7P4.1468 Entre les deux.Induction du sommeil Les études actuelles montrent que le triazolam et le flurazepam induisent le sommeil plus rapidement qu\u2019un placebo.Ainsi l'administration de 0.25 à 1.0 mg de triazolam à des volontaires en santé produit une réduction de 55% du temps requis pour induire le sommeil.Un effet similaire a été observé après l'administration de 30 mg de flurazepam.Il apparaît donc que le triazolam est 30-60 fois plus puissant que le flurazepam.De plus, plusieurs études comparatives chez des patients tant hospitalisés qu\u2019externes montrent que l'administration aiguë de triazolam induit le sommeil beaucoup plus rapidement que le flurazepam**.Suppression des éveils nocturnes Dans le traitement de l\u2019insomnie caractérisée par une capacité du patient de s'endormir rapidement mais par des éveils fréquents pendant la nuit, le triazolam et le flurazepam peuvent être employés indifféremment.En effet les études chez des patients insomniaques ou dans des foyers pour personnes âgées ne permettent pas de différencier les 2 hypnotiques dans ce cas**, Effets sur les phases du sommeil Une caractéristique importante de l'hypnotique idéal est qu'il ne doit pas modifier les différentes phases du sommeil et principalement la phase REM.Il a été démontré que l\u2019administration de 30 mg de flurazepam à des insomniaques pendant 4 à 9 jours produisit une légère augmentation de la phase II mais sans modification du REM.Il est également important de remarquer qu'après l\u2019arrêt de la médication, aucune augmentation du REM a été observée.Les études faites avec le triazolam suggèrent que l\u2019administration du médicament pendant 2 à 3 jours ne modifie pas la durée totale de la phase REM, mais qu'elle retarde l'apparition de la première épisode de cette phase.Quelques changements au miveau des phases If -1V ont cependant été observés après l'administration de triazolam pendant des périodes de 7-14 jours®.Les effets résiduels Le problème habituellement rencontré avec Jes hypnotiques est que la durée de l'effet est tellement longue qu'au matin les patients se plaignent d'avoir des difficultés à accomplir leur travail quotidien.Dans le cas du flurazepam, L'UNION MÉDICALE DU CANADA In (cr ue H fies apa fare 70 1 i | il él am (® AJ - - go IOI à pe a \"7 : œ Pi = ° - e | : N p C4 4 2 à 5 a = D : & EE dd He #4 of MR Drape : ska és LHe blow ZA HH 2 Serres tant = A pearsçoz-prze 1a,00 pue TITRES te + \u2018toy 3111500 muse wou pus jo wh hed g + wn a DIN 397474 a % A i] A J Is: + +» + # + + sk 3 | 3 3 i capizrme 300 my de cimétidine.wiche whch waves Soutien QU jrauvque Ramo.+.\u2018 mre Sans SENDA, \u20ac ¢ Ha \u20ac + ++.+ rte TIE Teuille volante les effets résiduels ont été bien démontrés dans les dernières années.Ainsi l\u2019administration de 30 mg flurazepam pendant 7 jours diminue la performance psychomotrice des patients pendant plusieurs heures après l\u2019ingestion du médicament.Alors que l\u2019effet résiduel du flurazepam sur les tests psychologiques disparaît environ 12 heures après l\u2019administration du médicament, son effet sur l\u2019électroencéphalogramme, les potentiels évoqués et le temps de réaction est toujours présent 16-18 heures plus tard.De plus, la performance physique et l\u2019activité locomotrice des patients sont encore modifiés 24 heures après 30 mg de flurazepam® La longue durée du flurazepam s'explique par la présence d\u2019un métabolite actif dont la demi-vie varie entre 36 et 100 heures.C\u2019est pourquoi l'effet sédatif est encore observé plusieurs jours après la fin d\u2019un traitement chronique au flurazepam.Il est probable que l\u2019administration prolongée de triazolam produise moins d\u2019effets résiduels que le flurazepam.car sa demi-vie apparente moyenne est de 2.7 heures alors que celle des métabolites est de 3.4 et 7.8 heures.De plus, l\u2019administration de 1 mg de triazolam à 12 patients pendant 7 jours ne provoque pas d\u2019accumulation de métabolites actifs dans le plasma.Il est encore tôt pour affirmer avec certitude que le triazolam ne produit pas d'effets résiduels comme ceux observés avec le flurazepam, mais une étude\u201d suggère que c\u2019est le cas car 10,5 heures apres triazolam 0.5 mg le degré de vigilance et la performance observés étaient largement supérieurs à ceux observés au même temps après l\u2019ingestion de 30 mg de flurazepam.La recherche future viendra confirmer cette absence d\u2019effets résiduels.Efficacité lors de l\u2019administration chronique La dernière caractéristique de l'hypnotique idéal est que celui-ci doit garder son efficacité lors de l'utilisation chronique.Le flurazepam semble avoir cette qualité, au moins en partie car les études ont établi que ce médicament continue de produire une réduction importante du temps d\u2019induction du sommeil, du nombre de réveils nocturnes et une prolongation du temps de sommeil pendant au moins 28 jours d'administration continue!.L'efficacité à long terme du triazolam est moins connue que celle du flurazepam car le produit est relativement nouveau sur le marché.Il ne fait aucun doute que le triazolam est un hypnotique très efficace pendant les premiers 5-7 jours d\u2019utilisation?*.Cependant.l'efficacité du médicament commence à diminuer après 7-10 jours.Après 2 semaines de traitement continu, il est possible d'observer que 0.5 mg de triazolam diminue le temps d\u2019induction du sommeil et le nombre de réveils nocturnes d'une façon moins importante que lors des premiers jours de son administration*.Nos connaissances actuelles suggèrent donc qu'il serait préférable de ne pas utiliser le triazolam pendant plus de 7 jours consécutifs.Autres effets Les effets secondaires observés après l\u2019administration de doses usuelles de triazolam et de flurazepam sont semblables.Il ne faut cependant pas oublier que comme le triazolam est un hypnotique beaucoup plus puissant que le flurazepam.l'ingestion de quelques comprimés pourra induire plus facilement des effets secondaires fort importants.Ainsi parmi ceux qui ont été rapportés jusqu'à maintenant.on retrouve: des malaises, des cauchemars, de la difficulté à se concentrer, l'aggravation de dépression, des hallucinations et de l\u2019amnésie.Ces effets ont probablement été observés après l'administration de doses assez élevées.Enfin comme c'est le cas pour le flurazepam, le triazolam ne modifie pas les tests usuels de laboratoire.1470 Conclusion Le triazolam et le flurazepam sont deux dérivés des benzodiazépines qui sont efficaces dans le traitement de l\u2019insomnie.Les études suggèrent que le triazolam induit le sommeil plus rapidement et produit moins d'effet résiduel que le flurazepam.Par contre, l'efficacité du triazolam commence à être réduite après une semaine d'usage continu alors que le flurazepam produit toujours un bon effet hypnotique après 28 jours d'administration quotidienne.Bien qu\u2019aucune de ces substances ne peut être caractérisée comme étant l\u2019hypnotique idéal, elles représentent une amélioration importante de l\u2019arsenal thérapeutique lorsque leurs propriétés pharmacologiques sont comparées à celles des hypnotiques barbituriques et non barbituriques traditionnels.Remerciements L'auteur remercie mademoiselle Danyèle Lafleur pour son assistance et sa grande collaboration dans la préparation de ce manuscrit.Bibliographie I.Kales, A., Bixler, E.D., Tan, T.L., Scharf.M.B.et Kales, JD: Chronic hypnotic-drug use.Ineffectiveness, drug withdrawal insomnia and dependence.J.A.M.A., 227: 513- 517, 1974.2.Bowen, A.J.: Comparative efficacy of triazolam, fluraze- pam and placebo in out patient insomniacs, J.Int.Med.Res., 6: 337-342, 1978.3.Sunshine, A.: Comparison of the hypnotic activity of triazolam, flurazepam hydrochloride, and placebo.Clin.Pharmacol.Ther.17: 573-577, 1975.4.Reeves.R.L.:: Comparison of triazolam, flurazepam and placebo as hypnotics in geriatric patients with insomnia.J.Clin.Pharmacol, 17: 319- 323, 1977.5.Kales, A.Kales, J.D., Bixler, E.O., Scharf, M.B.ct Russek, K.E.: Hypnotic efficacy of triazolam: sleep laboratory evaluation of intermediate - term effectiveness.J.Clin.Pharmacol., 16: 399-406, 1976.6.Crowley, T.J.et Hydinger-Macdonald, M.: Bedtime flura- zepam and the human circadian rhythms of spontaneous motility.Psychopharmacology (Berlin), 62: 157-161, 1979.7.Roth, T., Kramer, M.et Lutz, T.: The effects of triazolam (0.25 mg) on the sleep of insomniac patients.Drugs Exptl.Clin.Res., 1: 271-277, 1977.L'UNION MEDICALE DU CANADA vs nl induit ire ental | E ares is eur Kale.drug paré Med, Clin, iri: cou y, am gl Tagamet\u2019 (cimétidine) Comprimés et injectable (Les médecins peuvent recevoir la monographie sur demande.) CLASSIFICATION PHARMACODYNAMIQUE Antagoniste du récepteur H» de l'histamine PROPRIETES CHIMIQUES Dénomination chimique: La cimétidine est la N-cyano-N-méthyl-N'{2[[(5- methyl-1H-imidazol-4-yl) méthyl] thio] éthyl] guanidine.Formule développée: CH3 CH:SCHCH2NHCNHCH3 ] \u2014 ( I ] HN & N N\u2014-C=N Formule moléculaire: C:oH,6NeS ACTION : La cimétidine inhibe de façon compétitive l'action de l'histamine au niveau du récepteur H».Elle représente donc une nouvelle classe de médicaments: les antägonistes du récepteur Hz, de l\u2019histamine.La cimétidine n'est pas un anticholinergique.Des études ont montré que la cimétidine inhibe, nuit et jour, la sécrétion basale d'acide gastrique.Elle inhibe également la sécrétion d'acide gastrique stimulée par les aliments, l'histamine, la penta- gastrine, la caféine et l'insuline.Sa propriété d'inhiber la sécrétion d'acide gastrique par ce mécanisme particulier permet de considérer sous un autre angle le traitement des troubles gastro- intestinaux liés à l'hyperacidité.La cimétidine est rapidement absorbée après administration orale.La demi-vie biologique plasmatique est d'environ deux heures.La principale voie d'élimination est l'urine.Le degré et la durée d'inhibition de la sécrétion d'acide gastrique basale et stimulée sont fonction de la dose; d'après les antécédents cliniques, on peut obtenir une inhibition d'au moins 80 p.100 en 24 heures avec une posologie de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.\u2018 Par suite de la diminution du suc gastrique, 300mg de cimetidine réduisent la sécrétion totale de pepsine.Le médicament n'a pas d'effet sur le rythme d'évacuation gastrique ni sur la pression du sphincter cesophagien inférieur (S.O.1.) INDICATIONS \u2018Tagamet\u2019 (cimetidine) constitue le traitement principal des cas pathologiques ou une inhibition de la sécrétion d'acide gastrique peut avoir un effet salutaire: \u2014ulcère duodénal \u2014ulcère gastrique non malin \u2014 reflux gastro-cesophagien \u2014hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures \u2014hypersécrétion liée au syndrome de Zol- linger-Ellison, mastocytose et adénomes endocriniens multiples.CONTRE-INDICATIONS Il n'existe aucune contre-indication connue a l'emploi de Tagamet\u2019 (cimétidine).PRÉCAUTIONS État gravidique.Allaitement \u2014Il n'y a pas, jusqu'ici, d'antécédents cliniques sur l'emploi de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) chez la femme enceinte.Des études génétiques effectuées sur le rat, là souris et le lapin n'ont révélé aucune altération de la fertilité ni aucun effet délétére sur le foetus dus a \u2018Tagamet\u2019.Les études ont démontré que \u2018Tagamet\u2019 traverse la barrière placentaire.Il est également sécrété dans le lait des animaux.\u2018Tagamet ne doit être prescrit dans les cas de grossesse ou d'allaitement, ou encore chez la femme en âge d'enfanter, que si, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Enfants \u2014 Les antécédents cliniques sur l'administration chez l'enfant sont limités.Par consequent, \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) ne peut être conseillé chez l'enfant à moins que, selon le médecin, les effets salutaires prévus dépassent les risques potentiels.Dans un nombre de cas très restreints, on a administré, en doses fractionnées, 20 à 40 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse.Troubles de la fonction rénale \u2014 Comme \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine) est éliminé par le rein, les personnes souffrant d'un trouble renal fonctionnel doivent normalement recevoir une dose plus faible.(Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Interaction médicamenteuse \u2014 Chez les malades recevant des anticoagulants du type coumarine, en même temps que \"Tagamet\u2019, on à observé une prolongation du temps de prothrombine.C'est pourquoi l'on conseille une étroite surveillance du malade et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant lorsque ces produits sont administrés conjointement.Ulcère gastrique \u2014 La réaction symptomatique à Tagamet\u2019 n'élimine pas l'existence possible d'un cancer gastrique.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Durant le traitement à l'aide de \u2018Tagamet\u2019 (cimétidine), on a observé, chez un petit nombre de malades, de la diarrhée légère et transitoire, des douleurs musculaires, des étourdissements et des éruptions.Quelques cas d'états confusionnels réversibles ont été signalés, surtout chez les malades âgés, gravement atteints, comme ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de psychose organique.Dans certains cas, il se peut que le surdosage ait joué un rôle.Ces états confusionnels disparaissent généralement dans les 24 heures qui suivent le retrait du médicament.On a signalé chez de rares malades, l'apparition d'une gynécomastie légère non évolutive lors d'un traitement prolongé.Aucune dysendocrinie provoquée par le médicament n'a été constatée et la continuation du traitement par \u2018Tagamet\u2019 n'a pas modifié.cette manifestation.On a signalé quelques rares cas de fièvre et de néphrite inter- stitielle qui ont disparu après retrait du médicament.Il y a eu également des cas d'augmentation de la créatinine plasmatique et des transaminases du sérum.SURDOSAGE Dans les cas signalés à ce jour, ou les sujets avaient absorbé jusqu'à 10 g de \"Tagamet' (cimétidine), aucun effet indésirable ne fut observé et le rétablissement s'effectua sans incidents.Traitement\u2014On emploiera les mesures habituelles pour éliminer des voies digestives le produit non encore absorbé, la surveillance clinique et un traitement visant à maintenir les grandes constantes physiologiques.Des études sur les animaux révèlent que la respiration assistée peut être utile et que la tachycardie peut être maîtrisée par l'administration d'un béta- bloquant.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 ADULTES (Les expériences avec Tagamet chez l'enfant sont limitées et le produit n'a pas fait l'objet d'études cliniques dans ce domaine \u2014 voir PRÉCAUTIONS).Lors des études cliniques, \u201cTagamet'(cimétidine)a été utilisé, en doses fractionnées, Jusqu'à 2400 mg par jour ULCÈRE DUODÉNAL La posologie orale usuelle pour adultes dans les cas d'ulcère duodénal est de 300 mg, quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si, avec \u2018Tagamet\u2019, la cicatrisation se produit souvent au cours de la premiere ou de la deuxième semaine, il faut poursuivre le traitement pendant quatre semaines au moins, sauf si la cicatrisation a été prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au debut, l'administration conjointe d'antiacides, Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.Un traitement d'entretien quotidien peut être prescrit aux malades chez qui la diminution de la sécrétion d'acide gastrique aurait un effet salutaire ainsi que chez les sujets qui souffrent de récidives fréquentes d'ulcère duodénal.Après la cicatrisation, un tratement d'entretien peut être institué pendant 6 à 12 mois selon une posologie réduite, la dernière dose quotidienne étant absorbée au coucher.Par la suite, le malade doit être périodiquement examiné, de préférence par endoscopie.ULCERE GASTRIQUE NON MALIN ET REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN La posologie orale conseillée pour adultes dans les cas d'ulcère gastrique non malin et de reflux gastro-oesophagien est de 300 mg quatre fois par jour, aux repas et au coucher.Même si la cicatrisation d'un ulcère gastrique non malin peut se produire au cours des deux premières semaines, il faut poursuivre le traitement pendant six semaines au moins, sauf si la cicatrisation a eté prouvée par examen endoscopique.Même si l'état de certains malades peut nécessiter, au début, l'administration conjointe d'antiacides, \u2018Tagamet\u2019 seul favorise un soulagement rapide des symptômes.TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DES VOIES GASTRO-INTESTINALES SUPÉRIEURES Chez les malades dont le trouble revêt une telle ampleur que des transfusions sont nécessaires, \u2018Tagamet\u2019 doit être administré par voie parentérale, de préférence en injection intraveineuse ou en perfusion intermittente jusqu'à 48 heures après l'arrêt de l'hémorragie.À ce moment, on peut prescrire une administration orale qui devra se poursuivre pendant au moins 7 à 10 jours.Posologie usuelle pour administration orale: 300 mg toutes les 6 heures.Posologie usuelle pour administration intramusculaire: 300 mg toutes les 6 heures.Injecter tout le contenu d'une ampoule de 2 ml.Posologie usuelle pour administration intra veineuse: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer \u2018Tagamet\u2019 dans du chlorure de sodium pour injection (0.9%) (ou autre solution 1.v.compatible) pour obtenir un volume total de 20 ml, puis injecter pendant 1 a 2 minutes.Posologie usuelle pour perfusion intraveineuse intermittente: 300 mg toutes les 6 heures.Diluer 300 mg de 'Tagamet\u2019 dans 100 ml de dextrose pour injection (5%) (ou autre solution 1.v.compatible) et perfuser pendant 15 à 20 minutes.Chez certains malades, il peut étre nécessaire d'accroitre la posologie, Si cela est nécessaire, l'accroissement doit se faire par des administrations plus fréquentes des doses de 300 mg, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 2400 mg.AJUSTEMENT POSOLOGIQUE POUR LES MALADES ATTEINTS DE TROUBLES RÉNAUX FONCTIONNELS L'emploi de la cimétidine chez des malades atteints de graves troubles rénaux a été trés limité.On a constaté que la demi-vie biologique de la cimétidine chez ces malades se présente comme suit: Clearance de la Demi-vie biologique créatinine de la cimétidine 50 a 80 ml/mn 26h 10 à 50 ml/mn 29h Syne H R, R, A B Fig.1 \u2014 Site de liaison hypothétique de la convertase et l'interaction possible avec le Captopril (A) et un substrat peptidique (B).HORMONE RECEPTEUR Lo ASSOCIACION | LUMIÈRE UV | REACTION -\u2014 \u2014\u2014 | \u2014\u2014 -\u2014 | ACTIVATION | DISSOCIATION 5 x x LJ _ _ Fig.2 \u2014 Interaction d\u2019une hormone photosensible avec son récepteur: A et B) A la noirceur l'hormone modifiée se comporte comme l'hormone normale.elle s'associe spécifiquement et réversiblement avec son récepteur.C) Touchée par la lumière ultraviolette, la partie photosensible est activée et forme un intermédiaire réactif de très courte durée.D) L'intermédiaire réactif forme un lien stable et irréversible avec le récepteur.Dans la majorité des cas on ne connaît pas la structure exacte d'un site de liaison et on est forcé de jouer au hasard en modifiant successivement le ligand à différents endroits avec différents groupements réactifs.Dans le cas des hormones peptidiques et de leurs récepteurs cette tâche peut devenir énorme à cause de la structure complexe de la molécule.Jusqu'à ce qu\u2019on trouve un analogue avec les modifications au bon emplacement, avec les bons groupements réactifs, et qui ne causent pas trop de pertes d\u2019affinité et de spécificité, des centaines de synthèses coûteuses en argent et temps peuvent s'avérer nécessaires.intermédiaires d\u2019une très haute réactivité.Ces intermédiaires sont tellement réactifs qu'ils sont même capables de s'attacher à n'importe quelle molécule dans leur voisinage immédiat et ainsi former un lien stable entre le récepteur et le ligand (Voir Fig.2).Cette technique assez récente a connu plusieurs succès dans le domaine des récepteurs d'hormones peptidi- ques (vasopressine, hormones gastro- intestinales, insuline) incluant nos résultats sur le récepteur de l\u2019angio- tensine Il\".Actuellement ce n\u2019est qu\u2019une question de temps jusqu'à ce que le ou les récepteurs de l'angio- tensine soient isolés et analysés.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ps \u201choa Hho ltl gm .an FEN Jan amo NE ane en Ro wn RNIN li x de afl J ment pl li infra Marg hI re od ape out hav \u201cq ca A WT sn des, iy Une de, amy 00a i be À Slr or ff | photos B ication SE at a nl in ent de | sible nik.| gl Pour mieux voir les effets biologiques et les possibilités de cette méthode, voici un bref aperçu de nos résultats: Des bandelettes d\u2019aortes de lapin contenant le récepteur de l\u2019an- glotensine Il furent mises en contact avec de la lumière ultraviolette et des analogues photosensibles de cette hormone.Après ce traitement les tissus sont devenus inensibles à l\u2019angio- tensine, en répondant toutefois normalement à d\u2019autres agents myotro- piques (Voir Fig.3).Ceci suggère que ce n\u2019est que le récepteur de l\u2019angio- tensine I[ qui fut marqué et que celui-ci perd sa fonction s\u2019il est occupé irréversiblement.Le seul défaut de cette technique vient du fait que la lumière ultraviolette est difficilement applicable là où se trouvent les récepteurs de l'angiotensine IT in vivo (lit micro-vasculaire, rein, surrénale, intra-cérébral, etc.).On ne manque pas d'essais de marquage par affinité avec l\u2019angio- tensine, mais en dépit du fait que différents endroits de l'hormone furent modifiés, aucun attachement au récepteur ne fut observé'*.Ceci ne veut pas dire que cette approche n\u2019est pas valable.À cause des dimensions du peptide on n\u2019est simplement pas encore tombé sur la bonne modification.Si on arrive un jour à mieux connaître ce récepteur, (à l\u2019aide du marquage par photoaffinité, suivi de son isolation par exemple) le blo- queur spécifique et de longue durée de l'angiotensine II pourra être désigné et taillé sur mesure.Il ne sera donc plus laissé au hasard de trouver la modification gagnante.Un traitement avec un tel composé possède les avantages suivants: il n\u2019interfère pas avec les neurotransmetteurs, la fréquence de modication peut être réduite considérablement dû à l\u2019effet irréversible sur le récepteur de l'angioten- sine IT et la voie d'administration peut être intranasale ou même orale, selon la stabilité orale, selon la stabilité protéolytique du produit.Summary The development of irreversible antagonist of angiotensin II will add important tools in the field of hypertension.The actual inhibitors of angiotensin II are partial agonists, they have a very short duration of action and they have to be given intravenously; therefore, these inhibitors are still inappropriate.In order to improve these inhibitors new techniques have to be applied, among these are the isolation of the angiotensin II receptors, the application labelling techniques and the enhancement of the proteolytic stability of these inhibitors.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 \u2014 que, _| v OÙ AT AT-| | AT-N3 \u2014_\u2014 I uv AT Fig.3 \u2014 Inactivation irréversible du récepteur de l\u2019angiotensine sur l\u2019aorte de lapin.Tracé en haut: Un tissu qui se contracte par l\u2019addition de l\u2019angiotensine (AT) et de la noradrenaline (NA) est incubé avec [Sar!,(4-N,)Phe*JAT, un dérivé de Pangiotensine qui contient un groupement -azido qui est photosensible (AT-N,).Ce tissu est exsé à l\u2019irradiation et testé après pour sa sensibilité contre PAT et le NA.L\u2019AT ne répond plus mais la NA donne une réponse normale.Tracé en bas: La même expérience fut faite mais en présence d\u2019un inhibiteur compétitif et spécifique de l\u2019AT, le [Sar',Leu\u201cJAT (AT-I).Le récepteur est protégé contre la photoinactivation comme révèle la réponse finale à l\u2019AT.|] Bibliographie 1.Ganong, W.F., Rudolph, C.D.et Zimmermann, H.Neuroendocrine components in the regulation of blood pressure and renin secretion.Hypertension, 1.207-218, 1979.2.Case, D.B.et Laragh, J.H.: Reactive Hyperreninemia in renovascu- lar hypertension after angiotensin blockade with saralasin or converting enzyme inhibitor.Ann.Intern.Med., 91: 153-160, 1979.3.Ondetti, M.A., Williams, N.J., Sabo, E.F., Pluscec, J., Weaver, ER.et Kocy, O.Angiotensin-converting enzyme inhibitors from the venom of Bothrops jararaca.Isolation, elucidation of structure and synthesis.Biochem., 19: 4033-4039, 1971.4.Ondetti, M.A., Rubin, B., Cushman, D.W.: Desing of specific inhibitors of angiotensin-converting enzyme: New class of orally active antihyper- tensive agents.Science, 196: 441- 444, 1977.5.Atlas, S.A., Case, D.B., Sealey, J.E., Laragh.J.H.et Kinstry, D.N.: Interruption of the renin-angiotensin system in hypertensive patients by Captopril induces sustained reduction in aldosterone secretion, potassium retention and natriuresis.Hy- periension, 1: 274-280, 1979.Remerciements Je tiens a remercier ma secrétaire Mme Michelle Lemieux pour sa précieuse collaboration.1479 ® (ESA WETHER CTA CI ATT JE I [ un spectacle à Vous Couper le souffle \" ik | » nel Is ) agen ep - 10 aiBerotec ; Ten Mini Cone ator.SW | alin .| th quan Tag | EBerotec* 25 | lenoterot hydrobromte ar\u201d de fénotéroi tablet/o% ?'N 454708 J Bronchoditator/Bron™\u2019 100 tablets/compri i Boehringe' .Berotec bouffée ,,, \u201ceheim Berotec bid.| Inhalateur suffit LS comprimés au déb} Protection jusqu\u2019à 8 heures Effet rapide pour un soulagement rapide Efficacité d\u2019une durée exceptionnellement longue Action bronchodilatatrice puissante Peu de réactions nuisibles et des effets cardio-vasculaires nuls sinon minimes Efficacité constante confirmée par des études de longue durée Commodité et économie réalisées grâce à une faible posologie Renseignements thérapeutiques à la page 1518 y 1480 L'UNION MÉDICALE DU CANADA é ] Nouvelle approche dans le diagnostic et la thérapeutique du cancer: développement d agents véhiculés par des stéroides J.E.van Lier, G.J.Fisher, R.Pageauu es agents chimiques utilisés habituellement en cancéro- thérapie appartiennent a trois grands types: les substances alkylan- tes, les antimétabolites des acides nucléiques et les antibiotiques'.Ces agents peuvent être très toxiques.De plus, puisqu\u2019ils sont généralement non spécifiques, ils doivent être administrés à fortes doses systémiques afin d'assurer l\u2019action thérapeutique recherchée.La même difficulté existe quand 1l s\u2019agit d\u2019utiliser des agents radiosensibilisateurs tels que le metro- et le miso-nidazole pour augmenter l\u2019efficacité de la radiothérapie du cancer\u201d*.La neurotoxicité est l\u2019obstacle majeur dans ce dernier cas.Différentes tentatives ont été effectuées dans le but d\u2019accroître la biodisponibilité et la spécificité des agents.cytotoxiques en les couplant à des stéroïdes\u201d\u201d.En combinant, par exemple, des agents alkylants avec des stéroïdes, on a pu accroître la capacité antileucémique de la chimiothérapie\u201d.Malgré ces résultats prometteurs obtenus in-vivo, des travaux in-vitro font croire que la liaison ester entre le stéroïde et la partie cytotoxique est instable\u2019 Dans ce cas, l\u2019action antitumorale observée pourrait être due aux constituantes chimiques plutôt qu\u2019au complexe.Ces travaux, toutefois, n\u2019ont pas considéré l'interaction des complexes avec les récepteurs des stéroïdes.Une meilleure connaissance de la relation entre la structure et l\u2019affinité pour les récepteurs des stéroïdes a ravivé l'intérêt pour ce type 1) Département de médecine nucléaire et de radiobiologie, Centre hospitalier universitaire, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec.Tome 109 \u2014 Octobre 1980 Résumé Nous discutons de trois classes d\u2019agents véhiculés par des stéroïdes et appartenant respectivement à la famille des analogues de nucléosides, des radiosensibilisateurs électroaffines et des agents radiopharmaceutiques.L'hypothèse à la base de ces travaux est que le groupement stéroïde rend possible une plus grande spécificité d'action alors que l\u2019autre partie du complexe est responsable de la fonction recherchée.Les deux premières classes d\u2019agents visent à améliorer l'efficacité de la cancérothérapie en couplant respectivement des pyrimidines et des nitro-imidazoles à des stéroïdes.La troisième classe tend à améliorer le diagnostic du cancer en couplant des complexes stéroïdes-chélateurs au technétium-99m, un émetteur y de courte demie-vie couramment utilisé en clinique._\u2014 d'agents et leur potentiel antitumoral a été bien évalué'\u201d\".Nos présents travaux dans ce domaine ont trait à la synthèse de nouveaux agents obtenus en couplant des stéroïdes et des bases pyrimidiques naturelles\u201d et a l\u2019évaluation de leur distribution chez l'animal.Etant composés à la fois de stéroides et d\u2019analogues de nucléosi- des, ces agents pourraient présenter deux caractéristiques recherchées dans une substance antitumorale, a savoir une spécificité d'action aux niveaux des tissus et de l'ADN et une action cytotoxique.De plus, de tels agents devraient contribuer à diminuer la toxicité systémique des traitements puisqu\u2019une dégradation éventuelle redonne des substances naturelles.Dans le même ordre d'idée, nous avons abordé la synthèse de complexes obtenus en couplant des stéroïdes avec des composés nitroimi- dazoles responsables de l\u2019action radio- sensibilisatrice bien connue du metro- et du miso-nidazole?.L'efficacité de la radiothérapie est souvent compromise par la présence de cellules hypoxiques au sein de la masse tumorale.L'utilisation de radiosensibilisa- teurs électro-affines pouvant diffuser à l\u2019intérieur de la masse tumorale permet d\u2019amoindrir la radiorésistance de ces cellules.Les radiosensibilisa- teurs toutefois sont aussi non spécifiques et doivent être administrés à des doses élevées et potentiellement toxiques*.Leur couplage avec des stéroïdes pourrait donc favoriser leur spécificité d\u2019action.Dans un troisième volet, nous utilisons un complexe impliquant des stéroïdes pour transporter l\u2019émetteur y de courte demi-vie, le techné- tium-99m (Tc**).On connaît quelque 1400 isotopes radioactifs bien qu\u2019un très petit nombre puisse servir en clinique en raison de la qualité des radiations émises et des effets radio- biologiques pouvant en résulter et en raison aussi de leur manque de spécificité.Le Tc*™ est un radioisotope qui allie une utilisation et une détection faciles (émission 100% y de 140 KeV, demi-vie de 6 heures) avec des effets radiobiologiques minimes.La raison qui limite l\u2019emploi du Tc°°\u201d est la difficulté à l\u2019incorporer 1481 % 18 i qq J ÿ 3 dans des molécules organiques.Il est élué à partir d\u2019un générateur commercial Mo*/Tc*™ sous forme d\u2019ions pertechnéate (Tc*\"0,) utiles seulement pour diagnostiquer les tumeurs cérébrales et évaluer la fonction thyroidienne.Chimiquement, c\u2019est l\u2019oxyde de technétium (TcO0,) qui va réagir et pouvoir former des substances radiopharmaceutiques utilisables a des fins diagnostiques'®.De récents travaux ont montré que l\u2019imi- nodiacétate (IDA) est un puissant chélateur du Tc0: et que des dérivés en position de substitution N peuvent être utilisés comme agents de visualisation.En nous basant sur ces travaux, nous avons préparé quelques complexes IDA-stéroïdes qui, une fois tiés au Tc\u201d\u201d\u201d pourraient devenir des agents de visualisation pour des tumeurs hormono-actives.Synthèses chimiques Nous avons utilisé les mêmes stéroïdes pour synthétiser chacun des trois groupes d\u2019agents considérés dans cet article.Les méthodes développées pour les nucléosides\u201d ont été adaptées au couplage pyrimidine-/ nitroimidazole-stéroide.Brièvement, une liaison C-N est formée par condensation à température élevée à partir de dérivés bromo- ou mésyl- des stéroïdes et des bases hétérocycliques.Les pyrimidines sont activées par conversion à la forme persylilée et le couplage avec les stéroïdes est réalisé en présence d\u2019un catalyseur du type Friedel-Crafts (SnClL)\".Nous avons préparé ainsi une série de dérivés en positions 3 et 21\u201d.Nous avons aussi couplé quelque 21-hydroxysté- roides par l'intermédiaire d\u2019une liaison ester avec le nitrilotriacétate (NTA) donnant le dérivé iminodiacé- tate(IDA).Ce dernier est utilisé dans la formation du complexe chélateur Tc\" -IDA-stéroide selon la méthode de Loberg and Fields'*.Afin d\u2019avoir des complexes possédant une forte affinité pour les récepteurs des stéroïdes, nous préparons présentement des stéroïdes substitués en positions 6 et 16 (figure 1).Travaux en milieu biologique 1.Affinité pour les récepteurs Il est essentiel que les complexes mentionnés dans cet article possèdent une affinité importante pour les récepteurs spécifiques aux stéroïdes utilisés.Une étude d'affinité pour quatre récepteurs fut réalisée pour une série de complexes pyrimi- dine-stéroïde (substitution en posi- 1482 STEROIDE R a Se FONCTION ATTENDUE AA æ R 0 ry a.| X=HiCH, OU 0 + progesterone OH NNO / (y dihydrotestosterone N I pyrimidine ANTITUMORALE nitroimidazole RADIOSENSIBILISATION \u2014C=0 99m \u2014NI Tc \\\u2014c=0 OH iminodiacetate VISUALISATION Fig.1 \u2014 Analogues de stéroïdes dont la synthèse est en cours.a: Le groupement R \u2018représente respectivement une base pyrimidique (uracile.thymine).un nitroimidazole (5- ou 4\u2014 nitroimidazole.2-methyl-4-nitroimidazole), un agent ché- lateur du Tc¢\u201d™ (IDA substitué en position N).tions 3 et 21).Les dérivés-21 de la progestérone ont fait montre d'une faible affinité pour tes récepteurs des androgènes tandis que les dérivés-21 des corticostéroïdes se sont comportés comme des glucocorticoïdes'*.Ces affinités sont environ 1000 fois plus faibles que celle du stéroïde compétiteur.Il y a lieu de s'attendre à des affinités du méme ordre de grandeur dans le cas des complexes nitroimida- zole- ou IDA-stéroide.Nous nous attendons à ce que l'affinité pour les sites récepteurs soit meilleure quand le substitut R est placé sur les carbones 6 et 16, loin des groupements fonctionnels stéroïdiens.2.Activité antitumorale Une première série de 15 complexes pyrimidine-stéroïde (dérivés 3 et 21) a été administrée à des rates Fischer 344/CRBL porteuses d'un adénocarcinome mammaire 13762 hormonosensible et a des souris femelles porteuses d\u2019une leucémie lymphoïde L-1210'**.Les paramé- tres étudiés furent le développement tumoral ainsi que la survie des animaux.Un seul composé de cette série, le dérivé 3-uracile du pregn-5-en- 20-one (NSC-281832) a semblé montrer une activité avec les deux tumeurs.Aucun des produits ne s\u2019est avéré toxique jusqu'à une dose de 200 mg/kg.L'action cytotoxique des complexes pyrimidine- ou nitroimida- zole-stéroide est évaluée in-vitro sur des cellules à propriétés cancéreuses, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 013 i ike a | jf Maladie thrombo-embolique Pour la prévention des complications thrombo-emboliques iP stopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques oh San ua.# PERS AMIS | PERSIE e Inhibe l\u2019adhésion et l'agrégation plaquettaires | * ., pd out * hd ; » e Normalise la survie \u2018plaquettairé\u2019 ee par un processus pathologique Réduit l'incidence des complications thrombo-émboliques postopératoires -associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques UERFENSEN Fers2ñtine Pour conclure: \u2018\u201cCompte tenu de Inhibiteur de \"adhesion et de l\u2019agrégation plaquettaes l\u2019efficacité, du coût, de \\a lacune d'administration et de la tolérance évidente durant un raltemnent a Jong terme, I\u2019'association dipyridamole (Persantine)-ARS se révine comment étant, de nos jours, la préparation la mieux apptropdäée pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accident thrombo-embolique.\u201d® Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MÉCANISME D'ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire \u2018in vitro\" ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla- quettaire provoquée par l'ADP ou le collagène.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l\u2019adénosine et la prostaglandine E, sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l\u2019adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans les plaquettes.Chez l'homme, l'administration de Persantine normalise I'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes a former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (51Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitrale et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée à des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.ii n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant a environ 0,8 mcg/ml.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie oraie d'une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permetttre de réduire la consommation ge nitroglycérine.Persantine n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension a A A Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.» 977 Century Drive Yoru a) artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n\u2019est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bout- fées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement ia disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange sur iequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Les deux concentrations sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.La monographie Persantine est disponible, sur demande.BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, JE.et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E., et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38.432, 1972.3.EMMONS, PR.et al.Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, E.L.SILVA IRIBARREN, C.O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part I) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1875.7 HARKER, L.A.et al.Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A_, et al.Arteriai and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188, 1974, 9.IBARRA-PEREZ, C., etal.Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C, et al.Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P., et al.Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, JM.et al: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-vaive replacement.N Engl J Med 284:1391, 1871.13.TAGUCHI, K_, et al.Effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S , et al.Platelet survival in patients with substitute heart valves.N Engl J Med 290 534, 1974 ?: f g > z 3 ¢ fig lin ffi vs du it) nd nf cl | I | OU ge | J EY ans ce billet Ming ne fine.ion pe safes 8 dé Adit res rats J es bou Jl shies J mprinés fone! De tas gots B13 span Jérables ent dés gent: a, dés 2 2 < g AGENT £ 2 8 2 o oO 2 o 0 100 200 DISTANCE um Fig.2 \u2014 Explication du modèle Thom- linson \u2014 Gray*°.Gradient de concentration de l\u2019oxygène et d\u2019un agent electro- affine radiosensibilisateur à partir d\u2019un vaisseau sanguin (a) dans une tumeur.Les cellules sont bien oxygénées (b) près du vaisseau, hypoxiques à 150-200 pm (c) et anoxiques et nécrotiques à > 200 wm (d).La concentration de l\u2019agent radiosensibilisateur est beaucoup moins influencée par la distance séparant les cellules tumorales des vaisseaux sanguins.A l'encontre de l\u2019oxygène, les agents radiosensibilisateurs ne sont pas métabolisés.Ils peuvent donc diffuser davantage à l\u2019intérieur des tissus et atteindre ainsi la région hypoxique.L\u2019affinité des complexes radiosensibilisateurs ne peut que contribuer à augmenter la concentration intracellulaire de ce type d'agents.avec ou sans récepteurs pour les stéroïdes.Les lignées cellulaires suivantes sont utilisées: a) tumeurs mammaires RBA et NMU du rat avec récepteurs pour les androgènes et les glucocorticoïdes'*; b) cellules humaines MCF-7 prélevées d\u2019une tumeur du sein et possédant des récepteurs pour les estrogénes®; c) cellule V-79 du hamster chinois, sans récepteurs.Nous prévoyons, dans l'avenir, effectuer une première évaluation in-vitro et réaliser des travaux in-vivo seulement avec les complexes apparemment actifs.3.Activité radiosensibilisatrice Les propriétés radiosensibili- satrices des complexes nitroimidazole- stéroïde possédant une affinité connue pour les récepteurs de stéroïdes sont évaluées in-vitro en utilisant les lignées cellulaires mentionnées ci- dessus.Ces complexes doivent, en principe, se comporter comme des radiosensibilisateurs classiques et aug- Tome 109 \u2014 Uctobre 1980 menter l\u2019action des radiations sur cette population de cellules hypoxi- ques, situées entre les régions bien oxygénées et nécrotiques d\u2019une tumeur (Figure 2).Pour cette raison, nous effectuons nos travaux sur des cellules hypoxiques, in-vitro, évaluant les effets au moyen de courbes de survie obtenues en fonction de la dose de radiation et des concentrations des complexes.Le facteur d\u2019amplification de la radiosensibilité est obtenu en comparant les pentes des courbes de survie obtenues avec et sans complexes\u2019.Nous voulons aussi voir quelle relation existe entre la capacité: radiosensibilisatrice d\u2019un complexe et son affinité pour les récepteurs des différentes lignées cellulaires utilisées.Ces études seront complétées par des travaux in-vivo au cours desquels un complexe marqué au tritium ou au carbone-14 sera administré à des rats porteurs de tumeurs.Il sera possible alors d\u2019évaluer la distribution intratumorale des complexes ainsi que leur efficacité comme -agents de radiosensibilisation dans une situation se rapprochant de la clinique.4, Activité comme agents de visualisation Les iminodiacétates substitués en position N peuvent former des dimères stables avec le Tc®°02\"*, .Nous avons réalisé des expériences préliminaires pour évaluer la capacité de marquage au Tc*™ des complexes IDA-stéroide.L\u2019autoradiographie des chromatogrammes en couche mince a démontré la formation de plusieurs produits marqués que nous essayons présentement d\u2019identifier.L\u2019évaluation de la spécificité tissulaire de ces différents produits sera effectuée in- vivo en utilisant la tumeur expérimentale hormonosensible reproduite chez des rates Fischer.Les produits seront injectés i.v.et leur distribution corporelle sera suivie au moyen d\u2019un détecteur de radiations y (Dyna-IV), analysée et quantifiée au moyen d\u2019un ordinateur.Discussion Afin de vérifier, dans une première étape, la possibilité d\u2019utiliser des stéroïdes pour diriger sélectivement des agents antitumoraux, nous avons choisi des stéroïdes pouvant se coupler en positions 3 et 21 avec des substances hétérocycliques®.Avec les pyrimidines naturelles, le complexe ainsi formé présente donc les caractéristiques d\u2019un stéroïde et d\u2019un analogue de nucléoside: spécificité et action au niveau de l\u2019ADN, cette der- nière propriété lui assurant un potentiel antitumoral.Nous avons toutefois observé que l\u2019affinité de ces complexes pour les récepteurs de stéroïdes est faible de même que leur toxicité'>'®, Par contre, la formation de complexes par couplage en positions 6 et 16 est plus prometteuse puisqu\u2019elle laisse les groupements fonctionnels du stéroïde intacts.C\u2019est à l\u2019intérieur de ce dernier type de complexes que nous voulons développer nos agents radiosensibilisateurs et nos agents de visualisation.L'intérêt à la base des complexes radiosensibilisateurs provient de leur action potentialisatrice dans la radiothérapie des tumeurs hormo- no-actives.Thomlinson et Gray\u201d ont proposé un modèle pour rendre compte d\u2019une proportion de cellules hypoxi- ques dans le voisinage de la zone nécrotique des tumeurs (Figure 2).Ces cellules offrent une plus grande radiorésistance, limitant ainsi l\u2019efficacité des radiations dans le traitement du cancer.On a tenté de contrer jusqu\u2019à présent, l\u2019importance des cellules hypoxiques en utilisant des substances électro-affines non spécifiques et surtout toxiques aux concentrations requises pour obtenir l\u2019effet désiré.La combinaison nitroimidazole-sté- roïde permet de prévoir un effet radiosensibilisateur spécifique et une réduction de la dose totale et partant, de la toxicité de l\u2019agent.Sur la base d\u2019une hypothèse semblable, des complexes IDA-sté- roide couplés avec le Tc*™ devraient rendre possible la synthèse d\u2019agents utilisés dans le dépistage des métastases de tumeurs hormonosensibles.Summary The authors discuss three classes of compounds in which steroid hormones serve as carriers for nucleo- side analogues, for electron-affinic ra- diosensitizers, and for radiopharmaceu- ticals.The common point of departure is the hypothesis that the steroid can provide specificity for target tissues while the attached moiety is responsible for the desired function.Agents in the first two categories may improve cancer chemotherapy and radiotherapy through the coupling of pyrimidines and nitro- imidazoles, respectively, to the steroids.The third group, which may aid in cancer diagnosis, involves the coupling of steroid-chelator complexes to techne- tium-99m, a short-lived v emitter which is currently used in nuclear medicine.EAN a 3 1 ces PR Seer is Bibliographie 1.Zubrod, C.G.: Present status of cancer chemotherapy.Life Sci, 14: 809-818, 1974 (minireview).2.Adams, G.E.: In Radiosensitizers of Hypoxic Cells (A.Breccia, C.Ri- mondi and G.E.Adams, eds.) p.13 et p.245.Elsevier/North-Holland Biomedical Press., Amsterdam, New York, Oxford, 1979.3.Dische, S.: In Radiosensitizers of Hypoxic Cell (A.Breccia, C.Ri- mondi and G.E.Adams, eds.) p.221.Elsevier/North-Holland Bio- medical Press, Amsterdam, New York, Oxford, 1979.4.Carroll, F.1l., Philip, A., Backwell, J.T., Taylor, D.J.et Wall, M.E.: An- titumor and antileukemic effects of some steroids and other biologically interesting compounds containing an alkylating agent.J.Med.Chem., 15: 1158-1161, 1972.5.Jones, J.B.Adam, D.J.et Leman, J.D.: Steroids and steroidases.10.Studies on some potentially antitu- mor active androstane compounds containing C-17 nitrogen mustard functions.J.Med.Chem., 14: 827- 833, 1971.6.Degteva, S.A.et Larionov.L.F.Toxicity and antitumor effect of B-sitosterol and cholesterol esters of p-bis-(2 -chloroethyl) -aminoi- phenyl- acetic acid.Vopr.Onkol., 12: 51- 53, 1966.7.Schneider.F., Hamsher, J.et Bey- ler, R.E.: Steroidal alkylating agents I.Some 16-substituted androstanes and pregnanes.Steroids, 8: 553-563, 1966.8.Bogden, A.E., Escher, H.J., Taylor, D.J.et Gray, J.H.Comparative study on the effects of surgery, chemotherapy, and immunotherapy, alone and in combination, on metastasis of the 13762 mammary adenocarcinoma.Cancer Res., 34: 1647-1631, 1974.9.Shepherd, R.E\u2026 Huff, K.et Mc- Guire, W.L.: Estrogen receptor interaction with the antitumor agent estradiol mustard.J.Natl.Cancer Inst., 53: 895-897, 1974.10.Leclercq, G.et Heuson, J.C.: Estrogen receptors in the spectrum of breast cancer.Curr.Probl.Cancer, 1: 1-34, 1976.Il.Lippman, M.E., Heuson, J.C.et Muggia, F.M.: Problems in the development of cytotoxic moieties linked to hormones.Cancer Treat.Rep., 62: 1267-1268.1978.12.-van Lier, J.E.Kan, G., Autenrieth, D.et Nigam, V.N.: Steroid-nucleo- sides possible novel agents for cancer chemotherapy.Nature, 267: 522- 523, 1977.13.Eckelman, W.C.et Levenson, S.M.: Radiopharmaceuticals labelled with Technetium.Int.J.Appl.Radiat.Isotop.28: 67-82.1977.1486 14.15.16.17.18.19.20.21.22.Loberg, M.D.et Fields, A.T.: Chemical structure of Technetium-99m- labeled N-(2,6-dimethylphenylcarba- moylmethyl)-iminodiacetic acid (Tc- HIDA).Int.J.Appl.Radiat.Isotop., 29: 167-173, 1978.Watanabe, K.A., Hollenberg, D.H.et Fox, J.J.: Nucleosides LXXV.On the mechanism of nucleoside synthesis by condensation reactions.J.Carb.Nucl, 1: 1-37, 1974.Niedballa, U.et Vorbruggen, H.: A general synthesis of N-glycosides I.Synthesis of pyrimidines nucleo- sides.J.Org.Chem., 39: 3654-3660, 1974.Hulsinga, E., Autenrieth, D., Ouellet, R.et van Lier, J.E.: manuscrit en préparation.Zava, T.D., McGuire, W.L.et van Lier, J.E.: Steroid-nucleoside interactions with receptors.J.Steroid Biochem., 9: 1155-1158, 1978.Vignon, F., Chan, P-C.et Rochefort, H.: Hormonal regulation in two rat mammary cancer cell lines: glucorticoid and androgen receptors.Mol.Cell.Endocrinol.13: 191-202, 1979.Zava, D.T.et McGuire, W.L.: Androgen action through estrogen receptor in a human breast cancer cell line.Endocrinol., 103: 624-631, 1978.van Lier, J.E., Kan, G., Autenrieth, D.et Hulsinga, E.: Steroid-nucleo- sides.Cancer Treat.Rep., 62: 1251- 1253, 1978.Thomlinson, R.H.et Gray, L.H.: The histological structure of some human lung cancers and the possible implications for radiotherapy.Brit.J.Cancer, 9: 539-549, 1955.Reglan (chlorhydrate de métoclopramide) CLASSIFICATION: Reglan* marque de chlorhydrate de métoclopramide est un modificateur de la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur.INDICATIONS: Reglan est indiqué comme adjuvant dans le traitement du ralentissement de la vidange gastrique relié à la gastrite sub-aiguë et chronique et aux séquelles d'interventions chirurgicales telles la vagotomie et la pyloroplastie.Pour de telles indications, s'il ÿ a ralentissement de la vidange gastrique, Reglan peut soulager les symptômes de nausées.vomissements, gonflements, douleur épigastrique.On a démontré l'utilité du Reglan pour faciliter l'intubation du petit intestin.ONTRE-INDICATIONS: Reglan ne devrait pas être administré en association avec des inhibiteurs de la MAO, des antidépresseurs tricycliques, des sympathicomimétiques ou avec des aliments dont le contenu en tyramine est élevé puisque l'innocuité d\u2019une telle association n'a pas été établie ar mesure de précaution, on devrait laisser écouler un inter valle de deux semaines entre l'utilisation de l'une de ces sub stances et de Reglan.L'innocuité de Reglan au cours de la grossesse n'ayant pas été établie, le produit ne devrait pas être utilisé chez les femmes qui sont ou qui pourraient devenir\u2018enceintes à moins que le médecin estime que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.AVERTISSEM : Lesmédicaments dont l'activité est du type \u201catropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Reglan puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet de Reglan sur la motilité gastro-intestinale Reglan ne devrait pas être utilisé en association avec des gan glioplégiques ou des neuroleptiques puissants ou des agents acétylcholinornimétiques puisqu'une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Des effets sédatifs additionnels peu vent survenir lorsque Reglan est administré en même temps que des sédatifs hypnotiques, narcotiques ou tranquillisants.MISE EN GARDE: Reglan ne devrait pas être utilisé chez les patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyra midaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.Reglan ne semble pas aggraver les manifestations de la maladie de parkinson chez les patients traités au lévodopa.À cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants, à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.On ne devrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Reglan puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas une augmentation de l'effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas dépasser 0.5 mg/kg par jour.Comme le métoclopramide accélère l'activité péristaltique anormalement lente de l'intestin grêle et de l'estomac, il peut changer l'absorption de médicaments administrés oralement L'absorption des médicaments par l'intestin grêle peut être accélérée (ea.acétaminophène, tétracycline, L-dopa.etc).lorsque parailleurs.l'absorption de médicaments par l'estomac peut être ralentie (e.g.digoxine).EFFETS SECONDAIRES: De lasomnolence.de la fatigue.de la lassitude se produisent chez approximativement 1 des patients à posologie recommandée.Des effets secondaires moins fréquents se produisant chez 5% des patients sont insomnie, céphalées, étourdissements ou dérangement de l'intestin.Des manifestations parkinsoniennes et/ou autres sump tômes extrapyramidaux ont été rapportés chez approximative ment 1% des patients.Ils se manifestent le plus souvent comme de l'agitation, grimaces, mouvements involontaires, rarement le torticolis, convulsions musculaires, crise oculogyre.protru sion rythmique de la langue ou trismus.De telles réactions sem blent se produire le plus souvent chez les enfants et adolescents.et particulièrement à la suite d\u2019une posologie plus grande que recommandée.On a rapporté une augmentation de la fré quence et de la gravité des crises lors de l'emploi de Reglan chez des patients épileptiques SYMPTOMES ET TRAITEMENT DE LINTOXICA- TION: Les effets secondaires extrapyramidaux décrits au paragraphe précédent sont les effets secondaires le plus souvent rapportés à la suite d'une posologie excessive.Pour le traitement de l'intoxication, l'on recommande un lavage gastrique, une surveillance étroite du patient et des mesures de soutien Des antiparkinsoniens.des antihistaminiques/anticholiner giques tels le chlorhydrate de diphénhydramine contrôlent efficacement les réactions extrapyramida SOLOGIE ET ADMINI TION: Note La posolo gie totale quotidienne ne dott pas dépasser 0 5 mg/ kg de poids corporel Adultes: Comprimes: ! » à 1 comprimé (5 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas et au coucher Sirop 5a 10 ml (5-10 mg) trois ou quatre fois par Jour avant les repas et au coucher Ampoules.Quand l'administration parentérale est indiquée une ampoule (10 ma) [M.ou IV (lentement).deux ou trois fois jour si nécessaire.Enfants: (5 à 14 ans) Sirop: 2.5 à 5 ml (255 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation de l'intestin grêle Adultes: Une ampoule (10 ma) lentement IV de préférence au moment où le bout du tube atteint la région pporique.Enfants: Dose unique de 0.1 mg/kg lentement | PRÈS ATION: Comprimés Chaque comprimé bleu.sécable contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Disponible en flacons de 100 et 500.DIN 386014.Sirop: Chaque mi contient 1 mg de chlorhydrate de métoclopramide Flacons de 100 mi DIN 22.Injectable Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide dans une solution claire et incolore Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur Boites de 5 et de 50 ampoules.DIN Monographie du produit disponsible sur demande.A-H-ROBINS AH ROBINS CANADA LTD /LTEE MONTREAL.QUEBEC Gita ca tMitHEUL Lit re I aa ompt CR Vial ras Patins We ee ir We.fs ques où cs été dele ni es anos lest fg sas Se SERLETEES LR) em Si la stase gast -ause Parrét de la motilité jastro-intestinale supéri- 2ure, le nom a retenir pour, remettr® | 321) marche est Reglan® Reglan comprimés, Reglan sirop ou Reglan injectable.4 00 CL TEETER yr #harmaceutique qua ; NGS RT \u201c CET ya M JESTIU-Intestinale OCT TE 4 auf a force des corfffäctions, en provoquant la distension du bulbe duodénal et en , accélérant le trangitil tractus gastre © Blea STS EE TAT ST eon Cartes vee soulage- MUer à remettre \u2018 S en marche.g ® ime EBEC, SE ec AE PCP HEH are La formation gériatrique du praticien Michelle Montplaisir es projections démographi- / ques établies par Statistique Canada, d\u2019après le recensement de 1976, démontrent que la population québécoise est désormais engagée dans le processus de vieillissement.Le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus aura presque doublé à la fin du siècle.En 1976, nos démographes dénombraient 482,645 personnes âgées de 65 ans et plus.Ils en prévoient 845,300 pour l\u2019année 2001*.Parallèlement, on note dès aujourd\u2019hui un changement progressif dans la structure des âges: le nombre de personnes âgées de 75 à 79 ans et de 80 ans et plus augmente plus rapidement que le nombre de personnes âgées de 65 à 69 ans et de 70 à 74 ans.A cela s\u2019ajoute un épiphénomène, le nombre total de femmes parmi la population âgée totale devient plus important: en 1976, on comptait 204,800 hommes âgés de 65 ans et plus pour 276,600 femmes du même âge et, en l\u2019an 2001, on prévoit 335,300 hommes pour 510,100 femmes, âgés de 65 ans et plus?Les coûts reliés aux services de santé requis par les personnes âgées, en 1971, représentaient 23% des dépenses de l\u2019assurance-hospita- lisation et de l\u2019assurance-maladie*.En 1976, le ministère des Affaires sociales a déboursé, en moyenne, $1,150.00 par personne âgée pour les services institutionnels et domicilaires, cette somme excluant les dépenses de la Régie de l\u2019assurance-maladie*.1) M.D.C.C.F.P., professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, Centre hospitalier Côte-des-Neiges et Hôtel-Dieu de Montréal.1488 Résumé L'enseignement de la gériatrie aux étudiants en médecine est aujourd\u2019hui une nécessité, dictée par l\u2019évolution démographique.Cet enseignement a pour objectif général de rendre le futur médecin capable de réaliser une prise en charge globale du malade âgé.Les moyens d'intervention mis à notre disposition sont l\u2019enseignement théorique et clinique du programme des études conduisant au diplôme M.D.Il est essentiel que l'étudiant reçoive un enseignement sur la physiologie du vieillissement et sur les problèmes diagnostiques et thérapeutiques propres au malade âgé.L'enseignement clinique de la gériatrie tient autant à l\u2019enseignement qu\u2019aux milieux de formation.On doit exiger de l'enseignant les connaissances essentielles, un respect et une attention particulière pour le malade âgé et la capacité de transférer à l\u2019étudiant sa compétence et ses attitudes.Cet enseignement à caractère essentiellement multidisciplinaire peut être dispensé dans certains milieux choisis, hospitaliers et extra-hospitaliers.Enfin, les personnes âgées de 65 ans et plus se voient attribuer 25% des journées d\u2019'hospitalisation des Québécois®.Ces diverses données soule- vent plusieurs questions concernant la qualité des soins offerts aux personnes âgées.En effet, les besoins de celles-ci croissent trop rapidement pour que, désormais, la seule bonne volonté demeure la panacée universelle.La problématique Une partie importante de la clientèle médicale de demain sera composée de personnes âgées.L'étudiant en médecine est-il formé, au- jourd\u2019hui, pour faire face à cette réalité?Que l\u2019on retrouve une forte proportion de personnes âgées de 65 ans et plus dans les différents hôpitaux d'enseignement ne garantit pas pour autant un enseignement gériatrique.Il n\u2019est sûrement pas démontré qu'en faisant des stages en médecine et en chirurgie dans un hôpital de soins aigus, l'étudiant soit confronté avec les problèmes auxquels il aura à faire face, le plus souvent, dans sa pratique courante, si on réalise que seulement 5 à 8% des personnes âgées de 65 ans et plus sont en institution®.Le médecin sera donc fréquemment aux prises avec les problèmes d\u2019un malade âgé, porteur de pathologies multiples et vivant à domicile.Il devra être capable d'évaluer l'influence de ces diverses maladies sur le mode de vie du malade et savoir utiliser les ressources appropriées, disponibles pour conserver au malade la plus grande autonomie possible.Cette attitude particulière face au malade âgé doit être acquise par l\u2019étudiant en médecine: elle ne va pas nécessairement de pair avec l\u2019acquisition des connaissances médicales ou de l'expérience clinique.Elle est le plus souvent transmise par le modèle offert à l\u2019étudiant.L'UNION MÉDICALE DU CANADA mm ar a Tout \u20ac ol] d pal If gr médèt ed à de S005 ral jc dr ke Tipp tion d poser mm miley i Sn Test de 1 dont ment am flim a i =] pou Les objectifs La gériatrie se définit-comme une médecine globale et intégrée axée sur la santé des personnes Âgées.Tout étudiant en médecine devrait recevoir des enseignements théorique et pratique en gériatrie dont l\u2019objectif général est de rendre le futur médecin capable de réaliser une prise en charge globale du malade âgé et de lui assurer une continuité de soins et de services.Cet objectif général dépend de la réalisation des objectifs intermédiaires suivants: garder les personnes âgées en santé par l\u2019application des mesures de prévention de la maladie ou de ses séquelles; poser le ou les diagnostics et instituer un traitement adéquat; connaître le milieu social du malade; savoir mettre à contribution les autres professionnels de la santé et utiliser les ressources du réseau du ministère des Affaires Sociales.Les moyens d'intervention dont nous disposons sont l\u2019enseignement théorique et clinique du programme des études conduisant au diplôme M.D.Le curriculum traditionnel des études médicales comporte des cours et des stages obligatoires en pédiatrie et en obstétrique, par exemple, alors qu\u2019on n\u2019en retrouve aucun en gériatrie.Et ce, même si les médecins auront à traiter plus de personnes âgées que d'enfants ou à de femmes enceintes.Enseignement théorique L'étudiant en médecine a dé- ja acquis des connaissances démographiques par les cours en épidémiologie et une connaissance du comportement humain de la naissance à la mort, par les cours en science du comportement, Le cours sur le système de santé au Québec lui a appris les principes fondamentaux de son fonctionnement et lui a fait connaître les différents établissements qui le composent et leurs caractéristiques.Il est essentiel que l\u2019étudiant reçoive un enseignement sur la physiologie du vieillissement.Et il est impérieux qu\u2019il ait une compréhension approfondie des problèmes diagnostiques et thérapeutiques propres au malade âgé, et souvent insolubles sans une approche multidisciplinaire.Les travaux de Spence et coll.\u201d ont démontré que l\u2019intérêt pour le malade gériatrique diminue chez les étudiants en médecine en cours de formation.Cette attitude reflète celle de la société face à la vieillesse.L\u2019enseignement de la gériatrie ne doit pas être une répétition de cours déjà Tome 109 \u2014 Octobre 1980 donnés.Ainsi, un cours sur les pathologies cardiaques de la personne âgée risque de devenir ennuyeux, car de telles pathologies caractéristiques du troisième âge sont rares.Un tel cours peut, dès lors, répéter ce qui a déjà été enseigné.L\u2019intérêt de la présentation d\u2019un problème cardio- logique d\u2019une personne âgée tient plus aux méthodes pédagogiques utilisées par le professeur clinicien.Celui-ci doit souligner l\u2019importance des interactions entre la pathologie cardiaque et les divers systèmes, souvent eux-mêmes affectés et l\u2019influence du comportement psychique du malade sur sa maladie et celle de son milieu social.Enseignement clinique Au cours de la formation clinique, l\u2019accent est mis le plus souvent sur les soins tertiaires qui, aidés par les progrès croissants de la technologie, ont grandement contribué à créer l\u2019image négative attachée aux soins gériatriques.Les malades âgés sont considérés comme étant dépourvus d\u2019intérêt scientifique ou pédagogique, leurs maladies étant débilitantes, voire inguérissables.Bref, le malade âgé, après la phase aiguë d\u2019une maladie, ou déjà atteint d'une pathologie chronique, n\u2019a plus sa place dans notre concept traditionnel d'enseignement médical.Les données démographiques autant que les méthodes pédagogiques que nous avons discutées plus haut nous amènent à proposer un modèle qui permettrait au futur médecin d\u2019acquérir l\u2019expérience nécessaire pour répondre aux besoins des personnes âgées tout en retirant une satisfaction professionnelle et humaniste.Le modèle tient autant à l\u2019enseignant, qu\u2019à l\u2019enseigné et qu\u2019aux milieux de formation.L'enseignant doit avoir, en plus des connaissances essentielles, un respect et une attention particulière pour le malade âgé et être capable de transférer à l\u2019enseigné sa compétence et ses attitudes.Le milieu ne pourrait être un regroupement simple de malades âgés; mais celui-ci pourrait le devenir par la présence d\u2019une équipe multidisciplinaire composée principalement de professionnels de la santé en service social, physiothérapie, ergothérapie, soins infirmiers, diététique et médecine.La composition de l\u2019équipe souligne bien l\u2019interdisciplinarité, nécessaire à la compréhension globale du malade âgé et à la continuité des soins.Le centre d\u2019accueil, le centre hospitalier de soins prolongés, l\u2019unité de soins prolongés d\u2019un centre hospitalier de courte durée et l\u2019unité de réadaptation pour personnes âgées, à condition qu\u2019ils soient pourvus d\u2019une équipe multidisciplinaire, pourraient être des milieux de formation gériatrique.Les principes généraux de fonctionnement d\u2019un milieu de formation en gériatrie s'appliquent également à l\u2019hôpital de jour et aux soins à domicile, mais d\u2019une façon différente.Le stage clinique en gériatrie devrait être obligatoire au même titre que les stages en médecine et en chirurgie.Sa durée doit être d\u2019au moins huit semaines, afin que l\u2019étudiant puisse faire une observation de la progression clinique d\u2019un malade âgé et connaître les alternatives à l\u2019institutionnalisation.Conclusion L\u2019enseignement de la gériatrie aux étudiants en médecine est aujourd\u2019hui une nécessité, dictée par l\u2019évolution démographique.Cet enseignement à caractère essentiellement multidisciplinaire doit être théorique et pratique, dispensé autant à l\u2019université que dans certains milieux choisis, hospitaliers et extra-hospitaliers.Cet enseignement de la gériatrie conduira les futurs médecins à rendre des services de santé mieux adaptés aux besoins réels des personnes âgées.Les formules qui ont été adoptées jusqu\u2019à maintenant dans notre milieu n\u2019ont malheureusement touché qu\u2019à une partie du problème en n\u2019appliquant souvent que des palliatifs extemporanés dont l\u2019économie est discutable.Il importe à présent de considérer le problème dans son ensemble et dans ses réalités et de relever le défi d\u2019appliquer des solutions proportionnées aux vrais besoins des personnes âgées, non seulement pour aujourd\u2019hui mais aussi pour demain.» p.1493 = Inhalateur buccal VANCERIL (Dipropionate de béclométhasone en inhalateur buccal) CLASSE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Corticostéroide en aérosol pour le traitement de l'asthme._ Indications: T de l'asthme justiciable d'une cortic e 1 Chez les asthmatiques qui ne répondent pas de façon satisfaisante au traitement classique ; 2.Chez les asthmatiques devenus dépendants des stéroides où il est sou- hartable de diminuer la quantité de stéroides administrés par voie générale Contre-Indications: 1.État de mal asthmatique ou en p de b taste ou rave .Tuberculose pulmonaure active ou latente non traitée.; 3.Infections fongiques, bactériennes ou virales non traitées de l'appareil respiratoire 4 Chez les enfants de moins de 6 ans Mises en garde: ; i 1.Les glucocorticoides peuvent voiler certains signes d'infection et de nouvelles infections peuvent survenir en cours d empl 2.\"LE DEVELOPPEMENT D'UNE CANDIDIASE PHARYNGEE ET LARYNGEE EST A REDOUTER CAR ON N'EN CONNAIT PAS LE DEGRÉ DE PÉNÉTRATION DANS LES VOIES RESPIRATOIRES.SI UNE CANDIDIASE APPARAIT, ON DOIT ARRETER LE TRAITEMENT AVEC VANCERIL ET PRESCRIRE DES MESURES THÉRAPEUTIQUES APPROPRIÉES\u201d.3.Chez les malades auparavant traités avec de fortes doses de stéroides par voie générale, le passage à VANCERIL peut causer des symptômes de sevrage fatigue, malaises et dépression.Dans les cas graves, une insuffisance surrénale peut survenir et nécessiter la reprise temporaire des stéroïdes par voie générale , 4.La sécurité thérapeutique de VANCERIL en période de grossesse n'a pas été établie.Si on l'emploie, on doit juger des avantages attendus par rapport aux risques éventuels pour le foetus, en particulier pendant les trois premiers mois de grossesse.Précautions: ; 1 Le passage d'un malade d'une médication stéroide par voie générale à l'inhalateur Vanceril doit se faire de façon très graduelle et sous étroite surveillance du médecin.On doit suivre les directives portées à la rubrique Posologie et mode d'emploi 2.Une diminution de la résistance à l'infection localisée, pendant la corti- cothérapie.a été signalée.3.Au cours de traitement à longue échéance, on doit procéder périodiquement à une évaluation de la fonction ypophysosurrénale el de l'état hématologique.4 Les agents de propulsion au fluorocarbone peuvent être dangereux si l'on en fait un abus délibéré.L'inhalation de concentrations élevées de vapeurs en aérosol a provoqué des effets cardio-vasculaires toxiques et même la mort, en particulier en cas d'hypoxie.Toutefois, les expériences ont confirmé la sécurité relative des aérosols quand ils sont employés convenablement et avec une ventilation suffisante.5.Il est essentiel de prévenir les malades qûe l'inhalateur Vanceril est une médication préventive que l'on doit prendre à intervalles réguliers, et non pas pendant ta crise d'asthme 6.L'effet des corticostéroïdes se trouve accentué chez les malades souffrant d'hypothyroidisme et chez ceux atteints de cirrhose.7 gh doit user avec prudence de l'acide acétylsalicylique conjointement avec les corticostéroides en cas d'hypoprothrombinémie 8 Les malades doivent aviser leurs médecins subséquents de l'emploi récédent de corticostéroides ; léactions anormales: Aucun effet secondaire majeur attribuable à l'emploi de l'inhalateur Vanceril aux doses recommandées n'a été signalé.Aucun effet général significatif n'a été observé quand la dose quotidienne était inférieure à 1 mg (vingt inhalations).Au-dessus de cette dose, une diminution du cortisol plasmatique, indiquant une suppression de la fonction cortico-surrénale.ut survenir.Les doses thérapeutiques peuvent provoquer l'apparition du andida albicans dans la bouche et la gorge.Chez certains malades, on a observé l'apparition d'un enrouement ou d'une irritation pharyngée qui a parfois nécessité l'arrêt du traitement.Le remplacement de stéroides par voie Bénérale par l'inhalateur Vanceril peut parfois dévoiler des symptômes d'allergie auparavant éliminés par le médicament par voie générale.Des états tels qu'une rhinite allergique et un eczéma peuvent donc se manifester pendant le traitement avec Vanceril, après l'arrêt des corticostéroïdes par voie générale et on doit les traiter comme il convient.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage peut causer des effets téroidiq é qui se f par des symp d'hypercorti- cisme et/ou de suppression de la fonction surrénale.Une diminution de la dose abolira certains de ces effets quand ils sont dus à une posologie excessive.La suppression de la fonction surrénale doit faire l'objet d'un traitement symptomatique.Posologie et mode d'emploi: Les doses optimales varient, mais la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 1 mg de dipropionate de béclométhasone (20 inhalations), et l'on ne doit pas commencer le traitement avant d'avoir enrayée la crise grave l'aide de corticostéroïdes par voie générale.Adultes: Deux inhalations (50 g chacune) trois à quatre fois par jour constituent la posologie d'entretien usuelle, Dans les cas graves, il est à conseiller d'enrayer les symptômes à l'aide de corticostéroïdes par voie générale avant de er le trai avec l\u2019inhal de dip de béclométhasone.Enfants: On ne dispose pas d'une information suffisante pour garantir la sécurité thérapeutique du médicament avant l'âge de & ans.Pour les enfants de plus de 6 ans, une inhalation (iQ #e) squ' quatre fois par jour.LA DOSE QUOTIDIENNE MAXIMALE DOIT PAS D PASSER 0 INHALATIONS POUR LES ADULTES ET 10 INHALATIONS POUR LES ENFANTS DE poms DE 12 ANS tant donné que l'effet de Vanceril dépend de la régularité de son emploi et d'une bonne technique d'inhalation, on doit instruire les malades de prendre des inhalations à intervalles réguliers.On doit aussi leur montrer la bonne méthode: expirer complétement serrer les lèvres autour de I'embout buccal et actonner l'aéroso! au cours de la période suivante d'inspiration.En présence d'une hypersécrétion de mucus.d'attaques graves d'asthme, d'infections ou de fortes concentrations atmosphériques des antigènes en cause, le médicament peut ne pas réussir à atteindre les bronchioles.Par conséquent, si un effet ne se manifeste pas aprés 7 jours, on devra prescrire un traitement approprié, y compris un bref traitement avec des corticos- téroides par voie générale, avant de recommencer l'emploi de l'inhalateur conjointement avec un broncho-dilatateur en aérosol.Les malades préalablement traités pendant de longues périodes à l'aide de corticostéroides par voie générale doivent faire l'objet d'une attention particulière au moment du passage à la béclométhasone.Au début, Vanceril et le stéroide par voie générale seront administrés conjointement pendant 10 à 14 jours, suivis d'un retrait graduel du stéroïde par voie générale.La diminution posologique doit équivaloir à 1 mg par période de 10 à 14 jours st l'on ne peut procéder à une surveillance médicale étroite et continuelle Il peut être possible de retirer te corticostéroide par voie générale plus rapidement si la posologie initiale était de 7.5 mg par jour & predmsone (ou l'équivalent) ou moins, ou encore si le malade est continuellement sous étroite surveillance médicale.Il se peut que certains malades ne puissent cesser complétement l'emploi de corticostéroïdes par voie générale.En pareil cas, ils continueront de prendre une dose minimale d'entretien en plus des inhalations de Vancerit Présentation: L'inhalateur Vanceril est un aérosoi-doseur, dispensant 50 ug par inhalation.Chaque cartouche fournit 200 inhalations dosées Inhalateur nasal VANCENASE (Dipropionate de béclométhasone en inhalateur nasal) Indications: VANCENASE est indiqué pour le traitement de la rhinite chronique et saisonnière, quand le traitement classique n\u2019est pas assez efficace ou qu'il est jugé insatisfatsant par suite de tolérance.Contre-indications: Tuberculose pulmonaire active ou latente non traitée ou infection bactérienne, virale ou fongique non traitée.Chez les enfants de moins de six ans et Jes sujets ayant une hypersensibilité connue à l\u2019un des ingrédients de la préparation Mises en garde: Chez les malades auparavant traités avec de fortes doses de stéroïdes par voie générale, le passage à VANCENASE peut causer des symptômes de sevrage: fatigue, malaises et dépression.Dans les cas graves, une (nsuffisance surrénalienne aiguë peut survenir et nécessiter la reprise temporaire des stéroïdes par voie générale.L'innocuité de VANCENASE en période de grossesse n'a pas été établie.Son emploi n'est pas recommandé pendant les trois premiers mois de ia grossesse.Quant à son emploi au cours du deuxième ou du troisième trimestre de grossesse, on devra peser les avantages thérapeutiques du médicament contre les risques qu'il peut comporter pour le foetus.VANCENASE n'est pas recommandé en cas d'antécédents de saignements de nez récidivants Précautions: Le passage d'un malade d'une médication stéroïde par voie générale à VANCENASE doit se faire de façon très graduelle et sous étroite surveillance du médecin.On doit suivre les directives portées à la rubrique Posologie et mode d'emploi.L'effet des corticostéroides se trouve accentué chez les malades souffrant d'hypothyroïdisme et chez ceux atteints de cirrhose.Les agents de propuision au fluorocarbone peuvent être dangereux si l'on en fait un abus délibéré.L'inhalation de concentrations élevées de vapeurs en aéroso! a provoqué des effets cardiovasculaires toxiques et même la mort, en particulier en présence d'hypoxie.Toutefois, les résuitats d'expérience témoignent de l'innocuité relative des aérosols quand ils sont employés convenablement et avec une ventilation suffisante.VANCENASE ne doit pas être employé pendant une crise d'asthme.On doit user avec prudence de l'acide acétylsalycilique avec des corticostéroides en cas d\u2019hypoprothrom- binémie.On doit aviser les malades qu'ils devront prévenir leurs médecins subséquents de l'emploi précédent de corticostéroïdes.Au cours du traitement avec VANCENASE, on ne doit pas perdre de vue la possibilité que surviennent une candidiase pharyngée, une rhinite atrophique ou d'autres modifications de la muqueuse nasale.La corticothérapie peut diminuer la résistance aux infections locates.Si des infections rhinopharyngées se développent au cours du traitement, on devra prescrire une autre médication appropriée.Le remplacement par VANCENASE d'une médication stéroide administrée par voie générale peut donner libre cours à des symptômes d'allergie auparavant inhibés par ce stéroide.En cas de réactions d'hypersensibilité au cours du traitement.on doit cesser l'administration du médicament Effets secondaires: Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont ceux auxquels on peut s'attendre lorsqu'on applique un médicament topique sur une membrane déjà enflammée.IIs comprennent une légère sensation de brûlure ou de picotements passagers qui nécessite parfois l'arrêt du traitement.Les autres effets secondaires observés chez les malades traités avec VANCENASE sont les suivants: irritation nasale, saignement de nez, éternuements, irritation et mal de gorge Posologie et mode d'emploi: VANCENASE ne doit être administré que par voie intranasale.La dose usuelle pour les adultes et les enfants de plus de six ans est une inhalation dosée à 50 gg dans chaque narine, trois à quatre fois par jour.La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 20 inhalations dosées (1000 ug ou 1 mg) pour les adultes et 10 inhalations (500 wg ou 0,5 mg) pour les enfants.La posologie subséquente peut être modifiée suivant la réaction du malade.On ne dispose pas de données suffisantes pour garantir l'innocuité du médicament chez les enfants de moins de six ans.Lorsque VANCENASE est employé conjointement avec VANCERIL, la dose quotidienne totale combinée ne doit pas dépasser la dose li dée de dipr de bécl h Les médecins doivent insister auprès de leurs malades sur la nécessité de la régularité du traitement et du bon mode d'emploi de la cartouche sous pression.H est important de bien dégager les voies nasales avant l'administration de VANCGENASE.On peut les dégager simplement en se mouchant ou par d'autres mesures thérapeutiques quand elles sont jugées nécessaires.Les malades préalablement traités pendant de longues périodes avec des corticostéroides par voie générale doivent faire l'objet d'une attention particulière au moment du passage à VANCENASE.Au début, on administrera conjointement VANCENASE et le stéroïde par voie générale pendant 10 à 14 jours, suivis d'un retrait graduel du stéroïde par voie générale.Lad logique ne doit pas dép 1 mg (pred ) tous les 10 à 14 jours, si l'on ne peut procéder à une surveillance médicale étroite et continuelle.Il peut être possible de retirer le stéroide par voie générale plus rapidement lorsque la posologie initiale était de 7,5 mg de prednisone par jour (ou l'équivalent) ou moins, ou encore lorsque le malade est continuellement sous étroite surveillance médicale.Chez tes personnes qui ne sont pas en mesure de cesser totalement l'emploi de stéroides par voie générale, une dose minimale d'entretien sera administrée en plus des inhalations de VANCENASE Présentation: VANCENASE est un aérosol-doseur qui se présente en cartouche munie d'un embout nasal spécialement conçu pour libérer 50 ug de dipropionate de beclomethasone chaque fois que l'on actionne le bouton- poussoir.Les cartouches contiennent un minimum de 100 ou 200 doses, suivant la teneur précisée SCHERING MONOGRAPHIE DU PRODUIT FOURNIE SUR DEMA DES PROFESSIONS TEE AUX MEMBRES SCHERING CANADA INC., POINTE-CLAIRE, (QUÉBEC) HOR 1B4.\u201cMarque déposée 1490 DE LA SAN ME MBRE (tem) L'UNION MÉDICALE DU CANADA DRIXORAL DRAGÉES Dragées à action soutenue DRIXORAL \u2014 Formule forte pour adultes procurant une action décongestionnante rapide et soutenue.avec une posologie b.i.d.pratique.DRIXORAL sos SIROP Sirop DRIXORAL \u2014 Préparation agréablement aromatisée qui permet de doser la posologie pour les enfants, les cas gériatriques et les autres personnes préférant un médicament liquide DRIXTAB\"Éouranés Comprimés DRIXTAB\u2014 Action décongestion- nante rapide et efficace pour les malades qui ne peuvent prendre de préparations à action prolongée DESCRIPTION Dragées à action soutenue dosées à 6 mg de maleate de dexbromphéniramine N.F et 120 mg de sulfate de pseudoéphedrine.Ces deux principes actifs sont répartis également entre le manteau d'enrobage de la dragée et son noyau à libération progressive, pour administration deux fois par jour.Le sirop DRIXORAL est titré à 1,5 mg de maléate de dexbromphéniramine NF et 30 mg de sulfate de pseudoéphédrine par cuillerée à thé (5 mi) Les comprimes DRIXTAB sont dosés à 2 mg de maléate de dexbromphéniramine N F et 60 mg de sulfate de pseudoephedrine INDICATIONS DRIXORAL et DRIXTAB sont indiqués pour le soulagement des symptômes de congestion des muqueuses dans les voies respiratoires supérieures, en cas d'allergies nasales saisonnières ou chroniques.de rhinite aigue et de rhinosinusite, de sinusite aigue et subaigue.de bloquage des trompes d'Eustache et d'otite moyenne séreuse PRECAUTIONS Le maléate de dexbrompheniramine peut provoquer une somnolence pouvant diminuer la faculté de condurre et d'effectuer d'autres tâches exigeant de la vigilance Éviter toute boisson alcoolique Le sulfate de pseudo- éphédrine peut causer un état de nervosité.d'agitation ou d'insomnie.Non recommande pour les femmes enceintes Ne pas administrer de dragées DRIXORAL aux enfants de moins de 12 ans.ni.de comprimés DRIXTAB à ceux de moins de 6 ans REACTIONS ANORMALES Une légère somnolence et une éruption cutanée ont parfois été observées chez des personnes recevant des dragées DRIXORAL TRAITEMENT DU SURDOSAGE Il n'existe pas d'antidote spécifique pour DRIXORAL ou DRIXTAB On doit suivre les principes établis pour tout surdosage médicamenteux.le traitement particulier dépendra des symptômes predominants observés POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI DRIXORAL, dragées: Pour adultes et enfants de 12 ans ou plus - une dragée DRIXORAL le matin et une autre au coucher En certains cas exceptionnels, l'administration d'une dragée toutes les 8 heures peut être nécessaire DRIXORAL, sirop: ! à 6 ans\u2014 % à 1 cuillerée à the toutes les 3 à heures.6 à 12 ans \u2014 1 à 2 cuillerées à thé toutes les 3 à 4 heures.Adultes \u2014 2 cuillerées à thé toutes les 3 à 4 heures DRIXTAB, comprimés: Adultes et entants de 12 ans et plus\u2014 1 à 2 comprimés.3 ou 4 fois par jour Enfants de 6 à 12 ans- 4 à 1 comprimé, 3 ou 4 fois par jour Renseignements thérapeutiques fournis aux membres des professions de la santé sur demande à Schering Canada Inc .Pointe Claire, (Québec) H9R 1B4 \u201cMarque déposée MEMBRE \"\u2019Marque de commerce (=~) I] 1S LEY ™ n > Dan à * \"AGE: { 4 i an ne EST 00 aconge Eur fi I Sy qu ous divers 2 faces User Vi LP his Bist: ie i iii : ty Ï ja Mg = Apion : _ A SNe Sa po \u201cny A 7 i # i i sa | À 5 | 4 BLOCAG i NI fi DES TROMP i | J SINUSITE.D'EUSTAC | A À ! via : à a= fi | 72m\u201d id (1) soula e de & cl @ 8% as we A PLO! 1CCO a Jol} ant EID rIxor i ) nges raû eegbrix airs SC des rationi rer D.3 = rite au Canada ; qu AEE, 2 plu sarge] zis ts \u2018 Jo m estion asale gemen ale neue -Rezls pale le à Bz ° eo.VO a; NE] dé i dl | at per eonge lonnant 3} Rec | Qu gam > a fi Drixor per ent de le) & fo & y 6 dragées IXORAL fl Ca ES eon da 3 jours SRG e mieux au malade ANTHISTAMINIAUE DÉCONGESTIONNANT ° ' gio.ofall vo 0 DRI se af El Ad Lin IS r rapport Jol) oI de Noles oRAGEE 3 A ACTION PROLONGED i ud tri a FESS?i oF W.et MontgCRgery, W.W SE o 210) gh arynao] NY D6 romotion limitée au corps médical 8 re ry ts 1: ya 2 Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Examens en gériatrie Le premier examen en vue du certificat de compétence particulière en gériatrie aura lieu à l'automne de 1981.Tous les candidats qui sont intéressés à se présenter à cet examen devront prendre connaissance de ce qui suit: Les candidats qui désirent se présenter aux examens en gériatrie doivent être détenteurs du certificat de spécialiste en médecine interne du Collège Royal.Les candidats qui désirent se présenter aux examens en 1981 doivent envoyer les détails de leur formation en gériatrie avec preuve à l'appui, à l'adresse ci-dessous, le plus tôt possible et au plus tard le 8 décembre 1980.Les candidats ne peuvent être admis à l'examen avant que l'appréciation de la formation soit terminée.|| n\u2019y a pas de frais à payer pour cette appréciation.On peut obtenir de plus amples renseignements à l'adresse suivante: La division de la formation et de l'évaluation, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, OTTAWA, Ontario, KIM 1P4.LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le ler mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oul, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Coliège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation: b) le livret de renseignements généraux au sujet des normes de formation et des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Cana da qui sont agréés par le Collège royal.5 Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l\u2018évaluation Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario KIM 1P4 Tél.: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA A 1 ju ir 2 3 gl Eu PR pis pr adh ald Fon id [al rahe ould re dat Sh cil it a 0.05), l'insulinémie était nettement plus basse (36 + 3 uU/ml vs 101 +6; p< 0.001).Chez les rats diabétiques, l'entraînement causa une franche diminution de la glycémie de base (177 + 22 vs 306 + 37, p< 0.01), qui demeura néanmoins supérieure à celles des rats témoins (p progré therapeuytiques reduisirent cette durée a 14 jours.hd a Puis, ce de nement de ft ee l\u2019antifongique le plus souvent prescrit au Canada.Et, du premier traitement de la Ft vaginale en 6 jours.A la Suite d'essais clinique ultérieurs aI Ingelheim présente un traitement de la 2 du temps.++ | LEE - Cangsten?cComprimég vaginaux el » jours de thérapie.3 LY ; Bx J Seulement 2 Comprim fox Canesten\u201d, introduits dans le vagin au coucher durant 3 jours\u2019 consécutifs assurent un traitement commode, d'une fois par jour durant 3 jours, pour fes femmes enceintes ou non, un taux élevé de guérison! peu \u2018d\u2019effets secondaires, une plus grande coopération x une > +g acceptation de la part des patientes.Rappelez-Vous, | la thérapie est la /2 du temps avec les comprimés vaginaux Canesten® e Oo EOox W- TOL SUS Ne vn >.O mr ONWVNS\u2014OO0OW *& \u2014- # SS Sw TOP rr NPC EDO OT SP \u2014 nny TV UOmoS \u2014 14+ Wo OO E \u201cOL Oa > TON += ou T Oo VOU E\u2014PR ND DOE TY non oO © \u2014 LO Je Ur WW Lust 30 wn \u2014 fe BD \u2014 3 VCO O= nO 3m \u2014 + d% P= OQ SOU v«-Ue£ PW ESTE st OCS £\u2014-\u2014U - mn -unos£uoce LY QL + A5 © = wn Y= [EY] vs Qe NOT - \u2014 NN ODER \"FT NU ~ USC N>0D0n \u201c \u2014 X_J \"VOT nN~0O V3 =++P TCLS OW Se om OCOOU É00 '~r\u2014O+LPLEC TOOL OL oO I EZOUNW- Oo EX STO oO Ohm nn C+ Ww \u2014 Q Ss n- OWN OS ao QO G+ Sx NV eno ST OU r+ - DD nNnr VP 0 »nNr\u2014 &% = 0 .5 ++ U J_UTD Un DEUS03E U#S HPHQOUV4\u2014-\u2014-00 DWO SH OPP oc VL LOM eS \u2014 +.wos \u2014 OO CrP PO 0+ © OO XO mM » = na- EF UNWU os WH Or 3.00% = OU \u2014 WV \u2014~\u2014 EWr\u2014 Sn -\u2014 nc Cc Vow ZOT 30 Sa 530\u2014 TD Ow as COV SO ox LOT 3253 DC O- S Sows = AI # + + TC NO TD OO Ln vw FO QO VT OW Q = \u2014 Ore COC © r\u2014 En 3% 0 \u2014r\u2014r\u2014\u2014-0 < E oO wnr\u2014 nn O v mm NO Qe OZ OUO#4W «GAS V#HSEDNWUW CWO + a\u2014 oC DW Comodo Le) UD NUT3SwWE =scs S&S+#wuQOU-\u2014 3 Ace ep + ô03EC OU WO OL Cr QQ a TUV#P#WVW\u2014- O\u2014 To \u2014 > OTUVOUODOTTE£ nn \u2014 4 CY O- Oc oT £ - 0m Y= Qe og \u2014 SX G- 3 - Or\u2014 & 3 vy +e S- Ow ey cE rAOU\u2014 ODO TW P= «OL T On NO wn or oO LV co Ac LO > nN > \u2014 cute o + on Oo = neo © TO C + Oe S\u2014 EFgroevumaoe +L cv POUT \u2014 TNC v = ==> us A+ Neo + 0 nom ON Cre OO Sn oT 2 TSI O30V0UD\u2014-SNUL\u2014EW LO S=- = Qo + 3e o Sr 50300 ~\u2014C A 4 3 JT u~\u2014 NOX Z2COWW +H RP \u2014 0D 9 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ATSIBILITE AUTRES QUE R_ROY™ TIGENES D'HISTOCOMP KYLOSANTE - AN EN LA SCILFROSE DE r\u2026'FEVOLUT IT ON AFP TEEUX SUR Tome 109 \u2014 Octobre 1980 13 1509 INFLUENCE D'UN PASSE INFECTIEUX SUR L'EVOLUTION DE LA SCLEROSE EN PLAQUES (SEP).G.Lamoureux et Y.Lapierre.Centre de recherche en Immunologie, Institut Armand-Frappier, Laval-des-Rapides, Québec.Nous avons étudié les données cliniques subjectives (questionnaire) de 251 patients (pts) de SEP selon qu'ils ont présenté dans leur enfance une histoire d'infections répétées des voies respiratoires supérieures (IRVR) \"MS type II\" ou qu'ils n'ont pas eu de passé infectieux \"MS type I\", 52% des SEP étudiés étaient du type \"MS type II\", comparativement ä 26% des 176 contrôles appariés pour l'âge, le sexe et le lieu d'origine.62% des pts du type 1 étaient des hommes (p Cette étude démontre également que certaines Zz 1seée sur -greffe, la survie d'une premi fique de rechercher cette assoc rein de cadavre chez 121 receveurs, entre juin 1973 et janvier 1980.Pe sions sanguines pré ene survie de 1 an de 82.5% pour 2 identit fique de l'identité HLA entre donneur et receveur est con- A2,28,9; B5,15,w35,18 qui ont une réaction cro ene irmé par une 3 t à long terme surtout, la survie des greffons (p< 0.01 globale- Nous avons étudié, en fonction des antigènes HLA et des transfu- ment et p < 0.005 après 3 mois) et ce, quelque soit leur nombre ou leur comparable à 2 identités, contre 48% pour 1 identité sans RC (p .v og co se a 0 HO us H oo = J 0 LU -HOmM TG J vd Q w oo dg =o 8~49 U \u2014 H oa g \u2014 WW PH nm 2g oO a eH vd HA EAU nv a ~ 8 .° .| H U gs «-3OU GA - us 0 uw» ve Acid\u201d a 3= Oo Ed 96 0 co ouveau vitamin Cia Creme TS 3.50En80un v og 10 0 w TH on > EU EST UU w go a= SDTYUHT oH BE HO 9 Ua oH a HN A~AH 3T 00 0 305 ° .° u9$ < 0 0 Oo OH UW Hn on v oon o | du VU UT\" BOXH OH 0H UUHD AN Itamin Cl e a, DEHoWN AW d-HO0UNW.o U8 = AU \u201c0 HAH 0 PO HB 80 wud aa oH WLU OU TH OH » dW 835 ea gH +o ~ Num ousH®.OL IA SJ 5825x5298 5798%8 Cag ; en A - - Indications: Le Vitamin À Acid Gel/Crème est indiqué pour =; 500885 Bq PRCT hang a l'application topique dans le traitement de l'acné vulgaire, ag ENS HA À \"10 > do 30Uv HE + principalement aux degrés |, ll et III où les comédons, les papules et 33 YS EF Ener 24088388 les pustules prédominent.Ay U = e=s- Hon nw > o g | Co , ; ; oa Lo = AT SUEZ U O-HO00 su 4 300 \\ Contre-indications: L'emploi du produit devrait être discontinué si Hs >< no HIN +H ~0o ag HY og wa !hypersensibilité l'un des ingrédient se manifeste Les vitamines = = 2 À ® 9 33 = = = 9 8 2 a = 2 3 9 8 g | et Acide sont contre-indiquées pendant la grossesse ou chez les .vd.femmes d'âge à concevoir un enfant.= © ~ 2 m = 29 ou =~ mn bot - 3 a ul = = Mise en garde: Lors de l'emploi du \"Vitamin A Acid Gel/Crème\u201d il 5 > 0 gw E 5 nl?3 9 3 Sa 2 = - 5 5 g 9 ! faut éviter soigneusement d'en appliquer près des yeux, de la < dd \u2018US UD A OUVGCUON AE CU % \u2019 ! = QO + .ù + bouche, des ailes du nez et des membranes muqueuses.Son = % 5 g 0 3 Has s_ ol 3 © go 2 3 © o i toni ' oH = 0 3H wr 9 Hen 3 VO U ; emploi topique peut causer de l\u2019érythème local sévère et de la 5H.9582-85 m8 3 a0nHyÿk5058%5 desquamation à l'endroit de l'application.Si le degré de l\u2019irritation H kl 2 2= £ 0 0 & A as 5 se m0 5 n 3 3 o ys ; Pas Sn oe ~~ o\u2026 ss - locale l'exige, le patient devrait être averti d'employer la médication 230 x \u201cEU NHO 9 ow ws he moins fréquemment, d\u2019en cesser l'emploi temporairement ou NO OU + HI ~O +0 wR gN Oo À complètement = H HW0CU HEOOARQ -0 80 Le ~ 0 p : Ho +0 hod EmgOEH HU 80d d oH Précautions: Les médications topiques concomitantes et autres 2 = 5 = 3 = v Ë EZ .Z0 i 5 = g a 2 agents de desquamation (soufre, résorcinol, acide salicylique) ne Ee = & g ra g 8 2 9a ° 2 = = = a +o a 2 k Æ ÿ devraient être employés Quiavec prudence.3 cause de a possibi 2 = g no = o A d g 0 ge @ gd 0 ° \u2018interaction avec la trétinoïne.Lorsque l'on change de médication : = : \u201capi \u2018 : Sr ., - ~ pour le \u201cVitamin À Acid Gel/Crème\u201d il serait sage d\u2019attendre que la 5 8 3 a Br 7 = 2 a ht © 2 ® og tn se?2 3 ion dûe à icati écé i gf obvd OB HEU\u201d gun ne desquamation dûe à ia médication précédente se soit calmée.= 2 5 25 dnosS fe 0 800838 0d En raison de l'augmentation de la sensibilité a la lumiére solaire au ©\u201c 0 ga v 0 = 2 + g A = o 7 2 ÿ + 24 : aoe ; fi ; - + * \\ chez les patients souffrant de coups de soleil, l'emploi de \"Vitamin [3 = d eus vu TA puNnadeys DEEE à À Acid Gel/Crème\u201d n'est pas conseillé avant que la peau soit guérie.a H dA JT O g do = n Nw Uvog cg oH L'exposition à la lumière solaire, ainsi qu'aux lampes solaires, = 5 3 = g d 5 7 2 = = & ÿ 3 : + & = 5 3 : 5 evrait être minimisée durant le traitement au gel/crème.\u201c .\" Des précautions similaires sont conseillés en ce qui concerne les 252 05/08\" aocHa29ÿ 28.828227 ' savons et nettoyeurs médicamentés ou abrasifs, les savons et les HA ® HHUHVHOUNUVOHHW HO OG a Uo ; ati dre à = > ddan HW.du = cosmétiques ayant de puissants effets dessicatifs, et les produits à ce og WW Mg UV QOUN 4 U 3 © O Mm MA OE 0 Mm TU WT Jn JW EU V0 haute teneur d'alcool ou les astringents.Si la médication est appliquée avec excès, les résultats obtenus ne seront ni plus rapides, ni meilleurs, mais des rougeurs marquées, de la desquamation et une sensation de gêne peuvent survenir.Effets secondaires: Chez les patients très sensibles la peau peut devenir croûteuse.Si cet effet se produit, l'application du gel devrait être interrompue jusqu'à ce que la peau soit guérie; les applications subséquentes devraient être ajustées à un niveau tolérable pour le patient.De l'hyper- ou hypopigmentation peuvent se produire lors d'applications répétées du gel/crème.Une sensibilité accrue aux rayons solaires a été rapportée.Toutes les réactions adverses semblent réversibles quand le traitement est discontinué.Posologie et administration: Le \u2018\u2019Vitamin À Acid Gel/Crème\u201d devrait être appliqué quotidiennement, de préférence au coucher, sur la peau, là où les lésions acnéiques apparaissent, en employant suffisamment du gel/crème non huileux pour couvrir légèrement la région affectée.L'application peut causer une sensation transitoire de chaleur ou de légers picotements.Dans les cas où il a été nécessaire de cesser temporairement la thérapie ou de réduire la fréquence des applications, la thérapie peut être reprise ou la fréquence d'application augmentée quand le patient est capable de supporter le traitement.Il serait aussi à noter que tout comme certains patients requièrent des applications moins fréquentes, d'autres répondent mieux à des applications plus fréquentes du gel/crème.Le changement de la fréquence des doses devrait être dicté par de soigneuses observations de la réaction thérapeutique et clinique, et de la tolérance de la peau.Une exacerbation des lésions inflammatoires peut se produire pendant les premières semaines du traitement.Cette réaction provient de l'action de la trétinoïne sur des comédons et des papules profonds préalablement invisibles et ne devrait pas être considérée comme une raison de cesser la thérapie puisque cet effet ne laissera généralement pas de séquelles, malgré que ce puisse être déconcertant pour le patient non averti.La formation de \u201cperles\u201d indique un.emploi excessif de la médication.Des résultats thérapeutiques devraient être visibles après deux à quatre semaines de traitement, mais les résultats peuvent prendre de six à huit semaines avant d'atteindre l'efficacité optimale.Lorsque les lésions acnéïques ont répondu de façon satisfaisante, l'amélioration peut être maintenue avec des applications moins fréquentes, mais le traitement devrait être poursuivi jusqu'à ce que la rémission complète ait été obtenue.Présentation: Le \"Vitamin A Acid Gel\u201d est disponible en gel à 0.05% 24 i ré- fi tiquement dans le Le bromotétramisole ée ciné - Le bromotétramisole qu te.ROLE DE LA PHOSPHATASE ALCALINE.C.PetitClerc, J.M.Bigonnesse*, M.Martel* et G.E.Plante, Dépts de Biochimie et Physiologie, Univ.de Sherbrooke.Des substrats de ALP, comme B-glycéro-P, p-nitrophényl-P et flavone-P, compétitionnent Pi au point d'abolir toute incorporation.L'arséniate est aussi un excellent compétiteur.Un modèle d'action est présenté.Afin de voir s'il existe une relation entre l'activité phosphatasi- que (ALP) des bordures en brosse du rein (BB) et le transport Nat dé- Nous démontrons que parmi les diverses phosphoestérases de BB, ALP est la composante majeure en ce qui touche l'incorporation de Pi à Le transport Nat dépendant de Pi est inhibé de la même façon par arsénia les substrats de ALP et par 1' Les résultats suggèrent que ALP est impliqu transport actif de Pi mais ne semble pas constituer l'étape détermi- pendant du phosphore inorganique (Pi) certaines propriétés cinétiques de ALP et du transport de Pi ont été étudiées sur des vésicules de BB.augmente le taux d'incorporation (300%) de Pi tout en inhibant ALP.duit ALP de 50 fois n'affecte le transport de Pi que par un facteur 2.TRANSPORT DU PHOSPHORE INORGANIQUE DANS LES VESICULES DE BORDURE EN 3 en tube de 25 g.= ' Le \"Vitamin A Acid Crème\u201d est disponible en crème à 0.05% en tube a | de 259.a Une monographie compléte du produit est a la disposition des 2 | médecins, sur demande.PAAB >\u201d ; VAAGC: JA:F:621 2/80 CCPP A .a \u201c | [75] ~ 5 O g ; | [4 = o fi a A Eg id manif É ™ Lo aN ju , Tome 109 \u2014 Octobre 1980 1515 \u2018 pi HE: i \u2019 } ff i 1516 éprouvée contre les brûlures Flamazine\u201d indiquée pour les ulcères de jambe Renseignements posologiques Nom chimique Argent 2-(4-aminobenzènesulfamide) -pyrimidine.Description La sulfadiazine d'argent se présente sous forme d'une légère poudre blanche stable, tres faiblement soluble dans l'eau et la plupart des solvants organiques, mais facilement soluble dans l'acide nitrique et les solutions d'ammoniaque concentrées.Composition Sulfadiazine d'argent à 1% dans un excipient crémeux.Action L'action de l'argent 2- (4-aminobenzénesutfamide) -pyrimidine est bactéricide.Une faible partie de l'ingrédient actif est absorbée: la sulfadiazine d'argent agit comme un dépôt du médicament qui libère lentement la portion de sulfadiazine en imprégnant les débris cellulaires et les micro-organismes de la plaie causée par la brûlure.L'argent demeure en grande partie à la surface de la plaie.L'activité bactéricide de la sulfadiazine d'argent opère dans un trés court délai et les études expérimentales portent à croire qu'elle agit principalement sur la membrane cellulaire des bactéries.La sulfadiazine d'argent inhibe l'A.D.N., l'A.R.N.et les synthèses protidiques, ce qui peut expliquer son activité bactéricide.La sulfadiazine d'argent a fait preuve d'efficacité \u2018in vitro\u201d contre différentes souches des pathogènes suivants isolés de brûlures infectées: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, E.coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Aspergillus niger, Candida albicans.Indications et emplois cliniques fl ine est indiquée comme t t compl taire et p f de l'infection dans les cas de brûlures graves et d'ulcères de la jambe, elle fait preuve d'une efficacité particulière contre les organismes Gram négatifs, tels que les Pseudomonas aeruginosa.Flamazine n'a pas provoqué de troubles électrolytiques, d'acidose ou d'hyperventilation subséquente.Elle cause très peu de sensibilisation cutanée et son application est indolore.Flamazine ne cause pas d'argyrie et ne tache ni la peau ni le linge de lit.L'éventualité d'une résistance bactérienne à Flamazine semblerait très faible.On a noté cependant un désavantage dans ie retard de la dispersion des escarres de la brülure, en raison de l'absence de bactéries qui contribuent à cette dispersion par la production d'enzymes protéolytiques et la stimulation de la leucocytose.Contre-indications Flamazine est contre-indiquée chez les femmes d'âge nubile, sauf si la région brûlée dépasse 20% de la superficie du corps, ou si à l'avis du médecin le bienfait escompté dépasse les risques.De plus, parce qu'on sait qu'un traitement aux sulfonamides est susceptible d'augmenter la possibilité de l'ictère nucléaire, Flamazine ne doit pas être employée chez les femmes enceintes arrivées à terme, chez les nouveau-nés prématurés ou les nouveau-nés au cours du premier mois de vie.Mise en garde II ne faut pas employer Flamazine chez les malades que l'on sait ou soupçonne sensibles aux sulfonamides.Précautions 1 faut user de prudence dans l'emploi de Flamazine en présence de troubles de fa fonction hépatique ou rénale.|! faut appliquer la crème à l'aide d'un gant ou d'une spatule stérile.Chaque pot ou tube de Flamazine ne doit servir qu'à l'usage d'un seul malade et il faut jeter tout excédent de crème dès le traitement terminé.|| faut garder Flamazine dans un endroit frais.Effets secondaires On a observé une sensibilité, mais à une fréquence inférieure à celle qu'on a notée à l'emploi d'autres suifonamides.On a démontré une baisse occasionnelle du nombre des globules blancs, mais on ne croit pas que ce phénomène soit relié au traitement en soi, mais on croit plutôt qu'il serait plus vraisemblablement fonction de l\u2019état du malade brûlé.Symptômes et traitement de surdosage Etant une substance pour application topique, Flamazine ne mène pas, de par sa nature, à un surdosage par voie générale; en application topique elle a fait preuve de très peu d'effets toxiques chez les animaux d'expérimentation, et les situations cliniques dans lesquelles elle a été étudiée sant telles qu'il n'a pas été possible de constater des preuves de toxicité générale, s'il y en a.Les études d'absorption qui indiquent que seul un faible pourcentage de sulfadiazine est absorbé (et pratiquement aucun pourcentage d'argent) portent à croire qu'un surdosage à la suite d'administration topique, même sur une peau brûlée, est un problème très peu probable.Posologie et administration I! faut appliquer Flamazine localement en une couche d'environ 3 à 5 mm d'épaisseur à l'aide d'un gant ou d'une spatule stérile, tous les jours ou plus souvent selon le besoin.On peut appliquer un pansement sur la plaie ou la laisser à l'ais libre.Le traitement peut durer de quelques jours à plusieurs mois, selon la nature et la gravité de la plaie.[| faut poursuivre le traitement jusqu'à l'obtention d'une guérison satisfaisante ou jusqu'à ce que le siège de la brûlure soit prêt à recevoir une greffe.Il ne faut pas retirer le médicament du régime thérapeutique tant que dure la possibilité d'infection sauf en présence de réactions secondaires.Forme posologique Flamazine est présentée sous forme de crème contenant 1% p/v de sulfadiazine d'argent en pots de 500 g et tubes de 50 g.Monographie intégrale disponible.,-7- oN y x H #4 U M v 2 Q £ 60 ~N Ug - ~~ U£ mn À 0H 0 sou rl UW vou 1e x L'UNION MÉDICALE DU CANADA acy Laborato l \u2014 ET DIABETIQUE .pugoux- G A.- ar Toews LE REIN NORMAL + CETONT QUES -= orf Es nr Lor EF SAT TON N 4A | Tome 109 \u2014 Octobre 1980 UTILISATION DES CORPS CETONIQUES PAR LE REIN NORMAL ET DIABETIQUE.G.Lemieux, M.Achkar*, C.Lemieux*, P.Vinay et A.Gougoux.Laboratoire de Néphrologie, Hôtel-Dieu de Montréal et Université de Montréal.Des tranches de cortex rénal de rats Wistar ont été incubés 3 pH 7.4 en présence de bêta-hydroxybutyrate ou d'acétoacétate à des concentrations de 1 et 5 mM.Un diabète sucré a été induit par l'administration intraveineuse de streptozotocin à la dose de 100 mg/kg.Deux groupes de rats diabétiques ont été étudiés, l'un traité avec insuline et l'autre chez lequel une céto-acidose a été induite.Chez ce dernier groupe les bicarbonates plasmatiques ont chuté de 28.9 i 13.2 mmol/l.Chez les animaux normaux le bêta-hydroxybutyrate a été capté au rythme de 10.8 jmol/min/g de tissu humide et l'acétoacétate de 14.5 umol pour une concentration dans le yilieu d'incubation de 1 mM.A 5 mM la captation de B-OH est de 18.1 et d'acétoacétate de 16.8 pmol/min.Ces valeurs n'ont pas varié chez les rats diabétiques traités par insuline de même que chez des rats en acidose (NH,C1) ou alcalose (furosémide) métaboliques chroniques.Nous avons démontré que le tissu rénal transforme une partie du bêta-hydroxybutyrate capté en acétoacétate et vice versa.Chez les rats diabétiques céto-acidotiques on assiste 3 une chute de 40 3 657 de la captation de B-OH et d'acétoacétate a 1 mM.Cet effet est moins marqué à 5 mM.Durant l'incubation avec un corps cétonique on retrouve un excès d'un autre corps cétonique dans le milieu ce qui annulle toute oxydation possible du corps cétonique initial.Nos études indiquent que chez les rats diabétiques avec céto- acidose la captation des corps cétoniques est diminuée et que le rein est incapable d'oxyder ces derniers.28 Le re x 1 e5sus 7 clhiroandt eo.que.ca.INFLUENCE DE L'OESTRADIOL ET DE L'HALOPERIDOL SUR LE CONTENU ET LES RE- CEPTEURS DES PEPTIDES OPIACES DANS LE CERVEAU DE RAT.Y.Mérand, N.Barden, D.Rouleau™et A.Dupont, Lab.Endo.Molec., CHUL, Québec G1V 4G2 L'existence d'une interrelation entre les peptides opiacés et les amines biogènes du système nerveux central a déjà été démontré.Connaissant l'effet antidopaminergique des oestrogènes, nous avons donc étudié l'influence de la 178-oestradiol sur la capacité de liaison des récepteurs opiacés et sur le contenu de ces peptides morphinomimétiques dans diverses structures du cerveau de rat.Des rates ovariectomisées bilaté- ralement furent traitées pendant 21 jours avec une solution contenant soit de la 178-oestradiol (1 ug, b.i.d.pendant 21 jours) ou.de 1'halopé- ridol (0.5 ng/kg, b.i.d.pendant 7 jours et 1 ug/kg b.i.d.pendant 14 jours).L'oestradiol et l'halopérido] diminuent l\u2018affinité de la liaison de la met-enképhaline pour son site récepteur de haute affinité dans le thalamus et le nombre de sites de ce même récepteur dans l'hypothalamus.Dans le striatum, l'affinité est diminuée et le nombre de sites augmenté pour les récepteurs se liant avec la met-enképhaline par le traitement à l'halopérido] et pour ceux se liant avec la dihydromorphine par le traitement à l'oestradiol.L'halopérido] provoqua une augmentation du contenu en met-enképhaline dans le striatum alors qu'un abaissement des niveaux de ce pentapeptide était observé dans le globus palli- dus.La relation observée entre les différents niveaux de met-enképha- line et l'affinité des récepteurs opiacés suggère que le contrôle de ce peptide est associé aux amines biogènes du système nerveux central.RECEPTEURS NUCLEAIRES DE LA T3 DANS LE CERVEAU ET LE CERVELET DE RAT AU COURS DU DEVELOPPEMENT.P.Coulombe, J.Ruel* et J.H.Dussault, Dépt.d'Endocrinologie-Métabolisme, CHUL, Ste-Foy.Les hormones thyroidiennes jouent un rôle primordial dans la maturation du système nerveux.De plus, plusieurs évidences expérimentales suggèrent que la première étape dans l'initiation du mécanisme d'action des hormones thyroidiennes est la liaison de ces dernières à un récepteur nucléaire.Nous avons donc entrepris de mesurer la concentration de ces récepteurs dans le cerveau et le cervelet aprés solubilization dans le NaCl (0.4 M).Dans le cerveau, la capacité de liaison (BC) de la T3 est de 0.342 + 0.02 pmole/mg protéine nucléaire (moyenne + ETM) a 5 jours, diminue de façon constante jusqu'à 30 jours où elle atteint les valeurs adultes (0.210 + 0.01).Dans le cervelet, BC est de 0.211 + 0.06 et diminue jusqu'äà 0.160 + 0.02 chez l'adulte.Dans le cerveau, comme dans le cervelet, BC est significativement plus élevée à l'époque néonatale que chez l'adulte (p Uno +O 3 ELUUVOUœOS$ vac >c0 NUL Coc rrunmwmocCOod Sc Oo> Se - UO COU ~~ OC WRC ES\u2014 CAWW I © nn SWS Wn > ous o C= ME\u201c Q+LY% OVOP - WIWOU IC Ou Bee + \u2014- + oc U U #9-+\u2014\u2014 LL + © ~- ZMOLP EPC COT UY ~ © wnv cac ao o-oo LE Oo ve Ooo cou UD SU Ur + fr C\u2014O pH5529587 wc =m COO Se O% UD Ur Q- = ow DOH De vEes vw CC O% anis > = ED GUY & C= mm on 4 Twn OEY © œuT WU \u2014 Orc © © Us -_ 23240900 0+ \u2014 OO wn 3 C QTV Vv Uv~L\u2014cCcOE © T\u2014~ >- VUE LS OOmo mo DC\u2014-WUTO TNOU I CX SW TV \u2014 OWL ee I ee VN Nr SA on wma \u2014 Lc SCwVwI LE \u2014 un 3>053053I 30 \u2014_o 0 37-QUVTO- ICTUIV#\u2014-CU\u2014- 0-03 Oa + DUEQU#DT\u2014-S\u2014-QOUDWAVHCES\u2014 \u20ac O0 L'activité biologique de NGF de cordon humain fut confirmée par l'induction de la croissance En conclusion, le sang de cordon Chez 18 n-nés de grossesses normales, la concentra- humain contient du NGF avec un gradient V > A, compatible avec une ori- tion du V-NGF était significativement plus élevée que celle de l'artère étaient similaires, alors que dans 1 seul cas, la concentra- Chez 15/18 n-nés, V-NGF excédait A-NGF, chez 2 n-nés les con- gine placentaire qui pourrait induire la maturation du SNC du fetus hu- tion de A-NGF était supérieure à celle de V-NGF.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a ar PPT TETE RTE wo.SONIA US MASSE Pfourtaut M LE CARDIOVA BER MSPRCES ANTMAT Dios COMPARATIVE FERMENT ICS A = 1.01 DANS 12 = LANOCORT INE LA PROOF OME DE = Arr CPE PEE FI IIMITS NADA Tome 109 \u2014 Octobre 1980 33 35 haute att ini te de tu brary yt der Ti alt son cher \\*UMA dans le cerveau dd distribution cle régions NOY aux hypothalami\u2014 PYpophyse- a.DEV FORMES MULTIPLES DE LA PRO-OPIOMELANOCORTINE DANS LE LOBE INTERMEDIAIRE DE L'HYPOPHYSE DE RAT.S.Fortin*, E.Lemieux* de Biochimie, Université de Montréal.La pro-opiomélanocortine, le précurseur commun de l'adrénocortico- tropine (ACTH) et de la B-lipotropine (B-LPH), est la protéine la plus abondante synthétisée par le lobe intermédiaire de l'hypophyse après une incubation d'une heure en présence d'acides aminés radioactifs.Par la méthode d'électrophorèse en deux dimensions, trois formes principales de cette protéine sont observées.Elles ont été caractérisées par leur poids moléculaire apparent et leur point isoélectrique : forme I (M, : 34,000; pI : 8.2), forme II (M : 36,000; pI : 8.2) et forme III (M, : 35,000; pI : 7.3).En empêchant la glycosylation par la tunicamycine, les formes I et II sont remplacées par la forme I, (M_ : 32,000; pI : 8.2) et la forme III est remplacé par la forme T9 (M_ 33,000; pI : 7.3).L'analyse de leurs fragments tryptiques par électrophorèse sur papier a haut voltage montre qu'elles contiennent toutes deux les séquences (1-8) de l'ACTH et (61-69) de la B-LPH.Par contre une digestion partielle avec la protéase de S.aureus (souche V8) génère des collections différentes de peptides, ce qui prouve qu'elles sont caractérisées par des squelettes peptidiques différents.En conclusion, la glycosylation n'est pas le seul processus impliqué dans la diversité des formes du précurseur.La présence de plusieurs formes caractérisées par une séquence différente d'acides aminés suggère 1) qu'il existe plusieurs gènes codant pour cette protéine et 2) que la maturation de la pro- opiomélanocortine pourrait être contrôlée au niveau de l'expression génétique.EFFETS DU NITROPRUSSIATE (NP), DE LA NITROGLYCERINE (TNG) ET DE LA PHENTOLAMINE (PH) SUR L'HEMODYNAMIQUE ET SUR LES DEBITS SANGUINS CHEZ LE CHIEN.L.Dumont*, R.Parent* et C.Chartrand.Hôp.Ste-Justine, Mtl.Nous avons étudié les effets d'une perfusion prolongée (15 min) de NP, de TNG et de PH sur la dynamique cardiovasculaire et sur les débits sanguins régionaux (microsphères radioactives, 9-10 u) chez le chien éveillé (N = 15).Après 15 minutes de perfusion les 3 substances induisent une baisse de pression artérielle équivalente (-14 a -177%, p < 0.05).Seul la PH affecte le rythme cardiaque (+757, p < 0.05).Le volume d'éjection systolique est diminué par les 3 substances (NP -20%, TNG -14Z, PH -40Z, p < 0.05).Le débit cardiaque est diminué de façon significative sous TNG.Le travail et la puissance ventriculaire gauche sont aussi affectés.L'ensemble des débits sanguins myocardiques régionaux est affecté: (NP = -15%, p < 0.05), (TNG = -18%, p < 0.05) et (PH = +30%, p < 0.05).Les débits sanguins mésentériques sont tous diminués de façon significative: Rate: NP -12%, TNG = -127Z, PH = -17%.Intestin: NP = -16%, TNG = -20%, PH -16%.Foie (artère hépatique): NP = -13Z, TNG = -18Z, PH = -16Z.Le débit cervical ainsi que le débit rénal ne sont pas affectés de façon significative.Ces résultats suggérent que le NP, la TNG et la PH, tout en provoquant le même effet hypotenseur, induisent des réajustements différents au niveau de certains paramëtres hémodynamiques et de certains débits sanguins périphériques., P.Crine, Département 34 36 ravageurs 2 fe-une-es ia 4 «+ 4 Dae Conf femme Certbtules 5 NGF avec wan maid 4 ooo erin mma te ° = ETUDE COMPARATIVE DES EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA NEUROTENSINE CHEZ DIFFERENTES ESPECES ANIMALES.P.Terriault* H.Elhilali* P.Casey\" F.Rioux* S.St-Pierre* A.Gervais.Cardiologie, CHUS, Sherbrooke.La Neurotensine (Nt) est un tridécapeptide naturel dont l'action hypo- tensive a été démontrée chez le rat.Notre étude a pour but d'évaluer les actions cardiovasculaires de Nt chez d'autres espèces tel que le BR mouton, le chien, le porc, le lapin et la chèvre.La pression artériel- Ë le (PA), la fréquence cardiaque (FC), le flot carotidien diastolique 3 (Fd) et systolique (Fs), la pression de l'arté@re pulmonaire (Pap), le débit cardiaque (Q), la résistance artérielle périphérique (R) et 1'ECG ont été analysés chez ces animaux anesthésiés lors d'injection en bolus I.V.Chez le mouton, nous obtenons une dose-réponse entre 500 et 2000 ng/Kg et le tableau suivant illustre les résultats obtenus en Z d'augmentation (#) ou de diminution (/) aux doses de 2000 ng/Kg: -PA FC Fd |.Fs Pap Q R À 51.47) f 48.27 / 67-41 À 78.97 % 26.27| 4 25.97 | 21.52 Les B-bloqueurs abolissent l'effet chronotrope et diminuent l'action hypertensive de 67%.Cet effet presseur semble être également dû aux effets a-adrénergiques.Chez les autres espèces, nous observons une hypotension qui varie de O à 20% sans variation de FC.CONCLUSION: 1.Chez le mouton, la Nt aurait un effet indirect via les cathécolami- nes ou un effet direct stimulant sur le myocarde et les muscles lisses des vaisseaux.2.Chez les autres espèces, cette action serait masquée par une absence de récepteur ou par la libération d'une substance vasodilatatrice endogène.LE PROPRANOLOL : UN INHIBITEUR SELECTIF DE LA SYNTHESE DE THROMBOXANE A».F.M.Gbeassor*, J.H.Grose et M.Lebel, Service de Néphrologie, l'Hôtel- Dieu de Québec.Nous avons entrepris cette étude en vue de déterminer si le pro- pranolol affecte la biosynthèse de thromboxane A, (TXA, ) et de prosta- cycline (PGL ).L'isoprotérénol et l'indométhacine sont aussi testés comme drogues de référence.Les microsomes de plaquettes humaines (MPH) et de vésicules séminales de mouton (MVSM) sont utilisées comme sources d'enzyme.L'incubation d'acide arachidonique avec les MPH à 37°C pendant 15 min, en absence de tout cofacteur génère la TXB, (12%) (métabolite stable de TXA, qui est un puissant vasoconstricteur et un stimulant de l'aggrégation plaquettaire).Dans les mêmes conditions, on obtient avec les MVSM, la synthèse de 6-ceto-PGF,a (6KF,0 ) (41%) (produit stable de dégradation de PGI, qui est un puissant vasodilatateur et un puissant inhibiteur de l'aggrégation plaquettaire).En présence de MPH, le propranolol (0.1 & 7 uM) et 1'indométhacine, mais non l'isoprotérénol qui est sans effet notoire, inhibent la synthèse de TXA, selon une relation dose-effet.Par contre dans le système de MVSM, seul l'indométhacine inhibe de façon significative la synthèse de PGI,.Ces résultats démontrent que le propranolol inhibe la synthèse de TXA,, mais non celle de PGI»; ce qui pourrait avoir une importante implication dans les propriétés antihypertensives et cardio- protectrices des g-bloquants. gr *Marque déposée \u2014 Droit d'usage Sais | syne Thérapé pil esd eff gipatlr quresel ere ui {ll von | elec ged dsl qu'au fey pers Paso el Adute pis J dei deb Lado nee chaqu mel fra toisi selles de 1 Adm Un frit form mas pref avec Sm des ei Im dans I Ee J se | SÉCHÈRESSE VOUS CAUSE vu Mis I oss GOLAGE augmente l\u2019efficacité du mouillement naturel des intestins IN à permettant de perméabiliser les selles dures et sèches et de les garder molles et souples.GOLAGE est efficace, n\u2019engendre pas l'habitude et n\u2019entraîne pas de stimulation, ni d\u2019irritation laxative.Son action en douceur minimise la douleur et l'effort, s\u2019avérant ainsi d\u2019une très grande utilité, en particulier, chez les opérés, les jeunes enfants, les patients âgés et les femmes qui viennent d\u2019accoucher.ÉMOLLIENT FECAL (dioctyl sulfosuccinate de sodium) Un moyen naturel de soulager la constipation Candiac.Québec JSR 1J1 Renseignements thérapeutiques à la page 1521 CO-115 1 10 mM Tome 109 \u2014 Octobre 1980 CO-1159F ?él BRISTOL Unité de Bristol-Myers Canada Inc Belleville, Ontario K8N 5C2 Candiac.Québec JSR 1J1 LABORATOIRES BRISTOL DU CANADA pourrait en résulter une trop grande absorption de l'huile.sulfosuccinate de sodium, bouteilles de 250 ml.sirop contient 20 mg de dioctyl *Marque déposée \u2014 Droit d'Usage Effets Secondaires Aucun effet secondaire n'a été rapporté.masquer le goût amer.Il est dans 100 mi de solution à lavement.un demi-verre de lait ou de jus de fruits, ou en l'incorporant a la formule du nourrisson, afin de sulfosuccinate de sodium, flacons de 60.Gouttes\u2014chaque ml de Présentation Chaque capsule marron contient 100 mg de dioctyl avec de l'huile minérale, car il pas être administré simultanément complets fournis sur demande.fractionnées, par exemple, deux ou trois fois par jour.L'effet sur les selles est généralement apparent de 1 à 3 jours après la dose initiale.Administrer le Sirop Colace dans préférable de prendre les capsules 5 mi des gouttes (50 mg) dans 90 ml de solution a lavement; lavement évacuant: 1 mi des gouttes (10 mg) Mise en Garde Colace ne devrait solution contient 10 mg (1%) de dioctyl sulfosuccinate de sodium, flacons de 25 ml avec compte- gouttes.Sirop\u2014chaque 5 mi de Renseignements thérapeutiques avec de l'eau.Lavement à rétention: \u201cawe BX adh Code pl Adultes et enfants Thérapeutiques dioctyl sulfosuccinate de sodium Sommaire \u2014 Renseignements GOLAGE us âgés.jusqu'à 3ans.de3à6ans.de6à12ans.Posologie Dose journalière habituelle par voie buccale: intestinale est adéquate péristaltiques sont contre-indiqués.Indications Lorsque la motilité , chez les patients gériatriques et ceux atteints d'une maladie dures et sèches, particulièrement chronique; pour minimiser la La dose de Colace requise pour 40-120 mg ou autres quand tout effort doit 20-60 mg est efficace pour traiter la con- dans les cas d'affections cardiaques stipation causée par des selles défécation douloureuse en présence de pathologie anorectale; une réponse optimale varie selon chaque cas.On peut obtenir de Colace étre évité, et lorsque les stimulants meilleurs résultats avec des prises 100-200 mg 10-40 mg INCIDENCE DE CEPHALEES VASCULAIRES CHEZ DES PATIENTS AVEC CORONAIRES NORMALES.5S.Gosselin *, A.Gervais, M.Lebel# S.Malo, J.Reiher*.Départements de cardiologie et neurologie, CHUS, Sherbrooke.Le but de l'étude visait à établir la relation possible entre les spasmes artériels coronariens et cérébraux.Il s'agissait d'une étude prospective qui consistait à revoir un groupe de patients s'étant présentés au CHUS pour des douleurs thoraciques suggérant une ischémie myocardi- que.Ces patients avaient tous subi un cathétérisme cardiaque avec coro- narographie dont les résultats n'étaient pas connus au moment de l'entrevue.Chez chaque patient, la présence de céphalées vasculaires, qu'elles soient concomitantes ou non aux douleurs thoraciques, a été documentée.Soixante-cinq patients évalués cliniquement ont par la suite été divisés en deux groupes selon que leurs coronaires étaient normales (26 patients), ou qu'ils présentaient une ou des sténose(s) coronarienne(s), qu'elles soient significatives ou non sur le plan clinique (39 patients).Les résultats ont été les suivants: Résultats ä la Z de patients avec coronarographie céphalées vasculaires Coronaires normales 88.5 Sténose(s) coronarienne(s) 35.9 64.1 Il existe donc une différence significative dans l'incidence de céphalées vasculaires parmi les patients avec coronaires normales et les patients avec sténose(s) coronarienne(s) (p < .001).Ces résultats suggé- rent que ces deux syndromes ont une base patho-physiologique commune qui pourrait être le spasme vasculaire.38 % de patients sans céphalées vasculaires 21.5 MODIFICATIONS DE LA REPONSE PLAQUETTAIRE A L'EPINEPHRINE AU COURS D'UN ESSAI THERAPEUTIQUE DE LA SULFINPYRAZONE.J.G.Latour, P.Théroux et M.G.Bourassa, Institut de Cardiologie de Montréal, Montréal, Québec.Nous avons mesuré l'agrégabilité des plaquettes chez 41 patients au cours d'un essai thérapeutique (double insu, randomisation) de la sul- finpyrazone (Anturane Reinfarction Trial) sur la récidive d'infarctus du myocarde (IM).L'agrégation induite par la thrombine (0.185, 0.240 U/ml), le collagéne, 1'ADP et 1'épinéphrine (0.23, 0.46, 0.91 Hs ) a été étudiée sur des plasmas riches en plaquettes (PRP 2.5 X 105 plaquettes /mm3) à la suite d'un jeûne de 10 heures incluant l'abstinence de cigarette et de médicament.Ces essais ont été effectués entre 3 et 5 semaines suivant un IM et après 6, 12 et 24 mois de traitement.De plus, lors de la derniëre visite, l'agrégation et la production de malonal- déhyde ont été étudiées en présence de thrombine (0.03, 0.015 U/ml) + épinéphrine (0.55 ug/ml) sur des suspensions de plaquettes lavées (SPL).Nous avons observé une réduction significative de l'agrégation par l'é- pinéphrine (p du - HOW MO 0 UHH OA 00s WWW HW HMO NNO WWE Vee TE Nr Wd SO UJ O -1 0 HUH HO 0 Aw aor =~ Q = 8 0 Us U © -\u201c a, Aa 4 188 &.6 \u2018WU .- a a.80°\" ~ QA Ww au oO ~ oO vus vos Vv | OA > VU UV O0 | TOU Hop 53H40 V Had BQ 0 su 339T \u201cEX wi o ~q TV ao * O À vu As SUV C«U0CA AU ow UV V2 34 gH Ob LH wa nH Jo Wo nda ow +H 3H CO s+ 90 EN = 0 WU rH HH T~ HA > Yoong Hs I >Nov 230 L = CO Vv oY.EG HUUVUUU OZ C oT © 0 NOL ses VA U 0 A DOD © CHWT TV CVE OO OS «+1 CWH Ho au WH OA 0 AY Oded DU DN 0 Be WA ve VU HU HEC HAWH GO 94 3- = MN Hd 80 FT WU NUH UD WAC WH NATH 0 © À © O&M OW Ee NH < CUGQOQU- Ho oO sU- UWHOZ3H2P>75000\u2014\u20ac NTO > AHN OEM TU NM U~ L'UNION MÉDICALE DU CANADA vs \u2018ut mis sas.THE Th CANAUX LV YMPIHUANT TOMIN 7.CANIN = et Paul-t.Roy.Contre dc vecu rot dd Lennithat 4 naAUES Card aques.- v.G- Di$ REVETEMENT CTI UML AT SE Boucher - \\ aval, Duéftbec- _ CHIENS BATARDS - Pr PE STATURE Robo CEINIO THIEL.TV UM AOR se.=.CCTM I r- SUR PIN CIA SZ TF I DE CI1GARFICE A IH Tome 109 \u2014 Octobre 1980 des Cravai aies ER EFFET AIGU ET CHRONIQUE DE LA FUMEE DE CIGARETTE SUR L'ENDOTHELIUM AORTIQUE CHEZ LE RAT FEMELLE OVARITECTOMISE OU NON-OVARIECTOMISE.S.Roberge, M.Bazin, M.Boutet.Centre de recherches, Hôpital Laval, Québec.L'étude a porté sur 90 rats femelles Sprague-Dawley, divisés en 2 groupes, subdivisés en 9 sous-groupes: (témoins absolus), (ovariectomi- sés), (sham-ovariectomisés), (fumeurs), (sham-fumeurs) , (fumeurs-ovariecto- misés), (sham-fumeurs, ovariectomisés), (fumeurs, sham-ovariectomisés), (sham-fumeurs, sham-ovariectomisés).Les 3 groupes de fumeurs de la première moitié de l'expérience ont été exposés à la fumée de 2 cigarettes, 10 semaines après l'ovariectomie bilatérale.Ceux de la seconde moitié ont été exposés äà la fumée de cigarette pendant 15 semaines, 2 semaines après l'ovariectomie.Les aortes thoraciques furent évaluées par la microscopie optique et électronique (transmission et balayage) et leur \"cell-coat\" par la Concanavaline-A.A l'exception des rats témoins absolus, et des sham-ovariectomisés, tous les rats présentent de l'irrégularité dans l'épaisseur du \"cell-coat\u201d.Par ordre croissant de groupes, dans la sévérité des modifications intimales, les sham-fumeurs, les fumeurs et les fumeurs-ovariectomisés montrent de la vacuolisation endothéliale et sous-endothéliale, des irrégularités de la surface endothéliale et de la desquamation, chez certains rats fumeurs.Chez les fumeurs chroniques, ovariectomisés, on a noté la présence de cellules monohistiocytaires isolées ou regroupées en plaque dans l'espace sous- endothélial.Ces résultats suggèrent que l'ovariectomie sensibilise l'aorte thoracique à l'action du stress et de la fumée de cigarette et que les effets de la combinaison de plusieurs facteurs de risque s'additionnent.INFERTILITE DES JEUNES HOMMES ATTEINTS DE FIBROSE KYSTIQUE.D.Lesiëge*, Y.Jeary R.Lasalle*, A.Chapdelaine, K.D.Roberts et G.Bleau.Laboratoire d'Endocrinologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont.La fibrose kystique est une cause de stérilité masculine et la littérature ne fait mention que de quelques cas rares de fertilité.Chez l'enfant, cette maladie est associée à une agénésie des canaux déférents pouvant affecter aussi l'épididyme.Grice aux modes de traitements actuels, bon nombre de malades atteignent maintenant l'âge adulte et sont confrontés aux problèmes sexuels.Une étude andrologique a été effectuée chez 7 jeunes hommes âgés de 17 à 20 ans et atteints de fibrose kystique.Cinq malades ont pu produire un échantillon de sperme; un diagnostic d'azoospermie a été établi chez les cinq sujets.Leur sperme présente un volume bas, à moins de 0.2 ml, et un pH acide signifiant la non contribution des vésicules séminales et des canaux déférents à l'éjaculat.Aucun anticorps anti-spermatozoide n'a pu être décelé dans leur sérum.Les niveaux sériques de base en FSH, LH, androgénes et estrogènes étaient normaux; l'injection de LHRH provoqua une augmentation normale de FSH, LH et androgénes.Les taux sériques de TSH, Ts, T4, et prolactine étaient dans les limites de la normale; un seul patient présenta une réponse exagérée au TRH.En conclusion, ces patients sont stériles à cause d'une azoospermie alors que les paramètres endocriniens mesurés se situent dans les limites normales.cas 28 Lu post résu a hy pot lic CSET eae Saemant da puce EE das ne fs MATURE DU REVETEMENT CELLULAIRE DES CANAUX LYMPHATIQUES CARDIAQUES DE CHIENS BATARDS.Boucher, Y.G.* et Paul-E.Roy, Centre de recherches, Hopital Laval, Québec.Le revêtement cellulaire des canaux lymphatiques cardiaques, fut mis en évidence avec des méthodes histochimiques (bleu alcian (B.A.), rouge de ruthénium (R.R.) et concanavaline-A (Con-A)) dans le but de démontrer sa relation avec la cellule endothéliale et son importance structurale.Nous montrons que ce revêtement se localise à la surface libre de l'endothélium, au niveau des vésicules de pinocytoses et des jonctions intercellulaires.Il est habituellement continu, son épaisseur est variable et il contient une portion compacte au contact de la membrane plas- mique.Cette portion est surmontée d'une autre couche plus feutrée laissant voir des filaments, L'apparence du revêtement cellulaire est variable selon le produit utilisé et les techniques impliquées.Le BA.injecté dans le myocarde superficiel de l'apex laisse voir à l'ultra- structure un revêtement épais et discontinu sans coloration des vésicules de pinocytoses.Le R.R.injecté de la même façon que le B.A.ne présente aucune réaction.Après perfusion d'un canal lymphatique avec saline et R.R.une réaction se produira seulement lorsque dans un des milieux d'incubations subséquents l'osmium est ajouté au R.R.Avec cette technique le revêtement apparaît continu et semble moins épais qu'avec le B.A.; il y a coloration des vésicules de pinocytoses et on distingue plus facilement les filaments de la couche supérieure.La technique de la Con-A montre une surface cellulaire continue et on distingue difficilement la couche supérieure.Ces expériences démontrent que le revêtement cellulaire est variable selon les techniques utilisées.LE DIAGNOSTIC PRENATAL DE LA TYROSINEMTE : UN PREMIER CASA.Grenier , R.Gagné, A.Lescault\u201d, S.Melançon, C.Laber- ge , L.Dallaire , CHUL, Québec, Ste Justine, Montréal.La tyrosinémie est une maladie héréditaire ä caractère récessif autosomique qui est fréquente au Québec, et dont l'évolution est fatale en bas âge par cirrhose hépatique.La découverte de la présence dans l'urine de ces malades d'un inhibiteur de l'enzyme S-aminolévulinate déshydratase identifié comme étant du succinylacétone et le fait que nos ty- rosinémiques en excrëtent de grandes quantités nous a incité à le rechercher dans le liquide amniotique chez des femmes à risques pour cette maladie.Une ponction amniotique a donc été effectuée chez l'une d'elles 3 16 semaines de grossesse et la recherche de succinylacétone a été faite suivant la technique de Lindblad et coll.par inhibition de l'enzyme 6-aminolévulinate déshydratase.D'autres échantillons de liquide amniotique nous servaient de témoins dont deux provenaient de femmes à risques qui avaient eu depuis un enfant normal.La présence de succinylacétone au taux de 0,30 nmole/ml n'a été notée que dans l'échantillon provenant de notre malade.Une seconde ponction 3 18 semaines a révélé un taux identique et les parents ont opté pour un arrêt de la grossesse.L'examen des enzymes du sentier de la tyrosine du foie foetal a montré surtout une diminution de l'enzyme fumarylacétéacétate hydrolase qui paraît être le site du défaut dans la tyrosinémie. fh ( à Apresoline\u201d no complète la plupart sen ol 9 d traitements i antihypertensifs Jute N N \" X \\ tu = ut \u201c et fait toute la différence dans les résultats \u2014 effets secondaires minimes iL & eat Tor | | «À i i h | | | rose; toxémies hypertensives de la grossesse, pré-éclampsie et éclampsie.POSOLOGIE: Hypertension: Voie buccale: d'une maniére genérale, aprés la mise en route du traitement, on augmentera graduellement la posologie en ajustant la dose sutvant la réponse individuelle.Si le médicament est employé seul, on commencera avec 10 mg quatre fois par jour; on pourra augmenter ensuite par paliers jusqu'à un maximum pratique de 200 mg par jour.En association avec d'autres h patenseurs, on pourra réduire la posologie d'APRÉSOLINE.Voie parentérale: en cas d'urgence, le traitement du malade hospitalisé peut être institué par voie intraveineuse ou intramusculaire.La dose habituelle dans ces cas varie entre 20 et 40 mg et on répète l'injection, si besoin est.Chez certains malades, notamment ceux qui présentent une atteinte rénale grave, il peut être nécessaire de réduire la dose.La baisse de la tension artérielle peut être amorcée dans les quelques minutes qui suivent l'injection, la baisse maximale moyenne se produisant en l'espace de 10 à 80 minutes.On peut reprendre l'administration orale d'APRESO- LINE dans les 24 à 48 heures chez la plupart des malades.Toxémie de la grossesse: a) Toxémie précoce et hypertension gravidiques: un comprimé à 10 mg per os 4 fois par jour pour commencer, en augmentant ensuite graduellement la dose jusqu'à concurrence de 400 mg par jour ou jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique.b) Toxémie tardive et pré-éclampsie: administrer 20 à 40 mg par voie intramusculaire ou lentement, par injection intraveineuse directe ou perfusion.tré que \"G\" alors que d'autres font état d'une diges- érée tion telle du chromosome que sa structure et sa colorabili- té sont perdues.Des préparations chromosomiques habituel- émon 0 | UV > 1 1 un e 3 TD O W000OCE om £ UV 3-00 + H UOTE gos V - SO VS 3 ü Ord nog on oO! \u2014 A 0 YH > + W Jd OH O0 ypotenseur 2 pÉgEOEVEueEE 0 AW \u201c \u201d» © : soEEg od\u201d e renlo 8 HE gBT EPS a Ho un > 1 1 0 a 00s\" = à action unique z flusigs 2 o Z ; i od a um © INDICATIONS: Hypertension artérielle de formes D g \u2014 diverses: hypertension essentielle fixe, de forme .2 Gq bénigne ou maligne; hypertension liée à la glo- mé + © mérulo-néphrite aigué et chronique; néphroscié- © of) + S U 0 c 0 0 0 0 T ä 1000 u/m]l et dilué dans un tampon à pH 7,8 La durée des traitements a varié de 1 Il est intéressant de noter qu'une struc- pour l'ARN ribosomique.Québec.(Sigma) 370C.30 minutes et des lames témoins ont été utilisées fois.ou tir de lymphocytes humains et fix ä ont donc été soumises à l'action de la DNase I d'origine L CHUL, nen Les lames ont été colorées au Giemsa 5%.C'est ainsi qu'on a d bandes a par L'utilisation des endonucléases pour l'étude de l'ADN a contribué grandement à révéler la structure nucléosomale de cifiques.Celles-ci ont donc été utilisées sur des chromoso- 3mM MgC12) mes fixés afin d'observer s'il existait une telle spécifici- cifiquement.Ces faits ont été confirmés par des techniques concommittantes.ture nucléosomale a toujours été remise en question au ni- responsables de l'organisation nucléolaire se colorent spé- veau des cistrons MISE EN EVIDENCE DES ORGANISATEURS NUCLEOLAIRES SUR LES la chromatine, chacune d'elles ayant des sites d'action spé- CHROMOSOMES HUMAINS PAR LA DNASE I.maine, nos conditions cependant seul les segments chromosomiques gie chromosomique est trës alt - té.les pancréatique 54 doxinique et que si des symptômes de carence se manifestent, !! est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement.SURDOSAGE: Symptômes: hypotension et tachycardie.Traitement: lavage d'estomac ou, en l'absence de coma, émétiques.En présence d\u2019hypotension, administrertrès prudernment de la norépinéphrine (par voie intraveineuse) ou de l'éphédrine afin de relever la tension artérielle sans aggraver la tachycardie.Eviter l'emploi de l'épinéphrine.Le traitement symptomatique général comprend: l'administration de liquides intraveineux, l\u2019application de chaleur et l'élévation du pied du lit.PRÉSENTATIONS: Toutes les formes pharmaceutiques du produit contiennent du chlorhydrate d'hydralazine.Comprimés à 10 mg Gaures, sécables); flacons de 100.Dragées à 25 mg (bleues); flacons de 100 et 500.Dragées à 50 mg (roses): flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 mi de solution aqueuse titrée à 20 mg; boîtes de 10.C IBA DORVAL, QUÉBEC C-5003 - Répéter l'administration si nécessaire.+ 3 INS , © EFFETS SECONDAIRES: Tachycardie, cépha- æ 2 - =» va lées, palpitations, étourdissements, faiblesse, > Fe u %S5\u2014 un nausées, vomissements, hypotension de posture, w 3 9 v 2 as > 5 engourdissement et picotements des extrémités, © oO = as» nn © rougeurs, congestion nasale, larmoiement, rou- = -227>-8524_55 © geur de la conjonctive, dyspnée, symptômes = © SIN ~N uno 3 d'angine, éruption cutanée, fébrilité médicamen- © \u2014 LL 0 9, © teuse, diminution du taux de l'hémoglobine et du 3g oP Y-TL UD w nombre des hématies, urticaire géante etsyn- £ 5 PucPLuu \u2014 drome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains a oc jogo TPS a cas après l'administration durant des périodes ; >+s\u2014-vo+- 30560 o prolongées.i go Ne © = © o PRÉCAUTIONS D'EMPLOI: Employer avec pru- = uusa 3693 3 dence en présence d'atteinte rénale grave et © @ £ @ \u2014 d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.an +» Su 5 o 83 5 i APRESOLINE peut potentialiser les effets narco- c \u2014 Ow Toe .\u2014 .tiques des barbituriques et de l'alcool.Des cas ë ETEUOUE 270 £ : de névrite périphérique, se traduisant par de la a c BE Quo £ < ii: paresthesie avec engourdissement et picote- a 505606 0 >\" -% @ Bi ments, ont été observés.Les observations publiées > wns Ves 2 Bu indiquent que le médicament a un effet antipyri- = se = + 3 ht oO + 3 \u2014 wv) w 3 - © v s = + \u2014 3 Ô © \u2014 du chromosome X (G Band génétique les implications d'une telle mosatque concernant le phénotype du fétus furent exposées au couple qui opta pour un arrêt de la grossesse.Nous avons eu 1° afque chromosomique du type 46,XX/45,X0 diagnostiquée in utero chez i une femme enceinte qui nous éta ans).+ L'observation de populations cellulaires avec des compléments L'analyse cytocénétique a révélé que sur un total de 30 chromosomiques différents n t un caryotype normal 46,XX tandis que 9 cellules présenta CONFIRMATION POST ABORTUM, D'UNE MOSAIQUE CHROMOSOMIQUE DU TYPE 46,XX/ aien 45,X0 DIAGNOSTIQUEE IN UTERO.le diagnostic cytogénétique de syndrome de Turner en mosaÏque, posé mosaTques chromosomiques a pu être confirmé chez le fétus ou l'enfant in utero.Département de Pathologie, L'Hopital de Montréal pour enfants, Montréal sang prélévé par ponction intracardiaque chez le fétus ont confirmé l'induction de l'avortement thérapeutique ainsi que la culture cellules provenant de 3 cultures du diagnostic prénatal (0.1-3%).nouveau-né.une monosomie 53 Tome 109 \u2014 Octobre 1980 1529 rea Th Rh HR EM ik 1530 L'UNION MÉDICALE DU CANADA E3N 3G2 Canada Campbellton, Nouveau-Brunswick C.P.10 l'acte, Centre Hospitalier Restigouche Inc.\u2014 Pratique privée limitée, travail canadien.permise hors des heures de aux détenteurs d'un certificat rémunérée à canadien.offerte aux détenteurs d'un certificat \u2014 Subvention d'impôt, jusqu'à concurrence de $25,000, AVANTAGES SOCIAUX OFFERTS: Directeur général M.GILBERT ST-ONGE d'établissement \u2014 Pension de retraite.tionnement professionnel.\u2014 Temps et fonds accordés pour le perfec- demande d'information additionnelle à: \u2014 Allocation de déménagement.Veuillez faire parvenir votre curriculum vitae ou validité et assurance-maladie.\u2014 Congé rémunéré, congé-maladie.\u2014 Assurance-vie collective, assurance-in- exempte périence et le poste sollicité).varie de $47,524 à $62,662 (selon l\u2019ex- certificat professionnelle giens du Canada ou de La Corporation dans Collège royal des médecins et chirur- l'enregistrement.des Québec, ou qui sont admissibles à Le Centre Hospitalier leur les psychiatres bilingues aut CENTRE HOSPITALIER RESTIGOUCHE INC.Campbellton, Nouveau-Brunswick Inc., un établissement psychiatrique polyvalent de 478 lits situé à Camp- bellton au Nouveau-Brunswick, offre des postes très intéressants à tous médecins Brunswick et qui sont détenteurs d\u2019un spécialité PSYCHIATRES pratiquer la psychiatrie au Nouveau- Le traitement versé aux psychiatres détenteurs d\u2019un certificat canadien Restigouche orisés à du du 55 DECONDENSATION DES SPERMATOZOIDES HUMAINS PAR UN FACTEUR CATALYTIQUE.L.Lalonde*, Y.Jear& K.D.Roberts, A.Chapdelaine et G.Bleau.Dépt.Obstét.-Gynéco., Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.La tête et certaines parties du flagelle des spermatozoides sont des structures compactes, stabilisées par des ponts S-S et des liens non- covalents.La décondensation du spermatozoide joue deux rôles importants: la tête du spermatozoide doit se dissoudre dans l'ovule afin de libérer les chromosomes et dans l\u2019épididyme, les spermatozoides non- évacués par éjaculation se décondensent, facilitant ainsi leur réabsorption.Lors d'expériences de décondensation \"in vitro\u201d dans un mélange de SDS (détergent) et DTT (agent réducteur), nous avons observé qu'après centrifugation, le surnageant de décondensation dissout des spermato- zoides à une vitesse excédant celle du mélange SDS-DTT lui-même.Ce phénomène catalytique pourrait être impliqué \"in vivo\".Nous avons vérifié qu'il ne résultait pas d'un choc hyperosmotique.Le facteur catalytique n'est pas un enzyme protéolytique libéré dans le milieu; cette conclusion est basée sur des expériences utilisant des substrats et des inhibiteurs de la protéolyse.L'analyse de la composition des résidus de la décondensation par chromatographie sur couche mince a permis de détecter des substances polaires, probablement lipidiques, produites lors de la décondensation des spermatozoides en présence du facteur catalytique.Nous pensons que le facteur catalytique serait un enzyme libéré par les spermatozoides lors de la lyse cellulaire, et qu'il activerait le processus en agissant sur des lipides.© Le) MAISSANCE, VIE ET MORT DES CELLULES EN RENOUVELLEMENT (INTESTIN, TESTICULE, ETC.).C.P.Leblond, Département d'Anatomie, Université McGill, Montréal, Québec H3A 2B2.Les populations de cellules dans les différents organes et tissues peuvent se classer en deux grandes catégories, suivant qu'elles sont sujettes ou non au renouvellement.La plupart des cellules de corps appartiennent à la seconde catégorie; elles ne se renouvellent pas au cours de la vie.Ainsi en est-il des cellules du rein: elles naissent au cours du développement embryonnaire, alors qu'elles sont riches en ribosomes libres et leur noyau clair contient un grand nucléole à mailles ouvertes.Elles se différencient, atteignent un stade adulte et, vers la fin de la vie, peuvent montrer des signes de sénescence.Les cellules en renouvellement telles que celles de l'épiderme, de l'épithélium séminal et de l'épithélium intestinal, se forment chez l'aduite à partir de cellules souches à caractère embryonnaire.Ces cellules se différencient, atteignent un stade adulte, vieillissent, parfois avec des signes de dégenerescence, et meurent.Ainsi, bien que ces cellules aient une vie courte (2 jours pour l'épithélium intestinal), elles passent par des phases comparables à celles des cellules qui survivent aussi longtemps que l'individu lui-même.Nr TENCE Nn FAVEUR DE DEUX ROLE DU FOIE DANS LA ROLE ae 3 - LOGOS IN LAN versa RCULATION ENTEROHE PATIOUE DE OA 71 mes © M.Gâsdon-Barré., Centre de Reacher vob + 16e RAT DA Tome 109 \u2014 Octobre 1980 57 VS Suvoermaat ara loa 1a Vr¥OCessus en die lsat aux EXTRACTION HEPATIQUE DE LA PARATHORMONE; EVIDENCES EN FAVEUR DE DEUX MODES D'EXTRACTION.P.D'Amour, P.-M.Huet.Centre de Recherches Cii- niques, Hôpital Saint-Luc et Faculté de Médecine, Univ.de Montréal.L'extraction hépatique de parathormone bovine (bPTH) biologiquement active a été comparée à celle de bPTH biologiquement inactive afin d'élucider le rôle possible de l'activité biologique sur le processus d'extraction hépatique.37.5 ug de bPTH(1-84) biologiquement active ont été injectés dans la veine porte de 6 chiens anesthésiés simultanément à de la bPTH iodinée biologiquement inactive et à des globules rouges marqués au Technicium®?.Des courbes hépatiques de dilution ont été obtenues en mesurant la radioactivité et l'immunoréactivité présentes dans des prélèvements sushépatiques sériés.L'extraction hépatique d'hormone fut calculée à partir de ces courbes.L'extraction hépatique de !25I-bPTH(1-84) était de 34.32% + 7.84% et comparable à nos résultats antérieurs (32,75 + 9.39%; n=23).Celle de ibPTH(1-84) était de 52.91 + 6.21% et supérieure de 18.59 +6.48 à celle de la !25I-bPTH(1-84).Nous avons de plus étudié l'extraction de la !25I {N18, N1!8, Tyr3*} bPTH(1-34) amide, un analogue synthétique qui conserve son activité biologique lorsque iodiné et qui ne comporte pas la région 28-48 de la molécule de bPTH impliquée dans l'extraction de l'hormone biologiquement inactive.L'extraction moyenne de 0.43 à 44.53 ng fut de 17.92 + 7.94% (n=9).Cette valeur est identique à la différence observée entre la valeur de l'extraction de bPTH(1-84) biologiquement active et inactive.Ces résultats sont compatibles avec 2 modes d'extraction hépatique de la PTH.Une partie de l'extraction dépendrait de la portion biologiquement active de l'hormone (=18%) et une autre de la région 28-48 de la molécule de PTH (=32%).RELATION ENTRE LÉSIONS PÉRIOSTÉOCYTAIRES ET MINÉRALISATION DE L'OS DANS LE RACHITISME VITAMINO-RÉSISTANT (RVR).P.J.Marie et F.H.Glorieux.Unité de Génétique, Hôpital Shriners, Montréal, Qué.Canada.Dans le RVR, l'os cortical est caractérisé par une ostéomalacie et par des zones d'hypominéralisation périostéocytaires (HP).Dans le but de déterminer l'existence d'une relation entre l'ostéomalacie et la présence de HP, et l'influence d'un apport phosphoré combiné à la vitamine D2(Pi + D) ou au 1,25-dihydroxychole- calciferol (Pi + 1,25) sur l'apparition des HP, nous avons examiné des biopsies de crête iliaque de 17 enfants atteints de RVR avant (n = 6) et après 12 mois de traitement par Pi + D (n = 6) ou après 3-16 mois de traitement par Pi + 1,25 (n = 13).Le pourcentage d'ostéocytes affectés a été déterminé par microradiographie dans l'os interstitiel (OI), dans les ostéons anciens bien calcifiés (OA), et dans les jeunes ostéons en croissance (JO).On a également mesuré l'épaisseur moyenne de l'ostéoide (EMO), le délai de minéralisation (DM) et la vitesse de minéralisation des ostéons (VM) par des méthodes histomorphométriques.Bien que les lésions soient plus nombreuses dans JO (53.9%) que dans AO (43.49%) ou dans IB (21.8%), aucune corrélation n'a été trouvée avant traitement entre la fréquence des HP et les paramètres de minéralisation osseuse.Pi + 1,25, mais non Pi + D, a réduit le nombre de lésions dans JO (40.6%) et AO (37.6%) en corrélation avec l'amélioration de la minéralisation (AHP - AVM: r = - 0.90, AHP - ADM, r = 0.66).Cependant, même dans les cas où la minéralisation s'est normalisée, plus de 30% des jeunes ostéocytes restent affectés.Nous concluons que la présence de HP est due en partie à l'ostéomalacie.Cependant, l'absence de relation entre la fréquence des HP et la sévérité de l'ostéomalacie, et la persistence de HP dans l'os traité suggèrent qu'il existe dans le RVR un défaut spécifique de la fonction 60 ostéocytaire, indépendant de la lésion rénale.ROLE DU FOIE DANS LA CIRCULATION ENTEROHEPATIQUE DE LA 25-HYDROXYVITAMI- NE D, CHEZ LE RAT.M.Gascon-Barré, Centre de Recherches Cliniques, Hôp.St-Luc et Dépt.Pharmacologie, Faculté de Médecine, U.de Montréal.La bile constitue une voie d'excrétion importante pour les métabolites de la vitamine D (D).Les pertes biliaires totales en métabolites de la D ne peuvent cependant être évaluées sans la quantification de leur circulation entéro-hépatique.Le rôle du foie dans l'excrétion nette de la 25-hydroxyvitamine D3 {25(0H)D4} a été étudié chez le rat carencé en D après injections intra-veineuse (i.v.) et intra-duodénale (i.d.) de {3H}-25(0H)D; ainsi qu'après la réadministration i.d.des produits d'excrétion biliaire.Les résultats démontrent que l'excrétion biliaire de la 25(0H)D3 n'a pu être saturée après injections i.v.et i.d.à des doses variant de 0.25 à 250 nmoles/100 g (r=0.997 i.v.; r= 0.996 i.d.).Il appert de plus que lorsque les concentrations plasmatiques en 25(0H)D; sont à des niveaux physiologiques, les pertes biliaires sont plus importantes après injection i.d.qu'après injection i.v.(p< 0.001).De plus les concentrations plasmatiques en 25(0H)D3 se sont toujours avérées plus faibles après administration i.d.menant à un rapport de concentration bile/plasma plus élevé chez les rats ayant reçu l'injection i.d.(p or vd a= » 0 Us OU +*O-, VU OW WN EE WHMU + QU LOH DOW > v \"#8 Mm ww +\u201d J +59 8SER nn O «+ Og Vv v > Son Oo © AS oi CO HW god a =oguw ae g Kem 60 OW .OD +9 QR su XxX £00 J a § 3 NHN = EEE SE Tuy 8 HD > HO © o -\u2014 v 20 ou gun Hu \u201c9 Qo ~d TV HW flO OE OT DI QU UO [I] | Y AWN UW OU TUY EA vo g og oo 0 Wer NN a A own 59 wn Au U CO \u2014 as oH 3a 3 om OE 0 > Be Pe 0 > H ~~ 8 so0- 2891 50ES RSS EU 94 3530TOO0 ULVdHZA0OAE A0 U HV \u2014~ 00g \u2014 OdSAUVEHDTTD DU UN 64 | | o I © 2 * © +58 I 0 8 0A 0 g\u20ac OH 0 INA + 3a vo - - «© Lv 0 oO HUH Qo TCH» no °8Y v AO OP OO! ob HD TT SQ + es = UV XOUDVFHG \u201c OPUEÉOVOUOYUTDTTL 3 S03 = Ge QO 8 ~® & OD OO VL OOP HE \u20ac +L 0 Tx gg 0 OC Ow Ww + SH 3 CT > QO OO Z 8 un Oo © SAS SU E 0 « oo «OQ fu Po A we 0 aE 3 5 2325\u2014>-3+%7 \u2014 £2 068 0 ST + TES Hg.® + © A S25 oT ga x + + - x © or NUL U- 4H QU H ESC ULUYHT DU ve moo4% TSE WE OO N 4 vus Le 8 > OU WW nw Cos No 30 \u2014 eH Bre no oo H oO § O\u2014 © VU AH4 OO ~E~ QO ~~ = DL g- a, fo - 66% ww oo Ow | © O30 - 0 = NO C&L DAY NH y\u201c 4 3c CG 0 ea Q Ww 6 Nt aX OO 0A PPA ORNS SOT = 2574 sos « £2 O 0 ~~ « QA.ED wn.A0\u2014~00ucuw TU © 0 So - v YU ~~ WoL wo.n wn TOWW EC +0 OU U \u2014 faàd40 LO ou+s LU + Wo om ~~ unc.30 ~ 3 ak - dg HOU + \u201c0 of: = oH Ga now un 5 Oo wo O\u2014 IY oo.QO \u2014~T d+ EV au-Tt- Wwe 3 ow \u2014 on nn.LA «+ ECE VU N00 CO OV3ICcCAB\u2014 & 3 > > = 3 TT 0A.0 KG \u2014 a) 3 Oot om wD wn Ww «© cou SS un OQ moE om »4 EC &T LU & OU + Or + 348 030 E00 amo oO ST HP +o 63 L'UNION A Dans le liquide bronchoalvéo- sans changement des paramètres biochimiques mesurés.laire nous observions une accumulation significative des macrophages et de faibles doses d'amiante en- des biopsies pulmonaires et par analyses cellulaire (décompte total et différentiel) et biochimique (protéines totales et électrophorèse, lac- à ration de macrophages et lymphocytes dans le milieu bron- Ces cellules seraient les modulateurs cellulaires pri- tate, enzymes lysosomales (lysosyme et B-glucuronidase), enzyme cyto- Aucune modification des fonctions respiratoires et aucune lésion pulmo- plasmique LDH, prostaglandine Es, et nucléotides cycliques C-AMP et a v Q © o .+ o wn = = + oO \u201c Q \u2014 .&\u201c Oo wn or 0 v oO > \u201c0 \u2014 > un o ~ v Oo |) LN Q L wn so Q Ee] + A c © 0 © © Qa.La] \u201c + \u201c0 © L = &\u201c Qo v v $\u201c = =\u201c ao = oO 5 © [= À « > + c oS v cet o \u2014 = w E Oo \u2014t LY Oo a 3 o \u2014 x a.\u2014 v È LM - ù T vol \u2014 w A + = 3 vt - OÙ + U o + cu vu nl 0 -0 8B LW \u2014 = us Tg v UV UN OU $ = + 3 EQ © = >» 30T0 Me oO 0 \u2014 os Lv > wn 0, v £coOoOE\u2014 0 = 9] Q Qt © 5 > ct E so 1 s cae © oS \u2014~ me OE MEDICALE DU CANADA | } ! { | i i ETON tehiiamea vd 1h e311 1 CUILIE ANY 3 BECOME TOT EUR vor.PE RE NATUR HISTOIRE AT'en Ares si AH = i FRET Hi, JADA Tome 109 \u2014 Octobre 1980 _ Un w O1 LA) © 67 modal alin mode Cel lulairoes prio TOXICITE IN VITRO ET IN VIVO DE FIBRES D'AMIANTE A PREDOMINANCE LONGUES.Massé, P.Sirois, A.Cadieux*, J.C.Rouland*! et C.Souleau*!, Unité de Recherche Pulmonaire, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer la toxicité de la fibre d'amiante et l'hypothèse reliant la toxicité aux propriétés dimensionnelles demeure contreversée.Le but de nos travaux était d'évaluer la toxicité in vitro et in vivo de fibres chrysotile a prédominance longue de type Paperbestos.Cet amiante a été caractérisé par microscopie électronique à balayage et se compose à 95% de fibres plus longues que 10 um.Lorsque ces fibres sont mises en présence de macrophages alvéolaires de cobaye, une réaction inflammatoire est déclenchée et conduit à la libération d'enzymes lysosomales (8-glucuronidase et 8-N-ace- tyl-glucosaminidase), et de lactate dehydrogenase, d'acide lactique, de prostaglandines E, et a 1'activation de Ta phospholipase Ap.Cette même fibre peut aussi conduire a 1'hémolyse des globules rouges in vitro.Un mois suivant une injection intra-trachéale unique (5 mg) a des cobayes de 400-500 g., 1'examen histopathologique des poumons a révélé la présence d'une réaction inflammatoire des bronchioles terminales et respiratoires.Cette réaction a progressé dans les mois qui suivirent (2, 3 et 6 mois) vers une bronchiolite oblitérante caractéristique avec prolifération fibroblastique et formation de collagéne.Des études ultérieures nous permettront d'étudier dans des conditions expérimentales similaires l'effet des fibres courtes et de fibres modifiées.1 Fac.Pharm., U.de Paris-sud.REPRODUCTIBILITE DES COURBES DOSE-REPONSE A L'HISTAMINE CHEZ DES SUJETS ASTHMATIQUES.P.Dehaut¥, S.ÔFiliatrault*, et J.-L, Malo, Service de pneumologie, Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.Nous avons effectué chez douze asthmatiques lors de deux visites des tests de provocation à l'histamine.Les paramètres physiologiques étudiés au début et après la nébulisation du diluant et de chaque concentration d'histamine ont été la conductance spécifique du poumon(sG, Jainsi que les débits expiratoires maximaux partiels (i.e.initiés du Volume de réserve inspiratoire)mesurés LO% de la capacité vitale forcée (Vmax, © ) et complets(i.e.initiés de la capacité pulmonaire totale)dont l'on &°° obtenu Le VEMS et le débit maximal à 50% de la capacité vitale forcée (Vmax 0e?L'analyse des courbes dose-réponse a comporté: 1)les valeurs de sell :) ol les changements s'amorcent; 2)les concentrations de provocation(CP), i.e.un point sur la courbe au-delä du seuil et fixé à des changements de 20% pour le VEMS (CP, VEMS ) et de , 30% pour les autres paramètres fonctionnels ( 0 sG,> CP, Vmax) CP 29 max, 3)les réactivités, i.e.les pentes \u201cla curbed Opu_aif®\u2019 du Sunil.agli les sujets jugés en états clinique et fonctionnel stables, les reproductibilités(r\u201d obtenus par la méthode des moindres carrés )des CP ont été Les suivantes: CP, VEMS, O.qu; CP, Ymax 0.90; CP, Vmax), O.84 ; 05,2 °- 81.Pour chaque indice 30 nysi@l$gique, la Qprodd@Pivilité es sedils a été moindre que celle des CP.Les reproductibilités des réactivités n'ont Été satisfaisantes que pour le VEMS.Chez les su\u2018ets jugés en états clinique et fonctionnel instables, les reproductibilités des seuils, CP et réactivités ont été inférieures aux sujets stables.66 68 te VrMms É0ur8S Tant \"PFERTTENSE) (NÉ ES prornchaaee à 1 rrr HISTOIRE NATURELLE DE LA BRONCHIOLITE OBLITERANTE DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE.A.Cantin*, R.Bégin, S.Massé*, H.Ménard et M.A.Bureau U.Recherche Pulmonaire et U.de Maladies Rhumatismales, CHU, Sherbrooke Chez les patients atteints de PAR, l'association de MPOC n'a été que très rarement rapportée et l'évolution de cette maladie respiratoire n'a pas été précisée.Dans les deux dernières années, quatre patients non- fumeurs, atteints de PAR séro-positive qui présentaient une MPOC nous ont été référés.Deux de ces patients avaient une atteinte intersti- tielle pulmonaire et deux n'en avaient pas.Par analyse de régression des données sériées de fonction respiratoire recueillies jusqu'à 7 ans antérieurement, nous déduisons que la maladie respiratoire débute en même temps que la PAR, que cette atteinte bronchique est déjà d'intensité modérée (VEMS% CV = 40-50%) au moment de la consultation respiratoire en moyenne 10 ans après le début de la PAR et que cette bronchopathie progresse rapidement (baisse du VEMS de 4.4%/an) vers l'insuffisance respiratoire.A l'histologie, un infiltrat lympho- plasmocytaire péribronchiolaire détruit graduellement les parois bron- chiolaires et envahit la lumière des petites voies respiratoires pour y installer une obstruction fibrotique.Lorsque traitée en phase avancée par corticothérapie ou immunosuppression, la bronchiolite ne régresse pas mais son évolution semble retardée.Nous concluons que la bronchiolite oblitérante associée à la PAR évolue en 12 à 15 ans après le début de la PAR vers l'insuffisance respiratoire irréversible.Le dépistage précoce de cette maladie est donc impératif si l'on veut altérer l'histoire naturelle de cette maladie rapidement invalidante.DEVELOPPEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE ET DU CHONDRIOME AU COURS DE L'ONTOGENESE RENALE.G.Thiéry, P.Gaffiero et M.BERGERON.Dép.de physiologie, Université de Montréal.L'introduction des nouvelles techniques de coupes épaisses combinées à la stéréomicroscopie permet l'étude tridimensionnelle des organites cellulaires.Suite à une imprégnation osmique de 5 jours (1), le réticulum endoplasmique (RE) se présente chez le rat adulte comme un réseau formé de tubules et de lames fenestrées.Chez le foetus de 19 jours, le sac nucléaire est d'abord coloré et déjà on peut voir les pores nucléaires; par la suite apparaissent les structures tubulaires du RE ainsi que 1'appareil de Golgi.A mesure que se poursuit la maturation, le RE s'étale en réseau puis à la fin apparaissent les lames fenestrées qui viendront envelopper Tes mitochondries et Tes corps cytoplasmiques.Sept jours après la naissance, la plupart des cellules ont un réseau s'étendant de l'apex & la base.Pour l'étude du chondriome, nous avons uti'isé la technique de coloration sur bloc au citrate double de cuivre et de plomb (2).Dans les cellules jeunes, les mitochondries sont petites et peu nombreuses: le rapport noyau/cytoplasme est élevé; plusieurs mitochondries sont situées près de la membrane et elles forment des grappes.Par contre, le réseau mitochondrial aux multiples anastomoses ne semblent apparaître que chez la cellule adulte.1- Thiéry, G., 1979.Biol.Cell.35: 159-164, 2- Bergeron, M., et al., 1980.Kidney Int.17: 175-185.CE BH repre > 42 frcrea sx 2 usa ae fase des tr A eran mman Lo eon er Pour bien des personnes, c\u2019est \u2018 A un privilege de respi Ac termination FEE AC RACE VE EURCES érolosgie.2 i: I t ; 1Dremen 5 3; Les personnes âgées atteintes d'asthme ou de 2 bronchite chronique apprécient chaque journée libre de bronchospasme et d'effets secondaires % médicamenteux.fh L\u2019Elixir Choledyl est facile à prendre et leur 4 facilite la vie de tous les jours.> û Choledyl procure un soulagement efficace 4 ; oI et à long terme du bronchospasme sans sf développement de tolérance.A .Ré L'incidence de malaises gastriques | \u2019 .et de réactions adverses sur \u2019 i le S.N.C.et le systeme ; cardiovasculaire est ; minimale.; fi ï e e Elixir \u2018 } Choledyl Un agent fondamental du traitement bronchodilatateur.EEFFETS SUR IL'EXCRE- vets AY EF CLOUD - Ne HN REAR Maintenant disponibles: compri A Description: Chablue comprimé bleu moyen (adulte) contient 300 mg ¢ oxtriphylline le comprimé jaune pâle (adulte) contient 200 mg d'oxtriphylline.et le comprimé rose contient L d Ï \u2018ecommai 1 100 mg d'oxtriphylline.L'élixir Choledyt de couleur caramel.à saveur de sherry.contient a ose goutohyne qua PB jour.Les comprimés ne sont pas ndés us tos on d ; de moins de 10 ans 100 mg d'oxtriphylline par & ml.Le sirop pédiatrique Choledy! (auparavant connu sous le nom ° » ; de sirop Chotedyl).à saveur de chocolat, contient 50 mg d'oxtriphylline par 5 mi.L'oxtriphylline idéale pour ce Gnolody Adultes Deux c.à the quatre fos par Jour Entants de 10 3 14 ans von est le sel cholinique de la théophylline 4 est le plus soluble du groupe comparativement à m 1 AYE) quali is pat jour N'est pas recommandé pou ies en rin est moms ant pour ia muqueuse gastrique et plus facilement absorbé par 1 .Shop pacar fa ¢ mi: Ent de 10 à 14 Deus 4 the (100 d oxtiphyl rique Choledyl: Enfants à ans Deux C thé (100 mg oxtr Indications: Choledy! ll'oxtriphylline) est mdiqué pour soulager le spasme bronchique dans P usieurs Quatre fois par jour 5 à 9 ans Une c.à thé (50 mg d oxtriphyllme) aux 6 heures quatre ! les maladies pulmonawes obstructives.Cette indication inclut la bronchite, l'asthme et pas jour Mois de 5 ans Unie dem cullérée a thé (25 mg d ostiphytine par 7 kg 11S 1 emphyseme pulmonaire patients adultes ge poids) aux 8 heures I faut indvidualiser la Gose Selon le résultat obtenu Contre-indicatiens: Hypersensibilité aux préparations à dase de théophyline Présentation: Comprimés de 300 mg.flacon de 100.comprimés de 200 ma flacons de 100 de 200 mg quatre das 1 jour.Enfants de 10 à-14 ans.Un comprimé de 100 my 10 m Co .; 500.comprimés de 100 mg.flacon de 100.Elixir Choledyl flacons de mi et 2 27 lar De Lysae Concomitant J duties, préparations contenant de la [neophyte peut # Sirap Pédiatiique Choledyl.facons de 500 mi et 2 27 Lo Choledyl est aussi disponible en oquer \" .NL chez en ants binason avec la quaifénésine Comprimes de Choledyl Expectorant 200 mg d oxtrphyl ots secontalres On à rapporté des malaises gastriques et, à l'occasion.des palpitetions PARKE-DAVIS 100 mg de guailénésine) Flacon de 100 comprimés Elixu de Choledyl Espectosan) stimulation du o ç, es DE \u201c < ng daxtiphyline + 50 mg de guarténésme par 5 mi) Flacons de 250 mi et 500 UELLES DENTRETIEN Parke.Davis ny, Ltd Les r do ., .donnance sont disponibles Comprimes imé de 300 mg jusqu'à 4 fois par jour.un comprime sroepoonens ponies su demande Tome 109 \u2014 Octobre 1980 » > - \u2014v% .\u2014 _ 69 71 LEVEE DE L'OBSTRUCTION URETERALE UNILATERALE (LOU): EFFETS SUR L'EXCRETION URINAIRE DU SODIUM ET DES PHOSPHATES.M.Sobh*, C.PetitClerc, T.Nawar et G.E.Plante, Dépts Physiologie et Biochimie, Univ.Sherbrooke La LOU s'accompagne de modifications importantes du transport rénal des ions Na et PO4.Etant donné le rôle que peut jouer la phosphatase alcaline (ALP) dans le transport rénal de PO4,, la LOU a été examinée chez 2 groupes de chiens aprés obstruction d'une durée de 2 et 24 heures, respectivement.L'activité de l'ALP du cortex rénal a été mesurée au niveau du rein gauche obstrué (G) et du rein intact contrala- téral (D), en fin d'expérience.Après LOU d'une durée de 2 heures, une baisse progressive de la réabsorption fractionnelle de PO, (T/FPO,) est observée, de 86+2 à 7047 et de 86%2 à 69:52 au niveau des reins G et D, respectivement.La réabsorption fractionnelle de Na (T/FNa) demeure inchangée après la LOU.Aprës LOU d'une durée de 24 heures, T/FPO, s'abaisse de 76+3 à 66+47 au niveau du rein D.Par contre, T/FPO, demeure élevée à plus de 907 après LOU au niveau du rein G.Dans ce groupe, T/FNa se situe à 99.2+ 0.1% du côté D, mais s'abaisse de 98.10.5 à 97.10.42 du côté G.L'ALP est identique dans le cortex des reins G et D après une obstruction de 2 heures.L'obstruction de 24 heures n'affecte pas l'ALP du rein G (0.238+0.37 ug PNPP) mais s'accompagne d'une élévation (p