L'union médicale du Canada, 1 mai 1981, Mai

[" Hi cé i ts 4 (ii th PTE SE _ \u2014 WE N ' 2 I= A 42 jvré dicate du Canada $l Là it = Ba He ë Lu 8 i Ris i \u201cdiy i À i N \\ 3 af H : ky Te 4 a i > nt Jn ih ; Ni Eo or as wa Cay, = à ve if Um Ÿ C i | IN po I LS ssc Hi rap WH mre ok | 4 I e scientifique mensuelle publié e par l'Association des médecins de langue française du Canada ORRIN REN IR RH RRO RI PTI Ran Ah, quel soulagement! | Motrin comprimés a 400mg > w de pr Son m soulagement de la douleur dysménorrhéique m Motrin inhibe la biosynthese des fée appar prostaglandines x .ye .phone u action analgésique efficace ên ass Croiss A profite ds Ques | Mégi tt Cong sist Scien Mug @vich Sie ine fy Onin Mom >< Mie ~ Par fy tng iy feng ds 8011 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 2145.1 | oi à wx [PAAB Upjohn (Ge) |ccrr sg, LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA Psi 865 YORK MILLS ROAD M ro DON MILLS, ONTARIO Cry li Renseignements thérapeutiques a la page 473 \u201c1 Cle Be === tr tre rims |] AMLFC: e prise en main son propre destin! | | | | \\ devenir membre, c'est: | appartenir à la doyenne des associations médicales francophones; en assurer la continuité et la croissance; profiter de coûts réduits pour des communications scientifiques telles que \u2018l\u2019Union |Médicale du Canada\u201d, la \u201cLettre Médicale\u201d et le Congrès annuel; lassister à des rencontres | scientifiques régionales et annuelles; jenrichir ses connaissances scientifiques grace à Sonomed, lune formule d'éducation continue sur cassette: promouvoir la recherche en médecine à tous les niveaux par l'attribution de prix et de distinctions; [encourager la diffusion de travaux de médecine pour la Iscène internationale; permettre à Réseau-Med d'offrir une assistance personnelle aux membres en idifficulté: [recevoir le Bulletin, reflet de la vie de l'Association: avoir acces a des plans id\u2019assurance-groupe conçus pécialement pour vous; | e procurer, gratuitement sur demande, des formules de icertificats médicaux.iticicetonn idtadoisiaiatd tit HOGER RA abbr ie HSE HL PCE Hitt fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada Volume 110 Revue scientifique mensuelle Numéro 5 publiée par l'Association des médecins Mai 1981 de langue française du Canada Paul Duchastel, président Monique Boivin-Lesage, vice-président Aurélien Carré, secrétaire André Boyer, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte, président Pierre-Maxime Bélanger Pierre Biron Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Copti Paul David Michel Dupuis Claude Goulet Bernard Hazel Michel Jutras Marcel Rheault Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Lucien Abenhaim, rédacteur en chef adjoint Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Micheline Lévy, assistante à la rédaction Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paui-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l\u2019A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérard Lapointe, Coopérative Harpell directeur de la publicité, 1, Pacifique, L'Union Médicale du Canada, Ste-Anne-de-Bellevue 1440, rue Ste-Catherine ouest, H9X 1BO suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 me 110 - Mai 1981 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 381 P vod \u201d .ve Ça A 3 3 + {a A gb \u201d Ï + Vv Restoril Un sommeil qui se rapproche e RO sales LOL naturel ; green pire \u2014 de Mk i rr re po my HAV 9 relab de\u201ds (oT e \\ a 4 Le y (à , x 5 orato e = « 11 [ST = > pa = chambre I D Renseignements thérapeutiques p.442 a » + CO Ns LE C i! edansle =.de sommeil du pa pos tore pores Es 34 oy es ce TTT eh nti T ial eres ps FES PER RE mine Re! en \"7 ae 2 a on ra pps Lats ls 2 = Es EAI See A Ae ESTA Eppes Lone AERA hrs a, = Es qv | 48 i i: A 0 cp 4 fondée en 1872 l'Union Nr - Médicale du Canada Notre page couverture L'essentielle On la constate, et ses chiffres surprennent, mais elle garde ses secrets.Le chirurgien n'y peut rien, le fond de l'oeil et l'ECG n\u2019en révèlent que les complications, et les mains dans la glace ne nous en disent pas plus sur ses origines.Mais qu'est-ce donc que cette maladie-là! IHtustration photographique Bob Fischer® Nous tenons à remercier le docteur Pierre Larochelle qui agit comme rédacteur délégué de l'ensemble du dossier hypertension dont plusieurs articles sont encore à paraître.Nous désirons également remercier les confrères et amis qui ont bien voulu se Dossier Hypertension: facteurs pathogénétiques, évaluation et facteurs de risque.388 Pavel Hamet Traitement par étapes de l'hypertension artérielle \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rrssersenseens 397 Pierre Larochelle Formation médicale continue Nouveau développement dans le traitement de l'infertilité tubaire: l'apport de la microchirurgie \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026resssssesee 403 Serge Rousseau Les conséquences nutritionnelles d'une alimentation végétarienne.409 Andrée Beaulieu Article original La mesure du taux de réactivation de la déshydratase de l'acide 5-aminolevulinique érythrocytaire: un indicateur du degré d'absorption du plomb.421 Danielle Dumas, Jules Brodeur et Alice P'an Communications et correspondance Syndrome urémique et colite 430 C.Caron, H.Haddad, B.Perey, R.Detry, G.Sanchez, S.Massé et G.Devroede Détection d'un lutéome stromal de l\u2019ovaire à l\u2019aide du \u2018\u201cl-iodocholestéroi\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026 435 topo | anspl I Ar Le Yocum lesen sig) Ü gl! veg! JE An bung USerY; On! 35s Pi Kien préter a cette composition photogra- Raymond Taillefer, André Levasseur, vi phique.Alcide Chapdelaine et André Bélanger hy Découverte d'une hémoglobine J Baltimore ing 16(A13) Gly # Asp.chez une jeune Hg fEmME CYANOSÉE.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026csrrsrsrrrrerncncenrernenrararrrrerenenr 439 SON ar Jean Lyonnais et Micheline P.-Richard ta ide La calcinose chez le Mois, transplanté rÉNal.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ereeresreseserenearsaensrsrrneenrsns 443 Pe, Robert M.Girard, Édouard Bastien, Hi Claude Beaudry, Raymond Dandavino, Peng Marc Houde et Louis Laplante Me tu \u201cBrg eu, eng 384 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 hy lime 1 Numi; Mit oll joncepts nouveaux exploration isotopique en jansplantation rénale.André Levasseur, René Robillard, Raymond Bloc-notes Les dossiers.Lemieux, Raymond Dandavino et Robert Girard tocuments et réflexions bs enfants réfugiés du sud-est biatique.Expérience québécoise \u2026\u2026\u2026\u2026 Céline Rousseau, Denis Lefebvre et Robert Rosenfeld »p végétarisme, un nouveau style p vie au QUÉDEC.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026ecrerseneerss André Beaulieu | ibune éditoriale nt associées chez le coronarien.Pierre Biron sso médicamenteuse et survie | 1cien Abenhaim sessuresseso0serssseneue 454 Lucien Abenhaim Feuilles volantes |] Une jeune échevelée (DErMAtO) .\u2026.\u2026.\u2026rrrsrorerenenrereneerensrrerrrncereraecraranen rene 452 François Panaccio vasassenerrensan sense 469 : La force de l'Union (morceaux choisis, 1872) .464 Sonomed, cassette no 5, série VII.468 versrenrenesen seen 0 renss 475 Nécrologie = Albert JUÎFAS.\u2026.\u2026\u2026\u2026rorcrcrcreorrenmrarenrrnennnenversrsans ae enanrenaane 463 Guy Duckett assonerecceraneenrennrs 479 Bloc-notes Les dossiers vec le dossier Hyper- | tension, nous entamons une nouvelle politique.Ce dossier, qui t constitué de deux articles, est e façon de faire le point sur les sveloppements récents, d'une rt, dans la compréhension du ocessus morbide qu'est l\u2019hyper- sion artérielle ; d'autre part, de bn traitement.Ce dossier sera sui- td\u2019articles paraissant presque cha- \u20ac mois et traitant de sujets parti- Hliers en rapport avec l\u2019HTA : les ta-bloqueurs, les anti- pertenseurs a tropisme pour le stéme nerveux central, les vaso- atateurs, les diurétiques.Le tout Ira parsemé d'articles portant sur 2 Is aspects physio-pathologiques et avenues de recherche.wme 110 - Mai 1981 Avec cet ensemble, nous comptons, dans un délai disons d\u2019un an, fournir à nos lecteurs une revue aussi complète que possible, utile, et de haute tenue scientifique, sur le sujet.Nous commencerons dans les mois à venir une série de dossiers dans la même veine et nous espérons d'ici 1982 avoir stabilisé cette politique.Il n\u2019est pas question uniquement de rappeler des choses apprises, mais surtout de se retrouver à la pointe des connaissances et de la recherche sur le sujet, grâce à un matériel dont la forme est accessible même au non-spécialiste.Pour cela, nous utiliserons toutes les ressources que notre grille éditoriale nous fournit et les articles pourront être situés, tour à tour, sous chacune des têtes de chapitre.Mais ce sont surtout les ressources qui nous proviennent de la vitalité de notre milieu médical et scientifique qui sont mises à contribution.Ainsi, le dossier Hypertension qui débute par des articles en provenance de Montréal, verra la participation d'auteurs de Québec et de Sherbrooke et nous espérons même pouvoir élargir cette collaboration.Et du point de vue des éditeurs, c'est probablement réconfortant de constater que notre revue répond à la vocation d'un véritable médium scientifique : faire savoir et faire participer.385 \\ Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord- américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d'intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et ie Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Dossier : regroupement mo- nothématique d'articles portant sur une question scientifique générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue : matériel à vocation andragogi- que destiné aux particiens.3- Articles originaux : information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux : revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions : matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communications et correspondance : observations cliniques ou travaux préliminaires, lettre à l'éditeur et commentaires des lecteurs.7- Tribune éditoriale : commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.Conditions de publication Les manuscrits, dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de(des) auteur(s) et son(leurs) prénom(s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l\u2019affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l'auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n'oblige pas le lecteur à se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent étre dessinés professionnellement, tracés a |I'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encollée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l'auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d\u2019être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l\u2019Index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement: est de cinquante dollars par année (U.S.À.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant: 15 $.386 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Our Me Mel tema dusce call lent à Osea T avec 3 vent nplétés deux as qui d'au omg) iguant ant net être nga \u2018oblige elles ans fondée en 1872 - l\u2019Union Volume 110 Numéro 5 Mai 1981 Médicale du Canada Our front cover: The essential The figures are striking but the mystery remains.The surgeon is powerless, fun- | duscopy and EKG reveal only its compli- | cations and the cold pressor test is silent as to its origins.What then is this disease?Photographic Illustration Bob Fisher® ] Special Feature Pathogenetics, Evaluation and Risk i Factors of Hypertension Pavel Hamet |Step-care Treatment of Hypertension Pierre Larochelle Continuing Medical Education Serge Rousseau The Nutritional Consequences of Vegetarianism Andrée Beaulieu Original Article Activation of Erythrocyte 38-Aminolevulinic | Acid Dehydratase as an Indicator of Lead Absorption Danielle Dumas, Jules brodeur and Alice P'an Communications and Correspondence (EE 1; | Colonic Changes in Uremia C.Caron, H.Haddad, B.Perey, R.Detry, G.Sanchez, S.Massé and G.Devroede | Demonstration of a Stromal Luteoma Raymond Taillefer, André Levasseur, Alcide Chapdelaine and André Bélanger | Tome 110 - Mai 1981 Hemoglobin J Baltimore 16 GLYS # Asp.and Cyanosis Jean Lyonnais and Micheline P.-Richard Calcinosis Following Kidney Transplantation Robert M.Girard, Édouard Bastien, Claude Beaudry, Raymond Dandavino, Marc Houde and Louis Laplante New Concepts \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014 Radioisotopic Studies in Renal Transplantation André Levasseur, René Robillard, Raymond Lemieux, Raymond Dandavino and Robert Girard Facts and Thoughts |] Refugee Children from South-East Asia.Quebec Experience Céline Rousseau, Denis Lefebvre and Robert Rosenfeld Vegetarianism, A New Way of Eating In Quebec since the \u201870's Andrée Beaulieu Editorial __] Drug Compliance and Survival Are Correlated in Coronary Patients Pierre Biron Hypertension: facteurs pathogénétiques, évaluation et facteurs de risque Pavel Hamet Résumé Dans cette revue sur la pathogénèse de l\u2019hypertension on met en relief le désaccord entre le degré de nos connaissances fondamentales et notre capacité d\u2019influencer l\u2019évolution de cette maladie d\u2019origine probablement polygénéti- que et multifonctionnelle.Les mécanismes biochimiques exacts de l\u2019origine de l\u2019hypertension échappent à notre compréhension actuelle.Après de vains efforts récents de rationaliser l\u2019investigation et la thérapie en mesurant diverses composantes contrôlant la tension artérielle, la plupart des chercheurs s\u2019accordent pour dire que les résultats thérapeutiques ne bénéficient pas de cette approche.L\u2019investigation rationnelle se limite donc aux cas sévères et aux cas où l\u2019on suspecte une hypertension secondaire potentiellement traitable chirurgicalement.Bien que les mécanismes d\u2019interaction de l\u2019hypertension avec les autres facteurs de risque tels que la cigarette, l\u2019hyperlipidémie, l'obésité et l\u2019inactivité ne sont pas entièrement compris, les résultats récents tentent de confirmer que notre lutte pour la normalisation de la tension artérielle portera les fruits espérés.A 1) Institut de recherches cliniques de Montréal (affilié à l\u2019Université de Montréal et à l\u2019hôpital Hôtel-Dieu de Montréal), 110 avenue des Pins ouest, Montréal, Qué., Canada H2W 1R7.Correspondance et demande de tirés à part à envoyer à l\u2019adresse ci-dessus.Recherche subventionnée par MRC (MA 5624), NIH (RO1 AM21299), La fondation des maladies du coeur du Québec et la Fondation Jeanne Mance.Mots clés : hypertension.pathogenèse.évaluation, facteurs de risque.388 os connaissances médicales actue- les sur l\u2019hypertension peuvent être résumées ainsi: a) une tension artérielle élevée mène à des complications cardiovasculaires y compris une mort précoce; b) malgré nos connaissances très vastes sur la régulation de la tension artérielle, nous ignorons encore le ou les mécanismes dans 95% des cas d hypertension; c) nous réalisons les interrelations de l'hypertension artérelle avec d\u2019autres facteurs de risque mais toujours sans en comprendre les mécanismes: d) malgré nos connaissances déficientes, nous possédons une thérapeutique efficace et salutaire: \u20ac) mais.pour des raisons diverses, cette thérapeutique est plus souvent qu'autrement non appliquée.Considérations épidémiologiques et génétiques Le docteur René Dubos soulignait: \u201cLa science de la biologie moléculaire et l\u2019art de la médecine ne constituent qu\u2019une faible portion des connaissances nécessaires pour le soin de chaque patient et la pratique de la santé publique.La science médicale s'engagerait dans une impasse si l'expérience du médecin ne tenait pas compte de la façon dont l'homme répond à son environnement\u201d.Cette déclaration s'applique de façon exemplaire à l\u2019hypertension, prototype des maladies dégénératives affligeant la société qui a pris en charge la santé de ses citoyens.La \u2018National Health Survey\u201d a démontré que de 10 à 20% des adultes aux Etats-Unis sont atteints d'hypertension artérielle?.Bien qu\u2019il soit démontré de façon non équivoque que le traitement médical de cette affection est bénéfique\u2018.seulement 10 à 20% des sujets atteints sont traités adéquatement\u2018*.L'élimination des maladies car- diovasculaires pourrait prolonger la longévité de ! ! ans et constituer une épargne pour l'économie nationale par une diminution de paiement d'indémnités, une augmentation de la productivité et une diminution des coûts médicaux (estimés en 1973 à plus de 3 milliards de dollars par année aux Etats- Unis)®.L'hypertension est parfois conçue comme un état de pression artérielle anormalement élevée accompagné d\u2019un pronostic défavorable.clairement séparé de l'état de normotension.lequel est accompagné d'un pronostic normal\u2019.Malheureusement, il y a peu d'évidence qu\u2019il en soit ainsi: pour une grande partie de la population, les pressions sont distribuées sans signe de division entre \u201cnormal\u201d et \u201canormal\u201d.Le pronostic L'UNION MÉDICALE DU CANADA ji le Capel fate échapper Jones rôlent pe ls ré gain 18 une ies fa peli fer is Hiffère selon la position de l\u2019individu sur a courbe de distribution.Deux opinions philosophiques dominent ce champ : la pre- ière fondée selon le principe que la haute ension n\u2019est que le prolongement à droite He la distribution \u201cnormale\u201d de Gauss ; la leuxième repose sur l\u2019existence de deux populations : les normotendus et les hyper- endus, chaque groupe ayant sa propre dis- ribution.Ces deux hypothèses font l\u2019objet fl\u2019une dispute distinguée entre Sir George Pickering) et Sir Robert (Platt) depuis plus que, dans leurs études sur la distribution des aleurs du cholestérol dont les caractéristiques sont similaires à celles de l\u2019hyperten- bion artérielle, la prolongation à droite de la ourbe de Gauss peut être attribuée à la présence d\u2019une deuxième population omposée de sujets hypercholestérolémi- ques.Néanmoins, cette prolongation est ibolie par une transformation logarithmique uggérant que les facteurs génétiques ont un Faractère multiplicatif\"°.Par contre, Morri- bon et Morris ont observé une distribution bimodale de la tension chez les sujets de parents décédés prématurément\".L'étude ayant déterminé de façon onvaincante la contribution génétique dans pathogénèse de l\u2019hypertension fut réali- _ée au Québec par Biron, Mongeau et Bertrand\u201d.Telle que résumée au tableau I, ette étude a démontré la présence de corré- ation entre la tension artérielle des parents t celle de leurs enfants naturels et l\u2019absence le celle-ci dans le cas d\u2019enfants adoptés.Les résultats de cette étude furent en partie onfirmés par des observations similaires bans les familles issues de remariage à framingham\u201d.Il est sans doute important d\u2019avoir ne définition claire d\u2019une maladie avant entreprendre son investigation ou sa thé- | apie.Ce manque de définition demeure un es problèmes majeurs dans le cas de l\u2019hy- jertension.La détermination stricte de ce Ui n\u2019est pas de l\u2019hypertension artérielle ba- ée sur un chiffre magique devient illusoire ans une pathologie où, de toute probabi- té.nous sommes en présence d\u2019un conti- uum entre \u201cnormal\u201d et \u201canormal\u201d.Même p sanctionnement d\u2019un chiffre par l\u2019Organi- ation Mondiale de la Santé ne permet pas e résoudre le fond du problème.Pour le oment, il semble du moins plus utile de avoir le chiffre de la tension artérielle de- ant faire réagir les médecins-traitants.Le ableau II est repris des recommandations \u201cJoint National Committee on Detection, ivaluation of Treatment of High Blood jressure\u201d\"*.Bien que le but de la présente vue ne soit pas de s\u2019étendre sur le traite- hent proprement dit, nous comptons du oins indiquer l\u2019importance relative des iffres tensionnels.Investigation L'approche indiquée au tableau , peu aggressive sans doute, est néanmoins éaliste si nous considérons l\u2019énormité épi- ome 110 - Mai 1981 miséshiisshihs de vingt ans*°.Thomas et coll.ont démontré, Tableau I Corrélation des tensions artérielles systoliques et diastoliques entre parents et enfants.Études Enfants Coefficient de corrélation (nombre) TA systolique Ta diastolique Biron et al.* Parent-enfant naturel 129 0.34 10.38 Parent-enfant adopté 379 0.03 0.09 Enfants de Framinghamt Parent-enfant naturel 127 0.27 0.28 Parent-enfant du conjoint 127 -0.02 0.07 * Moyenne de deux prises de tension artérielle.$ Enfants des 127 familles où des nouveaux liens de parenté sont créés par un deuxième mariage.Tableau II Conduite recommandable a la suite de la prise répétée des tensions artérielles.© \u2014_\u2014 120 mmHg LE LE \u2014\u2014\u2014 [105-119 mmHg cS oc \u20182 = \u2014\u2014\u2014\u2014> 90-104 mmHg [a] _\u2014 Traitement selon le cas Reprendre la tension dans un an démiologique de la maladie'*.Dans cet article, notre but n\u2019est pas de défendre ou de critiquer l\u2019investigation académiquement complète de tout cas d\u2019hypertension artérielle.Car, outre l'impossibilité technique d\u2019investiguer toute la \u201cpopulation hypertendue\u201d.nous devons avec humilité accepter le fait que 1) l\u2019investigation ne détermine l\u2019étiologie de l\u2019hypertension que dans environ 5% des cas et 2) la thérapie chirurgicale extrêmement coûteuse (seule thérapie spe- cifique de l\u2019hypertension artérielle) ne s\u2019est révélée supérieure à la thérapie médicale que chez les patients avec hypertension ré- novasculaire sévère!*!°.Sur la base des recommandations du \u201cJoint Committee\u201d.nous pouvons réduire les tests requis dans les cas d\u2019hypertension artérielle aux suivants : biochimie de base (SMA 12 ou SMAC incluant glucose, urée, créatinine, acide urique, électro- Iytes, cholestérol et triglycérides).formule sanguine complète, analyse des urines, ECG et radiographie pulmonaire\".Selon l\u2019âge, le sexe, la rapidité d'apparition, la sévérité de la tension artérielle et l\u2019exmen physique, d\u2019autres tests peuvent aussi être inclus tels que la pyélographie intraveineuse, les catécholamines urinaires, le cor- tisol, la thyroxine, l\u2019angiotensine et/ou l\u2019aldostérone.Cette approche réaliste est orientée principalement vers la thérapie.Dans les centres de consultation ou de recherche, on ajoute, tant pour des raisons académiques que pratiques et en présence de cas complexes ou sévères, des procédures incluant l\u2019angiographie rénale, le dosage de la rénine dans les veines rénales, le cathété- risme étagé des catécholamines et l\u2019étude du taux de sécrétion des minéralocorticoïdes.Il est impératif que toute décision d\u2019investigation ou de thérapie soit précédée d\u2019une histoire de cas et d\u2019un examen physique complet.L'histoire de cas permettra de retracer les origines de la découverte de la tension artérielle élevée et le traitement antérieur, les habitudes alimentaires et tabagiques, l\u2019utilisation d\u2019anovulants et autres hormonothérapies, la présence de maladies cardiaques ou rénales.l\u2019évaluation d\u2019autres facteurs de risque tels que le diabète, l\u2019hyperlipidémie et leur incidence familiale.La présence de faiblesses, de crampes musculaires et de polyurie devrait faire penser à l\u2019aldostéronisme.La mention de céphalées épisodiques intenses, de palpitations et de transpiration (surtout nocturnes) devrait faire penser à un phéochromocytome.L'examen physique devra inclure le poids et la taille ; un examen fun- doscopique pour la recherche des manifestations d\u2019hypertension aussi bien que d\u2019athérosclérose (essentiel chez les patients avec tension diastolique supérieure à 120 mm Hg) ; un examen du cou où on recherchera la glande thyroïde, un souffle artériel et une distension veineuse ; une auscultation pulmonaire ; un examen du coeur pour la fréquence.la dimension, l\u2019élévation de la pointe, un souffle, une arythmie et un galop ; un examen abdominal à la recherche d\u2019un souffle, d\u2019une organomégalie (reins).d\u2019une dilatation aortique ; un examen des extrémités pour oedème, pouls périphérique et déficit neurologique.389 Facteurs pathogénétiques On est présentement capable d\u2019identifier une série de mécanismes contrôlant la tension artérielle et impliqués dans le développement de l\u2019hypertension : débit cardiaque, résistance périphérique, volume circulatoire, facteurs neurogéniques, systèmes presseurs et dépresseurs rénaux et stéroïdes régularisant les électrolytes.Dans l\u2019hypertension essentielle, il s\u2019agit sans doute d\u2019une interaction de ces facteurs sans une prédominance claire de l\u2019un d\u2019entre eux.Dans I\u2019hypertension \u201csecondaire\u201d, il se peut que l\u2019un de ces mécanismes devienne dominant et conduise à lui seul à l\u2019hypertension, comme par exemple l\u2019excès de caté- cholamines dans le phéochromocytome, de l\u2019aldostérone dans l\u2019hyperaldostéronisme primaire, de la rénine dans la sténose de l\u2019artère rénale, du débit cardiaque dans la thyréotoxicose et de la stimulation des centres vaso-moteurs dans l\u2019oedème cérébral.Dans l\u2019hypertension essentielle, la situation est beaucoup plus complexe.Ainsi, bien que le débit cardiaque ait été suggéré comme étant la première étape de la genèse de l\u2019hypertension artérielle, on a pu démontrer que l\u2019hypertension se développe même si on prévient l\u2019hypertrophie cardiaque\u201c.Les recherches dirigées vers la découverte des facteurs pathogénétiques dans l\u2019hypertension artérielle ont apporté une quantité extraordinaire de connaissances englobant une multitude de facteurs influençant la tension artérielle.L\u2019exemple typique serait le système rénine- angiotensine et aldostérone.La rénine a été impliquée dans le déclenchement de l\u2019hypertension artérielle à la suite des observations du Dr Goldblatt démontrant qu\u2019une sténose de l'artère rénale conduit à l\u2019hypertension.Encore aujourd\u2019hui, lors d\u2019hypertension rénovasculaire, s\u2019il y a indication de chirurgie, nous utilisons l\u2019activité de la rénine pour fin de diagnostic **.Des premières découvertes du groupe du Dr Jacques Genest impliquant l'angiotensine dans la sécrétion de l\u2019aldostérone jusqu\u2019aux récentes Études biochimiques sur la purification de la rénine humaine par Corvoll à Paris, Inagami à Nashville et Slater à Boston, la recherche a fortement contribué au raffinement de nos connaissances de ce système important de la régulation de la tension artérielle'\"\u201d*.Cependant.chez les patients hypertendus.nous ne comprenons pas encore exactement les implications de ce système.Récemment, certains chercheurs ont tenté d\u2019impliquer le système de la rénine dans la pathogénèse de l'augmentation de la résistance périphérique et le tenir responsable de la pathologie vasculaire hypertensive\u2019.On est allé jusqu'à proposer des dosages de la rénine dans le but de décider d'une stratégie thérapeutique.Il s'avère.avec le recul de quelques années, que ces efforts ont été vains : l'activité de la rénine peut être augmentée.normale ou abaissée.mais la mortalité aussi bien que la réponse théra- 390 peutique demeurent similaires pour tous ces cas\u201d.De plus, la complexité du système vasoconstricteur de la rénine- angiotensine devient évidente quand nous réalisons que le système vasodilatateur de la bradykinine utilise la même voie métabolique.c\u2019est-à-dire l\u2019enzyme de conversion.Ainsi, le système de la rénine utilise cet enzyme pour la formation de la substance active tandis que le système de la bradyki- nine l\u2019utilise pour sa dégradation (tableau ID\u201d.On pourrait faire des constatations similaires dans le domaine des stéroïdes, des prostaglandines et des catécho- lamines.Par l\u2019étude en détail de ces systèmes avec des moyens biochimiques sophistiqués, nous avons pu souvent observer des anomalies dans l\u2019une ou l\u2019autre forme d\u2019hypertension essentielle.La découverte de chaque nouveau mécanisme fait resurgir de nouveaux espoirs et nous croyons toujours avoir trouvé le processus responsable de la pathogénèse de l\u2019hypertension.Ceci n\u2019amoindrit pas l\u2019importance potentielle de ces nouvelles observations.Ainsi, par exemple, les efforts du groupe du Dr Otto Kuchel ont jeté la lumière sur les implications physiologiques et pathologiques d\u2019un système de biodisponitilité des catéchola- mines qui est la conjugaison\u201d.En effet, il est possible que la conjugaison des caté- cholamines serve de \u201ctampon\u201d et que sa déficience puisse conduire a une labilité excessive de la tension artérielle, fréquente chez certains sujets atteints d'hypertension artérielle dite hyperkinétique\u201d.Les travaux des Drs Boucher et Genest ont mené à la découverte d\u2019une nouvelle sérine protéase, la tonine, capable d\u2019engendrer directement l\u2019angiotensine*.[! est difficile de dire à l'heure actuelle si l'élargissement de nos connaissances ou le raffinement de nos méthodes dans l'étude de champs aussi complexes que le système nerveux ou les opiacés endogènes pourront mener un jour à la découverte de la pathogénèse de l\u2019hypertension artérielle humaine\u201d, Il y a 23 ans, le docteur Irvine Page proposait sa théorie de mosaïque pour essayer de comprendre l\u2019hypertension artérielle\u201c.Le simple kaléidoscope des enfants a été utilisé pour imager les différentes facettes de la régulation de la tension artérielle et les relations entre celles- ci (figure 1).Tel que souligné par le Dr Page, le mot \u2018\u201ckaléidoscope\u201d signifie chan- Tableau HI Kininogène Bradykinine Produit inactif \u2014é-\u2014\u2014 Kallicreine Vasodilatation ~ | Angiotensine | | Angiotensine Il Vasodilatation \u2014> CHIMIQUE NEUROGENIQUE RE ACTIVITE ELASTICITE PERFUSION TENSION/RESISTANCE ~~ TISSULAIRE | VOLUME DEBIT CARDIAQUE CALIBRE VASCULAIRE VISCOSITE Fig.1 \u2014 Adaptée avec permission 2 partir de Page, | .H.®, L'UNION MÉDICALE DU CANADA | gement continuel d\u2019une forme de régula- {tion à une autre.Il est aussi possible que la sophistication de l\u2019intégration des facteurs de régulation impliqués se trouve au-delà de notre capacité actuelle de compréhension.Jgqus dy 5 Chg \u201chy § On des cab ligues ke biltéx 2.lien pete > Lan ont mène, SIE po endrer ds Aspect métabolique Depuis quelques années, un nouvel intérêt a surgi concernant les fac- j teurs métaboliques intracellulaires.Ainsi, on sait depuis fort longtemps que le sodium est impliqué dans l\u2019hypertension artérielle\u201d\u2019 et que les concentrations sodiques sont augmentées dans les tissus des | hypertendus® ; cependant, ce n\u2019est que récemment qu\u2019on a pu observer que les AT- Pases, enzymes transportant le sodium, sont anormales dans diverses cellules de patients et animaux hypertendus® * *'.Les observations cliniques et épidémiologiques ont re- | vélé la présence de corrélation entre la l consommation de sodium et la tension artérielle telle qu\u2019illustrée à la figure 2\u201d.Les liens entre ce fait épidémiologique, le contenu tissulaire en sodium, les défauts de | son transport et la tension artérielle demeurent à établir.D\u2019autres facteurs bien connus ldu point de vue épidémiologique tels que | l\u2019augmentation de l\u2019acide urique ou l\u2019intolé- |rance aux hydrates de carbone sont claire- | ment liés à l\u2019hypertension artérielle sans que nous en comprenions encore les implications biochimiques™.Les événements intracellulaires se réflétant rarement dans le milieu extracellulaire pourraient expliquer [notre ignorance.Nous avons approché ce {problème par l\u2019étude du système du \u201cdeuxième messager\u201d, l\u2019AMP cyclique\u201c.Nous avons été capables de démontrer une plus grande augmentation de I\u2019AMP cyclique dans le plasma des patients avec hyper- _\u2014 tension labile parallèlement à une pulsation _\u2014 cardiaque exagérée suite a une stimulation [identique par l\u2019isoprotérénol (figure 3)*.Cette observation ainsi que d\u2019autres sur les anomalies du système du \u201cdeuxième | messager\u201d ne signifient nullement que le défaut dans l\u2019hypertension artérielle soit situé exclusivement au niveau de la transmis- [sion de l'information hormonale en milieu [intracellulaire.II serait plus probable que ces anomalies ne fassent que partie d\u2019un ensemble de défauts enzymatiques partant des diverses protéases circulantes telles que la rénine, la kallikréine, l\u2019enzyme de conversion.les enzymes métabolisant les- prostaglandines jusqu'aux enzymes de la membrane cellulaire, les ATPases* ou encore les enzymes lysosomales\u201d.Toutes se j sont démontrées anormales à divers degrés dans l\u2019hypertension artérielle.ve à l'heux 105 Conn 05 melds mpRREs hats end à dion hypertensir 5, ledoctel ie de ms pére hype kaéidoseon 5 images sion de entree it pt 3 igufe ch PRES ite Facteurs de risque it Nous avons déja mentionné plus iff haut que l\u2019hypertension s\u2019inscrit dans une I i famille de facteurs de risque.Ces conditions prises isolément sont capables, par les com- plicaticns qu\u2019elles amènent, de raccour- RAPPORT SODIQUE ET TA CHEZ DIFFERENTS PEUPLES (AGE =50ANS) mmHg 150 = Oo @ Oo ETATS-UNIS OESKIMOS (ALASKA) CARAJAS (BRESIL) TENSION ARTERIELLE SYSTOLIQUE 1 1 1 10 15 20 NaCl (g/jour) JAPON (NORD-EST) JAPON (OSAKA) NASSAU (BAHAMAS) 25 30 Fig.2 \u2014 Adaptée avec permission a partir de Kennel, W.B.%2.EFFETS DE L'ISOPROTERENOL CHEZ LES NORMAUX ET DANS L'HYPERTENSION LABILE ( 20 ng-min\u201d!-kg\"\") TA DIASTOLIQUE mm Hg 100 0 HYPERTENSION LABILE 0) AMPc PLASMATIQUE nM 35r + ÿ NORMAUX J 30 MINUTES Fig.3 cir la vie ou encore d\u2019interférer de façon majeure avec le bien-être.II s\u2019agit bien entendu de l\u2019obésité, de l\u2019intolérance aux hydrates de carbone, de l\u2019hyperlipidémie, de l\u2019inactivité, de la cigarette et du stress.L\u2019étude de Framingham dirigée par le Dr Kan- nel (\u201cfollow up\u201d de la population échelonné sur 20 ans) illustre le mieux ce point de vue et nous renseigne sur la gravité de l\u2019hypertension\u201c*.Les résultats de cette étude ont amené le Dr Kannel à contester le qualificatif de \u201cbénin\u201d associé au fléau qu\u2019est l\u2019hypertension*.On y a clairement démontré que toute élévation de la tension artérielle est le facteur qui contribue le plus aux complications cardiovasculaires.Tel qu'illustré à la figure 4, les individus hypertendus, comparativement aux sujets normaux, souffrent deux fois plus souvent de claudication intermittente, trois fois plus souvent de maladie coronarienne, quatre fois plus souvent de défaillance cardiaque congestive et sept fois plus souvent d\u2019accident cérébrovasculaire.La figure 5 souligne la potentialisation de l\u2019effet nocif de l\u2019hypertension par d\u2019autres facteurs tels que le cholestérol, l\u2019intolérance aux hydrates de carbone, la cigarette ou encore l\u2019évidence 391 ETUDE FRAMINGHAM INSUFFISANCE MAL ADIE CORONARIENNE CARDIAQUE 0 Q so SN] M.HT, LAB.ACV THROMBOTIQUE STAB.INCIDENCE ANNUELLE MOYENNE PAR 10000 00) NORM.HTA LAB.STAB.CLAUDICATION INTERMITTENTE =] Sn N HTA LAB.STAB.NORM.NORM, HTA LAB.STAB.ETAT HYPERTENSIF A L'EXAMEN BIANNUEL (AGE 45-74, 20 ANS D'EVOLUTION) Fig 4 \u2014 Adaptée avec permission à partir de Kannel, W.B.%.RISQUE DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE (FRAMINGHAM, 18 ANS D'ETUDE) 700 HOMMES 633 5 600 500 400 300 200 + 1 RISQUE + MOYEN 43 24 [1 jo 100 FEMMES 6! RISQUE MOYEN TA SYSTOL.150 150 150 150 150 CHOLESTEROL 185 335 335 335 335 INTOL.CHO © 0 * + + 0 CIGARETTE © C 0 + + 0 HVG-ECG O c 0 0 + 0 0 G 0 150 150 150 150 150 185 335 335 335 335 + + + 0 + + 0 0 Fig.5 \u2014 Adaptée avec permission à partir de Kannel, W.B.*.de dommages aux tissus-cibles tels que l\u2019hypertrophie cardiaque gauche*.L'obésité constitue un facteur à part avec des aspects extrêmement intéressants.Depuis très longtemps.on a constaté que les individus de poids élevé ont une tension artérielle souvent augmentée\u201d.On a 392 aussi observé une diminution de la tension artérielle avec une perte pondérale.Ce fait a été longtemps attribué à une diminution de l'apport sodique \u201d et ce n'est que très récemment qu'on a conclu qu'une diminution de poids corporel peut être bénéfique en soi pour normaliser la tension artérielle\u201c.De façon similaire, comme nous l'avons mentionné pour les facteurs pathogénétiques régularisant la tension artérielle, nous ne comprenons pas les mécanismes biochimi- ques d'interaction de divers facteurs de risque.Nous ne savons pas pourquoi il y a une intolérance aux hydrates de carbone chez les patients hypertendus ni pourquoi les patients diabétiques sont si fréquemment hypertendus.Nous ne comprenons pas non plus pourquoi des facteurs de risque comme l\u2019hyperlipidémie et le diabète potentialisent la maladie vasculaire et accélèrent la fréquence des complications graves.Il s\u2019agit probablement d\u2019un interaction complexe entre les cellules du muscle lisse vasculaire et les plaquettes impliquant la prostacy- cline, la tromboxane, le facteur de croissance plaquettaire et d\u2019autres phénomènes établis* \u201c>.Nous avons pu identifier les anomalies d\u2019aggrégation plaquettaire dans I\u2019hypertension artérielle\u201d.Ces observations pourraient étre importantes si on applique l\u2019hypothèse de Ross et Glomset à l\u2019hypertension\u2018\u2019.En effet, selon cette hypothèse, les plaquettes sanguines relâchent le facteur de croissance responsable de l\u2019hyperplasie du muscle lisse vasculaire.Des anomalies des plaquettes furent observées aussi bien dans le diabète que dans I\u2019hypertension***.Nous venons de déterminer l\u2019excès du potentiel de croissance dans les surnageants plaquettaires dans le diabète\u201c ; mais, dans l\u2019hypertension, cette hypothèse reste à vérifier.Sur une note plus optimiste, de façon similaire à une pharmacothérapie efficace et sans en connaître les mécanismes exacts, nous sommes capables d'attaquer divers facteurs de risque.Comme nous l\u2019avons mentionné, une diminution du poids corporel amène de façon documentée une diminution de la tension artérielle.Nous avons de plus en plus d'espoir que la modulation diététique concernant les gras saturés et le cholestérol conduira à une diminution de la fréquence de la maladie cardiaque comme le suggère une étude plus récente\u201c.En conclusion, nous pouvons citer quelques observations récemment publiées par le Dr Harvey Wolinsky selon lesquelles le cholestérol de l'homme d'âge moyen aux États-Unis a diminué de 233 à 217 mg%.Durant ce temps, les LDL plasmatiques ont diminué de 4.8%.Épidémiologi- quement, ceci devrait conduire à une diminution de la mortalité de 4.3% des maladies coronariennes ; une diminution de 2 mm Hg de la tension artérielle diastolique (dans une population de mieux en mieux traitée en Amérique du Nord) ainsi qu\u2019une réduction de la consommation de la cigarette résulteraient théoriquement à un déclin total de 18% des mortalités cardiovasculaires.Sans être une preuve, cette réduction espérée correspond étrangement à la réduction réelle des maladies cardiovasculaires entre 1968 et 1976 qui fut de 21%.H est donc possible que la recherche, l'éducation du public ainsi que les interventions diététiques et pharmacologiques aient eu les résultats espérés.L'UNION MÉDICALE DU CANADA mn; Mai, tha NIE Taen! na) Wu; \u2014 bi bl A Ome dons mer less 2.DO 5 och leurs de rs gl yaur ote che uo les pi dial NS ps no Sue Comme Ontaises brent la fé es D rai n complet E VaSCUÏEE la pros 1 de oni phénomêts dentifier ls taire ds dhsevation: on pl Glomset | on cle by es elton abladel'h alae.Be ni ohne à que Cr ;dedéem | jee 0 oi dm kK oui \u20ac purse.LR pipe Ca! < fan qe hid gent oe, NO 03 I mb 5 qu di je ou jt remerciements L\u2019auteur remercie Mme Micheline Hamet, le Dr Pierre Larochelle et Mlle Reine erreault pour leur aide durant la préparation de This review on the pathogenesis of hypertension deals with the discrepancy between ur knowledge of mechanisms and our capacity o influence the evolution of this polygenetic and [multifactorial disease.Research brought light to ur understanding of several blood pressure regulating systems : yet.the exact biochemical me- fchanisms generating hypertension remain unresolved.Although it was recently suggested to rationalize the investigation and the therapy of his disease.most authors agree that the therapeu- ic results are not improved by this approach.hus.we reserve specific investigation to severe Inypertension and to secondary high blood pressure where surgery may be beneficial.Hypertension plays a major role mong risk factors such as cigarette smoking.yperlipidemia, obesity and sedentarism.Here ligain, we do not fully understand the exact me- ichanisms of interaction between high blood pressure and those risk factors: but considering the recent trends in the decrease of cardiovascular mortality, it seems that our efforts to normalize à 1.Dubos, R : Environmental Biology.Bioscience 14 : 11, 1964.| 2.Hypertension Study Group of Inter- Society Commission for Heart Disease Resources : | Guidelines for the Detection, Diagnosis, nad Management of Hypertensive | Populations.Circ., 44 : A263, 1971.| 3.Veterans Administration Cooperative Study Group of Antihypertensive Agents : | - 1.Effects of treatment on morbidity : results in patients with diastolic blood pressure averaging 115-129 mm Hg.JAMA, 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Se y A CE 2 a 4 hd $4 oy Fim # st ari HT / à hi \u2018 LE us = JAN * - 3 su / SR - OE ~~ ~ =~ wlan ar ET a Coo | G uand la pression fatigue le coeur.(âge et l'hémodynamique de l'hypertension Chez les patients de 45 ans et moins, les changements hémodynamiques dans l'hypertension consistent souvent en une augmentation du débit et de la fréquence cardiaques, la résistance périphérique totale restant à un niveau normal.Par contre, chez les hypertendus plus âgés chez qui le débit cardiaque est normal, on constate une plus grande résistance périphérique globale.\u2018 DOMET* réduit la résistance périphérique Le methyldopa (ALDOMET*) abaisse la tension artérielle en réduisant la résistance périphérique?Le débit cardiaque se maintient habituellement sans accélération du rythme; quelquefois le pouls ralentit chez certains malades.Cette façon de traîter l'hypertension fait échec aux dérangements hémodynamiques que l'on soupçonne dans ces cas.DOMEI* permet habituellement à l'appareil cardio-vasculaire e s'adapter à l'activité du sujet \u201cIl semblerait, du moins d'après les travaux passés en revue, que le methyl- dopa n'a pas modifié la reponse du coeur soumis a un effort physique.\u201d 3 \u201cEn règle générale, l'hypotension d'effort et les variations tensionnelles diurnes surviennent rarement pendant un traitement au méthyldopa.\u201dS (citations traduites) DOMEI* peut souvent être administré en 2 prises par four \u201c\u2026Jle méthyldopa en deux prises par jour\u2026 un régime posologique qui vient s'ajouter à ceux qui existent déjà pour favoriser l\u2019observance thérapeutique.De tels régimes s'imposent pour obtenir de meilleurs résultats dans le traitement de l'hypertension.\u201d* (citation traduite) de 45 ans et plu + MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE hnseignements thérapeutiques p.396 (METHYLDOPA, norme de MSD) \u2018Tome 110 - Mai 1981 f 395 Qriomet (méthyldopa, norme de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans les cas affection hepatique évolutive et d'hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l'épreuve de Coombs peut devenir positive et que de I'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension artérielle.Peut être employé en association avec un diurétique ou un autre antihyper- tenseur ou avec les deux à la fois chez les sujets souffrant d'hypertension à des degrés divers ou encore dès le début d'un traitement antihypertensif chez certains sujets qui ne devraient pas prendre de diurétique pour commencer.RECOMMANDATIONS POSOLOGIQUES: ADULTES: La dose habituelle d'adulte est de 250 mg deux ou trois fois par jour pendant les 48 premières heures.On peut ensuite augmenter ou diminuer la dose quotidienne, de préférence à intervalles d'au moins 2 jours jusqu\u2019à l'obtention de l'effet désiré.La posologie maximale est de 3 g par jour.Des doses plus faibles peuvent s'imposer chez des sujets atteints d'insuffisance rénale ou chez des personnes âgées plus sensibles ou atteintes d'artériosclérose avancée.Il peut parfois se produire de la tolérance, habituellement au cours du deuxième ou du troisième mois du traitement.L'addition d\u2019un divrétique ou l\u2019augmentation de la posologie du méthyldopa rétablira souvent la maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'hépatite aiguë et cirrhose en évolution; troubles hépatiques ou anémie hémolytique rapportés lors d\u2019un traitement antérieur avec le méthyldopa (voir MISE EN GARDE); hypersensibilité au médicament.MISE EN GARDE: ii faut savoir que pendant un traitement au méthyldopa, les résultats de l\u2019épreuve de Coombs peuvent devenir positifs et que de l'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.Ces rares cas d'anémie hémolytique et de troubles hépatiques peuvent donner lieu à des complications qui peuvent devenir mortelles à moins qu'ils ne soient reconnus et traités à temps.Veuillez lire attentivement la présente rubrique afin de vous renseigner davantage sur ces réactions.Lors d\u2019un traitement prolongé au méthyldopa, la fréquence de résultats positifs de l'épreuve directe de Coombs se situe en moyenne entre 10 et 20 p.c.De tels résultats se manifestent d'ordinaire dans les 6 à 12 mois après le début du traitement au méthyldopa.La fréquence est la plus faible chez les malades auxquels on administre 1 g de méthyldopa ou moins par jour.Ce phénomène peut à l\u2019occasion être associé à de l\u2019anémie hémolytique pouvant provoquer des complications possiblement mortelles.On ne peut pas prévoir quels patients présentant une épreuve directe de Coombs positive développeront une anémie hémolytique.La présence passée ou éventuelle d'une épreuve directe de Coombs positive ne constitue pas en soi une contre- indication à l'usage du méthyldopa.Si cette épreuve devient positive pendant le traitement au méthyldopa, le médecin doit déterminer s'il y a présence concomitante d'anémie hémolytique et si de tels résultats peuvent soulever un problème.Par exemple, quand l'épreuve directe de Coombs est positive, il arrive moins souvent que l'épreuve indirecte de Coombs le soit aussi, ce qui peut être le signe d'une incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine.Il est souhaitable au début d'un traitement au méthyidopa de procéder à une numération globulaire (hématocrite, hémoglobine, numération érythrocytaire) à des fins de référence ou pour déterminer s'il y a anémie.Il faut procéder à ces examens à intervalles réguliers pendant la durée du traitement afin de dépister la présence d'anémie hémotytique.ll peut même être avantageux d'effectuer une épreuve directe de Coombs avant le traitement, puis de 6 à 12 mois plus tard.La présence de l'anémie hémotytique et d'une épreuve de Coombs positive peut, pendant un traitement au méthyl- dopa, être attribuable à l'administration de ce médicament, le retrait du méthyldopa s'impose donc dans ce cas.396 L\u2019anémie connaît habituellement une prompte rémission.Sinon, il sera bon d'administrer des corticostéroides ou d'envisager d'autres causes possibles d'anémie.Ne jamais reprendre l'administration du méthyldopa après avoir constaté des manifestations d\u2019anémie hémolytique.Habituellement lorsque le méthyldopa provoque une épreuve de Coombs positive, seule ou accompagnée d'anémie hémolytique, les globules rouges sont revêtus d\u2019immunoglobulines G (gamma) seulement.|| se peut que l'épreuve de Coombs ne redevienne normale que des semaines, voire des mois, après le retrait du médicament.S'il arrive qu\u2019une transfusion sanguine soit nécessaire chez un patient soumis au méthyldopa, il faudra procéder aux épreuves directe et indirecte de Coombs.En l\u2019absence d'anémie hémolytique, seule l'épreuve directe de Coombs sera habituellement positive.Le cas échéant, cette épreuve ne créera pas d'incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine ni ne nuira à la détermination du groupe sanguin.Si l\u2019épreuve indirecte de Coombs est aussi positive, il sera difficile d'interpréter les résultats de l'épreuve croisée de compatibilité majeure et c\u2019est alors que les conseils d\u2019un hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion deviendront nécessaires.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement avec le méthyldopa, fièvre qui était accompagnée, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs épreuves d'explorations fonctionnelles du foie.Il peut également se produire de l'ictère avec où sans fièvre, ce qui survient habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.Dans certains cas, ces constatations sont semblables à celles que l\u2019on observe en présence de cholestase.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle aprés l\u2019usage du méthyldopa, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.il faut procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie au cours des 6 à 12 premières semaines de traitement ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'ictère, d'anomalies dans les épreuves fonctionnelles du foie, interrompre le traitement au méthyldopa.Si ces manifestations sont attribuables au méthyldopa, elles disparaissent habituellement après le retrait du médicament et on ne doit pas reprendre le traitement au méthyldopa dans ces cas.User de prudence chez les sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On à rapporté quelques rares cas de granulopénie.La numération des granulocytes et des leucocytes est promptement revenue à la normale après l'arrêt du traitement.En de rares occasions, des cas de thrombopénie réversible se sont présentés.I! peut y avoir potentialisation de l'action anti- hypertensive lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres antinypertenseurs.Une surveillance étroite du malade s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Grossesse: L'administration de tout médicament à une femme enceinte ou susceptible de le devenir exige que l'on soupèse les avantages en regard des risques éventuels.On ne peut exclure la possibilité d'atteintes foetales.PRÉCAUTIONS: Le méthyldopa doit être administré avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique (voir MISE EN GARDE).Le méthyldopa peut modifier les déterminations d'acide urique par la méthode au phosphotungstate, de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et des SGOT par la méthode de la colorimétrie.Comme le méthyldopa produit une fluorescence dans l'urine aux mêmes longueurs d'ondes que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Il faut donc tenir compte d'une telle possibilité afin de ne pas soumettre inutilement ces cas à une intervention chirurgicale.Le méthyldopa n'est pas recommandé pour le traitement de patients souffrant de phéochromocytome.I! peut arriver Quelquefois que l'urine exposée l'air devienne foncée.Interrompre l'administration de méthyldopa en présence de mouvements choréo-athétosiques involontaires chez des Sujets souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale Fave.Il peut arriver que les malades souffrant d'insutfisance rénale répondent à des doses de médicament plus faibles.La syncope observée chez les malades âgés peut être attribuée à une sensibilité accrue et à la maladie artério- sciérotique avancée.On peut l'éviter en diminuant la posologie.| peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques chez les malades traités au moyen de méthyldopa.Si au cours de l'anesthésie de l\u2019hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.La dialyse élimine le méthyldopa et peut, de ce fait, provoquer un retour de l'hypertension.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Système nerveux central La sédation, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont habituellement des symptômes précoces et temporaires.Étourdissements, vertige, symptômes d'insuffisance cèré- brovasculaire, paresthésie, parkinsonisme, paralysie de Bell, baisse de l\u2019acuité mentale, mouvements choréo- athétosiques involontaires.Troubles psychiques comprenant cauchemars et psychoses légères réversibles ou dépression.Encéphalopathie toxique.Système cardio-vasculaire: Bradycardie, aggravation de I'angine de poitrine, hypotension orthostatique (dans ce cas, réduire la dose quotidienne), oedéme (et gain de poids) habituellement soulagé par l'administration d'un diurétique, interrompre Ja prise du méthyldopa si l\u2019oedème augmente ou si des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent.Appareil gastro-intestinal Nausées, vomissements, distension, constipation, flatulence, diarrhée, légère sécheresse de la bouche, sensibilité de la langue, glossophytie, pancréatite, sialadénite.Troubles hépatiques: Anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique, ictère, troubles hépatiques.Troubles hématologiques: Épreuve de Coombs positive, anémie hémolytique, leucopénie, granulopénie, thrombopénie.Troubles allergiques: Fièvre associée à l'absorption du médicament, myocardite.Divers: Enchifrènement, augmentation du taux d'urée sanguine, gonflement des seins, gynécomastie, galactorrhée, impuissance, diminution de la libido, éruptions cutanées comprenant eczéma et éruptions lichéniformes, arthralgie légère, myalgie.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont laqués jaunes, biconvexes et sont présentés comme suit: Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 500.Ca 3290Y \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face; il renferme 250 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 500.Ca 8733 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face; il renferme 500 mg de méthyidopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3283-\u2014 L'injection d'ester d'ALDOMET* HCI, solution limpide et incolore, renferme 250 mg de chlorhydrate de méthyldopale injectable aux 5 mL.Présenté en ampoules de 5 mL.1.\u201cL'âge et l'hémodynamique: Une nouvelle façon de concevoir le traitement antinypertensif,\u201d interview accordée par le docteur Frantz H.Messerli, directeur de la Hypertensive Diseases Ochsner Medical Foundation, Nouvelle-Orléans, Louisiane, (Tiré à part traduit) 2.ONESTI, G.L., \u201cWhen hypertension is complicated\u201d.Drug Therapy, 5, juin 1975, pp.66-78.3.TARAZI, RC., \u201cHemodynamic Effects of ALDOMET*\u201d.ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, M.H.Maxwell, (rèd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa, 1978, pp.73-79.4.HOLLIFIELD, J.W.\u201cAldomet® (Methyldopa, MSD) and the Compliance Problem in Essential Hypertension\u201d.ALDOMET* (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, M.H.Maxwell, (réd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa, 1978, pp.129-140.1-778a-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE C P 1005.POINTE-CLAIRE, DORVAL HOR 4P8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pony fly Bet; Ea] Tete man Hist sum thy iy LB qu B legs SE fa [4:2 Far NE {HANES Tike Su did ETE Ta Traitement par étapes de l\u2019hypertension artérielle Pierre Larochelle\u201c\u2019 Résumé L\u2019hypertension artérielle est considérée comme étant un des facteurs prédominants dans la morbidité et la mortalité cardiovasculaire.Cependant le traitement de cette hypertension artérielle résultera en une réduction importante de cette morbidité et de cette mortalité.Le traitement doit d\u2019abord être basé sur le traitement des facteurs associés soit l\u2019obésité, l\u2019anxiété, la cigarette, le diabète, l\u2019hypercholestérolémie et l\u2019absence d\u2019exercice physique.Le traitement par des médicaments sera axé sur leur utilisation par étapes en fonction de la sévérité initiale de la tension artérielle.Les étapes seront constituées de l\u2019utilisation d\u2019un diurétique avec ou sans un des quatre médicaments secondaires soit les béta-bloqueurs, methyldopa, clonidine ou prazosin et si nécessaire l\u2019hydralazine.La dernière étape est composée de la guanéthidine et dans certains cas extrêmes du minoxidil.Les patients atteints d\u2019hypertension artérielle associée à d\u2019autres pathologies telles artériosclérose, accident cérébrovaseu- laire, asthme devront avoir des traitements ajustés et appropriés à leur pathologie.M.D., Ph.D., F.R.C.P.(c) Institut de perches Cliniques de Montréal, Hôtel-Dieu Montréal et Université de Montréal.| Mots clés: joertension, traitement.sme 110 - Mai 1981 \"hypertension artérielle est considérée comme étant un des facteurs prédominants dans la morbidité et la mortalité cardiovasculaire.Plusieurs études dont celle de Framingham' ont démontré l\u2019importance de l\u2019hypertension artérielle comme facteur de risques dans l\u2019insuffisance coronarienne, l\u2019insuffisance cardiaque, les accidents cérébrovasculaires et la claudication intermittente.Il a aussi été démontré que l\u2019hypertension artérielle s\u2019additionne, en tant que facteur de risques, aux autres facteurs tels que la cigarette, l\u2019obésité, l\u2019hypercholestérolémie et les changements électrocardiographiques.Cependant le traitement de cette hypertension artérielle et la normalisation des chiffres de tension résulteront en une réduction de cette morbidité et de la mortalité.Les études de la Veterans Administration avaient déjà indiqué de 1967 à 1972?que le traitement de l\u2019hypertension artérielle sévère et modérée contribuait à une nette réduction des complications cardiovascu- laires.On a dû cependant attendre jusqu\u2019en 1979° pour que d\u2019autres études nous démontrent que le traitement de l\u2019hypertension artérielle légère (diastolique de 90 à 104 mm Hg) améliore de façon significative le pronostic de survie et de morbidité de ce groupe important d\u2019hypertendus.De plus en plus, il devient donc évident qu\u2019il est important de traiter et d\u2019obtenir un contrôle adéquat de la tension artérielle.Ce contrôle adéquat est défini généralement comme une réduction de la tension artérielle à un chiffre égal ou inférieur à 140/90 mm Hg.Cette définition exclut cependant les patients atteints d\u2019une hypertension artérielle dite systolique ou ar- tériosclérotique.Mesure de tension artérielle à domicile De plus en plus nous demandons à nos patients d\u2019acheter leurs propres sphygmomanomeétres et de prendre leur tension artérielle a domicile, La prise de la tension artérielle a domicile est une méthode utile d\u2019obtenir des données dans un environnement qui est différent de celui de la clinique ou du bureau.Certains facteurs qui peuvent influencer cette tension, tels le stress, position incomfortable et stationnement sont minimisés a domicile.La prise de la tension artérielle peut aussi aider les hypertendus asymptomatiques a devenir conscients de la nécessité a prendre leur médication.1l peut se passer quelques semaines avant que les patients deviennent adeptes à entendre les sons systoliques et diastoliques et qu\u2019ils s\u2019habituent aux fluctuations de la tension artérielle.Certains hypertendus et leurs familles peuvent devenir excessivement conscients de l\u2019hypertension et la prise de tension artérielle à domicile peut devenir néfaste.Cependant dans la majorité des cas, la mesure de la tension artérielle par le patient est une mesure utile pour évaluer l\u2019efficacité et la nécessité d\u2019un traitement anti-hypertenseur.397 Traitement de base Avant d\u2019établir un traitement par des médicaments, il est nécessaire de définir les facteurs de risques chez un patient et d\u2019en contrôler les effets.Il est aussi bénifi- que de traiter l\u2019obésité d\u2019un patient que de lui donner un médicament*.L\u2019obésité est associée à une augmentation de la tension artérielle et la réduction du poids provoquera souvent une réduction simultanée de cette tension artérielle.Il en est de même pour la consommation d\u2019une diète élevée en sel.Bien que cette consommation exagérée de sel ne soit pas la cause primordiale de l\u2019hypertension.il n\u2019en demeure pas moins que la diète nord-américaine moyenne contient plus du double de la quantité de sel recommandée dans une diète\u201c.Il devient donc nécessaire de recommander aux hypertendus de suivre une diète sans salière sur table en plus de faire disparaître de leur diète la consommation de \u201cchips, peanuts.fresto.pickles et \u201cjunk foods\u201d.On peut aussi recommander de limiter la consommation de pain, beurre.biscuits soda et aliments congelés.Cette diète associée à une correction de l\u2019obésité pourra contribuer de façon significative à une normalisation de la tension artérielle.L\u2019hypercholestérolomie et l\u2019hypertriglycéridémie sont aussi des facteurs de risques dont il faudra tenir compte dans l'établissement d\u2019une diète.Bien qu\u2019il soit difficile de démontrer que l'exercice physique réduise de façon soutenue la tension artérielle.elle améliorera la condition physique et la sensation de bien-être des hypertendus comme des gens normaux.Certaines études ont rapporté une réduction de la tension artérielle\u201d.D'autres études cependant sont nécessaires afin d\u2019établir un rôle plus spécifique de l\u2019exercice physique dans le traitement de l'hypertension artérielle*.Le \u201cstress\u201d demeure un des facteurs importants de la vie quotidienne et joue un rôle important dans l\u2019exacerbation de l'hypertension artérielle.Il ne peut être considéré comme facteur causal mais il contribuera à l'augmentation de la tension artérielle chez les patients prédisposés.Différentes méthodes de relaxation ont été proposées et étudiées.soit le biofeedback.la méditation.le yoga, la psychothérapie.les modifications de l\u2019environnement et autres.Shapiro et coll.® ont évalué ces différentes méthodes de traitement et en sont arrivés à ta conclusion que toutes ces techniques produisent une réduction modeste mais significative de la tension artérielle d'environ 20/ 10 mm Hg mais avec une très grande varia- bilit¢ d'un individu à l'autre.Ces techniques ne doivent pas être considérés comme des alternatives à d'autres traitements mais comme s'ajoutant aux autres aspects du traitement.Le but du traitement de l'hypertension artérielle est de réduire la tension artéricile à des chiffres de 140/90 mm Hg.Plusieurs classes de médicaments sont disponibles pour atteindre un tel but et diffé- 398 rents protocoles de traitements peuvent être utilisés.Bien qu\u2019il n'existe pas de formule universelle qui permettre d\u2019obtenir le contrôle de la tension artérielle.différents groupes d\u2019étude et organisations ont suggéré l\u2019utilisation d\u2019un traitement qui a été appelé \u201cstep care\u201d ou traitement par étape »!°, Ce traitement par étapes est basé sur l\u2019utilisation d\u2019un anti-hypertenseur à faible dose, d\u2019augmenter cette dose graduellement avant d'ajouter dans une seconde étape un second anti-hypertenseur et par la suite un troisième ou quatrième au besoin.Ce protocole de traitement suppose une réévaluation régulière de la tension artérielle et un ajustement constant des doses des médicaments en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires.Bien que ce protocole semble assez rigide, il suppose malgré tout une individualisation du traitement en fonction des maladies associées et même de la personnalité des individus.Dans une série d'articles qui paraîtront durant les mois à venir.chaque groupe de médicaments sera le sujet d\u2019une évaluation complète et approfondie.Les mécanismes d\u2019action de ces médicaments seront alors expliqués ainsi que leurs effets secondaires, leurs avantages et leurs désavantages.Étape 1 La première étape du traitement anti-hypertenseur est généralement considérée comme étant l\u2019utilisation d'un diurétique de type thiazidique.Un grand nombre de ces diurétiques sont disponibles mais l\u2019hydrochlorothiazide demeure le médicament le plus couramment utilisé.Les effets secondaires les plus fréquents sont l'hypo- kalitémie, l\u2019hyperglycémie et l\u2019hyperuri- cémie.L'hypokaliémie asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement mais en présence de symptômes tels que la fatigue, des crampes musculaires.des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou d\u2019une kaliémie inférieure à 3.2 meq chez un patient avec hypertension essentielle.lc remplacement potassique peut se faire par différentes méthodes : \u2014 Diète riche en potassium \u2014 Suppléments potassiques liquides ou en comprimés \u2014 Diurétiques provoquant une rétention potassique avec ou sans thiazide.Si une décision est prise de traiter cette hypokaliémie.{a méthode la plus facile et la moins coûteuse est une diète riche en potassium.Certains diurétiques peuvent empêcher l'excrétion du potassium par leur site d action au niveau du tube distal: soit le spironolactone, le triamtérene et l\u2019amilo- ride.L amiloride ct le triamtéréne sont peu efficaces comme anti-hypertenseur lorsqu'employés seuls mais chacun de ces trois agents associé à un thiazide pourront corriger l'hypokaliémie tout en abaissant la tension artérielle chez les patients dont l'hypo- kaliémie doit être traitée.Le coût de ces comprimés est plus élevé et la kaliémie devrait être vérifiée.Le furosémide est utilisé pour promouvoir une diurèse chez les patients atteints d'insuffisance rénale.I! a peu d'utilité dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle essentielle non compliquée.Chez les patients jeunes et possédant les caractéristiques physiques d\u2019une hypertension labile ou hyperkinétique.c\u2019est-à-dire tachycardie.sudation.tremblement des extrémités et flushing, la première étape du traitement est l\u2019utilisation d\u2019un bêta-bloqueur qui sera plus efficace sur les manifestations du système nerveux autonome.Étape 2 Si l\u2019objectif thérapeutique n\u2019est pas atteint avec l\u2019utilisation d\u2019un diurétique.un second médicament doit-être utilisé.Quatre médicaments ou groupes de médicaments sont inclus dans cette seconde étape soit : les béta-bloqueurs.la methyldopa.la clonidine, la réserpine et le prazosin.Bêta-bloqueurs Six béta-bloqueurs sont commercialisés au Canada actuellement (tableau I).Ces béta-bloqueurs sont le propranolol.le timolol.le pindolol.I'oxprénolol et le nado- lol qui sont des béta-bloqueurs non-cardio- spécifiques, ainsi que le métropolol qui est un béta-bloqueur cardio-spécifique.Le choix d\u2019un béta-bloqueur doit étre basé sur la connaissance des différentes propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques de ces agents.Les deux propriétés pharma- cocinétiques importantes sont l'activité sympathomimétique intrinsèque et la car- diospécifité.Les caractéristiques pharma- cocinétiques détermineront surtout la de- mie-vie et la voie d\u2019excrétion de ces médicaments.Methyldopa Le methyldopa est un médicament connu et utilisé depuis de nombreuses années.Son site d'action est localisé aux centres vasomoteurs cérébraux.Î! est plus efficace en position debout qu\u2019en position couchée.Les mécanismes d'action seront discutés dans la section sur les médicaments du système nerveux central.Clonidine La clonidine est aussi un médicament qui agit sur les centres vasomoteurs du système nerveux central par l'intermédiaire de la stimulation de certains récepteurs alpha-adrénergiques.Réserpine La réserpinc est peu utilisée au- jourd'hui.Elle provoque une diminution du stockage de la norépinéphrine dans les terminaisons nerveuses ainsi qu'une action au système nerveux central.La réduction L'UNION MÉDICALE DU CANADA Bu par oni Joep pi fa dé ep #0 deux ardt on tant SE ew B00; À blogue {obi dem kh li feng wig in M Pasta I Ter Comgy Bone Tele ¢ fi flim et diz sp A pete lout, Ise ques d'u rindi On, fel ng.fa st uly in pls 5 du pi Lge digg AI de mid conde £9 plop os.pi comm : bla! pl Jet lea padi dol ue fique L pe Das prope ine gs prams [atl 4 hi 5 ph li qu À id g dk got Ad let 1 pid on 0 fans 1 dh per Hep jis le?Jos $ | | | aximale de la tension artérielle chez un patient donné était secondaire au degré de pontribution du système nerveux autonome.De plus, une utilisation à long terme de Hoses de réserpine provoquant une sym- pathoplégie peuvent aussi provoquer un effet dépressif.Prazosin Le prazosin est un bloquant des récepteurs œ2 adrénergiques et comme tel est considéré comme un médicament de deuxième étape.Il produit une vasodilation périphérique mais sans produire de tachy- ardie associée à l\u2019utilisation de l\u2019hydrala- pine.Étape 3 | Un seul médicament est considéré en tant que tel comme médicament de troi- ième étape.L\u2019hydralazine est un vasodila- ateur périphérique utilisé généralement en ; ssociation avec un diurétique et un béta- bloqueur.Ce médicament est ajouté lorsque W\u2019objectif thérapeutique d\u2019obtenir une ten- Sion artérielle de 140/90 mm Hg n\u2019est pas Étape 4 Si les trois premières étapes s\u2019aèrent inefficaces pour obtenir un contrôle je \"évidence d\u2019hypertension secondaire ou de | auses de non-réponse à ces agents, la gua- mnéthidine peut être ajoutée ou être substituée à un médicament de phase 2.Le minoxidil est un vasodilatateur puissant qui peut être substitué à l\u2019hydrala- zine dans les cas d\u2019hypertension artérielle éfractaire.Cependant ce médicament omporte des effets secondaires importants Îtels que l\u2019hirsutisme et une rétention d'H»0 t de sel.Ce médicament ne doit être utilisé que dans les cas où l'hypertension artérielle e répond pas à un traitement standard.Le traitement de l'hypertension artérielle doit être ajusté à la sévérité de l'hypertension.Une hypertension artérielle odérée ou sévère nécessitera un traitement iplus rapide et plus vigoureux (tableaux II- 111).L'hypertension artérielle est divisée n trois groupes selon la sévérité : \u2014 Hypertension artérielle légère : diastolique moyenne de moins de 105 mm Hg \u2014 Hypertension artérielle modérée : diastolique moyenne de 105 à 115 mm Hg \u2014 Hypertension artérielle sévère : diastolique moyenne supérieure à 115 mm Hg.| Traitements de groupes spéciaux Patients âgés L\u2019hypertension artérielle des per- Isonnes âgées (> 65 ans) ne forme pas un groupe homogène.L\u2019hypertension artérielle dite systolique (200/80) avec une tension différentielle importante est une entité particulière associée avec l\u2019artériosclérose Tome 110 - Mai 1981 iit tis aasn Tableau I Béta-bloqueurs adrénergiques Activité Cardio- sympathomimétique T 4 de sélectivité intrinséque (h) dosage accumulation Propranolol \u2014- - 2-3 1 Rénale \u2014 Hepatique Timolol = = 4-5 6 - Pindolol - +++ 3-4 6 - Nadolol \u2014 - 20-24 1 Rénale Oxprénolol - + + 1-2 0.5-1 ?Métoprolol + - 3-4 1 Hépatique et une réduction de l\u2019élasticité artérielle.Il existe des évidences indiquant que ce type d\u2019hypertension est associé a une plus grande morbidité et mortalité, cependant il n\u2019existe pas de preuve formelle que le traitement de ce type d\u2019hypertension sont associé a une diminution de l\u2019incidence des complications.Il a été démontré cependant que le traitement de l\u2019hypertension diastolique (diastolique > 90 mm Hg) chez les personnes âgées est associé à une réduction de la morbidité et mortalité cardiovasculaire.Les patients âgés sont plus sensibles aux changements de volume et à l\u2019or- thostation.Pour cette raison, des doses plus petites de médicaments doivent être utilisés et différents protocoles de traitement ont été recommandés.L'utilisation de petites doses d\u2019hydralazine avec des petites doses de bê- ta-bloqueurs peut réduire cette tension artérielle avec un minimum d\u2019effets secondaires.Si leur utilisation s\u2019avere non suffisamment efficace, un diurétique, a basse dose peut être ajouté.D\u2019autres auteurs ont signalé que la clonidine ne provoquant pas de réduction de débit cardiaque, elle pouvait être ajoutée à un diurétique chez ce type de patient.Accidents cérébrovasculaires Le traitement anti-hypertenseur réduit l\u2019incidence des accidents cérébrovas- culaires et peut réduire l\u2019incidence des réin- farctions chez les patients ayant déjà fait un accident cérébrovasculaire.Le but du traitement est de normaliser la tension artérielle en évitant l\u2019hypotension orthostatique.Maladie de Raynaud Les patients atteints de troubles vasculaires périphériques pourront voir leurs symptômes exagérés par l\u2019utilisation de bétabloqueurs non cardio-sélectifs puisque ces médicaments peuvent augmenter la résistance périphérique.Il serait préférable d\u2019utiliser un autre groupe de médicaments tels que le methyldopa ou le prazosin.Si un bêta-bloqueur est indiqué pour traiter l\u2019hypertension artérielle, un bêta-bloqueur de type cardio-sélectif ou un bêta-bloqueur avec propriété de stimulation sympathomi- Tableau II Hypertension légère Étape 1 Diurétiques Etape 2 Béta-bloqueurs Methyldopa Clonidine Prazosin Étape 3 Hydralazine Tableau III Hypertension modérée et sévère Étape 1 Diurétique + Bêta-bloqueurs Methyldopa Clonidine Prazosin Hydralazine ou ajouter bêta-bloqueurs Guanéthidine (Minoxidil) Étape 2 Étape 3 métique intrinsèque pourrait avoir un avantage.Asthme Les bêta-bloqueurs sont en général contre-indiqués dans cette situation mais lorsqu\u2019un bêta-bloqueur s\u2019avère nécessaire comme dans les cas avec tachyarythmies ou thyrotoxicose, un bêta-bloqueur cardio- sélectif à petites doses peut être utilisé, mais avec précaution.Dépression Le traitement de l\u2019hypertension artérielle chez des patients dépressifs pose un problème particulier.Les médicaments du système nerveux central sont contre- indiqués et la guanéthidine provoque une interaction avec les anti-dépresseurs de type tricycliques.L\u2019utilisation du propranolol peut exagérer la dépression.Un béta- bloqueur avec activité sympathomimétique intrinsèque serait préférable!!- 399 Conclusion Le traitement de l\u2019hypertension artérielle a été associé à une nette réduction de l\u2019incidence des complications cardiovas- culaires.Différents plans de traitement ont été suggérés mais tous ces plans doivent aussi tenir compte des facteurs de risques associés, les identifier et les traiter de façon simultanée.Le traitement avec médicaments peut se baser sur un traitement par étapes, lequel traitement doit être ajusté à la sévérité de la tension artérielle.summary Hypertension is considered to be one of the main factors in cardiovascular morbidity and mortality.Active medical treatment of this hypertension will result in a reduction of this morbidity and mortality.This treatment must be based on the treatment of associated risk factors mainly.overweight.stress.cigarette.diabetes, hypercholesterolemia and lack of exercise.Drug treatment of hypertension should follow a step- care program according to the initial severity of the hypertension.The steps will be constituted by the utilization of a diuretic with or without one of the four second step-drugs such as deta-blockers.methyldopa.clonidine or prazosin and if necessary hydralazine.The last step ts made of guanethi- dine and in certain extreme cases of minoxidil.Hypertension when associated with other diseases such as arteriosclerosis.cerebrovascular accident.asthma should have treatment adapted to these diseases.bibliographie 1.Framingham study \u2014 Coronary heart failure \u2014 Dis.Chest.56 : 143-151, 1969.\u2014 Stroke \u2014 JAMA, 214 : 301-310, 1970.\u2014 Congestive heart failure \u2014 Amer.J.Cardiol., 27 : 335- 346, 1971.\u2014 Systolic versus diastolic \u2014 New Engl.J.Med., 281 : 781-787, 1972.2.Veterans administration cooperation study: \u2014 JAMA, 202 :1028-1034,1967.\u2014 JA- MA, 213: 1143-1152,1972.\u2014 Circulation, 45 : 991, 1972.3.Five-years findings of the hypertension, detection and follow-up program.Detection and follow-up program oooperation.JAMA, 242 : 2567-2577, 1979.4.Chiang, B.N., Pearlman L.V., Epstein F.H.: Overweight and hypertension.Circulation, 39 : 403-421, 1969.5.Report of the hypertension task force.Non pharmacologic treatment of hypertension task force.Non pharmacologic treatment of hypertension.Vol.9 : 22- 25, 1979.U.S.Department of Health, Education and Welfare.6.1dem.Exercice \u2014 Vol.9 : 24-26, 1979.7.Choquette, G., Ferguson, R.: Blood pressure reduction in borderline hypertension physical training.Can.Med.Ass.J., 108 : 699-703, 1973.8.Shapiro, A.P., Schwartz, E., Ferguson, D.C.E., Richmond, D.P., Weiss, S.M.: Behavioural methods in the treatment of hypertension.Ann.Intern.Med., 86 : 625-636, 1977.9.Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure.JAMA, 277 : 255.261.1977.400 10.Kuchel, O., Mahon, W.A., McKenzie, J.R.Ogilvie, R.I.Approach to drug therapy for hypertension.Can.Med.Ass.J., 120 : 565-570, 1979.11.Frishman, W.H.: Clinical pharmacology of the alpha- adrenoreceptor blocking drugs.Ed.Appleton, Century-Crafts, New-York, p.68, 1980.© e * Neosporin solution oto-ophtalmique et onguent Indications: solution oto-ophtalmique: Prophylaxie et traitement des infections oculaires.Onguent: Infections oculaires externes dues à des germes sensibles Contre-indications: Hypersensibihté à l'un quelconque des composants du produit Précautions: Comme avec les autres préparations antibro- tiques.l'usage prolongé peut entrainer une pullulatton de germes non sensibles, y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employee en application sous-conjonctivale ou intraoculaire, nm pour fu- rigation des trajets fistuleux à proximité de l'œil ou de l\u2019orbite Posologie: solution oto-ophtaimique: On suggère 1 ou 2 gouttes dans l'œil attecte 2 à 4 fois par jour, Ou plus souvent au besoin Onguent: Appliquer 2 à 5 fois par jour sur la region atfectee Pré tation: solution oto-ophtalmiq Composition par ml: sulfate de polymyxine B, 5 000 unités.sultate de neomycine, 2,5 mg, gramicidine.0.025 mg En flacons plastiques de 10 mi avec stiligoutte Onguent: Composition, par gramme.sulfate de polymyxine B, 5 000 unités: bacitracine zinc, 400 unités.sultate de néomycine, 5 mg.dans un excipient de petro- léine à bas point de fusion En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique).*Cortisporin\u2019 suspension ophtalmique et onguent Indications: suspension ophtaimique: Traitement des n- fections et de l'inflammation ophtalmiques conjonctivite bactérienne non purulente, allergique, printaniére et phiyc ténulaire, episciérnite et blépharite non suppurées, keratite interstitielle, sclérosante, postoperatoire ou de l'acné rosacée.brûlures chimiques et thermiques de la cornée Onguent: inflammation du secteur antérieur de l'œil.y compris les infections bactériennes dues à des germes ser sibles Aussi.pour le traitement des affections allergiques et des brûlures chimiques et thermiques de la cornée Contre-Indications: Ce médicament est contre-indique dans les conjonctivites et les blépharites suppurées aigues les tésions tuberculeuses.fongiques ou virales de l'œil.y compris la kératite arborescente et les affections interes- sant le segment postérieur de l'œu Ce produit est contre indiqué chez les sujets ayant déjà manilesté une hyperser sibilité à l\u2019un quelconque de ses composants Précautions: L'emploi ophtalmique prolongé de la stéro: dotherapie en apphcation locale peut causer chez certains sujets une élévation de la tension intraoculaire.Dans les maladies Où (| y a amincissement de la cornée.on a signalé des cas de perforation au cours de l'emploi de topiques stéroidiques Comme avec toute préparation antibiotique, l'usage pro- tongé peut entrainer une puilulation de germes non sens bles, y compris de fongus Si Cela se produit.les mesures appropriees doivent être appliquées Surdosage, traitement: Symptomatique Posologie: suspension ophtalmique: ! ou 2 gouttes dans l'œil toutes les 3 Ou 4 heures.au besoin.plus souvent dans les cas aigus Onguent: Appliquer une trés mince couche 2 à 4 fois par jour Dans les affections chroniques de l'œil, l'arrêt du tras tement doit se larre graduellement en réduisant progress: vement !a fréquence des applications pour afteindre éventuellement une seule application par semaine Présentation: suspension ophtalmique: Composition de la suspension stérile.par mi suifate de polymyxine B 10 000 unités; sultate de neomycine.5 mg.hydrocort: sone, 10 mg (1%) En flacons plastiques de 7 ml avec still goutte Onguent: Composition.par gramme sulfate de polymyxine B.5 000 unites.bacitracine zinc.400 unites.sultate de néomycine.5 mg: hydrocortisone.10 mg, dans un excipient de petrokeine a bas pont de fusion En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique) Renseignements posoilogiques supplémentaires Oispon: bles sur demande Division médicale Calmic Burroughs Weilcome Ltd.LaSalle.Qué.Nom depose (CCPF C-8003 L'UNION MÉDICALE DU CANADA net mx | IN quent fi 7 > 7 à (85 GE à 0) en 7 que Ë RICH i 1% pug # s 4 Bae] ih î als Yi re emploie À poy i & |g J 0 see 9 \u2018 Qu Ou ls; 7 7 taf we oe 9 i Je: TRE A i a i Va ie Sula se pc.ve # 7 pen De 0 de sil A y 2 a 7 a in I Hi Il J mquent 7 46 77 oo atemé nl ES f, 5 Co .aide if ww ce Eo gr Ce i A Ld : 4 ok (nt | Neosporin .on! 7 BO» een stérile pchons pit Pal nyxine B.Néap ine rami ic LR ; æ {| paie Come de Le formule qui AN Cred 4 \u20ac | Pa pt avt 8) tion bactéri fes fet ifs GS pi.en ?AN traite en d DECC T pale COTV (10) PIE QUS les ored TE = + dé eS] LE aricluant PZ ¥ ol pat Jpenes er cet 184 Lt ti INN 3 = et 010 eye : A , apeut 10 dire (1d vs 65 191 eux et des = ei 3 kératite et otite externe CONTOUR Bo Ne srr sul Al fn ui Lor Bu Vus us ét une douleur accompagnent l'infection ; ache IY J WO; An I Pour Ps yeux RTL R SN Néomycine, Hydrocortisone) pa æ- « a ia arr Pdlvmyxine B, Nég 3 43 RE Pour les oreilles: (+ \u201c » » CLEA ANS \u2019 eom ine, Hydrocortisone) @) CALMIC J y UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn SURLE SNC 3 ve 1 Co.1 (0 (010) | Firm Là quand il en faut\u2026 m endormissement rapide ® maintient un sommeil profond et reposant de 6 à 8 heures* *Matta, B.et al (1974).Curr.Ther.Res., 16:958 PAAB] CCPP ==) 803 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1773.1 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO 3 .f ° > A > à Renseignements thérapeutiques p.462 | EA 62:1 $3 uD dx SHC (L261) 1 LS gvvd ,Ureuiapua| a] a,a7e JUaI} SJ10B S)I[0QEIPW IP SANBOIIUSIS UOIJR[NUINIOP SUBS \u2018SaINOY G E G°Z ap al-lWa snid jn u 1 puenb neds uo \u2018 (eg gf WP.> : 4 wr] le, be) 9, pu\" mé 7 me À ES Nouveau développement dans le traitement de l\u2019infertilité tubaire : l\u2019apport de la microchirurgie | | | Serge Rousseau\u201d Résumé : Les nouvelles techniques de microchirurgie offrent aux femmes atteintes de stérilité tubaire une augmentation plus que significative de leurs chances de grossesse.Elles ont également conduit à une amélioration spectaculaire des capacités de guérison péritonéale, ce qui a amené certains confrères gynécologues- microchirurgiens à suggérer l\u2019emploi systématique des techniques microchirur- gicales à toute laparotomie chez la femme jeune, en vue de prévenir la stérilité post-opératoire.Mais la microchirurgie, malgré sa technique sophistiquée, n\u2019est pas une panacée.La prise de conscience de ses limites a permis de stimuler les recherches sur la physiologie et la pathologie tubaires et c\u2019est même dans ces domaines que les perspectives sont les plus prometteuses.Pont & | | o > ALR Sh Rak rk 4 Feldene offre un j sulagement rapide + dla douleur .| | i.Réduction moyenne de la douleur 1234567 89 101112 L_\u2014 Piroxicam \u2014_ L pracebo J Jours i pres une seule dose quotidienne dapté de Tausch) ; Hlalme la douleur de la poly- rite rhumatoide dés le pymier jour.Cup ig eldeff® produit 0 NS ition rapide et continue de plaiouleur au eours du traite- jrrnt.Lorsqu\u2019on à remplacé eu par un placebo, on a é une perte graduelle de et rl N.Eig hala DN ©: - pre pendant le traitement CURLER EN nd \u201cModifications du degré de douleur (auto-évaluation du patient) ; \u201c Observations faites a a intervalles de trois mois Graphique des modifications moyennes Mois de traitement 2 (données confinées aux dossiers) - Réduction continue de la douleur de l\u2019arthrose pendant 2 ans Le Felddhe% produit réduction marquée et continue de KW douleur de l\u2019arthrose chez les patients étudiés pour une période allant jusqu\u2019a 104 semaines. rs e dene un antiarthritique nouveau et différent Na Ul in Un rendement exceptionnel dans l\u2019arthrose Le Feldene a été étudié chez plus de 1200 patient: atteints d\u2019arthrose au cours d\u2019études qui ont duré jusqu\u2019à trois ans.Feldene: OJ a nettement réduit la douleur et a amélioré la mobilité; OJ a maintenu ces améliorations durant le traitement au long cours; OU est préféré au traitement antérieur par la plu- { part des patients inclus dans une importante | étude multicentre; (J s\u2019est avéré aussi efficace que l\u2019indométhacine pour réduire la douleur et améliorer la mobilité: O a amélioré l\u2019état général du patient.L'efficacité de 20 mg de Feldene se compare à celle de 3,9 g d\u2019acide acétylsalicylique J} | es Feldene ssessss AAS Graphique des modifications moyennes en % 2 4 6 8 10 12 Semaines de traitement (adapté de Myers et coll.) Au cours d\u2019une étude à double insu d\u2019une durée de 12 semaines, 20 mg de Feldene en une prise + quotidienne et 3,9 g (moyenne) d'acide acétylsalicylique par jour ont produit une nette amélioratio! de la douleur qui se comparait du point de vue statistique. \u2014 | , Dans l\u2019arthrite chronique, soulage 24 heures sur 24 avec ne seule prise quotidienne.| 2 | | 21 1,7 4 3,7 4,2 10 12 Efficacité au long cours dans la polyarthrite rhumatoïde Plus de 600 patients ont été traités par le Feldene lors d\u2019études qui ont duré jusqu\u2019à trois ans.Feldene: [] a réduit le nombre d\u2019articulations douloureuses, enflées et sensibles; [J a amélioré la mobilité des articulations et a réduit la raideur matinale; [J a maintenu I'amélioration lors du traitement au long cours; [J s\u2019est avéré plus efficace que I'indométhacine pour réduire la douleur et améliorer l'index articulaire: a amélioré l\u2019état général du patient.Excellente efficacité en comparaison avec l\u2019indométhacine Réduction moyenne du nombre d\u2019articulations douloureuses Semaine2 Semaine 4 BB Feldene [] Indométhacine Réduction moyenne du score de l\u2019index articulaire Semaine2 Semaine 4 4,9 10,6 12,0 (adapté de Dixon et Davies ) Le Feldene, administré à la posologie d\u2019une prise quotidienne de 20 mg, a été comparé à l\u2019indomé- thacine, administré à la posologie de 25 mg trois fois par jour, au cours d\u2019une étude croisée à double insu.À la 22 et à la 4\u20ac semaines, le Feldene était beaucoup plus efficace que l\u2019indométhacine pour réduire le nombre d\u2019articulations sensibles (p< 0,05) et l'index articulaire (p< 0,01). ad e dene un antiarthritique nouveau et différent lofi | ) Nette amélioration dans la spondylarthrite ankylosante Plus de 160 patients ont été traités par le Feldene lors d\u2019études au long cours qui ont duré jusqu\u2019à trois ans.à lu Feldene: = [J) a constamment réduit la douleur; 5 D a produit une nette amélioration de l\u2019expansion thoracique; \\ [J a amélioré la mobilité de la colonne vertébrale; O a maintenu l\u2019amélioration pendant le traitement au long cours.à \\ Ç tolé 8 Soulagement a long terme Scores sur une échelle a : 2 de la spondylarthrite de 31 points ts | ankylosante a, Cs 16 dey Intensité de la douleur indiquée i de par l'échelle d\u2019auto-évaluation 12 Hs, du patient (valeurs moyennes) 8 \"al, 4 Tig Mg Semaines 3-5 6-8 10-14 22-26 34-38 48-56 72-80 100-108 128-134 15218 Mis Uy, Lors d\u2019une étude d\u2019une durée allant jusqu\u2019a 3 ans et portant sur 83 patients.«On a observé une amélioration de la mobilité chez plus de Tay 80% des patients, et la plupart des caractéristiques cliniques f Ca ont montré une plus grande amélioration à mesure que toi l'étude se poursuivait.Le médicament a été très bien toléré: à ls seulement 16 patients ont signalé des effets secondaires.» , Ua (adapté de Schattenkirchner et coll.) ly a durée d\u2019action de 24 heures d\u2019une seule prise quotidienne encourage la fidélité au traitement rescrit et favorise la collaboration du malade.Ben toléré par le tractus gastro-intestinal cours d\u2019une étude de 8 semaines portant sur 1218 pfients atteints d\u2019arthrose, 89% des patients n\u2019ont pré- ET te aucun symptôme gastro-intestinal.Les effets sé ondaires gastro-intestinaux qui se produisent sont bituellement de gravité faible à moyenne et n\u2019entra- vfit pas le cours du traitement.{OiBain et coll.) Wen accepté par les patients pu ~ got i nt au long cours.À cours d\u2019études à double insu, la fréquence des effets sgondaires était peu élevée et très peu de patients ont »#dfinterrompre le traitement par le Feldene.Ben approprié au traitement au long cours *IMfficacité au long cours associée à la bonne tolérance s*gftro-intestinale et à la bonne acceptation par le patient, Ag gt du Feldene un médicament bien approprié au traite- BIBLIOGRAPHIE Dessain, P.et coll, Piroxicam in the treatment of osteoarthritis: a multicentre study in general practice involving 1218 patients.J.Int.Med.Res.(1979), pp.335 a 343.Dixon, A.S.et Davies, ]., A double-blind, crossover comparison of piroxicam and indomethacin in the treatment of rheumatoid arthritis, dans Piroxicam: À New Non-steroidal Antiinflamma- tory Agent, compte rendu d\u2019un colloque à Wiesbaden, Allemagne le 4 septembre 1979, Academy Professional Information Services, Inc., New York.(1980), pp.14 à 21.Myers, A.R.et coll, données confinées aux dossiers de Pfizer Canada Inc.Schattenkirchner, M.et coll., An Open Long-Term Study of Piroxicam in Ankylosing Spondylitis Patients, dans Piroxicam: A New Non-steroidal Antiinflammatory Agent, compte rendu d'un colloque à Wiesbaden, Allemagne le 4 septembre 1979, Academy Professional Information Services, Inc., New York (1980), pp.28 a 36.Tausch, G., Speed of onset and duration of action of piroxicam in patients with rheumatoid arthritis: a placebo-controlled study, dans Piroxicam: A New Non-steroidal Antiinflammatory Agent, compte rendu d'un colloque à Wiesbaden, Allemagne, le 4 septembre 1979.Academy Professional Information Services, Inc, New York (1980), pp.22 à 27. den un antiarthritique nouveau et différent Un rendement exceptionnel dans l\u2019arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante.CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroidien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l\u2019activité de la prostaglandine-synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n\u2019agit pas par stimulation de I'axe hypophyso-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s\u2019est avérée semblable à celle de 4,5 g d\u2019acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé après son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d\u2019antiacides.L'administration d\u2019une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l\u2019homme, la demi-vie plasmatique est d'environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cing a sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l'ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxy- lation du cycle pyridinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d'une période d'observation de quatre jours.vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam} en une ou plusieurs prises; ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3.9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients atteints d\u2019un ulcère gastro-duodénal ou d\u2019une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni a ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu\u2019une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroi\u201d diens ont provoqué l'asthme.la rhinite ou l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L'innocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement: par conséquent.son usage n'est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s\u2019il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (pi- Kirkland (QUÉBEC) HgJ 2M5 PAAB CCPP * Préparé par Pfizer Canada Inc.(U.1.) Pfizer Inc.propriétaire de la marque de commerce roxicam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s\u2019est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n'ont pas été établies.PRÉCAUTIONS On signalé des cas d\u2019ulcères gastro-duodénaux et de saignements gastro-intestinaux à la suite de l\u2019administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastrointestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut donc pas administrer plus de 20 mg par jour.Il faut user de prudence lorsqu'on administre le FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (pi- roxicam) peut masquer les signes habituels d\u2019une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plaquet- taire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l\u2019homme ont révélé que l\u2019administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n\u2019a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam)} se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (pi- roxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3.9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0.1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux.5,7%: flatulence.5.2%: nausées.4,8%; douleurs abdominales.4,7%: malaises épigastriques, 4.1%; constipation.3.8%; diarrhée, 3.2%:; anorexie, 2,0%; vomissements.1.0%: indigestion.0.7%.Système nerveux central Étourdissements, 4,1%; céphalées, 4.1%: somnole ce/sédation, 2,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%) amnésie, anxiété, dépression, hallucinations.insoi nie, nervosité, paresthésie.modification de la per \u2014 sonnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Éruptions cutanées, 2,4%; prurit, 1,1%: autres (toi férieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%: autres (tous inférieurs à 1.0%]): dy fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménomi Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%: autres (tous inférieurs à 1.0%}; v brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdi tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1.0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques.hy tension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie.sueurs, soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire « servées au cours du traitement par le FELDENE \u2018 roxicam) comprenaient une diminution de l'hém4 bine, de l'hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes:; elles comprenaient «4 une élévation de l'azote uréique sanguin, de la c: nine, de l'acide urique et des enzymes hépatique {LDH, ATGO, ATGP et phosphatase alcaline).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSA(R 1 Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun « dote spécifique n'étant connu, nous recommando traitement d'appoint et symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondyl@# ankylosante, il est recommandé de commencer tement par le FELDENE (piroxicam) à raison de en une seule prise quotidienne.Cette dose être administrée en deux prises quotidiennes 4 La dose d'entretien chez la plupart des patie est de 20 mg par jour.Un nombre relativeme pi de patients peuvent être maintenus a la posolg 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandés « 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seule pr quotidienne.Cette dose peut aussi étre adminis\u2019 deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'e tien habituelle est de 10 à 20 mg par jour.La posologie du FELDENE (piroxicam} ne doit dépasser 20 mg par jour vu l'incidence accrue d secondaires gastro-intestinaux.) 4 PRESENTATION him ¢ Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont préférée à; en flacons de 100: 10 mg, capsules n°2 de gél ayy, dure et opaque de couleur marron et bleu: 20 my, .sules n°2 de gélatine dure et opaque de coulew Mi marron.À eg, Monographie du produit fournie sur demandé i, yl | 0} ue ¢) I Dy +: | dep vd fg ( soulage 24 heures 2 sur 24 avec une seule a prise quotidienne tr F/JA8/C1F Fon, i ées, 4195 nfs illus difcaiond ig.it Ll ies: dliguiee: pilelmipe és.aol des sè us orci de, hypoër ams ps pale pinion quetes # as Comp 1e angus pps 7 plu lt Ls salé fi os 0 ymalique {TION jet lai p den ali Cat ç guidée 4 pat des he als 34° gpl ga f pale fe je a La mesure du taux de réactivation de la déshydratase de l\u2019acide à-aminolévulinique érythrocytaire: un indicateur du degré d'absorption du plomb* Danielle Dumas\u201c, Jules Brodeur® et Alice P\u2019an® Résumé La première partie de cette étude a porté sur la réactivation in vitro de la déshydratase de l\u2019acide &-aminolévulinique du sang (ALA-D) par trois agents différents: le glutathion réduit (GSH), le chlorure de zinc (ZnCL,) et la chaleur (50°C et 60°C).Le plus fort taux de réactivation a été obtenu par le ZnC1,, le plus faible par la chaleur.L\u2019emploi simultané du ZnC1, et du GSH a eu un effet additif; par contre lorsque la chaleur a été utilisée, en plus des deux réactivateurs précédents, le taux de la réactivation a légèrement baissé.Les résultats de la deuxième partie de cette étude, faite sur 64 adultes mâles dont la moitié était exposée au plomb en milieu de travail, ont montré que le log du rapport ALA-D réactivée/ALA-D non réactivée (ER/E) donnait une meilleure corrélation avec le taux de la plombémie (r = -.7479).) A obtenu un prêt et bourse du inistère de l\u2019Education en 78-79 et 79-80.Adresse actuelle: Département de santé com- unautaire Valleyfield, Centre hospitalier alleyfield, 245 rue Salaberry, Salaberry-de- alleyfield, Beauharnois, Qué.J6T 2J5.) Professeur titulaire, Département de édecine du travail et d'hygiène du milieu, aculté de Médecine, Université de Montréal.) Professeur agrégé, Département de médecine du travail et d'hygiène du milieu, aculté de Médecine, Université de Montréal.Tirés à part: Dr Alice P\u2019an, Département de médecine du ravail et d\u2019hygiéne du milieu, Faculté de édecine, Université de Montréal, C.P.6128, pucc.A, Montréal, Qué.H3C 3J7.Cette recherche a été réalisée grace u support financier du Programme national e recherche et développement en matiére de anté, Santé et Bien-étre social Canada bvention #6605-1501-40.\"ome 110 - Mai 1981 e degré d\u2019exposition au plomb, c\u2019est-à-dire la quantité de métal effectivement absorbée, se mesure généralement à l\u2019aide de la plombé- mie et de la plomburie.Par contre, le degré de l\u2019atteinte biologique causée par le plomb se mesure mieux par la sévérité des anomalies rencontrées à différentes étapes de la synthèse du noyau hème.À chacun des niveaux où cette synthèse est perturbée, les métabolites intermédiaires augmentent.À titre d\u2019exemple, citons I\u2019acide 8-aminolévulinique dont la concentration augmente dans le sérum et Purine, et la protoporphyrine IX qui se trouve en plus grande quantité dans les érythrocytes.Le plomb circulant inhibe la déshydratase de l\u2019acide aminolévulique (ALA-D), d\u2019ot \"accumulation sérique de I\u2019acide 8-aminolévulinigue signalée plus haut.Le degré d\u2019inhibition de cette enzyme érythrocytaire est considéré comme l\u2019indicateur le plus sensible et le plus précoce de l\u2019exposition au plomb' \u201c.La baisse de l\u2019activité de l\u2019ALA-D est en corrélation négative avec le taux de la plombémie\u201c et lorsqu\u2019on prend le log de l\u2019activité de l\u2019ALA-D versus le taux de la plombémie, on obtient une courbe de régression linéaire \u2019.Toutefois, l\u2019activité de base de l\u2019enzyme peut varier considérablement d\u2019un sujet à l\u2019autre, vraisemblablement à cause d\u2019expositions au plomb environmental de sources difficilement identifiables et possiblement aussi en raison de facteurs génétiques.Conséquemment la valeur clinique de la mesure de l\u2019ALA-D a été mise en question.Récemment, il a été démontré que l\u2019enzyme pouvait être réactivée in vitro par l\u2019ajout de zinc * '\u201d, de groupements sulfhydryles ° !* !6 ou de chaleur à 60° 5 minutes !\u201d !8, A cette occasion, l\u2019on a constaté que le rapport entre l\u2019enzyme réactivée et l\u2019enzyme non- réactivée (rapport ER/E) était en meilleure corrélation avec la plombémie que ne l\u2019était l\u2019activité de l\u2019enzyme non-réactivée 12 16 18 19° Nous avons entrepris le présent travail dans le but d\u2019étudier l\u2019influence de 3 types de réactivateurs de l\u2019ALA-D : le zinc, le glutathion réduit et la température d'incubation à 60°C, sur l\u2019activité de l\u2019enzyme; nous voulions également savoir quelle serait l\u2019interaction de trois réacti- vateurs utilisés en diverses combinaisons.Matériel et méthodes Pour l\u2019étude de l\u2019influence des réactivateurs employés seuls ou en combinaison, nous avons pris le sang de 4 volontaires mâles âgés de 21 ans, non fumeurs et n\u2019ayant jamais eu, à leur connaissance, de contacts avec le plomb.Une fois la méthode de réactivation optimale de l\u2019ALA-D mise au point, nous l\u2019avons essayée sur 64 sujets mâles: 32 témoins sans exposition connue au plomb, et 32 employés d\u2019une usine fabriquant des sels de plomb.L\u2019âge moyen du groupe témoin était de 35.7 ans, avec un écart de 18 à 57 ans.Celui du groupe exposé était de 35,1 ans, avec un écart de 21 à 64 ans.Les individus de ce groupe étaient en contact 421 \u201c4 avec le plomb depuis 6.0 années en moyenne, avec un écart de 0.1 à 36 années.Chaque groupe comprenait 13 fumeurs.Le sang veineux était prélevé dans une éprouvette héparinée et conservé à 4°C.La détermination de l\u2019activité de l\u2019ALA-D, de même que la mesure de l\u2019hématocrite, ont toujours été effectuées en dedans de 24 heures.La mesure de la plombémie a été faite dans la semaine du prélèvement.Pour mesurer l\u2019activité de l'ALA- D, nous avons utilisé l\u2019essai enzymatique décrit par Burch et Siegel\u201d°.Cette méthode mesure quantitativement le porphobili- nogène produit lors de la condensation de deux molécules d\u2019acide aminolévulinique sous l\u2019action enzymatique de l\u2019ALA-D.Le porphobilinogène forme un complexe coloré avec le réactif d\u2019Ehrlich.Ce complexe est mesuré par spectrophoto- métrie à 553 nm.Détermination de l'ALA-D non réactivée.Dans une éprouvette contenant 1.3 ml de solution hémolysante (Triton X- 100 à 1%), on ajoute 0.2 ml de sang entier, puis 1 ml d\u2019une solution à 0.167% du chlorhydrate de l\u2019acide aminolévulinique tamponée (tampon phosphate |! M, pH 6.7).Le tout est incubé pendant 60 minutes à 37°C.L\u2019éprouvette est alors déposée dans un bain de glace concassée et la réaction enzymatique est arrêtée par l\u2019addition de 2.5 ml d\u2019une solution d\u2019acide trichloracétique à 10% contenant 2.7% de chlorure de mercure.Après centrifugation, on prélève 1 ml du surnageant auquel on ajoute 1 ml de la solution d\u2019acide trichloracétique-chlorure de mercure mentionnée plus haut.L\u2019addition de 2 ml du réactif d\u2019Ehrlich modifié ?! fraîchement préparé (1 g de paradiméthylaminoben- zaldéhyde dissout dans 42 ml d\u2019acide acétique glacial et auquel on ajoute ensuite 8 ml d\u2019acide perchlorique à 70%) se fait 15 secondes après l\u2019ajout de la solution d\u2019acide trichloracétique.La densité optique de la solution colorée se lit à 553 nm 13 minutes après l\u2019ajout du réactif.Toutes les étapes postérieures à la centrifugation sont effectuées à l\u2019abri de la lumière.Détermination de l'ALA-D réactivée Nous avons utilisé la même méthode que celle décrite plus haut, sauf que différents volumes de réactivateurs: glutathion réduit (0.5 M) et chlorure de zinc (5 X 10-2 a 5 X 10-*M) ont été ajoutés à la solution hémolysante avant l\u2019addition du sang.Le volume total de la solution hémolysante plus le réactivateur est toujours resté à 1.3 mi.Des études préalables avaient montré que l\u2019activité de l\u2019ALA-D demeurait inchangée lorsque de faibles volumes (0.05 a 0.5 ml) de la solution hémolysante étaient remplacés par des solutions contenant les réactiva- teurs.Pour la réactivation par la chaleur, le sang et la solution hémolysante ont été chauffés au bain-marie pendant 5, 10ou 15 422 minutes à 50°C ou 60°C avant l'addition du substrat.L'activité de l\u2018ALA-D, réactivée ou non-réactivée, a été exprimée en nanomoles de porphobilinogène formés par ml de globules rouges par heure à 37°C.La formule employée pour le calcul de cette activité est une modification de celle publiée par Mitchell et collaborateurs!?: D.O.553 nm 1 nMole litre \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014x2x235x\u2014 x 10 x\u2014 6.1 x 10* litre.mol-! Ht Mole 10°ml ou: 6.1 x 10* litre.mol-! est le coefficient d'absorption molaire du complexe coloré PBG-Ehrlich, 2 rectifie la dilution par le réactif d\u2019Ehrlich (dilution 1:1), 25 ramène le volume du sang qui est de 0.2 ml de sang dans un volume total de 5 ml à 1 ml de globules rouges, 100/Ht donne la valeur de PBG correspondant au pourcentage de globules rouges, 10°nMole/Mole ramène les unités en nanomoles de PBG et litre/10*ml ramène les unités en nMoles de PBG par millilitre de globules rouges.Détermination de la plombémie La plombémie a été mesurée par absorption atomique sans flamme selon la technique électothermique (four ou graphite) décrite par Fernandez\u201d, Résultats Etude sur les conditions optimales de réactivation Dans une première étape, nous avons cherché à établir les conditions de réactivation optimales pour chacun des 3 réactivateurs pris séparément.Ces réacti- vateurs étaient la glutathion réduit, le chlorure de zinc et la chaleur.Les résultats on voit qu\u2019une préincubation d\u2019une durée de 5, 10 ou 15 minutes à 50°C a peu d\u2019effets sur l\u2019ALA-D; une incubation à 60°C entraîne une légère stimulation de l\u2019activité après 5 minutes (7%), mais cette activité stimulée diminue progressivement après 10 et 15 minutes.Etude sur I'effet synergique des réactivateurs Nous avons d\u2019abord recherché un effet synergique en additionnant glutathion et zinc; chaque réactivateur a été utilisé en 3 concentrations différentes, soit la concentration optimale et les deux concentrations les plus voisines, une un peu plus élevée et une autre un peu plus faible (tableau D.Les neuf combinaisons ont toutes entraîné une réactivation importante de l\u2019ALA-D de 200% à 212%.La plus forte réactivation a été obtenue avec 40 nM de glutathion et 3 X 10-*M de chlorure de zinc.Par contre, l'emploi simultané du troisième réactivateur, la chaleur à 60°C pendant 5 minutes durant la période de préincubation, n'a aucunement stimulé l\u2019activité de 'ALA-D; au contraire, la chaleur a légèrement diminué l\u2019effet synergique des deux premiers réactivateurs (réactivation de 190%).Réactivation de l\u2019ALA-D chez des travailleurs exposés au plomb en milieu industriel Sur la base des résultats précédents suggérant une réactivation maximale de l\u2019ALA-D par la combinaison du glutathion réduit (40nM) et du chlorure de ! zinc (3 X 10-*M), nous avons mesuré le degré de réactivation de 'ALA-D chez 64 adultes du sexe masculin.La moitié d\u2019entre eux travaillaient dans une usine fabriquant ; des sels de plomb.Deux autres paramètres sont présentés dans la figure 1.Le furent ajoutés pour cette étude: l\u2019'hémato- maximum de réactivation survient à la crite et la plombémie.Le tableau Il concentration de 40nM (28%) pour la présente l'ensemble des résultats.Ce glutathion et de 3 x 10-*M (56%) pour le zinc.Quant à la réactivation par la chaleur, BP page 425 A.B C.2800 @ 50°C 2400 60 °C | su 2000 È ALA ELA 5 1600 7 LL 1200 7 Zz 800 7 2 3 4 5 6 a3 | 3 10 30 5 10 IS MIN 9 [css] x 102 M [ene x 104M PRE -INCUBATION - Fig.1 \u2014 Réactivation de l'ALA-D pour le glutathion réduit (A), le zinc (B) et la chaleur (C).Chaque valeur représente la moyenne d'analyses effectuées en duplicatat chez 4 volontaires à 3 reprises différentes.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ris MA CCM AL A EN Cine : |On croit encore que, mel pour consommer moins .(de calories, il faut = |sacrifier le bon goût « du beurre.ots 8, EL nei OmbINS rat Mal dé ob XI = \"On sait = y pourtant qu'à | | quantité ; | égale, la | / margarine =| contient je + =| exactement i le méme fit 2h 0 nombre de z calories que le beurre.ocalories rammes *Santé et Bien-être socia pac fa, Valeur nutrits e gi usuels, 1079.go Lo Le beurre, consommé modérément, est un aliment adéquat même pour des | patients suivant un régime amaigrissant.En y regardant de plus près, P on découvre la vraie valeur du beurre! 4 Service de la nutrition, Bureau laitier du Canada wi ome 110 - Mai 1981 423 af gas = 6SH Val Nad Nn 4 \\ fad fod ond 0nd nM ih 1% nM libs pln Is sujet vee ) { yo / 3.dontre oss ¢ SVEN v Hous ALAD activée men, ke [ Joue | acti à Pour ke gy SN Set, ly ay 4 yr, 4 Jà Re by AlAD \u201d py 131, ALAp Mg 4 ply | ) Unig / Am Reg) Baty ir CORTISPORIN'GOUTTES OTIQUES te Rene (POLYMY XINE B.NEOMYCINE.HYDROCORTISONE) STERILE by, Bon REDUIT LINFLAMMATION ct Hy ELIMINE LINFECTION | Hp Hayy Division médicale Caimic LaSalle, Qué.ba, Cp \u2018Nom déposé © 424 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ne, Ü ja | LL Tableau I Réactivation de l\u2019ALA-D par le chlorure de zinc et le Glutathion (Moyenne d\u2019anayses effectuées en duplicatat chez 4 volontaires à 3 reprises différentes).Unités (nM PBG/ml GR) ER/E ALA-D non réactivée 1550 1.00 ALA-D réactivée par GSH ZnCl, 30 mM 10M 3100 2.00 30 mM 3 x 10-\u2018M 3270 2.10 30 mM 10-*M 3230 2.08 40 mM 10-*M 3150 2.03 40 mM 3 x 10-*M 3290 2.12 40 mM 10-*M 3260 2.10 50 mM 10M 3180 2.05 50 mM 3 x 10-M 3270 2.10 50 mM 10-*\u2018M 3260 2.10 ableau montre que le taux de la plombémie est nettement plus élevé chez les sujets exposés que chez les témoins.Inversement, l\u2019activité de l'ALA-D non- réactivée est plus faible chez les sujets exposés que chez les non-exposés.Par ontre, si on compare les valeurs de l\u2019ALA-D réactivée, la différence entre les 2 groupes devient très minime.Conséquem- ent, le rapport de l\u2019activité de l\u2019enzyme Iréactivée sur celle de l\u2019enzyme non- Iréactivée augmente.Le ER/E moyen du groupe témoin est de 2.15; il passe à 3.68 [pour le groupe des exposés.Dans cette étude portant sur 64 ujets, la corrélation entre le taux de plombémie et le logatithme de l\u2019activité de I\u2019ALA-D non-réactivée est raisonnable- ment bonne (r = 0.7479, p 0.05).La Icorrélation entre la plombémie et le logarithme de l\u2019activité enzymatique de \u2019ALA-D réactivée est très faible (r = 0.2912, p = N.S.).Mais la corrélation entre la plombémie et le logarithme du rapport ER/E est très élevée: r = 0.9279.Discussion Les résultats de cette étude montrent que le glutathion réduit et le chlorure de zinc réactivent l\u2019ALA-D in vitro.Les concentrations qui nous ont permis d\u2019obtenir une réactivation maximale de l\u2019enzyme étaient très voisines de celles que Mitchell et collaborateurs (12) avaient employé dans le même but.La combinaison des deux réactivateurs en [concentrations optimales a nettement jaugmenté le taux de la réactivation: le rapport ER/E est passé de 1.56 (chlorure de zinc 3 X 10-*M) et 1.28 (glutathion réduit 40nM) a 2.12.Par contre la réactivation par la chaleur n\u2019a pas donné de bons résultats.La pré-incubation a 50°C pendant 5 minutes n\u2019a eu aucun effet; celle à 60°C a fait passer ER/E à 1.07.Nos résultats diffèrent de ceux de Chiba'® mais se rapprochent de ceux de Tomokuni t Kawanishi!\u2019 qui n\u2019ont pas réussi à l i Tome 110 - Mai 1981 de r = 0.75 à r = 0.93 lorsqu\u2019on remplace le log de l\u2019activité de l\u2019ALA-D par le log de ER/E.La signification du degré d\u2019inhibition de l\u2019ALA-D reste encore imprécise.La grande sensibilité de l\u2019enzyme envers le plomb fait de la mesure de son activité un indicateur précoce de l\u2019exposition à ce métal.Cependant, des sources de variation individuelles (constitution génétique, environnement non-occupationnel, alcool) font qu\u2019il est impossible de conclure que l\u2019activité de l\u2019enzyme non réactivée reflète uniquement le degré d\u2019exposition occupa- tionnelle au plomb.Déjà, la réactivation permet d\u2019éliminer ce qui semble être la contribution du facteur génétique.Il en résulte donc que le rapport ER/E pourrait être considéré comme un indice de Tableau II Influence de l\u2019exposition au plomb sur l\u2019hématocrite, la plombémie et Pactivité de ALA-D réactivée et non réactivée.Population totale n=64 Paramètre mesuré Groupe de témoins Groupe des exposés n=32 n=32 Hématocrite 45.7 Tax de la plombénie 31.39! (1.42-78.30) (Pb-S) (ug/100 ml de sang) ALA-D non réactivée 1189.7 (500-2430) ALA-D réactivée par 3119.2 (2120-4560) 40 mM de GSH et 3 x 10-*M de ZnCl, (nM PBG/ml GR) ER/E 2.92 (1.70-5.78) 3038.7 (2120-3830) 46.0 45.4 14.54 (1.42-43.57) 47.23 (14.50-78.30) 1454.4 (880-2430) 925.0 (500-1940) 3199.7 (2410-4560) 2.15 (1.70-3.36) 3.68 (1.74-5.78) 1) Chaque série de valeurs représente la moyenne ainsi que l\u2019écart du groupe.réactiver par la chaleur l\u2019ALA-D de sujets non-exposés au plomb.Le sang dont nous nous servions pour établir l\u2019efficacité des réactivateurs provenait de volontaires non-exposés au plomb.Lorsque le traitement par la chaleur (60°C, 5 minutes) a été ajouté à la combinaison glutathion et chlorure de zine, le taux de la réactivation, au lieu d\u2019augmenter, a diminué; c\u2019est pourquoi le paramètre chaleur n\u2019a pas été employé dans l\u2019étude sur les travailleurs exposés au plomb et sur le groupe témoin.D\u2019après les résultats obtenus par Sakai et collaborateurs\u201d, la combinaison de la chaleur à d\u2019autres réactivateurs n\u2019ajoute pratiquement rien à l\u2019activité de l\u2019ALA-D.II semble donc que nous n\u2019aurions pas obtenu une réactivation plus importante en utilisant la chaleur dans notre étude finale.Divers auteurs ont trouvé qu\u2019il existait une meilleure corrélation entre le taux de la plombémie et le log de l\u2019activité de l\u2019ALA-D qu\u2019entre la plombémie et l\u2019activité de l'ALA-D\"?!3 !3 22, D\u2019autres auteurs ont montré que le log du rapport ER/E donnait une meilleure corrélation encore.Nos résultats corroborent ces données: le coefficient de corrélation passe l\u2019exposition globale (occupationnelle et non-occupationnelle) au plomb, sans qu\u2019il soit possible pour le moment de retracer la ou les sources précises des agents inhibiteurs.Cependant le fait que le rapport ER/E soit en corrélation étroite avec la plombémie donne du poids à l\u2019hypothèse voulant que ce paramètre soit un moniteur fiable du degré d\u2019exposition récente au plomb.summary The first part of this study examined the in vitro activation of whole blood à aminolevulinate dehydratase (ALA-D) by zinc (ZnCl,), reduced glutathione (GSH) and heat (50° and 60°C).The best activation agent was found to be zinc chloride, the weakest was heat.Combination of ZnCl, and GSH had an additive effect on ALA-D activity but when heat was added to the above combination, enzyme activity was slightly decreased.In the second part of this study, blood samples used for the activation of ALA- D came from 64 male adults half of whom were exposed to lead in their working environment.Our results indicate that there is a better relationship between whole blood lead and the log of the ratio of activated to non-activated ALA-D (ER/E) (r= .9279) than between whole 425 blood lead and the log of the non-activated enzyme (r = .7479).remerciements Nous remercions trés sincérement monsieur Robert Tardif pour sa précieuse aide technique ainsi que tous les volontaires qui se sont gracieusement prétés a cette étude.bibliographie 1.De Bruin, Hoolboom, H.: Eearly signs of lead-exposure.A comparative study of laboratory tests.Brit.J.Ind.Med., 24: 203-212, 1967.2.Hernberg, S., Tola, S.,\u201d Nikkanen, J., Valkonen, S.: Erythrocyte §-aminolevulinic acid de- hydratase in new lead exposure.Arch.Environ.Health, 25: 109-113, 1972.3.Goldstein, D.H., Kneip, T., Rulon, V.P., Cohen, N.: Erythrocytic aminolevulinic acid dehy- drase (ALA-D) activity as a biologic parameter for determinig exposures to lead.J.Occup.Med., 17: 157-162, 1975.4.Schutz, A., Skerfving, S.: Effect of a short, heavy exposure to lead dust upon blood lead level, erythrocyte §-amnolevulinic acid dehydratase activity and urinary excretion of lead, §- aminolevulinic acid and coproporphy- rin.Scand.J.Work Env.Health, 3: 176-184, 1976.5.Haeger-Aronsen, B., Abdulla, M., Fristedt, B.L: Effect of lead on §-aminolevulinic acid dehydrase activity in red blood cells.Arch.Env.Health, 23: 440-445, 1971.6.Hernberg, S., Nikkanen, J., Mellin, G., Lilius, H.: §-aminolevulinic acid dehydratase as a measure of lead exposure.Arch.Environ.Health, 21: 140-145, 1970.7.Tola, S.: The effect of blood lead concentration, age, sex and time exposure upon erythrocyte §-aminolevulinic acid de- hydratase activity.Work Env.Health, 10: 26-53, 1973.8.Finelli, V.N., Murthy, W.B., Peirano, L.et Petering, H.G.: } §-aminolevulinate dehydratase, a zinc dependent enzyme.Biochem.Biophys.Res.Commu., 60 (4): 1418-1424, 1974.9.Finelli, V.N., Klauder, D.S., Karaffa, M.A.: Interaction of zinc and lead on §- aminolevulinate dehydratase.Bioch- em.Biophys.Res.Commu., 65: 303- 312, 1975.10.Border, E.A., Cantrell, A.C., Kilroe-Smith, T.A.: The in vitro effect of zinc and other metal ions on the activity of human erythrocyte aminolaevulinic acid dehydratase.Env.Res, 11: 319-325, 1976.11.Thomasino, J.A., Zuroweste, E., Brooks, S., Petering, H., Lerner, S.1., Finelli, V.N.: Lead, zinc, and erythrocyte §-aminole- vulinic acid dehydratase: Relationships in lead toxicity.Arch.Env.Health, 32 (6): 244-247, 1977.12.Mitchell, R.A., Drake, J.E., Wittlin, L.A., Rejent, T.: Erythrocyte porphobilinogen synthe- tase (delta-aminolaevulinate dehydra- 426 tase) activity: A reliable and quantitative indicator of lead exposure in humans.Clin.Che., 23 (1): 105-111, 1977.13.Granick, S., Mauzerall, D.: Porphyrin biosynthesis in erythrocytes.II.Enzymes converting §-aminolevu- linic acid to coproporphyrinigen.J.Biol.Chem.232: 1119-1140, 1958.14.Nakao, K., Wada, O., Yano, Y.: §-aminolevulinic acid dehydratase activity in erythrocytes for the evaluation of lead poisoning.Clin.Chem.Acta, 19: 319-325, 1968.15.Wilson, E.L., Burger, P., Dowdle, E.B.: Beef-liver §-aminolevulinic acid dehy- dratase.Purification and properties.Eur.J.Biochem., 29: 563-571, 1972.16.Granick, J.L., Sassa, S., Granick, S., Levere, R.D., Kappas, A.: Studies in lead poisoning.iI.Correlation between the ratio of activated to inactivated §-aminolevulinic acid de- hydratase of whole blood and the blood lead level.Biochem.Med., 8: 149-159, 1973.17.Tomokunni, K., Kawanishi, T.: Relationship between activation of delta-aminolevulinic acid dehydratase by heating and blood lead level.Arch.Toxicol., 34: 253-258, 1975.18.Chiba, M.: Activity of erythrocyte §-aminolevuli- nic acid dehydrase and its change by heat treatment as indices of lead exposure.Brit.J.Ind.Med., 33: 36-42, 1976.19.Sassa, S., Granick, S., Kappas, A.: Effect of lead and genetic factors on heme biosynthesis in the human red cell.Annal N.Y.Acad.Sci., 244: 419- 440, 1975.20.Burch, H.B., Siegel, A.L.: Improved method for measurement of delta-aminolevulinic acid dehydratase activity of human erythrocytes.Clin.Che., 17 (10): 1038-1041, 1971.21.Mauzerall, D.et Granick, S.: The occurrence and determination of delta-aminolevulinic acid and porpho- bilinogen in urine.J.Biol.Chem., 219: 435-446, 1956.22.Sakai, T., Yanagihara, S.et Ushio, K.: Restoration of lead-inhibited §-amino- levulinate dehydratase activity in whole blood by heat, zinc ion and (or) dithiothreitol.Clin.Che., 26: 625-628, 1980.23.Fernandez, F.J.: Micromethod for lead determination in whole blood by atomic absorption with use of graphite furnace.Clin.Che., 21: 558-561, 1975.OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazole) Classification thérapeutique SUBSTANCE ANTIFONGIQUE DESCRIPTION: Le nitrate d'éconazole est une poudre fine, blanche à blanchâtre, soluble dans le méthanol et légèrement soluble dans l\u2019éthanol, l'isopropanol, l'acétone, le benzène et le cyclohexane.COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de couleur crème-blanchâtre à jaunâtre en forme ovale, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formulé dans un excipient de triglycérides synthétiques d'huile de noix de coco.EFFET: Le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongistatique in rifro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide contre le Candida albicans a également été démontrée.Des études in vitro suggèrent que | activité antifongique démontrée par le nitrate d éconazole contre les especes de Candida est principalement due à des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellutaire du champignon.INDICATION: Les ovules vaginaux d ECOSTATIN sont indiqués pour le traitement local de la candidiase (moniliase) vulvovaginale.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole.PRÉCAUTIONS: Si l'irritation marquée où la sensibilisation surviennent après l'usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN La candidiase rebelle peut être un symptôme du diabète non-décelé.Des études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les patientes réfractaires au traitement.Durant la période de traitement, il peut être préférable d'aviser la patiente d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement, de recommander l'emploi d'un condom.Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagin humain, il ne devrant être emplove durant le premier trimestre de la grossesse que si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de 1a patiente.Les patientes enceintes doivent être avisées d'user de prudence dans l'emploi de l'applicateur vaginal.EFFETS NOCIFS: L'ECOSTATIN peut occasionnelle ment causer une démaurgeatison, une sensation de brûlure où d'autres signes d'irritation locale.Ces effets nocifs sont habituellement teniporaires; ils sont rarement suffisamment sévères pour nécessiter , l'arrêt du traitement SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour la vulvovaginite à Candida, la dose recommandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour 5 jours consécutifs.L'ovule doit être msére haut dans le vagin au moyen de l'applicateur.La patiente devrait être couchée sur le dos durant l'insertion de l'ovule Il est important de poursuivre le traitement durant [a menstruation.L'administration doit être poursuivie pour la période complète de 3 jours même si les signes et les symptômes de la maladie disparaissent.Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant, il peut être occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole.ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).Monographie du produit disponible sur demande | SQUIBB CANADA INC 2365, CÔTE DE LIESSE MONTRÉAL (QUÉBEC) SQUIBB = L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ J ne 4 ; ir i IH ir NT i HR it i : k Jr , nu .ig | | 8 = = = | day | Han CTE .= CONTE is SN enn 5 ib e lng Qi 5 pe Tl ln Jig } of el Bi i ses 8 a\" per = : Le I soli ide Lente vil: } slag ale in i + bil : le M : pad 1 + 1 dle re i | grt fie Re Candidose vagina ç 4 5 {uf ail C'est difficile à accepter, docteur 1 i | dk Ça va être encore plus pi À i ih embarrassant pour moi \u201c n ( rd 1 de donner des sions.ou de trouver une excuse .par à Jour apres Jour Et puis pu pi S La ça sera gênant de dire paie fa Jel ue ce n'est la faute personne ; dual \u2026 il a IR .Ce ; Cest que j Co mple Sur vous = .«fil ; xa hi me guérir de maniere la plus simp ld eyicace tla plus ra ble.99 pr = = gui bh } à it i 7 .y gi Sed fe gl 2 38 ; jou 21s Le A j 36 uO L EE n Soul ovale par soif, nent ç sise pour le trai | A-181-F MEMBRE de la candidose vaginale ow RHR A 5 RIN x REPOSER 44 i ais sais alias st ht M ni fh hls ind fr 1 Ji 0) i 14 HAN Jt Je! ht PH ol 00 BS fi i n À 1h : } ; HA 3h fi HR w ge i Bh: ki BS à hi ith fo ned ih (Hi hi uit ut {iis a at Ë + Ki he Qu ly ob oh vs 4 st sn ls) É tp i ht ith iH Es = : ; 8 1e uh pis où in in ih Wh) A i {i hh hi ui i i nn ng Ve Bl vs oh) K a ) ii Xi BY if a% i 8 i i ÿ 9 bas bt hy Xi _ - _ 200 em | Libération des symptômes génants de la ménopause PREMARINE; (comprimés d'oestrogènes conjugués D.N.C.) (nr S PA \u201cwd 2,5 1,25 0,9 0,625 0.3 Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc.LABORATOIRES AYERST Montreal, Canada 2768 *Marque déposée Une monographie du produit est délivrée sur demande.RE PR PER ER EEE PESTE SEE PES PETER alia Syndrome urémique et colite C.Caron\u201d, H.Haddad\u201d, B.Perey?, R.Detry?®, G.Sanchez\u201d, S.Massé\u201d et G.Devroede\u201d Résumé Le but de cette étude est de mieux définir les caractéristiques cliniques, macroscopiques et histologiques de la colite urémique.Quatre patients urémiques souffrant de diarrhée (groupe I) et cinq sujets urémiques (groupe II), sans diarrhée, ont été étudiés.L\u2019insuffisance rénale est comparable dans les deux groupes.La diarrhée peut survenir précocement ou tardivement, au cours du syndrome urémique.La colite urémique a tendance à accompagner les complications sévères de l\u2019urémie.A la proctoscopie, les 15 derniers centimètres du rectum sont normaux, mais il y a de l\u2019oedème dans le recto-sigmoïde, conduisant même à des excroissances polypoïdes.Les lésions histologiques principales de la colite urémique sont l\u2019oedème focal de la lamina propria, la congestion vasculaire, un infiltrat lymphoplasmocytaire, une hypersécrétion muqueuse et un épaississement fibreux de la membrane basale épithéliale.1) Département de médecine, 2) Département de chirurgie, 3) Département de pathologie.Tirés à part: Dr Claude Caron, Centre Hospitalier Universitaire, Sherbrooke, Québec, JIH SN4.430 | y a des symptômes digestifs chez 27 à 60% des patients urémiques! ?.De la nausée, des vomissements et des hémorragies digestives sont communes*.Aucune description clinique de la colite urémique n'existe dans la littérature.Seules ont été rapportées des lésions découvertes à l\u2019autopsie: lésions hémorragiques, ulcéreuses, nécrotiques et de colite pseudomenbraneuse, souvent dues à un état de choc* * *.De plus, des cas de perforation spontanée du colon, chez des malades en insuffisance rénale chronique, ont été décrits\u201c.Le but de cette étude est de définir l\u2019entité de la colite urémique, sur le plan clinique, proctoscopique et histologique.Méthodologie Groupe I (Tableau I) Au cours des quatre dernières années, quatre patients d\u2019un groupe total de 55 urémiques, évalués en vue de l'hémodialyse itérative, ont souffert de diarrhée importante.Ils ont eu l\u2019investigation suivante: culture de selle, lavement baryté, proctosigmoïdoscopie et biopsie du colon.Il y avait un cas de néphrite interstitielle, 2 cas de néphrosclérose sévère et un cas de maladie de Hodgkin, en insuffisance rénale chronique.Ces patients étaient sous médication antihypertensive et deux, sous hémodialyse.Groupe 11 (Tableau I) Cinq urémiques consécutifs, qui n\u2019avaient pas de diarrhée, ont servi de sujets-témoins.Myélome multiple, glomé- rulonéphrite chronique, néphropathie obstructive et pyélonéphrite chronique sont les facteurs étiologiques de l\u2019insuffisance rénale.Trois de ces patients étaient sous hémodialyse.On a déterminé les paramètres classiques de la fonction rénale: BUN, créatinine sanguine, clearance de la créatinine et protéinurie des 24 heures.La glycémie fut également mesurée.Deux pathologistes du groupe des auteurs (G.S.et S.M.) ont étudié objectivement l\u2019histopathologie des biopsies, sans aucun renseignement clinique.Les colorations employées furent l'hématoxyline-éosine, le PAS, le mucicar- min et le trichrome de Masson.Résultats 1.Manifestations cliniques La diarrhée n'était pas sanguinolente, sauf dans un cas.La fréquence des selles était très variable, tantôt trois selles liquides par jour, tantôt une diarrhée constante.Cette diarrhée pouvait survenir L'UNION MÉDICALE DU CANADA qqs don mas} où qe Dar & los qe El Jud § oss mals dng we cid syndrome ge.jn bro-vaseu | sf des ca 7 inporan l King (151) alma | Protéines poupe (ie Wen Ca / Z ff gis, IE fisance y sous pi de ont ni mi 5 de la sion quel qu § pt sel ! pe 6 gate aig asus pent io quelques mois après identification du isyndrome urémique ou tardivement (vg 25 mois), ou en cours d\u2019hémodialyse chronique.Dans trois cas, elle s\u2019est amendée lors de l\u2019institution de l\u2019hémodialyse chronique.Elle a duré de quelques semaines jusqu\u2019à 5 mois, selon les malades.Ces sujets se plaignaient aussi de nausées, vomissements et crampes abdominales.Ils n\u2019étaient pas fébriles.Ils se distinguaient tout à fait des témoins par une incidence accrue de complications du syndrome urémique: insuffisance cardiaque, péricardite, ascite et accidents céré- bro-vasculaires.Mais la caractéristique la plus frappante était la présence dans 100% des cas d\u2019une hypertension artérielle importante (tableau I).2.Données biologiques (Tableau I) L\u2019insuffisance rénale est d\u2019une sévérité similaire dans les deux groupes: C Cr 5 + 2 ml/min (groupe I) et 6.6 + 1.6 mli/min (groupe II).La glycémie et les protéines totales sont comparables d\u2019un groupe a l'autre.L\u2019investigation colique a) groupe I (colite urémique) Les cultures de selles sont toutes revenues négatives, ainsi que les lavements barytés.Les 4 patients avec colite ont subi au total 17 procto-sigmoidoscopies.Un caractère essentiel pour tous les cas était l\u2019absence d\u2019anomalie dans les 15 premiers centimètres, à partir de la marge anale.Au delà, il y avait un oedème de la muqueuse, parfois modéré avec un léger épaississement des plis, parfois sévère, sous forme de pseudopolypes, non ulcérés, mais pouvant obstruer la lumière du colon (fig.1).Cet oedème fluctuait d\u2019une proctoscopie à l\u2019autre.La vascularisation du côlon était mal visualisée.Enfin, il y avait présence d\u2019un mucus abondant.La biopsie du sigmoïide a démontré cinq anomalies caractéristiques: 1) il y a un oedème de la lamina propria, surtout focal, avec écartement des glandes, ce qui donne l\u2019impression d\u2019une pauvreté glandulaire (fig.2) ; Médication Données biologiques Cas Diagnostic Complications protéines BUN Cr C Cr Glycémie Protéi- totales nurie g/dl mg/dl mg/dl ml//min mg/dl mg/jour .I.1 Néphrite Digoxin Hypertension sévère, 5.7 133 5.8 10 101 618 interstitielle Aldomet insuffisance cardiaque, Colite accident cérébro vasculaire urémique 2 Néphrosclérose Aldomet Hypertension sévère 6.0 136 12 2.5 134 340 sévere Aprésoline Lasix Digoxin Néphrosclérose Aldomet Péricardite, hypertension 6.5 49.3 6.8 6.0 103.9 645 sévère .Lasix modérée Allopurinol Hodgkin, insuffisance Aprésoline Hypertension sévère, rénale chronique Indéral ascites, péricardite, Digoxin insuffisance cardiaque Minoxidil Moyenne 6.6 104 10 5 110 400 + SD + 0.37 IX: 1 Rein myélomateux Prednisone Insuffisance rénale 6.5 121 11 7.25 123 1053 Leukeran aiguë Controles Allopurinol urémiques 2 Glomérulonéphrite Aldomet Hypertension sévère 6.9 123 8.8 11 115 471 chronique Aprésoline Indéral Minoxidil Lasix Digoxin Néphropathie Digoxin obstructive, carcinome Lasix de la prostate : Glomérulonéphrite Esidrix 7,35 43 3.95 \u2014 112.5 \u2014 chronique Pyélonéphrite Vitamine D , 7.35 84.5 11.7 3.25 96 1700 chronique Moyenne 6.9 95 8.6 6.6 111 2006 + SD + 0.16 12 1.4 1.6 4 964 | Diagnostic, traitement, complications et données biologiques pour le groupe I (patients urémiques avec diarrhée) et pour le groupe II (contrôles urémiques).431 Tome 110 - Mai 1981 ER EN ER RE RENE EEE SRE RECETTE ER RI I RR 2) une congestion vasculaire est constante, parfois accompagnée d\u2019extravasation de sang (fig.3) ; 3) l\u2019infiltrat lymphoplasmocytaire est abondant (fig.4) ; 4) il y a une hypersécrétion de mucus (fig.4) ; 5) un épaississement fibreux de la membrane basale épithéliale s\u2019observe (fig.4).La biopsie du rectum était normale.b) groupe II (témoins) Chez les cinq sujets-témoins, la proctoscopie, les biopsies rectales et sigmoïdiennes, et le lavement baryté étaient dans les limites de la normale.Fig.1 \u2014 Aspect endoscopique des lésions coliques chez les patients du groupe I.Il y a un oedème sévère, des hémorragies et une protusion polypoide de la muqueuse dans le lumen (a gauche).A un stade d\u2019évolution plus tardif, l\u2019oedème persiste seul (au centre).La lésion la plus frappante est l\u2019épaississement oedémateux des plis (à droite).Enfin, les cultures de selles se sont avérées négatives.Observation clinique Cas no 1 (Tableau F) Une femme de 60 ans, urémique, est admise à cause d\u2019une diarrhée rebelle depuis 1 mois.Elle se plaint aussi de nausées et vomissements.Elle a au moins 7 selles muqueuses par jour.Elle reçoit depuis un an de l'alpha méthyl dopa, du furosémide et de la digitale.Seize ans auparavant, elle a subi une néphrectomie droite pour hydronéphrose.L'examen physique révèle une hypertension sévère (200/120 mm de Hg), de la pâleur, un foetor urémique et des signes d'insuffisance mitrale.Tout au long de I'hospitalisation, le traitement de la diarrhée est un échec.Une insuffisance cardiaque sévére survient aussi et la patiente décéde deux mois plus tard des suites d\u2019une hémorragie cérébrale.432 Fig.3 \u2014 Congestion vasculaire.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\\\ + 3 Ty Cw AE.Fig.4 \u2014 Hypersécrétion des glandes à mucus (téte de la flèche).Épaississement rigide de la membrane basale (flèche) et infiltration plasmolymphocytaire accrue PAS x 63.Données biologiques (Tableau I) | La fonction thyroïdienne est | normale: T3 résine à 31%, T4 à 11.6 ng/ml j et la captation de l\u2019iode radioactif de 23% en 24 heures.Le digoxin sérique est bas a 10.37 ng/ml.La caroténemie est a 264 i mg/dl, la graisses fécales à 3 grammes par | 24 heures et la clearance au chrome normale.Le lavement baryté démontre un | colon spastique.Discussion Dans notre échantillon de population urémique, l\u2019incidence de diarrhée est de 7%.L\u2019anomalie endoscopique est un oedème modéré ou sévère, avec protusions polypoïdes de la muqueuse, odème qui épargne la marge anale.Les mécanismes pathogéniques des lésions intestinales, dans l\u2019urémie, sont encore mal connus.La dialyse in vivo des selles permet de constater seulement des traces d\u2019urée chez les patients urémiques, alors que l\u2019ammoniac, facteur toxique possible, s\u2019accroît de 30% par comparaison à des normaux\u201d.L\u2019acide guanidosuccinique, un métabolite produit par action bactérienne dans le tractus intestinal, s\u2019accumule lors du syndrome urémique, cause des lésions hémorragiques et des ulcères intestinaux, chez le chien intoxiqué de façon chronique® °.Gordon et coll.ont observé une corrélations entre la diarrhée des sujets urémiques et la présence d\u2019acides biliaires anormaux dans l'intestin, ce qui favorise la croissance d\u2019une flore bactérienne anormale\u2019, Les principales lésions histologiques de la colite urémique, l\u2019oedème focal, la congestion vasculaire, l\u2019infiltrat inflammatoire, l\u2019hypersécrétion de mucus et l\u2019épaississement fibreux de la membrane basale épithéliale, permettent de distinguer | cette entité d\u2019autres conditions histopatho- logiques.Tome 110 - Mai 1981 En effet, dans la colite pseudomembraneuse, en phase de récupération, l\u2019oedème est diffus, il y a une atrophie glandulaire et la muscularis mucosae est discontinue!!.Dans la diverticulite, l\u2019infil- trat est fait de polymorphonucléaires.Les lavements évacuants, de nature hypertoni- que, peuvent aussi provoquer un oedème, lui aussi est diffus et il y a étirement de la surface épithéliale!\u201d.Plusieurs facteurs ont pu contribuer aux changements histopathologiques observés dans cette étude.L\u2019insuffisance cardiaque, par une élévation de la pression hydrostatique capillaire, pourrait produire l\u2019oedème observé dans la muqueuse colique.La péricardite et l\u2019ascite urémique dépendent probablement de l\u2019accumulation de toxines altérant la perméabilité capillaire'* !*, un mécanisme semblable survient peut-être au cours de la colite urémique.L\u2019hypertension artérielle sévère a pu favoriser le développement de lésions hyperplasiques des vaisseaux du colon, avec hypoxie et ischémie secondaire du tractus.Cependant, les changements hys- tologiques de la colite ischémique chronique sont tout à fait différents.Ils se caractérisent par une atrophie de la muqueuse et une fibrose extensive!\u201c !°, De plus, à l\u2019autopsie de deux de nos patients du groupe I, il n\u2019y avait pas de nécrose ischémique ou fibrinoïde du colon.L\u2019alpha méthyl dopa est rarement impliquée comme responsable de diarrhée et elle n\u2019entraine pas de lésions coliques.Dans notre étude, un patient n\u2019a pas pris cette drogue et une autre fois la diarrhée est disparue alors que le sujet prenait toujours le médicament!\u201d !*, Une intoxication digitalique s\u2019accompagne rarement de diarrhée isolée et l\u2019on n\u2019a pas décrit de changement morphologique, au sigmoïde, dans cette condition'®.Le cas I, dans notre étude, avait un taux de digoxin sanguin bas, excluant une toxicité et tous nos patients n\u2019avaient pas d\u2019arythmie cardiaque.Là Reglan (chlorhydrate de métoclopramide) CLASSIFICATION: Reglan® marque de chlorhydrate de métoclopramide est un modificateur de la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur.INDICATIONS: Reglan est indiqué comme adjuvant dans le traitement du ralentissement de la vidange gastrique relié a la gastrite sub-aigué et chronique et aux séquelles d\u2019interventions chirurgicales telles la vagotomie et la pyloroplastie.Pour de telles indications, s\u2019il y a ralentissement de la vidange gastrique, Reglan peut soulager les symptômes de nausées, vomissements, gonflements, douleur épigastrique.On a démontré l'utilité du Reglan pour faciliter l'intubation du petit intestin.ONTRE-INDICATIONS: Reglan ne devrait pas être administré en association avec des inhibiteurs de la MAO, des antidépresseurs tricycliques, des sympathicomimétiques ou avec des aliments dont le contenu en tyramine est élevé.puisque l\u2019innocuité d'une telle association n\u2019a pas été établie.Par mesure de précaution, on devrait laisser écouler un inter valle de deux semaines entre l\u2019utilisation de l\u2019une de ces sub stances et de Reglan.L'innocuité de Reglan au cours de la grossesse n'ayant pas été établie, le produit ne devrait pas être utilisé chez les femmes qui sont ou qui pourraient devenir'enceintes à moins que le médecin estime que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.AVERTISSEMENT: Les médicaments dont l\u2019activité est du type \u201catropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Reglan puisque ces médicaments tendent à annuler l\u2019effet de Reglan sur la motilité gastro-intestinale.Reglan ne devrait pas être utilisé en association avec des gan glioplégiques ou des neuroleptiques puissants ou des agents acétylcholinomimétiques puisqu'une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Des effets sédatifs additionnels peuvent survenir lorsque Reglan est administré en même temps que des sédatifs hypnotiques, narcotiques ou tranquillisants.MISE EN GARDE: Reglan ne devrait pas être utilisé chez les patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyra- midaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.Reglan ne semble pas aggraver les manifestations de la maladie de parkinson chez les patients traités au lévodopa.À cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants, à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.On ne devrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Reglan puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas une augmentation de l'effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas dépasser 0.5 ma/kg par jour.Comme le métoclopramide accélère l'activité péristaltique anormalement lente de l'intestin grêle et de l'estomac, il peut changer l'absomtion de médicaments administrés oralement.L'absorption des médicaments par l'intestin grêle peut être accélérée (e.g.acétaminophène.tétracycline.L-dopa, etc.), lorsque parailleurs, l'absorption de médicaments par l'estomac peut être ralentie (e.g.digoxine).EFFETS SECONDAIRES: De la somnolence, de la fatigue, de la lassitude se produisent chez approximativement 10% des patients à posologie recommandée.Des effets secondaires moins fréquents se produisant chez 5% des patients sont: insomnie, céphalées, étourdissements ou dérangement de l'intestin.Des manifestations parkinsoniennes et/ou autres symptômes extrapyramidaux ont été rapportés chez approximativement 1% des patients.Ils se manifestent le plus souvent comme de l'agitation, grimaces, mouvements involontaires, rarement le torticolis, convulsions musculaires.crise oculogyre, protrusion rythmique de la langue ou trismus.De telles réactions semblent se produire le plus souvent chez les enfants et adolescents, et particulièrement à la suite d\u2019une posologie plus grande que recommandée.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors de l'emploi de Reglan chez des patients épileptiques.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DE L'INTOXICATION: Les effets secondaires extrapyramidaux décrits au paragraphe précédent sont les effets secondaires le plus souvent rapportés à la suite d\u2019une posologie excessive.Pour le traitement de l'intoxication, l\u2019on recommande un lavage gastrique, une surveillance étroite du patient et des mesures de soutien.Des antiparkinsoniens, des antihistaminiques/anticholiner- giques tels le chlorhydrate de diphénhydramine contrôlent efficacement les réactions extrapyramidales.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Note: La posologie totale quotidienne ne doit pas dépasser 0.5 mg/kg de poids corporel.Adultes: Comprimes: Ja à 1 comprimé (5-10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas et au coucher.Sirop: 54 10 ml{5-10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas et au coucher.Ampoules: Quand l'administration parentérale est indiquée: une ampoule (10 mg) LM.ou IV (lentement), deux ou trois fois par jour si nécessaire.Enfants: (5 à 14 ans): Sirop: 2.5 à 5 ml (2.5-5 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation de l'intestin grèle: Adultes: Une ampoule (10 mg) lentement LV de préférence au moment où le bout du tube atteint la région pylorique.Enfants: Dose unique de 01 mak lentement LV.Pi SENTATION: Comprimés: Chaque comprimé bleu, sécable contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Disponible en flacons de 100 et 500.DIN 386014.Sirop: Chaque ml contient 1 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 100 ml DIN 386022.Injectable: Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur.Boites de 5 et de 50 ampoules.DIN 386006.Monographie du produit disponsible sur demande.AHPROBINS A.H.ROBINS CANADA LTD./LTEE MONTREAL.QUEBEC pQuande gle, marchand de\u201c Ti fait pas oon devoir® Noludar\u2018 300 Ÿprend la relève *Marque déposée Le Roche Limitée thefts Québec J7V 683 encore, la diarrhée s\u2019est amendée alors que les malades prenaient encore le digoxin.Enfin, il est improbable que la diarrhée provienne d\u2019origine de l'intestin grêle.Dans le cas décrit (cas I), il n\u2019y a aucune évidence biochimique de malabsorption.L'évolution clinique des autres patients n\u2019est pas en faveur de cette hypothèse, puisque la diarrhée a cessé spontanément, peut-être avec l\u2019aide de l\u2019hémodialyse.La pathogénie de la colite, au cours de l\u2019insuffisance rénale chronique demeure donc inconnue.Une toxine telle l\u2019acide guanidosuccinique et des acides biliaires anormaux pourraient être impliqués.L'insuffisance cardiaque et l\u2019hypertension artérielle ont peut-être contribué à cette colite.Un effet additif de la médication comme l\u2019alpha méthyl dopa et la digitale n\u2019est pas évident, mais ne peut être exclu.summary The purpose of this study is to define uremic \u201ccolitis\u201d as a clinical, proctoscopic and hystological entity.Four patients presenting diarrhea and five uremic controls were studied.Renal failure was of equal severity in both groups.Clinically, diarrhea occured early or late in the course of the uremic syndrome.Uremic \u201c\u2018colitis\u201d was associated with severe complications of uremia (cardiac failure, pericarditis, ascites, cerebro-vascular accidents and severe nephrosclerosis).Endoscopically, the first 15 centimeters above the anal margin were unremarkable.Above this point, sigmoid edema with polypoid mucusal protrusion was found.The main histological features of uremic \u2018\u201c\u2018colitis™ were: focal edema of the lamina propria with vascular congestion, lymphoplas- mocytic infiltration, increased mucous secretion, and fibrous thickening of epithelial basement membrane.bibliographie 1.Jatfe, R.H.et Laing, D.R.: Changes of the digestive tract in uremia.Arch.Int.Med, 53: 851-864, 1934.2.Mason, E.E.: Gastrointestinal lesions occurring in uremia.Ann.Int.Med., 37: 96-105, 1952.3.Merrill, J.P.et Hampers, C.L.: Uremia I.The New Engl.J.Med., 282: 953-961, 1970.Merrill, J.P.et Hampers, C.L.: Uremia II.The New Engl.J.Med., 282: 1014-1021, 1970.4.Bimbaum, D., Laufer, A.et Freund, M.: Pseudomembranous enterocolitis.Gas- troenterology, 41: 345-352, 1961.5.Ghose, M.K., Sampliner, J.E., Cohn, P.et Rosa, O.: Spontaneous colonic perforation.The J.Amer.Ass., 214(1), 145, 1970.6.Lipschutz, D.E.et Easterling, RE.: Spontaneous perforation of the colon in chronic renal failure.Arch.Int.Med., 132: 758-759, 1973.» page 481 L'UNION MÉDICALE DU CANADA A a + po as | gz ZE} F = FEF ZF Casa td Détection i daly Co 9 , rm d\u2019un lutéome stromal tu ff .: 9 .* 9 .to de l\u2019ovaire à l\u2019aide es pot: J .> mi du \"'I-iodocholestérol ontanémer dial bale |B : chron losing ., dss Raymond Taillefer!, André Levasseur?, oi | Alcide Chapdelaine\u2019 et André B.Bélanger\u201c.eel [hyp conribi , , il i Résumé de L\u2019investigation chez une patiente admise à l\u2019hôpital pour aménorrhée HH secondaire et hirsutisme a révélé la présence d\u2019un lutéome stromal ovarien lors d\u2019une cartographie pancorporelle au!*! I-iodocholestérol (NP-59).Peu \u2014 de tumeurs ovariennes virilisantes ont été démontrées a l\u2019aide de cette technique simple, efficace et non traumatique qui mérite une attention pont particulière dans la recherche de néoplasies gonadiques fonctionnelles.dose ne dia j A \u2018 .A qe Le ) | epuis sa première utilisation bgp # clinique (1970, Université du pe ar ic spd wilh foc Ble | js act Jf + [Sit | ih pol fas of hed gto?ols ser f ape \u2014 \u2014 ors | qr! Départements de médecine nucléaire iA gif et de médecine interne, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal.; 1) Résident II en médecine nucléaire, we département de médecine nucléaire et de | radiothérapie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.ya 2) Spécialiste en médecine nucléaire, département de médecine nucléaire et de ol radiothérapie, Hopital Maisonneuve-Rosemont, jis ® Université de Montréal.il.3) Endocrinologue, département de i! médecine interne, Hôpital Maisonneuve-Rose- mont, Université de Montréal.nl 4) Endocrinologue, département de ) médecine interne, Hopital Maisonneuve-Rose- f; mont, Université de Montréal.ot oy Tirés à part: Docteur Raymond Taillefer, Département de | médecine nucléaire, Hôpital Maisonneuve- } Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assompton, ' Montréal, Québec, HIT 2M4.9 \u2018Tome 110 - Mai 1981 Michigan), la cartographie sur- rénalienne au cholestérol marqué à l\u2019iode- 131 (\u2018*T-iodocholestérol) s\u2019est distinguée parmi les différentes techniques d\u2019investigation des lésions surrénaliennes! 2.La scintigraphie à l\u2019iodocholestérol trouve ses principales applications cliniques dans le syndrome de Cushing*, l\u2019hyperaldostéro- nisme* *, l\u2019hyperandrogénisme, l\u2019hyperplasie congénitale ainsi que pour quelque tumeurs médullo-surrénaliennes telles le phéochromocytomes, le paragangliome ou le chémodectome.Dans 95% des cas de syndrome de Cushing, cette technique a permis de préciser le diagnostic entre une hyperplasie, un carcinome ou un adénome et de latéraliser ce dernier lorsqu\u2019il est présent\u201d.Dans l\u2019hyperaldostéronisme et l\u2019hyperan- drogénisme la cartographie est également utilisée pour différencier l\u2019hyperplasie bilatérale (hyperaldostéronisme idiopathique) d\u2019un adénome surrénalien* et pour préciser l\u2019origine ovarienne ou surréna- lienne de la production excessive d\u2019androgènes! La littérature rapporte peu de tumeurs ovariennes virilisantes démontrées par la cartographie à l\u2019iodocholesté- rol.Nous voudrions décrire un cas de lutéome ovarien où la cartographie pancorporelle au cholestérol marqué à l\u2019iode-131 a permis de localiser un foyer d\u2019hypercaptation anormale au niveau de l\u2019ovaire gauche.Présentation du cas A) Observations cliniques Une jeune fille de 16 ans est admise à l\u2019hôpital dans le but d\u2019explorer un tableau d\u2019aménorrhée secondaire et d\u2019hirsutisme.Les antécédents personnels et familiaux ne montrent rien de pertinent.Depuis sa ménarche, à l\u2019âge de 14 ans, elle n\u2019a noté que trois menstruations d\u2019une durée d\u2019environ 3 jours et espacées de 4 à 6 semaines.Depuis l\u2019âge de 15 ans, elle décrit une augmentation graduelle de la pilosité au niveau du visage, des seins, des cuisses et de l\u2019abdomen.Elle note un changement du timbre de la voix et de l'acné au visage et au tronc.La thélarche et la pubarche sont apparues, normalement.À l\u2019examen, on note un hirsutisme marqué au niveau des joues, de la lèvre supérieure, du menton, des seins, des cuisses et une distribution losangique marquée de la pilosité pubienne.Un acné est présent au visage et au thorax supérieur.À l\u2019examen gynécologique, le clitoris est augmenté de volume (3.5 cm).Aucune autre anomalie'des organes génitaux internes et externes n\u2019est notée.Les valeurs biologiques suivantes sont normales: FSC, BUN, créatinine, électrolytes, glycémie, VDRL, analyse et culture d\u2019urine.Un frottis vaginal cytohor- monal indique la présence exclusive de cellules parabasales.Les taux plasmatiques de la TSH, thyroxine, FSH, LH et du cortisol étaient normaux de même que le pregnanediol et pregnanetriol urinaire.Les androgènes plasmatiques furent mesurés par une méthode radioimmunologique utilisant un- anticorps réagissant avec la testostérone, la déhydrotestostérone et l\u2019androstènediol - 3a ou 3 B.La concentration plasmatique des androgènes était très 435 élevée, soit 590 ng/100 ml (normale+ 20 - 80 ng/100 ml) et ne variait pas lors de la stimulation ou de la suppression surréna- lienne par ACTH et la dexaméthasone.Afin de préciser l\u2019origine de la sécrétion excessive d\u2019androgènes, nous avons procédé à une cartographie pancor- porelle à l\u2019iodocholestéro! marqué à l\u2019iode- 131 selon la technique suivante.B) Cartographie au radiocholestérol Deux jours avant l\u2019injection intraveineuse de 2 mCi d\u2019iodocholestérol marqué à l\u2019iode-131 (NP-59), la patiente a reçu 10 gouttes de Lugol par voie buccale, à raison de trois fois par jour, afin de bloquer la captation d\u2019iode radioactif par la glande thyroïde.Cette prise de Lugol s\u2019est poursuivie pendent les 8 premiers jours de l'examen.L\u2019injection s\u2019est pratiquée lentement (pendant environ 10 minutes) afin d\u2019éviter ou de minimiser tout risque possible de réaction allergique.Les clichés cartographiques ont par la suite été obtenus 3, 6, 10 et 20 jours après cette injection à l\u2019aide d\u2019un cartographe linéaire pancorporel OHIO.L\u2019étude a mis en évidence la présence de deux glandes surrénales de volume et de position anatomique habituels ainsi qu\u2019une distribution uniforme du radiotraceur.On note toutefois une accumulation plus accentuée de la radioactivité au niveau du pôle supérieur de la surrénale droite (Fig.1).Cette asymétrie relative de captation est causée par une situation anatomique plus postérieure de la glande.Cette constatation a d\u2019ailleurs été vérifiée lors de l\u2019exploration chirurgicale qui a démontré une glande normale à la palpation.L\u2019étude pancorporelle a par ailleurs démontré un foyer anormal et inusité de captation du radiocholestérol (Fig.2 A, B, C).Ce foyer bien circonscrit se projetait au niveau de la région abdominale paramédiane gauche, 7 cm au-dessus du pubis.Les clichés obtenus en projection antérieure et latérale gauche laissent supposer que ce foyer intéressait un organe Fig.1 \u2014 Cartographie surrénalienne à l\u2019 \u2018\u2018\"I-iodocholestérol normale (projection postérieure).L\u2019accumulation plus marquée du radiotraceur au niveau du pôle supérieur de la surrénale droite est secondaire à sa position anatomique plus postérieure.@ OMBILIC + a he bn cn Ltd Î vu Mu wd pop hat ri bt, un i, Ht y pl 14) tls Wh Ai { bi ee VE « \u201cay tes ve ; EIAS wh vies a if fu ! dus, 2 gr \u201c y gore (hy fm vit 1 wl ne \" ly qu su vn Jo wo teh WA SH TY L] *, 1\" oi LIN \u2018 4 Tik i NA Yo Wt * 1 16 CA + 4 na oh | poly be, pnd Bini EU gh A hes \" a > MF Lathan 19 nad lw Hind] A Fig.2 \u2014 Clichés cartographiques de la région abdominale: gauche (EIAS = Epine iliaque antéro-supérieure) (PI = Pli A) Antérieur, B) Postérieur; C) Latéral interfessier).Foyer anormal de captation du radiocholestérol se projetant a la région abdominale paramédiane gauche, (7 cm au-dessus du pubis).Ce foyer correspond au lutéome décnit.@ OMBILIC A 0! hig \u2018, ke bi rl fad ! f py ul Sb.up En 1 DE ÿ ve a a, A Bu AE @ PUBIS i v, = bi 2 Wh Shh 1 ye ' ne \u201cit LR e Ai RE Pa ak ie ; a je 7, Bh i ; - is fis ; \u2018| ; 3 L bys De Si À Eu: Le Vi + Wake i i he i gb br J y A a En or bh 1,018 i fk x v fi he vo i von \"yr id .FX , hi Sh a \u2018, *% i li CEE L a .NE 436 L'UNION MÉDICALE DU CANADA du bas pol seal donates ode pan pe à sé onc pr hieome 0 quels mast) ams pode Qu nec Que exist fudome me cla andro sut, fa ogress es cys 0 np Surface | démontre bre ce Bague I Weg Bs Us en tis, C nse ky Uiueng Song i ey 8 cel Daye posi al rés du bassin dont le métabolisme a cholestérol serait élevé.D\u2019après les différentes données cliniques et biochimiques, la principale hypothèse émise fut celle d\u2019une | captation au niveau d\u2019une tumeur ovarienne à sécrétion excessive d\u2019androgènes.Une intervention chirurgicale fut | donc pratiquée et montra la présence d\u2019un lutéome ovarien gauche.En plus, on nota que les ovaires présentaient un aspect macroscopique typique du syndrome des ovaires polykystiques.Immédiatement en | période post-opératoire, nous avons prati- | qué une cartographie de la pièce anatomi- | que excisée chirurgicalement (Fig.3 A).Le [lutéome ovarien gauche montrait toujours june captation intense du radiocholestérol.| Après l\u2019intervention, le taux des jandrogènes est redevenu normal.Par la suite, la patiente décrit un disparition | progressive de l\u2019hirsutisme et un retour à des cycles menstruels réguliers.C) Observations histo-pathologiques | A l\u2019examen macroscopique, l\u2019o- lvaire gauche (5 x 3 cm) présente une bsurface lisse, blanc nâcré.La section démontre une masse de couleur orangée, | bien circonscrite, sphérique, de 3 cm de l diamètre (Fig.3 b).La masse occupe la [majeure partie de l\u2019ovaire et est située à | quelques millimètres du hile.L\u2019examen microscopique révèle une lésion tumorale très bien circonscrite, à contours polykys- tiques.Cette lésion est très homogène et constituée de grandes cellules polygonales entre lesquelles il n\u2019y a pas de stroma mais uniquement un fin réseau capillaire donnant à la tumeur un aspect nettement endocrinien.Les cellules tumorales ont un aspect lutéinisé.Le diagnostic anatomique est celui d\u2019un lutéome stromal dans un ovaire polykystique de Stein-Leventhal.Discussion Le cholestérol est le principal précurseur des stéroïdes cortico-surréna- liens.On le retrouve en grande concentration dans le plasma et dans presque tous les tissus corporels.Cependant, les sites de \u201cstorage\u201d du cholestérol sont ceux qui ont la capacité de produire des hormones stéroïdiennes et correspondent, chez l\u2019humain, à trois localisations précises: le cortex surrénalien, les cellules lutéales ovariennes et les cellules de Leydig testiculaires.Depuis 1968, plusieurs auteurs ont expérimenté différents radiotra- ceurs dans le but de visualiser in vivo les surrénales.Une captation préférentielle de ces glandes a été démontrée au moyen du cholestérol marqué au Fluor-18, au tellure- 123, au sélénium-75, au carbon- ne-14 et au moyen du stigmastérol marqué à l\u2019iode-131 ainsi qu\u2019avec des substances janalogues au DDD marquées à l\u2019iode- 1131.Cependant, il n\u2019y a que deux traceurs iradioisotopiques qui sont couramment temployés en clinique de nos jours pour les Tome 110 - Mai 1981 Fig.3 \u2014 Cartographie du lutéome excisé et pièces macroscopiques.cartographies surrénaliennes: il s\u2019agit du \u2018!]-19-iodocholestérol (NM-145) et du 6'B !13!T-iodomethyl-19-norcholestérol (NP-59) 9 10 H, Ces deux dernières substances ont démontré à de multiples reprises leur utilité clinique pour différentes lésions des glandes surrénales, mais surtout dans l\u2019investigation du syndrome de Cushing ou d\u2019hyperaldostéronisme.Nous nous attarderons cependant uniquement au rôle de la cartographie au radiocholestérol dans la recherche du site de production excessive d\u2019androgènes.Chez la femme normale, la testostérone et la déhydrotestostérone circulantes proviennent principalement de la conversion périphérique de l\u2019androstè- nedione, sécrétée par les ovaires et les glandes surrénales.Le virilisme tel que rencontré chez notre patiente peut avoir trois étiologies où l\u2019on retrouve une surproduction d\u2019androgènes.Il peut être: 1- d\u2019origine surrénalienne (hyperplasie, adénome et carcinome, primaire ou métastique); 2- d\u2019origine ovarienne (tumeur: arrhénoblastome, dysgéminome, gonadoblastome, tumeur à cellules lipoïdes); 3- de tissus testiculaires aberrants.Les tests biochimiques basés sur les taux hormonaux différentiels, selon les études de stimulation ou de suppression, sont souvent inadéquats lorsqu\u2019il s\u2019agit de discerner l\u2019origine de la production excessive d\u2019androgènes.Seul le dosage hormonal veineux sélectif est considéré comme efficace dans cette recherche.La cartographie à l\u2019iodocholestérol s\u2019est avérée être une technique à la fois simple et efficace.Plusieurs auteurs ont démontré une captation du radiocholestérol par des tumeurs surrénaliennes sécrétrices d\u2019androgènes\u2019 !?, À notre connaissance, il n\u2019y a dans la littérature que quatre cas de tumeurs gonadiques fonctionnelles démontrées à l\u2019aide de cette technique: un adénome féminisant des testicules\u2019, un arrhénoblastome'*, une tumeur testiculaire bilatérale des cellules de Leydig chez un patient atteint d\u2019un syndrome de Nelson et une tumeur ovarienne des cellules de Leydig'* 'S, Le lutéome stromal fait partie des \u2018\u2018tumeurs à cellules lipoides\u201d qui sont des lésions ovariennes Virilisantes peu fréquentes.L'origine exacte de cette tumeur est l\u2019objet d\u2019une controverse considérable d\u2019où la grande variété terminologique pour la décrire: \u201cadrenal rest tumor\u201d, \u201cadrenal like tumor\u201d, mascu- linovo-blastome, androblastome.Les au- LE MÉDICAMENT DE CHOIX CONTRE L'OTITE EXTERNE CORTISPORIN\u201d GOUTTES OTIQUES (POLYMYXINE B, NÉOMYCINE, HYDROCORTISONE) STÉRILE INDICATIONS: Otite externe, otite moyenne avec perforation du tympan, infection des cavités après mastoidectomie et fénestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de lésions tuberculeuses, fongiques et virales (herpès simple, vaccine, varicelle) et chez ceux qui manifestent une allergie à l'un ou l'autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait être utilisé avec prudence dans les cas de perforation du tympan et dans les cas prolongés d'otite moyenne chronique, à cause du danger d'oto- toxicité.L'usage prolongé de ce médicament, comme avec n'importe quel antibiotique, peut provoquer la croissance de microorganismes résistants y compris des fongus.Dans ce cas, il faut prendre immédiatement les mesures qui s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes trois ou quatre fois par jour ou plus fréquemment si nécessaire.PRESENTATION: Chaque ml renferme: 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mg de sulfate de néomycine et 10 mg (1%) d\u2019hydrocortisone dans un véhicule aqueux stérile; flacons de 7 ml en plastique avec stilligoutte.Aussi disponible: L'onguent @ CORTISPORIN en tube de 3,5 g.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.Division médicale Caimic Burroughs Wellcome Inc.LaSalle, Qué.PAAB *Nom déposé CCPP C 9021 438 teurs emploient donc le terme générique de tumeur à cellules lipoides que l\u2019on subdivise en deux catégories selon la prédominance du type cellulaire rencontré: 1- type \u201ccellules hilaires\u201d (Leydig); 2- type \u201cvestige surrénalien\u2019.Il ne semble pas exister de différence clinique majeure entre ces deux catégories, qui plus est, environ 30% des tumeurs à cellules lipoïdes contiennent la même quantité de cellules des deux types.Le virilisme survient dans 75% des cas, tandis que l\u2019on observe un syndrome de Cushing dans 10% des cas et une activité estrogénique accrue chez 25% des patientes.La description histopatho- logique \u201c\u2018classique\u201d correspond à celle mentionnée chez notre patiente!\u201d !$ !9, La tumeur ovarienne sécrétant des hormones à base de cholestérol capte donc l\u2019iodocholestérol et peut de ce fait être \u201c\u201cvisualisée\u201d par cette technique simple, efficace et non traumatique.L'application potentielle de la cartographie au radiocholestérol dans la recherche de néoplasie extracorticosurrénalienne, sécrétrice de stéroïdes, mérite une attention particulière, principalement dans les cas où échouent les autres techniques conventionnelles.remerciements Les auteurs tiennent à remercier le docteur Christian Lamoureux de sa précieuse collaboration, Michel Desaulniers de son assistance technique ainsi que madame Solange Joly pour la mise en page du texte.summary An *!I-Iodocholesterol (NP-59) scan was done on a patient admitted for secondary amenorrhea and hirsutism.An uptake in the left lower abdominal region was shown at surgery to be in a stromal luteoma, a virilizing ovarian tumor.The !*I-Iodocholesterol scintigraphy can be useful in the noninvasive diagnosis of functionnal ovarian tumors.bibliographie 1.Thrall, J.H., Freitas, J.E.et Beierwaltes, W.H.: Adrenal Scintigraphy.Seminars in Nuclear Medecine, Vol.VIII, No 1 (janv.): 23-41, 1978.2.Kehlet, H., Blichert-Toft, M., Hancke, S.et coll.Comparative study of ultrasound, !*!I- 19-Iodocholesterol scintigraphy and aor- tography in localising adrenal lesions, Brit.Med.J., 2: 665-667, 1976.3.Moses, D.C., Schteingart, D.E., Sturman, M.F.et coll: Efficacy of radiocholesterol imaging of the adrenals glands in Cushing's syndrome.Surg.Gynec.Obstet., 139: 201- 204, (août) 1974.4.Seabold, J.E., Cohen, E.L., Beierwaltes, W.H.et coll: Adrenal imaging with \"'I-19-lodocho- lesterol in the diagnostic evaluation of patients with aldosteronism.J.Clin.Endocrinol.Metab., 42: 41-51, 1976.S.Freitas, J.E., Grekin, R.J., Thrall, J.H.et coll.: Adrenal imaging with iodomethyl- norcholesterol (I-131) in primary aldos- ternism.J.Nucl.Med., 20: 7-10, 1979.6.Sturman, M.F., Moses, D.C., Beierwaltes, W.H.et coll.Radiocholesterol adrenal images for the localization of pheochromocytoma, Surg.Gynec.Obstet., 138: 177-180, 1974.7.Gross, M.D., Thrall, J.H.et Beierwaltes, W.H.: The adrenal scan: a currents status report on radiotracers, dosimetry and clinical utility.Nuclear Medicine Annual 1980, Raven Press: 127-175.8.Hogan, M.J., M.Rae, J., Schambelan, M.et coll.: Location of aldosterone-producing adre- nomas with \"*'1-19-lodocholesterol, New Engl.J.Med., 294: 410-414, 1976.9.Sarkar, S.D., Cohen, E.L., Beierwaltes, W.H.et coll.: A new and superior adrenal imaging agent, \u2018*!I-6 B-lodomethyl 19-Nor-cho- lesterol (NP-59), Evaluation in Humans, J.Clin.Endocrinol.Metab., 45: 353-362, 1977.10.Beierwaltes, W.H., Wieland, D.M., Yu, T.et coll.Adrenal imaging agents: Rationale, Synthesis, Formulation and 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Demonstration of steroid-producing gonadal tumors by external scanning with 6 B-\"*!I-lodomethyl-19-Norcholesterol, J.Nucl.Med., 20: 677 (Proceedings of the 26th annual meeting of SNM).17.Norris, HJ.et Chorlton, L: Functioning tumors of the ovary.Clin.Obstet.Gynec., 17: No 1: 189-239, (mars) 1974.18.Scully, R.E.: Stromal luteoma of the ovary, à distinctive type of lipoid-cell tumor.Cancer, 17: 769-778, 1964.19.Ross, G.T., Van De Wiele, R.L.: The ovaries, Textbook of endocrinology, Williams, Siéme éd., W.B.Sanders, 1974.L'UNION MÉDICALE DU CANADA nd JR; z io | Découverte d\u2019une May dir Bers ag fort un hémoglobine J Baltimore 16 (A13) Gly » Asp TN chez une jeune femme cyanosée Betas TENS su mya ie Jean Lyonnais\u201c) et Micheline P.-Richard®\u201d tela, = Résumé sterol, 1 Nous présentons le cas d\u2019une jeune femme investiguée pour de la cyanose wiles Hi chez qui l\u2019on a mis en évidence une hémoglobine J Baltimore 16 (A 13) Gly a b Asp.L\u2019investigation et l\u2019étude familiale ont éliminé tout lien étiologique et entre ces deux entités.0 Hing HI | \u2018 4 es hémoglobines J sont des ih hémoglobines ayant une migration électrophorétique rapide en Jus milieu alcalin.A ce jour, on a décrit des va hémoglobines J présentant des anomalies constitutionnelles des chaînes œ et 8 de pat | même que des associations avec d\u2019autres hémoglobinopathies'.Généralement, ces Ne mutations n\u2019engendrent pas de manifesta- gol 48 tions cliniques spécifiques de sorte que la 7, 0 découverte d\u2019une hémoglobine J est très LC, souvent fortuite.Récemment, nous avons iN eu l\u2019occasion de mettre en évidence une dE hémoglobine J Baltimore 16 (A 13) a Gly » Asp.chez une jeune femme pie investiguée pour de la cyanose périphéri- 5, El que.gai dé Présentation du cas oe 4 af D.C.est une Canadienne-fran- ju çaise de 26 ans qui consulte parce que ses ps lèvres paraissent bleues depuis quelque a 2 temps.Au questionnaire, elle raconte J avoir l'impression que les extrémités de ses op doigts et de ses orteils ont parfois une H teinte bleuâtre.Elle n\u2019a aucun antécédent pri particulier, ne prend aucun médicament et ait\u201d n\u2019a pas d\u2019histoire de contact avec des Jt produits chimiques.Toutefois, elle fume de 20 a 30 cigarettes par jour.Les SR antécédents familiaux sont non significa- x tifs et il n\u2019existe pas de consanguinité dans is ike I) Hématologue, Centre d\u2019hématologie la famille.A l\u2019exception d\u2019une légère cyanose des lèvres, l\u2019examen physique est normal.Enfin, une évaluation cardio- pulmonaire de même qu\u2019un bilan biologique général reviennent normaux.Matériel et méthodes L\u2019hémogramme et la réticulocy- tose ont été évalués à l\u2019aide d\u2019un appareil Coulter modèle S selon les techniques usuelles.Les dosages de la méthémoglobine et de la sulfhémoglobine ont été effectués selon la technique d\u2019Evelyn et Malloy alors que l\u2019étude du spectre d\u2019adsorption de la méthémoglobine a été faite selon la technique de Gerald\u201d *.Les techniques de Beutler ont été utilisées pour évaluer les différents enzymes de la glycolyse érythrocytaire et le 2,3 diphos- phoglycerate (2,3-DPG) a été mesuré par la technique de Lowry modifiée* °.Résultats L\u2019hémogramme et examen du frottis sanguin ne montrent pas d\u2019anomalie significative (Tableau I).Les dosages de la sulfhémoglobine et de la méthémoglobine de même que l\u2019étude du spectre d\u2019adsorption de cette dernière sont normaux (Tableau I).195 et d\u2019immunologie clinique, Hopital du Saint- Tableau I 45\" Sacrement, Québec.Evaluation biologique M 2) Centre d\u2019hématologie et d\u2019immunolo- Be due Hôpital du Saint-Sacrement, SP 10 © Méthémoglobine: 0.5 (N = 0 - 0.5 g/100 ml) ie Recherche supportée par le ministère des Af- G.R.: 4,58 (x10°) ® Sulphémoglobine: 0 (N = 0) faires sociales de la Province de Québec.Hb: 14,7 (g) 5 Tirés à part: Ht: 41.7 (%) d Dr Jean Lyonnais, hématologue, Centre VGM: 91 (u\u201d) ® P50: 25.5 mm Hg.pH 7.2 (N= 26.75 mm Hs, pH 7 2) al d\u2019hématologie et d\u2019immunologie clinique, H6- CGMH: 35.1 (%) | pital du Saint-Sacrement, 1050, Chemin Ste- Rétic.: 2.0 (%) FH | Foy, Québec (Canada) G1S 4L8.Plag.: 315 (10) \"Tome 110 - Mai 1981 ® 2.3-DPG: 14.56 (N = 13.6 + 2.5 umol/g Hb 439 =e & \u201d À 7 I gi / | h d 4 Les Forces canadiennes vous offrent l'occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le cadre de son Service médical.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages marqués tels que: e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux ard || 7 / q N { C dE f | Ww | y = VE, b Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant ta possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou tétéphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.MBEAINIABLERS la vie dans les Forces nn EE on a eb noe.ay AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'intéresse.j'aimerais recevoir plus de renseignements à ce sujet.Nom Adresse Téléphone Université Faculté Spécialité L'UNION MÉDICALE DU CANADA pralhie mak ger 1 anal ok pa oho ils rack là IR poux Menge Consul fekarop 4.aby a posi M pH, coniond (Fie | ur amd A hande dean | biel bos JF ik [hemo 012 8 prèscn Nogrzohie à permis fob: 4 Ath Spee L'émogk Pézablem 1: hip La M coude, 0G {3 (Ami pH TN Omak re dans s Serez Juseurs poss oi , ule jus dé nez à 97 081% yu 700 L'hypothèse d\u2019une hémoglobi- opathie M ou d\u2019une méthémoglobine hnormale pouvant expliquer la cyanose, Hevient moins plausible.Une évaluation quantitative de la NADH réductase ne Hécèle pas d\u2019anomalie.Cependant, l\u2019élec- rophorèse de l\u2019hémoglobine sur acétate de ellulose (Tris-EDTA-glycine, pH 9,2) évèle la présence d\u2019une bande anormale Hb x) migrant plus rapidement l\u2019hémo- blobine À et représentant près de 50% de \u2019hémoglobine totale (Figure 1).Lesautres onstituants généralement observés lors de *électrophorés de I\u2019hémoglobine (Hb A, 2, anhydrase carbonique) se retrouvent aux positions habituelles.Sur agar (citrate a pH 6,2) on perd le trait anormal qui se onfond avec celui de l\u2019hémoglobine A Figure 1).Finalement, à l\u2019électrophorèse pur amidon (Tris-EDTA-borate, pH 8,9) a bande anormale réapparait toujours devant l\u2019hémoglobine A, a la position abituellement occupée par les hémoglobines J (Figure 1).Aucune forme instable de l\u2019hémoglobine n\u2019est mise en évidence boit à la chaleur (50°C), soit à l\u2019incubation bn présence d\u2019isopropanol\u201d *.La chroma- ographie sur colonne (DEAE-Sephadex) h permis d\u2019estimer la proportion d\u2019hémo- blobine A2 a 2,3% alors que l\u2019hémoglobine A et la fraction de type J constituent respectivement 48 et 49,5% du total\u2019.I \u2019hémoglobine foetale avait été estimée péalablement à 1,1%'°.La présence de cette hémoglobine anormale n\u2019a pas de épercussion sur l\u2019oxygénation tissulaire: ja courbe de dissociation de l\u2019hémoglobine pour l\u2019oxygène effectuée sur HEM-O-Scan (Aminco) donne une P50 de 25.5 mmHg à DH 7,2 (N = 26.75 mmHg à pH 7,2) et le taux de 2,3-DPG est dans les limites | ormales (Tableau I).L'étude radioimmunologique ns le laboratoire du Dr Ali, à Mac aster University, Hamilton, Ontario, des haînes a et B de l\u2019hémoglobine anormale et en évidence une mutation 16 Gly H Asp.\\ e la chaîne B, ce qui identifie le constituant anormal comme étant une hémoglobine J Baltimore\u201c.Par la suite, certains membre de la famille de D.C.ont été investigués, ce qui nous permis de mettre en évidence de nouveau porteurs de I\u2019hémoglobine J Baltimore (Figure 2).Cependant, aucun des porteurs investigués ne présente de yanose et, à l\u2019exception de \u2019hémoglobi- i Ada nopathie, tous ont un bilan hématologique ormal.Discussion L\u2019investigation hématologique jchez cette jeune femme avait principale- [ment pour but d\u2019éliminer une hémoglobi- [nopathie congénitale ou acquise pouvant être à l\u2019origine de la cyanose.Les taux de méthémoglobine et de sulfhémoglobine étant normaux et devant l\u2019absence d\u2019une H Tome 110 - Mai 1981 cr oo 0 Q wa ie Hb X ol {A} (B) tc) Fig.1 \u2014 Eléctrophorèse de l\u2019hémoglobine A) acétate de cellulose; B) agar et C) amidon FAMILLE C = Normal =O Ld-Hb.J-@ &-Non examiné-® d a î D.C.ax à Fig.2 \u2014 Etude de la famille C.hémoglobine M, cette hypothèse étiologique devenait difficilement acceptable.Parallèlement, une étude des enzymes érythrocytaires permettait d\u2019exclure tout déficit enzymatique touchant la glycolyse érythrocytaire.Le point positif de cette évaluation a été la découverte à l\u2019électrophorèse de l\u2019hémoglobine d\u2019un constituant anormal à migration rapide.Près de 50% de l\u2019hémoglobine totale se compose d\u2019une hémoglobine J Baltimore a2 B2 16 Glys » Asp.Les hémoglobines I et J sont des formes anormales à migration plus rapide que l\u2019hémoglobine A lors de l\u2019électrophorèse en milieu alcalin.Les mutations que présentent ces hémoglobines touchent les plus souvent la chaîne B.La première description d\u2019une hémoglobine J remonte à 1956, et c\u2019est en 1963 que Baglioni rapporta l\u2019association chez un noir d\u2019une hémoglobine S et d\u2019une hémoglobine J présentant la mutation 16 Gly # Asp.qu\u2019il nomma J Baltimore\".On croit maintenant que les hémoglobines J Jamaïca, J Trinidad, J Ireland et J Georgia possèdent la même anomalie de structure que la J Baltimore'?.On est susceptible de retrouver l\u2019hémoglobine J Baltimore chez presque tous les groupes ethniques et au Canada sa fréquence serait de l\u2019ordre de 1/8000 a 1/10000 habitants\u2019.Ches les Canadiens-français, des hémoglobines J Broussais et J St-Claude ont été décrites mais la J Baltimore serait la forme la plus fréquemment rencontrée!'.Une étude américaine portant sur des franco- américains originaires du comté de Kamouraska et des autres comtés québécois limitrophes à l\u2019Ftat du Maine, a détecté la présence de J Baltimore chez 1 sujet parmi les 289 étudiés\u201d.Cette étude ne permet cependant pas de tirer de conclusion quant à la fréquence réelle de cette hémoglobine dans la population québécoise.Dans tous les cas décrits à ce jour, la présence de l\u2019hémoglobine J ne comporte aucune manifestation cinique et l\u2019association rapportée dans la littérature à une polyglobulie de même qu\u2019à une anémie aplastique serait le fruit du hasard'*' Notre cas possède les caractéristiques des hémoglobinopathies J Baltimore; découverte fortuite, bilan hématologique normal et si ce n\u2019était de la cyanose, histoire et examen physique normaux.Cependant, nous avons aucun argument pour relier la cyanose à l\u2019hémoglobinopathie d\u2019autant plus que les autres membres de la famille porteurs de l\u2019anomalie ne présentent pas de cyanose.Cette association n\u2019a, à notre avis, aucun lien de cause à effet.remerciements Les auteurs expriment leur reconnaissance au docteur Pierre Auger qui leur a dirigé la patiente ainsi qu\u2019à madame Francine Cavanagh pour son assistance au niveau du travail secrétarial.441 \"Restoril.Un sommeil qui se \u20ac du sommeil naturel.Action: Le Restoril (témazépam) est un hypnotique actif de la série des benzodiazépines.En laboratoire d'étude sur le sommeil, le témazépar a diminué le nombre de réveils nocturnes sans affecter la période de latence du sommeil.L'arrêt du médicament n\u2019a pas donné lieu à une insomnie de rebond.Le témazépam a diminué le stade 3 du sommeil, ainsi que l'ensemble des stades 3 et 4, et il a rallongé, par compensation, le stade 2, sans toutefois altérer la période de MOR (mouvements oculaires rapides).Le témazépam oral est bien absorbé par l'organisme humain.Sa demi-vie plasmatique est de 8 à 10 heures (les variations d\u2019un sujet à l'autre étant considérables).Un état d'équilibre a été atteint par des doses multiples en trois à cinq jours, en général.Le médicament est éliminé surtout par les urines, sous forme de métabolites inactifs 0-conju- gués.Indications et emploi clinique: Le Restoril (témazé- pam) est un hypnotique utile dans le traitement à court terme de l'insomnie.Il ne diminue pas, rourefois, la période dendormissement.Son efficacité n'a pas encore été démontrée chez les personnes de moins de 18 ans.Comme les autres hypnotiques, le Restoril n\u2019est pas indiqué pour une administration prolongée.Contre-indications: le Restoril (témazépam est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité connue aux Cenzodiazégines et dans la myasthénie grave (fatigue et épuisement du système musculaire avec paralysie musculaire progressive, mais sans perturbation sensorielle d\u2019atrophie, pouvant affecter les muscles, en particulier ceux du visage et de la gorge).Mise en garde: Activités exigeant une capacité de réaction rapide: Puisque le Restoril (témazépam) exerce un effet hypnotique, on doit déconseiller aux patients dans les heures qui suivent la prise du médicament, de conduire une automobile, de travailler sur une machine ou toute activité exigeant une parfaite acuité mentale et de bons réflexes.Dépendance physique et psychologique: Comme il en est avec toutes les benzodiazépines, on doit éviter de prescrire le Restoril aux sujets enclins aux abus de médicaments.La prudence est de rigueur chez tous les patients dont les antécédents indiquent une possibilité de dépendance psychologique.Les symptômes de sevrage, qui ont tendance à se manifester après un emploi prolongé de benzodiazépi- nes, sont identiques à ceux d'une anxiété accentuée, et peuvent apparaître pour justifier la continuation de la prise du médicament.Potentialisation médicamenteuse: Le Restoril peut renforcer l'effet des dépresseurs du système nerveux central tels que l'alcool, les Darbituriques les hypnotiques non barbituriques, les antihistaminiques, les narcotiques, les antipsycho- tiques, les anti-dépresseurs et les anticonvulsivants.En conséquence, plusieurs benzodiazépines ne doivent pas être administrées en même temps, et on doit faire preuve d'extrême prudence si d\u2019autres dépresseurs du SNC sont administrés en association au Restoril.En raison de cette potentialisation médicamenteuse, on doit déconsciller aux atients la prise simultanée d'autres dépresseurs du SNC et A consommation d'alcool.Emploi pendant la grossesse: Linnocuité du Restoril chez la femme enceinte na pas été établie.En conséquence, ce produit ne doit pas être administré pendant la grossesse.Plusieurs études ont indiqué un risque plus élevé de malformations congénitales associées ah ministration de benzodiazépines de chlordiazépoxyde, de diazépam et de méprobamate, au cours du premier trimestre de la grossesse.Puisque le témazépam est un dérivé de la benzodia- Zépinc, son administration est rarement justifiée chez les femmes en âge de procréer.Au cas où le médicament est prescrit à une femme en âge de procréer, on doit lui conseiller de consulter son médecin si elle l'intention d'avoir un enfant ou si elle soupçonne une grossesse.Administration pendant l'allaitement: Restoril, en toute probabilité, passe dans le lait maternel.En conséquence, il ne doit pas être administré aux femmes qui allaitent.Précautions: Administration aux patients présentant des troubles émotifs: Le Restoril (témazépam) doit être administré avec prudence aux patients manifestant des symptômes de dépression, ou de dépression latente, particulière- anco Whitby, Ontano Dorval, Québec 442 ment s'ils ont des tendances suicidaires.Des mesures de protection doivent être prises dans ce cas.Administration aux personnes âgées et débiles: Les personnes âgées et débiles ou celles souffrant de syndrome organique cérébral sont prédisposées à la dépression centrale, même avec de faibles doses de benzodiazépines et sont susceptibles de présenter des réactions paradoxales avec ce type de médicament.Par conséquent, Ê Restoril ne devrait être administré à ce genre de patients qu'aux doses les plus faibles possibles qui doivent être adaptées, sous surveillance médicdie stricte, à la réaction du patient, en cas de nécessité.Généralités: Le témazépam est métabolisé par le foie et éliminé surtout par les reins.H faut donc être prudent lorsqu'on administre ce médicament à des personnes qui peuvent souffrir d'insuffisance hépatique et/ou rénale.Effets secondaires: Les effets secondaires les plus courants qui ont été signalés à la suite de l'administration du témazépam et d'autres médicaments de cette catégorie ont consisté en: étourdissements, léthargie et somnolence.De la confusion, de l'euphorie, une démarche ébrieuse, de l'ataxie et des tendances à la chute sont souvent observées.Des réactions paradoxales telles que: excitation, stimulation, hyperactivité et hallucinations sont rarement observées.D'autres réactions indésirables peuvent consister en: faiblesse, anorexie, nystagmus horizontal, vertiges, tremblements, difficultés de concentration, perte de l'équilibre, sécheresse de la bouche, vision crouble, palpitations, perte de connaissance, hypotension, dépression, difficultés respiratoires, nausées, diarrhée, gêne abdominale, troubles génito-urinaires, prurit, éruptions cutanées, urticaire ct amnésie antérograde.Le témazépam a donné lieu, à l'occasion, à des tests épatiques anormaux.Symptômes et traitement du surdosage: On peut s'attendre à ce que les symptômes de l'intoxication aiguë par le Restoril (témazépam), comme ceux des autres ben- zodiazépines, reflètent une dépression du SNC, et consistent en: somnolence, confusion, état comateux accompagné d'un ralentissement ou d'une abolition des réflexes.Avec des doses très élevées, on peut observer une dépression respiratoire, de l'hypotension et, pour terminer, un coma.Si le patient est conscient, on doit induire les vomissements, mécaniquement ou à l'aide d'émétiques (ex: de 20 à 30 mL de sirop d'ipéca).Un lavage gastrique doit être effectué aussi rapidement que possible.Si le patient est inconscient on Soi faire unc intubation endotrachéale à sonde, afin de prévenir l'aspiration et les complications pulmonaires.Le maintien Sune ventilation suffisante est essentiel, et un apport hydrique intraveineux devrait être effectué pour provoquer la diurèse.L'administration intraveineuse de vaso-presseurs tels que le bitartrate de lévarté- rénol ou de métaraminol peut s'avérer utile pour combattre l\u2019hypotension, mais ne doit être utilisée qu'en cas d'absolue nécessité.Les avantages d'une épuration extrarénale comme traitement d'urgence dans l'intoxication par la benzodiazé- pine n'ont pas été démontrés.En cas d'excitation, il ne faut as administrer de barbiturique, car on ne doit pas oublier Ê possibilité de l\u2019ingestion de plusieurs substances.Posologie et administration: Une dose appropriée de somnifère doit apporter l'effet hypnotique recherché, sans sédation ni entrave des activités normales, le lendemain.Dose adulte: La dose adulte recommandée de Restoril (té- mazépam) est de 30 mg, au coucher.Personnes âgées et débiles: La dose initiale ne doit pas dépasser 15 mg, au coucher.(Sc reporter au chapitre \u201cPrécautions\u201d).L'administration du Restoril doit être limitée au traitement à court terme ct ne doit pas dépasser la quantité correspondant à un cycle d'administration.Les ordonnances ne doivent pas être renouvelées sans réévaluation des besoins des patients.Le témazépam n'est pas indiqué chez les patients âgés de moins de 18 ans.Présentation: Se présente en capsules dosées 3 30 mg de témazépam (rouge foncé ct bleu, marquées: Restoril 30 et Anca) et dosées à 15 mg de témazépam (rouge foncé et couleur chair, marquées: Restoril 15 mg ct Anca) en flacons de 100 capsules.Les capsules doivent être gardées à l'abri de l'humidité et de la chaleur.Le témazépam (Reston) figure au Tableau F (médicaments délivrés sur ordonnance).PAAB CCPP summary Hemoglobin J Baltimore (A 13) 16 Gly b Asp.was found in a young woma investigated for cyanosis.After an extensive evaluation and a familial study we conclude that these findings have no relationship.bibliographie 1.Vella, F.: Haemoglobins J in Canada.Hum.Hered., 25: 1-12, 1975.Dacie, J.V.et Lewis, S.M.: Practical Haematology.Se éd., Churchill Livingstone, Edinburgh, 1975, p.196.Gerald, P.S.: The electrophoretic and spectroscopic characterization of Hb M.Blood, 13: 936-949, 1958.Beutler, E.: Red cell metabolism.A manual o biochemical methods.2e éd., Grune et Stratton, New York, 1975.5.Sigma Chemical Co.: Technical Bulletin, No.35-UV., 1974.6.Garver, F.A., Baker, M.B., Jones, C.B.et coll.: ty où a Radioimmunoassay for abnormal he- moglobins.Science, 196: 1334-1336, 1977.7.Williams, W.J., Beutler, E., Erslev, A.J., Rundles, R.W.: Hematology.McGraw Hill, New York, 1972, 1362.8.Carrell, R.W.et Kay, R.: A simple method for the detection of unstable haemoglobins.Brit.J.Haemat., 23: 615-619, 1972.9.Dozy, A.M., Kleihauver, E.F.et Huisman, T.HJ.: Studies on the heterogeneity of hemoglobin.XIII.Chromatography of various human and anormal hemoglobin types on DEAE-Sephadex.J.Chroma- tog., 32: 723-727, 1968.10.Betke, K., Marti, H.R.et Schlicht, 1.; Estimation of small percentages of foetal haemoglobin.Nature, 184: 1877-1878, 1959.11.Baglioni, C.et Weatherall, D.J.: Abnormal hemoglobin.IX.Chemistry of hemoglobin J Baltimore.Biocherm.Bio- phys.Acta, 78 : 637-643, 1963.12.Wong, S.C., Bower, N., Wilson, J.B.et Huisman, T.H.J.: Hb-J-Georgia = Hb-J-Baltimore a2 82 Gly # Asp.Clin.Chem.Acta, 35: 521- 522, 1971.13.Kelly, S., Desjardins, L.et Juckett, D.: Haemoglobin J in the French Canadian.J.Med.Genetics, 7: 358-362, 1970.14.Elion, J., Wajcman, H.et coll.: Hemoglobin J Amiens B17 (Al4) Lys \u2014 Asn.Coincidence d'une nouvelle hemoglobine anormale sans retentissement fonctionnel et d'une polyglobulie primitive.Nouv.Rev.Fr.Hematol., 21: 347-352, 1979.15.McCabe, E., Lange, R.D., et Crosby, W.H.: The coincidence of hemoglobin J and Fanconi's syndrome of hypoplastic anemia with hypoplasia of thespleenina young man.Amer.J.Med., 27: 329-332, 1957.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Vig Ih | ml, oy So Cay, VE \u2014 Ts mor 4 13) Song wor 0 ele Weconclude ip 1 fed, Che | ugh 195 y ; HIE M Blog, 4 man ¢ ! La calcinose chez le transplanté rénal Robert M.Girard\u201c, Édouard Bastien®, Claude Beaudry\u201d, Raymond Dandavino®, Marc Houde® et Louis Laplante?of, Gre: DR ar | Jones, CB: JB hyper fé 6 IH En A | New Yoo » ptet J as of ams Ay of et py 9 J peng 1 (he pi * iw?oF ; ni Ww | i Résumé Entre juin 1969 et juin 1980, 2 de nos 192 transplantés rénaux ont développé un syndrome caractérisé par des calcifications artérielles étendues associées à des ulcères ischémiques douloureux des membres inférieurs.Ces lésions sont progressives et peuvent être mortelles.La symptomatologie est attribuable à une hyperparathyroïdie secondaire prolongée et il semble exister une similitude entre ce syndrome et la calciphylaxie expérimentale.Du tissu parathyroï- dien hyper-hyperplasique a été retrouvé chez les 2 patients ; l\u2019un d\u2019eux a été amélioré par une parathyroïdectomie sub-totale.L\u2019exérèse totale ou sub-totale des parathyroïdes doit être envisagée chez le transplanté rénal porteur de lésions cutanées ischémiques ou de calcifications progressives des petites artères.| re 5 une hyperparathyroïdie secondaire symptomatique.En mars 1971, une deuxième ex- a calcinose, un syndrome clinique caractérisé par des lésions cutanées de nécrose ischémique et des calcifications artérielles, a été décrite chez seulement 16 transplantés rénaux depuis 1969'\u201d, Ces lésions se manifestent initialement par des placards cutanés violacés et douloureux qui deviennent ensuite nécroti- ques elles se localisent surtout aux doigts, aux orteils et aux régions proximales des membres.Chez plusieurs patients, elles ont été progressives et ont contribué à provoquer la mort'?*467, Une apparente similarité avec la calciphylaxie expérimentale décrite par Selye a été suggérée\u201d*.Nous voulons décrire 2 de nos patients qui ont présenté ce syndrome et discuter de la calcinose chez le transplanté rénal.La similitude entre nos | patients et ceux déjà décrits suggère que ce syndrome survient habituellement après une Unité de transplantation rénale, Hôpi- ploration devint nécessaire à cause d\u2019une récidive de l\u2019hyperparathyroïdie secondaire caractérisée par une déminéralisation osseuse diffuse, une légère résorption sous- périostée des phalanges des doigts et par des calcifications des tissus mous au niveau des coudes et de la main droite (Figure 1).Du tissu parathyroïdien riche en cellules principales et localisé au site de la glande restante tal Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Québec.1) Chirurgien général, professeur adjoint, Département de Chirurgie, Hôpital Mai- sonneuve-Rosemont, Université de Montréal.2) Chirurgien général, Département de Chirurgie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.3) Néphrologue, Service de néphrologie, Département de médecine, Hôpital Maison- neuve-Rosemont, Université de Montréal.Les demandes de tirés-à-part devront être adressées à : Robert M.Girard, 'M.D., Hopital Maisonneuve-Rosemont, 5415, (boul.de l\u2019Assomption, Montréal, Québec HIT :2M4.NDLR : Ce texte a été soumis et accepté originellement comme faisant partie du dossier transplantation rénale de notre livraison de février 1981.Tome 110 - Mai 1981 hyperparathyroïdie secondaire prolongée.Le tableau clinique peut parfois être amélioré par l\u2019exérèse de tissu parathyroidien®®\u2019.Présentation de cas Observation no 1 N.L., une femme de 35 ans, a développé sur une période de 8 ans une insuffisance rénale chronique secondaire a une glomérulonéphrite proliférative.Un traitement par hémodialyse chronique fut institué en août 1967.Trois mois plus tard, la patiente a subi l\u2019exérèse de 3.5 glandes parathyroïdes hyperplasiques pour corriger Fig.1 \u2014 Calcification tumorale des tissus mous de la main droite et discrète résorption sous- périostée des phalanges.443 fut enlevé.Par la suite, il y eut disparition lente et presque complète des calcifications des tissus mous de la main.En février 1972, la patiente reçut une allogreffe rénale d\u2019origine cadavérique.L'évolution a été satisfaisante durant les 5 années suivantes.Le traitement immunosuppresseur fut rapidement stabilisé à 100 mg d\u2019Azathioprine et à 15 mg de Prednisone par jour.Durant cette période, la créatinine s\u2019est maintenue entre 1.0 et 2.7 mg/dl.En 1975, une radiographie des mains révéla de nouveau une légère résorption sous- périostée des phalanges et l\u2019apparition de calcifications dans les artères de moyens et de petits calibres (figure 2).La patiente remarqua, en octobre 1977, la présence de petits nodules sous- cutanés aux cuisses.La biopsie de ces nodules démontra des artères avec des calcifications de la média et une oblitération fibreuse endoluminale.Au cours des semaines suivantes, sont apparues aux cuisses, de nombreuses lésions cutanées violacées, douloureuses, à contours géographiques et bordées ressemblant à du levido reticularis (Figure 3).Au site de ces lésions, de nombreux ulcères ischémiques se sont développés (Figure 4).Graduellement, ils se sont coalisés pour former de volumineux ulcères (Figure 5).des calcifications étendues intéressant les grosses et les petites artères des cuisses ont été démontrées radio- logiquement.Depuis la transplantation, les taux sériques de calcium et de phosphore avaient toujours été normaux, soit entre 4.3 et 4.7 meg/L et entre 2.3 et 3.0 mg/dl respectivement.La parathormone sérique, jusqu\u2019alors normale, s\u2019élevait maintenant a 653 pg/ml (normale 163 a 347 pg/ml).Une insuffisance rénale progressive et une septicémie ont amené une détérioration rapide de son état général et la réexploration cervicale envisagée n\u2019a pas été pratiquée.La malade est décédée le 12 septembre 1977.A l\u2019autopsie, un nodule de 1.5 cm localisé dans le sillon trachéo-oesophagien droit fut identifié comme du tissu parathy- roïdien riche en cellules oxyphiles.Il s\u2019agissait probablement d\u2019une cinquième glande parathyroïde.Observation no 2 M.D., un patient de 22 ans, reçu une allogreffe rénale d\u2019origine cadavérique le 14 septembre 1971.Une gloméruloné- phrite chronique terminale avait nécessité auparavant un traitement par hémodialyse durant 4 ans.Avant la transplantation, le patient était porteur de lésions osseuses témoignant de la présence d\u2019une hyperpa- rathyroïdie secondaire (Figure 6).L'évolution fut excellente durant les 4-7 années qui ont suivi la transplantation.Toutefois, en octobre 1976, un rejet chronique nécessita une seconde allogreffe rénale d\u2019origine cadavérique.Deux semaines post-greffe, la fonction rénale était normale avec une créatinine plasmatique à 1.4 mg/dl.444 Fig.2 \u2014 Calcifications vasculaires de la main droite.Par leur apparence délicate et finement granuleuse, elles sont caractéristiques de calcification de la média.Discussion Alfrey et Katz ont suggéré en 1968 que les lésions osseuses de l'hyperpa- rathyroïdie secondaire ne progressaient pas lorsque la fonction rénale était normalisée par une transplantation rénale**°.Souvent.} de plus, elles s\u2019amélioraient et les calcifica- | tions des tissus mous (artères, cornées, tissus périarticulaires, tissus cutanés et sous- cutanés) régressaient avec le retour d'une | fonction rénale normale.Depuis quelques années, toutefois, il est devenu évident que l\u2019hyperparathyroïdie secondaire persiste chez 1% à 20% des patients porteurs d\u2019un } greffon rénal fonctionnel et qu\u2019elle peut même être un important facteur de morbi- | dité et de mortalité'°\", Les calcifications vasculaires sont fréquentes chez les insuffisants rénaux | chroniques\u201d.Elles se rencontrent chez environ 20% des patients au stade initial de l\u2019insuffisance rénale chronique même sans évidence d\u2019hyperparathyroïdie ; leur incidence peut augmenter jusqu\u2019a 75% chez les patients augmenter jusqu'a 75% chez les Pp page 449 En janvier 1977, le patient se plaignit de froideur aux pieds.Quelques semaines plus tard, une cyanose douloureuse est apparue aux premiers orteils gauche et droit et au deuxième orteil droit, suivie d\u2019une nécrose cutanée aux sites des régions cyanosées.À ce moment, la créatinine était 40.9 mg/dl.Le malade recevait 75 mg d\u2019A- zathioprine et 30 mg de prednisone par jour.Une ampulation des premier et deuxième orteils droits ainsi que de la phalange distale du premier orteil gauche fur pratiquée.Les taux sériques de calcium et de phosphore oscillaient entre 5.5 et 6.4 meq/L et 1.9 à 2.4 mg/d! respectivement et la parathormone sérique était élevée (735 pg/ml).11 existait de nombreuses calcifications artérielles aux membres inférieurs (Figures 7 et 8).Le patient subit une para- thyroidectomie sub-totale (3.5 glandes) en février 1977 et tout le tissu parathyroidien enlevé était hyperplasique.Depuis l\u2019intervention, le patient n\u2019a pas présenté d'autre signe de nécrose cutanée ; le calcium, le phosphore et la parathormone sériques se sont toujours maintenus dans des limites normales.ve Rg: wel on 2 - Ca Fig.3 \u2014 Placard cutané violacé à la cuisse droi U Fig.4 \u2014 Petits ulcères ischémiques circonscrits et profonds au site du placard cutané.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Te.\u2014_ Ta ating one vote ie a on ny pe a en on LE Sa NE.Prods \u2014- a re ets ET pis rey Ta tite = SE oe oF cui dr Se 2 hy pin LL odin Ec Su Lan pe De ETES Ta es tytn SE oes i pee ee i Sop on = ol Ey Lo i A Po ae Li Ts So e Cu TE 72 orks os = = ia = ne fa I oo Ee EEE poe Es Es REZ ey DE ol EXCA 5 i FL As SE Toad es Cr CL Lan mas rR Ears 2 FFE 77 i i 2% pet rr = CRE gs = ce ne 5 ses 5 _ ec Tag he so 75 Le x = 7.7 i 7 7 Sa > ARE z Sy RS Si BOR se VS 5 Seis > SORT = A 5 2 i Si 57 & 5 SZ = or Fo > 5 os Ge wr 3 5 se aN 7 A.Si 5, 2 « on 3 i 7 = 5 = = A >, 3 7 Le == i 2 i = À oy oo oe o < 7 > 7 x > = + 4 - = 5 RF 5 > Ry ors 4 SH Z % CS i 34 = 7 AS \u201c -= pois: 5 > 2 =R = .+ SR 5 A « 5 > = oo Wo 2 = SE = x 2 e 7 = @ id < .s.& © 7 A 5 4 Si ds 0% 7 be 7 > > + .© Is 5 +f 0 © .= D, 5 2 A \u201c 2 ve B = ss 7 A 25 A a 2 > fo .ed x 2 2 = & 2 5 o \u201chn © of 7 2 5 oe fe.5 A be > 4 ow 5 4 5 Re 2 ; = > = 5 se 7 i + 7 7 i 7 7% x 4 = 5 5 7 7 = Ze 7 5 ZS a = a 7 vy 7 7 7 ai i = a).7 5 7 0 i \u201c 7 2 = Ji = =i ve = = = = # Ay 7 = = 7 .TIO 7 oy # = 2 Z nues 1 .4 : .#2 7 22 2 on ss 111 7 2 1 d \u201c > i fi 2 < bh: vel io i .2 # 7 À 2 6 Ze ë 5 77 7 CL / < ques OF.i © 7 # g 7 « - 1S 2 7 7 i # S i = A = 7 A # 7 Z 7 4 22 7 #2 7 = 7 2 Zi, 5 J 7 7 i 2 7 7 7 Gi Fit; 4 7, À 5 EE 7 7 7 4 7 gor i # J a 7 Gd 7 7 % # Se À ¢ on 2 / # 7 7 / = 7 # 2 7 A \u2019 7 A 7 o 7 7 2 7 i g 7 J 2 4 CA 2 7 7 7 7 7 i 4 i « a 7 7 J 2 A 7 7 4 7 \u2019 # J / 5 # 7 7 7 7 # 7 Zz 2 re : 2 # / 7 7 7 7 5 7 7 7 4 Ë # É Fi i 7 i GE # i 7 # A 7 5 7, jé >.7 25 % 7 É / / Th # #7 7 ; Li ÿ 7 bi 7 / bs 2 À i 7 À Z = 2 % 2 7 7 = 7 a 7 5 5 7 A 7 7 7: 7 7 \u2018 7 i 7 7 AZ a 7 # > © # 7 2 A A 7 2 - a, iv Gi 7 7 of 7 7 5 2 / 7 7 2 7 a i 4 7 4 à # S 7 J 7, 7 7 7 7 7 7 7 # 7 7 A # 7 7 A fe 7 ; 7 g # Fi gi 7 7 # AE 7 7 GE 5 7 s.# 7 7 Z à he 7 # 7 ; 7 = z 7 7 7 7 i / 4 7 5 # # 7 ; i Z 7 7 # 4 7 7 4 : 7 7 7 7 Fd 7, 3 Æ 7 YJ 7 JF J 2 2 7 7 4 7 7 EF 7 7 7 / 7 7 7 iV 7 \u20185 7 # 7 A 7 7 7 7 7 7 À 7 7 : # 7 \u2018 7 7 a 2 # Sg # 22 7 7 7 7 2 # # 7 7 7 5 É j d 7 / .7 # 7 i gr 7 # 7 os = Su à .= si SA a i À 7 2 Co i 2 ZZ to TOR 2 75 5 ZS bv Le 2 47 Ci i ss 2 7 Fe pose asus = = 4 i Ë A 4 oo q pi AAA : 2e fd ~ \u2018 f It | or JE sag i] i En _ Tn 2 ae PRIE AE A Pr Er 3 a E - fi hv { }, ÿ ze es 7 OUI ; él sauf el Eng Ep = = il.h =>, = = 3 = § ; 5 { Ÿ \u2018 | { a = = Sod COmées i .i} 2 Fa = = = Ë Ë As tl | : A fan Felour ] ; qu pu et fae per pores qu = = g 2 ale ia E as sta ] = 2? Activité accrue Risques diminués CD ga g NET-066-F-CA/81 ate de nétifimieme ° © # ® A e i Activité antibactérienne accruek au Action bactéricide rapide contre les germes sensibles | O généralement plus actif contre les espèces Klebsiella et Enterobacter Particulièrement actif contre les souches résistantes aux aminosides O actif contre la plupart des souches résistantes à la tobramycine et la gentamicine 0 actif contre certaines souches résistantes & I'amikacine Infection mieux maitrisée Excellents résultats cliniques dans des cas thérapeutiques difficiles 90% de guérison ou d'amélioration cliniques en 37 études comprenant des cas d'hôtes aux défenses amoindries taux exceptionnel d'élimination ou de nette diminution du germe pathogène résultats favorables même en cas d'échec avec la gentamicine excellents résultats chez les enfants, y compris des nourrissons et des nouveau-nés *Morque Je commerce 1 | r M ra et ca PS 7 Activité cr | Risques diminué hé OT) D | | U 1SG aitem ti eversi ales peu fré krrers SECONDA MINI soulignent égale abse ad je 360 « cures 7 des enfants @s Nourriss i de: nse action \u20ac onsi UI ete e étant probablement rel orsque la de es po PO O2IC i ii AIRE ES La poso 99 IN injectable chez le personnes ave: +4 orm qu nt d nfectio a ou générale st gpar our, a istrés en trois prises égales.fo tes | eux prises \u20ac ales outes les douze heur In rieur de ce: li posologiques, on administre généralemel une ose p e cas d'infection urinaire et une dose plus forte en cas d'infectio Jénér a n ces deux indications thérapeutiques, a posologi > do être adapt e en fonction de la g vis de l'infec on éta aladi our un adulte moyen (50 à 80 kg), la dose usuelle, en fonction de la avité de l'infection, est de 100 à 150 mg toutes les 8 heures ou de 150 à 200 ma toutes les 12 heures, pendant 7 / a 14 jours.Ra rd, NETROMYCIN* INJECTABLE isulfate de nétimiemel ANTIBIOTIQUE Description: Le sulfate de nenlmainé est un antirotique attinoside larmnocychioli de sen: synthese, préparé à pate June substame deshydrogenge analogue à la gemaraine Ci C'est une poudre blanche où jaune claw facdement soluble dacs l'eau Composition: NETROMYLIN isultalé de fehiMicinet se present sous forme de soiuhn lmçide, INCOIRTE Oy jute pale, Je pH dba bh ci doy LOneenitghins JOBE 6 OMPESITIN ES! COMTE ju Netto Métatisuitite Suiite de soda Sultate de sudum détails disodique Methylparaben Pr upylguraben Alcool bonrybque .Fai; duu sole wep lable as ; 10m \u201cSous forme Je sutate de aelilmiie NOM DU MÉDICAMENT NETROMYCIN tale d= nemdpurinet CLASSE THÉRAPEUTIQUE ANTIBIO TIQUE ACTION: NUTAOMYUIN est an antibiotique Deuténeide que aout pes inhibiton de fa syaihese normale dus proteises chez 15 Dactenes sensades On pense mi empêche là polymétsahen des acides oitane pat fnaten sur le sous unite JUS des nbasomes INDICATIONS ET EMPLOIS THÉRAPEUTIQUES: NE! ROMYLIN ète digg pour ft Traitement d'inishuns causees pat oes SurhE 3 chug où, de Prom wsanetes idle negatt \u20ac! certammes souches idole pustifi, de Aphyella, d'Entercbacler, de 5-0 de s'aphyiocugies s elutes Chuques 9nt monté que NETHOMYEIN élan effivace dans cesiames inlechons graves causees par le Preudomanas Berumeesg.et le Serana NETROMYEIN peut être sidque pou le Gadement des etats Suivants quano is sant causés par les germes sensibles mifiquës © dessus \u20189-23 SENS, afections des vows sespiatures wlensures HBCHONS dE VLIÈS LFMGIFES sfidométrme es etudes chriques restremiez ont montré que NETROMYCIN etait ausst efficace pour le trartement d'infecuons graves des os ol dus tess nau Gn don proceder aux étude.de sensibiite appragnees pour determmer la semsibibte du germe causa! a NETROMYCIN On peut Lepebdens entrepcadre i6 traitement, fundé sur le jugement chaque ef les résultats bactériologiques probables, avant d'avoir Ublenu ces resultats Si l'entuiiogrammie indique que le germe causel est résistant à NETROMYCIN, celui ui sera remplacé gar un autre traitement appropre Bren que NETROMYUIN puisse être midge pour le tratement dinterions slaphylonorogues graves, son empl devrait être resetve pour es infertisns slaphylococciques Où sONt aussi impliquees des couches sensibles de bactenes à Gram négatd et seulement quand ka peñividtiné ou d'autres agents comportant mains de risque de dépheotoucie ne conviennent pas par ex.chez les personnes allergiques à la Semcihne! CONTRE-INDICATIONS: NETROMYCIN est contre indiqué chez tes personnes ayant des antecédents d'hypersensibilite dus ammasides MISES EN GARDE Utotoxtcité: NETROMYLIN à lp pouvair de causer des troubles de l'équilibre et une perte d'audiuen Ÿ sont pertheuhèrement expusees le: personne: avec perturbatiun de la lonchon rénale, celles ayant Ieçu un traitement antérieur avec des Médicaments GIOIDxques Bu fu \u2018eroment des doses de NETRGMYLIN plus éirvees que celles qui sont recommandées La regression des effels Gtotuxiques en Lows de developpement Vepant de la precocté du depistage des signes ou des symptômes tels que Unnitus, elouidissements ou perte d'audit Chez le, malades avec perturbation de à fonchon tenais, on dait réduire ta dose où la fréquence d'admutustraton de NETROMYEIN ou les deux IC! ADMINISTRATION ET POSQUUGIE:, et surveiller trôquemment les fonctions renale, vestibulaie el auditive, ainsi que les taux Séfiques de NETROMYCIN NETRGMYCIN ne doit pas étre admnishe comuintement ave.des Œur@lques pruissants qui agissent au miveau de la Diaiche ascendante de {ange de Henle, romme le turosémude et l'acide éthacryrmque, son pouvuir d'OLGLUXICIÉ se HrouvaNl tenlatce par une telle assstænon Les duretiques peuvent renforcer la oxtiie des ammiosides soit en modifiant ta concentranon plasmatique el hissuiaire d'antidiutique SD! par action dwecte sur l'apparex audit Néphratoxicité: : administiatton antérieure vu concomuante d'autres medicament, ayant un pouvon de nephratouc.ts 651 suscepuble d'augmentsr le reque de neptrotoneite Une nephrotoxitite s'étant marnitestee par une vlévahion du toux d'azole ureique dans ie sang nu de 13 Creatinine séngue une Lenton de le davance de paling vu la presence de cyhadres de cellules Ou de protéines dans les urnes, à ete observer \u201cher det personnes recevant NETROMYCIN Une telle néphrotoxicite s'est presenter plus frequemment chez des peronnes avec antécédents d'insutlisance rénale du paint celles traitées aver de giv\u201d, fortes doses de NETROMYCIN que les pusoiogies recummandees Davis la plupart ses \u201cas, Ces mudiicahons étaient peu Drononcees 6! lurent reversibles apres l'arrêt de Cadministratur de NETROMYTIN les autres tasteurs Ge \"squé somprennent Notamment la durée du Traitement el ladfutistretion concomstante d'antiinaguiants vu de \u2018urusem-ie Les malades stulfract de dabete sucre semblent avoir une (requente uP peu plus élever de tdaitons rénales Grossesse: nenrute de NETROMYCIN pendant la grossesse Na gas cle Stable Les étude sur des animaux el sui la femme on! mentee due vient aonbrstques aminusde, Dassaent de la mer au fners Bier que we pherce war De\u201d ee dermantte aver, NEROMYOIN doe tem compte de Cette possitifte PRECAUTIONS pe taeteinent aves NETROMYON peat tauntises la : RS OST OM tien Syne utes \u201cSerablement Dh: QEveks Que ES COLUMN iles #1 CET at 2 Ù QUE Je 5 5 MECHOR de Miare Je car.\u201csit NETROMY dey glade \u2018etre : JR te te: TS is que Hp iCHORNS Qu 4 ub Su Get, TanSiUSION.'ausires de sang tale - a 618 SQUSE Que 14.Duteil QUE: à Dane le \u201cgr tes aguravaien\u201d le Docage Neuton: no kate prvoque (1 ia lubicur a ne 8 WBS Naledes Suuffant de odie Stave, CUMMe 5 myasiherse - la Malade de Parent c'esentest CC 5gué cer NETRUMYOIN ouvir ?13DIBSSE 1 USLuRE de ia tw i se se NETROME LN Dey S712 ky Et Urge garden present oo vst lg OTSID.Cv GL SNR CeSanTe 3 23301 3 NETRUMY UN se desire - Lange Bibliographie: CI IES LS TPE ed Tas rae EFFETS SECONDAIRES En plus de !ototeuute et ue ia nephratox- : » RSI \u2018ar mento Shes autres effet, secondaires.gérelaieeNt peu pronancés et peu ejuetts dyai et ONSETVES af puce NETROMYCIN.comprennent les suivants Enzymes plasmatiques: Augmentation des Hansanunases (SGOT ef SUPT ef des phosphatases au Réactions d'hyperserdibiité: Cosnophiie, étuption of fievre med: anienivyse Hématologie: Dimnution de Fhemoglotine des leukoeytés ef ins Maquettes S.N.C.Déphalee, malaises.vue brows: el paresthesi Réactions locales: trytheme, douleur induration et hemalomes Autres: Rétention hydrique dans les membre: aûferigur,.vomissements SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE En cas de suréosage ou de reaufon toxique, l'hemodiaiyse permet dac.eleret LO 08 J nebitme tp yy therapeutques de soutien serant prses en vue 08 marten la comration et ke font RI ADMINISTRATION ET POSOLOGIE On peut admurusirer NETROMYCIN pat ayection siramysediate prtonde co pdt vil 0 adoguse se.posologe sera calculée en tonchion du pos cOTEore! mas, cher les PRISUNNES ObBSKS Bi Paine avi dv la posologie sera calvulee d'après vie estmahon de à masse Curpurelie magn: POSBLOGIE La dose tecommandée pour adnunsiration muafustulage Ou \u201ctavemeuse est dentque La duree du trantement est habituellement de / à 14 jours En cas d'infections avec mpl tens, uo duree peut saverer necessaire Les malades toevant un Hadement prolonge du dela de 18 DIE dr Tat ed « surveillance minutièuse quant à teul changement des fonctions rere.auditive el vestibivuae MALADES AVEC FONCTION RÉNALE NORMALE ADULTES: Pour les malades sauffeant d'intection urinaire san; competion.13 dust recotimander est ile 4 °74.kG De puses égales adminisisees toutes les | / heures, pendant / à 10 jours Pour adulte moyen 0 3 80 ky 140 mg toutes les 12 heures.En cas d'intections generates.fa dose usa RSl de À à D My/kQ pat dut Ouisel on deux du For pese spa, es huit ou douze heures, respeciivement Pour l'adulte moyen i5f1 a 80) kgl, la dose usuellé, selun ta Qravile de jintecuen, est de iv a 14 mg tates = 158 à 700 mg/kg toutes les 17 heures.pendant ?à 14 jours tr cas d'infections generales Graves \u2018vie en dafigeei la posulogie ipttavemeuse prat alles asp, 4/52, égales Une lelle posologie dont ête reduté à À muÂg par our des que TER cfique le ere genes pert L'adeunistrahon Loncomiante d'un antibiotique de type pemcdime ave NETROMY IN tas «te phvisage datiogue, en rerlains cas dé septiomie.partauherement thi Igy mmganden men er lierdart + wegen à l'antibrogramme Le tradement sera adapte en fonchet de ves resuftai des quer wes ublec Ja ENFANTS: La pasulogie tecommandée ost die b 3 25 mgikg par jour.divisée EN frais DiSPE Gale\u201d aufiticus en à CL + Lette posologie doit être réduite o 6 mykg pat uur des que l'état chtique te penser NOURRISSONS ET NOUVEAU-NÉS: 1Âgés de plus d'une \u201cera! Le posolnue recommandée e:l de © prises égales administrée, toutes ke Huit heutes NOUVEAU-NÉS PRÉMATURÉS ET A TERME: (Ages de mons Cute senainer ta pe sage 50 7 ondes à © + deux pnsés égales démanatrées Toute, i Yui hee 0 PRECAUTIONS MALADES AVEC PERTURBATION DE LA FONCTION RENALE ADULTES: Le dune d'attaque v5t fa ME que elle \u201cplQrar a fee out les Nader, Be st surveiller, su possible, les rsacentrations \u201céoque: Je etimine chez fe malades avet urrturdatne de lt proceder aux dusages setiques, ON peut fais les adaptations posdogique.Gaps wna de Creat \" crégunine \u2018a posologie peut adaplee :0 Drotobgeant lnteryalle entre les doses cat er detre heures d'intervalie cerame Dose normale - intervalles posologiques adaptés: Conrail tian de Create q posatogique entre les doses simples nurmnaiement adn- 5 à soc glk er > \u2018 serique du Malade Ainsi, un Malade dont le taux de eat-rine Vefque et de gon La eva gag tate due Ju 8 24 au heu Te la ose oublie de 2 MGkG \"0: be lel Bhs Dose adaptée - Intervalle fixes: Ur peut se Ser.de 4 abi ova 60 dbicas ! rl appris (eddie anprigree à À fentes $0 ale UG pest Lab HT 0g aide Je dete MEAN gE eats haveE XS te Dose Jeroen redate ENFANTS: A ÿ'heure actuelle, fes dunnee.dunt ON dISPOSE GNT NS fSaNtES (rut fv UT AndRE te LOST Og [it Let eptants avez perturbation de la fonction \u2018enale ADMINISTRATION PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE NETROMTLIN doit ete admursice par.ton PAR VOIE INTRAVEINEUSE Lamu tigton de NEVRDMY OI Gi HE 1 Gien 65 0m sis 010qae wi ane © a0 art 8 vxEmple CNEL ley DESC IBS ef 2 137 3e CRD.Lu SOult ant De Lrulures rau © ter dies LL pie BC Mes © Le uf! Ne MLSE Migst were redurir rate ROEMale de Creag nw ous opie de NETROMYGIN Gra T5 ge re SI patentee CS SET pet AUS ET ADMITTED PN Lat LOY SU LE LET JE JE a+ A : nUP aCe TON ete Du OAC 6 DE GE Gén\u201d SE M Le USE Der ide de sain NOURRISSONS ET ENFANTS: De rues Le purtunnens er le go, + de dual! vers es Demons bg, Gwe SOLUTION INTRAVEINEUSE NÉ CROMILIN + C2 5 Saks Soil! UN yD Ug, : de \u201cétage 1950 QueTe \u20ac 272 006 FORMES POSOLOGIQUES NHOM TN pees Ty Et BOT af et tay STROM NY tie a T4 de net ye NEHRING ON veg Tg de CUS Tu Ce 0.fot TOM IN SE LE Ags BEE et 1 RARE TRS sg 00 Ae SCHERING CANADA INC.= gr \u2014\u2014 e* a } 3 dl - oa ou Me - le WB dh.a - 4 SRR Fig.5 \u2014 Ulcère ischémique étendu recouvert d\u2019une escarre noirâtre.| Fig.6 \u2014 Radiographie simple des mains démon- | (rant la résorption sous-périostée des phalanges | avec disparition presque complète des phalanges distales.parathormone et de l\u2019hypercalcémie comme facteurs sensibilisants'.Lorsque décrite en 1962, la calciphylaxie était considérée comme un mécanisme biologique par lequel la calcification et la nécrose des tissus mous pouvaient être induites sélectivement chez le rat par l\u2019administration d\u2019agents provocateurs après création d\u2019un milieu chimique approprié et une période critique de sensibilisation.L'apparition de calcification n\u2019a pas nécessairement lieu au moment où le calcium sérique est élevé puisque l\u2019agent provocateur peut agir comme catalyseur pour favoriser la déposition de calcium dans les tissus déjà sensibilisés.Il existe 3 facteurs qui peuvent contribuer à créer un milieu chimique approprié à l\u2019induction de la calciphylaxie expérimenale : l\u2019azotémie, | patients présentant une hyperparathyroïdie secondaire symptomatique'?.Cependant, malgré la fréquence des calcifications vasculaires, la nécrose tissulaire n\u2019a été que rarement rapportée chez l\u2019insuffisant rénal chronique traité par hémodialyse'\u201c®!415-16 Ce phénomène est également rare chez le | transplanté rénal puisque seulement 16 pa- | tients ont été décrits dans la littérature\"\u201d, Les calcifications artérielles se localisent le plus souvent dans la média et la couche élastique | interne\".Des calcifications intimales et | endoluminales ainsi qu\u2019une oblitération fi- / breuse des artères ont également été | décrites' >.| Parce que la calcinose est excep- | tionnelle dans l\u2019hyperparathyroïdie | primaire\u2019, l\u2019hypercaloémie et l\u2019hyperpa- rathyroïdie ne peuvent expliquer à elles seules l\u2019association de calcification arté- | rielle et de nécrose tissulaire.La calciphy- laxie a été proposée comme mécanisme cau- (sal dans la pathogénèse de ce syndrome chez le transplanté rénal®®.La description classique de Selye insistait sur l\u2019importance des facteurs locaux et systémiques ainsi que sur le rôle possible de la vitamine D, de la J [Tome 110 - Mai 1981 Fig.8 \u2014 Radiographie de la cheville démontrant la présence de calcification dans les artéres tibiale postérieure et pédieuse.l\u2019hyperparathyroïdie secondaire et une diète riche en phosphate\u201c.Un quatrième facteur, soit la vitamine D, favorise la déposition de calcium dans les tissus mous chez les animaux expérimentaux.Il est également possible, tel que suggéré par Massry, que les Fig.7 \u2014 Radiographie de la jambe démontrant la présence de calcification dans les artères tibiale antérieure et péronière.stéroïdes et autres agents immunosuppresseurs agissent comme des agents provocateurs et favorisent les calcifications et la nécrose dans les tissus antérieurement sensibilisés\u2019.En effet, tous les patients transplantés, rapportés dans la littérature, recevaient de la Prednisone et de I\u2019 Azathio- prine lorsque les lésions cutanées sont apparus et, chez 2 patients, elles ont régressé après cessation de l\u2019immuno-suppressions.449 GELUSIL, antiacide (01) comprimés Le premier soulagement est de les avoir à la portée = de la main Re£ommandez lés en patie | ent.et agréables au goût a _ préserve aussi la Ps \u2018ur d CAN Avi loletil ® pratiques GELUSIL pour favoriser la mprimés mous, faciles à mâcher i ux.L\u2019emballage- bulle + Traitement antiacide efficace * Fraichdsaveur de menthe Faible teneur en sodium ambert Canada Limited PARKE DAVIS A \u201cHl On retrouve un dénominateur commun a nos patients et aux autres transplantés rénaux déja décrits et porteurs de calcifications métastatiques et de nécrose cutanée : l\u2019hyperplasie des parathyroides.Même si l\u2019exérèse chirurgicale du tissu pa- rathyroïdien hyperplasique et la normalisation des taux sériques de la parathormone, du calcium et du phosphore peuvent être bénéfiques, elles n\u2019assurent pas toujours la guérison des lésions cutanées et la survie du patient'?546-7, Lorsque des lésions cutanées violacées, douloureuses et nécrotiques apparaissent chez le transplanté rénal, l\u2019exérèse précoce de tissu parathyroïdien hyper plasi- que, quel que soit le niveau de la calcémie, peut amener une amélioration clinique rapide.Si les lésions sont trop étendues, l\u2019évolution peut être fatale même après une parathyroïdectomie.La parathyroïdectomie totale avec auto-transplantation est préférable à la parathyroïdectomie sub-totale car elle permet d\u2019éviter une réexploration cervicale difficile, si l\u2019hyperparathyroïdie persiste ou récidive.Pour prévenir la calcinose, la parathyroïdectomie est indiquée si le patient présente une hyperparathyroïdie symptomatique et une hypercalcémie persistante plus de 6 mois après la transplantation.L'exérèse du tissu parathyroïdien a aussi été suggérée chez les patients dont le calcium ionisé élevé est associé à une détérioration de la fonction rénale\".La présence de calci- 450 fications vasculaires progressives dans les petits vaisseaux des extrémités, quel que soit le niveau de la calcémie, est un signe d\u2019hyperparathyroidie secondaire chez les transplantés rénaux\u201d.Ces patients étant plus susceptibles de développer un calci- nose, peuvent bénéficier d\u2019une parathyroï- dectomie.Finalement, la cessation de tout traitement immuno-suppresseur devrait être envisagée lorsque le danger des ulcères né- crotiques étendus est plus sérieux que la perte possible du greffon rénal.Conclusion La calcinose peut se rencontrer chez le transplanté rénal dont la fonction rénale est normale.L\u2019exérèse chirurgicale du tissu parathyroïdien hyperplasique est indiquée chez les patients dont l\u2019hyperparathyroïdie et l\u2019hypercalcémie persistent plus de 6 mois après la transplantation et chez ceux qui présentent une détérioration de leur fonction rénale associée à une élévation du calcium ionisé.L'apparition de lésions cutanées violacées, douloureuses et nécrotiques ainsi que la présence de calcification progressive dans les petites artères des extrémités devrait faire envisager l\u2019exérèse de tissu pa- rathyroïdien, même en présence d'une calcémie normale.summary Between June 1969 and June 1980, 2 of our 192 renal homograft recipients developed a syndrome of arterial calcification and painful is- chemic ulceration of lower extremities.These lesions have a progressive course with serious morbidity and mortality.Symptomatology is directly related to advanced secondary hyperpa- rathyroidism and this syndrome is similar to experimentally induce calciphylaxis.Hyperplastic parathyroid tissue was found in both patients.One of them was improved by sub-total parathy- roidectomy.Total or sub-total parathyroidecto- my should be considered in the renal transplant patient with ischemic skin lesions or progressive small vessel calcifications.L'UNION MÉDICALE DU CANADA tn, bibliographie ÿ 1-Richarson, J.A., Herron, G., Reltz, R.et coll.: Ischemic ulcerations of the skin and necrosis of muscle in azotemic hyperpa- rathyroidism.Ann.Intern.Med., 71 : 129-138, 1969.@ 2.Massry, S.G., Gordon, A., Coburn, J.W.Bet coll.: a Vascular calcification and peripheral necrosis in a renal transplant patient.Amer.2 J.Med., 49 : 416-422, 1970.|.3.Conn, J., Krumlovsky, F.A., Del Greco, F.et coll.: | Calciphylaxis : etiology of progressive | vascular calcification and gangrene ?Ann.Surg., 177 : 206-210, 1973.| 4.Koranda, F.C., Dehmel, E.M., Kahn, Get coll.: Cutaneous complications in immuno- | suppressed renal homograft recipient.JA- MA, 229: 419-424, 1974.9 5.Hällgren, R., Wibeil, L., Ejerblad, S.et coll.: Arterial calcification and progressive peripheral gangrene after renal transplanta- 3 tion.Report of two cases treated with parathyroidectomy.Acta Med.Scand., \u2018 198 : 331-335, 1975.& 6.Gipstein, R.M., Coburn, J.W., Adams, à à D.A.et coll.| Calciphylaxis in man.A syndrome of tissue necrosis and vascular calcification in | 11 patients with chronic renal failure.7.Perloff, L.J., Spence, R.K., Grossman, R.A.et coll.: Lethal post-transplantation calcinosis.Transplantation, 27 : 21-25, 1979.8.Alfrey, A.C., Jenkins, D., Groth, C.G.et coll.: Resolution of hyperparathyroidism, renal osteodystrophy and metastatic calcification after renal homotransplantation.New Engl.J.Med., 279 : 1349-1351, 1968.9.Katz, A.L., Hampers, C.L., Merrill, J.P.: Secondary hyperparathyroidism and renal osteodystrophy in chronic renal failure : analysis of 195 patients with observations on the effects of chronic dialysis, kidney transplantation and sub-total parathyhroi- dectomy.Medicine, 48 : 333-374, 1969, 10.Gels, W.P., Popovtzer, M.M., Corman, J.L.et coll.: The diagnosis and treatment of hyperpa- rathyroidism after renal homotransplanta- tion.Surg.Gynecol.Obstet., 137 : 997- 1010, 1973.11.Kleerekoper, M., Ibels, L.S., Ingham, J.Pet coll.: Hyperparathyroidism after renal trans- platntation.Brit.Med.J., 3 : 680-682, 1975.12.Pendras, J.P.: Parathyroid disease in long-term maintenance hemodialysis.Arch.Intern.Med., 124 : 312-321, 1969.13.Ibels, L.S., Alfrey, A.C., Huffer, W.E.et coll.: Arterial calcification and pathology in uremic patients undergoing dialysis.Amer.J.Med., 66 : 790-796, 1979.14.Anderson, D.C., Steward, W.K., Piercy, D.M.: Calcifying panniculitis with fat and skin necrosis in a case of uremia with autonomous hyperparathyroidism.Lancet, 2 : 323-325, 1968.15.Friedman, S.R., Novack, S., Thompson, G.E.: Arterial calcification and gangrene in uremia.New Engl.J.Med., 280 : 1392, 1969.16.Rosen, H., Friedman, S.A., Raizner, AE.: Azotemic arteriopathy.Amer.Heart J., 84 : 250-255, 1972.17.Peterson, R.: Small vessel calcification and its relationship to secondary hyperparathyroi- dism in the renal homotransplant patient.Radiology, 126 : 627-633, 1978.18.Selye, H Calciphylaxis.Chicago, University of Chicago Press, 1962.Arch.Intern.Med., 136 : 1273-1280, 1976.; i £18 ahi dary?das PF 3 sir per ps\u201d Tome 110 - Mai 1981 aw) [Rus GELUSIL 400 NS premier EIT est Jeevan CY atl F double | (LOT ete F dans sa poche 451 Teuille volante dermato Une jeune échevelée François Panaccio\u201c\u201d Une mère anxieuse nous amène sa fille de 16 ans pour une perte de cheveux localisée, notée depuis près de 2 mois.La jeune fille ne prend aucun médicament et n\u2019a jamais présenté dans le passé de maladie dermatologique.La revue des systèmes est par ailleurs sans particularité.L\u2019examen révèle la présence d\u2019une zone d\u2019alopécie non cicatricielle localisée à la région occipitale et mesurant 4 x 7 cm.Les limites sont mal délimitées et il persiste à travers la lésion des cheveux d\u2019aspect normal mais de longueurs différentes, variant de 1 à 4 cm.Le cuir chevelu ne présente aucun signe inflammatoire.L\u2019examen à la lampe de Wood ne démontre pas de fluorescence.Il n\u2019y a pas de perte de cils, sourcils, ni d\u2019autres lésions cutanées.(fig.1).Choisissez parmi les 4 possibilités suivantes votre diagnostic ou encore si vous êtes indécis les 2 ou 3 diagnostics à envisager.1) Pelade 2) Tinea Capitis 3) Pseudo pelade de Brocq 4) Trichotillomanie 5) Trichorrhexis Nodosa 6) Syphilis secondaire Fig.| Si vous avez choisi 2 ou 3 diagnostics, quelle analyse suggérez-vous pour préciser le diagnostic ?1) Culture de squames ou de cheveux sur Sabouraud 2) Biopsie de la peau 3) V.D.R.L.4) Examen direct des cheveux au microscope Supposons que : 1) la culture soit négative ; 2) la biopsie ne démontre qu\u2019une légère inflammation non spécifique ; 3) le V.D.R.L.soit négatif : 4) les cheveux soient d'apparence normale au microscope.Quel diagnostic vous reste-t-il ?Reproduit avec permission de \u201cPrécis de dermatologie pratique\u201d.de Unilabo-Schering Corp.USA, page 263.1) Dermatologue, Hopital Notre-Dame, Montréal.La production technique de cette feuille volante est une gracieuseté de Schering Canada Inc.452 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lo pourait ie gi [LNT Li ip st Bees clin four my; sables y $i ll: Bi ten hove; fon simp Jevsent wy |, Ln Hg ff Ply Wimp ote de. cle mali i Sabouraud float: ua a Tome 110 - Mai 1981 J Feuille volante dermato En réalité, seulement l\u2019examen direct des cheveux pourrait déceler des anomalies des cheveux qui sont soit d\u2019ori- | gine génétique ou qui font suite à des permanentes ou autres | procédures traumatiques exagérées (v.g.Trichorrhexis Nodosa).{La biopsie de la peau serait vraiment utile chez cette malade, | surtout pour éliminer les autres possibilités ne pouvant être éliminées cliniquement.Par conséquent, la culture sur Sabouraud | pour mycose et le V.D.R.L.ne sont pas absolument indispen- (sables, sauf dans de rares cas.| Cette malade souffre de trichotillomanie (cf.réponse | #4).Il s\u2019agit donc d\u2019un problème d\u2019alopécie de traction d\u2019origine tensionnelle qui peut même se faire inconsciemment.Les jcheveux sont soit arrachés ou usés par frottement.Il s\u2019agit parfois simplement d\u2019une mauvaise habitude, mais certains cas | peuvent s'associer à une psychose.La maladie guérit spontané- [ment si la manie est perdue dans la plupart des cas.Le diagnostic se fait en éliminant les autres causes d\u2019alopécie.Revisons les autres diagnostics et les raisons de leur La pelade (fig.2) La lésion est généralement mieux délimitée et plutôt La biopsie démontre des lymphocytes autour des follicules pileux, avec diminution de volume de ce même follicule.e On note fréquemment des cheveux très courts mesurant 2 ou 3 mm dont la base est plus fine que son extrémité distale.On les appelle cheveux en point d\u2019exclamation caractéristiques de la pelade.© En phase aiguë, les cheveux en périphérie de la lésion s\u2019enlèvent facilement à la moindre traction.> Tinea Capitis (fig.3) © Cette maladie laisse de nombreux petits cheveux très courts sur toute la lésion.e Elle fluoresce à la lampe de Wood.e La culture est positive.e Elle est pratiquement inexistante après la puberté, ce qui l\u2019élimine d\u2019emblée chez notre malade.3) Pseudo pelade de Brocq e Alopécie cicatricielle localisée, donc absence de follicules pileux à l\u2019examen.e Biopsie utile pour confirmer l\u2019atrophie et la fibrose.4) Trichorrhexis Nodosa © Histoire de traumatisme chimique aux cheveux la plupart du temps.° Parfois génétique.© Présence de nodules grisâtres le long des cheveux.© Aspect au microscope caractéristique, les nodules ressemblent à deux pinceaux dont les poils sont imbriqués l\u2019un dans l\u2019autre.5) Syphylis secondaire avec alopécie \u2014 Histoire et examen clinique pour rechercher d\u2019autres signes.\u2014 Biopsie suggestive, présence de plasmocytes.\u2014 En cas de doute, un V.D.R.L.s\u2019impose.Alopécie d\u2019origine systémique \u2014 Soit diffuse ou localisée au vertex, mais se manifeste surtout par une chevelure clairsemée d\u2019apparition progressive.6) \u2014 Importance de l\u2019histoire et de l\u2019examen clinique pour rechercher la cause.\u2014 Anémie hypochrome (déficience en fer) \u2014 Hypothyroïdie \u2014 Tumeurs virilisantes \u2014 Génétique \u2014 Héréditaire \u2014 Perte de protéines importante Il y a évidemment d\u2019autres formes d\u2019alopécie cicatricielles et non cicatricielles dont nous ne pouvons traiter, faute d\u2019espace.Alors même si le sujet est vaste, devant votre prochain cas d\u2019alopécie, ne vous arrachez pas les cheveux.procédez avec ordre et par élimination.Le tableau suivant résume les principales causes d\u2019alopécie.NON CICATRICIELLES CICATRICIELLES HEREDITAIRES: Alopécie type masculin Dysplasie ectodermique PHYSIOLOGIQUES: Post Partum MEDICAMENTEUSES: Méthotrexate Anticoagulants INFECTIEUSES: Syphilis Teigne MALADIES SOUS-JACENTES: Déficience en fer Déficience en Vit.B 12 Hypothyroidie Hypopituitarisme Lupus érythémateux Cachexie WPELADE TRACTION 'TRICHOTILLOMANIE ITRICHORRHEXIS NODOSA CONGENITALES INFECTIEUSES: Bactériennes Mycotiques (v.g.Kerion) ; Virales (Zona) BRULURES PHYSIQUES OU CHIMIQUES LUPUS ERYTHEMATEUX LICHEN PLANO-PILAIRE PSEUDO PELADE DE BROCQ SCLERODERMIE LOCALISEE (Morphée) NAEVUS SEBACE L\u2019exploration isotopique en transplantation rénale André Levasseur\u201d, René Robillard\u201c, Raymond Lemieux\u201c, Raymond Dandavino\u201c et Robert Girard\u201c Résumé L\u2019emploi de substances radioactives dans l\u2019évaluation de la fonction du greffon rénal a sensiblement diminué la fréquence d\u2019examens plus agressifs tels l\u2019artériographie, le pyélographie rétrograde et la biopsie.Pratiqués de façon systématique, les examens débutent le lendemain de la transplantation rénale et se poursuivent à des intervalles prescrits par l\u2019état clinique et biochimique du patient.L'utilisation conjoint de l\u2019hippuran marqué à l\u2019iode-131 et du DTPA marqué au Tc*\" aide à détecter précocement à différencier un rejet d\u2019une nécrose tubulaire aiguë.Peuvent également être mis en évidence sur les clichés cartographiques : une obstruction artérielle, veineuse ou urinaire, une fistule urinaire, un infarctus, un abcès et un lymphocèle.La technique, qui ne requiert qu\u2019une injection intraveineuse, est simple, facile, non traumatique.fiable et fournit rapidement l\u2019information requise.Département de Médecine Nucléaire et Unité de Transplantation rénale Hôpital Mai- sonneuve-Rosemont, Université de Montréal.1) M.D.spécialistes en médecine nucléaire, Département de radiothérapie et de médecine nucléaire, Hopital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal.2) M.D., néphrologue, Département de médecine, Hopital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.3) M.D., chirurgien, Département de chirurgie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.Les demandes de tirés a part devront étre adressées au docteur André Levasseur.NDLR : Ce texte a été soumis et accepté originellement comme faisant partie du dossier transplantation rénale de notre livraison de février 1981.remerciements Les auteurs désirent remercier le service d\u2019audio-visuel de l'hôpital Maisonneuve- Rosemont pour sa précieuse collaboration ainsi que madame Solange Joly pour la mise en page du texte.454 e service de Médecine Nucléaire collabore intimement depuis six ans avec les départements de chirurgie et de néphrologie à l\u2019évaluation du greffon rénal à l\u2019aide de substances radioactives.Cette étude faite de façon systématique débute le lendemain de la transplantation rénale et se répète aux deux ou trois jours pendant les premières semaines.Par la suite, la condition clinique du patient et la fonction du greffon rénal détermineront la fréquence des examens isotopiques ultérieurs.En période post-greffe, nous remarquons parfois des épisodes d\u2019anurie ou d'oligurie souvent difficiles à évaluer par les méthodes cliniques et biochimiques habituelles et qui plongent le médecin traitant dans un dilemme diagnostique.En effet, plusieurs pathologies peuvent causer une diminution du débit urinaire durant cette période critique.Si elles sont décelées et traitées précocément, la survie du greffon peut être assurée dans la plupart des cas.Des altérations de la fonction rénale peuvent être secondaires à une nécrose tubulaire aiguë (N.T.A.), à une obstruction artérielle, veineuse ou urinaire.à un rejet aigu isolé ou associé à une N.T.A.La capacité de déceler un rejet aigu et de le différencier rapidement des autres causes d'oligurie conduit à une thérapeutique appropriée, apte à préserver le greffon.D'autres pathologies peuvent également être décelées telles une extravasation urinaire, un lym- phocèle, un abcès et un infarctus rénal.Technique Le protocole utilisé dans notre service est le même que celui décrit dans la littérature***.L'examen comporte deux étapes : la série rénale cartographique à l\u2019hippuran et le rénogramme d\u2019une part et la cartographie-perfusion du DTPA marqué au technétium d'autre part.Aucune préparation spéciale du patient n'est requise si ce n\u2019est une hydratation adéquate.Nous utilisons une caméra Baird-Atomic System-70 couplée à un ordinateur pour les études dynamiques et une caméra Pho-Gamma V pour les études cartographiques.Série rénale cartographique à l\u2019hippuran Le patient est placé en décubitus dorsal sous le détecteur de la caméra centré sur le greffon rénal.On injecte dans une veine du pli du coude 150 à 200 uCi d\u2019hip- puran marqué à l'iode-131.Toute l'information est alors recueillie par l'ordinateur relié à la caméra.Le temps d'intégration est fixé à 12 secondes pour une durée de 20 minutes.Des clichés sériés sont par la suite tirés à chaque minute.visualisant le rein.le système collecteur et la vessie (Fig.|).L'information étant ainsi emmagasinée.diverses manipulations peuvent être effectuées afin d'obtenir les renseignements demandés et ce, même en l'absence du patient.A l'aide d\u2019un stylo électromagnéti- L'UNION MÉDICALE DU CANADA | be lal atl idl daly pura ame le wi), | wt pots cm by brin itn er ds ja de cet Fer rie am: .mee \u2018adecarel jai acte mi, i tle, Tr epi (Iie gy mode Huma iy & la i 1\" Ahr Pre sly {Xap Bigs ly Wake [gy by gg bi \u201cbn - Im of \u201chig, hg ny ny 1 0. ue, il est possible de délimiter par zones PL, DTV.BKGD CRCTU Fal ORIENTATION se >.LA A + 1ST REC NUM NCTC LF Leg- 1 _ \u20144 intérêt (fenêtre) le parenchyme rénal, le DATA TOTAL Count ACT char GET 1688 .\u2019 FORMAT NM-M TMADGES bassinet et la vessie (Fig.2).Nous obtenons ETART \u20ac la sorte, au niveau du rein, un histo- : \u201cramme du temps/activité appelé : réno- ramme (Fig.3).Les agents radioactifs, traceurs\u201d physiologiques, montrent donc a fonction du greffon, tandis que les études adiologiques en visualisent l\u2019anatomie.\u2019hippuran se comporte chez l\u2019humain _\u2014\u2026 omme le PAH (acide para-aminohip- wrique).Il est excrété uniquement par le ein sans y être métabolisé et sans contenir l\u2019impuretés chimiques ou radioactives.En- iron 90% de l\u2019hippuran injecté est capté ar le rein dès son premier passage.Le lomérule en filtre environ 20% et les cel- ules tubulaires secrètent le reste.La clea- _ ance de cette substance est donc directe- MÜF lent reliée au débit sanguin rénal et le 75 À énogramme en est le reflet.C\u2019est toutefois skit ine mesure non spécifique de la fonction iin § énale car elle peut être influencée par diffé- otim 2nts facteurs physiologiques tels la déshy- | eh Iratation, la position du patient ou une ves- ie pleine.Trois segments bien distincts omposent la courbe d\u2019un rénogramme : I- \u201c\" F'arrivée du sang ; 2- la phase tubulaire, ME lépendante du débit sanguin intrarénal et du ui lot urinaire ; 3- la phase excrétrice, dépen- .lante de la perméabilité urétérale, vésicale _\u2014 t uréthrale (Fig.3-A).A A) run gence 9 rime.| Premier segment Tr 2152 Le premier segment se manifeste 264227 we sar une augmentation rapide de la radioacti- 18278 sa 1958.56 1&1* Frité dans les 30 premières secondes.Il re- amie + z > A : .om\" Fprésente l\u2019arrivée du flot sanguin dans le ZONE 2: TOT CNT 2S320 N\u2014MAX fog hamp du détecteur.jmp Ade - n : Bb page 457 _zisz A grd 1148.68 je, Nb gif ÿf' rmOOoMNnAaI-CRF =Z jo fil q OF Bi \"qu | TOT CNT gg f § \u2018ig.1 \u2014 Série rénale cartographique à l\u2019hippuran normale.n;* \u2019lichés tirés aux 60 secondes.qu \u2018ig.2 \u2014 Localisation rénale\u2019 et vésicale* à l\u2019ai- \u201cv \u20ac du stylo électromagnétique.\u2018ig.3 \u2014 Rénogramme avec les 3 segments A.Activité vésicale B.Courbe de perfusion au DTPA au niveau du greffon C, et artère iliaque D.JF ome 110 - Mai 1981 ee r Le match d'aujourd\u2019hui est rendu possible grice a J CN ZONE T \u2014 sudafed: B di , (chlorhydrate de pseudoéphédrine) \u2014 Fed décongestion sans somnolence amg \u2014_ \u2014 = \u2018 / (fee * \u2014\" cu # \u2018 = LF WY rs ss St ts ss ts ses BIGEUPAE OSIy AN dsds pajepns SYaIEY pajepns Ja th suiafe pejepns dous Ps Eudoephedrine 17 - QUIS tudutojebF \\ sudated H Ydrochioride Syr4 | ; a \\ dé ngestant ngestionn af ! relief of nasa! Sinus conges! ik pr » -\u2014 Soulagement de le Nge stion des st\u201d aN ao = fr - 4» etd BS voies nas!\u201d ae - .On 00456; We nm f Lo LN pl = 4 np A \\ FT.yr = \\ J ex a ty Hy \u2014 arse 2 ¢ tS MEDICALE WV.KR GHY WEHLLO GL! arm dÉparse x8 SALE OL t ee ee ZONE 2: TOT CNT N\u2014MAI< CHT INT 12.830 ACC Y-_MORM Fig.5 \u2014 Rénogramme compatible avec une obstruction urinaire ou une N.T.A.Fig.4 \u2014 Pic rénographique décalé chez un patient déshydraté A.Activité vésicale B.SDOOMTMOI+#H4CATZZ -_-_-\"1-\u2014- es A I = z ze zzz=z=z al al cl wf Fig.6 \u2014 Localisation du cortex?, bassinet\u2019, et vessie\u2019.Fig.7 \u2014 Activité pyélique A, corticale B et vésicale C.Fig.8 \u2014 Hydronéphrose.Système pyélocaliciel A, et vessie B.Tome 110 - Mai 1981 Fig.9 \u2014 Nécrose tubulaire aiguë.Rein À, Vessie B.Deuxième segment Le deuxième segment affiche une pente ascendante moins rapide.Il représente la fonction des cellules tubulaires.Son maximum est atteint entre la troisième et la sixième minute.Il n\u2019y a pas de normale absolue quant à l\u2019angle de cette pente.Ces caractéristiques serviront toutefois de base de comparaison pour les examens ultérieurs afin d\u2019évaluer l\u2019amélioration ou la détérioration de la fonction rénale.La plupart des pathologies amènent une diminution du débit sanguin intrarénal.Le sommet rénogra- ZONE = TO eM ETE Torna BCH Kr a.oes rake ENT INT 12 Be 2 ZOME 3.TON CRT INT 12 po CHE en 20.n max ACT IMT 125 Où v HORM Fig.10 \u2014 Rénogrammes pratiqués aux quatre jours démontrant la reprise graduelle de la fonction rénale suite à une N.T.A.Activité rénale! et vésicale\u201d.phique est alors retardé.Si le flot urinaire décroît à cause d\u2019une déshydratation physiologique, le sommet du rénogramme sera décalé puisque le flot ralenti stagnera plus longtemps dans le champ du détecteur (Fig.4).Souvent le deuxième segment est à ce point prolongé qu\u2019il n\u2019y a pas de démarcation entre celui-ci et le troisième segment, la courbe devenant ainsi un mélange de phase tubulaire et excrétrice.Troisième segment Le troisième segment ou phase d\u2019excrétion représente la chute de la radioactivité quand l\u2019hippuran quitte le rein vers la vessie.L\u2019angle initial de cette pente descendante doit être l\u2019image-miroir de la pente ascendante du deuxième segment car ces deux segments dépendent du débit sanguin intrarénal.Cette troisième phase est ralentie ou prolongée dans les cas d\u2019obstruction ou d\u2019insuffisance rénale aiguë (N.T.A.) (Fig.5).Les deux courbes sont superposables mais ces pathologies peuvent être différenciées par les clichés cartographiques et par un zonage différent excluant l\u2019activité du bassinet de celui du cortex.1-le bassinet ; 2-le cortex ; 3- la vessie (Fig.6-7).Les clichés cartographiques d\u2019obstruction mécanique montrent une accumulation anormale de radioactivité proximale à l\u2019obstruction, tandis que dans la N.T.A.la radioactivité stagne au niveau de tout le cortex (Fig.8-9).L'activité vésicale est également diminuée quand l\u2019excrétion est retardée et apparaît à mesure que le rein reprend sa fonction (Fig.10).Si l\u2019obstruction urétérale persiste, on observera une dilatation du bassinet et, par la suite, un ralentissement du remplissage pyélique secondaire à la détérioration de la fonction rénale.Dans la N.T.A., le rein conserve son aspect en grain de café tout au long de l'examen car, même s\u2019il y a excrétion urinaire, l\u2019urine étant trop diluée, l\u2019activité au niveau du bassinet n\u2019est pas visualisée.Obstruction veineuse L'obstruction de la veine rénale résultera en une détérioration rapide de la fonction rénale et une absence de visualisation du greffon.458 Rejet Le rejet grave, résultat d\u2019une nécrose corticale, ou l\u2019obstruction de l\u2019artère rénale ne montre aucune trace de radioactivité sur l\u2019étude rénographique à l\u2019hippuran.Toutefois, dans un rejet aigu, aussi longtemps qu\u2019il y aura captation d\u2019hippuran au cours des 20 minutes d'examen, même si le patient est anurique, on croit que le greffon demeure viable et que le traitement aux stéroïdes devrait être poursuivi jusqu\u2019à ce que la fonction rénale soit restaurée (Fig.11- 12A).me sers sie sis 3323 13.4.4 1339.2 16842 os 178 163.2 1: © se an 17-80 ae 1:38 AO Là Wy » + S20 s2s ==e =3s 17220 18228 18571 193%6 22 234 237 62 243 ov 3060.30 ISO Ge \u201c20 00 540 Ses >se =ss Ro167 21202 21201 21361 20: 230 291 3 488.66 S40 V0 600 os 650 20 ) ; § SS ose ses Sze >1561 191% 22193 22379 sas D2 306 >.cad fo 7260.56 758 00 840 00 + * * + a À sr sae ses S00 21a AZAD 3033 73892 19 an a3: 1°.\u201cor SO BY 18.20 BO 19389 aa 18.48 sa Fig.11 \u2014 Rejet aigu.Clichés tirés aux 60 secondes.Retard et diminution de la captation du radio-hippuran et stagnation prononcée au niveau du cortex.ZONE 2: CNT INT TOT CNT 12.539 ACC INT ZONE 2: TOT CNT 23309 CNT INT 9.25 ACT INT 15] ZOME 3\" TOT CHT 1735 CHT INT BG 25 fC.INT a 134474 sm 12.93 YY HoEM ax 3 M: MAX SB YY HORM «3 4 eal Sd CY Pal Fig.12 \u2014 Rénogramme d\u2019un rejet A.Perfusion au DTPA au niveau du greffon B, et artère iliaque C.L'UNION MÉDICALE DU CANADA on. liés aux 3 ja capluor oz 0 Fig.13 \u2014 Cartographie normale du rein greffé au DTPA marqué au Tc*\u201d.Étude dynamique au DTPA marqué au technétium Une fois l\u2019étude à l\u2019hippuran terminée et, sans bouger le patient, nous injectons 20 mCi de DTPA marqué au Tc\u201d toujours dans une veine antécubitale à l\u2019aide d\u2019un système à robinet à trois voies.Le produit est injecté dans un volume de 0.25 à 0.5 ml suivi d\u2019un bolus rapide de 10 ml de NaC1.Une injection ordinaire est pratiquée si nous utilisons une veine jugulaire.Notre choix s\u2019est fixé sur le DTPA (acide diethy- lène triaminique panta-acétique) pour plu- ji sieurs raisons : il mesure la filtration glomé- rulaire et fournit les clichés cartographiques | minutes et retard qui renseignent sur l\u2019inté- i grité du parenchyme rénal et sur la perméa- (| bilité du système excréteur (Fig.13).L\u2019iso- .tope utilisé, le technétium-99m (*\"Tc), a une demi-vie (T 4) courte \u2014 6 h \u2014 réduisant l\u2019irradiation du patient et nous permettant une dose accrue.L\u2019injection faite, l\u2019information est intégrée au 0.25 seconde pendant une minute.Trente clichés cartographiques sont ensuite tirés aux secondes dès l\u2019apparition de la radioactivité au niveau des artères iliaques (Fig.14).D\u2019autres clichés sont par la suite obtenus dans les minutes et dans l\u2019heure suivant l\u2019injection.Les mêmes Tome 110 - Mai 1981 * FAg.14 \u2014 Perfusion du rein greffé au DTPA marqué au Tc*\u201d.Clichés tirés aux secondes.Rein A.Artère iliaque B.we vs LON GV ON, aS Ts .LEA Ÿ CE) = ; / oy y GES ar VO ELU, *, so 1 Da \u2014_ Fig.15 \u2014 Localisation rénale\u201c, artère iliaque*.manipulations de l\u2019information sont ensuite pratiquées : délimitation des fenêtres (reins et iliaques) et obtention d\u2019un histogramme temps/activité (Fig.15) (Fig.3 C-D).Les courbes obtenues se divisent en trois parties : 1- la pente ascendante ; 2- le sommet de perfusion ; 3- la phase d\u2019équilibre.Pratiquée avec l\u2019hippuran, l\u2019étude au DTPA permet de différencier une N.T.À.d\u2019un rejet, même si les modifications des courbes demeurent non spécifiques.Les courbes de perfusion peuvent montrer une diminution du flot sans altération du rénogramme.Normalement, environ 20% de la substance injectée est éliminée au premier passage et le reste retourne dans le système veineux\u201c.La pente initiale ascendante est équivalente à la première phase de l\u2019hippuran et sa disparition rapide (pente descendante) correspond au 80% de la radioactivité qui quitte le rein.Nécrose tubulaire Dans une N.T.A., les courbes de perfusion se situent souvent dans les limites de la normale, le débit sanguin étant à toute fin pratique non modifié.Les trois segments de la courbe se superposent alors à ceux de l\u2019artère iliaque (Fig.3 C-D).Le plateau terminal (phase d\u2019équilibre) se situe à des niveaux normaux.Rejet Dans un rejet aigu, le débit sanguin est diminué et ralenti, perturbant ainsi les paramètres de la courbe dès le premier passage : l\u2019amplitude de la pente ascen- kes \u2018Quand lastase gastrique interrompt =): le transit gastro-intestinal ITT) 2 \u2018aidez à remettre les choses en mar ch avec Reglan.; j ; \u2014 iat ES es TT lopramide) = a | \u2018 eth don cont és quel men, L nar dépend ie ans ls meetin eal Tes en Tas, it cause 'arrét de la motilité gastro-intestinale supérieure, le nom a retenir pour, remettre les choses en marche est Reglan® Reglan comprimés, Reglan, sirop ou Reglan injectable. a » Vous/pouvezn YER rekon K cité et de la Ca u Voltaren dans [11-13 \u2019 essais cliniques contrôlés au cou ST) oki années.LER = DR.GUI GUAY L 4-08 ?.75 St-Urba Suite 1 Montréal, Qué.M5B 1G3 Sur rendez-vous seulement Po Adresse Ld J Dat ea i B : 7-47 © NT PD CU LE %) ; Juin 4 196 RSS EPE « 4 ) me CONS VORSUEY pa Qe LE ES PE Ou bien encore RA FRc rompers | pr isis Un Ca - u Geigy Vot re (eR - >= AT dl \u2014\u2014\u2014\u2014 "]