L'union médicale du Canada, 1 août 1946, Août

[" Tome 75 \u2014 Numéro 8 Bulletin de l'Association des (Dedecins de Langue Française ou Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union (Dédicale ou Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT \u2018326 est, boul.Saint-Joseph Montréal Tél.: LAncaster 9888 Votre Billet, Docteur Point n\u2019est besoin pour le médecin de se sentir embarrassé s\u2019il lui arrive d\u2019oublier son billet.De nos jours, chaque minute de son temps est comptée et il a été très occupé durant la dernière heure de consultation.Malgré les privations temporaires que devront subir ses patients pendant son absence, les quelques jours que le médecin consacrera à la convention médicale seront d'un bénéfice mutuel.SECRÉTARIAT 128, rue Sainte-Anne Québec Les progrès dans le domaine médical ont été des plus rapides durant.ces dernières années.Les anciennes méthodes ne sont plus satisfaisantes, surtout lorsque ces dernières peuvent être remplaçées par des plus récentes.Aussi, les conventions médicales jouent-elles un rôle des plus importants.Elles permettent un échange d'idées, dont les résultats se traduisent par une plus grande compréhension et de meilleurs soins médicaux.Pour le bien de ses patients autant que dans son propre intérêt, le médecin devrait y assister le plus souvent possible.ELI LILLY AND COMPANY (CANADA) LIMITED + TORONTO, ONTARIO Sw, \"\u2019ÉPOQUE DU RHUME DES FOINS Soulagera promptement les malheureuses victimes des phénomènes allergiques.Chaque comprimé contient 7 grains d'acide acétylsalicylique et Y4 de grain de chlorhydrate d\u2019éphédrine.A l\u2019intention de certains malades qui tolèrent mal l\u2019éphédrine, nous offrons aussi CORYPHÉDRINE avec GARDÉNAL un comprimé de Coryphédrine (jaune) contenant 14 grain de Gardénal.Echantillon médical sur demande.LABORATOIRES APE a PIE | 204, PLACE tl A | MONTREAL L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Buren A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 I Le groupe \u201cBéminal\u201d se compose de six préparations de complexe B présentées sous différentes formes et en différents dosages.Dans le cas de carence en vitamine B, on peut obtenir l\u2019effet désiré par l\u2019administration de la préparation ; \u201cBéminal\u201d qui convient le mieux aux besoins du patient.I COMPRIMES CONCENTRE INJECTABLE GRANULES LIQUIDE COMPOSE AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITEE + Biologistes ef Pharmaciens o MONTREAL, CANADA SOMMAIRE BULLETIN Edouard DESJARDINS Adaptation et réadaptation SYMPOSIUM SUR L'ANESTHÉSIE Moïse CLERMONT L'anesthésie en clientèle Léon LONGTIN Préparation préanesthésique des patients sm a \u201c Georges-H.COURCHESNE Le Pentothal dens l'appendicectomie \u2014 7 Roméo ROCHETTE L'anesthésie en urologie 881 889 894 896 A L'ÉPOQUE DE LA MÉNOPAUSE Dans les cas où les oestrogènes sont indiqués, ces préparations se montrent efficaces chez la plupart des patientes, quelle que soit la gravité des symptômes\u2026 la \u2018\u201cPrémarine\u2019\u2019 (No 866) s\u2019emploie dans le traitement des troubles graves; la \u201cPrémarine\u201d Demi-dose (No 867), lorsque les symptômes sont d\u2019intensité moyenne et l\u2019Emménine, dans les cas bénins.\u201cPRÉMARINE\u201d oestrogènes conjugués (équins) Comprimés No 866\u2014Comprimés No 867 \u201cEMMÉNINE\u201d oestrogènes conjugués (placentaires) Comprimés No 701\u2014 Liquide No 927 DE PROVENANCE NATURELLE\u2014HYDROSOLUBLES\u2014D\u2019UNE PARFAITE INNOCUITÉ\u2014BIEN TOLÉRÉES\u2014PROCURENT UNE SENSATION D'EUPHORIE 387F AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE \u201c7 Pda Jar i.Cyr AAA Gravure au trait inspirée d\u2019une étude d\u2019Aristide Maillot Biologistes et Pharmaciens - .Ms à .*» MONTRÉAL, CANADA L'UNION MÉD ICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN À IN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 III re ve DY S EUPNOGENE pré ENT Les crises d'asthme ASTHME FN ÉES © de rhume des foins.YSPM E | d'emphysème BRONCHITES ph \\ L'EUPNOGÈNE est Une PO titré Solution à 3.5% d'épinéphrine et stable renfermant gr.5 \"Oo.red oy ,.ot rede caféine © 808 de ben- stabilisée par un procéde spécial.zoate de soude P cuillerée a the ee La teinture Ce café | un véhicule spécial favorise {absorption et |a tolérance de ses composants.Indications L\u2019'EUPNOGÈNE est indiqué en princ pe dans tous les cas où il y à lieu d tonifier le cœur, de relever la pression intravasculaire, de combattre la dyspnée et de stimuler la di n un mot.où \u20ac Un pulvérisateur de poche spécial et peu encombrant en rend l'utilisation facile à tout moment.Le Dyspné-Inhal s'emploie en pulvérisations et uniquement dans l\u2018apparell Lusage de liode et de la caféine, on action est tout particu ierement J 4 efficace dans pasthme vrai, pasthme spécial qui non seulement cardiaque, l\u2019emphysème, \u2018à bronchite pulverise comme beau- asthmatique, la bronchite chronique.' .les oppressions, l\u2019artériosclérocé, les coup d'autres, mais ato ydropisies, es suites dé a gripp\u201d : : : et certaines maladies du cœur et 7 mise le liquide., , } des reins.On peut répéter opération _ Avantages sans aucun inconvénient, L'EUPNOGÈNE est une préparation : 3 inaltérable qui, sous une seule for- jour ou nuit, @ chaque me, permet de réaliser te traitement crise.des odd alcalins et de la caféinz à hautes oses, sans © ets secondaires, et généralement dépourvus P UR INHAL ATIONS de contre-indications.BUCCALES SEULEMENT Rougi INCORPORÉE SIE GCG EaS |\u201d AE eh, AIS RIF CE RATOIRE 30 Aad & PU + LE x Le | FY » Eee Marcel-A.BOUDREAU Accouchements sous anesthésie œu pentothal intraveineux avec pitocin Adrien PAQUET L'anesthésie au pentothal par voie rectale .Georges COUSINEAU Complications broncho-pulmonaires postanesthésiques Maurice BONNIER Complications broncho-pulmonaires postanesthésiques .Louis-Yvon VALLÉE Calculs de la prostate .Doniel LONGPRÉ Essai d'une cuti-réaction et d\u2019un sérum omtitoxique .Jacques GAGNON SOMMAIRE (Suite) 903 907 912 916 RECUEIL DE FAITS Staphylo-septicémie puerpérale .920 924 930 La MURINE est une solution isotonique additionnée de substances-tampons que l\u2019on peut employer sans crainte d'irriter la conjonctive ou la cornée.Le p'l da la formule de la Murine est d'environ 80.Cette solution est isotonique avec les larmes et elle répond aux plus modernes desiderata d\u2019un collyre, en ce sans qu\u2019elle adoucit et nettoie sans irriter.La formule de la Murine contient les ingrédients suivants: bicarbonate de potassium, borate de potassium, acide borique, chlorhydrate de berberine, glycérine, chlorhydrate d\u2019hydrastine, \u2018merthiolate\u2019 (éthyle Tercurethiosalicylate de soude, Lilly) .0019 et eau istillée.L\u2019acide borique est avantageusement utilisé dans ine faible concentration (1.4830).Une proportion lus élevée, combinée aux autres sels, rendrait la Aurine hypertonique pour les yeux et, par conséquent, 1i enlèverait son action apaisante et occasionnerait fes symptômes de congestion légère et d\u2019irritation.Le borate de potassium et le bicarbonate de potas.ium sont légèrement alcalins et agissent comme dé- ersif et léger astringent.Ils agissent simultanément svec l\u2019acide dorique, légèrement antiseptique.La glycérine est employée pour deux raisons spécifiques: 1) elle règle la solution Murine 3 [I'exacte sotonicité des larmes; 2) elle garde la conjonctive wmide.CC EE ee Moderne La berberine a un but bien utile.Depuis plusieurs années reconnu que l\u2019alcaloide berberine en solutions alcalines offre u tringent thérapeutique efficace dans les affections inflammatoirÿ] catarrhales de la membrane muqueuse.L'action thérapeutique berberine sur la muqueuse est augmentée par le chlorhydrate drastine.À ces ingrédients, une solution à 19 de 1-1000 de thiolate\u2019 est ajoutée, car il a été démontré par des recherches rimentales dans nos laboratoires que cette solution était suffi pour enrayer la formation de moisissure., La méthode de composition des ingrédients précités élimine t réactions secondaires, de même que la formation d'accumu chimique imprévue, garantissant ainsi la véritable proportion falsifiée de la formule comme produit final.La formule de la Murine est en règle avec les données de to facteurs récents désirables dans un collyre.Elle est isotonique les larmes, elle constitue une solution véritable additionné substances-tampons; elle contient des astringents doux et effi et un antiseptique.Tout cet ensemble forme une préparation | sante, purifiante et cependant des plus efficaces dans le traite d'irritations légères des yeux.THE MURINE COMPANY TORONTO - ONTARIO UN COLLYRE ISOTONIQUE Le my j I } M fir ey ide, dag hy hg \u2014 Buurrrin A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 L'UNION MÉDICALE DU CANADA le médecin très occupé appréciera les avantages essentiels du P y R I D | U M © Soulagement rapide et bienfaisant des symptômes douloureux @ Administration facile et avantageuse @ Sécurité \u2014 non toxique Les médecins, de plus en plus occupés, trouveront dans le Pyridium un agent thérapeutique des plus efficaces, sur lequel ils pourront compter pour un soulagement rapide, bienfaisant, des symptômes douloureux éprouvés dans la cystite, la prostatite, la pyélonéphrite et l\u2019urétrite.Des expériences cliniques couvrant plus d\u2019une décade, rapportées dans la littérature publiée sur le Pyridium, démontrent la rapidité et l'efficacité de son action, et l'absence d\u2019effets narcotiques ou irritants après son administration.- MERCK & CO.LIMITED Ælrrrants Ehrmistes MONTREAL - TORONTO 2 BR ih SOMMAIRE (Suite) REVUE GÉNÉRALE Albert LeSAGE La lithiase biliaire .2.21 2122242224 2 2 - 987 MOUVEMENT MÉDICAL L.-Henri GARIEPY Le régime alimentaire dans le diabète .943 EDITORIAL Edouard DESJARDINS Le centenaire de I'omesthésie .+.99 MEDECINE SOCIALE J.-Ernest SYLVESTRE Survie et croissance des enfants jumeaux nés dans la province de Québec 960 VARIÉTÉS Paul DUMAS La médecine et la littérature .2 2 24444665 971 e © © \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d en 1877 .+ + ++ .977 ANALYSES .2.2 2° 2° 402044404466 eee 979 PHTISIOLOGIE Le bacille tuberculeux dans les appareils à métabolisme (979).Acquisitions récentes et précisions sur l\u2019entorse tibio-tarsienne (979).GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE Les lacérations du périnée et leur traitement (980).OPHTALMO-OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Les otites moyennes.Etude comparative des résultats obtenus en thérapeutique avant et après l\u2019introduction des sulfamidés.Résumé et conclusions (981).DERMATO-SYPHILIGRAPHIE Le chlorure d\u2019oxophénarsine dans le traitement du lupus érythémateux (981).SOCIÉTÉS .2 22202020 2020404 222 2 + < 982 Réunion scientifique du bureau médical de l'hôpital Notre-Dame: séance du 4 avril 1946 (982).\u2014 La Société Médicale de Montréal: séance du 7 avril 1946 (993).NECROLOGIE .2.2.222020220222 2 - + « 985 NOUVELLES .2.21 22122222 4.\u2026 986 Poy Détente sans anesthèue profonde Administré par voie intraveineuse, l'In- tocostrin offre sécurité en produisant la détente intestinale sans anesthésie profonde.L\u2019intestin se contracte et la relâche s\u2019opère sans violence.L'action est rapide, profonde et de brève durée.Administré en doses thérapeutiques, il ne produit aucun effet sur le muscle involontaire ou cardiaque, ni complications postopératoires fâcheuses.L\u2019on a obtenu de bons résultats en employant l\u2019Intocostrin avec le Pour imprimés, écrire à E.R.Squibb & Sons of Canada, Limited, 36-48 Caledonia Road, Toronto.SQUIBB cyclopropane, l\u2019éther, l\u2019oxyde nitreux, l\u2019éthylène et le penthotal de sodium.C\u2019est un extrait standardisé purifié de curare (chondodendron tomentosum) qui produit la détente des muscles par le moyen d\u2019un bloc myoneural promptement réversible.(1) Cullen, S.C.: Anesthesiology, 5:166 (mars) 1944.(2) Griffith, H, R.: J.A.M.A., 127:642 (17 mars) 1948, (3) Griffith, H.R.: Canad.M.À.J., 50:144 (jan.) 1944.Marque de fabrique E.R.SQUIBB & SONS OF CANADA, LTD.36-48 CALEDONIA ROAD, TORONTO. L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Buuterin AMLEFOC.\u2014 Montréal, août 1946 Bulletin de l\u2019Association des (Médecins de Langue Francaise ou Canada Fondée à Québec en 1902 L'Union \u2018ISédicale ou Canada Fondée en 1872 © DIRECTION SCIENTIFIQUE MEMBRES D'HONNEUR Professeur Maurice Roch, Genève.Professeur Pierre Masson Professeurs [EP.Benoît, I-A.Leduc, |D.Masson, | T.Parizeau, J.-N.Roy, E.Saint-Jacques (Montréal).Rédacteur en chef émérite: Albert LeSAGE.BUREAU DE DIRECTION MM.R.Amyot, Antonio Barbeau, Albert Bertrand, R.Boucher, A.Comtois, J.-A.Denoncourt, Edouard Desjardins, Edmond Dubé, C.-A.Gauthier, L.Gérin-Lajoie, Albert Jutras, Renaud Lemieux, Albert LeSage.Paul Letondal, A.Marin, D.Marion, L.-P.Petitclerc, Roméo Roy, Jean Saucier, L.-C.Simard, Pierre Smith, Eugène Tremblay, R.-E.Valin, J.-A.Vidal, Sénateur Lacasse.BUREAU DE REDACTION Rédacteur en chet Roma AMYOT Assistant-rédacteur en chef Secrétaire de la Rédaction Edouard Desjardins Pierre Smith Secrétaire adjoint à Montréal Secrétaire adjoint à Québec Roger Dufresne Maurice Beaudry 326 est, boulevard Saint-Joseph.128, rue Sainte-Anne.BUREAU DE COLLABORATION MM.P.-R.Archambault, Maurice Beaudry, P.Bourgeois, À.Cantero, Roland Cauchon, Fernand Charest, C.-E.Côté, René Dandurand, F.-X.Demers, R.Doré, Guv Drouin, Paul Dumas, Roger Dufresne, Roland Dussault, J.-C.Favreau, H.Gélinas, A.Gratton, Pierre Jobin, Adrien Lambert, V.La- traverse, Rosaire Lauzer, Sylvio Leblond, J.LeSage, Emile Maranda, J.-P.Paquette, Antoine Pettigrew, Germain Pinsonneault, M.Plamondon, P.Poirier, J.-L.Riopelle, L.-P.Roy, Raymond Simard, Henri Smith, Félix Têtu, Malcolm Vachon, Norbert Vézina. L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurrETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 IX Entrainent une decalcification intense chez la maman qui doit pourvoir aux besoins calciques du foetus et du nourrisson.H importe donc au praticien de combler cette déficience en utilisant une médication calcique entièrement assimilable.L\u2019ENDO-PLEX-D par ses composés calciques, minéraux et organiques apporte à la femme enceinte et à la nourrice l\u2019excédant de calcium dont elles ont besoin.|! facilite l\u2019ossification et la dentition et en combat les états pathologiques.Pas ,, Laboratoires \u201c\u201c National Limitée Agents généraux au Canada : MILLET, ROUX & CIE, LIMITÉE MONTREAL, P.Q.ms me L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurrETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 Bulletin de l'Association des (Médecins de Langue Francaise du Canada Fondée à Québec en 1902 IL Union lIDédicale ou Canada ADMINISTRATION OFFICIERS Président: J.-A.Denoncourt Vice-Présidents: A.Bertrand et Jean Saucier Secrétaire-trésorier: J.-A.Vidal COMITE EXECUTIF MM.J.-A.Denoncourt, R.Amyot, J.-A.Vidal, D.Marion, A.Bertrand.COMITE DE PUBLICITE MM.R.Amyot, D.Marion, J.-A.Vidal.CORRESPONDANTS MM.A.Plichet (Paris); L.-P.Phaneuf (Boston); Charles P.Mathé (San Francisco); A.Fontaine (Woonsocket); J.-H.Lapointe, J.-E.Gaulin, L.Mantha (Ottawa); L.-F.Dubé (Notre-Daine-du-Lac); Eug.Tremblay (Chicoutimi); P.Bertrand, R.Gaudet (Sherbrooke); Aug.Panneton, J.-A.Denoncourt (Trois-Rivières): D.Collin (Saint-Boniface); L.-P.Mousseau (Edmonton).Le Président, le Rédacteur en chef et le Secrétaire-trésorier sont, \u201cex officio\u201d, membres de tous les comités.Publicité: Jacques D.Clerk, 326 est, blvd Saint-Joseph.LAncaster 9888. L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 POUR LE TRAITEMENT DES ANÉMIES PAR CARENCE DE FER Avant l\u2019avènement des sels ferreux dans le traitement de l\u2019anémie, il était courant d\u2019employer des doses massives de fer métallique pouvant atteindre 1000 mg.et plus par jour.Environ le tiers de cette quantité, sous forme de sulfate ferreux, suffit pour la régénération de l\u2019hémoglobine.Le VI-FERRIN Lederle contient du fer ferreux, la forme du fer possédant le maximum d\u2019activité physiologique; de la thiamine (vitamine B;), qui contribue à rectifier l\u2019anorexie d\u2019origine alimentaire; de la riboflavine (vitamine Bz), préventive des troubles oculaires, y compris la conjone- tivite, et de certaines dermatoses; et des extraits fractionnés de foie entier.Ecoutez d\u2019éminents médecins vous expliquer les derniers développements en fait de recherches et de médecine clinique, au cours de la série radiophonique Lederle, « The Doctors Talk It Over», diffusée du Poste CFCF, Montréal, tous les mardis soirs.* Nom déposé PRÉSENTATION Capsules \u2014 Flacons de 100 et de 500 Comprimés \u2014 Flacons de 100 et de 1000 1396 ouest, rue Ste-Catherine, Montréal, P.Q Dépôts: 883, rue Howe, Vancouver, C.B.\u2014 10056, 100e rue, Edmonton, Alta.\u2014 64-66 est, rue Gerrard, Lederle Laboratories, Inc.Toronto, Ont.\u2014 219, rue Kennedy, Winnipeg, Man, \u2014 181.rue Union, Saint-Jean, N.-B. XII L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 OFFICIERS DE l\u2019Hssociation des (Médecins de Langue Francaise ou Canada Fondée à Québec en 1902 DIRECTEUR GÉNÉRAL HONORAIRE R.-E.VALIN, EXÉCUTIF DE L'ASSOCIATION Donatien MARION, Montréal.Hermile TRUDEL, Montréal.DIRECTEUR GENERAL Donatien MARION 326 est, boul.St-Joseph Montréal.° Chs.VEZINA, Québec.SECRETAIRE-TRESORIER GENERAL Eugène GAULIN, Ottawa.\u2018 \u201c Hermile TRUDEL, J.-B.JOBIN, uébec.1990 est, rue Rachel, Q Montréal.© COMITÉ DU XVIIIe CONGRES Chs VÉZINA, Président.| Eugène GAULIN, ler Vice-président.Richard GAUDET, Se Vice-président.A.FONTAINE, 2e \" J.-A.DENONCOURT, 6e Albert SORMANY, 3e \" 1.-B.JOBIN, Secrétaire.G.LACASSE, Sen.4e \" C.-A.GAUTHIER, Trésorier.© ANCIENS PRESIDENTS Albert LeSAGE, Albert PAQUET, J.-A.JARRY, J.-H.LAPOINTE, Chs-N.DeBLOIS, © MEMBRES DU CONSEIL AMYOT, Roma, 454 est, rue Sherbrooke, Montréal .1946 LACHARITE, V., St-Célestin .1144 + +05 ARCHAMBAULT, Gérard, Henryville .+.++ + à Chemistry ps an, dans la neurosyphilis E-3u AFFECTIONS VARIQUEUSES La Technique \u2018Elastoplast\u2019 s'est développée avec les Bandages et Pansements \u2018Elastoplast\u2019.Les résultats satisfaisants décrits dans les publications médicales et reproduits dans \u2018Elastoplast\u2019 Technique ont été obtenus avec les Bandages et Pansements \u2018Elastoplast\u2019.La combinaison de l\u2019enduit adhésif spécial employé dans la fabrication de l\u2019 \u2018Elastoplast\u2019, avec l\u2019extensibilité, la souplesse et la reprise du tissu \u2018Elastoplast\u2019 fournissent le degré précis de compression et d\u2019adhésion que l\u2019usage dans la clinique a démontré essentiel à la pratique avantageuse de l\u2019application du bandage.Pour autres renseignements, veuillez vous adresser aux: Dépositaires: SMITH & NEPHEW LTD.378 ouest, rue Saint-Paul, Montréal.Fabriqués en Angleterre par T.J.Smith & Nephew Ltd, Hull. XXXVI L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuureTIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 pr 2 gas fe 3, FR £5 EY] Ed A CA - Ie hg A 4 32 en es Co Cu oe = = EE ead gr Yer aw o\\ abies: yee acte Ae 1° ag ç el dat à oitels o où que Un 8° pa a) ne \\C- al puce er ee L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuuretiN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 XX XVII 3 ORTEE DE Docteur, dans votre pratique, simplifiez votre trai \u2018tement estrogénique, à l'aide de cet ingénieux guide pour la ménopause.Un mouvement du doigt, et vous avez devant vous, les symptômes subjectifs de la ménopause, en regard de la thérapeutique estrogénique,* Par ce moyen vous pouvez déterminer rapidement, pour chaque patient, les doses d'estrogènes à -administrer, On vous indique le traitement parentéral et oral.Un schéma des sécrétions des hormones pituitaire et ovarienne, et des changements de l'endomètre utérin durant le cycle menstruel normal de 28 jours, vous est aussi donné au verso du disque de la ménopause.Avez-vous déjà recu votre copie du disque Reed & Carnrick?Une quantité limitée permet encore aux médecins d'en obtenir sans frais.Rha XXXVIII L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Bucterin A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 \u201ction et de l'inspection qui ont contribué depuis long- \u2018faire reconnaître universellement la supériorité ies RIB-BACK, constituent la raison principale pour elle la qualité s'est maintenue durant toute la période de la guerre, en dépit de la croissante production exigée par les services de l'armée.Nous n'avons jamais transigé avec la qualité du produit dans le but de faire face aux besoins du gouvernement et ceux du marché national.Nous avons maintenu son tranchant uniforme, sa résistance et sa rigidité, sans dévier des standards établis avant la guerre.Nous insistons de nouveau que chacune des lames qu'on nous.achète possède son efficacité tranchante au plus haut degré.Les RIB-BACK demeurent les lames de choix logique puisque la confiance dans la sûreté de la lame est d'importance vitale pour le chirurgien, comme l\u2019économie dans l'achat des lames l'est pour l'acheteur.Adressez-vous à votre fournisseur BARD-PARKER COMPANY, INC.Danbury, Connecticut Bulletin de l\u2019Association des (Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1902 L'Union AdEdicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ONT COLLABORÉ AU VOLUME 74: MM.Allard (Eugène); Amyot (Roma); Ar- chambault (Jules) ; Archambault (Paul-Re- né); Audet-Lapointe (Jean); Beaudry (Maurice); Beauregard (J.-M.); Bégin (B.-G.); Bélanger (J.-E.); Bélisle (Philippe) ; Benoit (René); Bertrand (Albert); Bertrand (Claude) ; Blain (Emile) ; Boucher (Roméo) ; Bourque (].-P.) ; Bruno (Jacques); Cantero (A.); Casgrain (Gérard); Cau- chon (Roland); Champagne (Jacques); Charest (Fernand); Chenevert (Robert); Cholette (A.-M.); Clermont (Moise): Cloutier (Roland); Côté (Chs-E.): Côté (J.-Chs); Coutu (A.); Cruchet (René): David (Paul) ; Debidour-Monrad (H.) ; De- Guise (Albert); Deshaies (Georges): De- mers (F.-X.); De Montigny (Gérard): Desjardins (Edouard); Doré (Réal): Dubé (Edmond) ; Dufresne (Origène) ; Dufresne (Roger-R.\\; Dumas (Paul); Durel (P.): Duvalier (François); Fauteux (Mercier) ; Favreau (J.-C.); Ferron (Marcel): Fisher (John); Foisy (René): Fortier (De Ia Broquerie); Fortier (Maurice): Fraopier (Armand) ; Frénette (Ulric); Gagnon (jacques) ; Gariépy (J.-U ); Gariépy (Roger) ; Gérin-Lajoie (Léon); Crégoire (Fernand) : Grignon (René); Groleau (Lionel); Groulx (Adélard) ; Guilbeault (A.); Houot (A.); Jobin (Joachim); Jobin (Pierre); Julien (Lucien); Ladouceur (Léo); Lamoureux (Marcel); Laperrière (Vincent) ; Larivière (Paul-M.) ; Lassner (].); Latraverse (Val- more) ; Laurier (Yvon) ; Leblond (Wilfrid) ; Léger (Jacques); Lépine (Edgar); LeSage (Albert) ; LeSage (Jean) ; Létienne (Louis) ; Letondal (Paul); Longtin (Léon): Mantha (L); Maranda (Emilien); Marin (Albé- ric); McCormick (W.J.); Means (J.H.): Mercier (Oscar); Meunier (Pierre); Na- deau (Gabriel) ; Nairn (George A.S.) ; Noël (Victor) ; Pager (Antonio) ; Painchaud (Chs- Auguste); Panaccio (Victor); Panneton (Philippe): Papineau (Marc): Paquette (].-P.) ; Pettigrew (Ant.); Pinsonneault (G.); Plichet (André); Plouffe (Adrien); Poirier (Paul); Potvin (Paul): Prévost (Jules) : Riopelle (J.-L.) ; Robillard (Eugène); Rochette (Paul); Roussel (1.-M.): Roux (J.-René); Saint-Onge (Gérard): Samson (].-Ed.); Saucier (Jean); Savy (Paul); Simard (L.-C.); Simon (E.); Sirois (Jean) ; Smith (Henri) ; Smith (Pierre); Sterlin (André); Swenson (Orvar): Sylvestre (L.); Trudeau (Charles-H.) ; Vé- zina (Norbert). FORE Rp BE Les philosophes et les poètes ont imposé aux hommes une idée très inexacte de la douleur physique.Oublieux de tous les cris déchirants qui ont rempli de tristesse les mondes et les siècles, ils n'ont cessé de nous répéter que la douleur est un bienfait dans l\u2019ordre moral, qu\u2019elle n\u2019est qu\u2019un mot, et qu\u2019une âme valeureuse est toujours, en définitive, maîtresse du corps qu\u2019elle anime.Ils ont tellement insisté, en brodant sur des thèmes stoïciens.que nous, médecins, avons presque fini par les croire.Et malgré l\u2019immensité de la douleur qui, depuis le commencement du monde, ne cesse de faire souffrir les hommes dans leur chair, ceux d\u2019entre eux qui n\u2019ont pas encore souffert ne soupçonnent rien de l\u2019infinie profondeur de la souffrance humaine.Les médecins eux-mêmes, eux qui voient tant de gens souffrir.arrivent facilement à méconnaître l\u2019horreur de la douleur physique: ils se laissent aller à croire que l\u2019on peut s\u2019y complaire et, volontiers, ils traitent de prédisposés et de névropathes ceux qui ont le mauvais goût de souffrir au delà des forces, ou de s\u2019éterniser dans la douleur malgré eux.Tout existe.Mais j'ai acquis la conviction qu\u2019il y a là une immense erreur de la médecine contemporaine.J'ai eu la joie, dans ces quinze dernières années, de réussir à prouver que les douleurs, qui survivent à des accidents apparemment consolidés, correspondent à des états circulatoires, osseux et ligamentaires démontrables.J\u2019ai pu lever beaucoup d\u2019hypothèses de simulation.Je suis convaincu que, presque toujours, ceux qui souffrent, souffrent bien comme ils le disent, et, qu\u2019apportant à leur douleur une attention extrême, ils souffrent plus qu\u2019on ne saurait imaginer.Il n\u2019y a qu\u2019une douleur qu\u2019il soit facile de supporter c\u2019est la douleur des autres.R.LERICHE. BULLETIN + + ADAPTATION ET RÉADAPTATION Depuis plusieurs mois, la famille médicale s'agrandit d'une manière appréciable.Elle retrouve d\u2019anciens membres qui s\u2019en étaient éloignés pour des raisons d'ordre national et elle en acquiert de nouveaux, de très Jeunes, qu\u2019elle n'avait pas encore pu accueillir officiellement ni initier aux dures réalités.La profession doit se réjouir de ces événements heureux et ne pas cacher sa joie, ni ménager son concours aux nouveaux venus.Bien plus, les aînés se doivent de ne pas marchander leur collaboration, ni leur aide.Les plus jeunes, ceux qui n\u2019ont eu de contact avec la pratique médicale que sous le truchement de la médecine militaire, ont besoin de conseils et d\u2019encouragements.Il faut de toute nécessité que le retour du médecin à sa clientèle civile se fasse sans heurts, qu\u2019aucun obstacle ne vienne retarder sa réadaptation, que ceux qui reviennent comprennent qu\u2019un hiatus de quelques années n\u2019a pas été suffisant pour interrompre l'amitié, ni la sympathie des confrères; qu\u2019ils sachent retrouver la place qu\u2019ils occupaient à leur départ dans les hôpitaux, aux dispensaires et au sein des sociétés médicales; qu\u2019ils n'hésitent pas à faire inscrire leur nom sur les listes d\u2019abonnés de nos revues; qu\u2019ils ne tardent pas à reprendre contact et à demander d\u2019être réintégrés, ou encore à postuler leur nomination comme membres titulaires de nos sociétés professionnelles. 880 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuueTIN AMLFC.\u2014 Montréal, août 1946 + * * Le problème est différent pour le plus jeune médecin, celui qui n'a jamais connu la clientèle.Il a besoin d'être guidé.La Faculte de Médecine de l'Université de Montréal a voulu que sa part fût large dans l\u2019œuvre d'assistance aux médecins démobilisés, partieu- lièrement envers ceux qui ont dû prendre l'uniforme, dès l\u2019obtention de leur diplôme.Elle a organisé à leur intention des cours postscolaires en plusieurs spécialités, mais surtout en médecine et en chirurgie.L\u2019accélération des cours pendant la période des hostilités n\u2019a pas été sans diminuer la valeur et l'efficacité de la formation chez l\u2019étudiant qui l'a subie.Aussi, nombreux sont ceux qui reconnaissent l\u2019insuffisance relative de leur potentiel scientifique et qui désirent suppléer à leurs déficiences, corriger leurs carences et compléter leur avoir.À cet effet, l\u2019internat, la résidence dans les hôpitaux et\u2019 les cours postscolaires sont parmi les moyens indiqués.Que les jeunes médecins recourent aux organismes créés à leur intention! il peut leur sembler dur de reprendre !e fil de leurs études et de se soumettre de nouveau à une discipline; mais celle-ci sera surtout volontaire.Elle peut exiger de nouveaux sacrifices.Toutefois l\u2019enjeu en vaut la peine, car le succès est au bout.Edouard DESJARDINS. SYMPOSIUM SUR L\u2019ANESTHÉSIE à + à v L\u2019ANESTHESIE EN CLIENTÉLE ! Moïse CLERMONT, F.I.C.A., R.C.P.(ert), Chef du Service d\u2019Anesthésie à l\u2019hôpital de la Miséricorde, Anesthésiste en chef de la Faculté de Chirurgie dentaire de l\u2019Université de Montréal Les remarquables progrès faits en chirurgie, durant les deux ou trois dernières décades, dépendent en grande partie de la découverte de nouveaux anesthésiques, et des améliorations dans les diverses techniques d\u2019anesthésie, qui ont pour but de rendre leur administration de plus en plus sûre.Nous avons à notre disposition plusieurs anesthésiques; de nouveaux sont à l'essai; mais perfectionner la méthode d\u2019administration des anesthésiques maintenant en usage est la tâche importante qui incombe aux anesthésistes.Toute une pléiade d\u2019anesthésistes s\u2019est alliée aux spécialistes de recherches expérimentales, aux pathologistes, et aux chirurgiens, pour développer de nouvelles techniques, et de nouveaux anesthésiques.C\u2019est ainsi que l\u2019éthylène et plus tard le cyclopropane ont vu le jour, et que ce dernier s\u2019est révélé, dans les mains expertes de Ralph M.Wiaters, un anesthésique de premier ordre, quand il l\u2019administra pour la première fois à l\u2019être humain, en décembre 1930.La décision unanime de l\u2019Association Dentaire Américaine, de même aussi de l\u2019Association Dentaire de Montréal, de commémorer comme il convenait le centenaire d\u2019Horace Wells, il y a deux ans, était d\u2019une inspiration de haute venue.Un honneur mérité rejaillit sur la profession dentaire, pour avoir commémoré l\u2019intro- 'duction d\u2019une des plus grandes découvertes de tous les temps, et aussi parce que c\u2019est un de ses membres qui a été responsable de la dé- 1.Communication à la Société Médicale de Montréal, le 19 mars 1946.couverte d\u2019une méthode de soulager la douleur qui était destinée à révolutionner complè- \u2018tement la pratique de la chirurgie, tant dentaire que générale.Je dois vous parler aujourd\u2019hui des anesthésiques d\u2019urgence en clientèle.Quand certaines circonstances prohibent \u2018l'emploi des méthodes d\u2019anesthésie locale ou régionale, on a recours à l\u2019anesthésie générale.On ne conseillerait pas par exemple, dans les cas d'infection, d'introduire une aiguille dans les tissus mous, pour produire une anesthésie locale de crainte de disséminer l'infection.Pour les enfants, ou pour des adultes excessivement nerveux, ou même dans des cas où on doit faire de multiples extractions dentaires, l\u2019anesthésie générale est ordinairement la méthode de choix.Il en est de même pour les patients allergiques ou hypersensitifs aux anesthésiques locaux et aux vaso-cons- tricteurs.La chirurgie de la bouche demande un type spécial d\u2019anesthésie à cause de difficultés techniques résultant de la proximité de la cavité buccale où se fait la chirurgie, et le tractus respiratoire.Les dislocations, les réductions de fractures, tout en pouvant se faire dans certains cas sous anesthésie locale, bénéficient habituellement de l\u2019anesthésie générale.Pour ce qui est de l\u2019obstétrique, la mode en est à l\u2019accouchement sans douleur.Et, par ce mot, je n\u2019entends pas simplement le chloroforme « a la reine ».CHOIX DE L\u2019ANESTHÉSIQUE.Le choix ultime de l\u2019anesthésique et de la technique anesthésique sera déterminé par 882 le genre d\u2019opération, la condition physique générale du patient, son Age, son poids; et, parmi ces anesthésiques, nous choisirons le plus propice à la sécurité du patient; celui qui, de plus, lui assurera une convalescence complète des conditions pathologiques présentes, de même que des effets de l\u2019acte chirurgical et de l\u2019anesthésie elle-même.En choisissant la meilleure méthode qui visera à ce but, on doit se baser sur plusieurs critériums qu\u2019on peut énoncer comme suit: 1° l\u2019effet de l\u2019anesthésie sur l\u2019état pathologique du patient; 2° l\u2019aide que l\u2019anesthésie peut donner au chirurgien; 3° la nature et la longueur de l\u2019opération; 4° l\u2019habileté et le jugement de l\u2019anesthésiste.L'EXAMEN DU PATIENT.Le patient sera questionné et examiné, afin de déceler la présence de diabète, de maladies de cœur telles que l\u2019angine de poitrine, ou des maladies pulmonaires, asthme ou tuberculose; ou quelque infection dans une partie quelconque du tractus respiratoire.Si on a affaire à quelque cardiaque ou pulmonaire, on ne doit employer que les anesthésiques qui permettent une quantité suffisante d\u2019oxygène, puisque le manque d\u2019oxygène, même minime, peut diminuer la réserve cardio-pulmonaire de ces patients.Cependant la question d\u2019un examen physique complet pour le patient d\u2019urgence ne se pose pas.On doit considérer les sentiments du patient; et les difficultés que nous tentons d\u2019éviter seront grandement augmentées.Un simple test qui donnera au médecin une information valable, et ne causera aucune appréhension au patient, est le « breath holding test ».Par ce test, le patient doit prendre une profonde inspiration, et la retenir aussi longtemps que possible.S\u2019il peut la retenir pour trente secondes, il n\u2019a pas habituellement de maladies fonctionnelles du cœur ou des poumons.Il ne s\u2019ensuit pas que les patients qui ne peuvent pas retenir leur respiration plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuLtETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 qu'une demi-minute, soient nécessairement de grands malades.Mais de tels patients devront subir un examen médical plus détaillé.L\u2019apparence générale du patient renseignera sur son état ou sa constitution.1.L\u2019exophtalmie fera penser à l\u2019hyperthy- roidie, aux intoxiqués, aux alcooliques.2.Ycux bouffis: néphrite.3.Conjonctives jaunes: foie, jaunisse, hémorragie.4.Ongles et lèvres bleus: maladies de l\u2019appareil circulatoire.5.Ongles hypertrophiés, arrondis; face cyanosée: maladie de l\u2019appareil cardiaque et pulmonaire.6.Temporales dures et tortueuses: artériosclérose, hypertension.Respiration courte: cœur.8.Respiration courte et sifflante: asthme cardiaque ou allergique.~J On demandera au patient si sa respiration est courte, spécialement en montant les escaliers; si ses pieds enflent le soir; s\u2019il n\u2019a pas de douleur à la région pré-cordiale, s\u2019irradiant à l\u2019épaule ou au bras gauche; s\u2019il ne souffre pas de migraine chronique, ou de quelque maladie récente et même s\u2019il est bien à jeun.Cet examen, si rapide soit-il, si simple qu\u2019il en paraît simpliste, peut nous éviter des déboires.Je dois dire qu\u2019il m\u2019en a évité à moi- même plusieurs.Pour les interventions dentaires, il est essentiel que le patient respire facilement par le nez, quels que soient l\u2019anesthésique et la technique employés, sauf l\u2019intratrachéale.PRÉMÉDICATIONS.La pratique de se servir de prémédication facilite grandement l\u2019administration de tout anesthésique.Dans les cas difficiles qu\u2019on doit traiter au bureau ou à domicile, des doses modérées de certaines drogues, telles que le Nembutal 115 grain à trois grains, ou le Séconal un grain et demi à trois grains également, peuvent être données avec un avantage considérable.L\u2019emploi des barbituriques et CLERMONT: L\u2019ANESTHÉSIE EN CLIENTÈLE des combinaisons de morphine et de scopolamine ou atropine est encore préférable en injection sous-cutanée ou même intraveineuse, mais est surtout réservé aux patients ou alités ou hospitalisés.QUELS SONT LES ANESTHÉSIQUES QUE NOUS EMPLOYONS EN CLIENTÈLE?1.Chloroforme.Le chloroforme est certainement un excellent anesthésique pour obtenir le relâchement musculaire, spécialement en obstétrique, quand on a affaire à une version ou à une contraction de l\u2019anneau de Band.Il n\u2019y a peut-être pas d\u2019autre anesthésique capable de donner la résolution musculaire obtenue par le chloroforme.Toutefois, cet anesthésique possède plusieurs contre-indications qui doivent être observées.Parmi ces contre-indications, je cite: le diabète, l\u2019acidose, l\u2019anémie, les maladies du cœur, du foie, des reins; toute condition où il y a conflit mécanique ou physiologique avec la fonction respiratoire.Cependant, c\u2019est mon opinion que le chloroforme n\u2019a plus de place dans notre armamen- tarium, sauf dans de très rares exceptions.À la lumière de ce que nous connaissons depuis longtemps, son emploi doit être condamné, là où on peut se servir d\u2019autres anesthésiques.Ceux qui favorisent l\u2019anesthésie au chloroforme sont ceux qui n\u2019ont pas l\u2019expérience des autres anesthésiques, ou qui ne connaissent pas, ou se soucient peu de ses dangers.2.Le protoxyde d\u2019azote.Le protoxyde d\u2019azote est le moins toxique des anesthésiques par inhalation; il est aussi le moins puissant.Ses techniques d\u2019administration ont fait l\u2019objet d\u2019innombrables discussions.Les principes de l\u2019anesthésie au protoxyde d\u2019azote sont relativement simples et bien connus.Conséquemment les complications qui surviennent dans la pratique de l\u2019anesthésie sont dues à une mauvaise application des principes physiologiques fondamentaux de cette anesthésie.Dans ces dernières années, un nombre 883 croissant de cas ont été rapportés, dans lesquels il y avait eu dommage aux centres nerveux par une mixture de gaz trop pauvre en oxygène.Avec le développement et l\u2019amélioration des techniques d\u2019anesthésie, il sera de plus en plus difficile d\u2019ignorer ces cas, ou de les classifier comme étant inévitables.Pour administrer le protoxyde d\u2019azote avec succès, on doit se familiariser avec ses différentes propriétés et ses différents effets anesthésiques.Chacun devrait savoir, pour le moins, que le protoxyde d\u2019azote n\u2019est pas suffisamment puissant pour anesthésier avec satisfaction n\u2019importe quel patient.Ceci est dû aux variations dans la quantité d\u2019anesthésique requise pour produire l\u2019anesthésie, et aussi aux variations dans la quantité d\u2019oxygène requise pour satisfaire aux besoins du métabolisme de chaque patient.Il est indéniable que l'expérience est un grand atout dans l\u2019administration de ce gaz.Et même des experts dans son administration trouvent occasionnellement qu\u2019ils doivent avoir recours à d\u2019autres anesthésiques complémentaires.3.Vinethène (Vényl-éther).Pour les anesthésies chez les patients résistants, nous avons maintenant d\u2019autres méthodes d\u2019anesthésie que celle du protoxyde d\u2019azote dans des concentrat ons asphyxiques.Le vinethéne (vényl-éther) est un anesthésique qui a fait ses preuves dans ce domaine.Roth- well a discuté avec beaucoup d\u2019autorité l\u2019emploi de cet anesthésique.Il a montré l\u2019importance d\u2019éviter la sub-asphyxie en aucun temps, et de maintenir les voies aériennes libres.Le vinethène (vényl-éther) est un anesthésique très puissant.Conséquemment, des quantités suffisantes d\u2019oxygène doivent être administrées en même temps.Il est éliminé rapidement, et les patients réagissent presque aussi rapidement qu\u2019avec le protoxyde d\u2019azote.Il peut donc être employé dans le bureau ou à domicile, pour des opérations courtes qui demandent une anesthésie plus profonde que celle que le protoxyde d\u2019azote, employé seul, peut donner.La période d\u2019induction est rapide et non déplaisante pour le patient, et on 884 obtient un relâchement musculaire suffisant.Les enfants spécialement tolèrent bien le vine- thène.Je voudrais cependant attirer votre attention sur le fait que son utilité est surtout pour les opérations de courte durée.4.Ether.Ethyl-éther.L\u2019anesthésie peut étre commencée avec le vinethéne ou le protoxyde d\u2019azote et maintenue par la suite par l\u2019éther.Le patient transpirera habituellement, et aura des nausées et des vomissements.Conséquemment, on devra le garder au bureau, plusieurs heures après l\u2019opération, de crainte de refroidissement.Cette méthode d\u2019anesthésie, cependant, offre une grande marge de sécurité, et on devrait l\u2019employer, de préférence au protoxyde d\u2019azote, chez les très jeunes enfants, spécialement quand on s\u2019attend que l\u2019opération sera de plus que quelques minutes.Incontestablement, l\u2019éther est l\u2019anesthésique le plus sûr pour obtenir un relâchement musculaire.Quand on ne peut y arriver avec les autres anesthésiques, on y ajoute l\u2019éther.Depuis sa découverte, l\u2019éther n\u2019a jamais failli à sa tâche.Il est l\u2019anesthésique le plus employé, malgré ses handicaps.Toutefois, ses contre- indications sont nombreuses et ne doivent pas être ignorées.Citons son inflammabilité, l\u2019acidose, l\u2019idiosyncrasie, les reins, l\u2019Âge avancé du patient, les maladies pulmonaires, etc., 5.Le chlorure d\u2019éthyle.Le chlorure d\u2019éthyle, dans des mains expérimentées, peut être employé comme anesthésique général pour des opérations de courte durée.Dans notre opinion, d\u2019autres anesthésiques donnent une égale satisfaction et sont, nous croyons, beaucoup moins dangereux.6.Le cyclopropane.Le cyclopropane est un anesthésique plus puissant que le protoxyde d\u2019azote.Il est, explosif.Dans la chirurgie de la face, de la bouche, ou des amygdales, il est nécessaire de l\u2019administrer au moyen d\u2019un tube intra- trachéal, et en circuit fermé.Ce gaz peut être employé seul, avec une prémédication L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuurEmN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 suffisante: nembutal ou séconal, ou un sixième de grain de morphine avec atropine un cent- cinquantième de grain.7.L\u2019anesthésie rectale.Si nous devons avoir recours à l\u2019anesthésie rectale, le pentothal sera donné en lavement comme anesthésique de base.Son indication principale sera les patients hystériques ou incontrôlables de toute autre façon.Cette technique est plutôt rarement employée pour les opérations d\u2019urgence en clientèle, sauf en obstétrique, suivant une technique que nous vous avons donnée l\u2019an passé: toujours comme anesthésique de base, et en donnant une dose analgésique de protoxyde d\u2019azote, comme anesthésique complémentaire.8.L\u2019anesthésie intraveineuse.Une autre technique d\u2019anesthésie générale qui a reçu une attention particulière dans la pratique de chirurgie d\u2019urgence, aussi bien que de chirurgie générale, c\u2019est l\u2019anesthésie intraveineuse.Le pentothal est l\u2019anesthésique le plus universellement employé, et avec le plus de succès.Il est une unité de la série barbiturique, de très courte durée d\u2019action.Quoique mieux adapté pour la pratique d\u2019hôpital, il peut, avec certaines précautions, être employé dans le bureau ou à domicile.La principale objection dans l\u2019emploi du pentothal pour les patients ambulants, c\u2019est le temps nécessaire pour son élimination.Si on n\u2019emploie que de petites doses, les patients en général réagissent promptement.Toutefois, il y a une variation considérable dans l\u2019effet du pentothal, comme anesthésique.Il arrive assez souvent que nous soyons obligés de donner de fortes doses de pentothal, avant d\u2019obtenir une anesthésie satisfaisante.Et malheureusement, le pentothal, ayant un effet cumulatif, la période d\u2019élimination est souvent grandement prolongée.Les patients ayant reçu une anesthésie au pentothal ne doivent pas quitter l\u2019hôpital ou le bureau seuls, même s\u2019ils semblent complètement revenus de leur anesthésie, à cause de la période d\u2019amnésie prolongée qui, occasionnellement, succède à l\u2019anes- CLERMONT: L'ANESTHÉSIE EN CLIENTÈLE thésie aux barbituriques.Si on emploie le pen- tothal dans le bureau, le temps d\u2019élimination est grandement raccourci, en n\u2019employant que les plus petites quantités possible, ou même, comme je le fais habituellement, en ne s\u2019en servant que comme anesthésique de base, et en suppléant par le protoxyde d\u2019azote-oxygène; se servant du synergisme qui existe entre les deux anesthésiques, et qui a donné lieu récemment à la mise au point d\u2019une nouvelle technique d\u2019analgésie et d\u2019anesthésie en obstétrique, dont je vous ai parlé tout à l\u2019heure.L\u2019anesthésie d\u2019urgence, cependant, ne devrait pas être prolongée par de multiples opérations.L\u2019emploi d\u2019autres anesthésiques complémentaires, tels que le protoxyde d\u2019azote, est avantageux, parce que, de cette façon, on réduit de beaucoup la quantité de pento- thal nécessaire, et conséquemment, le temps que le patient doit rester sous surveillance.Le pentothal ne cause pas ordinairement de nausées ou de vomissements, mais on ne peut l\u2019employer sans danger, chez des patients qui ont pris un repas récent.On comprend plus facilement l\u2019action du pentothal, quand on se rappelle que, comme tous les barbituriques, c\u2019est un hypnotique, une drogue produisant le sommeil, et non un analgésique.Son effet premier et principal n\u2019est pas d\u2019enlever la douleur.Si on veut enlever la douleur, on doit en employer de larges doses.Ceci contraste avec l\u2019action du protoxyde d\u2019azote, dont l\u2019action première est un effet analgésique: l\u2019abolition de la douleur.Le protoxyde d\u2019azote est donc capable de soulager la douleur dans des concentrations beaucoup moins grandes que celle nécessaire pour produire l\u2019inconsciencé et l\u2019anesthésie.Le pentothal augmente souvent le réflexe laryngé.L'insertion d\u2019un tube laryngé, ou l\u2019accumulation de sang ou de mucus dans le pharynx, développe souvent un paroxysme sévère de toux, et un spasme laryngé.Ce dernier peut causer une sérieuse et souvent fatale obstruction respiratoire.Pour diminuer autant 885 que possible ce réflexe, on doit donner une dose suffisante d\u2019atropine avant l\u2019intervention.Un autre effet indésirable du pentothal, c\u2019est qu\u2019il est un puissant dépresseur de la respiration.Si on le donne trop rapidement, et même en petite quantité, la respiration peut arrêter.C\u2019est pourquoi on doit toujours avoir sous la main de l\u2019oxygène sous pression, pour l\u2019administration immédiate.Ces complications nous indiquent que l\u2019anesthésie intraveineuse n\u2019est pas sans dangers.La simplicité de son administration, la façon plaisante et facile dont le patient s\u2019endort, a trompé plusieurs chirurgiens et même des anesthésistes, qui croient que l\u2019anesthésie in- \u2018 traveineuse est facile, et de ce fait peut être administrée par le premier venu.Les dangers et les désavantages de l\u2019anesthésie intraveineuse font que nous ne croyons pas que son emploi s\u2019étendra beaucoup dans la pratique journalière d\u2019urgence.9.Le trichloréthylène.Un autre anesthésique qui rendra de grands services en chirurgie d\u2019urgence est le trichloréthylène.Cet anesthésique a été beaucoup employé en Angleterre, ces dernières années; il n\u2019est pas encore bien populaire ici ni aux Etats-Unis, probablement parce qu\u2019il est peu connu.Il n\u2019est pas inflammable, et peut par conséquent être employé en présence de cautère.ou d\u2019instruments diathermiques, etc.On en obtient les meilleurs résultats comme anesthésique supplémentaire du protoxyde d\u2019azote.C\u2019est essentiellement un agent qui rend les autres anesthésiques plus efficaces.Dans les cas difficiles, l\u2019action combinée du trichloréthylène, du protoxyde d\u2019azote, et même du pentothal, a donné des résultats satisfaisants.L\u2019administration adéquate du trichloréthylène offre certains avantages définis, particulièrement en anesthésie dentaire.Il est relativement non irritant et semble déprimer rapidement les réflexes pharyngés.Dans une université américaine, l\u2019anesthésie protoxyde d\u2019azote-trich'oréthylène est employée comme routine, pour les extractions dentaires.On croit que son emploi offre plus de sécurité, 886 parce qu\u2019il permet une plus grande concentration d\u2019oxygène.Les nausées et les vomissements surviennent rarement, et les patients réagissent promptement, à moins qu\u2019on en ait employé de larges doses.Les Anglais l\u2019ont employé avec succès dans l\u2019analgésie et l\u2019anesthésie obstétricale, dans des cas variant de 30 minutes à sept heures.Les résultats ont été très satisfaisants pour les mères et les bébés.10.L\u2019anesthésie intratrachéale.Occasionnellement, en chirurgie d'urgence, il y a des opérations qui demandent un contrôle absolu des voies respiratoires.Le problème peut être de prévenir que du sang ou toute autre matière puisse être aspirée dans les poumons.Chez certains patients, certaines difficultés peuvent être prévenues, en maintenant les voies aériennes libres, à cause de la nature ou de la longueur de l\u2019opération, ou même de difficultés anatomiques.Dans de tels cas, il est préférable d\u2019insérer un tube de caoutchouc, par la bouche ou par le nez jusque dans la trachée.Une fois le tube en place, l\u2019anesthésie peut être continuée aussi longtemps que nécessaire et avec peu de danger d\u2019obstruction respiratoire.De graves infections du plancher de la bouche avec œdème et gonflement du cou causent de sérieuses obstructions respiratoires.Quand on a affaire à de tels patients, il est de la plus haute importance de maintenir les voies aériennes libres tout le temps.C\u2019est le point capital de toute anesthésie.Plusieurs morts ont été rapportées comme étant le résultat d\u2019une obstruction incontrôlable des voies aériennes durant l\u2019opération.L\u2019introduction d\u2019un tube intratrachéal peut être faite facilement chez la plupart des patients, même en s\u2019aidant d\u2019anesthésie topique, s\u2019il y a lieu, telle que la Butyn, la Pontocaïne, ou la cocaïne.Certaines autres indications de l\u2019anesthésie intratrachéale dépendent des besoins du chirurgien ou de l\u2019anesthésiste dans des cas particuliers.L'UNION MEDICALE DU CANADA \u2014 BuuzeTIN A.M.LF.C.\u2014 Montréal, août 1946 LES DANGERS D\u2019EXPLOSION DES ANESTHÉSIQUES PAR INHALATION.Tous les anesthésiques par inhalation, sauf le protoxyde d\u2019azote et le chloroforme, sont inflammables et explosifs.Une mixture de protoxyde d\u2019azote oxygène et d'\u2019éther est aussi explosive que l\u2019éthylène ou le cyclo- propane.Les sources ordinaires d\u2019ignition sont l\u2019électricité statique, ou tout courant d\u2019un appareil électrique, comme la diather- mie, les rayons X, les moteurs électriques, une cigarette allumée, un cautère rouge, un bec de gaz.La première précaution en se servant de mixtures explosives d\u2019anesthésiques, c\u2019est d\u2019égaliser les potentiels d\u2019électricité statique.On peut décharger l\u2019électricité statique, par contact direct, en reliant l\u2019anesthésiste, le patient, la table d\u2019opération, la machine à gaz au moyen de l\u2019appareil de Horton.L\u2019humidité de l\u2019atmosphère de la pièce doit être de 65 degrés ou dessus, pour prévenir l\u2019accumulation d\u2019électricité statique.COMPLICATIONS DE L\u2019ANESTHÉSIE.Parmi les complications les plus connues qui peuvent survenir durant l\u2019administration de n\u2019importe quel anesthésique, nous pouvons citer par ordre de fréquence: une trop forte dose d\u2019anesthésique, des nausées et des vomissements, un spasme laryngé, une obstruction respiratoire, une dépression de l\u2019appareil circulatoire pouvant aller jusqu\u2019à la syncope cardiaque, le shock, l\u2019hémorragie, et le patient intoxiqué, l\u2019habitué des drogues, l\u2019alcoolique.Le médecin attentif, par l\u2019observation de son patient avant et durant l\u2019anesthésie, doit être capable de prévenir ces complications avant qu\u2019elles ne deviennent sérieuses.Les signes d\u2019une surdose d\u2019anesthésique sont la diminution de l\u2019amplitude respiratoire, pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019arrêt de la respiration, la cyanose, la diminution dans le volume du pouls, sa rapidité, et une chute dans la pression artérielle.En arrivant au troisième degré de l\u2019anesthésie, l\u2019anesthésiste CLERMONT: L\u2019ANESTHÉSIE EN CLIENTÈLE doit surveiller la paralysie des muscles intercostaux, qui est suivie rapidement d\u2019une diminution dans les mouvements du diaphragme, laquelle est suivie, rapidement elle aussi, par une paralysie respiratoire complète.En présence de surdose, l\u2019administration doit être interrompue immédiatement et on doit voir à ce que les voies aériennes soient libres, introduire un tube nasal, ou intratrachéal s\u2019il y a lieu, et même recourir à la respiration artificielle et administrer de l\u2019oxygène sous pression.L\u2019injection intraveineuse de dix à quinze grains de coramine peut rendre des services, en stimulant la respiration.Si le patient est en état de choc par hémorragie ou autrement, 1,500 c.c.de sérum glucosé seront donnés par la même voie.Les nausées et les vomissements sont parmi les complications les plus sérieuses qui peuvent survenir durant une anesthésie générale.Par l\u2019élimination du déjeuner avant l\u2019opération, la fréquence des vomissements durant l'induction de l\u2019anesthésie, et après l\u2019opération, a été réduite à son minimum.L\u2019augmentation de la dose d\u2019atropine préopératoire à un soixante-quinzième de grain a aussi aidé à réduire les vomissements à ces périodes.Si le patient montre quelque évidence de vomissement au début de l\u2019anesthésie, on doit arrêter l\u2019anesthésie, et on laissera le patient vider son estomac avant de continuer.La pire situation à laquelle un anesthésiste ait à faire face, est celle où un patient arrive pour un cas de chirurgie d\u2019urgence, avec un estomac rempli.On doit évacuer par un lavage gastrique le contenu de l\u2019estomac, et on doit intuber la trachée avec un cathéter muni d\u2019un ballon, avant de procéder à l\u2019anesthésie.Les vomissements peuvent aussi survenir quand le patient arrive à la limite des 2e et 3e degrés d\u2019anesthésie.Si, à ce moment, le patient remet des aliments solides ou même liquides, on doit cesser immédiatement toute anesthésie et placer la tête du patient de côté, de façon que la bouche et la gorge soient libérées de vomitus par un tube aspirateur afin d\u2019éviter l\u2019inhalation dans les bronches, laquelle pro- 887 voquera, comme complication immédiate, un spasme plus ou moins grave, avec obstruction plus ou moins compléte, et comme complication éloignée, des abcès ou des gangrènes pulmonaires graves.On doit faire même, si le besoin s\u2019en fait sentir, une toilette des bronches, par bronchoscopie aspiratrice.Les spasmes laryngés sont les causes les plus fréquentes d\u2019anoxémie, quel que soit l\u2019anesthésique employé.Ils sont dus 1) à une trop rapide induction, 2) à une trop forte concentration d\u2019anesthésique, quand les réflexes ne sont pas encore disparus, 3) à une insuffisante quantité d\u2019oxygène, 4) à un degré insuffisant d\u2019anesthésie pour une chirurgie donnée.Ce réflexe spasmodique peut être léger ou grave, de courte ou de longue durée.I\u2019anoxémie qui l\u2019accompagne peut également être légère ou d\u2019un degré suffisant pour produire des dommages aux centres nerveux, dommages quelquefois irréparables.Le meilleur traitement réside dans la prévention: ces complications peuvent être grandement réduites par une prémédication adéquate, avec mor- phine-atropine ou scopolamine, les barbituriques, par induction graduelle et lente de l\u2019anesthésique en cause, en atteignant le degré d\u2019anesthésie suffisant tout le temps de l\u2019opération.Si un spasme se développe, la connaissance de sa cause en dirigera le traitement.S'il est occasionné par une induction trop rapide, une concentration excessive de l\u2019anesthésique.ou un commencement d\u2019anoxémie, l\u2019institution d\u2019une oxygénation adéquate améliorera habituellement la situation.L\u2019anesthésie pourra alors être continuée normalement.Une obstruction rapide est habituellement le résultat de corps étranger dans le pharynx, le larynx, la trachée ou les bronches.Les sécrétions bronchiques peuvent devenir excessives et visqueuses, au point de causer une obstrue- tion complète.Ceci arrivera surtout durant l\u2019administration de l\u2019éther, à un patient mal préparé, ou par défaut de technique.S'il se développe un excès de sécrétions dans la gorge, on doit aspirer avec un appareil à succion, et 888 on doit maintenir les voies aériennes libres, au moyen d\u2019un tube nasal ou pharyngé.Si le patient est préparé avec morphine-atropine, ou même seulement avec de l\u2019atropine un centième de grain, et que la période d\u2019induction est conduite lentement, on évitera habituellement ces excès de sécrétions.D\u2019autres complications graves peuvent survenir dans la chirurgie de la bouche, du fait d\u2019une quantité excessive de sang et de mucus, coulant dans l\u2019arrière-gorge, ou même de cotons imbibés de sang et de salive.Dans ces cas, la meilleure technique est l\u2019anesthésie intratrachéale de cyclopropane, au moyen d\u2019un cathéter muni d\u2019un ballon de caout- choue, introduit par vision directe dans la trachée, fermant hermétiquement cette dernière, et rendant impossible l\u2019introduction de tout corps étranger.En l\u2019absence de tube intratrachéal, on doit tenir la tête du patient plus basse, pour assurer le drainage, et un assistant verra à assurer une succion adéquate du champ opératoire.Si toutefois il se produisait obstruction quelconque, le seul remède est d'interrompre l\u2019anesthésie, de drai- \u2018ner et de faire de la respiration artificielle, tout en administrant de l\u2019oxygène sous pression.Il ne faut pas croire que les arythmies cardiaques sont des faits isolés durant l\u2019administration d\u2019un anesthésique.Et elles surviennent plus fréquemment avec les anesthésiques gazeux.Tout récemment, on a préconisé des injections intraveineuses de 5 a 7 c.c.de procaïne 1%, afin de diminuer ces réflexes cardiaques.La syncope cardiaque peut aussi survenir durant une anesthésie.Le traitement sera l\u2019oxygène, la respiration artificielle, et l\u2019injection de digifoline 6 grains, de cora- mine intraveineuse, d\u2019adrénaline intracardiaque.Le traitement du choc et de l\u2019hémorragie \u201cest essentiellement le même.Je veux parler ici des accouchements avec placenta prazvia.La téte de la patiente doit étre abaissée; on doit la réchauffer au moyen de la chaleur et de couvertures; l\u2019anesthésie doit être la moins L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 profonde possible; et la concentration d\u2019oxy- rène doit être maintenue à son maximum.l'injection intraveineuse de sérum salé ou glu- cosé à 10%, et même une transfusion avec du sang citraté, doit être donnée durant l\u2019intervention.Une des complications les plus difficiles à résoudre en anesthésie d\u2019urgence, c\u2019est le patient alcoolique, l\u2019intoxiqué, l\u2019habitué des drogues.On ne doit pas sous-estimer, chez ces patients, le danger réel d\u2019ædème cérébral avec menace de delirium tremens.La morphine et l\u2019éther peuvent précipiter des complications céré- hrales, et même tuer le patient soudainement.Si ces cas peuvent être retardés, on doit préparer le patient pendant une semaine ou plus, en le purgeant, en assurant une diurèse d\u2019éli- rnination, et en augmentant sa réserve de vita- roines et d\u2019hydrates de carbone.Ceci nous amènerait à vous parler du problème des anoxémies; mais cette question nous entraînerait trop loin.Conclusion.En terminant, je vous dirai: examinez votre patient; renseignez-vous sur le genre d\u2019opération où vous êtes appelé à donner l\u2019anesthésie; la profondeur et la durée de l\u2019anesthésie; si on doit se servir de cautère ou de bistouri électrique.Ces simples questions vous aideront considérablement à choisir la technique et l\u2019anesthésique; comment maintenir les voies aériennes libres; et si vous aurez besoin éventuellement de mesures prophylactiques, ou de certaines méthodes de 1essuscitation.En décidant quel anesthésique employer, la condition générale du patient doit nécessairement être prise en considération.Le fait d\u2019anesthésier un patient ne doit pas être considéré à la légère par le médecin de médecine générale, pas plus que par le spécialiste, l\u2019anesthésiste.Il entraîne une très grande responsabilité: responsabilité immédiate, puis- qu\u2019il s\u2019agit de la vie même du patient; et aussi responsabilité médiate par les séquelles de l\u2019anesthésie. CLERMONT: L'ANESTHESIE EN CLIENTELE L\u2019étude clinique des nouveaux anesthésiques et des nouvelles techniques anesthésiques devra étre a la portée de tous les médecins praticiens.Rappelons également qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019anesthésique ou de méthode anesthésique offrant 100% de sécurité, et qu'il est faux de croire qu\u2019on naît anesthésiste comme on naît poète.BIBLIOGRAPHIE 1.E.B.THUOHY: «An evaluation of general anesthetic agents and methods for oral surgery.» Anesthesia and Analgesia 21: 75 (mars) 1942.2.W.BOURNE: «Factors determining selection and administration of anesthetics.» Surgery Gynecology and Obstetrics, 68: 519 (15 fév.) 1939.3.B.E.MARTINEZ: «The responsibility of the anesthetist.» Anesthesia and Analgesia, 22: 57 (janv.) 1943.4.M.SAKLAD: «Critaria in the choice cf anesthesia.» Anesthesiology, 2: 173 (mars) 1941.5.L.H.MOUSEL, D.STUBBS et J.KREISEL- 389 MAN: «Anesthetic complications and their management.» Anesthesiology, 7: 69 (janv.) 1946.6.G.J.THOMAS: «Indications and contraindications for various anesthetics.» Anesthesia and Analgesia, 24: 113 (mai) 1945.7.R.J.WHITACRE et J.K.POTTER: « The development and progress of general anesthesia in dentistry.» Anesthesia and Analgesia, 24: 124 (mai) 1945.8.8.C.WIGGIN: «General anesthesia for oral operations.» American Journal of Orthodontics and Oral Surgery, 27: 704 (déc.) 1941.8.J.ELAM: «Editorial: Anesthetic mortality.» Anesthesia and Analgesia, 24: 85 (mars) 1945.10.M.CLERMONT: « Anesthésie caudale (étude anatomique et physiologique) » Union Médicale du Canada, 73: 493 (mai) 1944.11.M.CLERMONT et J.GAGNON: «Note préliminaire sur une nouvelle technique d\u2019analgésie et d\u2019anesthésie en obstétrique.» Union Médicale du Canada, 74: 897 (juillet) 1945.12.M.CLERMONT: « Fondements physiologiques de l\u2019analgésie et de l\u2019anesthésie en obstétrique.» Union Médicale du Canada, 75: 144 (fév.) 1946.PRÉPARATION PRÉANESTHÉSIQUE DES PATIENTS! Léon LONGTIN, Anesthésiste à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.En faisant allusion au sommeil naturel, l\u2019adage dit: « On dort comme on fait son lit.» On pourrait peut-être dire en parlant du sommeil artificiel: « Mieux on est préparé, mieux on dort.» La préparation d\u2019un malade à l\u2019anesthésie ou plutôt à l\u2019acte opératoire qui comprend et l\u2019anesthésie et l\u2019opération, jumelles inséparables, est de première importance.Il y a des opérations qu\u2019on convient d\u2019appeler mineures parce qu\u2019elles exigent peu ou pas de préparation, et occasionnent peu ou pas de troubles à l\u2019organisme, mais il n\u2019existe pas d\u2019anesthésie mineure.La vie du malade est toujours l\u2019enjeu et l\u2019insuccès est la perte de cette vie.L\u2019anesthésie la plus courte, ayant toujours 1.Communication à la Société Médicale de Montréal le 19 mars 1946.le même enjeu, exige, comme la plus longue, une préparation.Les statistiques de mortalité par anesthésie sont éloquentes à ce sujet: 15% des morts par anesthésie surviennent à l\u2019occasion d\u2019opérations mineures: ouverture d\u2019abcès, dilatation anale, extraction dentaire, ongle incarné, ete.Dans 75% de ces cas, l\u2019insuccès est dû à un examen incomplet et à une préparation négligée.La préparation psychique ou morale du malade nous retiendra quelques \u2018nstants ct ensuite nous parlerons de la préparation physique et médicamenteuse du malade.Préparer le moral d\u2019un malade en vue de l\u2019administration d\u2019une anesthésie, c\u2019est d\u2019abord étudier avec lui le problème que pose son cas en tenant compte d\u2019un grand nombre de facteurs: genre d\u2019opération, âge, condition physique, etc, et l\u2019amener à la conclusion que 890 sa situation est plutôt encourageante de façon à dissiper ses craintes, à s'assurer sa coopération, sa soumission.Le premier geste qui s\u2019impose à l\u2019anesthésiste est d\u2019aller voir le malade, de dépister son appréhension, d\u2019étudier ses exigences, ses caprices, de faire l\u2019histoire des préjugés et craintes qu\u2019il nourrit envers l\u2019anesthésie en même temps que l\u2019histoire des opérations antérieures qu\u2019il a subies et des réactions aux anesthésies qu\u2019il a déjà eues.90% des malades appréhendent l\u2019anesthésie plus que l\u2019opération ; chez les médecins, 100% appréhendent l\u2019anesthésie plus que l\u2019opération.A quoi cela tient-il ?Au fait, je crois, que le risque de l\u2019anesthésie leur semble plus grand que le risque opératoire.Quand un malade voit approcher le masque qui va s\u2019appliquer sur sa figure, il sent que l\u2019instant est près où il va perdre contact avec la réalité, il va perdre conscience et partir pour l\u2019inconnu.C\u2019est le plongeon, c\u2019est cet instant que le malade redoute parce qu\u2019il a l\u2019impression de perdre la vie, il a l\u2019impression d\u2019abandonner sa vie à l\u2019anesthésiste et c\u2019est pourquoi les anesthésistes reçoivent si souvent dans ces circonstances des recommandations comme celles-ci: « Docteur, est-ce que mon cœur est bon?», « Docteur, est-ce que vous êtes sûr que je vais me réveiller ?», « Docteur, songez à mes enfants, prenez bien soin de moi.» Et cela n\u2019a rien d\u2019exagéré.Ceux qui sont passés par là, ne serait-ce que pour une opération mineure, se souviennent sans aucun doute de l\u2019émotion qu\u2019ils ont ressentie à cet instant décisif.Le malade a besoin d\u2019autre chose qu\u2019un examen soigné, autre chose que des analyses; l\u2019assurance que sa condition physique est bonne ne suffit même pas, il faut plus: il faut qu\u2019il ait confiance en celui à qui il abandonne ce qu\u2019il a de plus cher.Cette confiance du malade, il faut l\u2019acquérir et souvent au prix de plusieurs visites, de longues dissertations et après avoir répondu à d\u2019innombrables questions.Une fois cette confiance acquise, dès que vous avez la coopération, la L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 soumission du malade, il faut préparer son physique en vue de l\u2019acte opératoire.La préparation physique du sujet à l\u2019acte opératoire vise un double objectif: d\u2019abord, apprécier la résistance du sujet, connaître ses points faibles et les traiter en vue du marathon qu\u2019il va entreprendre, ensuite prévoir et prévenir les complications auxquelles il pourrait être prédisposé au cours ou à la suite de l\u2019anesthésie à laquelle il va être soumis.Il y a trois principaux systèmes dont l\u2019anesthésiste doit connaître l\u2019état de santé et la résistance; ce sont: le système respiratoire, le système circulatoire et le système nerveux.Ces trois systèmes sont également ceux qui donnent les plus fréquentes et les plus sérieuses complications au cours et à la suite des anesthésies.L\u2019examen du système respiratoire ne doit pas omettre l\u2019examen des voies respiratoires hautes: perméabilité des fosses nasales, infection des sinus, laryngite.Il faut aussi déceler la bronchite chronique, les dilatations bronchiques et les asthmatiques.Ces différents états pathologiques chez un malade qui doit subir une anesthésie générale prolongée doivent être traités au préalable au risque de compromettre le succès de l\u2019opération et même d\u2019exposer la vie du malade.Ensuite, vient l\u2019exa- mien du tissu pulmonaire et des plèvres: la congestion passive, un foyer de pneumonie, un état emphysémateux, un pneumothorax, de la sclérose pulmonaire, des épanchements pleuraux de toute nature, sont également des états pathologiques dont l\u2019existence reconnue peut influencer l\u2019indication opératoire et le choix de l\u2019anesthésique.Il reste maintenant à prévoir et à essayer de prévenir les complications dont ce système peut avoir à souffrir au cours et à la suite des différentes anesthésies.La plus redoutable, celle qui est souvent à la source de toutes les autres, c\u2019est, sans contredit, l\u2019atélectasie pulmonaire.Prévoir cette complication chez un malade, c\u2019est chercher d\u2019abord s\u2019il est prédisposé à cette complication c\u2019est-à-dire s\u2019il est: fu- LONGTIN: PRÉPARATION PRÉANESTHÉSIQUE DES PATIENTS meur, hypoventilé, sc érosé, asthmatique, bronchectasique; en deuxième lieu, c\u2019est s\u2019enquérir si l\u2019opération qu\u2019il va subir prédispose à cette comp'icat'on comme le font toutes les interventions dans la cage thoracique; les goitres; les interventions longues et requérant une anesthésie profonde; la position sur la table n\u2019est pas étrangère aussi comme cause de l\u2019atélectasie; celles qui la favorisent sont celles qui exigent un support immobilisant la partie inférieure des poumons: support du foie, support du rein; l\u2019hypertension artérielle, etc.Enfin, certains anesthésiques prédisposent aux sécrétions et favorisent ainsi Patélectasie, entre autres: l\u2019éther, surtout pour une anesthésie profonde et prolongée.Naturellement, toutes ces prédispositions à l\u2019atélectasie ne se rencontrent pas chez le même sujet et le traitement préventif consistera à contourner la difficulté où elle se trouve; désinfection des voies respiratoires, interdire l\u2019usage du tabac, faire faire des exercices respiratoires, faire tousser, expectorer; supprimer les sédatifs avant l\u2019opération pour conserver des réflexes vigoureux; tarir les sécrétions par des médicaments et choisir l\u2019anesthésique en conséquence.Ces mesures préventives bien comprises et bien appliquées peuvent avoir vis-a-vis cette terrible complication qu'\u2019est l\u2019atélectasie pulmonaire l\u2019effet qu\u2019ont les vaccins sur certaines maladies contagieuses: diphtérie, coqueluche, typhoïde.Quant au système vasculaire, l\u2019examen doit porter sur trois points: les vaisseaux, le sang, le myocarde.Les états pathologiques affectant les vaisseaux qu\u2019il faut connaître avant de commencer l\u2019anesthésie sont d\u2019abord: la pression artérielle anormale et ensuite la sclérose vaseu- laire.Pour le sang, il faut connaître la numération globulaire, le taux d\u2019hémoglobine et les protéines totales.Quant au myocarde, il faut en connaître la résistance, l\u2019âge, surtout l\u2019âge physiologique, l\u2019histoire des infections et autres maladies antérieures, le surmenage récent ou les signes ré- 891 cents d\u2019insuffisance et le préparer selon l\u2019effort que vont exiger de lui l\u2019anesthésie, l\u2019opération, les complications possibles et les traitements postopératoires.Après avoir dépisté ou recherché ces états, quelles complications peut-on prévoir et essayer de prévenir?Pour les vaisseaux, les plus fréquentes et les plus redoutables sont: soit I\u2019hémorragie cérébrale par hypertension, suil- vie de paralysie partielle, ou l\u2019anémie cérébrale et ramollissement, par hypertension suivie également de paralysie.Les traitements préventifs sont pour l\u2019un: repos et sédation généreuse; pour l\u2019autre: transfusions, sérums analeptiques avec surveillance étroite de la P.A.au cours de l\u2019anesthésie et après l\u2019anesthésie.La sclérose vasculaire est aussi de première importance à surveiller parce qu\u2019elle est génératrice de troubles sérieux et souvent irréparables comme la paralysie.Ces scléreux vasculaires supportent peu ou pas de modifications de la P.A., en plus ou en moins, et deviennent de très mauvais risques pour toute opération, même les mineures, et demandent, en plus, une surveillance de tous les instants au cours de l\u2019anesthésie et des soins méticuleux postopératoires.À prévoir comme ennuis pour le sang lui- même: richesse suffisante en globules rouges pour transporter l\u2019oxygène nécessaire aux tissus au cours de l\u2019opération ainsi que la richesse en hémoglobine et en protéines totales.L\u2019appréciation des quantités de sang que va perdre un malade pour une opération donnée aux mains de tel ou tel chirurgien est une chose que les anesthésistes deviennent assez habiles à calculer; en conséquence, savoir la richesse en globules et en hémoglobine du sang avant l\u2019opération est une chose précieuse pour réparer les pertes au cours de l\u2019opération et prévenir des ennuis postopératoires tels qu\u2019anémies, hypoprotéinémie, hypotension, peut-être stase sanguine, phlébites, embolies, etc.Nous n\u2019entreprendrons pas ici de discuter, quoiqu'il semble que ce soit l\u2019endroit indiqué, la prévention du choc opératoire et tout ce qu\u2019il entraîne de complications.Nous nous 892 contenterons d'attirer l\u2019attention non seulement sur la qualité de la formule sanguine avant l'opération et sur les pertes de sang que va subir le malade aux mains de tel ou tel chirurgien pour une opération donnée, mais aussi sur les temps de coagulation et de saignement, à corriger au besoin, et sur la température de la salle au cours des interventions longues.| Il nous reste à voir comment préparer le cœur du malade au surmenage que vont lui occasionner l\u2019anesthésie et l\u2019opération et tous les incidents possibles en cette circonstance.Disons immédiatement que la digitaline est le médicament le plus couramment employé pour supporter un myocarde et le préparer à supporter un surmenage à venir.Trois classes de malades cardiaques se présentent.Les cardiaques avérés dont les troubles ont déjà attiré l\u2019attention du médecin traitant et du chirurgien dont nous laissons la préparation aux cardiologues.En deuxième lieu, les cardiaques sans insuffisance évidente, ce sont: les surmenés, les hypertendus, \u2018es malades à passé infectieux, les bronchitiques, \u2018es emphysémateux, les porteurs de déformation thoracique surtout s\u2019ils sont opérés pour goitre toxique, gros goitre plongeant ou toute autre opération longue, doivent être digitalinisés quelques jours avant et après l\u2019opération.Enfin les cœurs, en principe sains, chez les gens âgés devant subir une grosse opération doivent également être digitalinisés mais avec prudence si l\u2019on doit se servir de grosses doses d\u2019éphédrine ou de chlorure de calcium dans la suite.Comme vous le devinez, à peu près la seule mais la pire complication à prévenir par cette préparation, c\u2019est la fatigue, l\u2019épuisement du myocarde et son arrêt.Puis nous en venons à l\u2019examen du système nerveux où, pour la protection du malade et celle de l\u2019anesthésiste, celui-ci doit faire le dépistage et l\u2019histoire écrite de toute lésion nerveuse existant avant l\u2019opération et cela pour deux raisons: d\u2019abord pour rendre service au malade et ne pas aggraver sa lésion en employant une technique ou un anesthésique susceptible de le faire, ensuite, pour la protec- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 tion de l\u2019anesthésiste lui-même, pour pouvoir réfuter toute accusation subséquente sur la cause ou l\u2019aggravation de la lésion.Nous avons mentionné tantôt, comme complications vasculaires à prévenir, les hémorragies cérébrales et les ramollissements cérébraux par anémie et hypotension ; deux complications suivies de lésions nerveuses.Ces lésions constituent les plus importantes complications nerveuses à prévoir et à prévenir et nous avons buggéré comment le faire en parlant des complications vasculaires.Le processus de ces pa- raysies est toujours le même, que le malade soit à son bureau, dans la rue ou sous anesthésie.Pour le ramollissement: la cellule ner- \u2018veuse est privée d\u2019oxygène et meurt plus ou moins rapidement selon le degré de privation d\u2019oxygène et la durée de cette privation; un processus de dégénérescence s\u2019installe et le foyer dégénéré s\u2019agrandit petit à petit puis, selon la localisation, selon la vitesse de dégénérescence, on aura, deux jours, deux semaines plus tard, selon le cas, un hémiplégique, un aphasique, un amnésique, un débile mental, etc, toutes les lésions sont possiBles.Mais ce processus de dégénérescence a commencé parce qu\u2019une cellule ou des cellules nerveuses ont manqué d\u2019oxygène plus ou moins complètement et cela peut n\u2019avoir duré qu\u2019un instant.Ces cellules nerveuses ont manqué d\u2019oxygène parce que: soit que le sang, véhiculant l\u2019oxygène, par ses globules rouges, n\u2019ait pu atteindre ces cellules par hypotension ou par anémie ou les deux états associés et alors la cellule est morte.La même chose peut se produire si le sang, continuant d\u2019irriguer la région à une pression normale avec une richesse convenable en globules rouges, ne véhicule pas assez d\u2019oxygène parce que le mélange anesthésique n\u2019en contient pas assez et la cellule nerveuse meurt toujours par anoxie, mais par un processus différent.Il y a des cas malheureux rapportés où, pour l\u2019extraction d\u2019une dent par exemple, un malade fait un spasme, s\u2019asphyxie; on le ramène à la santé après cinq minutes d\u2019anoxie, mais quelques jours plus tard des troubles nerveux v LONGTIN: PREPARATION PREANESTHESIQUE DES PATIENTS s\u2019installent et évoluent de façon alarmante sans qu\u2019on puisse rien y faire.Un malade peut supporter une anémie sans en souffrir aucunement; un autre, à la suite d\u2019une hypotension pas très prononcée et vite corrigée ou une anoxie d\u2019un instant, va vous causer la désagréable surprise de se réveiller avec une hémiplégie ou une autre lésion nerveuse.Prévenir ces accidents, c\u2019est éviter les chutes de P.A., surveiller la richesse du sang en globules rouges qui véhiculent l\u2019oxygène et toujours offrir un mélange anesthésique riche en oxygène.Le premier geste qui s\u2019impose: prévenir les chutes de P.A.; si elles surviennent malgré tout, incliner la tête du malade de plusieurs degrés, augmenter le taux d\u2019oxygène et rétablir la P.A.par des fluides intraveineux et des analeptiques.Un mot maintenant de la sédation du système nerveux en vue de calmer les réactions du malade et de s\u2019assurer sa coopération.Cette sédation est une arme à deux tranchants parce qu\u2019elle n\u2019agit pas seulement sur le système que vous avez choisi et visé, elle n\u2019a pas une action élective.Ce que vous donnez pour calmer l\u2019anxieux peut troubler son estomac plus qu\u2019asseoir son anxiété ou calmer trop ses réflexes à la toux et à la déglutition et permettre à des sécrétions de pénétrer dans ses bronches et lui occasionner une complication désastreuse ou paralyser son centre respiratoire ou du moins le déprimer.Personnellement nous faisons un usage très modéré de calmant pour sédation nerveuse, nous préférons préparer le psychisme de longue main avant l\u2019opération pour nous assurer la coopération du malade et conserver à tous les réflexes leur vivacité, puis, si les choses ne vont pas tel que prévu, nous injectons les sédatifs dans les veines à doses plus faibles.Cependant, la littérature sur le sujet parle d'associations heureuses; je vous en donne quelques-unes sous toute réserve.On dit de l\u2019association nembutal-scopolamine : 1.« L\u2019addition de la scopolamine diminue 893 les effets dépresseurs du nembutal.La dépression respiratoire est moins grande qu\u2019avec l\u2019association morphine scopolamine.L\u2019addition de la scopolamine au nembutal rend la sédation plus agréable, moins profonde et de plus longue durée.Nous avons l\u2019impression, dit le rapporteur, que cette association nembutal scopolamine donne une sédation préopératoire satisfaisante, une inhibition des sécrétions, mais on ne peut pas s\u2019y fier pour soulager la douleur.» 2.« Par contre, Carl Schmidt dans sa physiologie respiratoire soutient que les barbituriques et la morphine dépriment les centres respiratoires et les rendent insensibles et incapables de répondre à la stimulation du gaz carbonique; la respiration devient alors sous le contrôle de réflexes déclenchés par l\u2019anoxie et partant des sinus carotidiens et aortiques; alors, s\u2019il n\u2019existe pas d\u2019anoxie pour déclencher ce réflexe, la respiration peut arrêter, d\u2019où nécessité de stimulants extérieurs et manœuvres de' respiration artificielle.» 3.« L'effet instantané et complet de la morphine en injection intraveineuse est vanté par Pearman: l\u2019effet, quoique plus prononcé au début, dit-il, dure aussi longtemps qu\u2019en in- ÿection s.c.à doses moins déprimantes.4.Robbins et Baxter prétendent que la bradycardie et l\u2019arythmie cardiaques observées au cours de l\u2019anesthésie au cyclopropane, chez le malade ayant reçu de la morphine comme prémédication, n\u2019existent pas chez le malade qui a reçu des barbituriques comme prémédication.Enfin, aucune prémédication, que je sache, n\u2019influence favorablement ou défavorablement la production ou l'intensité du shock opératoire.Résumé Toute anesthésie.même pour la plus bénigne opération, doit réussir parce qu\u2019un insuccès équivaut à une perte de vie.Pour qu\u2019elle réussisse, une anesthésie doit être préparée: préparation psychique, préparation physique.La préparation psychique vise à dissiper les 894 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Burterin A M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 craintes du malade, à s\u2019assurer sa coopération, à acquérir sa confiance, ce qui permet de faire des choses étonnantes en certaines occasions.La préparation physique vise d\u2019abord à apprécier la résistance du sujet devant le surmenage qui l\u2019attend, à dépister ses points faibles \u2018et à les traiter, enfin, à prévoir, selon l\u2019opération et l\u2019état du malade, les complications possibles, essayer de les prévenir et s'armer pour les combattre.ler CorOLLAIRE.Pour préparer le psychisme du malade et gagner sa confiance, il est évident que personne ne peut remplacer l\u2019anesthésiste, d\u2019où devoir de celui-ci d\u2019aller voir son malade et de le préparer.2e CoROLLAIRE.Si l\u2019anesthésiste considère de son devoir de visiter le malade avant et après l\u2019opération pour lui rendre un plus grand service et lui donner un meilleur service, 1l ne faudrait pas que le chirurgien ni le médecin traitant prennent ombrage de ce geste, mais, au contraire, il faudrait qu\u2019ils ne lisent dans ce geste rien d\u2019autre que le désir de l\u2019anesthésiste de donner au chirurgien et à son malade des services de qualité supérieure, rien d\u2019autre que l\u2019assurance d\u2019un travail d\u2019équipe, d\u2019une collaboration plus grande et plus complète pour l\u2019acte opératoire.BIBLIOGRAPHIE 1.M.N.HAWK: «The effects of nembutal and scopolamine on human subjects.» Anesthesiology, 4: 238 (mai) 1943.9 Carl F.SHMIDT: «The revolution in respiratory physiology.» Anesthesiology, 5: 77 (janv.) 1944.3.R.O.PEARMAN: «Intravenous use of morphine sulfate.» An.J.Surg., 61: 423 (sept.) 1943.LE PENTOTHAL DANS L\u2019APPENDICECTOMIE Georges-H.COURCHESNE (Québec) Le pentothal est employé en injections intraveineuses, en solution de 2.5% et l\u2019oxygène est ajouté aussitôt le malade endormi.L\u2019injection intraveineuse se donne par doses fractionnées, à intervalles selon le besoin de chaque opéré et la durée de l\u2019opération.De plus, le patient sera préparé par une injection de 1/6 de morphine et de 1/150 d\u2019atropine une heure avant.Cette préparation prolonge l\u2019effet du pentothal et empêche les spasmes.L\u2019anesthésiste doit toujours faire le choix de l\u2019anesthésie après avoir examiné le malade, puisque le pentothal ne sera pas employé chez un patient trop jeune ou chez un malade présentant du diabète, de la dyspnée ou encore une maladie grave du foie, du rein ou du cœur.Quels sont les avantages de l\u2019emploi du pentothal dans l\u2019appendicectomie ?L'emploi du pentothal est très avantageux pour le malade d\u2019abord, pour le chirurgien ensuite.L\u2019opéré trouve très agréable le début de l\u2019anesthésie qui ressemble alors à un sommeil naturel.Il ne ressent pas l\u2019étouffement causé par l\u2019usage d\u2019un masque, il ne perçoit aucune odeur désagréable.Quinze ou vingt secondes après le début de l\u2019injection intraveineuse du pentothal, le patient est déjà dans la première phase de \u2018l\u2019anesthésie.Alors, les réflexes palpébral et oculaire sont disparus.D\u2019ordinaire, il suffit d\u2019avoir injecté 10 à 15 c.c.pour que le malade soit prêt à être opéré.Cette quantité peut varier selon certains opérés.Le réveil de l\u2019opéré est également agréable: il n\u2019a pas de vomissements, pas de nausées; le malade ressent plutôt une somnolence et il peut dormir parfois quelques heures.Immédia- \u2018 tement après l\u2019opération, on injectera 5 c.c.de coramine et le patient devra être surveillé jusqu\u2019au réveil.On n\u2019observe pas non plus, chez l\u2019opéré, de COURCHESNE: LE PENTOTHAL DANS L\u2019APPENDICECTOMIE moiteur ou de transpiration profuse qui déshydrate le malade et diminue sa réserve de chlorure.Durant l\u2019anesthésie, l'emploi combiné de l\u2019oxygène stimule le patient, lui donne plus de résistance pour lutter contre le choc opératoire et combat la cyanose causée par le pentothal.Il faut éviter l\u2019emploi des calmants immédiatement après l\u2019opération.Comme dernier avantage, le pentothal permet au malade un lever hâtif et un séjour très court à l'hôpital.Le chirurgien trouve aussi des avantages à l\u2019emploi du pentothal dans l\u2019appendicectomie.En premier lieu, l\u2019opération peut débuter plus rapidement qu\u2019avec l\u2019emploi des autres anesthésiques.Enfin, le chirurgien travaille plus aisément parce que le patient présente une respiration moins bruyante, moins forcée, plus naturelle, offrant ainsi une souplesse, un relà- chement des muscles abdominaux.Quelles sont les complications possibles ou les dangers de l\u2019emploi du pentothal ?L\u2019opéré peut présenter: 1) Une syncope: c\u2019est que l\u2019injection a été trop massive et trop rapide.2) La cyanose: l\u2019injection du pentothal en solution de 214% et à doses fractionnées donne très rarement de la cyanose.L\u2019em- 895 ploi simultané de l\u2019oxygène corrige facilement et fait disparaître cette complication.3) Le spasme de la glotte: l'injection trop rapide ou en quantité trop petite du pen- tothal peut en être la cause.Il faut alors employer l\u2019oxygène, la respiration par pression rythmée avec le sac d\u2019oxygène si le spasme persiste.Ordinairement, l\u2019injection lente et à doses fractionnées fait éviter les spasmes de la glotte.4) La tension artérielle peut s\u2019abaisser à 90 et même plus bas durant une appendicectomie laborieuse et compliquée ou bien chez un sujet peu résistant.(Le pentothal a une tendance à faire baisser la tension artérielle.) Il faut alors recourir aux analeptiques.(Méthédrine.) 5) Enfin, le malade est résistant ou réfractaire au pentothal: il faudrait alors en employer une quantité trop forte.(Disons, par exemple, qu\u2019avec un gramme, l\u2019opéré ne présente pas le degré d\u2019anesthésie voulu, il vaut mieux employer ce que Lundy appelle: « Balanced anesthesia » \u2014 Anesthésie compensée.) Il faut à ce moment donner quelques bouffées de cyclopropane ou de protoxyde d\u2019azote.Vous obtiendrez done, avec le pentothal, une anesthésie de choix, et pour le patient, et pour le chirurgien. L\u2019ANESTHESIE EN UROLOGIE Roméo ROCHETTE, Chef anesthésiste à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.En urologie, l\u2019anesthésie ne diffère pas essentiellement de l\u2019anesthésie en chirurgie générale, en ce sens que, dans l'un et l'autre cas, l\u2019on doit tendre à faciliter la tâche du chirurgien par une anesthésie régulière accompagnée d\u2019une résolution musculaire satisfaisante, tout en sauvegardant l'intérét du malade.Toutefois, en urologie, l\u2019on doit concéder qu\u2019il existe certaines conditions qu'il faut savoir respecter.Il y a d\u2019abord le genre de patients; ce sont très souvent des malades qui se présentent dans un état qui laisse fort à désirer, surtout les prostatiques, qui, en plus d\u2019être d\u2019un Âge assez avancé, souffrent la plupart du temps d\u2019hypertension, d\u2019artério-sclé- rose souvent compliquées d\u2019urémie ou de diabète.Chez les autres malades, la fonction rénale attire particulièrement notre attention au point de vue du choix de l\u2019anesthésique.Ces quelques considérations étant données, il est évident que le choix de l\u2019anesthésique devient de première importance si l\u2019on veut tenir compte de l\u2019intérêt du malade et de son confort comme s\u2019il s\u2019agissait de soi-même.PRÉPARATION DU MALADE Avant toute anesthésie, il est essentiel, pour obtenir les résultats désirés, que le malade ait été préparé avec le plus grand soin.Dans tous les cas d\u2019urologie, la fonction rénale a été évaluée et l\u2019anesthésiste est mis au courant des déficiences qui existent de ce côté, l\u2019inventaire de son état général est fait, et si celui-ci demande un traitement préopératoire, l\u2019opération est différée jusqu\u2019à ce que la condition du malade soit suffisamment améliorée pour permettre l\u2019intervention.La médication préliminaire a une importance que l\u2019on ne saurait négliger, en plus de diminuer la quantité d\u2019anesthésique employé, elle permet une induction plus agréable, en même temps qu\u2019une meilleure résolution musculaire.Les principaux médicaments à notre disposition sont les barbituriques et les dérivés de la morphine, ou l\u2019association des deux.Parmi les barbituriques, le nembutal est le plus employé.Une capsule d\u2019un grain et demi donnée au coucher du malade a le double but de permettre une bonne nuit de repos et de diminuer ainsi l\u2019angoisse qui précède l\u2019attente d\u2019une intervention prochaine.Le choix entre la morphine et ses dérivés doit tomber sur celui qui offre le moins de toxicité.Ne pas oublier que leur emploi généreux provoque des nausées et les vomissements souvent attribués à l\u2019anesthésie.Chez les personnes âgées surtout, il y a intérêt à diminuer les doses; chez ces malades, ils engendrent souvent un état de malaise accompagné d\u2019un pouls filiforme, pâleur, transpirations froides et profuses, tous signes d\u2019intoxication.Comme routine, les sujets qui présentent un bon état général prennent par la bouche, une heure avant l\u2019opération, de un grain et demi à trois grains de nembutal, suivis, une demi- heure plus tard, d\u2019une injection hypodermique de morphine, 1/8 à 1/6 de gr.selon les cas.Chez les plus âgées, les débiles, les cachectiques.nous préférons le pantopon 1/6 à 1/3 de gr.ou le dilaudid 1/32 de gr.employés seuls sans autre adjuvant.Ceux-ci semblent provoquer moins de nausées et de vomissements.L'association de la morphine ou de ses dérivés avec l\u2019atropine, de 1/200 à 1/150 de gr.est à recommander quand le choix de l\u2019anesthésique est le pentothal sodium ou, ROCHETTE: L\u2019ANESTHÉSIE EN UROLOGIE 897 pour plusieurs, le cyclopropane.Que'ques- uns préfèrent la scopolamine, 1/300 à 1/500 de gr.LE CYCLOPROPANE En urologie, notre anesthésique de choix est le cyclopropane.En effet, le cyclopropane offre plusieurs avantages, entre autres, une induction facile, graduelle, sans surexcitation jusqu\u2019à l\u2019obtention d\u2019une résolution musculaire, parfaite dans au moins 80%des cas, une oxygénation abondante permettant d\u2019éviter tout degré d\u2019anoxémie, enfin élimination rapide et facilité de contrôle.Quand nous disons facilité de contrôle, il ne faut pas oublier que son administration demande une attention toute particuliére lorsque l\u2019anesthésie est très profonde, à cause de certaines irrégularités ou'\u2019il provoque dans les pu'sations cardiaques.Pour certains auteurs, ces irrégularités seraient dues à la toxicité du cvelo- propane sur le muscle cardiaque.Pour d\u2019autres, par contre, il n\u2019y a pas à s\u2019en inquiéter, car l\u2019enrichissement du mélange anesthésique par l\u2019addition d\u2019oxygène pur les fait disparaître presque immédiatement.C\u2019est un gaz qui n\u2019est pas irritant pour les voies respiratoires et plutôt stimulant pour le système cardio-vasculaire avantages qui ne sont pas à négliger chez les malades qui présentent des troubles cardiaques ou des troubles respiratoires.Le cyclopropane est toujours administré en combinaison avec de l\u2019oxygène, au moyen d\u2019un anpareil anpelé « filtre & circuit fermé ».L\u2019objet de ce filtre est d\u2019absorber de l\u2019acide carbonique éliminé par le malade et provenant de la combustion interne.Depuis l\u2019emploi du cyclopropane, les complications postopératoires sont considérablement diminuées, les nausées, les vomissements sont pratiquement nuls, et s\u2019ils existent, ils suivent immédiatement le réveil et disparaissent au bout de très peu de temps.Pour toutes les opérations sur le rein: néphrectomies, néphrotomies, néphropexies, etc.; sur le bassinet: pyélotomies, plasties du bassinet; sur l\u2019urètre supérieur: urétéro-litho- tomies lombaires, ligatures et sections de vaisseaux anormaux, urétérectomies, etc., nous employons exclusivement le cyclopropane.Son emploi, à cause de la résolution musculaire obtenue, favorise la position du malade sur le côté surtout sur le support spécial; 1l permet de mieux briser le patient et l\u2019ouverture plus large de l\u2019angle costo-lombaire, par le fait même, manipulation plus facile du rein et du pédicule rénal dans les cas de néphrectomies ou toute opération sur le rein.Bien que les opérations sur le rein durent rarement plus d\u2019une heure et pour la majorité moins d\u2019une demi-heure l\u2019emploi du cyclo- propane, au besoin, pourrait s\u2019administrer pendant plusieurs heures sans aucun inconvénient.Parfois, durant une anesthésie profonde, le pouls peut devenir irrégulier ou arythmique, comme nous le notions plus haut; cette arythmie est due à une trop haute concentration en cyclo du mélange anesthésique.En l\u2019enrichissant d\u2019un courant rapide d\u2019oxy- gêne pur, ce trouble n\u2019est que trarsitoire et disparaît au bout de quelques respirations.Dans de très rares cas, la résolution mus- \u2019 culaire n\u2019étant pas tout a fait satisfaisante, l\u2019addition de vapeurs d\u2019éther au mélange cy- clo-oxygène produit le résultat désiré.La quantité d\u2019éther nécesritée étant si petite, nous avons rarement eu connaissance qu\u2019un malade s\u2019en soit plaint ou l\u2019ait même noté.Nous employons aussi le cyclopropane dans les opérations sur la vessie telles que cystos- tomies, cystectomies partielles, prostatectomies trans-vésicales, fistules vésico-vaginales, opérations sur le périnée, ete.Un reproche que l'on fait au cyclopropane, c\u2019est de faire suinter les plaies davantage et de favoriser l\u2019hémorragie.Ce reproche est partiellement mérité, mais 1l faut faire remarquer que ce suintement est superficiel et passager, dû probablement à l\u2019action vasomotrice du cyclo sur les artérioles; mais la crase sanguine n\u2019est pas changée ni la coagu- bilité du sang altérée.De plus, ce suintement n\u2019est nuisible que très rarement et rien 898 ne prouve que le même état de choses n\u2019existerait pas avec l\u2019emploi d\u2019autres anesthésiques dans un grand nombre de cas.Pour certains anesthésistes, le cyclopro- pane aurait un autre grand désavantage et ce serait d\u2019être un gaz inflammable et explosif à de certaines proportions, dont celles du mélange anesthésique cyclo-oxygène.Aujourd\u2019hui, cependant, plusieurs prétendent que ce mélange cyclo-oxygène n\u2019est pas plus explosif que d\u2019autres mélanges, v.g.éther-oxygène, éthylène-oxygène, ou bien protoxyde d\u2019azote- oxygène-éther.Surtout, administré avec l\u2019appareil à circuit fermé, les dangers d\u2019explosions sont négligeables, pourvu qu\u2019il soit muni de caoutchouc conducteur de l\u2019électricité et de l\u2019accouplement Horton.Cet accouplement inventé par Horton met en communication le malade, l\u2019anesthésiste, la table d\u2019opération et l\u2019appareil à anesthésie.Toutes ces précautions, avec en plus celle d\u2019éviter les fuites de gaz qui peuvent se produire durant l\u2019anesthésie et qui se présentent généralement à l\u2019endroit de contact du masque et de la figure du malade, nous permettent de faire usage du cyclopro- pane même pour les opérations trans-uré- trales telles que résections de la prostate, résections et fulgurations de polypes de la vessie.opérations où l\u2019on fait usage d\u2019appareils électriques.Nous avons à notre crédit près de 20,000 opérations où nous avons employé le cyclo- propane, parmi lesquelles 1,500 opérations trans-urétrales et 250 autres où le chirurgien devait faire usage d\u2019appareils électriques sans rencontrer une seule explosion.Les avantages du cyclo étant si grands, nous n\u2019hésitons pas à y recourir le plus souvent possible pourvu que toutes les précautions déjà mentionnées soient respectées.LA RACHI-ANESTHÉSIE En urologie.la rachi-anesthésie a de nombreux adeptes, et parmi ceux-ci, un grand nombre n\u2019emploient que ce genre d\u2019anesthésie pour toutes les opérations intéressant soit le rein, l\u2019uretère, la vessie, etc.En réalité, la L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 rachi-anesthésie offre plusieurs avantages intéressants; parmi ceux-ci, notons en particulier la qualité du relâchement musculaire obtenu, relâchement musculaire parfait dans la grande majorité des cas et l\u2019on peut ajouter sans crainte que c\u2019est cette condition particulière qui la rend en si grande faveur auprès des chirurgiens et des anesthésistes.Un autre avantage qui a aussi son importance, c\u2019est que la rachi occasionne moins de suintement, moins d\u2019hémorragie inutile, évitant par la suite une perte de temps dans l\u2019hémostase du champ opératoire.Par contre, la rachi-anesthésie offre certains désavantages de même qu\u2019un certain nombre de contre-indications.Parmi les désavantages, l\u2019on peut noter le fait d\u2019un malade ayant pleine connaissance de ce qui se passe autour de lui et, en urologie en particulier, d\u2019être très souvent dans une position peu confortable, quand l\u2019on considère surtout les opérations sur le rein.Bien que l\u2019on puisse y remédier partiellement par une médication préliminaire énergique, suffisante à rendre le malade au moins indifférent, il ne s\u2019en suit pas moins que cette même médication peut provoquer des troubles gastriques tels que nausées, vomissements, même durant l\u2019opération; à cause de cela, et étant donné le genre de patients qui se présentent en urologie, nous préférons une médication modérée.Parmi les contre-indications, les principales seraient l\u2019hypertension, l\u2019hypotension, les cardiaques présentant des troubles coronariens ou en état d\u2019asystolie, conditions assez fréquentes chez les personnes âgées.Ces malades s\u2019adaptent mal aux changements rapides de volume sanguin du système cardio-vaseulaire et peuvent difficilement subir les effets nocifs d\u2019une anoxémie prolongée.Quoi qu\u2019il en soit, pour ceux qui ont une grande expérience dans la rachi, et aussi avec l\u2019amélioration et la moindre toxicité des médicaments qui sont à notre disposition de même que le perfectionnement des techniques employées, ces contre-indica- ROCHETTE: L'ANESTHÉSIE EN UROLOGIE 899 tions prennent un caractère moins grave entre les mains de l\u2019anesthésiste expérimenté.Nous employons la rachi-anesthésie dans un certain nombre de cas bien définis, lorsque l\u2019opération demande une résolution musculaire complète, comme, par exemple, dans les cas de transplantation des uretères dans le sigmoïde, les cystectomies totales, certaines fistules vésico-vaginales par voie sus-pubienne et enfin quelques cas de résections de la prostate par voie trans-urétrale.Quand l\u2019opération est de courte durée ou de durée moyenne, nous faisons usage de la pon- tocaïne associée à une solution de dextrose à 10% en parties égales.L\u2019injection se fait soit dans la position assise, soit dans le décubitus latéral.tout dépendant de la hauteur de l\u2019anesthésie à obtenir.Lorsque la demande est pour une anesthésie basse, une dose de 10 milligrammes de pontocaïne, c\u2019est-à-dire 1 c.c.mélangé a 1 c.c.de dextrose est suffisante pour produire une anesthésie de durée raisonnable.Le temps écoulé entre l\u2019injection et le début de l\u2019opération est d\u2019environ dix minutes.Pour les opérations plus longues telles que transplantations des uretères, cystectomie totales, etc, nous donnons la préférence à la nupercaïne en solution à 1-1,500, à cause de son action prolongée.L\u2019injection d\u2019une dose moyenne de 15 c.c.est faite dans la position assise, technique Etherington-Wilson.L\u2019anesthésie s\u2019établit environ vingt minutes après le début de l\u2019injection.Comme routine, le malade reçoit au début de la rachi la dose de 34 de grain d\u2019éphé- drine en injection hypodermique.Cette dose d\u2019éphédrine est donnée dans le but de prévenir la chute de la pression artérielle qui se produit assez souvent durant la première demi-heure qui suit l\u2019injection.| Durant l\u2019opération, une nouvelle dose d\u2019é- phédrine ou même de coramine 5 c.c.est administrée au malade si la pression artérielle fait une chute alarmante ou si elle a une tendance à descendre en bas de 70 m.m.systolique, en dépit des infusions intraveineuses, sérum, plasma, etc.Pour agir plus rapidement, il est préférable de donner cette nouvelle dose par voie intraveineuse.Assez souvent, excepté lorsque le malade s\u2019y objecte, nous associons à la rachi-anesthé- sie un anesthésique général.soit le protoxyde d\u2019azote, le cyclopropane ou le pentothal sodium à doses juste suffisantes pour produire une anesthésie très superficielle, tout au plus une analgésie.Le but de cette association de deux anesthésiques est de parer aux inconvénients plus haut mentionnés; position non confortable, pleine connaissance du malade, nausées, vomissements, etc.Il nous semble que cette technique préconisée par plusieurs ces dernières années, a pour effet de prévenir la chute de la pression artérielle ou du moins de l\u2019amoindrir en même temps que de voir au bien-être du malade.De plus, autre détail à remarquer, l\u2019association d\u2019un anesthésique général à la rachianesthésie semblerait prolonger la durée de celle-ci à un degré assez intéressant, sans compter que, si l\u2019effet de la rachi se termine inopinément avant la fin de l\u2019opération comme cela se présente de temps à autre, l\u2019anesthésiste ast prêt à toute éventualité si ces pré- canticns ont été prises à temps et l\u2019anesthé- sinue général installé dès le début.LE PENTOTHAL SODIUM Le pentothal sodium est parmi les anesthésiques anciens et nouveaux celui qui à pris un essort rarement approché dans les annales de l\u2019anesthésie.Par les particularités qui le ca- .ractérisent, il s\u2019est attiré l\u2019attention et la faveur tant des anesthésistes que des malades.L\u2019induction rapide sans heurt, sans choc, sa facilité et sa simplicité d\u2019administration par doses fractionnées toujours sous contrôle, son élimination prompte de l\u2019organisme, l\u2019absence de nausées, de vomissements postanesthési- ques en font un agent que nous serions portés avec raison à considérer comme l\u2019anesthésique idéal.De fait, il l\u2019est pour toutes ces considérations et plusieurs y ont recours comme agent unique dans la majorité de leurs cas.Quoi qu\u2019il en soît, il est permis de croire eds 0 oat. 900 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 que cette méthode peut entraîner de nombreux ennuis et que, pour rester dans un certain cadre de prudence, il existe des précautions à prendre pour éviter des complications graves.C\u2019est pour cette raison que nous préférons administrer le pentothal en combinaison avec un autre anesthésique général tel que le protoxyde d\u2019azote ou le cyclopropane.En urologie, la majorité des cystoscopies et des cathétérismes des uretères peuvent se faire sans anesthésie ou sous anesthésie locale.Cependant, quelques malades se prêtent mal à ces examens ou du moins avec appréhension.Chez ces malades, le pentothal est l\u2019agent tout indiqué, la dose nécessitée variant entre 0 gr.20 et 0 gr.40.Avant de procéder à l\u2019administration du pentotha!, il est trés important de se rendre compte de la fonction rénale, en particulier lorsque les malades ont eu une néphrectomie antérieure ou qu\u2019ils se présentent dans un état général mauvais.Dans ces cas, il faut donner la préférence à un anesthésique général tel que le cyclopro- pane ou bien à une rachi-anesthésie basse.De même, lorsque l\u2019examen s\u2019annonce comme devant se prolonger à cause de sa difficulté, ne pas hésiter à substituer au pentothal, le cyclo- propane, si l\u2019on veut éviter surtout la sur- dose, toujours à cause du facteur encore inconnu de la fonction rénale.Le pentothal est encore l\u2019anesthésique de choix pour les opérations telles que l\u2019orchi- dectomie, l\u2019épididymectomie, la cure de varicocèle, la circoncision, quelques opérations par voie trans-urétrale telles que fulguration de polype de vessie, en résumé toutes les opérations dont la durée dépasse rarement vingt minutes.Sauf de très rares cas où les patients doivent quitter l\u2019hôpital peu après l\u2019examen il est préférable de donner comme médication prélim'naire 1/6 ou 1/8 de grain de morphine associé à 1/150 de gr.d\u2019atropine une demi- heure au moins avant l\u2019anesthésie.Cette médication a pour effet de diminuer la dose de pentothal de moitié et de rendre l\u2019anesthésie plus facile.De préférence, nous faisons usage de la solution à 2.5%; les réactions locales sont moindres, soit dans la veine ou se fait l\u2019injection, soit dans les tissus adjacents si par accident une partie de l\u2019anesthésique se répand hors de la veine.L\u2019injection du pentothal provoquant toujours un certain degré d\u2019apnée variable selon la dose et les sujets anesthésiés, il est bien important de ne pas permettre l'introduction du cystoscope ou l\u2019incision de la peau tant que la respiration n\u2019a pas repris son cours normal, sans quoi l\u2019on s\u2019expose à provoquer un spasme des cordes vocales et tout ce qui s\u2019ensuit.Durant toute anesthésie où le pentothal est l'agent employé, nous avons pris comme routine de faire respirer au malade un courant continu d\u2019oxygène ou de préférence un mélange de protoxyde d\u2019azote-oxygène dons la proportion de 50-50.La respiration est ainsi plus facile à suivre, la coloration du malade demeure bonre et le réveil est plus rapide.Lorsque l\u2019on prévoit que l\u2019opération peut se prolonger au delà de la limite que l\u2019on s\u2019était fixée, nous avons trouvé qu\u2019il y avait avantage à administrer le pentothal en concomitance avec du sérum soit physiologique, soit glu- cosé.voie intraveineuse, faisant usage dans ces cas d\u2019un petit robivet à trois directions.Ce robinet relie ensemble l\u2019aiguille bien assu- Jettie dans la veine, le tube de caoutchouc por où s\u2019écoule la solution physiologique et la seringue contenant le pentothal; selon la position de la manette qui se trouve au-dessus du robinet, le malade reçoit soit du sérum physio'logique, soit du pentothal selon le besoir.Cette technique a l\u2019avantage de libérer les meins de l\u2019anesthésiste et de laisser la voie libre dans l'aiguille, le courant continu prévenant la formation de caillot à son extrémité.L\u2019injection peut se faire dans une veine du pli du bras ou dans une veine du pied.de préférence celle de la malléole interne, le choix su faisant selon la localisation de l\u2019opération de manière à ne pas entraver les mouvements du chirurgien. ROCHETTE: L\u2019ANESTHÉSIE EN UROLOGIE La dose de 1 gramme est rarement, pour ne pas dire jamais, dépassée, et surtout si l\u2019on s\u2019est rendu compte de la déficience de la fonction rénale ou hépatique, comme nous l'avons nuté plus haut, il va de soi que la dose employée doit être fractionnée à son minimum.Dans les cas de mauvaise élimination, le pen- tothal a une tendance à s\u2019accumuler, produisant un état de sommeil qui peut se prolonger plusieurs heures.Lorsque le malade se trouve dans cet état ou s\u2019il a reçu une surdose, le traitement est à peu près le même, i.e.coramine à haute dose de 5 à 10 c.c.ou picrotoxine 1/20 de grain en solution administrée par voie intravel- neuse, répétée toutes les vingt minutes jusqu\u2019à résultat obtenu.Les principales contre-indications sont l\u2019urémie, l\u2019anémie, les maladies du foie, les toxémies, les maladies du cœur non compensées, l\u2019âge avancé, l\u2019obstruction des voies respiratoires, etc.Chez tous les malades qui souffrent d\u2019un de ces troubles, le pentothal doit être évité ou son emploi doit être fait avec la plus grande parcimonie.En somme, le pentothal malgré tous ses avantages ne peut être utilisé comme anesthé- sioue de routine, à moins d\u2019avoir à sa disposition et à portée de la main un appareil avec lequel l\u2019on peut administrer de l\u2019oxygère ou mieux un mélange protoxyde d\u2019azote et oxygène en parties égales.Durant toutes ces opérations, quel que soit l\u2019anesthésique employé, les malades reçoivent par vole intraveineu 9 v -h ° N 934 par la suite entre 100° et 103° durant les seize jours suivants.Aucun changement du côté de l\u2019état général; la patiente ne se plaint de douleur ni thoracique ni abdominale.Il y a absence de symptômes infectieux gynécologiques et seule persiste une légère dyspnée, accompagnée d\u2019une petite toux sèche sans expectoration.A preuve, le rapport des consultants en chirurgie et en médecine: Examen vaginal: Col en position antérieure.Culs-de-sac droit et gauche libres, non dou'oureux, extensibles.Dans le cul-de-sac postérieur, on sent une masse dure, mobile, non douloureu-e qui est le corps utérin renversé.Diagnostic: Aucune lésion inflammatoire du petit bassin.Examen pulmonaire: L\u2019examen du poumon droit montre qu\u2019il existe dans le lobe inférieur une matité relative, de nombreux rales d\u2019inspiration crépitants secs, et des souffles de congestion; signes pathognomoniques de pneumonie lobaire.La médication aux sulfamidés est réinstituée pour quelques jours, mais sans succès.Par la suite, 1.e.du 18e jour au 26e jour, la patiente recoit un total de 900,000 unités de pénicilline, à la dose de 20,000 unités toutes les quatre heures.La T° n\u2019en continue pas moins ses oscillations au-dessus de 100° F.Cependant l\u2019état général s\u2019améliore toujours; le tableau en est même déconcertant, la patiente n\u2019accuse aucun trouble, ni malaise ni douleur soit à l\u2019abdomen, soit ailleurs.26e jour: l\u2019hémoculture est positive au staphylocoque.Aussitôt la patiente reçoit « Sta- phylococus Toxoid-Immunigen» Bio.385 P.& D.à la dose de 44 c.c.t.i.d.durant trois jours.La T° revient bientôt à la normale à la 37e journée, avec nouvelle hémoculture, cette fois négative.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuLreTiN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 43e jour: nouveau lever.Le tableau que je viens de vous décrire nous rappelle le chapitre de la septicémie puerpérale où tant de traitements étaient autrefois utilisés avec plus ou moins de succès et de garantie et où, depuis l\u2019avènement des sulfamidés et surtout de la pénicilline, l\u2019obstétricien s\u2019était enfin cru à la fin de ses déboires, pouvant enfin se croiser les bras devant ces nouvelles panacées universelles.En récapitulant ce chapitre nous verrons qu\u2019il y reste des points obscurs, des sources d\u2019infections non contrôlées par ces médicaments nouvellement émis sur le marché, enfin des septicémies qui nous obligent à revenir en arrière pour rechercher et utiliser des méthodes et des médicaments pour lesquels nos prédécesseurs ont dépensé tant de labeur et par lesquels ils ont ouvert les portes aux nouvelles découvertes; médicaments en apparence désuets, mais qui possèdent encore actuellement leurs indications propres et cela jusqu\u2019à nouvel ordre.Et alors quelles questions se posent à votre esprit ?Septicémie d\u2019origine puerpérale, complications des suites de couches.infection pulmonaire concomittante?Une revue des infections a staphylocoques ainsi que les différentes portes d\u2019entrée de cette bactérie nous permettra peut-étre d\u2019éclairer la situation.Le staphylocoque est un microbe vivant à l\u2019état parasitaire sur la peau normale, les muqueuses externes, bucco-pharynx, urètre et vagin, et dans l'intestin.C\u2019est un saprophyte de la peau, qui au besoin deviendra l\u2019agent de toute une série d\u2019affections superficielles dont le follicule pilo-sébacé est en général le point de départ, mais qui tantôt restent localisées à cette zone, folliculite, impétigo; tantôt s\u2019étendent à la profondeur, furonculose, réaction inflammatoire plus importante, présence de bourbillons; tantôt enfin atteignent les parties voisines, l\u2019antrax.Le tableau peut s\u2019aggraver et nous avons -alors le phlegmon circonserit, le panaris, ou peut devenir plus tragique: la septicémie et la septicopyhémie, cette dernière étant la com- GAGNON: STAPHYLO-SEPTICEMIE PUERPERALE plication habituelle de la premiére.Ce sont ces deux derniéres qui nous intéressent; nous y reviendrons.Les caractéristiques générales de ces différentes manifestations staphylococciques cutanées se résument en ce qu\u2019il y a peu de réactions fibrineuses: le staphylocoque étant par excellence le microbe pyogène.Le pus est blanc, crémeux, non fibrineux et détermine au niveau des viscères, et surtout au niveau de l'appareil pilo-sébacé, pour lequel il a d\u2019ailleurs une affinité particulière des lésions né- crotiques aboutissant à l\u2019élimination du bourbillon (tissus conjonctifs).En passant dans le sang, contrairement au streptocoque, il détermine peu d\u2019altérations sanguines: purpura, érythème, « étant moins un agent de septicémie qu\u2019un producteur de foyers métastatiques, d\u2019infarctus pyogéni- ques.» La littérature médicale nous rapporte qu\u2019en général, ces cas présentent une évolution clinique des états typhoïdes graves, sans réaction de 'organisme; facies pale et terreux, vive dyspnée, ataxo-adynamie marquée.Le tableau peut aller dans les formes suraiguës, à l\u2019agitation, au délire, à la prostration extrême, etc.Mais la forme la plus habituelle est la forme pyohémique où le staphylocoque, par le sang, ira se localiser sous formes d\u2019infarctus sup- purés multiples dans les différents viscères, le rein, le foie, la rate, le poumon, la plèvre, avec T° formant un plateau d\u2019oscillations.Ce manège peut même s\u2019exécuter à intervalles éloignés, entrecoupés de période de santé normale.C\u2019est là une caractéristique de la staphylococcie.La maladie apparaît, évolue, puis s\u2019atténue jusqu\u2019à disparaître de façon apparente, puis elle réapparaît sous une autre forme sous un tableau différent prêt à dérouter le meilleur clinicien.A juste titre on a dit que les infections a staphylocoques entraînent rarement l'immunité; el'es ont plutôt tendance à la chronicité, déterminant parfois un véritable état de staphylococcie où se succèdent les plus diverses manifestations telles ostéomyélite, ostéopé- riostite, arthrite, furonculose, abcès du sein, 935 des reins, syndrome pleuropulmonaire, péri- cardite sèche ou avec épanchement, et cela à intervalles cycliques chez le même individu.Le diagnostic est habituellement établi par l\u2019isolement du microbe des foyers de suppuration ou du sang par hémoculture.Pendant un temps on a pensé à la sérothérapie, mais malgré de nombreux essais, on s\u2019aperçut bientôt que le staphylocoque était un mauvais antigène vaccinant mal les animaux de laboratoire, et ne développant pas d\u2019anticorps protecteurs.La vaccinothérapie ou bactériothérapie nous a donné plus de succès.L\u2019auto-vaccin et, de préférence, le stock-vaccin sont utilisés à doses \u2018fractionnées et répétées; ils procurent une immunité temporaire suffisante pour enrayer l\u2019infection en cause, mais semblent encore insuffisants à procurer une protection permanente.Le cas rapporté au début de ce travail est un exemple de plus de ces infections à staphylocoques.Après huit jours d\u2019accalmie, la recrudescence de l'infection se manifesta par un syndrome pleuro-pulmonaire avec T° marquée, formant un plateau d'oscillations, typique de la staphylococcie, malgré un état général remarquablement bon.La courbe de T° à la suite de couches nous indiquait d\u2019ailleurs une infection déjà tenace et bien ancrée surtout après l\u2019échec aux sulfa- midés, mais réduite par le vaccin poly-valent, (Mixed Infection).Ma gré l\u2019absence de signes infectieux du tractus génital à la 27e journée, les germes pathogènes continuaient leur œuvre dans un foyer métastatique sous forme de pleuro-pneu- monie lobaire gauche.Quant à la porte d\u2019entrée des microbes, la question peut être facilement discutable; elle reste aléatoire à cause de la multiplicité d\u2019accès.La peau pouvait souffrir des faiblesses, des éraillures, des blessures insignafiantes; la muqueuse bucco-pharyngée est l'habitat du staphylocoque saprophytaire qui n\u2019attend que le moment propice à sa multiplication et à son immigration à l\u2019intérieur de l\u2019organisme par les voies lymphatiques.Enfin l\u2019intestin peut aussi être mis en cause, ainsi que le vagin.Le 936 tout évoluant sur un organisme surmené, épuisé, affaibli par le travail de l\u2019accouchement.Ne cherchons donc pas au delà des probabilités.Au moment de l\u2019accouchement, le tractus génital subit des transformations marquées: dilatation du col utérin et du périnée avec ou sans éraillures, involution utérine, rétraction des tissus musculaires, etc., et en l\u2019occu- rence, le curage est rendu nécessaire par la rétention d\u2019un cotylédon.Que l'infection soit venue de l\u2019extérieur (exo-infection) ou qu\u2019elle soit de provenance de saprophytes devenus virulents (endo-infection), nous sommes en droit de croire que la porte d\u2019entrée fut la voie génitale.Et l'infection s\u2019est comportée telle que décrite par les auteurs.Première poussée durant les suites de couches, poussée résistante aux sulfamidés mais réductible avec le vaccin poly-valent (Mixed Infection), même à dose insuffisante pour amener une guérison définitive, mais assez importante pour masquer les complications ultérieures.Seconde poussée à la 17e journée, cette fois plus virulente, à foyers métastatiques pulmonaires, avec toux, point de côté, dyspnée.Nouvelle résistance aux sulfamidés et, chose déconcertante, à la haute dose de pénicilline, mais vaincue par le vaccin mono-valent, spécifique, du staphylocoque doré et blanc.(Staphylococcus Toxoid-Immuno- gen.) Le diagnostic définitif de septicémie puerpérale à staphylocoque blanc, est donc celui qui L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuuremiN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 convient cliniquement à cause de ce trait spécial, cette chronicité particulière à ces infections.Le diagnostic d\u2019infection concomitante est à éliminer.Le tableau présenté par cette malade durant ses quarante-cinq jours d\u2019hospitalisation doit former un tout où le syndrome pulmonaire représente une recrudescence de la première manifestation de l\u2019infection.En résumé, devant une septicémie puerpérale il convient de poser un diagnostie précoce du microbe en cause surtout après un échee de la médication énergique des surfamidés et de la pénicilline, et ne pas perdre de vue les thérapeutiques d\u2019autrefois, surtout la bactério- thérapie qui n\u2019est pas déjà si loin de nous, et qui malgré tout donnait 45% de réussite.Ce faible pourcentage a-t-il soutenu les chercheurs dans leurs découvertes subséquentes?Ceux-ci ne méritent tout de même pas qu\u2019on les oublie.Le thérapeute moderne se souviendra qu\u2019il lui faut posséder plusieurs flèches à son arc; et la réussite de ses cas dépendra toujours de la multiplicité des moyens et des armes qui auront été laissés en réserve par ses prédécesseurs.BIBLIOGRAPHIE F.BEZANCON et M.LABBE: Maladies infectieuses, Tome I.DOPTER et SACQUEPEE: Bactériologie.De LEE-GREENHILL: Principles and Practice of Obstetrics. REVUE GÉNÉRALE ee.++ LA LITHIASE BILIAIRE | La lithiase biliaire est plus fréquente au- syndrome afin d\u2019en préciser le diagnostic et jourd\u2019hui qu\u2019autrefois malgré l\u2019hygiène et la le traitement avant l'intervention du chirur- diététique.J\u2019ai pensé qu\u2019il serait utile d\u2019en glen.étudier, de nouveau la symptomatologie afin Cette méthode doit être attribuée à un d\u2019en prévenir les mauvais effets sur l\u2019es- de mes anciens maîtres français: Chauffard.LA LITHIASE BILIAIRE \u20141\u2014 ( manifestation ( - la colique hépatique paroxystique r cholécystite catharrale calculeuse hydropique non suppurée | sclérose-atrophique La lithiase biliaire | sans fièvre L chronique manifestations LL.panoréatite :ouë lithiase argue | continues Co cholédocienne rupture des voies biliaires L cirrhose biliaire | | | cholécystite calculeuse suppurée avec fièvre i , i , eres | angiocholécystite suppurée lithiasique \u20149\u2014 i cholécystites aiguës Infections aiguës des voies biliaires angiocholécystites aiguës tomac, les intestins, sans négliger ses réac- I tions si inquiétantes, quelquefois sur le rythme du a ; qQuelq 8 y LA LITHIASE BILIAIRE cœur.J'ai donc disposé en un tableau synoptiques Définition.La lithiase biliaire résulte de la les signes pernicieux qui en constituent le présence de sable dans les voies biliaires, 938 causée par une infection et une inflammation préalables.En suivant les indications du tableau, il est facile d\u2019en comprendre l\u2019évolution clinique.A.PAROXYSME \u2014 colique hépatique: Peut apparaître à la suite d\u2019un traumatisme, d\u2019une émotion, d\u2019un effort, d\u2019un accouchement, d\u2019une digestion laborieuse, de la menstruation.Débute la nuit, de préférence, et coïncide avec la fin de la période digestive au moment où la vésicule biliaire chasse la bile dans l\u2019intestin où elle se mélange au bol alimentaire.Prodromes: état nauséeux, anorexie, sensibilité anormale aux régions hépatique et épigastrique, puis douleur atroce s\u2019irradiant dans l\u2019épaule et le dos: vomissements presque constants, alimentaires, bilieux, frissons, fièvre, sueurs abondantes.Douleur à la palpation des régions épigastrique, cystique et cholédocienne.Foie peut augmenter de volume.Si le calcul est dans le cholédoque, l'ictére apparait au bout de 24 heures \u2014 plus ou moins; si le calcul est dans la vésicule, il n\u2019y a pas d\u2019ictère, mais la région cystique est très douloureuse, souvent, elle est perceptible à la palpation: cylindrique, ou globuleuse et arrondie, déborde le foie.B.LA FORME FRUSTE est caractérisée par des crises de gastralgie ou de gastrite aiguë à répétition avec frisson et état lypothimique.Complication a) cœur: arythmie, rythme à trois temps, confondu souvent avec le bruit de galop, dû à une dilatation du cœur droit \u2014 insuffisance tricuspidienne, asystolie aiguë possible.b) Poumons: toux dite hépatique causée par une congestion de la base droite ou des deux bases, à la suite de troubles réflexes.c) Urines: diminuées, réflexe inhibitif aux reins, et déshydratation par insuffisance des liquides et vomissements.d) Système nerveux: crises convulsives, hémiplégies passagères possibles.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuureTiN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 IT A.MANIFESTATIONS CONTINUES (sans fièvre).1° Cholécystite calculeuse mon suppurée (catarrhale).Aprés une crise de colique hépatique la vésicule demeure douloureuse à la palpation, elle n\u2019est pas volumineuse.Sensation de gêne, de pesanteur plus marquée immédiatement après les repas \u2014 surtout 2 ou 3 heures après.Pas de fièvre, constipation, ballonnement du ventre, sommeil pénible.Cet état persiste jusqu\u2019à la prochaine crise.2° Cholécystite hydropique.\u2014 Mêmes caractères que précédente, mais la vésicule est dilatée, allongée, mobile, douloureuse, donne à la palpation la sensation d\u2019une tumeur (poire) appendue au bord libre du foie.On peut la confondre avec une hydronéphrose, dont elle se distingue par le palper bi- manuel.Cette forme peut évoluer très lentement et guérir subitement au bout de quelques semaines par la disparition de la tumeur qui se vide dans l\u2019intestin, en évacuant beaucoup de sable dans les selles.3° Chlolécystite scléro-atrophique.\u2014 MÈ- mes caractères que dans les autres vésicules, mais les douleurs sont, ici, continues, avec des crises paroxystiques plus ou moins fréquentes qui empruntent le syndrome de la dyspepsie gastro-intestinale: hyperchlorydrie, spasme du pylore avec rétention, entérite muco-membra- neuse, crises de vomissements, constipation ou diarrhée.Foie plus ou moins gros, sub-ictère, vésicule douloureuse.Evolution longue, souvent incurable par le traitement médical.* + * Lithiase cholédocienne.\u2014 Causée par un caleul emprisonné dans le cholédoque \u2014 formé sur place ou venant des voies biliaires supérieures.Douleur continue avec crises subintrantes accompagnées d\u2019ictère, foie et rate augmentés de volume. LESAGE: LA LITHIASE BILIAIRE Vésicule normale, fièvre, avec crises.Amaigrissement, troubles dyspeptiques.A la palpation, douleur dans la région pan- créatico-duodénale (voir plus loin).Sub-ictère, selles quelquefois décolorées, contenant de la graisse non émulsionnée.Urines ictériques ou urobilinuriques.Evolution longue, souvent incurable, elle peut se compliquer de pancréatite chronique, dite scléreuse hyperthophique, avec déficit pancréatico-duodénal, ou pancréatite aiguë avec cyto-stéato-nécrose, ou hémorragique par auto-digestion de la glande et péritonite généralisée.Ou bien, il peut y avoir rupture des voies biliaires par un caleul qui a provoqué des adhérences qui cèdent et provoquent la mort par péritonite ou cachexie simulant le cancer.B.MANIFESTATION CONTINUE (avec fièvre).1° Cholécystite suppurée.Nous pouvons observer tous les signes notés précédemment, mais ils s\u2019accompagnent de fièvre.Cette affection peut évoluer vers la péritonite, la fistulisation des voies biliaires à la peau, l\u2019obstruction intestinale.2° Angio-cholécystite suppurée lithiasique.S\u2019accompagne de frissons suivis de chaleur et de sueurs profuses, procédant par accès de 6 à 12 heures se répétant tous les trois à cinq jours (fièvre bilio-septique).Fièvre intermittente, leucocytose augmentée.Troubles digestifs: langue saburrale, anorexie, diarrhée, urobilinurie.Diminution de l\u2019urée et du rapport azotu- rique.Foie augmenté de volume, douloureux à la pression et à la palpation, vésicule également.Peut évoluer vers l\u2019abcès aréolaire du foie, la péritonite périhépatique, l\u2019abcès sous-phré- nique, l\u2019ictère grave.+ + * Pour conclure, ce court résumé nous indique que la douleur est la clef de tout ce syndrome.Il importe donc d\u2019en connaitre la sémiologie.939 Les points douloureux sont au nombre de huat.1° épigastrique, 2° cystique, 3° pancréatico-cholédocien, 4° point de la douzième côte, 5° point phrénique, 6° moignon de l\u2019épaule, 7° scapulo-apexien, 8° vertébraux.1.POINT ÉPIGASTRIQUE: C\u2019est par lui que la lithiase commence à se manifester sous la forme d\u2019une douleur: 1° Forme spontanée: (2 ou 3 hrs après les repas).Crampe, torsion, ballonnement, vomissements alimentaires, muqueux, biliaires.Aérophagie (25 à 30%).Importance, à ce sujet, des crises gastralgiques isolées sans dyspepsie, associées à des crises d\u2019aérophagie passagère.Point douloureux à l\u2019appendice xiphoïde.Cette surface a une étendue de 5 x 10 c.c.(2 pes x 4 pes.).2° forme provoquée: A la pression: sensibilité du plexus solaire, avec bande d\u2019hypéresthésie cutanée s\u2019étendant à droite et à gauche, indiquant dans les couches sous-jacentes la présence d\u2019un organe profond irrité, gastro-spasme, ou irradiation douloureuse venant des voies biliaires irritées, avec phénomènes sécrétoires reflexes de l\u2019estomac, (servirait à cataloguer la lithiase biliaire au début.2.POINT CYSTIQUE: Le plus constant, le plus intense: douleur.1° spontanée: douleur atroce de la crise de colique hépatique (quelques heures après les repas): sensation d\u2019écrasement et de broiement, ete.2° provoquée: peut indiquer une lithiase biliaire encore mal définie \u2014 la rechercher en dehors des crises (bord externe du muscle droit avec rebord des fausses côtes.Elle précède et suit la colique.Enfoncer les doigts perpendiculairement, lentement, progressivement. 940 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Burtern A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 3.POINT PANCRÉATICO-CHOLÉDOCIEN.(Chauffard, 1906.) Pathognomonique de la lithiase du cholédoque.Il existe aussi dans la lithiase biliaire.Point douloureux compris dans un angle à sommet ombilical et la bissectrice d\u2019un angle formé par la verticale et l'horizontale partant de l\u2019ombilie (voir Fig.1).Description, d\u2019après Chauffard: « Prenons comme point de repère l\u2019ombilic, et de ce point menons une verticale et une horizon- printody meigner \u2019 l'epqu e WY À ; i KDE SSD oinf ; gastrique 2 ret f Point yshque E Ih ; ! AY] point poncreahco- I Pank oe choledecier Des jardin, tale formant un angle droit dont le sommet correspond à l\u2019ombilic, puis traçons la bissectrice de cet angle.La zone pancréatico- cholédocienne est comprise entre la verticale et la bissectrice de l\u2019angle, sans atteindre en bas tout à fait jusqu\u2019à l\u2019ombilic.» Pathogénie: Processus de pancréatite secondaire ou bien: irradiation d\u2019une douleur venant du canal cystique, du canal cholédoque, de la vésicule.4.PoINT DE LA 12e CÔTE: côté droit, en arrière.À son extrémité libre.Inconstant.N'a pas la valeur diagnostique des autres.5.POINT PHRÉNIQUE DROIT: Serait à peu près constant.Enfoncer un doigt, profondément au-dessus de la clavicule droite en dehors du sterno- cléido-mastoïdien pour atteindre le nerf phrénique qui passe en avant du scalène antérieur où il s\u2019anastamose avec: le sous-clavier, l\u2019hypoglosse, le sympathique (anast.avec ganglion inf.) Ae Tr \u2014_\u2014 TEE de WY [Lo : ajul | Fic.2.\u2014 Passage du phrénique droit devant le muscle scalène antérieur.\u2014 1, nerf phrénique; 2, anastomose du phrénique et du sons-clavier; 3, nerf du sous- clavier; 4 et 5, anastomoses du phrénique avec le ganglion cervicale inférieur; 6, anse de l\u2019hypoglosse envoyant un rameau au phrénique.Douleur quelques jours avant et après les crises.Le phrénique gauche est toujours indolore.Importance capitale dans la lithiaise biliaire au début, dans irritation de la vésicule biliaire.Facile d\u2019accès, précise une affection à siège abdominal où les points de repère nombreux peuvent porter à la confusion.Douleur due à l\u2019irritation de ses rameaux terminaux qui cheminent sous le péritoine au niveau du bord libre du foie dans le voisinage de la vésicule.L\u2019irradiation suit le nerf phrénique jusqu'au plexus cervical oll des anastomoses le mettent \u2014 rn # LESAGE: LA LITHIASE BILIAIRE 941 en communication avec le moignon de l\u2019épaule, surtout la droite.6.POINT SCAPULO-APEXIEN DROIT (omoplate, en arrière:.Surtout spontané pendant les paroxysmes.7.POINT DOULOUREUX DE L\u2019ÉPAULE DROITE.DûÜ aux anastomoses du phrénique avee le plexus cervical, au niveau des II, III, IV et Ve paires cervicales.Les lithiasiques désignent, au moment de la crise, la région del- cL.CT (oc) n.du $F el.me A y ndutrapes TA a W mdelenguie po = nda rhomly/gid br.desing tir.27 br.sus-elay.br.Sus acromdl Nn.du sus Seep, n.du sous-cler- J n phren: gue\u2019 Fic.3.\u2014 Racines du nerf phrénique.toidienne qui recouvre l\u2019articulation scapulo- humérale droite.(Voir épaule de Fig.1.) Siège à la pointe même de l\u2019omoplate.Sensation de transfixation, d\u2019embrochement.La palpation peut aussi le déceler, pendant ou après la crise.8.POINT SCAPULO-APEXIEN DROIT (omoplate droite, en arrière) : Zone postérieure semblable à la zone antérieure xiphoïdienne hyperesthésiée, située sur la ligne médiane le long de la colonne vertébrale.Douleur à la pression des apophyses et tissus périvertébraux des 8, 9, 10 et 11e vertèbres dorsales.Inconstants.Ils ont une valeur de second ordre.9.AUTRES SIGNES: Douleurs à la nuque \u2014 hypocondre gauche, épaule gauche.Les plus importants parmi ces signes douloureux sont: 1° Spontanés.Cystique, épigastrique sca- pulo-apexien.2° Provoqués.Cystique, phrénique, pancréa- tico-cholédocien.pointe du : Ë à point scepulo points des apexier 81,9 10%ek ut vertébres dorsaies point de la 12% cote Fic.4.* * * Conclusion.Dieulafoy, jadis, avait bien catalogué les petits signes du brightisme.Leur groupement nous mettait sur la piste d\u2019une maladie chronique dont les débuts, incertains, nous empéchaient, auparavant, de préciser la nature de cette affection et d\u2019incriminer l\u2019organe malade.Il en est ainsi de la lithiase biliaire.Chauffard et ses élèves plus tard ont fait pour le foie ce que Dieulafoy avait fait pour le rein.Ils ont catalogué les petits signes douloureux de la lithiase biliaire, aussi insidieuse au début que décisive dans les dernières phases de son évolution. 942 Aujourd'hui où la thérapeutique préventive, l\u2019hygiène et la diététique prennent, en médecine, une si grande place, et où la chirurgie des voies biliaires donne de si beaux résultats, surtout quand elle peut intervenir avant la phase des complications graves, il est nécessaires de réunir tous les signes susceptibles de fournir les éléments d\u2019un diagnostic précoce de la lithiase biliaire.(loc.cit.).1.Troubles digestifs, fréquents, peu améliorés par l\u2019hygiène alimentaire ou une médication appropriée; indigestions répétées; gonflement épigastrique après les repas; crises intermittentes d\u2019aérophagie ; signes légers d\u2019insuffisance hépatique accompagnée d\u2019une douleur vague dans le flanc droit.2.Signes douloureux: 1° spontanés, 2° provoqués, sont comme un des éléments essentiels d\u2019un diagnostic précoce.Conditions: Pour qu\u2019un de ces points douloureux puisse avoir une valeur sémiologique, il faut qu'il réunisse plusieurs conditions indispensables: L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 1° Qu\u2019il soit nettement localisé à une région invariable.2° Qu'il soit persistant, et qu\u2019on puisse le retrouver plusieurs fois de suite au même endroit pendant un même examen, ou à plusieurs examens se succédant à quelques jours d\u2019intervalle.3° Il ne doit pas être recherché pendant une crise spontanément douloureuse, car la localisation devient difficile et souvent impossible.4° L'association de deux ou trois points douloureux constitue une certitude plus complète .5° L'importance de connaître son malade et de ne pas oublier que les nerveux peuvent nous induire en erreur à cause de leur susceptibilité particulière à la douleur.Se méfier de la suggestion par des examens trop fréquents qui attirent et fixent leur attention.Albert LeSAGE. MOUVEMENT MÉDICAL LE RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABÈTE L.-Henri GARIÉPY, F.R.C.P.(C.), Service de Médecine de l\u2019hôpital Notre-Dame, Section des maladies de la Nutrition.La raison d\u2019être de ce travail, qui ne vise pas à l\u2019originalité et ne rapporte le résultat d\u2019aucune recherche scientifique, réside dans la constatation que j'ai eu souvent l\u2019occasion de faire: le praticien manque de données précises pour établir le régime d\u2019un diabétique.La chose ne comporte pas de conséquences sérieuses lorsque le médecin ne tient pas à s\u2019engager dans toutes les complications que signifie pour lui le traitement du diabète, et qu\u2019il dirige ses malades à un spécialiste ou à une clinique.Cette manière de faire se justifie d'autant mieux que le traitement du diabète nécessite, outre un minimum de notions précises sur le mécanisme de la maladie et l\u2019application du traitement, \u2014 ce qu\u2019il est toujours possible de trouver dans un manuel récent, \u2014 une dépense de temps considérable, qu\u2019il est souvent difficile au praticien de trouver, au sein de ses occupations mu tiples.Un certain nombre de médecins se trouvent, par contre, dans l\u2019obligation de garder en mains le traitement du diabète.Ils s\u2019en acquittent, sinon avec plaisir, du moins sans inquiétude, croyant que les notions acquises, il y a souvent de nombreuses années, parfois rafraîchies à la lecture de quelques articles de vulgarisation, sont encore suffisantes pour mener à bien cette tâche difficile.Leurs connaissances sont nécessairement incomplètes et les conséquences thérapeutiques qui en découlent, pas toujours heureuses.Je désire souligner, dès le début, que la présente discussion sera volontairement limitée à un seul aspect du traitement du diabète: le régime, ou ce qu'il est essentiel que le médecin sache pour prescrire un régime à un diabétique, et ce qu\u2019il est essentiel que le malade sache pour aider le médecin et obtenir le meilleur effet du régime prescrit.Je ne désire surtout pas faire le procès de l\u2019enseignement qui, jusqu\u2019à ces dernières années, a malheureusement retardé sur les progrès de la science en matière de nutrition.J\u2019espère que cette modeste mise au point, à laquelle j'ai essayé de garder un caractère essentiellement pratique, pourra être utile aux étudiants d\u2019hier et même d\u2019aujourd\u2019hui, qui déplorent l\u2019insuffisance de leur bagage scientifique en cette matière.Elle pourra, en même temps, servir de réponse à la question qu\u2019on ne manque jamais de poser, chaque fois qu\u2019il est question du diabète, dans une réunion du genre de celle-ci: le praticien doit- il, ou plus justement, peut-il traiter le diabète ?Question à laquelle il n\u2019est pas du tout embarrassant de répondre, quand on est, de part et d\u2019autre, de bonne foi.La réponse est très claire, malgré son apparence un peu normande: cela dépend du diabète (i.e.de sa gravité) ; cela dépend du praticien, 1.e.de ses connaissances et des facilités de traitement qu\u2019il a à sa disposition).J\u2019ai rencontré au cours d\u2019une séance d\u2019une société médicale rurale, dans un centre très éloigné, un médecin qui m\u2019a raconté comment, dans les conditions de la pratique les moins favorables, il avait traité avec succès des cas de coma diabétique, et Dieu sait ce que, dans de telles conditions, cela représente de travail et de patience éclairée.Je connais, par ailleurs, des médecins d\u2019hôpitaux qui n\u2019ont pas pu empêcher des diabétiques sous leurs soins de tomber dans le coma.Cela dépend du diabète.cela dépend du médecin.Parlant du traitement du diabète avant l\u2019in- 944 suline, un diabétologue éminent a pu dire que les diabétiques se portaient mieux avant de se faire traiter qu'après avoir suivi les conseils d\u2019un médecin, voulant par là démontrer que, pendant cette période où le régime était encore le seul moyen thérapeutique, on connaissait si mal le mécanisme de la maladie et les propriétés des aliments, que le régime preserit allait à l\u2019encontre des besoins du diabète qui, à partir de ce moment, évoluait presque toujours vers la dénutrition et l\u2019acidose.Quand on s\u2019arrête à considérer en quoi consistait alors le régime des diabétiques, pour la majorité des médecins, sauf quelques spécialistes.on constate qu\u2019il se bornait à défendre tous les aliments hydrocarbonés, sucres, farineux, féculents, et à les remplacer par des protides et des graisses: d\u2019un côté, des aliments dangereux, toujours défendus; de l\u2019autre, des aliments non dangereux, permis sans restrictions.De quantités, il n\u2019était pas question.Défendu, tout ce qui était dangereux, c\u2019est-à-dire sucré; permis, tout ce qu'on croyait favorable, c\u2019est-à-dire non sucré.Si l\u2019insuline a amélioré, comme elle l\u2019a fait, la condition des diabétiques, ce n\u2019est pas qu\u2019elle ait apporté au traitement la simplification désirée par les praticiens, bien au contraire.mais parce que sa découverte a été le point de départ d\u2019une foule de travaux qui nous ont fait connaître la nutrition normale et les viciations qu\u2019elle subit dans le diabète.Les connaissances ainsi acquises nous ont permis de délaisser l\u2019empirisme et d\u2019établir le régime sur une base physiologique.A partir de ce moment, on reconnaît qu\u2019il n\u2019est pas suffisant de parler d\u2019aliments défendus et d\u2019aliments permis, mais que l\u2019alimentation doit être équilibrée, c\u2019est-à-dire qu\u2019on doit tenir compte des quantités que, de plus, l\u2019emploi de l'insuline rend nécessaires.Sans ces quantités déterminées, l\u2019insuline perd son efficacité et peut même entraîner des accidents graves.Cette notion de quantité dans le régime est essentielle au traitement de tous les cas de diabète, même de ceux qui ne nécessitent pas L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurLeTiN A.M.LF.C.\u2014 Montréal, août 1946 l\u2019emploi de l\u2019insuline.C\u2019est d\u2019elle que dépend l\u2019efficacité du traitement, mais c\u2019est d\u2019elle également que provient la difficulté dans la prescription du régime, laquelle devient impossible sans la connaissance d\u2019un certain nombre de vérités physiologiques concernant l\u2019alimentation et qui peuvent être résumées: Toutes les fonctions organiques, qu\u2019il s\u2019a- .gisse des actes volontaires de la vie de relation ou des fonctions de la vie végétative, sont rendues possibles par l\u2019utilisation de l\u2019énergie dérivée de la transformation de trois catégories de substances alimentaires, appelées pour cela aliments énergétiques: les glucides ou hydrates de carbone (farineux, sucres, ete.) ; les protides ou aliments albumineux (viande, lait, œufs ,albumines végétales); les lipides ou graisses (beurre, crème, huile, viande grasses, ete.).Les aliments compris dans ces trois catégories ne sont pas les seuls utilisés dans l\u2019alimentation, mais ils sont les seuls dont la transformation dégage l\u2019énergie nécessaire à l\u2019entretien de la vie.Du point de vue qui nous occupe, ce sont les seuls qui doivent retenir notre attention.Si tous ont la propriété commune de dégager et de fournir de l\u2019énergie à l\u2019organisme, des calories, il faut se rappeler cependant que l'organisme ne pourrait longtemps fonctionner sans troubles sérieux, si toutes les calories de la ration provenaient d\u2019une classe unique d'aliments, même en quantité suffisante.Les aliments de ces trois catégories doivent figurer dans l\u2019alimentation, en des proportions déterminées.Bien qu\u2019il soit possible, par exemple, de trouver dans les graisses seules suffisamment d\u2019énergie pour accomplir un travail physique intense, la chose ne serait possible que pendant un temps très limité, après lequel l\u2019ut!- lisation des graisses, en l\u2019absence d\u2019autres substances alimentaires, serait incomplète et donnerait naissance à des produits toxiques, dont l\u2019organisme ne pourrait se débarrasser aussi vite qu\u2019ils seraient produits.On arriverait à un effet analogue, \u2014 bien que le mécanisme de leur utilisation soit GARIÉPY: RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABÈTE différent, \u2014 en ne consommant que des protéines.De même, une ration composée exclusivement de glucides pourrait être suffisante du point de vue dynamique, mais elle négligerait une fonction primordiale de la vie cellulaire.Ce qui peut être résumé en disant que l\u2019utilisation, ou le métabolisme de chaque catégorie d\u2019aliments, est solidaire du métabolisme des autres, et que l\u2019utilisation des matériaux alimentaires n\u2019est parfaite que si chacun d\u2019eux figure dans l\u2019ensemble du régime, dans une proportion déterminée.En d\u2019autres termes, la physiologie exige qu\u2019il y ait un rapport déterminé entre les divers éléments de la ration énergétique.Il faut, de plus, que la totalité de la ration ne soit pas en deçà des besoins de l\u2019organisme et ne les dépasse pas.Il est évident qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire, pour se bien porter, de calculer avant chaque repas la composition du menu et de mesurer chaque aliment, pas plus qu\u2019il n\u2019est nécessaire de compter son pouls ou de prendre sa tension artérielle chaque fois qu\u2019on a fait un exercice physique, mais l\u2019étude de la nutrition nous a fait connaître que l\u2019utilisation des aliments est soumise à des lois, \u2014 dans lesquelles figurent des quantités et des proportions, \u2014 et que toute déviation de la normale entraîne des désordres fonctionnels plus ou moins sérieux.Même le public non initié reconnaît la justesse de ces faits, et c\u2019est ce qu\u2019il exprime, lorsqu\u2019il dit qu\u2019un tel est malade parce qu\u2019il mange trop, ou pas assez, ou trop de tel aliment, ou pas assez d\u2019un autre.Pour donner à ces généralités une forme plus précise, disons qu\u2019un sujet de poids moyen, 150 livres par exemple, et dont l\u2019activité est réduite, \u2014 comme l\u2019est celle de la plupart des malades, \u2014 peut satisfaire les besoins de sa nutrition avec une ration alimentaire de 2,000 calories par jour.10% à 15% de ces calories lui sont fournies par des protides; 60% à 80%, par des glucides; 10% à 20%, par des graisses.Ces chiffres représentent une moyenne et sont susceptibles, comme tels, de variations 945 assez étendues.Ils peuvent quand même représenter schématiquement la charpente de ce qu\u2019on appelle un régime équilibré, au point de vue calorique.C\u2019est ainsi que, sans le savoir, en suivant seulement les directions de Pinstinct, s\u2019alimentent les sujets normaux, c\u2019est-à-dire ceux dont les goûts, l\u2019appétit et le jugement n\u2019ont pas été faussés par une cause quelconque.Ces chiffres peuvent servir de guide au médecin, lorsqu\u2019il désire vérifier l\u2019alimentation de son malade ou lui prescrire un régime normal, en utilisant des tables que nous connaissons tous, et qui donnent la composition des aliments en glucides, lipides et protides par 100 grammes, et partant, leur va:eur calorique, puisque 1 gramme de lipides fournit 9 calories, 1 gramme de glucides, 4 calories, et 1 gramme de protides, 4 calories.Un tel moyen de calculer un régime, s\u2019il est utilisable dans certaines conditions, n\u2019offre pas la solution aux difficultés que comporte la prescription du régime dans le diabète.Il représente une dépense de temps trop considérable pour le médecin, même spécialiste, et pour la majorité des malades, il est difficilement acceptab'e.Il existe un moyen plus simple et tout à fait suffisant, sur lequel je reviendrai plus loin.Retenons seulement de ceci que l\u2019alimentation d\u2019un sujet normal doit être équilibrée et que cet équilibre implique une notion de quantité.À plus forte raison, ce principe s\u2019ap- plique-t-il à l\u2019alimentation du diabétique, dont les besoins physiologiques ne peuvent, pas plus que ceux du non-diabétique, être satisfaits par une alimentation composée exclusivement de protides et de lipides.LE DIABÈTE La capacité d\u2019un sujet normal pour utiliser les glucides n\u2019est pas limitée, elle est toujours maxima, quelles que soient les quantités ingérées.Un mécanisme régulateur compliqué voit à leur mise en réserve pendant les périodes digestives et à leur mobilisation de ces réserves 946 vers les humeurs, suivant que les besoins de l\u2019organisme l\u2019exigent, maintenant ainsi dans le sang une concentration à peu près constante ou, plus exactement, variable, mais dans des limites assez étroites.Cette concentration n\u2019atteint jamais le niveau où apparaît la glycosurie.C\u2019est le jeu de ce mécanisme qui permet À un sujet non diabétique de satisfaire son goût parfois excessif pour les aliments sucrés, sans que le niveau de sa glycémie dépasse jamais 1.80 pour 1,000 et sans que ses urines contiennent de sucre.Quand un sujet commence à faire du diabète et de la glycosurie, cela signifie que le mécanisme régulateur est faussé et que l\u2019utilisation du sucre est limitée.Une fraction des glucides ingérés ne subit plus la transformation normale, tandis que le reste, qui n\u2019est pas utilisé, est excrété dans l\u2019urine.Il est facile à comprendre que, suivant la gravité de la maladie, cette fraction de sucre non utilisée peut être seulement de quelques grammes ou la presque totalité du sucre ingéré.La quantité de sucre que le diabétique peut encore utiliser sans glycosurie représente ce qu\u2019on est convenu d\u2019appeler sa tolérance.Dans le diabète grave, le malade excrète de grandes quantités de sucre dans son urine, même si l\u2019alimentation n\u2019en contient pas ou qu\u2019elle ait été réduite à rien.L\u2019explication de ce fait, en apparence paradoxal, doit être donnée ici, car elle touche de près au régime des diabétiques.Elle tient à ceci que, s\u2019il n\u2019y a pas assez de sucre utilisé, lorsque la capacité d\u2019utilisation (ou tolérance) est trop réduite, ou lorsque l\u2019alimentation n\u2019en fournit pas assez, comme dans certains régimes mal équilibrés, l\u2019organisme, qui a toujours les mêmes besoins d\u2019énergie, utilisera proportionnellement plus de protides et plus de graisses, pour combler le déficit calorique.Or, la physiologie nous enseigne qu\u2019au cours de leur utilisation, une partie des molécules de ces substances est transformée en glucides et utilisée comme tels, ou excrétée si elle n\u2019est pas utilisée, dou L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 glycosurie possible, même en absence de glucose alimentaire.De plus, en l\u2019absence d\u2019une quantité suffisante de glucides, l\u2019oxydation de ces molécules de lipides est incomplète et donne naissance à de l\u2019acétone.C\u2019est, en définitive, en ceci que réside le danger de la suppress\u2018on des sucres dans le régime des diabétiques.Il est évident que l\u2019acétone ne s\u2019installe pas instantanément, car d\u2019autres aliments apportent toujours une certaine quantité de sucre, qui peut être suffisante pour empêcher la production d\u2019acétone, mais un régime ainsi constitué ne manque jamais d\u2019entrainer rapidement une perturbation profonde de la nutrition, se traduisant par une diminution des forces ct de la résistance à la fatigue, de l\u2019amaigrissement et, tôt ou tard, l\u2019aggravation des signes du diabète, même si ces derniers avaient été améliorés au début.C\u2019est une erreur thérapeutique, qui n\u2019est pas excusable aujourd\u2019hui, que de vouloir améliorer le diabète par des moyens ne visant qu\u2019à faire disparaître la glycosurie.La glycosurie n\u2019est qu\u2019un symptôme; l\u2019utilisation défectueuse du sucre au sein des tissus est le trouble fonctionnel que le traitement doit viser à corriger.On ne peut améliorer le diabète en agissant seulement sur la glycosurie, pas plus qu\u2019on ne peut guérir la méningite en abaissant la température avec des antipyrétiques.Une première conclusion peut être formulée, qui résume ces considérations d\u2019ordre général, mais qui, je crois.étaient nécessaires: le but du régime n\u2019est pas de faire disparaître le sucre de l\u2019urine, mais d\u2019améliorer l\u2019utilisation du sucre, qui fera disparaître la glycosurie.Pour y arriver, le régime doit tenir compte, sans doute, de la tolérance de l\u2019organisme pour les glucides, mais en ne perdant pas de vue les besoins de la nutrition dans sa totalité.Il doit être équilibré, c\u2019est-à-dire se rapprocher autant que possible d\u2019un régime normal, si on veut entendre, par normal, conforme aux besoins physiologiques de l\u2019organisme et non au caprice ou aux habitudes de chacun. GARIÉPY: RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABÈTE En partant de ces notions qu\u2019il ne faut pas perdre de vue, il sera plus facile d\u2019aborder les règles générales de la prescription du régime.LES CALORIES La valeur calorique du régime doit varier suivant que le sujet a un poids normal ou inférieur, ou supérieur au poids normal, l\u2019objectif demeurant toujours d\u2019éviter l\u2019obésité ainsi que la malnutrition, l\u2019idéal étant de maintenir le diabétique à un poids de 5 à 10 livres au- dessous du poids normal pour son âge et sa taille.La moyenne de ces malades ayant un poids trop élevé, il est souvent possible de redresser suffisamment le trouble basal par une réduction globale de l\u2019alimentation, pour voir disparaître la glycosurie, mais tout en maintenant l\u2019équilibre du régime et non en en supprimant tous les sucres et les féculents, pour la raison que nous avons vue.Une ration de 1,000 à 1,300 calories suffit habituellement pour atteindre ce but, tout en satisfaisant l\u2019appétit et même les besoins énergétiques, une fois que le poids est redevenu normal.D\u2019après mon expérience, les rations théoriques de 35 calories par kilo de poids, mentionnées dans les manuels, sont trop élevées pour la majorité des malades, même s\u2019ils continuent à mener une vie active.J\u2019ai toujours été étonné de constater combien l\u2019organisme peut limiter sa dépense d\u2019énergie sans le moindre inconvénient ni malaise, quand les circonstances l\u2019exigent et que le régime est, par ailleurs, bien équilibré.Il est en général plus facile d\u2019arriver au résultat qu\u2019on désire obtenir, et le malade s'adapte mieux à un régime hypocalorique, si on fait débuter le traitement par une ration minima qui est augmentée graduellement chaque jour, pour atteindre la ration définitive en huit, dix ou douze jours.Cela n\u2019est possible qu\u2019en l\u2019absence de complications.Si la maladie s'accompagne de dénutrition et que les urines contiennent de l\u2019acétone, il faut toujours don- 947 ner la pleine ration d\u2019emblée, ce qui nécessite évidemment l\u2019emploi de l\u2019insuline.LES PROTIDES Les aliments azotés ne sont plus, comme autrefois, la base de l\u2019alimentation des diabétiques.Ils doivent y figurer dans la même proportion aque dans l\u2019alimentation normale et pour les mêmes raisons: fournir les matériaux nécessaires pour remplacer ceux que l\u2019usure, ou les phénomènes de la vie cellulaire ont rendus impropres à remplir leurs fonctions.Cette seconde propriété des aliments azotés, et qui leur est particulière, fait que nous devons toujours les considérer de deux points de vue dans le régime.Premièrement, comme matériaux de remplacement, ce qui exige que nous en consommions chaque jours de 75 centigrammes à 1 gramme 25, par kilogramme de poids, afin de maintenir l\u2019équilibre azoté.Deuxièmement, pour leur valeur calorique.En effet le métabolisme des protides s\u2019accompagne de dégagement de chaleur et chaque gramme utilisé fournit environ 4 calories.Une quantité de 60 à 70 grammes de protides par 24 heures est suffisante pour la majorité des adultes et, suivant la valeur calorique du régime, représente de 15% à 20% des calories.Les enfants, à cause des exigences de la croissance, ont besoin de quantités sensiblement plus élevées.Ainsi: 5 grammes par kilo de poids, de O0 à 5 ans 4 ce cc 6 à 10 ce 3 ( \u201c 11 à 15 \u201c 2 « Ll 16 à, 20 « sont des quantités reconnues comme satisfaisantes.Le nombre des jeunes diabétiques a tellement augmenté depuis qu\u2019on accorde plus d\u2019attention à l\u2019examen des enfants, que le praticien qui traite le diabète peut s\u2019attendre tôt ou tard, à traiter des enfants diabétiques et il doit connaître les particularités de leur régime. 948 LES GLUCIDES Quelle quantité de glucides doit-on prescrire à un diabétique?Ce point est certainement celui qui a été le plus discuté et, du point de vue pratique, il serait inutile de recommencer ou même de résumer les discussions.Il est suffisant de reconnaître que deux écoles ont toujours été en présence: ceux qui préconisent peu de glucides et ceux qui préconisent beaucoup de glucides.Les premiers donnent comme raison qu\u2019il faut ménager le pancréas, les seconds, que le pancréas doit être stimulé, chaque côté appuyant son point de vue d'arguments plutôt spéculatifs, dont l\u2019expérimentation physiologique n\u2019a pas encore prouvé le bien-fondé.Si la lumière se fait attendre de ce côté, les résultats obtenus en clinique semblent rallier graduellement tous les diabétologues aux régimes dits «riches en glucides », la plupart prescrivant des quantités supérieures à 150 grammes par jour, qui représentent au moins 50% des calories du régime, proportion sensiblement voisine de celle d\u2019un régime normal.Le plus grand nombre de nos diabétiques reçoivent de 164 à 236 grammes de glucides, la moyenne devant être assez près de 200 grammes, ce qui, en plus de tous les avantages d\u2019ordre physiologique, présente un avantago pratique appréciable: la préparation d\u2019un tel régime ne nécessite pas l\u2019emploi de spécialités alimentaires toujours coûteuses et pas toujours utiles; le régime étant, sauf les quantités dont il faut tenir compte, celui de tout le monde, il peut être préparé à même les aliments employés par l\u2019entourage du malade.On a eu tort, je crois, au début d\u2019appeler ce régime: régime riche en glucides (high carbohydrate diet), ce qui exagérait trop la différence avec les régimes employés antérieurement et a pu effrayer un certain nombre de médecins, en les laissant sous l\u2019impression qu\u2019il comportait des quantités exagérées de glucides.En réalité, ces quantités sont moindres que dans l\u2019alimentation normale, car, s\u2019ils y figurent dans la même proportion, la diminution de la valeur calorique du régime L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 diminue évidemment les quantités absolues des différents aliments.LES LIPIDES Si la plus grande partie des calories doit provenir de la combustion des glucides, soit 60 à 80%, et si les protides en apportent un autre 15%, il est évident que le reste des calories doit être fourni par les graisses.Comme celles-ci ont une valeur calorique élevée (9 calories par gramme), la quantité nécessaire sera forcément moins élevée.Il est certain que la quantité des graisses peut être augmentée dans une assez forte proportion sans danger d\u2019acidose, puisque, théoriquement du moins, la combustion d'un gramme de glucides est suffisante pour assurer l\u2019utilisation complète de 2 grammes de lipides.Certains trouvent que les quantités de graisses que nous prescrivons habituellement sont insuffisantes, eu égard à nos habitudes alimentaires, mais il n\u2019est pas du tout prouvé que celles-ci soient bien conformes à l\u2019équilibre physiologique.De plus, les aliments gras ne sont pas la séule source de lipides.Le métabolisme des protides fournit des quantités importantes d\u2019acides gras qui s\u2019ajoutent, au cours du métabolisme, aux graisses alimentaires.Enfin chez le diabétique, à cause même de sa maladie, le métabolisme tend toujours à dévier de la normale, dans le sens d\u2019une utilisation de glucides moindre que celle prévue.Si cette viciation n\u2019entraîne pas toujours d\u2019acidose, \u2014 qui est en somme facile à reconnaître et à traiter, parce qu\u2019elle se manifeste d\u2019une façon évidente, \u2014 elle ne demeure pas moins une autre source de danger, d\u2019autant plus sérieuse qu\u2019elle agit insidieusement et que, lorsqu\u2019on en constate les effets, il y a peu de chose à faire pour en enrayer l\u2019évolution.Je veux parler de l\u2019accumulation dans les humeurs, pendant de longues périodes de temps, de certains produits de l\u2019utilisation incomplète des lipides, dont il est prouvé qu\u2019ils jouent un rôle important dans la pathogénie GARIÉP\\: RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABÈTE des dégénérescences vasculaires, qui sont à la base de toutes les complications tardives du diabète.« With an excess of fat, diabetes often begins, and from an excess of fat, diabetics die, formerly of coma, recently of arterio- slerosis ».! L\u2019expérience m\u2019a convaincu depuis longtemps de la justesse de cet aphorisme de Joslin.AUTRES FACTEURS ALIMENTAIRES S1 le régime est varié et comporte les quantités de fruits et de légumes indiquées plus loin, il contient habituellement assez de vitamines et de substances minérales, pour éviter les carences chez un adulte qui n\u2019en présentait pas de manifestations antérieurement, sauf pour le complexe de la vitamine B et surtout la vitamine B,, qui joue un rôle important dans l\u2019utilisation du sucre.Les diabétiques qui se présentent pour traitement ont souvent des manifestations de névrite, relevant d\u2019une carence de vitamine B, qui nécessitent de plus fortes doses que celles fournies par le régime; aussi est-il nécessaire de recourir à l\u2019administration d\u2019une préparation pharmaceutique à dose maxima au début; dans ce cas, la voie parentérale est nécessaire.Quand les symptômes de névrite se sont amendés, il est plus commode de donner une préparation par la bouche, laquelle doit être continuée souvent pendant très longtemps.Dans le doute, pour la vitamine B, comme pour les autres vitamines, il vaut mieux pécher par excès que par insuffisance.Le médecin n\u2019a alors que l\u2019embarras du choix entre les différents produits que la réclame commerciale rappelle chaque jour à son attention.Ces produits ont leur utilité, quoi qu\u2019on en dise, à la condition de ne pas leur demander plus qu\u2019ils ne peuvent donner.La quantité d\u2019eau et de boissons doit être l\u2019objet de la même attention dans un régime 1.Joslin: 7ème édition, 1940, p.429.The treatment of d.abetes mellitus.949 pour les diabétiques que dans tout autre régime, car, dès que la condition devient normale, la soif disparaît et très souvent les malades ne boivent plus assez.La constipation est un autre ennui dont les malades se plaignent souvent et je crois que la réduction globale du régime en est une cause.Il est souvent facile d\u2019en avoir raison, en indiquant aux malades l\u2019importance qu\u2019il y a de choisir de préférence, dans le régime, des légumes herbacés et tous ceux qui contiennent peu de glucides.Ils contiennent une grande quantité de cellulose qui n\u2019est pas attaquée par le sucs digestifs et augmente le volume des déchets alimentaires.Pour peu que le diabète réponde bien au traitement, j'ai l'habitude de recommander aux malades de manger de ces légumes autant qu\u2019ils le peuvent sans tenir compte des quantités prescrites, le peu de glucides qu\u2019ils contiennent étant insuffisant pour influencer la glycémie d\u2019une façon appréciable.Sont également utiles pour aider à corriger la constipation, les pruneaux, les céréales entières comme le « shredded wheat », le son ou d\u2019autres céréales non décortiquées.Pour ces derniers aliments, cependant, il est nécessaire de les mesurer, à cause de leur teneur élevée en glucides.Si ces moyens sont insuffisants et s\u2019il faut recourir à des préparations médicamenteuses, Je crois qu\u2019il vaut mieux donner la préférence aux différentes spécialités à base de substances mucilagineuses.L\u2019emploi d\u2019une mayonnaise spéciale faite avec de l\u2019huile de paraffine, que nous recommandons à nos malades, pour assaisonner leurs salades de légumes, dispense dans bien des cas de l\u2019emploi de laxatifs.Il ne faut pas oublier, non plus, une qualité peut-être secondaire, mais qui n\u2019est pas sans importance dans un régime qui doit être suivi pendant longtemps: c\u2019est la variété et la présentation agréable des mets, ce qui présente une difficulté chez les malades capricieux ou qui ont peu d\u2019appétit.Sans avoir les connaissances d\u2019une diététicienne, le médecin peut encore être utile à ses malades, car, en les 950 questionnant, il peut se rendre compte qu\u2019ils emploient toujours les mêmes aliments, en laissant de côté ceux qu\u2019ils n\u2019avaient pas l\u2019habitude de manger auparavant, ce qui es: surtout vrai des légumes.Il suffit souvent de leur rappeler l\u2019existence de ces aliments et l\u2019intérêt qu\u2019il y a pour eux de s\u2019habituer à en manger.Quant à la préparation variée d\u2019aliments qui sont exposés à revenir souvent sur la table, la meilleure solution, quand elle est possible, est encore d\u2019envoyer, au début du traitement, le malade ou la personne chargée de son régime consulter la diététicienne d\u2019un hôpital, qui ne manquera pas de faire une foule de suggestions utiles, qui le dédommageront du petit ennui qu\u2019a pu lui occasionner cette démarche.Il ne faut pas oublier que le malade devra suivre un régime toute sa vie et qu\u2019il le suivra d\u2019autant mieux, qu\u2019il lui sera présenté d\u2019une façon agréable.Quelle que soit l\u2019importance de ces considérations, ce travail n\u2019atteindrait pas son but, s\u2019il se bornait à rappeler des principes et des généralités, sans proposer un moyen dont le praticien puisse se servir pour les appliquer.Je l\u2019ai dit plus haut, il est relativement facile de calculer un régime d\u2019une composition et d\u2019une valeur calorique déterminée, si on y met le temps voulu, ce qui représente déjà une difficulté importante; mais traduire aux malades ce que ces valeurs représentent en aliments, pour qu\u2019ils puissent en faire les menus de trois repas, devient impossible pour le plus grand nombre des médecins.Si, dans une clinique organisée en vue du traitement du diabète, la chose est plus facile à cause du personnel et des moyens de travail, la difficulté demeure la même en ce qui concerne le malade.Il est toujours, sur ce point, un élève mal préparé pour toutes ces choses nouvelles qu\u2019il lui faut apprendre et, du reste, difficile à convaincre qu\u2019il faille se donner tant de mal pour apprendre à manger.C\u2019est pourquoi on tente partout de simplifier la présentation et l\u2019enseignement du régime, tout en lui conservant assez de précision pour que le médecin puisse prévoir son effet sur la glycémie et la glycosurie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurtetiN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 Je ne prétends pas qu\u2019il soit impossible d\u2019entraîner les diabétiques à calculer eux- mêmes leurs menus, d\u2019après la prescription du médecin qui leur en indique la composi- .tion en glucides, lipides et protides, puisque la chose se pratique en plusieurs endroits, mais il me semble que c\u2019est ajouter une complication inutile, à toutes les complications inévitables du traitement.L\u2019expérience a démontré qu\u2019il est possible d\u2019arriver aux mêmes résultats à moins de frais.Le caractère commun de tous les régimes simplifiés consiste en ceci, que les aliments usuels sont prescrits suivant des quantités commodes, «standard », représentant, d\u2019une façon aussi juste que possible, des valeurs identiques.Le médecin, connaissant la composition de ces quantités ou « unités », ainsi que leur valeur calorique, n\u2019a qu\u2019à en grouper le nombre nécessaire pour arriver à la quantité totale de glucides, de lipides et de protides qu'il veut prescrire, sur une liste qu\u2019il remet au malade en même temps qu\u2019une autre liste d\u2019aliments, ayant la même valeur et qu\u2019il pourra substituer aux premiers, suivant ses goûts, pour varier ses menus.C\u2019est là l\u2019essentiel de tous les régimes simplifiés, qui, à mon avis, offrent au praticien le moyen le plus facile de prescrire un régime déterminé, qu\u2019il pourra faire varier à volonté suivant les besoins.La chose est des plus simples et elle le devient davantage lorsqu\u2019on en a vu une fois l\u2019application dans un service de diabétiques.J'ai fait connaître, dans un congrès précé- dent, une méthode simplifiée \" avec un minimum d\u2019explications, que j\u2019emploie à l\u2019hôpital Notre-Dame, depuis douze ans, chez plus de 1,500 diabétiques de toutes catégories, présentant toutes les difficultés possibles, sans parler de celles tenant au caractère ou à une instruction insuffisante.Il m\u2019a été donné de traiter de cette façon des illettrés complets et quelques débiles mentaux, et avec un résultat 1.Méthode mise au point par le docteur I.M.Rabinowitch, de l'Hôpital Général de Montréal Cf: Diabetes Mellitus, A Handbook of simplified methods of diagnosis and treatment.Toronto: The Macmillan Company of Canada Limited, at St.Martin\u2019s House.1933. GARIEPY: REGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABETE qui n\u2019aurait pas été meilleur avec une méthode plus précise et plus compliquée.Je crois étre utile en la décrivant de nouveau, car je ne crois pas qu\u2019il en existe de plus simple, du point de vue du médecin, et qui soit en même temps compréhensible pour le malade.Le régime comporte essentiellement une partie invariable ou base, contenant: Glucides Protides 56 gr.42 gr.Calories 797 Lipides 45 gr.et représentée par les aliments suivants: Déjeuner: Un fruit (orange, pomme ou pamplemousse), un œuf, 1 portion de beurre, 4 onces de lait, thé ou café.Bouillon dégraissé, ou Oxo, ou jus de tomate, 1 portion de viande, 1 portion de beurre, 2 portions de légumes, 1 portion de fruits, thé ou café, 4 onces de lait.Dîner: Souper: Comme au diner.Ce régime de base, qui n\u2019est évidemment qu\u2019un point de départ, peut être augmenté à volonté, par l\u2019addition d\u2019un certain nombre de tranches de pain « standard » de 315 pouces carrés par 4 pouce d\u2019épaisseur, pesant 1 once et dont chacune ajoute au régime: Glucides Protides Calories 18 3 84 Le tableau ci-dessous indique la composli- tion et la valeur du régime, par les différents nombres de tranches de pain qu\u2019il contient : Tranches de pain Gl.Li.Pr.Cal.0 56 45 42 797 1 74 45 45 881 2 92 45 48 965 3 110 45 51 1049 4 128 45 54 1133 5 146 45 57 1217 6 164 45 60 1301 7 182 45 63 1385 8 200 45 66 1469 9 218 45 69 1553 10 236 45 72 1637 11 254 45 75 1721 12 272 45 78 1805 13 290 45 81 1889 14 308 45 84 1973 15 326 45 87 2057 951 D\u2019après ce qui précède, il est facile de se rendre compte que le médecin peut prescrire, à volonté, de 797 calories au début de l\u2019échelle, à 2,057 calories à la fin.Dans ces régimes, dont la teneur en glucides varie de 56 grammes à 326 grammes, je rappelle que la tranche de pain n\u2019est qu\u2019un moyen commode de communication entre le médecin et son malade.Ce dernier peut ne pas utiliser toutes celles qui lui sont prescrites, à la condition de remplacer les autres par un nombre égal des articles de la liste suivante, qui ont, pour toutes fins utiles, la même valeur: Aliments de substitution (Chaque article a la valeur d\u2019une tranche de pain.) Cream of wheat .3 cuillerées à dessert rases Farine de blé, d\u2019orge, de Kellogg's All Bran cuillerées à soupe rases riz, de sarrasin, de maïs 3 cuillerées à dessert rases Avoine roulée .4 cuil.à dessert combles Riz .2 cuillerées à dessert rases Fèves sèches .2 cuil.à dessert combles Pois secs .2 cuil.à dessert combles 3 Corn flakes .1 tasse Riz soufflé ou blé soufflé 1 tasse Rice Krispies .2/3 de tasse Bran flakes .2/3 de tasse Grape-Nuts .8 cuillerées à dessert Banane .1 (moyenne) Pomme de terre .1 (moyenne) Biscuits soda .4 Graham wafers .3 Confiture ou marmelade 4 cuillerées à thé Sucre .3 cuillerées à thé Sirop d\u2019érable, miel .5 cuillerées à thé 1 biscuit Shredded Wheat 1% tranche de pain 8 bâtons de macaroni de 8 pouces .1% tranche de pain \u2018 Les articles suivants peuvent, de temps à autres, remplacer une tranche de pain.Ils sont mesurés cuits: Blé d\u2019Inde en conserve 15 tasse Riz bouilli 15 tasse Gruau d\u2019avoine Ya tasse Cream of wheat cuit Ya tasse Spaghetti bouilli 15 tasse Vermicelle bouilli 15 tasse Macaroni bouilli 2/3 de tasse Haricots mûrs en conserves Ya tasse Ginger ale 1 verre Pommes .2 (moyennes) Oranges .2(moyennes) Pamplemousses .2 Pruneaux bouillis .5 952 On remarquera que la plus grande partie des protéines est représentée par de la viande maigre, dont la portion standard est de 114 once (ou, pour éviter l\u2019emploi d\u2019une balance, une tranche de 315 pouces par 134 pouce par 15 pouce), soit la moitié des dimensions de la tranche de pain.Si on désire donner plus de protéine, la quantité de viande est doublée et la tranche de viande devient d\u2019une dimension égale à la tranche de pain, ce qui modifie le régime de la façon suivante: Tranches de pain Gl.Li.Pr.Cal.0 56 45 72 917 1 74 45 75 1001 2 92 45 78 1085 3 110 45 81 1169 4 128 45 84 1253 5 146 45 87 1337 6 164 45 90 1421 7 182 45 93 1505 8 200 45 96 1589 9 218 45 99 1673 10 236 45 102 1757 11 254 45 105 1841 12 272 45 108 1925 13 290 45 111 2009 14 308 45 114 2093 15 326 45 117 2177 La portion de beurre de 14 d\u2019once (ou 10 grammes) est représentée par un morceau de 14 pouce d\u2019épaisseur et de 1 pouce carré.Elle représente plus de la moitié des graisses du régime.Si cette quantité est doublée, comme on peut le faire dans certains cas, où il est indiqué d\u2019augmenter la valeur calorique tout en conservant les protides et les lipides dans des limites moyennes, la composition du régime devient alors la suivante: Tranches de pain Gl.La.Pr.Cal.0 56 70 42 1022 1 74 70 45 1106 2 92 70 48 1190 3 110 70 51 1274 4 128 70 54 1358 5 146 70 57 1442 6 164 70 60 1546 7 182 70 63 1630 8 200 70 66 1714 9 218 70 69 1798 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Buuzerin AMLF.C.\u2014 Montréal, août 1946 10 236 70 72 1882 11 254 70 75 1966 12 272 70 78 2050 13 .290 70 81 2134 14 308 70 84 2218 15 326 70 87 2302 Il est possible, lorsqu\u2019il est indiqué de le faire, de composer un régime relativement plus riche en aliments non glucidiques, en servant à chaque repas une double ration de beurre en même temps qu\u2019une double ration de viande, le midi et le soir, ce qui donne au régime la composition et la valeur calorique suivantes: Tranches de pain Gl.Li.Pr.Cal.0 56 70 72 1142 1 74 70 75 1226 2 92 70 78 1310 3 110 70 81 1394 4 128 70 84 1478 5 146 70 87 1562 6 164 70 90 1646 7 182 70 93 1730 8 200 70 96 1814 9 218 70 99 1898 10 236 70 102 1982 11 - 254 70 105 2066 12 272 70 108 2150 13 290 70 111 2234 14 308 70 114 2318 15 326 70 117 2402 Encore une fois, le malade ne reçoit que la liste des aliments qui doivent figurer dans son régime, et en des quantités qu\u2019il peut mesurer facilement.De son côté, le médecin en connaît la composition et peut la faire varier en tout temps, sachant toujours ce que ces modifications retranchent ou ajoutent à la valeur du régime.En d\u2019autres termes, il est possible et facile de faire varier à l\u2019infini la composition et la valeur calorique du régime, en ajoutant le nombre voulu: de tranches de pain, de portions de beurre, de portions de viande, en laissant au malade le choix de les utiliser tels quels, ou sous une autre forme en uti- GARIÉPY: RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABÈTE lisant les substances suggérées sur la liste.Ainsi le malade a toujours la liberté d\u2019échanger ses portions de viande ou de beurre pour autant d\u2019articles de substitution, comme il peut le faire pour le pain.Ci-dessous, la liste des articles que le malade peut substituer aux por'ions de beurre et de viande non utilisées: Une portion de beurre de 5 d\u2019once (ou 10 grammes) peut être remplacée par: .À cuillerées à soupe .3 cuillerées à dessert Crème à 15% .Crème à 35% Huile d\u2019olive .1 cuillerée à dessert Saindoux .l cuillerée à dessert Autres corps gras 1 cuil'erée à dessert Fromage .2 portions, (même dimension qu\u2019une portion de beurre.) Olives vertes .4 grosses.Bacon entrelardé 1% tranche.953 complications infectieuses, toxiques ou vasculaires, il ne faut pas se hater de prescrire Pinsuline.Il s\u2019agit le plus souvent de malades dont la nutrition est encore bonne, c\u2019est-à-dire d\u2019un poids supérieur à la normale ou tout au moins normal, donc qui pourraient s\u2019accommoder pendant un temps assez long, d\u2019un régime réduit dont les effets, à tous les points de vue, sont éminemment favorables.Nous avons l'habitude, dans ces cas, de prescrire le régime de base décrit plus haut, c\u2019est-à-dire sans pain, et qui est continué pendant 3 jours.Nous l\u2019augmentons ensuite d\u2019une tranche de pain chaque jour, en surveillant la glycosurie, ou la glycémie, jusqu\u2019à ce qu\u2019on ait atteint le nombre de tranches de pain nécessaires pour atteindre une valeur calorique suffisante.La glycosurie diminue invariablement les premiers jours et peut même disparaître com- Une portion de viande de 1 once Ye peut être remplacée par: l œuf 22 2 222 4 4 + + 4 + = 10 huîtres moyennes .+ +.144 once de jambon maigre 1% once de sardines en conserves 6 petites ou 4 moyennes) .114 once de saumon en conserves .125 once de ris de veau crus .124 once de foie de veau .1% once de fromagé Cottage 1% once de fromage Château 145 once de fromage à la crème .114 once de fromage Roquefort l once de fromage américain pâle .1%9 once de fromage Kraft .1 once de fromage canadien fort .1 once de fromage canadien doux .144 once de fromage Camembert .1 once de saumon frais cuit .Il est impossible, dans le cadre de ce travail, d\u2019envisager le mode d\u2019emploi du régime, suivant les indications particulières de chaque cas, non plus que ses rapports avec l\u2019insul!ine lorsque celle-ci est indiquée.Une remarque d\u2019ordre général est cependant nécessaire.En présence d\u2019un cas de diabète n\u2019ayant pas été traité et exempt de en enlevant % portion de beurre en enlevant 1 portion de légumes en enlevant 1 portion de beurre beurre beurre beurre beurre en enlevant 1 portion de en enlevant 2 portion de en enlevant % portion de en enlevant Y% portion de en enlevant 1% portion de beurre en enlevant 14 portion de beurre en enlevant 1% portion de beurre en enlevant 1% portion de beurre en enlevant 1% portion de beurre en enlevant 1% portion de beurre en enlevant 1 portion de beurre en enlevant % portion de beurre plètement, dans lequel cas on peut avoir la satisfaction de constater qu\u2019elle ne reparaît pas malgré l\u2019augmentation des glucides.Ces cas sont plus nombreux qu\u2019on ne le croit, qui peuvent ainsi se dispenser d\u2019insuline et, parmi eux, un certain nombre peuvent s\u2019en passer indéfiniment, pourvu qu\u2019ils s\u2019en tiennent à leur régime. 954 Dans l\u2019autre alternative, la glycosurie, après être disparue les premiers jours, reparaît en un point quelconque de l\u2019augmentation des glucides.Il est évident qu\u2019à partir de ce moment, la quantité de glucides ingérée dépasse la tolérance du malade.S\u2019il ne manque alors qu\u2019une ou deux tranches de pain pour atteindre le point qu\u2019on avait fixé, il n\u2019y a pas de mal à s\u2019en tenir, pendant quelque temps, à cette quantité réduite, quitte à l\u2019augmenter plus tard, ce qui n\u2019est pas toujours nécessaire, le malade se trouvant satisfait de ce régime et les urines demeurant aglycosuriques.Si, d\u2019autre part, le régime ne se montre pas suffisant et qu\u2019en reprenant l\u2019augmentation des glucides, la glycosurie reparaît, c\u2019est l\u2019indication qu\u2019une certaine quantité d\u2019insuline sera nécessaire pour brûler cette quantité de sucre qui dépasse la tolérance.Il ne faut pas hésiter à l\u2019employer et surtout ne pas détruire l\u2019équilibre du régime en en retranchant les glucides, dans l\u2019espoir de voir disparaître la glycosurie et d\u2019éviter l\u2019insuline.J'ai déjà donné les raisons pour lesquelles cette pratique est mauvaise à tous les points de vue.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuLLetix AMLFC.\u2014 Montréal, août 1946 Dans les cas où la glycosurie n\u2019est pas disparue et qu\u2019elle augmente, après avoir diminué durant les premiers jours, il est évident que Pinsuline est indispensable, et doit être employée comme ci-dessus.Un dernier point avant de terminer.Si on ne veut pas s\u2019embarrasser de calculer les besoins caloriques du malade, pour savoir à quel point arrêter l\u2019augmentation du régime, d\u2019après les schémas ci-dessus, on peut dire d\u2019une façon très grossière et qui doit être vérifiée si les résultats ne sont pas satisfaisants, que le régime peut être arrêté à 6 tranches de pain, pour les malades qu\u2019il faut maigrir; entre 7 et 9, pour les malades dont le poids est satisfaisant; les quantités supérieures à 9 tranches étant habituellement nécessaires pour les cas où il s\u2019agit d\u2019augmenter le poids.Je crois en avoir dit suffisamment pour démontrer que le traitement du diabète ne peut pas être seulement symptomatique, que l\u2019alimentation doit être conforme aux besoins de la nutrition et qu\u2019il est possible, avec une méthode simplifiée, de prescrire un tel régime, même en dehors de l\u2019hôpital.3 AN bier ÉDITORIAL Bulletin de l\u2019Hssoctation des Médecins de Langue Francaise ou Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale OU Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 75 \u2014 No 8 \u2014 Montréal, août 1946 LE CENTENAIRE DE L\u2019ANES- THESIE' Les Sociétés d\u2019Anesthésistes de nombreux pays ont choisi l\u2019an 1946 comme celui du centenaire de leur spécialité.Ainsi que nous l\u2019expliquait, preuves en mains, le docteur Philippe Panneton, professeur d\u2019Histoire de la Médecine à l\u2019Université de Montréal, ce centenaire ne correspond pas à la réalité.\u201d Ce fait est bien admis, car dans le dernier numéro du British Medical Bulletin, consacré au centenaire de l\u2019Anesthésie °, on y fait dans un préambule la réserve suivante : « Il y a plusieurs dates importantes dans l'histoire ancienne des premiers temps de l\u2019anesthésie et le centenaire de quelques-unes de celles-ci a déjà été célébré.L'année 1946, toutefois, marque la limite de cent ans de progrès ininterrompus et choisir 1946 comme l\u2019année du centenaire de l\u2019anesthésie n\u2019est pas un déni des découvertes antérieures, ni la négation du mérite de ces pionniers qui, contrairement à Mor- 1.Au Congrès de San-Francisco de l\u2019A.M.A., un vœu a été formulé à l\u2019effet de fêter le 16 octobre 1946, le centenaire de la première démonstration publique de l\u2019usage de l\u2019éther comme anesthésique par W.Y.Morton.2.Voir résumé de la conférence du docteur Philippe Panneton, prononcée à la séance du 29 mars 1946, de la Société Médicale de Montréal, tenue à l'hôpital Notre-Dame, résumé paru dans l\u2019Annuaire 1946.publié à l\u2019occasion des Journées Médicales Annuelles.3.British Medical Bulletin, 4: 81, 1946.955 ton en 1546, n\u2019ont pas en fait contribué à l\u2019adoption universelle de l\u2019anesthésie lors des interventions chirurgicales.» L'importance de l\u2019anesthésie ne fait plus de doute; il n\u2019y a pour s\u2019en pénétrer qu\u2019à lire attentivement les nombreux travaux publiés dans ce numéro de L\u2019Union Médicale du Canada.Cette importance est reconnue depuis longtemps aux Etats-Unis, en Grande-Bre- tagne et au Canada; et pour s\u2019en convaincre, il n\u2019y a qu\u2019à prendre connaissance de la « Mise en garde à méditer » dont la traduction est due à notre collègue Léon Longtin et qui fait suite à cet éditorial.Les progrès de la chirurgie moderne sont liés intimement à l\u2019évolution des méthodes anesthésiques.La part du spécialiste en anesthésie est énorme lors de l\u2019acte chirurgical et il importe que partout il soit compris et reconnu qu\u2019une bonne préparation médicale et qu\u2019un long\u2019 apprentissage sont essentiels à sa formation.Le moment n\u2019est plus où quiconque pouvait verser le chloroforme ou l\u2019éther sur un masque de fortune.avec les résultats que l\u2019on connaît maintenant fort bien.Certaines Universités comprennent la nécessité d\u2019un enseignement complet en anesthésie et à ce sujet, elles ont créé des chaires ou tout au moins organisé une longue série de cours théoriques et pratiques.L'Université de Montréal a même fait une place à cette spécialité dans la série des cours postscolaires qu\u2019elle prépare à l'intention des jeunes médecins.L\u2019anesthésie doit cesser d\u2019être un art que l\u2019on pratique, quand il n\u2019y a rien d\u2019autre au programme; elle est maintenant une science qui requiert tous les 956 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 Burtrerin AMLFC.\u2014 Montréal, août 1946 instants de ses adeptes, car elle exige de longues recherches expérimentales, des travaux personnels et réclame de ceux qui en sont reconnus comme les maîtres des communications aux réunions scientifiques et des écrits dans les journaux médicaux.Le docteur John S.Lundy, de la Clinique Mayo, définit ainsi la science de l\u2019anesthésie: « Elle consiste dans l'administration des anesthésiques et dans l\u2019exercice des actes associés à l\u2019anesthésie.Ces actes concernent l\u2019emploi du sang et des substituts du sang, le traitement de l\u2019état de choc de l\u2019opéré durant et apres l\u2019anesthésie, la prescription des stimulants cardiaques et des stimulants respiratoires en fonction des réactions du patient (the use of stimulants in connection with support of the patient\u2019s circulation and the stimulation of his breathing and reflex activities of his body).L\u2019anesthésiste doit associer à ses talents et à son expérience de la pratique médicale une connaissance approfondie de la pharmacologie et de la physiologie; mais, à ses qualités techniques, il lui faut adjoindre la pratique de la psychologie: « 90% des malades appréhendent l\u2019anesthésie plus que l\u2019opération; chez les médecins, 100% appréhendent l\u2019anesthésie plus que l\u2019opération ».\u201d Les progrès de l\u2019anesthésie sont universellement reconnus, bien que certains pays répugnent encore à donner aux anesthésistes le status qu\u2019ils méritent.Unissons-nous, pour rendre au 1.John S.Lundy: Current Res.Anesth, 25: 41, 1946.2.Léon Longtin: « Préparation préanesthésique des patients.» Communication à la Société Médicale de Montréal, séance du 19 mars 1946 et reproduite page 889 de ce numéro.bout de ces ans de recherches et d\u2019études, un hommage reconnaissant aux anesthésistes qui ont eu la foi et qui ont fait œuvre d\u2019apôtre.Edouard DESJARDINS.MISE EN GARDE A MÉDITER® Anesthesiology est un grand journal et Je consens à l\u2019appeler ainsi parce qu\u2019il répand les nouvelles du progrès réalisé dans l\u2019art et la science de l\u2019anesthésie depuis Long, Wells, Morton et Simpson.Il n'existe pas d\u2019autre journal ou quelque chose de semblable nulle part au monde; en conséquence une telle situation implique une grande responsabilité.Aux Etats-Unis d\u2019Amérique, plus qu\u2019en aucun autre pays au monde, on a attaché de l'importance à l\u2019anesthésie et les écoles de médecine et les universités américaines commencent à considérer l\u2019anesthésie pour ce qu\u2019elle est en réalité: une partie vitale de la science médicale dont la bonne ou mauvaise administration signifie: vie ou mort pour plusieurs milliers d'hommes, femmes ou enfants.Il est peut-être convenable que, dans son pays d\u2019origine, l\u2019anesthésie conserve une place si importante dans la science médicale.Dans tous les autres pays, on regarde trop souvent l\u2019administration de l\u2019anesthésie comme le patrimoine du récent gradué, du benjamin de la firme de praticiens ou du premier passant disponible.On considère trop sou- 3.Lettre à l\u2019éditeur adressée par John Elam, M.D.New Barnet, Angleterre, à Anesthesiology, journal de « The American Society of Anesthesiologists Inc.» Cette lettre a été publiée ccmme éditorial dans ce journal, en novembre 1935; en voici la traduction francaise. ÉDITORIAL 957 vent l\u2019anesthésie comme le témoin à un mariage chez le régistraire.N\u2019importe qui peut faire! En Angleterre, il y à seulement à Oxford, avec MacIntosh, qu\u2019on a élevé l\u2019art et la science de l\u2019anesthésie à l\u2019état de partie importante de la médecine avec un professeur d\u2019anesthésie.Après vingt et un ans de pratique générale dans les faubourgs de Londres, j\u2019ai découvert que le public en général refuse obstinément de croire que l\u2019administration de l\u2019anesthésie exige un entrai- nement spécial et de l\u2019expérience et encore plus obstinément refuse-t-il de payer un tarif convenable à celui qui l\u2019administre.Quel a été le résultat de ce fait qu\u2019on ne reconnaisse pas l\u2019importance vitale d\u2019une anesthésie bien administrée durant une intervention chirurgicale?On peut en avoir un vague aperçu en consultant, chez le coroner, les statistiques des morts en relation avec l\u2019administration de l\u2019anesthésie.Ces statistiques démontrent que le nombre des morts dus à l\u2019anesthésie augmente tous les ans et que, depuis vingt ans, il a plus que doublé.Puis, l\u2019histoire ne finit pas là.On rapporte au coroner seulement les morts qui surviennent à la salle d'opération ou dans les vingt-quatre heures qui suivent l\u2019opération.Puis chacun sait qu\u2019un grand nombre de malades qui ne se relèvent pas d\u2019une opération quelconque sont tués, en réalité, par une administration maladroite et incompétente de l\u2019anesthésie.Encore plus nombreux sont les malades qui, ayant conservé la vie, ont vu leur maladie prolongée d\u2019une façon indue et leurs souffrances augmentées sans mesure.L\u2019anesthésie moderne est devenue une section extrêmement dangereuse de la thérapeutique et si l\u2019on peut dire avec raison que l\u2019anesthésie moderne est bien plus confortable pour le malade, à plus forte raison peut-on dire qu\u2019elle est dangereuse et qu\u2019elle exige, de la part de l\u2019anesthésiste, pour être bien administrée, un entraînement très long.Prenons, comme exemple de l\u2019anesthésie moderne dangereuse, le groupe des barbituriques.Dans un éditorial de Current Researches in Anesthesia and Analgesia, septembre-octobre 1944, on affirmait que, dans les services armés des Etats-Unis, il y avait eu six fois plus de morts par l\u2019anesthésie avec les barbituriques intraveineux qu\u2019avec aucun autre agent.La rachianesthésie n\u2019a pas été sans ses tragédies.Dernièrement, aux Communes anglaises, une interpellation a été faite au sujet de la mort d\u2019un jeune soldat survenue à la suite d\u2019une paralysie et de toxémie consécutives à l\u2019administration d\u2019une rachianesthésie pour une simple hernie.Si on étudie les cas rapportés dans la littérature, on peut se faire une idée de la triste histoire des décès attribuables à l\u2019anesthésie moderne: médica- .ments nouveaux et techniques nouvelles pour des opération plutôt mineures, où l\u2019emploi de l\u2019ancienne anesthésie à l\u2019éther, goutte à goutte, aurait suffi et aurait probablement sauvé la vie des malades.En effet, 11 devient de plus en plus évident que les techniques anesthésiques en usage maintenant sont dangereuses et compliquées et qu\u2019elles exigent, pour être administrées de façon satisfaisante, une dextérité et un entraînement particuliers.Mais, pour- 958 quoi alors cette dextérité et cet entrai- nement essentiels font-ils s1 honteusement défaut?Dans notre pays, en tout cas, la réponse est bien facile.C\u2019est simplement parce que le public ne veut pas payer pour ces exigences essentielles.Le publie croit que n\u2019importe quel praticien ordinaire est un anesthésiste compétent.Ainsi, les débutants et les nouveaux diplômés, hommes ou femmes, n\u2019ont pas le moindre encouragement pour s\u2019assujettir à ce long entraînement si essentiel au succès.Jai fortement l'impression que l\u2019heure est maintenant arrivée de dire la vérité au public en ce qui concerne les morts attribuables à l\u2019anesthésie.J\u2019ai l\u2019impression que tout journal médical ou tout journal traitant de l\u2019art et de la science de l\u2019anesthésie se doit de dire la vérité au public.Il ne faut plus que l\u2019anesthésie soit administrée par le dernier venu ou le benjamin d\u2019une firme de praticiens, mais elle doit être confiée à un médecin spécialement entraîné à cette fin, qui a droit d\u2019être payé pour les longues années d'étude qu\u2019il a faites.C\u2019est un devoir pour les écoles de médecine et les universités de reconnaître l\u2019anesthésie comme une partie très importante de la médecine et de préparer des jeunes gens capables de faire face à toutes les difficultés et à toutes les complications de l\u2019administration de l\u2019anesthésie et voir, en plus, à ce que ces spécialistes recoivent un salaire équitable pour leurs services.Cette lettre ne serait pas complète si j\u2019oubliais de parler de l\u2019anesthésie et de l\u2019analgésie pour le soulagement des douleurs en obstétrique.Nous savons parfaitement, aujourd\u2019hui, que L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuruETIN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 nous pouvons masquer les terreurs du travail et que la parturiente n\u2019a pas à endurer les tortures d\u2019un damné pour son accouchement.Nous savons aussi que, avec une sécurité absolue pour la mère et l\u2019enfant, nous pouvons soulager n\u2019importe quelle femme d\u2019un très fort pourcentage de ses douleurs et, cependant, il n\u2019en demeure pas moins vrai que, dans tout l\u2019univers, les femmes sont laissées à elles-mêmes, sans soulagement de leurs douleurs et que, dans les longues heures de la nuit, les femmes en douleur ne cessent d\u2019implorer le Ciel contre notre négligence et notre indifférence.Quand on affiche une telle insouciance en cette matière, on se rend certainement coupable de négligence grave de nos devoirs envers les femmes.Est-ce que nous dirons, alors, à nos soldats, à nos marins, à nos aviateurs qui ont tout donné pour notre sécurité: « Bien sûr, nous pouvons soulager complètement ton épouse de ses douleurs et de sa misère, mais ce serait bien du trouble, puis, franchement, nous ne pouvons pas nous ennuyer de cela dans le moment.» A vrai dire, l\u2019art et la science de l\u2019anesthésie et de l\u2019analgésie ont été grandement négligés.Il y aurait tout à faire pour soulager l\u2019humanité souffrante.Et, nous faisons si peu.Ceux qui tirent leur subsistance de l\u2019anesthésie sont trop satisfaits et ceux qui trouvent que l\u2019anesthésie ne les paye pas l\u2019abandonnent trop facilement, sans lutter pour améliorer leur sort et celui des autres.Chaque année, des centaines de malades perdent la vie parce que cette partie vitale de la science médicale est grandement négligée et que l\u2019administration de l\u2019anes- ÉDITORIAL thésie est confiée à des personnes tout à fait ignorantes de leurs devoirs et, en plus, complètement indifférentes.À chaque année, des milliers et des milliers de femmes endurent les pires agonies à leurs accouchements, parce que nous ne voulons pas nous occuper de leur soulagement.Ça ne paye pas de le faire.Maintenant, Monsieur, ce que je vous demande, c\u2019est de faire appel à toute notre profession et, non pas seulement aux médecins, mais au public en général.Que cette triste histoire de 959 souffrances et de négligence prenne fin! Puissions-nous montrer que les misères des nôtres signifient davantage pour nous.Que le public de tous les pays sache la vérité et toute la vérité.Anesthesiology atteint les hommes et les femmes de tout l\u2019univers.Puissiez- vous leur mettre à l'esprit un sens plus sérieux de leurs devoirs et leur montrer combien peu humains nous avons tous été.(Traduction par Léon Longtin.) MÉDECINE SOCIALE SURVIE ET CROISSANCE DES ENFANTS JUMEAUX NÉS DANS LA PROVINCE DE QUÉBEC J.-Ernest SYLVESTRE, M.D., D.P.H., Directeur de la Division de la Nutrition au Ministére de la Santé et du Bien-Etre Social.La présente étude porte sur 6,600 enfants jumeaux, c\u2019est-à-dire 3,300 couples nés au cours des années 1939-40-41-42-43.Ce ne sont pas là tous les jumeaux nés dans la Province, mais seulement ceux qui résident dans les comtés organisés en Unités sanitaires dont la liste est annexée à la fin de ce travail.Nous n\u2019avons tenu compte que des naissances gémellaires survenues dans ces comtés, parce qu\u2019il nous est plus facile d\u2019obtenir des renseignements sur la vie et la croissance de ces enfants par l\u2019intermédiaire du personnel des Unités sanitaires.D\u2019ailleurs la proportion de la population comprise dans ces territoires, de même que celle des naissances gémellaires survenues dans ces comtés, est suffisamment élevée pour chacune des cinq années d\u2019observation, pour que le nombre des enfants considérés soit assez représentatif et permette de tirer des leçons concluantes.TABLEAU I Partie de la population de la province incluse dans le territoire des Unités sanitaires Unités sanitaires % Année Province 72 comtés, 9 villes 47 comtés, 1 ville 1939 3.230,000 1,319,600 40.9 50 comtés, 2 villes 1940 3.270,000 1,377 860 42.1 54 comtés, 2 villes 1941 3,310.000 1,574 539 47.6 59 comtés, 2 villes 1942 3.364.145 1,672,589 49 7 61 comtés, 2 villes 1943 3,448,118 1,807,019 524 En effet, suivant les rapports du Démographe de la Province, le Tableau I démontre que 40% à 52% de la population entière de la Province se trouvait dans les comtés organisés en Unités sanitaires, au cours de la période d\u2019observation, alors que le Tableau II fait voir que 56% à 61% des naissances gémellaires (viables) sont survenues dans ces mêmes comtés au cours de la dite période.D\u2019après ces données, il est donc permis de considérer le groupe des jumeaux faisant partie de cette étude, comme étant assez important pour constituer un indice de la totalité.TABLEAU II Proportion des naissances gémellaires ! survenues dans le territoire des Unités samtaires en rapport avec celles de la province entière.1939 1940 1941 1942 1943 5 années Total des naissances gémellaires dans la province.(viables) .Naissance gémellaires dans les Unités sanitaires.(viables) .572 543 707 606 658 3,086 Proportion % 61.97 56.74 63.24 60.72 61.44 609 923 957 1,118 998 1.071 5,067 : Pour plus de clarté, nous avons divisé cette étude en trois parties.La premiére partie met en valeur les principales causes de mortalité chez les jumeaux, et démontre la nécessité de donner aux femmes enceintes les soins prénataux appropriés.Les deux autres parties sont particu'ièrement consacrées à l\u2019étude des résultats obtenus avec l\u2019usage du lait évaporé 1.On considère ici le nombre de cas de naissances doubles. SYLVESTRE: SURVIE ET CROISSANCE DES ENFANTS JUMEAUX NÉS non sucré, tant au point de vue mortalité (deuxième partie) qu\u2019au point de vue croissance (troisième partie).Première partie LA MORTALITÉ CHEZ LES ENFANTS JUMEAUX ET CONSIDÉRATIONS SUR LES CAUSES DE DÉCÈS.Le tableau III, est une analyse des décès survenus parmi les jumeaux, suivant la durée de la vie intra-utérine et extra-utérine.Des 6,600 enfants nés durant cette période de 5 ans, 1,880 sont morts avant d\u2019avoir atteint l\u2019âge d\u2019un an, ce qui fait un taux de mortalité s\u2019élevant à 284.8 par mille naissances.Si nous laissons de côté les 582 enfants morts-nés et 961 bre considérable de femmes qui rendent à terme (ou presque) leur grossesse gémellaire.Parmi ces causes contributives, 1l faut mettre en tête les habitudes d\u2019alimentation et de vie des mères au cours de la période prénatale.On trouve dans la littérature de Grande-Bretagne (1, 2), du Canada (3, 4) et des Etats-Unis (5, 6, 7, 8) des témoignages toujours croissants sur l\u2019importance évidente d\u2019une alimentation prénatale adéquate.Certaines observations démontrent que dans les groupes de femmes enceintes qui ont reçu une bonne alimentation au cours de la grossesse, les cas de toxémie ont été moins nombreux, les naissances prématurées moins fréquentes, le taux des morts-nés, des nouveau-nés et des malformations congénitales abaissé.TABLEAU III Répartition annuelle de la mortalité suivant l\u2019âge au moment du décès.1939 1940 1941 1942 1943 Total des 5 année» Enfants nés 1246 1202 1482 1226 1,444 6,600 Non viables, tous décédés 102 116 68 14 128 428 Enfants nés après 644 mois 1,144 1086 1414 1212 1316 6,172 Mort-nés 114 105 151 56 156 582 Enfants nés vivants 1,030 981 1263 1,156 1,160 5,590 Décès de 0 à 7 jours 56 49 63 65 62 295 Décès de 8 jours à 6 mois 99 73 94 122 91 479 Décès de 6 mois à 1 an 15 17 22 23 19 96 Tous les décès de naissances (vivantes) 170 139 179 210 172 870 Taux par 1,000 \u201c 165.05 14169 141.73 18166 14828 155.63 les 428 enfan s nés avant l'âge de viabilité, le taux de mortalité s\u2019abaisse à 155.63 par mille naissances vivantes.Toutefois, en vue de notre objectif qui est de donner à tous les enfants une chance de vivre, il est désirable que ces 1,010 décès (582 plus 428) soient considérés, afin de se rendre bien compte du travail à faire.Il semble bien, d\u2019après le tableau III, que la gémelléité est en soi une cause prédisposante à la prématurité des naissances.Toutefois, il est permis de croire qu\u2019il faut aussi le concours de causes déterminantes pour déclencher l\u2019expulsion du bébé avant le terme normal.Nous n\u2019en voulons pas d\u2019autres preuves que le nom- Le tableau IV démontre en plus que le taux de mortalité est définitivement en rapport inverse avec la durée de la grossesse ; c\u2019est-à-dire que les chances de survie sont d\u2019autant plus grandes que la naissance se produit plus près du terme normal de la grossesse.En effet, sur 824 enfants nés prématurément, il n\u2019y en a que 220 qui vivaient encore à l\u2019âge d\u2019un an, soit donc un mortalité de 73.30 pour cent, alors que, chez les enfants nés à terme, la mortalité n\u2019est que de 15.86 pour cent.Notons en passant que dans le premier groupe, 496 de ces 824 prématurés (60.2 pour cent) sont mort-nés ou n\u2019ont pas vécu 8 jours, alors que, parmi les 5,348 enfants nés à terme 962 il n\u2019*en mourut que 381 à la naissance ou avant l\u2019âge de 8 jours, soit une proportion de 7.1 pour cent.La prématurité est donc une cause prépondérante de mortalité, car ces enfants arrivent L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuLteriN A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, août 1946 susceptibles aux infections qu\u2019ils ne peuvent pas vaincre facilement.Il n\u2019y a pas d\u2019ailleurs que les prématurés qui naissent débiles, car maints enfants jumeaux nés à terme meurent de débilité congé- TABLEAU IV Comparaison de la mortalité annuelle en relation de la natalité: prématurée et à terme.1939 1940 1941 1942 1943 Total des 5 années Enfants nés viables 1,144 108 1414 1212 1316 6,172 Groupe des prématurés Nombre d\u2019enfants 104 142 188 172 218 824 Mort-nés 65 67 103 32 109 376 Décès de O0 à 7 jours 13 17 33 25 32 120 Décès de 8 jours à 1 an.12 24 15 32 25 108 Tota! des décès 90 108 151 89 166 604 Proportion des décès % 8654 7606 8032 5174 76.15 73.30 Groupe a terme Nombre d\u2019enfants 1,040 944 1226 1,040 1,098 5,348 Mort-nés | 49 38 48 24 47 206 Décès de 0 à 7 jours 43 32 30 40 3 175 Décès de 8 jours à 1 an 102 66 101 113 85 467 Total des décès 194 136 179 177 162 848 Proportion des décès % 1865 1441 1460 17.02 14.75 15.86 presque tous en état de moindre résistance et, à moins de les entourer de soins particuliers, ce qui n\u2019est pas toujours possible quand on est loin des grands centres, ils meurent dans les 8 premiers jours, ou encore, s\u2019ils survivent quelque temps, ils restent languissants et très nitale.Ce fait est encore assez bien démontré par le Tableau IV, puisque sur les 848 décès survenus dans le groupe des enfants nés à terme, 381 enfant sont mort-nés ou décédés avant les 8 jours, soit une proportion de 44.9 pour cent.Pourquoi ces enfants sont-ils morts TABLEAU V Causes de la mortalité en relation de l\u2019âge.1939 1940 1941 1942 1943 S5années 8joursà 1 an 2 8 3 2 Æ æ 2 a% 888 2a 8888 » a3 3 3 3