L'union médicale du Canada, 1 août 1981, Août

[" >I Bs Sor mme rs 2 0 Grid nae PE prt EEE Te Te, AT eT ES TLL CT a TI me Ro me eT TT.\u2014 ee eT = ms = TE = roy \u2014 TEESE TEE == = = = \u2014 IEEE TE = = IEEE ER \u2014 SE gy Pay Te 025 cr == = er EE ce Ror Sa I = SEE Partai a RS SEE \u2014 DAT De SE = = \u2014 mr \u2026 ce EE TE = Ce EER Er .Ss io = = ET = oo Su Ra TL 2 Sa chy Lil ES = TT = Te ve er EE \u2014= SE == == == = ns Be & re asp see ES = = Seo pl TET EC EET IE pa SET SRE des = = = = = se cr DE ce SEE.= = Es == SE 2 ro I res Sn i pe FIRS IE ERE = == == Le i eT EC IE rE rt ES SES ca TI 0 = RES ME ES = 2 Er eer Smee LT IEE AE SITE = ce EE PRES z PORTE III SE Er Es EEE TE re de = == en == Es = = ES = == & ES Fe == = = a HS = = = = = 7 RE A ES EE TRY Tp + \u2014 \u2014 \u2014 very du Canac / .Août 1981 Vol su./ caise > È te.pe À aid) ro D de langue fran EL ces x = 23 = w = th = ç ) Mele a Wt i = \u201cenr 4 ve ' as des medecins = H av = i »- af - ng | & # 1 a = AE | \u2014- a ge EET a.5 ~~ + °° Éd UE \" LT + se et end ~~ Yo > # 14 f GERS F | À nq id 36, \u2026.Yb \\- a È YW 2 a = 5 Nd \\ fe = ja sé - 4 + vr © EX) à x Coa ci = >» VN Pme ( mn f a.\"159105070000 0196 02H00 00 00 1 »- & f= \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 mel EE ls cuit int al ile ia re + { UN PRODUIT DE | | LA RECHERCHE R LAN da (mes de s0 la solid quistiqu - confrère monde médeci Canada * consc dum 11 (01 (01/0) [| Piro 2 (triazolam) group gine « ° La quand il en faut.oe =) BE 61:1 \u201c$94 \u201cun xa Brug Lene Loy, EO ; [ ms LEVVE ,Uieurapua ap ouaTe quanged m | m endormissement rapide STIJDE SAIIJOGRIQUI AP DANROIIUSIS hs ® maintient un sommeil profond et reposant de 6 à 8 heures* UOR[NNDOE SUBS \u2018sa1Nnay G E G'Z ap ala-luIp 8 9 inter mpl 803 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1773.1 TE] snd mej Meds LA COMPAGNIE UPJOHN BE b d LE CA amo (E577) C=) uo, u I puenb nredsrp *Matta, B.et al (1974).Curr.Ther.Res., 16:958 9 conti mii ¥ assur poo.RP ,Ç Conng Soom Ils, ie) | 6, nN a nN] > a > \\ cl gio 4 \\ Vitgs qu .Yon >\u201d x [ ons Nuns uyofdn i BMOM3HDIN VI 20 uNOOuS NA Renseignements thérapeutiques page 703 sn al edited fondée en 1872 l\u2019Union Médicale du Canada _ maser , .Volume 110 Revue scientifique mensuelle qe AMLFC: - Numéro 8 publiée par l'Association des médecins i une prise en main Août 1981 de langue française du Canada Paul Duchastel, président Monique Boivin-Lesage, vice-président Aurélien Carré, secrétaire André Boyer, trésorier de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; | © intervenir dans des débats qui | impliquent la médecine et les médecins ; } ® contribuer à la francophonie | médicale mondiale ; | © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; e retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- Conseil de rédaction Marcel Cadotte, président Pierre-Maxime Bélanger Pierre Biron Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Copti Paul David Michel Dupuis Claude Goulet Bernard Hazel Michel Jutras Marcel Rheault Équipe de rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite André Arsenault, rédacteur en chef Lucien 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régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur me- Impression: Publicité: sure Imprimerie M.Gérard Lapointe, e Réseau-Med Coopérative Harpell directeur de la publicité, | © Sonomed 1, Pacifique, L'Union Médicale du Canada, | © L'Union Médicale du Canada Ste-Anne-de-Bellevue 1440, rue Ste-Catherine ouest, © Avantages socio-économiques H9X 1B0 suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Tome 110 \u2014 Août 1981 679 OE elegy x ifed Ch = hf 101 = = = = = 2 ro = 395325 PS £ 5.5 a - A ~~ 5 - $ 4 Ly.wt Lt \u2014\" t- 4% F > mA \u201cWy; J \\ TR \u20ac & 6 md oy owt Ai LAM ~Y, 1 \\ LL To wok My 11 eu | | | I Ë = v F Rois ih 4 i HA - hi ' ihn h lu ili se Ho M ih oS rs Les anxiolytiques 1 ge .i cle ih bY Ou Ao NEY d\u2019 action ¢ SQ qu a | ; i | ; ! | intra Cu | i NC el i ; : sk \"de diverses tio : i | liniques fi ; Et i | | | | i ole it évité i | Uj ¥ 1 Brsqu | i iis.; Uy i dèfr LOrsqu patient doit SEE ve illé hy fre x] va in ie sis : js i (lie @durant | journée hot Vig 0! ! i \u201c 4} lin! ; i j : | i 1 it i e Chez ie v Ilar ; i ; ; : ! | : : \u2018e En présence de trouble hépati Ou rena i : : ; : ; | ht : pic = {it i GH fil i ji it th nil edf hi ih! ilk ve i hl fu salt: i iii di ne i ih Ht Sih NH Jus tr Ÿ Heath ih # hii ite i ht él dir Lt J i 0 uN ili i | | il 1h 3 i i, hl) i i i ued 3 i : i i depui ih, ; : i fai, 0 a i | i i Ri ih | if tity Hi Lt hint x ad Ha yy a, 1 Niro l\u2019anxiét fi salt lily ith fit AIS + ele + d\u2019aceum i : pet | ei dl gs, \u20ac af HY A ii al Het i i i fr: dans les tâche.fa: Vg i ih us a ih, hike ofl Li 1] nz Bil Es diazepin {i sl BMJ Na) EL fi 00 dl ww as gx iS : gi 3 il : ere (Ci Wyeth fl 5 Wyeth Ltée Downsview, Ontario M3M 3A, Un mIEr CHOIX IOGIqUe D | )] i Ss cour peus RRR généralisée est primaire et persistante (ie.continue pendant au moins un mois).Ses traits cardinaux sont : tension.appréhension, hyperactivité autonome, changements au niveau du sommeil et de la vigilance.Pour leur part, les états de panique sont caractérisés par des attaques d\u2019anxiété aiguë qui sont d\u2019une durée maximale d'environ une heure.Ces attaques se répêtent et contribuent à la formation d\u2019un état d\u2019anxiété important et chronique.Le DSM III* offre donc une conception des états d\u2019anxiété qui est simple, facile à utiliser et dont la fiabilité (\u201cinterrater reliability\u201d) est très bonne.Cependant, selon nous, la subdivision de la névrose d\u2019angoisse en deux entités est discutable et ce n\u2019est que dans quelques années que l\u2019on pourra savoir si cette subdivision est valable.De plus, la littérature actuelle ne fait état d\u2019aucune donnée concernant le développement et le pronostic de ces deux entités.Pour ces raisons nous consacrons le présent article au diagnostic plus global de névrose d\u2019angoisse au lieu de nous attarder davantage sur ses subdivisions (anxiété généralisée et états de panique.Le diagnostic de la névrose d\u2019angoisse repose tout d\u2019abord sur l\u2019exclusion d\u2019anxiété secondaire (cf diagnostic différentiel).Dans cette perspective, l\u2019histoire, l\u2019examen physique et les examens de routine (incluant les fonctions thyroïdiennes et l\u2019électrocardiogramme) nous semblent requis.Ainsi, grâce aux examens médicaux on s\u2019assure du bon état physique du patient et on obtient une ligne de base afin de pouvoir évaluer au besoin les changements physiologiques si la maladie devient chronique.Pour sa part, l\u2019histoire de la maladie actuelle a pour but d\u2019identifier les symptômes caractéristiques de la névrose d\u2019angoisse qui sont : a) l\u2019anticipation : l\u2019inquiétude, l\u2019appréhension, les ruminations et les peurs non spécifiques.b) la tension psychomotrice : la nervosité, l\u2019impatience, l\u2019incapacité de se détendre, les tremblements, les douleurs et les contractions des muscles striés.c) Phyperactivité autonome : sudation, palpitations, froideur des extrémités, sécheresse de la bouche, manifestations digestives.d) troubles du sommeil et de la vigilance : insomnie, sommeil non reposant, cauchemars, fatigue, apathie.e) changements cognitifs : capacité de concentration moindre, difficultés mnésiques (vg : se rap- 706 peler des noms et des numéros de téléphone connus).Dans le diagnostique de la névrose d\u2019angoisse, les cinq symptômes ci- haut mentionnés doivent être présents et d\u2019une durée minimale d\u2019un mois.Afin de quantifier ces symptômes ou de suivre l\u2019évolution spontanée d\u2019un patient ou son évolution à la suite d\u2019un traitement, les cliniciens disposent d\u2019échelles d'évaluation telle que l'échelle de Hamilton ou encore une échelle plus subjective telle que HSCL-90.° L'utilisation de ces échelles ou d'autres mesures apparait très importante pour permettre au clinicien de suivre l\u2019évolution de la maladie.La prévalence de la névrose d\u2019angoisse est d'environ 5% de la population en général\u2019 et les auteurs ne s\u2019accordent pas pour savoir si cette condition est plus fréquente chez l'homme que chez la femme.Pour sa part, Lader, à la clinique externe de [\"hopital Maudsley.note que ce diagnostic représente 8 à 10% de leur population psychiatrique.Ces données impliquent donc que la plupart des gens souffrant de cette forme de névrose ne sont jamais vus en psychiatrie et que, souvent.le médecin de famille serait le principal thérapeute\u201c.Développement de la maladie Cette psychopathologie débute habituellement par une attaque aiguë d'appréhension qui peut conduire à la panique.Cet état s'accompagne d\u2019hyperactivité du système autonome qui simule la présence d\u2019un trouble cardiaque, d\u2019où la dénomination de névrose cardiaque ou syndrome de Da Costa.Dans les mois qui suivent la première attaque, les attaques d\u2019anxiété se répètent et le patient devient insécure, préoccupé de sa santé et prudent dans les endroits inconnus.Habituellement, ces attaques se greffent sur une période dépressive d\u2019intensité subclinique et surviennent chez le jeune adulte alors qu\u2019il remet en question ses choix de l\u2019adolescence et sa vie actuelle et qu'il se sent plus vulnérable.Egalement, au cours de cette phase du vulnérabilité il y a souvent un ou des événements traumatiques (vg.maladie dans la famille, accidents, pertes, etc).Dans cette perspective, Teitelbaum\u2019 a revu deux cents patients ayant subi un événement traumatique important et il note que 20% d\u2019entre eux ont développé une réaction d\u2019anxiété névrotique.Ces données supportent le concept de \u201cpériode d\u2019incubation\u201d ou de \u201cphénomène Napalkov\"\u201d qui donne lieu au \u201cconditionnement immédiat\u201d tel que décrit par Pavlov (cf.étiologie).* \u201cHopkins symptoms checklist\u201d comprend plusieurs versions incluant un nombre différent de questions concernant les symptômes névrotiques qui sont par la suite regroupés en facteur (vg : anxiété.dépression) pour fin de quantification.Le patient indique la sévérité de chacun des symptômes (0-1-2-3-4).Étiologie L'étiologie de la névrose d'\u2019angoisse est complexe.Quatre principaux facteurs ont été mis en relief au cours des dernières décennies: le facteur génétique, biologique, intrapsychique et celui de l\u2019apprentissage.Les cliniciens connaissent bien l'incidence familiale marquée de la névrose d\u2019angoisse.Cependant la méthodologie des études concernant cet aspect est trop limitée pour que l\u2019on puisse isoler le facteur génétique des autres facteurs.Une étude génétique sera présentée et par la suite nous décrirons quelques études de l'incidence familiale.L'aspect génétique de cette psychopathologie a intéressé les cliniciens depuis plusieurs décennies.Plusieurs cas de jumeaux ont été reportés dans la littérature.Chez les jumeaux monozygotes Young et coll.ont observé une concordance de S0% et de 65% si les cas douteux sont inclus.Par ailleurs, chez les jumeaux hétérozygotes, la concordance est de 4% i.c.équivalente à l\u2019incidence familiale en général.Ces pourcentages n\u2019ont pas été revisés en utilisant une méthodologie plus récente (vg.correction pour l'âge) mais si on les compare à ceux obtenus pour d'autres entités psychiatriques.ils sont très significatifs.Des études prospectives d adoption sont en cours et vont préciser la signification de ces taux de concordance chez les jumeaux monozy- gotes anxieux puisque plusieurs facteurs non génétiques peuvent être impliqués : problèmes d'identité, carence maternelle, difficultés de socialisation.D'autre part, l'incidence familiale a fait l\u2019objet de plusieurs études.Ainsi Cohen / il y a plus de vingt-cinq ans, a décrit un risque d'anxiété de 22% chez les parents de premier degré d'un patient anxieux (cf parents, fratrie, les enfants du patient).Noyes* en utilisant la même méthodologie (cf information obtenue du patient) confirme ce pourcentage.Si on corrige pour l\u2019âge on obtient 19% et si on inclut les cas douteux on obtient 26%.À l\u2019intérieur de ces mêmes études les auteurs ont noté que deux fois plus de femmes que d'hommes souffrent d'anxiété.De plus l'incidence d'\u2019alcoolisme est accrue par la présence d'anxiété.et ce.surtout chez les hommes ct on peut se demander s'il s'agit d'auto- traitement ou de complication de l'alcoolisme qui augmenterait l'anxiété.En utilisant une méthodologie plus rigoureuse (cf.entrevues de tous les parents du premier degré), une étude contrôlée* a démontré que le risque est de 31% alors que le groupe contrôle n'a qu\u2019un risque de 4% tout comme l'incidence dans la population en général.Cette étude a également démontré le plus grand nombre de cas d\u2019anxiété chez la femme (2:1).Ces études qui cherchent à mettre en relief l'aspect familial de la névrose d'angoisse.ne parviennent pas formellement à distinguer le facteur génétique de facteurs psychologiques et environne- L'UNION MÉDICALE DU CANADA - A = 1 maa gly god poms tif do fate consi dene by sont le Mel Sn wa pur jie Eve facta que dut & ren: (ond kim FU tu à elo tion.[ cl sun File td fivan comp da Qu il, foe kia el; Mig, la be Qy ng rey à Ca & p @ i LT > Omg \u2018T0se d'a Kip II Gs fy élue fy Gel ps heal la rés logis opm lr ges I: gif 0s di ene fu elt EDS 2st trans ; Young à tee de Se nels Po ries h iver Ces po en dil ig, CE COM: ps Des êl encours es (uk gig 5 facteur pls name aie fa fos AI adi es pue peut 10 pale hodalogF pate peep les 8 arte qed mes sou ge US pot fom! y dat : j'en ga ur ny pet at ; go jon gi?(let che k mentaux.Cependant, certains auteurs restent convaincus de l\u2019existence d\u2019un facteur génétique.Par ailleurs la plupart des patients souffrant de cette condition ne présentent pas d\u2019histoire familiale positive.Il faut donc chercher la contribution de d\u2019autres facteurs étiologiques qui n\u2019ont pas été considérés dans les études concernant l\u2019incidence familiale de cette psychopatho- logique.Ainsi, certaines recherches se sont intéressées à l'aspect biologique de la névrose d'angoisse.D'abord.Pitts et McClure\" ont élaboré la théorie du lactate.Selon cette théorie.l'anxiété conduirait à une augmentation du lactate ionique ayant pour effet de lier le calcium sérique et provoquerait un état d'hyperactivité du système nerveux central.Cette production accrue de lactate semble reliée aux effets glycolyti- | ques de l\u2019adrénaline.L\u2019injection de lactate induit un état de panique chez environ 90% des patients anxieux alors que ce phénomène survient chez une minorité de cas contrôle.D\u2019autres recherches\" ont obtenu les mêmes résultats mais elles les ont attribués à la présence d\u2019'alcalose métabolique que l\u2019on observe au cours de l\u2019hyperventilation.De plus, elles ont vérifié l\u2019hypothèse de l\u2019alcalose en injectant du bicarbonate de sodium, ce qui conduit à des résultats semblables à ceux de Pitts et coll.Finalement, | ces deux hypothèses biologiques sont insuf- | fisantes pour rendre compte de la | complexité de l\u2019étiologie de la névrose d\u2019angoisse.Pour sa part, depuis Freud, l\u2019é- | cole psychanalytique a contribué largement | à la compréhension de la névrose d\u2019an- | goisse.Les hypothèses analytiques gravi- | tent autour du point de vue de Freud voulant que l\u2019anxiété soit un signal que l\u2019émotion réprimée déclenche lorsqu\u2019elle cherche à s'exprimer.Dans cette perspective.l\u2019anxiété découlerait d\u2019un conflit intrapsychique.1.e.d\u2019un conflit entre les différentes instances de la personnalité.L'Égo érige des défenses telle que la répression pour empêcher l\u2019expression d\u2019émotions jugées inac- } ceptables.L'inefficacité ou la faiblesse de ces défenses conduit à la névrose d'angoisse | ou à différents symptômes névrotiques selon la modalité des défenses utilisées.D'après la théorie psychanalytique.il y aurait quatre types d'anxiété.D'abord l'anxiété du Surmoi, c\u2019est-à-dire la crainte d\u2019être surpris ainsi que la honte et la culpabilité qui s\u2019y rattachent.Puis, l\u2019anxiété de castration, c\u2019est-à-dire la peur de l'atteinte physique ou de la blessure morale.Il y aurait également l\u2019anxiété de séparation définie par l\u2019anticipation de la perte de l\u2019objet qui est le prototype de la séparation d\u2019avec la mère au cours de l\u2019enfance.Finalement, on retrouve l'anxiété pulsionnelle qui serait la crainte de perdre le contrôle sous l\u2019effet de la pulsion.En conclusion, selon le point de vue psychanalytique l\u2019anxiété est strictement reliée au monde intérieur de l\u2019individu Tome 110 \u2014 Août 1981 et en reflète ses conflits et ceci est différent de la position de Freud.Finalement, pour expliquer l\u2019étiologie de la névrose d\u2019angoisse, les théories du comportement stipulent que l\u2019anxiété présente est apprise.Selon ces théories l'anxiété pathologique est due à l'association d'un stimulus neutre et d\u2019un événement traumatique.Cette anxiété serait névrotique et mésadaptée.La névrose d'angoisse semblerait donc reliée à une série d\u2019événements subtraumatiques.C\u2019est alors qu\u2019il est question de période d\u2019incubation ou de phénomène de Napalkov'.Ces concepts constituent la base de la théorie d'Eysenck\"* qui stipule qu'un événement traumatique donne peu ou pas de symptôme et que ce n\u2019est qu\u2019après quelques semaines que les symptômes s\u2019accroissent et prennent une intensité névrotique chez des gens prédisposés.Dans le même sens, il est bien connu que chez l\u2019humain la menace d\u2019un trauma est souvent plus anxiogène que le trauma lui-même.Ainsi, dans les sociétés modernes et complexes, le stress peut être une décision, un but difficilement atteignable, un événement politique plutôt que social ou biologique.Dans cette même perspective, des études de la \u201cnévrose expéii- mentale\u201d chez l\u2019animal démontrent que cette dernière peut être induite par une stimulation intolérable ou déplaisante ou par une situation fortement conflictuelle.En conclusion, selon les théories du comportement, la névrose d\u2019angoisse repose sur un conditionnement qui nécessite certains pré- requis : période d\u2019incubation, traumatismes répétés, perte de la sécurité interne.Pronostic Concernant le pronostic de la névrose d'angoisse, il faut d\u2019abord mentionner que son évolution est sujette à des fluctuations importantes et que les symptô- mès reliés à cette condition sont persistants chez la plupart des sujets qui en sont atteints.Selon Kerr et coll.\" 12% des patients souffrant de névrose d\u2019angoisse sont asymptômatiques, 15% sont symptomatiques avec atteinte importante sur le plan fonctionnel et 73% sont légèrement symptomatiques sans atteinte fonctionnelle significative.Ces auteurs ont également démontré qu\u2019après six mois de postcure 44% des anxieux étaient améliorés par rapport à 67% chez les dépressifs.En d\u2019autres termes, si l\u2019on compare ces deux conditions, l\u2019anxiété au cours de la phase aiguë est moins sévère et l'atteinte fonctionnelle est moindre que dans la dépression, mais elle a davantage tendance à devenir chronique et les complications associées à cette chronicité semblent plus sévères.C\u2019est pourquoi le taux de réadmission en milieu hospitalier est plus élevé chez les anxieux (36%) que chez les dépressifs (22%).Finalement, plusieurs complications de la névrose d'angoisse ont été décrites : alcoolisme, consommation accrue de psychotropes, dépression secondaire récurrente, maladies dites psychosomatiques telles que l\u2019hypertension et autres maladies cardiovasculaires et affections digestives.En conclusion, le pronostic de la névrose d\u2019angoisse est réservé car la tendance à la chronicité est forte et il y a risque de plusieurs complications.Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel de la névrose d'angoisse est très complexe.Tout d\u2019abord, il faut éliminer les conditions médicales où l\u2019anxiété est dite symptomatique en se basant sur l\u2019histoire de la maladie, sur l\u2019examen physique, sur des examens de laboratoire de routine et quelques examens plus spécifiques (vg.fonctions thyroïdiennes etc).L'histoire de la maladie permet d\u2019éliminer la consommation excessive d\u2019agents susceptibles d\u2019induire de l\u2019anxiété (vg.acide salicylique, café, amphétamines ou autres psychodysleptiques, alcool, etc.) et de mettre en évidence des maladies physiques où l\u2019anxiété est présente (vg.angine, syndrome pré-menstruel, maladie de Mé- nière, tachycardie paroxystique etc).Pour sa part, l'examen physique permet d\u2019éliminer du moins, en partie, plusieurs conditions médicales (vg.maladie obstructive pulmonaire, hyperthyroïdisme, maladies neurologiques, etc).Finalement les examens de laboratoire permettent d\u2019éliminer certaines conditions comme l\u2019infarctus du myocarde, l\u2019embolie pulmonaire, l\u2019hyper ou l\u2019hypothyroïdie, les désordres métaboliques, et les maladies neurologiques (vg.l\u2019épilepsie, etc).Le diagnostic différentiel exige donc une investigation complexe et laborieuse de la part du clinicien.Bien que l\u2019anxiété joue un rôle de premier ordre dans la névrose d'angoisse elle se retrouve dans plusieurs entités psychiatriques où elle constitue un des symptômes prédominants.Parmi ces entités, quatre conditions apparaissent les plus importantes : le stress, la dépression, l\u2019agoraphobie el le syndrome cérébral organique.a) Le stress est un concept qui a été très utilisé au cours des dernières décénnies.C'est le Dr H.Selye qui.en étudiant des extraits glandulaires exposés à des agents toxiques, a appliqué ce concept au plan clinique.Dans ses expériences, il y a un stress (agent toxique) et un syndrome d\u2019adaptation.\u201d Plus tard, un certain isomorphisme lui a permis de transposer sa théorie au plan psychosocial.Ainsi le stress ou plu- tot le syndrome d\u2019adaptation (car on a confondu l\u2019agent et la réaction de l\u2019organisme) est exogène ou réactionnel par opposition à l\u2019anxiété pathologique qui est davantage endogène.Bien sûr le tout se situe sur un continuum et est de nature très complexe.Dans la même perspective psychosociale.les travaux concernant les évé- nements stressants (\u201clife events\u201d de Holme et Rahe)\" ont précisé I'utilisation clinique * > -i i Début Aggravation de la maladie de la maladie Elie s\u2019est soignée elle-même, et Ses symptômes s'aggravent.Il se | malgré des doses toujours plus plaint de douleurs nocturnes et de fortes, elle n'arrive plus à obtenir raideur articulaire matinale.il ne de soulagement.Elle recherche un veut pas utiliser de suppositoires médicament pouvant la soulager mais il désire être soulagé afin de efficacement mais qui ne causera pouvoir dormir paisiblement.pas d'effets indésirables inhabituels.Syrtex inc, Miesisseuge, Ontario (oe) E20 Rit itement qu'ils peuvent continuer Rx Naprosyn 250 mg b.i.d.Traitement d'attaque qu\u2019elle peut continuer Naprosyn est aussi efficace que l'AAS pour soulager les symptômes de l\u2019arthrite.!23 Un traitement commencé avec-Naprosyn peut habituellement être continué parce qu'il est nettement mieux toléré que l'AAS et que la fréquence des effets secondaires affectant le tube digestif est beaucoup plus faible.\"3.8 Traitement d'attaque La posologie habituelle est de 500 mg/jour Matin \u201c Nouveau! Posologie quotidienne maximale + Rx Naprosyn 500 mg b.i.d.Efficace pour le traitement a long terme Dans des études d'une durée de six mois à six ans,45.6.7 il a été établi que la posologie de Naprosyn pouvait être augmentée jusqu'à 1000 mg par jour.Maintenant, les patients peuvent obtenir le soulagement dont ils ont besoin sans nécessairement avoir à tolérer des effets secondaires inhabituels.Pour la plupart, Naprosyn procure jusqu\u2019à 12 heures de soulagement continu.Pour un bon contrôle de la douleur nocturne et de la raideur matinale, une double dose au coucher assure un sommeil paisible sans qu\u2019il soit nécessaire d'utiliser les suppositoires.Traitement à long terme La posologie peut être augmentée jusqu'à un maximum de 1000 mg/jour.Maprosyn traitement d'attaque que la plupart peuvent continuer. du concept de stress.Ils ont élaboré des échelles qui nous permettent de quantifier le stress et d\u2019autres chercheurs étudient l\u2019adaptation de l'humain à la suite d'un événement.Un autre aspect de ces recherches nous permet de dinstinguer entre le stress et l'anxiété pathologique.En effet, l'événement stressant n\u2019entraîne pas nécessairement un affect dysphorique ou déplaisant (v.g.à la suite d'une promotion\u2026) et s\u2019il y a unaffect déplaisant (v.g.réaction de deuil).on peut généralement relier l'événement à la réaction émotive.D'autre part.l'anxiété pathologique s'accompagne de dysphorie importante qui souvent n\u2019appa- rait pas liée à des événements récents.En conclusion, le stress est caractérisé par son aspect exogène, par une adaptation de l\u2019humain et par la présence d\u2019une émotion normale ou habituelle dans un contexte culturel donné.Les données ci-haut mentionnées concernent le stress normal qu\u2019occasionnent les événements qui surviennent de façon courante au cours d\u2019une vie de tout individu (vg : pertes, décès d\u2019un être cher, maladies, accidents).D\u2019autre part, il existe des événements stressants qui sont exceptionnels chez l\u2019humain (vg : viol, combats militaires, torture, etc\u2026).C\u2019est en référence à ces derniers événements et aux réactions qu'ils entraînent que le DSM-III considère que le stress peut constituer une entité pshychiâtrique et introduit le concept de \u201cstress post-traumatique\u201d, concept dont il a été fait mention dans la section diagnostique de cet article.b) La dépression en tant que syndrome (versus symptôme) est souvent confondue avec la névrose d\u2019angoisse.Dans les deux états on retrouve de l\u2019anxiété et de la dépression.Cependant, le syndrome dépressif se caractérise par une évolution autonome, i.e.les événements généralement plaisants (v.g.une sortie) ont peu d\u2019impact sur la condition clinique.De plus, il y a généralement un changement psychomoteur, une apathie ou manque d\u2019intérêt, une variation diurne et des symptômes végétatifs (anorexie, perte de poids, insomnie\u2026) En général, la dépression se traduit par une atteinte du fonctionnement et une évolution épisodique.c) L'agoraphobie est très reliée à la névrose d'angoisse et, dans les deux cas, l'anticipation anormale est présente.Cependant.l\u2019agoraphobie se caractérise comme les autres phobies par un évitement des situations qui provoquent la peur : être seul à la maison, les activités hors de chez- soi, les endroits publics.Les phobies autres que l\u2019agoraphobie font partie du diagnostic différentiel mais contrairement à ce qui se passe dans la névrose d'angoisse.la peur et l'anxiété vécues sont reliées uniquement aux situations évitées.d) Le syndrome cérébral organique à ses débuts se manifeste souvent par de l\u2019inquiétude, une tension accrue et une atteinte intellectuelle minime.Les travaux récents dans le domaine de la neuropsychologie ont 710 démontré l'atteinte cognitive et nous ont fourni une multitude de tests qui nous permettent de confirmer ou d\u2019infirmer l\u2019impression diagnostique d\u2019organicité soupçonnée au cours du bilan médical.Les lésions cérébrales peuvent être diffuses comme dans les états démentiels, l\u2019alcoolisme chronique.ou peuvent être focales comme dans le cas de tumeurs ou d\u2019accidents vasculaires.Le clinicien doit étre informé de ce diagnostic différentiel pour les patients qui développent de l\u2019anxiété après la trentaine.Conclusion En conclusion, la névrose d\u2019angoisse constitue une condition psychiatrique importante et complexe.Son diagnostic nécessite plusieurs rencontres avec le patient.Bien que l\u2019omnipraticien ait une position privilégiée pour établir une bonne relation avec ce dernier et pour le connaître au plan personnel et médical, sa fonction exige une grande perspicacité car il doit éliminer la possibilité de la présence d\u2019autres conditions physiques et psychiatriques.Une fois établie le diagnostic de névrose d\u2019angoisse, son traitement constitue un deuxième volet dont il sera question dans un article ultérieur.remerciement Les auteurs désirent remercier Josée Simoneau pour sa contribution à l'étape de la récréation du présent article.summary Anxiety Neurosis was coined by Freud, and has been used in medicine for the last 30 years.As consultants, we have often treated patients with this illness, or its complications.Its diagnosis is complex, and involves the exclusion of several medical and psychiatric conditions.The symptoms of anticipation, tension, autonomic hyperactivity, sleep disturbances are present.The incidence and development of the illness are described.Several hypothesis have been summarized for the etiology of this medical condition.The familial nature of anxiety is recognized.Biological and psychological theories provide an explanation for this.Finally, the course of this disease fluctuates and for most cases, is chronic.Complications such as alcoholism, secondary depression, psychosomatic illnesses.are of great concern for the clinician and add to the complexity of this disorder.bibliographie 1.Freud, S : The Justification for Detaching from Neurasthenia, a Particular Syndrome : The Anxiety Neurosis.In Collected Works, Vol.| : 78 - 106.Hogarth Press and Institute of Psychoanalysis, 1894.2.Spitzer, R.L.et coll.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.3e, American Psychiatric Association, 1980.3.Lader, M.H : The Nature of Anxiety.Brit.J.Psychiat.121 : 481-491, 1972.4.Lader, M : The Present Status of the Benzodiaze- pines in Psychiatry and Medicine.Arzneimittel Forschung/Drug Research, 30 (1) : 910-914.1980.5.Teitelbaum, H.A.: Single Stress, Post Traumatic Neurosis and One-Trial Conditioning.Conditional Reflex, 7 : 186, 1972.6.Young, J.P.R., Fenton, GW., Lader, MH : The Inheritance of Neurotic Traits : À Twin Study of the Middlesex Hospital Questionnaire.Brit.J.Psychiat., 119 : 393-408, 1971.7.Cohen, M.E., Badal, D.W., Kilpatrick, A.et coll.: The High Familial Prevalence of Neuro- circulatory Asthenia.(Anxiety Neurosis, Etfort Syndrome).Amer.J.Hum.Genet.3 : 126-158, 1951.8.Noyes, R., Clancy, J., Growe, R.et coll.: The Familial Prevalence of Anxiety Neurosis.Arch.Gen.Psychiat., 35 : 1057- 1059, 1978.9.Growe, R.R., Pauis, D.L., Slymen, D.J.Noyes, R.: A Family Study of Anxiety Neurosis.Arch.Gen.Psychiat.37 : 77-80, (janv.) 1980.10.Pitts, E.N., Jr., McClure, J.N., Jr: Lactate Metabolism in Anxiety Neurosis.New Eng.J.Med., 277 : 1329-1336, 1967.11.Grosz, H.J., Farmer, B.B.: Pitts and McClure\u2019s Lactate Anxiety Study Revisited.Brit.J.Psychiat.120 : 415- 418, 1972.12.Gilliland, R.M.: Anxiety : A psychoanalytic view.In Fann, W.E., Karacan, 1., Pokorny, A.D., Williams, R.L.(éd) : Phenomenology and Treatment of Anxiety.Spectrum Publication, New York, 406, 1979.13.Napalkov, A.V.: Information Processes of the Brain.Prog.Brain Res., 2 : 59, 1963.14.Eysenck, H.J.: A theory of the Incubation of Anxiety/ Fear Responses.Behav.Res.Ther., 6 : 309, 1968.15.Kerr, R., Roth, M., Schapira, K.: Prediction of Outcome in Anxiety States and Depressive 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Hum Gira, § 2 R.etool Sn jme DL ih fi euros T fier ) il Ndr ni Nevo.BS in la PA - \u2018s Anxiety Sir 11941 ~$ Ÿ a le joo IE Pokorny Phegament Ii pes ! I DA }; | N / W ol Apel i ; Tht.0 af i À SE iy Jt i | | eu rH i A ual =e li htt jf Sele EE = di wy Hi Sie! j 0 g 1 = i Le premier antiarthritique cpu soulage i 24 heures sur 24 avec une seule prise quotidienne pendant tout le traitement pr RR ; ) Ï Pan Le Feldene, un oxicam, est un antiarthritique nouveau et différent qui papséde des propriétés pharmacocinétiques distinct tanment une haute puissance par mg, une longue demi-vie plasmatique ainsi qu\u2019une + bonne tolérance.Soulagement Fo de la douleur et ¢ de l\u2019inflammation P29 To) CER) GZ NTT LCE HERO EEN GIT eo ip @b *v: EX * | Le Feldene offre un soulage- qui est maintenu pendant le \u2018ment rapide de la douleur .traitement au long cours.Modifications du degré de douleur 18] Réduction moyenne de 1a douleur g » (auto-évaluation du patient) Z \u2014 0 3 ê Observations faites à ê 2 3 mois d\u2019intervalles EQ = a Eg aad sé 4 -00 2 Cc -\u2014 1 2 3 4 5 6 7 8 ?© n° ° 3 .12 13 1 z Piroxicam Placebo Mois de traitement Jours après une seule dose quotidienne dommes confinées sux dossiers! (adapté de Tausch] 1 calme la douleur de la polyarthrite Réduction continue de la deuleur de I'arthrose rhumatoide dis le premier jour.TEN Le Feldeneg produit une réduction rapide et PEL ON 1} continue de la douleur au cours du traitement.continue de la douleur de l'arthrose chez les Lorsqu'on a remplacé le Feldene par un placebo, patients étudiés pour une période allant jusqu'à on a obeervé une perte graduelle de l'effet (CET TLS LUTE CTL TER Dans l\u2019arthrite chronique, le Feldene soulage hy) 24 heures sur 24 avec une seule prise quotidienne.yn rendement exceptionnel dans eT) BL EE An ee 0 Jhiafon FLINT 7 RRA NANT Re ME a RE meV a = des qul ont dure jusqu a we à .Feldene: : PTE Tew = cos - CR ERTOIRITE ; : Ae 5 g = § z RUE E 0 = 2 5 © = BPP 3 4 L'efficacité de 20 mg de Feldene se compare [J \u2014 Jd Be \\ a celle de 3,9 g d\u2019acide acétylsalicylique.$ [armee AAs 4 a = LC \" vo To 7 == = g 100 dt ) ; a £ 2 4 6 8 10 12 de & Semaines de traitement = 5 dar x: 54\" para a ly ITH Al dic Ay TE ; IVERCERJU RS, 0 DG UATE i iE eB 4 J.di Dre api at LOIR C RER ÉQUi Semaine 4 Semaine 2 Excellente efficacité en rm) avec i Hl Feldene Indométhacine A111) amélioration ay pu Spondylarthrite ii NE TN IL quæont duré jusqu'à trois ans! Intensité de la douleur indiquée par l\u2019échelle d\u2019auto- évaluation du patient (valeurs moyennes) Ç Scores sur une échelle de 31 points 20 16 Soulagement à long terme de la spondylarthrite ankylosante \u20ac Lors d\u2019une étude d\u2019une durée allant jusqu'à 3 ans et sad an 4 same nt ELT edt\u2019 of stude g J pour ait.Le RTE été bien toléréPseulement 16 La ont signalé des \"x e Kirchy Donneeg confinée§ aux dossiers 72-80 100-106 126-134 152-160 # 3-5 6-9 10-140 22-26 34-38 48-56 Semaines (adapté de Schattenkirchner et coll.) EES 100 fixed @ ows idene piroxicam CAPSULES (Z6wg] pin Chnade we CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est ur antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l'activité de la prostaglandine-synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action an ammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n'agit pas par stimulation de l'axe hypophyso-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde.l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s'est avérée semblable à celle de 4.5 g d'acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé aprés son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l'administration de nowrriture ni d'antiacides.L'administration d'une seule dose erale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l\u2019homme, la demi vie plasmatique est d'environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cing à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l'ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxylation du eycle pyridinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d'une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises: ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3.9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arihrese (affection es dégénérative articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait être administré aux patients atteints d'un ulcére énal ou d'une inflanimation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été afteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensidilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée.le FELDENE {piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroïdiens ont provoqué l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant le grossesse et la lactation Linnecuité du FELDENE (piroxicam) n\u2019a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement: par conséquent, son usage n'est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barriére placentaire ni gil est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxicam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s'est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est de moins de 16 ans parce que pas été établies.PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d'ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l'administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée s recommandé chez les enfants posologie et les indications n'ont Kirkland (QUEBEC) PAAB He) 2M5 CCPP * Préparé par Pfizer Canada Inc (U.1.) Pfizer Inc.propriétaire de la marque de commerce Un rendement exceptionnel dans l\u2019arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante.Bien toléré par le tractus gastro-intestinal Au cours d\u2019une étude de 8 semaines portant sur 1218 patients atteints d\u2019arthrose, 89% des patients n\u2019ont présenté aucun symptôme gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux qui se produisent sont habituellement de gravité faible a moyenne et n\u2019entravent pas le cours du traitement.(uwssine ce, Bien accepté par les patients Au cours d\u2019études à double insu, la fréquence des effets secondaires était peu élevée et très peu de patients ont dû interrompre le traitement par le Feldene.Bien approprié au traitement au long cours L'efficacité au long cours associée à la bonne tolérance gastro-intestinale et à la bonne acceptation par le patient, font du Feldene un médicament bien approprif au traitement au long cours.attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.Ï faut user de prudence lorsqu'on administre FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d'une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plequettaire et prolonge le temps de saignement.H faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l'administration concomi tante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n'a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicam}.EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3,8% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères g uocénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux abdominaux, 5,7%; flatulence, 5.2%; nausées, 4,8%: douleurs abdominales.4,7%; malaises épigastriques, 4,1%; consti pation, 3,8%; diarrhée, 3,2%; anorexie.2.0%; vomissements, 1,0%: indigestion, 0.7%.gystème nerveux central ; tourdissements, 4,1%; céphalées, 4,1%; somnolence; sédation.2.1%: autres (tous inférieurs à 1,0%) amnésie.anmdété.hallucinations, je, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques ; Éruptions cutanées, 2,4%; prurit, 1,1%: autres (tous inférieurs à 1,0%}: alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%; autres (tous inférieurs à 1,0%): dysurie.fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite.1,0%; autres (tous inférieurs à 1,0%): viston bro irritation et gonflement yeux, surdité, tinnitus, épistaxis glossite.* Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension.palpitations, tachycardie, h: sueurs, soif, rougeurs, augmentation de pose.Les modifications des paramètres de laboratoire observées se cours du traitement par le FELDENE (piruxicam) comprenaient une diminution de l'hémoglabine, de l'hématocrite, des pla et de la numération des leucocytes: elles comprenaient aussh élévation de l'azote uréique sanguin, de la réatinine, ge ¥ urique et épatiques ( .ATGO, Pet phosphatase alcaline).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun antidote n'étant connu, nous recommandons un traitement d'appoint symptomatique.e dose peut aussi tre administrée en deux quaotid de 10 mg.La dose d'entretien chez la plupert patients 20 mg par jour.Un nombre relativement petit de patients être maintenus à la posologie de 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 : FELDENE ( ) en une seule prise quotidienne.Cutte peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de La dose d'entretien habituelle est de 10 à 20 mg per jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit pas par jour vu l'incidence accrue d'effets secondaires gastro intestinaux Les capsules de FELDENE (piroxicem) sont présentéss en de 100: 10 mp, capsules n° 2 de gélatine dure et ue de marron et bleu: 20 me.capsules n° 2 de gélatine et couleur marron.Monographie du produit fournie sur demande.BIBLIOGRAPHIE Dessain, P.et col.Piraxicam in the trestment of ovis m st in ganeral practice in ving 1218 petients.|.Int Med.i 343.Dixon, A.S.et Davies, ).A double-blind crossover comps: = in in the treatment of rheumatoid arthritis, dene New Non-steroida! inflammatory Agent.à Wiesbeden.Allemagne le 4 septembre 1978, Academy Profassions! 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avons évalué les facteurs de risque de l\u2019artériopathie oblitérante des membres inférieurs par une étude de 135 dossiers consécutifs de malades examinés en vue d\u2019une première intervention chirurgicale.Soixante-cinq dossiers seulement ont été utilisés.Les malades furent divisés en deux groupes : non- diabétiques et diabétiques.Le tabagisme (93% dans le premier groupe et 83% dans le second) constituait le facteur de risque le plus fréquent, l\u2019hypertension artérielle suivait avec respectivement 43% et 39%.Les dyslipidémies se présentaient comme suit : hypercholestérolémie 36% et 39%, hypertriglycéridé- mie 23% et 28%.Les autres facteurs du risque présentaient un profil équivalent à la population générale du milieu étudié.1) Récipiendaire d\u2019une bourse de maîtrise du Conseil québécois de la recherche sociale.2) Récipiendaire d\u2019une bourse d\u2019été de ministère des Affaires sociales du Québec.Correspondance et tirés-à-part : Dr Robert Guidoin, Laboratoire de chirurgie expérimentale, Pavillon Agriculture-Services, Université Laval, Québec.GIK 7P4.Tome 110 \u2014 Août 1981 \u2019artériopathie oblitérante des membres inférieurs est relativement fréquente dans les pays de l'hémisphère nord : un minimum de 250.000 prothèses sont implantées annuellement à travers le monde pour rétablir le flot sanguin artériel périphérique.Néanmoins elle demeure une maladie mal définie en regard de ses facteurs étio-pathologiques.L\u2019incidence de cette maladie dégénérative des artères des membres inférieurs semble varier d\u2019un pays à l\u2019autre selon les facteurs de risque associés\".Ceux-ci sont multiples.Alors que la prévalence des facteurs de risque des cardiopathies ischémiques est bien définie dans les populations des pays occidentaux'\"\"*, incluant la population québécoise'*\"\u2019, celle concernant les artério- pathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs demeure vague, imprécise.Les facteurs impliqués sont généralement considérés comme étant semblables.Est-ce bien le cas ?Afin d\u2019aider à préciser leur importance dans le développement de l\u2019artériopathie oblitérante des membres inférieurs, les facteurs suivants ont été retenus pour notre analyse : stress, tabagisme, hypertension artérielle, éthylisme, dyslipidé- mie, obésité, histoire familiale et niveau de scolarité.Sujets et méthode Nous avons colligé 135 dossiers consécutifs de malades de l\u2019hôpital St- François d\u2019Assise qui furent opérés une première fois afin de rétablir la circulation artérielle périphérique, compromise à la suite d\u2019une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.Les dossiers ren- fermant toutes les informations requises, particulièrement les taux de cholestérol, des triglycérides et de la glycémie, furent retenus.Les dossiers des malades décédés ne furent pas pris en considération.Tous les diabétiques présentaient un dossier complet.L\u2019échantillon final qui fut analysé en détail se limitait ainsi à 65 patients.Ces derniers ont répondu à un questionnaire détaillé lors d\u2019une entrevue téléphonique.Les sujets retenus furent divisés en deux groupes : les non diabétiques\u201d et les diabétiques\u201d afin de mieux préciser les différences quant aux facteurs de risque.Les pontages artériels pratiqués sur les diabétiques peuvent en effet conduire à des résultats plus aléatoires en raison d\u2019une absence plus fréquente de cicatrisation autour de la greffe synthétique'*\u201d.L\u2019angiographie comme les observations per-opératoires ont revélé que la plupart des malades souffraient d\u2019artério- pathies oblitérantes hautes impliquant les artères iliaques (48%), le carrefour aorto- iliaque (15%), la zone fémoropoplitée (35%) ; le blocage en aval du trépied poplité se limitait à 2% des cas.Par ailleurs, plusieurs types d\u2019obstruction pouvaient se rencontrer chez le même malade.Résultats Malades non diabétiques Ce premier groupe comprenait 47 malades (38 hommes et 9 femmes) dont l\u2019âge moyen était de 56 ans figure |).Parmi les facteurs de risque étudiés, c\u2019est le tabagisme qui fut rencontré le plus souvent en association avec une artériopathie le plus 715 3 souvent en association avec une artério- pathie oblitérante des membres inférieurs.Dans ce groupe de malades, nous dénotions 44 fumeurs soit 93% des individus étudiés ; 23% fumaient moins de 20 cigarettes par jour.13% en fumaient entre 20 et 40 et 8% plus de 40.Le tabagisme remontait, à moins de 30 ans chez 8 malades.Ces derniers présentaient d\u2019ailleurs le pourcentage le plus élevé de gros fumeurs (plus de 40 cigarettes par jour).Après l\u2019opération seulement |! fumeurs sur 44 ont cessé.Les autres ont maintenu leur consommation au même niveau.cependant.certains disaient l\u2019avoir légèrement réduite.L\u2019hypertension artérielle constituait le deuxième facteur le plus souvent rencontré.En effet, 43% des individus soit 20 personnes souffraient d\u2019hypertension.Il s\u2019agissait d\u2019hypertension légère dans 15 cas et modérée dans 5 cas.Les figures 2 et 3 montrent les taux sanguins de cholestérol et de triglycé- rides des malades étudiés.Les taux moyens de cholestérol et de triglycérides furent respectivement de 5.98 mmol/l (230 mg/dl) et 1.79 mmol (163 mg/dl).36% des malades avaient une cholestérolémie au-dela de 6.24 mmol (240 mg/dl) et 23% avaient un cholestérol au-dessus de 6.76 mmol/1 (260 mg/d!).21% des malades avaient un taux de trigly- céride au-delà de 2.2 mmol/l (200 mg/dl).Les facteurs de risque reconnus en rapport de l\u2019arthérosclérose : le tabagisme, l\u2019hypertension artérielle, les dyslipi- démies étaient absents chez seulement deux malades, un homme de 55 ans et une femme de 34 ans.Un seul facteur, habituellement le tabagisme, fut retrouvé chez 20 malades.Deux facteurs associés ont été retrouvés chez 20 non diabétiques tandis que trois facteurs associés furent rencontrés chez sept malades.Quarante-sept pourcent de ces malades avaient un poids superieur au poids idéal (32% souffraient d\u2019embonpoint et 15% étaient obèses).Les habitudes alimentaires ne semblaient pas différer de celles observées pour l\u2019ensemble de la population, compte tenu du milieu.Quatre pourcent des malades avaient pratiqué un sport sur une base régulière, mais 32% ne faisaient de l\u2019exercice que de façon occasionnelle, et 64% n'avaient pratiqué aucun sport.Du point de vue des habitudes éthyliques, 24 de ces malades (51%) ne prenaient de l\u2019alcoo! qu\u2019à l'occasion seulement.Parmi les buveurs réguliers, 90% étaient des buveurs de bière.L'intervention chirurgicale ne semble pas avoir modifié les habitudes d'une façon marquée.L'évaluation des antécédents personnels a permis de démontrer que 3 malades avaient eu un accident cérébro- vasculaire (5%) tandis que 19% avaient déjà fait un infarctus du myocarde ; 20% des malades présentaient un ECG anormal.716 Nombre de sujets non - diabétiques Nombre de sujets diabétiques 8 sl of el al al |] 2H 21 | 073035 40 45 50 55 60 65 70ans AGE 40 45 50 55 60 65 70 75ans AGE Figure | : répartition selon l\u2019âge des malades non diabétiques et diabétiques dont les dossiers ont été utilisés pour la présente étude.| al, 3 3 @® T > a o a NOMBRE DE SUJETS DIABETIQUES > ~ NN NOMBRE DE SUJETS NON DIABETIQUES 47 52 57 62 68 73 78 83 mmol/l 36 42 © 42 47 CHOLESTÉROL CHOLESTEROL 52 57 62 68 73 78 83 88 mmoi/l Figure 2: taux de cholestérol observés chez les malades non diabétiques et diabétiques.18 18 r 16} 16} 14H ul 12H np 10} wo} 8 si a T N T NOMBRE DE SUJETS NON-DIABETIQUES NOMBRE DE SUJETS DIABETIQUES © © 055 110 165 220 275 130 385 440 mmoi/1 TRIGLYCÉRIDES 4.055 110 165 220 278 330 385 +550 mmoi/1 TRIGLYCERIDES Figure 3 : triglycérides observés chez les malades non diabétiques et diabétiques.Groupe des malades diabétiques Dix-huit malades étaient diabétiques : cinq femmes et 13 hommes.13 diabétiques étaient insulino-dépendants.Leur âge moyen étaient de 60 ans (45-72 ans).Précisons encore que tous les dossiers des malades diabétiques ont été analysés en détail.(Figure 1).Le tabagisme était le facteur de risque associé le plus fréquent dans ce groupe de malades (83%).La moitié des diabétiques (50%) souffraient de dyslipidé- mie.La cholestérolémie moyenne était de 5.93 mmol/l et la triglycéridémie moyenne de 2.3 mmol/l.Sept malades (39% des dia- L'UNION MÉDICALE DU CANADA fon.durs Ka mem Mic bétiques) avaient une cholestérolémie au- dessus de 6.24 mmol/l (240 mg/dl) et cinq avaient une cholestérolémie au-dessus de 6.76 mmol/l (60 mg/dl).Six diabétiques avaient des triglycérides sériques au-dessus de 2.2 mmol/l (200 mg/dl).Trente-neuf pour cent des malades avaient une hypertension modérée et 66% des malades souffraient d\u2019embonpoint ou d\u2019obésité.Trente- neuf pour cent d\u2019entre eux avaient déjà fait un infarctus du myocarde.Seulement trois malades de ce groupe prenaient de l\u2019alcool régulièrement.En considérant le diabète, le tabagisme, l\u2019HTA et les dyslipidénies comme principaux facteurs de risque de l\u2019athérosclérose, cinq patients avaient quatre facteurs de risque, sept avaient trois facteurs associés.six avaient deux facteurs Associés.Discussion Le Tableau II indique la répartition des interventions chirurgicales vasculaires au Québec en 1979.53% des interventions pour artériopathie oblitérante des membres inférieurs sont effectués chez des malades dont l\u2019âge s\u2019étend de 55 à 70 ans.Trois-cent soixante-quatorzé interventions pour le rétablissement du flot sanguin périphérique ont été pratiquées sur des malades de 75 ans et plus ; dans cette tranche d'âge, il n\u2019y avait que 6 pontages aorto-coronariens et 21 interventions au niveau des carotides.Le pourcentage de femmes dans l\u2019ensemble des malades nous semble très élevé et méritera une analyse plus détaillée.Nous devons même noter que 13% des hommes avaient moins de 50 ans pendant que l\u2019on trouvait 18% des femmes dans cette tranche d\u2019âge.Quoiqu'il en soit, la fréquence de l\u2019artériopthie chronique oblitérante des membres inférieurs dans une population donnée est difficile à chiffrer en raison de la complexité des études épidémiologiques dans ce domaine.Benhamou?la situe à 1% en France .allant de 0.3% à 3 ou 4% entre 30 et 70 chez la femme ; elle est aussi plus tardive.Selon la tendance actuelle, la population atteinte est de plus en plus jeune : l\u2019âge moyen se situe présentement entre 55 et 60 ans.Un malade sur quatre présente des symptômes avant 40 ans mais un seulement sur 10 consulte avant cet âge.Comment expliquer ce phénomène ?La maladie ar- rive-t-elle prématurément ?S\u2019agit-il d\u2019un meilleur dépistage ?Est-ce le développement des techniques d'exploration fonctionnelle atraumatiques ?La mortalité des arté- riopathies périphériques ne représente que 6% de la totalité des décès consécutifs à des maladies cadio-vasculaires : celles-ci occupent la première place dans les causes de mortalité de la population (42%) et impliquent d\u2019abord les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux : les artères rénales et digestives sont en général moins touchées que l\u2019aorte abdominale et les artères périphériques.Tome 110 \u2014 Août 1981 Tableau I Nombre de dossiers étudiés : 65 © malades de sexe masculin : 51 © malades de sexe féminin : 14 Age moyen 56 ans Situation de famille : © mariés 80% © veufs, div.célibataires 20% Occupation : © profes.ou cols blancs 5% © ouvriers spécialisés 14% © ouvriers non spécialisés 25% © inactifs et retraités : 36% © sans emploi 10% ® assistés sociaux , 10% Scolarisation : © 7ème année 51% @ secondaire : 40% © post-secondaire 9% Caractéristiques socio-démographiques et socio- économiques de l\u2019échantillon.début des années 70, Greenhalgh a observé un rapport de 15 hommes pour une femme (109 hommes vs 7 femmes ; âge moyen 54 ans allant de 40 à 69 ans)\u201d.En 1977, dans une série de 13,500 dossiers de malades âgés de 50 ans et moins et souffrant d\u2019affections cardio-vasculaires, Jaillard en France ne décelait que 93 artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (93 hommes et 3 femmes) soit 0.7% des malades.Ces chiffres doivent être nuancés car la population étudiée était jeune et cette pathologie se manifeste davantage dans des tranches d\u2019âge plus élevées\u201d.Le tabagisme apparait comme le facteur de risque le plus souvent associé à cette forme d\u2019athérosclérose, tant chez les non diabétiques (93%) que chez les diabétiques (83%).La fréquence du tabagisme avoisinerait les 60% dans la population québécoise.Nos observations rejoignent les résultats obtenus par d\u2019autres groupes.À Fra- Tableau II : Répartition des interventions chirurgicales vasculaires pratiquées au Québec en 1979 selon le type d'opération.l\u2019âge et le sexe des malades (d\u2019après les chiffres de la RAMQ).Type Pontages aorto- Chirurgie des Chirurgie vasculaire coronariens carotides périphérique âge des malades hommes femmes total hommes femmes total hommes femmes total = 29 5 0 5 2 0 2 60 30 90 30-34 18 3 21 1 3 4 22 9 31 35-39 68 10 78 2 0 2 47 25 72 40 - 44 118 20 138 7 5 12 108 36 144 45 - 49 213 31 244 20 11 31 198 95 293 50 - 54 337 64 401 79 25 104 364 139 503 55 - 59 320 97 417 100 42 142 622 165 787 60 - 64 218 75 293 110 72 182 634 150 784 65 - 69 97 57 154 118 55 173 577 148 725 70 - 74 21 8 29, 45 17 62 403 109 512 =< 75 4 2 6 13 8 21 248 126 374 Total 1419 367 1786 497 238 735 3283 1032 Nos résultats illustrent la nette prédominance des malades de sexe masculin qu\u2019ils soient diabétiques (76%) ou non (62%).Le pourcentage de femmes est cependant proportionnellement plus élevé que dans les études semblables provenant de I\u2019étranger et rapportées a ce jour.S\u2019agit-il simplement du reflet d\u2019un pourcentage très élevé de femmes de cette tranche d\u2019âge dans la population québécoise, d\u2019une susceptibilité accrue des femmes aux artériopathies oblitérantes ou plus simplement d\u2019un protocole d'étude différent ?En 1960 aux États- Unis, Juergens notait une fréquence d\u2019une femme pour onze hommes'.Dans une étude similaire effectuée en Grande-Bretagne au 4315 mingham (USA), selon Gordon, le tabagisme fut un précurseur plus important de l\u2019artériopathie oblitérante des membres inférieurs que des cardiopathies ischémiques et de l\u2019athérosclérose des catrotides'.Myers en Australie?! rapporta 90% de tabagisme parmi 217 malades dans une population où celui-ci se situe à 40% pour les hommes et 30% pour les femmes.Juergens aux USA au début des années 60' et Shead en Inde en 1978° observerent un tabagisme supérieur a 90%.Toutefois Syntychova\u2019 en Tchécoslovaquie n\u2019en nota que 76%.Peut- être faudrait-il aller plus loin et rechercher les causes du tabagisme\u201d.717 INDICATIONS: Pour ie soulagement de la douleur de caractère modéré à modérément intense (Percocef), ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée (Percocet-Demi), accompagnée ou non de fièvre, particutièrement chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué CONTRE-INDICATIONS: Etat asthmatique.états de dépression respiratoire ou convuisif pré-existants, hypersensibilité à l'oxycodone.à l'acétaminophène ou la caféine.À l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n'est pas contre-indiqué chez les malades souffrant d'uicère ou de goutte MISES EN GARDE: L'oxycodone peut entrainer une dépendance du type de celte qu'engendre la morphine et a donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le cas avec tous les médicaments narcotiques administrés par la voie buccale, la dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à la suite d'une administration répétée.11 peut altérer les capacités physiques ou mentales ou les deux nécessaires à l'ac- \u20ac t de tâches virtuell telles que la conduite d'une voiture ou la manipulation de machinerie.H faut en prévenir le malade en conséquence.Une dépression cumulative du SNC peut affecter les malades prenant d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général, des inhib dela oxydase, des antidé tricycliques, des phénottiazines ou d'autres tranquillisants, des hypnoti ques sédatifs ou de l'alcool.Si l'on se propose un traitement concomitant.1l faut réduvre la posologie d'un ou de plusieurs de ces agents On n'a pas encore déterminé la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs possibles sur le développement du foetus, it ne faut donc pas administrer Percocet ou Percocet-Demi aux femmes enceintes à moins, qu'à l'avis du médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Demi 3 des parturientes en travail peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés.Ne pas administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants.ben qu'il soit possible d'administrer Percocet-Dem aux enfants de six ans RE lus.PRÉCAUTIONS: Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité d'élever la tension du liquide rachidien peuvent être grandement accentués en présence de blessure la tête, d'autres lésions intra- craniennes ou d'une tension (ntra-crâmenne élevée déjà existante Les médicaments narcotiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile et masquer l'évolution clinique chez les malades souffrant de blessures à le tête ou d'affections abdominales aiguës.En raison du risque de dépression cardiaque ou respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie.de troubles graves de ta fonction hépatique.respwatoire ou rénale.d'hypothyroidisme de la maladie d'Addison, d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urêtre.Les analgésiques narcotiques ne doivent être utilisés dans le traitement des céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractaires à tout autre .afin de le risque de dépendance psychologique ou physique EFFETS SECONDAIRES: Les réactions suivantes peuvent survenu étour vertiges.lence, nausées et de même que de Feuphorie.de la dysphorie.de la constipation et du prurit INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES: Employés avec d'autres dépresseurs du SNC fes avoir un effet cumulatit CONDUITE TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Signes et symptômes: Dépression respiratoire.somnolence extréme évoluant vers un état de 3 TL : stupeur ou de coma.flaccidité des muscles squelettiques.peau froide et EE: \u2018 ?moite et parfois bradycardie et hypotension Dans les cas graves de sur dosage.Il peut survenir de l'apnée, une défaillance circulatoire, un arrêt cardiaque et la mort L'intoxication aiguë à l'acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées.les vomissements et une transpiration abondante dans les deux à trois heures après ingestion.troubles qui peuvent s'accompagner de cyanose et de méthémoglobinémie.on a aussi signalé les symptômes suwants hypertrophie et sensibilité du foie accompagnées d'une élévation anormale des épreuves de la fonction hépatique qui survient dans les 48 heures et qui est suivie d'un ictère, d'anomalie de la lation.de myoc hie, d'encéphalopathie.d'insuffisance rénale of de mort due à une nécrose du foie Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication.et une qui dépasse les 15 g peut être fatale L'intoxication hépatique survient lorsque les niveaux sanguins atteignent 300 ug/ml dans les quatre heures après ingestion Traitement: Rétablir un échange respiratoire suffisant Le naloxone.la nalorphine ou le lévallorphan sont des antidotes spécifiques contre la dépression respiratoire provoquée par des narcotiques Administrer une dose appropriée d'un antagoniste.de préférence par voie intraveineuse.et répéter au besoin pour maintenir une respiration suffisante.garder le malade sous une surveillance continue Suivre avec soin les recommandations du fabricant accompagnant le produit Ne pas administrer d'an tagoniste en l'absence d'une dépression respisatore ou Cardio vasculaire assez marquée pour avoir une importance chinique Administrer selon les Procure un sou agement besoins de l'oxygène.des solutés intraveineux.des vasoconstricteurs et recourt: à toute mesure de soutien jugée nécessaire Hi peut être utile de débarrasser le système digestif au moyen d'un lavement ou d'un lavage e cace et soutenu gastrique L'hémodialyse pratiquée dans les dix heures après l'ingestion peut aussi être utile Déterminer les niveaux plasmatiques de : : ~ ?4A l'acétaminophène Seul le Percocet réunit 'acétaminophène et l'efficacité POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Compnmés Percacet: La dose hadrivelle » Zvedo à chez l'adulte est d'un comprimé aux six heures, au besoin, contre la de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à clon po pro 3 Comprimés Porcocet-Demi: La dose habituelle chez l'adulte est d'un à deux modérément intense.comprimés aux six heures Enfants de douze ans et plus la moitsé d'un = : A comprimé toutes les six heures Enfants de six à douze ans un quart de Une seule dose de Percocet commence à agir en 15 à 30 comprimé toute less heures Non indiqué pour Jes enfants de mous de : .9.* six ans minutes et peut procurer jusqu'à six heures de soulagement.Jéavie u possiope selon lintensté delà Gouleur et delà réaction du malade FORMES POSOLOGIQUES Comprimés Percecet: Flacons de 40.100 et 500 comprimés blancs sécables.contenant chacun 4 5 mg Ge chlorhydrate MISE EN GARDE Ce produit d'oxycodone.0 38 mg de téréphihalate d'exycodone 325 me d'acétamno- phène et 32 mg de caféine \u2018 2 \u2019 Comprimés Percecet-Demi: Flacons de 40.100 et 500 comprimés bleus présente un potentiel d'abus.quadrisécables contenant chacun 2 25 mg de chlorhydrate d carcodone.» Laboratoires Endo tl 7000.avenue du Parc ; A Endo Montréal PO.H3N 1X1 0 19 mg de téréphthalate d oxycodone.325 mg d'acétaminophéne et 32 mg de caféine.Subsidiaire de E.l.du Pont de Nemours Co.(Inc.) Déposée Guide pesciogique complet sur demande. It ng tlt Fide md ple oe Ali GS ds Era alse BRIS digg: pape al sm pt, és dé 5 5 me ltt sds La prévalence des autres facteurs le risque reconnus de l\u2019athérosclérose appa- aît plus variable.Dans notre étude, l\u2019hy- Dertension artérielle était le 2ième facteur etrouvé le plus fréquemment.Quarante- rois pour cent des non diabétiques et trente- euf pour cent des diabétiques en soufraient.La prévalence del\u2019hypertension ans notre groupe de malades est le double le celle retrouvée dans la population québécoise\".Trente-six pour cent des ma- ades avaient une cholestérolémie au-dessus le 6.24 mmol/l (240 mg/dl) et 23% avaient les triglycérides au-delà de 2.2 mmol/l (200 g/dl) chez les non diabétiques.Chez les Hiabétiques on retrouvait des chiffres sem- plabes, soit 39% des malades avaient une Fholestérolémie au-dessus de 6.24 mmol/l 240 mg/dl) et 33% une triglycéridémie au- Hessus de 2:2 mmol/l (200 mg/dl).Dans la opulation de la région de Québec, selon Rebitaillc.une hypercholestérolémie est bservée chez 10.1% des individus de 35 a b4 ans'°.Même si l\u2019hypercholestérolémie et \u2019hypertriglycéridémie sont classiquement tonsidérées comme prédisposant à l\u2019athé- osclérose, il convient d\u2019étudier avec soin es lipoprotéines plasmatiques puisque l\u2019on pidmet maintenant que les liprotéines de faible poids moléculaire (low density lipo- proteins LDL) favorisent l\u2019apparition de plaques athéromateuses.\u201d.L\u2019hypertension artérielle comme es dyslipidémies pourrait jouer un rôle dans \u2018artériopathie oblitérante des membres ; Frevaione puisqu'elle se retrouve avec une révalence de 2 à 4 fois plus élevée que dans # [a population québecoise.Associés au taba- bisme ces facteurs semblent jouer un rôle Encore plus considérable\u201d.Le diabète fut décelé chez 13% de hos malades et chez ce groupe on a retrouvé * Ja peu pres la même prévalence des facteurs He risque en ce qui concerne le tabagisme, \u201chypertension et les dyslipidémies.La pré- * Valence du diabéte dans I artérosclérose des membres inférieurs varie considérablement a pelon les pays mais est habituellement plus faible qu\u2019au Québec*\u201d\".Une enquête suc- tinte auprès des différents départements de médecine et de compagnies d'assurance-vie flous a permis de situer à 3% de la popula- ion le nombre de diabétiques adultes.Compte tenu de l\u2019âge des ma- ades, la fréquence de maladies vasculaires ssociées c\u2019est-à-dire les cardiopathies is- hémiques et les antécédents cérébro- vasculaires, semble voisine de celle de la population québécoise.Les antécédents familiaux en regard de l\u2019artériopathie oblité- tante des membres inférieurs ne peuvent tre retenus comme facteurs de risques puis- ue seulement un patient avait eu un parent bpéré pour un problème de claudication in- ermittente.Ces résultats concernant l\u2019his- oire familiale sont différents de l\u2019étude de Puchmayer et Bulvas en Tchécoslovaquie* Le .z o .qui démontrèrent une relation entre l\u2019exis- ence de troubles circulatoires des membres nférieurs chez la famille et le risque d\u2019arté- rosclérose oblitérante des membres infé- Tome 110 \u2014 Août 1981 rieurs.Cependant, la relation entre les autres maladies vasculaires oblitérantes (maladie coronarienne et accident cérébro- vasculaire) chez la parenté était faible en l\u2019absence de facteurs de risque associées.L\u2019évaluation de l'importance relative des facteurs impliqués dans une arté- riopathie oblitérante des membres inférieurs ne peut pas être traitée par une analyse uni- variée.Il faut avoir recours à des analyses muitivaricées\u201d.Johnston a déjà utilisé oette approche pour prévoir l\u2019issue de sympatec- tomies lombaires\u201c.À partir d\u2019une analyse multivariée, on pourrait définir avec exactitude le profil des malades qui sont opérés à cause d\u2019artériopathies oblitérantes des membres inférieurs.Conclusion Les principaux facteurs de risque associés aux maladies cardio-vasculaires se retrouvent chez les malades présentant des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs.Le tabagisme apparait étre le principal facteur impliqué suivi par l\u2019hypertension artérielle et les dyslipidémies.Le diabète découvert à l\u2019âge adulte se retrouve chez 13% des malades.Aucure relation ne fut démontrée entre l\u2019histoire familiale, !\u2019obésité, l\u2019éthylisme et l\u2019artériopathie oblité- rante des membres inférieurs.Notre population s\u2019est avérée insuffisante pour différencier les cardiopathies ischémiques, des arté- riopaties oblitérantes à l'exception de l\u2019âge.Toutefois, selon les chiffres de la RAMQ, ces malades sont en général plus âgés que les coronariens.remerciements Ce travail a été supporté par la Fondation du Québec des maladies du coeur et le Ministère de la Santé et du Bien-être Social du Canada.L'aide et l\u2019encouragement des docteurs Louis Levasseur et Gérard Roy ont été très appréciés.Nous désirons également remercier le personnel des archives médicales de l\u2019hôpital St- François d\u2019Assise dont le concours nous été très précieux.Nous devons assurer le docteur P.Ber- geronet C.Zambon.la Régie de l'Assurance Maladie du Québec de toute notre gratitude pour leur bienveillante collaboration.Nous ne saurions oublier les malades qui ont accepté de répondre à notre questionnaire et toutes les personnes qui nous ont aidés dans la réalisation de ce travail.particulièrement les docteurs Jean Veil- leux et Robert Carrier et Alyne Dion.summary 135 consecutive records of patients admitted to the surgical wards with peripheral arterial disease were reviewed.Of these, 65 records contained the necessary information for the study and the patients available for an interview.47 patients were non-diabetic (mean age, 56) and 18 were diabetic (mean age, 60).Smoking (93% in the non-diabetic group and 83% in the diabetic group) was the risk factor found with the highest frequency.High blood pressure was the second most frequent risk factor (43% and 39% respectively).Hypercholesterolemia was found in 36% of the non-diabetic patients and 39% of the diabetic while hypertriglyceridemia was found in 23% dans 28% of the patients of the two groups respectively.Other factors such as obesity, positive personal and family history, food and alcohol consomption, physical exercice and education were not found to be different in frequency compared to the general population.bibliographie 1.Juergens, J.L., Barker, N.W., Hines, E.À.: Arteriosclerosis obliterans : review of 530 cases with special reference to pathogenic and prognosis factors.Circulation, 21 : 188, 1960.2.Syntychova, M., Bovdik, F.: Obliterating arteriosclerosis of the arteries of the lower extremities in men aged 60-69 years : an epidemiological study.Rev.Czech.Med.22 : 225, 1976.3.Inada, K., Hayashi, M.: Chronic occlusive arterial disease of lower extremity in Japan.Arch.Surg., 88 : 154.1964.4.Puchmayer, V., Bulvas, M.: 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factors.The Framing-ham study.Circulation, 59 : 8.1979.12.Gordon, T., Kannel, W.B.: Predisposition to atherosclerosis in the head, heart and legs.The Framingham study.Jama, 221 : 661, 1972.13.Kannel, W.B., Gordon, T.: Cardiovascular risk factors in the aged : the Framingham study, dans Epidemiology of aging edité par S.G.Haynes et M.Feimleib.NIH Publication, 80 -969,.1980.p.65.14.Richard, J.L., Ducimetière, P., Bonnaud, G.et coll.: Incidence et évaluation du risque de maladie coronarienne.Étude prospective parisienne \u2014 Arch.Mal.Coeur.70 : 531, 1977. \"Restoril.Un sommeil qui se \u20ac du sommeil naturel.Action: Le Restoril (témazépam) est un hypnotique actif de la série des benzodiazépines.En laboratoire d'étude sur le sommeil, le témazépar a diminué le nombre de réveils nocturnes sans affecter la période de latence du sommeil.Larrêt du médicament n\u2019a pas donné licu à une insomnie de rebond.Le témazépam a diminué le stade 3 du sommeil, ainsi que l'ensemble des stades 3 et 4, et il a rallongé, par compensation, le stade 2, sans toutefois altérer la période de MOR (mouvements oculaires rapides).Le témazépam oral est bien absorbé par l'organisme humain.Sa demi-vie plasmatique est de 8 à 10 heures (les variations d'un sujet à l\u2019autre étant considérables).Un état d'équilibre a été atteint par des doses multiples en trois à cinq jours, en général.Le médicament est éliminé surtout par les urines, sous forme de métabolites inactifs 0-conju- gués.Indications et emploi clinique: Le Restoril (témazé- par) est un hypnotique utile dans le traitement à court terme de l\u2019insomnie.Il ne diminue pas, routefois, la période d'endormissement.Son efficacité n\u2019a pas encore été démontrée chez les personnes de moins de 18 ans.Comme les autres hypnotiques, le Restoril n'est pas indiqué pour une administration prolongée.Contre-indications: le Restoril (témazépam est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité connue aux Éenzodiazégines et dans la myasthénic grave (fatigue ct épuisement du système musculaire avec paralysie musculaire progressive, mais sans perturbation sensorielle d\u2019atrophie, pouvant affecter les muscles, en particulier ceux du visage et de la gorge).Mise en garde: Activités exigeant une capacité de réaction rapide: Puisque le Restoril (témazépam) exerce un effet hypnotique, on doit déconseiller aux patients dans les heures qui suivent la prise du médicament, de conduire une automobile, de travailler sur une machine ou toute activité exigeant une parfaite acuité mentale et de bons réflexes.Dépendance physique et psychologique: Comme il en est avec toutes les benzodiazépines, on doit éviter de prescrire le Restoril aux sujets enclins aux abus de médicaments.La prudence est de rigueur chez tous les patients dont les antécédents indiquent une possibilité de dépendance psychologique.Les symptômes de sevrage, qui ont tendance à se manifester après un emploi prolongé de benzodiazépi- nes, sont identiques à ceux d'une anxiété accentuée, et peuvent apparaître pour justifier la continuation de la prise du médicament.Potentialisation médicamenteuse: Le Restoril peut renforcer l'effet des dépresseurs du système nerveux central tels que l'alcool, les barbituriques, les hypnotiques non barbituriques, les antihistaminiques, les narcotiques, les antipsycho- tiques, les anti-dépresseurs et les anticonvulsivants.En conséquence, plusieurs benzodiazépines ne doivent pas être administrées en même temps, et on doit faire preuve d'extrême prudence si d'autres dépresseurs du SNC sont administrés en association au Restoril.En raison de cette potentialisation médicamenteuse, on doit déconseiller aux atients la prise simultanée d\u2019autres dépresseurs du SNC et L consommation d'alcool.Emploi pendant la grossesse: L'innocuité du Restoril chez la femme enceinte n'a pas été établie.En conséquence, ce produit ne doit pas être administré pendant la grossesse.Plusieurs études ont indiqué un risque plus élevé de malformations congénitales associées à l'administration de benzodiazépines de chlordiazépoxyde, de diazépam et de méprobamate, au cours du premier trimestre de la grossesse.Puisque le témazépam est un dérivé de la benzodia- zépine, son administration cst rarement justifiée chez les femmes en âge de procréer.Au cas où le médicament est prescrit à une femme en âge de procréer, on doit lui con- sciller de consulter son médecin si elle a l'intention d'avoir un enfant ou si elle soupçonne une grossesse.Administration pendant l'allaitement: Le Restoril, en toute probabilité, passe dans le lait maternel.En conséquence, 1l ne doit pas être administré aux femmes qui allaitent.Précautions: Administration aux patients présentant des troubles émotifs: Le Restoril (témazépam) doit être administré avec prudence aux patients manifestant des symptômes de dépression, ou de dépression latente, particulière- Anca Whitby, Ontario Dorval, Québec ment s'ils ont des tendances suicidaires.Des mesures de protection doivent être prises dans ce cas.Administration aux personnes âgées et débiles: Les personnes âgées et débiles où celles souffrant de syndrome organique cérébral sont prédisposées à la dépression centrale, même avec de faibles doses de benzodiazépines et sont susceptibles de présenter des réactions paradoxales avec ce type de médicament.Par conséquent, k Restoril ne devrait être administré à ce genre de patients qu'aux doses les plus faibles possibles qui doivent être adaptées, sous surveillance médicale stricte, à la réaction du patient, en cas de nécessité.Généralités: Le témazépam est métabolisé par le foic et éliminé surtout par les reins, Il faut donc être prudent lorsqu'on administre ce médicament à des personnes qui peuvent souffrir d'insuffisance hépatique et/ou rénale.Effets secondaires: Les effets secondaires les plus courants qui ont été signalés à la suite de l'administration du témazépam et d'autres médicaments de cette catégorie ont consisté en: étourdissements, léthargie et somnolence.De la confusion, de l'euphorie, une démarche ébrieuse, de l'ataxie et des tendances à la chute sont souvent observées.Des réactions paradoxales telles que: excitation, stimulation, hyperactivité et hallucinations sont rarement observées.D'autres réactions indésirables peuvent consister en: faiblesse, anorexie, nystagmus horizontal, vertiges, tremblements, difficultés de concentration, perte de l'équilibre, sécheresse de la bouche, vision trouble, palpitations, perte de connaissance, hypotension, dépression, difficultés respiratoires, nausées, diarrhée, gêne abdominale, troubles génito-urinaires, prurit, éruptions cutanées, urticaire et amnésic antérograde.Le témazépam a donné licu, à l'occasion, à des tests épatiques anormaux.Symptômes et traitement du surdosage: On peut s'attendre à ce que les symptômes de l\u2019intoxication aiguë par le Restoril (témazépam), comme ceux des autres ben- zodiazépines, reflètent une dépression du SNC, et consistent en: somnolence, confusion, état comateux accompagné d'un ralentissement ou d\u2019une abolition des réflexes.Avec des doses très élevées, on peut observer une dépression respiratoire, de I'hypotension et, pour terminer, un coma.Si le patient est conscient, on doit induire les vomissements, mécaniquement ou à l\u2019aide d'émétiques (ex: de 20 à 30 mL de sirop d'ipéca).Un lavage gastrique doit être effectué aussi rapidement que possible.Si le patient est inconscient on Rie faire une intubation endotrachéale i sonde, afin de prévenir l'aspiration ct les complications pulmonaires.Le maintien Sune ventilation suffisante est essentiel, ct un apport hydrique intraveineux devrait être effectué pour provoquer la diurèse.L'administration intraveineuse de vaso-presseurs tels que le bitartrate de lévarté- rénol ou de métaraminol peut s'avérer utile pour combattre l\u2019hypotension, mais ne doit être utilisée qu'en cas d'absolue nécessité.Les avantages d'une épuration cxtrarénale comme traitement d'urgence dans l\u2019intoxication par la benzodiazé- pine n'ont pas été démontrés.En cas d'excitation, il ne faut as administrer de barbiturique, car on ne doit pas oublier Ê possibilité de l'ingestion de plusieurs substances.Posologie et administration: Une dose appropriée de somnifère doit apporter l'effet hypnotique recherché, sans sédation ni entrave des activités normales, le lendemain.Dose adulte: La dose adulte recommandée de Restoril (té- mazépam) est de 30 mg, au coucher.Personnes âgées er débiles: La dosc initiale ne doit pas dépasser 15 mg, au coucher.(Se reporter au chapitre \u201cPrécautions\u201d).L'administration du Restoril doit être limitée au traitement à court terme et ne doit pas dépasser la quantité correspondant à un cycle d'administration.Les ordonnances ne doivent pas être renouvelées sans réévaluation des besoins des patients.Le témazépam n'est pas indiqué chez les patients âgés de moins de 18 ans.Présentation: Se présente en capsules dosées à 30 mg de témazépam (rouge foncé et bleu, marquées: Restoril 30 et Anca) et dosées à 15 mg de témazépam (rouge foncé et couleur chair, marquées: Restoril 15 mg et Anca) en flacons de 100 capsules.Les capsules doivent être gardées à l'abri de l'humidité er de la chaleur.Le témazépam (Restoni) figure au Tableau F (médicaments délivrés sur ordonnance).15.Goulet, C., Allard, C., Poirier, R.: Étude épidémiologique d\u2019une population urbaine canadienne-française.Facteurs associés au profil coronarien.Coeur Méd.Int., 7 : 256, 1968.16.Robitaille, N.M., Christen, A., Dagenais, G.R.et coll.: Prévalence des facteurs de risque de la maladie coronarienne dans la région de Québec.Clin.Invest.Med.2 : 13, 1979.17.Direction Générale de la Planification.Ministère des Affaires Sociales du Québec.Mortalité, morbidité et facteurs de risque reliés aux maladies du système circulatoire au Québec.78E 502, 1978.18.Guidoin, R., King, M., Blais, P.et coll.: A biological and structural evaluation of retrieved Dacron arterial prostheses, NIH/NBS report (sous presse).19.Berger.K., Sauvage, L.R., Rao A.M.et coll.: Healing of arterial prostheses in man : its incompleteness.Ann.Surg.175: 118, 1972.20.Moore, W.S., Malone, J.M.: Vascular reconstruction in the diabetic patient.Angiology.29 : 741, 1978.21.Myers, K.A., King, R.B., Scott, D.F.et coll.: The effect of smoking on the late patency of arterial reconstruction in the legs.Brit.J.Surg.63 : 267.1978.22.Sterling, T.D.: Does smoking kill workers or working kill smokers ?or the mutual relationship between smoking.occupation and respiration disease.Inst.J.Health Sc.8 : 437.1978.23.Brun, D., Moorjani, S.: Tribune éditoriale.Union Méd.Canada, 109 : 1763.1980.24.Strasser, T.: Utilisation du concept de facteur de risque en pathologie cardio-vasculaire.Rev.Epidem.Santé Publ., 24 : 301.1976.25.Laforge, H.: Analyse multivariée : présentation matérielle et programmes universels d'ordinateur à l'usage des sciences humaines et biologiques.Presses de l'Université Laval.1978.26.Walker.P.M., Johnston, K.W.: Predicting the success of sympathectomy.A prospective study using discriminant function and multiple regression analysis.Surgery.87 : 1980.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201ciy 4 4 ong 1k.Te in 5 9 qe .ew | L utilisation Coeur Mg Zz : systématique du .Varema, .ms bloc paracervical lors lire \u2019 £ ut \u201ctn de la pose d\u2019un stérilet nication Socrles du le ot Tack, 5 du sème JL A.Amyot-Legault sation el prostese, Ro LM \u20ac Résumé san A la suite des remarques de certaines patientes et face aux nombreux gynéco- Ci logues qui déconseillent l\u2019usage du stérilet pour les nulligestes, l\u2019auteur suggère l\u2019utilisation généralisée du bloc paracervical lors de la pose du DIU pour en diminuer la douleur et la fréquence des chocs vaguaux.Cette assertion est fe iki généralement acceptée dans la littérature médicale et confirmée par ses statis- ia tiques personnelles.De plus l\u2019auteur semble trouver à cette façon de procéder un avantage au point de vue continuation d\u2019utilisation du stérilet et satisfac- it a tion de la patiente pour lesquelles il suggère deux formules d\u2019évaluation.hel.Bi a vor: | C \"est devant les remarques de cer- thésie locale est tolérable, pourquoi la faire | eons taines patientes (telles que : \u201cJe subir à la femme si on peut la lui éviter?gon al suis venue vous consulter parce L\u2019anesthésie locale n\u2019est-elle pas utilisée de A qu\u2019on m\u2019a dit que vous \u201cgeliez\u201d pour poser routine pour les traitements dentaires et la les stérilets et qu\u2019ainsi ce n\u2019était pas doulou- chirurgie mineure d\u2019urgence sans égard au reux\u2026\u201d, ou encore : \u201cSi on ne m\u2019avait pas seuil de tolérance de l\u2019individu?us affirmé que vous faisiez un bloc à toutes vos Déjà, en 1975, Lippes \u201cemployait patientes, je n\u2019aurais jamais voulu un de façon routinière une anesthésie paracer- ares deuxième stérilet\u2026 j'aieutropmalàlapose vicale pour réduire la douleur et les réflexes Je Bo du premier.\u201d), et surtout, devant le refus pneumogastriques\u201d'.De méme, en 1979, le a, 9 de plusieurs gynécologues d'installer un bulletin \u201cPopulation Reports\u201d dans ses di- | stérilet aux nullipares prétextant le choc va- rectives pour 1\u2019emploi des DIU, recom- come gual trop fréquent, le haut taux de rejet et _mande la pratique d\u2019une \u201canesthésie intra- os {ol l\u2019exérèse ultérieure presque certaine du sté- cervicale ou un blocage paracervical\u2026dans tune rilet pour des saignements ou des douleurs les cas de femmes qui n\u2019ont jamais été en- piel | insupportables, que je me suis demandé s\u2019il ceintes, des femmes à sténose du col ou des n\u2019y avait pas lieu de généraliser l\u2019usage du femmes qui sont susceptibles d\u2019avoir une po bloc paracervical lors de la pose d\u2019un sté- syncope.\u201d\u2019.Comment expliquer alors son es rilet.usage si restrictif ici ?os Enfin, en faisant un parallèle | I Tout d\u2019abord, entre les contractions dystociques, doulou- |) M.D., CSPQ, FACOG, gynécolo- tue-obstétricienne, Hôpital Santa Cabrini et a les principes Le stérilet malgré ses imperfections connues (manque d\u2019efficacité à 100%, augmentation et prolongement des menstruations, aggravation de la dysménorrhée, augmentation du risque de grossesse ectopique, aggravation des infections pelviennes,) demeure une méthode contraceptive de choix (deuxième contraceptif au point de vue efficacité, motivation de la patiente tous les deux ans seulement, aucun effet systémique connu autre que sur l\u2019utérus,).Il est donc regrettable que certaines patientes s\u2019en privent par crainte de la douleur inconnue mais tellement bien décrite par les \u201camies\u201d ou déjà ressentie lors de stérilets antérieurs.D\u2019autant plus que cette douleur peut facilement être minimisée par le bloc paracervical.Et même si la douleur occasionnée par la pose d\u2019un stérilet sans anes- ôpital Marie-Enfant.ome 110 \u2014 Août 1981 reuses et inefficaces lors du travail de l\u2019accouchement qui redeviennent eutociques, indolores et efficaces, à la suite d\u2019un bloc paracervical, ne pourrait-on pas de la même façon diminuer les rejets, les douleurs tardives et les saignements anormaux causés par le stérilet en même temps que les douleurs immédiates et les chocs vaguaux lors de la pose ?I Puis, les chiffres.C\u2019est pour tenter de répondre a cette question que les dossiers de tous les stérilets dont la pose à mon bureau, du ler janvier 1976 au 30 septembre 1980, s\u2019est accompagnée d\u2019un bloc paracervical, sont revus ici.Les premières années, seules les nullipares bénéficiaient du bloc ; mais par la suite, toutes les femmes, sauf celles qui le refusaient expressément, en profi- 721 ee [a taient.C\u2019est ainsi que 842 patientes dont l\u2019âge variait entre 16 et 52 ans, (pour un âge moyen de 26.4 ans), et dont 74.35% étaient des nullipares (554 nulligestes et 72 aborta), ont eu durant cette période une anesthésie locale lors de la pose d\u2019un stérilet.Cinq centimètres cubes de lidocaïne, un pour cent, avec ou sans épinéphrine, étaient injectés de chaque côté du col au niveau des ligaments utéro-sacrés à l\u2019aide de la trousse Cutter pour anesthésie paracervicale.Très occasionnellement, on a dû compléter par une troisième dose intracervicale de cinq centimètres cubes.401 Gyné-T et 433 Cu-7 ont été installés.Il est important de noter que les chiffres cités plus bas ne peuvent se comparer aux études américaines habituellement publiées qui utilisent, pour leur part, la méthode des tables de vie ou de mortalité\u2019.C\u2019est ainsi qu\u2019on étudie les stérilets posés pendant une certaine période, vg.six ou douze mois, mais pour cette période seulement sans égard à leur devenir.L\u2019étude se base sur le premier segment seulement : une fois que le stérilet a été enlevé, peu importe la raison, le cas ne fait plus partie de l\u2019étude.Enfin, tout au long des procédures pour l\u2019évaluation statistique des stérilets, interviennent de nombreux facteurs correctifs que seul un ordinateur pourrait fournir alors que dans l\u2019étude actuelle, les patientes sont étudiées telles qu\u2019elles se présentent au bureau du gynécologue ou du praticien général ; non seulement les femmes qui viennent pour un premier stérilet mais aussi celles qui désirent une réinsertion après un rejet, celles qui en sont à leur deuxième ou troisième stérilet tout autant que celles qui prolongent indûment la durée d\u2019utilisation de leur DIU.Les statistiques utilisées sont donc pour la plupart descriptives : leurs résultats sont faciles à interpréter et à comparer avec ceux des profanes non statisticiens.A la pose du stérilet Parmi les 842 patientes, (Tableau D, 21 femmes (soit 2.49%) ont accusé des douleurs légères (10 cas), modérées (9 cas) ou très fortes (2 cas), incluant un stérilet qui a dû être enlevé avant le départ de la patiente pour douleurs intolérables.Ce pourcentage de 2.49 se compare avantageusement avec celui de 17% chez les nullipares et 6% chez les multipares utilisatrices du Cu-7, d\u2019après le Population Reports\u2018.D'autre part, 38 patientes ont présenté une lipothymie légère (32 cas), modérée (4 cas) ou une perte de conscience complète (2 cas).Une femme a fait une crise convulsive épileptiforme et une autre a présenté quelques convulsions ; ni l\u2019une ni l\u2019autre n'avaient d\u2019antécédent neurologique connu.D'après le \u2018\u201cPopulation Reports\u201d, \u2018les syncopes se produisent le plus fréquemment à l\u2019occasion de l\u2019insertion des dispositifs rigides dans une proportion qui peut atteindre 10% chez les nullipares™.Une difficulté technique a été notée dans 5.82% des cas ou 49 fois, soit 17 722 Tableau ! Pose du stérilet : 842 patientes.# patientes % Douleurs 21 2.49 Lipothymie 38 4.51 Difficultés techniques 49 5.82 Tableau H Adaptation au stérilet : 335 femmes interrogées.< < i patientes aucune 24 hres I sem.1 mois 3 mois Imois Douleurs: 335 ; 120 ; 114 | 66 32 - 3 | Métrorrhagies: 335 { 214 97 19 s Co) Tableau III Modifications des menstruations: 380 femmes.Modifications Ptes 1ère menstruation Après | an d'utilisation Égal Augmente Diminue Egal Augmente Diminue Durée # 171 197 12 212 142 26 Te 45 51.84 3.16 §5.79 37,37 6.84 Douleur # 236 130 14 251 121 8 H 62.11 34.21 3.68 66.05 3484 241 Flot # 183 179 18 288 105 17 % 48.16 47.11 4.73 67.90 27 63 4.47 dilatations cervicales difficiles, 4 introduc- Durant l\u2019adaptation tions malaisées du stérilet, 20 rejets immédiats ainsi que 8 stérilets qui n\u2019ont pu être posés (7 à cause d\u2019une dilatation cervicale impossible et 1 à la suite de trois rejets immédiats successifs).Cinq des huit stérilets non installés ont été enrégistrés les deux premières années de pratique ce qui confirme l'importance de l'habilité du médecin dans l'évaluation de stérilets®.Parmi les 335 patientes expressément interrogées sur leur adaptation au stérilet pendant les trois premiers mois après l'insertion, 120 femmes ont déclaré n'avoir ressenti aucune douleur.Parmi les 215 femmes qui en avatent accusée, 142 soit les deux tiers d'entre elles, n'ont utilisé aucun analgésique.On peut donc, à partir de ces L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5 Sois (I STEM] tt ÉTIL® (prochlorpérazine) plan je Din % pM \u2018 e bloque les zones chimioréceptrices des centres e augmente de façon significative le tonus du | du vomissement, élevant le seuil des s Pinter inférieur de Poesophage (SIO), sans : réflexes!\u201d affecter la pression oesophagienne, diminuant | de ce fait la tendance a la régurgitation® 3 e réduit les stimuli amorcés par l'anxiété, sans altérer les facultés mentales?,e est présenté en comprimés à 5 et 10 mg, Capsules \u2018Spansule\u2019* à 10 mg, suppositoires à e inhibe la conduction nerveuse du réflexe de vomissement provoqué par l\u2019irritation du tractus gastro-intestinal* Renseignements complets sur demande.MEMBRE { ACIM ) PAAB CCPP Anti-émétique pharmacologiquement complet et bien toléré A ef _ i RHONE-POULENC Renseignements thérapeutiques à la page 729 5 et 10 mg, liquide à 5 mg/5 ml et ampoules à 10 mg/2 ml.*Marque déposée de Smith Kline & French Canada Ltd.pour les capsules à désagrégation prolongée. chiffres, conclure que 78.8% des femmes n\u2019ont eu aucune douleur, ou n\u2019ont ressenti qu\u2019un inconfort ne nécessitant aucune médication.De même.214 patientes (soit 63.97%) n\u2019ont présenté aucune métrorrha- gie, 97 (29%) en ont accusé les premier mois de la pose, 19 (5.7% incluant une exérèse de stérilet pour cette raison) ont saigné durant les trois premiers mois et 5 femmes (1.81%) dont trois demandant le retrait de leur stérilet, ont eu des saignements intermenstruels pendant plus de trois mois (tableau II).Lors des menstruations La revue des dossiers de 380 femmes, interrogées en 1979 et 1980 sur les modifications de leurs menstruations a la suite de la pose d\u2019un stérilet, a été résumé dans le tableau III.La durée de la menstruation a été inchangée dans 45 et 56% des cas, ou prolongée de un à quatorze jours chez 52 et 37% des femmes, pour une moyenne de 3.04 jours à la première menstruation et de 2.75 jours après un an.Dans 3 et 7% des cas, la période de saignement a été raccourcie de un à trois jours pour une moyenne de 1.63 et 1.48 jour respectivement.Ce qui donne pour l\u2019ensemble des femmes porteuses de stérilet avec cuivre, une augmentation de 1.5 jour, comparable aux statistiques de Guillebaud\u2019.La douleur menstruelle, apres un an, semble avoir été plus souvent identique (66%) et moins souvent augmentée (32%) que lors de la première menstruation (62 et 34%).Quant aux modifications quantitatives du flot menstruel, elles sont, d après les données des patientes, définitivement et statistiquement moins marquées après la première année (saignement égal dans 67.74% des cas et augmenté dans 27.69% des cas) que le premier mois après la pose (égal dans 48.29% des cas et augmenté dans 46.98% des cas).Néanmoins, il s'agissait, pour la patiente, de comparer sa douleur menstruelle avec stérilet en place à sa dysménorrhée antérieure sans DIU.De même, en était-il du flot menstruel.Le tout se faisant de mémoire et se rapportant à une période éloignée pour celles qui avaient utilisé des anovulants plus ou moins longtemps avant le stérilet.Ces chiffres sont donc difficiles à interpréter et ne seraient de plus, pour certains auteurs, que le reflet de l\u2019adaptation autant psychique que physiologique de la femme à son stérilet.Notons, enfin, que 60% des femmes qui ont accusé des douleurs menstruelles, avec ou sans leur stérilet, n\u2019utilisaient jamais d\u2019analgésiques.La durée d\u2019utilisation Sur les 834 stérilets posés depuis 1976, 412 ont été enlevés a des moments divers et pour des raisons multiples résumées dans le tableau 1V.Quelques-uns des DIU ont été retirés pour plus d\u2019un motif : d'où 478 indications pour 412 exérèses.La 724 moitié (49.27% ou 203 stérilets) des dispositifs intra-utérins enlevés l'ont été durant le vingt-quatrieme mois d'utilisation (recommandé d\u2019ailleurs comme date d\u2019expiration pour les stérilets avec cuivre), et même après.Vint-sept patientes seulement (13.3%) sur ces 203 femmes avaient une indication médicale associée telle que la douleurs, le saignement, le rejet, une grossesse non voulue et autres troubles médicaux en relation avec le stérilet.Quatorze grossesses ont été diagnostiquées dans cette étude, soit 1.5 grossesse non voulue par 100 années-femmes selon la formule de Pearl.Cette formule ramène tous les chiffres comme si cent couples utilisaient la méthode contraceptive étudiée pendant un an et se calcule de la façon suivante: nombre de grossesses non voulues x 1200 + nombre total de mois d'utilisation = nombre de grossesses non voulues par 100 années-femmes.144 x 1200 = 1.5 111525 Les 111525 mois ont été totalisés par 763 patientes, soit 842 femmes moins 8 stérilets non posés et 71 patientes non revues après la mise en place de leur stérilet.En plus d\u2019une grossesse ovarienne droite rupturée, il y eu 13 grossesses intrautérines dont 4 se sont terminées par une grossesse et un accouchement normal, 6 par un avortement provoqué, 2 par une fausse-couche spontanée, et la treizième femme ayant expulsé spontanément quelques débris placentaires a vu sa grossesse se continuer quelque temps pour se terminer vingt-quatre heures après une amniocentèse.Le rapport entre la grossesse ectopique et les quarante grossesses intrautérines est de 2.5% et se compare à celui trouvé par Tatum et Schmidt qui notent d\u2019ailleurs une augmentation de ce taux avec la durée d'utilisation du stérilet*.Lors de l\u2019examen diagnostique de la grossesse, 3 stérilets étaient déplacés dans l\u2019endocol, 7 étaient intrautérins et la localisation des 4 autres n\u2019est pas connue.Quarante stérilets sur 412.(9.71%, ou 8.77% si on ajoute les 44 patientes qui avaient encore leur stérilet en place après vingt-quatre mois : stérilets qui auraient dû avoir été enlevés), ont été retirés pour rejet partiel ou localisation dans le canal cervical.Ont été exclus de ce nombre, tel que suggéré par Tietze'.les rejets immédiats à la pose compilés dans les difficultés techniques, et les rejets avec grossesse associés inclus dans les grosses non voulues.Le pourcentage de 9.71 ou de 8.77 ne représente donc pas l'incidence de rejet par rapport à cent insertions, puisque tous les stérilets encore en place pour une durée de moins de vingt-quatre mois ne sont pas inclus, mais seulement le taux de rejet par rapport aux stérilets enlevés, ou aux stérilets retirés plus ceux qui auraient dû l\u2019être.Trente-cinq femmes ont fait ôter leur stérilet pour des motifs médicaux en rapport avec leur stérilet, soit : 9 pour salpingites certaines ou possibles, 2 pour auto- extractions accidentelles, 2 pour manque d'efficacité à cent pour cent.| pour cervi- cite, 2 pour douleurs péniennes chez le partenaire et 19 pour troubles multiples tels que \u201cpicotement, mastalgie, fatigue, mal partout.\u201d qui, d\u2019après Tietze,* doivent être inclus dans ce groupe en autant que la patiente croit que ses malaises sont en relation avec son stérilet.22 autres raisons, celles- là, indépendantes du stérilet, en ont aussi motivé l\u2019exérèse soit : 3 hystérectomies pour pathologie gynécologique, 12 ligatures tubaires, 4 vasectomies, 2 ménopauses et | départ du partenaire.Sur les 422 patientes dont la durée d\u2019utilisation est incomplète, 44 femmes avaient leur stérilet depuis vingt-quatre mois ou plus, 71 n'avaient jamais été révues ou rejointes après la mise en place de leur DIU, et 351 femmes ou l\u2019utilisaient depuis moins de deux ans ou avaient perdu contact avec nous durant leur relance.Taux de continuation et de satisfaction Parmi les 698 femmes à qui un stérilet a été posé pour la première fois à mon bureau, 52 patientes en avaient déjà utilisé un ou plusieurs, pour un total de 58 stérilets antérieurs ou un taux de continuation de 8.31% (52/698).Par contre, lors de l\u2019exérèse des 412 stérilets, 160 stérilets ont été replacés chez 136 femmes ; ce qui fait un taux de continuation de 38.83% (160/ 412).Il ne faut pas confondre ce taux de continuation qui est vraisemblablement une preuve de satisfaction éprouvée par une \u2018femme face à son stérilet comme méthode contraceptive, avec le taux de continuation des statistiques habituelles sur les stérilets qui n\u2019est que la compilation des femmes dont le stérilet est encore en place à la fin de la période étudiée.Une autre façon d'évaluer la satisfaction des utilisatrices d\u2019un DIU face à leur méthode contraceptive pourrait être d'additionner : n.de stérilets en place depuis plus de 24 mois + n.de stérilets de moins de 24 mois enlevés pour une grossesse planifiée + n.de stérilets de moins de 24 mois enlevés pour raisons autres que médicales et sans rapport avec le stérilet + n.de stérilets enlevés à terme sans raison médicale associée comme saignement, douleur, rejet, grossesse non voulue et autres troubles, de multiplier ce chiffre par 100, et de le diviser par le n.total de stérilets enlevés + n.de stérilets en place pour une durée plus grande ou égale à 24 mois.On obtiendrait ainsi un pourcentage des satisfactions.Dans cette série-ci, il s'agirait de 44 + 49 + 10 + 171 x 100 412 + 4 = 60.09% L'UNION MÉDICALE DU CANADA Renseignements thérapeutiques à la page 720 \u2014 i hy, NOUT ten, im i 18, 1 Tetkegy q pls i À tm pe ¥en! ly qe hr et vi # der a nr li th ms, cls ON EU ellos Be TE 2 lg née Buti cme\u201d \u20ac nila dur 75 4 forme NEt-Quatr Serves | J ce de leu | a ; en dep du conti fi | fine in xh Go Lee i hi it git Aq ère foi à sent dé i ih ld: 8 i i ; i i continu it) te A ol res i i i | Ë qu fat i 3 tn fl i ih on plement ght: pare | \" | : él 1 nao i ifs hit if ie gst ily ih Qu i ¢ formes i it i it ilafinë 4 fit So He : jar i ll a) dni 8 i hy qu qu Enr ih i} ih bte is + ht ih 5 pl i 18 pel fe il ê 5 ps 18 = Ii rl 0 J iE Restoril.gt qi Jets ptt (n e rapproc moi Un sommeil qui s 0 al gs OF du sommeil naturel\u2018 gril & Jo! ; a ty ih, roi, de pre lab Sesatostel| EIR =~) SLT El hs | Bel wo 9 pit Tableau IV Exérèse des stérilets : 412 stérilets enlevés.Motifs Moins de 6 mois 6-24 Moins de mois 24 mois 24 mois Total et plus Grossesses planifiées 3 Douleurs 14 Saignements 14 Rejets 28 Grossesses non voulues 3 Expirations 0 Divers 12 en relation avec le stérilet ( 8) sans relation avec le stérilet 46 49 24 73 34 48 I 59 37 51 10 él 10 38 2 40 9 12 2 14 0 0 174 174 26 38 19 57 (20 (28) «7 (35) (10) (22) Total des motifs 74 162 236 242 478 Nombre de stérilets enlevés 412 Tableau V Stérilets avec durée incomplète d\u2019utilisation : 422 stérilets encore in utero.Durée de plus de 24 mois Durée de moins de 24 mois Patientes non revues après la pose Nombre total 44 Conclusion Il est donc démontré que l\u2019anesthésie paracervicale lors de la pose d\u2019un stérilet rend celle-ci moins douloureuse et diminue l\u2019incidence du choc vagual.Elle rend ainsi accessible l\u2019usage du stérillet comme méthode contraceptive aux nulli- gestes et aux femmes qui craignent la douleur anticipée ou déjà éprouvée.Par contre, contrairement à l\u2019hypothèse du début de ce travail, la modification des menstruations chez les porteuses de stérilet ne semble pas influencée par l\u2019usage du bloc paracervical au moment de l\u2019installation du DIU.En effet, d\u2019aprés plusieurs auteurs\u2019, le nombre de retraits pour saignements et douleurs menstruels par rapport au nombre de retraits pour d\u2019autres raisons médicales varierait de 2.45 à 4.11 alors que celui de la série actuelle est évaluée a 3.64 (Voir tableau IV).Enfin, certaines données de cette étude pourraient militer en faveur de l\u2019utilisation du bloc paracervical, même si on ne peut les comparer, les études sur ces points précis manquant dans la littérature médicale actuelle.Par exemple, le fait qu'après la pose du stérilet, 78.8% des femmes n\u2019aient ressenti aucune douleur ou qu\u2019un léger inconfort ne nécessitant point d\u2019analgésique, ou encore, le taux de 60.09% de satisfaction des femmes face à leur stérilet pour lequel nous suggérons une formule d\u2019évaluation.Notons de plus que 38.83% des stérilets enlevés pour quelques motifs que ce soient, ont été remplacés immédiatement par un autre DIU.Ce chiffre peut s\u2019élever a 47.2%, ou un peu moins qu\u2019un stérilet sur deux, si on soustrait les retraits pour grossesse planifiée qui, par définition, excluent le désir actuel d\u2019un autre stérilet.Nous pensons donc, en accord d\u2019ailleurs avec d\u2019autres cliniciens, que l\u2019usage du bloc pa- racervical lors de la pose du stérilet devrait se généraliser pour permettre l\u2019accès à ce moyen contraceptif à un plus grand nombre de femmes, pour en augmenter leur satisfaction et le taux de continuation.summary Because of negative comments from patients and gynaecologists who are reluctant to offer an I.U.D.to nulliparas, the author purposes the paracervica block as a routine procedure for painless insertion of 1.U.D.and prevention of vasovagal reactions.This procedure was found to be largely recommended through the medical lit- terature and its effectivenes confirmed by the author's series.Continuation rate was increased.as well as patients satisfaction.Guidelines are also proposed for futher evaluation.Renseignements thérapeutiques à la page 744 \u2014 bibliographie 1)Lippes, J., Malik, T., Tatum, H.J.: The post coital copper-T.Paper presented at The Thirteen Annual Physicians.Los Angeles.California.April 17, 1975.8 p.cité dans Pop.Reports, Série J (9) : J-12.Juil.1976.Ed ang.Janv.1976.2)Anonyme : Pop.Reports Série B (3) : B-28.Nov.1979.Ed.ang.May 1979.3)Tietze, C., Lewit, S.: Recommended procedures for the statistical evaluation of intrauterine contraception.Stud Fam.Plan., 4(2) : 35-42, 1973.4)Anonyme : Differences in DIU data by parity vanish when \u201cconfidence levels\u201d are reconcilied.Obstrie Gynecol.News 9(3) : 2, 60-61.Feb 1, 1974, cité Pop.Reports Série b (2) : B-36.Dec.1976.Ed ang aug 1975.S)Anonyme : Pop.Reports Série B (2) : B-37.déc.1976.6)Hefnawi, F., Segal, S.J.: Analysis of intrauterine oontraception.Proceeding of the Third International Conference on intrauterine contraception.Cairo.Arab Republic of Egypt.12-12 déc.1974.Amerdcan Elsevier Publ.Co.N.Y.7)Guillebaud, J., Bonnar, J.: Longer though lighter menstrual and in- termenstrual bleeding with copper as compared to inert intrauterine devices.Brit.J.Obstit Gynecol; 85(9) : 707-712 sept 1978.cité par Pop, Reports Série B(3) : B-19.nov.1979.8)Pop.Reports, Série B (3) : B-25 nov.1979.9) idem p.B-18 10) idem p.B-36-37.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pré A rm di = > i} wf a ea .EX FX TE EE Bx of seu EL TY TY [oa log lafe lglg ioe Ÿ maladie vasculaire or, 1s peuvent Pre de tel | meilleurs résultats si, de Tee [13 ay Gad ite 110 Le #45 \u2018ériphérique changent | efficace.(5) VASODILAN* peut .4 i leur style de vie.L\\ améliorer la circulation sanguine, wos Baad \\ soulager les engourdissemen x} wf fumer; (2) s'adonner BR Tod rT LES ila réguliérement a des rR Hg [oF -exercices physiques; | Es CET NE, EU ue ue ellie eg Ye] ds FE leurs extrémités et q eu EE en particulier » M; (4) modifier leur ™ © LL eu HORS dans i PE égime ee letr \" Pr | chlorhydrate d\u2019isoxsuprine) ZN JUN ASPECT LL DU TRAITEMENT BRISTOL ot ; we Le carcinome \u201cOat Cell\u201d du poumon : un diagnostic ambigu, un traitement à repenser Roger Gareau\u201c\u2019 Résumé Cet article traite des difficultés rencontrées dans le diagnostic du carcinome \u201coat cell\u201d du poumon.L\u2019auteur, qui est pathologiste, justifie pourquoi il pense qu\u2019une tumeur opérable du poumon devrait être réséquée même si c\u2019est un carcinome \u201coat cell\u201d.1) M.D., Chef du Service de pathologie chirurgicale, Hôtel-Dieu de Montréal, professeur titulaire de Clinique, Département de pathologie, Université de Montréal.Pour les tirés-à-part, veuillez vous adresser à : Roger Gareau, M.D., Département de pathologie, 3840, rue St-Urbain, Montréal, Québec, H2W 1T8.Mots nouveaux *TEMistes : Par ce mot nous désignerons les ultramicrosco- pistes qui utilisent le \u201cTransmission Electron Microscope\u201d par opposition aux SEMistes qui utilisent le \u201cScanning Electron Microscope\u201d.HPS : Hématoxyline - Phloxine - Safran.Coloration de routine à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.HAPS : Hématoxyline - Bleu alcian - PAS - Safran.Tétra- chrome qui colore les mucopolysaccharides neutres et acides, les noyaux et le collagène.On l\u2019utilise à l'Hôtel-Dieu de Montréal depuis septembre 1960.Grimelius : Coloration à l\u2019argent permettant de déceler les granulations argentophiles intracytoplasmiques correspondant aux granulaions neurosécrétoires observées en M.E.M.: Microscope électronique.728 epuis l\u2019avènement de la chimiothérapie, la médecine a fait un pas de plus dans le traitement du carcinome \u201cOat cell\u201d du poumon.Du fait que le pronostic de ce cancer s\u2019avère mauvais à plus ou moins brève échéance, on le présume généralisé lors du diagnostic, mais on obtient quand même de bonnes rémissions par la chimiothérapie alliée à la radiothérapie, tout en évitant la chirurgie.Il faut vraiment être pathologiste pour oser remettre en question un concept thérapeutique aussi simple, logique, rassurant et suggérer que ce pas de plus peut nous éloigner du but poursuivi : le plus grand bien du patient.Le contenant et le contenu Ce bel automatisme, déclenché par un \u201cmot-diagnostic\u201d magique à conson- nance anglosaxone, devient suspect lorsqu\u2019on s\u2019arrête à penser que le carcinome \u201cOat cell\u201d n\u2019est pas nécessairement généralisé et qu\u2019on prive ainsi de la guérison le patient privilégié dont le cancer serait opérable.On s\u2019inquiète encore davantage quand on sait que le diagnostic de carcinome \u201cOat cell\u201d n\u2019a pas exactement la même signification pour tous les pathologistes même si tous admettent qu\u2019il désigne une variante indifférenciée de cancer du poumon dont les cellules, en forme de grain d\u2019avoine, sont composées d\u2019un noyau allongé et d\u2019un cytoplasme peu abondant.On l\u2019appelait jadis sarcome \u201cOat cell\u201d a cause de sa ressemblance avec le réticulo- sarcome.L\u2019Organisation Mondiale de la Santé préconise le terme de carcinome indifférencié a petites cellules qu\u2019elle subdivise de la fagon suivante : Carcinome indifférencié a petites cellules fusiformes ; Carcinome indifférencié à petites cellules polygonales ; Carcinome indifférencié à petites cellules lymphocytaires en grain d'avoine : Autres.Cette systématisation résulte d'un effort sincère pour que s\u2019accordent les pathologistes américains et européens.Elle donne, à mon sens, trop d\u2019importance à la cytologie, trop peu à l'histologie et à la microscopie électronique.Au moment où les TEMistes* sont en mesure de préciser la nature carcinoidienne, épidermoide ou adé- nocarcinomateuse des cellules néoplasiques, pourquoi les classifications ignore- raient-elles les zones bien différenciées des tumeurs ?Le traumatisme du prélèvement Le prélèvement au bronchoscope traumatise ces petites cellules néoplasiques mal différenciées, fragiles, que la moindre pression écrase, surtout si l\u2019affilage de la pince à biapsie laisse à désirer.Ecrabouil- lées, irrémédiablement mélées à la nécrose et à la fibrose, elles forcent le pathologiste à procéder par élimination plutôt qu\u2019à poser un diagnostic électif.Après avoir disposé de l\u2019inflammation chronique non spécifique à cause de la monotonie cellulaire, de la nécrose et de la fibrose, il écarte le diagnostic de lymphome en raison du noyau allongé anguleux des cellules et de leur cytoplasme un peu trop abondant.Il ne reste que le diagnostic de carcinome indifférencié à petites cellules.Reconnaissons qu\u2019un tel diagnostic, fondé sur quelques cellules, écrasées au point d\u2019être presque méconnaissables, est à tout le moins boiteux.Il serait plus conforme à la réalité de l\u2019énoncer de la manière suivante : \u201cTumeur maligne probablement épithéliale, dont il faudrait préciser la nature sur un échantillon plus adéquat\u201d.L'idéal serait que le diagnostic fût porté sur un spécimen de pneumonectomie de lobectomie ou au moins de tumorectomie.Mais comme le patient est trop souvent inopérable, il faut alors se contenter de la cytolo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA qi ends qld Ree clens filed ques pul dca loi mile anid ul Ru dle capo {gn nes a wigs ke gr plasm gran ur pin pare frais et 0 inten rile nog be | ical @ME lale à \u20ac m Prose tk ay am es ce imix Tome \u20ac / d'avoine.sale d' rdenl lé gers Eh taxe à ail one à ie goat peopl js gio cles choscofé pis not hol ld Jogi?id jé fie?chm st $e a\u201d dei pte di i 0 ond Je lt) i gt | Li gg gs per i M Il of i i Ww gie des expectorations et/ou de la biopsie endoscopique pour confirmer le diagnostic radiologique de la tumeur et amorcer le traitement palliatif.Rôle du microscope optique Il convient de rassurer les cliniciens dont le pathologiste ne peut utiliser le microscope électronique.Le HPS et quelques colorations spéciales permettent au pathologiste de déterminer la nature exacte du carcinome \u201cOat cell\u201d.Les critères histologiques habituels lui permettent de recon- naitre la différenciation épidermoide ou car- cinoidienne dans les zones différenciées des tumeurs.Le HAPS et le Grimelius s\u2019avèrent une aide précieuse dans cette recherche délicate.Le HAPS colore en rouge les mu- copolysaccharides neutres, \u2014 dont le glycogène, \u2014 et en bleu, les mucopolysaccha- rides acides dans les cytoplasmes et les cavités de sécrétion.Le Grimelius teint en noir les granulations argentophiles intracyto- plasmiques du carcinoïde, homologues des granulations neuroendocriniennes observées en microscopie électronique.Les rares spécimens d\u2019exérèse chirurgicale qui nous parviennent sont toujours étudiés à l\u2019état frais et sur coupes par congélation.Après avoir établi un diagnostic préliminaire à l\u2019intention du chirurgien et sélectionné un prélèvement pour la M.E., nous nous tournons vers la polarisation pour mettre en évidence les graisses biréfringentes dont l\u2019identification ultérieure sera impossible même en MLE.Présentes dans les cellules épithéliales des tumeurs primitives du poumon, ces graisses anisotropes autorisent le diagnostic de carcinoide.La polarisation dé- cele aussi, grace a leur biréfringence, les amas de kératine camouflés dans la nécrose, les cellules dyskératotiques et les globes cornés qui justifient le diagnostic de carcinome épidermoïde.Et le traitement ?Le clinicien chargé du traitement s\u2019appuie sur la radiologie et les disciplines connexes pour déceler les métastases.Les patients atteints de carcinome \u201cOat cell\u201d inopérable dûment diagnostiqué seront soumis à la chimiothérapie alliée à la radiothérapie.Quant aux autres, plus rares, \u2014 plus heureux aussi, \u2014 il serait souhaitable, contrairement à la tendance actuelle, qu\u2019ils fussent soumis à la chirurgie quel que soit le diagnostic histologique.Dès lors, le patient bénéficiera de l\u2019extirpation de sa tumeur et d\u2019une planification éclairée du traitement médical subséquent.Le pathologiste disposera d\u2019un matériel abondant, de bonne qualité, facile à examiner au microscope photonique et électronique, susceptible de conduire à un diagnostic histologique complet.Le statisticien, pour sa part, obtiendra des diagnostics précis, détaillés, comparables, qui fourniront des séries homogènes, lesquelles permettront d\u2019améliorer encore le pronostic du carcinome \u201cOat cell\u201d du poumon.Tome 110 \u2014 Août 1981 STÉMÉTIL® (prochlorpérazine) Indications: nausées et vomissements d'origines diverses: troubles gastro-intestinaux, intolérance médicamenteuse, mal des transports et mal des rayons, états post-opératoires, grossesse, vertige et migraines.Posologie: Adultes, voie orale - 5 à 10 mg, 3 ou 4 fois par jour; pour les cas très bénins, une dose unique de 5 à 10 mg est souvent suffisante.Capsules \u2018Spansule\u2019: une ou deux toutes les 12 heures.Cette dose peut être augmentée au besoin de 10 mg tous les 2 ou 3 jours jusqu\u2019à ce que les symptômes soient maîtrisés.Traitement d'entretien: réduire la posologie à la dose minimale efficace.À cause des faibles doses requises en pédiatrie, les Capsules \u2018Spansule\u2019 ne devront pas être utilisées chez les enfants.Voie rectale \u2014 1 ou 2 suppositoires de 25 mg par jour.Enfants, voies orale ou rectale \u2014 Jusqu'à 10 mg par jour en prises fractionnées, selon le poids.Voie parentérale (ne pas dépasser 40 mg par jour) - En médecine générale: 5 à 10 mg |.M., 2 ou 3 fois par jour.En chirurgie: 5 à 10 mg I.M., 1 à 2 heures avant l\u2019anesthésie.Répéter une fois au cours de l'intervention, si nécessaire.Après l'opération, même dose de 5 à 10 mg, répétée toutes les 3 ou 4 heures.Pendant et après l'intervention, on peut administrer par voie I.V.à la concentration de 20 mg par litre dans un liquide de perfusion.En obstétrique: 10 mg LLM.au début du travail; nouvelles doses de 10- mg au besoin.Post partum: la dose quotidienne habituelle est de 15 à 30 mg P.O.ou IM, Contre-indications: états comateux ou de profonde dépression du SNC produits par les hypnotiques, les analgésiques, les narcotiques, l'alcool, etc.; hypersensibilité aux phénothiazines; dyscrasie sanguine; dépression de la moelle osseuse, atteinte hépatique.Mises en garde et précautions: préciser l\u2019étiologie des vomissements avant de recourir au médicament car son action anti-émétique pourrait masquer les symptômes de pression intracrânienne ou d'obstruction intestinale.Chez les patients ayant présenté des troubles convulsifs, administrer un anticonvulsif durant le traitement.De la dyskinésie tardive peut survenir chez des patients recevant un traitement à long terme.Si des dépresseurs du SNC sont employés, tenir compte d\u2019un effet additif possible.Administrer avec grande prudence chez les sujets souffrant de glaucome ou d\u2019hypertrophie de la prostate.Le médicament peut altérer la vigilance ou la rapidité des réflexes; prévenir les maladies de ne pas conduire une voiture ou exécuter un travail mécanique de précision au cours des premiers jours de traitement.Se rappeler que tout médicament doit être utilisé avec prudence pendant la grossesse, particulièrement au cours du premier trimestre.Effets secondaires: des réactions extrapyrami- dales, des modifications de la régulation thermique et des convulsions ont été observées.Prendre en considération les autres effets dus aux dérivés de la phénothiazine: pour liste complète, voir la monographie.Surdosage: aucun antidote spécifique; traitement symptomatique.Si un hypertenseur est nécessaire, employer la noradrénaline (non l\u2019adrénaline qui risque d'aggraver l\u2019hypotension).Présentations: comprimés à 5 et 10 mg; liquide à 5 mg par c.à thé (5 ml); ampoules de 2 ml à 10 mg (5 mg par ml); suppositoires à 5 et 10 mg.capsules \u2018Spansule\u2019 à 10 mg.1.GOODMAN, L., GILMAN, A.: Pharmacological Basis of Therapeutics, 5e ed., 1975.2.TODAY'S DRUGS: Brit.Med.|., 7, 1970.3.PETERFY.G_, PINTER, |.: Cur.Therap.Res., 74, (9), 1972.4.WOLF, J.W.: Missouri Med., 59, (16), 1962.5.BROCK-UTNE, ).G.: Brit.|.Anaest., (50), 1978.RHÔNE-POULENC PHARMA Inc.8580, Esplanade, Montréal ® usager autorisé Flagystatin (métronidazole-nystatine) Indications: Infections vaginales mixtes à Trichomonas vaginalis et à Candida albicans.Contre-indications: Hypersensibilité à l\u2019un des constituants du Flagystatin.viter l'administration concomitante de Flagyl oral chez les patientes présentant des troubles neurologiques en évolution ou des antécédents de dyscrasie sanguine, d\u2019hypothyroidisme ou d\u2019hyposurrénalisme, à moins que de l'avis du médecin, les avantages ne l\u2019emportent sur les risques possibles pour les patientes.Mise en garde: La nystatine ne possède que peu ou pas d'activité antibactérienne tandis que le métronidazole exerce une activité sélective vis-à-vis certaines bactéries anaérobiques; par conséquent, le Flagystatin n\u2019est peut être pas efficace dans les infections vaginales bactériennes.Le Flagystatin ne devra être prescrit qu\u2019en présence évidente d\u2019infestation à Trichomonas.Précautions: Si le partenaire sexuel présente des symptômes d\u2019infestation à Trichomonas, il devra aussi être traité avec du Flagyl, par voie orale, pour éviter une réinfestation.Il est possible que des effets secondaires observés au cours d\u2019un traitement oral au métronidazole se produisent au cours de l'administration vaginale de Flagystatin.Au moment d\u2019administrer du Flagyl par voie orale (voir monographie Flagyl), on devra prendre les précautions suivantes: Aviser les malades de ne pas consommer d\u2019alcool qui risque de déclencher des réactions semblables à celles que l\u2019on observe avec le disulfiram.Bien qu'aucune anomalie hématologique persistante n'ait été observée durant les études cliniques, il convient de contrôler la formule leucocytaire (totale et différentielle) avant et après l\u2019administration du Flagyl, surtout s\u2019il faut répéter le traitement.Le métronidazole traverse la barrière placentaire.Bien qu\u2019il ait été donné à des femmes enceintes sans provoquer de complications apparentes, il vaut mieux éviter la voie orale pendant la grossesse et ne pas administrer le produit pendant les trois premiers mois.Interrompre le traitement par voie orale si l\u2019on note de l\u2019ataxie ou d\u2019autres symptômes d'atteinte du SNC.Effets secondaires: Les effets secondaires observés au cours d\u2019un traitement au Flagystatin sont peu nombreux et bénins: sensation de brûlure ou d'irritation.Le goût amer, les nausées et les vomissements déjà constatés avec le métronidazole, furent surtout observés lorsque Flagy! oral était administré en même temps que le traitement local au Flagystatin.Au cours des essais cliniques avec le Flagystatin, certaines réactions qui ne sont pas nécessairement dues au produit, furent notées: taches de pigmentation cutanée dans la région des genoux, boursouflures sur tout le corps, douleur et oedème aux poignets et aux chevilles, prurit, céphalées, langue saburrale et fatigue.Surdosage: Il n\u2019y a pas d\u2019antidote spécifique.Après un lavage gastrique, instituer un traitement symptomatique.Pcsologie et administration: Introduire profondément dans le vagin, chaque soir, pendant 10 jours, un comprimé vaginal, ou un ovule, ou encore le contenu d\u2019un ap fcateur de Crème Flagystatin.Si après 10 jours la guérison n\u2019est pas obtenue, un deuxième traitement peut être administré, Si le Trichomonas n\u2019est pas complètement éliminé, administrer par voie orale 250 mg de Flagyl deux fois par jour pendant 10 jours.Présentations: Comprimés vaginaux à 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nystatine.Boîtes de 10 avec applicateur.Ovules vaginaux à 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nystatine.Boîtes de 10 avec applicateur.Crème vaginale en tube de 55 g avec applicateur.Un plein applicateur donne une dose de 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nystatine.Renseignements complets sur demande.RHÔNE-POULENC PHARMA Inc.8580 Esplanade, Montréal PAAB MEMBRE cp Traitez la douleur arthritique et l'inflammation g tout en réduisant les risques d'irritation gastrique Ë (HR 1EKO/OIA (SAN perte ed 4 tm P) à enrobae entéraggluble êu POLYMÈRE\u2018 27 -.: oo Un traitement visant a soulager la douleur, ; \\ à réduire l\u2019inflammation ra | et à améliorer la mobilité.Je » L'enrobage au pd POLYMERE' 37° réduit les risques d\u2019irritation pa gastrique causée par Mi des doses élevées d\u2019a.a.s.sc an et: I TRAITEMENT AVEC 0% (BEN (re ORDINAIRE ENTROPHEN* tor | \u201c© ve ng, 2 sgt Ÿ RÔPHEY Ps a Ey Erosions aigués de la Erosions de la muqueuse ens muqueuse gastrigue apré pastrique aprés le méme Shr MU Le ec RoR) fd Ao luel Wow d'ENTROPHEN*-10.Les rent, ls Rk aveë Te ENTROPHEN® FEE PE élaaamblabie foe on ENTROPHEN\" pour un ns traitement des troubles on \u2018arthritiques comportant ame ( moins de risques d\u2019irrita- un tion gastrique.un @® a médicament avec lequel vy on peut amorcer et pour- a suivre le traitement et sur po lequel on peut compter Me IIT RR ~ yey grrr ar repre (PIPPI RITE thn, usuel.Etude comparative par endoscope .Union Medicale du Canada BES 106.6.juin 1977.pp.841-847, Sr a ta hh a. 1 J 4 COMPRIMES entrophen\u2019 (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) à enrobage entéro-soluble au POLYMÈRE 37* CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Agent anti-inflammatoire et analgésique Inhibiteur de l'agrégation plaquettaire DESCRIPTION NTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, SP) est un comprimé entérosaluble d'acide acétyl- alicylique enrobé de POLYMÈRE 37*, un alcool olyvinylique partiellement estérifié.CTION \u2018acide acétylsalicylique (a.a.s.) est doté à la fois le propriétés analgésique, antipyrétique et anti- hflammatoire.Bien que les effets analgésiques et antipyrétiques du [roduit aient une grande utilité dans les affections umatismales, on utilise principalement l'a.a.s.pour Éduire les effets du processus inflammatoire.L'inhi- ition de la synthèse des prostaglandines peut jouer n rôle dans l\u2019action anti-inflammatoire de l'a.a.s.n inhibant la synthèse des prostaglandines, l'a.a.s.hibe également l'agrégation plaquettaire et la action de libération.Le thromboxane A, joue un Ble essentiel dans l'agrégation plaquettaire.Or, -a.s.empêche la formation de thromboxane A, par étylation de la cyclo-oxygénase des plaquettes.l'effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines [st irréversible et persiste pour la durée de vie es plaquettes.I st inférieur à 3,5 pendant au moins 2 heures et peut e désagréger dans des liquides aqueux dont le pH fst d'au moins 5,55 en 10 à 30 minutes.Ainsi, le FOLYMÈRE 37* est efficace pour empêcher la bération de l'a.a.s.dans l'estomac tout en lui per- hettant de se dissoudre dans la partie supérieure e l'intestin grêle et d'être absorbé au niveau u duodénum.Des études cliniques ont démontré que l\u2019acide icétyisalicylique, enrobé de POLYMERE 37* (com- rimés d'acide acétylsalicylique, USP) réduit ou limine le risque d'\u2019irritation gastrique pendant une hlicylothérapie intensive et de longue durée.DICATIONS NTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, SP) est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à R.a.s.est un problème.NTROPHEN* est indiqué pour le soulagement des ymptômes des affections suivantes: Arthrose olyarthrite rhumatoïde bpondylarthrite Eursite autres formes de rhumatisme { oubles de l'appareil locomoteur pans le rhumatisme articulaire aigu, toutefois, il faut dministrer conjointement de la pénicilline ou tout | tre médicament approprié.fe façon générale, on considère l\u2019a.a.s.comme le aitement fondamental de la plupart des formes l'arthrite.INTROPHEN* est également indiqué pour diminuer p risque de récidives d'accident ischémique transi- pire ou d'accident cérébrovasculaire chez les ommes ayant des antécédents d'ischémie cérébrale ansitoire par embole de plaquettes et de fibrine.l'heure actuelle, rien ne prouve que l'a.a.s.puisse révenir les accidents ischémiques transitoires chez femme ou être bénéfique comme traitement une p is l'accident thrombotique survenu, tant chez nomme que chez la femme.| ONTRE-INDICATIONS Hlergie aux ingrédients.Icére gastro-duodénal évolutif.alades ayant manifesté une réaction de bron- ospasme à l'aas.ou aux médicaments anti- hflarnmatoires non stéroïdiens.a.a.s.est l'une des causes les plus fréquentes intoxication accidentelle chez les bébés et les nfants en bas age.Aussi doit-on conserver NTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, SP) hors de la portée des enfants.RÉCAUTIONS pN doit administrer avec prudence les préparations Ui renferment des salicylés aux personnes qui puffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des anté- dents d'ulcération gastro-intestinale ainsi qu\u2019à elles qui ont des tendances aux saignements ou qui Duffrent d'hypoprothrombinémie ou d'une anémie les salicylés peuvent modifier les résultats de tests je la fonction thyroidienne.présentant une salicylémie au-dessus de 25 mg/100 mL et atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoide juvénile ont été rapportés.Les patients se sont rétablis aprés le retrait du médicament.Administration durant la grossesse L'a.a.s.ne semble pas avoir d'effets tératogènes.On a démontré que l'a.a.s.retarde la parturition chez les rats mais on a observé ce même effet avec les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens qui inhibent la synthèse des prostaglandines.L'administration de fortes doses d'a.a.s.(3 g par jour) durant la grossesse peut prolonger la gestation et la parturition.En raison de la possibilité d'effets défavorables chez le nouveau-né et des pertes sanguines que peut encourir la mère, il ne faut pas administrer d'a.a.s.au cours des trois derniers mois de la grossesse.Interactions médicamenteuses Quand ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) est prescrit de pair avec des anticoagulants, il faut user de prudence car l'a.a.s.peut potentialiser l'action de ces derniers.Les salicylés peuvent aussi potentialiser les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulfony- lurées.De fortes doses de salicylés peuvent entraîner de l'hypoglycémie et modifier les besoins du diabétique en insuline.Bien qu'à fortes doses les dérivés salicylés aient une action uricosurique, de plus petites quantités peuvent inhiber la clearance de l'acide urique et ainsi diminuer les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylés.Les dérivés salicylés ralentissent également l\u2019élimination rénale du méthotrexate.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions gastro-intestinales: nausées, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.SYMPTOMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Symptômes Dans les intoxications légères, on peut observer les signes suivants: respiration rapide et profonde, nausées, vomissemer*s (provoquant de l\u2019alcalose), hyperpnée, vertiges, tinnitus, rougeurs, sudation, soif et tachycardie.(De fortes concentrations sanguines d'a.a.s.provoquent de l'acidose.) Dans les cas graves, on peut observer: fièvre, hémorragie, excitation, confusion, convulsions ou coma et insuffisance respiratoire.Traitement Le traitement est essentiellement symptomatique et doit comporter des mesures de soutien.Administrer de l'eau, un antidote universel et vider ensuite l'estomac en provoquant des vomissements ou en faisant un lavage gastrique.Donner des boissons (p.ex.un bouillon salé) pour compenser la perte sodique.Si le malade est incapable de garder les liquides qu'il a absorbés, on peut alors traiter l\u2019alcalose en injectant un soluté salé hypertonique par voie intraveineuse.En présence d'acidose causée par les salicylés, on donne de préférence du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse parce qu'il augmente l'excrétion des salicylés par les reins.La vitamine K est indiquée s\u2019il y a des signes d'hémorragie.L'hémodialyse a été utilisée avec succès.La dépression respiratoire peut nécessiter une ventilation artificielle avec source d'oxygène.En cas de convulsions, il est préférable d'administrer de la succinylcholine tout en pratiquant la ventilation artificielle avec source d'oxygène.On ne doit pas utiliser les agents qui inhibent le système nerveux central.L'hyperthermie et la déshydratation constituent une menace pour la vie du malade.Le traitement devra, en premier lieu, viser à y remédier et à maintenir une fonction rénale suffisante.Tout enfant dont la température rectale dépasse 40°C doit être soigné au moyen de frictions à l\u2019eau froide ou l'alcool.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Effet analgésique et antipyrétique Administrer jusqu'à 2,925 g par jour au besoin.Effet anti-inflammatoire Étant donné que la suppression de l'inflammation croît à mesure que la posologie des salicylés augmente, même quand celle-ci dépasse le seuil de la toxicité, l'objectif du traitement est d'utiliser la dose la plus élevée possible tout en évitant de provoquer des effets toxiques.La plupart des malades peuvent tolérer une salicylémie de l\u2019ordre de 20 à 25 mg pour cent.Le plus souvent, les échecs thérapeutiques proviennent d'une administration insuffisante d'a.a.s.La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie anti-inflammatoire efficace de 20 à 25 mg pour cent consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 g par jour compte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 g par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 g par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela se révèle nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 g par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2,6 et 6,0 g par jour.Une administration intermittente est inefficace.On doit donc avertir les malades de ne pas modifier la dose de jour en jour suivant l'intensité de la douleur car celle-ci peut fluctuer indépendamment du degré d'inflammation.On considère qu'un régime posologique continu de 0,65 g quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d'ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) doit se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Quand la posologie d'entretien estatteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de la salicylémie.Toutefois, si cette méthode se révèle peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.li existe une relation inverse entre les niveaux de salicylémie auxquels les symptômes auditifs se produisent et l'âge du malade.Chez le jeune adulte, ces symptômes se manifestent habituellement aux environs de 20 à 30 mg pour cent.Chez les enfants, toutefois, ces niveaux peuvent être beaucoup plus élevés, ou les symptômes auditifs peuvent sembler absents.Du fait que la toxicité peut se produire chez les enfants sans qu\u2019ils ne manifestent de signes avant-coureurs, on administre habituellement une dose quotidienne d'a.a.s.de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu On recommande une posologie quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.Attaques ischémiques cérébrales (chez l'homme) La posologie recommandée est de 1 300 mg par jour (650 mg, deux fois par jour ou 325 mg, quatre fois par jour).PRÉSENTATION N° 472\u2014Le comprimé ENTROPHEN+-15 renferme 975 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37* Il est laqué, ovale, de couleur jaune pâle et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 472 de l'autre.Flacons de 100 et 500.N° 470\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-10 renferme 650 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37*.Il est laqué, ovale, de couleur orange et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 470 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-5 renferme 325 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMERE 37*.Il est laqué, rond, brun et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 438 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE 1-189-F MEMBRE **Marque déposée Frost CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND, QUEBEC Leulle volante dermato Le rouge et le noir Gérard Decroix\u201d et Michel Journet onsieur M.P., 34 ans, peintre en bâtiment, présente M: quatre mois, au niveau de la face dorsale du deuxième orteil droit, une tumeur d'environ 1.5 cm de diamètre, sessile, quoique légèrement étranglée à sa base, de couleur brun-rouge avec des marbrures noirâtres.Sa surface est croûteuse et squameuse, suintante même par endroits (fig.1).Le patient dit que sa lésion s\u2019est développée rapidement et qu\u2019elle saignotte facilement.On apprend par ailleurs que, ne portant pas de souliers de sécurité pour travailler, quelques semaines avant l\u2019apparition de la tumeur, il s\u2019est blessé le pied droit en heurtant un échafaudage.Figure | Figure 2 La quatrième attitude serait la bonne, car il s\u2019agit d\u2019un granulone pyogénique.Le diagnostic différentiel est à faire ici entre une grosse verrue vulgaire irritée et surinfectée, un mélanome, un épithélioma spino-cellulaire, une tumeur glomique.Cliniquement, le collet de peau saine étranglant la tumeur à sa base est hautement caractéristique : le saignement au moindre contact, la rapidité de son développement et la notion de traumatisme antérieur, sont d\u2019autres arguments étayant le diagnostic de granulome pyogénique.Cette tumeur que l\u2019on rencontre très fréquemment survient à tout âge, mais particulièrement chez l\u2019enfant et le jeune adulte.La production technique de cette feuille volante est une gracieuseté de Shering Canada Inc.D M.D.F.R.C.P.(C).2) M.D.F.R.C.P.(C).service de dermatologie, Hôpital Saint- Luc, Montréal.732 B> Votre conduite serait alors : | 1- Diriger le malade vers un centre de radiothérapie.2- Le référer à un chirurgien pour qu\u2019il procède à une amputa- I tion de l\u2019orteil.3- Faire une biopsie et attendre.4- Exécuter une excision simple de la lésion et retenir le spécimen pour étude histopathologique.Figure 3 Il s'agit d\u2019une prolifération vasculaire réactionnelle dont le mécanisme est inconnu, faisant suite à un traumatisme.L'implication du rôle joué par la surinfection.fréquemment rencontrée, est reconnue comme très improbable.A l\u2019examen histologique (fig.2 et 3) on voit, sous un épi derme aminci, un amas de vaisseaux néoformés dont l'endothéliu est turgescent, enrobés d\u2019un stroma lâche et oedémateux.L'épiderme s\u2019invagine à la base de la tumeur.Les lésions plus vieilles sont souvent le siège d'une réaction inflammatoire.sous la forme d\u2019un infiltrat leucocytaire dans le stroma.Pour les lésions petites et pédiculées, un simple curetage avec fulguration de la base est suffisant.Les lésions plus grosses peuvent nécessiter une excision elliptique avec suture de la plaie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1», è Ye ati .LJ A \u2014 jour ase en | sous nf oll an LT ls ilk ous la ec as get ww Effets des modifications du programme sur l\u2019acquisition des connaissances en sciences fondamentales et sur les attitudes à l\u2019égard de ces matières W.D.Dauphinée,\u201d, V.Patel® et H.M.Scott?Résumé Le présent article décrit la nature des changements des sujets pré-cliniques a la faculté de médecine de l\u2019Université McGill et leurs effets sur les attitudes des étudiants à l\u2019égard des sciences fondamentales de leur programme d\u2019études médicales et sur leur acquisition de ces connaissances.1) Centre d\u2019éducation médicale, Université McGill.2) Anciennement directeur du centre d\u2019éducation médicale de l\u2019université McGill.Actuellement, chef du département de médecine, Université de Sherbrooke.Tome 110 \u2014 Août 1981 u cours des années soixante, l\u2019une des préoccupations majeures des écoles de médecine d\u2019Amérique du Nord visait les changements qu\u2019il fallait apporter aux programmes.' La faculté de médecine de l\u2019université McGill ne fit pas exception à la règle.En 1969, le comité consultatif permanent sur l\u2019enseignement de la médecine au niveau du premier cycle (Permanent Advisory Committee on Undergraduate Medical Education - PACUME) recommanda plusieurs changements majeurs dans le programme de la faculté de médecine.\u2019 Deux de ces recommandations allaient avoir des répercussions importantes sur l\u2019enseignement \u201cpré-clinique\u201d, touchant l\u2019enseignement des sciences fondamentales, i.e.présentation précoce des matières cliniques, et l\u2019augmentation du temps consacré aux cours à option.En 1970, la faculté approuva les recommandations du PACUME et fixa l\u2019échéance pour la mise en vigueur des changements de programme la rentrée de 1973.Les changements touchaient directement la partie du programme consacrée aux sciences fondamentales.On réduisit à un an et demi les deux années traditionnellement consacrées à l\u2019enseignement des sciences fondamentales qui précèdent les stages cliniques (Phase I).Pour intégrer l\u2019enseignement des sciences fondamentales sur une période de temps plus courte, bon nombre de travaux pratiques en laboratoire ont été réduits, particulièrement en biochimie et en physiologie, au cours de la première année universitaire, et en microbiologie et pathologie, au cours de la seconde année.De plus, une réorganisation de l\u2019horaire a permis de consacrer des heures auparavant dévolues à la pathologie, à la pharmacologie, à la microbiologie et à l\u2019épidémiologie à un nouveau cours, \u201cbiologie de la maladie\u201d enseigné parallèlement aux stages cliniques, soit de janvier à juin en deuxième année, et de septembre à décembre, en troisième année (Phase IT).Toutefois, les professeurs des sciences fondamentales se virent offrir une autre occasion d\u2019enseigner leurs matières, à la fin des stages cliniques (clinical clerkship).On mit au point un programme d\u2019options en sciences fondamentales prévu pour les mois de janvier, février et mars de la quatrième année du programme (basic sciences option ou B.S.O.).Ce programme comprend de 60 à 65 mini-cours d\u2019une durée d\u2019un mois chacun, à raison de 2 à 3 demi-journées par semaine, l\u2019enseignement se faisant en petits groupes.On a conçu ces mini-cours pour présenter à nouveau aux étudiants les sciences fondamentales dans une perspective clinique après qu\u2019ils eurent- profité des stages cliniques.La prémisse était que les étudiants saisiraient mieux l\u2019importance des sciences fondamentales en médecine clinique.Chaque étudiant devait choisir deux options par mois, soit six cours au total.Le tableau I présente un échantillon.des \u2018\u201c\u2018mini-cours\u201d ou options offerts pendant chacune des périodes de trois mois.On encourageait les étudiants à choisir des options portant sur des sciences différentes.A la suite de I\u2019adoption du \u201cnouveau\u201d programme en 1973, on chargea le centre d\u2019éducation médicale de surveiller les effets de ces changements sur les résultats des étudiants aux examens, sur leurs attitudes et sur leurs choix professionnels.Le présent rapport décrit les effets des changements énumérés plus haut sur les résultats obtenus dans l\u2019acquisition des connaissances en seciences fondamentales et sur les attitudes des étudiants à l\u2019égard de ces matières.Méthodes Les résultats obtenus à la première partie du NBME, de 1971 à 1979, ont été réexaminés.Les notes moyennes obte- 733 Tableau I Exemples choisis de départements participant au programme B.S.O.et de cours offerts.Dépariement d\u2019anatomie Anatomie pour chirurgiens Département de biochimie Métabolisme des glucides et des lipides et leur rapport avec le diabète et l'artériosclérose.La génétique dans la pratique médicale.Rôle des hormones dans les états pathologiques et normaux.Biochimie de la nutrition et métabolisme.Département d\u2019épidémiologie et de santé Cours d\u2019épidémiologie de Ze et de 3e cycles.Hygiène du travail.Prise de décision en médecine clinique.Sujets d'actualité en épidémiologie clinique.Département d\u2019histoire de la médecine Illich et ses critiques.Le malade.le médecin et la maladie.Systeme de soins comparés Département de microbiologie La stratégie de la thérapeutique antimicrobienne.Destruction des tissus par des mécanismes immuns Les méthodes diagnostiques microbiologiques pour le généraliste.Approches moléculaires pour l'analyse de cellules malignes chez l'homme et chez l'animal.Maladies parasitaires tropicales.Les greffes de nos jours.nues par les étudiants de l\u2019université McGill ont été comparées aux moyennes enregistrées pour l\u2019ensemble des universités.Nous avons pu ainsi observer les résultats des étudiants de McGill pendant quatre ans avant que les diplômés de 1977 ne se présentent à cet examen en 1975 et de suivre ensuite ces mêmes résultats pendant les cinq ans qui ont suivi l\u2019adoption du nouveau programme.L'observation a porté sur les sujets suivants : anatomie.biochimie.physiologie, pathologie, microbiologie.pharmacologie et sciences du comportement.La seule science fondamentale qui n\u2019a pas fait l\u2019objet d'une évaluation dans le NBME, première partie, a été l\u2019épidémiologie.Les étudiants de quatrième année en médecine.les cliniciens et les enseignants de sciences fondamentales participant à ce programme ont été l'objet d\u2019une évaluation portant sur différentes variables : attitude, formation et organisation.Les données ont été recueillies au moyen de tests de rendement, de questionnaires.de \u201cchecklists\u201d et d\u2019entrevues.On a évalué les attitudes à l'égard du nouveau programme de sciences fondamentales et en particulier au sujet des options en sciences fondamentales.chez les professeurs et chez les étudiants.au moyen d'un questionnaire et d'une entrevue.Les étudiants \u201csenior\u201d de la promotion de 1978 ont répondu aux questionnaires à deux reprises : au début du B.S.Oct à la fin du programme.On trouvera au tableau II la formation et l'orientation de la promotion de 1978.Des 155 étudiants, 53 étaient diplômés d\u2019un programme de cégep.734 tandis que 68 détenaient un B.Sc.Scule- ment 22 des 155 étudiants avaient une formation en lettres : 10 autres étaient détenteurs d\u2019une M.Sc.ou d\u2019un D.Ph.En répondant à un questionnaire structuré, les étudiants plus avancés (160) ont pu indiquer leur attitude face à l\u2019étude des sciences fondamentales au cours des années qui précèdent la clinique (ancien système) et la comparer à l'enseignement de ces matières en deux phases, avant et après les stages.Tous les étudiants ont subi un examen à la fin du programme d'options de sciences fondamentales et on a noté les réponses au questionnaire sur une échelle en 5 points de type Likert.On a examiné les attitudes des professeurs à l'aide d'entrevues semi- structurées au cours desquelles des questions similaires ont été posées à trente professeurs de sciences fondamentales.Une autre étude sur la réussite des étudiants en sciences fondamentales a déjà été présentée\u201c et sera publiée séparément.Au cours de la période qui a suivi les changements, jusqu'à maintenant, aucune modification importante n'a été apportée au contenu en sciences fondamentales enseigné au cours des années qui précèdent la clinique ou dans le cadre du programme B.S.0.Résultats Les résultats obtenus à la première partie de l'examen NBME.apparaissent aux figures | et 2.La figure | illustre les résultats pour l'ensemble de la première partie de l'examen.I! faut noter que.exception faite des diplômés de 1972 et de 1975.entre 53% et 82% des étudiants des autres \u201cpromotions\u201d se sont présentés à l'examen.Les promotions de 1972 à 1976 (celle de 1973 exclue) ont obtenu des résultats se situant de 12 à 22points du score moyen de toutes les écoles représentées à l'examen.On note une baisse marquée chez les diplômés de 1977, la première promotion soumise au \u201cnouveau\u201d programme.Depuis la promotion de 1978.les notes n'ont cessé d'augmenter.La figure 2 donne les résultats pour 6 des 7 sujets de sciences fondamentales.Les résultats d'anatomie, matière la moins affectée par la révision du programme.sont demeurés assez stables : toutefois, en microbiologie et d'une façon moindre, en physiologie.biochimie et pathologie, ils accusent une baisse au moment des changements de programme.fléchissement qui est suivi d'une amélioration des résultats.La pharmacologie fait exception puisqu'on note une hausse continue des résultats en cette matière depuis la promotion de 1973.Aux tableaux III et IV, on trouve les résultats de l'analyse des données provenant des étudiants et des professeurs.Le tableau III montre qu'étudiants et professeurs ont préféré l\u2019enseignement des sciences fondamentales réparti sur les années précédant et suivant la clinique.Le tableau IV nous donne les résultats des questions portant sur les FIGURE i NBME PARTIE 1 EXAMEN TOTAL COMPARAISON DES MOYENNES : McGILL ET LES CANDIDATS 3 83 s9 36 83 \u201c re © POURCENTAGE DE LA CLASSE ECRIVANT NOME, PAR SOO} MOYENNES > 8 > = > 400 \u2018 ; 72 75 7e > ANNEE DE GRADUATION FIGURE 2 NBME PARTIE | : MOYENNES DES McGILL - PARS PSN NT ANATOME ; | ë 2 M Te % © MOYENNES ; 8 2 § § gf L'UNION MÉDICALE DU CANADA ay Vag bie fel: \u20ac oi Leva le ki mali; Depuis Don este fondue Mile nd pe ables 1, me i § pchim Se dm ame, mélorai fat exc polue a rome: mek rover Le table SEU 07 ce fonde ran \u2018os dor ant rk \u2014\u2014 AMEN TOT vs: edit MTS go ni pri OEY 3 ® gy - \u2014\u2014 so x BY = de bronchospasme quand | ® une Le compatibilité a avec = aut médicaments; © une concentrat | quipermet d\u2019individualis exactement l posologie a besoins du patient prop er ÿ Un Lu) Cum à du traitement À Abronchodilatateur | DESCRIPTION: Chaque comprimé bleu moyen co tient 300 mg d'oxtriphylline, le comprimé jaune pâlë contient 200 mg d'oxtriphylline, et le comprimé rose.contient 100mg d'oxtriphylline.L'Elixir Choledy! de couleur caramel, à saveur de sherry, contient 100 mg d'oxtriphylline par 5mL.Le NOUVEAU Sirop Pédia- | trique Choledyl à couleur brun-rougeâtre et à saveur | de vanille-menthe contient 50mg d'oxtriphylline par Smt.L'oxtriphylline est le sei cholinique de la théo- ! phylline.1! est le plus soluble du groupe comparative- | ment à l'aminophylline, il est moins irritant pour la | muqueuse gastrique et plus facilement absorbé par la muqueuse gastro-intestinaie.| INDICATIONS: Choledyl (oxtriphylline) est indiqué | pour soulager le spasme bronchique dans les maladies pulmonaires obstructives, y compris la bronchite, ; | n'altèrent pas leurs a ivités It | MAINTENANT formule sans alcool à [BR saveur de vanille-menthe favorablement acceptée de 70% des enfants asthmatiques | Oui, réconnaissants de chaque j aîche \u2014 r plus l'asthme et l'emphysème puimonaire.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité aux préparations à base de théophylline.PRÉCAUTIONS: L'usage concomitant d'autres pré- pérations contenant de la théophylline peut provoquer sea ets secondaires, surtout de lë stimulation du SHC ge les enfants.EFFETS SECONDAIRES: On a rapporté des malaises gastriques et, à l'occasion, des palpitations et une stimulation du S.N.C.PRESENTATION:.Comprimés dé 300mg en flacon de 100; comprimés de 200rmg-en flacons de 100 et 500; comprimés dé 190mg en flacon de 100; Elixir en flacons de 500 mi-et 2 L; Sirop Pédiatrique en flat acons de 500ml e *M.Ent.de Warner-Lambert Compagnie, =xpectorant ge \u2018Rprimê rose saumon ren- larme 200 mg doxrinhysine et 100mg de quaiféné- sine.Chaque dose de 5mL de l'Elixir à saveur de cerise, dans un liquide hydro-alcoolique (20% d'at- cool}, contient 100 mg d'oxtriphylline et 50mg de guaifénésine.PRÉSENTATION: Comprimés de Choledyl Expectorant en flacons de 100.Efixir de Choledyl Expectorant en flacons de 250 et 500m PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc.Scarborough, Ontario rke-Davis Canada inc.usager aut. Tableau II Formation des diplômés de 1978 Grade/diplôme Sujets Sujets Total féminins masculins Cegep 10 43 53 B.Sc.6 18 22 B.A.4 18 2 M.Sc./D.Ph.3 7 10 Autre \u2014 2 2 Totaux 23 132 155 attitudes de l\u2019étudiant face aux sciences fondamentales avant et après le programme B.S.O.en dernière année.La note moyenne pour chacun des critères d\u2019attitude a été plus élevée après le programme B.S.O.qu\u2019avant.Ces résultats font donc apparaître un changement positif au niveau de l\u2019attitude des étudiants face aux sciences fondamentales sur une période aussi brève que trois mois.Discussion On ne peut tirer que certaines conclusions à partir de ces données, puis- qu\u2019il y a de nombreux facteurs qui influencent les résultats des étudiants en plus des modifications du programme : motivation des étudiants et des professeurs, cours harmonieux, niveau universitaire des étudiants qui se présentent à l\u2019examen, changements parmi les chefs de département ou chez les coordonnateurs et dans les systèmes d\u2019évaluation des étudiants.Malgré les nombreux facteurs qui ne facilitent pas l\u2019identification des effets d\u2019un remaniement de programme, il y a trois explications plausibles.Le facteur \u201cmodification du programme\u201d a exercé sa propre influence puisqu\u2019un retour graduel aux résultats antérieurs a été observé à I\u2019examen NBME, premiere partie.sans qu\u2019on ne soit revenu aux méthodes d\u2019enseignement antérieures ; ou alors, les professeurs, réagissant aux résultats obtenus, ont ajusté leur enseignement pour se conformer aux normes du NBME; enfin, d'autres facultés ont pu se déplacer sur l'échelle NBME au cours de la même pédiode.Quelle que soit la raison, la baisse des résultats n\u2019a été que temporaire.Les données du NBME ne nous permettent pas de déterminer si les changements effectués ont été valables ou non.Toutefois, les résultats semblent signaler l\u2019imprudence éventuelle d\u2019une réaction trop forte à des résultats \u201cfaibles\u201d, après seulement une ou deux années d'observation d\u2019un seul indice comme le NBME.Il semblerait donc qu\u2019une période d'observation prolongée d'un seul paramètre (n'importe lequel).en conjonction avec d\u2019autres types de surveillance soit justifiée, avant de procéder à des changements majeurs.Il n'existe que peu de rapports sur ce, dernier point.mais deux études méritent notre attention.Goldhaber a signalé que la Harvard School of Medicine a réinstitué son programme plus traditionnel de sciences fondamentales et d'évaluation des étudiants après avoir observé un fléchis- 736 comité chargé du programme recommande la poursuite du programme \u201cdivisé\u201d de sciences fondamentales.Conslusion L'expérience de la faculté de médecine de l\u2019université McGill nous amène à recommander que les systèmes d'examens fondés sur des questions à choix multiples, tels que le NBME, même s'ils jouent un rôle utile comme guides, ne devraient pas être les seuls ou les principaux critères d'évalua- Tableau III Diplômés de 1978 : pourcentage de réponses : \u201cFaut-il enseigner les sciences fondamentales au cours des années qui précèdent et qui suivent l\u2019enseignement clinique plutôt qu\u2019uniquement au cours des années qui précèdent la clinique\u2019 Pourcentage (nombre) de réponses Oui Non Étudiants (N = 100) 90 (90) HY (10) Professeurs (N = 30) 80 (24) 204 6) Tableau IV Diplômés de 1978 Attitudes des étudiants à Pégard des sciences fondamentales avant et après le programme B.S.0.Score moyen Score moyen Attitude à l\u2019égard des avant B.S.0.après B.S.0.Sciences fondamentales : N= 120 N = 100 !.Apprécié les sciences fondamentales 3.5 43 2.S\u2019est souvenu d\u2019une grande partie de la matière enseignée aux 2.9 4.0 cours de sciences fondamentales 3.Un nouvelle exposition aux sciences fondamentales a permis 3.3 4.1 de saisir l'importance de ces matières en clinique 4.Les connaissances de sciences fondamentales seront pré- 3.3 4.3 cieuses au cours d\u2019une carrière en médecine clinique 5.L'étude des sciences fondamentales au début et à la fin du 4.1 programme de médecine est supérieure à l'étude de ces ma- 44 tières seulement au début Test T significatif pour p < .01 (T = 5.8038, D.L.= 4) sement des résultats du NBME.première partie, obtenus par la première promotion exposée au nouveau programme.\u2019 Des données semblables ont été signalées par Shapiro à l\u2019école de médecine de l\u2019université de Pittsburgh.* On a observé une baisse des résultats obtenus au NBME, première et deuxième parties, à la suite d\u2019un remaniement majeur du programme en 1967.Quelle qu\u2019ait été la baisse initiale dans les résultats.nos données semblent indiquer qu'une période d'observation calme se jusitifie avant d'en arriver à des conclusions hâtives.Il est certain que.dans le cas présent, les notes obtenues au NBME, première partie, ont montré une amélioration et les autres paramètres ont indiqué que les professeurs et les étudiants préfèrent lc nouveau programme que les attitudes des étudiants face aux sciences fondamentales en ont bénéficié.Ces résultats globaux ont été suffisamment encourageants pour que lc tion des changements au niveau d'un programme d\u2019enseignement médical.Dans le cas ou l\u2019on se sert des résultats obtenus à ces examens comme indice d'efficacité du programme, on recommande qu\u2019une période d'observations de plusieurs années soit allouée avant de procéder à des jugements sur les conséquences des remaniements de programme.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 sum pl aml Space prt te peli Malki povards à scene lakhs p Medal wa ied.perma enews mere tks low te cum sao foi but gr previous denis a base er thaitme fo Be devel du lb nains thr a bbl AT Hus M fe Tong Mig fi lé den 5 de) trang mill ent ur Los i bv ui isa diniue/ on il M.hi in pre pak pus CË dpi géo ald gh dép summary There have been many innovations in curricular design employed by North American Schools of Medicine during the 1970\u2019s.This pa- | per describes the nature of curricular changes in the pre-clinical subjects at McGill's Faculty of Medicine and their impact on Students\u2019 attitudes towards and cognitive performance in the basic science subjects of the medical curriculum.The students\u2019 performance on the National Board of Medical Examiners (NBME) Part I examination was used as an indicator of student cognitive performance in the basic sciences.Faculty were interviewed and student questionnaires were administered to determine Faculty and student attitudes towards the basic sciences after changes in the curricular design for the same subjects.Subsequent to the revision NBME Part I performance fell but gradually recovered after five years to previous level of performance.Faculty and students\u2019 attitudes about teaching changes for the basic sciences were favourable.It is suggested that time to re-equilibrate is an important factor in the development of any curricular evaluation and that other methods besides multiple choice examinations should be used in curricular evaluation.bibliographie 1.Hunt, A.D.: A Time of Change and Reform in A.D.Hunt and L.T.Weeks (Eds), Reform in Medical Education Since 1960.Marching to a Different Drummer.Michigan, Michigan State University Foundation, 1979.2.Pacume Report.Presented to Faculty of Medicine, McGill University, janvier a juin, 1969.3.Patel, V.et Scott, H.M.: : Initial Evaluation of an Innovative Basic Science Program.Proceeding of Seventh Annual Conference on Research in Medical Education, New Orleans, 335-340, octobre, 1978.4.Goldhaber, S.Z.: Medical Education : Harvard Reverts to Tradition.Science.181 : 1027-1032.| 1973.| 5.Shapiro, A.P., Schuck, R.F., Schultz, S.G., | Barnhill, B.N.: The Impact of Curricula Change on Per- | I | formance on National Board Examin- tions.J.Med.Educat.49 : 1113-1118.decembre 1974, a D> «Noludar300, Lie offmann-Là Roche Limitéé RL LT ROUTE a 1 AA: eléve ue i ol Hla HER La confiance: un facteur propre à lexpérience.Anturan \u2014 la seule sulfinpyrazone offerte aux médecins canadiens qui ait fait l'objet d'une évaluation clinique étendue dans le monde entier.(Er, Trees - Cet, SE Aitrr, \u201cwo T2 Cem, \u2018An turan us?200- $s Ae SabaFrttrrit, tablets Rotrsg, gy J a, Nibitory agent CE _ NN! Geigy Ii Me, Dorval, Qué ty G-00704 ey po Ne te dite Les interactions cellulaires dans la réponse immunologique 2e partie* André Caron\u201c Résumé Dans cette deuxième partie, l\u2019auteur revoit les modèles d\u2019interactions cellulaires au niveau de l\u2019arc afférent de la réponse immunologique et s\u2019intéresse à la régulation génétique de cette réponse.M.D., F.R.C.P., résident en immunologie clinique, Hôpital Royal Victoria, Montréal.ui + Cet article est la deuxième partie OI | d\u2019une revue commencée dans le numéro 5, vol.8 110, U.M.C., 1981.J I | Tome 110 \u2014 Août 1981 of Modèles d\u2019interactions cellulaires au niveau \u2018de l\u2019arc afférent Voies afférentes humorales indépendantes des lymphocytes Th Immunogènes indépendants des lymphocytes Th es Immunogènes capables de stimuler les lymphocytes B, sans participation des lymphocytes Th, sont de larges molécules polymériques constituées d\u2019une succession de déterminants antigéniques identiques.Cependant, toutes les molécules constituées d\u2019une succession de déterminants antigéniques identiques ne sont pas nécessairement des immunogènes indépendants des lymphocytes TH : par exemple, les copolymères d\u2019acides aminés de type lévogyre sont des immunogènes dépendants des lymphocytes Th, tandis que les dextrogyres sont indépendants de ceux-ci\" ; il est donc bien possible que la distribution spatiale de la molécule détermine la dépendance ou l\u2019indépendance d\u2019un immunogène vis-à-vis des lymphocytes Th.La majorité des immunogènes indépendants des lymphocytes Th sont cata- bolisés très lentement et persistent donc pour une période prolongée, ce qui peut contribuer à leur propriété d'indépendance\".Les principaux immunogènes indépendants des lymphocytes Th sont le polysaccharide pneumococcique (S IIT), le li- po-polysaccharide d\u2019Escherichia coli (L.P.S.), la flagelline polymérisée, le polyvinyl pyrollidone (P.V.P.), le dextran et le leven'\".*]] existe d\u2019excellentes revues de ces sujets chez la sourisé7:19.22.22.27,28.29.36, et chez l\u2019homme*\u201d*!.Interactions entre ces immunogènes et les lymphocytes B La présentation d\u2019un immunogène indépendant des lymphocytes Th ne semble pas nécessiter de macrophage\" ; elle induit leur prolifération et leur transformation en plasmocyte ; ceux-ci sécrètent alors des immunoglobulines appartenant pres- qu\u2019exclusivement au groupe IgM, et ayant généralement une faible affinité pour l\u2019antigène\u2019.La formation de lymphocytes B mémoires semble peu importante.Rôle des lymphocytes T La réponse immunologique à ces immunogènes indépendants des lymphocytes Th est accrue après traitement au serum antilymphocytaire, qui a la propriété de détruire les lymphocytes T ; ceci suggère une certaine régulation par les lymphocytes Ts\".ID Voies afférentes humorales dépendantes des lymphocytes Th Caractéristiques générales Au cours de la progression d\u2019une réponse immunologique humorale dépendante des lymphocytes T'°, on assiste à la synthèse successive d\u2019IgM, puis d\u2019IgG et finalement d\u2019IgA, \u201d (la synthèse successive d\u2019IgM puis d\u2019IgA, sans passer par la phase de sécrétion d\u2019IgG, a aussi été observée)\u201d, ou à la synthèse successive d\u2019IgM puis d\u2019IgE?.Durant ce processus de succession de la portion constante des chaines lourdes des immunoglobulines, la portion variable elle, demeure la méme, conservant ainsi le méme déterminant idiotypique®.On assiste aussi a une synthése d\u2019anticorps ayant une affinité de plus en 739 3 plus grande pour l\u2019antigène, et ceci est probablement dû à la stimulation de plus en plus sélective des clones de plasmocytes sécrétant les anticorps de plus grande affinité\".Finalement, on assiste à la formation d\u2019une mémoire immunologique bien établie au niveau des lymphocytes B.b) Réaction de type IgM \u2014 IgG \u2014 IgA e interaction entre Pimmunogéne et le lymphocyte B L\u2019immunogène vient se fixer sur la portion Fab d\u2019une immunoglobuline de surface d\u2019un lymphocyte B appartenant à un clone spécifique, et ceci entraîne la prolifération de ce clone* ; cette interaction ne nécessite pas la présence de macrophage.e rôle des lymphocytes T \u201c\u201chelpers\u201d Certains lymphocytes Th, appartenant à un clone particulier, se fixent, grâce à leurs récepteurs spécifiques, sur certains déterminants de l\u2019immunogène présentés » par un macrophage, et deviennent activés'\u201d°.Une fois activés, ils se multiplient et stimulent la différenciation des lymphocytes B, qui eux ont déjà commencé à se multiplier après leur contact avec l\u2019immunogène, en plasmocytes sécrétant des immunoglobulines spécifiques*.Cette stimulation des lymphocytes B est secondaire à la libération de facteurs humoraux par les lymphocytes Th, et ne nécessite pas de contact direct entre les lymphocytes Th et B.A date, deux facteurs ont été identifiés : un facteur spécifique pour l\u2019antigène, de poids moléculaire de 50,000 daltons, exprimant un déterminant la, et qui a pour rôle de stimuler le clone de lymphocytes B spécifiques pour l\u2019antigène'*\u201c'\u201d ; un facteur non spécifique pour l\u2019antigene (aussi appelé facteur allogénéique), composé de deux protéines (12,000 et 35,000 daltons), exprimant un déterminant la, et qui apour rôle de stimuler de façon non spécifique plusieurs clones de lymhocytes B, chacun étant spécifique pour un antigène différent\".e rôle des lymphocytes T sup- presseurs Certains lymphocytes Ts exercent une activité suppressive sur les lymphocytes Th, et la séquence des événements nécessaires à leur activation est assez complexe et pas complètement élucidée'\u201d.7.3.7.43641, Un lymphocyte T pré-m, après avoir été activé par un déterminant immuno- génique, libère un facteur spécifique pour l'antigène, ayant un poids moléculaire d\u2019environ 50,000 daltons, exprimant un déterminant I-J, et ce facteur vient stimuler de façon spécifique un lymphocyte Tm\u201d.740 Après l\u2019activation de ce lymphocyte Tm, il se produit une série d\u2019interactions plus ou moins bien documentées, dont le résultat final est l\u2019apparition d\u2019un lymphocyte Ts ; celui-ci libère un facteur spécifique pour l\u2019antigène, de poids moléculaire d\u2019environ 50,000 daltons, n\u2019exprimant pas de déterminant la ou I-J, et qui vient inhiber de façon spécifique le lymphocyte Th répondant au même déterminant antigénique\u201d.c) Réaction de type IgM \u2014 IgE © interaction entre l\u2019immunogène et le lymphocyte B L\u2019immunogène vient se fixer sur l\u2019immunoglobuline de surface d\u2019un lymphocyte B appartenant à un clone spécifique, et ceci entraîne la prolifération de ce clone\u2019.Cette interaction est indépendante de la présence de macrophage.Il existe aussi un facteur soluble, libéré par des lymphocytes B stimulés par des immunogènes et qui entraîne la conversion de lymphocytes B exprimant des IgM de surface en lymphocytes B exprimant des IgE de surface\u2019.e rôle des lymphocytes T \u201c\u2018helpers\u201d Les lymphocytes Th sont indis- pendables à la différenciation des lymphocytes B exprimant des IgE de surface en plasmocytes sécrétant des IgE spécifiques\u201d.L\u2019activation de ces lymphocytes Th et le mécanisme par lequel ils viennent stimuler les lymphocytes B ne sont pas bien documentés, mais il semble probable que ce processus soit similaire a celui décrit dans la réaction de type IgM \u2014 IgG \u2014 IgA.e rôle des lymphocytes T sup- presseurs Certains lymphocytes Ts, agissant par l\u2019intermédiaire d\u2019un facteur humoral spécifique pour un antigène, empêchent la formation de lymphocytes B mémoires et de plasmocytes sécrétant des IgE\u201d\", proba- blament en inhibant les lymphocytes Th.La stimulation de ces lymphocytes Ts spécifiques pur un antigène semble se faire suivant un processus similaire à celui décrit dans la réaction de type IgM \u2014 IgG \u2014 IgA\u201d.On a aussi décrit des lymphocytes Ts non spécifiques pour un antigène, qui produisent un facteur qui diminue globalement toute réponse immunologique médiée par les IgE*.ID Voies afférentes cellulaires médiées par des lymphocytes T a) Réaction de type retardée Certains lymphocytes Td, appartenant à un clone particulier, se fixent grâce à leurs récepteurs spécifiques, sur certains déterminants de l\u2019immunogène présenté par un macrophage, et deviennent activés.Une fois activés, ils prolifèrent et libèrent des lymphokines\"°\"!.Ce type de réaction est aussi sous le contrôle de lymphocytes T inhibiteurs (Ts-d) spécifiques pour un antigène, et eux aussi semblent activés par un processus similaire à celui décrit dans la réaction de type IgM \u2014 IgG \u2014 IgA\u201d.b) Réaction médiée par des lymphocytes T cytotoxi- ques Certains lymphocytes Tc, appartenant à un clone particulier, deviennent activés après avoir reconnu certaines structures immunogéniques au moyen de leurs récepteurs spécifiques.Une fois activés, ils prolifèrent et deviennent cytotoxiques pour les cellules cibles exprimant à leur surface les antigènes ayant servi à leur stimulation immunogénique*\".Simultanément, certains clones de lymphocytes Ta deviennent activés après présentation de la structure antigénique par un macrophage.Une fois activés, ils prolifèrent et viennent amplifier les processus d\u2019activation des lymphocytes Tc*\"!.L\u2019existence de lymphocytes T inhibiteurs (Ts-c) a aussi été démontrée dans ce type de réaction\u201d.IV) Voies afférentes cellulaires médiées par les cellules N.K.Nous ne connaissons rien actuellement sur les étapes de l'activation des cellules N.K.Régulation génétique de la réponse immunologique La régulation génétique de la réponse immunologique se manifeste de deux façons : d\u2019abord en exerçant une restriction au niveau de la coopération entre les cellules responsables de cette réponse immunologi- que, et ensuite en contrôlant la réponse im- munologique à différents immunogènes spécifiques.Elle a surtout été étudiée au niveau de la coopération entre les macro- phages et les lymphocytes T \u201chelpers\u201d, et entre ceux-ci et les lymphocytes B.1) Restriction génétique au niveau de la coopération intercellulaire La restriction génétique semble s\u2019exercer par |'intermédiaire des antigénes d\u2019histocompatibilité (système H-2 chez la souris ou système HLA chez l\u2019homme) et plus particulièrement au niveau des déterminants ou antigènes la chez la souris ou de leurs équivalents chez l\u2019homme, c'est-à- dire les déterminants HLA-D\".L'UNION MÉDICALE DU CANADA fade tr RUE [J] Lk æ LIT r me lt I Cty Ésenté n , P Uvés, Une Rel dy Bi 0 thier; I, él en ESL net tong: I, apr vien Ds Sat 1 d les ds, dk ges pou ur surfer (milan 0s Clone jrésoprs ie pu ds pro GES Il } exis (Tyo) (ype d Julies JN en 408 an 8 ge jque lat ped gente! sce og qos ir ge pa 5 mr Guide Thérapeutique Concis [VOLTAREN® {diclofénac sodigue) Effets Le diclofénac sodique est un agent ant-inflammatoire non stérvïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement élucidé, loutefois, Il n\u2019agit pas à travers l'axe hypophyso-surré- nal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l'action de la prostaglandine-synthétase.Cet effet inhibiteur pour- rail expliquer en partie ses actions.Il existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébriles et l\u2019augmentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0,5 mcg/mI} diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en parallèle avec l'antipyrèse, mais il ne provoque pas d'hypothermie chez l\u2019ammal afebrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicyligue.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le fore et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moms de 1,5 heure apres ingestion.Vu que (a cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa demi- vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement à l'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient * qu prend simultanément des salicylates, Chez l\u2019homme, le dictofénac est excrété principalement par les reins {40 a 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.Indications et usage clinique Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est indiqué pour le traitement symptomatique de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l'ostéo-arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodique} est contre-indiqué chez les patients dont l\u2019anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gas- Write, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hyper bilité au mé .Puisqu'une bilité croisée a été démontrée, le VOLTAREN ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de l'urricatre.Mise en garde Usage durant la grossesse et l\u2019allatement La sûreté du VOLTAREN (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents ant-inflammatoires non stéroidiens.l'évidence suggère que cet effet pourrait être dù à une diminution de la contractilité utérine résultant de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Chez une patiente qui suivait un traitement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le lait maternel étaient de 100 ng/ml.Par extrapolation, un enfant de 4 & 5 kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN Usage chez les enfants Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques Voltaren 25 mg Tome 110 \u2014 Août 1981 Voltaren Système nerveux central On a signalé les effets suivants à la suite d\u2019un 1ratement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.Précautions Vu qu'on à déjà observé des effets secondaires gastro-intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) on recommande la prudence lorsque administré à des patients ayant des antécédents d'uicère gastru-duodénal, de méléna ou d'affections gastro-intestinales.I! faur bien peser les avantages par rapport aux risques avant d'utiliser ce médicament chez ces patents.{Voir les sections CONTRE-INDICATIONS et REACTIONS INDESIRABLES.) Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psychoses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hématopoïétique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu'il s'est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire (voir RÉACTIONS INDESIRABLES).On recommande de faire des examens périodiqus de I'hémoglobine car il peut se présenter de l'anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-intestinales.Il faut exercer la prudence lorsqu'on admmnisire te VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.À cause de ses propriétés ant-inflammatoires.antipyrétiques et analgés1- ques, le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infecuon et le médecin don être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament On recommande de faire des examens ophtalmologiques périodiques chez les patrents qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-inflammatoires non stéroidiens.Interactions médicamenteuses Chez l'homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont administrés conjointement.\u2019 Les études pharmacodynamiques n'ont pas révélé de potentialisation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par suite de l'administration conjointe du VOLTAREN.I! faut quand même user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en même temps que le VOLTAREN.Chez les animaux de laboratoire (rats et chiens) l'effet diurétique du chlor- thalidone à été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN.Réactions indésirables Les réactions gastro-Intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée ci-après: Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement.6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale: 5% - Nausées: 2% - Anorexie: 1% - Diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation: 1% - Ulcération gastrique ou duodénale et saignements: 0,2% Système nerveux central: 9% - Etourdissement: 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnolence, concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardiovasculaires: 4,5% - Palpitations: 2,5% grandeur normale Geigy Dorval, Qué.H9S 1B1 - Angine, arythmies: 2% Dermatologiques: 4% - Rash: 2% = Prurit: 1,5% - Éruption cutanée, eczéma, érythème urticarien: moins de 0,5% - Un patient a présenté un syndrome de Stevens-Johnson Dedème et rétention d'eau: 2,5% - Oedème facial: 2% - Dedème générahisé: 0,5% Hématologiques: - Certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Respiratoires: - Asthme chez les patients sensibles à l'AAS.Il s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où Il était difficile d'en déterminer la cause.On relevé les réactions suivantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux: concentration perturbée, sudation.Hématologiques: rarement leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplastique.Hépatiques: rctère.Dphtalmologiques: vision brouillée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopénie.Symptômes et traitement du surdosage On n\u2019a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) jusqu'à maintenant.Il n'y a pas d'antidote spécifique pour le VOLTAREN.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage gastrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption {charbon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse} Posologie et administration Dans l\u2019arthrte rhumatoïde, instituer le traitement au VOLTAREN (diclofénac sodique} à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon ta sévérité de l'état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose min! male qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour Dans l'ostéa-arthnte, la dose d'attaque et d'entretien est habnuellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour Le VOLTAREN se prend avec de fa nourriture et les comprimés sont à avaler entiers.Présentation VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe, entéra-soluble, bords biseautés, avec les lettres \"BZ\" imprimées suf un côté et \"GEIGY\u201d sur l\u2019autre.VOLTAREN [diclofénac sodique} comprimé à 50 mg: brun pâle, rond, légère- ment biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cGT\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.VOLTAREN est présenté en flacons de 100 et 50D.Garder a la température ambiante et à l'abr: de l\u2019humidité.Monographie fournie sur demande.Références 1.Rossi, F.A.Baroni.L., J.Int.Med.Res.(1975) 3, 267 2.Bijlsma, A., Scand.J.Rheumatology (1978] Suppl.22: 74-80.PAAB CCPP Voltaren 50 mg a) Au niveau de la coopération entre macrophage et lymphocyte T \u201chelper\u201d Jusqu\u2019a récemment, on pensait que pour qu\u2019il y ait coopération entre un macrophage et un lymphocyte Th, il fallait qu\u2019il y ait identité au niveau de leurs déterminants la ; ceci était basé sur le fait qu\u2019un lymphocyte Th, déjà sensibilisé in vivo à un immunogène spécifique, ne pouvait être restimulé in vitro par ce même immunogène que s\u2019il était présenté par un macrophage exprimant le même déterminant Ia que le lymphocyte Th'* '\u201c, On savait aussi qu\u2019un lymphocyte Th, déjà sensibilisé in vivo à un immunogène spécifique et exprimant à sa surface deux déterminants Ia différents (2 allèles différents), pouvait être restimulé in vitro par ce même immunogène présenté par un macrophage n\u2019exprimant à sa surface qu\u2019un seul des déterminants Ia exprimés par le lymphocyte Th '*'.Or, on a récemment démontré qu\u2019on peut in vitro sensibiliser un lymphocyte Th à un immunogène spécifique qui lui est présenté par un macrophage n\u2019exprimant pas un déterminant Ia identique\" ; dans ce cas ce lymphocyte Th ne peut étre restimulé in vitro par ce même immunogène que s\u2019il est présenté sur un macrophage exprimant le même déterminant la que celui exprimé par le macrophage ayant servi à sa sensibilisation'\u201c'\u201d.Ceci signifie qu\u2019un lymphocyte Th ne peut reconnaître et répondre à un immunogène que si celui-ci lui est présenté par un macrophage exprimant le même déterminant la que le macrophage ayant participé à sa sensibilisation, et il n\u2019est pas du tout nécessaire que ce macro- phage exprime le même déterminant la que le lymphocyte Th.b) Au niveau de la coopération entre lymphocyte T \u201chelper\u201d et lymphocyte B On croyait aussi que pour qu\u2019il y ait coopération entre un lymphocyte Th et un lymphocyte B, il fallait encore qu\u2019il y ait identité au niveau des déterminants la ; ceci était encore basé sur le fait qu\u2019un lymphocyte B déjà sensibilisé in vivo à un immunogène dépendant des lymphocytes Th, ne pouvait être restimulé in vitro par ce même immunogène qu\u2019en présence d\u2019un lymphocyte Th déjà sensibilisé à cet immunogène et exprimant le même déterminant Ia que le lymphocyte B'é.En plus, on avait observé qu\u2019un lymphocyte Th déjà sensibilisé in vi- vo à un immunogène et exprimant deux déterminants la différents, pouvait stimuler secondairement in vitro un lymphocyte B, déjà sensibilisé à ce même immunogène et n\u2019exprimant qu\u2019un seul des deux déterminants la exprimés par le lymphocyte Th\".Cependant, il a été démontré à partir de modèles chimériques (animaux irradiés et ayant reçu des cellules hémopoiéti- ques provenant de différentes souches de la même espèce) qu\u2019un lymphocyte Th et un 742 lymphocyte B, exprimant des déterminants Ia différents, pouvaient coopérer entre eux dans l\u2019élaboration d\u2019une réponse immuno- logique à un immunogène spécifique'*.Encore une fois, ceci semble mettre un doute sur la théorie disant que la coopération cellulaire au niveau de la réponse immunologi- que nécessite une identité au niveau des déterminants la.ID Contrôle génétique de la réponse immunologique à un antigène spécifique Le contrôle génétique de la réponse immunologique a surtout été démontré dans des réactions médiées par des IgG.a) Gène Ir se manifestant au niveau de la coopération entre macrophage et lymphocyte T \u201chelper\u201d Les gènes Ir sont ceux qui permettent une réponse immunologique à un immunogène spécifique.On a démontré dans certains modèles expérimentaux que le gène Ir se manifeste au niveau de l\u2019interaction entre le macrophage qui présente l\u2019immunogène et le lymphocyte Th'®4:16.2 : en effet, un lymphocyte Th, déjà sensibilisé in vivo et provenant d\u2019une souris issue de l\u2019accouplement d\u2019une souris répondant à l\u2019immunogène et d\u2019une souris non répondante, peut être restimulé in vitro par ce même immunogène si celui-ci est présenté par un macrophage originant de la souris parentale répondante ; cependant, il ne peut l\u2019être si le macrophage origine de la souris parentale non répondante.Dans d\u2019autres modèles expérimentaux on a réussi à démontrer qu\u2019il fallait deux gènes Ir différents pour permettre une réponse à un immunogène spécifique\".b) Gènes Ir se manifestant au niveau de la coopération entre lymphocyte T \u201chelper\u201d et lymphocyte B On aussi démontré dans certains modèles expérimentaux que le gène Ir peut se manifester au niveau du lymphocyte Th, qui ne peut pas produire le facteur stimulant spécifique'*.Le gène Ir peut aussi se manifester au niveau du lymphocyte B qui ne peut répondre au facteur stimulant spécifique'*.Enfin, une souris peut ne pas répondre à un immunogène spécifique parce qu\u2019elle présente les deux lacunes décrites ci-haut™.Neosporin solution oto-ophtalmique et onguent Indications: solution oto-ophtalmique: Prophylaxie et traitement des infections oculaires Onquent: Infections oculaires externes dues à des germes sensibles Contre-indications: Hypersensibilité à l'un quelconque des composants du produit Précautions: Comme avec les autres préparations antidro- tiques, l'usage prolonge peut entrainer une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Solution oto-ophtalmique: Ne doit pas être employee en application sous-conjonctivale ou intraoculaie, ni pour l'irrigation des trajets fistuleux à proximité de l'oeil ou de l'orbite Posologie: solution oto-ophtalmique: On suggère 1 ou 2 gouttes dans l'œil affecte 2 à 4 fois par jour.ou plus souvent au besoin.Onguent: Appliquer 2 à 5 fois par jour sur la region affectée Présentation: solution oto-ophtaimique: Composition par ml: sulfate de polymyxine B.5 000 unités, sultate de néomycine, 2,5 mg.gramicidine.0.025 mg En flacons plastiques de 10 mi avec stilligoutte Onguent: Composition, par gramme sultate de polymyxine B, 5 000 unités: bacitracine zinc.400 unites, sulfate de néomycine, 5 mg.dans un excipient de petro- léine à bas point de fusion En tubes de 3.5 g (avec embout ophtalmique) *Cortisporin\u2019 Indications: suspension ophtaimique: Trattement des infections et de Inflammation ophtalmiques conjonctivite bactérienne non purulente.allergique, printamere et phlyc- tenulare.emsclente et blepharite non suppurées, keratite interstitielle, sclérosante, postopératoire ou de l'acné rosacée: brûlures chimiques et thermiques de la cornée Onguent: Inflammation du secteur anterieur de l'œil.y compris les infections bactériennes dues à des germes sensibles Aussi, pour le traitement des affections allergiques et des brûlures chimiques et thermiques de la cornée Contre-indications: Ce medicament est contre-indique dans les conjonctivites et les biépharites suppurees aigues.les lesions tubesculeuses, tongiques ou virales de l'œil, y compris la kératite arborescente et les affections interes- sant le segment postérieur de l'œil Ce produit est contre- indiqué chez les sujets ayant déjà manifesté une hypersensibilité à l\u2019un quelconque de ses composants Précautions: L'emploi ophtaimique prolongé de la steroi- dothérapie en application locale peut causer chez certans Sujets une élévation de la tension intraoculaire Dans les maladies où 1! y à amncissement de la cornee.on a signale des cas de perforation au cours de l'emploi de topiques steroidiques Comme avec toute préparation antibiotique.l'usage prolongé peut entrainer une pullulation de germes non sensibles, y compris de fongus Si cela se produit, les mesures appropriées doivent être appliquées Surdosage, traitement: Symptomatique Posologie: suspension ophtaimique: 1 ou 2 gouttes dans l'œil toutes les 3 ou 4 heures, au besoin.plus souvent dans les Cas aigus Onguent: Appliquer une trés mince couche 2 à 4 fois par jour Dans les affections chroniques de l'œil.l'arrêt du tra- tement doit se faire graduellement en réduisant progress: vement la fréquence des applications pour atteindre even- tuellement une seule application par semaine Présentation: suspension ophtaimique: Composition de 1a suspension stérile.par mi sulfate de polymyxine 8, 10 000 unités: sulfate de neomycine, 5 mg.hydrocorts- sone, 10 mg (1%) En flacons plastiques de 7 mt avec shili- goutte Onguent: Composition, par gramme sulfate de polymyxine B.5 000 unites.bacitracine zinc.400 unites, sulfate de néomycine.5 mg: hydrocortisone.10 mg.dans un excipient de pétroleme à bas point de fusion En tubes de 3.5 9 (avec embout ophtaimique) Renseignements posologques supplémentaires dspon- bles sur demande Division médicale Calmic Burroughs Welicome Ltd.LaSalle, Qué.PAAR Nom depose (CCPP C-8003 L'UNION MÉDICALE DU CANADA x M 13 1 { tn : A i | jUent vols er Th Midge t ï ve iT À gx i M s 7 7 alg fi JU | IT : ; lens nth 4 ulfghon @ A Ise 4 ques 7) 2 | ! : | 7 .& | Enolorée 2 7 1 it LTH iy) hi tH V6 1 sue i i ÿ .7 a de A ee ou?| ; Ou pus SL 7 i i Ji 7 hi ; i oh tr : A atm iy ih, ff ; 7 \u201ca Ih post fe i ude 8 ; 3 2 7 ey 2 i i i ii ] gees i\" A * LIFE dé | 7 2 an 400 wns \u2018 I 1 08 DBI: 4 i: 159 jae 2% it 1 wl Di ih eh iii el \"i i 7 list iy Ge 4 a 7 J i 40 7 In ?vent 7 Z ï | : 0 { | ÿ ; men Ces RY 7 À 7) i A 7 0 (CNC i it ay 3 ere ch 70 7 a M / A A 2 Lit bE : : MES SE A leis : TET n'es Es E Ÿ Sata Se pre | | ii | : Io] (i is = (Pg ine B.Négmycipe Gramicidine) lil ! 35° i foc hi ; fe { i \\ ; Ÿ i vite Une formule qu it double em | i po 3 Ac Ju ur sa Pqur sé 4 e Dan & DL] k @ Fre 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questions posées durant les décennies bent une réponse à un immunogène spécifi- précédentes, mais aussi chaque décennie que, et ce en permettant une stimulation nous présente de nouvelles perspectives, Dose initiale recommandée préférentielle des lymphocytes Ts par rap- nous ouvre de nouvelles avenues de re- 20 mg 4 fois par jour port aux lymphocytes Th.On a démontré cherches.J'aimerais bien faire des prédic- INDICATIONS dans certains modèles expérimentaux que le tions sur ce que la prochaine décennie ap- Dans les maladies vasculaires périphériques: gène Is se manifeste lui aussi au moment de portera au domaine de l\u2019immunologie, mais Pour le soulagement des symptômes tels 4 ; >.ies ss .que: claudication intermittente; froideur, la présentation de l\u2019immunogène aux lym J'ai l\u2019impression que trop de découvertes engourdissement, douleur et crampe aux phocytes T, et régularise alors la stimulation jpattendues vont se produire pour oser m'y extrémités dans le traitement de préférentielle des lymphocytes T pré-m par risquer.vasculopathie d'étiologie diabétique, de rapport aux lymphocytes Th* : en effet, un thromboangéite (maladie de Buerger), de lymphocyte Th, déjà sensibilisé in vivo et \u2014 ah are Stésie.te on provenant d\u2019une souris issue de l\u2019accouple- summary drome de gelure et d'uicères des extrémités ment d\u2019une souris répondante à l\u2019immuno- In this second article, the author re- r rtant l\u2019artériosclérose au diabète, à ; .: ; ; fe appona NRTA sc ° gène et d\u2019une souris non répondante, Ne views the models of cellular interactions in the Dans les maladies cérébro-vasculaires: peut être restimulé in vitro par cetimmuno- afferent pathway of the immunological respon- Pour le soulagement des symptômes causés gène que si celui-ci lui est présenté par un se.The genetic regulation of that response is pre- ou aggravés par l'insuffisance circulatoire ou l'angiospasme associés à des affections macrophage provenant de la souris paren- sented.variées, telles que l'artériosclérose et tale répondante ; cependant, il peut aussi ypertension.être stimulé in vitro par l\u2019immunogène pré- CONTRE-INDICATIONS > i \u2014 Vasodilan NE DOIT PAS être donné senté par un macrophage provenant de la remerciements immédiatement après un accouchement ou souris parentale non répondante, si ON L'auteur tient à remercier le Dr Roseline LeBel en présence de saignement artériel.; PE cé .LC a EFFETS SECONDAIRES ajoute au milieu de culture un anti-sérum pour son aide et ses précieuses critiques dans Peu d'effets secondaires ont été constatés anti-déterminant I-J : cet anti-sérum bloque l\u2019élaboration de ce travail.avec les doses orales recommandées.Des la stimulation des lymphocytes Ts, laissant alpitations passagères et des étour- sy : : .Palpitations Dae parfois constatés mais ainsi libre cours à la stimulation des lym- peuvent être contrôlés par une réduction de phocytes Th* la dose.L'injection de Vasodilan en doses intramusculaires de 10 mg peut provoquer , .36.Krakauer, R.S.et coll.Suppressor fac- l'hypotension et la tachycardie.Ces d) Genes Is se manifestant au ni- tors : symptômes sont plus prononcés avec des veau de la coopération entre les potential for immunotherapy.Immuno- doses plus fortes.Par conséquent, des ; ; doses intramusculaires de plus de 10 mg lymphocytes T responsables de pharmacol.2 : 271, 1980.sont à déconseiller.Une administration l\u2019activation du lymphocyte T 37.Gearhart, P.et coll.: intramusculaire de 5 à 10 mg peut être suppresseur Successive switching of antibody iso- répétée à des intervalles appropriés.Dans certains systèmes, on a dé- types expressed within the lines of a B- PRÉCAUTIONS ; ! Ine En présence de tachycardie ou d'hypoten- montré que le gène Is pouvait se manifester cell clone: Pre.Natl Acad.Sci.U.S.A.sion pré-existante, l'injection intra- à d\u2019autres niveaux qu\u2019au niveau de l\u2019intermusculaire doit être administrée avec plus q ter 38.Katz, D.H.: de soin et le patient doit être étroitement action macrophage-lymphocyte T : en ef- Control of IgE antibody production by surveillé.L'administration intraveineuse $ fet, chez certaines souris répondantes, les suppressor substances.J.Allergy Clin.ie vasculair iphé- ., ! 4 rique n'est pas à recommander en raison lymphocytes T pré-m impliqués dans l\u2019arc Immunol.62 : 44, 1978.des effets secondaires indésirables qu'elle suppresseur ne peuvent pas produire le fac- 39,Moretta, L.et Coll.: rise ue de ie.STRATION teur suppresseur spécifique, tandis que chez Functional analysis of two human T cells Dans les maladies vasculaires périphériques d\u2019autres les lymphocytes Tm ne peuvent pas subpopulations : help and suppression o ot cérébrales: 20 ti d à J répondre à ce facteur produit par les lym- B cell responses by T cells bearing recep- ar voie orale: mg t.i.d.ou q.i.d.pendant .1eG.J.Exp.Med.146 : au moins 21 jours.La posologie subsé- phocytes T pré-m* ; par contre, on a réussi a a for IgM orig Xp.Me quente peut être réglée selon chaque cas obtenir des souris non répondantes en croi- 40.Ramshaw.L A.et coll.: Some (132 mL) deux où trois fois par jour.sant ensemble les deux types de souris Discrimination of suppressor T cells of L'administration intramusculaire peut être précédents*! ; ceci démontre en plus que la humoral and cell mediated immunity by ULI Sadi Use graves Lo Ses suppression d\u2019une réponse à un immuno- anti Ly and anti la sera.Cell Immunoi.symptômes sont contrôlés, le traitement gène peut dépendre de plus d\u2019un gène Is.31 : 364, 1977.doit être continué par voie orale.41.Benacerraf, B.et coll.: PRÉSENTATION Conclusion Specific suppressor responses to antigen Comprimés, 20 mg (oleus) flacons de 50 et under I region centrol.Fed.Proc., 38 : 250 comprimés.10 mg (blancs)\u2014fiacons de : : : .100 et 500 comprimés.Ampoules, injection Les interactions cellulaires impli- 2053, 1979.5 mg par mL\u2014ampoules de 8 mL et de quées dans la réponse immunologique sont 120 ral.\u2014boîtes de 24 ampoules.le sujet de multiples recherches à travers le monde.Ceci se comprend assez bien, car Renseignements thérapeutiques complets c\u2019est un modèle d\u2019interactions assez aisé à fournis sur demande.étudier : en effet, il est relativement facile de prélever les cellules responsables de cette TM.Détenteur autorisé réponse, de les marquer, de les injecter à différents animaux ou de les étudier in vitro.Mieux comprendre ce qui se passe entre ces LABORATOIRES, BRISTOL OU CANADA cellules est intéressant en soi et peut débou- Bf iS I OL Belleville, Ontario cher sur de multiples applications pratiques.Candiec.Québec ., .Mais ce n\u2019est pas tout : bien comprendre ce qui se passe dans ces modeles relativement aisés à étudier peut nous aider à mieux bibliographie eu A Hit, L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ting 1 esd ye i qua Gi décerne Peele, ès de tS pot le 08k.ls Couverts Se m'y alr re Ions ne al espe One sp ele Leb ges dae = esr fo mn dbads i ps cfa 4 ISA.çucion gs CI lel posit me elf je.H6 poils aly b a | 10 af pS L\u2019 aptitude médicale au travail Monique Boivin\u201c Résumé Le constat d\u2019aptitude médicale au travail repose sur le jugement d\u2019une seule personne : le médecin.La portée sociale d\u2019un tel jugement est indéniable.Il doit donc être basé sur de solides connaissances médicales et des connaissances du milieu de travail et se situer à l\u2019intérieur des législations qui régissent notre société.1) Médecin responsable de la construction Hydro-Québec, Montréal.Tome 110 \u2014 Août 1981 M aptitude médicale au travail reposé sur le jugement d\u2019une seule personne : le médecin.Il s\u2019agit d'un jugement d\u2019une portée sociale très grande, puisqu\u2019il peut amener la perte d\u2019un emploi pour une personne ou l\u2019aggravation d\u2019un état de santé déficient pour une autre et même la poursuite en justice du médecin qui aura mal exercé son jugement.Pour exercer un tel jugement, le médecin doit posséder une connaissance aussi précise que possible de la tâche à laquelle on destine son interlocuteur et avoir un sens clinique poussé qui lui permette de bien jauger la santé de la personne qui se présente devant lui.La tâche Elle a de nombreuses caractéristiques qui peuvent toutes être importantes pour la personne qui passe le tiers de sa vie dans son milieu de travail.J\u2019énumérerai ici les principales caractéristiques qui doivent attirer l\u2019attention du médecin responsable.D'abord le lieu géographique où travaille cette personne (en ville, à la campagne, dans le bois, à la Baie James) doit être pris en considération.La présence de centres de soins spécialisés à distance raisonnable est importante dans certains cas de maladies chroniques.Le travail s\u2019effectue- ra-t-il dehors, en usine ou dans un bureau ?Autant d\u2019endroits qui ont leurs particularités.L'air ambiant y sera-t-il pollué et par quoi ?La température sera-t-elle chaude, très chaude, froide ou très froide- ?Le degré d'humidité ou de sécheresse a un impact sur certaines personnes susceptibles.La présence de vapeurs ou de gaz doit être connue.Certains emplois exposent les travailleurs à des radiations, lesquelles et à quelle intensité ?Certains autres se font en milieu hy- perbare et il importe de le savoir.L\u2019intensité du bruit doit aussi être connue.Les caractéristiques chimiques et biologiques d\u2019un emploi sont directement reliées au processus de fabrication ou à la vocation de l\u2019entreprise.Les emplois dans les usines de produits pharmaceutiques, les laboratoires de recherches, les hôpitaux, la pétrochimie, l\u2019alimentation, ete.ont tous des caractéristiques chimiques ou biologiques dont il faut tenir compte.Les caractéristiques ergonomiques : À quel effort physique sera soumis le travailleur ?Quelle sera sa position de travail ?Est-ce un travail dur ou facile ?Quelle partie de son corps sera le plus sollicitée, ses bras, ses jambes ou sa colonne vertébrale?Sera-t-il assis devant un écran sept heures par jour?Quel outil aura-t-il à utiliser journellement (la scie à chaîne, la torche à acétylène ou la voiture)?Les caractéristiques de l\u2019horaire de travail : la semaine de trente-cing heures ou de soixante-dix heures ?La fréquence du temps supplémentaire est à connaître.Les caractéristiques psychologiques : certaines tâches à la chaîne sont incompatibles avec certaines personnalités.D\u2019autres tâches, de par la performance qu\u2019elles exigent ou l\u2019endroit où elles s\u2019exercent, ne s\u2019adressent pas aux phobiques.Enfin, il est bien connu que certaines tâches de responsabilité entraînent avec elles leur quota de stress.Les caractéristiques vestimentaires et de protection individuelle : plusieurs types d\u2019emplois nécessitent le port de vêtements spéciaux et surtout d\u2019appareils visant à assurer la sécurité individuelle des travailleurs.Il suffit de penser au scaphandrier, à certains opérateurs de hauts fourneaux, à l\u2019attirail de bottes, casques, gants, protecteurs auditifs, etc.dont sont affublés la plupart des travailleurs.Cette énumération est succinte et Je sais que chaque médecin du travail pour- 745 rait y ajouter sa propre liste, mais elle veut faire comprendre la complexité de la technologie qui nous entoure et toutes les facettes d\u2019une tâche qu\u2019il faut connaître avant de pouvoir poser un jugement d\u2019aptitude.Le médecin responsable doit acquérir ces connaissances et comprendre à fond chacune des phases de fabrication dans son usine ou industrie.Il multipliera ses visites sur le terrain à son plus grand profit et à la satisfaction des travailleurs qui aiment partager la connaissance de leur milieu.Dans la plupart des grandes industries, 1l existe des descriptions de tâches et le médecin sera bien avisé d\u2019en prendre connaissance avant chaque examen d\u2019aptitude.Il est important de connaître la nomenclature de chaque tâche, afin de se rendre compte qu\u2019un \u201copérateur\u201d de salle de cuve d\u2019une acierie fait un travail bien différent de celui de \u201cl\u2019opérateur\u201d de poste d\u2019Hydro-Québec.Chaque usine à un vocabulaire correspondant à ses activités propres.La personne Cette connaissance du milieu et de la tâche n\u2019est destinée en somme qu\u2019à aider la personne, employé(e) syndiqué(e) ou cadre, homme ou femme, appelé(e) à travailler dans ce contexte.Le médecin doit maintenant se servir de son art et de sa science pour évaluer l\u2019état de santé de cette personne compte-tenu des agresseurs potentiels auxquels elle sera soumise durant les années à venir.Le travail postulé ne doit pas provoquer l'apparition de maladie ni aggraver un état de santé déjà déficient, ni accélérer le processus normal de vieillissement.L\u2019examen médical comprendra tous les tests de dépistages simples, quitte à les compléter par des tests plus sophistiqués si le clinicien le juge à propos.En général, l\u2019examen d\u2019embauche comprendra les examens suivants : \u2014 Poids et taille \u2014 Hémoglobine (fait à l\u2019hémoglobino- mètre) \u2014 Examen d\u2019urine (Bâtonnets N- Multistix) \u2014 V.D.R.L.(comme service à la communauté) \u2014 S.M.A.C.(réservé aux employés de plus de 40 ans) \u2014 Spirométrie \u2014 Ortho-rater ou Snellen \u2014 Audiométrie \u2014 Electrocardiogramme (réservé aux employés de plus de 40 ans) \u2014 Questionnaire sur les antécédents \u2014 Questionnaire subjectif \u2014 Examen physique complet À cette liste, s\u2019ajouteront divers tests spécifiques à l\u2019agresseur identifié dans la tâche.Ainsi, les travailleurs sous radiation devront se soumettre à une batterie de tests sanguins.les employés de cafétérias à d\u2019autres, les pilotes d\u2019avion ou d\u2019hélicoptère auront leurs tests spécifiques, etc, etc.746 Selon les symptômes présentés par la personne, le médecin pourra juger à propos de réclamer certains tests particuliers.La consultation des dossiers d\u2019hospitalisations antérieures s\u2019avère aussi un instrument important.L\u2019adéquation personne-tâche Ce n\u2019est que lorsqu'il a acquis une bonne connaissance de la tâche à accomplir et de l\u2019état de santé de la personne qui postule l\u2019emploi que le médecin peut former son jugement d\u2019aptitude.L'adéquation per- sonne-tâche ne peut être un phénomène statique fixé dans le temps.Il faut prévoit que le jeune opérateur de 20 ans vieillira et que son profil de carrière en fera soit un technicien, un contremaître ou un journalier.C\u2019est pourquoi le jugement d'aptitude médicale devra être renouvelé à plusieurs reprises pendant la vie de travail d\u2019une personne.Feront suite à l\u2019examen d\u2019embauche, les examens suivants prévus au programme de santé de l\u2019entreprise : Les examens de postes à risques Ces examens sont prévus à divers intervalles selon le ou les risques inhérents à la tâche.Plus une tâche est lourde, plus la périodicité des examens sera courte.Certains employés sont examinés annuellement, d\u2019autres tous les deux ans.Ces examens comprendront plus ou moins d\u2019éléments, selon les risques identifiés.Ainsi, les travailleurs sur écrans cathodiques subiront principalement des examens répétés de leur vision.Par ailleurs, le mineur subira un examen général.Le protocole à suivre pour chacun de ces examens est généralement pré-déterminé dans le programme de santé.Les examens de retour au travail après absence par accident ou maladie Tout accident ou maladie peut avoir des conséquences sur l\u2019aptitude d\u2019une personne à continuer son emploi.Il est donc important qu\u2019une évaluation d'aptitude se fasse à son retour au travail.L'examen portera alors sur les suites de l\u2019accident ou de la maladie.Ici, la médication prescrite est un bon indice de la gravité de l'atteinte, ainsi que la connaissance des résumés de dossiers d\u2019hospitalisations.Le concours des médecins traitants devrait étre recherché et s\u2019a- vere souvent très utile.Il appartient cependant au médecin du travail d'émettre le jugement d'aptitude.car il est le seul à connaître la nature de la tâche à accomplir.C\u2019est là un de ses rôles privilégiés.Les consultations Même en industrie, le médecin est soumis à des consultations qui proviennent des employés eux-mêmes, des collègues de travail et des patrons.Toutes ces consultations sont autant d'occasions de réviser le constat d'aptitude.C\u2019est qu\u2019on retirera d\u2019un travail dangereux une personne sous forte médication tranquillisante ou un alcoolique connu.On revisera aussi le constat d\u2019aptitude lors d\u2019un transfert à un autre type d'emploi.La communication du jugement d\u2019aptitude Une fois le jugement d\u2019aptitude formé, le médecin doit en informer les intéressés.La première personne intéressée est le (la) postulant (e) ou l\u2019employé (e) à qui le médecin doit expliquer les raisons médicales qui motiveront soit un refus d\u2019emploi, soit les restrictions permanentes ou temporaires émises, soit la demande d\u2019un transfert à un autre genre d'emploi, soit toute autre modification apportée à l\u2019exécution de sa tâche.La communication avec les administrateurs de l\u2019entreprise passe généralement par le bureau du personnel et doit être formulée sur une fiche administrative spécialement conçue à cet effet.Il est important que cette fiche offre plus de possibilités de dialogue que les qualificatifs \u201c\u201capte\u201d ou \u201cnon apte\u201d d'autrefois, trop simplistes et restrictifs et qui risquent donc d\u2019être préjudiciables à la personne.On sait que certaines personnes peuvent, de par leur état de santé, faire n\u2019importe quoi, n'importe où.D\u2019autres, par contre, peuvent très bien faire la tâche qu\u2019on leur destine sans pour cela être apte à faire n'importe quoi dans l\u2019entreprise.Ainsi, un épileptique peut très bien faire un travail de bureau, mais ne peut devenir chauffeur de fardier.La fiche d'aptitude doit permettre de faire ces distincions tout en ne dévoilant pas le diagnostic.Il existe plusieurs types de fiche d'aptitude et leur valeur respective réside dans les possibilités de nuances qu\u2019elles offrent et aussi dans la formulation adéquate des messages qu\u2019elles véhiculent.Il est donc important que le médecin s'assure que les préposés au bureau du personnel interprètent bien sa codification afin d\u2019éviter tout préjudice à la personne.L\u2019éthique et la législation Comme dans toute pratique médicale, le médecin, dans son jugement d'aptitude, est toujours soumis à son code d\u2019éthique.Ses connaissances médicales devront être continuellement maintenues à jour et il devra avoir recours à des consultations médicales auprès de spécialistes pour bien éclairer son jugement, s\u2019il y a lieu.I] devra toujours pouvoir défendre son diagnostic médical devant ses pairs.Il est aussi tenu à la confidentialité du dossier et cette tâche sera d'autant plus facile que sa crédibilité sera grande auprès des employés et des employeurs.On emploie un médecin en industrie pour donner des avis administratifs L'UNION MÉDICALE DU CANADA bacs dtd oti profite nas fail à laPe pur à faisons welled bonne lo n'est qu pure rogram J pri: de: E donc lès fans tp sant les sta 1 foi Sonn; 53 Ainsi m mdezto devoir d' sthmati pont Fe tunsasth Une min Milage, sumer les avy nd dro agile La person Celtes de plus retu bag baie tha ¢, demhy Tn Tous S005 ds i.Long ¢ Perse le guy à aus b Det à | fue d'apituk er les fé Beste oq fel dquik 00s mid dom Ou temp nase oUt aute ton de cles adm gina 1 doi ie ive importa hls & 20100 ol ln ru Jos rent oie OÙ bie aie Jur oh as 1s bid Rl ed unes pose | pi 4 es pas pass rs pal esl sid frei basés sur sa science particulière qui est la médecine.Il n\u2019a pas à discuter cette science avec les intéressés mais bien de leur faire profiter d\u2019avis éclairés basés sur des | connaissances sûres de la médecine et du à travail.La Charte des Droits et Libertés | de la Personne empêche toute discrimina- | tion à l\u2019emploi.Une discrimination pour | raisons médicales ne peut être acceptée que si elle est \u201cfondée sur les qualités exigées de bonne foi pour un emploi\u201d (article 20).Ce n\u2019est que sur la base de cet article que l\u2019on peut exclure une personne d\u2019un emploi.Le programme de santé d\u2019une entreprise entreprise devra bien identifier les agresseurs et donc les contre-indications médicales à certains types d\u2019emplois.Toutefois connaissant les variations individuelles dans les manifestations de chaque maladie, le médecin ne devra pas d\u2019emblée éliminer une personne sans avoir évalué son cas avec soin.Ainsi, même si l\u2019asthme est une contre- indication au travail minier, le médecin a le devoir d\u2019évaluer l\u2019aptitude d\u2019un postulant asthmatique : nous savons jusqu\u2019à quel point l\u2019asthme est polymorphe et que certains asthmatiques pourraient travailler dans une mine sans pour autant aggraver leur maladie.L\u2019incapacité d\u2019une personne à assumer les exigences particulières d\u2019un poste de travail doit dont être établie sur une base individuelle.La loi assurant l\u2019exercice des droits des personnes handicapées oblige aussi le médecin à une étude minutieuse de la personne handicapée et de toutes les facettes de la tâche à accomplir.On ne peut plus refuser, par exemple, un emploi à un handicapé sous le prétexte que son embauche exigerait de faire relever un banc de travail dans un atelier.Autrefois, l\u2019examen médical d\u2019embauche faisait figure d\u2019examen discri- Tome 110 \u2014 Août 1981 minatoire orienté vers les intérêts de l\u2019entreprise et des bénéfices marginaux.La société a évolué et l\u2019examen d\u2019embauche est maintenant strictement orienté vers la préservation de l\u2019intégrité physique et mentale de la personne qui postule l\u2019emploi.Le médecin ne doit même pas fonder son jugement sur des prédictions d\u2019évolution possible de certaines maladies chroniques.La définition du terme santé recueillie dans le dictionnaire me semble très adéquate : \u201cfonctionnement régulier et harmonieux de l\u2019organisme humain pendant une période appréciable\u201d.L\u2019aptitude médicale au travail est basée sur le jugement d\u2019un médecin, jugement dont il aura à répondre devant plusieurs intervenants, soit l'employé, l\u2019employeur, le syndicat, la Corporation Professionnelle, la Charte des Droits et Libertés de la Personne, la Loi assurant l\u2019exercice des droits des personnes handicapées, le D.S.Cet la C.S.S.T.Confronté à autant de juges, le médecin est bien seul et il ne peut se permettre d\u2019être un médecin de compagnie ou un médecin de syndicat, mais il doit être un professionnel dont l\u2019efficacité repose sur une science médicale éclairée et une bonne connaissance du milieu de travail.summary The medical ability to work lies upon the judgment of one person : the doctor.The social impact of such a judgment is indeniable.It must therefore be based on solid medical knowledge and an adequate appreciation of the work place.It must also take into consideration the laws that govern our society.bibliographie e Charte des Droits et Libertés de la Personne.© Loi assurant l\u2019exercice des droits des personnes handicapées.© Amphaux M.\u2014 Encyclopédie médico- chirurgicale, Paris, 1979.\u2018Naprosyn® un traitement d\u2019attaque que la plupart des patients arthritiques peuvent continuer Classification thérapeutique Agent anti-inflammatoire oral, a propriétés analgésiques et antipyrétiques.Indications Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante.Contre-indications Ulcère peptique en évolution, inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.Mise en garde L'innocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas l'administrer à ces patients.Précautions Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d'uicère peptique.Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d'autres médicaments liés à l'albumine et causer ainsi des interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de la bishydroxycoumarine, de la warfarine, de I\u2019hydantoine, des sulfamides ou des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité, si l\u2019on ajoute Naprosyn à leur régime thérapeutique.Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par conséquent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti- inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn est excrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires des stéroïdes 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxénjou ses métabolites et le m-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de suspendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.Réactions adverses Tube digestif: saignements gastro-intestinaux peu fréquents, avec ou sans ulcération.Dans certains cas, il a été difficile d'établir leur rapport avec Naprosyn.Autres réactions adverses, par ordre décroissant de fréquence; pyrosis, constipation, douleur ab- j dominale, nausée, diarrhée, dyspepsie, diverticulite.Seules quelques-unes ont été assez graves pour interrompre ie traitement.Peau: les éruptions ont été relativement rares et en général elles ont disparu à l'arrêt du traitement: Autres réactions par ordre décroissant de fréquence: prurit, sudation, purpura.L'oedème angioneurotique a été observé rarement.Système nerveux central: céphalée, étourdissements, somnolence, dépression et fatigue occasionnels.Chez quelques patients seulement, ces effets (céphalée, étourdissements) ont été assez graves pour interrompre le traitement.Sang: bien qu'aucun rapport causal n'ait été établi, on a signalé de rares cas de thrombocytopénie ou de leucopénie.Système cardio-vasculaire: dyspnée, oedème périphérique bénin, ecchymoses et palpitations ont été signalés rarement.Système hépatique: on a rapporté un cas de jaunisse avec Naprosyn qui est réapparu à la suite d'une administration ultérieure; cependant aucun lien causal avec ce médicament n'a pu être établi avec certitude.Vue et audition: on a signalé quelques anomalies oculaires comprenant des altérations de la cornée, des opacités du cristallin, la dégénérescence maculaire et une vision trouble mais leur rapport avec Naprosyn n\u2019a pas été établi.On a signalé quelques cas de tinnitus bénins ou modérément graves.Bouche et gorge: quelques maux de gorge graves ont été observés mais leur rapport avec Naprosyn n'a pas été établi.Epreuves de laboratoire: dans l'étude du temps de saignement, il faut se rappeler que Naprosyn diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.On a relevé des anomalies isolées dans d\u2019autres épreuves de laboratoire pendant un traitement au Naprosyn, mais aucune tendance claire n'a été notée qui permette de conclure à une toxicité possible.Posologie et administration Dans I'ostéoarthrite, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylite ankylosante, la dose quotidienne ordinaire est de 500 mg par jour Cette dose quotidienne peut être augmentée à 1 000 mg ou diminuée, selon la réaction du malade.Ce n'est pas nécessaire d\u2018administrer Naprosyn plus de deux fois par jour Présentation Comprimés ovales, biconvexes, gravés d'un N sur une face et de SYNTEX sur l'autre.Chaque comprimé vert pâle contient 125 mg de naproxen.Flacons de 1C0 et 500 comprimés.Chaque comprimé jaune contient 250 mg de naproxen.Flacons de 50 et 250 comprimés.Une monographie est disponible sur demande.Références 1.Diamond H, Atexander S, Kuzell W, Lussier A, Odone D, Tompkins R.Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Arthritis: A Multicenter Double-Blind Crossover Comparison Study.J Clin Pharmacol 1975;15:335-8.2.Bowers DE.Dyer, HR, Fosdick WM, Keller KE, Rosenberg AL, Sussman P et al.Naproxen in Rheumatoid Arthritis.A Controlled Trial, Ann Intern Med 1975; 83 (4) :470-5.3.Melton JW, Lussier À, Ward JR, Neustadt D, Multz C.Naproxen vs Aspirin in Osteoarthritis of the Hip and Knee.J Rheumatol 1978; 5 (3) :338-46.4.Luftschein S, Bienenstock H, Varady JC, Stitt FW, Increasing Dose of Naproxen in Rheumatoid Arthritis: Use with and without Corticosteroids.J Rheumatol 1979; 6 (4) :397-404.5.Hazleman BL, Mowat AG, Sturge RA, Hall M, Seifert MH, Liyanage SP, Mathews JA, Jenner JR, Engler C.A Long Term Trial of a Higher Dose of Naproxen in the Treatment of Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and Osteoarthritis.Europ J Rheumatol 1979; 2:56-64.\" 6.Mowat AG, Ansell BM, Gumpel JM, Hill HFH, Hill AGS, Stoppard M.Naproxen in Rheumatoid Arthritis Extended Trial: Further Report.Europ J Rheumatol 1979; 2(1) :19-24.7.Segre E.Long-Term Experience with Naproxen: Open-Label Cohort Survey of Nearly 900 Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis Patients.Curr Ther Res 1980; 28(1) :47-60.8.Brogden RN, Heel RC, Speight TM, Avery GS.Naproxen: A Review, Drugs 1979: 18:241-77.MEMBRE SYNTEX = CCPP Syntex Inc, Montréal, Québec PAAB 747 \u201c3 HY Leuillé volante sonomed La surdité Lise Ratelle-Caron\u201c Le but de cet exposé est de décrire brièvement différents types de surdité, de familiariser l\u2019auditeur avec les méthodes utilisées pour les évaluer et enfin traiter plus en détail du problème de la presbyacousie en milieu gériatrique.On présente, dans un premier temps, une explication de techniques audiométriques, afin de faciliter l\u2019interprétation des résultats de l\u2019audiogramme en vue d\u2019un diagnostic différentiel.On décrit plus particulièrement le problème de la pres- byacousie.Cette pathologie se caractérise par l\u2019abaissement neu- 1) M.S.Audiologiste.Hôtel-Dieu de Montréal.ro-sensoriel de l'audition.surtout sur les fréquences aiguës.On constate également une difficulté marquée pour la compréhension de la parole.Un certain nombre d\u2019autres manifestations histopathologiques et cliniques sont aussi présentées dans ce texte.Enfin, on discute de la prothèse auditive et particulièrement de ses limites, compte tenu de la nature même de la presbyacousie.Conduite à tenir devant \u2026 une protéinurie V.Béroniade\u201c La protéinurie touche 5.2% de la population.Sa signification pronostique extrêmement variable impose la recherche de sa cause.Protéinurie = l\u2019excrétion de protéines dans les urines dépassant les quantités présentes chez l'individu normal (50-150 mg / 24 hres pour l\u2019adulte, 35-60 mg / 24 hres pour l'enfant).La protéinurie \u201cphysiologique\u201d résulte d\u2019une imperfection du filtre glomérulaire dont 0.6 - 1% des \u201cpores\u201d présentent des dimensions dépassant 40 A° et qui se laissent donc traverser par les diverses protéines (20-30 gr/j) dans des proportions inversement proportionnelles avec leur poids moléculaires (tableau 1).Des mécanismes tubulaires récupèrent la presque totalité des protéines filtrées (réabsorption maximale = 70 gr / jour) avec une préférence particulière pour l\u2019albumine.Aux protéines d\u2019origine plasmatiques s'ajoutent des globulines sécrétées par les cellules tubulaires et provenant des voies urinaires.La protéinurie \u201cphysiologique\u201d a donc une prédominance globulinique.1) M.D., D.Sci., F.R.C.P.(C), F.A.C.P.Chef du Service de Néphrologie de l'Hôtel-Dieu de Montréal.Professeur titulaire de Clinique, Faculté de Médecine, Université de Montréal.748 Tableau I Relation entre le pourcentage des divers protéines qui traversent le filtre glomérulaire et leur poids moléculaire.Protéine Poids moléculaire % filtrée Myoglobine 17.500 75.0 Protéine Bence Jones 42.500 9.0 Hémoglobine 68.000 5.2 Sérum - albumine 72.000 0.6 Deux catégories de techniques (biochimiques et à bâtonnets imprégnés) permettent le dépistage de la protéinurie.Chaque catégorie a ses avantages et ses désavantages par rapport à l\u2019autre.La sensibilité des deux catégories est telle qu\u2019a l\u2019exception de l'urine normale très concentrée elles ne dépistent que les \u201chyperprotéinuries\u201d pathologiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA I Tablen | \u2014 sig imyogh NT Dene rope ¢ Phe De le kil Bsc ps.(i prêter os ms articulé dela a Teuille volante sonomed Tableau II Correspondance quantitative de l\u2019évaluation semi-quantitative de la protéinurie par la technique des batonnets (combistix).0 correspond à < 4 mg % Traces à < 10mg % * a 10-30 mg% Hk à 40 - 100 mg% + à 100 - 300 mg% ++ à > 500 mg®% Tableau III Variantes physiopathologiques de protéinurie 1) De surcharge: présence protéines faible poids molécualire dans le plasma (myoglobine, protéine Bence Jones).| 2) Par exsudation: inflammation ou saignement voies urinaires.3) De type tubulaire: faible (< 1 gr / 24 hres) a prédominance globulinique, propre aux maladies tubulaires (Fanconi) et interstitielles (pyéloné- phrite).4) De type glomérulaire: souvent importante (> 3 gr / 24 hres) a prédominance d\u2019albumine qui peut être presque la seule protéine excrétée (forme sélective).Propre aux maladies glomérulaires et vasculaires (néphroan- giosclérose).La sélectivité a une valeur diagnostique pronostique et thérapeutique.Tableau IV Étiopathogénie de protéinuries \u2014 .Fonctionnelles: altération nonlésionnelle de la perméabilité gloméru- laire: orthostatique d\u2019exercice, d'exposition au froid, fébrile (?) .Par maléorganique prérénale: stase cardiaque ou veineuse, polyglobulie, myélome.3.Par mal.organique post rénale: infection, saignement voies urinaires.4.Par mal.oranique rénale: Les classes 2, 3 diagnostic facile.Les classes 1.4 diagnostic difficile surtout si protéinurie isolée.nN | Tableau V Diagnostic des protéinuries 1) Intérrogatoire, examen physique complet, protéinurie 24 hres, électrophorèse protéines urinaires, glycémie, Ag Australien, cel LE, ANA, anti DNA, CH50, C3, C4, ASO, PEV.2) Si protéinurie isolée séparer forme intermittente de forme persistante (généralement organique).| 3) Si forme intermittente éliminer protéinurie orthostatique d'exercice d\u2019exposition au froid et fébrile (attention!).4) Si diagnostic impossible ponction biopsie rénale ou au moins investigation répétée.Tome 110 \u2014 Août 1981 L\u2019intensité de la réaction aux techniques de dépistage permet une certaine évaluation de la concentration de protéines dans l\u2019échantillon d\u2019urine (tableau IT).L'intérêt diagnostique de la quantité totale de protéines de 24 hres oblige a recourir à des 4 techniques de dosage de précision variable (Kjeldall, b\u2019uret).Enfin, des techniques nouvelles (électrophorèse sur papier, gelose, immunélectrophorèse, etc.) permettent l\u2019analyse de la nature et de la concentration des différentes protéines, très utile sur le plan diagnostique.À la fin de cette investigation on arrive à séparer 4 types de protéinurie pathologique (tableau III).La plus importante par ses implications pronostiques et thérapeutiques est la protéinurie de type glomérulaire.Les techniques analytiques permettent de séparer dans son cadre des variantes très sélectives (ou l\u2019albumine dépasse 80-85% de protéines excrétées) et des variantes non sélectives (aspect électrophorétique superposable sur celui du plasma) avec tous les intermédiaires entre ces deux extrêmes.À coté de sa valeur diagnostique (les formes très sélectives correspondent presque exclusivement aux glomérulopathies à changements minimes) et implicitement thérapeutique, la sélectivité de la protéinurie a des implications pronostiques certaines (plus elle est non sélective plus les lésions sont grossières).Pas toutes les protéinuries signifient affection rénale organique (tableau IV).Le diagnostic (tableau V) est relativement facile si la protéinurie apparaît dans un contexte clinique et paraclinique d\u2019une néphropathie précise ou d\u2019une maladie ex- trarénale dont les lésions rénales associées sont connues.Le diagnostic est plus difficile si la protéinurie apparaît comme manifestation unique (protéinurie isolée).Dans cette condition la persistance de la protéinurie est en faveur d\u2019une lésion organique tandis que les formes intermittentes qui n\u2019apparaissent qu\u2019en des conditions précises (or- thostatisme, exercice, exposition au froid) pour disparaitre dès que le stress physiologique a cessé.ont plus de chance d'être d\u2019origine \u201cfonctionnelle\u201d, sans lésion sous jacente.Pour affir- mier cette nature fonctionnelle, il est indispensable de prouver que lorsque le stress a cessé la protéinurie change du type glo- mérulaire au type physiologique.Toute une investigation est nécessaire si la protéinurie est persistante ou il y a association de signes d\u2019une néphropathie.Si l\u2019investigation n\u2019aboutit pas a un diagnostic étiologique.le recours à la ponction biopsie rénale s\u2019impose car on peut trouver une lésion susceptible de répondre d\u2019une façon quelques fois complète à une thérapie spécifique.Plusieurs indications sont données concernant la conduite a suivre devant une protéinurie isolée sans étiquette précise. LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre bonne note des points suivants : 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation selon la formule règlementaire.2.Les candidats qui poursuivent leurs études au Canada doivent soumettre cette demande un an à l\u2019avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter.Ceux qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur du Canada doivent soumettre cette demande dix- huit mois avant la date de leurs examens.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, le Collège obtiendra les rapports de l'évaluation faite auprès du candidat en cours de formation et les ajoutera à son dossier.Les candidats seront avisés par la suite de leur éligibilité aux examens et recevront une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau de Collège : a) laformule de demande d'évaluation préliminaire de la formation ; b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d ; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent ; d) le livret \"Programme de formation spécialisée agréé par Le Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit : Division de la formation et de l'évaluation Le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada 74, avenue Stanley, Ottawa, Ont.K1M 1P4 Tél.(613) 746-8177 750 \u2018Ativan (lorazépam) Une benzodiazépine simple COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014 Chaque comprimé blanc, oblong, sécable renferme: lorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoïde, sécabie renferme: lorazépam, 2 mg.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.ll faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg.0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg à la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 à 3 mg.Cependant « posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par our chez certains patients.Il n'est pas ordinai- rernent nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient.selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent.on devrait administrer au début de très faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'après la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excés de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.I! convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Apres l'administration de fortes doses.il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le trai\u2018ament de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, 1! faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées.étourdissements, faiblesse.fatigue et léthargie.désorientation, ataxie.amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit.modification du poids, dépression.vision brouiliée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil.vomissements, troubies sexuels.céphalées, éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngologiques, troubles musculo-squelettiques.et respiratoires.Renseignemonts complets sur demande PAAB Wyeth \u20ac ccrr A SAR y M sag (=) \u201cMarque déposée L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pierre L Dr iD.La toum propre: mon bez tat ee d'igièm Consuta ser 1) b4n, BR a lay ate {presque {IE Di), Teuille volante parasito Pierre Viens\u201d e Dr AÀ.D.désire me parler de son beau-frère qui est de retour, depuis 2 mois, d\u2019un séjour de vacances dans un Club bien connu au Sénégal.Dr A.D.: Tu connais ce genre de vie, c\u2019est quand même bien ! La nourriture est bonne, saine, abondante ; l\u2019environnement est propre ; ce n\u2019est pas une ambiance des plus stressantes.Pour mon beau-frère qui n\u2019avait pas l\u2019expérience des Tropiques, c\u2019était l\u2019occasion idéale.D'accord, dans le pays, les standards d\u2019hygiène sont minimaux (!), mais le Club ! Consultant: Je sais, c\u2019est une île de luxe dans un océan de misère (*).Dr A.D.: Mon beau-frère y a passé un excellent séjour.Vrai- { ment aucun ennui sérieux de santé.Quelques dérangements in- | testinaux sans importance, d\u2019ailleurs partagés avec une bonne | partie des vacanciers : ça se comprend lorsque manger devient (presque) l\u2019activité principale.-Consultant: Est-il \u201csorti de l\u2019île?| Dr A.D.: Oui, bien sûr.Mais pas souvent.Deux excursions organisées.Quelques promenades à Dakar pour voir le marché, | faire des emplettes, s\u2019acheter des \u201cboubous\u201d(**).| Consultant: Et changer un peu le menu ! Dr A.D.: J\u2019imagine que oui.Il y a d\u2019excellents restaurants en ville.Mais il a pris toutes les précautions nécessaires et n\u2019a ja- | mais bu d\u2019eau non stérilisée.| Consultant: Et alors ?Dr A.D.: C\u2019est un peu curieux.Je te disais qu\u2019il était de retour depuis 2 mois.Mais depuis trois ou quatre semaines, il se sent de plus en plus fatigué et présente même des | poussées de fièvre : 38° ou 38.5°C le soir surtout.I! a perdu quelques kilos, il faut dire qu\u2019il n\u2019a plus d\u2019appétit.La semaine dernière, il a contracté un rhume et il a noté que les quintes de toux provoquaient des douleurs à l\u2019hypocondre droit.Je l\u2019ai examiné soigneusement.Le seul indice inquiétant est cette douleur qui semble hépatique.Mais pas d\u2019hépatomégalie vraie.Consultant: Sa fonction intestinale ?versité de Dakar.tables en été.logie et immunologie de l\u2019Université de Montréal et membre du service des maladies infectieuses de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Tome 110 \u2014 Août 1981 L\u2019en(vers) du Club (*) L'expression n\u2019est pas de moi, mais du Professeur S.D.de l\u2019Uni- (**) Amples tuniques magnifiquement brodées, splendides, et si confor- 1) M.D., Ph.D., professeur agrégé au département de microbio- Dr A.D.: Il ne s\u2019en plaint pas.Jai fait analyser les selles, en bactériologie et en parasitologie : tous les résultats sont dans les limites de la normale.Consultant: I] n\u2019y a pas de parasites dans les selles ?Voilà qui sera déroutant\u2026 pour certains ! J'imagine que tu as pensé à l\u2019hépatite infectieuse ?Dr A.D.: Oui.Enfin compte tenu de la qualité de vie au Club, je n\u2019y ai pas attaché trop d\u2019importance\u2026 Jamais d\u2019ictère.De plus la biochimie hépatique est strictement normale.Consultant: Voilà qui me paraît l\u2019hépatite, mais je retiens ce point qui aura une importance capitale tout à l\u2019heure.Quant aux poussées fébriles, elles me feraient penser à \u2026 Dr A.D.: La Malaria ! Consultant: Non.Après deux mois de retour d\u2019Afrique, il s\u2019agirait obligatoirement d\u2019une rechute, et cela donne des fièvres rythmées aux 48 ou aux 72 heures, bien caractéristiques.Dr A.D.: J\u2019oubliais de te dire qu\u2019à part une vitesse de sédimentation accélérée, l\u2019hémogramme est normal.Consultant: Le foie est-il douloureux à la palpation ?Dr A.D.: Oui.Consultant: Je pense qu\u2019il faut l\u2019hospitaliser, prescrire une scintigraphie et une échographie hépatiques.Et répéter les recherches de parasites dans les selles.En plus, quelques sérologies parasitaires nous seront utiles\u2026 Dr A.D.: Même en l'absence d\u2019éosinophilie ?Consultant: Bien sûr ! Dr A.D.: C\u2019est embêtant, ces fièvres d\u2019origine indéterminée\u2026 Consultant: Pas si indéteminée que ça.On s\u2019en reparlera.Votre diagnostic à ce stade [J hépatite anictérique [] phase hépatique de la malaria [] abcès amibien [J kyste hydatique [J cholécystite J hépatocareinome kok kok Ls keulle volante parasito Après trois jours d\u2019investigation à l\u2019hôpital, les soupçons étaient confirmés : scintigraphie et échographie montraient une image kystique de ! cm de diamètre au lobe droit du foie.La sérologie anti-ambienne effectuée par immunofluorescence indirecte à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal révélait un titre d\u2019anticorps de 1:5600.Consultant: Abcès amibien du foie.Dr A.D.: Tu en es sûr ?Consultant: Absolument.La sérologie ne ment pas ici.D\u2019ailleurs, après ponction, on verra mieux.(La ponction ramena un pus chocolaté rempli d\u2019amibes mobiles).Dr A.D.: Il y a ici un tas de choses incompréhensibles\u2026 Consultant: Telles que ?Dr A.D.: Pas de parasites dans les selles ! Consultant: Et alors ?L\u2019invasion du foie s\u2019est faite il y a plusieurs semaines, les kystes amibiens ont fort bien pu être diminués depuis.Dr A.D.: La fonction hépatique est normale ! Consultant: Oui, cela est possible aussi.À un stade plus précoce d\u2019invasion hépatique diffuse, avant la collection en abcès, l\u2019histoire aurait été différente.Et on aurait obtenu un hémogramme de type infection bactérienne, vraisemblablement.Dr A.D.: J'ai lu les symptômes de la dysenterie amibienne : té- 770 ans ! La force de Lr \u2018Union Textes choisis par Gabrielle Faucher.(Union Méd.Canada, 1 : 145, 1871).nesme, crachats rectaux, filets de sang, crampes, rien de cela chez lui ! Consultant: Dans l\u2019intestin, l'amibe qui devient pathogène peut fort bien traverser la sous-muqueuse et envahir le sang sans laisser beaucoup de traces locales.C\u2019est possible.Je dois avouer, ici, que cette éventualité est plutôt rare et complique le diagnostic : en général, les métastases amibiennes font suite à un épisode de dysenterie.Dr A.D.: Pourquoi l\u2019'hémogramme est-il normal ?Consultant: Les protozoaires ne sont pas éosinophilogènes.Dr A.D.: Alors pourquoi ce titre d\u2019anticorps ?Consultant: Très élevé, au demeurant.Tout simplement parce qu\u2019un immunogène n\u2019est pas nécessairement un allergène.Alors que l\u2019inverse est plus plausible : un allergène c\u2019est le cas chez la plupart des helminthes tissulaires) est, souvent aussi, un immunogène ! Cette sérologie anti-amibienne est fort utile, mais il faut un titre élevé (> 1:400) avant de penser à l\u2019amibiase métastatique.Dr A.D.: Que va-t-il advenir de lui ?Consultant: D'abord, refroidir l\u2019abcès par un traitement intensif au flagyl.Si l\u2019abcès ne se résorbe pas, il faudra l\u2019évacuer.Dr A.D.: En chirurgie ?Consultant: Diable non ! À la seringue ! Et répéter les ponctions s\u2019il le faut.C\u2019est son état général (et l\u2019évaluation sérologique dans 6 mois) qui confirmeront la guérison.Dr A.D.: Avec un taux d\u2019anticorps pareil, en voilà un, au moins, qui pourra se dire vacciné !! Consultant: Justement pas.Les anticorps anti-parasitaires ne sont pas protecteurs.Dr A.D.: On peut donc se recontaminer sans cesse ?Consultant: Oui, si on n\u2019est pas prudent ou.\u2026 pas chanceux ! finissons, s'élève au-dessus de 130, ce qui prouve la violence de |'épidémie et doit faire réfléchir ceux qui voudraient encore s'obstiner à n\u2019y vois que des cas isolés.\u2026 || serait fort à désirer que la population fut mise au courant de tout ce qui concerne les maladies épidémiques, de leurs causes, de leurs progrès et des moyens d'en prévenir le développement.L'ignorance sur ce point est vraiment déplorable parmi la classe illétrée, beaucoup s'imagi- Les mois de janvier, février et mars que nous venons de traverser ont fourni, pour cette ville, une somme de maladies et de décès qui dépasse de beaucoup celle des mois correspondants des années précédentes.Le chiffre de la mortalité des enfants s'est élevé au double de celui de l\u2019année dernier pour ce trimestre, un excédant de 150.Si l\u2019on compare ces statistiques avec celles des autres villes d'amérique et d'Europe on trouve que Montréal occupe une place proéminente dans la lugubre échelle des mortalités, car elle égale, sur ce point, les centres les plus maltraités.752 Les maladies typhoïdes, la scarlatine, la rougeole ont sévi à peu près au degré ordinaire et produit les mêmes résultats que les années antécédentes ; les inflammatoires érésy- pélateuses ont fait un bon nombre de victimes.La dyssenterie a été plus commune que d'ordinaire et les maladies intestinales en général ont pris une place importante dans le cadre des maladies prévalentes.La petite vérole s'est montrée redoutable à l\u2019excès dans certains quartiers, et elle rend compte presque à elle seule de la mortalité inaccoutumée qui vient d'être constatée.La somme de décès par la variole, pour le mois que nous nant que ces maladies ont un caractère de facilité qu'il est inutile de chercher à combattre.\u2026 Les lieux publics, les églises, etc., sont encombrés de personnes qui séjournent avec des varioleux, des scarlatineux, des typhiques sans se douter que tout ce qui émane d'eux est imprégné de miasmes contagieux.L'ignorance est si grande chez un certain nombre, qu\u2019on en voit ne pas craindre d'exposer leurs enfants dans un lit commun avec des patients souffrant de maladies contagieuses.L'éducation, sous ce rapport, est certainement très négligée surtout parmi nos nationaux.\u2026 L'UNION MÉDICALE DU CANADA instrum lium, qu Le tripa contre | nous n pendant transmis banni | Sant, Que le} teintes ; Ces min de mals Holmes dung tome, ( Consciey peut êtr levain $ peng four 06s arf Maladie Pour un Comme lt hi agi | Profs i tly JR pa ssl Jf avouer, etage ny 018, nt parce ème.Alors purent ait font etal mens ue.Jos logue ili ; de 1% 8 l'épi# ut w prime rq rant t des\" de leurs | gin! cosui dé Je par imag if wal jade son gmat se ga 1 ef voi ars i sit?Lucien Lewys-Abenhaim Tribune éditoriale ecidement, les esclaves des romains n\u2019avaient pas la vie belle.Pas assez acharnés au labeur, ils subissaient alors le suplice du tripalium, instrument de torture a trois pieux.C'est ce mot, tripa- lium, que le francais a retenu pour désigner le travail.Le tripalium était donc une sorte de thérapie agressive contre la paresse.Labor aut tripalium, labeur ou travail, nous n'avons aujourd\u2019hui littéralement plus le choix.Bien que vaincu, mais après avoir tenu tête pendant deux ans aux légions romaines, Spartacus a transmis aux générations suivantes l\u2019espoir de voir bannir le tripalium.Que le travail soit libre et bienfaisant.Voilà que, vingt siècles après, l'on découvre que le travail peut être malfaisant.Bien sûr, les atteintes à la santé avaient été décrites chez les esclaves des mines de cuivre ; au XVII siècle on parlait presque de maladies professionnelles ; jusqu\u2019à Sherlock Holmes qui pouvait deviner l\u2019activité professionnelle d'un ouvrier en observant les déformations de son anatomie.Oui, mais jamais la société n'avait pris conscience de façon aussi aigue de ce fait : le travail peut être pathogène.Il s\u2019agit bien sûr d\u2019un abus de language.Tout travail n\u2019est pas automatiquement pathogène.Que l\u2019on se penche sérieusement sur les données que nous fournit l'épidémiologie et l'on peut constater que bien des activités professionnelles semblent exemptes de | maladies spécifiques, sauf événement stochastique.Pour un bon nombre, le travail ne peut être considéré comme nuisible que s\u2019il est aliénant, mais ceci est une autre histoire.La maladie professionnelle, l'accident du travail, touchent de façon sérieuse certaines catégories professionnelles ou sociales.L'on a même dit que le Tome 110 \u2014 Août 1981 La relation médecin-travail salaire serait le meilleur prédicteur, de façon négative, de la morbidité professionnelle ; ce qui prouve que l\u2019on peut faire dire aux chiffres n'importe quoi, car si les gens les plus mal payés ont le plus d'accident, ce n'est certainement pas une relation de cause à effet.Disons simplement que les travaux les plus dangereux sont, globalement, ceux qui sont le plus mal rémunérés, car il s\u2019agit souvent des tâches les moins qualifiées.Les travailleurs en question paient donc deux fois.Voici donc que pour ces tâches, que certains traitent d\u2019esclavage salarié, le tripalium peut faire partie intégrante du travail.Voilà que l\u2019on peut perdre sa vie à la gagner et que la société se trouve devant un conflit mettant aux prises deux valeurs fondamentales pour elles : la santé et le travail.Qui dit travail, pense aussitôt production, productivité, rendement, compagnies, profits, économie nationale, intérêts financiers, mais aussi syndicats, grèves, luttes sociales, voire partis.Et qui pense santé appelle sur le champ l'homme-miracle, sorcier des temps modernes à qui l\u2019on demande non seulement de soulager l'humanité souffrante, mais aussi de dire comment rester jeune, savoir naître ou mourir, qui doit aujourd\u2019hui en savoir autant de la psychologie que de l'anthropologie et bien d'autres choses encore : le médecin.Or, jamais peut-être n\u2019avait-on fait appel à lui pour un accouchement aussi difficile : faire jaillir la santé du ventre de la matrice industrielle.Devant une telle tâche, il ne peut qu\u2018avouer sa faiblesse, surtout si on lui demande en plus d\u2019être impartial ! Avant qu'une difficulté personnelle ne devienne un problème professionnel : Réseau-Med I Confidentiel, anonyme et personnel.1 (514) 866-2057 52 7 | Anca (Restoril) .cena.120-725 | Association des médecins de langue française du Canada.679-685 > < ® - a r D oT Qo = a + g.= ® 0 r (Indéral R} .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.69 | Bristol Myers Pharmaceutical (Vasodilan}.727-744 Calmic Inc.(Neosporin).742-743 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens).75 =) Endo (Percocet) \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.71 0 Charles E.Frosst & Cie (Entrophen).730-731 Geigy (Anturan) ss.73 (Voltaren) .4e couv.et 741 00 Hoffmann-La Roche Ltd (Bactrim).689-695 (Dalmane).693-699 (Noludar).\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.er 73 ~ | Merck Sharp & Dohme Canada Limitée (Aldomet) .680-681-682 | Index des annonceurs Parke Davis (Choledyl}.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.735 Pfizer Canada Inc.(Feldene).711-712-713-714 Rhône-Poulenc Pharma Inc.(Flagystatin) .700-729 (Stémetil).c.eeeeeee.723-729 Smith Kline & French (Dyazide).3e couv.et 754 um < = + ® x (Naprosyn) .708-709-747 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) .2e couv.et 703 Wyeth (Ativan}).\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.705-750 SILÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE ADULTE: Hypertension - la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas La dose peul ensure &lre aug mentée ou réduite, selon les cas Si deux comprimés par jout, Ou plus, sont nécessaires, on les admanstrera en doses fractonnées Oedème - la poso- togie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas Après retour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un comprimé par jour Ne pas dépasser quatre comprimés par jour INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l\u2019hypokatiémie et chez ceux pour qui la déplétion potassique est tout par ticulièrement dangereuse (digitalisés, par ex) Les médecins ne sont pas unammes sur l'occurrence et/ou la signification chmgue de l'hypokahémue chez l'hypertendu traité aux diurétiques du type tMazide seuls, ni sur l'emploi des associations antikaliuniques comme traitement systématique de l'hyper tension Dedèmes liés à l'insuffisance cardiaque globale, à la cwrhose, au syndrome néphiotique.oedeme produil par les steraides et oedeme idiopa thique.\u2018Dyazide\u2019 est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est inadéquate CONTRE-INDICATHIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment aug mentation de l'oligunie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc tionnelle hépatique.Hypersensibilité Potassium sérique élevé Allaitement MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être em ployés avec \u2018Dyande\u2019 car l'hyperkaliémie peut en résulter On à signalé de l'hyperkaliémie (>5.4 mEq/l) chez divers malades de 4% chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure a 8% En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques.Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée Si l\u2019hyperkaliémie se manifeste, cesser l'adminis- tralion de \u2018Dyazide\u2019 et le remplacer par une thiazsde seule l'occurrence d'hypokaliémie est plus faible avec \u2018Dyazide' qu'avec les tMazides seules.toutefois, si elle se mandeste, elle peut entrainer une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS: Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolyles, par ex.) et un E C G surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de I'hyperkaliemie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide' (| peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des regimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \u2018Dyazide' pendant de longues périodes Suivre de pres les cirhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique On peut observer une rétention d'azote reversible Les malades doivent être observes régulièrement par suile de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'atteinte hépatique ou d'autres reactions idosyncrasiques Etfectuer les épreuves de labo: ratoire nécessanres Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme |! esi recommande de pratiquer des analyses hématotogrques petiodiques chez les curholiques avec spl galie Ajusier la posologie des antrhypertenseurs conjointement Les effets anhhypertenseurs de \u2018Dyaride\u2019 peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie L'hyperglycemie et la gly cosune peuvent se produire Chez les drabeliques, les besoins en insuline peuvent se trouver modihies ll artive qu'apparatssent | hyperuticeme et là goutte On à signale que les Imazides provoquent parfois une exacerbahon où une activalion du lupus erythemateux dissémine On à constate des altéra tons pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement prolongé par les thiazides Le Inamterene peul provoquer une diminution de la reserve alcaline avec possibihté d'acidose métabolique 1! est possible que l'administration de 'Dyazide' provoque une élévation des transa minases Les thiazides peuvent diminuer la réaction artenelle à ta noradréna line et accroitre l'effet paralysant de la lubocuranine_ par conséquent.on agira avec circonspection chez des malades sur le posnt de subis une intervention chirurgicale Les thiazides traversent la barrière placentaire el se retrouvent dans le lat maternel Il peut en sésuites, ches le foetus ou le nouveau ne.une .une ylopeme, une du glucidique el autres téachons indésirables qui se sont produites chez l'adutte Ne pas prescrire aux lemmes enceintes à moins que le medicament ne Sor considéré comme essentiel à la santé de la malade REACTIONS INDESIRABLES Les effets secondaires suvants sont hés à l'emploi des INazides ou du tramierent Voies digestives xerostomie, angrexte, irntalion gastrique, nausées.vomisse ments, diarrhée, constipation.ictère cholestatique, pancseatte, inftammation des glandes salivaires Les nausées peuvent généralement être évitées en administrant le médicament après les repas Ne pas oublier que les nausées el les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilidre électrolytique {voi \u201cPrécautions\u201d) Système nerveux Central étourdissements, vertiges, paresihèsies, céphalées, xanthopsie Reactions dermatologiques par hypersensibitine here.purpura.anaphylanie, photophotse, éruptions cutanées.urtitaie, angêste nécrosante Reactions hématologiques leucopéme, imrombocytopérme.agranulocytose.anémie aplasiique Reactions c.vlaites 1 hyp peut se et peut être aggravée par alcool lies barbrurigues ou les narcotiques Déséquilibre électrolytique (voir Précautions\u201d) Réactions diverses hyperglycémie.glycosune, hypérunicéme.spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice.troubles transsioies de l'accom modaton PRÉSENTATION Comprimés couleur pêche, sécables, monogrammés SKF £93.enflacons de 100.500.1.000 et 2.500 DIN 181528 [a8] Renseignements généraux disponibles sur demande [a8] « Smith Kine & French Canada L1d.1981 DZ M181C6 N Smet itacruttange Su mg de tnamterene) SK&F une Societe Smithing SMITH KLINE &FRENCH CANADA LTD Masassugs Ont LSN 2V7 L'UNION MÉDICALE DU CANADA bots if Pr | i pi tite 4 pan ihn bite fes tn pr HHHRRE ride, fetes ur QUAND M oh \u2018 i ty DE 5) \" | VIDE UE 4 ; : ; i i IC 10051840 ; ii i i tity YA he cnt i ith fh pile tls SH by i El 7 iit Ou ; Ne i Te 5 Hl IGS te 4 il ur Ritz si LE i Hide.i GUN hn rg; ft hs i hh Ho gh! fe le 2 | i ty fl ii} i | ; ! i ile NN! NO) Où 3 2 à jit! æ frat * QP .pie ; i]: Drasquété Li rie BH i A ie fo i i ht he ily st ij if! Hh A 3 D'INQUIÉTUIDE i i ja: oe y i Laia de limit r la fu IS i : pr i a con logique fhodty L .ae ht ie J hl ih Ite i ere! que liée\u2018au traitement diurétique DA Si qh i Hi i ; | hil | ih D 4 fi AHR i NOY in | \\ ai xt FE dy hes a i a Bit li i il hy Beit hi » iM dl ht 20 hel i it = a J fill 53 | jl 105636 it a » it il 23 - put fit 2) Un MN fi = Lee = Hi Ë iw a (he i i .we iscsi iy.fife! M i i, dh.# de res À air 1e ha 0 hs : : aii?, A Bn ss | [ .Re i i 8 i Bi ce EN jt = N S i is pe a if A Ny i ! i il | if ès 8 : Rt hie BN j | A \\ ! al ey h a oy wl) i a i it ib ih S 2 if NN = a 5 ss > 5 5 a S XN NS a 8 = ss s wo Sie De > 0 4 Ih a1Sse lat la 11S \u20ac potass 118500! Th S lf = XS = © © RS > on i gi & NG it 5 © Se = & SH a i S = >.A i i | BY A | ls it hl Es ts er S oN \\ flv - 3% Sh 0p: - & 19 a a - & à $ S A 0 5 5 = g RX > A 5 NW a x B ro; S $ 3 S = = ue x se < i fe NOR < une société SmithK&line 2.i i A VE prop RETIN f REE Hh we ak RTE EST f fi XN TP es Voitaren.Attendu par un bon nombre de vos patients.Ostéo-arthrite provoquée par le surmenage.Voltaren parce que : e son puissant effet contre la douleur et l'infammation a été démontré à maintes reprises dans des études cliniques mondiales.Ostéo-arthrite mauvaise tolérance au traitement antérieur.Voltaren parce que: @ c'est une substance chimique nouvelle et différente qui pourtant a déjà fait ses preuves dans le monde entier.@ son effet sur la mu queuse gastrique et les pertes sanguines sont considérablement moindres \u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014 comparativement à l'AAS.' @ le comprimé est petit et facile à avaler ce qui entraîne une meilleure observance du traitement.Gi | Arthrite rfürnatoide récidive | / Voltaren b | | ÿ parce que: ç @il procure un soulagement de la douleur et un bon contrôle de l'inflammation ainsi qu'une tolérance .À désirable.Ces attributs ; sont essentiels à tout médicament anti- arthritique lorsqu'un traitement au long cours LU s'impose.Dans lostéo-arthrite etlarthrite rhumatoide Voltaren (diclofénac sodique) le médicament que nombre d'arthritiques attendaient.Geigy PAAB Dorval, Québec H9S 1B1 CCPP 1 Uthgenannt H Compte rendu d'un Symposum au cows du Vile Congres ewopéen de rhumaioioge Helsmki 1975 G-1005 Renseignements thérapeutiques page 741 "]