L'union médicale du Canada, 1 décembre 1981, Volume 110, Numéro 12

[" + =.Bulk third Postes Canada v2 Medicale du Canada J\u2019autorise le rédacteur en chef de L\u2019Union Médicale du Canada à utiliser mon endossement et à faire parvenir la lettre ci-dessous à qui de droit dans l\u2019industrie pharmaceutique.Nous voudrions attirer votre attention sur les faits suiv 1.L'Union Médicale du Canada ne semble pas cupations toute la place qu\u2019elle mérite.2.Cet état de fait est certai ce que L\u2019Union Médie ciens francophô 3.L'Union Médical tion, c\u2019est l\u2019expres çaise, car le prestige de L'Union Médicale du Car \\ té nous représentent aussi bien à L'échelle natio éche 1ternationale.r dans vos préoc- journaux pour y annon- Canada 3 à nos yeux, auteurs ont participé des plus grands nom 7.La crédibilité de vo ompagnie et de vos produits est, a nos yeux, pro- > compréhension que vous avez de notre milieu et de André Arsenault, M.D.= Anti EA Marcel Cadotte, M.D.président du conseil de réd>-\" T aug XZH 3ND*TIVIUINOW Lucien Abenhaim M.D.SIN30-1S 3NUY*0O0Z1 rédacteur en chef adjoint \u201cGOIYZd#*1V931 10d43G NO NV3YNE 31YNOILVN 3ND3H10TT8I8 En nombre troisième class classe - N-5 Gardenvale PQ TT Hox 160 Volume 110 fondée en 1872 © ' J rm EE .I , [ non JR, Rar Ah, quel soulagement! A a nN comprimés a 600mg oncentration arthritique soulagement de ladouleur arthritique .; i 4 olde plus grande liberté de mouvement \u201c et fires fr lésions gastriques peu fréquentes 1 \\ \u201c 1908 VOUS souplesse posologique sl monde hone; {005 eng Toupe cu Pre; témoigner June pen \"use A0 / seen | maliquen | nédecins contribuer 4 médicale issurer la à \u201comis \"Hrouver ; sarge | ) allés et \"Hionalg ! \u201cnee 4 Un ot Le! + 5 4 mEq/l} chez divers malades de 4% chez tes moins de 60 ans à 12% chez les personnes de 60 ans et plus - l'occurrence totale étant inférieure à 8% En de rares cas, on a observé conjointement des troubles cardiaques Procéder à des dosages périodiques du potassium, surtout chez les personnes âgées, chez les diabétiques ou lorsqu'une insuffisance rénale est soupçonnée ou avérée Si l'hyperkahémie se maniteste, cesser l'adrminis tration de \u2018Dyazide' et le remplacer par une thiazide seule l'occurrence d'hypokalémie est plus faible avec \u2018Dyazide\u2019 qu'avec les tMazides seules.toutefois, si elle se manifeste, elle peut entrainer une inloxication digitalique PRÉCAUTIONS: Elfectuer pénodiquement des épreuves de laboratoire (azole ureique, electrolytes, par ex) et un £ CG, surtout chez les personnes âgees, chez les diabetiques, dans les cas d'insuthsance renale et chez ceux qu ont accuse de l'hyperkaliémie au cours d'un précédent traitement à l'aide de \u2018Dyazide'.Il peut se produire un déséquilibre électrolytique, notamment chez les malades soumis à des régimes pauvres en sel ou a de fortes doses de \u2018Dyaaide\u2019 pendant de longues périodes Suivre de prés les cirhotiques aigus pour décêler rapidement tout signe de coma hépatique On peut observer une rétention d'azote réversible Les malades doivent être observés régulierement par suite de l'occurrence possible de dyscrasies sanguines.d'attemte hepa tique ou d'autres réactions idiosyncsasiques Effectuer les épreuves de labo ratoire nécessaires Des réactions de sensibilisation peuvent se produire chez les malades ayant des antecédents d'allergie ou d'asthme |! est recommande de pratiquer des analyses hematologiques périodiques chez les cirrhotiques avec splénomegalie Ajuster la posologie des antihypertenseurs adminstres conjointement Les effets anthypertenseurs de 'Dyaz1de\" peuvent être accrus chez le malade ayant subi une sympathectomie L'hyperglycemie el la gly cosurie peuvent se produrre Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent se trouver moditiès I) arrive qu'apparaissent | hyperuticemie et la goutte On a signale que les tMazides provoquent parfois une exacerbation ou une activation du lupus erythémateux dissémune On a constate des attera tons pathologiques des parathyroides chez des personnes soumises à un traitement profongé par les thiazides Le tramterene peut provoquer une diminution de la réserve alcaline avec possibilité d'acidose metabohque Il est possible que l'administration de Dyazide provoque une élévalion des lransa- minases Les thrazides peuvent diminuer la réaction arterielle à la noradrèna line et accroître l'effet paralysant de la tubocurarine.par conséquent, On agira avec circonspechion chez des malades sur le point de subit une intervention chirusgicale.Les thiazides traversent la barrière placentaie et se retrouvent dans le lait maternel |! peut en résulter, chez le foelus ou le nouveau né, une hyperbihrubinémie, une thrombocylopénte, une altération du métabolisme glucidique et autres réactions indésirables qui se sont produites chez l'aduite Ne pas prescrire aux femmes enceintes a moins gue fe medicament ne soit considéré comme essentiel à la santé de la malade REACTIONS INDESIRABLES: Les effets secondaires suivants-sont hes a l'emploi des tmazides ou du triamterene Voies digestives xérostomue, anorexte, irnitation gastrique, nausées, vomisse ments, diarrhée, ¢ ictere \u20ac pancréatite, inf des glandes salivaires Les nausées peuvent généralement être evilees en admimistrant le medicament aprés les repas Ne pas oublrer que les nausees et les vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir Precautions\u2019) Systeme nerveux central etourdissements, vertiges, paresthésies, cephalées, xanlhopsie Réactions dermatologiques par hypersensibilite fievre, purpura, anaphylaxie photophobie.étuptions culanees, urticaire, angéie nécrosante Reactions hemalologiques leucopène, thrombocytopeme, agranulocytose.anemie aplastique Reactions cardiovasculaires l'hypolension orthostahique peut se manitesles et peut être aggravée par lalcoe! les barbituriques ou les natcoliques Desequilibre electrolytique (voir \u2018Precautions\u201d) Réactions diverses hypergiycémie, glycosune, hyperuncemie, Spasmes musculaires, faiblesse, impatience motrice, troubles transilowes de l'accom modation PRÉSENTATION.Comprimés couleur pêche, secables, monogrammes SKF E93, en flacons de 100.500, 1,000 et 2.500 DIN 181578 [ase] Renseignements genéraux disponibles sur demande [ase] « Smith Kine & French Canada Ltd.1981 DZ MBC V 8,7 Yu ny Cr Thamterenes SKSF une societe SmithKline SMITH KLINE 6FRENCH CANADA uo Mississauga Ont LS L'UNION MÉDICALE DU CANADA fodée ll y front quil I ghd gh antinuin [ Jus he Part Seng hype the Ne na Part Vino Diginal, Lo double | ects 0 \u2018taime Hhek topic Hep ek \u201chum Da () ~\u2014 | fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 110 Numéro 12 Décembre 1981 [| Our front cover | Opened Letter \u2018J Two hundred practitioners have :# signed this letter in one week.us \u2014 LUnion 7° Medicale Ji Continuing Medical Education I Lupus Nephritis First Part : Diagnosis .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026cerccrcrrrrrcreers 1026 Serge Quérin and Michel Léveillé Antihypertensive Drugs Acting at the Nervous System Level 2nd Part : Central Action \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.1034 Vincent Béroniade Original Articles \u2014_\u2014\u2014\" Double Blind Evaluation of the Effects of Acupuncture in the Treatment of Rheumatoid Arthritis of the Knee .mrrsrer serre rares ane e care se care ane care are nee Monique Camerlain, C.Y.Leung, A.Santerre, Louis Munan and Daniel Myhal Isotopic Evaluation of the Effects of Acupuncture on the Vascularisation of the Knee with Tc-99m Radio-Active AIDUMIN coerce eee eee Daniel Myhal, Etienne Lebel, C.Y.Leung and Monique Camerlain Communications and Correspondence | Sensory Integration : An Occupational Therapy Approach Diane Panet and Rhoda Weiss-Lambrou Immunity Status to Rubella Among the Adolescent Girls of the Province of Quebec, 1976-1977 .ceeeveeeeeeeee Berthe Lavergne, Lise Frappier-Davignon and André Chagnon Primary Dentition Among French Canadian Children C.Lauzier and A.Demirjian Facts and Thoughts | Teaching in Pharmacology, Analysis of Results and Prespectives \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrerrrrreneneneeneercrrrers 1066 Jean-Guy Lavigne Actuality: Hodgkin's Disease creer 1076 Marcel Rochon Editorial I The Unthinkable André Arsenault La néphrite lupique 1** partie : étiologie et anatomo-pathologie Serge Quérin\u2018\u201d et Michel Léveillé\u201d Résumé La littérature récente sur les manifestations rénales du lupus érythémateux disséminé a été revue.Nous avons retenu la classification des glomérulonéphrites lupiques proposée par Baldwin et coll.Nous avons insisté sur les divers modes de présentation cli- nique et biologique de la néphrite lupique et sur l\u2019utilité de la ponction-biopsie rénale.Enfin, en dépit des grandes controverses actuelles sur le sujet, nous avons tenté de dégager certaines lignes de conduite sur le traitement de ces malades.Ainsi, nous avons insisté sur l\u2019indication chez la très grande majorité des malades d\u2019une corticothérapie par voie orale, ou dans certains cas intra-veineuse ; sur l\u2019intérêt de la plasmaphérèse en présence d\u2019une vasculite systémique et/ou de taux élevés de complexes immuns circulants et enfin sur les indications fort restreintes des immunosuppresseurs.1) Résident II! en médecine interne, Hôpital Notre-Dame ; à compter de juillet 1981, résident en néphrologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2) Néphrologue, département de Médecine, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Correspondance : Michel Léveillé, M.D., Service de néphrologie, Hôpital Notre-Dame, 1560 est, Sherbrooke, Montréal, Qué.1026 e lupus érythémateux disséminé (L.E.D.) est une maladie plurisystémique caractérisée par une atteinte tissulaire de nature immunologique à laquelle participent divers auto-anticorps, les plus caractéristiques étant dirigés contre le DNA natif.La peau, les articulations et les reins sont principalement touchés.Les manifestations extrarénales du L.E.D.sont multiples et variées et ne seront pas discutées ici.Nous nous intéresserons exclusivement à l\u2019atteinte rénale.La fréquence de cette atteinte rénale dépend des critères que l\u2019on utilise pour la définir.Sur la base de paramètres cliniques (protéinurie, anomalies du sédiment urinaire et/ou de la fonction rénale), environ les deux-tiers des malades souffrant de L.E.D., présentent les signes d\u2019une atteinte rénale au moment du diagnostic.Cependant, près de 90% des patiens présentent des lésions rénales décelables à la microscopie optique et il est probable que la totalité ou la quasi-totalité ont des lésions visibles à la microscopie électronique et à l\u2019immunofluorescence'.Après un survol de l\u2019étio- pathogénèse et de l\u2019anatomopathologie, nous insisterons sur les aspects cliniques et thérapeutiques de la néphrite lupique.Étiologie et pathogenèse L\u2019étiologie du L.E.D.est inconnue.Il est probable qu\u2019elle soit po- lyfactorielle et qu\u2019une combinaison de facteurs génétiques (aomalies immunitaires et/ou statut hormonal) et non génétiques (virus, rayons ultra-violets, médicaments ou autres éléments toxiques) soit en cause.L'incidence anormalement élevée de stigmates lupiques cliniques ou biologiques chez les proches parents de malades atteints de L.E.D.est remarquable, de même que l\u2019association du lupus avec certains déficits congénitaux du complément, en particulier la déficience en C2.Expérimentalement, les oestrogènes peuvent accélérer le développement de la maladie ; cette donnée est à rapprocher de l\u2019incidence nettement plus élvée du L.E.D.chez la femme.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | quo ur fl ces qu f es d ay A ur ate bids fem owt ir femel LS IE.on ed we On 2pansis lie.21 des apie | mmr ome at leur liz ob fan da dobulr conte | ep depus démon der mph odie fins Sq Cène mn Maus alum fear Gea fo ma By relie vip lemel Rech dg kl mn in it le de ing Me mn 3 / / [eli atomo- ir ls as pes de a ) ei 1p aon de mm mg js Is ot EL piques hez les pins de me aidé al of fyi itl p mé er sé dl NADA La souris NZB/W constitue un extraordinaire modele expérimental pour l\u2019étude du L.E.D.humain****.Cette souche provient du croisement de souris néozélandaises noires (NZB), elles-mêmes prédisposées à une maladie auto-immune par suite d\u2019une mutation induite par une irradiation, et d\u2019une souche blanche (NZW).Les souris hybrides présentent précocément une maladie très semblable au L.E.D.caractérisée par une atteinte plus marquée chez la femelle, une glomérulonéphrite, parfois une anémie hémolytique autoimmune, des anticorps antinucléaires et un décès durant la première année de vie.On retrouve au niveau du rein un épaississement de la membrane glomé- rulaire, une prolifération endothéliale et des dépôts mésagiaux, sous- épithéliaux et sous-endothéliaux.A l\u2019immunofluorescence, ces dépôts sont formés de gammaglobulines et de C3, et leur distribution est superposable à celle obtenue avec le DNA marqué.De fait, il a été démontré que ces immunoglobulines sont des anticorps dirigés contre le DNA.Bien qu\u2019une étiologie virale pour le lupus murin soit postulée depuis longtemps, elle n\u2019a jamais été démontrée.On constate cependant chez ces souris une hyperactivité des lymphocytes B se traduisant par une production exagérée d\u2019immunoglobulines en réponse à une stimulation anti- génique, en particulier par le DNA.Cette hyperactivité B s\u2019accompagne d\u2019un déficit de l\u2019immunité cellulaire (mauvaise réponse à la phytothémag- glutinine, atteinte de l\u2019hypersensibilité retardée, etc.) et plus particulièrement de la fonction T-suppressive.De plus, la maladie auto-immune de la souris NZB/W semble, en partie du moins, reliée à des facteurs hormonaux.La sévérité particulière de l'atteinte chez la femelle a déjà été mentionnée.L\u2019ovariectomie associée à une thérapie an- drogénique diminue les manifestations de la maladie ; l\u2019inverse se produit si l\u2019on castre les souris mâles.Il reste à définir quel est le rôle joué par ces divers facteurs (virus, déficit immunitaire génétique, influence hormonale, etc.) dans la genèse de la maladie.Si l\u2019on comprend encore mal les éléments à l\u2019origine du L.E.D.mu- rin et humain, le rôle des complexes immuns circulants (C.I.C.) comme médiateurs de l\u2019atteinte tissulaire propre au L.E.D.est, lui, de plus en plus accepté'\u201d*.De fait, le L.E.D.s\u2019apparente, par son mécanisme physio- pathologique, à la maladie sérique Tome 110 \u2014 Décembre 1981 chronique expérimentale provoquée, chez le lapin par exemple, par des in- Jections répétées de protéines sériques hétérologues*.La présence en circulation de complexes antigènes- autoanticorps, impliquant particulièrement le DNA natif (bicaténaire), a été démontrée chez le lupique par diverses méthodes.Une théorie courante veut que ces C.I.C.se déposent au niveau des tissus-cibles à la faveur d\u2019une augmenation de la perméabilité capillaire médiée par certaines amines va- soactives, celles-ci étant libérées par les plaquettes sous l\u2019influence de facteurs, comme le PAF, produits par les basophiles.Les plus gros de ces C.1.C.resteraient siégés au niveau tissulaire, entraînant localement des dommages morphologiques (prolifération endothéliale, etc.) et fonctionnels (protéinurie, diminution de la filtration glo- mérulaire, etc.).C\u2019est bien ce que semblent représenter les dépôts granulaires d\u2019immunoglobulines que l\u2019on observe au niveau du glomérule au cours de la néphrite lupique.On retrouve aussi dans ces dépôts des facteurs du complément tant précoces (Clg, C4) que tardifs (C3 à C9), de même que des dépôts de properdine et parfois de facteur B, témoignant d\u2019une activation des deux voies, classique et alterne, du complément.Aux premiers stades de cette atteinte rénale, le mésangium, en raison de sa capacité phagocytaire élevée, demeure la seule portion du glomérule où les C.I.C.se déposent.Plus tard, les dépôts s\u2019étendent progressivement le long de la membrane basale gloméru- laire.Leur localisation peut être intra- membraneuse, sous-épithéliale et/ou, caractéristiquement, sous- endothéliale ; ils peuvent aussi atteindre l\u2019interstitium et les tubules rénaux.La peau et d\u2019autres organes peuvent aussi être le siège de tels dépôts.II semble que la formation de C.1.C.soit le mécanisme pathogène essentiel responsable non seulement de l\u2019atteinte rénale mais aussi de la plupart sinon de toutes les manifestations du L.E.D.Anatomo-pathologie L\u2019atteinte rénale lupique a pour principale localisation le glomérule.Mis à part la présence occasionnelle de corps hématoxyliniques, les différentes formes de gloméruloné- phrite lupique ne présentent aucun caractère morphologique spécifique.Malgré tout, elles se reconnaissent par certaines particularités rarement présentes dans d\u2019autres types de gloméru- lopathie : l\u2019existence de nombreux foyers de nécrose, la diversité et l\u2019intensité des dépôts d\u2019immunoglobulines (IgG surtout, parfois IgM et IgA) et de facteurs de complément (C3 surtout, mais aussi C1q et C4) à l\u2019immunofluo- rescence, une prédominance de dépôts sous-endothéliaux avec parfois un arrangement particulier des dépôts dit \u201cen empreinte digitale\u201d et la présence, au microscope électronique, de structures microtubulaires rappelant l'aspect des myxovirus dans le cytoplasme des cellules endothéliales.Isolées ou, plus souvent, associées, ces caractéristiques permettent généralement de différencier la glomérulonéphrite lupique, du moins sa forme proliférative, de glomé- rulonéphrites d\u2019autre nature.En dépit de certaines critiques dont elle a été l\u2019objet\u201c, la classification des glomérulonéphrites lupiques proposée par Baldwin et coll.\u2019, est certes la plus répandue et la plus utile à l\u2019heure actuelle.On distingue quatre types morphologiques : la glomérulonéphrite mésangiale, la glomérulonéphrite pro- liférative focale, la glomérulonéphrite proliférative diffuse et la gloméruloné- phrite membraneuse.La présence quasi-constante chez le lupique \u2018d\u2019anomalies rénales à l\u2019immunofluorescence a déjà été soulignée.A moins de faire une biopsie rénale au tout début d\u2019un L.E.D., il est hautement improbable de trouver une immunofluorescence strictement normale.Dans la plus bénigne des glomé- rulonéphrites lupiques, la forme mé- sangiale, des dépôts mésangiaux, formés surtout d\u2019IgG et de C3, constituent la principale et souvent la seule traduction microscopique de la néphropathie.À la microscopie optique, le glomérule est d\u2019aspect normal ou montre tout au plus une accentuation de la matrice ou de la cellularité mésangia- le ; le reste du glomérule est toujours optiquement normal.Cette forme représente 13% des glomérulonéphrites lupiques dans la série de Baldwin et coll.\u201d Dans la glomérulonéphrite proliférative focale, on retrouve les mêmes changements mésangiaux auxquels s\u2019ajoute une prolifération focale et segmentaire des cellules endothéliales capillaires touchant, par définition, moins de la moitié des glomérules.Il peut aussi exister une nécrose fibrinoïde sgmentaire, des thrombi hyalins et un infiltrat inflammatoire.La microscopie électronique met en évidence des dépôts s'étendant aux capil- laires glomérulaires.Caractéristique- ment, ces dépôts sont surtout sous- endothéliaux ; ils peuvent aussi être sous-épithéliaux et intra-membraneux.La proportion de glomérulonéphrites focales serait, elle aussi, d\u2019environ 13%\u2019.Dans cette méme série de Baldwin\u2019, la forme proliférative diffuse est la plus fréquente (environ 48% des cas) ; cette prépondérance n\u2019est cependant pas retrouvée dans toutes les populations de malades lupiques étudiées.C\u2019est aussi la forme la plus sévère.Ici, les lésions ne sont plus segmentaires et touchent la totalité ou la majorité des glomérules.La nécrose fibrinoïde, les thrombi capillaires et les dépôts sous- endothéliaux sont plus importants que dans la forme focale et témoignent du degré d\u2019activité des lésions histologiques.L\u2019abondance des dépôts sous- endothéliaux donne souvent à la membrane basale un aspect rigide et réfringent dit en \u201canse en fil de fer\u201d (\u201cwire loop\u201d), autre signe d\u2019activité.Parfois, il existe des croissants épithéliaux.L\u2019immunofluorescence est fortement positive, surtout pour l\u2019IgG, l\u2019IgM et le C3.Certains auteurs distinguent une glomérulonéphrite lupique mem- branoproliférative caractérisée par un épaississement de la membrane basale associé à des changements prolifératifs et/ou nécrotiques.Il vaut probablement mieux considérer cette lésion, rare, comme une variante de la gloméruloné- phrite diffuse.L\u2019abondance des dépôts sous-endothéliaux, en particulier ceux renfermant du Clq, aide a la différencier de la glomérulonéphrite membra- noproliférative idiopathique.La glomérulonéphrite lupique membraneuse (ou extramembraneuse) est presque identique, microscopique- ment, a la glomérulonéphrite membraneuse idiopathique ; l\u2019abondance et la diversité des dépôts d\u2019immunoglobulines et de facteurs du compléments et la coexistence quasi-constante de lésions mésangiales sont des signes distinctifs'*.Près de 26% des gloméru- lonéphrites lupiques appartiendraient à cette catégorie\u2019.La membrane basale est épaissie.Ici, les dépôts sous- épithéliaux sont, caractéristiquement, les plus abondants et à l\u2019immunofluo- rescence leur distribution le long de la membrane basale est plus régulière que dans les formes prolifératives.L\u2019IgG et le C3 prédominent.Dans les formes focale et membraneuse et surtout dans la glomé- rulonéphrite diffuse, 1l existe parfois une certaine glomérulosclérose.Chez de rares malades, une scérose gloméru- laire diffuse constitue la seule anomalie histologique.A l'heure actuelle, 1l n\u2019est pas clair si cet aspect morphologique traduit une atteinte glomérulaire moins sévère, l\u2019aboutissement d\u2019une survie prolongée ou une forme particu- liere de glomérulonéphrite lupique\u2019.Bien qu\u2019elles y prédominent, les lésions rénales du L.E.D.ne sont pas toujours restreintes au glomérule.Les signes d\u2019une vasculite nécrosante peuvent être présents, surtout associés à une glomérulonéphrite diffuse\u2019.Une néphrite interstitielle est plus fréquente encore\u2019.Environ les deux-tiers des malades atteints de L.E.D.présentent, à la microscopie optique du rein, des lésions tubulaires, un infiltrat inflammatoire ou une fibrose interstitielle.La moitié présente des dépôts interstitiels d\u2019IgG et de C3 à l\u2019immunofluores- cence.Comme dans le cas de la vascu- lite nécrosante, la néphrite interstielle est plus fréquente chez les malades présentant aussi une glomérulonéphrite diffuse.Dans de rares cas, l\u2019atteinte interstielle prédomine sur les lésions glomérulaires\".D\u2019autres lésions rénales, sans être à proprement parler lupiques, sont à l\u2019occasion associées au L.E.D.L\u2019association d\u2019une néphrite lupique et d\u2019une amyloïdose a été rapportée chez quelques malades'\"\"\u201d.On a également signalé chez le lupique la survenue occasionnelle d\u2019une thrombose des veines rénales en présence surtout d\u2019une glo- mérulonéphrite membraneuse\u201d\"* mais parfois aussi d\u2019une forme focale\u201d.Enfin, un cas d\u2019hypernéphrome a été rapporté chez une jeune femme présentant un L.E.D.sans atteinte rénale\".Tableau clinique Le L.E.D.est avant tout une maladie de la femme (9 fois sur 10).jeune en général (pic d'incidence entre 15 et 25 ans), et il est de règle que les signes de néphropathie coexistent avec un certain nombre de manifestations extrarénales.Il faut noter cependant qu'environ 12% des cas surviennent après 50 ans\u201d et qu\u2019il arrive par ailleurs qu\u2019une glomérulonéphrite isolée constitue, au moins pour un certain temps, l\u2019unique manifestation d\u2019un L.E.D.D\u2019où l'intérêt d\u2019un bilan immu- nologique de base chez tout malade présentant une glomérulopathie apparemment idiopathique.La néphrite lupique elle- même est très souvent asymptomati- que, surtout au début (tableau I).Au cours de l\u2019évolution, des oedèmes secondaires à un syndrome néphrotique surviennent chez près des deux-tiers des malades présentant une atteinte rénale.Un syndrome néphritique chronique avec insuffisance rénale d\u2019apparition lente et progressive accompagnée d\u2019une protéinurie légère à modérée est fréquent également.A l\u2019occasion, on pourra assister à un tablea glomérulo- néphritique aigu (semblable à celui dela glomérulonéphrte aiguë post- streptococcique) ou rapidement progressif.Moins souvent, il arrive que l\u2019atteinte tubulo-interstitielle prédomine et entraîne une insuffisance rénale aiguë\" ou des anomalies de la secrétion tubulaire du potassium'*'°.Enfin, quand dans de très rares cas la néphrite lupique se complique d\u2019une thrombose des veines rénales, un oedème des membres inférieurs d\u2019apparition récente (par thrombose associée de la veine cave inférieure) ou une embolie pulmonaire peuvent être des signes d\u2019appel'\u201c\"*.Tableau I Modes de présentation clinique de la néphrite lupique.A.Fréquents: NO pm .Syndrome néphrotique .Protéinurie légère et/ou hématurie isolées 3.Syndrome néphritique chronique avec insuffisance rénale lentement progressive et protéinurie légère à modérée.B.Rares: .Syndrome néphritique aigu.WN \u2014- .Thrombose des veines rénales.Syndrome néphritique rapidement progressif.Néphrite interstitielle et insuffisance rénale aiguës.bp page 1030 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hi a HA i i i sn i i} de Ip i iy io 4 i he Wg, se 4 US y i fo; on ge 4 i slg te LF > Lo lv Um, > \u2018rend La re Soulagem id \u201c 4e =- \u2018+ * tong Jement de © { et gestion des si sk A % =F 0, Jes voies nasa'® CoA 4 we pe À - __ 4 00455: -\u2014 , 3 y A \u2019 Ë, N y ?.Cette ALE WV Kilt CH MECS LASARRE OÙ 1 PP *Nontnepis VA 9608 re cs Le mass crv veep = , TET PT TT HTH ai Tate TITHE ¥ Ea gn joint iat À iy Dist al ign NE a + tte) de ea pair de A Évaluation de l\u2019acupuncture dans l\u2019arthrite rhumatoïde* M.Camerlain®, C.Y.Leung\u201d, A.Santerre®, Louis Munan\u201d et D.Myhal® Résumé Les auteurs rapportent les résultats d\u2019une évaluation à double aveugle de l\u2019effet d\u2019une acupuncture vraie par rapport à une acupuncture placebo chez 28 malades qui présentaient une arthrite rhumatoïde active au niveau du genou.Il n\u2019y a pas de différence statistiquement significative dans les paramètres cliniques et biologiques étudiés chez la population traitée et chez les témoins.1) Professeur agrégé, service de rhumatologie, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.2) Membre du Centre de recherche en Acupuncture de l\u2019Université de Sherbrooke.3) Membre du département de psychologie de l\u2019Université de Sherbrooke.4) Professeur agrégé, département de santé communautaire.Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.5) Professeur agrégé, service de rhumatologie, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.* Travail présenté au 7 congrès Pan-Américain de Rhumatologie, Bogota, Colombie \u2014 18-23juin 1978.Tome 110 \u2014 Décembre 1981 epuis l\u2019atelier sur l\u2019usage de l\u2019acupuncture dans les maladies rhumatismales tenu au National Institute of Health en septembre 1973, de nombreux travaux contradictoires ont été publiés sur la valeur de l\u2019acupuncture dans la douleur chronique et dans celle des rhumatisants.Certains auteurs rapportent des résultats favorables dépassant le 33% d\u2019efficacité du placebo dans des études cliniques avec contrôles ce, dans le traitement de l\u2019arthrite rnumatoïde*, de la lombalgie\u201d et de diverses douleurs chroniques*.D\u2019autres rapportent des effets statistiquement comparables à ceux du placebo dans le traitement de la douleur reliée à l\u2019arthrose\u2019 et dans la douleur chronique de l\u2019épaule\u201c.Le but de notre étude était de déterminer la valeur analgésique de l\u2019acupuncture dans l\u2019arthrite rhumatoïde et de rechercher les changements biologiques qu\u2019elle pouvait y apporter.Nous avons de plus voulu déterminer si la suggestibilité hypnotique du sujet influence les effets de l\u2019acupuncture comme pouvaient le suggérer les travaux de Katz\u2019 et Moore.Matériel et méthode Vingt-huit malades souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde définie ou classique, selon les critères de I\u2019 American Rheumatism Association®, ont été sélectionnés, en raison d\u2019une douleur persistante au niveau du genou en dépit de leur médication actuelle.RTE RARE ART ARN Les malades sous traitement aux sels d\u2019or, aux stéroides, aux anti- malariques ou aux immunosuppresseurs ont été exclus de l\u2019étude.Les malades ont été informés des détails de notre protocole et ont ensuite consenti à recevoir le traitement et à être observés pour une période de trois mois.Ils acceptaient aussi de garder leur médication actuelle à un dosage constant pour toute la durée de l\u2019étude.Ces malades ont été pairés quand à l\u2019âge, à la durée de l\u2019atteinte de leur genou et quand au type de leur médication.On n\u2019acceptait pas d\u2019écart de plus de 5 ans pour les premiers paramètres.Leur grade fonctionnel a aussi été déterminé.Les caractéristiques so- cio-démographiques des individus ont été relevés selon un questionnaire utilisé par Moertel en 1972°.Leur suggestibilité hypnotique a été gradée sur une échelle de 0 a 12 par un psychologue utilisant le Stanford Hypnotic Susceptibility Scale de Weitzenhoffer et Hilgard'°.Le psychologue ignorait la nature du traitement que recevrait le malade.Nos sujets ont ensuite été répartis en deux groupes dont l\u2019un recevrait une acupuncture vraie et l\u2019autre une acupuncture simulée.Le traitement vrai d\u2019acupuncture consistait en l\u2019insertion profonde d\u2019aiguilles en des points anatomiques reconnus.Six points du genou ont été utilisés, soit le point Xi-Yan médian le X1-Yan latéral ou Dubi ainsi que quatre points curieux.Quatre points de l\u2019o- 1041 reille furent aussi utilisés, soit le point du genou, le point Shen-men, le point des glandes surrénales, ainsi que le point sous-cortica allant vers la zone endocrinienne (fig.| et 2).Nous avons utilisé plusieurs points afin que les traitements puissent convenir à chaque malade, tout en permettant une standardisation nécessaire à l\u2019évaluation scientifique.Les aiguilles ont été insérées jusqu\u2019à l\u2019obtention du Te-chi, puis excitées par un stimulateur électrique fabriqué dans la République Populaire de Chine, de type G6805, qui génère des pulsations biphasiques.L\u2019intensité de la stimulation a été augmenté au point maximal tolérable sans trop d\u2019inconfort par le patient et maintenue constante, tel qu\u2019il est fait dans la République Populaire de Chine.La durée du traitement était de 20 minutes.Les patients qui ont reçu le traitement placebo se sont vus insérer six aiguilles dans le genou à une profondeur suffisante pour retenir l\u2019aiguille en place, mais sans pénétrer les tissus sous-cutanés et sans obtenir la sensation de Te-chi.Des points arbitraires ont été choisis et nous avons évité volontairement les points classiques de la région.Ces patients se sont aussi vus insérer quatre aiguilles dans l\u2019oreille, soit au point du cou, au point du doigt, au point du coude et au point des conditions nerveuses (fig.1 et 2).Ici aussi, l\u2019insertion restait totalement superficielle.Les aiguilles ont été branchées sur le stimulateur décrit ci-haut mais l\u2019appareil n\u2019a pas été mis en marche.Le traitement a aussi duré 20 minutes.Les malades ont reçu une série de dix traitements espacés sur une période de 3 semaines.Les malades reçe- vant un traitement vrai et un traitement simulé étaient traités dans des locaux différents.L'évaluation initiale clinique du malade de même que celle de sa réponse au traitement étaient faites par un rhumatologue et l\u2019étude était à double insu en ce sens que ni le malade ni l\u2019évaluateur ne savaient qui recevait un traitement vrai ou un traitement simulé.Les malades ont été évalués à sept reprises, c\u2019est-à-dire les jours des premiers, cinquième et dixième traitements de même qu\u2019à deux, huit et douze semaines après la série des dix traitements.L\u2019évaluation comportait un questionnaire et un examen clinique.1042 He i \u2018 Le questionnaire comportait premièrement une évaluation subjective de sa douleur par le malade selon une échelle graduée de 0 a 4 ou le 0 n\u2019indique pas de douleur et le 4 indique une douleur intolérable.Deuxièmement, une activité quotidienne était prise comme point de référence, par exemple monter ou descendre un escalier ou encore sortir d\u2019une voiture.Elle était aussi évaluée sur une échelle de 0 à 4 quant à sa durée d\u2019exécution.Troisièmement, le malade était questionné quant à la durée de sa raideur matinale et quatrièmement, il définissait à chaque visite le temps d\u2019apparition de sa fatiguabilité quotidienne.POINTS DU GENOUX Pi Xiyan Médian\u2019 (Extra 32) # Dubi St 35 ou Xiyan Latéral (Extra 32) O Points de l\u2018acupuncture vraie.» Points de l\u2018acupuncture simulée.She © Points de l\u2018acupuncture vraie.# Points de l\u2019acupuncture simulée.L\u2019examen clinique comportait premièrement l\u2019évaluation du temps requis pour une marche de 50 pieds, deuxièmement, la mesure du diamètre de l\u2019articulation, l\u2019évaluation de la chaleur, de la rougeur et du gonflement articulaire.Troisièmement, la mesure de l\u2019amplitude du mouvement en degrés, quatrièmement, l\u2019évaluation de la douleur à la pression et à la mobilisation sur une échelle de 0 à 4 et cinquièmement, le décompte des articulations douloureuses ou index articulaire.L'évaluation clinique de chacun des malades était complémentée par une étude para-clinique comportant l\u2019évaluation de la sédimentation, du facteur rhumatoïde, des anticorps antinucléaires, du taux du complément, ce au début, après les dix traitements et à la fin des trois mois d'observation.L'examen radiologique du genou a été fait au début et après les trois mois du follow up.Résultats Les deux populations de malades étaient comparables dans leur grade fonctionnel, leurs variables so- cio-démographiques et dans leur suggestibilité hypnotique (Tableaux I.II, I).Tableau I Répartition par grade fonctionnel Grade 1 2 3 4Grade 1 2 3 4 n \u2014 6 5 3 1 9 4\u2014 % \u2014 43 36 21 7 64 29 \u2014 Ces variables ont été analysées pour l\u2019homogénéité de répartition des fréquences entre les deux groupes.Le test de chi carré a été appliqué quand il a paru nécessaire, par exemple pour le nombre des enfants.La réponse clinique biologique ou radiologique au traitement d\u2019acupuncture n\u2019a pas montré de changement significatif pour l\u2019ensemble des paramètres étudiés.Si l\u2019on compare le profil de ces paramètres au début de l\u2019étude à celui qu\u2019on retrouve après les 10 traitements (Tableau IV), on voit que la durée de la raideur matinale seule a varié de façon statistiquement significative.Ceci ne se retrouve plus après trois mois d\u2019évolution où l\u2019ensemble des valeurs étudiées n\u2019est pas statistiquement différent de celles de la première visite (Tableau V).L'évaluation radiologique des genoux traités n\u2019a pas montré de changement statistiquement significatif entre l\u2019image du début et celle qu\u2019on retrouve après trois mois (Tableau VI).Pour tenter d\u2019établir un lien entre la suggestibilité du malade et les changements constatés à l\u2019examen fait à la première visite et celui fait soit après la série de dix traitements ou après trois mois d\u2019évolutin, on a réparti les malades en deux groupes sans considération du type de traitement reçu \u2014 selon l\u2019échelle de Stanford (Tableau VI-VII).Le premier groupe comprend tous les individus dont la L'UNION MÉDICALE DU CANADA Oecupton 0 Tr Jl ee Lay sombre d'ef \u2014 Tableau Il Suggesibilt \\iveau de su Tableau | _\u2014_ Rhumatoi Silica Aion: raie d \u201cnp _\u2014_ Virighle \u2014 lay nig Rade Fig dime Hou \u201clg Wace Igy Douleur (hay deu [only on Xiney Rtg Hy S\u2014 à Tome onl gfe Ml de réparti deu gage, lg quan Semple pou 1002 blag Aen dF 2 de change semble des nampa le au début de pie grès ls V1, on voi prpalesule ment sgn- us aps l'ensemble 105 ste ge a re ope des de han gua ale gun nieau VI, ion lien ad les nel fai EU ments OÙ ip is SUS ell itr ule ool don JADA | Tableau II Variables socio-démographiques\u201d suggestibilité est inférieure a 2.Ils ne sont pas considérés suggestibles.Le deuxième comprend tous les individus dont la suggestibilité est supérieure à 0g 2 b [PTS .Traité Placebo deux.On les considère suggestibles.Répartition par âge et sexe Les types de changements ont été clas- Age Minimum- Age Minimum- sifiés en négatif, pas de changement et Sexe n % Médiane Maximum n % Médiane Maximum en positifs.Une seule variable, soit le Hommes 3 21 62 52-69 3 21 58 53-66 diamètre du genou, semble avoir subi Femmes 11 79 51 41-72 11 79 51 39-71 un changement qui peut être relié à la ion d\u2019alcool suggestibilité et ce après les dix traite- Consommation d\u2019alcoo ments.Ce changement n\u2019est pas signi- Rarement 1à9onces 10onces Rarement 1à9%onces 10 onces ficatif après trois mois d\u2019évolution.ou pas semaine semaine ou pas semaine semaine n 13 1 \u2014 12 2 \u2014 3 7 \u2014 86 14 \u2014 % > Tableau VI du tab Usage du tabac Susceptibilité Fumeur Non-fumeur Fumeur Non-fumeur co _ Signification des changements entre la première n 2 10 3 1 évaluation et celle faite après dix traitements chez % 17 83 21 79 les cas d\u2019arthrite moins susceptibles en comparaison avec les plus susceptibles (sans considération Occupation du traitement choisi).Travail Travail Profes- Travail Travail Travail Profes- Travail Variable Probabilité ménager journ.sionnel spécial.ménager journ.sionnel spécial.Douleur 0.38 n 9 2 1 10 \u2014 \u2014 4 Activité diff.0.18 % 64 14 7 71 \u2014 \u2014 29 Raideur 0.49 ; ern: I Ç ni avc Fatigue 0.49 1) Les sujets ne diffèraient pas non plus sur les plans du statut social, du nombre de frères et soeurs, du 5° + , , | ve .Diamètre 2 0.006* nombre d\u2019enfants, ni du niveau d'éducation.; Flexion 0.66 Extension 0.92 Tableau III Marche 0.62 Douleur pression 0.69 Suggestibilité hypnotique* Douleur mobilisation 0.32 Chaleur 0.57 Niveau de suggestibilité - Total Rougeur 0.24 Gonflement 0.16 b 1 2 3 4 5 7 8 9 VW 1 2 Décompte articulaire 0.78 Traité 5 \u2014 2 _ 1 2 \u2014 ] \u2014 \u2014 _\u2014 _ 3 14 Sédimentation 0.31 Placebo \u2014 5 \u2014 2 1 \u2014 \u2014 1 2 \u2014 \u2014 1 2 14 RA test 0.77 Ch 50 0.56 *X% = 1.33 ns Tableau IV Tableau V Tableau VII Rhumatoide Rhumatoide Susceptibilité Signification des changements entre la première évaluation et celle faite après 10 traitements dans le groupe de cas traités avec l\u2019acupuncture vraie en comparaison avec ceux traités avec le placebo.Variable Probabilité Douleur 0.93 Activité diff.0.31 Raideur 0.25 Fatigue 0.31 Diamètre (genou) 0.27 Flexion 0.28 Extension 1.0 Marche 0.26 Douleur pression 0.60 Douleur mobilisation 0.66 Chaleur 0.75 Rougeur 0.30 Gonflement 0.82 Décompte articulaire 0.76 Sédimentation 0.31 RA-test 0.61 FAN (facteur antinucléaire) 0.09 Tome 110 \u2014 Décembre 1981 Signification des changements entre la première évaluation et celle faite trois mois après les traitements dans le groupe de cas traité avec l\u2019acupuncture en comparaison avec celui traité avec le placebo.Signification des changements entre la première évaluation et celle faite trois mois après les traitements chez les cas d\u2019arthrite moins susceptibles en comparaison avec les plus susceptibles (sans considération du traitement choisi).Variable Probabilité Variable Probabilité Douleur 0.54 Douleur 1.0 Activité diff.0.15 Activité diff.0.43 Raideur 0.32 Raideur 0.48 Fatigue 0.84 Fatigue 0.96 Diamètre 2 0.66 Diamètre 2 0.54 Flexion 0.36 Flexion 0.37 Extension 0.52 Extension 0.66 Marche 0.61 Marche 0.54 Douleur pression 0.61 Douleur pression 0.27 Douleur mobilisation 0.47 Douleur mobilisation 0.42 Chaleur 0.48 Chaleur 0.50 Rougeur 0.54 Rougeur 1.0 Gonflement 0.99 Gonflement 0.57 Décompte articulaire 0.73 Décompte articulaire 1.0 Sédimentation 0.40 Sédimentation 1.0 RA test 0.77 RA rest 0.67 FAN (facteur anti-nucléaire) 0.66 FAN (facteur anti-nucléaire) 0.66 Ch 50 0.22 Ch 50 0.51 1043 Discussion Nos résultats ne semblent pas démontrer d\u2019effet significatif de l\u2019acupuncture vraie par rapport à l\u2019acupuncture placebo dans la population rhumatoïde étudiée.Ces résultats sont en accord avec ceux de d\u2019autres séries où la valeur analgésique ou clinique de l\u2019acupuncture n\u2019a pu être mise en évidence*\u201c\".Le degré de l\u2019analgésie produite par l\u2019acupuncture peut ne pas être très prononcé de telle sorte qu\u2019il échappe aux techniques usuelles d\u2019évaluation sous protocole en rhumatologie.On sait que dans un modèle utilisant la douleur produite par stimulation de la pulpe dentaire, des auteurs scandinaves ont démontré une élévation du seuil de la douleur élévation qu\u2019ils escomptent être sans pertinence clinique\u201d.La difficulté méthodologique de l\u2019évaluation clinique de l\u2019acupuncture a été soulignée à plusieurs reprises'\u201d\"*.Les écoles orientales et occidentales ne peuvent s\u2019entendre sur la définition du placebo et sur la nécessité de la standardisation des conditions de l\u2019expérience.Si la médecine traditionnelle affirme que le site d\u2019insertion des aiguilles, leur profondeur, leur mode de stimulation sont de la plus haute importance, les travaux contemporains ne semblent pas très bien le démontrer.Peut-être que toute insertion d\u2019aiguille entraîne la libération de substances analgésiantes du type des endorphines et que, dès lors, l\u2019utilisation d\u2019une acupuncture simulée dans un groupe contrôle n\u2019est pas acceptable dans l\u2019étude des effets de l\u2019acupuncture.Ceci n\u2019a jamais été vraiment démontré.L\u2019acupuncture pourrait aussi n\u2019être qu\u2019un puissant placebo comme certains le prétendent\u201c.Il est intéressant dans ce cas de constater que la suggestibilité hypnotique de nos malades ne semble pas avoir influencé leur réponse.Omura avait fait la même constation dans sa série\u201d.Conclusion En résumé, nous pouvons dire que dans la population rhumatisante que nous avons étudiée et sous les conditions de notre protocole, l\u2019acupuncture vraen\u2019a démontré aucun effet analgésique ou biologique statistiquement significatif par rapport à une acupuncture simulée et ce quelle que soit la suggestibilité hypnotique de nos sujets.summary The results of a double blind evaluation of true and placebo acupuncture in the treatment of 28 patients with active rheumatoïd arthritis of the knee are presented in this study.There was no statistically significant difference between true or placebo acupuncture in all biological and clinical parameters evaluated in these patients.bibliographie 1.Workshop on the Use of Acupuncture in the Rheumatic Diseases Summary of Proceedings.Arthrit.Rheum.1974 : 17 : 939-943.2.Man S.C, Baragar F.: Preliminary Clinical Study of Acupuncture in Rheumatoid Arthritis.J.Rheum.1974 ; 1 : 126-129.3.Fox E.J., Melzak R.: Transeutaneous Electrical Stimulation and Acupuncture : Comparison of Treatment for Low Back Pain.pain.1976 : 2 : 141, 148.4.Fox E.J., Melzak R.; Comparison of Transcutaneous Electrical Stimulation and Acupuncture in the Treatment of Chronic Pain.Advances in Pain Research and Therapy \u2014 Raven Press, New York.1976.5.Gaw A.C.et coll.: Efficacity of Acupuncture on Osteoarthri- tic Pain.New Engl.J.Med.1975 ; 283 : 375-378.6.Moore M.E.et coll.: Acupuncture for Chronic Shoulder Pain.Ann.Int.Med., 1976 ; 84 : 381-384.7.Katz R.L.et coll.: Pain, Acupuncture, Hypnosis : Advances in Neurology.Vol.4, Internal Symposium on Pain edited by J.J.Bonica P : 819-825 Raven Press, New York, 1974.8.Ropes M.W.et coll.: Revision of the Diagnostic Criteria for Rheumatoid Arthritis.Bull.Rheum.Dis.1958 ; 9 : 175-176.9.Moertel C.G.: Who Responds to Sugar Pills ?Mayo Clin.Proc., 1976 ; 51 : 96-100.10.Weitzenhoffer A.M., Hilgard E.R.: General Technique of Hypnotism.New York Grune & Skatton, éd., 1957.11.Spoerel W.E., Leung C.Y.: Acupuncture in a Pain Clinic.Can.Anaesth.Soc.J., 1974 ; 21 : 221-229.12.Lee P.K., et coll.: Treatment of Chronic Pain with Acupuncture.J.A.M.A., 1975 ; 232 : 1133-1135.13.Camerlain M., Myhal D.: L\u2019 Acupuncture en rhumatologie.Union Méd.Canada, 1976 ; 105 : 552-556.14.Anderson S.A., et coll.: Pain Threshold of Peripheral Conditioning Stimulation Advances in Pain Research and The rapy.Bonica J.J., éd.P : 761-768 Raven Press, New York, 1976.15.Omura Y.: Pathophysiology of Acupuncture Treatment : Effects of Acupuncture on Cardiovascular and Nervous Systems.Acupuncture and Electro Therapeutic Research Vol.| No.1-4, 157-183, 1975-76.\"Ativan (lorazépam) Une benzodiazépine simple COMPOSITION: Ativan 1 mg.\u2014Chaque comprimeé blanc, oblong, sécable renferme: iorazépam, 1 mg.(DIN 348325) Ativan 2 mg.\u2014Chaque comprimé blanc, ovoide, sécable renferme: lorazépam, 2 mg.(DIN 348333).INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux dbenzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif, il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.|| faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avère nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 0.5 mg, 0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée, 0.5 mg a la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 a 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par jour chez certains patients.il n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients, la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait être soigneusement et graduellement adaptée aux besoins de chaque patient.selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC mème lorsque les benzodiazépines sont prescrites à de faibles posologies.Par conséquent.on devrait administrer au début de très faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'après la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excés de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d'accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.I! convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Après l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements, faiblesse.fatigue et léthargie, désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée.modification de l'appétit, moditi- cation du poids.dépression.vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil, vomissements, troubies sexuels, céphalées, éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux.troubles othorhinolaryngologiques.troubles musculo-squelettiques, et respiratoires.Renseignemants complets sur demande PAAB 8 CCPP Wyeth Liée, Downsview, tt Ontario M3M 3A8 \u2018Marque déposée Wyeth L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lt, has, nan he Gh an hi fA So + egg RAE AC ie We ee 5 4 de ne nzoôdia WI vo ggg.iis \"Yaa eT RQyaume-yni, wlelalell (qT) 8 l\u2019emploi Ta Les anxiolytiques | Wel Xe action sc | préférés Cu Nef! it tot manta | #0 2 el ! Qui 3 pogo 33 Copan 9 de 1 24 gg Nest pas ordi UT OSGi 2 CES pabients 184 03S cépésser een! el grade > chaque palint dr personnes 165 00 ben cew UE cérébral ser réme lorsque les ade lili coso- it agminler 2 les augmentant actiondu malade esedatonoude 8 re dead pas ins à Fabus de gminisirer avec 3 dépendance tion de forces = ia posclogie gs Aan asl io 5 GENS ques, Ifa rier 3055 g gai 085 =pplence \u20ac fréquemment i alé égale passe aigue anise alle poet odie prog frounes es sexes gies Ja FOYLE spraloies METRE Ah ii! il lil! ER go i Étude radio-isotopique de l\u2019effet de l\u2019acupuncture sur la vascularisation articulaire du genou Daniel Myhal®, Étienne Lebel?, C.Y.Leung\u201d et Monique Camerlain\u201c Résumé Une étude isotopique de la vascularisation articulaire à l\u2019aide de l\u2019albumine marquée au Tc-99m n\u2019a pas montré d\u2019effet de l\u2019acupuncture sur la vascularisation du genou chez 20 patients souffrant d\u2019arthrite dégénérative.L'étude était à double aveugle et comparait une acupuncture vraie à une acupuncture simulée.1) M.D., professeur agrégé, service de rhumatologie, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.2) M.D., professeur titulaire, département de médecine nucléaire, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.3) Ph.D., membre du centre de recherche en acupuncture, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.4) M.D., professeur agrégé, service de rhumatologie, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke.1046 \u2019acupuncture est la mieux connue et la plus spectaculaire des facettes de la médecine traditionnelle chinoise.Si plusieurs travaux se sont attachés à démontrer sa valeur analgésique chez I\u2019humain'?, peu d\u2019études ont mis en évidence de changements biologiques quantifiables.Certains auteurs ont postulé ou démontré des changemens physiologiques et surtout vasculaires, en réponse à l\u2019acupuncture**, ceci tant au niveau de la vascularisation cérébrale que de la vascularisation périphérique.Le but de notre étude était de rechecher des changements vasculaires au niveau de l\u2019articulation en réponse à l\u2019acupuncture.Matériel et méthode Nous avons choisi vingt malades présentant une arthrite dégénérative symptomatique au niveau d\u2019un genou et définie selon les critères de Kell- gren et Lawrence*.Aucun de ces malades ne présentait de signes cliniques d\u2019activité inflammatoire au niveau des genoux.Ces patients ont été étudiés en deux phases situées à quinze jours d\u2019intervalle.Durant la phase I, dix malades ont reçu un traitement simulé d\u2019acupuncture alors que les dix autres ont reçu un traitement vrai.Durant la phase II, après quinze jours de repos, le traitement s\u2019est inversé.Ceux qui avaient reçu un traitement vrai en phase I recevaient le traitement simulé et ceux qui avaient reçu le traitement simulé, recevaient un traitement vrai.Technique d\u2019acupuncture Les traitements d\u2019 acupuncture ont été donnés par un acupuncteur chinois versé dans la médecine traditionnelle et habitué aux études sous protocole expérimental\u201d.Le traitement vrai d\u2019acupuncture consistait en l\u2019insertion profonde d\u2019aiguilles en des points anatomiques reconnus.Six points du genou ont été utilisés, soit le point Xi- Yan médian, le Xi-Yan latéral ou Dubi, ainsi que quatre points curieux.Quatre points de l\u2019oreille furent aussi utilisés, soit le point du genou, le point Shen- men, le point des glandes surrénales, ainsi que le point sous-cortical allant vers la zone endocrinienne (fig.| et 2).Nous avons utilisé plusieurs points afin que les traitements puissent convenir à chaque malade tout en permettant une standardisation nécessaire à l\u2019évaluation scientifique.Les aiguilles ont été insérées jusqu\u2019à l'obtention de Te-chi, puis excitées par un stimulateur électrique fabriqué dans la République Populaire de Chine, de type G6805 qui génère des pulsations biphasiques.L'intensité de la stimulation a été augmentée au point maximal tolérable sans trop d\u2019inconfort par le patient et maintenue constante tel qu\u2019il est fait dans la Répu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA anis Par / ih agian 5.Wa Le Yq pont delà | BA Tableau là \u2014\" Genou gau Tableau 1 Genou dr es NT / | / Un Sug | POINTS DU GENOUX POINTS DE L'OREILLE Tableau II Genou gauche étudie She Sujet Traitement vrai Traitement simulé Points curieux Tr 4 6% -9% IR NTL 5 13% -15% > 10 -1% -3% 7 4 11 -2% 2% 7 / 13 2% 1% ; 7 ) NSubcortex £ 14 2% 6% Xiyan Médian® (Extra 32) / SurrénateŸ-L 97 coli?15 2% 2% Dubi St 35 / Lu ou Xiyan Latéral (Extra 32) pdocrin 7 Genou droit étudie o Points de l\u2018acupuncture vraie Codon | / © Points de l'acupunoture vraie.2 -10% 3% Points de l\u2018acupuncture simulée ve # Points de l'acupuncture simulée.3 2% 1% = PT NF \u2014_ TT 6 -17% 2% 7 4% 1% Fig.2 9 -5% -4% 12 11% 10% 16 -15% -11% ade de Fig.| 17 8% 3% Fn 18 16% 17% 19 -8% -8% Soul 20 -3% -5% be 02 Tableau I a Genou gauche traité\u201d Groupe 1 Groupe II qi Traitement vrai Traitement simulé UE.ee Sujets Date Avant Après Date \u201c Avant Après 1 10/5/77 12485 17712% 24/5/77 11532 10559 4 10/5/77 18154 19169 24/5/77 12183 11026 5 11/5/77 12662 14338 25/5/77 11878 10125 Traitement simulé Traitement vrai | : ne Date Avant Après Date Avant Après radon 10 12/5/77 7557 7314 26/5/77 9881 9796 5 pre 11 12/5/77 6937 8018 26/5/77 9171 8944 ot 13 13/5/77 11756 12001 27/5/77 12563 12825 ene 14 13/5/77 9175 9734 27/5177 9119 10691 nr 15 13/5/77 9565 11012 27/5/77 11724 13582 ih ins do cit + Tableau I b Dib Genou droit traité\u2018 Quatre ili Groupe I Groupe II | 0 \u2019 Traitement vrai Traitement simulé | EI nals Sujet Date Avant Apres Date Avant Après da 2 10/5/77 9907 8949 24/5/77 10656 10978 let, 3 10/5/77 6811 6952 24/5/77 9293 9388 Ti 6 11/5/77 8022 6621 25/5177 10369 10597 ard 7 11/5/77 9554 9958 25/5177 10001 10151 8 11/5/77 12648 12798 25/5/77 12993 21471* | MUR 9 12/5/77 17458 16648 26/5/77 11207 10797 i velit 12 12/5/77 13178 14644 26/5/77 9943 10968 fi | i Traitement simulé Traitement vrai i lc Date Avant Après Date Avant Après id 16 13/5/77 9551 8458 27/5177 13173 11260 1 17 16/5/77 11189 11516 30/5/77 10081 10929 Li 18 16/5/77 9629 11258 30/5/77 9762 11309 mer 19 16/5/77 10339 9493 10997 10077 10 20 16/5/77 10916 10425 30/5/77 10168 9871 Al (1) Le genou non traité sert de base de normalisation.ip * Sujets rejetés.oh Tome 110 \u2014 Décembre 1981 1047 2 blique Populaire de Chine.La durée de ce traitement était de 20 minutes.Les patients qui ont reçu le traitement placebo se sont vus insérer six aiguilles dans le genou à une profondeur suffisante pour retenir l\u2019aiguille en place, mais sans pénétrer les tissus sous-cutanés et sans obtenir la sensation de Te-chi.Des points arbitraires ont été choisis et nous avons évité volontairement les points classiques de la région.Ces patients se sont aussi vus insérer quatre aiguilles dans l\u2019oreille, soit au point du cou, au point du doigt, au point du coude et au point des conditions nerveuses.Ici aussi, l\u2019insertion restait totalement superficielle.Les aiguilles ont été branchées sur le stimulateur décrit ci-haut mais l\u2019appareil n\u2019a pas été mis en marche.Le traitement a aussi duré 20 minutes.Les malades ont reçu une série de dix traitements espacés sur une durée de trois semaines.Mesure de la vascularisation articulaire Nous avons injecté rapidement 1 millicurie d\u2019albumine humaine marquée a Tc-99™ par voie intraveineuse a chacun des patients.L\u2019albumine humaine marquée au Tc-99\" reste dans le réseau vasculaire et la mesure de la radioactivité à un point donné représente la vascularisation de cette région\u2019*.Les malades, allongés sur une civière, ont été injectés alors que deux sondes de détection contenant des cristaux d\u2019iodure de sodium et reliées à un ordinateur, étaient placées d\u2019une façon symérique au-dessus des genoux.L\u2019enregistrement de la radioactivité en cycles d\u2019environ deux secondes a été fait par l\u2019ordinateur, pour une période d\u2019environ deux minutes, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019à ce que l\u2019équilibre soit établi.Les comptes obtenus représentaient alors la vascularisation de chacun des deux genoux.Ce premier enregistrement servait de base à l\u2019expérience.Immédiatement après cet enregistrement, l\u2019acupuncteur, ignorant les mesures de la vascularisation, procéda au hasard, soit à une acupuncture vraie, soit à une acupuncture simulée, au niveau d\u2019un seul genou : celui semblant être le plus douloureux.Le traitement vrai ou simulé dura environ vingt minutes.Après un intervalle de 90 minutes, l\u2019isotopiste procéda à une deuxième mesure de la vascularisation 1048 articulaire dans les conditions décrites auparavant.A la phase B, deux semaines plus tard, la même évaluation a été reprise dans des conditions semblables, mais en inversant, pour chacun des malades, le type de traitement comme nous l\u2019avons déjà expliqué.Présentation des résultats Il a fallu rejeter les données obtenues sur deux des vingt patients pour l\u2019étude statistique, vu les fluctuations de comptage importantes observées.Elles étaient dues vraisemblablement à un déplacement involontaire d\u2019un des deux genoux.Les patients rejetés (numéros | et 8) sont indiqués par un astérisque (*) aux tableaux la et Ib.Les écarts sont tels et en sens opposés qu\u2019ils ne peuvent correspondre à aucune réalité.Un premier calcul sur ordinateur sert à normaliser la sensibilité des sondes à un niveau identique et à soustraire le bruit de fond.Cette opération est importante surtout à la deuxième série de mesures faites lors de la seconde injection d\u2019albumine marquée au Tc-99\", après le traitement vrai ou simulé.On considère alors la grille des données pour chacun des patients et, utilisant celles du genou non traité comme base de normalisation, on obtient une évaluation numérique de la vascularisation du genou traité avant et après l\u2019application du traitement d\u2019acupuncture.Il en découle alors un pourcentage de variation pouvant aller du négatif au positif (tableau II) dans les deux conditions où a été faite l\u2019expérience, soit traitement vrai, soit traitement simulé.L'étude montre dans le cas du traitement vrai une tendance minime vers une augmentation de la vascularisation de 0.3%, avec une erreur estimée de 1.4%, établie sur un calcul de résidu incorporé.La tendance du vrai traitement à surpasser le traitement simulé est de l\u2019ordre de 0.7% avec une erreur estimée de 1.5%.Discussion Les effets physiologiques rapportés aux niveau du lit vasculaire par d\u2019autres** ne semblent pas être décelables au niveau de la vascularisaion du genou après un traitement vrai ou un traitement simulé d\u2019acupuncture.Nous croyons que l\u2019arthrose, maladie choisie ici, n\u2019induit pas de changements vasculaires per se, les malades sélectionnés ne présentant pas d\u2019évidence d\u2019inflammation au niveau du genou étudié.La technique utilisée ici aurait donc dû permettre de repérer des changements significatifs du flot sanguin à ce niveau.Conclusion L\u2019acupuncture ne semble pas soulager la douleur du genou reliée à l\u2019arthrose°.Elle n\u2019induit pas de changements sensitifs cutanés au niveau du genou arthrosique'°, selon notre étude actuelle, elle n\u2019affecte en rien le flot vasculaire du genou arthrosique.summary An isotopic study of the articular vascularisation of the knee with radio-active Tc-99m albumine has demonstrated no perceptible effect of acupunture on the vascularisation of the joint in 20 patients suffering from degenerative arthritis.This was a double blind study comparing the results of true and placebo acupuncture.bibliographie 1.Anderson D.G.: Analgesia Effect of Acupuncture on the Pain of Ice Water.Can.J.Psychol., 1974 ; 29 : 239-249.2.Day R.L.et coll.: Evaluation of Acupuncture Anesthesia : A Psychophysical Study.Anesthesiology, 1975; 43 : 107-117.3.Clark W.C.: Changes in Thermal Discriminability and Pain Report \u2014 Criterion after Acupunctu- ral or Transcutaneous Electrical Stimulation.Advances in Pain Research and Therapy \u2014 Raven Press, New York, 1976.4.Omura Y.: Pathophysiology of Acupuncture treatment : Effects of Acupuncture on Cardiovascular and Nervous Systems.Acupuncture and Electro-Therapeutics Reseach.Internat.J.1975; 1: 51-141.5S.Omura Y.: Pathophysiology of Acupuncture Effects \u2014 ACTH and Morphine like substances, pain, phantom sensations, brain microcir- clation and memory.Acupuncture Elec- trotherap., 1976-77 ; 2 : 1-33.6.Kellgren J.H.et Lawrence J.S.: Radiological Assessment of Osteo- Arthrosis.Ann.Rheum.Dis., 1957 ; 16 : 494.7.McCarty D.J.et coll.: Technetium Scintiphotography in Arthritis.8.Dick W.C.: The Use of Radioisotopes in Normal and Diseased Joints.Seminars in Arthritis and Rheumatism, 1972 ; p.301-325.9.Gaw A.G.e coll.: Efficacity of Acupuncture on Oesteoar- thritic Pain.New Eng.J.Med., 1975 : 283 : 375-78.10.René P.et coll.: Evaluation des paramètres neurologiques du membre inférieur en réponse à l'acupuncture du genou.Souris pour publication.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i ys de PF TI, br ere ar, re a i vy fi 2 gd : ; , : ; ji G4 : li vi ir py al ti 1 Wirt ig Hoy i a ; ; : HE Fr 12 no in nr Frs wy Go je Toe i ih, Wh! de cn ih A qi i i En (Hs ih ho û lon, fr, tr gy ol ri \u20ac La l'avantage si jt Un i men 0 2 ; t 1 i : | g hh, ii et 4 i ble 508 ih qi 1 el si i hh pour = tha \\ & i l'eau dy + \u20ac.À 0 le élu y Diem %% 2 v lle Æ \u2014 ZA Bh Ca ir \u2014 A x \u20ac duly \\ © k Hite a, 5 À 2 N Ln fir » \u20ac 0 iy Hilly 2 i Ww ; ji frye HX & = 5 Wa 4 as hi Use * æ i 2 it 0 ec ws i i 3 x) if \\ hs! ot ue on th Hilt id i Ja Bi ils ih iit ih Bilin: Bile hi sil | 5 Ï D 4 ih pi : bility and \\ i Ii | ths I bis fit Simle je red i) 10d The iis Bt 51976 ulat 1 H) «f olf) s; © = entrale fi e Leal A M it n Cardio Ti i § a iy up À ie! J bi Resear : i! : fi ÿ is i WANES Troe ; | fe Ei : ih PA Giel ALIM 2 \u201cgite pr (ste0 # x dd re ulantées récepteurs alpha-adrénergiques i i at hi, 7:19 cent ux, atjaisse | ension artérielle par une diminution et non | 1 S un cag es de rges sympathiques cérébrales ii j i ih AF 1 ntrairement aux béta-bloquants, on ne nnaît aucuhe contre-indication absolue a ; Hi | mid I\u2019 mplai de C atapres | ui ised tapr estutile, même si l\u2019hypertendu uff galément des troubles suivants: Jo ir nsuffisance cardiaque congestive 1 [i il hypertrophie ventriculaire it ; ii hyperglycémie his ol Ue dial bète sucré j'ai al o Moret \u201cLa grande fami ,deR asthme bronchique fick Sculpture de crigfal mb ant nde var ii d'hyp endus ptib une t apie au Fatapres rh te allergique | ii affegtion hépatique ADA on kot gerer i : A.iE Pr a, at 0 | PORN sie Hy All GR fie co i se in i dr Le ih iy 4 qi i it te fi fri 3 N0ans ! La force de Lr \u2018Union Textes choisis par Gabrielle Faucher.La lithotritie et la lithotomie Observations sur la lithotritie et la lithoto- mie par William H.Hingston, M.D., L.R.C.S., chirurgien du Département St- Patrice, Hôtel-Dieu.Lu devant l'Association Médicale Canadienne, à son assemblée à Montréal, septembre 1872.Messieurs, Depuis quelques années, les calculs vésicaux sont devenus, je crois, quelque peu fréquents dans notre société, et souvent, pour les enlever, on a recours aux moyens chirurgicaux.L'art, maintenant, est si souvent mis en réquisition, que l'intérêt de ce sujet doit s'accroître plutôt que diminuer ; vu que nous avons beaucoup plus de facilité à présent d'étudier les causes qui déterminent la fréquence de cette maladie, depuis que les lois hygiéniques sont mieux comprises, et de diriger notre attention vers les meilleurs moyens de débarrasser les victimes des calculs vésicaux de cette pénible et dangereuse maladie.La première partie seule de ce sujet prendrait plus de temps que nous n\u2019en avons à notre disposition ; qu'il suffise de dire que les calculs urinaires sont causés par la précipitation des constituants de l'urine dûe à la perte de la propriété dissol- vente des liquides urinaires ; soit (1) par un accès de toute substance que les liquides doivent dissoudre ; ou (2) par la présence des liquides nécessaires à la dissolution de cette substance ; ou (3) par la présence ou l'absence d\u2019une troisième substance quelconque ; enfin, le dépôt peut se former d\u2019un centre de sa propre substance ; ou peut s\u2019amasser autour d'un corps étranger qui alors formerait un noyau distinct.Ces conditions se rencon- trent-elles plus fréquemment ici, que dans les autres parties de la Puissance ?Je ne saurais le dire ; mais il est certain que des cas de calculs vésicaux sont beaucoup plus fréquents dans cette partie de la Puissance qu'à la Nouvelle-Écosse et au Nouveau- Brunswick d\u2019un côté (où la maladie est presque inconnue) ou d\u2019un autre côté, autant que je puis le savoir, dans la partie occidentale de ce pays ; et que cette maladie est beaucoup plus commune dans cette ville que dans les autres de cette province ; et encore dans certains quartiers de cette cité que dans d'autres.Tandis que la partie ouest de Montréal est comparativement hors des atteintes de cette maladie, les quartiers Ste-Marie, St-Jacques et la partie est du quartier St-Laurent, le village St-Jean- Baptiste et la Petite-Côte ont fourni un contingent plus considérable.De plus, cette maladie ne se manifeste pas en pro- 1050 portion égale chez les Anglais et les Français.Je n'ai pas de statistiques publiées pour me guider, mais ma propre expérience et le témoignage verbal d'autres me portent à croire que tandis que les Franco-canadiens sont plus sujets à certaines maladies et les Anglo-canadiens a d\u2019autres, parmi les premiers on rencontre un nombre beaucoup plus considérable de cas de calculs urinaires.\u2026 Parmi ceux sur lesquels j'ai pratiqué la lithotritie et la lithotomie, vingt-cinq pour cent étaient des Franco-canadiens.Je n'ai pas eu le temps de faire une statistique des opérations de ceux de mes confrères qui ont fait une ou deux opérations.Ainsi la statistique du Dr Campbell, montrant un plus grand nombre de cas chez les Anglais, peut être facilement contrebalancée par l'ensemble des statistiques données par le Dr Fenwick et par moi-même, accordant la majorité des cas aux Franco-canadiens ; tandis que les statistiques des Drs Nelson, Beaubien et Munro n'ont pas d'équivalents parmi les Anglais.Quelque soient les influences qui s'allient pour rendre les calculs urinaires plus fréquents chez les résidents de cette Province, que chez ceux des autres nations ; et particulièrement parmi nos concitoyens d'origine française, il m'est guère possible de faire des conjectures.Des différences dans le sol, l\u2019eau, etc, et d'autres influences climatériques pourraient donner une explication de la plus grande fréquence de cette maladie chez nous mais il faut avoir recours à des hypothèses pour expliquer sa fréquence relative chez les individus d'une nationalité.Autant, Messieurs, ai-je à vous dire sur la formation de la pierre et sur la fréquence relative de ces cas ; et maintenant parlons des moyens de l'enlever.Et je dois avouer que j'hésite à donner une opinion quand il me serait mieux d'en demander une.Cependant on doit se former une opinion et on doit recourir à des opérations, et il est souvent difficile pour un chirurgien qui n\u2019a pas de parti-pris d'avance de savoir quelle opération, \u2014 la lithotritie ou la litho- tomie \u2014 est plus convenable au cas.\u2026 Les auteurs chirurgicaux sont habitués à donner certaines règles pour guider les lithotritistes, qui me paraissent quelque peu défectueuses.Je ferai allusion à quelques-unes d'elles : 1°- Quant à l'usage du chloroforme.Le chloroforme devrait être administré.2°- On recommande de vider la vessie et de l'injecter d\u2019eau tiède jusqu'à ce qu'elle contienne cinq ou six onces du liquide.Je regarde ce procédé comme pernicieux au plus haut degré, car l'injection d'eau chaude est plus douloureuse, et peut-être plus dangereuse, en occasionnant des spasmes de la vessie, que l'introduction du lithotrite\u2026 3°- On recommande de ne pas lithotriser à moins que le patient ne puisse retenir son urine au moins quatre heures.4° Tous les lithotomistes sont d'accord sur la difficulté pour trouver quelquefois la pierre.Souvent la même difficulté se présente pour la saisir.L'instrument dont je me servais dans mes cas était français, introduit du côté gauche du patient, l'instrument étant tenu perpendiculairement pendant qu'il passait à travers la partie membraneuse de l'urèthre, et s'introduisait par son propre poids.Les lames n'étaient ouvertes que lorsqu'elles avaient atteint le centre de la vessie ; aucune dépression ne fut faite, et on ne s'efforça pas de faire tomber la pierre dans l'instrument, mais je la saisissais là où je la trouvais, souvent sans toucher, encore moins sans lacérer, les parois de la vessie avec les lames de l'instrument.\u2026 Voyant la facilité avec laquelle les calculs furent broyés dans les quelques cas que j'employai la lithotritie, et le peu de malaise qui suivit et accompagna cette opération, je suis d'avis que chez l'adulte : 1°- Quand la pierre est petite, on doit la broyer.2°- Quelque grosse qu'elle soit, si elle est friable, broyez-la.3°- S'il n'y en a qu'une, broyez-la.4°- S'il y en a plusieurs, broyez-les.5°- Quand la pierre est grosse et dure, soit qu'il y en ait une, ou plusieurs, il faut avoir recours au couteau.6°- Et dans tous les cas, chez les enfants, qu'elle qu'en soit la grosseur, le nombre ou la consistance du calcul, il faut préférer la lithotomie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ \\ le.gy Hon, if Mikey Cen wa.) Tome Wey Îthoto \u2018eston, M °Dertement $.Mt Mss 230 asser, 287 \u2014 > Can hlorolorme c Un Tecom- 1 Ce tint lz conte vé regarde ce au plus faut autoesipls Plus dange 0288s de fa ithorite\u2026- Ithatriser 3 se retenir son 5.4 Tous les sur da dif cs la pierre, se présente te meser as.introduit \u2018nstrument ent perdent je membra- souisait par talent og r: tent le pressionne js de faire ent aise is, souvent 40s acer, < lames de ec laquelle 5 1e ue cri, el compagra : que Chel 1 pee, Of sse ele 7-5'InY (end pli gene jt une, OÙ y coute.s enfans, 2 pormbre j préférer JOA L'intégration sensorielle : une approche ergothérapique Diane Panet\u201c\u201d et Rhoda Weiss-Lambrou® Résumé Les auteurs revoient brièvement l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle, telle que proposée par Jean Ayres.Par la suite, l\u2019application ergothérapique de cette approche en milieu scolaire, auprès d\u2019un groupe d\u2019adolescents atteints d\u2019une encéphalopathie infantile chronique, est décrite et discutée.1) B.Sc., spécialisée en ergothérapie, étudiante en médecine, Université de Montréal.2) ,M.Sc., O.T.Reg.(C), professeur agrégé, Ecole de réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal, 2375 Chemin de la Côte Ste-Catherine, Montréal, Québec, H3T 1A8.Tome 110 \u2014 Décembre 1981 [30 epuis de nombreuses années, l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle, telle que proposée par Jean Ayres, a fait l\u2019objet de plusieurs études de recherche clinique, notamment auprès des enfants ayant des troubles d\u2019apprentissage'?*\u201c, Cependant son application auprès d\u2019infirmes moteurs cérébraux est actuellement quasi-absente dans la littérature.Dans cet article, nous tenterons d\u2019exposer brièvement les principes de base de l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle et décrirons un programme d\u2019intégration sensorielle appliqué auprès d\u2019un groupe d\u2019infirmes moteurs cérébraux manifestant des troubles de lecture.Bien qu\u2019il existe plusieurs approches d\u2019intervention utilisées par l\u2019ergothérapeute, cet exposé traitera seulement de l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle, telle que développée et avancée par Jean Ayres.L\u2019approche d\u2019intégration sensorielle Le processus d\u2019intégration sensorielle est un processus neurophy- siologique par lequel une masse d\u2019information est filtrée, organisée et interprétée au niveau du cerveau*.Ce processus implique nécessairement une intégration des informations provenant des cinq systèmes sensoriels : visuel, tactile, kinesthésique, vestibulaire et auditif.Selon Ayres*, l\u2019information de chaque modalité sensorielle est interprétée à l\u2019intérieur du système nerveux central et en même temps est coordon- née avec d\u2019autres informations sensorielles.Le processus d\u2019intégration sensorielle permet à une personne de répondre à des stimulations nouvelles et familières\u2019.La réponse adaptée nous renseigne sur le degré d\u2019intégration sensorielle.La plupart de ces réponses en regard d\u2019une stimulation sensorielle représente des mouvements.De plus, la réponse de l\u2019enfant lors d\u2019une activité nous indique comment son système nerveux réagit aux stimulations sensorielles ; une stimulation considérée comme étant agréable pour l\u2019enfant généralement indique que son système nerveux intègre convenablement cette information\u2019.La thérapie d\u2019intégration sensorielle a comme objectif d utiliser les stimulations sensorielles de manière à faciliter la réponse adaptée chez une personne, celle-ci favorisant à son tour l\u2019organisation ou la maturation des mécanismes cérébraux.Le tronc cérébral, structure présentant des troubles chez beaucoup d\u2019enfants souffrant de difficultés d\u2019apprentissage, est le point de départ de cette approche**.Comparaison entre l\u2019apprentissage par l\u2019exercice et l\u2019intégration sensorielle Dans une thérapie d\u2019intégration sensorielle, des tâches spécifiques, telles que pairer des stimuli visuels, se rappeler d\u2019une séquence de sons, tracer une ligne d\u2019un point à un autre, ne sont 1051 pas enseignées : plutôt, l\u2019intégration sensorielle vise à augmenter la capacité du cerveau à apprendre comment faire ces tâches**.Selon Banus*, une différence existe entre ces deux modes d\u2019apprentissage ; l\u2019exercice et l\u2019apprentissage de tâches spécifiques relèvent d\u2019un processus cortical et diffèrent de la thérapie d\u2019intégration sensorielle qui est basée sur un processus d\u2019adaptation inconscient.Par le mode d\u2019apprentissage au niveau cortical, l\u2019enfant apprend un comportement et devient conscient des différents processus dans une activité donnée, alors qu\u2019au niveau sous- cortical, le comportement survient comme une réponse automatique\u2019.L\u2019objectif de la thérapie d\u2019intégration sensorielle vise la modification de la dysfonction neurologique interférant avec l\u2019apprentissage plutôt que les symptômes sous-jacents de la dysfonction\u2019.Lors d\u2019une revue de la littérature, Ayres® confronte deux approches éducatives.La première, c\u2019est-à-dire l\u2019approche académique traditionnelle, enseigne des tâches spécifiques que l\u2019enfant doit apprendre à effectuer ; alors que la seconde, c\u2019est-à-dire l\u2019intégration sensorielle, est basée sur la mise en situation de l\u2019enfant, favorisant ainsi le développement et le processus d\u2019apprentissage du cerveau.Ce même auteur mentionne que chaque approche occupe une place dans le domaine de l\u2019éducation, cependant les recherches menées sur l\u2019approche académique traditionnelle n\u2019ont pas démontré l\u2019implication d\u2019un processus d\u2019intégration neuronale*.L\u2019application de l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle en milieu scolaire A titre d\u2019exemple, nous allons rapporter ici une étude effectuée avec un groupe de quatre élèves de l\u2019École Joseph-Charbonneau, école spécialisée pour adolescents handicapés physiques.Les élèves étaient de sexe masculin, âgés de 13 à 16 ans et portaient un diagnostic d\u2019encéphalopathie infantile chronique communément appelée paralysie cérébrale ou infirmité motrice cérébrale.Ces adolescents présentaient un tableau clinique de diplégie pour l\u2019un d\u2019eux et de quadriplégie pour les autres, de type spastique, avec divers degrés d'atteinte.Évaluation ergothérapique Ces quatre élèves ont été évalués par l\u2019ergothérapeute : l\u2019évaluation faite était globale et comportait des observations cliniques (Tableau I) et des tests spécifiques tels, quelques sous- tests de la batterie de tests de Ayres**, le \u201cSouthern California Sensory Integration Tests\u201d (SCSIT) ; le test clinique des réflexes primitifs selon Fiorentino\" ; le test de développement de la perception visuelle de Frostig\" et l\u2019évaluation du schéma corporel, \u201cThe body-image of blind children\u201d, par Cratty et Sams\".Une évaluation fonctionnelle des membres supérieurs de ces élèves a démontré que trois d\u2019entre eux possédaient un usage fonctionnel aux membres supérieurs dans les activités de la vie quotidienne, telles que manger, dessiner et se déplacer en fauteuil roulant de façon autonome à l\u2019école.Par contre, le quatrième dépendait d\u2019une assistance physique pour exécuter les mêmes activités.Cependant tous étaient dépendants pour les soins et hygiène personnels.Quelques sous-tests du SCSIT furent administrés aux élèves.Cette batterie de tests neuropsychologiques développée par Ayres est composée de dix-sept sous-tests (Tableau II) et a été standardisée auprès d\u2019une population d\u2019enfants de quatre à huit ans et sept mois, afin d\u2019obtenir une mesure standardisée des fonctions vestibulaires, tactiles, visuelles, kinesthésiques et auditives**\"*.Certaines parties durent être éliminées ou adaptées selon les besoins de l\u2019élève.Des réactions de défense tactile ont été observées chez les quatre élèves.Un trouble des systèmes tactiles et kinesthésiques a aussi été relevé.Selon Gillette*, McDonald et Chance'°, ces perceptions seraient moins bien intégrées chez les infirmes moteurs cérébraux que chez l\u2019enfant ayant eu un développement moteur normal.La perception vestibulaire ne put être évaluée à cause de l\u2019absence d\u2019équipement approprié et d\u2019un manque d\u2019installation physique sécuritaire.Toutefois, Chee, Kreutzberg et Clark\u201c rapportent une étude, auprès d\u2019un groupe de 403 paralytiques cérébraux, soulignant que 34% d\u2019entre eux possédaient un nystagmus post-rotatoire anormal.De plus l\u2019aide des sous-tests du SCSIT, une difficulté à croiser la ligne médiane du corps a été identifiée chez ces élèves.En général, les troubles perceptuels chez les infirmes Tableau I Les observations cliniques\u201c Degré d\u2019hyperactivité Degré de défense tactile Tonus musculaire Préférence de l'oeil Poursuites oculaires Habileté à faire des mouvements lents Diadococinésie Pince pouce-doigt Mouvement de la langue aux lèvres Cocontraction Réactions d\u2019équilibre Réactions de protection Posture de l\u2019extension des bras de Schilder Posture d\u2019extension ventrale Réflexe tonique symétrique du cou Posture de flexion dorsale Insécurité posturale Ajustements posturaux Réflexe tonique asymétrique du cou.Tableau LI Les dix-sept sous-test du \u2018Southern California Sensory Integration Test\u201d.Visualisation de l\u2019espace Perception figure-fond Position dans l\u2019espace Copie de dessin Exactitude motrice Kinesthésie Perception manuelle des formes Identification des doigts Graphesthésie Localisation des stimuli tactiles Perception des stimuli tactiles doubles Imitation de posture Croisement de la ligne médiane du corps Coordination motrice bilatérale Discrmination droite-gauche Équilibre en position debout, yeux ouverts Équilibre en position debout, yeux fermés moteurs cérébraux varieraient selon la sévérité et l\u2019étendue de la lésion\".Les réflexes ont été évalués selon la méthode proposée par Fiorentino\".Ce test clinique évalue les réflexes selon quatre niveaux du système nerveux central : la moëlle épinière, le tronc cérébral, le mésencéphale et le cortex.La présence des réflexes toniques et labyrinthiques de même que l\u2019absence ou la diminution des réactions d\u2019équilibre et de redressement ont été observées.Selon Banus\"*, ceci serait dû à un manque d'intégration des réflexes et résulterait en des réponses posturales anormales caractéristiques des infirmes moteurs cérébraux.Le test de la perception visuelle de Frostig' se compose de cing sous-tests : la coordination oculo- motrice, la perception figure-fond, la conservation de la forme, la perception de la position spatiale et la perception des relations spatiales.L\u2019administra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA , wb jai! pi | rives unde © Las esa her hd ned gp revu wt qi som past tes ; an wal | por ur qe cle pena i lel do pate doa.non dro we.i pupil aly matériel clientede aus.| une dif Js gauch alr, mie flomnés deze bra, Tlees p Îbre m tion de Clee lal ai tactile, Francs proces RO cerèbr Ta Milly is me tl Père Px mp bly by Pl Cire lig Ton RI «Nhl qe M 0 geulo- fond, lb gd aueplon ins A tion du test a été standardisée auprès des enfants non handicapés de trois à neuf ans.Selon Frostig', l\u2019administration du test peut être adaptée à diverses clientèles de personnes handicapées.Les résultats obtenus avec ce test révèlent chez les quatre élèves des troubles de la perception visuelle.Cette observation est confirmée dans la littérature par plusieurs auteurs'\u201d**!, Le choix de l\u2019évaluation de Frostig pour ces élèves est supporté par De Quiros et Schrager\u201d qui considèrent que les points évalués par ce test sont importants pour l\u2019acquisition académique de la lecture.L'évaluation de schéma corporel par Cratty et Sams\u2019?s\u2019adresse a une clientèle d\u2019enfants aveugles et se- mi-voyants.Le test comporte cinq parties : le plan du corps, l\u2019identification des parties du corps, les mouvements du corps, la latéralité et la discrimination droite-gauche chez une autre personne.Il a été standardisé auprès d\u2019une population d\u2019enfants aveugles et semi- voyants âgés de cinq à seize ans.Le matériel du test a dû être adapté à la cliente de jeunes infirmes moteurs cérébraux.Il a été observé chez le groupe une difficulté à discriminer la droite et la gauche sur leur propre corps et sur autrui.Ainsi à l\u2019aide des observations cliniques et des tests spécifiques mentionnés précédemment, il a été identifié chez le groupe d\u2019infirmes moteurs cérébraux, une pauvre intégration des réflexes posturaux, des réactions d\u2019équilibre immature, un manque d\u2019intégration des deux côtés du corps, une déficience de la perception visuelle et spatiale ainsi qu\u2019une déficience du système tactile.Selon Koupernik, Mackeeth et Francis-Williams\", un déficit dans le processus d\u2019intégration sensorielle se rencontrerait chez les infirmes moteurs cérébraux, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils présenteraient de la difficulté à intégrer l\u2019information provenant des diverses modalités sensorielles.Programme de traitement ergothérapique Le but de traitement à long terme en ergothérapie avec ces élèves était de stimuler le développement de la perception visuelle afin d\u2019acquérir les pré-requis nécessaires pour la lecture, compte tenu de l\u2019âge des adolescents, de leurs besoins académiques ainsi que des thérapies actuelles et précédentes.Plusieurs études supportent la relation entre la perception visuelle, plus spécifiquement la visualisation de l\u2019espace, Pan LEE pit Cd DER et l\u2019apprentissage de la lecture*\u201d.De plus l\u2019usage des habiletés perceptuelles dans l\u2019apprentissage serait directement relié au développement perceptuel et plus particulièrement à celui de la perception visuelle\u201d.A court terme, les objectifs étaient de normaliser le système tactile, d\u2019inhiber les réflexes posturaux primitifs, de développer des réactions d\u2019équilibre et de redressement et de développer la perception visuelle et spatiale ainsi que la discrimination droite- gauche.Le mode d\u2019intervention choisi pour ce groupe d\u2019élèves fut l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle, telle que proposée par Ayres* ; la perception des formes et de l\u2019espace est considérée comme étant un produit final de l\u2019intégration sensorielle*.Le programme de traitement s\u2019est étendu sur une période de quatre mois à raison d\u2019une heure par semaine.Ayres\u2019 recommande, pour une clientèle d\u2019enfants ayant des troubles d\u2019apprentissage, une fréquence de thérapie d\u2019intégration sensorielle d\u2019au moins trois fois par semaine pendant six mois.Le contexte scolaire fut une des entraves à l\u2019application conforme d\u2019un programme d\u2019intégration sensorielle.Le traitement débutait en fournissant des stimulations tactiles.Par la suite, selon les réactions des quatre élèves les stimulations proprioceptives ont été introduites.Étant donné l\u2019ouverture récente de l\u2019école (septembre 1979), l\u2019équipement spécialisé offrant de la stimulation vestibulaire n\u2019a pas été disponible et conséquemment la fonction vestibulaire des élèves n\u2019a pas été stimulée.La thérapeute présentait aux élèves une variété d\u2019activités ainsi qu\u2019une répétition de ces activités, favorisant la stimulation des divers systèmes sensoriels.Les activités requéraient une participation active de l\u2019élève et une implication de tout son corps.Dans ce type de thérapie, l\u2019enfant apprend à jouer, à avoir du plaisir et à utiliser tout son corps d\u2019une manière naturelle et spontanée\u201d.La plupart du temps, les traitements se déroulaient dans la salle de classe de ces élèves, sur des matelas au plancher.Les élèves étaient dévêtus partiellement afin de disposer d\u2019une plus grande surface de contact lors des stimulations tactiles.L\u2019ergothérapeute utilisait du matériel et de l\u2019équipement qui favorisaient l\u2019intégration des fonctions tactiles et kinesthésiques.Lors des séances de traitement, la thérapeute ne forçait pas l\u2019apparition d\u2019une réponse adaptée mais plutôt organisait l\u2019environnement et présentait aux élèves des situations où ces derniers apprenaient selon leur gré.Au fur et à mesure que les élèves du groupe présentaient des réponses adaptées face aux diverses stimulations sensorielles, ces dernières étaient modifiées et les activités étaient orientées de façon à augmenter progressivement les demandes provenant du processus perceptuel visuel et spatial.Diverses situations de jeu ont été créées afin d\u2019inhiber les réflexes primitifs chez les élèves.Il s\u2019agissait en fait de diminuer la probabilité d\u2019une réponse pathologique donnée.L\u2019inñhibi- tion des réflexes permettrait d\u2019atteindre un stade de maturation plus élevé.A la fin du programme de quatre mois, ces élèves furent réévalués et quelques changements ont été observés, par rapport à l\u2019évaluation initiale.Les stimulations tactiles étaient plus intégrées chez les élèves ; ces derniers démontraient une diminution de la réaction de défense tactile par rapport à la première évaluation.Une perception plus développée du schéma corporel était observée chez le groupe.Dans les autres sphères évaluées, le groupe ne démontrait pas d\u2019améliorations significatives.Discussion Les résultats obtenus par les quatre élèves à la suite d\u2019une thérapie d\u2019intégration sensorielle de quatre mois nous permettent de constater que les objectifs de traitement ergothérapique n\u2019ont pas été complètement atteints.Plusieurs facteurs expliquent ces résultats.La durée et la fréquence de l\u2019application du traitement étaient diminuées par rapport aux recommandations de Ayres\u2019, a cause du contexte scolaire dans lequel les élèves se trouvaient.La fonction vestibulaire n\u2019a pu être stimulée lors du traitement à cause de l\u2019absence d\u2019équipement approprié, alors que Ayres\u2019 accorde à cette fonction une importance particulière.Plusieurs études aux États- Unis, en Australie et en Amérique du Sud ont démontré qu\u2019au moins 50% de tous les enfants ayant des troubles de langage ou d\u2019apprentissage ont un nystagmus post-rotatoire d\u2019une durée trop courte\u2019.Ces données d\u2019après Ayres° suggèrent qu\u2019une partie du système vestibulaire est essentielle pour l\u2019accomplissement des activités scolaires.SIE EN Tome 110 \u2014 Décembre 1981 1053 L'information vestibulaire est interprétée de pair avec la propriocep- tion et la vision au niveau du cortex cérébral afin de nous permettre d\u2019être en relation avec l\u2019espace*.Le développement optimal de la perception visuelle serait dépendant en partie de la qualité de l\u2019intégration des informations vestibulaires et ainsi de l\u2019augmentation de l\u2019intégration sensorielle au niveau du tronc cérébral*.Quelques symptômes étudiés chez les enfants ayant des troubles d\u2019apprentissage suggéreraient une faiblesse au niveau du centre d\u2019intégration visuelle du tronc cérébral, diminuant par la suite l\u2019apport au processus visuel cortical et provoquant ainsi des troubles de lecture\u2019.Une étude de Chee, Kreutzberg et Clark'® révèle qu\u2019un groupe d\u2019infirmes moteurs cérébraux de deux à six ans auquel on a fourni des stimulations des canaux semi- circulaires, démontrait une amélioration du contrôle de la tête, du cou, du tronc et de la coordination motrice des membres ainsi que des réactions d\u2019équilibre.Ces mêmes auteurs soulignent que par un meilleur contrôle vestibulo- oculaire et une meilleure stabilité de l\u2019image rétinale durant les mouvements de tête, les enfants paralytiques cérébraux seront plus aptes à interagir avec leur environnement.Quoique peu de recherches semblent investiger l\u2019application d\u2019une thérapie d\u2019intégration sensorielle auprès d\u2019une clientèle d\u2019infirmes moteurs cérébraux, plusieurs études examinent l\u2019application d\u2019un tel programme auprès d\u2019une clientèle d\u2019enfants autistiques, de schizophrènes et de retardés mentaux\u201c, La présence d\u2019un trouble d\u2019intégration sensorielle au niveau du système vestibulaire a été observée chez les schizophrènes et les enfants autistiques®.De nombreuses applications de cette approche ergothérapique auprès de ce type de clientèle ont démontré une amélioration du processus d\u2019intégration sensorielle?*°%.\u201d, Une étude poursuivie auprès d\u2019un groupe d\u2019enfants ayant un retard mental montre que les habiletés motrices sont améliorées davantage avec un programme d\u2019intégration sensorielle qu\u2019avec un programme d'éducation physique\u201d.Conclusion Comme on peut le constater, l\u2019approche d\u2019intégration sensorielle semble avoir une application thérapeutique auprès de certains adolescents atteints d\u2019une encéphalopathie infantile chronique.C\u2019est un mode d\u2019intervention précieux en ergothérapie ; cependant certains points gagneraient à mieux être explorés d\u2019où la nécessité d\u2019études contrôlées et comparatives en recherche clinique.remerciements Les auteurs désirent remercier mademoiselle Céline Moquin pour la dactylographie de ce manuscrit.summary The authors concisely review Jean Ayre's sensory integration approach.Thereafter, an occupational therapeutic application of this approach, with a group of cerebral palsied adolescents in a school milieu, is described and discussed.bibliographie 1.Ayres J.: The development of perceptual-motor abilities : a theoretical basis for treatment of dysfunction.Amer.J.Occup.Ther.1963 ; 17 : 221-225.2.Ayres J.: Tactile functions : Their relation to hyperactive and perceptual motor behavior.Amer.J.Occup.Ther., 1964 : 18 : 6-11.LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.2.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l\u2019avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à- dire avant le 2 mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l\u2019égibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation; b}) le livret \u201cRenseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent; d) le livret \u201cProgrammes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être addressée comme suit: .Bureau de la formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74, avenue Stanley Ottawa, Ontario.K1M 1P4 TEL: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lagres.Se di a {41s Ci fan Kiennick 1 Lam If Ton | kr iy i a, tdi, \u201cpe: (Egy.ergy ini Ui f GELUSIL, antiacide \u2018en comprimeés ; Le premier soulagement & i$ I prog \u201cRl hy M op of pla molgy or etme De.Thr, 010 hye or belavior.\"T6 = ent se sera déjà site eva 8 iH Vey t Vs aussi la fra , SP i 2 Cat avoir à la portée Ecartes Cars dou eae L\u2019emballage- bulle To cire pes.er J tii teneur en sodium EVA AER Ca BEE | IER zi} alt On gle) PARKE-DAVIS el SL Lr 3.Ayres J.: Sensory Integration and Learning Disorders.Los Angeles ; 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57 : 799- 806.Tr SESE ac SE EEE CRE NES Nig, Cap © de Cla QE Étude de l\u2019immunité à la rubéole chez les adolescentes de la province de Québec, 1976-1977 Berthe Lavergne\u201d, Lise Frappier-Davignon® et André Chagnon Résumé Une évaluation sérologique de l\u2019immunité à la rubéole des adolescentes de la province de Québec a été faite à partir de 1 434 sérums recueillis dans les différentes régions socio-sanitaires en 1976 et 1977.L'étude révèle que 82,7% de ces étudiantes au secondaire III sont protégées.Il y a une différence significative entre l\u2019île de Montréal et les autres régions, différence qui pourrait s\u2019expliquer par un certain décalage dans la mise en oeuvre du programme de vaccination instauré en 1970.Cette étude peut servir comme premier jalon d\u2019un système de surveillance et comme guide dans l\u2019établissement d\u2019une politique de vaccination chez les adolescentes et les femmes adultes en âge d\u2019enfanter.* Ce travail a été réalisé grâce à une subvention de Santé et Bien-être social Canada dans le cadre du Programme national de recherche et développement en matière de santé.D M.D., C.S.P.Q.Centre de recherche en épidémiologie et médecine préventive, Institut Armand-Frappier, Université du Québec 2) M.D., M.P.H., Centre de recherche en épidémiologie et médecine préventive, Institut Armand-Frappier, Université du Québec 3) Ph.D., Centre de recherche en virologie, Institut Armand-Frappier, Université du Québec.1056 a rubéole est une maladie virale bénigne et commune de l\u2019enfance où les complications sont rares.Son importance vient du fait qu\u2019elle peut avoir des conséquences dramatiques chez ta femme enceinte.Ce phénomène est connu depuis 1941 au moment où Gregg en a fait les premières constatations épidémiologi- ques'.On estime à plus de 30%?* la fréquence d\u2019atteinte du foetus au premier trimestre de la grossesse.Les manifestations cliniques de la rubéole in utero se traduisent par l\u2019avortement spontané, la mortinatalité et la naissance avec présence d\u2019une ou de plusieurs anomalies dont les plus fréquentes sont la surdité, les malformations congénitales du coeur, la cataracte et le retard mental*.Au dommage causé à l\u2019enfant, s\u2019ajoutent une tragédie pour la famille et un fardeau économique pour la société.L'introduction de la vaccination contre la rubéole s\u2019est faite dans la province de Québec en 1970.On a opté pour la vaccination de tous les enfants à 12 mois avec relance des filles non vaccinées à la prépuberté.Au début de l\u2019application du programme, on a tenté de vacciner le plus grand nombre possible d\u2019enfants de 5 à 11 ans\u201c.Cette stratégie visait à protéger les femmes enceintes susceptibles en diminuant la dissémination du virus par les enfants et, pour ce qui est des jeunes filles, leur assurer la meilleure protection possible pendant leur future période de fécondité.D\u2019après un rapport de la Division des maladies infectieuses du Ministère des Affaires sociales en date du 30 août 1979°, on considère que 50% des personnes de moins de 18 ans ont été vaccinées entre 1970 et 1976.On estime à 75% le pourcentage des filles vaccinées à l\u2019âge prépubertaire.Il est impossible d'évaluer à cette date l'impact du programme de vaccination sur l'incidence des malformations congénitales.La recherche de la fréquence du syndrome de rubéole congénitale a permis de retracer 36 cas entre 1957 et 1976, dont 27 cas depuis 1970°.Les auteurs croient plutôt à des facilités accrues de diagnostic qu\u2019à une variation de l'incidence réelle.Ces données serviront de base à une évaluation future du programme de vaccination.L'étude présente vise à renseigner sur l\u2019état d\u2019immunité des adoles- L'UNION MÉDICALE DU CANADA comtés \u2018 len né pen fae qa fod Al dolest de se qu ged gl ford or décou gli gi tin\u201d Te?aol 1974 fi lm fin; col CDI fol qu al El li 11.Cell + femmes math À y fas [li ar posse : fiom a Divi du Me Led! ie as ol 7h.On > fs der à me de ior (he de ui Ji pul 3068 ue {as lig in 15e i | aid centes de la province quelques années seulement après l\u2019établissement du programme de vaccination afin de poser le premier jalon d\u2019un système de surveillance qui permettrait d\u2019évaluer le programme en cours pour le maintenir ou le modifier au besoin.Méthodologie A) Population Les sérums proviennent d\u2019adolescentes qui fréquentaient la classe de secondaire III tant au secteur général que professionnel pendant le premier semestre de 1976.Seules les étudiantes de l\u2019île de Montréal ont été vues plus tard entre novembre 1976 et février 1977.La méthode employée pour le découpage des régions, le découpage de l\u2019île de Montréal, le choix des écoles et des élèves est décrite dans la publication \u201cEtude de l\u2019immunité à la diphtérie, au tétanos et a la poliomyélite des adolescents de la province de Québec, 1976-1977\u201d.B) Sérologie Les anticorps ont été titrés par la méthode d\u2019inhibition de l\u2019hémagglu- tination de Stewart et ses collaborateurs® et recommandée par le CDC.Les individus avec un titre sérique égal ou supérieur à 16 ont été considérés comme protégés ; ce titre est habituellement suffisant pour empêcher une réinfection'®!2, Résultats Le tableau I rend compte du nombre et du pourcentage d\u2019étudiantes qui se sont présentées comme volontaires dans chacune des régions socio- sanitaires de la province de Québec.Les régions ne sont pas également représentées, soit a cause de la participation en général, soit à cause de la participation proportionnelle des filles par rapport aux garçons au moment de la cueillette des échantillons.Le grand Montréal, c\u2019est-à-dire le Montréal métropolitain, la région des Laurentides et celle du sud de Montréal, comptent 54% des jeunes filles et le Montréal métropolitain à lui seul 27%.Les 14, 15 et 16 ans regroupent plus de 95% des sujets.Le pourcentage des adolescentes protégées contre la rubéole est présenté au tableau II.Pour l\u2019ensemble de la province, 82,7% des jeunes filles sont protégées.Il y a une différence Tome 110 \u2014 Décembre 1981 A gj bi 0 f Artin oe RTI Ta i i in AURA Tableau I Population de l\u2019étude Nombre d\u2019étudiantes Nombre % Région au secondaire III* d\u2019étudiantes d\u2019étudiantes éprouvées éprouvées Bas St-Laurent/Gaspésie 2 802 61 2,18 Saguenay/Lac St-Jean 3 840 61 1,59 Québec © métropolitain, rive nord, rive sud 10 561 231 2,19 Trois-Rivières ® rive nord, rive sud 4 893 106 2,17 Cantons de l\u2019Est 2 840 32 1,13 Montréal ® nord de Montréal 9 044 151 1,67 ® sud de Montréal 9 855 237 2,40 ® ile de Montréal 17 704 387 2,19 Outaouais 3652 64 1,75 Nord-Ouest 2 185 58 2,65 Côte Nord 1 445 46 3,18 Total 68 821 1 434 2,08 * Nombres estimés à partir des données fournies par le ministère de l\u2019Éducation (1973).Tableau II Pourcentage des adolescentes protégées* contre la rubéole Province de Québec No.de No.de % de Région sujets éprouvés sujets protégés sujets protégés Bas St-Laurent/Gaspésie 61 55 90,2 Saguenay/Lac St-Jean 61 50 82,0 Québec -métropolitain 56 52 92,9 -rive nord 60 49 81,7 -rive sud 115 107 93,0 Trois-Rivières -rive nord 67 58 86,6 -rive sud 39 39 100,0 Cantons de l\u2019Est 32 32 100,00 Montréal -nord de Montréal (3 écoles) 151 137 90,7 -sud de Montréal (3 écoles) 237 190 80,2 -Île de Montréal (9 écoles) 387 276 71,3 Outaouais 64 55 85,9 Nord-Ouest 58 43 74,1 Côte Nord 46 43 93,5 TOTAL 1 434 1186 82,7 * titre sérique égal ou supérieur à 16 (inverse de la dilution 1:16).significative de protection (p | IX To, D Pay % dés of the di.00.1%).Lo \u201cus a Br [i] Bong, Gene 3g i, 1g i Prion; hanger , ot rimes 162: 17 AM, ile man tech in Gambia vi dos of is ue 1 Nuttin me].Ont: Us eth 02 roc.Finnish J {fl Anderson Gawd, oh Jit OL ss Procure un soulagement efficace et soutenu Seul le Percocet réunit l\u2019acétaminophène et l'efficacité de l\u2019oxycodone, afin de soulager la douleur modérée à modérément intense.Une seule dose de Percocet commence à agir en 15 à 30 minutes et peut procurer jusqu\u2019à six heures de soulagement.MISE EN GARDE Ce produit @ Laboratoires Endo présente un potentiel d\u2019abus.Eq 7000, avenue du Parc FULL) Montréal, P.Q.H3N 1X1 Subsidiaire de E.l.du Pont de Nemours Co.(Inc.) *Déposée Tome 110 \u2014 Décembre 1981 Etreint par la douleur INDICATIONS: Pour le soulagement de la douleur de caractère modéré à modérément intense (Percocet), ou pour le soulagement de la douleur bénigne à modérée (Percocet-Demi), accompagnée ou non de fièvre, particulièrement chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou pour qui l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué.CONTRE-INDICATIONS: Etat asthmatique, états de dépression respiratoire ou convulsif pré-existants, hypersensibilité à l'oxycodone, à \u201c J'acétaminophène ou à la caféine.À l'encontre de l'acide acétylsalicylique, l'acétaminophène n'est pas contre-indiqué chez les malades souffrant d'ulcère ou de goutte.MISES EN GARDE: L'oxycodone peut entraîner une dépendance du type de celle qu'engendre la morphine et a donc le potentiel d'être pris abusivement.Comme c'est le cas avec tous les médicaments narcotiques administrés par la voie buccale, la dépendance physique et psychique et la tolérance peuvent s'établir à la suite d'une administration répétée.II peut altérer les capacités physiques ou mentales ou les deux nécessaires à l'accomplissement de tâches virtuellement dangereuses telles que la conduite d'une voiture ou la manipulation de machinerie.I! faut en prévenir le malade en conséquence.Une dépression cumulative du SNC peut affecter les malades prenant d'autres analgésiques narcotiques, un anesthésique général.des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des phénothiazines ou d'autres tranquillisants, des hypnotiques sédatifs ou de l'alcool.Si l'on se propose un traitement concomitant, il faut réduire la posologie d'un ou de plusieurs de ces agents.On n'a pas encore déterminé la sécurité d'emploi au cours de la grossesse en regard des effets nocifs possibles sur le développement du foetus.il ne faut donc pas administrer Percocet ou Percocet-Demi aux femmes enceintes à moins, qu'à l'avis du médecin, les bienfaits escomptés dépassent les risques possibles.L'administration de Percocet ou de Percocet-Demi à des parturientes en travail peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés.Ne pas administrer Percocet aux nourrissons ou aux enfants, bien qu'il soit possible d'administrer Percocet-Demi aux enfants de six ans ou plus.PRECAUTIONS: Les effets dépressifs des narcotiques sur la respiration et leur capacité d'élever la tension du liquide rachidien peuvent ètre grandement accentués en présence de blessure à la tête, d'autres lésions intracrâniennes ou d'une tension intra-crânienne élevée déjà existante.Les médicaments narcotiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile et masquer l'évolution clinique chez les malades souffrant de blessures à la tête ou d'affections abdominales aiguës.En raison du risque de dépression cardiaque ou respiratoire, administrer avec prudence aux malades âgés ou affaiblis de même qu'aux malades souffrant d'hémorragie, de troubles graves de la fonction hépatique, respiratoire ou rénale, d'hypothyroïdisme, de la maladie d'Addison, d'hypertrophie de la prostate et de rétrécissement de l'urètre.Les analgésiques narcotiques ne doivent être utilisés dans le traitement des céphalées que lorsque ces dernières se montrent réfractaires à tout autre traitement, afin de minimiser le risque de dépendance psychologique ou physique.EFFETS SÉCONDAIRES: Les réactions suivantes peuvent survenir: étourdi ts, vertiges.lence, nausées et vomi ts de même que de l'euphorie, de la dysphorie, de la constipation et du prurit.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES: Employés avec d'autres dépresseurs du SNC, ils peuvent avoir un effet cumulatif.CONDUITE TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Signes et symptômes: Dépression respiratoire, somnolence extrême évoluant vers un état de stupeur ou de coma.flaccidité des muscles squelettiques, peau froide et moite et parfois bradycardie et hypotension.Dans les cas graves de surdosage, il peut survenir de l'apnée, une défaillance circulatoire, un arrêt cardiaque et la mort.L'intoxication aiguë à l'acétaminophène se caractérise par l'anorexie, les nausées.les vomissements et une transpiration abondante dans les deux à trois heures après ingestion, troubles qui peuvent s'accompagner de cyanose et de méthémoglobinémie; on à aussi signalé les symptômes suivants: hypertrophie et sensibilité du foie accompagnées d'une élévation anormale des épreuves de la fonction hépatique qui survient dans les 48 heures et qui est suivie d'un ictère, d'anomalie de la coagulation, de myocardiopathie, d'encéphalopathie, d'insuffisance rénale et de mort due à une nécrose du foie.Une dose de 10 grammes d'acétaminophène provoque une intoxication, et une qui dépasse les 15 g peut être fatale, L'intoxication hépatique survient lorsque les niveaux sanguins atteignent 300 ug/ml dans les quatre heures après ingestion.Traitement: Rétablir un échange respiratoire suffisant.Le naloxone, la nalorphine ou le lévallorphan sont des antidotes spécifiques contre la dépression respiratoire provoquée par des narcotiques.Administrer une dose appropriée d'un antagoniste, de préférence par voie intraveineuse, et répéter au besoin pour maintenir une respiration suffisante; garder le malade sous une surveillance continue.Suivre avec soin les recommandations du fabricant accompagnant le produit.Ne pas administrer d'antagoniste en l'absence d'une dépression respiratoire ou cardio-vasculaire assez marquée pour avoir une importance clinique.Administrer selon les besoins de l'oxygène, des solutés intraveineux, des vasoconstricteurs et recourir à toute mesure de soutien jugée nécessaire.I! peut être utile de débarrasser le système digestif au moyen d'un lavement ou d'un lavage gastrique.L'hémodialyse pratiquée dans les dix heures après l'ingestion peut aussi être utile.Déterminer les niveaux plasmatiques de l'acétaminophène.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Comprimés Percocet: La dose habituelle chez l'adulte est d'un comprimé aux six heures, au besoin, contre la douleur Comprimés Percocet-Demi: La dose habituelle chez l'adulte est d'un à deux comprimés aux six heures.Enfants de douze ans et plus: la moitié d'un comprimé toutes les six heures.Enfants de six à douze ans: un quart de comprimé toutes les six heures.Non indiqué pour les enfants de moins de six ans.Adapter la posologie selon l'intensité de la douleur et de la réaction du malade.FORMES POSOLOGIQUES Comprimés Percocet: Flacons de 40, 100 et 500 comprimés blancs sécables, contenant chacun 4.5 mg de chlorhydrate d'oxycodone.0.38 mg de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétamino- phène et 32 mg de caféine.Comprimés Percocet-Demi: Flacons de 40, 100 et 500 comprimés bleus quadrisécables, contenant chacun 2.25 mg de chlorhydrate d'oxycodone, 0.19 mg de téréphthalate d'oxycodone, 325 mg d'acétaminophène et 32 mg de caféine.Guide posologique complet sur demande. Rr BE gh aca dena aa Un enseignement de pharmacologie, analyse des résultats et réflexion sur certains facteurs Jean-Guy Lavigne\" Résumé Le présent travail est une étude rétrospective (automne 1979 et automne 1980) qui compare les résultats obtenus a un examen de pharmacologie par les étudiants inscrits à deux composantes des sciences de la santé à l\u2019Université Laval.1) PhD, pharmacologue, professeur agrégé, Département de Pharmacologie, Faculté de Médecine, Université Laval, Québec, P.Qué., GIK 7P4.1066 n pédagogie, il est généralement admis que les résultats de l\u2019apprentissage sont fonction de l\u2019individu et de l\u2019intervention pédagogique.D\u2019une façon plus précise, la performance académique d\u2019un étudiant dépend des facteurs suivants : 1° la capacité et la motivation à apprendre (effort, intérêt, curiosité, but, aspiration, persistence) ; 2° les résultats antérieurs (exemple : notes collégiales) ; 3° l\u2019efficacité des professeurs (qualités de l\u2019intervention pédagogique).Bassey' ajoute un quatrième facteur qu\u2019il apelle facteur de hasard, parfois dominant mais cependant imprévisible et sur lequel nous reviendrons.Notons toutefois que l\u2019interrelation entre ces facteurs est loin d\u2019être résolue et que les nombreuses variables pouvant expliquer ou prédire les résultats sont souvent considérées séparément dans les études rapportées par la littérature\u201d.Le présent travail consiste en une analyse rétrospective des résultats obtenus à un examen de pharmacologie par deux groupes d'étudiants à la suite d\u2019une même intervention pédagogique.Ces étudiants sont inscrits dans deux des composantes (que nous appellerons A et B) du secteur des sciences de la santé à l\u2019Université Laval et l\u2019enseignement de la pharmacologie leur est dispensé durant la 2e année de leurs programmes.Les résultats présentés concernent l\u2019évaluation de l\u2019apprentissage durant un premier cours de pharmacologie, soit l\u2019enseignement dispensé au trimestre d\u2019automne ; l\u2019étude rétrospective rapporte les résultats de l\u2019automne 1979 et ceux de l'automne 1980 pour les deux composantes.Comme il s\u2019agissait d\u2019évaluer des objectifs d\u2019ordre cognitif, un examen de questions à choix de réponse fut confectionné et comprenait 79 (automne 1979) ou 73 (automne 1980) questions de type A, B et K.Les données furent analysées par le centre de traitement de l\u2019information de l'Université Laval.Nous avons calculé les moyennes et leur écart-type pour les différents groupes et sous-groupes et utilisé le test t de Student pour fin de comparaison.Nous avons employé la note générale cumulative (niveau collégial) afin d\u2019établir s\u2019il y avait corrélation (par la régression linéaire) entre cette note et la note obtenue en pharmacologie.Finalement nous avons fait compléter un bref questionnaire à un échantillonnage choisi au hasard et représentant environ 15% des étudiants de l\u2019une ou l\u2019autre composante afin d\u2019évaluer leur motivation vis-à-vis l\u2019enseignement de la pharmacologie.Résultats Les groupes d\u2019individus dans les composantes A et B n'étant pas homogènes, nous avons dû diviser l\u2019ensemble (Tous) en deux sous-groupes (DEC et Autres) : 1° le sous-groupe DEC représentant environ les 2/3 de l\u2019ensemble est constitué d\u2019individus qui ont été admis dans la composante A ou B immédiatement après l\u2019obtention de leur diplôme en étude collégiale ; Pp page 1071 L'UNION MÉDICALE DU CANADA / 179 a Xamen de IS deg dome Iposentes, Je des ob amen de Donse fat I ne 1980) Lesdon centre de de l'Un- calculé ls pour les roues à our fin de mploié la 2aucolé- 1 cone pet enr phare vans fal ar à un mele Suita indé l'es [pis hr rr goufés prés le sl $s lia plone SADA ir Rs Persantine\u2019 + AAS ouvre de nouvelles voies dans le traitement de la maladie coronarienne À 45 POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.Persantine + AAS rm pr BUT: La P.A.R.1.S.a été une étude multicentre de grande envergure, sous un contrôle rigide indépendant par la méthode du double insu, destinée à évaluer lies effets de l\u2019association Persantine+acide acétylsalicylique (AAS) en comparaison de l\u2019AAS seul et d\u2019un placebo (PLBO) relativement à la mortalité et à la morbidité constatée auprès de 2026 patients ayant survécu antérieurement à un infarctus du myocarde.RÉSULTATS: L\u2019ASSOCIATION PERSANTINE+AAS A RÉDUIT DE FAÇON SIGNIFICATIVE LA FREQUENCE DES RECIDIVES D\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019A DEUX ANNÉES CHEZ DES PATIENTS AYANT SURVÉCU À UN I.M.Après un traitement de 12 mois le groupe ayant recu l'association Persantine + AAS montrait un résultat avantageux en comparaison au groupe de traitement à l'AAS seul.Des différences statistiquement significatives ont été atteintes entre le groupe Persantine + AAS et le groupe témoin, contrairement à la comparaison entre le groupe AAS seul et le PLBO.Selon les taux de table de survie, la fréquence d'accidents coronariens dans le groupe Persantine+ AAS a été inférieure de 37,0% à 66.7% en comparaison du groupe PLBO du 4e au 24e mois.Cette même fréquence a été inférieure de 29,1% à 52,4% durant cette période dans le groupe a I'AAS seul.Les accidents coronariens ont été réduits de façon significative aux 4, 8, 12, 16, 20 et 24e mois de traitement suivi pour le groupe Persantine+ AAS en comparaison du groupe témoin (PLBO).Par contre, la difference entre le groupe AAS et le groupe témoin (PLBO) a été statistiquement significative seulement au 8e et au 24e mois du traitement suivi.FRÉQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS % (I.M.MORTELS ET NON MORTELS) SELON LES TAUX CUMULES 175 DE TABLE DE SURVIE 36 premiers mois de © 16\u2014 traitement Persantine/AAS: .15\u2014 AAS: Placebo or (tous les patients) ,.* 14\u2014 ° oo 13\u2014 Quote cumulée ™ de l\u2019évènement 9 2 12+ en % $ ee $ ce 11\u2014 = °° e° $ oe 10\u2014 »° vr 9 ~ 2270 8 .e / oo\" PLBO \u201d ° 7 $ of * > Rg py 6\u2014 Ss dd J + 54 $ Pod AAS o è 4° \u2018 4 eg 4° 34 2 yg\u2019 Y oR/AAS 2 gd / \u201c Groupe au PR/AAS: Persantine - Acide o s acetylsalicylique Groupe à l'AAS: Acide acétylsalicylique 1 Groupe témoin (PLBO): Placebo T= 4 8 12 16 20 24 36 Mois de traitement suivi * Différence statistiquement significative d'avec le groupe témoin (PLBO) ARIS Persantiné + AAS dans la maladie coronarienne pol ARIENS 3 f POUR PRÉVENIR UNE RECHUTE DE L\u2019I.M.Persantine + AAS ACCIDENTS CORONARIENS: UN SOMMAIRE DE RÉSULTATS SIGNIFICATIFS DÉCÈS D'ORIGINE CORONARIENNE Une diminution statistiquement significative en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) au FRÉQUENCE 36e mois chez les patients RÉDUITE dont le temps écoulé entre leur DE dernier 1.M.et le début de 63.6%\" participation à l\u2019étude était < 6 mois.FRÉQUENCE DES ACCIDENTS CORONARIENS Des diminutions statistiquement significatives en comparaison avec le groupe témoin (PLBO) pendant les 24 premiers mois de traitement, pour tous les patients.ILM.NON MORTELS Une diminution statistiquement significative en comparaison du groupe témoin (PLBO) dans la FRÉQUENCE FRÉQUENCE RÉDUITE fréquence d\u2019hospitalisation pour REDUITE DE des durées supérieures a2 DE 66.7% A 37.0%\" traitement suivi pour tous les 47.7%* patients *Toutes les comparaisons = % diminution pour le groupe Persantine + AAS vs groupe témoin (PLBO) Fu Ea = TR TET ETC Ets CEST RS EE Kr we ar ARIS Persantine + AAS dans la maladie coronarienne Persantine + AAS \\J 0 # + ~ xr ++ ENE D e L'ASSOCIATION PERSANTINE® + AAS À RÉDUIT DE FACON SIGNIFICATIVE LA FRÉQUENCE DES RÉCIDIVES D\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE MORTELS ET NON MORTELS POUR UNE PÉRIODE ALLANT JUSQU\u2019À DEUX ANNÉES PERSANTINE CHEZ LES PATIENTS AYANT SURVÉCU À UN LM.a e LA PLUS FORTE DIMINUTION DANS LE TAUX DES DÉCÈS DUS À UNE 75 mg RECHUTE DE L\u2019Ii.M.A ÉTÉ CONSTATEE DANS LE SOUS-GROUPE TRAITE + DANS LES 6 MOIS SUIVANT LEUR DERNIER INFARCTUS DU MYOCARDE.e LE NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSITANT UNE HOSPITALISATION D'UNE AAS DURÉE SUPÉRIEURE À DEUX SEMAINES, POUR RECHUTE D'I.M.À ÉTÉ à NOTABLEMENT MOINDRE DANS LE GROUPE TRAITÉ À L'ASSOCIATION 324 mg PERSANTINE + AAS.L'OBSERVANCE MÉDICAMENTEUSE A ÉTÉ BONNE ET LES EFFETS T.1.D.SECONDAIRES ONT CAUSÉ PEU D'INTERRUPTION DU TRAITEMENT.7.= Persentine Persantine\u201d dipyridamole GUIDE THÉRAPEUTIQUE CONCIS CATÉGORIE THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE 1 Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires 2.Vasodilatateur coronarien INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Maladie coronarienne La thérapie concomitante Persantine et AAS est indiquée pour les patients ayant survécu à un infarctus du myocarde.Le taux de rechute d'infarctus du myocarde est réduit d'une façon significative par une telle thérapie.Maladie thrombo-embolique Persantine est indiquée pour la prévention des complications thrombo-emboliques postopératoires associées au remplacement prothétique de valvules cardiaques.Angine de poitrine chronique Persantine (dipyridamole) a été employé avec succès pour le traitement à long terme de divers états causés par une diminution du débit coronarien.Dans l'angine de poitrine chronique, la dipyridamole peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.La dipyridamole n'est pas indiquée pour arrêter une attaque aiguë d'angine.Cependant, la dipyridamole peut être utile aux malades après la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, en leur procurant les avantages des effets vasodilatateurs de ce médicament sur les coronaires et la possibilité d'améliorer la circulation collatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, ta dipyridamole ne provoque pas de chute de la tension artérielle ou d'accélération du rythme cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la tension artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l'administration de la dipyridamole dans ces circonstances n'ont pas encore été complètement déterminés.Dans le traitement de l\u2019infarctus du myocarde, à la phase aigué, l'administration de la dipyridamole n'est pas recommandée.CONTRE-INDICATIONS A ce jour, on ne connaît pas de contre-indication particulière.PRÉCAUTIONS À PRENDRE Des doses excessives de dipyridamole pouvant provoquer une vasodilatation périphérique, il faut administrer cette substance avec précaution aux malades atteints d'hypotension.EFFETS SECONDAIRES Aux doses généralement recommandées pour le traitement de l\u2019angine de poitrine, les effets secondaires nuisibles sont faibles et transitoires.Au début du traitement on a parfois observé des éruptions cutanées et parmi les autres rares effets indésirables, des céphalées, des étourdissements,des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse.Des légers malaises gastriques peuvent survenir de temps à autre; on peut les éviter par la prise des comprimés avec un verre de lait.Une dose élevée du médicament peut parfois inhibiteur de l'adhésion et de l'agregation plaquettaires === provoquer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semblait être une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Môme si ces réactions adverses surviennent rarement, l'arrêt de la médication entraîne rapidement la disparition des symptômes indésirables lorsque ceux-ci s'avèrent persistants ou intolérables pour le malade.Lorsque Persantine est employé en association avec l'AAS pour prévenir une éventuelle rechute d'infarctus du myocarde, le seul effet secondaire nettement attribuable à Persantine est la céphalée.Cette réaction secondaire montre une augmentation de 5.5% dans le groupe de patients traités par l'association Persantine-+ AAS sur le groupe recevant l'AAS seul.Les autres réactions adverses se produisant au cours de la thérapie associée Persantine + AAS sont identiques à celles mentionnées précédemment, en plus des effets secondaires bien connus de la thérapie à l'AAS, en particulier des douleurs ou malaises gastriques et des hémorragies gastro-intestinales.Aux doses plus élevées de Persantine, généralement recommandées pour le traitement des malades porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut se produire une augmentation dans la fréquence des réactions adverses.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se produit, est en général transitoire; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Maladie coronarienne La dose orale recommandée aux patients ayant subi antérieurement un infarctus du myocarde est de 75 mg de Persantine administré conjointement à 324 mg d'acide acétylsalicylique, trois fois par jour.Maladie thrombo-embolique La dose orale recommandée est de 100 mg q.1.dune heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d'AAS prolonge de façon identique la survie plaquettaire.Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg ti.d., prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.PRÉSENTATION 1.Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange et portant l'empreinte de la tour d'Ingelheim.2.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail et portant l'empreinte de la tour d'In joineim 3.Comprimé à 75 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur rouge et portant l'empreinte de la tour Ingelheim.Emballages: Persantine à 25 mg et à 50 mg est présentée en flacons de 100 et de 500 comprimés.Persantine à 75 mg est présentée en flacons de 100 comprimés La monographie Persantine est disponible sur demande.Source de référence: Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.The Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Circulation, Volume 62, No.3, September 1980.FY CCPP B-601/F-81 IMPRIMÉ AU CANADA Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./Ltée 977 Century Drive Burlington.Ontano L7L 5J8 vo cu\u201d nile dns quo ai er ue fil amd ques Uni me eI lane J'èns mp as ele Amps pion qe les sudan Je nowy es eme deux s nous deux à su Wd Je fa dis mien compo tas [ito sur les con Toute nb {DEC com a dela DEC Aur gran lion | 5 | 81 angng | Mémesices | | | Asan nige | BEE rer | ee | dion cons MAS sont condaes | ses s pou is À | pt SUD | imnsé mgd ll ei gd SR que, 5 pus | | 2° le sous-groupe Autres représentant environ le 1/3 de l\u2019ensemble est constitué d\u2019individus qui ont été admis dans la composante A ou B après avoir soit interrompu leurs études pour diverses raisons (ex : aller sur le marché du travail) ou fait une ou plusieurs années universitaires dans un autre programme.Le tableau I présente les résultats de l\u2019examen de pharmacologie à l\u2019automne 1979.Les résultats obtenus par l\u2019ensemble des étudiants (Tous) de - la composante A sont significativement plus élevés que ceux obtenus par l\u2019ensemble des étudiants (Tous) de la composante B.Si l\u2019on arrive à une population homogène en ne comparant que les deux sous-groupes DEC, les étudiants de la composante A s\u2019avèrent de nouveau significativement supérieurs à ceux de la composante B ; même phénomène si l\u2019on compare les deux sous-groupes Autres.Ce tableau nous permet finalement de dégager deux autres points : premièrement, le sous-groupe DEC est supérieur au sous-groupe Autres dans l\u2019une ou l\u2019autre composante et, deuxièmement, la dispersion (écart-type de la moyenne) est plus importante dans la composante B.Le tableau II illustre les résultats de l\u2019examen de pharmacologie à l\u2019automne 1980 ; cet examen portait sur les mêmes objectifs et sur le même contenu que l\u2019automne précédent.De nouveau on s\u2019aperçoit que dans l\u2019ensemble (Tous) ou dans les sous-groupes (DEC ou Autres), les étudiants de la composante À obtiennent des résultats significativement plus élevés que ceux de la composante B, que le sous-groupe DEC est supérieur au sous-groupe Autres et que la dispersion est plus grande dans la composante B.Si l\u2019on s\u2019en tient à des populations homogènes (sous-groupes DEC), le tableau III nous permet de voir si ces étudiants étaient comparables sur le plan pédagogique à leur arrivée à l\u2019Université en utilisant le seul élément qui nous était disponible, soit la note collégiale.On peut constater que la moyenne des notes collégiales est significativement plus élevée dans la composante À et, ceci, autant à l\u2019automne 1979 qu\u2019à l\u2019automne 1980.Afin de vérifier si le succès en pharmacologie pouvait être prédit à partir de la note cumulative collégiale, nous avons procédé à un test de corrélation entre ces deux données (fig.1).Effectivement le taux de corrélation en Tome 110 \u2014 Décembre 1981 1979 et en 1980 est significatif, indiquant donc qu\u2019il existerait un lien entre la note cumulative collégiale et la note obtenue à l\u2019examen de pharmacologie pour les étudiants des composantes A et B.Finalement, afin d\u2019évaluer la motivation comme facteur pouvant expliquer les performances académiques, nous avons soumis un questionnaire à un échantillonnage des composantes A et B (tableau IV).Dans l\u2019ensemble, les étudiants considèrent d\u2019une façon prioritaire que l\u2019enseignement de la pharmacologie (le numéro du cours était mentionné) est indispensable.Par contre, les données de ce questionnaire n\u2019expliquent pas les résultats (notes en pharmacologie) des tableaux I et II puisque 84% des répondants de la composante B considèrent ce cours comme indispensable versus seulement 57% pour la composante A.Discussion Suite à une même intervention pédagogique en pharmacologie auprès d'étudiants inscrits à deux programmes des sciences de la santé à l\u2019Université Laval, les individus du programme (composante) A obtiennent de meilleurs résultats.Des raisons évidentes d'éthique nous empêchent d\u2019identifier les deux composantes (que nous appel- lons À et B), le présent travail se voulant plutôt une réflexion sur la relation pouvant exister entre, d\u2019une part, les résultats de l\u2019apprentissage et, d\u2019autre part, l\u2019individu et l\u2019intervention pédagogique.Examinons, tout d\u2019abord, l\u2019intervention pédagogique.L\u2019enseignement s\u2019adressait à des étudiants de 2e année au trimestre d\u2019automne à l\u2019intérieur de deux cours, l\u2019un pour la composante A, l\u2019autre pour la composante B.Les caractéristiques des deux cours étaient identiques en ce qui concerne : 1.le nombre de crédits : 3 ; 2.les préalables (suivis à l\u2019hiver précédent) : 3 cours de biologie humaine portant sur les appareils circulatoire, respiratoire, digestif, la nutrition, le rein : physiologie et pathologie ; 3.les objectifs ; 4.le contenu : la pharmacologie du système nerveux autonome (20 heures), les anesthésiques locaux et généraux ainsi que les relaxants musculaires (4 heures) ; 5.les protocoles de cours distribués à tous les étudiants ; Tableau 1 Résultats de l\u2019examen \u2014 Automne 1979 Composante À Composante B Tous 80.7 = 8.0 71.9 + 10.9* (N = 150) (N = 98) DEC 82.0 + 7,3 74.1 + 9.9% (N = 102) (N = 58) Autres 78.2 + 8.8 68.8 + 11.8* (N = 48) (N = 40) Moyenne + écart-type.* Différence significative entre À et B :p < 0.05 ou moins.Tableau II Résultats de l\u2019examen \u2014 Automne 1980 Composante À Composante B Tous 82.4 = 8.8 76.6 + 12,8* (N = 158) (N = 73) DEC 83.4 + 9.1 77.7 = 10.8* (N = 95) (N = 47) Autres 80.9 = 8.2 74.6 + 15.8* (N = 63) (N = 26) Moyenne + écart-type.* Différence significative entre À et B :P < 0.05 ou moins.Tableau III Diplôme d\u2019étude collégiale NOTE CUMULATIVE (Sous-groupe DEC) Composante À Composante B Automne 85.3 + 28 80.8 + 3.3% 1979 (N = 102) (N = 58) Automne 87.4 + 30 81.9 x 3.6* 1980 (N = 95) (N = 47) Moyenne + écart-type.* Différence significative entre À et B :p < 0.05 ou moins.804 AutonsE 1980 707 ComPosANTES À + B, N = 95 + 47 Rr = 0,311776 60 4 T = 3.8825 p< 0,01 50 J 404 Automie 1979 Composantes À + B, N = 102 + 58 r = 0.369677 T = 5.0010 p< 0.01 304 NOTE EN PHARMACOLOGIE (X) 20 à 104 10 20 30 40 50 60 70 8 NOTE CUMULATIVE AU DEC (%) Fig.l.\u2014 Corrélation (régression linéaire) pour le sous-groupe DEC entre la note 4 I\u2019examen de pharmacologie et la note cumulative au diplôme d\u2019étude collégiale (DEC).1071 l'avantage de l\u2019alpha pour tous les hypertendus Catapres GUIDE THERAPEUTIQUE Composition chtorhydrate de 2- (2.6-dichioro-phénylamino}2-imidazoline Indications .Catapres s'est révélé efficace dans le traitement de l'hypertension a tous les stades Contre-indications On ne connaît aucune contrendication absolue a Catapres Mise en garde En cas d'arrêt du traitement par Catapres.pour quelque raison que ce soit.on devra procéder graduellement sur plusieurs jours On rapporte de rares cas de crises hypertensives réactionnelles à la suite d'un arrêt brusque du traitement à fortes doses La reprise de la thérapeutique à la dose antérieure met fin à ces poussées hypertensives; cependant.si une maîtrise plus rapide s'impose.une pertusion 1v d'agents alpha-inhibiteurs, tels que la phentolamine (5 à 10 mg.â5 minutes d'intervalle.jusqu'à un Maximum de 30 mg).permettra de diminuer la pression sanguine Précautions à prendre Les malades présentant des antécédents dépressits.Soumis à un traitement par Catapres doivent faire l'objet d\u2019une étroite surveillance.car l\u2019on a signalé quelques récidives chez des sujets prédisposés Comme le brusque retrait de Catapres entraine.en de rares cas, un surcoit des catécholarnines du sang circulant.la prudence s'impose quant à l'administration concomitante de médicaments affectant le métabolisme ou l'absorption tissulare de ces ammnes (IMAO et antidépresseurs tricyclhques respectivement) On a signalé quelques cas d'un syndrome du type Raynaud.it con vient donc de se montrer prudent chez les malades atteints de la maladie de Raynaud ou de thrombo-angéite oblitérante Catapres exerce un effet dessiccatit sur ia muqueuse oculaire.ce qui a provoqué de rares ulcérations de la cornée Comme c'est le cas de tout médicament éliminé en majeure partie dans les urines.des doses plus faibles de Catapres se révéleront souvent efficaces chez les malades présentant une certaine msuf fisance rénale On observera les précautions habituelles durant le premier trimestre de la grossesse Les expériences effectuées'sur des animaux n'ont révélé aucun effet délétére sur le foetus.bien que l\u2019on ait constaté une diminution de la fécondité Effets secondaires Les plus courants sont une légère sédation et de la xérostome en début de traitement.Ces réactions ne présentent d'ordinaire aucune gravité et sont le plus souvent transitoires et fonction de la dose On a rapporté quelques cas de rétention liquidienne et de gain pondéral en début de traitement Il s'agit là d'une réaction habituelle ment passagère.et l'administration concomitante d'un divrétique aura raison de l'oedème Parmi les autres effets médicamenteux indésirables.l'on signale vertiges.céphalées, sécheresse.picotement des yeux ou sensation de cuisson.ulcérations de la cornée (en de rares Cas), agitation nocturne.nausées.euphorie.constipation.impuissance (en de rares Cas) et agitation apres retrait du médicament On a parfois remarqué une pâleur faciale après administration de fortes doses Des études de la formule sanguine et des fonctions rénale et hépat que n'ont révélé aucune réaction toxique.La thérapeutique de long cours a démontré une absence de réaction adverse sur les taux d'azote uréique; chez les malades présentant déjà une atteinte rénale rien ne laisse prévoir une détérioration supplémentaire de la circulation rénale.malgré une chute de la tension artérielle Posologie La dose d'attaque est de 0.05 à 0.1 mg.4 fois par jour.On pourra augmenter la dose à quelques jours d'intervalle jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique optimal, Sr Catapres est administré seul, la dose d'entretien se situe habituellement entre 0.2 et 1,2 mg par jour, en plusieurs prises.On recommande d'administrer la dernière dose au coucher afin de maîtriser l'hypertension durant le sommeil Catapres administré conpointement avec un diurétique Catapres a été administré, avec d\u2019heureux résultats, conjointement avec des diurétiques tels le chlortalidone.le fursémide et les dérivés de la thiazide Avec l'emploi concomitant d\u2019un diurétique.des doses plus faibles de Catapres ou du diurétique suffisent habituellement â maîtriser l'hypertension Dans ces conditions, une posologie quotr dienne de 0,3 à 0.6 mg de Catapres en doses fractionnées parvient d'ordinaire à maîtriser l\u2019hypertensson bénigne à modérée Présentation 1 Comprimé à 0.1 mg\u2014Comprimé blanc.sécable, portant l'inscription sur une face et la marque Boehringer Inglelheim sur l'autre En flacons de 100 et de 500 comprimés 2 Comprimé à 0,2 mg\u2014Comprmé orange.sécable.portant l'inscription Z sur une face et la marque Boehringer Ingelheim sur l'autre En flacons de 50 et de comprimées Combipres Chaque comprimé dragéifié rose renterme 0.1 mg de Catapres et 15 mg de chlortalidone En flacons de SO et de 500 comprimés Pour de plus amples détails.veuillez consulter la monographie Catapres ou votre visiteur médical Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée 977 Century Drive, Burlington.Ontario L7L 5J8 PAAB CCPP B-472F-80 1072 6.les formes pédagogiques : cours magistraux, auto-apprentissage, discussion, film, laboratoire ; 7.les professeurs, au nombre de trois.ainsi que le responsable : 8.la salle de cours ; 9.l\u2019examen : questions.date.heure et durée.Ces questions avaient été revues par un comité d\u2019experts qui en jugèrent la validité de contenu élevée et qui s\u2019étaient assurés du respect des règles de docimologie.En ce qui concerne la fiabilité de l\u2019examen.on obtient des taux élevés de 0.77 et 0.84 pour les composantes À et B respectivement à l\u2019automne 1979, et de 0.80 et 0.89 à l\u2019automne 1980.En somme, on disposait d\u2019un instrument de mesure identique, valide et fiable pour les 2 composantes.L'enseignement pouvait cependant différer de deux points de vue : la taille des composantes et la journée des interventions pédagogiques.On peut donc affirmer, à peu de choses près, que l'intervention pédagogique, autant à l'automne 1979 qu\u2019à l\u2019automne 1980, était la même pour les deux groupes d\u2019étudiants (Composantes A et B).On ne peut donc raisonnablement faire intervenir les qualités de l\u2019intervention pédagogique pour expliquer les résultats de l\u2019examen*.Attardons-nous maintenant à l\u2019autre partie de la relation, soit l\u2019individu lui-même.Considérons d\u2019abord certains préalables immédiats : 1.La nature des composantes A et B est telle que d\u2019après un groupe d\u2019experts, la pertinence de la pharmacologie ne fait aucun doute pour les 2 groupes d\u2019étudiants.2.La charge de travail au trimestre d\u2019automne est comparable entre les 2 composantes si l\u2019on considère le nombre de crédits obligatoires : 13.5 (A) versus 14 (B).3.Les caractéristiques du cours, incluant la date de l\u2019examen, furent exposées au début de l\u2019intervention pour chaque composante.4.Tous les étudiants disposaient d\u2019au moins une semaine, entre le dernier cours et l\u2019examen, et tous étaient familiers avec les questions à choix de réponse.5.Nous avons tenté d'évaluer la motivation à apprendre, facteur que certains pédagogues considèrent primordial pour expliquer les performances académiques.La motivation interne, que l\u2019on pourrait confondre, par le questionnaire, avec la perception Tableau IV Questionnaire \u201cAu moment où je suivais le cours et que je songeais à ma carrière future, ce cours m'apparaissait un enseignement : 1) indispensable 2) quasi-indispensable 3) utile 4) quasi sans importance 5) sans importance.Composante À Composante B (% des répondants) 1) 57.0 84.0 2) 21.5 8.0 3) 21.5 8.0 4)0 0 5)0 0 qu'entretiennent les étudiants de la pertinence de l\u2019enseignement de la pharmacologie pour eux, ne semble pas expliquer les résultats plus faibles de la composante B en pharmacologie.puisque dans ce groupe 84% des répondants considèrent le cours comme indispensable contre seulement 57% dans la composante À.6.Finalement, on doit considérer le facteur du hasard, que Bassey!' définit comme la résultante de tous les facteurs non cognitifs : l'interaction sociale de l\u2019étudiant avec ses pairs, ses professeurs, sa famille, son conjoint ou ami, de même que l\u2019état physique ou émotionnel durant l'apprentissage et au moment de l\u2019évaluation.Nous sommes conscients que ce facteur puisse être dominant chez certains étudiants mais, à cause de son caractère imprévisible, nous ne pouvons en évaluer l\u2019importance dans les composantes À ou B.Parmi les préalables lointains, un seul élément nous était disponible, soit la note collégiale cumulative.Pour rendre les groupes homogènes, nous avions dû, dans chaque composante, séparer l'ensemble des étudiants en deux sous-groupes : ceux qui venaient directement du collégial et les autres ; cette distinction nous a permis d\u2019établir qu\u2019il y avait une corrélation entre la note cumulative du collégial et la note obtenue en pharmacologie (fig.1).Il est connu que les résultats antérieurs peuvent avoir une valeur de prédiction pour la performance académique future'**.Si l\u2019on considère les résultats du tableau III, les étudiants de la composante À étaient en moyenne supérieurs à ceux de la composante B à leur arrivée à l\u2019Université ; la note collégiale cumulative semble donc refléter leur capacité d'apprentissage, du moins pour la pharmacologie, puisqu'ils ob- L'UNION MÉDICALE DU CANADA gene ons ju à 0.eit aie Al y it Ae pnd {umd nda joue fei! i.ul hie.¢ ud ale qe | an eu | Hime flo DEC Wel tion ik ny dan dan pau en ter D' 0 dè qu as de a Di ify Mh.LT ably gy log, ps Sepang I dip.\"ds | UI Cons.1e Dasey de tous le srclions0- à pars, es conjoint on sige on sagcetau Us sommes USE être 20 ms, evil, {impr oud.loins, spoibl.ve, Pour 34, NOUS posé fas ¢n jena WES ali a 00 [I ss re salé ls ide vente eB pool fier 0s N ADA tiennent de meilleurs résultats que la composante B dans cette discipline.De plus, a l\u2019automne 1979 et à l\u2019automne 1980, on observe 2% et 1.8% d\u2019échecs (note inférieur à 60.0%) dans la composante À par comparaison avec 14% et 9% d\u2019échecs dans la composante B.La note collégiale cumulative constitue le critère de sélection le plus important pour être admis dans l\u2019un ou l\u2019autre des programmes dont il est ques- tin dans cette étude.À partir d\u2019une liste d\u2019excellence, la moyenne des pré- requis tels que biologie, chimie, physique, mathématique, français, philosophie, est prise en considération et les étudiants sont admis selon leur rang centile.L\u2019entrevue, lorsqu\u2019elle existe, n\u2019est pas pondérée et a pour but de compléter les informations du dossier écrit et de vérifier la présence de problèmes personnels.Ajoutons que les tableaux I et II nous ont permis de constater que les DEC (étudiants qui sont entrés à l\u2019Université immédiatement après l\u2019obtention de leur diplôme en étude collégiale) obtiennent de meilleurs résultats en pharmacologie que les autres étudiants.Si cette constatation se vérifiait dans d\u2019autres disciplines, peut-être pourrait-on s\u2019interroger sur la pertinence de vouloir réserver environ le tiers des places aux \u201cautres\u201d étudiants ?D'ailleurs à l\u2019examen de pharmacologie, on a retrouvé un plus grand nombre d\u2019échecs dans le sous-groupe \u201cAutres\u201d que dans le sous-groupe \u201cDEC\u201d.En guise de conclusion, les différences observées entre les composantes À et B dans les résultats d\u2019un examen de pharmacologie ne peuvent s'expliquer au niveau de l\u2019intervention pédagogique ; les individus seraient différents à leur entrée à l\u2019Université et ceci se refléterait sur leur capacité d\u2019apprentissage.Il est évident qu\u2019une telle étude rétrospective ne comporte pas la rigueur scientifique d\u2019une étude de recherche prospective.Cependant le présent travail considère les résultats de deux sessions, automne 1979 et automne 1980, et les mêmes différences significatives sont reproduites d\u2019une session à l\u2019autre.Finalement, il serait intéressant de savoir si les mêmes conclusions peuvent s\u2019appliquer à d\u2019autres disciplines que la pharmacologie.Tome 110 \u2014 Décembre 1981 summary The present report is a retrospective study that compares results obtained in pharmacology by students in two programs from the health sciences at Laval University.Even though the effectiveness of teaching (objectives, methods, content, teachers, etc.) was identical, results obtained by the two groups were significantly different both in fall 1979 and fall 1980.This study deals also with student characteristics that can explain the difference between the two groups.Diligence at learning, a factor generally considered of importance, is not a significant contributor.On the other hand, there is a significant correlation between student previous achievements in college and performance in pharmacology.Finally, students admitted to either program immediately after their college degree perform better in pharmacology than others.remerciements L'auteur remercie le docteur Jean- Jacques Ferland, directeur du bureau de pédagogie médicale de la faculté de médecine de l\u2019Université Laval, pour ses précieux conseils lors de la réalisation de cette étude.Des remerciements sont également adressés a Mlle Claire d\u2019 Auteuil _pour I\u2019analyse statistique des résultats.bibliographie 1.Bassey M.: The random factor in student achievement.Higher Educ.Rev., 1975 ; 7 : 53- 59.} 2.Baggaley AR.: Academic prediction at an ivy league college, moderated by demographic variables.Measurement and Evaluation in guidance, 1974 ; 6 : 232-235.3.Schoenfeldt L.F.et Brush D.H.: Patterns of college grades across curricular areas : some implications for GPA as a criterion.Amer.Educ.Res.J., 1975 12 : 313-321.4.Margrain S.A.: Student characteristics and academic performance in higher education : a review.Res.Higher Educ., 1978 ; 8 : 111-123.S.Eno L., Woehlke P.et Deichmann J.: À factor analytic study of ability, achievement, and personality characteristics of college students.Coll.Student J., 1978 ; 12 : 366-371.6.French F.F., Klas L.D.et Boak R.T.: Relative importance of personal and academic factors to satisfactory progress in university.Coll.Student J., 1979 ; 13 : 256-262.2 0 (chlorhydrate d\u2019isoxsuprine) Dose initiale recommandée 20 mg 4 fois par jour INDICATIONS Dans les maladies vasculaires périphériques: Pour le soulagement des symptômes tels que: claudication intermittente; froideur, engourdissement, douleur et crampe aux extrémités \u2014dans le traitement de l\u2019artériosclérose oblitérante, de vasculopathie d'étiologie diabétique, da thromboangéite (maladie de Buerger), de maladie de Raynaud, de conditions post- phiébitiques, d\u2019acroparesthésie, de syndrome de gelure et d'uicères des extrémités (se rapportant à l\u2019artériosciérose au diabète, à la maladie variqueüuse).Dans les maladies cérébro-vascuiaires: Pour le soulagement des symptômes causés ou aggravés par l'insuffisance circulatoire ou l'angiospasme associés à des affections variées telles que l'artériosclérose et l\u2019hypertension.CONTRE-INDICATIONS Vasodilan NE DOIT PAS être donné immédiatement après un accouchement ou en présence de saignement artériel.EFFETS SECONDAIRES Peu d\u2019effets secondaires ont été constatés avec les doses orales recommandées.Des palpitations passagères et des étourdissements sont parfois constatés mais peuvent être contrôlés par une réduction de ladose.L'injection de Vasodilan en doses intramusculaires de 10 mg peut provoquer l'hypotension et la tachycardie.Ces symptômes sont plus prononcés avec des doses plus fortes.Par conséquent, des doses intramusculaires de plus de 10 mg sont à déconseiller.Une administration intramusculaire de 5 à 10 mg peut être répétée à des intervalles appropriés.PRÉCAUTIONS En présence de tachycardie ou d'hypotension pré-existante, l'injection intramusculaire doit être administrée avec plus de soin et le patient doit être étroitement surveillé.L'administration intraveineuse dans le cas de maladie vasculaire périphérique n'est pas à recommander en raison des effets secondaires indésirables qu\u2019elle risque de provoquer.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans les maladies vasculaires périphériques et cérébrales: Par voie orale: 20 mg t.i.d.ou q.i.d.pendant au moins 21 jours.La posologie subséquente peut être réglée selon chaque cas particulier.Par voie intramusculaire: 5 à 10 mg (1 à 2 mL) deux ou trois fois par jour.L'administration intramusculaire peut être employée lors du traitement initial des symptômes aigus et graves.Lorsque ces symptômes sont contrôlés, le traitement doit être continué par voie orale.PRÉSENTATION Comprimés, 20 mg (bleus)\u2014flacons de 50 et 250 comprimés.10 mg (blancs)\u2014flacons de 100 et 500 comprimés.Ampoules, injection 5 mg par mL\u2014ampoules de 8 mL et de 120 mL \u2014boîtes de 24 ampoules.Renseignements thérapeutiques complets fournis sur demande.*T.M.Détenteur autorisé LABORATOIRES BRISTOL DU CANADA BRISTOL EEE Eek mendie VS-1199F Tu b \\ 1L4gpd cat\u201d TE D Fin )2 14 17 Buk [ih 19.0d I! Restoril.Un sommeil qui se rapproche du sommeil naturel! fs Damo rm io de sommeil du malade \u2014sa chambre 3 coucher.ae HE bibliographie «page 1032 13.Appel, G.B.et coll.: Renal involvement in systemic lupus erythematosus (SLE) : a study of 56 patients emphasizing histologic classification.Medicine (Baltimore), 1978 ; 57 : 371-410.14.Appel, G.B.et coll.: Renal vein thrombosis, nephrotic syndrome and systemic lupus erythemato- sus : an association in four cases.Ann.Int.Med.1976 ; 85 : 310-317.15.Guttierrez Millet, V.et coll.: Renal vein thrombosis, nephrotic syndrome and focal lupus glomerulonephri- tis.Brit.Med.J.1978 ; 1 (6104) : 24-25.16.Marcus, R.M.et coll.: A lupus antibody syndrome associated with hypernephroma.Arthritis Rheum, 1979 ; 22 : 1396-1398.17.Baker, S.B.et coll.: Late onset systemic lupus erythematosus.Amer.J.Med.1979 ; 66 : 727-732.18.Hadler, N.M.et coll.: Impaired renal tubular secretion of potassium, elevated sweat sodium chloride concentration and plasma inhibition 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(1500 - 2500 rads) selon la séquence 3 cycles - Rt - 2 cycles.Avec un recul maximum de 11 ans, la survie au long cours est de 76%, 66% ne présentant pas de nou- rapy Reports.montré une distribution particulière des populations lymphocytaires dans le ganglion hodgkinien.Fisher a exposé les anomalies de la population T et la sensibilité accrue, chez l\u2019hodgkinien, aux cellules suppressives.Toutes les communications de ce symposium devraient paraître en mars prochain dans Cancer Chemothe- summary This article is a report from our associate editor, Dr.Marcel Rochon, on the San-Francisco Symposium on Hodgkin disease, September 9-12, 1981.Kadin a présenté d\u2019intéressants travaux concer- Tome 110 \u2014 Décembre 1981 nant l\u2019origine de la cellule de Reed-Sternberg.Borowitz a - Renseignements thérapeutiques page 1060 Actualités : la maladie de Hodgkin Marcel Rochon Résumé L\u2019auteur rapporte, dans cet article, les points saillants du symposium tenu a San Francisco, les 9-12 septembre 1981, sur la maladie de Hodgkin.a maladie de Hodgkin est un bel exemple d\u2019une remarquable réussite en oncologie : uniformément fatale il y a 30 ans, elle est aujourd\u2019hui curable dans la majorité des cas.Ce sont des études cliniques soignées, une thérapeutique menée avec vigueur qui ont assuré ce succès, comme le rappelait Kaplan en septembre dernier au symposium tenu à San Francisco, le premier depuis Ann Arbor.La réunion a permis de dresser un bilan de la situation en 1981 et d\u2019identifier les secteurs où de nouveaux efforts devront s\u2019exercer.Résultats thérapeutiques 1.Stades précoces À long terme les résultats permettent d\u2019espérer une cure chez 85% des patients.Ces résultats concernent les patients dont le stade a été établi après une laparoto- mie diagnostique (stade pathologique : S.P.).Les résultats suivants ont été obtenus.10 ans après une radiothérapie à champs élargis.Survie Survie sans rechute % % Hellmann SP1-IIA 95 85 IIB 84 70 Hoppe SP1-11 85 77 Les poussées évolutives surviennent surtout chez les quelque 15% de ceux qui ont une volumineuse masse tumorale occupant plus d\u2019un tiers (> 1/3) du diamètre thoracique ; elles sont le plus souvent localisées dans la sphère thoracique.Ces constatations ont motivé une étude 1) Professeur agrégé, service d\u2019hématologie, Département de médecine, C.H.U.Sherbrooke, P.Q.1076 comparative dont les résultats sont disponibles après 5 ans.Médiastin élargi Radiothérapie Radiothérapie- chimiothérapie Survie Survie Survie Survie % sans % sans rechute rechute % % Hoppe 80 39 88 80 Hagemeister 90 55 96 96 Un traitement de relance est efficace chez ceux qui ont initialement été traités par la radiothérapie : le traitement combiné d\u2019emblée évite les rechutes au prix d\u2019une stérilisation pour plusieurs et au risque d\u2019une hémopathie maligne éventuelle.Un suivi à long terme s\u2019impose pour déterminer le traitement optimum.H est intéressant de signaler que Rostock a mis en lumière la contribution de la tomographie axiale thoracique : elle évite les erreurs du bilan d\u2019extension et partant permet de modifier les champs de traitement (ASCO 1981 -C 700).A Stanford, des études expérimentales se poursuivent pour évaluer l\u2019effet d\u2019une nouvelle chimiothérapie qui n\u2019aurait pas les inconvéniants du M.O.P.P.(mustar- gen, oncovin, prednisone, procarbazine).2.Stades avancés a.SP IHA La radiothérapie a été utilisée chez les patients SP IIIA.A 10 ans, Hellmann obtient les résultats suivants : Survie Survie sans rechute % % SP IIIA 67 40 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nk! \u2014 \u2014 ÿ [lid li \u2014 mat ton dU gh Jule fe uen pre is ml cher qu.si.(hr cal al chir avt / \u2014 res $ .al coh te ith) tit rie AAI e rime él Éd Bitte bit be CHR beds ih tia ut atta rt de eat is Stein a montré pour un groupe coopératif américain le pronostic défavorable d\u2019une atteinte iliaque ou pa- ra-aortique (SP IILLA).Hellmann retrouve ainsi à 10 ans : Survie Survie sans rechute % To SP IIIA 80 53 SP IIIA 40 14 Les rechutes dans le sous-groupe SP IIIA sont majoritairement extra-ganglionnaires.Hoppe, de Stanford, n\u2019a pas observé une situation aussi tranchée ; il a toutefois remarqué deux facteurs défavorables : une atteinte splénique massive (> 4 nodules), une charge tumorale importante (> 4 sites).A Stanford, un traitement adjuvant de chimiothérapie a révélé 10 ans plus tard une survie sans rechute supérieure de 20% (86 vs 63).Hanks, dans une enquête auprès des centres moins spécialisés, a observé moins de décès quand la chimiothérapie était utilisée.Pour l\u2019instant, 1l apparaît avantageux d\u2019utiliser un traitement qui inclut de la chimiothérapie, notamment chez les patients présentant une atteinte ganglionnaire 1lia- que, para-aortique ou encore une atteine splénique massive.Études expérimentales Certains veulent préciser la valeur de la chimiothérapie seule.À Stanford, on évalue un programme inter- callant radio et chimiothérapie selon la séquence 2 cycles-Rt-2-cycles-Rt- 2 cycles - Rt*.b.SP IIIB Ce groupe de patients recoit couramment de la chimiothérapie, Young a fait état des résultats obtenus avec le M.O.P.P.apres 10 ans.Rémission 5 ans Survie complète % en rémission 10 ans SP III (78) 82 69 59 (7A : 71B) SPIV :(109) 77 65 54 (13A :96B) D\u2019autres combinaisons donnent des taux de rémissions comparables soit en utilisant des nitrosourées, ou de l\u2019adriamycine.Toutefois Bergsagel, Nissen, Peterson ont remarqué que les patients de plus de 50 ans toléraient moins bien une polychimiothérapie.Young a souligné l\u2019intérêt de combinaisons active pour les patients réfractaires au MOPP ou pour ceux qui rechutent rapidement.Outre l\u2019ABVD qui est utile avec plus de 50% de succès, deux combinaisons nouvelles sont en cours d'évaluation : SCAB (streptozoto- cine, CCNU, adriamycine, bléomycine) EVAC (etopo- side, vinblastine, arabinoside cytosine, cisplatinum).*Rt : radiothérapie.< page 1075 Tome 110 \u2014 Décembre 1981 WT Marque déposé TET od \u2014 of TET Re ot ROCTE LE AR OOTY TA RES André Arsenault Il n\u2019est pas évident de définir à priori et sans le support d'exemples frappants le plan de clivage qui sépare le pensable et l'impensable.[| est impensable, par exemple, d'imaginer un président de corporation professionnelle, fut-il disciple d\u2019Esculape ou de Minerve, bruyammant applaudi par des confrères en délire parce qu'il vient de dénoncer le viol.Autre exemple de I'impensable, imaginons des doyens de faculté qui, lors d'une assemblée disons de collation des grades, feraient publiquement et solennellement une déclaration dénonçant le racisme en Afrique du Sud ou les tortures où qu'elles se pratiquent.Pourtant, il s'est réalisé, au fil des années, de grandes oeuvres dont chacun s'accordait à dire au départ qu\u2019elles n'étaient point pensables.Ce qui tend à prouver que tout est relatif, en commençant par les valeurs qui, comme la vertu, sont impraticables au plan commercial, tout en demeurant déclarables au plan des écrits.La médecine, au même titre d\u2019ailleurs que toutes les autres professions, peut être envisagée soit comme une démarche épistémologique, soit comme une plate-forme de mise en marché de la technologie.En tant qu'épistémè, elle constitue un savoir acquis par une connaissance raisonnée ou par la poursuite de recherches scientifiques.Déjà, d'ailleurs, les Grecs avaient établi cette distinction fondamentale en opposant l'\u2019épistémè au domaine technique (technè) aussi bien qu'empirique (empeiria).Au cours des quinze ou vingt dernières années, la médecine a connu des bouleversements profonds qui ont été ressentis à la façon des secousses telluriques par des déstabilisations récurrentes des cur- riculi universitaires.Les facultés n\u2019en finissant plus de remettre en question les objectifs et les modalités d\u2019apprentissage de la médecine.Il ne s'agit là que d'un symptôme, d'une fièvre d\u2019origine obscure dont on arrive difficilement à isoler le germe pathogène.On ne réalise pas facilement qu'au cours des dernières décennies une révolution technologique s\u2019est opérée, amenant dans le champ de l'observation empirique des masses incommensurables de données de plus en plus précises, de plus en plus spectaculaires, de plus en plus tape-à-l\u2019oéil.La description phénoménologique des processus morbides est devenue le centre de gravité de la démarche médicale, le diagnostic, un objectif en soi.Dans ce processus, la préoccupation thérapeutique a été satellisée et la sensibilisation à l\u2019'empathie a été projetée à l'infini.Les médecins, de professionnels qu'ils étaient, sont devenus des techniciens.Trois grands courants doctrinaires ont servi de cadre à ce processus de dégradation épistémologique : le corporatisme, l'académisme et le syndicalisme.1078 Tribune éditoriale L'impensable Le premier s'est toujours contenté de sanctifier les pratiques acceptables.|| n\u2019a jamais accepté d'inscrire dans le cadre de ses préoccupations la recherche en tant que démarche requérant une validation méthodologique et éthique, de la part des professionnels qui s'y adonnent.L'académisme, pour sa part, s'est contenté d\u2019une bureaucratisation a posteriori, à la remorque du charriage technologique, essentiellement préoccupé du nombre de diplômes décernés.Il ne s'est point arrêté à justifier au plan social les postes de chercheur de carrière et de clinicien chercheur.Le syndicalisme enfin s'est servi de la formation médicale continue à la façon d'un rince-bouche en préparation d'un rendez-vous galant avec le conseil du trésor.Pour revenir à l'impensable, on peut toujours se plaire à imaginer un doyen qui défendit une politique cadre et un budget de soutien à la recherche avec l'appui de son corps professoral, ou les universités en bloc qui refusassent de justifier leur existence sur la stricte base du nombre de professionnels formés; ou un regroupement de toutes les corporations qui professionnellement touchent à la qualité de la vie humaine qui fissent une déclaration des principes éthiques devant entourer et garantir les droits fondamentaux de la personne et qui s'engageassent à le faire respecter dans l'intérêt du public; ou un regroupement de syndicats qui déposassent un dossier sur le nombre de patients qui, au moment du diagnostic, étaient opérables ou guérissables et qui, au moment de l\u2019hospitalisation, ne le sont plus, le temps ayant fait son oeuvre, avec bien sûr des économétriciens qui eussent calculé le nombre de jours d'espérance de vie perdus par les patients qui attendent, et ce que cela est censé valoir, vu du conseil du trésor, avec peut-être l'espoir de négocier un lit contre quelques années de vie normale additionnelle, pour le citoyen.Je me demande où finit la limite du pensable et ou commence celle de I'impensable dans tous ces cas frontiére ou les valeurs dites fondamentales ne semblent pas assez sûres pour trouver acheteur.Chose certaine, on n\u2019arriverait pas à tenir un grand ralliement là-dessus, la limite inférieure de l'impensable nous obligeant à dire que les foules ne peuvent être électrisées que par les mercenaires du vil métal.L'Union Médicale du Canada fait partie de ces oeuvres qui, au départ, n'étaient point pensables.Seules la fierté de la langue et la vigueur du courant de culture peuvent en expliquer la naissance, la croissance et la survie.Il en est de même de l'Association des médecins de langue française du Canada dont les valeurs déclarées initialement, au chapitre de la charte, étaient sans équivoque.En un combat douteux, il y a bien des façons de manifester son désaccord, écrire n'est que l'une d\u2019entre elles.L'UNION MÉDICALE DU CANADA LOS ds 16 10h T5900 qu ft 31, nt i hr HP 1 fn il 1, ne Sp He rR rh aoe rs sh i i : A ose rat fe fh À Cr 5 9 or ut a ue he ili ne Ge pe dater +; i 1 Au ih Pr je = He, i ns Of i ie i vi, i , 5 : i at i | Be o ath Gi fi ne i us ; : RE or i \" a i hil 50 | ty Lu st th res i \"is as vo er oni : ! nn i\" ! rie ni Tire pra | pi oi io ii Ey ted feiss oh 0 de » i Hy 0 A ic ?i ic 5 4) : an ie mn sus 51 Mit} LH 11 5 a\u201c Hi URN} ht n : th To we oo 0 Da on es 1 * tii! i hi 1 1 bass, + js ileal! 5 vy ie se ; reid; anal ne tt hy ii A, oi Fis ste p % Xi ça ; A : ; i ; S the ; fn Lot ht Hil ty id ins i ii di 4 at ste ehh hi flit Tx) i Ite té mess pe 1 sty Bt lide i oh Hi i i 5, À : ¥ i ; ri ite gin 00 pes ne I gi ni, 10051340 rhe Mth ili, i hy £0) th et = XS 0 ra i ah 1 hy sis \u201cir nu nt 5 he 4 1 I's helen pu ! ne 5 tu ' P@TASSI a riche is ] i it 4, ei fn, i + he te Sang Te Hy iler | p ' ne 14 1 ng: i oy 5 vi ur KEcherch ; à Où ; 8 ; ES¢ UNIS > i : D mêtno \\ | : H Mel odd Dg at i: 3 : dm.1 vi ; ste ih ety omen i y ; + \u201cte run : voue ve.Ine gig in D'INOULÉLUISE [Hi vide 3502 Chey 8 th Hite ih hi : Syndica- ; : i | | de limiter la fuite | | | On dun La façon logique êt simple Hh fi 0 | de a ï potassique liée au traitement diurétique i ; oujours Ou ou ; | = 2 poli | ; fe avez i \\ : on : | : Sts en | i i : Surla ! \\ | ih ES, Ou fr 4 Do | wit J profes 8 | : à Imaine , \u2018 ; Sie ALY; Cie ft ike es de at 20 ji a < pi h Xe He elles UX de a es ste nach) [ARH] i oo | ifs ih fl ls 2 # si ch (ta Ae Sy vu 2 É a 25 ke 2 yn 5 2 a a a ti « eh ih sie al 5 .¢ Ly % @ SE de né : ' oh he i i .: érables op 0% He .Hi | : ' : 2 a ia : sation \\ | ii = avec 3 5 fo yr | Ÿ ate | : ï ie le Up | it | ; by Ë 2s Da ir jet th i 1 nets ie it fh ir, Wi oy h Wi Vi SON iy i or On LOIN bi ih! hi i ii ; dt add 5 iki Jur! > $ © i 3 ve 5 fei Hii i Gp Ne = | itil fs li ol th aie A £38 i i ii aj i 5 ae po \u20ac , ; ! : j : ! ; hose i , i a ji fi 3 il : o ment ue 0 mh ral ce 8 ih i ji 5 ces se Gi ne 9 Sd = se = A = ©.5 = x = i = on Gs = So a ee LS ir ; iv \u201cre = Sale Rs a 2 i We a SU Ly = ee x .20 ; hehe ip AR = i i i) s 9 > i x ic Hi oh its {i fh a1SSe > 19608! ) o 5) 5 oi 2 = ss 2 et 2 i i = oo a Te a i se is ih 7 5 oe & oi od oN > Don i es SH o 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