L'union médicale du Canada, 1 juin 1981, Juin

[" \u201cLe, Corne LE A 25 - ee se, ax PA 257 ere x AEST _ + 3: 2 25 conne = rit 2 = Eee ee ere eu SDS ns ei = hon ee Fyn, 35 ou =, es 3 ha Je PA ren x So Lo ri es Te BOP] ie ir SE Fr rl = sera A A Sr heats Er: on soma pen ee a xX PS és Gosse ma Bo eT fa 5 REET Re Es = RARE REC AE Sa BR a Aen RT ce pr a a 55 Ducs EEE TES ee 2 iy x = RATS \u2014 \u2014_\u2014 = = py PR = = po 23 & a .i : = = = - J .Ee = Es I SN i / = = PPS = = oF PE A rT \u2014 = = = er en us ER re Li E Ti Be 2 TE ia en = = = = = Se x x nd Sa = és ey La LE = Fer a ER EERE = ss Es = == © = ai ee = = = pc = 5 e = os ms = sm a == == = = : ba te 3 RE.25 - i = = = = ss à = 2 = GE = = 5 3 de Ec a ne = > ER Q Pa cz po = = = jes î Ya = FH I Sa SRE 2 EE = 3 æ ood .5 cal .à Le = , is Fe 0 i 5 = = i = = = z 2 io 2% RE wl i E i SEE ee £4 LSE >= - = ne sx a = eee == = = 5 = = = = = = = = se = == = = 5 RE = = = = .ee 9 3 i i = 2 .ht Th hi 4 > Si Ei = .SE = se a ie iste Si ae hee ; ea = m= TERE =.= ae = of 2 2% 2 2 Ee = = En Sisto Lie eA NET = 2b SE ee se pe es = SI = = = = = = = = a re Losing ia.pe = je hi ue = = & REE 3 = gi = ol ps = = 25 er ; = Zen i = > E = serie am == SEE 2 = mee A Fe af = 2 as a i = =.6; ja Xe SRE fd & = = = = = my = 4 # 23 in SE = = RE = 5 .5 FENTE = ve SE xR = à oi = (A = i = = 2 i\u201c boc, - Ses = ie ES Ti -005É5EE 2 = = p4 on - = rome = a À GE A i r 7e ' ion des médecins de langue fran TE ES = an 2 220 ra - cor mena = \u2014 \u2014\u2014 .Sr eT.os 3 - = = .lat 3 en EEE pe a - - £7 oe x \u201c = = __ e.286 § [FR Pp v % Æ = SET 2 vB.5 a ae.\u2014ta -_ \u2014 I'Assoc { 2\" a is = ; = : 5 + Tow À = _ en.alk.\u2014_ 24 = = = Fe = TT re Sey = = = me 5 SE hE 2 Sedan HE Fast Fos Caw ox vs ; \u2014 tm \u2014 I _ _ \u2014 = > 5 2 .iée par _ = \u2014 ; ZL = = 5 \u2014\u2014_ | se Le sa a = ze meg ny = 8 = = cas = = oy = cu i 65, P = = % lle publ 2 a a r = = va 220 = \u2014 vus ñ +- i \u2019 - ique mensue a \u201d 2 ti ae TRE, pre rp 7 T i ] J .e TE = i 4 w Tor vw\" sry : Po PA) ç a = das - Vue scien \u2014\u2014 - \u2014- - eus =. UN PRODUIT DE | LA RECHERCHE SE tt\" \"IN = By « - i (9 (ei O | 38° LISTS (triazolam) La quandil en faut.m endormissement rapide m maintient un sommeil profond et reposant de 6 à 8 heures* *Matta, B.et al (1974).Curr.Ther.Res., 16:958 803 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1773.1 sas] LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA cepp| (=) 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques page 557 =) ddro] 622-171 so} UND dxy sAU(] (L261) NE 10 L'HION, - [avvd ,ureulapua| aj aytare quaned mf\u201c SJIJOE SIJIJOGEJQUI IP IANROIIUÏIS a UOIJE[NUINDOE SUES \u2018SaINAY G E G'Z ap ata-lwap sf\" fi snjdanej| « ud, u 1 puenb naiedsip] = LS LUE EE ne anbnoudAy ae 0G i ds ay Sy * per tu gl df iS f= .oo ./ î ; \\ | \u2018i è D, : = _ | \\ ¢ .» ! ons | fondée en 1872 1 Union Medicale i du Canada L\u2019AMLFC: Volume 110 Revue scientifique mensuelle : : Numéro 6 publiée par l'Association des médecins Une prise en main Juin 1981 de langue française du Canada in! ide Son propre destin! Paul Duchastel, président Monique Boivin-Lesage, vice-président Aurélien Carré, secrétaire André Boyer, trésorier En devenir membre, c'est: ® appartenir à la doyenne des | associations médicales franco- Conseil de rédaction phones, LL Marcel Cadotte, président Paul David ; ° oan la continuité et Pierre-Maxime Bélanger Michel Dupuis lo I ce, .LL Pierre Biron Claude Goulet ] profiter de coûts réduits pour Jean-Marc Bordeleau Bernard Hazel { des communications scientifi- .Monique Camerlain Michel Jutras ques telles que \u2018l'Union Michel Copti Marcel Rheault Médicale du Canada\u201d, la 7 \u201cLettre Médicale\u201d et le Equipe de rédaction | .Congrès annuel, Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite ol assister à des oncontres André Arsenault, rédacteur en chef \u201c>, Sclentifiques régionales et Lucien Abenhaim, rédacteur en chef adjoint TR annuelles; | Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Micheline Lévy, assistante à la rédaction Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.pal À © enrichir ses connaissances (HER scientifiques grâce à Sonomed, pd | une formule d'éducation J continue sur cassette; nip ÿ | © promouvoir la recherche en médecine à tous les niveaux pl À par l'attribution de prix et de \u2018t distinctions: Collaborateurs oo | dj © encourager la diffusion de Paul-Marie Bernard J.-Mario Giroux travaux de médecine pour la Georges Bordage Jean-Gil Joly scène internationale: Pierre Boulanger René Lamontagne © permettre à Réseau-Med Martial Bourassa Richard Leclaire J d'offrir une assistance person- Jacques Cantin Christiane Mascrès Claude Caron Louise A.Monday nelle aux membres en Michel Chrétien Daniel Myhal difficulté, Francine Décary Pierre Rivest % \u201cÿ © recevoir le Bulletin, reflet de la Jacques-E.DesMarchais Léon Tétreault vie de l'Association; Camille Dufault Gérard Tremblay ! | o avoir acces a des plans Robert Duguay Maurice Verdy d'assurance-groupe conçus Jean-Jacques Ferland Pierre Viens spécialement pour vous; Jean Wilkins I} © se procurer, gratuitement sur Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: demande, des formules de 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.certificats médicaux.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérard Lapointe, Coopérative Harpell directeur de la publicité, 1, Pacifique, L'Union Médicale du Canada, Ste-Anne-de-Bellevue 1440, rue Ste-Catherine ouest, H9X 1B0O suite 510, Montréal H3G 2P9 ( téléphone: (514) 866-2053 _ membre du EE] ARM ; ; Pr Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 sb #4 Tome 110 \u2014 Juin 1981 ?483 Ps I Nouveauté ® 0 Un traitement non hormonal des\u2019 bouffées\u201cde\u2019chaleur de'l Al il menopause ' oN , - Oo Ay ' : + 1 XN) [ HN J Ww?Ld A DR Fu LA LS PRE 4 af Ex is \\ (LJ 'e IT IN A [5 7 A LA \u2019 0 \\ ode eS CAD \\r=yy 4 vos | » } «1 chlorhydrate de Ce à x i ne NN ulll lEHRINGER NGELHEIM L\u2019option Dixarit® offre un traitement non hormonal efficace des bouffées de chaleur de la ménopause Nouveauté comprimé à 0,025 mg réduit la fréquence, l\u2019intensité et la durée des bouffées de chaleur de la ménopause.un seul principe actif vasostabilisateur non hormonal, non ergotaminique n\u2019a aucune contre-indication, si ce n\u2019est l\u2019hypersensibilité provoque rarement des effets secondaires aucune toxicité signalée à la suite de traitements à longue échéance s'administre par la posologie simple de deux comprimés b.i.d.eee, LA Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd/Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 FV: V3 IMPRIME AU CANADA B-529/F-31 RAS DIXARIT® GUIDE THERAPEUTIQUE Stabilisateur vasculaire chlorhydrate de clonidine a 0,025 mg INDICATION ET EMPLOI CLINIQUES DIXARIT est indiqué pour le soulagement des bouffées de chaleur de la ménopause et, tout particulièrement chez les patientes pour lesquelles une thérapie hormonale de remplacement n'est ni nécessaire, ni désirable.CONTRE-INDICATION Hypersensibilité à la clonidine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE DIXARIT ne doit pas être confondu avec Catapres.Bien qu'également constituées d'un chiorhydrate de clonidine, les deux formes posologiques de Catapres (0,1 et 0,2 mg) employées pour le traitement de l'hypertension contiennent chacune une plus forte teneur de cet ingrédient actif.Incidemment, au cours des essais cliniques avec DIXARIT pour le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause, la posologie utilisée de 0,05 mg b.i.d.n'a pas produit de changement significatif de la tension artérielle.Néanmoins, un effet additif est toujours possible chez des patientes soumises à une thérapie antihypertensive.DIXARIT doit être administré avec prudence aux patientes souffrant d'insuffisance coronaire grave, d'un infarctus myocardique récent ou d'une maladie cérébro-vasculaire.On a signalé, en de rares cas, un syndrome du type Raynaud à la suite de l'administration des plus fortes doses de clonidine parfois utilisées au cours de la thérapie de l'hypertension; il convient donc d'employer DIXARIT avec prudence chez ces patientes atteintes de la maladie de Raynaud ou de thromboangéite oblitérante.La clonidine étant éliminée en majeure partie par voie urinaire, une administration prudente s'impose pour des patientes atteintes d'insuffisance rénale plus ou moins marquée.De même, une certaine prudence doit être observée lors de l'administration concomitante de Dixarit et des sédatifs, ou des tranquillisants ou de la consommation de boissons alcooliques.Cette précaution revét une importance particulière pour les sujets devant conduire des véhicules ou faire fonctionner des appareils dangereux.Bien que des augmentations transitoires du taux glucidique aient été parfois signalées durant des études d'administration à court terme de la clonidine, cependant, aucun effet hyperglycémique n'a été signalé au cours de traitements de longue durée.Les patientes présentant des antécédents de psychose dépressive devraient faire l'objet d'une surveillance étroite lorsque soumises à un traitement par la clonidine, car l'on a signalé des récidives chez ces sujets prédisposés.De fortes doses de clonidine entraînant un effet sur le métabolisme des catécholamines, certaines précautions doivent être prises lorsque DIXARIT est administré conjointement aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase, aux antidépresseurs tricycliques et aux bêta-bloqueurs.EFFETS SECONDAIRES En général, DIXARIT est bien toléré.Au cours d'études cliniques contrôlées la sédation et les autres effets secondaires sur le SNC étaient comparables à ceux constatés lors de l'administration du placebo.De la xérostomie fut rapportée chez un petit nombre de patientes recevant ce médicament.Cette réaction apparaît habituellement au cours des premiers jours de l'administration du médicament et tend a s'atténuer lorsque le traitement est poursuivi.Au cours du traitement de l'hypertension artérielle, on a parfois constaté que l'administration de fortes doses de clonidine provoquaient des effets médicamenteux indésirables tels: picotement ou sensation de cuisson aux yeux, xérophtalmie ne dégénérant que très rarement en ulcération de la cornée.On a également parfois constaté les effets adverses suivants: éruption morbiliforme, érythèmes, céphalée, insomnie, somnolence, exacerbation d'une psychose dépressive, vomissements, nausées, anxiété, sensation de faiblesse, ou de fatigue, évanouissement, constipation, léthargie.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Les symptômes constatés lors d'un surdosage accidentel sont les suivants: pâleur de la peau, bradycardie, hypotension marquée, sécheresse de la bouche, sédation profonde ou coma.Le traitement s'effectue par lavage gastrique et l'administration d'un analeptique et d'un vasoconstricteur: ce traitement permet généralement au sujet de se rétablir complètement en 24 heures.POSOLOGIE ET CONDUITE DU TRAITEMENT La dose recommandée pour le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause est 0,05 mg de DIXARIT deux fois par jour.Si un soulagement n\u2019est pas obtenu après deux à quatre semaines de thérapie, celle-ci devrait être discontinuée et un nouvel examen devrait être effectué sur la patiente.On devrait tenter une interruption du traitement à des intervalles de trois a six mois.PRESENTATION Chaque comprimé dragéifié bleu.rond, biconvexe contient 0,025 mg de chlorhydrate de clonidine.Emballage: Flacons de 100 comprimés.Bibliographie: Edington, R.F.et coll.La clonidine (Dixarit\") dans le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause (Extrait de l'étude et de l'article: \u201cClonidine (Dixarit) for menopausal flushing\u201d C.M.A.J.123: (23-26), 1980) Clayden, J.R.et coll: Essai à double-insu d\u2019une médication non hormonale des bouffées de chaleur de la ménopause Tiré à part traduit du Br.Med.Journ.1: (409-412), 1974 seb i hl abi SHED Hn: fondée en 1872 L'Union as Medicale du Canada Notre page couverture Dossier pédagogie | Lo - wi \u2018x ; La résolution de problèmes cliniques CS: ,\u2018 au programme des études pré-graduées Le goo de médecine : un projet pilote \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.490 W Georges Bordage Étude de validité d\u2019un examen de certification .\u2026.\u2026.\u2026reccrieseeerennenenessrcceses 499 Jacques E.Des Marchais, Jean-Jacques Ferland et Eugène Robillard 1890 Le triple saut - une méthode d'évaluation i structurée de \u2018aptitude a solutionner les \u2014 problèmes et de la capacité à l\u2019auto-apprentissage .504 Catherine Painvin 2 Bon EN le ose Formation médicale continue I -_ Les médicaments bloquants des récepteurs béta-adrénergiques .ccccevevvveeceeeennnn.510 Pierre Larochelle et Jacques Le Lorier i gna wl La médecine hyperbare au Québec \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.523 Illustration photographique Bob Fisher® Gilles Blanchette et Richard Martin La cassure La latéralisation cérébrale : applications Quant le langage du poète n'a plus à la psychiatrie et à la médecine psychosomatique 531 cours, quand se produit la cassure entre Jacques Montplaisir les deux hémisphères, quand on n\u2019a plus le droit de se laisser captiver par .LC .l\u2019insolite, alors commence le règne des Article original techniciens et finit celui des chercheurs \u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 et des cliniciens.Stérilisation et déficience mentale : sondage auprès des médecins obstétriciens et gynocoiogues du Québec 538 André Dupras Communications et correspondance | Etude prospective de la tension artérielle El au cours de la grossesse : conséquences obstétricales \u201cny et néonatales.Résultats préliminaires 4 chez 149 patientes serons 547 = Jean-Marie Moutquin, Gilles Amyot, on Rolland Bilodeau, Pierre Raynauid, i Louise Labelle et Carmen Rainville.3 La place de la sismothérapie au Pavillon Albert-PrévOst \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rreecccrrereecens 551 Jean-François Filotto Traitement de l'intoxication médicamenteuse aux agents antidépresseurs tricycliques : pour ou contre l\u2019utilisation de la physosigmine \u2026\u2026 555 |\" Michel Dubuc, Jacques Friborg, An Marc Houde e Louis Laplante | M \u2018en 486 | L'UNION MÉDICALE DU CANADA . iolume 110 | I Numero; I Juin 1991 | ! Besoins de santé et soins de santé des adolescents au service de probation { dU C.S.S.M.M.eons 559 F.Pichot, J.Y.Frappier, C.St-Arnaud, : M.Francoeur et |.Laporte Feuilles volantes La force de L'Union (Morceaux choisis, 1872) Quelle teigne au pli de l\u2019aine! (Dermato) Concepts nouveaux Les interactions cellulaires dans la réponse immunologique - 1ère partie André Caron François Panaccio Questions à la page, réponses à La Lettre (Pharmaco) Pierre Biron Le discours de la médecine Bloc-notes André Arsenault Erratum Récidive du syndrome de Goodpasture après transplantation rénale Marc Houde et coll.PER RE RP SLC ÿ ous publions dans cette | livraison la deuxième tranche d\u2019une série d\u2019articles portant sur l'éducation médicale : la première, axée principalement sur l'admission, a paru en novembre 1980.La présente, portant surtout sur l\u2019évaluation, vient compléter ce dossier qui se situe beaucoup plus au niveau des modalités techniques d\u2019application de méthodes, qu\u2019au niveau des principes qui les sous-tendent.Le présent essai portera donc sur le pourquoi des méthodes en vogue dans un système d'éducation aliénant eu égard à la créativité et simpliste quant au rôle de la médecine dans la société.Pourquoi les facultés de médecine ont-elles de plus en plus tendance à rendre obligatoire un Tome 110 \u2014 Juin 1981 Le discours de la médecine stage précoce d'immersion clinique\u2018 ; pourquoi la docimologie cherche-t-elle des moyens d\u2019encadrer l'évaluation des habilités cliniques** ; pourquoi est-on appelé à remettre en question la validité de certains examens\u201c et à confirmer la pertinence d'autres°.A un niveau de préoccupation plus général, pourquoi les méthodes et les techniques ont- elles tellement tendance a étre monovalentes comme si l'objectif unique des écoles de médecine était de former des cliniciens univoques ?La problématique de la formation de chercheurs fondamentalistes et de cliniciens-chercheurs est-elle seulement posée ?Une situation clinique est rarement réductible à une réalité simple, ponctuelle, théorique André Arsenault comme dans les livres, statique dans le temps et sans interaction avec le contexte psycho-social.La réalité clinique ne se laisse apprivoiser que dans le cadre d\u2019une approche globale, complexe, faite de nuances et d\u2019empirisme, de tolérance et d'altérité.Le bon clinicien excelle par son esprit de finesse, la richesse de ses syntéses associatives, par son talent de créateur, de communicateur, par sa capacité de travailler en équipe qui s'oppose à celle de compétitionner comme un héros de l'esprit de géométrie et de l\u2019analyse discriminante.Il ne distingue pas le vrai du faux, il navigue entre le possiblement vrai et le probablement faux.(suite à la page 576) Politique éditoriale L'Union Médicale du Canada est un périodique mensuel scientifique dont la vocation principale est d'animer la communauté francophone nord- américaine.Ce médium est ouvert à toutes les disciplines de la \u2018santé.La rédaction invite tous les professionnels scientifiques à soumettre un matériel susceptible d\u2019intéresser cette communauté.Tout matériel publié a été approuvé par le Comité de lecture et le Conseil de rédaction de la revue.Les auteurs sont invités à préparer leurs écrits conformément aux conditions de publication et de façon à ce qu'ils s'intègrent au niveau de l\u2019une des rubriques de la grille éditoriale.Cette grille représente la structure habituelle de notre table des matières, ce qui permet au lecteur de retrouver une organisation familière en sept sections.Chacune de ces sections poursuit des objectifs spécifiques qui se reflètent dans leurs contenus 1- Dossier : regroupement Mo- nothématique d'articles portant sur une question scientifique générale ou d'actualité.2- Formation médicale continue : matériel à vocation andragogi- que destiné aux particiens.3- Articles originaux : information scientifique spécialisée et originale.4- Concepts nouveaux : revues critiques de la littérature portant sur des sujets d'intérêt clinique ou fondamental.5- Documents et réflexions : matériel d'intérêt général et de faction moins technique.6- Communications et correspondance : observations cliniques ou travaux préliminaires, lettre à l\u2019éditeur et commentaires des lecteurs.7- Tribune éditoriale : commentaires de la rédaction et prises de position éditoriales.Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité entière de ses auteurs et n'engage en rien la revue.Conditions de publication Les manuscrits, \u2018 dactylographiés à double interligne sur un seul côté du papier avec une marge minimum de 4 cm, doivent être soumis en deux exemplaires.L'original et la copie doivent être complets et comprendre le texte, les légendes, les tableaux, les références de même que les figures qui doivent être imprimées sur papier glacé.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé d'au plus 150 mots rédigé en français et en anglais sur deux feuilles séparées.Auteurs et titres: Sur une feuille séparée, donner un titre en français et en anglais qui comporte chacun moins de 75 caractères.On peut ajouter un sous-titre d'au plus 150 caractères.Suivent le nom de(des) auteur(s) et son(leurs) prénom(s).Bas de page: Sur la page titre, indiquez (A) un court texte (350 espaces) indiquant l\u2019origine de l\u2019article et l'organisme subventionnant; (B) un renvoi donnant l'affiliation institutionnelle de chaque auteur; (C) le nom, la qualification et l'adresse de l'auteur principal à qui les demandes de tirés à part devront être envoyées; (D) la clé des abréviations.Tableaux: Chaque tableau doit être dactylographié à double interligne, un par feuille, être numéroté en chiffres romains et porter une courte légende suffisamment explicite permettant une interprétation instantanée qui n'oblige pas le lecteur a se référer au texte pour comprendre l'essentiel.Illustrations: Les dessins et graphiques doivent être dessinés professionnellement, tracés à l'encre noire (de Chine), photographiés et imprimés sur papier glacé.Le lettrage devra être assez grand pour demeurer visible une fois réduit sur 5.5 cm (13 picas) ou sur 8.4 cm (20 picas) en largeur.Chaque illustration doit porter, au verso, sur étiquette pré-encolilée, (A) le numéro de la figure, (B) le nom de l\u2019auteur et (C) une indication pour le haut de la figure.Les microphotographies devraient porter un marqueur interne.Les photographies de patients seront masquées à moins d\u2019être accompagnées d'un consentement écrit permettant de les rendre tel quel.Les légendes devront être dactylographiées à double interligne sur une feuille à part et être précédées de leur numéro correspondant.Bibliographie: Les références doivent être numérotées par ordre de citation.Celles apparaissant dans les illustrations et les tableaux recevront un numéro séquentiel suivant l'endroit où ceux-ci sont mentionnés dans le texte.La bibliographie doit être rédigée selon les normes de l'index Medicus et se limiter aux plus importantes.Par exemple: Lévesque, H.P., Sylvestre, J., Dusseault, R.G.et coll.: La tomographie axiale assistée d'ordinateurs dans l'évaluation des glandes surrénales.Union Méd.Canada, 107: 1063-1069, 1978.Un maximum de 30 références sera publié de façon habituelle.Frais de publication: L'Union Médicale du Canada assume les frais de deux (2) illustrations (clichés ou tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Les tirés à part sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le papillon qui accompagne les épreuves.Comité de lecture: L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Conseil de rédaction et de son Comité de lecture.Aucun changement ne sera fait sans le consentement de l'auteur.Responsabilités: Tout article publié dans L'Union Médicale du Canada demeure la responsabilité de ses auteurs et ne doit pas être considéré comme engageant la politique générale de L'Union Médicale du Canada.L'Abonnement: est de cinquante dollars par année (U.S.À.60 $; autres, 65 $).Les membres actifs en règle de l'Association des médecins de langue française du Canada sont considérés comme abonnés.Tarif étudiant: 15 $.L'UNION MÉDICALE DU CANADA indie \u2014 à arront Te real en the | 0 hemi \u201cMicali \u201cring M ARENT oii pia Fy Neal Unde ty Ge \u201cvan Jan Far \"ip \u201cProb fondée en 1872 Japièr ec aires, les l'Union Médicale du Canada Volume 110 Numéro 6 Juin 1981 doivent (compléts |.Sur deux Our front cover : | The Break When the poet is asked to shut up, the two hemispheres are divided by force: technicalities prevail inhibiting creative thinking.Medicine as an art starts to die I even researchers find no place.anglais qu ire da prénoms ndiquant ! ont ion vront ête Photographic illustration Bob Fisher® | oH ide anoblkE | Special Feature Clinical Problem Solving Exercises for Undergraduate Medical Education : A Pilot Project Georges Bordage 56! me?Relevance Analysis of a Certification Exam n Jacques E.Des Marchais, Jean-Jacques 8 ! Ferland and Eugéne Robillard 1 pour } ; |§ The Triple Jump - A Structured Measure « [| of Problem-Solving and Self-Directed Learning wile] Catherine Painvin led | | Continuing Medical Education Jacques Montplaisir 1 Col | \" |] 0 | n Clinical Use of Beta-blockers nes 510 À Pierre Larochelle and Jacques Le Lorier £ | ; LE, | | Hyperbaric Medicine in Quebec \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ss 523 | Gilles Blanchette and Richard Martin ! H 4 Lateralization in the Nervous System : | Implications for Psychiatry and :# Psychosomatic Medicine \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.erecerernennens 531 } | Communications and Correspondence |] Antenatal Serial Blood Pressure Measurements as Related to Maternal and Neonatal Outcome.Preliminary Results of a Prospective Study in 149 Patients \u2026.\u2026.srsssensenennnçentent en nararrrrrcnes Jean-Marie Moutquin, Gilles Amyot, Rolland Bilodeau, Pierre Raynauld, Louise Labelle and Carmen Rainville The Place of Electrotherapy today A Review of an Evidence .\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.rsserrensnencerne Jean-François Filotto Treatment of Acute Intoxication Involving Tricyclic Antidepressant Agents : Use of Physostigmine Michel Dubuc, Jacques Friborg, Marc Houde and Louis Laplante Health Problems and Health Care for Adolescents Involved with Juvenile Court F.Pichot, J.Y.Frappier, C.St-Arnaud, M.Francoeur and |.Laporte New Concepts te The Immune Response.Part | rer 565 LL André Caron § Original Article | (I # À Sterilization and Mental Deficiency : Bloc notes a.Survey among Obstetricians and |] .§ Gynaecologists from Quebec \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026see 538 The Languages of Medicine ere 487 André Dupras André Arsenault là a LS gi ed Wo Tome 110 \u2014 Juin 1981 489 La résolution de problèmes cliniques au programme des études pré-graduées de médecine : un projet pilote Georges Bordage® Résumé Le cadre conceptuel qui a servi à l\u2019élaboration de cette innovation pédagogique en médecine est décrit suivi d\u2019une discussion des résultats préliminaires de l\u2019évaluation du projet pendant les deux premières années de son implantation.Trois thèmes pédagogiques sont développés.D'abord, toute innovation pédagogique concernant la résolution de problèmes cliniques doit reposer sur autant de bases théoriques que possible.Lorsque la mécanique est bien comprise, les contrôles sont d'autant plus faciles et les corrections d\u2019autant plus exactes.Deuxièmement, les étudiants en médecine devraient avoir l\u2019occasion de pratiquer leur raisonnement clinique dès le début de leur formation et non seulement après quelques années d\u2019emmagasinage de connaissances trop souvent peu pertinentes.Et troisièmement, la discussion en petits groupes de cas cliniques simulés sur papier peut donner aux étudiants cette occasion.I) M.D.MS, médecin-psychopé- dagogue, professeur adjoint, Bureau de pédagogie médicale, Faculté de médecine, Université Laval, Québec, G1K 7P4.Mots-clé Enseignement médical pré-gradué Résolution de problèmes cliniques Raisonnement clinique Discussion en petits groupes Dossier médical par problèmes Simulation de cas cliniques Évaluation 490 Lam | JS a médecine est une profession dont le but essentiel est de prévenir et de résoudre les problèmes de santé des individus.Récemment, et afin de préciser davantage les liens entre les sciences fondamentales et la démarche clinique, de nombreux responsables de programme de formation pré-graduée de médecine ont donné à leurs étudiants l\u2019occasion, dès le début de leurs études, d'identifier, d'analyser et d\u2019utiliser les divers stratégies nécessaires pour effectuer un bon raisonnement clinique.Cette orientation est basée sur le postulat suivant : pour qu\u2019un programme de formation soit pertinent pour les étudiants, il doit mettre l\u2019accent à la fois sur le contenu et sur la démarche de la pratique médicale, dans laquelle le contenu correspond aux connaissances et la démarche, aux stratégies nécessaires à la résolution de problèmes de santé.A la lumière de certains efforts d'utilisation de techniques de simulation dans l\u2019enseignement médical'**\" et des résultats du \u2018Medical Inquiry Project™, les responsables du programme de médecine ostéopathique de la\u201c Michigan State University\u201d ont introduit dès la deuxième année du programme une série d\u2019exercices d\u2019apprentissage du processus de résolution de pro- bièmes cliniques : Les \u201cClinical Problem Solving Session\u201d (CPSS).Les CPSS sont des discussions en petits groupes de cas cliniques simulés sur papier qui donnent à l\u2019étudiant l\u2019occasion : 1.d\u2019intégrer les sciences fondamentales et les sciences cliniques lorsque confrontées à un problème de santé, 2.de développer une démarche mentale systématique de résolution de problèmes, 3.de rédiger un dossie médical adéquat, et 4.d'exercer ses habilités selon des tableaux cliniques variés et dans un milieu non- menaçant.Lors de chaque rencontre, un certain nombre d\u2019informations sont présentées aux étudiants à partir desquelles, en tant que groupe, ils discutent à l\u2019aide de questions pré-établies.Ces questions servent de guide aux étudiants dans leur exploration des diverses étapes de la résolution systématique de problèmes cliniques.À différents moments lors de la discussion, par exemple, après l\u2019interrogatoire ou après l\u2019examen physique du malade, le groupe doit expliciter sa démarche en se servant du prétexte de rédiger une des sections du dossier médical du malade.Enfin, après chaque discussion qui dure habituellement entre une heure et une heure trente, chaque étudiant reçoit une liste de volumes et d'ouvrages de référence se rapportant au problème discuté ainsi que l'inventaire du matériel audio-visuel disponible.Le tableau I contient un exemple du genre d'informations fournies et du genre de questions posées au groupe lors de ces exercices.Nous allons décrire le cadre conceptuel qui a servi à l'élaboration de cette innovation pédagogique puis discuter les résultats préliminaires de l'évaluation du projet prendant les deux premières années de son implantation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | bobo 7 lapo Jobe dr Lerest ln a 1 d'urine SI0P e\u2026 \u2014- = - X | | tg ines put paie eu 0 aia ir la ration nes 5 golf casio.Tableau I.Section d\u2019une présentation illustrant les informations livrées et les questions posées au groupe.Signes vitaux: TA, couché bras droit: 135/95 mm Hg Pouls: 80 - régulier Respiration: 20 Température: 370C (98.60F) Poids: 75 Kg (165 Ibs) L'examen physique a mis en évidence une masse suprapubienne; le pénis et les testicules sont normaux.Au toucher rectal, le réflexe bulbocaverneux est positif et la muqueuse est de consistance normale.La prostate est augmentée de volume, nodulaire et dure, surtout au lobe droit et vers l\u2019apex.Le reste de l\u2019examen est sans particularité.Un cathétérisme post-mictionnel de la vessie a rapporté 1270 ml d'urine.STOP 5: \u2014 À la lumière de ces nouvelles données, est-ce que vos hypothèses diagnostiques ont été révisées ou raffinées?Pourquoi, comment?\u2014 Quelle est la fréquence moyenne des diagnostics retenus, c\u2019est-à-dire leur rang ou pourcentage relatif en pratique générale?-\u2014 Quelles informations additionnelles allez-vous maintenant I\u2014 Le cadre conceptuel La discussion en petits groupes L\u2019intérét premier de la discussion en petits groupes comme méthode pédagogique est de favoriser l\u2019apprentissage et l\u2019évaluation par les pairs, deux activités importantes du futur praticien.Le petit groupe fournit l\u2019occasion a chaque étudiant de travailler conjointement avec d\u2019autres colle- gues pour atteindre un but commun : résoudre un problème clinique.Il est demandé aux étudiants de résoudre les problèmes au meilleur de leurs connaissances plutôt que d\u2019essayer d\u2019imiter la démarche de l\u2019expert sans trop en comprendre le bien-fondé, en d\u2019autres termes : étant donné ce que l\u2019étudiant sait, comment peut-il appliquer ses connaissances à la résolution de ce cas ?Cette autonomie de l\u2019étudiant dicte le rôle et les responsabilités de l\u2019enseignant qui sont de faciliter la cohérence des relations interpersonnelles du groupe, de superviser l\u2019acquisition du processus de résolution de problèmes et de corriger les informations fausses, non pas en suggérant la réponse mais plutôt en stimulant la discussion.Ce dernier point met bien en évidence le contraste entre le rôle traditionnel de l\u2019enseignant en tant que transmetteur de connaissances et le rôle, préconisé ici, d\u2019agent facilitateur.1.2\u2014 La résolution de problèmes cliniques Les discussions portent sur deux aspects importants de la résolution de problèmes : 1.les multiples dimensions d\u2019un problème de santé, et Tome 110 \u2014 Juin 1981 2.l\u2019utilisation d\u2019une démarche mentale systématique.Ces deux aspects font partie intégrante de chaque présentation simulée.Alors que la plupart des problèmes dont s\u2019occupe le clinicien sont de nature bio-pathologique, les dimensions psychologiques et socio-économiques sont particulièrement importantes pour le malade.Un problème de santé est rarement unidimensionnel il est plutôt formé de l\u2019interaction de ces trois facteurs.Ainsi, pour être adéquate, la résolution de problèmes de santé doit, elle aussi, s\u2019effectuer en tenant compte de toutes les dimensions du problème.Comment s\u2019effectue cette résolution de problème en médecine ?Le processus est d\u2019emblée complexe\u201c et amène le clinicien à faire continuellement appel à plusieurs types d'activité impliquant la maîtrise de techniques de communication interpersonnelle, d\u2019habilité sensori-motrices, de connaissances médicales et de stratégies décisionnelles (jugement).De par les objectifs poursuivis et la méthode pédagogique choisie, la discussion de présentations simulées, seuls les aspects cognitifs de la démarche du clinicien sont considérés dans l\u2019élaboration du cadre conceptuel de ces exercices, c\u2019est- à-dire surtout les activités mentales du clinicien.Il existe plusieurs analyses de la démarche clinique dont les plus récentes sont celles d\u2019Elstein, Shulman et Sprafka®, de Barrows et collaborateurs\u201c et de Kassirer et Gorry\u2019.C\u2019est surtout à partir des résultats de ces travaux qu\u2019un modèle en sept étapes de la démarche clinique fut élaboré.Bien que présenté séquentiellement, en réalité, ces étapes se chevauchent et se répètent beaucoup.Celles-ci sont : 1.l\u2019acquisition de données (symptômes et signes), 2.la génération d\u2019hypothèses diagnostiques, 3.l\u2019interprétation des données, 4.l\u2019évaluation des hypothèses et la décision diagnostique, 5.les examens complémentaires, le pronostic et la priorité du problème, 6.la décision thérapeutique, et 7.le suivi.Les quatre premières étapes du modèle pivotent autour de la décision diagnostique.Dans un premier temps, le clinicien acquiert des données se rapportant à l\u2019état biopathologique ou psycho-sociale du malade : les symptômes et les signes.Ces données évoquent pour le clinicien un certain nombre d\u2019hypothèses diagnostiques.Celles-ci sont le plus souvent à caractère conflictuel.Par exemple, cette fatigue, estelle d\u2019origine somatique, telle une anémie, ou est-ce une fatigue psychogénique, telle une dépression situationnelle ?La génération précoce d\u2019hypothèses est une stratégie importante utilisée par le clinicien afin de circonscrire un problème ; ce problème initialement mal défini est ainsi transformé en un ensemble plus restreint et mieux défini de problèmes plausibles, simplifiant de ce fait la tâche.Le reste de la démarche diagnostique servira à vérifier et à raffiner ces premières hypothèses, voire à en générer de nouvelles.À la lumière de son expérience et de son bagage de connaissances médicales, le clinicien procède à l\u2019interprétation des données acquises.En chercahnt sélectivement de nouvelles données, le clinicien révise et raffine progressivement son ensemble d\u2019hypothèses ; c\u2019est le diagnostic différentiel en évolution.Si le tableau présenté par le malade est compatible avec la conceptualisation qu\u2019il s\u2019en fait, une hypothèse est retenue ; sinon, elle est abandonnée.Après avoir répété les étapes précédentes une ou plusieurs fois, dépendant de la complexité du problème, le clinicien évalue les hyf otheses retenues et finit par choisir le diagnostic le plus vraisemblable.L ensemble des éléments de la démarche diagnostique est présenté au tableau II.Avant d\u2019établir une conduite thérapeutique, le clinicien prend trois décisions intermédiaires.D\u2019abord, il évalue le besoin de rechercher des données additionnelles et décide d\u2019un plan d\u2019investigation complémentaire, telle radiographie, examens de laboratoire, voire méme une consultation auprès d\u2019un collège.Il évalue aussi le pronostic du malade ainsi que la priorité de ce problème par rapport aux autres problèmes que présente le malade.Le clinicien décide ensuite quelle conduite est la plus appro- Pp page 494 491 | Restoril Un sommeil qui se rapproche du sommeil naturel À J I Pgs Ya > _ 3 2ST Un sommeil qui se rapproche du sommeil n aturel: ere RE rs \u201c> » - sommeil du malade \u2014sà chambre a coucher.° priée pour ce problème chez ce malade.Enfin, il évalue le résultat des décisions prises et des actions posées ; c\u2019est le suivi ou contrôle.Au fur et à mesure que de nouvelles informations sont disponibles ou que l\u2019état du malade change, celles-ci sont analysées et peuvent mener à la reformulation du problème ou le plus souvent, à une modification de la conduite thérapeutique.La démarche entière se poursuit aussi longtemps que le problème n\u2019est pas résolu.Ceci peut être de très courte durée lors d\u2019un problème aigu et bien délimité ou peut se prolonger indéfiniment sans résolution définitive lors d\u2019un problème chronique.1.3\u2014 La tenue du dossier médical Pour ces exercices, il fut décidé d\u2019utiliser l\u2019approche du dossier médical par problèmes\u201c' où les informations sont colligées selon qu\u2019elles se rattachent à tel ou tel problème.Deux sections de ce dossier furent particulièrement utilisées : l\u2019élaboration de la liste complète des problèmes et la rédaction des notes d\u2019évolution selon le format SOAP (Subjectif-Objectif- Analyse-Plan).L\u2019ensemble des éléments du cadre conceptuel du projet est présenté au tableau III.Évaluation La mise en place des exercices s\u2019est effectuée en deux temps.D'abord, les enseignants furent formés pour devenir des moniteurs de groupe et le matériel nécessaire à la discussion fut élaboré par les moniteurs eux-mêmes.Ensuite, les discussions en petits groupes ont alors commencé.La planification préalable du cadre conceptuel a grandement facilité la formation des enseignants et le développement du matériel.Les objectifs poursuivis étaient spécifiques, le rôle respectif des étudiants et des enseignants était bien délimité, et plus encore, chaque cas élaboré reflétait fidèlement les aspects jugés Importants dans l\u2019apprentissage d\u2019une bonne démarche clinique.Deux promotions d\u2019étudiants (n= 89 + 94 = 183) ont participé à ces exercices à raison de deux fois par semaine pendant trois phases du programme de deuxième année correspondant aux systèmes génito- urinaire, gastro-intestinal et cardio- vasculaire.Bien que facultatif et planifié en plus du programme habituel, plus de 95% des étudiants ont participé régulièrement à ces exercices.Les étudiants furent divisés en groupe de dix, chacun s\u2019adjoignant un enseignant-moniteur, la plupart du temps un omnipraticien.Bien que les étudiants n'aient pas fait l'objet d'une évaluation sanctionnelle suite à ces exercices, les exercices eux- mêmes furent évalués quant à leur efficacité pédagogique et leur influence sur la dynamique de groupe.Cette évaluation s\u2019est faite grâce à un questionnaire d'opinions administré aux étudiants pendant et après chaque système, des sessions de revue criti- 494 Tableau II.La démarche diagnostique selon le modèle d'Elstein, Shulman et Sprafka (1978).Raison de consultation v ~\u2014\u2014 ACQUISITION DE DONNEES: symptomes | signes \\\u2014 GÉNÉRATION D\u2019HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES \u2014\u2014\u2014\u2014 INTERPRETATION DES DONNEES \\ ÉVALUATION DES HYPOTHÈSES: LE DIAGNOSTIC Tableau II.La résolution de problèmes cliniques.MÉDECIN = =-C9< = MALADE / \\ / RENCONTRE \\ J ! \\ / | \\ 1 | \\ I 1 \\ ; \\ o FAIT APPEL A: « DEMARCHE * ASPECTS i - ultidimension- -capacités affecti- PRODUIT: nels d'un pro- \" ves et relations in- blème d té: terpersonnelles raison de me Ce sane: \u2018habilités consultation bio-pathologique sensori-motrices maladie actuelle psychologique capacités cogni histoire tives: .\u2026 fréquence, gravité, h - e examen physique capacité d'intervention ces diagnostic _stratégles différentiel et final de résolu- prognostic-priorité magn compiémentaires e DOSSIER temen MÉDICAL PAR tral : PROBLEMES follow-up que a la fin de chaque rencontre et des entrevues régulières avec les enseignants.L'évaluation globale du projet est nettement positive.L'élément le plus apprécié par les étudiants fut le sentiment d\u2019avoir appris à structurer une démarche face à un problème plutôt que d'avoir à appliquer une solution toute faite à l'avance.2.1\u2014 Efficacité Les participants, étudiants et moniteurs, ont jugé que des quatre objectifs visés par les exercices (voir Problématique), trois furent atteints de façon satisfai- sante alors que le deuxième ct non le moindre des objectifs, le développement d'une démarche systématique de résolution de problèmes.ne fut atteint que partiellement.Une première inquiétude des participants réside au niveau de l'importance inégale apportée aux différentes étapes du modèle dans les questions à discuter.Les participants ont bien apprécié l\u2019opportunité de pratiquer leur démarche diagnostique (étapes 1 à 4 du modèle) mais ont déploré la moindre importance accordée aux étapes subséquentes telles la conduite à tenir et le suivi.Cette erreur fut rapidement corrigée L'UNION MÉDICALE DU CANADA afurel sf ll ani agp & mis reès à lade afer we mai pé iia sin aire dap ant ome We mea Eve mes STOLE | aNOsTIC 18 mension: np; je sate polgiqué ogee anomie att au fur et à mesure que de nouvelles présentations furent développées en portant davantage d\u2019attention à ces étapes.Une deuxième inquiétude des participants porte sur la nécessité de développer un instrument d\u2019évaluation capable de mesurer le niveau de maîtrise des différentes étapes de la démarche.L'évaluation de la démarche mentale de l\u2019étudiant ne fut malheureusement pas faite d\u2019emblée, non que cette question ne soit pas importante, mais parce qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019instrument satisfaisant capable de mesurer précisément les éléments du modèle et dont la correction soit relativement simple.Ainsi, pour l\u2019étudiant pré-gradué, l\u2019évaluation devrait porter avant tout sur sa capacité de générer préco- cément des hypothèses diagnostiques ainsi que sur sa capacité de rechercher judicieusement des informations cliniques\u2019.D\u2019une part, les méthodes d\u2019évaluation à correction mécanographique y compris les \u201cPatient Management Problems\u201d et les questions à choix de réponses permettent une correction rapide et fiable mais ne donnent à l\u2019étudiant qu'un feedback trop global et le plus souvent insatisfaisant.D\u2019autre part.les questions à réponses ouvertes et courtes fournissent une appréciation plus valable mais la correction est longue et souvent inégale d\u2019un correcteur à l\u2019autre ; de plus, l\u2019investissement en temps de la part des enseignants est considérable.2.2\u2014 Discussion en petits groupes L\u2019atmosphère non menaçante des discussions a reçu de nombreux commentaires favorables.Les participants ont particulièrement apprécié les échanges en groupe et l\u2019apprentissage par les pairs qui s\u2019ensuit.Toutefois, plusieurs ont exprimé des inquiétudes quant à leur insécurité face à l\u2019évaluation ouverte et constante de leurs opinions par des collègues.Ce dernier point souligne bien le besoin d\u2019initier le futur professionnel très tôt dans son apprentissage à ce genre d\u2019évaluation.Enfin, bien que le rôle inhabituel de l\u2019enseignant en tant que facilitateur fut jugé positivement, tous ont dû modifier grandement leurs attentes traditionnelles de l\u2019enseignant-conférencier.L\u2019acceptation de ce nouveau rôle a été progressive et a nécessité beaucoup de persévérance de la part de tous.En fin de compte, les étudiants ont réalisé la richesse immense des ressources qu\u2019ils possédaient entre eux.Suite à cette évaluation préliminaire, trois engagements furent pris.Tout d\u2019abord, l\u2019expérience fut jugée suffisamment bonne par les étudiants, les enseignants et l'administration pour justifier non seulement le maintien mais encore l\u2019expansion de ces exercices : expansion à d\u2019autres systèmes du programme de deuxième année ainsi qu\u2019à quelques cours du programme de première année.Deuxièmement, à la demande des enseignants, un programme de formation et de perfectionnement en vue de parfaire leur compétence en tant que facili- tateur de la dynamique des petits groupes fut instauré.Troisièmement, les inquiétudes à Tome 110 \u2014 Juin 1981 l\u2019égard de la mesure du raisonnement clinique font actuellement l\u2019objet de projets de recherche et de développement.Enfin, ce projet pilote a convaincu les enseignants de la nécessité d\u2019évaluer systématiquement les effets d\u2019une innovation pédagogique.Cette évaluation précoce et constante aide non seulement à mieux atteindre les buts poursuivis.mais permet aussi de contrôler plus en détail et de façon continue l\u2019évolution du projet.Trois thèmes pédagogiques ont été développés.D'abord, toute innovation pédagogique concernant la résolution de problèmes cliniques doit reposer sur autant de bases théoriques que possible.Lorsque la mécanique est bien comprise, les contrôles sont d\u2019autant plus faciles et les corrections d\u2019autant plus exactes.Deuxièmement, les étudiants en médecine devraient avoir l\u2019occasion de pratiquer leur raisonnement clinique dès le début de leur formation et non seulement après quelques années d\u2019emmagasinage de connaissances trop souvent peu pertinentes.Et troisièmement, la discussion en petits groupes de cas cliniques simulés sur papier peut donner aux étudiants cette occasion.summary The conceptual framework used in the elaboration of this educational innovation in medicine is described followed by a discussion of the preliminary results of the evaluation of the project during the first two years of it, implementation.Three pedagogical themes are developed.First, educational innovations in clinical problem solving should be grounded in as much theory as possible.When the mechanics are well understood, the controls are made easier and remedia- tions are often more specific.Second, the medical students should have an opportunity to practice their clinical reasoning processes during their undergraduate years.And third.small group discussions of paper-simulated clinical cases can help give the students that opportunity.bibliographie H.Barrows, H.: Simulated Patient (Programmed Patients).Ch.Thomas, ed, Springfield.Illinois, 1971 2.Barrows, H.et Mitchell, D.L.M.: An Innovative Course in Undergraduate Neuroscience.An Experiment in Pro- blem-Based Learning with \u2018Problem Boxes\u2019.Brit.J.Med.Education, 9 : 223- 230, 1975.3.Barrows, H.S., Feightner, J.W., Neufeld, V.R.et Norman, G.R.: Analysis of the Clinical Methods of Medical Students and Physicians, McMaster University, Hamilton, Ontario, 1978.4.Fistein, A., et Bordage, G.: Psychology of Clinical Reasoning, Dans G.Stone, F.Cohen, et N.Adler (Eds), Health Psychology, Jossey-Bass, San Francisco, 1979, p.333 à 367.5.Elstein, A., Shulman, L.et Sprafka, S.: Medical Problem Solving : An Analysis of Clinical Reasoning, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1978.6.Hurst, J.W., et Walker, H.K.(Eds.) : The Problem-Oriented System, Medcom, New York, 1972.7.Kassirer, J.P., et Gorry, G.A.: Clinical Problem Solving : A Behavioral Analysis.Ann.Int.Med., 89 : 245-255, 1978.8.Maatsch, J.: An Introduction to Patient Games : Some Fundamentals of Clinical Instruction, OMERAD, Michigan State University.East Lansing, Michigan, 1974.9.Sprafka, S., et Elstein, À.: Implications and Applications of the Medical Inquiry Model for Teaching Problem Solving.Symposium presented at the Sixteenth Annual Conference on Research in Medical Education, Sponsored by the Association of American Medical Colleges, November 1977, Washington, D.C.10.Ways, P., Loftus, G.et Jones, J.M.: Focal Problem Teaching in Medical Education.J.Med.Education, 48 : 56571 (juin) 1973.11.Weed, L.L.: Medical Records, Medical Education, and Patient Care : The Problem-Oriented Record as a Basic Tcol.Case Western Reserve University Press, Cleveland, 1969.495 es Cd A= - \u2014 = = of ~F A 2 3 > 1 as \"EA Fe \u2014\" à £' veto li 0 ai *., I= wg! y) \\ > du ee AN Tt - va! 4 $4 \\ SN ¢ 14 (WAT Ne wt, > / ts + f 4 Ix A TT tan - \u20184% | -® ~~ FRET BR PA AIS Quand la pression fatigue le coeur.4 âge et l'hémodynamique de l'hypertension | Chez les patients de 45 ans et moins, les changements hémodynamiques dans l'hypertension consistent souvent en une augmentation du débit et de la fréquence cardiaques, la résistance périphérique totale restant à un niveau normal.Par contre, chez les hypertendus plus âgés chez qui le débit cardiaque est normal, on constate une plus grande résistance périphérique globale.\" AI DOMEI* réduit la résistance périphérique Le methyldopa (ALDOMET*) abaisse la tension artérielle en réduisant la résistance périphérique?Le débit cardiaque se maintient habituellement sans accélération du rythme; quelquefois le pouls ralentit chez certains malades.Cette façon de traiter l'hypertension fait échec aux dérangements hémodynamiques que l'on soupçonne dans ces cas.ALDOMET* permet habituellement à l'appareil cardio-vasculaire de s'adapter à l'activité du sujet \u201cIl semblerait, du moins d'après les travaux passés en revue, que le méthyl- dopa n'a pas modifié la réponse du coeur soumis à un effort physique.\u201d* \u201cEn règle générale, l'hypotension d'effort et les variations tensionnelles diurnes surviennent rarement pendant un traitement au méthyldopa.\u201d3 (citations traduites) ALDOMEI* peut souvent être administré en 2 prises par jour \u201cIe méthyldopa en deux prises par jour\u2026 un régime posologique qui vient s'ajouter à ceux qui existent déjà pour favoriser l\u2019observance thérapeutique.De tels régimes s'imposent pour obtenir de meilleurs résultats dans le traitement de l'Hypertension.\u201d* (citation traduite) Un moyen logique de traîter les hypertendus, surtout ceux de 45 ans et plu + MERCK a> | SHARP & DOHME CANADA LIMITEE C.P.1005, POINTE-CLAIRE, DORVAL H9R 4P8 (METHYLDOPA, norme de MSD) QA dormet (méthyldopa, nome de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans les cas d'affection hépatique évolutive et d\u2019hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, l'épreuve de Coombs peut devenir positive et que de l\u2019anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension artérielle.Peut être employé en association avec un diurétique ou un autre antihyper- tenseur ou avec les deux à la fois chez les sujets souffrant d'hypertension à des degrés divers ou encore dès le début d'un traitement antihypertensif chez certains sujets qui ne devraient pas prendre de diurétique pour commencer.RECOMMANDATIONS POSOLOGIQUES: ADULTES: La dose habituelle d\u2019adulte est de 250 mg deux ou trois fois par jour pendant les 48 premières heures.On peut ensuite augmenter ou diminuer la dose quotidienne, de préférence à intervalles d'au moins 2 jours jusqu'à l\u2019obtention de l'effet désiré.La posologie maximale est de 3 g par jour.Des doses plus faibles peuvent s'imposer chez des sujets atteints d'insuffisance rénale ou chez des personnes âgées plus sensibles ou atteintes d'artériosciérose avancée.It peut parfois se produire de la tolérance, habituellement au cours du deuxième ou du troisième mois du traitement.L\u2019addition d\u2019un diurétique ou l\u2019augmentation de la posologie du méthyldopa rétablira souvent la maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'hépatite aiguë et cirrhose en évolution; troubles hépatiques ou anémie hémolytique rapportés lors d'un traitement antérieur avec le méthyldopa (voir MISE EN GARDE); hypersensibiliié au médicament.MISE EN GARDE: Il faut savoir que pendant un traitement au méthyldopa, les résultats de I'épreuve de Coombs peuvent devenir positifs et que de l'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.Ces rares cas d'anémie hémolytique et de troubles hépatiques peuvent donner lieu à des complications qui peuvent devenir mortelles à moins qu'ils ne soient reconnus et traités à temps, Veuillez lire attentivement la présente rubrique afin de vous renseigner davantage sur ces réactions.Lors d'un traitement prolongé au méthyldopa, la fréquence de résultats positifs de l'épreuve directe de Coombs se situe en moyenne entre 10 et 20 p.c.De tels résultats se manifestent d'ordinaire dans les 6 à 12 mois après le début du traitement au méthyldopa.La fréquence est la plus faible chez les malades auxquels on administre 1 g de méthyldopa ou moins par jour.Ce phénomène peut à l'occasion être associé à de l'anémie hémolytique pouvant provoquer des complications possiblement mortelles.On ne peut pas prévoir quels patients présentant une épreuve directe de Coombs positive développeront une anémie hémolytique.La présence passée ou éventuelle d'une épreuve directe de Coombs positive ne constitue pas en soi une contre- indication à l'usage du méthyidopa.Si cette épreuve devient positive pendant le traitement au méthyldopa, le médecin doit déterminer s'il y a présence concomitante d'anémie hémolytique et si de tels résultats peuvent soulever un problème.Par exemple, quand l'épreuve directe de Coombs est positive, il arrive moins souvent que l'épreuve indirecte de Coombs le soit aussi, ce qui peut être le signe d'une incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine.ll est souhaitable au début d'un traîtement au méthyldopa de procéder à une numération globulaire (hématocrite, hémoglobine, numération érythrocytaire) à des fins de référence ou pour déterminer s'il y a anémie.I! faut procéder à ces examens à intervalles réguliers pendant la durée du traitement afin de dépister la présence d'anémie hémolytique.ll peut même être avantageux d'effectuer une épreuve directe de Coombs avant le traitement, puis de 6 à 12 mois plus tard.La présence de l'anémie hémolytique et d'une épreuve de Coombs positive peut, pendant un traitement au méthyl- dopa, être attribuable à l'administration de ce médicament, le retrait du méthyldopa s'impose donc dans ce cas.L'anémie connaît habituellement une prompte rémission.Sinon, il sera bon d'administrer des corticostéroïdes ou d'envisager d'autres causes possibles d\u2019anémie.Ne jamais reprendre l'administration du méthyldopa après avoir constaté des manifestations d'anémie hémolytique.Habituellement lorsque le méthyldopa provoque une épreuve de Coombs positive, seule ou accompagnée d'anémie hémolytique, les globules rouges sont revêtus d'immunoglobulines G (gamma) seulement.Il se peut que l'épreuve de Coombs ne redevienne normale que des semaines, voire des mois, après le retrait du médicament.S'il arrive qu\u2019une transfusion sanguine soit nécessaire chez un patient soumis au méthyldopa, il faudra procéder aux épreuves directe et indirecte de Coombs.En l'absence d'anémie hémolytique, seule l'épreuve directe de Coombs sera habituellement positive.Le cas échéant, cette épreuve ne créera pas d'incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine ni ne nuira à la détermination du groupe sanguin.Si l\u2019épreuve indirecte de Coombs est aussi positive, il sera difficile d'interprêter les résultats de l'épreuve croisée de compatibilité majeure et c'est alors que les conseils d\u2019un hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion deviendront nécessaires.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement avec le méthyldopa, fièvre qui était accompagnée, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs épreuves d'explorations fonctionnelles du foie.Il peut également se produire de l\u2019ictère avec ou sans fièvre, ce qui survient habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.Dans certains cas, ces constatations sont semblables à celles que l'on observe en présence de cholestase.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle aprês l\u2019usage du méthyldopa, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.I! faut procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie au cours des 6 à 12 premières semaines de traitement ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'ictère, d'anomalies dans les épreuves fonctionnelles du foie, interrompre le traitement au méthyldopa.Si ces manifestations sont attribuables au méthyldopa, elles disparaissent habituellement après le retrait du médicament et on ne doit pas reprendre le traitement au méthyldopa dans ces cas.User de prudence chez les sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On à rapporté quelques rares cas de granulopénie.La numération des granulocytes et des leucocytes est promptement revenue à la normale après l'arrêt du traitement.En de rares occasions, des cas de thrombopénie réversible se sont présentés.I! peut y avoir potentialisation de l'action anti- hypertensive lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres antihypertenseurs.Une surveillance étroite du malade s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Grossesse: L'administration de tout médicament à une femme enceinte ou susceptible de le devenir exige que l'on soupèse les avantages en regard des risques éventuels.On ne peut exclure la possibilité d'atteintes foetales.PRÉCAUTIONS: Le méthyidopa doit être administré avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique (voir MISE EN GARDE).Le méthyldopa peut modifier les déterminations d'acide urique par la méthode au phosphotungstate, de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et des SGOT par la méthode de la colorimétrie.Comme le méthyldopa produit une fluorescence dans l'urine aux mêmes longueurs d'ondes que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Il faut donc tenir compte d'une telle possibilité afin de ne pas soumettre inutilement ces cas à une intervention chirurgicale.Le méthyldopa n'est pas recommandé pour le traitement de patients souffrant de ome.I! peut arriver quelquefois que l'urine exposée à l'air devienne foncée.interrompre l'administration de méthyldopa en présence de mouvements choréo-athétosiques involontaires chez des sujets souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave.I! peut arriver que les malades souffrant d'insuffisance rénale répondent à des doses de médicament plus faibles.La syncope observée chez les malades âgés peut être attribuée à une sensibilité accrue et à la maladie artôrio- sclérotique avancée.On peut l'éviter en diminuant la posologie.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques chez les malades traités au moyen de méthyldopa.Si au cours de l'anesthésie de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l'aide de Vasopresseurs.La dialyse élimire le méthyldopa et peut, de ce fait, provoquer un retour de l'hypertension.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Système nerveux central: La sédation, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont habituellement des symptômes précoces et temporaires.Étourdissements, vertige, symptômes d'insuffisance côré- brovasculaire, paresthésie, parkinsonisme, paralysie de Bell, baisse de l'acuité mentale, mouvements choréo- athétosiques involontaires.Troubles psychiques comprenant cauchemars et psychoses légères réversibles ou dépression.Encéphalopathie toxique.Système cardiovasculaire: Bradycardie, aggravation de I'angine de poitrine, hypotension orthostatique (dans ce cas, réduire la dose quotidienne), oedéme (et gain de poids) habituellement soulagé par l'administration d'un diurêtique, interrompre la prise du méthyldopa si l'oedème augmente ou si des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent.Agpareil gastro-intestinal: Nausées, vomissements, distension, constipation, flatulence, diarrhée, légère sécheresse de la bouche, sensibilité de la langue, glossophytie, pancréatite, sialadénite.Troubles hépatiques: Anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique, ictère, troubles hépatiques.Troubles hématologiques: Épreuve de Coombs positive, anémie hémolytique, leucopénie, granulopénie, thrombopénie.Troubles allergiques: Fièvre associée à l'absorption du médicament, myocardite.Divers: Enchifrènement, augmentation du taux d'urée sanguine, gonflement des seins, gynécomastie, galactormhée, impuissance, diminution de la libido, éruptions cutanées comprenant eczéma et éruptions lichéniformes, artiwalgie légère, myalgie.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont laqués, jaunes, biconvexes et sont présentés comme suit: Ca 8737 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 135 sur une face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 500.Ca 3290Y \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face, il renferme 250 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 500.Ca 8733 \u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 516 sur une face; il renferme 500 mg de methyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293 \u2014 L'injection d'ester d'ALDOMET* HCI, solution limpide et incolore, renferme 250 mg de chlorhydrate de injectable aux 5 ml.Présenté en ampoules de 5 mL.1.\u201cL'âge et l'hémodynamique: Une nouvelle façon de concevoir le traitement antinypertensif,\u201d interview accordée par le docteur Frantz H.Messerli, directeur de la Hypertensive Diseases Ochsner Medical Foundation, Nouvelle-Orléans, Louisiane.(Tiré à part traduit) 2.ONESTI, G.L., \u201cWhen hypertension is complicated\u201d, Drug Therapy, 5, juin 1975, pp.66-78.3.TARAZI, R.C., \"Hemodynamic Effects of ALDOMET®\", ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, MH.Maxwell, (réd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa., 1978, pp.73-79.4.HOLLIFIELD, JW.\u201cAldomet® (Methyldopa, MSD) and the Compliance Problem in Essential Hypertension\u201d, ALDOMET® (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension, MH.Maxwell, (réd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa, 1978, pp.129-140, 1-778a-F CCPP MERCK SHARP & DOHME canaos umitee C P 1005 POINTE-CLAIRE.DORVAL HOR 4P8 498 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sump ky â nding | BL ali, Se cit 00k ses eS tvs | douane cf TETE pdt ovens co À sens age sks de A pie ir sient | UE eed sis ses is Fi il gt sushi iit Tul ji a cin Tus ir Fld à Todisalr fat guint nah, pai 8 ns ign A A A A 13 yt 3 i a est ERTS gi f-{B am ta A Etude de validité d\u2019un examen de certification* Jacques E.Des Marchais,\u201c Jean-Jacques Ferland® et Eugène Robillard® Résumé La Corporation professionnelle des médecins du Québec a procédé à l\u2019étude des instruments de mesure pour accorder la certification aux diverses spécialités.À cette occasion, l\u2019analyse de la validité du contenu de l\u2019examen d\u2019orthopédie a fait l\u2019objet d\u2019une étude plus approfondie.Chacune des 323 questions de l\u2019examen ont été analysées indépendament par deux juges par rapport aux caractéristiques suivantes : la discipline, la localisation, la pathologie, la fréquence, la gravité du problème présenté et l\u2019efficacité de l\u2019intervention possible.Ces analyses, confrontées aux résultats d\u2019une enquête auprès de 50 orthopédistes praticiens, permettent de conclure que le contenu de l\u2019examen semble davantage relever de préoccupations académiques et que les questions d\u2019importance majeure devraient occuper une place plus grande.La distribution des questions prend une allure normale laissant penser qu\u2019aucun plan préétabli n\u2019a servi à déterminer la fabrication de l\u2019examen.1) Conseiller pédagogique, l\u2019auteur est adjoint au doyen pour les études à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal, professeur agrégé et chirurgien orthopédiste à l'hôpital du Sacré-Coeur.2) Professeur titulaire et directeur du bureau de pédagogie médicale, Université Laval.3) Attaché à la direction générale, Corporation professionnelle des médecins du Québec.* Ce travail a été rendu possible grâce à la collaboration de la Corporation professionnelle des médecins du Québec.Tome 110 \u2014 Juin 1981 i on définit la validité d\u2019un examen par la qualité selon laquelle il mesure bien ce qu\u2019il doit mesurer, en somme sa pertinence, par définition la validité dépend des objectifs de l\u2019examen.Lorsqu\u2019on parle de validité de contenu d\u2019un examen écrit de certification qui sanctionne en quelque sorte un programme de formation spécialisée, il serait pour le moins souhaitable que les objectifs de ce dernier et ceux du programme soient identiques ou correspondent dans une large mesure et on s\u2019attendrait à ce que les connaissances requises pour la pratique de la spécialité y soient mesurées.Comme 1l n\u2019est pas raisonnable de prétendre mesurer toutes les connaissances requises à la pratique d\u2019une spécialité, on doit procéder par échantillonnage.Cet échantillonnage doit cependant respecter deux notions: ( e une répartition adéquate des questions: en effet, les connaissances requises pour la pratique d\u2019une spécialité peuvent se regrouper sous plusieurs chapitre, soit des disciplines (anatomie, biochimie, techniques chirurgicales, etc.).soit une localisation anatomique, soit un regroupement selon la nature des pathologies.Il est évident que chacun des chapitres devra être représenté dans l\u2019échantillonnage des questions et que, de plus, la répartition des questions devra respecter l\u2019ampleur relative des divers chapitres.e L\u2019importance individuelle des questions : en effet, à l\u2019intérieur de chaque chapitre, on peut très bien respecter une répartition adéquate des questions, mais encore faut-il que ces questions portent sur des éléments importants de connaissance.On ne dispose d\u2019aucun instrument mathématique de mesure de la validité, ni d\u2019une description des objectifs intermédiaires et terminaux de tous les programmes de formation spécialisée, ni au Canada, ni au Québec, bien que cet exercice ait déjà été entrepris.' En absence d\u2019objectifs élaborés dans plusieurs milieux.on ne peut juger de la validité d\u2019un examen de spécialité qu\u2019en se fondant sur les éléments pertinents à l\u2019exercice de la spécialité.On retrouve peu d\u2019études analysant la validité de contenu d\u2019examen de certification ; on identifie, par contre, chez les éducateurs médicaux un intérêt et un souci de plus en plus grand d\u2019évaluer de façon systématique la validité de contenu.Mankin\u2019 a procédé a une analyse a posteriori de la banque des questions a choix de réponses de l\u2019examen en cours de formation de l\u2019American Academy of Orthopaedic Surgeons.Kling* a récemment procédé à une enquête auprès des seize (16) facultés de médecine canadiennes à qui on avait demandé de juger de la pertinence des questions contenues dans l'examen de qualification du Conseil Médical du Canada de 1977.La présente étude se situe dans le même contexte, étant une étude à posteriori.L'étude présente s\u2019inscrit à l\u2019intérieur des travaux d\u2019un Comité de la Corporation professionnelle des médecins du 499 Québec chargé de reviser les examens de certification pour l\u2019ensemble des spécialités.Étant donné la présence de deux orthopédistes sur ce comité, on a choisi d\u2019analyser à titre d\u2019échantillon la validité du contenu de l\u2019examen de certification en chirurgie orthopédique, tel que préparé en 1977 par le R.S.McLaughlin Center\u201c et, administré simultanément par la Corporatitn professionnelle des médecins du Québec et par le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada.Méthodologie L'examen comportait deux cahiers totalisant 323 questions à choix de réponses.Chacune des questions a été examinée indépendamment par chacun des deux orthopédistes qui par la suite ont confronté leurs mesures pour attribuer une cote.On a procédé à une analyse de la répartition des questions d\u2019une part et à une analyse de l\u2019importance individuelle relative des questions.Analyse de la répartition des questions La classification de Mankin* a été retenue.Cette classification s\u2019effectue en trois catégories.Chaque question était classifiée selon la discipline, selon la localisation anatomique et selon la nature de la pathologie impliquée.I] est apparu utile de voir si le plan de l\u2019examen, c\u2019est-à-dire si le nombre de questions qu\u2019il comportait et qui avaient été classées selon la discipline, l\u2019étiologie et la localisation anatomique, reflétait les situations rencontrées dans l\u2019exercice de la spécialité.À cette fin on a adressé un questionnaire d\u2019évaluation auprès de cinquante chirurgiens orthopédistes choisis au hasard parmi les 250 chirurgiens orthopédistes inscrits au Tableau de la Corporation professionnelle des médecins du Québec.La question qui leur était posée était la suivante : \u201cSi vous aviez à préparer un examen visant à mesurer les connaissances nécessaires à la pratique de votre spécialité, quelle importance relative (en pourcentage) accorderiez- vous à chaucne des sections.\u201d Trente orthopédistes (60%) ont fourni une réponse qui a pu être retenue pour l\u2019étude.Le plan de confection suggéré par les répondants a été confronté avec celui retrouvé par l'analyse de 1977.Analyse de l\u2019importance individuelle relative des questions Pour cette étude, on a retenu la méthode utilisée par le Collège des médecins de famille du Canada\u2018.Pour évaluer I'importance relative de chacune des questions.cette méthode tient compte des trois facteurs suivants : ° la fréquence : cet élément est coté de 1! (rare) à 3 (très fréquent) ; e la gravité est aussi coté de 1 (bénin) a 3 (trés grave) ; e possiblité d'intervention : ce dernier élément est aussi coté de | (intervention du médecin impossible ou inefficace) à 3 (intervention du médecin potentiellement très bénéfique).Il est facile de voir comment cette mesure pouvait s\u2019appliquer lorsqu'une question avait trait à un état pathologique.Quand l'on tentait de vérifier des connaissances de sciences de base, la démarche pouvait être plus difficile.Par exemple, si la question interrogeait le candidat sur un élément d'anatomie fine, mais dont la connais- p page 502 Tableau I Variations des pourcentages des questions selon la discipline, la localisation anatomique et la pathologie Selon la discipline Selon la localisation Selon la pathologie Sujets %(.) %o(*) Sujets %(.) %(*) Sujets %(.) Ortho- Adulte 28 pédie Infantile 12 Systéme nerveux Maladie 10 congénitale Trauma- Adulte tisme Infantile Thorax Trouble de croissance Pathologie Cervicale Anomalie Colonne Dorsale kynésiologique Anatomie Lombo sacrée Maladie Epaule métabolique Physiologie Extrémité Le Bras supérieur Traumatisme Coude Rhumatisme Biochimie Avant-bras Infection Main Maladie Biomécanique Bassin dégénérative Extrémité Hanche Trouble inférieure .Cuisse Vasculaire Genou Néoplasie Réadaptation Jambe Cheville Amputation Total (.) selon l\u2019examen de 1977 500 Pied Autre (peau, phanères, abdomen) Total 102 102 (*) selon l'enquête auprès de 30 orthopédistes L'UNION MÉDICALE DU CANADA I= lace itp On à retenu 22e os mie.Bou dug AT dE ges Mot des fo RRS C0 Dede on : ce der vitérsention efficace) à } Yeotéllement mien ce lorsqu'une atolozique des conta- la démarche remgh 5 aun ik 1 la connas- gage Sl AUER \\ A= A= \\-\\ } IExclusif! Bactrim'Roche\u2019 Voir page 513 Can.1023 pour information posologique abrégée.La seule suspension de triméthoprime-sulfaméthoxazole à saveur de cerise offerte au Canada.Efficacité prouvée contre les souches sensibles de H.influenzae et S.Pneumoniae, les deux bactéries le plus souvent responsables de l\u2019otite moyenne.\" * sance était extrêmement importante pour un abord chirurgical de l\u2019épaule par voie postérieure, cette questiori risquait d\u2019être cotée comme suit : e fréquence de l\u2019intervention proposée : 2 © gravité de la lésion causée par l\u2019ignorance de cette structure : 2 e possibilité que la connaissance de la réponse à la question telle que posée prévienne la lésion de la structure : 3 Si ces trois valeurs ont une importance individuelle évidente, leur sommation permet une idée globale de l\u2019importance individuelle relative à la question donnée.Resultats Analyse de la répartition des questions Le tableau | compare les résultats de l'enquête recueillie auprès des 30 orthopédistes avec constatations classées par les experts du comité pour l\u2019examen de 1977 selon la discipline.selon la localisation et selon la pathologie.Dans le tableau où les éléments sont regroupés selon la discipline, on constate que les orthopédistes accorderaient plus de place que celle qui est faite dans l\u2019examen au secteur suivant : orthopédie adulte, traumatologie adulte, biomécanique, chirurgie de la main, réadaptation et amputation.Dans le tableau où l\u2019on retrouve une classification selon la localisation, les orthopédistes accorderaient une place plus importante que le fait l'examen pour les secteurs suivants : système nerveux, colonne lombo sacrée, épaule, bras, coude, bassin, cheville et peau.Par contre, ils accorderaient une place moins importante que ne le fait l'examen pour les secteurs suivants : avant-bras, main, hanche, cuisse.genou, jambe.Dans la classification selon la pathologie, on doit tenir compte qu\u2019une erreur de confection du tableau dans le questionnaire destiné aux orthopédistes, faisait en sorte qu\u2019aucune place n'était prévue pour les maladies métaboliques (l'examen lui accorde une place de 9%).On note cependant que les orthopédistes accordent une place plus importante que ne le fait l\u2019examen pour les secteurs suivants : anomalie kynésiolo- gique.rhumatisme, infection et maladie dégénérative .Par contre, ils accordent une place moins importante que ne le fait |'examen pour les secteurs suivants : maladie congénitale.trouble de croissance, traumatisme et trouble vasculaire.Analyse de l\u2019importance individuelle relative des questions Le tableau Il rapporte les données de la classification des questions selon la fréquence, la gravité des états auxquels les questions refèrent et l'opportunité d'y intervenir.502 Tableau II Chirurgie orthopédique - Cote d\u2019importance des questions en rapport avec la fréquence et la gravité des états pertinents et l\u2019efficacité d\u2019intervention.HET intervention Jia } 4 \u20ac b nombre de questions \u20ac cotes Tableau HI Cote d\u2019importance relative des questions de l\u2019examen de chirurgie orthopédique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ty \u2014 \u2014N la fréquence tii \u2014 ow On voit que les questions portant sur des entités rares sont plus fréquentes (142) que celles qui portent sur des entités très fréquentes (79).Les questions portant sur des entités (pathologie ou geste) moyennement graves ou très graves sont légèrement plus fréquentes (117 et 114) que celles qui portent sur des entités bénignes (92).Le geste thérapeutique est possible ou efficace dans 141 questions alors qu\u2019il est, soit impossible, soit inefficace, dans 108 des questions posées.Enfin le tableau III classe les questions en catégories d\u2019importance.On a considéré que les questions qui avaient conservé un cote de 7 à 9 pouvaient être groupées parmi celles qui, selon ce classement, avaient une importance majeure.Le groupe 5 et 6 comportait une importance moyenne et le groupe de 3 et 4 avait ainsi une importance inférieure.Les questions d\u2019importance moyenne prédominent.Celles d\u2019importance maximale se voient à peu près avec la même fréquence que les questions d\u2019importance négligeable.La distribution des questions selon ces résultats rappelle une courbe de distribution normale et porte à penser que le choix des questions de l\u2019examen de 1977 n\u2019a pas été guidé par des considérations de fréquence, de gravité des états reliés aux questions ni par l\u2019opportunité d\u2019y intervenir.Discussion Si l'examen de certification d\u2019orthopédie de 1977 est représentatif de l\u2019ensemble des examens préparés par le Centre McLaughlin, l\u2019analyse de cet examen permet de tirer plusieurs constatations et d\u2019apporter un regard plus critique sur la validité du contenu des examens de certification.Il est évident que la classification présentée par Mankin n\u2019est pas complètement univoque et qu\u2019il existe des recoupements.Aussi, il est possible que les 50 orthopédistes consultés ne soient pas représentatifs de la totalité de la population orthopédique.II n\u2019en demeure pas moins qu\u2019on constate des écarts importants entre les pourcentages exprimés par les praticiens, à partir de leur perception des problèmes réels de la pratique courante et la répartition des questions de l\u2019examen.Même si on avait demandé aux orthopédistes de se considérer comme examinateurs, ce rôle n\u2019était pas réel et on pourrait soulever l\u2019argument qu\u2019ils ont une perception limitée à partir de leur expérience personnelle.Il n\u2019en demeure pas moins que l'analyse de contenu de l\u2019examen selon la discipline, la localisation et la pathologie semble davantage relever de préoccupations académiques que d\u2019une considération des besoins pertinents de pratique.L\u2019analyse des tableaux II et III nous intraîne dans une série de questions déclenchant un sentiment de malaise face à cet examen.S\u2019il est vrai que l\u2019examen écrit a pour but de mesurer les connaissances de la compétence clinique en relation des be- Tome 110 \u2014 Juin 1981 soins de pratique, on est étonné de constater qu\u2019à toutes fins utiles, seulement le tiers de l\u2019examen a trait à des problèmes fréquents, graves et où le praticien peut intervenir.La distribution des groupes de questions classées selon leur cote d\u2019importance dans le tableau II] mérite une attention particulière.[! y apparaît un certain divorce avec les objectifs de l\u2019examen.1! est admis que l\u2019examen a pour but de mesurer la composante cognitive de la compétence clinique en relation avec des situations cliniques.Mais seulement le tiers des questions de l\u2019examen a trait à des problèmes fréquents, grave et où l\u2019intervention est opportune et efficace.Il n\u2019est certes pas exclu que le chirurgien orthopédiste doit être au courant de tous les problèmes rares ou fréquents, bénins ou graves, où l\u2019intervention est opportune et efficace ou pas.On peut cependant souhaiter un équilibre optimum entre les références des questions qui satisfasse au mieux les objectifs de l\u2019examen tant sur le plan académique que sur celui de l\u2019exercice.I! faut reconnaître qu\u2019une distribution aléatoire ne concorde pas avec les objectifs de l'examen.Etant donné que l\u2019examen veut mesurer les aptitudes du candidat à la pratique indépendante d\u2019une spécialité, il apparaît évident que ce dernier devrait surtout comporter des questions d\u2019importance majeure dont la fréquence est certaine, la gravité indiscutable et où les possibilités d\u2019intervention sont évidentes.Autrement, force nous est de conclure que la confection de l\u2019examen semble avoir été faite sans plan préalable.Il est possible qu\u2019il ne soit pas réaliste de penser que la totalité de l\u2019examen puisse être préparée à partir de questions d\u2019importance majeure.Il reste quand même que ces dernières devraient, selon toute vraisemblance, occuper une place plus importante que celle que l\u2019on constate actuellement.Finalement, il est possible que des questions majoritairement importantes s\u2019avèrent relativement faciles pour la plupart des étudiants, rendant ainsi complexe la préparation d\u2019un test dit normatif où une proportion fixée à l\u2019avance des étudiants doit échouer l\u2019examen.A ce moment, il serait peut-être opportun de considérer une évaluation de type dite critériée.Conclusion L\u2019étude de validité de contenu ici présentée repose sur un examen écrit de certification de spécialité en chirurgie orthopédique.On y a étudié la répartition des questions, telles que constatées dans l\u2019examen et on l\u2019a comparé à une répartition préconisée par un groupe de 50 orthopédistes choisis au hasard.Des divergences importantes ont été constatées entre l\u2019examen préconisé et l'examen soumis à l\u2019analyse.On a de plus analysé l\u2019importance individuelle relative des questions.On a constaté qu\u2019il s\u2019en fallait de beaucoup pour que l\u2019examen porte surtout sur des connaissances d\u2019importance majeure selon l\u2019échelle utilisée.Il apparaît donc souhaitable que soit préparé un plan de confection d\u2019un test pour les examens à venir et que l\u2019étude a posteriori qui a été faite puisse s\u2019effectuer à priori.summary .La Corporation professionnelle des médecins du Québec studied all the assessing formats used to accreditate specialists.As an example, the content relevancy of the orthopaedic exam was specially analyzed.Each of the 323 questions were independently studied by two in- dependant juges in relation of the following items : discipline, localisation, pathology, also gravity and frequency of the problem and the efficiency of potential intervention.All these analysis were confronted to the results gathered from an inquirty of 50 orthopedists.One could conclude that the examen content seemed more derivated from academic considerations and that questions with major importance should have a greater proposition.Also the questions had a normal distribution as if the content would have been collected without pre-determined plan.bibliographie 1.Description des programmes de formation post-doctorale.Vice-doyennat à l\u2019Internat et à la Résidence.Faculté de médecine, Université de Montréal, 1978-1980.2.Mankin, H.J.et coll : Theuse of the Orthopaedic Educational Computer Data Bank to determine cognitive \u201cprotiles\u201d of the orthopaedic in- training examinations.J.Bone Joint Surg., 60A : 853-859, 1978.3.Kling, S.et coll : Study of the content validity of the Medical Council of Canada Multiple choice Edamination.Royal College and R.S.McLaughlin Center, Edmonton, 1980.4.Examen d\u2019orthopédie 1977 R.S.McLaughlin Center, Edmonton, Canada.5.Canadian Family medicine, educational objectives for certification and family medicine.Collège des médecins de famille du Canada.Willowdale, Ontario, Canada 1971.6.Corporation professionnelle des médecins du Québec.Rapport du comité de revision des examens de spécialité Janvier 1980.503 Le triple saut Une méthode d\u2019évaluation structurée de l'aptitude à solutionner les problèmes et de la capacité à l\u2019auto-apprentissage* Catherine Painvin \u201c\u2019 Résumé Cet article décrit une nouvelle méthode d'évaluation, le Triple Saut, qui vise à évaluer les connaissances médicales, l\u2019aptitude à résoudre les problèmes cliniques et son aptitude à l\u2019auto-apprentissage.* Cette étude fut menée à McMaster University Medical Center.Hamilton.Ontario.lors d'un fellowship subventionné par le Conseil de la recherche en Santé du Québec.Ont participé à ce projet les docteurs V.Neufeld.G.Norman.I.Walker et G.Whelan.Ce travail fut présenté en novembre 1979 à l'American Association of Medical Colleges lors de la conférence : \u201cResearch in Medical Education\u201d.1) Catherine Painvin : M.D.Student in Design, Measurement and Evaluation, Department of Clinical Epidemiology and Bios- tatistics.McMaster University Medical Center.Correspondance : Dr Catherine Painvin, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster Medical Center.Room 3V43A.1200 Main Street West, Hamilton, Ontario.L8S4J9 504 n 1975, un groupe d'étudiants de 3e année à la Faculté de médecine de McMaster développa, avec un moniteur, une méthode d\u2019évaluation qu'ils nommèrent \u201cle Triple-Saut\u201d, tout simplement parce g'elle comprend trois phases.Devant l\u2019utilisation croissante de cet \u201cexercice\u201d, le Département de pédagogie médicale de l\u2019Université (Program for Educational Development) a entrepris en 1979 un projet de recherche pour vérifier les qualités de cette méthode d'évaluation.À quoi ressemble cette méthode d\u2019évaluation ?Cet exercice comprend trois parties et consiste à résoudre un problème médical dont les données sont recueillies lors d\u2019une première rencontre (première partie) entre l'étudiant qui s\u2019enquiert sur les données de l\u2019interrogatoire, de l'examen clinique et de l\u2019investigation et l\u2019évaluateur qui possède l'information.La deuxième partie est une période d\u2019auto-apprentissage pour l\u2019étudiant qui a identifié les connaissances qui lui manquent pour résoudre le problème et qui doit trouver le moyen de se procurer l'information.en consultant soit un professeur, soit la littérature.La troisième partie consiste à démontrer l'efficacité de la période d'étude individuelle pour résoudre le problème : l'étudiant rencontre à nouveau l'évaluateur pour présenter oralement sa synthèse.Cette présentation se termine par une séance de rétroaction, l'évaluateur insistant sur les principaux points faibles et points forts de l'étudiant.Certains moniteurs ont ajouté une quatrième partie à l'exercice en demandant à l'étudiant d\u2019écrire une lettre au médecin ayant référé le malade.Le groupe \u201cMeasure and Evaluation\u201d a mis au point une forme plus structurée du triple saut ou chaque étudiant est évalué dans des conditions identiques.Tout d'abord chaque partie est limitée respectivement à 30 minutes pour le recueil des données, 2 heures pour la période d'auto- apprentissage et une heure pour la période synthèse et de rétroaction.Ensuite l\u2019évalua- teur utilise un document écrit qui réunit l\u2019information clinique.les critères d'évaluation et les suggestions de \u201cbonnes réponses\u201d, et qui va être décrit dans le prochain paragraphe.L'information clinique présentée est exhaustive, suivant l\u2019ordre classique des histoires de cas : maladie actuelle.antécédents personnels et familiers, revue de systèmes, examen clinique et investigation pa- ra-clinique.Les critères d'évaluation, au nombre de 13, sont répartis pour obliger l'é- valuateur à porter un jugement à des moments précis de la démarche diagnostique de l'étudiant, évitant ainsi l\u2019effet de halo.Ces 13 critères sont résumés dans le tableau IL.Ainsi immédiatement après la raison de consultation, l'étudiant doit énumérer puis justifier ses hypothèses et il est évalué pour la pertinence de cette liste (critères | et 2).Après le recueil des données de l'interrogatoire et de l\u2019examen physique, l'évaluateur demande à l'étudiant de reformuler ses hypothèses et deux autres critères d'évaluation sont proposés (critères 3 et 4).À la fin de la première partie l'étudiant est évalué pour la pertinence de l'investigation para-clinique demandée et la pertinence des problèmes identifiés (critères 5, 6 et 7).Quand l\u2019étudiant revient de sa périoce d'étude.il est évalué sur: son aptitude à l'auto- apprentissage (critères 2, 3 et 10), l'amélioration du niveau de ses connaissances (critères | et 2).sa capacité de synthèse (critère 11) ct son aptitude à l\u2019auto-évaluation (critère 13).Pour guider l'évaluateur, une grille de correction est incluse avec : liste d'hypothèses pertinentes pour le problème ct pour le niveau de connaissances de l'étudiant, liste des connaissances de physiologie et de clinique nécessaires pour résoudre L'UNION MÉDICALE DU CANADA = 1=Z = | Te I) Zam = = | 2 | le mes cli espece ei des do fe due rh J re l'évaa- [rein evaliaon nsf chan pir ; pes: igo je, ant cu de 5 joalon fe: ion.Hele sm sone sb halo.Joba ond meter pus alé ou es ! gl % intro ser pri 0?pfnde la I go J line ars mL de i gl r qui LL go (7 Tu parler a IF i IE & Ja fi\u201d aol i Tableau I Évaluation des 5 étudiants du groupe A dans l\u2019unité de gastroentérologie-hématologie.Après 5 semaines Après 10 semaines Performance Par moniteur A (1) en groupe Triple-saut Par moniteur B (2) Par moniteur À (4) Par observateur Y (3) Par observateur X (5) REMARQUE: En comparant (2 et 3), et (4 et 5) on obtient un estimé de la fiabilité.En comparant (1 et 2), et (1 et 4) on obtient un estimé de la validité.Tableau II Fiabilité et validité du triple saut.1 2 3 4 5 Génération des hypothèses compréhension des mécanismes .34 TT .39 -.18 -.30 fondamentaux 2.pertinence des hypothèses -40 .90** .50#* -.07 -.23 Recueil des données 3.pertinence et interprétation.50 -64 15 -.01 .14 Formulation du problème 4.reflétant les problèmes du malade 45 .60 34 -.02 21 Investigation 5.pertinence et interprétation .87#* 51 31 -04 18 Problèmes à éclaircir 6.pertinence .29 25 27 -.08 T4 #* Auto évaluation 7.identification des faiblesses .86*+ .08 A5 -.21 .28 Auto apprentissage (8, 9, 10) (pertinence des ressources 76% .00 .05 -.02 -00 consultées et utilisation 76* 23 .01 .51#* .01 efficace du temps) 51 .26 .02 .07 -.18 Synthèse 11.raisonnement et compréhension 84+* 64 26 14 21 Connaissance 12.niveau approprié 71*# .59 .22 .03 .28 Auto évaluation 13.identification des points .67 37 23 -.34 18 faibles et forts .05 -01 * pour p ** pour p YA AR UN Tome 110 \u2014 Juin 1981 .fiabilité pour évaluation à 5 semaines .fiabilité pour évaluation à 10 semaines .corrélation entre problèmes .Validité pour évaluation à 5 semaines .validité pour évaluation à 10 semaines le problème, liste de ressources humaines et livresques.Ainsi le triple saut devenait un examen oral structuré empruntant au \u201cPatient Management Problem\u201d développé par C.McGuire® la présentation des informations et aux \u201cClinical Problem Solving Sessions\u201d développés par G.Bordage\u201d les arrêts fréquents pour évaluer le raisonnement clinique de l\u2019étudiant, mais en incorporant l\u2019étape jugée fondamentale d\u2019auto- apprentissage.Au printemps 1979, cette forme écrite fut soumise à un groupe pilote et les suggestions des étudiants et du moniteur aidèrent à préparer 5 problèmes d\u2019hématologie et 5 problèmes de gastro- entérologie.Le projet de recherche sur la fiabilité et la validité du triple saut s\u2019est greffé sur l\u2019évaluation de cette unité.Méthode Au début mars de chaque année, une centaine d\u2019étudiants furent évalués par leur moniteur pour leur performance dans le groupe, selon la méthode d\u2019évaluation habituelle.Durant la même semaine les étudiants durent effectuer un triple saut en hématologie avec un moniteur d\u2019un autre groupe pour diminuer le risque de biais dans l\u2019évaluation.Un observateur assistait à l\u2019exercice pour fournir une deuxième évaluation.À la fin de l\u2019unité, les étudiants participèrent à un triple saut en gastro- entérologie avec leur moniteur habituel couplé avec le même observateur (tableau 1).Les résultats du triple saut furent comparés à la performance en groupe.Pour éviter toute \u201ccontamination\u201d entre les étudiants, les 5 étudiants d\u2019un même groupe avaient chacun 1! cas diffé- rent et pour éviter la \u201ccontamination\u201d entre les groupes l\u2019évaluation eut lieu le même jour pour les 25 étudiants.Analyse Chacun des 25 étudiants obtenait donc pour chacun des 13 critères 5 \u201cnotes\u201d (tableau I).L\u2019échelle de mesure utilisée est une ligne continue allant de \u201cpauvre\u201d à \u201cexcellent\u201d qui est, par la suite, transformée en 10 intervalles égaux pour fournir une valeur de 1 4 10.L analyse consista a corréler les notes obtenues.Fiabilité (tableau II) Les coefficients de corrélation sont calculés pour chacun des 13 critéres.Pour la premiere évaluation, aprés 5 semaines, les corrélations obtenues sont significatives pour 6 des 13 critères.Pour la deuxième évaluation, après 10 semaines les coefficients sont significatifs pour 2 des 13 critères.Nous avons trouvé des explications, à posteriori, pour la différence entre les 2 évaluations.L\u2019amélioration des corrélations pour la génération d\u2019hypothèses (.34 505 } at Bb un a { fe Hl ih LE \u201c Cr DIE BIER I is Se ls iz xia \u2014 wn: SE Ma ee Rr ia ie i \" ; | and iid sation hupot dant dagn Jali gars es.4 all bleme acon pour! comm l'tal Rie D'at ciaer [iva we, 00s ak fuk mr sie lea INT t soltior oto-ophtalmique stérile (Polymyxine B, Néamycipe Gramicidine) Une formule qui fait double emploi Ri SR pari AR EU v .patientg re@iveént un traitement tapideet efficäce éBntre presque tous les organisn pr mt) Th et sdf A Pseudomonas acrugingla le plugrésistant pr NEOSP 2 peut tre utilise Comme agef) tiierapeutique et | @ prophylagtiqgud\u2019dar®ne grande™ariété d'infections des yeux et des in oreillesf¥bnjpnctivite, blépharite, kératite et otite externe.i NEQSPORIN: L3 formule lo gique.: à D RL et une douleur accompagnent l'infection ; Je ry .Pour les yeu 4 2 suspe poh ; té Ga Lg) myxine | B, Néomycine, Hydrocortisone) ° % (TE TY rile GLS fomycine Bacitragipe, Hydreeorti [RF TT - as otiques (Polymyxine B, Néomycine, Hydrocortisone) \u201cNom déposé @) CALMIC d.à .77) est très probablement due à la discussion avec les moniteurs qui suivit la première évaluation.En particulier une clarification fut faite sur le degré de précision des hypothèses en insistant sur le fait qu\u2019un étudiant à ce niveau ne pouvait formuler un diagnostic différentiel, mais plutôt une liste d\u2019altérations physiopathologiques.L\u2019aggravation des coefficients pour les catégories: auto-apprentissage (.76 a 00.), auto- évaluation (.86 a 0.8) s\u2019explique probablement par le fait que certains moniteurs accordèrent aux étudiants 24 à 48 heures pour la période d\u2019étude au lieu de 2 heures comme recommandé, ce qui rend difficile l\u2019évaluation de l\u2019efficacité et de la pertinence de la période d\u2019auto-apprentissage.D'autre part, en fin d\u2019unité, les étudiants étaient évalués par leur propre moniteur et l\u2019évaluation était probablement \u2018\u201c\u2018contaminée\u201d, expliquant la différence entre les notes par le moniteur et l\u2019observateur.Validité Les coefficients de corrélation calculés pour les 13 critères sont très faibles.Seul 1/13 des critères est statistiquement élevé.Deux explications sont possibles : soit le triple saut est peu valide, soit le critère de référence n\u2019est pas adéquat.Crédibilité Cet instrument possède à McMas- ter une bonne crédibilité auprès des étudiants et moniteurs.Un questionnaire fut distribué aux 99 étudiants et aux 20 moniteurs qui ont participé à l\u2019unité d\u2019hématolo- gie-gastroentérologie.Le taux de réponse fut respectivement de 75% et 90%.87% des répondants étaient très favorables au triple saut.Seul le temps requis par le moniteur (1 A heure par étudiant) est considéré par certains d\u2019entre eux excessif.Évolution Depuis l\u2019an dernier, le triple saut est incorporé comme évaluation-des 4 unités de la phase III.En neurologie, H.Barrows a combiné le triple saut avec un P4 (Portable Patient Problem Pack) qui fournit à l\u2019étudiant l\u2019information clinique par l\u2019intermédiaire d\u2019une série de cartes, ce qui permet de diminuer le temps requis par le moniteur.Le Département de physiothérapie a également adopté cet instrument pour l\u2019évaluation des étudiants.Nous sommes néanmoins conscients des limitations de cette première étape.Une seule unité était impliquée, la variabilité intra-évaluateur n\u2019a pas été estimée, et nous devons reviser le choix du critère de référence pour valider l\u2019instrument.Appendice A : Définition de la fiabilité et la validité\u201d.La fiabilité est la constance avec laquelle l\u2019instrument mesure une variable donnée.Toute valeur obtenue lors d\u2019une mesure comprend une partie d\u2019erreur \u201cle bruit\u201d et une vraie valeur \u201cle signal\u201d.Le signal correspond à des erreurs systématiques: différence entre les étudiants, alors que le bruit correspond à des erreurs non systématiques.Quant on obtient plusieurs valeurs d\u2019une variable on peut déterminer la variance totale et la variance vraie qui est la différence entre la variance totale et l\u2019erreur.Le rapport vraie variance/variance totale fournit un estimé au coefficient de fiabilité de l\u2019instrument de mesure.ll existe différentes méthodes pour estimer la fiabilité et chacune d\u2019elle fournit des valeurs différentes.Ainsi un test n\u2019a pas un seul index de fiabilité.Dans le cas présent plusieurs sources de variation influencent le score obtenu pour un critère : la variation dans le contenu médical du triple saut (bruit).L\u2019objectivité est une composante de la fiabilité.C\u2019est le degré de concordance entre les jugements portés par des examinateurs indépendants et compétents sur ce qui constitue une bonne réponse pour chacun des éléments de mesure.Nous avons estimé la fiabilité par le coefficient de corrélation.Idéalement pour les 13 critères les notes données à un même candidat par différents évaluateurs seraient identiques et la corrélation obtenue serait 1, et le coefficient de fiabilité également 1.La validité est le degré de précision avec lequel l\u2019insttument -mesure ce qu\u2019il a pour objet de mesurer.Les psychologues, les épidémiologistes et les spécialistes en éducation utilisent des jargons différents, ce qui obscurcit ce concept.Pour les statisticiens la validité élevée au carré représente le pourcentage de variance prédite par la variable considérée.Dans le cas présent, nous avons obtenu un estimé de la validité concourante.Nous avons supposé que l\u2019évaluation obtenue pour la performance en groupe était la référence.Relation entre la fiabilité et la validité Un test qui n\u2019est pas précis ne peut être valide, et le degré de validité dépend du degré de fiabilité.L\u2019analogie avec une cible est la suivante : lorsque les points d\u2019impact sont dispersés, l\u2019instrument n\u2019est pas fiable ; lorsqu\u2019ils sont contigus mais loin du centre, l\u2019instrument est fiable mais non valide ; cette déviation systématique loin de l\u2019objectif correspond aux biais; lorsqu\u2019ils sont contigus et près du centre, l\u2019instrument est dit fiable et valide.Il est recommandé de tester la fiabilité d\u2019un instrument en premier.Si la fiabilité est \u201cacceptable\u201d, la validité peut être appréciée ; sinon il faut modifier l\u2019instrument pour améliorer sa fiabilité étant donné que le maximum de validité est limité par «\u2014 Renseignements thérapeutiques page 556 le degré de fiabilité.Le niveau satisfaisant de fiabilité varie de .50 à .95 dépendant de l\u2019importance de la décision à prendre avec les résultats de test : plus la décision est \u201cvitale\u201d (admission, certification) plus le niveau de fiabilité doit étre élevé.summary The paper describes a new evaluation method, the \u201cTriple Jump\u201d, intended to assess knowledge, problem-solving ability, and self- directed learning.The Triple Jump is a structured three-part oral examination.In the first part, the student elicits clinical information about the patient by requests from the tutor/evaluator.At the conclusion of the first part, the student and tutor identify appropriate issues for self-study.The student then engages in independent study for a period of 2 hours, and returns for a brief discussion with the evaluator about his problem synthesis (Part 3).The present study has demonstrated acceptable inter-observer reliability.Validity was assessed using tutor evaluations as a criterion measure, but was inconclusive due, in part, to the inadequacy of the tutor report.A questionnaire distributed to students and tutors indicated strong preference for the triple jump over alternative assessment methods.bibliographie 1.Hamilton, J.D.: The McMaster curriculum : A critique.Brit.Med.J., 1 :1165-1234, 1976.2.Woodward, C., North, N.: Exit survey.Class of 1979.Monographie du Program for Educational Development.Faculty of Health Sciences, McMaster University.3.Lemke, E.Wiersma, N.: Principles of Psychological measurement.Rand McNally, 1975.4.Guilbert, J.J.: Guide pédagogique.Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse, 1978.S.Cronbach, L.J.: Essentials of Psychological testing.Harper and Row, 1970.6.McGuire, C.: Handbook of written simulation.Center for Educational Development, University of Illinois, College of medicine, 1972.7.Bordage, G.: Clinical Problem Solving Session.OMERAD, 1977.Personal Communication.507 compaimés CORGARD (nadolol) 80 mg CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Antiangineux et hypotenseur EFFETS: CORGARD (nadolol) est un bloqueur des récepteurs béta-adrénergiques dont l'action ne s'exerce pas uniquement sur le coeur.Le mécanisme exact par lequel CORGARD produit son effet antiangineux n\u2019est pas certain mais il se peut qu'il réduise les besoins du coeur en oxygène, en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, de la pression systolique, et de la vitesse et de l'étendue de la contraction du myocarde qui sont causées par les catécholamines.Toutefois, les besoins en oxygène peuvent être augmentés par des effets tels que l'augmentation de la longueur des fibres du ventricule gauche, de la pression en fin de diastole et de la période d\u2019éjection systolique.Quand l'effet physiologique net est avantageux pour les angineux, il se manifeste durant l'effort ou le stress par un retard du début de la douleur et une réduction de la fréquence et de la sévérité des crises d'angine.CORGARD peut donc augmenter la capacité de ces patients à travailler ou à faire de l'exercice.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur de CORGARD n'a pas encore été établi.Certains des éléments qui peuvent êtres impliqués sont: (a) sa capacité compétitive à contre-carrer, au niveau des récepteurs bêta du coeur, ia tachycardie causée par les catécholamines, diminuant ainsi le débit cardiaque.(b) inhibition de la libération de rénine par les reins.(c) inhibition des centres vasomoteurs.Pharmacodynamie: Chez l'humain, environ 37 p.cent du nadolol, administré par voie buccale, est absorbé lentement.Environ 30 p.cent du nadolol sérique est lié aux protéines plasmatiques de façon réversible; une grande partie du médicament est distribuée hors des vaisseaux dans les tissus.La concentration sérique maximale est atteinte de 2 à 4 heures après l'administration par voie buccale; la concentration sérique stable est atteinte 6 à 9 jours après l'administration.À des doses thérapeutiques, la demie-vie biologique est de 20 à 24 heures.; Chez l'humain, le nadolo! n\u2019est pas métabolisé de façon décelable.Chez l'humain, après administration par voie buccale, en moyenne 20 p.cent du médicament était excrété dans les urines et 70 p.cent dans les selles.Chez les malades atteints d'insuffisance rénale, l'élimination du nadolol était proportionnelle à la clearance de la créatinine.Chez les malades atteints d\u2019une insuffisance rénale grave (clearance de créatinine tel la clonidine réduira la libération de la norépinéphrine alors qu'un agent bloquant de ce récepteur augmentera la libération de la norépinéphrine.La phen- tolamine bloque les deux types de récepteurs œ alors que le prazosin semble être un agent qui bloque spécifiquement les récepteurs post-synaptiques ay.Propriétés pharmacodynamiques a) Bloc adrénergique La propriété principale d\u2019un B- bloqueur est évidemment d\u2019antagoniser les actions des catécholamines au niveau des récepteurs adrénergiques.Cet antagonisme est décrit comme étant compétitif parce que l'agent antagoniste (B-bloqueur) peut être déplacé du récepteur B-adrénergique par l\u2019agoniste sympathomimétique (adrénaline- noradrénaline) en fonction de la concentra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA soudés \u201cémis aol Hop | Tol \u201cxi \u201crando \u201cil eme hs wd lu ad \u201cél Ry Hie Al np \u201cin Lay Que à à mali UA Todi RSE \u20ac adg.| jill Aguas \"ous.pr eles ques \u201cep ls pet! renee d'age pias Cis d Aes LN eis\u201d ig jason\u201d post cet at PEL shins p os y > ag ge Fr pes er, on a .qui ul i Tableau I Classification des réponses majeures œ et B adrénergiques.Vaisseaux a Constriction vasculaire et veineuse.B, Vasodilatation surtout dans les muscles striés.Coeur B, Augmentation du rythme cardiaque, contractilité, automaticité et conduction auriculo-ventriculaire.Bronches B, Dilatation.Gastro-intestinal a - B Inhibition du péristaltisme.Métabolique œ Inhibition de la libération d\u2019insuline.Augmente + la glycémie au repos.B, Stimule la lipolyse.3,7?Libération d\u2019insuline.3,7?Libération de rénine.B2?Formation d\u2019AMP cyclique.B2?Glycogénolyse.Tableau II : Rapport de Noms dose béta-bloquants doses quotidiennes commerciaux Metoprolol 1 100 a 200 mg Lopresor Betaloc Nadolol 1 80 à 320 mg Corgard Oxprenolol 0.5-10 120 a 480 mg Trasicor Pindolol 6 10 à 45 mg Visken Propranolol 1 80 a 320 mg Inderal et autres Timolol 6 10 à 45 mg Blocadren tion des deux agents.Il s\u2019ensuit que l\u2019on | peut toujours renverser un bloc des récepteurs adrénergiques soit par l\u2019utilisation exagérée de substances adrénergiques, tel l\u2019isoprotérénol, ou par une stimulation physiologique tel l\u2019exercice.Lors de l\u2019utilisa- | tion de l\u2019exercice, un bloc adrénergique persistera parce qu\u2019il y a une limite à la quantité et à l\u2019intensité de la stimulation sympathique qu\u2019un organisme peut produire.On pourra donc vérifier le degré de bloc adrénergique par la réduction du rythme cardiaque à l'exercice.Les agents B-bloquants n\u2019ont cependant pas tous la même activité tel qu\u2019il peut être démontré par les doses utilisées pour obtenir un bloc adrénergique (Tableau Il).Cette activité dépend de l\u2019affinité que ces agents ont pour le récepteur adrénergique et cette affinité semble dépendre de la présence et de la taille d\u2019un groupe alky! sur la molécule.Cette activité devient évidente lorsqu'on regarde les doses de chaque agent considéré comme bêta-bloquant.J [i | + b) Cardio-sélectivité Les béta-bloqueurs peuvent être classifiés en fonction de leur activité au niveau des récepteurs cardiaques B,.Ils sont alors décrits comme étant cardio-sélectifs ou non cardiosélectifs selon la présence ou l\u2019absence de leur activité au niveau des autres récepteurs B».Lorsqu\u2019employés à basses doses, ces bloquants cardio-sélectifs inhibent les récepteurs cardiaques (fB,) mais ont peu d\u2019influence sur les récepteurs bronchiques et vasculaires ([B7).Cette séparation d\u2019effets n\u2019est cependant pas absolue parce Tome 110 \u2014 Juin 1981 d) Activité sympathomimétique intrinseque L\u2019activité sympathomimétique intrinsèque est la propriété que possèdent certains agents bloquants des récepteurs \u2014 adrénergiques de provoquer une stimulation du récepteur bêta-adrénergique en même temps qu\u2019ils bloquent ce récepteur.I] est un peu difficile de comprendre le paradoxe apparent d\u2019une substance produisant simultanément un bloc et une stimulation d\u2019un même récepteur.Les agonistes et les antagonistes ont une affinité pour le récepteur et produisent une association physique réversible avec ce récepteur.Quand un antagoniste, tel le propranolol, occupe un récepteur, l\u2019occupation du récepteur ne produit pas de réponse mais ce récepteur n\u2019est plus disponible pour être occupé par un agoniste.Par contre, l\u2019occupation d'un récepteur par un agoniste, tel l\u2019épinéphrine, produit une réponse physiologique.Les antagonistes avec activité agoniste partielle représentent l\u2019intermédiaire entre ces deux classes d\u2019agents.1ls se fixeraient au récepteur, le stimuleraient légèrement et maintiendraient un niveau sympathique près de la normale mais ils en bloqueraient l\u2019accès aux catéco- lamines endogènes.La différence avec les autres agents bloqueurs serait donc surtout visible au repos puisqu\u2018ils ralentissent Tableau III Caractéristiques pharmacocinétiques T 12 Biodisponibilité Élimination Métoprolo! 3-4 50-70% hépatique Nadolol 12-24 ?rénale Oxprénolol 1-2 20-60% hépatique Pindolol 3-4 90% hépatique 60% Propranolol 4-6 + 30% hépatique Timolol 4-5 75% hépatique 80% rénale 20% que l\u2019intubition des récepteurs bronchiques surviendra lorsque la concentration du médicament sera suffisamment élevée (10-11- 12).En d\u2019autres termes si une quantité suffisante d\u2019un agent cardio-sélectif est utilisée, il perdra cette propriété et deviendra un agent non-cardio-sélectif.Le seul agent car- dio-sélectif actuellement disponible pour prescription au Canada est le métropolol (Tableau III).c) Stabilisation des membranes Cette propriété qui est aussi décrite comme un effet \u201csimilaire à la quini- dine\u201d ou un effet \u201cd\u2019anesthésique local\u201d correspond aux effets dépresseurs de ces médicaments sur le myocarde.Cette propriété n\u2019est pas présente chez tous les agents et est évidente à des doses cinquante fois supérieures aux doses employées normalement.1] est peu probable que cette propriété ait une importance clinique dans l\u2019utilisation des bêta-bloqueurs.moins le rythme cardiaque, et ont des effets différents au niveau vasculaire et bronchique.Des médicaments disponibles, seuls le pindolol et I\u2019oxprénolol ont cette propriété.e) Effets métaboliques \u2014 Effets sur le métabolisme du glucose et lipides Les bêta-bloqueurs ont un effet sur tous les systèmes où il existe des récepteurs adrénergiques.Ils affecteront donc le système des glucides et des lipides.Les catécholamines vont stimuler la glycogéno- lyse hépatique et musculaire et augmenter la gluconéogénèse au niveau du tissu hépatique.Ils auront de plus un effet au niveau de l\u2019utilisation du glucose en périphérie.Au niveau pancréatique les catécholamines produiront une inhibition de la sécrétion de l\u2019insuline par les cellules bêta- pancréatiques et une stimulation du gluca- gon par les cellules alpha-pancréatiques (Tableau I).Chez les sujets normaux, l\u2019abolition de la mobilisation du glucose nécessite un bloc des récepteurs a et B adrénergi- 511 ques simultanément.La glycémie et l\u2019insu- linémie au repos ne sont pas affectées par le propranolol mais le rythme de retour d\u2019une glycémie à la normale après une hypoglycémie produite par l\u2019insuline est ralenti et l\u2019augmentation du glycérol plasmatique est limitée.Certains de ces effets sont plus affectés que d\u2019autres par un bloc bêta adrénergique possiblement par une augmentation de l\u2019inhibition produite par le récepteur œ adrénergique dont l\u2019action est laissée libre par le bloc du récepteur Bêta.La prolongation du retour à la normale après une hypoglycémie est moins affectée par un bloquant cardio-sélectif et la réponse à l\u2019hypoglycémie après métoprolol a été décrite comme étant similaire à un patient diabétique sans bêta bloqueur\u201d.Cependant d\u2019autres auteurs ont pu démontrer que, bien qu\u2019il semble exister une certaine spécificité de la libération de l\u2019insuline au niveau pancréatique, la réponse de certains sujets indiquerait une population mixte de récepteurs B, et B; au pancréas'*.Ces effets sont en partie secondaires à la libération des catécholamines mais au niveau de tous les tissus.I] ne faudrait pas oublier de plus l\u2019absence de certaines manifestations systémiques lors de l\u2019hypoglycémie puisque le bloc des récepteurs bêta-adrénergiques limitera la tachycardie et le tremblement mais aura peu d\u2019effets au niveau de la sudation.Des épisodes hypertensifs ont été décrits chez les patients hypoglycémi- ques sous bêta-bloqueurs non-sélectifs puisque les béta-bloqueurs bloquent les récepteurs Ba qui sont les récepteurs de la vasodilatation.En l\u2019occurence, l\u2019épinéphrine libérée stimulera principalement les récepteurs a.Un béta-bloqueur cardio-sélectif produira moins cet effet mais toujours en fonction de la dose administrée.La stimulation adrénergique est associée a une augmentation du taux des acides gras libres.Cette augmentation est bloquée par les agents non-sélectifs et à un degré moindre par les agents cardio- sélectifs\".Cependant au niveau des trigly- cérides, les agents cardio-sélectifs vont augmenter moins les triglycérides que les agents non sélectifs'®.Les deux types de bêta-bloqueurs par contre vont tous deux augmenter le rapport du cholestérol total au HDL (high density lipoprotein) cholestérol indiquant une réduction du HDL cholestérol'\u201c\".Des études avec les autres béta- bloqueurs et des études à long terme seront nécessaires pour évaluer l'importance de ce phénomène.Propriétés pharmacocinéti- ques Les propriétés pharmacocinéti- ques des différents bêta-bloqueurs démontrent une certaine variabilité qui peut influencer le choix d'un agent dans certaines circonstances (Tableau IID)'* \"7.a) Absorption L\u2019absorption de tous ces produits est presque compléte par administration orale (75 a 95%) sauf pour le nadolol qui est absorbé chez l\u2019homme dans une proportion de 20 à 40%.b) Biodisponibilité La biodisponibilité est définie comme la quantité de médicament qui se rend dans la circulation après ingestion orale.Après absorption le médicament devra circuler par le système porte et passer par le foie où des mécanismes de captation pourront réduire la qantité de médicaments qui seront disponibles dans la circulation.Plus le foie est capable de capter un médicament, moins un médicament sera biodispo- nible et une petite quantité de la dose administrée sera disponible pour obtenir l\u2019effet désiré.Cette biodisponibilité expliquera aussi en partie la grande variabilité des doses nécessaires pour obtenir un effet chez différents individus puisque la concentration plasmatique variera avec le métabolisme.Cette variabilité explique partiellement la variabilité des doses entre les individus.c) Elimitation et métabolisme Les béta-bloqueurs sont généralement rapidement éliminés de l\u2019organisme sauf pour le nadolol.Les médicaments ayant la T 1/2 la plus courte sont ceux qui sont les plus métabolisés (Tableau III).Le nadolol n\u2019est pas métabolisé et est excrété uniquement par voie rénale.L'influence des maladies hépatiques est difficile à prédire parce qu'il n'existe pas de paramètres facilement mesurables de la fonction hépatique et par conséquent il n'existe pas de critères pour évaluer le degré de métabolisme.Il n\u2019y aura donc pas de moyens de prédire la concentration plasmatique après une dose sauf en mesurant un effet tel le rythme cardiaque.Le pindolol et le timolo! étant excrétés partiellement par voie rénale et hépatique seront moins influencés par les maladies hépatiques ou rénales.Le nadolo! n'étant excrété que par voie rénale, verra sa demie-vie considérablement affectée par l'insuffisance rénale.La dose devra donc être réduite en fonction de l\u2019insuffisance rénale\u201d.Dans l\u2019insuffisance rénale, 1l a aussi été recommandé de réduire des doses des bêta-bloqueurs même s'ils sont métabo- lisés par le foie.Mécanismes hypothétiques de l\u2019action anti-hypertensive des béta bloqueurs Différents mécanismes d'action ont été suggérés pour expliquer l'efficacité des bloquants B-adrénergiques dans l'hypertension artérielle.I! est probable que quelques-uns ou tous les mécanismes suggérés jouent un rôle dans l\u2019hypertension artérielle.1) Effet sur le système nerveux central Ce mécanisme d\u2019action est basé sur l'hypothèse que les agents inhibent les mécanismes responsables des centres régulateurs de la tension artérielle.Cependant l\u2019explication du rôle des récepteurs adrénergiques dans la \u201cbase du cerveau\u201d n\u2019est pas encore élucidée.Certains bêta-bloqueurs pénètrent mal ou peu à travers la barrière encéphalique alors que d\u2019autres agents plus lipophiliques, tel le métoprolol, traversent facilement cette barrière.On sait que tous ces agents ont une efficacité anti-hyperten- sive à peu près identique.2) Effets sur les nerfs sympathiques efferents Certaines observations indiquent que les antagonistes des récepteurs adrénergiques bêta agissent sur des récepteurs B- pré-synaptiques et réduiraient la quantité de noradrénaline libérée à certains organes.Les effets sont cependant peu importants.De plus, il est connu que les bêta-bloqueurs peuvent aussi bien augmenter que garder inchangés les concentrations plasmatiques de norépinéphrine.Les patients qui augmentent leur noradrénaline circulant à l\u2019exercice, sous bêta-bloqueurs, seraient aussi ceux qui seraient considérés comme les non répondants à ces bêta-bloqueurs.3) Effets sur la rénine Il n\u2019y a pas de doute que les béta- bloqueurs peuvent inhiber la libération de la rénine provoquée par une stimulation sympathique.Cependant l'effet des bêta- bloqueurs est très variable et la majorité des auteurs ne peuvent obtenir une corrélation entre la réduction de la rénine et l'effet anti- hypertenseur de ces agents.On peut noter que Stokes a rapporté qu'à la suite d\u2019une substitution du propranolol par du pindolol chez un groupe de patients hypertendus, les valeurs de rénine qui avaient été supprimées sont retournées à la normale bien que la réduction de la tension artérielle ait persisté.Des résultats identiques ont été rapportés avec un autre béta-blogueur cardio-sé- lectif, l\u2019aténolol.Même ajourd'hui.la relation exacte entre ces deux éléments n'est pas définie.4) Effet sur le débit cardiaque L'effet des différents bêta- blogueurs est variable sur le débit cardiaque.Alors que l'effet anti-hypertenseur est identique, le propranolol réduit de façon plus marquée le débit cardiaque alors que les bêta-bloqueurs avec activité agoniste partielle le réduisent à un degré moindre.De plus la réduction du débit cardiaque est très L'UNION MÉDICALE DU CANADA vallon er qu Eu mK tin d débit i pi ag i dsb Er nme a [FN dil df, Sas nee 0 dif I Ts gp TENSION ge lon est basé nh es nS Tig Cependon Urs diene Ie pi loge là Paré A800 pls | averent alg fus Iperter fits 5 diguen rs arène pls uaniéde 5 Or.porta.gs ur KIRIES ts qu lad serie 24 comme JUS qu sonde pon sr ps ét jrs gré fan oll 0k! je dE gril dsl po pg I silt pp ed fl hf AL pe br gd ll ol p ot jos © pn ge?al i JOA rapide alors que l\u2019effet anti-hypertenseur apparaît avec un certain retard.Ces observations ont conduit Tarazi et coll.\u201d à supposer que l\u2019effet anti-hypertenseur pourrait être le résultat d\u2019un phénomène d\u2019adaptation de la résistance à un changement de débit cardiaque.5) Barorécepteurs Certains auteurs ont avancé l\u2019hypothèse que l\u2019action anti-hypertensive des antagonistes des récepteurs adrénergiques pouvait être secondaire à une sensibilisation des barorécepteurs alors que d\u2019autres auteurs n\u2019ont pu mettre en évidence ce mécanisme.D\u2019autres hypothèses ont aussi été avancées tels la restoration de la sensibilité vasculaire et des changements vasculaires, des changements de volume sanguin et un effet au niveau de la libération d\u2019un facteur vasodilatateur rénal.Il est malgré tout concevable que plusieurs facteurs jouent de façon simultanée mais variables selon les différents individus.summary The use of beta-adrenoreceptor blocking drugs has contributed to an improvement in the quality of the medical care of cardiovascular diseases.Each of these agents has different pharmacodynamic and pharmacokinetic properties.Cardio-selectivity and intrinsinc sym- pathomimetic activity will influence the choice of a beta-blocker in certain types of cardiac ar- rythmias and possibly in chronic pulmonary obstructive diseases and peripheral arterial diseases.The metabolism ad excretion of these drugs wll also influence the choice and the required dose of the drugs.bibliographie 1.Johnsson G, Regardh C.G.: Clinical pharmacokinetics of B- adrenoreceptor blocking drugs.Clin Pharmacokinet 1.n° 4, 233-263, 1976.2.Waal-Manning HJ : Which beta-blocker ?Drugs 12, n° 9, 412-441, 1976.3.B-adrenoreceptors blockings drugs.In Cardiovascular drugs, vol 2, Avery GS, Series ed., University Park Press, 1978, 230 pp.4.Frishman WH : Clinical pharmacology of the beta- adrenoreceptor blocking drugs.Ed.Appleton.Century-Crafts, New-York, 1980.5.Pharmacology of anti-hypertensive drugs.Ed.Alexander Scriaboni.Raven Press, New York, 179-365, 1980.6.Hess AJ, Gerber J.: Current status of B-adrenergic blocking drugs in the United States.Year Book of Drug Therapy, 1980.Ed.Hollister, Cop- pizzi, Shand.7.Ahlquist RP : A study of the adrenotropic receptors.Am J Physiol 53 : 586-599.1948.Tome 110 \u2014 Juin 1981 8.Lands AM, Arnold A, McAuliff JP, Lu- duena FP, Brown TG Jr : Differentiation of receptor systems activated by sympathomimetic amines.Nature 1967 ; 214 : 597-598.9.Hoffman BB, Lefkowitz RJ : Alpha-adrenergic receptor subtypes.N Engl J Med 302 : 1390-1396, 1980.10.Conolly ME, Kensterg E, Dollery CT : The clinical pharmacology of beta- receptor blocking drugs.Prog Cardiovasc Dis 19 : 203-234, 1976.11.Fitzgerald JD : Cardio-selective beta-adrenergic blockade.Proc R Soc Meet 65 : 761-764, 1972.12.Barret AM : The pharmacology of practolol.Postgrad Med J (Supp.Jan) ?1971.13.Lager I, Blohme, Smith V.: Effect of cardio-selective and non- selective beta-blockade on the hypoglyce- mie response in insulin dependent diabetics.Lancet 1 : 458-462, 1979.14.Harms HH, Gooren L, Spoelstra AJG, Hesse C, Verschool L : Blockade of isoprenaline - induced changes in plasma free fatty acids, immu- no-reactive insulin levels and plasma re- nin activity in healthy human subjeots, by propranolol.pindolol, practolol, ateno- lol, metropolol and acebutolol.Br J Clin Pharmacol 5 : 19-26, 1978.15.Drug Treatments, Ed.by GS Avery, Adis Press, Sydney, New-York, 2nd Ed.1980 p.540.16.Bielmann P, Leduc G : Effect of metroprolol and propranolol on lipid metabolism.Int J Clin Pharmacol Biopharm 17 : 378-382, 1979.17.England JDF, Simons LA, Gibson JC, Carlton M : Effect of metoprolol and ateriatol on plasma high density lipoprotein level in man.Clin Exp Pharmacol] Biopharm 17 : 329- 333, 1980.18.Johnsson G, Regardh CG : Clinical pharmacokinetics of B- adrenoreceptor blocking drugs | : 233- 263, 1976.19.Shand DG : Pharmacokinetic properties of B- adrenoreceptor blocking drugs.In Cardiovascular Drugs, Vol 2: B- adrenoreceptor blocking drugs.Ed SS Avery, Adis Press 1977, 41-54.20.Pharmacology of anti-hypertensive drugs.Ed by A.Scriabine.Raven Press, New York 1980, pp 179-367 : Chapters on me- toprolol.nadolol, oxprenolol, pindolol, propranolol, timolol.21.Herrera J, Vukovitch RA, Griffith DL : Elimination of nadolol in patients with chronic renal failure.Br J Clin Pharmacol Supp.2: 227-232, 1979.22.Tarazi RC, Dusten HP, Bravo EL : Hemodynamic effects of propranolol in hypertension : A review.Postgrad Med J (Supp.4) 52 : 92-100, 1976.Bactrim\u2019Roche Résumé posologique Indications Traitement des infections suivantes, quand elles sont causées par des germes sensibles: minfections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (bronchite chronique, en particulier) ainsi qu'otite moyenne aiguë et chronique m infections des voies urinaires aiguës, récurrentes et chroniques u infections des voies génitales: urétrite gonococcique sans complications m infections gastro-intestinales m infections de la peau et des tissus mous = pneumonite à Pneumocystis carinii chez le nourrisson et l'enfant.\u2018Bactrim\u2019 n'est pas indiqué dans le traitement des infections Rp: virales et des infections à Pseudomonas ou à Mycoplasma.pL: Contre-indications En présence de lésions hépatiques graves ou d\u2019insuffisance AH rénale lorsqu'il est impossible de déterminer régulièrement i les concentrations sériques; en présence de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides.Chez la femme enceinte ainsi que chez les nouveau-nés ou les prématurés pendantes premières semaines de vie.Précautions Il convient de mettre en balance les risques et les avantages prévus chez les sujets atteints de lésions hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d\u2019allergies ou d'asthme bronchique.Il faut diminuer la posologie chez les insuffisants rénaux.Ne pas administrer si le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg%.On doit envisager la possibilité de surinfection par un organisme non sensible.Réactions indésirables Les plus courantes sont: nausées, vomissements, intolérance gastrique et rash.On rencontre, moins souvent: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalées et altérations hépatiques (élévations anormales de la phosphatase alcaline et de la transaminase sérique).À l'occasion, on fait état de: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique sanguin, de l'azote non protéique sanguin et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques: neutropénie et thrombocytopénie surtout, et, plus rarement, leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, purpura, agranulocytose et hypoplasie médullaire.Elles se manifestent surtout chez les personnes âgées R et sont habituellement réversibles l'arrêt du traitement.Bi! Posologie Enfants: 6 mg de triméthoprime par kg de poids corporel par jour et 30 mg de suifaméthoxazole par kg de poids corporel par jour, répartis en deux doses égales.Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie habituelle: 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Posologie minimale et pour un traitement prolongé: Ye comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, deux fois par jour.Posologie maximale (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, deux fois par jour.Dans les cas d'infections aigués, prolonger le traitement pendant un minimum de 5 jours ou jusqu'à ce que le malade ait été asymptomatique pendant 48 heures, et, dans les infections des voies urinaires, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Gonorrhée sans complications: 2 comprimés pour adultes ou 1 comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019.quatre fois par jour pendant 2 jours.Pneumonite a Pneumocystis carinii.20 mg/kg/jour de trimeé- thoprime et 100 mg/kg/jour de sulfaméthoxazoie en quatre doses fractionnées pendant 14 jours.FE.i Pies Rt it: jt! fi: i Bl A: \u201c8 Présentation Comprimé pour adultes: Comprimé vert, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE C sur une face, rainuré et gravé BACTRIM sur l'autre, dosé à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 500.Conditionnement unitaire, boîtes de 100.Comprimé DS: Comprimé blanc, capsuliforme, biconvexe, gravé ROCHE sur une face, rainuré et gravé BACTRIMDS | sur l'autre, dosé à 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfa- méthoxazole.Flacons de 100 et 250.Suspension.Aromatisée à la cerise, contenant 40 mg de trimé- thoprime et 200 mg de sulfaméthoxazole par 5 ml.Flacons de 100 et 400 ml.Comprimé pédiatrique: Comprimé blanc, cylindrique, biplan, gravé sur une face, à rainure simple et gravé C dans chaque hémicycle sur l'autre, dosé à 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazole.Flacons de 100.Monographie disponible sur demande.TM: Marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée BMarque déposée 1 Goodman et Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6° éd., Collier MacMillan Canada Ltd., Toronto 1980, 1116.2 Sanford, J.P., Guide to Antimicrobial Therapy 1979, J.P.Sanford, M.D.\u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 estinscrit dans la Liste de médicaments.À l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 6B3 PAAB CCPP 513 Le Dr J.E.Coderre donne lecture de la troisième partie de son travail sur la vaccination dont l\u2019objet principal est de démontrer les mauvais effets de cette pratique en Canada.Je ne prétends pas, dit-il en résumé, convertir mes confrères à mon opinion, mais j'ose espérer que plus tard ils verront comme moi.J'ai donné des autorités pour établir l\u2019identité du virus variolique et du virus vaccin.J'ai cité leurs faits et leurs expériences.La maladie, adoucie dans les premiers temps, reprend sa virulence et alors on voit les mauvais résultats\u2026 Toutle monde n'est pas destiné à prendre la petite vérole, alors si la vaccine n'est pas un préservatif sûr, pourquoi faire courir de tels risques pour empêcher l'invasion d'une maladie que peut-être l'on n'aurait jamais contracté?Je ne sais si c\u2019est la vaccine ou la prédisposition des enfants, toujours est-il qu\u2019on voit survenir souvent de très mauvais effets, mais on met tout sur le compte du mauvais vaccin, Du moment que les épidémies se déclarent, on vaccine et les épidémies se généralisent.On introduit dans une constitution saine une maladie virulente et pourquoi?Peut-être cet individu n'aurait jamais pris la maladie.Un tel n'a pas pris la variole, dit-on.Est-ce l'effet préservatif du vaccin?Non, on ne peut l'assurer.Je n'ai jamais prétendu dire que le vaccin donnait la syphilis par lui- même, mais si on ne vaccinait pas on n'aurait pas ces accidents à redouter.Le vaccin peut produire des affections tuberculeuses, scrofuleuses, cancéreuses, syphilitiques, etc.Depuis l'introduction de cette pratique la diphtérie, le choléra, le typhus, l\u2019aliénation mentale ont pris une extension funeste.\u2026 En Chine la variole s\u2019est déclarée après l'introduction du vaccin.En Suède parmi une population que l'on dit être bien vaccinée, 2000 514 Société médicale de Montréal séance du 28 février 1872 770 ans I La force de Lr \u2018Union personnes sont mortes en un an de la petite vérole.J'espère que dans 25 ans cette pratique sera complètement abandonnée.Dr J.P.Rottot: - Il me semble que le Dr Coderre n'a pas traité son sujet comme il devait le faire.Il a mis d'un côté toutes les observations qu'il a pu recueillir contre la vaccination et n'a cité aucune de celles qui sont favorables à cette pratique.Le moins qu'il aurait pu faire, aurait été de citer les expériences en faveur.Avant de proclamer la vaccination non efficace, il faudrait avoir l'observation du médecin qui pourrait certifier que la maladie a parcouru toutes ses phases.\u2026 Après avoir vacciné et suivi la maladie chez un grand nombre et s'être assuré que la vaccine n'a pas préservé ces individus, on pourrait venir alors contester ses effets, mais aussi longtemps que les observations ne seront pas faites de cette ma- niére, on ne doit pas en faire de cas.En Europe on a fait de vastes opérations.Dans tous les pays, dans tous les temps, on a vu la vaccine préserver d'une manière presque complète : par toute l'Europe la variole était presque disparue.Alors on s'est relâché, on a négligé les précautions recommandées pour obtenir du bon vaccin, on a reconnu que le vaccin ne préservait plus, par conséquent dégénérait et ne donnait qu\u2019une immunité relative.On s'est alors remis à vacciner avec du cowpox, on a revacciné et on a réussi à arrêter de nouveau des épidémies et on a réussi à arrêter de nouveau des épidémies par toute l'Europe.\u2026 il est impossible de croire que des faits semblables répétés plusieurs fois se soient présentés par pur accident.Loin de propager les épidémies, comme le prétend le Dr Co- derre, on a réussi à les arrêter de cette manière.On a de plus inoculé ensuite chez des personnes bien vaccinées le Textes choisis par Gabrielle Faucher virus variolique et ce dernier n\u2019a pas pris.Comment le Dr Coderre, en face de faits semblables, peut-il affirmer que la vaccine ne préserve pas?Ceci n\u2019est pas une question que l'on peu décider par le raisonnement, mais bien une question de faits.Depuis l'introduction du vaccin, dit encore le Dr Coderre, la mortalité par le choléra, le typhus, l\u2019aliénation mentale, etc., est augmentée.Pourquoi ne pas dire de suite que le vaccin peut produire des fractures.Mais dans tous les cas, en admettant ce fait, cela prouverait que le vaccin protége, que la variole en un mot fait moins de ravages.Le typhus, la diph- thérie existaient avant la vaccination.Un cas de rage se terminant par un abcès et la guérison au bout de quelques jours est fort suspect.C'est affaiblir sa thèse que de rapporter des observations semblables.Je ne puis donc concourir dans les opinions du Dr Coderre, j'ajouterai mème qu'après avoir entendu sa lecture, je suis plus convaincu qu'auparavant de l'efficacité de la vaccination comme préservatif de la variole.(Union Méd.Canada, 1 : 213,1872) L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2e.Le Ld = Amer 9 zor BUCENCE jf! - a A TEEN Ru piroxicam/pfizer mr RE RS RE ES nier n'à pi ane, on fi kil affime i as ue l'on pi rat mat $ | ( tion du var > xx fe amor us, alr gent \\ cute quel 5 rack v pm, = admet ol vault Ï meth & us, là der 44 agcinaor mir [4 qu oué eu OF \"9 J ported Qe pl ad prions he ine QU ecturés f ' me 4 | quill |) aol = 7 347) 7 i» | = \u2014 a ma.aE.o.left».Le premier antiarthritique qui soulage 24 heures sur 24 avec une seule prise quotidienne | jolt tout le traitement ¢ rd | | Fe un antiarthritique nouveau et différen * (0d Cl Une molécule unique en son genre 1 Reduc A \u201ca - À NEA \u2018 f T = \\ 9 i | = Le Feldene, un oxicam, est un antiarthritique nouveau et différent qui possède des propriétés pharmacocinétiques by I] distinctes, notamment une haute puissance par mg, une longue demi-vie plasmatique ainsi qu\u2019une bonne tolérance.UT J) tj ea\u201d VE \\ ~ ¥ opr y eee TER Soulagement de la'douleur,et de \u2019 l\u2019inflammatio n 24 heures\u2019 qe py XX ee Ae EEO UD ALTE) qui est maintenu pendant le traitement ELL TRC = Modifications du degré de douleur (auto-évaluation du patient) se Feldene offre un oulagement rapide de la douleur \u2026 Réduction moyenne de la douleur intervallesdetroismois 123456789 101112 L_\u2014 piroxicam \u2014\u2014! Placebo -J Jours : après une seule dose quotidienne (adapté de Tausch } Réduction continue de la douleur de l\u2019arthrose pendant 2 ans Le RENE | PL ER ni) marquée et continue de douleur COS taiot a qe les patients étudids pour Une Lt allant jusqu\u2019a 104 semaines.ol ll la douleur de la poly- \u2018Eeldent par un placebo, on à wé une perte graduelle de eldene un antiarthritique nouveau et différent Ji 0 I Un rendement exceptionnel dans l\u2019arthrose Le Feldene a été étudié chez plus de 1200 patien : atteints d\u2019arthrose au cours d\u2019études qui ont dur jusqu\u2019à trois ans.Feldene: [J a nettement réduit la douleur et a amélioré la mobilité; (J a maintenu ces améliorations durant le traite ment au long cours; D est préféré au traitement antérieur par la plupart des patients inclus dans une importante ! étude multicentre; [I s\u2019est avéré aussi efficace que l\u2019indométhacine pour réduire la douleur et améliorer la mobilité; O a amélioré l\u2019état général du patient.L'efficacité de 20 mg de Feldene se compare à celle de 3,9 g d\u2019acide acétylsalicylique 0 8 8 eee Feldene \u2019 sess AAS ! Graphique des modifications moyennes en % ë 2 4 6 8 10 12 Semaines de traitement (adapté de Myers et coll.) Au cours d\u2019une étude à double insu d\u2019une durée de 12 semaines, 20 mg de Feldene en une prise quotidienne et 3,9 g (moyenne) d'acide acétylsali- 1.cylique par jour ont produit une nette amélioration de la douleur qui se comparait du point de vue statistique.\\ Dans l\u2019arthrite chronique, soulage 24 heures sur 24 avec ne seule prise quotidienne.dl Efficacité au long cours dans la polyarthrite rhumatoide pn Plus de 600 patients ont été traités par le Feldene ue lors d\u2019études qui ont duré jusqu\u2019à trois ans.Feldene: I a réduit le nombre d\u2019articulations doulou- f reuses, enflées et sensibles; and D a amélioré la mobilité des articulations et a réduit la raideur matinale; pote D a maintenu l\u2019amélioration lors du traitement au long cours; rpc | D s\u2019est avéré plus efficace que l\u2019indométhacine impot pour réduire la douleur et améliorer l\u2019index articulaire; [ D a amélioré l\u2019état général du patient.our?Excellente efficacité en comparaison avec l\u2019indométhacine Réduction moyenne Réduction moyenne du nombre du score de l\u2019index d\u2019articulations articulaire douloureuses Semaine 2 Semaine 4 Semaine 2 Semaine 4 0 M à 2,1 4 3,7 4,2 6 ¥ hl 8 ] N 10 BB Feldene 10,6 [J Indométhacine 12 2, (adapté de Dixon et Davies ) Le Feldene, administré à la posologie d\u2019une prise quotidienne de 20 mg, a été comparé à l\u2019indomé- thacine, administré à la posologie de 25 mg trois fois par jour, au cours d\u2019une étude croisée à double insu.À la 22 et à la 4\u20ac semaines, le Feldene était beaucoup plus efficace que l\u2019indométhacine pour réduire le nombre d\u2019articulations sensibles (p< 0,05) et l'index articulaire (p< 0,01).a EN: ER: H e dene un antiarthritique nouveau et différen ( 0 Nette amélioration dans la spondylarthrite ankylosante Plus de 160 patients ont été traités par le Feldene lors d\u2019études au long cours qui ont duré jusqu\u2019à trois ans.Feldene: (I a constamment réduit la douleur; k 0) a produit une nette amélioration de l'expansion thoracique; CU a amélioré la mobilité de la colonne vertébrale; (] a maintenu l\u2019amélioration pendant le traitement au long cours.\\ i Soulagement a long terme Scores sur une échelle | de la spondylarthrite de 31 points L.ankylosante ë °.; .° \u2019 16 ra Intensité de la douleur indiquée Jin par l\u2019échelle d\u2019auto-évaluation 12 I du patient (valeurs moyennes) 8 4 pt fie Tr Semaines 3-5 6-9 10-14 22-28 34-38 48-56 72-80 100-108 128-134 152-1008] Lors d\u2019une étude d\u2019une durée allant jusqu\u2019à 3 ans et portant sur 83 patients.«On a observé une amélioration de la mobilité chez plus de I 80% des patients, et la plupart des caractéristiques cliniques of ont montré une plus grande amélioration à mesure que l'étude se poursuivait.Le médicament a été très bien toléré: seulement 16 patients ont signalé des effets secondaires.» (adapté de Schattenkirchner et coll.) a \u2014_; a durée d\u2019action de 24 heures d\u2019une seule prise ®, quotidienne encourage la fidélité au traitement rescrit et favorise la collaboration du malade.ht gel f ut its! © om isi piroxicam CAPSULES JBien toléré par le tractus gastro-intestinal pAu cours d\u2019une étude de 8 semaines portant sur 1218 bpatients atteints d\u2019arthrose, 89% des patients n\u2019ont pré- fsenté aucun symptôme gastro-intestinal.Les effets Hsecondaires gastro-intestinaux qui se produisent sont shabituellement de gravité faible à moyenne et n\u2019entra- pvent pas le cours du traitement.piocssin et coll.) | ÉBien accepté par les patients ; Au cours d\u2019études à double insu, la fréquence des effets secondaires était peu élevée et très peu de patients ont s#*1dû interrompre le traitement par le Feldene.Bien approprié au traitement au long cours i* L\u2019efficacité au long cours associée à la bonne tolérance ; {gastro-intestinale et à la bonne acceptation par le patient, Jfont du Feldene un médicament bien approprié au traite- {ment au long cours.| BIBLIOGRAPHIE Dessain, P.et coll., Piroxicam in the treatment of osteoarthritis: a multicentre study in general practice involving 1218 patients.J.Int.Med.Res.(1979), pp.335 & 343.Dixon, A.S.et Davies, ]., A double-blind, crossover comparison of piroxicam and indomethacin in the treatment of rheumatoid arthritis, dans Piroxicam: A New Non-steroidal Antiinflamma- tory Agent, compte rendu d'un colloque a Wiesbaden, Allemagne le 4 septembre 1979, Academy Professional Information Services, Inc., New York.(1980), pp.14 a 21.Myers, A.R.et coll., données confinées aux dossiers de Pfizer Canada Inc.Schattenkirchner, M.et coll., An Open Long-Term Study of Piroxicam in Ankylosing Spondylitis Patients, dans Piroxicam: A New Non-steroidal Antiinflammatory Agent, compte rendu d'un colloque à Wiesbaden, Allemagne le 4 septembre 1979, Academy Professional Information Services, Inc., New York (1980), pp.28 à 36.Tausch, G., Speed of onset and duration of action of piroxicam in patients with rheumatoid arthritis: a placebo-controlled study, dans Piroxicam: A New Non-steroidal Antiinflammatory Agent, compte rendu d\u2019un colloque à Wiesbaden, Allemagne, le 4 septembre 1979.Academy Professional Information Services, Inc, New York (1980), pp.22 à 27. dene un antiarthritique nouveau et différent Un rendement exceptionnel dans l\u2019arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante.CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d\u2019action n'est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam} inhibe l\u2019activité de la prostaglandine-synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n'agit pas par stimulation de l'axe hypophyso-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s\u2019est avérée semblable à celle de 4,5 g d\u2019acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé après son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d\u2019antiacides.L'administration d\u2019une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l'homme, la demi-vie plasmatique est d'environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cinq a sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l\u2019ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxy- lation du cycle pyridinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d\u2019une période d'observation de quatre jours.vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises; ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3,9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde.de I'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas étre administré aux patients atteints d\u2019un ulcére gastro-duodénal ou d\u2019une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni a ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu\u2019une sensibilité croisée a été démontrée.le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stérot- diens ont provoqué l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L'innocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement: par conséquent.son usage n'est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s'il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (pi- Kirkland (QUEBEC) H9J 2M5 PAAB CCPP * Préparé par Pfizer Canada Inc.(U.l) Pfizer Inc., propriétaire de la marque de commerce roxicam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s'est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n\u2019est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n\u2019ont pas été établies.PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d\u2019ulcères gastro-duodénaux et de saignements gastro-intestinaux à la suite de I'administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médirament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastrointestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut donc pas administrer plus de 20 mg par jour.Il faut user de prudence lorsqu'on administre le FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (pi- roxicam}) peut masquer les signes habituels d\u2019une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plaquet- taire et prolonge le temps de saignement.!l faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l\u2019administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n\u2019a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s\u2019attendre à ce qu\u2019il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (pi- roxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17.3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3.9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0.1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5.7%; flatulence, 5,2%: nausées.4,8%; douleurs abdominales, 4,7%; malaises épigastriques, 4,1%: constipation, 3.8%; diarrhée.3.2%: anorexie, 2,0%; vomissements, 1.0%: indigestion, 0,7%.Système nerveux central Étourdissements, 4,1%; céphalées.4,1%: somnol ce/sédation, 2.1%: autres (tous inférieurs à 1.amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, nie, nervosité, paresthésie, modification de la sonnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Éruptions cutanées, 2.4%: prurit.1.1%:; autres (t férieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2.7%; autres (tous inférieurs à 1,0%): dŸ- fréquence urinaire, hématurie, oligurie et mén Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous inférieurs a 1,0%): brouillée, irritation et gonflement des yeux, sul tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, h tension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie sueurs, soif, frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire servées au cours du traitement par le FELDENE roxicam) comprenaient une diminution de I\u2019 bine, de l'hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes; elles comprenaient à une élévation de I'azote uréique sanguin, de la u nine, de l'acide urique et des enzymes hépatiqu (LDH, ATGO, ATGP et phosphatase alcaline).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSA Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun dote spécifique n'étant connu, nous recomman traitement d'appoint et symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylart ankylosante, il est recommandé de commencer | tement par le FELDENE (piroxicam) à raison de en une seule prise quotidienne.Cette dose peut être administrée en deux prises quotidiennes de La dose d'entretien chez la plupart des patients est de 20 mg par jour.Un nombre relativement de patients peuvent être maintenus à la posologi 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seule pti quotidienne.Cette dose peut aussi étre adminisir@ deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'en tien habituelle est de 10 à 20 mg par jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit dépasser 20 mg par jour vu l'incidence accrue d' secondaires gastro-intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont prése en flacons de 100: 10 mg.capsules n°2 de gélati dure et opaque de couleur marron et bleu; 20 sules n°2 de gélatine dure et opaque de couleur marron.\u2014 Monographie du produit fournie sur demande.Feldene soulage 24 heures sur 24 avec une seule prise quotidienne F/JA8/C1F ès 4.1% vm is infra Balun odfiction rige nt, 1.1% ay fines 3 10) oli efnd phialmiges nfériewsd 1 ent des veut urs horace die.hypoghed supmenlabi # a de pal FEU piton 1 eles dE \u20ac w compre J Fring none bp gas alé TOUS gpl pous rec malig 108 ea poor quite\u201d gi da al\u201d - La médecine hyperbare au Québec Gilles Blanchette\u201d et Richard Martin\u201d Résumé A l\u2019occasion de la mise en opération de l\u2019unique chambre thérapeutique hy- perbare en milieu hospitalier québécois.les auteurs, après un bref rappel historique, révisent les bases physiologiques de la thérapie hyperbare.Ils décrivent les installations matérielles, la composition de l\u2019équipe traitante multidisciplinaire et les modalités de transport terrestres et aériennes vers l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal.Ils résument les entités pathologiques susceptibles de traitement en chambre hyperbare, c\u2019est-à-dire la maladie de décompression suite aux accidents de plongée, les embolies gazeuses, la gangrène gazeuse, l\u2019intoxication au monoxyde de carbone, l\u2019ostéoradionécrose et l\u2019ostéomyélite maxillo-faciale.1) M.D., pneumologue.Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.2) M.D.pneumologue.Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal, Associate Professor, Université McGill.Les demandes de tirés à part devront être adressées au: Docteur Gilles Blanchette.Service de pneumologie, Hôpital du Sacré-Coeur.5,400 ouest, boul.Gouin, Montréal, Qué., H4J 1C5.Tome 110 \u2014 Juin 1981 a découverte de l\u2019oxygène par Priestley en 1775 a ouvert la porte à l\u2019utilisation des différents gaz à des fins thérapeutiques médicales.En 1830, on a commencé à utiliser en France des \u201cbains d\u2019air comprimé\u201d, précurseurs de nos ohambres hyperbares modernes, dans le traitement de diverses pathologies.En 1860, la première chambre hyperbare était installée au Canada.À la fin du 19e siècle, Lorrain-Smith décrivit pour la première fois les phénomènes de toxicité alvéolaire causés par l\u2019inhalation d\u2019oxygène à la pression atmosphérique' et, à la même époque, Paul Bert observa la sensibilité du système nerveux central à l\u2019oxygène pur à 4 atmosphères et plus, mise en évidence par des crises commitiales typiques\u201d.Jusqu\u2019en 1960, l\u2019absence d\u2019études expérimentales animales contrôlées d\u2019essais cliniques précis et de bases physiologiques sûres étayant les applications thérapeutiques a laissé le champ libre à l\u2019empirisme dans l\u2019utilisation de l\u2019hyperbarie chez l\u2019humain.Ceci explique probablement que la première chambre hyperbare en milieu hospitalier québécois n\u2019ait été installée à l\u2019Hôpital Royal Victoria qu\u2019en 1962 : originalement destinée à des fins thérapeutiques, l\u2019insuffisance des fonds de recherche qui assuraient son financement dans les dernières années de son fonctionnement amena sa mise hors service en 1973.Depuis lors, aucun dispositif hyperbare n\u2019existait à l\u2019est de l\u2019Outaouais, les trois autres chambres étant localisées au Vancouver General Hospital (Vancouver), au Health Sciences Center (Winnipeg) et au Toronto General Hospital (Toronto)**.L\u2019armée canadienne possède bien trois chambres hyperbares, mais orientées prin- cipalement à des fins militaires.Cette carence a donc motivé le financement récent par le gouvernement québécois des installations hyperbares de l\u2019Hôpital du Sacré- Coeur de Montréal.Rappel physiologique et définitions L utilisation thérapeutique des chambres hyperbares.appelées aussi caissons.repose sur l\u2019application pratique de deux lois de la physique des gaz.En effet.les volumes gazeux variant en fonction inverse de la pression (loi de Boyle).il est possible de réduire des volumes gazeux (embolies gazeuses cérébrales, par exemple) en augmentant les pressions : c\u2019est l\u2019hyperbarie.D\u2019autre part, à pression barométrique normale, l\u2019O, exerce une pression partielle égale à son pourcentage dans l\u2019air.soit 21% de 760 mm de mercure ou 159 mm de mercure.(loi de Dalton.ou loi des pressions partielles des gaz).Si on remplace l\u2019air par de l\u2019oxygène à 100%, la pression partielle de celui-ci devient 760 mm de mercure à la pression atmosphérique (ou 1 atmosphere.ou | ATA).Si le patient respirant cet O, pur est pressurisé.par exemple, en chambre hyperbare à 2.8 atmosphères (2.8 ATA), la pression partielle de l\u2019O, qu\u2019il respire sera maintenant de 760 mm Hg x par 2.8 ATA ou 2128 mm Hg.Toute condition pathologique nécessitant une saturation des tissus en oxygène (gangrène gazeuse ou intoxication au monoxyde de carbone, par exemple) bénéficiera donc de cette forme de traitement : c\u2019est l\u2019oxygénothérapie hyperbare.Le tableau I donne les équivalences des différentes unités de 523 5 i A fi iH i Tableau I Equivalence des unités de pression : | atmosphère = 760 mm Hg 1 (ATA = = 29.9 po Hg = 10 mètres d\u2019eau de mer = 33 pieds d\u2019eau de mer = 34 pieds d\u2019eau douce I kg/cm, 14.7 1b/po pression : en médecine hyperbare, les pressions s\u2019expriment soit en équivalents de mètre (pieds) sous le niveau de la mer ou, mieux encore, en atmosphère (ATA), chaque atmosphère équivalant à 10 mètres ou 33 pieds d\u2019eau de mer : on additionne en plus l\u2019atmosphère (pression barométrique) qui s\u2019exerce à la surface de l\u2019eau.Structures matérielles La chambre hyperbare de !\u2019Hôpital du Sacré-Coeur est localisée près de la salle d\u2019urgence dans un local spécialement aménagé occupant 160 mètres carrés.Elle est de facture Comex (Marseille, France) et mesure 9 mètres de longueur par 2 mètres de hauteur : son cubage total fait 28.3 metres et ses dimensions permettent de pressuriser a la fois quatre patients sur civière (Figures 1 et 2).Elle a été testée à 7 ATA, possède une pression maximale de service de 6 ATA (50 mètres, 165 pieds), ce qui la situe dans les limites d\u2019opération des tables thérapeutiques de Goodman et Workman, (U.S.Navy} utilisées dans le service (Figure 3).Cette chambre est alimentée en air par deux compresseurs, un à basse pression et à haut débit, l\u2019autre à petit débit pour- les hautes pressions.Une réserve d\u2019air en obus de 325 mètres cubes assure l\u2019opération sécuritaire de la chambre en cas de panne des compresseurs, qui sont par ailleurs doublement branchés sur secteur et sur groupes électrogènes.Les risques d\u2019incendie favorisés par l\u2019emploi d\u2019atmosphères enrichis en oxygène sont réduits au minimum par la suppression de tout matériel inflammable (papier, coton, plastiques, corps gras), l\u2019utilisation d\u2019une lingerie ignifugée, et l\u2019exclusion du milieu hyperbare de tout matériel électrique par l\u2019utilisation d\u2019un éclairage extérieur par fibres optiques.Un système de gicleurs automatiques vient ultimement compléter l\u2019ensemble des précautions déjà prises.Les gaz thérapeutiques utilisés sont l\u2019O, ou des mélanges gazeux comme l'air, l\u2019héliox (hilium et oxygène) et le nitrox (azote 50%, oxygène 50%) : ils peuvent être respirés soit du milieu ambiant de la chambre, soit à travers un masque de type \u201cnon rebreathing\u201d, avec déverseur extérieur, soit via un respirateur de type Fluidal, réglé de l\u2019extérieur de la chambre.Un panneau central régularise et \u201cmonitorise\u201d les différents paramètres nécessaires au contrôle de la chambre hyper- bare et de ses occupants: : admission et évacuation des gax.controle audio-visuel par interphone.magnétoscope.télévision en 524 net ea circuit fermé.surveillance des analyseurs internes d\u2019O> et de CO», du ventilateur, du moniteur cardiaque et des deux ordinateurs XDC-2* calculant les palliers et les temps de décompression des accompagnateurs.Cet ensemble est aussi doté d\u2019un enregistreur à quatre pistes, capteurs de pression et analyseur de gaz sanguins lui conférant de larges possibilités au niveau du monitoring des patients et de l\u2019expérimentation animale.L'équipe multidisciplinaire assumant la marche du service est disponible en tout temps, soit sur place, soit sur appel par téléchasseur.Les médecins, en grande majorité pneumologues, ont été recrutés en fonction de leur enthousiasme, de leur disponibilité et de leurs aptitudes en réanimation polyvalente.Certains d\u2019entre-eux, avec un entraînement spécifique récent ou une expérience antérieure en médecine hyper- bare, arrurent la permanence et l\u2019encadrement.Une infirmère-cadre a bénéficié d\u2019un stage de formation post-gradué en nursing hyperbare en France et ést assistée par un *CTF Systems Inc.groupe de consoeurs oeuvrant aux soins intensifs et à la salle d'urgence.Quatre opérateurs sont responsables en rotation de l\u2019état et du fonctionnement des installations matérielles, Il va sans dire que tous les membres de cette équipe qui compte plusieurs plongeurs sportifs ont subi les examens médicaux les rendant aptes au travail en hyper- pression.Si l'on envisage le transfert d'un patient souffrant d\u2019une pathologie traitable en hyperbarie d'un centre hospitalier vers l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, il est impératif de contacter au préalable le médecin de garde en hyperbarie par l'entremise de la salle d\u2019urgence*.Celui-ci pourra avec le médecin traitant préciser les indications, conseiller la thérapie à distance et organiser les modalités de transport les plus adéquates.En cas d'extrême urgence, toute personne peut aviser tout poste de la Sûreté du Québec sur l\u2019ensemble du territoire : les autorités policières, déjà sensibilisées, verront à assumer le transport terrestre ou aérien.Le service d\u2019hyperbarie s'est égale- *(514)333-2000 Figure 2 \u2014 Vue intérieure de la chambre hyperbare.Renseignements thérapeutiques page 569 \u2014 neue us $414 TEAL 5g Qu Ie POUR LE lon de | latin es ment sits SOULAGEMENT YAMS \u2018all enh I RAPIDE DE transfert 02 rl opel fonts i LA DYSMENORRHEE fable ar l'entrem oun 5 ndalo koran le pls i A 2 de a Sis Femioue ls, te Teste où et ét sian = Je)- méf namique Traitement non-hormonal, ben dé dépendance Eu Role oR Inhibé l'é rle SEL, a ; Haras PA a GR IL P{dimique J SR FEU Ol Capsule Ponstan eu de a d eine ft uite à durée d 1 TN bg: : taie sympigmes aT c i \\ ; 5 IRR NNT 1 TH pany nf ment assuré le concours du Département des Transports du Gouvernement québécois qui met à sa disposition ses avions et ses hélicoptères.Un héliport sur les terrains de l\u2019hôpital permettra la réception des patients transportés sur de moyennes distances.En principe, à cause de l\u2019extrême urgence de la plupart des cas exigeant des soins en chambre hyperbare, le transport aérien doit être envisagé pour toute distance supérieure à 160 kilomètres.Tableau II Indications thérapeutiques, catégorie I Undersea Medical Society ® Maladie de décompression ® Embolie gazeuse ® Gangréne gazeuse @ Intoxication au monoxyde de carbone © Ostéoradionécrose et ostéomyélite maxillo-faciale.TEMPS EN MINUTES a eus -30 3 £ VITESSE DE REMONTEE: a = O3MÊTRE /MIN.2.= 183_§ (IPIED/MIN.) -60 J ul c x 2 y = Zz VITESSE DE REMONTEE: D 2 TSMÈTRES/MIN.oxygène m 2 (20 PIEDS/MIN) air 2 à TEMPS TOTAL ÉCOULÉ: 319 MINUTES 5034 -2-0000A 0 ee emo eee eee CT COCO CCS SCO OC CCS COR 0 CO oem 0 Te 00000 \u2014165 VITESSE DE PLONGÉE: LE PLUS VITE POSSIBLE TABLE 6A Figure 3 \u2014 Spécimen d\u2019une table thérapeutique 6A.U.S.Navy.Indications thérapeutiques Le concept de l\u2019oxygène à de hautes pressions partielles saturant complètement les tissus de l\u2019organisme a séduit nombre d\u2019investigateurs au cours des 150 derniéres années et amené 1\u2019application de l\u2019hyperbarie et de l\u2019oxygénothérapie hyper- bare à une foule de conditions pathologiques, en majorité ischémiques ou infectieuses, et allant de la sénilité à la gonor- rhée.Face à cet empirisme, l\u2019Undersea Medical Society en 1978\u2019 a revu toutes les pathologies déjà traitées en hyperbarie et établi une base nosologique allant de la catégorie 1 (pathologies où l\u2019oxygénothérapie hyperbare est la principale mesure thérapeutique et où les autres modalités sont d\u2019appoint) à la catégorie IV (pathologies où les bénéfices de l'hyperbarie sont ou sans base théorique, ou basés sur des évidences anecdotiques).Nous avons donc décidé dans cette première étape de l\u2019implanation du service d\u2019hyperbarie de nous en tenir aux pathologies de catégorie I.énumérées au tableau II et dont nous faisons une brève revue.l\u2014 Maladie de décompression L'invention en 1943 par un Québécois inconnu Emile Gagnon et un Fran- cais célèbre Jacques Cousteau du SCUBA (Self-Contained Under-water Breathing Apparatus) a contribué à populariser la plongée sportive et aussi malheureusement à augmenter la fréquence d\u2019un type d\u2019accident qui antérieurement ne se rencontrait que chez les travailleurs en caisson ou les scaphandriers, soit la maladie de décompression.Celle-ci survient presque exclusivement chez les personnes n'ayant pas res- 526 pecté les palliers indiqués par les tables de plongée.compte tenu du temps passé sous l\u2019eau et des profondeurs atteintes.Typiquement, les symptômes apparaissent immédiatement ou dans les heures suivant la remontée à la surface et témoignent d\u2019une atteinte isolée.rarement associée, des différents systèmes*\u201d.a) Atteinte cutanée \u201c(skin bend\u201d): elle se manifeste sous forme de prurit (les puces) ou de réaction urticarienne (les moutons) et ne nécessite aucun traitement particulier, disparaissant par elle-même en quelques heures.b) Atteinte articulaire (\u2018\u2019bends\u201d) : c\u2019est la forme la plus fréquente de la maladie de décompression.L'atteinte est ordinairement monoarticulaire et, par ordre de fréquence décroissante.se localise à l'épaule, au genou, au coude, à la hanche.au poignet.à la cheville.Classiquement, elle atteint l'articulation qui a le plus travaillé au cours de la plongée précédant l\u2019accident.La douleur est vive mais, à l'inspection.il y a peu de sensibilité locale et peu de limitation articulaire.Le traitement durant le transport consiste en oxygène à 100% par masque et en dextran à faible poids molécualire (Rhéo- macrodex) que l\u2019on complète par une plongée en chambre hyperbare à 18 mètres (60 pieds).Les douleurs disparaissent immédiatement sans laisser de séquelle.c) Atteinte médullaire : dans près de 50% des cas de maladie de décompression, es bulles d'azote circulantes se localisent au niveau de la moelle thoracique inférieur (T9 à T12) donnant une paraplégie.ou plus rarement au niveau de la moelle cervicale ou bulbaire.donnant des mono, tri ou quadriplégies.Cliniquement.le plongeur se plaint d\u2019abord de douleurs lombaires, puis de paresthésie et d'hypoesthésie des membres inférieurs avec évolution subséquente vers la paraplégie.Cette atteinte du système nerveux central constitue une urgence médicale traitée en transport par position de Trendelenbourg, oxygène à 100%.dextran.avec en plus des stéroïdes à haute dose.Le relais est assuré en hyperbaric 22.8 ATA (18 mètres, 60 pieds).La récupération est imprévisible, et peut être totale ou par- ticlle en fonction entre autre des délais encourus dans la mise en pressurisation du malade en milieu hyperbare.d) Atteinte pulmonaire (\u2018\u201c\u2019chokes\u201d\u2019) : cette forme sévère et rare de la maladie de décompression est secondaire à l\u2019accumulation de bulles dans les vaisseaux pulmonaires.Elle se traduit par l'apparition de douleurs thoraciques, de toux et de dyspnée et doit être distinguée d'un pneumothorax survenant chez le plongeur lors d\u2019une remontée en catastrophe, glotte fermée.Elle se traite par une recompression à 18 mètre (60 pieds).1 \u2014 Embolie gazeuse Elle est artérielle, le plus souvent cérébrale, mais peut atteindre également les poumons et le coeur.Elle se rencontre chez le plongeur remontant en panique et oubliant d'expirer.ll y a d\u2019abord surdistension alvéolaire, rupture et entrée d'air dans les capillaires pulmonaires et dissémination pluri-systémique.Elle peut être iatrogène, secondaire à des chirurgies cardiaques, thoraciques, vasculaires ou de la tête ct du cou.Les manoeuvres artérielles lors d'angiographies, de cathétérismes cardiaques ou en hémodyalise sont autant de portes favorisant l'entrée d'air intra-vasculaire\u201d.Au niveau cérébral.sphère la plus fréquemment touchée par l'embolie gazeuse artérielle.l'atteinte sc manifeste par des crises convulsives de type jacksonnienne suivies de perte de connaissance.L'atteinte cardiaque est surtout coronarienne et se démontre par des signes d'ischémie à l\u2019E.C.G.La propagation intra-thoracique est mise en évidence radiologiquement par un pneumomédiastin ou un pneumopéricarde.rarement par un pneumothorax.Ici encore, il s'agit d'une urgence médicale dont le pronostic est en fonction des délais de transport vers un centre d'hyperbarie.La pressurisation rapide du patient sur une Table SA ou 6A 26 ATA (50 mètres.165 pieds) a pour effet de réduire les bulles au 1/6 de leur volume L'UNION MÉDICALE DU CANADA DU Foul el *pla kip fil re post 5% Mim Joh ten ke ili Ming feng {I Fe Jig Aun wg Wil im lime \u201cgr Ny Org ny I< la. plongeurs bus, pi esthésie ds ion sub Ne ateinte de il 1g or pa pot ene à 10 dides à fav red récupérer (al Où a es délais er surisation di Imonairé amel secondaire) es vaisseau | pein pil ded d'un preb juger los dhe fr pes js sure Jenene : ti] | (ue dou dst jr ds k mot niet ps palit J jp\u201d ps 1e fgsoër BAT gen : gl go | initial et de réoxygéner la zone ischémique.Dans les conditions optimales, le patient s\u2019éveille en chambre hyperbare et en sort sans séquelles.Durant le transport en position de Trendelenbourg, on associe O, à 100%, mannitol et stéroïdes pour diminuer l\u2019oedème cérébral et le dextran pour réduire les bulles intraartérielles et la formation de rouleaux.3\u2014 Gangrène gazeuse Historiquement, la gangrène gazeuse a été associée aux blessures de guerre.L'évolution de notre société fait cependant qu\u2019elle se rencontre maintenant pour les % des cas chez les polytraumatisés et pour le reste chez des patients ayant subi des interventions abdominales'', des amputations ou des injections intra-musculaires'?.Dans 80 a 90% des cas, le Clostridium en cause est le Perfrengens qui en milieu hypoxique et non strictement anaérobique.secréte une alpha toxine.la lecithinase C, hydrolysant la molécule de lécithine, et causant une nécrose de liquéfaction à dissémination rapide.Sur le plan physiopathologique, chez 75 à 85% des polytraumas compliqués de gangrène gazeuse, on découvre un dommage vasculaire au niveau de la région infectée.En post-opératoire, cette affection se fencontre associée à l\u2019artériosclérose ou au diabète : enfin, l'injection locale d'Épinéphrine combinant un effet vaso-constricteur et une technique non aseptique favorise l\u2019éclosion de cete maladie.C\u2019est donc dire que l\u2019association de l'hypoxie tissulaire et de la contamination par des spores de Clostridium Per- frengens est nécessaire à la survenue de cette affection à anaérobie.Sur le plan clinique, la vraie gangrène gazeuse se caractérise par une myoné- crose avec signes de toxicité systémique.Au niveau de la région atteinte, on note de la douleur, avec une plaie décolorée.Des bulles gazeuses peuvent être démontrées cliniquement ou radiologiquement.Le traitement doit être commencé sur la foi d\u2019un diagnostic présomptif basé sur le tableau clinique et la mise en évidence de bâtonnets Gram + à bouts carrés.Ce traitement comporte cinq volets complémentaires:\".1 \u2014 Débridement chirurgical initial : il doit se limiter à l\u2019exérèse du tissu nécrotique ; en cas d\u2019atteinte des extrémités, des fasciotomies seront suffisantes.2 \u2014- Antibiothérapie : l\u2019antibiotique de choix demeure la pénicilline G sodique à des doses de 20 à 40 millions d\u2019unités die.Dans les cas de gangrène gazeuse post- traumatique, l'association avec clindamy- cine ou gentamicine est souhaitable à cause des infections à Gram négatif associées.3\u2014 Prophylaxie anti-tétanique : le même milieu tissulaire qui a permis l\u2019installation d\u2019une infection à C.Perfregens favorise également la croissance du C.Tetani.surtout chez les accidentés.L'approche prophylactique consiste en 500 unités de sérum anti-tétanique associé a 3 injections [.M.de 0.5 cc d\u2019anatoxine tétanique à intervalles appropriés.Tome 110 \u2014 Juin 1981 4 \u2014 Oxygénothérapie hyperbare : le patient doit subir dans les plus brefs délais de l\u2019oxygénothérapie hyperbare à raison de 3 traitements durant le premier 24 heures, suivis de 2 traitements par jour jusqu\u2019à disparition des signes de toxicité, à 2.8 ATA (18 mètres, 60 pieds).5- Débridement chirurgical définitif : après deux traitement d\u2019oxygénothérapie hyperbare, la ligne de démarcation devenue évidente entre tissus viables et non viables permet le nettoyage définitif des régions atteintes.4 \u2014 Intoxication au monoxyde de carbone Dans notre milieu, \"intoxication au monoxyde de carbone est ordinairement le fait de moteurs d\u2019 automobiles tournant en milieu non ventilé.soit de façon accidentelle ou dans un but suicidaire.Elle se rencontre également chez les pompiers et les brûlés victimes d\u2019inhalation de fumée, qui contient souvent de grandes concentrations de CO.Enfin l\u2019utilisation de poêles à charbon de bois en milieux confinés s\u2019associe à de forts dégagements de CO.Physiopatho- logiquement, le monoxyde de carbone bloque la respiration cellulaire, d\u2019une part en remplaçant l\u2019oxygène sur l\u2019hémoglobine et d\u2019autre part en se combinant avec la cyto- chrome oxydase a3.Le niveau d\u2019intoxication se mesure par l\u2019analyse de la carboxy- hémoglobine et se traduit cliniquement comme suit : < 7% HBCO: fumeurs et camionneurs > 15 < 25% : céphalées et nausées > 25% HBCO : ischémie myocardique > 30 < 50% HBCO : étourdissements, baisse de vision, coma > 60% HBCO : mort.Les manifestations tardives de l\u2019intoxication au monoxyde de carbone surviennent, suite au réveil initial, après une période de latence de 4 à 9 jours et prennent la forme de psychoses, parkinsonisme, troubles visuels, apraxie et désorientation temporo-spatiale.Le traitement d\u2019oxygénothérapie hyperbare est entrepris sur la base des critères suivants :!* a \u2014 histoire clinique de coma ou HBCO supérieure à 25%.b \u2014 signes neurologiques ou troubles du comportement, indépendamment des niveaux de HBCO.Si l\u2019HBCO est inférieur à 25% et qu\u2019il n\u2019y a pas de signes neurologiques, il est possible de traiter localement.à l\u2019hôpital de première ligne avec de l\u2019oxygène à 100% par masque non-rebreathing jusqu\u2019à ce que l\u2019HBCO soit redescendu en-dessous de 10%.Il va sans dire que l\u2019oxygène à 100% est toujours administré au malade s\u2019il doit être transporté vers le centre d\u2019hyperbarie, par masque ou tube endotrachéal selon la condition clinique.5 \u2014 Ostéoradionécrose et ostéomyélite maxillo-faciale Occasionnellement, des mois ou des années après radiothérapie pour cancer de la cavité buccale, des pertes de substance ou des fractures pathologiques surviennent au niveau du mandibule ou du maxillaire supérieure\u201d.En effet, l\u2019os étant plus sensible aux radiations que les tissus mous adjacents, il absorbe plus dé radiations par unité de volume, ce qui amène une thrombose des petits vaisseaux, une dévitalisation graduelle de l\u2019os et enfin nécrose osseuse.Le processus alvéolaire va éroder à travers la membrane muqueuse dans la bouche et s\u2019infecter secondairement avec du staphylocoque, du streptocoque et/ou des bacéries Gram \u2014 .Le traitement de choix consiste en incision, drainage, antibiotiques appropriés et en séances d\u2019oxygénothérapie hyperbare à 2 ATA (10 mètres, 33 pieds) 2 heures par jour pendant 80 à 120 jours.L\u2019ostéomyélite maxillo-faciale, secondaire à des infections odontoléniques ou à des extractions dentaires, suit la même pathogénèse et se traite de façon identique.Conclusion A l\u2019énumération d\u2019entités pathologiques aussi sérieuses, on est en droit de se demander comment la médecine québécoise a pu être privée d\u2019installation hyperbare durant ces dernières années.Mais, d\u2019une part, il faut accepter le fait que l'absence d\u2019indications claires, précises et universellement appliquées ne pouvait justifier des investissements matériels nécessairement considérables.D\u2019autre part, à date.les malades susceptibles de bénéficier de thérapie hyperbare ont pu.dans la plupart des cas, être transportés dans les centres spécialisés des provinces voisines, et c\u2019est surtout l\u2019augmentation importante et récente de la population des plongeurs sportifs au Québec et des pathologies inhérentes à leurs activités qui a motivé l\u2019installation de cette nouvelle chambre hyperbare thérapeutique en milieu hospitalier québécois.1] est à prévoir que la diffusion de l\u2019information concernant les pathologies susceptibles de traitement hyperbare et l\u2019intérêt spécifique que lui porte l\u2019équipe multi-disciplinaire de l\u2019Hôpital du Sacré-Coeur amèneront un accroissement du nombre de patients traités en hyperpression, pour leur plus grand bénéfice.Il est également possible que la recherche expérimentale explorant actuellement les nouvelles avenues de l\u2019hyperbarie au niveau des brûlures, des greffons cutanés compromis et de la promotion de l\u2019ostéogé- nèse vienne élargir le champ d\u2019application de cette thérapeutique.Remerciements Les auteurs remercient le Professeur Philippe Ohresser pour la révision du manuscrit et Madame Jocelyne Normandin pour le travail de secrétariat.527 EE RE summary On the occasion of the opening of the only hospital-based hyperbaric chamber in the Province of Quebec, the authors, after a brief historical review, discuss the physiological basis of hyperbaric medicine.They describe the local facilities, the multidisciplinary treating team and the modalities of ground and air transportation toward Hôpital du Sacré-Coeur, Montreal.They summarize the clinical entities susceptible of hy- perbaric treatment, such as de compression sickness following diving accidents.arterial gas embolism, gas gangrene.carbon monoxyde poisoning.osteoradionecrosis and maxillo-facial os- toemyelitis.bibliographie 1.Lorrain-Smith, J.: The pathological effect of increase of oxygen tension in the air breathing.J.Physiol., 29 : 19-35.1889.2.Bert, P.: La pression barométrique.Masson.éd.Paris.1878.3.Myers, R.A.M., Cowley, R.A.: Location of hyperbaric chambers in North America.H.B.O.Review, 1 : 65-70, 1980 4.Blenkarn, G.D.: Hyperbaric therapy : report of its utilization at the Toronto General Hospital.Can.Med.Ass.J., 102 : 951-956.1970.Navy Diving Manual, Dept.of the Navy, U.S.Govt.Printing Office, 1973.Hyperbaric Oxygen Therapy, Med.Lett.Drugs Ther., 20 : 51-52, 1978.Hyperbaric Oxygen Therapy : A committee report.Undersea Medical Society Inc., Bethesda, MD, 1978.8.Ohresser, P., Amoros, J.F., Alibert, R.: Bilan thérapeutique des accidents de plongée traités à l'Hôpital Salvator de Marseille.Med.Sport, 51, 5 : 42-45, 1977 9.Strauss, R.H.: Decompression sickness.In: Diving me- decine.Ed.R.H.Strauss.Grune and Stratton, New York, N.Y.1976.p.63.10.Bond, G.F.: Arterials gas embolism.In: Hyperbaric Oxygen therapy.Eds.J.C.Davis and T.K.Hunt.Undersea Medical Society Inc., Bethesda.MD.1977.p.141.11.Du Cailar, J., Dossa, J., Kienlen, J., Du, N.P.: Results of treatment of 20 gas gangrene patients with hyperbaric oxygenation.Ann.Anesthesiol.Fr., 15 : 243-248, 1974 12.Nali, M.N.: Gangrène gazeuse mortelle après injec- fion intramusculaire : à propos d'un cas.Union Méd.Canada.106 : 1400-1401.1977.14.Kindwall, E.P.: Carbon monoxyde and cyanide poisoning.In : Hyperbaric Oxygen Therapy.Eds.J.C.Davis and T.K.Hunt.Undersea Medical Society Inc.Bethesda.MD.1977.p.Undersea Medical Society Inc.Bethesda.MD.1977.p.177.15.Mainous, E.G.: Hyperbaric oxygen in maxillo-facial os- teomyelitis.osteoradionecrosis.and os- teogenesis enhancement.In: Hyperbaric Oxygen Therapy.Eds.J.C.Davis and r K.Hunt.Undersea Medical Society Inc., Bethesda M.D.1977, p.191.Motrin (ibuproféne) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti- inflammatoire.analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable.Chez l'homme, après une seule dose de 200 mg on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard.mais à des niveaux à peine décelables.Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ibuprofène est rapidement métabofisé, et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 18 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L'ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 4 1800 mg d'ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.indications et usage clinique: Motrin (ibuproféne) est indiqué pour traiter la polyarthrite rnumatoide et l'ostéo- arthrite.Il est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'intlammation.dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soutager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène chez les malades hypersensibles à ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedème de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas Mise en garde: Des réactions anaphylactoides sont sur venues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l'ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofêne.une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l'ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acusté visuelle.scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles.discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale Commed autres agents anti-inflammatoires non stéroids- ques.l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire.mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique tl a été démontré que l'ibuproftène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normaies) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente.l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter a leur médecin tout signe ou symptôme d'uicération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires.éruption cutanée, gain pondéral et oedème.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée.et que ce traitement doit ensuite être discontinué.11 importe de diminuer progressivement les corticostéroides pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé.une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'iIbuprofène.Les réactions d'hypersensibilité à l'ibuprofène comme.fièvre.éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprotène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumarimniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuprofène et d'autres agents antr-inflammatoires non stéroidiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoagulants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti-Inflammatoires non stéroïdiques (y compris l'ibuprofène) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.À.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur tes taux sanguins d'ibuprofène Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u201cRapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des Cicons- tances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé Toutefois.bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec l'ibuprofène ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif Fréquence de 3 à 9: Nausées.douleur épigastrique.pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation.crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinales (batlonnement, flatulence) moins de 1%: Uicère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intesti nale, méléna.hépatite.ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Systéme nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée, nervosité.moins de 1%: Dépression.insomnie.Rapport de causalité inconnu.Parasthésie.hallucinations, anomalies oniriques.Peau.Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse.urticaire.érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie, syndrome de Stevens-Johnson Vue et Oure: Fréquence de 1 à 3%.Tinnitus moins de 1%: Amblyopie {vue trouble, diminution de l'acuité visueile, scotome.changement de la vision colorée).Tout trouble visuet durant un traitement à l'ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Vou PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu.Conjonctivite.diptopie.névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%: Diminution de l'appétit.oedème.rétention aqueuse.|.a rétention aqueuse disparait généralement promptement avec ia cessation du traitement (Voir PRECAUTIONS) Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de I'hémoglobine et de I'hématocrite Rapport de causalité inconnu.Anémie hémolytique.thrombocytopénie.granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura.épistaxis, hématurie, ménorragie) Appareil circulatoire Fréquence de moins de 1%: Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu.Arythmie (tachycardie sinusale.bradycardie sinusale.palpitations) Allergies Fréquence de moins de 1% Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu Fièvre.maladie sérique.syndrome de lupus érythémateux Systéme endocrinien Rapport de causalité inconnu Gynécomastie.réaction hypoglycémique Reins.Rapport de causalité inconnu.Diminution de la clarrance de créatinine.polyurie.urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d'ibu profène a présenté de l'apnée et de la cyanose.et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygêne el hquides par voie parentérale lui ont été administrés.après 12 heures 11 semblait complétement remis Deux autres enfants (de 10kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aigue et sans conséquences ultérieures fâcheuses Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprolène a éprouvé du vertige, et On a observé du nystagmus ll s'est terms sans séquelles aprés hydratation parentérale et trois jours de repos au lit En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomsse- ment ou lavage On retrouvera toutefois peu de médica ment si le délai depuis la prise a dépassé une heure Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine.11 est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurêèse Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhuma- toide et ostéo-arthrite La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales Selon l'effet Inérapeutique obtenu la posologie peut être dimunuée Ou augmentée.Mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg Lorsque l'effet maximal est réalisé.la posologie d'entretien doit se Situer entre 800 et 1200 mg par jour Douleur légère à modérée associée à l'inflammation et la dysménorrhée 400mg a intervalies de 4 a 6 heures.selon le besoin La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour Enfants Vu l'absence d'expérience clinique.l'ibuprotène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans Présentation: Comprimés dragéitiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc), 400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1.000 Monographie envoyée sur demande.7910 MARQUE DÉPOSÉE MOTRIN CF 1542 tA .LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO sit iH th ng By % Mae \u2018CIO it OS Eure is als 4 ; Mima n Lupin © ON gg » * large astra il fl Fags %, des ou Ah, quel soulagement! ed eu Some \"3 ssi le ecarle ras gs plus: 30a S0gasine 1.MUSES sa VOIES Jase fend a I rn comprimés à 400mg asiiiest ir , chs) hi di soulagement de la douleur dysménorrhéique = 1 reg Motrin inhibe la biosynthèse des ; SOS prostaglandines hi > uticate È action analgésique efficace £4: ng & | dela vs ! +3 FOYE le B15 | ; 1.0008 i ala lle ÿ i de I ; : sry des mofgnaf Jt i ers fé margin | iat | te ; | ONE > A gate #2 iy Hit w HE dager Lo gn ge oh R J jo gf a +0 15.5 2 4 Amin i us qi LV pi chat ian gins cali + 1568 ae At sou vole st sll ji | gen 011 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 2145.1 ri MENGRE PAAB gl ped Upjohn CCPP spas \u201cgn?A COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD net pitts ¢ pit DON MILLS, ONTARIO ie dé 0 HO 3908 pi! ph enseignements thérapeutiques page ged file a ai aril ts tl 5 OF | ut x 0 ans pr ng js0E ib Ji AL I Les Forces canadiennes vous offrent l\u2019occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le cadre de son Service médical.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages marqués tels que: e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements.visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.UTIL 30, la vie dans les Forces AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A OK2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'in- LES FORCES jaresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à © ARMEES Nom | CANADIENNES Adresse.Téléphone Université Faculté Spécialité __ = = = > = = = = an of La latéralisation cérébrale: applications à la psychiatrie et à la médecine psychosomatique Jacques Montplaisir Résumé: Il existe une représentation unilatérale de certaines fonctions dans l\u2019hémisphère gauche et droit, notamment le langage.Plusieurs évidences suggèrent aussi que l\u2019on pourrait utiliser de façon préférentielle l\u2019hémisphère gauche et droit pour accomplir une même tâche en fonction d\u2019un apprentissage préalable.Des travaux plus récents soulèvent l\u2019hypothèse d\u2019une localisation de l\u2019inconscient et des mécanismes physiologiques sous- jacents au rêve dans l\u2019hémisphère droit.Le présent article discute des évidences expérimentales à l\u2019appui de cette hypothèse et des implications possibles pour la psychiatrie et la médecine psychomatique.z1e dans serez sieurs nossi- 03! iste s pre nez à 7 das Qu on rg on.I snif | alls \u20ac | x \\ TUNE \u201c \u201d J / 1) Professeur agrégé de Psychiatrie et de Sciences neurologiques, Faculté de Médecine, Université de Montréal.Tirés à part: J.Montplaisir, M.D., Service de psychosomatique, Hopital du Sacré-Coeur, 5400 boul.Gouin ouest, Montréal, Québec H4J 1C5.Tome 110 \u2014 Juin 1981 epuis toujours, les hommes ont tenté une réduction dualiste de la pensée: dualité du coeur et de la raison, des arts et des sciences objectives, de la pensée rationnelle et intuitive, ou encore le concept d\u2019un esprit apollonien et dyonisien développé par Nietsche dans La naissance de la tragédie.Les neurobio- logistes ont, de leur côté, essayé à plusieurs reprises de situer ces deux modes d\u2019opération de l\u2019esprit humain dans des structures cérébrales distinctes.Je pense, par exemple, au concept du contrôle inhibiteur du cortex cérébral, défenseur des grandes valeurs de la civilisation, sur les pulsions \u201c\u2018affectives\u2019\u2019, \u201cprimitives\u201d et \u201c\u2018grossiéres\u201d, qui peuvent être libérées au niveau du diencéphale après l\u2019ablation du néocortex.On a beaucoup parlé du lobe frontal comme siège de la conscience, on a parlé du cerveau viscéral et affectif.Aujour- d\u2019hui, on parle de plus en plus d\u2019hémisphère gauche et droit.Cette théorie fait suite aux observations faites chez des patients commissurotomisés, c\u2019est-à-dire chez lesquels on a sectionné le corps calleux et parfois la commissure \u2018antérieure pour contrôler une épilepsie réfractaire au traitement médical.Parallèlement aux recherches objectives sur les fonctions spéficiques des 2 hémisphères, se sont élaborés un grand nombre de concepts où on fait intervenir cette théorie de la spécialisation hémisphérique pour expliquer l\u2019action de diverses drogues ou des différences culturelles.Plusieurs neurobio- logistes nous mettent en garde contre toute tentative d\u2019expliquer des phénomènes psychologiques complexes à partir de données expérimentales insuffisantes.Je ne veux pas revoir ici tous les travaux sur la latéralisation cérébrale (voir articles généraux: 1-4).Je ne rapporterai que quelques observations qui permettent de préciser les bases physiologiques sous- jacentes à plusieurs concepts couramment utilisés en psychiatrie.Le concept de latéralité renvoie à 1.La localisation de certaines fonctions, soit dans l\u2019hémisphère droit, soit dans l\u2019hémisphère gauche On parlait autrefois de centres pour désigner ces localisations, mais ce terme fut remplacé par celui de représentation et on parle désormais de la représentation de la mémoire plutôt que du centre de la mémoire.\u2018 L\u2019hémisphère gauche désigne ici l\u2019hémisphère dominant et l\u2019hémisphère droit désigne l\u2019hémisphère non dominant, bien que près de 30% des gauchers ont une représentation du langage dans l\u2019hémisphère droit et que plusieurs sujets ont une représentation bilatérale du langage.L'hémisphère gauche est le lieu de représentation des fonctions verbales et d\u2019abstraction, localisation non seulément de la production du langage, mais aussi de la compréhension du langage parlé et du langage écrit à la suite des travaux de Broca, Wernicke et Dejerine.Il est aussi le lleu de représentation de la mémoire verbale au niveau du lobe temporal et de diverses modalités sensorimotrices principalement contralatérales.L\u2019hémisphére droit, par contre, soustend les fonctions non verbales relatives à la perception de l\u2019espace et des 531 relations spatiales, notamment la reconnaissance des visages\u2019.Il existe une représentation bilatérale de la reconnaissance des visages mais cette représentation est d\u2019autant plus latéralisée à droite que le visage représente une émotion intense\u201c.L\u2019hémisphére droit est aussi impliqué dans les apprentissages de tâches spatiales, notamment dans les épreuves de labyrinthe.Enfin, on connaît bien les déficits produits par les lésions de l\u2019hémisphère droit notamment l\u2019apraxie constructive qui se manifeste dans les tests de puzzles et dans les jeux de blocs*.Il existe parallèlement une asymétrie hémisphérique; asymétrie tout d\u2019abord anatomique, principalement documentée au niveau du planum temporal, correspondant à la zone de Wernicke.On a noté en effet que le planum temporal occupait un volume 6 à 7 fois plus important au niveau de l\u2019hémisphère gauche qu\u2019au niveau de l\u2019hémisphère droit.On a également parlé d\u2019asymétrie au niveau des lobes frontaux\u2019.Il existe aussi des évidences d\u2019une aysmétrie biochimique au niveau du cerveau®.Les études de dosage des catécholamines au niveau du thalamus et des noyaux gris centraux ont en effet montré des différences \u2018\u201cgauche- droite\u201d.On a montré, notamment, une augmentation de la norépinéphrine au niveau du pulvinar gauche et au niveau des noyaux sensorimoteurs du thalamus droit.On a également montré que la concentration de dopamine chez le rat était plus élevée au niveau de la région nigrostriée droite ou gauche et qu\u2019à cette asymétrie biochimique correspondait une préférence gauche-droite dans les tests de performance\u201d.Signalons cependant que ces résultats ne sont pas acceptés par tous.2.Latéralité de représentation des différents modes d\u2019opération On peut percevoir les hémisphères comme étant le site de représentation de fonctions bien définies.Par contre, le concept de latéralité se réfère également à une spécificité des modes d\u2019opération (\u201cDifferent cognitive style\u201d).On pense par exemple que l\u2019hémisphère droit serait impliqué principalement dans l\u2019appréhension des formes (Gestalt) tandis que l\u2019hémisphère gauche procéderait à un traitement analytique de l\u2019information (penser en mots)®.Le concept qui découle de cette hypothèse est \u201cl'utilisation variable des compétences hémisphériques pour saisir une même réalité\u201d*.Dans une étude faite chez des sujets normaux'°, on a montré que la reconnaissance des mélodies, par exemple, était effectuée de façon préférentielle par l\u2019hémisphère gauche ou dominant chez les musiciens tandis que la même mélodie était reconnue de façon préférentielle par l'hémisphère droit chez les sujets n'ayant aucune connaissance de la musique.Ceci 532 peut signifier qu\u2019au lieu d\u2019un traitement analytique de l\u2019information, au lieu de décomposer le signal dans ses éléments, le sujet non musicien reconnaîtra d'avantage l\u2019enveloppe ou le contour de la mélodie.Cette observation fait ressortir un point très important à savoir que la même fonction peut être opérée indépendamment par l\u2019hémisphère droit ou l\u2019hémisphère gauche chez différents sujets, à la suite d\u2019un apprentissage préalable.En d\u2019autres mots, on peut utiliser indépendamment l\u2019hémisphère gauche ou l\u2019hémisphère droit pour accomplir le même travail, mais la façon dont cette tâche sera accomplie différera selon qu\u2019elle le sera par l\u2019hémisphère droit ou l\u2019hémisphère gauche.Une autre série d\u2019expériences!! souligne la complémentarité des modes d\u2019opération droit et gauche.Il s\u2019agit d\u2019expériences sur la reconnaissance des lettres en code morse.On a réalisé qu\u2019un technicien exérimenté percevait la signification des caractères morse par son hémisphère gauche.Le sujet naif, par contre, utilisera son hémisphére gauche pour les signaux allant jusqu\u2019à 7 caractères, mais au-delà de 7 caractères, il utilisera de préférence son hémisphère droit.Ce résultat suggère que le sujet naif ne pouvant traiter de façon analytique une signal complexe, l\u2019appréhendra d\u2019une façon plus globale, utilisant son hémisphère droit.Par conséquent, les mêmes sujets effectuant une même tâche peuvent selon les exigences de cette tâche et selon un apprentissage antérieur, passer d\u2019un mode d\u2019opération à un autre.Ces études soulèvent la question de l\u2019importance de l\u2019apprentissage pour l\u2019utilisation ultérieure préférentielle d\u2019un mode d\u2019opération.Cette observation peut avoir des retombées importantes sur le plan culturel.Plusieurs auteurs\u201c, notamment Katz et Sperry, ont soulevé l\u2019importance de ce phénomène comme caractère distinctif des cultures orientale et occidentale.Ces auteurs ont émis l\u2019hypothèse qu'il y aurait un développement excessif des fonctions de l\u2019hémisphère gauche dans notre culture aux dépens de celles de l\u2019hémisphère droit.3.Dissociation entre l\u2019affect et l\u2019information cognitive Des travaux de Gazzaniga et coll.'\u201d ont mis en évidence chez les patients commissurotomisés une dissociation entre l'information cognitive et l\u2019affect qui s\u2019y rattache.Ces auteurs ont bien démontré que chez les patients commissurotomisés l\u2019affect peut être communiqué d\u2019un hémisphère à l\u2019autre même en l\u2019absence d\u2019un transfert de l\u2019information cognitive.Dans une autre expérience récente\u2019, douze mots, portant une charge affective positive ou négative, furent présentés à deux reprises dans le champs visuel gauche (hémisphère droit) d\u2019un patient commissurotomisé, Dans un premier temps, on a demandé au patient de choisir avec la main gauche des cartes représentant les affects appropriés aux mots présentés.Dans un deuxième temps, les mêmes mots furent représentés à l\u2019hémisphère droit mais cette fois on a demandé au patient d'exprimer verbalement l\u2019affect évoqué par chacun des 12 mots, ce qu\u2019il fit bien qu\u2019il n\u2019ait pu dire quel mot il avait vu.Or, les affects exprimés verbalement par l'hémisphère gauche et ceux exprimés par l'hémisphère droit, en choisissant des cartes furent identiques.Les auteurs° concluent que la dimension affective du stimulus était communiquée à l\u2019hémisphère contralaté- ral (gauche) sans transfert de l'information cognitive.Les études récentes de sujets commissurotomisés tentent d'évaluer les influences de ces réponses affectives d\u2019un système non verbal sur des comportements plus complexes de l'individu.Il n\u2019a pas été clairement déterminé si l\u2019affect était représenté au niveau de l\u2019un des hémisphères ou au contraire était représenté de façon bilatérale.Dans le cas d\u2019une représentation unilatérale dans l\u2019hémisphère droit, on peut se demander qu\u2019elles seraient les voies de transmission droite-gauche de l\u2019affect?Les principales structures impliquées dans cette transmission pourraient être, par exemple, la commissure antérieure qui réunit les amygdales et d\u2019autres sturctures temporales\u2019.II faut préciser que la commissure antérieure n\u2019est généralement pas sectionnée chez ces patients.Par contre, Sperry'\u201c soulève l'hypothèse d\u2019une transmission à un niveau inférieur probablement au niveau du tronc cérébral.L'existence d\u2019une dissociation entre l\u2019affect et l'information cognitive, démontrée chez les sujets humains après section du corps calleux, peut avoir plusieurs implications psychiatriques.Notamment, la définition du \u2018\u2018conflit\u201d\u2019, conflit qui peut exister soit entre l\u2019affect et l\u2019information cognitive ou encore entre les affects des hémisphères droit et gauche face à une même information cognitive.Cette dissociation renvoie également à d\u2019autres concepts notamment ceux *\u2018d\u2019affect inapproprié\u201d ou encore \u201cd'isolation de l\u2019affect\u201d, qui seraient des conditions pathologiques dans lesquelles il y aurait une perte de la correspondance harmonieuse entre l\u2019affect et l'information cognitive.4, Localisation de l\u2019inconscient Dans une étude récente, Gazza- niga et Ledoux\u2019 ont présenté simultanément deux objets différents (par exemple, une scène d'hiver et une patte de poulet) dans les champs visuels gauche et droit d\u2019un patient commissurotomisé.Par la suite, on a demandé au patient de choisir L'UNION MÉDICALE DU CANADA tt a ana prin.ait ate LL an cas AE Cahill alii alii un ton) diy Dans Un pre- 2U patent de è des cartes D'oprés aug ème temps, DEEN à le fois on à mer verbale aun dss |) na pu die les affcs l'hémisphère l'hémisphère ares furent lent gue a mils était (onal information es de Su eral ls ates dn pokes cal diem veal de alae él Dans le cas érle dans demander apsmision gripes (rans: np.aunt Je 5 pore: qmmsie 10 t.se\u201d sion \u201c Parce q =| les femme \u201c| réagissent «| différemment «| à Une Vaginie.gage Récidives Dans les cas rebelles, Flagystatin est synonyme d'efficacité exceptionnelle contre les infections mixtes à C.albicans et T.vaginalis; le taux de guérison peut atteindre 98%.Pertes abondantes .forsqu'il lui faut un traitement dis- wil fret, les nouveaux ovules Flagystatin jui offrent efficacité, confort et æ fommodité.Les ovules, à dispersion \u201c ju jiniforme et rapide, ne salissent pas, mW\u201d Re tachent pas, ne génent pas.gap il - .i Démangeaisons cuisantes #° Flagystatin crème apaise les 1.Vartiainen, E., Widholm, O., Acta Obstet.Gynec.Scand., 49, Supp.2, Helsinki, 1970.j *Utilisé avec Flagyl oral contre le Trichomonas.fil\u201d Mémangeaisons et la brûlure »d05 Fulvo-vaginales, tout en maîtrisant lapidement l'infection.PMarque déposée PAAB CCPP oh enseignements thérapeutiques page 578 f RHÔNE -POULENC iW parmi 8 cartes, deux cartes dont le contenu était associé aux images projetées.Le patient a choisi correctement une pelle et un poulet.Par contre, lorsqu\u2019on lui a demandé d\u2019expliquer son choix, il a répondu que le poulet était associé à la patte que la pelle était nécessaire pour ramasser les fientes du poulet.Par conséquent, l\u2019hémisphère gauche, lieu de représentation des aires du langage, qui n\u2019a pas accès à la scène d\u2019hiver projetée à l\u2019hémisphère droit, doit fournir une explication rationnelle en l\u2019absence de l\u2019information cognitive nécessaire.L\u2019hémisphère gauche fournit en quelque sorte un alibi langagier à un choix dont le motif n\u2019est pas accessible à la conscience verbale (\u201cverbale awareness\u201d).Comme le soulignent Gazzaniga et Volpe!?, le patient a besoin de donner une explication cohérente.Aucun sujet ne choisit d\u2019expliquer son choix en disant: \u201cJe ne sais pas pourquoi, c\u2019est peut-être secondaire à mon opération.\u201d, alternative de réponse qui leur est offerte.Dans cette situation, l\u2019hémisphère droit écoute en quelque sorte les mensonges de l\u2019hémisphère gauche qui tente d\u2019expliquer un comportement produit par l\u2019hémisphère droit.Cette situation entraîne de l\u2019agitation chez le patient.Gazzaniga et Volpe!\u201d parlent de système co-conscients non-verbaux pour décrire le mode de fonctionnement de l\u2019hémisphère droit.À mon avis, la distinction entre l\u2019inconscient et les systèmes co-conscients non-verbaux et inaccessibles à la \u201cconscience verbale\u201d n\u2019a jamais été clairement définie.5.Latéralisation et pharmacologie Ce concept a été utilisé également en pharmacologie!\u201d où on a émis l'hypothèse qu\u2019il existait des drogues qui agissaient de façon sélective sur l\u2019hémisphère droit ou sur l\u2019hémisphère gauche.On a parlé notamment de l\u2019alcool ou encore des amphétamines comme pouvant agir sur l'hémisphère dominant tandis que les dérivés de la marijuana ou certains hallucinogènes agiraient au contraire sur l\u2019hémisphère non-dominant.Toutes ces hypothèses n\u2019ont pas reçu à notre avis de confirmation expérimentale définitive.6.Latéralisation du processus onirique: \u201con réve a droite\u201d Il existe deux théories couramment utilisées pour définir ce qui se passe au moment du réve.Des travaux neuro- physiologiques faits chez l\u2019animal suggèrent une diminution d'activité dans les fibres du corps calleux au cours du sommeil REM chez l\u2019animal'S.A partir d'observations qui montrent que le rêve survient de façon préférentielle au cours du sommeil REM, certains auteurs ont émis l\u2019hypothèse d\u2019une disconnection entre les deux hémisphères et d\u2019un transfert de dominance au cours du sommeil REM.534 Cette théorie!\u201d attribue donc à l'hémisphère droit surtout la capacité de rêver.Ce déplacement de la dominance expliquerait le mode d\u2019opération de la pensée propre au rêve, à savoir le processus primaire.Cette théorie rendrait compte de l\u2019oubli ou de la non-remémoration des rêves compte tenu de la non-accessibilité de matériel généré au niveau de l\u2019hémisphère droit aux aires du langage pendant le sommeil REM.En d\u2019autres termes, on pourrait penser que les rêves seraient générés au niveau de l\u2019hémisphère droit au moment où cet hémisphère est fonctionnellement isolé de l\u2019autre et que le contenu du rêve ne pourrait être remémoré ultérieurement au moment de l\u2019éveil puisque toutes tâches \u201c apprises par l\u2019hémisphère non-dominant lors d\u2019une disconnection temporaire ne peuvent être remémorées verbalement lorsque la connection hémisphérique est rétablie par la suite.Ceci découle de travaux neurophysiologiques de Buresova et Bures'® qui ont montré une absence de transfert interhémisphérique d\u2019apprentissage unilatéral lorsque l\u2019un des hémisphères était rendu momentanément non- fonctionnel par l\u2019application de potassium engendrant un phénomène de \u2018\u2018spreading depression\u201d.Par contre, l\u2019équation entre \u201cprocessus primaire\u201d \u2014 \u201c\u2018activité onirique\u201d\u2019 \u2014 \u2018mode d\u2019opération de l\u2019hémisphère droit\u201d est très hypothétique et à mon avis sans doute erronée.On sait notamment qu\u2019un très grand nombre de rêve sont des répliques plus ou moins précises d\u2019événements quotidens traités de façon analytique.On sait également que plusieurs rêves sont remémorés par le sujet soit le matin soit lors d\u2019un éveil au cours de la nuit.C\u2019est pourquoi Jouvet'® a émis une autre hypothèse qui veut qu\u2019au cours du sommeil REM, les deux hémisphères soient disconnectés mais pourraient dominer tour à tour ce qui pourrait expliquer l\u2019existence de deux types de rêves au niveau de l\u2019analyse des contenus et de la capacité de remémoration.Le concept de latéralisation a conduit à la théorie d\u2019une commissuroto- mie fonctionnelle dans la maladie psychosomatique\u201d°.Le malade psychosomatique est un patient qui utiliserait de façon préférentielle le mode d'opération de l\u2019hémisphère gauche, ce qui a conduit au concept de pensée opératoire*!.On parle également d\u2019alexithymie pour décrire la personnalité caractéristique du malade psychosomatique?.Le concept d'alexi- thymie se référe a une carence ou absence de discours affectif qui pourrait résulter selon certains d\u2019une dysfonction de l\u2019hémisprère droit ou encore d\u2019un trouble de la transmission inter-hémisphérique.On voit immédiatement que ce concept dérive directement de celui d\u2019une dissociation entre l\u2019affect et l'information cognitive.Il n'y a aucune confirmation objective de la théorie d'une dominance droite ou gauche ou encore d'une alternance de dominance gauche-droite pendant le réve.Bogen?\u2019 avait rapporté originellement une diminution de la remémoration des réves a la suite de la section du corps calleux et le méme phénoméne fut rapporté par Epstein?chez un patient atteint d\u2019une lésion pariéto-occipitale gauche.Mais ces auteurs n\u2019ont pas entrepris d'étude quantitative ni d\u2019enregistrements du sommeil chez ces patients.L'étude de patients commissuro- tomisés par Greenwood et coll.?* a montré la présence d\u2019une imagerie individuelle dans les rêves rapportés par ces patients.Par contre, il faut signaler que le contenu des rêves n\u2019a pas été évalué de façon quantitative, qu'il n\u2019a pas été comparé à celui de sujets normaux ni même à celui des mêmes sujets avant commissurotomie.Signalons également que trois sujets seulement ont été étudiés dont deux présentaient une commissurotomie partielle et un seul présentait une commissu- rotomie totale.Les études de débit sanguin cérébral?n'ont pas montré non plus d'augmentation sélective de débit dans l'hémisphère non dominant au cours du sommeil REM.Le sommeil REM est un moment où l\u2019activité cérébrale est plus grande que le sommeil à ondes lentes mais il n\u2019y a aucune différence gauche-droite importante.Les enregistrements en profondeur ou stéréoélectroencéphalographie n'ont pas montré d'activation sélective des structures temporales profondes droites au cours du sommeil REM?\u201d?.En effet, des enregistrements au niveau des deux hippocampes, par exemple, ont montré une activation au cours du sommeil à ondes lentes une diminution d'activité au cours du sommeil REM indépendamment de la localisation droite ou gauche du foyer épileptique primaire.Une étude récente de sujets asthmatiques\u201d® a révélé une incidence plus élevée de \u201crêves blancs\u201d chez les sujets asthmatiques que ches les sujets-témoins lors d'éveil en sommeil REM.Ce phénomène du \u201crêve blanc\u201d peut être décrit de la façon suivante: lorsque les sujets asthmatiques sont réveillés au cours du sommeil REM, ils ont fréquemment l\u2019impression d'avoir rêvé mais ne peuvent rapporter aucune information cognitive relative au rêve.En d\u2019autres mots, lorsqu'ils sont éveillés en sommeil REM, ils nous disent: \u201cje révais, mais je ne peux absolument pas vous dire à quoi\u201d.Ce phénomène pourrait résulter d\u2019une disconnection des hémisphères droit et gauche.Conclusion En résumé, nous pouvons dire qu'il existe une localisation de fonctions simples au niveau de l'hémisphère droit et de l'hémisphère gauche principalement L'UNION MÉDICALE DU CANADA LH jou Ha SM 16a IL: Be IL 6, iy RO d'u Sched al appar on de Jp sue de ele mie ar Eps due gy Mas cs au We quant Somme che Comms: 1 amon Indiiduelk 0 pales, It contenu ue de façon = comparé à me à cela des iSUrolom, trois sup dont deux olor par = Commis bit sanguin oon ps débit dans au cours REM ast un qe st pl ones mas uted | = prior | gape lc sdrolestt o i, 08 de de 1 son à alé al dame fi lo de gap Jes sue tend Ce ph gn! dans le champs des perceptions sensorielles de l\u2019appréhension des formes et du langage.La localisation précise d\u2019autres fonctions plus complexes, comme l\u2019affect ou la conscience, soit dans l\u2019hémisphère gauche, soit dans l'hémisphère droit demeure encore hypothétique bien qu\u2019elle nous soit suggérée par des évidences expérimentales.bibliographie 1.Wexler, B.E.: Cerebral laterality and psychiatry: a reviw of the litterature.Amer.J.Psychiat., 137: 279-291, 1980.2.Hamad, S., Doty, R., Goldstein, L.et coll.: Lateralization in the nervous system.Academic Press, New York, 1977, 537 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mode of operation and that different individuals may use selectively one or the other for different task or as a result of previous learning experience.Datas collected on split brain patients raised the hypothesis of a localization of inconscious and dream processes in the right hemisphere.Others have shown a dissociation between the emotional and the cognitive dimensions of experience after section of the corpus callosum.Experimental evidences regarding these hypotheses and their implications for psychiatry and psychosomatic medicine are reviewed.A Bt Bi : È ria a «oii un Ly pt EI had keullle volante dermato Quelle teigne au pli de l\u2019aine! François Panaccio pe Figure 1 0 Figuge 2 Les figures 1 et 2 sont tirées de : Atlas of Fungal Diseases of the Skin de Schering Corporation, U.S.A.Figure 3 I.Associez le bon diagnostic avec chacune des photographies du haut : 1) Erythrasma 2) Tinea cruris 3) Moniliase II.Laquelle des trois maladies fluoresce rouge corail a la lampe de Wood ?1) Erythrasma 2) Tinea cruris 3) Moniliase .Associez \u2019agent causal à chacune des trois maladies suivantes : 1) Erythrasma 2) Tinea cruris 3) Moniliase a) Candida albicans b) Corynebacterium minutissimum ¢) Trichophyton rubrum.Laquelle des trois maladies donne des papules ou papu- lo-pustules satellites au pourtour de la lésion ?1) Erythrasma 2) Tinea cruris 3) Moniliase Dermatologue, Hôpital Notre-Dame.Montréal.V.Laquelle des trois maladies peut atteindre à la fois la face intérieure des cuisses et la peau scrotale ?1) Erythrasma 2) Tinea cruris 3) Moniliase VI.Associez à chacune des maladies le ou les traitements qui lui conviennent ! 1) Erythrasma 2) Tinea cruris 3) Moniliase a) Nystatine b) Clotrimazole ou Miconazole ¢) Griséotulvine per os d) Tolnaftate c) Corticostéroïdes topiques f) Erythromycine.per os Réponses (q (e = (\u20ac pOq=(G G = (Il \u2018IA (an (£ \u2018A (1 = (g oud (\u20ac = (Z ooyd (\u20ac \"Al (T = (1 004d I La production technique de cette feuille volante est une gracieuseté de Schering Canada Inc.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cos see pe ap 04 El | pa j Je i ang jm ue \u2018 ; en) [ley au 4 Ta | \u201ckm Leuille volante | dermato | Discussion Les trois maladies présentées représentent les affections inguinales les plus fréquentes.D\u2019autres maladies peuvent également se localiser à ce niveau et il ne faut pas les oublier.Je pense alors à la dermite séborrhéique, à l\u2019intertrigo simple, au psoriasis qui peuvent souvent passer pour des infections my- cosiques, mais qui ne répondent pas aux traitements des cas qui sont ici discutés.L\u2019érythrasma est une infection bactérienne et non pas une mycose.La maladie se présente souvent aux aines ou aux espaces interdigitaux des orteils.Sa coloration est plus brunâtre que les mycoses et sa fluorescence rouge corail signe le diagnostic.Le traitement de choix, c\u2019est l\u2019érythromycine per os, | gramme par jour pour une semaine.Certaines personnes sont plus sujettes a cette affection et la récidive est possible.Le Tinea cruris est une mycose a dermatophyte, fréquente aux aines ou aux pieds, particulièrement entre les orteils.Il est possible de confirmer le diagnostic par l\u2019examen direct des squames entre lame et lamelle, à l\u2019aide d\u2019un solvant (hydroxyde de potassium) ou par la culture sur Sabouraud.L\u2019éruption présente souvent une bordure plus active et un centre plus clair.La peau scrotale est épargnée contrairement à la moniliase où les deux surfaces opposées sont souvent atteintes.Le Tinea cruris ne donne pas de fluorescence à la lampe de Wood.La maladie répond généralement au traitement externe mais certains cas requièrent la griséofulvine per os, par exemple s\u2019ils sont trop étendus.Tome 110 \u2014 Juin 1981 Le Moniliase, ou infection à Candida albicans se reconnaît facilement par la présence de papules ou de pustules satellites au pourtour d\u2019une lésion centrale d\u2019un rouge assez vif.Ces lésions satellites décroissent en nombre vers la périphérie de façon centrifuge.Cela permet un diagnostic clinique.La culture n\u2019est généralement pas très utile puisqu\u2019il peut souvent y avoir contamination dans cette région.La croissance de candida albi- cans en milieu de culture n\u2019est donc pas nécessairement concluante.Le traitement est externe, puisque la nystatine per os n\u2019est pas absorbée par le tube digestif.Dans certains cas, s\u2019il y a lieu, il faut s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019y a pas de diabète latent sous- jacent favorisant cette infection.Dans la majorité des cas, il est donc possible par un examen attentif de procéder à un diagnostic précis sans recourir à ces médicaments composés qui devraient guérir tout, mais qui peuvent dans certains cas embrouiller le tableau clinique et même causer des irritations ou des allergies.Certains de ces médicaments ne contiennent aucun agent antifongique actif contre les dermatophytes, ce qui les rend non seulement inefficaces contre le tinea cruris, mais souvent aggravants à cause de la présence des corticostéroïdes.Erratum Il s\u2019est glissé une erreur dans la légende de la figure 6, page 239 de notre numéro de mars 1981, de l\u2019article de Marc Houde et coll., intitulé : \u201cRécidive du syndrome de Goodpasture après transplantation rénale\u201d.Cette figure représente l\u2019image d\u2019immunofluorescence des reins propres du patient au moment de sa néphrectomie, et non celle du greffon tel qu\u2019indiqué. Stérilisation et déficience mentale : sondage auprès des médecins obstétriciens et gynécologues du Québec* André Dupras\u201c Résumé Ce sondage effectué auprès des médecins obstétriciens et gynécologues du Québec révèle que les 170 médecins ayant répondu au questionnaire (46 p.c.de la population) ont reçu 714 demandes de stérilisation pour des personnes déficientes mentales au cours des années 1976, 1977.1978, et ont pratiqué 517 stérilisations pour ces personnes au cours de cette période.Avant de prendre une décision, les médecins ont surtout consulté leurs confrères psychiatres.Ils ont rencontré très peu d'obstacles à la stérilisation d'une patiente déficiente mentale.La majorité des médecins obstétriciens et gynécoloques se montrent d\u2019accord avec la formation d\u2019un comité d'évaluation et l\u2019établissement d\u2019une procédure uniforme à suivre pour stériliser une personne déficiente mentale.* Le présent document présente les principaux résultats d\u2019une recherche effectuée pour le compte du Comité de la santé mentale mentale du Québec.1005.Chemin Ste-Foy.Québec, GIS 4N4.1) Professeur au département de sexologie de l'Université du Québec à Montréal et directeur de l\u2019Institut de recherches et d'informations sexolo- giques.Inc.IRIS, 480 rue Ste-Elisabeth, Longueuil, P.Q.J4H 1K4.538 a problématique de la stérilisation de la personne déficiente mentale suscite actuellement de nombreux débats au Québec.La définition des enjeux et la formulation de solutions sont généralement difficiles, vu le manque de données factuelles sur la situation présente.H s\u2019avère légitime de s\u2019interroger sur l'ampleur du phénomène au Québec.Le nombre de demandes de stérilisation et d'opérations constitue un indice des préoccupations \u2018d\u2019une société à l'égard du contrôle de la fertilité chez les personnes déficientes mentales.Des statistiques récentes ont révélé l\u2019utilisation fréquente de la stérilisation pour empêcher la personne déficiente men- .tale d\u2019avoir un enfant et éviter ainsi sa prise en charge par la société.D'après un article de journal.5 000 stérilisations dc ce type auraient été pratiquées depuis soixante ans au seul hôpital de Somona en Californie.Plus proche de nous, en Ontario, on dénombrait 308 personnes déficientes mentales agées de moins de 18 ans ayant subi une stérilisation durant l'année 1976*.Cette révélation a encouragé des spécialistes à se pencher sur cette question.La Commission de la réforme du droit a présenté une analyse de la problématique et des recommendations pour sauvegarder les droits des personnes déficientes mentales\u2019 ; le Comité on- tarien sur le consentement médical a fait un bilan des arguments favorables et défavorables à la stérilisation\u201c.Au Québec, la question adopta une nouvelle tournure avec les discussions suscitées par le document du docteur Bernard Gélinas\u201d (1977) qui proposait un protocole pour stériliser les personnes déficientes mentales.Le docteur Lise Fortier\u2019 (1978) a enchaîné avec un texte dénonçant les difficultés rencontrées par les médecins pour pratiquer la stérilisation.Cette dernière soulignait la crainte des médecins d'être poursuivis et la difficulté d'obtenir une permission pour procéder à cette opération.Afin d'obtenir de plus amples informations sur cette problématique, un sondage fut réalisé auprès des médecins gynécologues et obstétriciens du Québec.Si les renscignements obtenus ne couvrent pas toutes les facettes de la problématique à l'étude, ils nous permettent tout de même d'obtenir une certaine représentation de la situation actuelle.À partir de ces informations, il nous sera possible d'élaborer quelques recommandations pour améliorer la qualité des services en planning des naissances et de proposer de nouvelles pistes d'investigation.Méthodologie L\u2019instrument de mesure En conformité avec les objectifs de la présente recherche.nous avons congu un questionnaire dans le but de recueillir les opinions et les données relatives a la pratique médicale en matière de stérilisation pour les personnes atteintes de déficience mentale.Devant la complexité de la problématique à l'étude.il s'est avéré nécessaire de sélectionner un nombre limité d'informations.Nous avons regroupé les item choisis L'UNION MÉDICALE DU CANADA el ours oj fist qui sig file i sé ca dol ul IR Jues 1e Hô pe SOS lige ant de ès pa e pale logis J na 2 dl tpt ones de Lise Forte p dong 3 deu ate de J elle # foe Ate en trois sections : les opinions, la pratique médicale et l\u2019identification des informateurs.La section sur les opinions comporte deux catégories de jugement sur la stérilisation.I! y a d\u2019abord trois question qui font appel à une évaluation actuelle de la situation : le risque pour les médecins\u2019, le rôle de prévention de la stérilisation, et la pratique médicale.Les six autres questions se rapportent aux procédures relatives à la stérilisation : les avis nécessaires dans les cas de non consentement, l\u2019évaluation psychologique et social, la définition de critères uniformes, la mise en place d\u2019un comité d\u2019évaluation.La section consacrée à la pratique médicale permet de recueillir des renseignements au sujet de trois phénomènes reliés à la reproduction : la grossesse, l\u2019avortement, et la stérilisation.Nous demandons aux médecins d\u2019évaluer les risques de complication chez les femmes enceintes déficientes mentales.et d\u2019indiquer le nombre de demandes d\u2019avortement qu\u2019ils ont reçues depuis 1976.En ce qui concerne la stérilisation, nous pourrons estimer le nombre de demandes et d'opérations effectuées.Dans le cas où les patientes ont été stérilisées, les répondants doivent mentionner les avis obtenus, et les difficultés rencontrées.Lorsqu'il n\u2019y a pas eu de stérilisation, nous leur demandons de nous informer des solutions qu\u2019ils ont proposées.La dernière section regroupe huit questions qui sont habituellement les plus utilisées afin de préciser les tendances d\u2019opinions et de pratique en planification des naissances : l\u2019âge, le sexe, l\u2019état civil, le nombre d\u2019enfants, l\u2019appartenance religieuse, la pratique religieuse, le lieu de naissance et la langue d\u2019usage.amp II ie 5% ci pa SI pren 2 mie > de né pond orm or qe doer des 10 pi pl Le sujets de l\u2019enquête Le nombre de médecins éligibles (N = 366) au sondage n\u2019étant pas assez élevé pour recourir à une technique d\u2019échantillonnage, nous avons posté un questionnaire à tous les membres de l\u2019Association des obstétriciens et gynécologues du Québec au mois de janvier 1979.Nous avons prévu un taux de réponses de 40% afin d\u2019assurer le minimum de distorsions dues à des taux de réponses différentiels d\u2019une câtégorie d\u2019informateurs à l\u2019autre.Au moins 146 questionnaires devaient nous être retournés pour établir la crédibilité de l\u2019étude.Deux mois plus tard, 170 questionnaires nous avaient été retournés.Ce nombre représente un taux de réponses de 46,5%.Lors de la présentation des opinions et des pratiques, nous étudierons les variations significatives des réponses selon les caractéristiques des sujets.Il s\u2019avère alors nécessaire de présenter une brève description de la population d\u2019analyse (voir * Dans ce texte, le terme \u201cmédecin\u201d fait référence au médecin gynécologue et obstétricien.Tome 110 \u2014 Juin 1981 Tableau I Comparaison entre la population d\u2019analyse et la population totale des médecins pour certaines caractéristiques.Caractéristiques Population d\u2019analyse Population totale Sans Avec pondération pondération Sexe Féminin 3.6% 3.6% 3.6% Masculin 96.4% 96.4% 96.4% Age Moins de 40 ans 32.7% 33.7% 34.5% 40 a 49 ans 31.0% 31.4% 30.1% 50 ans et plus 36.3% 34.9% 35.4% Pays d\u2019origine Québec 74.1% 68.6% 68.3% Canada 8.3% 8.5% 8.6% Etranger 16.6% 22.9% 23.1% Langue d\u2019usage Frangais 57.1% 55.3% 66.0% Anglais 16.7% 18.3% 34.0% Les deux 26.2% 26.4% \u2014 Tableau II Caractéristiques complémentaires de la population d\u2019analyse.Caractéristiques Sans Avec pondération pondération État civil Marié(e) 86.4 % 86.2 % Célibataire 4.1 % 4.1 % Veuf(ve) 1.8 % 1.6 % Séparé(e) 2.4 % 2.8% Divorcé(e) 5.3 % 5.3 % Nombre d\u2019enfants 8.2 % Aucun 8.5 % Un 10.6 % 10.9 % Deux 25.9 % 25.9 % Trois 26.5 % 26.0 % Quatre 17.0 % 17.3 % Cinq ou plus 11.8 % 11.4 % Appartenance religieuse Catholique 79.1 % 77.2 % Protestante 11.9 % 13.1 % Judaique 4.8 % 4.9 % Autre 2.4 % 3.0% Aucune 1.8 % 1.8 % Sentiment religieux Fort 6.5 % 6.5 % Moyen 48.8 % 48.5 % Faible 17.9 % 17.9 % Aucun 26.8 % 27.1 % tableaux | et II).La comparaison entre la composition de la population d\u2019analyse et celle de la population totale des membres de l\u2019A.O.G.Q.a été réalisable grâce aux données compilées par la Corporation professionnelle des médecins du Québec (tableau I).Pour le sexe et l\u2019âge, les pourcentages sont à toute fin pratique identiques.En ce qui concerne le pays d\u2019origine, les médecins québécois sont un peu sur-représentés, tandis que les répondants nés à l\u2019extérieur du Canada ont moins répondu au questionnaire.Le regroupement des médecins selon la langue d\u2019usage ne nous permet pas de 539 Tableau III Énonçés Répartition des opinions des médecins sur la stérilisation des personnes déficientes mentales.Tout à fait d\u2019accord d\u2019accord Plutôt Plutôt en désaccord Tout à fait en désaccord médecins du Québec.2.La stérilisation est un moyen efficace pour réduire l\u2019incidence de la déficience mentale d\u2019origine héréditaire.1.Stériliser une personne déficiente mentale comporte un risque sérieux pour les 25.1% 52.1% 3.Lorsque la patiente atteinte d\u2019une déficience mentale ne peut pas donner son consentement pour sa stérilisation\u2026 3.1.la décision des parents ou du tuteur est suffisante.3.2.il faut obtenir un avis juridique pour chacun des cas.3.3.il faut obtenir un avis juridique pour chacun des cas.4.Avant de procéder à la stérilisation d\u2019une personne atteinte de déficience 41.8% 20.3% 20.9% 81.3% mentale, il faut obtenir une évaluation psychologique et sociale.S.Il faudrait des critère uniformes afin de guider la procédure à suivre pour 58.6% stériliser une personne atteinte de déficience mentale.6.Il devrait exister un comité d\u2019évaluation dans chaque hôpital, qui évaluerait 49.3% les demandes stérilisation des personnes atteintes de déficiences mentales.7.En général, les médecins refusent trop de demandes de stérilisation de persannes atteintes de déficience mentale.21.2% 25.2% 30.6% 19.1% 30.9% 8.7% 8.3% 24.5% 16.5% 17.2% 15.1% 32.1% 32.5% 14.2% 28.3% 36.6% 14.6% 2.2% 1.9% 27.4% 9.6% 4.4% 23.6% 13.8% 13.3% 22.9% 46.7% 9.2% faire une comparaison entre les deux populations.Afin d\u2019atténuer l\u2019impact de quelques imperfections de la représentativité sur les résultats, nous avons effectué une pondération en tenant compte de la proportion de sujets répartis dans la population totale selon le pays d\u2019origine des médecins.Cette correction a également entrainé une réduction des écarts entre les pourcentages des catégories d\u2019âges.Ce travail statistique nous permet de considérer les réponses des sujets de la- population d\u2019analyse comme un reflet assez fidèle de l'éventail des attitudes et des pratiques de l\u2019ensemble des médecins obstétriciens et gynécologues du Québec face à la stérilisation des personnes déficientes mentales.Énoncé des questions et analyse des résultats Les principaux résultats apparaissent au tableau III.Nous rappelons pour chaque question le pourcentage total de sujet tout à fait d\u2019accord ou plutôt d\u2019accord dans le corps du texte.Les opinions des médecins Les médecins obstétriciens et gynécologues du Québec ont été appelés à se prononcer sur diverses affirmations concernant la stérilisation de la personne déficiente mentale.Existence d\u2019un risque sérieux pour les médecins : 50.3%.Les médecins sont donc partagés sur cette question.La conscience d'un risque varie d'une façon significative en regard de deux des huit caractéristiques des médecins.Les médecins mariés sont plus nombreux à 540 considérer le risque encouru par la stérilisation.Les répondants se définissant comme plus religieux tendent davantage à reconnaître le risque associé à l\u2019opération stérilisante.Ainsi, 62,9% des sujets très religieux et 61,3% des médecins moyennement religieux identifient ce risque comparativement à 41,2% des répondants peu religieux et à 32.4% des individus non religieux.La stérilisation, moyen efficace pour réduire l'incidence de la déficience mentale d'origine héréditaire : 83%.Les sujets masculins s\u2019avèrent plus nombreux (84,3%) que les sujets féminins (45.2%).a reconnaître la stérilisation comme eugénique ; les médecins francophones (91,6%) plus que leurs confrères bilingues (77,1%) ou anglophones 67,7%).Les médecins ayant trois enfants ou plus sont plus nombreux (86,5%) à adopter cette opinion que leurs confrères ayant moins de trois enfants (71.6%).Cas ou la patiente ne peut pas donner son consentement.Compétence de l'autorité parentale : 66.3%.Nécessité d\u2019un avis juridique : 35,4%.Nécessité d\u2019une autorisation du tribunal : 35,1%.Aucune variation significative des réponses n'a été observée quant à l\u2019opinion à l'égard de l'autorité parentale et de l'avis juridique.En ce qui concerne l'obtention de l\u2019aurotisation du tribunal, les médecins âgés de plus de 39 ans (40 à 49 ans = 44,8% : 50 ans et plus = 41%) acceptent davantage cette solution en comparaison de leurs confrères plus jeunes (22,5%) et plus les médecins sont religieux.plus 1ls reconnaissent la nécessité de l'autorisation du tribunal.Nécessité d\u2019un processus d'évaluation psychologique et sociale de la patiente : 95,9%.Cette opinion est davantage considérée par les médecins ayant trois enfants et plus.Nécessité d'un guide de procédure permettant de se référer à des critères uniformes : 86%.Nous n'avons pas observé de variations significatives dans les réponses à cette question en regard des différentes catégories de sujets.Nécessité d\u2019un comité d'évaluation dans chaque hôpital : 72,9%.Notons cependant que cette proposition reçoit de la part des médecins une approbation un peu moindre que celle expri- méc à l'endroit d\u2019une évaluation psychologique ou des critères uniformes.L'opinion à l'égard d'un tel comité varie d\u2019une façon significative selon l'appartenance religieuse des sujets.L'opposition à cette procédure se manifeste surtout chez les médecins de religion protestante (49,5%) et beaucoup moins chez leurs confrères de religion catholique (25.5%).Trop de refus de stérilisation : 44,1%.Les réponses ne varient pas d'une façon significative en regard des différentes catégories de sujets.B-page 543 Renseignements thérapeutiques page 554 \u2014 es \u2014 \u2014 Tif Gace rAcessus gique et 95,94 \u2014\u2014 davantage (i r me, 0 = ENRAIE 5 a dermatoses pré de éponss i Als le 8 avantqu'il #4 ne soit trop tard.Bada Seas Ts Te abut, les dermatoses sigul peuvent ; cle pr oN ACRE EUR EL Tele Ye CYR VY ol w t puisqué\"à conception spéciale ' i cipient associée auX propriétes il tin mmatoires établies du fiuocinonide je ET ve rte us Ru ica hy ol SL lp TT vb.| Te Bay rt duré a} plus de CYT TEENY, = lanoline, d'agents de sonservation } 4 \u2019autres irritants possibles.Vos patients - ogee UT ITE UCT TTT TN go ne tachg pas § (a NE: a PA t | 0 |S ad les dermatoses aiguës au stade initial ) + les rechutes \\ nagenonide 0.05% dès le tout début \\ A | .Q 542 Percôcel Procure un soulagement efficace et soutenu Seul le Percocet réunit \u2019acétaminophène et l'efficacité de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à modérément intense.Une seule dose de Percocet commence à agir en 15 à 30 minutes et peut procurer jusqu\u2019à six heures de soulagement.T LE ; » MISE EN GARDE Ce produit présente un potentiel d'abus.Laboratoires Endo tl 7000.avenue du Parc Montréal, PQ.H3N 1X1 Subsidiaire de E.l.du Pont de Nemours Co.(Inc.) * Déposée INDICATIONS: Pour le soulagement de la douleur de caractère modéré à modérément intense (Percocet), ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée (Percocet-Demi), accompagnée ou non de fièvre, particulièrement chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide acétylsalicylique est contre- indiqué.CONTRE-INDICATIONS: Etat asthmatique, états de dépression respiratoire ou convulsif pré-existants, hypersensibilité à l'oxycodone, à I'acétaminophéne ou à la caféine.À l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n'est pas contre-indiqué chez les malades souffrant d'ulcère ou de goutte.MISES EN GARDE: L'oxycodone peut entrainer une dépendance du type de celle qu'engendre la morphine et a donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le cas avec tous les médicaments narcotiques ad- rninistrés par la voie buccale, la dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à la suite d'une administration répétée.I! peut altérer les capacités physiques ou mentales ou les deux nécessaires à l'accomplissement de tâches virtuellement dangereuses telles que la conduite d'une voiture ou la manipulation de machinerie.Il faut en prévenir le malade en conséquence.Une dépression cumulative du SNC peut affecter les malades prenant d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général, des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des phénothiazines ou d'autres tranquillisants.des hypnotiques sédatifs ou de l'alcool.Si l'on se propose un traitement concomitant, il faut réduire la posologie d'un ou de plusieurs de ces agents.On n'a pas encore déterminé la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs possibles sur le développement du foetus, il ne faut donc pas administrer Percocet ou Percocet-Dem' aux femmes enceintes à moins, qu'à l'avis du médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Dem 4 des parturientes en travail peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés.Ne pas administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants, bien qu'il soit possible d'administrer Percocet-Demi aux enfants de six ans ou plus.PRÉCAUTIONS: Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité d'élever la tension du liquide rachidien peuvent être grande ment accentués en présence de blessure à la tête, d'autres lésions intra crâniennes ou d'une tension intra-ceânienne élevée déjà existante.Les médicaments narcotiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile et masquer l'évolution clinique chez les malades souffrant de blessures à la tête ou d'affections abdominales aiguës.En raison du risque de dépression cardiaque ou respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie, de troubles graves de la fonction hépatique, respiratoire ou rénale.d'hypothyroïdisme, de la maladie d'Addison, d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urètre.Les analgésiques narcotiques ne doivent être utilisés dans le traitement des céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractanes à tout autre traitement.afin de minimiser le risque de dépendance psychologique ou physique.EFFETS SECONDAIRES: Les réactions suivantes peuvent survenu étourdissements, vertiges, somnolence, nausées et vomissements de même que de l\u2018euphorie, de 13 dysphorie.de la constipation et du prunt INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES: Employés avec d'autres dépresseurs du SNC.its peuvent avoir un effet cumulatif CONDUITE TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Signes ot symptômez: Dép p .lence extrème évol vers un état de stupeur ou de coma, flaccidité des muscles squelettiques, peau frosde et moite et parfois bradycardie et hypotension.Dans les cas graves de sur- .dosage.il peut survenir de I'apnée.une défaiilance circulatoire.un arrét cardiaque et la mort.L intoxication aiguë à l'acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées.les vomissements et une transpiration abondante dans les deux à trois heures après ingestion.troubles qui peuvent s'accompagner de cyanose et de méthémogiodinémie, on à ausss signalé les symptômes suivants hypertrophie et sensibilité du fre accompagnées d'une élévation anormale des épreuves de la fonction hépatique qui survient dans les 48 heures et qui est summie d'un ictère.d'anomalre de la coagul de myoc Mme, d'encéphalopathie, d'insuffisance rénale et de mort due à une nécrose du fore.Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication, et une qui Gépasse les 15 @ peut être fatale L'intoxication hépatique surment lorsque les nresux sanguins atteignent 300 jag/m! dans les quatre heures après ingestion Traitement: Rétablir un échange respiratoue suffisant Le naloxone.la nalorphine ou le lévallorphan sont des antidotes spécifiques contre la dépression respiratoire provoquée par des narcotiques Admunistres une dose appropriée d'un antagoniste.de préférence par vost intraveineuse.et répéter au besoin pour maintenu une respiration suffisante.garder le malade sous une surveillance continue.Suivre avec soin les recommanda tions du fabricant accompagnant le produit Ne pas administrer d'an tagoniste en l'absence d'une dépression respiratoue ou Cardio vasculaire assez marquée pour avoir une importance clinique Administrer selon les besoins de l'oxygène.des solutés intravesneux.des vasoconstiicteurs et técourir à toute mesure de soutien jugée nécessaire.Hi peut être utile Ge débarrasser le système digestif au moyen d'un lavement où d'un lavage gastrique L'hémodialyse pratiquée dans les dix heures après l'ingestion peut aussi être utile Déterminer les niveaux plasmatiques de l'acétaminophène POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Comprimés Porcecet: La dose habituelle chez l'adulte est d'un comprimé aux six heures.au besoin.contre ly douleur Comprimés Percecet-Demé La Gose habituelle chez l'adulte est d'un à deux comprimés aux six heures Enfants de douze ans et plus la mostié d'un comprimé toutes bes six heures Enfants Ge six à douze ans un quart de comprimé toutes les su heures Non indiqué pour les enfants de mois de sx ans Adapter la posologre selon | intensité de la douleut et de la réaction du malade FORMES POSOLOGIQUES Comprimés Percecet: Flacons de 40.100 et 500 comprimés blancs sécadles.contenant chacun 4 5 mg de chlorhydrate d'axycodone 0 38 mg de téréphthalate d'oxycodone.325 mg d'acétamino phene et 32 mg de caléine Comprimés Percecet-Demé Flacons de 40.100 et 500 comprimés bleus quadrrsécables.contenant chacun 2 25 mg de chiochydrate d'oxycodone, 0 19 me de téréphthatate d'oxycodone.325 mg d'acétaminophène et 32 mg de catéime Gaide pessiogique complet sur demande.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pan ls mel qui ayer En ei Wr i | semble ton & Qui on qm att) Tee Epon nl, dn al i dema LA, qu ie Me Uy fi b Ur Lanting gen del dar 8 rod Fée, renin fo Gren pe etd en rates Git Enid # Ohh buns teat ween at pb ja és le qe botte hate pare SE pets vee fli ap de hype pement rm mith Daj pean gd hs.td as cs?sels ous then pa certe cl ssn jp sp ea rau linet ests Jase 8 sich (debut cape edit srs 1 Geb spas ti nse isk te en niet i prt nes dai ited ist LA port sy are ae qi ye A qe ait I fart 5 pas Br LA pt pote?gtd qu pat a ja Ba pd\u201d ads La pratique médicale A.Les demandes de stérilisation Le présent sondage indique durant les années 1976 à 1978 au moins trois médecins obstétriciens-gynécologues sur quatre ont dû envisager une opération visant à stériliser une personne déficiente mentale.En effet, 83% des répondants ont révélé avoir reçu entre une et trente demandes.Si nous projetons cette proportion à l\u2019ensemble des médecins inscrits à l\u2019Association des obstétriciens et gynécologues du Québec\u201d, il y a eu 304 médecins sur 366 qui ont dû prendre une décision à ce sujet.L'enquête révèle également qu\u2019une quantité appréciable de demandes a été présentée à un nombre relativement restreint de médecins.Les médecins ayant répondu au questionnaire ont reçu globalement, durant les années 1976 à 1978, 714 demandes, la moitié des demandes (48,4%) ayant été rapportée par 14,7% d\u2019entre eux.Les médecins âgés de moins de 50 ans sont plus nombreux à avoir reçu des demandes et 35% d\u2019entre elles ont été adressées a des médecins âgés de 40 à 49 ans, ce qui dépasse légèrement la proportion numérique (30,1%) de cette catégorie.En ce qui concerne l\u2019évolution des demandes lors des trois dernières années, comparativement aux trois années précédentes, leur nombre est demeuré constant depuis 1973, et ce pour la majorité des médecins (56,7%) en exercice durant les années 1973 à 1975.Un médecin sur trois (36,2%) signale une augmentation des demandes de stérilisation durant la période de 1976 à 1978, une faible minorité (7,1%) ayant observé une baisse.La variation dans l\u2019estimation des demandes de stérilisation est statistiquement significative pour les groupes d\u2019âge, le nombre d\u2019ensants, le sentiment religieux.Les médecins âgés de 40 à 49 ans sont plus nombreux (47,1%) à constater une augmentation comparativement aux répondants âgés de moins de 40 ans (23,1%) ou de 50 ans ou plus (30.6%).Les médecins ayant trois enfants ou plus sont moins nombreux (53,2%) que les répondants ayant moins de trois enfants (63.3%) à reconnaître une stabilité des demandes de stérilisation.Les médecins fortement (50%) ou faiblement (45.5%) religieux sont plus nombreux à percevoir une augmentation que leurs confrères moyennement (34.3%) ou aucunement (33,3%) religieux.B.La pratique de la stérilisation Selon le présent sondage, les médecins gynécologues et obstétriciens refusent peu de demandes.En effet, environ trois demandes sur quatre (72,4%) ont reçu une réponse favorable.Ces opérations ont été rapportées par 67,9% des médecins.Si nous projettons cette proportion à l\u2019ensemble des médecins inscrits à l\u2019Associa- Tome 110 \u2014 Juin 1981 Tableau IV Distribution des demandes et des pratiques de stérilisation parmi les médecins de 1976 à 1978.Demandes Pratiques Nombre de demandes Proportion Proportion Proportion Proportion et de pratiques des demandes desmédecins des pratiques des médecins par médecin (N = 714) (N = 170) (N = 517) (N = 170) - 15 à 30 25.2 5.3 15.1 2.4 10 à 14 23.2 9.4 24.3 7.1 5a9 18.8 13.5 24.0 11.6 4 10.7 11.2 12.4 9.5 : 3 11,8 16.5 9.3 9.6 7.8 16.5 11.6 17.9 1 2.5 10.6 3.3 9.8 Aucune 17.0 32.1 Total 100.0 100.0 100.0 100.0 tion des Gynécologues et Obstétriciens du Québec\u201d il y a eu probablement 248 médecins sur 366 qui ont participé à la stérilisation d\u2019une personne déficiente mentale.La majorité des opérations (63,4%) s\u2019avère pratiquée par une minorité de médecins (21,1%).Tout comme les demandes, les pratiques de stérilisation se répartissent de façon plus ou moins inégale, selon les diverses caractéristiques des médecins.Les médecins des deux premières catégories d\u2019âges ont pratiqué davantage de stérilisation que leurs confrères de 50 ans et plus.Signalons que 37,4% des médecins âgés de 40 à 49 ans ont stérilisé une personne déficiente mentale, ce qui dépasse d\u2019une façon appréciable la proportion numériqe (30,1%) que cette catégorie représente dans l\u2019ensemble de la population.Les médecins de religion protestante ont pratiqué moins de stérilisations (39%) que ceux de religion catholique (70,2%), juive (72,2%) ou d\u2019une autre religion (100%).Par rapport au nombre d'enfants, les médecins, ayant trois enfants ou plus ont pratiqué moins de stérilisations (60,9%) que ceux en ayant moins que trois (75,6%).Les médecins dont la langue d\u2019usage est de préférence le français ont pratiqué plus de stérilisation (74,9%) que les répondants anglophones (52%) ou bilingues (65.7%).L\u2019évaluationpsychiatrique constitue la démarche la plus souvent utilisée par les médecins pour leur permettre de prendre une décision de stériliser ou non une patiente déficiente mentale.Pour l\u2019ensemble des stérilisations demandées (N = 714) près de six patientes sur dix (58,5%) ont été référées en consultation psychiatrique.Plus de la moitié des évaluations psychiatriques (58, 1%) a été demandée par une minorité de médecins (22,8%).Sur l\u2019ensemble des stérilisations demandées, 46% des cas ont fait l\u2019objet d\u2019une consultation * Cette projection implique une certaine marge d\u2019erreur puisque le calcul se base sur l\u2019hypothèse que tous les membres de l'Association pratiquaient la médecine durant les trois années sujettes à notre investigation.auprès d\u2019un travailleur social et 34% des patientes ont complété une évaluation psychologique par la suite transmise au médecin.L\u2019éducateur n\u2019a été consulté par les médecins que pour 8% des emandes de stérilisation rapportés dans ce sondage.Durant les années 1976 à 1978, les médecins ont rarement eu l\u2019occasion d\u2019obtenir un avis juridique : il y a eu seulement 31 consultations juridiques pour les 714 stérilisations demandées aux médecins.Selon les réultats du présent sondage, il y a relativement peu de médecins (19.2%) qui ont été confrontés à des obstacles sérieux dans leur démarches.La distribution ne varie ici d\u2019une façon significative que pour la langue d\u2019usage : les médecins de langue française ont rencontré davantage d'obstacles (26,8%) que leurs confrères anglophones (10,6%) ou bilingues (10,1%).Conclusion Un fait saillant révélé par l\u2019enquête demeure indéniablement le nombre important de demandes de stérilisation pour une patiente atteinte de déficience mentale.Ce nombre s\u2019avère suffisamment élevé pour justifier une étude plus approfondie de ce phénomène dans une perspective psycho- sociologique.Il serait important de \u201c connaître les types de cheminement de ces demandes et les raisons invoquées.Il serait intéressant d\u2019identifier les facteurs sociaux qui influencent l\u2019évolution des demandes depuis les années 1970.Un autre renseignement révélateur concerne le taux d\u2019acceptation élevée des demandes de stérilisation.Comme nous ne connaissons pas les indications justifiant ces décisions, nous pouvons formuler une première hypothèse portant à croire que ces patientes ont traversé diverses étapes d\u2019éligibilité avant de se présenter devant le répondant et que les médecins obstétriciens et gynécologues reçoivent des demandes difficilement réfutables (e.g.raison thérapeutique, grossesses répétées, etc.).Une autre hypothèse extrémiste voudrait que les médecins acquiescent facilement aux de- 543 mandes (stérilisation sur demande).La vérité se situe probablement entre ces deux positions extrêmes.Un questionnaire plus élaboré nous permettrait de connaître les motifs acceptables pour pratiquer une stérilisation.Pour ce qui est des consultants, signalons que les médecins ont rarement consulté un avocat pour obtenir un avis sur la légalité de leur acte médical.Notons également que la majorité des consultations a été requise par une minorité de médecins.Il serait intéressant de saisir dans quelles circonstances cette consultation demeure une formalité pour prévenir contre d\u2019éventuelles poursuites judiciaires ou devient une investigation systématique des motifs justifiant la stérilisation.Le peu d'obstacles rencontrés par les médecins peut être aussi bien perçu comme sécurisant qu\u2019inquiétant.I] se pourrait que les médecins soient consciencieux et prudents dans leur demande pour stériliser une personne déficiente mentale.II est logique de penser également que les contrôles ne sont pas assez développés et efficaces pour interroger le bien-fondé de l\u2019opération.Rappelons que les pratiques médicales varient d\u2019une façon significative selon l\u2019âge, le nombre d\u2019enfants et la langue d\u2019usage des répondants.Les expériences personnelles des médecins à l\u2019égard de leur propre fertilité sont reliées à leur pratique médicale : les médecins ayant plus de deux enfants sont les plus nombreux à reconnaître une augmentation des demandes mais leurs réponses positives à celles-ci sont inférieures à leurs confrères ayant moins de trois enfants.Les médecins francophones sont régulièrement consultés au sujet de la stérilisation d\u2019une personne déficiente mentale mais ils rencontrent davantage de difficultés à procéder à l'opération que leurs confrères anglophones.Dans ce contexte, ils arrivent sûrement que leurs patient(e)s consultent des médecins anglophones pour surmonter des obstacles tant pour la stérilisation que pour l\u2019avortement.Les autres données recueillies auprès des médecins gynécologues et obstétriciens témoignent de la dialectique développée par les médecins au sujet des procédures en cette matière.En premier lieu, les médecins sont partagés sur l\u2019évaluation des risques associés à l'acte de stériliser et son majoritairement en faveur de limiter la prise de décision à la dyade parent (tuteur)- médecin.Cette procédure comporte des risques de poursuite judiciaire pour les médecins.En second lieu, il n\u2019est pas éconnant de constater que les médecins sont en majorité d'accord pour la formulation de critères uniformes et pour instituer des comités d\u2019évaluation dans les hôpitaux.Les procédures juridiques intéressent une minorité de répondants.Les médecins semblent accepter un plus grand contrôle de l\u2019acte médical de stériliser en autant que cette planification demeure sous l'autorité du corps médical.Il est surprenant de constater que la majorité des médecins reconnaissent la stérilisation dans une perspective eugénique.Les médecins doivent être informés de la réfutation de cette argument par la génétique moderne.Cette opinion des médecins nous laissent entrevoir certains biais idéologiques ou idyosincrasiques qui peuvent se glisser lors de la prise de décision de stériliser une personne déficiente mentale.L\u2019information du corps médical et du grand public combinées avec l'établissement de normes générales pourront certes être bénéfiques pour assurer la qualité des services aux personnes déficientes mentales en matière de planning des naissances.La variation des opinions selon les caractéristiques des sujets a été faible comparativement à celle observée pcur la pratique médicale.Avant de terminer, il serait important de rappeler deux autres informations obtenues par le présent sondage.S'appuyant sur leur expérience, trois médecins sur quatre déclarent que la grossesse et l\u2019accouchement chez la personne atteinte de déficience mentale comportent un risque plus élevé que chez les autres parturiantes.Une investigation de ces risques pourrait être utile afin d\u2019informer les personnes concernées.Cette perception des risques est certes prise en considération lorsque les médecins étudient une demande d\u2019avortement pour une personne déficiente mentale.D'ailleurs, les médecins nous ont informé d\u2019un taux appréciable de demandes d\u2019avortement durant les années 1976, 1977 et 1978 (N = 269).L'absence ou l\u2019échec de la contraception chez un bon nombre de femmes déficientes mentales et les difficultés pour leur offrir des services adéquats nous suggèrent de déborder l'étude de la stérilisation à l\u2019ensemble du projet contraceptif des personnes handicapées mentales.Les résultats du présent sondage révèle que la majorité des médecins gynécologues et obstétriciens ont intégré les valeurs culturelles à l\u2019égard du contrôle à la fertilité des personnes déficientes mentales : on leur refuse la procréation puis- qu\u2019elle suscite des fantasmes d'êtres \u201cmalheureux et tarés\u201d.Cette opinion est véhiculée par l\u2019ensemble de la population puis- qu\u2019un récent sondage a permis de constater que 68,6 pour cent des québécois se disaient d\u2019accord pour légaliser la stérilisation pour la personne déficiente mentale\u2019.Cette attitude d'opposition à la reproduction se retrouve également chez de nombreux parents qui considèrent leur enfant atteint d\u2019un handicap permanent, manquant d'autonomie, de maturité sexuelle et de compétence pour s\u2019occuper d\u2019un enfant\u201c.Lorsque les médecins reçoivent les parents dans leur bureau pour considérer une demande de stérilisation, ils doivent tenir compte de l'identité sexuelle et contraceptive de la personne concernée\u201d s\u2019ils veulent adopter une approche globalisante en planning des naissances pour les personnes déficientes mentales.B page 578 Dalmane Roche\u2019 Résumé posologique Indications Traitement des insomnies caractérisées par un endormis- sement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.'Dalmane' est indiqué en traitement intermittent de courte durée aux personnes qui ont des habitudes de sommeil irrégulières Ou qui souffrent d'insomnie récurrente; toutefois, l'efficacité et l'innocuité d'un traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications \u2018Dalmane\u2019 est contre-indiqué en présence d'une hypersensibilité connue au médicament et chez les enfants de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou en âge de concevoir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament aux risques possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Sujets âgés ou affaiblis: Limiter la dose d'attaque à 15 mg afin de prévenir l'éventualité d'hypersédation, d'étourdissements et d'ataxie.Troubles émotifs: Administrer prudemment aux malades fortement déprimés ou en phase de dépression latente évidente et ne pas négliger la possibilité de tendances suicidaires chez certains sujets; des mesures de protection s'imposent alors.Potentialisation de l'action médicamenteuse: Prévenir les malades de s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Dépendance physique et psychologique: Administrer avec prudence aux malades portés à accroître la posologie d'eux-mêmes.Prévenir les malades de radoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides immédiatement après la prise du médicament.Si 'Dalmane\u2018 est administré pendant une période prolongée, il convient d'évaluer périodiquement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les mesures de précaution habituelles s'imposent chez ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou hépatique.Effets secondaires Les effets secondaires les plus fréquents, en particulier chez les sujets âgés Ou affaiblis, sont des étourdissements, de la somnolence, des sensations ébrieuses et de l'ataxie (voir Précautions).On signalé des cas isolés de dyscrasie sanguine, de troubles visuels, gastro-intestinaux.respiratoires et cardio-vasculaires, et de réactions paradoxales.La liste complète des effets secondaires observés est présentée dans la monographie du produ.Posologie Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux.il importe d'adapter la posologie aux besoins individuels.La dose habituelle pour adultes est de 30 mg au coucher Chez les sujets âgés ou affaiblis.on recommande un tai- tement initial de 15 mg jusqu'à ce que la réaction individuelle sait connue.Présentation Capsules à 15 mg de chiorhydrate de flurazépam, orange et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 15 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout.Capsules à 30 mg de chlorhydrate de flurazépam, rouge et ivoire, gravées ROCHE C et DALMANE 30 (à l'encre noire) alternativement sur le corps et l'embout Flacons de 100 et 500.Monographie disponible sur demande Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec J7V 683 A l'avant-garde de la recherche en médecine et en chimie PAAB CCPP L'UNION MÉDICALE DU CANADA Marque déposée Can 1057 5 par un endornis- Nues él des rs A atemen! ne ot des habits etd insomni Ou din ale pigs ce dune hype ez es etans de es encentes Qu 2 0ndevra e médicament aux laque à 15 ton, élurds- pt avt malades essor ne fe aes 5 de pre 32 Pre ls 0550S 00 assurs du SH Lam ser ae jaye meds ede 2 due ne période et 310 es TER Que ctl auras sts urs 08 sd @ als ; pestle moire so TI on air a ga lense i ng ; oR Dalmane\u201d Quand l\u2019insomnie parait insurmon 0 ef A Leuilleé volante pharmaco Questions à la page, réponses à La Lettre Pierre Biron® es questions de ce mois sont du type \u201cLaquelle est vraie\u201d Cochez la case de votre choix.I.La colite chez les patients traités aux antibiotiques peut s\u2019accompagner de diarrhée et de pseudomembranes dans le sigmoïde.Lorsque cela survient la première chose à faire est : IV.Les données disponibles sur la sécurité du nadolol sont insuffisantes pour permettre de recommander qu\u2019il remplace le propranolol.Quel est l\u2019avantage théorique de ce bêta- bloquant ?a.Une culture des selles b.La recherche de toxines dans les selles c.Cesser l\u2019antibiothérapie d.Administrer vancomycine, | gm aux 12 heures i.v.Changer d\u2019antibiotique La réponse se trouve à la page 65 de LA LETTRE MÉDICALE du 30 novembre 1979, ou encore à la page 97 de THE MEDICAL LETTER portant la même date.@ II.Laquelle des affirmations suivantes est vraie au sujet de l\u2019isosorbide per os ?a.Le dinitrate d\u2019isosorbide, contrairement au propranolol, peut être cessé brusquement sans danger b.L'alcool potentialise les effets secondaires de l\u2019isosorbide c.L\u2019hypotension et la syncope ne peuvent survenir qu\u2019avec des doses très fortes d\u2019isosorbide oral d.La tolérance à l\u2019exercice obtenue après la prise d\u2019isosorbide dure de 4 à 6 heures.e.La fourchette de posologie de l\u2019isosorbide oral est semblable à celle de la forme sublinguale Vous saurez la bonne réponse en relisant la page 56 de LA LETTRE MEDICALE du 19 octobre 1979, ou encore la page 88 de THE MEDICAL LETTER du même jour.II.Lequel des effets secondaires suivants n\u2019a pas été associé au propranolol ?a.Gain de poids b.Diarrhée c.Insomnie d.Dépression .Anémie aplastique ; On traite du propranolol à la page 45 de LA LETTRE MEDI- CALE du 21 septembre 1979, et à la page 77 de THE MEDICAL LETTER.o Remerciements : Nous remercions la direction de LA LETTRE MEDI- CALE et de la YALE SCHOOL OF MEDICINE qui nous ont autorisés a traduire et reproduire ces questions.19) M.D., Département de pharmacologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal.546 a.La posologie une fois par jour est possible grâce à sa demi- vie plus longue b.Le traitement peropératoire des patients sous bêta-bloquants est facilité c.Il a moins d\u2019effet bronchique d.Il a peu d\u2019effet inotrope e.Plus grande efficacité en cas d'insuffisance rénale Voir la page 113 de LA LETTRE MEDICALE du 18 avril 1980 ou la page 33 de THE MEDICAL LETTER.V.La prophylaxie antimicrobienne est habituellement recommandée pour les chirurgies suivantes sauf une : laquelle ?.Chirurgie cardiovasculaire .Remplacement de la hanche .Opération sur l\u2019intestin .Hystérectomie vaginale .Chirurgie urologique, avec urine stérile Voir page 75 de THE MEDICAL LETTER du 7 septembre 1979 ou la page 42 de LA LETTRE MEDICALE.ao oe o F:A0'8IALD * à : IH \u2018© < q : I \u2018À \u2018 5 : 1 uonsanb :sasuodyy L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ ie lle SE t, h du nadolol sa ru] empl e de ce hélas \u2014\u2014 \u201cic à ae vét-blque nike jo Baty ee flemet® une 7 gene ofl ow Etude prospective de la tension artérielle au cours de la grossesse : conséquences obstétricales et néonatales.Résultats préliminaires chez 149 patientes Jean-Marie Moutquin®, Gilles Amyot, Rolland Bilodeau, Pierre Raynauld, Louise Labelle et Carmen Rainville Résumé Une étude prospective de la mesure de la tension artérielle fut poursuivie chez 153 patientes, à chaque visite anténatale, à l\u2019aide d\u2019un sphygmomanomèètre automatique avec calibration à zéro.Chez trois patientes qui devinrent préé- clamptiques parmi quarante-huit primigestes.la tension artérielle était significativement plus élevée a partir de 17-20 semaines.Un tel indice n'était pas apparent chez les multipares avec hypertension artérielle chronique.Un décès foetal survint chez une multipare hypertendue chronique.Parmi les complications néonatales, le retard de croissance intra-utérine fut rencontré chez 4% des patientes.1) Département d\u2019obstétrique-gyné- cologie, Hôpital Notre-Dame.Recherche subventionnée par la Fondation Canadienne des Maladies du Rein et la Campagne du Cinquantenaire de l'Université de Montréal.Tirés à part : Dr Jean-Marie Moutquin.Département d\u2019obs- trique-gynécologie, Hôpital Notre-Dame, 1560 rue Sherbrooke est, Montréal, Québec, Canada, H2L 4K8.Abréviations : mm Hg : millimètre de mercure TA : tension artérielle Tome 110 \u2014 Juin 1981 n 1977, Gallery' présentait une série de 82 patientes normoten- sives au début de leur grossesse où la tension artérielle (TA) était enregistrée à chaque visite anténatale avec un sphygmo- manomètre automatique avec calibration à Zéro (automated random-zero).Quinze de ces patientes devinrent hypertendues (135/85 mm Hg) en fin de grossesse.Lorsque la TA de ce dernier groupe de patientes fut comparée a la TA des 67 patientes normotensives durant toute leur grossesse, on notait que la TA était singificativement plus élevée chez ces 15 patientes a partir de 17 a 20 semaines.Cependant une telle différence n\u2019était pas apparente lorsque la TA était enregistrée avec une sphygmomanomeétre ordinaire.Le but de notre étude a été de vérifier la prédiction de l\u2019hypertension en fin de grossesse en utilisant un sphygmoma- nomètre à calibration automatique.Cependant, à l'instar de la première étude, il semblait important de distinguer les primigra- vides, où le risque de prééchampsie est élevé, des multipares chez qui l\u2019hypertension artérielle chronique est beaucoup plus fréquente que la prééclampsie.De plus, nous voulions observer si la TA élevée était associée à la survenue de complications obstétricales ou néonatales.Patientes La tension artérielle fut enregistrée chez 153 patientes, à chaque visite anté- natale jusqu\u2019à l'accouchement.Mille cent cinquante-cing enregistrements (en duplicata) furent faits entre novembre 1979 et août 1980.Ces patientes étaient suivies au bureau de trois obstétriciens.Quatre patientes furent exclues de l\u2019étude : l\u2019une d\u2019entre elles fut perdue de vue alors que les trois autres étaient porteuses de grossesse gémellaire.On étudiera donc la mesure de la TA chez 149 patientes (48 primigestes et [01] multipares).à grossesse unique, qui accouchèrent à l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal.Méthodes La TA fut prise en position assise après un minimum de 5 minutes de repos.La TA était mesurée.au moins à deux reprises, à 2 minutes d'intervalle.Lorsqu'une discordance était apparente entre les deux mesures, la TA artérielle était alors reprise jusqu'à la disparition de cette différence (moins de 5 mm Hg).Toutes les mesures furent enregistrées par un seul observateur (L.L.).L'appareil utilisé est un sphygmomanomètre automatique à calibration zéro (Dinamap 845.Bionetics.Calif.).Cet instrument diminue les artéfacts acoustiques (changement de tonalité.lecture directe digitale) et physiques (épaisseur du tissu adipeux et oedème sur l\u2019artère humérale).La mesure de la TA est déterminée par le principe oscillométrique et la pression diastolique obtenue correspond à la phase IV des sons de Korotkoff.La validité des valeurs obtenues a été vérifiée par la mesure simultanée de la TA avec canule artérielle radiale, lors d\u2019interventions chirurgicales et les valeurs étaient similaires pour des mesures variant de 160 mm Hg systolique et 50 mm Hg diastolique.L\u2019analyse statistique fut effectuée par le test de probabilité exacte de Fisher\u201d et 547 le test de différence statistique entre les moyennes\u201d.Résultats La présentation, le mode d'accouchement et les complications obstétricales rencontrés sont décrits au tableau I.L hypertension chronique fut diagnostiquée par une histoire d\u2019hypertension artérielle antérieure à la grossesse.Le diagnostic de prééclampsie fut posé lorsque l\u2019uricémie était élevée (plus de 4.5 mg%) et en présence d'au moins deux des signes suivants : TA de 140/90 mm Hg ou élévation de 30 mm Hg systolique ou 15 mm Hg diastolique.a deux reprises a 6 heures d\u2019intervaile après 20 semaines : Albustix 1 plus a deux reprises : gain de poids de plus de 2 livres par semaine.Le diagnostic de prééclampsie fut exclu lorsque la TA était encore anormale 6 semaines après l'accouchement (diastolique de plus de 80 mm Hg avec notre appareil).Le travail pré-terme fut identifié par \"apparition de trois contractions en 10 minutes avec changements cervicaux avant 37 semaines.Les complications foetales et néonatales sont décrites au tableau H.Une mort foetale survint : il s\u2019agissait d\u2019une patiente.avec hypertension sévère (196/ 130) notée à 14 semaines, qui fut hospitalisée à 21 semaines (214/132) et à 26 semaines (205/122) et qui accoucha à 33 semaines d'un mort-né pesant 500 gm.Cette patiente était traitée avec la méthyldopa depuis le début du deuxième trimestre.Aucun décès néonatal ne fut déploré.La définition de retard de croissance intra-utérine s\u2019appliqua aux nouveaux-nés dont le poids était inférieur a troisième percentile de la courbe Usher®.La souffrance foetale fut décelée par des décélérations tardives répétées avec ou sans méconium.Le diagnostic d\u2019asphyxie néonatale fut établi par un Apgar inférieur à cinq, à I minute avec la présence d\u2019hypotonie ou par la nécessité de réanimation du nouveau-né.L\u2019incidence des retards de croissance (4%) correspond a notre incidence hospitalière (3.5%).I! est surprenant de noter qu\u2019aucune patiente avec hypertension artérielle chronique n\u2019a accouché d\u2019enfant vivant avec un retard de croissance.Le tableau IIL illustre le nombre de patientes avec TA diastolique de 90 mm Hg ou plus lors de chaque période de 4 semaines à partir de 9 semaines de gestation jusqu'à terme.Dans le groupe des primi- gestes, toutes les valeurs anormales cortes- pondent aux patientes qui devinrent préé- clamptiques à l'exception de la période de 37-40 semaines.Donc.il n\u2019y eut aucun faux positif dans ce groupe.jusqu'à 36 semaines inclusivement.Par contre.chez le groupe des multipares.les valeurs anormales de la TA nc sont pas toutes associées aux patientes qui étaient ou devinrent hyperten- ducs.Par conséquent.une valeur anormale de TA chez une multipare ne peut pas prédire de façon absolue une complication hypertensive dans notre séric.548 Tableau I Issue maternelle lors de l\u2019accouchement et complications obstétricales chez les primigestes (PRIMI) et chez les multipares (MULTD.PRIMI (%) MULTI TOTAL t%) Nombre de patientes 48 101 149 (100.0) Présentation \u2014 céphalique 47 93 140 (94.0) \u2014 siège 1 8 9 (6.0) Mode d\u2019accouchement \u2014 vaginal 43 87 130 (87.2) \u2014 césarienne 5 14 19 (12 Hypertension chronique 1 4 5 (3.59 Prééclampsie 3 0 3 (6.3) Travail pré-terme 0 4 4 (2.7) Tableau II Complications foetales et néonatales chez les primigestes (PRIMI) et les multipares (MULTI).PRIMI MULTI TOTAL (%) Nombre de patientes 48 101 149 (100.0) Mort foetale 0 | J (0.7) Mort néonatale 0 0 0 Retard de croissance intra-utérine 3 3 6 (4.0) Souffrance foetale 2 4 6 (4.0) Asphyxie néonatale 0 7 7 (4.7) Tableau III Fréquence des valeurs de tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus chez les patientes primigestes (PRIMI) et les multipares (MULTI) pour chaque période de 4 semaines, à partir de 9 semaines jusqu\u2019au terme.PÉRIODES PRIMI MULTI (semaines) 9-12 0 ! 13-16 | 2 17 - 20 2 2 21-24 0 4 25-28 | 5 29 - 32 2 2 33 - 36 3 9 37 - 40 9 10 Les valeurs moyennes de la tension artérielle dans le groupe des primi- gestes et des multipares qui demeurèrent normotensives furent comparées aux valeurs moyennes obtenues chez les patientes qui devinrent prééclamptiques cet chez les patientes reconnues hypertendues chroniques.Il est à noter que chez les primigestes (Figure |).les valeurs de la TA systolique et diastolique sont plus élevées dans le groupe des futures toxémiques.Cependant une différence significative est présente pour la TA diastolique seulement à 13-16 semaines (p = 0.057).17-20 semaines (p = .002).33- 36 semaines (p = .0001).et 37-40 semaines (p = .012 : Figure |).Chez les multipares.les valeurs moyennes de la TA sont apparemment plus élevées dans ie groupe des hypertendues chroniques que dans le groupe des patientes normotensives mais aucune différence statistique ne put être établie.De plus.il n'existe aucune différence dans les valeurs de la TA chez les patientes qui restèrent normotensives entre le groupe des primigestes et celui des multipares.Discussion Bien que ces résuicats préliminaires reposent sur un petit nombre d'observations et que les différences statistiques doivent être évaluées à cet égard, certains faits méritent d\u2019être retenus.Tout d\u2019abord, nos observations montrent une chute de la TA systolique et diastolique a partir de 17-20 semaines chez les patientes normotensives.corroborant ainsi la publication de Gallery'.De plus, la TA diastolique.significativement plus élevée chez les futures prééclamptiques, confirme aussi l'observation de Gallery'.mais seulement pour les primigestes.Nous n'avons pu démontrer le même phénomène chez les multipares hypertensives peut-être parce que Gallery, dans son étude initiale, n\u2019a pas fait de distinction entre les prééclamptiques ct les multipares hypertendues chroniques.Le fait de pouvoir détecter une tension arté- reille anormalement élevée au deuxième trimestre chez les futures toxémiques pourrait suggérer que ces primigestes étaient en fait des hypertendues chroniques .dès le début de leur grossesse.Cependant.l'absence d'histoire antéricure.l'incapacité de lirc L'UNION MÉDICALE DU CANADA ss Ts gs PAM __ 07415 Ay = \"Ft ci 940) ih) \u2014 1°.res MILLI \u2014 [AL \u2014 lt i mmm je dl via D elie iffreme \u2018 pure ie UE es.prim Jobin isis gaat i n° chute pif pénis | 0 normal n:43 160 e\u2014\u2014e toxémien- 3 Pression artérielle (mm Hg) 17-20 21-24 25-28 29-32 SEMAINES 37-40 33-36 Fig.| \u2014 Tension artérielle systolique et diastolique (moyenne = déviation standard) au cours de la grossesse chez les primigestes (HO déroulement normal, &\u2014e prééclampsie en fin de grossesse ; * : différence significative, test de probabilité exacte de Fisher, valeurs incluses dans le texte).| 120 | 100 | Pression artérielle (mm Hg) 25-28 40 1 MTT 80 | I Tr 29-32 SEMAINES o=\u20140 normal = 89 *~\u2014s hypertension n=5 ronique 1 1 33-36 37-40 normal : Fig.2 \u2014 Tension artérielle systolique et diatolique (moyenne + déviation standard) au cours de la grossesse chez les multipares (0\u2014oO : déroulement e\u2014+ : hypertension artérielle chronique).une TA élevée avec un sphygmomanomètre ordinaire et plus encore le retour à une tension artérielle normale (avec l'appareil Di- namap) lors de la visite en post partum éloigné sont autant d\u2019arguments manquant pour dire que nos patientes destinées à la prééclampsie n\u2019étaient pas porteuses de maladie hypertensive chronique au début de leur grossesse.L'absence de la chute de la TA chez ces patientes destinées à la prééclamp- sie suggère un vasospasme déja présent au début du deuxième trimestre.Ce vaso- spasme pourrait être secondaire à un agent vasopresseur circulant chez ces patientes ou résulter de l\u2019absence de vasodilatation induite par la grossesse ou même d\u2019un agent vasodilatateur.Ces agents, tant vasopres- seurs que vasodépresseurs, n\u2019ont pas encore été identifiés.Cependant, un défaut de Tome 110 \u2014 Juin 1981 Marque déposée | @ Vaudreuil, Québec.7V 6B3 Dim oc HCE édite i 5, CCPP synthèse des prostaglandines E vasodilatatrices a été suggéré par Speroff* pour expliquer la cause de ce vasospasme circulatoire.Par conséquent en ayant bien à l\u2019esprit que ces observations sont préliminaires et que les statistiques peuvent être trompeuses avec le petit nombre de cas rapportés, ces résultats semblent indiquer qu\u2019on pourrait identifier, dès la fin du premier trimestre, les patientes qui risquent de développer une complication gravidique sérieuse : la prééclampsie.Ce dépistage permettrait, en plus de susciter de l\u2019intérêt dans la recherche des mécanismes physiologiques responsables de l'apparition de cette complication, de suivre avec beaucoup plus de circonspection l\u2019évolution clinique anté- natale de ces patientes.remerciements Nous tenons à remercier le département d\u2019Illustration Médicale de !\u2019Hôpital Notre-Dame.ainsi que Mme Nicole Lacroix pour leur assistance dans la préparation et la rédaction de cet article.summary À prospective study of blood pressure measurement was conducted in 153 patients at each antenatal visit.Blood pressure was recorded with an automated random-zero sphygmomano- meter.Among 48 primigravidas.three patients became preeclamptic and those three patients displayed an abnormal blood pressure between the seventeenth and twentieth week.A similar predictive pattern was not evident for multiparas, with chronic hypertensive disease.One fetal death occurred in a chronic hypertensive patient.Four percent of our pregnant patients delivered an infant with intra-uterine growth retardation.bibliographie 1.Gallery, E.D.M., Hunyor, S.N., Ress, M., Gyory, A.A.: Predicting the development of pregnancy- associated hypertension.The place of standardised blood-pressure measurement.Lancet.I : 1273-1275, 1977.2.Swinscow, T.D.V.: Statistics at square one.6e ed., British Medical Association, London, England, 1980.3.Usher, R., McLean, F.: Intrauterine growth of live born Caucasian infants at sea level : Standards obtained from measurements in seven dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation.J.Pediat.74, 901-912, 1969.4.Sperroff, L.et Dorfman, G.S.: Prostaglandins and pregnancy hypertension.Clin.Obstet.Gynecol.4 : 635- 649, 1977.Un sommeil qui se rapproche Action: Le Restoril (témazépam) est un hypnotique actif de la série des benzodiazépines.En laboratoire d'étude sur le sommeil, le témazépam a diminué le nombre de réveils nocturnes sans affecter la période de latence du sommeil.L'arrêt du médicament n\u2019a pas donné lieu à une insomnie de rebond.Le témazépam a diminué le stade 3 du sommeil, ainsi que l'ensemble des stades 3 et 4, et il a rallongé, par compensation, le stade 2, sans toutefois altérer la période de MOR (mouvements oculaires rapides).Le témazépam oral est bien absorbé par l'organisme humain.Sa demi-vie plasmatique est de 8 à 10 heures (les variations d'un sujet à l'autre étant considérables).Un état d'équilibre a été atteint par des doses multiples en trois à cinq jours, en général.Le médicament est éliminé surtout par les urines, sous forme de métabolites inactifs 0-conju- gués.; Indications et emploi clinique: Le Restoril (témazé- pam) est un hypnotique utile dans le traitement à court terme de I'insomnie.Il ne diminue pas, rourefois, la période dendormissement, Son efficacité n'a pas encore été démontrée chez les personnes de moins de 18 ans.Comme les autres hypnotiques, le Restoril n'est pas indiqué pour une administration prolongée.Contre-indications: le Restoril (témazépam est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité connue aux benzodiazépines et dans la myasthénic grave (fatigue et épuisement du système musculaire avec paralysie musculaire progressive, mais sans perturbation sensorielle d'atrophie, pouvant affecter les muscles, en particulier ceux du visage et de la gorge).Mise en garde: Activités exigeant wne capacité de réaction rapide: Puisque le Restoril (témazépam) exerce un effet hypnotique, on doit déconseiller aux patients dans les heures qui suivent la prise du médicament, de conduire unc automobile, de travailler sur une machine ou toute activité exigeant une parfaire acuité mentale et de bons réflexes.Dépendance physique et psychologique: Comme il en est avec toutes les benzodiazépines, on doit éviter de prescrire le Restoril aux sujets enclins aux abus de médicaments.La prudence est de rigueur chez tous les patients dont les antécédents indiquent une possibilité de dépendance psychologique: Les symptômes de sevrage, qu ont tendance à se manifester après un emploi prolongé de benzodiazépi- nes, sont identiques à ceux d'une anxiété accentuée, et peuvent apparaître pour justifier la continuation de la prise du médicament.Potentialisation médicamenteuse: Le Kestoril peut renforcer l'effet des dépresseurs du système nerveux central tels que l'alcool, les barbituriques, les hypnotiques non barbituriques, les antihistaminiques, les narcotiques, les antipsycho- tiques, les anti-dépresseurs et les anticonvulsivants.En conséquence, plusieurs benzodiazépines ne doivent pas être administrées en même temps, et on doit faire preuve d'extrême prudence si d'autres dépresseurs du SNC sont administrés en association au Restoril.En raison de cette potentialisation médicamenteuse, on doit déconseiller aux atients la prise simultanée d\u2019autres dépresseurs du SNC ct Ê consommation d'alcool.Emploi pendant la grossesse: L'innocuité du Restoril chez la femme enceinte n à pas été établie.En conséquence, ce produit ne doit pas être administré pendant la grossesse.Plusieurs études ont indiqué un risque plus élevé de malformations congénitales associées administration de benzodiazépines de chlordiazépoxyde, de diazépam ct de méprobamate, au cours du premier trimestre de la grossesse.Puisque le témazépam est un dérivé de la benzodia- Zépine, son administration est rarement justifiée chez les femmes en âge de procréer.Au cas où le médicament est prescrit à une femme en âge de procréer, on doit lui conseiller de consulter son médecin si elle a l'intention d'avoir un enfant où si elle soupçonne une grossesse.Administration pendant l'allaitement: Restoril, en toute probabilité, passe dans le lait maternel.En conséquence, 1 ne doit pas être administré aux femmes qui allaitent.Précautions: Administration aux patients présentant des troubles émotifs: Le Restoril (témazépam) dont être administré avec prudence aux patients manifestant des symptômes de dépression, ou de dépression latente, particulière- Anca Whitby, Ontano Dorval, Québec ment s'ils ont des tendances suicidaires.Des mesures de protection doivent être prises dans ce cas.Administration aux personnes âgées et débiles: Les personnes âgées et débiles ou celles souffrant de syndrome organique cérébral sont prédisposées à la dépression centrale, même avec de faibles doses de benzodiazépines ct sont suscepu- bles de présenter des réactions paradoxales avec ce type de médicament.Par conséquent, le Restoril ne devrait être administré à ce genre de patients qu'aux doses les plus faibles possibles qui doivent être adaptées, sous surveillance médicale stricte, à la réaction du patient, en cas de nécessité.Généralités: Le témazépam est métabolisé par le fore et éliminé surtout par les reins.[I faut donc être prudent lorsqu'on administre ce médicament à des personnes qui peuvent souffrir d'insuffisance hépatique et/ou rénale.Effets secondaires: Les effets secondaires les plus courants qui ont été signalés à la suite de l'administration du témazépam et d'autres médicaments de cette catégorie ont consisté en: étourdissements, léthargie et somnolence.De la confusion, de l'euphorie, une démarche ébrieuse, de l'ataxie et des tendances à la chute sont souvent observées.Des réactions paradoxales telles que: excitation, stimulation, hyperactivité et hallucinations sont rarement observées.D'autres réactions indésirables peuvent consister en: faiblesse, anorexie, nystagmus horizontal, vertiges, tremblements, difficultés de concentration, perte de l'équilibre, sécheresse de la bouche, vision trouble, palpitations, perte de connaissance, hypotension, dépression, difficultés resp:- ratoires, nausées, diarrhée, gêne abdominale, troubles génito-urinaires, prurit, éruptions cutanées, urticaire ct amnésie antérograde.Le témazépam a donné licu, à l'occasion, à des tests hépatiques anormaux.Symptômes et traitement du surdosage: On peut s'attendre à ce que les symptômes de l'intoxication aiguë par le Restoril (témazépam), comme ceux des autres ben- zodiazépines, reflètent une dépression du SNC, ct consistent en: somnolence, confusion, état comateux accompagné d'un ralentissement ou d'une abolition des réflexes.Avec des doses très élevées, on peut observer une dépression respiratoire, de l\u2019hypotension et, pour terminer, un coma.Si le patient est conscient, on doit induire les vomissements, mécaniquement ou à l'aide d'émétiques (ex: de 20 à 30 mL de sirop d'ipéca).Un lavage gastrique doit être effectué aussi rapidement que possible.Si le patient est inconscient on doit faire une intubation endotrachéale à sonde, afin de prévenir l'aspiration et les complications pulmonaires.Le maintien d'une ventilation suffisante est essentiel, et un apport hydrique intraveineux devrait être effectué pour provoquer la diurèse.L'administration intraveineuse de vaso-presseurs tels que le bitartrate de lévarté- rénol ou de métaraminol peut s'avérer utile pour combattre l\u2019hypotension, mais ne doit être utilisée qu'en cas d'absoluc nécessité.Les avantages d'une épuration extrarénale comme traitement d'urgence dans l'intoxication par la benzodiazé- pine n'ont pas été démontrés.En cas d'excitation, il ne faut px administrer de barbiturique, car on ne doit pas oublier à possibilité de I'ingestion de plusieurs substances.Posologie et administration: Une dose appropriée de somnifère doit apporter l'effet hypnotique recherché, sans sédation ni entrave des activités normales, le lendemain.Dose adulte: La dose adulte recommandée de Restoril (té- mazépam) est de 30 mg, au coucher.Personnes âgées et débiles: La dose initiale ne doit pas dépasser 15 mg, au coucher.(Se reporter au chapitre \u201cPrécautions\u201d).L'administration du Restoril doit être limitée au traitement à court terme et ne doit pas dépasser la quantité correspondant à un cycle d'administration.Les ordonnances ne doivent pas être renouvelées sans réévaluation des besoins des patients.Le témazépam n'est pas indiqué chez les patients âgés de moins de 18 ans.Présentation: Se présente en capsules dosées à 0 mg de témazépam (rouge fondé et bleu, marquées: Restoni et Anca) ct dosées à 15 mg de témazépam (rouge foncé et couleur chair, marquées: Reston 15 mg ct Anca) en flacons de 100 capsules.Les capsules doivent être gardées à l'abrs de l'humidité es de la chaleur.Le témazépam (Restoril) figure au Tableau F (médicaments délivrés sur ordonnance).PAAB CCPP L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ds merde a és Les pero he om: puce même Sep Is ace tek ted être shh 2 os sul nas de pele erp poses qu cai ms ls on msn anecaipneon sommes, De anew de pervs.Dis n somulton eu oberée OR srs ele ull, pons fee dis ep e mouse uate ail One can ig des est NC coms Comp seis vordpre em D jek vom jus ler dl donde year iki sis fest Jevar ie yon 8° ode fot amit y dihole leon pnd pet ww able i pif % ied fast golf ps La place de la sismothérapie au Pavillon Albert-Prévost* Jean-François Filotto \u201c\u2019 Résumé A l\u2019occasion de l'étude d\u2019une nouvelle formule de consentement à la sismothérapie soumise pour approbation par le comité québécois de la santé mentale.l\u2019auteur a fait une brève revue de la littérature et apporté quelques commentaires sur l\u2019utilisation de la sismothérapie au Pavillon Albert-Prévost de l\u2019hôpital Sacré-Coeur.Certaines hypothèses sont avancées en regard de la baisse du nombre de traitements entre les années 1973 et 1979 à cet hôpital.L'hypothèse que la psychiatrie communautaire de secteur ait pu jouer une influence est soulevée pour expliquer cette baisse.* Pavillon psychiatrique de l'hôpital du Sacré- Coeur.; I) M.D., psychiatre, professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.Tome 110 \u2014 Juin 1981 e comité d\u2019appréciation de l\u2019acte médical du Pavillon Albert- Prévost s\u2019est penché sur la question de la sismothérapie à l\u2019occasion de l\u2019étude d\u2019une nouvelle formule de consentement soumise pour discussion et approbation, par le comité québécois de la santé mentale, formule que nous utilisons d\u2019ailleurs maintenant (AH-275).Ceci a permis à l\u2019auteur de réexaminer certaines données reSqcentes sur la question de ce vieux traitement à la source de nombreuses controverses depuis son introduction.Force est d\u2019admettre que c\u2019est là une préoccupation qui peut avoir son intérêt puisque, d\u2019une part, ce traitement a gardé sa place jusqu\u2019à nos jours et, d\u2019autre part, qu\u2019il semble regagner une certaine considération en quelques endroits depuis que l\u2019on s\u2019est rendu compte des limites de la chimiothérapie en particulier antidépressive.Tout dernièrement.le comité d\u2019inspection professionnelle de la Corporation des médecins et chirurgiens du Québec faisait connaître ses recommandations sur l\u2019utilisation de la sismothérapie-\".En général.1l est surprenant de remarquer le manque d\u2019information de certains médecins face à cette thérapie toujours efficace.Le public aussi réagit encore de façon émotive à cette question.Nul doute que cette thérapie suscite encore des fantaisies évoquant des interventions sauvages et barbares.Le manque d'explications convaincantes à propos de l\u2019action des électrochocs est à l'origine d\u2019une véritable mythologie.Le mot \u201cchoc\u201d.l'expérience effrayante des premiers traitements faits avec des substances convulsivantes.|'impression toujours tenace qu\u2019il existe des dommages permanents au cerveau sont à la source des réactions anti-sismothérapie.Le but de cet article est avant tout de présenter le profil de l'utilisation de la sismothérapie au Pavillon Albert-Prévost au cours des dernières années et de tenter d\u2019avancer certaines hypothèses au sujet de la baisse assez importante de ce mode de traitement tout en évitant d\u2019alimenter la polémique que ce sujet a suscité dans cette revue depuis quelques mois.Utilisation au P.A.P.En prenant connaissance des statistiques tenues par le service responsable de la sismothérapie au Pavillon Albert- Prévost, un bilan a été établi pour la période allant de 1973 à 1979 inclusivement.Il n\u2019a pas été possible de retracer les statistiques antérieures à l\u2019exception de l\u2019année 1971.La figure | représente l\u2019évolution des courbes des traitements annuels pour les patients hospitalisés et externes.On y constate une chute rapide depuis 1973 jusqu'à 1976 avec une tendance à la stabilisation par la suite.Cet abandon progressif de la sismothérapie au Pavillon Albert-Prévost est complexe à analyser et nous ne pouvons faire que des hypothèses.Une recommandation de la Corporation professionnelle des médecins antérieure à l\u2019année 1976 demandant la présence d\u2019un anesthésiste occasionna une certaine diminution tant que ce problème ne fut pas résolu.I! n\u2019y eut cependant pas de remontée importante des traitements lorsque ceux-ci furent donnés par le service d\u2019anesthésie.L'hypothèse que la psychiatrie de secteur ait un rôle préventif par un meilleur suivi des patients et que le traitement soit plus précoce est certes séduisante.On pourrait penser aussi que le travail en équipe multidisciplinaire génère une plus 1973-1979 LA SISMOTHÉRAPIE AU PAVILLON ALBERT-PRÉVOST a ~ @==@ Total annuel de traitements Se = Gung Patients hospitalisés 600 J * O=-mg Patients externes 2 £ 5004 ui = w [= g ~ 4004 w o uw @ = S 300 z 200.: 97 100 ES SNR ad en ee un 0 73 74 5.77 78 79 ANNÉES Fig.I grande tolérance pour la grande pathologie des psychotiques \u201clourds\u201d et freine en quelque sorte l'interventionisme exagéré.Nous y reviendrons dans la discussion.Le tableau I montre un ensemble de diagnostics depuis 1974.On peut voir que l\u2019ensemble des diagnostics de dépressions de toutes formes compte pour 76% du total de 250 patients.On peut remarquer aussi une certaine imprécision dans 1 utilisation des diagnostics entre autre celui de dépression tout comme celui de psychose aiguë.Il était difficile aussi de déterminer si dans le diagnostic de psychose maniaco- dépressive il s'agissait de phase dépressive ou maniaque.Pour seulement quatre patients.le diagnostic de manie ou d'hypoma- nie était porté.Le groupe de schizophrènes représente 10% des traitements.Les autres diagnostics constituent le reste du pourcentage mais à part les réactions paranoïdes (4%), aucune autre maladie n'est représentée de façon significative.Des statistiques pour la seule année 1971 démontrent que 137 patients reçurent des ECT.Dans 58% des cas.il s'agissait de dépression.dans 27% des cas.de schizophrénie et dans 12% des cas, de psychoses diverses.Ceci vient appuyer l\u2019impression qu'il y a eu abandon progressif du traitement dans la schizophrénie et une préférence pour le réserver aux troubles dépressifs.Discussion Le Pavillon Albert-Prévost s'est inscrit à l'avant-garde de la psychiatrie dite communautaire et sectorielle dans les années 70 et.à ce titre, il est devenu un centre psychiatrique dispensant des soins globaux et diversifiés.I] est demeuré néanmoins fidèle à une tradition d'inspiration psychanalytique très profonde et très riche, tout en 552 être significatif.bien que cela soit très difficile à démontrer.serait l\u2019utilisation plus généralisée du carbonate de lithium dans la prophylaxie de la psychose maniaco- dépressive.utilisation qui, selon certaines indications, se serait accrue autour des années 1974-75, La population cible ainsi que le nombre de lits ont peu changé au cours de cette période et \"ouverture de la Cité de la Santé de Laval.qui amputa unc partic du territoire du Pavillon Albert-Prévost, fut contrebalancée par unc aide accrue à des secteurs périphériques débordés.L'hypothèse que l'approche psychiatrique communautaire et de secteur ait pu jouer un certain rôle est intéressante.On ne fait peut-être que commencer à mesurer l'impact de cette nouvelle approche.Ce mode d intervention a en tout cas profondément modifié le travail du psychiatre oeuvrant dans les centres où cette pratique est mise de l'avant.Elle a été principalement conçue pour apporter un traitement plus suivi aux cas psychiatriques dits lourds comprenant de grands psychotiques (schi- Tableau I Sismothérapie selon le diagnostic (1974 a 1977) Dépressions (toutes formes) Nombre de pts ue Dépression psychotique RO Mélancolie d'involution 26 Psychose maniaco-dépressive Mixte 23 76.Manic 4 Dépression névrotique 23 Autres dépressions 24 Dépression situationnelle 4 Schizophrénie Paranoide 13 Affective | 10% Autres 10 Psychoses agués (non spécifiées) 17 Psychoses paranoïdes 10 Autres diagnostics 9 250 Cette figure indique la proportion de malades traités selon leur diagnostic.On voit nettement que c'est surtout dans la dépression que la sismothérapie est utilisée.s'ajustant sans trop de heurts à une pratique beaucoup plus éclectique étant donné les besoins nouveaux de cette clientèle de scc- teur composée d\u2019une plus forte majorité de psychotiques, d\u2019états limites et de troubles graves du comportement.Il est assez difficile d'expliquer cette forte baisse de la sismothérapie depuis 1973 ct on scrait tenté de la mettre en parallèle avec l'implantation de cette nouvelle approche.Aucun médicament antidépressif n'est en effet apparu à ce moment qui aurait pu s'avérer supérieur à ceux qui étaient déjà utilisés.Dans le domaine de la psychopharmacologie.le seul facteur qui pourrait zophrènes et psychoses affectives majeures) qui nécessitent une relation très suivie et très intense que le psychiatre seul ne peut assumer.En s'entourant d'une équipe multidisciplinaire, le psychiatre est mieux en mesure de traiter.même indirectement.un grand nombre de patients difficiles.Le travail en équipe permet aussi des échanges nombreux entre différents thérapeutes.un support mutuel qui permet ainsi d'augmenter de beaucoup la tolérance face à la grande pathologie.Ceci permet de diminuer une trop grande tendance à intervenir que l'on peut observer lorsqu'un thérapeute lutte de L'UNION MÉDICALE DU CANADA 4 ji 1 a AI, ki 3 width a sels 4 SHG ath, us Air : titi ts 3 irs gif; ÿ ising flsgé = 7 tom dns ly Tr 10% mania i 2 \u201clon craie N tour des ap 1 $ 4 a As vi 2 ans ge | % À M2 20 gr 2 i Elid] 5 7 4 4 à Une partie di ES 10 4 et-Prévos, fi & ; 7 e aime à d res [ proche ps i q de secteur ai i Wèrassane, Oh PET à mesures 7 \\ ps ih approche.Ce 2 SN cas profond i suche 0 7 A on = ree it mncpaemen aN 2 mentpls NS > dits lourd i nT Le HET AN $ = ques (sh 7 hier 9 ae 272 dures = ps © 4 A hi ; % ; = i i oi = i Be i I i 7 i | i se a 7 WW agg, : i Ss = ® % Hf 129 0 16 7 Ze, 7 SS wh 7 j + 100 160 7 4 a % fH 5 x Lee, IS 69 220 7 D | % EL à - 240 } i i | \u2014 Hy a 269 K à + = $ If A o 209% NS À 7 Phe i bave \\ S Ai a Sy AW sa Ne N Ee Fi i i S AN * Hs i ® ss S RN / & 5 Ÿ i \u20ac NE ÿ la 7 N $ = gs Se i N N S 3 AWN Se Ny } + ; A & pt 4 I 4 ¥ 4 I a4 E \u2018A S ss Nu A propranolol peu joel qu / po jn 1 80mg 10mg w ail! RG pr It er It el 764 ga je LABORATOIRES PTE liny a pas de substtut Co bord avec Division de Pe Gl & Harrison Inc.or UF IMP pour lo qualite Ayers HEM Ri MITED ontréal, cha = * % plat nu Un i ed opp graphilf du produit est délivrée sur demande.ph Ere mT DIDI rere TST PRESTR I ï see REEIFINY y a \u201cLi d @X (uocinonide) dès le tout début RENSEIGNEMENTS THÉRAPEUTIQUES (RÉSUMÉ)* Indications: utilisation topique dans ie traitement des dermatoses répondant aux corticostéroïdes.Contre-indications: lésions tubereu- leuses ou fongiques et la plupart des lésions virales cutanées.Chez les individus présentant des antécédents d'hypersensibilité à ses composants.Ne pas utiliser pour les yeux.Précautions: s'il se produit des réactions de sensibilité, interrompre le traitement avec cet agent.En présence d'infection, l\u2019utilisation d\u2019un agent antifongique ou antibactérien approprié est recommandée.N\u2019est pas présentement recommandé sous pansement occlusif.Ne pas utiliser largement chez les femmes enceintes, soit en grande quantité, soit pour des périodes de temps prolongées.Effets nocifs: en de rares occasions, brûlures locales, irritation et démangeaisons.Posologie: appliquer une petite quantité 2 à 4 fois par jour.Présentation: Lidex (fluocinonide 0.05% dans l\u2019excipient FAPG) \u2014 tubes pliables de 15g, 45g, et 120g.Lidex Doux (fluocinonide 0.01% dans l'excipient FAPG) \u2014 tubes pliables de 20g, 60g.Onguent Lidex (fluocinonide 0.05% dans un excipient spécialement for- muié) \u2014 tubes pliables de 15g, 45g et120g.Onguent Lidex Doux (fluocinonide 0.01% dans un excipient spécialement formulé)\u2014tubes pliables de 20g et 60g.*Monographie sur demande.Marque déposée PAAB SYNTEX Syntex Inc.Macau Je 554 façon isolée contre une maladie récalei- trante.Ce mode de pratique amène aussi une plus grande démocratisation du processus décisionnel dans la conduite à prendre face au traitement d'un patient et.même si le médecin garde toute son autorité peur décider en dernier ressort du traitement qui lui paraît le plus approprié.il devra tenir compte des différentes tendances au sein de son équipe qui peuvent aller même dans le sens d\u2019une opposition à tel traitement plutôt qu\u2019à tel autre.La polémique suscitée par les ECT est présente bien sûr dans la plupart des équipes et il est normal pour les paramédicaux de préférer des approches psychologiques et sociologiques plutôt que des approches biologiques et physiques.Une autre tendance est de réserver de plus en plus la sismothérapie aux seules dépressions endogènes qui ne répondent pas ni aux antidépresseurs, ni à la milieu-thé- rapie, ni à la psychothérapie.Sur le plan clinique il est assez facile de démontrer l\u2019efficacité de la sismothérapie par rapport à d'autres traitements en particulier dans la dépression endogène (tableau II).Même si certains auteurs l\u2019ont recommandée ou du moins expérimentée dans la schizophrénie\u2019, la manie\u201c.il semble bien que la sismothérapie soit de plus en plus délaissée dans ces conditions.Les statistiques du Pavillon Al- bert-Prévost vont du moins dans ce sens.Une partie de la baisse des traitements des patients ambulatoires pourrait être expliquée par une utilisation plus générale du carbonate de lithium.La prévention du risque suicidaire grave est aussi une indication classique pour la sismothérapie.À mon avis.il s'agit plutôt là d\u2019un problème qui relève d\u2019une milieu- thérapie bien organisée et bien rôdée.Je n'ai pas trouvé de statistiques précises à ce sujet mais mon impression est que le degré de confiance dans la milieu-thérapie influencera la décision du médecin dans ces cas.En somme.il est possible de penser que même si la sismothérapie demeure un bon traitement.même supérieur à d'autres traitements dans certains cas, le fait qu'elle soulève tant de polémique même parmi les soignants nous oblige à considérer des alternatives.Il serait malheureux toutefois que cela se fasse au risque de faire encourir aux patients des souffrances morales inutiles et des dangers réels\u201d.Je pense ici aux causes non suicidaires de mortalité ou de maladie.I est bien établi que la mortalité totale est plus élevée dans la population de déprimés que dans la population générale.I! est bien connu enfin que les dépressions même les plus sérieuses ont souvent unc évolution spontanée vers la rémission mais encore là il faut savoir en évaluer le prix.Je ne pense pâs que l\u2019on en soit rendus à supprimer la sismothérapie de notre arsenal thérapeutique.mais il est significatif qu avec le développement d\u2019autres techniques et d'autres approches l\u2019on puisse la réduire au strict nécessaire.Tableau II* Dépressions d\u2019apparition récente (% d\u2019amélioration) Dépressions chroniques Médicaments 62 32 Placebo 24 21 ECT 86 37 * Le tableau est tiré de l\u2019article de Wechster et coll.\" summary Recently.we had the opportunity to study a new form of consent to the electrotherapy.This form was submitted to us for approval in our center by the Quebec Mental Health Committee.We took this occasion to review brietly the literature on this topic and make some comments on the usc of this treatment at Sacré-Coeur hospital.We where puzzled by the decrease in the number of treatments since 1973 and one of our hypothesis to explain this phenomenon was that the impact of sector and community psvchiat- ry introduced in our hospital could have played a certain kind of influence on the decrease.However we could not demonstrate this fact by this simple overview of the subject.remerciements Je tiens à remercier Pierrette Roy de sa précieuse collaboration en me facilitant l'accès aux archives de son service.bibliographie 1.La sismothérapie : Bulletin de la Corporation - Vol.xx.numéro S, juirvjuillet 1980.2.The Royal College of Psyehiatrists Memorendum on the use of clectrocon- vulsive therapy.Brit.J.Psychiat.131: 261-72.1977.3.MRC : Report by clinical psychiatry committee : Clinical trial of the treatment of depressive illness.Brit.Med.J.1: 881-6, 1975.6.Gronhoim.B., Ottoson, J.O.: Experimental studies of the therapeutic action of electroconvulsivetherapy in endogenous depression © Acta Psych, Scand.Suppl.145.35: 6Y-lol.1960.7.May., P.R.A.: Treatment of schizophrenia.A comparative study of five treatment methods.New-York Science House.1968.8.Mc Cabe.M.: ECT in the treatment of mania : à controlled study.Amer.J.Psych.33 : 688-90.1976.9.Avery, D., Winokur.G Mortality in depressed patients treated with electroconvulsive therapy and antidepressants.Arch.Gen.Psych.33: 1029-37.1976.10.Wechsler, H., Gropper, G.H., Greenslatt, M.: Research evaluating antidepressant médications on hospitalized mental patients : à survey of published reports during a five years period.J.Nerv.Ment.Dis.14] : 231-9, 1965.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 \u2014\u2014 + Dépression = Chroniques pA deter, postlinow ih Comite ehh OTR 0) euros.be direc 1m ado ol Ton is ni sich hue se ape.Hove yh hs te Roy des on l'accès nd ir dein at.oie il fog 18h, perp i ner 3 pil J 1 api aod > oi A ; yd pur Traitement de l\u2019intoxication médicamenteuse aux agents antidépresseurs tricycliques : pour ou contre l\u2019utilisation de la physotigmine Michel Dubuc\u201c\u2019, Jacques Friborg®, Marc Houde?et Louis Laplante® Résumé L\u2019utilisation de la physostigmine dans le traitement de I\u2019intoxication médicamenteuse aux agents tricycliques est recommandée par plusieurs.Toutefois, cet agent thérapeutique peut entraîner lui-même des effets secondaires nocifs.Nous rapportons un cas d\u2019intoxication à l\u2019imipramine où l\u2019utilisation de la physostigmine semble avoir entraîné des conséquences cardiaques sérieuses nécessitant l\u2019utilisation d\u2019un stimulateur cardiaque.Les auteurs soulignent la nécessité de soupeser les conséquences de l\u2019administration de ce médicament avant d\u2019en prescrire l\u2019utilisation.rr 9AN 1) Interne unidisciplinaire, Département de Médecine, Hôpital Maisonneuve- Rosemont.2) Service de néphrologie, Département de Médecine, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Université de Montréal.Tirés à part: Les demandes de tirés à part seront faites au: Docteur Louis Laplante, m.d., Service de néphrologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415 boul.l\u2019Assomption, Montréal, HIT 2M4.Tome 110 \u2014 Juin 1981 \u2018utilisation de la physostigmine dans les intoxications médicamenteuses causées par les antidépresseurs tricycliques a fait l\u2019objet de plusieurs études dans la dernière décennie.La majorité des travaux rapportés soulignait les effets bénéfiques de la physostig- mine! ?* * °, Cependant, des études plus récentes relèvent certains effets nocifs de cet agent, notamment les convulsions\u201d \u2019* et l\u2019arrêt cardiaque'°, Certains auteurs même s\u2019objectent à l\u2019utilisation courante de la physostigmine dans les intoxications médicamenteuses!! !?, Le but de cette communication est de soumettre au lecteur un cas d\u2019intoxication à l\u2019imipramine, où l\u2019emploi de physostigmine semble avoir entraîné des effets secondaires cardiaques d\u2019importance majeure.Observation Une patiente de 38 ans est dirigée vers l\u2019urgence de notre institution en provenance d\u2019un hôpital périphérique pour coma médicamenteux gradé IIL/FV et relié à l\u2019ingestion, 2 heures auparavant, de 1100 à 1150 mg d\u2019imipramine et de 450 mg de flurazépam.Un traitement avec lavage gastrique au charbon de bois, intubation endotrachéale et vasopresseurs avait déjà été institué.A l\u2019arrivée, soit 4 heures après l\u2019ingestion, la patiente intubée présentait un état profondément comateux se traduisant par une absence de mouvement réflexe et spontané des membres et par l\u2019absence de respiration.Toutefois, les pupilles réagissaient à la lumière et la motilité oculaire réflexe était préservée.La tension artérielle était à 90/50; le coeur battait régulièrement à 92 pulsations/minute.L\u2019électrocardiogramme était normal de même que les épreuves de laboratoire suivantes: formule sanguine, glycémie, urée, créatinine, electrolytes sanguins, transaminases et analyse d\u2019urine.Une heure après l\u2019admission, la patiente présentait toujours un électrocardiogramme (ECG) normal et un état clinique inchangé, à l\u2019exception de quelques mouvements spontanés, Dans le but de corriger le coma, la patiente reçut | mg de physostigmine administré lentement par voie intraveineuse.Elle présenta presque instantanément un bloc auriculo- ventriculaire du premier degré à l\u2019ECG.Par ailleurs, sa pression artérielle s\u2019éleva (150/70) et son rythme cardiaque diminua (80/minute).L\u2019injection intra-veineuse de I mg d\u2019atropine s\u2019avéra inutile pour corriger l\u2019arythmie.En fait, dans l\u2019heure qui suivit, la patiente développa les arthmies cardiaques suivantes: bloc auri- \u2018culo-ventriculaire (AV) du ler degré, fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire, bloc AV complet, bloc de branche gauche complet, rythme jonctionnel et arrêts sinusaux nombreux.Il est intéressant de noter par ailleurs, qu\u2019au moment d\u2019un épisode de tachycardie ventriculaire, la patiente s\u2019éveilla et présenta un état d\u2019agitation empéchant certaines manoeu- * vres comme la cardioversion et nécessita l\u2019administration intraveineuse de diazé- pam.Finalement, ces arythmies marquées nous amenèrent à installer temporairement un entraîneur systolique électrique (ESE).Environ 90 minutes après la mise en place de l\u2019ESE, la patiente s\u2019éveilla.Elle était désorientée, sa pression artérielle était de l\u2019ordre de 140/90 et son rythme cardiaque était à 102/minute.Elle fut alors 555 LE MÉDICAMENT DE CHOIX CONTRE L'OTITE EXTERNE CORTISPORIN\u201d GOUTTES OTIQUES (POLYMYXINE B.NÉOMYCINE, HYDROCORTISONE) STÉRILE INDICATIONS: Otite externe, otite moyenne avec perforation du tympan, infection des cavités après mastoïdectomie et fénestration.CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les cas de lésions tuberculeuses, fongiques et virales (herpès simple, vaccine, varicelle) et chez ceux qui manifestent une allergie à l'un ou l'autre de ses composants.MISE EN GARDE: Ce médicament devrait être utilisé avec prudence dans les cas de perforation du tympan et dans les cas prolongés d'otite moyenne chronique, à cause du danger d'oto- toxicité.L'usage prolongé de ce médicament, comme avec n'importe quel antibiotique, peut provoquer la croissance de microorganismes résistants y compris des fongus.Dans ce cas, il faut prendre immédiatement les mesures qui s'imposent.POSOLOGIE: 3 ou 4 gouttes trois ou quatre fois par jour ou plus fréquemment si nécessaire.PRÉSENTATION: Chaque mi renferme: 10 000 unités de sulfate de polymyxine B, 5 mg de sulfate de néomycine et 10 mg (1%) d'hydrocortisone dans un véhicule aqueux stérile; flacons de 7 ml en plastique avec stilligoutte.Aussi disponible: L'onguent © CORTISPORIN en tube de 3,5 g.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.© \u2018Nom dépose Division médicale Calmic Burroughs Wellcome Inc.LaSalle, Que.* Neosporin solution oto-ophtalmique et onguent Indications: solution oto-ophtalmique: Prophylaxie et traitement des infections oculaires Onguent: Infections oculaires externes dues à des germes sensibles Contre-indications: Hypersensibilite à l\u2019un quelconque des composants du produit Précautions: Comme avec les autres preparations antibiotiques.l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sensibles.y compris de fongus.Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employee en application sous-conjonctivale ou intraoculaire, ni pour l'ir- ngation des trajets fistuleux à proximité de l'œil ou de l'orbite Posologie: solution oto-ophtalmique: On suggère 1 ou 2 gouttes dans l'œil affecté 2 à 4 fois par jour, Ou plus souvent au besoin Onguent: Appliquer 2 à 5 fois par jour sur la région affectée Présentation: solution oto-ophtalmique: Composition par ml.sulfate de polymyxine B, 5 000 unités, sulfate de néomycine, 2,5 mg.gramicidine.0.025 mg.En flacons plastiques de 10 mI avec stilligoutte Onguent: Composition, par gramme sultate de polymyxine B.5 000 unités, bacitracine zinc.400 unies.sulfate de néomycine.5 mg.dans un excipient de petro- téine à bas point de fusion.En tubes de 3.5 g (avec embout ophtaimique) *Cortisporin\u2019 Indications: suspension ophtalmique: Traitement des infections et de l'inflammation ophtalmiques conjonctivite bactérienne non purulente, allergique, printanière et phiyc- ténulaire.episclente et blepharite non suppurées, keratite interstitielle, sciérosante, postopératoie ou de l'acné rosa- cee: brûlures chimiques et thermiques de la cornee Onguent: Inflammation du secteur antérieur de l'œil, y compris les infections bactériennes dues à des germes sensibles.Aussi, pour le traitement des affections allergiques et des brûlures chimiques et thermiques de la cornee Contre-indications: Ce medicament est contre-indique dans les conjonctivites et les blépharites suppurées aigues.les lésions tuberculeuses.fongiques Ou virales de l'œil, y compris la kératite arborescente et les affections intéressant le segment posterieur de l'œil Ce produit est contre- indique chez les sujets ayant déjà manifesté une hypersen- sibihte à l'un quelconque de ses composants Précautions: L'emploi ophtalmique prolonge de la steroi- dotherapie en application locale peut causer chez certains sujets une élévation de la tension intraoculaire Dans les maladies ou il y à amincissement de la cornee.ON a signale des cas de perforation au cours de l'emploi de topiques steroidiques Comme avec toute preparation antibiotique.l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sensi- bies, y compris de fongus Si cela se produit.les mesures appropriees doivent être appliquées Surdosage, traitement: Symptomatique Posologie: suspension ophtaimique: | ou 2 gouttes dans l'œil toutes les 3 Ou 4 heures.au besoin.plus souvent dans les cas aigus Onguent: Appliquer une tres mince couche 2 à 4 fois par jour Dans les affections chroniques de l'œil.l'arrêt du tra tement doit se faire graduellement en réduisant progresst- vement la frequence des applications pour atteindre éventuellement une seule application par semaine Présentation: suspension ophtaimique: Composition de la suspension sterile.par ml sulfate de polymyxine 8.10 000 unites.sullate de neomycine.5 mg.hydrocort- sone.10 mg (1%) En tlacons plastiques de 7 MI avec stills- goutte Onguent: Composition.par gramme sulfate de polymyxine B.5 000 unites.bacdracine zinc.400 unites.sultate de neomycine, 5 mg: hydrocortisone.10 mg dans un excipient de petrolene a bas point de fusion En tubes de 3.5 g (avec embout ophtaimique) Renseignements posologiques supplementaires dispon- bies sur demande Division médicale Calmic © Burroughs Wellcome Ltd.LaSalle, Qué.Nnm depose extubée.Le lendemain, la patiente était tout a fait rétablie, et son ECG était normal.Commentaires II est bien connu que l'intoxication aux antidépresseurs tricycliques peut engendrer des complications cardiaques importantes\u201c !* !\u201c Certaines de ces complications ont été efficacement traitées à l\u2019aide de physostigmine*.Cependant, de récents travaux mentionnent que la physostigmine pourrait aussi induire des complications cardiaques\", C\u2019est aussi impression qui se dégage de notre observation.En effet, la relation temporelle entre l'administration de physostigmine et l\u2019apparition des problèmes cardiaques de notre patiente nous porte à croire que la physostigmine aurait pu provoquer ces arythmies.Cependant, il demeure possible que celles-ci aient été causées par l\u2019imipra- mine, en prenant pour acquis que le flurazépam puisse masquer durant un certain temps les effets des tricycliques.Nous retenons aussi comme effet indésirable important le réveil et l\u2019état d\u2019agitation marquée de la patiente après physostigmi- ne.Ceci confirme d\u2019ailleurs l\u2019opinion d\u2019autres auteurs® !°, Par ces quelques observations, nous désirons soulever l'attention en faveur d\u2019une utilisation plus prudente et plus justifiée de la physostigmine.Ainsi, nous croyons que l\u2019utilisation de ce médicament devrait être réservée pour les cas graves de surdosage aux tricycliques pour lesquels on ne peut fournir les mesures habituelles de support: notamment, le coma avec dépression respiratoire, les arythmies cardiaques ne répondant pas au traitement habituel et les crises convulsives incontrôlables.summary The use of physostigmine in the treatment of acute intoxication with tricyclic antidepressant agents have been promoted by various authors.This medication though, can bring about serious side effects.We wish to report a case of intoxication to imipramine treated with physostigmine.The use of this substance was accompanied by serious cardiac complications treated with an extra cardiac stimulator.The authors arc underlying the necessity to take into account the potential hazards that may limit the use of this drug.remerciements Nous remercions le service de cardiologie et spécialement le docteur Jean Baptiste Lalonde, cardiologue du Centre Hospitalier Maisonneuve-Rosemont, pour leur précieuse collaboration.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ph \u2014 {Tob Ne Mav ING \u201cMe 80 a iB, IA, Ni To Palen; stg HG a Le into els peu S ardaqus fes de ces Men aides \u201cpendant, & gb inde des Cast aus 2 de noire | emporle lic ydaques de Tole ut Noguer cs ur pose a mire ui qe durant 1 vchques ol ns (agian sign opmon servalons ention én rudente à Ii.As, 9 & \u20ac pour les ccscques ur 8 nolan ipl ond Js (18 bibliographie 1.Snyder, B.D.: Physostigmine - antidote for antichol- inergic poisoning.Minnesota Med., 58: 456-457, 1975.2.Snyder, B.D., Blonde, L., McWhirter, W.R.: Reversal of amitriptyline intoxication by physostigmine.JAMA, 230: 1433-1434, 1974.3.Burks, J.S., Walker, J.E., Rumack, B.H., Ott, JE.: Tricyclic antidepressant poisoning - reversal of coma, choreoathetosis, and myoclonus by physostigmine.JAMA, 230: 1405-1407, 1974.4.Tobis, J., Das, B.N.: Cardiac complications in amitryptyline poisoning, successful treatment with physostigmine.JAMA, 235: 1474-1476, 1976.5.Weisdorf, D., Kramer, J., Goldbarg, A., Klawans, H.L.: Physostigmine for cardiac and neurol- ogic manifestations of phenothiazine poisoning.Clin.Pharma.Therap., 24: 663-667, 1978.6.Stewart, G.O.: Convulsions after physostigmine.An- esth.Intens.Care, 7: 283, 1979.7.Newton, R.B.: ) Physostigmine salicylate in the treatment of tricyclic antidepressant over- dosage.JAMA, 231: 941-943, 1975.8.Ordiway, V.: Treating tricyclic overdose with physos- tigmine.Amer.J.Psychiat., 133:9, 1978.9.Vance, M.A., Ross, S.N., Millington, N.R.et coll.: Potentiation of tricyclic antidepressant toxicity by physostigmine in mice.Clin.Toxicol., 11: 431-421, 1977.10.Boon, J., Prideaux, P.R.: Cardiac arrest following physostigmine.Anesth.Intes.Care, 7: 283, 1979.11.Nattel, S., Bayne, L., Ruedy, J.: Physostigmine in coma due to drug overdose.Clin.Pharm.Therap., 25: 96- 102, 1979.12.La physostogmine pour le surdosage des antidépresseurs tricycliques.Lettre Méd., 4: 23, 1980.13.Benwite, N.L., Rosenberg, J., Becker, C.E.: Cardiopulmonary catastrophes in drug over-dosed patients.Med.Clin.N.Amer., 1979.14.Jefferson, J.W.: A review of the cardiovascular effects and toxicity of antidepressants.Psychos- om.Med., 37: 160-179, 1975.Tome 110 \u2014 Juin 1981 (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l'excrétion fécale est d'environ 8% Dans deux études distincies, des doses de 0.5 mg de triazolam n'ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.I! ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates, Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation Mise en garde: || importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l\u2019emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.H importe toutefois de surveiller de près les personnes ayani une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n\u2019est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1037.2B LA RECHERCHE Upjohn LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, Il importe d\u2019avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide, nécessitant des mesures de protection Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme le maniement de machines ou la conduite d'une automobile, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Haicion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement.vertiges.étourdissement, troubles de la coordination.céphalée et nausées.Une somnolence grave el des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont: agitation.alterations gustatives.dépression, vue trouble, trritabilité.amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE) constipation, éruption cutanée.diarrhée, malaises épigastriques.nervosité, faiblesse.confusion.yeux brülants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations.fatigue.hoquet.hallucinations.troubles visuels.élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation.hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées.Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.H importe de surveiller la respiration.le pouls et la pression sanguine.et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides !.v.et maintenir les voies aériennes libres Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion iv.de lévarterénol.De plus, I'hémodialyse et la diurése torcée ne semblent pas étre fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d\u2019administration: !| importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.ME MIBIE PAAB CCPP Guide Thérapeutique Concis BVOLTAREN® (diclofénac sodique) Effets Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroidien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement élucidé, toutefois, 1 n\u2019agit pas à Wavers l'axe hypophyso-surré- nal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostagiandines en interférant dans l\u2019action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pourrait expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l\u2019augmentation des taux de prostagiandines dans le cerveau.Le diclofénac (0,5 meg/mi} diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l'antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l'animal afébrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylique.Chez l\u2019homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1,5 heure après l'ingestion, Vu que la cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, 1l n'est pas possible de calculer sa demi vie apparente.Le dictofénac sodique se lie fortement à l'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez homme, le dielofénac est excrété principalement par les reins (40 à 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN {diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoïde et de l'ostéo-arthrite sévère, y compris l'arthrose de ta hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (dictofénac sodique} est contre-indiqué chez les patents dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro | comme par ple un ulcère gastro-duodénal, une gas- rite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au mé Puisqu'une bilité croisée à été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents antt-inflammatoires non stéroidiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l\u2018urticatre.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recom: mandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des Iapines et des souris, on à constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents ant-inflammatoires non stéroidiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dù à une diminution de la contraculité utérine tésultant de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le lait maternel étaient de 100 ng/mf.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN.Usage chez les enfants Le VOLTAREN n\u2019est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n\u2019ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques Voltaren 25 mg 558 i Voltaren Systéme nerveux central On a signalé les effets suivants à la suite d'un traitement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu\u2019on a déjà observé des effets secondaires gastro-intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique} on recommande la prudence lorsque adm: nistré à des patients ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal, de mélèna ou d'affections gastro-intestinales.I! faut bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patients {Voir tes sections CONTRE-INDICATIONS et RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psycho ses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématoposétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu'il s\u2019est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire (voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES}.On recommande de faire des examens pérodiqus de l'hémoglobine car 1l peut se présenter de l'anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-Intestinales.Il faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.À cause de ses propriétés anti-inffammatoires, antipyrétiques et analgést ques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d\u2019une infecuon et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.On recommande de faire des examens ophtalmotogiques périodiques chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-snflam matoires non stéroidiens.Interactions médicamenteuses Chez l\u2019homme.l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont admrmistrés conjointe ment.Les études pharmacodynamiques n'ont pas révélé de potentralisation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l\u2018administravon conjointe du VOLTAREN.Il faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en méme temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlor thalidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN.Réactions indésirables Les réactions gastro-Intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on à observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée ci après Gastro-intestmales: 15,2% = Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement.6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% - Nausées: 2% - Anorexie: 1% - Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% - Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 9% - Étourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnolence.concentration perturbée, trouble de la vision, faugue: 1% Cardrovasculares: - Palpnatons: 2.5% grandeur normale a Geigy Dorval, Qué.H9S 181 - Angine, arythmies: 2% Dermatologiques: 4% - Rash: 2% - Prurit: 1,5% - Éruption cutanée, eczéma, érythème urucanen moins de 0,5% - Un patient à présenté un syndrome de Stevens-Johnson Dedème et rétention d'eau: 2,5% - Oedème facial.2% - Oedème généralisé.0,5% Hématologiques.- Certains patients ont manifesté de l\u2018anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Bespiratoires: - Asthme chez les patients sensibles à l'AAS Il s'est présenté d'autres réactions indésirables.mais dans des circonstances où (| était difficile d'en déterminer la cause.On à relevé les réactions sue vantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomante, langue saburiale Système nerveux: concentration perturbée, sudation Hématologiques: rarement leucopénie, thrombocytopémie, anémie aplastique.Hépatiques: ictère.Ophiatmologiques: vision brouillée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénig et leucopéme.Symptômes ot traitement du surdosage On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN (dicloténac sodique) jusqu'à maintenant.H n'y à pas d'antidote spécifique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.Ün peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorpuon (char bon activé) et à accélérer l\u2019élimination (dialyse} Posologie et administration Dans l'arthrite rhumatoide, instituer le traitement au VOLTAREN (dicloténac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévé- nié de l\u2019état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose mini male qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg Trois fois par jour Dans l\u2019ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d'entretsen est habituellement de 25 mg trois fois par jour Ajuster individueltement à la dose minimale qui procure le contrôle des sympiômes La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers Présentation VOLTAREN (diclofenac sodique) compnmé a 25mg jaune.rond, légèrement biconvexe, entéro soluble, bords biseautés.avec les lettres \u201cBZ* imprimées sur un côté et \"GEIGY\" sur l'autre.VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 50 mg: brun pôle, rond.légère ment biconvexe, entéro soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cGT\u201d impr mées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 500 Garder à la température ambiante et à l'abri de l'humidité Monographie fournie sur demande.Références 1 Ross.F A.Baron.1 .J Im Med Res {1975} 3.267 2 Bulsma.À, Scand.J Rheumatology (1978) Suppt 22 74 80 PAAB CCPP Voltaren 50 mg L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ 0 A WE ULC MDC ehh bt ti ACER IRS SHEL be Besoins de santé et soins de santé des adolescents au service de probation du C.S.S.M.M.F.Pichot?, J.Y.Frappier?, C.St-Arnaud®, M.Francoeur\u201c et I.Laporte\u201c.Résumé En janvier 1980, une étude fut faite auprès de 86 adolescents pris en charge par le Service de Probation du Centre de Services Sociaux du Montréal Métropolitain.Cette étude avait pour but de préciser l\u2019étendue des besoins de santé dans ce secteur.Soixante-quinze pourcent des adolescents présentaient au moins un problème de santé.Cinquante-et-un pourcent avaient un problème de santé nécessitant une investigation et/ou un suivi et/ou un traitement.Rarement plus de la moitié de ces adolescents avaient effectivement eu l\u2019intervention appropriée à leurs problèmes.1) M.D., Résidente au Département de Santé Communautaire, Centre Hospitalier Sainte-Justine.2) M.D., F.R.C.P.(c), Professeur- Adjoint, Département de Pédiatrie, Université de Montréal ; Section aux Adolescents du Département de Pédiatrie, Centre Hospitalier Sainte- Justine.3) Infirmière, Programme de Santé En- fance-Jeunesse au C.S.S.M.M., Département de Santé Communautaire, Centre Hospitalier Sainte-Justine.4) Infirmière, Chef du Programme de Santé Enfance-Jeunesse au C.S.S.M.M., Département de Santé Communautaire, Centre Hospitalier Sainte-Justine.5) M.D., Chef du Département de Santé Communautaire, Centre Hospitalier Sainte- Justine.Demandes de tiré-a-part Jean-Yves Frappier, M.D., F.R.C.P.(c) Section aux Adolescents, Département de Pédiatrie, Centre Hospitalier Sainte-Justine 3175 Chemin Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec H3T 1C5.Tome 110 \u2014 Juin 1981 Montréal, les adolescents délinquants comparaissant devant le Tribunal de la Jeunesse sont parfois placés sous la responsabilité du service de probation pour leur réhabilitation.Ce service, composé de praticiens sociaux, est intégré au Centre des Services Sociaux du Montréal Métropolitain.(C.S.S.M.M.).Dans l\u2019optique d\u2019une approche globale de l\u2019adolescent, tenant compte à la fois des changements psycho-sociaux et biologiques qui s'effectuent à cet âge, le service de probation reçoit l\u2019aide d\u2019une in- firmière-conseil, rattachée au programme- santé du C.S.S.M.M.et au département de santé communautaire du Centre Hospitalier Sainte-Justine.Dans le but de mieux adapter cette intervention aux besoins des adolescents, il a paru nécessaire d\u2019évaluer l\u2019état de santé ainsi que les divers besoins de ces derniers.Quelques études avaient en effet montré précédemment un taux élevé de problèmes de santé chez les jeunes délinquants .\"** Méthodologie Les 86 adolescents qui ont participé à cette étude constituaient deux groupes distincts.' Quarante-deux provenaient d\u2019un échantillonnage au hasard effectué dans la liste des cas suivis par le service de probation depuis un temps variant entre 6 mois et 2 ans.Ils représentaient 8 p.100 environ de la clientèle du service.Quarante-quatre venaient d\u2019être enregistrés au service au moment de l\u2019étude.En choisissant ces deux groupes, nous voulions comparer si les soins reçus et les besoins de santé des adolescents déjà connus et suivis par le service de probation étaient différents de ceux d\u2019un groupe nouvellement inscrit dans ce service.- Le taux de participation parmi les adolescents choisis a été de 79 p.100.Quinze pourcent ont refusé de participer et 6 p.100 n\u2019ont pu se présenter parce qu\u2019ils travaillaient.De janvier à mars 1980, les données ont été recueillies auprès des adolescents eux-mêmes lors d\u2019une entrevue avec l\u2019un des chercheurs.L\u2019ensemble des questions fournissaient des informations sur l\u2019histoire médicale, quelques caractéristiques sociales, les habitudes de vie et les soins de santé.L\u2019entrevue était complétée par un examen médical général.La collaboration aux entrevues et aux examens a été excellente.Enfin, un questionnaire a été rempli par les praticiens sociaux du service de probation dans le but de définir leurs opinions sur les besoins de santé des jeunes et leurs attentes face au programme de santé.Résultats Parmi les 86 sujets participant à l\u2019étude, il n\u2019y avait qu\u2019une adolescente.Vingt-deux pour cent des adolescents avaient 14 - 15 ans alors que les autres étaient âgés de 16 à 18 ans.Les résultats ont été jumelés pour les deux groupes sauf lorsqu\u2019ils apparaissaient différents. GELUSIL; antiacide en comprimés AX.| Le premier soulagement est de les avoir à la portée de la main PT dez Peay pratiques GELUSIL pour favoriser la GEE DBCS ELECT Gna et agrdibles au got Ig préserve aussi la f | IBC Brel old .Eemballage- bulle mpri i gravee mprim Traitement antiacide efficace | Fraîchessaveur de menthe + Faible teneur en sodium ath antacd = 2 geLlSIL 1.Caractéristiques psychosociales et habitudes de vie Elles sont résumées dans le tableau I.Il ressort tout d\u2019abord que si 86 p.100 des jeunes vivent dans leur famille naturelle, il s\u2019agit dans presque % des cas de familles mono-parentales.Près de la moitié ont séjourné au moins une fois dans un Centre d\u2019Accueil et/ou en famille d\u2019accueil.Soixante-trois pourcent des adolescents ne fréquentent pas l\u2019école ; près des % de ces adolescents ont abandonné l\u2019école depuis plus de 6 mois.Parmi les non-scolarisés seulement 16 p.100 chez les anciens et 22.7 p.100 chez les nouveaux ont un emploi régulier.Les usagers de drogues consomment essentiellement de la marijuana et du haschich.Le début des activités sexuelles se situe en moyenne vers 15 - 16 ans.Environ 40 p.100 des adolescents se disent nerveux ou anxieux et 7 p.100 ont bénéficié d\u2019un traitement d\u2019ordre psychologique ou psychiatrique.Dans leurs antécédents, on retrouve un taux élevé d\u2019accidents ayant entraîné une fracture, un traumatisme crânien ou une blessure importante.Le nombre d\u2019opération est également élevé.2.Problèmes de santé Soixante-quinze pourcent des adolescents ont au moins un problème de 560 santé, en excluant les problèmes dentaires.Un peu plus de 50 p.100 des adolescents ont un problème ou plus nécessitant une consultation d\u2019un spécialiste, alors que 52 p.100 ont un problème ou plus nécessitant une consultation du type soins primaires.Dans le tableau II figure la répartition des problèmes de santé suivant les types de soins nécessaires.La majorité des problèmes appartient aux catégories suivantes : vision, peau, sphère O.R.L., usage de drogues, nutrition, croissance et appareil uro-génital.Les autres problèmes qui ne concernent que 5 p.100 des jeunes environ sont de nature variée : orthopédique, cardio-vasculaire, pulmonaire, rhumatologique et de language.Les problèmes visuels se retrouvent en grand nombre chez les anciens inscrits, soit 38 p.100 contre 25 p.100 chez les nouveaux inscrits au Service de Probation.Il s\u2019agit principalement de baisse de l\u2019acuité visuelle.Cinquante-trois pourcent des anciens et 77 pourcent des nouveaux n'ont pas de correction soit qu\u2019ils n\u2019aient pas de verres correcteurs, refusent de les mettre, ne puissent en acheter ou aient une correction inappropriée.Les autres problèmes rencontrés sont : strabisme, nystagmus ou atteinte inflammatoire.Les problèmesO.R.L.sont de nature diverse : déviation de la cloison nasale, otite ou rhinorrhée chronique, hypoacousie unie ou bilatérale.obstruction nasale et pharyngite.Quarante-trois pourcent des nouveaux ont des problèmes der- Tableau I Caractéristiques des adolescents au service de probation.Nombre : 86 Délit Total \u2014 Vols 81% Famille \u2014 Mono-parentale 63% École \u2014 Ne vont pas à l\u2019école 63% Usage de drogue \u2014 Consommateurs dans les derniers mois 79% Activités sexuelles 67% Fumeurs 75% Accidents 57% Opérations 58% \u2014 Simple amygdalectomic 29% Tentatives de suicide 2.3% matologiques contre 19 pourcent chez les anciens.Il s\u2019agit principalement d\u2019acné, parfois sévère.Environ 5 pourcent des adolescents sont obèses et autant ont un retard de croissance.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ls ad plans us Ju om fous à somali unes pene 3 cons pro tès ment ip prob mest ide HSS myo due rs ons prob pie \\ \\=\\\\ \\\\= Nz Lors de l\u2019entrevue médicale avec les adolescents, 38 p.100 ont formulé des plaintes diverses telles que céphalées, douleurs lombaires et abdominales et troubles du sommeil.La majorité de ces plaintes nous a paru être plutôt de nature psychosomatique.Enfin, au moins 50 pourcent des jeunes ont besoin de soins dentaires, principalement pour des caries sévères.3.Soins de santé et perception de l\u2019adolescent Les adolescents disent avoir consulté récemment pour leurs différents problèmes de santé dans des proportions très variables mais ne dépassant que rarement les 50 pour cent.Toutefois, il nous est apparu important de savoir à quel point les problèmes identifiés avaient été réellement investigués et/ou traités et/ou suivis, c\u2019est- à-dire pris en charge.Pour ce faire, nous nous sommes limités aux problèmes les plus importants, ceux pour lesquels la nécessité d\u2019une ou plusieurs des interventions précitées était couramment admise.Cinquante pourcent des adolescents étaient ainsi concernés par ce type de problèmes.Le tableau III montre que leur prise en charge est nettement insuffisante.Quant à la perception par les adolescents de leur santé, à la question posée : \u201cPenses-tu avoir des problèmes avec ta santé ?\u201d 70 pourcent des jeunes ne pensent avoir aucun problème au premier abord.Mais au cours de l\u2019entrevue, la majorité é du patient 4 Ko CREO Bo Sa IE Relic: .ey G ch crayeux I Tn gh t antiacid eur de Tableau II Problèmes de santé des adolescents au service de probation.Nombre : 86 Type soins primaires Dermatologie \u2014 acné O.R.L.U.N.M.D.Endocrinologie Urologie P.A.( 150/90) Musculo-squelettique reconnaît en fait en avoir, sauf pour l\u2019usage de drogues et les problèmes visuels.Soixante-quatre pourcent des adolescents disent utiliser essentiellement des ressources familiales pour trouver une solution aux problèmes qu\u2019ils perçoivent.Les autres ressources indiquées dans de beaucoup plus faibles proportions sont le médecin directement ou le praticien social.Nécessitant une consultation spécialisée Ophtalmologie \u2014 baisse acuité \u2014 strabisme Dermatologie O.R.L.\u2014 déviation cloison nasale \u2014 hypoacousie Endocrinologie Psycho-psychiatrique Urologie Orthopédie \u2014 scoliose Neurologie/Orthophonie Trente pourcent des anciens parlent de leurs problèmes de santé avec leur paticien et 57 pourcent des nouveaux Ca SX ST Lu 301) soulagement est EU ET CY concentration dans sa poche ae, .Er teneur en sodium Tome 110 \u2014 Juin 1981 Tableau III Problèmes importants et leur prise en charge chez les adolescents au service de probation.Nombre : 86 Anciens cas Nouveaux inscrits Taux Taux Taux Taux global pris en charge global pris en charge Ophtalmologie 38% 12% 25% 4.5% Dermatologie 6.8% 0% 25% 2.2% : \u2014 acné sévère ou autre O.R.L.9.5% 2.3% 18.2% 2.2% Endocrinologie 4.7% 4.7% - - Urologie 4.7% 2.3% 9% 4.5% Orthopédie/Chirugicaux 6.8% 2.3% 4.7% 0% Pulmonaire = - 2.2% 0% Neurologie - - 2.2% 0% inscrits ont eu l\u2019occasion d\u2019en parler ou sont faborables à cette idée.Les praticiens sociaux avaient identifié 44 pourcent des problèmes de santé de leurs adolescents.4.Opinion des praticiens Soixante-huit pourcent des praticiens sociaux du servie ont répondu au questionnaire les concernant.La majorité pense avoir une responsabilité professionnelle face à la santé des adolescents puisque 80 pourcent s\u2019informent de leur état de santé assez souvent et que 94 pourcent pensent avoir une aide à apporter aux jeunes dans ce domaine.Mais 93 pourcent ne donnent jamais ou rarement de conseils aux adolescents sur la santé ! Les % d\u2019entre eux estiment que moins de 5 pourcent des jeunes ont des problèmes de santé.La majorité des praticiens sociaux aimerait une évaluation de santé, mais seulement quand ils jugent nécessaire.Discussion I! est important de noter dans cette étude que plus de 50 pourcent des adolescents ont un problème de santé nécessitant une investigation et/ou un suivi et/ou un traitement.Ces chiffres ne peuvent être qu\u2019une approximation minimale.En effet, d\u2019après les informations recueillies auprès des praticiens sociaux et dans les dossiers, il apparait clairement que les adolescents qui ont refusé de participer à l\u2019étude présentaient pour un bon nombre des problèmes importants.Ces résultats sont comparables à ceux d\u2019autres études effectuées auprès d\u2019adolescents délinquants ou de milieux socialement défavorisés.Le docteur Jean- Yves Frappier trouvait, en 1975, que 44 pourcent d\u2019un échantillon d\u2019adolescents québécois plaçés en centre d'accueil avaient des problèmes de santé relevant d\u2019un spécialiste.\" En1974, les docteurs Litt et Cohen arrivaient à des conclusions semblables dans une étude des besoins de santé de milliers d\u2019adolescents admis en centre de détention à New York.Il est inquiétant de constater que la prise en charge des problèmes de santé est très insuffisante, comme cela avait aussi été montré dans une étude menée auprès d\u2019adolescents à Harlem.\u2019 Ces faits s\u2019expliquent en partie par les caractéristiques psycho-sociales et familiales de ces adolescents.Ils sont mobiles et difficiles à rejoindre.Leurs milieux familiaux sont parfois très pertubés ; certains parents sont négligents, peu sup- portifs et peu intéressés par la santé de ces adolescents.Tenant compte de ces particularités, les praticiens sociaux et l\u2019infirmière du service de probation paraissent les personnes les mieux plaçées pour établir le contact préalable à une intervention dans le domaine de la santé.Il est donc nécessaire à cet effet que le personnel se sensibilise à la dimension santé et reconnaisse l\u2019importance des facteurs biologiques dans le développement de l\u2019adolescent à côté et en intégration avec les facteurs psycho-sociaux.® Ces intervenants sont aussi les mieux plaçés pour s\u2019assurer d\u2019une prise en charge adéquate des adolescents porteurs de problèmes de santé.Même si ces jeunes sont très mobiles, le praticien social garde toujours contact avec ces derniers et peut au besoin les remotiver ou reprendre un rendez-vous manqué.L\u2019infirmière devient alors une ressource indispensable par son rôle de consultation et d\u2019interprétation.Mais ces jeunes vivant en milieu ouvert relèvent aussi des ressources de la communauté pour leurs soins de santé.Tout omnipraticien ou spécialiste pourra être confronté dans sa pratique avec les difficultés d\u2019approche d'une telle clientèle.Même si ces adolescents sont très mobiles, il faut se rappeler qu\u2019ils ont un praticien social qui les suit.I] est souvent fort utile de le contacter.Ce dernier pourra nuancer son approche à la lumière des données médicales ; il pourra motiver l\u2019adolescent à se présenter au rendez-vous ou à suivre un traitement quelconque.Il apportera parfois au médecin un éclairage utile sur le vécu de l\u2019adolescent.Il nous semble qu\u2019attention et tolérance ainsi qu\u2019une collaboration entre les divers professionnels impliqués auprès de l\u2019adolescent devraient permettre d\u2019améliorer l\u2019efficacité des interventions requises*.summary In January 1980 a study was undertaken to evaluate the needs and health care of teenagers under the custody of the Juvenile Court in Montreal.Eighty five boys and one girl followed by a probation officers were surveyed.Seventy five percent of the adolescents had at least one health problem mainly ophtalmologic, dermato- logic, nutritional, urologic and E.N.T.Fifty one percent of the teenagers had a problem needing referral to a specialist or regular follow-up and treatment or surgical care.Rarely more than half of the teenagers were receiving adequate care for their problems.Face to such results, closed cooperation is needed between social and medical services to insure comprehensive services to this high risk group.Probation officers have an important role to play in detecting problems and insuring follow-up care for this highly mobile group.bibliographie 1.Frappier, J.Y., Steinmetz, N.: Health problems and health care for adolescents in residential facilities in Quebec.C.M.A.J., 117 : 1403-1406, 1977.2.Brunswick, A.F., Josephson, E.: Adolescent health in Harlem.A.J.P.H.Supplément 2, 1972.3.Litt, 1., Cohen, M.: Prison, adolescents and the right to quality medical care.A.J.P.H., 64 : 894-897, 1974.4.Carper, John : Medical care of delinquant adolescent boys.Pediat.Clin.N.Amer., 2] : 423- 433, (mai) 1976.5.Hein, K.: The institutionalized adolescent : the pediatrician\u2019s role as youth advocate.Pe- diat.Clin.N.Amer., 27 : 173-181, (fev.) 1980.6.0.M.S.: Besoins sanitaires des adolescents.Rapport d\u2019un comité O.M.S.d'experts.Série de rapports techniques 609 \u2014 Genève 1977.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ae ECM He ERA ris es Mae 1e EE LE A ARM BLS crade Bisa HI rt 3) vec les iff le chen À mobiles, Un praicin int fort utile Aa tee données mé- olsen! à suivre un er pris urlesécude ei gt jon enire ls saps e Candle 5 ESE, Wis dete caro ten aie Cour ir sul falbwed ai Seventy 1 ast 008 i, dermal T Fifyome ammeedig Jip pe bash pie caro Jodo of meld pesto is jave im bles of Hs milk 2 ss wa VERN Haya pas de substitut pour lo qualite INDICATIONS FLUCLOX (flucloxacilline sodique) peut être utilisé dans le traitement des infections des tissus mous et des voies respiratoires hautes dans lesquelles sont impliquées des souches de staphylocoques sensibles sécrétant ou non de la béta-lactamase.Avant l'instauration du traitement, on doit procéder aux cultures appropriées et aux études de sensibilité; cependant, on peut administrer FLUCLOX avant même de connaître les résultats de l'antibiogramme s\u2019il s'agit d'une infection sérieuse justiciable de l'antibiothérapie.I est possible qu'on doive modifier ce traitement en fonction des résultats de l'antibiogramme.CONTRE-INDICATIONS L'usage de ce médicament est contre-indiqué chez les sujets qui ont des antécédents d'allergie aux pénicitlines ou aux céphalosporines.AVERTISSEMENT Des réactions d'hypersensibilisation (anaphylaxie) se sont produites chez des sujets traités à la pénicilline.Bien que l'anaphylaxie soit pius fréquente suite à l'administration parentérale, elle s\u2019est aussi produite après des doses orales de pénicitline.Ces réactions sont plus aptes à survenir chez les sujets ayant des antécédents d'allergie à de multiples allergènes.Et on a rapporté des réactions graves aux céphalosporines chez des personnes allergiques à la pénicilline.Avant d\u2019administrer FLUCLOX ou toute pénicilline.on doit se renseigner sur les antécédents allergiques du sujet à l'égard des péniciilines, des cépha- losporines ou d\u2019autres allergènes.En présence de réactions allergiques, il faut interrompre immédiatement l'administration de FLUCLOX et instaurer la thérapeutique d'appoint appropriée.Les réactions anaphylactiques graves exigent l'injection immédiate d'épinéphrine.L'administration d'oxygène et de stéroïdes intraveineux et la conservation de la béance des voies aériennes par intubation, au besoin, sont les mesures d'appoint à utiliser.PRÉCAUTIONS On doit procéder périodiquement à l'évaluation des fonctions rénale, hépatique et hématopoïétique au cours d'un traitement prolongé au FLUCLOX.Le produit est excrété principalement par le rein.Les prises doivent être réduites chez les sujets porteurs de lésion rénale en fonction du degré d'insuffisance.En présence de lésion grave, il est suggéré de doser les taux sériques du médicament afin d'en prévenir les concentrations excessives.Le passage de toute pénicilline à travers la barrière hémato-encéphalique est facilité en présence d'inflammation des méninges ainsi qu'au cours de dérivation artificielle cœur- poumon.Lorsque ces conditions se produisent, particulièrement lorsqu'elles sont associées à l'insuffisance rénale, les taux sériques de flucloxacilline peuvent atteindre un niveau suffisamment élevé pour causer sur le système nerveux central des effets indésirables tels que 1a myoclonie.tes convulsions et la perte de conscience.Bien qu'on n'ait jamais rapporté d'effets de cette nature avec FLUCLOX, le médecin doit tenir compte de la possibilité qu'ils surviennent.La possibilité que surviennent des suriniections à germes pathogènes mycotiques ou bactériens doit être prise en considération au cours du raitement.En présence de surinfections, ordinairement à Aerobacter, Pseudomonas ou andida, on doit interrompre l'administration de FLUCLOX et instaurer la thérapeutique appropriée.La sécurité de FLUCLOX en traitement des infections chez les femmes en- eintes n'est pas établie.L'expérience chez les nourrissons étant limitée.on doit peser le ISque et les avantages du traitement avant d'administrer FLUCLOX.Le cas échéant.on doit procéder à intervalles fréquents à l'évaluation de la fonction rénale puisque celle-ci n'est pas parfaitement développée chez les nourrissons et que la pénicilline est excrétée par le ein.La flucloxacilline est excrétée en quantités infinitésimales dans le lait maternel.La ere ne doit donc pas donner le sein à son nourrisson mais choisir un autre mode p alimentation.RÉACTIONS INDÉSIRABLES Les réactions suivantes sont susceptibles de se produire au cours du traitement au LUCLOX: Réactions de sensibilisation: éruption cutanée (survenant dans environ 1% des as).prurit, urticaire, éosinophilie, fièvre médicamenteuse et réactions de type choc hnaphylactique.Troubles gastro-intestinaux: Des troubles de cette nature se manifestent (FLUCLOXACILLINE) Taux de succès cliniques: * 93% dans les infections de la peau et des tissus mous 94° dans les infections des voies respiratoires hautes FLUCLOX est efficace dans les affections suivantes: clous, phlegmons, anthrax, abcès, plaies, ulcères et plaies de lit infectés pharyngite, amygdalite, sinusite, laryngite.POSOLOGIE: Adultes: 250 à 500 mg aux 6 h.Enfants: De moins de 12 ans et pesant moins de 40 kg (88 Ib): 125 à 250 mg aux 6 h.Nourrissons de moins de 6 mois: 25 mg/kg/jour aux 6 h.(pour renseignements supplémentaires, voir les données essentielles sur le produit) chez environ 5% des sujets; ils consistent en diarrhée, nausées, spasmes abdomina flatulence, intolérance gastrique ou intestinale, constipation et vomissements.Elf hépatiques: On a constaté au cours du traitement une légère élévation de la transamina glutamique-oxalacétique (T.G.0.), de la phosphatase alcaline et de la déshydrogén lactique; cependant, on ne connaît pas la signification de ces élévations.Effets rénaux: D élévations des taux d'azote uréique du sang et d'acide urique ont été rapportées.Dyscras sanguines: De rares cas d'anémie, de leucopénie, de lymphocytose, des élévations el d baisses de l'hémoglobine et de l'hématocrite ont été signalés.SNC: Dépression, anore: euphorie, céphaiées, étourdissement.Réactions diverses: Hyperglycémie, sécheresse d bouche, glossite (candidiase orale), douleurs articulaires, angine, brûlures d'estomac, g désagréable, augmentation de fréquence des mictions.TRAITEMENT DU SURDOSAGE À part les mesures générales d'appoint, aucun traitement spécifique n'est recommai contre le surdosage.La dialyse et ie rein artificiel n'ont eu aucun eflet d'importance l'élimination de la fiucloxacilline.STABILITÉ ET MODE DE RECONSTITUTION POUDRE: La poudre demeure stable 2 ans â la température ambiante.MISE EN Diluer avec 54 mi d'eau pour obtenir 100 mi; agiter.La solution ainsi obtene SOLUTION: (pour administration orale) demeure stable 7 jours au réfrigérateur à 4°C.PRODUIT CONCENTRATION #679, FLUCLOX\"-125 125 mg/5 mi #680, FLUCLOX*-250 250 mg/5 ml POSOLOGIE ET ADMINISTRATION ADULTES: 250 - 500 mg aux 6 heures ENFANTS: De moins de 12 ans et pesant jusqu'à 40 kg (88 1b): 125 - 250 mg aux 6 heures (25 à 50 mg/kg/jour en doses fractionnées aux 6 heures).Nourrissons jusqu'à 6 mois: 25 mg/kg/jour en doses fractionnées aux 6 heures (voir Précautions).La posologie ne doit pas dépasser la dose recommandée pour adultes.N.B.Les doses maximales indiquées doivent être réservées aux infections graves.Pour obtenir les taux sanguins maximaux, on doit administrer FLUCLOX une heu avant les repas.Dans les maladies rénales, la posologie doit être réduite en fonction de la lésion du r {voir Précautions).FORMES POSOLOGIQUES: GÉLULES: N° 673 - La gélule renferme 250 mg de flucloxacilline sous forme de sel sodium.Flacons de 100.N° 675 - La gélule renferme 500 mg de flucloxacilline sous forme de sel ¢ sodium.Flacons de 100.N° 679 - Mis en solution tel qu'indiqué, Fluclox renferme aux 5 ml (c.à t 125 mg de flucloxacilline sous forme de sei de sodium.Flacons d poudre pour obtenir 100 ml.N\u201c 680 - Mis en solution tel qu'indiqué.Fluclox renferme aux 5 mI (c.à t 250 mg de flucloxacilline sous forme de sel de sodium.Flacons d poudre pour obtenir 100 mi.Une monographie du produit est délivrée sur demande.| LIQUIDES: * Price, J.D., J.W.Harding: Flucloxacillin in the treatment of infectious conditions in children.Current Medical Research and Opinion: Vol.3, No.2:77.1975.P Crotts, H.G.New Zealand Medical Journal, Vol.87:308 (10 mai, 1978) \u2018marque déposée \u201c.Bae tusager inscrit [acim FLUCLOX\".de fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM INC LABORATOIRES AYERSTt In Division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc A Lin Saitou \u2018 A 4 > > Mantras apade Les interactions cellulaires dans la réponse immunologique 1ère partie André Caron Résumé Les différentes voies rencontrées ainsi que les différentes étapes parcourues lors de l\u2019élaboration d\u2019une réponse immunologique font le sujet de multiples études à travers le monde, et l\u2019ensemble des données accumulées actuellement est astronomique.Dans cet article, on retrouve une tentative de classification de ces différentes voies empruntées ainsi qu\u2019une synthèse des différentes étapes connues lors de l\u2019élaboration de la réponse immunologique.On tente aussi d\u2019y regrouper différentes données ayant trait à la régulation de cette réponse immunologique.1) M.D., F.R.C.P., résident en immunologie clinique, Hôpital Royal Victoria, Montréal.* E: récepteur spécifique pour les érythrocytes de mouton, permettant la formation de rosettes quand on met en présence des lymphocytes T humains avec des érythrocytes de mouton.Tome 110 \u2014 Juin 1981 a réponse immunologique est un phénomène complexe qui se produit à la suite d\u2019une stimulation immunogénique.Cette stimulation entraîne la formation de cellules spécialisées qui fabriquent des anticorps spécifiques et/ou des cellules responsables d\u2019une réponse cellulaire spécifique.Ces deux grandes voies de la réponse immunologique sont appelées voie humorale et voie cellulaire.Le but de cet article est de tenter de regrouper ensemble et de façon synthétique un ensemble de faits scientifiques observés tant chez l\u2019animal, particulièrement la souris et le rat, que chez l\u2019homme.Sur le plan historique, plusieurs observations successives ont permis de renouveler fréquemment le schéma global de compréhension des diverses étapes parcourues dans le processus de la réponse immunologique.Actuellement, pour comprendre un peu ce qui se passe, il faut investiguer autant du côté de la structure moléculaire et du mode de présentation des immunogènes, que du côté des différentes cellules qui y participent ainsi que des molécules régularisatrices qu\u2019elles sécrètent, et ce, sans mettre de côté l\u2019étude de la régulation génétique de toutes ces réactions.En effet, la régulation génétique pourrait être comparée à un programme inséré dans un ordinateur, en l\u2019occurence les cellules impliquées dans la réponse immu- nologique.Puis, ces cellules reçoivent des données immunogéniques, les confrontent au programme génétique, qui lui décide de la réponse appropriée, c\u2019est-à-dire la formation d\u2019anticorps spécifiques et/ou de cellules capables de reconnaître spécifiquement une structure antigénique.Dans cet article, un aperçu général de la réponse immunologique est exposé, dans lequel l\u2019auteur propose une tentative de classification des différents modèles de réponse immunologique.Par la suite, on aborde l\u2019étude des différentes cellules impliquées au niveau de l\u2019arc afférent de la réponse immunologique, suivie des différentes interactions que l\u2019on peut rencontrer entre celles-ci ; enfin, on termine par une revue de la régulation génétique de la réponse immunologique.Aperçu général de la réponse immunologique 1) Classification des différents modèles de réponses immunologiques Le but de toute classification est de clarifier la compréhension de différents phénomènes observés.En 1963, Coombs et Gell ont publié une première classification des réactions allergiques responsables de l\u2019hypersensibilité'.Cette classification représente un net progrès dans notre compréhension des mécanismes opérant au niveau de l\u2019arc efférent de la réponse immunolo- gique.a) Arc afférent de la réponse immunologique Aujourd\u2019hui nous pouvons aussi tenter de classifier les différentes voies de l\u2019arc afférent de la réponse immunologique (tableau I), c\u2019est-à-dire celui qui comprend la séquence des événements à partir du contact des cellules immunocompétentes avec l\u2019agent immunogène, jusqu\u2019à la formation de l\u2019élément ayant des propriétés immunospécifiques contre cet antigène.L\u2019arc afférent peut être séparé en 565 Tableau I : Arc afférent de la réponse immunologique : 1) Voies afférentes humorales : 1.1) Voies indépendantes des lymphocytes T : I \u2014> B IgM 1.2) Voies dépendantes des lymphocytes T : 1.2.1) Réaction de type IgM-IgG-IgA : B IgM I Th M \u2014_\u2014 1 pre Td lymphokines aN ba 2.1.2) Réaction médiée par des lymphocytes Tc : Tc \u2014\u2014\u2014> Tc spécifique Ta « ww IS 7% atopique' kines libérées servent à mobiliser des ma- crophages et à activer leur système phagocytaire ; plusieurs autres lymphokines sont aussi libérées et certaines servent à attirer sur place des neutrophiles, des éosinophiles et des basophiles, tandis que d\u2019autres auraient une action directement cytotoxique''.Ce qui est caractéristique de cette réaction cellulaire, c\u2019est qu\u2019un lymphocyte Td, qui ne peut être stimulé que par un immunogène spécifique, libère localement une série de lymphokines qui entrainent une réaction locale qui elle est non spécifique pour l\u2019antigène initiateur.La seconde voie est une réaction médiée par les lymphocytes Tc (cytotoxiques)**'\"'2 : un lymphocyte Tc se fixe sur sa cellule cible au moyen de récepteurs membranaires, qui s\u2019attachent à un antigène spécifique fixé sur la membrane de la cellule cible, et une fois ce contact établi entre les deux cellules, le lymphocyte Tc détruit la cellule cible.Cette réaction a été décrite lors du rejet d\u2019une allogreffe, alors que les lymphocytes Tc reconnaissent les alloantigènes H-2 K ou D chez la souris ou HLA À ou B chez l\u2019homme ; elle a aussi été décrite lors de la destruction de cellules au- togéniques (possédant alors les mêmes antigènes H-2 K ou D chez la souris ou HLA À ou B chez l\u2019homme) ayant acquis de nouveaux antigènes de surface à cause d\u2019une infection virale, d\u2019une transformation tumorale ou de la fixation d\u2019une molécule hapténique.La troisième voie est une réaction médiée par les cellules N.K.(\u2018natural killer\u201d) : cette cellule se fixe sur une cellule cible et la détruit.La structure antigénique reconnue par la cellule N.K.n\u2019est pas encore bien documentée.Ce type de réaction n\u2019a été décrit à date que dans des mécanismes de défense antitumorale et aussi de rejet de greffe de cellules hémopoiétiques®**'.II) Régulation de la réponse immunologique a) Régulation extrinséque L\u2019exposition à l\u2019antigène est le facteur extrinsèque le plus important parmi ceux qui affectent la réponse immunologi- que.La nature de l\u2019antigène, la route de présentation, la dose, l\u2019utilisation d\u2019adjuvant, la modification de la molécule antigé- nique ainsi que la dénaturation de cette molécule sont autant de variables importantes lors de la présentation de la structure antigé- nique.Parmi les autres facteurs extrinsèques qui peuvent affecter la réponse immu- nologique, mentionnons les médicaments, la radiothérapie et les infections.b) Régulation intrinsèque La régulation intrinsèque se manifeste au niveau des différentes cellules impliquées dans l\u2019arc afférent de la réponse immunologique ainsi qu\u2019aux différentes interactions qui y sont rencontrées ; ces deux sujets forment le contenu des deux prochaines sections de cet article.c) Régulation génétique La régulation génétique de la réponse immunologique semble se manifester a trois niveaux différents : e au niveau de la réponse immunologique globale : en effet chez l\u2019homme il existe des faits laissant croire à la présence d\u2019un gène pouvant contrôler la réponse immuno- logique dans l\u2019ensemble des voies décrites précédemment\u201d ; e au niveau de certaines voies de la réponse immunologique : chez l\u2019homme, il semble exister un gène, sans association au système HLA, qui régularise la réponse médiée par les IgE\" e au niveau de la réponse spécifique à différents antigènes : chez l\u2019homme, certains gènes associés au système HLA, semblent contrôler la réponse médiée par les IgE à certains antigénes spécifiques\u201d ; chez la souris, certains gènes associés au système H-2 (qui est l\u2019équivalent du système HLA chez l\u2019homme), sont impliqués dans la réponse médiée par des IgG à certains antigènes spécifiques'**'®, tandis que d\u2019autres sont impliqués dans la suppression de la réponse immunologique à certains antigènes.Dans la dernière section de ce travail, on s\u2019attarde plus en détail sur le contrôle génétique de la réponse immunologique à un antigène spécifique.Groupes de cellules impliquées dans l\u2019arc afférent de la réponse immunologique Les cellules impliquées dans l\u2019arc afférent de la réponse immundogigue appartiennent à quatre groupes différents : les macrophages, les lymphocytes B, les lymphocytes T et un sous-groupe de cellules appartenant au groupe des \u201cnull cells\u201d.D Le groupe des macrophages'*!7.13.19.# a) Origine et distribution Ils originent des cellules souches de la moelle osseuse, qui se différencient en monoblastes, promonocytes et finalement en monocytes ; à ce stade, ils entrent dans la circulation sanguine pour finalement migrer dans différents tissus et se différencier en macrophages.b) Marqueurs et sous-groupes Un marqueur est un élément qui peut être identifié sur une cellule particulière, et qui sert à différencier différents L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui pri an ks mm ww Jon aqua ie! app deze pure aug elo tr ds mec gene hit dla ipl \u2018 UE 3s deg des deu pa Îque ck ty.sma ong obal Mme À ete présence d'un 005 fm voies decries ble exter sème HLA, dée pa ls 1e 5 GEES ntconioer à coran souris, er {que LA chez [a réponse anges utes sou laréonsé nes, Dans 1 atarde ge dels gi iis lef quil gs h ji pd groupes et sous-groupes de cellules.Les principaux marqueurs des macrophages sont les récepteurs pour le fragment Fc des immunoglobulines, les récepteurs du facteur C3 du complément et l\u2019antigène d\u2019histocompatibilité Ia chez la souris, ou son équivalent chez l\u2019homme, c\u2019est-à-dire l\u2019antigène HLA-D ; les macrophages ont aussi la propriété d\u2019adhérer au verre.Récemment, il a été démontré chez le cobaie et la souris qu\u2019on pouvait séparer les macrophages en deux sous- groupes : ceux qui possèdent l\u2019antigène la et ceux qui ne le possèdent pas.Malgré le fait que tous les macrophages peuvent phagocyter des molécules immunogéniques, seulement ceux qui expriment à leur surface l\u2019antigène la peuvent le présenter aux cellules Th (\u201chelper\u201d) et collaborer avec elles dans l\u2019élaboration d\u2019une réponse immunologique spécifique\", c) Rôle dans l\u2019arc afférent de la réponse immunologique © présentation de l\u2019immunogène aux lymphocytes T stimulants Le macrophage modifie la molécule immunogénique et en expose une partie à sa surface dans le but de la présenter aux lymphocytes T appartenant au sous-groupe des lymphocytes T stimulants.Ceci a été démontré pour la voie afférente humorale de type IgM - IgG - IgA ainsi que pour les voies afférentes cellulaires de la réaction de type retardée'\u201d\u201d' et de la réaction médiée par les lymphocytes T cytotoxiques\u201d.En l\u2019absence de macrophage, la présence d\u2019immunogène peut induire directement la génération de lymphocytes T sup- presseurs, et par conséquent induire un état de tolérance\u2019.Un contact direct entre le macro- phage et le lymphocyte T stimulant est nécessaire a leur interaction, et celle-ci en- traine la sécrétion de facteurs lymphostimu- lants par le macrophage.e facteurs lymphostimulants sécrétés par le macrophage\"* Le T.D.F.(\u201cthymocyte differentiating factor\u201d), de poids moléculaire de 40,000 daltons, induit la transformation de thymocytes immatures en thymocytes matures (démontré in vitro).La libération de T.D.F.a été démontré aussi au niveau des macrophages présents dans le thymus.Le facteur M.P.(\u201cmitogenic protein\u201d ou \u201cmitogenic factor for lymphocytes\u201d ou \u201clymphocyte activating factor\u201d) est une protéine de 15,000 daltons qui stimule la prolifération des thymocytes et augmente leur réponse aux lectines, telles le P.H.A.Le facteur activant les lymphocy- tesB, démontré chez l\u2019homme et la souris, stimule la différentiation des lymphocytes B en plasmocytes in vitro, et ce, en l\u2019absence de lymphocytes T.Il existe aussi deux facteurs qui Tome 110 \u2014 Juin 1981 activent les lymphocytes T stimulants : un facteur qui est spécifique pour un antigène, est libéré par les macrophages qui sont incubés en présence de l\u2019immunogène en question, et un autre facteur, qui lui n\u2019est pas spécifique pour un antigène, mais active les lymphocytes T stimulants seulement lorsque ceux-ci sont incubés en présence d\u2019un immunogène.Enfin, un facteur stimule la formation de colonies de granulocytes et de monocytes à partir des cellules souches de la moelle osseuse.d) Récepteurs antigéniques A date, on ne connaît à peu près rien sur ce sujet.ID Le groupe des lymphocytes B65-72324 a) Origine et distribution Ils originent des cellules souches de la moelle osseuse et ils s\u2019y différencient progressivement en lymphocytes B ; chez les oiseaux, ce processus de différenciation se produit uniquement au niveau de la bourse de Fabricius®.Cette différenciation peut être séparée en trois étapes et elle ne nécessite aucunement la participation d\u2019immunogène ou de lymphocyte T?%.La première étape est la formation de pré-lymphocytes B à partir des cellules souches.Ceux-ci ne possèdent pas d\u2019immu- nologlobulines de surface, mais possèdent déjà de faibles concentrations d\u2019IgM intra- cytoplasmiques.La seconde étape est le différenciation de ces pré-lymphocytes B en lymphocytes B immatures, possédant des IgM a leur surface cellulaire ; ces immunoglobulines de surface possèdent différents déterminants idiotypiques.La dernière étape semble séparer deux voies d\u2019évolution de ces cellules : une partie de ces lymphocytes B immatures porteurs d\u20191gM de surface commencent à exprimer de façon séquentielle des IgG de surface, puis des IgA de surface\u201d ; une autre partie de ces lymphocytes B immatures pour teurs d\u2019IgM de surface commencent à exprimer des IgE de surface\u2019.Nulle part dans la littérature on ne mentionne l\u2019existence de lymphocytes B qui expriment de façon séquentielle des IgG puis des IgE de surface ou des IgA puis des IgE de surface, et vice-versa : c\u2019est sur ce fait qu\u2019est basée la séparation entre les voies afférentes dépendantes des cellules T de type IgM - IgG - IgA et celles de type [gM - IgE.b) Marqueurs et sous-groupes Les principaux marqueurs des lymphocytes B sont les immunoglobulines de surface qu\u2019ils possèdent, des récepteurs du fragment Fc des immunoglobulines, des récepteurs du facteur C; du complément et l\u2019antigène d\u2019histocompatibilité la chez la Renseignements d\u2019ordonnance Capsules PONSTAN* 250 mg PONSTAN (acide méfénamique) est un analgésique qui possède des propriétés antipyrétique, anti-inflammatoire et antiprostaglandinique.On a démontré que PONSTAN inhibe à la fois la synthèse des prostaglandines et leur activité au niveau des sites récepteurs.INDICATIONS: Soulagement de la douleur dans les affections aiguës et chroniques suivantes: dysménorrhée, céphalées, douleurs et malaises musculaires n'exigeant généralement pas de stupéfiant.POSOLOGIE: Administration par voie buccale, de préférence avec des aliments.La posologie recommandée pour les adultes et enfants âgés de 14 ans ou plus est une dose initiale de 500 mg suivie de 250 mg à intervalle de 6 heures, au besoin.Ne pas administrer PONSTAN aux enfants de moins de 14 ans.CONTRE-INDICATIONS: PONSTAN est contre-indiqué chez les patients souffrant d'ulcération intestinale et chez les malades à antécédents d'hypersensibilité à l'acide méfénamique.|! faut discontinuer immédiatement le traitement si de la diarrhée survient.L'innocuité de son emploi durant la grossesse n\u2019a pas encore été établie.MISE EN GARDE: PONSTAN doit être administré avec prudence aux malades atteints d'insuffisance rénale, d'asthme ou d'une affection inflammatoire de l'appareil gastro-intestinal.[! faut administrer PONSTAN avec prudence aux patients traités aux anticoagulants car il peut prolonger le temps de prothrombine.Il faut administrer PONSTAN avec prudence aux asthmatiques connus.Il faut discontinuer immédiatement le traitement s\u2019il survient une éruption cutanée.L'acide méfénamique peut prolonger le saignement gastro-intestinal causé par l'acide acétylsalicylique.Cependant, il semble que l'acide méfénamique seul soit moins susceptible de provoquer le saignement gastro-intestinal que l'acide acétylsalicylique.RÉACTIONS ADVERSES: On a observé dans des études cliniques contrôlées que les effets secondaires produits par PONSTAN, à des doses analgésiques allant jusqu'à 1500 mg par jour, étaient relativement bénins et rares.Ces réactions correspondaient aux doses administrées; elles étaient plus fréquentes aux doses plus élevées.Chez un groupe de 2,594 sujets traités à l'acide méfénamique durant une période allant d'un à 238 jours, les effets adverses le plus souvent observés étaient la somnolence (68 sujets), agitation (28), nausées (20), vertige (36), malaises gastro-intestinaux (10), diarrhée (11), vomissements (5), et céphalées (2).On a rapporté respectivement un cas d'insomnie, d'urticaire, de dyspnée, d'oedème facial et 2 cas de vision brouillée, flatulence et diaphorèse.On a signalé quelques rares cas d'effets secondaires hématopoïétiques; on n'a pas établi dans ces cas une relation directe de cause à effet.PRÉSENTATION: Chaque capsule ivoire et bleu-vert contient 250 mg d'acide méfénamique.Flacons de 100 et 500 capsules.*M.Enr.Parke, Davis & Company.Parke-Davis Canada Inc.usager aut RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE COMPLETS FOURNIS SUR DEMANDE.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario CCPP 569 souris ou son équivalent (HLA-D) chez l\u2019homme.Chez la souris, on a aussi identifié un système d\u2019antigène de surface particulier, les antigènes Lyb 1, 2, 3, 4, et 5°.Les lymphocytes B peuvent être différenciés en sous-groupes selon les immunoglobulines de surface qu\u2019ils expriment IgM, IgG, IgA, IgD et IgE).Chez la souris, il semble qu\u2019ils peuvent aussi être séparés en deux sous-groupes®\u201d : ceux qui peuvent être stimulés par des antigènes indépendants des lymphocytes T, possédant les marqueurs Lyb 3 et 5 mais ne possédant pas de récepteurs pour le C3, et ceux qui ne peuvent être stimulés que par des antigènes dépendants des lymphocytes F, porteurs des récepteurs pour le C3 mais ne possédant pas les marqueurs Lyb 3 et 5.c) Récepteurs antigéniques Les récepteurs antigéniques des lymphocytes B sont les immunoglobulines de surface.III) Le groupe des lymphocytes T a) Origine et distribution Au niveau de la moelle osseuse, les préthymocytes originent des cellules souches ; puis ces préthymocytes envahis- Tableau III : Sous-groupes de lymphocytes T : marqueurs chez la souris (27) Lymphocytes T stimulants : marqueurs chez l\u2019homme (30) Th Ly 1 Thz-, T4 récepteur Fc pour IgM (39) Td Ly 1 TH,-, T, Ta Ly 1, la?TH,-,T4 Tpré-m Ly 1, I-J, ?Qa 1 (29) Lymphocytes T modulateurs : Tm Ly 1,2,3, F-J TH,-, T; Lymphocytes T inhibiteurs : Ts Ly 2,3, la TH, + , Ts, Ty (29,40) récepteur Fc pour IgG (39) Ts-d Lyl ?(40) ?Ts-c ?TH, +, Ts, Ty Lymphocytes T cytotoxiques : Tc Ly 2,3 TH, +, Ts, Tx (31) N.B.: seulement les marqueurs utiles à la différenciation des différents sous-groupes de lymphocytes T entre eux sont illustrés ici.Tableau IV Ontogénie des lymphocytes T chez les souris : Moelle osseuse : pré-thymocytes Sang périphérique : pré-thymocytes Thymus : ' Stage 1 : thymocytes (TL, Thy 1, Ly 1.2.3) Stage 2 : thymocytes (Thy 1, Ly 1,2,3) Stage 3 : pré-lymphocyte T pré-lymphocyte T (Thy I, Ly I) Sang périphérique : lymphocyte (Thy !,Ly 1) 570 (Thy 1, Ly 2,3) | | Ÿ Ÿ Ÿ Tlymphocyte Tlymphocyte T (Thy !.Ly 2,3) (Thy !, Ly 1,2,3) Reglan (chlorhydrate de métoclopramide) CLASSIFICATION: R métoclopramide est un m gastro-intestinal supérieur.INDICATIONS: Reglan est indiqué comme adjuvant dans le traitement du ralentissement de vidange gastrique relié à la gastrite sub-aiguë et chronique et aux séquelles d'inter ventions chirurgicales telles la vagotomie et la pyloroplastie Pour de telles indications, s'il y à ralentissement de la vidange gastrique, Regian peut soulager les symptômes de nausées, vomissements, gonflements, douleur épigastrique.On a démontré l'utilité du Reglan pour faciliter l'intubation du petit intestin.ONTRE-INDICATIONS: Reglan ne devrait pas être administré en association avec des inhibiteurs de la MAO, des antidépresseurs tricycliques, des sympathicomimétiques ou avec des aliments dont le contenu en tyramine est élevé puisque l'innocuité d'une telle association n'a pas été établie ar mesure de précaution, on devrait laisser écouler un inter valle de deux semaines entre l'utilisation de l\u2019une de ces sub stances et de Reglan.L'innocuité de Reglan au cours de la grossesse n'ayant pas été établie, le produit ne devrait pas être utilisé chez les femmes qui sont ou qui pourraient devenir'enceintes à moins que le médecin estime que les effets bénéfiques attendus dépassent les disques possibles ur le foetus.A SSEM : Les médicaments dont l'activité est du type \u201catropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Reglan puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet de Reglan sur la motilité gastro-intestinale Reglan ne devrait pas être utilisé en association avec des gan glioplégiques ou des neuroleptiques puissants ou des agents acétylcholinomimétiques puisqu une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Des effets sédatifs additionnels peu vent survenir lorsque Reglan est administré en même temps que des sédatifs hypnotiques, narcotiques ou tranquillisants.MISE EN GARDE: Reglan ne devrait pas être utilisé chez les patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyra midaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.Reglan ne semble pas aggraver les manifestations de la maladie de parkinson chez les patients traités au lévodopa.À cause des risques de manifes tations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants, à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.On ne devrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Reglan puisqu'une logie excédentaire ne produi rait pas une augmentation l'effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas dépasser 0.5 mg/kg par jour Comme le métoclopramide accélère l\u2019activité péristaltique anormalement lente de l'intestin grêle et de l'estomac.il peut changer l'absorption de médicaments administrés oralement L'absorption des médicaments par l'intestin grêle peut être accélérée (eg.acétaminophéne, tétracycline, L-dopa.etc).lorsque parailleurs.l'absorption de médicaments par l'estomac peut étre ralentie (e.g.digoxine) EFFETS SECONDAIRES: Delasomnolence.dela fatigue.de la lassitude se produisent chez approximativement des patients à posologie recommandée.Des effets secondaires moins fréquents se produisant chez 5% des patients sont insomnie.céphalées, étourdissements ou dérangement de l'intestin.Des manifestations parkinsoniennes et/ou autres symp tômes extrapyramidaux ont été rapportés chez approximative ment 1% des patients.lis se manifestent Je plus souvent comme de l'agitation, grimaces, mouvements involontaires, rarement le torticolis, convulsions musculaires, crise oculogyre.protru sion rythmique de la langue ou trismus.De telles réactions sem blentse produire le plus souvent chez les enfants et adolescents, et particulièrement à la suite d'une posologie plus grande que recommandée.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors l'emploi de Reglan chez des patients épileptiques SYMPTOMES ET TRAITEMENT DE L'INTOXICATION: Les effets secondaires extrapyramidaux décrits au paragraphe précédent sont les effets secondaires le plus souvent rapportés à la suite d'une posologie excessive.Pour le traitement de l'intoxication, l'on recommande un lavage gastrique, une surveillance étroite du patient et des mesures de soutien.Des antiparkinsoniens, des antihistaminiques/anticholiner giques tels le chlorhydrate de diphénhydramine contrôlent efficacement les réactions extrapyramida LOGIE ET ADMINISTRATION: Note La posolo gee totale quondienne ne doit pas dépasser 0 5 mg ka de poids corporel Adultes: Compnmes !z à | comprimé {5 10 ma) troisou quatre fois jour avant les repas et au coucher.Sirop 5a 10mi(5 10mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas et au coucher Ampoules Quand l'administration parentérale est indiquée une ampoule (10 mg) IM ou IV (lentement).deux ou trois fois par jour si nécessaire Enfants: (5 à 14 ans) Sirop 2.5 à 5 ml (2.5-5 mg) trois fois par jour avant les repas Intubation de l'intestin grèle.Adultes: Une ampoule (10 mg} lentement | V de préférence au moment où le bout du tube atteint la région glonave Enfants: Dose unique de 01 lentement |! ATION: Comprimés Chaque comprimé bleu.sécable contient 10 mg de chlorhydrate de métociopramide.Disponible en flacons de 100 et 500.DIN 386014.Sirop Chaque ml contient 1 mg de chiorhydrate de métoclopramide Flacons de 100 mi DIN 22.Injectable Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de chlorhydrate de métoc ide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur Boîtes de 5 et de 50 ampoules.DIN 356006 Monographie du produit disponsible sur demande.lan® marque de chlorh ificateur de la motilité rate de u tractus AHROBINS AH ROBINS CANADA LTD /LTEE MONTREAL.QUEBEC | Crt tr M |le transit gastro-intestinal supériet i aidez à areme Oeics IR 0% urine i; 2 eles py £4 hy anit id CIS (2 pais terns: = devait ps ie debi 4s miméiques où ie 2 foi 1a pi & cable 2 dlr ly elie dos up see nan pa échelles es moins que be ends past fests cs en même mens tarde à oils fon ve des Ga 15.04 ds ges lation 2 bs aditonnes pe en méme tpt wg GR p an prs Fi surat ied ¢ Sila stase gastrighi A douse Parrét de la miotilite ry I we?| TE es jt a net | ren wo ha [233 Reglan aac 7 Reglan comprimés, Reglan; gi?re sirop ou Reglan pile h port | ® Quelle que soit la forges | aE gy EXOT Lo TTR aI ji 2 OETA pra en tage dC IT systé \"nr = Peer 0 SA a 1orce des actions, en provo- #8 quant la distension du etl A , bulbe duodénal et en, de soulage-, Es [B' accélérant le tra adsl a 15 choses en) Qu UP 8 tractus gastro-in eee) 4 supérieur. sent la circulation et viennent se localiser au niveau du thymus, où ils se transforment en thymocytes.b) Maturation des thymocytes chez la souris*-7 Au niveau du thymus, on assiste à la maturation des thymocytes en lymphocytes T.L\u2019importance du microenvironne- ment thymique dans ce processus de différenciation et de maturation fonctionnelle a été démontrée chez plusieurs espèces.En plus, on assiste à une profonde modification des antigènes de surface cellulaire au cours de ce processus ontogénique (Tableau IV).La première étape de différenciation est l\u2019acquisition des marqueurs antigé- niques TL, thy 1 et Ly 1, 2, 3 : ces cellules constituent la majorité des thymocytes.La seconde étape consiste en la perte des marqueurs TL et en la diminution de l\u2019expression des marqueurs Thyl.Enfin, au cours de la troisième étape, une bonne partie des thymocytes Ly 1, 2, 3 divergent en deux sous-groupes de lymphocytes T : un sous- groupe possédant le marqueur Ly | et un sous-groupe possédant les marqueurs Ly 2, Dans la circulation périphérique, on rencontre trois sous-groupes de lymphocytes T, pouvant être différenciés par leurs marqueurs.Le sous-groupe des lymphocytes T stimulants (Thy 1, Ly 1) constitue 30% des lymphocytes T périphériques.Le sous-groupe des lymphocytes T inhibiteurs et cytotoxiques (Thy 1, Ly 2, 3), constitue 10% des lymphocytes T périphériques.Le troisième sous-groupe, les lymphocytes T restants (Thy 1, Ly 1, 2, 3), représente 50% des lymphocytes T périphériques et forme un sous-groupe hétérogène : ils constituent probablement un pool intermédiaire de lymphocytes T qui ont acquis un PC SRI ae vy MATOS récepteur antigénique, mais qui ne sont pas encore complètement différenciés en lymphocytes T stimulants, inhibiteurs ou cyto- toxiques ; en plus, un certain nombre de ceux-ci possèdent le marqueur antigénique Qal, et semblent représenter un groupe de lymphocytes T modulateurs\"*.Un certain nombre de lymphocytes T expriment à leur surface de faibles quantités d\u2019antigène la, qui aident à les différencier en sous-groupes\"?; cependant, on ne mentionne nulle part si cet antigène est exprimé seulement chez certains sous- groupes de lymphocytes T qui sont déjà stimulés, ou plutôt seulement chez certains sous-groupes, qu\u2019ils soient stimulés ou non.D\u2019autres lymphocytes T expriment eux l\u2019antigène de surface I-J°.Il est intéressant de noter que l\u2019antigène Ly1 est codé au niveau du chromosome 19, les antigènes Ly2et 3 le sont au niveau du chromosome 6, tandis que les antigènes Qal, Ia et I-J le sont au niveau du chromosome 1776, c) Maturation des thymocytes chez l\u2019homme Chez l\u2019homme, nous assistons à des stages de maturation similaires à ceux rencontrés chez la souris ; cependant, les marqueurs antigéniques acquis durant ce processus ontogénique sont différents (tableau V)#*, Dans la circulation périphérique, on rencontre trois sous-groupes de lymphocytes T, qui peuvent être différenciés par leurs marqueurs : le sous-groupe des lymphocytes T stimulants (E*, Ty, 3, 4) en constitue environ 60%, le sous-groupe des lymphocytes T inhibiteurs et cytotoxiques (E, TH», T1, 3, 5,8) en constitue 20%, et le sous-groupe des lymphocytes T .modulateurs (E, T|, 3, g) en constitue de 10 à 20%.Cependant, il est intéressant de noter que l\u2019antigène HLA-D (équivalent de Tableau V Ontogénie des lymphocytes T chez l\u2019homme : Moelle osseuse : pré-thymocytes (Tio) | Sang périphérique : pré-thymocytes (To) Thymus : | Stage : thymocytes (Tio.To) « Stage 2 : thymocytes (Tho.TN Stage 3 : pré-lymphocyte T pré-lymphocyte T pré-lymphocyte T (Tio, Ti 2.4) (Tio.Ty asm) (Tio.Tran) | J | Sans périphérique : Ÿ Ÿ lymphocyte T lymphocyte T lymphocyte T (Ti 24) (Ti asx) (Ty 1x) l\u2019antigène la) n\u2019est exprimé que sur les lymphocytes T stimulés par un immunogène ou une lectine\u201d\u201d ; mais on ne mentionne nulle part si l\u2019antigène HLA-D peut apparaître sur n\u2019importe lequel sous-groupe de lymphocyte stimulé, ou seulement sur certains sous-groupes.d) Marqueurs et sous-groupes Il peuvent être séparés en quatre sous-groupes majeurs selon leurs fonctions et aussi selon certains marqueurs (tableau III) e262, 28.29.33 Le premier sous-groupe est celui des lymphocytes T stimulants; il comprend 4 sous-sous-groupes : les lymphocytes T \u201chelpers\u201d (Th), aussi appelés T \u201cinducers\u201d (ti), qui stimulent les lymphocytes B il semble que les lymphocytes T impliqués dans la réponse IgM - IgG - IgA soient différents de ceux impliqués dans la réponse IgM - IgE?]; les lymphocytes T impliqués dans la réaction de type retardée (Td, pour \u201cdelayed type of hypersensitivity\u201d) ; les lymphocytes T amplificateurs (Ta) qui stimulent les lymphocytes T cytotoxiques ; enfin, les lymphocytes T qui stimulent les lymphocytes T modulateurs (T pré-m).Il est intéressant de noter que d'autres fonctions sont aussi attribuées au sous-groupe de lymphocytes T stimulants, tel la stimulation des ostéoclastes et la stimulation de l\u2019érythropoïèse*.Le second sous-groupe est celui des lymphocytes T modulateurs (Tm) qui réglementent la stimulation des lymphocytes T suppresseurs ; ce système de lymphocytes Tm a été surtout démontré dans la réaction médiée par les 1gG*-*.\".*, mais certains travaux récents suggèrent aussi sa participation dans la réponse médiée par les IgE et dans la réaction de type retardée\u201d.Le troisième sous-groupe est celui des lymphocytes T inhibiteurs ; il comprend 3 sous-sous-groupes™ : les lymphocytes T suppresseurs (Ts), qui inhibent la réponse médiée par les immunoglobulines ; les lymphocytes T qui inhibent la réaction de type retardée (Ts-d) ; enfin les lymphocytes T qui inhibent la réaction médiée par les lymphocytes T cytotoxiques (Ts-c).Finalement, le dernier sous- groupe est celui des lymphocytes T cyto- toxiques (Tc), responsables de la lyse cellulaire médiée par les lymphocytes T.e) Récepteurs antigéniques™* H s\u2019agit d'une protéine de surface, de structure similaire à une immunoglobuline, mais ne possédant pas les déterminants antigéniques de celles-ci.Cependant, la portion idiotypique d'un récepteur antigénique des lymphocytes F, c\u2019est-à-dire la portion responsable de la spécificité anti- génique, est identique à la portion idio- typique d'une immunoglobuline spécifique pour la même structure antigénique, et elle est codée par le même gène.L,UNION MÉDICALE DU CANADA IN 8 hétérog flog vent de au ni Tymphr envi ques queues MMos, Tete pyle Up su Be yy Ir Ceri U5 ropes hats on te leurs onto (UBL (bly rouge est ce comprend phocytes T Tides phocyls B | ST implies - Jed son aso poe sT impliqués fée (Té, pour li; es (Ta quit SIONS simula bs Tp b ales foe bgt stimulation lation de peel cl 5 {Tm qu 5 lympho ne deli at dsl * master 155 sp lle te ie ei @ jeu | Je lp i oben! gtd hr les me i] rl slit) gr of Toe ll Iv) Le groupe des \u201cnull cells\u2019 a) Origine et distribution Ce groupe constitue un groupe hétérogène de cellules, qui ressemblent his- tologiquement aux lymphocytes.Ils origi- nent de la moelle osseuse et sont distribués au niveau de la circulation et des organes lymphoïdes périphériques.Ils représentent environ 10% des lymphocytes périphériques.b) Marqueurs et sous-groupes Ce qui distingue les \u201cnull cells\u201d des lymphocytes est l\u2019absence des marqueurs classiques rencontrés chez les lymphocytes T et B ; chez la souris, ils ne possèdent pas d\u2019antigènes Thy 1, Ly 1, 2, 3, ni d\u2019immunoglobulines de surface ; de même chez l\u2019homme, ils ne possèdent pas de récepteurs E ni d\u2019immunoglobulines de surface.Ils peuvent cependant être séparés en deux sous-groupes principaux : un sous- groupe de cellules précurseurs de lymphocytes T et B, de macrophages ainsi que d\u2019autres cellules hémopoiïétiques, et un sous-groupe de cellules qui participent à la réponse immunologique : il s\u2019agit ici des cellules N.K.(\u201cnatural killer cells\u201d) et d\u2019un type de cellules cytolytiques impliquées dans une réaction de type A.D.C.C.Récemment, il a été démontré chez l\u2019homme qu\u2019un sous-groupe de \u201cnull cells\u201d, possédant des récepteurs Fc, étaient responsables à la fois des deux fonctions, soit de l\u2019activité cytolytique des cellules N.K.et de l\u2019activité cytolytique des \u201cnull cells\u201d impliquées dans une réaction de type A.D.C.C.Ces deux fonctions seraient mé- diées par la même population cellulaire, mais impliqueraient deux mécanismes différents\u2019.summary The immunologic response with its different pathways and steps is studied throughout the world, providing an astronomic sum of data from research.In this article,you will find an essay of classification of these pathways and a synthesis of the steps known up to date.Finally, a gathering of data on the immune response regulation will be presented.bibliographie 1.Coombs, R.R.A.et coll.: Classification of Allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease.Ch.25 de Gell, P.H.G.et coll.Clinical aspect of Immunology, 3e éd., Oxford, Blacwell Scientific Publications, 1975.2.Ishizaka, K.et coll.: Immunoglobulin E: biosynthesis and immunological mechanisms of IgE mediated hypersensitivity.Ch.5 de Comprehensive immunology #6.Plenium Medical Book Company, 1979.3.Parrish, W.E.: Short term anaphylactic IgG antibodies in the human sera.Lancet, 2 : 591, 1970.4.Capron, À.et coll.: Immunoregulation of parasite infections.J.Allergy Clin.Immunol., 66 : 91, 1980.5.Cerattini, J.C.: Lymphoid cells as effectors of immunologic cytolysis.Hospital Practice, novembre 1977, p.57.6.Chess, L.: Cellular basis of the immune response.De J.M.Dietschy : The science and practice of clinical medicine.Grune Straton, 1979.7.Lovchik, J.C.et coll.: ANtibody dependant cell mediated cyto- lysis (A.D.C.C.) : Analysis and projections.Prog.Allergy, 22 : 1, 1977.BP page 575 EXAMENS LE COLLEGE ROYAL DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA Les examens du Collége Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre bonne note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation selon la formule règlementaire.Les candidats qui poursuivent leurs études au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter.Ceux qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur du Canada doivent soumettre cette demande dix-huit mois avant la date de leurs examens.Les candidats dont la formation a été .évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, le Collège obtiendra les rapports de l'évaluation faite auprès du candidat en cours de formation et les ajoutera à son dossier.Les candidats seront avisés par la suite de leur éligibilité aux examens et recevront une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) la formule de demande d'évaluation préliminaire de la formation; b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité, Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; d) le livret \"Programme de formation spécialisée agréé par Le Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Division de la formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ont.K1M 1P4 Tel.(613) 746-8177 i Traitez la era ra EEE } tout en réduisant les risques d'irritation gastrique (CURE SNL AT P) a enrobage entérg-soluble au PQLYMERE* 37 Un traitement visant à soulager la douleur, à réduire l\u2019inflammation et à améliorer la mobilité.'L\u2019enrobage au POLYMERE\u2019 37° réduit RS les risques d\u2019irritation gastrique causée par des doses élevées d\u2019a.a.s.\\ QUE AIR SY TRAITEMENT AVEC L'A.AS.ORDINAIRE Gi AS [SLE Tg rosions de la muqueuse muqueuse gastrique apréé pastrique aprés le méme «administration orale d'a.a.$ pre te Le BETTE 0): ool enrobé à raison de 3,9 g d'ENTROPHEN\" 10.Les ar jour durant 14 iours salicylémies obtenues aveë PAA alla.LS ENTROPHEN\" pour un traitement des troubles arthritiques comportant moins de risques d\u2019irrita- OLE ET TIAL médicament avec lequel on peut amorcer et poursuivre le traitement et sur lequel on peut compter oro opr PETS Tepe pre tr avs [IPH comparative par endoscopie .Union Medicale du Canada.106.6.juin 1977.pp.841-847 *@ Marque déposée Ens Qa ae woe er vai sh Bu I 8 |) 3 MH bibliographie suite de la page 573 8.Paul, W.E.: Lymphocyte biology.Ch.2 de Parker, C.W.\u201cClinical Immunology\u201d.W.B.Saunders, 1980.9.Gupta, S.: Natural Killer Cells, Immunologists fancy ?Editorial, Gastroenterology, 78 : 865, 1980.10.Unanue, E.R.: Cooperation between mononuclear phagocytes and lymphocytes in immunity.N.Engl.J.Med.303 : 977, 1980.11.Waskman, B.H.: Cellular hypersensitivity and immunity : inflammation and cytotoxicity.Ch.7 de Parker, C.W.Clinical Immunology, W.B.Saunders, 1980.12.Mc Devitt, H.O.: Regulation of the Immune Response by the Major Histocompatibility System.New Engl.J.Med., 303 : 1514, 1980.13.Marsh, D.G.et coll.: Genetic of human immune response to allergens.J.Allergy Clin.Immunol., 65 : 322, 1980.14.Katz, D.H.: Genetic control and cellular interactions in antibody formation.Hospital Practice, p.85 (Fev.) 1977.15.Mc Devitt, H.O.: Genetic control of the antibody response.Hospital Practice, p.61 (Avril) 1973.16.Shevach, E.M.: The role of MHC in the regulation of macrophage T lymphocyte interaction.J.Invest.Dermatol., 74 : 289, 1980.17.Bach, J.F.: Cellular interactions in immune responses.De J.-F.Bach, Immunology.Wiley Medical, 1978.18.Beller, D.I.et coll.: Regulation of lymphocyte proliferation and differenciation by macrophage.Fed.Proc., 37 : 91, 1978.19.Miller, J.F.A.P.: Cellular interactions in immune responses.Semin.Hematol., 16 : 283, 1979.20.Rosental, A.S.: Regulation of the immune response : role of the macrophage.New Engl.J.Med, 303 : 1153, 1980.21.Erb, P.et coll.: Cellular basis of the humoral immune response in mouse and hamster.Fed.Proc.37 : 2032, 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duodénum.INDICATIONS: ENTROPHEN* est principalement indiqué pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l'ostéo- arthrite, de la spondylarthrite ankylosante et pour le soulagement symptomatique du rhumatisme articulaire aigu.ENTROPHEN* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'acide acétylsalicylique est un problème.Étant donné leur enrobage au POLYMÈRE 37*, les comprimés ENTROPHEN* sont plus utiles pour les états chroniques telle l\u2019arthrite que pour un soulagement rapide de la Quand la posologie d'entretien est atteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylo- thérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode s'avère peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.Chez les enfants, on administre habituellement une dose quotidienhe d'acide acétylsalicylique de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu: On recommande une dose quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.dents d'ulcération gastro-intestinale ainsi qu\u2019à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hy- poprothrombinémie ou d'une anémie significative.Les salicylates peuvent causer des modifications dans les tests de la fonction thyroïdienne.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylates.On a rapporté de rares cas d'hépatite aiguë chez des sujets atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde juvénile avec une salicylémie dépassant 25 mg/100 mL.Les patients se sont rétablis dès le retrait - du médicament.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Réactions gastro-intestinales: nausée, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et der- matologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion douleur.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI Effet analgésique et CONTRE-INDICATIONS: Allergie aux ingrédients et ulcère antipyrétique: 650 mg, 4 à 6 fois par jour au besoin.Effet anti-inflammatoire: La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg p.c.consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 grammes par jour compte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 gramme par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 gramme par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela s'avère nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 grammes par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6 grammes par jour.Une administration intermittente est inefficace.On considère qu'un régime posologique continu de 0,65 gramme, quatre fois par jour, gastro-duodénal évolutif.MISE EN GARDE: |! faut être prudent quand on administre ENTROPHEN* de pair avec un anticoagulant, car l'acide acétylsalicylique peut déprimer la concentration plasmatique en prothrombine.De fortes doses de salicylates peuvent intensifier les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulphonylurées.De fortes doses de salicylates peuvent produire des effets hypoglycémiants et modifier les besoins d'insuline chez les diabétiques.Bien que de fortes doses de salicylates puissent produire des effets uricosuriques, de plus petites doses peuvent déprimer l\u2019éti- mination de l'acide urique, réduisant de ce fait les effets uri- cosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.De nos jours, l'acide acétylsalicylique est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver les comprimés ENTROPHEN* hors de la portée mentale, somnolence, sudation et soif.DOCUMENTATION COMPLETE SUR DEMANDE PRESENTATION Les comprimés ENTROPHEN* renferment de l'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37* Ils portent l'inscription FROSST d'un côté et leur numéro de code de l'autre.Ils sont présentés comme suit: No 472 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-15 (975 mg) est ovale, de couleur jaune pâle, Flacons de 100.No 470 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-10 (650 mg) est ovale, de couleur orange.Flacons de 100, 500 et 1 000.No 438 \u2014 Le comprimé ENTROPHEN*-5 (325 mg) est rond, de couleur brune.Flacons de 100, 500 et 1 000.Post constitue la dose minimaie chez les adultes.de tous les enfants PAAB MEVBRE \u2019\u2018 Le .A A ; ; : CHARLES E.FROSST ET CIE L'administration d'ENTROPHEN* doit se faire en quatre pri- CCPP | ACIM CP.1005, POINTE-CLAIRE ses quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge PRÉCAUTIONS: On doit administrer avec prudence les DORVAL, QUEBEC H9R 4P8 préparations qui renferment des salicylates aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécé- pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Tome 110 \u2014 Juin 1981 *\"Marque déposée ETPN-1-189 (suite de la page 487) Bloc-notes En fait, le cours de médecine est devenu encombré de notions disparates, au carrefour des jargons intradisciplinaires de chaque spécialité, constituant une juxtaposition de contenus incohérents et ponctuels hors du contexte de la réalité globale du patient faite de complexité et de nuances.En général, on peut dire qu'une toute petite partie du problème du patient relève d'un contenu spécifiquement médical et que l'essentiel de sa réalité est proprement de nature contextuelle.Le contenu et le contexte On oppose en principe contenu et contenant et la langue française n\u2019a pas en cela la même structure lexicale que la langue anglaise.En effet, en français, la signification de chaque mot est souvent unique, le signifié faisant en quelque sorte corps avec le signifiant.En anglais, à cause de la flexibilité avec laquelle un mot devient substantif, verbe, adverbe ou qualificatif, il est nécessaire de connaître le contexte du mot pour lui attacher - son signifié.Si je superpose, en anglais \u201cTime flies like an arrow\u201d et \u201cFruit flies like a banana\u201d, l\u2019attribution des signifiés exige une analyse contextuelle des mots \u201cflies\u201d et \u201clike\u201d.Le français, par contre, est plus exigeant quant au vocable juste et est par conséquent moins dépendant de l'analyse contextuelle.Cette notion se généralise en communication quand on parle du contenu et du contexte du message.Ainsi, ce qui est explicitement dit est fortement teinté par le ton de la voix, l'attitude de l'interlocuteur au point que les éléments non verbalisés peuvent totalement changer la signification du discours, qui de dramatique peut devenir ridicule ou grotesque.La composante contextuelle d'un message peut même véhiculer le vrai message, son contenu servant en quelque sorte de support artificiel à l'intentionnalité.Le discours intuitif et poétique, celui de l'hémisphère non-dominant\u201c s'appuie fortement sur la richesse contextuelle pour faire passer une sorte de méta- message dont le contenu n\u2019est pas évident.Par exemple, la fleur de la pensée est à la fleur de l\u2019âge ce que la fleur de peau est à la fleur d'oranger, est une phrase qui provo- 576 que, à la façon des peintres abstraits, des associations contextuelles tellement importantes que l'hémisphère verbal n'arrive pas à dégager un signifié univoque.L'équivoque est presque complète.Le discours technique La médecine, comme toutes les disciplines scientifiques, vit la fragmentation de son discours clinique* de base, fondamentalement contextuel, en une multitude de dialectes intradisciplinaires.Chaque dialecte utilise un nombre défini de mots dans un sens très restrictif, spécialisé.Ces mots, extraits du langage commun, sont épurés de leurs raccords contextuels pour prendre une dimension univoque : le mot véhicule un contenu technique.Ces dialectes, de par leur contenu lexical hautement spécifique, favorisent la communication in- tra-disciplinaire.L'étudiant en médecine est exposé aujourd\u2019hui à des professeurs spécialisés qui cherchent chacun à enseigner leur dialecte propre.Le drame c'est que d'une discipline à l\u2019autre, il n'existe presque plus de communauté linguistique.La tragédie c'est qu\u2019on exige de l'étudiant d'apprendre par coeur les lexiques intradialectiques et que l'essentiel de l\u2019évaluation académique repose sur l\u2019identification du contenu spécifique de chaque notion spécialisée.Le discours clinique Il n'existe pas beaucoup de moyens, pour les humains, d'apprivoiser l'hémisphère contextuel.En effet, le discours non verbal qui joue sur les associations phonétiques libres peut se situer n'importe où entre la rationalisation dogmatique et la démence prophétique.La verbalisation, qu\u2019elle soit scripto- motrice ou verbo-motrice, est somme toute la seule façon que nous ayons à la fois de vérifier notre propre compréhension et de tester la \u201ccommunicabilté\u201d de notre discours pour l'autre.L\u2019appauvrissement de la langue ne reflète pas celui de la pensée, elle l\u2019est.Et la place de plus en plus négligeable que l\u2019on réserve, dans nos facultés de médecine, au discours clinique ad lib, les efforts qui sont faits pour en standardiser le contexte et en surveiller les murmures, est éloquent du degré inadmissible d\u2019intolérance que l\u2019on a développé à son égard.L'obsession de programmer les contenus en objectifs spécifiques est en train d'achever de réduire le rôle du médecin dans la société à celui du technicien dépendant et prisonnier de l'état des connaissances.(suite à la page 578) OVULES VAGINAUX ECOSTATIN (Nitrate d\u2019éconazole) Classification thérapeutique SUBSTANCE ANTIFONGIQUE DESCRIPTION: Le nitrate d éconazole est une poudre fine, blanche à blanchâtre, soluble dans le méthanot et légèrement soluble dans l'éthanol, l\u2019isopropanol, l'acétone, le benzène et le cyclohexane.COMPOSITION: Les ovules vaginaux ECOSTATIN sont des ovules de couleur crème-blanchâtre à jaunâtre en forme ovale, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole, formulé dans un excipient de triglvcérides svithétiques d'huile de noix de coco.EFFET: le nitrate d'éconazole exerce un large spectre d'activité fongistatique in vitro contre les espèces du genre Candida.L'activité fongicide contre le Candida albicans a également été démontrée.Des études à t'ifro suggèrent que l'activité antifongique démontrée par le nitrate d'éconazole contre les especes de Candida est principalement due à des altérations de la structure interne ou de la perméabilité de la membrane cellulaire du champignon INDICATION: les ovules vaginaux d'ECOSTATIN sont indiqués pour le traitement local de ka candidiase (moniliase) vulvovaginale.CONTRE-INDICATION: Hypersensibilité au nitrate d'éconazole.PRÉCAUTIONS: Si l'irritation marquée où la sensibilisation surviennent après l'usage intravaginal, cesser le traitement à l'ECOSTATIN.La candidiase rebelle peut être un symptôme du diabète non-décelé.Des études appropriées de l'urine et du sang peuvent être indiquées chez les patientes réfractaires au traitement.Durant la période de traitement, il peut être préterable d'aviser la patiente d'éviter les relations sexuelles ou, alternativement.de recommander l'emploi d'en condom.Le nitrate d'éconazole étant absorbé en petites quantités du vagint humain, il ne devrait être emplose durant le premier trimestre de la grossesse que si le médecin le considère essentiel pour le bien-être de la patiente.Les patientes enceintes doivent être avisées d user de prudence dans Femploi de Vapplicateur vaginal EFFETS NOCIFS: |.ECOSTATIN peut occasionnellement causer une démangeaison, une sensation de brûlure où d'autres signes d'arritatton focale.Ces effets nocifs sont habitueflement temporaires: ils sont rarement suffisamment sévères pour nécessiter l'arrêt dut traitement.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Non connus.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Pour lu vulvovaginite à Candida, la dese recommuandée est d'un ovule inséré à l'heure du coucher pour $ jours consécutifs.L'ovule doit être inséré haut dans le vagin au moyen de l'applicateur.La patiente devraut être couchée sur le das durant l'insertion de l'ovule Il est important de poursuivre le traitement durant la menstruation.L'administration doit être poursuivie pour {a période complète de 3 jours même s1 les signes et les symptômes de l:1 maladie disparaissent.Bien qu'un traitement de 3 jours soit habituellement suffisant.il peut être occasionnellement nécessaire d'entreprendre un deuxième traitement.FORME POSOLOGIQUE: ECOSTATIN est fourni en paquets contenant un applicateur réutilisable et 3 ovules, chaque ovule contenant 150 mg de nitrate d'éconazole.ENTREPOSAGE: Garder à la température de la pièce (15°-30°C).Monographie du produd disponible sur demande SQUIBB CANADA INC.2365, COTE DE LIESSE MONTREAL (QUEBEC) SQUIBB = L'UNION MÉDICALE DU CANADA is Ath kibeda uit is (11 Hl COS =.S | | = i S peut .I 8S = ss A ih in | Jig iu, NN adhe = Nill ty Wlenan > CER fu de le ; vik à i \u201cMA Ce an al La ut i Hing Hels \\ Re due in ; El ge Ë i 5 di Ni a | 1 Iie sn du iii KN f ! i | ; Il : À Wl | | = gle SANT = ns etre Je firs : nes prets = mn ST I : i ik lil : Eon Te RR AE 0 rz) Ë ric : no ee Candidose va inale, \u20ac | : | | iin H C'est difficile à accepier docteur 3 i wile ob WN i 3 Ça va être encore plus R » NN ii: IR > embarrassant pour moi NN X id = lONS.HK 2 donner des exp NE .A ou de trouver une excuse aN i Ri = it - i Jour après j Jour.Et puis, S i if NT , ob ça sera gênant de dire ll 2 wl .S S > il a ce n'est la faute person SH Ce g 3 je sais, C'est que je compile sur vous À SK | S N pour me guérir de ma .\u2026 y ire la plus simp il US \u20ac, lft A _ ei la plus ra 0e 99 à iF Nn Fa i I is ot a a 3 3 À ph IF x E geo) ANAD Mie BE 36 oF seul ovule par soif, Ê 3 soirs de suite, pour le traite ent be [0 AIM 5 JA 181F EMBRE wh | de la candidose vaginale DOTTIE in He Flagystatin (métronidazole-nystatine) Indications: Infections vaginales mixtes à Trichomonas vaginalis et à Candida albicans.Contre-indications: Hypersensibilité à l'un des constituants du Flagystatin.Éviter l\u2019administration concomitante de Flagyl oral chez les patientes présentant des troubles neurologiques en évolution ou des antécédents de dyscrasie sanguine, d\u2019hypothyroidisme ou d\u2019hyposurrénalisme, à moins que de l'avis du médecin, les avantages ne l'emportent sur les risques possibles pour les patientes.Mise en garde: La nystatine ne possède que peu ou pas d'activité antibactérienne tandis que le métronidazole exerce une activité sélective vis-à-vis certaines bactéries anaérobiques; par conséquent, le Flagystatin n\u2019est peut être pas efficace dans les infections vaginales bactériennes.Le Flagystatin ne devra être prescrit qu\u2019en présence évidente d\u2019infestation à Trichomonas.Précautions: Si le partenaire sexuel présente des symptômes d\u2019infestation à Trichomonas, il devra aussi être traité avec du Flagyl, par voie orale, pour éviter une réinfestation.Il est possible que des effets secondaires observés au cours d\u2019un traitement oral au métronidazole se produisent au cours de l'administration vaginale de Flagystatin.Au moment d\u2019administrer du Flagyl par voie orale (voir monographie Flagyl), on devra prendre les précautions suivantes: Aviser les malades de ne pas consommer d\u2019alcool qui risque de déclencher des réactions semblables a celles que l\u2019on observe avec le disulfiram.Bien qu'aucune anomalie hématologique persistante n'ait été observée durant les études cliniques, il convient de contrôler la formule leucocytaire (totale et différentielle) avant et après l\u2019administration du Flagyl, surtout s'il faut répéter le traitement.Le métronidazole traverse la barrière placentaire.Bien qu'il ait été donné à des femmes enceintes sans provoquer de complications apparentes, il vaut mieux éviter la voie orale pendant la grossesse et ne pas administrer le produit pendant les trois premiers mois.Interrompre le traitement par voie orale si l\u2019on note de l\u2019ataxie ou d\u2019autres symptômes d'atteinte du SNC.Effets secondaires: Les effets secondaires observés au cours d\u2019un traitement au Flagystatin sont peu nombreux et bénins: sensation de brûlure ou d'irritation.Le goût amer, les nausées et les vomissements déjà constatés avec le métronidazole, furent surtout observés lorsque Flagyl oral était administré en même temps que le traitement local au Flagystatin.Au cours des essais cliniques avec le Flagystatin, certaines réactions qui ne sont pas nécessairement dues au produit, furent notées: taches de pigmentation cutanée dans la région des genoux, boursouflures sur tout le corps, douleur et oedème aux poignets et aux chevilles, prurit, céphalées, langue saburrale et fatigue.Surdosage: Il n\u2019y a pas d\u2019antidote spécifique.Après un lavage gastrique, instituer un traitement symptomatique.Pcsologie et administration: Introduire profondément dans le vagin, chaque soir, pendant 10 jours, un comprimé vaginal, ou un ovule, ou encore lecontenu d\u2019un app icateur de Crème Flagystatin.Si après 10 jours la guérison n\u2019est pas obtenue, un deuxième traitement peut être administré.Si le Trichomonas n\u2019est pas complètement éliminé, administrer par voie orale 250 mg de Flagyl deux fois nar jour pendant 10 jours.Présentations: Comprimés vaginaux a 500 mg de métronidazoie et 108,000 unités de nystatine.Boîtes de 10 avec applicateur.Ovules vaginaux à 500 mg de métroridazole et 100,080 unités de nystatine.Boîtes de 10 avec apptlicateur.Crème vaginale en tube de 55 g avec applicateur.Un plein applicateur donre une dose de 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nwstatine.Renseignements complets sur demande.RHÔNE-POULENC PHARMA fnc; 8580 Esplanade, Montréal 1 + i + 578 5.Gélinas, Bernard : 6.Fortier, Lise : 7.Dupras, André et al.: 8.Dupras, André : 9.Dupras André et Pierre Venne : < page 544 Stérilisation.summary This survey, carried out among obstetricians and gynaecologists from Quebec shows the 170 medical doctors who answered the questionnaire (46% of the population) received 714 demands for sterilization of mentally retarded persons from 1976 to 1978.They practiced 517 sterilizations during the same period.Before taking a decision they consulted mainly their colleagues in psychiatry.They met few obstacles against the sterilization of female retarded subjects.The majority of obstetricians and gynaecologists agree with the formation of an evaluation committee and the establishment of a standardized procedure for the sterilization of a mentally retaded person.bibliographie 1.A.F.P.: \u201c20 000 stérilisations forcées en 60 ans aux USA\u201d.Québec, Le Soleil, le 28 mars 1980, D.2.2.Editorial : \u201cDelaying the inevitable decision\u201d.Ottawa Citizen, le 20 décembre 1978.3.Beaudoin, Jean-Louis : La stérilisation et les personnes souffrant de handicaps mentaux.Ottawa, Commission de la réforme du droit, 1979, 163 p.4.Sharpe, Gilbert : Options on medical consent.Toronto, Gouvernement de l'Ontario, Ministère de la Santé, Comité ontarien interministériel sur le consentement médical.septembre 1979, 71 p.Contrôle de la fertilité et de la menstruation chez le déficient mental.Hull.Pavillon du Parc, mai 1977, 27 p.\u201cLa stérilisation des arrièrées mentales de sexe féminin\u201d.L\u2019Union Médicale du Canada, 107 (mai 1978), pp 505-506.\u201cStérilisation et déficiene mentale : Résultats d\u2019un sondage d\u2019opinion\u201d, La vie médicale au Canada français, 8 (juillet 1979), pp.683-689.\u201cStérilisation et déficience mentale : La motivation des parents à demander la stérilisation de leur enfant déficient mental.Québec, Comité de la santé mentale du Québec, décembre 1979.169 p.\u201cL'identité contraceptive de la personne déficiente mentale\u201d.in Le contrôle de la fertilité chez les déficients mentaux.Actes du symposium organisé pas l'Association des médecins de langue française du Canada, Montréal, mai 1979.pp.5-8.(suite de la page 576) Le discours scientifique Pour le scientifique, quand une connaissance est un état, c'est-à-dire statique, elle cesse d'être connaissance et devient problème.La remise en question est liée à une relative irritation de l\u2019esprit face au statu quo.L'avance- curité du vu, du su et du connu.Le chercheur, un peu comme le clinicien, est attentif au contexte de l\u2019observation.|| se laisse distraire, voire emporter par la curiosité.Le chercheur est mauvais étudiant dans la mesure ou ce qui l'intéresse, le fascine, c'est justement cette partie du cours qui ne fera jamais l\u2019objet d\u2019une question à choix de réponses multiples parce qu'elle provoque la mise en branle d'un discours riche de contexte et pauvre en contenu spécifique actualisé, pauvre en connu.Pour le scientifique aussi, la verbalisation est la clé de la connaissance.Et pour lui aussi, la place que l'on réserve, dans nos facultés, au discours scientifique est synonyme d'appauvrissement de la pensée.En résumé, on peut dire que la pédagogie médicale a perdu confiance dans la liberté académique et que le discours qu'elle supporte, fondamentalement binaire, s'oppose à la créativité et simplifie dangereusement le processus de la connaissance au profit des détails techniques.bibliographie 1.Des Marchais, J.E.: Stage précoce d'immersion clinique.Union Méd.Canada, 109 : 1579, 1980.2.Painvin, Catherine : Le triple saut ! une méthode d'évaluation structurée de l'aptitude à solutionner les problèmes et de la capacité à l'auto-apprentissage.Union Méd.Canada, 110 : 504, 1981.3.Bordage, Georges : La résolution de problèmes cliniques au programme des études pré-graduées de médecine : un projet pilote.Union Méd.Canada, 110 : 490, 1981.4.Des Marchais, J.E., Ferland, Jean- Jacques et Robillard, Eugéne : Étude de validité d'un examen de certification.Union Méd.Canada, 110 : 499, 1981.5.Bulletin CMCPQ : 21 : 6, 1981.6.Montplaisir, Jacques : La latéralisation cérébrale : applications à la psychiatrie et à la médecine psychosomatique.Union Méd.Canada, 110 : 531, 1981.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ment de la science s'oppose à la sé- \u2014 - [Pour bien Tost fig, CE est Un \u201c| un privilege c devint pra Lestion st ; a on de l'as a ow .=th rement pose à a sé U Connu Le mg, Les personnes âgées atteintes d\u2019 thm ou de fe bronchite chronique apprécient chaque j journée bite libre de bronchospasme ot d'effets secondaires LE médicamenteux.= dian ins L'Elixir Choledyl est facile à prendre et Je ; sent facilite lay vie des tous les Jor irs.| ne fera ja Jon à choix arce quelle re dun eet eas et de réactions vert sur fF leS.N.C.et le système l cardiovasculaire est 3 ; : use À minimale.ns nos fe J a À Elixir io Cr dl AE ET pa perdu a Ë Un agent fondamental un dest Ë du traitement inalré : ge bronchodilatateur.il ss delà délais rer\" oo on cn ga, 1: ed leds dela yissëdé- po es dint E \" *, études ° ; , inténant di sponibles: \u2018om E isponib p | , = Description: Chätue comprimé bleu moyen (adulte) contient 300 mg d'oxtriphylline, le « par jour.Enfants-de 10 0 542 deal comprimé jaune pâle fault) sentient 200 mg d'oncihyline et le comprimé rose contient à dose 5 To wr jour.Les comprim iid È mg d'oxtriphylfine.L\u2019élixir Chol ledyl de couleur caramel à saveur de sherry, contient af ä p 100 mg d'oxtriphylline par 5 ml.Le sirop pédiatrique Choledyt (auparavant connu sous le nom : d A 1 us Elif Choledyt: Adultes: Deux othe quatre fois pe \u201cpar jour\u2019 Entants de 10414 shuns ; er [+ desiop Cola à saveur de chocolat, content 50 mg d'ntrpytine par mi 'nritylie 1deaie pour thé (100 mg d'ontohyline) quatre fois par jour N'est pas récommande pour ls enfants de moins de 10 ans.hi ° pra lb l'aminophylline, il est moins irritant pour la muqueuse gastrique et plus facilement absorbé par ] s : Pedi Choledyl: Enf 10à1 4 Di thé {100 d'oxtriphyll I la muqueuse gastrointestinale.usieurs Sirop Pédiatrique Choledyk: Enfants de a ans: Deux c.a thé (100 mg d'oxtriphylling) A TU CL ; ; Rs quatre fois par jour.5 à 9 ans: Une c.à thé (50 mg d'oxtriphylline) aux 6 heures quatre fois Indications: Choledy! (t oxtriphylline) est indiqué pour soulager ie Spasme Bronchique dans P par jour.Moins de 5 ans: Une demi-cuillérée à thé (25 mg d'oxtriphylline par 7 kg (151bs es maladies pulmonaires obstructives.Cette indication inclut la bronchite, l'asthme et atients adultes de poids) aux 8 heures.I! faut individualiser la dose selon le résultat obtenu.l'emphysême pulmonaire.| ° ( > Présentation: Comprimés de 300 mg, flacon de 100; comprimés de 200 mg, flacons de 100 et A Contre-indications: Hypersensibilité aux préparations à base de théophylline.; 500; comprimés de 100 mg, flacon de 100; Elixir Choledyl, flacons de 500 mi et 2.27 litres: | Précautions: L usage concomiant d'autres préparations contenant de la (néophyte peut i i à rop Pédiatrique Choledyl, flacons de 500 mi et 4 27 lires, Choledyl vik aussi cisponiile en 3 provoquer des effets secondaires, surtout une stimulation du S.N.C.chez les enfants.a 7 binaison avec la guaifénésing: Comprimés de Choledyl Expectorant Mg d'oxtriphylline a\", ! NL.che s - V 5 Tom Pn : , g de guaifénésine).Flacon de 100 comprimés.Elixir de Choledy! Expectorant cie I CR MES secondaires: 0 na apporté des malaises gastriques et.à l'occasion.des palpitations PARKE DA IS (TOO tag d'oxtriphylline + 50 mg de guaifénésine par 5-mi).Flacons de 250 mi et 500 mi.Md i Posoit IQELS HABITUELLES D'ENTRETIEN Parke, Davis & fipany, Ltd.Les renseignements d'ordonnance sont disponifiles sur demande.Comprimés ChôTéGÿreRE agamorimé de 300 mg jusqu'à 4 fois par jour: un comprimé Scarbarg pn: rio M1K 5C5 una re ith fe , tés pli AEE 7 Anca (Restoril) .492-493-550 Association des médecins de langue francaise du Canada 483 Ayerst, Laboratoires (indéral (R) .(Fluclox) \u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.563-564 Boehringer Ingelheim (Dixarit} .+.484-485 Calmic Inc.{Neosporin/Cortisporin) (Cortisporin Otic) .666-567 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.573 Endo (Percocet) \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.BD4 | Charles E.Frosst & Cie (Entrophen) .574-575 wn < = Pa ® x Geigy (Voltaren) .4e couv.et 558 Gouvernement du Canada (Défense nationale) .63 | Hoffmann-La Roche Ltd.{Bactrim} \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.501-513 (Dalmane) .544-5645 (Nodular) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.54 | Index des annonceurs | Merck Sharp & Dohme Canada Limitée (Aldomet) .496-497-498 Parke Davis {Ponstan) .525-569 (Gelusil) .\u2026 560-561 (Benadryl) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.56 (Choledyl) \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.57 N ® = mo Q 3 4 Qo » = © (Feldene).515-516-517-518-519- eee serres D20-521-522 Rhône-Poulenc Pharma Inc.(Flagystatin) .533-578 A.H.Robins Canada {Reglan) .cecceeevennne.570-571 Smith Kline & French (Dyazide) \u2026\u2026.3e couv.et 580 Squibb Canada Inc.(Corgard) \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.508-509 (Ecostatin) .576-577 (Lidex) .\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.541-554 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) .2e couv.et 557 (Motrin) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 528-529 SILÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension - la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après tes repas.La dose peut ensuite être aug mentée ou réduite, selon les cas Si deux comprimés par jour.ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées Oedème - la posa logie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, apres les 1epas Après retour au poids normal, on peut insttuer une Cure d'entretien d'un com primé par jour Ne pas dépasses quatre comprimés par jour INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez ies matades accusant de l'hypokaliémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout par ticulièrement dangereuse (digitalisés, par ex ).Les médecins ne sont pas unanimes sur l'occurrence et/ou la signitication chimique de l'hypokahémie chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type {mazide seuls, nu sur l'emploi des associations antikahuriques comme traitement systématique de l'hyper tension.Oedèmes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrotique, oedème produit par les stéroides et oedème 1dtopa thique.\u2018Dyazide' est précieux chez les matades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment aug mentation de l'oligune et de l'arotémie) ou accroissement de d'atteinte fonc fronnelle hepatique Hypersensibilité Potassium serique élevé Allaitement MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne dosvent pas être em pioyés avec \u2018Dyazide' car l'hyperkalièmie peut en résulter On à signalé de l'hyperkaliemie (»5.4 mEg/l} chez divers malades de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8% En de rares cas, on à observé comointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium.surtout chez les personnes âgées.chez les cabétiques ou lorsqu'une insulfisance rénale esl soupçonnee ou averée Si l'hyperkaliémie se maniteste, cesser l'adminis tration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule l'occurrence d'hypokaltémie est plus faible avec 'Dyazide\u2019 qu'avec tes {mazides seules.toutefois.si elle se manifeste, elle peut entraines une intoxication digitatique PRÉCAUTIONS: Ettectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azole uréique, électrolytes, par ex } et un E C G.surtout chez les personnes âgées.chez les dradétiques, dans les cas d'insuffisance renale et chez ceux que ont accusé de l'hyperkahémie au cours d'un précédent traitement à t'aide de \u2018Dyazide\u2019 Il peut se produire un desequihbre électrolytique.notamment Chez les malades soumis a des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide\u2019 pendant de longues periodes Suivre de près les cirrhotiques aigus pour déceler rapidement tout signe de coma hepatigue On peut observer une télention d'azole reversible Les matades doivent être observes regulierement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sangumnes.d'atteinte hepa tique où d'autres reactions idiosyncrasiques Effectuer les épreuves de labo ratoue necessaires Des réactions de sensibilisation peuvent se produite chez les malades ayant des antecédents d'allergie ou d'asthme I! est recommande de pratiquer des analyses hematologiques penodiques chez les cirhouques avec splenomegahe Ajusier la posologie des antihypertenseurs admimstres comontement Les effets antihypertenseurs de Dyazide peuvent êlre acceus chez le malade ayant sut» une sympathectomie L'hyperglycèmue et la gly cosune peuvent se produire Chez les diadetiques, les besoins en insutine peuvent se trouver modihies 1 arrive qu apparmssent | hyperuncemie ef 1a goulle On à signale que les tha/ides proveguent partors une exacerbation ou une activation du lupus erythemateus dissemune On a constale des alléra tions pathologigues des parathyroides che?des personnes soumises à un traitement prolongé par les Imazides Le triamterene peul provoguet une diminution de la réserve alcaline avec possibihte d'acidose metabohique Il est possible que l'administration de 'Dyazide\u201d provoque une élévation des transa minases Les theazides peuvent diminuer 13 reaction artenelle à la noradrena line et accroitre | effet paralysant de ia tuboCuranne par consequent.on agira avec cHconspechion chez des malades sur le point de subir une intervention chururgicale Les Ihrazides traversent 13 batnere piacentaire el se retrouvent dans te lait maternet fl peul en résulter, chez le foetus ou le nouveau né.une hyperbilisudenemie, une thrombocylopenie, une alteration du métabolisme glucidique el autres reachons indessables qui se sont produites chez l'aduile Ne pas prescrire aux femmes encesntes à moms que le medicament ne sox consideré comme essentiel a la sante de la malade RÉACTIONS INDÉSIRABLES Les eflets secondaires suvants sont hés à l'emploi des IMarides ou du thamterene Voies digestives xerostomie, anoreme, icnilation gastrique.nausées.vomisse ments, diarrhée.c ictere \u20ac .pancreatite, intl des glandes salivaires Les nausees peuvent generaiement être evilées en admirustrant le médscament apres les repas Ne pas oubliet que les nausées el les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (vois Précautions\u2019) Systeme nerveux central etourdissements, vertiges.paresthestes.cephalees.xanthogsie Reactions dermatologiques par hypersensibalite lièvre, purpura.anaphylamie, photophotie, éruptions cutanées.uflicaire.angéste necrosanie Reactions hématologiques leucopème, thrombocytopéme.agranuiocyiose.anemie aplastique Réactions catdiovasculaues 1 hypolension orthostalique peut se manifester el peut être aggravee par lalcoo! les bartituriques ou les narcoliques Desequilibre électrolytique (vos \u2018Précautions ) Reactions diverses Nyperglycemse.glycosune, hyperuncemse.spasmes musculaites faiblesse, impatience motrice, troubles transitoires de | accom modation PRÉSENTATION Comprimes couleur pêche.secables, monogrammes SKF £93.enfiacons de 100 500.1,000 et 7.500 DIN 181528 PAAB Renseignements generaux disponibles sus demande (CCPP « Smuth Kine & French Canada Ltd 196 1 DZ MIBICE Shem dale rol i Je Li my de thamterene) SK&F une socitte Smithing SMITH KLINE 6FRENCH CANADA LTD Missasaugs Ont LON 2V7 L'UNION MÉDICALE DU CANADA = = = 2 5 = = a - = \\ es = = = g = = = = $ 3 = = ig 2 = \u2014 J = = = g > _\u2014 msatate 2 .= A i aa 4 Lata ef 7 - È ; pa RSI [3 y \u2018 7 .2 ra svete phases # sits çon logi 4 Oo | \u2014 2 lads [3 ; LA qu & 2 i v ui 1\u20ac\u20ac au t$ co ve A a LA © : Ÿ trai .= 4 mp (&: > le st | une societé SmithKline Ge À S Oy : ment .2e 2 \u20ac \u2018 L) 3 [3 117111 == ] on (nes Pe 11a : 2 ure pd ' # © = [3 ° Q tique © â 3 = = : or Poa _n 2x proue LEE.ER FT EE = A Ter EE \u2014 revere.SAR RE i EE wor rein _ æ e\u2014\u2014 EE Sa re ETTES TS EE TER 0 AERTS 7 ce as EE pa PRES pe £5 hee as ca RATE ee REE ani = EFS =\" FE TX = T= SHEETS ee = EE Tes rs or = en tho Voitaren.Attendu par un bon nombre de vos patients.Ostéo-arthrite provoquée par le surmenage.Voltaren parce que : © son puissant effet contre la douleur et l'inflammation a été démontré à maintes reprises dans des études cliniques mogdiales.Ostéo-arthrite mauvaise tolérance au traitement antérieur.1 13% LL a< LA Voltaren parce que: @ c'est une substance chimigue nouvelle et différente qui pourtant a déja fait ses preuves dans le monde entier.@ son effet sur la Mum queuse gastrique et les pertes sanguines sont considérablement moindres comparativement a AAS! @ le comprimé est petit et facile à avaler ce qui en- py ® H J ! .Far traîne une meilleure: | \u2018 observance du | traitement.Arthrite rnumatoide récidive Voltaren a parce que: à va Jeg / ph  ~~ > 3 E % = @il procure un soulagement an NV de la douleur et un bon 4 / 7.y v \\ contrôle de l'inflammation A N ainsi qu'une tolérance > .désirable.Ces attributs 3 \u2019 : sont essentiels a tout - B yh médicament anti- arthritique lorsqu'un i ° traitement au long cours s'impose.Dans lostéo-arthrite et l\u2019arthrite rnumatoide Voltaren (diclofénac sodique) le médicament que nombre d'arthritiques attendaient.Geigy PAAB Dorval, Québec HIS 181 CCPP 1 Uthgenannt.H Compte rendu d'un Symposrum au cours du Vile Congres européen de rhumatologe Helsmk: 1975 G-1005 Ww "]