L'union médicale du Canada, 1 avril 1981, Avril

[" | 1 ée en 1872 LJ Volume 110 \u2014 RL Numéro 4 FN Ed 108(0) 8! à \"em (C aU Canspreh) a by + ERR.ET SPR we TH TRS apes a i ti Hae im 1 + Led IL) PF; -\u2014\u2014 \u2019 iam a de \u2014 1 EE Ah a xa msi al PRES, ji ÿ I] i\u201d JL À Ki \"IN ed [ LI JL mn wT i | : + À NB NL wa 4 + eo} = oem - \u2014_ | |! Hi 1 3 [40 Ts 3 _1 A A un iy ! | i.J kdb | EY eat nih Kare Ra 44 wn mmmmnmg | IF ir Wr (i I.SE I 7) [ | TT A gan Inkl ¥ \u2014 imi | | \u2014 a fh EE Bu Judi a A Wu 1 h TE | | | | RER i ry TUE, \u2014L I mdb dELA' ar Ded 1 | 1 = JRRY T] | at unr 4 ve 1 F | 3 Tr \u2014 q fat: ; a \" : ] | f _L iL.U a Aw | CL IN Ap nr | : eo I Ar * TOME 1 T Lab EP\" IK om ; | ar i | Lo IR - IK \"UE < 2 = = TNE PA [oe bone | .= J 17 bee RE RE Lo F n_.1 PP CPE [1 | ap[ 1 ; i fr 1.4 hig a |.= tb | À Ty 2 { == r oa | Hi ~ # \u2014_\u2014 mY EE \u2014 uw a y\u201d Fi nd El 2 = Tr 1%] anh.Hl ip | de mme\u201d \u2014 Ë = TTI = - Ts \u201c= 15 pr \u2014 JF F n assis ppm ver 14 di dh 7 1 À 15 ALAN | | : Bn La ren.mt if ib - As fo HE all lls.mr sed r IF FT il J cn Ma Sua SE MO NS: whit \u201cTS NARA NAS NO MG ae re Ye BRAUN VERRE SN ; BEE\" YY Wi YF FN B E 4 j i : : HERES [ di UE Hi du Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada UN PRODUIT DE LA RECHERCHE ; 5 | ne de AP Neen.i 9 C O | Hypnotique : (triazolam) ; = e Là quand il en faut.oe G=) a) 62701 say uy) dx SAC (L261) 119 YoY, dormi .7 (Evva ,urewapua] a] ay19]E JuoIJed 8 ® endormissement rapide ; SJIJDE SIIIJOGRIQUI AP DAIRIIIUSIS u maintient un sommeil profond et reposant de 6 à 8 heures* UOIJE[NUINDDE SURS \u2018saINAY G E G°Z ap a1A-[UIap 8 *Matta, B.et al (1974).Curr.Ther.Res., 16:958 803 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 17731 enn snd mej LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ( acim ) b d ' 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO CCPP ua, U Ir puen nie SIP | 3HOM3HO3U VI | ! 20 UNOOUG NN Renseignements thérapeutiques p.367 À L\u2019AMLFC: | une prise en main | de son propre destin! En devenir membre, c'est: ® appartenir à la doyenne des associations médicales francophones; en assurer la continuité et la croissance; profiter de coûts réduits pour des communications scientifiques telles que \u201cl\u2019Union Médicale du Canada\u201d, la \u201cLettre Médicale\u201d et le Congres annuel; assister a des rencontres scientifiques régionales et annuelles; enrichir ses connaissances scientifiques grace a Sonomed, une formule d'éducation continue sur cassette; promouvoir la recherche en médecine à tous les niveaux par l'attribution de prix et de distinctions; encourager la diffusion de travaux de médecine pour la scène internationale; permettre à Réseau-Med d'offrir une assistance personnelle aux membres en difficulté: recevoir le Bulletin, reflet de la vie de l'Association; avoir accès à des plans d'assurance-groupe conçus spécialement pour vous; se procurer, gratuitement sur demande, des formules de certificats médicaux.15h ol 5 i Tome 110 - Avril 1981 fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada Volume 110 Numéro 4 Avril 1981 Revue scientifique mensuelle publiée par l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Paul Duchastel, président Monique Boivin-Lesage, vice-président Aurélien Carré, secrétaire André Boyer, trésorier Pierre-Maxime Bélang Pierre Biron Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Copti Conseil de rédaction Marcel Cadotte, président Paul David Michel Dupuis Claude Goulet Bernard Hazel Michel! Jutras Marcel Rheault er Équipe de réda Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Lucien Abenhaim, rédacteur en chef adjoint Marcel! Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Micheline Lévy, assistante à la rédaction Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.ction Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland Abonnements: 50 $ pa 15 $.Les membres de | Jacques-E.DesMarchais J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens ; rannée, 60$ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: \u2018A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Imprimerie 1, Pacifique, H9X 1BO Coopérative Harpell Ste-Anne-de-Bellevue Publicité: Yen M.Gérard Lapointe, \u2018nN, directeur-de la publicité, (a W) S S Le > % AN = wi 2e 7 0 A 7 Ny 5 , SN ee +, a f % 67 | C7 i NS en i N 7 A 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méthode de microlymphocyto- toxicité est une technique adéquate pour la mise en évidence de ces anti- genes; iv) ces antigènes ont une spécificité qui s'apparente de très près à celte des produits du locus HLA-D qui eux sont identifiés par la culture mixte lymphocytaire (voir article du Dr André Lebrun) d'où leur nom HLA- DR (Tableau 1) : Vv) dans des études de familles, les anti- genes HLA-DR sont transmis en liaison avec les antigénes HLA-A, B et C dont ils peuvent cependant étre séparés par recombinaison®; vi) dans les cas de recombinaison, les antigènes HLA-DR ségrègent avec les produits du locus HLA-D de telle sorte qu'une identité génotypique HLA-DR prédit l'absence de stimulation en MLC entre deux membres d'une famille\u201d.Cette constatation indique que les antigènes HLA-DR sont codés par les allèles d\u2019un locus qui est non seulement situé du côté de HLA-D sur le chromosome mais qui en est très proche.(Figure 1).L\u2019identité du locus HLA-DR au locus HLA- D n\u2019a pas été prouvée de façon formelle et 294 MEN 3 a (34000) NH2 B (29000) Y Structure variable (allo antigénique) YD membrane cytoplasme Fig.4 \u2014 Représentation simplifiée de la molécule HLA DR (classe II).des publications récentes\u201d \u2018 suggèrent que le locus HLA-DR peut être séparé du locus HLA-D par recombinaison et que le locus HLA-DR serait localisé entre le locus HLA- B et HLA-D.Si les loci HLA-D et HLA-DR sont véritablement distincts il n'en reste pas moins que la distance qui les sépare doit être éminemment petite puisque le taux de re- combinaison est infime entre ces deux loci etvou que le déséquilibre d'association entre ces deux loci est extrême ; par contre, cette non-identité expliquerait les discordances observées entre les groupages HLA-D et HLA-DR et leur répercussion sur les résul- gènes la et les antigènes DR permettent d\u2019élaborer les hypothèses quant au rôle de ces antigènes et de leurs gènes correspondants dans le contrôle de la réponse immunitaire.Le tableau Il résume les caractéristiques et les analogies entre les antigènes HLA-A.B.C, DR de l'homme et les antigènes H-2K, D et Ir et [a chez la souris.3- Produits de classe 1H : facteurs du complément.Le système du complément est composé d\u2019une vingtaine d'éléments présents dans tout le sérum normal et classé en trois catégories : les composants classiques désignés C, à Cy.les composants de la voie alterne (properdine, facteur B et facteur DD) et des protéines de contrôle (C, - inhibiteur, C4b - inactivateur etc\u2026).La découverte de déficit hériditaire et d'un polymorphisme génétique de plusieurs composants a révélé que les protéines du complément sont des marqueurs intéressants par leur nombre et surtout par le fait que trois d'entre eux (C2, C4 et le facteur B de la properdine - B;) sont contrôlés par des gènes situés dans le Complexe Majeur d'Histocompatibilité au voisinage immédiat des gènes du système HLA.Il est à noter que la liaison génétique entre certains composants du complément et le CMH existe dans d'autres L'UNION MÉDICALE DU CANADA | will ali Genk a «i un ce {oy io wl Jus emo dre | i ni Gf pi Tae thy \u201cur lh | \u201city fen \u201cMa, «li; Kl] Cy u dk, hy \u201chy i \u201cng diy Hayy Ÿ hé ge Mop ès Diochime- is ang es de mem jete de dent olds mole mods ok présentant de age avec bi ent lès nom otre les a \u2014 ut teri dé pole de gon?ani ge?HAA 8.sl espèces : souris, cobaye, poulet singe Rhésus*.Chez l\u2019homme, deux types de variations génétiques ont permis d\u2019établir la liaison avec le compiexe HLA : a) l\u2019existence d\u2019allotypes responsables d\u2019un polymorphisme b) l'existence d\u2019un déficit génétique.Il a été ainsi démontré que trois composants étaient contrôlés par des gènes localisés dans le complexe HLA : 1- le facteur B de la properdine (B ou By) dont le polymorphisme est lié à HLA : 2- le composant C, dont le déficit et le polymorphisme sont liés à HLA ; 3- le composant C4 dont le déficit et le \u2018polymorphisme sont liés a HLA.Liaison HLA-B; Le polymorphisme de Bf a été décrit par Alper\u201d.C,est un polymorphisme à définition électrophorétique mis en évidence par électrophorèse sous haut voltage en agarose suivie d\u2019immunofixation.Alper a montré que le système B; est contrôlé par un seule locus comportant quatre allèles et c\u2019est Allen qui en 1974 a signalé que les groupes B; se transmettaient avec les groupes HLA et que les deux systèmes étaient apparemment très liés\u2019.L'étude d\u2019un grand nombre de familles informatives à montré que la fréquence de recombinaison entre HLA et B; était faible*® 7 * de zéro à 1.7%.L'ensemble des résultats publiés jusqu'à présent permet de situer avec la plus grande vraisemblance le locus B; au voisinage de HLA-B, entre HLA-B et HLA-D\u201d (Figure 1).Liaison HLA-C, La liaison HLA-C2 a d\u2019abord été révélée par l\u2019étude de familles déficientes en C2.En 1974, Fu et al\u2018° ont remarqué, dans une famille, que le gène du déficit se transmettait avec [\u2019haplotype A10, B18.Depuis cette première observation, la liaison entre HLA et C2 a été confirmée dans toutes les familles étudiées et le gène du déficit en C2 a été trouvé très souvent associé à l\u2019haplotype A10, B18, Dw2 et BS.C\u2019est une association typique et remarquable qui est rencontrée aussi bien en Europe qu\u2019aux Etats-Unis® © ©.Le polymorphisme de C2 a été décrit par Hobart et Lachmann™.Le système C2 est un système à un seul locus comportant 4 allèles.Alper a démontré la liaison entre les groupes C2 et B,* et Meo la liaison entre C2, et HL.A%, La situation du locus sur le chromosome fait cependant encore l\u2019objet de controverse et le locus C2 a été situé entre HLA-B et HLA-D, jusqu'à 1, autre extrémité du complexe entre HLA-D centromere.Tome 110 - Avril 1981 Liaison HLA-C4 Cette liaison a été difficile a démontrer mais l\u2019étude de ce système a suscité un grand intérêt du fait de la découverte que les groupes Chido et Rodgers présents sur les globules rouges et dans le plasma et connus pour être déjà liés à HLA correspondent en fait aux groupes C4 définis par l\u2019étude de polymorphisme plasmatique de ce composant®\u2019.Le déficit en C4 est une maladie rare et a I\u2019heure actuelle seuls huit sujets complètement déficients en C4 ont été identifiés.De l\u2019étude des groupes HLA de ces familles il ressort que le déficit en C4 est lié à HLA mais non associé à un haplotype particulier.L\u2019étude du polymorphisme de C4 fut reprise par Teisberg en 1976\" et Mauff en 1978\u201c à l\u2019aide d\u2019une technique d\u2019électrophorèse et d\u2019immunofixation.Ces deux auteurs ont estimé que C4 était codé par un seul locus étroitement associé à HLA et comportant quatre allèles.Cependant, cette hypothèse rendait difficile l\u2019interprétation de la transmission des groupes C4 dans certaines familles.Les observations de O'Neill ont fait progresser la compréhension du système C4 et ses relations avec HLA en montrant que C4 était codé par un système à deux loci étroitement associés à HLA\u201d et que les groupes Chido et Rodgers correspondaient en fait aux groupes C4 définis par études électrophorétiques du plasma.La conception du système C4 est résumée dans le tableau suivant.La localisation du C4 sur le chromosome demeure très controversée mais son association préférentielle avec certains allèles des loci HLA-B et Bf indique que les gènes du système C4 doivent se retrouver à proximité de ces deux loci.Autres produits du CMH Les marqueurs isoenzymatiques PGm; (phosphoglucomutase-3 érythrocy- taire, et GLO (glyoxalase I) sont en liaison avec le complexe HLA\"! 72.Le locus PGm3 comporte trois allèles, et est situé du côté centromérique du complexe HLA à environ 15 centimorgans.Le système GLO possède deux allèles et le locus GLO est situé entre PGm3 et HLA-D.Il- Polymorphisme La deuxième caractéristique du CMH est son polymorphisme extraordinaire.Le terme polymorphisme sous- entend qu\u2019il existe pour chaque locus une série d'allèles.Comme en témoigne le tableau IV.tiré des résultats obtenus lors du Workshop International 1980\" il existe a I'heure actuelle 17 alleles possibles pour le locus A, 31 pour le locus B, 8 pour le locus Cet 11 pour le locus DR.II est donc possible de calculer que plus de 300,000,000 de génotypes différents peuvent être formés et parmi ceux-ci, 30,000,000 peuvent être directement identifiés c\u2019est-à-dire que le phénotype peut être d\u2019emblée reconnu.En effet, plus de 80% des individus sont hérér- ozygotes aux loci HLA-A, B, C et DR de telle sorte que la grande majorité des cauca- Tableau III Phénotype Fréquence dans la Groupe Chido/Rodgers population caucasoïde C4F 0.05 Chido (a\u2014), Rodgers (a+) C4FS 0.94 Chido (a+), Rodgers (a+) C4S 0.01 Chido (a+), Rodgers (a\u2014) C4 très rare Chido (a\u2014), Rodgers (a\u2014) siens aura, au moins aux loci HA et B, quatre antigènes différents\u201d.La distribution des antigénes HLA-A, B, C et DR dans diverses populations est également inscrite dans le tableau 47.Les constatations suivantes peuvent être faites : 1- les fréquences antigéniques varient d\u2019une population à l\u2019autre et, dans certains cas, cette variation est extrême et caractéristique pour une population donnée; 2- il existe des antigènes retrouvés à une fréquence relativement grande chez toutes les populations étudiées comme par exemple HLA-A2; 3- il existe des allèles qui sont présents dans la plupart des populations mais absents chez d\u2019autres comme HLA-AI, A3, A28, A29, Aw30 et Aw32 non identifiables chez les japonais et Al! chez les noirs africains : là | Restoril Un sommeil qui se rapproche Li) du sommeil naturel: | % (J » eT TY DO) Aer opre laboratoire de sommeil du Ta malade\u201dsa chambre à'coucher.seignements thérapeutiques = 324 BNE SS RE \u2018 4- il existe enfin des alleles qui sont caractéristiques d\u2019une population comme HLA-Aw43 et Bw42 retrouvés seulement chez les noirs africains.La fréquence des antigènes HLA- A, B,Cet DR dans la population caucasienne de Montréal est indiquée au tableau V.Cette fréquence ne diffère pas de façon significative de celle des caucasiens européens.Ce polymorphisme a évidemment des conséquences directes sur le plan clinique puisque cela explique la grande difficulté qu'il y a à trouver dans la population en général un individu qui soit identique à un autre (voir article du Dr C.Perreault).De nombreux généticiens de population ont émis des hypothéses quant aux mécanismes d\u2019évolution sous-jacents à ce polymorphisme.Une des hypothèses actuellement mises de l'avant relie le polymorphisme au rôle biologique que l'on attri- buc aux systèmes majeurs d\u2019histocompatibilité dans l'espèce animale.c'est-à-dire un rôle de défense de l'organisme\u2018.En effet, ce polymorphisme n\u2019est pas seul l'apanage de HLA humain mais est également retrouvé dans tous les CMH animaux étudiés jusqu'à présent.Les hypothèses actuellement mises de l'avant pour expliquer ce polymorphisme postulent qu'il existe un avantage sélectif pour l'hétérozygote.En effet.l'individu hétérozygote possède une diversité de gènes Ia/DR lui permettant un éventail plus large de réponses immunes que l'homozygote.Il possède également des cibles (HLA-A et HLA-B) plus variées pouvant lui permettre une meilleure défense.298 Tableau IV Fréquences antigéniques (7% )* de quelques antigènes HLA-A, B, C et DR dans diverses popula- tions.Caucasiens Noirs Asiatiques Antigènes Européens (Afrique) (Japon) Al 30.4 4.9 1.1 A2 46.4 20.3 43.2 A3 19.7 11.9 1.1 All 12.5 0.7 17.2 Aw23 8.9 17.5 Il Aw24 12.5 9.8 58.5 A29 7.1 13.3 0.4 Aw30 5.4 37.1 0.3 Aw32 8.9 4.2 0.1 Aw33 7.1 7.0 13.1 Aw34 1.8 11.9 1.9 Aw43 0.0 4.2 0.0 B8 16.1 8.4 0.2 B13 8.9 0.7 4.0 B18 7.1 8.4 0.0 B27 8.0 2.8 0.8 Bw42 0.0 19.6 1.2 Bws51 10.7 1.4 15.9 Bws52 1.8 1.4 20.5 Bw53 0.0 7.0 0.2 Bw54 0.0 0.0 14.1 Bw57 8.9 5.6 0.0 Bw58 7.1 30.1 1.7 Bw61 1.8 0.0 16.8 Cwl 5.4 1.4 32.1 Cw2 11.0 27.3 0.7 Cw3 33.9 16.0 46.5 DR2 30.4 20.3 36.0 DR3 23.2 37.0 3.2 DR7 13.0 25.0 1.0 *tirées de Histocompatibility Testing 1980 pp.958-960.Hr- Déséquilibres d\u2019association ou déséquilibres de liaison : Si.dans une population.les allèles de gènes liés apparaissent plus souvent ensemble sur le même chromosome qui ne le prédit leur propre fréquence génique.ces allèles sont dits être en déséquilibre d'association ou encore en association gamétique préférentielle.Ce déséquilibre peut être illustré par l'haplotype A1.B8.Dans une population caucasienne.la fréquence avee laquelle Al et B8 survienne en haplotype (ensemble sur le même chromosome) est de 0.088.Or.dans la population.ces allèles ne devraient pas être présents ensemble plus souvent que le produit de leur fréquence génique respective soit 0.019 (A 1 0.17 X B80.11) l'haplotype A.B8 survient donc quatre fois plus souvent en association que prédit.La différence entre la fréquence observée (0.088) et la fréquence attendue (0.019) est la mesure du degré d'association gamétique préférentielle qui existe entre ces deux gènes (À = 0.088 \u2014 0.019 = 0.069).Ce phénomène d'association préférentielle est fréquent dans la région HLA cet cette notion est importante pour la compréhension de la logique qui sous-tend l'étude de l'association de certaines maladies avec le système HLA.Le tableau VI illsutre quels sont les déséquilibres d'association les plus courants dans la population caucasienne.Il est frappant de noter que les déséquilibres d'association sont les plus nombreux entre les loci C et B.En outre.un allèle donné peut être en déséquilibre avec plus d'un allèle de la région.L'exemple le plus 1llus- tratif est l\u2019antigène B8 qui est à la fois en déséquilibre d\u2019association avec A1.DR3 ct BS de telle sorte que l'haplotype A1.BS.DR3.ByS est plus fréquent qu'attendu dans la population.Ce phénomène a des implications importantes dans les études d'association du système HLA avec certaines maladies (voir article HLA et maladies, ce numéro).Quelle est l'origine de ce phénomène et quelle importance peut-il avoir dans l'organisation de la région du CMH \u201d Une notion de génétique de population nous apprend que dans une panmixie, à l\u2019équilibre et cn l'absence de sélection.les L'UNION MÉDICALE DU CANADA zre+ + > gp Grp > At el a = SNK] vai soli ul oil al con ques | REO Je dun po ae sou nl iC eles dent sm Plo fire pus lisp duh They tions fil Table Hig fag) -f 1 W ih 1 43 uj J wi Hg in Bah Tom | 10s uh dis lue onl P qui pur pe PL x j y ol ii in?a il?di ; associations gamétiques préférentielles devraient être égales à zéro et, en terme d\u2019évolution, ce déséquilibre d'association est plus long à disparaître lorsque les loci sont étroitement liés l\u2019un à l\u2019autre.Ceci pourrait expliquer pourquoi les loci B et C présentent encore de nombreuses associations gaméti- ques puisque l\u2019on peut calculer, au taux de recombinaison de 0.2%, qu\u2019il faut 20,000 années pour atteindre l\u2019équilibre entre ces deux loci.Or, ce laps de temps correspond approximativement aux nombre d\u2019années écoulées depuis la séparation des grands groupes humains.Donc, les associations gamétiques nombreuses observées pour les loci C et B seraient dues au fait que certains allèles de ces deux loci n\u2019ont pas encore atteint leur équilibre génique.Par contre, les mêmes arguments ne peuvent être employés pour expliquer les associations préférentielles entre les loci À et B et B et D puisque leurs taux de recombinaison respectifs prédisent que ces loci devraient être en équilibre.Une des hypothèses avancées à l\u2019heure actuelle pour expliquer ces observations postule que c\u2019est par sélection naturelle que ces déséquilibres se maintien- nent c\u2019est-à-dire que certains haplotypes ont conféré aux individus qui les possédaient un avantage sélectif sous la pression de l\u2019environnement\u201d.En conclusion, le CMH et une région chromosomique dont les gènes en étroite liaison codent pour un ensemble de produits qui forment une unité fonctionnelle intimement liée aux phénomènes de reconnaissance du soi, et du non-soi, et par conséquence de la défense de l\u2019organisme.Ce rôle s\u2019effectue grâce aux phénomènes immunitaires les plus évolués : l\u2019immunité cellulaire et humorale.Cependant, ces hypothèses restent encore, pour une large part à être démontrées.Le complexe HLA représente le segment du génome humain actuellement le mieux connu et dont l\u2019étude pourra, sans doute servir de modèle pour l\u2019étude de d\u2019autres segments chromosomiques présentant comme lui un ensemble d\u2019allèles agissant de façon synergique afin de remplir une fonction bien déterminée.remerciements Je tiens à remercier F.Nadon, A.Vanyaka et M.Mallette pour leur aide technique ainsi que Danielle Jacques pour sa précieuse collaboration.summary The Major Histocompatibility Complex consists of a series of genes located on the short arm of chromosome No.6.The principal characteristics of that system are complexity, polymorphism and linkage disequilibrium.The CMH is complex because it consists in a series of genes which are distinct from one another and yet in very close linkage.These genes code for products of four kinds .Class I products,detectable serologicalley and called HAC-A.B.C; Class II products controlled by genes presumably involved in the Immune Response, HLA-D and DR ; Class III products complement components B.C2 and C4 and finally, isoenzymes GLO and PGM3.Each locus of this chromosomal region is highly polymorphic so much so that.in a population, it is almost impossible to find two identical individuals.Finally, some alleles of these loci are in linkage disequilibrium with one another.Tableau V Fréquence antigénique* HLA-A, B, C, DR dans la population caucasienne de Montréal (n+260) Al 22.7 Cwl 9.2 A2 515 Cw2 8.6 A3 22,3 Cw3 16.8 Aw23 5.8 Cw4 20.5 Aw24 15.9 Cw5 nf.A25 23 Cw6 n.f.A26 7.8 blancs 90 All 8.8 A28 8.5 A29 9.6 Aw30 3.9 Aw3l 9.0 Aw32 6.5 Aw33 n.f.blancs 10.8 B5 115 (n=50) B7 22.7 DRI 16.6 B8 17.7 DR2 35.4 B12 28.1 DR3 18.7 B13 3.8 DR4 16.6 B14 10.0 DRS 18.7 B15 13.1 DRwé6 n.f.Bw38 20 DR7 25 Bw39 3.6 blancs 54 B17 7.3 B18 8.8 Bw21 11.2 Bw22 3.8 B27 9.6 Bw35 18.5 B37 1.9 B40 10.4 blancs 4.6 * en pourcentage Tome 110 - Avril 1981 Tableau VI Associations gamétiques* entre les différents loci Aet B Bet C B et DR B et Bf A3, B7 B12, Cw5 B7, DR2 BS, F Al, BS B13, Cw6 B8, DR3 B7, F1 A9, B12 B15, Cw3 B12, DR7 B8, S A29, B12 B17, Cw6 B13, DR7 B12,S Aw30, BIS B18, Cw5 B17, DR7 B18, F1 Aw33, B14 Bw22, Cwl Bw35, DRI Bw22, Cw3 B27, Cwl B27, Cw2 Bw35, Cw4 B40, Cw2 B40, Cw3 * données tirées de Bodmer, W.F., British Medical Bulletin, 34, 309-316, 1978.Seules les associations significatives à p A mt NE \u201con hibe l'adhésion et l'agrégation plaquéttaires e Normalise la Lee Te NAT e Réduit I'incidenge des\u2019complicatiorf thromb&em A, f » ssus pathologique ues postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques 8-530-81p yy J Per sardtime HS SNSSS et de l\u2019agrégation plaquetiaves Pour conclure: \u201cCompte tenu de l\u2019effticacité, du cout, de \\a tachne d'administration et de la tolérance évidente durant un rallemen a Jong terme, I\u2019'association dipyridamole (Persantine)-ARS se tréuvène comment étant, de nos jours, la préparation la mieux appropdäée pour les essais cliniques portant sur la prévention de Ÿ accident thrombo-embolique.\u201d® | I! (i jon Xi Lo ant TRE NE SEER Boehringer SELL) (Canada) Ltée lo austin\u2019 LU ill all} PRIME AU CANADA Persantine® dipyridamole GUIDE THERAPEUTIQUE CATEGORIE THERAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1.Inhibiteur de I'adhésion et de I'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien MECANISME D\u2019ACTION Fonction des plaquettes 1) Études sur la fonction plaquettaire Divers travaux ont démontré les effets de Persantine sur la fonction et le métabolisme plaquettaires.Des investigations portant sur l'agrégation plaquettaire vitro\" ont démontré qu'à forte concentration, Persantine inhibe l'agrégation pla.quettaire provoquée par I'ADP ou le collagéne.Par contre, aux concentrations plus faibles, Persantine potentialise les effets inhibiteurs exercés par l'adénosine et la prostaglandine Ey sur l'agrégation plaquettaire.De plus, Persantine inhibe la captation plaquettaire de l'adénosine, de la sérotonine et du glucose et augmente les taux de l'AMP cyclique dans-les plaquettes.Chez l'homme, l'administration de Persantine normalise l'hyperadhésivité plaquettaire et la tendance des plaquettes à former un agrégat (méthode de Hellem).2) Survie plaquettaire Des études ont montré que la survie plaquettaire était diminuée chez les porteurs de prothèses valvulaires.D'autres études ont également montré que chez ces mêmes malades il existait une corrélation entre l'incidence d'accidents thrombo- emboliques et la survie plaquettaire; ainsi, plus la survie plaquettaire est courte, plus l'incidence des accidents thrombotiques est élevée.Les travaux de Harker et de ses collaborateurs ont démontré que Persantine augmente, en fonction de la dose, la survie plaquettaire chez les malades porteurs de prothèses valvulaires.L'administration de 400 mg/jour de Persantine normalise ce paramètre.L'acide acétylsalicylique, à la dose de 3 grammes par jour, produisait peu d'effet.Cependant, l'emploi concomitant de 100 mg par jour de Persantine et de 1 gramme par jour d'acide acétylsalicylique s'est avéré aussi efficace que l'administration de 400 mg par jour de Persantine seule.Aas et Gardner ont mis au point une méthode d'évaluation de la durée de vie pla- quettaire sur des plaquettes marquées par le chrome radioactif (5'Cr); cette méthode, en mesurant le temps de demi-disparition de la radioactivité liée aux plaquettes marquées, a permis de montrer que Persantine peut normaliser la survie plaquettaire abrégée par un processus pathologique.3) Maladie thrombo-embolique Malgré les nombreuses innovations et améliorations techniques réalisées dans le domaine des prothèses valvulaires, il est reconnu que les malades porteurs de valves cardiaques artificielles sont plus fréquemment exposés à des accidents thrombo-emboliques.Les résultats de diverses études ont montré que Persantine, administrée à la dose de 400 mg par jour, diminue de façon significative le nombre d'accidents thrombo-emboliques consécutifs à la mise en place de prothèses valvulaires cardiaques.Cette diminution a été démontrée après remplacement prothétique de la valvule mitraie et/ou aortique.Au cours d'une étude à double insu, on a démontré que, chez des malades porteurs de prothèses valvulaires, recevant une dose de 400 mg/jour de Persantine associée a des anticoagulants, l'incidence des accidents thrombo-emboliques était de 1,3 p.cent comparée à 14,3 p.cent chez le groupe témoin, traité uniquement aux anticoagulants.Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes quant aux complications hémorragiques.Sur le débit sanguin du myocarde Par voie intraveineuse ou orale, l'administration de Persantine augmente le débit sanguin du myocarde.Les augmentations du débit sanguin myocardique sont fonction de la dose administrée; ces débits s'élèvent à 170 p.cent et même plus, au-dessus de la valeur normale.Des études sur la corrélation entre les taux sériques et l'augmentation du débit coronarien ont démontré que les augmentations maximales étaient atteintes à des taux sériques de 2 mcg/ml; le seuil se situant à environ 0,8 mcg/mi.L'effet maximal est obtenu suite à l'administration par voie orale d\u2019une dose unitaire de 150 mg.Persantine, aux doses thérapeutiques recommandées, ne produit pas de modification importante de la tension artérielle systémique, du rythme cardiaque ou de la circulation périphérique.INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboli- ques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine a été employée avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, Persantine peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permetttre de réduire la consommation ge nitroglycérine.Persantine n\u2019est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë \u2018angine.Cependant, Persantine peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, Persantine ne provoque pas de chute de la tension Tome 110 - Avril 1981 artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de Persantine dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l'infarctus du myocarde, à la phase aiguë, l'administration de Persantine n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS À ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière à Persantine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de Persantine pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de I'angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Même si ces réactions adverses se présentent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Aux doses plus élevées généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut y avoir augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.1.d., une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS, prolonge de façon identique la survie plaquettaire.(Il est souvent plus commode pour le malade d'administrer les comprimés Persantine et ceux d'acide acétylsalicylique au coucher).Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg t.i.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange avec l'empreinte de la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail avec l'empreinte de la tour d'Ingelheim.Comprimé à 75 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur rouge sur lequel est imprimée la tour d'Ingelheim.Emballages: les deux concentrations 25 mg et 50 mg sont présentées en flacons de 100 et 500 comprimés.Les comprimés à 75 mg sont présentés en flacons de 100 comprimés.La monographie Persantine est disponible sur demande BIBLIOGRAPHIE 1.ARRANTS, J.E., et al.: Use of dipyridamole (Persantine) in preventing thromboembo- lism following valve replacement.Chest 58:275, 1970.(Abstr) 2.ARRANTS, J.E., et al.Use of Persantine in preventing thromboembolism following valve replacement.Am J Surg 38:432, 1972.3.EMMONS, P.R,, et al.: Effect of dipyridamole on human platelet behaviour.Lancet 1:603, 1965.4.EMMONS, P.R., et al.: Effect of pyrimido-pyrimidine derivative on thrombus formation in the rabbit.Nature 208:255, 1965.5.FIORENTINI, E.L.SILVA IRIBARREN, C.0O.: Clinical control of patients with cardiac valve prosthesis by administering Persantine and acetylsalicylic acid.4th Nat Congr Cardiol Mendoza, Argentina, 1972.6.GENTON, E., et al.: Platelet-inhibiting drugs in the prevention of clinical thrombotic disease.(Part 1) N Engl J Med 293(23):1174-8.December 4, 1975.7.HARKER, L.A.et al.Studies of platelet and fibrinogen kinetics in patients with prosthetic heart valves.N Engl J Med 283:1302, 1970.8.HARKER, L.A, et al.: Arterial and venous throm- boembolism: kinetic characterization and evaluation of therapy.Thromb Diath Haemorrh 31:188,1974.9.IBARRA-PEREZ, C., et al.: Course of pregnancy in patients with artificial heart valves.AM J Med 61:504-12, October 1976.10.RABELLO, S.C.et al.: Study of the action of Persantine on the development of patients undergoing replacement of valve prostheses.Ref Bras Clin Terap 2:95-6, 1973.11.STEELE, P,, etal.: Platelet survival time following aortic valve replacement.Circulation 51:358-62, 1975.12.SULLIVAN, J.Met al.: Pharmacologic control of thromboembolic complications of cardiac-valve replacement.N Engl J Med 284:1391, 1971.13.TAGUCHI, K., et al.: effect of athrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.J Cardiovasc Surg 16:8-15, 1975.14.WEILY, H.S, et al.substitute heart valves.N Engl J Med 290:534, 1974.Platelet survival in patients with 309 Tableau VI Culture mixte lymphocytaire MLR II Identification Cellules MLR I Durée Cellules Durée Réponse des traitées par de ajoutées de H*-thymidine cellules mitomycine l\u2019incubation l\u2019incubation A A + 10 jours 2 jours + B Bm Bm Bm A .+ 10 jours 2 jours + ou \u2014 X Xm Bm Xm causées par les mémes mécanismes proposés pour expliquer ce phénomène aussi observé avec l\u2019approche HCT (cf.antea).Une autre explication qui apparaît particulièrement plausible, a été récemment formulée par De Wolf et coll\u201d*.Selon eux.il persisterait après la MLR primaire, non seulement des cellules sensibilisées mais aussi des clones de lymphocytes non- sensibilisés.Qu\u2019il y ait ou non restimulation spécifique à l\u2019antigène D initial, ceux-ci seraient capables de générer une réponse primaire contre le ou les nouveaux anti- gènesD portés par les cellules inconnues.Cette réponse, certes un peu plus tardive, pourrait soit s\u2019ajouter à la réponse spécifique secondaire, soit donner lieu à une réaction d'intensité intermédiaire selon le cas.La vraisemblance de cette hypothèses est appuyée par la connaissance de l'existence dans une MLR, de plusieurs clones de lymphocytes capables d\u2019être stimulés de façon successive par des cellules allogénéiques différentes, tel que démontré par les expériences avec le Budr\u201d°.Cependant.il serait possible d\u2019éliminer l\u2019effet de ces clones en procédant à la restimulation au jour 17 de la MLC primaire, plutôt qu\u2019au jour 10.Cet astuce s'apparente à l\u2019approche de resti- mulations successives préconisée par Crosier\u201d°.Tous deux permettraient une meilleure discrimination en PLT.Pourtant, même dans ces conditions améliorées, il est peu vraisemblable que l'approche PLT puisse remplacer l\u2019HCT.Certes, les déterminants Dw et DRw, qu\u2019on pense reconnus par ces techniques, manifestent beaucoup de similitude mais offrent aussi des caractéristiques distinctives.Ainsi, un produit Dw est toujours correlé à un produit PL, mais pas l\u2019inverse.D'autre part, les comparaisons HCTprPLT font ressortir des résultats concordants mais sans corrélation absolue.D'ailleurs, les corrélations entre les produits PL - DRw sont toujours supérieures à celles Dw-PL\u201d.Quant à l\u2019inhibition de la MLR | par des anti-DRw spécifiques, la plus grande prudence doit être affichée dans l'interprétation de ces résultats.Car des anticorps spécifiques aux antigènes de locus B peuvent aussi inhiber une MLR de façon spécifiquezs.Si la controverse sur l'identité ou le caractère distinct des loci Dw-DRw est loin 310 d\u2019être réglée, on peut au moins en distinguer les produits sur un plan fonctionnel.La raison en est que chacun correspond en fait à des étapes successives et interdépendantes d'un même phénomène.Dans une MLR primaire, on assisterait d\u2019abord à une activation des lymphocytes T de type «Helper» par des déterminants Dw.Ces cellules produiraient un facteur blastogénique (B.F.) dont la fonction semble d\u2019activer la différentiation des précurseurs cytotox1i- ques.En MLR II, la réponse détectée proviendrait principalement de la prolifération de ces lymphocytes T cytotoxiques suite à leur réactivation par le BF et les déterminants DRw?®.Cette dernière affirmation s\u2019appuie sur l\u2019excellence des corrélations entre les groupes PLT et DR, de même que sur la démonstration que le PLT reconnaissait des spécificités DR\u201c°.Les antigènes des series À, B, C de même que les déterminants D seraient inaptes à induire une MLT I°!-*2, La différence dans le contrôle de ces deux phénomènes est bien illustrée par une famille informative étudiée par Sasportes et coll**, Les cellules d'un enfant homozygote Dw3, DRw3/Dw3, DRw3 donnaient un ty- page d\u2019identité (absence de réponse) seulement avec les cellules Dw3.Inversement en PLT, les lymphocytes sensibilisés contre ces mêmes cellules homozygotes ne reconnaissaient que les proteurs DRw3.Depuis, on a rapporté plusieurs cas de MLR 1 positive entre membres d\u2019une même famille HLA-DR phénotypiquement identiques\u201d*.et un cas vraisemblable de re- combinaison entre les loci D et DR, ce qui tend à consacrer leur distinction génétique**.H est d'autre part vrai que des différences DRw semblent ajouter à l'intensité d'une MER 1 déclenchée par des déterminants Dw*°.Mais ceci peut s\u2019expliquer par la cinétique de la MLR I qui génère très tôt des lymphocytes cytolytiques.Cette propriété est d\u2019ailleurs exploitée dans la réaction de CML que nous allons maintenant aborder.IV.- La CML («Cell Mediated Lympholysis») La CML peut étre vue aujour- d'hui comme le précurseur de la MLR II.Elle suppose aussi la production de cellules cytotoxiques au cours d\u2019une MLR 1.Cependant.cile n'attend pas la période optimale de 10 jours avant d'en vérifier la présence.C\u2019est sans doute pour cette raison que la réaction de CML doit avoir recours à un artifice technique opérationel quoique non parfaitement compris : la présence de cellules effectrices de la cytolyse dans une MLR est ici démontrée en conditionnant certaines cellules, autologues à celles responsables de la stimulation initiale, à devenir des cibles plus évidentes par un traitement préalable à la PHA et le Cr.La transformation blastique qui en résulte semble rendre les cellules cibles plus sensibles à l'action des lymphocytes cytolytiques alors que la libération du Cr°' dans le surnageant sert d'indice de l\u2019intensité de la cytolyse.Plusieurs variantes techniques de cette approche générale sont présentement à l\u2019étude*° (Tableau VID.Dès la découverte du locus D et de son rôle dans la MLR primaire, on ne tarda pas à démontrer que la CML semblait nécessiter une activation préalable par des déterminants de type D et que les cibles de la réaction étaient constituées par les antigènes HLA-B.ou d'autres structures génétiquement liées\u2018\u201d.Mais rapidement, il apparut des exceptions permettant de préciser que cette activation n'avait pas à provenir nécessairement de différences au locus D majeur (D2)**.De plus, la réaction semblait pouvoir étre dirigée contre des déterminants autres que A.B.On sait maintenant que les antigènes DRw peuvent aussi être visés\u201c 49.de même que d'autres déterminants encore imparfaitement définis.Le parallélisme avec la PLT devient possible quoi- qu'il faille souligner leurs caractéristiques distinctives réelles ou apparentes.Ainsi la PLT dont les cellules sont réactivées par les déterminants DRw à la surface des lymphocytes B et non par ceux des gènes A.B, C, génère une réponse maximale en 2 jours.Dans la CML, on ne peut parler vraiment de réactivation.C'est le pouvoir cytolytique de cellules déjà activées que l'on mesure.et les lymphocytes blasti- ques de type PHA ne sont ajoutés à la culture unidirectionnelle initiale que pour servir de cibles.Ils sont d'ailleurs de type T.On n\u2019a pu jusqu\u2019à maintenant formuler d\u2019explication aux observations selon lesquelles L'UNION MÉDICALE DU CANADA [ries Calre 0 0 \u2014 hic ds ole rer elds ¢ I mom Celles a ture \u2014 les cel serment Ry.4 1] vera lee le ny mec Pt UF us i ici nt OY Re py Li LT iy cible ue HF-trmie - 0 RI Ce ui apr aison que I 20s 1 Joie cie de dus andnont piel tak, 1 port a rales si es di eng oie gs de of centemen joes Da one! culte pd ces iE ç sé il y peo! $ pepe sD?g salt jn\u2019 I ableau VII [Culture mixte lymphocytaire CML Identification des A B cellules Cellules traitées Am fpr mitomycine Cellules en A B + Am culture .3 jours + PHA 6 jours 3 jours Ablastes .4.B activés p Cytolyse de cr! A blastes < -i nisati Cytopénies néo-natales sv JTC processus d\u2019allo mmu sation sans par allo-immunisation NON oul NON oul NON iw?§! prévenir complétement?.Les anticorps foeto-maternelle ts Qirigés contre les antigénes spécifiques des - - (lt 1 A BY Réactions transfusion- pond raquettes et les antigènes et peuvent nelles et transfusions OUI .OUI OUI OUI NON 59 Biminuer l\u2019efficacité des transfusions.Ceci inefficaces yo J peut cependant pas expliquer pourquoi OUI ls Bi si grand nombre de patients devient Reet de moelle (très probable) NON NON NON NON (i# ÿfractaire aux transfusions de plaquettes.Réaction du greffon ou NON on on I le \u201cune part les transfusions sont habituel- contre l'hôte (très probable) 5 & Biment ABO-compatibles et d\u2019autre part la Tableau 1: Importance clinique des divers systèmes allo- of # fiquence phénotypique des antigènes yu#* R'aquettaires connus (PIA, PIE, et Ko) inconnus ou des anticorps autres que ceux immuns circulants et les anticorps anti- qu vus permet de déduire qu\u2019ils ne peuvent dirigés contre les plaquettes peuvent leucocytes.Il apparait de plus en plus jin?re responsables que d\u2019une faible propor- causer une destruction plaquettaire.Onne évident qu\u2019un des rôles physiologiques des AR bn des états réfractaires Donc deux peut élaborer sur la première mais deux plaquettes consiste à éliminer les com- ap \u201cpothèses peuvent être formulées: cer- éléments doivent être mentionnés en plexes immuns présents en circulation afin o [ns systémes antigéniques nous sont regard de la seconde: les complexes qu\u2019ils ne se déposent pas au niveau des a me 110 - Avril 1981 319 foal pquèlles INDICATIONS es qar Pour le soulagement de la douleur de caractère modéré à modérément in- ; tense (Percocet), ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée RAO] (Percocet-Demi), accompagnée ou non de fièvre, particulièrement Chez les | malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide quel acétylsalicylique est contre-indiqué.uen | CONTRE-INDICATIONS ; Etat asthmatique, états de dép resp ou Isif pré-exis- mn tants, hypersensibilité à l'oxycodone, à l'acétaminophène ou à la catéine.uns l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n'est pas ! contre-indiqué chez les malades souffrant d'ulcère ou de goutte.ere à MISES EN GARDE yy Ll'oxycodone peut entrainer une dépendance du type de celle qu'engendre : la morphine et a donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le mins à cas avec tous les médicaments narcotiques administrés par la voie buccale, la dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à ta WL {fans suite d\u2019une administration répétée.|| peut altérer les capacités physiques us Ist ou mentales ou les deux nécessaires à l'accomplhissement de tâches virtuellement dangereuses telles que la conduite d'une voiture où la nt Un manipulation de machinerie.l! faut en prévenir le malade en conséquence Une dépression cumulative du SNC peut affecter les malades prenant mans d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général, des inhibiteurs À bed de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des \u2018 phénothiazines ou d'autres tranquillisants, des hypnotiques sédatifs ou de l'état l'alcool.Si l'on se propose un traitement concomitant, il faut rédurre là posologie d'un ou de plusieurs de ces agents.On n'a pas encore déterminé fmm la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs ne possibles sur le développement du foetus.il ne faut donc pas administrer ests Percocet ou Percocet-Demi aux femmes enceintes à moins, qu'à l'ans du OL\" ont médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Demi à des parturientes en travail UCOCVIES peut provoquer une dépression resp chez ies nés.Ne pas a ell administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants, bien qu'il soit possr quel \\ ble d'administrer Percocet-Deri aux enfants de six ans ou plus.OUVeau e \u2018PRÉCAUTIONS rs à Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité , d'élever la tension du liquide rachidien peuvent être grandement accentués éfracanr en présence de blessure à la tête, d'autres lésions intra-crâniennes ou d'une tension intra-crânienne élevée déjà existante.Les médicaments narcotiques 4 IS à peuvent rendre le diagnostic plus difficile et masquer l'évolution clinique Ike chez les malades souffrant de blessures à la tête où d'atfections ab- ; dominales aiguës.En raison du risque de dépression cardiaque ou ) Wophy respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie, de troubles graves de la PRE; qu ; fonction hépatique, respiratoire ou rénale, d'hypothyroïdisme, de la maladie rin El d'Addison, d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urètre.fit Les analgeésiques narcotiques ne doivent tre utilisés dans le traitement des l \u2018 céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractaires à tout autre traitement, afin de minimiser le risque de dépendance psychologique où on peut physique.Ars EFFETS SECONDAIRES wp Les réactions suivantes peuvent survenir étourdissements, vertiges, som- oie nolence, nausées et vomissements de même que de l'euphorie, de la for dysphorie, de 1a constipation et du prunt.que INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES a de Employés avec d'autres dépresseurs du SNC, ils peuvent avoir un effet bay cumulatif.là CONDUITE À TENIR EN CAS DE SURDOSAGE dy Signes et symptômes: Dépression respiratoire, somnolence extréme dl évoluant vers un état de stupeur ou de coma, flaccidité des muscles A à squelettiques, peau froide et moite et parfois bradycardie et hypotension 3 ble Dans les cas graves de surdosage, il peut survenir de l'apnée, une » défaillance circulatoire, un arrêt cardiaque et la mort.L intoxication lès Su aiguë à l'acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées, les br i vomissements et une transpiration abondante dans les deux à trois heures À après ingestion, troubles qui peuvent s'accompagner de cyanose et de \u201c| by | méthémoglobinémie; on à aussi signalé les symptômes suivants.hyper- ) trophie et sensibilité du foie accompagnées d'une élévation anormale des \" éme épreuves de la fonction hépatique qui survient dans les 48 heures et qui rés est suivie d'un 1ctère.d'anomalie de la coagulation, de myocardiopathie \u2018action d'encéphalopathie, d'insuffisance rénale et de mort due à une nécrose du PAU ; fore.Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication gn et une qui dépasse les 15 g peut être fatale.L'intoxication hépatique sur dan vient lorsque les niveaux sanguins atteignent 300 pg/ml dans les quatre Bt heures aprés ingestion \u201cHen Traitement: Rétablir un échange respiratoire suffisant Le naloxone.lb Li A nalorphine ou le lévaliorphen sont des antidotes spéciliques contre la ° dépression respiratoire provoquée par des narcotiques.Admiastrer une Ling on dose appropriée d'un antagoniste, de préférence par voie intravemeuse, et k & Procure un soula ement répéter au besoin pour maintenir une respiration suffisante.garder le d malade sous une surveillance continue.Suivre avec soin les recommands range\" tions du fabricant accompagnant le produit.Ne pas administrer d'an- \u2019 e cace et soutenu tagoniste en l'absence d'une dépression respiratoire ou Cardio-vasculaire Cling assez marquée pour avoit une importance clinique.Administrer selon les 1 uy \u201d PP 2 .= > op 2 besoins de 'oxygéne.des solutes intraveineux, des vasoconstricteurs et \u201cSUN Seul le Percocet réunit l\u2019acétaminophène et l'efficacité recount à toute mesure de soutien jugée nécesave I eut être tee Bl y ss.débarrasser le système digestif au moyen d'un lavement ou d'un lavage de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à pastique hémodals pratiqué ns es Ou eue pcs ngs [FL Pr .peut aussi être utile.Déterminer les niveaux plasmatiques de uy: modérément intense.Facttaminophene ey = : x POSOLOGIE ET ADMINISTRATION SS Une seule dose de Percocet commence a agir en 15 a 30 FE ET A Tr voc bet d'un compo = .o a.aux six heures, au besoin, contre la douleur minutes et peut procurer jusqu\u2019à six heures de soulagement.comprimés Percocst-Demi La dose habituelle chez ladutteestduna Pr; 4 deux comprimés aux six heures.Enfants de douze ans et plus.la mostié gen ACTIONS d'un comprimé toutes les six heures.Enfants de six à Gouze ans un quant te he L oxycodone est un analgésique narcotique semi-synthétique qui possède.oe compnme toutes les six heures.Non indiqué pour les enfants de mous fy im x du point de vue qualitatif, des propriétés similaires à celles de la morphine, 3 ANS.of MISE EN GARDE Ce produit particulièrement celles qui affectent le système nerveux central et le Adapter la posologie selon l'intensité de la douleur et de la réaction du min ., organes constitués de muscles hisses.Les principales propriétés thérapeu- Malace ie fs presente un potentiel d\u2019abus.tiques sont l'analgésse et la sédation L'oxycodone.administré par voie FORMES POSOLOGIQUES te orale, conserve au moins la morts de son activité analgésique.En plus de Comprimés Percocet: Flacons de 40.100 et 500 comprimés blancs RY; la caféine.Percocet et Percocet-Dem: ¢ aussi un antipyré sécables.c chacun 4.5 mg de chlorhydrate d'oxycodone, 0.38 me Hy A analgésique non narcotique.l'acétaminophène, lequel exerce son action de téréphthalate d'oxycodone.325 mg d'acétaminophène et 32 mg de ; Tid .d'une façon semblable à celle des salicylates.mass 1f est dépourvu de leurs caféine Rom, à «a Laboratoires Endo propriétés antrinflammatoire et uricosurique.L'acétaminophène est rapide Comprimés Percocat-Demi: Flacons de 40.100 et 500 comprimés bleus ) \u201cHl M 7000.avenue du P ment et presque complétement absorbé dans le tube digestif.sa concen- quadrisécables.contenant chacun 2.25 mg de chlorhydrate d'oxycodone.PAD u Farc tration plasmatique atteint son niveau le plus élevé dans les dix à soixante 0.19 mg de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétaminophène et 32 m£ À 7 0 Oo Montréal, P.Q.H3N 1X1 minutes de catéine.Yi ; h | Subeidiaire de E.1.du Pont de Nemours Co.(Inc.) QU | NT \u201cDéposée Guide posiogiqus complet sar demande Ui, ) Un L'UNION MÉDICALE DU CANADA name on lly HAIR HG] put on isseaux\u2019®.Ces complexes se fixent aux aquettes qui sont par la suite phagocytes par le système macrophagique.leaucoup d\u2019études sur les transfusions laquettaires ont été faites chez des latients leucémiques.Or ces patients ont léquemment des taux élevés de complexes nmuns en circulation®.Une étude scente a démontré que les leucémiques yant des quantités élevées de complexes nmuns circulants répondaient moins bien Jx transfusions plaquettaires®.Par ail- turs, les transfusions plaquettaires entrai- aient une diminution de ces complexes nmuns en circulation\u201d.Il est donc pssible, du moins chez ce type de patients, ue l\u2019état réfractaire ne soit pas dû à une {lo-immunisation mais a la présence de pmplexes immuns.Par ailleurs, Herzig et bll.?¢ ont démontré que l\u2019élimination des ucocytes contenus dans les concentrés laquettaires permettait de rendre à jouveau efficaces les transfusions plaquet- iires chez des patients allo-immunisés fractaires.Les auteurs postulent que ces atients avaient développé des anticorps nti-leucocytes qui une fois fixés sur les izutrophiles transfusés, forment des com- lexes qui se déposent sur les plaquettes et ntrainent ainsi leur destruction.Devant un patient allo-immuni- ; on peut suggérer la conduite suivante.lans un premier temps on devrait tenter e trouver un donneur de plaquettes HLA- lentique: ce donneur ne devra pas faire artie de la famille si le patient est un andidat à une transplantation.Si aucun idividu HLA-identique n\u2019est disponible, n doit chercher le donneur le plus pmpatible en tenant compte des particu- rités suivantes.Premièrement, les anti- ènes HLA\u2014C présents sur les plaquettes tmblent ne pas être immunogènes*!.leuxièmement, les antigènes qui donnent Es réactions croisées in vitro sont moins nmunogènes in vivo.Ainsi les plaquettes pssédant l\u2019antigène A28 seront peu nmunogénes pour un patient ayant antigène A2, ces antigénes donnant des ractions croisées in vitro.En choisissant msi des donneurs dont les antigénes Strangers\u201d font partie du groupe de laction croisée des antigènes du receveur, n multiplie par dix le nombre de onneurs \u2018\u2018compatibles\u2019\u2019* 32, Troisiéme- lent, cing antigènes du locus B (8, 12, 40, /4 et W6) s\u2019expriment de fagon trés faible ir les plaquettes de certains individus* ** dans cette situation semblent moins lamunogènes*\u201c.Quatrièmement, les indi- |dus ne possédant pas l\u2019antigène A2, luvent répondre favorablement aux jansfusions HLA-incompatibles lors- Yon évite de leur administrer des jaquettes A2\u2019.Cinquièmement, il, est référable de transfuser des plaquettes ncompatibles pour un antigéne de faible équence qu'un antigéne commun.De tte façon si le receveur s\u2019immunise, il le a contre une plus faible partie de la apulation.ome 110 - Avril 1981 Trois types d'approche se complétant mutuellement pourront être utiles dans un avenir rapproché pour tansfuser les patients allo-immunisés.On ne possède pas actuellement de technique simple et fiable permettant d'évaluer la compatibilité plaquettaire in vitro\u2019.Un nouveau test d\u2019inhibition de migration plaquettaire semble prometteur à cet égard®\u2019.Par ailleurs, il est maintenant possible de congeler des plaquettes avec un rendement acceptable\u201c *°, On pourrait ainsi congeler les plaquettes des patients leucémiques alors qu\u2019ils sont en rémission pour leur retransfuser lors d\u2019une rechute subséquente\u201d, évitant ainsi tout problème de compatibilité.Il est aussi concevable de congeler des plaquettes dont le phénotype HLA est connu et de constituer une réserve pour les patients allo-immunisés.Une autre approche, moins sophistiquée, consiste à absorber in vivo les allo-anticorps en transfusant de grandes quantités de plaquettes ou de stromas plaquettaires incompatibles afin de supprimer de façon transitoire l\u2019état réfractaire*!.Cette dernière approche pourrait être utilisée de façon plus élégante pour éliminer chez les patients leucémiques, les complexes immuns présents qui peuvent diminuer la survie de plaquettes parfaitement compatibles\u201c°.B) Leucocytaire Les transfusions de granulocytes sont utiles pour traiter les infections chez les patients présentant un déficit qualitatif ou quantitatif en neutrophiles\u2018.Comme pour les plaquettes, on peut les transfuser de façon thérapeutique** * ou prophylactique\u201d.Cette dernière attitude nous semble cependant peu recommendable car les patients s\u2019immunisent rapidement contre les leucocytes*® ce qui rend difficile toute transfusion leucocytaire ou plaquet- taire subséquente.De plus, l\u2019administration prophylactique de leucocytes augmente les risques d\u2019infection à cytoméga- lovirus, complication particulièrement redoutée en transplantation médullaire?\u2019.Il est extrêmement difficile d\u2019évaluer l\u2019importance clinique des différents systèmes antigéniques présents à la surface des neutrophiles puisque nous ne possédons pas de critères objectifs fiables pour évaluer l\u2019efficacité des transfusions leucocytaires* #8, On ignore actuellement le rôle respectif du système HLA et des antigènes granulocytaires spécifiques en transfusion.Deux observations soulignent l\u2019importance possible des antigènes HLA.Ces antigènes sont présents à la surface des neutrophiles et les anticorps correspondant inhibent in vitro l\u2019activité érythro- phagocytaire des neutrophiles\u2018?.McCullough et coll.ont noté une relation positive entre le degré de compatibilité HLA et le taux d\u2019augmentation des leucocytes post- transfusion\u2018.Trois arguments nous portent cependant à douter de l\u2019importance des antigènes HLA présents sur les neutrophiles.Tout d\u2019abord, ils y sont présents en faible quantité!®, Deuxiéme- ment, le taux d\u2019augmentation des neutrophiles ne semble pas être un paramètre fiable de l\u2019efficacité des transfusions*!.Finalement, selon Dahlke et coll, une épreuve de compatibilité positive en lymphocytotoxicité (incluant les anti- HLA) n\u2019a aucune valeur pronostique alors qu\u2019une épreuve positive en immunofluo- rescence indirecte (antigènes granulocy- taires spécifiques) est associée à une faible efficacité transfusionnelle\u201c*, Transplantation médullaire 1- La double barrière immunologique Suite aux succès remarquables obtenus dans les aplasies médullaires®?34, les leucémies aiguës\u201d ** et d'autres maladies incurables par un traitement conventionnel\u2018?°° un nombre sans cesse croissant de patients peuvent bénéficier d\u2019une transplantation médullaire.Les complications rencontrées lors d\u2019une telle intervention sont cependant nombreuses.Elles découlent du double conflit immuno- logique rencontré lors de toute transplantation médullaire allogénique: la réaction du greffon contre l\u2019hôte (GVH) et celle de l\u2019hôte contre le greffon (rejet)**.Les déterminants majeurs de ce double conflit sont le degré d\u2019incompatibilité entre donneur et receveur et la quantité de cellules transfusées lors de la greffe\u201c* 5, 2- Le rejet (réaction de l\u2019hôte contre le greffon) Normalement, la prise d\u2019une greffe médullaire se manifeste vers le jour 21 par l\u2019apparition chez le receveur de cellules sanguines possédant les marqueurs allotypiques du donneur.Le rejet se manifeste par l\u2019absence d\u2019apparition de ces cellules (\u201cnon take\u201d) ou par leur disparition après une prolifération de courte durée.Chez la souris® 6 et le chien\u201c, il est clair que le taux de rejet est proportionnel au degré de disparité génétique entre donneur et receveur.Ainsi chez la souris, une greffe allogénique doit contenir 80 fois plus de cellules qu\u2019une greffe syngénique pour assurer une survie de 100% (rejet 0%).Dans chaque espèce, les antigènes codés par le complexe marqueur d\u2019histocompatibilité sont les plus immunogènes®*.Ils ne sont cependant pas les seules cibles du rejet car, lorsqu\u2019on prépare les patients aplasiques uniquement avec du Cyclos- phosphamide, un tiers des greffes allogé- niques provenant d\u2019un membre de la fratrie HLA-identique sont rejetées\u201c.De façon pratique, chez l\u2019humain, deux facteurs sont associés à un taux de rejet élevé: une faible quantité de cellules médullaire dans le greffon et une allo-immunisation transfusionnelle pré- greffe\u201c\u2019.Diverses techniques permettent 321 d\u2019évaluer in vitro la compatibilité entre donneur et receveur: cytolyse anticorps dépendante (ADCC)®, cytolyse à médiation cellulaire (CML)®, recherche d\u2019anticorps anti-monocytaire®® croissance de colonies en co-culture\u201d.Les résultats obtenus au moyen de ces techniques ne sont cependant qu\u2019indicatifs, ils ne permettent pas de prédire avec certitude la survenue d\u2019un rejet.Pour minimiser le taux de rejet on doit dans tous les cas éviter de transfuser les patients avant la greffe et leur injecter une quantité maximale de cellules médullaires®\u201d 7!.Si le receveur est déjà allo-immunisé, deux approches thérapeutiques peuvent être utilisées**: l\u2019administration d\u2019un traitement immunosuppresseur plus puissant ou la transfusion de cellules mononucléés provenant du donneur durant les 4 ou 5 premiers jours après la greffe.Outre les antigènes HLA, quels antigènes peuvent causer un rejet?La réponse exacte à cette question fondamentale est inconnue.Chez la souris, les gènes Hh et Ir - Hh\u201d sont responsables d\u2019une forme particulière de rejet, médiée par les cellules NK\u201d* et nommée \u201crésistance hybride\u201d.Les gènes Hh sont multiples, polymorphiques et ne s\u2019expriment que chez l\u2019homozygote.Certains sont liés au système H-2 d\u2019autres non.On ne connait pas d\u2019équivalent humain à ce système murin retrouvé dans certaines lignées congéniques.L'étude de modèles canins portant sur des animaux \u201ccroisés au hazard\u201d (outbred) se rapproche plus de la clinique humaine.Storb et coll.ont démontré que le taux de rejet est plus élevé chez les chiens DLA identiques non apparentés que chez les chiens DLA identiques apparentés.Donc certains des antigènes cibles du rejet sont codés par des gènes liés au complexe majeur d\u2019histocompatibilité mais différents de ceux que nous connaissons\u201d*.À la surface de quelles cellules ces antigènes s\u2019expriment-ils?Chez le chien, des études préliminaires suggèrent qu\u2019ils sont présents sur les cellules épithéliales et certaines cellules sanguines nucléés adhérant au nylon (cette population cellulaire comprend les lymphocytes B, les monocytes et les CFU-E)\"* ?6, Ils ne sont pas retrouvés sur les érythrocytes, neutrophiles, plaquettes et lymphocytes T.Les résultats obtenus chez l\u2019humain sont essentiellement négatifs.Les systèmes ABO\u201d\" et 5\u2019 ne sont pas impliqués.Les antigénes cibles mis en évidence par ADCC ne sont pas génétiquement liés au sexe, au système ABO ni au système HLA (puisque le donneur est HLA-identique et apparenté)\u201d?.Ces *\u2018antigènes mineurs d\u2019histocompatibilité\u201d* sont probablement nombreux.Leur identification aurait peu d'importance clinique car il deviendrait impossible de trouver un donneur compatible pour tous les systèmes allo-antigéniques impliqués.Le fait que le donneur doive être HLA-identique 322 au receveur rend déjà la greffe impraticable chez 65% des patients.En effet, à l\u2019intérieur d\u2019une famille chaque membre de la gratrie a une chance sur quatre d\u2019être HLA-identique au patient.La probabilité d\u2019avoir un donneur est donc égale à ! - (3/4) n ou n = le nombre de frères et soeurs que possède le patient.Une famille nord- américaine moyenne possédant 2.5 enfants, environ 35% des patients ont un frère ou une soeur HLA-identique.3- La réaction du greffon contre l\u2019hôte forme aiguë (GVH aigue) La GVH aigue constitue le problème majeur rencontré en transplantation médullaire.Elle survient dans environ 50% des cas, est souvent mortelle et s\u2019accompagne d\u2019une morbidité importante à court et à long terme.Les organes les plus fréquemment touchés sont la peau (érythrodermie, exfoliation)®\u2019, l'intestin (diarrhée, malabsorption)*', le foie (cho- lestase, cytolyse)®?, les bronches (bronchite, pneumonie) % et le thymus (déficit immunitaire).L\u2019atteinte cutanée est habituellement la première à se manifester et survient entre les jours 5 et 47% 8.La fréquence et la sévérité de la GVH aigue sont proportionnelles à la disparité génétique entre l\u2019hôte et le donneur et à la quantité de lymphocytes présents dans le greffon.Elle survient parce que le receveur est incapable de rejeter les cellules immunocompétentes du greffon.Les cellules effectrices sont les lymphocytes T présents dans le greffon et ceux qui apparaissent chez l\u2019hôte suite à la prolifération et la différentiation des cellules souches greffées.Les cibles principales de la GVH aigue sont les antigènes du complexe majeur d\u2019histocompatibilité.Chez la souris les plus immunogènes sont codés par les régions K, D, 1-A et 1-C du complexe H-2%.Dans I'exemple murin, chaque augmentation de 4.5% du nombre de cellules spléniques (lymphocytes) transfusées diminue de 50% les chances de survie et la durée du cycle cellulaire des cellules effectrices est évalué à environ 8.6 jours®.Malgré tout, la majorité des patients greffés survivent.Plus de la moitié ne font pas de GVH aigue alors que d\u2019autres en font une mais guérissent après quelques jours.Chez la majorité des patients le greffon acquiert donc une tolérance vis-à-vis l\u2019hôte.Cette tolérance n'est pas due à des facteurs sériques bloquants®\u2019 ou une délétion clonale®®, mais plutôt à apparition de cellules suppres- sives#.Les cellules T suppressives ont une vie relativement brève et sont très thymo- dépendantes, or la chimio-radio-thérapie administrée au patient avant la greffe est thymo-toxique et retarde ainsi le développement des cellules suppressives.La GVH aigue peut donc être considérée comme la résultante de deux vecteurs.Un vecteur positif, le nombre de cellules effectrices, qui est fonction de la disparité génétique donneur-hôte et du nombre de lymphocytes greffés.Un vecteur négatif, l'apparition de cellules suppressives qui est retardée par suite des lésions thymiques iatrogéniques.Une véritable GVH aigue ne peut évidemment par survenir lors d'une greffe syngénique (jumeaux identiques).Cependant, le déficit transitoire en cellules T suppressives\u201d° peut occasionner une légère pseudo-GVH aigue cutanée chez des patients leucémiques recevant une greffe syngénique®!, Cette réaction est causée par des lymphocytes nuls autocytotoxiques®*, Les lésions retrouvées dans la GVH aigue ont surement un déterminisme multifactoriel.En plus, des cellules T cytotoxiques et des cellules NK, I'immunité humorale (anticorps et complexes immuns) est probablement impliquée®* °.On ignore si des antigènes spécifiques à certains tissus (v.g.antigènes Sk de la peau) peuvent servir de cible\u201c.Paradoxalement, lors d\u2019une greffe allogénique, des tissus syngéniques au greffon implantés chez le receveur, peuvent être atteints par le processus de GVH (\u201cinnocent bystander™)?s %, En clinique humaine, on administre du Méthotrexate durant les 102 premiers jours pour retarder l\u2019apparition des cellules cytotoxiques et diminuer l\u2019incidence et la sévérité de la GVH aigue\u201d.Lorsque la GVH apparait, on la traite avec des stéroides ou, plus rarement, du sérum anti-thymocytaire.Malgré tout, la GVH aigue demeure la source principale de mortalité et de morbidité en transplantation médullaire.Trois éléments permettent d'identifier les patients les plus susceptibles de faire une GVH aigue.Elle est plus fréquente chez ceux qui sont réfractaires aux transfusions plaquettaires®®, ont une activité NK(HSV-1) élevée® et sont de sexe opposé à leur donneur®, Les apparoches thérapeutiques les plus prometteuses sont de deux types.Premièrement, éliminer les cellules cyto- toxiques présentes dans le greffon.Pour ce faire, on peut utiliser des anticorps anti- thymocytaires'® ou fractionner le greffon en se servant de gradients d'albumine'*' et de lectines'\u2019\u2019.Deuxièmement, favoriser l\u2019apparition de cellules suppressives en utilisant la Cyclosporine A'\u201d ou l'irradiation nodale totale!'™.4- La réaction du greffon contre l\u2019hôte forme chronique (GVH chronique) Elle survient chez 20 à 25% des patients ayant reçu une greffe allogénique et ayant survécu au moins 150 jours.On reconnait trois types de GVH chronique.La forme progressive qui suit immédiatement une GVH aigue, la forme quiescente qui est séparée de la GVH aigue par une période de latence et la forme de novo qui survient sans GVH aigue préalable'®, Cliniquement il s\u2019agit d\u2019un syndrome L'UNION MÉDICALE DU CANADA a go im 8 uni Ir a dom non lon pedi aon sila al th den In) in dom Comm Lie ah wills J pu Reg.T.M./M.Eñr.Parke Leuille volante parasito Pierre Viens?\u201d e docteur C.L.est omnipraticien rattaché a un ] C.L.S.C.montréalais.La clientele médicale y est mouvante et quelque peu imprévisible.Le quartier est vivant : en une heure et à pied, vous trouverez un turban afghan, du manioc d\u2019Afrique, de l'huile de yak, le dernier numéro du \u201cAthènes-by-Night\u201d et un échantillon de la gastronomie mondiale.Inutile de dire que les autochtones sont aussi très cosmopolites, une mini-tour de Babel que les vagues grondantes de la loi 101 viennent à peine lécher.Dans la rue, des enfants jouent au hockey et s\u2019invectivent en portuguais et en créole.Un coin de ville fort sympathique.Ce contexte commence à rendre le Dr C.L.anxieux.A son arrivée au C.L.S.C., fraîchement moulu par l\u2019Université et cravaté par l\u2019Hôpital, il dut apprendre à se fier davantage à l\u2019examen et au laboratoire plutôt qu\u2019à un questionnaire souvent bancal et douteux.Mais le Dr C.L.étant homme d\u2019interrogation, il lui arrivait de se demander si, la nuit, quelque monstre surgi des jungles tropicales ne rôdait pas dans sa salle d\u2019attente\u2026 C\u2019est ainsi qu\u2019il arriva chez moi un jour de printemps (le Dr C.L., pas le monstre!).Dr C.L.: M.Dimitri Peloponesos vient me consulter depuis bientôt six mois pour des épisodes de prurit récidivant.Depuis deux mois, ils sont plus fréquents et s\u2019accompagnent d\u2019urticaire.Au début, j'ai pensé à une allergie qui a été investiguée sans succès par deux spécialistes.M.Peloponesos n\u2019a jamais été malade auparavant.Consultant: D\u2019où vient il?Dr C.L.: Avec une question pareille, je me sentirais insulté si on me répondait: \u201cDe Grèce\u2026\u201d.Consultant (imperturbable): Continuez! Dr C.L.: Son histoire m\u2019a été transmise par sa fille, il ne parle ni français, ni anglais.54 ans.Immigré depuis deux ans, après avoir satisfait aux exigences médicales de l\u2019immigration (*).Il habitait un petit village du Péloponnese.Consultant: \u2026 où il y avait des moutons gardés communautaire- ment, l'été par des bergers et des chiens.Dr C.L.: Evidemment! Enfin, je veux dire que ça fait partie du paysage méditerranéen! Je vois mal où vous voulez en venir, car chiens, moutons ou pas, cet homme est ici depuis deux ans, et en bonne santé jusqu\u2019à récemment! Consultant: On verra.Et l\u2019examen?1) M.D., Ph.D.professeur agrégé au département de microbiologie et immunologie de l'Université de Montréal et membre du service des maladies infectieuses de l'Hôtel-Dieu de Montréal.(*) N.D.L.A.: cela ne constitue pas une référence\u2026 (*) voir plusieurs des chroniques antérieures.344 \u201cBergère, rentre tes blancs moutons\u201d Dr C.L.: Aucune particularité.J\u2019ai demandé un bilan de base.La première fois, l\u2019hémogramme a révélé une éosinophilie à 16% (950/mm°).Jai fait contrôler cela après deux semaines, et le taux d\u2019éosinophilie était revenu à la normale.Consultant: Je présume que lors du prélèvement de contrôle, l\u2019épisode \u201callergique\u201d était disparu?Dr C.L.: Tiens, c\u2019est vrai.A propos, la semaine dernière, il a présenté une crise asthmatiforme d\u2019une durée de quelque heures.J'ai prescrit une radiographie pulmonaire dont je n'ai pas encore le résultat.Pour éviter une question répétitive\u2019, je vous ai apporté un échantillon de sérum et deux spécimens de selles.Consultant: Merci, cela va accélérer la confirmation de mon diagnostic.Dr C.L.: Parce que vous savez de quoi il souffre?Consultant: Bien sûr! Est-il sous traitement?Dr C.L.: Des antihistaminiques, qui ne se sont pas avérés plus efficaces qu\u2019il ne faut.Pouvez-vous me téléphoner dans une semaine?Consultant: Bien sûr.Mais j'ai l\u2019impression que c\u2019est vous qui allez m\u2019appeler avant.Votre diagnostic à ce stade (] Toxocarase (Ascaris du chien) [J Trichinose (] Kyste hydatique (] Brucellose () Asthme méditerranéen (D Gale du mouton * ** L'UNION MÉDICALE DU CANADA lo ï | Comme CL VOUSSUF die inv tie ets Consul Le Dr lr thing (my & | caso Consul bes, œ detre tes Sage Ra pu Bris iy wy h Bs \u20ac tim Nhe, Bu Bent py bp.Cong bey Mg in Men de bas.plie à panes, à dl.aie.ue fer ps enr saa Js.de mon is IE gs Une ; vous a Comme prévu, le Dr C.L.m\u2019appelle deux jours plus tard: Dr C.L.: La radiographie pulmonaire montre une élévation en voussure de l\u2019hémidiaphragme droit.Le radiologiste a suggéré une investigation du côté du foie: échographie, tomodensitomé- (trie et scintigraphie, que j'ai acceptée.Consultant: Parfait.Attendons le verdict.' kk sk hi Le Dr C.L.vient me voir à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal où M.| Peloponesos vient d\u2019être admis dans le service du Dr D.B.en chirurgie.La veille, on avait décrit une masse kystique de 15 icloisonnée, non-calcifiée.: .et son titre d\u2019anticorps anti-hydatique est très élevé, ce qui signe une activité parasitaire actuelle.C\u2019est bien un kyste hydatique.La décision de le confier au chirurgien est très sage: si possible (et il semble que, dans ce cas-ci, il n\u2019y aura pas de problèmes techniques majeurs), ce kyste doit être enlevé intact.Sinon, c'est une épée de Damoclès (décidément, la Grèce est à l\u2019ordre du jour!): le contenu de ce kyste est ès antigénique, M.Péloponésos y est hypersensibilisé comme en témoignent les épisodes allergiques et le taux d\u2019anticorps.La pture accidentelle de cet énorme kyste mettrait sa vie en danger, par choc anaphylactique.Et il n\u2019y a pas encore de traitement médical efficace.Dr C.L.: Et les moutons?onsultant: Le troupeau broute paisiblement dans l\u2019oliveraie baignée de lumière.À la pause de midi, le berger, heureux, ca- esse son chien, puis prend un morceau de fromage et de pain qu\u2019il mastique longuement, savoureusement.[1 vient d\u2019être victime du kyste hydatique\u2026 Dr C.L.: Ca, alors, les contes de fées! onsultant, poursuivant sa lente rêverie bucolique: es excréments de ce chien contiennent des oeufs infestants de aenia echinocoque.Le chien dort près de la bergerie, et son poil est imprégné de ces déchets.Le berger s\u2019en met plein les ains, plein la bouche et les larves qui en émergeront iront se oger dans son foie, parfois au poumon.La larve se développe, secrète à l\u2019intérieur un liquide visqueux très antigénique où se Héveloppent des centaines de milliers de futurs tania.En prin- ipe, ce kyste n\u2019a que très peu de contacts avec les tissus de \"hôte.Sa consistance est un peu celle d\u2019un ballon mince rempli d\u2019eau.J'imagine que disséquer ceci en salle d\u2019opération suffit à donner des sueurs dans le dos.Parfois, il y a fissuration, d\u2019ol boussées urticariennes et autres manifestations allergiques.Le kyste peut se développer ainsi pendant des années.Il peut y en ivoir plusieurs, et leur localisation pose souvent des problèmes hirurgicaux acrobatiques voire insolubles.ome 110 - Avril 1981 cms de diamètre à la partie supéro-externe du lobe droit du foie.Dr C.L.: Et les moutons?Consultant: Vous êtes aussi impatient que le Petit Prince! Les moutons vont assurer la transmission au chien.Les moutons broutent l\u2019herbe contaminée des excréments du chien et il en résultera des kystes au niveau du foie.Quand le mouton est abattu, il y a de fortes chances pour que ce foie n\u2019aille pas dans la poêle familiale.mais soit donné au chien.C\u2019est là le drame.Car ces milliers de larves, contenues dans le kyste, vont aller repeupler son intestin et perpétuer le cycle.Le chien n\u2019en souffre pas, mais il contamine tout l\u2019environnement.Et tout herbivore qui avalera les oeufs microscopiques risque de récolter un kyste hydatique.Dr C.L.: Si, par accident, la famille mange ce foie de mouton, qu\u2019arrivera-t-il?Consultant: Même si, en principe, vous avez tous les éléments pou y répondre vous-même, je vous assure que la question que vous posez vaut son pesant d\u2019or lors d\u2019un examen théorique\u2026 La réponse?Rien.Car les larves contenues dans ces kystes sont infestantes pour le chien: c\u2019est l\u2019oeuf dans les excréments du chien qui est infestant pour l\u2019homme.J\u2019irais même plus loin : le liquide hydatique est albumineux.salé.pas mauvais au goût à tel point que les Indiens de l\u2019Altiplano bolivien vendent plus cher, au marché, les foies de mouton hydatisés qui représentent une \u201cdélicatesse\u201d.Dr C.L.: Atroce! Comme tous les contes de Fées! Heureusement que nous n\u2019avons pas cela ici.Consultant: Erreur! Oui, nous avons notre kyste hydatique, bien québécois, dans l\u2019artique.Indiens et Eskimos sont souvent très contaminés.Là, le mouton est remplacé par le caribou (ou l\u2019orignal), et le chien berger par le loup et le Husky.Heureusement, ces kystes sont beaucoup moins allergéniques, donc très peu pathogènes.Dr C.L.: Y a-t-il récidive possible?Consultant: Non, à moins qu\u2019il fasse paître des moutons dans son salon, garde le chien en permanence dans la maison et se serve de sa fourrure pour s\u2019essuyer les mains.Dr C.L.: Il paraît qu\u2019on n\u2019a pas trouvé de parasites dans les selles de M.Péloponésos.Consultant: Je ne m\u2019attendais pas a en trouver! La morale: nourrissez votre chien avec autre chose que des foies de mouton, d\u2019orignal ou de caribou. 346 La vérité sur le beurre.Vos patients connaissent-ils toutes ces données sur le beurre, la margarine et les matières grasses?Donnée: eu a 100 calories dans le régime alimentaire quotidien des Canadiens.\u2018!) Plusieurs professionnels de la santé croient à tort que le beurre contribue largement à la surconsommation de gras.Au Canada, la consommation de calories sous forme de corps gras dépasse le niveau de 35 p.cent recommandé par le ministère de la Santé.Toutefois, il est à remarquer que les Canadiens mangent moins de beurre que de margarine et d'aliments riches en graisses tels la viande, le poisson, la volaille, les oeufs et les huiles à cuisson.) (9) Donnée: 5-4\" | structure moléculaire des huiles végétales.L'hydrogénation est le procédé qui permet de solidifier les huiles végétales liquides.On obtient ainsi un produit tartinable qui se conserve bien.(3) Toutefois, ce procédé change la composition chimique des huiles, produit des acides gras \u201ctrans\u201d et transforme une partie des gras poly- insaturés en gras saturés (1!) L'UNION MÉDICALE DU CANADA Om 1 ps de hie! en\u201d jon 0 pit pw D 22 Les acides gras o1nee: \u201ctrans\u201d produits lors du processus d'hydrogénation sont formés à partir des acides gras essentiels, réduisant ainsi la teneur des matières grasses en acide linoléique.De plus, l'apparition dans les cellules d'acides gras \u201ctrans\u201d provenant de l'alimentation peut modifier les propriétés fonctionnelles de ces cellules\u2018*\u2019.Des expériences applicables à l'organisme humain portant sur les acides gras \u201ctrans\u201d, produits chimiquement, font actuellement l'objet de recherches scientifiques en Amérique du Nord.41) Donné e Le cholestérol e: est une sub- | stance naturelle essentielle a l\u2019orga- | nisme humain et ne devient un sujet | d'inquiétude que chez les patients | présentant une anomalie du métabo- | lisme des lipides.\u2018 | Le cholestérol alimentaire n'a qu'un effet minime sur le taux de cholestérol sanguin\u2018) En général, | une personne en bonne santé ne présente pas d'hypercholestérolémie 5) Chez certains patients, | des modifications dans la prise alimentaire de | cholestérol peuvent apporter des changements | aux profils lipidiques anormaux.63) - Le beurre Donnée: contient exacte- | ment le même nombre de calories | que la margarine.\u201d Croyant consommer moins de calories, vos | patients soucieux de leur poids sacrifient le bon | goût du beurre et optent pour une matière grasse artificielle \u2026 Ils se privent sans raison.Le beurre ry D onnee: contient de 1 à 2 p.cent d'acide linoléique.D'après de nombreux chercheurs, cette substance joue un rôle important dans le métabolisme des lipides.\u2019 On ne s'entend pas encore sur les exigences en acide linoléique chez l'être humain, excepté chez les enfants en bas âge (7) ome 110 - Avril 1981 (1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8 (9 ) ) ) ) ) ) = - = D = de Des scientifiques onnee: ont vu une relation nette chez certaines ethnies entre une consommation élevée de gras animal et une faible fréquence des maladies du coeur.Les peuples Maasai illustrent bien cette relation.(® Il est intéressant de noter que nos propres statistiques indiquent la même relation bien que de façon moins marquée.La consommation de beurre per capita au Canada est deux fois plus élevée qu'aux Etats-Unis, mais notre taux de mortalité attribuable aux maladies coronariennes est plus faible (moins des deux-tiers de celui des Etats-Unis).(9) (10) SOURCES: Le lait.Aperçu de l'industrie, quelques données, 1980.Santé et Bien-être social, Canada, Valeur nutritive de quelques aliments usuels, 1979.Modern Nutrition in Health and Disease, Goodhart, R.S.and Shils, M.E., Fifth Edition, 1973.Mary C.Enig., Robert J.Munn and Mark Keeney, Dietary Fat and Cancer Trends \u2014 À Critique.Federation Proceedings.37:2215\u2014 2220, 1978.Bureau des sciences de la nutrition.Direction generale de la protection de la santé, ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Recommandations pour des programmes de prévention relativement à l'alimentation et aux maladies cardiovasculaires, 1977.Daily Nutritional Intake & Serum Lipid Levels, The Tecumseh Study, American Journal of Clinical Nutrition, Volume 29, December 1976.Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Standards de nutrition au Canada (révision).Mann, G.V., and Spoerry, À.Studies of a surfactant and cholesteremia in the Maasai, American Journal of Clinical Nutrition, 27:464, 1974.Statistiques Canada, publication #32-226, Consommation apparente des aliments par personne au Canada.Statistiques Canada, publication #84-206, La statistique de l'état civil.Décès 1978 et 1977.(10) U.S.Agricultural Statistics, 1979.100th Edition-Statistical Abstract of the United States, U.S.Dept.of Commerce, Bureau of the Census, 1979.(11) Edward A.Emken \u201cUtilization and Effects of Isomeric Fatty-acids in Humans\u201d (pp.99-131), Geometrical and Positional Fatty-acid Isomers, publie par American Oil Chemists\u2019 Society, Champagne, III, 1979.En y regardant de plus pres, on découvre la vraie valeur du beurre.Service de la nutrition, Bureau laitier du Canada Ii dig * Fraic veur de menthe \u2014 cn « Faible teneur en sodium ri It (ue | die Lambert Canada Limited : age sr une image constante de compression 2 complète de la veine axillaire avec 3 dérivation de retour par la veine céphalique (figure 1 et 3).La présence de cette image dans tous les cas étudiés a entraîné une étude phlébographique de controle sur les deux auteurs de cette communication et deux techniciens en radiologie, tous asymptomatiques.La même compression de la veine axillaire fut retrouvée au cours de l\u2019adduction forcée, soit par le grand pectoral (figure 1) soit par le grand et le petit pectoral ensemble (figure 3).Discussion La compression de la veine axillaire par le grand pectoral et parfois le petit pectoral au cours de l\u2019adduction forcée est donc physiologique.La veine céphalique assure le retour veineux principal au cours de cette position.Les données morphologiques phlébographi- ques coïncidant avec les données dynamiques doppleriennes permettent cette assertion.Cette étude n\u2019a pas montré de faux LL Lo positifs, ni de faux négatifs.Un des Fig.2 - Bon remplissage de la veine auxillaire en abduction à 80°.Cependant, la présence d'une ; sténose costoclaviculaire en aval entraine une opacification de la veine céphalique qui est également détectée par un bruit Dopplerien continu traduisant un gradient de pression.témoins sains n\u2019avait pas de veine céphalique delto-pectorale audible et la phlébographie a montré I'absence d\u2019opaci- fition de cette dernière au cours de l\u2019adduction forcée.Cette observation suscite un triple intérêt diagnostique, physiopathologique et ergonomique.7 350 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Psy, | er 0 Intérét diagnostique L'auscultation dopplerienne de veine céphalique delto-pectorale donne »s renseignements intéressants.La thrombose ancienne, l\u2019atrophie, l\u2019agénésie de la veine céphalique delto- pectorale, ou la réunion précoce des veines céphaliques et basiliques, se traduisent par un silence dopplerien total.L'absence de gradient de pression sur l\u2019axe veineux de la traversée thoraco- brachiale se révèle par des variations respiratoires spontanées (figure 4).Un gradient de pression sur cet axe veineux entraîne un bruit continu au niveau de la veine céphalique qui sera audible et opacifiée méme en abduction a 90° (figure 2).L'obstruction complète de la veine sous-clavière entraîne un bruit continu intense dans toutes les positions (figure | 4).! La disparition progressive du bruit ; continu traduit le développement de la : collatéralisation interne de la veine : axillaire et permet de suivre l\u2019évolution d\u2019une phlébite axillaire ou sous- clavière.Fig.3 \u2014 Obstruction complète de la veine axillaire en adduction forcée par le grand et le petit pectoral.Retour veineux par la veine céphalique, une compression complémentaire de la veine céphalique par des bretelles contribue à la formation d\u2019oedème des mains.me 110 - Avril 1981 Comprimés GELUSIL\u2019 400, ole premier PTT CC d\u2019avoir un antiacide à double concentration dans sa poche S GELUSIL 400 pour favoriser la qe MESES EN \u2014 4 | | are Oquant i le,plus ut a di Ue cle Fgd- i ve reall ps - bu d nfance ~ Ls lbs Zz degen 2 , RE /, 5 my S Eke 129 0 69 7, Pa co N 100 80 dng; 20 Osi la 59 Louve, Tea Fair } ST @ 249 oy = CN 20 6 Ri = 28, de x Q 90 » Ong Mh \\ Ww N la \\ & Coup tray q tan m gy Phi Laney Piney Pot a4 ._ Pha (propranolol ) Bag Mig npn emi ou 120mg 80mg 40mg 10mg | Eat ka bf gy Ka LL AN ny LABORATOIRES AYERST Poi » A accord avec Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc.Na M ÿRIES UMITED Montréal, Canada Me t délivrée sur demande.du produit Rey Men RPG 17 te TETE O = = ace M ME BosE Sous 5 3 [14.133 _ SoUS-CLAVIERE| saine Fig.4 \u2014 Présence d\u2019un bruit continu céphalique deltopectoral causé par une thrombose complète de la veine sous-clavière gauche; tracé du bas irrégulier, non-modulé.Du côté de la sous-clavière saine les variations respiratoires entraînent un tracé modulé régulier.18 \u2014 L'\u2019amplitude des variations pléthysmographiques digitales est diminuée de moitié par l\u2019obstruction veineuse sous-clavière gauche.Intérêt physiopathologique Adams\u201c a bien décrit le tableau d\u2019oedème et d\u2019acrocyanose intermittents des mains provoqué par une sténose intermittente de la sous-clavière par la pince costo-claviculaire.Pisxo-Dubienski* a démontré par phlébographie un blocage costo-claviculaire en inspiration profonde dans 96.3% des cas d\u2019une étude préliminaire.L\u2019hypertension veineuse entrai- [ne un vasospasme distal au niveau des | membres inférieurs et supérieurs.L\u2019amplitude des variations pléthysmographiques des orteils diminue de façon significative jau cours du Valsalva!.Le phénomène serait d\u2019orgine sympathique et disparai- ! trait après sympathectomie selon Barnes®.l Cependant, on l\u2019observe au cours des phlébites des membres inférieurs et | supérieurs (figure 4).Une hypertension | veineuse d\u2019origine mécanique intervient | probablement aussi.La compression { physiologique de la veine axillaire par le | grand pectoral et parfois le petit pectoral | entraine une hypertension transitoire à | l\u2019origine de l\u2019oedème et l\u2019acrocyanose dy F intermittents des doigts accompagnés, dans tous les cas étudiés, de sensibilité anormale au froid.Une revue de la littérature montre que cette hypothèse à tante de l\u2019amplitude des variations pléthys- mographiques digitales, coïncidant avec un bruit veineux radial de gradient de pression, avant toute modification des bruits artériels- est un argument supplé- | veineuse primaire au phénomène de | Tome 110 - Avril 1981 Raynaud.D\u2019autres travaux sont nécessaires préciser l\u2019importance des différentes variables du vasospasme distal.Intérêt ergonomique Le tableau clinique de fatiguabi- lité anormale des membres supérieurs avec oedème et acrocyanose intermittents et sensibilité au froid allant jusqu\u2019au phénomène de Raynaud s\u2019observe fréquemment chez les secrétaires, les opérateurs de scie mécanique, les tricoteuses.Les travaux qui réclament une adduction intermittente et/ou prolongée des bras entraînent donc une compression veineuse axillaire fréquente probablement à l\u2019origine de ce tableau clinique.Un syndrome d\u2019hyper- adduction avec compression non seulement de la veine mais encore de l\u2019artère axillaire par le grand pectoral a été décrit®.Ce dernier phénomène représente l\u2019extrè- me, observée cependant dans 15% des cas vus pour une possibilité de syndrome du défilé thoracique.Le fait que la veine céphalique assure le gros du drainage veineux de retour explique la possibilité du déclanchement du vasospasme distal lorsqu\u2019elle est comprimée par une bretelle trop serrée chez une secrétaire, par une caisse chez un livreur de caisse de bières ou une ceinture de sécurité chez le conducteur au volant.La sensibilité au froid a été améliorée par la correction posturale et l\u2019abstention de bretelle serrée dans 90% des cas.Conclusion: La compression de la veine axillaire est physiologique au cours de l\u2019adduction forcée du bras.Le retour veineux est alors assuré par la veine céphalique.Une compression de cette dernière au cours de cette position entraîne une hypertension veineuse probablement à l\u2019origine du vasospasme distal.La présence d\u2019oedème et de cyanose intermittents avant l\u2019apparition de sensibilité au froid ou de phénomène de Raynaud est en faveur de cette hypothèse déjà émise par Meyer Naide en 1946.Ces considérations physio- pathologiques et ergonomiques montrent la nécessité d\u2019autres travaux pour préciser le rôle du différents éléments de ce tableau multifactoriel.remerciements Les auteurs remercient tous les médecins de la région qui leur ont adressé les mâlades.summary A continous high pitch Doppler sound has been found on the cephalic vein in the deltopectoral dimple during arm hyperadduc- tion.Such a sound means high speed of the collateral venous return in face of obstruction of the deep venous system.Phlebography has shown constantly a compression of the axillary vein by pectoralis major in this positon.Control in 4 asymptomatic men proved that this compression is a physiologic one.The venous hypertension provoked by this position could induce a distal vasospasm, as first proposed by Meyer Naide in 1946.The abnormal fatigue of arms associated with intermittent edema and cyanosis can be initiated by the supplementary compression of the cephalic vein by the shoulder strap of a driving belt or by braces.bibliographie 1.Ratte, Jean M.: Séméiologie ultrasonique dopplerienne des phlébites du membre inférieur.Union Méd.Canada, 109: 348 (mars) 1980.2.ADAMS, James T., De Veese, James A., Mahoney, Earle B.et Rob, Charles G.Intermittent subclavian vein obstruction without thrombosis.Surgery, 63: No 1, 147-165 (jan.) 1968.3.Pisko-Dubienski, Z., Adam et Hollingsworth, John.: Clinical application of Doppler ultraso- nography in the thoracic outlet syndrome.Can.J.Surg., 21: No 2, 147.4.Barnes, Robert W.: Theory of volume plethysmography; communication 10 sept.1979.Symposium on non-Invasive diagnostic techniques in vascular disease.San Diego.5.Meyer, Naide et Sayen, Ann.: Venospasm; it\u2019s part in producing the clinical picture of Raynauds disease.Arch, Intern Med., 77: 16-26, 1946.6.Ratte, Jean M.et Beauchesne, Pierre: Syndrome d\u2019hyperadduction avec compression de I\u2019artere axillaire.Union Méd.Canada 109 : 1760 (dic) 1980.353 Le traitement de soutien par la méthadone chez le narcomane L\u2019expérience du C.L.S.C.Centre-Sud Diane Achim', Pierre Lauzon! et Francois Lehmann! Résumé Le C.L.S.C.Centre-Sud a mis sur pied un programme de soutien par la méthadone.Vingt-huit patients furent acceptés.Il y eut 21% d'échecs, dont un décès.Par ailleurs, les succès sont satisfaisants et comparables à ceux d\u2019autres auteurs.Les coûts sont abordables et il n\u2019y a pas besoin de personnel spécialisé.Nous souhaitons que d\u2019autres C.L.S.C.mettent sur pied 1) Médecin de famille.C.L.S.C.Centre-Sud Tirés à part: François Lehmann, médecin, C.L.S.C.Centre- Sud, 1710, rue Amherst, Montréal (Québec), H2L 3L5.354 des programmes semblables.I: e C.L.S.C.Centre-Sud se situe dans un quartier francophone et défavorisé de la ville de Montréal.Suite a la demande de plusieurs narcomanes et puisqu\u2019il n\u2019y avait pas d\u2019autre ressource semblable au Québec, nous avons développé un programme de soutien par la méthadone.En 1968, Dole et Nyswander et coll.\u2019 publièrent les résultats du traitement de 750 narcomanes avec la méthadone.Selon ces deux auteurs, la méthadone, un opiacé synthétique, empêche l'installation des symptômes de sevrage chez les nar- comanes et diminue ou enlève le goût de prendre des opiacés.En dose suffisante, la méthadone permet d'éviter le \u2018\u201chigh\u201d même si le narcomane prend de l\u2019héroïne en plus de la méthadone.Ainsi, la méthadone devient un outil permettant à certains narcomanes de se réhabiliter, plus précisément de cesser l\u2019abus de drogues, cesser les activités criminelles, créer des Hiens d'amitié satisfaisants et trouver du travail.Berger et Smith?rapportent que 83% de leur patients n\u2019abusaient plus des médicaments, 41% travaillaient et aucun ne fut arrêté pendant qu\u2019ils participaient à leur programme.Paxton et coll.\u2019 rapportent que 34% de leurs patients travaillaient.Par contre 85% continuérent a prendre des opiacés pendant leur traitement.Reynolds et coll.* rapportent que 81% de leurs patients travaillaient et 34% eurent des problémes avec la loi pendant leur traitement; alors que Perkins et coll.\u2019 rapportent un taux d\u2019emploi de 41% et un abus de drogues de 20% pendant le traitement.Matériel et méthodes Le choix des patients s'est fait de façon très simple: premier arrivé, premier accepté.Nous n\u2019avons refusé qu\u2019un seul patient, un alcoolique de 28 ans qui, selon nous, manquait de motivation.Nous n\u2019avons fait aucune épreuve d\u2019antagonistes aux opiacés pour objectiver la dépendance physique.Nous avons accepté 28 patients, 19 hommes et 9 femmes de décembre 76 à mars 80.L'âge moyen était de 26.8 ans (16 à 36 ans).Le patient devait rencontrer un des trois auteurs et subir une entrevue et un examen physique.Hl devait ensuite trouver une pharmacie qui acceptait de lui donner sa dose quotidienne de méthadone.Le patient devait se présenter tous les jours, sauf le dimanche, à la pharmacie.On lui préparait la méthadone dissoute dans 100cc de jus de fruit et le patient devait l\u2019avaler devant le pharmacien.Le samedi on permettait au patient d'apporter la dose du dimanche chez lui, diluée dans 100cc de jus de fruit.La dose était ajustée entre 40 et 80 mg au début, avec augmentation progressive jusqu\u2019à ce que le patient ne sente plus de symptômes de sevrage.Nous revoyions les patients ct nous exigions un spécimen d\u2019urine en moyenne chaque 2 semaines.La journée pour l'obtention d\u2019urine était choisie par le pharmacien, sans que le patient en soit avisé au préalable.Le spécimen était produit au C.L.S.C.même.Nous envoyions cette urine pour recherche d\u2019opiacés au laboratoire de toxicologie de l'hôpital Notre-Dame.Le coût du traitement du narcomane, incluant visites au médecin et analyses d\u2019urine se situe aux alentours de $1,000 par année.Le narcomane lui-même L'UNION MÉDICALE DU CANADA dot lh n qu dont 20 sir pd © ) lad agent qu sl quien on No gn lier § ple tre 84 I asl Ni ul edt te rod do alow.518 sp a0 fo que nt 66% L si ef dé gilt bits HAR doit débourser environ $1,500 pour sa méthadone.Résultats Sur les 28 patients admis, 6 ont abandonné ou ont été exclus du programme.De ces 6 personnes, une est décédée 8 mois après son exclusion d\u2019une intoxication à la méthadone et au méthaqualone.Des 22 patients restants, 4 furent transférés après quelques semaines dans un C.L.S.C.plus près de leur domicile.Les tableaux suivants présenteront les résultats pour les 18 patients demeurés au programme.Les 18 personnes avaient au ler mars 80 une moyenne de 34.8 semaines de participation au programme (15 à 84 semaines).La courbe de distribution du dosage de la méthadone au début du programme de maintenance est biphasi- que.Elle permet de délimiter un groupe à forte tolérance (dosage de 100 à 139 mg)et | un groupe à plus faible tolérance (de 40 à | 89 mg).Jusqu\u2019à maintenant, ceci ne nous a | pas semblé avoir un effet pronostic dans un sens, ni dans l\u2019autre.| Après avoir lu ces tableaux, la i synthése des résultats demeure difficile et i faire un jugement de valeur sur leur | importance également.Une autre façon de | présenter nos résultats consiste à définir | différents paliers de succès.Nous estimons | qu\u2019il y en a six.I.Le narcomane ne prend plus d'opiacés.| 2.Le narcomane ne prend plus d\u2019opiacés et NE COMMET PLUS DE DÉLITS (vols, ventes de drogues, etc.) mais fréquente encore le même milieu et ne travaille pas.Le narcomane ne prend plus d\u2019opiacés, ne commet plus de délits et CHANGE DE MILIEU.IL SE FAIT DE NOUVEAUX AMIS, ou bien IL TRAVAILLE.Le narcomane ne prend plus d\u2019opiacés, ne commet plus de délits, change de groupe d\u2019amis et TRAVAILLE.Le narcomane ne prend plus d\u2019opiacés, ne commet plus de délits, change de groupe d\u2019amis, travaille et DÉVELOPPE DES RELATIONS INTIMES SATISFAISANTES.Le narcomane ne prend plus d\u2019opiacés, ne commet plus de délits, change de groupe d\u2019amis, travaille, développe des relations intimes satisfaisantes et NE PREND PLUS DE METHADONE.Comme nous l\u2019avons dit plus haut, 6 des 28 patients admis ont abandonné ou furent exclus du program- }me.Nous les considérons comme des échecs complets.Quatre des patients furent transférés et nous ne connaissons pas leur palier de succès.Des dix-huit narcomanes qui i demeurent dans notre prgramme, un fut jun échec complet.Un patient a atteint le palier 2.Quatre patients ont atteint le palier 3, six le palier 4, cing le palier 5.et un | [Tome 110 - Avril 1981 Tableau I Occupation de nos patients a leur entrée au programme et au ler mars 80 a l\u2019entrée au programme au ler mars 80 Emploi ou étude à temps plein 6 (33%) 11 (61%) Emploi ou étude à temps partiel 7 (40%) 6 (33%) Total 13 (72%) 17 (94%) Tableau II Démèlés avec la justice Avant l\u2019entrée au programme: 8 (44%) Depuis l\u2019entrée au programme: 3 (17%) Tableau III Abus d'alcool et de drogues (tranquilisants mineurs, barbituriques, amphétamines, hypnotiques) Avant le programme: En mars 80: 6 (33%) 317%) Tableau 1V Relation de couple stable Avant le programme: 10(55%) En mars 80: 8 (44%) tranquillement.Il se peut que plusieurs narcomanes demeurent sur le programme assez longtemps, au moins 5 ou 10 ans.On estime qu\u2019une analyse d\u2019urine et une visite avec le médecin toutes les 2 semaines représentent un coût maximum d\u2019environ $1,000 par patient par année, soit l\u2019occupation d\u2019un lit d\u2019hôpital pendant 4.34 jours sans traitement.Nous n\u2019avons fait cette estimation que pour montrer que le coût n\u2019est pas prohibitif (par rapport aux gains obtenus).Le traitement des narcomanes ne fait pas l\u2019objet d\u2019un budget spécial à l\u2019intérieur du C.L.S.C.pas plus que letraitement des diabétiques ou des hypertendus.Les entrevues avec les narcomanes se font pendant les périodes Tableau V Sevrage de la méthadone 1) Severage complèté: 2) Severage en cours au ler mars 80: 3) La tentative de sevrage s\u2019est soldée par un échec*: 4) Aucune tentative au ler mars 80: I personne 4 personnes 6 personnes 8 personnes * Par échec, nous voulons dire un patient qui, en cours de sevrage, reprend des narcotiques et/ou s\u2019absente souvent de son travail ou l\u2019abandonne et/ou voit sa vie personnelle désorganisée.Dans ces cas, nous avons repris le traitement d'entretien.seul le palier 6.C\u2019est donc dire qu\u2019il y eut amélioration pour tous nos patients sauf un.Même si le narcomane n\u2019atteint que le palier 2, nous pensons que la société en bénéficie de façon significative à cause de la diminution des délits.En résumé, sept échecs complets (dont 6 sont des abandons ou des exclusions) et 17 succès plus ou moins grands selon le cas.Ces résultats se comparent à ceux des autres auteurs.Discussion La philosophie de notre programme est la suivante: certains narcoma- nes ne répondent pas avec succès aux programmes de sevrage et de réhabilitation qui ne font pas appel aux opiacés (Portage, Alternative, Spera).La métha- done permet au narcomane de ne pas sentir de symptômes de sevrage et empêche l\u2019effet euphorisant donné par l\u2019héroïne.L'utilisation contrôlée de la méthadone permet au narcomane de se sentir bien et, s\u2019il le veut, de changer ses habitudes de vie.Nous n\u2019insistons pas sur le sevrage et même nous le découragerons tant que le patient n\u2019a pas travaillé plusieurs mois et n\u2019a pas changé de milieu.Alors, s\u2019il le veut, nous le sevrons normalement consacrées cliniques.Nous estimons préférable que ce type de programme se situe dans un C.L.S.C.avec consultation générale: parce que les narcomanes sont intégrés à la clientèle autre, ils se rencontrent rarement.Ils ont un rendez-vous et attendent dans la salle d\u2019attente avec les autres clients, hommes, femmes et enfants de tous âges.Puisque nous nous servons de plusieurs pharmacies commerciales pour la distribution, les narcomanes ont également peu de chances de s\u2019y rencontrer.Ceci contraste avec certaines cliniques à Montréal qui regroupaient tous les narcomanes dans un même local à la même heure, et qui encouragaient ainsi la socialisation entre narcomanes et la présence de \u201cpushers\u201d.De plus, le médecin ne voit pas que des narcomanes.Chaque médecin suit 5 à 6 patients à raison d\u2019un contact toutes les 2 semaines, le tout reparti sur différentes journées.Avec un programme comme le nôtre, il n\u2019y a pas besoin de personnel spécialisé.Il faut, par contre, que les médecins se sentent à l\u2019aise avec les manipulateurs; il faut toujours entretenir » 376 aux activités : E Feuille volant eurlle volante = dermato \u2018 Un coup du soleil ?Michel Journet\u201c\u2019 Mme A.B., 38 ans, vous consulte pour des lésions cutanées prurigineuses apparues il y a 3 semaines.Elle n\u2019a aucun antécédent dermatologique et il n\u2019y a pas d\u2019histoire d\u2019ato- pie ou d\u2019allergies.L\u2019éruption débuta lors d\u2019un voyage en Flo- l'hydro ride, 4 jours après son arrivée.Elle n\u2019en était pas à son premier mets voyage au soleil, mais jamais elle n\u2019avait présenté de problèmes ment, ( similaires.Au questionnaire, on ne peut retracer de contact avec erg des substances allergisantes topiques.nly Elle présente aussi des arthralgies aux mains et aux jambes depuis quelques années, soulagées par la prise d\u2019acide ole acétylsalicylique.Une hypertension artérielle a été notée il y a 8 Tigi mois, traitée a l\u2019hydrochlorothiazide.Elle est par ailleurs en ie a bonne santé.Con A l\u2019examen (cj.photos), on remarque que les lésions ass, sont distribuées aux régions exposées, soit le visage, le V du bute cou et les bras, épargnant la région sous-mentionnière.H y a de de l\u2019érythème avec des papules et des vésicules ; k au bras, il y a formation de croûtes avec des excoriations.iin La biopsie cutanée démontre de la spongiose au tg niveau de l\u2019épiderme, la formation de vésicules intra- Kiki épidermiques et un infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire dans bi, le derme.i, 2 La couche basale de I'épiderme est intacte et I'immu- 2 nofluorescence directe est négative.§ Sot 2 Votre diagnostic serait alors: I sl 1) lupus érythémateux c oh 2) phototoxicité $8 Hl .v 3) photo-allergie £5 Ny 4) urticaire au soleil sn big 5) érythème polymorphe à la lumière.33% Poe sa $ post ty, .hi 2 Ba i E a 8 thy > Ra) sg = E87 1) M.D.F.R.C.P.(C).service de dermatologie Hôpital Saint-Luc.Montréal.L LT Bay 356 L'UNION MEDICALE DU CANADA m EN Feuille volante | dermato | Il s\u2019agit en effet d\u2019une réaction photo-allergique à | l\u2019hydrochlorothiazide.C\u2019est en fait une dermite allergique eczémateuse provoquée par la combinaison du soleil et du médicament.C\u2019est ce qui explique la distribution des lésions.Il est à ; noter qu\u2019on peut aussi avoir des réactions photo-allergiques avec jun allergène externe.Les réactions phototoxiques ne sont qu\u2019un érythème solaire, mais exagéré (gros coup de soleil).On aura donc de l\u2019érythème, de l\u2019oedème et de la douleur.Ceci se rencontre avec certains médicaments comme la dimethylchlortétracycline.Contrairement aux réactions allergiques, les réactions phototoxi- ques se rencontrent chez la majorité des gens si la dose du pro- | duit et des ultra-violets est suffisante.Il n\u2019y a pas d\u2019allergie, donc pas de susceptibilité individuelle.| L\u2019érythème polymorphe à la lumière est plus difficile à éliminer.Il s\u2019agit en fait d\u2019une allergie au soleil, sans allergènes exogènes.Il faudra absolument procéder à des photo- | patch-tests pour le différencier de la photo-allergie.L'histoire de lésions survenant à chaque printemps de façon chronique et qui parfois s\u2019améliorent au cours de l\u2019été, pourra aider.L\u2019urticaire au soleil ne donne évidemment pas de lésions vésiculaires excoriées et croûteuses, mais des orties.De plus, l\u2019urticaire apparaît quelques minutes après l\u2019exposition au soleil et dure rarement plus d\u2019une heure.La photo-allergie peut | nécessiter quelques jours d\u2019exposition avant son déclenchement.Le lupus érythémateux ne donne pas de lésions eczémateuses, mais de l\u2019érythème, de l\u2019oedème, des squames, pas de vésicules et peu de prurit.La couche basale de l\u2019épiderme | montre une dégénérescence liquéfiante et l\u2019immunofluorescence est positive au niveau de la jonction dermo-épidermique.Le traitement consistera évidemment à cesser l\u2019hy- drochlorothiazide.Les stéroïdes topiques ainsi que les compresses humides fraîches enrayeront la phase inflammatoire.Certains photo-allergènes de contact pourront continuer à donner une réaction eczémateuse, même après l\u2019arrêt du produit ; c\u2019est le ÿ cas des salicylanilides (savon), on parle alors de réacteur chronique à la lumière.La production technique de cette feuille volante est j une gracieuseté de Westwood Pharmaceuticals.Tome 110 - Avril 1981 Liste des principaux agents photosensibilisants.Systémiques Topiques Tétracycline Griséofulvine Triméthoprime sulfaméthoxazole Acide nalidixique Sulfamides Thiazides Furosémide Chlortalidone Anovulants Imipramine Amitryptiline Phénothiozines Chlordiazépoxide HCL Halopéridol Psoralens Sulfanylurées Carbanilides Salicylanilides Goudrons Paba Bithionol Hexachloropène Diphénydramine Huiles dans les cosmétiques, (lime, lavande, cèdre, sandalwood, etc.) Eosine Acridine Ragweed Polychimiothérapie et radiothérapie du cancer bronchique à petites cellules G.Arjane! et J.P.Guay\u2019 Résumé Dix-huit patients atteints de cancer bronchique a petites cellules furent traités par polychimiothérapie au CAV et par radiothérapie pulmonaire et du cerveau ont atteint un taux moyen de survie de 75 semaines.28% ont achevé une rémission totale avec une survie moyenne de 134 semaines dont 2 survivant a 3.4 et 4 ans du diagnostic.1) M.D., C.S.P.Q., FRCP(c) Chef du service d\u2019hématologie clinique et responsable de la clinique d\u2019oncologie, Centre hospitalier de Verdun.2) M.D., C.S.P.Q., FRCP(c) Radiothérapeute consultant, Hôpital Notre-Dame.Tirés à part: G.Arjane md, 4000, Boulevard Lasalle, Verdun, Québec, H4G 2A3.358 e cancer bronchique à petites Tableau 1 cellules représente 20-25% des cancers pulmonaires et 1l s\u2019en distingue par son aspect histopathologique propre (fig.1) (tableau I)' et son évolution agressive et rapidement fatale.En effet le temps nécessaire à cette tumeur pour doubler son volume est d'environ 30 jours?comparativement à 60-80 jours pour les autres néoplasies bronchiques bien diffé- Carcinome bronchique anaplastique à petites cellules! 1.Type à cellules fusiforme 2.Type à cellules polygonales 3.Type à cellules ressemblant aux lymphocytes (\u2018\u2019oat-cell\u201d\u201d) 4.Autres renciées tel l\u2019épithélioma épidermoïde.La survie moyenne des malades non traités est de sept semaines*, ces patients succombent habituellement à un envahissement héma- togène précoce de tous les organes notamment, des ganglions régionaux (90% des cas)?, du foie, des surrénales et des lymphatiques abdominaux (50-60% des cas), du squelette, du poumon controlatéral, du pancréas et du système nerveux central (30-45% des cas), de la thyroïde et de l\u2019hypophyse dans 22-28% des cas.À cause de ce pronostic particulièrement sombre et de la relative sensibilité de ce xe ple dep a das | dtl chin 19 horn brow anol \\erdu [Hop pe lu therag d'u l'Adn spec (yc kon taux d x.once Cons tly pulmo ane que.rein démon kim cr .ger » $v - : Ty\" > Bay ay En TIRES Paca o lr Lau y al 2) 3 e +» a » er.\u201c , - Spe?GONE RB & &Y y De\" ~ .i 2 % > 0P1- } > Pn ser A f Fig.| \u2014 (grossissement X 400) Nap de petites cellules épithéliomateuses indifférenciées.L'UNION MÉDICALE DU CANADA D 79 .« a > Q #3, a .A .B® ° 2 m6 Eau 0, iP QS ».ad \u201cte Via: Aig NR y a Sa nash 1 i PSS eu CA RL ce - Ye SH .Yo LC ee 2 Br re da L 42 25; PS x1 Télady La Hy fi Malad lens 8e 1 ei ui \u201crom Uy nl air èl ont es don que 1 nals plant au type de cancer à la radiothérapie ainsi qu\u2019à plusieurs agents cytotoxiques, la tendance depuis quelques années est de vouloir associer ces deux modalités thérapeutiques dans le traitement de ces malades tout en délaissant quasi complètement l\u2019approche chirurgicale.Méthodologie Pendant la période d\u2019octobre 1976 à mai 1980, 18 patients dont 15 hommes et 3 femmes atteints de cancer bronchique à petites cellules furent traités conjointement au Centre hospitalier de Verdun par la chimiothérapie et à l\u2019Hôpital Notre-Dame par la radiothérapie (tableau II).Le protocole de chimiothérapie combinait deux agents spécifiques d\u2019une phase du cycle cellulaire, à savoir l\u2019Adriamycine et la Vincristine et un agent spécifique de l\u2019ensemble du cycle, la Cyclophosphamide, ces produits ayant sur le cancer bronchique à petites cellules un taux de réponse respectif* de 31%, 42% et 28%.La radiothérapie était administrée concomitamment à la chimiothérapie et consistait à donner en doses fractionnées de 150 rads un total de 3000 rads sur le site pulmonaire primaire et 3000 rads sur le cerveau et ceci dans un but prophylactique.L'efficacité de la radiothérapie préventive du système nerveux central a été démontrée dans le traitement de la leucémie lymphocytaire aiguë de l\u2019enfant.Dix patients présentaient une maladie limitée (M.L., confinée à un hémithorax avec ou sans adénopathies médiastinales et sus-claviculaires ipsilaté- rales) et huit patients présentaient une maladie étendue (M.E.).L'âge moyen de l\u2019ensemble des malades était de 55 ans (42- 69), celui du groupe à M.L.était de 57 ans et celui à M.E.était de 56 ans.Le statut de performance de Karnofsky® était respectivement pour les deux groupes de 85/100 et de 54/100.Un consentement oral informé fut obtenu dans chaque cas.Le diagnostic fut posé par biopsie endobron- chique dans 10 cas, par médiastinoscopie dans 3 cas et sur le matériel cytologique dans 5 cas (aspiration a I'aiguille, brossage bronchique, expectoration).Les malades ont subi, par ailleurs, à l\u2019admission un examen physique et les épreuves suivantes: SMA ;s, hémogramme, décompte plaquettaire, radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse et/ou scintigraphie ou échographie hépatique.Lorsque l\u2019un de ces derniers 3 examens était anormal les 2 autres n\u2019étaient pas nécessairement demandés.Une scintigraphie cérébrale était faite seulement en présence de symptômes reliés au système nerveux central.Les malades étaient évalués mensuellement à l\u2019aide d\u2019examen clinique, d\u2019'hémogramme et des décomptes plaquettaires.Des radiographies pulmonaires étaient faites périodiquement.Une rémission totale est ici définie par l'absence de données Tome 110 - Avril 1981 Tableau II Protocole de traitement (CAV) ® Adriamycine LV.50 mg/m?® Procytox LV.750 mg/m?\u2019 ® Oncovin IV.2mg 50 ans 1.5 mg 50-65 1 mg 65 ans ®q.21;.*Commencer radiothérapie concomi- temment avec le 2e cycle *Dose totale d\u2019Adriamycine 400 mg/m?1.08 «Tob - 60.4 20 fraction de patients vivants 1e 30 So Tg ve we Mo M 190 M 30 Fig.2 \u2014 Semaines a partir du diagnostic.pathologiques cliniques chez un patient asymptomatique, dont la radiographie pulmonaire est redevenue normale.Toxicité 100% des malades ont développé de l\u2019alopécie, 50% des nausées et des vomissements, 38% une légère leucopénie à 3340 G.B./mm° (2600-3800) et on a rencontré un seul épisode de thrombocy- topénie à 110.000/mm°.Les symptômes de toxicité neurologique reliés à la Vincristine tel l\u2019engourdissement des doigts, la constipation et la perte des réflexes ostéo- tendineux étaient notés dans 50% des cas.Aucun malade n\u2019a présenté des signes d'insuffisance cardiaque causée par l\u2019Adria- mycine.Il faudrait toutefois souligner que les doses totales moyennes effectivement données, par patient, de Cyclophospha- mide, de Vincristine et d\u2019Adriamycine étaient respectivement de 6138 mg, de 13 mg et de 398 mg.Cette dernière a donc été administrée à un taux nettement inférieur aux taux cardiotoxique > 500 mg/m?.Résultats La survie moyenne de tous les malades calculée à partir du diagnostic est de 75 semaines, celle du groupe a MLE.est de 56 semaines et celle du groupe à M.Lest de 90.5 semaines dont cinq patients survivants à 30, 35, 43, 179 et 202 semaines du diagnostic.L\u2019erreur sur la moyenne des deux groupes donne 90.5 # 19.9et 56 £ 12.3.La différence entre les survies n\u2019est pas causée par une différence dans la disper- sion des résultats puisque les variances des deux groupes sont considérées égales au point de vue statistique.Cinq patients ont achevé une rémission complète et leur survie moyenne est de 134 semaines; toutefois ceux qui n\u2019ont pas atteint une rémission compéte ont survécu 52 semaines et 50% de tous les malades étaient vivants a 54 semaines (fig.2).Discussion Cette étude semble indiquer en dépit du petit nombre des patients que la survie moyenne des malades traités a été multipliée par un facteur de 10 par rapport à celle des patients non traités (75 vs 7 semaines).Ces résultats concordent bien avec certains déjà apparus dans la littérature\u2019 * et semblent supérieurs à ceux° combinant la radiothérapie avec d\u2019autres agents cytotoxiques notamment le CCNU et l\u2019hydroxyurée, et le CCNU, le Cytoxan et le Méthotrexate.Ils sont par ailleurs supérieurs aux moyennes de survie par polychimiothérapie seule'® (30.7 semaines), par chirurgie!! seule (28 semaines) et par radiothérapie seule (43 semaines).Deux malades seulement ont présenté cliniquement des métastases cérébrales.II paraît exister une corrélation entre le statut de performance, l\u2019étendue de la maladie et la survie; la maladie limitée correspondait généralement à un meilleur statut de performance et à une meilleure survie.La survie éventuelle du groupe à M.L.sera probablement supérieure à 90.5 semaines, 3 de ces patients n\u2019ayant pas encore terminé leur chimiothérapie.La survie de 134 semaines des malades ayant achevé une rémission complète et le fait que deux d\u2019entre eux sont encore vivants à 3.4 et 4 ans du diagnostic laisse augurer pour cette variété de cancer bronchique un avenir moins désespéré voire une possibilité de guérison.Y aurait-il lieu, pour ce faire, d\u2019ajouter une chimiothérapie de soutien chez les patients en rémission ?Faudrait-il une chimiothérapie plus agressive afin d\u2019atteindre un taux de rémission plus élevé au prix d\u2019une toxicité plus grande et d\u2019une qualité de vie moins acceptable? summary bibliographie 18 patients with small cell broncho- genic carcinoma have been treated with the CAV polychemotherapy regimen combined with radiation therapy of the primary tumour and prophylactic irradiation of the brain reaching a median survival of 75 weeks.28% have acheived a complete remission with a median survival of 134 weeks.Two patients are still alive at 3.4 and 4 years from the diagnosis.remerciements Nous tenons à remercier les membres du Service de Pneumologie du Centre hospitalier de Verdun de nous avoir adressé les malades ainsi que les docteurs J.G.Laurin et M.Simard, hématologues, d\u2019avoir contribué au traitement des ces patients, et le docteur Yves Deschamps pour les calculs statistiques.Nous sommes aussi reconnaissants envers Mlle Ginette Canuel, secrétaire de la clinique d\u2019oncologie d'avoir dactylographié le manuscrit.1.W.H.O.Histological typing of lung tumours: Internat.Histological Class.Tumour: 1, 19, 1967.2.Seydel, H.G., Creech, R.H., Mietlowski, W, et coll.: Radiation therapy in small cell lung cancer.Seminars in Oncology, 288, 1978.3.Green, R.A., Humphrey, E., Close, H.et coll.: Alkylating agents in bronchogenic carcinoma.Amer.J.Med., 46: 576-525, 1969.4.Watson, W., Berg, L.: Oat cell lung cancer.Cancer, 15: 759- 768, 1962.5.Broder, L.E., Cohen, M.H., Selawry, O.S.: Treatment of bronchogenic carcinoma: II, small cell.Cancer Treat Rev., 4: 219- 260, 1977.6.Dugan, W.M.Jr, Minnick, D.J., Wood, J.R.et coll.: Clinical oncology program: A community cancer control model.Ca-A Cancer J.Clinic., 29: 300-305.7.Livingston, R.B., Moore, T.N., Heilbrun, Let coll.Small cell carcinoma of the lung: Combined chemotherapy and radiation.Ann.Intern.Med., 88: 194-199, 1978.8.Kent, C.H., Brereton, H.D.et Johnson, R.E.: \u201cTotal\u201d Therapy for oat cell carcinoma of the lung.Int.I Radiat.Oncol.Biol.Phys., 2: 427-432, 1977.9.Livingston, R.B.: Treatment of Small Cell Carcinoma: Evolution au future direction.Seminars in Oncology 5: 299-308, 1980.10.Bunn, P.A., Cohen, M.H., Ih, de D.C.et coll.Advance in small cell bronchogenic carcinoma.Cancer Treat.Rep., 333-342, 1977.11.Fox, W., Scadding, T.G.: Medical Research Council comparative trial of surgery and radiotherapy for primary treatment of small celled or oat- celled carcinoma of bronchies.Ten year follow-up.Lancet, 2: 63-65, 1973.entrophen AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE ET ANALGESIQUE Les comprimés ENTROPHEN* renferment de l'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMERE 37*, un enrobage entéro-soluble de qualité supérieure.Le POLYMERE 37+ est efficace pour empêcher la libération de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac tout en lui permettant de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé dans le duodénum.INDICATIONS: ENTROPHEN* est principalement indiqué pour le traitement de la polyarthrite rnumatoide, de l\u2019ostéo- arthrite, de la spondylarthrite ankylosante et pour le soulagement symptomatique du rhumatisme articulaire aigu.ENTROPHEN* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'acide acétylsalicylique est un problème.Étant donné leur enrobage au POLYMERE 37*, les comprimés ENTROPHEN* sont plus utiles pour les états chroniques telle l'arthrite que pour un soulagement rapide de la douleur.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI Effet analgésique et antipyrétique: 650 mg, 4 à 6 fois par jour au besoin.Effet anti-inflammatoire: La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2.6 a 3,9 grammes par jour compte tenu de la taille, de l\u2019âge et du sexe du patient.Si y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en t'augmentant de 0,65 gramme par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des sympté- mes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avêre nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne a laquelle le tinnitus se man- feste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour.Une administration intermittente est inefficace.On considère qu'un régime posologique continu de 0.65 gramme, quatre fois par jour, constitue la dose minimale chez les adultes L'administration d'ENTROPHEN* doit se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise dont avoir heu au coucher 360 Quand la posologie d'entretien est atteinte, l peut être utile d'agministrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylo- thérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois.si cette méthode s'avère peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienne d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu: On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et ta fièvre CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et uicère gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: |! faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration plasmatique en prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de 1a catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycérmants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de sahcylates puissent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer l'êli- mination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uri- cosuriques du probénécide.de la suifinpyrazone et de la phénylbutazone De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN* hors de la portés de tous les enfants.PRÉCAUTIONS: On don administrer avec prudence les préparations qui renferment des sahcylates aux personnes Qui souffrent d'asthme.d'allergies ou qui ont des antécédents d'uicération gastro-intestinale ains: qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hy- poprothrombinémie ou d'une anémie significative.Les sal- cylates peuvent causer des modifications dans les tests de ta fonction thyroidienne.L'excrétion de sodium que produit ta spironolactone peut décroitre en présence de salicylates On a rapporté de rares cas d'hépatite aigue chez des sujets atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoide juvénile avec une salicylémie dépassant 25 mg/100 mL Les patients se sont rétablis dès le retran du médicament RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro-intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige.surdité.Réactions hématologiques.leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et der- matologiques: urticaire, oedème angioneurotique.prurn, éruptions cutanées diverses.asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aigue réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Les comprimés ENTROPHEN* renterment de l'acide acétylsalicylique, USP.enrobé de POLYMÉRE 37* Ils portent l'inscription FROSST d'un côté et leur numéro de code de l'autre.lis sont présentés comme suit: No 472 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-15 (975 mg) est ovale, de couleur jaune pâle.Flacons de 100 No 470 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-10 (650 mg) est ovale.de couleur orange.Flacons de 100, 500 et 1 000 No 438 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-5 (325 mg) est rond, de couleur brune.Flacons de 100, 500 et 1 000 Fost CHARLES E FROBOT ET Cit CP 100$.POINTE -CLAIRE DORVAL.QUEBEC HBR 4P1 AE ABE PAAB CCPP * Marque déposée ACIM ETPN-1-189 L'UNION MÉDICALE DU CANADA M (raitez la douleur arthritique et l\u2019inflammation | ce Lil en réduisant les risques d'irritation peu IRIE wpe | vario ledoroa- 1 5, Ten var 9 (973, Un traitement visant à ; alt és CLEA © | à réduire l\u2019inflammation \u2018 EE EDIE ONS ] L'enrobage au: oe ROM AVIS RYT les risques d\u2019irritation J gastrique causée par 4 des doses élevées d\u2019a.a.s.\u201d SLES ENTROPHEN\" pour un ] traitement des troubles | arthritiques comportant moins de risques Css ; SORE ag LT RARITY a medicament avec lequel] on peut amorcer et pour-\" suivre le traitement et sur, lequel on peut compter, TRIG EY Ne I Les calorifugeurs de la Province de Québec : causes de mortalité Maurice Myre® Résumé Nous décrivons les causes de décès de 40 calorifugeurs de la Province de Québec.Nous trouvons un excès de mortalité par cancer essentiellement des appareils pulmonaire et gastro-intestinal (45% des décès).Cinquante-cinq pourcent des décès sont possiblement ou probablement en relation avec le type de travail accompli.Un cas de mésothéliome est rapporté.Les travailleurs à risque élevé doivent être surveillés étroitement.1) M.D., pneumologue, professeur adjoint en clinique à l'Université de Montréal.Tirés à part: Maurice Myre, M.D., 5,400 boul.Gouin ouest, Montréal, H4J ICS.Mots-clés: calorifugeurs - décès - Québec.362 ès 1949, Merewether! a établi l\u2019excès de mortalité par néopla- sie dans un groupe de travailleurs de l\u2019amiante.Il a constaté que 13.2% des sujets atteints d\u2019amiantose décédaient de cancer respiratoire tandis que ce pourcentage était de 1.3% chez les silicotiques.L'industrie secondaire de l\u2019amiante se définit par exclusion comme tout ce qui n\u2019est pas mines et moulins; elle comprend donc la production, la manu- facturation, et l\u2019utilisation de l\u2019amiante, incluant la démolition de locaux isolés avec ce matériau il y a des nombreuses années.Les études de Selikoff?, ont montré une augmentation de la mortalité chez les calorifugeurs, augmentation attribuée aux cancers des voies respiratoires ou du tractus gastro-intestinal.Newhouse* a rapporté la même expérience avec des travailleurs après 16 ans d'exposition à l\u2019amiante et même après des périodes de temps plus courtes si la concentration était plus intense.Afin d'évaluer l'importance du type de fibre, elle effectua une étude sur 1348 travailleurs de l\u2019amiante retraités.Ceux exposés au chrysotile, avaient un taux de cancer respiratoire de 2.4% contre 5.3% s'il y avait un mélange de chrysotile et de crocidolite.Comme aucun rapport n\u2019a encore été publié séparément au sujet des calorifugeurs de la Province de Québec, nous avons cherché à savoir si la situation dans notre Province était la même que celle décrite par Selikoff aux Etats-Unis et pour l\u2019ensemble du Canada.Environ 600 calorifugeurs sont enregistrés au Québec avec l\u201c\u201cInternational Association of Heat and Cold Insulation and Asbestos workers\u2019, mais ce nombre varie selon les années.Une étude rétrospective sur la mortalité n\u2019est pas une tâche facile, parce que les certificats de décès ne contiennent pas de renseignements sur [histoire occupationnelle des personnes décédées.Nous avons donc communiqué avec le local 58 de l\u2019Union des calorifugeurs et il nous a été dit qu'aucun fichier n\u2019était gardé au sujet de leurs membres décédés.Cependant, ces travailleurs sont en contact étroit les uns avec les autres et plusieurs possèdent une assurance-vie avec l\u2019Union, de sorte que le local 58 est la plupart du temps avisé du décès d\u2019un des membres.À ce moment, un certificat de décès est obtenu et envoyé au Docteur Selikoff à New-York.Puis, celui-ci fait une demande auprès de la famille, du médecin traitant et de l'hôpital pour obtenir plus de renseignements.Si une biopsie ou une autopsie a été faite, il obtient les coupes histologiques afin de les faire interpréter par les pathologistes de son laboratoire avant de poser un diagnostic final.Nous avons comparé le diagnostic du certificat de décès du Québec avec le diagnostic définitif du Docteur Selikoff et l\u2019accord était complet dans 36 des 37 cas (le seul cas inexact était une insuffisance cardiaque alors que le rapport final était celui d\u2019une insuffisance respiratoire secondaire à une amiantose).Le Docteur Selikoff m\u2019ayant donné accès à ses fichiers, ceci constitue l'essence de ce rapport.Finalement, nous avons découvert 4 autres calorifugeurs dans les fichiers de la Commission des Accidents du L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tava furent ced à per dats 4 L pis dés 7 du trac ald second Lars, à du relation répit dit wim iss connas dome deer cane i 0p any dur Pis san Cu Const bn oy Puss bape Lion de Feiay Ve Mahe Com Vai hog d Pouce Travail de la Province de Québec et ceux-ci furent ajoutés aux 36 premiers.Nous avons donc eu connaissance du décès de 40 calorifugeurs durant la période de 1967 à 1977 (tableau I).Les décès par cancer se chiffrent à 45% (18 sur 40).Les 9 cas de cancer du poumon représentent 22% des décés et 50% des décès par cancer.Il y a eu 4 cas de cancer du tractus gastro-intestinal (2 de l\u2019estomac et 2 du côlon) pour un taux de 10%.Nous notons 8 cas de décès secondaires à des maladies cardio-vasculaires, soit 20%.Nous n\u2019avons pas suffisamment de détails pour affirmer qu\u2019il y ait une relation entre l\u2019amiantose et l\u2019insuffisance respiratoire dans le cas décrit comme étant décédé d\u2019un coeur pulmonaire.Un cas de mésothéliome a été confirmé par un groupe de trois pathologistes experts.(Nous avons aussi eu | connaissance d\u2019un second cas de mésothé- liome qui est décédé durant l\u2019élaboration de ce rapport).Enfin, comme les deux cas de R cancer généralisé n\u2019ont pas eu d\u2019autopsie, fil nous est impossible de savoir si leur | cancer pulmonaire est primitif ou secondaire.ede ment ds £40 arec le nd Col Discussion as Nous reconnaissons qu\u2019il n\u2019est pas sans risque d\u2019extraire des statistiques d\u2019un aussi petit groupe.De plus, 10 ans constituent une courte période de temps.En outre, il s\u2019agit d\u2019un matériel choisi, puisque plusieurs de ces sujets ont eu une biopsie ou une autopsie.Par ailleurs, comme la population des calorifugeurs est très migratrice et | relativement peu stable, il nous a été malheureusement impossible d'obtenir le nombre total de calorifugeurs ayant travaillé durant ces 10 années, de sorte que nous devons exprimer nos résultats en pourcentage et que nous ne pouvons parler d\u2019excès de mortalité par rapport à la population en général.De plus, et il s\u2019agit d\u2019une contrainte majeure, nous n\u2019avons pu malgré nos démarches, obtenir ni l\u2019âge au décès, ni la radiographie pulmonaire s\u2019il y avait lieu, ni l\u2019histoire occupationnelle de nos sujets (à savoir le nombre d\u2019années travaillées et le nombre d\u2019années exposées).Toutefois, comme nos résultats sont en concordance avec plusieurs rapport de la littérature, nous croyons justifié de faire cette revue.qe ur IR yk.pact J alien! Phi déc a) Cancer du poumon Dans la Province de Québec, les calorifugeurs travaillent surtout avec le chrysotile, quelquefois mélangé avec l\u2019a- mosite et rarement avec la crocidolite.Ces deux dernières fibres ne sont pas extraites au Canada mais sont importées pour être ajoutées au chrysotile local afin de modifier les propriétés globales du produit final.Tome 110 - Avril 1981 Tableau I Cause de décès 1) Par cancer: © Pulmonaire: ® Gastro-intestinal: estomac côlon © Mésothéliome: ® Foie: © Amygdales: e Cancer généralisé: Rte Total: 1 2) Par amiantose: oof Wh] © 3) Par maladies cardio-vasculaires: 4) Autres ® Accidents d\u2019auto: ® Myocardite: ® Suicide: ® Fracture de la hanche: ® Pneumonie: ® Cardio-pulmonaire: ® Wegener: ® Cirrhose: \u2014 = \u2014 BD Total: 9 L\u2019on sait que le potentiel carci- nogénique des ces trois fibres n\u2019est pas identique\u201c.La plus nocive étant le crocidolite suivi de l\u2019amosite et ensuite du chrysotile.Enterline* mentionne cependant que toutes ces fibres ont un potentiel carcinogène avec des risques relatifs de mortalité pulmonaire allant de 1.5 à 6.7.Nous en sommes toujours au stade des théories pour tenter d\u2019expliquer la carcinogénicité des fibres d\u2019amiante.Ont été impliqués: les hydrocarbones polycycliques aromatiques associés avec les fibres, les additifs entrant dans leur transformation, ainsi que les métaux qui y sont fixés\u201c.Les fibres d\u2019amiante peuvent comprendre du manganèse, du chrome, du nickel, du fer, du cobalt, du vanadium, du zinc, du cuivre, du titanium, du zirconium et du plomb.Alors qu\u2019en ce qui concerne les maladies pulmonaires\u2019, l\u2019on soupçonne l\u2019arsenic, l\u2019aluminium, l\u2019argent, lor, le cadmium, le cobalt, le fer, le plomb, le sélénium et le zinc; une relation a été établie entre la néoplasie pulmonaire et les trois métaux suivants: le béryllium, le chrome et le nickel.Cralley\u201c émet l\u2019hypothèse que la présence de traces de quelques-uns de ces métaux sur une fibre d\u2019amiante peut provoquer un cancer.En effet, une injection intra-musculaire de ces métaux à des rats peut créer des néoplasies au site de l\u2019injection.Cette théorie a perdu beaucoup de sa vogue et dans son rapport au Directeur de PI.RA.C®, le Comité consultatif au sujet des néoplasies reliées à l\u2019amiante déclare que \u201cl\u2019expérimentation sur les animaux ne permet pas d\u2019affirmer qu\u2019il y a un lien entre les traces d\u2019éléments sur les fibres d\u2019amiante et le cancer\u201d.Actuellement, les propriétés physiques des fibres sont évoquées comme facteurs carcinogènes.Le fait que les fibres sont libres et souvent en concentration intense expliquerait le taux plus élevé de cancer dans l\u2019industrie secondaire, par rapport à l\u2019industrie primaire.Timbrell° !° a démontré que les rats exposés à l\u2019inhalation de fibres retenaient 6 fois plus les amphiboles que le chrysotile.La pénétration des fibres dans le tractus respiratoire est reliée au diamètre et non à la longueur de la fibre; ainsi, le chrysotile se dépose surtout dans les voies aériennes proximales, alors que les fines fibres de crocidolite pénètrent plus profondément, atteignant le niveau alvéolaire.À cette intensité qui se modifie, s\u2019ajoute la variation dans la durée de l\u2019inhalation.Serait-il possible que cette variation importante (de très nombreuses fibres pendant quelques heures puis arrêt de contact et reprise quelques heures plus tard) soit a la base du cancer et explique l\u2019incidence plus grande dans l\u2019industrie secondaire que dans l\u2019industrie primaire où l'intensité est plus faible mais plus constante?Il est bien évident aussi que la présence dans l\u2019air ambiant de co- carcinogène ne peut être exclue.Suite à des études cliniques, il y a une incidence 8 fois plus grande de cancer du poumon! chez le travailleur de l\u2019amiante et ce facteur atteint 92 dans le cas d\u2019un calorifugeur qui fume (synergie).Il y a normalement une période de latence de 20 à 40 ans entre le début de l\u2019exposition et la néoplasie du poumon.Cependant, une exposition très courte mais intense peut être très pathogène.Selikoff!\u201d a ainsi fait des études dans deux industries d\u2019amosite et rapporte plusieurs cas de cancer du poumon après seulement trois mois d\u2019exposition.Elmes!* à Belfast, a suivi 171 calorifugeurs durant 26 ans et 98 de ces travailleurs sont décédés durant cette période alors qu\u2019on en attendait seulement 37.Quarante-et-un de ces décès sont causés par un cancer provenant presque exclusivement de l\u2019arbre respiratoire et du tractus gastro-intestinal.Nos résultats sont en accord avec ceux-ci.Ghezzi\u201c en Italie, a publié un article sur 325 calorifugeurs décédés, lesquels étaient compensés pour amian- tose.Cinquante-sept pourcent des décès étaient en relation directe avec l\u2019amianto- se: insuffisance cardio-pulmonaire, néo- plasie du poumon, de la plèvre et tuberculose.En ce qui concerne cette dernière maladie, une relation a été établie entre elle et la silicose mais pas entre l\u2019amiantose et la tuberculose.Dans notre étude, si nous totalisons les 9 cancers du poumon, les 4 cancers gastro-intestinaux (ce qui est plus discutable), le cas de mésothéliome, les 2 cancers généralisés, les 5 cas d\u2019amiantose, et le coeur pulmonaire d\u2019étiologie indéterminée, nous arrivons à un total de 22 personnes (55%) chez qui la cause de décès est possiblement ou probablement en relation directe avec le type de travail.363 Peritrate\u201daide à diminuer le besoin doxygène du myocarde Peritrate tétranitrate de pentaérythritol Renseignements posologiques: Indications: Pour le traitement prophylactique de l\u2019angine de poitrine.Peri- trate diminue la fréquence et la gravité des crises d'angine et augmente la tolérance l'effort.Contre-indications: Sensibilité au tétranitrate de pentaérythritol (PETN).Les préparations contenant du phénobarbital, la porphyrie et la sensibilité aux barbituriques constituent d'autres contre-indications.Mise en garde: Administrer avec prudence dans les cas de glaucome.Le phénobarbital peut entraîner l\u2019accoutumance.Les données corroborant l'emploi du PETN pendant les premiers jours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (période au cours de laquelle les observations cliniques et en laboratoire se révèlent instables) sont insuffisantes pour établir l'innocuité du médicament.Effets secondaires: Eruption cutanée (discontinuer le traitement).Céphalées, troubles gastro-intestinaux.En outre, on a signalé, dans la documentation, les effets secondaires suivants aux nitrates tels que le PETN: 1.vasodilatation cutanée et bouffées vasomotrices.2.épisodes transitoires de Me Wel [nus lion, 1 ere dans ct ! fbrose cio allen) ment d bi Peritrat eritrate .Va ota améliore Mniantos prendre e rendement on - Sement, myocardique ui Connu = - anf en diminuant i le besoin d'oxygènd(= e Desoin oxygengi-.» = - \u201d x il aide ainsi à e 050i = = \\ kil iminuer ou a Hy \u2019 - dome ( prévenir les - - I = Cd crises angine b, os doy ¥ Mal ds i à as tem, PARKE-DAVIS ki lo.Parke-Davis Canada Inc.Bp Scarborough, Ontario hogy ; PAAB Puy *M.Enr.Parke, Davis & Co: \\ Parke.Davis Canada Inc, usager aut.C=) CCPP any Beg im ) Hi ] Ta \u201cag fg d'étourdissements et de faiblesse.3.des réactions occasionnelles cig ig certains patients indiquent une sensibilité marquée aux effets hypotensifs dif nitrates et des réactions graves peuvent survenir, même aux do My thérapeutiques habituelles.L'alcool peut accentuer cet effet.i Riley, Dosage: IL FAUT INDIVIDUALISER LA POSOLOGIE.1 COMPRIME DE PE th TRATE FORTE 2 À 4 FOIS PAR JOUR.Comprimés de 20 mg de Peritrate ou n 20 mg de Peritrate avec phénobarbital: 1 comprimé quatre fois par jo Ly Comprimés de Peritrate SA, avec ou sans phénobarbital: 1 comprimé aux Bou heures.Des doses allant jusqu'à 400 mg par jour furent administrées en tou k i sécurité.11 faut administrer les comprimés au moins 30 minutes avant 0 repas.Le Peritrate doit être pris à jeun.lag Présentation: Le Peritrate Forte (80 mg) est offert en flacons de 100 co le, primés.Les comprimés de 10 mg, 20 mg, SA (80 mg), 10 et 20 mg avec 15 tig, de phénobarbital, SA avec 45 mg de phénobarbital sont tous offerts en flaco de 100 et 500 comprimés.RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE COMPLETS FOURNIS SUR DEMAND \u201cR seulement les Ceci est à rapprocher du rapport de McDonald'* qui rapportait un excès de 20% de la mortalité chez les travailleurs de l\u2019industrie primaire, à haut indice d\u2019exposition, en comparaison avec la population générale.Les 2/3 de l\u2019excès de mortalité dans ce groupe étaient attribuables à une fibrose pulmonaire ou à une atteinte cardio-vasculaire, alors que le tiers restant était en relation avec un cancer, principalement du tractus respiratoire.b) Mésothéliome Quiconque veut étudier isolément le mésothéliome se heurte à deux obstacles majeurs: 1) Décrire les critères reliant l\u2019a- miantose avec le mésothéliome.Il faut prendre en considération les critères occupationnels et les critères d\u2019environnement.Selon la précision de ces critères (ainsi, y a t-il relation si le seul contact connu avec l\u2019amiante consiste à avoir circulé dans des rues autour d\u2019édifices où de l\u2019amiante a été posée ou à avoir isolé sa | propre demeure?) il y a une variation Ë d'incidence de 10 à presque 100% dans la littérature.Ruttner!é à Zurich, fait mention de 29 cas de mésothéliome et un seul avait été soumis à une exposition occupationnel- le à l\u2019amiante, tandis que Hain'\u201d en | Allemagne, rapporte 150 cas de mésothé- | liome dont 85 avaient subi une telle exposition.McEwen!'* en Ecosse, a trouvé 83 | cas de mésothéliome durant la période de | 1950 à 1967 et 95% avaient subi une | exposition probable ou possible à l\u2019amiante alors que ce contact était présent chez 35% des sujets témoins décédés de | maladies cardio-vasculaires et chez 65% | des témoins décédés de cancer pulmonaire.| 2) La seconde difficulté demeure dans la peuve du diagnostic lui-même.Par exemple, il n\u2019est pas toujours facile de faire le diagnostic différentiel entre un mésothé- llome et une métastase pleurale d\u2019une néoplasie à distance.Bohlig'® de Hambourg, a étudié 119 cas de mésothéliome pleural mais 75 de ceux-ci n\u2019avaient pas eu d\u2019autopsie.Ce diagnostic est tellement difficile a poser que de plus en plus, il faut faire appel à un groupe de pathologistes surspécialisés pour certifier ce diagnostic et ce, à l\u2019aide d\u2019une autopsie complète avec microscopie électronique\u201d, Suite aux études de McDonald?! | ?au Canada, 165 cas de mésothéliome ont | été décelés entre 1960 et 1968 pour une incidence globale d\u2019uncas sur un million de | personnes par année.Si on observe hommes, il y a une | exposition occupationnelle à l\u2019amiante «if probable ou certaine dans 40% des cas.Un 1 groupe de trois pathologistes a étudié tous | les dossiers.Il a confirmé le diagnostic dans 54% des cas, a rejeté 36% des cas et | 10% sont demeurés incertains.De plus, ¢\"; § nous notons dans cette étude que lorsque Tome 110 - Avril 1981 ce mésothéliomes sont classifiés quant à leur type histologique, 10% des types épithéliaux et mésenchymateux sont associés à une exposition à l\u2019amiante alors que près de la moitié des types mixtes ou biphasiques ont un tel contact.La pathogénie du mésothéliome et encore très discutée et plusieurs mécanismes sont évoqués: 1° Une irritation mécanique de la plèvre provenant de fibres qui sont arrêtées à la périphérie des poumons.2° La fibre rejoindrait la plèvre, via le système lymphatique.3° Une effusion pleurale: Gaens- ler® mentionne qu\u2019une effusion peut précéder de 10 à 30 ans l\u2019apparition d\u2019un mésothéliome.4° Les plaques pleurales: Fletcher\u201d rapporte une augmentation de l\u2019incidence de néoplasie des poumons et du mésothéliome chez les travailleurs porteurs de plaques pleurales.5° Les propriétés physiques des fibres: Wagner?a prouvé que les fibres de moins de 0.5 microns de diamètre et d\u2019une longueur de 5 à 10 microns, étaient responsables des mésothéliomes.De fait, les fibres d\u2019amiante ne sont pas les seules à être carcinogènes.Santon® a bien démontré que lorsque l\u2019on implante différentes fibres de verre dans la plèvre d\u2019un rat, l\u2019on parvient à induire des néoplasies malignes, renforçant ainsi l\u2019idée que la carcinogénicité des fibres dépend de leur dimension et de leur durabilité plutôt que de leur propriété physico-chimique.6° Un co-carcinogéne qui serait présente dans le milieu du calorifugeur.Comme le mésothéliome est une maladie extrémement rare, le fait que nous ayons trouvé un cas (et que nous ayons connaissance d\u2019un second cas prouvé par microscopie électronique), va dans le sens de la relation décrite dans plusieurs rapports depuis la description initiale des 33 cas de Wagner?\u2019 en Afrique du Sud en 1960.c) La néoplasie du système digestif Selikoff?® et Newhouse?\u201d ont montré chez les travailleurs de l\u2019amiante, un nombre plus grand que prévue de décès dûs à des cancers de l\u2019estomac et du côlon.Ce ne sont que des études épidémiolo- giques et l\u2019on ne peut expliquer comment la fibre peut s\u2019arrêter dans le tractus gastro-intestinal, pénétrer la paroi et provoquer l\u2019apparition d\u2019un cancer.Notre étude limitée va dans le même sens puisque 10% de notre population est décédée à cause de ce type de cancer.d) Maladies cardio-vasculaires Becklake\u2019°, dans son étude sur l\u2019industrie primaire de l\u2019amiante, a trouvé que 50% des décès étaient causés par des maladies cardio-vasculaires.Ce pourcentage tombe ici à 20% probablement à cause de l\u2019excès de décès par cancer chez les calorifugeurs.Etudes prospectives Face à ces nombreuses mortalités par cancer, quelques études prospectives existent dans la littérature concernant ces travailleurs.1) Selikoff*! a suivi 1249 calorifu- geurs à haut risque, durant la période 1963-1974.Les hommes exposés pendant plus de 20 ans, subissaient un examen médical et une radiographie pulmonaire tous les six mois.Si l\u2019exposition de ces hommes était de 15 à 19 ans, leurs examens étaient pratiqués chaque année alors que ceux exposés moins de 15 ans, avaient un examen tous les ans ou tous les deux ans.En dépit de cette surveillance, 59 cancers pulmonaires furent découverts et 57 sur 59 en sont décédés.Nous savons maintenant grâce aux travaux du groupe de Philadelphie\u201d et plus récemment de la clinique Mayo\u201d que l\u2019examen à date le plus sensible est la cytologie des expectorations.2) Alors, Greenberg** a commencé une étude systématique de 890 travailleurs retraités d\u2019une industrie d\u2019amosite.Chaque travailleur devait avoir un questionnaire, un examen physique, une radiographie pulmonaire et des cytologies d\u2019expectorations.Ce travail a permis de découvrir un cas de cancer pulmonaire et 13 cas d\u2019atypies épithéliales sévères; ces derniers sujets ont dès lors été placés sous surveillance médicale étroite.Conclusion Nous faisons nôtre l\u2019affirmation de Parkes\u2019° dans son volume sur les maladies pulmonaires industrielles: \u201cle domaine de la construction et de l\u2019isolation doit être notre préoccupation principale.C\u2019est un domaine où le contrôle des poussières et l\u2019éducation des travailleurs et de l\u2019employeur ont été les moins aisés à atteindre\u201d.En effet, alors qu\u2019il y a des lois et des règlements sévères dans l\u2019industrie de l\u2019amiante, pour diverses raisons, l\u2019industrie secondaire fait office de parent pauvre.Ce rapport et plusieurs autres précédents tendent à prouver que le risque de développer un cancer chez les calorifu- geurs est sûrement plus élevé que dans l\u2019industrie primaire de l\u2019amiante.Nous espérons qu\u2019une surveillance prospective étroite sera entreprise au plus tôt au Québec pour ces travailleurs à haut risque. MESSE Hinthi \u2018Naprosyn° un traitement d\u2019attaque que la plupart des patients arthritiques peuvent continuer Classification thérapeutique Agent anti-inflammatoire oral, à propriétés anaigésiques et antipyrétiques.Indications Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Contre-indications Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire, Mise en garde L\u2019innocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas |'administrer & ces patients.Précautions Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d'ulcère peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d'autres médicaments liés à l\u2019albumine et causer ainsi des interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de la bishydroxycoumarine, de la warfarine, de l'hydantoïne, des sulfamides ou des sultonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité, si l'on ajoute Naprosyn à leur régime thérapeutique.Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par conséquent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti- inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn est excrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux, Naprosyn peut augmenter les taux urinaires des stéroïdes 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxèmou ses métabolites et le m-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de suspendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.Réactions adverses Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans ulcération.Dans certains cas, il a été difficile d'établir leur rapport avec Naprosyn.Autres réactions adverses, par ordre décroissant de fréquence: pyrosis, constipation, douleur abdominale, nausée, diarrhée, dyspepsie, diverticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre le traitement.Peau: les éruptions ont été relativement rares et en général elles ont disparu à l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: prurit, sudation, purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement.Système nerveux central: céphalée, étourdissements, somnolence, dépression et fatigue occasionnels.Chez quelques patients seulement, ces effets (céphalée, étourdissements) ont été assez graves pour interrompre le traitement.Sang: bien qu'aucun rapport causal n'ait été établi, on a signalé de rares cas de thrombocytopénie ou de leucopénie.Système cardio-vasculaire: dyspnée, oedème périphérique bénin, ecchymoses et palpitations ont été signalés rarement.Système hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn qui est réapparu à la suite d'une administration ultérieure: cependant aucun lien causal avec ce médicament n'a pu être établi avec certitude.Vue et audition: on a signalé quelques anomalies oculaires comprenant des altérations de la cornée, des opacités du cristallin.la dégénérescence maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.On a signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément graves.Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observés mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.Épreuves de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, il faut se rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d'autres épreuves de laboratoire pendant un traitement au Naprosyn, mais aucune tendance claire n'a été notée qui permette de conclure à une toxicité possibie.Posologie et administration Dans l\u2019ostéoarthrite, la polyarthrite rhumatoïde et ta spondylite ankylosante, la dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour.Cette dose quotidienne peut être augmentée a 1 000 mg ou diminuée, selon la réaction du malade.Ce n'est pas nécessaire d'administrer Naprosyn plus de deux fois par jour.Présentation Comprimés ovales, biconvexes, gravés d'un N sur une face et de SYNTEX sur l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flacons de 1C0 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de naproxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.Une monographie est disponible sur demande.Références 1.Diamond H.Aiexander $.Kuzell W, Lussier À, Odone D.Tompkins R Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Arthritis: A Mutticenter Doubie-Bling Crossover Comparison Study.J Clin Pharmacoi 1975.15 335-9 2.Bowers DE Dyer, HR.Fosdick WM, Keller KE, Rosenderg AL, Sussman P et ai Naproxen in Rheumotoid Arthritis A Controited Trial, Ann intern Med 1975.83(4) 470-5 3.Melton JW.Lussier A, Ward JR, Neustadt D, Multz C Naproxen vs Aspirin In Osteoorthnitis of the Hip and Knee J Rheumatol 1978, 5(3) 338-46 4.Luftschein S.Bienenstock H.Varady JC.SHI FW, Increasing Dose of Naproxen in Rheumatoid Arthritis Use with and without Corhcasteroids.J Rheumatol 1979.6 (4) 397-404 5.Hozieman BL.Mowat AG.Sturge RA.Hall M.Sesfert MH.Liyanage SP.Mathews JA, Jenner JR.Engler C A Long Term Trial of a Higher Dose of Naproxen in the Treatment of R Amhritis, Ankylosing Sponaytits and 0 Europ J Rheumatol! 1979.2 56-64 6 Mowat! AG.Ansell BM, Gumpel JM, Hill HFH, Hill AGS, Stoppard M Naproxen in Rheumatoid Arthans Extended Tnot Further Report Europ J Rheumatol 1579 2(1) 19-24 7.Segre E Long Term Experience with Naproxen Open-Label Cohort Survey of Nearty 300 Rheumaioid Arthrihs and Osteoarthritis Patients Curr Ther Res 1980 28(1) 47-60 8 Brogden RN.Heel RC.Speight TM.Avery GS Naproxen A Review Drugs 1979.18 241-77 SYNTEX &E Syntex inc, Montréal, Québec PAAB 366 summary We describe the causes of death of forty insulation workers of the Province of Quebec.We find an excess of mortality by cancer, mostly in the pulmonary and gastrointestinal apparatus (45% of the deaths).55% of the lethalities have a possible or probable relation with the kind of work done.À case of mesothelioma is reported.Because of this high rate of cancer, only 20% of these workmen die of cardiovascular diseases, in opposition to the primary industry of asbestos (more than 50%).There is an urgent need of close observation of these high risk workers.bibliographie 1.Merewether, E.R.A.: Asbestosis and carcinoma of the lung, in Annual report of the chief inspector of factories for the year 1947, London, H.M.Stationery Office, 1949.2.Selikoff, I.J.: Epidemiologic investigations of asbestos exposed workers in the United States.Asbest und Asbestose, Colloquium Berlin, 1975.3.Newhouse, M.L.: A study of the mortality of workers in an asbestos factory.Brit.J.Ind.Med., 26: 294, 1969.4.Ostiguy, G.: Health hazards of asbestos exposure.Prelimanary report, 1976.S.Enterline, P.: Estimating health risk in studies of the health effects of asbestos.Amer.Rev.Respir.Dis., 113: 175, 1976.6.Cralley, L.J., Lainhart, W.S.: Are trace metals associated with asbestos fibers responsible for the biologic effects attributed to asbestos.J.Occup.Med., 15: 262, 1973.7.Roy Chowdhury, A., Mooney, T.F., Reeves, A.L.: Trace metals in asbestos carcinogenesis.Arch.Environ.Health, 26: 253, 1973.8.Report of the advisary committee on asbestos cancers to the Director of the International Agency for research on cancer.Ann.Occup.Hyg., 16: 9, 1973.9.Timbrell, V., Pooley, F., Wagner, J.C.: Characteristics of respirable asbestos fibers, in proceeding International conference on Pneumoconiosis.Johannesburg, London, Oxford University Press, 120, 1970.10.Timbrell, V.: The inhalation of fiberts, in proceedings International Conference on Pneumo- coniosis.Johannesburgh, 1969, London, Oxford University Press, 3, 1970.11.Selikoff, 1.J.: Disease prevention in asbestos insulation work.Symposium of Helsink, 13, 1971.12.Selikoff, 1.J., Hammond, E.C.: Multiple factors in environmental cancer, Proceedings of Conference: an approach to cancer etiology and control.Key Biscayne, 1974.13.Elmes, P.C., Simpsons, J.C.: Insulation workers in Belfast.Mortality 1940 - 66.Brit.J.Industr.Med., 28: 226, 1971.14.Ghezzi, 1., Maranzana, P., Zannini, D.: Consideration on asbestosis in Piedmont, Liguria and Lombardy.La medecinal del Lavoro, 62: 11, 1971.15.McDonald, J.C., McDonald, A.D., Gills, G.W.: Siemiotycki, J., Rossiter, C.E., Mortality in the chrysotile asbestos mines and mills of Quebec.Arch.Env.Health, 677, 1971.16.Ruttmer, J.R., Eidenhevz, H., Wust, W.: Pleural mesothelioma in Zurich.Schwei- gerische medizinische Wochenschrift, 104: 340, 1974.17.Hain, E., Dalquen, P., Bohlig, H., Dabbert, A., Hinz, L.: Retrospective study of 150 cases of mesothelioma in Hamburg area.Internationales Archives fur Arbeitsmedizin, 33: 15, 1974.18.McEwan, J., Finlayson, A., Mair, A., Gibson, A.A.M.: Mesothelioma in Scoltand.Brit.Med.J., 1V: 575, 1970.19.Bohlig, H., Dabbert, A.F., Dalquen, P., Hain, E., Hinz, L: Epidemiology of malignant mesothelio- ma in Hamburg, Env.Res., 3: 365, 1970.20.Wang, V.S.: Electronmicroscopy in the diagnosis of pleural mesotheliomas.Cancer, 31: 1046, 1973.21.Mc Donald, A.D., Mc Donald, J.C.: Epidemiologic surveillance of mesothe- lioma in Canada.CMA J., 109: 359, 1973.22.Mc Donald, A.D., Magne, D., Eyssen, G.: Primary malignant 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des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l'excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 Mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per 0s.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.li ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles a ce composé ainsi gue chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales.le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation Mise en garde: || importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.H importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d\u2019amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE i 7811 MARQUE DEPOSEE: HALCION CF 1037.28 LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide, nécessitant des mesures de protection Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme le maniement de machines ou la conduite d'une automobile, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (trilazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont.somnoilence matinale.abrutissement.vertiges.étourdissement, troubles de la coordination, céphalée ei nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont agitation, altérations gustatives, dépression, vue trouble, irritabitité, amnésie anterograde (voir MISE EN GARDE).constipation, éruption cutanée.diarrhée.malaises épigastriques.nervosité.faiblesse, confusion, yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations.fatigue, hoquet, hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides 1.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- puimonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol.De plus, l'hémodialyse el la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, ie médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d\u2019administration: |! importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.MERE Suchen ii .Bliss is gr pe Lett a ARE EEE sly iis Kas) h ARCO OMEN UAHA PSY VOUS 47 y QUI VOYEZ ! A LEUR A CONFORT./, RX Li a Quand un patient vous parle de malaises causés pat la douleur aux pieds, à les onthésistes du pied vous offrent leurs supports.Appuyés de techniques © 3 de pointe, leurs laboratoires sont en mesute d'exécuter les onthèses que vous prescuvez TP.afin de soulager efficacement votre patient des points de pression douloureux : A et de rétablir l'équilibre souhaité, tout en conservant celui de son budget.\u201c4 FP = Seuls les détenteurs d'un « permis de laboratoire d'onthèses » émis 9 x pat le ministère des Affaires sociales peuvent concevoi* et fabriquer les onthèses 3 prescuites.Pour plus d'information, communiquez avec le laboratoire de votre région.À q 9 ; \u2018 e 9 2 5 § Commer gee HEED pogroms os\u201d M - e M Moose 1269, Bernard 45, Se Georges a Oi 4 P = 276-3691 Ouremont Sod 529-7148 bis Rs STUDIO LANOUE LTÉE Contre d'atustement de ea y.36, Her Bourases ouest Centre de le chaussure LES DURAND INC.1s chaussure C.GAGNON Hi Moréréel Inc 436, boul Mansess 186, Sa Pire ay, A 337-2244 1057, St-Joseph Jobst Matane iad ; 7535907 5625788 &) : 4670762 4 si np Ce ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES ORTHÉSISTES DU PIED pr 6 a Me La profession médicale à la croisée des chemins* Jacques Genest A 1) Directeur, Institut de recherches Eu liniques de Montréal; Professeur titulaire de if édecine, Université de Montréal et médecin, $ | ôpital Hôtel-Dieu de Montréal.Professeur litulaire au département de médecine expéri- W entale de l\u2019Université McGill.\u2018 Conférence prononcée au dîner, lors y ple la réunion annuelle de l\u2019Association des [onseils de Médecins et Dentistes du Québec, le A K/ novembre 1980 à l'Hôtel Reine-Elizabeth, ontréal.I Ai rome 110 - Avril 1981 [ e voudrais insister ici sur le role F@crucial que l\u2019Association des Conseils de Médecins et Dentistes du Québec (ACMDQ) peut et doit Jouer quant à l\u2019orientation de la profession médicale et quant à l\u2019organisation, la planification et la distribution des soins médicaux dans les hôpitaux du Québec.Il y a un aspect des soins médicaux que je voudrais dissocier dès maintenant.D\u2019abord le paiement des honoraires médicaux à l\u2019acte tel que défini dans les ententes entre les Fédérations des Omnipraticiens et des Spécialistes d\u2019une part, et le ministère des Affaires sociales d\u2019autre part.Sur cet aspect, il n\u2019y a dans l\u2019ensemble que des compliments à apporter et je crois qu\u2019il faut féliciter M.Robert Després, le premier Président de l\u2019Assurance-Maladie et son successeur et notre confrère, le Dr Martin Laberge, pour leur extraordinaire compétence administrative.Ils sont responsables du fait que cet aspect de l\u2019assurance-santé au Québec soit cité comme modèle d\u2019efficacité administrative dans le monde.S\u2019il apparaît clairement que les malades sont, d\u2019une façon générale, satisfaits des soins médicaux obtenus actuellement dans les hôpitaux du Québec, on le doit tout d\u2019abord à la collaboration active, à la compréhension et au dévouement de la profession médicale et des professions para-médicales et, aussi à l\u2019efficacité administrative de la Régie de l\u2019Assurance-Maladie du Québec.Cependant, par suite du rejet systématique des représentants et experts de la profession médicale et des professions associées dans les comités et postes décisionnels de l\u2019Assurance-Santé, on observe de graves lacunes administratives qui se reflètent particulièrement au niveau des départements d\u2019urgence des hôpitaux, du nombre disproportionné de malades chroniques et séniles dans les hôpitaux universitaires, de la mauvaise distribution de la haute technologie médicale, de l\u2019absence fréquente de collaboration harmonieuse entre administrateurs et bureaucrates d\u2019une part et la profession médicale d\u2019autre part.Je doute fort de la sagesse de transformer les hôpitaux universitaires en *hopitaux-hospices\u201d, qui deviennent hos- pices à un taux de 30-45% durant la période des vacances d\u2019été.Cette décision nuit gravement à l\u2019enseignement universitaire aux externes, internes et résidents à cause du nombre trop restreint de patients aigus.De plus, cette décision représente un abus des facilités et du temps du personnel spécialisé d\u2019un centre hospitalier universitaire.Rôle de 'ACMDQ De toutes les professions à travers les âges, la profession médicale a été malgré ses faiblesses, celle qui a été la plus respectée à cause du dévouement, de l\u2019esprit de service, de la compétence et de la culture de ses membres.Les services de notre profession ont toujours été hautement appréciés du public et cela encore actuellement, même si notre profession est sans cesse dénigrée par une petite mafia qui s\u2019est assignée la responsabilité de \u2018\u201c\u2018réformer\u201d le secteur des soins de la santé selon leurs préjugés.La profession médicale a toujours été caractérisée par son esprit d'indépendance, de fierté, par la culture de ses membres et par les innombrables services et conseils sages donnés aux patients et aux familles dans les moments de détresse.Notre profession est actuellement à la croisée des chemins: 1) soit les médecins deviennent des fonctionnaires dont le rôle est de plus en plus restreint à l\u2019examen, au diagnostic, à la prescription de pilules ou d\u2019actes chirurgicaux, sous la tutelle d\u2019\u201cadministrateurs\u201d pseudo-experts non-médecins, qui se sont arrogés ou à qui on a confié tous les leviers de commande se rapportant à tous les aspects administratifs des soins de la santé.Des économistes, des sociologues et des bureaucrates, essentiellement 1ignorants de la complexité des soins hospitaliers et des facteurs de qualité de ces soins persistent à imposer le concept de l\u2019\u201cindustrie de la santé\u201d avec toutes les composantes des industries, ie.des \u201cmanagers\u201d, évidemment non-médecins, des unions qui n\u2019ont que des intérêts matériels en vue et une atmosphère de travailleurs syndiqués emprisonnés dans un carcan administratif et manipulés selon les directives des \u2018\u201cmanagers\u201d\u2019! 369 2) soit tes médecins feront corps en s\u2019imposant volontairement une discipline de type syndical pour protéger non pas seulement leurs intérêts financiers, mais les intérêts supérieurs de la profession, sa nature libérale, ses traditions de dévouement et de service pour la société, sa liberté d\u2019action, sa culture étendue, et son \u201cinput\u201d d\u2019expertise unique dans l\u2019administration et l\u2019organisation des soins.Jamais au Québec ou dans aucun autre pays, l\u2019avenir n\u2019aura été plus clair quant aux deux alternatives présentes actuellement à la profession médicale.Plusieurs facteurs sont responsables de la perte d\u2019influence et du déclin actuel du prestige de la profession médicale.Les attaques répétées et systématiques de certains ont entraîné un manque de confiance habilement cultivé par cette petite mafia de réformateurs sociaux ayant en commun un profond antagonisme, sinon un mépris vers les médecins en général.Son but est de mettre en place un système où une majorité de postes de contrôle décisionnels sont aux mains d'amateurs\u201d qui font leur entraînement sur place et acquièrent une certaine expertise à même de nombreuses bourdes qui sont si profondément nuisibles à la qualité des soins médicaux et qui détruisent la motivation de service de la profession médicale.Une autre cause majeure est l\u2019absence de /eadership dans notre profession depuis plus de 15 ans, absence responsable du fait que les intérêts majeurs de notre profession ont été laissés presque totalement à la dérive.Plusieurs qui étaient en postes exécutifs se sont défilés, soit par ignorance des problèmes socio-économiques ou soit par opportunisme et manque de courage.I! n\u2019y a qu\u2019à se rappeler la piètre présentation des représentants de notre ancien Collège des Médecins et Chirurgiens du Québec devant la Commission Hall en 1967, il y a donc à peine 13 ans, pour réaliser notre absence de préparation et ce compétence dans les aspects socio-économiques des soins médicaux.Il faut aussi ajouter l\u2019opportunisme sans courage de ceux qui étaient ou sont en postes exécutifs et l\u2019embourgeoisement progressif de trop nombreux membres de notre profession associés à une paresse intellectuelle mise en évidence par le peu.de publications scientifiques de premier ordre soumises à nos revues médicales! Devant les attaques répétées et surtout devant l\u2019inertie, l\u2019absence de toute réactivité, et les lacunes graves du leadership médical, une partie importante des membres de notre profession manifeste maintenant un esprit défaitiste et d'acceptation résignée devant la dictature bureaucratique.Beaucoup ont tout simplement et malheureusement démissionné, se contentant uniquement d'activer la \u201c\u2018castonguette\u201d\u2019 et de vitupérer dans les corridors des hôpitaux contre le gouver- 370 nement et ses bureaucrates.Chaque médecin, et c\u2019est un fait général dans les hôpitaux, pratique une médecine honnête, compétente et humaine.Mais l\u2019esprit de corps, la loyauté vis-à-vis l\u2019institution ont profondément diminué, sinon totalement disparu et l\u2019esprit de service communautaire a profondément souffert des incursions malencontreuses et irresponsables de ceux que j'appelle les \u2018\u201c\u201créformateurs\u201d\u2019 de la santé.Ce malheureux état d\u2019esprit a permis l\u2019émergence d\u2019une agressivité non refoulée de pseudo-experts et réformateurs dont le leitmotiv est devenu la nécessité de \u201c\u201cdémystifier les soins médicaux\u201d! et selon les termes si tragiques d\u2019un ancien Ministre du MAS, de \u2018\u2018désacraliser le savoir et l\u2019expertise\u201d\u201d, Cette caractéristique de la dernière décennie d\u2019avoir \u2018\u201cdésacralisé\u201d le savoir et l\u2019expertise\u201d comporte un envers qui est la promotion et la glorification de la médiocrité comme facteur de progrès social! La conséquence a été que tous les postes décisionnels dans notre système d\u2019Assurance-Santé ont été accaparés le plus souvent par des personnes sûrement bien intentionnées mais mal préparées dans le domaine si complexe des soins médicaux hospitaliers.Est-ce là la fameuse qualité des soins médicaux que la réforme Castonguay devait instaurer?! L\u2019Association des Conseils des Médecins et Dentistes du Québec peut jouer un rôle essentiel de leadership parce qu\u2019il est encore temps de nous ressaisir et de réoccuper la place que la société exige de nous pour la qualité des soins médicaux et son bien-être.Ce rôle ne sera pas facile.IH demandera beaucoup de courage, beaucoup de persévérance et pourra peut-être - et ce serait malheureux - entraîner des confrontations avec ceux à qui l\u2019on a accordé les postes décisionnels de commande dans l'administration, la planification et la distribution des soins médicaux.De tous les problèmes qui confrontent les Canadiens, la santé représente la priorité première.C\u2019est d\u2019ailleurs la conclusion du deuxième rapport Hall de juillet 1980.La qualité des soins médicaux que les malades exigent à bon droit et l\u2019efficacité du rendement des hôpitaux demandent autre chose que de l\u2019amateurisme basé sur une *\u201cdémystification\u201d ou la \u201cdésacralisation\u2019 du savoir et de l\u2019expertise.L\u2019ACMDOQ n\u2019est pas encore trop encombrée par des traditions stérilisantes ni par des craintes papelardes ou opportunistes.Elle doit instiller chez les membres de la profession médicale l'esprit de corps professionnel et une conscience aiguë du sens collectif de la profession et le maintien de l\u2019idéal de service aux malades avec le plus d'humanité et de compassion et en même temps avec le plus de compétence possible.Vous pouvez jouer un rôle majeur pour arrêter le déclin de notre profession et l'esprit de démission et d'acceptation résignée d\u2019un nombre de plus en plus grand de médecins des hôpitaux du Québec.Comment FACMDQ peut- elle remplir un tel role?Quatre objectifs doivent, a mon sens, être poursuivis avec force et détermination.Le PREMIER est d'exiger la participation des membres et des experts de la profession médicale et des professions paramédicales à tous les niveaux décisionnels et dans tous les comités qui s\u2019occupent des divers aspects de la santé et des soins médicaux.L\u2019élimination systématique des représentants et experts de la profession médicale est une tragédie et une cause majeure des tensions, des décisions médiocres dont les soins médicaux hospitaliers ont été l\u2019objet et de l'esprit de démission de si nombreux médecins.Cette politique d'élimination a atteint son point culminant dans la récente loi 17 qui régit au Québec la législation sur la santé dans l\u2019industrie et la sécurité au travail.Par expédient politique, on aura éliminé tout membre de la profession médicale et on aura tout concédé aux chefs syndicaux qui avaient certes des raisons sérieuses de se plaindre mais qui, en exigeant un contrôle quasi-exclusif nuiront à la longue à leur propre cause pour réaliser un peu tard l\u2019aide et le bien énorme que la grande majorité des médecins d'industries ont apporté aux ouvriers des compagnies.Cette participation des médecins doit inclure leur présence active au niveau des comités du MAS et dans l\u2019administration et l\u2019établissement des budgets des hôpitaux.Le Ministre actuel du MAS, notre confrère, le Docteur Denis Lazure, nous en avait donné l\u2019exemple quand il avait exigé le poste combiné de Directeur médical et de Directeur général de l'Hôpital La Providence à Montréal.Il y a trop d\u2019interpénétration et d\u2019interdépendance entre les aspects administratifs et budgétaires d\u2019une part et la qualité des soins médicaux d'autre part pour que les membres des conseils de médecins des hôpitaux n\u2019y jouent pas une part importante.J'ai fait ressortir à plusieurs reprises la décision médiocre ainsi que les raisons qui l'ont motivée, de M.Caston- guay et de ses associés de forcer les facultés de médecine à doubler le nombre de leurs étudiants malgré les nombreuses objections de la profession.Il est intéressant de rappeler ici une déclaration récente du Sous-Ministre actuel du MAS, M.Jean- Claude Deschênes, à l'effet que le taux | d'augmentation du nombre de médecins est actuellement de dix fois celui de l\u2019augmentation de la population en général et cela à peine à sept ans de distance après la décision prise par M.Claude Castoguay.Un autre exemple est celui du comité du MAS qui contrôle l'achat et la distribution des appareils diagnostiques ou thérapeutiques dispendieux comme les L'UNION MÉDICALE DU CANADA apps (ak bib a Ble malt béta en là mill fron, ih ii déçus \u201cWin dil TE & pi [appa Jd founda pour lo hip L de Hô fae Tord Const él \u20ac die Uni Jours y Qi y Alt ky Bidon nr Ware} ey qua Gary, Nong beer Maley eng Pkt h Py I KUT Ungep & py iy oy hats de, 0 peut ile?il à mon ome devin, des experts de pros IY coms qu elasaté cf alo st «pers de pide clung décisions cas hosp Tent & ins Ce 1 501 po {ques sage dan sav Pa Amin 1 frac el | pis 6 5 noni pyc à le in pal lard :h peat: fires 01 pen sek LL nse uggs iy | TA 18 Lai k ard 4 Diesel gd si IIs pipe ls yl | pq Ê is \u20ac wt me à gusts | pi\u201d | W, (sion lo pr o 156 de pou | pue | inutiles | décisionnels et appareils à tomographie axiale, appelés CAT-SCAN, les appareils à dialyse rénale, les bêtatrons, les bombes à cobalt, les appareils à ultra-sons, et autres, Ce comité est formé de membres dont aucun est médecin! Il n\u2019est pas surprenant que le bêtatron acheté par l\u2019Hôpital Notre-Dame en 1969 je crois, au coût de près de 1/2 million, soit resté en stock chez Baillar- geon & Fils Ltée, pendant près de huit ans à des frais très élevés pour la province et que la seule façon que le ministère a pu en disposer à cause de sa vétusté a été de le \u201cdonner\u201d pour $30,000 à l\u2019Université d\u2019Alberta qui avait un appareil similaire et qui en avait besoin pour un remplacement de pièces défectueuses! Un autre exemple est celui de l\u2019appareil à tomographie axiale donné généreusement à l\u2019Hôtel-Dieu par une foundation privée, mais que l\u2019Hôtel-Dieu pour une opération économique doit exploiter conjointement avec un autre hôpital qui l\u2019utilise deux jours par semaine.La demande pour les patients admis à l\u2019Hôtel-Dieu est telle que la période d'attente pour les cas non urgents est de l\u2019ordre d'environ six jours! Si l\u2019on considère que le coût per diem par patient à l\u2019Hôtel-Dieu est de l\u2019ordre de $250/jour et qu\u2019environ 25 à 30 malades doivent l attendre chaque mois une moyenne de six jours pour leur examen, il est facile de voir qu\u2019à la fin de l\u2019année le ministère des Affaires sociales aura consacré en Jours d\u2019hospitalisation, près de un million de dollars, somme qui aurait pu servir à l\u2019achat de deux ou de trois appareils \u201cCA T-SCAN\u201d, l\u2019une des découvertes majeures de la médecine moderne et qui a valu à son auteur d\u2019abord le Prix Gairdner du Canada et récemment le Prix i Nobel! Le coût élevé de ces appareils est | devenu un prétexte pour les réformateurs amateurs de les restreindre indûment aux dépens des malades des hôpitaux.Ce n\u2019est pourtant pas là où se situe l\u2019augmentation la plus importante des coûts de la santé.Depuis l\u2019instauration de l\u2019assu- rance-santé, il s\u2019est ensuivi une prolifération de postes de fonctionnaires selon la loi | de Parkinson, fonctionnaires qui ont | souvent fait leur apprentissage comme l\u2019on dit \u201c\u2018on the job\u201d.La profession médicale peut s\u2019attendre à ce qu\u2019ils ne cèdent facilement aucune parcelle du pouvoir et du contrôle qu\u2019ils exercent maintenant | même si l\u2019évidence est si impérieuse pour que les membres les plus avertis de la profession médicale puissent apporter une expertise unique à tous les niveaux des comités.On ne demande pas à des médecins de plaider devant les cours, de construire des ponts ni de diriger la recherche en agriculture! Mais des sociologues, des politicologues, des économistes, des diplômés se sciences sociales et des journalistes démagogues ne reconnaissent aucune limite à leur ignorance tout assoiffés qu\u2019ils sont de contrôler selon leurs vues et leurs préjugés.Tome 110 - Avril 1981 Cette attitude morbide a atteint son point culminant 1l y a quelques années où tous les budgets des hôpitaux étaient réglementés dans le plus menu détail et où aucune construction ou rénovation ne pouvait être faite sans un contrôle minutieux de tout, choix et contrats des architectes, des ingénieurs et des contrac- teurs, choix des matériaux, même des tentures et des tuiles de céramique des chambres de toilettes, octroi de sous- contrats et paiement des sous-contractants une fois le travail réalisé! Cette atmosphère destructive et de si grande méfiance a rendu difficiles et pénibles les relations entre le MAS d\u2019une part et les conseils d\u2019administration des hôpitaux.De nombreuses personnes doutent de la sagesse d\u2019avoir mis sur pied des conseils régionaux dont le rôle semble surtout de retarder des décisions et de justifier la création de multiples nouveaux emplois qui est d\u2019ailleurs en ligne avec prolifération des fonctionnaires du ministère des Affaires sociales depuis 1970.Je crains que les CRSSS ne fassent qu\u2019ajouter à la lourdeur administrative de l\u2019assu- rance-santé, à la multiplication des contrôles et des emplois dont la prolifération est devenue une des causes importantes de l\u2019augmentation des coûts médicaux! On doit faire davantage confiance dans la compétence et l\u2019intégrité des administrations hospitalières de façon à ce que les budgets soient administrés pour favoriser non seulement la qualité des soins médicaux mais aussi la compétition et les innovations.Quant il y a peu de marge d\u2019initiative et de flexibilité et que les conseils d\u2019administration ne servent que de tampon entre les malades et les employés d\u2019hôpitaux d\u2019une part et le gouvernement d\u2019autre part, on peut s\u2019attendre à ce que le système aille quelque peu à la dérive et que l\u2019esprit de motivation disparaisse totalement\u2019, II n\u2019est pas surprenant qu\u2019avant son départ comme Sous-Ministre des Affaires intergouvernementales, Monsieur Guy Rocher ait fait part d\u2019observations graves.Il se plaignait amèrement des déficiences du calibre intellectuel et de la formation humaniste chez de nombreux applicants aux postes les plus élevés du fonctionnarisme du gouvernement du Québec.Peu de connaissances de l\u2019histoire du Québec et du Canada, de la littérature, de la philosophie, des arts! Etant donné que les deux ministères qui depuis 10 ans ont pris le plus d\u2019expansion sont ceux de l\u2019Education et des Affaires sociales, il n\u2019est pas surprenant que le sentiment d\u2019infériorité intellectuelle chez un certain nombre en particulier vis-à-vis de la profession médicale ait été accompagné d\u2019un esprit d\u2019agressivité et d\u2019exclusion systématique des membres de la profession médicale des comités gouvernementaux! Dans la volonté d\u2019abaisser la profession médicale, on a tenté de briser l\u2019unité de l\u2019équipe médicale en donnant des pouvoirs étendus à certaines professions para-médicales et en encourageant une division étanche entre les professions de la santé.Il en est résulté des conflits qui peuvent devenir sérieux et graves pour l\u2019efficacité de notre système d\u2019assurance- santé et pour l\u2019avenir et la qualité des soins médicaux.Il y a des hôpitaux universitaires qui n\u2019ont même pas de salon à la disposition des médecins où ceux-ci peuvent se retirer pour discuter de leurs cas, échanger des propos ou discuter des affaires professionnelles et hospitalières.Quand les médecins se sentent ainsi méprisés, et sans aucune considération alors qu\u2019ils jouent le rôle essentiel dans l\u2019hôpital, comment peut-on s\u2019attendre qu\u2019ils démontrent l\u2019esprit de corps et l\u2019intérêt si essentiel pour l\u2019harmonie et le progrès de l\u2019institution a laquelle ils appartiennent?A ce moment, permettez-moi une digression.En Grande-Bretagne, après de nombreuses années d\u2019études et d\u2019échanges entre le Collège Royal des Praticiens Généraux d\u2019une part et les Collèges Royaux des Spécialités de Médecine, de Psychiatrie, de Pédiatrie, de Gynécologie-Obstétrique, d\u2019autre part, un programme d\u2019entraînement pour la pratique médicale a été mis au point et sera obligatoire à partir de 1981, sans quoi un médecin ne pourra être considéré comme \u201cgeneral practitioner\u201d, Ce programme consiste dans un entraînement de trois années, dont une année d\u2019internat et deux années de résidence selon un plan établi.Il s\u2019agit à mon avis de la décision la plus éclairée et la plus sage pour l\u2019amélioration de la qualité des soins médicaux qui ait été prise depuis des décennies grâce à l\u2019envergure de vision du Collège Royal des Praticiens Généraux.Pourtant un tel programme avait été recommandé à plusieurs reprises dans des éditoriaux publiés depuis plus de dix ans dans l\u2019Union Médicale du Canada et dans le Journal de l\u2019Association Médicale Canadienne\u201c \u2019.L\u2019ACMDQ doit consacrer une partie de ses énergies à refaire l\u2019unité de la profession médicale et à restaurer le médecin comme le seul chef véritable de l\u2019équipe des soins médicaux.Car seul le médecin a la formation biologique et la culture générale et scientifique pour diriger efficacement l\u2019équipe des soins médicaux.II est bien sir que tous les médecins n\u2019ont pas les qualités de leadership nécessaire, mais il est aussi sûr que l\u2019insuffisance des connaissances médicales et de culture scientifique des membres des professions para-médicales constitue un obstacle fondamental à leur rôle de direction et de leadership des soins médicaux.L\u2019ACMD®Q se doit d\u2019inculquer aux médecins des hôpitaux un sens collectif et une certaine discipline pour l\u2019action commune et les intérêts supérieurs de notre profession.Et nous, médecins des 371 uv I dermatite atopique\u2019, (ily woh Capsules de 50 mg Capsules de 25 mg hôpitaux, devons être prêts à accepter certaines directives et mettre fin à notre individualisme si destructeur et qui n\u2019a plus sa place actuellement.La profession médicale s\u2019est toujours distinguée dans toute société, non seulement par les études prolongées de ses membres, mais aussi par leur culture, leur humanisme, leur esprit de compassion et la sagesse de leurs conseils.S\u2019il était possible d\u2019instaurer au Québec le même programme d\u2019entraînement pour les praticiens généraux que celui qui a été mis au point en Grande-Bretagne, il serait alors possible pour l\u2019'ACMDQ d'admettre tout médecin praticien qui aurait eu cet entraînement programmé de trois ans non seulement dans les départements d\u2019urgence, mais aussi au niveau des cliniques externes et aussi pour l\u2019enseignement des jeunes médecins internes, externes et résidents des hôpitaux.C\u2019est ainsi que l\u2019ACMDQ pourrait contribuer effectivement à l\u2019unité de la profession médicale.L\u2019exercice de ces rôles ne se fera peut-être pas sans heurts, sans conflits et peut-être sans confrontations.Mais en aucun moment la profession médicale ne doit succomber à la démagogie de menace de grève.Nous tomberions alors au niveau des dirigeants de syndicats ouvriers qui ont perdu le respect du public et d\u2019une partie importante des syndiqués eux-mêmes.Nous avons la confiance et l\u2019estime du public québécois.Si la profession médicale veut perdre cette confiance qu\u2019elle a à un très haut degré, elle n\u2019a qu\u2019à écouter quelques démagogues de notre profession et menacer de faire la grève en cas de conflits ou de confrontations.Nos divergences avec le gouvernement ne devraient en aucun temps comporter de menace de grève qui constitue à mon avis un crime contre les malades.Car la santé et la vie d\u2019une personne sont des actifs sacrés! Il y a tellement d\u2019autres moyens effectifs que la profession médicale a à sa disposition et qui avec des membres imbus de discipline peuvent bloquer complètement le fonctionnement d\u2019une société et cela sans jamais refuser les soins aux malades qui en ont besoin.Nos moyens de pression sont trop nombreux et trop puissants.Les négliger pour forcer une grève ne peut que précipiter davantage le déclin de notre profession et sa fonctiona- risation.En aucun moment les malades ne doivent servir d\u2019otages contre un gouvernement dont les politiques peuvent être discutables ou en cas de confrontation majeure.C\u2019est pourquoi l\u2019'ACMDQ doit dès maintenant voir à établir une certaine discipline qui remplacerait ce que le Dr Roger Dufresne a si bien appelé notre \u2018\u2018auto-dénigrement\u201d et notre individualisme légendaire.De ce point de vue, il serait urgent que la Corporation, les deux Fédérations et l\u2019'ACMDQ se mettent d\u2019accord pour créer un comité aviseur supérieur pour définir en cas de besoin ou en cas d\u2019urgence les moyens de pression à exercer et à les imposer à tous les membres de la profession sans jamais avoir recours à la grève.Je reviens sur une proposition que j'ai déjà faite dans le passé.L\u2019Assurance-Santé est en fonction depuis 10 ans au Québec et manifeste des lacunes sérieuses dans son application, surtout en ce qui a trait aux soins médicaux hospitaliers et à sa structure elle-même.Ne serait-il pas indiqué que le gouvernement du Québec mette sur pied une Commission d\u2019enquête pour faire le point en évaluant l\u2019état actuel des soins médicaux au Québec à tous les points de vue, de ses structures extrêmement lourdes, de l'augmentation des coûts et de la qualité des soins médicaux prodigués à la population.Une telle requête pourrait renforcer les bons points de l\u2019assurance-santé, corriger les lacunes actuelles et améliorer de beaucoup l\u2019efficacité du système, l\u2019humaniser davantage, favoriser la saine compétition et améliorer la qualité des soins rendus aux malades.Le contrôle du coût des soins médicaux est un autre aspect qui prend de plus en plus d'importance.Les causes en sont multiples, mais sans la participation active des médecins jamais pourra-t-on obtenir un contrôle effectif de ces coûts et même les diminuer sans toucher à la qualité des soins médicaux.Mais ceci nous entraînerait dans un autre exposé.bibliographie 1.Commentaires faits par Brunet, M.et Béland, M., à la quatrième retraite des chefs de service de l'Hôtel-Dieu à la résidence d\u2019été de Monsieur David Stewart, 28 mai 1976.2.Forget, C.: Réflections sur les perspectives d'avenir pour les professionnels de la santé.Médecin Québec, IS: 83-101 (janvier) 1980.3.Nadeau, J.: Cité dans article: \u201cLes hôpitaux du Québec réclament avec force un sommet sur la santé\u201d.La Presse, Montréal, ler août 1980.4.Genest, J.: Some thoughts on residency training.Can.Med.Ass.J., 100; 606, 1969.5.Genest, J.: La qualité des soins médicaux.Editorial.Union Méd.Canada, 100: 22-34, 1971.6.Genest, J.: Perspectives de la recherche médicale et clinique pour les prochaines décennies.Union Méd.Canada, 101; 20-51, 1972.7.Genest, J.: La qualité de la pratique médicale.Editorial.Union Méd.Canada, 108; No.1, 1979.L'UNION MÉDICALE DU CANADA USEC Cito str ci thi aH HE sin, \u20ac resson; Les DSC et la fs mem .bu lo1 sur la roi santé et la I pase , ., .5 sécurité au travail wg medica e-même, N a | William Dab et Brian White-Guay'?20 évaluer au Quebe $ SUrUCtUrÉ A4 A gmentalit Résumé des soin Jaton.Un er les bon omg k e beaucoup ir dave pion 4 rends au 9 Les auteurs discutent ici des implications de la loi 17 pour les départements de santé communautaire (DSC) auxquels la loi confère de nouvelles et importantes responsabilités.Ils proposent une liste structurée des principales contraintes et opportunités de l\u2019intervention des DSC en milieu de travail et présentent à grands traits les étapes qu\u2019il est nécessaire, selon eux, de franchir afin de définir une stratégie d'intervention de santé communautaire en santé et sécurité au travail.des S00 _ prod 0p § CAUSES \u20ac _ ; g tical Url elise der dl 5 ceci noué une Me paie dé Die i Dand it sd ment p a sal Il jan jus fe [i ja Pr i at | | dr go 4 Le gtd gén pi.Le gb i] (1) M.D., taire.résident en santé communau- Correspondance: département de médecine préventive et sociale, Cité Universitaire, Ste-Foy, G1K 7P4.Tome 110 - Avril 1981 J / e texte vise à alimenter le débat sur le rôle des DSC en santé et sécurité au travail ainsi que sur les stratégies d\u2019intervention qui s\u2019offrent à eux.À cet égard la période actuelle nous semble d\u2019autant plus cruciale que sur les 337 articles de la loi 17 seuls une centaine sont en vigueur et qu\u2019il s\u2019agit pour l\u2019essentiel des articles d\u2019ordre administratif (création et mission de la CSST notamment).Par contre, de nombreuses inconnues persistent concernant le rôle du réseau des affaires sociales en général et celui des DSC en particulier.Nous analyserons l\u2019environnement général c\u2019est-à-dire le contexte global dans lequel s\u2019inscrit la mise en place de la loi 17 avant d\u2019étudier l\u2019environnement propre à la mission des DSC, c\u2019est-à-dire l\u2019étude des contraintes et opportunités de l\u2019intervention communautaire en milieu de travail.L\u2019environnement général Voilà près d\u2019un an déjà l\u2019assemblée nationale du Québec adoptait la loi sur la santé et la sécurité du travail (1979 C.63).Cette loi dont l\u2019objet est d\u2019établir les mécanismes de participation des travailleurs et des employeurs à l\u2019élimination des causes d\u2019accidents du travail et de maladies professionnelles vient profondément modifier les rapports entretenus par ces deux parties.La présence de l\u2019Etat jusqu\u2019alors ressentie principalement au chapitre de la compensation et de l\u2019inspection inclut désormais la prévention et établit à cet effet les droits et obligations des travailleurs, employeurs, propriétaires et fournisseurs assujettis à la loi.Le réseau public de santé s\u2019est vu confier des fonctions d'organisation et de dispensation des services de santé au travail alors que la nouvelle commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) dispose des pouvoirs nécessaires à l\u2019élaboration et à la mise en oeuvre des politiques relatives à la santé et à la sécurité des travailleurs.Nous voulons ici développer le rôle du réseau de santé communautaire et aborder les problèmes institutionnels qui en découlent.La santé communautaire et la loi 17 Chargée d\u2019élaborer et de mettre en oeuvre les programmes-cadres de santé dans les entreprises ou catégories d\u2019entreprises, la CSST doit déterminer dans son contrat avec un centre hospitalier qui administre un département de santé communautaire (DSC), le contenu des programmes spécifiques aux entreprises du territoire desservi par ce dernier.Le choix de confier au réseau des DSC la mise en application des programmes de santé au travail relève semble-t-il d\u2019un triple objectif.Nous pouvons en effet reconnaître : le désir d\u2019éviter un dédoublement des ressources dans le secteur privé, la volonté d\u2019encadrer les médecins affectés à ces programmes par un organisme de santé publique et le souhait qu\u2019ainsi les DSC développent une approche originale de médiation et de support auprès des employés et employeurs pour l\u2019amélioration des conditions de santé et sécurité au travail.De façon plus spécifique le rôle confié par le législateur aux DSC en est un essentiellement de coordination de l\u2019utilisation des ressources du territoire et d\u2019évaluation des programmes de santé.Mais ceci ne va pas sans soulever des conflits de nature institutionnelle.373 Une place difficile à cerner La place concrète que les DSC vont occuper dans l\u2019application de la loi 17 est difficile à prévoir et ceci pour au moins deux types de raisons liées à l\u2019histoire propre des DSC d\u2019une part et à la multiplicité des intervenants en santé au travail d\u2019autre part.Les nouvelles attributions que nous venons d\u2019aborder, de façon non exhaustive d\u2019ailleurs, surviennent à un moment critique de l\u2019histoire des DSC où d\u2019aucuns étaient tentés de remettre en cause leur avenir sur la base des stratégies d\u2019intervention jusqu\u2019ici utilisées\u2019.Les DSC n\u2019assument pas encore complétement les principales fonctions dites de santé communautaire\u201d et l\u2019on ne peut pas considérer que la santé au travail va être un secteur d\u2019intervention comme les autres ; ne serait-ce que du fait que, pour certains DSC, les sommes allouées par la CSST provoquent un doublement du budget annuel.De plus, l'intégration des médecins d\u2019entreprise au DSC risque de modifier l\u2019équilibre interne de ces organismes où la pluridisciplinarité est en rodage.Par ailleurs, les dispositions de la loi 17, tout en reconnaissant des responsabilités précises aux chefs de DSC, demeurent fluides en ce qui concerne la place respective des différents intervenants notamment dans le domaine de la conception et de l\u2019application des programmes de santé spécifiques aux entreprises.Ainsi les DSC nous semblent être en concurrence avec la CSST et ses bureaux régionaux pour la conception des programmes et avec les CLSC sur le plan de la dispensation des services de santé dans les entreprises.Sur ce dernier point, une circulaire du MAS* semble privilégier les CLSC sur les CH-DSC cependant c\u2019est à ces derniers que les médecins du travail sont rattachés.Au total le rôle des DSC nous paraît encore ambigu et cela menace la légitimité même des DSC ainsi que nous allons le voir plus en détail dans la deuxième partie du texte.L\u2019environnement propre à la mission des DSC À ce niveau, trois problèmes importants se posent ; la légitimité de l\u2019intervention des DSC, la définition des problèmes à résoudre et le choix d\u2019une stratégie.374 La légitimité de l\u2019intervention des DSC Cette légitimité est problématique pour deux sortes de raisons : les unes relèvent de la situation actuelle des DSC dans le réseau des affaires sociales et les autres de la nature conflictuelle des relations de travail.Nous avons déjà souligné dans notre première partie que la spécificité des DSC parmi les autres intervenants du réseau des affaires sociales n\u2019est pas encore parfaitement définie.Par ailleurs, il est manifeste qu\u2019en optant pour une structure paritaire de santé et sécurité au travail, le législateur a (en dépit de l\u2019opposition maintes fois exprimées par une des plus importantes centrales syndicales) profondément modifié la nature des relations de travail.C\u2019est ainsi qu\u2019on peut voir dans la loi 17 un certain nombre de mécanismes, dont le droit de refus, qui aboutissent à prévenir l\u2019utilisation des problèmes de santé au travail comme motif de débrayage.Dans un tel contexte, les DSC risquent fort d\u2019apparaître comme \u2018un chien dans un jeu de quille\u201d.Acquérir une légitimité supposerait d\u2019être accepté et par la partie syndicale et par la partie patronale.Mais advenant un conflit de travail, il sera bien difficile de maintenir cette double acceptation.Ces caractéristiques constituent autant de contraintes pour l'intervention des DSC mais certaines opportunités existent aussi.Tout d\u2019abord, ainsi que l\u2019a souligné le ministre Marois, la loi 17 est véritablement une loi de santé publique ce qui par nature justifie sous une forme ou sous une autre le rôle que les DSC doivent jouer.Ensuite en rattachant les médecins du travail aux DSC plutôt qu\u2019aux CLSC le législateur a aussi privilégié le prestige \u201cscientifique\u201d dont jouit de nos jours l\u2019hôpital tout en détournant la méfiance de la partie patronale face à des établissements dont le caractère novateur, voire \u201cmilitant\u201d a déjà défrayé la chronique.Enfin on a vu récemment à Rouyn-Noranda qu\u2019un DSC pouvait se faire reconnaître comme intervenant légitime, au moins par la partie syndicale, et cela constitue un précédent prometteur.La définition des problèmes de santé H n'existe pas en santé au travail de consensus sur la manière de définir les problèmes de santé pas plus que sur leur origine et les moyens de les résoudre.La philosophie de la loi 17 est d'éliminer à la source les dangers pour la santé des travailleurs ; mais la nature de cette source n'est nulle part, dans le texte de loi, définie précisément.Pour les syndicats, notamment les plus combatifs, la maladie c'est les compagnies.Les plus radicaux affirment même que c'est moins le milieu de travail que le mode de production qui est dangereux pour la santé.Pour la partie patronale, la santé au travail n'est souvent qu\u2019un moyen permettant d'adapter l\u2019homme au travail et la demande se porte donc vers la sélection à l'embauche, la surveillance de l\u2019absentéisme\u2026 Pour les deux parties, en tout cas, il n\u2019est pas question de remettre en cause la primauté que détient le savoir médical en ce qui concerne la compréhension des maladies liées au travail.La loi 17 en instaurant une rémunération médicale qui ne soit plus directement liée au patronat a.de plus.levé pour une grande part la réserve de la partie syndicale vis-à-vis des médecins d'entreprises.Cette absence de consensus est une contrainte de taille pour les DSC.En santé communautaire nous sommes tous d\u2019accord pour dire que d\u2019une part la santé au travail c'est bien plus qu\u2019un médecin en milieu de travail et que d'autre part un abord de population est plus pertinent qu'un abord strictement individuel, au cas par cas.Actuellement, la plupart des DSC privilégient un abord d'hygiène industrielle pour identifier dans l\u2019environnement de travail, les risques auxquels les travailleurs sont exposés.Ce choix, en partie imposé par la pauvreté actuelle des ressources allouées dans ce domaine, n\u2019est certainement pas neutre.Le modèle de référence sous-jacent est que les risques les plus importants sont d\u2019ordre physique, chimique et ergonomique.De plus, une telle approche laisse entendre que l'identification de la totalité de ce type de risques est possible, ce qui au moins pour le cas de la toxicologie est assez illusoire.Il est donc nécessaire pour les DSC d'élaborer un cadre de compréhension des problèmes de santé au travail qui soit compatible avec la notion de santé globale dont le réseau des affaires sociales doit se faire le promoteur depuis la réforme Castonguay- Nepveu.Le choix d\u2019une stratégie Les DSC n'ont aucun pouvoir direct sur les intervenants en santé au travail ; leur seul pouvoir potentiel repose sur leur capacité de persuasion.De plus, l'analyse que nous venons de conduire montre à quel point les DSC ont aujourd\u2019hui un défi à relever en matière de santé et sécurité au travail, défi dont l'issue sera probablement déterminante quant à leur survie sous leur forme actuelle.Ces deux faits soulignent l'importance de la composante stratégique dans la réussite des interventions de santé communautaire dans ce domaine.Or, au moment du bilan, il apparaît que les contraintes qui pèsent sur les DSC paraissent plus importantes que les opportunités et qu'ainsi en termes stratégiques, la liberté de manoeuvre n\u2019est pas grande.Aux trois grands obstacles que nous L'UNION MÉDICALE DU CANADA uy & il 8 her bn que state bE mike ll iid (lation fl make 1 bes wid Pen à RRS dsl ad rae termes pee diffère anu pale telle Rts kes ps chaque que de à Iran Cadre ! bem.Skeur à ' Bed 1 Pe Pesuge ent de Rens my el rs hae bu ke em bs ' Big py ier de.a 0D w Tall ey à élections de Jabs Toute, een cause) tdi eng 1 des ml A Isa 9e so ly ph lt del part ns dent NSETSUS 24 « DSC.Er mes lo sad médecin © anh i nebo ; qu Ca SC prié mele pour & ral.ir IER us pr saut ent pi sus- ace / as on ergouonir fas oF lise ati péril pe DSC gion dé soi com oe 0 ek gr\" avons identifiés (à savoir (i) les ambiguités de rôle, (ii) la légitimité à gagner et (iii) [l\u2019absence de consensus sur une définition des problèmes à à résoudre) s\u2019en ajoute un quatrième qui est l\u2019absence actuelle de stratégie cohérente.Actuellement, en matière de santé au travail, les DSC accordent l\u2019essentiel de leurs maigres ressources à des questions d\u2019ordre administratif (négociations des contrats avec CSST et CLSC, mode d\u2019intégration des médecins respon- |sables, reconnaissance des services de santé existants.).Parailleurs, les DSC s\u2019en tiennent a définir les priorités dans les mémes termes que la CSST c\u2019est-a-dire en termes de secteurs industriels.Il n\u2019y a pas vraiment eu de discussions pour savoir si au plan stratégique une définition des priorités en termes de problèmes de santé n\u2019était pas préférable.Ainsi, les différents choix et les différentes activités ne sont pas vraiment articulés et c\u2019est pourquoi on ne peut pas }parler de stratégie cohérente.| Comment pourrait-on définir une telle stratégie ?Sans pouvoir énoncer des règles absolues qui nieraient certainement les particularités de chaque territoire et de | chaque entreprise, nous pensons néanmoins j que deux étapes préalables sont nécessaires à franchir.D\u2019une part, il faut dégager un [cadre global de compréhension des pro- ! blèmes de santé au travail.Ceci pose plu- | sieurs démarches telles que je Intégrer les positions des principaux intéressés i.e.travailleurs et employeurs.Il faut notamment tenir compte du prestige du savoir médical et conséquemment de la forte demande en actes et examens médicaux.Ceci fait que les DSC doivent respecter et même susciter la prise en charge du milieu par lui-même alors que dans le même temps, un jugement critique est émis sur l\u2019efficacité des mesures demandées par ce milieu.© Développer conséquemment des méthodes d'identification et de définitions de problèmes tenant compte des apports de différentes sciences et aussi de l\u2019expertise { existant dans chaque milieu de travail.e Intégrer les programmes de santé au travail parmi les autres programmes du DSC afin de développer une approche globale de santé.D'autre part, il faut définir un lan- \"ll gage propre aux DSC et ici trois alternatives nous apparaissent (trés schématiquement) : e Le langage médical : on profitera alors de la légitimité de la clinique mais on apportera de l\u2019eau au moulin de ceux qui affirment que la santé communautaire n\u2019a pas de spécificité propre.| ® Le langage scientifique : les DSC \u2018ÿ seront alors \u201cexperts\u201d en matière de san- té au travail mais il n\u2019est pas réaliste de penser qu\u2019ils pourront se maintenir dans une neutralité bienveillante ni promouvoir la prise en charge du milieu par lui-même.| Tome 110 - Avril 1981 e Le langage communautaire : langage d\u2019animation et de présence active dans les milieux de travail.C\u2019est sûrement le langage le moins confortable: Faudra-t-il aller jusqu\u2019à susciter la création de syndicats dans les entreprises ou le jeu paritaire est manifestement faussé\u201d I] faudra prévoir en tous cas une stratégie de riposte pour le cas où une entreprise fermerait ses portes en alléguant une intervention d\u2019un DSC aux conséquences dispendieuses.Conclusion Ce texte soulève bien des questions et propose fort peu de réponses, nous en sommes conscients et c\u2019est d\u2019ailleurs une liste structurée des problèmes posés aux DSC par la loi 17 que nous visions à construire.Les DSC se doivent d\u2019élaborer une stratégie d\u2019intervention adaptée à l\u2019environnement élargie que constitue le milieu de travail.Ainsi que nous l\u2019avons analysé, les DSC se trouvent dans ce domaine à la jonction de deux mondes ayant chacun leur logique et leurs conflits : Le monde industriel (au sens large) d\u2019une part et le monde des institutions d\u2019État en matière de travail et d\u2019affaires sociales d\u2019autre part.Certes, cela fait partie de la fonction \u201ccoordination\u201d dévolue aux DSC que d\u2019avoir à articuler différents niveaux d'intervention dans différents milieux.Mais nous voulons souligner que la situation des DSC à l\u2019interface monde du travail/institution est beaucoup moins confortable que celle qu\u2019ils connaissent dans les autres programmes d\u2019intervention de santé publique parce qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un dossier où le facteur politique est prépondérant, parce que la philosophie affichée par la loi 17 est que les institutions doivent s\u2019effacer devant le milieu censé paritairement se prendre en charge et parce qu\u2019enfin leur légitimité est à gagner.- Nous pensons que les parties tant patronales que syndicales auront tendance, à courte échéance au moins, à jouer le rôle des structures conjointes et à utiliser le réseau existant dans l\u2019espoir d\u2019en tirer avantage.A moyen terme, il n\u2019est pas impossible que du coté des travailleurs émerge une expertise propre fondée sur l\u2019expérience accumulée du groupe et le vécu quotidien.Verra-t-on alors les DSC emboîter le pas et effectivement accepter d\u2019être au service d\u2019un milieu qui formulerait lui-même exigences et priorités ?C\u2019est autour de cette question que se joue l\u2019avenir des DSC et l\u2019amélioration de la santé, sécurité au travail.» 376 2 0 (chlorhydrate d\u2019isoxsuprine) Dose initiale recommandée 20 mg 4 fois par jour INDICATIONS Dans les maladies vasculaires périphériques: Pour le soulagement des symptômes tels que: claudication intermittente; froideur, engourdissement, douleur et crampe aux extrémités\u2014dans le traitement de l\u2019artériosclérose oblitérante, de yasculopathie d\u2019étiologie diabétique, de thromboangéite (maladie de Buerger), de maladie de Raynaud, de conditions post- phlébitiques, d'acroparesthésie, de syndrome de gelure et d'uicères des extrémités (se rapportant à l\u2019artériosclérose au diabète, ala maladie variqueuse).Dans les maladies cérébro-vasculaires: Pour le soulagement des symptômes causés ou aggravés par l'insuffisance circulatoire ou l\u2019angiospasme associés à des affections variées telles que l\u2019artériosclérose et l'hypertension.CONTRE-INDICATIONS Vasodilan NE DOIT PAS être donné immédiatement après un accouchement ou en présence de saignement artériel.EFFETS SECONDAIRES Peu d'effets secondaires ont été constatés avec les doses orales recommandées.Des palpitations passagères et des étourdissements sont parfois constatés mais peuvent être contrôlés par une réduction de la dose.L'injection de Vasodilan en doses intramusculaires de 10 mg peut provoquer l'hypotension et la tachycardie.Ces symptômes sont plus prononcés avec des doses plus fortes.Par conséquent, des doses intramusculaires de plus de 10 mg sont a déconseiller.Une administration intramusculaire de 5 a 10 mg peut étre répétée a des intervalles appropriés.PRECAUTIONS En présence de tachycardie ou d\u2019hypotension pré-existante, I'injection intramusculaire doit étre administrée avec plus de soin et le patient doit être étroitement surveillé.L\u2019administration intraveineuse dans le cas de maladie vasculaire périphérique n\u2019est pas à recommander en raison des effets secondaires indésirables qu'elle pou e de provoq OSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans les maladies vasculaires périphériques ot cérébrales: Par voie orale: 20 mg t.i.d.ou q.i.d.pendant au moins 21 jours.La posologie subséquente peut être réglée selon chaque cas particulier.Par voie intramusculaire: 5 à 10 mg (1 à 2 ML) deux ou trois fois par jour.L'administration intramusculaire peut être employée lors du traitement initial des symptômes aigus et graves.Lorsque ces symptômes sont contrôlés, le traitement doit être continué par voie orale.PRÉSENTATION Comprimés, 20 mg (bleus)\u2014flacons de 50 et 250 comprimés.10 mg (blancs)\u2014flacons de 100 et 500 comprimés.Ampoules, injection 5 mg par mL\u2014ampoules de 8 mL et de 120 mL\u2014boites de 24 ampoules.Renseignements thérapeutiques complets fournis sur demande.*T.M.Détenteur autorisé LABORATOIRES BRISTOL ou CANADA ristol-Myers Canada Inc BRISTOL & VS-1199F l'avantage de l'alpha pour tous les hypertendus C ta de clonidine ® GUIDE THÉRAPEUTIQUE Composition chiorhydrate de 2.(2 6-dichloro-phenylamino)2-midazoline indications Catapres s'est révélé etticace dans le traitement de l'hypertension a tous les stades Contre-indications On ne connait aucune contre-ndication absolue a Catapres Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres.pour quelque raison que ce soit.on devra procéder graduellement sur plusieurs jours On rap: porte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles a la suite d'un arrét brusque du traitement a fortes doses La reprise de la thérapeutique a la dose antérieure met fin a ces poussées hyperten sives.cependant.si une maitrise plus rapide 5 impose.une perfusion vv d'agents alpha-inhibiteurs.tels que la phentolamine (5a 10mg.a5 minutes d'intervalle.jusqu'à un Maximum de 30 mg} permettra de diminuer la pression sanguine Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressifs.souris a un traitement par Catapres doivent taire l\u2019objet d'une etroite surveillance car l'on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés Comme le brusque retrait de Catapres entraine.en de rares cas.un surcoit des catécholamines du sang circulant.la prudence s impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le meétabolsme ou l'absorption tissulaire de ces amines (IMAO et antidépresseurs tricyclhiques respectivement) On a signale quelques cas d'un syndrome du type Raynaud (l con vient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la Maladie de Raynaud Ou de thrombo-angéite obliterante Catapres exerce un etfet dessiccatif sur la muqueuse oculaire.ce qui a provoque de rares ulcerations de la cornee Commeé cest le cas de tout medicament elimine en majeure partie dans les urines des doses plus faibles de Catapres se reveleront souvent efficaces chez les malades presentant une centane insut fisance renale On observera les precautions habituelles durant le premier trimestre «de la grossesse Les experiences effectuees sur des anmaux n ont révélé aucun effet dététére sur te foetus.bien que \u2018on ait constate une diminution de 1a fecondite Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostomie en début de traitement Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose On a rapporte quelques cas de retention hiquidienne et de gan ponderal en debut de traitement |! s'agit ja d'une reaction habituelle ment passagere.et administration concomitante dun diurehique aura raison de | oedeme Parms les autres eltets medicamenteux indesirables l'on signate vertiges cephatees secheresse picotement des yeux Ou sensation de CUISSON uicerations de la cornée ten de rares cas).agitation noc turne nausees euphorie Constipation impuissance (en de rares cas) et agitation apres retrait du medicament On a parfois remarque une pâleur tactale apres administration de fortes doses Des etudes de la formule sanquine et des fonctions renale et hepati Que n ont revele aucune reaction toxique La thérapeutique de long cours a démontre une absence de réaction adverse sur les tau» d'azote uréique.chez les malades présentant déja une atteinte rénale nen ne laisse prevor une déterioration supplémentaire de la circula tion rénale malgré une chute de la tension artérielle Posologie La dose d'attaque est de 0.05 à 0.1 mg 4 fois par jour On pourra augmenter ia dose à quelques jours à intervalle jusqu à obtention de l'effet thérapeutique optimal S: Catapres est adrmrmistré seul.1a dose d'entretien se situe habituellement entre 0.2 et 1.2 mg par jout en plusieurs prises On recommande d administrer ta dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant ie sommeil Catapres administré CONjOINtement avec un diutétique Catapres a ête admunistre avec d'heureux resullats conjointement avec des diurétiques \u2018els le chlortalidone le fursemide et les dérives de la thiande Avec emplor concomitant d un diurétique des doses plus tables de Catapres ou du druretique suttisent habituellement à maîtrise: \u2018hypertension Dans ces Conditions une posologie quot dienne de 03 a 06 mg de Catapres en doses frachionnees parvient dordmars a maitniser hypertension bén.gne a Modérée Présentation * Comprimé a4 0' mq- Compnmeé blanc secable portant |:nscrp hon sur une face et Ja marque Boehringer Inglelneim sur \u2018autre En \u2018lacons de 100 et de 500 comprimes > Comprme 3 22 mg\u2014 Comprme orange secable portant ns npteon 7 sur une lace et ia Marque Boehringer ingelheim sur autre Er tiacons de 50 et de comprmees Combipres Chaque comprime drageitie \u2018use \u2018enterme 01 MG de Catapres et 15 mq de :NonMaidone En tlacons de 50 et de 500 cOMDNIMÉSs Pour de plus ampies details veuriles \u201cnNnsuter a MONOG'AapHE Catapres ot votre visiteur medic al Boerringer ingeiherm D Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée ee 977 Century Drive Burlington Ontario 17L5J8 PAAB CCPP B EE lim nt d a zr de a me le rd - io 1% t = .| 0 | PY Si ® 2 e au tra pd .1C Se iE | .| y 4 i 2 Pain \u201c7, he A ; | 19) & 2 me PTE = = = = = af Ë = = w bŸ ] | = Jes] = 24 = 5 JE à = = ., ; La confiance: un facteur propre à lexpérience.Anturan \u2014 la seule aux médecins canadiens sulfinpyrazone offerte V8 qui ait fait l'objet d'une étendue dans le monde entier.évaluation clinique fet Bu (pet RAA pate A \u201cCb ( Cem, 2c T2 «> A Ila Ces Ae Babs T7777 urd / æ-CU | A) Rosner rq, Ke gy MAI 23 188 Rie heat bitory agent Rye Plaquettawe tay, rase te Geigy Dorval, Qué G-0070 "]