L'union médicale du Canada, 1 mars 1981, Mars

[" béta et LAS QE pa NE LE ¢ ~ LA A /3 en 1872 Volume 110 Numéro 3 Mars 1981 Union iii édical du Canada h Lu 3 \\ 4 Bee $ ar à i % 7 » x A : \"ar 2 3 Fs, dl h Mat, i | 2 far \u201cA th @Q i ce ?R è oe >> = pe à ie ère H Le QE ran em Sy 4\" hu, 2 Pi bu it - \u20ac 4 on i Ii i Nomen i fi Par-dJessus la tête i Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada ih i 1 fr {ome ike NIH Li Ju ii Til ah A, EECA BOGEN UN PRODUIT DE LA RECHERCHE + ( ,Urewapua] a] 9349 Judnjed | m endormissement rapide syIJOE SojIJOGEJOUI OP SALEIIUSIS *Matta, B.et ai (1974).Curr.Ther.Res., 16:958 PAAB| (\u2014\u2014 snid mej LAOS IONS CN uo, u 1 puenb nredsiy 803 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1773.1 3HOHIHO3Y V1 3a LiNaodd NN Renseignements thérapeutiques page 220 a ° Là quand il en faut EE] 1 Pa mo oes sn) *e avvd \u2019 m maintient un sommeil profond et reposant de 6 à 8 heures* UOIJe[nuIMNoDE SUES \u2018saINAY G E G°Z ap SIA-IWIP I = re Unio forum fiancop Le Bul ums F350 Lg Con flv fancoy Nord.-Les to mation fs me es sy fons q lachua st défi ad Dan in \u201ceg aux co (pres M -Lica er ns i \"it\" -letar Tamer \u2018al \u201cesp IL thom êder fis Mele } | ng fondée en 1872 L\u2019Union Médicale du Canada rr L'AMLFC Volume 110 Revue scientifique mensuelle vous Numéro 3 publiée par l'Association des médecins offre Mars 1981 de langue française du Canada Paul Duchastel, président Monique Boivin-Lesage, vice-président Aurélien Carré, secrétaire André Boyer, trésorier \u2014 L'Union Médicale du Canada, forum mensuel de la médecine francophone internationale.\u2014 Le Bulletin de l'AMLFC, six Conseil de rédaction numéros par an: la vie de Marcel Cadotte, président Paul David Eb l'association.Pierre-Maxime Bélanger Michel Dupuis 5 \u2014 Le Congrès annuel, témoignage Pierre Biron Claude Goulet 1 de la vigueur de la médecine Jean-Marc Bordeleau Bernard Hazel F francophone en Amérique du Monique Camerlain Michel Jutras F Nord.Michel Copti Marcel Rheault i \u2014 Les tournées régionales, l'infor- - & mation mise à la portée de tous Equipe de rédaction ' les membres.> Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Lucien Abenhaim, rédacteur en chef adjoint Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, assistante à la rédaction \u2014 Les symposiums sur les questions qui font les manchettes de l'actualité; exemple: stérilisation et déficience mentale.\u2014 La diffusion des travaux sur le plan international (Conférences \u201cJacques Léger\u201d, participation \u201c aux congrès internationaux d\u2019'ex- Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.pression française).Ë \u2014 La cassette: Sonomed à un tarif Collaborateurs 4 préférentiel, un enregistrement nelle aux membres en difficulté.sans interruption intempestive, ee Jo Mario Cao 1 dit par un professionnel.Pierre Boulanger René Lamontagne F \u2014 Le tarif préférentiel pour abon- Martial Bourassa Richard Leclaire i nement à l'édition française de Jacques Cantin Christiane Mascrès Ë La Lettre médicale\u2019.Claude Caron Louise A.Monday pi ; \u2014 Les prix et distinctions de Michel Chrétien Daniel Myhal # 4 l\u2019'AMLFC, encouragement et Francine Décary Pierre Rivest À récompenses de la recherche en Jacques-E.DesMarchais Léon Tétreault 5 /t médecine a tous les niveaux.Camille Dufault Gérard Tremblay É > \u2014 Réseau-Med: assistance person- Robert Duguay Maurice Verdy E Jean-Jacques Ferland Pierre Viens i Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérard Lapointe, Coopérative Harpell directeur de la publicité, 1, Pacifique, L'Union Médicale du Canada, / Ste-Anne-de-Bellevue 1440, rue Ste-Catherine ouest, H9X 1B0 suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 membre du EET AMM BES IEEE Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Tome 110 \u2014 Mars 1981 55 -E _ = .pu 2 id = : B - i pe SE i SE oo >> a = Li 5 fe en ze ani ME Ls Rs on ia a 5 \u201ceee ry LL er de or 2, Si = = en CRE SEE es en = tx 55 Fe its it Hu is Th 5 pou ee RA xx a Ty x ox 3 Cray eee ee ae me cer TE a 2 rs ray a = 2 Sr) SLT Ses ces sc SES = EEE EAS 55 2 Aie ET 5e Ses 5 HE i HA a BE] ol ot i a GES Ta : BA AG 5 SEO = MS te EF 28 pe 3 EE.bh = i \u201cÀ sc = + 9 3 5 Ei A .2 = 8 - A A .SE su ur fy vs 0 11 Haider LEE ne di en io ph Libération des symptomes génants de la ménopause PREMARINE } ; (comprimés d'oestrogènes conjugués D.N.C.) 4 % Y: Di ca it ODD I I LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc.Montreal, Canada EE Ayerst MEMBRE | 2768 *Marque déposée Une monographie du produit est délivrée sur demande.D ih ul | 1 ii f (iid 1 TN f} CH Tage! poi val oi i HA ; | vf i it hil TH id ÿ I pi \u2019 ] il ou i] rt OH it ir en it 57755 PESTE fondée en 1872 L Union \u201ci Medicale du Canada Notre page couverture: Pos Illustration photographique Bob Fisher © Par-dessus la tête Quand vient le temps où la surprise des grandes émotions charrie tout au coeur de la cité intérieure, bousculant les rares certitudes et renversant les habitudes, quand vient le moment où le corps fait déborder le geste par-dessus l'intention, et l'instant où le sentiment lui-même est retenu dans l\u2019hésitation, alors s\u2019entrouvre la porte du jardin où se négocie la solitude d'être.* NDLR: Ces textes ont été soumis et acceptés originellement comme faisant partie du dossier transplantation rénale de notre livraison de février 1981.182 Dossier Adolescence et sexualité La sexualité à l'adolescence: phénomène pluridimensionnel 186 Jean Wilkins, Nicole Onetto et Jean-Yves Frappier La grossesse à l'adolescence .oooiill 190 Marie Des Rosiers-Lampe et Jean-Yves Frappier La contraception a I'adolescence .197 Reine Gagné et Jean-Yves Frappier Education sexuelle 3 I'adolescence .202 Pierre-André Michaud Formation médicale continue |] La sclérodermie.\u2026.csrrsee sers rennes anna cnrs 209 Jacques Hébert, Gilles Mathon et Jean-Pierre Mathieu * La transplantation rénale chez le diabétique insulino-dépendant 221 Claude Beaudry, Raymond Barcelo, Jean Cardinal, Serge Carrière, Raymond Dandavino, Jacques Friborg, Marc Houde, Louis Laplante, Edouard Bastien et Robert Girard Communications et correspondance \u2014_\u2014__ Evolution dans l'incidence et les indications de césariennes .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.229 Pierre Guimond et Adrien Dandavino La phase de l'appareil locomoteur à Sherbrooke - perspectives passées, présentes et d'avenir.\u2026.\u2026.\u2026.cisiesseccecee 233 Monique Camerlain * Récidive du syndrome de Goodpasture après transplantation rénale .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.236 Marc Houde, Raymond Dandavino, Louis Laplante, Claude Beaudry, Jean Cardinal et Raymond Barcelo L\u2019'UNION MEDICALE DU CANADA inh som i fo i fl nas ime ( Docu [ Wa iobpc me ex sil Î J a 2 Mycobactériose non-tuberculeuse: ostéomyélite due au complexe M.fortuitum-chelonei rence 240 Maurice Saint-Martin, Michel Poisson et Richard Morisset Un cas de grossesse compliquée d'une anémie hémolytique auto-immune .243 C.Derghazarian Documents et réflexions |] Défi à la rédaction d'objectifs d'enseignements: une expérience d\u2019un professeur en physiologie digestive .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.eseneenenenrs 252 Dominic Maestracci et Jean-Pierre Moquin Concepts nouveaux | Transplantation de moelle osseuse 1.Traitement des aplasies médullaires .264 Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Giovanni D'Angelo, Martin Gyger, Michel Lacombe et René Lavallée Dépression et rythme biologique: effets thérapeutiques de la privation de sommeil .\u2026.2ccssncene neue 272 Jacques Montplaisir Tribune éditoriale | La stérilisation des déficients mentaux: position du comité de déontologie de l\u2019'A.M.L.F.C.Feuilles volantes \">; La force de L'Union (Morceaux choisis, 1872).269 Le dilemme de la face rouge (Dermato) .\u2026.\u2026.\u2026.ccseesee ee aae sara eee ere nana en rene 271 Jean-Mario Giroux Sonomed - Série VII, cassette 3 .ol 277 Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord- américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d'intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s\u2019intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Section spéciale: regroupement monothématique d'articles portant sur une question générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue: matériel à vocation andragogique destiné aux praticiens.3- Articles originaux: information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux: revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions: matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communication et correspondance: lettre à l'éditeur, commentaires des lecteurs et observations cliniques ou préliminaires.7- Tribune éditoriale: commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L\u2019original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de(des) auteur(s) et son(leurs) prénom(s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l'origine de l'article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l\u2019adresse de l'auteur principal à qui les demandes de tirés a part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n\u2018oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l\u2019essentiel.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l'auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d'être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l'index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, BR.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement: est de cinquante dollars par année (U.S.À.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant: 15 $.L'UNION MEDICALE DU CANADA ~~ \u2014 qui Kad ent ahs mere PEL à tons wig! ti tre Photo Spe hol Aol A Cor Toon (on Se Ben Hh \u20ac aveg 8, vent Mpletgs deux Jas qu êda noms), diquant ant net ntêtre par oblige er és, our le ol.6s \u2018lea Celles ans fondée en 1872 9 ° Volume 110 ] ] 101 ] Numéro 3 M ° Mars 1981 édicale du Canada Our front cover: Head Over Heels When the action moves from the suburbs of childhood games towards the inner cities of emotional involvement, what is done is often beyond the intended, and what is felt webbed by hesitations: one wanders in the garden weighting the trick of solitude against the treat of autonomy.Photographic illustration Bob Fisher © Special Feature Recurrence of Goodpasture's Syndrome eee after Kidney Transplantation.236 .Marc Houde, Raymond Dandavino, Adolescence and Sexuality Louis Laplante, Claude Dandavino, ee Louis Laplante, Claude Beaudry, Jean Cardinal and Raymond Barcelo Adolescent Sexuality: Osteomyelitis due to À Complex Phenomenon .cooorererernenerenenes 186 M.Fortuitum-Chelonei Complex.240 Jean Wilkins, Nicole Onetto Maurice Saint-Martin, Michel Poisson and Jean-Yves Frappier and Richard Morisset Teenage Pregnancy ee 190 A Case of Auto-immune Hemolytic Marie Des Rosiers-Lampe and Anemia Diagnosed during Pregnancy .243 Jean-Yves Frappier C.Derghazarian Adolescent Contraception rs 197 Reine Gagné and Jean-Yves Frappier Facts and Thoughts Sex Education for Adolescents .coeeennn.>,_ \u2014 Pierre-André Michaud Continuing Medical Education m\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014 Scleroderma .ooooiiiiii en nn nana nan rene 209 Jacques Hébert, Gilles Mathon and Jean-Pierre Mathieu Renal Transplantation in Patients with Juvenile Onset Diabetes .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.221 Claude Beaudry, Raymond Barcelo, Jean Cardinal, Serge Carrière, Raymond Dandavino, Jacques Friborg, Marc Houde, Louis Laplante, Edouard Bastien and Robert Girard Communications and Correspondence Changing Trends in Indications for Cesarean Section .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.tsrersreccesnes 229 Pierre Guimond and Adrien Dandavino The Phase of the Locomotor System in Sherbrooke: Past, Present and Futur Perspectives .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026neceseees 223 Monique Camerlain Tome 110 \u2014 Mars 1981 PRE i OR E Difficulties Encountered during the Preparation of Learning Objectives: The Experience of a Professor in Digestive Physiology Dominic Maestracci and Jean-Pierre Moquin New Concepts |] Bone Marrow Transplantation 1.Treatment of Aplastic Anemia Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Giovanni D\u2019Angelo, Martin Gyger, Michel Lacombe and René Lavallée Depression and Biological Rhythm: Therapeutic Effects of Sleep Deprivation Jacques Montplaisir Editorial |] The Sterilization of the Mentally Handicaped: Position paper of the Committee on Deontology of l'Association des Médecins de Langue Française du Canada La sexualité à l\u2019adolescence: phénomène pluridimensionnel Jean-Yves Frappier® Jean Wilkins®, Nicole Onetto® et Résumé Cet article se veut un survol des dimensions biologique, psychologique, sociologique et clinique de la sexualité des adolescents, vue comme une nouvelle sous-culture.L\u2019objectif visé est de permettre une meilleure compréhension de cette réalité et conséquemment de meilleurs services et une réduction de la morbidité liée au vécu sexuel à l\u2019adolescence.1) M.D., professeur-agrégé de pédiatrie \u2014 Université de Montréal \u2014 Responsable \u2014 Secton aux Adolescents \u2014 Départment de Pédiatrie \u2014 Centre Hospitalier Sainte-Justine.2) M.D., Fellow en médecine de l\u2019adolescence \u2014 Centre Hospitalier Sainte- Justine.3) M.D., professeur-adjoint de pédiatre \u2014 Université de Montréal \u2014 Assistant- responsable \u2014 Section aux Adolescents \u2014 Département de Pédiatrie \u2014 Centre Hospitalier Sainte-Justine.Tirés à part: Jean Wilkins, M.D., Responsable, Section aux Adolescents \u2014 Pédiatrie, Centre Hospitalier Sainte-Justine, 3175 Chemin Côte Sainte- Catherine, Montréal, Québec, H3T ICS.186 a période de l'adolescence se caractérise par de multiples transformations au point de vue biologique, psychologique et social, lesquelles se produisent dans un contexte culturel particulier à chaque génération d\u2019adolescents.La sexualité est une des fonctions qui se développera de façon spécifique durant cette période', et divers facteurs biologiques, psychologiques et sociologiques en influencent le développement.Au cours des deux dernières décennies, le nombre des adolescents a atteint un sommet dans notre histoire et ceci a contribué à l\u2019émergence de ce nouveau phénomène de la sexualité à l\u2019adolescence, le sortant d\u2019un état de clandestinité où il avait toujours été.En plus d\u2019être nombreux, les adolescents allaient expérimenter leur sexualité plus précocément et ceci s\u2019est manifesté par l\u2019apparition d\u2019une pathologie spécifique.En 1976 aux Etats-Unis, on reconnaissait que le groupe des 15-19 ans était \u201cresponsable\u201d de 25 p.100 des cas de gonorrhée, de 17.6 p.100 de toutes les naissances, de 48 p.100 des grossesses hors mariage et de 30.4 p.100 de tous les avortements.Au Québec, entre 1973 et 1976, on note que le nombre de grossesses chez les moins de 15 ans a doublé et Pexpérience clinique a démontré une hausse progressive du nombre d\u2019adolescents devenant actifs sexuellement.Considérant ces faits, nous essaierons de décrire la complexité du phénomène de la sexualité à l\u2019adolescence avec sa dimension biologique, psychologique, sociologique et clinique.Dimension biologique Des facteurs d\u2019ordre biologique ont été identifiés et jouent un rôle vont favoriser l\u2019hypothalamus et de ses étant donné l'impact de alors en croissance.Le phénomène de la puberté constitue l\u2019événement principal à l\u2019adolescence.Boyar* a démontré par ses études chez les individus à la fin de la période pré- pubère qu\u2019il existait de façon synchrome avec le sommeil, une augmentation de la sécrétion de LH et peu de la FSH.Ce profil de sécrétion des gonadotrophines relié au sommeil favorise testostérone chez le garçon et de l\u2019estradiol chez la fille, lesquelles hormones seront responsables du développement des caractères sexuels secondaires associés à la puberté.Ces mêmes études ont fait ressortir l'aspect dynamique du profil de sécrétion de la LH qui se modifiera tout au cours de la période pubertaire.Les études de Tanner* ont bien illustré la concomittance de l'apparition et du développement des caractères sexuels L'UNION MÉDICALE DU CANADA fondamental dans le développement global de la sexualité chez l'humain.A la phase prénatale, on retient, par exemple, le rôle des chromosomes sexuels X et Y et des androgènes foetaux.Le rôle du chromosome sexuel est bien connu.Les androgènes, pour leur part, à certaines périodes critiques de la croissance intra-utérine, le développement des organes génitaux internes et externes chez le foetus mâle et favoriser l'organisation de structures associées pour la libération des gonadotrophines, lesquelles déterminent la spécificité du mâle\u201c.L'environnement hormonal du foetus joue donc un rôle dans le développement de son identité sexuelle.À la phase post-natale, des facteurs biologiques et hormonaux interviendront également, mais il devient difficile de déterminer l'influence directe de ces facteurs sur le développement de la fonction sexuelle toutes les influences psycho-sociales sur l\u2019individu la sécrétion de la / / Ah lk 1s 05 15, oles I, ds chez née is do tl se ele i \u2014 secondaires avec l'augmentation de la sécrétion de diverses hormones telles que la testostérone et l\u2019estradiol.Ces hormones agissent sur l\u2019organe-cible, le transforment, le rendent mature.Au même moment, on note que l\u2019intérêt sexuel se développe durant l\u2019adolescence.Par la masturbation, les premières sorties, les premiers contacts physiques (baisers, caresses), les adolescents traduisent dans l\u2019action cet influence hormonale.Kinsey° a montré que les 2/3 des adolescents mâles avaient leur première éjaculation à la suite d\u2019une masturbation.Ces phénomènes biologiques ont toujours existé, mais ce qui est particulier aux dernières générations d\u2019adolescents c\u2019est la baisse de l\u2019âge où l\u2019on atteint cette maturité biologique ou physiologique\u201c.L\u2019indicateur clinique de cette maturité biologique chez la fille est la ménarche dont l\u2019âge d\u2019apparition a diminué progressivement au cours du dernier siècle pour se situer actuellement vers 12.5 ans dans le monde occidental, Chez le garçon, un tel indice n\u2019existe pas; mais si l\u2019on considère l\u2019âge où survient le pic de croissance et l\u2019apparition des caractères sexuels secondaires, il est permis de conclure que chez eux aussi, la maturité biologique survient plus tôt.Cette précocité de la maturité biologique revêt un caractère particulier et extrêmement important dans toute analyse se rapportant à la \u201cnouvelle sexualité\u201d des adolescents.Lorsqu\u2019on parle d\u2019adolescent actif sexuellement, il faudrait considérer l\u2019âge biologique plutôt que l\u2019âge chronologique de cet individu.La trop grande importance accordée à l\u2019âge chronologique par rapport à l\u2019âge biologique a sûrement eu un impact négatif tel que le retard dans la structuration de services adaptés pour les adolescents en matière de sexualité.Il existe probablement plusieurs facteurs biologiques encore inconnus qui interviennent dans le développement de la fonction sexuelle et plus particulièrement à l\u2019adolescence.L\u2019étude plus détaillée de la physiologie sexuelle ou de la dysfonction sexuelle à cet âge nous permettra d\u2019en mieux saisir toute la réalité.Les études de Kalodny et coll.\u2019 et Smith et coll.\u201d sont intéressantes du fait qu\u2019elles abordent le problème de l'influence de diverses drogues tels que le cannabis\u201c, et la phencyclidine\u2019 sur certaines hormones ou comportements sexuels et mettent ainsi en relief les effets d\u2019une autre sous-culture (la drogue) sur l\u2019organisme humain.Dimension psychologique L'école psychanalytique a grandement développé la dimension psychologique de la sexualité à l\u2019adolescence.Il serait trop long d\u2019énumérer et d\u2019expliciter tous ces travaux.Pour les besoins de cet article, nous nous limiterons à rappeler que l\u2019adolescence est une période caracté- Tome 110 \u2014 Mars 1981 risée au point de vue psychologique par le développement de l\u2019identité, de l'intimité et du jugement moral®.Il existe, a l\u2019intérieur de l\u2019adolescence, des sous-stades développementaires: la phase de rébellion, la phase de socialisation avec les amis et celle où l\u2019on acquiert une maturité et une identité de type adulte®.Le développement de la sexualité à l\u2019adolescence se produit dans ce contexte et une pléiade de facteurs l\u2019influencera.Les travaux de Jeanneret'' et Kovar!?ont fait ressortir le caractère à risque de la conduite adolescente.Les accidents représentent la première cause de mortalité à cet âge.L\u2019adolescent agit avec un organisme en développement et dont il ne connait pas toutes les possibilités et limites, ce qui le rend vulnérable.Si la sous-culture actuelle valorise l\u2019activité sexuelle, l\u2019adolescent devient alors à risques sur ce point et on doit s\u2019attendre à ce que la morbidité liée à ce vécu s\u2019accroisse.Etant un élément majeur de cette sous-culture et un phénomène nouveau la sexualité peut être ainsi \u201cutilisée\u201d par l\u2019adolescent dans sa phase de rébellion.Dépendant de d\u2019autres facteurs tels que sa maturité, son environnement familial et social, l\u2019utilisation de sa sexualité dans sa rébellion variera.Il est bien démontré, par exemple, que l\u2019âge de la coïtarche est plus précoce chez les adolescents en centre de détention que chez les adolescents \u201cnormaux\u201d\u2019!*, Le groupe d\u2019amis peut aussi influencer l\u2019actualisation de sa sexualité à l\u2019adolescence.La masturbation peut se pratiquer en groupe d\u2019amis;, avoir des relations hétérosexuelles peut être une condition d\u2019acceptation dans le groupe; le choix d\u2019une méthode contraceptive pourra dépendre de l\u2019acceptation de celle-ci par le groupe, etc.L\u2019adolescent dans son vécu hétérosexuel n\u2019associe pas nécessairement son geste à un risque de grossesse.Ou, si ce risque est perçu, il n\u2019entraîne pas automatiquement de sa part l\u2019utilisation efficace de moyens contraceptifs.Divers facteurs interviennent dans le développement de l\u2019identité, du jugement moral et de la pensée à l\u2019adolescence et de ce fait la perception de la réalité immédiate et future variera d\u2019un adolescent à l\u2019autre.À titre d\u2019exemple, face à une grossesse, un certain groupe d\u2019adolescentes de New York'°, en milieu de détention et provenant de milieu défavorisé vont opter, dans la presque totalité des cas, pour la poursuite de leur grossesse tandis que les adolescentes, de milieu plus favorisé, mieux supportées dans leur milieu social et familial et plus scolarisées vont opter dans une bonne proportion pour un avortement dans le même contexte d\u2019une grossesse non désirée.Il est difficile de dissocier ce qui est uniquement influence biologique ou ce qui est influence psychologique.L\u2019adoles- cent mature à la fois à ces deux niveaux et des facteurs socio-culturels interviendront et ajouteront davantage à la complexité de la situation.Dimension sociologique L'émergence de la sexualité de l\u2019adolescent se déroule dans un contexte social particulier et propre à chaque génération d\u2019adolescents.Ils reçoivent des stimulations de leur corps, ils vivent des expériences à l\u2019intérieur de leur famille, avec leurs amis, ils sont stimulés par les médias d\u2019information et par la société en général\u2019?Du point de vue sociologique, on retiendra certains points particuliers a la génération actuelle d\u2019adolescents.D\u2019abord, la dislocation de la famille comme entité au cours de la dernière décennie a entraîné une diminution du temps de rencontres entre parents et adolescents tout en favorisant le temps de rencontres avec les amis et la société en général.Ce phénomène est nouveau et la sexualité ayant pris une dimension plus ouverte dans la vie de tous et dans la société, l\u2019adolescent s\u2019y voit sensibiliser plus tôt, plus ouvertement et par plus de monde.L\u2019évolution de la notion de la sexualité s\u2019est modifié grandement au cours des derniers trente ans.Le terme sexualité n\u2019est plus synonyme de procréation, ni de mariage.On a grandement valorisé l\u2019aspect plaisir lié à l\u2019actualisation de cette fonction.Les adolescents ont hérité de ces changements et il faut s\u2019attendre à ce qu\u2019ils aient une moralité différente de la nôtre sur ce sujet.Le mouvement hippie des années 60 et 70 en idéalisant l\u2019expression personnelle, la sincérité, l\u2019authenticité, et le monde des sens a contribué et favorisé le développement actuel de la sexualité adolescente.L\u2019étirement de la période de l\u2019adolescence d\u2019une part à cause d\u2019une maturité biologique survenant plus préco- cément et d\u2019autre part à cause des exigences du monde industrialisé qui prolongent la période des études ou de l\u2019apprentissage d\u2019un métier constitue une autre réalité nouvelle.Le taux de chômage élevé chez les 16-24 ans, et les perspectives d\u2019avenir plutôt sombres invitent l\u2019adolescent à un vécu intense du présent.Le millieu socio-économique a un effet sur les attitudes et la conduite sexuelles des adolescents.Hein!*, à New York, a démontré que l\u2019âge de la coitarche se situe chronologiquement plus tôt chez les adolescents en prison que chez ceux en foyer d\u2019accueil ou normaux et c\u2019est aussi notre expérience clinique.L'environnement social durant la période de l\u2019enfance joue possiblement un rôle dans le développement de la sexualité de l\u2019adolescent.Il faut se rappeler que les adolescents de 1965 ont vécu leur enfance dans les années \u201950, considérées 187 comme une période calme et prospère.Ceux de 1975, ont vécu leur enfance dans les années '60, période des révolutions de la jeunesse.Ceux des années 80, auront connu une enfance au moment de la dislocation de la famille, de l'inflation, de la crise d\u2019énergie et de l\u2019éveil à l\u2019écologie.La question est de savoir si cet environnement social peut être un facteur influençant la conduite sexuelle de l\u2019adolescent et dans quel sens.Tous ces changements ont amené un nouvel ordre social, particulier à notre époque et la nouvelle sexualité de l\u2019adolescent s\u2019inscrit dans ce contexte d\u2019évolution.Dimension clinique La sexualité devient progressivement un mode de communication et d\u2019échanges entre deux individus.Ce phénomème de l\u2019accouplement à l\u2019adolescence peut être interprété comme une façon de communiquer concrètement dans un environnement complexe de grands ensembles très dépersonnalisés!*.L\u2019adolescent vit, pour la majorité, sa seuxalité dans un contexte de monogamie en série!°.La promiscuité est rare à l\u2019adolescence et retrouvée surtout chez des adolescents avec problèmes socio- psychologiques.En regardant les chiffres fournis par la littérature deux caractéristiques principales sont à retenir quant au début des activités sexuelles: e D'une part la tendance à la diminution de l\u2019âge de la première relation sexuelle.Zelnik et Kantner!\u201d rapportent une dimimuntion de 16.5 ans à 16.2 ans entre 1971 et 1976 de l\u2019âge de la première relation sexuelle déterminé sur deux échantillons de population comparables.e D'autre part, il existe une grande variabilité de l\u2019âge de la première relation sexuelle suivant l\u2019environnement culturel et socio-économique.Dans les milieux défavorisés, carencés, l\u2019âge de la coitarche surviendra plus tot'%.L'âge moyen de la première relation sexuelle, déterminé sur un échantillon de 150 adolescentes au Centre Hospitalier Sainte-Justine en 1980, est de 14.7 ans.Les principales caractéristiques des activités sexuelles des adolescents sont: e Leur caractère progressif: l\u2019expression de la sexualité des adolescents est progressive passant par différentes étapes (\u201cdating - petting\u201d) avant d\u2019aboutir à des relations sexuelles complètes.e Leur caractère sporadique: dans notre population 50 p.100 des filles actives sexuellement en 1978 ont une ou moins d\u2019une relation sexuelle par mois.L'étude de Zelnik et Kantner!\u201d est en accord avec cette constatation: 47.6 p.100 des adolescentes actives sexuelle- 188 I PRET PRE A HR AR IE BR DR A ment n\u2019avaient eu aucune relation sexuelle dans le dernier mois précédent l\u2019administration de leur questionnaire.La comparaison effectuée entre 1971 et 1976 par ces mémes auteurs montre que ce caractère sporadique ne se modifie pas avec les années.e le nombre réduit de partenaires: la sexualité des adolescents est de type monogamique sériée et ce trait spécifique se retrouve dans toutes les études.Dans notre population, 70 p.100 des adolescents disent avoir des relations sexuelles toujours avec le même partenaire et ceci depuis plusieurs moise Le caractère non planifié des relations sexuelles: les adolescents en règle générale ne prévoient pas leurs activités sexuelles et celles-ci ont souvent lieu dans des circonstances inconfortables.Ainsi certaines méthodes de contraception nécessitant une planification de la relation sexuelle vont être difficiles à proposer aux adolescents et en particulier aux plus jeunes d\u2019entre eux.® Ftenfin quand un(e) adolescent(e) a été actif(ve) sexuellement, il est illusoire de penser qu\u2019il(elle) va interrompre sa vie sexuelle, même s\u2019il (elle) subit des pressions de la part de son entourage.La preuve en est la récidive importante des grossesses, à cet âge, même si la jeune fille après sa première grossesse envisage de ne plus avoir de relation sexuelle avant son mariage.Conclusion L'expression actuelle de la sexualité des adolescents doit être considérée comme une nouvelle sous-culture.Une de nos tâches consiste à reconnaître cette nouvelle réalité et y adapter nos services.Nous devons réduire les états de stress associés à certaines situations résultant du vécu sexuel des adolescents tels que: les assauts, la grossesse, l\u2019avortement, etc.\u2026.Des programmes d\u2019information sexuelle et des services de contraception adaptés et personnalisés sont une nécessité.Une étude de la physiologie sexuelle normale à l\u2019adolescence s\u2019impose si l\u2019on veut mieux comprendre les dysfonctions sexuelles, problèmes fréquemment rencontrés dans nos cliniques pour adolescents.Il faut espérer que les adolescents conserveront dans leur vécu de couple d\u2019adolescents une dimension d\u2019amour, de respect mutuel et d\u2019échanges positifs que l\u2019on rencontre actuellement chez bon nombre d\u2019entre eux.summary The authors want to give some information on different aspects (biological, psychological, sociological, clinical) of adolescent sexuality, as a new sub-culture.We want to promote a better understanding of this reality and a better action by the authority with ultimatly a reduce in morbidity associated with the actualisation of adolescent sexuality.bibliographie 1.Katchadourian, H.: Adolescent Sexuality.Ped.Clin.N.Amer., 27: 17-28, 1980.2.Gadpaille, W.J.: Biological factors in the development of human sexual identity.Psych.Clinics N.Amer., 3: 3-20, 1980.3.Boyar, R.M.: Control of the onset of puberty.Ann.Rev.Med., 29: 509-520, 1978.4.Tanner, J.M.: Growth at adolescence.Blackwell Scientific Publication.2e édition, London, 1962.5.Kinsey, A.C., Pomeray, W.B., Martin, C.E.: Sexual behavior in the human male.Philadelphia, W.B.Saunders Co.1948.6.Kalodny, R.C., Masters, W.H., Kalodner, R.M,, Toro, G.: Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marihuana use.New Engl.J.Med., 290: 872-874, 1974.7.Smith, D.E., Smith, N., Buxton, M., Moser, C.: PCP and sexual dysfunction.J.Psych.Drugs, 12: 269-275, 1980.8.Barker, M.: L\u2019adolescent normal: une revue de la littérature récente pertinente à l\u2019expérience de l\u2019adolescent québécois.Union Méd.Canada, 109: 1237-1242, 1977.9.Fine, L.: What's a normal adolescent?Clin.Pediat., 12: 1-5, 1973.10.Hein, K., Cohen, M.J., Litt, LF., Schonberg, K., Meyer, M.R., Marks, A., Shecky, A.J.Juvenile detention: another boundary issue for physicians.Pediatr., 66: 239- 245, 1980.11.Jeanneret, O.: Les adolescents, un groupe à risque élevé?point de vue d\u2019un épidémiologis- te.Rapport présenté à la Société Suisse de Pédiatrie le 16 juin 1979.12.Kovar, M.G.: Some indicators of health related behavior among adolescents in the United States.Publ.Health Rep., 94: 109-118, 1979.13.Chilman, C.S.: Adolescent sexuality in a changing american society; social and psychological perspectives.U.S.Dept.Health, Educ.and Welf.Bethesda, 1980.14.Doucet, H.: Les jeunes d\u2019aujourd\u2019hui et le surgissement d\u2019une sensibilité nouvelle.Union Méd.Canada, 108: 1394-1399, 1979.15.Hein, K., Cohen, M.I., Marks, A.et coll.: Age at first intercourse among homeless adolescent females.J.Pediat., 93: 147- 148, 1978.16.Sorenson, C.C.: Adolescent sexuality in contemporary America.New York, World Publishing, 1973.17.Zelnik, M., Kantner, J.F.: Sexual and contraceptive experiences of young unmarried women in the United States 1976 and 1971.Fam.Plan.Perspect., 9: 55-71, 1977.remerciements Nous désirons remercier Mlle Lucie Hille pour sa collaboration.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Renseignements thérapeutiques page 261 \u2014 it + ve NH yy 2 M rrr SR?1 yh Wh 1 1 he Th 7) \u201ceee 7, dar that putes, su punis h 1 nr ol et 2 ih ils hi 6 ve ge Fini Hh i i rel NE nr ol ah i i it ve rh Vi ee wh ; etre nl i i ii kl i i Ne à Li i oh at phir ; : i : i are dan os al ny A + vs bi \u201c ive i i un 2 i it jai ur dicts i it ie a bi in i fe ; ri i i ih fg ih 4) ä rest i $$ i i piel Éric Fis) ee # RK, ot \\ eh i 7 7 7 7 nd 5 7 fis /.i = A pi pr fi (ln, \\ = 7 : > Ce $ S 7 % ww S fi 5 \u201cip 1 2 7 7 2 12 * ite A 22 i i 2 2 % i 0 L x he a St 4 L ste aig, 7 , 2 7 WN Ë ile hi = i 7 y i : oF fh 7 où i S st 3 7 SS h 7 $ Sy i An 13 » h Ho 2 à 4 fl i Qu, 7 J \u201cM sé E N Yr 5 An 7 S i Re ily © E ite ne ce, ° 7 i i 7 5 i i Lop on Ili ns Ww aR 3 2 by i pi A S 2 % .A NT ru fe 7 7 5 SN 7 7 4 = i 7 i se 7 7 i i a 0 hr Qu MCE 7 A , He 0 I 7 2 7 Rite # É PE i) N male 2 7 se i si or 0 7 = D 0 a i u y 198, » 7% i , 3 hi J a i i % ol adhe, i 4 = û at de ne iti 5 iy 2 7 ne ; 4 i % .à Cd Br {3 5 2 7 = ft ils 7 So 2 - % Deel 7 7 8 = 7 N 7 pi i ZA i 7.7 7 7 © S N y ke Ni 2 SN 4 aa 15; S 7 7 a od hit 7 S dara SNES 419 2 # Ee pong dr 7 Girma où - i yt i i nt: Vor, Ne ins A ihe.y 7 a 7 7 7 .li! is & 4 2 C \" y ii! § ul À Sens 2 7 ny 7 3 SA  3 ° PASSE = hits! N » be ; ta Ca 7 aN $ 5 a = N s | - 20 À S 2 > fil! a 7 A 7 7 fit: its N & 7 CE 7 ity Ji 7 i ol jt tite il sg i 2 N S y {84 7 ; i on ; S $ SE it, Jog.S i < si \u2019 5 5S | 4 Bi ve is À 2 Ÿ ii A A & S AN sé 7 & A Union a i 3 a .RN x 7 : SAN x NF fi ile jn Æ 2 7 Eo = 2 A os 5 Ce N ; S = Ji 7 7 S Ny AY 0 H i i 7 BA 7 5 a i) S S = 7 N 2 7 ÿ = pti De > i Ga - 7 i SN 3 = ie i \\ TA = 2 7 i $ > 2 7 = WN 2 x Un, 2 So .2 Dir Pit, ê se ; J S S : 0 = 7 de i A N i pire ut Er 7 \\ 4 2 i = s 7 S An à À = 7.7 ; 5 = i 38 4 À S SN SN 7 7 ph 7 ss 4, % 2 > 2 $< Ji ty: beg, ce ne 7 7 Ns i « 7 4 sn av a % 7 A L i y \u2018 , y Indary ois NE S A fie 2 S 7 a >, NX Ni NE y H M Bl 7 7 > a 7 NX = i L j AN S 7 \u20ac .2 nN N i 7 7 be Q AN de Ne 0 , Ze aN NS 2 ih th NN aN , AN A i N Sig à ~N S Hi oe 2 i 7 S S A + = D i & i 2 N Hi i ie vi = Se \\ aN A .N 2 S i À.NS > 7 \\ lar ih ti nique 2 7 © = ON tr x 2 0 2 % Ho AN ss 7 S 3 logs aN Se 2 i S SE i ti Se Lo 7 S oN hi Suisse = Se .NS WN 7 2 = iM i 7 & 7.i \u20ac A ih - « 4 > - Nn \\ i 4 2 7 SN itt hh S = > , > >.Nu .J i .= i 7 i $ S > i Le J = AN fi Ue i, pe 74 ue 7 ° 4 N \\ 2 lied a N ZN 2 7 oN i i i a S S s S an vi = an) Q CAND S , 2 7 GI Pet 1 10 © ss SN ee ¥ on % , Gs, < 7 a i 7 7 2 5 ce - > Gi 2 S s a .rs ont F0 FAN 7 0 WN a 2 7.oy S « S \u20ac # 8 iy i if WWD a i 5 i yeah .lie i il i bi | ns 3 > Ne i es 7 ii « 2 S AN .4 5 \u201c \\ \\ \\ 7 is , > $ jt fl A 7 * a son A N @ i Go i Z i A > = a ih i! ~ S a NES pe $ D 2 BY Ÿ 1 od 7 1] $ & = | he Hh a 2 2 né 88 N aN 4 FN S > 7 Ut, ih te if nn > AN @ SQ 7 N = : 4s 7 = 7 N 5 i ; 2 = = a 5 = Z 2 IN og 5 Ch = $ i a) = Zion 7 § æ = OT < 2 hE ih ii i 4 N S an NS 5 I! ini N : ee i = sir all p Th > \\ E Sree Sh Ki 7 i ss AA Ê 7 > + x iit N N .3 Le es Ur NS So NN \u20ac 7 7 22 ii \\ \u20ac : i: à Ng es = it ns js AN se à fl = Vg WEAN a = Ti oa Na S Li «y i pH fil i WN = S S il fr $ Ss HN i AN S 2 2 2 i hs AN i, 2 N 4 | 5 2 5 S oO EN | ih, i AD pi dss 7 x x Le Ee hr iS fi a N 8 Xi fl 4 ahi ji = < N S 4 A int Li 3 WN N a > od Na A 7 i fs A 2 dés Le A St is 4 7 ri © AN 7 2 \\ 7 | .iin lin 5 NH NN ss = \u201c a = S se \\ ih (af \\ $ S > .i = Se TAN il 0g.i i a a 1g! i ii ht, es a il il NW se ss + 9 i > ou a 2e i i; iil = 3 S hi 3 Sh 7 A i i ih fl qu Ns = + a hi ied S 7 \\ Ÿ i i ud rimé un 2 Sséur \u201c ) il i pi / grand antd fi ih N - 7 > .2 ih if NS à an fin & Ne ee \u20ac | hit i i È S N se > TR = # 2 = $ i .7 ; SD i i TN i i il dE AN i = SB = i Bey i S RN S $ WN 5 AN X i s 2 A Se ss A = AN tii WN A Ng N Se = > i pe i Ni S Ny 5 N 3 .; és 22 Eu vis NE SE RN A oi hs ti HH i S Aw \u201cie AN NN S y SE SN Se 2 74 an 0 i SN > i SE ss HE AN llth \\ Av Ny a 2 il, 4 NWN i N 255 AW A Ne S S $ hi li Hi i fi AN ce vw .2 Si He 8 in i $4 » S i A i | ; : Fr STale'F: S a | ih ; i oy TY ri 7 mew Bt i i Fi pri i i di ti ERT PR a iif i nN i Hi il si i I Fan] i he 1 TH mn \u2018 if RE Rt 9 ve a ht i! ih i 1} St hi ih! qu is i Thi in Tr A OS i hid hp un cu i ! : © if qi ili thi HERE ' AREA Hil pik hi PA al roi fi ne tee Un i pt wii] Bi SEP | ge La grossesse à l\u2019adolescence Marie Des Rosiers-Lampe et Jean-Yves Frappier® Résumé Cet article décrit les différents aspects de la grossesse à l\u2019adolescence.Après un aperçu statistique, les types d\u2019adolescentes qui deviennent enceintes sont décrits et sont discutés les étapes de la prise de décision et les choix.Puis, les conséquences bio-psycho-sociales et le rôle des professionnels de la santé sont précisés.1) Travailleuse sociale \u2014 Section aux Adolescents \u2014 Département de Pédiatrie \u2014 Centre Hospitalier Sainte-Justine.2) Professeur-adjoint de Pédiatrie \u2014 Université de Montréal.Assistant-responsable \u2014 Section aux Adolescents \u2014 Département de Pédiatrie \u2014 Centre Hospitalier Sainte-Justine.Tirés a part: Jean-Yves Frappier, M.D., Assistant-respon- sable, Section aux Adolescents \u2014 Pédiatrie, Centre Hospitalier Sainte-Justine, 3175 Chemin Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec, H3T 1CS.190 a grossesse est une des conséquences de la \u201cnouvelle\u201d sexualité adolescente dans le contexte social actuel.C\u2019est un phénomène qui étonne aujourd\u2019hui par son ampleur et ses répercussions!.Au Québec, on comptait environ 7,300 grossesses en 1973 et 9,500 grossesses en 1976 chez les adolescentes âgées de 12 à 19 ans.Ces chiffres incluent les naissances vivantes et les avortements thérapeutiques.Chez les adolescentes âgées de 15 ans et moins le nombre de grossesses a doublé entre ces deux années et le nombre d\u2019avortements à triplé.Il faut tenir compte de deux facteurs dans l\u2019interprétation de ces chiffres: depuis 1973 le nombre d\u2019adolescentes diminue au Québec et les statistiques officielles n\u2019incluent pas les avortements en cliniques privées.Depuis 1975, l\u2019accessibilité à ces cliniques s\u2019est accrue.Ces grossesses ne sont pas l\u2019apanage unique des adolescentes ayant connu des difficultés.Des adolescentes de milieux, de maturités et de personnalités différents seront enceintes chaque année.Certains auteurs mentionnent qu\u2019environ 10 p.100 des adolescentes désirent de façon consciente devenir enceinte.La découverte de la grossesse À partir d\u2019un retard menstruel, le processus psychologique vécu par l\u2019adolescente est bien connu.Elle va d\u2019abord nier la réalité trop lourde à supporter.En ce sens, on sait que l\u2019adolescente très jeune est la plupart du temps incapable de faire une relation de cause à effet; elle a des activités sexuelles sans protection, mais elle est incapable de penser que le résultat peut être une grossesse.Ensuite, la négation fait place à l\u2019anxiété face à la persistance du retard menstruel.L\u2019anxiété entraîne des mécanisme de défense: le désir de fuir très loin pour toujours, la pensée magique qui lui fait croire que ça va s'arranger tout seul.En troisième lieu, c\u2019est l\u2019annonce du diagnostic qui déclanche un état de crise chez la jeune fille et sa famille ce qui entraîne momentanément un désiquilibre familial teinté de chagrin et de culpabilité.Elle a fait de la peine à ses parents et elle devient la mauvaise fille qui déplace tout sur elle-même.C\u2019est une phase dépressive durant laquelle l\u2019adolescente n\u2019exprime pas d'agressivité envers l\u2019ami décrit souvent par les parents comme l\u2019agresseur.Avec les jours, l\u2019anxiété diminue et une relation intense se crée entre l\u2019adolescente et ses parents.L\u2019adolescente avant l\u2019annonce du diagnostic de grossesse a très souvent une mauvaise perception de l\u2019image parentale.Elle craint le châtiment, alors que la plupart des parents ont un comportement adéquat.Après la crise, vient l\u2019étape décisionnelle où l\u2019adolescente est plaçée face à des choix.On assiste alors à la verbalisation des sentiments des principaux intéressés.Les parents expriment leur choix ou discutent celui de leur fille.L\u2019ami est tantôt neutre dans la décision ou au contraire très interventionniste.Il n\u2019est pas nuancé et peut quelque fois faire plus de tort que de bien.On remarque que l\u2019adolescente ne cherche pas à se rallier le support d\u2019une aînée, même si cette dernière a connu la même expérience.Ne réagissant pas au même rythme que son entourage, elle se retrouve isolée et bousculée.Les choix Il n\u2019y a pas de solution idéale devant une grossesse à l\u2019adolescence\u201c *.L\u2019adolescente est toujours aux prises avec une décision difficile à prendre, compte tenu de l\u2019impact psycho-social d\u2019une grossesse à cet âge.L'UNION MEDICALE DU CANADA | iil is \"gli pial sp dl Bi a ait ll le qi ae rh fe \u201cik ai + aim 450 hl un a fl iif al cn Ha vel le | i Apr 08S son hig FI qu lu fat Ut seul IF amonee dade lk ce qui lsqulbre capable es el elle place tou déprssre Tenn mu décrit ages, Ue él Une dolesente ant l'an i 4 mien de hitmen, 1 00} U0 y l'étape si pr los à là 5 pri meatleur je L'an 71 OÙ AU els ; ps de que qu llerk rie gg {ough , ele a gs congé due Wh 1.L\u2019adolescente dans la famille.Elle peut garder son enfant tout en demeurant dans sa famille.La solution idéale serait que la jeune fille soit aidée par sa famille, ce qui rendrait plus acceptable le fait d\u2019avoir un enfant.Mais souvent ces jeunes filles ne sont plus dans leur milieu familial au moment de la grossesse.De plus, il est étonnant de voir combien de parents au début de la quarantaine suggèrent davantage à leur fille l\u2019avortement que la continuation de la grossesse.Ils ne se sentent plus disponiles, compte tenu de leur mode de vie moderne, pour élever l\u2019enfant, même s\u2019ils sont encore relativement jeunes.La désapprobation demeure encore présente à l\u2019intérieur de la famille.Les valeurs religieuses véhiculées, les conditions sociales particulières et le sentiment d\u2019échec des parents éducateurs et socialisateurs font en sorte que la mère célibataire demeure aux yeux de sa famille un membre déviant.De plus, comme certaines adolescentes voient souvent dans leur grossesse une façon rapide de s\u2019affranchir, elles ne sont pas portées à continuer à vivre avec leurs parents à moins qu\u2019elles soient très jeunes, soit 13 ou 14 ans.I] arrive également qu\u2019elles veuillent éviter la rivalité mère-fille qui se dévelope assez couramment au fur et à mesure que le bébé grandit.2.L\u2019adolescente avec son ami.La deuxième issue consiste pour la jeune fille à garder son bébé tout en vivant avec le père naturel.Les statistiques ont démontré que la durée moyenne de la stabilité de couple chez les mères célibataires en-dessous de 20 ans était courte.On voit souvent un désinvestissement de la part du partenaire qui trouve trop lourdes les responsabilités qui incombent à sa tâche de père de famille et de gagne-pain et en plus, la sexualité de certaines adolescentes est souvent étroitement liée à la grossesse sans que le père naturel ait une place prépondérante dans leur vie.Aussi, si l\u2019enfant est reconnu par le père et mis à son nom, il est difficile pour la jeune fille d\u2019écarter ce dernier.Si la relation se termine entre le jeune couple, le père pourra faire valoir ses droits.Si ce dernier abandonne effectivement ses droits, la mère devra alors adopter son propre enfant.3.L\u2019adolescente et le centre d\u2019accueil.Comme troisième possibilité, l\u2019adolescente enceinte peut opter pour un séjour en centre d\u2019accueil pour mères célibataires.Il existe au Québec cinq centres d\u2019accueil pour mères célibataires.Montréal en possède deux: Rosalie Jetté pour la population francophone formé de pavillons distincts accueillant femmes et jeunes filles de tout âge tant avant Tome 110 \u2014 Mars 1981 l\u2019accouchement qu\u2019aprés.Le Montréal anglophone a son équivalent à Elizabeth House.La Clairière de Québec, la Villa Jolie de Trois-Rivières et la Villa Marie- Claire de Sherbrooke sont les autres centres existants au Québec.Ces centres ont tous un but commun: la réinsertion sociale a partir d\u2019une problématique de grossesse hors mariage.Ces centres font en quelque sorte office de milieu familial en protégeant la santé de la femme enceinte et le développement du futur bébé, en facilitant les plans en vue du bien-être de l\u2019enfant et en aidant l\u2019adolescente dans son futur rôle de mère.Les services offerts sont divers.On assure d\u2019abord à la mère un hébergement qui se fait maintenant sous forme de séjour en foyer de groupe de 5 à 15 bénéficiaires.Ce sont des foyers avec des éducateurs responsables.Des soins médicaux et de santé sont offerts aux adolescentes.Les centres peuvent également donner une assistance mère-enfant après l\u2019accouchement même si la mère n\u2019était pas hébergé au centre auparavant.L'aide peut s\u2019étendre à l\u2019entourage de la Jeune mère: les parents, le père naturel ou le nouvel ami ont souvent besoin de conseils pour s\u2019ajuster à la nouvelle situation.La réadaptation communautaire qui consiste à donner du support dans les démarches concrètes de réorganisation de vie et de travail incluant les loisirs et le logement est une autre forme d\u2019aide.La Jeune accouchée peut également poursuivre ses études.Enfin le centre de jours donne aux mères célibataires un support moral par des rencontres et des échanges de services.4.L\u2019adolescente et I\u2019avortement.Une quatrième issue, de plus en plus favorisée par les adolescentes, est l\u2019avortement.Cette solution est privilégiée au Québec chez les adolescentes enceintes de 15 ans et moins puisque près de 75 p.100 de celles-ci ont eu un avortement en 1976.L\u2019avortement a suscité et suscite encore maints débats passionnés\u201c.Il faut insister ici sur le fait que l\u2019adolescente doit elle-même faire son choix lors d\u2019une grossesse.L\u2019avortement est une des issues possibles, l\u2019adolescente et ses parents le savent.L\u2019avortement n\u2019est pas vu par la jeune fille comme un moyen contraceptif.C\u2019est une solution de moindre mal à une grossesse qu\u2019elle ne peut assumer°.Les conséquences de l\u2019avortement on fait l\u2019objet de publications\u2019 *, Des descriptions de cas font été de conséquences fâcheuses.Toutefois, deux études, l\u2019une menée au Montreal Children\u2019s Hospital et l\u2019autre au Centre Hospitalier Sainte-Justine, montrent que les adolescentes ne présentent pas de troubles majeurs° '°.Les relations avec leurs parents s\u2019améliorent souvent.Toutefois, elles vivent une réaction de deuil avec expression de tristesse et de sentiments négatifs qui s\u2019estompent souvent avec le temps.L\u2019adolescente qui favorise l\u2019avortement comme issue de sa grossesse a fait un choix.Ce choix n\u2019est habituellement pas fait à la légère et entraîne une grande anxiété, Il est nécessaire de respecter ce choix.L'expérience montre par contre que si ce choix est imposé ou si le choix de l\u2019avortement est refusé, les conséquences peuvent être dommageables et parfois désastreuses!! !?, 5.L\u2019adolescente et l\u2019adoption.La cinquième issue qui s\u2019offre aux adolescentes enceintes est l\u2019adoption.Ce phénomène fut très populaire au Québec jusqu\u2019aux années \u201860, alors que la grossesse hors mariage était encore un tabou reconnu et dont il fallait au plus vite effacer les traces.Cette tendance de confier son enfant en adoption est de moins en moins populaire de nos jours.Cette nouvelle mentalité peut s\u2019expliquer en partie du fait que le climat social est devenu plus libéral et permet aux mères célibataires d\u2019assumer un peu moins difficilement cette lourde responsabilité.En 1977-78, le service des parents non mariés du Centre des Services Sociaux de Montréal Métropolitain avait reçu 1,103 mères célibataires dont seulement 84 confièrent leur enfant en adoption.Les spécialistes sur ce sujet prétendent qu\u2019il y a chaque année de moins en moins d\u2019enfants confiés en adoption et que ce sont en presque totalité des femmes au-dessus de 20 ans qui en décident ainsi.Devant la possibilité de l\u2019adoption, la jeune adolescente dira qu\u2019elle n\u2019est pas productrice d\u2019enfants pour la société!*.La grossesse à l\u2019adolescence est donc une impasse.Toutefois, la jeune fille enciente doit choisir parmi une des issues proposées.La décision doit tenir compte de la santé de l\u2019adolescente, de son âge, de sa maturité, de son désir d\u2019être mère et de ses capacités en ce sens.La décision doit aussi tenir compte des ressources disponibles, de la famille et de l\u2019ami.Ce choix est pénible à faire et l\u2019adolescente doit être aidée, non pas dirigée.Il faut l\u2019accompagner dans sa démarche, lui permettre de découvrir ce qu\u2019elle est, ce qu\u2019elle veut et ce qu\u2019elle peut\u2019.Même chez une adolescente dont la décision a été prise au moment de la consultation, il faudrait pouvoir reviser avec elle les éléments mentionnés ci-haut et les motifs déterminants sa décision.» page 195 Plu pa) ACT a Au blo ee qu Qe ° oO ao 1C gc pour e) ° ) je (@ | @ | | = 4 oe A le r= > S | % ; == 6 ane | Nat; se PE rien \u2014_\u2014\u2014 2 222 AM \\w =Z > Ji i ?Gl ) me\u201d = L) SQUIBB CANADA INC 2365, COTE-DE-LIESSE MONTREAL (QUEBEC) GED H4N 2M7 MEMBRE COR JA 580F ; rR.wale adetetel nn ten TTR a >= CR I, y FOOT \" in gi y | i HY de \u20ac hit ro | A | ONT h = Hh ye I | rg ) dr- ur jC v CE \\' i 7 OS la lade \u2018 >.ity ! 7 -r a va A 4 4 \\ ; 4 Jr ; rs Ng A \u20ac te s if an, Z a À vy FL == ZZ 7 A t @e & see Ÿ 4 À ç Lu Ne 5 Ce + \" as À consid erer LJ \u2014 EE ® \u201cdose quotid HE unique i re mA mS 1 e efficacité de 24 heures hs te e'pas une formulation i 4 .a libératio Fe -» pre SST Ns en © © Po tr al CIS AL pr commode et eflicace TE fl me in sare de | l'angine ou de Jo SEE ey | i : 0 A | 0 NS I VI i | i i i fy J $orgard i ts, mh aaa es 5e UN R JOU ji | hit | ; | | : ur ii it hi ht i fh ih i, | fa ii be æ Bi on tl OULU Are LR I oc A i quan | ih ! il ih Pree ; & i 1 He hl | | ; comPRiMés CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques dont l\u2019action ne s'exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n'est pas certain mais il se peut qu'il réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d'éjection systolique.Quand l'effet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur de CORGARD n\u2019a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, la tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b) inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans les tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l'administration par voie buccale; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l'administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 l\u2019hyperglycémie, il peut être nécessaire d'ajuster la posotogie des médicaments utilisés da le diabète.La posologie de CORGARD doit être ajustée indivuellement, quand il est employé simult foment avec d'autres substances antihypertensives (voir POSOLOGIE ET ADMINISTR, ION).Les patients recevant des médicaments Qui causent une baisse des catécholamines comme réserpine et la guanéthidine, doivent être surveillés étroitement quand le CORGARD e administré simultanément.L'effet de blocage supplémentaire des catécholamines prod par CORGARD peut entrainer une réduction excessive de l'activité du système nerve sympathique au repos.On doit effectuer les épreuves de laboratoire appropriées à intervalies réguliers et user prudence chez les patients atteints d'hypofonctionnement rénal ou hépatique.CORGAR étant excrété principalement par les reins, une réduction de la posologie peut être nécessai en cas d'insuffisance rénale.Chez les patients soumis à une intervention chirurgicale urgente ou non: La conduite du tr tement des patients recevant des bloqueurs bêta et qui sont soumis à une chirurgie urgen ou non est controversée.Bien que le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques diminue capacité du coeur à répondre aux stimulations des réflexes transmis par les mêm récepteurs, l'arrêt soudain du traitement au CORGARD peut être suivi par des complicatio graves (voir MISE EN GARDE).Certains patients recevant des bloqueurs béta ont été sujet une hypotension grave et prolongée durant l'anestésie.On a également signalé une difficul à reprendre et à maintenir les battements cardiaques.Pour ces raisons, on doit cesser graduellement le traitement au CORGARD chez les patien atteints d'angine qui sont soumis à la chirurgie non urgente, selon les recommendatioi mentionnées sous« Interruption brusque du traitement» ( voir MISE EN GARDE ).Les preuv disponibles suggèrent que les effets du blocage des récepteurs bêta causé par CORGAR sont pratiquement disparus 5 jours après l'arrêt de la thérapie.En cas de chirurgie urgente, et parce que CORGARD est un inhibiteur compétitif d agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, on peut, si nécessaire, produire une inversid de ces effets en administrant des doses suffisantes de ces agonistes tels que l'isoprotérén ou le lévartérénol.Usage durant la grossesse: CORGARD n'ayant pas été étudié durant la grossesse chez le heures.ce êtres humains, on ne doit pas administrer le médicament aux femmes enceintes.L'usage \u20ac Abie Chez I'humain, le nadolol n'est pas métabolisé de façon décelable.Chez l'humain, après n'importe quel médicament chez les patientes en âge d'enfanter exige que les avantage, 5 hid administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les escomptés soient évalués en fonction des risques potentiels.la iH urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, Chez la rate enceinte, le nadolol traverse facilement la barrière placentaire.On a égaleme: RE l'élimination du nadolol était proportionnelle à la clearance de la créatinine.Chez les malades décelé la présence de nadolol dans le lait des rates nourrices.Chez l'humain, on ne dispo en Ril atteints d\u2019une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine D : - | I LEE \u2018 a (a eT Tu) tf eur, (N > | je Jo ; i a EE sl ai \u2014\u2014\u2014 La ae 08 se Ho Mtr il Ie et ret EC RAB a La contraception à l\u2019adolescence Reine Gagné®et Jean-Yves Frappier® Résumé: Cet article décrit la démarche de l\u2019adolescente face à la contraception.On y mentionne les besoins et les craintes de l\u2019adolescente ainsi que le contenu de la visite initiale.On distingue les choix contraceptifs, leurs avantages et désavantages.Enfin, on insiste sur les buts et problèmes du suivi.Le rôle du professionnel de la santé est décrit à chaque étape et face à l\u2019adolescente ou face à son entourage.1) B.Sc.Nursing, Section aux Adolescents - Département de pédiatrie - Centre Hospitalier Sainte-Justine.2) M.D., professeur-adjoint de pédiatre \u2014 Université de Montréal, Assistant- responsable \u2014 Section aux Adolescents \u2014 Département de pédiatrie \u2014 Centre Hospitalier Sainte-Justine.Tirés à part: Reine Gagné, B.Sc.Nursing, Section aux Adolescents, Département de pédiatrie, Centre Hospitalier Sainte-Justine, 3175 Chemin Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec, H3T 1C5.Tome 110 \u2014 Mars 1981 Renseignements thérapeutiques page 242 A RT à KE baisse de l\u2019âge de la maturité biologique et de l\u2019âge des premières relations sexuelles de même que l\u2019augmentation des grossesses à l\u2019adolescence ont fait surgir un nouveau besoin: la contraception à l\u2019adolescence.Il s\u2019agit d\u2019une problématique nouvelle où des facteurs biologiques, psychologiques, économiques et socio-familiaux sont à considérer.La prévention des grossesses chez les adolescentes demande une approche particulière.Les adolescentes sont en théorie d\u2019accord qu\u2019elles doivent utiliser une méthode contraceptive si elles ont des relations sexuelles.Toutefois, et même parmi celles qui ont eu accès à l\u2019information et aux méthodes contraceptives, le comportement contraceptif peut être inexistant ou le moyen utilisé inadéquat.La démarche initiale Certaines adolescentes sont capables d\u2019une démarche contraceptive claire tandis que d\u2019autres y accèdent sous toute forme de modalités.Certaines jeunes filles se présentent parce qu\u2019une travailleuse sociale ou un autre adulte a soupçonné un besoin de contraception.Des adolescentes camouflent leur demande en des motifs de consultation tels les irrégularités menstruelles ou la dysménorrhée.D\u2019autres qui consultent pour des problèmes médicaux ou psycho-sociaux sont actives ou le deviennent en cours de suivi.Il est donc important, en présence d\u2019adolescentes, de leur demander si elles ont des activités sexuelles.Les adolescentes ont peu de connaissances exactes en matière de sexualité.Quarante-et-un pourcent de celles qui nous ont consultés à l\u2019automne 1978 situent la période fertile pendant la période mensturelle; 64 p.100 des PRIT BRIE adolescentes savent que le coît interrompu n\u2019offre pas une protection suffisante contre la grossesse.Il faut donc prendre le temps d\u2019informer ces jeunes.L\u2019information doit coller à leurs préoccupations immédiates; elle doit être donnée sous forme de lignes de conduite utiles à court terme advenant une interrogation ou une difficulté.Il faut corriger les connaissances erronées et sensibiliser l\u2019adolescente à l\u2019ensemble des méthodes contraceptives.Même si elle a déjà fait son choix, une difficulté imprévue pourrait l\u2019obliger à changer de méthode.Il ne faut pas s\u2019inquiéter de donner trop peu d\u2019information.L\u2019expérience démontre la nécessité de la répéter et de la continuer lors des visites ultérieures.Lors d\u2019un premier contact avec l\u2019adolescente, il y a un minimum d\u2019informations pertinentes à recueillir qui feront que les services offerts seront adaptés à sa réalité.Il faut préciser si l\u2019adolescente est active de façon régulière ou sporadique.Il faut savoir si elle a connu des difficultés antérieures avec une méthode contraceptive et si sa démarche actuelle est appuyée par l\u2019ami et la famille.Il faut connaître ses craintes en regard des dangers et de l\u2019efficacité des méthodes contraceptives.Enfin, le style de vie de l\u2019adolescente doit être identifié car il aura un impact sur l\u2019utilisation ultérieure de la contraception.Si l\u2019on y regarde de près, beaucoup d\u2019adolescentes ne sont pas motivées à se protéger.Elles se sentent coupables de planifier d\u2019autres relations sexuelles.Elles ne se croient pas à risque de grossesse parce qu\u2019elles sont rarement actives, parce que leur ami \u201cfait attention\u201d ou qu\u2019elles doutent de leur fertilité.Certaines croient les moyens contraceptifs dangereux ou inefficaces; d\u2019autres ont le goût d\u2019une grossesse pour modifier leur situation sociale.Pat a ee | ! | i ji i | i it K fi Fi i Nous nous retrouvons donc souvent devant des adolescentes hésitantes que nous tentons d\u2019orienter vers une méthode contraceptive appropriée et efficace, avec un logique que très souvent elles ne comprennent pas.Les moyens contraceptifs Il faut d\u2019abord se demander si l\u2019adolescente peut utiliser une méthode contraceptive.Les contre-indications absolues à la contraception sont les mêmes à tout âge.À toute fin utile, il est rare que ces problèmes se retrouvent chez les adolescentes, à part la grossesse\u2018.Les contre- indications relatives seront parfois un obstacle quoiqu\u2019encore là, on parle d\u2019un petit nombre d\u2019adolescentes*.Afin de ne pas s\u2019y perdre, retenir que ces contre- indications relatives sont plus un avertissement à suivre de près les utilisatrices qu\u2019un véritable empêchement.Les méthodes présentent toutes des risques à un niveau ou l\u2019autre.En terme d\u2019efficacité, il faut retenir que l\u2019adolescence est l\u2019âge de l\u2019oubli.Les anovulants, si efficaces en théorie, verront donc cette efficacité de beaucoup diminuer à l\u2019adolescence*.La constance et la régularité n\u2019étant pas le propre des adolescents, l\u2019utilisation des moyens mécaniques comme méthode contraceptive sera vouée à un fort risque d\u2019échec.Il y a également les risques de complication des méthodes contraceptives°.Toutefois, ces complications sont relativement peu fréquentes, surtout chez les adolescentes.De plus, les études sont souvent effectuées avec des anovulants à fort dosage.Pour plusieurs de ces complications, ce ne sont pas les anovu- lants seuls qui agissent mais les anovulants et certains facteurs accompagnants ou prédisposants comme l\u2019obésité, l\u2019H.T.A.ou la cigarette.À la lumière de ces faits, les complications n\u2019en existent pas moins mais elles prennent des dimensions différentes chez les adolescentes.Le stérilet a lui aussi ses complications\u2019.On parle de 9 fois plus de salpingites avec le stérilet mais des chiffres plus récents sont plus conservateurs\u2019.On parle de 2 fois plus et sans différence selon l\u2019âge ou la parité, des facteurs controversés*.Il faut s\u2019interroger plus à fond sur ces statistiques et les mettre en perspective.Un certain nombre de questions restent à résoudre: par exemple, le taux de prostitués dans les échantillons, la multiplicité des partenaires, le type de stérilet\u201d ° 1° Il n\u2019y a que des réponses partielles à ces questions.Pour les adolescentes, il ne faut pas se méprendre.La majorité ont un partenaire stable et sur une période prolongée.Et ceci est vérifié dans plusieurs cliniques nord-américaines.L\u2019objection au stérilet chez les adolescentes en rapport avec leur grand nombre de partenaires n\u2019est pas fondée.Choix En théorie, dans le choix du contraceptif, on s\u2019attendrait à ce que le caractère sporadique des activités sexuelles se reflète par un usage répandu des moyens mécaniques!! Ce n\u2019est pas le cas.L\u2019adolescente a presque toujours fait son choix avant de consulter et elle demande presque toujours des anovulants.Les filles s\u2019orientent vers le stérilet davantage comme deuxième choix, après une période d\u2019essai anovulants avec lesquels elles ont éprouvé des difficultés.Celles qui optent pour le stérilet dans un premier temps le font sous l\u2019influence de leurs pairs, par souci écologique, par craintes de modification de l\u2019image corporelle par les anovu- lants et aussi à cause de la discrétion de la méthode en regard d\u2019un entourage non supportif.On peut quand même se tracer des lignes de conduite dans la suggestion du type de contraception pour l\u2019adolescente!2.Pour celle qui est \u201cmire\u201d et motivée, avec un partenaire stable ou non et des relations sexuelles sporadiques, une a deux fois par mois, condom et mousse suffiraient.Avec l\u2019adolescente moins motivée, moins mature et qui a des relations sexuelles plus souvent, on préfèrera les anovulants.Si la motivation et la maturité laissent vraiment à désirer, on suggèrera un stérilet.L\u2019adolescente très jeune, moins de 18 mois après sa ménarche et celle très immature, avec multiples partenaires posent un problème de choix, étant donné certains risques.Il faut toutefois prévenir une grossesse, surtout chez ces adolescentes.C\u2019est une solution de moindre mal.Elles devraient être référées à des équipes spécialisées.Dans le choix d\u2019une méthode contraceptive, il faut demeurer nuancé.Ce choix pourra toujours être revisé et ce, de part et d\u2019autre.Des ajustements s\u2019avèrent souvent nécessaires dans les six premiers mois d\u2019usage, que ce soit un changement d\u2019anovulants ou le passage du stérilet aux anovulants et vice versa.Si le plaidoyer de départ a été basé sur le danger des méthodes, les réajustements rendront l\u2019adolescente très anxieuse.Etant donné que les anovulants sont souvent le premier choix chez les adolescentes on peut s\u2019interroger sur les différents dosages hormonaux des contraceptifs oraux.Doit-on utiliser des anovu- lants à SOug ou 30-35ug d\u2019oestrogène ?!\"* Les très faibles concentrations amènent souvent une augmentation marquée de certains effets secondaires comme les métrorragies et de ce fait peuvent affecter la compliance surtout chez les adolescentes.Dans notre expérience, avec les anovulants contenant 35ug d\u2019éthinyloes- tradiol et .5 mg de noréthindrone jusqu\u2019à 35p.100 des adolescentes ont des saignements inter-menstruels au-delà des 3 premiers mois.Nous préfèrerons donc au départ une formule contenant 30ug d\u2019éthinyloestradiol et .3mg de norgestrel, une puissance progestinique plus grande évitant les saignements inter-menstruels.On prescrira les anovulants toujours en boîtes de 28 comprimés.De plus, il faut favoriser la gratuité, un facteur de compliance important à l\u2019adolescence.Le suivi Quand les adolescentes quittent avec leur méthode contraceptive, notre tâche n\u2019est pas achevée.Le moindre obstacle de parcours peut devenir raison suffisante à l\u2019interruption de la méthode.La fréquence des visites de relance devrait être fixée à 2 - 6 - 12 mois d'usage puis aux 6 à 12 mois, selon le comportement contraceptif de l\u2019adolescente.À chacun des temps de la relance, plusieurs adolescentes manqueront leur rendez-vous.Il faut les recontacter.Ces visites de relance permettent d\u2019abord la surveillance de l\u2019état de santé.Elles permettent ensuite le dépistage d\u2019un petit nombre de filles qui n\u2019ont pas commençé leurs anovulants.Elles ont changé d'idée ou elles ont décidé d\u2019interrompre leurs pratiques sexuelles.Il faut discuter cette décision avec elles.Si elles la maintiennent, on doit reviser les moyens contraceptifs de dépanage à utiliser au besoin, tels les condoms et mousses, !\u201c Les adolescentes qui ont com- mençé l\u2019usage de contraception se débrouillent de façon particulière.Des irrégularités d\u2019usage naissent d\u2019abord de l\u2019adolescente elle-même: soit de l\u2019incompréhension qu\u2019elle a eue du mode d\u2019utilisation de la méthode choisie ou de son incapacité à y être fidèle.Les porteuses de stérilet par exemple n\u2019ont pas tenté une vérification personnelle ou ne l\u2019ont pas réussie.Même si on a soigneusement expliqué comment prendre les anovulants en boîte de 28 jours, c\u2019est inoui ce que beaucoup d\u2019adolescentes se posent de questions et les erreurs qu\u2019elles arrivent à faire.Elles commençent leur boîte le mauvais jour, elles remplacent les placebo par des pilules anovulantes pour mieux se protéger ou elles varient le nombre de placebo selon la durée de la menstruation.It y a des oublis occasionnels et des oublis de 2 - 3 jours qui correspondent aux weekends à l\u2019extérieur.D'autre part, il y a des remises en question et des interruptions liées aux effets secondaires des méthodes apparaissant particulièrement durant la période d'adaptation que sont les six premiers mois d\u2019usage, comme les métrorragies.Certains effets secondaires ne sont pas nécessairement dûs aux anovulants ou au stérilet.Ainsi, des céphalées peuvent être causées par de l\u2019anxiété, phénomène fréquent à l\u2019adolescence.De plus des symptômes L'UNION MÉDICALE DU CANADA a a Sf \u201cia il Jr Ad nf Tan; iy Wi, Ps Frande \u201cPets, lodjour à Ps facteur è scene ts Quite DUKE, noe À Mode Et raison à méthode visites 2 6-11 mois 5, sen be è l'adols a lee, ron! [eye tacle, Ces d'abord ba i.Eli Gun pet commençé ang d'idée pre leurs Cllr ree Intenze, apis de p, El bs ont com- on se dé sage mi mine: paced fe chose fle.Ls 0001 pis de ou è sages andre le Jalil pol amie role le 5 litho UES ombre de gratos és oubls aux we ess él jis a0 yp ps présents de longue date seront perçus comme récents suite à l\u2019utilisation des anovulants étant donné la peur des effets secondaires déjà connus par l\u2019adolescente.Malgré ses effets secondaires, il faut encourager l\u2019adolescente à garder son stérilet et constater avec elle que les saignements se minimisent avec le temps.Il faut voir à soulager les douleurs menstruelles qui pourraient effectivement la décourager en utilisant parfois d\u2019emblée des antiprostaglandines lors des trois premières menstruations.Sont aussi dépistées à la relance des remises en questions et des irrégularités d'usage suscitées par l\u2019entourage de l\u2019adolescente; les parents qui trouvent les pilules, l\u2019ami qui craint les effets secondaires, le pharmacien qui par mégarde approvisionne en boîte de 21 jours.La perte de l\u2019ami, même si temporaire, amène une interruption quasi automatique des anovulants au beau milieu du cycle.L\u2019entourage bien intentionné fournit maints avis contraires qui mêlent et effraient l\u2019adolescente.L\u2019adolescente qui connaît des déplacements fréquents est encore plus exposée que les autres à arrêter sa méthode contraceptive.Donc, la précarité de l\u2019usage contraceptif à l\u2019adolescence vient des caractéristiques et capacités de l\u2019adolescente elle-même, des effets secondaires des méthodes disponibles et des interactions avec un entourage parfois peu supportif.Pour toute adolescente active sexuellement à qui on offre de la contraception, il faut évaluer ces trois niveaux de difficulté et ajuster le suivi en conséquence.Il faut aussi rassurer, informer et supporter l\u2019adolescente dans l\u2019apprentissage du comportement préventif qu\u2019est l\u2019utilisation de contraception.Avec l\u2019une, l\u2019intervention sera plus longue, avec l\u2019autre, elle sera moins lourde mais avec toutes, les principes énumérés servent de repère à chaque niveau de la démarche contraceptive.L\u2019attitude du professionnel L\u2019objectif premier de la contraception est de prévenir les grossesses chez les adolescentes actives sexuellement et non protégées.La grossesse entraîne une mortalité cinq fois plus élevée que les contraceptifs à cet âge°.La morbidité bio- psychosociale associée à la grossesse à cet âge est plus importante que celle associée aux contraceptifs.Plusieurs éléments sont à considérer dans la démarche contraceptive comme l\u2019illustre la figure I.La route vers le centre peut sembler complexe compte tenu des quatre volets.Mais plutôt que de considérer ces avenues comme une entrave, il faut les considérer comme une initiative à l\u2019action, action préventive qui en ces temps devrait être privilégiée entre toutes à l\u2019adolescence!*.Ainsi, plusieurs professionnels de la santé sont et seront appelés à Tome 110 \u2014 Mars 1981 Adolescents | Considérations éthiques et psycho-sociales \u2014_\u2014\u2014 Méthodes .Considérations / médicales intervenir auprès d\u2019une clientèle jeune ayant la maturité de son âge.Ces jeunes perçoivent que leurs pratiques sexuelles ne sont pas approuvées par les adultes et voudraient les garder secrètes.Ils retardent donc leur démarche et ne sont pas capables d\u2019intervenir seuls sur tous les facteurs qui viennent l\u2019entraver.Il faut miser pour que l\u2019adolescente s\u2019implique dans une démarche contraceptive et y soit fidèle, sur la personnalisation, la souplesse et la continuité des services offerts.Le premier contact est très important car il amorce le suivi.On doit ensuite garder un oeil vigilant sur le comportement contraceptif de l\u2019adolescente!S.Se porter à l\u2019aide des adolescentes aussi souvent que nécessaire ne veut pas dire les infantiliser.Il faut veiller mais en permettant une maturation.Nous pouvons avoir des exigences envers notre clientèle, des exigences dosées, à la mesure de chacune.Dès le début, on doit confier des tâches à l\u2019adolescente comme celle d\u2019amorcer des discussions avec son entourage.Elle peut recruter une amie à risque ou inviter son partenaire.Il faut guider les adolescentes au-delà de leur préoccupation d\u2019entourer d\u2019un grand secret leur usage contraceptif.On doit exiger des 12-13 ans qu\u2019elles parlent à leurs parents de leur désir d\u2019utiliser une méthode contraceptive.Dans notre expérience, elles s\u2019acquittent bien de cette tâche comme si elles anticipaient moins que leurs aînées des réactions catastrophiques.Avec les 14 ans et plus, il faut respecter le rythme de chacune.Il faut leur faire remarquer que des discussions avec leurs parents sont possibles et sont finalement vues comme une marque de confiance.On prévoira avec elles que leurs pratiques contraceptives ne demeureront pas toujours secrètes, les parents étant pertinents à saisir les indices qu\u2019elles en donneront de toute façon.Toutefois, il devrait toujours être de l\u2019initiative des adolescentes d\u2019annoncer à leurs parents qu\u2019elles ont des relations sexuelles.Si ceci les apaise, ce n\u2019est pas sans leur créer des exigences.Cette façon de travailler avec les adolescentes amène au besoin le professionnel à leur servir d\u2019intermédiaire auprès de leurs parents.L\u2019ami de l\u2019adolescente doit aussi retenir l\u2019attention.Ce grand absent fait implicitement partie de la démarche contraceptive; il la favorise ou l\u2019entrave, Il faut connaître ses 1dées et son implication vis-à-vis la contraception.S\u2019il accompagne l\u2019adolescente à un rendez-vous, sa participation devra être soulignée.En cours de suivi, l\u2019adolescente peut perdre son ami ou remettre leur lien en question, On donnera de l\u2019importance à cette expérience qu\u2019elle est loin de vivre à la légère.Cette ouverture à l\u2019entourage de l\u2019adolescente ne doit en rien modifier le droit de cette dernière à la confidentialité.Conclusion Dans la démarche contraceptive à l\u2019adolescence, le professionnel de la santé a un rôle de support, d\u2019information, d\u2019intermédiaire et d\u2019accompagnant.En fait, c\u2019est essentiellement un rôle d\u2019éducateur.Les liens importants qui se développent entre le professionnel et l\u2019adolescente doivent être utilisés pour permettre à cette dernière de progresser.Selon le rythme de chacune, il faut doser les responsabilités qui progressivement doivent être remises à l\u2019adolescente puis à la jeune adulte qu\u2019elle devient.summary This article describe the process of adolescent contraception.Needs, fears and content of the initial visit are described.The advantages and disadvantages of different methods are stressed.The authors emphasized on the goals and problems of the follow-up.The role of health care workers is described in each steps of the process and in relation to the adolescent and her family or friends.» page 200 bibliographie 1.Zelnik, M., Kantner, J.F.: Contraceptive patterns and premarital pregnancy among women aged 15-19 in 1976.Fam.Plann.Perspect., 10: 135, 1978.2.Onetto, N., Frappier, J.Y., Gagné, R., Vandal, S.: Contraception à l\u2019adolescence: caractéristiques et relance.Etude de 150 cas.Non publié.3.Greydanus, D.E., McAnarney, E.R.: Contraception in the adolescent: current concepts for the Pediatrician.Pediatrics, 65: 1, 1980.4.Tyrer, L., Bradshaw, L.: Barrier Methods.Clin.Obstet.Gyne- col., 6: 39, 1979.5.Rosenfield, A.: Oral and intrauterine contraception: a 1978 risk assessment.Amer.J.Obstet.Gynecol., 132: 92, 1978.6.Mishell, D.R.: Current status of oral contraceptives steroids.Clin.Obstet.Gynecol., 19: 743, 1976.7.Population Reports: IUD\u2019s \u2014 Update on safety, effectiveness, and research.Population information program, The Johns Hopkins University; series B, No.3, Mai 1979.8.Osser, S., Liedholm, P., Gullberg, B., Sjoberg, N.: Risk of pelvic inflammatory disease among intrauterine device users irrespective of previous pregnancy.Lancet, !: 386, (février) 1980.9.Barwin, N., Tuttle, S., Jolly, E.: The intrauterine contraceptive device.C.M.A.J., 118: 53, 1978.10.Flesh, G., Weiner, J.M.et coll.: The intrauterine contraceptive device and acute salpingitis.Amer.J.Obstet.Gynecol., 135: 402, 1979.11.Bergman, A.: Condoms for sexually active adolescents.Amer.J.Dis.Child., 134: 247, 1980.12.Tyrer, L.B., Josimovich, J.: Contraception in teenagers.Clin.Obs- tet.Gynecol., 20: 651, 1977.13.Nash, A.L., Cornish, E.J., Hain, R.: Metabolic effects of oral contraceptives containing 30ugs and 50ugs of oestrogen.Med.J.Aust., 2: 277, 1979.14.Yuzpe, A., Lancee, W.: Ethnylestradiol and DL-Norgestrel as a postcoital contraceptive.Fertil.Steril., 28: 932, 1977.15.Institut Canadien de la Santé Infantile: Prevention of handicap: adolescent pregnancy and sexuality.Information paper, 1979.16.Gagné, R.: L\u2019infirmiére et la contraception a I\u2019adolescence.Infirmiére Can., 1: 18, (janvier) 1980.(ibuproféne) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibpuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable.: Chez l'homme, après une seule dose de 200 mg on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard, mais à des niveaux à peine décelables.Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après I'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuproténe est rapidement métabolisé.et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 18 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuproféne est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibu- proféne est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rnumatoiïde et l'ostéo- arthrite.[| est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedéme de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'uicération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l'ibuprofène.L'uicération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Commed'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique ll a été démontré que l'ibuprofène proionge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofêne de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'uicération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène.Les réactions d'hypersensibilité à l'ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de ta fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuproftène et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroidiques à des patients prenant des anticoagulants coumarimques., le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique admunistre avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroidiques (y compris l'ibuprotène) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.À.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins d'ibuproféne Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprotène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des Circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé Toutefois, bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec t'ibuproténe concernent le tractus digest! Fréquence de 3 à 90: Nausées.douleur épigastrique.pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux.nausées et vomissement.indigestion.constipalion, crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (ballonnement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénai avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intest1- nale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase aicaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie.hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris te type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire.érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble.diminution de l'acuité visuelle.scotome, changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie.névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit, oedème.rétention aqueuse.|.a rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec la cessation du traitement (Voir PRECAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique.thrombocytopénie., granulocytopénie.épisodes de saignement (purpura.épistax(s.hématurie, ménorragie) Appareil circulatoire Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée Rapport de causatité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale.palpitations) Allergies: Fréquence de moins de 1%: Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fièvre, maladie sérique.syndrome de lupus érythémateux.Système endocrimen: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Dimtnution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 18 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d'ibu- proféne a présenté de l'apnée et de la cyanose.et n'a réagi qu'a des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés.après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10kg chacun} ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pns 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige.et on a observé du nystagmus.I! s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lil.En cas de surdosage aigu, vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le détai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administres un alcali et de provoquer une diurése.Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhuma- toide et ostéo-arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé.la posologie d'entre tien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour.Douleur légère à modérée associée à l'inflammation etla dysménorrhée: 400 mg a intervalles de 4 26 heures.selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique.l'ibuprotène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéitiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc), 400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1.000 Monographie envoyée sur demande.7910 MARQUE DEPOSEE MOTRIN CF 1542 1A meme LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO gr am eg wily Ry ita, Sindiome dp I TIRGA de 19aquecher argile = region win (2 ai; Dour ps chacun janis de médi grève Le ysan dans reser fed re nie qu À doses pose e oi as pesant ul parole 5 $800 ips gupcfète 104% Jgunel à je oi pil sl : ni gs A Tp ae EI pu (i Hi ts \" tt AN, quel soulagemen un nN comprimés à 600mg pncentration arthritique soulagement de la douleur arthritique plus grande liberté de mouvement lésions gastriques peu fréquentes souplesse posologique i Ii i m f iat thi in Education sexuelle à l\u2019adolescence Pierre-André Michaud\u201c\u2019 Résumé: Les buts de l\u2019éducation sexuelle sont d\u2019apporter une information à l\u2019adolescent, de lui permettre d\u2019assumer les changements de son corps et les manifestations de sa sexualité et enfin de développer son sens critique et son sens des responsabilités dans le domaine de sa vie affective et sexuelle.Face aux modifications du mode de vie des adolescents ces vingt dernières années, différents programmes d\u2019éducation et d\u2019information sexuelles ont été mis sur pied au Canada et à l\u2019étranger.Dans cet article, nous examinons différents modes d\u2019intervention: qui peut intervenir et dans quel cadre, quand et comment intervenir et enfin comment évaluer un programme d\u2019éducation et d\u2019information sexuelles.Le médecin de famille, le pédiatre et le gynécologue ont un rôle important à jouer dans ce domaine, et leurs possibilités d\u2019intervention sont abordées concrétement.1) M.D., fellow en médecine de l\u2019ado- lesccence, Centre Hospitalier Sainte-Justine, 3175 Chemin Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec H3T ICS.Pour toutes demandes de tirés-à- part, veuillez vous adresser à l\u2019adresse ci-haut mentionnée.a sexualité adolescente est une réalité dont les manifestations et les conséquences ont été abordées dans plusieurs travaux effectués au Canada et à l\u2019étranger! ?* * 5 6.Si la sexualité est indissolublement liée à la totalité de l\u2019être dès la vie intra-utérine et jusqu\u2019à la mort, elle prend, du fait même de l\u2019évolution des sociétés occidentales, des formes originales à l\u2019adolescence; cette situation nouvelle représente un véritable défi auquel les adultes, parents, éducateurs, médecins, travailleurs sociaux, doivent fournir des réponses adéquates.Parmi ces réponses figure la mise en place de programmes d\u2019éducation sexuelle.Nous tenterons de préciser divers modes d\u2019approche du problème de l\u2019éducation sexuelle, en nous fondant d\u2019une part sur une expérience menée depuis un peu plus de 10 ans en Suisse dans le Canton de Vaud, et d\u2019autre part sur la littérature existante.Dans quel but intervenir De nombreux auteurs se sont penchés sur les buts de l\u2019éducation sexuelle\u2019 8° !° et en particulier les membres du SIECUS (Sex Information and Education Council of the U.S.), une organisation regroupant des professionnels de la santé intéressés par l\u2019éducation et l\u2019information sexuelles.Nous résumerons ces objectifs de la manière suivante: © Apporter une information en ce qui concerne l\u2019anatomie, la biologie et la physiologie sexuelle, ainsi que les aspects légaux, psychologiques et sociologiques de la sexualité.e Permettre à l\u2019adolescent de reconnaître et d\u2019assumer les changements de son propre corps et d'accepter les manifestations de sa sexualité.e Développer chez l\u2019adolescent un sens critique, en l\u2019autorisant à prendre dans le domaine de la vie affective et sexuelle des décisions personnelles et responsables.A ces objectifs nous ajouterons deux corollaires importants: ® Une information sexuelle ne peut pas et ne doit pas se limiter au champ des connaissances mais déboucher obligatoirement sur un échange affectif, un dialogue qui permet une approche aussi compléte que possible du vécu de chaque adolescent; l\u2019adolescent en effet n\u2019a pas la capacité de dissocier les connaissances des aspects sentimentaux et affectifs.Seule une information donnée dans un climat stable et stimulant à la fois a quelque chance d\u2019être intégrée.e L'éducation sexuelle institutionalisée, comme à l\u2019école par exemple, ne saurait en aucun cas remplacer celle des parents et de l'entourage de l'enfant et de l\u2019adolescent; elle devrait au contraire stimuler ce dernier et le pousser à échanger par la suite dans des meilleures conditions avec ses parents, ses amis, puis ses partenaires, en situation de couple.Idéalement, une bonne éducation sexuelle devrait concourir à sa propre extinction, en I il ils mn A zh i wl A 202 L'UNION MEDICALE DU CANADA / | DS él lg Ra Hele, Miers 500, gt Inorg It, Me datre et ous JS 50 ecommaire ns de son mani 11 205 à prodié fictive nels jgueront peu pa amp ds er ogy ft 0 ohealsi VU tk mien socir lt senti fommaion alle À J Chante jon pearl ge di jap joie pouf : jus # 5 path, as, © get, UF sq gion, Dh nb it od sags i ip promouvant de futurs parents responsables et capables de prendre en charge l'éducation sexuelle de leurs propres enfants! Qui doit faire l\u2019éducation sexuelle Dans la perspective de ce qui vient d\u2019être dit la formation de l\u2019éducateur joue un rôle important''.On ne s\u2019improvise pas éducateur sexuel; ainsi, en Suisse dans le Canton de Vaud, c\u2019est un organisme autonome d\u2019une cinquantaine de membres qui se charge de l\u2019éducation sexuelle auprès des adolescents, dans les écoles.Les éducateurs suivent un cours de base puis des séminaires qui leur permettent d\u2019approfondir leurs connaissances dans le domaine de l\u2019anatomie, la physiologie, les maladies transmises sexuellement, de la contraception, de la psychologie, de l\u2019écologie, de la sociologie et de l\u2019éthique.Ils ont également l\u2019occasion d\u2019améliorer leur capacité à susciter le dialogue et la discussion et leur aptitude à percevoir les réactions des adolescents et leurs propres réactions d\u2019adultes face à différents problèmes.Que l\u2019éducateur sexuel soit au départ professeur d\u2019école, médecin ou autre, cela importe probablement moins que ses aptitudes personnelles et son degré de formation.Dans une étude réalisée en Suisse en 1976 auprès de 1,000 adolescents des deux sexes!\u201d, le médecin est considéré par les jeunes comme un interlocuteur de choix.Il en est de même au Québec!.Où intervenir Le cadre le plus fréquemment proposé est celui de l\u2019école pour différentes raisons\u201d * * !* Une éducation sexuelle pratiquée à l\u2019école permet d\u2019atteindre tous les adolescents d\u2019un âge donné, sans discrimination, dans un contexte qui leur est familier; en outre, la discussion entre des jeunes qui se connaissent déjà relativement bien est généralement aisée.Dans l\u2019enquête Suisse déjà citée, presque la moitié des jeunes déclaraient que le cadre de l\u2019éducation sexuelle était finalement moins improtant que le contenu.On peut donc mettre sur pied des programmes d\u2019information dans d\u2019autres structures!\u2019 comme le groupe de jeunes, Phôpital, la maison de loisirs ou le foyer protégé.Enfin le cabinet médical du praticien pourrait être un lieu privilégié d\u2019échange sur divers aspects de la sexualité.Comment intervenir Il n\u2019existe vraisemblablement pas de recette dans ce domaine.Certains auteurs ou institutions ont mis sur pied des programmes détaillés et précis qui se développent en fonction de l\u2019âge des enfants et des adolescents'.Pour notre Tome 110 \u2014 Mars 1981 part, nous donnons la préférence a une éducation sexuelle \u201ccentrée sur le client\u201d c\u2019est-à-dire peu structurée, et tenant, compte des besoins et des désirs des interlocuteurs.Ceux-ci demandent le plus souvent une information sur la contraception, les maladies transmises sexuellement ou les relations sexuelles, mais également sur les sentiments, le problème des responsabilités, l\u2019organisation du couple, les attitudes masculines et féminines et le mariage.La position éthique de l\u2019éducateur est un sujet des plus controversés.Beaucoup d\u2019institutions ont à l\u2019égard des éducateurs des attentes précises comme de promouvoir l\u2019abstinence, d\u2019améliorer l\u2019utilisation de la contraception, ou de développer certaines valeurs véhiculées par le milieu scolaire ou familial etc.Le but de l\u2019éducateur n\u2019est pas d\u2019imposer une manière de voir mais de faire réfléchir le jeune sur ses propres choix, ses propres valeurs et celles de son milieu: il s\u2019efforcera donc de rester neutre.Dans cette optique, la co-animation, c\u2019est-à-dire l\u2019animation par deux personnes de sexe différent, présente des avantages certains.Indépendemment du contenu, la question qui se pose est de savoir de quelle façon se fera l\u2019information.On peut avoir recours à des moyens audio-visuels, en particulier des diapositives ou des films court métrage qui constituent une base de discussion.Des éducateurs feront appel à des techniques d\u2019animation: jeux de rôle ou discussion par thème.Cela dépend à vrai dire d\u2019une part de la formation et des habitudes de l\u2019éducateur et aussi du type d\u2019auditoire.Les jeunes de niveau scolaire élevé discuteront spontanément, alors que les adolescents d\u2019un niveau moins élevé préféreront souvent les moyens audiovisuels, du moins au départ.Il existe également d\u2019importantes variations inter- culturelles qui conditionnent tel ou tel mode d\u2019approche.Quand intervenir Certains cours d\u2019éducation sexuelle en Suède sont intégrés années après années aux programmes scolaires selon un schéma pré-établi'.Dans d\u2019autre cas, l\u2019action sera plus ponctuelle sous forme d\u2019une, deux ou quatre séances de discussion.Idéalement, l\u2019information devrait être dispensée graduellement mais relativement précocément, ceci pour deux raisons.Premièrement, les adolescents disent souvent que les adultes abordent certains sujets comme les relations sexuelles ou la contraception trop tardivement.Ils désirent une information soit dans la pré- puberté, soit au début de la puberté.Deuxièmement, l\u2019adolescence commence plus précocément actuellement qu\u2019il y a 20 ou 40 ans'é; l\u2019évolution des idées et de la société fait que les jeunes sont confrontés de plus en plus tôt au choix et à la possibilité d\u2019une vie sexuelle active!\u201d !8, Il est important que l\u2019information précède cette phase de choix.Après avoir examiné les différentes manières d'organiser des programmes d'éducation sexuelle, force nous est de constater qu\u2019il n\u2019existe pas de solution idéale et que chaque formule doit être choisie en fonction de différents paramètres: éducateurs disponibles besoins de la population visée, budget à disposition, objectifs recherchés et contexte culturel.Comment évaluer un travail d\u2019éducation sexuelle L'évaluation d\u2019un programme d\u2019éducation sexuelle est complexe, car elle dépend des objectifs fixés au départ.Hors ceux-ci varient: pour certains, ce sera d\u2019augmenter les connaissances en matière de sexualité et de contraception; pour d\u2019autres, ce sera de limiter le nombre de grossesses non désirées ou le taux de maladies transmises sexuellement.Et si les objectifs s\u2019élargissent et débouchent sur ceux évoqués au début de cet exposé, la mesure de l'impact d\u2019une éducation sexuelle se complique encore, d\u2019une part, parce que l\u2019appréciation de la qualité de vie est une donnée subjective, et d\u2019autre part parce que les effets doivent être mesurés à long terme.Des auteurs ont tenté d\u2019évaluer les changements de connaisssances et d\u2019attitudes dans des populations, avant et après un programme d\u2019éducation sexuelle, ou de comparer ces connaissances et ces attitudes d\u2019un tel programme! !°.Ils aboutissent à la conclusion que le niveau des connaissances est significativement amélioré par l\u2019éducation sexuelle et que les attitudes sont modifiées alors que les comportements, eux, le sont moins.Mais quelle est l\u2019influence de ces programmes à plus long terme, sur le comportement en couple, le degré de satisfaction dans la relation de couple, l\u2019utilisation de la contraception ?Nous n\u2019en savons rien.Il existe cependant des paramètres indicatifs qui peuvent être mesurés dans une population d\u2019adolescents.Ainsi dans le Canton de Vaud, nous avons eu la surprise de constater dans une récente recherche que malgré une augmentation de l\u2019activité sexuelle parmi les jeunes le taux de maladies transmises sexuellement et le taux de grossesses non désirées restaient stables depuis plus de 10 ans\u201d.Ces résultats, qui divergent notablement de ce qui a été constaté dans d\u2019autres pays?! 22, méritent d\u2019être approfondis, mais nous paraissent liés à la présence d\u2019une éducation sexuelle systématique auprès Ges enfants et des adolescents vaudois.Enfin, les effets de l\u2019éducation sexuelle ont fait l\u2019objet d\u2019une récente et importante publication aux Etats-Unis, et peuvent être résumés de la manière suivante:?* 24 » page 207 Fe ee cs ix SOR aOR RA RARE os se EE SEE ig, Hin Mo pew ram \u201d - : à.* & er y + to (x 5 43 | I 7 & ê FE he a > F = Fy ml ; \u2018 f 3\" A4 Er NM se pri wy 22\" er 5 @ + 14 * Là a & [= ~ x z# 3 - - ar ARS el Gn JU ki y PTO £* » ~~.~ = FS « 5B er Eve Désir a Quand la pression fatigue le coeur.L'âge et l'hémodynamique de l'hypertension Chez les patients de 45 ans et moins, les changements hémodynamiques dans l'hypertension consistent souvent en une augmentation du débit et de la fréquence cardiaques, la résistance périphérique totale restant à un niveau normal.Par contre, chez les hypertendus plus âgés chez qui le débit cardiaque est normal, on constate une plus grande résistance périphérique globale.! | ALDOMET\"* réduit la résistance périphérique ; Le methyldopa (ALDOMET\"*) abaisse la tension artérielle en réduisant la résistance périphérique.Le débit cardiaque se maintient habituellement sans accélération du rythme; quelquefois le pouls ralentit chez certains malades.Cette façon de traiter l'hypertension fait échec aux dérangements hémodynamiques que l'on soupçonne dans ces cas.ALDOMET* permet habituellement à l'appareil cardio-vasculaire de s'adapter à l'activité du sujet \u201cIl semblerait, du moins d'après les travaux passés en revue, que le méthyl- dopa n'a pas modifié la réponse du coeur soumis à un effort physique.\u201d 3 \u201cEn règle générale, l'hypotension d'effort et les variations tensionnelles diurnes surviennent rarement pendant un traitement au méthyldopa.\"° (citations traduites) { ALDOMET* peut souvent être administré en 2 prises par jour \u201c.le methyldopa.en deux prises par jour.un régime posologique qui vient s'ajouter à ceux qui existent déjà pour favoriser ['observance thérapeutique.De tels régimes s'imposent pour obtenir de meilleurs résultats dans le traitement de l'hypertension.\u201d\"* (citation traduite) oe malin action, Un moyen logique de traiter | les hypertendus, surtout ceux de45anset plu + MERCK D | SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 Renseignements thérapeutiques page 206 (METHYLDOPA, norme de MSD) Tome 110 \u2014 Mars 1981 205 Qriomet (méthyldopa, norme de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans les cas d'affection hépatique évolutive et d\u2019hypersensibilité.I! est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l\u2019épreuve de Coombs peut devenir positive et que de l\u2019anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension artérielle.Peut être employé en association avec un diurétique ou un autre antihyper- tenseur ou avec les deux à la fois chez les sujets souffrant d'hypertension à des degrés divers ou encore dès le début d'un traitement antihypertensif chez certains sujets qui ne devraient pas prendre de diurétique pour commencer.RECOMMANDATIONS POSOLOGIQUES: ADULTES: La dose habituelle d'adulte est de 250 mg deux ou trois fois par jour pendant les 48 premières heures.On peut ensuite augmenter ou diminuer la dose quotidienne, de préférence à intervalles d'au moins 2 jours jusqu'à l'obtention de l'effet désiré.La posologie maximale est de 3 g par jour.Des doses plus faibles peuvent s'imposer chez des sujets atteints d'insuffisance rénale ou chez des personnes âgées plus sensibles ou atteintes d'artériosciérose avancée.{| peut parfois se produire de la tolérance, habituellement au cours du deuxième ou du troisième mois du traitement.L'addition d'un diurétique ou l'augmentation de la posologie du méthyldopa rétablira souvent la maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'hépatite aiguë et cirrhose en évolution; troubles hépatiques ou anémie hémolytique rapportés lors d'un traitement antérieur avec le méthyldopa (voir MISE EN GARDE}; hypersensibilité au médicament.MISE EN GARDE: Il faut savoir que pendant un traitement au méthyldopa, les résultats de I'épreuve de Coombs peuvent devenir positifs et que de l\u2019anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.Ces rares cas d\u2019anémie hémolytique et de troubles hépatiques peuvent donner lieu à des complications qui peuvent devenir mortelles à moins qu'ils ne soient reconnus et traités à temps.Veuillez lire attentivement la présente rubrique afin de vous renseigner davantage sur ces réactions.Lors d'un traitement prolongé au méthyldopa, la fréquence de résultats positifs de l'épreuve directe de Coombs se situe en moyenne entre 10 et 20 p.c.De tels résultats se manifestent d'ordinaire dans les 6 à 12 mois après le début du traitement au méthyldopa.La fréquence est la plus faible chez les malades auxquels on administre 1 g de méthyldopa ou moins par jour.Ce phénomène peut à l\u2019occasion être associé à de l\u2019anémie hémolytique pouvant provoquer des complications possiblement mortelles, On ne peut pas prévoir quels patients présentant une épreuve directe de Coombs positive développeront une anémie hémolytique.La présence passée ou éventuelle d'une épreuve directe de Coombs positive ne constitue pas en soi une contre- indication à l'usage du méthyldopa.Si cette épreuve devient positive pendant le traitement au méthyldopa, le médecin doit déterminer s'il y a présence concomitante d'anémie hémolytique et si de tels résultats peuvent soulever un problème.Par exemple, quand l'épreuve directe de Coombs est positive, il arrive moins souvent que l'épreuve indirecte de Coombs le soit aussi, ce qui peut être le signe d\u2019une incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine.ll est souhaitable au début d'un traitement au méthyldopa de procéder à une numération globulaire (hématocrite, hémoglobine, numération érythrocytaire) à des fins de référence ou pour déterminer s'il y a anémie.I! faut procéder à ces examens à intervalles réguliers pendant la durée du traitement afin de dépister la présence d'anémie hémolytique.{| peut même être avantageux d'effectuer une épreuve directe de Coombs avant le traitement, puis de 6 à 12 mois plus tard.La présence de l'anémie hémolytique et d'une épreuve de Coombs positive peut, pendant un traitement au méthyl- dopa, être attribuable à l'administration de ce médicament, le retrait du méthyldopa s'impose donc dans ce cas.L'anémie connait habituellement une prompte rémission.Si non, il sera bon d'administrer des corticostéroïdes ou d'envisager d'autres causes possibles d'anémie.Ne jamais reprendre l'administration du méthyldopa après avoir constaté des manifestations d'anémie hémolytique.Habituellement lorsque le méthyldopa provoque une épreuve de Coombs positive, seule où accompagnée d'anémie hémolytique, les globules rouges sont revêtus d'immunoglobulines G (gamma) seulement.I! se peut que l'épreuve de Coombs ne redevienne normale que des semaines, voire des mois, après le retrait du médicament.S'il arrive qu\u2019une transfusion sanguine soit nécessaire chez un patient soumis au méthyidopa, il faudra procéder aux épreuves directe et indirecte de Coomts.En l'absence d'anémie hémolytique, seule l'épreuve directe de Coombs sera habituellement positive.Le cas échéant, cette épreuve ne créera pas d'incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine ni ne nuira à la détermination du groupe sanguin.Si l'épreuve indirecte de Coombs est aussi positive, il sera difficile d\u2019interpréter les résultats de l'épreuve croisée de compatibilité majeure et c'est alors que les conseils d\u2019un hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion deviendront nécessaires.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement avec le méthyldopa, fièvre qui était accompagnée, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs épreuves d'explorations fonctionnelles du foie.II peut également se produire de l'ictère avec ou sans fièvre, ce qui survient habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.Dans certains cas, ces constatations sont semblables à celles que l\u2019on observe en présence de cholestase.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle après l\u2019usage du méthyldopa, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.Il faut procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie au cours des 6 à 12 premières semaines de traitement ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'ictère, d'anomalies dans les épreuves fonctionnelles du foie, interrompre le traitement au méthyldopa.Si ces manifestations sont attribuables au méthyldopa, elles disparaissent habituellement après le retrait du médicament et on ne doit pas reprendre le traitement au méthyldopa dans ces cas.User de prudence chez les sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques rares cas de granulopénie.La numération des granulocytes et des leucocytes est promptement revenue à la normale après l'arrêt du traitement.En de rares occasions, des cas de thrombopénie réversible se sont présentés.1! peut y avoir potentialisation de l\u2019action anti- hypertensive lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres antihypertenseurs.Une surveillance étroite du malade s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Grossesse: L'administration de tout médicament à une femme enceinte ou susceptible de le devenir exige que l'on soupèse les avantages en regard des risques éventuels.On ne peut exclure la possibilité d\u2019atteintes foetales.PRÉCAUTIONS: Le méthyldopa doit être administré avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique (voir MISE EN GARDE).Le méthyldopa peut modifier les déterminations d'acide urique par la méthode au phosphotungstate, de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et des SGOT par la méthode de la colorimétrie.Comme le méthyldopa produit une fluorescence dans l'urine aux mêmes longueurs d'ondes que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Il faut donc tenir compte d'une telle possibilité afin de ne pas soumettre inutilement ces cas à une intervention chirurgicale.Le méthyldopa n\u2019est pas recommandé pour le traitement de patients souffrant de phéochromocytome.Ii peut arriver quelquefois que l'urine exposée l'air devienne foncée.Interrompre l'administration de méthyldopa en présence de mouvements choréo-athétosiques invoiontaires chez des sujets souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave.(! peut arriver que les malades souffrant d'insuffisance rénale répondent à des doses de médicament plus faibles.La syncope observée chez les malades âgés peut être attribuée à une sensibilité accrue et à la maladie artério- sclérotique avancée.On peut l'éviter en diminuant la posologie.I! peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques chez les malades traités au moyen de méthyldopa.Si au cours de l'anesthésie de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l'aide de VaSOpresseurs.La dialyse élimine le méthyidopa et peut, de ce fait, provoquer un retour de l'hypertension.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Système nerveux central: La sédation, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont habituellement des symptômes précoces et temporaires.Étourdissements, vertige, symptômes d'insuffisance côré- brovasculaire, paresthésie, parkinsonisme, paralysie de Bell, baisse de l'acuité mentale, mouvements chorèo- athétosiques involontaires.Troubles psychiques comprenant cauchemars et psychoses légères réversibles ou dépression.Encéphalopathie toxique.Système cardio-vasculaire: Bradycardie, aggravation de l'angine de poitrine, hypotension orthostatique (dans ce cas, réduire la dose quotidienne), oedéme (et gain de poids) habituellement soulagé par l'administration d'un diurétique, interrompre la prise du méthyldopa si l\u2019oedème augmente ou si des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent.Appareil gastro-intestinal: Nausées, vomissements, distension, constipation, flatulence, diarrhée, légère sécheresse de la bouche, sensibilité de la langue, glossophytie, pancréatite, sialadénite.Troubles hépatiques: Anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique, ictère, troubles hépatiques.Troubles hématologiques: Épreuve de Coombs positive, anémie hémolytique, leucopénie, granulopénie, thrombopénie.Troubles allergiques: Fièvre associée à l'absorption du médicament, myocardite.Divers: Enchifrènement, augmentation du taux d'urée sanguine, gonflement des seins, gynécomastie, galactorrhée, impuissance, diminution de la libido, éruptions | cutanées comprenant eczéma et éruptions lichéniformes, arthralgie légère, myalgie.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont laquês, | jaunes, biconvexes et sont présentés comme suit: Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 3290 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face; il renferme 250 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 8733 Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face: il renferme 500 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293 \u2014 L'injection d\u2019ester d'ALDOMET* HCI, solution limpide et incolore, renferme 250 mg de chlorhydrate de méthyldopate injectable aux 5 mL.Présenté en ampoules de 5 mL.1.\u201cL'âge et l'hémodynamique: Une nouvelle façon de concevoir le traitement antihypertensif,\" interview accordée par le docteur Frantz H.Messerli, directeur de la Hypertensive Diseases Ochsner Medical Foundation, Nouvelle-Orléans, Louisiane.(Tiré à part traduit) 2.ONESTI, G.L., \u201cWhen hypertension is complicated\", Drug Therapy, 5, juin 1975, pp.66-78.3.TARAZ|, R.C., \u201cHemodynamic Effects of ALDOMET®\", ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, M.H.Maxwell, (réd.) Merck & Co.Inc., West Point, Pa, 1978, pp.73-79.4.HOLLIFIELD, JW.\u201cAldomet® (Methyldopa, MSD) and the Compliance Problem in Essential Hypertension\".ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, MH.Maxwell, (rèd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa., 1978, pp.129-140.ADM-1-CA-778-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C P 1005.POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 9 gl sit EI; Ime i rime me ie iil prêt 1.44- n.irgié à qe gin pu eek ide Fu, il LINE\" ap joi itl it, i et AR [i NADA N td Ed + ea de e Dans toutes les régions du monde, le taux maximum de fertilité est associé à un niveau d\u2019éducation sexuelle bas, à des connaissances inadéquates sur la conception, la contraception et, enfin, à une inégalité du statut de la femme par rapport à celui de l\u2019homme.# Les jeunes gens qui parlent avec leurs parents de sexualité ou qui s\u2019attendent à des réactions positives de leurs parents à ce propos utilisent plus facilement des moyens de contraception que ceux dont les parents réagissent de façon négative à toute discussion sur la sexualité ou qui désapprouvent beaucoup les relations pré-maritales.® Les jeunes ne deviennent pas plus libéraux ou plus permissifs dans leurs comportement aprés avoir suivi un cours d\u2019éducation sexuelle, mais ils sont plus tolérants vis-a-vis des pratiques sexuelles des autres et les valeurs qui y sont liées.Leurs attitudes sont plus ouvertes et la discussion est plus facile.® les programmes qui encouragent la connaissance sur la contraception peuvent entraîner un usage plus efficace de cette contraception et faire diminuer la fréquence des relations sexuelles sans contraception.Conclusion En conclusion, nous aimerions nous interroger sur le rôle que le médecin praticien peut jouer dans l\u2019éducation sexuelle de l\u2019adolescent\u201d.En premier lieu au cours de l\u2019examen physique, il peut rassurer l\u2019adolescent, fille ou garçon, sur la maturité et la normalité de son développement somatique et sexuel.Les remarques qu\u2019il fera susciteront peut-être des questions et donneront au jeune l\u2019occasion d\u2019aborder des thèmes ou des problèmes que celui-ci n\u2019a pas toujours l\u2019occasion ou l\u2019envie de discuter avec ses parents si ouverts fussent- ils.De plus dans le cours de l\u2019anamnèse ou en fin de consultation, le médecin pourra questionner concrètement le jeune sur sa vie sexuelle et apprécier ainsi son degré de maturité et son évolution psycho-affective.Il pourra, le cas échéant, lui proposer un moyen de contraception, ou le rassurer sur la bénignité de troubles mineurs.L\u2019évolution de la pathologie présentée par les enfants et les adolescents oblige le médecin à modifier au fil des années sa manière de voir et ses habitudes.Il consacre actuellement moins de temps à la pathologie aiguë et bruyante, et plus à une approche dynamique de l\u2019enfant dans sa famille.L'éducation sexuelle fait partie désormais des multiples aspects préventifs de son travail.Mais la sexualité n\u2019est pas une maladie.Elle est la plupart du temps la manifestation d\u2019un organisme sain et en croissance, Puisse le médecin s\u2019en souvenir! Tome 110 \u2014 Mars 1981 summary The author in this article describes the aims of sexual education: to inform, to allow the adolescent to assume his body changes and the expression of his own sexuality and finally to develop his ability to take responsible decision in the area of affective and sexual life.In view of the changes in attitudes and behavior among -adolescents since 20 years, different countries have developped several sex education programs.This paper deals with the many aspects of such programs: who should perform it, when, where and how should it take place.The evaluation of such programs is discussed.The role of doctors is important in that area and a practical approach is described in that sense.bibliographie 1.Frappier, J.Y.: Evaluation d\u2019un programme d\u2019éducation sexuelle dans une polyvalente.Thèse de maîtrise en épidémiologie.En rédaction - Université McGill.2.0.M.S.: les besoins sanitaires des adolescents, Rapport d\u2019uncomité d\u2019experts.Numéro 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Mathieu®.Résumé: La sclérodermie est une maladie systémique dont une caractéristique est l\u2019épaississement des téguments.Cependant, différents organes internes peuvent être touchés même en l\u2019absence d\u2019atteinte cutanée.Cette maladie peut accompagner une autre collagénose telle le lupus érythémateux, la polymyosite, le syndrome de Sjogren, etc.Même si les manifestations immunologiques y sont moins évidentes, un nombre d\u2019évidence suggère qu\u2019une atteinte du système immunitaire ait un rôle important à jouer dans sa pathogénèse.Le pronostic est conditionné par l\u2019atteinte clinique et comme il n\u2019est pas de mesure thérapeutique connue capable de changer substantiellement le cours normal de la maladie, le traitement est essentiellement symptomatique, orienté sur l\u2019organe touché.1) Service d\u2019allergie et d\u2019immunologie clinique, CHUL.2) Service de rhumatologie, CHUL.Adresser toute communication à: Dr Jacques Hébert.m.d.Centre Hosp.Université Laval, Dept.d\u2019Immunologie, 2705, Boul.Laurier, Québec, Qué.GI1V 4G2 Tome 110 \u2014 Mars 1981 IRI a sclérodermie se caractérise par des degrés variables de réactions inflammatoires, de fibrose et d\u2019atrophie au niveau de la peau! \u201c.L\u2019atteinte de l\u2019endothélium des artères de petit calibre y est constante et représente la manifestation histologique la plus précoce* 4 On retrouve plusieurs formes et variantes de sclérodermie* (Tableau I).Elle peut rester localisée à la peau: elle évolue alors rarement vers une forme systémique et le pronostic est excellent.Le processus sclérodermique peut toucher aussi les muscles, les articulations et les organes internes (coeur, reins, poumons, tractus gastro-intestinal).L\u2019étendue et la sévérité de l\u2019atteinte systémique conditionnent alors le pronostic.Quoique rapportée de toutes les régions du globe, elle semble prévalente en Europe Occidentale, aux Etats-Unis et au Japon et est rarement retrouvée en Asie et en Afrique.Une étude américaine a rapporté une incidence annuelle de 2.7 nouveaux cas par million de population.Les femmes sont touchées 3 à 4 fois plus fréquemment que les hommes et l\u2019âge d\u2019apparition de la maladie se situe entre 30 et 60 ans; elle est rare durant I\u2019enfance?.Pathogénèse La sclérodermie associe une atteinte vasculaire à une synthèse accrue et irréversible du collagène.Celle-ci a bien été documentée:! * a) au niveau de la peau de ces patients, on retrouve une activité accrue du système enzymatique qui permet la transformation de proline en OH- RRA AST ATI RATE Tableau 1 Formes de sclerodermie Systémique: 1) Sclérodactylie avec Raynaud 2) Acrosclérose 3) Sclérodermie systémique avec atteinte cutané diffuse.Localisée: 1) Morphée: \u2014 simple \u2014 généralisée 2) Sclérodermie linéaire 3) Sclérodermie en \u201ccoup de sabre\u201d.proline; b) une conversion accélérée de proline en OH-proline a aussi été vérifée in vitro; c) la concentration de liaisons réductibles du collagène est augmentée au niveau de la peau avec lésions actives: ces liens deviennent irréductibles avec l\u2019âge de sorte qu\u2019ils sont rarement retrouvés.Les mécanismes pouvant expliquer cette synthèse accrue sont encore imprécis mais plusieurs théories ont été ébauchées: 1) une aberration du systéme immunologique; 2) une anomalie de synthèse du tissu conjonctif; 3) une anomalie du système nerveux autonome.Aberration immunologique Les nombreuses anomalies im- munologiques retrouvées chez les patients atteints de sclérodermie témoignent de la participation au moins indirecte du système immunologique dans la physiopathologie de cette maladie.Du côté humoral, une hypergammaglobulinémie est retrouvée chez 25-50% des patients*, de même que de nombreux autres anticorps: un facteur rhumatoïde de faible titre dans 35% des cas\u2019, une sérologie faussement positive pour la syphilis chez 5% et un facteur anti-nucléaire chez 60%*.Détectés par immunofluorescence indirecte, ceux-ci donnent habituellement une image mouchetée et des titres plutôt élevés*, mais ils ne parallèlent pas la sévérité de l'atteinte clinique et sont plus élevés en présence d\u2019autres anomalies sérologiques.Des anticorps anti-nucléaires et anti-ribonucléo- protéines caractéristiques de la connecti- vite intriquée, sont retrouvés à faible titre chez environ 20% des patients scléroder- miques\u2019.Finalement, des autoanticorps plus spécifiques ont été récemment décrits: des anticorps dirigés contre un extrait tissulaire provenant de peau sclérodermi- que\u201c et d\u2019autres dirigés contre le groupement uracil du ARN simple hélice\u2019.En dépit de la présence de tous ces auto-anticorps, la sclérodermie ne semble pas être une maladie à complexe immun comme le lupus érythémateux.En effet, des dépôts d\u2019immunoglobulines et de compléments n\u2019ont été que très rarement retrouvés au niveau des glomérules et des parois vasculaires.De plus, il ne semble pas y avoir activation et consommation du complément chez la plupart des patients?*.La sclérodermie pourrait être davantage reliée à une anomalie de l\u2019immunité cellulaire.Les lésions d\u2019allure sclérodermiques chez les patients atteints de réaction greffe contre hôte chronique à la suite de transplantation médullaire suggèrent cette hypothèse\u2019.En effet, il y a alors réaction des cellules immunocompétentes transplantées contre les antigènes de l\u2019hôte.Les lymphocytes ainsi activés ont probablement un rôle déterminant en activant la synthèse des fibroblastes.D'ailleurs, Ziff et coll.® ont démontré le même phénomène in vitro: les lymphocytes périphériques activés ala PHA peuvent libérer des lymphokines capables de stimuler la synthése de collagéne par les fibroblastes du poumon embryonnaire ou de peau normale.De plus, les lymphocytes périphériques des patients atteints de sclérodermie, peuvent libérer un facteur inhibant la migration des macrophages après stimulation avec extraits de tissu cutané, ce qui pourrait témoigner de l\u2019activation des lymphocytes T de ces patients par des antigènes tissulaires®.Finalement la diminution des lymphocytes T déjà rapportée\u2019® appuie cette hypothèse.2.Anomalie de synthèse du tissu conjonctif On a essayé d'expliquer la synthèse accrue du collagène par des aberrations métaboliques associées.Ainsi, des changements sclérodermiques de la peau ont été rapportés chez des patients atteints de syndrome carcinoïde et ayant des niveaux sanguins élevés de sérotonine*.Une production accrue de sérotonine 210 pourrait résulter d\u2019une anomalie du métabolisme du tryptophane, laquelle pourrait survenir dans la sclérodermie tel que suggéré par des niveaux urinaires élevés de certains métabolites du tryptophane.Les preuves directes et irréfutables d\u2019une anomalie métabolique reliée à la pathogénèse de la sclérodermie, manquent toujours.3.Anomalie du système nerveux autonome Enfin, plusieurs observations suggèrent une anomalie du système nerveux autonome.Ainsi, la diminution de la mobilité oesphagienne parallèle le phénomène de Raynaud, ce qui peut suggérer une anomalie neurologique commune.L'administration de réserpine intra- artérielle améliore les 2 atteintes.La réponse du sphincter oesophagien aux agents qui dépendent d\u2019un muscle lisse sain, tel la métacholine, est intacte alors que celle qui repose sur un système nerveux autonome intact, tel la gastrine, est diminuée!!.Si l\u2019artériographie des artéres digitales a permis de révéler des anomalies structurales chez la plupart des patients avec sclérodermie, une diminution du flot sanguin n\u2019a été documentée que chez 50% d\u2019entre eux.La stimulation d\u2019un reflux sympathique peut réduire davantage ce flot alors que la réserpine l\u2019augmente.Les études du flot sanguin au niveau cutané chez les patients scléroder- miques ont montré une diminution!\u201c a) du flot sanguin maximal b) de l\u2019excès du flot sanguin cumulatif et c) du \u201crepayment\u201d!?, Ces observations donnent probablement un rôle au système autonome dans la pathogénèse de la sclérodermie.Pathologie Les modifications histopatholo- giques de la sclérodermie comprennent la fibrose, l\u2019atrophie, la réaction inflammatoire avec infiltration cellulaire non spécifique périvasculaire! * et les modifications vasculaires sous forme de fibrose intimale, de prolifération endothéliale, d\u2019hyperplasie de la média et de sclérose de l\u2019adventice'*.Ces lésions sont retrouvées au niveau de la peau et des divers organes atteints.Au niveau cutané, une augmentation du collagène s\u2019associe à l\u2019atrophie de l\u2019épiderme et la disparition des appendices cutanés et diminution de la graisse hypodermique*.Ces lésions évoluent vers une homogénéisation du collagène et une hyalinisation des vaisseaux et s\u2019accompagnent souvent de calcifications sous- cutanées.Un épaississement de la membrane périodontale, retrouvé chez 20% des patients, est presque diagnostic de la maladie!.Les lésions pulmonaires sont d\u2019origine interstitielle ou vasculaire.Si, à l\u2019examen post-mortem, la fibrose intersti- tielle est la lésion la plus fréquente et si elle s'associe généralement à un épaississement des artérioles, les deux types de lésions sont plus ou moins marqués chez un patient donné et chacun des types évolue pour son compte, indépendamment de l\u2019autre.Ces lésions pulmonaires évoluent souvent vers l'insuffisance cardiaque droite et une hypoxémie qui peut s\u2019expliquer davantage par un déséquilibre du rapport ventilation-perfusion que par un bloc alvéolo-capillare**.Les lésions rénales de la scléro- dermie ont longtemps été difficiles à distinguer de celles causées par l\u2019hypertension artérielle!'*.Cependant, certains paramètres permettent de distinguer la scléro- dermie: a) fibrose de I'adventice des artères arciformes interlobaires et interlobulaires; b) une atteinte préférentielle des artéres interlobulaires alors que l'hypertension touche les artères de plus petit calibre et les artérioles; c) une atteinte glomérulaire qui se manifeste par une hypercellularité mésangiale et une accentuation de la lobulation; d) une ischémie corticale sévère avec nécrose focale symétrique.D'autres lésions moins spécifiques ont été décrites: nécrose fibrinoïde, épaississement de la membrane basale et dégénérescence tubulaire.L\u2019hypertension artérielle n\u2019est pas un pré-requis indispensable à l\u2019apparition de l\u2019atteinte rénale puisque celle-ci est retrouvée chez 40-45% des patients alors que l\u2019incidence de l'hypertension est de 24%.Au niveau du tractus gastrointestinal, l\u2019atrophie de la musculeuse s\u2019associe à une augmentation du collagène dans la lamina propria et une réaction de fibrose.Les lésions vasculaires classiques sont aussi retrouvées.Toutes ces lésions histologiques expliquent les différentes manifestations digestives de la scléroder- mie (cf plus loin).L\u2019atteinte musculaire peut être secondaire à l\u2019atteinte cutanée ou prendre l\u2019apparence d\u2019une véritable myosite avec infiltrat inflammatoire périvasculaire, nécrose et atrophie.Au niveau cardiaque'S, la péricardite aiguë ou chronique est fréquente.L\u2019atteinte myocardique est plus fréquente que d'abord suspectée.On y retrouve une fibrose myocardique, des lésions de nécrose en bande intra- myocardique, qui suggèrent un trouble de perfusion malgré des artères coronaires d\u2019allure normale, et qui peuvent s\u2019expliquer par un spasme artériel ou un \u201cRaynaud cardiaque\u201d.Le système de conduction nerveuse intra-cardiaque peut être touché par le même processus et les troubles du rythme sont retrouvés.Finalement, l'atteinte articulaire se manifeste par une synovite avec réaction inflammatoire et fibrose sans destruction osseuse.» page 214 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pe QE CE CE Ea aa ao EE Arret NOUVEAUX HORIZONG.Wis chy dis ts tiny a gy.iz IU pen Hi | Que par sd lies à Mere ns para- hi satin bile $ dling Tension N&R desire D'autres décris od la 02 ble st DU rion de retro lors que de 45h, TT sculeuse lage con de sues lésions fens rode La technologie moderne a permis la mise au point d'un nouveau système de libération thérapeutique du bêta-bloquant le plus éprouvé et le plus digne de confiance.La gélule INDÉRAL-LA, monodose quotidienne, libère INDERAL progressivement produisant des taux sanguins soutenus et un blocage des récepteurs bêta-adrénergiques maintenu pendant 24 heures à l\u2019état d'équilibre dynamique} LINE FLIS PAR JOUR réduit I'hypertension et maitrise I'angor de facon soutenue pendant 24 heures.eut die pra ile ave pie, D age qu #l pls AN ue ds ni able rons foil qu ème de va pl pelle , ae | lon (tion ETA TP ET TA 3 | hdr ith ii Hh gldhosmisiiasclun JAÉPACPIEPALLAE oh db Jb Jb.AA.| | \\L JL | IV EAL | .* Findéral SF INDERALLA |e plus'Ue 200 granules re une formulation à action prolongée ESS S toures qui régularise le taux selon lequel (08 NS CAN sles INDÉRAL pénètre (ue Are pe TETE TT dans le sang.gastriques pénétrent 4 granule, a Vas eu rtion d\u2019IND hr XY y gl feud og régi e, h gl nd =I ig Ly RE.outenus pendant Ng 24 heures. Gé uu \u20ac = 4 \u2018a dué 13° 7547 Su 2aE 23425 à 5-3 = LI Dans I'angor et I hypertension, Ba \u2014/ INDÉRAL-LA, à raison de 160 mg, e 1, une fois par jour, a un effet clinique similaire à celui de 40 mg de propra- E nolol administrés quatre fois par jour \u2014 Ë espacés de façon idéale.: INDÉRAL-LA offre la protection du blocage bêta adrénergique soutenu.750 = TL) A 2 = [| EN D4 y sat il de pra MER CHEMICAL INDUSTRIES LIMITE TRE O8 PIN oduit es EUR\".ree GÉLULES A LIBERATION PROGRESSIVE TOUJOURS une décennie en avance sur \u2018 les autres béta-bloquants.\u201c15 3 \u20ac ELE a 13 4 INDERALLA (chlorhydrate de propranolol) gélules de 160 mg à libération progressive Agent anti-angineux et antihypertensif Actions INDÉRAL-LA est une formule spéciale de chlorhydrate de propra- nolol qui consiste en gélules remplies de granules de substance active revêtus d'une pellicule à libération progressive.Indications Traitement d'entretien de l'hypertension et prophylaxie de l'angor.Dans l'hypertension, le chlorhydrate de propranolol est ordinairement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement un diurétique thiazidique.Il peut cependant être administré seul ou à titre de traitement d'attaque chez certains malades qui, selon l'opinion du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloguant plutôt qu'un diurétique.INDÉRAL-LA s\u2019est révélé compatible en association avec un diurétique thiazidique ou un vasodilatateur périphérique et celle-ci est généralement plus efficace qu'INDÉRAL-LA seul.Les expériences avec les autres agents antihypertensifs d'usage courant n'ont révélé aucune incompatibilité.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.La formule à action prolongée peut servir au traitement d'entretien pourvu qu'elle convienne aux exigences de la posologie indiquée.INDÉRAL-LA ne doit pas être utilisé dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.Contre-indications INDÉRAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence des circonstances suivantes: 1) bronchospasme ou asthme 2) rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) bradycardie sinusale et bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) choc cardiogène 5) défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6) insuffisance cardiaque (voir la MISE.EN GARDE) Mise en garde Insuffisance cardiaque La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l'inhibition par blocage bêta-adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL-LA agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c'est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effet inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque Le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL, En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l'administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL-LA immédiatement, b} si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL-LA et le divrétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine On a rapporté des exacerbations graves de l'angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors d'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA, dans ces cas, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer de près le malade.On procède, en substituant à INDÉRAL-LA la posologie équivalente en comprimés INDÉRAL de 40 mg administrés en prises égales au cours de la journée puis on réduit graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire de la même façon, en paliers, les doses d'INDÉRAL-LA, pendant quatre jours et sous stricte observation.Si l'angor s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre promptement le traitement avec INDÉRAL ordinaire, au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angor doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA.Syndrome oculomucocutané ; Diverses formes d\u2019érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta-bloquants, y compris INDERAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un érythème pseudo- psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent bêta-bloguant.Ce syndrome n\u2019a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose Les effets pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit consi- Tome 110 \u2014 Mars 1981 dérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL déclenche une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA peut entraîner l'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA doit être interrompu lentement par la diminution des prises.INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chez les sujets porteurs du syndrome de Wolff-Parkinson-White On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l'usage d\u2019un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s'est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDERAL.Chirurgie urgente ou non Le cas des angineux traités avec des bêta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du cœur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique; mais d'autre part, l'arrêt brusque du traitement par INDERAL peut entrainer de graves complications (voir MISE EN GARDE).Un certain nombre de malades, traités par les agents.blogueurs des récepteurs adrénergiques bêta, ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDERAL-LA selon les recommandations du paragraphe \u2018Arrêt brusque du traitement\u201d (voir MISE EN GARDE).ll existe un bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du bêta-blocage, qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur compétitif des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes telles que l\u2019isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par libération des catéchotamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique {la bronchite chronique.l'emphysème, la bronchiectasie par exemple) On doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogènes et exogènes.Dans le diabète et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité béta-bloguante, peut masquer les signes prémonitoires et les symptômes de l'hypoglycémie aiguë (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabète instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle.Grossesse .La sécurité d'INDÉRAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le fœtus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de croissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées,_mais les indications à l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants: d'autre part, bien qu'il n'existe pas de preuve que les enfants réagissent différemment des adultes, on ne recommande pas moins aux médecins de procéder avec circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du cœur par suite de l'activité vagale non opposée est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA; cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et elle peut causer des vertiges, des lipothymies ou de l'hypotension orthostatique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doivent être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardie excessive.S'ils deviennent symptomatiques, a dose d'INDÉRAL doit être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interrompu.S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir à l\u2019atropine ou l'isoprotérénol intraveineux.L'association d'INDÉRAL et d'un diurétique thiazidique et d'un vasodilatateur périphérique produit une baisse plus marquée de la tension artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phénomène survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie pour l'administration des trois agents.Le même taux de tension artérielle peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises plus faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.I! faut donc, lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malade de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuisent ses catécholamines, on doit le garder en observation si on administre INDÉRAL-LA simultanément.Le blocage additionnel ee fi fl i Hd de iH de celtes-ci peut produire une réduction excessive du tonus sympathique au repos.| Chez les sujets en traitement au long cours avec INDERAL-LA, on doit procéder à intervalles réguliers aux déterminations d'usage en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspection en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale.Effets indésirables _ Les plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL sont l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme.Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les plus fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (selon l'ordre de leur fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la maladie de Raynaud: l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, notamment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les bronchospasmes.(Pour renseignements complets concernant les effets indésirables, consulter la monographie délivrée sur demande).Symptômes et traitement de l\u2019intoxication La littérature médicale fait état de plusieurs cas de tentative de suicide avec INDERAL.Dans la plupart d\u2019entre eux, d'autres agents, dont l'alcool, étaient aussi en cause.Il y eut un décès, celui d'un sujet qui aurait ingéré 3600 mg d'INDÉRAL.D'autre part, On à rapporté la survie de plusieurs personnes qui ont ingéré des doses uniques plus élevées encore.Les symptômes de surdosage sont la bradycardie, l'hypotension, le bronchospasme et l'insuffisance cardiaque aiguë.En cas d'intoxication, on doit interrompre l'administration d'INDÉRAL et suivre le malade de près.On suggère de plus d'adopter les mesures thérapeutiques suivantes: Bradycardie: Administrer de l\u2019atropine en paliers de 06 mg.En l'absence de réponse au blocage vagal.donner de l'isoproté- rénol en procédant avec circonspection.Insuffisance cardiaque: Administrer de la digitale et des diurétiques.Hypotension: Donner des vasopresseurs, par exemple, du lévar- térénol ou de l'épinéphrine.(1 semblerait que l'épinéphrine soit le traitement de choix).Bronchospasme: Traiter avec l'isoprotérénol et l'aminophyltine.Posologie et mode d'administration INDERAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est destiné au traitement d'entretien chez les malades dont l'état requiert 160 ou 320 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de fa posologie individuelle.INDÉRAL-LA peut être préféré en traitement d'entretien à cause de la commodité de l'administration une fois par jour.Les angineux et les hypertendus qui prennent 160 ou 320 mg par jour répartis au cours de la journée peuvent passer à une ou deux gélules d'INDÉRAL-LA une fois par jour, le matin ou le soir.Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertensif et que le médecin y associe INDÉRAL, le traitement doit être instauré avec les comprimés ordinaires et selon la posologie recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisamment abaissée, on peut administrer les gélules INDÉRAL-LA en traitement d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigences de la posologie indiquée.Dans le traitement de l'hypertension, une réduction supplémentaire de la tension artérielle peut être obtenue, au besoin, en ajoutant un diurétique ou un vasodilatateur périphérique au traitement Cependant, l'addition d'un autre agent antihypertensif doit être graduel; on commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin de prévenir une baisse excessive de la tension artérielle.Présentation N° 3472 \u2014 Chaque carton contient 2 plaquettes monoalvéolées de 14 gélules chacune.La gélule renferme 160 mg de chlorhydrate de propranolol.Une monographie du produit est délivrée sur demande.eee CELE A pour ia qudlite LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc Montréal.Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED *marque déposée ik A Manifestations cliniques (Tableau IT) 1.Phénomène de Raynaud Le phénomène de Raynaud précède et accompagne souvent la scléro- dermie.Il se caractérise par une série de changements de coloration de la peau après exposition au froid: la pâleur secondaire au vasospasme progresse vers la cyanose et vers l\u2019hyperhémie avec la vasodilatation qui suit le réchauffement.Si la sensibilité au froid est retrouvée chez plus de 90% des patients atteints de sclérodermie, elle ne correspond pas toujours au phéromène de Raynaud classique et peut accompagner simplement les changements cutanés des doigts! *.Tableau II Manifestations systémiques de la sclérodermie Atteinte clinique %* Raynaud 77 Peau 90 Oesophage -60 Système digestif 15 Poumon 40 Coeur 35 Rein 40 Muscle 20 Articulation 25 * % Approximatif cumulé d\u2019après plusieurs études.2.Manifestations cutanées L'atteinte cutanée touche d\u2019abord les doigts mais éventuellement s\u2019étend aux extrémités, à la face, au cou, au thorax, voire à tout le corps! 4.Un oedéme des doigts avec sensation de plénitude et décoloration, sont les preniiéres manifestations.Ces signes évoluent vers la sclérose, la perte des appendices cutanés et finalement vers l\u2019atrophie.La peau est alors mince, tendue et rigide et semble adhérer aux structures profondes pour limiter la mobilité des parties atteintes.Les lèvres sont atteintes précocément et le visage devient figé, sans expression.La maladie évolue souvent lentement mais irrévocablement pour laisser le patient emprisonné dans un tégument rigide.La sclérose cutanée peut rester statique pendant des années ou même régresser.Des dépôts de calcium sont souvent retrouvés au niveau du tissu sous-cutané, particulièrement aux bouts des doigts.Des ulcérations ischémiques des doigts sont fréquentes.Les télangiectasies au niveau de la peau ou des muqueuses sont fréquemment retrouvées de même que des alternances de vitiligo et d\u2019hyperpigmenta- tion.Une variante plus bénigne de cette entité se compose de calcinose cutanée, sclérodactylie, télangiectasie, syndrome de Raynaud et dysfonction oesophagienne*.214 3.Atteinte systémique A.Système gastro-intestinal L\u2019atteinte oesophagienne est la manifestation extracutanée la plus fréquente (Tableau II).Cependant, comme elle peut accompagner le syndrome de Raynaud sans autre collagénose associée, elle ne peut en soi être considérée comme une évidence d\u2019atteinte systémique.Elle se manifeste par une absence de péristaltisme de la demie inférieure de l\u2019oesophage avec dilatation!\u201d et incompétence du sphincter oesophagien et reflux gastro-oesophagien qui cause une oesophagite, des ulcérations ou une sténose.Cliniquement, le patient note d\u2019abord de la dysphagie puis les symptômes reliés au reflux ou à la sténose.Ces anomalies de la motilité peuvent se retrouver ailleurs le long du tractus gastro-intestinal.Les patients peuvent alors être asymptômatiques ou se plaindre d\u2019anorexie, de constipation, de crampes abdominales, de diarrhées intermittentes ou évoluer vers un syndrome sévère de malabsorption.Celle-ci est le résultat de l\u2019hypomotilité et de la prolifération bactérienne intestinale et peut contribuer à détériorer l\u2019état général du patient.À part l\u2019hypomotilité intestinale, on retrouve fréquemment des dilatations localisées des portions du tractus intestinal en particulier du duodénum et des diverticules.Des sacculations à ouverture béante ou pseudo-diverticule, sont caractéristiques de l\u2019atteinte du côlon.Des atteintes hépatiques auto-immunes ont été rapportées en association avec la sclérodermie?.B.Poumons L\u2019atteinte pulmonaire suit en fréquence celle de l\u2019oesophage.Les symptômes alors retrouvés sont la dyspnée et la diminution de la tolérance à l\u2019exercice physique.Même si une atteinte scléroder- mique de la paroi thoracique peut contribuer à cette symptomatologie, celle- ci s\u2019explique surtout par une atteinte pulmonaire directe.La fibrose interstitielle diffuse reste la manifestation pulmonaire la plus fréquente; elle associe la dyspnée clinique aux râles crépitants des bases et une diminution de la capacité de diffusion du CO! *, Les épreuves de fonction respiratoires objectivent une atteinte restrictive.Cependant, une augmentation du volume résiduel et une diminution du débit expiratoire maximum médian, suggèrent une composante obstructive qui pourrait se manifester précocément'®, La radiographie pulmonaire devient anormale dans les cas de fibrose avancée.L\u2019hypertension pulmonaire suit fréquemment la fibrose pulmonaire mais peut survenir sans évidence d\u2019atteinte parenchymateuse pulmonaire.Elle évolue généralement vers la décompensation cardiaque droite.Une pleurite peut à l\u2019occasion survenir.Une évolution vers la carcinome alvéolaire a été décrite!s.C.Reins L'insuffisance rénale peut survenir à n\u2019importe quel moment de l\u2019évolution d\u2019une sclérodermie et se manifeste généralement par une azotémie, une protéinurie'° et s'associe souvent à une hypertension artérielle sévère et difficile à contrôler\u2019.Son évolution rapide et souvent fatale mérite d\u2019être soulignée.L'association d\u2019un vasospasme des artères corticales et des lésions obstructives des artères inter-lobulaires, contribuent en diminuant la perfusion corticale à augmenter l\u2019insuffisance rénale par l\u2019intermédiaire d\u2019une sécrétion augmentée de rénine et d\u2019une augmentation de la tension artérielle.D'ailleurs, 75% des décès secondaires à l\u2019insuffisance rénale et 66% de tous les décès surviennent durant les mois d\u2019hiver!*, L\u2019atteinte rénale semble conditionner le pronostic.Dans une étude rétrospective de 210 patients, seulement 10% des patients sans atteinte rénale sont décédés sur une période de 20 ans par opposition à 60% avec atteinte rénale.Les lésions rénales s\u2019accompagnent d'une augmentation de l\u2019activité de la rénine sérique qui selon une étude récente pourraient être la première indication de l\u2019atteinte rénale même en l\u2019absence d\u2019anomalie au sédiment urinaire\u201d.D.Coeur L\u2019atteinte cardiaque est celle d\u2019une cardiomyopathie secondaire à la fibrose myocardique et d\u2019une décompensation cardiaque secondaire à l'atteinte pulmonaire ou rénale.Une péricardite peut aussi survenir'S.L'atteinte myocardi- que est probablement responsable des troubles de conductions rapportés puisque le tissu de conduction semble intact\u201d! E.Articulations et muscles Les signes articulaires sont secondaires à l\u2019atteinte cutanée et musculaire voisine et à la fibrose synoviale et tendineuse associée.Les patients se plaignent de polyarthrite et de raideur surtout au niveau des mains.Deux types de myopathies ont été rapportés en association avec la sclérodermie! * A) une myopathie non spécifique avec absence d\u2019anomalie biologique ou électromyographique.B) Une myopathie qui nécessite l\u2019emploi des stéroïdes et s'accompagne des anomalies enzymatiques classiques de la polymyosi- te.Les lésions histopathologiques sont aussi compatibles avec le diagnostic de polymyosite.L'étude électromyographi- que montre une activité d'insertion augmentée avec pseudo myatomie, de la fibrillation en abondance et des unités L'UNION MÉDICALE DU CANADA us jure dt fl jh 4 gr le ily sy.1 ig Jing, dle ie it ê lig lin es dés den à ag emg.TENE ension des 6h i! ks cong Aude lement le sont D par le Les due fale Genk: jon de Jano « ele 2h per eine die ard le des nique nt se lie je dl is # rieur js on a je A0 bio ) ol ds malls jos 5 sol gi de pt gain Gh qui (AD pri En oi a motrices de type myopathique, polyphasi- ques, de faible amplitude et de courte durée.Des critères cliniques ont déjà été élaborés afin de permettre un diagnostic plus précis (Tableau II)?Ils ont récemment été révisés par l\u2019American Rheumatism Association (ARA)* mais méritent d\u2019être évalués plus extensivement et pourraient être appuyés par des épreuves sérologiques.F.Autres La neuropathie périphérique, en particulier l\u2019atteinte du trijumeau, mérite d\u2019être soulignée.Le système nerveux central est généralement épargné.Diagnostic Face à un patient qui présente des altérations cutanées compatibles, il est d\u2019abord important de prouver le diagnostic de sclérodermie.Malheureusement, il n\u2019existe pas encore d\u2019examen biologique qui soit spécifique et la sclérodermie reste un diagnostic clinique.La sclérodermie peut être limitée à la peau ou toucher les organes internes (Tableau III)! \u201c.Ainsi, lorsque l\u2019on soupçonne un diagnostic de sclérodermie, il est important de préciser l\u2019extension de la maladie par une évaluation biologique radiologique ou immuno- logique appropriée (Tableau IV) à cause des implications pronostiques ou thérapeutiques.Diagnostic différentiel Les changements sclérodermi- ques de la peau représentent davantage une réaction particulière à une aggression plutôt qu\u2019à un changement pathognomonique.Le Tableau IV donne une liste de possibilités à considérer face à une atteinte sclérodermique cutanée.Parmi celles-ci, il importe de souligner la connectivite intriquée\u201d* qui associe Raynaud, myosite, polysérosite, diminution du péristaltisme oesophagien et présence de haut titre d\u2019anticorps antinucléaires de type moucheté et anti- matériel nucléaire extrait de noyaux thymiques (ENA).L\u2019atteinte rénale y est rare et la réponse clinique à la corticothé- rapie impressionnante.Les patients avec fasciite à éosinophile\u201d* se présentent avec une infiltration cutanée des membres et du tronc, une éosinophilie périphérique avec infiltration cutanée par ces cellules et une histoire récente d\u2019exercices physiques violents.Cette affection semble aussi bien répondre aux cortico-stéroïdes.Les atteintes sclérodermiques avec Raynaud peuvent être retrouvées chez les patients atteints de lupus érythémateux ou de dermatomyosite.La possibilité d\u2019un chevauchement entre deux entités doit toujours être envisagée\u2018 *.Finalement, les facteurs d\u2019environnement Tome 110 \u2014 Mars 1981 i\u201d peuvent étre compliqués en présence de changement sclérodermiques et doivent être considérés\".Pronostic L'évolution de la maladie est variable et dépend de l\u2019étendue de l\u2019atteinte clinique.La survie globale est de 35% après 7 ans\u201d®, peu importé les différences raciales ou géographiques.Les atteintes rénale, cardiaque et plumo- naire sont les facteurs qui compromettent le plus la survie de ces patients et le risque d'atteinte systémique fulminante est plus grand durant les premières années d\u2019évolution de la maladie.L\u2019atteinte rénale comporte le plus mauvais pronostic puisque dans une étude de 358 cas, tous ces patients avec une insuffisance rénale sont décédés en 10 mois\u201c; 75% des décès sont reliés à l'insuffisance rénale'\u201c.L\u2019atteinte cardiaque qui réduit le taux de survie de ces patients à 5 ans est de 50 à 25%\u201d.L\u2019atteinte pulmonaire sans manifestation cardiaque ou rénale, limite légèrement le pronostic alors que l\u2019atteinte gastrointes- tinale est sans effet.D\u2019autres facteurs semblent être reliés à un pronostic plus réservé: vitesse de sédimentation élevée, anémie, protéinurie, usage abusif d\u2019alcool ou de cigarette*.Traitement Il n\u2019est pas de mesure thérapeutique connue, capable de changer substantiellement le cours normal de la scléroder- mie progressive systémique.Le traitement sera donc orienté essentiellement vers l\u2019organe touché, d\u2019où l\u2019importance d\u2019une évaluation complète de ces patients.1.Mesures Générales Une bonne mastication et un apport de liquide substantiel aux repas, devraient minimiser la dysphagie.La régurgitation et l\u2019oesophagite sont soulagées par le sommeil en position élevée, par la prise d\u2019anti-acides ou d\u2019antagonistes des récepteurs histaminiques de type H2 (Cimétidine).Une antibiothérapie destinée à bloquer la prolifération bactérienne au niveau de l\u2019intestin pourra grandement améliorer la malabsorption?\u2019, en association avec une alimentation riche avec supplément vitaminé.L\u2019atteinte pulmonaire et cardiaque requiert un traitement individuel approprié.L\u2019hypertension doit être traitée très aggressivement, car elle précède souvent l\u2019atteinte rénale fulminante qui évolue rapidement vers l\u2019insuffisance rénale et qui contribue à rendre le contrôle de l\u2019hypertension plus difficile à Tableau III Critères cliniques diagnostiques de la sclérodermie Sclérodermie définitive ® Acrosclérose et atteinte digestive © Acrosclérose et atteinte des organes internes autres que le tractus digestif.Sclérodermie probable ® Acrosclérose et atteinte de 1 seul organe interne autre que le tractus digestif.® Acrosclérose avec atteinte cutané du tronc.® Sclérodactylie avec phénomène de Raynaud et atteinte digestive.® Sclérodactylie avec phénomène de Raynaud et atteinte d\u2019un organe interne autre que le tractus digestif et au moins une autre atteinte (articulaire musculaire.) Tableau IV Évalutaion Évaluation de routine: e Laboratoire: Formule sanguine complete Vitesse de sédimentation ® Évaluation digestive: ® Evaluation pulmonaire: Radiographie Manométrie (oesophagienne rectale Etude des fonctions pulmonaires e Evaluation rénale: BUN et créatininémie Clearance et créatinine ; Sédiment urinaire ® Evaluation des mains: Radiographie (technique de mammographie) Évaluation immunologique: © Facteur anti-nucléaire (aspect et titre) ® Anticorps anti-ribonucléoprotéines ® Dosage du complément CH50, C3, C,.Examens spéciaux: ® Selon examen clinique 215 TRE duc fi fo fi ih fil | Ll | HELL A cause des produits toxiques sécrétés par le rein.C\u2019est pourquoi la néphrectomie a été préconisée avec un certain succès pour obtenir un meilleur contrôle de la tension artérielle?\u2019®.Cette approche reste controversée et des résultats aussi probants ont été obtenus avec l\u2019arsenal thérapeutique moderne\u201d.Si l\u2019insuffisance rénale est irréversible, le patient doit être évalué pour l\u2019hémodialyse chronique.Ces patients ne semblent pas être de mauvais candidats à la transplantation rénale et cette approche doit aussi être considérée\u201d° 28, 2.Atteinte cutanée Elle est certainement la plus fréquente et la plus incommodante pour le patient.Les mains et les doigts doivent être protégés du froid.La phase oedémateuse initiale peut répondre à la corticothérapie ou à la pénicillamine (cf plus loin).Si des ulcérations apparaissent au niveau des doigts, les mesures d'hygiène locale s\u2019imposent.Les ulcérations sont la mani- festion d\u2019un apport nutritionnel sanguin compromis et la guérison survient lorsque suffisamment d\u2019atrophies auront permis au flot de redevenir adéquat.Les mesures qui pourraient améliorer le débit sanguin peuvent être considérées.La crème de nitroglycérine topique améliore la guérison.La sympathectomie a été tentée pour améliorer la perfusion au niveau des doigts.Ses effets sont cependant limités parce que la lésion primaire est la perte des artérioles et qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019autres vaisseaux disponibles pour l\u2019augmentation du débit après sympathectomie! *.Le traitement de la calcinose cutanée est encore plus difficile et souvent l\u2019exérèse chirurgicale apparaît comme la seule alternative! 4, 3.Médications systémiques Même si la littérature médicale abonde en essais thérapeutiques! \u201c dont les bénéfices restent à être confirmés, en réalité, aucune modalité thérapeutique connue n\u2019a pu changer le cours de la maladie.Les traitements ainsi essayés visaient à modifier l\u2019atteinte du tissu conjonctif telles les médications anti- inflammatoires (corticostéroïdes) antifi- brotiques (acide para-aminobenzoïque, d pénicillamine), immunosuppressives et antifibrinolytiques (acide E aminocajuoi- que).D\u2019autres mesures thérapeutiques tendaient à mieux contrôler les manifestations vasculaires.Une meilleure approche thérapeutique systémique ne sera pas possible sans une meilleure compréhension de la pathogénèse et l\u2019identification des patients à haut risque.Tableau V Diagnostic différentiel des changements sclérodermique de la peau ® Sclérodermie (cf tableau IV) © Maladie du collagéne e Connectivite intriquée © Fasciite à éosinophile e Changements secondaires associés à une atteinte ® Immunologique ® Lupus érythémateux ® Dermatopolymyosite ® Scléromyxoédème © Transplantation médullaire: réaction de greffe versus hôte.e Génétique ® Syndrome de Werner ® Phénylcétonurie ® Néoplasique ® Carcinoide ® Carcinome bronchoalvéolaire ® De l'environnement ® Induit par vibration ® Silicose e Chlorure de polyvinyle © Métabolique ® Porphyrie ® Amyloidose ® Infectieuse ® Scléroédéme de Buschke summary Scleroderma is a systemic disease of connective tissue whose characteristic feature is thickening of the skin.However internal organs are frequently involved, even though in the absence of skin involvement.This disease may overlap with another collagen vascular disease such as systemic lupus erythematous, polymyo- sitis, Sjogren's syndrome, etc.Although the immunologic abnormalities are less striking in scleroderma, a whole body of evidence support the role of the immune system in its pathogenesis.Prognosis depends on the severity of clinical manifestations.No effective form of treatment exist.Therefore supportive measures may be of considerable value.bibliographie 1.Seigel, R.C.: Scleroderma.Med.Cl.N.Ameri., 61: 283, 1977.2.Rodnan, G.P.: Progressive systemic sclerosis.Immunological Diseases 3e éd., Samter, éd., Little Brown and Co.1978, pp 1109- 1141.3.Hawkins, D: Diffuse connective tissue disease systemic lupus erythematous and related disorders.Clinical Immunology, 2e éd, Freedman SO, Gold P editors, Harper and Row Publisher New-York, 1976, pp 277-283.4.LeRoy, E.C.: Scleroderma.Text book of rhumatolo- gy, Kelley et al editors.Sander Co.publisher, 1981, pp 1211-1252.L'UNION MÉDICALE DU CANADA S.Tan, E.M,, Rodnan, G.P.: Profile of anti-nuclear antibodies in progressive systemic sclerosis (PSS) (Abstr 38).New-York, American Rheumatism Association Annual Meeting, 1975, p 41.6.Tan, E.M., Rodnan, G.P.: Profile of antinuclear antibodies in Progressive systemic sclerosis.Arthrit.Rheum., 18: 430, 1975.7.Alarcon-Segovia, D., Fishbein, E., Garciaor- tigoza, E.et coll: Uracil specific anti RNA antibodies in scleroderma.Lancet, 1: 363, 1975.8.Johnson, R.L., Ziff, M.: Lymphokine stimulation of collagen accumulation.J.Clin.Invest., 58: 240- 252, 1976.9.Kondo, H., Rabin, B.S., Rodnan, G.P.: Cuaneous antigen-stimulating lympho- kine production by lymphocytes of patients with progressive systemic sclerosis.J.Clin.Invest., 58: 1388-94, 1976.10.De Jésus, D.G., Clancy, R.L.Circulating T and B lymphocytes in progressive systemic sclerosis.J.Rheum., 2: 336, 1975.11.Cohen, S., Fisher, R., Lipshutz, W.et coll.: The pathogenesis of oesophageal dysfunction in scleroderma and Raynaud's disease.J.Clin.Invest., 51: 2663, 1972.12.Kristensen, J.K.: Reactive hyperhemia in cutaneous tissuc in generalized scleroderma.J.Invest.Dermatol., 71: 269, 1978.13.D'Angelo, W.A,, Fries, J.F., Masi, A.T., Shulman, L.E.: Pathologic observations in systemic sclerosis (scleroderma): a study of fifty- cight autopsy cases and fifty-eight matched controls.Amer.J.Med.46: 428, 1969.14.Bierke, R.D., Tashkin, D.P., Clements, P.J.: Small airways in progressive systemic sclerosis.Amer.J.Med., 66: 201, 1979.» page 220 ct Lt an, ie Pt di it : SSL is 0 146 puit RARER 1 i ' à ils [5 gts it ii tl Jide ny je: i 4 ht a i or - i i i : i / Nouveau ; ; 5 p / ; À 5 ; de la recherche Geigy.: Le premier d'un nouveau je; | | groupe d'agents anti-inflammatoires ht.3 | À 1 non steroidiens ayant des a | le) | hE 0 Rhee ih hi: eng, propriétés analgésiques.o i dis fm fils Arto.i (trie fi pt arc Fe il tH] Rt i es Er ds i \u201c lagen il fh eu A0 ih A it i il th pe ii 16 di i yin bY mn i se Re i 1 i PH ii 194 I; oY 15 1 Bl al eum.i I (i toll | die ds ÿ i Hi fi: pr i i i it; qi 150 He isi.i M it i Al iH fus ih it fy ti jd hi it in fi ty hii Ei Po) Hil ih | ÿ li ; El jt Ph: D \u2018 po its i | {x} i th oo Ka in th Hits th.14 1 Dh i i It it i on | ich 1e ih Hit Hy fi Voltaren.Ostéo-arthrite Histoire de la maladie: 45 ans d'/Administrateur O sédentaire \u2014 obèse + O fait du jogging depuis 3 mois O douleur persistante dans le bas du dos depuis O consulte \u2014 cherche un soulagement Examen physique Négatif sauf pour: O sensibilité à la palpation \u2014 LsLsls O sensibilité en se penchant en avant O douleur \u2014 rotation du tronc O douleur sévère \u2014 extension forcée des jambes O pieds creux Examens de laboratoire 1) Numération globulaire \u2014 normale 2) Sédimentation \u2014 normale 3) Radiographie \u2014 (colonne cervicale \u2014 dorsale \u2014 lombaire) \u2014 légère scoliose \u2014 ostéophytes \u2014 LsL4Ls Diagnostic 1) ostéo-arthrite lombaire dégénérative 2) obésité 3) pieds creux Ry: 1) régime faible en calories (1500 cal.) 2) consulter un orthésiste (supports pour les pieds) 3) cesser jogging \u2014 natation 4) VOLTAREN - 25mg t.i.d.\u20ac nourriture Voltaren parce que: Son efficacité supérieure et sa bonne tolérance ont été confirmées chez plus de 28 millions de patients/années à travers le monde.Attendu par un bon Ostéo-arthrite Histoire de la maladie: 54 ans $ /Technicienne de laboratoire O antécédents de douleur au genou gauche de longue date O traitement antérieur \u2014 AAS \u2014 anti- inflammatoires(f- : non stéroidiens O malaises g.i.et somnolence obligent confrères à discontinuer le traitement Traitement actuel: Prednisone \u2014 7,5 mg, tous les deux jours.Examen physique O bon moral, douleur sévère au genou gauche, examen physique complet \u2014 normal sauf pour: O léger gonflement et excroissance osseuse au fémur palpable _ \u201cj \\ a la face interne et externe dui 24\".AA genou O douleur à la > pleine extension, adduction et Ÿ+ abduction A wi ad he med articulaire du genou + \u2014 léger NS les ache io seau meel N50, it ere a get ip gs AR Ss ph nombre de vos patients.Arthrite-rhumatoide Histoire de la maladie: 30 ans$ O Asymptomatique durant la grossesse O A donné naissance il y a 3 mois O Réapparition des symptômes \u2014 gonflement \u2014 douleur \u2014 raideur matinale depuis 3 mois.Antécédents O Souffrait des mêmes symptômes depuis 5 ans Traitement antérieur: Indométhacine \u2014 soulagement obtenu Effets secondaires \u2014 céphalées \u2014 étourdissements Traîtement actuel: Aucun Examens de laboratoire 1) Numération globulaire \u2014 normale 2) Sédimentation \u2014 normale 3) Radiographie du squelette \u2014 ostéo- | porose généralisée \u2014 éperons en marge du fémur \u2014 espace intra- gonflement \u2014 tissus mous du genou | Diagnostic O Sévère ostéo-arthrite du genou gauche O ostéoporose: 1) postménopausique?2) due aux :stéroïides?ou les deux | Nouvelle approche 1.Recommander à l'employeur de muter l'employée à un poste assis 2.Substituer un anti-inflammatoire non stéroidien au stéroide.fe semaine: Prednisone \u2014 5mg q, 2 jours VOLTAREN \u2014 25 mg ti.d.\u20ac repas 2° semaine: Prednisone - 2,5mg q, 2 jours VOLTAREN \u2014 25 mg ti.d.\u20ac nourriture 3° semaine: Prednisone discontinuée VOLTAREN 25mg tid.ta 150mg par jour au besoin seulement Prochaine visite: dans 3 semaines Examen physique Normal sauf pour: O doigts fusiformes \u2014 deux mains léger gonflement \u2014 deux coudes O raideur matinale: 1h72 Examens de laboratoire 1) Numération globulaire \u2014 anémie microcytaire 2) Fer plasmatique \u2014 normal 3) Sédimentation \u2014 32 mm/h (Wintrobe) 4) Test au latex + 5) Radiographie \u2014 mains et coudes \u201cgonflement des tissus mous\u201d Voltaren parce que: Diagnostic Arthrite rhumatoide (en évolution) | réunit les attributs essentiels au Nouvelle approche traitement a long term de l'arthrite \u2014 1.Discontinuer l'allaitement effet intense et bonne tolérance.2.Diriger à un physiothérapeute \u2014 cire chaude pour les mains re a es 3.VOLTAREN \u2014 50mg ti.d.\u20ac nourriture- ee en es ou le Votre 4.Repos.Prochaine visite: dans 2 semaines peut être utile.Il ne s'agit pas de cas réels.Voltaren parce que: \u201cL\u2019administration à long terme pour des périades allant de 12 à 30 mois a aussi confirmé l\u2019efficacité et la bonne tolérance de cette nouvelle préparation antirhumatismale.\u201d \u2026Ja tolérance désirée alliée à l'efficacité supérieure démontrée. Pour l\u2019insomniaque 15.Cannon, P.J., Hassar, M., Case, D.B.et | une meilleure nuit de coll.The relationship of hypertension and (triazolam) sommeil., renal failure in scleroderma (progressive : ini systemic sclerosis) to structural and Hypnotique minimum d effet sur functional abnormalities of the renal l\u2019activité du lendemain Renseignements thérapeutiques cortical circulation.Medecine, 53: 1.Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l\u2019excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 mg de triazolam n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l\u2019insomnie.Il ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: |! importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde.de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Haicion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.H| importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est.afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n\u2019a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- Fo ne UN PRODUIT DE | 7811 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1037 28 LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SUR LE 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO SNC diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide, nécessitant des mesures de protection.Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme le maniement de machines ou la conduite d'une automobile, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement, vertiges.étourdissement, troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont agitation.altérations gustatives.dépression, vue trouble, irritabilité.amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE).constipation, éruption cutanée.diarrhée, malaises épigastriques, nervosité, faiblesse, confusion, yeux brülants.sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations.fatigue.hoquet, hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine.et de prendre les Mesures qui s'imposent Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus, I'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas êtré fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d'administration: I! importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 ma.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 05 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 Mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.a Amu PAAB CCPP 1974.16.McWhorter, J.E., LeRoy, E.C.: Pericardial disease in scleroderma (systemic sclerosis).Am.J.Med.57: 566, 1974.17.Turner, R., Lipshutz, W., Miller, W., et coll: Esophageal dysfunction in collagen disease.Amer.J.Med.Sa., 265: 191, 1973.18.Young, R.G., Mark, GJ.: Pulmonary vascular changes in sclero- derma.Ann.J.Med., 64: 998, 1978.19.Koualchic, M.T., Guggenheim, S.J., Silver man, M.H.: The kidney in progressive systemic sclerosis.Ann.Internal.Med., 89: 881, 1978.20.LeRoy, E.C., Fleishmann, R.M.: The management of renal scleroderma.Ann.J.Med., 64: 974, 1978.21.Ridolfi, R.L., Bulkley, B.H., Huctlines, G.M.: The cardiac conduction system in progressive systemic sclerosis: Clinical and pathological features of 35 patients.Amer.J.Med., 61: 361, 1976.22.Medsger, T.A., Masi, A.T.: Epidemiology of systemic sclerosis.Ann.Inc.Med, 74: 714, 1971.23.Masi, A.T., Rodnan, G.T., Medsger, T.A.et coll: Clinical criteria for earlydiagnosed systemic sclerosis: preliminary results of the ARA multicenter cooperative study.(Abst 1) New York, American Rheumatism Association annual meeting, 1978.24.Sharp, G.C., Irvin, W.S., Tan, E.M.et coll.Mixed connective tissue diseasean apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA).Amer.J.Med., 52: 148, 1972.25.Rodnan, G.P., Dibartolomeo, A.G., Meds- ger, T.A.Jr.et coll.: Eosinophilic fasciitis - report of seven cases of newly recognized scleroderma- like syndrome (abstr.54).New York, American Rheumatism Association Annal Meeting, 1975, p 50.26.Medsger, T.A.Jr., Masi, AT.Survival with scleroderma.11.A lifetable analysis of clinical and demographic factors in 358 male U.S.veteran patients.J.Chronic.Dis., 26: 647, 1973.27.Kahn, LJ., Jeffries, G.H., Sleisinger, M.H.: Malabsorption in intestinal slceroderma.New Eng.J.Med., 274: 1339, 1966.28.Shapiro, C.B., Lerner, N.E., Ackad, A.S., et coll.Malignant hypertension and uremia in scleroderma: efficacy of nephrectomy and hemodialysis.Clin.Nephrol., 8: 321, 1977.29.Cannon, P.E.: Medical Management of renal sclero- derma.New Eng.J.Med., 299: 886, 1978.L'UNION MÉDICALE DU CANADA , \u2014mmmmnts \\ * da « \"SON ang Pigs nl te tig) \"3 my lis {3 Cu La ol: lag % I, 10 srg.19%, J.Sig Hem diy Todemg, Hit, sem in : (lied ) ls, Chto.a TA sed 5 ls of he 2 sud.Roam: ne JR, Latedl: app 200 body lo (ENA) 5 Med of seven ple 4 York tion fr table sgh pans y, MH: den sé.ASH oa recto An, sc 5H La transplantation rénale chez le diabétique insulino-dépendant Claude Beaudry', Raymond Barcelo!, Jean Cardinal\u2019, Serge Carriére!, Raymond Dandavino', Jacques Friborg', Marc Houde!, Louis Laplante!, Edouard Bastien\u201c et Robert Girard?Résumé Entre le ler juin 1969 et le 30 septembre 1980, 17 diabétiques insulino- dépendants et urémiques ont reçu 20 greffons rénaux d\u2019origine cadavérique à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont.Quatre patients sont vivants avec un greffon fonctionnel 42, 66, 106 et 114 mois post-greffe.Un patient est décédé 35 mois après sa greffe avec un greffon fonctionnel.À cause d\u2019un échec de la greffe rénale, onze patients sont retournés en hémodialyse.Un seul de ces patients est encore vivant 30 mois après l\u2019exérèse du greffon.La survie actuarielle des greffons à 1 an, 2 ans et 5 ans est respectivement de 40%, 30% et 18%.Notre étude tend à confirmer l\u2019importance de l\u2019âge du receveur au moment de la greffe et possiblement du degré de compatibilité HLA.La perte du greffon se solde souvent par un décès rapide lors du retour en hémodialyse.Nous croyons que ces patients devraient être greffés de préférence avant l\u2019âge de 30 ans, si possible à partir d\u2019un donneur vivant et avant d\u2019avoir des lésions artérielles prolifératives au fond d\u2019oeil.Le traitement par la dialyse ou la greffe devrait être envisagé dès que la créatinine plasmatique atteint 6 mg %.1) Néphrologue, département de médecine, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.2) Chirurgien, Département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et Université de Montréal.Tirés à part: Docteur Claude Beaudry, Hôpital Maison- neuve-Rosemont, 5415 Boul.l\u2019Assomption, Montréal, HIT 2M4.Tome 110 \u2014 Mars 1981 n avril 1973, notre équipe publiait deux cas de greffe rénale d\u2019origine cadévérique chez des patients porteurs d\u2019un diabète juvénile avec néphropathie'.Elles avaient été \u2018réalisées en 1971, peu de temps après que Simmons et coll.eurent rapporté les premiers résultats encourageants de greffe rénale chez les diabétiques\u201d.Actuellement, ces deux patients ont encore une fonction rénale sensiblement normale.Encouragés par leur évolution favorable, nous avons effectué 18 greffes d\u2019origine cadavérique chez quinze autres patients diabétiques.La présente étude vise à analyser notre expérience de greffe rénale chez les diabétiques et les leçons que nous pouvons en tirer à la lumière des données récentes de la littérature médiacle sur le sujet.Matériel et méthodes Du ler juin 1969 au 30 septembre 1980, 225 greffes rénales ont été effectuées chez 192 patients à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont.Dix-sept diabétiques insulino-dépendants ont reçu vingt greffons d\u2019origine cadavérique.Les principaux paramètres sont présentés dans le tableau I.Au moment de la greffe, il y avait dix hommes et sept femmes âgés de 22 à 54 ans (moyenne 34 ans).Deux hommes et une femme ont eu deux greffons chacun.Le diabète a été diagnostiqué chez tous les patients avant l\u2019âge de 25 ans.Le diagnostic a été posé entre l\u2019âge de 6 et 10 ans chez quatre patients, entre 11 et 15 ans chez sept patients, entre 16 et 20 ans chez trois patients et entre 21 et 25 ans chez trois patients.La durée du diabète avant la transplantation variait de 12 à 31 ans (moyenne 20 ans).La durée de l\u2019hémodialyse avant la transplantation a varié de 0 à 25 mois (moyenne 6.7 mois).Au moment de la greffe, la créatinine plasmatique variait de 5.6 mg à 24 mg % (moyenne 12.0 mg %).Le typage HLA montrait au moins deux incompatibilités sur une possibilité de quatre antigènes identifiés aux loci À et B.On en notait deux chez quatre greffons, trois chez dix greffons et quatre chez six greffons.Tous les patients étaient hypertendus mais aucun n\u2019avait une tension artérielle diastolique supérieure à 110 mm Hg.Un seul patient avait subi une néphrectomie bilatérale avant la greffe à cause d\u2019une hypertension artérielle sévère. Nouvelles \\ IMrécommandations Econyaincaiites i CX aN ita | ANCE) Du Comité de revue / C V0 EN, des médicaments du > veu) ) \\ Royaume-Uni, NN | ca 9 onto ATARI \u201c Ng ITs: o benzodiazépines rN ACL: e -M0[2 q de I Les anxiolytiques a courte ellceXe ele ee) ; US préférés en présence A de diverses situations cliniques.Je y = e Lorsqu'on doit eviter accumulation y e Lôrsque le patient doit demeurer éveillé | j ITER E Yel T=TS e Chez le vieillard: e En présence de trouble hépatique ou rénal _ \\ a \u2018 = EB us = x es EE er eas i.=X SR \u2018Labsente d aggumuiation medicanmenteuse rend 18s patient moinfflets a \\a gapagience et 2 la diminution de regdement dans les tâches mantèlles: ERM FRevuë Systématique des benzodiazépines\u201d BMJ, 29 mars 1980 > Wyeth Ltée.Downsview, Ontario M3M 3A8 1 alr NH a Ladi lp eee rat di rt bats ps Tabeau I Greffes rénales chez diabétiques juvéniles insulino-dépendants.Données principales.Avant la transplantation Transplantation Après la transplantation Nom Sexe Diabète Dialyse I.cardiaque Age HLA* Proteinurie Survie: Greffon - Patient Cause de décès P.C.M 13ans 0 mois 0 31 ans 2 0 114 mois 114 mois F.F.M 15 + 27 2 0 106 106 P.E.C.M 22 5 + 33 3 0 8 13 34 3 0 50 +59 Infactrus du myocarde S.H.M 14 3 0 34 3 + 35 135 Infarctus du myocarde M.P.B.F 28 7 0 37 3 + 1 Arrét du traitement 13 0 38 3 + 0 135 Infarctus du myocarde D.G.F 16 4 0 23 3 0 66 66 PEW.M 25 2 + 47 4 + 2 + 4 Arrêt du traitement A.G M 31 0 + 54 4 + 1 +10 Infarctus du myocarde Arrêt du traitement R.P M 27 6 0 44 4 + 2 + 3 Oedème pulmonaire M.H M 24 25 0 35 2 + 6 +17 Polyneuropathie Péricardite L.B.F 12 4 + 22 4 0 42 42 JY.N.M 16 0.1 0 38 3 + 0 +1.5 Hémopéricarde avec tamponade H.B.F 18 0.5 + 29 3 + 0 119 Polyneuropathie Arrét du traitement LS.F 17 4 + 29 4 + 1 30 F.B.F 19 13 + 32 3 + 0 T2 Polyneuropathie Arrét du traitement G.P.M 21 5 + 31 3 + 0 Polyneuropathie 3 + 31 4 + 1.5 t2 Manque d\u2019accès vasculaire Arrêt du traitement M.T.F 20 25 + 32 2 + 9 +11 Manque d\u2019accès vasculaire Arrêt du traitement * = Nombre d\u2019incompatibilité Aucun patient n\u2019a subi de splénectomie.Dix patients avaient présenté de l\u2019insuffisance cardiaque avant la greffe.Le traitement immunosuppresseur post-gref- fe a consisté en Prednisone et Azathiopri- ne.Un patient a reçu en plus de la globuline anti lymphocytaire (Conseil de la Recherche Médicale du Canada) et quatre patients ont reçu de la globuline anti thymocytaire (Pressimune, Hoechst).La survie du greffon exprime le temps de fonctionnement d\u2019un greffon rénal.La perte du greffon survient soit lors du décès du patient, soit lors de son retour définitif en dialyse, soit lors de l\u2019exérèse du greffon ou lors d\u2019une seconde transplantation.Le décès d\u2019un malade n\u2019est pas attribué à la transplantation s\u2019il survient après le retour du patient en dialyse.Résultats A.Survie Le tableau IT montre l\u2019évolution des patients après la greffe.Quatre patients sont vivants avec un greffon fonctionnel 42, 66, 106 et 114 mois post-greffe.Un patient (S.H.) est décédé 35 mois après sa greffe avec un greffon fonctionnel.À cause d\u2019un échec de la greffe rénale, douze greffons ont été enlevés chez onze patients.Ces patients sont tous retournés en hémodialyse; une patiente (L.S.) y est encore mais les dix autres sont décédés.Un douzième patient (P.E.C.) est décédé un mois après son retour en hémodialyse à la suite de deux greffes rénales ayant fonctionné pendant 58 mois.La survie actuarielle des greffons à 1 an, 2 ans et 5 Tome 110 \u2014 Mars 1981 + = Patient décédé Tableau 11 Greffes rénales chez diabétiques juvéniles insulino-dépendants Evolution 17 patients Vivants avec Retour en Décédés avec greffon hémodialyse greffon fonctionnel \\ fonctionnel vivants décédés 4 1 11 1 ans est, respectivement de 40%, 30% et 18%.la survie actuarielle des patients greffés, incluant la période de retour en hémodialyse est respectivement de 62%, 42% et 21% à 1 an, 2 ans et 5 ans.B.Facteurs pouvant modifier la survie des patients et des greffons a.L'âge du receveur Cinq patients avaient moins de trente ans au moment de la transplantation; trois ont encore un greffon fonctionnel.Les deux autres patients ont perdu leur greffon après 6 et 19 mois.Neuf greffons ont été implantés chez sept patients âgés de 31 à 35 ans.Un seul patient est vivant avec un greffon fonctionnel après 114 mois.Un autre patient (S.H.) est décédé 35 mois post-greffe avec un greffon fonctionnel.Chez les cinq autres patients, quatre greffons ont survécu de 6 à 50 mois alors que trois autres ont fonctionné moins de 14 mois.Six greffons implantés chez cinq patients âgés de plus de 36 ans ont fonctionné moins de deux mois et tous les patients sont décédés ultérieurement.b.Incompatibilité HLA Des quatre greffons ayant deux incompatibilités HLA, deux sont fonctionnels après 114 et 106 mois.Les deux autres ont survécu 6 et 9 mois respectivement.Parmi les dix greffons avec trois incompatibilités, un est fonctionnel après 66 mois, trois ont survécu 8, 50 et 35 mois et les six autres ont survécu moins d\u2019un mois.Un seul greffon avec quatre incompatibilités fonctionne bien après 42 mois alors que les cinq autres n\u2019ont pas duré deux mois.Les deux patients ayant des greffons fonctionnels malgré trois ou quatre incompatibilités étaient âgés respectivement de 22 et 23 ans et étaient les plus jeunes du groupe.c.Anurie post-greffe Il y eut anurie post-greffe chez seulement trois patients (J.Y.N., H.G.et G.P.).Chez tous, un échec définitif et immédiat en résulta.d.Insuffisance cardiaque pré-greffe Deux des quatre patients avec un greffon fonctionnel et deux des trois patients chez qui le greffon a fonctionné six mois ou plus, ont présenté de l\u2019insuffisance cardiaque avant la greffe.Parmi les dix patients (douze greffes) chez qui le greffon Le match d'aujourd\u2019hui est rendu possible grace a Sudafed (chlorhydrate de pseudoéphédrine) décongestion sans somnolence dnuks pajepns 31geRAR OSlY REN AMMA WARNS | sudated _ .$e à 3 #4 Sudafed} ; > A = 1 xs > Pseudogn edrine ' ; i TE a d'ochioride sys | à | \u2014 decongestant - Congestion\u2019?; à an relief of nasa - 8 4 sinus conges!\u2019 \\ x 7 soulagement dei ee ?\"Gestion des s'*.1 ! - et des voies nasal =~ .; UN 00456; FNAB \u20ac CPP & LIN MÉDICALE WELSC = 5 RROCGHS WEICOMEN \"Nom dépos - EA-AÉ QUE \\v-9008 DES IIE CC CNT SION RE TE ve Apso oe mana D IRIE BBN CE er reg I) D tt ait, .nnn Vis Ly n\u2019a pas fonctionné plus de deux mois, six patients présentaient de l\u2019insuffisance cardiaque pré-greffe.Un autre patient (S.H.), porteur d\u2019un greffon fonctionnel, n\u2019a manifesté de l\u2019insuffisance cardiaque que trois mois après la transplantation et est décédé d\u2019un infarctus du myocarde 35 mois post-greffe.e.Persistance de protéinurie On observa une disparition de la protéinurie chez les quatre patients ayant une bonne fonction rénale 42 à 114 mois post-greffe.On a noté le même phénomène chez un autre patient (P.E.C.) chez qui deux greffons ont fonctionné respectivement 8 et 50 mois.Il s\u2019agit du seul malade qui a subi une néphrectomie bilatérale.Dans les quatorze autres cas (12 patients), on documenta une persistance de la protéinurie après la greffe.Trois greffons ont survécu respectivement 35, 6 et 9 mois alors que chez les onze autres greffons, on observa une perte rapide de la fonction rénale.Un patient (S.H.) a présenté de la protéinurie au cours des 35 mois qu\u2019il a survécu avec un greffon fonctionnel.f.Globuline anti-lymphocytaire ou anti-thymocytaire Un patient (F.F.) a reçu de la globuline anti lymphocytaire et évolue bien après 106 mois.Trois des quatre patients ayant reçu de la globuline anti- thymocytaire (Pressimune) ont perdu leur greffon en moins d\u2019un mois (L.S., F.B.et G.P.) et l\u2019autre après 9 mois (M.T.).g Atteinte visuelle Tous les patients avaient une rétinopathie diabétique avant la greffe.Vu les courtes survies, un bon nombre de patients n\u2019ont pas eu d\u2019examen de contrôle après la transplantation.Nous nous limiterons aux huit patients qui ont survécu au moins deux ans.Il n\u2019y a pas eu de détérioration sensible de la vision chez deux des trois patients ayant une rétinopa- thie type \u201cbackground\u201d (absence de prolifération vasculaire) avant la greffe (SH.et P.C.).Ces patients avaient cependant des greffons fonctionnels après 35 et 114 mois.L\u2019autre patient (M.P.B.)est devenue aveugle par lésions prolifératives alors qu\u2019elle était sous hémodialyse à la suite de deux greffes infructueuses.Il y avait des lésions prolifératives avant la greffe chez cinq patients (F.F., P.E.C., D.G., L.B.et L.S.) et des cataractes dans un cas (L.B.).Tous ont continué à présenter des lésions prolifératives requérant des traitements de photo-coagulation.Un patient à même subi une hypophysec- tomie (P.E.C.).Un cas a eu un décollement de la rétine (D.G.) et trois ont présenté des hémorragies du vitré (D.G., L.B.et L.S.).Deux patients ont dû être opérés pour extraction de cataracte (P.E.C.et L.B.).Tome 110 \u2014 Mars 1981 a Lit nth Trois patients sont pratiquement aveugles malgré un greffon fonctionnel dans deux cas (D.G.et L.B.) tandis que l\u2019autre (L.S.) était retournée en hémodialyse un mois après sa greffe.Un patient (L.S.)a perdu la vision d\u2019un oeil à cause d\u2019un glaucome aigu.h.Cause de décès Un seul décès peut être attribué à la période de greffe.Il s\u2019agit d\u2019un patient (S.H.) qui est décédé d\u2019un infarctus du myocarde 35 mois post-greffe.Trois mois après sa greffe, il avait présenté de l\u2019insuffisance cardiaque et de l\u2019angine de poitrine.Il avait continué à présenter par la suite des épisodes d\u2019insuffisance cardiaque.Une étude angiographique avait démontré des lésions coronariennes d\u2019artériosclérose avancée et un anévrisme du ventricule gauche.Onze patients sont décédés de | a 34 mois (moyenne 7.4 mois) après leur retour en hémodialyse.Tous avaient subi l\u2019exérèse d\u2019un greffon non fonctionnel.Les causes de décès sont indiquées au tableau 1.Complications Le tableau III indique les diverses complications survenues après la greffe rénale et inclue la période de retour en hémodialyse lorsqu\u2019il y a lieu.Tableau III Complications post-greffe A.Cardiovasculaires ® insuffisance cardiaque © infractus du myocarde ® artériosclérose oblitérante ® amputation (orteil) ® ischémie orteils ou doigts ® péricardite ® tamponade cardiaque ® accident cérébro vasculaire © thrombophilébite profonde V+\u2014 NRA LU ND Un 00 B.Infectieuses ® septicémie © infection urinaire ® infection de plaie ou périrénale © abcès sous diaphragmatique © abcès cutanés ® bursite septique ® orchi-épididymite © pneumonie VD VU On OO C.Divers © polyneuropathie importante ® ulcère duodénal ® fistule urinaire © manque d'accès vasculaire ® dépression ® nécrose aseptique tête fémorale \u2014\u201cNDNNVM4R Discussion Il est très difficile de comparer les résultats de la greffe rénale chez le diabétique parmi les diverses publications sur le sujet.Ceci a été bien démontré par Rubin et Friedman® a l\u2019occasion d\u2019une revue de la littérature américaine concernant les diabétiques urémiques traités par dialyse ou transplantation.Dans beaucoup d\u2019études, on ne fait pas de distinction entre un diabétique juvénile et un diabétique de type adulte.Dans les études comportant l\u2019utilisation de reins de donneurs apparentés et de reins cadavériques, les résultats ne sont pas toujours analysés en fonction de ce facteur.Selon Rubin et Friedman, 1/3 des diabétiques sous hémodialyse perdent la vue à cause d\u2019une progression de la rétinopathie ou d\u2019hémorragies oculaires, possiblement dues à l\u2019emploi d\u2019héparine.La survie à deux ans varia de 40 à 75%.Par contre, en transplantation, on note soit une stabilisation soit une amélioration de la vision chez la plupart des patients.On note également une amélioration des neuropathies surtout motrices.Les taux de survie varient de 82% dans la première année, à 60% dans la cingième année.La survie est donc bien meilleure en transplantation qu\u2019en hémodialyse.On note aussi une préservation de la vision chez les patients traités par dialyse péritonéale.Dans la série de Najarian et coll.*, le taux de réhabilitation est de 82%.De plus, 86% des patients ayant une bonne vision avant la transplantation avaient encore une bonne vision quatre ans plus tard.La survie des patients à deux ans était de 90, 73 et 68% selon qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un donneur apparenté HLA identique, d\u2019un donneur apparenté non identique ou d\u2019un donneur cadavérique alors que la survie du greffon était respectivement de 90, 67 et 55%.Les survies étaient meilleures chez les greffés de moins de 30 ans.Par contre, les complications cardiovasculaires continuaient à être élevées même en présence d\u2019un greffon fonctionnel et 15% des patients avaient subi des amputations de doigts ou de membres.La perte du greffon se soldait souvent par le décès du patient peu de temps après son retour en dialyse.Les bons résultats du groupe de Najarian semblaient dus à plusieurs facteurs tels que: 1.L\u2019emploi de donneurs apparentés chez 196 des 305 diabétiques juvéniles greffés.2.Une splénectomie pré-greffe chez 231 patients.3.Une créatinine plasmatique pré-greffe relativement peu élevée (Moyenne de 6.8 mg%).Soixante-six patients n\u2019ont pas été dialysés ou ont eu mois de trois traitements.Zincke et coll\u201c obtiennent des bons résultats en utilisant des reins de cadavre \u201c\u201cprétraités\u201d\u2019, soit l\u2019administration au donneur peu de temps avant le décès, de » page 228 \u2014 =æe EEE ee CES Pay on = = NE 5 HSE Le.= \u2014 2 = a = = SE PS = Es ea re pty \u2014 i Er i § Ë VS \u201cer = z RS wm FER pra ci = RES en = 5 = al eet ld ps 2%, = = =.= x po = = Lo Cs = z 04 = = = SITE SE STE se SL = LED ir STEER TEE î = 2 rs Ps LE TIT (See Te EEE = ar DE = ZR xe jes TE CEE = rs = 7 Sea Ea Se NT ROG ~ = Se EEE = x ESS = = = Fa 5 => = i a i 25 [Re ie Des CE È # °F CEE = = od : = EE i vx za = = EE te D = Jags ce = LE La { 2 es : a = ri es TE ETI rm Te ina ee = = rr mo = SEE TE > SITE CE IT + == RES LIE CIS = LE EE = LER ERIE CEE Ea Ze = - = = 7 = = = oi = dil i : Dis TE: = : + = = GE Z : = 2 SIE tre oe = = i = = Este = + = = = EI FES 72 He z- - Te 5 C2 a = \u201ceme Ey pea ee To = CESR mise PE me on opt Reet GE ee DES eee He Ss ETE TIRED =, Eu.TE as IEF ere DES = = mers ee Pre re = TEE TINIE = ses a = IE == 7 = = BX = SE aT = = = = 3 H TEER = EE = z 2 i ae a : or = AE ESS TELE _ : \u2014 Te = = = = = = == es = x = ri == T Ë 7.= .1 = = = ea rs mes \u2014 = 3 z T = as se ri re = = rene HER z hs = TEE ne sms TS ei, 5 = COLIS SE TES css ee case es = i Lo 2 EX a an, : ER LIRE ERT EE z = TE er Pris = i \u2014 = = - « 5 : 3 4 i T5 es Hs 1.ne = hs re == EE =a Tee 22 == = = == = aw = 7 = TE = 7 um iii = = ee IITA = = == LE AA He Home TE mm SE, \u2014 a Ti SES FEET D > rise = pe EE Ee = = === Se = ET IDE ES me EL STEER ESP VOIES IR EE ce TRE SEL ERE EE 2 I ea = iT == ad = Iz Hs TERT IE EER TEE ETE an an ; 3 | i EE == = = = ES TEE = = Le = ea : = oo = 2 - sr me es = \u2014 = = = 7 = > : = i = = = = = - = = ce ze = = : > = 3 = 5 = ee \u201c el = = ris ce æ SEE 7 1 HIT OS iris => => -N EX J ls oe Ar REE = TE CES Te Tr TER ZERO PS ces = es in a ig os Ts ee se > = = = = # = R = == = = = 5 i SE 5 = = = SEE = : 7 z UE 5 = = : ¢ Z i y f Hh \\ .: = \u2014 : i! ' 1e y A i! & \u2014E oy c = = = | A > = = x \u2014 .1! a al Set TH = \u2018\u201c - = = es = Hoi DIE poe rie SE CRE EE ow SRE \u2014 =: 2 = 6 x - : 7 He = ce 2 = - RES a 5; dés CEE Ie A res ze = z = Les = 2 = SEE = TE ve = ces Re = Sra pS = ; oo \u2014 \u201céme = pe : TE le So Eo > A \u2014 or = 2 = = es = as ans by _ = = CI A = = à COUC Ro rs ces = = .datant = na > @® hE = el Sa 2 = = = =\u201d = z c 5 = es Ta: AS 2 Jan Ë i ce = 3 or A > = + ih sé se i = 2 = = =, / RD = dE \u2018de = = 2 a, oa bus = = Tan = = me ve eg oS re iL = x mens 20008 5 = Le SE si, Logs SE EN a LEE a io 5 cts Oo SE Si \u2014_ =>.ie Ta = A ÿ LN ] ) = = = = ae es 0 e a XW 1X : = PET à i 3 5 pa nr = i ambre : £4 : = i vy & > = > = = : - ve > \u201ca I A ê h x pu : cm ce cms sx Ë it + 5 = « \\ Renseignements thérapeutiques à la page 260 = : > A + É.A > : c % ra z - .= 2 : 5 } d : : =< ne A += is \u201c = pag ti 2 fd ind pe oo SE = a 3 TY PF cn Lo = = RE Tl AY : = 7 © ; = 7 x Es Rk A he ce = = fs JY P10 = Tn 5 P « : = Er Le ce + or eee or ere \u2014\u2014 \u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014 \u2014 {Pr fortes doses de cyclophosphamide et de méthylprednisolone.Ils notent une amélioration considérable de la neuropathie après la greffe.Par contre, les complications vasculaires sont élevées, 25% de leurs patients ayant subi des amputations.Jervell et coll.® insistent sur le fait que la présence de cécité et de maladie cardiaque pré-greffe représente un signe de très mauvais pronostic.Au lieu d\u2019arrêter l\u2019observation des malades au moment de la perte du greffon, nous l\u2019avons continuée intégralement jusqu\u2019à la fin de la période de notre étude, soit le 30 septembre 1980, de façon à inclure ainsi la période de retour en hémodialyse.Cing seulement des 17 patients peuvent être considérés dans l\u2019étude de la survie des patients en greffe car les 12 autres sont retournés en hémodialyse après l\u2019échec de la greffe.Quatre patients sont vivants et ont une fonction rénale normale 42, 66, 106 et 114 mois post-greffe.Un patient est décédé d\u2019un infarctus du myocarde 35 mois après sa greffe.Bien que le petit nombre de patients ne permette pas d\u2019analyse statistique, on peut remarquer que ces patients ont tous été greffés avant l\u2019âge de 35 ans et que trois sur cinq n\u2019avaient que deux incompatibilités HLA.Tous les patients greffés après l\u2019âge de 35 ans ont mal évolué à brève échéance.Tel que noté par plusieurs auteurs, notre étude tend à confirmer que l\u2019âge du receveur au moment de la greffe est un facteur important, de même que le degré d\u2019incompatibilité HLA* * La persistance de protéinurie après la greffe présage d\u2019un échec de la greffe.Nous avons démontré le même phénomène dans une publication en 1975 à propos des autres catégories de greffés également\u2019.La présence des reins originaux ne semble pas modifier ce facteur qui est relié au greffon lui-même.La survie du patient est gravement compromise à la suite de la perte du greffon, comme l\u2019ont démontré également Najarian et coll.De plus l\u2019anurie post- greffe est un facteur de mauvaise augure, tel que rapporté par Dandavino et coll.®.La présence d\u2019insuffisance cardiaque pré- greffe ne semblait pas être un facteur significatif quant à la survie du greffon ou du patient.Plusieurs facteurs ont contribué aux mauvais résultats obtenus chez les patients retournés en hémodialyse après l\u2019échec de la greffe rénale: La plupart des patients avaient été greffés parce qu'ils évoluaient mal en hémodialyse; aucun donneur apprenté n\u2019avait pu être trouvé de telle sorte que tous avaient reçu un rein d\u2019origine cadavérique.À cause du mauvais été général des patients et d\u2019un pool restreint de donneurs, ces patients avaient reçu des reins dont la compatibilité HLA était pauvre.Dans la plupart des cas, il était entendu qu\u2019en cas d'échec de la greffe, les patients seraient retournés en dialyse et recevraient un autre greffon si possible, mais qu\u2019en cas de détérioration significative 228 de l\u2019état général, les traitements d\u2019hémodialyse seraient cessés.Comme l\u2019indique le tableau I, les traitements ont été interrompus chez sept patients.Depuis environ deux ans, notre équipe n\u2019accepte plus, sauf exception, en transplantation rénale, des patients diabétiques âgés de plus de quarante ans, et n'accepte plus de faire de greffe chez des patients dont l\u2019état général est trop détérioré.De plus, on tente d'obtenir une compatibilité HLA d\u2019au moins trois antigènes.Autant que possible, on envisage la greffe rénale dès que la créatinine plasmatique atteint 6 mg %.S\u2019il n\u2019y a pas de donneurs disponibles, les patients sont placés précocement en dialyse.summary bibliographie Between June 1, 1969 and September 30, 1980, 17 juvenile onset diabetic patients with uremia received 20 renal cadaveric allografts at Maisonneuve-Rosemont Hospital.Four patients are alive with a functionning graft 42, 66 106 and 116 months after transplantation.One patient died 35 months later with a functionning graft.Due to graft failure, eleven patients returned to hemodialysis.Only one of these is still alive, after the graft removal.The actuarial survival of kidney grafts at | year, 2 years and 5 years is 40%, 30% and 18%.Our study suppoits the opinion that recipient\u2019s age at time of transplantation and possibly HLA compatibility are important factors.Graft failure often results in rapid death of patients soon after their return on hemodia- lysis.We believe that these patients should be transplanted before age 30, if possible with a kidney from a related donor.Treatment by dialysis or transplantation should be considered as soon as the serum creatinine reaches 6.0 mg %.remerciements Nous remercions le docteur Pierre Labelle, ophtalmologue, pour son aide dans l'analyse des dossiers ophtalmologiques et les membres du service d\u2019endocrino métabolisme pour leur collaboration dans le traitement de ces maladies.1.Beaudry, C.et Laplante, L.: Treatment of renal failure from diabetic nephropathy with cadaveric homograft.Can.Med.Ass.J., 108: 887-890, 1973.2.Simmons, R.L., Kjelistrand, C.M., Busel- meier, T.J.et coll: Renal transplantation in patients with diabetic glomerulosclerosis.(abstract) Amer.Soc.Nephrology, 5 th Annual Meeting, 1971.3.Rubin, J.E.et Friedman, E.A.: Dialysis and transplantation of diabetics in the United States.Nephron, 18: 309- 315, 1977.4.Najarian, J.S., Sutherland, D.E.R., Simmons, R.L.et coll.: Ten year Experience with Renal Transplantation in Juvenile Onset Diabetics.Ann.Surg.: 190: 487-500, 1979.5.Zincke, H., Woods, J.E., Sterioff, S.et coll.Renal Transplantation in patients with diabetes mellitus-Revisited.Transplant.Proc., 11: 55-59, 1979.6.Jervell, J., Dahl, B.O., Jakobsen, A.et coll.Renal Transplantation in Insulin-Trea- ted Diabetics.Transplant Proc., 11: 60- 62, 1979.7.Laplante, L., Beaudry, C.et Houde, M.: Disparition précoce de la protéinurie attribuable aux reins primitifs après transplantation rénale.Union Méd.Canada, 104: 246-248, 1975.8.Dandavino, R., Barcelo, R., Beaudry, C.et coll.: Transplantation rénale a I'Hopital Mai- sonneuve-Rosemont, une expérience de 10 ans.Union Méd.Canada, 110: 104, 1981.L'UNION MÉDICALE DU CANADA A A ri nn dy SR Le pe A air re ras à bee nh a Sa 7 i 3 RR nent ise nid Britis Evolution dans l\u2019incidence et les indications de césariennes Pierre Guimond et Adrien Dandavino\u201d Résumé: Ce travail compare le pourcentage de césariennes de trois années s\u2019échelonnant sur quinze ans soit 1963-1973-1978.Trois indications ont influencé l\u2019augmentation du pourcentage des césariennes: la disproportion Ti foeto-pelvienne, la souffrance foetale, la présentation du siège.Les résultats omg, obtenus ici sont identiques à ceux de la littérature.L\u2019emphase est mise sur CE la diminution de la morbidité foetale et néonatale pour justifier cette augmentation du nombre de césariennes et cette évolution dans la es philosophie obstétricale.(abstract I Aung e nombre de plus en plus obligé les accoucheurs a réévaluer les is croissant de césariennes depuis concepts obstétricaux en vigueur à savoir on quelques années soulève de les forceps difficiles au détroit moyen, les nombreuses questions.Les femmes en âge de reproduction s\u2019inquiètent, elles interro- accouchements par voie vaginale, la présentation du siège et le diagnostic de SUMOIS, gent leurs mères multipares qui ne leur souffrance foetale, pour choisir la théra- al Trans apportent pas de réponse satisfaisante.Le peutique la moins traumatisante pour la Dates personnel médical et para-médical non mère et l\u2019enfant.' impliqué auprès des femmes enceintes se Tous ces facteurs ont joué un dol: pose la même question: pourquoi tant de rôle important dans l\u2019augmentation du ° \" césariennes de nos jours?Méme le ministre nombre de césariennes.Nous croyons que M des affaires sociales trouve qu\u2019il s\u2019en fait l\u2019incidence a atteint un plateau.Les années aul trop dans la province de Québec.Cette \u201980 vérifieront le bien fondé ou non de cette lier étude a tenté de jeter la lumière sur évolution vers une philosophie obstétricale hé l\u2019évolution actuelle de la philosophie à sécurité maximale.obstétricale québécoise et de situer cette M: évolution par rapport aux autres milieux Matériel et méthodes oui en Amérique du Nord.bg Plusieurs raisons expliquent l\u2019aug- Ayant eu dans notre milieu un p mentation de I'incidence des césariennes.pourcentage de 20,25 de césariennes en Avant 1960, faire une césarienne 1978, nous avons décidé de comparer ce nL était un échec obstétrical alors qu\u2019aucours pourcentage aux années précédentes et me des vingt dernières années, la césarienne d\u2019étudier l\u2019évolution de l\u2019indication de qe s\u2019est intégrée dans l\u2019armamentarium de césariennes sur une période de 15 ans.Les I l\u2019accoucheur et constitue une solution plus années 1963 et 1973, réflétant bien les Ok 1) M.D.CS.P.Q., F.R.C.S.(c), obsté- tricien-gynécologue, Hopital Maisonneuve-Ro- sécuritaire plutôt qu\u2019un échec.La sécurité et le raffinement de l\u2019anesthésie, la disponibilité des transfusions et l\u2019antibio- thérapie sont tous des facteurs significatifs qui ont favorisé l\u2019approche chirurgicale comme solution des problèmes obstétricaux urgents comme la procidence du cordon, le décollement placentaire, la présentation transversale, etc.Cette philosophie s\u2019est developpée de 1960 à 1970.Dans les années \u201970, furent valorisés les concepts de mortalité périna- années contiguës, ont été choisies; à l\u2019aide du régistre de la salle d\u2019accouchement, nous avons fait la revue des dossiers des patientes ayant eu des césariennes.Si plusieurs indications étaient présentes, la principale a été retenue.Par exemple, l\u2019indication d\u2019une césarienne pour présentation du siège en 1973 était basée sur le poids foetal en relation avec un détroit supérieur inférieur à 1! cms.Le diagnostic de disproportion foeto-pelvienne a donc prévalu sur la présentation du siège dans semont, professeur adjoint, Université de tale et, depuis cinq ans, de morbidité cet exemple.De même, la procidence du Montréal.périnatale.En effet, la diminution du cordon prévaut sur le diagnostic de Tirés à part: nombre d\u2019enfant par famille, a rendu souffrance foetale et le placenta praevia Dr Pierre Guimond, Hopital Maisonneuve- Rosemont, 5415 boulevard de l\u2019Assomption, Montréal, HIT 2M4.Tome 110 \u2014 Mars 1981 prioritaire l\u2019obtention d\u2019une qualité de vie optimale pour ces enfants.Cet objectif a sur celui de présentation transversale. \u201ci Hi we 1 A En Le diagnostic de disproportion foeto-pelvienne inclut également les diagnostics de travail dysfonctionnel ou dystocique, les dystocies de la contraction, les arrêts de progression avec ou sans stimulation par oxytocique.Le diagnostic de souffrance foetale, surtout en 1978, est documenté par l\u2019enregistrement continu du coeur foetal.Une césarienne est considérée comme \u201cprimaire\u201d lorsqu'il s\u2019agit de la première césarienne subite par une patiente, qu\u2019elle soit primigeste ou multigeste.Une césarienne est considérée comme \u201crépétée\u201d ou \u201citérative\u201d lorsqu\u2019une patiente a déjà subi une ou plusieurs césariennes antérieurement.Résultats La figure 1 montre la progression du pourcentage annuel de césariennes de 1954 à 1978.L\u2019année 1963 avec 2.29% représente bien les années 1954 à 1965.L'année 1973 avec 7.42% de césariennes est à l\u2019image des années 1970 à 1975.Enfin, la progression importante de 1976 à 1978 jusqu\u2019à 20.25% traduit l\u2019évolution obstétricale influencée par les études de morbidité néonatale.On remarque dans le tableau 1 que le pourcentage des césariennes primaires a triplé de l\u2019année 1973 à l\u2019année 1978 tandis que le pourcentage des césariennes répétées a doublé, ceci par rapport au nombre d\u2019accouchements.Dans le tableau 2 on retrouve les différentes indications des césariennes et leur pourcentage par rapport au nombre d\u2019accouchements.Il est intéressant de noter la stabilité dans le nombre des décoliements placentaires et des placentas praevia ayant nécessité une césarienne.La technique de métroplastie ayant été commencée par un membre de notre département en 1970, il n\u2019est pas étonnant que nous retrouvions en 1978 une hausse du nombre de patientes ayant eu une césarienne pour cette raison.On doit noter dans ce tableau la hausse importante, à chaque étape étudiée, des césariennes pour disproportion foeto-pelvienne et souffrance foetale.Le tableau 3 est très significatif de l\u2019évolution de la conduite thérapeutique en présence d\u2019une présentation du siège.Alors que le pourcentage de la présentation du siège par rapport au nombre d\u2019acouchements au cours des années est stable (entre 4 et 5%), on remarque une augmentation importante du pourcentage de césariennes primaires pratiquées dans ce cas.Cette tendance réflète la philosophie obstétricale actuelle.La figure 2 illustre la diminution de la mortalité périnatale par rapport à l\u2019augmentation du taux de césariennes.Il est certain que ce facteur ne peut expliquer a lui seul cette diminution de mortalité périnatale.En effet, la mise en place d\u2019une clinique de grossesses à risque élevé, le 230 Figure 1 CÉSARIENNES Hôpital Maisonneuve-Rosemont % 0e césartennes = p\u20141 1 1 1 LL 0040500) 1954 65 86 87 60 69 70 71 72 73 74 IS 76 37 MN Figure 2 MORTALITÉ PERINATALE ET CESARI OWES Hopital Waisonneuve- Rosemont Tsux/1000 naissances (+000 n) s 2% 23 22 21 0 \" \" 1\u201d 18 3 14 13 T Vr TT TTT rT rT TT rT rT TT TT rr TTT 1 TIM SY UNS NS WS WN VA SS TS WAS HS NS 1954 65 66 67 86 09 30 71 72 1) MOIS 76 77 7 diagnostic de maturité foetale par amniocentèse, une meilleure surveillance prénatale de la population obstétricale en général, le développement de test de bien être foetal (test de réactivité et test de tolérance), la ressuscitation du nouveau- né, sont tous des facteurs inter-dépendants qui ont influencé cette baisse de mortalité périnatale.Alors que nous avons atteint, avec un pourcentage de césariennes primaires de 10%, un plateau dans le taux de mortalité périnatale, nous croyons maintenant, avec un pourcentage de césariennes primaires de 15%, agir efficacement en diminuant la morbidité périnatale et infantile.Ceci devra cependant être démontré ultérieurement.Discussion Augmentation du taux de césariennes L'augmentation du pourcentage de césariennes dans notre milieu correspond à la tendance retrouvée dans la littérature, excepté que cette augmentation survient plus tardivement.Elle se manifeste clairement de 1975 à 1979 (figure 1), alors que dans la littérature cette augmentation est apparue en 1971-1972! * 3 l° En 1978, dans quatorze hôpitaux universitaires\u2019, le taux de césariennes variait entre 10% et 20%.En 1979, les normes nationales américaines de pratique mon- Tableau I Césariennes primaires et répétées par rapport aux accouchements 1973 1978 Nombre d\u2019accouchements 2143 1738 % de césariennes Total 7.42 20.25 Primaires Nombre % 112 263 5.22 15.13 Répétées Nombre % 47 89 2.19 5.12 traient un pourcentage moyen de césariennes de 16.06%\".Disproportion foeto-pelvienne Sous ce titre, nous incluons le travail dysfonctionnel primaire et les arréts de progression du travail déterminés par la courbe de Friedman effectuée durant le travail de chaque parturiente.Une étude de Friedman, publiée en 1977°, sur les effets à long terme des différentes anomalies du travail, a certainement influencé nos décisions obstétricales en 1978.Cette étude démontre qu\u2019il L'UNION MÉDICALE DU CANADA al tue Yo Bo \u201cwi ks abn EEE ep Indi edanintdnnbion 2, Hid 13 > id fit ih Aa Bl y \u2018is \u20ac Co Dr, Tableau 11 une prééclampsie sévère ou une rupture dh gp pe \u2014 des membranes depuis plus de douze Le big Indications de césariennes heures; 5.présentation du siège et travail lg 4 1963 1973 1978 dysfonctionnel; 6.présentation du siège Nig, Nombre % Nombre % Nombre % mode des pieds; 7.présentation du siège et ; bébé prématuré (entre 1000 et 2500 gms); 8.Fad Nombre: \u2018 ; à té Doré présentation du siège et mortalité ou Sat Accouchements 2355 2143 1738 morbidité périnatale antérieure; 9.présen- Wi Césariennes 54 2.29 159 7.42 352 20.25 tation du siége et patiente qui désire a tout si primaires 23 0.97 112 5.22 263 15.13 prix une contraception définitive.Fly répétées 31 1.31 47 219 89 5.12 Goldenberg.1977 oj ocenvergs, en 97, compare ge go Indications: la mortalité périnatale des pérématurés nés ili Disproportion foeto-pelvienne 9 0.3 54 2.5 80 4.6 par siege par rap p ort aux prématurés nés E père Souffrance foetale 2 0.08 14 0.65 83 4.7 en p osition cep halique et trouve une fui Siège 0 0.0 12 0.56 63 3.6 mortalité périnatale seize fois plus élevée.Décollement placentaire 3 6 5 On note dans l\u2019étude ontarienne\u2019, sur la Placenta praevia 5 4 5 prévention de la paralysie cérébrale, que Métroplastie antérieure six des 26 enfants atteints de paralysie ou myomectomie 2 2 8 cérébrale avaient eu un accouchement Présentation transfersale 2 3 5 vaginal en présentation du siège.Pré-élcampsie 0 5 6 En 1977, nous avons décidé dans Procidence du cordon 0 2 1 notre milieu de suivre les recommanda- Divers 0 10 7 .re 3 ; cie tions de Williams\u2019, de telle sorte qu\u2019en pi existe plus de troubles de langage à 3-4 ans Tableau IN lorsque le travail est dysfonctionnel, soit enaon primaire, soit arrêt de progression et que ; Nombre Siège Césarienne primaire pour siège mans ces troubles sont encore plus fréquents si Année d'accouchements Nombre % Nombre % % des primilaires pue I, on associe un travail dysfonctionnel avec 1963 2355 98 4.16 \u2014 \u2014 \u2014 ange un forceps au détroit moyen.1973 2143 91 4.24 12 13.18 22.2 \u201cih Une étude canadienne publiée en 1978 1738 96 5.52 63 65.62 23.9 Nerd 19777, démontre que 38% des causes de i nie paralysie cérébrale sont dues à des sept foetus sur 26 qui ont présenté des 1978, 65% des présentations du siége ont 0s conduites obstétricales inadéquates et à signes sévères et prolongés de souffrance eu une césarienne.En 1979, cette tendance It mo des soins néo-nataux insuffisants.Si on foetale aigué.Nous n\u2019avons pas I'intention s\u2019accentua à 98%.Actuellement avec une _ scrute l\u2019histoire obstétricale de 26 de ces de discuter dans ce travail des différents mortalité néonatale nulle et une morbidité enfants, on note, en outre, que le travailla signes de souffrance foetale lors de \u2026néonatale précoce nulle, nous suivons un duré plus de vingt heures dans 7 cas.l\u2019enregistrement continu du coeur foetal.protocole très strict de telle sorte que nous Nous préconisons donc une Cependant, nous sommes très impression- prévoyons n\u2019accoucher par voie vaginale \u2014 surveillance étroite du travail, de préféren- nés par l\u2019apparition et le maintien d\u2019un que 10 a 20%.| ce sous monitoring interne des contrac- rythme cardiaque de base plat, c\u2019est-à-dire D\u2019autres études appuient cette TS tions et du coeur foetal,etnoussommesen sans aucune viriabilité.Ce signe s\u2019avére politique.Mayer'* en 1978, étudie les faveur de décisions rapides.être d\u2019un pronostic très sombre pour le différents facteurs obstétricaux pouvant bébé.occasionner la paralysie cérébrale et Souffrance foetale conclut que l\u2019accouchement par voie \u2014 Siège vaginale d\u2019un siège présente une associa- _\u2014_ Le diagnostic de souffrance tion positive avec la paralysie crébrale chez foetale durant le travail a été facilité par Le pourcentage de césariennes l\u2019enfant.TT l\u2019enregistrement continu du coeur foetal.primaires pour la présentation du siège Duenhoelter\u2019> compare 44 en- Nous avons commencé a faire du s'est élevé de fagon trésimportanteen 1978 fants pesant 1000 à 2499 gms nés par voie _\u2014 monitoring du coeur foetal durant le par rapport a 1973.Cette augmentation se vaginale en présentation du siège à 44 SED as k gars 5 pur il dt pl qu WA travail en 1972 avec un seul appareil.Seules les patientes considérées à risques élevés bénéficiaient donc de cette surveillance.En 1976, nous avons fait l\u2019acquisition de quatre appreils, de telle sorte qu\u2019en 1978, au moins 80% des patientes ont bénéficié d\u2019une surveillance continue du coeur foetal durant le travail.Il est évident que, dans notre milieu, le monitoring foetal a influencé l\u2019augmentation du pourcentage de césariennes.Cependant, il semble que pour plusieurs auteurs le monitoring foetal influence pour environ 20% le pourcentage de césariennes, tandis que pour d\u2019autres les changements profonds de la philosophie obstétricale soient majoritairement responsables de l\u2019augmentation du pourcentage de césariennes et que le monitoring foetal y participe peu°.Dans l\u2019étude sur la paralysie cérébrale mentionnée plus haut\u2019, on note Tome 110 \u2014 Mars 1981 compare à celle retrouvée dans la littérature! * !°, Cette tendance à pratiquer de plus en plus de césariennes en face d\u2019une présentation du siège s\u2019est accentuée à la suite de plusieurs études.Rovinski'!, dans une étude rétrospective de 2,145 présentations du siège en 1973, constate une mortalité périnatale trois fois plus élevée et une morbidité traumatique néonatale douze fois plus élevée que dans la présentation céphalique.Dans la 15e édition du textbook de Williams!\u201d en 1976, pour tenter de diminuer la mortalité et la morbidité périnatale, on recommande de pratiquer une césarienne d\u2019emblée dans les circonstances suivantes: 1.présentation du siège et gros bébés (>3500 gm); 2.présentation du siège et bassin limite; 3.présentation et hyperextension de la tête; 4.présentation du siège non en travail et indication de sortir le bébé comme dans enfants de même poids nés par césarienne.Il y eut sept mortalités par voie vaginale et une seule mortalité par césarienne.De même les bébés nés par voie vaginale ont présenté beaucoup plus d\u2019Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes, plus de traumatismes et plus d\u2019hémorragies cérébrales que les bébés nés par césarienne.Ces différentes études s\u2019échelonnant sur une dizaine d\u2019années supportent de plus en plus la tendance à faire une césarienne en face d\u2019une présentation du siège pour anihiler la mortalité périnatale et minimiser au maximum la morbidité périnatale.Autres facteurs de morbidité néonatale En plus des facteurs influençant la morbidité néonatale déjà connus et discutés plus haut comme le forceps au détroit moyen, l\u2019essai de forceps, la présentation du siège, le travail dysfonc- tionnel, il existe d\u2019autres complications obstétricales où un changement de philosophie dans la conduite obstétricale diminue et diminuera la morbidité néonatale.Il semblerait selon Milligan et Shemmay', à Toronto, Haesslein et Goodlin!\u201d en Californie qu\u2019une approche obstétricale active lorsque le poids du foetus est entre 800 et 2000 gms résulterait en un taux de survie néonatale plus élevé et une morbidité néonatale diminuée.Cette approche obstétricale se traduirait par l\u2019utilisation de stéroïdes et un pourcentage élevé de césariennes allant de 50 à 100%.En présence d\u2019une grossesse gémellaire, s\u2019il y.a un des deux foetus en présentation de siège, nous préconisons de faire une césarienne.S'il y a travail prématuré, même en présence de deux présentations céphaliques nous devrions procéder à une césarienne pour diminuer la morbidité néonatale.Conclusion Il est évident, actuelement, que le pourcentage des césariennes a augmenté dans tous les centre hospitaliers.Cette augmentation est due surtout à une évolution de la philosophie obstétricale et à une mise en valeur de la perspective de qualité de vie des enfants.Plusieurs études restent encore à faire sur la morbidité foetale et néonatale pour convaincre les accoucheurs qu\u2019une philosophie obstétricale active, à sécurité maximale, influence la qualité de vie.On ne peut passer sous silence la morbidité maternelle associée à une césarienne.Cette morbidité varie selon les milieux de 5 à 50%.Nous avons l\u2019intention d\u2019étudier la morbidité maternelle dans notre milieu.Il semble cependant que la morbidité maternelle associée à une césarienne serait diminuée de façon significative avec l\u2019utilisation prophylactique d\u2019antibiotiques.Nous croyons qu\u2019il y aura stabilisation du pourcentage de césariennes entre 15 et 20% pour la majorité des centres hospitaliers.Un pourcentage supérieur à 20% ne se rencontrera que dans les centres de grossesses à risque élevé.Evolution Nous souhaitons que les équipes périnatales obstétricales et périnatales néonatales conjugent leurs efforts vers de mêmes objectifs par une meilleure communication et des actions communes plutôt qu\u2019individuelles.summary This study shows comparison of the incidence of cesarean section over a 15 year span using the years 1963, 1973 and 1978 as reference.The increase in cesarean section rate has been mainly due to earlier recognition of feto-pelvic disproportion and fetal distress as well as elective procedure for breech presentation.Our results compare favorably to those found in the litterature.Emphasis is made on our aim to decrease fetal and neonatal morbidity by a more liberate use of cesarean section in our obstetrical philosphy.bibliographie 1.Haddad, H., Lundy, L.E.: Changing Indication for Cesarean Section, A 38 year experience at a Community Hospital.Obstet.Gynecol., 51: 133-137, (février) 1978.2.Resnik, Robert: Ross Conference on Pediatric Research; Cesarean Section Rates \u2014 1978 \u2014 at 14 University Hospitals in U.S.A.Obstet.Gynecol.Surv., 35: 22, 1980.3.Pearson, J.W.: Recertification in Obstetrics and Gynecology National versus regional 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définis.L\u2019évaluation est basée sur le Niveau Acceptable de Performance.Un projet pilote en auto-éducation assistée y a été exécuté cette année.1) M.D., F.R.C.P.(C), professeur agrégé, Département de Médecine, Université de Sherbrooke.Ce travail a été réalisé en partie grâce à un octroi d\u2019Innovation Pédagogique de l\u2019Université de Sherbrooke.remerciement Nous remercions les collègues suivants pour leur participation à ces travaux: les docteurs André Lussier, Michael Doyle, Léon Tétreault, André Plante, André Brizard, Claude Paré, Henri Ménard, Jean Martin et Jean- Jacques Ferland.Tome 110 \u2014 Mars 1981 a phase de l\u2019appareil locomoteur est présentement un des secteurs de pointe dans l\u2019enseignement prédoctoral à l\u2019université \u2018de Sherbrooke.Il s\u2019agit d\u2019un bloc de 126 heures où 24 professeurs de diverses disciplines dispensent un enseignement pluridisciplinaire et intégré dont les objectifs pédagogiques ont été définis à la lumière des travaux de Maeger!.L\u2019évaluation est critériée\u201d et s\u2019inspire du NAP (Niveau Acceptable de Performance) tel que défini par Nedelsky* et Taylor*°.Cette année, un groupe de 33 étudiants a participé a un projet pilote sur l\u2019auto-éducation assistée par petits groupes centré sur la solution de pro- blémes cliniques®.Nous nous proposons de décrire les étapes et les caractéristiques de cette phase unique en son genre au Canada.Enseignement pluridisciplinaire C\u2019est en 1968 qu\u2019a débuté a Sherbrooke l\u2019enseignement des disciplines de l\u2019appareil locomoteur.Il s\u2019agissait de deux blocs de cours et de travaux pratiques donnés au niveau de la deuxième et de la troisième années du cours.Le premier portait sur les sciences de base et le deuxième sur les sciences cliniques.L'enseignement fut d\u2019emblée pluridisciplinaire et touchait à tous les aspects de la maladie incluant les facteurs épidémiologiques et psychosociaux.L\u2019évaluation se faisait par un examen de questions à choix multiples et un système reposant sur une courbe servait à la promotion.Enseignement intégré En 1973, le comité de phase accepta une intégration qui favoriserait une démarche pédagogique plus logique et une meilleure gestion du temps.La phase devint un bloc unique dispensé au niveau de la deuxième année du cours où les sciences de base furent enseignées en même temps que les sciences cliniques.Ceci faisait ressortir la pertinence des premières et rendait les secondes plus significatives.L\u2019étudiant, à titre d\u2019exemple, apprenait la physiologie de la marche en même temps qu\u2019il recevait les notions d\u2019anatomie du membre inférieur.On l\u2019introduisait à la radiologie du membre et il procédait à la solution de problèmes cliniques pertinents avec l\u2019aide d\u2019un rhumatologue, d\u2019un physiatre et d\u2019un orthopédiste.Enseignement par objectifs Cet effort de rationalisation fit percevoir un besoin de redéfinition des buts poursuivis.Inspiré des travaux de Maeger!, le Comité de phase procéda à la définition des objectifs généraux et particuliers de la phase et des cours.En 1974, l\u2019étudiant recevait dans son Cahier de Phase, en plus des plans de cours, des résumés et des références, les objectifs de la phase et de chacun des cours ou travaux pratiques.Nous devons la réalisation de cette étape importante au docteur André Lussier.Cette tâche énorme est reprise depuis d\u2019année en année et modifiée selon les suggestions des professeurs et les rapports de fin de phase rédigés par les étudiants.Elle a précisé pour le corps professoral et pour l\u2019étudiant l\u2019orientation du processus pédagogique et diminué l\u2019écart entre les attentes des uns et des autres sur les buts à atteindre.Évaluation critériée La phase avait maintenant 126 heures et 24 professeurs y collaboraient.Son contenu et ses objectifs étaient bien définis.Son mode d\u2019évaluation fut alors remis en cause.Comment accepter un système reposant sur une courbe où vont échouer théoriquement des individus qui peuvent avoir rempli tous les objectifs définis?La recherche d\u2019un système qui permette à l\u2019étudiant de juger de sa performance par rapport aux objectifs cités et non par rapport à celle de ses collègues fit que, depuis deux ans, nous utilisons de façon expérimentale une évaluation critériée basée sur le niveau acceptable de performance?Un comité de trois membres: un rhumatologue, un orthopédiste et un médecin de famille, revise chacun des énoncés des questions à choix multiples de l\u2019examen et établit pour chaque question, par concensus, la probabilité qu\u2019a l\u2019étudiant minimal de la réussir.Ainsi pour la question suivante du type K: On peut dire que dans la goutte: 1) L\u2019uricémie est généralement élevée 2) La prise d\u2019alcool peut déclencher une crise 3) La synovioanalyse montre des cristaux d\u2019urates de Na 4) Les femmes sont surtout atteintes Réponse: A, 1, 2 et 3 sont vrais.Le comité établit que l\u2019étudiant minimal doit savoir que les énoncés 1 et 3 sont vrais.Considérant alors les possibilités de réponse d\u2019une question type K: A: 1,2,3 vrais; B: 1,3 vrais; C: 2,4 vrais; D: 4 vrai; E: 1,2,3,4 vrais; l\u2019étudiant qui sait que 1 et 3 sont vrais hésite entre A, B et E.Il a 1 chance sur 3 de réussir.Le NAP de cette question est à .33.Pour chaque question qui a 5 possibilités de réponse les probabilités de succès sont de .20, .25, .33, .5 ou 1.La somme des probabilités de succès de chacune des questions sert à établir la note de passage ou NAP final de l\u2019examen.Il représente le nombre de questions que l\u2019étudiant doit réussir pour être promu.L\u2019analyse de la performance de nos étudiants dans l\u2019examen de cette année a démontré une relation hautement significative entre le NAP et l\u2019indice de discrémination des questions (p = 0.02) et entre le NAP et l\u2019indice de difficulté (p = 0.05).Ceci permet de conclure que les professeurs ont bien prévu ce que savent les élèves et/ou que les élèves ont bien perçu les objectifs assignés.Nous croyons que ce mode d\u2019évaluation est approprié à une démarche pédagogique où les objectifs sont 234 clairement définis puisqu\u2019il permet la promotion de tous les individus qui les réalisent.Cette méthode nous semble de plus adaptée à la matière de notre phase et facilement réalisable dans notre contexte.Elle a considérablement diminué la compétition entre nos étudiants.On note que le coût en temps professeur est cependant élevé.Auto-éducation assistée L'établissement de ce nouveau mode d\u2019évaluation venait boucler le cercle de ce que nous allons appeler notre \u2018\u201c\u2018phase classique\u201d.Un renouveau pédagogique dans notre institution vint alors mettre l\u2019accent sur le besoin de développer l\u2019aptitude à l\u2019auto-appren- tissage chez l\u2019étudiant.Cette préoccupation, maintenant partagée par la plupart des éducateurs médicaux, reste hélas souvent à l\u2019état de voeux pieux et n\u2019a pas fait le fruit de beaucoup d\u2019études scientifiquement rigoureuses dans nos milieux\u201d.Parmi les différents modèles d\u2019auto-éducation assistée, nous avons choisi de nous inspirer de celui du curriculum de McMaster® parce qu\u2019il développe théoriquement en plus des qualités d\u2019auto-apprentissage, l\u2019aptitude à travailler en groupe et celle de solutior de problèmes cliniques (clinical problem solving).Nous avons tracé un plan expérimental qui permette de comparer l\u2019apprentissage résultant de cette méthode pédagogique à celui qui résulte de notre phase classique.Un groupe de 33 étudiants volontaires a participé cette année, grâce à un octroi d\u2019innovation pédagogique de l\u2019Université de Sherbrooke, à un projet pilote utilisant cette méthode pédagogique.Les résultats de cette première application n\u2019ont pas démontré la supériorité du groupe McMaster sur le plan cognitif qui fut le seul évalué.La performance de ces étudiants fut inférieure à celle des groupes témoins dans l\u2019examen de phase et dans la solution d\u2019un problème clinique par P4 (Portable Patient Problem Pack)®, ils se sont avérés comparables aux autres quant à toutes les cotes étudiées.Il serait intéressant de reprendre cette étude en mesurant d\u2019autres paramètres maintenant que les structures de support sont rodées et l\u2019expérience acquise.Nous espérons pouvoir éventuellement offrir à l\u2019étudiant une démarche pédagogique individualisée et appropriée à ses caractéristiques.En conclusion, nous pouvons dire que notre phase a connu en douze ans une démarche hardue mais qui s\u2019insère à la fine pointe des concepts actuels en éducation médicale.Le travail d\u2019implantation de la phase classique semble maintenant terminé bien que d\u2019autres modifications mineures vont s\u2019imposer à travers les années.C\u2019est avec enthousiasme que nous entreprenons la deuxième étape d\u2019une phase expérimentale en pédagogie où nous tenterons de mettre sur pied le système le plus approprié à notre matière, à notre milieu et à nos types d\u2019étudiants.Nous nous donnons comme but non seulement de développer les connaissances de nos étudiants mais de les rendre autonomes, capables de travailler en groupe et capables de résoudre les problèmes de leur vie clinique.summary The sciences of the Locomotor System are taught at the University of Sherbrooke since 1968 in the \u2018\u2018Phase de l\u2019Appareil Locomoteur\u2019\u2019.It is a block of 126 hours where 24 teachers of various disciplines give a pluridisciplinary integrated approach to medical education.The pedagogical objectives have been clearly defined and the evaluation is based on the Minimum Pass Level system.A pilot project on self-directed problem based learning has been completed this year.bibliographie 1.Maeger, Robert F.: Preparing Instructional Objectives.Fearon Publishers, Belmont, California, 1968.Camerlain, M., Ménard, H.et coll.: Evaluation critériée par le Niveau Acceptable de Performance dans la phase de l\u2019appareil locomoteur à l\u2019Université de Sherbrooke.Abstract 48ième Congrès ACFAS, mai 80, Université Laval.Nedelsky, L.: Absolute Grading Standards for Objective Tests.Educ.Psycholog.Meas., 14: 3-19, 1954.Taylor, D., Daud Reid, J.C.: Criterion-Referenced Evaluation of Student Performance.\u2014 J.Med.Educ., 47: 970-971.Taylor, D.D.et coll.: Use of Minimum Pass Levels on Pathology Examinations.\u2014 J.Med.Educ., 46: 876-887, 1971.Neufeld, U.R., Barrows, H.S.: The McMaster Philosophy.\u2014 An approach to Medical Education.\u2014 J.Med.Educ., 49: 1040-1050, 1974.Douglas, Waugh: Pedagogy Self-Education and the Information Explosion.\u2014 Forum de l\u2019Association des Facultés de Médecine du Canada, XI, no 5, 1978.Barrows, H.S., Tamblyn, R.M.: The Portable Patient Problem Pack.\u2014 J.Med.Educ., 52: 1102-1104, 1977.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fn pi 1) Wise ~~ Vers Se De Qe ¢ fue tye ed À toire Sn Crime Be ly i ls 4 0s de 1 li mot 0f Sher.oper] $ hours IT ach to | dh nd te m Pas freed plied lve, | Calf I: al A a plus: jvesté ù Con iver CT a ow Ob Meas.pa of Mel, = = AD treint ar la a our Procure un soulagement efficace et soutenu Seul le Percocet réunit l\u2019acétaminophène et l\u2019efficacité de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à modérément intense.Une seule dose de Percocet commence à agir en 15 à 30 minutes et peut procurer jusqu\u2019à six heures de soulagement.MISE EN GARDE Ce produit présente un potentiel d\u2019abus.Le Laboratoires Endo F8 7000, avenue du Parc Endo Montréal, P.Q.H3N 1X1 Subsidiaire de E.l.du Pont de Nemours Co.(Inc.) Tome 110 \u2014 Mars 1981 ACTIONS L'oxycodone est un analgésique narcotique semi-synthétique qui possède, du point de vue qualitatif, des propriétés similaires à celles de la morphine, particulièrement celles qui affectent le système nerveux central et les organes constitués de muscles lisses, Les principales propriétés thérapeutiques sont l\u2019analgésie et la sédation.L'oxycodone, administré par voie orale, conserve au moins la moitié de son activité analgésique.En plus de la caféine, Percocet et Percocet-Derni contiennent aussi un antipyrétique analgésique non narcotique, l'acétaminophène, lequel exerce son action d'une façon semblable à celle des salicylates, mais il est dépourvu de leurs propriétés anti-inflammatoire et uricosurique.L'acétaminophène est rapidement et presque complètement absorbé dans le tube digestif, sa concentration plasmatique atteint son niveau le plus élevé dans les dix à soixante minutes.\u201cDéposée INDICATIONS Pour le soulagement de la douleur de caractère modéré à modérément intense (Percocet), ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée (Percocet-Derni), accompagnée ou non de fièvre, particulièrement chez les malades allergiques à l\u2019acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué.CONTRE-INDICATIONS tat asthmatique, états de dépression respiratoire ou convulsif pré-exis- tants, hypersensibilité à l'oxycodone, à l'acétaminophène ou à la caféine.À l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n\u2019est pas contre-indiqué chez les malades souffrant d'ulcère ou de goutte.MISES EN GARDE L'oxycodone peut entraîner une dépendance du type de celle qu'engendre la morphine et a donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le cas avec tous les médicaments narcotiques administrés par la voie buccale, la dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à la suite d'une administration répétée.II peut altérer les capacités physiques ou mentales ou les deux nécessaires à l'accomplissement de tâches virtuellement dangereuses telles que la conduite d'une voiture ou la manipulation de machinerie.I! faut en prévenir le malade en conséquence.Une dépression cumulative du SNC peut affecter les malades prenant d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général, des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des phénothiazines ou d'autres tranquillisants, des hypnotiques sédatifs ou de l'alcool.Si l'on se propose un traitement concomitant, il faut réduire la posologie d\u2019un ou de plusieurs de ces agents.On n'a pas encore déterminé la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs possibles sur le développement du foetus, il ne faut donc pas administrer Percocet ou Percocet-Demi aux femmes enceintes à moins, qu'à l'avis du médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Derni à des parturientes en travail peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés.Ne pas administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants, bien qu'il soit possible d'administrer Percocet-Demi aux enfants de six aps ou plus.PRÉCAUTIONS Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité d'élever la tension du liquide rachidien peuvent être grandement accentués en présence de blessure à la tête, d'autres lésions intra-crâniennes ou d'une tension intra-crânienne élevée déjà existante.Les médicaments narcotiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile et masquer l'évolution clinique chez les malades souffrant de blessures à la tête ou d'affections abdominales aiguës, En raison du risque de dépression cardiaque ou respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie, de troubles graves de la fonction hépatique, respiratoire ou rénale, d'hypothyroïdisme, de la maladie d'Addison, d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urètre.Les analgésiques narcotiques ne doivent être utilisés dans le traitement des céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractaires à tout autre traitement, afin de minimiser le risque de dépendance psychologique ou physique.EFFETS SECONDAIRES Les réactions suivantes peuvent survenir: étourdissements, vertiges, somnolence, nausées et vomissements de même que de l'euphorie, de la dysphorie, de la constipation et du prurit.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Employes avec d'autres dépresseurs du SNC, ils peuvent avoir un effet cumulatif.CONDUITE À TENIR EN CAS DE SURDOSAGE Signes et symptômes: Dépression respiratoire, somnolence extrême évoluant vers un état de stupeur ou de coma, flaccidité des muscles squelettiques, peau froide et moîte et parfois bradycardie et hypotension.Dans les cas graves de surdosage, il peut survenir de l'apnée, une défaillance circulatoire, un arrêt cardiaque et la mort.L'intoxication aiguë à l\u2019acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées, les vomissements et une transpiration abondante dans les deux à trois heures après ingestion, troubles qui peuvent s'accompagner de cyanose et de méthémoglobinémie; on a aussi signalé les symptômes suivants: hypertrophie et sensibilité du foie accompagnées d'une élévation anormale des épreuves de la fonction hépatique qui survient dans les 48 heures et qui est suivie d'un ictère, d'anomalie de la coagulation, de myocardiopathie, d'encéphalopathie, d'insuffisance rénale et de mort due à une nécrose du foie.Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication et une qui dépasse les 15 g peut être fatale.L'intoxication hépatique survient lorsque les niveaux sanguins atteignent 300 ug/mI dans les quatre heures après ingestion.Traitement: Rétablir un échange respiratoire suffisant.Le naloxone, la nalorphine ou le lévallorphan sont des antidotes spécifiques contre la dépression respiratoire provoquée par des narcotiques.Administrer une dose appropriée d'un antagoniste, de préférence par voie intraveineuse, et répéter au besoin pour maintenir une respiration suffisante; garder le malade sous une surveillance continue.Suivre avec soin les recommandations du fabricant accompagnant le produit.Ne pas administrer d'antagoniste en l\u2019 d'une d respiratoire ou cardio- faire assez marquée pour avoir une importance clinique, Administrer selon les besoins de l'oxygène, des solutés intraveineux, des vasoconstricteurs et recourir à toute mesure de soutien jugée nécessaire.Il peut ètre utile de débarrasser le système digestif au moyen d'un lavement ou d'un lavage gastrique.L'hémodialyse pratiquée dans les dix heures après l'ingestion peut aussi être utile.Déterminer les niveaux plasmatiques de l'acétaminophène.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Comprimés Percocet: La dose habituelle chez l'adulte est d un comprimé aux six heures, au besoin, contre la douleur.Comprimés Percocet-Demi: La dose habituelle chez l'adulte est d'un à deux comprimés aux six heures.Enfants de douze ans et plus: la moitié d'un comprimé toutes les six heures.Enfants de six à douze ans: un quart de comprimé toutes les six heures.Non indiqué pour les enfants de moins de six ans.Adapter la posologie selon l'intensité de la douleur et de la réaction du malade.FORMES POSOLOGIQUES Comprimés Percocet: Flacons de 40, 100 et 500 comprimés blancs sécables, contenant chacun 4.5 mg de chlorhydrate d'oxycodone, 0.38 mg de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétaminophène et 32 mg de caféine.Comprimés Percocet-Demi: Flacons de 40, 100 et 500 comprimés bleus quadrisécables, contenant chacun 2.25 mg de chlorhydrate d'oxycodone, 0.19 me de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétaminophène et 32 mg de caféine.Guide posologique complet sur demande, 0 id volt Récidive du 1) Canada.236 Service de Néphrologie, Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Hôpital Québec, syndrome La de Goodpasture pet 1 ° après transplantation bn , pile.rénale 1 fs ! in.non | Marc Houde, Raymond Dandavino, wl Louis Laplante, Claude Beaudry, PE Jean Cardinal et Raymond Barcelo su il Résumé » Les auteurs décrivent un cas de syndrome de Goodpasture qui en dépit i d\u2019une néphrectomie bilatérale et l\u2019absence d\u2019anticorps anti-MBG cir- me avé culant, a présenté un mois après transplantation rénale une récidive de la hr maladie tant sur le plan rénal que pulmonaire.Ils insistent sur la récidive amped pulmonaire qui pensent-ils n\u2019a jamais été rapportée auparavant.sre [ 7, 00] e syndrome de Goodpasture est L\u2019atteinte pulmonaire devint si fa, AG une entité caractérisée par l\u2019as- importante que l\u2019on décida de pratiquer ered U sociation d\u2019hémorragies pul- une néphrectomie bilatérale le 5 janvier addogiy monaires et d\u2019une glomérulonéphrite de 1978, ce qui amena rapidement une ages § type rapidement progressif histologique- disparition des hémoptysies et une fs le le ment.On y retrouve des anticorps régression des images pulmonaires.de même ( réagissant avec la membrane basale L'évolution au cours des onze res, glomérulaire et avec la membrane basale mois suivants fut caractérisée par plusieurs x [ig alvéolaire.Ce syndrome atteint surtout épisodes d\u2019insuffisance cardiaque attribués tin viable le jeune homme et évolue rapidement a une prise exagérée de liquides entre tas dont vers l\u2019insuffisance rénale ou l\u2019asphyxie les traiements d\u2019hémodialyse.in dips secondaire a des hémorragies Des mesures sériques d\u2019anti- nembran pulmonaires incontrôlées.corps anti-membrane basale (anti-MBG) emoignan Nous rapportons ici un cas de effectuées à deux reprises au cours de ces gre syndrome de Goodpasture qui nécessita onze mois n\u2019ont pas révélé la présence une transplantation rénale et chez quion d\u2019anticorps.Ces mesures ont été faites I a observé la récidive du syndrome initial par immunofluorescence indirecte.tant sur le plan rénal que pulmonaire.Cette observation est exceptionnelle lily puisque la littérature n\u2019a rapporté a hone, notre connaissance que des récidives in i rénales du syndrome.oo le pay .purée, Présentation du cas T .Ans Il s\u2019agit d\u2019un jeune homme de Cond 22 ans qui fut hospitalisé à l\u2019Hôpital j yy Maisonneuve-Rosemont en novembre engi 1977 pour un problème d\u2019hématurie si microscopique et d\u2019insuffisance rénale de ni rapidement progressive.La biopsie Sty rénale montra une hyperplasie épithéliale ' Why avec croissants circonférentiels (fig.I).if; 4 L\u2019immunofluorescence rénale révéla une fu déposition linéaire d\u2019IgG et de C,.Il n\u2019y sg avait pas à ce moment d\u2019atteinte n ! pulmonaire tant sur le plan clinique que ti : radiologique.y a | Des traitements d\u2019hémodialyse + ay furent commencés étant donné l\u2019insuf- | hal fisance rénale.Deux semaines plus tard, a le malade présenta des crachats hémop- ve toïques et des images micronodulaires à Fig.1 \u2014 Biopsie rénale initiale.Glomérule es la radiographie pulmonaire suggestives d\u2019hémorragie intraalvéolaire.présentant une hyperplasie épithéliale avec croissants circonférentiels.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i] lap ( ig ¢ fog TIRER EN x fel + ini del lie int § aliquer janvier ot ue it une ; J iss iris Ji {ath | MBG) {ii ésenee fats | hide i he fi RR On procéda a une allogreffe cadavérique le 12 novembre 1978.L\u2019évolution initiale fut satisfaisante.À la 9° journée post-greffe, le patient présenta une fièvre associée à des in- filtrats pulmonaires bilatéraux.L\u2019immunosuppression fut arrêtée et une antibiothérapie polyvalente instituée.Le patient s\u2019est amélioré rapidement et on reprit l\u2019immunosup- pression.Quelques jours plus tard, la fonction rénale s\u2019est détériorée et la biopsie du greffon faite le 24° jour post- greffe montra une réaction aiguë de rejet; cependant les glomérules étaient normaux à la microscopie optique et l\u2019immunofluorescence négative.Au 36° jour post-greffe il y eut récidive du tableau pulmonaire (fig.2).Une biopsie pulmonaire ouverte montra une alvéolite hémorragique avec de nombreux pigments d\u2019hémosidérine compatible avec un syndrome de Good- pasture (fig.3).Devant l\u2019état précaire du patient, on pratiqua l\u2019exérèse du greffon rénal.Au cours des 15 jours suivants, on observa une amélioration clinique et radiologique sur le plan pulmonaire.Les dosages sériques d\u2019anticorps anti-MBG faits le lendemain de l\u2019exérèse du greffon de même que 18 jours plus tard étaient négatifs.Cependant l\u2019examen histologique (fig.4, 5) du greffon montrait un rein viable, sans lésions glomérulaires mais dont l\u2019immunofluorescence révélait une déposition linéaire d\u2019IgG le long des membranes basales glomérulaires témoignant de la récidive de la maladie sur le greffon.Discussion On note peu de publications sur I\u2019évolution des patients porteur d\u2019un syndrome de Goodpasture en transplantation rénale, en particulier l\u2019évolution sur le plan pulmonaire n\u2019est jamais rapportée.Teague!' décrit sept transplantations chez six patients porteur de Goodpasture.Il ne note aucune récidive tant sur le plan clinique que pathologique mais l\u2019étude en immunofluorescence n\u2019a pas été effectuée sur les greffons.De plus, on ignore si les patients transplantés avaient été néphrectomisés avant la greffe et s\u2019il y avait des anticorps anti- MBG circulants.Cove-Smith?décrit en 1978 un cas de Goodpasture qui fut greffé alors que le taux d\u2019anticorps anti-MBG était élevé.Ce patient, en plus de l\u2019immuno- suppression habituelle a subi des plas- maphérèses quotidiennes durant les 12 premiers jours post-greffe, ce qui amena une baisse du taux des anticorps, baisse qui s\u2019est maintenue par la suite.Ce patient n\u2019a pas été rebiopsié.Cameron?dans sa revue des récidives de glomérulonéphrite apres Tome 110 \u2014 Mars 1981 Fig.2 \u2014 Radiographie pulmonaire faite le 36ième jour post-greffe.bilatéraux.Infiltrats pulmonaires Fig.3 \u2014 Biopsie pulmonaire faite le 36ième jour post-greffe.Alvéolite hémorragique avec pigments d\u2019hémosidérine.Fig.4 \u2014 Aspect histologique du greffon: réaction de rejet caractérisé par une hyperplasie intimale et un infiltrat lympho- plasmocytaire. SI VOUS ÊTES MÉDECIN CETTE OFFRE VOUS INTÉRESSE.Le Service médical des Forces armées canadiennes vous offre l'occasion d\u2019amorcer ou de poursuivre une carrière passionnante.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et des avantages qui y sont reliés et vous profitez d'avantages marqués au niveau de la pratique de votre profession e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e bénéfices marginaux Le Service médical des Forces armées canadiennes vous offre un contrat d'une durée de cinq ans et la possibilité de poursuivre votre carrière ou des études de spécialisation au sein des Forces.Une prime de réintégration à la vie civile est accordée à la fin de l'engagement.IMBATTABLE.la vie dans les Forces.Si vous êtes médecin, si cette offre vous intéresse, communiquez avec le centre de recrutement le plus près de chez vous, ou consultez les Pages Jaunes sous la rubrique «Recrutement»., LES FORCES - ARMEES CANADIENNES r-\u2014\u2014 | AU: Directeur du recrutement et de la sélection, | Quartier général de ia Défense nationale, | Ottawa, Ontario K1A OK2 | | Une carrière dans les Forces armées canadiennes | I m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseigne- I ments à ce sujet.Nom I | Adresse ! Téléphone | Université Faculté | | Spécialité | herrea J PT-UM-0381 L'UNION MÉDICALE DU CANADA shure \u201cangie.\u2014_\u2014 veffe ré \u201ciologl domérul BG; cn 9 on \u20ac \u201cphropat I & fom MG de une th HOE eles a sr | non l'avant elegy à Malade \u201cut pari \u201cie pal tle ip Theyre Tofu diy # lisp Hide d ply Went fg ii Sinn in i 0 fy Yay Ur me bi dr à I ri Tong À Fig.5 \u2014 Aspect histologique du greffon: glomérules présentant une légère hyperplasie mésangiale.Fig.6 \u2014 Immunofluorescence du greffon: déposition linéaire d\u2019IgG au niveau du glomérule.greffe rénale rapporte 19 récidives histologiques sur 34 cas de glomérulonéphrite à anticorps anti- MBG; cinq patients seulement parmi ces 19 ont eu une récidive clinique de néphropathie.Dans toutes ces observations! ?* de glomérulonéphrite à anticorps anti- MBG chez le transplanté, on ne rapporte aucune récidive de l\u2019atteinte pulmonaire, ce qui est surprenant compte tenu du fait que les anticorps circulants devraient se déposer tout aussi bien au niveau du poumon que du rein.De telles observations sont d\u2019autant plus surprenantes également que le syndrome de Goodpasture chez le malade porteur de ses reins originaux peut parfois se manifester par une atteinte pulmonaire isolée ou avec une atteinte rénale minime*, Notre patient n\u2019a malheureusement pas été étudié en im- munofluorescence pulmonaire mais l\u2019aspect clinique de la pneumopathie, l\u2019image histopathologique pulmonaire, la récidive de l\u2019atteinte rénale et l\u2019amélioration pulmonaire post-néphrectomie, nous incitent fortement à croire à une récidive du syndrome de Goodpasture au niveau pulmonaire.Afin de dimimuer la stimulation antigénique qui amène la production d\u2019anticorps anti-MBG, Wilson et Dixon\u201c ont suggéré de faire une néphrectomie bilatérale 6 - 12 mois avant de procéder à une greffe rénale; un seul de leur onze patients soumis à cette procédure a présenté une récidive sévère de sa maladie au niveau du greffon.Il faut noter cependant que seulement quatre des 23 patients n\u2019ayant pas eu de néphrectomie pré-greffe ont mal évolué.Tome 110 \u2014 Mars 1981 Beliel a observé la récidive d\u2019une glomérulonéphrite à anticorps anti-MBG à deux reprises chez le même patient en dépit d\u2019une néphrectomie bilatérale et de l\u2019absence d\u2019anticorps anti-MBG circulant.Crouser\u201d note l\u2019absence de récidive chez deux patients ayant eu des néphrectomies bilatérales mais chez qui des anticorps circulants étaient présents.A la lumière de ces faits, il semble donc que la néphrectomie pré- greffe rénale demeure justifiée mais qu\u2019elle n\u2019empêche pas nécessairement la récidive de la maladie sur le greffon.L\u2019absence d\u2019anticorps anti-MBG circulant, dans notre cas et celui de Beliel® pourrait s\u2019expliquer par une fixation importante d\u2019anticorps en circulation.Cependant notre patient a eu de multiples déterminations d\u2019anticorps alors qu\u2019il était anéphrique et à deux reprises après l\u2019exérèse de son greffon, ce qui rend cette explication improbable à moins que cela traduise un manque de sensibilité de la méthode de dosage des anticorps.Ceux-ci ont été mesuré dans notre cas comme dans celui de Beliel par immunofluorescence indirecte, technique qui est moins sensible que la technique par essai radio-immunologiqueS.Il demeure donc possible que notre patient ait eu des anticorps en circulation au moment de sa greffe et que le greffon ait stimulé davantage cette production, Dans ce cas, des plasmaphérèses dans la période immédiate post-greffe auraient pu empêcher l\u2019évolution que nous avons observée.summary The authors describe a case of Goodpasture\u2019s syndrome who was nephrectomised prior to transplantation.Although he had no anti-glomerular basement membrane antibody, he presented one month after kidney transplantation a pulmonary and kidney recurrence of his disease.They stress the importance of the pulmonary recurrence which, they believe, was never reported before.remerciements a Nous tenons à remercier les Docteurs Micheline Pelletier, Louis-Philippe LeGresley, Christian Lamoureux et François Nepveu pour leur collaboration à l\u2019étude de ce cas.bibliographie 1.Teague, C., Doax, P., Simpson, L.et coll.: Goodpasture\u2019s syndrome: An analysis of 29 cases.Kidney Int., 13: 492, 1978.2.Cove-Smith, J., McLeod, A., BLamey, R.W.et coll.: Transplantation, immunosuppression and plasmapheresis in Goodpasture\u2019s syndrome.Clin.Nephr., 9: 126, 1978.3.Cameron, J., Turner, D.: Recurrent glomerulonephritis in allografted kidneys.Clin.Nephr., 7: 47, 1977.4.Zimmerman, R.V.: Goodpasture\u2019s syndrome with normal renal function.Amer.J.Med., 66: 163, 1979.5.Wilson, C.B., Dixon, F.J.: Anti-glomerular basement membrane antibody induced glomerulonephritis.Kidney Int., 3: 74, 1973.6.Beliel, 0.M., Coburn, J.W., Skinaberger, J.H.et coll.: Recurrent glomeulonephritis due to anti-glomerular basement membrane antibody in two successive allografts.Clin.Nephr., 1: 377, 1973.7.Crouser, W.G., Wallace, A., Monaco, A.P.: Successful renal transplantation in patients with circulating antibody to S.W., Umamaheswara, glomerular basement membrane.Report of two cases.Clin.Nephr., 1: 381, 1973.8.Wilson, C.B., Marquardth, Dixon, F.J.: Radioimmunoassay for circulating anti-glomerular basement membrane antibodies.Kidney Int., 6: 1149, 1974, HERES] BEE RRR EE RES RER EE titi Mycobactériose non-tuberculeuse: ostéomyélite due au complexe M.fortuitum-chelonei Maurice Saint-Martin\u201c, Michel Poisson\u201c et Richard Morisset Résumé Des organismes acido-résistants à croissance rapide furent isolés d\u2019exsudats d\u2019une fracture ouverte du coude.Après 47 jours, la fracture se compliqua d\u2019un abcès profond, d\u2019arthrite septique et d\u2019ostéomyélite de l\u2019humérus.Les cultures sur 2 milieux différents furent identifiées comme étant M.fortuitum et M.chelonei faisant partie du complexe M.fortuitum-chelonei.Un diagnostic exact repose sur les critères suivants: 1° Isolement répété des mycobactéries en cause 2° Impossibilité d\u2019isoler tout autre agent responsable et 3° Inefficacité complète des agents anti-tuberculeux dans le traitement de l\u2019infection.Après 18 mois de traitement, la guérision fut obtenue après de multiples interventions chirurgicales et de physiatrie intense.1) Professeur adjoint, Département de Microbiologie et Immunologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal, Service de Microbiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2) Résident, Service de Microbiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.3) Professeur agrégé, Département de Microbiologie et Immunologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal, Chef, Services de Microbiologie et des Maladies Infectieuses, Hôtel-Dieu de Montréal.Tirés-à-part: Docteur Maurice Saint-Martin, Hôtel-Dieu de Montréal, Service de Microbiologie, 3840, St-Urbain, Montréal, Québec, H2W ITS.240 e complexe Mycobacterium fortuitum-chelonei fait partie du groupe IV de Runyon comprenant les mycobâctéries à croissance rapide.Plusieurs espèces de ce groupe telles que M.fortuitum, M.peregrinum, M.chelonei, subsp.chelonei, M.chelonei subsp.abcessus et M.abcessus, peuvent être pathogènes pour l\u2019homme!?.Jusqu\u2019à ces derniers temps, ces bactéries d\u2019origine tellurique étaient considérées comme des organismes de contamination lors de leur isolement à partir d\u2019expectorations, de pus et d\u2019urines.Cependant, des observations de plus en plus nombreuses indiquent que ces mycobactéries doivent être tenues responsables d\u2019abcès chroniques et de dissémination aux os et aux articulations.Malheureusement, plusieurs cas ne purent être retenus en l\u2019absence d\u2019isolement positif ou d\u2019identification exacte.Récemment, aux Etats-Unis, ce complexe a\u2019 été impliqué lors d\u2019ostéomyélites mortelles du sternum après chirurgie cardiaque***.Cette communication illustre un cas de mycobactériose non-tuberculeuse avec une évolution comportant un abcès profond, une arthrite septique et une ostéomyélite du coude droit.Observation clinique Le 22 septembre 1977, un adolescent de 18 ans est admis d\u2019urgence, à la suite d\u2019une collision frontale entre son auto et un camion.Le malade inconscient présentait des fractures ouvertes du fémur et du coude gauche, des fractures de 5 côtes et des lacérations crâniennes profondes.La diversité des traumatismes et leurs séquelles demandèrent tout le dévouement d\u2019une équipe multidisciplinaire.Les fractures du coude et de la jambe furent réparées.Les côtes fracturées donnèrent lieu à un pneumothorax nécessitant une trachéotomie.Les lésions cutanées du scalp furent compliquées de coma, d\u2019oedéme cérébral et d\u2019hémorragie sous-durale.Ensuite, survint une kyrielle d\u2019infections post- traumatiques: laryngo-trachéite, cystite post-cathétérisme et plaies de lit.Une antibiothérapie intensive permit la guérison de ces multiples infections.Soudainement, aprés 7 semaines d\u2019hospitalisation, alors que le pronostic était excellent, le malade présenta dans son coude gauche des signes évidents d\u2019inflammation: douleur, rougeur, oedéme, chaleur et fluctuation, accompagnés d\u2019une fièvre à 39° et d\u2019une formule leucocytaire avec 78% de neutrophiles.Craignant l\u2019éclosion d\u2019une arthrite septique avec septicémie à colibacilles ou Staphylocoques dorés un traitement de 15 jours à l\u2019Ampicilline fut administré sans aucun résultat.D'ailleurs, les 10 hémocultures et les 4 cultures de liquides synoviaux ne permirent jamais l\u2019isolement de ces 2 microbes.L'UNION MÉDICALE DU CANADA À lt i git wk I pit qo Bo geen hl ada 3 an upues-ano pol ell ils yi 3.Celt lor iio a (ti) si.Lo sid fe fis esl fing 10 i mali zen, \u20ac sat nie it 18 mo I lulae 4 és vatables, thse 4 i i I 2 ss $ ok > 4 = S Hi ii > 7 fl 5 £5 = [HH A HE RO A © i i io H HH by = = 7 x af i i! .2 > © i | , 2 i 5 Se di tr bs oF a ï i i i = 5 i i pH D, ; i .Gs > | he i > se 5 > 2 > = 4 > > | hi h i S 2 | Hh > .0 OR | i > Wifi .se pig os il ith - 0 it isk # i i: i © = th i io 7 2 2 be Ua i} 4 © i i He S ih fe ut an 4 7 : 2 a > = 2 gt, > 2 i Se hi i s i 2 < th N « 5 - \u201c = >.5 o >< i : Bl « CO © i À ee a ! ti iH | Hl ihe i SNE 5 > % > ih A0 $ S i ; Mt il 5 7 Or ; Qt i \u2018) 2 = ; pe Hu io : A 2 jit ; >.i ! jit ot i © 5 | \\ .oe Sr | i oe > 2 os 2e oO i , .oy = _ J 4 ST hint = = ee Se 4 S © me = 5 == S fp + = = H | hi fh = J se J pes a.== i i 5 oe Lt > oink S , = > 52 s ç i s AN HN i 5 SEEN 2 hi tit i a N .- ili! i o 4 N ii ON S x Hy 5 ok j | 5 , Et 4 A = = > © i i = 3 x = < = $ 3e tb, $ S oy i he 2h LR S S - i 50 A = A > i 2 .i i ith i! il ss iit nt aN > 2 Cth à = 8 3 = 1 i SA > .i 3 dE A ; sn ct VIC = is li Th S we oy fh i ne = $ S 5 2 | = 0 XN 5 S | = se = $C Hl = $, s.qu 1 iy ue 5 a ih a i it itil N = $ Sy = = = 5 ) Hi x AS Sik NN < = se es « | = s « < S i = = OF = SE Se « 7 [ the = i NS Æ i qe ts ut x # = = i ib 5 S s 5 i A Le pa ht Ai si un M Tan se mn en ve Ur i ii nt hr fi 1 - hi f fo ii Ri HE ji a Trin dil I ui 8 EL nt ek 0 i i ih t Gia aH EH sh il ig tl i hi Ih nis He! hi a wn i i hi vi i itl y ot .Mein ih ji re il 4 Lt i ih Al ii Lt nn vu I il ii ae ili i hl i iy Ml ti hia i hi i Ch shy fi ini Li hi fi fn 4 me Lota hil sal = hf wn ith; ï ek I iti hi) ih rl hs Mas de cn z NE tte De ant Hi Sr 5! Activité accrue Risques diminués mn vu mu\" \u2014 + \\ = Activité antibactérienne accruell Action bactéricide rapide contre les germes sensibles | OC Généralement plus actif contre les espèces Klebsiella et Enterobacter Particulièrement actif contre les souches résistantes aux aminosides O Actif contre la plupart des souches résistantes à la d tobramycine et à la gentamicine OO Actif contre certaines souches résistantes à l\u2019amikacine if Activité de NETROMYCIN contre des germes pathogènes oH généralement sensibles aux aminosides et contre des souches résistantes à la gentamicine.\u2018** | = TT TTY 0 O | D 5 50 Ô a É 0 2 T - 28 23 © = o 8 » a 8 2 29 © 2 09 5 2 18 72 05 Za - 2.4 50 0 0 28 24 29 a.ô 20 LD £0 © = oc og 86 95 5 sd £3 he Qo rr Q.a 0 2017 1201 767 623 326 650 681 641 1176 8.082 283 476 187 285 40 149 97 331 111 1.959 | ) 8 w= ol Le ARR N Ei 1 Rai 3 pe nm Kd > oN 5 ; ~~ ~ ~ : © 8 A | x Souches sensibles aux aminosides \u201cLa limite de concentration uhiisée pou: déterminer 5 >ensiDilité lui Je Bu; mi _| Souches résistantes à ia gentamicine *Marque de commerce i I | tb HR 2 i 5 cé F SE nn 5 3 00h NH i yt i fh nbn er A, th a y tt co ve es ! i 14 a nt 20 11) he it 33t, fi pie i dd i ht ve 0) ! VY po ® oh ' 5 8 ve in hy : i! 1 : i ! 7 : a 0 i (ot lt He es, tt hi i uo i i i di re 1 i | ahi i 7 Xa i! 4 in Is i Hi 5 rh ill fi tie nr » Up 4 io Vey nt gh A GO i ji i gels i nal A! à ne ir id fits 2 5 ; in , hi ith Etre {He ; i fe il a) , iio de ih ON ty tr vi sd ha vi iad at at Hy Hoi i or ac ve it its i tite ei SH 1 no sques diminu te 1 fh ils ho ie er, ; DOI (3 able ibi i i wily i! il hi (re ie ith fil NF 5 yr y fi ile: vs : i as i 4; 15 i et i ihe i ii Ene, ois 4 1 Ii ii ify Gin ih hh hile } i ie 4 1 iti i i Hite 1 In 1 : il résult UE ih thérapeutiques Hl ii AH 4 (li % d lent hl Ig file! | it ints oh omprena d'hôtes aux d it 3 np rt i i! HU | a i ui | il ste i le ès qi e i ; ; iil i is hii pr ds file vie ih dia ih J) 90% orables ions ©z des ad fants 1 J si HH al Er Pourcentage i ily x ésultat clinique LR Ou ii global de i nl frères Amélio z ration résultats Hil v, solution Mod eee Echec ; ie his it Foyer d'infection arquée égère favorables 4 | ih hi 44 i it fi Voies urinaires 320 94% iil it fe Heh Jit i i (410) iff 1 ht \"| hy I Wh ih In oires 14 CG n i i i Jk i iH it Voies respirat i | (94) i a jt, ÿ i i i) \u201cSepticémie 23% i i it M oe Hit \u201c (104) its ih i} il | 100 M1% i Al ji Peau, tissus mous, Os it il i | Mer htt it ili ths 850 YU% 0: , Hh iy th TE i | tH ji y | ii ih it i ÿ 713/789 (90 ji fils iH jt hi fi ts! hi ss Eff cacité c irmée p publ ih! ets iH San 1) ih 4 ih i i {ith ho Ii i pl i i i \u201cLe taux global de g ons de 8 pour ce éris ons ce 100 Do ul; fin i! ni = PE fils: it bi fie du groupe septicé omp AT IOvOora a li fi ht i dlades attei il i fections semblab es par au es Osi | 1 tik ih: Hl split ES N \u2018Pre fe fect algré il vi I ta Bi it Z un bonn bre d Ti iil | sous-jace dite cds ou ad au i i ji li yi RK employés nieme Ie Ose i oil i sn AGREE tlh Lt 1 syne it Ht i] i i HR ui i | i! i ; ih Hit SN pl 7 il {HH Hi i i bi i ! 1h i | il : hal | ih | i TE fen fi Li i mn mw FT fr Bi uM i yl Wy cité ih Fer ii al dit te sl nih | [3 is itr by à 4 f fi vin a fx iif et fh Ë H iy va HERG ih nh i I fi ot fi Ty i SRD 4 ihe i Hi nt 4 i il fh ile alfa ht i it 1 Activité accrue Risques diminués CT) ogrès notable de l'antibiothérapie aux aminosides Des essais cliniques rigoureux corroborent l'innocuité du produit: 890 traitements à l\u2019appui.\u2019 probablement reliés à NETROMYCINP £O Nulle perte auditive de plus de 25 do Facteurs de prédisposition, notamment âge avancé, troubles neurologiques, exposition prolongée au bruit intense Hypoacousie préthérapeutique chez certains sujets Nul cas signalé de surdité complète Duand il est administré comme il est recommandé.Un autre cas signalé avec un traitement de 43 jours fut classé par le chercheur comme étant \"négligeable sur le plan clinique\u201d x.probablement reliés à NETROMYCIN® ED Fonction rénale anormale ou à la limite de la E normale, avant le traitement to Quatre sujets de 65 ans ou plus l'O Un cas traité avec un autre aminoside | immédiatement avant NETROMYCIN i 0 Présence de multiples facteurs de risque chez les hôtes D Pas d'insuffisance rénale signalée Quand il est administré comme Hi est recommandé.Trois autres cos signalés: deux traités pendant 38 et 57 jours, un cos de posologie excessive, un cas de traitement antérieur avec un aminoside EFFETS SECONDAIRES MINIMES CHEZ LES ENFANTS \u2014 Les études cliniques sur des cas pédiatriques soulignent aussi l\u2019albsence d'effets secondaires reliés au médicament.Une analyse spéciale de 360 cures chez des enfants, des nourrissons et des nouveau-nés, n\u2019a révélé qu'un seul cas de réaction considérée comme étant probablement reliée à NETROMYCIN et elle régressa lorsque la dose fut ramenée au niveau des posologies recommandées.LS Sone 200606 hope Thole \u201cie \"His ATK \u201cHey, Be \u201cfaci lech ey an voi | A.A Wks.=, ~ ww Lac she tan wl chez em mg/kg) chez des sujets intramusculoire unique Dose intramusculcire unique sa de NETROMYCIN rs les / foi / FÉES 12 27 A Cy NE SO (7/4 YY) ALT > a Nob CAS ~ Wa A { NS NS de \u2014 \\ 4 \u2014 La fonction de la Pour un.adulte moyen (50 &.80:kg) gravité.de l'infection 200 NETROMYCIN™ INJECTABLE (sulfate de nétilmicinel ANTIBIOTIQUE Description.ie sulfate de neniminine est un antiblotique amiiuside tarunoc vChtoli de sem: synthèse, prepare à pare d'une \u201cuDSIance sechydrogenee analogue à la gentamione Lee C'est une poudre blanche ou jaune clan facilement sombie dans | eau Composition: NETROM EIN tuitale de nelimicing?ce presente sous larsne de soluhon hmpide, incolore ou jaune pale.Je pH 4.vi deux \"UNCENTahONn, dont 13 Composition est Comme Sui CONCENTRATION imgimt} Netiencine active\u201d 106,08 26.Mélabisultte de Sodium 24 Sulhté de sedum 88 \u201culfate de sedur 6,0 .délate disadique 81 Met: paraben Propyiparaden ul Alcool densviique ne gs.(ii el Lau puut cniute mypctable \u2018Sous lorme de sulfais de retire NOM OU MEDICAMENT NETREMYCIN isultale de netdanrinet CLASSE THÉRAPEUTIQUE ANTIBIGTIQUE ACTION: NETROMYCIN est un annibiohique actésicide qui agit pat infibihon de le synthèse normale des protéines chez tes bactenes sensibles \u201cfie pease qu'il empêche la polyménsation des acides aminés par fixation sur la sous ume 30S des nbosomes INDICATIONS ET: EMPLOIS THÉRAPEUTIQUES: NETROMYCIN peut être indiqué pour le traitement d'infections causees par des souches sensibles d'Eschenchia co, de Proteus variétés iadale neyahi et certaines souches ndsle pasiifl, de Klepswila, d Enterobacter dg Cirabacteret de staphylocuques Les etuda£ dhrques vet montré que NETROMYUIN élan efficace.dans certaines nfechons graves causees par le Pseudomonas aesqunssa et \\e Serraus NETROMYCIN peut'être indique pour le tranement des etais Suivants quand iis Sant causés pat les germes sensibles indiques dessus 5728 Septcëque ihfections.dés voies tespraliées (niereures lectins des.vies ufmaues pentane andomélnie Des éludes chmquestéstreintes pnt montré que NÉÊTROMYCIN-était auss efficace pour le traitement d'infections graves des 05 21 dés tissus sHouS Or dot procedes agxetudes de sénsibiite appropnees pour déterminer la sensibilité du gêrme causal 3 NETROMYEIN Dn peut copendont entreproatre-de- traitement, fondé surle jugement chaque et les résultats bacténologiques probables, avant d'avoir obtenu ces sessitiais, Séd'antibiogramme indique que te geome causal est résistant 3 NETROMYCIN -celus-cr sère remplacé par un autre traitement aporopre Bien que NETROMYCIN puisse être indique-pour je.traitement d'infections staphylococciques graves, son emplor devrait être reserve pour doxinieotions staphylcoctiquES:Ou sant ausst impliguees\u2019 des souches seasiblès de bactenes à Gram négatif et seulement quand la péninilliae où d'autres ayenits compuriant moins de nsque de nephrotmucits ne.convennent pas fpar ex.cher fes personnes allergiques à la péficiinet CONTRE INDICATIONS: NETROMYCIN est conte sodiqué chézles personnes avant des antecedents dhypeisensibilie aus ammosides MISES EN GARDE Ütotoxicité: NETROMYEIN-a16-ponvoir décauser des troubles de Vequikbre \u20ac1 une perte d'audition.Ÿ sont particubèrement exposées fes personnes avec perturbation de la fonchon renale, celles ayant feu un Traitement anteseur avec des médicaments nioloxiques ou qui econ des doses de NETROMYCIN plus élevées que'celles qui sont Tecommandées.la regression des effets oibioxiques en cours de dovelonpernent depeñd de la precocité du depistage des signes ou des symptômes tals-que tinnitus, éiourdissements du parte d'audhon Chez 1és/matades avec perturbation dela fghbnon 1énale, on-doit rétune la dosé ou la fréquence d'adminstrauon de NETROMYEIN, du les.deux 108 ADMINISTRATION ET POSULOGIEL et surveiter Fréquemment-ies fonctions\u2019 Terale, vestibulaue el auditive, ainsi que les taux séniques-de NETROMYGIN NETROMYCIN fie do pas Gite.adiminsicé comointement avec dés dlétiques puissants qui agisseït au Mveau de la blanche ascendante delanse de Hel, comme le furosemide et l'auide éthacryfiique, Son pouvor d'oiotoxscité se Irouvant renforce par une lelle assonafion Les.durgtiques peuvent renforcer la: tomcité.dus ammaosides- soitren môdifiant la concentration plasmatique et tissulaire antibiotique, suit pat achor direcié sut l'appareil suding Néphrotoxicité: t'admimstaton anfériearé:où concomulante d'autres medicaments ayant un pouvei de néphrotoxiciie est susceptible d'augmenter te risque de -nephrotounité Une néphrsiexcité s'étant matifesteë par une élévahon du taux d'asole uréique dans le sang ou de la créshming sénique, une diminution do le claranice decréatimne où la presence de.cyladres, de cellales ou de protéines dans les urines, à ete observee cher des personnes recevant NETROMYCIN Ure elie néphrotoxiene s'est présentée plus fréquemment chez des personnes avec antecédents d'insuffisance rénale ou parmicelles traitées avec de plus fortes doses de NETROMYUIN que les possiogies recommandées Dans la plupart dés ces.-ces mudificalions éfsient peu prénoncées el furent réversibles après l'arrêt de l'admanstration de NETROMYCIN, Les autres tacteurs de risque comprennent la durée du of fag Lone dani au de furosemide Les malades souffrant de diabète sulré semblent avoir une frequence un peu plus élevee de réactions renales Grossesse: l'innocuite de NETAGMYOIN pendant la grossesse n'a pas été éfable les études sur des animaux el sut la lemme ont mentre auf certains antibiongues amindsides passaient de la mare au foetus.Bien que ce phénomène n'ait pas êté demontre avec NETROMYCIN, on dint tem compte de cette possibilité PRÉCAUTIONS Le traitement avec NETROMYLIN peut favoriser la probieration de germes mseñsibles St ung sunatecuon se produit On doi prandre des mesures Ihérageutiques appropress.NETROMYCIN.à des doses considérablement plus elevees que celles recommandées en chimque te à d.plus de 1 foist, à causé un dloçage nevromusculate et un aitét respiratoire chez des rats ei des souris d'imection de chlorure de calcium à exerce un etfer antagoniste complet et rapide, alors que la néostigmmne fut wmethcace La passiblhte qu'un biccage neuromusculaire et un arrêt respiratoire surmennent Chez l'homme doit être prise en considération, particuhétement lorsque NETROMYCIN est administre a des malades recevant des anesihésiques, des agents de blocage neuromus.utaire tels que la succmmylcholne ou la tubocurannel ou des transfusions massives de sang etraté 1 a été signalé que les diurétiques à base de thandes aggravaient fe blocage neuromuseulaire provoqué par la tubocuranne.Les malades souffrant de troubles neuromusculaires, comme la myasthème ou la maladie de Parkinson, présentent un risque particulier, NETROMYCIN pouvant aggraver la faiblesse musculaire.NETROMYCIN doit être employé avec prudence chez les prématures et les nouveau nés.à cause de l'immatunte rénale qu pecasionne une profongatiun de ta demi vie plasmatique du Médicament, En ces de dysfonction prégxstante des reims Ou de la huitième pare de nerfs crânieñs.on fera des audiogrammes avant et à plusieurs repnses pendant ie traitement On doi cesser l'admimstianon de NETROMYCIN lorsque surwennent un tnmius Où UNE perie d'audition subjecuve H est recommandé de surveidier.lorsque c'est possible, les concentrations sengues maximales de NETROMYCIN Des pu sénques dépassant 16 jg/ml pendant des pertodes prolangees, amsi que des creux de plus de 4 jg/ml, sont à evier On dost garder présent à l'esprit la possibihté qu'une résistance à l'égard de NETROMYCIN se développe en cours de traitement protongé Bibliographie: 1 Archives des fecherches medicales.Schernng Corporonon £ U 2 3 Poriwoiker AP Malow JB Zimels VM NET-065-F-CA -81 Jahre JA FukP NeuH« lackson G Netirmieir: Chncolafficocy tcerance andtioncily Antimicrob Agents Chemother.13\u2018.\u20187e: 76 SCHERING CANADA INC.EFFETS SECONDAIRES En pigs dé tot ounité et DE 0 SEPT E es, géneraterient pes Dre MOIERRENT ES SUVANtS Wn La de 0 Ques FRE AC NS WUE avant 219 ODTPVRS SL ua TT ÊTES 2 Enzymes plasmatiques: Augmentation des l'ansan.nasé.SOUT kf SGPT et de.phusçhalases aiables Réactions d'hypersensibihté: Eocnuphie eruphon et hévre megicomenteuse Hématologie: Dirmmnutson de \u2019hemuglobime, de: feukonyie.et des Olaquetles SAN.C.: Lephales.malaises, vue drsuillee at garésthese féactions locales: Er,theme.souieur indutabon Bi hemgtumez Autres: Rétennon hydrique dans les membres inférieurs, VDIMISSEMEN(s, Det we ef dalpation SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE En ces de surdusage ou de féacton toxique lhetudatyte permet daccorièter > ebfitat 0e us therapeutiques de soutien seront prises on vue UE Mginlemt la respiration er lg function \u2018ciaié ADMINISTRATION ET POSOLOGIE On peut ademnisteer NETROMYEIN pat injection intramustuiais: pretenide Lt pat voie nitgvencuse selon là 020 ow posdiogie sera calculée en fonction du poids corporel, mais, Chez les Personne: obese.Ou eMauires dut de faibles ci la posologie sera caleulee d'apres ube estimation de ia Masse corporelle maigre POSOLOGIE la dose recommandée puui adminmstration intratusiulaire du Mlravetieuse est dentique WHITES La durée du traitement est habitueltement de a 14 jour.Ep cas Ade nung ave cOMphiatisns.ut rater t durée peut s'averer néeessase Les malades recevant 111 Hattement prolenge au dela de la perode Natntuelie dower! fan surveillance minutieuse quant à tout changement des fonctions tenale audine et vestibuique MALADES AVEC FONCTION RÉNALE NORMALE ADULTES: Pour les malades souffrant d'infection unnaie sans complication, la dusé recommandés «st de d mg/kg par prises égales admimstrèes foutes les 12 heures, pendant / à 10 jours Pour l'adulte moyet 151) 3 80 kg) on peut amount ar 150 mg 1outes les 12 heures # En cas d'infections générales, la dose usuelle est de 4 à & Mg/kg pet Jour, divisée on deux Hu TOS prises egal su Sw les huit Ou douze heures, respectivement.Pour l'adulte moyen 150 à BO kgl, lé dose usuelle, selon la glavité de \u2018inféction, est de TOU à 150} mg toute \u2018es bn 150 à 200 mgiky toutes les 12 heures pendant ?à 14 jours En cas d'infections generales graves vie en danger la posologie iutraveieuse peut aller jusque 5 MgikG sat eur ro égales Line telle posologie dos! être reduite à D mg/kg par jour des que l'etat clifique je perte! geferalemen: dar wo AF Lad \u20ac d'un antibionque de type p avec NETROMYCIN duil être envisager ums d'attaque, en certains cas de sepucémnie, patticulérement chez les immunodeprmes, en auieadant bey resulta den | fur l'antibrogramme.Le traitement sera adapte en fonction de ces résultats dés qu'on les obtieritre ENFANTS: La posologie recommandée «si de § a 7.5 mg/kG par jour, divisée en tar, prises egaies atmiustres, toutes © hy Cette posalugie doit être réduite à 6 ma/kg par jour dès que l'etat clique le permet NOURRISSONS ET NOUVEAU-NÉS: lÂgés de plus d'une semaine! ta posulagie re ommandes est ile © a 3 prises égales admimstrees toutes les hut heures NOUVEAU-NÉS PRÉMATURÉS ET À TERME: iÂgés de muiny d'une semame! Lp posologie recommander est de À uy bg par deux prises égales adminsirées toutes les douze heures ICE PRÉCAUTIONS: MALADES AVEC PERTURBATION DE LA FONCTION RÉNALE ADULTES: {a dese d'attaque est la même que celle lecommandee pour fes malades avec lonchon cenale SoNmak- On das adapte la; Bi surveiller, st possible, les concentrations sériques de netlmucne Chez les malade.avec perturbation de la fotchen tenais Sn: procéder aux dosages sétiques, ON peut faire les adaptations posologiques l'aprés le faux de creatine sesique ei la lan i eréatirne la posologie peut être adapiee soil en prolongeant l'intervalle entre tes doses soit en cutumoant la dose gdm win heutes d'intervalle, comme sui! RG dt u Dose normale \u2014 Intervalles posologiques adaptés: S: l'an connaît le taux de creatine serique du Malade, on peut .avai posologique entre les doses simples normalement adrmnisirees à huit d'heure: d'intervalle on multiphant par tt he texte serique du malade.Ainsi, un malade dont le taux de Creatinine sengue ast de 4 mg tuli mit recevta 7 ngikg toutes les Fd heu dire 3 x 8 - 24, au heu de la duse usvelle de 2 Mg/kg toutes les H heures Dose adaptée \u2014 intervalles fixes: On peut se \u201cervir de la table suivante Hableau Hi a titre de guide apprenants jlur gets: um réduite appropriee a À heures d'intervalle On peut calculer la posuligue à l'aide de la tormuie suvante Dose d'entretien rerurté clarance de créaninine dhsetvee x dote usuelle ENFANTS: À l'heure actuelle, les donnees dont un dispose sont msuftisante puor recuimmander ufe DOzGiNge parscuhere 3 ee enfants aver perturbation de ls foncuon rénale ADMINISTRATION PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE NETROMYLIN dos être admire par imechon imtramuseulaire protsrafe PAR VOIE INTRAVEINEUSE L'admanistration de NETRUMYCIN par voie intraveineuse es: recommandée lorsque là vrat miramuscuiane nest pas 3 5% exemple chez les personnes en etai Je \u201choc Ou stuffrant de brülures graves et chez : elles qui presentent des Troubles Hem \u201cay om une masse mustulave reduile airance normale de creatmne ADULTES: Diluer une dose simple de NETHOMYLIN dans 5h; à 2UU mi de l'une der solulions parenterales, sterile: cog ! es énumérées à dessous el administrer en perfusion zut une pened de 40) à 6G mines Une dose simple nec diuee de 2 être adrmunsirée directement dans ue veine Ou dans le tube de Hervation du perfustat 4 cusmibon gue oper ns penode de 3 à 5 minutes NOURRISSONS ET ENFANTS: Duninuer préportionnetlement te volime Ge dilyafl sel0s les besuitis hquaîiërs Gu \u201calee sSDLUTION INTRAVEINEUSE NETROMYCIN à fai! preuve de compatibilité avec les \u201cGlulONs suivanies sau stele pual STE Syfchatidé, sat dd saige.solution physiologique sucree à 5% et » de glucose.lution de Hinger ef lactate ge Roger Quand vies \"1 ave tuncentralion de 3 mgmt, les solutions préparges ne doivent pas él conseryers phy de 24 Neuter, a i temiperatute +0 heures au refrigerateur NETROMYEIN ne doi pas être Melangé physiquement ave fasts medcaments ayant on emgly: separement selon ls posologæ recommandee FORMES POSOLOGIQUES NETROMYCIN se présente - \"UE ÊTRE farme de solutions aquéuses, \u201cerdes ot umqudes pour au gare wy tan mg:/mi et 2h mgm dans les formes posologiques suvantes NETROMYCIN tre à 00 mgimt de celimicine active, ets hotes contenant 2 nt 200 mg tr Coy NETROMYCIN Pire 5 7% mgsml de netemicns scbve, wp Doles cictenant | om, 47 NETROMYLIN don etré conselve entre 2 © \u201cMarque de commerce Monographie du produst #1 tibhograptue fourmes su! demande aux Membres de profes\u201d mg: pt TE a abe du ger as gh us Sent 2inieal evauohon Of netlmic ir therapy 1: senous mfechnrs AM JMed.66 «7 7.piv Cel ans des 08 s ron peli ip iS i gine ga 7 and! \u2014 Al y ft ed wih pain i pur He db psf ty wil joe À ly ih ete appt lied no inert of 1 $e prés 1.Tou dé hi 2 Les Car an is tou le der Cette observation montre que dans des cas sélectionnés et dans certaines circonstances, il y a des choix thérapeutiques aussi valables et peur- être moins risqués que le traitement conventionnel par la corticothérapie.summary bibliographie A 22 y.o.woman was seen during her fourteenth week of pregnancy for severe anemia with a hemoglobin of 3.8 g%.Investigation revealed warm-reactive autoimmune hemolytic anemia.She was treated with transfusions on admission, and subsequently with folic acid.The delivery was uneventful.At birth, the baby otherwise healthy had a positive direct antiglobulin test which reverted to negative five months later.As opposed to the majority of similar cases published, no corticosteroids were used in the treatment of this patient during pregnancy.1.Chaplin, H., Cohen, R., Bloomberg, G., Kaplan, H.1., Moore, H.A., Dormer, 1.: Pregnancy and Idiopathic Autoimmune Haemolytic Aneamia: A Prospective Study during 6 months Gestation and 3 months Post-Partum.Brit.J.Haematol., 24: 219, 1973.2.Baumann, R., Rubin, H.: Auto-immune Hemolytic Anemia during Pregnancy with Hemolytic Disease in the Nowborn.Blood, 41: 293, 1973.3.Blajchman, M.A., Gordon, H.: Successful Pregnancy in a Patient with Hodgkin\u2019s Disease Complicated by warm Auto-immune Hemolytic Anemia and Anti-e Alloimmuniza- tion.Transfusion, 12: 276, 1972.4.Longpré, B., Cousineau, L., Losito, R.: Association du Syndrome d\u2019Evans et de la grossesse.Union Méd.Canada, 99: 1825, 1970.5.Warrell, D.W., Taylor, R.: Outcome for the Foetus of Mothers Receiving Prednisolone during Pregnancy.Lancet, 1: 117, (janv.) 1968.6.Schatz, M.S., Patterson, R., Zeitz, S., O'Rourke, 1., Melam, H.: Corticosteroid Therapy for the Pregnant Asthmatic Patient.JAMA, 233: 804, 1975.7.Yachel, D.B., Kempers, Conahey, W.M.: Adrenocorticosteroid therapy in pregnancy.Amer.J.Obstet, Gynecol., 96: 985, 1965.8.Pirofsky, B.: Immune Hemolytic Anemias.Semin Hematol., 13: 263, 1976.9.Landsteiner, K., Miller, C.P.: Serological Studies on the Blood of Primates.J.Exp.Med., 42: 853, 1925.R.D., Mc- 10.Rubin, H.: Antibody Elution from Red Cells.J.Clin.Path., 16: 70, 1963.LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre bonne note des points suivants: seront avisés par la suite de leur éligibilité aux examens et recevront une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) la formule de demande d'évaluation préliminaire de la formation; le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; le livret \u201cProgramme de formation spécialisée agréé par Le Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada\".5.Toute demande doit être adressée comme suit: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation selon la formule règlementaire.2.Les candidats qui poursuivent leurs études au 4.Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter.Ceux qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à bh) l'extérieur du Canada doivent soumettre cette demande dix-huit mois avant la date de leurs examens.c) 3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, d) le Collège obtiendra les rapports de l'évaluation faite auprès du candidat en cours de formation et les ajoutera à son dossier.Les candidats Division de la formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ont.K1M 1P4 Tel.(613) 746-8177 Tome 110 \u2014 Mars 1981 Défi à la rédaction d\u2019objectifs d\u2019enseignements: Une expérience d\u2019un professeur en physiologie digestive Dominic Maestracci et Jean-Pierre Moquin®\u201d Résumé A partir de \u201cla situation pédagogique\u201d du cours digestion et nutrition, qui existait en 1976-1977, les différentes étapes qui ont permis la rédaction d\u2019objectifs éducationnels (d\u2019apprentissage) pour l\u2019ensemble du cours sont décrites.Suite à cette transformation du cours, l\u2019évaluation de l\u2019enseignement effectuée par le service pédagogique de l\u2019Université démontre une amélioration marquée de la situation pédagogique du cours.Ce projet a été rendu possible grâce à une subvention du Comité pour le développement pédagogique.Vice-Rectorat aux affaires académiques de l\u2019Université de Montréal.1) Département de physiologie, Faculté de médecine, Université de Montréal.Tiré à part: Dr D.Maestracci, Professeur agrégé, Département de physiologie, Faculté de médecine, Université de Montréal, C.P.6208, Succ.A, Montréal, H3C 3T8.252 I- Caractéristiques du cours Digestion et Nutrition n 1976-1977, le cours Digestion E et Nutrition (125 heures, 6 crédits) enseigné en 3ième année de médecine d\u2019un programme de 5 ans était constitué de cours théoriques, de séances cliniques et de travaux pratiques.Les 94 heures de cours théoriques étaient données par 25 professeurs différents.Les séances cliniques de nutrition (3 heures) et de gastroentérologie (4 x 3 heures) étaient supervisées dans chacun des 5 hôpitaux participant par un responsable.Les travaux pratiques de pathologie dirigés par 10 professeurs, comportaient 8 séances de 2 heures chacune.Au total, 46 professeurs participent à cet enseignement.Pour les séances cliniques et les travaux pratiques, les 200 étudiants sont divisés en groupes variant de 20 (pour les séances cliniques de gastroentérologie et les travaux pratiques de pathologie) à 40 personnes (séance clinique de Nutrition).Le cours s\u2019échelonnait sur 6 semaines consécutives et comportait un examen partiel et un examen final.Ce cours a pour objectifs généraux: 1- L\u2019acquisition de connaissances suffisantes de la morphologie et du fonctionnement du système digestif à l\u2019état normal et pathologique.2- L'intégration de ces connaissances fondamentales à des notions de clinique essentielles à la reconnaissance des principaux syndromes cliniques.3- L'établissement d\u2019un premier contact avec le malade à l\u2019occasion de séances cliniques illustrant les principaux signes et les syndromes les plus fréquents du système digestif.Initiation de l\u2019étudiant à l\u2019examen subjectif et objectif de l\u2019appareil digestif.L\u2019étude systématique des maladies de l\u2019appareil digestif de même que leur traitement médical et chirurgical appartiennent à une phase ultérieure (dième et Sième années).If- Situation pédagogique L'évaluation de l\u2019enseignement était effectuée uniquement par quelques volontaires qui disaient ce qu\u2019ils pensaient dans un rapport écrit, remis au responsable du comité de cours.Le rapport présenté en 1977 dénonçait le manque de coordination entre les enseignements des différents professeurs, soulignait la mauvaise répartition des cours théoriques, notait que certains d\u2019entre eux étaient décousus et recoupaient la matière enseignée par d\u2019autres professeurs.Le même concept était \u2018\u2018refilé\u2019\u2019 A cinq occasions par 5 professeurs différents avec parfois même des contradictions d\u2019un professeur à l\u2019autre.Certains responsables des séances cliniques n\u2019étaient pas au courant des objectifs visés par ces séances, et remettaient en question leur pertinence.Quant aux travaux pratiques de pathologie certains furent entrepris avant même d\u2019avoir abordé les notions théoriques correspondantes.Face à tous ces problèmes une réorganisation complète du cours s\u2019imposait, réorganisation qui avait d\u2019autant L'UNION MÉDICALE DU CANADA is i ie vel: qu sam doive fon | Fst on objet op doba kdl Jos ga late {in obje Ti / / tage Cou 1 ef lors tens | e [8 lif os meqe | ap éreur let elqus 5 per ni al en eg eus, n dé a 5 À au qu jp meme id sear 1d fd jal Jig jee gues Ue a 0A plus de chance d\u2019être efficace que les objectifs éducationnels étaient clairement définis.Étapes de réalisation du projet I- Identification des changements à apporter Etant donné que les différents professeurs abordent des sujets qui souvent se recoupent, que les cours théoriques sont interdépendants, que les séances cliniques et les travaux pratiques doivent illustrer et compléter la formation théorique, il était primordial que l\u2019ensemble du cours soit bien coordonné, ce qui nécessitait de définir les objectifs éducationnels des différentes composantes du cours.Le contenu global, les objectifs généraux du cours, les objectifs spécifiques de chaque heure d\u2019enseignement étant définis, un programme sera mis en oeuvre pour faciliter l\u2019atteinte de ces objectifs et un système d\u2019évaluation permettra de mesurer si les objectifs ont été atteints.1I- Participation du corps professoral Dans une première étape, chaque professeur devait définir les objectifs généraux et spécifiques des cours qu\u2019il enseignait.Cette approche individuelle s\u2019est révélée décevante: seul 2 professeurs avaient formulé les objectifs d\u2019apprentissage de leur enseignement.Dans une deuxième étape, six groupes de travail réunissant tous les enseignants intéressés au même sujet furent formés.Chaque groupe de travail, composé de plusieurs professeurs, dirigé par un responsable, avait pour tâche: © de définir les objectifs d\u2019apprentissage (résultat recherché chez l\u2019étudiant) ® de planifier le programme d\u2019enseignement, de choisir les méthodes d\u2019enseignement et les méthodes d\u2019évaluation.Bien que la majorité des professeurs ait reconnu l\u2019importance de définir les objectifs généraux et spécifiques de chaque cours, 4 professeurs seulement avaient, après six mois, défini les objectifs d\u2019apprentissage.L\u2019approche collective était un échec.Cependant, durant cette période, les différents professeurs avaient été sensibilisés à la rédaction des objectifs d\u2019apprentissage.Tome 110 \u2014 Mars 1981 III- Changement de méthode et de stratégie 1) Perfectionnement pédagogique et analyse du contenu: projet de transformation du cours Les problèmes majeurs du cours Digestion et Nutrition demeuraient donc: l\u2019absence d\u2019objectifs d\u2019apprentissage pour la quasi totalité des cours et le manque de planification de l\u2019enseignement.Pour les résoudre, il fallait trouver un professeur familier avec la formulation d\u2019objectifs et connaissant le contenu réel du cours.Le secrétaire du Comité de cours effectua un stage de 15 semaines de perfectionnement pédagogique au Service Pédagogique Universitaire.Les responsables du cours, président et secrétaire, assistent lors d\u2019une session à tous les cours théoriques donnés par leurs collègues.Par la suite, une demande de subvention pour réaliser le projet de transformation du cours fut déposé au Comité de développement pédagogique de l\u2019Université.Un étudiant de 3ième année de médecine qui venait de suivre le cours devait travailler en collaboration avec le responsable du projet pour établir les objectifs d\u2019apprentissage pour l\u2019ensemble du cours.2) Rédaction des objectifs d\u2019apprentissage (juin-août 1978) a) plan de formulation standard Au cours de plusieurs rencontres avec le responsable du projet, l\u2019étudiant a participé à des séances pratiques de rédaction d\u2019objectifs!*.Les objectifs existant pour l\u2019ensemble du cours Digestion et Nutrition furent analysés par l\u2019étudiant et le responsable du projet.Sur les 25 professeurs participant à l\u2019enseignement théorique, 8 avaient rédigé des objectifs éducationnels généraux.De ce nombre trois avaient établi des objectifs spécifiques.Seul un professeur semblait avoir des objectifs sous une forme correcte, quant au plan de formulation.Ces objectifs furent évalués par un agent du service pédagogique de l\u2019Université, spécialisé dans la rédaction d\u2019objectifs pour s\u2019assurer de la validité du mode de présentation; un plan de formulation standard qui serait utilisé pour l\u2019ensemble du cours fut formulé (tableau 1).Les objectifs généraux du cours sont décrits; ensuite, chaque objectif général est précisé par une série d\u2019objectifs spécifiques qui découlent de cet objectif général.Cette façon de procéder permet d\u2019éviter les objectifs non-pertinents à cause de la confrontation constante de l\u2019objectif général et de l\u2019objectif spécifique\u201d.Parmi les objectifs spécifiques on distingue les objectifs intermédiaires, des » page 257 Tableau I Plan de formulation standard Objectifs éducationnels Sujet: (titre du cours) 1.Objectif(s) général(aux) A la fin du cours, l\u2019étudiant doit être capable de: 1).2) .etc.2.Objectifs spécifiques terminaux et intermédiaires A).Pour atteindre cet objectif général, l\u2019étudiant doit être capable de: DD.2) .etc.B) .Pour atteindre cet objectif général, l\u2019étudiant doit être capable de: 1).2) .etc.3.Justification (ou utilité du cours) 4.Pré-requis (si nécessaire) 5.Évaluation Domaines: cognitif ou psycho-moteur Complexité: faible à modérée Type d\u2019évaluation: toujours questionnaire type Q.C.M.6.Durée du cours Nombre d'heures occupées par la leçon por poor, per > zx | ai me pre mr gr \u2014 Vous pouvez nous écrire pour obtenir des preuves de l'efficacité et de la tolérance supérieures du Voitaren dans des essais cliniques contrôlés CITE \u2018des 10 derniéres années. _\u2014 TE \u2014 == io = = = Tr = 5 _ yi = pS Jot Toa rn A nu \u201cI 2 A aa > = = - À ol > = z pl = = = = = Ni - ir , + à { = , § h pe ; = ' ve | \" Porte te ; , i : 95 i : + 0 es : Pp | .ce = RN OE: + 4 fi | je 3 A > i .; c RE ; 5 3 8 a = à A ._ cs { ÿ = a .- z Adresse 2 A 4 N (> REPETATUR = 5 : | 2 J: 5 Oub : =k 1.# .n Ç .= » = = Pate .z _\u2014 = à A a, Ry =: 5 Se | EE .7 NUS fi mes ES Sur.rendez-vous:seulement Ha 5 | 22 part = = Syed A A .i \u2014 = EN © A = 22 = Zn = = = = = iger ore] = 1 | = = = ee i f ras : = \u20ac; 1! 3 : ! = Te - ; ght f 2 = Eu Suite 403 Re dy ; | Lic.44-087 \u2018 Fr = = = : = = = 3875 St-Urbain = oz .8 ï ASS CE = > DR.GUIGUAY HEE = ss 2E 2 es Montréal, Qué.H2W 1V1 de oy Ti our Voltaren i - 3 = = = = EA \u2014 SEE = se = TE == = RES Sen = ERI RE = = = iE = = Si fr I'd VOUS SITE = A ES ce = A Ee \u2014 = =r |] EEE TE SE HEE 2 ps i JE ICL = M ' 4 \\ i ét c des ord X i\" 3 i! ! 0 \" = | Ho « 7 oo, ts A ; \" Tain di , fH Rt = prie) he , ii s =.y.' 4 i Date.\u2026.0.0.0020000s nee Bir ea esas ee wah ease naa Feat ars eta ear eee, où 8 ; i fh v Ro = NA | = darts + , ! : .4 \u2014 ih i | B =.| § + i = | = Hs Es == Pa Se = = cri SRE, 2 jas Se ie | Hs RES 2 = = == iE = ien encore vous it i = = = A es Een mE et vous = cas = = IE = = ; SESE RE a ce Le = ci _ He ces = 2 BR ce _ \u201c3 = Te = = == = = = = = - = = = .Ee = = = = = iT ÈS = = ZT = 3 ee se Hi 2 : ave + SEE a : id = Sac SER Æ = ae FRE EE ES _ = = = = = Tm Es pe 2 TEESE TT = = = = = et = = = 1 Es == An To LE = TIE EE T= TH cu ze = iE Ti 5 SE pe = SITES EEE Frs = SEER TE EE acts z TH EEE = : as aR 2 > = ns es = He e es = [RCE (RE vez Les ro = = Lire, = = ol = = = 253 == A = == = = == = iE = = ; : = nT 5 = = = ee = = je HS IF = mes A] = \u2014 - sat.= ol oH eine fa TE Re 2 = Ra = = = sem ET SE TNE _ Sin ne = ERE = z a = = Camm = AER poemes a Ae nd Al, at 2 i = a es == se ES EE == RE SES = = ere = re re HE IE SE ZEIT \u2014 Tes = SE = = SEE : TER ET EEE po, 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x = en Es + = I : = ns En \u2014 # mr SES IE DE TEE PE SE = = GE HL TEE =n = x = = = ea Si SET == = z = eee Hamas 2e =.z =F 2 x _\u2014 ae = GE Rx + HE 2e ÉTÉ LE Sm = SAK = és es se Sat HER wi TIE ri = si - aimes Rs = az = es mr = EE = = = Le cd ces = _ Fe Guide Thérapeutique Concis BVOLTAREN® (diclofénac sodique} Effets Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement élucidé, toutefois, il n'agit pas à travers l'axe hypophyso-surré- nal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l\u2019action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pourrait expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l'augmentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0,6 mcg/mi} diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l'antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l'animal afébrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodigue est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1,5 heure après l'ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa demi- vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement a I'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez ur patient qui prend simultanément des salicylates.Chez l'homme, le diclofénac est excrété principalement par les reins (40 a 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique)-est indiqué pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoide et de l'ostéo-arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens on provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l\u2019urticaire.Mise en garde Usage durant ta grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dû à une diminution de la contractilité utérine résultant de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le lait maternel étaient de 100 ng/m!.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN.Usage chez les enfants Le VOLTAREN n\u2019est pas recommandé chez les enfants de moins de 15 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Voltaren 25 mg Voltaren Système nerveux central On a signalé les effets suivants à la suite d'un traitement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confu sion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre fa conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro-intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique} on recommande la prudence lorsque adm- nistré à des patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal, de méléna ou d'affections gastro-intestinales.I! faut bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patients.(Voir les sections CONTRE-INDICATIONS et RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psycho ses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopoiétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu'il s\u2019est déjà présenté des anomalies de la fonction médultaire {voir REACTIONS INDÉSIRABLES).On recommande de faire des examens périodiqus de l'hémoglobine car il peut se présenter de l'anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-intestinales.Il faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.A cause de ses propriétés anti-inflammatowes, antipyrétiques et analgésiques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.On recommande de faire des examens ophtalmologiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-nflam matoires non stéroïdiens, Interactions médicamenteuses Chez l'homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médi sont administrés con ment Les études pharmacodynamiques n'ont pas révélé de potentialisatton des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l\u2018administration conjointe du VOLTAREN.I! faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en même temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlor thalidone à été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN.Réactions indésirables Les réactions gastro-intestinates et du système nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenasent des vicères gastriques et des saignements gastra-Intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée cr-après: Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement: 6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% - Nausées: 2% - Anorexie: 1% - Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% - Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 9% - Étourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnolence, concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardiovascutaires: 4,5% - Palpitations: 2,5% grandeur normale Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 - Angine, arythmies: 2% Dermatologiques: 4% - Rash: 2% - Prurit: 1,5% - Eruption cutanée, eczéma, érythème urticanen: moins de 0.5\" 5 - Un patient & présenté un syndrome de Stevens: Johnson Gedème et rétention d'eau: 2,5% - Gedème facial: 2% - Oedème généralisé: 0,5% Hématologiques: - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestingux.Respiratoires: - Asthme chez les patients sensibles à l'AAS Il s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où if était difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions su: vantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux: concentration perturbée, sudation.Hémarologiques: rarement leucopéme, thrombocytopénie, anémie aplastique.Hépatiques: ictère.Dphtalmologiques: vision brourllé Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopénie.Symptômes et traitement du surdosage On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN {diclofénac sodique) jusqu'à maintenant.Il n'y a pas d'antidote spécilique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption {char bon activé) et à accélérer l'élimination (dralyse) Posologie et administration Dans l'arthrite rhumatoide, instituer le trartement au VOLTAREN (dicloténac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévé- nié de l'état, En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose mini male que procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour Dans l\u2019ostéo-arthrite, là dose d'attaque et d'entretien est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler enuers.Présentation VOLTAREN {diclofénac sodique) comprimé à 25 mg.jaune, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \"BZ\" imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN {diclofénac sodique) comprimé à 50 mg: brun pôle, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres GT\u201d impr mées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambiante et l'abri de l\u2018humidité.Monographie fournie sur demande.Références 1 Bijsma.À, Scand.J.Rheumarology (1978) Suppl.22: 74-80 Voltaren 50 mg L'UNION MÉDICALE DU CANADA fa ven frit terminaux.L\u2019objectif intermédiaire indique, dans un séquence d\u2019apprentissage, une étape que l\u2019étudiant doit maîtriser avant d\u2019atteindre l\u2019objectif terminal.La justification du cours est ensuite donnée.Pour être admis à suivre cet enseignement l\u2019étudiant doit avoir le niveau minimumn (attitudes, habileté et connaissances).Il faut donc préciser les pré-requis afin de s\u2019assurer que ce que l\u2019on demande à l\u2019étudiant de faire, peut effectivement être fait'.Enfin l\u2019objectif spécifique doit être observable, mesurable.Le mode d\u2019évaluation de l\u2019apprentissage qui consiste à déterminer dans quelle mesure chacun des objectifs a été atteint est précisé.b) Rédaction des objectifs Les diférents professeurs furent rencontrés individuellement; lors de ces rencontres, l\u2019étudiant résumait le projet, expliquait la taxonomie des objectifs pédagogiques et présentait le plan de formulation standard avec un exemple (objectifs d\u2019un autre professeur).Le professeur concerné recevait ensuite le brouillon des objectifs que nous avions établi pour ses cours.Le reste de la réunion était consacré à la discussion ou/et à la modification des objectifs soumis.Puis, les objectifs vérifiés par le responsable du projet, étaient retournés au professeur concerné pour approbation.Cette étape a été une des plus longues à cause du manque de disponibilité des professeurs.Au début de la session de cours 1978-1979, les étudiants recevaient un document de 95 pages renfermant les objectifs éducationnels et la liste des livres de référence, au lieu des traditionnelles notes de cours*.Evaluation du projet I- Rapport étudiant Dès la première semaine de la session 1978-1979 du cours Digestion et Nutrition, les étudiants protestent: ils ne sont pas habitués à travailler avec des objectifs d\u2019apprentissage et des livres de référence; ils réclament et obtiennent les notes du cours\u2019.Le rapport de fin d\u2019année, basé sur les opinions de quelques étudiants soulignait leurs réactions à la fin de la première année d\u2019utilisation des objectifs.La disposition horaire des cours, la séquence des enseignements, les examens et leurs corrections ont été appréciés.Cependant, étant donné que certains professeurs avaient donné leur enseignement non pas en fonction des objectifs mais en fonction des notes de cours de l\u2019année précédente et que certaines questions d\u2019examen ne correspondaient à aucun objectif, les étudiants notaient que l\u2019enseignement par objectifs paraissait être une utopie.Peu d\u2019étu- Tome 110 \u2014 Mars 1981 Tableau II Questionnaire du cours Digestion et Nutrition Inscrivez dans la case adjacente: (1-3) M M D 3 2 0 9 (4-10) (11-20) (21-23) Si vous êtes TOTALEMENT EN DÉSACCORD avec l\u2019énoncé Si vous êtes PARTIELLEMENT EN DÉSACCORD avec l\u2019énoncé Si vous êtes PARTIELLEMENT EN ACCORD avec l\u2019énoncé Si vous êtes TOTALEMENT EN ACCORD avec l\u2019énoncé 1.2.3.4.SECTION 1 1.L\u2019exposé débute a temps OJ (24) 2.Mon attention est polarisée Cl dès le début 3.L'enseignement de ce professeur est stimulant 4.Je suis mentalement actif durant ce cours 5.Le professeur manifeste du respect pour les étudiants _ N wn 6.Le professeur s\u2019exprimait avec aisance 7.Le professeur est au courant de notre niveau de connaissances 8.Le professeur est disponible en dehors des heures de cours SMM RMA 8B Oz0g08080353080 9.Les réponses aux questions des étudiants sont claires et précises 10.Les questions se posent à des moments ou tous les étudiants (33) peuvent en profiter ue 11.Le professeur communique O le plan de l\u2019exposé (34) 12.Le professeur sait aller O aux notions essentielles (35) 13.Le contenu du cours s\u2019appuie OJ sur des données récentes (6) 14.Le professeur connaît bien OJ la matière qu\u2019il enseigne 37 15.Le professeur fait le lien entre Od l\u2019exposé et les notes de cours (38) 16.Le professeur a su mettre en OJ évidence l\u2019utilisation des (39) notions exposées 17.La méthode d\u2019enseignement O convient au contenu (40) 18.Le professeur fait une synthèse 1 de la matière exposée (41) 19.L'information théorique (exposé [J et notes de cours) est suffisante (42) 20.Le professeur explique OJ clairement les notions difficiles (43) 21.La bibliographie est adéquate O (44) 22.Les notes de cours devraient être [J plus complètes (45) 23.L\u2019examen formatif permet une [J bonne revision de la matiére (46) enseignée 24.L\u2019exposé est un complément O nécessaire aux notes de cours (47) 25.Les exposés de ce professeur O s\u2019intègrent à l\u2019ensemble des (48) cours 26.Le mode d\u2019évaluation O me satisfait (49) 27.Les questions de l\u2019examen 0 formatif mesurent les objectifs (50) de l\u2019enseignement 28.Je suis satisfait du type de O questions (Q.C.M.) de (51) l\u2019examen formatif 29.La correction de l\u2019examen d formatif contribue à améliorer (52) nos connaissances diants (2%) avait utilisé les objectifs d\u2019apprentissage et ils se demandaient si la structure de l\u2019enseignement et les habitudes acquises ne rendaient pas la réalisation de l\u2019enseignement par objectifs impossible.Pendant l\u2019été 1979 (en collaboration avec un étudiant qui avait utilisé \u2018les objectifs pour son apprentissage), de nouveaux livres de référence sont choisis, et les objectifs d\u2019apprentissage revisés en fonction du contenu de ces livres et non plus en fonction des notes de cours.Le rapport présenté a la fin de l\u2019année scolaire basé sur les opinions de 17 étudiants (ce qui représente un record par rapport aux années précédentes) note que le cours est bien structuré, présente une bonne intégration des notions enseignées; l\u2019enseignement sous forme de symposium auquel participent le physiologiste, le clinicien et le pathologiste, rend le cours beaucoup plus intéressant.Les notes de cours sont de bonne qualité.Les séances cliniques jugées très intéressantes furent fort appréciées.Elles représentent un mode d\u2019apprentissage privilégié comparativement aux cours magistraux.Les étudiants ont apprécié les séances de corrections des examens et la distribution des corrigés.L\u2019examen formatif est apparu comme un outil très utile qui permet à l\u2019étudiant de vérifier ses connaissances et de diriger son étude.L\u2019examen final bien équilibré portait sur l\u2019ensemble de la matière.Seuls une vingtaine d\u2019étudiants (10%) se sont servis du cahier d\u2019objectifs pour orienter leurs études.Le rapport étudiant souligne que tant que l\u2019enseignement ne sera donné qu\u2019en fonction des notes de cours et que les questions d\u2019examens porteront sur le contenu de celles-ci plutôt que sur les réponses aux objectifs spécifiques, il est illusoire de penser que l'étudiant se servira vraiment de cet outil de travail puisque les cours et les notes de cours lui suffisent amplement.Plusieurs étudiants se sont plaints.D\u2019après eux, répondre à tous ces objectifs correspondait à mémoriser l\u2019ensemble des notes de cours.IF Évaluation de l\u2019enseignement par le service pédagogique Les rapports étudiants étant selon les années plus ou moins valables (en fonction du nombre d\u2019étudiants qui participent à l\u2019élaboration de ce rapport), deux questionnaires furent établis par le service pédagogique (après consultation du comité de cours et des représentants étudiants); l\u2019un pour évaluer la partie théorique du cours, l\u2019autre pour évaluer les séances cliniques.Ces questionnaires nous permettront d\u2019évaluer l\u2019enseignement au cours des prochaines années en fonction des mêmes paramètres.Une heure avait été réservée vers la fin de la session de cours pour administrer les questionnaires.Les échelles de réponse furent expliquées aux étudiants.La moitié de la classe (99 étudiants sur 200) participèrent à l\u2019évaluation, le nombre de répondants pour un professeur donné étant compris entre 25 et 30.Une section du questionnaire d\u2019évaluation du cours théorique (Tableau II) permettait (en utilisant une échelle de 1 à 4) d\u2019évaluer la personnalité du professeur, (questions 6, 1, 4, 3), les relations professeurs-étudiants et inter-étudiants (5, 2, 8), les compétences (13, 14), l\u2019organisation (7, 25, 21, 9, 15, 11, 12, 20, 18, 11), l\u2019évaluation de l\u2019apprentissage (29, 23, 26, 27, 28), les tâches 258 Tableau III Évaluation étudiant: Objectifs généraux des séances cliniques Dans les cases ci-dessous, indiquer le degré d\u2019atteinte des objectifs énumérés selon l'échelle suivante: 1) L\u2019objectif est atteint 2) L\u2019objectif est partiellement atteint 3) L\u2019objectif n\u2019est pas atteint L\u2019initiation et la sémiologie appliquées à l\u2019appareil digestif et à la nutrition et leur application dans les hôpitaux permettent: A) D\u2019approcher avec confiance un patient dans un service de gastro-entérologie B) De procéder à un questionnaire et à un examen clinique qui se rapportent au système digestif C) De poser des diagnostics cliniques à l\u2019aide des notions théoriques enseignées D) De reconnaître les grands syndrômes couramment rencontrés en pratique Commentaires (les commentaires seront retranscrits tels que vous les aurez formulés) de l\u2019étudiant (10), l\u2019appréciation globale du professeur et du cours (19, 24, 16, 17).L\u2019autre section permettait la formulation de commentaires et suggestions.Le questionnaire d\u2019évaluation des séances cliniques (tableau III) visait à mesurer le degré d\u2019atteinte des objectifs généraux de ces séances.Les évaluations individuelles (réponse au questionnaire, commentaires, suggestions) furent transmises confidentiellement aux professeurs.Les résultats de l\u2019évaluation furent analysés par un agent du service pédagogique, lors d\u2019une réunion générale des professeurs.Le rapport global de l\u2019évaluation de l\u2019enseignement théorique (tableau IV), l\u2019évaluation étudiante des objectifs généraux des séances cliniques (tableau V), et les commentaires relatifs à ces séances (tableau VI), montrent que l\u2019évaluation, dans son ensemble, est positive.Pour les cours théoriques, la participation active de l\u2019étudiant (question 4), leur stimulation (question 3), le contenu des notes de cours (question 22) représentent des points faibles.Les relations professeurs-étudiants (question 2 et 8) et le type de question de l\u2019examen formatif (question 28) sont des points à améliorer.La compétence des professeurs (questions 13 et 14) est le point fort.L\u2019appréciation globale du cours théorique (questions 19, 24, 16, 17) est positive.Les objectifs généraux des séances cliniques (tableau V) sont atteints dans les cinq hôpitaux où elles Les séances cliniques permettent d\u2019approcher avec confiance le patient, de procéder à un questions\u2019effectuent.naire et à un examen clinique, de reconnaître les grands syndromes couramment rencontrés en pratique.Par contre l\u2019objectif qui consiste à poser des diagnostics cliniques à l\u2019aide des notions théoriques enseignées n\u2019est que partiellement atteint (tableau V).Quant aux commentaires, les généraux soulignent en général l\u2019efficacité des séances cliniques; les spécifiques permettent de préciser les causes attribuées aux commentaires à tendance négative ou positive (tableau VI).Discussion Les systèmes d\u2019enseignement traditionnels sont de plus en plus remis en question.Il devient nécessaire d\u2019instaurer un système d'enseignement défini en fonction d\u2019objectifs spécifiques d\u2019apprentissage.Dans un tel système, les objectifs qui découlent de l\u2019étude des besoins et sont basés sur la tâche que le médecin aura à accomplir, sont forcément pertinents.En conséquence, le programme, au lieu d\u2019être le résultat d\u2019une accumulation non sélective des connaissances, est façonné d\u2019une manière sélective en raison du but pédagogique à atteindre.\u2018\u2018Toute partie du programme doit correspondre à un objectif, et tout objectif doit avoir en correspondance, un élément du programme.C\u2019est le prix de la pertinence'.\u201d\u2019 Les objectifs spécifiques doivent être L'UNION MÉDICALE DU CANADA la T / 1 idly 8 leur Ais ues eit ite, le af sa pe 1 | \" ie A réalisables, il faudra préciser les pré- requis (ce que l\u2019étudiant doit être capable de faire avant d\u2019entreprendre le programme), ce qui aura comme conséquence de faciliter l\u2019interdisciplinarité.De plus, les objectifs d\u2019apprentisage facilitent le choix des instruments pédagogiques (modifications du programme et de la méthode d\u2019enseignement) permettant la réalisation du programme.Par la suite, un systéme d\u2019évaluation permettra de dire si les objectifs fixés ont été atteints et permettra d\u2019évaluer les étudiants, les enseignants, le programme, en fonction des objectifs d\u2019apprentissage.Ce système permet la réévaluation périodique des objectifs et des méthodes, en fonction des besoins et à la lumière des évaluations; compte tenu des résultats on pourra, dans le programme d\u2019enseignement, insister sur les objectifs les plus difficiles à atteindre, prendre les décisions pédagogiques appropriées.Malgré tous les arguments en faveur de la spécification des objectifs les enseignants du cours digestion et nutrition étaient loin d\u2019être unanimes quant à une telle approche.Pour certains qui pensent que le système d\u2019enseignement a d\u2019autant plus de chance d\u2019être efficace que les objectifs sont clairement définis, qu\u2019il n\u2019est pas possible de mesurer cette efficacité sans définir les objectifs, la spécification des objectifs était la première étape du processus de l\u2019éducation.D\u2019autres enseignants refusaient catégoriquement de spécifier les objectifs d\u2019apprentissage: ils trouvaient le changement proposé complexe; ne voulaient pas rompre avec la tradition; avaient tendance à croire que les objectifs étaient atteints du simple fait qu\u2019ils avaient dispensé leurs cours; prétendaient que les spécification des objectifs enlevait toute souplesse dans l\u2019enseignement; soutenaient que spécifier les objectifs correspondait à donner les questions d'examen; se demandaient si les objectifs aidaient vraiment les étudiants?Ils ne voulaient pas faire l\u2019effort de définir leurs propres objectifs et apprendre à les utiliser.La majorité des enseignats, favorable à cette approche, trouvait que la spécification des objectifs exige du temps.Absorbés par leur tâches multiples, ils ne voyaient pas comment y parvenir.Cependant ils étaient prêts, si on leur fournissait les ressources et un modèle conceptuel, à faire un effort pour spécifier leurs objectifs.La première approche, le travail en groupe (basé sur le fait que le travail d\u2019équipe allègerait le travail de chacun, permettrait de soutenir la motivation des membres du groupe et permettrait plus facilement, la spécification des objectifs) fut un échec.La participation d\u2019un étudiant qui venait de suivre le cours semble être un facteur important pour réaliser en Tome 110 \u2014 Mars 1981 Ex Pr NY ass Ey avi} ~y INV OE aA 1 - .-.A \u2014 Sl.3.FY\" ma .a J & HORNER Montreal Canada Ciuide thérapeutique sur demands \"Restoril.Un sommeil qui se el naturel.dusomm Action: Le Restoril (témazépam) est un hypnotique actif de la série des benzodiazépines.En laboratoire d'étude sur le sommeil, le témazépam a diminué le nombre de réveils nocturnes sans affecter la période de latence du sommeil.Larrêt du médicament n\u2019a pas donné lieu à une insomnie de rebond.Le témazépam a diminué le stade 3 du sommeil, ainsi que l'ensemble des stades 3 et 4, et il a rallongé, par compensation, le stade 2, sans toutefois altérer la période de MOR (mouvements oculaires rapides).Le témazépam oral est bien absorbé par l'organisme humain, Sa demi-vie plasmatique est de 8 à 10 heures (les variations d\u2019un sujet à l\u2019autre étant considérables).Un état d'équilibre a été atteint par des doses multiples en trois à cinq jours, en général.Le médicament est éliminé surtout par les urines, sous forme de métabolites inactifs 0-conju- gués.Indications et emploi clinique: Le Restoril (témazé- pam) est un hypnotique utile dans le traitement à court terme de I'insomnie.Il ne diminue pas, toutefois, la période d'endormissement.Son efficacité n\u2019a pas encore été démontrée chez les personnes de moins de 18 ans.Comme les autres hypnotiques, le Restoril n\u2019est pas indiqué pour une administration prolongée.Contre-indications: le Restoril (témazépam est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité connue aux Benzodiazepines et dans la myasthénie grave (fatigue ct épuisement du système musculaire avec paralysie musculaire progressive, mais sans perturbation sensorielle d\u2019atrophie, pouvant affecter les muscles, en particulier ceux du visage et de la gorge).Mise en garde: Activités exigeant une capacité de réaction rapide: Puisque le Restoril (témazépam) exerce un effet hypnotique, on doit déconseiller aux patients dans les heures qui suivent la prise du médicament, de conduire une automobile, de travailler sur une machine ou toute activité exigeant une parfaire acuité mentale et de bons réflexes.Dépendance physique et psychologique: Comme il en est avec toutes les benzodiazépines, on doit éviter de prescrire le Restoril aux sujets enclins aux abus de médicaments.La prudence est de rigueur chez tous les patients dont les antécédents indiquent une possibilité de dépendance psychologique.Les symptômes de sevrage, qui ont tendance à se manifester après un emploi prolongé de benzodiazépi- nes, sont identiques à ceux d'une anxiété accentuée, et peuvent apparaître pour justifier la continuation de la prise du médicament.Potentialisation médicamenteuse: Le Restoril peut renforcer l'effet des dépresseurs du système nerveux central tels que l'alcool, les barbituriques, les hypnotiques non barbituriques, les antihistaminiques, les narcotiques, les antipsycho- tiques, les anti-dépresseurs et les anticonvulsivants.En conséquence, plusieurs benzodiazépines ne doivent pas être administrées en même temps, et on doit faire preuve d'extrême prudence si d\u2019autres dépresseurs du SNC sont administrés en association au Restoril.En raison de cette potentialisation médicamenteuse, on doit déconseiller aux patients la prise simultanée d\u2019autres dépresseurs du SNC et a consommation d\u2019alcool.Emploi pendant la grossesse: L'innocuité du Restoril chez la femme enceinte n'a pas été établie.En conséquence, ce produit ne doit pas être administré pendant la grossesse.Plusieurs études ont indiqué un risque plus élevé de malformations congénitales associées sa ministration de benzodiazépines de chlordiazépoxyde, de diazépam et de méprobamate, au cours du premier trimestre de la grossesse.Puisque le témazépam est un dérivé de la benzodia- zépine, son administration est rarement justifiée chez les femmes en âge de procréer.Au cas où le médicament est prescrit à une femme en âge de procréer, on doit lui conseiller de consulter son médecin si elle l'intention d'avoir un enfant ou si elle soupçonne une grossesse.Administration pendant l'allaitement: Le Restoril, en toute probabilité, passe dans le lait maternel.En conséquence, il ne doit pas être administré aux femmes qui allaitent.Précautions: Administration aux patients présentant des troubles émotifs: Le Restoril (témazépam) doit être administré avec prudence aux patients manifestant des symptômes de dépression, ou de dépression latente, particulière- Anca Whitby, Ontario Dorval, Québec 260 \u20ac ment s'ils ont des tendances suicidaires.Des mesures de protection doivent être prises dans ce cas.Administration aux personnes âgées et débiles: Les personnes âgées et débiles ou celles souffrant de syndrome organique cérébral sont prédisposées à la dépression centrale, même avec de faibles doses de benzodiazépines et sont susceptibles de présenter des réactions paradoxales avec ce type de médicament.Par conséquent, le Restoril ne devrait être administré à ce genre de patients qu'aux doses les plus faibles possibles qui doivent être adaptées, sous surveillance médicale stricte, à la réaction du patient, en cas de nécessité.Généralités: Le témazépam est métabolisé par le foie et éliminé surtout par les reins.Il faut donc être prudent lorsqu'on administre ce médicament à des personnes qui peuvent souffrir d'insuffisance hépatique et/ou rénale.Effets secondaires: Les effets secondaires les plus courants qui ont été signalés à la suite de l'administration du témazépam et d\u2019autres médicaments de cette catégorie ont consisté en: étourdissements, léthargie et somnolence.De la confusion, de l'euphorie, une démarche ébrieuse, de l\u2019ataxie et des tendances à la chute sont souvent observées.Des réactions paradoxales telles que: excitation, stimulation, hyperactivité et hallucinations sont rarement observées.D'autres réactions indésirables peuvent consister en: faiblesse, anorexie, nystagmus horizontal, vertiges, tremblements, difficultés de concentration, perte de l'équilibre, sécheresse de la bouche, vision trouble, palpitations, perte de connaissance, hypotension, dépression, difficultés respiratoires, nausées, diarrhée, gêne abdominale, troubles génito-urinaires, prurit, éruptions cutanées, urticaire et amnésie antérograde.Le témazépam a donné lieu, à l'occasion, à des tests hépatiques anormaux.Symptômes et traitement du surdosage: On peut s'attendre à ce que les symptômes de l'intoxication aiguë par le Restoril (témazépam), comme ceux des autres ben- zodiazépines, reflètent une dépression du SNC, et consistent en: somnolence, confusion, état comateux accompagné d'un ralentissement ou d'une abolition des réflexes.Avec des doses très élevées, on peut observer une dépression respiratoire, de l\u2019hypotension et, pour terminer, un coma.Si le patient est conscient, on doit induire les vomissements, mécaniquement ou à l'aide d'émétiques (ex: de 20 à 30 mL desirop d\u2019ipéca).Un lavage gastrique doit être effectué aussi rapidement que possible.Si le patient est inconscient on doit faire une intubation endotrachéale à sonde, afin de prévenir l'aspiration et les complications pulmonaires.Le maintien d'une ventilation suffisante est essentiel, et un apport hydrique intraveineux devrait être effectué pour provoquer la dors.Ladministration intraveineuse de vaso-presseurs tels que le bitartrate de lévarté- rénol ou de métaraminol peut s'avérer utile pour combattre l\u2019hypotension, mais ne doit être utilisée qu\u2019en cas d'absolue nécessité.Les avantages d'une épuration extrarénale comme traitement d'urgence dans l\u2019intoxication par la benzodiazé- Fine n'ont pas été démontrés.En cas d'excitation, il ne faut as administrer de barbiturique, car on ne doit pas oublier Ê possibilité de l\u2019ingestion de plusieurs substances.Posologie et administration: Une dose appropriée de somnifère doit apporter l'effet hypnotique recherché, sans sédation ni entrave des activités JE mals, le lendemain.Dose adulte: La dose adulte recommandée de Restoril (té- mazépam) est de 30 mg, au coucher.Personnes âgées et débiles: La dose initiale ne doit pas dépasser 15 mg, au coucher: (Se reporter au chapitre \u201cPrécautions\u201d).L'administration du Restoril doit être limitée au traitement à court terme et ne doit pas dépasser la quantité correspondant à un cycle d'administration.Les ordonnances ne doivent pas être renouvelées sans réévaluation des besoins des patients.Le témazépam n'est pas indiqué chez les patients âgés de moins de 18 ans.Présentation: Se présente en capsules dosées à 30 mg de témazépam (rouge foncé et bleu, marquées: Restoril 30 ct Anca) et dosées à 15 mg de témazépam (rouge foncé et couleur chair, marquées: Restoril 15 mg et Anca) en flacons de 100 capsules.Les capsules doivent être gardées à l'abri de l'humidité et de la chaleur, Le témazépam (Reston) figure au Tableau F (médicaments délivrés sur ordonnance).PAAB CCPP Tableau IV Rapport global Evaluation étudiante de l\u2019enseignement Cours MMD 3209 Indices Moyenne- Énoncés Personnalité du professeur 6 Le professeur s\u2019exprime avec aisance 3.4 1 L\u2019exposé a débuté à temps 33 4 je suis mentalement actif durant ce cours 2.8 3 L\u2019enseignement de ce professeur est stimulant 2.8 Relations professeurs-étudiants 5 Le professeur manifeste du respect pour les étudiants 3.5 2 Le professeur est disponible en dehors des heures de cours 2.9 8 Mon attention est polarisée dès le début du cours 2.9 Compétences 14 Le professeur connaît bien la matière qu\u2019il enseigne 3.8 13 Le contenu du cours s\u2019appuie sur les données récentes 3.6 Organisation 7 Le professeur était au courant de notre niveau de connaissance 3.5 25 Cet exposé s\u2019intégrait à l\u2019ensemble des cours 3.4 21 La bibliographie pour ce cours est adéquate 3.2 9 Les réponses aux questions des étudiants sont claires et précises 3.2 15 Le professeur fait le lien entre l\u2019exposé et les notes de cours 3,2 11 Le professeur a communiqué le plan de l\u2019exposé 3.1 12 Le professeur sait aller aux notions essentielles 3.1 20 Le professeur explique clairement les notions difficiles 3.0 18 Le professeur fait la synthèse de la matière exposée 2.7 22 Les notes de cours devraient être plus complètes 2.5 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nement Da Ring: Dh i, Riis [ Evaluation de l\u2019apprentissage 29 La correction de l\u2019examen formatif contribue à améliorer nos connaissances 23 L\u2019examen formatif permet une bonne revision de la matière enseignée 26 Le mode d\u2019évaluation me satisfait 27 Les questions de l\u2019examen formatif mesurent les objectifs de l\u2019enseignement 28 Je suis satisfait du type de questions de l\u2019examen formatif 3.2 3,1 3.1 3.0 2.9 Tâches de l\u2019étudiant 10 Les questions se posent à des moments ou tous les étudiants peuvent en profiter 3.0 Appréciation globale 19 L\u2019information théorique (exposé et notes de cours) est suffisante 24 L\u2019exposé est un complément nécessaire aux notes de cours 16 Le professeur a su mettre en évidence l\u2019utilisation des notions exposées 17 La méthode d\u2019enseignement convient au contenu 3.2 3.2 3.1 3.0 » page 262 Tome 110 \u2014 Mars 1981 A PORN ic Guide thérapeutique concis Anafranil® Antidépresseur Indications et utilisation clinique LANAFRANIL (chlorhydrate de clomipramine) est indiqué dans le traitement médicamenteux de la maladie dépressive, y compris la phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie d'involution.L'Anafranil semble doué d'un léger effet sédatif qui peut être utile dans le soulagement de la composante anxiété souvent présente dans la dépression.Il semble que 'ANAFRANIL ait également quelque utilité comme traitement d'appoint des manifestations de la dépression agitée qui exacerbe parfois la névrose obsessionneile.Contre-indications On ne doit pas administrer l'Anafranil en même temps que, ou moins de quatorze jours après l'administration d\u2019un inhibiteur de la monoamine oxydase sans s'exposer à l'apparition de crises d'hypertension sérieuse avec, parfois, issue fatale.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles hépatiques; ne pas l'administrer lorsque l'anamnèse révèle des dyscrasies sanguines.L'Anafranil est contre-indiqué chez les patients qu'on sait hypersensibles a cet agent.L'Anafranil est contre-indiqué en présence de glaucome car ses effets atropiniques peuvent aggraver cet état.Utilisation durant la grossesse: L'innocuité de cet agent chez les femmes enceintes n'a pas été établie.L'Anafranil ne doit donc pas être administré aux femmes en âge d'avoir des enfants, surtout durant le premier trimestre de grossesse, à moins que, de l'opinion du médecin traitant, les avantages prévus pour la patiente ne l'emportent sur les dangers possibles pour le fœtus.Mises en garde Les avertissements suivants s'appliquent à l\u2018Anafranil et aux autres antidépresseurs tricycliques.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil de convulsion.Leur administration doit donc se faire avec prudence chez les patients atteints de troubles convulsifs.L'étude d'électrocardiogrammes suggère que L'Anafranil ne doit pas être utilisé en présence d'insuffisance cardiaque ou circulatoire prononcée, ni-aprés un infarctus myocardique de date récente ou une cardiopathie ischémique.L'Anafranil possède aussi une action hypotensive qui peut être nuisible dans ces cas; la prudence s'impose donc chez les patients susceptibles d'avoir des accès d'hypotension.Les agents tricycliques peuvent produire une rétention urinaire; les utiliser avec circonspection chez les patients atteints de troubles urinaires, surtout en présence d'hypertrophie prostatique.Les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer un iléus paralytique, surtout chez les patients âgés ou hospitalisés.I faut donc prendre des mesures appropriées si la constipation survient.Tenir l'Anafranil dans un endroit sûr, hors de la portée des enfants.Précautions à observer Ne pas perdre de vue le fait que les patients très déprimés peuvent avoir des idées de suicide, et ce, même après une rémission marquée de leur maladie.Une surveillance étroite de ces patients s'impose donc durant le traitement à l'Anafranil; au besoin, les hospitaliser ou les soumettre simultanément à une sismothérapie électrique.Possibilité de réveil d'une schizophrénie latente, ou d'aggravation de manifestations psychotiques déjà existantes chez les schizophrènes.Les patients avec tendances maniaco-dépressives peuvent montrer des changements vers des manifestations hypomaniaques ou maniaques; possibilité de stimulation excessive chez les patients hyperactifs ou agités.Dans ces cas, considérer une réduction ou l'arrêt de l'Anafranil.Comme l'Anafranil peut produire une sédation, surtout durant la phase initiale du traitement, on doit avertir les patients du danger de s'engager dans des activités exigeant une vigilance mentale, du jugement et une coordination physique.Se souvenir que l'Anafrani! peut bloquer les effets pharmacologiques des hypotenseurs comme la guanéthidine et autres agents semblables.La prudence s'impose lorsqu'on prescrit l'Anafranil en présence d'hyperthyroïdie ou à des patients qui prennent conjointement une médication thyroïdienne.Bien que rarement, l'administration concomitante de composés tricycliques et d'une médication thyroïdienne a été suivie d'arythmies cardiaques transitoires.On signalé des cas d'ictère par obstruction et d'hypoplasie médullaire avec agranulocytose.On recommande de faire de numérations globulaires périodiques et des tests de la fonction hépatique chez les patients qui reçoivent l'Anafranil durant des périodes prolongées.Réactions indésirables Les réactions suivantes ont été signalées en cours de traitement à l'Anafranil ou à d'autres antidépresseurs tricycliques: Effets sur le systéme nerveux central: somnolence, fatigue excessive, insomnie, effets extrapyramidaux comme tremblements et ataxie, céphalée, anorexie et convulsions.Des neuropathies périphériques ont aussi été signalées durant l'administration d'agents tricycliques.Effets sur le comportement: agitation, excitation, accès de manie ou d'hypomanie, réveil d'une psychose, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles.Effets sur le système nerveux autonome: xérostomie, vision trouble, difficultés de l'accommodation, constipation, 1léus paralytique, troubles de la miction, diaphorése, nausées et vomissements.Effets cardiovasculaires: hypotension (orthostatique surtout, avec vertiges), tachycardie, syncope, arythmie, asystolie, changements dans l'électrocardiogramme (y compris aplatissement ou inversion de l'onde T) et perturbations de la conduction cardiaque.Effets hématologiques et autres effets toxiques: une agranulocytose, qui représente une réaction d hypersensibilité, a été signalée.Possibilité d'éosinophilie.Ictère par obstruction, réactions cutanées de nature allergique, photosensibilisation, troubles intermittents de l'appétit, douleurs abdominales, changements dans la libido et gain pondéral.Posologie et mode d'emploi Patients âgés et adolescents exceptés: 25 mg 3 fois par jour au début; augmenter jusqu'à 150 mg ou plus par jour, selon le besoin.On ne recommande pas habituellement une posologie excédant 200 mg par jour en traitement ambulatoire.Des doses allant jusqu'à 300 mg par jour peuvent parfois être nécessaire chez des patients plus gravement malades et hospitalisés.Patients âgés et adolescents: 20 à 30 mg par jour; augmenter de 10 mg par jour au besoin, selon la tolérance et la réponse du patient au médicament.Présentation Anafranil est présenté sous les formes suivantes: 1.Dragée triangulaire de 10 mg, jaune pâle portant le monogramme GEIGY imprimé à l'encre brune sur une côté et le code d'identification DK sur l'autre.2.Dragée ronde de 25 mg, jaune pâle portant le sceau Geigy imprimé à l'encre brune sur un côté.Flacons de 50 et 500.Tenir à l'abri de la chaleur et de l'humidité.Monographie du produit fournie sur demande.Références: 1.Rompel, H.: Med.Proc.P.26:631-636, 23 déc.1967.2.McMillin, WP: J.Int.Med.Res, 3, (Suppl) 36-46, 1975.PAAB CCPP Geigy Dorval, Québec H9S 1B1 G-9003 Tableau V Évaluation étudiante Objectifs généraux des séances cliniques Objectifs N.réponses Distribution des choix Moyenne valides 1 2 3 Approcher avec confiance un patient dans un service de gastro-entérologie 97 57 36 4 1.4 Procéder à un questionnaire et à un examen clinique qui se rapportent au système digestif 98 61 36 1 1.4 Poser des diagnostics cliniques à l\u2019aide des notions théoriques enseignées 99 34 52 13 1.8* Reconnaître les grands syndrômes couramment rencontrés en pratique 99 62 28 9 1.5 Ce tableau représente les résultats obtenus à la suite de l\u2019évaluation étudiante relativement aux objectifs généraux des séances cliniques.Échelle: 1: objectif atteint; 2: objectif partiellement atteint; 3: objectif n\u2019est pas atteint.Tableau VI Évaluation étudiante des séances cliniques Commentaires Nombre total de répondants: 99 Nombre total de commentaires: 58 1.COMMENTAIRES GÉNÉRAUX 24 commentaires signifient de façon générale l\u2019efficacité des séances cliniques.2.COMMENTAIRES SPÉCIFIQUES 34 commentaires évaluent les séances cliniques selon des tendances négatives ou positives en spécifiant les causes attribuées à ces tendances.2.1 18 commentaires négatifs portant sur les aspects suivants: © organisation inadéquate © manque de diversité des cas vus © manque de disponibilité des professeurs © trop grand nombre d\u2019étudiants © manque de préparation du malade à la visite des étudiants 2.2 16 commentaires positifs portant sur les aspects suivants: © éloge des professeurs © satisfaction du lieu d\u2019activité © satisfaction quant à une expérience particulière trois mois, la rédaction des objectifs d\u2019apprentissage.Le modèle conceptuel, une fois élaboré, avec l\u2019agent du service pédagogique universitaire, l\u2019étudiant et le responsable du projet jouèrent à la fois le rôle d\u2019animateurs et de personnes ressources.La disponibilité de l\u2019étudiant lui permettant d\u2019assurer le lien entre le responsable du projet basé à la faculté et les professeurs, répartis dans cinq hôpitaux différents.Cette approche où l\u2019étudiant et le responsable aidaient les enseignants à rédiger leurs objectifs, fut efficace puisque les objectifs généraux et spécifiques des cours théoriques, des 262 travaux pratiques de pathologie et des séances cliniques, furent établis.Etant donné que le cours, Digestion et Nutrition, a été évalué à l\u2019aide d\u2019un questionnaire (établi par le service pédagogique universitaire) pour la première fois en 1980, et qu\u2019il n\u2019existe donc aucun point de repère, on peut se demander si l\u2019évaluation positive du cours, provient vraiment de la rédaction des objectifs d\u2019apprentissage, ou de la restructuration du cours qui s\u2019est effectuée parallèlement à la rédaction des objectifs?Les résultats obtenus provien- nent-ils du fait que la précision des objectifs amène les professeurs à modifier d\u2019autres facettes de leur enseignement?Si les professeurs définissent leurs programmes, leurs méthodes d'enseignement sans tenir compte des objectifs, certains ne seront pas atteints, et leur rédaction aura été un effort vain.Les étudiants ayant uniquement reçu pendant les deux premières années un enseignement traditionnel (cours magistraux et notes de cours), les habitudes acquises font qu\u2019ils trouvent les notes de cours amplement suffisantes et ne sont pas motivés à utiliser les objectifs d\u2019apprentissage.En conséquence, 10% des étudiants utilisèrent les objectifs en 1979-1980 et il est difficile d\u2019évaluer comment la méthode d\u2019enseignement par objectifs a pu influencer l\u2019apprentissage des étudiants.Conclusion La rédaction des objectifs d\u2019apprentissage pour l\u2019ensemble du cours Digestion et Nutrition a eu pour conséquence, une restructuration du cours, le choix de nouvelles méthodes d'enseignement, la mise sur pied d\u2019un système d\u2019évaluation.Ces changements ont permis d\u2019obtenir un cours bien structuré, de bonne qualité.Sans présumer de l\u2019impact que ces changements ont eu sur l\u2019apprentissage des étudiants on peut déjà affirmer que cette expérience a été une réussite.summary Starting from a problematic teaching situation in a class on digestion and nutrition in 1976-1977, the different phases in the formulation of learning objectives are described.Following these changes, an evaluation carried out by the University pedagogical service showed that the situation had markedly improved.bibliographie 1.Guilbert, J.J.: Guide pédagogique.O.M.S.1976.2.Fontaine, France: Les objectifs d\u2019apprentissage.Librairie de l\u2019Université de Montréal, 1977.3.Learning objectives in medical physiology.University of London, 1976.4.Cahier de l\u2019étudiant et du professeur.Cours MMD 3209.Digestion et Nutrition.Objectifs éducationnels, Université de Montréal, Faculté de médecine, 1978-1979.5.Cahier de l\u2019étudiant et du professeur.Cours MMD 3209.Digestion et Nutrition.Tomes I, II et 111.Université de Montréal, Faculté de médecine, 1978-1979.L'UNION MEDICALE DU CANADA Ln tte daté 1a nat 2 ri ; : me tbe ii atin ri pu i in ve cs oo i ltt ae ir Fate er i! yr nt; Off i LA on SYNTEX Men) Syntex Ltée ssp \u2018Montréal, Québec HAP 2B5 de, Synalar® \u2014 en crème, LR je onguent ou solution I, gf (acetonide de fluocinolone) \u2018an Classification: stéroïde topique ligue Monographie Mere disponible surg = a inne] \\ ; 8 | hi vent deg rit bie 108 Lene : the ffl ig) nger : ; GH a pour ] du ode d'in fer \\ truc { er de sir peut Ni à êle hit ts Al ts hits fi) ech [iin IUT Ha the ih] i an Mi ; x el is fi Ou | jon «| (RE, fir hi Ji i it ih hy th Où fe it il iin alo i ih il EL eur Ki ji J: ir i | i a I, Hill it i \" § 1 ll HT Hi Hh im if ¥ de i né, i il, ) fh an | it | | i 1 \\ Un service exceptionnel i | i i | fi | ans le domaine des stéroides topiques i i i ty } A i hy ii! | ÿ i i Ii (i fi EN st SRE MF fio i he atl Transplantation de moelle osseuse 1- Traitement des aplasies médullaires Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Giovanni d\u2019Angelo, Martin Gyger, Michel Lacombe et René Lavallée Résumé Grâce à la transplantation médullaire, 75% des aplasies médullaires sévères peuvent maintenant être guéries.De façon pratique, actuellement, la conduite à tenir devant un patient aplasique possédant un donneur HLA- identique devrait être la suivante: procéder à la transplantation rapidement avant toute transfusion et recueillir le maximum de cellules médullaires chez le donneur.Si le patient a déjà été transfusé, le protocole CY + \u201cbuffy coats\u201d est le traitement de choix.Cependant, il existe deux alternatives: le protocole CY + ATS + Procarbazine tel qu\u2019employé à Boston est peut-être aussi efficace et le protocole CY + TLI tel qu\u2019employé à Minnesota semble très prometteur.Tirés à part: Les demandes doivent être adressées à : Claude Perreault, Service d\u2019hématologie, Centre Hospitalier Maisonneuve-Rosemont, 5415 boul.I\u2019 Assomption, Montréal, Québec, Canada, HIT 2M4.Dr Abréviations: TBI = Irridiation Pancorporelle.TLI = Irradiation toto-nodale.CY = Cyclophosphamide.ATS = Sérum anti-thymocytaire.GVHD = Maladie du greffon contre l'hôte.MLC = Culture mixte lymphocytaire.264 es premières transplantations médullaires chez l\u2019humain, tentées à la fin des années cinquante, se révélèrent infructueuses.Suite à l'étude de modèles expérimentaux murins et canins ét s\u2019appuyant sur des notions modernes en histocompatibilité, immunologie, pharmacologie et thérapie transfusionnelle, c\u2019est à Seattle, au début des années soixante-dix que furent effectuées avec succès, sur une large échelle, les premières transplantations médullaires ?6 78 7, Depuis, la transplantation de moelle osseuse est rapidement devenue le traitement de choix pour les aplasies médullaires sévères !° 58 68, les déficits immunitaires combinés sévères \u2018\u2019 et plus récemment pour les leucémies aigues en rémission ° * 8 81, Elle a aussi été utilisée avec succès dans quelques cas de leucémie myéloïde chronique \u201d, syndrome de Wiskott-Aldrich*, syndrome de Kotsmann 57 et d\u2019ostéopétrose '.Actuellement, les obstacles majeurs rencontrés en transplantation médullaire sont la GVHD aigue 2 ¢ la GVHD chronique \u201c, le déficit immunitaire post- greffe * !\u201d * et les pneumonies interstitielles 38 45, À ces obstacles viennent s\u2019ajouter les récidives leucémiques 2\u2019 (lorsque la greffe est faite chez un patient leucémique) et le rejet de la greffe.Le rejet de la greffe se rencontre uniquement chez les patients greffés pour aplasie médullaire 68 , Nous étudierons en détail ce phénomène ainsi que les autres aspects physio-pathologiques propres à la transplantation médullaire chez les patients aplasiques.La moelle osseuse: La moelle osseuse est composée de différentes lignées cellulaires qui reposent sur un treillis réticulinique traversé de multiples sinusoides *°.Le volume occupé par ces sinusoïdes a été évalué chez le rat à 30% de l\u2019espace médullaire\u201d.Les cellules hématopoiéti- ques prolifèrent dans le compartiment extra-sinusoïdal et seules les cellules matures peuvent traverser la paroi sinusoïdale pour ensuite passer dans le sang périphérique !! *! *, Le \u201cmicro- environnement hématopoiétique\u2019 propre a la moelle permet la prolifération et la différentiation des cellules souches.Ce micro-environnement, défini par Trentin, demeure une entité physiologique sans substratum anatomique bien defini *.On sait cependant que les différentes lignées myéloïdes ne sont pas distribuées au hasard dans la cavité médullaire; elles entretiennent des relations anatomo- physiologiques bien définies entre elles et avec le stroma médullaire 7 36 4! 43, Le but de la transplantation médullaire est de faire du receveur une chimère dont les cellules lymphoides et myéloides proviennent du donneur.Le succès de cette intervention repose sur la greffe de cellules souches qui devront perpétuellement se renouveler et se différencier chez l\u2019hôte.Les liens ontogéniques ** ** et les principales interactions 13 30 existant entre ces cellules, sont représentés dans la figure |.L'UNION MÉDICALE DU CANADA / / it C0.es, CFU-E CFU- GEMM v .+ 1 1 \u2018+ * + * .Q CFU-L-M D 2%0 Mégakaryocyte \u2014\u2014\u2014 \u201c°° Plaquettes ° CFU-M pe =o {=== manne \u2014 a a >, \u2014 \u2014\u2014 Érythroblastes \u2014 O Erythrocytes Y * \\ 5 > ; ; \u2014\u2014 Myéloblaste \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 © Éosinophile ! > ; =, \"© / ® Myéloblaste \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Neutrophile «o_ J : eee (lactoferrine) \u201csé LS NX - * > TT Promonocyte \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014 \\ | _ Monocytes Macrophages J æ \u2019 7 mmm\" / oo q Fig.1 \u2014 Ontogénie et interactions entre les lignées myéloides et lymphoides (CFU-L-M: cellule- souche lympho-myéloïde) (CFU-GEMM: cellule-souche myéloïde) (C.S.L.: cellule-souche lymphoide) (CFU-M: cellule-souche mégakaryocytaire) (BFU-E et CFU-E: cellules-souches érythroides) (CFU-GM: cellule-souche granulo-monocytaire) (CFU-EO: cellule-souche éosinophi- lique) (CSA: colony stimulating activity) Une fois ce chimèrisme établi, toutes les cellules illustrées dans la figure 1 proviennent du donneur; ceci comprend les macrophages tissulaires hépatiques (cellules de Kupffer) ?*, alvéolaires *° et osseux (ostéoclastes) !*.Les fibroblastes médullaires n\u2019ayant aucun lien ontogénique avec les cellules souches hématopoié- tiques, proviennent toujours du receveur 29 Etiopathogénie des aplasies médullaires: Du point de vue physio-patho- logique, trois mécanismes ont été proposés pour expliquer les aplasies médullaires: la présence d\u2019un micro-environne- ment hématopoiétique anormal, un déficit en cellules souches et une origine autoimmune.La présence d\u2019un micro-envi- ronnement hématopoïétique anormal est difficile à prouver de façon formelle *\u201d °°, Le taux élevé de guérison suite aux transplantions de moelle syngénique (provenant d\u2019un jumeau identique) est un argument contre la présence d\u2019une atteinte primaire du micro-environne- ment.En effet, la majorité des aplasiques ayant reçu la moelle de leur jumeau identique sans traitement préalable ont été guéris.Dans les cas où le greffon a été rejeté, l\u2019administration d\u2019un traitement immunosuppresseur a permis à une seconde greffe d\u2019être tentée avec succès.Si le micro-environnement médullaire était incapable de soutenir la prolifération des cellules souches, l\u2019apport de ces cellules, précédé ou non d\u2019un traitement immunosuppresseur, serait impuissant à guérir ces patients.La présence d\u2019une telle anomalie semble cependant avoir été responsable Tome 110 \u2014 Mars 1981 d\u2019un cas d\u2019érythroblastopénie congénitale ?!.Notons à ce chapitre que la présence d\u2019une myélofibrose n\u2019est pas un obstacle à la prise d\u2019une greffe démullaire 56 L'expérience obtenue avec les greffes syngéniques suggère que la majorité des aplasies médullaires sont secondaires à un déficit en cellules souches !.Ce déficit peut lui-même être imputable à une infection, une mutation somatique ou à des agents physiques ou chimiques.Selon Boggs \u201c, ce déficit serait non seulement quantitatif mais aussi qualitatif et reposerait sur un désiquilibre entre la replication et la différentiation des cellules souches hématopoiétiques.Suite aux travaux d\u2019Ascensao ?sur l\u2019étiologie des aplasies médullaires, l\u2019hypothèse d\u2019une inhibition auto-immu- ne de la prolifération des cellules médullaires par des lymphocytes supres- seurs, est devenue populaire.Deux observations cliniques militent en faveur d\u2019une telle hypothèse.Certaines greffes syngéniques, où un rejet allo-immun est impossible, ont été réussies après traitement immunosuppresseur alors qu\u2019une tentative préalable sans immunosuppres- sion s\u2019était révélée infructueuse ! ?* 7°, Des cas d\u2019aplasie médullaire ont été partiellement ou complètement guéris suite à l\u2019administration de CY * ou d\u2019ATS © sans greffe médullaire.Selon Appelbaum, environ 20% des aplasies seraient d\u2019origine auto-immune '.Si des tests in vitro permettaient d'identifier les cas où l\u2019aplasie à une origine auto-immune, il est probable que les patients concernés pourraient être traités par l\u2019utilisation de CY ou d\u2019ATS sans greffe médullaire.Chez les patients ayant déjà été transfusés, les techniques de co-culture in vitro, visant à mettre en évidence une activité suppressive des lymphocytes du receveur vis-à-vis des CFU-GM ou des BFU-E du donneur, ne peuvent être utilisées puisque l\u2019inhibition ainsi mise en évidence n\u2019est dans la majorité des cas que le témoin d\u2019une allo-immunisation transfusionnelle préalable \u201c %°, Certaines publications récentes laissent cependant croire que le diagnostic in vitro des aplasies auto- immunes sera bientôt possible.Singer à étudié seize patients aplasiques non transfusés; les lymphocytes de trois d\u2019entre eux inhibaient la croissance des CFU-GM de donneurs HLA-identiques 62.Torok Storb a étudié 32 patients aplasiques et six d\u2019entre eux répondaient aux critères d\u2019une aplasie auto-immune: absence de croissance de BFU-E à partir de cellules mononucléées du patient, apparition de BFU-E après élimination des lymphocytes T et inhibition des ces BFU-E après addition des lymphocytes T du patient °°, Des résultats fragmentaires obtenus par Appelbaum chez trois aplasiques ayant reçu une greffe syngéni- que suggèrent aussi que des épreuves de co-culture in vitro permettront d\u2019identifier les aplasies où un mécanisme auto- immun est impliqué !.Résultats cliniques: Le phénomène de rejet Suite à une étude prospective de \u201cI\u2019International Aplastic Anaemia Study Group\u201d, la transplantation médullaire est maintenant acceptée comme traitement de choix dans les aplasies médullaires sévères '° (voir tableau 1).L\u2019autre modalité thérapeutique utilisée dans cette étude, l\u2019androgénothérapie, s\u2019est par ailleurs révélée tout a fait inefficace.265 Tableau I Anémies aplastiques sévères: critères diagnostiques Sang périphérique (au moins deux des paramètres) ® granulocytes 500/mm° ® plaquettes 20000/mm° © anémie avec réticulocytose corrigée 1.0% Moelle © hypocellularité marquée ( page 268 Tome 110 \u2014 Mars 1981 MILLIONS dannées-femmes 1 mg de noréthindrone + 50 mcg de mestranol MEMBRE Syntex Inc., Mississauga, Ontario Montréal, Québec La présence d\u2019une incompabilité ABO ne représente pas un obstacle à la greffe médullaire puisqu\u2019elle n\u2019augmente ni le taux de rejet ni l\u2019incidence de GVHD* 34, In vitro, les anticorps dirigés contre les antigènes À et B n\u2019inhibent d\u2019ailleurs pas la croissance des CFU-GM et BFU-E*.Ona rapporté l\u2019existence d\u2019un dysérythropoièse transitoire de peu d'importance cliniquement chez des patients de groupe 0 ayant reçu un greffon de groupe A.Dans les greffes ABO incompatibles, les changements relativement mineurs de la concentration plasmatique des glycosyltransféra- ses À et B prouvent que ces enzymes plasmatiques sont issues en majeure partie de tissus non médullaires et non lymphoi- des.Conclusion Le succès de la greffe de moelle osseuse dans les aplasies médullaires représente un progrès considérable puisque désormais on peut guérir définitivement 75% des patients greffés.Ce succès a servi de stimulus à des nombreux projets de recherche clinique et fondamentale grâce auxquels la transplantation médullaire a vu le spectre de ses indications s\u2019élargir rapidement.Malheureusement la greffe de moelle osseuse est réservée aux patients ayant un donneur HLA-identi- que: environ 35% des patients ont cette chance.Parmi les nombreux problèmes qui restent à résoudre, celui du mécanisme de la tolérance réciproque entre le greffon et l\u2019hôte est probablement le plus crucial.L\u2019élucidation de ce mécanisme nous permettra peut-être un jour de greffer tous les patients même s\u2019ils n\u2019ont pas de frère ou soeur HLA-identique.summary bibliographie Actually about 75% of patients affected by severe aplastic anemia can be definitively cured.In order to obtain such results, patients who have an HLA-identical sibling should be grafted promptly with at least 3 x 10® medullary cells/kg and pregrafting transfusion should be avoided.The standard protocol for presensitized patients is CY + \u201cbuffy coats\u201d; CY + ATS + Procarbazine should be a logical second choice and CY + TLI is a very promising alternative since preliminary studies suggest that it can prevent both graft rejection and GVHD.The relative proportion of aplastic anemias that are secondary to deficient stem cells versus auto-immune suppression and the mechanisme of reciprocal graft and host tolerance are currently being studied with great interest.Sur demande auprès de l\u2019auteur.© \u201cGardez le lit.Prenez beaucoup de liquide.Et prenez deux.\u201d Atasol.Pour les courbatures, la douleur, la fiêvre.Ne contient pas d'acide acétylsalicylique.@HORNER Montréal, Canada Guide thérapeutique sur demande.A Ô GOUTTES ATASOL 54 mg d'aceta- minophene pour 0 6mi PAAB CCPP 9080820 ATASOL * ATASOL SATASOL 8 @ ATASOL-15 @ ATASOL 30 ATASOL 325 mg FORTE 325 mg 325 mg 325 mg LIQUIDE d'acéta- 500 mg d'aceta- d'acéta- d acetà 108 mg minophene d'acéta- minophene minophène minophène d'aceta minophene 8 mg de 15mg de 30 mg de minophene pour phosphate de phosphate de phosphate de Smi codeine codésne codéme 30mgdecirate 30 mg de citrate 30 mg de citrate de catéine de cafeine de cateine L'UNION MEDICALE DU CANADA 770 ans I La force de Lr \u2018Union PROSPECTUS - A nos confréres Montréal, 1er janvier, 1872 Textes choisis par Gabrielle Faucher.Nous envoyons aujourd\u2019hui à nos confrères de la Province de Québec le premier numéro de L'union Médicale du Canada, dont nous avons entrepris la publication.Nous osons espérer que ce journal de Médecine sera bien reçu par tous les membres de la Profession.Le peu de succès que les publications de ce genre ont eu jusqu'à ce jour, doit suffire pour convaincre tout le monde que ce n'est pas un motif de spéculation qui nous porte à faire cette entreprise.ll est aussi à peu près certain que ce travail aurait été entrepris depuis longtemps, si on avait pu espérer dans l'avenir une rémunération suffisante pour les sacrifices qu'il exige.Notre parole ne devra donc pas être mise en doute, si nous déclarons que notre seul but, c'est l'intérêt du public, l'intérêt de la science, et notre unique motif, I'accomplissement d'un devoir.Ce devoir est loin d'être un plaisir, et nous concevons combien il devra être pénible pour nous surtout, qui, obligés de nous livrer entièrement à la pratique de notre profession, avons dû négliger de suivre d'une manière régulière les progrès que la science médicale a pu faire dans toutes ses branches, et avons dû perdre l\u2019occasion d'acquérir, par la pratique, cette habitude d'écrire si essentiellement nécessaire au succès d'une telle publication.Aussi nous aurions été des plus heureux, si ceux qui sont si bien connus du public, et dont la réputation d'habiles écrivains est si bien méritée, se fussent dévoués à cette oeuvre.Ce n\u2019est donc qu\u2019à la dernière heure, en désespoir de cause pour ainsi dire, que nous nous imposons cette tâche, et que nous nous efforçons de combler cette lacune qui existe déjà depuis trop longtemps parmi nous.C'est parce qu'une plus longue attente nous exposerait à mériter les reproches qu'on fait si souvent aux Canadiens de manquer d\u2019énergie, d'esprit d'entreprises.On ne peut pas se défendre d\u2019un certain sentiment de malaise, de honte même, en voyant qu'il n\u2019y a pas un seul journal de médecine en langue française dans une province qui compte au- delà de 600 médecins canadiens- français.Nous sommes pressés, pous- Tome 110 \u2014 Mars 1981 sés par un certain nombre d'hommes pleins d'énergie et d'amour pour la science, qui veulent en suivre les progrès, contribuer même à les étendre, par la publication de leurs travaux, l'échange de leurs idées, I'encouragement mutuel.Nous voulons faire disparaître cet isolement dans lequel nous vivons les uns vis-a-vis des autres, véritable vide qui- existe au milieu de nous et nous prive d'un des charmes de la vie.\u2026 La carrière que nous avons embrassée est vraiment sublime.Nous avons pris pour objet de nos études, l'homme, cette perfection sortie de la main de Dieu, ce reflet de la divinité elle-même.\u2026 \u2026 Le sentiment d'amour propre national devrait encore être à lui seul capable de nous déterminer à faire les plus généreux efforts non seulement pour soutenir un journal de cette nature, mais encore pour travailler au perfectionnement même de la médecine.\u2026 Nous avons parmi nous des hommes de talent; tout ce qu'il leur faut c\u2019est un peu d'aide, un peu d'encouragement; tout ce que nous leur demandons, c'est du travail et de la persévérance, et avant longtemps nous les verrons parvenir à la célébrité; et cette auréole de gloire qui ceindra leurs fronts, s'étendra sur tout notre Canada.\u2026 Ce journal de médecine sera donc le premier pas vers le but que l\u2019on veut atteindre.Nous le mettons entièrement sous la protection de la profession.Nous sollicitons encore une fois la coopération de tous.L'intérêt du journal augmentera en proportion de la variété des communications.\u2026 J.-P.Rottot, M.D.A.Dagenais, M.DL.J.P.DesRosiers, M.D.Une réforme urgente Un mouvement remarquable se fait depuis quelques années en Canada parmi le corps médical; il se meut, il s'agite, on dirait qu'il sent le besoin d'étendre et d'élever la sphère dans laquelle il vit.Le premier résultat de ce mouvement a été la formation de l'Association Médicale du Canada.Le but principal des fondateurs de cette société était de trouver un mode uniforme d'étude et d'enseignement pour tous ceux qui aspiraient à devenir membres de la profession.Correspondance Messieurs les Rédacteurs de l'Union Médicale Est-il bien vrai que nous allons avoir un journal de médecine écrit en français! Allons-nous enfin secouer le joug abrutissant de l'apathie qui a pesé sur nous jusqu'à ce jour, d\u2019une manière si continue! J'en suis ravi, vraiment.Saluons avec bonheur le jour qui va nous offrir un horizon nouveau, souriant, plein d'espérance et de promesse; réjouissons-nous sincèrement d\u2019un évènement destiné à servir nos intérêts, et le plus propre à maintenir, parmi nous, cette communauté de sympathies, d'affections, de bons rapports qui doivent exister entre tous les membres d'un même corps.Dr Léonard Age.Fortier St.Clet, 25 novembre 1871 Hôtel-Dieu L'Hôtel-Dieu de Montréal, fondé en 1642, par Melle Jeanne Mance, quoique très modeste dans ses commencements, est devenu, après des revers successifs, un vaste établissement qui est tout à la foi une gloire pour la religion et pour le pays.Les malades en grand nombre y viennent tous les jours chercher le soulagement à leurs souffrances et leur santé perdue.\u2026 Par les statistiques de cette année, on voit que depuis le mois de janvier dernier au mois de novembre, il y a eu 2202 malades admis à l'hôpital: sur ce nombre, 1560 furent guéris, 443 non guéris, 65 incurables, et 135 déces.Nouvelles médicales locales D'après le Canada Lancet, les sage-femmes de la province d'Ontario ne vaudraient guère mieux que celles de Québec.Ce journal rapporte un cas où dans une présentation du tronc une matronne a arraché les deux bras, les deux clavicules et un omoplate de foetus.Deux jours après, la mère était morte.Depuis quelque temps, dans presque tous les numéros du Medical News and Library sont rapportés des cas de mort, produits par l'emploi du chloroforme.Celui de janvier dernier n'en contient pas moins de cinq.Européennes Un médecin écrit dans la Lancette de Londres qu'il guérit la gonorrhée et la gleet dans l\u2019espace de deux à six jours, en faisant des injections composées d'une solution de permanganate de potasse.Il met cinq, dix ou quinze grains pour chaque once d'eau.Ces injections doivent être répétées au moins quatre fois par jour; elles ne causent ni trouble ni douleurs. VOUS + QUI VOYEZ 7 A LEUR 2 44 a Ent.2 la douleur aux pieds, Appuyés de techniques LE les onthèses que vous presc'ivez 3 de pression douloureux 5 celui de son budget.le de malaises causés pat j | i o 1 Quand un patient vous pa\u201d les onthésistes du pied vous offrent leurs supports: de pointe, leurs laborat d'exécuter Ee 13 afin de soulager of icaceme D et de wétablin l'équilibre sou + 9 = Seuls les détenteurs d'un « p | : par le ministère des Affaires socia presc'utes.Pour plus d'information, communiquez a oires sont en mesure nt votre patient des pot haité, tout en conservant nts onthèses » emis exmis de laboratoire d\u2019 fabriquer les onthéses les peuvent concevoi* et vec le laboratoire de votre région.| 8 4 X ° R LES MEDICUS CHAUSSURES CHAUSSURES TOIRE POULIOT 5044, boul.StLaurent HERRE MARCHILDON INC.SOREL-TRACY 315, 15/7 rue o> © Montréal 1269, Bernard 45, S Georges Québec 276-3691 Outremont Sorel 529-7148 < 274-1356 742-1722 d STUDIO LANOUE LTÉE Centre d'ajustement de 35, Henri Bourassa ouest Centre de la chaussure LES CHAUSSURES DURAND INC: Ta chaussure C.GAGNON Montréal LANGELIER Inc.436, boul.Manssau 185, St-Pierre A 337-2244 1057, St-Joseph Jotetse Mateos 753.5907 562.5788 467-0762 © ASSOCIATION QUEBECOISE DES ORTHESISTES DU PIED 0 a pt ih Ht Ki ; RRR Hh ; Hor, *, i indi > durs ery elt X 6 0 at nn uh Hy A! dermato Le dilemme de la face rouge Jean-Mario Giroux\u201d Consultant: Voici trois patientes qui présentent un probléme commun: la face rouge.Ce problème est très fréquemment rencontré dans la pratique médicale de tous.Les causes d\u2019érythème de la figure sont extrêmement nombreuses mais, à l\u2019aide de ces trois malades, nous tenterons d\u2019en cerner trois qui sont peut-être les plus fréquemment rencontrés.Grâce à un questionnaire adéquat et à un examen minutieux de la morphologie des lésions, il est d\u2019ordinaire possible d\u2019arriver à un diagnostic clinique pour passer aux examens de laboratoire qui s'imposent par la suite.Voyons tout d\u2019abord la première patiente, madame X.C\u2019est une dame dans la cinquantaine qui présente une éruption érythémateuse de la face depuis un an.Qu\u2019en pensez- Premier cas vous?Médecin: Je note un érythème diffus de la face, cet érythème étant plus marqué de fait au centre de la figure.L\u2019on voit même que la région frontale centrale de même que les sourcils, les ailes du nez et le sillon naso-génien, sont plus érythémateux et on note une fine desquamation.Le menton est aussi atteint.Consultant: C\u2019est très juste.À noter que, au niveau de la région frontale, près des cheveux, et aux sourcils, la réaction inflammatoire est présente mais elle n\u2019a pas induit d\u2019alopécie secondaire.Ceci va tout de suite à l\u2019encontre du lupus érythémateux discoïde.La première question à poser à cette malade: Comment se comporte l\u2019éruption au soleil?Elle vous dira généralement que celle-ci régresse alors presque complètement.S\u2019il était possible, on pourrait observer que les régions rétro-auriculaires, chez cette malade, sont atteintes.Cet érythème avec très légère infiltration, associé à une fine desquamation, présentant cette distribution du cuir chevelu, du centre de la figure, des régions rétro-auriculaires, représente une des dermatoses les plus fréquemment rencontrées, en particulier dans nos climats: la dermatite séborrhéique.Bien que fréquente, cette affection est encore mal comprise.Elie accompagne souvent une peau huileuse, associée à une desquamation plus marquée du cuir chevelu, parfois aussi à l\u2019acné vulgaire ou à l\u2019acné rosacée.Une blépharite peut aussi être associée.Si le tronc est affecté, comme c\u2019est assez fréquemment le cas, les mêmes lésions érythémato-squameuses seront particulièrement notées au thorax antérieur et au dos, à l\u2019ombilic et aux surfaces intertrigineuses, telles les aisselles et les aines, le sillon interfessier.Plus rarement, l\u2019affection se présente en une érythrodermie exfoliatrice, intéressant tous les téguments, On 1} M.D., F.R.C.P.(C), Chef du service de dermatologie, Hôtel- Dieu de Montréal, professeur, Faculté de médecine, Université de Le à Montréal.Troisième cas Tome 110 \u2014 Mars 1981 Photographie de la New York University et de l'American Academy of Dermatology.» page 278 g Dépression et rythme biologique: effets thérapeutiques de la privation de sommeil r® Jacques Montplaisi Résumé Des travaux récents ont mis en évidence des troubles spécifiques de l\u2019organisation du sommeil dans la dépression endogène.Plusieurs observations suggèrent que les troubles du sommeil du déprimé pourraient être secondaires à une perturbation plus générale des rythmes biologiques dans la dépression.Cette hypothèse permet de mieux comprendre les effets thérapeutiques de la privation totale ou sélective de sommeil chez ces patients.Ce dérèglement des rythmes circadiens serait à notre avis responsable des valeurs anormales obtenues lors de mesures physiologiques et biochimiques chez les patients déprimés.La région suprachiasmatique est une région critique pour la synchronisation des rythmes biologiques.De plus, cette région est riche en sérotonine, neuromédiateur le plus souvent impliqué dans la physiopathologie de la dépression.On peut postuler une dysfonction à ce niveau chez le patient déprimé.1) Professeur agrégé, Département de Psychiatrie et de Sciences neurologiques, Université de Montréal.Conférence présentée au Pavillon Albert-Prévost le 28 octobre 1980.Tirés a part: J.Montplaisir, M.D., Ph.D., Centre d\u2019étude sur le sommeil, Service de psychosomatique, Hopital du Sacré-Coeur, 5400 boul.Gouin ouest, Montréal, Québec, H4J ICS.272 epuis 20 ans, un nombre sans cesse croissant d\u2019études ont été entreprises sur le sommeil des malades psychiatriques.Au début, ce travail a porté surtout sur les malades psychotiques, principalement à cause de la similitude des phénomènes oniriques et hallucinatoires.On a cru qu\u2019en précisant la physiologie du rêve, on arriverait à mieux comprendre la physiopathologie de l\u2019hallucination!.Ces études, nombreuses et souvent contradictoires dans leurs conclusions, ne nous ont pas éclairé beaucoup sur les bases biologiques de la psychose et n\u2019ont pas débouché sur de nouveaux modes de traitement.Au cours des dernières années, l\u2019intérêt s\u2019est déplacé sur l\u2019étude du sommeil des malades déprimés surtout à cause de l\u2019incidence élevée des troubles du sommeil chez ces patients.Parallèlement, les critères diagnostiques des maladies affectives se sont précisés, les méthodes pharmacologiques de traitement se sont considérablement développées et on a identifié des anomalies biochimiques chez ces patients.Le présent travail veut résumer les travaux portant non seulement sur les troubles du sommeil des patients déprimés, mais sur les anomalies nombreuses des rythmes biologiques chez ces malades.Nous tenterons de regrouper dans une même perspective les données électrophysiologiques, biochimiques et pharmacologiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA I.Le sommeil normal Avant d'aborder les troubles du sommeil dans la dépression, il convient de préciser certains concepts de base, nécessaires à la compréhension de toute étude sur le sommeil.Nous parlerons tout d\u2019abord de sommeil REM et non REM.A.Sommeil REM - non REM Nous savons en effet que le sommeil n\u2019est pas un état homogène mais qu\u2019il existe 2 types de sommeil.Tout d\u2019abord le sommeil à ondes lentes ou non- REM qui se divise en 4 stades basés essentiellement sur l'enregistrement de EEG.Lorsque l\u2019individu est au repos les yeux fermés, son tracé se caractérise par une onde monorythmique de 8 à 12 cps que l\u2019on appelle le rythme alpha.Puis les ondes alpha diminuent en fréquence et en amplitude et elles sont remplacées par un tracé polyrythmique de bas voltage avec quelques ondes plus lentes et des pointes dans la région centrale de l'EEG que l\u2019on nomme des pointes vertex: c\u2019est le stade |, qui est un état de somnolence avec des mouvements lents des yeux et une activité mentale particulière ou rêverie d'endor- missement.Puis apparaissent des complexes électriques (fuseaux et complexes K) qui caractérisent le stade 2, puis l\u2019EEG ralentit et on note l'apparition d\u2019ondes lentes ou Ce Ag iin ih gill 14 va / / es du aid ne ude out M, prés qu all cl DA HER ondes delta (0.5 3 2 cps) et de grande amplitude (> 75 uV).Si ces ondes occupent 20 à 50% du tracé, c\u2019est le stade 3 et si elles occupent plus de 50% c\u2019est le stade 4.On parle souvent de sommeil delta pour désigner les stades 3 et 4 du sommeil non-REM.Environ 90 minutes après l\u2019en- dormissement le tracé EEG s\u2019accélère et diminue en amplitude.Le tonus de la musculature axiale disparaît et on note des bouffées de mouvements rapides des yeux, c\u2019est le sommeil REM ou sommeil paradoxal.Ce type de sommeil se distingue également par la présence de clonies au niveau de la face et des extrémités et par une activité automique intense qui se traduit par un accroissement et/ou une plus grande variabilité du pouls, de la respiration, de la tension artérielle, de même que par des érections chez l\u2019homme et une vasodilatation des organes pelviens de la femme.Il existe également des différences entre les sommeils REM et non-REM quant à l\u2019état de conscience et au type d\u2019activté mentale qui prévalent à ce moment.On parle souvent de 2 types d'activité mentale au cours du sommeil, soit un premier type dit \u2018\u201c\u2018hallucinatoire\u201d, ie.riche en imagerie visuelle, souvent vivide et parfois bizarre et un deuxième type qui part souvent d\u2019événements vécus au cours de la veille, qui sont remémorés de façon plus ou moins confuse et sans logique rigoureuse.On a qualifié le premier type de rêves et on a cruau début que ce premier type était exclusif au sommeil REM.Plus tard, on a obtenu des récits de rêves véritables lors d\u2019éveil en sommeil non-REM mais toujours en proportion moindre que lors d\u2019éveils en sommeil REM.À noter que les éveils au cours des périodes REM de la fin de la nuit (sourtout pendant les bouffées de mouvements oculaires) s\u2019accompagnent de récits de rêves plus nombreux et souvent plus riches en imagerie visuelle.L\u2019endormisse- ment est très souvent le moment d\u2019une activité mentale intense et caractéristique (hypnagogique).Il s\u2019agit parfois d\u2019un mélange d\u2019illusions, de sensations bizarres et même d\u2019hallucinations ayant toutes les qualités d.rêve véritable.B.L'organisation cyclique des états de vigilance 1.Les rythmes circadiens Un très grand nombre de fonctions biologiques et psychologiques présentent des fluctuations périodiques.On a démontré par exemple, que la température corporelle, la tension artérielle, la fréquence cardiaque et respiratoire, les taux circulants de plusieurs hormones et du nombre des eosinophiles, l\u2019effet de plusieurs drogues, variaient périodiquement à toutes les 24 heures et que ces divers rythmes avaient des relations de phase Tome 110 \u2014 Mars 1981 relativement constantes.Cette synchronisation est assurée par des oscillateurs internes et des signaux extérieurs que l\u2019on nomme les Zeitgebers, comme le cycle lumière-obscurité.Le sommeil est certes l\u2019une des fonctions circadiennes les mieux définies et certaines composantes du sommeil ont des variations circadiennes.Par exemple, l\u2019incidence des stades 3 et 4 (sommeil delta) passe par un maximum (ou \u2018\u2018acrophase\u201d\u2019) vers 01:00 am tandis que l\u2019acrophase du sommeil REM se situe vers 06:00 am.Comme le souligne Broughton?, il existe des différences importantes entre les performances obtenues après des éveils provoqués à différents moments au cours de la nuit.Ces Variations seraient indépendantes en partie du stade du sommeil précédent l\u2019éveil.Les éveils du ler tiers de la nuit s\u2019accompagnent de déficits plus importants; par contre, un individu maintenu éveillé présente aussi une diminution transitoire de sa performance vers 02:00 am et s\u2019améliore par la suite, On note également une diminution de performance vers 01:30 pm peu de temps après le repas du midi et déphasé à 180° par rapport à la diminution nocturne.Elle ne serait pas causée par l\u2019ingestat d\u2019aliments.On note aussi une augmentation du stade 4\u2019 au cours du sommeil à cette heure de la journée.La sieste qui a lieu à cette heure dans plusieurs cultures serait un comportement particulièrement adapté, non seulement parce qu\u2019elle pourrait donner lieu à un sommeil plus profond et récupérateur mais pourrait resynchroniser divers rythmes biologiques comme nous le verrons plus loin.On a démontré une relation étroite entre les acrophases de la température corporelle et des niveaux de perception et de performance.Il existe cependant des différences individuelles; ceux dont la température corporelle serait maximale au début de l\u2019après-midi, par exemple, aurait un niveau de perception et de performance supérieur à ce moment et vice versa.Par contre, les tests qui impliquent la mémoire seraient en général mieux réussis le matin au moment où la température corporelle est plus basse\u201d.Plusieurs facteurs peuvent influencer les rythmes biologiques notamment le stress, les variations importantes des horaires veille-sommeil ou d\u2019absence de Zeitgebers, on parle de désynchronisation (ou dyssynchronisation) pour désigner une perte de la relation de phase normale entre les diverses composantes de l\u2019horloge biologique.Des études prolongées dans des caves souterraines par Siffre en France* suggèrent qu\u2019il existe une corrélation étroite entre des états de tension et d\u2019inconfort et la désynchronisation de rythmes biologiques.Broughton suggère que le sommeil et notamment le sommeil delta aurait un rôle prépondérant dans la resynchroni- sation des divers rythmes et soulève l\u2019hypothèse de l\u2019importance des régions frontale et préfrontale où le rythme delta est particulièrement bien développé.Des travaux de Halberg et al?\u2019 ont montré l\u2019importance de la région suprachiasmati- que dans le contrôle de plusieurs rythmes biologiques notamment la température corporelle et le nombre circulant d\u2019éosinophiles.Une dysfonction a ce niveau pourrait exister dans les maladies affectives primaires.2.Les rythmes ultradiens Comme nous l\u2019avons vu, il ya 2 types de sommeil REM et non-REM.Les périodes de sommeil REM ne sont pas réparties au hasard mais surviennent périodiquement toutes les 90 minutes.Plus on avance dans la nuit, plus les périodes REM s\u2019allongent.Les mouvements rapides des yeux peuvent survenir à tout moment au cours d\u2019une période REM mais sont plus abondants au milieu de cette période et surtout en fin de nuit.La périodicité ultradienne (période inférieure à 24 heures) du sommeil REM est très régulière.Chez le sujet anxieux, la première période peut être absente mais on note alors le plus souvent un éveil là où le sommeil REM était prévu.À noter que la période qui est de 90 minutes chez l\u2019humain adulte, est plus courte chez le nourrisson.Par contre, à partir de l\u2019adolescence et pour toute la durée de l\u2019existence, la quantité de sommeil REM (en % par rapport à la durée totale du sommeil), le nombre de périodes REM et sa périodicité (de 90 minutes) demeurent constantes.Selon Kleitman, ce rythme ultra- dien de 90 minutes persisterait au cours de la veille modulant un grand nombre de fonctions biologiques et psychologiques et représenterait un rythme biologique très fondamental et très ancien philogénétique- ment.On a montré que la sécrétion gastrique, les comportements alimentaires, la performance dans divers tests de vigilance\u201d, la créativité.croissaient et décroissaient périodiquement toutes les 90 minutes environ au cours de la journée.Passouant et coll.\u201c ont rapporté des cas d\u2019épilepsie temporale qui présentaient des crises à chaque période REM pendant la nuit et toutes les 90 minutes au cours de la journée.D\u2019autres auteurs rapportent que le rêve éveillé et le contenu phantasmati- que de cette rêverie obéiraient au même rythme de 90 minutes suggérant que périodiquement on serait plus attentifs aux fantaisies qui émergent de nous qu\u2019à notre environnement extérieur.Selon Brough- ton\u2019, cette modulation ultradienne de plusieurs fonctions fondamentales aurait une influence majeure sur notre vie sociale.Par exemple, on se lève à 07:30 am, on arrive au travail à 09:00 am, la pause café est à 10:30 am, le déjeuner à 12:00 am, la reprise du travail à 13:30h, la pause café à 15:00h, l\u2019arrêt du travail à 16:30h et le diner à 18:00h.Broughton?soulève l'hypothèse d\u2019un changement périodique de la dominance cérébrale gauche-droite toutes les 90 minutes.Selon cette théorie générale des rythmes ultradiens, ou BRAC (Basic Rest Activity Cycle) l\u2019on serait différent à différents temps au cours de la journée et le bien-être résulterait d\u2019une relation de phase harmonieuse entre nos différents rythmes biologiques et l\u2019environnement, lequel comprend autant les demandes extérieures pour tel ou tel type d'activité que l\u2019environnement physique: lumière- obscurité, champs magnétique terrestre, etc.II.Dépression et sommeil L\u2019association de troubles de sommeil avec la dépression est très fréquente.on estime généralement que près de 90% des malades déprimés auraient des troubles majeurs du sommeil.Il existe une littérature considérable au sujet des troubles du sommeil des déprimés, par contre l\u2019une des difficultés d'interprétation des résultats plus anciens réside dans l\u2019absence de critères précis de diagnostic.Si l\u2019on regarde les études antérieures sur le sommeil des déprimés on reconnaît 3 groupes diagnostiques plus ou moins distincts: e dépression bipolaire, où les patients présentent des épisodes récurrents de dépression et de manie (ou hypomanie) avec ou sans histoire familiale de dépression; la dépression unipolaire, définie comme une maladie affective primaire et qui se caractérise par des épisodes répétés de dépression sans manie ni histoire familiale de manie; la dépression associée à des syndrômes organiques.La dépression bipolaire Plusieurs auteurs\u201c \u201c \u201d ont montré que les patients dorment davantage lorsqu'ils sont déprimés et deviennent insomniaques, lors des épisodes de manie.Pendant les phases dépressives, la latence du sommeil REM est plus courte et la quantité de sommeil REM par nuit est augmentée.Pendant la manie, le sommeil est court, très fragmenté, et le sommeil REM est diminué.Selon Bunney et Goodwin®, les paramètres du sommeil changeraient avant l\u2019humeur lors du passage de la dépression à la manie.Selon eux, le \u201cswitch process\u201d pourrait avoir lieu au cours du sommeil.On a également rapporté une diminution de sommeil delta chez les déprimés®, La dépression unipolaire La plupart des études récentes ont porté sur la dépression unipolaire.© Diminution de la durée totale du sommeil Les premières études polygra- phiques\u201d ° avaient montré que le malade déprimé avait un sommeil court et interrompu de nombreux éveils.Selon Snyder°, les troubles de sommeil étaient tellement importants qu\u2019ils étaient un meilleur indice de la détresse psychologique du patient que l\u2019examen clinique.D\u2019autres auteurs ont confirmé cette incidence élevée d\u2019insomnie dans la dépression unipolaire.Par contre, Lowy et al'° et Hauri\u2019 ont rapporté des cas (5 à 10%) de dépression unipolaire avec hypersomnie.Slon Crisp et Stonehill'!, il y aurait une corrélation entre l\u2019hypersomnie et le gain de poids dans la dépression, tandis que l\u2019insomnie serait associée le plus souvent à une perte de poids.On a soulevé l\u2019hypothèse d\u2019une différence constitutionnelle principalement au niveau hypothala- mique pour exliquer cette différence.° Augmentation des éveils nocturnes Les patients déprimés ont souvent de la difficulté à s\u2019endormir, ils s\u2019éveillent souvent pendant la nuit et parfois s\u2019éveillent tôt le matin.Les études en laboratoire ont détruit le mythe très répandu que la dépression réactionnelle s\u2019accompagne d\u2019une difficulté d\u2019endormis- sement (insomnie du soir), tandis que la dépression endogène s'accompagne d\u2019éveils matinaux (insomnie du matin).° Diminution du sommeil delta II existe un consensus quasi unanime quant a la diminution du sommeil delta dans toutes les formes de dépression.On a de plus montré que le sommeil delta revient a la normale longtemps après l\u2019amélioration clinique, par conséquent, ce paramètre n\u2019est pas un bon indice de l\u2019évolution clinique du malade.e le sommeil REM Plusieurs aspects du sommeil REM ont été étudiés dans la dépression! 16 e Durée du sommeil REM: elle est augmentée dans la dépression unipo- laire et bipolaire.Latence du sommeil REM: elle est courte dans la dépression unipolaire et il n'est pas rare de voir un malade déprimé entrer en sommeil REM 5 à 20 minutes après l\u2019endormissement.Coble et al'® ont émis l\u2019hypothèse qu\u2019une latence raccourcie du sommeil REM représentait un marqueur biologique spécifique d\u2019une maladie affective primaire.Précisons que le même résultat s\u2019observe dans la narcolepsie, et chez les sujets normaux après privation de sommeil.Distribution du sommeil REM: Dans la dépression unipolaire, le sommeil REM est déplacé vers le début de la nuit'é, et il n\u2019ya plus d'augmentation de la durée des périodes REM du début à la fin de la nuit.Ce phénomène fut décrit chez des sujets normaux après inversion de 180 degrés de cycle veille- sommeil'\u2019, ie.qu\u2019ils se couchent à 10:00h au lieu de 22:00h.Cette observation suggère l'existence d\u2019un déphasage du cycle veille-sommeil chez les déprimés.Augmentation de la densité des mouvements oculaires rapides Foster et al!\u201c ont étudié la distribution des mouvements oculaires rapides au cours des périodes de sommeil REM chez les déprimés.Ils ont noté une distribution très irrégulière, avec des périodes sans mouvements suivies de bouffées intenses de mouvements oculaires rapides, aussi nommées \u201corages oculaires\u201d.Ils ont noté par contre une diminution importante des mouvements oculaires pendant le sommeil REM dans les cas de dépressions associées à des syndrômes organiques.En résumé, dans les dépressions uni- et bipolaire, on a une augmentation du sommeil REM, une réduction de sa latence, une distribution anormale avec des % élevés dans la première moitié de la nuit et la présence d\u2019orages oculaires, Dans les dépressions secondaires (à des maladies organiques) on a une diminution du sommeil REM et de la densité des mouvements oculaires et la latence de ce stade est normale.Kupper et al'?soutiennent que la correction des anomalies du sommeil REM par les tricycliques au cours des deux premiers jours de traitement permet de prédire une réponse favorable au traitement.3.La privation de sommeil dans le traitement de la dépression La privation de sommeil REM Plusieurs auteurs ont tenté de traiter la dépression par des privations de sommeil, soit des privations totales de sommeil, soit des privations sélectives de sommeil REM, soit des privations partielles, i.e.des éveils vers 01:30h le matin.Les effets de la privation de sommeil REM dans la dépression ont été étudiés principalement par Vogel et al'é !*.L'UNION MÉDICALE DU CANADA lg fi Mime Oe EL | Dig Omg Ide ly long; deh fe fy X aprés tele.Tt 4 Cate \u20ac dm ol they rapides C la Uae mel leu 0 ès de Wiles aes\u201d, te ments | dans à ds S015 ation ka ae dela Dans jadis n dy ; des de we gs du cours Tel able 4 & ns fe ré DA en Leur hypothése de départ reposait sur plusieurs observations, à savoir que: © le sommeil REM est perturbé dans la dépression endogène; ® les antidépresseurs tricycliques (amitry- ptiline et impramine) et les IMAO produisent une diminution importante et persistante du sommeil REM\"*; ® les électrochocs efficaces dans le traitement de la dépression, diminuent le sommeil REM; © la réserpine qui augmente le sommeil REM peut induire un état dépressif; ® la privation expérimentale de sommeil REM par des éveils répétés au cours de la nuit améliore les symptômes dépressifs.Des études d\u2019autres laboratoires, notamment Pflug et Tolle\u201c° ont montré que la privation totale de sommeil avait des effets antidépresseurs.Schilgen et Tolle?! ont obtenu le même résultat avec des privations de sommeil dans la seconde moitié de la nuit.Selon eux?\u2019 2, les effets thérapeutiques de la privation de sommeil seraient marqués chez les patients \u2014 qui souffrent de dépression endogène, uni ou bipolaire, sévére ou récente \u2014 dont la symptomatologie présente des troubles somatiques, de l\u2019anorexie et des troubles de sommeil.Mécanismes d\u2019action de la privation de sommeil Nous ne savons pas par quels mécanismes la privation de sommeil améliore la dépression.Au début, l\u2019on croyait que c\u2019était par la correction des troubles du sommeil chez le patient déprimé.Selon Kupfer, il y a une corrélation étroite entre la correction des troubles du sommeil REM (augmentation de la latence et diminution de la densité des mouvements oculaires) et les effets antidépresseurs des tricycliques.Pour la privation de sommeil, le tableau est plus complexe.Il n\u2019y a pas de corrélation étroite entre l\u2019amélioration de la dépression et la correction de l\u2019un ou l\u2019autre trouble du sommeil.Malheureusement, on a peu d\u2019information sur le sommeil des patients après la privation de sommeil.Selon Vogel et al'é, la première nuit après la privation de sommeil REM, les sujets déprimés et les sujets-témoins présentent le même rebond de sommeil REM en quantité, par contre la distribution du sommeil REM est différente avec un rebond très marqué dans le premier tiers de la nuit pour les déprimés et vers la fin de la nuit pour les témoins.Par conséquent, l\u2019anomalie de distribution du sommeil REM chez les déprimés est même aggravée par la privation de sommeil.Si on essaie d\u2019établir une corrélation entre l\u2019amélioration clinique et les changements des paramètres du sommeil, les seules corrélations positives!\u201c seraient le déplacement plus rapide du REM vers la fin de la nuit chez ceux qui répondent le mieux à cette thérapie.Tome 110 \u2014 Mars 1981 De plus en plus, on s\u2019oriente vers la théorie des rythmes circadiens pour expliquer les effets de la privation totale ou sélective du sommeil.La distribution anormale du sommeil REM (latence plus courte, période plus nombreuse et déplacement vers le début de la nuit) témoignerait d\u2019une perturbation plus générale des rythmes circadiens.On pourrait croire que les déprimés seraient dyssynchronisés, précédant de 6 à 8 heures le cycle normal.Wehr et all\u2019?ont traité une patiente maniaco-dépressive en déplaçant à deux reprises son rythme veille-sommeil.L'heure du coucher au début était 23:00h puis fut devancé de 6 heures ce qui engendra une rémission complète des symptômes dépressifs, qui réapparurent 15 jours plus tard.À ce moment, l\u2019heure du coucher fut avancé à nouveau de 6 heures (c\u2019est-à-dire 11:00h) ce qui produisit à nouveau une rémission complète des symptômes dépressifs.H semble que ce déphasage progressif du cycle veille- sommeil se produise spontanément chez un grand nombre de patients maniaco- dépressifs au moment de l\u2019amélioration de leur conditions.D\u2019autres auteurs\u201d ?ont postulé des anomalies d\u2019autres rythmes circadiens chez les déprimés, notamment du cycle activité-repos, de la salivation, de la température corporelle, des taux circulants de catécholamines ou de leur métabolites (M.H.P.G.urinaire), des sécrétions hormonales (cortisol et hormone de croissance).Lund?a montré que 20% des sujets normaux, privés de signaux externes de synchronisation (Zeitgebers), présentent des désynchronisation de leurs horloges biologiques et présentent parallèlement des symptômes névrotiques et des plaintes somatiques multiples.II est intéressant de se rappeler que les cures de sommeil ont déjà été utilisées dans plusieurs maladies psychiatriques notamment la dépression.L\u2019hypothèse de la resynchronisation des rythmes biologiques pourrait expliquer pourquoi la cure de sommeil pourrait avoir des effets semblables à la privation de sommeil.Les différentes théories biologiques du traitement des maladies affectives primaires et qui impliquent soit un effet sur le sommeil, soit la resynchronisation des horloges biologiques ou la correction d\u2019une anomalie biochimique (catéchola- mines, indolamines, etc.) ne sont pas exclusives mais complémentaires!'.On peut également se demander si les anomalies biochimiques ou autres rappor- téés précédemment dans la dépression et dans un grand nombre d\u2019autres maladies ne seraient pas uniquement le reflet de ces troubles circadiens.Plusieurs études en cours tentent de préciser les régions cérébrales\u201d et les substances humorales?® importantes dans la régulation des rythmes biologiques.Les travaux de Halberg et al®® ont mis en évidence \"importance de la région supra- chiasmatique chez le rat.Cette région est particulièrement riche en sérotonine.Or, il existe plusieurs études démontrant que les antidépresseurs agiraient principalement sur la transmission sérotoninergique au niveau du cerveau.On peut donc penser que l\u2019action des antidépresseurs se situerait principalement au niveau de la region suprachiasmatique, entraînant une resyn- chronisation des horloges biologiques.Ceci soulève toute l\u2019importance de la chronobiologie dont les applications sont considérables.Par exemple des résultats d\u2019épreuves de laboratoire et l\u2019effet de certains médicaments varient selon l\u2019heure et ces rythmes varient d\u2019un sujet à l\u2019autre.Indications de la privation de sommeil dans le traitement de la dépression Si les études citées précédemment apportent des informations intéressantes sur la physiopathologie de la dépression et l\u2019action des médicaments antidépresseurs, on peut s\u2019interroger sur les\u2018indications cliniques de la privation de sommeil.Les avantages sont évidemment l\u2019absence de complications et l\u2019absence de contre indications autres que certaines conditions médicales sévères.Par contre, 1.la réponse à ce traitement varie considérablement d\u2019un sujet à l\u2019autre; 2, les effets sont souvent de courte durée et le traitement doit étre répété; 3.dans les cas de privation sélective de sommeil REM, la technique est compliquée et demande un laboratoire spécialisé puisqu'il faut réveiller le sujet à chaque période REM: or, les périodes REM deviennent de plus en plus rapprochées au cours de la nuit, nécessitant un nombre croissant d\u2019éveils.Le traitement est interrompu lorsque le nombre d\u2019éveils au cours d\u2019une nuit s\u2019élève à 30 ou après 6 nuits consécutives de traitement.Compte tenu de nos connaissances actuelles, la privation de sommeil a des effets antidépresseurs certains.On n\u2019a pas démontré que la privation totale ou sélective (sommeil REM) étaient plus efficaces que la privation partielle, de sorte que cette méthode, plus simple, devrait être employée de préférence.L\u2019autre méthode qui consiste à déplacer l\u2019heure du coucher s\u2019est avérée efficace chez un seul cas publié, mais fut utilisée avec succès chez plusieurs cas non publiés.La plupart des auteurs s\u2019entendent à dire que les tricycliques antidépresseurs, notamment l\u2019amitryptiline, devraient être employés pendant et après la privation de sommeil?! A notre avis, la privation partielle de sommeil?* ou la manipulation du rythme circadien veille-sommeil pourrait être utilisée dans les cas de dépression endogène qui ne répondent pas aux tricycliques ou chez qui les tricycliques sont contre indiqués, notamment en gérontopsychiatrie. \u2018Ativan (lorazépam) Une benzodiazépine simple COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, obiong, sécable renferme: lorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoide, sécable renferme: lorazépam, 2 mg.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.I! faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg, 0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg a la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 a 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par jour chez certains patients.Il n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 ma.Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient, selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent, on devrait administrer au début de très faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'aprés la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excès de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.Il convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Après l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements, faiblesse, fatigue et léthargie, désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit, modification du poids, dépression, vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements, troubles sexuels, céphalées, éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngologiques.troubles musculo-squelettiques, et respiratoires.Renseignements complets sur demande PAAB es CCPP Wyeth Ltée, Downsview, lial Ontario M3M 3A8 \u201cMarque déposée (==) Wyeth summary Recent studies have shown specific sleep disturbances in endogenous depression.Several observations suggest that sleep disturbances in these patients might be secondary to a general disorder of biological rhythms.This hypothesis may explain the therapeutic effects of sleep deprivation or manipulation of the sleep schedule.Disruptions of circadian rhythms may be responsible for abnormal physiologic and biochemical findings in depression.The supra- chiasmatic region is involved in the synchronization of several biological clocks.This region is also rich in serotonine, the main neurotransmitter involved in depression.These observations suggest a dysfunction of suprachiasmatic region in depressed patients.bibliographie 1.Ey, H., Lairy, G.C., Barros-Ferreiro, M.de et Goldsteinos, L.: Psychophysiologie du sommeil et psychiatrie, Masson, Paris, 1975.2.Broughton, R.: Biorhythmic variations in consciousness and psychological functions.Can.Psy- chol.Res., 16: 217-239, 1975.Siffre, M.: Beyond time.McGraw-Hill, New York, 1964.Passouant, P.: Influence 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Les fonctions du médecin au travail Huguette Demers epuis 1970, la médecine du travail est devenue au Québec un sujet d\u2019actualité.Une nouvelle législation propose la mise sur pied de comités paritaires de santé et de sécurité qui choisiront le médecin de l\u2019entreprise, ce dernier payé par l\u2019Etat.Revoyons les buts que pousuit la médecine du travail: ® promouvoir et maintenir le plus haut degré de bien-être physique, mental et social des travailleurs, et ce, dans toutes les professions.© prévenir tout dommage à la santé des travailleurs par leurs conditions de travail; © protéger les travailleurs dans leur emploi contre les risques résultant de la présence d\u2019agents préjudiciables à leur santé; ® placer et maintenir les travailleurs dans un emploi convenant à leurs aptitudes physiologiques et psychologiques.Ces objectifs sont ambitieux et supposent des connaissances variées et une solide aptitude à travailler en équipe.L'exercice des activités visant la santé au travail est d\u2019abord une activité de santé publique: on s\u2019adresse à une population cible dans un but de prévention et de surveillance en vue de modifier l\u2019environnement de travail qui s\u2019avérera nocif.Les activités de soins et de réparation n\u2019en sont donc qu\u2019un aspect.Toute spécialisée qu\u2019elle soit, la médecine du travail n\u2019en demeure pas moins de la compétence de l\u2019omnipraticien.Elle exigera cependant de sa part une formation complémentaire au carrefour de plusieurs disciplines.Les fonctions du médecin au travail sont précises et variées: © visite systématique de l\u2019entreprise afin de bien connaître le milieu et les risques qu\u2019il abrite (procédés de fabrication, produits toxiques, etc.) © examen de pré-embauche pour déterminer l\u2019aptitude au travail; ® examen annuel; © examen périodique pour la surveillance de certains agresseurs, tels le bruit, les poussières, etc.: ceci implique la déclaration des maladies professionnelles qui peuvent en résulter; © examen de retour au travail (après un accident, un congé de maternité, etc.); ® organisation du secourisme et souvent du service de santé; recommandation pour les mutations de poste; © information auprès des travailleurs et des employeurs sur les dangers inhérents à certains postes ou à certains produits.Il importe de souligner que les décisions prises par le médecin du travail ont des répercussions majeures sur la vie des travailleurs et l\u2019organisation de la production.Sa crédibilité se fondera sur son impartialité et sa rigueur scientifique.1) M.A., M.D., dhp., professeur adjoint de clinique au département de médecine du travail et d\u2019hygiène du milieu, Université de Montréal et médecin conseil, département de santé communautaire, Hôpital Maisonneuve-Rosemont.Les hauts et les bas de la vie psychique à 40 ans Jean-Guy Fontaine\u2019 ette présentation, destinée d\u2019abord aux généralistes, s\u2019adresse a toute la profession médicale.Elle vise a considérer l\u2019homme dans sa maladie plutôt que la maladie en elle-même.Elle s\u2019appuie sur des données bien connues comme celle de la prédisposition à certaines maladies (personnalité prémorbide) et celle d\u2019équilibre, d\u2019homéostase (être santé vs être malade).À cette façon un peu axiale de considérer l\u2019homme malade, nous avons voulu ajouter une troisième dimension à savoir la notion d\u2019âge, d\u2019époque de la vie, comme facteur déterminant dès le déclenchement de la maladie.Ces étapes de la vie, selon les études faites à Yale par le Dr Daniel Levinson et son groupe, comporteraient des Tome 110 \u2014 Mars 1981 tâches spécifiques toutes aussi importantes que celles décrites par Freud et rencontrées au début de la vie.Ainsi, les périodes de 20 à 30 ans, de 30 à 45, de 50 à 60 sont très différentes l\u2019une de l\u2019autre et contiennent toutes les objectifs précis qui, s\u2019ils ne sont pas remplis, mettent en danger la santé de l\u2019individu.Dans sa pratique, le médecin devra donc voir la maladie à travers le prisme du malade avec ses facteurs de personnalité, d\u2019homéostase somato-psychique et de période de vie.1) M.D., F.R.C.P.(c), psychiatre, Hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke est, Montréal H2L 4K8. mr teuille volante dermato Le dilemme de la face rouge page 271 parle alors de maladie de Leiner.Cette affection est rare.Elle survient chez le bébé.De même on peut mentionner l\u2019association fréquente de la dermatite séborrhéique intéressant surtout la figure avec la maladie de Parkinson.Lorsque la figure est atteinte, le diagnostic différentiel est à faire avec le lupus érythémateux, les photo- dermatoses, la dermatite allergique de contact, le psoriasis, entre autres affections.Dans le lupus érythémateux, on peut toujours déceler la présence de télangiectasies.Les squames du psoriasis sont différentes et d\u2019ordinaire non graisseuses.La dermatite allergique de contact présente des lésions à morphologie papulo-vésiculeuse.Médecin: Comment traiter cette affection?Consultant: La dermatite séborrhéique de l'adulte est d\u2019ordinaire assez bien délimitée, intéressant surtout la face.Elle aura souvent une longue évolution, avec périodes d\u2019exacerbation durant les mois d\u2019hiver.De façon générale, les shampooings contenant goudron ou sulfide de selenium parviennent à contrôler assez bien l\u2019exagération du processus physiologique normal de desquamation du cuir chevelu.Pour la peau glabre et en particulier à la figure, les préparations contenant 3 à 6% d'acide salicylique dans une crème évanescente peuvent enrayer l\u2019hyperkératose.De plus en plus nous avons recours aux cortico-stéroïdes topiques à cause de leur action anti-inflammatoire précieuse.Une crème peut être utilisée à la figure alors qu\u2019une lotion ou un gel est préféré au cuir chevelu.Il faut être prudent dans le choix du cortico- stéroïde.Celui-ci ne doit pas être trop puissant afin d\u2019éviter l\u2019atrophie cutanée secondaire, la formation de télangiectasies faciales, l\u2019induction de folliculite.On doit être particulièrement prudent au niveau des paupières où ces stéroïdes ne devraient pas être utilisés.Etant donné que l\u2019on parle d\u2019un traitement à long terme, il y a danger d\u2019induction de glaucome et de cataracte.Généralement, les préparations contenant 1% d\u2019hydrocortisone, en application matin et soir dans les phases aiguës, sont suffisantes.Un simple émollient fera bien l\u2019affaire lorsque cette phase aiguë est passée.Mais dites-moi, que pensez-vous maintenant de ce deuxième patient?Médecin: L'histoire de cette patiente m\u2019apparaît plus complexe.Il s\u2019agit d\u2019une jeune fille de 17 ans qui a noté, à la fin de l\u2019été, l'apparition d\u2019un érythème à la figure.Il existe de plus une vague symptomatologie d\u2019asthénie et de douleur thoracique occasionnelle.Consultant: La patiente a-t-elle noté une réelle intolérance au soleil?Ses symptômes sont-ils alors aggravés?L\u2019érythème de la figure est-il plus sévère?Médecin: Ceci est plus difficile à préciser, sauf que l\u2019érythème semble nettement aggravé après exposition solaire.On observe, à sa figure, un érythème intéressant le nez et les joues.Cet érythème est assez nettement délimité à la partie supérieure en particulier.Ceci semble bien suggestif d\u2019un érythème dit en papillon.Consultant: En effet, ces lésions sont très suspectes de lupus érythémateux aigu disséminé.Il n\u2019y a pas ici présence d\u2019atrophie cutanée comme on pourrait le déceler dans le lupus 278 érythémateux discoïde.Dans ce cas, ceci ne nous aide pas car les lésions sont d\u2019apparition récente.Les symptômes d'asthénie et de douleur thoracique prennent, à mon avis, une grande importance.L\u2019investigation de cette patiente doit donc comprendre les multiples critères de l\u2019Association américaine de rhumatisme.Mentionnons les principaux: présence de lupus discoïde qui pourrait être présent ailleurs sur les téguments, caractérisé par plaques papulo-squameuses avec bouchon de kératine périfolliculaire, atrophie secondaire dans les lésions plus vieilles et, répétons-le, ces lésions peuvent apparaître n'importe où sur les téguments.On pourrait, de plus, avoir des phénomènes de Raynaud, une perte rapide de cheveux, une photo-sensibilité, des lésions orales ou naso-pharingées, une arthrite.Médecin: Le laboratoire a démontré, effectivement, la présence de cellules LE dans le sang périphérique, à deux reprises.Les anticorps antinucléaires sont aussi positifs.Tel que fréquemment noté, le VDRL est positif et il s\u2019agit probablement d'un faux positif.Nous attendons les résultats du test FTA-absorption.En dépit des symptômes thoraciques, la radiographie pulmonaire n\u2019a pas mis en évidence jusqu\u2019à maintenant d\u2019épaississement ou d\u2019épanchement pleural.L\u2019analyse des urines est strictement négative.Consultant: Ceci est certes de meilleur augure.On devrait de plus procéder au dosage du complément qui est souvent abaissé.Ceci est particulièrement vrai lorsqu'il y a atteinte étendue cutanée ou atteinte rénale.On doit aussi inclure un examen histopathologique cutané incluant l\u2019immunofluores- cence directe.Certains signes de l\u2019histopathologie à microscopie optique aideront au diagnostic, en particulier une légère atrophie cutanée, une vascularisation des cellules épidermiques de la couche basale et un oedème au niveau du derme.Ces signes, comme on le voit, ne sont pas pathognomoniques.L\u2019immunofluorescence directe sur peau malade et sur peau normale exposée va démontrer des dépots granuleux d\u2019immunoglobuline IgG à la jonction dermo- épidermique.Ces tests d\u2019immunofluorescence ont pris, durant ces dernières années, une très grande importance dans le diagnostic de cette affection, surtout à sa phase précoce.J'aurais dû mentionner enfin que l\u2019examen de la formule sanguine peut déceler une anémie à caractère parfois hémolytique et une leucocytopénie.La sédimentation est évidemment souvent élevée.La pathogénie du lupus érythémateux fut récemment éclaircie.L\u2019on sait que dans la néphrite lupique, les changements prolifératifs et membraneux semblent dûs à la captation de complexes immuns circulants avec d\u2019autres complexes antigènes anticorps, à la fixation des premières composantes du complément et à l\u2019activation de la voie classique du complément.La sévérité et le type de l'atteinte rénale peuvent être reliés soit au poids des complexes immuns, soit à la réponse de l\u2019hôte ou à d'autres facteurs exogènes.Au niveau de la peau, il est maintenant démontré, par techniques d\u2019immunofluorescence, que la nécrose de lichéfaction observée en microscopie optique au niveau de la L'UNION MEDICALE DU CANADA 3 Cr alte nd: 8 lime, qu par importe Un une resence i.Les lias ili} \\ 18 ik ile li oJ £08 Li met i ADA fic Teuille volante membrane basale correspond à des dépôts granulaires d\u2019immunoglobuline et de composantes du complément qui ressemblent aux dépôts observés à la membrane basale du glomérule.Les études de Tan et collaborateurs indiquent que la lumière ultra-violette peut endommager la peau humaine et provoquer une altération du matériel nucléaire des cellules, lequel entre en circulation, induisant alors la formation d'anticorps dirigés contre ces antigènes cutanés.De telles immunoglobulines furent également décelées au niveau du système nerveux central.Médecin: Ce cas-ci ne semble donc pas présenter de problème diagnostic.Consultant: C\u2019est vrai.Le diagnostic différentiel le plus fréquent est d\u2019ordinaire à faire avec l\u2019arthrite rhumatoïde, lorsque la symptomatologie articulaire est plus importante.On doit aussi penser à certaines formes d\u2019endocardite bactérienne sub-aiguë, de septicémie gonococcique ou méningococcique avec arthrite et lésions cutanées, de réactions médicamenteuses, en particulier de type maladie du sérum.Médecin: Qu'elle est la conduite à tenir chez de tels patients?Consultant: Tout d\u2019abord, certains paramètres biologiques tels la sédimentation, l\u2019apparition de cellules LE, une augmentation dans le titre des anticorps antinucléaires, l\u2019apparition d\u2019une alopécie, la chute de l\u2019hémoglobine, sont tous des signes qui doivent alerter notre attention quant à la réactivation de la maladie.Les symtômes rénaux et les analyses d\u2019urines sont aussi très importants à surveiller.On doit prendre les mesures générales face à cette maladie sérieuse: rassurer de notre mieux, prescrire plus de repos dans les phases actives, éviter à tout prix l\u2019exposition solaire.Chez la femme, la grossesse n\u2019est pas à recommander durant les deux premières années après le diagnostic.Lorsqu\u2019il y a atteinte rénale avec hématurie, présence prouvée par biopsie, d\u2019une néphrite lupique, nos collègues de néphrologie suggèrent fréquemment une dose de 60mg de Prednisone par jour.Chez un patient très malade, soit par symptomatologie pulmonaire, cutanée, cardiaque, articulaire ou autre sans atteinte neurologique ou rénale, des doses identiques sont d\u2019ordinaire utilisées au début.Ces doses sont progressivement diminuées au fur et à mesure que l\u2019état clinique et les analyses de laboratoire démontrent l\u2019amélioration.Les critères importants à surveiller sont l\u2019absence d\u2019hématurie, l\u2019augmentation du complément.On peut dire que dans chaque cas, on doit ajuster le plus parfaitement possible la dose de Prednisone, ce qui n\u2019est pas toujours facile, en particulier lorsqu\u2019on procéde au sevrage, le plus lent soit-il.On doit aussi mentionner utilisation des agents immunosuppresseurs tels l\u2019azathioprine et le cyclophospha- mide ajoutés à la Prednisone.Certaines études n\u2019ont pas démontré un avantage marqué quant à l\u2019adjonction de ces agents.Médecin: N\u2019est-il pas vrai que le pronostic chez ce malade semble avoir été amélioré depuis quelque 10 ans?En effet, des études américaines récentes ont démontré que, si à l'évaluation clinique, on étudie et suit attentivement les dosages de C3 et les anticorps à DNA native, pour évaluer l\u2019activité de la maladie et régulariser le dosage des stéroïdes en conséquence, ces patients semblent démontrer une survie à 5 ans plus élevée qu\u2019autrefois.Médecin: Je vais finalement vous présenter un autre problème de face rouge.Cette patiente, d\u2019environ 50 ans, qui a noté l\u2019apparition d\u2019une rougeur localisée à la figure uniquement, depuis 6 mois.L\u2019état général est par ailleurs Tome 110 \u2014 Mars 1981 RICE EE excellent.À l\u2019examen physique, on note une éruption limitée à la figure, caractérisée par érythème, surtout au centre de la face, fines télangietasies, nombreuses pustules.J\u2019en fais un problème d\u2019acné rosacée modérément sévère.Consultant: En effet, je crois bien qu\u2019il s\u2019agit d\u2019acné rosacée et c\u2019est la présence de pustules qui oriente vers ce diagnostic.Bien que ce cas-ci soit assez sévère avec atteinte du menton et du front, il peut arriver parfois que seuls le nez et les joues soient intéressés.Dans les formes moins actives, le diagnostic différentiel, avec le lupus érythémateux aigu et disséminé, peut être difficile.Il faut être capable de déceler les pustules en question.Les autres atteintes intéressent surtout les yeux, où l\u2019on peut noter des bléphérites, des conjonctivites, des iritis et parfois des kératites.Le diagnostic différentiel est à faire avec syndrome carcinoïde malin, en particulier au début.Le flushing de cette affection est cependant plus transitoire.On doit aussi penser au lupus érythémateux aigu disséminé.Il existe certaines formes de sarcoïdose cutanée et même de tuberculose que l\u2019on doit aussi éliminer et même l\u2019histopathologie ne tranche pas toujours simplement la question.Médecin: Les formes papulo-pustuleuses d\u2019acné rosacée ne répondent-elles pas aussi à la Tétracycline ?Consultant: En effet, des doses de Tétracycline telles que celles utilisées dans l\u2019acné vulgaire chez la jeune adulte induisent de bonnes rémissions et peuvent même être utiles dans les cas de kératite secondaire ou en association à l\u2019acné rosacée.Une dose de 500mg par jour est fréquemment utilisée pour quelques semaines puis cette dose est baissée à 250mg par jour et peut être utilisée pour plusieurs mois sans crainte d\u2019effets secondaires sérieux.Contrairement à l\u2019acné vulgaire, l\u2019emploi de rayons ultra-violets, l\u2019emploi de substances telles le Peroxyde de Denzoyl et l\u2019acide de vitamine A, ont fréquemment des effets d\u2019irritation désagréable.Par contre, le souffre précipité à des concentrations allant jusqu\u2019à 15% est généralement bien toléré.Il n\u2019y a vraiment pas de traitement de l\u2019érythème en soi, tout stimuli qui peut induire une vasodilatation de la figure devrait être évité.Ainsi, les excès de chaud et de froid, une exposition excessive au soleil et peut-être l\u2019ingestion d'aliments chauds et d\u2019alcool.Le traitement du rhinophyma est chirurgical.Il consiste en un rasage du tissu sébacé proliférant.Les résultats cosmétiques sont d'ordinaire excellents mais il y a souvent récidive.bibliographie 1.Jablonska, S.et coll.: The scope and limitations of the immunofluorescence method in the diagnosis of lupus erythematosus.Brit.J.Dermatol., 83: 242- 247, 1970.2.Tan, E.M.: Immunopathology and pathogenesis of cutaneous involvement in systemic lupus erythematosus.J.Invest.Dermatol., 67: 360-365, 1976.3.Decker, J.L.: Cytotoxic agents in the management of systemic erythematosus.Clin.Rheum.Dis., 3: 665-677, 1975.4, Wagner, L.: Immunosuppressive agents in lupus nephritis: a critical analysis.Medicine (Baltimore), 55: 239-250, 1976.5.Fitzpatrick, Thomas B.: Dermatology in general medicine, 2e édition, chapter 126.Mc Graw-Hill publishers, New York, 1979.lupus 279 a TE \u2018 dy i hl ti RRA Tribune éditoriale La stérilisation des déficients mentaux: position du comité de déontologie de l\u2019'A.M.L.F.C.\u201d médecins de langue française du Canada a pris connaissance avec un très vif intérêt du document sur la stérilisation et la déficience mentale préparé par le Comité de la Santé Mentale du Québec, daté du 31 mars 1980.L'Association des médecins de langue française du Canada s\u2019est particulièrement intéressée au problème de la stérilisation.Depuis quatre ans, elle a tenu un colloque et organisé, conjointement avec d'autres organismes, deux symposiums sur la question.Le Comité de déontologie de l'A.M.L.F.C.après étude approfondie de ce document se déclare en désaccord avec les recommandations principales de ce document.Le Comité de la Santé Mentale fait les recommandations suivantes: 1) Que des comités consultatifs soient créés pour considérer toutes les demandes de stérilisation à des fins non thérapeutiques chez des personnes déficientes mentales.Cette première recommandation est inacceptable pour les raisons suivantes: a) Elle préjuge de la question fondamentale suivante: qui pose le diagnostic de savoir si une stérilisation-est thérapeutique ou non?|! suffirait en effet apparemment qu'un parent, Un administrateur hospitalier, un médecin s'entendent pour qualifier de thérapeutique au sens large du terme la stérilisation pour que la personne souffrant du handicap mental soit privée de ses droits et de tout moyen pratique et efficace de contrôler la décision prise pour elle.Ceci est non seulement humainement inacceptable mais est contraire aux dispositions concernant les droits de la personne contenues notamment dans la Charte des droits et libertés de la personne.b) Cette recommandation du Comité ne définit aucunement le terme \u201cthérapeutique\u201d autrement que très vaguement dans le corps du texte en se référant à la notion encore plus vague du.\u201cmeilleur intérêt de la personne\u201d.La question primordiale se trouve précisément là.Ce terme devrait, en tout état de cause, être défini de façon à éviter au moins les possibilités d\u2019une application discriminatoire des critères envisagés.c) Faire de ces Comités des comités purement consultatifs est inadéquat.Il est en effet important pour toutes les personnes en cause et pour la société que quelqu'un ait la responsabilité sociale morale et juridique de PRENDRE LA DÉCISION FINALE.Cette décision ne peut être prise que par une personne ou un forum indépendant qui seul est propre à garantir l\u2019impartialité [ e Comité de déontologie de l'Association des de la décision.Même si les parents doivent avoir leur mot à dire dans la prise de décision, ce n\u2019est pas à eux seuls, avec les simples conseils de ces comités, de prendre la décision finale, ne serait-ce qu\u2019en raison de la possibilité du conflit d'intérêt dans lequel ils sont placés.Le mécanisme que la loi doit prévoir doit avoir pour objectif principal la protection des droits de la personne souffrant d'un handicap mental et non l\u2019accomodation des besoins des personnes qui entourent celle-ci, aussi défendables et louables soient-ils | 2) Que ces comités aient pour fonctions: a) De s'assurer que chaque demande de stérilisation concerne une personne véritablement atteinte de déficience mentale démontrée par une évaluation adéquate, et de procéder à l'évaluation de sa capacité de consentir valablement.Le Comité de déontologie de l'A.M.L.F.C.est d'accord avec le fondement de cette recommandation.Il y a tout lieu en effet de s'assurer que la personne est effectivement atteinte de déficience mentale d'une part et d'autre part que cette déficience l'empêche dans les circonstances de donner un consentement valable à l'acte.Par contre le Comité s'étonne que ces Comités, \u201cpurement consultatifs\u201d, aient le pouvoir, même à titre de \u201crecommandation\u201d, de faire cette évaluation et de déterminer à toutes fins pratiques de la capacité de consentir.L'inaptitude à consentir de l'avis du Comité de déontologie doit être décidée par un tribunal après preuve, expertise et consultation.Il n'y a aucune raison de faire exception à la règle générale.L'état mental d'une personne ne doit pas être simplement une question d'opinion \u2018\u2019consultative\u201d\u2019.Elle doit faire l'objet d'une détermination officielle qui s'impose à tous.b} D'évaluer la problématique générale de la personne déficiente mentale.Le Comité de déontologie est d'accord avec cette recommandation.I! estime en effet que la décision de stérilisation ne doit évidemment pas être prise d'une façon isolée, mais bien en tenant compte de l\u2019ensemble de la situation de la personne souffrant d'un handicap mental.c) D'en arriver à une recommandation et d'en faire part aux intéressés.Pour les raisons mentionnées et discutées ci- haut le Comité de déontologie est en désaccord avec cette recommandation de ne donner au Comité qu'un simple rôle consultatif.Il croit que le seul moyen d'assurer le respect des droits de la personne souffrant d'un handicap mental est que le Comité ait un pouvoir décisionnel de façon à ce que la situation soit nette et 280 L'UNION MÉDICALE DU CANADA bat ih pins / \u2014 Ur mot Seuls, El ol bjectt fran: soins bles et yl 2 are claire et que les responsabilités dans la décision soient vraiment assumées.3) Que les comités exercent leurs fonctions en tenant compte des principes qui suivent.a) La stérilisation doit être considérée comme une mesure de bout de ligne, une solution ultime, alors que les autres méthodes disponibles ont été envisagées sérieusement.Le Comité est d'accord avec cette recommandation.La stérilisation doit être une mesure de dernier recours, étant donné son caractère irréversible.Toutefois de l'avis du Comité, il ne suffit pas que les autres méthodes aient été simplement \u2018\u2019envisagées sérieusement\u201d.|! faut qu'elles se soient RÉVÉLÉES, par l'expérience, totalement inutilisables.Le Comité est d'avis aussi que le Comité de stérilisation doit en outre avoir comme principe fondamental celui que la stérilisation n'entraînera pas pour la personne souffrant du handicap mental un tort physique ou psychologique supérieur aux effets bénéfiques escomptés pour cette personne.b) La stérilisation ne devrait pas étre recommandée pour une personne déficiente mentale qui n'aurait pas atteint sa puberté depuis au moins une année.Le Comité de déontologie estime que cette recommandation ne peut être acceptée parce que le délai d'un an est beaucoup trop court et totalement irréaliste.Cette recommandation va directement à l'encontre de la rendance de notre société qui tente de réformer les attitudes à l'égard des déficients mentaux.Il est médicalement et socialement impensable de suggérer qu'un délai d'un an après la puberté est suffisant pour s'assurer que la personne souffrant d\u2019un handicap mental est incapable de prendre soin, par exemple, de son hygiène mensturelle.H est possible et même souhaitable de pouvoir éviter une stérilisation par une éducation appropriée.Celle-ci qui est parfois difficile à faire chez une personne dite \u201cnormale\u201d dans une période d\u2019un an après la puberté, ne peut probablement pas se faire du tout dans la même période pour une personne souffrant d\u2019un handicap mental, faute de temps.Cette recommandation continue donc à propager l\u2019idée de l'impossibilité de la normalisation d\u2019une personne souffrant d\u2019un handicap mental.Il paraît beaucoup plus réaliste au Comité de déontologie d'interdire toute stérilisation non thérapeutique sur une personne âgée de moins de 16 ans, sauf circonstances tout à fait exceptionnelles.4) Que les comités soient composés de deux parents concernés par la déficience mentale et de trois professionnels compétents dans le domaine.Dans l'opinion du Comité de déontologie, le Comité de stérilisation doit avoir un pouvoir décisionnel.Il doit donc, dans sa composition même, donner non seulement des garanties d'impartialité, mais aussi de compétence professionnelle et de représentativité de tous les intérêts.Le Comité de déontologie estime très utile la représentation des parents concernés par la déficience mentale (par le biais par exemple du représentant d'une association de parents).I! lui semble, par contre, exagéré de prévoir deux représentants des parents sur cinq.De plus, étant donné que toute stérilisation implique une décision d'ordre médical, le Comité de déontologie estime beaucoup trop vague la recommandation de trois \u2018\u2019professionnels\u201d.|| estime qu'un médecin spécialiste doit automatiquement faire partie du comité, les deux autres professionnels pouvant appartenir à d'autres disciplines.Enfin, afin de garantir encore une fois qu'il ne puisse être fait bon marché des droits fondamentaux de la personne souffrant d\u2019un handicap mental, le Comité de déontologie estime qu'il doit être sous l'autorité de la Commission des droits de la personne ou à défaut du Tribunal de la famille ou au moins avoir une personne faisant partie de l'un ou l\u2019autre de ces organismes comme membre.Enfin, le rapport du Comité de la Santé Mentale du Québec devrait préciser la procédure à suivre (jugera-t-on en entendant les témoins?seulement sur dossiers?se contentera-t-on de preuve par affidavit?) et prévoir un droit d'appel dans un délai raisonnable.5) Que les comités soient adéquatement distribués sur le territoire québécois.Le Comité de déontologie est d'accord avec cette recommandation qui permettra d'assurer un meilleur accès de tous à la procédure.6) Qu'en plus des comités, on dote également le Québec d'une équipe qui saura les supporter dans le domaine de la recherche, de l'information scientifique de la formation, et enfin de l'évaluation continue de leurs activités.Le Comité de déontologie est d'accord avec cette recommandation.En conclusion, le Comité de déontologie souhaite une intervention du législateur pour réglementer le difficile problème de la stérilisation non thérapeutique des personnes souffrant d'un handicap mental.Toutefois, il rappelle que cette intervention doit se faire dans le respect le plus strict et le plus absolu des droits de la personne souffrant d'un handicap mental, droits qui lui sont notamment garantis par la Charte des droits et libertés de la personne et par les lois civiles et criminelles.NDLR: Ce document a servi de base à un énotrcé de principe publié dans le Bulletin de février de l'A.M.L.F.C.* Composition du Comité de déontologie de l'A.M.L.F.C.1980-81: Dr Paul Landry, président du cornité; Me Jean-Louis Baudoin, les docteurs Jean-Paul Déchènes, Bernard Gélirias, Rodrigue Johnson et Maurice De Wachter, membres; les docteurs David Roy et Serge Melançon, invités.Tome 110 \u2014 Mars 1981 7 Index des annonceurs LI > nca (Restoril) .>» wn m Q 0, Q = Q = a ® m 3 a ® N Ô N SQ ©» N N \" N Oo oO de langue française du Canada 179 Association québécoise des orthésistes du pied (Les ortésistes du pied vous offrent) Ayerst, Laboratoires (Premarine) 180-181 (Amoxil) .\u2026.20 (Inderal-La) 211- 212- 213 Bristol Myers Pharmaceutical (Vasodilan) Burroughs Wellcome Inc.(Sudafed) Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) do (Percocet) Geigy Pharmaceuticals (Anafranil) (Voltaren) 254-255-256 (Anturan) \u2026 189-261 217-218-219 4e couv.Gouvernement du Canada (Si vous êtes médecin.) 238 Frank W.Horner Inc.(Vivol) .(Atasol) een.269 268 (Aldomet) .204-205-206 Schering Canada Inc.(Métromycin) .245-246-247 248-249-250 Smith Kline & French (Dyazide) 3e couv.-282 Squibb Canada Inc.(Corgard) 192-193-194 Syntex (Synalar) (Norinyl) 263 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) .2e couv.-220 (Motrin) .\u2026\u2026 200-201 Wyeth (Ativan) Si LÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension -ta posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas La dose peut ensuite être sug: mentée ou réduite, selon les cas.Si deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées Dedème - la paso- togie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas Après retour au poids normal, on peut instituer une Cure d'entretien d'un comprimé par jour.Ne pas dépasser quatre comprimes par jour INDICATIONS: Hypertension légète ou modérée chez les malades accusant de l'hypokatiémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est lout par ticulièrement dangereuse (digitalisés, par ex.) Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou ta signification cheque de l\u2019hypokaliémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type thiazide seuts, m sur l'emploi des comme de hyper tension.Oedèmes Nés à l'insuffisance cardiaque globale, à ta cirrhose, au syndrome néphrotique, oedème produit par les stéroides et oedème 1dhopa- thique.\u2018Dyazide\u2019 est précieux chez les matades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment augmentation de {'oligune et de 'azotemie) ou accroissement de l'attemnte fonc tiannelle hépatique.Hypersensitilité.Potassium sérique élevé Allaitement MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être em ployés avec \u2018Dyande\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter On à signalé de l'hyperkaliémie (>5.4 mEg/l) chez divers malades.de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8%.En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez tes diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée Si l\u2019hyperkahèmie se manifeste, cesser l'admims tration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule L'occurrence d'hypokalièmie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les tMazides seules toutefois, si elle se manifeste, elle peut entraîner une intoxication digrtalique PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoue (azote uréique, électrolytes, par ex.) et un E C.G .surtout chez les personnes âgées.chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyande\u201d [| peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues périodes.Suivre de près les curhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique.On peut observer une rétention d'azote réversible.Les malades doivent être observés regulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépa tique ou d'autres réactions idiosyncrasiques.Effectuer tes épreuves de labo ratoire nécessaires Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme I! est recommande de pratiquer des analyses hématotogiques périodiques chez les carhotiques avec splénomégalie Ajusler la posologie des antihypertenseu conjointement Les effets antihypertenseurs de\u2019 Dyande\u2019 peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie L'hyperglycémie el ia gly cosune peuvent se produtre.Chez les diabétiques, les besoins en insuling peuvent se trouver modifiés ll arnive qu'apparaissent l'hyperuricemue et la goutte On à signalé que les ttazides provoquent parfois une exacerbation Ou une activation du lupus érythémateux disseminé On à constate des altéra- tins pathol des p chez des p aun traitement prolongé par les thiazides Le tramtérène peut provoquer une diminution de la réserve aicaline avec possibilité d'acidose métabolique.Il est possible que l'administratron de \u2018Oyazide\u2019 provoque une élévation des transa minases.Les thrazides peuvent diminuer ia reaction arténeile a la noradréna line et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine, par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de subir une intervention chirurgicale.Les thazides traversent fa barrière placentaire et se retrouvent dans le fai maternel |! peut en résulter, chez le foetus ou le nouveau nê, une hyper , une th ylopenie, une du métabolisme glucidique et autres reactions indésirables qui se sont produites chez l'adulle Ne pas prescrire aux femmes enceintes à moins que le médicament ne soil considéré comme essentiel à la santé de la malade RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les effets secondaires suivants sont lies a l'emplor des thiazides ou du tramtérene Voies digestives.xérostomie, anorexie, irnitation gastrique, nausées, vomisse ments, diarrhée, constipation, ictére cholestatique, pancreatite.inflammation des glandes salivaires Les nausées peuvent genéralement être évitées en administrant le médicament après les repas Ne pas oublier que les nausées et les vomissements peuvent aussi indiquer un deséquilibre électrolytique (voir \"Précautions\u201d) Systeme nerveux central etourdissements, vertiges, paresthèsies, céphalées, xanthopsie Réaclions dermatologiques par hiypersensibité fièvre, purpura, anaphylanie, photophobie, éruptions cutanées, urticaire, angéste nécrosante Réactions hématologiques.teucopeme, thrombocytapème, agranulocytose anémie aplastique Réactions cardiovasculaires l'hypotension arthostalique peut se manifester et peut être aggravée par l'alcool, les barbituriques ou les narcotiques Désequilibre électrolytique {voir \u201cPrecautions\u201d Réactions diverses hyperglycemue, glycosunie, hyperyncemie, spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de l'accom modation PRÉSENTATION: Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF E93, en flacons de 100.500.1.000 et 2.500 DIN 181528 [a8] Renseignements généraux disponibles sur demande [a8] «- Smith Kline & French Canada Ltd, 1981 DZMIBICF y Pad; ze SU mg de tramtérene) SKSF une societe SmithKline SMITH KLINE 6FRENCH CANADA LTD Mississauga Ont LS L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ayr fob nt 5 ver To fart ) » 40204, 1 on! Bb oi 3 et Ha je > \u20ac ; oo dy 4 vs ; re an fi is iy tete ; vi 5 Hy FAT (x 7 ) i! i ca 1 i {4 i of i i ii i i mo ht CP Fi =, nu vs a i 1 ; iio dr i no ; 0 hi i i je il uh hed Lh a th ith th il ily if ns LS nt var stat in it h wo BERK ih HEC Vis AA AAA TL ih Hrd Ju eat 6 i dd rap B TNT i tal (lili LG ee A i i ie le ii A ; en Ms il A ; ' i , i ; ; « hd 5 , : =~ ant i dL : ver bry 4 1) de CA Bl ; oa ; ha ; i - : ; | j te a 2 juif) 3 HH Hk ithe Br | | ie, Of i Bi, : PY 0 i Re LK : bis ; / : f | Ë ly i ss rite teats à Mit ho Fl Be i ct a, x3 a ih.où tôt Eu fetes w 3 hors Hine fx et ge dat i il pid # Le ; .3 ; | | \\ L ile | ; the ration Herr | hu) it 8 nny | fi 3} ies Hite 5 ft bt tite Lt i 15 TE int ih i Aa 4 ihe 1 8 & i it ou no oi lt ih te 3, hy ih 20 Y ili Bi ii Ca 5 i 4 i os st , an 3 Ig; ne th Ou |.re 0 + i w aie i tite Le We dy & i : ; ; ns La ion lede li mit rla li 2 iF açon logique : me liée au traitemeént diu potassi que rétique | ! Use : 5 i 8 i .| Cr CY ve Xi ! 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