L'union médicale du Canada, 1 janvier 1953, Janvier

[" MONTRÉAL, JANVIER 1958 Tome 82 \u2014 Numéro | Enlletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1902 L'Union Médicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT: I 326 est, boulevard Saint-Joseph, | Montréal.mem OS Ÿ de Nativelle\u2026 | UN SEDATIF Nouveau \u2014 Efficace \u2014 Bien toléré | NATISEDINE Comprimés à 0.10 gm.de Phényléthylbarbiturate de Quinidine PRINCIPALES INDICATIONS : Anxiété \u2014 Insomnies \u2014 Angoisses \u2014 Palpitations \u2014 Extrasystoles | Cas rebelles aux autres sédatifs.} 3 3 comprimés en entiers ou en demi-comprimés répartis au cours de la journée.Flacons de 20 et de 100 comprimés.ROUGIER FRERES - 350, RUE LE MOYNE - MONTREAL 1} \u2014 eo © ego ee 0 .eo.\u201d e000 oo.eee, .>.LY .tees © e\u2026.\u2026 esse .e esses LJ °% seve LA Cee assess ee de eo.te, see +.ee, ®, TX XX J] eo.>.o.\u2026.et ° a .e ; F7 ae a= Teeeall TS Tee VIiTU LES CAPSULES POLYVITA MINIQUES POSOLOGIE RECOMMANDEE: ENTRETIEN: Une Vitule par jour.THERAPEUTIQUE: Trois Vitules par jour ou davantage.Pour tenir compte de l\u2019excrétion rapide des vitamines hydrosolubles, il est préférable de fractionner la dose quotidienne en plusieurs prises.L\u2019absorption et l\u2019utilisation sont alors à leur maximum. SOMMAIRE e BULLETIN E.DESJARDINS A la recherche d'une formule post-scolaire.1 11 3 e e e J.-Ed.SAMSON Aspects cliniques et thérapeutiques de la scoliose de croissance.6 Rosario ROBILLARD Considérations sur les doses d'insuline au cours des acidoses diabétiques graves.\u2026 13 RECUEIL DE FAITS Rosaire LAUZER Kystes tératoïdes ovariens.nsc il LL 17 MOUVEMENT THÉRAPEUTIQUE J.-P.BOURQUE et Jean JOYAL Etude clinique préliminaire d'un nouveau sulfamidé dans le traitement des infections urinaires.eee eee ecnLL 19 REVUE GÉNÉRALE J.-A.GRAVEL Diagnostic et traitement chirurgical des malformations du cœur et des gros vaisseaux.26 Jacques TURCOT >| Aspect de la pathologie des capillaires et des lymphatiques des membres.__.40 Georges-E.CARTIER Les troubles de la circulation veineuse superficielle et profonde des membres.__.___\u2026.50 | INDICATIONS: | ARTHRITISME Rhumatisme aigu, chronique Une bouteille par jour, suit: Goutte un verre à jeun, un verre à chaque repas e * eo L ; .Diabète arthritique et un verre le soir ICHY CELESTINS EAU MINERALE ALCALINE NATURELLE, PROPRIÉTÉ DE L\u2019ÉTAT FRANÇAIS MALADIES DES VOIES URINAIRES : Gravelle urique et phosphatique Une bouteille par jour comme ci-dessus.Albuminurie des goutteux et Une demi-bouteille par jour, soit : des graveleux Un verre à jeun.Cystites \u2014 Néphrites Un verre une demi-heure avant le repas du midi.Artério-sclérose au début Un verre le soir.Recommandée et prescrite par le Corps Médical dans le monde entier Représentants exclusifs au Canada: HERDT & CHARTON, Ine., Montréal FER BE VA L'Union Méd.Canada II Tome 82 \u2014 Janv.1953 MICROGRAPHIE ÉLECTRONIQUE illustrant des spirochètes (X18, 780), Des organismes en forme d\u2019anneau apparaissent après exposition à l\u2019activité d\u2019un agent antagontste.Contre la Syphilis.le Produit de Choix est la PÉNICILLINE \u201cLa pénicilline seule, dépasse de beaucoup les médicaments antisyphilitiques employés antérieurement, quant à ses aspects thérapeutique, économique, technique, toxique ou prophylactique.Et facteur plus important encore, sa haute valeur thérapeutique est accrue par la facilité avec laquelle on peut l\u2019administrer et se la procurer.\u201d Curtis, A.C., Kitchen, D.K., O\u2019Leary, P.A., Rattner, H., Rein, C.R., Schoch, A.G., Shaffer, L.W., et Wile, U.J.: Penicillin Treatment of Syphilis, J.4.M.A.145: 1223- 1226, April 21, 1951, Produits Pénicilliniques Merck On peut se procurer la Pénicilline Merck en solution aqueuse et en suspension aqueuse.MERCK & CO.LIMITED Recherches et production Chimistes fabricants au service du public MONTRÉAL » TORONTO : VANCOUVER - VALLEYFIELD SOMMAIRE (Suite) Roland CAUCHON La cystectomie totale et le cancer de la vessie.__._\u2026._._.1111110 mm 58 rer a ÉDITORIAL Paul BRODEUR et Maurice DUFRESNE Nouveau contraste cholécystographique : Télépaque._\u2026_._.__.1 111 LL LL 64 HYGIÈNE ET MÉDECINE SOCIALE G.CHAREST La semaine nationale d'immunisation.____ ____ 1 LL LL 66 VARIÉTÉS C.A.MARTIN Quelques mythomanes célèbres.___ LL LL LL LL LL 69 MEDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES René CHARBONNEAU L'ophtalmologie et le médecin praticien.__.____ LL LL 82 CONGRES XIVème Congrès de l'Association Médicale Franco-Américaine \u2014 29 octobre 1952.87 ANALYSES MEDECINE Examen personnel de la glande mammaire (90).Fibrose pulmonaire dans la sclérodermie généralisée (90).L'administration de la cortisone par la méthode aérosol dans le traitement de l'asthme bronchique (91).hos Le Patient Rebello au For \\ FERRO-CATALYTIC' Carbonate Ferreux et Cuivre Actif EST SINGULIÈREMENT EFFICACE Dans des centaines de cas d\u2019anémie secondaire, Ferro-Catalytic a prouvé son efficacité thérapeutique en augmentant rapidement le pourcentage d'hémoglobine.La composition du sang accuse généralement une amélioration remarquable \u201cFERRO-CATALYTIC\u201d S.E.C.N° 82 \"Gross! *Carbonate ferreux.6% gr.Cuivre (sous forme de carbonate).1/48 de gr.Phénolphtaléine.1/12 de gr.POSOLOGIE Une capsule deux ou trois fois par jour PRESENTATION Boites de 50 et de 100 \u201c\"FERRO-CATALYTIC\" Sirop N° 36 \"So!\" Chaque once liquide renferme: ' Phosphate de fer soluble, N.F.66-% gr.Cuivre (sous forme de sulfate).1/12 de gr.POSOLOGIE Adultes: 2 cuillerées à thé 3 fois par jour.Enfants: & proportion.PRESENTATION Flacons de 16 onces liquides *Un grain de carbonate ferreux équivaut approximativement à 2 grain de fer à l'état ferreux.dans les 3 ou 4 semaines qui suivent le début de la médication.De nombreux patients atteints d'anémie rebelle à d\u2019autres formes de médication et qui, conséquemment, se voyaient dans un état de demi-invalidité à l'année, répondent de façon sensationnelle au traitement par le Ferro- Catalytic.Chartes &.Frosst & C0.MONTRÉAL CANADA L'Union Méd.Canada WwW Tome 82 \u2014 Janv.1953 LIPOT Elle est aussi la plus économique pour le patient x Les preuves documentaires et une littérature abondante à l\u2019appui de cet énoncé vous seront fournies par nos représentants médicaux, ou sur réception d\u2019une carte postale nous en faisant la demande. SOMMAIRE (Suite) PHTISIOLOGIE La septicémie tuberculeuse avec leucopénie (91).La tuberculose miliaire autonome du foie (92).Le sarcoïde de Boeck: observation sur l'emploi du vaccin B.C.G.(92).Le pneumothorax différé (93).Tuberculomes et noyaux caséeux persistants (33).Le traitement de la tuberculose pulmonaire compliquée de méningite (94).La tuberculose génitale avec atteinie pulmonaire (94).Les récents progrès de la résection pulmonaire dans le traitement de la tuberculose (95).Etude sur la primo-infection tubercuieuse (95).UROLOGIE Un substitut à la vessie (96).NEURO-PSYCHIATRIE Sur la chirurgie pré-frontale sélective (96).OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Otite externe et son traitement (97).ANATOMIE PATHOLOGIQUE L'anoxie, cause de la fibroélastose de l\u2019endocarde du nouveau-né (97).La mise en évidence des bacilles acido-résistants dans les préparations histologiques (98).LABORATOIRE Alterations morphologiques du bacille tuberculeux consécutives à l\u2019action de divers médicaments.Etude au microscope électronique (98).SOCIÉTÉS Société Médicale de Montréal: séance du 21 octobre 1952 (99); séance du 4 novembre Re fice du Bureau médical de l'hôpital Notre-Dame: séence du 30 octobre 1952 (101)., NECROLOGIE Le docteur Henri Baril._._.__.__.1111111000100000L0.LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL 107 NOUVELLES _.11222.0111111 00001 LL LL LL 0 LL LL La LL LOL LL.LOL LIL LL 109 REVUE DES LIVRES ._____\u2026_.111111010100LLc Le LeL LL lon ll anna non none LL LL LL 112 L'Union Médicale du Canada en 1884._____ 1 LL LL LA LL 116 CONDITIONS DE PUBLICATION \u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u2019 paraît tous les mois.Cette Revue est l\u2019organe officiel de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada.Elle publie les travaux des Congrès, tous les communiqués de l'Association et des articles médicaux inédits.L\u2019abonnement est de dix dollars par année (douze dollars pour l\u2019étranger) ; les membres déjà inscrits à l\u2019Association des Médecins de Langue Française du Canada ont droit, de ce fait, à la réception du Journal.Les manuscrits doivent être dactylographiés avec double interligne.\u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u201d assume les frais de cinq illustrations au maximum, pour chaque travail.Les illustrations supplémentaires sont payées par l\u2019auteur.Nous n\u2019acceptons pas de négatifs de clichés.Chaque illustration doit porter au verso le nom de l\u2019auteur et les photographies devront être claires, de préférence noires et sur papier glacé.Les dessins doivent être effectués à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.Pour obtenir des extraits, l\u2019auteur doit en faire la demande directement à l'éditeur.Tous changements du texte de la galée entraînent des frais supplémentaires pour l\u2019auteur.L\u2019index bibliographique de chaque travail doit être restreint aux indications les plus importantes.Le journal se réserve toujours le droit de le limiter.Chaque indication bibliographique doit être fournie comme suit: nom de l\u2019auteur, titre de l\u2019article, nom du périodique, volume, page, mois (jour du mois, si le périodique est hebdomadaire), année.Publicité : Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barême des annonces est fourni sur demande à Jacques-D.Clerk, publiciste, 326 est, boulevard Saint-Joseph.Téléphone: LAncaster 9888.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l\u2019éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui concerne la rédaction et l\u2019administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL\u2019Union Médicale du Canada\u2019, 326 est, boulevard Saint-Joseph.\u2014 Téléphone: LAncaster 9888. L'illustration ci-dessus a été dessinée par un étudiant en art médical de la Division des Arts appliqués à la Médecine, Université de Toronto.La maison Charles E.Frosst & Co.subvient aux frais d'une bourse pour cette division, dans le but d'encourager la formation, au Canada, d'illustrateurs compétents en matières médicales.Charles & Frosnt & Co} MONTREAL CANAD VIII L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN \u2014 A.M.L.F.C.\u2014 Montréal, janvier, 1953 / 0 Une nouvelle presentation RU LFACI LLI IN Thérapie Pénicillino-Sulfamidée CONTRÔLE DE L'INFECTION Les nombreuses indications cliniques où les effets additifs et parfois synergiques de la pénicilline combinée aux sulfamides se sont avérés avantageux contre certaines bactéries ont résulté en un plus fort pourcentage de succès dans le combat des infections et une diminution des états morbides et du taux de la mortalité.e ADMINISTRATION ORALE On admet maintenant de façon générale que, sauf circonstances spéciales, l'efficacité de la pénicilline est aussi assurée en administration orale que parentérale, et l'adoption de la première voie d'administration devient de plus en plus générale par suite des avantages qu'en retirent le patient aussi bien que le médecin, o ABSENCE D\u2019EFFETS SECONDAIRES Les plus nouveaux antibiotiques ont leur utilité, mais il convient de souligner que la pénicilline continue de primer par son degré d'efficacité dans la plupart des infections ordinaires et par l'absence relative d'effets malencontreux; cet avantage est encore plus marqué lorsque la pénicilline est combinée aux sulfamides.e SUSPENSIONS AQUEUSES POUR ADMINISTRATION ORALE Auparavant, l'instabilité de la pénicilline en suspension aqueuse limitait son emploi sous forme de préparations liquides pour administration orale.Toutefois, non seulement le nouveau sel \u2014 le ben- zethacillin (bibenzylethylenediamine bipénicilline-G) \u2014 produit-il des suspensions aqueuses stables, mais son administration orale procure des taux sanguins plus soutenus que ne le font d'autres sels de pénicilline.LES SUSPENSIONS de TRULFACILLIN\u201d Les suspensions de Trulfacillin sont des préparations aqueuses et stables de pénicilline et de sulfamides pour administration aux enfants et aux adultes chez qui la déglutition de comprimés présente des difficultés.Trulfacillin sous forme de suspension et de comprimés procure les avantages suivants: @ Effets additifs et parfois même synergiques sur les bactéries sensibles à ces agents.@ Sécurité relative \u2014 la pénicilline par voie orale occasionne peu ou point d'effets secondaires, et le risque d'hypersensibilité est moins grand que ne le suscite l\u2019administration parentérale.@ Quasi-absence de cristallurie consécutive aux sulfamides, et de sensibilité par suite de la combinaison de trois sulfamides.@ Efficacité dans le traitement des infections suivantes: infections pneumococciques e infections staphylococciques e infections streptococciques hémolytiques e blennorragie e amygdalite e fièvre scarlatine e otite moyenne e angine de Vincent. L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BurrerIN \u2014 A M.L.F.C.\u2014 Montréal, janvier, 1953 IX \u201cTRULFACILLIN\u201d POUR ENFANTS 3-200 (SUSPENSION) Suspension N° 977 \"Sos Chaque cuillerée à thé de 5 cc.renferme: sulfaméthazine.\u2026000sns0 ce 00000000 65 mg sulfadiazine.\u2026.es0ensee 0000000 65 mg sulfamérazine.2.0\u202600ena css 0 sue 0000000 65 mg (un total de 3 grains de sulfamides) benzethacillin.8800000000000 200,000 U.L rye (bibenzylethylenediamine bipénicilline-G) POSOLOGIE.Bébés et enfants \u2014 une cuillerée à thé par jour, en doses fractionnées, pour chaque quatre livres de poids corporel, ainsi, aux enfants de 8 Ibs.\u20141 cuillerée à thé toutes les 12 heures i Gé \u201c 1 2 (1 \u20141 es 8 \u201c i\" [1] 8 i \u201c te st 16 i\" \u20141 [1) i se i 6\" 6 \u201c \u201c \u201c\" \u201c 20 \u201c \u20141 i \" \u201c 6h i\" 5 \u201c c sé se 24 st \u2014T [13 i 6 i\" \u201c 4 te Ces doses procurent % de grain de sulfamides et 50,000 unités de pénicilline par livre de poids corporel par 24 heures.On peut diminuer la fréquence d'administration et augmenter chaque dose: par exemple, à un bébé de 16 lbs, 2 cuillerées à thé toutes les 12 heures; à un enfant de 24 lbs, 2 cuillerées a thé toutes les 8 heures.PRESENTATION.Flacons de 60 cc.TRULFACILLIN\u201d 77-100 (SUSPENSION) Suspension N° 979 \"Sont Chaque cuillerée à thé de 5 cc.renferme: sulfaméthazine.4.000000e 000 a 000000 0.167 G sulfadiazine.42202000000 0005000000 0.167 G sulfamérazine.0000000 0000 s 000000 0.167 G (un total de 72 grains de sulfamides) benzethacillin.000000000 0000000000 100,000 ULI (bibenzylethylenediamine bipénicilline-G) POSOLOGIE.D'une à deux cuillerées à thé toutes les 6 à 8 heures.PRESENTATION.Flacons de 60 cc.AVERTISSEMENT.Bien qu'avec l'emploi des préparations de Trulfacillin le danger des phénomènes fâcheux généralement associés à la sulfamidothérapie soit grandement réduit, il ne faut pas cesser d'exercer une constante vigilance dans la recherche et le diagnostic de phénomènes tels que l'agranulocytose, la fièvre, les douleurs articulaires, les manifestations cutanées, etc.- EE EE A DAM GRAN EA CRE SEND SEN GES GH CESS Su VEE GE GH GIN SE GE Wm GEE SME SEA GED SSG GI Gem GENS SUMED GUST SHELL GELS HT GUN GG SLE THUS GRSGD CIES GENIN {te \u201cTRULFACILLIN\u201d POUR ENFANTS 3-50 (COMPRIMES) Comprimé N° 819 \"Sos sulfaméthazine.400 ss sa sea 000000 64 mg sulfadiazine.\u2026sssssa0 0 ae 00000000 64 mg sulfamérazine.2.20500 0000000 00000000 64 mg {un total de 3 gr.de sulfamides) pénicilline-G potassique cristallisée.50,000 U.l.POSOLOGIE.Enfants \u2014 un comprimé par jour, en doses fractionnées, pour chaque quatre livres de poids corporel, ainsi, aux enfants de 8 lbs.\u2014 V2 comprimé toutes les 6 heures a\" is [1] 10 se \u2014 Va (1) i es 5 LS $s i\" i 1 2 i \u2014- Va LT \u2018 i 4 it \u201c ci i 16 [13 J 1 \u201c se En 6 1\" [1] \u201c\" i 20 i\" J 1 i \u201c \u201c 4 se PRÉSENTATION.Fioles de 20, boîtes de 100*, \u201cTRULFACILLIN 5.25 (COMPRIMÉS) Comprimé N° 818 \"So sulfaméthazine.\u2026.\u2026.0ssa 000 a 0000000 0.1 G.sulfadiazine.coiiiiiii iii iii ei 0.1 G.sulfamérazine.oov iii iii iii ieee 0.1 G.(un total de 5 gr.de sulfamides) pénicilline-G potassique cristallisée.25,000 ULL POSOLOGIE.D'un a quatre comprimés, suivis d'un ou 2 comprimés toutes les 4 heures.PRESENTATION.Fioles de 20, boites de 100%, *Chaque comprimé est hermétiquement scellé dans une feuille d'étain.\u201cTRULFACILLIN\" 7v:-100 (COMPRIMES) Comprimé N° 821 \"Sol sulfaméthazine.0.000se ne 0500000 0.167 G sulfadiazine.042000000 000000 a 000000 0.167 G sulfamérazine.20.2.00000 000000000000 0 0.167 G.(un total de 72 gr.de sulfamides) pénicilline-G potassique cristallisée.100,000 U.I, POSOLOGIE.D'un à deux comprimés toutes les 4 à 8 heures.PRÉSENTATION.Boîtes de 12 et de 100*.Chartes &.Frosst &C0.montrEAL - CANADA L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BuLierix \u2014 A.M.LF.C \u2014 Montréal, janvier, 1953 Les vitamines du groupe B, 4ous une FORMULE INCOMPARABLE .& prix moyen, Bei TE COMPRIMÉS additionnés de Vitamine B;2 Pour la Prévention d\u2019Insuffisances d'Origine Nutritive et le Traitement Intense de Carences Vitaminiques.La propriété que possèdent les tissus de se refaire de la débilité normale, particulièrement durant et après une maladie aiguë, dépend en grande partie de la nutrition.Afin d'assurer une bonne utilisation des autres facteurs diététiques essentiels, la présence de quantités adéquates de vitamines s'impose.Par exemple, l'organisme affaibli par une maladie très grave peut avoir besoin des vitamines du groupe B et de la vitamine C en quantités dix fois plus grandes que les rations quotidiennes recommandéesl.Outre ses effets hématopoiétiques, la vitamine B12 joue un rôle considérable dans la nutrition étant donné sa vertu d'accélérer la croissance chez les enfants2,8,4, Par conséquent, la présence de cette vitamine s'avère précieuse dans les préparations destinées au traitement de carences vitaminiques.Les tablettes Beforte renferment cette vitamine.1.\u201cTherapeutic nutrition \u2014 a review.\u201d Pollack and Halpern, Nut.Observ., 12:43, 1951.2.\u201cGrowth failure in school children as associated with vitamin B19 deficiency \u2014 response to oral therapy.\u201d Wetzel et al., Science, 110:651, 1949.3.\u201cSequelae of administration of vitamin B13 to humans.\u201d Chow, J.Nutrition, 43:323, 1951.4.\u201cVitamin B12 in the treatment of malnutrition and celiac disease in infants and children.\u201d O'Neill and Lombardo, Amer.Pract., 2:900, 1951.< \\\\ ge // ÊQ < Zz < INDICATIONS.Les vitamines sont présentement ou virtuellement insuffisantes dans U le régime des états suivants, et il faut donc le compléter \u2014 = DURANT LES PÉRIODES DE RESTRICTION DIÉTÉTIQUE, comme dans le traite- < ment de l'ulcére peptique, la colite, le diabéte sucré, I'alcoolisme chronique, les o régimes irrationnels, I'anorexie nerveuse, la cardiopathie, la néphrite et la sénilité; \u2014 A a z ETANT DONNE L'ABSORPTION INSUFFISANTE conséquente à la colite, la = maladie coeliaque, la dysenterie, la cardiopathie avancée; AFIN DE POURVOIR AUX BESOINS EXTRAORDINAIRES qui procèdent de l\u2019hy- perthyroidie, des infections aigues, de la grossesse, de la lactation et des maladies débilitantes (tuberculose, arthrite, asthme chronique, etc.).\u201c'BEFORTE\" (COMP RIMES) Marque de Vitamine B additionnée des Vitamines C et D Tablette N° 360 \"So!\" : Levure de bière concentrée.\u2026.\u2026.\u2026.000000 00000 a aa aa aa sa 0000000 150 mg Chlorhydrate de thiamine.2.2020000 000000 sa 00e ea a see 000 6 5 mg.Riboflavine.voir iti i tii ities 3 mg.Niacinamide.00800 0000000000 00 0 0 000000 00 00 00 0 0 0 000000 12.5 mg Chlorhydrate de pyridoxine.82800 0000000 0000 0 0 0000000 6 1 mg.Vitamine Big.2200020 00 ea 0 0e ea 0 a 0 eee a a 0 a 0 a a a 0 aa a a a aa a aa une 1 mcg (sous forme de cyanocobalamine) Acide ascorbique.020000 0000000000 00 000000 00000000 0 35 mg Vitamine D.000000 0000000000 0 a sa 000 0000000 000 00000000 500 U.l POSOLOGIE.Dose prophylactique: une à deux tablettes par jour.Dose thérapeutique: une à deux tablettes trois fois par jour.PRÉSENTATION.Flacons de 30 et de 100. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 film de la vie est triste pour ceux qui souffrent.Le NEO-SPASMYL SEDATIF PUISSANT ET INNOFFENSIF Calme pendant la journée, et fait dormir pendant la nuit.Fidèle dans son action, toujours parfaitement toléré, il ne provoque jamais de réveil pénible et n\u2019a aucune contre-indication.NEO-SPASMYL DEUX FORMES PILULES à 5 ctgr.de barbiturique (soluble) \u2014 COMPRIMÉS à 1 ctgr.de barbiturique (soluble) Laboratoires \u201cNational\u201d Limitée Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada L'Union DIRECTION MEMBRES Messieurs les Professeurs: Maurice Roch (Genève), Pasteur Valléry-Radot (Paris), Wilbrod Bonin, doyen .Faculté de Medecine, Université de Montréal; Médicale Canada SCIENTIFIQUE D'HONNEUR Charles Vézina, doyen Faculté de Médecine, Université Laval, Québec; Pierre Masson, J.-A.Leduc, T.Parizeau, J.-N.Roy (Montréal).Rédacteur en chef émérite: Albert LeSAGE BUREAU DE DIRECTION MM.R.Amyot, P.-R.Archambault, Albert Bertrand, Emile Blain, Roméo Boucher, Paul Bourgeois, J.-A.Denoncourt, Edouard Desjardins, Edmond Dubé, Richard Gaudet, Léon Gérin-Lajoie, Albert Jutras, MM.J.-M.Laframboise, Renaud Lemieux, Albert LeSage, Paul Letondal, A.Marin, D.Marion, L.-P.Petit- clerc, Jean Saucier, L.-C.Simard, Pierre Smith, Hermile Trude!, J.-A.Vidal, Sénateur Lacasse.BUREAU DE RÉDACTION Rédacteur en chef: Roma AMYOT Assistant-rédacteur en chef Edouard Desjardins Secrétaire adjoint de Secrétaire de la Rédaction Roger-R Dufresne la Rédaction (Québec) Antoine Pettigrew BUREAU DE COLLABORATION: MM.Maurice Beaudry, J.-M.Beauregard, Maurice Bé- lisle, À.Cantero, Roland Cauchon, Fernand Cha- rest, C.-E.Côté, Paul David F.-X.Demers, R.Dore, Guy Drouin, Paul Dumas, Origène Dufresne, Roger Dufresne, H.de la Broquerie Fortier, M.Gervais, Pierre Jobin, P.Larivière, Vaimore Latraverse, MM.Simon Lauzé, Rosaire Lauzer René Lebeau, Sylvio Leblond, J.-Louis Léger, Emile Maranda, J.-P.Paquette, Antoine Pettigrew, Germain Pinson- neault, M.Plamondon.P.Poirier Rosario Robillard, L.-P.Roy, Henri Smith, Félix Tétu, Malcolm Vachon, Norbert Vézina.nous sommes heureux de vous présenter le .BREVIDIL \u201cM\u201d BROMURE DE SUXAMÉTHONIUM un relaxant musculaire d'action très brève répondant exactement aux besoins dans les interventions chirurgicales, anesthésiques et autres, n'exigeant que de 2 à 5 minutes de relâchement musculaire profond le Brevidil \u2018M' est présenté en poudre: ampoules contenant 60 mg.(approximativement 40 mg.de cation actif) flacons-ampoules multidoses contenant 300 mg.(200 mg.de cation actif) pionniers dans le domaine des relaxants musculaires synthétiques L'Union Méd.Canada X111 Tome 82 \u2014 Janv.1953 ! L\u2019antibiotique a large spectre anti-bactérien qui s\u2019est avéré cliniquement efficace dans les infections des vaisseaux.AURMEOMYCINE Lederle » L\u2019administration per os d\u2019un antibiotique efficace permet de traiter avec succès l\u2019infection de la tunique interne et de la paroi des vaisseaux sanguins, tout comme l'infection de n'importe quel autre tissu.Dans ce type d'infection, l\u2019auréomycine s\u2019est révélée remarquablement active, notamment dans la throm- bo-phlébite et l\u2019artérite temporale.Que l\u2019état infectieux soit ouvertement déclaré ou qu\u2019il soit simplement latent ou redouté, on a tout intérêt à recourir à l\u2019auréomycino-thérapie pour en arrêter l\u2019évolution et favoriser une rémission clinique.Conditionnement : Capsules à 50 mg.\u2014 Flacons de 25 et de 100 capsules.à 100 mg.\u2014 Flacons de 25 et de 100 capsules.à 250 mg.\u2014 Flacons de 16 et de 100 capsules.Solution ophtalmique: Fiole a 25 mg.Solution à préparer extemporanément par addition de 5 c.c.d\u2019eau distillée.LEDERLE LABORATORIES DIVISION North American Cyanamid Limited 5550, avenue Royalmount, Ville Mont-Royal, Montréal 16, Qué.Case postale 6120, Montréal, Qué. Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada I Union Médicale du Canada ADMINISTRATION OFFICIERS COMITE EXECUTIF Président: Pierre Smith MM.Pierre Smith, R.Amyot, J.-A.Vidal et Vice-président: Emile Blain Emile Blain.Secrétaire-trésorier: J.-A.Vidal Secrétaire-trésorier adjoint: P.-R.Archambault COMITE DE PUBLICITE MM.R.Amyot, Emile Blain et J.-A.Vidal.CORRESPONDANTS MM.A.Plichet (Paris), MM.R.Gaudet (Sherbrooke), Louis-E.Phaneuf (Boston), J.-Antonio Lecours (Ottawa), Charles P.Mathé (San Francisco), Eug.Tremblay (Chicoutimi), A.Fontaine (Woonsocket), Aug.Panneton, J.-A.Denoncourt (Trois-Rivières), J.-H.Lapointe, J.-E.Gaultn, L.Mantha (Ottawa), D.Colin (Saint-Boniface), L.-F.Dubé (Notre-Dame-du-Lac), L.-P.Mousseau (Edmonton).ADMINISTRATION et SECRETARIAT 326 est, boulevard Saint-Joseph, Montréal PUBLICITÉ : Jacques D.Clerk Tél.: LAncaster 9888 OP OTHER À Ban PIEASSOCIEE ag, A LISATION DE CORGANISME SUBST CEREBRALE-SURRENALE + EXTT ORCHITIOUE -PUISEMENT NERVEUX -SURMENAGE -DEBILTE - HYPOTENSION AMPOULES BUVABLES DE 10 CC LABORATOIRE FRAYSSEETC'E NANTERRE (SEINE) Canada: LABORATOIRES JEAN OLIVE \u2014 200, rue Vallée, Montréal, P.Q. L\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Indications: Abcès pulmonaires Infections respiratoires Infections broncho-pulmonaires chroniques Produit, dans le poumon, des concentrations beaucoup plus élevées que la pénicilline-procaïne.Se concentre dans les expectorations.Tolérance: la même que la pénicilline-procaine.Présentation: en fioles de 500 000 unités (chacune suffit pour une dose).Smith Kline & French, Montréal 9 \u2018Neo-Penil' marque déposée au Canada pour l'iodhydrate de l'ester diéthyl-amino-éthylique de pénicilline G XV OFFICIERS l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1902 DIRECTEURS GÉNÉRAUX HONORAIRES R.-E.VALIN, Donatien MARION, 165 est, rue Laurier, Ottawa.326 est, boulevard Saint-Joseph, Montréal DIRECTEUR GÉNÉRAL EXÉCUTIF DE L'ASSOCIATION Emile BLAIN, , Emile BLAIN, Montréal.444 est, rue Sherbrooke, Montréal.Hermile TRUDEL, Montréal.; , , J.-A.DENONCOURT, Trois-Rivieres.SECRETAIRE-TRESORIER GENERAL IB.JOBIN.Québec.Hermile TRUDEL, René DUBERGER, Shecbrooke.1990 est, rue Rachel, Montréal.Sylvio LEBLOND, © Quebec.Antoine POULIOT, Québec.SECRETAIRE ADJOINT SECRÉTARIAT: 326 est, boul.Saint-Joseph, B.-G.BEGIN Montréal.3440, rue Hutchison, Montréal.Tél.: HArbour 8076 COMITÉ DU XXIIe CONGRÈS J.-B.JOBIN, président.René DUBERGER, ler vice-président.Sylvio LEBLOND, Secrétaire.J.-M.LAFRAMBOISE, %e Pierre JOBIN, Secretaire adjoint.Gust LAC E 3 \" Antoine POULIOT, Trésorier.ustave LACASSE.° SECRÉTARIAT DU CONGRÈS: Auray FONTAINE, 4e \" , , Université Laval, Québec, P.Q.° ANCIENS PRESIDENTS Albert LeSAGE J.-A.JARRY A.-L.RICHARD J.-H.LAPOINTE Charles VEZINA Edmond POTVIN Albert PAQUET Richard GAUDET J-A.VIDAL Chs-N, deBLOIS J.-A.DENONCOURT MEMBRES DU CONSEIL AMYOT, Roma, 454 est, rue Sherbrooke, Montréal .1954 JOANNETTE, Albert, Sainte-Agathe- -des Monts, P.Q.ARCHAMBAULT, Gérard, 472, av.Laurier, St-Jean, P.Q- 1952 jog; Pierre, 91, rue d'Auteuil, Québec .BAILLY, Roland, 4339, avenue de Lorimier, Montréal.1952 LECOURS, A.538, av.King- Edward, Ottawa, Ont.BEAUCHEMIN, L.-O., \u2018Calgary, Alberta.1954 LEMIEUX, -R., Hôpital Saint- Sacrement, Québec BELIVEAU, Pierre, Méthég an, NE 410400.1952 MANSEAU, Ceorges, 924, rue St-Aubin, Ville St-Laurent BIBAUD, Barthélemy, Valteyfield, Q.eee 1952 MERCILLE, pas 316, Parc C.-E.-Cartier, Montréal .BLANCHET , Roméo, 54, avenue aie, Québec .1952 MILOT, |.- 1017, Stafford Road, Fall River, Mass.BONIN, Wilbrod, 575, avenue Davaar, Outremont .1954 MORISSET, Ceierre, Saint- Georges-de-Beauce, P.Q BROUSSEAU, L.- Philippe, Malartic, P.Q.1954 PERRAS, |.-Ephrem, 192, rue Principale, Hull, P.Q CARON, syivio, asta, Québec .1952 PERRON, Jos., Shawinigan Falls, P.Q.1 CHOLETTE, M., 1451 est, boul.St- joseph, Montréal 1954 PIETTE, Edmond, Joliette, P.Q.COUTURIER Alphonse, Rivière-du- Loup, P.Q.LL.1954 PILON, J.- , 389 est, boul.Saint-Joseph, Montréal _ D'ARGENCOUR Guy, Drummondville, P.Q.1954 POWERS, A 11, rue Front, Hull, Q.A.DECARIE, Roland, 524 est, rue Sherbrooke, Montréal.1952 RIOUX, .-Emile, Sainte-Anne-des- Monts, pe DESMEULES, Roland, 167, Grande-Allée, Québec co.1952 ROULEAU, J.-Maurice, St-Grégoire, Cté de Nicolet, PQ.DOMINGUE, Albert Granby, PQ 111111210100 1952 SMITH, Pierre, 300, Carré Saint-Louis, Montréal CL.GAUTHIER, * Henri-E,, Woonsocket, R.I.1954 TETRAULT, Adélard, 411, boul.Laviolette, -Rivières GAUTHIER, $.-D., Shippegan, N.-B.cee.1954 THIBAULT, Eugène, 4010, boul.Lasalle, Verdun P.Q.HURTUBISÉ, Raoul, Sénateur, 19, rue Durham, VIAU, Horace, 467, rue Rideau, Ottawa, Ont.Sudbury, On te 1954 Dans la vaginite \\ eye a monilia .devient rapidement la pierre angulaire de notre traitement .°°! 5 A domicile, comme au cabinet de consultation, Propajel présente des avantages remarquables: 1.Il est efficace dans une forte majorité de cas 2.Il est notablement exempt d\u2019effets secondaires 3.Il entraîne un soulagement rapide du prurit 4.Agréable du point de vue esthétique .non- salissant; ne tache pas les vétements.PROPAJEL GELEE COMPOSEE A BASE DE PROPIONATE WYETH Propionate de calcium 10%; propionate de sodium 10% incorporés a un excipient hydrosoluble renfermant de la glycérine, 3% d\u2019acide borique et de la gomme adragante.1.Abel, S.: GP 4:35, oct.1951 MAINS ÉBOUILLANTÉES 12 novembre \u2014 10.45 a.m.(M.C.) 4 ans, s\u2019est plongé les mains dans de l'eau presque bouillante.12.40 p.m.\u2014 Hospitalisation.Etat général: Agitation et cris, mais n'est pas en état de choc.Etat local: Début d\u2019ampoules sur toute la surface des deux mains.On recouvre de serviettes stériles et, a 1.02 p.m.l'enfant est transporté à un département spécial pour brûlures.Les cris ont cessé et, à 2.30 p.m., on administre Omnopon, 1/12 gr.et Scopolamine, 1/600 gr.A I\u2019examen: pratiqué, a 3.45 p.m., on note l'existence de grosses ampoules sur toute la surface des deux mains et des poignets ainsi qu\u2019un œdème considérable.(Fig.1) Traitement complet: Nettoyage avec Ce- tavlon à 1%, pansement avec crème de Pénicilline, 400 unités au gramme, bandages de gaze, de laine, de crêpe et Gyp- sona P.O.P.par-dessus le tout très épais.L'enfant est mis au lit, ayant les deux mains élevées (Fig.2).Etat général satisfaisant avec pyrexie légère jusqu\u2019au 21 novembre alors que l'on renouvelle les pansements de pénicilline et Gypsona.Main droite: très satisfaisante.Main gauche: cicatrisation retardée par une légère infection.25 novembre: La main droite continue de s'améliorer.La main gauche suppure encore.Nouveaux pansements.9 décembre: Après de nouveaux pansements à la pénicilline et au tulle gras retenus en place au moyen d'Elastoplast, les deux mains sont parfaitement guéries avec complet rétablissement des mouvements des articulations.(Fig.3) 17 décembre: Congé.22 juin : Nouvel examen : Guérison à 100%, au point de vue des mouvements comme au point de vue apparence.Les Bandages Elastiques Adhésifs ELASTOPLAST atteignent 5/6 de verge lorsqu\u2019on les étire et s'obtiennent en largeurs de 2\u201d, 214\", 3\u201d et 4\".Figure 1 Figure 3 Ces données et illustrations proviennent d\u2019un cas véritable.T.J.Smith & Nephew Ltd, de Hull, cite cet exemple \u2014 entre mille autres \u2014 où l'emploi de leurs produits a donné d'excellents résultats.Les BANDAGES GYPSONA AU PLATRE DE PARIS prennent rapidement et sont tout prêts à servir.Ils ont 3 verges de long et on les obtient en largeurs de 2\u201d, 3\u201d, 4\u201d, 6\u201d et 8\u201d.On peut aussi se procurer Gypsona en morceaux coupés à l'avance et en grands rou- Nii leaux.BanDAG ELASTOPLAST et GYPSONA sont des produits de SMITH & NEPHEW LTD.2285, rue Papineau, Montréal 24, P.Q.En dehors du Commonwealth des Nations Britanniques, Elastoplast est connu sous le nom de TENSOPLAST. L'Union Méd.Canada XIX Tome 82 \u2014 Janv.1953 nouvell OM od e étendu en thérapeutique à Que ctr abs cup ot, Terramycine enr \u2018obés de sucre, facile pal Hl jai) SNaEE0 Hh i! ration 3g)\u2019 e mettent sg d\u2019appliqt Ba, ERI le Le tb YA he @ gui prelerent OMPLIMES Qrales Présenta QI .Dr, x PR es rg?' 100 compre rer VUE L acon de re aon ARE tN e Terram vcin GRISTALLISÉE = AMPHOTÉRIQ om ee me a Pfizer.PFIZER CANADA, RE vr 8311 RQ DEN LA a 7 PS NT ROYAL, ad EAL.+ TERRAM REPRÉ ed PUF rrand PS as Eo LN ml E 3 di CT #* 2e DAL] = XX TONIQUE L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 RESPIRATOIRE Gaïacol Acide phosphorique Codéine Convalescences ; I .4 ~ LABORATOIRES A BAILLY Pas 19 RUE DU ROCHER - PARIS cafe par jour Agents pour le Canada - VINANT Limitée, 200 rue Vallée, MONTRÉAL para-amino-phényl-sulfamide éphédrine élycaïne LABORATOIRES A.BAILLY | tons SPELY- EXPORT 19 RUE DU ROCHER - PARIS pétisaton Agents ?pour le Canada - VINANT Limitée, 200 rue Vallée, MONTRÉAL pour combattre la , x 2 j £4 BEMINAL >< phénobarbital phenobarbita | ; , , N° 819 Méthode directe de résoudre le problème des états anxieux et de l'anorexie.Le \u2018Béminal\u201d avec Phénobarbital provoque une amélioration à la fois mentale et physique.Dose conseillée.\u2014Un comprimé 3 fois par jour.Chaque comprimé contient: Thiamin por a Pyridoxine.O0 ma.d-Panthénol.2 mq.Acide ascorbique.25 mg.Vitamine B12 1 microg.Phénobarbital (14{gr.)16 mg.Flacons de 100, 500 et 1,000 comprimés.Riboflavine\u2026 2 mq.Niacinamide.10 mq.Ayerst, McKenna & Harrison Limitée - Biologiste am \u20ac.Avez-vous un porte-clefs Ayerst?Notre fichier est le seul moyen d'établir l'idenfité de ces porte-clefs numérotés individuellement.Une fois que votre nom y est inscrit, les clefs perdues qui nous sont retournées, vous seront envoyées immédiatement.x F7 \u201ctn By do.yy as 7 = ) ; # £9 ban 257 ses pe ser war BE Orr 664 oy | Ci pst Hs, 2805, #; = 7; 22 Ppp ds a 2 EE APE \u201c 8 IN I « *, XXIV L\u2019'UNION MEDICALE DU CANADA \u2014BULLETIN AM.L.F .C.-\u2014\u2014Montréal, janvier 1953 a ; HZ EE.7 7 = Sy Te 7 A 747 rentes 9) \\ iF hs \\ # wy formulé ; des, mer male EX st MATU om 10x06\" SN \\ dosées 950 MS 61 7 -\u2014 Capsule Be, Vita?gees ch Lo 3 108 50 M$ I sto gohque LB +B.GE wo?1¢ Cy frars er E suit at fe ormda 2 e- Ava ot de de for Ace à {orc 9 Extra\u201d 341 one an late LEUR se x\" Won erred?~ or sh MATU 9, © 7 \\ du 7 , © ¥ orale % J fer ceux JU No 338 , (Ent gs) 7 5 micro MATU par dosées 90 wg 61 AE Le ETE oD Ta 3 Fad Q MS SES RR Caps\" Biz, ch Q ME gta ess 7 7 Beto Mique il i eux 5B Ava gras 7 ty CA / ACI e Le ue çalent 4 à for i sui orma eq a0 de 100° xu 339 eX oe rrouk sans A MAT al 330 9 pr to duis PA For ru) ae e ce ferret?cho?ouf 500 \u20ac?psul ar Ÿ 100 et Le pos® psules È x ov c flac de lH «it qe RY AS e 40° % y odéauat PN Qitem® çe* el 5 Macrocytair® Ayerst, McKenna & Harrison Limitée + Biologistes «t Pharmaciens +» Montreal.Canadu Y\u2019Union Méd.Canada XXII Tome 82 \u2014 Janv.1953 En présence d\u2019un malade obèse, il y a toujours lieu de soupçonner la présence du diabète.\u201c.parmi 1,900 individus ayant commencé à faire du diabète après l\u2019âge de 35 ans, plus de 80 pour cent avaient de l\u2019embonpoint avant le début de la maladie (l\u2019obésité était de l\u2019ordre de 5 pour cent ou plus au-dessus du poids normal)\u201d1 Au cours d\u2019une récente enquête, on a trouvé que le pourcentage des diabétiques était de 5.7 chez les individus de plus de 35 ans et dont le poids dépassait la normale de 10 pour cent ou plus.Parmi ceux dont le poids était normal ou inférieur à la normale, il n\u2019y avait que 2.4 pour cent de diabétiques.?En présence d\u2019une \u201csilhouette suspecte\u201d, le médecin qui soupçonne le diabète peut, en se servant des comprimés réactifs Clinitest (nom déposé), faire l\u2019épreuve de glycosurie rapidemennt et facilement.Le test est simple, sûr et s\u2019interprète sur le champ.Tout est compact, facile à transporter, n\u2019exigeant ni appareil spécial, ni chaleur.Silhouettes suspectes dans le dépistage du diabète Nécessaire Clinitest pour analyse de glycosurie MODELE UNIVERSEL No 2155 Etui en plastique contenant leg comprimés réactifs Clinitest (scellés dans du papier d\u2019étain), une éprouvette, les Indications, un tableau d'analyse et une échelle de couleurs Clinitest.1.Le poids normal chez l\u2019homme: Metropolitan Life Insurance Company, opuscule T5044, mars 1951.2 Gare au diabète! Federal Security Agency, Public Health Service, opuscule GPO 83-34064.CLINITEST (Marque déposée) pour la recherche de la glycosurie AMES 1 2 COMPANY OF CANADA, LTD.IOIO Dufferin Street, Toronto 4 44452 XXIV l'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 TRAÎTEMENTS DU RHUMATISME CHRONIQUE AU SERVICE DU CORPS MÉDICAL DEPUIS 1718 iy Là DY Sl qe pe MT pe De BIA SY A 7 Kr 5 SH Lh BE à ER pate\" OE ie EY © Ry CO NK) I ue Ee Foal Taf Bd ad FN BN Pe a La wn Ch REC a E wi roe LC A mé: ps 2e M en x fal K B eu PA RES RS B = 3 x 7 à ni AR VU PN = Na E 3 a Kall FON EN NS £o EM - LS b y & \u201cIA.ES SE si EN 0 or C0 B43 Bo ou at jo\u201d Re A 3 rs PE La EARL Ed Bo: i Ee a at $i.SEEN [rn ig a eal ig IS ) a a a i eal Le 5 ae 5 = > A x 5e ES 0 ER # * ie BA } 3 > , INJECTABLE ET BUVABLE INJECTABLE ET BUVABLE > Re = &, 5 fg Ee?ES \u20ac FN er durs RHUMATISA JIE Cou I NEVRAXITES® DOULOUREUSES À LABORATOIRES MIDY - 67, AVENUE DE WAGRAM - PARIS 17° Agents pour le Canada : VINANT Ltée - 200, Rue Vallée - MONTRÉAL 18 L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 & LE NOUVEL NOM DÉPOSÉ EN COMPRIMÉS SPÉCIALEMENT ANTIBIOTIQUE Efficace par Voie Orale, ERYTHROCI XXV d'ABBOTT ENROBÉSide faible toxicité | PARTICULIEREMENT EFFICACE CONTRE LES ORGANISMES GRAM POSITIFS \u2014- - \u2014 Des RAPPORTS favorables émanant de plusieurs investigateurs!-* indiquent l\u2019arrivée d'un nouveau-venu très prometteur dans le domaine des antibiotiques.Ce nouvel antibiotique est l'ERYTHROCINE, nom déposé de l'érythromycine Abbott.Elle agit par voie digestive contre une grande variété d'organismes, particulièrement contre les Gram positifs et aussi contre certains des Gram négatifs.L\u2019ERYTHROCINE est présentée sous forme de comprimés Spécialement Enrobés pour la protéger contre l'action destructrice des sucs gastriques.L'enrobage spécial permet d'obtenir des niveaux sanguins plus élevés qu'avec des comprimés non enrobés, surtout s'ils sont pris aux repas.Des rapports cliniques et de laboratoires indiquent que la toxicité de l'ERYTHROCINE est faible.On peut espérer que les réactions toxiques seront moins fréquentes parce que l'ERY- THROCINE ne diminue pas le nombre d'E.coli Moyenne Produite par une Seule Dose - ramon S ~~ Concentration Sanguing | 4 dans l'intestin.De façon générale, l'ERYTHRO- CINE est indiquée dans les staphylococcies, les streptococcies et les pneumococcies.Sous bien des rapports son spectre antibactérien est semblable à celui de la pénicilline, mais il y a une différence importante.L'ERYTHROCINE semble agir contre les organismes Gram positifs qui ont développé une résistance à la pénicilline ou autres antibiotiques.Elle est recommandée pour le traitement d'infections telles que la pharyngite, l'amygdalite, la fièvre scarlatine, l'érysipèle, la pneumonie pneumococcique, l'ostéomyélite et la pyodermie.Pour plus amples informations communiquez avec votre représentant Abbott ou écrivez aux Laboratoires Abbott Limitée, Montréal 9, pour avoir la littérature.Les Comprimés Spécialement Enrobés d\u2019ERYTHROCINE titrés à 0.1 gramme sont présentés en flacons de 25.Laboratoires Abbott Limitée e Montréal, Qué.Comprimés Spécialement Enrobés, 14 heure avant les repas si 1.Haight, T.H., et Finland, M.d'Erythrocine, 500 mg.\u201d Concentrations Ë Sanguines Plus Elevées Bi Produites par les ; Comprimés | Spécialement Enrobés ra UM SANGUIN ey Le * a et Wr Gent ee at Bn EER > LM ates ntl Wo: bi ROTEL INI Comprimés Spécialement Enrobés, aux repas Comprimés Non Enrobés, l heure après les repas F+++4+++4 Comprimés Non Enrobés, 14 heure avant les repas Ce graphique montre que l'Erythrocine sous forme de comprimés Spécialement Enrobés produisent une ; concentration sanguine plus élevée que les comprimés non enrobés, surtout si la drogue est administrée aux repas.(1952), Etudes Cliniques et de Laboratoires sur l\u2019Erythromycine; New England J.Med., 247: 227 (14 août).2.McGuire, J.M., et al.(1952), \u2018Hotycine \u201d \u2014 Un Nouvel Antibiotique, Antibiotiques and Chemotherapy, 2:281, Juin 3.Heilman, F.R., Herreli, W.E.Wellman, W.E., et Geraci, J.E.(1952), Quelques Observations Cliniques et de Laboratoires sur un Nouvel Antibiotique, l\u2019E- rythromycine (llotycine), Proc.Staff Meet.Mayo Clinic, 27:285, 16 juillet, 4.Rammelkamp, C.H.(1942) Méthode de Détermination de la Concentration de Pénicilline dans les Liquides Organiques et les Exsudats, Proc.Soc.Exper.Biol.& Med., 51:95-97. BETAGEN VITAMINE \u201cB\u2019 COMPOSÉE ÉLIXIR GLYCÉROPHOSPHATES TONIQUE ET ALIMENT D\u2019EPARGNE Pertes d\u2019énergie et d\u2019appétit \u2014 Anémie \u2014 Neurasthénie \u2014 Troubles gastro-intestinaux Déséquilibre nerveux PRINCIPAUX COMPOSANTS: VITAMINE B, \u2014 RIBOFLAVINE \u2014 PYRIDOXINE \u2014 ACIDE NICOTINIQUE \u2014 ACIDE PANTOTHEN IQUE LÉCITHINE \u2014 AVÉNINE \u2014 GLYCEROPHOSPHATES DE SODIUM, CALCIUM, POTASSIUM, STRYCHNINE (1/160 gr.à l\u2019once) SAVEUR ACREABLE @ TOLERANCE PARFAITE DOSE: UNE CUILLEREE A DESSERT QUATRE FOIS PAR JOUR AVANT LES REPAS.Comprimés K icalgen- DV A bade de Gluconale de Calcium INOSITOPHOSPHATE DE CALCIUM ET MAGNESIUM CERIUM OXALATE © VITAMINE D Grossesse, Lactalion, Vomisiements gravidiques LE BICALGEN-D, COMPRIMÉ NON AROMATISÉ, PRESQUE INSIPIDE, ENTIÈREMENT SOLUBLE, EST LE MÉDICAMENT DE CHOIX POUR LA FEMME CRAVIDE.Dose \u2014 Trois à six comprimés par jour.TRI-SULFA Amélioré NOUVELLE ASSOCIATION SULFAMIDÉE PERMETTANT DES DOSAGES ADÉQUATS ; SANS DANGER DE CRISTALLURIE _ SULFAMETHAZINE, SULFADIAZINE, SULFAMERAZINE 37% 37% 26% COMPRIMES, ADULTES COMPRIMES AROMATISES, ENFANTS SUSPENSION AROMATISEE à 0.50 gramme du mélange à 0.30 gramme du mélange à 0.50 gramme du mélange par comprimé.par comprimé.par cuillerée à thé DOSE : SELON L\u2019AVIS DU MÉDECIN Somenal COMPRIMÉS À 10 CENTIGRAMMES COMPRIMÉS À 15 MILLIGRAMMES Butobarbital 0.05 gm.Ls Butobarbital 72 mg.mn Phénobarbital 0.08 gm.§ Par comprimé Phicobarbital 7128, | Par comprimé NOUVELLE SYNERGIE BARBITURIQUE SOMENAL REPRÉSENTE L'EFFET RAPIDE DU BUTOBARBITAL ASSOCIÉ À L'EFFET PLUS PROLONGÉ DU PHÉNOBARBITAL | EMOTIVITE - INSOMNIE - SPASMES - PHOBIE - ANXIETE La (i£ CANADA'DRUG CO.Montreal, >\" *Marque déposée.| ; | Capsules Sédatif de jour \u2014 pas de malaise posthypnotique ba pr MR ge era Sommeil réparateur\u2014 pas de malaise posthypnotique \"CEA P- spécifiez Felious pour obtenir le véritabie Hydrate de Chloral stable, en capsules de gélatine { molle hermétiquement scellées.i Présentation : 3%, gr.(0.25 g), flacons de 60 71 gr.(0.5 g), flacons de 39 Echantillons et prospectus sur demande fabricants de produits pharmaceutiques depuis 1866 286 ouest, rue St-Paul, Montréal, Canada MEDICAL MFG.CO., LTD, L} L'Union Méd.Canada XX VIII Tome 82 \u2014 Janv.1953 Introduction / GANTRICILLIN \u201cRoache \u2014 GANTRISIN + PENICILLINE GANTRICILLIN est une association de GANTRISIN (sulfamidé très soluble) et de pénicilline présentée sous forme de comprimés.Chaque comprimé rainuré contient 0.5 Gm de GANTRISIN (3,4-diméthyl-5 -sulfanilamido- isoxazol) et 100,000 U.I.de pénicilline G potassique cristallisée.D MAINTENANT \u2014 La haute valeur thérapeutique de la pénicilline est accrue par le spectre antibactérien du GANTRISIN.Les plus hauts niveaux sanguins ont été atteints avec la pénicilline et le GANTRISIN.Par conséquent, l\u2019action antibactérienne maximum est plus prolongée avec cette association que lorsque le GANTRISIN et la pénicilline sont administrés séparément.GANTRICILLIN est présenté en flacons de 24 et 100 comprimés.HOFFMANN - LA ROCHE LIMITÉE « MONTREAL Dans le traitement de L\u2019ulcère peptique il est important.De Neutraliser L\u2019Hyperacidité.Et KOLANTYL comprend une combinaison antiacide supérieure (oxyde de magnésium et hydrate d\u2019aluminium, également antipeptique spécifique) pour une activité antiacide équilibrée s\u2019exerçant de deux façons.rd à De Protéger le Cratère.Et KOLANTYL comprend un émollient supérieur (méthylcellulose, une mucine synthétique) qui forme un revêtement protecteur sur la muqueuse ulcérée.e Bloquer le Spasme.Et KOLANTYL comprend un; antispasmodique supérieur (Bentylol) qui a des propriétés dépressives directes sur la musculature lisse et le système parasympathique .sans aucune des réactions dues à la, / | belladone.TYL compreré \u201cpme facteur i imp rtant » + at > porn x Xk .yy AC tivation de la Lysosyme .grâce / un anti- op some éprouve, le laurylsulfate de sodium.echerches oy de laboratoires!»*>* et des études cliniques* nf de que la | ee lysozyme est un des agents étiologiques de I\u2019 / ke peptique.° En inhibant ou inactivant la lysozymg 42 KOLANTYL seul\u2014comprend le 4\u20ac ff vers un traitement plus complet d ANTYL\u2014et dr important fe peptique.Lg | Posologie: Deux tablettes toutes les trois heures, au besoin, pour obtenir un soulagement.Les tablettes Kolantyl à légère saveur de menthe peuvent être mastiquées ou avalées facilement.1.Meyer, K.Am.J.Med.5:482,1948.2.Wang, K.J.et Grossman, M.I.Am.J.Phys.155:476,1048.3.Grace, W.J.Am.J.Med.Se.217 :241, 1949.4.Hufford, A.R.Rev.of Gastroenterology.Août 1951.| Merrell SINCE 1826 Kalantsl,\u201d et Chlorhydrate de \u2018\u2019Bentylol\u2019\u2019 sont des Marques de Fabriqued Sa Thomas, Ontario LPO VFOVO NT LEB HAN ETUI pHUMATISME ci in Fi FP © 5 TRAITEMENT = 252 E_ === = _t = Ed UN Uu na = BH ail =: à D\u2019ATTAQUE HB El Ed Fa SMEs 5 8 8B dill OF] WP FOP ah dedi i aan à base d\u2019 AMIDE SALICYLIQUE EGGER | / yl seul dérivé bien toléré NP, I DOSE NORMALE : 4 3 8 comprimés par jour.DOSE D\u2019ATTAQUE : 15 3 20 comprimés par jour, par périodes de 3 à 5 jours.JP paf | Documentation et bibliographie envoyées sur demande I EGGER (CANADA) LTD.\u2014 MONTREAL Agents: Laboratoires Jean Olive, 200, rue Vallée \u2014 Montréal.NOUVELLE POSOLOGIE DES ANTIHISTAMINIQUES avec EPHEDRINE ET CALCIUM Elimination des troubles secondaires flacons de 40 comprimés, flacons de 4 oz.de sirop.\u2014 EGGER (CANADA) LTD.\u2014 MONTREAL Agents: Laboratoires Jean Olive, 200, rue Vallée \u2014 Montréal. = Ww OLN atomie du coeur Veine cardiaque moyenne .Branche descendante poste- rieure de l\u2019artère coronaire droite Ventricule droit Artère coronaire droite Petite veine cardiaque Veine cave inférieure Sinus coronaire Oreillette droite Oreillette gauche 10.11.12.13.14.15.16.17.18.Veine pulmonaire droite Branche droite de l\u2019artère pulmonaire Tronc brachio-céphalique Veine cave supérieure Artère carotide primitive gauche Péricarde Crosse de l\u2019aorte Aorte ascendante Cône artériel 19.20.21.22.23.24.25.26.Branche descendante antérieure de l\u2019artère coronaire gauche Ventricule gauche Veine postérieure du ventricule gauche Veine coronaire gauche Veine pulmonaire gauche Oreillette gauche Artère sous-clavière gauche Branche gauche de l\u2019artère pulmonaire 27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.Colonnes charnues Trabécule tendineux Artére coronaire gauche Valvule sigmoide postérieure Valvule sigmoide gauche Valvule sigmoide droite Corne postérieure de la valvule mitrale Corne antérieure de la valvule mitrale Cordages tendineux Muscle papillaire Peinture de Paul Peck.Une de la série de peintures illustrant l\u2019anatomie de divers organes et tissus qui sont souvent le siège d\u2019infections, et dont les germes sont auréomycino-sensibles. L'auréomycine fections cade NDOCARDITE\u2014L'\u2019auréomycine a fait amplement ses preuves comme agent thérapeutique des infections intéressant le coeur et on lui reconnait au- jourd\u2019hui une remarquable efficacité à l\u2019égard des germes qui sont habituellement les hotes pathogenes de I'endocardite: staphylocoques, Str.viridans, Str.foecalis et autres entérocoques.On a constaté leur résistance acquise de plus en plus fréquemment avec la pénicilline et la streptomycine.Ils sont, par contre, favorablement influencés par l\u2019auréomycine.De très nombreux médecins considèrent l\u2019auréomycine comme l\u2019antibiotique prophylactique de choix, chez les cardiaques organiques qui sont candidats à une intervention chirurgicale sur la cavité buccale, l\u2019intestin, le rectum ou affectant l\u2019urètre.Enfin, l\u2019auréomycine s\u2019est avérée active dans l\u2019endocardite compliquant le typhus ou la brucellose.ERICARDITE\u2014II suffit de noter les succès remportés par l\u2019auréomycine, après l\u2019échec d\u2019autres médications, pour juger de l\u2019importance de cet antibiotique dans la péricardite aiguë aspécifique, dont les virus sont probablement les éléments étiologiques, la péricardite à bacille de Pfeiffer, la péricardite tula- rémique et la péricardite aux actinomycètes.ALADIE pe BOUILLAUD\u2014L\u2019auréomycine possédant le plus large spectre antibactérien à l\u2019égard des souches pathogènes de streptocoques, est donc tout indiquée comme prophylactique du rhumatisme articulaire aigu et de ses complications cardiaques.CONDITIONNEMENT: Capsules à 50 mg.:\u2014Flacons de 25 et de 100 capsules; à 700 mg.:\u2014Fla- cons de 25 et de 100 capsules; à 250 mg.:\u2014Flacons de 16 et de 100 capsules.Comprimés solubles à 50 mg.\u2014Tube de 40 comprimés.Forme auriculaire: Flacon de 50 mg.avec solvant de 10 c.c.Forme intraveineuse: Flacons de 100 mg.et de 500 mg.Forme nasale: Fiole de 10 mg.livrée avec 10 c.c.de solvant.Gouttes per os: Flacon de 20 cc.avec compte-gouttes.Onguent: Tubes de 4 et de | once.Onguent ophtalmique: Six tubes de 14 once.Solution ophtalmique: Flacon de 25 mg.avec compte-gouttes; la solution se prépare extemporanément par addition de 5 c.c.d\u2019eau distillée.Pastilles à 15 mg.: Flacons de 25 et de 250 pastilles.Poudre chirurgicale: Flacon de 5 g.Poudre vaginale: Flacon de 5 g.Suppositoires vaginales: Pot de 8.PHARYNGETS* comprimés pour la gorge à 15 mg.: Boîte de 10.Sirop: Flacons de 4 et de 16 onces fluides.SPERSOIDS* poudre diffusible \u2014 Pots de 12 et de 25 cuillérées à thé.LEDERLE LABORATORIES DIVISION North American Cyanamid Limited 5550 AVENUE ROYALMOUNT, CASE POSTALE 6120, VILLE MONT ROYAL, MONTRÉAL, QUÉBEC Une liste de références bibliographiques choisies, comportant 39 travaux différents sera addressée sur simple demande.ie \u2019 - IMPRIME\u201d AUX ETATS UNIS FMARQUE DE COMMERCE * MARQUE DEPOSEE Au CANADA A gauche: Tumeurs \u2019 Neurogéniques Multiples dans le cou et autour du larynx.Au centre: Adénome Papillaire de l\u2019ovaire.Ci-dessous: Carcinome Métastatique de I'épine dorsale.AS Montrez-le.aux collaborateurs et aux étudiants, séparément ou en petits groupes Une grande partie de la satisfaction découlant des photographies prises de cas marquants provient de ce qu\u2019elles aident a expliquer et à renseigner.Les bonnes photographies aident le médecin ou le chirurgien à démontrer certaines méthodes, étape par étape .et à faire cela aussi souvent qu\u2019il le désire\u2014des semaines, des mois, et même des années plus tard.Montrez-le d\u2019une facon superlative\u2026 avec la Visionneuse de Table Kodaslide, Modèle A Pas besoin de baisser les lumières ni de tirer les rideaux avec cette Visionneuse de Table Kodaslide .elle est conçue pour emploi dans une pièce complètement éclairée.Pratique et compacte, elle donne une grande image brillante\u2014agrandie de presque 5 fois son diamètre.La couleur est intégrale et mise en relief par des reflets lumineux.Le changeur de projections pratique contient 75 images sur carton ou 30 sur verre double, les projette et les La gamme complète des Produits remet en ordre.Prix, $131, sujet à changement sans préavis.Protographiques Kodak pour le Corps Pour plus de renseignements, voyez votre marchand projecteurs \u2014 photos et vues animées; d'articles pour photographie ou demandez le livret en écrivant à: film \u2014 couleurs et noir-et-blanc (y compris l\u2019infra-rouge); papiers; CANADIAN KODAK CO., LIMITED produits chimiques; microfilm et .équipement pour microfilmer.Toronto 9, Ontario ave P Contribuant au progrès de la médecine par la Photographie et la Radiographie walk MARQUE DEPOSEE XXXIV L\u2018INITIATEUR DE L\u2018'ERYTHROMYCINE ELI LILLY AND COMPANY (CANADA) LIMITED - TORONTO, ONTARIO Un nouvel antibiotique cristallisé, bien toléré et d'action étendue Une activité étendue permet une grande diversité d'applications de l\u2019\u2018Ilotycine\u2019 (Erythromycine, Lilly) dans toute une variété d\u2019infections courantes.L\u2019\u2019Ilotycine\u2019 a été bien tolérée dans les essais cliniques.Aucun indice de toxicité ne s\u2019est manifesté jusqu\u2019à présent.La molécule ne renferme aucun noyau nitrobenzénique.Chez les personnes allergiques à la pénicilline et souffrant d\u2019infections pénicillino-sensibles, l\u2019 \u2019Hotycine\u201d se montre l\u2019antibiotique le plus puissant pour usage général.Là où d\u2019autres antibiotiques rencontrent des organismes résistants, surtout dans les infections staphylococciques, I\u2019 \u2018llotycine\u2019 se montre particulièrement utile.L\u2019 \u2018llotycine\u2019 ne détruit pas le colibacille et elle peut, par conséquent occasionner moins de réactions secondaires gastro-intestinales que certains autres antibiotiques.L\u2019 \u2018llotycine\u2019 agit bien par voie digestive.On a rapporté d\u2019excellents résultats cliniaues dans la pneumonie pneumococcique, la bactériémie staphylococcique, la pyodermie, l\u2019amygdalite folliculaire, la pharyngite non spécifique aiguë, l\u2019érysipèle grave, l\u2019angine tonsillaire streptococcique, les abcès péri- amygdaliens et la cellulite.*Références: 1.Heilman, F.R., Herrell, W.C., Wellman, W.E., and Geraci, J.E.: Some Laboratory and Clinical Observations on a New Antibiotic, Erythro- mycin (\u2018Ilotycin\u2019), Proc.Staff Meet., Mayo Clin, 27: 285 (July ie), 1952.2.Haight, T.H., and Finland, M.: Laboratory and Clinical Studies on Erythromycin, New England J.Med, 247:227 (August 14), 1952.3.Smith, J.W.: Experience with a New Antibiotic, \u2018Hotycin\u2019 (Erythromycin, Lilly), à paraître.L'Union Méd.Canada \u2018Tome 82 \u2014 Janv.1953 RP tés at L'Union Méd.Canada L'Union Méd.Canada XXXV Si la Preuve Clinique est Votre Guide LES PRODUITS DE LA RECHERCHE DOHOW sont indiqués x BACTERICIDE.el FONGICIDE\u2026 S\u2019EST AVERE EFFICACE CONTR FORMULE: Un procédé NOUVEAU, perfectionné employant comme véhicule la glycérine Dohow, produit, une combinaison chimique lui donnant ses précieuses propriétés: Urée 2 GRAMMES Sulfathiazol 1.6 GRAMMES Glycérine (DOHOW) 16.4 GRAMMES (De la densité la plus élevée que se puisse obtenir) DOHOW CHEMICAL COMPANY, LTD., Montreal, - New York Apr A 40 ans DEMEURE RHINALGAN - décongestif » nasal _ sor.CCT Ci décongestif de (IP Produif un un effet local, NON PAS TIL RECTALGAN \u2014 LIQUIDE .Pour le soulagement symptomatique des: Hémorrhoïdes, Prurit, Sutures Périnéales Sl RAPPORT ANNTEL Hr pen embye PEE BEAUCHEMIN a Uhonneur o Les Ateliers d\u2019impression et de reliure Beauchemin Ltée sont heureux de cette citation obtenue dernièrement.Elle démontre la haute qualité des travaux produits dans nos ateliers par des artisans d'expérience.Son service ultra rapide et courtois allié à sa grande capacité de production, sont un gage de satisfaction.Nous sollicitons le privilège de vous servir et nous mettons à votre disposition notre service de maquette.1) Al [ HEN I\\ 430, RUE ST-GABRIEL, MONTREAL \u2014 LA: 4236 i'Union Méd.Canada XXXVII Tome 32 \u2014 Janv.1953 INDICATIONS ONGUENT DE POLYMYXINE B\u2014 BACITRACINE marque plaies infectées traumatiques ou chirurgicales brûlures infectées greffes cutanées infectées » abcès et ulcères dont le siège est accessible / furoncles \u201c £ ; pyodermite + \u2018 7 ecthyma folliculite dermatite eczématoide infectieuse impétigo acné orgelets infections de l'oreille externe infections de l\u2019oeil, telles que: conjonctivite blépharoconjonctivite sclérite kératite dacryocystite, etc.INFECTIONS SÉCONDAIRES se superposant à un état dermatologique quelconque ONGUENT \u2018POLYSPORINFE\u2019 Chaque gramme contient: PRÉSENTÉ EN Polymyxine B (Sulfate) marque \u201cAËROSPORINE\u2019 10,000 unîtes tubes de 15 grammes | : avec embout applicateur BACITRACINE 500 unite pp tubes de 1; d'once avec embout ophtalmique 35 S\u2014 WELLCOME & CO.(The Wellcome Foundation Ltd.) renseignements complets Montreal envoyés sur demande L'Union Méd.Canada XXXVIII Tome 82 \u2014 Janv.1953 QUOTANE anesthésique topique Toutes les irritations de la peau Prurit anal et vulvaire Hémorrhoides Dermatites Exanthèmes Erythème fessier des nourrissons Action énergique \u2014sensibilisation minima \u2014champ d\u2019action étendu Pommade: en tubes de 1 once (28 grammes environ) pour lésions fissurées sèches.Lotion: en flacons de 2 onces liquides (56 cc.environ) pour lésions humides et suintantes.SMITH KLINE & FRENCH, Montréal 9 \u2018Quotane\u2019 marque déposée au Canada ts, L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 RÉSULTATS DE L\u2019\u201cESSAI DU BEREX\u201d DANS L\u2019ARTHRITE RHUMATOIDE Les médecins canadiens ont maintenant terminé leurs rapports sur 321 cas particulièrement graves de troubles arthritiques et rhumatismaux chez lesquels ils employèrent comme traitement le (succinate- salicylate) BEREX.L\u2019arthrite rhumatoïde comprend 108 des cas rapportés à date.Une amélioration marquée fut observée chez 86 cas .80 pour cent.En tenant compte que les médecins faisant l\u2019 \u201cESSAI DU BEREX'\u201d choisissent invariablement leurs cas les plus extrêmes, nous croyons que vous admettrez volontiers que ces découvertes offrent une preuve convaincante de l\u2019efficacité de cette thérapie sûre, peu coûteuse et facile à administrer.Nous vous engageons, docteur, à prescrire le BEREX.Constatez par vous-même que dans toutes les formes d\u2019affections arthritiques et rhumatismales, le BEREX offre une thérapie vraiment supérieure.BEREX se vend en flacons de 100 et en format pharmacie de 500 comprimés.licence, BEREX est produit.Fabriqué sous le nom déposé de ce BEREX PHARMACAL COMPANY 38-48 Caledonia Rd.- Toronto, Canada XXXIX XL L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Fp.y) R a ONs IRE IE REg ere ete a Ps & AY $ > # 7 9647 x -=-=> \u2014 we TET UE EME Ty E | ee pee ne.\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 \u201carte\u201d PO = LABORATOIRE BIO-CHIMIQUE INC.950 avenue Ogilvy MONTRÉAL \u2018+ - % NS se\" $< * = as Mare = \u20ac N = ad a [I i 35 55 : ax os a «8 i Ci Va Le + 5, \u201c0 ge 2 à a iR ) SE.fa ee as io 7 ges pe + É ?2 : 1 {2 BS = 2 Bh £ pe gi ge 4 i 1e 2 2 q ë x { « a GA 4 \u201cxn sd 2 A +3 = Le & re Br cm © ao LÉ i i.>> ve 3 ag ix 4 24 À.24 # pe % Ww x x 3 Sle.5 + es a i La &.2 4 Se Se NS f FA \u2018re > ROR Pe 5 5% i # = 3 5 5 ES = Pi 4 37 5 ea i # Loh AE.i SE ol 175.8 IEA 15 sen yy Sa * + 5%.¢ 3 ARE Ge A 2 © 1d a ys # = 5 DX * : 4 Bl he 5 | = Le.55 7 ê of Tod 3 5 5 a on Rs A fs Es ce # se 5 Re oF A ty £a ve 5 fie 43 5 se 2 2 2e 3, .2 th \u20ac = Ÿ Yd Capi 2 De 5 HE HY WR i 2 Ge: RG 53 Past i Eis sé EN 2.in.5 _ À i i .he Jy AT 2 wh No HE Ww 2 2 = 8 i Je és A BE ih 58 se ES x ÿ 2 SE ; \u201c Er 7% A ee = = ss.Fs oe 8 ; # es a 24] 7 25 x ee > $ S FS ss 5) = WY = Th Zi He \u201c3 + = i 2 & Ae = ; $ Sy sat, a Li 2e 5 5 i a = Ng Bs & 8 æ A pen 5 5 pe x b> i Ry x of 2 = > Ge 3.Fh 3 5 .ot =5 =.wo ses As ms Ba & i » x Si, 5 #6 = > Sa a = = 2 is a sie = Re, # Go 3 3 a 2, sx CE 5 = = 2 Al Eo 0 x su SE ian 8 a du di ## 4 3 RR: GHEE Gi % x fe A CES a ie he i ea # SE = see > 7 \u201cae A se 2 Fd ve = CE Dire sa we i he SE Bi 7 = Yrs AS 2 i = ë as a 0 = x i a 4 a.= 5 ee +R 3 i | SE 58 Ww Ne a 40 = 58 Hi i = ue 7 a 5 ay oy # Re ke ny 4 æ ol ae Sin ses of oo X Ps JE pe.@ Lu Pe op a SAT Era ; x obi = 2 wh Ese RA = .2 i ee 2 4 5 2 Sa Ex # sen Na Le 5 A = 3 Seg # ès = 5 3 £ 3 = & 2 2 2 GA 0 SA 5, Le 32 2 2 L > 2 se TR = >.5 Le HR \u201cge 2, foe fe Ke rh 3e su 5 ie Hg 5 ve or =\" si 8 ot SA Hah ; 3: 52 = 2 3 Bot Na Xe LA £ 4 35 22 A iy = = 2 ; 3 i iis 5 2% RE Gé : So Gi i 5 Sis 75 De ve SAG eed 7 N = = 4 5 = 5 LÉ 25 CE eee ey 2 $ ë 2 i se % 2 a 55 SB = ta $ RE # po.ed 2 x = 8° x ec = 206 i DE a QR Gl Gi IDE COT 6.9 \u201cRe Re SEX ss = a = 2 SL 25 TE.ce A RS 5 a or pe So 6 i > pe Le GE SE oe En 5 Se 2 RE 4 sé Le ce 4 < 5 En Ss oS uk Be sh et ce 5 tas, Se 0% = x & = Ned 54 2 a 22000 es Ta BE # = a D x he 50 G 0.! ES SE 5 sec Eo i 0 MS Si Re Sa 2 ah se 0 2 5% 5 .2 2 > 2 Gi 2 I = SA iL ioe a oy et.oF 5 le 25 LE ei EX 0 2 269 a 3 2 PE SH 2 \u20ac ce a vas BEET, SF Ge 2 i on a TN 3 = = 0 oh 2 ee es SE ing to EL i GS 3 or 5 2 i >, ë Sa 2 ER Nu 25 0 GE 5 Rd > ich $ a Ce Xs %, = fo = = Es © 0 on se = en en op = = ses 2 ex \u20ac SE, a AS A es a sic Ga = = gr 5 = SL Ce CEE 2 oF gs = PE © if a Br 2 Ro DG 3 ee > SU 5 5 2 5 i es os ed AER &: .a SR 2 3 x 7 2 ¢ 5 SRR #5 wr SR 3 æ ne % = > = = ä oF Le El 3 a pos 3: \u201cA i Pa ox % ag RR es 2 03 x a st Pa x 2 ig Bh hii iH fn $ 2 x ee # es ae \u201c 5e oe = Sic pd Fe & x = 7 A a A ; JAC 6 a x | Et Mad 2 ES 8 > + A UNE ENFANCE NORMALE ET HEUREUSE .une double promesse de soulagement pour l\u2019enfant atteint du petit mal Kiar / Un renouveau de confiance et de liberté, l\u2019occasion de grandir normalement comme les autres enfants \u2014 tel est le grand espoir qui s'offre maintenant à la majorité des victimes du petit mal.C\u2019est un espoir basé sur la valeur thérapeutique amplement démontrée de la TRIMÉDONE* et de son homologue, la PARADIONE.* Deux médicaments distincts ayant fait leurs preuves indépendamment l\u2019un de l\u2019autre, ces anticonvulsifs développés par ABBOTT sont devenus en quelques années des agents de choix pour enrayer le petit mal, les secousses myocloniques et les attaques acinétiques.En fait, l\u2019action de ces deux drogues est essentiellement la même.Pourtant, comme d\u2019abondantes preuves cliniques l\u2019ont démontré .une de ces drogues peut procurer un soulagement spectaculaire ou enrayer le mal complètement \u2014 même quand l\u2019autre s\u2019est montrée totalement inefficace.Les deux drogues se trouvent, sous des formes commodes, partout dans les pharmacies.Mais vous êtes instamment priés, avant d\u2019administrer soit la TRIMÉDONE ou la PARADIONE, de nous écrire pour avoir la littérature détaillée.Il y a certaines techniques et précautions qu\u2019il faut observer.Laboratoires Abbott Limitée, Montréal 9, Abbott [ae ES * PARAMETHADIONE, ABBOTT * NOM DEPOSE Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Francaise du Canada Fondée à Québec en 1907 7 nion Médicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ONT COLLABORÉ AU VOLUME 81 : MM.Albert-Weil (Jean); Amyot (Roma) ; Archam- bault (Jules) ; Archambault (Paul-René) ; Archam- bault (Rémi); Baillargeon (Yvon); Beauregard (J.-M.); Bélanger (P.-E.); Bélanger (P.-M.); Bérard (R.); Bergouignan (M.); Bertrand (A.); Bertrand (Claude); Blain (Emile); Bonenfant (Jean-Louis) ; Bordeleau (].-Marc) ; Borduas (Jean- Louis) ; Boucher (Roméo) ; Boulanger (Jean-Baptiste); Bourque (J.-M.); Boussat (André Ch.) ; Bovy (Jacques); Brahy (Jules); Brien (J.-A.) ; Cantero (Antonio) ; Carasso (B.); Cartier (Geo.- Etienne); Chaput (Yves); Charbonneau (Henri) ; Charbonneau (Jean) ; Charbonneau (René): Cha- rest (G.); Cliche (François); Coignet (J.); Comeau (Maurice); Coulombe (M.); Cousineau (Georges); Cruchet (René); Czitrom (A.); Da- genais-Pérusse (P.); Dagneau (Clovis); David (Paul); Décarie (Léandre); Depocas (Florent) ; Désautels (Sylvio) ; Desbordes (Jean) ; Desjardins (Edouard) ; Desjardins (Omer-E.) ; Dionne (M.-P.) ; Dionne (Paul); Doray (Maurice); Doré (Réal) ; Dubé (Louis-Félix); .Duberger (R.); Dubreuil (Lucien); Dufresne (Origène) ; Dufresne (Roger- R.); Dupuis (Roland) ; Durand (Fernande) ; Drolet (Maurice) ; Drzewicka (H.M.) ; Duvalier (François); Erak (Peter); Espinas (}.); Fabre (R.); Faure (J.); Ferron (M.) ; Fortier (Claude) ; Fortin (Guy) ; Fournier (Jacques) ; Gagnon (Edouard-D.) ; Gareau (J.-Roger); Garneau (Georges); Gaudry (Dominique) ; Gaulin (Eugène) ; Gauthier (C.-A.) : Gérin-Lajoie (Léon) ; Gervais (Maurice) ; Gialloreto (Osman) ; Giraud (Gaston) ; Giraud (Paul) ; Gosselin (Blandine-Yvette) ; Gosselin (Gilles) ; Gougoux (Jacques); Gratton (Armand); Groleau (Lionel); Groulx (Ad.); Grignon (Jean); Guérin (Hubert) ; Guilbeault (Albert); Guy (Roland); Hamilton (lohn D.); Hébert (Fernand); Hébert (Gérard); Hillemand (Prof.) ; Jarry (Gaétan) ; Jobin (].-B.); Jobin (Joachim); Johnson (Réginald) ; Johnston (W.V.); Julien (P.-E.); Kourilsky (Raoul) ; Labossière (Marcel) ; Lachance (Robert) ; Lachance (Roger); Lafleur (Lionel); Laham (Jean); Laliberté (Charles); Lambert (Julien); Lamoureux (Louis) ; Langevin (Raymond) ; Larichellière (Raymond) ; Larivière (Paul) ; Laroche (Noël); La Rue (L.); Latour (Hugues); Latraverse (Valmore) ; Laurendeau (Ed.); Laurier (J.-].); Laurier (Ruben) ; Lauzé (Simon) ; Lauzer (Rosaire) ; Lebeau (René); Lebel (L.Léon); Leblond (Wilfrid); Leduc (Paul-Emile) ; Legault (Léonard); Léger (Jacques) ; Léger (Jean-Louis) ; Lépine (Charles) ; LeSage (Albert) ; Lespérance (Alphonse) ; Lessard (Richard) ; Letendre (Samuel) ; Lorange (Gilles) ; Longpré (Daniel) ; Longtin (Jean) ; Longtin (Léon) ; Mackay (André); Mantha (Léopold); Martin (Honorable Paul); Mcintyre (I.M.): Messier (C.-A.) ; Michon (Jean) ; Mignault (Gérard) ; Milot (Jean-Paul) ; Mondor (LaSalle); Mongeau (M.); Morisset (Pierre) ; Morissette (L.) ; Mouquin (M) ; Nadeau (Gabriel) ; Naud (Robert) ; Panet-Raymond (Jean) ; Panisset (Maurice); Panneton (André) ; Paquette (J.-Ph.); Paraf (Jean); Pavilanis (Vy- tautas) ; Pattey (Claude) ; Perras (Ephrem) ; Petti- grew (Antoine) ; Piette (Jean) ; Pinsonneault (Germain) ; Pion (René) ; Plante (Adrien): Poirier (F.) ; Poirier (Paul); Prévost (Jules); Proulx (A.); Puech (Paul) ; Rabile (Pierre) ; Régnault (Paule) ; Riopel (P.); Robert (Paul); Robillard (Rosario); Rouleau (Yvan); Roy (François); Saint-Martin (Maurice) ; Samson (Maurice) ; Simard (Louis-C.) ; Simard (Roland) ; Sirois (Jean); Smith (Henri); Sonea (Sorin) ; Sternberg (].) ; Saint-Laurent (R.): Tétreault (Adélard) ; Thibodeau (L.-P.): Tremblay (J.-Nap.) ; Trudel (Hermile) : Trudel (Marc) ; Truhault (R.) ; Vandry (Mgr Ferdinand) ; Vasquez (lulio) Verdeau (J.): Vézina (Charles): Zivy (Pierre). .J\u2019admire en cela les stoïciens qui pensent que tous les hommes sont capables.d\u2019acquérir la vertu, mais qu\u2019ils sont pervertis par ceux qui vivent mal.Laissant de côté tous les autres arguments qui détruisent leur raisonnement, je leur demandera seulement d\u2019où et de qui venait la perversité pour les premiers hommes qui n\u2019avaient pas de prédécesseurs.Ils ne sauraient dire par quai les vices, leur ont été communiqués.De même, nous voyons actuellement de petits enfants qui sont très méchants, et il serait impossible de dire qua leur a appris la méchanceté, surtout quand beaucoup, réunis ensemble, recevant la même éducation des mêmes parents, des mêmes maîtres ou des mêmes pédagogues, ont une nature très différente.En effet, y a-t-il rien de plus opposé à l\u2019envie que le désintéressement; à la malveillance, que la compassion; à la timidité, que la hardiesse en toutes choses; à la stupidité, que l\u2019intelligence; au mensonge, que l\u2019amour de la vérité?Cependant on voit que les enfants élevés par les mêmes parents, les mêmes maîtres et les mêmes pédagogues, diffèrent entre eux par les qualités opposées que j'ai énumérées.Voyant des enfants qui, malgré l\u2019excellente éducation qu\u2019ils ont reçue, et bien qu\u2019ils n'aient eu sous les yeux aucun mauvais exemple, sont néanmoins mauvais dès leurs premières années, ces philosophes ont dit, les uns que tous les hommes, les autres qu\u2019à peu près tous les hommes sont mauvais par nature, les autres que tous les hommes ne sont pas mauvais; on voit quelquefois, en efjet, un enfant exempt de tout défaut, mais c\u2019est un cas très rare.Aussi les premiers, ne rencontrant jamais un enfant qui fût irréprochable, ont déclaré que tous les hommes étaient mauvais par nature; les seconds, rencontrant par hasard un ou deux enfants sans défauts, ont dit que non pas tous les hommes, mais que la plupart sont mauvais.GALIEN. BULLETIN A LA RECHERCHE D'UNE FORMULE POST-SCOLAIRE La formation professionnelle complémentaire du médecin fal- sait, en mai 1952, l\u2019objet d\u2019un bulletin dans ce journal.L\u2019article y était alors d'actualité et le sujet traité n\u2019a pas, depuis, cessé d\u2019être partout mis à l\u2019ordre du jour.Personne ne s'élève contre les principes établis, nulle voie ne se fait entendre pour en minimiser les exigences.Au contraire, les écrits se multiplient pour en définir les modalités avec plus de vigueur que jamais; certaines enquêtes poussées avec serupule et basées sur de solides statistiques cherchent les moyens les meilleurs d\u2019atteindre le standard souhaitable.Ce qui est problème quelque part ne l'est pas ailleurs.La France, par exemple, grâce à sés durs concours et surtout par son internat, véritable filtre qui barre la voie aux médiocres et aux insuffisants, a trouvé, sans mal, la solution; en Amérique, là où la résidence hospitalière est reconnue et approuvée, les difficultés s\u2019amenuisent; la réponse est simple, si la confirmation universitaire s'ajoute à la résidence.Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi.Chez nous, la formation complémentaire est tantôt organisée dans certains centres hospitaliers affiliés aux universités canadiennes et alors la formule américaine y est suivie presque à la lettre; tantôt elle est laissée à l'initiative individuelle et, dans ce cas, le candidat doit lui-même régir ses méthodes de travail et orienter ses études.C\u2019est à lui que nous pensons en rédigeant ces quelques lignes et c\u2019est pour lui que nous les écrivons.Les possibilités d'une formation idéale sont tellement restreintes dans nos milieux qu\u2019inévitablement, il y a et il y aura plus de candidats hors des cadres dit classiques qu'il ne s\u2019en trouvera pour atteindre à la pyramide de la résidence.Celui qui veut arriver doit se tracer une ligne de conduite dont il ne pourra dévier: travail personnel, rédaction d\u2019observations, assistance aux séances scientifiques, présence assidue au laboratoire d'anatomie pathologique pour l'examen des pièces opératoires, contact intime avec la biochimie, communion avec la littérature médicale.| L'Union Méd.Canada BULLETIN Tome 82 \u2014 Janv.1953 L\u2019acquisition des connaissances essentielles dans les sciences de base n\u2019est pas toujours facile.Il est bon de noter toutefois l\u2019initiative que vient de prendre l\u2019Université de Montréal en organisant des cours post-scolaires de sciences basales pour les médecins inscrits aux cours d\u2019anesthésiologie et d\u2019obstétrique.Premier pas qui peut être le prélude d'un enseignement destiné à tous les futurs spécialistes.Enseignement qui ne devrait pas se borner à l\u2019anatomie, à la blochimie, à la pathologie, à la physiologie, mais s'étendre aux domaines de la clinique et de la technique.Ce qui se fait avec succès chez nos collègues d'expression anglaise devrait trouver le même accueil parmi les nôtres.Faciliter l\u2019accession scientifique au plus grand nombre des méritants devrait être la politique à développer.Il est cependant un écueil.Nos hôpitaux reconnus sont trop peu nombreux pour donner asile à ceux qui veulent obtenir une résidence en vue de se qualifier pour les examens du Collège Royal du Canada ou du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.On dirige alors nos jeunes médecins sur l\u2019Europe ou vers les Etats-Unis; ils y seront ou tolérés ou bienvenus; rarement, seront- ils nantis d\u2019une fonction clinique ou d'un office qui puissent leur être profitables.Il y a eu et il y aura beaucoup d\u2019observateurs, très peu de participants actifs dans les grands services; le titre d'assistant étranger ne confère que de minimes prérogatives; l\u2019assistance auditive à des polycliniques n\u2019a guère plus de prix, au point de vue pédagogique, que la lecture de volumes bien faits.L'orientation d\u2019un jeune médecin est donc ici plus difficile qu'ailleurs.Par contre, il faut trouver les moyens de former ceux, nombreux, qui devront sous peu prendre charge des hôpitaux qui se dressent partout dans la province; il faut faire une place généreuse également à nos frères des Provinces Maritimes et à ceux de la Nouvelle-Angleterre qui devraient, pour réussir chez eux, se montrer égaux sinon supérieurs à leurs concurrents de langue différente.Pourquoi ne chercherions-nous pas à faire reconnaître le plus grand nombre possible de nos hôpitaux au point de vue de l\u2019entraînement post-scolaire, par l\u2019affiliation universitaire, quand elle est possible?Est-ce présomption de notre part?Mais il nous semble que la formation obtenue dans nos hôpitaux universitaires vaut ce que valent l\u2019étudiant et ses professeurs; le voyage à l\u2019étranger complète la culture.\u2014 \u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 SSP suey Il nous semble, pour conclure, qu\u2019il y aurait lieu d'augmenter dans nos centres universitaires les postes ouverts à ceux qui veulent se qualifier et qui ne craignent pas de faire de lourds sacrifices en laissant la clientèle pour l\u2019étude; ils ne méritent pas d\u2019être rebutés par des exigences inadmissibles.Il faut aider ceux qui veulent arriver par leur travail et par l\u2019étude; cherchons les moyens et nous les trouverons, à condition d\u2019y mettre de la bonne volonté.Le médecin qualifié et qui ne craint pas d\u2019être au service du malade est admiré de tous et, sans le savoir, est le meilleur propagandiste de sa profession.Edouard DESJARDINS. ASPECTS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES DE LA SCOLIOSE DE CROISSANCE ' J.-Ed.SAMSON, Hôpital du Sacré-Cœur (Montréal).Les déviations rachidiennes ont, depuis longtemps, préoccupé les chirurgiens, semble- t-il; en cffet, si l\u2019on fouille la littérature médicale, l\u2019on note que, déjà au septième siècle, Hippocrate et Paul D\u2019Egine essaient de redresser et de soutenir les scolioses au moyen d\u2019attelles de bois.Au XVIème siècle, Ambroise Paré décrit avec une précision remarquable les divers types de scolioses et propose des traitements ingénieux; mais c\u2019est, surtout, depuis un siècle que les travaux se sont multipliés tant en Europe qu\u2019en Amérique.Il serait fastidieux d\u2019en donner une nomenclature même sommaire.Qu\u2019il me suffise de rappeler que les auteurs ont toujours cherché et cherchent encore aujourd\u2019hui à équilibrer les diverses courbures avant de les fixer s\u2019il v a lieu.DÉFINITION Il convient d\u2019abord de bien situer notre problème avant de l\u2019étudier.Le rachis, nous le savons, décrit, suivant les régions, des courbures physiologiques à direction antéro- postérieure et postéro-antérieure pour équilibrer le poids de la tête, du tronc et des membres supérieurs qu\u2019il soutient.Ces courbures peuvent s\u2019exagérer et engendrer des maladies que nous n\u2019avons pas à étudier ici.Il arrive fréquemment que le rachis dévie latéralement soit à droite, soit à gauche, et qu\u2019à cette déviation s\u2019ajoute la rotation des vertèbres sur leur grand axe avec, comme corrolaire, une gibbosité costale et nous avons alors les trois éléments qui constituent la scoliose.Huc et beaucoup d\u2019autres décrivent sous la rubrique « Etat pré-scoliotique » (figure 2).1.Communication au XXTIIème Congrès de l'AM.L.F.C., Québec, septembre 1952.Toutes les petites inflexions latérales du rachis qu\u2019on observe fréquemment chez la fillette au moment de la puberté pour réserver le terme de scoliose à la courbure latérale s\u2019accompagnent de rotation vertébrale et de gibbosité costale.Nous partageons entièrement cette opinion; un grand nombre, en effet, de ces états pré- scoliotiques n\u2019ont pas de lendemain, ce qui ne veut pas dire qu\u2019on ne doit pas surveiller les fillettes qui en sont atteintes car, pour un certains nombre, c\u2019est le début d\u2019une véritable scoliose.ETIOLOGIE Fn préparant ce travail, nous nous sommes sans doute inspiré de ce qu\u2019on a écrit sur ce sujet, mais nous avons surtout essayé de mettre en relief le fruit de notre expérience.Des 2311 cas de scoliose que nous avons examinés en vingt ans, 1 823, soit 78%, ont été étiquettés sous la rubrique « Scoliose de croissance ».C\u2019est assez dire sa fréquence; quant au sexe, nous avons noté: 1 368 filles et 455 garçons.| L\u2019âge moyen de tous les cas examinés est de dix-huit ans alors que celui des cas traités est de douze ans.Dans le premier groupe, nous avons inclus les séquelles de la scoliose de croissance ce qui explique le taux élevé d\u2019dge moyen indiqué plus haut.Lori DE L\u2019ÉQUILIBRE Il est un grand principe qu\u2019il nous faut rappeler ici si nous voulons comprendre la physio-pathologie de la scoliose: c\u2019est celui de l\u2019équilibre ou du centre de gravité du tronc.Normalement, le centre de gravité du tronc passe par les articulations sacro-iliaques, pour atteindre les hanches, la face antérieure des rotules et la plante des pieds (figure 1).Toute l\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Fig.2.\u2014 Mlle A.S., 12 ans.Légère déviation à gauche de la colonne lombaire, sans rotation vertébrale.ni gibbosité costule.ni désaxement du rachis dans le plan frontal.Très légère déviation à gauche de la tête.SAMSON: LA SCOLIOSE DE CROISSANCE Dos normal.Attitude scoliotique.Scoliose vraie.Fra.26.\u2014 Examen du dos en flexion.igure I.-\u2014\u2014 Jémpruntée au Trailé voir Tome No I, page 1581.Ing.3.\u2014 Mlle J.B., 12 ans ns.Forte déviation a gauche du segment lombaire, primitive, avec rotation d\u2019environ 15 à 20 degrés, presque entièrement compensée par une courbure dorso-lombaire droite.A noter, déjà, une irrégularité des facettes articulaires entre la 4c ct la 5e lombaire.Fig.4 \u2014 Mlle M.P., 13 ans.Scoliose dorsalc droite bien équilibrée dans le plan frontal par suite de courbures à gauche du segment dor- so-'ombaire et cervice- dorsal.A noter.une asymétrie thoracique assez important et un dénivellement des épaules.d\u2019Ombredanne, Fig.5.\u2014 Mlle R.J., 14 ans.Scoliose dorsule droite à forte courbure latérale, assez bien compensée quant au bassin, nettement dé- compensée par rapport au segment cervical.À noter, un léger coincement articulaire entre la 7e et la 8e dorsales sans modification, cependant, des corps vertébraux. ON: LA SCOLIOSE DFE CROISSANCE L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Tig.8.\u2014 Mlle G.L, 17 Fig.9 \u2014 Mlle T.A,, 17 Fig.6.\u2014 Mlle M.L, 13 Tig.7.\u2014 Mlle C.G., 14 a ans.Déviation à droite du segment dorsal inférieur s\u2019accompagnant de rotation vertébrale prononcée, d\u2019aplatissement des corps vertébraux, touchant surtouv la 9e dorsale, donnant leu à des lésions d\u2019arthrose prononcées, malgré tout, la scoliose est compensée dans les deux plans.Le thorax est très peu déformé.Fig.10.\u2014 M.G.B., 30 uns.Très forte déviation & droite du segment dorsal inférieur avec rotation à 45 degrés, bien (\u2018quilibrée sur le bassin, mais entraînant des déformiu- tions thoraciques très Iportantes.ns.La rotation dn segment dorsal 1nfé- rieur atteint pratiquement 35 degrés.Les espaces articulaires entre la Se et la 9e dorsales, la 9e et la 10e dorsales sont très nettement diminuées à gauche.Les côtes droites décrivent une gibbosité assez importante, alors que celles de gauche s\u2019orientent ve.s le bassin, malgré tout, le centre de gravité passe sensiblement par les lignes normales.uns.Forte déviation à droite du =egment dorsal moyen atteignant son maximum au niveau de lu 6e dorsale ; cette vertèbre taillée en coin porte des si- enes évidents de pression exagérée et de lésions d\u2019arthrose à ce niveau.À noter.une déjection à gauche de la colonne dorsale supérieure, une asymétrie assez importante du thorax.Léger dé- saxement au niveau du bassin.ans.Scolicse dorsale droite inférieure dé- compensée.encore souple, sans lésions des corps ve.tébraux, ni diminution des espaces intervertébraux, amenant une tension assez forte du thorax.Cette déviation pouvait se corriger presque complètement parce qu\u2019elle ne s\u2019accompagnait pas de rotation.Fig.11.\u2014 Mlle SOL, 18 ans.Forte déviation à gauche de la colonne dorso-lombaire avec rotation «d\u2019environ 20 degrés, compensée et greffée.la greffe allant de la 7e dorsale à la 3e lombaire inclusivement, greffe placée au côté concave de la déformation.paraissant après 549 ans, parfal- tement solide. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 modification de cet axe entraîne un déséquilibre statique et des troubles fonctionnels proportionnellement à son importance comme nous le verrons au chapitre des signes cliniques.Par ailleurs, le rachis tend, grâce à se souplesse, à la puissance de ses haubans museu- laires à se redresser par le truchement de courbures de compensation des segments sus et sous-situés.Quant à la fréquence des déviations primitives par rapport aux différents segments du rachis, notre statistique révèle 1235 cas de scoliose dorsale droite par rapport à 586 scolioses lombaires gauches ce qui ne correspond pas aux observations d\u2019un grand nombre d\u2019auteurs qui rapportent une proportion sensiblement plus élevée de scolioses lombaires gauches primitives (figures 3 et 4).ROTATION VERTÉBRALE L\u2019étude des clichés radiographiques (figures 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) donne une idée assez juste de ce qui se passe dans les scolioses graves.Le rachis se tord sur son grand axe dans l\u2019ensemble, le corps vertébral dévie vers le côté convexe, les arcs postérieurs vers le côté concave, les corps vertébraux s\u2019aplatissent aux points de pression exagérée, suivant la loi de Delpech, les articulations apophysaires deviennent asymétriques, les épineuses décrivent une ligne sinueuse, tout le thorax tourne sur son grand axe, les côtes bombent plus ou moins du côté convexe, celles du côté concave se dirigent obliquement vers le bassin, bref toute l\u2019anatomie du tronc est profondément bouleversée et l\u2019on peut aisément imaginer les troubles fonctionnels qui en résultent.CAUSES On en a décrit un grand nombre dont voici les principales: 1.Héréditaires dans 21 pour cent d\u2019après Hoffa.2.Familiales.Nous avons noté fréquemment la scoliose chez deux ou même trois fillettes d\u2019une même famille.SAMSON: LA SCOLIOSE DE CROISSANCE 9 3.Osseuse.Il est possible que certaines anomalies congénitales, telle la sacralisation, prédispose à la scoliose bien que la radiographie ne la révèle pas fréquemment.Les vertèbres, comme l\u2019ossature en général, semblent présenter à l\u2019époque de la puberté (âge de la scoliose), des troubles circulatoires qui pourraient entraîner du ramollissement et, secondairement, la scoliose; on observe également vers le même âge, des inflexions en dehors de l'extrémité supérieure des jambes (tibia vara) même chez des fillettes en bonne santé apparente; ces modifications squelettiques relèvent vraisemblablement de troubles endocriniens plus ou moins prononcés chez l\u2019enfant en crise de puberté.4.Le surmenage, les mauvaises attitudes de maintien en classe, le traumatisme, l\u2019orientation défectueuse des articulations sacro- iliaques, les maladies ou lésions des disques intervertébraux, les insuffisances musculaires, les infections, etc.En fait il faut bien admettre que les causes réelles nous échappent, car si nous constatons parfois la scoliose de croissance chez des enfants malingres, de courte stature, le plus souvent, nous la découvrons chez des fillettes fortes, bien nourries, de grande taille et il semble que ces enfants aient une prédisposition héréditaire à la scoliose comme d\u2019autres ont une prédisposition aux pieds plats.SIGNES CLINIQUES Il n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail d\u2019indiquer tous les symptômes que l\u2019on peut observer au cours de l\u2019évolution de toutes les variétés de scoliose de croissance et à toutes leurs phases.Qu\u2019il nous suffise de vous signaler les principaux signes qu\u2019on note habituellement aux divers stades de la scoliose dorsale droite (la plus fréquente pour nous) au début, à la période d\u2019état et à la phase des séquelles.AU DÉBUT Pendant que la fillette se découvre (car il faut toujours examiner à nu le rachis, le thorax et la partie supérieure du bassin), la 10 SAMSON: LA SCOLIOSE DE CROISSANCE mère vous racontera qu\u2019en ajustant une robe, récemment, elle a noté une saillie de la hanche gauche (os coxal), une certaine proéminence du gril costal droit, une mauvaise attitude de maintien que l\u2019enfant réussit à corriger facilement dans l\u2019attitude du « gare à vous » mais qui se reproduit spontanément à la détente.Si le médecin a la curiosité d\u2019inspecter le rachis, le thorax et le bassin, il vérifiera facilement les observations de la maman et il notera, en plus, une asymétrie des triangles de la taille (le gauche étant habituellement plus court, plus profond que le droit), une orientation oblique de gauche à droite du sillon inter-fessier, une légère asymétrie des fesses, celle de droite paraissant plus forte que celle de gauche, une déviation à gauche du segment dorso-lombaire qui s\u2019atténue graduellement en gagnant le bassin, une légère déviation à gauche du rachis cervico-dorsal alors que la tête incline à droite, une surélévation de l\u2019épaule et de l\u2019omoplate gauches (symptômes toujours prédominant), une saillie plus ou moins prononcée du gril costal droit qu\u2019on met davantage en relief si l\u2019on demande à la malade d\u2019incliner le tronc en avant.L\u2019examen de face indique une asymétrie du thorax et du buste, une saillie des côtes inférieures gauches, une certaine immobilité du thorax (la malade utilise son diaphragme pour respirer), une chute antérieure des épaules et, enfin, une asymétrie de la face.S\u2019il n\u2019y a pas de courbures compensatrices, le désaxement dans les deux plans est alors beaucoup plus marqué.On dit qu\u2019une scoliose est compensée : 1.dans le plan frontal lorsque le fil-à-plomb abaissé de l\u2019épineuse de l\u2019axis tombe en plein centre du sillon inter-fessier; 2.dans le plan sagittal lorsque ce fil prenant point d\u2019appui sur le tragus de l\u2019oreille passe à la partie moyenne du grand trachanter.La modification de ces lignes indique le degré de désaxement du rachis.A LA PHASE D'ÉTAT Les signes cliniques diffèrent suivant que la scoliose est ou n\u2019est pas compensée.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Dans le premier cas, le tronc est court, trapu, par rapport à la longueur des membres mais il est bien équilibré, i.e.que le centre de gravité passe en plein centre du sillon inter-fessier.Toutes les déformations signalées à la phase du début son beaucoup plus marquées surtout si la rotation vertébrale est importante.D'une façon générale, ces malades n\u2019ont guère de troubles fonctionnels et peuvent mener une vie sensiblement normale.Dans le second cas, le rachis dorsal dévie fortement à droite, l\u2019os coxal gauche est très saillant, le triangle de la taille est réduit à une mince ligne à droite alors qu\u2019à gauche il est court, profond.La gibbosité costale est toujours proéminente à droite, les côtes gauches, très affaissées, se dirigent vers le bassin.Le centre de gravité tombe de 2 à 5 cm.à droite du sillon inter-fessier, le thorax dévie de droite à gauche sur son grand axe.Ses organes sont comprimés, déviés et, il va de soi, gênés dans leur fonction.Ce type de scoliose engendre, même chez le jeune, des troubles fonctionnels dont les plus importants sont: une certaine fatigue du dos surtout à l\u2019effort, un peu d\u2019essoufflement à la marche rapide, au jeu, à la course, un manque d\u2019entrain au travail sans compter les troubles psychiques qui prennent toujours le premier plan, chez la jeune fille en particulier.PHASE DES SEQUELLES Il est rare qu\u2019une scoliose compensée, même importante, donne des troubles fonctionnels sérieux, empêchant l\u2019intéressé de mener une vie sensiblement normale.Nous avons en mémoire le nom de femmes atteintes de scolioses graves bien compensées qui ont mené une vie très active, élevé une nombreuse famille sans inconvénients majeurs mais il n\u2019en va pas ainsi chez les malades à scoliose décompensée.Ici il s\u2019agit d\u2019une question d\u2019espèces et il nous est impossible dans ce court travail d\u2019exposer toute la question.Nous tâcherons cependant de donner au lecteur les renseignements nécessaires à la compréhension du sujet.PINS ss l\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Il arrive parfois qu\u2019une scoliose décompen- sée reste mobile longtemps; le malade éprouve alors des troubles plus ou moins importants suivant le degré de décompensation, suivant sa condition générale et l\u2019état de sa museu- lature; il s\u2019agit d\u2019une sensation de fatigue, de brûlure, de tiraillement dans le dos qui s\u2019aggrave vers la fin du jour et oblige l\u2019intéressé à modérer son travail parfois à changer d\u2019occupation.A l\u2019âge adulte, la déviation se fixe, par suite de l\u2019aplatissement progressif des vertèbres, aux endroits de pression exagérée, par suite aussi du resserrement, surtout, du capsulo-ligamentaire autour des vertèbres déformées et, enfin, à cause des lésions d\u2019arthrose tendant à bloquer les mouvements du segment touché (figure 6).Le rachis dorsal aplati, tordu dans ses divers axes, déjeté en dehors, enraidi, entraîne des déformations secondaires du thorax, une déviation du cœur, une gêne respiratoire qui compromettent parfois gravement la vie du malade et font toujours de lui un grand infirme.PRONOSTIC Le médecin qui examine une fillette atteinte de scoliose doit toujours prendre des notes, les comparer de temps à autre afin de constater s\u2019il y a amélioration ou aggravation de la déviation.Il doit doubler d\u2019attention en présence d\u2019une scoliose à courbure unique; scoliose décompensée car si la scoliose compensée n\u2019est, généralement pas grave au point de vue fonctionnel, il faut se rappeler que la scoliose décompensée et qui n\u2019a pas de tendance à se compenser, offre un pronostic réservé, fâcheux le plus souvent hormis qu\u2019un traitement judicieux et bien suivi soit appliqué d\u2019emblée.TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Il est de toute évidence que les fillettes d\u2019âge scolaire doivent être suivies assidûment par un personnel entraîné de garde- malades, médecins qui dépisteront la scoliose au début et dirigeront à qui de droit ces enfants.SAMSON: LA SCOLIOSE DE CROISSANCE 11 Dans la ville de Montréal, ce dépistage est bien fait, mais, hors des grandes villes, rien ou presque et, cependant, nous l\u2019avons vu, l\u2019enjeu en vaut la peine.Il faudrait donc en toute équité pour ces enfants qu\u2019ils fussent examinés au point de vue rachidien au moins une fois l\u2019an soit par le personnel de l'Unité sanitaire qui tient les clinique un peu partout soit par des équipes volantes spécialisées qui couvriraient toute la Province.L\u2019état pré-scoliotique ne demande aucun traitement particulier à part quelques exercices de gymnastique et les indications d\u2019une bonne attitude de maintien.Les enfants qui en sont atteints doivent cependant être suivis régulièrement afin de prévenir des désastres.La scoliose équilibrée doit, dans la majorité des cas du moins, être traitée par le mépris; car la nature s\u2019est chargée de faire passer le poids du tronc par le centre de gravité normal au moyen de courbures de compensation sus et sous-situées.Au point de vue esthétique, il y aura peut-être lieu de faire ajuster par une bonne corsetière des petites ceintures rembourées qui camoufleront les saillies et les dépressions trop évidentes.T1 arrive parfois cependant qu\u2019une scoliose de croissance dorsale droite, un peu trop haute, entraîne un fort dénivellement de la partie haute du tronc y compris la tête, ce qui est toujours disgracieux et souvent hors de proportion avec la gravité de la scoliose.Le médecin doit alors tenter de produire une courbure de compensation dorso-lombaire gauche en mettant l\u2019enfant dans des plâtres successifs incluant la tête, le tronc et le membre inférieur gauche.S\u2019il y parvient sans réussir toutefois à maintenir cette dernière courbure sans appareillage, il y aura alors lieu de stabiliser définitivement ces deux courbures par des greffes osseuses.Ce procédé nous a donné un excellent résultat chez deux malades.Le médecin devra également chercher à équilibrer une scoliose souple, décompensée par un ou plusieurs des très nombreux moyens à sa disposition.Le premier et le plus logique, consiste à surélever suffisamment le talon du côté de la 12 SAMSON: LA SCOLIOSE DE CROISSANCE décompensation pour faire tomber le fil-à- plomb en plein centre du sillon inter-fessier.Parfois, la surélévation peut atteindre deux à trois pouces ce qui n\u2019est, pas sans soulever des objections de la fillette et des parents, mais le médecin doit être ferme car, à notre avis, c\u2019est l\u2019un des moyens les plus efficaces, s\u2019il est mis en œuvre constamment.Dans le même ordre d\u2019idées, la surélévation de la fesse droite.en position assise, est fortement à conseiller.Bien entendu, ces malades doivent être soumis à la culture physique raisonnée, aux massages pour stimuler leur musculature, sans exagération toutefois.Certains médecins préconisent, dans ces cas, le repos au lit pendant toute la durée de la croissance pour prévenir la déformation des corps vertébraux, traitement excessif qu\u2019ils ne mettraient pas en pratique chez une de leurs fillettes.Tout appareillage amovible est prohibé parce que nuisible.Nous profitons de la circonstance pour nous élever avec force contre les habitudes de certains fabricants d\u2019appareils orthopédiques de prescrire à tort et à travers des corsets très souvent préjudiciables aux malades.Lorsqu\u2019en dépit d\u2019un traitement médical bien suivi, la scoliose décompensée tend à s\u2019exagérer, le médecin doit, avant qu\u2019il ne soit trop tard, provoquer, comme nous l\u2019indiquions précédemment, une scoliose compensatrice basse et greffer les deux courbures.C\u2019est un traitement de longue haleine qui demande une parfaite coopération du malade, de sa famille, mais qui rend à certains malades des services inappréciables.Quant au traitement de la scoliose décomposée et fixe, les auteurs ne s\u2019entendent pas; les uns cherchent à redresser et à fixer ce L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 rachis malgré la présence de grosses déformations vertébrales, d\u2019autres prescrivent des corsets rigides, amovibles pour soutenir le rachis et calmer les douleurs.D\u2019autres ne voient pas l\u2019utilité d\u2019aucun traitement.En pratique, il y à un groupe de malades (les insuffisants cardiaques, par exemple) chez qui il faut s\u2019abstenir de tout traitement.Chez d\u2019autres, le port d\u2019un bon corset orthopédique calme les douleurs, leur donne plus d\u2019aise au travail, à la marche.Le chirurgien a parfois la main un peu forcée d\u2019intervenir chirurgicalement lorsque des sujets jeunes, robustes, insistent pour les débarrasser d\u2019un appareil encombrant.À notre avis, le chirurgien doit, lorsqu\u2019il le juge opportun, fixer ce type de scoliose sans tenter de la redresser car tout redressement est illusoire et inefficace.RÉSULTATS Nous pouvons (sans donner de statistique globale) affirmer que, dans l\u2019ensemble, les résultats du traitement, tant médical que chirurgical, sont satisfaisants si, d\u2019une part, le médecin se sert de son jugement pour appliquer la ou les méthodes de traitement qui lui paraissent les plus judicieuses et si, d\u2019autre part, la malade et son entourage collaborent avec lui.En pratique, environ quatre sur cinq des scolioses de croissance s\u2019équilibrent spontanément et le médecin doit alors s\u2019abstenir de tout traitement intempestif tout en surveillant étroitement les malades qui en sont atteints.Les scolioses décompensées seront toujours le cauchemar du malade et.très souvent, celui du médecin. CONSIDERATIONS SUR LES DOSES D'INSULINE AU COURS DES ACIDOSES DIABETIQUES GRAVES Rosario ROBILLARD, Assistant en Médecine, hôpital Saint-Luc (Montréal).Notre attention avait été attirée, depuis quelque temps, sur les doses élevées d\u2019insuline nécessaire dans nos comas diabétiques.Cette impression première s\u2019est concrétisée dès que nous avons comparé nos additions d\u2019insuline à celles de Joslin, à Boston, et à celles de Boulin, en France.C\u2019est le résultat de cette enquête qui fait le sujet du présent article.Les acidoses diabétiques sont des complications qui surviennent avec une fréquence encore malheureusement trop considérable; la négligence dans le régime ou dans la fidélité aux injections d\u2019insuline et l'ignorance dans le traitement du diabète au cours des infections, voilà les deux causes premières du coma diabétique.Le diagnostic trop tardif, l\u2019insuffisance d\u2019insuline et la méconnaissance de certaines complications, voilà les responsables de la mortalité dans le coma diabétique.Pour une complication diabétique qui n\u2019a plus raison d\u2019exister, des médecins, des infirmières, des techniciennes consacrent encore des jours et des nuits dans des efforts acharnés pour tâcher d\u2019arracher ces victimes des griffes de la mort.L\u2019acidose diabétique grave devrait remplacer le terme inexact et trompeur de coma diabétique dont la définition est la suivante: c\u2019est cette complication diabétique où la réserve alcaline descend à un niveau inférieur à vingt volumes et où la mort surviendra dans un délai de quelques heures si un traitement intensif n\u2019intervient pas.Nous avons adopté la méthode des Américains qui sont unanimes à classifier les comas diabétiques avec des réserves alcalines ne dépassant pas vingt volumes.Sur la période des deux années et demie qui s\u2019étendent de janvier 1950 à septembre 1952, il nous a été donné d\u2019observer, à l\u2019hôpital Saint-Luc, douze malades en acidose diabétique grave avec la perte de deux d\u2019entre eux, ce qui donne une mortalité de 16,6%.Nous avons également observé dans ce même laps de temps, dix-sept cas d\u2019acidose diabétique moyenne ou légère où les réserves alcalines varient de 50 à 20 volumes.De ce groupe, onze seulement ont survéeu à ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler un pré-coma.Ceci donne une mortalité de 35,3% pour les pré-comas diabétiques.Etant donné la mortalité importante des acidoses diabétiques où la réserve se situe entre vingt et trente volumes, les Français voudraient conditionner et caractériser le coma diabétique au taux limite de trente volumes au lieu de vingt volumes comme le veulent les classiques.Dans le tableau No 1, où sont classées les acidoses diabétiques graves confirmées, une .remarque s\u2019impose au sujet du cas 140225.Cette malade figure dans ce tableau malgré l\u2019absence d\u2019une réserve alcaline comme condition sine qua non.Cependant, les douleurs abdominales, les nausées, les vomissements, le Kussmaul, l\u2019anurie de six heures au cours du traitement, l\u2019acétonurie importante et hyperglycémie à 398 mgr.% nous justifient dans cette classification.La réserve alcaline était impossible à faire à cause de la sclérose des veines occasionnées par les traitements de deux comas diabétiques au cours des quatre mois précédents.À cause de cette sclérose veineuse nous avons dû nous dispenser des réserves alcalines et faire des glycémies par la micro- méthode.Des accidents d\u2019hypoglycémie étant survenus, il nous fallait recourir à la voie intra-sternale pour resucrer la malade par du sérum glucosé hypertonique.À l\u2019objection qui pourrait être soulevée au sujet du degré 14 de conscience de la malade pour être classée dans ce groupe, disons qu\u2019à l\u2019occasion de ses deux comas\u2019 précédents, la malade est restée consciente malgré des réserves alcalines de 3 et de 18 volumes pour cent.Ce qui frappe avant tout dans cette étude des comas diabétiques, c\u2019est l\u2019importance des doses d\u2019insuline administrées à ces malades dans les premières vingt-quatre heures de leur ROBILLARD: DOSES D\u2019INSULINE.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 par coma diabétique dans les premières vingt- quatre heures du traitement.Nous sommes donc étonnés de la différence excessive de à 119 unités d\u2019insuline que nous sommes obligés de donner.Par ailleurs, si nous jetons un coup d\u2019œil sur la moyenne des doses d\u2019insuline administrées par Boulin, en France, dans ses comas diabétiques, nous caleulons qu\u2019il lui faut en moyenne 1 400 unités pour normaliser .COMAS DIABETIQUES traitement.Le dosage moyen d\u2019insuline pour ces douze cas montre un résultat de 3 387 unités d\u2019insuline.La quantité maxima d\u2019insuline en 24 heures, fut 5760 unités et la quantité minima ayant été de 699 unités.Si nous prenons connaissance des 173 comas diabétiques traités, de 1940 à 1946, à la clinique de Jolin, à Boston, nous sommes surpris de constater que seulement 268 unités d\u2019insuline furent administrées comme moyenne une réserve alcaline.Malgré la différence dans les méthodes de calculer les doses d\u2019insuline soit pour les 24 premières heures du traitement, soit pour remonter la réserve alcaline à 50 volumes, nous avons nettement l\u2019impression de dépasser largement la moyenne des doses utilisées par Boulin.Les fortes doses d\u2019insuline dans les acidoses diabétiques graves semblent être conditionnées par plusieurs facteurs.Nausjes et En 24 hag.aa Dossier Nom Age Séxe P.A, Glycémie R.Ale.jou vomissements Kussm ul Inconsc.|Insulifa\u2019 133342 PEL.55 F 80/60 800 mer % 10 vol.% |Vomissenents Oui Semi-c.4540 oui 133673 Pag.19 OM 100/50 360 * * 10 \"* * |Vomissements Oui Semi-c.1380 non - 136340 Ven.20 F |120/0| 40 \" \" 3 \u201d # |Nausies & vom, oui Consc.|Z050 mon 138774 Ven.20 F 120/¢0 400 * * 18 \" \" |Vomissements Oui Consc.5760 non 140225 Ven.20 F 120/80} 398 * » Impossitle.[Vomissements Oui Conse.1500 non 147041 Jun.67 F 190/100 500 \" \" 8 vol.5 |Non.oui Inconsc.4000 non 1 149141 The.F7 F 73/69 595 \" = 10 \" \" |Nausées & vom Oui Inconse.2450 non 150844 Bla.24, M |120/60 500 \" \" 8\" \u201d |Nausles & vom, Oui Inconse.4800 oui 151692 Ven.21 F 120/70 315 » \" 14 \" \"| Vomissements Oui Semi-c.4850 non 151547 Par.30 M 100/70 335 * \" 14 \" \" |Vomissements Oui Semi-ce 3420 non 154052 Gar.12 M 110/80 275 * on 11 \" * [|Vomissements Oui Inconsc.699 non 154840 Poi.30 M (120/70 500 ®* \" |12 \" \u201d |Vomissements Oui Semi-c.3200 non Total 12 bas B au-Jes\u2014| 7F/ 5 M.| 2 chlitep cudessus de (R.A.10 d 1 : Bus 50 .oA, 500 mgr.5 cag cas 83.3% 100% 755 3.387 15.6% 5 ey bas fe au dessous: 7 |7+A.10 à 20 O ans 6 cas L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Nous avons remarqué que le taux de la glycémie au début du traitement joue un rôle important dans le déterminisme de la dose d'insuline des 24 premières heures de traitement de ce coma.Les cinq fois où nous avons observé des glycémies qui s\u2019élevaient à 500 milligrammes pour cent ou plus, nous fûâmes obligés de donner en moyenne 4180 unités d'insuline tandis que 3123 unités d\u2019insuline étaient requises pour les comas où la glycémie x était inférieure à 500 milligrammes.Le facteur âge fait croître la dose moyenne d'insuline dans les acidoses diabétiques graves, puisque chez les personnes de plus de cinquante ans, notre moyenne d\u2019insuline fut 3663 unités à comparer à 3295 pour les moins de trente ans.Parmi ces malades, deux sont entrés à l\u2019hôpital avec une chiite de leur pression artérielle; leur minima étant inférieur à 90 millimètres de mercure.Chez eux, la moyenne d\u2019insuline fut 3490 unités.La quantité d'insuline pour ceux qui présentaient des pressions artérielles supérieures à 90 millimètres se chiffres à 3 366 unités.Le principal facteur des fortes doses d\u2019insuline dans les premières 24 heures de traitement des acidoses diabétiques graves est, sans contredit, la lenteur dans l\u2019établissement de ce traitement.Nous ne pourrons Jamais insister suffisamment sur l\u2019urgence impérieuse dans le traitement des comas diabétiques.Nous avons cette preuve de traitement tardif de nos cas par le taux excessivement élevé d\u2019inconscience ou de semi-conscience de nos comateux à leur entrée à l\u2019hôpital.Quand Boulin rapporte que 55 pour cent des comas diabétiques existent sans perte de connaissance, nous arrivons au chiffre de 75 pour cent d\u2019insconscience ou de semi-conscience à l\u2019admission des malades.Dans le cas 147041, l'inconscience était totale avec perte des réactions aux stimuli du tact, de la douleur et de la sensibilité.Le taux des réserves alcalines ne frappe pas dans ce tableau comme on l'aurait cru, au préalable, sur l\u2019importance des doses d\u2019insuline, mais il faudrait une étude plus importante ROBILLARD: DOSES D'INSULINE \u2026 15 avant de conclure dans ce sens.Cependant, les deux décès qui sont survenus dans ce groupe ont frappé des diabétiques qui avaient 10 et 8 volumes de réserve alcaline à leur entrée à l\u2019hôpital et ils n\u2019ont pu survivre malgré une moyenne de 4 670 unités d\u2019insuline.Dans la recherche des causes de mortalité pour ces deux cas, il faut savoir que 133342 fut admise à l\u2019hôpital dans un collapsus cireu- latoire périphérique et presque moribonde et que 150844 a reçu un excès de potassium.Il existe certes d\u2019autres facteurs responsables des doses exagérées d\u2019insuline dans les comas diabétiques; il suffit de mentionner les azotémies, les infections, l\u2019insulino-résistance et les collapsus.Le tableau No 2 où figurent les acidoses diabétiques moyennes et légères, a bien raison de nous laisser songeurs.En effet, dans ces acidoses moyennes ou légères qui sont par définition moins sérieuses que les acidoses diabétiques graves, nous constatons une mortalité de 35,3%.Si nous étudions ces décès, le No 148374 fut causé par une hémorragie cérébrale, les Nos 147994 et 148873 entrèrent à l\u2019hôpital en collapsus circulatoire périphérique.Les Nos 135024 et 148479 auraient pu survivre avec une meilleure organisation hospitalière.La dose moyenne d\u2019insuline administrée à nos pré-comateux diabétiques dans les premières 24 heures du traitement dépasse la moyenne de 268 unités d\u2019insuline données dans les véritables comas, chez Joslin et la moyenne de 1 400 unités, dans les comas diabétiques, chez Boulin.Les mortalités sont toutes survenues, sauf une, quand les diabétiques avaient des réserves alcalines inférieures à 38 volumes pour cent.Bien rares sont les diabétiques qui ont pu survivre lorsque la pression artérielle était inférieure à 90 comme maxima.Les précomas diabétiques doivent mériter autant d\u2019attention que les véritables comas diabétiques et les traitements doivent être appliqués sans hésitation ; car les mêmes com- 16 plications guettent ces précomateux; les collapsus circulatoires périphériques se sont manifestés avant tout traitement chez six parmi ces dix-sept cas.Il est à remarquer, dans le tableau No 2, que la plus forte dose d\u2019insuline administrée, dans notre hôpital, le fut au No 137378 et se totalise pour les premières 24 heures à 11 440 unités.ROBILLARD: DOSES D'INSULINE.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 élevées d'insuline sont les glycémies élevées, l\u2019âge avancé, les chutes de pression artérielle consécutives aux collapsus circulatoires, les hyperazotémies, les infections; 4.Mais que le plus grand facteur responsable des doses élevées d\u2019insuline et responsable également des mortalités, c\u2019est surtout et avant tout le traitement tardif ou insuffisant des acidoses diabétiques.PRECOMAS DIA\"ETIQUES -8& Dossier | Nom | Âgr Sexe |P.A.| Glyc\u2019mie | R.Alc.Ne tet, Kusenau] Inconsc.|A suis Décès 132822 Lab.23 M 125/80 420 mgr.% 28 vol.%| non non conse.290 unités non 134230 Ber.49 F [135/80 410 \" ®\" [31 \" \"| Voniss.oui seni c.560 \" non 134564 Mor.20 M |120/6Q 428 ® \"™|30 * *| Naus, & von.out conse.1370\u201d non LL 135024, Rob.49 F |70450| 440 ® \"|2) \u201d *| Voniss.oud conse, 1650 _\" out 137005 Car.47 M 80/60} 38, \" *|27 \u201c \"| Nous, & vom.oui consc.980 \" non 135378 Mate 70 F (190270 580 \" \"|28 \" \"| Nauss.& vom.oui consc.11/40 & 4340 Ze $.non 140127 Nor.72 M [190/140 460 \" \"| 24 * \"| doul.éptg4 oul inconsc.|3200 unités non 141934 Pin.43 |M _|90/70| 700 »'*|26 * \"| Non non semi-c.[2920 \u201d\" non _ 146587 Sen.55 M 95/60 580 \" \"| 36 \" *| Neusées oui inconsc.[1190 \u201d oud 147994 Dom.55 F 88/751 240 \" \"|48 \" \"| nauss.& vom.oui semi-c.1400 n oui LL 148374 Lad.67 |F |152/1d0 380 \" \"138 \" * ?non inconsc.920\" oui Lu 148479 St.P.581M |160/90 460 \" *|32 \" \"| non non consc.2150\" oui 148873 Aub.51 F 0 550 \" m|26 \" v|Vomiss.oui inconse.[2340 n oul ; 150199 Bou.61 F 190/90 280 \" ® [35 m ®| Nauss, & vom.oui consc.70 \" _|___non 150898 Ste.M.63 M |140/100 320 \" \"|40 \u201d *| non non consc.90 \" non 184335 Jon.26 F ?356 \" \"1247 * P| non non conse.195 n non \u2018154410 Cha.28 |M [124/79 325 * \"|27 \" \u201d) Vomiss.oui s-mi-c.594 °° non Totals 17 cas 64.7% po Inc.47% Hoyenne:1839 35.3% Si nous voulons résumer le sujet que nous offrent les tableaux I et II, il suffit de constater 1.Que les doses d\u2019insuline, aussi bien dans les comas que dans les précomas, sont anormalement élevées; 2.Que la mortalité est plus élevée dans les précomas que dans les comas diabétiques; 3.Que les facteurs responsables des doses En conclusion, le médecin devrait retenir que le diabétique qui vomit ou ressent des douleurs abdominales ou éprouve une gêne respiratoire, est un malade profondément atteint et remettre au lendemain des analyses et surtout un traitement adéquat c\u2019est signer l\u2019arrêt de mort de ce malade, et se dire ensuite que c\u2019était le dessein de la Providence, c\u2019est lui faire une grossière insulte, s\u2019écrierait Joslin. RECUEIL DE FAITS KYSTES TÉRATOÏDES OVARIENS OBSERVATION D'UN CAS, CHEZ UNE FILLETTE DE 10 ANS Rosaire LAUZER, Chirurgien à l\u2019hôpital Saint-Luc (Montréal).Observation.(Dossier 154133, Hôpital Saint-Luc.) Suzanne C., âgée de dix ans, est opérée d'urgence, le 7 août dernier, pour appendicite aiguë.À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen par l\u2019inei- sion de McBurney, une quantité de liquide séreux s\u2019écoule à l\u2019extérieur, et nous percevons une masse que nous prenons d\u2019abord pour une vessie remplie.Mais après la résection de l\u2019appendice, qui ne présente pas de lésion évidente, nous nous rendons compte qu\u2019il s\u2019agit plutôt d\u2019un kyste de l\u2019ovaire droit.Celui-ci est de la grosseur d\u2019une orange, contenant du liquide sous tension et aussi des parties très dures, cartilagineuses ou osseuses, comme le kyste dermoïde ou tératoïde.Son pédicule tordu long et effilé, le rattache à l\u2019aileron postérieur du ligament large.La tumeur est de coloration jaunatre, et la substance ovarienne, tassée par la formation kystique, est méconnaissable.En plus, du côté gauche, nous sentons à bout de doigt dans le bassin, une autre tumeur en tout semblable à la première.En présence du problème thérapeutique posé par l\u2019âge de la malade, il fallait tenter l\u2019énucléation de la tumeur en conservant un peu de tissu ovarien.Cela nous aurait permis de nous attaquer ensuite à l\u2019ovaire gauche.Mais toute tentative conservatrice apparut bientôt impossible à réaliser.Il fallut donc se résigner à réséquer l\u2019ovaire droit en entier, son long pédicule l\u2019exposant en outre à des dangers de torsions itératives, et laisser en place la tumeur ovarienne gauche.Car nous aurions risqué en tentant de l\u2019énucléer, d\u2019être forcés d\u2019enlever également de ce côté toute la substance ovarienne.L\u2019examen anatomo - pathologique, exécuté par le docteur Paul Martin, a révélé les faits suivants: Examen macroscopique.Les pièces reçues sont constituées d\u2019un massif nodulaire tumoral et d\u2019un appendice.I.\u2014 Massif tumoral: Externe : formation arrondie du volume d\u2019une orange, de consistance fluctuante et à surface lisse.Section : formation cavitaire encombrée d\u2019une substance onctueuse, grumeleuse, remplie de poils et présentant à l\u2019une de ses extrémités une flaque d\u2019induration résistant à la coupe et de consistance osseuse.Diagnostic: kyste tératoïde (dermoïde) de l\u2019ovaire.II.\u2014 Appendice: d\u2019aspect normal à l\u2019examen extérieur et après section.Examen microscopique.I.\u2014 Massif tumoral: l\u2019examen histologique confirme entièrement les constatations et le diagnostic macroscopiques.Il révèle la présence des éléments variés des kystes tératoï- des de l\u2019ovaire: peau, annexe pilo-sébacée, moelle osseuse, tissu nerveux (glial), etc.Diagnostic: kyste tératoïde ovarien.IT.\u2014 Appendice: nil.COMMENTAIRES Cliniquement, l\u2019enfant accusait des douleurs abdominales continues, depuis quatre à cinq jours, avec quelques nausées.Le pouls battait à 88 pulsations à la minute, et la température était à 100 degrés F.En outre, la 18 LAUZER: KYSTES TÉRATOÏDES OVARIENS douleur à la palpation et la défense musculaire bien marquées dans la fosse 1liaque droite, nous imposaient suffisamment le diagnostic d\u2019appendicite aigué, pour opérer sans tarder.Erreur salutaire, cette fois, qui nous a fait opérer le kyste de l\u2019ovaire droit, à pédicule tordu, et découvrir également la lésion de l\u2019ovaire gauche.Or nous savons que les embryomes kystiques de l\u2019ovaire ont généralement une évolution lente.Certaines malades portent leur kystes pendant dix, vingt, voire même trente ans.Mais par contre, il faut craindre les complications de la maladie, qui sont multiples et variées.Elles peuvent aggraver rapidement l\u2019état des malades et nécessiter une opération d\u2019urgence.Parmi ces complications, les unes sont dues L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 à l\u2019exagération des symptômes de compression exercée sur les organes voisins.L\u2019intestin peut aussi s\u2019enrouler autour du pédicule de la tumeur, contracter des adhérences et déterminer l\u2019occlusion intestinale.D'autres complications, également graves, se produisent dans le kyste lui-même ou au niveau de son pédicule: ce sont les torsions pédiculaires, les ruptures intrapéritonéales ou la fistulisation dans les organes voisins, l\u2019infection, l\u2019'hémorragie intrakystique, la grossesse et, enfin, la transformation maligne.En raison surtout de cette dernière éventualité, dans le cas particulier que nous rapportons, l\u2019attente de l'établissement des caractères sexuels secondaires, ne devrait pas faire différer l\u2019exérèse de l\u2019ovaire gauche restant, advenant la moindre alerte, soit l\u2019augmentation rapide de la tumeur et aussi la tendance à se fixer.\u2014 «- MOUVEMENT THÉRAPEUTIQUE ÉTUDE CLINIQUE PRÉLIMINAIRE D'UN NOUVEAU SULFAMIDÉ DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES! J.-P.BOURQUE, F.R.C.S.(C), F.A.C.S., F.I.C.S., Professeur agrégé à l\u2019Université de Montréal, Chef de la Section d\u2019Urologie à l\u2019Hôtel-Dieu: Jean JOYAL, Résident senior en Urologie à l\u2019Hôtel-Dieu (Montréal).INTRODUCTION Depuis l\u2019avènement du Nu-445 (Gantrisin), il n\u2019y a eu que peu de publications portant sur l\u2019étude clinique de nouveaux sulfamidés; ce serait dû au fait que les antibiotiques et les sulfamidés connus antérieurement, apportaient aux médecins praticiens et aux urologues un choix assez considérable de médicaments pour le traitement de l'infection urinaire habituelle.Un nouveau sulfamidé, le Thiosulfil (nom commercial du sulfa-méthyl-thiodiazol, dosé à O gr 25 par comprimé), a récemment fait son apparition au Canada et il nous a été donné d\u2019en faire l\u2019essai clinique afin de déterminer son potentiel d\u2019action.Nous désirons donc soumettre, dans ce travail, les résultats de notre investigation vis-à-vis de la valeur thérapeutique de ce nouveau composé chimique.| Nous avons choisi ce composé à cause de sa grande solubilité et de sa fa*ble toxicité, faits rapportés par A.Rune Frisk dans un article paru dans Acta Medica Scandinavia, en 1943 2.1.Cette étude a été rendue possible grace a la générosité d\u2019Ayerst, McKenna & Harrison Ltd., qui a fourni le matériel utilisé pour les investigations cliniques ainsi qu\u2019une allocation pour le laboratoire de bactériologie.Nous désirons également remerrier M.le docteur P.-P.Gauthier pour sa précieuse collaboration.2.A.R.Frisk, « Sulfanilamide Derivatives», dans Acta Medica Scandinavia, Suppl.1943.Mode d\u2019étude Nous avons étudié 50 patients porteurs d'infections du tractus urinaire: 29 hommes, de 32 à 76 ans, et 21 femmes, de 19 à 62 ans.Les diagnostics posés furent comme suit: 25 cas de cystite 11 cas d\u2019hypertrophie prostatique avec cystite 4 cas de tumeurs vésicales infectées cas de pyélite cas d\u2019incontinence à l\u2019effort cas d'uréthrite cas de calcul urétéral cas de rétrécissement du col vésical cas d\u2019hydronéphrose infectée cas de cystite interstitielle pd jad ped ped pd ed ND DD cas de kyste infecté du rein.25 de ces cas furent étudiés à l\u2019Hôptial, dans le Service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Un autre groupe de 25 patients ambulants furent suivis de la même façon.Les urines de nos sujets furent recueillies pour cultures à intervalles de 3 à 5 jours et le thiosulfil fut donné à ces malades à la dose de 15 gramme (2 comp.) 4 fois par jour per os \u2014 soit un total de 2 grammes par jour par patient.Nous avons adopté cette formule afin d\u2019obtenir une certaine uniformité de base, nous permettant de juger correctement de l\u2019efficacité du médicament.Bien entendu, l\u2019appari- 20) BOURQUE Er JOYAL: NOUVEAU SULFAMIDÉ DANS tion de signes d'insuffisance rénale ou d'action fâcheuse du traitement chez nos malades si- onifiait la suppression immédiate du sulfa- midé dans les cas particuliers.les manœuvres urologiques et les interventions chirurgicales endoscopiques ou autres furent entreprises là où elles étaient indiquées ct les antibiotiques, pénicilline et streptomycine, furent administrés pendant les 3 pre- m'ères journées post-opératoires.Dans les cas de chirurgie ouverte, sous anesthésie générale, le thiosulfil fut supprimé pour 3 jours.RÉSULTATS CLINIQUES La liste complète des malades étudiés est donnée dans le tableau I, ainsi que le diagnostic et l'organisme infectant dans chaque cas.Les résultats sont divisés en trois groupes selon l'efficacité du médicament: le premier groupe comprend les cas où les cultures devinrent négatives (résultats excellents) ; le deuxième groupe, les cas où, après traitement au thiosulfil, les analyses démontrèrent moins de 10 leucocytes par champs microscopique, quelques bactéries (1 +) et une culture positive des urines (1 +) (résultats bons), comparativement aux urines d'avant le traitement, démontrant 40 leucocytes ou plus par champs, des bactéries (4 +++) et une culture positive des urines (4 +++).Les résultats non satisfaisants font partie du troisième groupe.Le tableau No 1 indique aussi la durée du traitement en jours pour chaque malade, la présence ou non de crystaux de sulfamidé dans les urines, et le nombre de jours durant lesquels chacun des malades avait une sonde vésicale à demeure; cette dernière donnée est en rapport direct avec les résultats obtenus, comme nous le verrons plus loin.Dans notre série de 25 malades hospitalisés, 10.soit 40%, ont répondu favorablement à la thérapeutique par le thiosulfil avec des urines négatives à la culture et à l\u2019analyse microseo- pique.La durée de traitement fut de 3 à 20 jours, soit une durée moyenne de 7 jours.De ces 10 malades, 9 n\u2019ont requis que de 3 à 10 jours de traitement et le 10e en exigea 20 jours.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 En consultant le Tableau No 1, on se rend compte qu'aucun de nos 10 malades traités avec succès n\u2019eut une sonde à demeure pour plus de 3 jours durant le traitement au thio- sulfil, ce qui est significatif \u2014 prouvant une fois de plus que les urines se stérilisent beaucoup plus facilement et plus rapidement lorsqu'une sonde n\u2019est à demeure que pour un laps de temps très court.Des 10 patients guéris de leur infection urinaire, 8 accusaient de la pollakiurie et des brûlements à la miction.Sur ce nombre, 7 furent améliorés d\u2019une façon remarquable, et 1 éprouva une légère amélioration de ses symptômes.Les urines de 8 autres malades, soit 32%, furent presque complètement débarrassées de l'organisme infectant et nous sommes convaincus que, chez 5 de ceux-ci (Nos 6-12-17-18 et 20), nous aurions obtenu une culture négative dans un court délai et voici pourquoi: ces malades ont été traités au thiosulfil durant 6 à 10 jours seulement et ils ont reçu leur congé, leur hospitalisation n\u2019étant plus requise une fois les autres traitements terminés.Ils ont été améliorés, sans doute, mais le facteur temps nous a empêché de négativer leurs urines.Comme exemple, nous soumettons le malade No 20, notre seul cas d\u2019infection mixte.Après seulement 5 jours, ses urines révèlent que le nombre de leucocytes par champ est passé de 30 à 8, les bactéries de 3 +++ à 1 + et les colonies microbiennes (coli) de 4 ++++ à 1 +; la culture est négative pour l\u2019entérocoque.Deux des 3 derniers patients de ce groupe, les no 5 et 8, ont été sensiblement améliorés, mais ont semblé avoir atteint un point où nous ne pouvions nous attendre à une plus grande amélioration et ont, pour ainsi dire, présenté un temps d'arrêt dans leur évolution vers l\u2019éradication complète du micro-organisme pathogène.Un de ces malades avait subi une cystectomie partielle pour tumeur vésicale et sa plaie sus-pubienne guérissait mal; l\u2019autre malade, porteur d\u2019une papillomatose maligne de la vessie avec infiltration profonde de la paroi vésicale était incurable. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 BOURQUE Er JOYAL: NOUVEAU SULFAMIDE DANS.21 TABLEAU I ( Patients hospitalisés seulement) Résultats obtenus = ® = SE $ Cas Diagnostic Agents pa- Stérilisation _ Auc.stéri- oS 83 o%$ No clinique thogènes complète stérilisation lisationdes 5 § S< T38 des urines partielle des urines (2) 53 32 3S§ urines (1) SE SF 2% 1 Pyélite Entérocoque Oui 3 Non 0 2 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 20 Non 3 3 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 17 Non 12 4 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 177 Non 8 5 Tumeur vessie Esch.coli Qui 37 Non 7 6 Uréthrite Esch.coli Oui 6 Non 0 7 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 32 Non 14 8 Papillomatose vésicale (maligne) Esch.coli Oui 32 Non 7 9 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 17 Non 8 10 Pyélite Entérocoque Oui 3 Non 0 11 Calcul de l\u2019urétère Entérocoque Oui 10 Non 0 12 Papillome vésical Ent(rocoque Oui 10 Oui 3 13 Carcinome vésical Esch.coli Oui 24 Non 10 14 Rétrécissement col vésical Esch.coli Qui 8 Non 3 15 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 3 Non 3 16 Incontinence a l\u2019effort Esch.eoli Qui 3 Non 8 (3) 17 H.P.-Cystite Esch.coli Qui 8 Non 3 18 H.P -Cystite Esch.coli Oui 10 Non 3 19 H.P.-Cystite Esch.coli Qui 13 Non 3 20 H.P.-Cystite Esch.coli-enter.Oui 10 Non 3 21 Incontinence à l\u2019effort Alk.fæcalis Oui 6 Non 9 (3) 22 Hydronéphrose Alk.fecalis Oui 6 Non 0 23 Calcul rénal cystite de Hunner Esch.coli Oui 12 Non 0 24 H.P.-Cystite Esch.coli Oui 12 Non 3 25 Kyste rénal Esch.coli Qui 8 Qui 0 25 Totaux 10 (40%) 8 (28%) 7 (28%) (1) Diminution de leucocytes et bactéries.(2) Diminution de moins de 25% dans le nombre des colonics leucocytes par champs et des bactéries.(3) La culture des urines devint négative avunt la 50% ou plus dans le nombre des colonies microbiennes, des microbiennes, des du l'éparation chirurgicale sphincter interne ct l'installation subxéquente d\u2019ine sonde vésicale à demeure.Enfin, le dernier malade de ce groupe, le no 9, s\u2019améliora graduellement dès le début du traitement et, au bout de 8 jours, le nombre de leucocytes dans ses urines fut réduit de 16 à 2 par champs microscopique, avec absence de bactéries, et la culture qui était positive 4 +++ au colibacille, devint positive 1+.Après 17 jours de traitement, les urines de ce malade étaient macroscopiquement et micros- copiquement normales; cependant, le colibacille y fut cultivé de nouveau 1 +.Deux jours plus tard, le patient quittait l\u2019hôpital.Nous avons conclu qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une sulfa- mido-résistance développée au cours du traitement, bien que nous n\u2019ayons pu faire les réactions de sensibilité et de résistance au médicament.Dans le groupe des 25 patients externes étudiés de la même manière, où le diagnostic était celui de cystite (aiguë ou sub-aiguë) sans 29 BOURQUE er JOYAL: NOUVEAU SULFAMIDE DANS.autre pathologie associée, les résultats furent, de ce fait, plus impressionnant.16 patients eurent des cultures négatives aprés 5 jours, et 9, aprés 8 jours de traitement.Les organismes infectant étaient le colibacille ou l\u2019entérocoque.Aucun de ces malades ne présenta des erystaux de sulfamidé dans ses urines.LES ÉCHECS ET LEURS CAUSES Nous avons vu jusqu\u2019à maintenant que 10 malades (40% ) donnèrent des résultats excellents, et que 8 autres (32%) furent sensiblement améliorés.Ces 18 malades forment le premier et le deuxième groupe.Le troisième groupe est celui des 7 derniers patients, soit 28%, non améliorés par la médication employée dans cette étude.L'échec peut être directement attribuable à la présence trop prolongée d\u2019une sonde vésicale à demeure \u2014 chez 4 de ces malades, la durée moyenne de drainage à la sonde fut de 11 jours pour chacun.Voici les détails: \u2014 le patient no 3 \u2014 prostatectomie rétropubienne, avec drainage forcément prolongé de l\u2019espace de Retzius; le patient no 4 \u2014 dysurie et rétention incomplète après avoir enlevé la sonde vésicale 3 jours après la résection transuréthrale; le malade ne vidant pas sa vessie d\u2019une façon satisfaisante, nous avons dû lui remettre une sonde vésicale à 2 ou 3 reprises pendant plusieurs jours; ses urines étaient sales, troubles et l\u2019analyse révélait du pus en abondance, probablement dû à l\u2019élimination exagérée de tissus nécrotiques et sphacélés.Chez les patients no 7 et 13, les cultures pré-opératoires avaient révélé du Coli, 4 +++, dans des urines sales et purulentes.Un de ces malades fut prostatectomisé par voie transvésicale avec fermeture immédiate de la vessie.À partir du 9e jour post-opératoire, le passage d\u2019urine par la plaie sus-pubienne nécessita à 2 reprises la mise en place d\u2019une sonde vésicale à demeure.Le malade no 13, porteur d\u2019un néoplasme incurable de la vessie, subit une résection trans- vésicale palliative de la tumeur avec sonde vésicale à demeure pendant les 10 jours qui ont suivi l\u2019opération.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Il est évident que chez ces 4 malades, il était inutile d\u2019espérer la stérilisation des urines.L\u2019éradication, du moins partielle, des agents pathogènes était désirée et désirable, mais les cultures n'ont démontré aucune amélioration à ce point de vue.Cependant, l\u2019infection localisée est demeurée telle, et le thio- sulfil a pu au moins prévenir la bactériémie, danger toujours présent chez les grands infectés urinaires.Quant aux 3 autres insuccès, le premier malade était porteur d\u2019une lithiase rénale et d\u2019une cystite interstitielle avec infection marquée.Ce jeune patient avait déjà reçu toute la gamme des médicaments comportant notre armementarium thérapeutique, sans trop d\u2019amélioration de son infection, et nous avons fait chez lui l\u2019essai de ce nouveau sulfamidé autant par curiosité que par bienfaisance.Les deux derniers malades de cette série, les nos 19 et 24, auraient dû réagir mieux qu\u2019ils ne l\u2019ont fait.Traités au thiosulfil avant et après la résection trans-uréthrale pour H.P., leurs urines sont devenus limpides dans un délai normal, mais les cultures sont demeurées fortement positives pour le colibacille.Nous les avons classifiés comme sulfamido-résistants, ainsi que le malade no 9, plaçant donc 3 cas dans cette catégorie.Il n\u2019y a pas eu d\u2019échec dans le groupe des patients externes parce que ces derniers ne présentaient pas de pathologie obstructive et jouissaient d\u2019un bon drainage vésical.RAPPORTS ENTRE LES RÉSULTATS, L\u2019AGENT PATHOGÈNE ET LE DIAGNOSTIC Le bacille Escherichia Coli fut l'agent infectant le plus fréquemment isolé, 36 des infections, soit 72%, étant dues à ce microbe.Le tableau no 2 démontre que seul le coli était le grand responsable chez nos 7 insuccès.Pour 5 malades traités sans amélioration de leur infection, les causes d\u2019échec sont détaillées au chapitre précédent (q.v.) et les deux autres, comme nous l'avons dit, furent classifiés comme infections sulfamido-résistantes. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 BOURQUE Er JOYAL: NOUVEAU SULFAMIDE DANS.23 TABLEAU II Résultats en regard de l\u2019orgamsme pathogène No.de Age (%) Organismes pathogènes cas 36 72% Colibacille 8 16% Entérocoque (1) 4 8% Alka.Fæcalis 2 4% Coli & Entérocoque Total: 50 Résultats oo Excellents Bons Non-satisfatsants Stérilisation Stérilisation Aucun chan- Complète partielle gement 10 ( 28%) 12 (33%) 14 (39%) 6 ( 75%) 2 (25%) 0 4 (100%) 0 0 0 2 0 20 ( 40%) 16 (32%) 0 (1) Ccci exclut 1 cas où cet organsime pathogène était associé au Coli et où l\u2019urine est demeurée positive à ce dernier.Nous savons tous que les infections urinaires secondaires à des lésions obstructives profondes ou associées à la lithiase rénale et à la cystite interstitielle, sont extrêmement difficiles à combattre.Dans notre série de malades, ces lésions étaient toutes accompagnées d'infection urinaire à colibacille.Il fallait donc nous attendre à ce que les échecs soient rencontrés principalement chez les cas d\u2019infections colibacillaires, à cause de la prédominance de ces dernières (72% des infections de notre série).Dans le même ordre d\u2019idées, mais inversement, les francs succès et les améliorations nettes ont tout de même prédominé chez les infections à coli.Le tableau no 2 démontre aussi que l\u2019entérocoque est disparu des urines dans 72% des cas, et que dans le seul cas d\u2019infection mixte, les urines furent débarrassées de cet agent microbien.Les quatre cultures mettant en évidence l\u2019alkaligène fæcalis sont devenues négatives, mais leur nombre est trop restreint pour être significatif.En dernier lieu, les malades traités avec succès étaient tous porteurs d\u2019infections urinaires simples, infections relativement faciles à combattre, comme l\u2019indique le tableau no 3.TABLEAU III Résultats en regard du diagnostic clinique Cas Pourcentage Diagnostic clinique 25 50% Cystite 11 22% H.P.-Cystite 4 8% Tumeur de Vessie 2 4% Pyélite 2 4% Incontinence a effort 1 2% Uréthrite 1 2% Calcul de l\u2019uretère 1 2% Rétrécissement du col vésical 1 2% Hydronéphrose 1 2% Cystite de Hunner 1 2% Kyste du rein 50 100% Résultats Excellents Bons Non-satisfa sants Stérilisation Stérilisation Aucun chan- complète partielle gement 25 (100%) 2 ( 18%) 4 (36%) 5 (46%) 0 3 (75%) 1 (25%) 2 (100%) 0 0 2 (100%) 0 0 1 1 6\u201c 1 [4 1 ce 1 1 \u201c 35 8 24 BOURQUE rr JOYAL: NOUVEAU SULFAMIDE DANS.Ce tableau démontre que sur le total des cas de cette série, 25 ou 50% présentaient une cystite; chez 11, ou 22%, le diagnostic d\u2019hy- perthophie prostatique avec cystite fut posé.Chez 2 de ces derniers, soit 18%, les résultats furent excellents; 4, soit 360%, furent nettement améliorés et les autres, soit 46%, ne montrèrent aucune amélioration.Il y eut 4 cas de tumeurs vésicales avec cystite ct cette dernière fut sensiblement améliorée dans 3 cas; les 2 pyélites et les 2 incontinences furent traitées avec succès ainsi que 4 des 6 dernières infections.INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS 1.Agent pathogène (voir tableau II).a) Infections à colibacille: 36, 72% améliorés ou guéris ct 28% de résultats médiocres.b) Infections à entérocoque: 4 cas améliorés ou guéris.c) Infections à Alk.Faec.: 4 cas guéris.d) Infection mixte: 1 cas amélioré.2.Diagnostic clinique (voir tableau III).a) Cystite: 25 cas, 25 ou 100% guéris.b) H.P.avec cystite: 11 cas.6, soit 54% améliorés ou guéris; 5, soit 46%, non améliorés.c) Tumeur de la vessie: 4 cas.3, soit 75%, améliorés; 1, soit 25%, non amélioré.d) Pyélite: 2 cas, guéris.e) Incontinence à l\u2019effort: 2 cas, guéris.AUTRES CONSIDÉRATIONS Tolérance:Le thiosulfil fut très bien toléré par les malades étudiés, aucune complication grave ou effet néfaste n\u2019étant apparu au cours du traitement.Cependant, 3 patients reçurent chacun de 64 à 74 grammes de sulfamidé durant leur hospitalisation sans inconvénients, sauf un (no 8) qui accusa continuellement de légers malaises gastriques avec flatulence.Ces symptômes apparurent aussi chez 2 autres malades, les nos 4 et 12, mais d'une façon très L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 minime.La médication ne fut pas discontinuée.Le inalade no 22 présenta une réaction cutanée légère, sous forme d\u2019un érythème discret, mais heureusement, ses urines étaient devenues négatives lors de l\u2019apparition de ce phénomène.Une réaction de prurit, sans érythème, apparut chez le patient no 24.Solubilité.Le laboratoire décela de la erys- tallurie chez 2 malades.Ces crystaux de sul- famidés furent décelés au tout début à l\u2019examen des culots urinaires du malade no 12, mais les analyses microscopiques répétées des urines au cours du traitement ne révélèrent aucun autre épisode de crystallurie ou hématurie.Il en fut de même pour le malade no 25.Les malades ayant subi une prostatectomie transuréthrale eurent des liquides en abondance, mais l\u2019alcalinisation des urines ne fut pas nécessaire, le thiosulfil étant très soluble.Comme pour les autres sulfamidés, le thio- sulfil ne fut pas prescrit aux malades en insuffisance rénale \u2014 les sujets de notre série avaient tous une fnoction rénale relativement bonne.Résumé et conclusions L'efficacité d\u2019un nouveau sulfamidé (sulfa- méthyl-thiodiazol) connu sous le nom commercial de throsulfil, est étudié chez 50 malades porteurs d\u2019infection urinaire, due pour la plupart au colibacille E.Une infection à microbes variés ne fut décelée que chez un seul patient.Nos malades reçurent la même dose quoti- diene du médicament, soit 2 grammes, et la durée moyenne de traitement fut de 13 jours.La négativation des urines fut obtenue dans une moyenne de 7 jours.Les résultats furent excellents chez 35 ma- Jades, soit 70%; bons, chez 8, soit 16% et médiocres chez 7, soit 14%.En d\u2019autres mots, approximativement 86% de nos malades furent guéris ou nettement améliorés.Le thiosulfil fut passablement efficace chez 7 malades sur 10 ayant subi une résection transuréthrale et des plus efficaces chez 7 A - L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 - patients porteurs d\u2019infection urinaire non- associée à une lésion obstructive profonde.Soixante-douze pour cent des infections coli- bacillaires furent améliorées ou guéries, l\u2019entérocoque fut éliminé dans 75% des infections à ce microbe et l\u2019alkaligène fæcalis, dans 100%.Le colibacille persista dans les urines du malade à infection mixte après la disparition de l'entérocoque.Le thiosulfil fut toléré d\u2019une façon remarquable; aucun effet fâcheux du médicament ne se manifesta.Quelques malades présentèrent des réactions légères du côté de l\u2019appareil digestif ou de la peau.BCURQUE kr JOYAL: NOUVEAU SULFAMIDE DANS.25 Nous avons noté 2 cas de crystallurie, mais transitoire, celle-ci démontrant la grande solubilité de ce nouveau sulfamidé dans les urines, ne nécessitant donc pas l\u2019administration de substances alcalines ou de liquides en abondance au cours du traitement.L'agent pathogène infectant les urines de à de nos malades fut probablement sulfamido- résistant.Nous pouvons conclure que le thiosulfil est un adjuvant précieux dans le traitement des infections urinaires non-associées à des lésions obstructives profondes et dans le traitement post-opératoire des malades ayant subi une intervention chirurgicale endoscopique. REVUE GÉNÉRALE DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALFORMATIONS DU CŒUR ET DES GROS VAISSEAUX |.A.GRAVEL, F.R.C.S.(C), M.S., Consultant en Chirurgie Thoracique à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, Chirurgien thoracique à l\u2019hôpital Laval, Québec, Chirurgien à l\u2019hôpital des Anciens Combattants, Québec.Sous ce titre s'ouvre devant nous un chapitre encore bien neuf de la chirurgie thoracique.Si son progrès a été rapide et sûr, c\u2019est qu'il reposait sur de solides bases pathologiques.C\u2019est à une canadienne, Maud Abbott, que revient le crédit d\u2019avoir posé ces bases.Une autre femme, Helen Taussig vint ajouter à ce travail et le compléter.Malgré les pas de géant pris par les équipes chirurgicales depuis 10 ans, nous sommes encore dans un domaine changeant de jour en jour.Et ce qui était vrai hier l\u2019est moins an- jourd\u2019hui; et ce qui est ridicule aujourd\u2019hui semblera peut-être plein de sens demain.Aussitôt qu\u2019on eut compris les perturbations physiologiques du thorax ouvert et qu\u2019on eut maîtrisé ses manifestations, plusieurs anomalies présentèrent un défi à la chirurgie, surtout les malformations vasculaires extracardiaques.Dès lors, il se passa peu de temps avant qu\u2019on n\u2019attaque ces conditions, maintenant mises à nu et prêtes à recevoir leur correction.Il n\u2019en fut pas aussi simple des malformations intracardiaques qui, elles, ne pouvaient pas et d\u2019ailleurs ne peuvent pas encore être exposées à la vue et leur nature corrigée directement.C\u2019est là qu\u2019un département de la physiologie, l\u2019hémo- dynamie, vint au secours.Un médecin avait déjà prouvé en le pratiquant sur lui-même que les cavités cardiaques étaient susceptibles d\u2019investigation.En effet, Forssman en 1929 s\u2019introduisit un cathéter urétéral dans la veine 1.Communication au XXIIème Congrès de l\u2019AM.L.F.C., Québec, septembre 1952.cubitale gauche, puis se rendit en fluoroscopie afin de vérifier si la pointe du cathéter était bien dans une chambre cardiaque.Dès lors les physiologistes s\u2019emparèrent de cette nouvelle arme, et le cathétérisme cardiaque devint un des modes d'investigation des malformations cardiaques.\u2018 Ce pionnier Allemand voulant aller plus loin s\u2019injecta lui-même, plus tard, de l\u2019urosé- lectan à travers le cathéter, afin de visualiser ses chambres cardiaques.Dü à des difficultés techniques, il ne réussit pas.Ce furent Moniz, Carvalho et Lima qui réussirent en 1931 à visualiser les vaisseaux pulmonaires.Puis en 1937, Castellanos mit plus au point cet autre mode d'investigation appelé angiocardiographie.Ces deux dernières méthodes demeurent encore aujourd\u2019hui les seuls moyens pratiques d\u2019étudier ce qui se passe à l\u2019intérieur du cœur.Moyens indirects assez précis, mais qui deviendraient d\u2019un intérêt académique si on parvenait à examiner, ouvrir et réparer un cœur exsangue.Dans le présent exposé, nous voulons vous parler des malformations du cœur ct des gros vaisseaux et de leur traitement chirurgical.Impossible toutefois de passer de la malformation au traitement chirurgical, sans passer par le diagnostic et les moyens de le faire.Nous vous présentons donc un tableau de ces malformations, puis nous parlerons des moyens de diagnostic en général, des malformations opérables en particulier, puis de leur traitement chirurgical. L\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 ].\u2014 MALFORMATIONS AVEC CYANOSE: a) Opérables: 1 \u2014 Tétralogie de Fallot 2 \u2014 L\u2019atrésie tricusp:dienne 3 \u2014 La stésose pulmonaire avec défaut in- terauriculaire 4 \u2014 Le Cor Biloculare 5 \u2014 Le Trunecus Communis, donnant les artères systémiques et bronchiques 6 \u2014 La transposition complète des gros vaisseaux.b) Non-opérables: 1 \u2014 Le complexe d\u2019Eisenmenger 2 \u2014 L\u2019atrésie tricuspidienne et la transposition des gros vaisseaux 3 \u2014 L\u2019hypoplasie ou atrésie de l\u2019aorte 4 \u2014 Le cœur de Taussig.2.\u2014 MALFORMATION SANS CYANOSE: a) Opérables: 1 \u2014 La persistance du canal artériel 2 \u2014 La coarctation de l'aorte 3 \u2014 L\u2019arc aortique double 4 \u2014 La sténose pulmonaire pure.b) Non-opérables: 1 \u2014 Le défaut interauriculaire 2 \u2014 Le défaut interventriculaire 3 \u2014 Le syndrome de Lutembacher \"4 \u2014 La maladie d\u2019Ebstein 5 \u2014 La sténose aortique ou sub-aortique.Les moyens de diagnostic se sont enrichis au cours des années, mais ils sont encore basés sur l histoire de la maladie et l\u2019examen clinique.Nous croyons que, pour arriver à établir un diagnostic précis, du type exact de la cardiopathie congénitale, il faille minutieusement passer à travers presque toute la gamme des examens que je va:s énumérer.Avec l\u2019expérience, avec beaucoup d\u2019expérience, un diagnostic pourra devenir assez précis sans, peut-être, tous ces examens.Toutefois, nous n\u2019apprécions pas la méthode de certaines cliniques qui se passent volontiers de cathétérisme cet d\u2019angiocardiographie, se basant par exemple sur la prédominance prou- GRAVEL: MALFORMATIONS DU CEUR ET.27 vée de la tétralogie de Fallot chez les bleus.Je trouve difficile d\u2019ajuster une balance contenant d\u2019un côté 20% d\u2019erreur et de mortalité subséquente et de l'autre le manque d\u2019examens, par économie, surtout dans un siècle comme le nôtre ou l\u2019on ouvre tout pour le progrès.Le diagnostic des cardiopathies congénitales et des anomalies vasculaires est donc basé sur: 1.\u2014 L'histoire de la maladie 2.\u2014 L'examen physique 3.\u2014 La radioscopie et la radiographie 4.\u2014 Le temps de circulation 5.\u2014 L\u2019électrocardiographe 6.\u2014 Le cathétérisme cardiaque 7.\u2014 L\u2019angiocardiographie I \u2014 HISTOIRE DE LA MALADIE a) La grossesse.On a parlé de la relation entre la rubéole au cours de la grossesse, et des anomalies congénitales.Cette relation existe, semble-t-il, mais elle n\u2019est pas toujours constante.On a rapporté que seulement 5% des porteurs d\u2019anomalies cardiaques provenaient d\u2019une mère ayant fait la rubéole au cours de sa grossesse.b) Poids à la naissance Ne diffère pas des chiffres normaux.ec) Temps de l\u2019apparition de la cyanose Considérant toutes les malformations avec cyanose, dans 42,6% des cas, la cyanose est évidente à la naissance.Dans 40,6% elle apparaît durant les deux premières années, et dans seulement 16,8% apparaît-elle après deux ans.Dans les cas de complexe d\u2019Eisenmenger, la cyanose débute deux fois plus souvent apres deux ans que dans les cas de tétralogie de Fallot.Plus la malformation est sévére, plus semble-t-il, la cyanose apparaît tôt.d) Attaques de dyspnée et d\u2019inconscience Chez les enfants bleus surtout, ces crises peuvent se répéter assez souvent et la cyanose 28 GRAVEL: devient alors très marquée.Chez les non cyanosés, c\u2019est surtout la dyspnée qui est marquée.e) L\u2019activité physique Chez la grande majorité de ces malades, l'activité physique est très réduite.Chez les porteurs de tétralogie de Fallot, par exemple, 60% ne peuvent marcher 300 pieds.On pourrait dire qu\u2019au moins 40% de tous ces malades sont très limités.fy Le «squatting » Après effort, bien des bébés bleus s\u2019accroupissent comme pour aller à la selle, le thorax repoant sur leurs genoux.La respiration semble plus facile ainsi.Sur 500 enfants bleus, Mme Taussig en a trouvé seulement 2 qui avaient une circulation pulmonaire réduite et qui ne s\u2019accroupissaient pas; et seulement 2 aussi qui, ayant une circulation pulmonaire non réduite, s'accroupissalent.g) Maux de têtes et épistaxis Ces symptômes sont souvent révélateurs d\u2019une coarctation de l\u2019aorte.h) Difficulté à la déglutition Ceci se retrouve chez les patients porteurs d'une double are aortique qui comprime l\u2019æso- phage.IT \u2014 L'EXAMEN PHYSIQUE a) Le développement physique Il est très souvent retardé, même s\u2019il n\u2019est pas tellement marqué.Chez les enfants cyanosés, ce symptôme est présent dans 80% des cas.Il se retrouve aussi chez les non cyanosés, comme dans la persistance du canal artériel.b) La cyanose C\u2019est un symptôme très important chez les malades porteurs de lésions cardiaques.Cette cyanose est habituellemnet due au mélange de sang veineux et de sang artériel.Ce qui MALFORMATIONS DU CŒUR FT.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 veut dire passage de sang de droite à gauche; ceci est communément appelé un «shunt ».Il fuat se souvenir que la cyanose sera beaucoup moins marquée chez un enfant anémique.c) L\u2019hippocratisme et la polycythémie Ce sont deux symptômes qui en somme sont les résultats normaux de la cyanose.Le nombre de globules rouges augmente, afin de pouvoir permettre un plus grand transport d\u2019oxygène.Nous connaissons beaucoup moins bien la raison d\u2019existence de l\u2019hippocratisme.Il est probablement dû à un état d'ischémie chronique des extrémités.d) L'évaluation du pouls dans les quatre membres Cet examen facile lorsque bien fait peut être suffisant en lui-même pour révéler un cas de sténose de l'aorte.e) La prise de la tension artérielle Cet examen doit être simple routine chez tous les cardiaques, même enfants.Il pourra laisser soupçonner la sténose de l\u2019aorte, lorsqu\u2019absent dans les jambes.Il pourra aussi donner des renseignement additionnels, lorsque différent dans les deux bras.Une maxima normale, avec une minima très basse, peut laisser soupçonner une persistance du canal artériel.f) L'examen du cœur On en était venu à dire, il y a quelques années, que cet examen n\u2019avait pas grand valeur, parce que pas assez précis.Je ne crois pas que ces vues soient justes.Bien sûr, ce n\u2019est pas avec le seul stéthoscope qu\u2019on pourra régler tout le problème diagnostique, mais c\u2019est un des premiers pas, dans une su*te logique d\u2019examens, qui nous conduira à la précision que nous cherchons.Souventes fois, il nous sera possible d\u2019exempter des examens très compliqués aux malades, en établissant un dai- gnostic facile.Par exemple, dans les cas de persistance du canal artériel, ce sera plutôt L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 rare que le stéthoscope ne suffira pas à poser avec suffisamment de certitude un diagnostic qui doit conduire à la chirurgie.En l'absence de cyanose, un souffle systolique marqué au 2e espace gauche réduira les possibilités de malformations à trois: La sténose pulmonaire pure Le défaut Le défaut interventriculaire interauriculaire III \u2014 L'EXAMEN RADIOLOGIQUE a) La fluoroscopie Voilà surement le moyen de diagnostic le plus riche en renseignements et le plus commode.C\u2019est le moyen d\u2019investigation préféré du cardiologue moderne.La grosseur, la forme et la position du cœur sont déterminées, ainsi que l\u2019état de pulsation de chacune de ses chambres.L'amplitude et la fréquence du rythme peuvent être notées; une bonne idée peut être faite au sujet du tronc artériel.L\u2019état des poumons, du diaphragme, et les malformations du thorax peuvent être notés.Un des renseignements très précieux apporté par la fluoroscopie, c\u2019est l\u2019état de pulsation des hiles et des champs pulmonaires.Pour le chirurgien, ce renseignement est de toute première importance.La fenêtre aortique qui est vue en position oblique gauche est l\u2019endroit qui renseignera le mieux sur la pulsation hilaire.Il est possible de noter aussi si l\u2019arc aortique descend à gauche ou à droite.Après déglutition de barium, on pourra évaluer la grosseur des cavités cardiaques.b) La radiographie Celle-ci vient infirmer ou confirmer les données fluoroscopiques.Dans toutes les radiographies cardiaques, il est nécessaire d\u2019avoir des clichés dans les deux positions obliques antérieures.L\u2019oblique antérieure droite donnera surtout des renseignements au sujet de l\u2019artère pulmonaire, du conus, du bord postérieur de l\u2019oreillette gauche, du bord postéro- inférieur de l'oreillette droite.Un peu de ba- GRAVEL: MALFORMATIONS DU CEUR ET.29 riulu épais dans l'œsophage nous renseignera sur la relation de l'œsophage et de l\u2019are aortique.Le triangle de Holzknecht ou triangle rétro-cardiaque nous renseignera sur la grosseur des oreillettes.L\u2019oblique antérieure gauche renseignera surtout sur la grosseur des ventricules, la largeur du tronc artériel.la lu- nunosité de la fenêtre aortique.IV \u2014 LE TEMPS DE CIRCULATION Plusieurs méthodes de pratiquer cet examen ont été tentées.Les méthodes subjectives basées sur la coopération du malade sont trop riches d\u2019erreur, surtout chez les enfants et les gens malades, pour être considérées.Les mé- thoces objectives basées sur une réaction visible sont plus sûres.Parmi celles-ci, mentionnons l\u2019injection de substances radioactives, l\u2019étiquetage des globules rouges avec du phosphore radioactif, les injections d\u2019histamine, de décholine et de saccharine, d\u2019éther, de cyanure de soude, d\u2019alpha lobeline.En 1922, Koch décrivit la méthode à la flurescine.Elle s\u2019est avérée simple, sans danger, et objective.Chez un malade en état basal, i.e.reposant depuis de 20 à 30 minutes, 1/10 de ce.de sodium de fluorescine à 5% par kilo de poids est injecté.La dose maximale injectée en un seul coup ne dépasse pas 5 cc.Toutefois, elle peut être répétée après de 15 à 20 minutes, si nécessaire.L'injection est pratiquée dans une veine de l\u2019avant-bras, en chambre noire, avec seule une lampe à ultraviolet dirigée sur les lèvres du patient.Un chronomètre enregistre le temps écoulé entre l\u2019injection et l\u2019apprition de la fluorescence aux lèvres.Ce temps est habituellement en moyenne de 10,7 secondes chez les enfants normaux.Chez les malades porteurs d\u2019un shunt de droite à gauche, le temps de circulation sera beaucoup plus court, aux environs de 7 secondes.Et ceci s\u2019explique facilement, puisque la fluo- rescine part du bras, suit la veine cave supérieure, l\u2019oreillette droite, le ventricule droit et plutôt que de faire le tour du circuit pulmonaire, passe directement du cœur droit vers le cœur gauche (comme par exemple dans le cas 30 GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET \u2026 d'un défaut interventriculaire) et ainsi se rend plus tôt aux lèvres.V \u2014 L\u2019ÉLECTROCARDIOGRAPHIE Il a été impossible d\u2019établir des changements électrocardiographiques typiques et certains pour chaque groupe principal de malformations cardiaques congénitales; toutefois, 80% des bleus ont une déviation axiale droite.La sténose pulmonaire entraîne la déviation droite la plus marquée.Une position axiale normale éliminerait une sténose de l\u2019orifice pulmonaire.L\u2019électrocardiographie est un moyen indispensable de diagnostic dans toute cardiopathie, mais 1l ne faut pas lui demander plus qu\u2019il ne peut donner.VI \u2014 LE CATHÉTERISME CARDIAQUE Ce mode d\u2019investigation fut développé par André Cournand du Bellevue à New-York.Il consiste en l'introduction, sous écran fluoros- copique, d\u2019un cathéter dans une veine du bras, puis, suivant le courant sanguin veineux, dans la veine axillaire, puis dans la veine cave supérieure, de là dans l\u2019oreillette droite à travers l\u2019orifice tricuspidien, dans le ventricule droit à travers l\u2019orifice pulmonaire, puis dans l\u2019une ou l\u2019autre des deux branches de l\u2019artère pulmonaire.Il est évident qu\u2019à moins de malformation cardiaque ou vasculaire, il est impossible de passer le cathéter dans le cœur gauche et dans la circulation systémique.Ce mode d\u2019investigation permet deux choses: 1.\u2014 L'étude des pressions intracardiaques, ie.la manométrie intra-cardiaque.2.\u2014 L'étude du contenu gazeux, oxygène ou CO».Des échantillons sont prélevés dans les diverses chambres cardiaques et analysés au laboratoire.Figurez-vous, par exemple, un simple défaut interventriculaire.La pression (celle-ci est enregistrée sur un électromanomètre en connee- tion avec le cathéter) dans l'oreillette droite sera ormale, mais la pression dans le ventricule droit sera plus élevée.Ceci, dû au fait que la haute pression normale de gauche est L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 transmise à droite par l\u2019orifice.En même temps, il se transmet du sang artériel plus riche en Oz et alors on aura un contenu en O, trop élevé pour un ventricule droit normal.Un autre exemple serait un cas de sténose pulmonaire pure.Le cathéter une fois dans l'artère pulmonaire enregistrera une pression très basse, près de O0, alors que la normale est de 30 mm.Hg.; et dès que le bout du cathéter sera retiré dans le ventricule droit, on enregistrera une pression élevée de 60 à 100 mm.Hg.(La normale dans le ventricule droit est aussi de 30).Mais comme il n\u2019y a pas de shunt de gauche a droite, le contenu de O ne sera pas élevé.Avec les chiffres donnés par cet examen, le chiffre de consommation d\u2019O» mesuré au spiromètre, et l\u2019analyse de sang artériel, il est facile de calculer le débit cardiaque, le débit pulmonaire et le débit des shunts, ou de droite à gauche, ou de gauche à droite.Il y à très peu d'accidents avec cet examen, surtout quand on y a apporté quelques précautions élémentaires.Chez un sujet normal, il y a une minime différence de 0,6 vol.% d\u2019O,, entre l\u2019oreillette droite et le ventricule droit.Dans les cas normaux la pression systolique dans le ventricule droit et l\u2019artère pulmonaire n\u2019est jamais en excès de 30 mm.Hg.et dans l\u2019oreillette droite, elle est aux environs de 6 mm.Hg.Une différence dans le contenu d\u2019Oz de plus de 1 à 1,2 vol.% etre des échantillons consécutifs, provenant de différentes chambres cardiaques, est une indicatio d\u2019un shunt de gauche à droite.Il arrive que les résultats, soit de la gazo- métrie soit de la manométrie, soient inexplicable ct confus.En dépit de ces limitations, le cathétérisme cardiaque est d\u2019une valeur hors ligne dans le diagnostic de ces malformations.VIII \u2014 L\u2019ANGIOCARDIOGRAPHIE Ce moyen de diagnostic consiste en l\u2019étude radiologique des chambres cradiaques et des gros vaisseaux thoraciques durant leur opacification par l'injection d\u2019une substance radio- opaque.En général, on se sert dc diodrast à 70% ou de néo-iopax à 75%.Chez l\u2019adulte une quantité L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 de 40 à 50 ce.est insuffisante; chez l\u2019enfant, on se servira d'un cc.par kilo de poids.Au point de vue technique, il est nécessaire d'avoir une seringue automatique pouvant délivrer son contenu en quelques secondes.Puis il faut aussi un mécanisme changeur de cassettes, afin de pouvoir obtenir des radiographies à tous les 0,6 de seconde.C\u2019est ainsi qu'on voit d\u2019abord la veine axillaire, puis la veine cave supérieure.Ensuite apparaîtra l'oreillette droite, puis le ventricule et l\u2019artère pulmonaire.L'interprétation de ces clichés n\u2019est certes pas pour le novice, mais avec une bonne technique il est possible d\u2019avoir de bons résultats.On pourra très bien mettre en évidence une sténose pulmonaire; et si, par exemple, sur un des premiers clichés alors qu\u2019on est supposé voir seulement le cœur droit, l'aorte s\u2019opacifie, c\u2019est parce qu\u2019il y a une communication interventriculaire sur laquelle chevauche l\u2019aorte, comme dans la tétralogie de Fallot ou le Complexe d\u2019Eisenmenger.pa * * Les malformations avec cyanose 1° \u2014 OPÉRABLES I\u2014 La tétralogie de Fallot Comme son nom l'indique, elle consiste en une tétrade de malformations: 1.\u2014 Une sténose pulmonaire 2.\u2014 Un défaut interventriculaire d.\u2014 Un chevauchement de l\u2019aorte 4.\u2014 Une hypertrophie du cœur droit.La sténose pulmonaire peut être valvulaire ou infundibulaire, i.e.que les feuillets seuls de la valvule peuvent être accolés, formant une sténose mince avec des conduits normaux en haut et en bas; ou bien, tout l\u2019infundibulum peut être rétréci et entraîner aussi un rétrécissement de l'artère pulmonaire sur une certaine distance.Ceci aura de l\u2019importance pour le traitement chirurgical.L'aorte peut être plus ou moins à gauche ou à droite.GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET \u2026 31 Le diagnostic La cyanose est habituellement présente depuis la première enfance; ou encore, elle peut devenir évidente durant la 2e partie de la première année.Il existe une dyspnée s\u2019accroissent avec l'exercice et pouvant aller jusqu\u2019à l'inconscience.Le squatting est commun.L\u2019hippocratisme des doigts et des orteils est proportionnel au degré de cyanose et à la polycythémie.Les conjonctives sont très vascularisées.Ces enfants ne sont pas arrièrés mentalement; s'ils le sont, c\u2019est plutôt dû à la façon dont ils ont été élevés.Il existe un souffle systolique fort aux 2, 3, 4e espaces intercostaux gauches, près du sternum.L'examen radiologique Celui-ci permet souvent de conclure au diagnostic.Le cceur est habituellement de grosseur normale avec une hypertrophie du ventricule droit.La forme du cœur a été décrite sous le vocable « cœur en sabot ».Les pulsations dans les champs pulmonaires, et au hile, sont très diminuées.La fenêtre aortique, en position oblique antérieure, est plus claire que normalement.La crosse aortique sera vue, descendant ou vers la droite ou vers la gauche.Il existe des fois une dilatation post sténotique de l\u2019artère pulmonaire.L'examen électrocardiographique Il est caractérisé par une déviation droite et par un agrandissement de l\u2019onde P.Si la déviation n\u2019est pas à droite, le diagnostic de tétrade de Fallot pourra sûrement être mis en doute, ou il faudra penser à une autre malformation associée.Le temps de circulation est très raccourci démontrant ainsi la présence d\u2019une communication avec shunt de droite à gauche.Le cathéterisme cardiaque Celui-ci prouve définitivement la sténose pulmonaire, par une pression trop haute dans le ventricule droit et trop basse dans l'artère 32 GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET \u2026 pulmonaire.Le cathéter peut parfois passer de droite à gauche par le défaut interventriculai- re.Calculé d'après le principe de Fick, le débit pulmonaire sera réduit.Le contenu d\u2019oxygène dans le ventricule droit, si le sang est prélevé près du défaut interventriculaire, sera plus élevé en O» que dans le reste du cœur droit.L'angiocardiographie Elle nous révèle, dès les premiers clichés, qu'il y a défaut interventriculaire et chevauchement de l\u2019aorte.La sténose pulmonaire et la dilatation post-sténotique pourront également être visualisées, On verra plus clairement aussi de quel côté descend l'aorte; ce qui sera plus difficile à mettre en évidence, c\u2019est le type de sténose pulmonaire, ie.s\u2019agit-il d'une sténose valvulaire ou infundibulaire.En résumé chez un enfant ayant dépassé la première enfance, bleu depuis sa na\u2018ssance, avec de l'hippocratisme, une polyglobulie; chez qui on a vu en fluoroscopie que la circulation pulmonaire était très diminuée et qu\u2019opacifie son aorte dès les premiers clichés, après injection de substance radio-opaque, nous pouvons conclure avec certitude à une tétralogie de Fallot.Le traitement chirurgical S'il s'agit de traitement, il n'y en a certes pas d'autres que le traitement chirurgical.Tous connaissent l'ère des bébés bleus à Baltimore.Le mérito de cette trouvaille revient à Mlle Taussig qui crut, et avec raison, que si on augmenta\u2019t 'apport de sang dans le circuit pulmonaire de ces enfants, on diminuerait leur incapacité.C\u2019est alors que le docteur Blalock intervint.Il disséqua l\u2019artère sous clavière, la sectionna aussi loin qu'il pouvait la disséquer par voie endothoracique et en anastomosa le bout au côté de l\u2019artère pulmonaire.L'effet fut au-delà de toute espérance, et l\u2019on pratiqua cette intervention de par le monde chez des milliers d\u2019enfants bleus.Chez les tout petits, cette opération présentait quelques difficultés techniques particulières, et c\u2019est pour L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 cette raison que le Dr Potts apporta sa modification à la technique.I créa très ingénieusement le moyen d\u2019effectuer une anastomose directe de l\u2019aorte à l\u2019artère pulmonaire.Les résultats furent absolument aussi bons que ceux obtenus avec l\u2019autre opération.Mais c\u2019est à Brock et Holmes Sellors de Londres que revient le mérite et le courage de démontrer que l\u2019on pouvait faire mieux.En somme, chez un enfant possédant déjà quatre malformations cardiaques, on en ajoutait une cinquième, un véritable canal artériel; et chez les enfants porteurs de canal artériel, on pratique la ligature ou la section de cette commu- nicat'on anormale.Ainsi on évite l'hypertension pulmonaire cet ses changements irréversibles.Alors ne pourrait-on faire mieux avec la chirurgie que d\u2019ajouter une autre malformation qui, il est vrai, soulageait les enfants, mais qui entrainerait quoi plus tard?Brock particulierement se mit à étudier et inspecter le cœur de chaque enfant qu'il opérait pour une maladie bleue.Il en vint à la conclusion que dans la tétralogie de Fallot il existait deux sortes de sténose pulmonaire: la sténose valvulaire et la sténose infundibulaire.Etu- diant aussi la situation de l\u2019aorte et de l\u2019artère pulmonaire par rapport au défaut interven- triculaire, 11 en vint à la conclusion que s\u2019il n\u2019y avait pas d\u2019obstacle au niveau de l\u2019artère pulmonaire, le sang s\u2019y engagerait facilement ct qu\u2019il ne serait pas nécessaire de créer un canal artériel artificiel.Quand il eut mis à point une technique, il pratiqua son intervention de valvulotomie pulmonaire, empruntant la route du ventricule droit il passa un valvu- lotome vers l'oreillette à travers la valvule pulmonaire.Les résultats furent aussi bons qu'il s\u2019attendait; ils furent même tellement bons qu\u2019il fut invité à aller pratiquer cette intervention à Baltimore et, depuis, dans ce centre, on la pratique beaucoup.On ne sait pas encore les résultats tardifs des enfants bleus qui ont eu une anastomose; nous savons toutefois que, de temps en temps, il en mourait d\u2019œdème aigu du poumon.Il en serait mort plusieurs tardivement après leur opération. l\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Brock semblait done avoir apporté la réponse et tout était facile, mais malheureusement, toutes les sténoses pulmonaires de la tétrade de Fallot ne sont pas valvulaires et aussi facilement sectionnables.Un pourcentage important de ces sténoses sont infundibulaires; et, alors, il faut aller ronger avec des pinces gouges à l\u2019intérieur du cœur, opérat'on qui n\u2019est pas très élégante mais qui, dans les mains de son instigateur, donne de très bons résultats.Nous croyons que dans ces cas il est probablement mieux pour l'opérateur ordinaire de faire I'anastomose de Blalock.En conclusion, il faut, quand on pratique cette sorte de chirurgie, être prêt à toute éventualité, posséder les connaissances nécessaires pour reconnaître le type de malformation, soit par la vue ou la palpation, et y appliquer le traitement de choix.II \u2014 L'atrésie tricuspidienne Dans cette malformation, il n'y a pas de communication entre l'oreillette droite et le ventricule dro:t.Le foramen ovale ou communication interauriculaire fœtale est perméable.Le ventricule droit est tout petit et ne fonctionne pas.Il est habituellement en communication avec le ventricule gauche par un défaut interventriculaire.L\u2019examen clinique: la cyanose est habituellement intense.Il est facile de comprendre qu\u2019encore ici le problème capital est le manque d'apport sanguin aux poumons.La symptomatologie est très semblable à celle des cas de tétrade de Fallot; mais l'incapacité est plus marquée chez ces enfants et, souvent, le foie est augmenté de volume et pulsatile.L'examen radiologique: il révèle un cœur plus gros que dans la tétralogie de Fallot, mais avec un ventricule droit hypoplasique.La circulation pulmonaire est aussi diminuée.L'électrocardiogramme révèle une déviation vers la gauche.C\u2019est un signe très important, parce que c'est la seule malformation bleue qui n'a pas une déviation vers la droite.L\u2019angiocardiographie montre l\u2019entrée immédiate de la solution de contraste de l\u2019oreillette GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET.33 droite vers l'oreillette gauche, le ventricule gauche et l'aorte.En résumé, il s\u2019agit d\u2019un enfant intensément bleu, qui a un cœur un peu plus gros que le porteur d\u2019un Fallot qui a un électro à axe gauche et dont l'angio démontre le passage de solution de l\u2019ore:llette droite ,vers l'oreillette gauche.Le traitement H cest basé sur les mêmes principes que le traitement de la tétralogie de Fallot.I! faut apporter un débit sanguin plus important aux poumons, Il n\u2019y a que l\u2019opération d\u2019anastomose sous clavière-artère pulmonaire, ou aorte- artère pulmonaire qui puisse agir ici.On ne peut songer à une valvulotom'e parce que, même après section, le ventricule droit ne reçoit pas assez de sang pour en expédier vers les poumons.IIT \u2014 La sténose pulmonaire avec interauriculaire défaut Pour qu\u2019il y ait cyanose dans cette malformation, il faut qu\u2019il y ait défaut interauri- culaire; c\u2019est-à-dire il faut que le sang puisse passer de droite à gauche.La cyanose sera plus variable que dans la tétralogie de Fallot.Les signes secondaires à la cvanose varieront avec celle-ci.Pour que la cyanose se manifeste, il faudra que la pression soit assez élevée dans l'oreillette droite pour passer de droite à gauche à travers le défaut interauriculaire.Ceci arrivera surtout après l'exercice.Le souffle systolique est très marqué vers les 2e et 3e espaces gauches.L\u2019électrocardiogramme montre une déviation vers la droite.La radiologie démontrera encore des champs pulmonaires dépourvus de vascularisation et une dilatation post-sténotique de l'artère pulmonaire.L\u2019angiocardiographie pourra nous démontrer l\u2019ouverture du foramen ovale, la sténose pulmonai- naire et la dilatation post-sténotique.Le cathé- terisme cardiaque est celui des examens qui fait ce diagnostic avec le plus de certitude.La différence de pression dans l\u2019artère pulmonaire et dans le ventricule droit démontrera la 34 GRAVEL: MALFORMATIONS DU C&UR ET.sténose.La plupart du temps le sang de l\u2019oreillette droite aura un plus haut contenu en O.que celui du ventriculaire et que celui de l'artère pulmonaire, démontrant ainsi le défaut interauriculaire.Le traitement Il est encore chirurgical et c\u2019est la valvulo- tomie pulmonaire droite par voie transventri- culaire droite qui sera la méthode de choix.IV \u2014 Le cor biloculare Cette malformation est beaucoup plus rare que celles déjà mentionnées.C\u2019est celle qui représente à peu près le cœur le plus primitif de la série.Il n\u2019y a qu\u2019un seul ventricule et qu\u2019une seule oreillette.De cet unique ventricule naît un seul tronc vasculaire, l\u2019aorte.L\u2019artère pulmonaire est atrésique.La circulation aux poumons se fait par le canal artériel; l'oreillette commune reçoit le sang des poumons par les veines pulmonaires et de la périphérie par les veines caves.La cyanose apparaît tôt et est progressive.Il n\u2019y a pas de souffle cardiaque, ce qui est assez caractéristique.Le cœur est plus gros et globuleux.Le cathéterisme va révéler une pression artérielle systématique dès son entrée dans la seule oreilltete.L\u2019angiocardiogramme va montrer qu\u2019il n\u2019y a que deux chambres cardiaques qui déversent immédiatement dans l'aorte.Le traitement chirurgical n\u2019est pas appliqué souvent parce que la majorité des cas meurent avant que le diagnostic ne soit porté.Toutefois, il consiste lui aussi en l\u2019apport de sang aux poumons par une anastomose systémo- pulmonaire.V \u2014 Le truncus communis Dans cette malformation, un seul gros vaisseau, le tronc artériel, ou l\u2019aorte, pompe le sang d'une chambre commune à la circulation systémique, et par les artères bronch:ques aux poumons.Il s\u2019établit en plus une circulation collatérale qui apporte un peu de sang aux poumons.L'\u2019artère pulmonaire est complètement atrésiée.L\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 La cyanose est intense ainsi que la polycy- thémie et la dyspnée.L'état général demeure très faible; l'incapacité est habituellement sévère.Le cœur est augmenté de volume avec, même, une difformité de l\u2019hémithorax gauche dans certains cas.Radlologiquement 1l est facile de voir que la circulation pulmonaire est insuffisante.Durant le cathéterisme cardiaque, on peut observer que la pointe du cathéter est mobile sur une grande étendue.Les valeurs en O» sont égales à celles du sang de l\u2019artère fémorale.Le traitement est encore chirurgical et consiste aussi dans l\u2019apport de plus de sang aux poumons.La difficulté sera de trouver un bout d\u2019artère pulmonaire pour faire l\u2019anastomose.VI \u2014 La transposition complète des gros vaisseau Cette malformation serait plus fréquente qu\u2019on ne le croit.Il existe une transposition des gros troncs artériels sans transposition des veines.L\u2019aorte naît du ventricule droit ct l'artère pulmonaire du ventricule gauche; conséquemment, le sang du ventricule droit sort par l\u2019aorte vers la circulation générale et revient par les veines caves à l\u2019oreillette droite.Le sang du ventricule gauche sort par l'artère pulmonaire, va aux poumons et revient à l'oreillette gauche par les veines pulmonaires.Ces deux circulations sont donc séparées, et aussi, pour que la condition soit compatible avec la vie, il faut qu\u2019il y ait une ouverture permettant un échange de sang entre la cireu- lation pulmonaire et la circulation générale.Cet échange se fait généralement par le canal artériel, le foramen ovale, ou un défaut inter- ventriculaire.La cyanose est progressive ainsi que l\u2019élar- cissement cardiaque.La cyanose sera moins marquée à la partie supérieure du corps, parce que le sang oxygéné du ventricule gauche passe par l\u2019artère pulmonaire, puis par le canal artériel et prend l\u2019aorte descendante.Radio- logiquement, le cœur est élargi à droite et à cauche.Les gros vaisseaux ainsi transposés projettent une ombre particulière qui est étroi- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1958 te en A.P.et plus large en oblique antérieure gauche.L\u2019angiocardiographie révèlera l\u2019origine antérieure caractéristique de l\u2019aorte.Quoique cette condition soit traitable chirurgicale- ment, les résultats ne sont pas encore très bons.Il s'agit d\u2019abord de créer un défaut interauriculaire, puis de réaliser une anastomose entre la circulation générale et la cireu- lation pulmonaire.Ceci a été tenté entre l\u2019artère sous clavière et l\u2019artère lobaire supérieure.Ainsi du sang passera de gauche à droite par cette anastomose, mais pourra revenir par le défaut interauriculaire.Certes, quand il sera possible d\u2019opérer sur un cœur exsangue, ce procédé sera abandonné pour une opération type plastie.9° \u2014_ LES MALFORMATIONS NON OPÉRABLES I\u2014 Le complexe d\u2019Evsenmenger Lorsque nous classifions une condition cardiaque ou vasculaire comme inopérable, ceci ne veut pas dire qu\u2019on n\u2019a pas déjà tenté quelque traitement chirurgical, mais nous vou- lens simplement dire qu\u2019il n\u2019y a pas de traitement chirurgical définitivement accepté.Dans le complexe d\u2019Eisenmenger, la malformation ressemble beaucoup à ce que nous trouvons dans la tétralogie de Fallot: 1.\u2014 Un défaut interventriculaire 2.\u2014 Un chevauchement de I'aorte.3.\u2014 Une hypertrophie du cœur droit.4.\u2014 Pas de sténose pulmonaire, mais même plutôt une dilatation de l\u2019artère pulmonaire avec des valvules normales.L\u2019aorte chevauche sur les deux ventricules, étant implantée juste au-dessus d\u2019un défaut interventriculaire.La cyanose est présente comme dans la tétrade de Fallot, mais très souvent elle début après l\u2019âge de deux ans.L\u2019incapacité est moins marquée que dans la tétralogie de Fallot.Le squatting est aussi moins fréquent.La cyanose, la polycythémie et l\u2019hippocratisme sont peut-être un peu moins marqués que dans la tétralogie de Fallot.En résumé, dans un cas typique d\u2019Eisenmen- ger, l\u2019histoire est celle d\u2019un bébé sans cyanose mais avec des signes cardiaques d\u2019un défaut GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET.35 congénital.À mesure que grandit l\u2019enfant, la cyanose commence, s'accroît graduellement.Le patient n\u2019est que modérément handicappé.Plus tard, le patient devient plus dyspnéique et fatigué.Radiologiquement, le cœur est souvent augmenté de volume; il n'y a pas d\u2019image de cœur en abot et les artères pulmonaires battent normalement avec une circulation normale dans les poumons.L\u2019angiocardiographie démontrera à peu près les mêmes lésions que dans le Fallot, mais sans sténose pulmonaire.De ce fait le cathé- terisme cardiaque sera révélateur et par les pressions nous verrons qu\u2019il n\u2019existe pas de sténose pulmonaire, mais plutôt des fois, des signes d\u2019hypertension pulmonaire.Le traitement Il n\u2019existe pas encore de traitement chirurgical bien établi.L\u2019on essaie de réduire la grosseur de l\u2019artère pulmonaire et aussi d\u2019empêcher le sang de passer de gauche à droite.C\u2019est à réduire la pression dans le système pulmonaire qu\u2019il faut viser, à cause des changements nocifs et irréversibles que ceci entraîne.Nous pouvons encore citer ici quelques malformations très rares qui, à date, n\u2019ont pas de traitement chirurgical adéquat: 1.\u2014 L'atrésie tricuspidienne avec transpo- sit'on des gros vaisseaux.2.\u2014 L'hypoplasie ou atrésie de l\u2019aorte.3.\u2014 Le cœur de Taussig ou transposition de l\u2019aorte avec une artère pulmonaire qui chevauche.Les malformations sans cyanose 1° OPÉRABLES a) La persistance du canal artériel Voici une des premières malformations vasculaires qui trouva un traitement chirurgical adéquat.Il s\u2019agit de la persistance d\u2019un canal normal à l\u2019ère fœtale.Il naît de l\u2019artère pulmonaire à la bifurcation des deux branches principales et s\u2019ouvre dans l\u2019aorte au-delà de l'origine de la sous clavière. 36 GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ETA la naissance, ce canal est habituellement perméable; tôt après, il commence à s\u2019oblitérer et ce processus est habituellement complet vers la fin du 2e mois.Toutefois, cette fermeture peut être retardée de 6 mois et même d'une année.Après deux ans cette persistance est absolument anormale et doit être traitée.Cette malformation est trois fois plus fréquente chez les femelles que chez les mâles.Il n\u2019y a pas de cyanose.Les signes sont peu marqués dans la première enfance; avec les années apparaissent la dyspnée et les palpitations.La croissance est affectée.La tension artérielle minima est habituellement basse, elle sera d\u2019autant plus basse que le canal sera gros; ceci parce que cette communication de l\u2019aorte avec l\u2019artère pulmonaire représente un trou dans le plancher diastolique.Dans presque tous les cas, un simple examen stéthacoustique pourra révéler le diagnostic.Il existe avec une intensité maxima au 2e espace intercostal gauche un bruit de rouet, de machinerie systo- diastolique.Ce bruit, une fois bien entendu, est inoubliable; il dure toute la systole et toute la diastole, il nous rappelle le bruit d\u2019un train filant à toute vapeur dans un tunnel.Radiologiquement, l\u2019on note avec les années un élargissement du cœur.Souvent apparaît une saillie au niveau du conus pulmonaire et nous trouvons une pulsation des hiles pulmonaires très marquée; c\u2019est ce qui a été décrit sous le nom de danse hilaire.Très souvent l\u2019électrocardiagramme s\u2019avère normal.L\u2019angiocardiogramme qui n\u2019est certes pas nécessaire pour établir le diagnostic, excepté dans des cas spéciaux, peut nous permettre de voir le canal.Le cathéterisme cardiaque, si nécessaire, sera révélateur.On trouvera une haute pression et un haut taux d'O» dans l\u2019artère pulmonaire.Souvent il est possible de faire passer le bout du cathéter de l\u2019artère pulmonaire à l\u2019aorte par le canal.Dans ce cas le diagnostic sera prouvé avec grande certitude.Le traitement est chirurgicial.Il s\u2019agit, avant que ne se répètent les attaques d\u2019endocardite bactérienne et avant aussi que ne s\u2019installe une hypertension pulmonaire irréversible, d\u2019al- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 ler fermer ce canal soit par une ligature, soit par une section.Le choix dépendra du statut anatomique trouvé lors de l\u2019intervention.b) La coarctation de l\u2019aorte Il s\u2019agit d\u2019un rétrécissement de l\u2019aorte qui siège ordinairement à la région d'insertion du canal artériel.En effet, d'après certains chercheurs, le processus de fermeture de ce canal aurait quelque chose à faire dans la production de la sténose aortique.Cette condition est très facile à diagnostiquer, tant son tableau clinique est clair.Il découle des effets mécaniques de cette sténose, ce qui causera une hypertension en haut et une hypotension en bas; s\u2019ajoutant à ceci, nous trouverons une circulation collatérale marquée.Avant de penser à un autre diagnostic chez un enfant qui fait de l\u2019hypertension, telle que prise aux bras, il faut penser à une sténose de l'aorte.La tension artérielle doit alors être prise aux jambes, ou tout au moins les pouls fémoraux recherchés.Avec les années, les enfants porteurs de cette malformation soufrent de maux de tête, d\u2019épistaxis, d\u2019étourdissement, de bourdonnements d\u2019oreilles.Plusieurs font des accidents vasculaires cérébraux.Une circulation collatérale intense se produit autour du thorax et il est facile de voir battre les intercostales et leurs branches.La condition est plus fréquente chez les mâles.Il n\u2019y a pas de retard de croissance et le thorax surtout est habituellement très développé.Il n\u2019y a ni cyanose ni hippocratisme.L\u2019hypertension artérielle n\u2019est pas toujours très haute et ce n\u2019est pas tant sur elle que repose le diagnostic, mais plutôt sur la différence de tension entre les membres supérieurs et les membres inférieurs.Les patients se plaignent de fatigabilité aux jambes ainsi que de froideur aux pieds.L'examen du cœur révèle habituellement un cœur de grosseur normale, sans souffle.Si le valvule aortique devient insuffisante, dû à l\u2019hypertension, il se développe un souffle diastolique.Sur toute l\u2019étendue de la circulation collatérale, il est - L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 possible d\u2019entendre des souffles et de sentir des thrills.Ceci est un effet mécanique du grand développement de la circulation collatérale.L'examen radiologique peut révéler une aorte ascendante fortement pulsatile et une presque disparition de l\u2019aorte descendante, avec une fenêtre aortique très claire.L\u2019érosion costale est très caractéristique, mais rarement vue avant 12 ou 14 ans.Le cathéterisme cardiaque n\u2019est pas indiqué dans cette condition; toutefois, la visualisation de la sténose est possible, soit par la technique d\u2019angiocardiographie, surtout chez les enfants, ou encore par aortographie, ie.par l\u2019inject:on de diodrast à 70% directement dans l\u2019aorte ou encore dans une de ses branches par cathéterisme rétrograde.L'électrocardiogramme montre habituellement une déviation gauche.Le traitement est chirurgical.L'on estime que de ceux qui ne sont pas opérés, 75% meurent avant 40 ans, soit d\u2019accidents cérébraux, de rupture de l\u2019aorte, d\u2019asystolie ou d\u2019endocardite bactérienne.Il revient à notre maître Crafoord d\u2019avoir, à l\u2019hôp!tal Sabbatsbergs de Stockholm, pratiqué pour la première fois au monde, en 1945, la résection du segment rétréci et l\u2019anastomose des bouts restants.Cette opération demeure encore la seule pleinement satisfaisante.Immédiatement, dans la plupart des cas, après l\u2019exécution de I'anastomose, la tension artérielle tombe dans les membres supérieurs et s\u2019élève dans les membres inférieurs.Il est possible aujourd\u2019hui, grâce à Gross de Boston, de remplacer un segment d\u2019aorte par une greffe humaine conservée dans une solution salée balancée.Ceci permet d\u2019opérer des cas de constriction très longue qui autrement n\u2019auraient pu bénéficier de la chirurgie.¢) L\u2019arc aortique double Cette condition n\u2019est pas très fréquente.Il s\u2019agit de la persistance des deux 4ième arcs embryonnaires.La trachée et l\u2019æsophage se trouvent comprimés entre deux crosses aorti- GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET.37 ques; 1l en résulte de la dysphagie ct une gêne respiratoire.On doit penser à ce diagnostic chez l\u2019enfant qui a de la difficulté à déglutir et qui fait des infections respiratoires répétées.Une visualisation de l\u2019æsophage au barium révèlcra une encoche double typique à l\u2019œsophage, au niveau de la crosse aortique.Souvent cet arc est causé par une sous-clavière droite à trajet anormal, mais les symptômes sont beaucoup moins fréquents.d) La sténose pulmonaire pure Dans cette condition il n\u2019y a pas de sténose.Quoique la quantité de sang passant aux poumons soit insuffisante, il n'y a pas de shunt de droite à gauche, il existe à gauche un souffle systolique marqué, l\u2019axe électrique est dévié vers la droite, les champs pulmonaires sont trop clairs.Le signe le plus marqué est la dyspnée.Le cathéterisme révèle une grande différence de pression entre l\u2019artère pulmonaire et le ventricule droit.Il n\u2019est pas nécessaire de pratiquer l\u2019angiocardiogramme; si on le fait, il sera possible de mettre la sténose en évidence, ainsi que la dilatation post-sténo- tique.C\u2019est, l\u2019indication idéale pour la valvu- lotomie pulmonaire en passant par le ventricule droit.2° NON OPERABLES a) Le défaut interauriculaire Ce défaut peut siéger dans le haut ou dans le bas du septum.Il n'y a pas de cyanose; les infections respiratoires sont fréquentes et il existe une susceptibilité à la fièvre rhumatismale.Il existe un souffle systolique à la base.L\u2019axe électrique est souvent dévié vers la droite.Radiologiquement, l'oreillette et le ventricule droits sont augmentés de volume.Le cathéterisme peut démontrer une pression augmentée dans l\u2019oreillette droite avec une élévation du contenu d\u2019O».Le cathéter peut même franchir le défaut et passer à gauche.L'angio- cardiogramme pourra ou montrer une visualisation simultanée des deux oreillettes, ou une réopacification de l\u2019oreillette droite venant 38 GRAVEL: MALFORMATIONS DU CEUR ET.de l\u2019oreillette gauche.Quelques procédés chirurgicaux ont été tentés dans cette malformation, mais aucun n\u2019est encore accepté généralement.b) Le défaut interventriculaire (Maladie de Roger) Le site de ce défaut aussi est variable.Il n\u2019y a pas de cyanose; il y a un gros souffle systolique à la base.I] n\u2019y a pas d\u2019hippocratisme et le développement physique est normal.Le cœur est habituellement de grosseur normale.Souvent le malade est absolument sans symptômes.Le cathéterisme révèle une pression élevée dans le ventricule droit ainsi qu\u2019un contenu d\u2019O» au-dessus de la normale.L\u2019électrocardiogramme est habituellement normal.L\u2019angiocardiogramme révèlera une visualisation trop hâtive du ventricule gauche.Il n\u2019existe pas de traitement chirurgical bien établi non plus.Il serait bon d'en trouver puisque ces malades sont plus susceptibles aux attaques d\u2019endocardite bactérienne.En attendant, il n\u2019est même pas nécessaire de limiter l'activité des gens porteurs de cette lésion.c) Le syndrome de Lutembacher Il consiste en un défaut interauriculaire combiné à une sténose mitrale congénitale ou acquise et une dilatation énorme de l\u2019artère pulmonaire.Cette malformation est plus fréquente chez la femme.Au début, il n\u2019y a qu\u2019un symptôme, et c\u2019est le souffle systolique de la base.Après quelques mois, l\u2019enfant développe une arryth- mie cardiaque, surtout une tachycardie paroxystique.Le gain de poids est très lent.Les infections respiratoires sont fréquentes.À mesure qu\u2019avancent les années, que la tension artérielle monte et que se surajoute l\u2019infection rhumatismale, un syndrome clinique caractéristique se développe.Le cœur augmente de volume; le cœur droit reçoit plus de sang, dû au shunt de gauche à droite.Le développement physique de l\u2019individu est pauvre.Il y a telle- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 ment de sang versé de gauche à droite qu\u2019on dirait que tout ce qui dépend de la circulation générale est affamé.L'hypertrophie du cœur droit apporte une malformation thoracique gauche; il existe souvent du tirage sus-sternal.La tension artérielle est basse et la différentielle peu marquée.S1 pour une raison le shunt est renversé, il y aura alors cyanose intense passagère.Quand la sténose mitrale est établie, il existe alors un souffle diastolique.{ Radiologiquement, nous constatons une hypertension droite avec un conus pulmonaire proéminent et une dilatation de l\u2019artère pulmonaire.Il existe une vraie danse hilaire.L\u2019axe électrique est dévié vers la droite.La durée de la vie est en moyenne 40 ans.Il n'existe pas encore de traitement chirurgical.d) La maladie d\u2019Ebstein Elle consiste en un déplocement congénital de la valvule tricuspidienne vers le bas.Donc, celle-ci au lieu de siéger entre l\u2019oreillette et le ventricule, est basse dans le ventricule droit.Il résulte de ceci que la partie supérieure du ventricule droit vient à faire partie de l\u2019oreillette droite.Il n\u2019y a pas de cyanose ni hippocratisme.La plupart du temps la condition est sans symptômes.L\u2019examen du cœur n\u2019est pas révélateur.Il existe souvent une tachycardie paroxystique de longue durée.La mort subite est fréquente.La radiologie apporte peu de précisions au diagnostic.L\u2019axe électrique est dévié vers la gauche.Il nv a pas de traitement chirurgical de cette lésion.e) La sténose aortique et sub-aortique Nous aimerions bien classer cette malformation dans les lésions opérables; c\u2019est peut-être encore un peu prématuré.Expérimentalement, l\u2019opération est un succès.On ne peut pas en dire tout à fait autant en clinique.Lorsque cette lésion est trouvée il n\u2019est pas l\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 toujours facile de dire si elle est congénitale ou acquise.| La sténose sub-aortique, qui consiste en la persistance d\u2019une bande fibreuse immédiatement au-dessous de la valvule aortique, est toujours congénitale.Les symptômes sont habitucllement peu marqués.Ils varieront avec le degré de la sténose.On peut avoir des attaques de perte de connaissance par anoxémie cérébrale.Le développement physique est normal.Il n\u2019y a ni cyanose ni hippocratisme.La pression différentielle est peu marquée.Le cœur gauche est un peu hypertrophié et son axe électrique dévié à gauche.Un thrill et un souffle systolique à l\u2019ère aortique sont marqués.Si se surajoute une insuffisance, il y aura souffle diastolique en plus.Radiologiquement, il n\u2019y a rien de bien typique, ventricule gauche un peu hypertrophié, aorte moins grsose et moins pulsatile que normalement.La plupart des malades meurent d\u2019endocardite bactérienne.Le traitement vers lequel on vise à l'heure actuelle est la valvulotomie aortique et pour ce faire on a emprunté deux voies: la voie transthoracique et transaortique, et la voie du GRAVEL: MALFORMATIONS DU CŒUR ET.39 cou en passant par la carotide gauche.Une petite incision est pratiquée dans cette artère et un valvulotome descendu jusqu\u2019à la crosse, puis jusqu\u2019aux valvules qui sont incisées.Il est souhaitable de ne pas causer de régurgitation.Ce travail est forcément incomplet.Nous avons voulu simplement vous dire quelques mots au sujet de quelques-unes des malformations cardiaques et vasculaires.Toute notre pensée pourrait se résumer ainsi: « La chirurgie a franchi bien des barrières et vaincu bien des obstacles.Aujourd hui, elle est le traitement de choix de plusieurs affections cardiaques et vasculaires.La difficulté n\u2019est plus chez elle, mais elle est dans la précision du diagnostic.Tout enfant porteur d\u2019un souffle cardiaque ou de quelques symptômes d\u2019affection cardiaque ou vasculaire devrait être référé à un centre de cardio-diagnostie, pour établir son état, préciser son diagnostic, classifier sa malformation, et, s\u2019il y a lieu, lui offrir le traitement chirurgical approprié.Nous n\u2019avons plus le droit de garder ces gens invalides pendant des années sur un simple diagnostic présomptif, si, bien entendu, nous sommes intéressés à rendre service à nos malades.» ASPECT DE LA PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET DES LYMPHATIQUES DES MEMBRES ' Jacques TURCOT, F.R.C.S.(C) Claude Bernard déclarait, il y a près d\u2019un siècle: « La fixité du milieu intérieur est la condition de la vie libre, indépendante.Le mécanisme qui la permet est celui qui assure dans le milieu intérieur le maintient de toutes les conditions nécessaires à la vie des éléments ».Cette constance du milieu intérieur, dite « homéostasie » est rendue possible parce qu\u2019il existe des moyens d\u2019échanges entre les liquides organiques et l\u2019extérieur.A tout moment, des déchets, des surplus doivent être rejetés et des déficits sont à éviter par l\u2019apport de matériaux nouveaux.Le mouvement perpétuel dans les liquides organiques se fait par le jeu de la circulation.Les liquides circulants sont peu abondants en face de la masse liquidienne organique; le tableau de Gamble (1) le démontre clairement.Cette infime proportion du contenu vasculaire démontre en même temps l\u2019importance de toute perte réelle ou effective des fluides circulants, qui doivent venir au cours de la circulation, en contact avec les liquides tissulaires afin que les échanges puissent sc faire.Ce contact intime a lieu au niveau du lit capillaire.Donc, de tout le système de canalisation qui assure le cheminement du sang à travers l\u2019organisme, le segment microscopique capillaire est le plus important puisque c\u2019est à ce niveau qu\u2019à lieu la fonction même pour laquelle il existe.Les vaisseaux macroscopiques, artères, vel- nes ct le cœur n\u2019existent donc que pour assurer cette fonction d\u2019échange.Il paraît donc extrêmement utile de savoir l\u2019anatomie exacte et la physiologie du lit capillaire.De telles notions 1.Travail du Service de Chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et du Département d\u2019Anatomie de l\u2019Université Laval, présenté au Congrès des Médecins de Langue Francaise du Canada, Québec.26 septembre (Québec) .montreront comment se font les échanges et expliqueront certaines perturbations pathologiques.Jusqu\u2019à ces dernières années, l\u2019on confondait dans un tout anonyme tous les vaisseaux infra- oculaires sous le nom vague de « capillaires ».L\u2019objet de ce travail est de mettre en lumière quelques aspects de la pathologie des capillaires et des lymphatiques, en faisant une étude basée sur l\u2019anatomie et la physiologie de Ces Vaisseaux.I \u2014 LES CAPILLATRES Anatomie Depuis les travaux de Clark (2), de Chambers (3) et Zweifach (4), il n\u2019est plus possible de désigner sous le nom générique de « capillaires » tous les vaisseaux sanguins visibles seulement à l\u2019objectif du microscope.Entre l\u2019artériole et la veinule existe toute une échelle de petite canalisations à structure anatomique différente et ayant chacune leur fonction propre.La musculature plus ou moins abondante ou absente déterminera la fonction de chacun des segments de cette canalisation microscopique.Avec Chambers et Zweifach l\u2019ont peut décrire ainsi la structure du réseau capillaire, de type nutritif.1.Un vaisseau principal allant de l\u2019artériole à la veinule.C\u2019est le canal principal ou encore c\u2019est la métartériole.L\u2019extrémité proximale est musculaire.Graduellement, la musculature diminue; puis devient discontinue et enfin disparait.L\u2019extrémité distale du canal principal n\u2019est plus musculaire, mais n\u2019est formée que par un endothélium soutenu par une gaine de tissu collagène qui forme la basale.2.De la métartériole naissent de fins vaisseaux qui sont les capillaires vrais, non mus- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 culaires, constitués seulement d\u2019un endothélium vasculaire soutenu par une gaine collagène.Ces capillaires s\u2019anastomosent entre eux et reviennent se jeter à l\u2019extrémité veineuse du canal principal.3.Au niveau de l\u2019ouverture de ces capillaires vrais, à l\u2019extrémité proximale de la métar- tériole, existent des sphincters musculaires, dits « sphincters pré-capillaires ».Tandis qu\u2019à leur terminaison veineuse, il n\u2019existe aucune musculature.4.Finalement, l\u2019on peut trouver dans le lit capillaire de fines anastomoses artério-veineu- ses unissant directement l\u2019artériole à la veinule.5.Le ciment intercellulaire est une substance qui accole les cellules endothéliales les unes aux autres et ne laisse entre elles que de fins pertuis qu\u2019on appelle les pores.Physiologie A l\u2019état normal, les tuniques musculaires possèdent un certain tonus et sont plutôt en état de contraction.Le flot sanguin passa rapidement dans le canal principal et gagne son extrémité distale ou veineuse pour arriver finalement à la veinule.Les sphincters pré- capillaires étant fermés, il n\u2019y a pas ou peu de circulation dans les capillaires vrais.Le courant axial rapide de la métartériole à son extrémité veineuse, là où débouchent les capillaires vrais, exerce sur ces derniers une aspiration qui favorise le vidage de tout le champ des capillaires non musculaires.Puis survient un relâchement de la tonicité musculaire de la métartériole et des sphincters pré-capillaires.Le sang envahit rapidement tous les capillaires secondaires et crée l\u2019hyper- hémie tissulaire.Les contractions et dilatations du lit capillaire se font d\u2019une façon intermittente selon une fréquence plus ou moins rythmée allant de 30 secondes à 3 minutes.Le rythme de cette vaso-motricité semble réépondre aux besoins tissulaires.Cependant, une agression, un stress général marqué donnera une réponse différente.TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.41 Dans une lére phase, il y a une vaso-motri- cité intense dans le sens de la contraction avec ischémie périphérique et passage rapide du sang vers le système veineux.I] semble y avoir une diminution de nutrition tissulaire périphérique en faveur des tissus nobles centraux.Après un certain temps, cependant, si l\u2019agression a été intense, le lit capillaire perd peu à peu son tonus et il y a relâchement des sphincters pré-capillaires avec envahissement de tous les capillaires vrais.Cette hyperhémie aboutit rapidement à une stase complète, favorisée d\u2019ailleurs par l\u2019augmentation du volume sanguin veineux, crée par le débit artério- veineux abondant de la 1ère phase.C\u2019est ainsi qu\u2019à un moment donné, il y a reflux sanguin dans les capillaires vrais par l'extrémité veineuse de la métartériole.Nous sommes alors en face de l\u2019état de choc irréversible.Pourtant l\u2019irréversibilité de cette stase capillaire n\u2019est pas due à une déficience périphérique.En effet, Shorr (5) a démontré expérimentalement l\u2019existence de substances vaso- pressive et vaso-dépressive, qui sont les régulatrices de la vaso-motricité capillaire.La substance vaso-pressive qu\u2019il a appelé VEM (Vaso-Excitor Material) est produite au niveau du rein à la faveur d\u2019une légère anoxie.Au contraire, la substance vaso-dépressive appelée VDM (Vaso-Depressor Material) est produite par les muscles et détruits par le foie.Or, il arrive qu\u2019une anoxie marquée au niveau du foie, renverse le rôle de ce viscère et il se met à fabriquer le VDM et cesse de le détruire.C\u2019st à ce moment que l\u2019état de choc devient irréversible.On comprend alors pourquoi, chez l\u2019animal expérimental, la viviperfusion (6) portale est plus efficace que la jugulaire pour prévenir la mort d\u2019animaux soumis à des chocs; c\u2019est que l\u2019apport d\u2019oxygène directement au foie, empêche la production de la substance vaso-dépres- sive.Les recherches semblent prouver que ces substances sont des éléments de systèmes enzymatiques spéciaux. 42 TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.Quittons pour un moment l'étude de la vaso-motricité pour considérer le mouvement liquidien qui a lieu au niveau du lit capillaire.Les espaces inter-endothéliaux comblés par un ciment spécial, sont quand même perméables.Les pertuis appelés pores (7) sont de diamètre allant de 6 à 20 unités Angstron et même quelques unes jusqu\u2019à 38 unités Ang- tron.À travers ces pores se fait normalement un mouvement liquidien sur toute la longueur de la métartériole et des capillaires vrais.Dans le torrent circulatoire, il y a des éléments qui ne pouront passer à travers de si fins pertuis à l\u2019état normal.T1 en est ainsi pour les globules rouges et blancs, et aussi pour la plupart des protéines à grosses molécules comme les globulines et les albumines.Les cristalloïdes diffuseront librement.Les échanges à travers la paroi capillaire seront donc régis par deux facteurs principaux.a) La pression hydrostatique intra-vaseu- laire.b) La pression osmotique des colloïdes ou pression oncotique, selon la loi de Starling (8).La pression hydrostatique aura tendance à pousser les liquides vers les espaces extra-vas- culaires; tandis que la pression oncotique créera un appel d\u2019eau vers la lumière capillaire.Si l\u2019on étudie ces deux facteurs aux deux extrémités de la métartériole par exemple, il deviendra facile de comprendre leur jeu.À l\u2019extrémité proximale, la pression hydrostatique est élevée de l\u2019ordre de 30 mm.Hg.Cette pression doit vaincre en premier lieu la pression hydrostatique t\u2018ssulaire évaluée à 8 mm Hg.; et en second lieu, la résultante des pressions osmotiques et oncotiques s\u2019exerçant des deux côtés de la paroi capillaire.Cette résultante est une pression oncotique de 15 mm Hg.Il y a donc une prédominance des pressions intra-vasculaires qui pousse l\u2019eau et les substances diffusibles vers les espaces lacunaires de Achard ou espaces interstitiels extra-cellulaires.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Mais cette perte d\u2019électrolytes et d\u2019eau fait immédiatement baisser la pression hydrostatique vers l\u2019extrémité veineuse des capillaires; tandis que la pression oncotique se maintient plus stable parce que la paroi capillaire est pratiquement imperméable vis-à-vis les protéines.La pression oncotique devient alors supérieure à la pression hydrostatique et crée un appel liquidien vers la lumière vasculaire.Ce renversement du mouvement des fluides permet la complétion du cycle des échanges et le maintien de la masse sanguine.Bien d\u2019autres facteurs influencent la régulation du métabolisme de l\u2019eau et des sels, mais leur étude dépasse le cadre de ce travail.Physiopathologie Devant la complexité de l\u2019anatomie et de la physiologie du lit capillaire, il est facile d\u2019imaginer que bien des perturbations pathologiques pourront en dérégler le fonctionnement.1.Nous avons vu plus haut les modifications de la vaso-motricité qui surviennent à la suite d\u2019une agression (infection, traumatisme\u2026 etc.) Il semble donc que le syndrome « choc » relève surtout de la perte de la propriété motrice du lit capillaire.Il existe cependant d\u2019autres atteintes à l'intégrité capillaire qui se produisent également à la suite d\u2019une agression.2.Ainsi, la perméabilité des capillaires est augmentée de telle façon que les protéines pourront diffuser vers les espaces interstitiels.Aussitôt, la pression oncotique baisse rapidement avec la conséquence que le mouvement liquidien de retour vers la lumière vasculaire diminue.Le tout, conduit à la faillite de la circulation périphérique.L'augmentation de la perméabilité capillaire s\u2019explique par la désintégration du ciment imtercellulaire.Les pores voient alors leur diamètre augmenter considérablement et ne peuvent pas s\u2019opposer à la diffusion des substances à grosses moléeu- les.3.De plus, la paroi capillaire constituée d\u2019un simple endothélium et d\u2019un support collagène L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 peut facilement perdre sa solidité.Il y aura alors fragilité capillaire.Cliniquement ce caractère pathologique peut-être apprécié par les tests d\u2019augmentation de pressions capillaires, tests réalisés (9) par des compressions ou des aspirations à la face antérieure de l\u2019avant- bras.Il se produit un nombre considérable de pétéchies, s\u2019il y a fragilité capillaire.C\u2019est surtout le support collagène qui est en cause dans ces cas.En effet, la substance fondamentale (10) constituée de glyco-protéines à l\u2019état de polymérisation maintient la fermeté du tissu conjonctif.Mais sous certaines influences hormonales, à la suite d\u2019une agression par exemple, il y a sécrétion d\u2019enzymes dépolymérisants (type hyaluronidase) qui modifient la substance fondamentale et la transforment en constituants nouveaux: substance hyaline, fibrinoïde et amyloïde.Il y a en somme: diminution de la viscosité de la substance fondamentale, donc perte de solidité.Ces modifications de structure des parois capillaires, augmentation de la perméabilité et de la fragilité peuvent facilement co-exister; et aussi s'associer avec des troubles de la vaso-motricité.Ces associations ne font que rendre les problèmes plus complexes.Quels sont les syndromes ou entités pathologiques ou se rencontrent surtout les modifications des capillaires?Un bref résumé seulement en sera donné.1.\u2014 L\u2019inflammation est un processus de défense dans lequel on trouve une augmentation de la perméabilité capillaire.La « leucotoxie » de Menkin (11) serait dans ce cas la substance produisant l\u2019augmentation de la perméabilité.2.\u2014 L\u2019allergie montre une augmentation brusque de la perméabilité capillaire le plus souvent localisée à certaines régions.La papule urticarienne en est le type classique.L\u2019agent déclanchant la perméabilité capillaire dans ce cas-ci est l\u2019histamine.3.\u2014 Les traumatismes, les infections, les intoxications, les brûlures et toutes les agressions aiguës ou stress intenses sont susceptibles de produire le syndrome « choc»; dans TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.43 lequel on trouve combiné une augmentation de la perméabilité capillaire et une perte de la vaso-motricité tel qu\u2019exposé dans l\u2019étude de la physiologie du lit capillaire.De plus, certaines infections ou intoxications et maladies dégénératives donneront surtout une atteinte de la solidité du capillaire et se manifesteront par des hémorragies minimes, des pétéchies, des purpuras.Il semble que dans ces cas, certaines cellules ou agents microbiens ont produit des enzymes dépolymérisants qui sont venues dégrader la substance fondamentale de la gaine collagène soutenant l\u2019endothélium vasculaire et ainsi cet endothélium se rupture-t-il facilement.4.\u2014 Les engelures (12) produisent surtout une très grande augmentation de la perméabilité capillaire avec perte complète du plasma et conséquemment engorgement des capillaires par les éléments figurés du sang; et finalement arrêt de toute circulation capillaire dans les tissus gelés.Il s\u2019ensuit une nécrobiose des tissus par faute d\u2019irrigation.Les mécanismes de production des lésions capillaires sont donc variés et en bien des cas, non encore bien expliquée.Les connaissances acquises au cours des dernières années, exposées ici, constituent des jalons qui permettent peu à peu de transformer une thérapeutique empirique en des traitements rationnels.L\u2019on sait maintenant que la leucotoxine, la chaleur, l'histamine, l\u2019acidité, la diminution du calcium et certaines avitaminoses (C et P) sont des facteurs qui ont tendance a augmenter la perméabilité capillaire; tandis qu\u2019au contraire les anti-histaminiques, les gluco- corticoïdes (cortisone), le calcium, l\u2019alcalinité, le froid modéré, certaines vitamines (C et P) diminuent la perméabilité capillaire.En effet: 1.\u2014 Les anti-histaminiques et l\u2019adrénaline s\u2019opposent aux œdèmes allergiques et préviennent l\u2019augmentation de la perméabilité capillaire provoquée par l\u2019histamine.2.\u2014 Les gluco-corticoïdes (13) qui sont anti-phlogistiques sont très efficaces pour prévenir l\u2019augmentation de la perméabilité capil- 44 TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.laire, surtout apres les grands traumatismes, les brûlures.3.\u2014 Le calcium et le PH élevé, aident à maintenir l\u2019intégrité capillaire en préservant le ciment intercellulaire.4.\u2014 Les flavonoïdes (15, 16, 17) parfois appelés vitamine «P» ou vitamine «perméabilité » ont une action certaine pour prévenir l\u2019augmentation de la perméabilité produite par la leucotoxine et par les radiations.La rutine est de ce groupe.5.\u2014 L\u2019oxygène employé dans les déficiences circulatoires entrainant de l\u2019anoxie, préviendra la formation de la substance vaso-dépressive au niveau du foie.En effet, sa production par le foie n\u2019a lieu qu\u2019en présence d\u2019une anoxie importante.Il existe donc des moyens efficaces de lutter contre les diverses modifications pathologiques des capillaires.Il est dès lors nécessaire de pousser les diagnostics non seulement à l\u2019échelle clinique; mais aussi à l\u2019échelle microscopique et biochimique parce que c\u2019est à ce niveau que se trouvent les vraies réponses thérapeutiques capillaires.II \u2014 LES LYMPHATIQUES Anatomze Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les espaces interstitiels par une extrémité borgne.La paroi (18) de ces vaisseaux n\u2019est alors constituée que par un simple endothélium.Les capillaires lymphatiques se collectent ensuite dans des vaisseaux réticulaires qui vont se déverser dans les ganglions lymphatiques par les canaux afférents.Des ganglions, les canaux se groupent pour constituer un canal unique; le canal thoracique qui draine toute la lymphe du corps, sauf celle du membre supérieur droit et du côté droit de la tête et du cou qui se déverse dans la grande veine lymphatique.Le canal thoracique s\u2019abouche dans la sous-clavière gauche.Il est a noter que les lymphatiques sont munis de valvules qui empêchent un flot rétrograde.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Physiologie La circulation lymphatique complète le système circulatoire sanguin en ramenant à ce dernier les liquides interstitiels qui n\u2019ont pas pu y retourner immédiatement.La lymphe ecircu- lant dans les lymphatiques est un ultra-filtrat (19) du plasma sanguin.Il ne contient que peu de protéines à l\u2019état normal, si ce n\u2019est, au niveau des lymphatiques du foie.La lymphe en effet ne charie que les protéines qui ont pu quitter les capillaires sanguins, celles à petites molécules.Le flot lymphatique (20) est dépendant du flot capillaire.Il augmente s\u2019il y a hyperhémie tissulaire par ouverture des pré-capillaires et vice-versa.La circulation est assurée par les contractions musculaires, les mouvements, et aussi par les vibrations du pouls (21) artériel.L'augmentation de la perméabilité capil- laîre se manifeste par une grande augmentation du flot lymphatique et aussi par une modification qualificative: l\u2019apparition d'une lymphe riche en protéines, albumine, globuline, prothrombine.ete.Physio-pathologie 1.\u2014 L\u2019inflammation qui modifie la circulation capillaire sanguine amène des perturbations au niveau des lymphatiques.Au début, il y a accélération du flot lymphatique.Cependant, les protéines sanguines y apparaissent, dont le fibrinogène.Rapidement se font des dépôts de fibrine et des thromboses (11) qui bloquent les lymphatiques autour du foyer d\u2019inflammation qui devient alors isolé.Pourtant, l\u2019agent microbien qui provoque l\u2019inflammation peut modifier ce mécanisme d'isolement du foyer inflammatoire.Avec un staphylocoque doré les thromboses se font en 30 minutes; tandis que le streptocoque hémolytique peut retarder les thromboses pendant 48 heures.On s\u2019explique alors facilement la possibilité de diffusion de ce microbe et de son transport dans les lymphatiques réticulaires et troncu- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 laires même jusque dans les ganglions.Il y aura alors lymphangite aiguë et adénite aiguë.2.\u2014 Les plaies traumatiques posent un autre problème.Ici, des lymphatiques ont été brisés et ont une lumière qui reste béante.En effet, l\u2019extrémité proximale des lymphatiques reste ouverte parce qu\u2019elle ne peut plus recevoir le flot lymphatique inflammatoire qui serait venu la thromboser.Alors, les corps microbiens, les produits toxiques de la plaie, les venins et autres substances à grosses molécules qui ne peuvent entrer dans le capillaire sanguin, pé- rètrent facilement dans le lymphatique blessé, et sont transportés vers les ganglions et le système veineux.Les mouvements, les pansements fréquents sont des manipulations qui favorisent cette diffusion néfaste.Devant l\u2019observation de ces faits, Trueta (22) a préconisé les pansements rares des plaies et l'immobilisation platrée.3.\u2014 Le cancer L'envahissement des tissus par un processus néoplasique ne provoque pas de réaction inflammatoire intense avec thrombose (23) des capillaires lymphatiques.Au contraire, le processus néoplasique progresse plutôt en produisant des enzymes dépolymérisants qui viennent dégrader la substance fondamentale des tissus et des capillaires surtout lymphatiques.C\u2019est ainsi que la cellule cancéreuse est emportée par le courant lymphatique et va coloniser dans les ganglions pour donner les métastases ganglionnaires.Mais l\u2019étude des métastases cancéreuses dépasse les cadres de ce travail.% * # 4.\u2014 Le lymphædème Le lymphodème est une rétention liquidienne dans les tissus et dans les capillaires lymphatiques par blocage sur la voie de drainage lymphatique principale d\u2019une région surtout périphérique.TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET .45 Etiologie Ces blocages peuvent-être de diverses natures.1.\u2014 Il y a des blocages congénitaux d\u2019étiologie obscure.2.\u2014 Il y a des blocages inflammatoires, ce sont les plus fréquents.3.\u2014 Il y a des blocages mécaniques à la suite de traumatismes, d'interventions chirurgicales, de destruction des voies lymphatiques par des processus néoplasiques.4.\u2014 Il existe enfin des blocages de causes inconnues.Evolution Plusieurs phases peuvent-être considérées dans l\u2019évolution du lymphoœdème d\u2019après Mowlem (24).lère phase: Il y a simplement un œdème.C\u2019est un œdème dur qui ne donne pas en général d'ulcérations cutanées.À ce stage l\u2019œdème cède à la gravité, à l\u2019élévation du membre.2e phase: L\u2019œdème a augmenté, il devient très marqué, très dur.Il y a un godet évident.La lymphe accumulée contient 4 à 5% de protéines.Cette lymphe provoque rapidement des dépôts de fibrine et des thromboses dans les capillaites lymphatiques.L'aboutissant est une prolifération fibroblastique et la sclérose.Il se produit alors des modifications des tissus et surtout de la peau.La peau devient lisse, les poils tombent.Il y a parfois lymphor- ragie importante à la suite de lésions minimes.C\u2019est à ce stage que l'infection des tissus altérés devient très facile et se répète constamment.3e phase: Il y a sclérose de tous les tissus, il y a kératose de la peau, c\u2019est l\u2019éléphantiasis.Il n\u2019y a plus de godet.L\u2019élévation du membre ne fait plus diminuer l\u2019ædème ou très peu.Les lymphatiques sont dans une gaine de sclérose.Le traitement médical Le traitement médical est à conseiller dans la première phase de la maladie alors que le processus n\u2019est pas encore irréversible.Il sera 46 TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.aussi à conseiller comme préparation à une intervention, ou lorsqu\u2019il y a contre-indication à faire de la chirurgie en raison de circonstances autres que le lymphœdème.De Takats (25) a bien mis en évidence les principales mesures à prendre pour lutter contre l\u2019œdème lymphatique.1l.\u2014 Le drainage du membre par gravité.Cette méthode empêche la progression de la maladie à la 1ère phase.2.\u2014 Les mouvements actifs qui favorisent la circulation et s\u2019opposent à la stase.3.\u2014 La compression du membre pour prévenir les dilatations passives.4.\u2014 La diurèse mercurielle en éliminant le sodium, s\u2019opposera à l\u2019accumulation des liquides extracellulaires.8.\u2014 La sympathectomie aidera la circulation sanguine en éliminant les vaso-spasmes.6.\u2014 Diverses méthodes d\u2019actions directe sur le blocage ganglionnaire ont été tentées.On a essayé de favoriser: a) L\u2019écoulement de la lymphe 3 travers les ganglions en essayant de faire diminuer la prolifération fibroblastique par la radiothérapie.b) En utilisant l\u2019héparine qui préviendrait la coagulation de la lymphe dans les sinus ganglionnaires, c) La pyréthothérapie a aussi été employée: c\u2019est l\u2019utilisation semble-t-il d\u2019un stress qui agira par l'intermédiaire des gluco-corticoïdes.Pour notre part, nous nous sommes demandés si les gluco-corticoïdes, la cortisone qui est lympholytique n\u2019agirait pas comme débloquant au niveau des ganglions.Aucun usage à cet effet n\u2019en a été fait par nous cependant.Mais nous avons eu l\u2019occasion d\u2019utiliser l\u2019'hyaluronidase en vue d\u2019effectuer un blocage ganglionnaire.Cet enzyme facteur de diffusion dépolymérise la substance fondamentale et aide à la diffusion à travers les tissus.L\u2019hy- alyronidase est employé dans l\u2019hypodermo- clyse (26) et aussi en vue d\u2019accélérer l\u2019absorption des injections intra-musculaires ou des substances anesthésiques (27) dans les anesthésies locales ou réginales.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Son usage dans les lymphæœdèmes a donc été essayé par nous dans quelques cas.Une diminution de la tension de l\u2019ædème apparaît rapidement et le malade se sent immédiatement soulagé.Cependant, son action semble éphémère et de nouvelles injections sont nécessaires afin de permettre une continuation des cffets favorables.Il ne s\u2019agit donc pas d\u2019un traitement curatif, mais bien d\u2019une autre méthode médicale, adjuvante, qui aide à résoudre les problèmes soulevés par les diverses forme de lymphæœdè- me.Il a été utilisé avec satisfaction dans le lymphœdème post mastectomie radicale et dans le lymphœdème éléphantiasique.Le traitement chirurgical Le principe du traitement chirurgical consiste à mettre en communication les lymphatiques superficiels bloqués avec une région = voisine à écoulement lymphatique normal.1.\u2014 C\u2019est ainsi que Handley, Lexer, Wal- ther, essaient de faire drainer la lymphe du membre inférieur vers les régions abdominales, le long de corps étrangers perdus dans les tissus.Handley utilise la soie, Lexer le fascia et Walther le caoutchouc.2.\u2014 Lanz essaie de faire communiquer les lymphatiques superficiels avec la moelle osseuse en trépanant l\u2019os à 3 endroits.Mais l\u2019effort le plus important nous vient de Kondoléon qui résèque des lanières aponévrotiques afin de mettre les muscles au contact du tissu cellulaire œdématié.Sistrunk (28) réalise cette communication en pratiquant une lymphadénectomie radicale avec aponévrectomie complète en 2 temps.La peau vient s\u2019appliquer sur le tissu musculaire.Cette méthode est généralement efficace pour contrôler le lymphœdème.Servelle (29) en France emploie la même méthode avec succès.4.\u2014 Gillies (30) et Fraser réussissent à établir un nouveau pont de drainage lymphatique vers la région axilaire, en utilisant des migra- - L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 tions de longs pédicules cutanés & drainage axillaire vers les régions fémorales.Cette méthode est surtout utile pour contrôler les cas encore à la 1ère phase de leur évolution.A l'Hôtel-Dieu de Québec de 1945-1952, 6 cas de lÏymphoœdème des membres inférieurs rendus au stage de l\u2019éléphantiasis ont été observés.| Les cas de lymphcedéme post-chirurgical, et par invasion néoplasique ne sont pas considérés ici.De ces 6 malades, toutes du sexe féminin, 3 refusèrent l\u2019opération, les 3 autres ont subi 8 interventions: lymphadénectomie de type Kondoléon-Sistrunk.Les résultats sont satisfaisants.% Observation 1.Une malade du sexe féminin, âgée de 55 ans et pesant 224 lbs, se pérsente à l\u2019Hôtel-Dieu en novembre 1945.Elle souffre de lÏymphœdè- me depuis son enfance.Au début, l\u2019élévation du membre favorisant la résorption, mais finalement il s\u2019agit d\u2019un œdème permanent irréductible.I] y a atteinte des deux jambes.Aucune ulcération n\u2019est présenté.L\u2019examen physique est par ailleurs négatif si ce n\u2019est la cicatrice d\u2019une cholécystectomie pour lithiase biliaire en 1945.La malade subit une lymphadénectomie complète, type Kondoléon Sistrunk, des deux jambes en 3 interventions, au cours des deux années qui suivent.Le résultat est excellent, la malade en est très satisfaite.L\u2019examen histo-pathologique a révélé une sclérose intense des vaisseaux artériels dans les tissus réséqués.Observation 2.Il s\u2019agit d\u2019une malade du sexe féminin âgée de 40 ans, obèse pesant 244 lbs.qui se présente à l\u2019Hôtel-Dieu en juin 1948.Elle a fait des poussées successives d\u2019infections de type érésypèloïde avec haute température.Ses membres sont actuellement rendus TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.47 à la 3e phase du lymphœdème c\u2019est-à-dire l'éléphantiasis vrai.L\u2019examen physique est négatif, sauf la présence d\u2019une hypertension essentielle à 220/140.La circonférence de ses membres à la jambe est de 20 pouces à droite et 21,5 pouces à gauche.L\u2019emploi d\u2019hyaluronidase permet de réduire la tension tissulaire et les douleurs.Les membres diminuent de 2 pouces.Une lympha- dénectomie complète, type Systrunk, est pratiquée en 4 temps, en un peu moins d\u2019un an.Les tissus enlevés présentent un aspect histologique de sclérose qui atteint les vaisseaux spécialement les artères.Le résultat est très bon et permet à la malade le port de chaussures, ce qu\u2019elle n\u2019avait pas fait depuis plus de 15 ans.Elle reste cependant avec son hypertension qui a tendance a devenir grave.| Elle est porteuse d\u2019un lymphœdème marqué des deux membres inférieurs à évolution rapide accompagné de douleurs.Aucune ulcération de la peau.Une lymphadénectomie interne, type Kondoléon-Sistrunk, du côté droit est pratiquée.L\u2019examen histologique ne révèle pas une sclérose encore intense.Cette malade revient en 1950, pour se faire opérer pour lithiase biliaire et cholédocienne.Elle refuse par la suite les autres interventions proposées pour compléter sa lymhphadénectomie.Observation 3.La patiente est du sexe féminin, âgée de 34 ans et pesant 135 lbs.Elle est hospitalisée à l'Hôtel-Dieu en 1950.Depuis bientôt 18 ans, elle présente un lymphœdème marqué de ses 2 membres inférieurs.COMMENTAIRES Ces 3 malades ont été grandement améliorées par le traitement chirurgical.À noter, chez 2 malades la coexistence de lithiase biliaire avec leur lymphœdème, et d\u2019une hypertension chez la troisième.Dans 2 cas, il y avait à l'examen microscopique des tissus excisés, une sclérose artérielle marquée. L'Union Méd.Canada 48 TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.Tome 82 \u2014 Janv.1953 Rx \u2014\u2014 7 ~~ aE we a se 23 oz bte - En es pe SA - enw 5 2% GE Zi 5 2 2 % né Fig.1 et 2.\u2014 Lymphœdème éléphantiasique des jambes et des pieds.By gi 2 = Vi 7 2 VE 5 i S 3 ve es 7 ey , Rés a i A 3 2 5 iF } ee fr i RES Fig.3 et 4.\u2014 Même maladie, après le traitement chirurgical. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Résumé 1.\u2014 Une étude anatomique, physiologique et physio-pathologique des capillaires.2.\u2014 Généralités sur la pathologie des lymphatiques et présentation des cas de lym- phœdèmes.BIBLIOGRAPHIE 1.J.L.GAMBLE: « Chemical Anatomy, Physiology and Pathology of Extra-Cellular fluid.» 1942.2.R.Clark ELIOT et Eleanor LINTON CLARK: « Microscopie Observation on the Growth of Blood Capillaries in the Living Mammal.» American Journal of Anatomy, 64: 251, 1939.3.R.CHAMBERS et B.W.ZWEIFACH: « Topography and Function of Mesenteric Capillary Circulation.» Am.J.Anat., 75: 173, (Sept.) 1944.4.R.CHAMBERS et B.W.ZWEIFACH: « Functional Activity of Blood Capillary Bed with Special Reference to Visceral Tissue.» Ann.New York Acad.Sc., 46: 683, (sept.) 1946.5.E.SHOOR, B.W.ZWEIFACH et R.F.FURCH- GOTT: « On Occurence, site and Modes of Origin and Destruction of Principles Affecting Compensatory Vascular Mechanism in Experimental Shock.» Science, 102: 489, (nov.) 1945.6.H.A.FRANK, A.M.SELIGMAN et J.FINE: J.Clin.Investigation, 25: 22, 1946.7.Eugene M.LANDIS: «Capillary Permeability and the Factors Effecting the Composition of Capillary Filtrate.» New York Academy of Sciences, 46: 713, 1946.8.E.H.STARLING: Physiol.J., 19: 312, 1896.9.G.F.GOTHLIN: « Outline of a Method for the Determination of the Strenght of the Skin Capillaries and the Indirect Estimation of the Individual Vitamin C Standard.» J.Lab.and Clin.Med, 18: 484, 1933.10.J.DE BRUX: « Constitution Histochimique de la Substance Fondamentale et Maladies « dites du Collagène.» La Presse Médicale, 59: 627, 1951.Nous tenons à exprimer nos remerciements aux Maisons Wyeth et Rougier Frères qui ont mis à notre disposition l\u2019hyaluronidase employée.TURCOT: PATHOLOGIE DES CAPILLAIRES ET.49 11.V.MENKIN: «The Signification of Lymphatic Blockade in Immunity.» Annals New York Ac.of Sciences, 46: 789, 1946.12.Ramon QUINTANILLA, Frank H.KRUSEN et Hiran E.Essex: «Studies on Frost-Bite with Special Reference to Treatment and the Effect on Minute Blood Vessels.» Am.J.of Physiol.149: 149, 1947.13.H.SELYE: Stress Acta: 1950.14.R.CHAMBERS et B.W.ZWEIFACH: «In- tercellular Cement and Capillary Permeability.» Physiol.Rev., 27: 436, 1947.15.H.SCARBOROUGH : « Deficiency of Vitamin C and P.and Man.» Lancet, 2: 644, 1940.16.B.SOKOLOFF, James B.REDD, Raymond DUTCHES: «Capillary Fragility and Vitamin P Protective Action Against Radiation.» Proc.of the Society for Exper.Biol.and Med., 75: 6, 1950.17.Maurice BRUGER: «Capillary Fragility in Hypertension.» M.Clin.North America, 33: 675, 1949.18.P.D.McMASTER: Am.Rev.Physiol, 5: 207, 1943.19.J.D.ROBERTSON et P.C.WILLIAM: J.Phy- stol., 95: 139-147, 1949.20.J.D.McCARREL: Am.J.Physiol.128: 349- 354, 1940.21.R.D.CREEMAN et A.BLALOCK : Proc.Soc.Exper.Biol.Med, 41: 140-144, 1939.22.J.TRUETA et J.M.BORNES: Brit.Med.J, 11: 46-48, 1940.23.J.H.GRAY: The Brit.J.of Surgery, 26: 462, 1939.24.R.NOWLEM: Brit.J.of Surgery, 1: 48, 1948-49.25.G.DE TAKATS: Angiology, 1: 73, 1950.26.J.SCHWARTZMAN, A.T.HENDERSON et W.E.KING: « Hyaluronidase in Fluid Administration.» J.of Pedait, 33: 267, 1948.27.C.K.KERBY, J.E.ECKENHOFF et J.P.LOOBY: « Hyaluronidase in Anesthesia.» J.AM.A, 140: 7, 1949, 28.W.E.SISTRUNK: J A.M A.71: 808, 1918.29.M.SERVELLE: « Lymphographie Clinique et Expérimentale.» J.de Radiologie et d\u2019Electro., 26: 165-169, 1944-45, 30.H.D.GELLIES et F.FRASER: Brit.Med.J.1: 96, 1935. LES TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE SUPERFICIELLE ET PROFONDE DES MEMBRES DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Georges-E.Service de Chirurgie, Section des Hôtel-Dieu I DIAGNOSTIC 1 Il existe des varices congénitales; c\u2019est très rare.\u2014_\u20142 Le plus souvent, il s\u2019agit d\u2019une hérédité de terrain: d\u2019une prédisposition, d\u2019une tendance aux varices qui s\u2019extériorisent à la faveur de la rencontre de deux facteurs.Ou bien la structure intime de la veine est saine et les dérèglements endocriniens particuliers agissent sur elle par modifications humorales quantitatives (volume sanguin accru par exemple) ef qualitatives.Ou bien c\u2019est la veine même qui est congé- nitalement faible mais pas assez pour que cela paraisse avant bien des années.Il manque alors des valvules importantes ou c'est une faiblesse de la paroi, une sorte de défaut de fabrication qui se manifestera sous forme de varices seulement le jour où d\u2019autres facteurs normaux entreront en jeu.Ou bien alors ce seront les modifications humorales ordinaires des menstruations ou de la grossesse, ou bien le genre de profession, en fournissant à la pression hydrostatique l\u2019occasion d\u2019agir plus longtemps ou plus violemment que chez d\u2019autres, finira par écarter définitivement des valvules suffisantes.\u20143\u2014 Dans le cas des varicules qui accompagnent si volontiers l\u2019accroissement du tissu cellulo-adipeux sous-cutané ainsi qu\u2019il arrive chez les jeunes filles vers la puberté et la 1.Communication au Congrès des Médecins de Langue Française, Québec, 26 septembre 1952.CARTIER, maladies de l\u2019apparei! circulatoire, (Montréal).vingtaine ou chez la femme à la ménopause, il intervient aussi un mécanisme endocrinien qui.semble exiger, en plus, la participation des centres végétatifs hypothalamiques.Des varicules et des varices peuvent encore survenir à la suite d\u2019un traumatisme, probablement par formation d\u2019une circulation collatérale compensatrice, peut-être aussi consécutivement à une thrombose profonde passée inapergue lors de l\u2019accident ou encore par destruction valvulaire.\u20144\u2014 Après une thrombo-phlébite ilio-fémorale ou fémoro-poplitée il apparaît toujours des varices localisées surtout à la jambe et plus rares que dans le cas des varices pures.Si elles sont nombreuses et occupent aussi la cuisse, elles préexistaient à la phlébite ou alors celle-ci a intéressé l\u2019illiaque primitive ou la veine cave inférieure.De toutes façons, il faut bien préciser la nature post-phlébitique de ces varices ou, s\u2019il y a lieu, dire troubles post- phlébitiques chez un malade préalablement variqueux.Car traitement et pronostic ne sont pas les mêmes dans les deux cas.\u2014 5 Une phlébite isolée de la saphéne interne ayant atteint sa crosse laissera cette veine variqueuse.\u2014 6 \u2014 Les angiomes caverneux, les fistules artério- veineuses s\u2019accompagnent de varices.La chaleur locale, parfois un thrill sous-jacent quelque part, la consistance spongieuse des tissus, eee re vos L'Union Méd.Canada CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE.51 Tome 82 \u2014 Janv.1953 les plaques angiomateuses rouges ou pourpres v feront penser.\u20147\u2014 L'œdème chronique de la jambe est rarement un effet imporatnt des varices; par contre, il est toujours une conséquence grave de la phlébite profonde.Il se différencie aisément de l\u2019œdème bilatéral des card'aques ou des né- phritiques.Dans la maladie de Meige-Milroy un seul côté est pris.Il apparaît dès le jeune âge et a un caractère familial héréditaire; le membre est gros, blanc, sans induration ni pigmentation ni ulcère.Le lymphœdème chronique idiopathique apparaît habituellement chez les jeunes filles de 20 ans à peu près; bilatéral, il est intermittent les premiers mois, ensuite, il progresse lentement.Il y a aussi un lymphœdème idiopathique localisé à la jambe et au pied._8\u2014 Il existe quatre gros œdème du membre inférieur qu\u2019on devrait pouvoir diagnostiquer rapidement.La thrombo-phlébite fémoro- iliaque, ou jambe de lait, avec son enflure rapide en 24 heures, sa douleur constante et son empâtement en regard de la veine fémorale au-dessous du ligament de Poupart, son fébricule et sa légère tachycardie et sa cireu- lation collatérale superficielle qui indique assez exactement le niveau de l\u2019oblitération.La phlébite bleue, dangereuse par sa menace de gangrène à cause du spasme des artères et des artérioles, qui l\u2019accompagne et de la thrombose étendue des veines profondes ct superficielles.L\u2019œdème progressif plus ou moins lent dû au blocage des ganglions inguinaux et pelviens soit par envahissement néoplasique, soit par résection chirurgicale ou fibrose rad'othéra- pique.Enfin l\u2019ædème rouge, chaud, douloureux, brûlant de la cellulite aiguë; il s\u2019accompagne d\u2019un état grippal sévère avec céphalée, état nauséeux et hyperthermie à 39-40° C.(102-104° F.) \u20149\u2014 L\u2019eczéma n\u2019est pas causé mais grandement favorisé par la stase veineuse.Les soucis, les tracas l'entretiennent volontiers ou peuvent le déclancher.\u2014 10 \u2014 L'induration des varices provient de la sclérose qui entoure les grosses veines superficielles du dedans de la jambe de préférence; voilà pourquoi elle est verticale, sillonnée de rigoles déterminées par les veines et irrégulièrement échancrée en haut.L'induration post-phlébi- tique vient surtout de la profondeur.La pression hydrostatique s\u2019est fait sentir d\u2019abord dans les veines profondes de la jambe et dans leurs perforantes; plus tard dans les veines superficielles.De là sa tendance à la forme ovoïde, aux bords réguliers et à l\u2019étranglement du bas de la jambe.\u2014 11 \u2014 L\u2019ulcère.Il y a l\u2019ulcère variqueux et l\u2019ulcère post-phlébitique, ce dernier beaucoup plus difficile à traiter.Les deux siègent presque toujours en dedans du bas de la jambe, dans la région malléolaire et plus fréquemment à gauche; la peau qui les entoure est atrophiée, luisante et fortement pigmentée en brun.L\u2019ulcère post-phlébitique diffère toutefois de l\u2019autre en ceci que sa base est plus large et surtout plus épaisse; plus profonde aussi.La sclérose sous-jacente peut envahir l\u2019aponévrose et même la dépasser; enfin la couleur de la peau qui l'entoure a un fond de brun auquel sont mêlés des tons de rouge sombre ou de violet foncé.\u2014 19 \u2014 Il y a d\u2019autres ulcères.L\u2019ulcère spécifique exceptionnel: sur plus de 1500 malades j'en ai rencontré un cas, il y a un dizaine d\u2019années.L\u2019ulcère de l'érythème induré de Bazin: rare lui aussi; celui du pernio, de l\u2019érythro- cvanose sus-malléolaire; il y a l\u2019ulcère de 52 CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE.Martorell à la face antéro-externe des jambes chez les hypertendus.N'oublions pas l\u2019ulcère par artéfact des pithiatiques.\u2014 13 \u2014 Le genre de douleur, sa localisation, son horaire, ses circonstances d\u2019apparition ou de sédation peuvent aider grandement à orienter ou préciser un diagnostic.Les troubles par surcharge sanguine, c\u2019est-à-dire les troubles de la stase veineuse s\u2019accompagnent de démangeaisons ou picottements, de brûlures, de tension ou d\u2019élancements habituellement escortés de fatigue.Ils sont toujours provoqués ou aggravés par la station debout ou assise, jambes pendantes.Par contre, la position horizontale du membre ou la marche les soulagent invariablement.Les douleurs ischémiques de l\u2019artéritique ont constamment l\u2019allure d\u2019une crampe, d\u2019un serrement, d\u2019un écrasement; elles sont soulagées par l\u2019attitude déclive des jambes et réveillées par une marche parfois très courte.Si le malade éprouve les deux genres de douleurs à la fois et dans des circonstances contraires, c\u2019est que veines et artères sont malades en même temps ou alors il s\u2019exprime inadéquatement, s\u2019analyse mal ou essaie de tromper son entourage et son médecin.\u2014 14 \u2014 Les crampes nocturnes forment une catégorie à part.Elles réveillent volontiers les variqueux dans la deuxième moitié de leur sommeil et coïncident fréquemment avec la cellulite chronique et l\u2019obésité.\u201415\u2014 Règle générale, la douleur de l\u2019artérite se fait sentir dans la région interne du pied, dans la profondeur de la cheville ou dans les masses musculaires antérieures de la jambe et plus fréquemment dans celles du mollet.Les douleurs de la stase veineuse: élancements, brûlures, etc.siègent à la jambe, de préférence en bas et en dedans.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 \u2014 15A \u2014 J'ai vu deux hommes se plaindre de fatigue et de brûlure aux jambes surtout le printemps et l\u2019automne.Ils portaient tout simplement trop de laine à ces époques-là.\u2014 16 \u2014 Quand un malade localise ses douleurs en d\u2019autres endroits que ceux désignés plus haut, c\u2019est qu\u2019il existe des troubles associés.Ainsi on a mal dans les cuisses pour les raisons suivantes: sept ou huit jours après une sympa- thectomie lombaire et pendant parfois plusieurs semaines consécutives il peut survenir de la névralgie dans le territoire des nerfs fémoro-cutané (régions externe et antéro-ex- terne), crural (région antérieure jusqu\u2019à la rotule) et obturateur (face interne de la cuisse et du genou.) Chez la femme affligée de cellulite chronique, c\u2019est en avant et en dehors des cuisses; parfois aussi à la face externe des jambes, aux bras et à l\u2019abdomen.Le moindre choc, le plus petit pincement leur arrachent un cri et fait un bleu.S1 la douleur prend tout le membre en descendant par en arrière, même si elle n\u2019intéresse que la région externe d\u2019une jambe, rechercher la cause d\u2019une sciatalgie dans une luxation discale, une arthrite vertébrale, un néoplasme de la moelle, voire une ostéite fibrokystique.La douleur profonde doit faire penser à une affection du fémur.Au genou, l\u2019arthrite peut causer de la douleur; les paquets adipeux aussi; mals occasionnellement la stase veineuse intra ou péri- articulaire peut être à l\u2019origine des malaises.Ne pas oublier les myalgies possibles chez les magasineuses enragées ou les alpinistes d\u2019occasion.La pression des tendons des muscles adducteurs en haut et en dedans de la cuisse ou l\u2019abduction forcée du membre réveilleront la douleur.\u2014 16 \u2014 Parfois la douleur est rigoureusement loca- L'Union Méd.Canada CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE.33 Tome 82 \u2014 Janv.1953 lisée en un ou des endroits bien déterminés mais les signes extérieurs sont si peu impressionnants qu\u2019on serait tenté de n\u2019y pas croire et de passer outre.Il ne le faut pas.C\u2019est peut- être un myo-neurôme, un glomus, un nodule rhumatismal, un neuro-fibrome ou l\u2019une de ces petites, parfois presque microscopiques, nodosités qu\u2019on appelle vasculite.On examine attentivement, on cherche et, parmi de nombreuses taches rose pâle souvent à peine plus grandes qu\u2019une tête d\u2019épingle et qui ont l'air de rien, on en choisit une qui ressemble aux autres sauf que, peut-être, elle est un tout petit peu plus foncée.En regardant comme il faut, de près, on la voit sillonnée par une fine varicule.On pèse alors exactement dessus et l\u2019on réveille la douleur aiguë, fugace, dont nous entretenait la malade.À 3 mm.plus loin, rien.Qu\u2019est-ce que cela signifie au juste?je l\u2019ignore; mais ce que je sais c\u2019est que ça n\u2019est pas grave.D\u2019autres fois la malade nous pointe une unique petite varice bleu-pâle ou une touffe de varicules tétangiectasiques qui brûlent atrocement.C\u2019est vraisemblable.\u201417\u2014 Les troubles de la statique accompagnant ceux des veines doivent être vus et traités s\u2019il y a lieu.Les pieds plats sont très fréquents chez les variqueux.Une jambe peut être plus longue que l\u2019autre.Ne pas laisser passer inaperçus le durillon, l'onyxis.\u2014 18\u2014 Il est des cas où, avec les moyens ordinaires, on n\u2019arrive pas à établir un diagnostic correct; c\u2019est alors qu\u2019il faut recourir à la phlébogra- phie.Ainsi, par exemple: a) dans le cas de grosses varices où l\u2019on soupçonne une insuffisance ou une absence valvulaires congénitales; b) dans le cas d\u2019un œdème inexpliqué qu\u2019on appelle souvent idiopath:que, afin de s\u2019assurer s\u2019il y a eu ou non phlébite profonde passée inaperçue; c) en face d\u2019une thrombo-phlébite profonde, si l\u2019on désire en évaluer exactement l\u2019étendue ou en préciser le niveau; d) lorsque, en face de troubles associés, on veut départager la responsabilité des deux maladies v.g.: quand séquelles post-phlébitiques et troubles artériels en évolution coexistent; e) pour trancher le débat entre deux médecins qui ne s'entendent pas.\u2014 19 \u2014 Pour bien traiter les troubles de la circulation de retour superficielle et profonde et les ulcères qui les accompagnent, il faut comprendre le rôle et l\u2019importance des valvules sur les veines profondes, à la crosse de la saphène interne et au niveau des veines communicantes.\u201c Outre l'épreuve de Brodie-Trendelenburg qui met en évidence l'insuffisance valvulaire à la crosse de la saphène interne, il en existe d\u2019autres qui visent à dépister le niveau des communicantes insuffisantes.Telles sont: l\u2019épreuve de Perthes modifiée par Oschner et Mahorner (marche avec tourniquet appliqué à différents niveaux de la cuisse) ; l\u2019épreuve de Ochsner et Mahorner modifiée par J.Belcher (au lieu de la marche, élévation sur la pointe des pieds jusqu\u2019à apparition de douleur).Ce sont, à mon sens, des épreuves un peu compliquées et ennuyeuses qu\u2019il faut pratiquer quand même parce qu\u2019elles nous forcent à réfléchir sur la physiopathologie des troubles veineux que nous traitons.Cependant, avec l\u2019expérience, on finit par pouvoir s\u2019en passer la plupart du temps.Surtout pour les élèves je recours au Tren- delenburg étagé pourrais-je dire.Je procède comme on le fait pour l'épreuve de Trende- lenburg avec garrot et je répète l\u2019expérience en appliquant celui-ci de plus en plus bas sur la cuisse et sur la jambe tant que des veines sous-jacentes se remplissent en moins de dix secondes, ce qui veut dire, en effet, qu'il y a encore une perforante qui laisse refluer le sang de la profondeur vers la superficie.Par- 54 fois, cela m'est déjà arrivé, il y a des perforantes insuffisantes à tous les étages, jusqu\u2019au bas de la cheville.Un bon truc expéditif consiste à créer avec les pouces et index des deux mains une sorte de cercle qu\u2019on glisse sur la jambe.À l\u2019endroit où se trouve une perforante insuffisante la varice se gonfle.\u2014 20 \u2014 Enfin, il faut savoir aussi que les troubles vaso-moteurs périphériques réflexes au niveau des petits vaisseaux peuvent maintenir un état chronique de malnutrition.II TRAITEMENT Pour résumer le traitement des troubles de la circulation de retour nous verrons ce qui se fait aujourd\u2019hui et je dirai en passant comment je procède.Le traitement des varices a fait, ces dernières années, l\u2019objet de publications de plus en plus encourageantes en ce qui concerne ses résultats.Il est acquis et admis depuis Homans que la clef de voûte du traitement des varices dues à l'insuffisance valvulaire de la crosse de la saphène interne est la résection de celle-ci en incluant toutes les tributaires qui s\u2019y jettent.Il est reconnu aussi, partout, depu!s cinq ans au moins, que l\u2019insuffisance valvulaire des perforantes joue un rôle également important dans la formation des varices.On admet aussi qu'il est des cas d\u2019absence congénitale de plusieurs valvules importantes, parfois de presque toutes.On attribue encore depuis plus de trente ans au système endocrinien la responsabilité de déclencher l\u2019apparition des varices.Jai fait les mêmes constatations.On sait enfin depuis toujours qu\u2019il existe une tendance aux varices mais que tous ne l\u2019ont pas.Eh bien! c\u2019est, appuyé sur ces constatations, que s\u2019est bâti le traitement actuel des varices.Il faut empêcher le sang de retomber dans les veines ou l\u2019aider à retourner au cœur.Si l\u2019on CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE.L\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 pouvait trouver l\u2019hormone ou les hormones réellement causes de l\u2019hypotonie veineuse et surtout si l'on savait la dose exacte à administrer et le moment propice, on peut dire que le problème serait résolu dans les 2/3 ou les 3/4 des cas.Il existe, il est vrai, une infinité de produits anti-varices à formule intelligemment construits; ils ont malheureusement le tort d'être le fruit d\u2019une bonne intention plutôt que d'une scientifique compréhension.D\u2019après mon expérience leur effet est d\u2019abord imaginaire.La méthode sclérosante a rendu de grands services.On a trop exigé d\u2019elle et les échecs ou accidents qui l\u2019ont accompagnée étaient imputables avant tout à l\u2019incompréhension de la pathologie veineuse, à la maladresse de l\u2019opérateur ou à l\u2019abus du dosage.Bien que violemment battue en brêche aujourd\u2019hui par les partisans du strippage, elle restera toujours l\u2019adjuvante indispensable pour compléter un traitement chirurgical, eût-il été le plus radical possible, pour bloquer une ou deux varices chez une jeune fille, pour soulager, en attendant l\u2019opération, une femme dont l'insuffisance valvulaire n\u2019est encore que fonctionnelle et intermittente.On utilisera de petits volumes à la fois: 0,5 à 1,5 cc.La malade étant debout, on poussera lentement une courte aiguille bien pointue, de calibre 26 ou 27, et l'on aura la patience d\u2019attendre que le sang tombe de lui- même dans la seringue au lieu d\u2019essayer de le forcer à y entrer en tirant sur le piston, ce qui pourrait aisément déplacer l\u2019aiguille.Une fois celle-ci en bonne position, l\u2019opérateur l\u2019appuie sur la peau pour qu\u2019elle ne bonge pas et introduit le liquide.A la fin de l'injection il est prêt à peser avec le pouce et l'index gauches au-dessus et au-dessous du point d\u2019entrée de l\u2019aiguille pour emprisonner le liquide et lui donner le temps de mordre à l\u2019endo-veine.Une minute ou deux de compression suffisent.Le choix du lieu d'injection a son importance.Toujours commencer le plus haut possible afin d\u2019atteindre le plus grand nombre de tributaires à la fois; comme les intercommunications sont nombreuses, il faut parfois injec- L'Union Méd.Canada CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE.Tome 82 \u2014 Janv.1953 ter une veine parallèle.Le port d\u2019un bandage élastique pendant un ou deux jours, quelques comprimés d\u2019aspirine atténueront les douleurs; rarement des applications humides seront nécessaires.Pendant longtemps les chirurgiens ont recouru à l'injection dite rétrograde à l\u2019aide d\u2019un cathéter.Cette méthode comportait certains dangers en plus de donner parfois l\u2019illusion de l'efficacité alors qu\u2019une bonne quantité du liquide fuyait par les communicantes dans les veines profondes.Un chirurgien d\u2019Angleterre s\u2019est fait fabriquer une olive hérissée à la façon d'une râpe à muscade (nutmeg grater needle) et montée sur une longue tige creuse.L\u2019idée est d\u2019érafler suffisamment l\u2019endoveine pour qu\u2019une quantité minime de glycérine phéniquée suffise.Il vaudrait la peine de l\u2019essayer.Un dernier mot sur ce sujet.De nombreux observateurs affirment que l\u2019effet d\u2019une sclérose veineuse ne dure pas plus de 10 mois.Au bout de ce temps-là, toute veine est reper- méabilisée.C\u2019est certainement possible quand on a injecté sans régler le cas des valvules insuffisantes mais je n'imagine pas que ce soit la règle lorsque l'injection a été faite là où la pression hydrostatique excessive a été supprimée par ce traitement adéquat des perforantes.Pour ma part, j'y recours régulièrement dans les cas suivants: Au cours de la cure simple de varices, c\u2019est- à-dire, après la résection de la crosse et de ses tributaires à l\u2019aine et la section de la saphène interne au genou, j'injecte dans le segment jambier de celle-ci deux ou trois ce.de mono- late ou de morrhuate de soude.Le sotradécol, qui a l\u2019avantage d\u2019être utilisable en dilutions variées, serait supérieur aussi par sa toxicité moindre et une efficacité plus grande.Sil y a quelques grosses varices en dehors et en avant de la jambe, j\u2019en introduis 0,5 à 1 ce.Lorsque la fémorale externe superficielle est variqueuse sur toute sa longueur jusqu\u2019à mi- jambe, je l\u2019injecte en plusieurs endroits.Enfin, à la face postérieure de la cuisse se trouve une 55 autre longue veine qui suit un trajet semblable à celui de la précédente; quand elle est variqueuse, je ne sais pas quoi faire d\u2019autre que de l\u2019injecter.Dans tous les cas où les varices sont trop grosses et trop nombreuses, je ne recours pas à l'injection sclérosante mais à l\u2019exérèse.Enfin l\u2019injection sclérosante à la demi-goutte peut atténuer ou supprimer des varicules.Le traitement des varices n\u2019est pas complet sans la chirurgie.C\u2019est entendu: les 5 ou 7 derniers em.de la saphène interne doivent être réséqués et celle-ci sectionnée et ligaturée ras son abouchement dans la fémorale.Restent les perforantes.On en a raison, pa- raît-il, avec le procédé spécial d\u2019injection- râpage et au besoin le port d\u2019un bas élastique.Plusieurs chirurgiens états-uniens et canadiens désenchantés de l'injection rétrograde ont mis leur espoir, depu:s quelques années, dans le vieux procédé du strippage ressuscité mais rajeuni par l\u2019adjonction de l\u2019exérèse de la crosse de la saphène.Il s'agit d\u2019enlever toute la veine saphène interne et parfois la saphène externe soit en inversant la veine à la façon d\u2019un doigt de gant, soit en tirant dessus après avoir coupé ou arraché par en dehors ses perforantes au moyen d'un cercle tranchant qui glisse le long de la veine.On affirme avoir obtenu avec cet instrument une grande amélioration dans les résultats.Ici encore, méfions-nous des enthousiasmes et des excès.Il y a un certain nombre de cas, sans doute, où le strippeur rend service; on peut alors l\u2019utiliser.À la cuisse, par exemple, où la veine est assez rectiligne; mais c\u2019est précisément l\u2019endroit où les perforantes sont le plus rares.À la jambe, il règlera d\u2019un seul coup le cas d\u2019une saphène interne à condition toutefois que celle-ci ne soit pas trop tortueuse.Plus souvent on réussira à enlever la saphène externe du premier coup.Mais ce n\u2019est pas toujours de cette façon aussi simpliste que le chirurgien peut disposer des perforantes.Il y a celles de la saphène interne mais il y a aussi celles de ses branches tributaires et je ne crois 56 CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE ,, L'Union Méd.Canada pas qu\u2019on va demander à l\u2019instrument d\u2019arracher deux ou trois collatérales en plus du tronc principal.Il y a des saphènes internes tellement tortueuses, tellement adhérentes par endroits que le plus habile homme ne saurait les enlever de la cheville au genou d'une seule manœuvre.Il y à ces grappes variqueuses branchées sur ia saphène interne communiquant ou non avec les veines profondes et qui resteront grosses, disgracieuses et nuisibles si l\u2019on n\u2019y touche pas avec le bistouri.Il y a toutes les varices situées en avant, en arrière et en dehors de la euisse et du genou que la plus complète cure de varices mécaniques n\u2019atteindra jamais.11 faut donc reconnaître que la réutilisation du strippage associée à la résection de la crosse de la saphène interne est sans doute une bonne chose, mais qu\u2019elle ne saurait l\u2019être toujours, loin de là.Elle court le risque, à mon avis, de créer chez le chirurgien un état de confiance injustifié, injustifiable et dangereux.Ces objections à l\u2019emploi de cet instrument me sont dictées par une longue expérience de la dissection des perforantes.J'en ai retenu que les communicantes insuffisantes se trouvent dans la très grande majorité des cas dans les régions postéro-interne, antéro-interne mais surtout interne de la jambe.Quand, à l\u2019examen, j'ai trouvé des perforantes insuffisantes, leur niveau et leur emplacement approximatifs sont inscrits.À l\u2019opération, je pratique alors une ou deux incisions verticales de 5 à 8 em.à mi-chemin du bord interne du tibia et de la saphène externe; l\u2019une au haut du 1/3 inférieur de la jambe, l\u2019autre à la jonction des 1/3 moyen et supérieur.En décollant la graisse en avant puis en arrière, ensuite vers le haut et le bas si c\u2019est nécessaire, je répète du doigt cu de l\u2019œil par éclairage direct ou par transil- lumination la ou les communicantes malades.Au cours de ces explorations j'ai pu constater que, parfois, deux communicantes se trouvaient sur un même plan horizontal, à deux ou trois em.de distance; j'ai appris ainsi qu\u2019elles peuvent s\u2019attacher non seulement à la saphène Tome 82 \u2014 Janv.1953 interne mais à ses tributaires.C\u2019est pourquoi, j'y reviens, il est possible que le procédé du strippage passe à côté des communicantes insuffisantes branchées sur des voies collatérales.Par l\u2019incision supérieure je peux atteindre des perforantes situées loin en arrière et par celle du bas il n\u2019est pas rare d\u2019atteindre la saphéne externe.Dans certains cas, 10% environ, une troisiéme incision pour la saphéne externe est nécessaire.Celle-ci, plus postérieure que son homologue, court entre le péroné et le tendon d'Achille.Aussi longue que les précédentes on peut l'agrandir vers le haut ou le bas à volonté.S'il se trouve de gros paquets de varices, j'en enlève la majeure partie avec la peau qui les recouvre.Les deux jambes sont traitées en une seule séance, le malade presque toujours sous rachianesthésie complétée au besoin par le penthotal.Voilà la technique que je suis depuis 1947.Sur ce même groupe de 149 malades pris au hasard, j'ai dû traiter 8 ulcères par une greffe de Thiersch dont 5 concomitamment à la cure de varices et trois en un second temps opératoire.Le traitement des troubles post-phlébitiques est loin d\u2019être aussi simple.Il y a là aussi insuffisance valvulaire des perforantes de la jambe, surtout dans le bas.Il y a fréquemment insuffisance valvulaire à la crosse de la saphène interne, mais il s\u2019est ajouté l\u2019insuffisance de la fémorale et de l\u2019iliaque avec, en plus, quelque chose de nouveau: la recanali- sation.Cette transformation d\u2019une veine profonde d'importance capitale en un labyrinthe de canalicules entremêlés nuit considérablement au retour du sang, quelle que soit la position que l\u2019on donne au membre.De plus, l\u2019hypertension des petits vaisseaux du bas de la jambe et de la cheville favorise plus volontiers l\u2019ædème de déclivité et la sclérose adventicielle de l\u2019ancienne veine thrombosée provoque à distance \u2014 c\u2019est la théorie de Leriche \u2014 des troubles vaso-moteurs réflexes L'Union Méd.Canada CARTIER: TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE \u2026 57 Tome 82 \u2014 Janv.1953 qui aggravent les dérèglements circulatoires déjà existants.Le tableau est sombre mais laisse de l\u2019espoir.Il y a des dégats nuisibles qu\u2019on peut supprimer, des troubles fonctionnels susceptibles d\u2019être amendés.Il serait trop long de détailler ici le traitement de l\u2019ulcère post-phlébitique.Je me contente d\u2019en tracer les grandes lignes.Section de la saphène interne au genou (rarement la résection de sa crosse).Section des perforantes à la jambe avec, en même temps, résection de l\u2019ulcère et de sa base scléreuse jusqu\u2019à, et y compris au besoin, l\u2019aponévrose.Phlébecto- mie fémorale superficielle; sympathectomie lombaire.Enfin, après préparation de la plaie laissée par l\u2019ulcère disparu, greffe de Thiersch.Je suis cette ligne de conduite depuis 8 ans en omettant tantôt une opération tantôt une autre.J'ai eu des échecs mais aussi de très beaux succès, et cela grâce aux malades qui voulaient bien m\u2019écouter.Car il ne faut pas oublier que, si un ancien phlébitique est un infirme qui ne guérira jamais, nous pouvons l\u2019améliorer grandement par la chirurgie à condition qu\u2019il collabore à notre œuvre en luttant le reste de ses jours avec persévérance, avec patience et avec ténacité contre l'hypertension veineuse résiduelle inexorable.Cet homme, cette femme, s\u2019ils tiennent à conserver une jambe devenue indolente et propre, devront à l\u2019avenir coucher le pied du lit élevé de 6 pouces, porter continuellement des bas élastiques et éviter, dans la mesure du possible, de se tenir debout arrêtés ou assis les jambes pendantes.Si, je le répète, j'ai de ces malades qui se trouvent bien aujourd\u2019hui, c\u2019est qu\u2019ils se sont conformés à ces prescriptions.En terminant ce travail je réalise que les maladies veineuses des membres inférieurs sont une plaie telle pour ceux qui en souffrent et pour la société privée par là de leurs services, qu\u2019elles méritent que l'on se donne la peine de les mieux comprendre afin de les traiter comme il convient.BIBLIOGRAPHIE G.DELATER: Les Maladies des veines et leur traitement.Masson et Cie, édit, 1937.A.ENJALBERT, A.GEDEON et R.SOUM: »Le traitement chirurgicale des varices des\u2019 membres inférieurs.« La Presse Médicale, 59: 1175, 1951.R.Rowden FOOTE: «Varicose Veins.» Butter- worths Medical Pub., London, 1949.« Some Comments on the Repair of Surgical Failures.» Postgraduate Med.Journal 28: 45, 1950.Kenneth J.FRANKLIN: « A Monograph on Veins.» Chs.C.Thomas, U.S.A., 1935.L.B.FRATKIN et H.L.JAACKES: Canad.Med.AJ.65: 367, 1951.John HOMANS: «Circulatory Diseases of the Extremities.» The MacMillan Company, New York, 1939.R.LERICHE et J.KUNLIN: «Traitement des phlébites post-opératoires par l\u2019infiltration novo- caïnique du sympathique lombaire.» La Presse Médicale, 76: (sept.) 1934.R.R.LINTON et I.B.HARDY: 452, 1948.R.A.NABATOFF: « Recent Trends in the Diagnostic and Treatment of Varicose Veins.» Int.Abstr.of Surg., 90: 521, 1950.A.OCHSNER et H.MAHORNER: «Varicose Veins.» The C.B.Mosby Company, St-Louis, 1939.F.W.QUATTLEBAUM: Surg.Gynec.and Obstetr., 95: 336, 1952.J.A.SICARD te L.GAUGIER : « Le traitement des varices par les injections locales sclérosantes.>» 3e.éd., Masson, Paris, 1931 (cité par Delater.) A.E.SHERMAN et S.L.CASPAR: JAMA, 123: 149, 1943 (cité par Foote.) Surgery, 24: LA CYSTECTOMIE TOTALE ET LE CANCER DE LA VESSIE ' Roland CAUCHON (Québec).Ce travail n\u2019est pas un plaidoyer en faveur de la cystectomie a l\u2019exclusion des autres méthodes de traitement.Je veux simplement établir les faits tels qu\u2019ils sont actuellement à la lumière d'idées puisées ici et là dans la presse urologique et donner le crédit à une thérapeutique chirurgicale audacieuse qui a fait ses preuves.Il est bon toutefois en commençant, de rappeler pour le bénéfice du praticien général, que les tumeurs de la vessie restent parfois bien longtemps ignorées avant d\u2019être diagnostiquées et traitées comme 1l se doit.C\u2019est en effet une exception de voir un malade dirigé vers un centre hospitalier à sa première hématurie.La faute est imputable à cette espèce d'apathie ou à cette crainte d\u2019examens qui éventuellement mettront en évidence une maladie grave.et peut-être aboutiront à des traitements onéreux ou à une opération redoutée ct redoutable.C\u2019est justement parce qu\u2019il n\u2019est pas indif- férent que le diagnostic précis soit précoce qu\u2019il faut mettre tout en œuvre pour édifier à bonne heure les différents travaux nécessaires à la compréhension du cas et à son traitement.Il n\u2019est pas indifférent pour un médecin non plus, de savoir que chez l\u2019ensemble des malades chez qui un diagnostic de tumeur vésicale est posé, au-delà de 85% ont vu évoluer des symptômes révélateurs depuis plus de six mois.Il n\u2019est pas moins bon que l\u2019on sache que un peu plus de 50% des malades ayant présenté de tels symptômes ont été sous les soins de médecins depuis quelques mois sans qu\u2019un examen urologique adéquat ait été effectué.Il est bien naturel qu\u2019un hématurique qui vit éloigné d\u2019un centre équipé aux fins diagnostiques se refuse pendant longtemps au transport dans un hôpital éloigné, mais pen- 1.Communication au XXIIème Congrès de l\u2019AM.L.F.C., Québec, septembre 1952.dant ce temps sa maladie évolue peut-être jusqu à devenir incontrolable.Et c\u2019est justement chez une bonne propor- t'on de ces individus 1gnorés qu\u2019on sera appelé à instituer des traitements énergiques qui auraient pu être évités quelques mois plus tôt.C\u2019est de ces individus que je veux vous parler.Ils sont porteurs de l'une des deux lésions suivantes: 1\u2014 ou bien une variété que les auteurs français appellent bénigne et qui se caractérise macroscopiquement par la présence d\u2019une ou de plusieurs tumeurs le plus souvent pédiculées dont le volume varie de celui d\u2019une noix à celui d\u2019une orange.Leur situation est le plus souvent au bas-fond, dans la région du trigone, intéressant fréquemment un orifice urétéral; 2\u2014 ou bien une variété maligne et qui se caractérise macroscopiquement par la présence quelquefois de plusieurs nodules, le plus souvent d\u2019une seule tumeur, sessile ou pédiculée, située encore habituellement au bas-fond et intéressant parfois l\u2019un, parfois les deux orifices urétéraux ou la prostate avec laquelle elle fait corps.Le volume varie avec l\u2019âge de la tumeur.| Et c\u2019est ici qu'entre en jeu pour l\u2019efficacité thérapeutique la notion de pénétration dans les plans profonds ou l\u2019extension extra-vési- cale.Jusqu'à il y a quelques années, on avait coutume de classifier les tumeurs selon la méthode de Broders, d\u2019après leur degré de malignité.Le grade I correspond aux papillômes dont les cellules sont pour la plupart régulières et dont moins de 25% des noyaux sont augmentés et hyperchromatiques; alors que pour le grade IV, la différentiation cellulaire est disparue, les cellules sont dispersées ou concentrées en paquets irréguliers et ont toutes un noyau hyperchromatique. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Entre ces deux extrêmes, on trouve les groupes II et III avec des différentiations cellulaires plus ou moins marquées selon le degré.Jusque là, il n\u2019y avait pas d\u2019indice de métastases sur lequel on pouvait se baser.En août 1950, Hugh J.Jewett soutint qu\u2019il y avait un moyen d\u2019établ\u2018r et le pronostic et la possibilité d\u2019extension au-delà de la vessie en se guidant sur le degré d\u2019infiltration tumorale dans la paroi vésicale.Le degré de pénétration peut être assez bien reconnu par la palpation abdominale combinée au toucher rectal ou vaginal.Avec un peu d\u2019expérience, on peut méme déterminer assez correctement et la position des tumeurs dans la vessie et leur extension.C'est ainsi qu\u2019on arrive à prévoir le degré de curabilité.Si la pénétration de la tumeur ne dépasse pas la sous-muqueuse ou touche à peine à la musculeuse, le pronostic est bon; il est de plus en plus sombre à mesure que le processus tumoral s\u2019infiltre plus profondément à travers la paroi vésicale.Au point que l\u2019on considère comme très pauvres les chances de guérison chez un individu dont la paroi vésicale est dépassée et les tissus périvésicaux infiltrés.L\u2019état le plus grave est celui où la tumeur envahit des organes voisins soit le rectum, l\u2019utérus, le vagin.On peut supposer chez ces malades des métastases déjà avancées et qu\u2019il faut rechercher avant d\u2019arriver à une décision thérapeutique.Comme on le voit, l'examen clinique nous permet déjà de tirer des conclusions avancées.Il va sans dire qu\u2019il faut y ajouter la biopsie nécessaire à étayer un diagnostic précis et il doit être de règle, une fois la certitude établie d\u2019un cancer de la vessie, de juger de la valeur éliminatoire des reins et de l\u2019apparence des uretères.Il faut vérifier radiologi- quement l\u2019absence des métastases pulmonaires et osseuses.Les traitements des tumeurs vésicales sont ou bien phys'ques, ou bien chirurgicaux.Retenons en passant qu'un agent chimique, le podophyllin a été employé avec succès à CAUCHON: CYSTECTOMIE TOTALE ET.59 réduire le volume parfois énorme de certaines tumeurs bénignes favorisant ensuite l\u2019électrocoagulation d'un usage impossible auparavant.Les traitements physiques sont: la radiotlhé- rapie, le radium, les isotopes et l\u2019électricité.La radiothérapie s'avère encore présentement insuffisante à empêcher la progression des tumeurs malignes.On en est encore à l\u2019état d\u2019expérimentation avec la thérapie à 2 000 000 de volts appliquée en rotation.La radiumthé- rapie surtout sous forme d\u2019aiguilles de radon implantées dans la ou les tumeurs a travers le cystoscope ou de visu après cystostomie a donné des résultats qui n'ont été que des succès incomplets.Il faut reconnaître que la statistique de Barringer impressionne: 23,6% de survie de 5 ans pour des cancers infiltrants et 52% pour des cancers papillaires.Et il est peut-être à souhaiter comme il le fait lui- même qu\u2019un plus grand nombre de chirurgiens se familiarise avec cette méthode.Le cobalt radioactif ou cobalt 60 a certains avantages sur le radium surtout avec les rayons gamma qui sont homogènes, mais les résultats obtenus par ceux qui l\u2019ont employé semblent de loin inférieurs à la radiumthéra- pie.Il faut reconnaître qu\u2019on est encore au début de son emploi.Il en est à peu près de même du sodium 24 et du brome 82.La chirurgie nous semble actuellement le moyen thérapeutique le plus approprié à ces léstons.L'acte chirurgical peut être posé ou bien par voie endo-uréthrale ou bien par voie ouverte.Par voie endo-uréthrale on pourra détruire au moyen d\u2019un autre agent physique, l\u2019électricité, de petits papillomes qui sont faciles à coaguler et encore mieux réséquer les tumeurs et coaguler la base.Cette méthode ne peut évidemment atteindre que les masses situées au bas-fond ou directement sur le col et nous n\u2019en voyons l'indication absolue que dans les tumeurs de volume très restreint et n\u2019ayant pas dépassé la sous-muqueuse.Encore faut-il être expert pour limiter son acte opératoire et ne pas trouer par une manœuvre trop enthousiaste la totalité de la paroi vésicale. 60 CAUCHON: CYSTECTOMIE TOTALE ET.La voie ouverte nous permet trois sortes d'interventions: la cystectomie partielle, la cystectomie totale et l\u2019exentération.Trop de déboires ont suivi l\u2019ablation simple ou accompagnée d\u2019électrocoagulation de la base par systostomie pour que nous croyions encore à l'efficacité d\u2019une telle chirurgie.Nous avons délibérément laissé de côté cette méthode.Il y a des indications bien déterminées et à la cystectomie partielle et à la cystectomie totale.La cystectomie partielle est indiquée surtout pour les tumeurs du dôme ou des parois latérales.Elle est même possible quand un orifice urétéral est envahi mais nous croyons que si la pénétration s'étend jusqu'à la musculeuse ou plus profondément elle doit céder la place à une intervention plus complète.La cystectomie partielle doit viser à l\u2019exé- rèse de la tumeur et d\u2019un pourtour de tissu sain d\u2019au moins un centimètre et demi.Tous les plans doivent nécessairement être réséqués en bloc.Si un orifice urétéral est touché, l\u2019uretère est sectionné à deux ou trois centimètres de la vessie et abouché en tissu sain.Les indications de la cystectomie totale sont bien précises.Elle doit être effectuée.1° quand la tumeur maligne envahit la paroi vésicale assez largement sans être fixée aux plans anatomiques pariétaux; 2° quand elle ne pénètre pas dans le rectum ou le vagin ou au-delà de l\u2019apex de la prostate dans l\u2019urètre; 3° quand l\u2019état général du sujet le permet.Il est évident que si la période de cachexie est déjà installée et avancée le malade n\u2019est plus en puissance d\u2019être guéri.Dans le même ordre d\u2019idées, l\u2019état d'organes tels le cœur, le rein, le poumon doit être assez bon pour supporter une intervention de cette envergure.4° quand il y a absence de métastases éloignées; 5° quand il y a infiltration du col vésical chez la femme; 6° enfin, quand le nombre des papillomes L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 est tres grand ou que l'on a la maladie villeuse de la vessie.Cette opération qui fut pratiquée la première fois par Bardenhauer il y a 65 ans a toujours été l\u2019objet de discussions assez passionnées à cause de son peu de popularité.Ceci est dû moins aux difficultés inhérentes à l\u2019opération elle-même qu'aux complications immédiates et éloignées qui en découlent.L\u2019évolution des méthodes anesthésiques, chirurgicales et thérapeutiques surtout le concours immense de la chimiothérapie, ont fait que les complications immédiates ont été vaincues.Espérons que dans un avenir prochain les complications éloignées cèderont du terrain à leur tour.Il est un fait cependant qui sans aucun doute contribuera à améliorer la survie des cystec- tomisées.C\u2019est la dissection plus soignée et l\u2019exérèse des ganglions et du système lymphatique.Dans une très belle étude de la question en 1950, Leadbetter et Cooper ont évalué le système lymphatique vésical et en sont arrivés à la conclusion suivante.Si la vessie est enlevée avec le tissu conjonctif et la graisse péri- vésicale qui contiennent le plexus lymphatique viscéral et les ganglions juxta-vésicaux, les troncs lymphatiques qui vont aux ganglions pelviens, soit les iliaques externes, internes et primitifs plus les présacrés moyens, on n\u2019a laissé que des ganglions rétrocaves, iliaques postérieurs et sacrés latéraux qui sont un relai de deuxième zone et on peut considérer que la résection est adéquate.L'opération est évidemment plus longue et plus difficile mais diminue certainement les chances de récidive locale et de métastases à distance.La technique opératoire elle-même n\u2019est pas tellement compliquée.Il faut d\u2019abord prévoir de quelle façon on fera la dérivation des urines.Elle peut être fait par abouchement des uretères à la peau ou au sigmoiïde.Des deux procédés il est reconnu que l\u2019uré- térostomie cutanée comporte moins de risques infectieux postopératoires, mais :l\u2019abouchement dans le côlon contourne élégamment le L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 problème social que comporte le port d\u2019appareils incommodants et difficiles à stériliser.La cystectomie et l\u2019abouchement à la peau se font facilement en un temps.Si on a opté pour l\u2019anastomose colique, il est préférable croyons- nous, de la faire dans un premier temps, la cystectomie dans un deuxième.Coffey a popularisé des méthodes d\u2019anastomose directe qui semblent encore les plus employées.Récemment, une modification inventée simultanément par Nesbit et Cordonnier et qui prévoit l\u2019anastomose urétéro-sigmoi- dienne muco-muqueuse fait avantageusement échec aux procédés classique de Coffey.La technique opératoire que nous préférons se fait par voie sus-pubienne par incision transverse de Pfannenstiel ou de Cherney.La dissection se fait de haut en bas commençant au dôme vésical qu\u2019on libère par en arrière jusqu\u2019à l\u2019ouraque qui est sectionné entre deux pinces et ligaturé.Le péritoine est fortement - adhérent à la paroi vésicale à ce niveau et il peut arriver qu'on soit obligé de l'ouvrir et d\u2019en laisser un lambeau à même la vessie quitte à le suturer une fois la dissection terminée.La vessie est ensuite attirée du côté où se trouve la tumeur pour permettre la libération des pédicules latéraux, leur section et ligature sur place.La même manœuvre se répète de l\u2019autre côté en ayant soin si la tumeur est infiltrante de libérer jusqu\u2019aux muscles pariétaux, de mettre les vaisseaux iliaques à nu en rétractant vers la ligne médiane les tissus périvésicaux.Les deux uretères sont ensuite sectionnés s\u2019il n\u2019y a pas eu anastomose colique antérieure et laissés libres.On sectionne ensuite les ligaments pubo- vésicaux, on libère au doigt les faces antérieure et latérales de la prostate.L\u2019urétre membraneux devient sous la traction tendu comme une corde et on le sectionne entre deux pinces.Une ligature est posée sur le bout distal.Au moyen de la pince laissée sur le bout prostatique de l\u2019urètre et qui sert de tracteur, on relève la vessie qu\u2019on peut libérer du rectum par clivage au doigt.L'opération se termine en disséquant dans la concavité CAUCHON: CYSTECTOMIE TOTALE ET.61 sacrée la face postérieure de la vessie, les tissus périvésicaux, les vésicules séminales et les déférents qui sont sectionnés sur pince et ligaturés.La pièce opératoire est enlevée en bloc.Puis les ganglions iliaques primitifs externes et internes sont disséqués.Le suintement n\u2019est pas très considérable et ne trouble pas les suites opératoires si on a soin de tamponner la cavité.Les uretères sont abouchés à la peau aux deux coins de la cicatrice opératoire ou accollés l'un à l\u2019autre au centre selon leur longueur et l\u2019obésité du sujet.Nous ne ferons que mentionner l\u2019exentéra- tion indiquée quand la masse tumorale a déjà envahi la paroi rectale.Elle consiste à compléter la cystectomie par une résection abdominale ou abdomino-périnéale du rectum, et faire l\u2019anastomose urétéro-colique dans un sigmoïde qui est abouché en anus contre- nature dans la région iliaque ou hypogastrique.Le port d\u2019un sac approprié tel celui de Rutgens semble donner satisfaction à ces malades.Nous n\u2019avons aucune expérience de cette formidable opération.Les anastomoses intestinales donnent lieu à deux sortes de complications: les unes infectieuses, les autres bio- chimiques.En effet, la mise en communication du système urinaire et du côlon a toujours donné à plus ou moins brève échéance une infection secondaire des reins qui aboutit à la pyonéphrose et qui demeure la pierre d\u2019achoppement de cette intervention.La modification par tunnellisation du Coffey no 1 qui agit un peu comme soupape de sûreté n\u2019a pu encore trouver de remplaçant beaucoup plus avantageux.Associée à l\u2019anastomose muco-muqueu- se, elle semble être la méthode de choix actuelle.Les complications bio-chimiques sont surtout l\u2019effet d\u2019un déséquilibre électrolytique qui se manifeste par de l\u2019hypopotassémie, une azotémie élevée, une chlorurémie qui est augmentée.L\u2019urétérostomie cutanée donne lieu elle aussi à une infection tenace mais certainement moins grave que l\u2019urétéro-sigmoïdostomie et 62 CAUCHON: CYSTECTOMIE TOTALE ET.ne semble pas être la cause d\u2019un déséquilibre électrolytique ayant la même importance.Nous avons une très petite série de cas de cystectomie et d\u2019anastomoses soit intestinales soit cutanées.Nous n'avons pas la prétention de croire qu\u2019elle comporte en elle-même un très grand intérêt, mats les quelques renseignements qu\u2019on peut en tirer nous permettent de confirmer certaines opinions déjà émises et de tirer quelques conclusions personnelles.Nous avons 7 cas opérés dont le premier remonte à 1945.Cinq ont eu un abouchement urétéro-cutané, deux ont subi une urétéro- sigmoïdostomie.Tous étaient porteurs d\u2019épi- théliomas.Un seul était du grade I et est en fait celui qui a vécu le plus longtemps soit 7 ans; les autres étaient du grade III et IV.Deux opérés sont décédés; l\u2019un opéré en 1947 d\u2019une tumeur grade IV infiltrant la base de la vessie et ayant produit une pyonéphrose bilatérale par obstruction urétérale.L'état de ce malade était vraiment médiocre.Les deux urétères furent abouchés à la peau et la cystectomie totale effectuée en un temps.Dans les suites opératoires le patient développa un abcès périnéphritique gauche qui fut drainé mais l'opéré mourut en état de cachexie infectieuse cinq semaines après l'intervention.Le second cas de décès se produisit dix-huit mois après l\u2019opération de récidive et de généralisation cancéreuse chez un malade qui avait une tumeur envahissante de grade IV.La cystectomie faite en 1948 ne fut pas accompagnée de l\u2019ablation des ganglions pelviens.Les uretères furent abouchés à la peau.Les autres opérés présentent une survie qui va de trois mois à sept ans.Trois ont des dérivations cutanées et ont repris leur travail.Les sondes laissées en place en permanence dans les uretères sont changées une fois la semaine et on en profite pour faire des lavages des bassinets à une solution faible de nitrate d\u2019argent.Il n\u2019y a pas de trace de récidive locale ou métastase éloignée dans ce groupc.Les deux autres opérés ont eu une anastomose colique.Le premier il y a un peu plus d\u2019un an en un temps par la méthode de Coffey no 1.L\u2019Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Les suites opératoires immédiates ont été assez compliquées à cause d\u2019un état d\u2019anurie que nous avons attribué à l\u2019œdème de la bouche anastomotique et qui a duré 36 heures.Cependant à compter du moment où la diurèse s'établit les phénomènes d\u2019intoxication disparurent ct l'opéré est resté bien depuis.Son azotémie se maintient entre 0,40 et 0,50 gramme pour 1 000.Le second malade subit il y a 5 mois une anastomose gauche Coffey no II dans un premier temps, et au cours du deuxième temps la vessie et les ganglions pelviens furent enlevés et une anastomose de type muco-muqueux avec tunnellisation fut faite à droite.De sorte que chez cet individu nous pouvons comparer les réactions différentes des reins à ces deux variétés d'abouchement.À cinq mois de l'intervention, il y a hydronéphrose marquée à gauche, très peu de dilatation à droite.Ce qui semble indiquer ici moins de tension par reflux avec la méthode Nesbit-Cordonnier.Tous les opérés ont présenté une dilatation des bassinets et des calices avec signes évidents d\u2019infection confirmés par des analyses d\u2019urines.Ceux qui sont dérivés a la peau semblent étre porteurs d\u2019infection moins maligne que les autres et semblent aussi réagir mieux aux thérapeutiques antiseptiques instituées.L\u2019hydronéphrose est certainement moins importante chez eux.Nous avons à déplorer nous aussi un déséquilibre électrolytique dans les cas de dérivation colique.Nous avons eu chez nos deux malades de l\u2019hypopotassémie transitoire cédant bien aux injections de potassium ou de solution de Ringer, une chlorurémie augmentée, même une calcémie élevée.L\u2019azotémie s\u2019est maintenue à au-delà de 0,60 gm pour 1 000 chez l\u2019un d\u2019eux environ deux mois après l'intervention.En résumé, nous n\u2019avons pas eu de mort immédiate à l\u2019opération mais chez le premier décédé, nous sommes convaincus que l\u2019indication opératoire fut mal posée chez un cancé- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 reux déjà prêt à mourir.Les suites opératoires relativement simples portent à croire qu\u2019on peut obtenir des résultats qui seront supérieurs, aux conditions suivantes: 1.\u2014 Dépistage précoce du cancer; 2.\u2014 Anastomose colique réalisant un large drainage urétéral tout en visant à éviter le reflux urétéro-pyélique; 3.\u2014 Contrôle plus adéquat de l\u2019équilibre électrolytique.Enfin il ne faut pas perdre de vue que la dérivation cutanée est mieux supportée et qu\u2019elle n\u2019est peut-être pas effectuée aussi souvent qu\u2019elle est indiquée.BIBLIOGRAPHIE 1.R.BAKER et G.H.MILLER, Jr.: « Physiology of Uretero Intestinal Anastomosis.» J.of Urrol.67: 638-644, 1952.2.B.S.BARRINGER : « Radium Therapy in Cancer of Bladder.» J.of Urol., 67: 280-283, 1952.3.W.R.BOYCE et S.A.VEST: « Role of Ammonia Reabsorption in Acid \u2014 Base Imbalance Following Ureterosigmoidostomy.» J.of Urol, 67: 169-179, 1952.4.F.H.COLBY et R.C.SNIFFEN: «Carcinoma of the bladder.» J.of Urol, 57: 133-140, 1947.5.W.M.COPPRIDGE, L.C.ROBERTS et D.A.CULP: «Tumors of the Bladder.» J.of Urol, 65: 540 ,1951.6.J.J.CORDONNIER: «Uretero Sigmoid Anas- tomosis.» J.of Urol., 63: 276-286, 1950.7.J.J.CRANE, F.A.BENNETTS, H.G.GUM- NESS et J.F.CRANE: « 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Sr Seay 64 EDITORIAL Bulletin de Association des Medecing de Langue Francaise du Canada (Fondée à Québec en 1902) 2\u2019 Union Medicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 82, No | \u2014 Montréal, Janvier 1953 NOUVEAU CONTRASTE CHOLÉ- CYSTOGRAPHIQUE: TÉLÉPAQUE Dès l\u2019avènement, en 1924, de la cho- lécystographie par voie intraveineuse, un grand pas avait été réalisé au profit du diagnostic radiologique de la pathologie vésiculaire.Par la suite, cependant, l\u2019opacification de la vésicule biliaire, par voie orale, supplanta la méthode endoveineuse et, depuis les dix dernière années, « Priodax » se mérita la réputation de l\u2019agent choléeys- tographique oral de choix.Mais Prio- dax n\u2019était pas sans présenter pour le malade certains inconvénients, tels : nausées, vomissements, diarrhée et dysurie.Un nouveau colorant de la vésicule, « Télépaque » fut récemment mis à l\u2019épreuve dans nos principaux centres radiologiques et on lui reconnaît, jusqu\u2019ici, de multiples avantages.Télépaque est un produit synthétique à base d\u2019Iode inorganique *.Il est absorbé au niveau du petit intestin par le système porte et dirigé vers le foie d\u2019où il est excrété dans la bile.Radio- logiquement, la cavité vésiculaire commence à s\u2019opacifier 2 à 3 heures après l\u2019ingestion du colorant pour atteindre son maximum de visibilité 10 à 12 heures après.Sur la majorité des cas étudiés, nous avons signalé la présence de résidus punctiformes de colorant au niveau des William H.Shehadi: The Amer.Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear Med.68: 360 (septembre) 1952.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 côlons, mais rarement ces résidus ont- ils obstrué l\u2019image vésiculaire, et nous croyons même que ce fait implique un certain avantage puisque ces images résiduelles corroborent l'ingestion par le patient de la dose prescrite pour l'examen.Télépaque est excrété en grande partie par le tube digestif.Environ 85 pour cent de l\u2019ingestion totale se retrouve dans les selles, 2 à 5 pour cent sont excrétées dans les urines.Des récents travaux rédigés en majorité par des auteurs américains\u201d, ont signalé la supériorité incontestable de Télépaque comme nouveau contraste cholécystographique : 1.Augmentation du pourcentage de la mise en évidence des vésicules.2.Meilleure opacification avec administration d'une seule dose de colorant (3 grammes, 6 comprimés).3 Répétition de la dose rarement nécessaire.4.Diminution importante des symptômes accusés par le patient après in- vestion du colorant.Soit: absence de vomissement, rare dysurie et incidence des nausées et diarrhées considérablement réduite.5.Forte augmentation du pourcentage de visibilité des canaux biliaires.cystique et cholédoque, coïncidant avec une évacuation rapide et adéquate de la vésicule biliaire.Durant ces deux derniers mois, nous avons étudié une série de 316 malades 9 William R.Christensen et M.C.Sosman : The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear Medicine, 66: 764 (nov.) 1951.E.F.Dunne, E.H.Henson et C.R.Hughes: Cleveland Clinic Quart, 18: 98 (août) 1951.Russel H.Morgan et H.B.Stewart : Radiology.58: 231 (février) 1952.Auguste Nemours : Radiologie de la vésicule iaire.106.binaire Fo et C.J.Cavanaugh: South Med.Journal.45: 232 (mars) 1952.= Wendell G.Scott et W.A.Simril: Journal of Missouri Med.Association, 48: 866 (nov.) 1951. L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 auxquels avaient été administré trois grammes de Télépaque.Ces patients n\u2019ont pas été choisis et appartenaient au flot courant des examens cholécys- tographiques réalisés chaque matin dans le département de radiologie de l'hôpital Notre-Dame.Voici brièvement notre façon de procéder: 6 comprimés de Télépaque (3 grammes) sont administrés au malade après le repas du soir (repas hypo- graisseux).Le patient doit rester à jeun le reste de la soirée ou tout au plus boire un peu d\u2019eau ou de jus de fruits.Le lendemain matin (10 à 14 heures après l\u2019ingestion du colorant) le malade se présente au département de radiologie.1.Cliché en procubitus abdominal.2.Spot films sélectifs (4) \u2014 patient en station verticale.3.Repas gras (Boyden) (3 jaunes d\u2019œufs battus dans un verre de crème à fouetter \u2014 35 pour cent).4.30 à 45 minutes après le repas gras, prise d\u2019un dernier cliché en pro- cubitus abdominal Sur un total de 316 cas, environ 81 pour cent des vésicules se sont bien colorées, 6 pour cent se sont faiblement opacifiées et 13 pour cent sont demeurées excluses.Notre attention a spécialement été attirée sur la fréquence avec laquelle furent mis en évidence les canaux biliaires.Le Priodax avec les conditions de technique courante (procubitus abdominal) ne nous donnait que de rares images d\u2019opacification des canaux biliaires.C\u2019est d\u2019ailleurs pourquoi le diagnostic radiologique de l\u2019atonie vésiculaire est fréquemment mis en doute.Certains radiologistes ne croient même plus devoir parler de l\u2019évacuation vésiculaire et prétendent qu'une vésicule qui s\u2019opacifie bien est ÉDITORIAL 65 une vésicule qui doit s'être préalablement bien évacuée.Benjamin Copleman \u201c, en 1946, avait signalé le retard de l\u2019évacuation vésiculaire et la diminution dans l\u2019incidence d\u2019opacification des canaux biliaires avec Priodax.Il affirmait alors qu\u2019en comparaison avec le tetraio- dophtaléine, le Priodax agissait comme un médicament sympaticomimétique et diminuait le tonus vésiculaire.Avec le Télépaque, sur notre série de 316 examens, 116 canaux cystiques et 41 cholédoques se sont opacifiés sur les clichés tirés après repas cholékinétique et, cela, toujours dans les mêmes conditions de technique ci-haut mentionnées, Enfin, dans 14 cas nous avons signalé un reflux de substance opaque dans le canal hépatique.soit une moyenne d\u2019environ 4 pour cent, et tous ces derniers cas ont été interprétés comme étant le résultat d\u2019une dyskinésie bi- Haire: la grande majorité de ces malades présentant d\u2019ailleurs une histoire clinique facilement reliable à un tel diagnostic.L\u2019étude comparée des signes cliniques et radiologiques chez tous les patients présentant à la suite d\u2019une choléeystographie par Télépaque un reflux de substance opaque dans le canal hépatique fera l\u2019objet de nos futurs travaux.Il semble tout de même qu\u2019il soit maintenant possible de parler de cho- langiographie non opératoire par contraste avec la cholangiographie per ou postopératoire, et nous avons l'impression que cette nouvelle application précisera davantage les conceptions radiologiques souvent imprécises que nous avions sur la valeur fonctionnelle de la vésicule et des voies biliaires.Paul BRODEUR, Maurice DUFRESNE.3.B.Copleman: Radiology.47: 30 (juillet) 1946. HYGIÈNE ET MÉDECINE SOCIALE LA SEMAINE NATIONALE D\u2019'IMMUNISATION ! G.CHAREST, M.P.H,, Surintendant, Division des maladies contagieuses, Service de Santé, Ville de Montréal.Nous savons que, si la durée moyenne de la vie a été prolongée de plus de vingt années, depuis le début du XXème siècle, c\u2019est dû au fait que les maladies contagieuses ont été enrayées surtout dans le jeune âge, ce qui a permis à un plus grand nombre d'enfants d\u2019atteindre l\u2019âge adulte et, par la suite, à augmenter la proportion des gens qui vivent jusqu\u2019à un Âge assez avancé.La première mesure de prévention est la vaccination contre la variole parce qu\u2019elle est déjà connue depuis 1798 alors qu\u2019Edward Jenner, un médecin anglais, grâce à son esprit d\u2019observation, avait remarqué que le pus de la vaccine, maladie propre à la vache, préservait contre une atteinte d\u2019une maladie beaucoup plus grave, la variole.La vaccination est obligatoire dans la province de Québec depuis 1885 et les résultats d\u2019une telle législation furent si appréciables que, depuis 1930, nous n\u2019avons rencontré aucun cas de variole à Montréal.T1 n\u2019est pas nécessaire d\u2019insister auprès des parents pour que cette mesure soit acceptée comme telle, puisque tous ont pu en apprécier les bienfaits.Cependant, la revaccination s'impose de temps à autre en certaines circonstances, tels les voyages à l'étranger ou lorsque certains règlements municipaux comme celui de la carte de santé pour travailler dans les aliments ou comme barbiers et coiffeurs, exigent que cette mesure soit appliquée pour préserver le public.La deuxième maladie contre laquelle nous possédons un agent spécifique de prévention est la diphtérie, maladie à la fois grave et sournoise parce qu\u2019elle évolue sans provoquer 1.Causerie prononcée à « La Tribune des Conférenciers de CKAC \u2014 Quart d'heure de Concordia » par le docteur G.Charest, lundi, le 13 octobre 1952.de signes importants au début et ce n\u2019est qu\u2019après trois ou quatre jours qu\u2019on réalise que l'enfant est sérieusement atteint et qu\u2019il faut instituer un traitement d\u2019urgence qui souvent ne peut réparer le mal déjà fait.Cette année, à date, nous avons enregistré à Montréal, 19 cas de diphtérie et 1 décès, en comparaison de 26 cas et 4 décès l\u2019an dernier, à la même époque.Le seul décès, cette année, est survenu ces jours-ci, chez une fillette de 7 ans, non immunisée.La densité de la population de notre ville et l\u2019exiguité des logements sont autant de facteurs qui favorisent la propagation de cette maladie et tant que tous les nourrissons, les enfants préscolaires et ceux d\u2019âge scolaire de moins de 10 ans ne seront pas immunisés, il subsistera toujours des cas isolés de diphtérie quoique avec un pourcentage relativement élevé d\u2019enfants immunisés, nous soyons à l\u2019abri d\u2019épidémies aussi graves que celles survenues dans le passé.Depuis le mois de juin 1951, la Service de Santé a préconisé l\u2019emploi du vaccin trivalent contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos dès l\u2019âge de 3 mois, alors que l\u2019on attendait auparavant que l\u2019enfant ait atteint 6 mois avant de donner la première injection.Il faut administrer au moins trois injections à un mois d\u2019intervalle et deux doses de rappel, l\u2019une vers l\u2019Âge de 2 ans, l\u2019autre vers l\u2019âge de 6 ans.Il existe une autre maladie, la coqueluche, qui est également très grave surtout chez les enfants de moins de 3 ans parce qu\u2019elle est encore plus contagieuse que la diphtérie et se transmet facilement au sein d\u2019une famille.à nr L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Cette maladie procède par poussées épidémiques éloignées les unes des autres d\u2019environ 3 à 5 ans et cause alors un plus grand nombre de décès et, cette année, durant les neuf premiers mois, il y eut 1163 cas de coqueluche rapportés à la division des maladies contagieuses et 2 décès, soit deux fois plus que l\u2019an dernier à pareille date, où l\u2019on avait enregistré 427 cas et 1 seul décès.Alors qu\u2019il est rare de voir survenir un cas de diphtérie chez un nourrisson, c\u2019est-à-dire un enfant âgé de moins d\u2019un an, dans la coqueluche cette éventualité est assez fréquente.C\u2019est pourquoi, 1l importe de ne pas attendre pour faire injecter le vaccin combiné contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos mais faire immuniser l\u2019enfant dès l\u2019âge de 3 mois, soit chez son médecin de famille, soit dans une consultation de nourrissons.Très peu de parents s\u2019opposent à l\u2019immunisation, mais un grand nombre remettent à plus tard et oublient de faire protéger leurs enfants contre la diphtérie et la coqueluche.Malheureusement, cela survient dans des familles nombreuses où le premier et le deuxième enfant sont immunisés, mais, à partir de ce moment, les autres ne l\u2019ont pas été et les années passent, souvent sans encombre, mais quelquefois c\u2019est un réveil brutal car la triste réalité met soudainement les parents en présence d\u2019un cas grave de diphtérie ou de coqueluche, au sein de leur famille.Enfin, le vaccin trivalent protège également contre le tétanos qui est une maladie grave, survenant à la suite d\u2019introduction sous la peau d\u2019un microbe que l\u2019on retrouve dans le sol.L'enfant est exposé, en notre siècle de vitesse, à être victime d\u2019un grand nombre d\u2019accidents ou à s\u2019infliger des blessures corporelles comme la pénétration de clous rouillés dans le pied ou des écorchures par des broches ou piquets de clôture.I suffit d\u2019injecter une dose de rappel d\u2019a- natoxine tétanique pour être assuré que l\u2019enfant ne développera pas la maladie s\u2019il a été préalablement immunisé, comme l\u2019ont démontré les observations des soldats blessés durant CHAREST: IMMUNISATION 67 la deuxième grande guerre mondiale de 1939- 1945.Il existe également un vaccin contre la scarlatine, mais son emploi est conseillé dans des cas particuliers.Il faut administrer 5 injections à une semaine d\u2019intervalle vers la fin de la première année et la bénignité relative de la scarlatine depuis l\u2019emploi des sulfa- midés et de la pénicilline a limité l\u2019usage de ce vaccin qui est cependant fourni gratuitement par le Service de Santé à tous les médecins praticiens.Enfin, la tuberculose, surtout dans sa forme pulmonaire, a causé en 1951, 35 décès par 100 000 de population à Montréal.Si ce taux de mortalité représente une amélioration notable depuis les 15 dernières années, il faut néanmoins employer tous les moyens mis à notre disposition pour \u2018combattre cette maladie.Ce sont surtout des jeunes adultes qui paient le plus lourd tribut à cette maladie mais les enfants peuvent également être atteints d\u2019une forme ganglionnaire ou adénite tuberculeuse, d\u2019une ferme méningée ou méningite tuberculeuse et même d\u2019une forme généralisée ou tuberculose miliaire.Ces deux dernières formes de tuberculose sont rapidement fatales chez l\u2019enfant.Le vaccin B.C.G.ainsi nommé parce qu\u2019il est préparé avec un bacille tuberculeux bovin isolé et rendu inoffensif par deux savants de l\u2019Institut Pasteur, Calmette et Guérin, est recommandé chez le nourrisson dans les 10 premiers jours de la vie.Il se donne par voie buccale, c\u2019est-à-dire qu\u2019il est ingéré par le bébé le matin à jeun, à trois reprises, en versant le contenu d\u2019une ampoule dans une cuillère et en le faisant avaler avec une peu de lait, après avoir mélangé le vaccin.Si l\u2019enfant n\u2019a pas reçu le vaccin B.C.G.à la naissance ou si l\u2019on veut renforcer l\u2019immunité du jeune enfant vacciné antérieurement, on peut introduire le B.C.G.dans l\u2019organisme par la méthode de scarification, procédé qui ressemble à celui dont on se sert pour la vaccination contre la variole. 68 CHAREST: IMMUNISATION Cependant, il faut faire, au préalable, une épreuve à la tuberculine pour voir si l\u2019enfant est déjà venu en contact avec le bacille tuberculeux ou si une vaccination antérieure le protège encore suffisamment.Cela signifie qu\u2019on peut commencer la vaccination contre la tuberculose aussi bien chez l\u2019enfant d\u2019Âge préscolaire que celui d\u2019âge scolaire ou chez l\u2019adolescent et que la revaccination s\u2019impose à différentes époques de la vie jusqu\u2019à l\u2019âge adulte.Introduite dans la province de Québec en 1926, la vaccination par le B.C.G.a été plus répandue depuis que la nouvelle technique de la scarification a été préconisée par les chercheurs de l\u2019Institut de Microbiologie et d\u2019Hygiène de l\u2019Université de Montréal, sous la direction du docteur Armand Frappier.En effet, 100 000 nouvelles vaccinations ont été pratiquées dans la province en 1951.On a prouvé, hors de tout doute, l\u2019inno- L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 cuité du vaccin B.C.G.; alors qu\u2019autrefois, on semblait limiter son emploi à des enfants placés dans un milieu contaminé, aujourd\u2019hui il est reconnu que son emploi doit être généralisé car personne ne peut répondre de son entourage même dans le cadre restreint, de la famille.Quant à la protection conférée par le vaccin B.C.G., des expériences concluantes faites aux Etats-Unis par Aronson et ses collaborateurs ont prouvé qu\u2019il est survenu moins de décès chez les individus vaccinés avec le B.C.G.que dans le groupe témoin, c\u2019est-à-dire ceux qui n\u2019étaient pas vaccinés.Le vaccin B.C.G.doit donc être placé au premier rang de nos moyens de défense contre la tuberculose, même si le dépistage précoce par les radiographies pulmonaires faites en série et l\u2019hospitalisation plus rapide dans les sanatoria ont facilité la lutte contre cette maladie. VARIÉTÉS ad QUELQUES MYTHOMANES CÉLÈBRES ' C.-A.MARTIN La mythomanie provient de l'usage excessif de deux dons naturels départis, à dose variable, à tous les hommes: le mensonge et la crédulité.Dupré, qui a créé le terme de mythomanie en 1905, la définit «une tendance pathologique, plus ou moins volontaire et consciente, au mensonge et à la création de fables imaginaires.«Si tout homme, précise-t-il, peut être, en certaines circonstances, un menteur, l'individu qui, sans motif pressant ou durable, manifeste toute sa vie, dans les occasions les plus diverses, le plus souvent sans utilité et, même, contre ses intérêts et ceux d\u2019autrui, des tendances à mentir, est un anormal, c\u2019est un mythomane.» Pour mieux différencier le mythomane des politiciens, des arracheurs de dents et de tous les blagueurs que nous sommes, on peut préciser qu\u2019il est un pervers qui exploite la bonne foi, la crédulité ou la naïveté des gens, en imaginant et en jduant un rôle qui ne correspond pas à celui de sa personne réelle, pour satisfaire ses besoins égoïstes de vanité, de sécurité, de cupidité, de lubricité, d\u2019agressivité, etc, ou tous ces besoins à la fois.Tout homme est menteur, comme disait le saint roi David.Mais, lui, c\u2019est un exagérateur d\u2019une exagération exagérée.La littérature en a immortalisé plusieurs exemples tels que le baron Munchausen, Dorante, Scapin, Tartarin, Numa Roumestan, l\u2019illustre Gaudissart, etc.Le nombre des mythomanes est incalculable, parce que l'association de 1\u2019égoisme morbide, \u2019, Conférence prononcée au cours du XXIIéme Congres de \u2019A.M.L.F.C., Québec, septembre 1952.(Québec) .de la fourberie et des aptitudes théatrales est fréquente et parce que la crédulité publique est si avide de mystification qu\u2019elle demeure chroniquement insatiable.Les types de mythomanie réalisables sont aussi très variés, parce que les besoins à satisfaire ne sont pas toujours les mêmes et, souvent, parce que les faux personnages qu\u2019on adopte de jouer sont très divers et, même, cumulables et interchangeables chez le même individu: héritiers somptueux, revenants historiques, financiers icariens, héros intrépides, explorateurs audacieux, .enfants de Marie, Anges de vertu, saints possédés de Dieu, sorciers possédés du diable, entremetteurs omnipotents, vendeurs de lune, religieux édifiants, professeurs infaillibles, médecins omniscients, malades incurables, victimes pitoyables, incompris lamentables, gueux en- guignonnés, oiseaux blessés, etc, etc.On m\u2019a demandé de vous parler de mythomanes célèbres.Ils ne le sont pas tous, pour deux raisons opposées: soit qu\u2019ils soient trop habiles, soit qu\u2019ils ne le soient pas assez.Un faux personnage peut être si bien camouflé qu\u2019il le reste indéfiniment.Ce qui me fait croire qu\u2019un bon nombre de mythomanes ne sont jamais dévoilés, c\u2019est que certains autres ne sont reconnus que fortuitement, et même longtemps après leur mort.D\u2019autres, par contre, mentent si bêtement et jouent si mal, qu\u2019ils sont trop vite déjoués pour mériter la moindre notoriété.Témoin cette québécoise érotomane qui fit courir les policiers, les journalistes et la foule des badauds à la chute Montmorency en s\u2019accusant d\u2019y avoir lancé son amoureux.Elle nous valut des reportages sensationnels, accompagnés de la photographie 70 MARTIN: QUELQUES MYTHOMANES CÉLÈBRES classique de «la Vache », agrémentée de cercles, de croix, de flèches, de lignes pointillées et elle fut démentie le lendemain quand la victime cria de l\u2019Abitibi qu\u2019elle était saine et sauve.Parmi les célébrités, il y a même de faux mythomanes.La foi populaire a ses caprices.Par exemple Mendez Pinto, compagnon de voyage de saint François-Xavier, et James Bruce, l'explorateur de l\u2019Abyssinie, qui découvrit la source du Nil Bleu, ont été accusés d'imposture, par les lecteurs de leurs comptes rendus, pourtant vérifiés exacts subséquemment.La célébrité de la plupart des mythomanes est une célébrité d\u2019actualité et ne fait pas long feu.Dans quelques années, personne ne parlera plus du docteur Cyr.En effet, il a eu bien des devanciers, dont on ne sait plus même le nom.La leur n\u2019est souvent qu\u2019une célébrité d\u2019anecdotier, de petite histoire, de chroniques judiciaires, de médecine légale psychiatrique.On n\u2019en parle qu\u2019entre spécialistes, comme on parle des vedettes sportives, des chansonniers français et des romanciers canadiens d\u2019autrefois.Les plus célèbres sont ceux qui ont récolté la plus belle moisson de dupes, même sur le plan international, et qui ont été démasqués assez clairement pour que les gobes-mouches se rendent compte qu\u2019ils ont été servis à souhait et qu\u2019ils en ont eu pour leur appétit.Le mensonge du mythomane n\u2019est pas seulement verbal; c\u2019est une véritable histrionie, comportant un maquillage de toute la personne.Aussi arrive-t-il, le plus souvent, que le mythomane mente sur sa propre identité.Il tente parfois de personnifier un notable dont on a perdu la trace.À part Hervagault, Mathurin Bruneau, Richemont et Naundorff, dont l\u2019histoire est connue, on ne compte pas moins de vingt revenants de Louis XVII.Ou encore, le fourbe s\u2019efforce de devenir un individu quelconque, pour assurer sa sécurité, ou pour se soustraire à ses obligations et à ses responsabilités.L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 Je laisse la parole à l\u2019annaliste de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec: « Il vint en ce pais, par les vaisseaux de l\u2019année 1714, un jeune homme fort modeste qui se faisoit appeler Mr du Pont.Il se logea dans la meilleure auberge de Québec.On remarquoit en luy quelque chose de gêné, qui fit qu\u2019on le soubçonna d\u2019être un moine défroqué; il s\u2019en deffendoit de son mieux et menoit icy une vie assez réglée.Il s\u2019informoit de toutes les coutumes de Canada et laissoit entrevoir qu\u2019il avoit envie d\u2019y fonder un monastère \u2026.«Cet aventurier, qui demeura quatre ans en Canada, après avoir un peu connu la ville, se retira proche de Kamouraska a la rivière des Trois-Pistoles.Il se fit dresser dans le bois une petite cabane, environ a une lieuë et demye des habitations; il y mena une vie tres dure.Quand il eût demeuré quelques temps la bas, sa cabane brûla, et cet accident, qui n\u2019étoit peut-être pas arrivé par hazard, le contraignit de revenir à Québec.Il y fut fort bien reçu; on le régala dans plusieurs maisons; on luy préta des livres et on tâchoit de deviner qui il étoit sans y réüssir.On ne pût seavoir que deux ans apres que c\u2019êtoit un Benedictin, nommé Dom Georges François Poulet.Son superieur, ayant appris de ses nouvelles, écrivit a Monsieur le Marquis de Vaudreüil, gouverneur général de Canada, pour le luy recommander comme un de ses religieux qui avoit plus de foiblesse d\u2019esprit que de malice.Ile le pria de luy faciliter son retour en France.Il avoit été quelque tems en Hollande soûs le Père Quénel, ou il s\u2019êtoit fortifié dans le jansénisme dont il faisoit profession ouverte.T1 s\u2019êtoit enfüit de son couvent parce qu\u2019on le cherchoit pour l\u2019emprisonner, et il vint en Canada déguisé en seculier.On ne voulut pas le souffrir davantage sans son habit.Monsieur Begon, intendant, luy en fit faire un de drap noir, a peu près comme celuy de cet Ordre; mais comme personne ne sçavoit au juste comment il falloit qu\u2019il fut, il êtoit fort éloigné de la maniere dont les Benedictins sont vêtus.Il le porta cependant et trouva moyen d\u2019elu- der en 1717 son: embarquement.L'année suivante 1718, étant tombé malade, on l\u2019amena L'Union Méd.Canada Tome 82 \u2014 Janv.1953 dans nos sales ou on le traita fort proprement et charitablement.Il y êut le pourpre.Il s\u2019embarqua sur le Cheval marin, vaisseau marchand, arriva heureusement en France, et ne manqua pas de se faire mettre l\u2019année suivante d\u2019une manière pompeuse dans la Gazette de Hollande comme un homme qui avait été persécuté en Canada et banni de ce païs pour la foy, parce que les Jesuites n\u2019avaient pû souffrir l\u2019éclat des vertus de ce grand anacorette.» Enfin, un mythomane peut personnifier un sujet imaginaire fabuleux et fantastique, pour en réclamer les droits et prérogatives.Connaissez - vous Don James Addison de Peralta, baron d\u2019Arizonac et Caballero de los Colorados?C\u2019est vrai qu\u2019on n\u2019en parle pas, même dans l\u2019Encyclopédie Britannique.Pourtant, c\u2019est un mythomane célèbre.Les habitants de la ville de Phoenix ne le connaissaient pas eux non plus, quand, en 1883, ils apprirent par avis public, puis par la Gazette, qu\u2019il était le seul propriétaire de 20 000 milles carrés de Territoire, dans l\u2019Arizona et le Nouveau Mexique.Quand il comparut devant le comité institué pour enquêter sur la validité de ses droits, chacun fut impressionné par sa haute stature, sa noble élégance, ses manières courtoises, son langage raffiné, musical, agrémenté d\u2019un petit accent espagnol, par son assurance convaincante et son sourire conquérant.Les septiques les plus obstinés durent se rendre à la lucidité de ses explications et à l\u2019imperméabilité de sa documentation.Ce royaume, dans les limites des Etats-Unis, avait été donné en cadeau, par le gracieux roi Ferdinand d\u2019Espagne, le 20 décembre 1748, à son bien-aimé chevalier Don Miguel de Peralta, grand personnage de sa cour.Les détails qu\u2019il donna de la vie de ses ancêtres, tant en Espagne qu\u2019au Mexique, s\u2019avérèrent authentiques, à l\u2019examen des archives des deux continents, fait par des spécialistes, des avocats, des historiens, des experts en écriture, des détectives privés, qui s\u2019aidèrent même d\u2019analyses chimiques et d\u2019investigations microscopiques.Don James montrait une lettre MARTIN: QUELQUES MYTHOMANES CÉLÈBRES 71 autographe de l\u2019ancien président du Mexique, Santa Anna, où il disait qu\u2019il avait examiné personnellement les actes mentionnés dans les titres de la baronie d\u2019Arizonac et qu\u2019il en corroborait l\u2019exactitude.La chose était claire.Le roi Ferdinand avait fait la concession.L'inquisition l\u2019avait confirmée.Le vice-roi du Mexique l\u2019avait reconnue.Les héritiers de Don Miguel y avaient droit, en vertu d\u2019une clause du traité de Guadalupe Hidalgo, par laquelle le gouvernement américain reconnaissait la validité des concessions faites par la cour d\u2019Espagne, avant la déclaration d\u2019indépendance du Mexique.Parmi les derniers descendants de Don Miguel, un pauvre mexicain, José Peralta, avait vendu ses droits, pour mille dollars, à un certain docteur Harold Williams, qui les avait vendus à Don James pour trente milles.Des actes authentiques assuraient la validité de ces transactions.Au cours de ses recherches, Don James avait découvert que la seule autre héritière, Sofia Loreta Micaela, était née le 14 septembre 1859, à San Bernardina, Californie, et il avait fait sa généalogie en détail.Quand le journaliste Bill Stuart, le plus acharné des méfiants, lui demanda comment il s\u2019était débarassé de Dona Sofia, Don James répondit avec un affable sourire: « Dona Sofia est ma femme.» Avec l\u2019appui de célébrités, comme le conférencier Robert Green Ingersoll et le Sénateur Roscoe Conkling, Don James triomphait.Le chemin de fer Southern Pacific lui paya $50,000.00 d\u2019acquittement; la mine Silver King lui versa $25,000.00 d\u2019accompte.Tous les petits et grands manufacturiers établis sur son domaine durent prendre arrangement.Devenu subitement millionnaire, ce roi de conte de fée se mit à vivre plus somptueusement que Don Miguel lui-même eût pu le rêver.Il dépensait cent mille dollars par an seulement pour ses voyages.Il s\u2019acheta un palais à Saint-Louis, un à Washington, un à Mexico et un autre à Madrid.Pour continuer d\u2019ébahir ses amis de l\u2019aristocratie, il loua, à New-York, une suite royale à l\u2019Hôtel 72 MARTIN: QUELQUES MYTHOMANES CÉILÈBRES Fifth Avenue, où sa femme, dans un mouvement de munificence, lui donna deux princes du même coup.Quand ils eurent cinq ans, Don James les amena à Madrid visiter la famille royale et les petits Peralta jouèrent avec l'infant Alphonso.Après cette consécration,