L'union médicale du Canada, 1 septembre 1981, Septembre

[" seb usa Caliblale itd ac.i al ny rE 8 ?/ Ee ie GE North en CF) | ; ME ! J ii In Septembre 1981 fh fier Eile 4 = fit i ily J i œ as a it fle 1 i + hi i its i i i ét ijt = 1 1 J = i ; ; Q | | SBI ee Bn uit ai J fr fis a ' ik I thd = fH i ile (HS : : ' \u2014 i PE ze i | 7 Hl a x\" | i : i + | ih ; | i pe TEE a I - i | _< » hh : Hl h i N i i i ï Ho oo ih te de it ii = i i hii a Né f us 3 | ih hi \u2018 4 A hi ha autour del § ETE de Re scientifique mensuelle publiée par Association des médecins de langue francaise du Canada = vs oepiaREe, tials a pg BE TS EE na see os SERGE | UN PRODUIT DE LA RECHERCHE NES \u2018 1 [9 CQ 9 i TALL Led (triazolam) La quand il en faut.m endormissement rapide u maintient un sommeil profond et reposant de 6 à 8 heures *Matta, B.et al (1974).Curr.Ther.Res., 16:958 * 803 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1773.1 PAAR nnn LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA C=) 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO gl'AM une J de 50 la solid quisiqu confrr monde Médecir Canada 4 cons dum phone $ vous froup géne $ lemoi G=) [dd52 622:1 \"so ui) dx SOU (2261) [810 | YoY, d'une E [iva] LUIBWIAPUI[ 3] dae judnjed @| tous SJIJOB SaJIOGR]OUI IP danedJiudis [¥en UOIJE]NUINIIE SUES \u2018S3INJY G E G'Z op dlA-lUISP @ mpi Méde SNJA INBF [een ud, u [1 puenb niedsip|, = a Par ili 1egio ton St Médecin WN &, a ve + Sng \u201cUni \u2018a / Tous 1 nuns Ny | 3HOW3HIIN V1 gp ia ll gp CREAR L'AMLFC: Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et lin- | guistique de quelque 200,000 | confrères francophones dans le | monde entier, l'Association des médecins de langue française du | Canada vous offre de : |e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; contribuer à la francophonie médicale mondiale ; assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences interna- /tionales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques \u2018Tome 110 \u2014 Septembre 1981 fondée en 1872 1\u2019 Union Médicale du Canada Volume 110 Numéro 9 Septembre 1981 Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada Paul Duchastel, président Monique Boivin-Lesage, vice-président Aurélien Carré, secrétaire André Boyer, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte, président Pierre-Maxime Bélanger Pierre Biron Jean-Marc Bordeleau Monique Camerlain Michel Copti Paul David Michel Dupuis Claude Goulet Bernard Hazel Michel Jutras Marcel Rheault Equipe de rédaction André Arsenault, rédacteur en chef Lucien Lewys-Abenhaim, rédacteur en chef adjoint Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Gabrielle Faucher, adjointe au rédacteur en chef Micheline Lévy, assistante à la rédaction Édouard Desjardins, rédacteur en chef émérite Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue H9X 1BO membre du EE AIM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 755 | Nouveauté™ Un'traitement non hormonal des bouffées\u2019de\u2019chaleur de'la: à ; ménopause LA l i\"( PE a oa x u CT n- $ p LA (SR ta Loy oy d a [ES à 7 tr 4 plac SA \\F ww \u201c 0} gs eu chlorhydrate de «û clonidine à 0,025 mg aile RÉ Ge AL 1.3 | B i A i i © ELHEIM L\u2019option Dixarit® offre un traitement non hormonal efficace des bouffées de chaleur de la ménopause \u201c 3uvaauté comprimé à 0,025 mg réduit la fréquence, l\u2019intensité et la durée des bouffées de chaleur de la ménopause.un seul principe actif vasostabilisateur non hormonal, non ergotaminique n\u2019a aucune contre-indication, si ce n\u2019est l\u2019hypersensibilité provoque rarement des effets secondaires aucune toxicité signalée à la suite de traitements à longue échéance s'administre par la posologie simple de deux comprimés b.i.d.Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd/Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 PAAB IMPRIMÉ AU CANADA B-529/F-81 qi, DIXARIT® GUIDE THERAPEUTIQUE Stabilisateur vasculaire chlorhydrate de clonidine a 0,025 mg INDICATION ET EMPLOI CLINIQUES DIXARIT est indiqué pour le soulagement des bouffées de chaleur de la ménopause et, tout particulièrement chez les patientes pour lesquelles une thérapie hormonale de remplacement n'est ni nécessaire, ni désirable.CONTRE-INDICATION Hypersensibilité à la clonidine.PRÉCAUTIONS À PRENDRE DIXARIT ne doit pas être confondu avec Catapres.Bien qu'également constituées d'un chlorhydrate de clonidine, les deux formes posologiques de Catapres (0,1 et 0,2 mg) employées pour le traitement de l'hypertension contiennent chacune une plus forte teneur de cet ingrédient actif.Incidemment, au cours des essais cliniques avec DIXARIT pour le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause, la posologie utilisée de 0,05 mg b.i.d.n'a pas produit de changement significatif de la tension artérielle.Néanmoins, un effet additif est toujours possible chez des patientes soumises a une thérapie antihypertensive.DIXARIT doit étre administré avec prudence aux patientes souffrant d'insuffisance coronaire grave, d'un infarctus myocardique récent ou d'une maladie cérébro-vasculaire.On a signalé, en de rares cas, un syndrome du type Raynaud à la suite de \"administration des plus fortes doses de clonidine parfois utilisées au cours de la thérapie de l'hypertension; il convient donc d'employer DIXARIT avec prudence chez ces patientes atteintes de la maladie de Raynaud ou de thromboangéite oblitérante.La clonidine étant éliminée en majeure partie par voie urinaire, une administration prudente s'impose pour des patientes atteintes d'insuffisance rénale plus ou moins marquée.De même, une certaine prudence doit être observée lors de l'administration concomitante de Dixarit et des sédatifs, ou des tranquillisants ou de la consommation de boissons alcooliques.Cette précaution revêt une importance particulière pour les sujets devant conduire des véhicules ou faire fonctionner des appareils dangereux.Bien que des augmentations transitoires du taux glucidique aient été parfois signalées durant des études d'administration à court terme de la clonidine, cependant, aucun effet hyperglycémique n'a été signalé au cours de traitements de longue durée.Les patientes présentant des antécédents de psychose dépressive devraient faire l'objet d'une surveillance étroite lorsque soumises à un traitement par la clonidine, car l'on a signalé des récidives chez ces sujets prédisposés.De fortes doses de clonidine entraînant un effet sur le métabolisme des catécholamines, certaines précautions doivent être prises lorsque DIXARIT est administré conjointement aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase, aux antidépresseurs tricycliques et aux béta-bloqueurs.EFFETS SECONDAIRES En général, DIXARIT est bien toléré.Au cours d'études cliniques contrôlées la sédation et les autres effets secondaires sur le SNC étaient comparables à ceux constatés lors de l'administration du placebo.De la xérostomie fut rapportée chez un petit nombre de patientes recevant ce médicament.Cette réaction apparaît habituellement au cours des premiers jours de l'administration du médicament et tend à s'atténuer lorsque le traitement est poursuivi.Au cours du traitement de l'hypertension artérielle, on a parfois constaté que l'administration de fortes doses de clonidine provoquaient des effets médicamenteux indésirables tels: picotement ou sensation de cuisson aux yeux, xérophtalmie ne dégénérant que très rarement en ulcération de la cornée.On a également parfois constaté les effets adverses suivants: éruption morbiliforme, érythèmes, céphalée, insomnie, somnolence, exacerbation d'une psychose dépressive, vomissements, nausées, anxiété, sensation de faiblesse, ou de fatigue, évanouissement, constipation, léthargie.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Les symptômes constatés lors d'un surdosage accidentel sont les suivants: pâleur de la peau, bradycardie, hypotension marquée, sécheresse de la bouche, sédation profonde ou coma.Le traitement s'effectue par lavage gastrique et l'administration d'un analeptique et d\u2019un vasoconstricteur; ce traitement permet généralement au sujet de se rétablir complètement en 24 heures.POSOLOGIE ET CONDUITE DU TRAITEMENT La dose recommandée pour le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause est 0,05 mg de DIXARIT deux fois par jour.Si un soulagement n'est pas obtenu après deux à quatre semaines de thérapie, celle-ci devrait être discontinuée et un nouvel examen devrait être effectué sur la patiente.On devrait tenter une interruption du traitement à des intervalles de trois à six mois.PRÉSENTATION Chaque comprimé dragéifié bleu, rond, biconvexe contient 0,025 mg de chlorhydrate de clonidine.Emballage: Fiacons de 100 comprimés.Bibliographie: Edington, R.F.et coll.La clonidine (Dixarit*) dans le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause (Extrait de l'étude et de l'article: \"Clonidine (Dixarit) for menopausal flushing\u201d C.M.A.J.123: (23-26), 1980) Clayden, J.R.et coll: Essai à double-insu d'une médication non hormonale des bouffées de chaleur de la ménopause \u2014 Tiré à part traduit du Br.Med.Journ.1 (409-412), 1974 SRE fondée en 1872 Un ON Ve mero 9 Médicale du Canada Septembre 1981 Notre page couverture Autour de I'handicap C'est dans l'univers de la compétition équestre que le mot est né et cela fait à peine trente ans qu'il est utilisé dans l\u2019acception figurée actuelle.Serait-ce que la société de l\u2019après- guerre privilégie a ce point la prouesse et la performance individuelle, que le tissu social, autrefois source de chaleur et de soutien, n'est plus qu'un réseau de grilles rigides et métalliques a travers lesquelles on filtre les humains ?758 Dossier Positionnement assis pour enfants et adultes handicapés \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026serees 763 Céline Lamarre et Maurice Mongeau Les blocs nerveux au phénol dans la spasticité \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026ecrennnnnennnnnsnn 770 Bernard Leduc Réadaptation des amputés fémoraux unilatéraux, de plus de 55 ans, d'origine vasculaire .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eeererencensensnnnnen 774 Van Thach Lam et Jose Nieto La réadaptation physique des patients avec lésion médullaire à l'Institut de Réadaptation de Montréal \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 781 Éric Dehoux et Maurice Mongeau Formation médicale continue _\u2014_\u2014 Les vasodilatateurs 1.Les principaux COMPOSES .\u2026.\u2026.sersserensenss 786 Serge Langlois et Richard I.Ogilvie Les douleurs pelviennes PSYChOSOMAtIQUES .\u2026.\u2026.rrrressrererssrencensersensasee 790 Denis Morrison Données biologiques et cliniques de quelques parasitoses d'importation 794 Guy Aumais, Roger Mousseau, André Robert et Michel Laverdière Article original |] Cartographie et incidence de certaines tumeurs malignes dans la province de Québec (19771-1975) eects sree 798 Jean-Pierre Thouez, Yves Beauchamps, Alain Dubois et Antoine Simard Communications et correspondance -_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014 Étude de 500 cas de stérilisation par ligature des trompes rene 807 Robert J.Leke et J.A.Jacques Desrosiers Morbidité, mortalité et étiologie des gangrènes gazeuses au Canada .811 Jean-Claude Pechére, Claude Tremblay, Gilles Murray et Nicole Fortin Le risque urétéral au cours des prostatectomies \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eecneenensns 815 |.Rovinescu L'UNION MÉDICALE DU CANADA nil i Doct ss volt AL 0 \u2014 Atl humair M \u2014 Tribune [ Le han M Feuilles EE Interel iffecio Je \u2014_\u2014 Laon \u2014_\u2014 Horssé EE Âdrègés Recher \u2014 Ematum Le Hsestg full 1 Kosong \u20ac Cab Gil Je \u2014_\u2014 Reponse Ye À Documents et réflexions - | : Evolution de la médecine et répercussion : sur la formation médicale en Amérique du Nord \u2026 817 Georges Desrosiers » Actualité: valeurs | humaines et cancer ; Marcel Rochon Tribune éditoriale Le handicapé et son combat Michel Dupuis Feuilles volantes Interrelations de certaines affections cutanées et systémiques \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.832 Jean-Mario Giroux La force de L'Union (morceaux choisis, 1872) 840 Hors-série Abrégés de communications du Club de | Recherches Cliniques du Québec || s\u2019est glissé une erreur au sommaire français du mois de juillet 1981, page 585 qui aurait dû se lire: Absence d'élévation de l\u2019'HbA1 dans le diabète expérimental léger \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026eserss Gilles Tancrède, Suzanne Rousseau-Migneron, Jean-Marc Duplain et André Nadeau Réponse cytotoxique du rat portant l\u2019adénocarcinome 13762 en sphéroïdes multicellulaires 669 Guy Pelletier, Lynn Osmond et Gisèle Laflamme Club de Recherches Cliniques du Québec I Endocrinologie ! (1) Études complémentaires de la réponse corticosur- rénalienne à l'ACTH chez le rat.J.Lalonde, M.Normand et N.Barden.(2) Influence de la surrénalectomie sur la mesure du récepteur des androgènes avec la méthyltrienolone dans les muscles squelettiques du rat.M.A.Ho-Kim, R.R.Tremblay et Jean Y.Dubé.(3) Sécrétion inappropriée d' ADH (SIADH) secondaire a une déficience sélective en ACTH.J.R.Herrera, J.Cardinal et A.Bélanger.(4) Aldostéronisme primaire: syndrome relié à une nouvelle hormone hypophysaire ?\\M.Chrétien, M.Lis, P.Hamet, J.Genest et N.G., Seidah.(5) L'incorporation de canavanine dans les protéines du lobe lintermédiaire de l\u2019'hypophyse inhibe la maturation de la proopioméla- 'nocortine.P.Crine et E.Lemieux.Tome 110 \u2014 Septembre 1981 Cardiologie ! P (6) Les effets cardiovasculaires de la neurotensine chez le mouton réserpinisé.L.Gagnon, G.Grimard, P.Casey, S.St-Pierre, A.Gervais.(7) Les effets du nitroprussiate sur la dynamique cardiovascu- laire et sur la distribution des débits sanguins régionaux, chez le chien éveillé.L.Dumont, R.Parent, P.Stanley, C.Chartrand.(8) Le contrôle de la transcription dans l'hypertrophie cardiaque.P.A.Rogers.(9) Modifications d'activité des polysomes de hamsters cardio- myopathiques.C.Jolicoeur et L.Brakier-Gingras.(10) Minéralisation des explants artériels in vitro.Une étude ultrastructurale.J.G.Kingma, N.D.Huy et P.E.Roy.Pneumologie I | (11) Durée d'action de la bronchoconstriction induite par l\u2019histamine et la méthacholine chez des sujets asthmatiques.A.Cartier, J.L.Malo, M.Sestier, P.Bégin et R.R.Martin.(12) Modification du taux d'inactivation des prostaglandines E,, de la sérotonine et de la bradykinine dans l\u2019amiantose expérimentale chez le cobaye.A.Cadieux, S.Massé et P.Sirois (13) Evaluation circadienne de l\u2019hyperexcitabilité bronchique à l\u2019histamine chez des asthmatiques.J.-L.Malo, A.Cartier, A.Rachiele, L.Pineau et R.R.Martin.(14) Activité myotrope pulmonaire des leucotriènes A,, B4, C4 et D4.P.Sirois, S.Roy et P.Borgeat.(15) Rôle de l'échange gazeux sur la pente de la phase 111 du SB-N.Yvon Cormier et Jacques Bélanger.Pharmacologie I (16) L'administration chronique d\u2019éthanol (E) chez le rat stimule la biotransformation hépatique du bromobenzène (BB) en dérivé toxique.C.Hétu et J.-G.Joly.(17) Potentialisation de l'hépatotoxicité des xénobiotiques par l'éthanol (E): influence possible de la durée d'exposition à l'éthanol.J.-G.Joly et C.Hétu.(18) Pharmacocinétique du triamtérène après administration orale chez l'homme.F.Rocheleau et J.P.Villeneuve.(19) Etude pharmacocinétique de la prednisone plasmatique chez des patients hémodialysés.J.Asselin, M.Lebel, J.H.Grose, S.Langlois et J.G.Lachance.(20) Variations temporelles de la n-acétylation de l'isoniazide chez le rat et de la sulfamérazine chez l'homme.P.M.Bélanger\u201d, M.Lalande\u201d, J.Turgeon\u201d, F.Doré* et G.Labrecque.(21) Métabolisme de la lidocaïne au cours d\u2019un seul passage à travers le foie de chien.B.Leclair et P.-M.Huet.! (22) Influence des changements de la clairance métabolique sur la réponse diurétique au furosémide (F) chez le rat.C.Lambert et P.du Souich.Cardiologie Il I (23) Facteurs déterminants de l\u2019incidence d'hypertension artérielle chez les hommes de 35-64 ans de la région 03.N.-M.Robitalle, A.Christen, G.R.Dagenais, P.J.Lupien et J.Rochon.(24) Relation entre l\u2019âge, le poids, la scolarité et la prévalence d\u2019'hypertension artérielle dans la banlieue de Québec.N.-M.Robitaille, A.Christen, P.J.Lupien, J.Rochon et G.R.Dage- nais.(25) labiles.J.Cléroux, F.Péronnet et J.de Champlain.L'entraînement physique chez les patients hypertendus (26) Étude de la fonction myocardique des nouveau-nés atteints d'hypothyroïdie congénitale.J.C.Fouron, J.Letarte, J.H.Bourgin, J.H.Dussault et A.Davignon.(27) Protection myocardique de l'homogreffe IV: évaluation de la fibrillation ventriculaire suivie d'irrigation coronarienne hypothermi- que et du sac de refroidissement.R.Parent, P.Stanley et C.Chartrand.Néphrologie ! | (28) Cinétique des catécholamines, (CA) et réponse autonomi- que au cours de 'hémodialyse (HD).L.Corneille, S.Lachance, S.Demassieux et S.Carrière.(29) Facteurs sériques modifiant la synthèse des prostaglandines (PGs).F.M.Gbeassor, J.H.Grose et M.Lebel.(30) Autorégulation de la filtration glomérulaire: rôle éventuel des phosphates.G.E.Plante, M.Sobh et C.PetitClerc.(31) Hypertrophie compensatrice rénale: étude de l\u2019adénosine déaminase chez le rat.T.Hoang-Nguyen et M.Bergeron.(32) Transport de la glutamine et de l\u2019alanine par le rein chez le poulet: effet de l\u2019acidose.G.Lemieux, A.G.Craan, P.Vinay et A.Gougoux.(33) Effet du potassium sur la sécrétion d'ions hydrogènes par le néphron distal de chien.M.Goldstein, S.Tam,B.J.Stinebaugh et M.Halperin.(34) Augmentation de la néphrotoxicité de la gentamicine en présence d'infection rénale.A.Poirier, D.Beauchamp et M.G.Bergeron.Endocrinologie I! | (35) Effet des hormones thyroidiennes sur un marqueur de la myélination chez le rat au cours du développement.J.Ruel et J.H.Dussault.(36) Effets des hormones thyroïdiennes sur l\u2019activité de l'or- nithine décarboxylase dans le cerveau et le cervelet durant la période néonatale chez le rat.C.Chenard, P.Coulombe, J.Ruel et J.H.Dussault.(37) Effet de l\u2019hypothyroïdie néonatale sur les niveaux en sérotonine et somatostatine du système nerveux central (SNC).Y.Mérand, P.Savard, T.DiPaolo et A.Dupont.(38) Dépistage de l'hypothyroïdie congénitale: évolution du développement mental.J.Glorieux, J.Letarte, J.H.Dussault, H.Guyda et J.Morrisette.(39) Effets des hormones thyroïdiennes sur la maturation de la fonction auditive du rat.R.Hébert, P.Bernard et P.Coulombe.(40) Apparition de I'épidermal Growth Factor (EGF) dans la glande sous-maxillaire (GSM)de la souris après l'administration de la triiodothyronine (T3).P.Walker, P.Coulombe et J.H.Dussault.Reproduction I | (41) Valeur de la L-carnitine dans le diagnostic de l'infertilité masculine par azoospermie.R.R.Tremblay, P.Chapdelaine, R.Roy et Michel Thabet.(42) Traitement d\u2019un cas d'endométriose par désensibilisation hypophyso-ovarienne suite à l'administration intranasale quotidienne d'un analogue de la LHRH (burserelin).A.Lemay et G.Quesnel.(43) Etude sur les mécanismes biochimiques de la capacitation des spermatozoides humains.J.Langlais, G.Bleau, A.Chapdelaine et K.D.Roberts.(44) J.Besangon, G.Dumas, R.R.Tremblay et J.P.Lemay.Immunologie (45) Déficience en C2 chez les jeunes adultes avec accident cérébro-vasculaire.J.P.Mathieu.(46) Activité suppressive induite par I'histamine chez des patients allergiques désensibilisés.R.Beaudoin, J.Hébert, J.Beaudoin, L.Lafontaine et R.Furic.760 (47) Etude des effets des surnageants de culture tumorale sur les réactions immunologiques naturelles chez le rat.J.Alain et G.Pelletier.(48) les complexes immuns.J.Strevey, A.Beaulieu, Y.Chagnon, P.Leblond, L.Latulippe et G.Mathon.(49) Rejet par le rat F.344 d'une tumeur syngénique après injection de la même tumeur modifiée.G.Pelletier, G.Laflamme et M.Lafrance.(50) Régulation de la synthèse d'IgE par des cellules suppres- sives (CS) spontanées ou induites par un antigène.M.Girard, R.Beaudoin, L.Perelmutter et J.Hébert.(51) Activité suppressive induite par les transfusions sanguines chez certains patients en dialyse rénaie.R.Roy, L.Bérubé, J.G.Lachance et R.Beaudoin.Vitamine D I (52) Effets de l'administration continue de 1,25-di- hydroxyvitamine Ds (1,25(OH)2D3) sur le métabolisme minéral et osseux de la jeune souris.P.J.Marie et R.Travers.(53) La parathormone et la 1,25-dihydroxyvitamine D.chez les patients hypercalciuriques avec calculs rénaux.Pierre D'Amour, Marielle Gascon-Barré, Louis Dufresne et Jean-Paul Perreault.(54) Effets du phosphate et de la 1,25(OH), D sur la synthése in vitro du collagène de l'os de la souris hypophosphatémique.B.Ecarot-Charrier et F.H.Glorieux.(55) Etude de l'incorporation hépatique du cholécalciférol (Ds) et de son hydroxylation en position 25.Marielle Gascon-Barré, Hélène Elbaz, Claude Hétu et Jean-Gil Joly.(56) Effets du phénobarbital sur l'homéostase phosphocalci- que, le métabolisme de la vitamine D et la formation d'os endochon- dral.J.Brunet, P.Marie, F.H.Glorieux et E.E.Delvin.Reproduction II (57) Effet de la castration et d'une thérapie de remplacement sélective par la testostérone sur l'activité de l'a-1, 4-glucosidase des organes reproducteurs du rat mâle.A.-M.Grandmont, P.Chapdelaine et R.R.Tremblay.(58) Corrélation entre l'activité de l'a-1, 4-glucosidase dans les organes génitaux du rat mâle et la spermatogénèse.Anne-Marie Grandmont, Pierre Chapdelaine et Roland R.Tremblay.(59) Stérilité masculine associée à l'absence d'acrosome.L.Lalonde, G.Faucher, J.Lamarche, K.D.Roberts, A.Chapdelaine et G.Bleau.(60) Les relations embryo-utérines: 1- Signaux embryonnaires émis chez le lapin dés le stade de morula.R.D.Lambert et Y.Laberge.(61) Les relations embryo-utérines: Il- Le rôle de la couche du mucine.Y.Laberge et R.D.Lambert.Sciences neurologiques | (62) Importance de l'étude des vitesses de conduction nerveuse chez les malades hémodialysés.M.Lefebvre D'Amour, L.R.Dufresne, C.Morin et D.N.Slaughter.(63) Rééducation de la spasticité avec l'électromyographie.T.Simard.(64) Étude comparative de la myogénèse du muscle humain normal et dystrophique en culture.G.Jasmin et C.Tautu.(65) Action de l'amitriptyline sur les récepteurs de l'histamine dans le cerveau de rat.P.Savard, Y.Mérand, P.S.Bédard, N.Barden et A.Dupont.(66) Pénétration de la céfotaxine dans des caillots de fibrine infectés.L.Brousseau et M.G.Bergeron.B> suite page 827 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Réaction de la fibronectine avec les immunoglobulines et fon \u2014 Our fr Aroun Once u apical last tr tended thal, in fabric i source and mo 1c gnds fred forman \u2014\u2014_ Special nn Sealing Men fondée en 1872 Giles pgs 6 Ue apres spe; l\u2019Union Médicale du Canada Volume 110 numéro 9 Septembre 1981 # Our front cover Around the Handicap Once upon a time the word was solely applicable to horse racing ; but in the last thirty years or so it has been extended to human beings.Would it mean ré à | that, in the postwar years, the social | fabric is becoming less and less of a cents | source of warmth and support and more \"À and more of a series of rigid and meta- ol lic grids through which individuals are di | filtered and sorted according to per- M formance and competitivity ?EU | que, silly | Special Feature Communications and Correspondence \u2018 ©.| can | Seating for Disabled Five Years Follow-Up of 500 Consecutive wwe Children and Adults .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ermensenenenenennnnnnns 763 Tubal Ligations at Maisonneuve-Rosemont Hospital 807 sendochon Céline Lamarre and Maurice Mongeau Robert J.Leke and J.A.Jacques Desrosiers Peripheral Nerve Phenol \u2014 Blocks in SPastiCity \u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026rrrereeenmenennennnnnnnn 770 Morbidity, Mortality and Etiology Bernad Leduc of Gas Gangren in Canada \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.errerrirermenens 811 Jean-Claude Pechère, Claude Tremblay, | Rehabilitation of Single Above-Knee Gilles Murray and Nicole Fortin rune Amputee, Due to Vascular Insufficiency mises | 55 Years and OVET \u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026errccccrrerceremeenencenmentnnçnnnnen 774 The Danger of Ureteral Damage Van Thach Lam and Jose Nieto during Prostatectomy RER 815 aisé Th - \u2014 - I.Rovinescu e Physical Rehabilitation of the Spinal Te | Cord Injured Patients at the Rehabilitation os Institute of Montreal.781 Facts and Thoughts yapdtaréé | Éric Dehoux and Maurice Mongeau \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014 À The Evolution of the Practice of rine® 2.i i Medicine in North America and its | Continuing Medical Education Influence on Medical Education 817 à _\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014 Georges Desrosiers 10\u201c vasodilators - Part | - The Molecules .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.rensrereseenminnences 786 Human Values ard Cancer 821 pe Serge Langlois and Richad L.Ogilvie Marcel Rochon Psychosomatic Pelvic Pain .\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026serserenenmennennn 790 Denis Morrison res \u2014\u2014\u2014 - - Editorial w Clinical and Biological Aspects | sat fof Some Recently Imported Parasitic Diseases .794 The Fight for REViVAl \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026rermenenmenenmnnn 837 ge Guy Aumais, Roger Mousseau, Michel Dupuis André Robert and Michel Laverdiére oh! J Original Article pt \u2014\u2014 med .Cancer Incidence in Quebec annul Meeting of er de j'echerches 759 Dép} (1971-1975) and Cartography .\u2026\u2026\u2026reessseeecenmnnns 798 \u2014NQUES QU TUGDEC IADSITACES] ener: jos Jean-Pierre Thouez, Yves Beauchamp, Alain Dubois and Antoine Simard #Tome 110 \u2014 Septembre 1981 yo \\ INDICATIONS: Pour le soulagement de la douleur de Caractère modéré à modérément intense (Percocet).ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée (Percocet-Demi), accompagnée ou non de fièvre.particulièrement chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide acétyisalicylique est contre-indiqué CONTRE-INDICATIONS: Etat asthmatique.états de dépression respiratoire \u2014 ou convulsif pré-existants, hypersensibilité à l'oxycodone.à l'acétaminophène ou à la caféine.À l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n'est pas contre-indiqué chez les malades souffrant d'ulcère ou de goutte.MISES EN GARDE: L'oxycodone peut entrainer une dépendance du type de celle qu'engendre la morphine et à donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le cas avec tous les médicaments narcotiques ad- \u2014 munistrés par la voie buccale.ta dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à la suite d'une administration répétée Il peut altérer les capacités physiques ou mentales ou les deux nécessaures à l'accomplissement de tâches virtuellement dangereuses telles que la conduste d'une voiture ou la manipulation de machinerie.H faut en prévenu le malade en conséquence.Une dépression cumulative du SNC peut aftecter les malades prenant d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général.des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des phénothiazines ou d'autres tranquellisants, des hypnotr- ques sédatifs ou de l'alcool.Si l'on se propose un traitement concomitant, 1l faut réduire la posologie d'un ou de plusieurs de ces agents On n'a pas encore déterminé la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs possibles sur le développement du foetus, 11 ne faut donc pas administrer Percocet ou Percocet-Demi aux femmes enceintes à moins.qu'à l'avis du médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Demi à des parturientes en travail peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés.Ne pas administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants, bien qu'il soit possible d'administrer Percocet-Demi aux enfants de six ans ou plus \u2014_\u2014 PRÉCAUTIONS: Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité d'élever la tension du liquide sachidien peuvent être grandement accentués en présence de blessure à la tête, d'autres lésions intra- crâmennes ou d'une tension intra-crâmienne élevée déjà existante Les médicaments narcotiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile et / masquer l\u2019évolution clinique chez les malades souffrant de biessures à la téte ou d'affections abdominales aiguës.En raison du risque de dépression / cardiaque ou respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie.de troubles graves de la fonction hépatique.respiratoire ou rénale.d'hypothyroidisme, de fa maladie d'Addison.d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urêtre.Les analgésiques narcotiques ne doivent être utilisés dans le traitement des céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractaires à tout autre traitement, afin de minimiser le risque de dépendance psychologique ou physique EFFETS SECONDAIRES: Les réactions suivantes peuvent survenu étour d vertiges lence.nausées et de même que de l'euphorie, de la dysphorie.de la constipation et du prunt INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES: Employés avec d'autres dépresseurs du SNC.ils peuvent avoir un effet cumulatif CONDUITE TEN1R EN CAS DE SURDOSAGE: Signes et symptômes: Dép .e extrême évol vers un état de stupeur ou de coma.flaccidité des muscles squelettiques, peau froide et moite et parfors bradycardie et hypotension Dans les cas graves de sus dosage.il peut survenu de l'apnée, une défaillance circulatoire.un arrêt cardiaque et la mort.L'intoxication aigué à l'acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées.les vomissements et une transpiration abon dante dans les deux à trois heures après ingestion.troubles que peuvent s'accompagner de cyanose et de méthémogiodinémie, on à aussi signalé les symptômes survants.hypertrophue et sensibilité du foie accompagnées d'une élévation anormale des épreuves de la fonction hépatique quer sur vient dans les 48 heures et qui est survie d'un ictére.d'anomahe de la coagul de myo hie.d'encéphalopathie, d'insuffisance rénale et de mort due à une nécrose du fore Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication.et une qui dépasse les 15 @ peut être fatale L'intonication hépatique survient lorsque les niveaux sanguins atteignent 300 jug/m! dans les quatre heures après ingestion Traitement: Rétablir un échange respiratoire suffisant Le naloxone.la ® =~ + nalorphine où ie lévaltorphan sont des antidotes spécifiques contre la dépression respiatone provoquée par des narcotiques Administrer une dose appropriée d'un antagoniste, de préférence par voie intraveineuse.et répéter au besoin pour maintenu une respiration suffisante.garder le malade sous une surveillance continue Suivre avec soin les recommanda tions du fabricant accompagnant le produit Ne pas administrer d'an tagonrste en l'absence d'une dépression respiratoie ou Cardio vasculaire assez marquée pour avoir une importance clinique Administrer selon les Procure un soulagement care ot ts rs fe mee, efficace et soutenu ar eee im gastrique L' lalyse pratiquée dans 1x heures après l'ingestron peut aussi être utile Déterminer les niveaux plasmatiques de Seul le Percocet réunit l\u2019acétaminophène et l'efficacité POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Comprmts Proce Li ose Nabil de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à che | adulte est dun comprimé aux sx heures.au bésoun contre modérément intense.ms vo as mews Loom oe douse met pr mote aun Ml Une seule dose de Percocet commence a agir en 15 a 30 Commun ue be aber Na qu a sans demon [1 2 - .9- - i minutes et peut procurer jusqu\u2019à six heures de soulagement.Ju u soope eon mers se sew tse scram J 4 i; FORMES POSOLOGIQUES Comprimés Porcacat Flacons de No et 500 th més blancs sécables, contenant chacun mg de ¢ drate : MISE EN GARDE Ce produit sara ne O38 mi ge pnt ran 425 me a sctumno J Laboratoires Endo présente un potentiel d\u2019abus.Comprimés Percecet-Demé: flacons de 40 100 et 500 comprimes bieus Vo LJ .Quadrisécables contenant chacun 2 25 mg de chiorhydrate d oxycodone | OL, if 7000.avenue du Parc 0 19 mg de téréphthalate d'oxycodone.325 mg 4 acétaminophène et 32 me te à \u201c Te, Montréal, PQ.H3N 1X1 de caléne Yi, : Subsidiaire de E 1.du Pont de Nemours Co.(Inc) * Déposée Guide pessiogque complet sui éomande.Te | 762 L'UNION MÉDICALE DU CANADA iid | 2 atl à dep à tu pate x nase > pride ih cts Das Jose lett: or ls QUE Hemi spa lo sss 3, ets (es wi mei ptt sls gas std web sets re J PIRE eue dd nds ip fs pir 4 print I Positionnement assis pour enfants et adultes handicapés Céline Lamarre' et Maurice Mongeau\u2019 Résumé Le positionnement assis fait maintenant partie intégrale du traitement global du handicapé non-ambulant.Nous discutons des critères et des objectifs du positionnement.Le positionnement peut être indiqué pour certaines lésions à la suite d\u2019une évaluation mentale, sociale et neuro-musculo-squelettique.Les modes et les bases de positionnement varient selon l'équilibre assis et selon l\u2019âge du patient.Le domaine du positionnement est à peine connu, mais nous constatons déjà qu\u2019un grand nombre de handicapés de tout âge peut bénéficier des services de cliniques multidisciplinaires de positionnement.1) M.D., Chef du service de physiatrie du Centre hospitalier Sainte-Justine et physiatre de l\u2019Institut de réadaptation de Montréal.2) M.D.F.R.C.P.(C), Chef du service de physiatrie de l\u2019Institut de réadaptation de Montréal.Tirés à Part : Maurice Mongeau, M.D., F.R.C.P.(C), Chef du Service de physiatrie, Institut de réadaptation de Montréal, 6300 avenue Darlington, Montréal, Québec, H3S 254.Tome 110 \u2014 Septembre 1981 3) epuis longtemps, mais d\u2019une façon occasionnelle, nous avons tenté d\u2019améliorer le positionnement des handicapés qui ne pouvaient être réadaptés à la marche.Mais dans les dernières années, avec l'éveil et l\u2019amélioration du traitement global du handicapé non- ambulant, le positionnement est devenu une nécessité et une priorité.Dans le passé, nous essayions d'améliorer la position assise d\u2019un certain nombre de handicapés physiques mais actuellement, il nous faut s\u2019attaquer à la prévention des déformations chez les patients non-ambulants qui vont se produire à moins que ne soit utilisée une approche globale de positionnement par une équipe multi-disciplinaire capable d\u2019évaluer, de prévenir les déformations et d\u2019améliorer les difformités existantes des handicapés qui ne peuvent pas marcher, en essayant toujours d\u2019améliorer la qualité de leur vie.Un premier colloque sur le positionnement, tenu à l\u2019hôpital Marie-Enfant en novembre 1978, a été orienté sur les problèmes de la position assise chez les enfants paralytiques cérébraux non- ambulants.Les objectifs de ce colloque étaient : 1) de réunir les individus et les groupes intéressés dans le positionnement des paralytiques cérébraux ; 2) d\u2019essayer d\u2019identifier, de structurer ce champ d\u2019action complexe et d\u2019éveiller I\u2019 attention sur ce probleme multidisciplinaire a la fois médical, thérapeutique, psychologique et technique ; d\u2019impliquer les participants à analyser d\u2019une façon spécifique les problèmes réels de positionnement en se servant des expériences connues ; 4) de faire des recommandations de façon à stimuler le développement des services de positionnement dans la province.Un deuxième colloque sur le positionnement aeu lieu au Centre hospitalier de l\u2019université de Sherbrooke en juin 1979 durant lequel les politiques des services de santé en rapport avec le positionnement des handicapés non-ambulants ont été présentées et discutées.Il est important de savoir que le coût de la fabrication et de l\u2019entretien de sièges de positionnement ainsi que le coût des adaptations en vue d\u2019améliorer la position assise des handicapés est couvert par la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec pour les établissements conventionnés par la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec et par le Ministère des affaires sociales.Situation actuelle Un dernier colloque a été présenté à l\u2019Institut de réadaptation de Montréal le 14 avril 1981, alors qu\u2019il nous a été possible de constater l\u2019énorme travail original et fonctionnel dans le domaine du positionnement au cours des deux dernières années.Nous nous rendons compte que l\u2019intérêt du positionnement a suscité des besoins qui dépassent de beaucoup les champs de l\u2019\u201cinfirme moteur cérébral\u201d et du dystrophique musculaire.Nous réalisons qu\u2019un grand nombre de handicapés de tout âge qui ne peuvent garder une bonne position assise pourraient bénéficier des services d\u2019une clinique multidisciplinaire de positionnement.Toutefois il est impossible actuellement de répondre à toutes les demandes de plus en plus nombreuses en rapport avec le positionnement.Il nous faut donc établir des priorités en ne délaissant surtout pas la 763 F prévention qui permettra dans les années à venir de diminuer la gravité des déformations que nous trouvons actuellement chez un certain nombre de handicapés qui n\u2019ont pas bénéficié dans le passé de services de positionnement qui n\u2019existaient pas.Lésions Dans ce chapitre, nous ne parlerons que des lésions qui donnent un handicap moteur irréversible et permanent à caractère évolutif (comme la dystrophie musculaire ou l\u2019ataxie de Friedreich) ou non évolutif (comme le déficit moteur cérébral ou le traumatisé médullaire).Dans un cas comme dans l\u2019autre, les séquelles peuvent être évolutives comme les rétractions tendineuses et les déformations ostéo-articulaires.Les troubles peuvent donc provenir du système nerveux central ou périphérique ou du système musculo-squelettique, mais les deux causes les plus fréquentes dans le positionnement assis sont le défuit moteur cérébral et la dysatrophie musculaire._ Critères de positionnement 1) I] faut en tout premier lieu tenter de centrer le bassin et d\u2019obtenir une mise en charge égale sur les deux ischions.2) La courbure lordotique devra être maintenue s\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion acquise ou elle devra être obtenue s\u2019il s\u2019agit d\u2019un trouble néo-natal.Cette courbure lombaire bloque les facettes articulaires en diminuant les risques de scoliose et permet un meilleur redressement du tronc.3) Il faut permettre une mobilité plus ou moins grande du tronc, selon l\u2019atteinte.dans le but d\u2019obtenir un meilleur déveoppe- ment moteur et un changement des points de pression.4) Il faut éviter de traumatiser les vaisseaux, les nerfs et les tissus cutanés et sous-cutanés.5) Il faut tendre le plus possible à une position verticale du dos avec un angle siège \u2014 dossier variant de 85° à 90°.La position inclinée encourage le réflexe tonique labyrinthique dorsal et, lorsque présent, le réflexe de masse en flexion.Elle inhibe le développement moteur de l'enfant qui doit forcer contre la gravité pour relever la tête.Pour les enfants hypertoniques, il est recommandé d\u2019avoir un angle dossier \u2014 siège à 85° pour briser le patron d'extension et d\u2019adduction.6) Il ne faut jamais omettre d'inclure dans la discussion multidisciplinaire du positionnement l\u2019usager primaire (le patient) lorsque possible mais aussi l'usager secondaire (habituellement les parents) ; nous éviterons ainsi beaucoup de rejets des sièges de positionnement.Objectifs Nous visons de façon simultanée plusieurs objectifs qui sont à peu près tous interreliés les uns aux autres.1) Par la position assise, nous procurons au patient un meilleur champ de vision et donc un plus grand champ d\u2019intérêt.L'on augmente donc ainsi ses chances d\u2019éveil et d\u2019apprentissage.2) Le patient ainsi éveillé sera plus intéressé par la société environnante et il tentera de communiquer sous une forme ou une autre, soit par des gestes, soit par des expressions faciales ou autres moyens.3) Le positionnement permet aussi d\u2019être intégré dans le milieu familial d\u2019abord, puis scolaire par la suite.Ainsi combien d\u2019enfants handicapés ont été maintenus à l\u2019écart des autres membres de la famille parce qu\u2019ils ne pouvaient tenir assis, diminuant ainsi leurs chances d\u2019apprentissage.4) Les transports et les déplacements sont rendus plus faciles, ce qui permet un plus grand nombre de sorties à l\u2019extérieur de la maison.5) Le positionnement peut faciliter l\u2019alimentation.Ainsi, le patient hypertoni- que réagit en extension et devient alors très difficile à nourrir ; très souvent l\u2019on se contente de faire couler la nourriture dans la gorge.Si l\u2019on brise les réflexes en extension par un bon positionnement nous pourrons alors stimuler les mouvements de mastication et d\u2019ingurgitation des aliments.De plus, l\u2019enfant n\u2019aura pas à être tenu dans les bras de la personne qui le nourrit.6) Avec le positionnement, 1l faut viser à l\u2019acquisition de fonctions motrices (comme le contrôle de la tête ou du tronc) et à faciliter la fonction des membres supérieurs ou au moins viser à conserver la fonction motrice le plus longtemps possible.7) Il faut tenter d\u2019éviter le plus possible les déformations du rachis autant de façon statique que dynamique en brisant les schèmes réflexes et en obligeant le patient à des efforts à l\u2019intérieur de son positionnement.8) Une fois assis, le patient visualise mieux ses membres et peut ainsi les intégrer dans son schéma corporel.Il prend ainsi mieux conscience de son orientation spatiale.9) Même si les plaies de décubitus sont moins fréquentes, elles deviennent pratiquement inexistantes avec un positionnement qui tient compte des points de pression.10) L'hygiène sera aussi facilitée, surtout chez les hypertoniques, en inhibant tout particulièrement la position en ciseaux des membres inférieurs.Quand positionner D Trouble congénitial H faut y penser dès que l'enfant est d'âge chronologique à se tenir assis, soit vers l\u2019âge de 6 à 7 mois (nous ne parlons ici que du positionnement assis).La stimulation globale donne des résultats d\u2019autant meilleurs qu'elle est commencée tôt.Si des déformations rachidiennes ou autres sont déjà importantes, il faudrait auparavant tenter de les diminuer par des positions d\u2019inhibition durant quelques mois.2) Lésion acquise Il est obligatoire de penser positionnement dès que le patient arrive \u201cau stage du fauteuil roulant\u201d.On pourra ainsi éviter ou diminuer les déformations rachidiennes.Evaluation 1) Mentale Il n'est pas nécessaire de faire une évaluation intellectuelle et mentale minutieuse mais il faut plutôt connaître grossièrement le niveau d\u2019intelligence qui nous permettra de faire un positionnement micux adapté a chaque individu.La débilité mentale profonde n\u2019'élimine pas le positionnement : tout être humain peut en bénéficier.2) Sociale Il faut connaître le milieu social (familial ou institutionnel) et les activités du patient (soit scolaires ou autres).3) Neuro-musculo-squelettique I! faut évaluer le tonus ct les différents réflexes ou réactions spontanés ou provoqués ; la présence ou l'absence de mouvements involontaires ou de facteurs qui peuvent entraîner des déformations doit être notée ; un bilan articulaire peut nous révéler des rétractions tendineuses il nous faut vérifier les acquisitions motrices.Dans une dystrophie musculaire, il faut surtout évaluer la fonction motrice, les contractures, les déformations rachidiennes, faire un bilan musculaire et évaluer la fonction respiratoire, s\u2019il y a lieu.Cette évaluation nous fait constater s\u2019il y a indication de chirurgie pour les différentes difformités, tout particulièrement au niveau de la colonne et des hanches.Ainsi une scoliose peut être réduite chirurgicalement, sauf s\u2019il y a un risque vital et s\u2019il y a débilité profonde.Il faut penser à un allongement des ischio-jambiers si la flexion des hanches n\u2019atteint pas 90° ou à la chirurgie pour prévenir une luxation de la hanche.Une luxation unilatérale est plus problématique que la luxation bilatérale car elle entraîne une obliquité et une rotation du bassin en même temps qu\u2019une scoliose.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 que Li, | Wrasss pus Lsine is dag 21 Si ales ng ava rg os dt | IST if Laie \u201cug oma a, ons rach- } a.fate] lle min rot Lou a ment mil chill mer lone, bénéfice?H Ÿ piles si tis iL eetiqué awit isp, wim 9 ites 0 ons dt fous fick ; ofa usa pt?os it yeël pra g fi PL gi fou pal it gl do ll ite f ufr fr je gpl\u201d it ut pe i À el # pi qui\u201d golf au ey i) Cen mT Se i iit sili tbs i cou STEM.ÉTIL® (prochlorpérazine) Anti-émétique pharmacologiquement complet et bien toléré e bloque les zones chimioréceptrices des centres du vomissement, élevant le seuil des réflexes!?e réduit les stimuli amorcés par l'anxiété, sans altérer les facultés mentales\u201c e inhibe la conduction nerveuse du réflexe de vomissement provoqué par l\u2019irritation du tractus gastro-intestinal\u201c Renseignements complets sur demande.° augmente de façon significative le tonus du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO), sans affecter la pression oesophagienne, diminuant de ce fait la tendance à la régurgitation\u201d e est présenté en comprimés à 5 et 10 mg, Capsules \u2018Spansule\u2019 à 10 mg, suppositoires à 5 et 10 mg, liquide à 5 mg/5 ml et ampoules a 10 mg/2 ml.*Marque déposée de Smith Kline & French Canada Ltd.pour les capsules à désagrégation prolongée.ff f RHÔNE-POULENC MEMBRE ( acim ) PAAB CCPP Renseignements thérapeutiques page 793 Modes de positionnement Il nous semble indiquer de diviser les individus à positionner en trois groupes, comme l'a fait l\u2019équipe de l\u2019\u201cOntario Crippled Children Center\u201d de Toronto : 1) Ceux qui peuvent tenir assis sans l\u2019aide de leurs membres supérieurs.tels les paraplégiques à la suite de traumatismes médullaires : le positionnement consiste en un fauteuil roulant avec deux appuis-bras détachables pour faciliter les transferts.Le siège \u201chamac\u201d du fauteuil roulant devrait être remplacé par un coussin sur planche de bois.Dans les cas susceptibles de développer des plaies, 1l faut penser à un coussin Roho.Par contre, les dystrophiques musculaires devront être soutenus dans un siège moulé rembourré de \u2018foam\u201d de 1\u201d d\u2019épaisseur à cause de l\u2019apparition presque immédiate de la scoliose dès le début du stage en fauteuil roulant.À ce siège, il faut ajouter un appui-tête protecteur pour les transports, des appuis-pieds et une courroie postérieure pour éviter ou tout au moins ralentir la déformation en équino-varus des pieds.Ces enfants auront besoin d\u2019une base de fauteuil roulant standard pour la maison et d\u2019un fauteuil roulant électrique pour l\u2019école.2) Ceux qui tiennent assis en se supportant avec leurs mains : le bénéfice principal du positionnement sera de libérer les membres supérieures.C\u2019est le groupe qui peut utiliser des systèmes modulaires de positionnement.S\u2019il n\u2019y a pas de déformation importante, ces patients n\u2019auront besoin en général que d\u2019appuis thoraciques et pelviens et devront étre assis sur un fauteuil avec dossier et siege rigides.Le mode de contention peut varier, allant de courroies élastiques de formes diverses (pour permettre une plus grande mobilité ct une plus grande participation du patient à son contrôle du tronc) jusqu\u2019à des appuis latéraux et articulés (qui donnent un meilleur soutien passif tout en permettant différents vêtements, selon les saisons) en passant par des courroies en tissus non élastiques.La présence de scoliose structurale chez un enfant en croissance nécessite un siège moulé qui maintiendra adéquatement le bassin et qui permettra un bon contrôle du tronc jusqu'au niveau axillaire, soit environ trois travers de doigt sous l\u2019aisselle.Un appui-tête protecteur amovible ou non peut être nécessaire selon le cas.Les appuis-pieds devont être pensés pour ne pas stimuler la poussée en extension (extensor thrust) et être si possible à angle droit.Très souvent, une table cabaret en fibre de verre est une bonne forme de table de travail avec rebord au travers de laquelle le patient peut voir ses membres inférieurs pour une meilleure intégration du schéma corporel.766 Figure | \u2014 Siège de positionnement moulé ancré sur un fauteuil roulant.Figure 2 \u2014 Appui-téte.table-cabaret ct appuis- pieds pour améliorer le positionnement.3) Ceux qui ne peuvent pas tenir assis : dans ce groupe se situent en général les patients qui n'ont tout au moins pas complété leur contrôle de la tête ou qui l'ont perdu et n'ont pas le contrôle du tronc.Il faut alors envisager un siège moulé qui maintienne bien le bassin central et le tronc le plus droit possible avec un coussin lombaire qui ne soit pas trop épais pour incommoder le patient.Lorsqu'il s\u2019agit d'un enfant avec déficit moteur cérébral : il y sera maintenu par une courroic médiane qui part du centre du siège et qui passe au niveau des aines, ne laissant pratiquement aucune possibilité pour le patient de glisser vers l'avant.Les butées d'abduction sont moins utilisées pour deux raisons : a) elles stimulent parfois l\u2019adduction : b) clles rendent plus difficile le retrait de l'enfant de son siège.Pour les enfants plus vieux ou pour les adultes, souvent une courroie pelvienne suffira pour maintenir le bassin.Au niveau thoracique, on aura besoin d\u2019un plastron thoracique ou de courroies élastiques.Parfois des projections antérieures aux épaules serviront de rappel au patient qui a tendance à se replier vers l'avant.Les appuis-têtes peuvent être utilisés comme supports pour les individus qui n'ont aucun contrôle de la tête comme les hypotoniques sévères et les hydrocéphales.Les appuis-têtes placés plus postérieurement servent de protecteurs.Les appuis cervicaux sous- occipitaux sont utilisés chez les hypertoni- ques dont le réflexe tonique labyrinthique est présent ; ces appuis peuvent être prolongés vers l'avant ou vers le bas selon le contrôle de tête du patient.Pour les tout jeunes de ce premier groupe ct tout particulièrement avant l\u2019âge d'un an, il n'est pas recommandé de faire des sièges moulés à cause de leur croissance trop rapide.Il existe pour ceux plusieurs sièges d'enfants ordinaires qui peuvent être adaptés.Ainsi les chaises à chalasic, les chaises d'auto, les \u201cbean bags\u201d ou parfois d\u2019autres modèles en mousse.Les bases nH Les poussettes parapluie que l'on nomme plus communément \u201csuper bye bye\u201d ou \u201cmajor buggy\u201d sclon la grandeur.sont légères, pliables et faciles à manocu- vrer.Par contre, si le siège moulé est fixé sur une planche de bois pour être transportable d'un endroit à l'autre, cette poussette n'est plus à conseiller à cause de son dossier incliné et de son angle dossier \u2014 siège ouvert.2) Les poussettes à angle droit type \u201cGendron\u201d ou autres sont recmmandées pour les sièges moulés sur planche de bois.3) Le fauteuil roulant se transporte moins aisément mais est plus pratique pour L'UNION MÉDICALE DU CANADA pl AR il saul \u201cqe cale \u2018 cat or af se, Jd jn son fon RIL | \u201canspo GN Sur \u201cion au \u201cfe Ni rai om wit qu Cer Lit py adi Ri Ale WIE qu sie, um \u2014 Lien \"ne Pa tn née omg Ty iM Grim TU di Essen boucul 1) da J Ils MOEN fp I cour ke dy ass pab ur pk scllon s0g a dition: le retrait Us dieux i Je bass.: (nan | ome | Ji cons nt JB de pel ler ses là dell nds c comme drip ons Ly pede heh al de Ji as lon po por anf fe & lit ar pois os pst?poet i le.À \"a pute | I | les patients qui peuvent se propulser par eux-mêmes.Lorsque l\u2019enfant est plus pesant, il est préférable d\u2019ancrer le siège au fauteuil roulant.4) Le fauteuil roulant électrique est indiqué pour certains grands handicapés qui ont les capacités mentales de le conduire.Le contrôle électrique peut être placé à n\u2019importe quel endroit qui sera jugé fonctionnel par le patient et par l\u2019équipe de positionnement.Temps d\u2019utilisation Il faut faire très attention de ne pas considérer le positionnement comme un plâtre.Ce n\u2019est qu\u2019une partie de la rééducation fonctionnelle car il y a danger de développer des contractures comme la forme du siège.Il faut s\u2019en servir surtout pour le transport, l'alimentation et les activités fonctionnelles des membres supérieurs.Ne pas oublier que le patient doit avoir des activités libres et de la mobilisation avec le maximum d\u2019amplitude possible.I! faudrait penser à coucher le patient la nuit, dans une position qui serait contraire à elle du jour pour prévenir les déformations.En conclusion, il est important de dire que le positionnement n\u2019est pas qu\u2019un engouement passager mais qu\u2019il fait maintenant partie essentielle de la réadaptation des handicapés et de leur intégration dans la société.Malgré le fait que beaucoup de gens en parlent, le positionnement n\u2019est encore qu\u2019à ses tout débuts et tout n\u2019a pas encore été dit.summary Seating is now essential in the global treatment of the disabled who will never walk.Criteria and objectives of seating are discussed.Seating may be indicated for specific conditions following a mental, social and neuro-muscular evaluation.The types of seatings may vary depending on the age of the patient and his sitting balance.Though the field of seating is not well known.we already realize that a large number of disabled persons of all ages may benefit from multidisciplinary Seating Clinics.Tome 110 \u2014 Septembre 1981 (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine a action hypnogéne de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme.les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La demi-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d\u2019excrétion des doses orales est l'urine; l'excrétion fécale est d'environ 8% Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 Mg de triazolam n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.I! ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Haicion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de Moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayani pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation Mise en garde: || importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.|| importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible.pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Hatcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n\u2019est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l\u2019emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE LA RECHERCHE 7811 MARQUE DÉPOSÉE: HALCION CF 1037.28 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d\u2019avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide, nécessitant des mesures de protection Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme le maniement de machines ou la conduite d'une automobile, peu de temps après la prise du médicament.Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination.céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont agitation.alterations gustatives.depression, vue trouble, irritabilité.amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE), constipation, éruption cutanée.diarrhée.malaises épigastriques.nervosité.faiblesse.confusion.yeux brûlanis.sécheresse de la bouche.tinnitus, palpitations.fatigue, hoquet, hallucinations.troubles visuels.élévation des taux des SGOT bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentaie.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effeis de somnolence et d'hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine.et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides 1.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol, De plus, l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d\u2019administration: |! importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.ME ME if PAAB CCPP 767 COMPRIMÉS entrophen\u2019 (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) à enrobage entéro-solubie au POLYMÈRE 37* CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE Agent anti-inflammatoire et analgésique Inhibiteur de I'agrégation plaquettaire DESCRIPTION ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) est un comprimé entérosoluble d'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMÈRE 37*, un alcool polyvinylique partiellement estérifié.ACTION L'acide acétylsalicylique (a.a.s.) est doté à la fois de propriétés analgésique, antipyrétique et anti- inflammatoire.Bien que les effets analgésiques et antipyrétiques du produit aient une grande utilité dans les affections rhumatismales, on utilise principalement l'a.a.s.pour réduire les effets du processus inflammatoire.L'inhibition de la synthèse des prostaglandines peut jouer un rôle dans l'action anti-inflammatoire de l\u2019a.a.s.En inhibant la synthèse des prostaglandines, l'a.a.s.innhibe également l'agrégation plaquettaire et la réaction de libération.Le thromboxane A, joue un rôle essentiel dans l'agrégation plaquettaire.Or, l'a.a.s.empêche la formation de thromboxane A, par acétylation de la cyclo-oxygénase des plaquettes.L'effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines est irréversible et persiste pour la durée de vie des plaquettes.L'enrobage au POLYMÈRE 37* résiste fortement à la désagrégation dans les liquides aqueux dont le pH est inférieur à 3,5 pendant au moins 2 heures et peut se désagréger dans des liquides aqueux dont le pH est d'au moins 5,5 en 10 à 30 minutes.Ainsi, le POLYMERE 37* est efficace pour empêcher la libération de l'a.a.s.dans l\u2019estomac tout en lui permettant de se dissoudre dans la partie supérieure de l'intestin grêle et d'être absorbé au niveau du duodénum.Des études cliniques ont démontré que l'acide acétylsalicylique, enrobé de POLYMÈRE 37* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) réduit ou élimine le risque d'irritation gastrique pendant une salicylothérapie intensive et de longue durée.INDICATIONS ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l\u2019a.a.s.est un problème.ENTROPHEN* est indiqué pour le soulagement des symptômes des affections suivantes: Arthrose Polyarthrite rhumatoide Spondylarthrite Bursite et autres formes de rnumatisme Troubles de l'appareil locomoteur Dans le rhumatisme articulaire aigu, toutefois, il faut administrer conjointement de la pénicilline ou tout autre médicament approprié.De façon générale, on considère l'a.a.s.comme le traitement fondamental de la plupart des formes d'arthrite.ENTROPHEN:* est également indiqué pour diminuer le risque de récidives d'accident ischémique transitoire ou d'accident cérébrovasculaire chez les hommes ayant des antécédents d'ischémie cérébrale transitoire par embole de plaquettes et de fibrine.l'heure actuelle, rien ne prouve que l'a.a.s.puisse prévenir les accidents ischémiques transitoires chez la femme ou être bénéfique comme traitement une fois l'accident thrombotique survenu, tant chez l'homme que chez la femme.CONTRE-INDICATIONS Allergie aux ingrédients.Ulcère gastro-duodénal évolutif.Malades ayant manifesté une réaction de bron- chospasme à l'aas.ou aux médicaments anti inflammatoires non stéroïdiens.MISE EN GARDE L'aas est l'une des causes les plus fréquentes d'intoxication accidentelle chez les bébés et les enfants en bas âge.Aussi doit-on conserver ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétyisalicylique, USP) hors de la portée des enfants.PRÉCAUTIONS On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylés aux personnes qui souffrent d'asthme, d'allergies ou qui ont des antécédents d'uicération gastro-intestinale ainsi qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d'hypoprothrombinémie ou d'une anémie importante.Les salicylés peuvent modifier les résultats de tests de la fonction thyroidienne.De rares cas d'hépatite aiguë chez des sujets 768 présentant une salicylémie au-dessus de 25 mg/100 mL et atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde juvénile ont été rapportés.Les patients se sont rétablis après le retrait du médicament.Administration durant la grossesse L'a.a.s.ne semble pas avoir d'effets tératogènes.On a démontré que l'a.a.s.retarde la parturition chez les rats mais on a observé ce même effet avec les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens qui inhibent la synthèse des prostaglandines.L'administration de fortes doses d'a.a.s.(3 g par jour) durant la grossesse peut prolonger la gestation et la parturition.En raison de la possibilité d'effets défavorables chez le nouveau-né et des pertes sanguines que peut encourir la mère, il ne faut pas administrer d'a.a.s.au cours des trois derniers mois de la grossesse.Interactions médicamenteuses Quand ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétyk salicylique, USP) est prescrit de pair avec des anticoagulants, il faut user de prudence car l'a.a.s.peut potentialiser l'action de ces derniers.Les salicylés peuvent aussi potentialiser les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulfony- lurées.De fortes doses de salicylés peuvent entraîner de l'hypoglycémie et modifier les besoins du diabétique en insuline.Bien qu'à fortes doses les dérivés salicylés aient une action uricosurique, de plus petites quantités peuvent inhiber la clearance de l'acide urique et ainsi diminuer les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.L'excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylés.Les dérivés salicylés ralentissent également l\u2019élimination rénale du méthotrexate.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions gastro-intestinales: nausées, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.SYMPTÔMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Symptômes Dans les intoxications légères, on peut observer les signes suivants: respiration rapide et profonde, nausées, vomissements (provoquant de l'alcalose), hyperpnée, vertiges, tinnitus, rougeurs, sudation, soif et tachycardie.(De fortes concentrations sanguines d'a.a.s.provoquent de l'acidose.) Dans les cas graves, on peut observer: fièvre, hémorragie, excitation, confusion, convulsions ou coma et insuffisance respiratoire.Traitement Le traitement est essentiellement symptomatique et doit comporter des mesures de soutien.Administrer de l'eau, un antidote universel et vider ensuite l'estomac en provoquant des vomissements ou en faisant un lavage gastrique.Donner des boissons (p.ex.un bouillon salé) pour compenser la perte sodique.Si le malade est incapable de garder les liquides qu'il a absorbés, on peut alors traiter l'alcalose en iniectant un soluté salé hypertonique par voie intraveineuse.En présence d'acidose causée par les salicylés, on donne de préférence du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse parce qu'il augmente l'excrétion des salicylés par les reins.La vitamine K est indiquée s'il y a des signes d'hémorragie.L'hémodialyse a été utilisée avec succès.La dépression respiratoire peut nécessiter une ventilation artificielle avec source d'oxygène.En cas de convulsions, il est préférable d'administrer de la succinyicholine tout en pratiquant la ventilation artificielle avec source d'oxygène.On ne doit pas utiliser les agents qui inhibent le système nerveux central.L'hyperthermie et la déshydratation constituent une menace pour la vie du malade.Le traitement devra, en premier lieu, viser à y remédier et à maintenir une fonction rénale suffisante.Tout enfant dont la température rectale dépasse 40°C doit être soigné au moyen de frictions à l'eau froide ou à l'aicoo!.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Effet analgésique et antipyrétique Administrer jusqu'à 2,925 g par jour au besoin.Effet antHnflammatoire Étant donné que la suppression de l'inflammation croît à mesure que la posologie des salicylés augmente, même quand celle-ci dépasse le seuil de la toxicité, l'objectif du traitement est d'utiliser la dose la plus élevée possible tout en évitant de provoquer des effets toxiques.La plupart des malades peuvent tolérer une salicyiémie de l'ordre de 20 à 25 mg pour cent.Le plus souvent, les échecs thérapeutiques proviennent d'une administration insuffisante d'a.a.s.La méthode habituelle qui permet d'obtenir une salicylémie antHnflammatoire efficace de 20 4 25 mg pour cent consiste a déterminer la le on amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 g par jour compte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il y a lleu, on ajuste graduellement la posologie en l'augmentant de 0,65 g par jour jusqu'à ce qu'il se produise des symptômes de salicytisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 g par jour jusqu'à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela se révèle nécessaire.Chez les adultes, la dose moyenne à laquelle le tinnitus se manifeste est de 4,5 g par jour, mais elle peut s'échelonner entre 2.6 et 6,0 g par jour.Une administration intermittente est inefficace.On doit donc avertir les malades de ne pas modifier la dose de jour en jour suivant l'intensité de la douleur car celle-ci peut fluctuer indépendamment du degré d'inflammation.On considère qu'un régime posologique continu de 0,65 g quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d'ENTROPHEN* (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) doit se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu'au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Quand la posologie d'entretien est atteinte, il peut être utile d'administrer ENTROPHEN*-15 pour encourager le malade à collaborer à son traitement.Dans un tel traitement, l'idéal serait de surveiller la salicylothérapie par des évaluations périodiques de ia salicylémie.Toutefois, si cette méthode se révèle peu pratique, on peut accepter la manifestation de symptômes auditifs sous forme de tinnitus ou de surdité comme indice que l'on a atteint la dose maximale tolérable.Il existe une relation inverse entre les niveaux de salicylémie auxquels les symptômes auditifs se produisent et l'âge du malade.Chez ie jeune aduite.ces symptômes se manifestent habituellement aux environs de 20 à 30 mg pour cent.Chez les enfants, toutefois, ces niveaux peuvent être beaucoup plus élevés, ou les symptômes auditifs peuvent sembler absents.Du fait que la toxicité peut se produire chez les enfants sans qu'ils ne manifestent de signes avant-coureurs, on administre habituellement une dose quotidienne d'a.a.s.de 50 à 100 mg par kilo de poids et on surveille les niveaux sériques jusqu'à ce qu'ils atteignent une concentration d'environ 30 mg pour cent.Rhumatisme articulaire aigu On recommande une posologie quotidienne totale de 100 mg par kilo de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.Attaques ischémiques cérébrales (chez l'homme) La posologie recommandée est de 1 300 mg par jour (650 mg, deux fois par jour ou 325 mg, quatre fois par jour).PRESENTATION N° 472\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-15 renterme 9275 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMÈRE 37*.ll est laqué, ovale, de couleur jaune pâle et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 472 de l'autre.Flacons de 100 et 500.N° 470\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-10 renferme 650 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMÈRE 37*.Il est laqué, ovale, de couleur orange et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 470 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438\u2014Le comprimé ENTROPHEN*-5 renferme 325 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMÈRE 37*.il est laqué, rond, brun et il porte le nom FROSST d'un côté et le numéro 438 de l'autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE 1-189-F 3 Frost CHARLES E FROSST ET CIE *\"Marque déposée KIRKLAND.QUEBEC L'UNION MÉDICALE DU CANADA il ll Bi rares la douleur SILO et l\u2019inflammation ! Erout en réduisant les risques d\u2019irritation gastrique, i 8 chil hig entr ork ; RPE SA dors in i: 8 eli Ato pet Bb EOE Un traitement visant a soulager la douleur, aréduire inflammation et à améliorer la LIS L'enrobage a | POLYMÉRE* cn pri les risques d\u2019irritation gastrique causee par des doses élevées d\u2019a.a.s.snl fies § foi ean 8 Hp: nl od a niveau ig \u20ac aus 48 EE ment LJ rf i000 4 nt sent | HER ts Si nent ff pari à ie mi lost Fd en dé 3 prier ë one y ; i004 3 pare iE git | & : ARE OS TAN 3 an is pe a Stra ERIN Si ioe JP abl = gr Sk Bx rest] 2 we 1 fol } él ENTROPHEN\" pour un traitement des troubles\u2019 arthritiques comportant | moins de risques d\u2019irritation gastrique.un ip medicament avec lequel on peut amorcer et poursuivre le traitement et sur lequel on peut compter cas = or RTT an apenas ; RITE TREE py bad Les blocs nerveux au phénol dans la spasticité Bernard Leduc' Résumé L'auteur décrit l'usage du bloc nerveux périphérique au phénol dans la spasti- cité.les modes d'usage.les effets physiologiques et quelques indications cli- 1) M.D., F.R.C.P., Institut de réadaptation de Montréal.Tirés a part : Bernard Leduc, M.D., IRM, 6300 rue Darling- ton, Montréal.770 niques de la technique sont rapportés.a spasticité s'observe fréquemment dans les maladies du sys- | = - tème nerveux central et, si elle est sans conséquence ou même parfois utile à certains patients, elle peut par ailleurs nuire à d\u2019autres et ainsi compromettre l'usage fonctionnel d\u2019un membre ou l\u2019accomplissement d\u2019une activité simple de la vie quotidienne.En effet, chez l'hémiplégique par exemple, le clonus de la cheville favorisé par une spasticité des fléchisseurs plantaires ou unc adduction exagérée du membre inférieur parétique favorisée par des adducteurs de hanche trop spastiques gênent l\u2019entraînement à la marche : chez le paraplégique spastique, les soins urogénitaux et l\u2019habillage seront également compromis.S\u2019attaquer a la spasticité a donc ses raisons d'être : confort du patient.prévention d'attitudes diverses indésirables et préservation de la fonction.Ces objectifs sont recherchés par les diverses approches dans le contrôle thérapeutique de la spasti- cité.dont la plupart viennent moduler d\u2019une façon ou d\u2019une autre le réflexe myotatique de Sherrington qui est exagéré.Dans l'arsenal thérapeutique actuel contre la spasticité, les infiltrations de phénol ou d'alcool! occupent une place de choix lorsqu\u2019on envisage de neutraliser la spasticité dans un territoire bien défini ou même dans un seul muscle.Ces blocs au phénol ou à l'alcool peuvent être pratiqués aux points moteurs des muscles\".au niveau d\u2019un nerf périphérique'***, par voie épidurale'.paravertébrale'* ou intrathécale\u2018\u201d.Le présent travail a pour but de définir l'usage des blocs nerveux périphériques au phénol et d\u2019en évaluer l'intérêt dans le traitement de la spasticité.Historique La procaïne en injection intramusculaire était utilisée au début du siècle pour diminuer la spasticité et bien sûr l'effet ne pouvait être que temporaire.Puis.on observe dans les années 30, l\u2019utilisation de l'alcool en injection intrathécale dans le traitement de la douleur et, peu de temps après.le phénol est également utilisé comme agent neurolytique contre la douleur.En 1959, le phénol par voie intrathécale™ est utilisé pour la première fois pour diminuer spécifiquement la spasti- cité chez les paraplégiques.Depuis.les blocs nerveux périphériques viennent compléter l'arsenal thérapeutique contre la spasticité : leurs modaités d usage (technique.concentration utilisée.repérage des nerfs'°!!,,) ont été précisées ainsi que leurs effets à la lumière d'études histopatho- logiques et électromyographiques.Pharmacologie Le phénol (acide carbolique) est un dérivé benzène introduit en médecine par Lister (1867) comme antiseptique : il est en effet bactériostatique à une concentration de 0.2% et devient bactéricide à une concentration supérieure à 1%.Le phénol injecté a deux effets principaux : un effet anesthésique local et un effet neurolytique.L'effet anesthésique local est le premier noté et est fonction du diamètre du nerf visé et de la concentration utilisée : les fibres nerveuses de petit diamètre (diffusion et pénétration plus rapides) scront donc bloquées plus rapidement (re : fibre y) que les fibres de plus gros diamètre (A a).Cet cffet anesthésique cest temporaire et relève probablement des mêmes mécanismes physiologiques que pour les ancsthésiques locaux (inhibition de la dépolarisation membranaire par diminution du passage des ions Na+).Utilisé a concentration et quantité suffisantes le phénol a aussi un effet neurolytique : il cause une nécrose de coagulation.Des phénomènes typiques de dégénérescence wallerienne sont observés dès la première semaine qui suit le bloc nerveux\" ; cette dégénérescence nerveuse.confirmée aussi par les études électromyographiques\"'\" (signes de déner- L'UNION MÉDICALE DU CANADA La at \u201cbos Ni Jer ei ji ee de aor am iin.con utah] ctl Neen drm An ait; pui mi] ster ly ly, FA Xn elon lng due Cathode ite Ine: Femen sum Memo lon y; MR sl piste | ions l- J sik dun 2 pe de fem ! ment lif AA | al par voi) 5 a pret mon ls sp Depuis le jes vienne ji conte À pi (ec spr 0 es di 4 ps hop ale aie of ride qo orn ; ener ; deu ello qu fete gH 9 LL pon il Jamei3 pl ge: °° inl ' url dr ; Prev lis pri i] pt g jon w psi 0° f pété | 6 .np 3 jose vation.), ne présente pas d\u2019atteinte sélective : elle touche donc tous les types de fibres nerveuses, sans égard à leur diamètre.Suivra par la suite la phase de regénéres- cence nerveuse qui explique ainsi le retour éventuel de la spasticité chez la plupart des patients après le bloc nerveux.Le phénol est essentiellement excrété dans les urines, non modifié ou après avoir été conjugué dans le foie ; 8 à 15 grammes constituent une dose toxique.Enfin, compte tenu de la concentration du produit utilisé, l'effet du phénol 3% se compare a celui de alcool 40%\".Technique Le patient est d\u2019abord confortablement installé en décubitus.Le repérage du nerf périphérique à bloquer se fait dans un premier temps par une électrode cutanée de surface reliée à un stimulateur ; des impulsions rectangulaires d\u2019une durée de 1 msec (1/sec) appliquées au niveau du nerf recherché entraînent une réponse motrice facilement observable.Une fois le nerf localisé.le site cutané est marqué.Puis on fixe une aiguille-électrode (22G) spécialement congue pour le bloc (i.e.recouverte de teflon sauf a son extrémité) a une seringue tout-usage contenant 4 cc de phénol 3% dilué dans l'eau.Cette aiguille reliée à la cathode du stimulateur.(électrode cutanée indifférente appliquée sous le membre) est insérée sans anesthésie locale au site préalablement marqué et dirigée vers le nerf.Le stimulateur est mis en fonction préférablement avec l\u2019aide d\u2019un assistant et l\u2019observation d'une bonne contraction musculaire signe la proximité du nerf à bloquer : le meilleur site d'infiltration correspond au moment où l\u2019on observe encore une contraction pour une stimulation électrique très faible : c\u2019est alors que | à 2 cc de phénol 3% sont injectés.précédés ou non de 2 cc d\u2019anesthésique local.La spasticité cede alors immédiatement de fagon notable (effet anesthésique) : une quantité additionnelle de phénol est ajoutée jusqu'à un total de 4 cc par nerf selon le degré désiré de relâchement.Aspects cliniques 1) Durée d\u2019action D'une façon générale, l'effet du bloc est temporaire puisqu'il y aura éventuellement dans la plupart des cas regéné- rescence nerveuse.La durée d'action du bloc est très variable selon les rapports dans la littérature, pouvant s'étendre de quelques heures à au-delà d\u2019un an ; en moyenne, l\u2019effet de relâchement pourra s\u2019observer pendant quelques 2 à 3 mois\u2018*.1! semble aussi que l'effet soit plus marqué si la spasticité n'est pas trop forte.Il est important avant de faire le bloc d'enregistrer quelques paramètres cliniques (degré de spasticité en fonction de la vitesse d\u2019étirement, amplitude du mouvement actif et passif, activité fonctionnelle.) de façon à comparer ces | Tome 110 \u2014 Septembre 1981 observations avec celles qui suivront le bloc : on aura ainsi des critères objectifs de l'effet du bloc.Il arrive parfois que l'effet du bloc soit permanent ; cette constatation pourrait Être reliée aux thromboses vasculaires et des hémorragies secondaires au traumatisme vasclaire par l'aiguille d'injection entraînant ainsi une nécrose du nerf en entier\u2018, une fibrose excessive de l\u2019endonèvre gênant la croissance axonale ou une perte de plaques motrices normales\u201d.2) Effets secondaires À la concentration et à la quantité utilisées.il y a peu d'effets secondaires ; sur le champ ou dans les heures qui suivent.l'injection est parfois douloureuse ce qui peut être prévu en partie par l\u2019injection préalable d\u2019un anesthésique local.Des paresthésies douloureuses sont ressenties dans moins de 10% des cas dans le territoire du nerf (mixte) injecté, pouvant parfois durer jusqu'à 3 mois.On ne retrouve en général pas de faiblesse musculaire consécutive.Par contre, conséquemment au relâchement excessif d\u2019un muscle préalablement hyper- tonique des membres inférieurs.on pourra parfois observer un trouble d'équilibre à la marche.3) Indications et avantages De la même façon qu\u2019on doit doser l'administration d\u2019un agent antispasti- que par voie orale (baclofen et dantrolène de sodium.) en fonction d\u2019un objectif fonctionnel à rechercher.il en est de même pour le bloc au phénol ; il faut en effet évaluer jusqu'à quel point le geste est susceptible d'améliorer la fonction de l'individu.Un des avantages du bloc nerveux au phénol est son action élective (i.e.dans un territoire seulement) sans avoir à soumettre le patient à un médicament per os, dans les cas où la spasticité n'a besoin d'être réduite que dans un segment bien particulier.Le but de l\u2019in- Jection étant de relâcher un groupe de muscles et ainsi améliorer la course (active ou passive) d\u2019un segment.la fonction du membre s\u2019en trouvera donc améliorée : ° membre supérieur la spasticité des fléchisseurs du poignet et des doigts de l\u2019hémiplégique peut entraîner des contractures, limiter l\u2019extension des doigts, compromettre la préhension et nuire à l'hygiène de la main\u2026 ; un bloc au phénol 3% du nerf médian du bras peut améliorer la fonction de la main par un relâchement des fléchisseurs du poignet et des doigts.e membre inférieur a) nerf obturateur un bloc du nerf obturateur peut être pratiqué pour contrer des muscles adducteurs trop spastiques soit chez l\u2019hémiplégique en cours d'entraînement à la marche chez qui le pied parétique est mal positionné à la phase d'appui (membre inférieur en adduction.) ou chez le paraplégique (plaies de pression possibles a la hauteur des condyles fémoraux internes, difficultés pour les soins uro-génitaux et pour les relations sexuelles.).b) nerf sciatique poplité interne certains patients se plaignent d'un clonus de la cheville ou présentent une spas- ticité exagérée des fléchisseurs des orteils (griffe souvent douloureuse à la marche) : le bloc au phénol 3% du nerf sciatique poplité interne au creux poplité entraînera le plus souvent un relâchement satisfaisant des muscles hypertoniques.D'autres nerfs peuvent bien sûr être infiltrés.mais en pratique de façon moins fréquente : plexus brachial.nerfs musculo-cutané, sciatique.fémoral et nerf des psoas.4) Cas cliniques ° L., 54 ans, présente une parapa- résie spastique.probablement en rapport avec une myélopathie rattachable à une anémie pernicieuse.La spasticité des adducteurs des hanches gêne l'apprentissage de la marche malgré l\u2019usage de dentrolène de sodium (100 mg Q.1.D.) et de baclofen (10 mg T.1.D.) ; un bloc au phénol 3% des 2 nerfs obturateurs est pratiqué : le relâchement des adducteurs permet une meilleure abduction des 2 jambes.La distance entre les genoux passe de 35 cm.à 43 cm.l'entraînement à la marche est facilité et 1 an plus tard, ce bénéfice persistera.Des douleurs assez fortes ont été éprouvées après les blocs pendant quelques heures, puis se sont estompées après 3 jours.° G.G.28 ans, présente une qua- driparésie spastique avec légère choréo- athétose.d'origine cérébrale.il peut marcher sans aide, mais les 2 pieds sont portés en équinovarus et il marche constamment sur la pointe des 2 pieds ; 2 orthèses tibiales contrôlent en partie l'équinovarus des 2 chevilles.Un bloc au phénol 3% (3cc) est pratiqué au niveau du nerf sciatique poplité interne droit : il s'ensuit un relâchement du triceps sural et du jambier postérieur, au point où le patient est quelque peu déséquilibré à la marche et se voit obligé de circuler avec une canne pendant 2 semaines.Puis, dans les semaines suivantes, cet effet diminuera et le tableau redeviendra comme avant le bloc.e J.L.63 ans, présente une hémiparésie droite spastique à prédominance brachiale à la suite d\u2019un infarctus cérébral sylvien gauche ; le membre supérieur droit 771 n'est pas fonctionnel, les doigts sont en flexion constante dans la paume et en raison d'une grande spasticité des fléchisseurs des doigts, ceux-ci ne peuvent être étendus passivement : un bloc au phénol 3% du nerf médian au inférieur du bras permet un relâchement des doigts, rendant possible leur extension passive et permettant une hygiène convenable au niveau des ongles de la main.Conclusion Le bloc nerveux au phénol constitue un adjuvant appréciable dans l\u2019arsénal thérapeutique contre la spasticité.Il s\u2019agit d\u2019une technique relativement simple.sans effet secondaire majeur, susceptible de diminuer la spasticité et la gêne fonctionnelle associées pour au moins plusieurs semaines en moyenne, de faciliter les traitements de physiothérapie et de contribuer en partie.dans un contexte de réadaptation, à une plus grande autonomie du patient.Par contre, la durée du relâchement musculaire est imprévisible et la phénolisation d\u2019un nerf périphérique peut se compliquer (rarement) de douleurs et de paresthésies temporaires.summary Peripheral nerve blocks with phenol are reviewed as part of the treatment against spas- ticity : their use.physiological effects and a number of clinical indications are reported by the author.bibliographie 1.Halpern, D.et Meelhuysen, F.: Phenol motor point block in the management of muscular hypertonia.Arch.Phys.Med.Rehab., 1966 : 47 : 659-664.2.Susset, V.et Bedoiseau, M.: Traitement de la spasticité par alcoolisation des points moteurs.Union Méd.Canada, 1976 ; 105 : 697-700.3.Katz, J., Knott, L.et Feldman, D.: Peripheral nerve injections with phenol in the management of spastic patients.Arch.Phys.Med.Rehab.1967 : 48 : 97-99.4.Khalili, A.A.et Betts, H.: Peripheral nerve block with phenol in the management of spasticity.JAMA, 1967 .200 : 1155-1157.5.Copp.E.P.et Keenan, J.: Phenol nerve and motor point block in spasticity.Rheum.Phys.Med.1972: It: 287-292.6.Moritz, U.: Phenol block of peripheral nerves.Scand.J.Rehab.Med.1973 : 5: 160-163.7.Tardieu, G., Tardieu, C., Hariga, J.: Selective partial denervation by alcohol injections and their results in spasticity.Reconstr.Surg.Traumat., 1972 : 13 : 18-36.EAHA Sh SRL a trea ha LINE SEE ait ar ace.8.Awad, E.A.: Phenol block for control of hip flexor and adductor spasticity.Arch.Phys.Med.Rehabil.1972 : 53 : 554-557.9.Nathan, P.W.: Intrathecal phenol to relieve spasticity in paraplegia.Lancet.1959 : 2 : 1099- 1102.10.Pierrot-Deseilligny, E.: Traitement de la spasticité par infiltration d'alcool dilué au contact du sciatique poplité interne.Ann.Méd.Phys., 1970 ; XIII : 181-186.11.Felsenthal, G.: Nerve blocks in the lower extremities : Anatomic Considerations.Arch.Phys.Med.Rehabil.1974 ; 55 : 504-507.12.Burkel, W.E.et McPhee, M.: Effet of phenol injection into peripheral nerve of rat : Electron microscope studies.Arch.Phys.Méd.1970 : 51 : 391-397.13.Fusfeld, R.D.: Electromyographic findings after phenol block.Arch.Phys.Med.1968 : 49 : 217-220.14.Wood, K.M.: The use of phenol as a neurolytic agent : A review.Pain, 1978 : S : 205-229.15.Felsenthal, G.: Pharmacology of phenol in peripheral nerve blocks : a review.Arch.Phys.Med.Rehabil.1974 : 55 : 13-15.RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE BENADRYL*® indications: Soulagement symptomatique des maladies allergiques telles que urticaire, dermatite atopique, dermatite de contact, oedéme angioneurotique, prurit, réactions aux opacifiants, maladie du sérum, réactions médicamenteuses, réactions trans- fusionnelles allergiques, rhinite allergique, rhume des foins, rhinite vasomotrice; nausées et vomissements postopératoires, mal des transports, maladie de Parkinson et troubles du comportement chez l'enfant.L'administration parentérale est indiquée lorsque le médecin désire un effet rapide et que le traitement par voie buccale ne convient pas.Antiallergique, antiémétique et antispasmodique.Précautions: Eviter l'injection souscutanée ou périvasculaire, ainsi que l'injection d'une dose unique de plus de 100 mg, surtout dans les cas d'hypertension et de cardiopathie.Recommander aux patients de ne pas conduire un véhicule ni travailler à des machines présentant quelque danger, tant qu'on ne connaît pas leurs réactions au médicament.Comme les effets dépressifs des antihistaminiques s'ajoutent à ceux des autres substances affectant le système nerveux central, on doit conseiller aux patients de s'abstenir de boissons alcooliques, de ne pas prendre d'hypnotiques, de sédatifs, de psycholeptiques ni d'autres médicaments déprimant le SNC lorsqu'ils sont traités aux antihistaminiques.La diphénhydramine exerce une activité semblable à celle de l'atropine dont il faut tenir compte en prescrivant Benadryl.Dans de rares cas, un traitement prolongé avec des médicaments renfermant un antihistaminique peut provoquer des dyscrasies sanguines.Effets secondaires: Somnolence, étourdissements, sécheresse de la bouche, nausées et nervosité.D'autres effets, rarement signalés, comprennent: vertige, palpitations, vision trouble, maux de téte, agitation, insomnie et épaississement des sécrétions bronchiques.Les réactions allergiques, la diarrhée, les vomissements et l'excitation sont aussi possibles.Posologie: Voie buccale: La dose moyenne pour adultes est de 25 à 50 mg, 3 ou 4 fois par jour.Enfants jusqu'à 12 ans: de 12.5 à 25 mg, 3 ou 4 fois par jour.Voie parentérale: Injection intraveineuse ou intramusculaire profonde de 10 à 50 mg; ne pas dépasser 400 mg/jour.Des doses plus fortes (300 à 400 mg par jour) peuvent être nécessaires chez l'adulte dans l'urticaire aigu, généralisé ou chronique, l'eczéma allergique, l'asthme bronchique et l'état de mal asthmatique.Présentation: Capsules de 25 et 50 mg; Elixir, 12.5 mg/5 ML; Ampoules, 50 mg/ mL; Seringues Steri-Dose, 50 mg/mL, Steri-Vials, 10 mg/mL et 50 mg/mL.GUIDE POSOLOGIQUE COMPLET FOURNI SUR DEMANDE (1) Pharmacological Control of Pruritus in Chronic Urticaria: A double-blind study Spangler.Mclaughlin, Cohan, Wittig Présentée a I' exposition scientifique du American ngress of Allergy and Immunology\u2019.mars 1977 PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada inc Scarborough.Ontario *M.Enr.de Parke, Davis & Company Parke-Davis Canada Inc, usager aut.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Honig Leuricie 6 conta, 1 ations Um, rege.ong fraps ergs Somotrice: era.Parkinson M her enfant st ndiopée J ef raide buccale ne Néméliue ousculanée injection {i Je 100 mg.non et de de ne pas ailer à des danger ont J éactons au 5 dépressis ent à ceut ilesjsème conseiller o boissons re dhypno- Jepliques N at le SHC CAME.we ace dont let BE end JE rt poknge fermant Un joguer des ie, Élu JE la bouché, fa Ie gi verge aux del coment des ç régions semen dés goer y 301465 sé | vera \u2018 Certains n'arrêtent à rien a pour soulager le prurit.joue * .° i Benadryl protege beaucoup mieux.am a L\u2019antihistaminique Benadry! est efficace pour soulager le prurit qui si accompagne les affections dermatologiques.Les résultats d'une récente couplé étude sur le prurit dans les cas d\u2019'urticaire chronique ont démontré que 910 Benadryl apporte un grand soulagement et provoque relativement peu is d'effets secondaires.Le Le prix de Benadryl est modique en regard d'autres antiprurigineux; il est offert sous diverses formes posologiques.Quand le symptôme est le prurit\u2026 Benadryl procure un soulagement rapide.a! qu BER PAR KE DAVIS *M.Enr.Parke, Davis & Company PAAB - - i hac Parke-Davis Canada Inc., usager aut.; woh Parke-Davis Canada Inc., Scarborough, Ontario 0 ) Réadaptation des amputés fémoraux unilatéraux, de plus de 55 ans, d\u2019origine vasculaire Van Thach Lam\u201c et Jose Nieto?Résumé Les auteurs ont étudié les résultats à moyen terme de la réadaptation chez les amputés unifémoraux d\u2019origine vasculaire.Leur étude se rapporte à 115 cas d\u2019amputés âgés de 55 à 85 ans, et s\u2019échelonne sur une période de six ans à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal.Les résultats sont classés en trois catégories : excellent, bon et mauvais.Un taux de survie de 5 ans suite à l'amputation est trouvé chez 70% des patients âgés de plus de 55 ans.Un travail d\u2019équipe multidisciplinaire sur des cas bien choisis donne des résultats satisfaisants chez les amputés fémoraux âgés pour raison vasculaire.1) M.D.F.R.C.P.(C), physiatre.Institut de Réadaptation de Montréal.2) M.D.C.S.P.Q., physiatre.Institut de Réadaptation de Montréal.Tirés à part : Van Thach Lam, M.D.F.R.C.P.(C) Institut de Réadaptation de Montral.6300 Avenue Darlington, Montréal, P.Qué.H3S 24.774 a réadaptation consiste a aider les handicapés a pouvoir fonctionner de nouveau au maximum de leur capacité physique, intellectuelle, psychologique et vocationnelle au sein de la société a travers un programme de \u201cmanagement\u201d médical et paramédical multidisciplinaire.Grâce aux progrès réalisés dans le domaine de la médecine physique et réadaptation et dans les techniques des prothèses modernes, elle permet d\u2019obtenir des résultats excellents chez les amputés jeunes d\u2019origine traumatique.Toutefois, les résultats sont relativement moins bons chez les patients amputés âgés pour raison d'insuffisance vasculaire chez qui on observe assez souvent une ou plusieurs conditions associées suivantes qui rendent plus laboricuse leur rééducation : - Athérosclérose multi-étagée - Maladie cardiaque athérosclérotique - Diabète artériopathique - Diabète neuropathique : ulcère trophique\u2026 - Maladie pulmonaire obstructive chronique - Troubles de l'équilibre : insuffisance vertébro- basilaire - Accident cérébro-vasculaire - Troubles de |\u2019équilibre : insuffisance vertébro- basilaire - Conditions psycho-socio-économiques : esprit de dépendance, dépression.1.Evaluation des cas Nos patients proviennent des différents hôpitaux de l'intérieur et de l\u2019extérieur de la province.Après une évaluation lors de la première visite, un programme approprié, réaliste et fonctionnel de réadaptation est planifié pour chaque cas en tenant compte des conditions générales et locales de chaque patient.Tout amputé gériatrique fémoral en particulier d\u2019origine vasculaire n'est pas nécessairement candidat pour unc rééducation avec prothèse.En effet.l\u2019amputé fémoral de plus de 40 ans, portant une prothèse, dépense en moyenne 65% plus d'é nergie qu\u2019une personne normale pour marcher à la même vitesse'*.SI sa réserve cardio-respiratoire est limitée, on conçoit aisément qu\u2019il doit souvent vivre le reste de ses jours en fauteuil roulant.2.Prescription de la prothèse Si le patient est jugé capable de fonctionner avec une prothèse, la prescription des composantes de cette dernière se base sur ses conditions générales (âge, sexe.conditions cardio-pulmonaires) et locales telles que la circulation, la cicatrisation, la longueur ct la forme du moignon.les contractures ct les lésions cutanées associées.Il y a l'ancienne emboîture triangulaire \u201cplug-fit\u201d mais l'emboîture quadri- latérale à contact total avec appui ischiatique est prescrite dans la plupart des cas (Fig.1 Jas, La suspension se fait le plus souvent par une ceinture pelvienne avec jeu de \u201chanche articulée\u201d.La succion ne s\u2019emploic presque jamais chez les amputés gériatriques.Une bretelle scapulaire n\u2019est utilisée seulement que dans les cas de l'emboiîture \u201cplug-fit\"\u201d.Les genoux artificiels pour les amputés gériatriques doivent être fiables et simples.Le genou à friction constante appelé \u201cgenou conventionnel\u201d est le plus communément prescrit.Le genou \u201cOtto L'UNION MÉDICALE DU CANADA Dazique i Wen MU Pair dnb & ped Sac LL Rk Me ang Bien ay ey, ely ly w Ï hig § Ung n chez le 111$ cas IX ans à rois Ca 2 am aval ls sll les de ing fm CRE Ur Ue ja, l'ampli poral £3 ps & je pour i ol EE neo ere 3 profi 0 atk i apes?ga a 1382 # 5 et oct ions john: Ë anes a wie Te give dé il 0?4 cs i Jp part J ; srt?Figure | : Patient amputé unilatéral fémoral droit appareillé avec une prothèse à emboîture quadrila- térale, à contact total, bande pelvienne, genou à j friction et système cheville-pied articulé.| Bock Safety\u201d est souvent recommandé pour | les patients ayant des extenseurs de la | hanche faibles et des moignons courts.La barrure à commande manuelle est indiquée | plégiques, ou ayant des moignons courts, Le système cheville-pied articulé à axe simple offre de nombreux avantages | aux patients gériatriques.La cheville à axe double est trop lourde et moins utilisée.Le | pied SACH donne une bonne stabilité et une meilleure apparence cosmétique mais demande plus d\u2019énergie pour marcher.Enfin, la prothèse modulaire de type endosquelettique est prescrite souvent aux femmes à cause de sa légèreté relative, et surtout son aspect cosmétique ainsi que sa consistance agréable au toucher de sa couverture.Les patients aptes pour la réadaptation avec prothèse sont hospitalisés à l\u2019Institut pendant une période moyenne de 4 à 5 semaines, pour suivre un programme intensif d'entraînement prothétique à la marche dans une approche multidisciplinaire lorsque sa prothèse est prête.Celle-ci sera terminée lorsque le patient pourra s\u2019en servir d\u2019une façon fonctionnelle.Il reçoit alors son congé de l\u2019Institut et est suivi à la clinique externe après 3 mois, puis 6 mois et tous les ans ou au besoin, par la suite.3.Matériel et méthode d\u2019étude Notre étude comporte tous les nouveaux cas d\u2019amputés fémoraux pour raison vasculaire et rééduqués à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal du ler janvier 1976 au 31 décembre 1980.Pour les résultats à moyen terme jusqu\u2019au ler mars 1981 \u2018Tome 110 \u2014 Septembre 1981 de la rééducation, nous nous bornons aux patients unifémoraux âgés de plus de 55 ans lors de l\u2019amputation.Nous procédons de trois façons pour l\u2019étude suivant les possibilités : 1.Convoquer les patients à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal pour un contrôle direct.2.Contacter les patients par téléphone.3.Envoyer aux patients, par courrier, un questonnaire détaillé dans lequel! les différents points suivants sont élucidés : e Possibilité du patient à mettre en place et à enlever lui-même sa prothèse.° Capacité e marcher avec la prothèse dans la maison et à l\u2019extérieur : distance parcourue chaque fois et par jour, ainsi que la durée de temps du port de la prothèse par jour.® Nécessité de I\u2019emploi des cannes, des béquilles ou d\u2019une marchette.e Besoin d\u2019un fauteuil roulant ou non pour sortir à l\u2019extérieur ou parcourir de longues distances.e Durée de temps et de la marche avec prothèse, si le patient est confiné par la suite au fauteuil roulant, et la raison de l\u2019abandon de la prothèse.© Date et cause du décès, s\u2019il y a lieu.Les résultats sont classés en trois catégories : Excellent Patient pouvant mettre en place et enlever lui-même sa prothèse, marcher avec elle seule, ou avec une ou deux cannes régulières à l\u2019intérieur et à l\u2019extérieur sans limite sur de longues distances.Fauteuil roulant non nécessaire.Patient pouvant mettre en place et enlever lui-même sa prothèse et marcher avec elle, avec béquilles ou marchette dans la maison et sur de courtes distances à l\u2019extérieur.Fauteuil roulant nécessaire pour de longues distances à l\u2019extérieur.Mauvais Patient ne pouvant pas utiliser la prothèse même l\u2019intérieur de la maison sur de courtes distances.Fauteuil roulant tou- Jours nécessaire.4.Constatations générales Du ler janvier 1976 au 31 décembre 1980, l'Institut de Réadaptation de Montréal a reçu en tout 349 nouveaux cas d\u2019amputés du membre inférieur répartis comme suit (Tableau I) : Les amputations du membre inférieur pour cause vasculaire représentent 247/349, soit 70.77% du nombre total des amputations du membre inférieur, et se subdivisent en 132 amputations tibiales, soit 37.82%, et 115 amputations fémorales, soit 32.95% de la totalité des cas.Au sein des amputations d\u2019origine vasculaire du membre inférieur, les tibiales se voient dans 132/247, soit 53.44%, et les fémorales constituent 115/247, soit 46.55% des cas.Dans le groupe des amputés fémoraux, la cause vasculaire est 2.09 fois plus fréquente que toutes les autres causes réunies (traumatiques, tumorales.infectieuses.).Les 115 cas d\u2019amputés fémoraux pour raison vasculaire étudiés se répartissent comme suit : (Tableau II).L'âge moyen lors de l\u2019amputation de chaque patient est de 64.6 ans.Tableau I : Répartition des cas d\u2019amputation du membre inférieur.Niveau d\u2019amputation Cause vasculaire Autres causes 115 132 247 Au-dessus du genou Au-dessous du genou 55 47 Tableau II : Classification des amputations fémorales pour cause vasculaire.Cas unifémoraux appareillables Cas devenant bifémoraux Cas inappareil- lables d\u2019emblée Total 50 à 55 ans : 5 56 à 60 ans : 20 61 à 65 ans : 66 à 70 ans : 71 à 75 ans : 76 à 80 ans : 81 à 85 ans : 83 (72.17%) 17 (14.78%) 7 28 35 22 13 8 2 15 (13.04%) Le rapport entre patients de sexe masculin et de sexe féminin est chiffré à 92/115 : 80%.Le côté amputé dans les atteintes unifémorales appareillables et inappareil- lables et le premier côté amputé dans les atteintes bifémorales sont indiqués au tableau III.Tableau III : Fréquence du côté atteint dans les amputations unifémorales et du premier côté atteint dans les amputations bilatérales.Droite Gauche Total Cas unifémoraux ® appareillables 41 42 83 ® inappareillables 8 7 15 (49) (49) Cas devenant bifémoraux 12 5 17 Pour les cas unifémoraux, les deux côtés sont atteints d\u2019une façon égale mais par contre dans les cas évoluant vers la bilatéralité, le côté droit est atteint le premier dans 12/17 : 70.58% des cas.On peut se demander si dans ces cas qui auraient présenté déjà une insuffisance vasculaire potentiellement grave des deux membres inférieurs, l\u2019atteinte première du côté droit ne serait pas due aux efforts plus marqués déployés par ce membre \u201copérant\u201d dans des activités de la vie quotidienne chez la plupart des patients qui sont droitiers, ce qui correspond à une théorie récente d\u2019une école kinanthropologique de Sherbrooke\u201c S\u2019il en est ainsi, le risque des amputés unifé- moraux droits d'évoluer vers une bilatérali- sation sera de 2.4 fois plus grand que celui des amputés fémoraux gauches.Les principales conditions associées observées chez nos 115 patients sont rapportées au Tableau IV.Un grand nombre de patients cumulent plusieurs conditions associées rendant leur réadaptation difficile et parfois impossible.43/115 de nos patients (soit 39.13%) ont subi des opérations vasculaires avant l\u2019amputation sous forme de pontages aorto-uni - ou bifémoraux, fémoro-poplités et d\u2019endartériectomie.13/115 cas (soit 10.43%) ont eu des sympathectomies lombaires uni - ou bilatérales associées ou non aux pontages.Cas inappareillables d\u2019emblée Îls représentent 13.04% des cas dans notre étude.Les causes principales sont mentionnées au tableau IV.Cas devenant bilatéraux 17 cas (soit 14.78% de tous nos amputés unifémoraux ou 17% des cas appareillés) évoluent vers une amputation de l\u2019autre membre inférieur dans un laps de temps variant entre un mois et 45 mois avec un temps moyen de 19.82 mois.776 5.Amputés unifémoraux ap- pareillables âgés de plus de 55 ans lors de l\u2019amputation En excluant volontairement les 5 patients amputés à l'âge relativement jeune de 50 ans et 55 ans, pour qui les résultats de la rééducation sont très bons, nous allons étudier les 78 cas âgés de plus de 55 ans lors de l\u2019amputation.Le temps qui sépare la date de l\u2019amputation et l\u2019appareillage varie entre 2 et 12 mois avec unc moyenne de 4.5 mois.L'étude est conduite durant le mois de mars 1981 et les résultats obtenus à court et à moyen terme, avec un recul variant entre 4 et 86 mois après l\u2019amputation.sont indiqués au tableau V.Pour les 17 cas de décès, le laps de temps entre la date d\u2019amputation et celle Tableau IV : Fréquence des principales conditions associées dans les amputations fémorales.il Cas Cas Cas Unifémoraux Bifémoraux Inappareillables Total Appareillables /83 /17 /15 115 Maladie cardiaque : 24 5 8 37(32.17%) athérosclérotique Diabète sucré artériopa- thique ou neuropathique : 30 6 4 40(34.78%) Maladie pulmonaire ; obstructive chrnique : 12 2 2 16(13.91%) | Troubles de la vision : 10 2 1 13(11.30%) Troubles d\u2019équilibre Do - 1 1 Accident cérébro-vasculaire : : 3 - 1 4 (3.47%) Korsakoff, désorientation Do - 1 1 Insuffisance vasculaire grave de l\u2019autre m.inf.5 5 (5.34%) Faiblesse.Age avancé.Do - 1 | La deuxième amputation intéresse l\u2019autre cuisse dans 12 cas (70.58%) et l\u2019autre jambe dans 5 cas (29.41%).Nous avons prescrit une deuxième prothèse dans 5 cas, dont 3 sont des amputations tibiales et des \u201cStubbies\u201d à deux reprises.Deux sur ces cinq patients, dont un bifémoral, continuent à bien fonctionner avec leurs prothèses et deux cannes canadiennes à l\u2019intérieur de la maison, plusieurs années après le deuxième appareillage.Un autre vient de décéder en mars 1980 d\u2019un accident cérébro- vasculaire, et les deux derniers ont dû utiliser le fauteuil roulant par la suite.Les 12 autres cas ont reçu leur fauteuil roulant après leur deuxième amputation.du décès varic entre 8 ct 67 mois avec unc moyenne de 295/17 : 35 mois, et l'âge moyen au décès est de 1169/17 : 68.8 ans.Le taux de survie de 5 ans pour nos amputés unifémoraux âgés de plus de 55 ans lors de l'amputation, pour raison vasculaire est de 0.703 : cela signifie qu\u2019approximativement 70% de nos patients ont unc espérance de vie d\u2019au moins 5 ans après leur amputation (Tableau VI).Ce taux de survie de 5 ans est plus élevé que celui donné par d'autres études.En effet, un auteur australien a rapporté un taux de survie de 5 ans à moins de 25% chez ses amputés gériatriques.' Dans une étude publiée par l'Académie Nationale des Sciences des E.U.A., le taux de mortalité chez les amputés gériatriques est évalué à 25 à 30% pour la première année dans les cas moyens, et 50% dans les cas graves, 30 à L'UNION MÉDICALE DU CANADA A Nt i Toray des Ra ht ime; BR ee | ) sy Li hs 00S Gif i y; fs Js di Ë nn VAR el dim te durant xo Hats hi À con recul + ili Jur i fi 4 Al an, Jas | Ni, ancl ® \u20180 \u201c fi il i if Se ty ft ° fit hii Cr fn Mar v ih! fi \u201c% ls Toul i § % I \u2018 [20 Hi 0 y! ; 11.3 On ile he ite y 4 in SH i hi HAL > > ' 4% A fi A iy i Sk \u201ce ih Hi Fn Fa te thir ii Ca, WG, ile D Mi + ih Ten - 7 Hi) EE i i i { [A i GC \\ nous HE j A l nL | Qu f (4545 ie k jas! ils ill id plis ui 1380 pv i ; pie ; is 018 (AMOXI T= pl th (a i Je ç cl L antibiotique.af pr ; plus souvent une {ll on & wi x prescrit per is?das 1 ai LABORATOIRES AYERST* 1] us CO VEN a TR division de Ayerst, McKenna & Harrison, inc.[EE HT .Montréal, Canada pour la qualite 769 wi» Jo Tableau V : Résultats de la réadaptation à travers l\u2019appareillage des amputés unifémoraux pour raison vasculaire âgés de plus de 55 ans lors de l\u2019amputation.7.Conclusion Malgré toutes les difficultés et les aléas inhérents a ce groupe, la réadaptation bien pratiquée à travers une approche multi- Excellent Bon Mauvais Décès Total disciplinaire sur des cas bien choisis donne 56 à 60 ans - 8 7 2 3 20 des résultats satisfaisants chez les amputés i fémoraux âgés pour raison vasculaire.Elle 61 à 66 ans : 3 15 3 7 28 ; ; Lo \u2018 constitue un grand défi mais aussi une aven- 66 a 70 ans : 5 6 4 2 17 ture humanitaire gratifiante pour tout méde- 71 à 75 ans : 0 2 2 4 8 cin de bonne volonté.76 à 80 ans : 1 1 1 1 4 81 à 85 ans : 0 0 1 0 1 17(21.79%) 31(39.74%) 13(16.66%) 17(21.79%) 78 Tableau VI : Taux de survie moyen des amputés pour cause vasculaire âgés de plus de 55 ans lors de l\u2019amputation.Proportion cumulative Intervalle Nombre de cas Décédés Retirés Population Proportion Proportion de survie de temps étudiés dans durant vivants à risque de décès de survie à à partir (en mois) l\u2019intervalle l\u2019intervalle durant durant la fin de de la date Pintervalle l\u2019intervalle l\u2019intervalle d\u2019amputation jusqu\u2019à la fin de l\u2019intervalle 0-6 76 0 1 75.5 0.00 1.00 1.00 1 an 7-12 75 2 2 74.0 0.027 0.973 0.973 13-18 71 1 4 69.0 0.0145 0.986 0.959 2 ans 19-24 66 3 8 62.0 0.044 0.956 0.917 25-30 55 1 9 50.5 0.0198 0.080 0.898 3 ans 31-36 45 3 5 42.5 0.0706 0.929 0.835 37-42 37 1 | 36.5 0.0274 0.973 0.812 4 ans 43-48 35 2 4 33.0 0.0606 0.939 0.763 49-54 29 1 2 28.0 0.357 0.964 0.736 5 ans 55-60 26 1 7 22.5 0.0444 0.956 0.703 au-dessus au-dessus 18 2 16 de 5 ans de 60 mois ie é à cela sans compter les bons résultats chez 3 35% pour la deuxième année et 35 à 40% p remerciements pour la troisième année.\u2019 Dans une autre étude de 480 patients âgés de plus de 60 ans amputés à Gollenburg en Suède entre 1947 et 1962, 1l s\u2019élève à 50% une année après l\u2019amputation, 60% après deux ans et 80% après trois ans.L'âge de nos amputés lors du décès varie entre 61 et 80 ans avec une moyenne d'âge de 1169/17 : 68.8 ans.Les causes du décès sont l\u2019infarctus aigü et dé- comprensation avec oedème aigü pulmonaire dans 12 cas, l\u2019embolie cérébrale dans un cas et inconnues dans 4 cas.Même chez les patients décédés, nous avons noté des résultats excellents dans un cas et bons dans 9 cas jusqu'avant leur mort.6.Réflexions.D'une façon générale, les résultats de la réadaptation des amputés fémoraux âgés obtenus à l'Institut de Réadaptation de Montréal sont assez satisfaisants, si l\u2019on tient compte des difficultés que constituent les problèmes physiques et psychologiques fréquemment rencontrés dans ce groupe de patients.Globalement.ils sont trouvés excellents et bons dans 61.35% des cas, après un recul moyen dans le temps de 40 mois.778 10/17 patients décédés jusqu\u2019avant leur mort.On pourrait probablement améliorer encore les résultats par les moyens suivants : 1.Procéder à une rééducation car- dio-pulmonaire des patients pour augmenter leur tolérance à la marche avec la prothèse.2.Rendre la prothèse plus légère : la variété modulaire endosquelettique pesant en moyenne 2.2 livres de moins que la prothèse fémorale standard, mérite plus de place dans l\u2019appareillage des patients âgés faibles, de même que le genou gériatrique en plastique composé d\u2019une articulation en plastique à paroi mince, renforcée de fibre de verre remarquable par sa simplicité, sa maniabilité et surtout sa légèreté.3.Bien choisir les candidats pour la réadaptation par prothèse par un test psychophysiologique et par un test de tolérance physique.*\u2019 4.Organiser des séances hebdomadaires de rééducation de groupe pour les amputés âgés pour raison vasculaire.5.Pratiquer un \u201cfollow up\u201d à long terme après l\u2019appareillage.6.Réduire au maximum les barrières architecturales autour des patients.Les auteurs remercient Madame Katherine Laugton-Ladd, M.S.C.associée cn recherche à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal de sa précieuse collaboration dans certains aspects techniques de l'étude statistique, Madame Monique Mercier pour la sélection des dossiers médicaux et Mademoiselle Denise Langlois pour la dactylographie du texte.summary : The authors have studied the results of mid term rehabilitation in single above-knee amputee of vascular origin.Their study includes 115 recent amputees from 55 to 85 years of age over a six year period, at the Rehabilitation Institute of Montreal.The results were classified into three categories : excellent, good and poor.life expectancy of 5 years post-amputation was found in 70% of the patients over 55 years of age.À team work approach on well selected cases gives satisfactory results for the type of patients men- tionned above.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a hl ke bn bhanden Ÿ, a ti Me Downey Ph de Bhevein Un bo ils ep chem; fois iy | ap vole.SC Um Lot mel Proportion ume de survie partir de a dae anputain jusqu'à la fin de nerve adel sie AF de ore 1 ets \u20ac age NT pu des dE Lagos A7 A ter 3 ores af is wih dé pit I st | J cu bibliographie | 1.Corcoran, P.J.et Peszezynski : Gait and Gait retraining.Therapeutic exercice.J.V.Basmojian, 1978 ; 256- 274.| 2.Mongeau, Maurice : | Réadaptation globale de l\u2019amputé.Médecin Québec, 1980 ; 15 : 45-56.i 3.Committee on Prosthetics Research and ! Development.National Academy of Sciences : The Geriatric Amputee.Washington D.C.National Academy of Science, 1971.4.Knapp, M.E.: Lower extremity amputations and Prothe- tics.Post-Grad Med., 1968 ; 259-264, (octobre, novembre, décembre).5.Warrent, R., Record, E.E.: Lower extremity amputations for Arterial Insufficiency.Boston.Little Brown and | Co., éd., 1967.}6.Vanden, Abeele J.: Y a-t-il un hémicorps gauche et un hémi- corps droit ?La latéralisation des fonctions motrices axioproximales.Union Méd.Canada, 1981 ; 110 : 12.7.Downey et Darling : Physiological basis of Rehabilitation Me- decine.Sanders, éd.1971.8.Kerstein, M.D.: Group Rehabilitation for vascular-disease Amputee.J.Amer.Geriat.Soc., 1980 : XXVIILI : 40-41.|9.Licht, S.: Rehabilitation and Medecine Physical Medecine.Library, Tome X, 1968.[Tome 110 \u2014 Septembre 1981 (ibuprofène) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti- inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide demontrable.Chez l'homme, après une seule dose de 200 mg on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard.mais à des niveaux à peine décelables.Les concentrations de poinie ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture.L'ipuprofène est rapidement métaboïTsé.et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion esi virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 1.8 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L\u2019ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibu- profène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéo- arthrite.1! est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation, dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser I'ibuproféne chez les malades hypersensibles a ce composé, ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux, oedéme de Quincke ou antécédents de bronchospasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser I'ibuproféne au cours de la grossesse ou de l'allaitement, ni chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE-INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec l'ibuprofène.L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastro-intestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec l'ibuprofène, une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement à l\u2019ibu- profène il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures.Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle, scotome, changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant l'ibuprofène développe ces troubles, discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec l'ibuprofène; le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroidi- ques, l'ibuprofène peut inhiber l'agrégation plaquettaire, mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsalicylique.H a été démontré que l'ibuprofène prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux.Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente, l'ibuprofène doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants.Avertir les malades prenant l'ibuprofène de rapporter à leur médecin tout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal, vue trouble et autres symptômes oculaires, éruption cutanée, gain pondéral et oedeme.Lorsque l'ibuprofène doit être pris par un malade déjà soumis à une corticothérapie prolongée, et que ce traitement doit ensuite être discontinué, il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé, une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement à l'ibuprofène, Les réactions d'hypersensibilité à l'ibuprofène comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont aussi plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.Il faut donc administrer l'ibuprofène avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé.Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que l'ibuprofène n'affecte pas de façon significative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques.Toutefois, vu que le saignement a été signalé lors de l'administration d'ibuprofène et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques à des patients prenant des anticoagulants coumariniques, le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre l'ibuprofène à des malades recevant des anticoaguiants.Acide acétylsalicylique (A.A.S.: Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylique administré avec d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiques (y compris l'ibuprofène) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'A.A.S.Lors d'études de biodisponibilité, une dose unique d'A.A.S.donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur ies taux sanguins d'ibuproféne.Des études cliniques de corrétation n'ont pas été effectuées.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez des malades traités à l'ibuprofène: N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances ou un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois, bien que ces cas soient rares.la possibilité d'un rapport avec Fibuproféne ne doit pas être écartée.Tractus digestif: Les réactions défavorables les plus fréquentes avec l'ibuprofène concernent le tractus digestif.Fréquence de 3 à 9%: Nausées, douleur épigastrique, pyrosis.1 à 3%: Diarrhée, troubles abdominaux, nausées et vomissement, indigestion, constipation.crampes ou douleurs abdominales, réplétion des voies gastro- intestinaies (ballonnement, flatulence).moins de 1%: Ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation, hémorragie gastro-intestinale, méléna, hépatite, ictère, anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline).Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: Vertige 1 à 3%: Céphalée.nervosité.moins de 1%: Dépression, insomnie.Rapport de causalité inconnu: Parasthésie, hallucinations, anomalies oniriques.Peau: Fréquence de 3 à 9%: Eruption cutanée (y compris le type maculo-papuleux) 1 à 3%: Prurit.moins de 1%: Eruption vésiculo-bulleuse, urticaire.érythème polymorphe.Rapport de causalité inconnu: Alopécie.syndrome de Stevens-Johnson.Vue et ouie: Fréquence de 1 à 3%: Tinnitus.moins de 1%: Amblyopie (vue trouble.diminution de l'acuité visuelle, scotome.changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement à l\u2018ibu- profène nécessite un examen ophtalmologique (Voir PRECAUTIONS).Rapport de causalité inconnu: Conjonctivite, diplopie.névrite optique.Métabolisme: Fréquence de 1 à 3%; Diminution de l'appétit.oedème.rétention aqueuse.|.a rétention aqueuse disparaît généralement promptement avec ia cessation du traitement (Voir PRÉCAUTIONS).Sang: Fréquence de moins de 1%: Leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de I'hématocrite.Rapport de causalité inconnu: Anémie hémolytique.thrombocytopénie, granulocytopénie, épisodes de saignement (purpura.épistaxis, hématurie.ménorragie).Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%.Insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée.Rapport de causalité inconnu: Arythmie (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, palpitations).Allergies: Fréquence de moins de 1%.Anaphylaxie (Voir CONTRE- INDICATIONS).Rapport de causalité inconnu: Fiévre, maladie sérique.syndrome de lupus érythémateux.Système endocrinien: Rapport de causalité inconnu: Gynécomastie, réaction hypoglycémique.Reins: Rapport de causalité inconnu: Diminution de la clairance de créatinine, polyurie, urémie.Symptomes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant pris 2800 à 4000 mg d\u2019ibu- profène a présenté de l'apnée et de la cyanose.et n'a réagi qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés: après 12 heures il semblait complètement remis.Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont pris chacun 1200 mg d'ibuprofène sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures fâcheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg d'ibuprofène a éprouvé du vertige, et on a observé du nystagmus.Il s'est remis sans séquelles après hydratation parentérale et trois jours de repos au lit.En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage.On retrouvera toutefois peu de médicament si le délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcali et de provoquer une diurèse.Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhumatoïde et ostéo-arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg, à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu la posologie peut être diminuée ou augmentée, mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg.Lorsque l'effet maximal est réalisé, la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour Douleur légère à modérée associée à l'inflammation etla dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures.selon le besoin.La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique.l'ibuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés dragéifiés de 200 mg (jaune), 300 mg (blanc), 400 mg (orange), et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1,000.Monographie envoyée sur demande.7910 MARQUE DEPOSEE: MOTRIN CF 1542.14 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA [CCPP 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO AN, quel soulagement! Motrin comprimés à 400mg u soulagement de la douleur dysménorrhéique m Motrin inhibe la biosynthèse des prostaglandines m action analgésigue efficace 8011 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN CF 21451 _\u2014 PAAB LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques page La réadaptation physique des patients avec lésion médullaire à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal Eric Dehoux\u201c\u201d et Maurice Mongeau® Résumé Les auteurs évoquent de façon succinte les problèmes médicaux ainsi que les principaux aspects de la réadaptation physique des paraplégiques et quadriplé- giques à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal.1) Physiatre, Institut de Réadaptation de Montréal.2) Chef du service de physiatrie, Institut de Réadaptation de Montréal.Les demandes de tirés à part devront être adressées à : Eric Dehoux, m.d., Institut de ÿ Réadaptation de Montréal, 6300, avenue Darlington, Montréal, Québec, H3S 2J4.{Tome 110 \u2014 Septembre 1981 & \"Institut de Réadaptation de Mon- ] tréal a une clientele composée d\u2019un grand nombre de cas de lésions médullaires.Combien y a-t-il de paraplégiques au Québec ?Quel est le devenir de ces patients ?Quels sont les problèmes médicaux et paramédicaux rencontrés chez ceux-ci ?En quoi consiste leur programme de réadaptation ?Telles sont les questions que peuvent se poser les médecins qui ne rencontrent qu\u2019épisodiquement de tels patients.Nous allons tenter dans cet article d\u2019évoquer brièvement quelques réponses à ces questions.Il n\u2019exise aucune statistique officielle au Québec sur l\u2019incidence et la prévalence des cas de paraplégie et de quadriplé- gie.Nous nous contenterons donc d\u2019extrapoler à partir de statistiques étrangères, surtout américaines.Il y aurait donc environ 500 cas vivants par million de population\u2019 soit environ 3000 cas au Québec.L\u2019incidence annuelle de nouveaux cas serait d\u2019environ 30 à 50 nouveaux cas par million*\u201c.soit environ 200 à 300 nouveaux cas.Les statistiques varient énormément selon que l\u2019on considère dans le cas des accidents seulement les survivants ou qu\u2019on inclue les patients décédés avant l\u2019arrivée à l\u2019hôpital.L'étude de l\u2019étiologie de ces cas nous révèle que les 2/3 sont d\u2019origine traumatique** : les accidents de la route viennent en premier avec environ la moitié des cas, suivis des chutes, accidents de sports, etc.Pami les cas non traumatiques, on note les cas de myéloméningocèle, myélites, néoplasies, troubles vasculaires de la moelle, sclérose en plaques, etc.La présence de lésion au niveau de la moelle cervicale caractérise les cas de quadriplégie ou de quadriparésie, tandis que toute lésion au-dessous du premier segment dorsal de la moelle résulte en une paraplégie ou une paraparésie.Étant donné le grand nombre de lésions d\u2019origine traumatiques les énoncés de cet article s\u2019appliquent surtout aux cas traumatiques.Le pourcentage de ces différentes catégories est rappporté de façon très variable dans la littérature.Une étude faite à Toronto en 1975\u201c révèle que sur 190 patients, on avait la distribution suivante : - quadriplégie 11.6% 46.3% - quadriparésie 34.7% 46.3% - paraplégie 20 % 53.7% - paraparésie 33.7% 53.7% Evidemment, ces pourcentages ne tiennent pas compte des patients morts en phase aiguë ou des patients ayant récupéré très rapidement sans passer par un centre de réadaptation.Il est généralement admis que le pourcentage de lésions au niveau cervical a augmenté régulièrement au cours des dernières années, probablement en rapport avec l\u2019augmentation des accidents d\u2019automobile et la meilleure survie de traumatisés immédiatement après l\u2019accident.La majorité des traumatisés de la moelle se situent entre 15 et 35 ans, avec environ 4 à 5 fois plus d\u2019hommes que de femmes\u201c.L\u2019espérance de vie moyenne des patients est de 30.2 ans' et varie selon le niveau de la lésion (plus la lésion est haute, plus la mortalité est élevée), l\u2019étendue de cette lésion (complète ou incomplète) et -l\u2019âge du patient\u201c.La mortalité est élevée dans les 15 premiers jours surtout dans les lésions cervicales à cause des complications cardio-vasculaires et respiratoires ou des traumatismes associés.L\u2019Institut de Réadaptation de Montréal accueille donc environ 75 nouveaux cas de lésions médullaires par année.La durée moyenne de séjour pour les lésions complètes est de 15 semaines pour les paraplégiques et de 26 semaines pour les quadri- plégiques.Cette durée est très variable dans le cas de lésions partielles.781 État du patient à l\u2019arrivée Les patients ne sont transférés à l\u2019Institut de Réadaptation que lorsque leur état est stabilisé.Ceci implique donc que la lésion du rachis vertébral (fracture- luxation) le plus souvent associée à la lésion de la moelle, a été stabilisée soit chirurgica- lement, soit par immobilisation prolongée.L\u2019état général de ces patients est le plus souvent excellent, quoi que certains d\u2019entre eux aient développé des complications au cours de la phase aiguë.Les plus fréquentes sont : - plaies de décubitus .infections urinaires .thrombo-phlébites .pneumonies .embolies pulmonaires.GR UN = Sur le plan fonctionnel, certains patients avec lésions basses ont même commencé leur réadaptation en apprenant à fonctionner au niveau d\u2019un fauteuil roulant.Mais le plus souvent, les quadriplégiques sont encore totalement dépendants à leur arrivée, pour les activités de base, c\u2019est-à- dire se nourrir, se laver et même se tourner dans leur lit.Sur le plan cardio-vasculaire, signalons simplement l\u2019hypotension orthostatique dont souffrent la majorité des patients dont la lésion est située au-dessus de D5, et ce à cause de la perte du contrôle des centres bulbaires sur les efférences du système nerveux sympathique et donc sur le lit vasculaire splanchnique et des membres inférieurs.Même en décubitus, la pression artérielle des quadriplégiques est souvent voisine de 90/60 de façon chronique.Sur le plan respiratoire, les qua- driplégiques et paraplégiques hauts ne respirent qu\u2019avec leur seul diaphragme, étant donné la paralysie des muscles intercostaux (innervation D1 3 D11).I] s\u2019ensuit donc une insuffisance des mécaismes de toux, une stase des sécrétions bronchiques et une susceptibilité aux infections respiratoires.Sur le plan urinaire, la plupart des patients sont porteurs d\u2019une sonde à demeure à leur admission.Il a été prouvé hors de tout doute\u2019 qu\u2019en dehors des premières 48 heures après l'accident la méthode de choix de vidange de la vessie était celle de cathétérismes intermittents stériles de 4 à 6 fois par jour.Cette technique permet d\u2019obtenir à long terme un taux de complications.infections, lithiases, bien moindre qu avec la sonde à demeure.Néanmoins, elle demande du personnel supplémentaire et un dévouement incessant envers le patient qu'il est difficile d'obtenir dans tous les hôpitaux généraux.Il est cependant encourageant de noter que de plus en plus fréquemment des patients nous parviennent sans sonde et avec des cathétérismes intermittents commencés dès la première semaine.782 Au niveau cutané, il est facile de diviser les patients en 2 groupes : ceux qui ont fait des plaies à l'hôpital général et ceux qui n\u2019en ont pas fait.Parmi les premiers, certains cas ont développé des plaies tellement sévères qu\u2019ils ont dû subir une chirurgie plastique avant même d'arriver au centre de Réadaptation.Ces plaies surviennent dans les territoires anesthésiques.Inutile de dire qu\u2019avec une peau cicatricielle et fragile, la réadaptation idéale de ces patients est sérieusement compromise.Sauf exception, il n\u2019est pas du tout exagéré de dire que les plaies de décubitus sont sûrement dûs à l\u2019ignorance ou à la négligence du personnel soignant, car ces complications peuvent totalement être prévenues en changeant fréquemment la position des patients pour éviter des pressions prolongées sur les proéminences osseuses.Certains hôpitaux ne nous ont jamais envoyé de malades avec de telles plaies depuis près de vingt ans, ce qui prouve que la prévention des plaies est possible.Sur le plan digestif, peu de problèmes à l\u2019arrivée : la plupart des patients ont une incontinence fécale, certains ont été rééduqués à vider leurs intestins régulièrement à l\u2019aide de laxatifs, de stimulations rectales digitales ou de curage rectal.La rééducation musceulo- articulaire ne doit pas commencer au centre de réadaptation.Dès le premier jour après l\u2019accident, la mobilisation passive des extrémités paralysées et le positionnement adéquat du patient doivent être entrepris pour éviter les contractures articulaires et les rétractions musculaires.La plupart des patients nous arrivent en assez bonne condition sur ce plan.Les épaules et les mains sont les articulations les plus négligées cependant.I est curieux de constater combien varie peu l\u2019état psychologique des patients à l'admission.Presque tous nous laissent savoir qu\u2019ils vont remarcher un jour et qu'ils entrent à l'Institut pour ce faire.En effet.très peu d\u2019entre eux sont familiers avec la paraplégie et son pronotic.Nous nous apercevons de plus que peu de médecins se sont donnés la peine de discuter du problème avec leurs patients à l'hôpital général.Il n\u2019est peut-être pas indiqué de leur enlever tout espoir, mais une certaine préparation est tout de même nécessaire pour éviter au patient le choc et la désillusion en arrivant au centre de réadaptation.État neurologique du patient L'examen physique du patient à l'arrivée nous permet de préciser son état neurologique : le choc spinal est défini comme cette période après l'accident où la moelle sous-lésionnelle est totalement non- fonctionnelle par perte de l'influence facili- tatrice des centres supérieurs ; le patient est aréflexique.hypotonique.Sur une période variant de 24 heures à quelques semaines, il réapparaît une activité réflexe de la mocile sous le niveau de la lésion.Au moment de l'admission à l\u2019Institut, la grande majorité des patients ne sont donc plus en choc spinal et ont retrouvé certains réflexes médullaires, soit des réflexes ostéo-tendineux.des réflexes à point de départ cutané amenant des mouvements involontaires.Ces réflexes demeurent absents dans les cas de lésion de la partie inférieure de la moelle ou des racines.Il faut cependant savoir que pour la vessie, le choc spinäl peut durer beaucoup plus longtemps et le pronostic de fonction réflexe de la vessie ne peut souvent pas être évalué avant 6 à 9 mois.Quant au pronostic de récupération neurologique, il peut souvent être grossièrement évalué 2 semaines environ après l\u2019accident.En effet, sauf dans le cas de lésion basse, affectant les racines de la queue de cheval, l'absence totale de signe de récupération neurologique après 2 semaines est de très mauvais augure.La plupart des patients ne récupéreront pas de façon significative par la suite.L'examen neurologique nous permet donc d'évaluer si la lésion est complète ou incomplète, et s'il y a eu début de récupération.Il permet également d\u2019établir le niveau neurologique de la lésion.duquel dépendra le pronostic fonctionnel du patient et lequel orientera le programme de réadaptation.Évaluation par le reste de l\u2019équipe La réadaptation étant avant tout {un travail d'équipe, le patient est évalué dans les différents services, soit en phy- siothéraic, ergothéraic, service social ct psychologie.Chacun de ces services essaie d'aider le patient sur un plan différent.et des discussions de cas ont périodiquement lieu pour unifier les constatations sur la progression et les complications du patient.Plan de traitement Le premier service à recevoir le patient hospitaisé à l'Institut est évider- ment le nursing : l'emphase est mise sur les soins corporels au patient.qui est tourné aux 2 heures, et dont la surface cutanée est régulièrement inspectée cn prévention des plaies de décubitus.On veille également au positionnement du patient dans son lit.aux soins vésicaux ct intestinaux, à l'alimentation du patient qui ne peut encore se nourrir seul.Les infirmières auront également pour tâche de développer une tolérance progressive au fauteuil roulant chez le patient jusque-là alité, en surveillant surtout l'hypotension orthostatique laquelle s'amenuise avec le temps Après quelques mois, presque tous les patients même les plus atteints, arrivent à faire leur journée complète dans le fauteuil roulant.Enfin, les diverses complications médicales que nous verrons plus loin sont L'UNION MÉDICALE DU CANADA calle! pl se oa fen sappos wel.Le desman ae colahor 000i kod asie d rer.mele § tire in Tks kon TAINS, asic gins d'a de 9 de sim suspabr contract ming 1 Les deux 8 non k pen condom Linge om; calé Mes yy {nfs Olea Quoun, Bury deu Gina day Sun py hay Ode.Ÿ kiting ve Rly, te Olin Rady Restle Prend Wa ule d fr Une tie Bley, Bg Fe bin À Ae pig Wi mg momen Ik may dhe Nes mi in, aE amen Costes se sng le ou den Qu pau Ter beau : de face ign! pst Lau pronos A pause em je soudés pt les race que (tale sue ap alae | front faa e.L'an : d'évaluer mpl £1 | permet rigged J; prone fannie: i avant Ti + 0b qn et fr x ies eo afferent: oder sue Jo pat it Jeri al fit | qi si È gore?eel on pl nt gs pan?ar gout d pr?également surveillées par les infirmières qui sont plus longtemps au contact des patients.La rééducation intestinale consiste à établir un horaire fixe d\u2019évacua- | tion (en général aux 2 jours) à l\u2019aide de suppositoires, laxatifs, ou curage rectal manuel.Les patients qui ont un usage suffisant | des mains apprennent bientôt à remplir seuls ÿ cette tâche.| La rééducation vésicale se fait en collaboration avec le consultant en urologie : on détermine à l\u2019aide de la cystométrie | le type de vessie développé chez le patient : vessie de type motoneurone supérieur ou réflexe, dans les lésions au-dessus de la moelle sacrée, ou vessie de type motoneu- | rone inférieur ou vessie périphérique, dans les lésions de la moelle sacrée ou de ses racines.Certains types de vessie sont diffi- | ciles à classifier de façon aussi simple, mais | en général, les vessies réflexes se vident à | l\u2019aide de contractions réflexes secondaires à des stimulations cutanées (ex : tapotement suspubien) et les vessies périphériques par | contraction abdominale ou pression abdominale manuelle (manoeuvre de Credé).Les deux types de vessie peuvent résulter ou non en de l\u2019incontinence et le plus souvent, ÿ le patient de sexe masculin doit porter un condom relié à un sac collecteur d\u2019urines.| Lorsque la vessie se vide difficilement ou incomplètement, on doit alors recourir à des cathétérismes intermittents pour éviter un [résidu urinaire trop élevé, qui est source d\u2019infection et de lithiase.Dans certains cas où le cathétérisme serait d\u2019emploi peu pratique ou mal toléré par le patient, nous devons nous résigner à laisser en place une sonde à | demeure, c\u2019est-à-dire une source certaine | d\u2019infection chronique et de lithiase.La réé- j ducation de la vessie est l\u2019affaire de plusieurs mois, et le but visé est une vessie balancée, c\u2019est-à-dire sans résidu appréciable, sans distension excessive, sans infection et continente dans certains cas.Malheureusement, nous n\u2019arrivons pas à ces résultats dans tous les cas.En physiothérapie, la rééducation consiste à mobiliser passivement toutes les extrémités paralysées, ce que le patient apprend à faire lui-même dans la mesure du possible, à renforcir les muscles résiduels, à apprendre au patient à se tourner, se soulever, s\u2019asseoir dans son lit, à travailler l\u2019équilibre du patient en fauteuil roulant.Enfin, une rééducation respiratoire par l\u2019exercice apprend au patient à développer une meilleure ventilation pulmonaire et à mieux tousser.Le programme de réadaptation physique est en fonction du niveau de la lésion.Au niveau cervical, plus la lésion et basse, plus le patient conserve des muscles utilisables : C4 : seul le diaphragme et les trapèzes fonctionnent.CS-C6 : épaules et biceps.C6-C7 : extenseurs des poignets, triceps.C7-C8 : fléchisseurs des poignets et des doigts.C8-T1 : musculature intrinsèque de la main.À partir de T1, le patient a l\u2019usage complet de ses membres supérieurs Het peut vraiment devenir complètement au- rome 110 \u2014 Septembre 1981 | tonome en fauteuil roulant.De T1 à T12, les problèmes respiratoires s\u2019amenuisent et l\u2019équilibre du tronc augmente par l\u2019apparition des muscles abdominaux et spinaux.À LI, les premiers muscles des membres inférieurs (féchisseurs de hanche) apparaissent, suivis des autres de LI à SI.A partir de D12, une tentative d\u2019ambulation peut être faite avec des orthèses longues et des béquilles, mais en réalité tout l\u2019effort vient des membres supérieurs et ceci demande une dépense d\u2019énergie de 300% supérieure à la normale.La grande majorité des patients nécessitant des orthèses longues utilisent plutôt le fauteuil roulant comme moyen de déplacement habituel.À partir de L4, des orthèses courtes et des cannes peuvent suffire à la marche.L\u2019ergothérapie est aussi importante que la physiothérapie, surtout pour les patients quadriplégiques : on y pratique avec le patient les activités de la vie quotidienne, c\u2019est-à-dire la toilette, les soins personnels, l\u2019habillage, la nourriture, les transferts au fauteuil roulant, au bain, à l\u2019auto, etc.On y prépare également le patient aux activités domestiques qu\u2019il doit pratiquer en fauteuil roulant et dont 1l a besoin pour être vraiment le plus indépendant possible.Dans le cas de quadriplégiques, les activités de substitution des muscles déficients sont également travaillées avec le patient ; parfois des orthèses sont nécessaires pour mieux positionner les membres supérieures.La plupart de ces patients reçoivent en plus des adaptations utilitaires pour leur faciliter diverses tâches.La réadaptation consiste aussi à aider le patient à réaliser et à accepter son handicap progressivement au cours des mois de séjour à l\u2019Institut.L'aide de la psychologie et du service social est précieuse à cet égard.Ces thérapeutes aident le patient à s\u2019organiser en fonction des conditions dans lesquelles il va vivre, et à se réorienter vers d\u2019autres formes d\u2019activités et de travail qui lui sont accessibles.Pendant le séjour même à l\u2019Institut, le conjoint et toute la famille du patient sont également préparés au retour de celui-ci dans son milieu et à ses besoins particliers grâce à des rencontres fréquentes avec des membres de l\u2019équipe et grâce aux congés de fin de semaine du patient.La travailleuse sociale assure le lien entre la famille du patient et le milieu hospitalier.Complications médicales Le rôle du médecin traitant à l\u2019Institut ne se borne pas à planifier la réadaptation du patient.De nombreuses complications médicales peuvent survenir et doivent être traitées de façon appropriée.Nous en évoquons les principales : 1) Complications vasculaires : en plus de l\u2019hypotension orthostatique, les thrombo-phlébites et les embolies pulmonaires ne sont pas rares chez de tels patients.Compte tenu de l\u2019absence de sensibilité des membres inférieurs chez ces malades, les complications doivent être recherchées en présence de tout gonflement suspect des mollets ou de signes de détresse respiratoire.2) Complications respiratoires : les pneumonies et broncho-pneumonies sont également assez fréquentes chez les patients à lésion thoracique haute ou cervicale, en raison de l\u2019insuffisance respiratoire relative déjà signalée.3) Complications urinaires : les infections, symtomatiques ou non, sont à rechercher systématiquement.Elles sont plus fréquentes chez les patients ayant une sonde à demeure ou subissant des cathétérismes, ainsi que chez les patients dont le résidu urinaire demeure élevé.La présence d\u2019une sonde, ainsi que l\u2019hypercalciurie associée à l\u2019immobilité des membres inférieurs et l\u2019infection urinaire chronique.constituent les facteurs prédisposants à la lithiase vésicale, urétérale ou rénale.La présence d\u2019un reflux vésico- urétéral, d\u2019infection chronique ou de lithiase favorise à la longue une détérioration rénale qui est la principale cause de mortalité à long terme chez les paraplégiques.Une surveillance périodique à l\u2019aide d\u2019une pyélographie est donc de mise chez tous ces patients.4) Complications cutanées : point n\u2019est besoin de revenir sur la prévention des plaies de décubitus, dont l\u2019apparition occasionnelle malgré tous nos efforts amène à garder ce patient au lit pour plusieurs jours ou semaines, prolongeant ansi de façon indue le séjour du patient, et parfois amenant la nécessité d\u2019une chirurgie plastique.5) Complictions neurologiques : nous voulons en souligner deux : la spasti- cité excessive et la douleur.Presque tous les patients présentant une lésion où persiste un segment inférieur sous-lésionnel intact mais isolé des centres supérieurs, sont sujets à une hyperréflexie tendineuse, des clonus ou des mouvements de masse des parties paralysées en réponse à des stimuli divers : cutanés, nociceptifs, vésicaux, rectaux, etc.Cette spasticité excessive qui se développe progressivement aprés la phase initiale de choc spinal, peut nuire au patient dans ses mouvements passifs et parfois méme le déséquilibrer et le projeter hors de son fauteuil roulant.Divers moyens pharmacologiques et physiques sont à notre disposition pour tenter de la diminuer : la plus récente acquisition est le Baclofen, souvent utilisé en premier, ou des médications plus anciennes, telles le Dantrolène de Sodium et le Diazépam.La douleur est une condition difficile à traiter chez les patients médullaires.En dehors des douleurs de cause identifiable, (site de fracture, traumatismes associés, lésions radiculaires) presque tous les patients signalent à un moment donné des sensations fantômes dans les territoires sous-lésionnels, et ces sensations prennent parfois l\u2019allure de douleurs intolérables.Les diverses méthodes d\u2019approche des douleurs 783 chroniques rebelles, soit psychothérapie, médicaments, modalités physiques, élec- tro-analgésie sont alors essayées avec un succès variable.Le plus souvent, le patient finit par s\u2019habituer à sa douleur résiduelle.6) Complications ostéo- articulaires : mentionnons rapidement les contractures articulaires, la périarthrite sca- pulo-humérale, le syndrome épaule-main, l\u2019ostéoporose et les fractures secondaires, et les mystérieuses ossifications hétérotopi- ques para-articulaires fréquentes chez ce groupe de patients.Ces différentes complications doivent également être recherchées et traitées.Orientation du patient au congé De nombreux problèmes doivent être envisagés avant que la réadaptation du patient en milieu spécialisé ne se termine.Le retour à domicile du patient, les soins personnels pour les patients non- complètement indépendants, l\u2019accessibilité du logement et divers autres problèmes pratiques doivent être réglés.La plupart des patients retournent dans leur milieu familial, mais pour certains ceci est difficile, voire impossible.Très peu de ressources existent comme alternative, et nous voyons un besoin urgent dé politique gouvernementale de logement pour les paraplégiques et quadriplégiques et pour tous les handicapés en général.Les statistiques de retour au travail des patients sont partielles, incomplètes pour le Québec.Nous ne disposons pas encore de ressources vraiment organisées pour la réadaptation vocationnelle des patients.Il est généralement reconnu que le retour au travail dépend plus du niveau de scolarité du patient que du niveau de sa lésion.Suivi Nous essayons de revoir périodiquement les patients après leur congé, surtout pour réévaluation périodique de l\u2019état urologique, mais également pour les autres problèmes tels que plaies, spasticité, douleurs, contractures, etc.que peuvent présenter les patients apres leur départ.Conclusion Ce survol rapide de la réadaptation des patients paraplégiques et quadriplé- giques à l\u2019Institut de Réadaptation de Montréal est forcément incomplet.Nous voulions simplement attirer l'attention sur les problèmes et le cheminement suivi par des patients qui, jusqu\u2019en 1940, étaient condamnés à une mort certaine (80% en 3 ans\u2019, 90% sur 10 ans\u201c) à cause des complications rénales et cutanées surtout, et qui.aujourd'hui, peuvent demeurer des citoyens à part entière, productifs et dont la survie s\u2019est réellement transformée (80% de survie de plus de 20 ans\u201c).La qualité de vie de ces patients peut maintenant être tout à fait acceptable et s'améliore encore.Qu\u2019en est-il 784 du futur ?Les sujets sur lesquels porteront les progrès sont : une meilleure compréhension des mécanismes vasculaires et biochi- miques de la lésion médullaire traumatique, de meilleurs critères de traitement chirurgical ou conservateur des fractures-luxations du rachis en présence de lésions médullaires, des services de transports de blessés mieux organisés, des unités spécialisées de soins en phase aiguë pour les blessés médullaires, des moyens plus sophistiqués d\u2019évaluation et de rééducation vésicale.La prévention des plaies de décubitus devrait également s\u2019améliorer, surtout par des campagnes d\u2019informations répétées auprès des divers centres hospitaliers traitant des lésions médullaires.Enfin, des politiques appropriées de logement, de transport et d\u2019emploi de ta part des gouvernements permettront de mieux réadapter ces patients.summary : The authors briefly review the medical problems and main aspects of the physical rehabilitation of paraplegic and quadriplegic patients at the Rehabilitation Institute of Montreal.bibliographie 1.De Vivo, M.].et coll.: Prevalence of spinal cord inujury.Arch.Neurol., 1980 ; 37 : 707-708.2.Gauthier, J.L.: Le portrait de la Paraplégie du Québec ; Différence entre les réadaptés et les non- réadaptés.Coll.: Ministère des affaires sociales, R.S-110, 1976.3.Anderson, D.W.et McLaurin, R.L.: Report on the National Head and Spinal Cord injury surgery.J.Neurol Surg., (suppl) 1980 ; 63 : S1-S4.4,Minaire, P.et coll.: Epidemiology of spinal cord injury with Rhone-Alpes region, France, 1970-75.Paraplegia, 1978 ; 16 : 76-87.5.Kurtzke, J.F.: Epidemiology of spinal cord injury.Exp.Neurol., 1975 ; 3 : 163-236.6.Botterell, E.H.et coll.: A model for the future care of acute spinal cord injuries.Can.Sc., Neurol., 1975 ; p.361-380.7.Guttmann, L.et coll.: The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia.Paraplegia.1966 ; 4 : 63-84.8.Guttmann, L.: Spinal cord injuries ; Comprehensive management and research.Blackwell Scientific Publ., 1976.Autres références a consulter : 1.Burke, D., Murray, D.: Handbook of spinal cord medicine.Raven Press., 1975.2.Minaire, P.: Paraplégie et tétraplégie, Masson, 1979.\"Ativan (lorazépem) Une benzodiazépine simple COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, oblong, sécable renferme: lorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoide, sécable renferme: lorazépam.2 mg.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.Il faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg, 0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 à 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par jour chez certains patients.[| n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients.la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient.selon sa tolérance et sa réaction PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC méme lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent, on devrait administrer au début de tres faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'aprés la réaction du malade afin d'éviter les risques d'exces de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.iI convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Apres l'administration de fortes doses.il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques.il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment Les réactions adverses suivantes ont êté également relevées étourdissements.faiblesse.fatigue et léthargie.désorientation.ataxie.amnésie antérograde.nausée, modification de l'appétit.modification du poids, dépression, vision brouillée et dipiopie.agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements.troubles sexuels.céphalées.éruptions cutanées.troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngologiques.troubles musculo-squelettiques.et respiratoires.Renseignements complets sur demande PAAB Wyeth B corr Wyeth Lise, Downsview, _\u2014 LR AE Oriaro Mai SAS L'UNION MÉDICALE DU CANADA que comprimé Ep, | my Que comin: Natégam 2e Du Comité de revue | \u2018des médicament: du, AQ Royaume-Unit concernant l\u2019e \\ploi CES CRE Gif Ie Shag 4008 dame an de névrose ESET v re x nest con: î 2 hypersensir ee.NN sains que chez ue grave cr Ji AR INS os [dn dod él reefing eye ffablisemer Qu autre anni commandé cl n perdant des faut maintenr les cas où ur nécessaire es On rec.fente de dêt sées de 0517 7, La poles ent augreriéé niareaton\u201d 1 La posal < mg, Cepeadan.go a4mge: x 525 0 106 USL: gs es oN © Ns qu\u2019 © ent et ré >, © Lôrsqué ! = Cafe née na OISQUE = I ES wk py minier à i sane: srondurdadt and 1 dee 76 en la Ë iris jor B16 PE ge foes A 5000 g Hit °\u20ac aliens grt 62 Ÿ aH se jrs RÉ es 1 pates ; duo © dans les tâche Een NC cc -Downsview, Ontar Renseignements thérapeutiques page 784 Es À Les vasodilatateurs 1- Les principaux composés* Serge Langlois\u201d et Richard I.Ogilvie?Résumé Cet article fait une revue des principaux vasodilatateurs actuellement disponibles ou en cours d\u2019investigation, afin de pouvoir examiner par la suite la place qu\u2019ils tiennent globalement dans le traitement de certaines maladies cardio-vasculaires.Le mode d\u2019action, les effets hémodynamiques, la pharmacologie, les principaux effets indésirables et l\u2019usage clinique de chacun d\u2019eux sont indiqués.* La seconde partie de cet article paraîtra dans le prochain numéro.1) M.D., F.R.C.P.(C), boursier, Fondation canadienne des Maladies du Coeur.Division de Pharmacologie clinique, Hôpital Montréal Général.2) M.D., F.R.C.P.(C).Chef, Division de Pharmacologie clinique, Hôpital Montréal Général et Département de Pharmacologie et Thérapeutique, Université McGill.Tirés à part : Dr Serge Langlois Service de Néphrologie Hôtel-Dieu de Québec 11, Côte du Palais Québec GIR 2J6 786 es vasodlatateurs forment un ensemble de médicaments ayant plusieurs propriétés communes mais également des traits distinctifs qu\u2019il vaut la peine de reconnaître.Dans la première section de cet article, nous allons reviser une douzaine de ces composés, en suivant pour les principaux d\u2019entre eux le plan suivant : 1.Description brève et résumé du mode d\u2019 action 2.Effets hémodynamiques 3.Pharmacologie 4.Principaux effets indésirables 5.Usage clinique et dosage La seconde section sera réservée à l\u2019évaluation du rôle de ces médicaments dans trois types de maladies : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque et maladies vasculaires périphériques.Diazoxide Le diazoxide est une benzothia- diazine non-diurétique qui possède des propriétés vasodilatatrices par action directe sur la musculature lisse des vaisseaux.Comme l\u2019hydralazine il dilate surtout les artérioles et très peu les veines.Administré rapidement par voie intraveineuse, le diazoxide cause une réduction immédiate de la pression systolique et diastolique et de la résistance périphérique totale.Par activation réflexe des barorécep- teurs, on observe le plus souvent une augmentation de la fréquence et du débit cardiaque.Le flot sanguin rénal peut diminuer au début du traitement mais il redevient normal par la suite.L'activité rénine plasmatique est augmentée après diazoxide.La demi-vie plasmatique varie de 20 à 60 heures (en moyenne 45 heures).Le médicament est métabolisé surtout par bio- transformation hépatique et les métabolites inactifs sont excrétés par le rein, moins du tiers de la dose apparaissant inchangé dans l\u2019urine.La liaison aux protéines sériques est d'environ 95%, moindre dans l\u2019urémie, ce qui laisse une plus grande fraction libre et possiblement une plus grande activité.Le principal danger relié à l\u2019usage du diazoxide est l\u2019hypotension soudaine causée parfois par des injections en bolus.Ceci peut produire des symptômes ischémiques sérieux affectant le coeur, le cerveau, la rétine ou les reins.En dehors de ces effets, le diazoxide est un médicament relativement sûr.Lors d'un usage bref, la rétention hydro-sodée est facilement contrôlable.Cependant la tachycardie n\u2019est pas complètement contrôlée par les béta-bloqueurs.A cause de l\u2019action inhibitrice du diazoxide sur la secrétion d\u2019insuline, une hyperglycémie variable survient, mais cela est habituellement sans conséquences lors d\u2019un usage de moins de trois jours Le diazoxide est réservé au traitement des urgences hypertensives.Il ne s'emploie pas pour traiter l\u2019insuffisance cardiaque.Il est bien démontré maintenant que l'administration intra-vceineuse en bolus est non seulement risquée mais également non nécessaire.Une perfusion de 7.5 mg/min permet d'éviter le risque d'hypotension sévère en causant une réduction progressive de la pression.La perfusion devrait être arrêtée lorsque la tension artérielle moyenne a été réduite de 25% ou a atteint 110 mmHg, ou encore lorsqu\u2019un total de 7.5 mg/kg a été administré.Si à ce point l\u2019objectif visé n'est pas atteint, on peut poursuivre la perfusion à raison de 3.5 mg/min jusqu\u2019à une dose totale de 11 mg/kg.Par la suite on peut maintenir des concentrations efficaces de dia- zoxide en donnant 10% de la dose d'attaque à toutes les 6 heures, toujours en perfusion.D'autres médicaments anti-hyperten- seurs\u2014béta-bloqueurs ou vasodilatateurs oraux\u2014devraient être commencés L'UNION MÉDICALE DU CANADA ask cvecie cles.\u2018 ton Ve J mea am candr lata nellem (ith ola amet basse tsa débi e dla tarot -déel cac quo le postion Pho drag tine Peu pre Tunisia bl po ts bio dem | iageme Lion, Pour an Jal on Flu él pis ma ily ; ba gy Lede lu eg Yn Kl py i dsp sul là ladies cr Jf) farmer nde changé Ga i sires Lurie, aon ed ui.; l'usage & oudaie cab abl.heme J nea.bg deco ele \u201centree slt wie Cf np | Hoga | dfn chit pot lt os ls 0 ét gis I fist re rhs?dans les 24 heures et le diazoxide interrompu dans les 48 heures.Hydralazine L\u2019hydralazine exerce une action directe sur le muscle lisse des petites artères et des artérioles et n\u2019affecte pas la circulation veineuse.Le mécanisme d\u2019action au niveau cellulaire n\u2019a pas été élucidé, mais on croit qu\u2019il pourrait impliquer les prostaglandines ou le transport du calcium.L\u2019hydralazine produit une vasodilatation périphérique qui touche préférentiellement certains lits vasculaires : les flots cérébral, coronarien, rénal et splanchnique sont augmentés, alors que les flots musculaire et cutané sont peu ou pas modifiés.La baisse de résistance périphérique qui s\u2019ensuit s\u2019accompagne d\u2019une augmentation du débit et de la fréquence cardiaque, résultat de la stimulation sympathique réflexe \u2014 les barorécepteurs sont pleinement fonctionnels \u2014 et de l\u2019absence d\u2019effet sur les vaisseaux de capacitance.Ceci explique également pourquoi le médicament est aussi efficace en position couchée que debout, et pourquoi l\u2019hypotension orthostatique est rare.L\u2019hy- dralazine augmente la sécrétion de rénine et entraîne une rétention hydro-sodée.L\u2019hydralazine est rapidement et à peu près complètement absorbée après administration orale.Elle est également disponible pour administration parentérale.Elle est biotransformée au niveau hépatique et sa demi-vie plasmatique de 2 à 8 heures est largement dépendante de la vitesse d\u2019acéty- lation, qui est génétiquement déterminée.| Pour une posologie donnée les acétylateurs lents ont des concentrations plasmatiques plus élevées et un effet anti-hypertenseur plus marqué.Environ 75% des métabolites sont excrétés dans l\u2019urine, et ils s\u2019accumulent dans l\u2019insuffisance rénale.La persistance de l\u2019hydralazine dans les parois vasculaires (demi-vie = 30 heures) serait nettement plus longue que dans le plasma.Des doses quotidiennes de plus de | 200 mg chez les acétylateurs lents et de plus de 300 mg chez les acétylateurs rapides causent parfois un syndrome de lupus érythémateux de 6 à 24 mois après le début du traitement.Le risque est plus grand chez les femmes de race blanche, chez les insuffisants rénaux et chez les acétylateurs lents.La présence de cellules lupiques est fréquente mais n\u2019indique pas nécessairement une progression jusqu\u2019au tableau clinique complet.Plusieurs effets secondaires de l\u2019hydralazine sont explicables par son action directe ou par la stimulation adrénergique reflexe : palpitations, céphalées, étourdissements, crises d\u2019angine, changements électrocardiographiques d\u2019ischémie myo- cardique.Les troubles gastro-intestinaux sont fréquents mais le plus souvent bénins.Enfin on a rapporté que l\u2019administration intraveineuse était suivie d\u2019une augmentation de la pression intracranienne.Traditionnellement l\u2019hydralazine lil a été donnée 4 fois par jour mais on peut Ï | | qu | Tome 110 \u2014 Septembre 1981 | obtenir d\u2019excellents résultats avec 2 doses quotidiennes.Il est sage de commencer avec 10 mg BID pour traiter l\u2019hypertension, et de ne pas dépasser 200 ou 300 mg ultimement.S\u2019il y a urgence à baisser la pression, une dose intraveineuse de 10 à 20 mg au maximum produira un effet en 15 ou 30 minutes.Cependant en attendant confirmation de l\u2019effet sur la pression intracranienne, on devrait s\u2019abstenir d\u2019utiliser l\u2019hydralazine dans les cas d\u2019encéphalopathie hypertensive.Les doses requises pour traiter l\u2019insuffisance cardiaque sévère sont variables mais habituellement plus importantes que celles utilisées dans l\u2019hypertension.Certains ont recommendé 400 et même 800 mg/jour, mais 1l est douteux que cela soit possible pour de longues périodes.Minoxidil Le minoxidil est un vasodilatateur à action prolongée, de 10 à 20 fois plus puissant que l\u2019hydralazine.Comme celle- ci, il produit une vasodilatation artériolaire et a peu d\u2019effet sur la musculature lisse des veines.Les principaux effets hémodynamiques du minoxidil sont les suivants : réduction de la résistance périphérique totale, diminution de la tension artérielle systolique et diastolique, augmentation du débit et de la fréquence cardiaque.L\u2019activation réflexe du système nerveux sympathique n\u2019explique pas complètement les effets sur le coeur.Le flot sanguin est augmenté dans plusieurs tissus : myocarde, muscles squelettiques, peau, tractus gastro-intestinal.Le flot plasmatique rénal et le taux de filtration glomérulaire ne sont pas changés, mais on a rapporté une redistribution du flot rénal vers les néphrons juxta-médullaires.L'activité rénine plasmatique est augmentée.Le minoxidil entraîne inévitablement une rétention d\u2019eau et d\u2019électrolytes qui peut aller jusqu\u2019à 30% du volume extra-cellulaire.L\u2019effet anti-hypertenseur du minoxidil est maximal en 2 à 4 heures après la prise orale, et continue pour quelques 12-24 heures en dépit d\u2019une demi-vie plasmatique d\u2019environ 4 heures.Le minoxidil n\u2019est pas lié aux protéines sériques et est en grande partie biotransformé dans le foie, moins de 15% de la dose apparaissant inchangée dans l\u2019urine.Les effets secondaires du minoxidil limitent son utilité.Malgré l\u2019utilisation concommitante de diurétiques et de bêta- bloqueurs, la rétention hydro-sodée déjà mentionnée s\u2019accompagne d\u2019oedèmes et d\u2019un travail cardiaque augmenté il peut en résulter une aggravation de l\u2019angine et des changements électro-cardiographiques d\u2019ischémie, ainsi qu\u2019une décompensation cardiaque.On a rapporté une incidence plus élevée d\u2019épanchements péricardiques chez les patients recevant du minoxidil.II s\u2019agit le plus souvent d\u2019épanchements asympto- matiques notés à l\u2019échocardiographie, mais une tamponnade peut se produire.Un autre effet secondaire observable chez presque tous les patients est un hirsutisme affectant surtout la figure, les bras et les jambes.L\u2019emploi du minoxidil est réservé aux patients porteurs d\u2019une hypertension sévère essentielle ou d\u2019origine rénale, réfractaire au traitement usuel.À un régime composé de furosémide et d\u2019un bêta- bloqueur, on ajoute 2.5 ou 5.0 mg/jour, jusqu\u2019à une dose quotidienne maximale de 40 mg en une ou deux prises.Pour les patients hémodialysés ou transplantés chez qui l\u2019hypertension est réfractaire, le minoxidil est devenu une alternative à la néphrectomie.On a de plus rapporté des cas où la dialyse, rendue nécessaire à la suite d\u2019une hypertension maligne, avait pu être cessée après institution du traitement au minoxidil.Nitroglycérine et nitrates à longue action Les nitrates organiques agissent directement sur la musculature lisse pour produire une vasodilatation, affectant les gros vaisseaux plus que les petits et les veines plus que les artères.En raison de l\u2019augmentation marquée de la capacitance veineuse, le retour du sang au coeur droit est diminué, surtout en position debout.La baisse de tension qui résulte active les barorécepteurs et produit une tachycardie et une vasoconstriction splanchnique.La résistance périphérique demeure à peu près inchangée.Chez les patients avec insuffisance cardiaque sévère et pression de remplissage ventriculaire gauche élevée, la nitroglycérine diminue aussi la post-charge, améliorant la performance ventriculaire, le volume d\u2019éjection et le débit cardiaque.La nitroglycérine et les autres nitrates organiques sont rapidement transformés par le foie en métabolites inactifs ; l\u2019élimination par premier passage au foie modifie considérablement l\u2019effet des doses orales.L'administration intra-veineuse ou sub-linguale évite le foie et de plus grandes concentrations sanguines sont obtenues.Les réponses hémodynamiques ont une bonne corrélation avec les concentrations sanguines.Des doses orales importantes, les préparations à dégagement prolongé, l\u2019onguent de nitroglycérine et plusieurs esters synthétiques de nitrate ont une activité pharmacologique qui dépasse les 30 minutes d\u2019effets de la nitroglycérine sublinguale et peut durer de 2 à 6 heures.Les principaux effets secondaires rencontrés avec les nitrates consistent en céphalées, étourdissements, faiblesse et hypotension orthostatique.Une tolérance envers les maux de tête se développe avec la poursuite du traitement.La nitroglycérine a été utilisée au début pour le traitement de l\u2019hypertension, mais sa courte durée d'action comme anti- hypertenseur et ses effets variables l\u2019ont fait rejeter.Toujours largement employés comme anti-angineux les nitrates sont maintenant de plus en plus populaires pour traiter l\u2019insuffisance cardiaque chronique.Comme la réponse individuelle est imprévisible la thérapie devrait être commencée avec des petites doses, en augmentant graduellement sur une période de jours ou de semaines, dépendant de la réponse ou du degré d\u2019hypotension.Les doses maximales de nitroglycérine orale ou topique sont de l\u2019ordre de 150 mg/jour, et celles de dinitrate d\u2019isosor- bide de l\u2019ordre de 300 mg/jour, en doses divisées.L'administration de nitroglycérine par voie intra-veineuse est une procédure expérimentale qui requiert un monitoring de soins intensifs.Nitroprussiate sodique Le nitroprussiate sodique est un vasodilatateur d\u2019action rapide efficace par voie parentérale.C\u2019est un relaxant direct de la musculature lisse des artérioles et des veinules sans effet sur le tractus gastrointestinal et sur l\u2019utérus.La vénodilatation produite par le nitroprussiate entraîne une diminution du retour veineux au coeur alors que la dilatation artériolaire cause une baisse de résistance périphérique et de tension artérielle systolique et diastolique.Cet effet hypoten- seur n\u2019est pas exagéré outre mesure par l\u2019or- thostation, et la tachycardie réflexe est moindre qu\u2019après l\u2019administration parentérale d\u2019hydralazine.Dans les cas d\u2019insuffisance cardiaque, le volume d\u2019éjection et le débit cardiaque augmentent, alors qu\u2019ils sont inchangés ou diminués si la fonction cardiaque est normale.Le flot plasmatique rénal et le taux de filtration glomérulaire sont maintenus durant le traitement au nitroprussiate et la secrétion de rénine est augmentée.L\u2019action hypotensive du nitro- prussiate se produit rapidement après le début d\u2019une perfusion et se dissipe aussi rapidement après sa cessation.La demi-vie plasmatique n\u2019est que de quelques minutes.Le nitroprussiate est biotransformé en cyanure au contact des parois vasculaires et celui-ci en thiocyanate par le foie.Chacun de ces métabolites a sa propre toxicité.Le thiocyanate est éliminé lentement par le rein (t ¥2 = 8 jours avec fonction rénale normale).Les effets indésirables rencontrés sont de deux ordres.Premièrement une hypotension significative peut survenir dans les cas de surdosage, avec accidents d\u2019hy- poperfusion coronarienne ou cérébrale.Deuxièmement, dans les cas d\u2019emploi prolongé, de doses élevées ou de maladies rénales, l'accumulation de thiocyanate peut entrainer une hypoxie tissulaire, une acidose métabolique et même le décès.Des céphalées, de l\u2019anorexie, des nausées ou vomissements et une faiblesse musculaire doivent faire suspecter des concentrations plasmatiques de thiocyanate de plus de 120 mg/L.Le nitroprussiate est un excellent médicament à utiliser dans les urgences hypertensives ; son administration requiert alors un monitoring continu de la tension 788 artérielle et une pompe à infusion.À cela on doit ajouter la mise en place d\u2019un cathéter de Swan-Ganz lorsque le médicament est utilisé pour traiter une décompensation cardiaque.Les doses employées sont de 0.5 à 8.0 ug/kg/min, et l\u2019on peut généralement abaisser la pression diastolique au niveau désiré.On ne devrait pas cependant dépasser un taux de perfusion de 800 ug/min ou une durée de traitement de 72 heures.Prazosin Le prazosin est un vasodilatateur différent des autres anti-hypertenseurs.Son action principale est de bloquer les récepteurs alpha-adrénergiques post- synaptiques, alors qu\u2019il a très peu d\u2019affinité pour les récepteurs pré-synaptiques dont la stimulation diminue la libération de noradrénaline au bouton terminal.Le prazosin exerce également un certain effet direct de relaxation sur la musculature lisse des artérioles et des veinules.Enfin certains croient qu\u2019il augmente la sensibilité des baro- récepteurs.Chez les sujets hypertendus, le prazosin diminue la résistance périphérique totale, abaisse la tension artérielle, augmente ou ne change pas le débit cardiaque et ne cause pas ou peu d\u2019augmentation de la fréquence cardiaque durant le traitement chronique.L\u2019homéostasie circulatoire est maintenue, de telle sorte que l\u2019hypotension orthostatique est inhabituelle et que la pression augmente de façon appropriée à l\u2019exercice.Le flot plasmatique rénal et le taux de filtration glomérulaire sont habituellement inchangés ; cependant la fonction rénale peut s\u2019améliorer chez les patients dont la tension artérielle est contrôlée par le prazosin.L\u2019effet sur l\u2019activité rénine plasmatique est variable ; on a rapporté soit une légère augmentation, soit une diminution, soit une absence de changement dans le taux de secrétion.Chez les patients avec insuffisance cardiaque, le prazosin produit une augmentation de l\u2019index cardiaque et du volume d\u2019éjection et une diminution de la pression de remplissage du ventricle gauche et de la pression de I\u2019artére pulmonaire.La fréquence cardiaque n\u2019augmente pas et peut même diminuer.Les effets hémodynamiques bénéfiques sont attribuables à la réduction de la pré-charge et de la post-charge cardiaque qui résulte de l'action combinée du prazosin sur les vaisseaux de capacitarice et de résistance.Le prazosin n'a pas d\u2019effet inotrope direct.Malgré l\u2019absence de blo- quage des récepteurs alpha-adrénergiques pré-synaptiques, on a rapporté une augmentation de la concentration plasmatique de noradrénaline.Le prazosin est rapidement absorbé après administration orale et est éliminé par biotransformation hépatique, avec une demi-vie plasmatique de 3 à 4 heures.Cependant l\u2019effet anti-hypertenseur d'une dose unique est habituellement plus long (4 à 12 heures), et durant la thérapie au long cours, il n\u2019y a pas de bonne corrélation entre la concentration plasmatique du médicament et l\u2019effet sur la tension artérielle.On a rapporté une hypotension sévère pouvant aller jusqu\u2019a la syncope, chez 1 à 16% des patients qui recevaient une première dose de 2 mg de prazosin.Le phénomène est dépendant de la dose administrée et ne se voit à peu près plus après une prise initiale de 0.5 mg.Les effets secondaires le plus souvent rencontrés sont la somnolence et la fatigabilité.Les étourdissements, palpitations, et céphalées sont plus rares qu\u2019avec l\u2019hydralazine.Comme avec tous les vasodilatateurs, une rétention hy- dro-sodée est fréquemment observée.Bien qu\u2019on ait décrit la présence de facteurs antinucléaires chez les patients recevant du pra- zosin, aucun cas de syndrome lupique n\u2019a été documenté.Pour le traitement de l'hypertension, une première dose de 0.5 mg doit être administrée au coucher pour minimiser le \u201cphénomène de première dose.\u201d Une posologie subséquente de 0.5 mg B.1.D.peut étre augmentée graduellement, jusqu'a 20 ou 30 mg/jour si nécessaire.Notons que le prazosin a été utilisé avec succès chez les patients porteurs d\u2019un phéochromocytome.Les doses utilisées dans le traitement chronique de l\u2019insuffisance cardiaque sont du même ordre que celles prescrites dans l'hypertension, mais il existe peu d\u2019informations permettant de dire si ces doses sont optimales.Trimétaphan Le trimétaphan bloque la trans- misson de l\u2019influx nerveux dans les ganglions sympathiques et parasympathiques et entraîne ainsi une dilatation artériolaire et veineuse, une diminution du débit cardiaque et une baisse de la tension artériclle.aussi bien que des troubles de l\u2019accomoda- tion, une sécheresse de la bouche.des troubles de la vidange gastrique, un iléus paralytique et une rétention urinaire.L'effet hypotenseur du trimétaphan a une forte composante posturale et peut être diminué par l'élévation des jambes ou la position de Trendelenbourg, ce qui augmente le retour veineux.La durée d'action est courte ; l'hypotension est rapidement réversible avec l\u2019arrêt de l\u2019infusion.L'emploi de ce bloquant ganglionnaire se limite à contrôler l'hypertension chez les patients avec dissection aortique, à des doses de 1-4 mg/min.Des perfusions plus rapides (> 5 mg/min) peuvent causer un arrêt respiratoire.Les effets secondaires du trimétaphan limitent son utilité à 24-48 heures de traitement.Autres vasodilatateurs I! existe, pour le traitement de l'hypertension et de l'insuffisance cardiaque, d\u2019autres médicaments qui ne sont pas appelés vasodilatateurs comme tels mais dont l'action résulte néanmoins en une vasodilatation et en une baisse de la résistance périphérique.Plusieurs de ces médicaments L'UNION MÉDICALE DU CANADA we comp Fi le i bf he ilk taie bape fuse alpha NI Fd peda rash fratem {mg rire], Persons TRO, thy Cen in Legh 05 adi US dps uy; J Ts eng es so is outs ass Comme ts, tation by 9f iene Bie kus ae cvam up pe: ¢ peer mg dit crimes À ff \"Une pass BID.pe: J Ja 8 foros que à xs chez rome von 1 tement que son {.es dans ht 5 d'indorm oss 3 Ja rank as ls 6 mpage pine hid: 0 atch | [geomet pou.i in 3 | Js: Lif sure di i (imine i pn oe ae axe 0% sont encore en phase d\u2019investigation.Le labetalol est un antagoniste compétitif des récepteurs alpha- adrénergiques et beta-adrénergiques.Il bloque les bêta récepteurs plus que les alpha, les bêta-1 autant que les bêta-2 mais les alpha-1 plus que les alpha-2.Il s\u2019est avéré efficace pour diminuer la tension artérielle tout en ne causant que très rarement une hypotension à l\u2019orthostation ou à l\u2019exercice.La phentolamine est un antagoniste compétitif et réversible des récepteurs alpha-adrénergiques, doué d\u2019une certaine activité vasodilatatrice directe sur la musculature lisse, surtout celle des artérioles.Cependant elle produit une tachycardie qui n\u2019est habituellement pas désirable.Dans le traitement de l\u2019hypertension, la phentola- mine n\u2019est utilisée que chez les patients porteurs de phéochromocytome.On l\u2019emploie aussi chez les insuffisants cardiaques pour diminuer la post-charge.Le captopril diminue la résistance périphérique entre autre en interférant avec l\u2019activité du système rénine-angiotensine, et possiblement en prévenant la dégradation de la bradykinine.Il inhibe l\u2019enzyme qui convertit l\u2019angiotensine I en angiotensine Il, lequel enzyme transforme également la bradykinine en fragments inactifs.Le cap- topril a certaines indications dans l\u2019hypertension et pour le traitement à long cours de l\u2019insuffisance cardiaque, où son effet à la fois sur les veines et sur les artères réduit la pré-charge et la post-charge cardiaque.Les médicaments qu\u2019on apelle les antagonistes du calcium produisent une diminution de l\u2019activité contractile du muscle lisse et une relaxation en inhibitant le couplage excitation-contraction.Ils sont utilisés ou en cours d\u2019investigation comme an- ti-angineux (angine classique et vasospasti- que), anti-arrythmiques et anti- hypertenseurs.Leur effet dépresseur sur le myocarde en interdit l\u2019emploi en insuffisance cardiaque.Parmi les médicaments de ce groupe, la nifédipine est celui qui a les propriétés anti-hypertensives les plus intéressantes.L\u2019utilité de ces nouveaux agents devrait devenir apparente au cours des cinq prochaines années.Les références bibliographiques seront publiées au complet avec la deuxième partie de cet article.1.Tout candidat doit soumettre une demande LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre bonne note des points suivants: d'évaluation préliminaire de sa formation selon la formule règlementaire.Les candidats qui poursuivent leurs études au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter.Ceux qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur du Canada doivent soumettre cette demande dix-huit mois avant la date de leurs examens.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, le Collège obtiendra les rapports de l'évaluation faite auprès du candidat en cours de formation et les ajoutera à son dossier.Les candidats seront avisés par la suite de leur éligibilité aux examens et recevront une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) la formule de demande d'évaluation préliminaire de la formation; b) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; d) le livret \u2018Programme de formation spécialisée agréé par Le Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: ; Division de la formation et de l\u2019évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ont.K1M 1P4 Tel.(613) 746-8177 .J Tome 110 \u2014 Septembre 1981 Les douleurs pelviennes psychosomatiques* Denis Morrison\u201d Résumé Cet article traite des douleurs pelviennes récidivantes sans origine organique déterminée.Ces douleurs pelviennes chroniques sont abordées sous l'aspect étiologique, à savoir quel rôle la conversion peut jouer dans leur formation.De même sont explorées les expériences de vie et les caractéristiques de personnalité de celles qui les subissent.Il est possible de dire qu\u2019en général la patiente-type accusant des douleurs pelviennes récidivantes sans causalité organique définie présente des déficits majeurs d'organisation de la personnalité.Enfin sont exposées les méthodes d'investigation et de conduite chez de telles patientes de même que les avenues thérapeutiques possibles.*Article originant d'une présentation faite dans le cadre d\u2019un Symposium sur les douleurs pelviennes organisé par le département d'Obstétri- que-Gynécologie de l\u2019Université de Sherbrooke le 30 octobre 1980.}) F.R.C.P.(c), psychiatre, Hôpital Notre-Dame de Montréal, professeur adjoint de clinique, Faculté de Médecine.Université de Montréal.Les demandes de tirés à part devront être adressées comme suit : Dr D.Morrison, Dépt.de psychiatrie, Hopital Notre-Dame.1560 Sherbrooke est, Montréal H2L 4K8.790 ct article s'intitule \u201cles douleurs pelviennes psychosomatiques\u201d.Appellation simple, englobante.mais qui recouvre un champ de la médecine psychosomatique peu exploré et des plus problématiques.Lorsque le qualificatif psychosomatique est employé de nos jours il peut faire appel à trois significations : © Premièrement, il n\u2019y a aucune lésion organique décelable et à ce moment l\u2019on parle d\u2019une cause fonctionnelle ou psy- chogène.Le terme de somatisation peut également être ici utilisé et la conversion peut jouer un rôle comme mécanisme de défense explicatif.La conversion est ici entendue au sens très large d\u2019expression somatique des affects, d\u2019expression symbolique dans le corps à la fois d\u2019une pulsion et d\u2019une défense.Deuxièmement, il y a présence d\u2019une lésion organique confirmée et à ce moment d\u2019importants facteurs émotifs de type conflictuel ou stresseur ont joué un rôle dans la genèse progressive et répétée de cette lésion.[ci la conversion peut intervenir aux stades initiaux du processus conduisant à la lésion.Troisièmement, il y a présence d'une lésion organique confirmée sans que des phénomènes émotifs démontrés soient liés à sa genèse mais une fois celle-ci installée, les épisodes récurrents ou d'exacerbation ultérieure sont liés à des facteurs stresseurs ou émotifs ou bien une conversion peut s\u2019installer sur un site lésionnel organique et peut expliquer une douleur non justifiable par la nature ou l'étendue de la lésion elle-même.Une fois ces bases posées, pen- chons-nous maintenant sur la douleur et plus spécifiquement sur la douleur pelvienne et essayons de la percevoir en tenant compte de l'optique dans laquelle le terme psychosomatique vient d'être défini.Dans ce contexte de lien ou non avec des facteurs psychosomatiques, on pourrait identifier quatre types de douleurs pelviennes : 1- la douleur pelvienne ayant une cause organique identifiée, sans relation particulière ou sans relation aucune avec des facteurs psychologiques; 2- la douleur pelvienne sans cause organique mais avec mise en évidence de facteurs psychologiques précipitants précis: 3- la douleur pelvienne ayant une cause organique mais non suffisante pour en justifier l\u2019intensité et la persistance; 4- la douleur pelvienne sans cause organique décelable et sans cause ou facteurs psychologiques précipitants spécifiquement reliés.Ces deux derniers types de douleurs pelviennes, pouvant être chroniques et récidivantes, sont les plus problématiques pour le clinicien et peuvent faire appel toutes les deux au même mécanisme de la conversion.Dans la première la conversion s'installe sur une lésion déjà présente ou sur un ancien site lésionnel.dans la seconde la conversion constitue un des facteurs explicatifs, associée à une longue expérience de vie conflictuelle et à des traits de personnalité pathologiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA clk Lj.ilk fate! on hk Fou ul visu Jacteur def, au ns Sigh.d'en Core bree d fark] Retr lun pr te Can RAG thong wm Pau Un ite dy, ules leur pe \u201cyy ki pl Ran | rudy Dilip tn; Sik ¢ fly Et SN dal; Men lenge pa Wal, Ben in Nig 5 Re ter Lo ; Rec el yy A tan: Bug % Cy, \u2018 w,, Be bo 3 ii 9 \u201chen Ce sont ces deux derniers types de douleurs, des douleurs de type psychosomatique, sur lesquelles l\u2019on va s\u2019attarder puis- qu\u2019elles constituent un problème clinique fort épineux, fréquent et des plus décevants et frustrants à traiter.Une douleur pelvienne sans étiologie locale ou systémique identifiée mais reliée, de par les résultats du questionnaire et de l\u2019entrevue mais reliée, de par les résul- | tats du questionnaire et de l\u2019entrevue, à des nique pe aon.se pu ilk sa or rsonnlié 7 de els postes.Je ; douleur à alr pe oiren endl le Je lee sé.Do des faces Jt nie ans: : a LR i ened gf (OR fide ¥ js yl Jie pur * ue.gs OF wl as éE fo ko pon\u201d pi?je it ise ge i one?sq\u201d I a | facteurs psycologiques déclenchants bien définis, nous apparait moins problématique au sens où la douleur, dans un contexte de stress, peut s\u2019estomper progressivement d\u2019elle-même, sans jamais réapparaître, ou encore peut répondre à une psychothérapie brève d\u2019insight chez quelqu\u2019un capable de faire le lien avec sa situation émotive.Nous à reparlerons toutefois de l\u2019influence des fac- | teurs précipitants lors de l\u2019évaluation de ce type de patientes, puisque des facteurs pré- cipitants peuvent en partie expliquer une réexcerbation d\u2019une douleur pelvienne chronique.Aspects cliniques et types de patientes Penchons-nous donc plus spécifiquement sur la douleur pelvienne dont on n\u2019a pu déterminer une causalité étroite avec un facteur organique, présent ou passé, une douleur qui devient chronique, une douleur | qui est ou devient récidivante.Appelé \u201cdouleur pelvienne chronique récidivante,\u201d \u201cdouleur pelvienne non organique\u201d, \u201cdouleur pelvienne énigmatique\u201d, \u201csyndrome pelvien sympathique\u201d, ce type de syndrome | se produit habituellement chez des femmes | multipares et en période de vie sexuelle active.La douleur est ressentie comme | sourde, engourdissante, lente et persistante | dans la région sus-pubienne ou dans une ou les deux fosses iliaques, avec irradiation possible à la face interne des cuisses.La douleur est la plus intense en période prémenstruelle, il y a souvent dyspareunie profonde pouvant persister plusieurs heures après le coït.Ces patientes sont habituellement anxieuses.Elles peuvent avoir une histoire gynécologique antérieure positive, par exemple une hystérectomie pour endo- métriose ou infection pelvienne, mais sans que ces éléments organiques puissent expliquer la persistance de la douleur ; d\u2019autres ont une histoire gynécologique tout à fait négative.Des problèmes psychophysiologiques fréquents peuvent être notés dans d\u2019autres systèmes de l\u2019organisme, notamment la présence de céphalées, de troubles gastro-intestinaux, d\u2019obésité.Des problèmes d\u2019insatisfaction et de frustration dans la sphère des relations sexuelles sont légalement constatés.Si l\u2019on se penche maintenant sur le type de personnalité de ces patientes et sur leur histoire de vie, nous nous heurtons à des constatations contradictoires.ome 110 \u2014 Septembre 1981 D\u2019une part, Duncan et Taylor', Gidro - Frank?et plus récemment Beard*, associent nettement ces douleurs pelviennes chroniques sans facteur organique présent à des troubles de la sphère émotionnelle.Duncan et Taylor notent que l\u2019histoire de la vie de ces patientes est caractérisée par une origine familiale particulière, plusieurs venant de familles nombreuses, ayant subi une carence maternelle, ayant présenté des troubles fréquents d\u2019adaptation dans l\u2019enfance, souvent ayant subi la perte d\u2019un parent avant l\u2019âge de 10 ans ; étant adultes, elles sont aux prises avec de sérieuses difficultés conjugales.Beard, divisant ses patientes en deux groupes, celles à laparosco- pie positive et celles à laparoscopie négative, constate que le dernier groupe se distingue du premier par un névrotisme plus accentué, une attitude anormale vis-à-vis de leur propre sexualité et celle de leur partenaire, une moins bonne capacité à former des relations interpersonnelles gratifiantes.D'autre part, Castelnuovo- Tedesco* et plus récemment Henker\u2019 constatent que, facteur organique présent ou pas, ces patientes présentent toutes des traits de personnalité pathologique.Henker note la présence de traits histrioniques, schizoïdes et passif-aggressifs.L'étude la plus sérieuse à notre avis concernant l\u2019identification du type de pesonnalité le plus fréquemment lié à ces douleurs.celle de Castelnuovo- Tedesco, tend à établir que la corrélation la plus forte est entre douleur pelvienne chronique et troubles psychiatriques et non entre douleur pelvienne chronique et lésion organique.Les traits de personnalité notés chez ces patientes suggèrent en général une organisation de personnalité assez primitive, de type schizoide ou \u201cborderline\u201d.La personnalité \u201cborderline\u201d constitue une organisation plus primitive, non névrotique de la personnalité, une organisation stable, caractérielle, centrée \u2018sur la nécessité du clivage entre les bons et les mauvais objets ; un type de personnalité chez lequel la rage est omniprésente de même que la crainte de l\u2019abandon et de la solitude ; un type de personnalité chez lequel une certaine stabilité sociale existe mais au prix de relations superficielles et éphémères ; enfin une personnalité chez qui des accès micropsychotiques sont possibles sous l\u2019effet du stress chez qui l\u2019impulsivité, la faible tolérance à l\u2019anxiété et le peu de capacité de sublimation sont manifestes.L'histoire de vie de ces patientes est caractérisée par un sentiment précoce de rejet de la part de la mère, une histoire conjugale turbulente, une attitude méfiante face aux hommes, une sexualité décevante, frustrante, parfois erratique avec dysfonction sexuelle de type excitatoire ou généralisé s\u2019améliorant toutefois avec l\u2019âge, et surtout une grande difficulté à pouvoir établir des relations interpersonnelles étroites, stables, non superficielles et non éphémères.Étiologie Sur le plan étiologique, ce type de douleur peut faire appel à des origines mul- tifactorielles, toutefois nous ne nous attarderons principalement que sur deux hypothèses explicatives qui peuvent être inter- reliées, à savoir l\u2019hypothèse de la congestion pelvienne de Duncan et Taylor et le phénomène de la conversion dans la couleur, concept cher à Engel et bien élaboré par Mary Anna Friederich* en ce qui concerne la douleur pelvinne.Mentionnons que la théorie de la congestion pelvienne, théorie somato- psychique-psychosomatique par excellence, suppose que la douleur pelvienne proviendrait d\u2019un phénomène vasculaire pelvien de surcharge, phénomène physiologique faisant apparaître la douleur lors de perturbations émotives ou lors de stress chez des individus prédisposés sur le plan psychopathologique.Quant au phénomène de la conversion dans la douleur, thème dont nous avons déjà parlé, insistons sur le fait qu\u2019il constitue une représentation symbolique dans le corps de pulsions interdites, que ces pulsions sont trop menacantes pour l\u2019individu pour qu\u2019elles puissent être conscientes mais en même temps trop puissantes pour rester inexprimées.Le phénomène conversif reflète donc à la fois la pulsion interdite et la défense contre cette pulsion.Ce phénomène conversif, et ceci nous apparait très important voire capital à saisir, peut servir de lieu d\u2019élaboration à une relation interpersonnelle fondée sur la douleur, sur l\u2019expérience répétée de la douleur, de la souffrance comme expérience de vie conduisant à l\u2019écoute et à l\u2019attention de l\u2019autre.C\u2019est ce que Engel appelle \u201cl\u2019individu enclin à la douleur\u201d (\u201cpain prone individual\u201d) et effectivement un nombre appréciable de patientes présentant ce type de douleur pelvienne peuvent y correspondre.Par opposition, mentionnons que Renaer\u2019 suggère qu\u2019un comportement névrotique n\u2019est pas forcément causal dans le cas de la douleur pelvienne chronique mais peut simplement en être la conséquence.Dans cette étude 11 compare 3 groupes de patientes, un 1\u201d groupe de patientes avec douleur chronique sans étiologie organique déterminée, un 2° groupe de patientes présentant des douleurs chroniques reliées à l\u2019endométriose, et un 3° groupe de patientes sans douleur.Les 2 premiers groupes ne pouvaient être distingués l\u2019un de l\u2019autre mais se distinguaient ensemble du 3° groupe par la prédominance d\u2019éléments névrotiques.Selon Renaer puis- qu\u2019il est peu probable qu\u2019une douleur chronique associée à une cause organique soit identifiée de façon prédominante chez des personnalités névrotiques, il devrait être déduit que la douleur chronique liée à une origine organique, puisse conduire à des phénomènes névrotiques.Cette question fait ressortir un des problèmes les plus centraux en médecine psychosomatique, à sa- 791 voir lequel des deux phénomènes précède l\u2019autre, somatique ou psychique et inversement.Nous croyons ce problème insoluble à moins que l\u2019on ne se résigne à une réciprocité constante entre ces deux phénomènes.Évaluation et traitement Voyons donc maintenant de plus près ce qu\u2019il est possible d'imaginer sur les plans de l\u2019évaluation et du traitement.Face à ce que nous venons de dire tant sur le plan étiologique que sur le plan des caractéristiques de personnalité de ces patientes, il s'avère que celles-ci ne sont pas des patientes faciles pour le médecin.Elles sont décevantes, frustrantes, placent le médecin dans une situation d\u2019impasse, lui font voir que toute solution qu\u2019il propose n\u2019aboutit souvent qu\u2019à l\u2019échec et le lui font bien sentir.Que faire ?Souvenons-nous d\u2019abord et avant tout deleur expérience de vie, de l\u2019organisation de leur personnalité et du fait qu\u2019elles recherchent et élaborent souvent des relations interpersonnelles par le seul biais qu\u2019elles connaissent, celui de la douleur.Les problèmes psychologiques présentés sont trop intenses pour qu\u2019ils puissent être reconnus comme tels, dès lors ils sont somatisés tels quels ou bien ils se greffent sur une lésion organique déjà démontrée.En conséquence, toute tentative initiale de consulter un psychiatre peut être accueillie dans le meilleur des cas, avec indifférence ou indignation, dans la pire, avec mépris et insultes.Dans un tel contexte, il est préférable que le médecin omnipraticien ou le gynécologue puisse procéder par lui-même à l\u2019évaluation des facteurs psychologiques en cause, après avoir bien sûr écarté toute cause organique pertinente.Ce faisant, il initie une relation thérapeutique qui peut s\u2019avérer bénéfique.Les questions posées doivent être non directives et centrées d\u2019abord et avant tout autour des plaintes somatiques de la patiente.Vouloir établir des liens précoces et directs avec une causalité psychologique précise est illusoire voire néfaste.À partir de questions touchant les menstruations, la ménarche, la ou les grossesses, le vécu de la sexualité, le médecin pourra pénétrer progressivement l\u2019histoire de vie de sa patiente, ses expériences de vie gratifiantes et décevantes, la perception qu\u2019elle a d'elle-même et de ses proches, présents et passés.et arrivera ainsi à pouvoir explorer le champ de ses relations interpersonnelles.Ceci pourra lui fournir les indices explicatifs possibles de la fonction symbolique et relationnelle de la douleur chez sa patiente.De plus.des questions touchant à sa vie présente lui permettront de comprendre plus facilement ce qui amène cette patiente à consulter maintenant, ce qui fait que la douleur est exacerbée dans le temps présent (ceci en vue de mettre en évidence dans des cas individuels le rôle possible des facteurs précipi- tants).792 Qu\u2019en est-il de l'identification des types de personnalité dont nous avons parlé tout à l\u2019heure ?Qu\u2019en est-il de l'existence d\u2019un conflit intra-psychique toujours possible et qui pourrait jouer un rôle prépondérant dans l'avènement et le maintien d\u2019une symptomatologie somatique ?Est-ce que nous persistons à suggérer qu'il est encore du ressort du somaticien d\u2019accomplir cette tâche d\u2019évaluation davantage psycho- dynamique et somme toute\u2019 beaucoup plus spécialisée ?Nous répondons à ces questions de la façon suivante.D\u2019une part, dans une minorité de cas, si par les questions posées, il soupçonne l'existence d\u2019un conflit névrotique (conflit oedipien centré sur un phantasme de grossesse, sur une culpabilité incestueuse) pouvant jouer un rôle déterminant dans la symptomatologie somatique d\u2019une patiente et que celle-ci reconnaisse ou accepte la notion que des facteurs émotifs puissent y jouer un rôle, une consultation en vue d\u2019une évaluation psy- chodynamique plus poussée peut être faite auprès d\u2019un psychiatre.D'autre part, dans une majorité de cas, pour faire suite à ce que nous avons dit dans notre introduction sur l\u2019évaluation et le traitement, ces patientes présenteront une organisation primitive de la personnalité, s'exprimant d\u2019abord et avant tout dans le soma, voulant éviter à tout prix par le biais d\u2019une relation créée autour de la douleur, le spectre de l\u2019abandon et de la solitude.Retenons que ces patientes peuvent faire appel à la conversion comme mécanisme de défense et que ce mécanisme n\u2019est pas l\u2019apanage exclusif, au contraire, de personnalités névrotiques.Ce type d\u2019entrevue-évaluation est également thérapeutique et doit se dérouler sur un temps suffisamment prolongé pour pouvoir permettre l\u2019élaboration d'une relation de confiance, relation qui aura une fonction supportive, de ventilation, voire d\u2019insight.De plus, ce type d\u2019entrevue peut très bien se dérouler dans le cadre de visites médicales subséquentes ou de routine, d\u2019une durée d'environ 30 minutes et à intervalle d\u2019une ou deux semaines chacune quitte à ce qu\u2019un suivi soit effectué chaque mois.Ces recommandations sont en accord avec les opinions les plus récentes sur cette question, à savoir celles de Henker et Beard, opinions qui suggèrent une psychothérapie par le médecin omnipraticien ou le gynécologue dans de tels cas, et si cela s'avère impossible, par un collègue psychiatre rattaché comme proche consultant à la clinique médicale ou gynécologique.Qu'entendons-nous par psychothérapie ?Quel en est l'objectif ?Nous avons parlé de la nécessité d'élaborer une relation de confiance qui aura pour fonction de supporter et aider la malade à s'exprimer.En fait il s'agira par le biais des entrevues, du contact interpersonnel médecin-malade de faire élaborer via une mise en confiance progressive, un mode d'expression davantage verbal et affectif.Toutefois, et cette mise en garde est importante.un certain nombre de ces malades auront tendance encore une fois dans le contexte de leur hantise de la solitude, à s\u2019accrocher à la relation thérapeutique par tous les moyens, à la prolonger pour une durée indéfinie (par exemple en présentant à nouveau une cxa- cerbation de leurs symptômes).Ceci nous amène aux indications une fois la relation thérapeutique avec la malade amorcée.de l'adresser à un collègue psychiatre.I! existe trois situations précises : (i), une relation qui refuse de cesser, indicatif d\u2019un trouble probablement majeur ; (ii), la révélation d\u2019indices de maladies psychotique, d'hypo- chondrie délirante, de maladie affective majeure.(iii), à l'opposé des deux premiers, une progression de la relation thérapeutique qui mène à un certain insight et qui exige à ce moment une psychothérapie plus intensive et exploratrice des conflits.Conclusion En guise de conclusion, insistons donc sur la notion suivante, à savoir qu'une douleur pelvicnne psychosomatique.qu\u2019elle se greffe ou non sur une lésion somatique présente ou passée, est fréquemment associée à une constellation de problèmes émotionnels, à des organisations de personnalité présentant divers degrés de psychopathologie, plus souvent des degrés sévères qu\u2019autrement.De plus, un thème dominant semble se dégager de toute cette constalla- tion symptomatique à savoir que la douleur en soi, de par sa nature bien souvent conver- sive, sert de licu d'élaboration à un désir d'établir dans bien des cas une relation interpersonnelle par des moyens connus.appris, primitifs, somatiques, une relation qui est désirée à tout prix en vue d'éviter la solitude et l'abandon.Puisque ce lieu de communication ne s'élabore pas à un niveau émotionnel ou intra-psychique.mais est avant tout fixé à un niveau somatique, le médecin traitant, omnipraticien ou gynécologue, nous apparaît le mieux situé pour transiger avec ce type de malades, soit dans un premier temps ou pour toute la durée de la relation thérapeutique.summary This article deals with chronic non organic pelvic pain.The ctiology of this type of chronic pain is discussed.especially with emphasis on conversion as a possible explanatory mechanism.Are also discussed the life experiences.and personality characteristics of patients complaining about such pain.It seems safe to say that the typical patient with chronic non organic pelvic pain harbors major deficits in personality organisation.Diagnostic investigation and management are finally dealt with.including possible therapeutic pathways with such patients.1 Renzer ns, Ps ma il L'UNION MÉDICALE DU CANADA > dango ay tira heh \u201c5, ape ele (py SOU Ue ++ Canto 08 a eh more, di tite lexi We relation Tint} i réélion ie.dye cio: § I premiers enpeni: die 8 Je pls tr Ih bibliographie 1.Duncan C.H., Taylor H.C., Jr.: Psychosomatic study of pelvic congestion.Amer.J.Obstet.Gynec.1952 ;4 : 1 - 12.2.Gidro-Frank L., Gordon T., Taylor H.C., Jr.: Pelvic pain and female identity : A survey of emotional factors in 40 patients.Amer.J.Obstet.Gynec., 1960 ; 79 : 1184 - 1202.3.Beard R.W., Belsey E.M., Lieberman B.A., Wilkinson J.C.M.: Pelvic pain in women.Amer.J.Obstet.Gynec., 1977; 128 (5) : 566-570.4.Castelnuovo-Tedesco P., Krout B.M.: Psychosomatic aspects of chronic pelvic pain.Psychiatry Med., 1970 ; 1 : 109 - 126.5.Henker, F.: Diagnosis and Treatment of non organic pelvic pain.South.Med.J., 1979 ; 72(9) : 1132 - 1134.# 6.Friederich M.A.: Jon, Inst HUQ psomatiut, elésionsoms, fréguemman de problème os de pri 5 de che furs ts are domint seca el ole Len canter ap 0 de pe Rn 1 codé ne relao 4u pe déve ald au ised ao mio WHE: A aus i ge pd pu ti ol hie © fie ped Psychological aspects of chronic pelvic pain.Clin.Obstet.Gynec.,1976 : 19(2) : 399 - 406.7.Renaer M., Vertommen H., Nijs P., Wage- mans 1., Van Hemelrijck T.: Psychological aspects of chronic pelvic pain in women.Amer.J.Obstet.Gynec., 1979 ; 134(1) : 75 - 80.| | | | i ! ome 110 \u2014 Septembre 1981 Flagystatin (métronidazole-nystatine) Indications: Infections vaginales mixtes a Trichomonas vaginalis et a Candida albicans.Contre-indications: Hypersensibilité à l\u2019un des constituants du Flagystatin.Éviter l'administration concomitante de Flagyl oral chez les patientes présentant des troubles neurologiques en évolution ou des antécédents de dyscrasie sanguine, d\u2019hypothyroidisme ou d\u2019hyposurrénalisme, à moins que de l'avis du médecin, les avantages ne l\u2019emportent sur les risques possibles pour les patientes.Mise en garde: La nystatine ne possède que peu ou pas d'activité antibactérienne tandis que le métronidazole exerce une activité sélective vis-à-vis certaines bactéries anaérobiques; par conséquent, le Flagystatin n\u2019est peut être pas efficace dans les infections vaginales bactériennes.Le Flagystatin ne devra être prescrit qu\u2019en présence évidente d\u2019infestation a Trichomonas.Précautions: Si le partenaire sexuel présente des symptômes d\u2019infestation à Trichomonas, il devra aussi être traité avec du Flagyl, par voie orale, pour éviter une réinfestation.Il est possible que des effets secondaires observés au cours d'un traitement oral au métronidazole se produisent au cours de l\u2019administration vaginale de Flagystatin.Au moment d\u2019administrer du Flagyl par voie orale (voir monographie Flagyl), on devra prendre les précautions suivantes: Aviser les malades de ne pas consommer d\u2019alcool qui risque de déclencher des réactions semblables à celles que l\u2019on observe avec le disulfiram.Bien qu'aucune anomalie hématologique persistante n\u2019ait été observée durant les études cliniques, il convient de contrôler la formule leucocytaire (totale et différentielle) avant et après l'administration du Flagyl, surtout s\u2019il faut répéter le traitement.Le métronidazole traverse la barrière placentaire.Bien qu'il ait été donné à des femmes enceintes sans provoquer de complications apparentes, il vaut mieux éviter la voie orale pendant la grossesse et ne pas administrer le produit pendant les trois premiers mois.Interrompre le traitement par voie orale si l'on note de l\u2019ataxie ou d\u2019autres symptômes d'atteinte du SNC.Effets secondaires: Les effets secondaires observés au cours d\u2019un traitement au Flagystatin sont peu nombreux et bénins: sensation de brûlure ou d'irritation.Le goût amer, les nausées et les vomissements déjà constatés avec le métronidazole, furent surtout observés lorsque Flagyl oral était administré en même temps que le traitement local au Flagystatin.Au cours des essais cliniques avec le Flagystatin, certaines réactions qui ne sont pas nécessairement dues au produit, furent notées: taches de pigmentation cutanée dans la région des genoux, boursouflures sur tout le corps, douleur et oedème aux poignets et aux chevilles, prurit, céphalées, langue saburrale et fatigue.Surdosage: Il n'y a pas d\u2019antidote spécifique.Après un lavage gastrique, instituer un traitement symptomatique.Pcsologie et administration: Introduire profondément dans le vagin, chaque soir, pendant 10 jours, un comprimé vaginal, ou un ovule, ou encore le contenu d\u2019un applicateur de Crème Flagystatin.Si après 10 jours la guérison n\u2019est pas obtenue, un deuxième traitement peut être administré.Si le Trichomonas n\u2019est pas complètement éliminé, administrer par voie orale 250 mg de Flagyl deux fois par jour pendant 10 jours.Présentations: Comprimés vaginaux à 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nystatine.Boîtes de 10 avec applicateur.Ovules vaginaux à 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nystatine.Boîtes de 10 avec applicateur.Crème vaginale en tube de 55 g avec applicateur.Un plein applicateur donne une dose de 500 mg de métronidazole et 100,000 unités de nystatine.Renseignements complets sur demande.RHÔNE-POULENC PHARMA Inc.8580 Esplanade, Montréal PAAB MEMBRE | cc STE (prochlorpérazine) Indications: nausées et vomissements d'\u2019origines diverses: troubles gastro-intestinaux, intolérance médicamenteuse, mal des transports et mal des rayons, états post-opératoires, grossesse, vertige et migraines.Posologie: Adultes, voie orale \u2014 5 à 10 mg, 3 ou 4 fois par jour; pour les cas très bénins, une dose unique de 5 à 10 mg est souvent suffisante.Capsules \u2018Spansule\u2019: une ou deux toutes les 12 heures.Cette dose peut être augmentée au besoin de 10 mg tous les 2 ou 3 jours jusqu\u2019à ce que les symptômes soient maîtrisés.Traitement d'entretien: réduire la posologie à la dose minimale efficace.À cause des faibles doses requises en pédiatrie, les Capsules \u2018Spansule\u2019 ne devront pas être utilisées chez les enfants.Voie rectale \u2014 1 ou 2 suppositoires de 25 mg par jour.Enfants, voies orale ou rectale \u2014 Jusqu'à 10 mg par jour en prises fractionnées, selon le poids.Voie parentérale (ne pas dépasser 40 mg par jour) \u2014 En médecine générale: 5 à 10 mg |.M., 2 ou 3 fois par jour.En chirurgie: 5 à 10 mg I.M., 1 a 2 heures avant l\u2019anesthésie.Répéter une fois au cours de I'intervention, si nécessaire.Après l'opération, même dose de 5 à 10 mg, répétée toutes les 3 ou 4 heures.Pendant et après l\u2019intervention, on peut administrer par voie |.V.à la concentration de 20 mg par litre dans un liquide de perfusion.En obstétrique: 10 mg I.M.au début du travail; nouvelles doses de 10 mg au besoin.Post partum: la dose quotidienne habituelle est de 15 à 30 mg P.O.ou ILM.Contre-indications: états comateux ou de profonde dépression du SNC produits par les hypnotiques, les analgésiques, les narcotiques, l'alcool, etc.; hypersensibilité aux phénothiazines; dyscrasie sanguine; dépression de la moelle osseuse, atteinte hépatique.Mises en garde et précautions: préciser l\u2019étiologie des vomissements avant de recourir au médicament car son action anti-émétique pourrait masquer les symptômes de pression intracrânienne ou d'obstruction intestinale.Chez les patients ayant présenté des troubles convulsifs, administrer un anticonvulsif durant le traitement.De la dyskinésie tardive peut survenir chez des patients recevant un traitement à long terme.Si des dépresseurs du SNC sont employés, tenir compte d\u2019un effet additif possible.Administrer avec grande prudence chez les sujets souffrant de glaucome ou d\u2019hypertrophie de la prostate.Le médicament peut altérer la vigilance ou la rapidité des réflexes; prévenir les maladies de ne pas conduire une voiture ou exécuter un travail mécanique de précision au cours des premiers jours de traitement.Se rappeler que tout médicament doit étre utilisé avec prudence pendant la grossesse, particuliérement au cours du premier trimestre.Effets secondaires: des réactions extrapyrami- dales, des modifications de la régulation thermique et des convulsions ont été observées.Prendre en considération les autres effets dus aux dérivés de la phénothiazine: pour liste complète, voir la monographie.Surdosage: aucun antidote spécifique; traitement symptomatique.Si un hypertenseur est nécessaire, employer la noradrénaline (non l\u2019adrénaline qui risque d'aggraver l\u2019hypotension).Présentations: comprimés à 5 et 10 mg, liquide à 5 mg par c.a thé (5 ml); ampoules de 2 ml à 10 mg (5 mg par ml); suppositoires à 5 et 10 mg.capsules \u2018Spansule\u2019 à 10 mg.1.GOODMAN, L., GILMAN, A.: Pharmacological Basis of Therapeutics, 5e ed., 1975.2.TODAY'S DRUGS: Brit.Med.|., 1, 1970.3.PETERFY, G., PINTER, J.: Cur.Therap.Res., 14, (9), 1972.4.WOLF, | W.: Missouri Med, 59, (16), 1962.5.BROCK-UTNE, J.G.: Brit.|.Anaest., (50), 1978.RHÔNE-POULENC PHARMA Inc.8580, Esplanade, Montréal ® usager autorisé Données biologiques et cliniques de quelques parasitoses d'importation Guy Aumais', Roger Mousseau', André Robert\u2019 et Michel Laverdière\u201d Résumé : Un aperçu de l\u2019incidence des différents oeufs et kystes de parasites retrouvés dans les examens coprologiques effectués à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont de Montréal de janvier 1979 à décembre 1980 nous montre qu'une augmentation importante de certains parasites coïncide avec l\u2019arrivée au Canada de réfugiés du sud-est asiatique.Quatre de ces parasitoses sont présentées incluant le cycle biologique du parasite infestant, leur présentation clinique.les indications et les modalités de traitement.Il est important pour le médecin canadien de se familiariser avec ces parasitoses autrefois considérées comme inexistantes dans notre milieu.I) M.D.Service de Gastroentérologie, Hépital Maisonneuve-Rosemont, Montréal 2) M.D.Service de Microbiologie, Ho- pital Maisonneuve-Rosemont, Montréal Tirés a part : Michel Laverdière, M.D.Service de Microbiologie Hopital Maisonneuve-Rosemont 5415 Boul.l\u2019Assomption Montréal.Québec HIT 2M4 794 \u2018augmentation récente de l\u2019immigration au Canada de réfugiés du Sud-Est asiatique est susceptible de confronter de plus en plus souvent le médecin canadien à certaines maladies qualifiées d\u2019exotiques et donc peu fréquentes dans notre milieu ; parmi ces dernières, les parasitoses occupent une place de choix.Grâce à la proximité de l'hôpital Maison- neuve-Rosemont de la base militaire de Longue-Pointe, qui accueille, dès leur arrivée au Canada, tous les réfugiés du Sud-Est asiatique devant s\u2019établir dans l\u2019est du pays.nous avons eu l\u2019occasion, au cours des derniers mois, d\u2019observer certaines parasitoses inhabituelles dans nos régions ; en effet, une simple comparaison du nombre des oeufs, kystes ou larves de parasites identifiés par le laboratoire de microbiologie (Tableau I) dans les examens coprologiques, au cours des années 1979 et 1980, démontre clairement une incidence accrue de certaines parasitoses déjà courantes dans notre milieu et, d\u2019autre part, l'émergence de parasitoses nouvelles que nous n'avions pas rencontrées auparavant, et qui correspond bien à la venue de ces réfugiés au Canada.La giardiase, l\u2019ascaridiose et l\u2019oxyurose sont bien connues de nos collègues.Notre propos est de sensibiliser le lecteur à quatre parasitoses que l\u2019on pourrait qualifier d\u2019importation soit l\u2019ankylosto- miase, l\u2019anguillulose, la trichocéphalose et la clonorchiase.Nous en évoquerons brièvement les grandes données biologiques et cliniques, les indications de même que les modalités de traitement.l- Ankylostomiase L'ankylostomiase est une helminthiase causée par deux petits vers ronds : Ankylostoma duodenale qui est surtout rencontré dans les pays méditerranéens, le Moyen-Orient, l'Inde et le Japon.et Necator americanus qui est d'origine africaine et répandu en Asie, en Océanie et en Amérique dans les états américains du Kentucky, de la Georgie et de l'Alabama.La différence entre les 2 espèces est morphologique et réside surtout dans la forme de la bouche, munie de 2 paires de dents (A.duodénale) ou d'une paire de plaques semi-circulaires (N.americanus).Le cycle évolutif de ces deux nématodes est représenté dans le tableau II.Ce cycle se déroule en trois phases : la première dans le milieu extérieur, la deuxième, et la troisième dans les tissus et le tube digestif de l\u2019homme qui est l'hôte exclusif.Les femelles adultes sont fécondées dans l'intestin grêle et pondent leurs oeufs qui sont évacués dans les selles ; dans un sol favorable c\u2019est- à-dire chaud et humide, ces oeufs donnent naissance, en 24 heures, à des larves rhabdi- toïdes qui se transforment rapidement cn larves strongyloïdes.Ces dernières sont mobiles et infestent l\u2019homme en traversant activement la barrière cutanée principalement au niveau des pieds ou des mains.Par voie sanguine ou lymphatique, elles gagnent le coeur droit et la circulation pulmonaire où elles sont bloquées à cause de leu volume qui excède celui des capillaires alvéolaires.Elles quittent alors la voie sanguine pour gagner la voie aérienne en franchissant la paroi alvéolaire, puis remontent vers les bronchioles, les bronches et la trachée jusqu\u2019au carrefour aéro-digestif.À la faveur du mécanisme de déglutition.clle gagnent le système digestif où les larve maturent en vers adultes au niveau du grêle proximal.La pénétration du vers dans l'or L'UNION MÉDICALE DU CANADA 4 J WE d ad pars [ines fotep lésions gen Ji.Tien wed AK Mane Enfin] opt causée eu nea (æ in anim confim elle « enlouré wp souches die ex wide te Cade munie ER \u20acOirane a UK ang Ke ¢ Taaby Wem i ae la, Wiig talon SON a Tan d ge \u2018Eu da nf ls, 0m \u201cey: Que Ly Présent < ÉIrOUVÉS | Rosemont Agent: | nada d ré | es incluant es indie à paris Hie Quest A i) % ° / iit < | 5 , J On So | ! 4 =o 4 i oo Bi Hi .2 { i i 0 = 2 © A | he 7 Ni + © : 1 5 7 = | = [ NN / « > i | 2 oY = i Nd 2 J: « « 7 ÿ I NS > 2 | | .2 | | i Ww | ' A Zn ji \\ al i it [à 5 < , of = a : : 52 = 7 7 is 5e fs 2 .iH Wi li ij a {1 | fi Lui ih or hi = hy N 1 hi © = i ui $, = 0 S i KC 7 Ie fit (A s .= hs at 5 S $, = î A = > i ify U « dut x, $ i S « i h | x .; \u20ac % 4 4 7 i : i i wy: i , = > se s « RÉGIE SN > ik « 2 ) We § $ = 2 i S oO S N = S 5 by 5 S A S S 5 5 ; i ti ÿ .$ ss i ] S AE Sd Si = A i 7 # i $ S 3 i i = NY « i SN A = N ss S i i $, aN se = « Xe i CHAN S x ç H al .7 it iy S $ S S = A fh i ah S NS S S N S Oi vs s S S .fi ill S Sx S = iY 1 4 ua 1 i = 2 ih b NS s 2 $ in se = 3% SAO i RH ih ir) 1h OK - \u20ac i NY A N i i i Ne $ 5, i fit die} ÿ & > Na Sia S A uh S S 3 = 3 NY ON _ # i i A) SEAR of 7 S S A 5 S SENS NN 5 Si S a x 0 5 : Se SR, = Ox NN = 4 ÿ i i < Na NS s, : LU = « = | 2 S Sy SES = i - S i ih S te $ Se a i « S i SE Ne 5 i = NS S » nN « $ s 3 3 QO Ni SA A S S NN NS N ON Hi s i Sd gy = = Ne = i 1 = S ; > 2 7 Ha hii i HN Ln S 5 SN T 5 NN 5 i AE = A S % hii = Ru Se & x = 5 ~~ S Se NS ss = Se S, fie Ly $ NN 5 NE 3 A hadi > % Ses S ih A = A fe A = S $ SN Noah .oS a Bi D.vx Activité accrue oN 3% = es diminués Li if s Risq rt iS x 5, a qi S Oo Ciel ih qu \\ in NS NR: PR Ra ve ve = De cu Le Activité accrue Risques diminués Activité antibactérienne accrue® Action bactéricide rapide contre les germes sensibles \u2018 | D généralement plus actif contre les espèces Klebsiella et Enterobacter Particulièrement actif contre les souches résistantes aux aminosides O actif contre la plupart des souches résistantes à la tobramycine et la gentamicine (I actif contre certaines souches résistantes à l'amikacine Infection mieux maîtrisée I Excellents résultats cliniques dans des cas thérapeutiques difficiles O 90% de guérison ou d'amélioration cliniques en 37 études comprenant des cas d'hôtes aux défenses amoindries' O taux exceptionnel d'élimination ou de nette diminution du i germe pathogène i O résultats favoraoles même en cas d'échec avec la ; gentamicine O excellents résultats chez les enfants, y compris des nourrissons et des nouveau-nés *Marque de commerce NET-066-F-CA/81 hb Hitt .Risques gl EFFETS SN de 100 à 1 à 200 mg toutes les NETROMYCIN* INJECTABLE isulfate de nétimicinel ANTIBIOTIQUE antihohque aminvside iamnocychtoli de sem Synthese préparé a partir d'une substance \u2026 l'est uhe poudre blanche vu jaune clair, facdement soluble dans l'eau Descrption: Le suffate de netiauene est : Jeshyslragenee aneloque à te gentamon Camgosition: NETROM (CIN isuitalé de nelimuant ge presente sus forme de solubun bnipde, neofore au gue pate.de ph 4.5 3 + deux COMeRTIALGnS gunk fg rompositon ey comme Su! CONCENTRATION (mg/mi) Nebloucine actwe\u201d 100,56 Métabisuiite de sodium LA Sulfite ds um LB Suitate de sodium Fdètate tiaudique Meinyiparater Propyiperahers fant Benayhique : Dour soluté ec iahle \u201cSuns tome du suifale de senimieine NOM DU MÉDICAMENT NETROMYLIN isuitale de netiguenet 10m CLASSE THÉRAPEUTIQUE ANTIBIOTIQUE ACTION: NETROMYCIN «st on asttretque Bartencide que agi par ntäbiion de la syoihese normale des niatômes ches les Dachents wantin Da pense qui empêche la potymérsaber des acides aminés par featon sur la sous vrute 3US des tibasomes INDICATIONS ET EMPLOIS THÉRAPEUTIQUES: NÉTROMYÜN gent être couches sensibles d'Eschenche roi, De Proteus «vatsdes indole negatd el certian tattobarte: et Je staphylorogués ui pour fe Hailement dinierhons : gusses par des souches dole posit), de Afpbsæeilz, d'Enternbacier de tes etudes chniques ont muntré que NETROMYEIN etait effiuace dans cerames inter tons graves causes pat le Aeucomanas wergqutitisa et le Serana NETRGMYCIN peut être dique puur Je traitement des slals suivants quand ils sont causés par les gernes sensibles indiqués ci tens TY?SEER.Mechons des voies respratoues infeteures migetions des vires urinaires péritonte endométrite Des etudes chaques sestreites Ont MONIÉ que NETROMYCIN etait aussi efficace pour le traitement d'infections gravés des os el des tissus mous Gn don proceder aux études de sensibiite appropnees pour determmer la sensitulite du germe causal a NETROMYCIN Un peul \u201cpendant entrap:cadre te traitement, fondé sur le jugement clique et les résultais bactérologiques probables, avant d'avoir bien ces \u2018esultsis Di l'antibiegramme sadique que le gene cavsal est résistant 5 NETROMYCIN celuroi sera remplacé par un autre frastement spfirspré Bien que NETROMYCIN puisse être indique pour le tratement d'ilfections Staphylocaceiques graves, son emploi devrait être reseive tour les infections staphylococeiques où Sont aussmimphiquees des souches sensibles de bacteres à Gram-négall et seulement quand la aprile gu d'autres agents comportant moins de risque de néphrotnaote ne conviennent pas {pal ex chez les personnes allergiques à la pening! CONTRE INDICATIONS: NETROMYCIN est centre ndique che les personnes ayant des antecedents d'hypersensibilite aur amingsides MISES EN GARDE Gtotoxicité: NETROMYLIN à le pouver de causer des Troubles de l'equilibre et une perte d'audilinn.Ÿ sont particuhèrement exposées les personnes aver, perturbation de la foncuon rénale, celles ayant reçu un Traitement anteneut avec des médicaments OIOIOxiqUeS OÙ QUE econ! des doses de NETROMYCIN plus élèvees que celles qui sont recammiandées La regression des effets ototaxiques en cours de diveltippement depend de fa precoote du depistage des signes où des symptômes tels que tinnllus, etourdiSSements ou pente audition Lhe ley malades avec perturbation de la fonction renaie, on dont réduite la duse vu la fréquence d'administration de NETROMYCIN.Su les deux IL! ADMINISTRATION ET POSDLOGIEL et survedier Héquemment les fonctions rénale, vestibulaire el auditive, as que les taux sétiques de NETROMYEIN NETROMYCIN ne doi pas être admumistré comgintement aves des diurétiques puissants qui agissent au fweau de la branche ascendante de l'anse de Henle, comme le furosemude et l'acide éthacrynique, Son pouvor d'OTOIOxIEITÉ Se trouvant renforce par une telle ascütiaten Les diuretiques peuvent renforcer la toucde des des soit en modihant la conc 1 t et tissulaire d'antibiotique, s&t par action directe sur l'appared audit Nephrotoxicité: L'adrminisiranon antérieure ou concommante d'autres medicafrents ayant un pouvos de néphrolaxene est susceptible d'augmenter le risque de nephrotnenite Une nephrotoxicite s'élant mandestee par une slévation du taux d'arote ureique dans le sang ou de la créatiome Sétique, ube diminytion de la clairance de Cléaunime op la presence de cyhndees, de cellules ou de protéines dans les urines, à ete observee chez des sersonnes recevant NETROMYCIN Une telle néphroloxcite s'est présente plus fréquemment che, des percunnes avec antécédents d'eisutiisance rénale ou pair celles trætees avec de plus forles doses de NETROMYTIN que les pusclogies recummandaes Dans ts plupart des Fas, CES MDÉICALONS étaient peu prononcess 8! lurent seversibles apres lard de j'admmistration de NETROMYEIN te: autres tacteurs Ve risque Lomprenfient ADIANINENT la duree du Traitement ef administration concomstante d'anticaquiant.ay de furusemuor ies malades souffrant de diabète sucre semblent avoir une frequence un peu plus élevee de reactions rénales Grossesse.L'innoeurte de NETROMYCIN pendant la grossesse n3 pas tie elabhe Les études sut des arimaux et sur la fenune ont mire que certains anibiotiques armmnosides passaient de la mers au Écetss Bien que Le phénomène n'ait pas ele démontre aver, NETROMTUIN se doit ten compte de cutle passe PRÉCAUTIONS Le tratement avec NETROMYLIN peut favonser fa profteraton de germes Gsensible, Seune wtidecior of produit endre des mesure, thérapeutiques appropree.uni ue\u201d NETROMYCIN, à des dazes cunsiderabtement plus elevees que celles Hage Rew omusculaire of un arrêt respraluxe chez de rats e! des =\" aqunisie complel et rapide alors que la neustigmine fut neltibare 1scymmandérs ef rhtuque 1.à d plus de 1: bse à tause un 30s lines non de chhiture de cat à exer ow on vite La DocsiDihle Qu un Dlocage NeuramusLulaite et yn arrdt fespratoire cu VENNENT Dartauherement lorsque NETHOMYUIN e51 administre à des malade: tecevant der ane: 1h \u201cels que la suconylchohne au la tubocurannet ou des transfusion.marsmes de sat \u2018Massdes aggravaient le blocage neuromusculaie pruvoque pat la luboryranine éz !hEmme Heit ues.fes agen iraté Tig ete signale m era! 37 Morage néntureusrulaire les Œuretiques à Dace de les malades souffiant de Irvuble, neuromusculairez, comme la myastheme vu la maladie de Parencon, presentent mi risque articuhe: NETROMYUIN pouvant aygravet la faiblesse musculare NETROMYOIN dot dire employe avec prudence che les préiriatures «! les Nouven.Ne, à Caust de MMaluNte \u2018anale qu Crasiunse une grolongaron de la ders ve plasmatique du medicament \u201cas de dystunetion n'eexstanie des res Ou de la Pu.d'eime paire de mers serdar: le natement Un don cesser l'admanetraior ge NETROMY! ar subjective + BST rRCAmMinde dp sgivedier CTSGUe Test puscidie, 125 CONCEC talons Setigues manna de NETHOMYON Uses tars torque: \u201csassant T6 ug/ml pendant des penodes Drolangees ans que des creux Je Dius de 4 pg SORT g 24a Ur dun garder present à \"0e\" la possibite qu'une \u2018esistance à Agar de NETRUMYCIN sk Jevespe ar ours de \u201cratemer ange Bibliographie: \u201cArchives ges recherches Megu Oles 5e nenr.g ARONA SCHERING CANADA INC.EFFETS SECONDAIRES En plus de | otutoxuité \u20ac: de td nephrotoxiite 0g © est autres s$fets secondases, generalement Deu [MONONCE: £* peu Fu NETROMYUIN.comprennet les suvants neat Seu ies cubique, PHÉC A RE él ABEtVES \"ae SEL x Enzymes plasmatiques: Augmentanon des tamammases (SGOT et S0PT 1 el Jes phrst a'ases aicin-ie Reactions d'hypersentibitité: Eusiophike éruption «1 heve mediamenteuse Hématologie: Dirinunion de l'hemoglobine.des leukucytes at des plaquettes S.N.C.: Cephaiee, malaises, vue Deauiies-et paresthèsie Réactions locales: Erytheme, douleur duration ef hemglomus Autres: Rétennon hydrique dans les membres inlgneurs, vomissements digcher et palnlatons SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE En cas de surdesage Ou de fgattiur hixque, l'hemodialyse peter d'accglerer smmngion de la notre 1e te ss therapeutiques de Soutien serunt prises en vue Ve Mantens la respiration of la fonct:on cgnaie ADMINISTRATION ET POSOLOGIE Un peut adrmieustrer NETROMYCIN gar «yecton mtraimuseulane profonde ou jaf voit aitravenguse seloe 1a Sige.püsologie sera calculée en fonction du pods corporel.mais.Che: les personnes obéses Ou eMaisees avec de tables lune: la posologie sera valculée d'après ute estimation de la marse Lufpotgle Maure POSOLOGIE La dase recommandée pour admimiSltalion \u201caitrainusculaite Du iNtiavemeuse vst durtique La duree du traitement est habituellement de / à 14 jours tn Las d'infectons avec empleabions, of ater à durée peut s'averer nécessare Les malades fecevant un traitement prolonge au dels de la berne habitsobe duvet\".surveillance minutieuse quant à tout changement des fonctions rénale auditive et ehitolar MALADES AVEC FONCTION RÉNALE NORMALE ADULTES: Pour les malades souffrant d'infection uinaire san, complication.à dose recommandée ext de 4 NgikY Pat far prises égales adminustrges toutes les 17 heures, pendant 7 à Hi jours Pour l'adulte moyen 150 a 80 kyr on peat eis 150 mg toutes les 12 heures.En cas d'infertians générales, la dose usuelle est de 4 à À mg/kg par jour disee en ux Ou ITC.Orises égales 30\u201d les Huit où douze heures, respectivement Pour l'adulte mayen 153 à 80 kg), la dose usuelle, selon bs gravis de lintecton est de TOU à IEP on 150 à 200 mg/kg toutes les 12 heures, pendant ?à 14 ours En cas d'infectons generales graves hre en danigent, là püsoiugie Mtraventeusé peut aller égales Une telle posologie doit être reduité à 6 rg:ky par jour dès que (etal chingus le ce L'administration concosutante d'un antibiotique de type penuilne avec NETROMYLIN don être en d'attaque, en certains cas de sepicemie, paticukerement chez les mmunadeptmes, et attendant les l'antibiogramme le traitement sera adapte #n fonction de ces resultats des qu'un les nhhendra ENFANTS: La posologie recommandée est de b à 7,5 gig par jour, divisée er Trois prises égale adminrens \u201cou Cetie posologie don ètre réduite à 6 mg/kg par jour Gés que l'etat ChMQUE lé permet NOURRISSONS ET NOUVEAU-NÉS: lÂgés de plus d'une \u201cemainel ta pasologie recuttandee \"de 4% gn, | prisès égales adavmistrees toutes les Huit heutes NOUVEAU-NÉS PRÉMATURÉS ET À TERME: lAgés de (murs d'une setoginel {a posiige recommandée +2! de ti 192 0 deux prises égales adrrumisteées Toutes le douse heures CF PRECAUTIONS) MALADES AVEC PERTURBATION DE LA FONCTION RÉNALE ADULTES: La duse d'attaque st la même que Lethe tècommandee pour les malades avec function renale normale Ur cuit da, #t surveiller, se possible, tes : oncentrabons sétiques de Nebtnncine chez les mustades aver pertuthaliun de la lance etais proceder aux dosages sesiques.On peut faut les adaptations posulugique: d'après ie toux de \u201creste sg creaming.La posologie peut être adaptée soin en prolongeant intervalle entre les doses fl on arrunsant la dose heures d'intervalle comme sut poet Dose normale - intervalies posologiques adaptés: Si l'on connait fe taux de creatine enue du Malad or peut ai postiogique entre les doses simple, normalement admimstrees à hut d'heures d'atergatie En Malthégir pat tot he tar serique du Matade Ainsi, un Malade dont le taux Je Lreatmume 2rique est de 7 cs POP rit recents J MGR faute ces.+ due 3 a 8 - 74, au heu \u201cde la dose usuëlle de / mg/kg toute, le.à heutes Dose adaptée \u2014 intervalles fixes: Üti peui se seras de ia table suivante Tableau di 3 Ve de gue EOIN TA Jour de edule appropnez à 8 heures dimervaile Ut peut calculer A jes0lOge à Cane de tg rT gk vette Claranre Je Dean hskrvee «dose susie Buse dentretier cedure ENFANTS: A [heure actuelle, les donnee: dont où dispose ont nsuftisentes pour enfants avec perturbation de ia fan hur tengle ADMINISTRATION PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE NETROMYCIN gut ote ademmisite par \u2014mjechon Atramuscointe profonde PAR VOIE INTRAVEINEUSE l'adrusir.tation de NETROMICIN var +2 55 EC MMander J'ayut cu T0 exemple Chez les personnes en ela! de Chix.au SGaMtrait de Diulutes grave.o! the \u201celes qu prose GRY me Masse Musrolaue reduile clara normale de Creatine PABNDET Hé Lu pe pate ave ADULTES: Divers ine suse mngie de NETROMYLIN dans ST 3 ENuMETGE\" /- JESSOUS RU AÉMINSIIET EP get nui SU STE GED «IP Gr 4 rte adfratustrée hiectetrent dan yn we Cu dat le tbe de ef.Denude de à à 5 cunuies NOURRISSONS ET ENFANTS: [mies ir.SOLUTION INTRAVEINEUSE NÉTROMYLIN + Tadd preuys de.mipatibrité duel re, SOS Lords Cet eau Men Gor © 6 0 table 0 salen Solubie Physi que Lurer à L ét 30% de gir sk sate de Higa tattle Le pang ee \u2018 \u2018bon de TMG wn BIL (ePatiey 8 d6 Rn PAS vIn _DNSetyees phy de 14 Cu tps au retnget ley WES NOT DéteTHak pt mm Ce 4 VOPREMETENT dé quite Ve aah! av.kl beans og de 1 NECRUMYON ne dot pas être pian ge ph, Que TOUS Ye fatter ahi cy pdt! wie att SEDBFETE 1 SRION LA LU Oise PE riT andes FORMES POSOLOGIQUES NETROMY IN se resents no, forme ge IQuviES Le en porary a BMGT ETS TT MARS LES VOITURE ze SU QQUE as NETROMI CIN 1e à TRL ~ 3 T4 DR Alte Wf PROC DR Co ntgnan om! Gog et NETROMYEIN rg of mont Je nelam me o ve wr ols sr tengnt nd oe gL BIE Lonsetei entre © Lt nl Lg ab du ÿ# Mer giaphee Co pride! et Deblagraghe loutrats sur GEM 36 aur TIE el gL 0 Se ath a ae Sa ei ie A | \u2018 | f i 4 Étude de 500 cas de stérilisation par ligature des trompes Robert J.Leke® et J.A.Jacques Desrosiers?Résumé: Cette étude rétrospective a porté sur 500 cas consécutifs de ligature tubaire à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont de 1970 à 1972 avec \u201cfollow-up\u201d de cinq | ) M.D., Résident III, hôpital Maison- euve-Rosemont.) M.D., F.A.C.O.G., F.R.C.S.(c), professeur agrégé, Université de Montréal, et épartement d\u2019obstétrique-gynécologie de l\u2019hô- bial Maisonneuve-Rosemont.B A = ~ Tirés a part: Dr J.A.Jacques Desrosiers oOpital Maisonneuve-Rosemont i415, boulevard I\u2019 Assomption ontréal H2L 2M4 ome 110 \u2014 Septembre 1981 ans et plus.fin d\u2019évaluer les différentes méthodes de stérilisation tubaire pratiquées à l\u2019hôpital Maison- neuve-Rosemont nous avons étudié de fa- gon rétrospective 500 cas consécutifs de ligatures tubaires avec une relance d\u2019au moins cinq ans pour la grande majorité des patientes.Toutes les patientes furent stérilisées entre 1970 et 1972 et la majorité de ces personnes ont été revues ou rejointes par téléphone en 1977.Matériel et méthode Une fiche de renseignements avait été établie auparavant et permettait d\u2019évaluer les paramètres suivants: âge \u2014 parité \u2014 gravidité \u2014 nombre d'enfants vivants \u2014 grossesses ultérieures \u2014 état civil \u2014 religion de la patiente au moment de la stérilisation.La plupart des 500 patientes étudiées présentement ont été revues soit à l\u2019hôpital ou en clinique externe.La quasi totalité a été contactée aussi par téléphone pour compléter la fiche de renseignements selon les critères déjà cités.Âge Dans le but de comparer la population des patientes stérilisées nous avons arbitrairement divisé celles-ci en blocs d\u2019âge illustrés dans le tableau I.Religion Quatre-vingt-dix-huit pour cent des patients ayant répondu au questionnaire étaient de religion catholique.Nous ne leur avons pas demandé si elles pratiquaient ou non leur religion au moment de la stérilisation.Histoire obstétricale L\u2019analyse de l\u2019histoire obstétricale de la série a révélé que 72% des patientes étaient des multipares avec au moins deux enfants vivants.I] y avait 1.2% de cas de célibataires chez qui l\u2019indication de stérilisation fut d\u2019abord médicale puis maternelle (multiparité).Méthode opératoire L\u2019étude du tableau II nous révèle que la fimbriectomie en grande majorité par voie vaginale (colpotomie) au moment de la stérilisation intercalaire fut la technique prédominante.En effet, elle constituait 76.7% des patientes étudiées.La laparoscopie avec électrocoagulation et section biopsique des trompes fut la troisième méthode de choix de cette institution (9.4%) après la technique de Irving modifiée (12.2%) qui fut pratiquée en post-partum.La technique de Pomoroy a été utilisée dans 7% des cas de cette série, en post-partum également.Malgré le très faible taux d\u2019échec connu pour la technique d\u2019Uchida, cette dernière n\u2019a été utilisée que dans 3% des patientes de la série et la salpingectomie totale dans 1.4% des cas.On constate l\u2019absence des autres techniques comme l\u2019usage des substances chimiques et l\u2019usage des anneaux de Silastic Tableau I Groupes d\u2019âge Age Nombre Pourcentage « de 20 ans 1 0.2 21 à 30 ans 142 28.4 31 à 35 ans 143 28.6 36 à 45 ans 210 42.0 Pp de 45 ans 4 0.8 Total 500 100.0 807 dans la pratique des huit gynécologues de cette institution au cours de la période étudiée.La technique prédominante de cette institution fut donc la fimbriectomie par colpotomie, soit la technique décrite par Krocher William en 1935.Les avantages de la fimbriecto- mie par colpotomie, se résument à ceci : \u2014 .technique facile à pratiquer 2.possibilité de reperméabilisation le cas échéant 3.peu ou pas de perturbation de la circulation ovarienne 4.comme technique intercalaire, la stérilisation par fimbriectomie comporte un taux de succès très élevé.Krocher, après six ans de \u201cfollow-up\u201d dans sa série de 146 cas, n\u2019avait eu aucun cas d\u2019échec.Cependant, la technique présente les inconvénients suivants : © morbidité qui semble plus élevée : saignements et infections.Résultats Nous avons découvert dans cette étude de 500 cas, quatre grossesses qui sont survenues de un à trois ans post-ligature tubaire.Ceci constitue 0.8% d\u2019échec et semble comparable au taux d\u2019échec de 0 à 2% de la littérature.Par ailleurs, il est à noter que ces interventions ont toutes été pratiquées par huit gynécologues différents de l\u2019institution.L'analyse des quatre échecs a révélé que trois patientes avaient subi une colpotomie avec fimbriectomie et double ligatures à la soie.Le diagnostic hysto- pathologique (microscopique) du spécimen opératoire fut celui de \u201csegments de trompes utérines identifiées\u201d.Le quatrième cas d\u2019échec était consécutif à une voie d\u2019approche par lapa- roscopie et cautérisation des trompes 48 heures après un accouchement et le diagnostic histopathologique des pièces fournies fut le suivant : \u201csegment de trompe présentant une lumière identifiable centrale d\u2019un côté morphologie trop modifiée par la coagulation de l\u2019autre côté\u201d.Nous pouvons donc éliminer au moins dans trois cas d'échec une cause autre que l\u2019erreur de localisation des trompes puisque celles-ci ont très bien été identifiées.Ces trois échecs sont survenus lors d\u2019une ligature tubaire intercalaire.Effectivement, la majorité des stérilisations de notre série s\u2019est effectuée dans la période intercalaire (43.2%) ou en post-partum immédiat (16.4%) comme démontré au tableau III.Complications La série a compté quatre complications immédiates, toutes des hémorragies associées à trois plaies de colpotomie et une plaie post-césarienne.Il y a eu par ailleurs six cas de saignements tardifs (moyen terme) : soit 1.2% saignements originant des plaies de colpotomie.Nous avons identifié quatre cas d\u2019infection de la paroi en association avec une autre chirurgie gynécologique par lapa- rotomie au cours de laquelle une stérilisation fut pratiquée.Il y a eu six cas d\u2019infection pelvienne (12%) associée à la colpotomie et un cas de fistule rectovaginale fut signalé.Somme toute, les complications immédiates ont montré une fréquence de 0.8% et celles à moyen terme ont présenté une fréquence de 3.4%.Quant aux complications à long terme, en plus des quatre grossesses, nous avons relevé 8.6% de méno-métrorragies nécessitant une consultation.Cependant, il faut remarquer que dans 50% des cas, cette complication est survenue dans le groupe d\u2019âge des femmes de 36 à 45 ans, et semble proportionnelle au grand nombre de patientes de ce groupe.Il nous a été difficile de préciser davantage ce syndrôme de saignements anormaux post-ligature tubaire pour les raisons suivantes : nous ne savions pas combien de ces patientes prenaient la pilule contraceptive et depuis combien de temps avant leur stérilisation ; il nous aurait fallu obtenir une très bonne histoire menstruelle non seulement précédant la stérilisation, conceptionnel employé, pilule ou stérilet ; il aurait fallu préciser si ce pouvait être une reprise des saignements abondants des cycles menstruels antérieurs à l'histoire contraceptive.I] faut avouer que ces précisions sont difficiles à obtenir, car souvent les patientes ont pris des contraceptifs oraux reconnus comme causant une certaine oligo- ménorrhée pendant de nombreuses années ou elles ont tout simplement oublié leurs cycles antérieurs.Souvent, au questionnaire poussé de ces patientes, on peut retracer que les menstruations actuelles ressemblaient à celles qu'elles avaient expérimen tées dans le passé.Enfin, dans ce groupe Tableau HI Moment de la stérilisation Post partum 82 (16.4%) Per \u2014 césarienne 45 (9.0%) Intercalaire 216 (43.2%) Associée à une autre chirurgie 157 (31.4%) Tableau IV Meno-métrorragies Groupes d'âge Nombre decas Pourcentage « de 20 ans 0 0 21-30 ans 9 1.8% 31-35 ans 9 1.8% 36-45 ans 23 4.6% Pp de 45 ans 2 0.4% 43 8.6% d'âge les perturbations menstruelles sont plus fréquentes.Malheureusement, nous devon retenir une fréquence de méno-métrorragies de 8.6% sans pouvoir préciser ou relier ce saignements anormaux à une technique opératoire en particulier.Discussion Plusieurs points peuvent être soulevés en considérant les données présentées dans cet article.Ainsi, la prédominance des femmes de 36 à 45 ans dans notre série ne se retrouverait plus présentement.En effet, les TNL pra dual fes À Limite fink 6 di i Eig hit sens wedi pani mw dès d'u [ soul and d A pla fi aux iin Jul ame onl basses | KC | bembres ban ie DUT 3 LIN Rin pit, Hn in in, Et 4, luo aig à LA nc; ns; mm: me, w.\u2019 dy Tce sus Kir Rey Bi, agg Kil et spécimen non identifiable à cause d\u2019une mais également précédant le moyen anti- normes d'admission à la stérilisation ne sont Tableau IT Techniques opératoires par groupes d\u2019âge « de 20 ans 21-30 ans 31-45 36-45 ans p> de 45 ans total Fimbriectomie 0 96 (19.2%) 88 (17.6%) 148 (29.6%) 4 (0.8%) 67.2% Laparoscopie 1 (0.2%) 10 (2%) 16 (3.2%) 20 (4%) 0 9.4% ECT-BST ECT seule 0 0 0 0 0 0 Irving 0 17 (3.4%) 20 (4%) 24 (4.8%) 0 12.2% Pomeroy 0 1 (2.2%) 11 (2.2%) 12 (2.4%) 0 6.8% Uchida 0 7 (1.4%) 5(1.%) 3(0.6%) 0 3% Salpingectomie 0 1 (0.2%) 3 (0.6%) 3 (0.6%) 0 1.4% Total 1 (0.2%) 142 (28.4%) 143 (28.6%) 210 (42.%) 4 (0.8%) 100% 808 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ete ng le gly a1 Br 1p Honda de 12 hig 24 Prosi Wie py TS oraux re sae dy eus né it oul le Au question plus les mêmes dans les hôpitaux.Aussi, les pourcentages en fonction de ces groupes d\u2019âge ne correspondent peut-être plus à la réalité actuelle.Il est vrai qu\u2019à partir de 1960, le nombre d\u2019enfants définitivement atteint par famille est descendu autour de deux.Aussi, dès le début de la formation des Comités d\u2019Ethique et de Morale médicale dans les hôpitaux, qui discutaient des demandes de stérilisation au mérite des histoires socio- médicales, les femmes qui avaient un plus .On peut el tells resend { grand nombre d\u2019enfants ont obtenu la priorité des admissions par rapport à aujour- exp ms group 1d\u2019 hui.Le choix d\u2019une technique prédominante de stérilisation dans une institution 11645 Song i [510344 Pouca pmelks S08 us 0008 sg your pchique 0 pene Sa joint 9 aS ; nel [i ante pl i méno-métrorragies semblent être la compli- ÿ hospitalière est souvent relié à l\u2019activité plus grande de quelques-uns dans le domaine de la planification familiale.Il est également relié aux instruments disponibles de même qu\u2019à la recherche de meilleures techniques de stérilisation.Aussi l\u2019absence de l\u2019usage des anneaux de Silastic de Yoon fut reliée à des contraintes budgétaires dans les années passées.Une subvention privée a permis de mettre l\u2019appareil à la disposition des membres du département et son usage est maintenant courant.La méthode de Irving modifiée pratiquée surtout en post-partum, le plus souvent au moment d\u2019une césarienne itérative, ou lors d\u2019une laparotomie pour raisons chirurgicales, a été abandonnée au cours des années : elle a déjà causé des hématômes parfois importants des ligaments larges.Par ailleurs, l\u2019expérience gagnée au cours des années a orienté les techniques vers la mini- laparotomie avec fimbriectomie, électrocoagulation ou Ushida.La laparoscopie associée à l\u2019électrocoagulation des trompes continue d\u2019être pratiquée, en post-partum immédiat.La technique de Pomeroy est réservée a des situations cliniques difficiles comme les problèmes d\u2019approche des trompes enfouies sous des adhérences au cours d\u2019une colpotomie.Le temps de la stérilisation s\u2019est également légèrement modifié : au cours des années, la tendance à procéder à une stérilisation en post-partum immédiat sem- Ible devenir plus rare ; en effet, le nombre restreint des enfants par famille, la mortalité néo-natale survenant au cours des premiers mois de vie extra-utérine, si elle doit survenir, ont été des facteurs d\u2019hésitation à procé- l der hâtivement.Les facilités d\u2019hospitalisation et le caractère plutôt bénin de l\u2019intervention permettent de prendre du recul avant de procéder à des techniques définitives.Par ailleurs, les techniques réversibles sont plus employées chez des femmes jeunes qui ont encore devant elles de nombreuses années possibles de procréation.Enfin, les circonstances variables font changer la situation : une grande multiparité, les maladies intercurrentes ou l\u2019insistance d\u2019un couple peuvent pousser le médecin à procéder en post-partum immédiat.Dans un autre ordre d\u2019idée, les Tome 110 \u2014 Septembre 1981 cation la plus fréquente d\u2019une stérilisation.Certes,la femme qui avance en âge peut bien présenter des troubles organiques et fonctionnels des cycles mentruels sans que la ligature des trompes soit en cause.Dans notre étude, il ne fut pas possible de retracer dans l\u2019histoire des femmes qui ont présenté ce syndrome post-stérilisation des signes avant-coureurs de ces perturbations.De fait, la circulation salpingienne et ovarienne peut fort bien être modifiée, du moins théoriquement, et engendrer des troubles du côté endométrial où l\u2019on sait que la stabilité de la muqueuse est fragile, fugace et temporaire.Conclusion Certains aspects de cette étude peuvent être retenus.Ainsi, quelque soit la technique employée, il y a et il y aura des grossesses.Depuis cette étude, nous avons pu examiner de près plusieurs trompes déjà \u201cligaturées\u201d.Chose surprenante, des trompes modifiées considérablement ont quand même été des transporteurs mystérieusement efficaces d\u2019un oeuf fécondé.Effectivement, pour que le taux de grossesse soit ramené à zéro de façon permanente, il faudrait procéder à une ovariectomie bilatérale en s\u2019assurant de ne pas laisser dans le bassin des vestiges embryonnaires.Il semble bien que depuis des millions d\u2019années le système de reproduction de la femme entre autre, se soit perfectionné à un point tel qu\u2019il peut surmonter des obstacles créés artificiellement et ce de façon brillante : nous avons constaté dernièrement en explorant le bassin d\u2019une femme qui n\u2019avait littéralement plus de trompes sauf un bout de fimbriae de chaque côté, à la suite d\u2019une électrocoagulation, et après avortement d\u2019une grossesse intra-utérine, que la portion intramurale de la trompe s\u2019était en quelque sorte fistulisée, qu\u2019une partie de la muqueuse s\u2019était développée un peu à la façon d\u2019une fimbriae et que la communication avec la cavité était évidente d\u2019un côté seulement.De l\u2019autre, l\u2019orifice était inexistant.Or la grossesse intra-utérine s\u2019était développée à partir d\u2019un ovule fécondé par des spermatozoïdes pour le moins valeureux, qui ont franchi des distances inimaginables dans la cavité péritonéale, d\u2019une part et d\u2019autre part, à partir d\u2019un oeuf fécondé qui fut capté par cet orifice très distant de l\u2019ovaire fonctionnel.Aussi, il serait bien téméraire celui qui se vanterait de n\u2019avoir jamais eu de grossesse après une stérilisation, même bien faite.Ce mythe de l\u2019infaillibilité des techniques et des individus est révolu.Ce mécanisme délicat de la conception qui semble sans évidence apparente être pertubé chez une femme apparemment normale mais stérile, surmontera des obstacles importants comme des adhérances salpingiennes importantes, ou des perturbations par des techniques de stérilisation mutilantes.En somme, des trompes apparemment normales seront stériles et des trompes modifiées considérablement seront patentes pour une autre.Certes, il demeure encore beaucoup d\u2019inconnues dans ce système de reproduction de la femme.Enfin, de nouvelles études s\u2019imposent pour tenter de déceler le profil des patientes actuelles et voir si celui-ci est tellement modifié par rapport aux femmes de notre étude.Une étude prospective est en cours pour tenter d\u2019évaluer les endomètres d\u2019un groupe de femmes soumises à la stérilisation.summary The authors looked-into 500 consecutive tubal ligations performed at Maisonneuve- Rosemont Hospital during the years 1970 to 1972, with a follow-up of five years or more.The majority of these patients were contacted wither in Clinic or by phone in 1977.The post-tubal ligation failure frequency was of 0.8% uncorrected and 0.6% corrected.The frequency of menometrorragia necessitating at least one consultation was found in 8.6% of the patients but that elevated figure was found mainly in the group of women aged 36 to 45 years.The post-partum sterilization group formed 16.4% of the patients and the remaining 43.2%.In this latter group, three patients became pregnant.The great majority of the women were catholic (99.8%) but we do not know if they were still practicing their religion.bibliographie : 1.Stérilization : Eleonar Delfs Te Linde et Mathingly 2.Population Reports No 7, Series 6, mai : 1976.3.William R.Krocher, : Surgical Sterilization by fimbriectomy.Am J.Obst Gynec, 15 mai 1969.4.Population Report, Series D, No |, : décembre 1973.5.Jacques E.Rioux : Stérilisation chirurgicale de la femme : le passé, le présent et le futur.Union méd.Canada, 107 : (juin) 1978.6.Assessement of Patients Seeking Tubal : Sterilization on Psycho-social grounds.Obstet.gynec., 38 : No 3, (septembre) 1971.7.Vaginal Tubal Ligation at Time of Vacuum : Curettage for abortion.Obstet.gynec., 38 : No 6, 1971.8.Clifford R.Wheeless : Laparoscopic Sterilization \u2014 Review of 3600 cases et coll.: Osbtet.Gynec.No 5, (novembre) 1975.9.Jacques Bergeron, Jean Blanchet : Stérilisation tubaire par laparoscopie en post-partum Union Méd.Canada, 104 : (novembre) 1975.10.Reginald A.Smith R.E.Symmonds : Vaginal Selpingectomy (fimbriectomy) for Sterilization et Obstet.Gynec.38 : No 3, (semptembre) 1971.11.Graeme J.Hughes : Sterilization failure Brit.Med.J.2: 1337, 1977. Guide Thérapeutique Concis BVOLTAREN\u201d {diclofénac sodique) Effets Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroidien doué de propnétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement élucidé, toutefois, 1l n'agi pas à travers l'axe hypophyso-surré- nal.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l\u2019action de la prostaglandine-synthérase.Cet effet intubiteur pour rait expliquer en partie ses actions ll existe une étroite corrélation entre certaines réactions fébrites et l'aug mentation des taux de prostaglandines dans le cerveau.Le diclofénac (0,5 meg/mi} diminue la formation des prostaglandines Ez qui est en paral lèle avec l'antipyrèse, mais Il ne provoque pas d'hypothermie chez l'animal afébrile.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diciofénac produit un effet semblable à 3,6 g d'acide acétylsalicylique Chez l'homme, uñe dose orale de diclofénac sodique est rapidement et pres que entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1.5 heure après l'ingestion.Vu que fa cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa demi vie apparente.Le diclofénac sodique se he fortement 8 I'albumine sérique.Toutefois, les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Chez l'homme, le dicloténac est excrété principalement par les reins [40 à 60%).son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé Indications et usage clinique te VOLTAREN (dictofénac sodique) est indiqué pour le traitement sympto matique de l\u2019arihrite rhumatoïde et de l'ostéo-arthrite sévère, y compris l'arthrose de la hanche.Contre-indications Le VOLTAREN (diclofénac sodique) est contre-indiqué chez les patents dont l'anamnèse révêle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-Intestinal comme par exemple un ulcére gastro-duodénal.une gas trite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients que ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démon trée, le VOLTAREN ne don pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents antt-inflammatoires non stéroidiens ont provoqué de l'asthme, de la rtunite ou de l\u2019urticaire.Mise en garde Usage durant la grossesse et l'allaitement La sûreté du VOLTAREN [diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allatement et par conséquent son usage n'est pas recom mandé dans ces états.Dans des études de la reproduction chez des rates.des lapines el des souris, on à constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et aprés te début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats similaires ont été observés avec d'autres agents antr-inflammatoires non stéroidiens.L'évidence suggère que cet effet pourrait être dû à une diminution de fa contractlité utérine résultant de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines Le dictofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Chez une patiente que suivait un trattement prolongé avec le VOLTAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le fait maternel étaient de 100 ng/ml Par extrapolanion, un enfant de 4 à 5kg qui consomme un litre de lait maternel par jour absorberait moins de 0,03 mg/kg/jour de VOLTAREN Usage chez tes enfants Le VOLTAREN n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été étabhes dans ce groupe d'âges pédiatriques Voltaren 25 mg 810 Voltaren Système nerveux central On a signalé les effets suwvants à la suite d'un traitement avec le VOLTAREN: céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confu sion mentale.Les patients qui éprouvent ces symptômes doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de mactunes dangereuses Précautions Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro-intestinaux avec le VOLTAREN (diclofénac sodique) on recommande la prudence lorsque adm: nistré à des patrents ayant des antécédents d'ulcère gastro-duodénal, de méléna ou d'affecuons gastro-intestinales.Il faut bien peser les avantages par rapport aux nsques avant d'utiliser ce médicament chez ces patents {Vorr les sections CONTRE INDICATIONS et RÉACTIONS INDÉSIRABLES.) Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psycho ses exigent une surveillance toute spéciale.On doit faire des examens périodiques du système hémaloposëtique chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec le VOLTAREN, vu qu'il s\u2019est déjà présenté des anomalies de la fonction médullaire (voir REACTIONS INDÉSIRABLES}.On recommande de faire des examens périodiqus de l'hé moglobine car 1l peut se présenter de l'anémie secondaire à une toxicité des voies gastro-intestinales Il faut exercer la prudence lorsqu'on administre le VOLTAREN aux patients souffrant d'atteinte de la fonction hépatique ou rénale.A cause de ses propriétés ant-inflammatoires, antipyrétiques et analgési ques.le VOLTAREN peut masquer les signes habituels d'une infection et te médecin doit être vigilant en vue de dépister 1oute infection chez les patents traités avec ce médicament On rec de de faire des phtalmologiques pér chez les patients qui suivent un traitement prolongé avec des agents anti-inflam matoires non stéroidiens Interactions médicamenteuses Chez l\u2019homme, l'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du VOLTAREN lorsque ces deux médicaments sont ad ment Les études pharmacodynamiques n\u2019ont pas révélé de potentialisation des effets des médicaments hypoglycémiants ou anticoagulants oraux par sure de l'administration conjointe du VOLTAREN.It faut quand même user de prudence lorsqu'on admimstre des anticoaguiants en même temps que le VOLTAREN Chez les animaux de laboratoire [rats et chiens) l'effet diurétique du Chlor thalidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de VOLTAREN Réactions indésirables Les réactions gastro-intestinales et du systeme nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenasent des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.La fréquence approximative des réactions indésirables est indiquée Ci après Gastro-intestinales: 15,2% - Malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement 6% - Douleur épigastrique, gastrique ou abdominale 5% - Nausées.2% - Anorexie.1% - Drarrhée, vomissements, flatulence.constipation ou éructation.1% - Ulcération gastrique ou duodénale er saignements.D.2% Système nerveux central.9% - Étourdissement 5% - Céphalées: 3% - Malaises, insomnie, somnolence, concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue: 1% Cardigvasculares 4.5% - Palpitations.2,5% a és con grandeur normale e Geigy Dorval, Qué.H9S 181 - Angine, aryihmies.2% Dermatologiques 4% - Rash 2% - Prunt- 1.5% - Éruption cutanée, eczéma, érytheme urucanen moins de 0,5% - Un patent a présenté un syndrome de Stevens-Johnson Oedème et rétention d'eau: 2,5% - Dedeme facial: 2% - Oedème généralisé.0.5% Hématologiques Certains patients ont manifesté de l\u2019anemie secondaire aux saignements gastro-intestinaux Respiratoies - \u2018Asthme chez les patients sensibles à I'AAS Il s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où tt était difficile d'en déterminer la cause On a relevé les reactions su vantes Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue sabu:rale Système nerveux: concentration perturbée, sudalion Hématologiques.rarement teucopénie, thrombocytopéme, anemie aplastique Hépaliques: ictère Ophtalmologiques vision brouille Cardiovasculaites exacerdation de l'insuffisance cardiaque Résultats des épreuves de laboratore Les anomalies suivantes ont été parfois observées élévation des taux de 1 .thrombocytopénie et leucopénie Symptômes et traitement du surdosage On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le VOLTAREN [dicloténac sodique} jusqu'à maintenant (l n'y à pas d'antidote spêcilique pour le VOLTAREN On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comp I'ind des ou te lavage gastrique On peut ausst considérer l'emploi de mesures visant à diminuer absorption (Char bon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse} Posologie et administration Dans l'arthrite rhumaioide, instituer Te traitement au VOLTAREN (diclofenac sodique} à une posologie de 25 ou 50 mg trois lois par jour.selon la sève me de l'état En traitement d'entretien, diminuer ia posologie à la dose mim male qui procure un contrôle soutenu des symptômes.habituellement 25 mg trois fois par jour Dans l\u2019astéo-arthrite, la dose d'atiaque et d'entreuien est habituellement de 25 mg trois fois par jour Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour Le VOLTAREN se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers Présentation VOLTAREN [diclofenac sodique} comprimé à 25mg jaune, rond, legereme: biconvexe, entéro soluble, bords biseautés, avec les lertres \"BZ\u201d imprimées sur un Côté et \u201cGÉIGY\u201d sur l'autre VOLTAREN (diclofénac sodique) comprimé à 50mg brun pâle.rond.légere ment biconvexe, entéro soluble, bords brseautes, avec les lentres \u201cGT\u201d impr mées sur un côté et \"GEIGY\u201d sur l'autre VOLTAREN esi présenté en flacons de 100 e1 500 Garder à la température ambrante et à l'abri de l'humidité Monographie fournie sur demande Références 1 Ross: F À.Baron.L.J Int Med Res (1975) 3.267 ?Buisma.À.Scand J Aheumatology (1978) Suppt 27 74 80 PAAB CCPP Voltaren 50 mg L'UNION MEDICALE DU CANADA Tg, Morbidité, mortalité et étiologie des gangrènes gazeuses au Canada Jean-Claude Pechère®, Claude Tremblay\u201d, Gilles Murray\u201d et Nicole Fortin\u201c Résumé Peu d\u2019études épidémiologiques ont été publiées sur les gangrènes gazeuses.Le présent travail cherche à définir le risque de cette infection redoutable en étudiant rétrospectivement des informations réunies à partir de plus de 400 cas observés au Canada au cours des dernières années.1) M.D., professeur agrégé.2) M.D., résidente en microbiologie.3) M.D., microbiologiste.4) Archiviste.Affiliation : L\u2019Hôtel-Dieu de Québec 11, Côte du Palais Québec, Canada Mots clefs : Gangrènes gazeuses ; germes anaéro- | bies, clostridium infections post-opératoires.Tirés a part : | Jean-Claude Pechére, m.d.L\u2019Hôtel-Dieu de Québec 11, Côte du Palais es éléments étiologiques ont été tirés d\u2019observations colligées dans la région de Québec entre janvier 1970 et avril 1979.49 dossiers ont été exmainés rétrospectivement.42 étaient gardés pour l\u2019étude, lorsque chez un malade gravement atteint d\u2019une cellulite et/ou d\u2019une myonécrose grave(s), on découvrait au moins l\u2019une des conditions suivantes : 1) présence de gaz intra-tissulaire (cliniquement et/ou radiologiquement et/ou histolo- giquement), 2) mise en évidence de nombreuses bactéries Gram positif, anaérobies strictes, dans le site d\u2019infection.7 dossiers, qui ne réunissaient pas les critères requis ont été rejetés.Il s\u2019agissait de plaies simplement colonisées par C.Perfringens (5 cas), d\u2019une ascite surinfectée à C.perfringens, et d\u2019une septicémie à C.perfringens d\u2019origine cutanée mais sans cellulite ou myonécrose.Enfin, pour définir le risque de gangrène gazeuse au cours de certaines circonstances étiologiques, 105,590 malades hospitalisés à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec entre avril 1970 et avril 1979 ont été pris en considération.Résultats Morbidité L\u2019incidence moyenne de la gangrène gazeuse entre 1969 et 1977 a été de 5 cas par million de population par année, avec des oscillations annuelles allant de 3 à 8 cas (Tableau I).Pendant la période considérée, il n\u2019a pas été décelé de tendance significative à l\u2019augmentation ou la diminution de cette incidence.L\u2019âge et le sexe des malades atteints de la gangrène gazeuse sont précisés (figure I).Cet histogramme démontre la prédominance masculine (69% des cas chez l\u2019homme) alors que 2 tranches d\u2019âge apparaissent particulièrement exposées ; 31% des cas surviennent entre 10 et 29 ans et 29% entre 60 et 79 ans.Causes favorisantes ou déclenchantes L\u2019étiologie des gangrènes gazeuses a été recherchée à partir des 42 dossiers de malades observés dans la région de Québec (tableau II).Trois groupes de causes ont été reconnus : les traumatismes, les interventions chirurgicales et certaines maladies en dehors des deux contextes qui viennent d\u2019être cités.Les traumatismes apparaissent l\u2019étiologie la plus commune (43%) particulièrement les fractures ouvertes.La cuisse est alors le siège préférentiel (10 fois sur 18).Les autres localisations incluaient la jambe, l\u2019avant-bras et l\u2019auriculaire.Les gangrènes gazeuses post-traumatiques surviennent dans l\u2019ensemble chez des malades moins âgés que lors des autres étiologies (tableau IIT) avec un pronostic plus favorable (p ( 0.05).L\u2019étiologie traumatique à l\u2019âge où elle frappe préférentiellement, explique sans doute la première \u2018\u201cbosse\u201d dans l\u2019histogramme de la figure I.Les interventions chirurgicales représentent un deuxième groupe de causes, avec les amputations pour artérite, la chirurgie digestive et certaines opérations orthopédiques (tableau IT).Ici, l\u2019âge médian est nettement plus élevé que dans le groupe précédent, alors que la mortalité est plus élevée (p.< -.01> (tableau IIT).Enfin diverses affections en dehors du contexte pré- cédent représentent un groupe plus hétérogène d\u2019étiologies.Dans l\u2019ensemble deux associations ont paru remarquables : l\u2019insuffisance vasculaire périphérique (14 fois) et le diabète (10 fois).La gangrène gazeuse est apparue spontanément chez 3 cancéreux, et dans cette éventualité, le diagnostic n\u2019a été reconnu qu\u2019à l\u2019autopsie (gangrène intra- abdominale).La survenue \u201cspontanée\u201d d\u2019une gangrène gazeuse dans un hématome de la cuisse au cours d\u2019une intoxication par l\u2019oxyde de carbone pourrait être secondaire 811 Tableau I Incidence et mortalité annuelles entre 1969 et 1977 sur des échantillons de population canadienne.Nombre de cas déclarés dans la population Années Population étudiée (millions) Incidence annuelle par million de population Mortalité par million de considérée population 1969 13.6 1970 13.7 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 39 42 0.32 0.32 0.54 0.48 0.44 0.45 0.53 0.46 0.59 GO Æ 00 OX Un 0 OX LU La à l\u2019état relatif d\u2019anaérobiose.Afin d\u2019établir le risque de gan- gréne gazeuse au cours de certaines conditions les dossiers de 105,590 malades hospitalisés à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec pendant une période de 9 ans ont été considérés (tableau IV).L\u2019infection apparaît rare parmi les malades hospitalisés ou parmi les opérés en général.Le risque devient nettement plus élevé pour les fractures ouvertes, surtout de la cuisse, ou après une amputation chirurgicale du membre inférieur.Le rôle favorisant du diabète apparaît très clairement : l\u2019incidence de l\u2019infection est 7 fois plus élevée chez les diabétiques que dans la population generale hospitalisee.Microbiologie Sur les 42 cas québécois, une idientification des germes isolés localement a pu être effectuée chez 38 malades.Les associations microbiennes sont habituelles.Dix malades n\u2019avaient qu\u2019une seule espèce bactérienne (9 c.perfringens et 1 c.sordel- lit), six en avaient 2, huit en avaient 3, sept en avaient 4 et sept en avaient 5 ou plus.Les identifications sont résumées dans le tableau V.Une bactérie du genre Clostridium a été isolée 36 fois sur 38.Dans les 2 cas restants, une association de plusieurs germes anaérobies était mise en évidence.Ces deux cas ne se distinguaient pas des 36 autres au plan clinique.Dix-neuf de ces malades eurent une hémoculture pendant la phase aiguë de leur infection et avant l\u2019institution du traitement antibiotique.Dans 7 cas (37%) l\u2019hémoculture fut positive (4 C.per- fringens, 1 association C.perfringens + C.bifermentans, 1 C.sordellii, 1 Staphyloooc- cus aureus).Mortalité En considérant 414 cas canadiens déclarés entre 1969 et 1977, la mortalité atteint 16%, soit un décès par million de population et par année (tableau I).Par une autre modalité de calcul, basée sur les statistiques officielles de mortalité déterminées a partir des certificats de déces, et non plus des archives hospitalières, on retrouve sensiblement les mêmes chiffres (tableau V).On note que la mortalité n\u2019a pas significa- 812 Tableau II Étiologie de 42 cas observés à Québec (janvier 1970-avril 1979).15 fractures ouvertes 3 plaies contuses, lacérations Après un traumatisme :18 3 interventions digestives 1 gastrectomie 1 occlusion intestinale 1 rectosigmoidoscopie 8amputations pour artérites 4 diabétiques 4 non diabétiques 1 réduction du genou 1 arthrodèse de la cheville Après une chirurgie élective : 13 5 diabètes 3 cancers \u201cSPONTANÉE\" au cours d\u2019une maladie : 11 | estomac 1 chorioépithéliome 1 vessie I intoxication Co 1 ulcère variqueux 1 découverte d\u2019autopsie sans cause apparente HN femmes Ci HOMMES NOMBRE DE CAS 10-19 20 29 30.39 wa 0 TRANCHES D'ÂGE so 69 10 7 FIGURE I :àge et sexe des malades atteints et gangrène gazeuse 156 cas canadiens déclarés entre 1970 et 1979.tivement varié au cours des trois dernières décennies.En considérant maintenant les 42 cas du tableau Ill, on observe une mortalité plus élevée, soit 29%.Parmi les 12 cas, mortels, 7 décès semblent bien liés à la gangrène.Les 5 autres apparaissent de cause plus indirecte : 1 broncho- pneumonie, | coma acido-cétosique et 3 insuffisances coronariennes.L'âge apparaît un facteur important : l\u2019âge médian des décédés atteignait 74 ans, contre 31 ans pour les malades qui guérissent.Cela ressort aussi du tableau III et plus encore de la figure 2.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Catégoi Toul des Hosp Aubopses Ons | Tableau III Age et mortalité des gangrènes gazeuses selon l\u2019étiologie | (42 cas observés à Québec, janvier 1970 \u2014 avril 1979) | Étiologie de la Nombre de Ages (années) | gangrène gazeuse cas médians extrêmes Malades décédés (%) Traumatisme 18 21 13-83 2* (11%) { Chirurgie élective 13 66 22-87 6° (46%) | \u201cSpontanée\u201d 11 56 25-80 4° (36%) Ë Toutes causes réunies 42 56 13-87 12 (29%) } a bet c : signification statistique des différences entre a et b p < 0.01, entre a et (b c) p < 0.05, autres combinaisons non significatives p o 0.05.| Tableau IV Risque de gangréne gazeuse au cours de certaines circonstances étiologiques (échantillon : | malades hospitalisés à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec entre avril 1970 et avril 1979).| Catégorie de maladies Nombre de cas Signification statistique (1) Incidence de la gangrène gazeuse i Total des hospitalités 105,590 Hospitalisés diabétiques 4,449 | Autopsies avec cancer 1,035 mb | Opérés 70,816 .[| Fractures ouvertes du | membre inférieure 120 Fractures ouvertes du ÿ fémur 30 | Amputation chirurgicale | du membre inférieur 466 | Amputation du membre inférieur chez un diabétique 113 0,013 % a 0,09 % b 0,19 % 0,01 % 1,66 % c 0,66 % d 0,86 % e 1,77 % f (1) Par le test du chi-carré P < 0.001 pouraetb,aetc,aetd, aete, aet f.P 0.01 pour c et d.Non significatif pour e et f.Tableau V ogre Espèces bactériennes identifiées localement dans 38 cas de gangrènes gazeuses.Germes anaérobies stricts Germes éventuellement associés C.perfringens 3 Streptocoques anaérobies C sordellii C.sporogenes 1 3 2 2 Eubactérium 2 Bactéroides sp.2 1 1 1 1 1 3 | C.bifermentans Peptococcus Actinomycetes sp.Veillonella sp.Catenabacterium Non identifiés E.coli | 1 Streptocoques Staphylococcus aureus Bacillus sp.Pseudomonas sp.\u2026 Streptocoques ni A ni D Klebsiella sp.Enterobacter sp.Staphylococcus epidermidis Acinetobacter Alginobacter Hafnia alvei \u2014_\u2014\u2014 Nh hs Wh cD WwW Jeet fi [1 pas?Jig gp\u201d iL des | ge 1 ; rset y et\" Tome 110 \u2014 Septembre 1981 Tableau VI Gangrènes gazeuses : mortalité* dans la population canadienne.Décennies Mortalité** 1950 - 59 0.41 1960 - 69 0.34 1969 - 78 0.46 * Statistiques établies à partir de 112 cas déclarés au Canada \u2014 de 1950 à 1979.** Par millions d'habitants et par année.Discussion Les statistiques de morbidité et de mortalité au niveau canadien ont été ici établies d\u2019après les certificats de décès ou les diagnostics de sortie des malades.Ainsi, dans une grande majorité de cas, les critères de gangrènes gazeuses ont du être cliniques.Les formes les plus mineures n\u2019ont sans doute pas toutes été reconnues.En revanche, l\u2019aspect clinique habituel d\u2019une gangrène gazeuse est suffisamment caractéristique pour que les diagnostics par excès aient été peu nombreux.Ainsi, au total, les chiffres cités ici sont probablement sous-estimés.L\u2019approche clinique confond les gangrènes clostridiennes avec les gangrènes non- clostridiennes.Toutefois, les observations qui comportaient une identification micro- biologique, ont dévoilé une clostridie 36 fois sur 38.L\u2019incidence des gangrènes non clostridiennes apparait donc faible et, de toute façon, il n\u2019est pas sûr qu\u2019au plan épi- démiologique il soit important de les dissocier.La gangrène gazeuse demeure une infection rare dans la population civile.Peu d\u2019études permettent de comparer cette expérience canadienne.En Angleterre, la mortalité par gangrène gazeuse reste évaluée en deça de 1 par million de population, une donnée proche de nos propres compilations*.Les militaires ont pu observer une incidence et une mortalité plus élevées qui varient selon les guerres et les techniques de soins appliquées aux plaies\u201c.Ainsi, l\u2019incidence qui atteignait 1% des plaies des tissues mous et 6.3% des fractures ouvertes lors de la première guerre mondiale est tombée à 0.016% au cours de la guerre du Vietnam (cité par Brown et coll.)*.Certaines conditions étiologiques mises en évidence dans le-présent travail ont été retrouvées ailleurs.Ainsi, selon la littérature, 37 à 68% des cas viennent compliquer un traumatisme>\"*\u2019¢.Le risque le plus élevé des blessures du membre inférieur est aussi une observation antérieurement reconnue*: .1e .nes ; il a tenté de définir les limites de l\u2019in- Les attitudes du médecin voire de ; ; PE RI .; .tervention professionnelle.Les réunions de i l\u2019équipe de traitement ont un impact consi- ; ; LA ; gle) Su ; a os .travail ont peu à peu créé un esprit de corps meet dérable.Myers a souligné les pièges qui ; .Nas ; +, Came an AU A \u201c g., utile dans un secteur ou il existe de multiples ior guettent le praticien.Tantôt il dit ou il fait fo 4 sa Ag paid Vi oe ; : stress dorénavant partagés et amoindris.plus qu'il n\u2019en sait ; tantôt son comporte- | ment fait croire que la situation est déses- L\u2019ombudsman sons pérée.ssl Diverses expériences tentées pour Une fois par semaine au départe- pd contrer ces difficultés ont été présentées.ment d\u2019oncologie du Mont Sinai de New pie = .York l\u2019ombudsman fait sa tournée.Il s\u2019inté- co Action aupres resse aux besons des patients et des profes- be A des professionnels sionnels.L\u2019oncologue, l\u2019infirmière, le psy- Ye ; ; .A as Innovation pédagogique chiatre, la travailleuse sociale ont sélec ja tionné des patients où s\u2019entrecroisent des gb Glick de I\u2019Univesité de Pennsyl- Problèmes familiaux, psychologiques, mé- \u2018 vanie a développé un programme qui vise à dicaux.À la réunion l\u2019ombudsman voit le ; informer, familiariser, sécuriser le person- Patient, sollicite les réactions du personnel, et nel.Il remet un syllabus oil sont consignés Vit à élaborer une marche à suivre et à si les renseignements ayant trait aux réactions Planifier le suivi.i psychologiques, aux complications du trai- .Lo J Le parent \u2014 i tement.Il organise des petits groupes où les i it participants discutent de leurs réactions face personne ressource ; à des problèmes preci.|| demande dans une Schweers a joint le département og 24» + .ar pte série d'exercice d'établir une conduite à de pédiatrie du Rhode Island Hospital a titre An tenir.mis | 1) Professeur agrégé Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke.OA Tome 110 \u2014 Septembre 1981 de parent consultant.La personne admise a l\u2019hôpital devient aussi dépendante que le voyageur qui prend l\u2019action : il doit faire confiance au professionnel.Schweers se fait l\u2019avocat du pa- 821 tient et des parents en examinant les procédures hospitalières.Elle a amélioré les communications avec les parents ; elle a obtenu des modifications dans l'horaire des consultations, des privilèges de visites, de procédures de laboratoire ; elle sert d\u2019intermédiaire entre les parents et l\u2019équipe de traitement.Ces différentes techniques ont sensibilisé tout le monde aux aspects psy- cho-sociaux ; l\u2019entrevue est améliorée, les problèmes sont mieux perçus ; le plan de traitement est bonifié par la connaissance des particularismes du patient ; le besoin de participation des proches est reconnu.Action auprès du patient La consultation sur cassette II est d\u2019observation courante que les explications médicales fournies au patient sont rapidement reléguées dans l\u2019oubli.Il est par ailleurs désirable que le patient ait une idée des modalités du traitement, des précautions à observer, des difficultés qu\u2019il peut rencontrer.Rosenbaum de San Francisco a imaginé d\u2019enregistrer à l\u2019intention du patient les informations qu\u2019il veut lui transmettre.L'expérience lui a rapidement appris à soigner son langage et à préciser ses explications.Pour sa part, le patient peut entendre à son heure les réalités qui le concernent.Rosenbaum, devant la conspiration du silence qui sévit dans les familles, complète son intervention par !a revue avec la famille des expériences antérieures riches sur le plan affectif (mariage, naissance, réussite, incidents, deuil, etc).Cette technique mobilise les ressources familiales et facilite la communication au sujet de la situation présente.2.Développer la prise en charge Un patient sur quatre développe une détresse intense 2 à 6 mois après le diagnostic.Worden de Boston a cherché à identifier précocement cette population à risque.Il s\u2019agit de personnes avec des handicaps physiques ou psychologiques, de personnes socialement démunies ou de personnalités passives.Worden cherche à susciter des mécanismes d\u2019adaptation et de prise en charge.Il est remarquable que son intervention, sans diminuer la fréquence des problèmes, permet d\u2019obtenir un taux de résolution de difficultés significativement élevé.3.Le groupe des pairs L'aide mutuelle que les patients peuvent se fournir donne un sens à leur situation ; en évitant l\u2019isolement, les patients échangent, apprennent les uns des autres ; ils ont un rôle actif.Spiegel de Stanford a participé à des séances de groupe où il abordait certains thèmes : les difficultés de communication avec le médecin, les projets de vie, la douleur, la mort, le deuil.Le groupe était invité à s\u2019exercer à contrôler la douleur.4.Le suivi Le congé représente pour le patient et sa famille une période de stress intense.La travailleuse sociale peut aider à solutionner les difficultés prévisibles (communication familiale, problèmes économiques, difficultés vestimentaires, ect.).Fobair a remarqué que la plupart des patients exprimaient un besoin d\u2019information ; les brochures préparées par la Société du Cancer étaient d'une grande utilité.L\u2019éthique des essais cliniques Les traitements actuels sont basés sur les études cliniques antérieures.Il arrive que l\u2019investigateur soit confronté aux besoins d\u2019un patient et à la nécessité de mener à bien son étude.Ainsi le progrès impliquerait le bien-être de plusieurs des problèmes pour un certain nombre d\u2019individus.En ce sens, la recherche est nécessairement immorale, mais moralement nécessaire.Face à cette difficulté, Holland du CALGB a mis sur pied une étude qui examine la valeur scientifique même de l\u2019essai randomisé considéré actuellement comme un pré-requis de la recherche sérieuse.Conclusion Les dernières statistiques permettent de constater des progrès thérapeutiques dans plusieurs secteurs ; de nos jours la mobilisation des ressources psychologiques et sociales a un impact non négligeable.L\u2019approche humaine n\u2019est pas seulement nécessaire, elle est porteuse de bénéfices.la santé.Situé à Ottawa, le directeur général dirige les activités du Conseil et oeuvre avec les organismes de soins de la santé à travers le Canada ainsi qu'avec d'autres organismes des soins de Le candidat choisi devra répondre au Conseil d'administration, aura fait des études supérieures en administration et aura fait preuve de compétence et d'expérience à un niveau supérieur dans le domaine des soins de la santé.Une connaissance des deux langues officielles est requise.Prière de faire parvenir votre curriculum vitae complet à l'attention de: M.William À.Kilpatrick Président, Comité de recheche et de sélection 460 chemin Shédiac Moncton, Nouveau-Brunswick E1A 2T1 Directeur général Conseil Canadien d'agrément des hôpitaux Canadian Council on Hospital accréditation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA IR ly 10 Cini Le JER spar ands uf; il nh eus, l'ame on aux be RINT Tn | SI de mener Es mpl es probes ids.En e dTRN Ie R35, ¢ Holland do lz ph xa Me de ess en comme ele, ques pere fraps jours me ologiques à clble Lp ET ; i ment fies Ÿ 8 fis.al Bl | Ki il ih à - ih, y ur 3 au So Gq i Hel fit i hi i nN) yh fd i i it | ht i gles orga il i | - Bb | Fe dene un antiarthritique nouveau et différen}| Ë Une molécule unique en son genre Le Feldene, un oxicam, est un antiarthritique nouveau et différent qui posséde des propriétés pharmacocinétique: distinctesy notanyment une haute puissance par mg, une lomgue dem\u2019 vie plasmatique ainsi qu'une @ ; 6 Soulagement \u2014_\u2014 y de la douleur et g¥ de inflammation gf 24 heures sur 24 avec g | une seule prise quotidienne > be BARA J x JI e © Le Feldene offre un soulage- (| qui est maintenu pendant le ment rapide de la douleur \u2026 traitement au long cours.Li 18| Réduction moyenne de la douleur ® Modifications du degré de douleur \" Ë 2 (auto-évaluation du patient) = = # ° Observations faites à 2 \u20ac i.3 mois d\u2019intervalles gE =) © nw dE ê _\u20140 s .1 2 3 4 5 6 7 8 9 160 141 12 0 \u2018 Piroxicam ; aia Mois de traitement à Jours après une seule dose quotidienne (données confinées sux dossiers] } (adapté de Tausch) NI calme la douleur de la polyarthrite Réductien ceatinue de ls douleur de l'asthrose | rhumatoide dés le premier jour.LY \" | A RE ESS JL\" - A ntinue de le douleur au cours du traitement.pontinue de douleur de l'arthrose chez les Lorsqu\u2019on a remplacé le Feldene par un placebo, patients étudiés pour une période allant jusqu'à on a observé une perte graduelle de I'effet pF ETT HLT 0 RIT TTS ét Dés se GI lon PÉCIIIIIIIII) yest 40 aS, Fie A s * L'efficacité de 20 mg de Feldene se compare [3 FEES.| A celle de 39g d'acide acétylsalicylique.esess AAS 3 È | CIT Ln Ar Sivek 100 \"yy Ge MNT cs TOG TL Ei ae 2 4 6 8 10 12 25 ER De) nc © = i: a oo jo T 0B Semaines de traitement Graphique des modifications moyennes en % J duEfficacité au long cours dans LE rite er rhumatoïde \u2018| Plug de 6 1° TVG, 2 [Can RN CERRO Re: | SR Re IG) Ein Feldene: MT INT vin | HATE don, po 40 Fein Réduction moyenne du score de l'index asticulaire 30010) fear 1 TRC Latest = aféqique ; a 2 , ia or site ve ilo CRY A id : : ° ; - Ë EW GHGS TERE Ci CRE E a ade à a 2 Eyer ant dir Excellente efficacité en comparaison avec I'indométhacine lation [0 Intensité de la douleur indiquée par l\u2019échelle d\u2019auto- évaluation du patient (valeurs moyennes} Scores sur une échelle de 31 points 20 Soulagement \u20ac à long terme de la spondylarthrite ankylosante - 3-5 6-9 10-14 22-26 33-38 48-56 72-80 100-108 126-134 152-160 Semaines (adapté de Schattenkirchner et coll.) pi ET revers se poursuivait, Le médicament a été pi ien toléré\u201d seälement 16 patients ont signalé dés Cu © ai te.ft Données confinées aux dossiers \u2014 = piroxicam CAPSULES f 20mg } PHEER CANADA ME LA L AMD QUE VUE TN FE CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam} inhibe Pactivité de la prostaglandine synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n'agit pas par stimulation de l'axe hypophyse-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoide, l'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s'est avérée semblable à celle de 4,5 g d'acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé aprés son administration orale.La rapidité et le taux de réserption ne sont pas influencés par l'administration de nourriture ni d'antiacides.L'administration d'une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l'homme, la demi vie plasmatique est d'environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cing à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l'ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L'hydroxylation du cycle pyridinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d'une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises: ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recavaient 3,9g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de la palyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients atteints d'un ulcère gastro-duodénal ou d'une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.lune sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsali cylique ou les autres antiinflammatoires non stéroïdiens ont provoqué l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L'innocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement; par conséquent, son usage n'est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s'il est excrété dans le lait maternel Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxicam) durant la ation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s'est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est de moins de 16 ans parce que pas été établies.PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d'ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l'administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée ; recommandé chez les enfants posologie et les indications n'ont Kirkland (QUÉBEC) Hej 2Ms PAAB CCPP * Préparé par Pfizer Canada Inc.(U.1.) Pfizer Inc.propriétaire de la marque de commerce Un rendement exceptionnel dans l\u2019arthrose, la polvarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante.Bien toléré par le tractus gastro-intestinal Au cours d\u2019une étude de 8 semaines portant sur 1218 patients atteints d\u2019arthro 89% des patients n\u2019ont présenté aucun symptôme gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux qui se produisent sont habituellement de gravit faible à moyenne et n\u2019entravent pas le cours du traitement.(esseinatœu, Bien accepté par les patients Au cours d\u2019études à double insu, la fréquence des effets secondaires était peu élevée et très peu de patients ont dû interrompre le traitement par le Feldene.Bien approprié au traitement au long cours efficacité au long cours associée à la bonne tolérance gastro-intestinale et à la bonne acceptation par le patient, font du Feldene un médicament bien appropri au traitement au long cours.attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro-intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg jour.D faut user de prudence lorsqu'on administre le FELDENE (piroxicam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d'une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l'administration concom+ tante de FELDENE (piroxicam) et d'acide acétylsalicylique n'a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasma- tigues de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicam) se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en même temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam), les effets aires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3,9% des patients.Les effets secondaires les plus graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0.1%).Voici, en résumé, l'incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7%; flatulence, 5,2%; nausées, 4,8%: douleurs abdominales, 4,7%: malaises épigastriques, 4.1%; constH pation, 3,8%; diarrhée.3,2%: enorexie, 2,0%: vamissements, 1,0%: indigestion, 0.7%.Système nerveux central ourdissements, 4.1%:; céphalées.4,1%; somnolence/ sédation, 2,1%: autres (tous inférieurs à 1,0%}: ésie, anxiété, dépressi hallucinations, insomnie, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques ptions cutanées, 2,4%: prurit, 1.1%:; autres (tous inférieurs à 1,0%): ajopécie.Génito-urinaires Oedème, 2.7%: autres (tous inférieurs a 1.0%): dysurie.fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous irritation et gonflement des yeux, surdité, tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension, palpitations, tachycardie, hypo je, sueurs, soif.frissons, rougeurs, augmentation de l'appétit.érleurs à 1.0%): vision broully 7 Pros?- iN 200 065 1 Bar oH Sapa 5.Fore EL 4 (an 7) came pu M Sesi TY asthma + Com 2 fais fo Begin Genet [ im prmaie V Cos I) de sn Mane miu R Gay 7 ta Les modifications des paramètres de laboratoire observées eu cours du traitement par le FELDENE (piroxicam) compre: une diminution de I'hémoglobine, de 'hématocrite.des pl et de la numération des leucocytes; alles comprenaient aussi \\ élévation de l'azote uréique sanguin, de la créatinine.de l' urique et des enzymes hépatiques (LDH.ATGO, ATGP et phosphatase alcaline).SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun antidote 3 n'étant connu, nous recommandons un traitement d'appoint symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION VC Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ank est recommandé de commencer le traitement par le FEI (piroxicam) à raison de 20 mg en une seule prise quatidienne.e dose peut aussi être administrée en deux quot de 10 mg.La dose d'entretien chez la plupart patients est 20 mg par jour.Un nombre relativement petit de patients être maintenus à la posologie de 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 mg FELDENE (ptroxicam) en une seule prise quotidienne.Cette peu aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 dose d'entretien habituelle est de 10 & 20 mg par Jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit pes dépasser par jour vu l'incidence accrue d'effets secondaires gastro intestinaux.Pam ni caps (piroxicam) sont nites en de 100: 10 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de marron et bleu: 20 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et couleur marron.M phie du produit fournie sur demande.BIBLIOGRAPHIE Dessain.P.et coll.Piroxicam in the treatment of astocesthntis: » Hudy i general practice involving 1218 patients.|.Int Med.Ras.(I pp.335 343.Dixon A.S.et Davies.}.A double-blind cressover comparison of and indomethecin in the treatment of rheumatoid erthritis.dans A New Non-steroidal Antiinflammatory t, compte rendu d'un tesbeden.AU bre 1978.Acad Prof: PW 4 sep ./ F Information Services Inc.New York (1880).pp.14 à 21.Myers.AR.et coll.donnéus confinées aux dossiers de Pfizer Canade M itenkirchner, M.et coll.À Long-Term Study of Pirensceæ 3 i Bana FA ; A Now Non-storeldsl in ky ing Spondylitis Pi Antitr y Agent.ATL I ple rendu d'un coli 4 p 1879, Acad Inc.New York.(1880).pp.28 & 38.Teusch.G.Speed onset and duration of action piruxicam in patie with rheumatoid Gore a bo-contratiod wd dans Pt ; A New à Wiesbaden.Al .F Information Services.Inc.New York, (1980).pp.22 à 27.Feldene soulage 24 heures 4 Wiest ional Information Serv y Pr sur 24 avec une seule \\ prise quotidienne F/JA4IC1F A fi compte rendu d'un colsef 1 i ntiinflammat.ni.u d'un ! oe avy Agort.co ne rendu ¢ ni. \u2014 ns ato te fs day i lesen ent dag alli es élite le Fell sin ie ag Res anit fos 0 AE on gifs rele oat] OE note 65 : Pneumologie I I (67) tion des voies respiratoires dans l\u2019alvéolite initiale.R.Bégin, S.Massé et M.A.Bureau.(68) baye amiantosiques.G.Forget, C.Brault, A.Cadieux, P.Sirois et R.Begin.(69) Scintigraphie au GA chez les travailleurs de l\u2019amiante.A.Cantin, G.Drapeau, G.Lamoureux et R.Bégin.; (70) Mesure de l\u2019eau pulmonaire extra-vasculaire dans I'oe- | dème puimonaire expérimental progressif.M.Sestier, P.Fortier et R.R.Martin.} (71) Courbes débit-volume partiel chez des sujets normaux, | asthmatiques et emphysémateux.Y.Cormier et J.Bélanger.; (72) Pneumonectomie et bilobectomie: Etude comparative des effets fonctionnels.P.Bégin, R.R.Martin et J.J.Gauthier.Génétique I (73) Separation des cellules du liquide amniotique en culture primaire par centrifugation sur gradient de percoll.J.Cousineau, M.Potier, L.Dallaire et S.B.Melançon.(74) Application de la chromatographie à haute pression à l'é- | tude structurale du collagène.| M.van der Rest et P.P.Fietzek.L (75) Coloration par le nitrate d'argent de la premiére prophase méiotique de l'ovocyte humain.R.Gagné.| (76) tique.L\u2019hérédité des variantes de la TBG: une complexité géné- | et P.Coulombe.(77) Utilisation des disaccharidases du liquide amniotique | comme test anténatal des pathologies intestinales et rénales.| P.R.Morin, M.Potier, L.Dallaire et S.B.Melangon.| (78) Détermination selon l\u2019âge du point de rappel pour le dépistage de la phénylcétonurie.J.Morissette et C.Laberge.(79) Effets de surcharge à l'acide homogentisique chez les porteurs de la tyrosinémie héréditaire.A.Lescault, A.Grenier, R.Gagné et C.Laberge.Amiantose expérimentale du mouton: morphologie et fonc- La convertase sérique chez l\u2019homme, le mouton et le co- M.Charbonneau, J.H.Dussault, C.Laberge, J.Morissette, P.Walker Cancérologie | (87) protéines induites par un choc thermique.J.Landry, N.Marceau et R.M.Tanguay.Développement de la thermotolérance et biosynthèse des (88) Etude des modulateurs de la prolifération des cellules épithéliales de la prostate de chien.S.Chevalier, C.Dorais, G.Bleau, K.D.Roberts et A.Chapdelaine.(89) Effet de la castration sur la synthèse in vitro de protéines spécifiques par la prostate du chien.J.Y.Dubé, P.Chapdelaine et R.R.Tremblay.(90) Inhibition de la stéroïdogénèse testiculaire par l\u2019administration chronique d'un agoniste de la LHRH (buserelin) chez des patients atteints de cancer de la prostate.N.Faure, À.Lemay, A.Bélanger et F.Labrie.(91) Corrélation entre marqueurs chromosomiques et modifications évolutives d\u2019une lignée cellulaire d'origine porcine (PFT).Paul Genest et Alain Bouillant.(92) Traitement du cancer du pancréas par des médicaments encapsulés dans des liposomes.H.Guderley et S.Heisler.(93) Modifications histochimiques et ultrastructurales de la muqueuse buccale du rat, après administration chronique d'alcool.C.Mascrès et J-G.Joly.Endocrinologie III | (94) Caractéristiques du récepteur B ,-adrénergique dans les cellules lutéales en culture.S.Kelly, M.Lavoie et F.Labrie.(95) Désensibilisation de la réponse de l'AMP cyclique induite pa FSH dans les cellules lutéales en culture primaire.J.-P.Borgus, R.Lachance et F.Labrie.(96) Actions directe et indirecte d'un agoniste de la LHRH sur la 17-hydroxy!ase et la S5a-réductase testiculaires.R.Carmichael, Y.Tremblay, S.Caron et À.Bélanger.(97) Localisation morphologique des récepteurs de la LHRH dans l\u2019'hypophyse, l'ovaire et le testicule du rat.J.Guy, G.Pelletier, D.Dubé, C.Séguin, F.-A.Lefebvre et F.Labrie.(98) Mise en évidence d\u2019un récepteur B ,-adrénergique dans les membranes d\u2019ovaire chez le rat.P.Poyet, T.DiPaolo, M.Lavoie et F.Labrie.(99) Le lobe restant après hémithyroïdectomie chez l'homme.R.Matte, R.Bélanger et P.D'Amour.| Néphrologie Il I (80) Effet de l'urine de sujets normaux et lithiasiques et rôle de la chlorophylline sur la cristallisation de l\u2019oxalate de calcium.R.Tawashi, M.Cousineau et G.Denis.(81) Phosphatase alcaline et métabolisme du phosphore.C.PetitClerc, M.Letellier et G.Plante.(82) Récupération de l'acidose métabolique chez le rat: rôle de la perméabilité mitochondriale.C.Guern, N.Duong, P.Vinay, P.René de Cotret, G.Lemieux et A.Gougoux.(83) Purification et caractérisation partielles de deux sulfotrans- férases hépatiques.Y.Romain, S.Demassieux et S.Carrière.(84) Effets de l'acidose métabolique au niveau tubulaire rénal chez le poulet.A.G.Craan, G.Lemieux, P.Vinay et A.Gougoux.(85) Épreuves biologiques et immunologiques dans le lupus érythémateux.G.Girard, S.Massé, P.Madarnas et C.Caron.(86) Transport et répartition du phosphate chez M.Capriclum.D.Lajeunesse et C.Le Grimellec.Endocrinologie IV (100) Croissance foetale et transfert placentaire de l\u2019acide a- aminoisobutyrique et du méthyl glucose en relation avec le degré de diabète maternel.R.Côté et J.Saintonge.(101) Evidence indirecte que l'entraînement physique améliore la sensibilité du pancréas à sécréter l'insuline.S.Rousseau-Migneron, G.Tancrède et A.Nadeau.(102) Hyperandrogénie et diabète insulino-résistant au cours de l'adolescence.Claude G.Bélanger, R.R.Tremblay et A.Nadeau.(103) Variations plasmatiques du glucose, de l'insuline, de l'hormone de croissance et des catécholamines en réponse à l'insuline chez des sujets entrainés et non entrainés.J.LeBlanc, A.Nadeau, D.Richard et A.Tremblay.(104) Contrdle de la réponse métabolique a I'exercice: réle des réserves de glycogène et de la glycémie.J.-M.Lavoie, D.Cousineau et F.Péronnet.(105) Méthode simple pour la production des antisera anti- insuliniques chez le cobaye.J.Havrankova et J.-L.Petit. \u2014 J © WP = gr CS = LS 9 - 7 cute © s bi \u2014; VEN 2 + oT 7! y 1 i AN æ 9 \u201cay ~~ ~ \\ \u2018 x apt \u201c é -# If ke te 4 «à % LE = f° - a rR Quand la pression fatigue le coeur.\u2018âge et l'hémodynamique de l'hypertension Chez les patients de 45 ans et moins, les changements hémodynamiques dans l'hypertension consistent souvent en une augmentation du débit et de la fréquence cardiaques, la résistance périphérique totale restant à un niveau normal.Par contre, chez les hypertendus plus âgés chez qui le débit cardiaque est normal, on constate une plus grande résistance périphérique globale.ALDOMET* réduit la résistance périphérique Le methyldopa (ALDOMET*) abaisse la tension artérielle en réduisant la résistance périphérique?Le débit cardiaque se maintient habituellement sans accélération du rythme; quelquefois le pouls ralentit chez certains malades.Cette façon de traiter l'hypertension fait échec aux dérangements hémodynamiques que l\u2019on soupçonne dans ces cas.ALDOMEI* permet habituellement à l'appareil cardio-vasculaire de s'adapter à l'activité du sujet \u201cI semblerait, du moins d'après les travaux passés en revue, que le méthyl- dopa n'a pas modifié la réponse du coeur soumis à un effort physique.\u201d \u201cEn règle générale, l'hypotension d'effort et les variations tensionnelles diurnes surviennent rarement pendant un traitement au methyldopa.\u201d (citations traduites) ALDOMET* peut souvent étre administré en 2 prises par jour \u201c.le methyldopa.en deux prises par jour.un regime posologique qui vient s'ajouter à ceux qui existent déjà pour favoriser l'observance thérapeutique.De tels régimes s'imposent pour obtenir de meilleurs résultats dans le traitement de l'hypertension.\u201d* (citation traduite) n moyen logique de traiter les hypertendus, surtout ceux de 45 ans et plu À MERCK SHARP & DOH ME CANADA LIMITÉE C.P.1005.POINTE-CLAIRE, DORVAL H9R 4P8 Renseignements thérapeutiques page 830 (MÉTHYLDOPA, norme de MSD) m@o Qomet (méthyldopa, norme de MSD) Le méthyldopa est contre-indiqué dans les cas d'affection hépatique évolutive et d'hypersensibilité.Il est important de savoir que pendant un traitement au méthyldopa, I'épreuve de Coombs peut devenir positive et que de I'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.INDICATIONS: Hypertension artérielle.Peut être employé en association avec un diurétique ou un autre antihyper- tenseur ou avec les deux à la fois chez les sujets souffrant d'hypertension à des degrés divers ou encore dès le début d'un traitement antinypertensif chez certains sujets qui ne devraient pas prendre de diurétique pour commencer.RECOMMANDATIONS POSOLOGIQUES: ADULTES: La dose habituelle d'adulte est de 250 mg deux ou trois fois par jour pendant les 48 premières heures.On peut ensuite augmenter ou diminuer la dose quotidienne, de préférence à intervalles d'au moins 2 jours jusqu'à l'obtention de l'effet désiré.La posologie maximale est de 3 g par jour.Des doses plus faibles peuvent s'imposer chez des sujets atteints d'insuffisance rénale ou chez des personnes âgées plus sensibles ou atteintes d'artériosclérose avancée.il peut parfois se produire de la tolérance, habituellement au cours du deuxième ou du troisième mois du traitement.L\u2019addition d\u2019un diurétique ou l\u2019augmentation de la posologie du méthyldopa rétablira souvent la maîtrise efficace de la tension artérielle.CONTRE-INDICATIONS: Maladie du foie en évolution telle qu'hépatite aiguë et cirrhose en évolution; troubles hépatiques ou anémie hémolytique rapportés lors d'un traitement antérieur avec le méthyldopa (voir MISE EN GARDE); hypersensibilité au médicament.MISE EN GARDE: Il faut savoir que pendant un traitement au méthyldopa, les résultats de l\u2019épreuve de Coombs peuvent devenir positifs et que de l'anémie hémolytique et des troubles hépatiques peuvent survenir.Ces rares cas d'anémie hémolytique et de troubles hépatiques peuvent donner lieu à des complications qui peuvent devenir mortelles à moins qu\u2019ils ne soient reconnus et traités à temps.Veuillez lire attentivement la présente rubrique afin de vous renseigner davantage sur ces réactions.Lors d'un traitement prolongé au méthyldopa, la fréquence de résultats positifs de l'épreuve directe de Coombs se situe en moyenne entre 10 et 20 p.c.De tels résultats se manifestent d'ordinaire dans les 6 à 12 mois après le début du traitement au méthyldopa.La fréquence est la plus faible chez les malades auxquels on administre 1 g de méthyldopa ou moins par jour.Ce phénomène peut à l\u2019occasion être associé à de l'anémie hémolytique pouvant provoquer des complications possiblement mortelles.On ne peut pas prévoir quels patients présentant une épreuve directe de Coombs positive développeront une anémie hémolytique.La présence passée ou éventuelle d'une épreuve directe de Coombs positive ne constitue pas en soi une contre- indication à l'usage du méthyldopa.Si cette épreuve devient positive pendant le traitement au methyldopa, le médecin doit déterminer s\u2019il y a présence concomitante d'anémie hémolytique et si de tels résultats peuvent soulever un problème.Par exemple, quand l'épreuve directe de Coombs est positive, il arrive moins souvent que l'épreuve indirecte de Coombs le soit aussi, ce qui peut être le signe d'une incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine.Il est souhaitable au début d'un traitement au méthyldopa de procéder à une numération globulaire (hématocrite, hémoglobine, numération érythrocytaire) à des fins de référence ou pour déterminer s'il y a anémie.Hl faut procéder à ces examens à intervalles réguliers pendant la durée du traitement afin de dépister la présence d'anémie hémolytique.Il peut même être avantageux d'effectuer une épreuve directe de Coombs avant le traitement, puis de 6 a 12 mois plus tard.La présence de l'anémie hémolytique et d'une épreuve de Coombs positive peut, pendant un traitement au méthyl- dopa, être attribuable à l'administration de ce médicament, le retrait du méthyidopa s'impose donc dans ce cas.L\u2019anémie connait habituellement une prompte rémission.Si non, il sera bon d\u2019administrer des corticostéroïdes ou d'envisager d'autres causes possibles d'anémie.Ne jamais reprendre l'administration du méthyldopa après avoir constaté des manifestations d'anémie hémolytique.Habituellement lorsque le méthyldopa provoque une épreuve de Coombs positive, seule ou accompagnée d'anémie hémolytique, les globules rouges sont revêtus d'immunoglobulines G (gamma) seulement.I! se peut que l'épreuve de Coombs ne redevienne normale que des semaines, voire des mois, après le retrait du médicament.S'il arrive qu'une transfusion sanguine soit nécessaire chez un patient souris au méthyldopa, il faudra procéder aux épreuves directe et indirecte de Coombs.En l'absence d'anémie hémolytique, seule l'épreuve directe de Coombs sera habituellement positive.Le cas échéant, cette épreuve ne créera pas d'incompatibilité à l'épreuve croisée de compatibilité sanguine ni ne nuira à la détermination du groupe sanguin.Si l\u2019épreuve indirecte de Coombs est aussi positive, il sera difficile d'interpréter les résultats de l'épreuve croisée de compatibilité majeure et c'est alors que les conseils d\u2019un hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion deviendront nécessaires.On a parfois observé de la fièvre au cours des trois premières semaines de traitement avec le méthyldopa, fièvre qui était accompagnée, dans certains cas, d'éosinophilie ou d'anomalies dans une ou plusieurs épreuves d'explorations fonctionnelles du foie.Il peut également se produire de l\u2019ictère avec ou sans fièvre, ce qui survient habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.Dans certains cas, ces constatations sont semblables à celles que l\u2019on observe en présence de cholestase.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle aprés l'usage du méthyldopa, phénomène compatible avec une hypersensibilité au médicament.I! faut procéder périodiquement à une exploration fonctionnelle du foie au cours des 6 à 12 premières semaines de traitement ou chaque fois que se déclare une fièvre inexpliquée.En présence de fièvre, d'ictère, d'anomalies dans les épreuves fonctionnelles du foie, interrompre le traitement au méthyldopa.Si ces manifestations sont attribuables au méthyldopa, elles disparaissent habituellement après le retrait du médicament et on ne doit pas reprendre le traitement au méthyldopa dans ces cas.User de prudence chez les sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique.On a remarqué en de rares occasions une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques rares cas de granulopénie.La numération des granulocytes et des leucocytes est promptement revenue à la normale après l'arrêt du traitement, En de rares occasions, des cas de thrombopénie réversible se sont présentés.|! peut y avoir potentialisation de l'action anti- hypertensive lorsque le méthyldopa est administré avec d'autres antinypertenseurs, Une surveillance étroite du malade s'impose afin de déceler tout effet secondaire ou toute manifestation inusitée d'idiosyncrasie au médicament.Grossesse: L'administration de tout médicament à une femme enceinte ou susceptible de le devenir exige que l'on soupèse les avantages en regard des risques éventuels.On ne peut exclure la possibilité d'atteintes foetales.PRÉCAUTIONS: Le méthyldopa doit être administré avec circonspection aux sujets qui ont des antécédents d'affection ou d'insuffisance hépatique (voir MISE EN GARDE).Le méthyldopa peut modifier les déterminations d'acide urique par la méthode au phosphotungstate, de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et des SGOT par la méthode de la colorimétrie.Comme le méthyldopa produit une fluorescence dans l'urine aux mêmes longueurs d'ondes que les catécholamines, On peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.I! faut donc tenir compte d'une telle possibilité afin de ne pas soumettre inutilement ces cas à une intervention chirurgicale.Le méthyidopa n'est pas recommandé pour le traitement de patients souffrant de phéochromocytome.I! peut arriver quelquefois que l'urine exposée à l'air devienne foncée.Interrompre l'administration de méthyldopa en présence de mouvements choréo-athétosiques involontaires chez des sujets souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave.Il peut arriver que les malades souffrant d'insuffisance rénale répondent à des doses de médicament plus faiblesAl La syncope observée chez les malades âgés peut être Æ attribuée à une sensibilité accrue et à la maladie artério- sclérotique avancée.On peut l'éviter en diminuant la posologie.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques chez les malades traités au moyen de méthyldopa.Si au cours de l'anesthésie de l'hypotension self : manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l'aide de Vasopresseurs.La dialyse élimine le méthyldopa et peut, de ce fait, provoquer un retour de l'hypertension.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Système nerveux central: La sédation, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont habituellement des symptômes précoces et temporaires.Étourdissements, vertige, symptômes d'insuffisance céré- brovasculaire, paresthésie, parkinsonisme, paralysie de Bell, baisse de l'acuité mentale, mouvements choréo- athétosiques involontaires.Troubles psychiques comprenant cauchemars et psychoses légères réversibles ou depression.3 Encéphalopathie toxique.Système cardio-vasculaire: Bradycardie, aggravation de l\u2019angine de poitrine, hypotension orthostatique (dans ce cas, réduire la dose quotidienne), oedème (et gain de poids) habituellement soulagé par l'administration d'un divrétique, interrompre la prise du méthyldopa si l\u2019oedème augmente ou si des signes d'insuf fisance cardiaque apparaissent.Apparel! gastro-intestinal: Nausées, vomissements, distension, constipation, flatulence, diarrhée, légère sécheresse de la bouche, sensibilité de la langue, glossophytie, pancréatite, sialadénite.Troubles hépatiques: Anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique, ictère, troubles hépatiques.Troubles hématologiques: Épreuve de Coombs positive, anémie hémoiytique leucopénie, granulopénie, thrombopénie.Troubles allergiques: Fièvre associée à l'absorption du médicament, myocardite.Divers: Enchifrènement, augmentation du taux d'urée sanguine, gonflement des seins, gynécomastie, galactorrhée, impuissance, diminution de la libido, éruptions: Cutanées comprenant eczéma et éruptions lichéniformes, arthralgie légère, myalgie.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE.PRÉSENTATION: Les comprimés ALDOMET* sont laqués, jaunes, biconvexes et sont présentés comme suit: Ca 8737 \u2014 Le comprimé porté l'inscription MSD 135 sur unes face; il renferme 125 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 3290\u2014 Le comprimé porte l'inscription MSD 401 sur une face; il renferme 250 mg de méthyldopa et il est présenté en flacons de 100 et de 1 000.Ca 8733\u2014 Le comprimé porte l'inscription 4\u2018 MSD 516 sur une face; il renferme 500 mg de méthyldopa | et il est présenté en flacons de 100 et de 250.Ca 3293 \u2014 L'injection d'ester d'ALDOMET* HCI, soiution limpide et incolore, renferme 250 mg de chlorhydrate de méthyldopate injectable aux 5 ml.Présenté en ampoules de 5 mL.1.\u201cL'âge et l'hémodynamique: Une nouvelle façon de concevoir le traitement antihypertensit,\u201d interview accordée par le docteur Frantz H.Messesli, directeur de la Hypertensive Diseases Ochsner Medical Foundation, Nouvelle-Orléans, Louisiane.(Tiré à part traduit) 2.ONESTI, G.L., \"When hypertension is complicated, Drug Therapy, 5.juin 1975, pp.66-78.3, TARAZI, R.C.\"Hemodynamic Effects of ALDOMET®\", ALDOMET* (methyidopa, MSD) in the Management of Hypertension, M.H.Maxwell, (réd.) Merck & Co.Inc.West Point, Pa., 1978, pp.73-79.4.HOLLIFIELD, JW.\u201cAldomet\u201d (Methyldopa, MSO) and the Compliance Problem in Essential Hypertension\u201d, ALDOMET* (methyldopa, MSD) in the Management of Hypertension.MH.Maxwell, (réd.) Merck & Co.InC., West Point, Pa.1978, pp.129-140.ADM-1-CA-778-F MERCK SHARP & DOHME CANADA LIMITEE CP 1005 POINTE-CLAIRE DORVAL HOR 4P8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hs gg Sam ALE ing TiS eel, i liken 156 pis § sas i 6 je Ohashi § Se RATE Lr JE po se fidone, sgn | Ie me) 6 es ei tates dE fe sie date.Tus gs la fn Tosa EEN ut dr ii pret du pr, pa ii pt os TES (FHA ie gre pili FEEL Ypo 5 Ir MIE # a wt AD Les Forces canadiennes vous offrent l'occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le cadre de son Service médical.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages marqués tels que: e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux JAY a 1m EE >) me EAL b\u2014, \\ \\ MS US Vs UV OS _ les, PGA Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.MBA ABLERS la vie dans les Forces AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à ce sujet.Nom Adresse Téléphone Université Faculté \u2014\u2014\u2014 \u2014\u2014 \u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014 S SC CS CS C0 PT-UM0581 \u2014 nm mm od] Spécialité Tome 110 \u2014 Septembre 1981 Leuillé volante dermato Jean-Mario Giroux\u201c Pour peu que l\u2019on observe avec attention, cet organe qu'est la peau pourra fréquemment nous en dire beaucoup sur certaines affections systémiques.Voici quelques photos pour illustrer comment la peau peut parfois nous aider dans le diagnostic d\u2019affections systémiques.Examinons tout d\u2019abord la photo des jambes no.1.I! s\u2019agit d\u2019une malade de 45 ans qui présente cette éruption depuis cinq années.L\u2019éruption est asymptomatique.Elle consiste en de larges plaques, parfois confluentes.On y note un érythème avec coloration orangée et, à certains endroits, coloration bleutée cyanotique en périphérie.Il existe aussi une atrophie cutanée avec présence de nombreuses télangiectasies.Quel est votre diagnostic entre : 1- sarcoïdose cutanée 2- érythème noueux 3- nécrobiose lipoidique 4- myxoedème prétibial Ces lésions sont tout à fait classiques de la nécrobiose lipoïdique du diabétique.Il semble qu\u2019elles soient formées par une vasculite des petits vaisseaux cutanés.Les traumatismes pourraient expliquer en partie le site des lésions.Notons que, plus rarement, elles peuvent se présenter aux membres supér- leurs.Or, 1l arrive parfois que ces manifestations cutanées précèdent de quelques années l'apparition d\u2019un diabète franc, décelable au point de vue biologique.La sarcoïdose cutanée ne présente pas d'ordinaire de phénomène d\u2019atrophie aussi étendue.L\u2019érythène noueux se caractérise par des nodules très inflammatoires, la distribution est fréquemment la même cependant.Enfin, dans le mixoedème prétibial, on notera un gonflement assez étendu, très inflammatoire, avec oedème et douleur à la pression.La photo no.2, indique la présence de papules d\u2019aspect verruqueux, de coloration brun foncé, au creux de l\u2019aisselle.Ces lésions sont asymptomatiques.On note de plus quelques acrochordons.Quel serait votre diagnostic ?1- pemphigus familial bénin de Hailey-Hailey 2- acanthosis nigricans 3- crasse sénile 4- pseudo xanthome élastique I] s\u2019agit d\u2019une acanthosis nigricans : prolifération d\u2019aspect verruqueux au niveau de l\u2019épiderme caractérisée histologi- quement par une papillomatose importante.Dans le cas présent.1) M.D.F.R.C.P.(C).Chef du service de dermatologie Hôtel-Dieu de Montréal professeur titulaire.Université de Montréal.832 Cette peau qui nous parle La production technique de cette feuille volante est une gracieuseté de Schering Canada Inc.L'UNION MÉDICALE DU CANADA > CR \\ où ho sai Len di ie avi vus ls Ry dig al lon.ny ty 4 Mi Pu Tom Teuille volante dermato ces lésions sont apparues en l\u2019espace de deux mois.Cette apparition rapide chez un adulte peut faire penser à une néoplasie systémique en particulier de l\u2019estomac, comme c\u2019était le cas ici.Le mécanisme de formation de ces lésions est inconnu.Il faut dire qu\u2019il existe une forme dite bénigne d\u2019acanthosis nigricans que l\u2019on observe chez le jeune obèse, parfois en association avec le diabète, certaines cirrhoses, etc.La distribution est toujours aux plis cutanés, en particulier aux aisselles, aux aines, mais aussi au cou, au menton et aux doigts.Les autres sites de néoplasie associés à l\u2019acanthosis nigricans maligne sont : le tube digestif, la prostate, le sein, l\u2019utérus et l\u2019ovaire.La photo 3-A représente une éruption caractérisée par macules hyperpigmentées.Il existe aussi une certaine desquamation.Quelle est votre impression clinique ?1- lentigo multiples 2- kératoses actiniques 3- hyperpigmentation arsénicale 4- hyperpigmentation due aux rayons solaires.Bien que moins fréquente maintenant, il faut apprendre à reconnaître cet aspect bien caractéristique de l\u2019hyper- pigmentation cutanée due à l\u2019arsenic.Cette hyperpigmentation n\u2019est pas régulièrement diffuse mais elle est caractéristique en \u201cgouttelettes d\u2019eau\u201d.Bien que l\u2019arsenic est à peu près banni de l'arsenal thérapeutique de nos jours, on pourra observer ces changements arsénicaux chez les patients maintenant âgés traités a I'arsenic dans le passé, chez certains émigrés de I\u2019 Amérique du Sud où, à certains endroits, l\u2019eau est fortement contaminée par l\u2019arsenic.De telles contaminations, on le sait, furent décelées il n\u2019y a pas tellement longtemps dans les Provinces Maritimes.Les changements dus à l\u2019arsenic les plus fréquemment rencontrés au niveau de la peau sont des kératoses arsénicales punctiformes aux régions palmo-plantaires, mais aussi au niveau des membres et du tronc.Après quelques années, elles vont dégénérer en épithélioma spino-cellulaire in situ parfois envahissants.Le malheur est que cette prolifération néoplasique peut toucher d\u2019autres épithéliomas pavimenteux stratifiés, comme l'arbre urinaire ou plus fréquemment l\u2019arbre bronchique.Ces malades doivent donc être surveillés très étroitement.Bien que les changements cutanés et la néoplasie systémique surviennent d'ordinaire quelque dix ans après l\u2019ingestion d\u2019arsenic, certains patients, comme c\u2019est le cas ici, présentent une telle éruption seulement trois ans après.Ce patient décéda d\u2019une néoplasie des cellules hépatiques de Kupfer.Le sein (no.4) d\u2019une malade âgée de 50 ans qui présente cette éruption d'aspect eczématoïde non symptomatique, évolue depuis deux ans.L\u2019éruption est asymétrique.Cette éruption représente en fait la maladie de Paget du sein.Le mammelon et l\u2019aréole, de même que la peau au pourtour, peuvent être atteints.C\u2019est une néoplasie des cellules Quel est votre diagnostic ?1- Dermite eczémateuse 2- Dermite érosive du mammelon 3- Epithélioma sino-cellulaire 4- Aucun de ces diagnostics Tome 110 \u2014 Septembre 1981 de Paget : cellules de la glande mammaire, soit portion du canal ou portion secrétrice.De fait, cette lésion révèle l'existence d\u2019un adéno-carcinome au niveau de la glande mammaire elle- même, lequel est d\u2019ordinaire d\u2019un bon pronostic.Il existe des formes extra-mammaires de la maladie de Paget, dans les sites de distribution des glandes sudoripares apocrines c\u2019est-à-dire généralement les grandes lèvres chez le femme, mais aussi le pé- riné, l\u2019aine et la région péri-anale.Chez l\u2019homme le scrotum et la région péri-anale sont d\u2019ordinaire les sites les plus fréquemment atteints.La distribution unilatérale de la lésion au sein doit attirer l\u2019attention.Le diagnostic est confirmé facilement à la biopsie cutanée qui met en évidence les cellules caractéristiques, à larges cytoplasmes clairs, dites cellules de Paget.N'est-ce pas que la peau, pour peu qu\u2019on l\u2019observe avec attention, peut nous aider à expliquer certaines symptomatologies parfois obscures ?Ces manifestations cutanées peuvent être de différents ordres.Mentionnons tout d\u2019abord les maladies systémiques telles la sarcoïdose, la tuberculose, la périarthérite noueuse qui donneront des lésions cutanées tout à fait identiques à celles que l\u2019on rencontre dans les différents organes atteints.Ceci sera vérifié facilement à l\u2019histologie de ces lésions.De même plusieurs organes ou viscères pourront présenter des processus néoplasiques tels le sein, le rein, parfois le côlon, sans mentionner tous les lymphomes où un processus métastique peut se présenter à la peau.Encore là, l\u2019histologie des lésions cutanées est identique à celle des organes atteints.Il existe de plus de multiples maladies systémiques qui sont associées à des manifestations cutanées avec une incidence vraiment remarquable : la pyodermite gangréneuse par exemple est rencontrée fréquemment en association avec la colite ulcéreuse ou l\u2019entérite régionale, maladie de Crohn.L\u2019érythème noueux, chez la jeune femme en particulier, est fréquemment un signe de sarcoïdose systémique.Les maladies du collagène ont aussi, pour la plupart, une prédilection pour la peau.Le lupus érythémateux par exemple, de même que la sclérodermie, seront souvent diagnostiqués au début, par des lésions cutanées.Par la suite, on décè- lerà des atteintes rénales en particulier dans le lupus, des atteintes pulmonaires, intestinales, cardiaques dans la scléroder- mie systémique.Ainsi, dans le pseudo-xanthome élastique, ap- paraitront tout d\u2019abord des lésions cutanées classiques au niveau du cou, des plis du coude en particulier, où l\u2019on note ces lésions linéaires, jaunâtres, xanthelasmoïdes.Après plusieurs années d\u2019évolution, et parfois de façon plus précoce, une dégénérescence élastique semblable est notée au niveau de la membrane oculaire de Bruch et induira une cécité irréversible.De même, l\u2019atteinte des fibres élastiques au niveau des vaisseaux, du myocarde, des muqueuses pourra induire l\u2019hémorragie gastrique, l\u2019infarctus, l\u2019hypertension artérielle rénale.Phénomènes encore plus fascinants, certaines néopla- sies systémiques semblent induire des processus pathologiques cutanés assez spécifiques.Ainsi, la dermatomyosite est fréquemment associée au cancer du sein, des poumons, de l\u2019intestin, du rein.Certaines proliférations tumorales cutanées telles l\u2019épithélioma spino cellulaire, intraépidermique appelé encore maladie de Bowen est parfois même un signe de néoplasie sous- jacente.Enfin, on note une association qui ne semble pas fortuite entre certaines maladies cutanées telles la dermatite herpé- tiforme, éruption bulleuse et un syndrome de malabsorption au niveau de l\u2019intestin grêle.La production de cette feuille volante est une gracieuseté de Schering Canada Inc. va } in se 10 fi if fa It pr ét ou te th i : : : i fu te ht Gi i fe I! iH this A pair i 4 ht i te ih! ) i i! h ili | ; ; | it : | ; | | i i | qu it; | hal per it, if th, te lite xB Hel | 1 lider fi ii itd ui pue ih fH ve er ye et.le it hi i i A Ho ie oh un iy Ni i ir 4 Bert i M ft diehifrt ph 1 4 le it | vn fl i br Lu fie % fh Lt ; ice fry lilt fi ir D tH ele cu ir i) a ' : i ; : : ] ÿ x ih tif {ht i siti i it ve dise Libération H th : 1 iis i {if | | {ht 4 ih! des symptomes génants ih {NS i ra lits ih i ihe Th Er de la ménopause he 4 Vill ii 5 x qe I qe _ i Wh il! PREMARINE qu iif 3 i ih yy ul comprimés d\u2019oestrogènes conjugués D.N.C.) | Ayerst Fe Avert Phyerst A se W : : Ya cape ad 8 , h 2,5 125 0.9 0.625 0,3 mn a | LABORATOIRES AYERST it FETE cn Division de Ayerst.McKenna & Harrison Inc.iti Montréal.Canada Es qualite Ay - _\u2014_ Bhi i (i in MEMBRE 2768 *Marque déposée Une monographie du produit est délivrée sur demande.vy bX pee INC REO LOI A Cas EAU APRES 5 a aL Le aN ns Lenn a rN à en 3 3 altérer AL AR, CR ares = Mich Le L ac der SAR tapés vient beaut l'mtég motéL handi Moins Tens, tale emg £500 Cardio Outer hysi \u2018outes ation finer tion aug Jus ç à mé fon Font 1 3 3 3 #4 akin Parce que les femmes réagissent différemment: à une vagi.nu ti Ovules C&S TS Pr CYL eue Pertes abondantes Récidives Lorsqu'il lui faut un traitement dis- Dans les cas rebelles, Flagystatin est § cret, les nouveaux ovules Flagystatin 3 < synonyme d'efficacité exceptionnelle \"em © ae a ae ute ge Xs ong ] day Moin iy d'une mp 0e Vois Ses le traitement efficace adapté aux besoins des femmes - lui offrent efficacité, confort et contre les infections mixtes a C.0m commodité.Les ovules, à dispersion 0 ; / albicans et T.vaginalis; le taux de Tyg uniforme et rapide, ne salissent pas, CT [ \u2014 guérison peut atteindre 98%.2, ne tachent pas, ne gênent pas.A \u201ca aS, = - Démangeaisons cuisantes IN Gynec.Scand.49, Supp.2.Helsinki, 1970.\" Flagystatin crème apaise les _ 2 \u201cUtilisé avec Flagyl oral contre le Trichomonas.\" démangeaisons et la brûlure d .Po déposée vulvo-vaginales, tout en maîtrisant Tee a eme Tey rapidement l'infection.ny p | = CCPP ff RHONE-POULENC | 1.Vartiainen, E., Widholm, O., Acta Obstet Sony Renseignements thérapeutiques page 793 Tribune éditoriale Michel Dupuis Le handicapé et son combat \u2018O.N.U.a proclamé l\u2019année 1981 comme l'Année Internationale des Personnes Handicapées.Le but de l'O.N.U.est d'abord de promouvoir la cause des personnes handicapées et ensuite de modifier l\u2019attitude du public vis-à-vis d'elles.Généralement lorsque l'on pense aux handicapés, c\u2019est la personne en fauteuil roulant qui nous vient à l'esprit.Pourtant, la définition du handicap est beaucoup plus large, car elle comprend toute perte de l'intégrité anatomique ou fonctionnelle.Les handicaps moteurs sont les plus évidents, mais il existe aussi des handicaps auditifs et visuels, à des degrés plus ou moins importants.D\u2019autres sont encore moins apparents, tels le handicap intellectuel par déficience mentale ou le handicap relationnel engendré par les problèmes de comportement ou encore tout simplement les contraintes imposées par l\u2019épilepsie, la déficience cardio-respiratoire, etc.À cette énumération, doit s\u2019'ajouter la vieillesse, avec son cortège de déficiences physiques progressives.En fait, si l'on tient compte de toutes ces catégories, on constate que 10% de la population souffre d'un handicap, dont la moitié est d\u2019'origine motrice.Et encore, faut-il songer que cette proportion ira en croissant, compte tenu d\u2019abord de l'augmentation de la longévité de la vie, qui amène plus de maladies chroniques et ensuite des progrès de ta médecine qui, s'ils assurent une meilleure survie, le font parfois au prix de déficiences anatomiques ou fonctionnelles.De là, l'importance d'améliorer et d\u2019amplifier toutes les ressources que nous pouvons mettre à la disposition de la population pour limiter le nombre des personnes handicapées et en réduire l'impact.Rappelons jusqu\u2019à quel point il est essentiel que le plus d'hôpitaux possible soient dotés de services permettant au moins la rééducation fonctionnelle, afin de minimiser l'incapacité physique résultant d'un traumatisme ou d'une maladie.Il reste un long chemin à parcourir, compte tenu des nombreux hôpitaux qui n'ont pas encore de service de rééducation et que ceux qui en jouissent ont des contraintes budgétaires telles que les listes d'attente pour les traitements atteignent des délais inacceptables.Rappelons que la rééducation, même si elle arrive à redonner une fonction tout à fait normale à environ 75% de la population à qui elle s\u2019adresse, laisse quand même l\u2019autre 25% avec un handicap résiduel qui nécessite une réadaptation, c'est-à-dire l\u2019utilisation de mesures pour remplacer un membre absent, telle la prothèse chez l'amputé ; ou pour complé- menter une fonction déficiente, telle une orthèse chez l'hémiplégique.La réadaptation comprend aussi des mesures qui mènent à la réintégration du patient dans son milieu, que ce soit le foyer, l'école ou le travail, ou sa réorientation dans un autre secteur d'activités, Tome 110 \u2014 Septembre 1981 compte tenu de ses capacités résiduelles.Malheureusement, nous manquons encore beaucoup de facilités au Québec en réadaptation, et il existe des écarts importants entre les différentes régions.Il serait certainement bon de se souvenir, et nous avons eu tendance à l'oublier au cours des années, que des statistiques américaines ont démontré qu\u2019un dollar investi dans la réadaptation des patients en rapporte dix, par le fait qu'un patient réadapté, en plus de ne pas avoir besoin d'assistance financière de l'Etat, devient productif et paie des impôts comme tout autre citoyen.Même si l'objectif final en réadaptation est d'améliorer la qualité de vie, il est bon de se rappeler que cet objectif est loin d\u2019être hors de prix, bien au contraire.Comment le handicapé vit-il son problème ?La réponse est simple, il doit se battre toute sa vie.Son premier combat commence immédiatement après son traumatisme ou sa maladie, s\u2019il veut retrouver son autonomie.I! passera par des moments d'agressivité, de dépression et même de régression, mais avec l\u2019aide de l\u2019équipe de soins, il arrive généralement à s\u2019en sortir.Certains d\u2019entre eux se découvrent des ressources insoupçonnées que leur vie antérieure n'avait su leur révéler.Le deuxième combat, celui de l'intégration communautaire, est beaucoup plus difficile.Il commence lorsque le malade sort de l'hôpital ou du centre de rééducation, qu'il ne peut plus s'appuyer sur personne et qu'il ne voit devant lui que des barrières difficles ou impossibles à franchir.L'intégration la plus importante est psychologique et dépend du public.Heureusement, l'attitude du public a évolué considérablement au cours des dernières années : la compassion a suivi l'ignorance pour finalement déboucher sur la tolérance.Évoluons maintenant vers un objectif de relation égalitaire du handicapé avec les autres personnes, de telle sorte que si on pouvait encore parler, il y a 10 ans, de mesures en faveur des personnes handicapées, on parle maintenant plutôt de droits.Ainsi, le droit à l'hébergement a fait que le handicapé n\u2019est plus nécessairement confiné aux institutions, mais qu\u2019il peut maintenant accéder à certains ensembles domiciliaires qui ont été conçus pour l\u2019accueillir.837 Le droit à l'éducation a été arraché de haute lutte, quand on se rappelle qu'il y a à peine 20 ans, il était impossible pour un enfant d\u2019être accepté à l'école en chaise roulante ou même avec une orthèse la moindrement visible.Quelques écoles spéciales ont été construites pour les enfants handicapés, mais on a vite réalisé que si l\u2019on veut changer l'attitude de la population, si l\u2019on veut que le handicapé s'intègre davantage dans la société, c'est dès le bas âge qu'il faut l'y intégrer.L'enfant qui joue avec un compagnon handicapé aura certainement moins de préjugés plus tard contre un compagnon de travail handicapé.Et, de son côté, l'enfant handicapé s'habituera à fonctionner dans un monde de personnes dites normales.Il est maintenant permis de penser que l'immense majorité des enfants handicapés peuvent avoir accès à l'école et peuvent y espérer une éducation normale.Le droit au travail maintenant est également acquis.Les employeurs réalisent de plus en plus qu'il n\u2019est plus question d\u2019avoir de la pitié pour les handicapés et de leur donner un emploi par charité, mais qu'il faut plutôt considérer leurs capacités résiduelles.Si on leur donne une chance d'accéder à un travail conforme à leurs aptitudes, les mythes que l\u2019on a retenus pendant des années sur leur productivité, leur sécurité et leur absentéisme s'effritent soudainement.En effet, si le handicapé accomplit un travail conforme à ses aptitudes, sa productivité sera aussi bonne, sinon meilleure que celle d'une personne normale.Des statistiques démontrent aussi que l\u2019absentéisme n\u2019est pas plus élevé chez les handicapés bien au contraire.Elles démontrent également qu'ils ne comportent pas de risques additionnels de sécurité, car ils sont généralement plus prudents que les autres.Et enfin, on parle maintenant du droit à l'insertion sociale et aux loisirs, par l'élimination des barrières architecturales qui empêchent encore trop fréquemment les personnes handicapées de pouvoir se rendre au théâtre, au concert, au cinéma et même au restaurant.Le Québec a franchi un pas immense lorsqu'il a créé il y a quelques années l'Office des Personnes Handicapées du Québec (O.P.H.Q.) dont les buts sont de promouvoir l\u2018autonomie des handicapés et de leur donner une chance d\u2019accéder à un travail conforme à leurs aptitudes ; d'abaisser les barrières physiques, sociales et psychologiques et de fournir une assistance technique et financière aux handicapés.Les objectifs immédiats de l'O.P.H.Q.sont les suivants : 1- Assurer l'accessibilité des édifices publics et commerciaux au Québec d'ici 5 ans ; c'est un travail immense, car il existe environ 250,000 édifices publics et commerciaux qui ont été construits avant 1976 et qui ne sont pas accessibles aux personnes en chaise roulante.Heureusment, dans la plupat des cas, il s'agit d'aménagements mineurs qui pourront vite être réalisés.2- Les entreprises comptant 50 employés et plus à leur srvice ont maintenant l\u2019obligation d'établir un plan d'intégration des personnes handicapées, plan qui sera établi par un comité patronal et ouvrier.On aurait pu réserver un pourcentage d'emplois pour les handicapés comme cela se fait dans un certain nombre de pays d'Europe, ou réserver certains types d'emplois pour les handicapés, mais cela aurait été là une latitude protectionniste qui, dans bien des pays, a atteint le but contraire de celui que l'on visait.Le plan d'intégration proposé par l\u2019O.P.H.Q.est plus rationnel, en ce sens qu'il dirige l'employeur et l'ouvrier dans une démarche positive, basée sur le concept d'égalité du handicapé, dans la mesure où on considere ses capacités résiduelles plutot que ses déficiences.3- L'Office encourage la création de centres de travail adaptés, centres qui remplacent ce que l\u2019on appelait autrefois les ateliers protégés, appellation qui était devenue également péjorative, en ce sens qu'elle plaçait le handicapé sur un pallier inférieur.Les centres de travail adaptés peuvent recevoir des subventions d'établissement pour créer des postes et peuvent également recevoir des subventions de fonctionnement.4- L'Office encouragera la création de moyens de transport adaptés aux handicapés.En somme, dans notre milieu, l'attitude du public a beaucoup évolué au cours des dernières décades.De plus, le Québec a fait un pas de géant, au cours des dernières années, avec la création de l'O.P.H.Q.il reste cependant encore beaucoup de travail à accomplir, et l\u2019Année Internationale des Personnes Handicapées devrait nous permettre d'avancer encore un peu plus en sensibilisant davantage la population aux problèmes des handicapés, ce qui n'est pas superflu, car n'oublions pas que les barrières ne sont pas surtout architecturales, mais qu\u2019elles sont généralement d'ordre psychologique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA indi i lth ere ds Lada Late à à eut dates OR bles et n trava 85 publics 1976 et qui Naise rou- agi être réal és et pos ablirun s, plan qu On aurai les handi- mire de emplois ne lat afin | d'ntégra ence 5 une té du ar capacités nes de e l'on apr ong 1 ele gs enr options pent êga ment 1078s de mani IY Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc.\u2018 TERT Il nya pas de subshtut pour la qualite IiME a Se, Une mongraphig.du produit est délivrée rE 770 ans ! Fa force de Lr \u2018Union Textes choisis par Gabrielle Faucher L\u2019acte médical projeté L'éducation, comme toutes les autres choses de ce monde, est relative.Pour être bonne, il faut qu'elle soit en rapport avec le but que nous nous proposons.il faut qu'elle nous serve de point d'appui, qu'elle soit pour nous un aide, plus tard dans la recherche de vérités plus abstraites et plus cachées.De sorte que la même éducation donnée à des hommes devant suivre des carrières différentes, sera excellente pour quelques-uns et presque nulle pour les autres.Les sciences qui développent l'intelligence, qui l\u2019ornent de connaissances utiles et variées, qui la fortifient, par l'exercice de ses diverses facultés, sont donc celles qui doivent faire l'objet spécial des études de celui qui veut embrasser la carrière médicale.Celles qui paraissent être les plus importantes pour lui sont I'histoire, les mathématiques, la géographie, la botanique, la chimie, la physique et par-dessus tout la philosophie, la connaissance de l'âme, de ses facultés, de cette admirable union de l\u2019esprit avec la matière, formant un seul tout, et produisant cette série de phénomènes qui constituent la vie ; la connaissance des devoirs de l'âme envers nous-mêmes, envers nos semblables et envers Dieu ; voilà le couronnement d'une bonne éducation pour le médecin.L'étude et la connaissance du corps humain ne peuvent être complètes, sans l'étude et la connaissance de l'âme.Ces deux substances, quoi- qu'entièrement distinctes, sont si intimement unies, leur action réciproque l\u2019une sur l\u2019autre est tellement active, incessante, qu'on ne pourra comprendre un grand nombre de maladies, ni la manière de les traiter, sans connaître les propriétés respectives de l'une et de l'autre.On rencontre souvent de ces cas où l'âme plus malade que !e corps exige de la part du médecin une cornaissance approfondie du coeur de l'homme ; où il a besoin d'appeler à son aide toutes les ressources de son intelli- 840 ler juillet 1872 gence pour adoucir et faire disparaître ces souffrances intellectuelles, qui mettent le trouble dans tout l\u2019organisme.Comment le médecin pour- ra-t-il réussir si cette connaissance lui fait défaut.Cependant je vois que cette partie là est complètement mise de côté dans le programme qu'on a fait.On dit que la science médicale ne fait pas autant de prôgrès que les autres.La cause ne réside-t-elle pas dans l'insuffisance de l'éducation classique de ses membres.On dit encore, il est vrai, que si le niveau de la profession médicale baisse, ce n'est pas parce que le cours d'étude classique ou médical même exigé par la loi actuelle est insuffisant, mais tout simlement parce que les institutions enseignantes ne l'exigent pas de leurs élèves, et que le nouveau Bill remédie à ce mal, parce qu'il ôte aux Universités le privilège d\u2019examiner les aspirants a l'étude et 3 la pratique de la médecine et qu'il le transmet au Conseil Général.Il y a ici deux questions importantes, l'examen classique et l'examen médical.Voyons s'il est dans l'intérêt de la profession et du public que ce droit d'examen soit plutôt entre les mains du Conseil Général, que des Universités.Pour ma part, je crois qu'il est absolument nécessaire que le Conseil Général ait seul le droit d'examiner les élèves, et de les admettre à l'étude de la médecine.C\u2019est la clef de la porte qui doit s'ouvrir devant les aspirants à l'étude de la médecine, et c'est le conseil qui doit la garder.Qu'un autre en effet la possède, c\u2019est l'abandon de son droit ; c'est le premier pas vers les abus ; c\u2019est un pouvoir érigé au-dessus de lui.\u2026 Si je crois devoir accorder au conseil seul le droit d'admettre les élèves à l'étude de la médecine, ce n'est pas que je veuille dire que ses membres seront plus compétents ou plus justes ; c'est tout simplement parce que leur ligne de conduite sera modifiée par la différence de leur position.Placés en effet, en dehors des intérêts universitaires, qu'ont-ils à craindre ou à espérer de la part des élèves, que leur fait le moins ou le plus grand nombre d'étudiants.Leur unique but, leur seul intérêt, c'est d\u2019avoir des hommes instruits, capables plus tard de faire honneur à la profession.Ayant pour la plupart déjà parcouru une bonne partie de leur carrière, c'est leur devoir de songer à leurs successeurs et de faire en sorte qu'ils soient dignes de les remplacer.Ils sont obligés de prendre les intérêts de la science et, par conséquent, de n'admettre que les hommes capables de la faire progresser, d'en reculer les bornes et de la rendre de plus en plus certaine.Leur conscience les oblige de penser aux populations futures et de leur donner des hommes d'une éducation solide et éclairée.Voici ce que dit la XVIe clause.Le Conseil Général aura le pouvoir et l\u2019autorité de nommer des examinateurs pour instituer et conduire l'examen des étudiants en médecine sur leur éducation préliminaire ou générale, et de faire des règlements pour déterminer l\u2019admission et l'enrôlement des étudiants, et les examinateurs seront des personnes engagées dans l'enseignement général et en rapports officiels avec les Universités, Collèges ou Séminaires de la Puissance.\u2026 Notre bureau actuel n'est pas satisfait parce que les examens ne sont pas faits par ses membres ; ne sera-ce pas la même chose avec le nouveau Bill.Aujourd'hui ce sont des membres universitaires qui font les examens préliminaires, et par le nouveau Bill les examens seront encore faits par des membres appartenant au même corps.Je ne vois pas pourquoi on aurait plus de confiance aux examinateurs nommés par le Conseil qu\u2019aux examinateurs nommés par l'Université même.Dr P.Rottot (Union Méd.Canada, 1 : 294, 1872.) L'UNION MÉDICALE DU CANADA / 7 j'ontls à 3 part des oins ou le ants, Leur Cesta capables laprofes dej par 2 leur car songer à pen sore emplace es intérêts quent, & 5 capables reculer ls usenplus es oblige futures él is dune a Xe J qua nie dS tuer @l diants én 1 prim 2 des tt [amis darts.des per seine officiel soit Nore ly faits pô a gil.Sources: (1) Borhani, N.O., Primary Prevention of Coronary Heart Disease: A Critique.American Journal of Cardiology, 40:251-259,1977 (2) Ahrens, EH., Dietary Fats and Coronary Heart Disease: Unfinished Business Lancet.Dec.22/29, 1979.(3) Annonce Fleischmann: \u201cVos malades prennent vos conseils a coeur\u201d (4) National Research Council, Food and Nutrition Board, Towards Healthful Diets, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1980.(5) Bureau des sciences de la nutrition.Direction générale de la protection de la santé, ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Recommandations pour des programmes de prévention relativement à l'alimentation et aux maladies cardiovasculaires, 1977.(6) Santé et Bien-être social Canada, Valeur nutritive de quelques aliments usuels, 1979.Service de la nutrition, Bureau laitier du Canada On reconnaît aujourd'hui que les causes des maladies cardiovascu- laires sont nombreuses et très diversifiées; on compte parmi celles-ci l'hérédité, l'âge, le sexe, l'hypertension, le tabagisme, le manque d'exercice, l'obésité et les teneurs élevées du cholestérol dans le sang.\u201d Comment donc un fabricant de margarine peut-il prétendre, dans sa publicité, que la margarine contribue de façon significative à diminuer les risques de MC?Ceci, alors que le cholestérol - alimentaire n'a qu'un effet minime sur la teneur de cholestérol dans le sang \u201c© et que la margarine n'est qu'un élément parmi bien d'autres dans l'alimentation d'un patient?Comment donc, enfin, a-t-on réussi à jeter le blâme sur le beurre dans l'escalade des maladies cardiovasculaires alors que lui aussi n'est qu'un élément parmi tant d'autres, dans l'alimentation ?Le beurre a sa place dans un régime alimentaire équilibré, pour personnes actives et en santé.Le beurre n'est pas un produit chimique; c'est une excellente source naturelle de vitamine À.Et comme il comporte exactement le même nombre de calories que la margarine, même les patients qui suivent un régime amaigrissant n'ont pas besoin de se priver de son bon goût.\u2018 En y regardant de plus près, on découvre la vraie valeur du beurre! Tome 110 \u2014 Septembre 1981 7 Index des annonceurs Association Canadienne de l'Industrie du Médicament (Un signe des temps) .81 Association des médecins de langue frangaise du Canada .756 | Ayerst, Laboratoires (AMOXil) \u2026\u2026.\u2026.\u2026vereesecrensess 77 (Prémarine) .834-835 {Inderal (R) .Boehringer Ingelheim (Dixarit) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.756-757 Bureau laitier du Canada (Calories) \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.841 Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) .\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.78 Conseil Canadien d\u2019Agrément des Hopitaux (Directeur général) .822 Endo (Percocet) \u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.762 Charles E.Frosst & Cie (Entrophen} .768-769 Geigy (Voltaren) .4e couv.et 810 Gouvernement du Canada (Défense Nationale) Merck Sharp & Dohme Canada Limitée (Aldomet) .828-829-830 Parke Davis (Benadryl) .cccuuun.n.772-773 Pfizer Canada Inc.(Feldene) .823-824-825-826 Rhône-Poulenc (Stémétil) .765-793 (Flagystatin) .793-836 Schering Canada Inc.(Netromycin) 803-804-805-806 Smith Kline & French (Dyazide) .3e couv.et 842 Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) .2e couv.et 767 (Motrin) \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.779-780 (Ativan) \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.784-785 SILÉQUILIBRE POTASSIQUE EST UNE SOURCE D'INQUIÉTUDE LANTIKALIURIQUE DYAZIDE EST LE CHOIX LOGIQUE.POSOLOGIE AOULTE: Hypertension -la posologie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas La dose peut ensuite être augmentée ou réduite, selon les cas.S: deux comprimés par jour, ou plus, sont nécessaires, on les administrera en doses fractionnées Oedème - la poso logie d'attaque est d'un comprimé deux fois par jour, après les repas Après relour au poids normal, on peut instituer une cure d'entretien d'un com primé par jour Ne pas dépasser quatre comprimés par jour INDICATIONS: Hypertension légère ou modérée chez les malades accusant de l'hypokahémuse et chez ceux pour qui la déplétion potassique est lout par ticulièrement dangereuse (digitalisés, par ex) Les médecins ne sont pas unammes sur l'occurrence et/ou la sigmtication chrique de l'hypokahême chez l\u2019hypertendu traité aux diurétiques du type Imazide seuis, n sur l'emploi des associations antikaliuriques comme traitement systématique de l'hyper tension Oedèmes hes à l'insuffisance cardiaque globale, à la cirrhose, au syndrome néphrolique, oedème produit par les stéraides et oedème idtopa thique.\u2018Dyazide\u2019 est précieux chez les malades dont la réaction aux autres diurétiques est adéquate.CONTRE-INDICATIONS: Dysergie rénale ou évolutive (notamment sug mentation de l'ahigurie et de l'azotémie) ou accroissement de l'atteinte fonc tronnelle hépatique Hypersensibilité Potassium sérique élevé Allaitement MISE EN GARDE: Les suppléments potassiques ne doivent pas être em ployés avec \u2018Dyazide' car l'hyperkaliemie peut en résulter On à signalé de l'hyperkalièmie (»5 4 m£q/) chez divers malades de 4%» chez les moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus l'occutrence totale élant inférieure à 8% En de rares cas, on a observé conjotniement des troubles cardiaques Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée Si l'hyperkaliémie se manieste, cesser l'admins 1ration de \u2018Dyazide\u2019 et le remplacer par une (azide seule l'occurrence d'hypokahèmie est plus faible avec \u2018Dyaztde\u2019 qu'avec les tMazides seules.toutefois, si elle se mandeste, elle peut entrainer une intoxication digitalique PRÉCAUTIONS.Effectuer périodiquement des épreuves de laboratoire (azote uréique, électrolytes, par ex.) et un Ë C G.surtout chez les personnes dgees.chez les diabétiques, dans les cas d'insuffisance rénale et chez ceux qui ont accusé de l'hyperkaliemie au cours d'un precédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide\u2019 || peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis a des régimes pauvres en sel ou à de fortes doses de \"Dyazide' pendant de longues perodes Suivre de près les cirhotiques aigus pour décéler rapidement tout signe de coma hépatique On peut observer une tétention d'azote reversible Les malades doivent être observes régulièrement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines, d'alteinie hepa tique ou d'autres reactions idiosyncrasiques Effectuer les epreuves de labo ratoire nécessaires Des réactions de sensibilisation peuvenl se produite chez les malades ayant des antecedents d'allergie ou d'asthme I! esl recommandé de pratiquer des analyses hematologiques penodiques chez les curhofiques avec spl galle Ajustet la posologie des antihypertenseurs conjointement Les effets antrhypertenseurs de Dyaride' peuvent être acctus chez le malade ayant subi une sympathectomie l'hyperglycemie et la gly cosurie peuvent se produite Chez les diabétiques.les besoins en insuline peuvent se Houver modihes Hl artive quapparaissent | hypetunicemie et 13 goutte On a signale que les thra/ides provoquent parfois une exacerbialion ou une activation du lupus erythemateux dissemine On à constate des altèra tions pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement prolonge par les thiazides Le tramterene peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possitalité d'acidose métabolique Hest possible que l'administration de Dyaz1de provoque une élévation des transa minases Les thiazides peuvent diminuer la reaction artenielle à la noradréna line et accroitre l'effet paratysant de la tubocutarne, par conséquent, on agira avec circonspection chez des malades sur le point de sulnr une intervention chirurgicale Les thrazides traversent la barniere placentaire et se retrouvent dans le lait maternet |! peut en résulter.chez te foetus ou le nouveau ne, une hyperbilrubinemie, une Ihrombocylopénie, une alteration du métaboksme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'adutle Ne pas prescnre aux temmes enceintes 3 moins que le medicament ne soit consideré comme essentiel a la sante de la malade REACTIONS INDESIRABLES Les effets secondaires suivants sont hês à l'emploi des IMiazides Ou du tiamierene Voies digestives xerostomie, anorexie rrrilation gastrique, nausées, vomisse ments.diarrhée, C ictère \u20ac panctéatite.inf des glandes salwawes Les nausées peuvent géneralement être évilées en admimstrant le medicament apres ies repas Ne pas oublie que les nausées el les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre electrotytique (voir Precautions\u2019) Système nerveux Central étourdissements, vertiges.paresthésies, cephalees, xanthopsie Reactions dermatologiques par hypersensidilite fievre.purpura.anaphylane, pholophobre.éruptions cutanées, urticaire.angêite nécrosanie Reactions hematologiques leucopeme, 1Mombocylopéme, agranulocytose.aneme aplashque Reactions cardiovasculastes | hypotension orthostatigue peut se manifestes et peut être aggravee par lalcoo! les barbiluriques Ou les narcotiques Desequilidre électrolytique (voir \u2018Précautions ) Reachons diverses Nyperglycémie.glycosune, hyperuncemie.spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, lroubles transitoires de) accom modation PRESENTATION: Compumes couleur pêche.sécables, monogrammes SKF f93.entiacons de 100 500.000 et ?500 DIN 181528 [ase Renseignements generaux Oisponidles sut demande [ass] + Smith Kine & French Canada (14.1981 DZ MIBIE Dyazide - SK&F une sociète Smithétline SMITH KLINE 6FRENCH CANADA LTD Messtaugs Ont LON 2V7 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nt gt ver Ti 5a at : i wh al ot Sale Be te ve rid Heri i 3 Heir tit _ OÙ Lilt i pe, os ; a Tr ; ni, ; iii ba AN es NE ve Gt, vi ni ce DE Ty BE ' | ; : ui fh 1) ; et pou AZIDE i Hon Hh hit rite Ay 4 UE OR fe vi ty ia % Hi | i i ci rhs / ' i i | ti | ; Ed I te ts Œ pt fe ai 4 ki iti i vs | ; ite ie lat ra he el oh tl : i | SI@ ihe fle a! ur, ils i hl fl Il, i nr ; ; a te 1\" ih i \u201c | nt 1H à 0 \u2014 BN x i i : ; : | | .ji A : GE i RC i i i Hp i ist a | a HHA on fr i eu INQ) ie, il il J Mate fi ih hin ib | fs ir tr hh ip hi de |=] laçQ Ah RTH n logique t simple e SiH i i | i él ss au traitem j potassique lié { AEE tel | | : | | ; | | | 2 : fits y ie | | Ut M its a 4 dires of ht i Wt in ir Hi D ê le 1 ht fr À ub \" | : i be dl i | fi : 3 _\u2014 hi i ] | ZE = a ii i : le & te i HY il i SR ih si i fin : 4 3 143 ils: iH) di 5 SE I i hi æ i = $ * ss a iE Na Hi i iE a 2 A gi it 5, oo A { Gt i Rl i a 2 : $ Qi si Et, 8 5 i RS of Sn =.x S SE ss & = a 5 i sy oo S$) S a i La 3 SA ne see ; | : A a alsse a tensio ae! £0 DOtassium 4 | NS SR RN 2 XK 2 5 S > se 2 NE > © S Le > 2 i $ 4 a Ze = cn 0 > 2 i = Se = > > NS = .a a & 0 3 a > ot EO = > 0 s oN 5 >.a 5 = @ 8 ¢ S qi ss SY 3 S A \\ oy c 3 = SN x .A & 1 NW 5 N N x a & S WB RD 9 A des nets SN = $ ss S S x JF = SX SE .WW HS = = S Sas io RD = NE N se se Sv à ON 3 3 Sox Xs id N of % y Lin (Là RT lad) ne y Renseignements thérapeutiques à la page 842 pm po RRR on 1 0 n 8 RS Lo 5 hh ih On qi thik Voitaren.Attendu par un bon nombre de vos patients.\u201cJige Ostéo-arthrite provoquée par le surmenage.Voltaren parce que : © son puissant effet contre la douleur et Inflammation a été démontré a maintes reprises dans des études cliniques mondiales.6 Arthrite rnumatoide jé récidive A Voltaren 2X parce que: => À) @il procure un soulagement ~ YA de la douleur et un bon | à contrôle de l'infammation (7 A \\ IA ainsi qu'une tolérance > à \\ désirable.Ces attributs = y \\ Ja ; < A » (- > 4 ; : sont essentiels à tout médicament anti- arthritique lorsqu'un traitement au long cours D.S.) et de la diurèse: 13.5 + 4.6 vs 31.79 + 13.00 ml chez les 7 MR alors que aucun changement significatif était noté chez les 5 BR.Onze autres rats (BR) ont reçu I.P.80 mg/kg de phénobarbital (P) pendant 5 jours suivi du F le sixième jour.Une diminution du Z FI a été observée: 53.4 + 10.2 vs 39.8 + 7.2, p < 0.01, sans changement de la diurëse.Finalement, des études \"in vitro\" avec 1'homogénat de foie (10,000 x g) ont été réalisées et la demi-vie de biotransformation (t#) du F a été calculée.Une différence significative dans la moyenne des t3 de 4 rats BR et de 4 rats MR a été notée: 63.3 + 5.5 vs 43,5 + 2.8 minutes.De plus lorsque le C était administré en prétraitement ä 3 rats MR, la t} moyenne était augmentée à 54.8 + 6.4.Au contraire lorsque le P était administré à 3 rats BR, la ts était diminuée à 35.3 + 7.0.I] est conclu que le métabolisme du F peut être induit ou inhibé et que la réponse diurétique est inversement proportionnelle au métabolisme.23 FACTEURS DETERMINANT DE L'INCIDENCE D'HYPERTENSION ARTERIELLE CHEZ LES HOMMES DE 35-64 ANS DE LA REGION 03.N.-M.Robi- taille*, A.Christen*, G.R.Dagenais, P.J.Lupien, J.Rochon, P.P.M.C., Hôpital Laval, Québec.D'une cohorte de 4828 hommes de 35 a 64 ans, 1090 sujets normotendus au dépistage (TA20 cigarettes/ jour), hypercholestérolémie (2240 mg/dl) et hypertension artérielle (HTA=moyenne de 2 lectures=160/95 mmHg).La prévalence d'HTA était élevée (20%) et inversement associée au niveau de scolarité des sujets (primaire, secondaire, technique et universitaire).La tension systolique était significativement (p(-) épinéphrine (200 nM) > (-) norépiné- phrine (4,000 nM).Les antagonistes déplacent selon l'ordre suivant: CYP (0.08 nM) > hydroxyben- zylpindolol (0.20 nM) pindolol (2 nM)>>métoprolol (1,000 nM).La liaison est stéréolélective, le (+) propranolol (0.6 nM) étant 100 fois plus actif que son isomëre optique le (-) propranolol.Le nucléotide de guanyl triphosphate (CTP) diminue de façon importante le déplacement par les agonistes sans affecter le déplacement par des antagonistes.Lors du cycle oestral, le niveau de récepteur ovarien B-adrénergique est minimal en après-midi du proestrus et en oestrus.Ces résultats démontrent la présence d'un récepteur B-adrénergique de type B2 dans l'ovaire chez le rat et suggèrent que ce récepteur est sous controle hormonal.LE LOBE RESTANT APRES HEMITHYROIDECTOMIE CHEZ L'HOMME.R.Matte*, R.Bélanger, P.D'Amour.Service d'endocrinologie, Département de médecine, Centre de recherches cliniques, Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal, Qué.La décision de donner ou de ne pas donner une thérapie de substitution, à la suite d'une ablation partielle de la thyroïde, demeure un sujet de controverse.Nous avons suivi pendant quatre ans l4 sujets ayant subi une hémithyroldectomie pour nodule froid.Tous présentaient les mêmes critères au moment de la chirurgie: nodule bénin, anticorps thyroïdiens négatifs, valeurs de T3, T4 et TSH normales, lobe restant normal jugé par l'examen clinique, la cartographie thyroïdienne et l'examen histologique du tissu périnodulaire.Aucune thérapie de substitution ne fut donnée à ces patients et tous furent réévalués à tous les 3 mois au cours de la première année et annuellement par la suite.Les résultats ont été analysés par un test de variance.48 mois après l'opération, tous les paramètres de la fonction thyroÏdienne sont comparables aux valeurs pré-opératoires: TSH 2.60 et 2.50 ul/ml, T4 9.3 et 9.1 ug/ml et T3 129 et 123 ng/100 nl, respectivement avant et 48 mois après l'opération.De plus, un examen du cou et une cartographie thyroïdienne ne révélërent, 48 mois après l'opération, l'apparition d'aucune nouvelle lésion.Nous concluons donc, qu'à la suite d\u2019une hémi- thyroïdectomie, la présence d'un lobe restant sain rend non nécessaire l'utilisation d'une thérapie de substitution.Les avantages économiques et psychologiques pour le patient sont évidents.CROISSANCE FOETALE ET TRANSFERT PLACENTAIRE DE L'ACIDE O-AMINOISOBUTYRIQUE ET DU METHYL GLUCOSE EN RELATION AVEC LE DEGRE DE DIABETE MATERNEL.R.Côté*, J.Saintonge*, (Michèle Gagnan), Dépt.de Pédiatrie, Centre de Recherche, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal.Des perturbations de croissance foetale, en relation avec le degré de diabêëte maternel, sont observées chez l'humain et furent reproduites expérimentalement.Ceci suggère des modifications d'apport nutritif au foetus en relation avec l'état diabétique de la mëère.Le but de cette étude était d'évaluer, in vivo, le transfert materno-foetal d'acides aminés et du glucose, les deux principales sources d'énergie foetale, lors de gestations compliquées de diabète.Des cochons d'Inde contrôles et rendus diabétiques par la streptozotocine furent classés en différents groupes, selon leur tolérance orale au glucose durant la gestation.Près du terme, le transfert placentaire d'acide à-aminoisobu- tyrique (AIB) et du méthyl glucose (MG) fut mesuré.Face aux animaux non diabétiques, ceux avec un diabète léger avaient une augmentation de poids foetal (+ 14Z, p